Bailey & Love’s

ИЛЛЮСТРИРОВАННЫЙ АТЛАС
НОЗОЛОГИЙ И ПАТОЛОГИЙ

ОСНОВЫ
КЛИНИЧЕСКОЙ
АНАТОМИИ

СТРУКТУРНЫЕ
основы
ЗАБОЛЕВАНИЙ

ЭЛЕМЕНТЫ
ТОПОГРАФИЧЕСКОЙ
АНАТОМИИ

ИЛЛЮСТРАЦИИ
И КЛИНИЧЕСКИЕ
ПРИМЕРЫ

ПОД РЕДАКЦИЕЙ

ПИТЕРА АБРАХАМСА

ДЖОНА ЛАМЛИ
ДЖОНА КРЕЙВЕНА
РИЧАРДА

ТАНСТЭЛЛА

МЕДПРОФ
иллюстрированный атлас

НОЗОЛОГИЙ И ПАТОЛОГИЙ

основы
КЛИНИЧЕСКОЙ
АНАТОМИИ

ПОД РЕДАКЦИЕЙ

ПИТЕРА АБРАХАМСА

ДЖОНА ЛАМЛИ

ДЖОНА КРЕЙВЕНА

РИЧАРДА

ТАНСТОЛЛА

МЕДПРОФ

Москвз
УДК 611(084)

ББК 28.706я6

0-75

BAILEY& LOVE'S ESSEN ГI AL CLINICAL ANATOMY 1ST EDI LION
by JohnS. P L uniky. John Craven Peter Abrahams, Richard Tunstall

Copyright 2019 by TaylorA Francis Group, an Informa business

All Rights Reserved Authorised translation from the English language edition published by CRC Press,
a member of the Taylor & Francis Group LLC

0-75 Основы клинической анатомии: иллюстрированный атлас нозо-
логий и патологий /11итер Абрахамс, Джон Ламли, Джон Крейвен,
Ричард Танстолл; [перевод с английского С. Котовой). - Москва:
Эксмо, 2025. — 456 с. : цв. ил. — (Лучшие медицинские техники.
Практические атласы для специалистов).

ISBN 978-5-04-207959-7

В этом учебном пособии дается исчерпывающий обзор большинства вопро-
сов нормальной и аномальной анатомии человека: вопросов, встающих перед
студентами по всему миру. В кише рассматриваются знания и навыки, требуемые
по условиям аттестации Высшим медицинским советом (GMC, General Medical
Council. Великобритания) и Американской Ассоциацией клинических анатомов.
Представленные данные в области топографической анатомии соответствуют
стандартам клинических обследований Нервная система также включена в эту
книгу; представлена информация и по эмбриологии — достаточно подробная,
объясняющая большинство распространенных врожденных аномалии.

МК 611(084)

Ы>К28.7()6я6

ISBN 978-5-О4-207959-7

С Kmotui С., пергвол пл рмткпп язык 2025

С Оформление. ООО -Издательство - Эксмо», 2025
Содержание

Вступление.......................................4

Предисловие......................................5

Благодарности....................................б

Введение.......................................  7

Строение организма — системы и органы.........8

Часть I. Грудная стенка и диафрагма.............27

Грудная полость..............................41

Структуры средостения........................60

Плевра.......................................69

Брюшная полость..............................85

Часть 2. Брюшная стенка и брюшина...............85

Желудочно-кишечный тракт (ЖКТ)..............   100

Печень, селезенка и поджелудочная железа....119

Почки......................................	129

Таз........................................ 142

Промежность.............................  ,.159

Спина.......................................177

Часть 3. Позвоночный столб и спинной мозг......177

Верхние конечности..........................191

Часть 4. Область плеч...........................191

Локоть и предплечье.......................  .215

Запястье и кисть.............................233

Нижние конечности............................247

Часть 5. Бедро и таз............................247

Колено, голень и тыльная поверхность стопы...272

Стопа........................................294

Голова и шея.................................  307

Часть 6. Череп, волосистая часть головы и	лицо..307

Глазница, нос и рот..........................321

Височно-нижнечелюстной сустав,
глотка и гортань....... .....................345

Ухо, внутричерепная область
и черепно-мозговые нервы ..................  361

Шея..........................................377

Сосуды, нервы и транспорт лимфы..............393

Строение нервной системы.....................  406

Желудочковая система, мозговые оболочки
и кровоснабжение полости черепа..............435

Алфавитный указатель............................448
Вступление

Бесспорно, анатомические сведения - основа клинической
хирургии и, по сути, всей медицины. Хирурга, в частности,
должны обладать не только общими знаниями в рамках своей
квалификации, но, кроме того, обладать и более глубокими
знаниями, которые позволят специалисту проводить тщатель
ные клинические обследования, интерпретировать данные
всех доступных методов визуализации и работать с травма-
ми, злокачественными новообразованиями, которые по своей
природе не имеют анатомических барьеров. Поэтому мы рады
представить это издание, «Основы клинической анатомии», как
первую публикацию в рамках планируемой серии книг, объе-
диненных под наименованием Bailey&Love (Бейли и Лав). Как
редакторы журнала «Краткая хирургическая практика Бейли
и Лав», мы предлагаем эту книг)' по анатомии в качестве под
робното дополнения к базовому учебнику, в котором изложены
соответствующие анатомические данные. Однако несмотря на
это, мы готовы признать, что в базовых учебниках не хватает
некоторых деталей, которые неизбежно потребуются для ис-
черпывающего понимания различных патологических процес-
сов и сопутствующих терапевтических процедур в процессе
лечения, Этой потребности и отвечают «Основы клинической
анатомии», дополняя информацию из соответствующих разде
лов «Краткой практики хирургии». «Основы клинической ана-
томии» - безошибочный выбор для студентов и аспирантов,
которые внимательно читают и изучают «Краткую практику
хирургии» или другой учебник по хирургии.

«Основы клинической анатомии» охватывают совре-
менные учебные программы, требуемые большинством
регулирующих медицинских инстанций по всему миру,
и, следовательно, содержат необходимую информацию
для проведения соответствующих обследований. Во всех
изданиях Бейли и Лав «Краткая практика по хирургии»
особое внимание уделяется высококачественным иллю
сграциям и фотопримерам из клинической практики.
Такая традиция занимает центральное место и в этом
дополнительном томе. Следует поздравить авторов с тем,
что им удалось собрать информацию в максимально удо-
бочитаемом и наглядном формате, основательно допол-
нении разнообразными обучающими анатомическими
видео, которые можно посмотреть на веб-сайте Bailey
and Love.

Хотя мы уверены, что «Основы клинической анатомии»
станут надежной информационной базой для всех тех, кто
хочет сделать карьеру хирурга, мы также считаем, что это
принесет огромную пользу всем студентам и аспирантам не-
зависимо от того, какое именно направление медицины вы-
брано для профессионального развития. Мы от всей души
рекомендуем вам эту книгу.

Норман С. Уильямс
Ронан О’Коннелл
Эндрю Мвккаски
Предисловие

Развитие и интеграция дисциплин в медицинскую учебную
программу сократили время, отводимое на преподавание
анатомии, особенно в отношении препарирования, но вме
сте с тем не уменьшили высочайшей важности ее роли
в лечении. В то время как хирургам необходимо знать под-
робную анатомию в рамках своей специализации, понима-
ние этого предмета, лежащее н основе каждого клинического
обследования и каждого рентгенологического/медицинского
исследования, — важный компонент и рутинной клиниче-
ской практики.

В этом учебном пособии дается исчерпывающий об-
зор большинства вопросов нормальной и аномальной ана
гомии человека: вопросов, встающих перед студентами по
всему миру. В книге рассматриваются знания и навыки,
требуемые по условиям аттестации Высшим медицинским
советом (GMC, General Medical Council, Великобритания)
и Американской Ассоциацией клинических анатомов
(AACA, American Association of Clinical Anatomists, «Учебная
программа по клинической анатомии для сгудентов-меди-
ков, XXI век: общая анатомия», Клиническая Анатомия,
1996;9:71-99; см. также Смит и др., «Учебная программа
Анатомического общества по базовой топо1рафической
анатомии для студенюв-медиков», Journal of Anatomy,
2016;228:15-23).

Представленные данные в области топографической
анатомии соответствуют стандартам клинических обследо-
ваний. Нервная система рассматривается не в дополнитель-
ном издании, а уже включена в эту книгу; представлена
информация и по эмбриологии, - достаточно подробная,
объясняющая большинство распространенных врожденных
аномалий. Везде, где это возможно, информация, например

о прикреплении мышц, сведена в таблицу, а клинические
сведения выделены отдельно.

Большое количество иллюстраций наглядно демонстри
руки пластическую анатомию, добавляют информативно-
сти цветные диаграммы с подписями, анатомические срезы;
широкий спектр рентгенологических, лапароскопических
и эндоскопических снимков сопровождаются описанием клн
нических картин распространенных заболевании. Подробный
указатель облегчает быстрый поиск требуемых абзацев.

Материалы для самостоятельной проверки приведены
в конце каждой главы; это вопросы с вариантами ответов
по принципу MCQ - от англ. Multiple Choice Questions, или
задачи с «единственным наилучшим ответом», или SBA -
от англ. Single Best Answer (используются в США, а в настоя
щее время широко распространены), вопросы с несколькими
правильными ответами (EMQs. от англ. Extended Matching
Questions) и практические задания, которые демонстрируют
стандарты проведения экзаменов по всему миру. В каждом
описании представлены данные, указывающие на правиль-
ный ответ и объяснения, как и дополнительные материалы,
в случае потребности в уточнениях.

Авторы собрали опыт работы более чем за 150 лет пре
подавания анатомии на всех уровнях и облекли этот гранди-
озный объем информации в интересную и понятную форму,
подчеркивая значимость предмета для исследования и лече-
ния заболеваний в клинической практике.

Джон Ламли

Джон Крейвен
Питер Абрахамс
Ричард Танстолл
Благодарности

Мы благодарим Мэтью Буасго-Кука из Университетской
клиники Плимута (University' Hospitals Plymouth NHb Trust),
доктора медицинских наук, бакалавра хирургии, прошедше
го стажировку по специальности нейрохирургия, за участие
в написании главы 24.

Авторы и издатель также выражают благодарность сле-
дующим лицам и учреждениям за предоставленные дан-
ные для этой книги. Доктору Гане Абрахамс, специалисту
по тропическим патологиям. Доктору Розалинде Эмброуз,
специалисту по радиологии тропических болезней. Доктора
Рэя Армстронга и компании ARC за исследования в обла-
сти опорно-двигательною аппарата. Профессору Дж. М. Ьун
за пояснения к информации о клинике виртуальных про-
цедур (The Virtual Procedures Clinic, www.primalpictures.
coni 2003). Кафедре клинической анатомии Университета
Претории, доктору Л. Ван Хеерден и следующим студентам:
Ван Яарсвельд М„ Жубер А., Ван Шур А.Н.; Пхетла М.В.;
Мбандлва Л; Махломое Й.Д.; Дитлефс М.Е.К.; Шунраад Б.,
Ван Блерк Э.М., Гичанги С., Смит А.Ь., Ван дер Колфф Ф.Дж.,
Коннелл А. и Ситхолимела С.К. за их прекрасные аутопсии
2002/3. Мистеру С. Декстеру за лапароскопические снимки.

Профессору Р. 1ер за фотографии из журнала «Основы
клинической анатомии», Парфенон, 1986. Р. Хатчингсу, фото-
графу-фрилансеру. Профессору Кубрик за лимфодиссекцию.
Доктору Лахири и Центру кардиологической визуализации

и исследований больницы Веллингтона - за компьютерную
томографию одного из авторов. Мисс Джилли Вафидис -
за офтальмоскопию. Доктору Алану Хантеру - за бронхоско
пию, Профессору Джей Вейр и команде - за изображения
из «Атласа анатомии человека», 4-е издание, Elsevier, 2010.
Мистеру Т. Уэлчу - за тропическую патологию. Университету
Уорика и Хирургическому учебному центру Уэст Мидлендс
(Великобритания) - за фотографии их коллекции пласти-
натов, финансируемых Управлением стратегического здра
воохранения Уэст-Мидлендс и изготовленных в Губене
(Германия) компанией von Hagens Plastinations. Профессору
Т. Райту - за отоскопические снимки.

Приведенные ниже рисунки использованы с любезно-
го разрешения Барта из коллекции медицинских иллюстра
ций, ранее опубликованной в журнале Hamilton Baileys:
«Демонстрации физических признаков в клинической хи-
рургии», 19-е издание, (ред. Джей-Пи Ламли, АК Д’Круз,
Джей Джей Хобаллах, КЕХ Скотт-Коннер) CRC Press, 2016:

1.3, 1.6а, 1.12,1.18,1.20а, 2.20,4.3а, 4.3в, 4.18, 3.8, 5.12,

5.14,5.15,6.8,6.14,7.8, 10.6,12.5 а, 12.5с, 12.5d, 12.6,
12.19а, 12.21, 14.4b, 14.8. 14.11,15.6с, 15.7, 15.12с, 15.12d,
15.12е, 15.13, 15.18, 15.26а, 15.26b, 15.32b. 16.3а, 16.3b,
16.3с, 16.3d, 16.11а, 16.11b, 16.11с, 16.12,17.6а, 17.6b,
17.6с, 17.6d, 17.10. 17.16,19.6. 19.7b, 19.11, 19.26,2U.8.
20.17,21.3,22.12.
Бейли иЛав • Основы Клинической Анатомии

Основы Клинической Анатомии • Бейли иЛав

Бейли UЛав • Основы Клинической Анатомии
Строение организма -
системы и органы

Эпителиальная ткань..........................   В

Соединительная ткань ............................. 9

Опорная ткань.................................. IО

Суставы.........................  ............ 13

Мышечная ткань.,,.............................. 15

Нервная ткань..................................17

Сердечно-сосудистая система........................ 19

Лимфатическая система...........................20

Плоскости и оси...........„.................... 21

Визуализация - основы........................   22

Контрольные вопросы.........................    26

Системы и органы гела состоят из эпителиальной, соедини-
тельной, мышечной и нервной тканей.

ЭПИТЕЛИАЛЬНАЯ ТКАНЬ

Эпителий формирует защитное покрытие на внутренней
и внешней поверхностях тела. Он может образовываться
из всех грех зародышевых листков: эктодермы, энтодермы
и в меньше степени из мезодермы. Эктодерма образует кожу,
мезодерма - плевру, перикард и брюшину, а энтодерма, соот-
ветственно, - эндотелиальную оболочку кровеносных сосу-
дов и кишечника.

Большинство желез имеют эпителиальную природу, по-
скольку образуются в результате инвагинации эпителиаль
ных клеток. Эпителий устойчив к физическим, химическим
повреждениям и к последствиям обезвоживания. Он мо
жет служить селективным барьером и в отношении вредных
метаболитов, химических веществ и бактерий. Для эпите-
лиальных тканей характерны минимальные, практически от-
сутствующие об ьемы межклеточного вещества и склонность
к образованию клеточных пластов из одного или нескольких
слоев, обладающих способностью к непрерывному обновле-
нию. Эпителий может быть простым (однослойным), пере-
ходным или многослойным.

ОДНОСЛОЙНЫЙ ЭПИТЕЛИЙ

Состоит из одного слоя клеток, расположенных на базаль-
ной мембране (рис. 0.1 а-с) В зависимости от формы таких
клеток эпителий классифицируется как плоский, кубиче-
ский или столбчатый (цилиндрический). Клетками плоского
эпителия выстланы альвеолы легких, кровеносные сосуды
(эндотелий) и серозные полости (мезотелий). Кубическими
клетками покрыты протоки большинства желез. Столбчатый
эпителий и часто реснитчатый может быть представлен
и бокаловидными клетками, образующими слизь; они вы
стилают большую часть пищеварительного, дыхательного
и репродуктивного трактов. Слизь, гликопротеин, накапли-
вается в клетке и выводится с ее свободной (просветной)
поверхности.

Рисунок О I. Эпителидлкная ткан», (а) плоский эпителий, (Ь) кубические,
(с) столбчатый; (d) столбчато-рсскитчатыи; (е) столбчатый с оокаловиднычи
клетками, (fi переходной; (g) многослойный эпителий, (hi многослойный пло-
ский эпителий

Переходный эпителий

Состоит из двух или трех слоев клеток, большинство из ко-
торых прикреплены к базальной мембране и имеют ядра
(рис. и I f). Переходный тип эпителиальной ткани выстилает
большую часть мочевывидящих путей, легко растя! ивается
и не шелушится. Железистые клетки присутствуют, но в ма-
лом количестве.

Многослойный плоский эпителий

Состоит из двух или более слоев клеток (рис. 0.1 g, h).
Клетки, контактирующие с базальной мембраной, относятся
к столбчатым (цилиндрическим).
Эпидермис (многослойный плоский ороговевающий эпите-
лий) представлен в роговом слое сплющенными энуклеи-
рованными (без ядра) наружными клетками и постоянно
слущивается. Этот вид эпителия покрывает внешнюю по-
верхность тела, оба конца желудочно-кишечною тракта
и особенно характерен для изнашиваемых участков к верх-
них дыхательных путях разная высота столбчатых клеток
создает имитацию двойного слоя, именуемого псевдомного-
слойным столбчатым эпителием; в нем присутствует множе-
ство слизистых клеток.

КОЖА

Состоит из двух слоев; наружного эпидермиса и вну трен
ней дермы (также называется кориум) (рис. 0.2). Эпидермис
сформирован ороговевающим многослойным плоским эпи
телием. Волосяные фолликулы, потовые и сальные железы,
а также ногти являются производными эпидермиса. Цвет
кожи определяется кровотоком и меланоцитами - клетка-
ми, вырабатывающими пигмент и расположенными в базаль-
ном слое эпидермиса. Чешуйки на поверхности кожи состоят
в основном из кератина, серосодержащего волокнистого бел-
ка, который в значительной степени отвечает за защитные
и барьерные свойства кожи

Дерма - это слой сосудистой соединительной ткани,
плотно прилегающей к эпидермису и сливающейся н сво
ей более глубокой части с подкожными тканями. В дерме
расположены извитые трубчатые потовые железы, выхо-
дящие на поверхность кожи, а также волосяные фоллику-
лы, к каждому из которых прикреплена волосяная мышца
Корни волос и потовые железы углублены в подкожную
клетчатку.

СЛИЗИСТЫЕ И СЕРОЗНЫЕ ОБОЛОЧКИ

Выстилают влажные внутренние поверхности тела и состоят
из двух слоев - эпителия и кориума. Эпителий слизистых
оболочек обычно однослойный, с большим количеством

слизистых или серозных клеток, но мочевывояяшие пути
выстланы переходным эпителием, а дыхательные пути -
псевдомногослойным столбчато-реснитчатым со слизисты-
ми клетками. ТЬердые оболочки выстилают большинство
закрытых полостей тела Кориум выступает как основа

эпигелия и состоит из соединительной ткани. В пищевари

тельном тракте слизистый эпителий также содержит тон-

кий гладкомышечный слой - это мышечная оболочка

и ретикулярные волокна, которые образуют очень тонкую

Рисунок 0.3. Соединительная ткань

Рисунок 0.2. Схема поперечною сечения кожи

Железы

Это эпителиальные наслоения, сформированные для выработ-
ки особого типа жидкости - секрета. Такие жидкости выво
дятся на поверхность эпителия (через экзокринные железы)
или в кровоток (через эндокринные железы). Экзокринные
железы могут быть одноклеточными (например, бокало-
видные клетки) или многоклеточными образованиями.
Последние могут быть простыми (содержащими один канал)
или сложными (разветвленными), где множество небольших
каналов соединяются в один основной проток. Секреторная
часть железы может быть длинной и тонкой (трубчатой),
шаро- и лвалообразной (ацинарные, альвеолярные) или сме-
шанной формы, например ту булоацинарные.

Секреция экзокринных желез может происходить
за счет разрушения всех клеток (голокриновый тип секре-
ции, например сальные железы), также в процессе распада
свободного конца клетки (апокриновый тип, например
молочные железы) или без повреждения клеток (мерокри-
нный тип, который также называется эккриновым, как
в большинстве желез внутренней секреции). Наибольший
объем эндокринных желез секретирует по последнему
типу.

Если проток экзокринной железы закупоривается, а же-
леза продолжает секретировать, жидкость скапливается
и образуется киста. Общее увеличение объема желез назы-
вается аденопатией.

СОЕДИНИТЕЛЬНАЯ ТКАНЬ

Характеризуется наличием большого количества межклеточ-
ного вещества и рыхлым расположением клеток (ареолярная
ткань). Присутствует в совокупности клеток (тканях) вну-
тренней среды организма, осуществляя формообразующую,
поддерживающую и связующую функцию, включая опорные
ткани (хрящи, кости) и кровь (рис. 0.3). Эмбриональная сое-
динительная ткань называется мезенхимой.

Ареолярная ткань

Межклеточное вещество относится к полутвердым и состо-
ит из белков и мукополисахаридов. Существует гри типа во-
локон1 грубые волокна коллагена, белые (в норме), упругие,

неэластичные, расположены пучками; эластические волок-

на, желтоватые (в норме), встречаются реже, разнетвлены;
Клетки этого вида тканей разделяются на пять типов:
крупные, тонкие, слабо окрашенные фибробласты, участву-
ют в продукции трех типов тканевых «илокон; тканевые
макрофаги, выступающие как фагоциты с функцией погло-
щения твердых частиц; плазмоциты - овальные плазмати-
ческие клетки с контрастным ядром, похожим на колесо,
участвуют в выработке антител; тучные клетки, базофиль-
ные 1ранулоциты. связанные с продукцией гистамина и ге-
парина; кистообразные жиросодержащие клетки.

Пропорции клеточного и межклеточного вещества
в организме вариабельны. Количество жира и рыхлой во-
локнистой ткани в подкожной клетчатке различно Ближе
к поверхности обычно преобладает жир, но глубже фи-
брозная ткань образует четко выраженный поверхностный
фасциальный слой, соединяющий ее с глубокой фасцией,
которая покрывает конечности и туловище. В других ме-
стах скопления малоэласгичной волокнистой ткани обра
зуют связки, апоневрозы, сухожилия и их удерживатели
Связки обычно прикрепляются к костям с каждой стороны
сустава, что обеспечивает его стабильность; сухожилия со-
единяют мышцы с костями, прикрепляясь к надкостнице;
апоневрозы представляют собой тонкие уплощенные сухо-
жильные пластинки, с помощью которых мышцам обеспечи-
вается более широкое прикрепление. Удерживатели обычно
представляют собой утолщения глубокой фасции, связанной
с суставами.

ОПОРНАЯ ТКАНЬ

Хрящ

Это бессосудистая, плотная ткань, состоящая из клеток
(хондроцитов) и большого объема матрикса, то есть межкле
точного вещества (рис. 0.4). Он образован из вышележащего
волокнистого слоя, надхрящевой оболочки (перихондрия),
и классифицируется в зависимости от преобладающих нем
волокон. Различают гиалиновые, эластические (желтые) хря-
щи и фиброзно-хрящевую ткань

•	Гиалиновый хрящ содержит множество клеток и не-
сколько тонких коллагеноподобных волокон, покрывает
реберные хрящи и большинство суставных поверхно-
стей Этот тип хрящей также имеет тенденцию к обыз-
вествлению.

*	Фиброзно-хрящевая ткань включает в себя боль-
шой объем плотных волокнистых пучков и меньшее

количество клеток. Присутствует в межпозвоночных
дисках, на суставной поверхности костей, предрасполо-
женных к оссификации (окостенению), например в ниж-
ней челюсти и во внутрисуставных хрящах, - в коленных
менисках.

•	Желтый эластический хрящ содержит эластичные во-
локна и встречается в ушной раковине, надгортаннике
и верхушках черпаловидных хрящей гортани.

Кость

Это твердая опорная структура, ткань, состоящая в основ-
ном из неорганических солей кальция, пронизывающих
сеть коллагеновых волокон (рис. 0.5). Базовая структура,
состоящая из концентрических слоев вокруг центрального
сосуда, - ос геон, он также называется Гаверсовой кост-
ной системой. Костные клетки (остеоциты) расположе-
ны в промежутках (лакунах) между слоями, а их отростки
переходят в канальцы кости. Компактная кость плотная
и прочная, образует внешнюю часть большинства костей.
Губчатая кость внутри состоит из системы тонких перего-
родок (трабекул) вокруг сообщающихся пространств; в ла-
кунах трабекул находятся остеоциты. Внешняя поверхность
кости покрыта толстым волокнистым слоем надкостницей,
большинство клеток которой представляют собой зернистые
остеобласты, образующие кость. Эти клетки, заключенные
в твердое межклеточное вещество, впоследствии становят-
ся остеоцитами Кровоснабжение кости осуществляется
из надкостницы и мышечных сосудов, а в отношении длин-
ных костей - из одной или двух питающих артерий, которые
входят в диафиз кости.

Форма костей тела, соотношение компактной и губ-
чатой тканей и строение трабекул анатомически обеспе-
чивают максимальную прочность при одновременной
эргономике и легковесности конструкции. На форму и раз-
мер кости влияют как генетические, так и локальные факто-
ры. Прилегающие мышцы или органы (например, мозг) гоже
в определенной степени формируют кость.

Множество подобных факторов можно исследовать у жи-
вого человека с помощью рентгеновских лучей.

Кости подразделяются на длинные, короткие, плоские,
сесамовидные и смешанные (рис. и.б).

Конечности сформированы длинными костями. Тело
(диафиз) представляет собой цилиндр из компактного ве-
щества, окружающего костномозговую полость которая

Рисунок 0 4 Гиалиновый хрящ

клетки гиалинового хряща

Рисунок O.S. Гаверсовы костные сиаемы с остеобластами в кольцевых сло-
ях с центральными каналами, содержащими лига’елонь.е сосуды
Рисунок 0.6 Виды костей: (а) длинная кость (плечевая).

(Ь) кость смешанной формы (полулунная); (с) плоская кость (Свода черепа)

(d) сесамовидная кость, маленькая, похожая на гальку, косточка внутри су-
хожилия. например в сухожилии длинного сгибателя под головкой первой
плюсневой кости

заполнена губчатым веществом и большим объемом жиро-
подобной субстанции, желтого костною мозга. Оба конца
кости сформированы из губчатой ткани с гонкой внешней
оболочкой компактного вещества, Трабекулы в губчатой
ткани расположены вдоль нагружаемых поверхностей. В
развивающейся длинной кости ребенка, но не у взрослого
(в норме), кроветворная ткань находится в костном мозге.

Короткие кости находятся в запястной области и в пред-
плюсне. Они состоят из губчатой ткани, покрытой тонким
слоем компактного вещества.

Плоские кости, например лопатка, служат для прикреп-
лении мышц или образуют защитный каркас (кости свода
черепа). Состав - два слоя компактной кости с тонким про-
межуточным губчатым веществом (свод черепа).

Сесамовидные кости образуются внутри сухожилий
и служат для уменьшения трения и изменения линии растя-
жения мышц. Самая крупная сесамовидная кость - это над-
коленник.

Прочие, сметанные, кости Moiyr содержать красный
кроветворный костный мозг (позвонки) или имею пазухи -
воздушные полости (рис. 0.7).

Чрезмерная нагрузка, прилагаемая к кости, может при-
вести к ее перелому, и при таких травмах прилегающие мяг-
кие ткани также повреждаются: как оказанной нагрузкой,
так и сломанными концами кости. Знание анатомических

Рисунок 0.7 (а) Губчатая кость, например в центре тела позвонка. окружен-
ная споем компактного вещества. (Ь) Воздухоносная кость, например пазухи
черепа вокруг полости носа

особенностей костей позволяет врачу предсказать вероят-
ность связи перелома и следующих за ним повреждений:
нервов, артерий и мышц. Разрыв кожного покрова считается
серьезным осложнением переломов, поскольку в этом случае
высок риск проникновения извне инфекций. В этих обстоя-
тельствах перелом определяется как сложный (рис 0 8).

Рисунок 0 8 Переломы, (а) простой; (Ь) сложный. В последнем
случае повреждена вышележащая кожа. Этот перелом может
стать осложненным, поскольку в кость может проникнуть
бактериальная инфекция, что влечет за собой долгосрочные
последствия

Окостенение

Или также оссификация - варианты развития кости: либо
(I) на основе мезенхимы (примитивной волокнистой ткани),
и этот процесс называется эндесмальным (мезенхималь
ным) окостенением, либо (II) на основе хряща, который
выступает вместо мезенхимы, и в этом случае окостенение
называется хрящевым (эндохондральным).

Мезенхимальная оссификация обычне начинается
на 5-6-й неделе внутриутробного развития эмбриона и об-
наруживается в костях свода черепа, лица и части ключицы

Хрящевое окостенение происходит во всех длинных ко
стях, за исключением ключиц. В хрящевой модели, при-
мерно на 8-й неделе внутриутробного развития, образуется
первичный центр окостенения (островок костной ткани),
а вторичные центры на каждом конце появляются в период
между рождением и половым созреванием. Слияние первич-
ного и вторичных центров у мужчин происходит примерно
на 18-м году жизни. У женщин вторичные очаги появляются
и срастаются примерно на год раньше. В период полового
созревания в местах прикрепления основных мышц, напри-
мер в отростках позвонков, на гребнях лопаток и бедер,
могут развшься дополнительные очаги окостенения. Они
срастаются с костью примерно к 25-му году жизни.

Формирование длинной кости

Длинная кость развивается из хряшевой модели, имеющей
наружную надхрящницу и смешанную хрящевую матрицу;
глубокие слои надхрящницы проявляют костеобразующие
свойства (рис. 0.9).
Рисунок 0.9. (а}~(d) Окостенение длинной ко-
сти. Оссификаиич начинается  еноле (диафи-
je) кости, обычно в период внутриутробною
развития

Вторичные очаги зарождаются в эпифизе, один
конец которого часто опережает другой, а про-
являются после полового созревания (в). При
контрастировании видно окостенение длинных
костей и черепа плода Диафизы уже окосте-
нели. но вторично эпифизарные центры не
видны поскольку проявляются только после
рождения Обратите внимание, что лучезапяст-
ные. локтевые, плечевые, коленные и тазобе-
дренные суставы остаются хрящевыми

(d)

Первые изменения происходят в хрящевых клетках
средней части будущей кости (диафизе). Они значительна
увеличиваются, а матрикс, соответственно, уменьшается
и кальцифицируется.

Затем клетки отмирают и уменьшаются в объеме, остав-
ляя свободные пространства - первичные полости, похо-
жие на альвеолы. Более глубокий слой надхрящницы,
расположенный к центру кости, начинает образовывать ве-
щество, которое становится надкостницей. Кровеносные
сосуды и костные клетки (остеобласты, образующие кость,
и остеокласты, разрушающие кость) пролегают внутрь

от надкостницы к зоне кальцификации. Хрящ не превращает-
ся в кость, а заменяется ею после разрушения остеокластами
Мноюядерные остеокласты инициируют поглощение каль-
цифицированного материала, в результате чего образуются
более широкие пространства, вторичные полости. Их вы-
стилают остеобласты, образуя слои кости. Некоторые остео-
бласты встраиваются в кость, становясь костными клетками
(остеоцитами). Окостенение распространяется вверх и вниз
по диафизу от первичного центра. Клетки прилегающего
хряща располагаются параллельными продольными рядами
и впоследствии замещаются уже описанным способом. Эта
форма окостенения называется эндохондральной (по хряще-
вой модели).

Вторичные очаги окостенения (эпифизы) появляются
в более позднем возрасте. Остеогенные клетки проника-
ют в кальцифицированный хряш после того, как клетки
уже подверглись гипертрофии, отмиранию и уменьшению
объема. Слой хряща, оставшийся между эпифизом и диа-
физом, называется эпифизарной пластинкой. Часть ди-
афиза, граничащая с пластинкой, - это метафиз; а хрящ,
прилегающий к метафизу, постоянно подвергается окосте-
нению. В эпифизарной пластинке образуются новые хря-
щевые клетки Рост кости в длину продолжается до тех
пор, пока хрящевые клетки нс перестанут размножаться,
инициируя срастание диафиза с эпифизом Внутренняя
структура кости перестраивается в результате активности
клеток остеокластов. Одновременное наслоение слоев ко-
сти надкостницей по всему телу увеличивает толщину ко-
сти: называется поднадкостничным (субпериостальным)
окостенением, по сути являясь формой мезенхимальною.
Рост и перестройка кости продолжаются до зрелого возрас-
та за счет непрерывного разрушения остеокластами и заме-
щения их остеобластами

Эпифизы функционально можно рассмотреть по трем ти-
пам: силовые, на концах основных несущих костей (как го-
ловка бедренной кости); тракционные (тяговые, растущие
в месте прикрепления мышц); и «атавизмы-i, представляю-
щие собой нефункциональные остатки скелета (могут быть
видны на рентгеновском снимке и ошибочно приняты за за-
болевание или травму).

Травмы в юном ьозрасте могут привести к смещению
эпифиза относительна метафиза, например при падении
на вытянутую руку смещается эпифиз нижнего конца луче-
вой кости. Подобная травма может препятствовать дальней-
шему росту этого конца кости

Таким образом, большинство первичных центров око-
стенения длинных костей появляются к концу второго ме-
сяца внутриутробной жизни, а большинство эпифизарных
центров - до наступления половой зрелости. Эпифизы
в области коленного сустава появляются непосредственно
перед рождением и являются показателем возраста плода.
Большинство длинных костей перестают увеличиваться
в длину между 18 и 20 годами у мужчин и примерно на год
раньше у женщин.

Скелет

Скелет делится на осевую часть (кости головы и туловища)
и добавочную (кости конечностей). Верхние конечности
соединены с туловищем подвижным мышечным грудным
поясом (передний), а нижняя конечность - устойчивым
костным тазовым (нижний или задний).
СУСТАВЫ

Представляю! собой соединения между двумя и более ко-
стями, делясь на две основные категории, непрерывные
«.инартроаы (костные, соединительнотканные, хрящевые)
и прерывные суставы (синовиальные).

Костные

Также называются синостозами. Этим способом сращены
три элемента тазовой кости, так же как затылочная и кли
новидная кости черепа после формирования зубчатых швов
(рис. О 10).

Соединительнотканные

Также называются фиброзными или синдесмозами: кост
ные поверхности соединены волокнистой тканью. Эти суста-
вы включают в себя швы черепа, сочленения корней зубов
с лункой и нижний большеберцово-малоберцовый сустав
(рис. 0 11).

Хрящевые

Или синхондрозы; могут быть первичными или вторич-
ными. В первичных хрящевых суставах костные поверх-
ности соединяются гиалиновым хрящом, что видно
л<> соединению диафиза и концов формирующейся длинной
кости (рис. 0.12).

Также существуют полусуставы - они называются симфи-
зы (рис. 0.13), в которых костные поверхности покрыты гиа-
линовым хрящом и соединены волокнисто-хрящевой тканью
(диском). Подобные суставы расположены по средней линии
скелета: как межпозвонковые диски, лобковый симфиз, руко-
ятки грудинный (стернальный угол) и прикрепление мече-
видного отростка.

Рисунок 0.10 Костное сочленение костей черепа Швь- окостеневают и поз-
же исчезают в течение жизни

Рисунок 0.11, Соединительнотканные сочленения две кости соединены
фиброзной тканью: (а) нижпий большеберцово-малоберцовый синдесмоз, (Ь)
лунка зуба, в которой эмаль прикрепляется к окружающей кости волокнами
периодонтальной связки

Синовиальные

Костные суставные поверхности (фасетки, грани) покрыты ги-
алиновым хрящом, за исключением височно-нижнечелюстного
и грудино-ключичного сочленений, где они покрыты фиброзно-
хрящевой тканью (рис.14). Фиброзная капсула прикрепляется
к суставным граням костей. Внутренние поверхности сустава,
за исключением тех, которые покрыты хрящом, имеют тонкую
сосудистую синовиальную ободочку, которая выделяет в по-
лость с устава сма гывагощую <.  гновиатьнзю жидкость

Капсула может иметь связочные уплотнения, и через сустав
могут проходить дополнительные экстра- и интракапсулярные
связки f ' некот орых суставах 1 грисут ствуют фиброзные вну трису
ставные диски, коюрые иногда полностью разделяют их полость

Анатомическая шейка плечевой кости (уже окостеневшая)

Рисунок 0.12. Первичные хрящевые суставы (а) соединение эпифизз и ме-
тафиза (пунктирная линия), изначально гиалиновым хрящ, на рисунке окосте-
невший; (Ь) соединение ребра и реберных хрящей

межпозвонковьй диск

Рисунок 0.13. Вторичный хрящевой сустав (симфиз), в котором кость по-
крыта гиалиновым хрящом, а обе поверхности соединены фиброзно-хряще-
вым диском. Расположен,: по средней лин>м скелета- это межпозвонковые
сочленения, стернальиьй угол и лобковый симфиз

Рисунок 0,14. Синовиальный сустав
(например, височно-нижнечетюстной сустав). Сухожилия иногда
пролетами сквозь полость сустава, пронизывая капсулу (двугла
вал мышца плеча), и между капсулой и синовиальной оболочкой
могут образовыват ься жировые прослойки (коленный сустав).

Мышцы или сухожилия, поверхностно прилетающие
к суставу, могут быть защищены синовиальной оболочкой
или мешком, жидкость в котором предотвращает чрезмер-
ное трение. Такие мешки называются бурсы (или сумки),
а и их полость может сообщаться с полостью сустава.

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ

ОСОБЕННОСТИ СУСТАВОВ

Рисунок 0.16. Цилиндрическое соединение вид на этлангно осевой сустав
в горизонтальной плоскости Зубовидный отросток оо-вого вращается вместе
с передней суставной поверхностью атланта спереди и с поперечной связкой
сзади

Движение

Костные, фиброзные и первичные хрящевые суставы не-
подвижны. вторичные хрящевые суставы малоподвижны,
а синовиальные - свободно подвижны по нескольким осям.

Синовиальные суставы подразделяются на несколько ти-
пов в зависимости от выполняемых движений. Эти разно-
видности перечислены ниже, а амплитуды лучше изучить
на приведенных наглядных примерах.

•	Шарнирные - локтевые, голеностопные и межфалан
говые суставы; коленный и височно-нижнечелюстной
суставы являются модифицированными шарнирными
соединениями (рис 0.15)

•	Цилиндрические - проксимальный лучезапястный сустав
и суставное сочленение атланто-осевого сустава (рис. 0.1 6)

•	Мыщелковые - пястно- фаланговые суставы (рис. 0.17 а)

•	Эллипсовидные - лучезапястные суставы (рис. 0.17 Ь)

•	Седловидные - пястно-запястные суставы большого
пальца (рис 0 18)

•	Шаровидные - 1азобедренный и плечевой суставы (рис. 0.19)

•	Плоские - межпальцевые суставы и соединения между
суставными отростками соседних позвонков (рис. 0.20).

Рисунок 0 17, (а) Мыщелковый сустав, например пястно-фаланговь*
(Ь) Эллипсовидный сустав запястья (лучезапястный) Эти сочленения дви-
гаются в двух плоскостях: сгибание-разгибание и отведение-приведение
Циркумдукция - это комбинация всех этих движений, при которых дистальная
часть конечности может вращаться вокруг точки опоры или центра суетам

Рисунок 0.18 Седловидный сустав Пястно-запястный сустав большого
напоминает форму седла, в котором наездник может соскальзывать по нему
из стороны в сторону, а также двигаться вперед и назад

Рисунок 0 J S Шарнирные соединения: (а) локтевой и (Ь) межфаланго-
вый суставы, позволяют выполнять сгибание-разгибание в одной плоскости
Височно-нижнечелюстной сустав (с) и коленный сустав (d) - это нодифициро
ва>ыые шарнирные соединения со сгибанием и разгибанием в одной плоскости,
но с небольшим вращегыен или скольжение-, при свободном состоянии капсул

Рисунок 0. *9. Шаровидный сустав, например тазобедренный. Здесь вы-
полняются все движения мыщелкового сустава, и, кроне того головка также
может вращаться внутри сустава, т. е. с дополнительны! медиальным и лате-
ральным вращением
Рисунок 0.20. Подвижность суставое- (а) Во вторичном хояшевом соедине-
нии. например в лобковом симфизе или межпозвонковом суставе амплитуда
и растяжение возможны лишь ограниченно. Симфиз размягчается во время
беременности, что позволяет немного скорректировать форму таза во врем»
родов (Ь) Плоские суставы, например запястные, позволяют небольшое
скольжение соседних поверхностей

Стабильность

Параметр зависит от исходных факторов костных, связоч-
ных или мышечных тканях. Обычно стабильность обратно
пропорциональна подвижности сустава.

Многие из функциональных аспектов суставов могут быть
оценены с помощью рентгена. Смещение суставных поверх-
ностей называется вывихом, частичное смещение - подвыви-
хом. Вывих сустава может быть следствием тяжелой травмы
и всегда связан с повреждением капсулы и дополнительных
связок. Также могут наблюдаться переломы костных структур
сустава, а иногда повреждаются близрасположенные нервы
и сосуды. Хронические воспалительные процессы типичны
для концов костей (остеоартрит) и синовиальных оболочек
(ревматоидный артрит), и пораженные таким образом суста-
вы могут деформироваться и причинять боль (рис. 0 21 а,Ь),
ведя к заметным ограничениям движений.

Нервное снабжение

(а)	(Ч

Рисунок 0.21. (а) Ревматоидный артрит, приводящий к выраженной дефор-
мации. (Ь) Остеоартроз меньше поражает кисти но ноже! сопровождаться
образованием подкожных узелков, синдром Ослера

Капсула и связки сустава содержат ноцицепторы (болевые
чувствительные волокна) и проприоцепторы - механорецеп-
торы, которые передают информацию о растяжении, поло
жении сустава и любых аномальных нагрузках. Иннервация
сустава осуществляется за счет нервов, питающих мышцы,
воздействующие на сустав.

МЫШЕЧНАЯ ТКАНЬ

Имеет сократительную функцию. Различают скелетную,
гладкую и сердечную мускулатуру

Скелетная (поперечнополосатая,
произвольная) мускулатура

Воздействует главным образом на костный скелет или выпол-
няет мембранную функцию, но также этот вид мускулатуры
pat положен вокрут глотки и гортани, и образует несколько
сфинктеров (рис. 0.22). Строение - исчерченные волокна сар-
коплазмы (матрикс), ограниченные мембраной (сарколеммой),
содержи! множество ядер. Каждое волокно имеет двигатель-
ную концевую пластинку и содержит множество миофибрилл,

нити миозина

Тдиьк (изотропный)
с М-линиеи посередине

Рисунок 0.22. Мышечные волокна поперечнополосатой мускулатуры [(а), (Ь) и {с) с увеличением]: (а) эпинизии. окружающий мышечные пучки. (Ь) мышечные
пучки окруженные перимизием, содержащим питательные кровеносные сосуды и червы; (с) мышечные вопокна находящиеся  зндомизии Нити миозина и ак-
тина сцепляются во время сокращения мышц подобно застежке-липучке.
и которых чередуются темные (А) и светлые (I) участки.
Темная линия (Z-пластинка) пересекает середину I-диска;
между двумя Z-пластинками расположен саркомер: базовая
сократительная единица Чередование пучков соседствую-
щих миофибрилл и придает мышечному волокну попереч-
нополосатый вид.

Каждое волокно заключено в оболочку - волокнистый
эн дом изи й - и прикреплено к соседствующим, а пучки таких
волокон окружены волокнистым перимизием. Мышца, со-
стоящая из множества пучков, заключена в отдельную обо-
лочку - соединительнотканный эпимизий.

Двигательные нервы, снабжающие мышцу, пролегают
от клеток передних рогов спинного мозга и двигательных
ядер ствола головного мозга. Чувствительность обеспечива-
ется специализированным комплексом - нервно-сухожиль
ным веретеном, а также более просгыми осязательными
и болевыми окончаниями, Импульсы от чувствительных
нервных окончаний направляются в задний рог спинного
мозга.

Скелетные мышцы образованы произвольными волокна-
ми. Такие мышцы обычно прикрепляются каждым концом
к кости посредством надкостницы либо непосредственно,
либо через сухожилия и апоневрозы, пересекая один или
несколько суставов. Иногда две мышпы соединяются об
щим растяжимым сочленением, которое называется raphe
(сухожильный шов), например, как подъязычные мышцы
(рис. 0.23 g). Мышцы получают обильное кровоснабжение.

Мышечные волокна располагаются либо параллель-
но (рис. 0.23 а) направлению движения (портняжная мыш-
ца), либо по косому типу (как в перистых) Одноперистые
мышцы (длинные разгибатели пальцев) состоят из косых во-
локон, лежащих под углом по одну сторону от сухожилия
(рис. 0.23 с). В двуперистых (прямая мышца бедра) косые
волокна подлетают к каждой стороне сухожилия (рис. 0.23 d).
Многоперистая мышца состоит из нескольких параллельных
двуперистых сухожилий (дельтовидной мышцы) или пред
ставляет собой круговую форму с центральным сухожилием
(передняя большеберцовая мышца). В мышцах одинакового
объема параллельное расположение волокон обеспечивает
преимущество подвижности перед мощностью, и наоборот

при косом расположении Наименее подвижное прикреп-
ление мышцы называют ее началом, а более подвижное -
вставкой. Однако это произвольное различие, поэтому далее
в тексте говорится о прикреплениях в целом, а не о начале
или вставке. Апоневроз (рис. 0.23 f) - это плоское, тонкое
сухожильное разрастание, обеспечивает более широкое при-
крепление, которое можно наблюдать в мышцах брюшной
стенки.

Когда в суставе начинается движение, мышцы, участву-
ющие в его создании, классифицируются как основные
движущие силы или агонисты, а те, кто противостоит им, -
антагонисты. Мышцы, сокращающиеся для стабилизации
сустава, в котором происходит движение, называются си
нергистами. Другой тип активности - парадоксальное дей-
ствие мышц, при котором мышца постепенно расслабляется
под действием силы тяжести, например при наклоне вперед,
вызванном расслаблением мышц спины.

ГЛАДКАЯ (НЕПРОИЗВОЛЬНАЯ)
МУСКУЛАТУРА

Этот тип мускулатуры присутствует в стенках большинства
сосудов и полых органов тела. Гладкомышечные ткани со-
стоят из неисчерченных веретенообразных клеток с един-
ственным центральным ядром в окружении множества
миофибрилл (рис. 0.24). Волокна расположены в перепле-
тающихся пучках и находятся под контролем вегетативной
нервной системы.

Сердечная мускулатура (миокард)

Составляет ткани сердца. Строение миокарда отличает нали-
чие коротких исчерченных цилиндрических волокон, соеди-
ненных по принципу «конец к концу» (рис 0.25). Сращенные
окончания соседних волокон образуют темные переме-
жающиеся диски. Каждое волокно содержит единственное
цент ральное ядро и поперечнополосатые миофибриллы, на
поминающие аналогичные структуры в произвольной муску-
латуре. Управление осуществляется вегетативной нервной

апоневроз

Raphe ,сухожильный оюв)

Рисунок 0.23. Типы поперечнополосаты* мышц (а) параллельные (квадратная мускулатура), (Ь) веретенообразные, (с) одноперистые; (d) двуперистые'
(е) многопериствте (f) плоские мышцы, расположенные ь сухожильной пластинке (апоневрозе). (g) две мышцы соединенные друг с другом вдоль шва

Рисунок 0.24. Гладкие
мышечные волокна содер-
жащиеся в условном мы-
шечном пучке

Рисунок 0.25. Сердечная мышца состоящая
из поперечнополосатых тканей, разветвляется
образуя непрерывную мышечную сеть
системой, но сердечная мышца также обладает способностью
к спонтанной и ритмичной активности. Проводящая система
сердца состоит из видоизмененных клеток миокарда.

НЕРВНАЯ ТКАНЬ

Обладает свойствами возбудимости и проводимости, состо-
ит из нейронов - возбудимых клеток (рис. о,26) и вспо-
могательных, которые в центральной нервной системе
называются нейроглиальными клетками, а в перифериче
ской - шванновскими

Нейрон (нервная клетка) - эго функциональная единица
нервной системы и состоит из тела клетки и отростков, обыч-
но аксона и одного или нескольких дендритов Тела клеток
обладают крупным ядром и хорошо выраженными клеточ-
ными включениями. Расположены в центральной нервной
системе или в периферических ганглиях Аксон (волокно) на-
чинается в небольшом основании (аксональный холм) на теле
клетки и переносит от него импульсы Часто этот длинный
и тонкий отросток заканчивается разделением на множество
ветвей (коллатерали), оканчивающихся аксональной терми-
налью - небольшим бугорком, пуговкой, которая связывается
с телами клеток или ответвлениями других нейронов. Такая
связь называется синапсом и может быть либо возбуждаю
щей, либо тормозящей, в зависимости от исходного нейро-
на и, возможно, от рецепторной области второго нейрона.
Отдельно синапс, когда нерв заканчивается на мышечном во
локне, называется двигательной концевой пластинкой.

От аксонов может отходить одна или несколько коротких
боковых ответвлений, которые могут быть миелинизирован-
ными или не иметь миелиновой оболочки. Примерно через
каждый миллиметр миелин прерывается сужением: такой
участок называется узлом Ранвье В периферической нерв-
ной системе каждый .межузловой сегмент оболочки образован
шванновской клеткой, ядро которой видно на ее поверхно-
сти. Эти клетки играют важную роль к регенерации перифе-
рических нервов, Волокна периферической нервной системы
также покрыты тонкой волокнистой оболочкой - шваннов
ской (неврилеммой). Олигодендроглии (олигодендроциты)
находятся в центральной нервной системе, а в перифериче-
ской их аналогом станчвятся шванновские клетки. Дендриты
обычно представляют собой короткие немиелинизированные
отростки, передающие импульсы деполяризации мембраны
в тело клетки. Пространство, на которое распространяются
дендриты одной клетки, называется дендритным нолем.

Афферентные нейроны передают информацию в цен-
тральную нервную систему, а эфферентные - сигналы от нее.
В центральной нервной системе афферентные и эфферент-
ные нейроны часто соединены множеством вставочных

(также называются ассоциативными или промежуточными)
нейронов

Нейроны организованы таким <>бразом, чти формируют
центральную и периферическую нервные системы. Первая
(ЦНС) - это головной и спинной мозг (рис. 0.27), а вторая
(ПНС) - черепно-мозговые нервы, спинномозговые нервные
окончания и вегетативная нервная система (см. ниже). Группа
нейронов в цент ральной нервной системе называется ядром,
а за ее пределами определяется как ганглий Внутри ЦНС
находятся нейроглиальные клетки: это астроциты, олиго-
дендроглии и микроглии, которые составляют почти полови-
ну вещества головного мозга.

Астроциты - это звездчатые клетки с крупными ядра-
ми и многочисленными отростками, могут быть плотными
протоплазматическими, встречаясь в основном в сером ве-
ществе ЦНС, или иметь тонкую волокнистую структуру, рас-
пределяясь по большей части в белом веществе. Некоторые
из таких отростков пролегают до кровеносных сосудов,
и астроциты, как полагают, отвечают за баланс жидкости
в ЦНС, а также за снабжение нейронов Олигодендроглии
(также олигодендроциты) - это овальные темноокрашенныс
клетки с несколькими огроегками. Они производят миелин
центральной нервной системы. Микроглии - это небольшие
подвижные фагоцитарные клетки, которые принадлежат
к группе макрофагов

Эпендима (эпендимоциты) - клетки нейроглии удли-
ненной формы, выстилают желудочки головного и спин-
номозговой канал. В определенных областях эпендима
видоизменяется, образуя хороидные (сосудистые) сплетения
головного мозга, которые вырабатывают спинномозговую
жидкость.
Черепно-мозговые нервы

К головному мозгу прикреплены двенадцать пар нервов
(с 366). Некоторые из них выполняют преимущественно
сенсорную функцию, другие - двигательную, прочие отно-
сятся к смешанному типу, совмещая обе функции.

Спинномозговые нервы

Внутри позвоночного канала пролегает 31 пара спинномоз-
говых нервов: это 8 шейных, 12 грудных, 5 поясничных,
5 крестцовых и 1 копчиковый (рис. О 27), и каждый из них
представляет собой соединение дорсального (сенсорный,
задний) и вентрального (двигательного, переднего) кореш-
ков. Они образуются сплетением множества аксонов, ко-
торые выходят из переднебоковых и заднебоковых рогов
спинного мозга. Вентральный корешок дает эфферентные
(двигательные, моторные) волокна от спинного мозга, а дор-
сальный - афферентные (чувствительные, сенсорные) волок-
на, напротив, к спинному мозгу. Клеточные тела сенсорных
волокон расположены в ганглии на дорсальном корешке
(рис, 0.28). Таким образом, спинномозговые нервы представ
ляюг собой смешанный тип двигательных и чувствительных
волокон. Каждый нерв выходит из позвоночного канала че-
рез межпозвонковое отверстие и затем делится на крупную
вентральную и меньшую дорсальную ветви.

Соседние вентральные ответвления большинства участ-
ков соединяются между собой, формируя сплетения (шейное,
плечевое и пояснично-крестцовое), а сплетения в грудном
отделе преобразуются в межреберные и подреберные нервы.
Спинные ветви проходят назад в мышцы заднего позвоноч-
ного поля и делятся на медиальные и латеральные ответвле
ния. Они иннервируют мышцы и кожу задней части тела,
но не дают ответвлений к конечностям.

Опухоли в позвоночном канале или протрузия (выпя
чивание) дегенеративною межпозвонкового диска могут
сдавливать спинномозговой нерв, а иногда и давить на спин-
ной мозт, вызывая сегментарную сенсорную и моторную
дисфункцию. Знание анатомического расположения отдель-
ных нервов позволяет определить очаг заболевания.

Местные анестетики вызывают обратимую потерю чув-
ствительности локально, уменьшают боль и таким способом
облегчают хирургические процедуры Местная инфильтра-
ционная анестезия (глубокого действия) позволяет про-
водить биопсию кожных поражений, иссечение наружных

и внутренних образований. Анестезирующее средство вво-
дят в кожу, предварительно обработанную стерилизующим
составом (спирт, раствор повидон-йода и т. д.), - поверх
и вокруг очага поражения, подлежащего биопсии или иссе-
чению, а также в прилегающую подкожную клетчатку. Это
позволит через несколько минут безболезненно провести
процедуру. Чувствительность возвращается в течение 2 ча-
сов.

Вегетативная нервная система

Ее двигательная часть иннервирует железы, гладкую и сердеч-
ную мускулатуру. Волокна образуют тонкую сеть кровенос
ных сосудов и нерв! >в, Все волокна берут начало от нейроном
висцерального столба головною и спинного мозга, и прежде
чем достичь иннервируемых органов, соединяются с клетками
периферического ганглия Вегетативная сеть делится на две
взаимодополняющие части: симпатическую и парасимпати-
ческую, отходящие от центральной нервной системы в разные
направления. Обычно оказываемое на ту или иную структуру
воздействие антагонистично и производится через адренерги-
ческий или холинергический пути.

Симпатическая система

Каждая вентральная вегвь от 1-го грудного до 2-го поясничною
нерва отдаег пучок миелиновых (претанглионарных, т. е. предуз-
ловых) волокон симпатической цепи (стволу) (рис. U.28). Такие
пучки формируются вблизи передних корешков и называются
белыми соединительными ветвями, они ведут к узлам симпа
тического ствола. В каждую вентральную ветвь впоследствии
возвращаются пучки немиелинизированных (постганглионар-
ных, т. е. послеузловых) нервных волокон от симпатического
ствола - серой соединительной ветви Миелинизированные
и немиелинизириванные волокна также называются белой и се-
рой соединительными ветвями соответственно.

Периферические нервные узлы этой системы находят-
ся в пределах двух параллельных симпатических стволов,
расположенных вдоль позвоночного столба. Эти стволы
(цепи) пролегают от основания черепа до копчика и имеют
3 шейных, 12 грудных, 4 поясничных и 5 крестцовых узлов
Преганглионарные волокна грудопоясничного отдела могут
передавать импульс (1) в соседние ганглии, (II) в ганглии,
расположенные выше или ниже по стволу, или (III) к кол-
латеральные узлы, находящиеся в сплетениях вокруг аорты

чувс-вительные (сенсорные) ыоны

(ганглий) заднего корешка

СТАРОЙ НОЯ

тадний рог
(серое юцеою)

центральной канал

передний рог
(серое вещество)

(моторные) аксоны

серые (немиепинизмромнные I
и бепае 1ниепинизчх>ванные)
соединительные ветви

синпатичек кия гакпии (узел)

Рисунок 0 2и Характерное формирование слятномозговых нервов их соедшения с симпатическими узлами и стволом. Вентральные двигательные аксоны
объединяются образуя вентральный двигательный корешок соединяющийся с дорсальным сенсорным корешком, который происходит от сенсорньтх аксонов
и дорсального < пинномочовото ганглия каждого сегмента позвоночника Затем объединенный спинномозювой нерв делится на дорсальную и вентральную пер
яичные ветви Дорсальные ответвления иннервируют слипу, в то время как более крупные вентральные участки снабжают конечности и туловище Симпатические
ганглии соединены с вентральными ветвями через белые (пресинаптические) ответвления и серые тостсинаптические) участки

-тер*
дорсальная тадяяТ ветвь
вентральная тпередны) ветвь
(например, в чревном сплетении). Каждое прегашлионарное
волокно может образовывать синапс с 15 или более гангли-
озными клетками, приводя к расширению поля активности.
Ряд преганглионарных волокон оканчивается в мозговом ве-
ществе надпочечника.

Постгангдионарные (немиелинизированные) волокна мо-
гут (I) возвращаться к спинномозговому нерву в серой со-
единительной ветви и распределяться по периферической
гладкой мускулатуре, например до стенок артерий; (II) про-
ходить вдоль основных артерий и их ответвлений и пролегать
до органов, которые они питают; или (III) образовывать одно-
именные нервы (например, сердечный), ведущие к связанным
с ним внутренним органам

Клеточные тела симпатических волокон, питающих
верхние и нижние конечности, расположены в ганглиях
шей но-грудного и пояснично-крестцового отдела соответ-
ственно.

Химическое или хирургическое удаление этих узлов может
проводиться для улучшения кожного кровоснабжения конеч-
ности или для уменьшения чрезмерного потоотделения.

Висцеральные ветви питают гладкую кольцевую мускула-
туру, включая сфинктеры внутренних органов

Парасимпатическая система

В нес входят преганг лионарные толокна от четырех череп-
но-мозговых нервов (глазодвигательного, лицевого, языко-
глоточного и блуждающего) и 2-го. 3 го и 4-го крестцовых
спинномозговых нервов (краниосакральная передача им-
пульса). Периферические узлы этой системы расположены
вблизи органов, которые они питают, обычно в их стен-
ках Однако существуют четыре четко выраженных изоли
рованных парасимпатических узла, связанных с черепными
нервами. Посгганглионарные волокна, как правило, корот-
кие и немиелинизированные. Висцеральные ветви обычно
иннервируют гладкую мускулатуру, ответственную за огток
из органа, а также вызывают расширение кровеносных со-
судов. Доказательств того, что конечности снабжаются пара-
симпатическими импульсами, пока недостаточно

Афферентные (например, болевые) волокна внутренних ор-
ганов присутствуют как в симпатической, так и в парасимпати-
ческой системах и передаются в центральную нервную систему
без участия синапсов. Пути афферентных волокон связаны
с возникновением соматической боли Афферентные волокна
(рефлекторной дуги), например от легких, сердца и мочево-
го пузыря, а также висцеральные ощущения тошноты, голода
и растяжения прямой кишки также достигают ЦНС, с наиболь-
шей вероятностью, по парасимпатическим путям.

Большинство химических веществ-передатчиков (меди-
аторов. нейротрансмиттеров) можно классифицировать как
адренергические (для симпатической системы) или холинер-
гические (для парасимпатической системы),

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

Включает в себя сердце и кровеносные сосуды, артерии
вены, капилляры и синусоидные сосуды. Артерии и вены,
пролегающие к органам и мышцам, обычно дополнены нерва-
ми и вместе образуют плотный нервно-сосудистый пучок.

Стенки артерий имеют три слоя (рис. 0.29 а): внутренняя
интима, состоящая из эндотелиальной выстилки и неболь-
шого объема соединительной ткани; серединная медиа -
в основном из эластичной ткани в крупных артериях и почти

полностью из гладкой мускулатуры г- мелких артериолах
и среднеразмерных сосудах; а также наружная соединитель-
нотканная адвентиция

Строение оболочек вен и артерий идентично (рис. 0.29 Ь),
но медиа в венах тоньше за счет меньшего объема гладких
мыши и эластичных волокон В крупных венах адвентиция тол-
ще, чем медиа. В большинстве вен имеются клапаны, которые
образованы парными складками эндотелия и помогают поддер-
живать направление кровотока. Средние и мелкие артерии ча-
сто имеют двойные сопровождающие вены (комитанты), а не
одинарную. Самые маленькие в русле микроциркуляции вены
называются венулами. Стенки капилляров, соединяющих ар-
терии и вены, образованы одним слоем эндотелия, в составе
которого крупные неправильной формы уплощенные клетки.

Рисунок 0 29 Строение (а) артерии, (Ъ) вены

Прямое соединение двух сосудов называется анастомозом.
Артериовенозные анастомозы образуются вокруг ногтевого
ложа и являются важным механизмом контроля кровотока
в пальцах. Такие соединения также могут обозначать врожден-
ные аномалии сосудистой системы или хирургическую мани-
пуляцию, когда .для обеспечения доступа к кровотоку создается
крупнопросветная вена с артериализованной циркуляцией.

Капилляры синусоидного типа - это тонкостенные сосуды
с большим просветом, служат для соединения артерии и вены,
находятся в костном мозге, печени, селезенке и надпочечниках.

В некоторых случаях, прежде чем вернуться к сердцу,
кровь проходит через два капиллярных русла: это представля-
ет собой портальное (воротное) кровообращение Примером
такой системы выступает прохождение крови из желудка, ки-
шечника, поджелудочной железы и селезенки через печень.

Короткие сосуды, проходящие через отверстия в черепе
и соединяющие венозные каналы (синусыг внутри и вены сна
ружи, называю!ся эмиссарными (дренирующими) венами.

Недостаток кровоснабжения области называется ишемией,
и эго имеег клиничес кое значение щгя работы сердца и головното
мозга. Одно из тяжелых дегенеративных заболеваний, которое
может поражать сосуды, - артериосклероз, и гакая группа патоло-
гий очень распространена в развитых странах (’ужение артерий,
вызванное артериосклерозами, может привести к локальному
внутрисосудистому свертыванию крови (тромбозу). Тромб может
отделиться и попасть в кровоток, образуя эмбол, блокируя более
мелкие периферические сосуды. Локальное омертвение участка
ткани или органа вследствие ограничения его кровоснабжения
называется инфарктом. Если при этом бактерии поражают по-
раженный участок, начинается гниение (гангрена) В некоторых
случаях закупорку артерий возможно устранить хирургическим
путем, восстановив таким образом дистальное кровоснабжение,
что предотвращает инфаркт и гантрену.

Организм отвечает на повреждение (например, проник-
новение бактерий), инициируя воспалительный процесс.
Капилляры расширяются, белые кровяные тельца выходят
из кровотока для фагоцитоза болезнетворных ортонизмов
Наблюдается покраснение пораженной области с повышени-
ем температуры на фоне усиления притока крови и развития
отека из-за скопления объема тканевой жидкости; также уси
ливаются болевые ощущения. Скопление омертвевших тка-
ней и мертвых белых кровяных телец называется абсцессом

ЛИМФАТИЧЕСКАЯ СИСТЕМА

Лимфа состоит из клеток; в основном из лимфоцитов и плазмы
Лимфатическая система собирает тканевую жидкость и направ-
ляет ее в кровоток. Включает в себя лимфатические капилляры
и сосуды, лимфатические узлы, скопления лимфатической ткани
в селезенке и тимусе, а также вокруг желудочно кишечного трак
та. Эта система образует обширную сеть по всему телу, хогя ее
мелкие сосуды различить нелегко (рис. 0.30 а, Ь).

Лимфатические капилляры крупнее кровеносных; они обра-
зованы одним слоем эндотелиальных клеток. Лимфатические
сосуды напоминают вены и имеют множество парных клапанов,
Наиболее крупные коллекторные сосуды впадают в венозную
систему вблизи участка, тде образуются плечеголовные вены.

Лимфатический узел (рис. 0.30 с) представляет собой
скопление лимфатической ткани по ходу лимфатического
сосуда. Он имеет фасолевидную форму с несколькими аффе-
рентными (несущими лимфу к узлу) сосудами, входящими
в его выпуклую поверхность; и эфферентным (отводящим
лимфу от узла) сосудом, выходящим из его ворот (огвер
стия). Узел окружен фиброзной капсулой, из которой внутрь
выходят волокнистые перегородки (трабекулы). Внутри
лимфатический узел имеет ретикулярное строение, из сети
тонких коллагеновых волокон, а клетки - либо микроглия
(примитивные макрофаги, предшественники лимфоцитов),
либо оседлые макрофл и Многочисленные лимфоциты и не-
сколько моноцитов свободно располагаются внутри сети,
но на периферии отсутствуют, оставляя подкапсульный си-
нус свободным Клетки поверхностной части узла (корти-
кальный слой) скомпонованы плотно, представляя собой
зародышевые центры. Центр фолликула и медуллярные об-
ласти узла содержат неплотно расположенные лимфоциты,

Лимфатические скопления в других частях тела состоят
из фолликулов и неплотно скомпонованных лимфоцитов.

Бактериальные инфекции вызывают воспалительный
ответ в регионарных лимфоузлах. При многих злокаче-
ственных заболеваниях опухолевые клетки распространя-
ются по лимфатическим сосудам в регионарные лимфоузлы,
тде развиваются крайне активно, полностью замещая его
нормальную ткань и перекрывая лимфоток. Застой лимфы
в тканях из-за нарушения дренажа вызывает отек тканей -
лимфедему (рис. 1.20 Ь, с. 35). Такое состояние может так-
же возникать при врожденных патологиях лимфатической
системы, это называется первичной лимфедемой; приобре-
тенная обструкция называется, соответственно, вторичной.
Термин ^лимфаденопатия» используется для общего описа-
ния увеличения лимфатических узлов как явления

афферентный тонкостенный
лимфатический сосуд

кай>ла

Афферентный сосуд

трабекула

кровоснабжение

лимфоузла

зародышевый центр

афферентный

лимфососуд

Рисуи-к 0.30. (а) и (Ь) окрашивание методом инъекции утолоных частиц
в кожу ладони для демонстрации расположения лимфоузлов (с) строение
лимфатического узла
ПЛОСКОСТИ и оси

Анатомическое положение - это исходная система коор-
динат, на кигорую ссылаются в^е анатомические описания.
Так называется поза, в которой человек стоит прямо, ноги
вместе, глаза смотрят прямо, а руки вытянуты вдоль тела
ладонями вперед (рис 0.31).

Структуры тела, расположенные спереди, называются пе-
редними (вентральными), а ге, что находятся сзади, - задними
(дорсальными). В кистях и стопах поверхности называются
ладонными и тыльными и подошвенными и тыльными, со-
ответственно. Структуры, расположенные выше, называются
верхними (краниальными, ростральными), а те, что распо
ложены ниже, - нижними (каудальными). Структуры могут
располагаться ближе (медиально) или дальше ыагерально)
от срединной линии, а ге, что расположены непосредствен
но на ней, называются срединными (или медиальными).
Парамедиальный указывает на расположение вдоль средней
линии и параллельно ей. Поверхностный и глубокий озна-
чают положение структур по отношению к поверхности тела
Сагиттальная плоскость (сечение) проходит вертикально
спереди назад через все тело, а фронтальная (корональная) -
вертикально под прямым утлом к сагиттальной. Поперечные
(горизонтальные) сечения проходят через тело горизонтально
и также называются аксиальными в радиологии.

Проксимальный и дистальный - это термины, исполь-
зуемые для обозначения положения какой-либо структуры
относительно центра тела. Лодыжка расположена дистальнее
коленного сустава, плечо - проксимальнее локтевого. Кровь
течет дистальнее (периферически) по артериям и прокси-
мальнее (центральный кровоток) по венам.

Движения

Движение вперед в сагиттальной плоскости называется сгиба-
нием (рис. 0.32), а обратно - разгибанием (рис. 0.33). Благодаря
эволюционной возможности вращения нижней конечности
движение ноги назад распрямляв бедро и сгибает колено;
опускание пальцев ног называется сгибанием (или подгибом).
Движение вверх в голеностопном суставе - это дорсифлексия
(тыльное сгибание или распрямление), а вниз - плантофлексия
или подошвенное сгибание (рис. 0.34). Движение от средней
линии во фронтальной плоскости называется отведением (аб-
дукция), а к ней - приведением, или аддукцией (рис. 0.35).
Отведение и приведение пальцев рук и нот определяется по от-
ношению к среднему и второму пальцам попы. В период ро-
ста ось большого пальца поворачивается относительно других,
поэтому движение определяется относительно плоскости его
ногтя. Наклоны шеи и туловища из стороны в сторону назы-
ваются боковым сгибанием. Циркумдукция (рис. 0.35) - это
движение, при котором дистальный конец кости описывает
основание конуса, вершина которого находится на ее прокси-
мальном конце. Вращение происходит по длинной оси кости;
в конечностях оно может быть медиальным, по направлению
к средней линии, или латеральным, удаляясь от нее (рис. 0.36).
Медиальное и латеральное вращение предплечья происходит
по оси, проведенной через головки лучевой и локтевой ко-
стей, и называется пронацией и супинацией соответственно
(рис. 0.37). Сведение большого пальца и мизинца так, чтобы га
подушечки соприкасалась, называется сопоставлением, при-
чем это движение более выражено большим пальцем. Поворот
передней части стопы называется инверсией (супинацией),
когда подошва обращена внутрь, к средней линии, и эверсией
(пронацией), когда отклонение происходит наружу (рис 0.38).

Рисунок 0.31. Анатомическое положение. Срединная линия проходит от ма-
кушки до щиколоток
Рисунок 0.32. Сгибание

Рисунок 0.33. Разгибание

Рисунок 0.34. (а) тыланое сгибание (в одной плоскости) (Ь) подоывениое
смбание (в одной плоскости)

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ - ОСНОВЫ

С момента открытия рентгеновских лучей более 120 лет
назад изучение нормального и пораженного человеческого
организма стало одной из наиболее быстро развивающихся
областей медицины. В XXI веке нам сгали также доступны
ультразвуковое исследование (УЗИ), компьклерная томогра-
фия (КТ), контрастные исследования и радиоизотопное ска-
нирование. Также за предыдущие 30 лет были достигнуты
огромные успехи в области магнитно-резонансной томогра-
фии и ангиографии (МРТ и МРА) и, совсем недавно, элек-
тронно-лучевой компьютерной гомографии (ЭЛТ).

Рисунок 0.35 Отведение (абдукция), приведение (аддукция) и циркумдукцня
Рисунок 0.36. Вращение: tai медиальное. (Ь) латеральное

Рисунок 0.37. (а) пронация, (Ь) супинация

Рентгеновские снимки (рис. 0.39)

Рентгеновские лучи свободно проходят через воздух или жи
ривые гкани (радиолроницаемосгь), но такие вещества, как ко-
сти, кальциевые отложения и тяжелые металлы большую часть
рентгеновских лучей поглощают (радионепроницаемость).
Рентгеновские лучи, которые не проходят через рентгеновскую
пластинку, высвобождают свою энергию внутри организма, по-
вреждая молекулы на своем пути. Этот вид воздействия опа-
сен, так как результат контакта клеток и рентгеновского луча
заметен быстро, особенно если производится на плод или по-
ловые железы. Поэтому при рентгенографии беременных сле-
дует соблюдать меры предосторожности, чтобы защитить плод,
но также и половые железы лиц репродуктивного возраста.

Направление, и котором луч проходит через объект, опреде-
ляет название снимка, например заднеиередняя проекция груд
ной клетки делается спиной к рентгеновской трубке, а грудной
клеткой - к детектору рентгеновского излучения, на «холодном»
рентгене. Этот метод идеально подходит для оценки размера
сердца и легких, в то время как переднезаднее положение груд-
ной клетки оптимально для исследования тел позвонков.

Контрастные вещества

Полости тела, просвет сосудов (например, артерий и вен),
мочеточники или иные полые внутренние ортаны (напри
мер, кишечник) можно дополнительно «ыделить с помощью
суспензий тяжелых металлов или галогенов. Эти контраст-
ные вещества могут доставляться в организм различными
способами, через прямое введение (бариевая клизма); инъек-
ции (артериограммы и венограммы); или введения в крово-
ток с последующей концентрацией в определенных органах
(например, при внутривенной урографии для определения
состояния ночек и мочевыводящих путей; рис 0.40). В насто-
ящее время использование цифровых компьютерных изобра-
жений позволяет игнорировать изображения мягких тканей
на заднем плане, что заметно упрощает визуализацию иссле-
дуемого объекта (цифровая субтракционная аю иография -
ЦСА). Совсем недавно появились и неинвазивные методы,
как, например, матнигно резонансная ангиография, что сни
жает потребность во многих инвазивных процедурах.

Рисунок 0.38. (а) инверсия (пронация). (Ь) эверсия |супинация!

Рисунок 0.39 Рентгеновский спинок колена взрослого человека в боковой
(ллеральной) проекции
Медицинская радиология (рис. 0.41)

В основном с диагностическими целями в медицине прибега
ют к использованию возможностей радиоактивных изотопов,
но также их свойства применяются в терапевтических целях,
например при гипертиреозе. Относительно непосредственно ди-
агностики в настоящее время к рутинным относятся такие про-
цедуры: визуализация перфузии миокарда, сканирование легких
для выявления тромбоэмболии легочной артерии и сканирова-
ние костей (для выявления распространения метастазов).

Ультразвук (рис. 0.42)

Относительно диагностики определенно проще использовать
ультразвуковые методы исследования, в которых с помощью
высокочастотных звуковых волн и их взаимодействий с био-
этическими тканями получают эхограммы. Современное
ультразвуковое оборудование повиляет получать томогра-
фические изображения в режиме реального времени, а обра-
щение к принципу допплера сделало возможным дуплексное
сканирование, которое измеряет движение и кровоток в ре-
жиме реального времени, но также имеет дополнительное
преимущество в виде легко интерпретируемых цветных изо-
бражений. Еще одной действительно важной спецификой уль
тра звука, бесспорно, считается мобильность- диагностическое
УЗИ можно проводить у постели больного. Эти преимущества
сделали процедуру крайне востребованной в современной
медицине: многие инвазивные методы (например, биопсия
и дренирование кист или абсцессов) могут проводиться под
контролем ультразвука. Использование множества различных
датчиков расширило диапазон ультразвуковой визуализации,
но этот метод по-прежнему полностью зависит от оператора,
а поскольку это интерактивный процесс в режиме реального
времени, результаты УЗИ мало распространены на бумажных
носителях Это объясняет, почему в этой книге мало изобра-
жений ультразвуковых исследований.

Компьютерная томография (рис. 0.43)

Этот метод позволяет получить серию сквозных и попереч-
ных рентгеновских проекций, которые затем обрабатывают-
ся компьютером для создания рентгеновского изображения
сечения или среза определенной толщины. Компьютерный
томограф состоит из жесткого металлического каркаса с рент-
геновской трубкой, напротив который расположен набор де-
текторов. Все изображения на срезе снимаются одновременна
таким способом, что трубка и детекторы вращаются вокруг
пациента. На один срез требуется 15- 30 секунд.

I - 10-минутная КТ

Рисунок 0.4' 10-ниг.утная в-,гтрим—,ая программа (ВВУ) с компрессией
брюшной полости

Предварительная специальная подготовка пациента при ис-
следованиях головного мозга, позвоночника, опорно-двигатель-
ного аппарата и грудной клегки не требуется. Обследования
брюшной пилости и таза часто назначают при затемнении
желудочно-кишечного гранта с помощью разбавленного кон-
трастного вещества (водорастворимого или соединения ба-
рия). Компьютерная томография особенно информативна

передняя

Рисунок 0,41 Сканирование костей всею тела

задняя

Рисунок 0 42. Цвыная ультразвуковая допплерография бедренныл сосу-
дов  стрелка указывает ка бедренную артерию, окраше-,ую в красный цве’
вследствие отображения кровотока
Рисунок 0.43. Фронтальная КТ грудной клетки. Ьркхьнои полости и таза
женщины

при анализе костных структур, а самые современные 64-сре-
зовые аппараты обеспечивают фантастическую детализацию
ЗО-изображений, которые высоко ценятся хирургами за воз-
можность сделать точную предоперационную оценку.

Магнитно-резонансная томография (рис. 0.44)
МРТ сочетает в себе воздействие сильного магнитною поля и ре-
зонанса с радиоволнами для измерения сигналов распределения
и поведения протонов водорода в жирах и воде. Системы МРТ
классифицируют в зависимости от силы создаваемого ими маг-
нитного поля. Высокопольные сканеры - это системы, способ-
ные создавать магнитное поле напряженностью 1 2 Тл. Сканеры
МРТ не представляют какой-либо биологической угрозы или
опасности, но пациенты, у которых установлены кардиостиму-
ляторы любого типа или иные электропроводящие устройства,
не должны проходить .MPT-обследование из-за рисков сбоя их
работы. К прочим запретам относятся ферромагнитные клипсы
для внутричерепных аневризм, некоторые виды протезов сердеч
ных клапанов и внутриглазные металлические инородные тела.
Как правило, обследование пациентов, у которых установлены
не относящиеся к головному мозгу сосудист ые зажимы или орто-
педические протезы, безопасно, однако не исключены локальные
повреждения. В смотровом кабинете не должно быть незакреп
ленных металлических и любых размагничиваемых предметов,
например, банковских карт или магнитных ключей, так как вся
информация с них будет стерта.

Фактическое преимущество МРТ заключается в том, что
этот вид сканирования обеспечивает визуализацию мягких
тканей с качеством значительно лучше, чем компьютерная

Рисунок ил4. Сагиттальное МРТ изображение позвоночника

томография. МРТ также предоставляет тщательно детали-
зированное отображение мышц, мягких тканей головного
мозга, позволяет изучить фасциальные слои, а также межпо-
звоночные диски. Внутривенная инъекция контрастного
вещества (комплексы гадолиния) существенно улучшает де
тализацию опухолей, а также воспалительных и сосудистых
патологий. В последние годы наблюдается рост обращении
к .магнитно-резонансной томографии, при которой кровоток
в сосудах измеряется без использования контрастного веще-
ства или каких-либо инвазивных процедур.

Новые методики и разработки

Инвазивные методы, включая инъекции контрастною агента,
нередко вызывают у пациентов неприязнь, поэтому вполне
естественно, что неинвазивные процедуры быстрее завоевы
вают доверие. Однако не только это повлияло на развитие
технологий - новые методы визуализации появились благо-
даря возможности видеть изображения в трех измерениях
и выполнять реконструкцию тела в режиме реального вре-
мени. Современные аппараты в условиях исследовании ра-
ботают быстрее: электронно лучевая КТ с высокоскоростной
обработкой данных сердечного цикла позволяет выполнять
31)-реконструкцию грудной клетки за несколько минут. Также
высокоскоростная 64-спиральная компьютерная томография
справляется со сканированием всею туловища менее чем
за 15 секунд. Это особенно ценно при травмах, когда может
быть повреждено более одной системы жизнедеятельности.
Разрешение изображении тоже улучшилось, поскольку ком-
пьютер позволяет обрабатывать изображения с большей де-
тализацией - с толщиной среза до 0,35 мм, а с увеличением
мощности компьютера постоянно расширяется возможность
компоновки цельных трехмерных изображений.
ВВЕДЕНИЕ

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ (EMQs-TECT)

Выберите все правильные ответы

Каждый вопрос посвящен разделу анатомии, связанному с данной главой, и содержит список из 10 тематических пунктов (A-J),
расположенных в алфавитном порядке; за ними следуют пять утверждений (1-5). Сопоставьте один или несколько пунктов

(А-J) с каждым из пяти утверждений.  А. Реснитчатый столбчатый эпителий В Коллагеновые волокна С. Цилиндрический эпителий	Ответы  i А. 2 E.3G, 4 J. 5 В

D Эластические волокна

Е. Эндотелий

F Остеобласты

G Шванновские клетки

Н Плоский эпителий

I.	Многослойный плоский эпителии

J.	Переходный эпителий

Сопоставьте эти утверждения с соответствующими
пунктами из приведенного выше списка.

I.	Выстилает трахею

2.	Выстилает дугу аорты

3.	Окружает периферические нервы

4.	Растягивается без отшелушивания

5.	Компонент гиалинового хряща

Суставы

А. Шаровидные
В Костные
С Мыщелковые
D Эллипсоидные

Е. Волокнистые (фиброзные)

F Шарнирные

G Первичные хрящевые

Н Седловидные

I. Вторичные хрящевые

J Синовиальные

Ответы

I Е. 2 HJ, ЗЕ, 4 1.51

Сопоставьте следующие сочленения
с соответствующими суставами
в приведенном выше списке.

I	, Нижняя большеберцовая кость

2	Пястно-запястная кость большого пальца

3	. Швы черепа

4	Межпозвоночный диск

5	. Рукоятко-грудинный
Основы Клинической Анатомии

Основы Клинической Анатомии

Основы Клинической Анатомии

ЧАСТЬ

Грудная клетка
Грудная стенка и диафрагма

•	Введение................................................................2>

•	Г рудная клетка.........................................................30

•	Дерматомы 4...........I.,*..,.*.*..**.,.............................г.,*.,....*..**.*,3 ।

•	Средостение.............................................................32

•	Диафрагма.........................................................      33

•	Грудь.................................................................  34

Эмбриогенез диафрагмы ...................................................  36

Контрольные вопросы........................................................37

SBA-тест 4444.4>..4>..4.44.>>....4<.>4..>..4..>..4..44.>..444<>.-..>4.4>4.>4.><.4>4.4..44 4>.>.4.44 ЗВ

Расширенный EMQs-тест..................................................... 39

Практические задания.................................................      40

ВВЕДЕНИЕ

Костно-хрящевой скелет грудной клетки защищает сердце,
легкие и крупные сосуды. Этот каркас имеет коническую
форму с узким входным отверстием вверху и широким вы-
ходным пространством внизу (апертуры). Грудная клетка
образована 12 грудными позвонками сзади, грудиной спе-
реди и 12 парами ребер с реберными хрящами по окруж-
ности. Верхняя апертура шириной 10 см сформирована
ребрами, расположенными наклонно кпереди и вниз от 1-го
грудного позвонка сзади с уклоном примерно на 5 см к ру-
коятке грудины спереди (верхняя граница грудного нерва
и первое ребро с реберным хрящом). Через верхнюю апер-
туру проходят пищевод, трахея и крупные сосуды головы

и шеи, а но бокам от них находится купол плевры. Нижняя
ограничена 12 м грудным позвонком, Ими 12-м ребрами,
и спереди хрящами 7-го, 8-го, 9-го и 10-го ребер, которые
поднимаются вверх до соединения с грудиной (рис 1.1).
Диафрагма отделяет грудную клетку от брюшной полости.

Грудина - это плоская кость, которая спереди прощупы-
вается по всей длине и состоит из трех частей: рукоятки,
тела и мечевидного отростка (рис. 1.1) Рукоятка - самая
толстая часть, на верхней границе которой расположена
яремная вырезка между двумя боковыми транями, служит
для соединения с ключицами. Нижняя граница рукоятки
соединяется под заметным углом по отношению к телу (угол
IРУДИНЫ; рис. 1.2).

Рисунок 1.2. Передняя стенка грудной клетки с проекцией угла наклона гру-
дин», (I)
Тело грудины легко прощупывается и выполняет крайне
важную задачу, здесь 2-й реберный хрящ сочленяется в од-
ной плоскости с 4-м 1 рудным позвонком, 1ранича с бифурка-
цией трахеи, началом и конном дуги аорты.

В длину тело грудины составляет около Ш ем и сочленяется
своими боковыми краями с реберными хрящами со 2-го по 7-й.
Клапаны сердца обращены изнутри к телу грудины и располо-
жены по порядку сверху вниз: легочный, аортальный, митраль-
ный и трехстворчатый (РАМТ, от англ, pulmonary, aortic, mitral,
tnscupid, рис. 2.1 b, a 41). Узкий нижний конец тела грудины сое-
диняется с мечевидным отростком, который в раннем возрасте
человека имеет хрящевую структуру и служит для прикрепления
множества мышц, включая диафрагму и прямую мышцу живо га.

В более позднем возрасте мечевидный отросток кальцифи-
цируется и в отсутствии диашостического опыта может бьпь
ошибочно принят за опухоль желудка. В результате дорож-
но-транспортных происшествий, в которых водитель с силой
ударяется грудью о рулевое колесо, происходит перелом груди-
ны, что реже случается при использовании ремней безопасно-
сти. Итогом такой травмы чаще всего становится повреждение
перикарда, сердца или аорты. Вывих грудной клетки также мо-
жет стать следствием множественных переломов ребер, когда
целый участок грудной стенки парадоксальным образом сме-
щается во время дыхания (рис. 1.3) Подушки и ремни безопас
ности снижают вероятность возникновения подобной травмы
Хотя в настоящее время эта процедура менее распространена,
грудина по-прежнему является наиболее удобным местом для
аспирации костного мозга у взрослых, если забор биологиче-
ского материала через гребень подвздошной косги невозможен,

Рисунок I J. (а) и (Ы Множественные перелоны ребер, грудная клетка
с флотацией (патологически подвижна) обратите внимание на втяжение левой
стороны грудной клетки в положении вдоха

Реберно-хрящевые и реберно-грудинные сочленения -
это небольшие плоские соединения, укрепленные сустав-
ными связками. Соединение между 1 -м ребром и грудиной
относится к хрящевым (истинный синхондроз), а ребра со
2-го по 7-й сочленяются с грудиной через симфиз.

Воспаление этих суставов довольно болезненно (синдром
Титце или реберный хондрит), и может быть ошибочно диа
гностировано как сердечное заболевание. Особая форма бо-
лезни Титце, синдром «щелкающего ребра», возникает из-за
подвывиха реберной оболочки, который раздражает ниже-
лежащий межреберный нерв, и боль, которую он вызывает,
легко спутать с патологией брюшной полости.

Ребра, обычно по 12 с каждой стороны, соединяются
сзади с грудными позвонками; верхние 7 - это истинные
ребра, соединяются через реберные хрящи с грудиной; ребра
с 8-го по 10-е называются ложными, соединяются хрящами
с вышележащим ребром; 11-е и 12-е ребра со свободными
передними концами называются колеблющимися, или пла-
вающими (рис. 1.1).

Ребро в норме состоит из головки, шейки, бугорка
и тела (рис. 1.4). Головка сочленяется с двумя соседними
позвонками и через внутрисуставную связку прикрепля-
ется к межпозвоночному диску. Шейка сочленяется с ре-
берно-поперечными связками, а бугорок - с поперечным
отростком. Тело ребра уплощено и изогнуто, с округлым
верхним краем (поверхностью) и более острым нижним,
на внутренней стороне которого находится реберная бо-
роздка. по которой пролегают межреберный нерв и сосуды.

1-е, 10-е, 11-е и 12-е ребра нетипичны, так как прикрепля
ются только к одному позвонку. 1-е ребро короткое, широкое,
с верхней и нижней поверхностью (рис. 1.5). Гладкий нижний
край лежш на плевре; по верхнему проходят две бороздки,
разделенные бугорком, к которому прикрепляется передняя
лестничная мышца; по передней бороздке пролегает подклю-
чичная вена, по задней - подключичная артерия и нижний
ствол плечевого сплетения 11-е и 12-е ребра короткие, у них
нет ни шейки, ни бугорков. Их реберные хрящи свободно рас-
положены внутри мускулатуры брюшной стенки

Рисунок 1.4. Ребро, вид сзади

Рисунок 1.5. Первое ребро верхняя проекция
Наиболее уязвимая часть ребра - это участок его тела, рас-
положенный перед углом: именно на этот отрезок приходится
наибольшая часть переломов после тупой травмы. Прямая
травма может привести к перелом)' в любой части ребра
В обоих случаях острые края костных отломков могут по-
вредить соседние структуры - межреберные сосуды, плевру,
легкое или селезенку. Пневмоторакс (воздух в плевральной
полости) становится распространенным осложнением серьез-
ных переломов ребер, приводящих к разрыву нижележащего
легкого (рис 16). При определенных обстоятельствах клапан
ный разрыв легочной ткани приводит к скоплению воздуха
в плевральной полости при каждом вдохе, и эго в свою оче-
редь вызывает напряженный пневмоторакс, то есть смешение
средостения в противоположную сторону (рис. 1.6 Ь).

ГРУДНАЯ КЛЕТКА

Обратите внимание:

•	Грудная полость имеет почкообразную форму ь попереч-
ном сечении, поскольку сзади грудную клетку ограничи-
вает позвоночный столб.

•	Длина ребер увеличивается с 1-го по 7-е. а затем ребра
снова становятся короче.

•	Ребра расположены под углом около 45° к позво-
ночному столбу, максимальный наклон достигается
к 9-му ребру.

•	Длина реберных хрящей увеличивается сверху вниз,
от 1 до 10 ребра.

(а)

Рисунок 1.6. (а) Правки пневмоторакс обратите внимание на затенчегые (попав
шин - нутре	и с1ryrrw легкого т пики “ста грудной , тег-и Праве--

легкое коллапсировало (стрелки). Пример (Ь) - напряженный пневмоторакс
слева со смещением средостения. Сердце смещено вправо (показано стрелкой)
Белыми стрелками показан коллапс легкого, чертмяи - лева» граница сердца

Рисунок 1.7. (а) межреберное пространство, показано, как аспирационная
игла проходит чуп выше ребра избегая таким образом попадания в сосуды
реберной бороздки выше (б) левая грудная стенка, на которой показаны
участки межреберных мышц. I - ребро. 2 - межреберные нервы; 3 - лате-
ральная кожная ветвь межреберного нерва; 4 - наружная межреберная мышца.
5 внутренняя межреберная мышца; 6 - передняя зубчатая мышца
•	Грудная клетка обеспечивает крепление мышц верх-
них конечностей, брюшной стенки, мышц-разгибате-
лей спины, диафрагмы и межреберных мышц.

В межреберных промежутках, ограниченных ребра-
ми и реберными хрящами, пролегают межреберные сосу-
ды и нервы. Глубже под ними расположена плевра. Также
в межреберных промежутках находится три слоя мышц;
наружные, внутренние и подреберные. Они снабжают-
ся энергией от прилегающего к ним межреберного нерва
и отвечают за движение ребер (рис. 1.7). Когда лестничная
мышца сокращается, оказывая воздействие на 1-е ребро,
происходит движение межреберных мышц, приводящее
к поднятию грудины, - воздух втягивается в легкие. Когда
на нижние ребра воздействуют мышцы брюшного пресса,
грудина сужается и опускается - воздух из легких выгесня
ется.

Межреберные сосуды и нервы

В комплексе образуют сосудисто-нервный пучок, пролега-
ющий по реберной бороздке вглубь до внутренней межре-
берной мышцы: он отделен от плевры подреберной мышцей.
Каждое межреберье кровоснабжается ветвями передней
и задней межреберных артерий, которые в этом просгран
стве образуют анастимоз.

Первая и вторая задние межреберные артерии отходят
от ветвей подключичной, а оставшиеся - непосредствен-
но от нисходящей аорты; передние артерии являют-
ся ответвлениями внутренней грудной артерии, идущей
от подключичной. Межреберные вены, расположенные над
одноименными артериями в реберной бороздке, впадают в>-
внутреннюю грудную и непарную вену.

Межреберные нервы образуются передними ветвями
спинномозговых нервов в сегменте грудного отдела позво-
ночника (ГОП) от Т1 до Т11. Каждый из них прикреплен
к спинному мозгу вентральными и дорсальными корешка-
ми. Дорсальный (задний) корешок ведет в чувствительный

Рисунок 1.8. Спинной нерв (в норне)

нервный узел (симпатический ганглий) у межпозвонкового
отверстия. После участка соединения корешков нерв дает
дорсальную и вентральную ветви (рис. 1.8). Каждая задняя
ветвь снабжает мышцы-разгибатели спины и, посредством
кожных ответвлений, кожу спины. Передняя (вентральная)
ветвь образует межреберный нерв, который пролегает впе-
ред по реберной борозде под артерией, иннервируя межре-
берные мышцы и кожу боковой и передней стенок грудной
клетки.

Введение иглы для забора жидкости или крови
из плевральной полости пройдет безопасно, если доступ
осуществляется через нижнюю часть межреберного проме-
жутка, в стороне от межреберного сосудисто-нервного пуч
ка, лежащего в реберной бороздке (рис. 1.7 а и 1.9).

Рисунок 1.9. Дренажно-отсасывающий аппарат (также известный как дренаж
по Бюлау): А - дренажная трубка, подведенная к переднему средостению
тациента; В - выводной конец трубки ниже уровня жидкости в контейнере
(белая штриховая линия), С - отводная трубка выше уровня жидкости, разни-
ца давлений (белая пунктирная линия). ПРИМЕЧАНИЕ: контейнер ни в коем
случае нельзя поднимать выше уровня тела пациента так как в противном
случае экссудат ноже! потечь обратно к легким

ДЕРМАТОМЫ

Кожные ответвления вентральной и дорсальной ветвей каж-
дого спинномозгового нерва образуют дерматом - участки
кожи между задней и передней срединными линиями. Они
расположены сегментарно, поскольку иннервируются опре-
деленными волокнами спинномозгового нерва. Вероятно
также и наложение соседних дерматом.

Клиницистам необходимы практические знания о рас-
положении и иннервации дерматом, лак как норма или
нарушение снабжения кожи помогает установить связь
с состоянием определенного нервного сегмента спинного
(рис. 1.10 и 1.11; см. также рис. 12.17 Ь. 17.12 и 17.13, с. 204
и 301). Опоясывающий герпес (лишай) - это вирусная ин-
фекция. поражающая нервные узлы спинного мозга. Агент
вызывает острую жгучую боль в дерматоме, который снаб-
жается зараженным участком. Через несколько дней по-
раженный дерматом краснеет, появляются везикулярные
высыпания (рис. 1.12).
Рисунок МО. Кожная иннервация передней части туловища, расположение
дерматом: обратите внимание, что пупок иннервируется Т10. а пах - LI

СРЕДОСТЕНИЕ

Классификация средостения по расположению:

•	Верхнее средостение - от верхней апертуры (рис. 1.13)
до поперечного сечения, позвонок Т4.

•	Заднее средостение - ниже поперечного среза и позади
сердца

*	Переднее средостение - ниже плоскости и спереди
от сердца

•	Среднее средостение - перикард, сердце и крупные бронхи

| -е р«тоо
рукоятка
грудины
бОГХОД^Щай
чапь аорты

тело иудины

•vpepHrf

средостение

среднее средостение
(сердце
и магистральные
сосуды)
купол диафрагмы
ме^видным
отросток

дуга аорты
верхнем

средостении
(над сечением)

заднее средостение,
включая нисходящую
аорту

аортальное отверстие
_в диафрагме

(позвонок TI2)

nonepewe
сечение через
рукоятхО’Грудинный
сустав и через
тело 4-го грудного
позвонка

Рисунок Ml. Кожная шнервация задней части туловища, расположение
дерматом

Рисунок М3. Грудная клетка: сагиттальная проекция, показывающая отделы
средостения
ДИАФРАГМА

Эта мышечно-сухожильная перегородка, разделяющая груд-
ную и брюшную полости; состоит из центральной сухожиль-
ной части и периферической мышечной. Диафрагма имеет
фирму купола с периферическими тяжами (ножками), замы-
кая таким образом нижнюю апертуру грудной клетки:

•	Грудинная часть  от задней поверхности мечевидного
отростка.

*	Реберная часть - от гнутренних поверхностей шести
нижних реберных хрящей.

•	Позвоночная часть - по обеим сторонам верхних пояс-
ничных позвонков двумя ножками, а также от медиаль-
ной и латеральной дугообразных связок

Правая ножка диафрагмы протянута вдоль тел грех
верхних позвонков, а левая - от двух первых. Медиальная
дугообразная связка, утолщенный верхний край пояснич-
ной фасции, проходит между телом 1-го поясничного по-
звонка и вершиной его поперечного отростка; латеральная
дугообразная связка расположена кпереди от квадратной
мышцы поясницы и протянута между поперечным отрост-
ком L1 к 12-му ребру. Диафрагма прикреплена по периферии
сухожильного центра, напоминающего трилистник. Купол
диафрагмы работает как основная дыхательная мышца При
сокращении он выравнивается и опускается, гем самым
увеличивая вертикальный диаметр грудной клетки; затем
воздух втягивается в легкие. На выдохе диафрагма расслаб-
ляется Как непарная мышца, изгибается вверх с каждой
стороны, до уровня 5-го межреберного промежутка с левой
стороны и немного выше справа (рис. 4.1 и 4.2, с. 69 и 70).

Нервное снабжение

Каждая из двух половин диафрагмы снабжается диафраг-
мальным нервом, а ее периферия - сенсорными ответвлени-
ями от нижних межреберных нервов.

Отверстия

В диафрагме есть три больших отверстия (рис. 1.14):

•	Полой вены - на уровне 8-го грудною позвонка. Через
него проходят нижняя полая вена и правый диафраг-
мальный нерв

•	Пищеводное - справа от ножки и слева от срединной ли-
нии на уровне 10-го грудного позвонка. Через него про-
ходят пищевод, желудочные ветви блуждающих нервои
и сосуды желудка.

•	Аортальное - между диафраг мальш-й частью ножки пе-
ред 12 м грудным позвонком В нем пролегают аорта,
1 рудной проток и непарная вена.

Левый диафрагмальный нерв проходит через левую сто-
рону купола диафрагмы. Сердце и легкие, расположенные
в перикарде и полости плевры соответственно, соприкаса-
ются с внешней поверхностью купола. Фиброзный пери-
кард плотно сращен с внешними поверхностями диафрагмы.
Ниже справа расположены печень, правая почка и надпо-
чечник; слева - левая доля печени, дни желудка, селезенка,
левая почка и надпочечник.

Дыхание

Вдох и выдох производятся за счет увеличения и умень-
шения объема грудной полости. При спокойном дыхании
задействована только диафрагма, а вдоху способствует вес
печени, прикрепленной к нижней части диафрагмы.

•	Вдох - диафрагма сокращается и опускается, что уве-
личивает высоту грудной полости (переднезадний ди-
аметр). Верхние ребра удерживаются лестничными
мышцами, а сокращение межреберных при этом под-
нимает ребра, увеличивая переднезадний и поперечный
диаметры грудной клетки.

•	Выдох - в основном происходит за счет расслабления
диафрагмы и эластичного сжатия легких и реберных
хрящей. Одновременное сокращение мышц брюшного
пресса заставляет диафрагму подниматься ьверх при
форсированном выдохе, например при кашле и чиха-
нии

Диафрагма также участвует в дефекации. Натужнвание
предполагает глубокий вдих и фиксацию сокращенной ди-
афрагмы на фоне задержки выдоха за счет сужения голо-
совой щели. Это же действие выполняется при поднятии
с земли тяжелых предметов.

Рисунок 1.14. Нижняя поверхности диафрагмы. Передняя ненка грудной клетки визуально усечена, а сама диафрагма развернув вверх, открывая вид на ниж-
нюю лоеерхжхть, сохранив при атом задние прикрепления
ГРУДНАЯ ЖЕЛЕЗА

Также называется молочной, парная полусферическая мяг-
кая структура у взрослой женщины. Строение - железистая
ткань, варьирующийся объем жировой и фиброзной, распо-
ложение - поверхностная фасция верхней передней части
грудной стенки. Фасция обволакивает железу и образует пере-
городочные тяжи: подвешивающие связки (Купера), которые
пересекают железу от нижележащей фасции и прикрепляются
к вышележащей коже. Связки Купера разделяют железу на 15-
20 долек. От альвеол каждой дольки отходят каналы, образуя
молочный проток. 1рудная железа расположена на фасции над
большой грудной мышцей, но отделена от нее рыхлой сое
динительной тканью. Мужская грудная железа - это руди
ментарный ирган, состоящий из небольших протоков, но без
альвеол. Тем не менее орган в большой степени подвержен
всем заболеваниям, свойственным женской грудной железе.

Женская iрудная железа проходит от 2-го до 6 го ребер
до срединно-подмышечной линии немного лагеральнее груди-
ны и лежит в основном на большой грудной мышце (рис. 1.15).

Для наглядности она разделена на четыре квадранта; верхний
наружный переходит в подмышечную впадину в виде подмы-
шечного отростка. Каждая из примерно 15 долек молочной
железы заканчивается молочным протоком, ведущим далее
н сосок, который окружен гонкой пит мен гированной ко-
жей, - ареолой, содержащей видоизмененные сальные желе-
зы и гладкую мускулатуру (рис. 1.15-1.17).

Кровоснабжение осуществляется через ветви межребер-
ных, а также внутренних и боковых грудных артерий.

Лимфа оттекает от железы по сосудистым протокам двумя
путями: через подкожное околоареолярное сплетение (Саппеля)
и латерально - через плотную сеть лимфососудов, расположен-
ных в непосредственной близости к большой грудной мышце
(грудные лимфоузлы). Хотя оба пути имеют тесное сообщение,
дренаж в основном осуществляется латерально по лимфатиче
ским сосудам к подмышечным узлам; выше - к подключичным
и нижним глубоким шейным узлам; ниже - к лимфатическим
узлам передней брюшной стенки; и медиально к узлам вокру!
внутренней грудной аргерии. Небольшое количеств»' лимфы

надключичный лимфоузел

малая гр»дч 1Я мышца
верхние (дальние)
подмышечные лимфоузлы
подмышечная артерия
передние подмышечные лимфоузлы

подмышечный отросток

медиалыяяе подмышечные лимфоузлы
задние подмышечные лимфоузлы

латеральные
подмышечные лимфоузлы

передняя зубчатая мышца

ключица

ключичные и грудинные головки
большой грудной мышцы

внутренние грудные лимфоузлы

грудь (снаружи)

ареола

околодиафрагмальные лимфоузлы

наружная косая мышца живота

Рисунок 1.15. Анатомическая топография и лимфоотток в женской грудной железе

Рисунок 1.16 Пластическая анатомия молочной железы I - ключичная Рисунок 1.17. Лимфоотток молочной железы Подмышечные лимфатические
и грудино-реберная части большой грудной мышцы, 2  передняя зубчата» узлы- I - передние. 2 - медиальные; 3 - задние; 4 - латеральные; 5  верхние
мышца: 3 - наружная косая мышца	(дальние)
оттекает с медиальной стороны молочной железы ь проти-
волежащую

Добавочная молочная железа или сосок редки, но мо-
гут образовываться в любом месте вдоль «молочной бороз-
ды», которая проходит от подмышечной впадины до паха
(рис. 1.18).

Беременность и лактация способствуют заметному уве-
личению желез, усилению пигментации ареолы и сосков,
а также усилению кровоснабжения.

Рисунок 1.18. Добавочные соски (указаны стрелками)

Онколо! ия как наука признала, что в большинстве случаев
распространение заболевания оказывается шире, чем может
быть в любом возможном хирургическом поле. Поэтому хи-
рургический подход ограничивается удалением только мо-
лочной железы (при малоа1рессивнЬ1Х формах исключительно
самой опухоли и окружающих се тканей) и подмышечных уз-
лов. Лечение обширного метастазирования проводится с по-
мощью химио- и/или лучевой терапии.

В период лактации ткани груди восприимчивы к инфек-
циям. Дренирование абсцесса следует производить через
радиальные разрезы, чтобы избежать повреждения системы
протоков. Инфильтративный рак молочной железы (РМЖ)
может распространиться на фасцию и расположенную под
ней большую грудную мышцу. Если затрагиваются подве-
шивающие связки, происходит сокращение их тканей, что
приводит к втягиванию соска (рис. 119). Если опухоль ме-
тастазировала в лимфатические узлы молочной железы и за-
блокировала отток, на поверхности кожи может проявиться
аффект '-лимонной корочки» (рис. 1.20 а). Злокачественная
инфильтрация подмышечных лимфоузлов может также вы-
зывать лимфедему, т. е, отек руки (рис. 1.20 Ь).

В настоящее время стало очевидным, чго решения о хи-
рургическом удалении всей молочной железы вместе с ло-
кализованным в ней очагом, большой грудной мышцей
и, предположительно, пораженными лимфатическими узлами,
как классический метод лечения РМЖ, были основаны на не-
верном представлении об эффективности этого метода и в от-
ношении тканей, и также метастазирования в лимфоузлы.

(Ь)

Рисунок 1.20. (а) Эффе-i «лимонной корочки;- из-за обструкции лимфати-
ческих путей. (Ь) Лимфедем! левой руки на фоне злокачественной опухоли
молочной железы
ЭМБРИОГЕНЕЗ ДИАФРАГМЫ

Диафрагма формируется мезенхимой, высеянной из заро-
дышевых листков, на уровне 4-5-го шейных сомитов, что
объясняет ее иннервацию шейным спинномозговым нервом
Отдельно рыхлая поперечная масса мезодерма зародыше-
вого листка (будущая поперечная перегородка) образует
переднюю часть диафрагмы, включая сухожильный центр
(рис. 121 а, Ь) Поперечная перегородка не дорастает
до дорсальной стенки и не полностью разделяет грудную
и брюшную полости, особенно в области, предшествующей
развитию плевральной полости (перикардиально-перитоне-
альный канал) Кроме поперечной перегородки в формиро-
вании диафрагмы участвуют парные плевро-перитонеальные
складки, срединно-дорсальная масса (неправильной формы)
и мышечная ткань стенок тела (они соединяются по краям
с задней границей поперечной перегородки и брыжейкой
дистального отдела пищевода). Диафрагма формируется
по периферии за счет тканей развивающейся стенки тела
(рис. I 21 Ь).

Врожденная диафрагмальная грыжа

Сложный процесс формирования диафрагмы может при-
вести к появлению пороков (распространенность 1:2000),
которые обычно выражаются е форме врожденной диа-
фрагмальной грыжи (также называется грыжей Богдалека).
Наиболее распространенный тип врожденной диафраг-
мальной патологии представляет собой отсутствие плев-
ро-перитонеальной оболочки, обычно по левой стороне
диафрагмы (рис. I 21 b и I 22). Следовательно, соседние
органы брюшной полости могут проникать в грудную клет-
ку, где сдавливают легкие и смещают сердце кпереди

Воожденная диафрагмальная грыжа также может воз-
никать в парагрудинной или загрудинной области, что уже
классифицируется как парастернальная грыжа Морганьи.
Этот тип патологии сравнительно мало распространен (око-
ло 2% врожденных диафрагмальных грыж), может проте-
кать бессимптомно, чаще всего возникает на правой стороне
диафрагмы и обусловлен дефицитом мышечной ткани
в грудино-реберных треугольниках (отверстиях Морганьи),
которые расположены между грудинным и реберным при-
креплениями диафрагмы (рис. 1.21 b и 1.22). Грыжа пище-
водного отверстия диафрагмы может возникать из-за его
аномально большого диаметра, хотя многие из подобных
дефектов относятся к приобретенным.

передний край

грыжа Морганьи

сухожильный центр

грыжа пищеводного
отверстия

грыжа Богдалека

задний край

Рисунок 1.22. Сформированная диафрагма (вид снизу), показаны сухо-
жильный центр, мышечные части и нормальные отверстия, а также наибо-
лее вероятные места расположения патологий, приводящих к появлению
грыж Богдалека, Морганьи и пищеводного отверстия диафрагмы

передний край

Рисунок 1.21 Последоеателышге стадии эмбриональною развития диафрагмы из множества различной тканей (вид снизу), (а) Ранняя стадия (~5-я неде-
ля). (6) Поздняя стадия (-20-я неделя), показывающая возможные места патологий и диафрагмальных грыж

передний край

расположения
парастернальной
грыжи Морганьи

поперечиная
перегородка

область

отсутствия
плевро-
перитонеальной
оболочки.

вызывающая
грыжу Богдалека

задний край

грудинно-реоерный
канал (канал
Морганьи J. место
MCQ-TECT

Определите соответствие утверждений:

I,	Ребро (типичное):

а)	сочленяется с телами двух позвонков

Ь)	прикреплено к позвонку

с)	имеет три грани для сочленения с позвоноч-
ником

d> имеет реберный хрящ, который соединяется
с грудиной плоским синовиальным суставом

е) имеет реберную канавку, расположенную
ближе к верхнему краю

Верно/Неверно

Ответы

I.

а)	3 - головка типичного ребра имеет две грани
для сочленения с соответствующим позвон-
ком.

Ь)	3 -...и еще одному. расположенному выше.
Прикреплено внутрисуставной связкой
к межпозвонковому диску

с)	В - две грани для сочленения с двумя телами
позвонков и одна для поперечного отростка.

d)	Н/в - соединение между l-м ребром (нети-
пичным) и грудиной относится к хрящевым
(истинный синхондроз), но ребра со 2-го
по 7-й сочленяются с грудиной через симфиз.

е)	реберная бороздка, по которой пролегают
межреберные сосуды и нерв, расположена
ниже к внутренней поверхности ребра

2.	Межреберный нерв (в норме):

а)	является вентральной ветвью грудного спин-
номозгового нерва

Ь)	по наибольшей длине пролегает глубоко под
внутренними межреберными мышцами

с)	пролегает, по наибольшей длине, в реберной
бороздке

d)	иннервирует помимо других структур кожу-
спины

е)	может иннервировать кожу брюшной стенки

Верно/Неверно

Ответы

2.

а)	В - имеет кожные и мышечные ответвления.

Ь)	3- наибольшая ее часть прилегает к плевре

с)	3 - нерв находится ниже в межреберье, ближе
к ребру находятся вены и артерии

d)	Н/в - кожа спины иннервируется ответвления
ми спинных ветвей.

е)	В ~ кожу передней брюшной стенки сег-
ментарно снабжают межреберные нервы
(с 7-го по 12-й).

3.	Диафрагма:

а)	частично прикреплена к грудине

Ь)	иннервируется диафрагмальным и межребер-
ным нервами

в)	при сокращении расширяет поперечный диа-
метр грудной клетки

d)	имеет отверстие в сухожильном центре для-
нижней полой вены

е)	сокращается во время мочеиспускания

ВерногНеверно

Ответы

3.

а)	8 - прикрепляется к задней части мечевидного
отростка, шести нижним хрящам, латеральным
и медиальным дугообразным связкам и, через
правую и левую ножки к двум или трем верх-
ним поясничным позвонкам

Ь)	В - двигательным выступает только диафраг
мальныи нерв; межреберные функционируют
в виде сенсорных ответвлений, на периферии
диафрагмы

с)	Н/в - сокращение диафрагмы делает ее более
плоской, что увеличивает высоту грудной клет-
ки (переднезадний диаметр).

d)	3- это отверстие расположено немного пра-
вее срединной линии и также пропускает пра-
вый диафрагмальный нерв.

е)	В - процессы опорожнения, такие как моче-
испускание и дефекация, требуют повышения
внутрибрюшного давления, которое обычно
вызывается одновременным сокращением диа-
фрагмы и передней брюшной стенки
SBA-TECT

Выберите правильный ответ

I. В отделение неотложной помощи был доставлен
взрослый, водитель автомобиля, который совер-
шил лобовое столкновение Он не был пристег-
нут ремнем безопасности и получил серьезную
травму грудины. Какая часть сердца, с наиболь-
шей вероятностью, окажется повреждена?

Ь) Правый желудочек - часть, прилегающая
к внутренней поверхности грудины, которая
часто повреждается при ее переломах Также
может случиться разрыв аорты, если произс
шла травма на растяжение

а)	верхушка левого желудочка

Ь)	правый желудочек

с)	левый желудочек

d)	передняя часть левого предсердия

е)	левое предсердие

О корень аорты

2 Женщина поступила в больницу с диагнозом
«плевральный выпот», что требует введения
дренирующей трубки через межреберное про-
странство. В какую часть этого промежутка,
расположенную над выпотом, врач должен по-
пытаться ввести трубку’

а)	в середину промежутка

Ь)	между наружной и внутренней межреберными
мышцами

с)	непосредственно под нижней границей ребра
d) между внутренней межреберной мышцей

и задней межреберной мембраной

е) непосредственно над верхней границей ребра

е) Дренажная трубка должна быть вставлена
ниже сосудисто-нервного пучка (сформиро-
ван веной, артерией и нервом), пролегающего
в углублении на внутренней стороне нижней
границы ребра. Плевральная полость не будет
заполнена, если вводить дренаж либо между
внутренней и наружной межреберными мыш-
цами. либо между внутренней межреберной
мышцей и задней межреберной мембраной.
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ (EMQs-TECT)

Выберите все правильные ответы

Каждый вопрос посвящен разделу анатомии, связанному с данной главой, и содержит список из 10 тематических пунктов
(A-J), расположенных в алфавитном порядке: за ними следуют пять утверждений (1 5). Сопоставьте один или несколько
пунктов (A- J) с каждым из пяти утверждений (с 1 -го по 5-й).

Грудная клетка

А.	I -е ребре-

В.	2-е ребре-
c. S-е ребро
D 7-е ребро
Е. 9-е ребро

F. 10-е ребро

G 12-е ребро

Н.	Тело грудины

I.	Рукоятка грудины

J.	Мечевидный отросток

Сопоставьте эти утверждения с соответствующими
пунктами из приведенною выше списка.

I.	Сочленяется с углом грудины

2.	Типичнос ребро

3.	Вблизи к подключичной артерии

4.	Нетипичное ребро

5.	Вблизи к правому желудочку

Диафрагма

А- Сухожильный центр

В Латеральная дугообразная связка

С Левая ножка

D Левый блуждающий нерв

Е. Медиальная дугообразная связка

F Отверстие на уровне 8-го грудного позвонка

G. Отверстие на уровне 10-го грудного позвонка
Н Отверстие на уровне 12-го грудного позвонка

I.	Правая ножка

J.	Правый диафрагмальный нерь

Ответы

I BHI; 2 CDEF. 3 А, 4 ABG; 5 Н

Ответы

I AF. 2 В, 3 CEHI: 4 GI: 5 /

Сопоставьте эти утверждения с соответствующими
пунктами из приведенного выше списка.

I.	Предназначено для нижней полой вены

2	Прикрепляется к 12-му ребру

3.	Находится над аортой

4,	Предназначено для пищевода

5.	Прикрепляется к 3-му поясничному позвонку
ПРАКТИЧЕСКИЕ ЗАДАНИЯ

I Где наиболее вероятен перелом ребра' Какими могут быть I. Угол ребра - это самая слабая его часть и при компрес-
последствия'	сионных травмах, как правило, перелом приходится непо-

средственно на участок перед углом Прямой удар может
привести к перелому ребра в любом месте Сломанные
концы ребер при вдавливании внутрь могут поокслоть
плевральные оболочки и повредить внутренние органы,
такие как легкие, сердце, селетенка или почки. В детском
возрасте переломы ребер случаются реже, поскольку со-
стоят пока из хрящевой ткани Сильный удар в переднюю
часть грудной клетки может привести к перелому грудины
и/или несколько ребер, что приводит к флотации грудины
(подвижный вывих переднего сегмента грудной стенки)
и затруднению дыхания

2. На каком уровне позвонков обычно расположены яремная
выемка, рукоятко-грудинное сочленение и нижний угол ло-
патки'

2. Эти три костных ориентира, которые можно прощупать,
относительно стабильны в положении и находятся на от-
метках Т2 Т4/5 и Т7 соответственно. Рукоятко-грудинное
сочленение также называется грудинный или стернальный
угол (Луи), □•носится к маркерам пальпации- это точка
для определения ребер - здесь 2-е ребро соединяется
с грудиной и обеспечивает надежный метод определения
межреберных промежутков.

3. При раке молочной железы могут наблюдаться подкож-
ный отек и изъязвление кожи. Каково анатомическое объ-
яснение этого явления'

3. Этот симптом называется «лимонная корочка» Относится
к классическим признакам прогрессирующего рака молоч-
ной железы, в поверхностных тканях вызывается злокаче-
ственными клетками, приводя к закупорке лимфатического
опока.

4. Какие особенности можно заметить при осмотре молоч-
ных желез беременной женщины?

4. Железы увеличены в объеме, а подмышечный хвост (от-
росток), возможно заметно проявляется впервые. Под ко-
жей визуально хорошо заметны расширенные вены. Сосок
и ареола более пигментированы, а ареолярные железы
(Монтгомери) крупнее и многочисленнее Их функция за-
ключается в увлажнении соска при лактации
Грудная полость

•	Сердце................................................41

•	Каперы сердца........„...........................     42

•	Кровоснабжение......................................  44

•	Лимфодренаж...........................................46

•	Нервное снабжение• *********** *<******** ***************** ********** *• »•***«****• ******* 46

•	Перикард..............................................47

•	Эмбриогенез сердца......................................  ...............  50

•	MCQ-тест ..............................................................    56

•	SBA-тест.................................................................  57

	EMQs-тест..................................................................58

•	Практические задания *******«Я**************Я***************************************** 59

(рудная полость разделена по центру средостением, на пра-
вую и левую плевральные полости. Средостение ограничено
сзади позвоночным столбом, а спереди - грудиной; оно про
летает от диафрагмы снизу и до структур, расположенных
в основании шеи. В средостении расположены сердце, круп-
ные сосуды, пищевод, трахея и лимфатические сосуды.

СЕРДЦЕ

Этот орган представляет собой мышечный насос, обеспечи-
вающий работу большою и малого кругов кровообращения,
Сердце состоит из четырех камер, двух предсердий и двух
желудочков (рис. 2.1 а и 2.17 а). Направление кровотока кон-
тролируется клапанами, обеспечивающими однонаправлен
ный ток крови: между предсердиями и желудочками, а также
между желудочками и выходом в аорту и легочный ствол.
Размер сердца можно сравнить со сжатым кулаком, вес орга-
на составляет около 25U-3OO г, форма неправильного конуса
с основанием и вершиной. Сердце занимает слегка наклон-
ное положение через нижнее средостение за грудиной, поме-
щено в околосердечную сумку (перикард) с магистральными
сосудами

Рисунок 2.1. (а) пластическая анатомия камер сердца1 I - верхняя полая вена: 2 дуг a aopui: 3 - легоч™м ствол, 4  левое предсердие S  левый желудочек.
6 - правый желудочек, 7 - правое предсердие. 8  нижняя поли вена (Ь) крупные сосуды и расположение клапанов

Расширенное основание обращено правее вверх и слегка
кзади, образовано левым предсердием и четырьмя легоч
ными венами (рис. 2.2). Нижняя часть левого желудочка
образует верхушку сердца, которая ориентирована вниз, ле-
вее и кпереди, Передняя поверхность образована правым
предсердием и желудочками, разделенными передними
межжелудочковыми перегородками. Нижняя поверхность
опирается на сухожильный центр диафрагмы и образована
обоими желудочками (в основном левым), разделенными
задней межжелудочковой перегородкой. Левая поверхность,
соприкасаясь с левым легким, образована левым желудоч-
ком и небольшой частью левого предсердия. Правая поверх-
ность, соприкасаясь с правым легким, образована правым
предсердием, в которое входят верхняя и нижняя полые

вены

М Митральный створчатый клапан
Т Трехстворчатый клапан
левая сонная артерия (ПСА)

«ееая плечегопоекая вена

левая лодключичная артерия

левая легочная артерия

левый главный бронх

левые нижняя и верхняя легочные вены

нисходящая аорта

левый желудочек

плечеголовная артерия

трахея

верхняя полая вена

пищевод

правый блуждающи нерв

непарная вена

правая легочная артерия

правая легочная артерия

правый главный бронх

правая нижняя и верхняя лего'^ые вены

лсго^ос и гнщеводнос сплетение

ствол блуждающего нерва

К1мняя полая вена

Рисунок 2.2. Вид сердца и магистральных сосудов сзади и их связь с пищеводом и трахеей. Обратите внимание, что в задней части сердца расположены левое
предсердие и легочные вены, а пищевод непосредственно соприкасается с левым предсердием

Пластические ориентиры (рис. 2.1 Ь)

Правая граница сердца проходит между 3-м и 6-м правыми
реберными хрящами, выступая сразу за правую границу гру-
дины Нижняя граница - от правого 6-го хряща к верхушке
легкого, и расположена в 5-м межреберье по срединно-клю-
чичной линии. Левая граница прилегает к верхушке легкого
до левого 2-го реберного хряща примерно в 2 см от края
грудины,

КАМЕРЫ СЕРДЦА

Правые камеры перекачивают кровь через легкие, а левые -
через большой круг кровообращения (рис. 2.3). Правое тон-
костенное предсердие принимает кровь из верхней и нижней

полых вен и коронарного |вснсчниго) синуса. Налмедиально
его небольшой выступ (правое ушко) покрывает корень аор-
ты. С правой стороны между полыми предсердиями про-
ходит вертикальный выступ: пограничный гребень. Стенка
предсердия позади отверстий полой вены, межпредсердная
перегородка, отделяет его от левого предсердия: гладкая,
имеет неглубокое центральное углубление, овальную ямку
Стенка спереди толще и образована параллельными волок-
нами гребенчатых мышц, которые проходят поперек вер-
тикальною выступа, являющегося частью пограничного
гребня. Отверстие верхней пилой вены не имеет клапанов,
в отверстии нижней полой вены спереди присутствует руди-
ментарный клапан, а между ними, кзади, находится неболь-
шое отверстие коронарного (венечного) синуса.

левая общая сонная артерия

левая подклю'М'даая артерия

дна аорты

левая лего'*<ая артерия

ЛО ОЧНЫЙ ствол

створка легочного клапана

перегородочная створха трехпворчатого клапана

левое ушко предсердия

срез по правому желудочку

нижняя створка трехстворчатого клапана

(верхняя створка усечена)

регулирующая заслонка

мрхуижа сердца

Рисунок 2.3. Передняя проекция сердца и магистральных сосудов, показаны основные камеры правой половины органа. Стенка правого предсердия раскрыта,
чтобы показать внутренние структуры и сосуды, впадающие в эту камеру. При открытии желудочка видны трехстворчатый клапан и миокард
Правый желудочек, камера с достаточно толстыми стен-
ками, выступает вперед и влево от правого предсердия
Межжелудочковая перегородка отделяет его от левого желудоч
ка и переходит в правую полость (рис. 2.4). Стенки желудочков
покрыты переплетающимися мышечными полосами (мясистые
трабекулы), за исключением верхней части, где гладкостен-
ная полость ведет к отверстию легочной вены. Предсердно-
желудочковое отверстие расположено сзади и перекрывается
трехстворчатым клапаном, который, исходя из названия, име-
ет три створки. С желудочковой стороны поверхности клапана
шероховаты и прикреплены к стенкам желудочков тонкими
сухожильными тяжами, идущими от межжелудочковой пере
городки или от двух конусовидных сосочковых мышц, про
летающих от передней и нижней стенок желудочков. Эти тяжи
и сосочковые мышцы предотвращают выворот створок кла
пана в полость предсердия во время сокращения желудочков,
что делает невозможным обратный заброс крови (регургита-
цию) в предсердие. Легочный клапан, расположенный на верх-
нем конце артериального конуса правого желудочка (воронка),
имеет три полулунных створки; при виде сверху они вогнуты.

Левое предсердие представляет собой полость, формой бли-
же к прямоугольной, и расположено кзади от правого предсер
дия. Его выроет, ушко левого предсердия, расположено к левой
стороне лет очною с твола На заднюю поверхнос ть левою пред
сердил выходят четыре легочные вены, по две с каждой стороны,
их отверешя не имеют клапанов. Левое предсердно-желудочко-
вое отверстие находится на передней стенке предсердия. Задняя
стенка расположена кпереди от пищевода, левого бронха и нис-
ходящей части грудной аорты (рис 2.2 и 2.5).

Левый желудочек (рис. 2.6) занимает пространство впе-
ред и влево от левого предсердия, находясь в основном по-
зади правого желудочка. Его очень толстые стенки (рис. 2.4)
покрыты изнутри мышечными выростами, за исключени-
ем преддверия - гладкой области под отверстием аорты,
В левом желудочке два отверстия: левое предсердно-желу-
дочковое сзади и аортальное сверху. Левое предсердно-желу-
дочковое отверстие перекрыто митральным двустворчатым
клапаном, каждая из его створок прикреплена к сосочковым
мышцам сухожильными тяжами. В аортальном клапане три
створки, над которыми расположены небольшие расшире-
ния - синусы Вальсальвы (аорты). Внешние ориентиры кла-
панов показаны на рис. 2.7, а их положение - на рис. 2.8.

Межжелудочковая перегородка толстая, за исключением
тонкой мембранной части между воронкой и преддверием
Мышечные волокна как желудочков, так и предсердий при-
креплены к волокнистому каркасу вокру! четырех клапан-
ных отверстий - фиброзному каркасу сердца (рис, 2.8).

передние

Рисунок 2 4, Поперечное сечение через желудочки, показывающее относи-
тельную толщину стенок

Рисунок 2.5 Снимок с бариевой смесью, вид сбоку справа I  трахея (вид
ка благодаря ее прозрачности); 2 - сердечное вдавление (левое предсердие).
3 - диафрагма; 4 - желудочно-пищеводный переход

Рисунок 2.6. РечтгеноконтрасI левой половины сердца Катетер (не обо-
значен) проведен ретроградно через плечевую артерию в левое предсердие,
введено контрастное вещество На рисунке показань левое предсердие (I),
желудочек (2). аорта (3). ветви, отходящие от дуги аорты (4)
тягал»—и* популун-ый клапан

- легочн«.й полу/м»**й клала*-

-►«тральный створчатым клапан

трехпворчатый клапан

Рисунок 2.7. Внешние ориентиры четырех сердечных клапанов Места, где издаваемые ими звуки лучше всего слышны с помощью стетоскопа, обозначены
маленьким кружком с соответствующей буквой

левая передни створка пе«очюго клапана

летний йдний коронарный синус,
показано начато левой коронарной артерии

огибающая артерия

►играли*ыи клапан

коре»» аорты

Рисунок 2.8, Верхняя часть сердца с предсердиями (усечены для обзора), на которой показаны корень аорты, легочный ствол, митральный и трехстворчатый
клапаны, фиброзный каркас и правая и левая коронарные артерш

КРОВОСНАБЖЕНИЕ

Кровоток пост упает из правой и левой коронарных артерий.
ПКА - правая коронарная артерия (рис 2.9 и 2.10) - вы-
ходит из переднего синуса аорты и спускается к передней
поверхности сердца по атриовентрикулярной (предсерд-
но-желудочковой) борозде, питая предсердные и желудоч-
ковые ветви. ПКА пролегает до задней поверхности, где
дает ветви: заднюю межжелудочковую и артерию острого
края, они могут анастомозировать с передними перегоро-
дочными ветвями левой межжелудочковой коронарной
артерии. ЛКА - левая коронарная артерия (рис. 2.8, 2.9
и 2.11) крупнее и выходит из левого заднего синуса аор-
ты. ЛКА пролегает вперед, питая предсердные и желудочко-
вые ветви. Ее наиболее важной ветвью является передняя
межжелудочковая артерия (левая передняя межжелудоч-
ковая нисходящая КА), которая расположена по передней
межжелудочковой борозде к вершине и нижней границе
сердца, чтобы анастомозировать с задней межжелудочковой
ветвью правой коронарной артерии. Огибающая артерия
проходит сзади и кровоснабжаег наибольшую часть левого
желудочка Правый желудочек обычно питается от правой
коронарной артерии, левый - от левой, межжелудочковая
перегородка - от обеих, а предсердия - по смешанному типу.
Синусно-предсердный (синоатриальный или СА-узел)
и предсердно-желудочковый узел (атриовентрикулярный
или АВ-узел Ашофа Тавара) обычно снабжаются правой ко-
ронарной артерией (рис. 2.10 и 2.12).

Среди всех клапанов митральный наиболее уязвим;
фиброз приводит к укорочению створок, что вызывает

недостаточность и/или стеноз клапана. На фоне врожден
ного стеноза легочного и аортального клапанов вероятно
развитие гипертрофии правою и левого желудочков соот
ветственно, и дальнейшая сердечная декомпенсация (недо-
статочность). Хотя между двумя коронарными артериями
есть анастомозы, острая окклюзия крупной ветви может
стать причиной снижения кровотока (ишемии) и гибели
части сердечной мышцы (инфаркт миокарда), а в случае,
когда поражается крупная область или в нее включена про
водящая система, вероятен летальный исход. Меньшие сте-
пени ишемического поражения снижают работоспособность
сердца, а при физической нагрузке может ощущаться боль
(стенокардия). Сужение коронарных артерий создает дефи-
цит кровоснабжения сердечной мышцы, может вызывать
стенокардию - боль, которая в большинстве случаев ощу-
щается в области грудины. В миокарде ишемия вызывает
стимуляцию нервных окончаний. Сенсорные импульсы пе-
редаются в основном с левой стороны, по симпатическим
ветвям к грудным сегментам Т1-Т4. Боль, возникающая
в области сердца, ощущается под грудиной, но часто огдает
в левую руку и шею

Подобное сужение коронарных артерий иногда поддав г-
ся лечению с помощью стентирования методом баллонной
дилатации (рис. 2.13) или хирур! ическою обхода окклюзии
(АКШ - аортокоронарное шунтирование). Разрыв сосочко-
вой мышцы, например после ишемического поражения тка-
ней, может привести к недостаточности митрального или
грехстворчатого клапана. При стенозе или недостаточности
клапана проводят его хирургическую замену.
14ДКЯЙ
межжелудочковая артерия

ветвь острого края

правая коронарная артерия

левая коронарная артерия
передняя

межжелудочковая артерия

ветвь тупого края
огибающая артерия

Рисунок 2.9. (а) коронарные артерии сердца, расположенные сзади, показаны пунктирными линиями (Ь) передняя часть грудной клетки, перикард открыт
и отведен вправо- I - ветвь ПКА (тупого края). 2 - правая коронарная артерия. 3 - отведенный двойной париетальный серозный листок. 4 - правый желудочек,
покрыт висцеральным серозным слоем (эпикард); 5 - диафрагма. 6 - фиброзное прикрепление перикарда к сухожильному центру диафрагмы; 7 - легочный
ствол, 8 - аорта

Рисунок 2,11. Артериограмма левой коронарной артерии: I - катетер. 2 -
общее начало левой и правой коронарных артерии; 3 - левая передняя меж-
желудочковая нисходящая КА. 4 - диагональная артерия; 5 - левая главная
коронарная артерия; 6 - передняя межжелудочковая артерия

Рисунок 2.10 Артериограмма праной коронарной артерии I - ветвь арте-
риального конуса; 2 - ветвь синусно-предсердного узла. 3 - правая главная
коронарная артерия, 4 - задняя межжелудочковая артерия. 5 - начало ветви
предсердно-желудочкового узла

Рисунок 2.12. Электронно-лучевая
томография, (а) вид спереди- I - пра-
вое предсердие; 2 - верхняя полая
вена 3 - правая коронарная артерия.
4  правый желудочек: 5 - передняя
нисходящая межжелудочковая весть
ЛКА (Ь) левосторонняя верхняя про
екция I  корень аорты; 2 - перед-
няя нисходяща» межжелудочковая
ветвь ЛКА. 3 - левый желудочек;
4 огибающая ветвь левой коронар-
ной артерии
Рисунок 2.13. Электронно-лучевая КТ пациента после установки счала (не-
большой трубки для расширения закупоренной артерии/: I - правьи желудочек.
2' левый желудочек. 3 стент в нисходящей межжелудочковой ветви ЛКА, 4 -
стеноз (суженный сегмент) коронарной артерии даже после стентирования

Венозный отток

В основном осуществляется через венечный (коронарный)
синус, который впадает в правое предсердие рядом с отвер
стием нижней полой вены (рис. 2.14). Протяженность венеч-
ного синуса составляет около 3 см, система сформирована
несколькими венами: это большая вена сердца, проходящая
по передней межжелудочковой борозде; средняя вена серд-
ца, проходящая по задней межжелудочковой борозде; малая
вена сердца, покрывающая правую часть венечной (коро-
нарной) борозды; а также ответвления малой вены, дости-
гающие задней поверхности левой стороны сердца (задняя
вена левого желудочка и косая вена левого предсердия).

Передние сердечные вены дренируют передний отдел
правого желудочка, а впадают непосредственно в правое
предсердие. Наименьшие вены сердца небольшие, не выхо-
дят на поверхность сердца, открываясь непосредственно
в камеры органа, а дренируют наибольшую часть его стенки.

ЛИМФОДРЕНАЖ

См. раздел «Трахеобронхиальные лимфатические узлы».

НЕРВНОЕ СНАБЖЕНИЕ

Иннервация осуществляется блуждающим (кардиоингиби-
рующим) нервом и ветвями симпатического (кардиояоз-
будимого) ствола через сердечное сплетение (см. с. 77).
Волокна пролетают вместе с ответвлениями коронарных
артерий.

Парасимпатические узлы расположены в стенке сердца.
Блуждающий нерв несет сенсорные волокна; болевые пути
пролегают вместе с симпатическими нервами и пересека-
ют шейные и верхние грудные симпатические узлы, доходя
в спинномозговые нервы Т1-Т4.

Сердечная боль возникает из-за ишемии сердечной
ткани. Поскольку афферентные сенсорные волокна ве-
дут через шейные и верхние грудные ганглии в верхние
грудные сегменты спинного мозга, висцеральная боль,
вызванная ишемией, обычно локализуется в соматиче-
ских структурах, имеющих это же нервное снабжение, -
т. е, в левой верхней конечности, предсердии и левой
части шеи.

Проводящая система сердца сформирована специализи-
рованными клетками сердечной мышцы (миоцитами), задачи
этого комплекса - инициация, координация и регуляция слож-
ных паттернов сокращений в сердечном цикле. Такой комплекс
анатомических образований состоит из узлов - (синоатри-
ального, СА), атриовентрикулярного (АВ), а также включает
пучок 1иса с его правой и левой ножками, и конечное субэндо-
кардиальное сплетение, волокна Пуркинье (рис. 2.15). СА-узел
выполняет функции кардиостимулятора и представляет собой
небольшой участок проводящей ткани с пейсмейкерными клет-
ками в стенке правого предсердия перед отверстием верхней
полой вены. Импульсы от него проводятся мышцей стенки
предсердия к АВ-узлу аналогичному образованию (второго
порядка), лежащему справа от межпредсердной перегородки,
недалеко от впадения венечного синуса. От АВ-узла, ниже
но межжелудочковой перегородке расположен еще один узел,
пучок Гиса, который делится на две ветви: на правую и левую
(ножки пучка 1йса), в основном питающие соответствующий
желудочек, и сосочковые мышцы, в основном питающие соот-
ветствующий желудочек и сосочковые мышцы. Проводящие
волокна Пуркинье являются конечными в системе иннервации
и отходят от правой ножки непосредственно, а от левой через
ветви - переднюю и заднюю.

Рисунок 2.14. Вены сердца, находящиеся сзади, показаны пунктирными Рисунок 2 15. Проводящая система сердца - стрелками показано анатониче-
ЛиниЯми	СКОе расположение СА - Синоатриальный
ПЕРИКАРД

Эго соединительнотканная (фиброзно-серозная) обо
личка, которая окружает сердце и прилетающие участ-
ки крупных сосудов входящих и выходящих из него.
Перикард состоит из наружного фиброзного и внутрен-
него серозного слоев; последний делится на два лист-
ка - висцеральный (эпикард) и париетальный - между

которыми находится перикардиальная полость (рис. 2.17-
2.19)

Листки серозного перикарда образуют комплекс, в кото
ром эпикард прилегает к сердцу, париетальный слой сращен
с внутренней стороной фиброзного перикарда, а непосред-
ственно между листками и находится перикардиальная по-
лость. Оба листка относительно друг друга непрерывны.

Электрокардиограмма

Или сокращенно ЭКГ - эго запись электрического потенциа-
ла, регистрируемого на поверхности тела. Десять электродов
расположены так, как показано на рис. 2.16 а - три датчика
в положениях по стандартным отведениям (по Эйнтховену)
на кожных участках каждого предплечья и голени и шесть
регистраторов в грудном отведении с обозначением V1-V6;

V	I - правая сторона грудины, 4 е межреберье;

V	2 - левый край грудины, 4-е межреберье,

V	3 - между V2 и V4;

V4 - левая срединно-ключичная линия, 5-е межреберье;

V5 - на уровне V4, но по левой передней подмышечной
линии:

V6 - по той же горизонтали, что и V4/V5, по левой сред-
ней подмышечной линии.

ЭКГ измеряет электрический потенциал, возникающий
в результате сокращения сердечной мышцы; каждый сит нал
соответствует определенному участку сердечной мышцы,
и таким образом можно выявить и локализовать аномалии.
Каждая составляющая сигнала (обозначенная как Р, Q, R, S,
Т и U) указывает на определенные электрические события,
происходящие между ударами сердца (рис, 2.16 Ь).

•	Волна Р - указывает на сокращение предсердий

•	Комплекс QRS - систола (сокращение) желудочков, после
Р линия трафика опускается к Q, за которым следует пик
R, а затем падение к S.

•	Интервал PR - показывает время прохождения электри-
ческого сигнала от синусового узла к мышце желудочка

•	Зубец Т - небольшая волна, направленная вверх, показы-
вает реполяризацию желудочков.

ЭКГ имеет большое клиническое значение для вы
явления нарушений сердечного ритма и локализации
ишемии сердца. При повреждении предсердно-желудоч-
кового пучка, например после тромбоза коронарной ар-
терии, может возникнуть полная блокада сердца; при
этом желудочки сокращаются медленнее, в собственном
ритме, не согласованном с работой предсердий, кото-
рые продолжают сокращаться с определенной частотой
через СА-узел. Атероматоз может вызвать ишемию или
инфаркт миокарда - эти события могут привести к по-
вреждению АВ-узла, что приводит к задержке прохожде-
ния импульса (блокаде сердца). Это поддается коррекции
установкой кардиостимулятора: электрода, помещаемого
в правый желудочек.

J 1---------L- I —1-1—

Рисунок 2.16. (а) электрокардиограмма регистрирует электрическую активность сердца Датчики с помощью клейких прокладок фиксируют на плечах и левой
ноте, а также по грудной клетке (VI-V6) В отведениях I, II и III регистрируется напряжение между конечностями (I - между правой и левой рукой, II - между
правой рукой и левой ногой, III - между левой рукой и левой ногой); aVR. аЧ и aVF (где aVR — усиленное отведение правой руки, аЧ — левой руки, aVF — ле-
вой ноги; - между одной конечностью и двумя другими: грудные отведения VI-V6 между точкой на труди и средним значением грех отведений конечностей
jVR и VI ориентированы в <торону полости сердца: II, III и aVF обращены к нижней поверхности. I. аЧ и V6 - к боковой стенке левого желудочка. VI и V2 -
в правый желудочек. V3 и V4 снимают сигналы с межжелудочковой перегородки и V5 и V6- с левого желудочка. (Ь) электрокардиограмма в норне
(а)

верхняя полая вена

правое ушко

правое предсердие

правая граница сердца

правая АВ-6орозда (венечная)

нижняя полая вена

аорта

легочный ствол

левое ушко

левая граница сердца

передняя межжелудочковая борозда

левый желудочек

нижняя граница сердца

(Ь)

отверстие

верхней полой вены

отвер< w

правой легочной вены

отверстие
нижней полой вены

отверстие аорты

отверстие легочного ствола

(стрелка проходит через поперечный синус перикарда)

левые легочные вены

косая пазуха (синус) перикарда

линии перехода между наружным париетальным

и внутренним висцеральным (эпикардом) слоями серозного перикарда

наружный слой серозного перикарда

фиброзный перикард

Рисунок 2.17 (а) вид сердца и магистральных сосудов спереди. (Ь) перикардиальная (околосер-
дечная) полость, отдельно без сердца, (с) передняя часть грудной клетки, виден открытый перикард
в стандартном положетни I - лет кое 2 - перикард покрывающий магистральные сосуды верхнего
средостения, 3 - край фиброзного и край фиброзного и париетальный слой серозного перикарда; 4 -
правый желудочек. 5 левая коронарная артерия, передняя межжелудочковая ветвь. 6 - диафрагма,
7 прикрепление фиброзного перикарда к сухожильному центру диафрагмы. 8 - полость перикарда
Рисунок 2.18. Задняя сторона сердца

легочный ствол (стрелка показывает
поперечный синус перикарда)

левые легочные вены

косая пазуха (синус) перикарда

левый желудочек

нисходящая аорта

верхняя полая вена

правые легочные вены

ли>*1я проекции
висцерального перикарда

левое предсердие

нижняя полая вена

легочный ствол (стрелка показывает
поперечный синус перикарда)

правая и левая передние створки
клапана легочной артерии
(стрелка показывает поперечный
синус перикарда)

левое ушко

левые легочные вены

поперечный Синус

перикарда

корень аорты

правое ушко

передние и леем мдние створки аортального
клапана, отверстия правой и левой коронарных
артерий соответственно

веранда полая вена

проекция висцерального перикарда

правые пегочнм вены

Рисунок 2,19. Верхняя часть сердца, схема начала магистральных сосудов по отношению к перикарду

Скопление жидкости в перикарде в результате травмы или
инфекции (рис. 2.20) ограничивает наполнение и работу' серд-
ца (тампонада). Это приводит к закупорке вен на лице и шее,
и в конечном итоге сердечный выброс снижается по мере повы
шения давления жидкости в черасгяжимой перикардиальной

полости. В таких случаях необходимо провес™ аспирацию
жидкости. Оптимальный доступ в перикардиальную полость -
иглой, введенной между мечевидным отростком и левым ре-
берным краем, игла направлена вперед, назад и медиально
через сухожильный центр диафрагмы (рис. 2.21).

Рисунок 2.20. Рентген грудной клетки перикардиальный выпот

Рисунок 2.21. Передняя стенка грудной клетки - стрелкой и пунктирной
линией показано направление иглы для аспирации перикарда
Фиброзный перикард окружает сердце и представ-
ляет собой прочный, выстланный изнутри серозным
слоем наружный замкнутый мешок. Фиброзная часть
перикарда снизу соединяется с сухожильным центром

диафрагмы и адвентицией нижней полой вены, сверху
покрывает адвентиции аорты, легочного ствола и верх-
ней пилой вены, а по задней стороне сердца - адвенти-
ции легочных вен

ЭМБРИОГЕНЕЗ СЕРДЦА

Формирование сердечной трубки (приблизительно
I В-21-й день). Сердце развивается из клеток-предше-
ственников кардиомиоцитов (сппанхнической мезодермы)
краниально - в области будущего рта и головного мозга,
вентрально - в перикарде (рис. 2.22). Первоначально об
разуется пара эндокардиальных трубок: впоследствии они
сливаются и ремоделируются. образуя единую сердечную
трубку, которая быстро разрастается (рис. 123). В результа-
те сворачивания эмбриона сердечная трубка перемещается
в грудную клетку, дорсальнее перикарда. Сердечная трубка
растет в поперечном направлении и постепенно окружается
слоями перикарда (рис. 2.24) Венозные притоки (венозный
синус) и артериальные опоки (конотрункус) развивающе-
гося сердца прикрепляют его к диафрагме и жаберным ду-
гам соответственно Сердечная трубка после формирования
продолжает расти и удлиняться Отклонения в этом процес-
се может привести к развитию дефектов выводящих путей,
включая патологии межжелудочковой перегородки, удвое-
ние выходного отверстия правого желудочка или тетраду
Фалло («синий», цианотический порок сердца).

краниально

каудально

клоакальная мембрана
область будущего
заднепроходного канала

Рисунок 2.22. Вид на надверхнюю сторону зародышевого диска (если
смотреть на нею изнутри амниона) Расположение зачатка сердца и класте-
ров ажиобластных (мезенхимных) и клеток-предшественников в мезодер-
мальном слое показано в проекции на эктодермальный слой

щечио-гпоточная перепонка
область ртагглотки

область будидего головною
и спинного мозга

расположение зачали сердца

(первичная область сердца)

оолзсть формирования

и слияния сердечной трубки

копления клеток ангиобластов

Дифференцировка, изгибание и поворот сердечной
трубки (примерно на 22-35-й день)

В период удлинения и роста сердечной трубки происходит ее
изгибание и образование сердечной петли (рис 2.25). Область
венозного притока предсердия перемещается дорсокраниаль-
но и располагается кзади от краниально расположенного ар-
териального оттока В период изгибания сердечной трубки
образуются расширенные области, которые становятся веноз-
ным синусом, предсердием, желудочком, сердечной луковэщей
и общим артериальным стволом Последующий рост и скручи-
вание приводят к тому, что структуры, которые первоначально
располагались с правой стороны сердца, перемещаются кпере-
ди, и наоборот, что объясняет определения «правый» и «(ле-
вый», применяемые при описании развитого сердца

Створки формирующихся аортального и легочного кла-
панов также изменяют свое положение, что затрудняет их
определение. Поэтому створки аортального клапана удобно
называть так: правая и левая коронарные (в соответствии
с тем, какая коронарная артерия берет начало от коронарно-
го синуса выше) и некоронарная (не связанная с коронарны-
ми артериями). Створки легочного клапана соответственно
называются правая и левая (аналогично смежным с ними
створкам аортального клапана) и передняя (не смежная
со створками аортального клапана

Также смежные створки аортального и легочного кла-
панов можно называть идентично - правой и левой полу-
лунными, и, соответственно, несмежные створки - задней
и передней полулунными (рис. 2.29 Ь).

аортальный мешок
(конотрункус - структуре
эмбрионального сердца (конуса
и артериального трункуса),

левая часть
нисходящей
(дорсальной,
спинной)
аорты

дуги аорты

существующие
на ранних этапах
ею формирования
и стветств&иые
за формирование
аор-ы и теючнои
артерии а также
выводных отделов
желудочков)

правая
часть
дорсальной
аорты

разрастание
--------►

V

А

SV

ТА

ВС

краниально

къ/даль-о

Кг,-

перикад и околосердечная

полость

сердце

Рисунок 2 24. Вид слева сбоку на 34-дневиый эмбрион, показывающий
развитие сердечно-сосудистой системы. Сердечная трубка начала склады-
ваться. вокруг нее Формируются перикард и перикардиальная полость

венозный синус

(венозная пазуха)

Рисунок 2.23. Слияние, сращивание и ремоделирование парных сердеч-
ных трубок с образованием единой сердечной трубки ТА - артериальный
ствол ВС - сердечная луковица V - желудочек, А - предсердие, SV - ве-
нозный синус
певолатеральная проекция

вид спереди

Рисунок 2.25. Сердечная трубка и формирование сердечной петли с 24 дня (а) по 28 дней (Ь). Предсердия первоначально перемещаются влево; дор-
сально и краииально (синяя стрелка), в го время как сердечная мышца и желудочек вправо  каудально и вентрально (черная стрелка) ТА - артериальный
ствол; ВС - сердечная луковица. V желудочек: А - предсердие; SV - венозный синус

Сердечные перегородки (с середины 4-й до конца
8-й недели)

Сердечная трубка разделяется на левую и правую части пу-
тем образования мембранной и/или мышечной перегородок
(рис 2.26-2.28). Изначально два эндокардиальных валика
(закладка эндокарда) растут по направлению друг к другу
внутри предсердно-желудочкового канала (АВ). Эти валики
затем соединяются друг с другом, что разделяет АВ-канал
на левый и правый. Митральный клапан развивается в левом
канале, трехстворчатый - в правом Эндокардиальный валик
также участвует в формировании межпредсердной и желу-
дочковой перегородок.

Внутриутробный сброс крови и кровообращение
Внутриутробно кровь перемещается из правого кру-
га кровообращения в левый, чтобы обойти развива-
ющиеся легкие Это выражается обратным сбросом,
справа-налево, и осуществляется через межпредсерд-
ную перегородку (сквозь овальное окно, foramen
ovale, и межпредсердное вторичное отверстие, ostium
secundum) и артериальный проток, который соединяет
легочный ствол с дугой аорты.

Формирование межпредсердной перегородки

Процесс начинается в конце 4-й недели из двух раз-
дельных слоев ткани и завершается в начале 6-й недели
(рис. 2,26. 2.27). Изначально тонкая первичная мембран-
ная перегородка (SR - septum primium) растет из крыши
предсердия - дорсальной стенки предсердного отдела -
к эндокардиальному валику.

Перед закрытием основного, первичного отверстия
(FP - foramen primium, между основной перегородкой
и эндокардиальной подушкой) выше него образуется вто-
ричное (FS - foramen secundum), которое обеспечивает
непрерывное движение крови справа налево Мышечная
вторичная перегородка (SP - septum secundum) растет
правее первичной перегородки (SP - septum primium), спу-
скаясь от крыши предсердия к эндокардиальному валику
и перекрывая вторичное отверстие. Отдел нижней части
вторичной перегородки остается неполным, что и форми-
рует слегка вытянутый проход - овальное отверстие (FO -
foramen ovale).

Парные межпредсердные перегородки образуют про-
стой клапанный механизм, через который кровь может
циркулировать, а мембранная первичная перегородка

Рисунок 2 26 Развитие межпредсердной перегородки, (а) Вид слева
сбоку на изгибание сердечной трубки, показывающий плоскость попереч-
ного сечения (черная пунктирная линия), используется для визуализации
на изображении (Ь). Здесь (Ь) представлен схематично поперечный срез
коронарной артерии черег формирующиеся предсердия, желудочки
и згриовентрикулярньм канал, если смотреть спереди. Эндокардиальный
валик (ЕС. от англ, endocardial cushion) разделяег атриовентрикулярный
канал на левую и правую стороны Черньч прямоугольником показана об-
ласть. изображенная на рис. 2.27

действует как створка клапана. Поскольку внутриутробное
давление в правой поле вине сердца выше, чем в левой,
из-за высокого легочного сосудистого сопротивления
кровь поступает из правого предсердия в левое, минуя
легкие через отверстия, овальное и вторичное Патологии
могут возникать в различных частях межпредсердной
перегородки, а наиболее распространенными являются
открытое овальное отверстие (из-за большого разме-
ра вторичного) и дефекты foramen (osteum) secundum
из-за изъянов первичной или вторичной перегородок.
Незначительные дефекты могут стать безвредными для
здоровья, но крупные патологии требуют хирургической
коррекции

Гладкие и неровные стенки предсердий

Части левого и правого предсердий с гладкими стенка-
ми образованы тканями венозного типа В стенке левого
предсердия встроены участки легочных вен, в то время как
в правом - венозный синус и участки полых вен Первичные
предсердия формируют ткани с неровными стенками (трабе-
кулами), а также ушки
Рисунок 2.27. Формирование межпредсердной перегородки, (а) Образование первичной перегородки iSPj и первичного отверстия (FP). (Ь) Частичное
ремоделирование верхней части septum primium с образованием foramen secundum, (с) Закрытие FP и формирование более твердой вторичной перего-
родки правее SP. id) Вторичная перегородка (соединяется с эндокардиальным валиком (ЕС), но оставляет вытянутый проход - овальное отверстие (FO).
через которое может проходил, кровь Более подвижная SP образует створку клапана, которая перемещается по направлению к вторичной перегородке
(SS) или от нее (красная стрелка), обеспечивал только одностороннее (справа налево) движение крови (черная стрелка)

Изменение внутрисердечного давления
при рождении

Раскрытие легких после рождения снижает сопротивле-
ние легочных сосудов, обеспечивая больший приток крови
к легким и больший венозный возврат в лев-эе предсердие.
Следовательно, это приводит к тому, что кровяное дав-
ление с левой стороны выше, чем справа. Изменяющийся
перепад давления прижимает первичную перегородку
ко вторичной, перекрывая таким образом овальное отвер-
стие Со временем две перегородки обычно срастаются,
хотя l ряде случае (около 25%) этого не происходит,
в результате чего образуется открьпое овальное отверстие
Это может приводить к трэнзиторной ишемической атаке
или инсульту, если кровяное давление в правой части тела
превышает этот показатель в левой (например, при маневре
Вальсальвы) и венозные сгустки^эмболы попадают непо-
средственно в левое предсердие

Формирование межжелудочковой перегородки
(5-8-я недели)

Для образования межжелудочковой перегородки требуется
соединение четырех участков ткани в области опока арте-
риальной крови и эндокардиального валика (рис. 2.28 а, Ь).
Мышечная перегородка растет от дна желудочка к эндо-
кардиальному зачатку, но не разделяет желудочки полно-
стью, -зсавляя межжелудочковое отверстие. Позднее оно
закрывается мембранными тканями аортально-легочной пе-
регородки и эндокардиального валика Дефекты межжелу-
дочковой перегородки чаще всего возникают в мембранной
области из-за сложности формирования; патологии часто
связаны с недостаточностью роста эндокардиального за-
чатка Мышечные дефекты межжелудочковой перегородки

Рисунок 2.28. Формирование межжелудочковой перегородки за смет
мышечной ткани пенки желудочка (синий), аорталыю-леючной перего-
родки (зелеиЬ1й и жегпый) и Эндокардиального зачатка (фиолетовый),
(а) Различные ткани расту навстречу друг другу (7-я неделя), разделяя
правый (ПЖ) и левей (ЛЖ) желудочки. Межжелудочковое отверстие все
еще присутствует (Ь) Полностью сформированная межжелудочковая пере-
городка (8-я неделя) требует роста и слияния нескольких тканей в области
межжелудочкового отверстия. Таким образом, эта точка (перепончатая
часть перегородки) наиболее вероята в случае развития дефектов межже-
лудочковой перегородки

встречаются реже, могут быть единичными или множествен-
ными.

Наибольшая часть гладкостенного артериального конуса
и общих отделов обоих желудочков образована из сердеч-
ных луковиц. Участки с трабекулярными мышечными стен-
ками образованы тканями, формировавшими примитивный
желудочек на этапе роста сердечной трубки.
Формирование перегородки в артериальном стволе
и сердечной луковице (5-7 недель)

Аорто ле'очная перегородка разделяет общий артериаль-
ный отток (сердечную луковицу и артериальный ствол)
сердца. Она образовалась из пар отростков сердечных
луковиц и ствола юрты, которые расположены напротив
и растут навстречу друг другу в луковице сердца и арте-
риальном стволе соответственно (рис. 2.29 а, Ь). Аорто-
легочная перегородка разделяет артериальный ствол
на аорту и легочный ствол (рис. 2.28} и при этом поворачи-
вается на 180 градусов, что объясняет окончательное рас-
положение аорты и легочного ствола. Аномалия развития
перегородки между легочной артерией и аортой связана
с дефектами мембранной части межжелудочковой перего-
родки Отсутствие аорто-легочной перегородки приводит
к образованию общего артериального ствола (артериаль-
ный опок) с дефектом межжелудочковой перегородки
(рис. 230 а--с). Неравномерное распределение артериаль-
ного опока может привести к тетраде Фалло Нарушение
скручивания перегородки приводит к транспозиции маги-
стральных сосудов, при которой аорта выходит из правого
желудочка, а легочный ствол - из левого.

Дуги аорты

Эмбриональное дуги аорты соединяются, регрессируют и/или
ремоделируются, образуя узнаваемое сосудистое древо
грудной клетки (таблица 2.1, рис. 231 и 2.33). Дефекты
формирования и ремоделирования дуги аорты могут при-
вести к стенозу перешейка аорты (рис. 2.34), двойной дуге
аорты или аномалии истока правой подключичной артерии
(рис. 2 32 а. Ь)

От аортального мешка отходят шесть пар артерий дуги
аорты и проходят через соответственного порядка ветви
жаберной дуги в краниальный конец правой или левой дор-
сальной аорты Каудально парные дорсальные аорты сое-
диняются и образуют единый сосуд Развиваются по пять
жаберных и артериальных дуг (I, II, III, IV и VI). V дуга
регрессирует или не развивается вовсе. Первая и вторая
артериальные дуги е. основном регрессируют до появления
четвертой и шестой

ТАБЛИЦА 2.1 Производные артерий дуги аорты		
Д»га	Сторона	Основные артериальные ответвления
1	Л&П	В основном регресс. Остатки формируют верхнечелюстные артерии
2	Л&П	В основном регресс. Остатки образуют подъ- язычную и стремянную артерии
3	Л&П	Образуют общую сонную артерию и прок- симальную часть внутренней сонной артерии (дистальная часть ВСА образована дорсаль- ной аортой)
4	Л	Сегмент дуги аорты, между левой общей сон- ной и левой подключичной артериями
5	П	Проксимальная часть пр шеи псдкпюиичнои ар- терии (дистальиг. завершается праной дорсаль- ной аортой и 7-й межсегментарной артерией)
6	Л&П	Регресс или отсутствие развития
		Образует правую легочную артерию

формирование

бугорков створок не припе-

клалана тающий бугорок

б/горо»

утолщение
ствола

(правый задний)
правый
коронарный
выступ
(передний)
( ?iBai

(ртерия
утолщение

ствола

правый прилегающий

левый коронарный
бугорок (Левей
задний)

коронарная

артерия
левый
прилегающий
Ьугорои

не прилегающий
бугорок

Рисунок 2.29. Формирование аортального и легочного клапанов в раз-
вивающемся артериальном стволе, (а) Три мезенхимальных уплотнения
(бугорки, обозначены I -3) обычно появляются как в аорте, так и в легоч-
ном стволе, каждый из них видоизменяется и образует створку клапана
Уплотнения ствола сходятся по средней лити (Ь) Расположение и назва-
ние сформированных створок аортального и легочного клапанов, а также
истоков правой и левой коронарных артерий А - аорта Р  легочный
ствол

тетрада Фалло

Рисунок 2.30. Нарушения сердечного оттока, связанные с аномалией аортолегочной перегородки. Жизненно важные органы не получают достаточного
количества насыщенной кислородом крови, у новорожденною проявится синюшность (цианоз). Для вьцкивания в перспективе необходимо устранение этих
дефектов, (а) Неравномерное деление области общего артериального опока, приводящее к тетраде Фалло (стеноз легочной артерии, дефект межжелу-
дочковой перегородки, расположенная над нм укрупненная аорта и гипертрофия стенки правого желудочка). (Ь) нарушение формирования аортолегочной
перегородки, приводящее к затруднению общего артериальною опока при выраженном дефекте межжелудочковой перегородки (в) Нарушение скру-
чивания аортально-легочной перегородки, приводящее к транспозиции магистральных сосудов. Открыть» артериальный проток приводит к смешиванию
насыщенной кислородом (красная) и дезоксигенированной (синяя) крови Фиолетовым показана смешанная насыщенная кислородом и дезоксигенированная
кровь

персистирующий (открытый)
артериальный проток

транспозиция крупных сосудов

открытый
артериальный
проток

легочный ствол

лереородка

(полноценная
или с дефею ом)
После образования перегородки в артериальном стволе ар-
терии шестой дуги становятся продолжением легочного ствола
Возвратные гортанные нервы расположены ниже левой и правой
артерий шестой дуги аорты. Дистальная часть правой шестой
дуги аорты регрессирует. позволяя правому возвратному гортан-
ному нерву смещаться вверх и пролегать ниже четвертой правой
дуги аорты (правая подключичная артерия) (рис 2.33 а, Ь) Левая
шестая дуга аорты внутриутробно образует артериальный про-
ток, в результате чего левый возвратньм гортанный нерв оказы-
вается зажатым ниже: как протока, так и дуги аорты

Вскоре после рождения ткань левой шестой дуги аорты
(артериальный проток) сокращается, перекрывая просвет

У детей коарктация (стеноз, сужение) аорты может воз-
никнуть. если часть сократительной ткани входит в состав
дуги аорты. Стеноз можно классифицировать в зависимости
от расположения сужения по < пъошению к артериальному
протоку, при этом наблюдаются предпротоковая (предук-
тальная), протоковая (юкстадуктальная) и постпротоковая
(постдуктальная) формы (рис. 2.34 а-с).

После формирования аортолегочной перегородки аор-
тальный мешок делится на левый и правый рога Правый рог
образует плечеголовной ствол, а левый рог вместе с левой
четвертой дугой и левой спинной аортой - восходящую,
нисходящую части аорты и ее дугу В некоторых случаях

правая (нисходящая' левая (нисходящая)
спинная аорта спинная аорч

Рисунок 2.31, Развитие дут аорты

из шести жаберных дут изна-

чально имеет пару артерий, проходящих от восходящей (вентральной) аорты

к нисходящей (дорсальной) Пятые регрессируют, остальные реноделируют-
ся в соотве'сгеми с развитьем органов (исчезающие сосуды регрессируют)

трахея

аномалия правой
подключичном

артеоии

левая

дуга аорты

правая
дуга
аорты

дуга аорты

Рисунок 2.32. Дефекты дут аорты и связанного с ними ствола крупных
сосудов твид слева сбоку) (а) Аномальная правая подключичная артерия

пищевод

проходящая кзади от пищевода и трахеи (Ь) Двойная дуга аорты, окружа-
ющая и сдавливающая трахею и пищевод

(а)

правая
внутрення
сонная
артерия
правая

спинная---------

наружная
сонная
артерия

левая
внутренняя
сонная
артерия

(нисходящая)
аорга

CNX

плечеголовной

ствол

7-я
межсегментарная
артерия

RLN

RLN

ДУ»а
аорты

артериальный
проток

левая

спинная

—(нисходящая)
аорта

^CNX

правая

нисходящая
аорта

легочный ствол

правая общая
сонная артерия

CNX

(Ь)

наружная сонная артерия

CNX

подключичная

артерия (от 7-й меж-
сегментарной шейной)

аортолегочная
перегородка

правая внутренняя
сонная артерия \

левая внутренняя
/сонная артерия

hi :

3

легочный ствол

аорта

левая подключичная
артерия

(от 7-й межсег-
ментарной шейной)

артериальная связка

Рисунок 2.33. Развитие магистрального сосудистого древа из первичных дуг аорты (рис. 2.31)- (а) Стадия роста и ремоделирования. Регресс дистальной
части правой артерии 6-й дуги позволяет правому возвратному гортанному нерву подняться и расположиться под артерией 4-Й дуги - впоследствии правая
подключичная артерия. Дистальнзя часть левой артерии 6-й дуги сохраняется, образуя артериальный проток, поэтому левый возвратный гортанный нерв
проходит под артериальной связкой и дугой аорты. (Ь) Артериальная система взрослого человека и окончательное развитие возвратной гортани нервы.
CNX - черепно-мозговой нерв; RLN - возвратный гортанный нерв; цифры указывают на номер дуги аорты, от которой отходит данный сосуд
Рисунок 2.34. Коарктация аорты (а) Постдуктальнзя с непарадный артериальным протоком (более распространенный тип) (Ь) Коарктация околоплодно-
го прогона с открытым артериальным протоком, (<) Предлротокоеая коарктация аорты с открытым артериальным протоком

дуга аорты дублируется или же образуются аномальные
сосуды, которые могут сдавливать трахею и/или пищевод
(рис. 2.32 а. Ь). У детей, как правило, наблюдаются респира-
торные затруднения, а у взрослых - проблемы с глотанием.

Сердечные клапаны

Полулунные клапаны изначальнс развиваются как уплотне-
ния субэндокардиальной ткани р области легочной артерии
и аорты у артериальною ствола (рис 2.29 а, Ь). 6 результате
ремоделирования и истончения таких уплотнений образуют-
ся створки клапана Нетипичное их число, например дву-
створчатый аортальный клапан (бессимптомное состояние),
может быть результатом различных отклонений в процессе
роста. Атриовентрикулярные клапаны развиваются аналогич-
ным образом в пределах одноименных каналов.

Кровообращение плода

Насыщенная кислородом кровь плаценты поступает по пу-
почной вене в нижнюю полую, через венозный проток, тем
самым по большей части минуя печень. Угол входа нижней

полой вены в правое предсердие направляет кровь к оваль-
ному отверстию и в левое предсердие. Наибольшая часть
крови, проходящей по легочному стволу, поступает в дугу
аорты через артериальный проток, минуя легкие и присо-
единяясь к аорте дистальнее места головного кровотока.
Кровь поступает в плаценту через пуповину артерий, соеди-
ненных с внутренней подвздошной артериальной системой.
Венозный возврат из организма поступает в нижнюю полую
вену и смешивается с кровью из плаценты через пупочную
вену и венозный проток,

После рождения изменение перепада давления слева
направо приводит к закрытию клапана овального отверстия.
Артериальный проток закрывается i течение первых 24-
72 часов жизни младенца из-за повышенного притока кис-
лорода и снижения уровня простагландина Е2 (эстрадиол).
Открытый артериальный проток обычно вызывает сброс
крови слева направо, что приводит к усилению кровоюка
в легких (гиперфузия) и легочной гипертензии, а также к не-
достатку циркуляции (гипоперфузии) в дистальных отделах
тела

Врожденные пороки сердца умеренно распростране-
ны, некоторые из них несовместимы с выживаемостью
в долгосрочной перспективе. Двустворчатые клапаны
аорты - одна из наиболее распространенных патологий,
но часто протекает бессимптомно. Открытый артери
альный проток, дефекты межпредсердной перегородки
(ДМПП) при открытом овальном отверстии или на фоне
прочих вентрикулярных нарушений обычно требуют хи
рургической коррекции, особенно если осуществляется
клинически значимый сброс крови слева направо. Если
проток не закрывается в результате такого образного
сброса с более высоким давлением в малый круг крово
обращения, возникает легочная гипертензия, за которой
обычно следует сердечная недостаточность. Требуется
хирургическая коррекция. Коарктация аорты - это
врожденное сужение в области протока. Обычно, если
коарктация непродолжительна, кровообращение в ниж-
ней части тела и конечностях поддерживается анасто-
мозами между лопаточными и межреберными, а также
внутренними грудными и нижними надчревными сосу-
дами.

У 25% людей сращение первичной и вторичной перего-
родок неполное, но тем не менее они перекрываются; такое
состояние (открытое овальное окно) обычно не имеет функ
нионального значения, если только не происходит обратного
сброса крови (например, во время маневра Вальсавы), что
увеличивает риск венозной эмболии, проникающей в левый
круг кровообращения.

Это состояние является потенциальной причиной воз-
никновения транзиторной ишемической атаки (ТИА).
Дефекты межжелудочковой перегородки (ДМЖП), как пра-
вило, локализуются в ее мембранной части (область смешан-
ного происхождения).

Такие состояния различаются по выраженности и клини
ческой значимости, но более серьезные вызываю! опок кро-
ви из левого желудочка в правый и, как следствие, увеличение
легочного кровотока, легочную гипертензию и сердечную не-
достаточность. Может развиться врожденный стеноз легочной
артерии, а если он связан с ДМЖП, могут возникнуть и другие
синдромы, такие как тетрада Фалло (рис. 2.30 а) - сочетание де-
фекта межжелудочковой перегородки, перекрытия аорты, стено-
за легочной артерии и гипертрофии правою желудочка.
MCQ-TECT

Определите соответствие утверждений:

I.	Правое предсердие:

а)	связано с сухожильным центром диафрагмы
на уровне 8 го грудного позвонка

Ь)	имеет тонкую переднюю эндокардиальную
складку, покрывающую верхнюю полую вену

с)	имеет ушко, расположенное сверху

d)	имеет отверстие коронарного синуса рядом
с овальной ямкой

е)	имеет овальную ямку на атриовентрикулярной
стенке

Верно/Неверно I

Ответы

а)	В  здесь нижняя полая вена входит в предсер-
дие. Стенка предсердия между верхней и нижней
полой веной образует правую границу сердца.

Ь)	Н/в - верхняя полая вена не имеет клапана.
Есть передняя складка, предохраняющая вход
в нижнюю полую вену.

с)	Н/в - ушко расположено надмедиально по от-
ношению к корню аорты На внутренней поверх-
ности имеется выступ, который называется crista
termmalis (пограничный гребень), разделяющий
гладкостенную и трабекулярную части предсердия

d)	В - открытие синуса находится между овальной
ямкой и отверстием, ведущим в правый желудо-
чек и «защищено» эндокардиальной складкой

е)	Н/в - овальная ямка, оставшаяся после оваль-
ного отверстия при эмбриогенезе, находится
на межпредсердной стенке

2.	Коронарные артерии:

а) отходят от нижней части дуги аорты

bi каждая из них дает предсердную и желудочко-
вую ветви

с)	широко анастомозируют друг с другом

d)	питают проводящую систему сердца

е)	питают сосочковые мышцы трехстворчатого

и митрального клапанов

Верно/Неверно 2

(____)

(____)

а)	Н/в - правая коронарная артерия выходит
из переднего синуса аорты, а левая - из левого
заднего синуса непосредственно над аорталь-
ным клапаном.

Ь)	В — правая артерия питает наибольшую часть
правой стороны сердца, а левая - левую, но

с)	В —... хотя они анастомозируют в перегородке
и на верхушке (сердца), внезапная закупорка...

d)	В- ...крупной ветви может привести к гибели
сердечной мышцы. Проводящая система кро-
воснабжается коронарными сосудами..

е)	В -... а окклюзия коронарной артерии может
привести к гибели сосочковой мышцы и ее раз-
рыву.

3.	Предсердно-желудочковый пучок (Гиса):	Верно/Неверно 3

а)	является частью проводящей системы сердца	(__)

Ь)	образован из нервной ткани	(__)

с)	находится в межжелудочковой перегородке	(._)

d)	делится на две ветви, которые заканчиваются	()

в субэндокардиальном сплетении

е)	соединяет мышцы предсердий и желудочков ()

а)	В - проводящая система состоит из сино-
атриального и атриовентрикулярного узла,
предсердно-желудочкового пучка и субэндо-
кардиального сплетения

Ь)	Н/в - состоит из специализированных клеток
сердечной мышцы.

с)	В - находится в мембранной части межжелу-
дочковой перегородки

d)	В- разделяется, спускаясь по межжелудочко-
вой стенке, и разветвляется, образуя субэндо-
кардиальное сплетение

е)	В - АВ-пучок является единственным связую-
щим звеном между предсердиями и желудоч-
ками, мышцы которых разделены фиброзной
тканью с атриовентрикулярными клапанами.

4.	Правое предсердие иннервируется:

а) левым возвратным гортанным нервом
b) XIII черепно-мозговым нервом

с)	синусной ветвью

d)	X черепно-мозговым нервом

е)	правым диафрагмальным нервом

Верно/Неверно 4

а)	В- левый возвратный гортанный нерв огибает
дугу аорты и поднимается вверх, иннервируя
мышцы гортани.

Ь)	Н/в - XIII черепно-мозговой нерв отвечает
за работу внутренних и наружных мышц языка.

с)	Н/в - синусная ветвь отходит от языкоглоточ-
ного нерва, отвечающего за работу каротид-
ных барорецепторов и хеморецепторов.

d)	В-Х черепно-мозговой нерв иннервирует
правое предсердие через сердечное сплете-
ние. Денервированное, сердце также обладает
врожденной способностью к сокращению мио-
карда.

е)	Н/в - правый диафрагмальный нерв отвечает
за питание правой половины диафрагмы.
SBA-TECT

Выберите правильный ответ

Дефект межпредсердной перегородки вызван не-
полным закрытием:

а)	овального отверстия

Ь)	артериального протока

с)	артериальной связки

d)	коронарного синуса

е)	венозного синуса

Ответы

а) во время формирования стенки, разделяющей правое и ле-
вое предсердия вторичное или овальное отверстие обыч-
но закрывается при рождении. Если этого не происходит,
образуется дефект межпредсердной перегородки
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ (EMQs-TECT)

Выберите все правильные ответы

Каждый вопрос посвящен разделу анатомии, связанному с данной главой, и содержит список из Ю тематических пунктов
(А-J), расположенных алфавитном порядке- за ними следуют пять утверждений (1-5). Сопоставьте один или несколько пун-
ктов (А-J) с каждым из пяти утверждений (с I -го по 5-й).

Пластическая анатомия сердца	Ответы

и магистральных сосудов	I Е, 2 В; 3 I 4 Н; 5 D

А Левое 5-е межреберье по передней подмышечной линии

В. Левое 5-е межреберье по срединно-ключичной линии

С Левое 7-е реберно-грудинное соединение

D.	Медиальный конец 3-го левого межреберья

Е.	Медиальный конец 2-го правого межреберья

F Медиальный конец 4-го левого межреберья

G Медиальный конец 4-го правого реберно-г рудинного соч-
ленения

Н Посередине грудины на уровне 4-го межреберного проме-
жутка

I Справа от реберно-ключичного сочленения

J Правая граница грудины на уровне 4-го межреберного

промежутка

Сопоставьте эти утверждения с соответствующими
пунктами из приведенного выше списка.

I.	Верхняя полая вена

2.	Верхушка сердца

3.	Нижняя полая вена

4.	Трехстворчатый клапан

5.	Клапан легочной артерии

Кровоснабжение сердца

А.	Передняя межжелудочковая артерия

В.	Огибающая артерия сердца

С.	Коронарный синус

D Большая сердечная вена

Е. Левая коронарная артерия

F Ветвь тупого края (левая краевая артерия}

G.	Средняя сердечная вена

Н.	Задняя межжелудочковая артерия

I.	Правая коронарная артерия

J Ветвь острого края (правая краевая артерия)

Сопоставьте эти утверждения с соответствующими
пунктами из приведенного выше списка.

I.	Находится в атриовентрикулярной борозде

2.	Открывается в правое предсердие

3.	Находится в передней предсердно-желудочковой
борозде

4.	Обычно снабжает синусово-предсердный узел

5.	Открывается в переднем синусе аорты

Ответы

/ ВО; 2 Q3 1:41; 51
ПРАКТИЧЕСКИЕ ЗАДАНИЯ

I. Перечислите внешние ориентиры сердечных клапанов
Почему для лучшей слышимости по ним не проводится
прослушивание3 * * * 7

I Сердечные клапаны расположены на диагональной ли-
нии реберно-грудинных сочленений, примерно от 3-го
левого до 6-го правого. Они расположены в следующем
порядке, сверху вниз: легочный, аортальный, митральный
и трехстворчатый (англ, аббревиатура - РАНТ). Чтобы
услышать, как закрываются клапаны, нужно прислушаться
к тому, где звук передается по сосуду, несущему кровь
после закрытия клапана. Таким образом, аортальный кла-
пан лучше всего слышен над восходящей аортой во 2-м
правом межреберье, а митральный клапан - над верхушкой
сердца.

2. Какие структуры образуют границы тени сердца на обычном 2. Правая тень сердца образована сверху вниз правой пле-
заднепереднем рентгеновском снимке грудной клетки?	чеголовной, верхней и нижней полыми венами и правым

поедсердием. Левая граница формируется из дуги аорты,
легочного ствола, ушкз левого предсердия и левого желу
дочка.

3. Почему боль при инфаркте миокарда не ощущается в об-
ласти верхушки сердца?

3, Сердце - это висцеральный орган, поэтому боль, возни-

кающая в области его сенсорной иннервации, ощущается

как отраженная в дерматомах, соответствующих нервам,
снабжающим сердце. Сигналы поступают с двух сторон
от четырех или пяти верхних грудных нервов, и. следо-

вательно. боль, возникающая, например, при инфаркте

миокарда, ощущается глубоко в передневерхней части
грудной клетки с распространением на внутреннюю по-
верхность рук, шею и челюсть. Если пациент жалуется
на боль над верхушкой сердца, это значит, что она воз-
никает либо в грудной стенке, либо в плевре, либо имеет
психогенное происхождение.
Структуры средостения

•	Аорта.................................    60

•	Легочный ствол..........................  62

•	Центральные вены..........................62

•	Нервы ..<**..4...,.........I**.,63

•	Тимус.................................    6S

•	Пищевод............................™.......	65

•	Грудная трахея и бронхи

•	MCQ-тест .............

*	SBA-тест..............

•	EMQs-тест.............

•	Практические задания ..

66

67

67

68

68

АОРТА

Это главный артериальный ствол системы кровообра-
щения, берущий начало в левом желудочке, поднимается
на коротком участке, изгибается назад над корнем левого
легкого и опускается через грудную клетку и брюшную по-
лость. Схематично аорта целится на восходящую часть, дугу,
нисходящую грудную часть и брюшную часть.

Восходящая аорта

Этот отдел составляет в длину около 5 см. Берет начало
от устья аорты позади 3-го правого реберного хряща и ниже
уровня угла грудины (Луш), поднимается вправо, огибая ле-
гочный ствол, до угла Луи. У основания - над каждым
из полулунных створок аортального клапана - находится
расширение, синус аорты.

Положение

Восходящий отдел аорты вместе с легочным стволом за-
ключен н оболочку из внут реннего (серозного) и наружно-
го (фиброзного) слоев перикарда. Его нижняя часть лежит
ниже артериального конуса правого желудочка и основания
легочного ствола, спереди него расположена грудина. Сзади
от него находятся, смотря снизу вверх, левое предсердие,
правая легочная артерия и правый главный бронх. Слева
от него лежат левое ушко сердца и легочный ствол, а спра-
ва - правое ушко и верхняя полая вена.

Ветви

От переднего и левого заднего синусов аорты отходят пра-
вая и левая коронарные артерии (с. 43).

Дуга аорты

Изогнутый сегмент (дута) проходит вверх от угла грудины
за ней, изгибаясь назад и влево над корнем левого легкого,
а затем опускается к левой стороне 4-го грудного позвонка
(рис. 3.1) По наивысшему контуру дуги берут начало три ар
терии, питающие голову, шею и верхние конечности: плече-
головной ствол, левая общая сонная и левая подключичная
артерии

Рисунок 3.1. Схематичное отображение магистральных сосудов верхнего
средостения I - правые подключичные сосуды; 2 - левые подключичные
сосуды; 3 - внутренние яремные вены. 4 - общие сотые артерии; 5  плече-
головная артерия; 6 - плечеголовиь*е вены; 7 - верхняя полая вена; 8 - дуга
аорты; 9 - восходящая аорта, 10 - легочный ствол, 11 желудочки, 12 - пра-
вое предсердие, 13 - нижняя полая вена
Положение

Слева от дуги аоргы расположены медиастинальная (сре-
достенная) илс-вра и легкое, левый диафрагмальный (гру-
добрюшной) нерь и левый ствол блуждающего нерва
Справа - верхняя полая вена, трахея, левый возвратный
гортанный нерв, пишевод, грудной лимфатический проток
(Пеке) и, наконец, 4-й грудной позвонок. Снизу дуга аорты
пересекает разветвление легочного ствола и левый главный
бронх, давая артериальную связку, а выше расположены три
ветви дуги (рис. 3.2). Идущая вниз к левой легочной артерии
артериальная связка - это фиброзный остаток артериаль-
ного протока. Левый возвратный гортанный нерв проходит
сзади вокруг связки и дуги аорты Сердечное сплетение со-
пряжено с аортальной связкой. В передней части дуги мож-
но обнаружить остатки тимуса (вилочковой железы).

Ветви

Первая ветвь (плечеголовной ствол) берет начало позади
грудины и поднимается до правого грудино-ключичного
сочленения, где разделяется на две конечные ветви - правую
подключичную и правую общую сонную артерии (рис. 3.3).

Спереди ветви аорты отделены от брюшной полости ле-
вой плечеголовными венами и вилочковой железой, позади
аорты расположена трахея. Вплотную и правее к восходя-
щему отделу аорты прилегают правая плечеголовная вена,
как продолжение верхней полой, а слева - левая общая сон-
ная артерия Она выходит из дуги сразу за плечеголовной

артерией и поднимается вдоль левой стороны трахеи и шею.
Левая подключичная артерия берет начало вблизи, но кза-
ди от левой общей сонной артерии, и изгибается влево над
куполом левой плевры позади левого грудино-ключичного
сочленения и над первым ребром (рис. 3.3).

Нисходящая аорта

Этот сегмент начинается слева от 4-го грудного позвонка,
опускаясь медиально к передней части 12-го, где проходит
через диафрагму и классифицируется как чревный ствол
(брюшная аорта) (рис. 3.3).

Положение

Спереди нисходящей части аорты, сверху вниз, расположе-
ны корень левого легкого, левое предсердие, покрытое пери-
кардом, пищевод и диафрагма. Сзади расположены i рудные
позвонки с 4 го по 12-й. Левая сторона нисходящей аорты
соприкасается с левой плеврой и легким, а правая - с пи-
щеводом, расположенным поверх сосуда, с правым легким
и плеврой, находящимися снизу. Грудной проток и непарная
вена также находятся с правой стороны.

ьетви

От нисходящей части аорты отходят межреберные артерии
с 3-й по ll-ю. пара подреберных, две или три некрупных ле-
гочных, несколько мелких пищеводных и артерии, ведущие
к диафрагме.

Рисунок 3.2. Артериограмма душ юрты и ее основных ветвей

I - дуга аорты; 2 - плечеголовной ствол; 3 - левая общая сонная артерия.
4 левая подключичная артерия. 5 правая общая сонная артерия; 6 - правая
подключичная артерия, 7 правая позвоночная артерия, 8  левая позвоноч-
ная артерия; 9 - петля левой позвоночной артерии пролегает вокруг лаге,
ральной массы (утолщения) атланта 10 - правая внутренняя сонная артерия:
11 - правая наружная сонная артерия

левая общая сонная артерия
правая общая сонная артерия

пищеводное отверстие

чревный артериальный ствол
брюшная аорта

верхь-ч, атеэ, ура

левая подключичная артерия
правая подключичная артерия
плечеголовной ствол

трахея

дуга аорты

непарная вена

левый главный бронх
правый главный бронх

нисходящая грудная аорта
пищевод
купол диафрагмы
диафрагма

Рисунок 3.3. Схема сосудов от верхней апертуры грудной клетки и структур
в верхнем и нижнезаднем отделах средостения
ЛЕГОЧНЫЙ ствол

Довольно крупный (магистральный) сосуд длиной около
5 см берет начало в соответствующем отверстии правого же-
лудочка и поднимается кзади и левее восходящей части аор-
ты, чтобы вблизи участка бифуркации аорты дать две ветви:
правую и левую легочные артерии (рис. 3.4 и 3.5). Легочный
ствол находится в общем рукаве серозного перикарда, с вос-
ходящей аортой, и расположен перед поперечной пазухой
(синус перикарда). Два предсердия и обе коронарные арте-
рии окружают ствола. Структуры средостения в этой об-
ласти хорошо видимы и могут быть детально исследованы
с помощью рентгенологических методов (рис. 3.6).

Рисунок 3.4. (а) Артериограмма легких Вогюлг-яется методом введения ка-
тетера (I) через венозную систему, правое предсердие, правый желудочек
и далее в легочный ствол (2). Затем вводят контрастное вещество для опре-
деления анатомических особенностей; 3 - правая легочная артерия. 4 - левая
легочная артерия; 5 - правые основные сегментарные ветви; 6 - сегментарные
ветви левой верхней доли. (Ь) Электронно-лучевая кодоюгерная томография
грудной клетки, показывающая трехмерную анатомию. Это часть видеоряда,
где последовательно дается обзор вокруг грудной клетки полностью, для
деталвного изучения (на получение данных требуется всего несколько минут)
I - тело позвонка; 2 - нисходящая грудная аорта, 3 - левый главный бронх.
4 - бифуркация трахеи; 5 - камера сердца; 6 - сегментарные сосуды легких.
7 - сегментарное бронхиальное дерево; 8 - левый купол диафрагмы

Ветви

Правая легочная артерия подходит к началу правого легкого
позади восходящей аорты и верхней полой вены, а также
перед пищеводом и правым главным бронхом. Левая легоч-
ная артерия пролегает перед левым бронхом и нисходящей
аортой к началу легкого. Артериальная связка соединяет ее
с нижней частью дуги аорты. Ветви легочных артерий идут
вдоль бронхов и бронхиол.

ЦЕНТРАЛЬНЫЕ ВЕНЫ

Легочные вены - это парные, недлинные и при этом широ-
кие сосуды, расположенные в норотах каждого легкого, спе-
реди и снизу от артерии (рис 3.6).

Плечеголовные вены

Левая и правая (рис. 3.6) образуются позади грудино-клю-
чичного сочленения путем слияния внутренней яремной
и подключичной вен с соответствующей стороны и, после
короткого участка, соединяются, образуя верхнюю полую
вену позади правой стороны грудины. Правая плечеголов-
ная вена в длину составляет около 3 см, латерально от нее
проходит правый диафрагмальный нерв, который спуска-
ется за правым краем грудины перелнелатерально к плече-
головной артерии. Болес длинная левая плече!оловная вена
проходит наклонно позади брюшной полости, над дугой
аорты, спереди от трех ее крупных ветвей и трахеи.

Притоки вен

К ним относятся позвоночные сосуды, дренирующие мыш-
цы шеи, нижние вены щитовидной железы, которые соеди-
няются перед трахеей грудная вена, дренирующая переднюю

Рисунок 3.5 Легочная артериограмма. показывающая дефект наполнения
артерий (показано стрелкой), вызванный эмболией, возникшей из-за тромба
в глубоких венах ноги (с. 251)
стенку грудной клетки. Грудной лимфатический проток впа-
дает в левый венозный угол, а меньший правый лимфа-
тический проток сливается в правую плечеголовную вену
(рис. 4.16, с. 77).

Верхняя полая вена

Сосуд шириной 1,5 см и длиной около 7 см образован сли-
янием двух плечеголовных вен за правой границей груди-
ны, затем, спускаясь за ее тело, входит в правое предсердие
на уровне 3-го реберного хряща. У верхней полой вены нет
клапанов.

Положение

Нижняя часть верхней полой вены покрыта фиброзным
и серозным перикардом, находится позади правою легко-
го, плевры и брюшной полости и спереди от корня правого
легкого. Восходящая аорта и правая плечеголовная артерия
расположены медиальнее; плевра и правое легкое - лате-
ральнее, Непарная вена - единственный приток верхней по-
лой, вливается по ее задней стенке.

Определение давления в правом предсердии важно при
ведении пациента, находящегося в критическом состоянии;
показатель можно измерить с помощью катетера, введенно-
го ви внутреннюю яремную или подключичную вену через
верхнюю полую в правое предсердие (линия центрального
венозного давления; рис. 23.5 Ь, с. 39а). При обструкции
верхней полой вены опухолью забор венозной крови из нее
делается через подкожные вены грудной стенки и из вен пе-
редней брюшной стенки Оттуда отведенная кровь поступа-
ет в систему между нижней полой и непарной венами.

Непарная вена

Образуется в брюшной полости перед 2-м поясничным по-
звонком и, пролегая правее аорты, поднимается в грудную
клетку через аортальное отверстие в диафрагме, по заднему
средостению вдоль тел позвонков. На уровне 4-го грудного
позвонка непарная вена огибает корень правого легкого спе-
реди и вливается в верхнюю полую Вену (рис. 3.6 d, е).

Притоки

Непарная вена и меньшая, проходящая левее полунепарная,
дренируют межреберные промежутки и правые легочные вены.
Нижняя полая вена во внутригрудном пространстве занимает
очень короткий участок. Она проходит через сухожильный центр
диафрагмы и вливается непосредственно в правое предсердие.

НЕРВЫ

Диафрагмальные нервы

Отходят от вентральных ветвей СЗ, С4 и С5 и спускаются от шеи
через грудную клетку перед каждым корнем легкого (рис. 3.6 g).
Правый диафрагмальный нерв входит в грудную клетку лате-
ральнее правой плечеголовной вены, спускается по перикарду
над верхней полой веной, правым предсердием и нижней полой
веной и гтроходиг через ее отверстие в диафрагме. На всем про-
тяжении згог нерв лагерально покрыт средостенной (медиасти-
нальной) плеврой. Левый диафрагмальный нерв проходит между
левой подключичной артерией и левой плечеголовной веной, спу-
скаясь через дугу аорты и перикард над левым желудочком, что-
бы пройти через корень левого легкого в соответствующую часть
диафрагмы. Латерально также покрыт средостенной плеврой.

пищевод

правая общая сонная артерия
правая внутренняя яремная вена
правый ствол блуждающего нерва

правый диафрагмальный нерв

правый возвратный гортанный нерв

правая подключичная артерия

правая подключичная вена

верхняя полая вена

нисходящая аорта

правая легочная артерия

правый верхний и нижний долевые бронхи

правая верхняя легочная вена

правый желудочек

(а)

левый возвратный горта^ый нерв
левая общая сонная ар-ерия

рахея

левый ствол блуждающего нерва
певая внутренняя яремная вена
левый диафра1мальный нерв
передняя лестничная мышца
певая подключичная артерия

левая подключичная вена

левая и правая плечеголовные веч,

Ду1 а аэрпы

область зр’еолаль-с? связки
(остаток артериального протока).

вокруг которого проходи’
левый возвратный гортанный нерв

певая легочная артерия

левый верхний и нижний долевые бронхи
певая легочная вена

легочный ствол

часть левого ушка (сердца)

Рисунок 3 6. (а) Передняя часть грудном клетки, показывающая структуры средостения I. II, III и IV - аксиальная проекция, осевыми плоскостями как показано
в примерах (ЬНО (продолжение на следующей странице)
левая плечеголовная вена

правый диафрагмальный нерв

плечеголовная артерия

трахея

правый блуждающий нерв
пищевод
тело позвонка

(С)

левый

диафрагмальный нерв

левая общая

сонная артерия
левый блуждающий
нерв

левая подключичная
артерия

левый возвратный
гортанный нерв

грудной проток

(b) I - левая плечеголовная вена; 2 - правая плечеголовная вена; 3 - плечеголовная артерия; 4 - левая общая сонная артерия;
5 - левая подключичная артерия; 6 - пищевод 7 - трахея

верхняя полая вена

правый диафрагмальный нерв

трахея

правый блуждающий нерв

непарная вена
пищевод
грудной проток

левый

диафрагмальной мере

дуга аорты

левый

блуждающий нерв

левый возвратный
гортанный нерв

тело позвонка

(е)

(d) I - верхняя полая вена, 2 - дуга аорты 3 - непарная вена, 4 - трахея, 5 - пищевод



нисходящая аорта

верхняя полая ве-а

правый диафрагмальный нерв
1“

правый бронх

правый блуждающий нерв

грудной проток

 -епарная ве-а

плевра

ствол

левый

диафрагмальный нерв

левый бронх

пищевод

аорта

I - восходящая аорта; 2 - нисходящая аорта; 3 - легочный ствол (артерия); 4 - левый бронх; 5 - правый бронх; 6 - пищевод: 7 - непарная вена:
- левая легочная артерия; 9 - верхняя полая вена

трехстворчатый клапан,
ведущий в правый желудочек

правое предсердие
правый диафрагмальный нерв
(V

правое легкое
правый бронх
непарная вена

левое предсердие

левый диафрагмальный
нерв

митральный клапан

в левом желудочке

левое легкое

исходящая аорта

(h) I - правый желудочек: 2 - правое предсердие; 3 - трехстворчатый клапан; 4 - левый желудочек; 5 - левое предсердие:
6 - митральный клапан, 7 - нисходящая аорта; 8 - пищевод 9 - непарная вена; 10 - правая лего*<ая вена

Рисунок 3.6 (продолжение). (b)—(I) поперечные срезы (компьютерная томография и прилагаемые схемы) с I по IV (показаны на рис. (а), пред с.) через сре-
достение
Оба диафрагмальных нерва - двигательные непосред-
ственно для диафрагмы, но имеют сенсорные ответе
ления, которые передают соответствующие импульсы
н средостенную и диафрагмальную плевру, перикард
и брюшину.

Боль при воспалении диафрагмальной плевры классиче-
ски проявляется в коже над окончанием плеча и возникает
от иннервации ветвями, отходящими спинномозгового сег-
мента С4 аналогично назначению ветвей диафрагмального
нерва.

Блуждающие нервы

Правая блуждающая ветвь входит в грудную клетку задне
латерально от правой плечеголовной артерии и спускается
латерально к трахее под средостенной плеврой к задней ча-
сти правого главного бронха, где и дает ответвления: снача-
ла к легочному сплетению, а затем к пищеводному. Левый
блуждающий нерв входит в грудную полость между левой
общей сонной и подключичной артериями, затем спуска
ется по левой стороне дуги аорты, где отходит возвратной
гортанной ветвью (и дает множество мелких ответвлений),
а кзади от корня левого легкого пролегает к пищеводу. Оба
блуждающих нерва образуют сеть - пищеводное сплетение,
из которого выходят передний и задний желудочные нервы
(передний и задний блуждающие стволы), они несут волок-
на как блуждающего, так и симпатического нервов, кото-
рые спускаются далее, проходя через пищеводное отверстие
диафрагмы. Нервы снабжают желудок, двенадцатиперстную
кишку, поджелудочную железу и печень, а также разветвля-
ются через чревное сплетение к другим внутренним органам
(с. 77-80).

Ветви

Левый возвратный гортанный нерв огибает артериальную
связку и дугу аорты, поднимается между трахеей и пищево-
дом в шею (рис. 3.6 а), давая соответствующие ответвления
к сердечному сплетению (с. 77) и ветви к легочному и пище-
водному сплетениям (рис. 2.2, с. 40 и с. 77).

ТИМУС

Или вилочковая железа, состоит из двух долей лимфоидной
ткани, правой и левой, расположенных перед и по сторонам
относительно трахеи и уходящих ниже, по задней части
грудины. Тимус может разрастаться в нижней части шеи
и верхней области грудной клетки. Более крупная при рож
дении, после полового созревания атрофируется, при этом
размеры железы могут различаться, поэтому ее ткани могут
обнаруживаться и ниже дуги аорты, до переднего средосте-
ния (рис. 3.7).

Иногда в тимусе развивается доброкачественная опу-
холь - тимома, что может быть ассоциировано с тя
желой миастенией: состояние требует хирургического
удаления.

ПИЩЕВОД

Мышечная трубка, начинается на уровне перстневидного
хряща (рис. 3.3 и 3.6 b-i). Шейная часть пищевода находится
по срединной линии на предпозвоночной фасции (см. также
с. 377), а затем спускается через грудную клетку, в основ-
ном левее от срединной линии Изначально пищеводная
трубка пролегает близко к позвоночному столбу, а своей
нижней частью изгибается вперед и проникает в диафрагму,

Рисунок 3.7. Рентгенограмма грудном клетки ребенка, показывающая пример
относительно большого тимуса (пунктирные линии) в норме

окруженную волокнами ее правой ножки, на уровне
10-го грудного позвонка. Длина внутрибрюшной части пище-
вода составляет около 2 см, а общая протяженность - 25 см.

Положение

В верхнем средостении пищевод пролегает между позво
ночным столбом сзади и трахеей спереди, а левый возврат-
ный гортанный нерв находится в углублении между ним
и трахеей. Ниже пищеводная трубка отделена от позвоноч
него столба грудным протоком, непарной и полунепарной
венами и аортой. Спереди, под трахеей, пищевод пересе-
кается левым бронхом, а еще ниже отделяется перикардом
от левого предсердия. Справа мышечная трубка прикрыта
медиастинальной плеврой и непарной веной; а слева и свер
ху от средостенной плевры пищевод отделяют дуга aopibi,
подключичная артерия и нисходящая аорта. Нижняя часть
пищеводной трубки соприкасается с плеврой.

При эмбриогенезе из первичной глоточной кишки, после
разделения ее перегородкой, образуются трахея и пищевод.
При дефектном развитии перегородки образуется врожден-
ный трахеопищеводный свищ, новорожденный быстро сры-
гивает молоко, а при его попадании в дыхательные пути
появляется синюшность. Требуется срочная операция.

Лимфоотток

Шейный отдел пищевода дренируется глубокими шейными
лимфатическими узлами, грудной отдел - трахеобронхиаль-
ными и узлами заднего средостения, а лимфоотток от пи-
щеводной трубки в брюшном отделе осуществляют левые
желудочные лимфоузлы.

Рентгенологическое исследование пищевода проводится
на фоне приема пациентом бариевой смеси (рис. 2.5, с. 43).
При этом обычно выявляются небольшие сужения в обла-
сти пересечения пищевода с дугой аорты и левым бронхом,
а также при прохождении трубки через диафрагму. У паци-
ентов с сердечной недостаточностью пищевод может быть
сдавлен увеличенным ясным предсердием. Более точное ис-
следование просвета пищевода возможно с помощью эндо
скопии (рис. 6.2, с. 101). Эзофагоскопия, независимо от вида
применяемого оборудования (ригидный или фиброскип),
проводится легче, если определить начало пищевода oihoch-
тельно резцов, примерно i 15 см от них, и около 40 см - для
обнаружения пищеводно-желудочного перехода.

ГРУДНАЯ ТРАХЕЯ И БРОНХИ

В шейной части, чуть ниже перстневидного хряща, начи-
нается грахея; проходит по срединной линии и спускается
в верхнее средостение, раздваиваясь на два главных бронха
у верхней границы 5 го грудного позвонка Шейный отдел
трахеи описан на странице 377. В грудной клетке левый
возвратный гортанный нерв пролегает в углублении меж-
ду трахеей и пищеводом. Его стенки, как и стенки главных
бронхов, укреплены U-образными незамкнутыми кольцами
хрящей. Спереди трахею пересекают плечеголовная арте-
рия и левая плечеголовная вена; слева от дыхательного гор-
ла проходят общая сонная и подключичная артерии, а под
ними - дуга аорты; по правой стороне непарная вена и пра-
вый блуждающий нерв отделяют трахею от плевры

Бифуркация трахеи (carina tracheae) начинается на уров-
не угла грудины и нижней 1раницы 4-ю грудного позвонка,
спереди от пищевода и справа от бифуркации легочного
ствола (рис. 3.6 a, g).

Внелегочные долевые бронхи

Правый и левый главные бронхи образуются в месте бифур-
кации трахеи и спускаются латерально к горотам легкого,
где после разветвляются, образуя внутри легочное бронхи-
альное дерево. Правый бронх длиной примерно 3 см шире
и расположен менее наклонно, чем левый. Правый верхний
долевой бронх образуется перед входом в ворота легкого.

Положение

Спереди левая легочная артерия отделяет область бифур-
кации трахеи от левого предсердия; над ней находится дуга
аорты, а сзади - пищевод и нисходящая грудная аорта.

Поскольку трахея заполнена воздухом, на рентгено-
граммах грудной клетки она распознается как просвечи-
вающая (темная) структура, а расположение определяется
кзади и немного правее в верхнем средостении. Трахея мо-
жет быть сдавлена иди смещена из-за увеличения щито-
видной железы. Расширение или деформация области
бифуркации может быть результатом увеличения трахео-
бронхиальных лимфа;ических узлов или распространения
вторичного рака легких. Вдыхаемые инородные тела чаще
попадают в более широкий и вертикальный правый бронх
(рис. 3.8) Непосредственный осмотр трахеи и проксималь-
ных отделов бронхов проводится эндоскопически Введение
в бронхи рентгеноконтрастного вещества, например йодсо-
держащей труппы, позволяет получить хорошо читаемую
рентгеншрамму бронхиального дерева (рис. 4.9 и 4.10, с. 73).
Злокачественные поражения бронхов обычно проявляются
такими симптомами, как изъязвление и кровотечение, об
струкция бронхов и выделение мокроты, окрашенной кро-
вью.

Левый	Правый

Рисунок 3.8 Хрящевые кольца вдаются в слизистую оболочку трахеи и ее
бифуркации, если смотреть вниз черев эндоскоп. Обратите внимание, что
более широкий правый бронх расположен менее наклонно и. следовательно,
опускается под меньшим углом к условному горизонту. Именно в этом бронхе
застревают вдыхаемые инородные тела
MCQ-TECT

Определите соответствие утверждений

I.	Левый диафрагмальный нерв:

а)	отходит от дорсальных ответвлений шейных
нервов СЗ, С4 и С5

Ь)	спускается через грудную клетку в левую
плевральную полость

с)	несет сенсорные волокна по средостенной
и диафрагмальной плевре, а также в диафраг-
мальную часть брюшины

di выходит из брюшной полости через отверстие
нижней полой вены в диафрагме

е) опускается по грудной клетке кзади от корня
легкого

Ответы

Верно/Неверно а) Н/в - выходит от вентральных ответвлений этих

() нервов

Ь)	Н/в - спускается в средостение, покрытое левой

(____)	медиастинальной плеврой.

с)	В- также снабжает двигательными ответвления-

(____)	ми диафрагму

d)	Н/в - левый диафрагмальный нерв пролегает
через купол диафрагмы, давая ответвления к ее

(____)	нижнеи поверхности Это правый диафрагмаль-

ный нерв, который проходит через отверстие

() полой вены в диафрагме

е)	Н/в - оба диафрагмальных нерва пролегают спе-
реди от корня легкого

2,	Легочный ствол;

а)	расположен перед корнем аорты

Ь)	пролегает с восходящей аортой в общем рука-
ве серозного перикарда

с)	раздваивается спереди от дуги аорты

d)	соприкасается с левой плеврой

е)	тесно связан как с правой, так и с левой коро-
нарными артериями

Верно/Неверно
(- )

2.

а)	В - затем поднимается кзади и влево

Ь)	В-... и оба сосуда окружены фиброзным пери-
кардом

с)	Н/в - находится в пределах дуги аорты и, следо-
вательно, кзади и слева от восходящей аорты

d)	В- как передняя, гак и левая поверхности легоч-
ного ствола покрыть/ плеврой

е)	В- оба сосуда окружают его основание.

3.	Грудной отдел пищевода:

а)	расположен кзади от трахеи

Ь)	непосредственно связан с позвоночником
с) связан с левым предсердием

d)	пронзает сухожильный центр диафрагмы
на уровне 8-го грудного позвонка

е)	пересекается спереди левым бронхом

Верно/Неверно

а)	В-с левым возвратным гортанным и правым
блуждающим нервами, лежащими между ним
и трахеей.

Ь)	Н/в - связан с позвоночником только в своей
верхней части, но ниже между ними пролегают
грудной проток, непарная и полунепарная вены
и грудная аорта

с)	В - отделен от нсо только перикардом.

d)	Н/в - пищевод проходит через правую ножку
диафрагмы слева от срединной линии на уровне
10-го грудного позвонка.

е)	В - левый бронх пересекает середину пищевода
спереди

SBA-TECT

Выберите правильный ответ

Новорожденный проглатывает молоко, у него начи-
нается приступ кашля и на короткое время появля-
ется синюшность. На следующий день у младенца
диагностируют пневмонию. Также есть подозрение
на трахеопищеводный свищ Если это так. то в ка-
кой структуре произошел сбои при эмбриогенезе?
а) пищевод

Ь) трахея
с) язык
d) глотка
е) трахеопищеводная перегородка

Ответ

е) На ранних стадиях развития трахеопищевод-
ная перегородка разделяет первичную кишку
на трахею и пищевод. Однако если перегородка
не будет развиваться дальше, две эти структуры
не смогут разделиться, что приведет к появ-
лению трахеопищеводной фистулы (свища).
Проглатываемое младенцем молоко попадает
в трахею, что приводит к затруднению дыхания
и неизбежному развитию легочных инфекций.
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ (EMQs-TECT)

Выберите все правильные ответы

Каждый вопрос посвящен разделу анатомии, связанному с данной главой, и содержит список из Ю тематических пунктов
(А-J), расположенных в алфавитном порядке' за ними следуют пять утверждений (I-S). Сопоставьте один или несколько пун-
ктов (А-J) с каждым из пяти утверждений.

Структуры средостения
А Дуга аорты
 Восходящая аорта
С. Плечеголсвная артерия
D Нисходящая грудная аорта
Е. Левая плечеголовная вена
F Левая сонная артерия
G Левый блуждающий нерг
Н. Правый диафрагмальный нерв
I. Правая подключичная артерия
J. Верхняя полая вена

Ответы

I АВ, 2 AFG: 3 DG. 4 D. 5 CF

Сопоставьте эти утверждения с соответствующими
пунктами из приведенного выше списка.

I.	Соотносится с медиальной стороной верхней полой вены

2.	Соотносится с левой стороной трахеи

3.	Находится слева от пищевода

4.	Кзади от пищевода

5.	Кзади от левой плечеголовной вены

ПРАКТИЧЕСКИЕ ЗАДАНИЯ

I.	Какие анатомические структуры в норме или при патологии
могут вызвать деформацию пищевода, видимую на рентге-
не. при условии приема бариевой контрастной смеси в ко-
сой проекции?

2.	Почему трахея и главные бронхи не коллапсируют при от-
рицательном давлении на вдохе?

I. На рентгеновских снимках, сделанных в косой (наклонной)
проекции с приемом контрастной бариевой смеси, на конту-
ре пищевода можно видеть три области, в норме образован-
ных дугой аорты, левым главным бронхом и правой ножкой
диафрагмы. Каждая такая область также указывает на то,
где могут находиться проглоченные инородные предметы
с вероятным последующим развитием стеноза (стриктуры)
после случайного или намеренного употребления едких
жидкостей. Патологические уплотнения могут наблюдаться
при расширении левого предсердия, аномалиях дуги аорты
или правой подключичной артерии, проходящей ретроэзо-
фагеально (позади пищевода).

2 Одинаковые диаметры трахеи и главных бронхов обуслов-
лены наличием укрепляющих хрящевых связок, незамкну-
тых U-образных дуг, которые сохраняют свою форму даже
во время вдоха. Примерно 15-20 таких гиалиново-хрящевых
связок и поддерживают стенки трахеи гиалинового хряща.
ПЛЕВРА

•	Плевра .........................................................    69

•	Легочный ствол..................................................    62

•	Легкие..............................................................70

•	Г рудной лимфоотток««««•о***************************************** »«*****»**« »♦»«««• 76

•	Вегетативная нервная	система..,...............................77

•	Эмбриогенез трахеи, бронхов и легких .......................  79

•	Контрольные вопросы...........................................81

•	SBA-тест......................................................83

•	EMQs-тест	...............)........... 83

•	Практические задания..........................................84

Тонкая гладкая фиброэластичная оболочка, выстланная пли
ским эпителием, плевра образует серозную сумку (мешок)
с каждой стороны грудной клетки. Каждый такой плевраль-
ный мешок представляет собой закрытую полость, внутри
которой находится легкое Париетальная плевра прирастает
к стенкам грудной полости, а висцеральная (легочная) по-
крывает легкие. Два этих плевральных слоя расположены
непрерывно вокруг корня легкого и разделены тонкой плен-
кой серозной жидкости, что позволяет им легко скользить
одна пи другой. Слои нераздельны из-за поверхностного
натяжения жидкости и отрицательного давления  грудной
полости. Таким образом, когда грудная клетка расширяв гея,
легкие также должны увеличиваться в объеме за счет вдыха
емого воздуха.

Париетальная плевра выстилает изнутри ребра, ребер-
ные хрящи, межреберные промежутки, боковую поверхность
средостения и верхнюю поверхность купола диафрагмы.
Вверху эта оболочка пролегает над входом в грудную клет-
ку и далее до уровня шеи в виде купола плевры, внизу,
вокруг края диафрагмы, она образует узкий сток - ребер-
но-диафрагмальное углубление (синус); спереди левая
реберная и средостенная поверхности соприкасаются, рас-
ширяясь перед сердцем и образуя реберно-средостенный
синус. Медиастинальная плевра обволакивает главные брон-
хи и легочные сосуды и переходит на поверхность легкого,
как висцеральная плевра, которая покрывает легкое, вклю-
чая его междолевые щели,

Следует правильно определять поверхностные ориенти-
ры плевральных мешков (рис. 4.1 и 4.2). С обеих сторон их
верхняя граница находится примерно на 3 см выше средней
трети ключицы. От этих точек, в зеркальном отражении, ле-
вая и правая нисходящие дуги (границы плевры) прилегают
навстречу друг другу ио линии грудино-ключичного сочле-
нения, и затем почти сходятся к срединной линии на уровне
2-го реберного хряща. На уровне 4-го реберного хряща пра-
вый контур плевры длится вниз, ближе к срединной линии,
к 6-му реберному хрящу. Левая же граница плевры отклоня-
ется вбок (сердечная вырезка) и спускается к 6-му реберному

хрящу вдоль латеральной границы грудины. С этой точки
по обеим сторонам плевральные контуры проходят лате-
рально за реберным краем, до 8-го ребра по срединно клю-
чичной линии, до 10-го по срединно-подмышечной, а также
вдоль 12-го ребра и по околопозвоночной оси (располагаясь
над окончаниями поперечных отростков, примерно в 3 см
от средней линии).

Висцеральная плевра не имеет болевых волокон, но па-
риетальная обильно иннервируется ответвлениями сома-
тических межреберных и диафрагмальных нервоь Лимфа
плевры поступает в поверхностные сплетения лимфи
узлов в легких, а затем в височно-нижнечелюстные узлы.
Париетальная плевра сливает лимфу в парастернальные,
диафрагмальные и задние средостенные узлы.

Рисуник 4.1. Поверхностные ориентиры плевры и легких спереди: I - точки
для плевры; 2 - точки для легких, 1 - сердечная вырезка. 4 - горизонтальная
щель. 5 - косая щель. 6 - трахея; 7 - реберно-диафрагмальиь'й синус; 8 -
диафрагма, (а) на выдохе, ГЫ на вдохе
Рисунок 4.2. Поверхностные ориентиры плевра' и легких, вид сзади. I -
точки для плевро): 2 - точки для легких: 3 - косая щель, 4 - диафрагма,
(а) на выдохе, (Ь) на вдохе, Черной пунктирной линией показан потенциаль-
ный разрез для вскрытия грудной клетки через 5-е межреберье

Плевральный мешок - это потенциальное пространство,
которое при патологических состояниях может заполнять-
ся жидкостью или воздухом; кровью после внутртрудного
кровоизлияния (гемоторакс); воспалительным экссудатом
(плевральный выпот) или гноем (пиоторакс - эпиема, гной-
ный плеврит) (рис. 4.3); а также воздухом (пневмоторакс)
(рис. 1.6, с. 30). Это происходит после травмы грудной стен-
ки и последующего разрыва легкого или после разрыва
легочной буллы (пузырьки при эмфиземе), которая повреж
дает висцеральную плевру. Растянутая плевральная по-
лость может препятствовать расширению легких, Жидкость
из плевральной полости удаляется методом введения иглы
или трубки, ведущим к сифонному подводному дренажу, -
пунктируют в 7-е межреберье по срединно-подмышечной
линии (рис. 1.7, с. 30). Введение дренажа ниже этого уров
ня чревато попаданием иглы в диафрагму и нижележащую
печень или селезенку. Чтобы избежать рисков для сосуди-
сто-нервного пучка, оптимально вводить иглу вдоль верхней
части ребра, что позволяет избежать попадания в сосуды,
расположенные в подреберной борозде. Экстренная аспи-
рация воздуха наиболее безопасно достигается введением
иглы, прикрепленной к сифонному или клапанному дре-
нажу, во 2-е или 3-е межреберье по срединно-ключичной
линии.

Пункционные иглы для биопсии, вводимые через межре-
берное пространство, также позволяют получить образцы
плевры для гистологического исследования. Плеврит вос-
паление плевры - сопровождается болью, которая уси-
ливается при дыхательных движениях. В париетальной
пленре по чувствительным волокнам боль распространяет-
ся по коже, где пролегает питающий ее нерв. Таким обра-
зом, реберное воспаление относится к грудной стенке или,
в случае задействования нижележащих нервов, к верхней
брюшной стенке, а воспаление диафрагмальной плевры от-
носится к области, иннервируемой нервным корешком (С4),

Рисунок 4.3. (а) Левый плевральный яыпог с облитерацией большей части
нижних отделов легких. (Ь) локализованное скопление жидкости в неждоль-
koboix отделах (стрелка)

от которого ответвляется диафрагмальный нерв, то есть
к концу плечевой линии.

ЛЕГКИЕ

Эго парные органы, находятся в отдельных плевральных
мешках, прикрепленных к средостению у основания (рис. 4.1,
рис. 4.6 и 4.7 ниже). Легкие по составу представляют собой
губчатую массу, ткань эластична, обе части соответствую!
контурам грудной полости. Правое легкое весит около 620 г,
а левое - около 560 г. На рентгеновских снимках отчетливо
видна характерная испещренность, поскольку легочная ткань
прозрачна, более плотные тени у ворот возникают из-за лим-
фатических узлов, а рассеивающиеся - из-за кровеносных Сосу-
дов. Рентгенография грудной клетки в прямой проекции также
позволяет выявить нормальную дугу аорты (петлю), нижнюю
полую вену и контуры сердца. При латеральной проекции чи-
таются элементы структур средостения (рис. 4.4 и 4.5).
Рисунок 4.4  Рентгенограмма грудной клетки. I - трахея; 2 - петля аорты;
3-1-е реберно-хрящевое соединение, 4 - тени ворот легких; 5 - левый
желудочек; 6 - левое реберно-диафрагмальный синус; 7 - правый купол дна
фрагмы; 8 - нижняя полая вена; 9 - правое предсердие

Рисунок 4.5. Ренпенограина грудной клетки латерально. показывающая
структуры средостения: I - рукоятко-грудинное сочленение. 2 - грудина. 3 -
тень сердца. 4 - трахея; 5 - граница лопатки; 6 - тела позвонков: 7 - регро-
кардиальное пространство; 8 - купол диафрагмы

Рисунок 4.6. Левое легкое, (aj латеральная поьгрхность. (Ь) медиальная поверхность

верхняя дол»
левая те'очная артерия
левый  лавный бронх

лего-чая вена

выемка для нисходящей
грудной аорты
лего'ыая связка

нижняя доля

(Ь)

выемка для левой
подключичной артерии

выемка для левой
общей сонной артерии

Вывпса ДЛЯ Дуги аорты

repne-wiir". вдаяпение

косая и,епь

сердечная вырезка

язычок

нижняя поверхность

нижний край

У каждого легкого есть верхушка (апикальный край, выше
ключиц на 2-3 см) и основание, опирающееся на диафрагму
Основание очерчено резким нижним краем, латерально округ-
лой реберной поверхностью и медиально вогнутой средостен-
ной. В центре находятся структуры корня легкого, окруженные
плевральной складкой (рис. 4.6 и 4.7). Левое сердечное вдавле-
ние - область от глубокого центра легкого, где расположен
левый желудочек сердца, до передней границы; закругленная
задняя граница каждого легкого пролегает паравергебрально.

Каждое легкое разделено щелями, прорезающими ткани
органа. Левое легкое делит косая щель, образуя верхнюю
и нижнюю доли (рис. 4.6); правое легкое пересекают две

щели - косая и горизонтальная, разделяя его на верхнюю,
среднюю и нижнюю доли (рис. 4.7). Косая щель с каждой
стороны может быть обозначена линией вокруг грудной
стенки от поперечного отростка 3-го грудного позвонка
до 6 то реберно-хрящевого соединения. Горизонтальная
шель - соответственно горизонтальной линией, проходя
щей от 4-го правого реберного хряща к косой щели (рис. 4.1
и 4.2) Нижние доли обоих легких расположены ниже и по-
зади косой щели, составляя наибольшую область задней
и нижней границ. Верхняя доля левого легкого расположена
выше и кпереди от косой щели, включая в себя верхушку
и большую часть средостенной и реберной поверхностей
верхняя доля

правая
легочная артерия

правый главный бронх

горизон*албная передний
щепь	край сердца

средняя доля горизонтальная
щель

выемка для верней полой вены

верхушка легкого

выемка правой
подключенной артерии

давление

непарной вены

косая щель

выемка пищевода

легочные вены

легочная связна

выемка верхней

полой вены

основание легкого

Рисунок АЛ. Правое легкое, (а) латеральная (реберная) поверхность, (Ь) медиальная iсредостенная) поверхность

Патеральио	Медиально

Медиально

Латерально

Рисунок 4.8 (а) Бронхиальное дерево. (Ь) и (с) Бронхолегочные сегменты; (Ь) правое легкое - средостенная и реберно-позвоночная поверхности; (с) левое
легкое - медиальная и латеральная поверхности. UAP - верхняя доля (Upper lobe), апикальный (Apical); UP - верхняя доля, задний (Posterior); UA - верхняя
доля, передний (Anterior), LM - латеральный (Lateral) средней (Medial) доли легкого ММ  медиальный средней доли легкого; LA - нижняя доля (Lower
lobe), передний (Anterior); LL - нижняя доля латеральный; LAP - нижняя доля, апикальный (Apical), LM - нижняя доля, медиальный: LP - нижняя доля, )адний
(Posterior); иАР' UA - см. выше SL  верхний (Superior), язычковой области (Lingular); IL  нижний (Inferior), тоже языка, LA ! LL - см выше, верхушечный
бронх ;UAP ) задний бронх (UP)

Удалее в аббревиатурах указывается доля легкого и определение бронха, напр U - верхняя доля (от англ. Upper lobe). Ар - сокр. от англ Apical (относящийся
к верхушке; М - middle lobe (средняя). L - lower lobe (нижняя) и латинские обозначения расположения Anterior, Posterior, Medial, Lateral, Superior, (inferior
Аналогичная часть правого легкого также разделена гори
зонтальной щелью на крупную верхнюю долю и меньшего
размера среднюю долю в форме клина латерально и обла
сгыо шире кпереди ио направлению глубоко к грудине.
Тонкая передненижняя часть верхней доли левого легко-
го, прилегающая к сердечной вырезке, называется язычок
и условно считается левосторонним эквивалентом средней
доли правого легкою. При определенных состояниях может
иметь место нарушение архитектоники легких, включая из-
менения исчерченности щелей, удвоения долей и г. д.

1J воротах или корне каждого легкого расположены глав-
ный бронх, легочная артерия, две легочные веиы, легочное
нервное сплетение и лимфатические узлы, окруженные ман
жеткой - средостенной складкой плевры; ниже эта складка
сужается, переходя в легочную связку (рис. 4.6 и 4.7). Бронх
находится позади легочной артерии, а две вены расположе-
ны ниже и спереди.

Внутрилегочные бронхи
и бронхолегочные сегменты

Оба главных бронха пролегают от бифуркации трахеи через во-
рота, каждый в соответствующее легкое: правый бронх короче,
шире и расположен вертикальнее, чем левый, в результате чего
инородные тела чаще попадаю! в дыхательные пут именно
с правой стороны. Каждый главный бронх затем делится на до-
левые бронхи, которые далее разветвляются на сегментарные
бронхи, и каждый из них снабжает соответствующие бронхоле-
гочные сегменты. Каждое легкое содержит 10 таких сегментов.
Правый верхнедолевой бронх (II порядка) начинается от правого
главного бронха (1 порядка) перед воротами легкого, и уже не
посредственно в легочной гкаии делится на сегментарные (III
порядка) - верхушечный, передний и задний (рис. 4.8).

Бронх средней доли выходит за ее пределы и делится
на медиальный и латеральный сегментарные ветви Ствол
правого главного бронха пролегает вплоть до нижней
доли, разветвляясь на апикальный, передний, медиальный,
латеральный и задний базальные сегментарные бронхи.
Левый верхнедолевой бронх берет начало из главного брон
ха внутри легкого и делится на пять сегментарных брон-
хов. передний и нижний из которых переходят в язычок.
Продолжение левого бронха длится в нижнюю долю и так
же, как и с правой стороны, делится на пять сегментарных
бронхов. Каждый сегментарный бронх разделен на функ-
ционально независимую единицу легочной ткани со своим
собственным сосудистым снабжением - бронхолегочный
сегмент (рис. 4.8-4. luj. Стенки бронхов выстланы глад
комышечной тканью с присутствием гиалиновою хряща,
а также псевдомногослойпым мерцательным эпителием
(кроме бронхиол) и слизистыми железами. В самых мел-
ких ответвлениях - терминальных бронхиолах - хрящевая
ткань отсутствует, а стенки выстланы кубическим эпите-
лием.

Пациент, находящийся в коме или под наркозом, крайне
уязвим к возникновению аспираций - патогенный или ино-
родный материал будет оседать в наиболее уязвимой задней
части легкою. Верхушечный сегмент нижней доли снабжа
ется самым задним из сегментарных бронхов, и у таких
пациентов именно этот сегмент (особенно в правом легком)
наиболее часто поражается агентами аспирационной пнев-
монии.

Положение

Границы легких точно повторяют линии контура плевры
на 1 рудной стенке, за исключением: нижнего края легкого,
граница которого проходит примерно на два межреберных

Рисунок 4.9. Ьронхсфаннз правого легкого, прямая проекция I ,нтуЬ.,ци-
оькыи катетер: 2 - трахея; 3 - бифуркация трахеи; 4 - правый главный бронх;
5 - праго-и верхнедопевои бронх. 6 правый среднедолевои бронх; 7 - правый
верхушечный нижнедолевон бронх, 8 - правый базальный нижнедолевой бронх

Рисунок 4.10 Ьронхограмнз правою легкою, латерально I - трахея; 2 - пра-
вый верхнедолсвои бронх. 3 - правый среднедолевой бронх, 4 - правый верху-
шечный нижнедолевсж бронх; 5 - правый базальный нижнедолевои бронх
промежутка выше контура плевры (реберно-диафрагмаль-
ный синус); передней 1раницы левого легкого, которая
очерчена несколькими сантиметрами ближе к сердечной
вырезке; и спереди, где вблизи сердечной вырезки прохо-
дит передняя граница левого легкого, примерно на 3 см
латеральнее плеврального контура (реберно-средостенный
синус) (рис. 4.1 и 4.2). Реберные поверхности обоих легких
прилегают к грудной стенке, основание (нижняя диафраг-
мальная поверхность) легких отделено диафрагмой от пра-
вой доли печени и печени справа, желудка и селезенки слева.
Верхушки легких покрыты куполом плевры и находятся под
надплевральиой фасцией (Сибсона) - фиброзной мембра
ной, лежащей от поперечного отростка 7-го шейною по-
звонка до внутренней границы 1-го ребра. Подключичные
сосуды пролегают над фасцией Сибсона. Сзади расположе-
ны передняя ветвь первого грудного нерва (ТЫ), пролегаю-
щая к плечевому сплетению, и симпатический ствол, - оба
они сходятся на шейке 1-го ребра.

Стороны легких, обращенных медиально (средостенно),
различаются. У левого (рис. 4.6 Ь и 4 11) довольно крупное
сердечное вдавление для левого желудочка продолжается
сверху углублением для дуги аорты, которое проходит под
воротами легкого. Над углублением дуги аорты в ткани лег-
кою отчетливо видны впадины (спереди назад) для левой
плечеголовной вены, левой общей сонной подключичной
артерии и пищевода. На правом легком (рис. 4.7 b и 4.12)
под его воротами сердечное вдавление меньше (для правого
предсердия), выше переходит в углубление для верхней по-
лой вены, а ниже - в более короткое углубление для нижней
полой вены. Непарная вена проходит по легкому дугообраз-
но над его воротами, Пищевод находится между верхней

полой веной и трахеей и прилегает по всей своей длине бли-
же к задней границе, за исключением того места, где непар-
ная вена отделяет его от легкого.

Кровоснабжение

Легочная ткань снабжается легочными артериями - ответ-
влениями нисходящей аорты, - и часть этой крови возвра-
щается к сердцу по легочным венам. Прочие легочные вены
сливаются с непарной или полунепарной венами. Легочная
артерия доставляет слабонасыщенную кислородом кровь
к альвеолам по ответвлениям, питающим бронхиальное де-
рево. Сети альвеолярных капилляров сливаются в сосуды,
кровоснабжающие бронхи, образуя верхнюю и нижнюю ле
точные вены

Тромбоэмболия легочной артерии может привести к ле-
гальному исходу. Причиной состояния выступают круп-
ные стустки крови (тромбы), которые образуются в глубоких
венах ног или таза После отрыва и смещения такой сгу-
сток определяется как эмбол, который по кровеносным пу-
тям попадает в правую часть сердца, где и закупоривает
крупные или сегментарные легочные артерии (рис. 3.5, с. 61,
и рис. 4.13), или, что опаснее, легочный ствол. В результате
возникает частичная или полная обструкция артериального
кровоснабжения сегмента или доли легкою, которые больше
не наполняются кровью, несмотря на продолжающуюся вен
тиляцию. Если эмбол блокирует главную легочную артерию,
возникает острая дыхательная недостаточность и цианоз,
которые часто приводят к смерти в течение нескольких ми-
нут. Сегментарные эмболы вызывают отмирание легочной
ткани, инфаркт легкого, который при небольшой площади
поражения ткани проходит н течение нескольких недель

Рисунок 4.11. Положение левого легкого, медиальная сторона

правд
плечеголовная
вена

непарная вена

верхняя

полая вена

часть правой

легочной артерии

правые

лет очные вен»

правая

сторона сердца

Рисунок 4.12. Положение правого легкого, медиальная сторона
Рисунок 4.13. Три поперечно- осевых КТ-снимка выше показывают раз
личные случаи тромбоэмболии легочной артерии (отмечены стрелкой;
Состояние, кснда тромб, часто из голени или таза, отделяется и проводит
чере; венозную систему сердца прежде чем опуститься в легкие Если не-
давно оторвавшийся седловидный эмбол оседает в обеих легочных арте-
риях. как показано на слайде (с), это может привести к легальному исходу
(а) Множественные эмболы на КТ проявляются и виде более темных участков
в мелких периферических артериях (стрелки), (б) двусторонние эмболы в ос-
новных легочных артериях (с) крупные двустиро»ше эмболы как в правой,
гак и в левой лсгочюй артерии

Лимфодренаж

Осуществляется поверхностным субплевральным и глубо-
кими лимфососудистыми сплетениями, сопровождающими
бронхи. Обе группы лимфатических узлов проходят через
лимфатические узлы корня легкого (бронхолегочные) в тра-
хеобронхиальные вокруг бифуркации трахеи (киля) и уже
оттуда в средостенные лимфатические стволы.

Нервное снабжение

Легкие иннервируются симпатическими (бронходилатация)
волокнами из верхних отделов грудной клетки и парасим-
патическими (бронхоконстрикция) от блуждающего нерва.

Последние снабжают ответвления, отвечающие за кашлевый
рефлекс, который важен для очищения от слизи и вдыхае-
мых частиц. 11 те и другие иннервируют легкие через легоч
ные сплетения (с. 77).

Рентгеновские снимки грудной клетки позволяю;
точно определить локализацию заболевания в легких,
а также помогают определить аномальное скопление воз-
духа или жидкости в плевральной полости (рис. 1.6, с. Зи).
Компьютерная томография и МРТ - метод, ускоряющий
определение поражений легких, и подходит в случае необ-
ходимости точного направления тонких биопсийных игл,
вводимых чрсскожно в места подозрительных поражений
{рис. 4.14). Рентгеноконтрастные вещества позволяют очер
тить бронхиальное дерево (рис. 4.14,4.9 и 4.10), а при оценке
качества вентиляции и перфузии легочной ткани - радио-
изотопная диагностика. Знание анатомии бронхолегочных
сегментов критически необходимо при иссечениях легочных
се;ментов на фоне локализованных заболеваний. Также ана-
томические представления необходимы для эффективного
результата при выборе и проведении физиотерапевтических
процедур дренирования инфицированных сегментов легких
(рис. 4.15).

Рисунок 4.14. (□) Поперечно-осевые снимки КТ биопсии легкого с выделе
нием карциномь- в апикальном сегменте нижней доли, пациент лежит на живо-
те (стрелка указывает на иглу). (Ь) Компьютерная томография, выполненная
на уровне легочных артерий при положении пациента на спине Левее легкое
ь норне, но в правом обнаружена карцинома верхней доли (I) непосредствен-
но за спавшимся легким (2). задняя часть плевральной полости значительно
заполнена злокачественным плевральным выпотом <3)
Рисунок 4.15. Положения постурального дренажа: la) задний cement, левая верхняя доля, (Ь) передне базальные сегменты нижние доли, (с) задний сегмент,
правая верхняя доля; (d) язымковый сегмент, левая верхняя доля

ЛИМФООТТОК В ГРУДНОЙ КЛЕТКЕ

В грудной полости находится две группы лимфатических
сосудов: те, что дренируют грудную стенку, и лимфпсосуды
внутренних органов грудной клетки (рис. 4.16).

Лимфатические сосуды грудной стенки осуществляют
поверхностный и глубокий лимфоотток. Поверхностные
сосуды, как и в случае дренирования молочной железы,
сливаются в трудные (передние) и центральные (глубокие)
подмышечные лимфатические узлы. Также имеется неко-
торое сообщение с лимфососудами противоположной сто-
роны

Сосуды, дренирующие глубокие слои грудной стенки:

•	Парастернальные узлы рядом с внутренней грудной ар-
терией, отводящие протоки (эфференты) которых впада-
ют в бронхосредостенный лимфатический ствол.

•	Межреберные узлы, расположенные в задней части меж-
реберных промежутков, эфференты стекают в правый
лимфатический и грудной протоки.

•	Диафрагмальные узлы на верхней поверхности диа-
фрагмы, эфференты стекают в парастернальные и задние
средостенные узлы и через диафрагму сообщаются с си-
стемой, дренирующей верхнюю поверхность печени.

•	Сосуды, дренирующие внутренние органы грудной
клетки:

•	Передние средостенные узлы располагаются перед пле-
чеголовными венами и дренируют переднее средостение.
Их отводящие протоки соединяются с эфферентами тра-
хеобронхиальных лимфоузлов.

•	Трахеобронхиальные узлы, расположенные рядом с тра-
хеей и главными бронхами, осуществляют лимфоотток
от легких, трахеи и сердца.
непарная вена
(открытие)

верхняя полая вена

непарная вена

плечеголовная вена

правый
лимфатический проток

правая
подключичная вена

правая и левая
внутренняя
яремная вена

левая
подключичная
века

полунепарная
вена

полунепарная вена

грудной проток

трахея -

верхняя
полая
вена

левая внутренняя
яремная вена

левая
плечеголовная вена

Рисунок 4.16. Лимфатический и венозный отток грудной клетки: (а) лим-
фатическая система и грудные лимфососуды; (Ь) лимфатический и венозный
отток легких. Лимфатические узлы расположены по ходу бронхиального де-
рева и стекают к верхнечелюстным узлам» а также вокруг киля е точке бифур-
кации трахеи. Лимфа из правого легкого и левой нижней доли направляется
к узлам на правой стороне трахеи, а оттуда по правому средостенному лим-
фатическому протоку в правую подключичную вену. Лимфа из левой верхней
доли проходит по левой стороне трахеи и попадает в грудной проток, откуда
стекает в левую подключичную вену, как показано стрелками

•	Трахеобронхиальные и передне-средостенные ответвле
ния соединяются, образуя бронхосредостенные стволы
правый соединяется с правым лимфатическим протоком,
левый - с грудным.

•	Задние средостенные узлы расположены рядом с пищеводом.
Их эфференты пролегают в грудной проток, а он и меньший
правый лимфатический возвращаю! лимфу снова в кровоток.
1рудной проюк может составлять в длину примерно 30-45 см
и берет начало от цистерны грудного протока (Паккета или
млечной цистерны), поднимаясь к шее из брюшной полости
(рис. Ю.Ю а, с. 167). В грудной клетке он пролегает справа от аор
ты чере> соответствующее отверстие диафрашы. Сзади и спра-
ва от пищевода грудной проток поднимается вместе с прямой
веной, проходя слева перед 5-м грудным позвонком. На уров-
не 7-го шейного позвонка этот крупный лимфатический сосуд
изгибается вбок позади сонной артерии, а затем направляется
вперед, сливаясь в левый венозный угол, еде берет начало левая
плечеголовная вена. Грудной проток отводит лимфу из-под ди-
афрагмы и левой половины грудной клетки, а также от головы
и шеи, еде в него впадают левые яремный, подключичный и ле-
вый бронхосредостенный лимфатические стволы

Правый лимфа!ический проток имеет меньшую длину,
а образуется на шее в результате слияния правого яремно-
го, подключичною и бронхосредостенною лимфатических
стволов Отводит лимфу от правой стороны головы, шеи
и ।рудной клетки и впадает в правый венозный угол, где бе-
рет начало правая плечеголовная вена.

Хилоторакс - это аномальное скопление лимфы
в плевральной полости. Чаще всего это результат хирургиче-
ских манипуляций на шейном отделе позвоночника, пункции
подключичной вены слева или лапарогомических операциях

на заднем средостении. Реже хилоторакс может быть след-
ствием злокачественной инфильтрации или филяриатозной
паразитарной инфекции, блокирующей грудной проток.

ВЕГЕТАТИВНАЯ НЕРВНАЯ СИСТЕМА (ВНС)
Или также автономная, иннервирует внутренние органы
грудной клетки через сердечное, легочное и пищеводное
сплетения, каждое из которых поддерживается симпатиче-
ской и парасимпатической стимуляцией.

Сердечное сплетение расположено участками на арте-
риальной связке и в области бифуркации трахеи Эти участ-
ки, соединяясь, образуют единую функциональную, цельную
часть системы. Оба поля принимают ответвления от каждо-
го из шейных и верхних 1рудных симпатических ганглиев,
а парасимпатические - от обоих блуждающих нервов. Ветви
этого сплетения г месте с коронарными артериями соединя-
ются с сердцем и его проводящей системой. От сердечного
сплетения также Отходят ответвления к легочному.

Вокруг корня каждого легкого расположено легоч-
ное сплетение, которое обеспечивает нервное снабжение
легочного вещества. К легочному сплетению подходят от-
ветвления от четырех верхних шейных ганглиев и обоих
блуждающих нервов.

Пищеводное сплетение - это сеть, оплетающая ниж-
нюю часть пищевода. Сюда ведут ответвления от верхних
шейных ганглиев и обоих блуждающих нервов Пищеводное
сплетение обеспечивает иннервацию пищевода, а над ниж-
ней частью этого органа выходят правый и левый блужда-
ющие нервные стволы и, опускаясь по пищеводу, входят
в брюшную полость в виде передних и задних ветвей общей
желудочной сети (рис. 10.13, с. 169).
Каждый грудной симпатический ствол (рис. 4.17 а, Ь)
расположен вдоль позвоночного столба за париетальной
плеврой. Сверху он соединяется с шейным стволом, а сни-
зу - с поясничным симпатическим. Обычно и грудном сим-
патическом стволе 12 ганглиев, каждый из которых связан
с грудным нервом, но половина первого грудного ганглия
соединяется с 7-м шейным, образуя более крупный ганглий
(звездчатый узел) на шейке 1-го ребра. ! каждый ганглий
ведут преганглионарные волокна белой соединительной вет-
ви от соответствующего спинномозгового нерва, затем про-
легая как постганглионарные обратно к нерву, уже в виде
серой соединительной ветви.

шейный отдел
симпатического ствола
правый возвратный
гортанный нерв

(а)

трахея

сечение
дуги аорты

чревные нервы,
проходящие ’
диафрагму

большой чревный
(виу-ре—.остный)
нерв

правая
подключичная
артерия

грудной
симпатический
ствол

правый
блуждаюимй нерв

правая общая сонная артерий.

шейный отдел пищевода

грудная часть пищевода

левый возвратный
гортанный нерв,
огибающий аорту

левая подключичная

артерия

 левый
блуждающий нерв

___левый возвратный

гортанный нерв

——левая общая

сонная артерия

й----------нисходящая

грудная часть аорт»

симпатический ствол

(Ь)

оепая
соединительная
ьетаь
(преганглионарная)

грудной спинномозговой нерв

грудной симпатический ганглий

_____СераЯ ССЛДи-ыТе.ЪлЗЯ М-Ты.
(постгагглионарная)

Симпатическая денервация (симпатэктомия) верхней
конечности применяется для расширения кожных крове-
носных сосудов или снижения потоотделения Это осу-
ществляется хирургическим удалением 2-го и 3-го грудных
ганглиев. 1-й ганглий оставляют нетронутым, чтобы сохра-
нить симпатическую иннервацию головы и шеи и предотвра
тить развитие синдрома Горнера (рис. 4.18). Характерными
признаками синдрома являются односторонний птоз, од-
ностороннее покраснение и сухость кожи, западание глаз-
ного яблока (энофтальм) и сужение зрачка (миоз). Синдром
может возникнуть вследствие повреждения верхней части
шейного отдела позвоночника. Также нередко проявляется
при злокачественной опухолевой инфильтрации верхушки
легкого (рис. 4.19) или после хирургического удаления или
блокады звездчатого (шейно грудного) ганглия.

Рисунок 4.18. Синдром Горнера



Рисунок 4 17. Симпатическая нервная система грудной части, (а) Симпатические нервы в грудной клетке и в основании шеи. (Ь; Типичный грудной симпатиче-
ский узел (с) Открытая задняя стенка грудной клетки после удаления органов для демонстрации тел позвонков и симпатических стволов' I - тела позвонков;
2  ребра. 3 - внутренние межреберные мышцы. 4 - отселенные головки ребер для демонстрации реберной ямки, 5 - симпатический ствол; 6 - симпатические
узлы, 7 - межреберные сегментарные сосудисто-нервгьи? пучки; 8 - задние межреберные артерии. 9 - межпозвонковые диски, 10 - большая поясии'мая мышоа
Рисунок 4.19. Злокачественное поражение верхушки легкого (окдрон Панкоста): (а) рентгенография iрудной клетки, правостороннее поражение; (6) ком-
пьютерная томография, левостороннее поражение (стрелкой)

Симпатический ствол;

•	дает соединительные ветви каждому из соответствующих
спинномозговых нервов;

•	имеет ответвления от четырех верхних ганглиев к сер-
дечному, легочному и нищеводному сплетениям;

•	образует ответвления для большого, малого чревного
нерва и их меньших отростков (рис. 4.17 а и рис. 10.13,
с. 169). Ветви спускаются медиально к симпатической
цепи и входят в брюшную полость, проходя через нож-
ку диафрагмы. Также имеются ответвления от чревного
и других нредаортальных ганглиев

ЭМБРИОГЕНЕЗ ТРАХЕИ, БРОНХОВ И ЛЕГКИХ

Легкие и трахеобронхиальное дерево развиваются пример
но на 4-й неделе развития эмбриона, из дыхательного (ла-
ринготрахеалыюго) дивертикула - выроста ткани, который
образуется вентрально, вблизи передней кишки на уровне
6-й глоточной дуги (рис. 4.20 и 22 13) То есть слизистая
оболочка гортани и трахеобронхиального дерева образует-
ся из энтодермы Дыхательный дивертикул растет каудаль-
но и покрывается спланхоплеврой. образуя, таким образом.

две бронхолегочные почки (БЛП): правую и левую Правая
впоследствии разветвляется на три, а левая - на два вторич-
ных отдела (рис 4 22) Эти вторичные сегменты становятся
зачатками легких, а впоследствии продолжают делиться
на третичные (сегментарные) бронхи - десять справа и во-
семь слева, - и продолжают последовательно разветвляться
как в период внутриутробного развития, так и после родов,
формируя бронхиальное дерево Развивающиеся вторичные

г-жаберные дуги / 4 я оорозда
и третичные бронхи соответствуют количеству долей
и бронхолегочных сегментов, присутствующих в полностью
сформированном легком

Продольные полости по обе стороны от перикар-
да развиваются в перикардиально-перитонеальный канал
(предпл евральный), который впоследствии становится
плевральной полостью Первичные бронхиальные почки
врастают в перикардиально-перитонеальные каналы через
медиальную стенку, при этом покрываясь спланхоплев-
рой, которая развивается в соединительную ткань, глад-
кую мускулатуру и кровеносные сосуды взрослого органа
(рис. 4.22 а, Ь). Глубокие внутренние стенки каналов обра-
зуют висцеральную и париетальную плевральные оболочки

Трахеальная часть дыхательного дивертикула отделяется
от передней кишки перегородкой, которая возникает в процес-
се роста и соединения противолежащих трахеопищеводных
стенок (рис. 4.21 а, Ь). После полного срастания этих участков

образуется трахеопищеводная перегородка, отделяющая пище-
вод от трахеи. Нарушения в формированы перегородки могут
привести к заращенно пищевода - атрезии канала, которая мо-
жет сочетаться с трахеопищеводным свищом (рис 4.23).

Рисунок 4.21. Отделение дыхателыюго дивертикула (трахеальная -исть)
от пищевода путей формирования трахеопищеводных iai стенок и (Ь) пе-
регородки (вид спереди)

перелита кишка
трахеальная область
дыха’елыюй почки

первичная

бропхолегоиная
почка

перикардиально-перитонеальные канале.

(Ь)

Рисунок 4.22. Развитие трахеобронхиального дерева и легких из первичных бронхолегочных почек (вид спереди), (а) Рост первичных БЛП ь пери-
кардиально-перитонеальные полости (Ъ) и (с) Формирование первичных, вторичных и третичных бронхов и долей легких путем последовательного
разветвления бронхолегочных почек

краниально

трахея

вентрально

каудально

дорсально

Рисунок 4.23. Дефекты трахеопищеводного формирования (вид слева сбоку), возникающие в результате деформации трахеопищеводной перегород-
ки <а) Верхняя часть пищевода заканчивается глухим мешком, а нижняя образует свищ с трахеей; (Ь) атрезия пищевода, (с) трахеопищеводный свиш
(Н-типа)
MCQ ТЕСТ

Определите соответствие утверждений:

I.	Поверхностные ориентиры плевральной
полости:

а)	не выходят за пределы ключицы

Ь)	сходятся спереди по срединной линии

с)	одинаковы с обеих сторон

d)	проходят до 8-го ребра по срединно-подмы-
шечной линии

е)	проходят до 12-го ребра по паравертебраль-
ной линии (_ _)

Верно'Неверно

Ответы

/.

а)	Н/в - с обеих сторон верхняя граница
плевральной полости проходит на 3 см выше
середины ключицы.

Ь)	В- плевра сходится по срединной линии
на уровне 2-4- го реберных хрящей.

с)	Н/в - у 4-го реберного хряща правая сторона
плевры опускается ближе к срединной линии, в то
время как левая сторона отклоняется латерально,
чтобы вместить сердце, и опускается к 6-му ребер-
ному хрящу вдоль латеральной границы грудины.

d)	Н/в - обе стороны отклоняются, доходя
до 8-го ребра по срединно-ключичнои линии
и 10-го ребра по срединно-подмышечной,

е)	В- нижняя граница плеврального контура ча-
сто опускается чуть ниже 12-го ребра по пара-
вертебральной линии,

2.	Правое легкое:

а)	меньше левого

Ь)	делится на верхнюю, нижнюю доли и язычок
с) вмещает 10 бронхолегочных сегментов
d) прилегает к пищеводу только в нижней части
своей медиальной поверхности

е) граничит с печенью

Верно'Неверно

а)	Н/в - правая доля легкого весит около 620 г,
а левая - около 560 г

Ь)	Н/в - косые и горизонтальные щели делят
его на верхнюю, среднюю и нижнюю доли.
Язычок есть только в левом легком, выступая
как эквивалент средней доли правого.

с)	В - бронхолегочные сегменты - это функциональ-
но независимые элементы легкого. В правом лег-
ком их три в верхней доле, два в средней и пять
в нижнем доле, В левом легком их пять в верхней
доле и четыре в нижней, а вместо средней доли -
пространство для левого желудочка сердца

d)	Н/в длина грудного отдела пищевода по всей
длине прилегает близко к медиальной поверхности
правого легкого, а отделена от него только непар-
ной веной, проходящей через ворота легкого

е)	В - отделено от печени только диафрагмой
(а также примыкающей к ней сверху плеврой
и брюшиной снизу).

3.	Легочная ткань:

а)	получает насыщенную кислородом артериаль-
ную кровь из ветвей аорты

Ь)	отводит венозную кровь в непарную вену

с)	не имеет лимфооттока

d)	полностью покрьпа мерцательным эпителием

е)	иннервируется блуждающим нервом

Верно'Неверно

а)	В-в ткани легких поступает кровь из мел-
ких бронхиальных артерий, ответвляющихся
от нисходящей грудной аорты.

Ь)	В-дренаж осуществляется через легочные
вены, которые сливаются с непарной и полуне-
парной венами.

с)	Н/в - имеет обширный лимфоотток через
субплевральную лимфатическую сеть и глу-
бокое сплетение, дренирующее бронхи.
После лимфа стекает в трахеобронхиальные
и лимфоузлы корня легкого, направляясь затем
в бронхосредостенные лимфатические стволы.

d)	Н/в - реснитчатый эпителии выстилает только вне-
легочные и внутрилегочные бронхи. Дистальные
бронхиолы выстланы кубическим безреснитчатым
эпителием, а альвеолы - плоским

е)	В- иннервация осуществляется через ветви,
которые проходят через легочные сплетения.
4.	Симпатический ствол:

а)	формируется за счет вентральных корешков
Tl -L2

Ь)	несет парасимпатические волокна ниже уровня
L2

с)	расположен спереди общих подвздошных со-
судов

d)	находится перед поясничными артериями и ве-
нами

е)	пролегает сзади поясничной фасции

Верно/Невернс 4.

(_)	а) В - симпатический ствол проходит от основа-

ния черепа до копчика.

(_)	b) Н - не содержит парасимпатических волокон.

с) Н - расположен за подвздошными сосудами.

(_)	d) В находится перед сегментарными сосудами,

такими как сосуды поясничного отдела

(_)	е) Н - симпатическая цепь лежит на поясничной

фасции.

5.	Г рудной проток:

а)	возникает из грудной клетки

Ь)	пролегает перед позвоночником

с)	впадает в левую плечеголовную вену

d)	дренирует только органы грудной клетки

е)	соединяется с правым лимфатическим протоком

Верно/Невернс

а)	Н - берет начало в брюшной полости из ци-
стерны Паккета (млечной), входя в грудную
клетку через аортальное отверстие диафраг-
мы. .

Ь)	В —... рядом с непарной веной, позади пище-
вода.

с)	В- изгибается вперед над подключичной
артерией, чтобы обогнуть сонную и входит
ь венозные углы

d)	Н - дренирует все структуры под диафрагмой
и левую половину тела, а также голову и шею
через левые верхние средостенные, яремные
и подключичные лимфатические стволы.

е)	Н - правый лимфатический проток часто отсут-
ствует, но если таковой есть, то впадает в пра-
вую плечеголовную вену, отдельно отводя
лимфу с правой стороны головы, шеи и груд-
ной клетки.
SBA-TECT

Выберите правильный ответ

I.	Пациент, находящийся в коме или под наркозом, особен-
но подвержен риску аспирации, и за этим часто следует
развитие пневмонии правой нижней доли Почему*
а) правый главный бронх длиннее левого главного бронха;
Ь) правый главный бронх уже левого главного бронха,
с) правый главный бронх расположен более вертикально,
чем левый главный бронх;

d)	правое легкое имеет более высокое легочное сосуди-
стое сопротивление, чем левое;

е)	венозный отток справа хуже в нижней доле, чем в других

Ответ

с) Уклон правого бронха вертикальнее, ствол короче и шире
левого поэтому поступающий материал с большей веро-
ятностью попадает в него, а оттуда - в наиболее уязвимую
часть правой доли. Разница в венозном оттоке или сопро-
тивлении легочных сосудов между любыми долями легких
не существует, эти параметры несущественны.

2.	Пациент поступил с кашлем, повышением температуры
и затрудненным дыханием При аускультации слышен шум
трения плевры. Диагностирован лобит (крупозная пневмо-
ния) с плевритом. В дополнение к вентиляции легких и ан-
тибиотикам врач решил облегчить боль путем инъекции
местного анестетика в какой нерв(ы)*

а)	диафрагмальный;

Ь)	межреберные нервы;

с)	возвратные гортанные,

d)	сердечно-легочные нервы;

е)	блуждающий нерв

Ответ

bj Плевритная боль выступает как следствие воспаления па-
риетальной плевры, которая снабжается нервами межребе-
рья Диафрагмальный нерв питает только диафрагмальную
часть висцеральной плевры и не поддается блокаде Ни
один из других нервов плевру не иннервирует.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ (EMQs-TECT)

Каждый вопрос посвящен разделу анатомии, связанному с дан-
ной главой, и содержит список из Ю тематических пунктов
(A-J), расположенных в алфавитном порядке: за ними следуют
пять утверждений (1-5). Сопоставьте один или несколько
пунктов (A—J) с каждым из пяти утверждений.

Выберите все правильные ответы

Взаимодействия легких и бронхиального дерева

А 8-й реберный хрящ

В 8 е ребро

С. 4-й реберный хрящ

D 4-е ребро

Е.	2-й реберный хрящ

F.	2-е ребро

G 6-й реберный хрящ

Н.	6-е ребро

I.	10-е ребро

J.	12-е ребро

Сопоставьте эти утверждения с соответствующими
пунктами из приведенного выше списка.

I.	Линия косой щели каждого легкого

2.	Поверхностные ориентиры сердечной вырезки

3.	Поверхностные ориентиры горизонтальной щели правого
легкого

4.	Поверхностные ориентиры париетальной плевры по сре-
динно-ключичной линии

5.	Поверхностные ориентиры париетальной плевры по сре-
динно-подмышечной линии

Ответы

I Н, 2 С; 3 CD; 4 В 51
ПРАКТИЧЕСКИЕ ЗАДАНИЯ			
1.	Вам < ообщили, что у пациента плевральный вьшот Где на- 1 Плевральный выпот - это аномальное скопление жидкости		
	ходится жидкость’	в плевральной полости, где в норме должна присутствовать только тонкая жидкостная пленка, которой достаточно для смазывания противолежащих висцеральных и париетальных слоев плевры. Точное положение любого аномального скопления жидкости зависит от гравитации и позы пациента. Таким образом, у лежачих пациентов выпот имеет тенден- цию скапливаться у основания плевральной полости кзади, где его можно обнаружить при перкуссии и аускультации.	
2	Как удалять воздух из плевральной полости и через какие структуры прошла бы игла или катетер’	2	Пневмоторакс дренируется прикрепленной к сифонному подводному дренажу иглой или. чаще всего, трубкой, кото- рая вводится в одно из двух мест: либо во 2-е межреберье по срединно-ключичной линии, либо в 7-е межреберье по срединно-подмышечной. При верхнем доступе игла или троакар и канюля проходят через кожу, поверхностную фасцию, большую и малую грудные мышцы до межребер- ных мышечных волокон и, наконец, через париетальную плевру Нижний доступ позволяет избежать повреждения грудных мышц и доставляет меньше дискомфорта пациенту.
3.	У пациента скапливаются побочные бронхиальные выде- ления в задних базальных сегментах В какое положение следует поместить больного, чтобы обеспечить макси- мальный постуральный дренаж’	3.	Эффективный постуральный дренаж достигается за счет положения пациента так, чтобы легочный секрет выводил- ся из пораженного сегмента под действием силы тяжести Поэтому для очистки базальных сегментов пациента не- обходимо наклонить головой вниз, а при дренировании заднего базального сегмента - в положение лежа. Дренаж проводится при участии физиотерапевта, на фоне перкус- сии грудную стенку над пораженным участком.
4.	Почему неправильно установленный цешральный веноз- ный катетер может вызвать хилоторакс’	4.	Рекомендуется избегать выполнения левой подключичной или плечеголовной пункции из-за наличия грудного протока, заканчивающегося в венозном углу (между внутренней яремной и подключичной венами). Если прокол плевры происходит од- новременно с повреждением протока, возникает утечка лимфы г плевральную полость - может возникнуть хилоторакс
5.	Почему карцинома верхушки легкого может вызывать боль в мизинце и опущение верхнего века со стороны по- ражения легкого’	5.	Апикальная карцинома часто поражает структуры, находя- щиеся в контакте с супраплевральной оболочкой (фасцией Сибг.она), а именно симпатический ствол звездчатый ганглий и 1-й грудной нервный корешок Повреждение симпатиче- ских нервов, в том числе и по другим, не связанным с карци- номой причинам, может вызвать синдром Горнерз - сужение зрачка (миоз), покраснение и сухость кожи на боковых сторонах лица, опущение верхнего века (птоз) и втягивание глазного яблока (энофтальм). Птоз - результат частичного паралича мышцы-леватора верхнего века, гладкая мускулату- ра которой иннервируется симпатическими волокнами. Боль в пальцах может быть вызвана непосредственным пораже- нием нерва TI, дерматом которого расположен вдоль меди- альной границы предплечья и кисти. Сочетание подобных проявлении называется синдромом Панкоста.

6 Ребенок подбрасывает орешек и, пытаясь поймать его
ртом, вдыхает В какой бронх с большей вероятностью
попадет инородное тело?

6.	Наиболее вероятно, что при вдыхании орех попадает в пра-
вый главный бронх, поскольку именно он короче, шире
и находится почти на одной линии с трахеей. При вдыхании
различных инородных предметов, а также содержимого
желудка, заброс. как правило, происходи! в правую сред-
нюю или нижнюю долю Однако у пациента без сознания,
лежащего на правом боку, вдыхаемый материал часто осе-
дает в заднем сегменте правой верхней доли.
Основы Клинической Анатомии

Основы Клинической Анатомии

Основы Клинической Анатомии
ГЛАВА S

Брюшная стенка и брюшина

•	Передняя брюшная стенка.....................  86

•	Яичко и придаток яичка ...................    92

•	Брюшина.......................................94

•	Контрольные вопросы •*****»«**««*«**»**«*•*******«**«***«*•»•*****»**«»***«** 97

SBA-тест.............................  ...........98

EMQs-тест ........................................98

Практические задания..............................99

ПЕРЕДНЯЯ БРЮШНАЯ СТЕНКА

Исключительно в описательных и клинических целях перед-
няя брюшная стенка разделена на девять областей двумя го-
ризонтальными и двумя вертикальными линиями: верхняя
горизонтальная подреберная (linea bicostalis, транспилори-
ческая, соединяет нижние точки реберных дуг на уровне
мечевидного отростка), нижняя горизонтальная трансту-
беркулярная (linea bispinalis, или также гребешковая, про-
ходит но гребням подвздошных костей); и вертикальные
(правая и левая боковые линии (линии Лесграфта), спу-
скаются от передних концов XI ребер до срединных паховых

точек у подвздошных гребней). Все условные линии де-
лят переднюю брюшную стенку на 9 областей' сверху вниз
по центру эпигастральная (эпш астерий). пупочная (мезо
гасгерий) и лобковая (1 ипогастерий), и парные латерально
с каждой стороны, правые и левые подреберные, боковые
(поясничные) и подвздошно-паховые.

Транспилорическая линия условно проходит через
первую (верхнюю) часть двенадцатиперстной кишки, при-
мерно посередине между мечевидным отростком и пуп-
ком, на уровне тела 1-го поясничного позвонка (рис. 5.1
и 5.2).

Рисунок 5.1. Строение передней брюшной стенки: отображены линии
и области брюшной полости. Области I - зпигзстрий; 2  мезогастрии
(пупочная). 3 - гипогзстрии (надлобковая). 4 - левое и правое подреберье.
5 поясничные. 6 - подвздошно-паховые Плоскости. 7 - надлодвздошкая.
8 - подреберная. 9 - гранспилорическая )0 - срединно-ключичная пиния.
11 - передняя верхняя подвздошная ость; 12 - подвздошный гребень. 13 -
лобковый симфиз. 14 - лобковый бугорок

Рисунок 5.2. Внутренние органы брюшной полости I печень, 2 - пи-
щевод: 3 - желудок; 4 - селезенка, 5 - желчтий пузырь. 6 - верхняя часгь
двенадцатипера нои кишки; 7 - головка поджелудочной железы. 8  две-
надцатиперспго-тощекишечныи изгиб; 9 - поперечная ободочная кишка:

Э  восходящая ободочная кишка. 11 - нисходящая ободочная кишка,
12 - сигмовидная кишка; 13 - терминальным отдел подвздошной кишки; 14 -
аппендикс
Таблица 5,1 Мышцы брюшной стенки

Мышцы живота	Начало (проксимально)	Прикрепление (дистально)	Иннервация	Функции
Наружная косая	Наружная поверхность ребер S-12	Белая линия, лобковый буго- рок. передняя половина гребня подвздошной кости	T6-TI2	Поддержка и компрессия органов брюшной полости. Наклоны и вращение туловища
Внутренняя косая	Г рудопоясничная фасция передний гребень подвздошной кости, латераль- ные 2/3 паховой связки	Наружная поверхность 10-12- го ребер, белой линии и лоб- кового гребня через паховый серп (связка Генле)	T6-TI2.LI	Поддержка и компрессия органов брюшной полости Наклоны  и вращение туловища
Поперечная	Внутренняя поверхность 7-12 реберных хрящей, грудопоясничная фасция, гребень подвздошной кости и латеральная треть паховой связки	Внутренняя косая мышца, бе- лая линия и лобковый гребень через паховый серп	T7-TI2.LI	Поддержка и компрессия орга- нов брюшной полости
Прямая	Мечевидный отросток и реберные хрящи с 5-го по 7-й	Лобковые симфиз и гребень	T7-TI2	Наклоны туловища, компрессия органов брюшной полости

Кожа передней брюшной стенки иннервируется 6-м груд-
ным и 1 -м поясничным нервами в сегментарных пересекаю-
щихся дерматомах (рис. 1.10 и 111, с. 31). Тб снабжает кожу
в эпигастральной области, Till - в околопупочном, a L1 -
в паховой. Подкожная клетчатка (гиподерма) разделена фас-
цией; поверхностный слой - жировая ткань - соединяется
с клетчаткой грудной клетки и бедра; более глубокий слой -
мембранный - утолщен в нижней части живота, в области
прикрепления к гребням подвздошных костей, латеральной
фасции бедра и лобковым бугоркам. Далее, проходя меж-
ду ними, прикрепляется ниже к ветви седалищно-лобковой
кости и задней границе мембраны промежности (рис. 9.5 а,
с. 146).

Мышцы

Латерально передняя брюшная стенка состоит из наложения
трех плоских мышц: это пласты мышц живота - наружная
косая, внутренняя поперечная и внутренняя косая между
ними. Спереди они образуют апоневрозы, которые с каждой
стороны соединяются по срединной линии (linea alba, бе-
лая линия), формируя влагалище прямой мышцы живота.
Их расположение, иннервация и функции описаны в габли
це 5.1.

•	Наружная косая мышца располагается поверхност-
но, а ее волокна пролегают ниже медиального уровня.
Начало пересекается с передней зубчатой мышцей.

•	Относительно наружной косой, внутренняя косая мыш-
ца расположена глубже, а волокна пролегают под пря-
мым углом к наружной.

*	По отношению к внутренней косой, поперечная мыш-
ца живота лежит глубже, и ее волокна, за исключением
нижних, расположены горизонтально.

Лобковый гребень выступает как основание треуголь-
ною пространства (дефект поперечной фасции в тре-
угольнике Гессельбаха) в апоневрозе наружной косой
мышцы - поверхностное паховое кольцо (рис. 5.3 Ь). Между
лобковым бугорком и переднем верхней остью подвздош
ной кости находится уплотненная нижняя граница апоневро-
за - паховая связка (рис. 5.3 b-d). Ее свободный нггжний край
отгибается назад и прикрепляется сбоку к внутренней косой
и поперечной мышцам живота; медиальные 2 см прикрепля-
ются к гребню лобковой кости, образуя гребешковую (лакунар-
ную) связку, которая вместе с паховой связкой выступает как

желоб пахового канала (рис. 5.5, с. 90). Ниже паховой связки
апоневроз наружной косой мышцы переходит в латеральную
фасцию бедра. Волокна внутренней косой мышцы, отходящие
от паховой связки, изгибаются медиально над семенным кана-
тиком и соединяются с поперечным апоневрозом брюшной по-
лости, образуя паховый сергг (связка Генле), также называется
соединительным сухожилием (рис. 5.3 с, d), которое прикре
пляется к гребню лобковой кости.

Прямая мышца живота выглядит как лента, проходящая
вдоль срединной линии, и заключена во влагалище прямой
мышцы живота (рис. 5.3 a-f) Мышца прикреплена к пе-
реднему слою влагалища гремя сухожильными перемычка-
ми, расположенными последовательно вдоль белой линии:
на мечевидном отростке (грудины), пупке и посередине
между этими двумя точками (рис. 5.3 Ь). Передняя стенка
влагалища прямой мышцы формируется из спаянных апо-
неврозов наружной и внутренней косых мышц, в то время
как задняя состоит из сращенных апоневрозов внутренней
косой и поперечной мышц живота. Нижняя четверть задне-
го слоя оболочки отсутствует, формируя ее нижнюю серпе
видную границу - дугообразную линию (рис. 5.3 d). Здесь
апоневрозы всех грех плоских мышц переходят в передний
слой (рис. 8.11, с 134).

Влагалище прямой мышцы объединяет собственно пря-
мую мышцу, верхние и нижние надчревные сосуды (эпига-
стрия). а также вмещает переднюю первичную ветвь Т7-Т12.

Функции

Четыре мышцы передней брюшной стенки обычно задей-
ствуются вместе и обеспечивают гибкую, прочную, растя-
жимую поддержку и защиту органов брюшной полости.
Сокращение мышц приводит в движение туловище, обес-
печивает компрессию внутренних органов, способствует
выдоху за счет сдавливания нижних ребер и повышает вну
трибрюшиое давление, тем самым стимулируя опорожнение
кишечника (дефекацию), мочеиспускание и роды. Прямая
мышца живота - самый сильный сгибатель туловища.

Кровоснабжение

Обеспечивается верхней и глубокой надчревными, межре-
берными и подреберными артериями, а также осущест-
вляется через ветви бедренной. Венозный отток повторяет
контуры артериального кровотока.
Сухожильные
перемычки прямых
мышц живота

белая линия

прямая
мышца живота

апоневротическая
порция
наружной косой
мышцы, входящая
в переднее
влагалище
прямой мышцы

поверхностное

(Ь) паховое кольцо

Передние зубчатые
мышцы, идущие

к восьми верхним
ребрам

наружная косая
мышца живота

паховая связка
лакунарная
(гребешковая) связка
лобковый бугорок

лобковый гребень

верхняя
подвздошная ость

паховая связка-----

паховый серп (соединительное сухожилие) .
(0 лобковый бугорок----------------------------

внутренняя косая мышца живота

нижний свободный
край внутренней косой мышцы

прямая мышца живота внутри влагалища

реберный край

поперечная мышца живота

нижний край поперечной мышцы живота

глубокое паховое кольцо.

располагающееся в брюшине

паховая связка

бедренные сосуды

срединная белая линия

прямая мышца живота

верхняя дуга свобо^юго
края внутренней косой мышцы живота
изгиб нижней границы
внутренней косой мышцы живота

паховый серп (соединительное сухожилие)
бедренный канал
лакунарная
W (гребешковая) связка

дугообразная линия

надчревные сосуды

проекция на глубокое паховое кольцо
подвздошно-поясничная мышца
бедренный нерв

гребенчатая мышца

бедренная артерия

бедренмыая вена

бедренная ямка

паховая связка

Рисунок 5.3. Пластическая анатомия передней брюшной стенки, (а) Пластическая анатомия: I - белая линия; 2 - сухожильная перемычка; 3 - полулунная ли-
ния; 4 - передняя верхняя подвздошная ость; 5 - паховая связка. (Ь) Наружный мышечно-фасциальный слой, передняя оболочка прямой мышцы справа усечена,
(с) Глубокий слой (наружная косая справа и внутренняя косая слева, мышцы усечены), (d) Паховая область, вид изнутри живота
переднее

наружная

Рисунок 5.3. (продолжение} (е) Поперечное сечение на уровне поясницы (Л Поперечный срез ниже уровня дугообразной линии. (£1 Сокращение прянь,*
нь.шц живой подчеркивает форму «шесть кубиковъ, ооразующуюся при пересечении сухожилии

Хирургический доступ в брюшную полость может быть
осуществлен с помощью различных разрезов. Нервная смете
ма брюшной стенки представляет собой густую сеть с много-
численными ответвлениями, поэтому хирургическое удаление
нескольких герминальных ветвей кожных нервов практиче-
ски не имеет последствий. Хирургические манипуляции на же-
лудке, двенадцатипера нои, поперечно-ободочной кишке или
аорте часто осуществляются через срединный (парамедиаль-
ный) разрез (рис. 5.4), а операции на желчном пузыре или
селезенке через подреберный (поперечный) доступ. Для удале-
ния аппендикса обычно достаточно короткого косого разреза
(Мак-Бурнея) в правой подвздошной ямке; более длинные раз-
резы ПОЗВОЛЯЮ! получить доступ к слепой и правой ободочной
кишке, а с левой стороны - к сигмовидной и прямой. Также
и качестве хирургического метода может быть выбрана нижне-
срединная лапаротомия. Органы малого таза и матка извлека-
ются через нижнепоиеречный доступ (по Пфанненштилю или
Черни) и отведения прямых мышц живота латерально.

Рисунок 5.4. Разрезы брюшной полости I - верхняя срединная пиния, 2 -
правый парамедиальный. 3 - поперечный. 4 - нефрэктомия. 5 - подреберна»
холецистэктомия; 6 - аппендэктомия, 7 - лево-подвздошный 8 - нижнесре
динный. 9 - надлобковый; 10 экспозиция лапароскопических портов

Паховый канал

Эта косорасположенная щель (рис. 5.5 а-е) выступает
как проход через переднюю брюшную стенку от глубо-
кого (внутреннего) пахового кольца, лакун поперечной
фасции чуть выше середины паховой связки, к поверх-
ностному (наружному) паховому кольцу, лакуне апо-
невроза наружной косой мышцы, медиальнее лобкового
бугорка.

Канал имеет длину околи 4 см и стенки - верхнюю, ниж-
нюю, переднюю и заднюю.

•	Передняя стенка - сформирована по всей длине апонев-
розом наружной косой мышцы, укреплена с боков апо-
неврозом внутренней косой мышцы.

	Задняя стенка - по всей длине образована попе-
речной фасцией, медиально укреплена связкой Генле
(соединительное сухожилие). Внутренняя надчревная
артерия проходит медиальнее глубокою кольца (па
хового).

•	Нижняя стенка - желоб паховой (Пупартовой) связки
и ее медиальная (гребешковая) часть.

•	Верхняя стенка - образована свободными краями по-
перечной и внутренней косой мышцы живота, которые
медиально соединяются в сухожилие

У мужчин в паховом канале пролегают семенной кана-
тик; у женщин - круглая связка матки.

Семенной канатик (рис. 5.5 b-d) формируется на позд-
них сроках внутриутробного развития, когда яичко опу-
скается по паховому каналу в мошонку, проводя с собой
семявыносящий проток, сосуды и нервы. Влагалищный от-
росток (брюшины), соединяющий семенной канатик с соб
ственной оболочкой яичка, обычно бывает заращен при
рождении, однако в противном случае образует мешок ко-
сой паховой грыжи (см. ниже).

Семенной канатик канал имеет три фасциальных покры-
тия в соответствии со слоями, по которым пролегает, и так-
же вмещает нервы, артерии, лимфатические сосуды и другие
структуры
(а)

передняя верхняя
подвздошная ость

паховая связка

нижняя изогнутая
граница внутренней
косой мышцы живота

лобковый бугорок

передняя верхняя подвздошная ость
паховая связка

глубокое паховое кольцо

нижние надчревные сосуды

паховый серп (связка Генле)

апоневроз наружной косой мышцы—

косая
паховая
грыжа

прямая
паховая
грыжа

внутренняя косая мышца живота

поверхностное паховое кольцо

семенной канатик

брюшина

поперечная связка

глубокое паховое кольцо

наружная косая мышца живота

нижний изогнутый край
поперечной мышцы живота
проекция глубокого
пахового кольца
паховая связка
подвздошно-поясничная
мышца
бедренный нерв
(е)	наружная

подвздошная артерия
наружная подвздошная вена

надчревные сосуды

мышца живота

Гессельбаха

линия

латеральный край прямой
мышцы живота

серп (связка Генле)

Рисунок 5.5. Паховый канал, (а) Пластическая анатомия: I - передняя верхняя подвздошная кость; 2 - паховая связка; 3 - подвздошно-поясничная мышца; 4 -
бедренный нерв; 5 - бедренная артерия, проходящая ниже срединной паховой точки (ориентир); 6 - бедренная вена; 7 - начало гребенчатой мышцы; 8 - часть
паховой связки (гребешковая [лакунарная] связка); 9 - лобковый симфиз; 10 - поверхностное паховое кольцо; 11 - расположение глубокого пахового кольца
выше середины паховой связки. (Ь) Строение паховой области, наружная косая мышца усечена для демонстрации хода пахового канала, (с) Более глубокое
рассечение по внутренней косой мышце, (d) Схема горизонтального среза по паховому каналу, (е) Задняя сторона паховой области при лапароскопическом
доступе с указанием на расположение пахового треугольника (Гессельбаха - отмечен жирной красной линией)
1рыжи - образования, возникающие при выпячивании
внутреннего содержимого полости тела через стенку этой
полости, широко распространены в паховой области Чаще
встречаются у мужчин, поскольку в период эмбрионального
развития яичко при опускании в мошонку тянет за собой
выпячивание поперечной фасции брюшины и влагалищный
отросток. В норме одна часть такого отростка образует се-
розную полость, а оставшаяся облитерируется (зарастает)
к моменту рождения. Когда заращение отростка не проис-
ходит, в паховом канале остается грыжевой мешок из брю-
шины. Это врожденный дефект, при котором образуется
косая паховая грыжа (название отражает кривизну ее выхо
да из брюшной полости - см. рис. 5.6 и 5.7) Проявления гры-
жи образуются в области поверхностною пахового кольца
и как симптом могут возникнуть ь любом возрасте, начиная
с рождения. Такое образование хорошо пальпируется выше
и медиальнее лобкового бугорка. Поверхностное кольцо
можно пальпировать верхнелатеральнее лобкового бугорка,
это действие более доступно при захвате грыжевого содер
жимого (шейки) указательным пальцем и осторожным дви-
жении пальцем сверху вдоль семенного канатика.

наружная косая мышца,

семенной

рассеченная по пинии пахе
канала и раскрытая наружу

разрез, «рай
внутренней нотой
МЫШЦЫ

прямая
па-овая
гоыжа

(лубокое
лаловое кольцо

внутренние надчревные сосуда

.-аховая связка

п-редаяя
верхняя
подвздошная
ость

- косая паховая грьжа

полеречнйа
мышца живей

Рисунок 5.6. Паховая грыжа

канатик

Рисунок 5.7 Правая косая паховая грыжа, распространяющаяся в мошонку

У людей среднего возраста может развиться прямая па-
ховая грыжа из-за слабости задней стенки паховою ка-
нала, поперечной фасции. Такие грыжи покрыты также
ослабленным соединительным сухожилием. Бедренные
рыжи встречаются реже и возникают в результате ныиячи-
вания через бедренное кольцо. Их можно прощупать ниже
паховой связки (рис. 15.27, с. 2бЗ).

Врожденные пупочные грыжи возникают у младенцев
вследствие слабости пупочного рубца (узла). Взрослые так-
же подвержены возникновению грыж в этой области, но,
как правило, выпячивание возникает из-за слабости белой
линии живота, расположенной чуть выше пупка (рис. 5.8), -
из-за своего расположения такое образование также назы-
ваются околопупочной грыжей (параумбиликальной). Реже
у взрослых наблюдаются небольшие эпигастральные гры-
жи по срединному ориентиру, проходящему через белую
линию, примерно равноудаленно от пупка и мечевидного
отростка (рис. 5.9).

Хирургическое лечение грыж - приоритетно рекомен-
дованный метод, особенно у молодых людей, поскольку все
грыжи имеют тенденцию к разрастанию с течением времени,
и также увеличивается вероятность попадания содержимого
брюшной полости в грыжевой мешок. Устранение выпячи-
вания классически представляет собой удаление грыжевою
мешка вместе с устранением дефекта брюшной стенки.

Риеунок 5.8. Пупочная грыжа выступающая из чрезмерно вздутого живота
вичЗДЫВис асциы

Рисунок 5 9 Эпи астральная грыжа (стрелкой), сопровождающая двусто-
ронние прямые паховые грыжи Считаются пряными, поскольку не опускаются
в мошонку
•	Фасциальные покровы - наиболее внутренний слой,
внутренняя семенная фасция, образованная из попереч-
ной фасции; средний слой, фасция мышцы, поднимаю-
щей яичко (кремастеры), образованные из внутренней
косой и поперечной мышц; и наружная семенная фасция,
образованная внешней косой фасцией, когда семенной
канатик проходит через наружное паховое кольцо.

•	Нервы - половая ветвь бедренно-полового нерва, под-
вздошно паховый и вегетативных нервных волокон.

•	Артерии - яичковая (от аорты), кремастерная (Купера)
и семявыносящего проiока.

•	Структуры - лозовидное венозное сплетение, семявыно-
сящий проток и остатки влагалищного отростка.

•	Лимфатические сосуды стекают парааортальные лим
фоузлы.

ЯИЧКО И ПРИДАТОК ЯИЧКА

Оба яичка имеют овальную форму, примерно 4x2,5 см,
и подвешены в мошонке на семенном канатике (рис. 5.10).
Каждое из них отделено от другого срединно, линией мошо-
ночной перегородки. Сосуды и нервы входят в яичко у его
нижнего полюса (рис. 5.11). Придаток яичка и семявынося
щий проток расположены кзади, и имеете с яичком покрыты
внутренним слоем замкнутого серозного мешка (влагалищ-
ной оболочкой).

Яичко, семенной канатик и придаток яичка доступны
при клиническом осмотре: придаток прощупывается кзади
от яичка. Яичко, как и семенной канатик, покрыто нескольки-
ми оболочками (от внутренней к внешней) - белочная, соб-
ственно влагалищная (париетальный и висцеральный слои),

внутренняя семенная фасция (продолжение поперечной),
мышца-кремастер и ее фасция, наружная семенная фасция,
гладкомышечная мясистая оболочка и кожа мошонки.

Придаток яичка ггрене гавляег собой плотна свернутый
трубчатый выводной канал длиной около 6 см с прикреплением
к заднелатеральной поверхности яичка и состоит из расширен-
ной головки, сужающегося тела и более тонкого хвоста. Головка
прикреплена к верхнему полюсу яичка выводными протоками,
которые в хвостовой части переходят в семявыносящий проток.

Кровоснабжение

Осуществляется яичковой артерией, а также (частично) ар-
терией семявыносящего протока. Венозный от ток произво-
дится через несколько сосудов - это лозовидное сплетение,
расположенное вокруг семенного канатика, и асимметрично
по правой яичковой вене в нижнюю полую, а по левой яич-
ковой вене - в левую почечную.

Иннервация

Симпатические волокна TX-TXII, а также L1-L1I снабжают
непосредственно яичко, его придаток и семявыносящий
проток; афферентные волокна идут по бедренно-половому
и подвздошно-паховому нервам в спинной мозг.

Лимфоотток

Лимфососуды, расположенные вдоль яичковых артерий,
соединяются с парааортальными лимфатическими узлами.
Паховую область дренируют поверхностные лимфоузлы
трех типов: верхнелатеральные, нижнелатеральные и меди-
альные, а также глубокие лимфоузлы.

яичковая артерия

__ семявыносящий проток

Рисунок 5.10. Пластическая анатомия яичка и семенного канатика. I - яичко.
2 - нижний и 3 - верхний полюсы придатка яичка; 4 - семявыносящий проток

лозовидное
венозное сплетение

внутренняя семенная фасция

Фасция Купера
(кремле i ер)

наружная семенная фасция

собственная
(влагалищная)
оболочка яичка

яичко

семенной канатик

С семявыносящий протоком,
сосудами и нервами яичек

головка придатка яичка

хвост придатка яичка

Рисунок 5.11. Яичко, семенной канатик и их оболочки
Иногда опущение яичек замедлено или затруднено
(крипторхизм, рис. 5.12). Также яичко может опускаться че-
рез паховый канал, ни не попадать в мошонку - эктопия яич-
ка (расположение над лобком). Для устранения аномального
положения желательна хирургическая коррекция, после кото-
рой продолжится развитие яичка и выработка им гормонов

Инфекции или травмы его оболочки приводят к ско-
плению жидкости (гидроцеле). Хроническая форма этого
заболевания (рис. 5.13) устраняется иглой, но это редко при-
водит к полному излечению Наиболее эффективным мето-
дом выступает хирургическое вмешательство с иссечением
париетальной поверхности оболочки. В придатке яичка т ак-
же могут образоваться кисты. Если это происходит после на-
чала сперматогенеза, киста будет содержать сперматозоиды
(сперматоцеле). Лозовидное венозное сплетение может набу-
хать и расширяться, образуя варикоцеле; проявляется чаще

с левой, поскольку именно здесь сосуды сплетения впадают
в левую почечную вену (рис 5.14) Большинство варикоцеле
левосторонние, а причины не установлены (идиопатические
заболевания), при прочих симптомах расширенные вены
сплетения MOiyt указывать на злокачественные поражения
левой почки, когда происходит закупорка левых почечной
и яичковой вен.

Яичко предрасположено к перекручиванию из-за специ-
фики положения (подвешено в мошонке), и перекрут на-
рушает артериальное снабжение органа, приводя к ишемии
и, как следствию нехватки кровотока, возникновению бо-
лезненных ощущений (рис. 5.15). Однако перекрут яич-
ка почти не встречается за рамками возрастной группы
от 10 до 20 лет. Если в течение 8-12 часов не будет проведена
хирургическая коррекция перс-крута, нарушение кровоснаб
жения приведет к гибели яичка

Рисунок 5.17 Левосторонний крипторхизм, проявляющийся слабо развитой
мошонкой и припухлостями над наружными паховыни кольцами

Рисунок 5.14. Левостороннее варикоцеле с узловатой мягкой припухлостью
вокруг верхнего полюса яичка и семенного канатика

Рисунок 5.15. Показано поле хирургического вмешательства при перекруте
яичка. Плотный, темный сосудистый сгусток наиболее вероятно указывает
ча гибегъ «и-<кэ

Рисунок 5.(3. Хроническая двусторонняя гидроцеле с увеличением мошонки

»



I
1__________
БРЮШИНА

Перитонеальный слой, выстилающий брюшную полость
Тонкая оболочка, складывающаяся в серозный мешок, окру
жает брюшинную полость. Часть, выстилающая брюшную
стенку, называется париетальным слоем (пристеночным),
и в некоторых местах этот слой выходит за пределы брюш-
ной стенки, диафрагмы или тазового дна, частично или
полностью закрывая внутренние органы. Этот покров назы-
вается висцеральным слоем.

Между слоями париетальной и висцеральной брюши-
ны находится небольшое количество серозной жидкости.
Некоторые внутренние органы практически полностью по-
крыты брюшиной и прикреплены к брюшной стенке или
прилегающим структурам удвоенным листком - брыжейкой
(также называется дупликатурой, связками брюшины или
сальником, рис. 5.16 a-d). У других, не полностью закрытых
органов, присутствуют свободные участки, соприкасающи-
еся с задней брюшной стенкой и диафрагмой (рис. 5.17).
Такое инвагинированное расположение повышает слож-
ность строения брюшной полости.

Наилучшему изучению особенностей строения брюши-
ны способствует отслеживание ее движения от одной точки
по брюшной полости и обратно, начиная с верхней области
передней брюшной стенки и диафрагмы Так, находящийся

между пупком и печенью двойной слой брюшины, серпо-
видная связка, заходит назад и, отделяясь, закрывает печень
(рис. 5.18 и 5.19). В верхней части правый слой отражает-
ся от диафрагмы, образуя венечную и правую треугольную
связки печени, который охватывает ее открытую область
(рис. 7.2, с. 119). Левый слой образует левую треугольную
связку. На нижней поверхности печени два слоя соединя-
ются ее ворот (рис. 7.2, с. 119), образуя малый сальник: два
его слоя спускаются к пищеводу и желудку и затем снова
разделяются, чтобы их обогнуть. Соединяясь вдоль большой
кривизны желудка, два слоя брюшины, часто содержащие
жировую ткань, опускаются в виде рыхлой складки - боль-
шой сальник. - после поднимаясь к поперечной ободочной
кишке и ее брыжейке.

Мезоколон (брыжейка ободочной кишки) удерживает по-
перечную ее часть на задней брюшной стенке, образуя прикреп-
ление, пролегающее по передней поверхности поджелудочной
железы (см. рис. 5.17). Верхний слой брюшины покрывает за-
днюю стенку брюшной полости и нижнюю поверхность ди-
афрагмы вплоть до пищеводного отверстия. На передней
поверхности левой почки два слоя брюшины разделяются, оги-
бая селезенку, и затем снова соединяются, переходя на желудок.
Таким образом, селезенка удерживается на двух брюшинных
связках, желудочно-селезеночной и почечно-селезеночной.

Рисунок S. 16. Лапароскопический доступ а полость брюшины (а) Правый верхний квадрант I отверстие для инструментов 2 передняя брюшная стенка:
3 - печень. 4 серповидная связка с жировой тканью ibi Кишечные складки, покрытые внутренней брюшинои (глянцевая): I - спайка кишечника. 2 - инстру-
мент, 3 - тонкая кишка; 4 - жировая ткань, покрывающий толстую кишку, (с) Вид от пупка справа: I - правая доля печени. 2 - диафрагма. 3 - серповидная связка.
4 - большой сальник, 5 - большая кривизна желудка: 6 - поперечная часть ободочной кишки, (d) Брюшина малого таза I - мочевой пузырь. 2 - пузырно-ма-
точное углубление: 3 - дно натки 4 - круглая связка матки, покрытая широким висцеральным слоен, 5 прямокишечно-маточное углубление (Дугласов карман).
6 - легли толстого кишечника
серповидная связка печени
внебрюшинное поле печени
левая желудочная артерия

рассеченный малый сальник

печеночная

чревный ствол

внебркх-инное поле
восходящей ободочной кишки

Рисунок 5.17. Задняя брюшная стенка относительно брюшин»

левая венечная связка печени

сальниковая сумка 1 преддверие)

прикрепление малого сальника

почечная часть диафрагмальио-
селезеиочнои связки

селезеночная ар)ерия

поперечная ободочная кишка

верхняя брыжеечная артерия
внебрюшинное поле нисходящей
ободочной кишки

корен® брыжейки тонкой кишки

нижняя брыжеечная артерия

кореч> сигмовидной кишки

(а)

(Ь)

желудок

толстый кишечник

покровы
большого

сальника

поперечная
ободо1*^ кишка ---------

печень

брыжейка тонкой

серповидная
связка печени

Рисунок 5.18. (а) Парасагиттальное сечение брюшной полости, показываю-
щее топографию брюшины. (Ь) Ниже пунктирной линии показано срединное
сагиттальное сечение женского таза

поперечная (третья)
часть

двенадцатиперстной

серповидная связка печени

малый

----- сальник

отверстие
сальниковой

сумки

поджелудочная
железа

кишки

КИШКИ

свободный край
малого сальника

печень

желчный пузырь

правая
почка

верхняя
полая вена

желудок

брюшная
аорта
желудочно-
селезеночная
связка

селезенка

почечная
часть
диафрагмально-
селезено*»юй

левая почка 4
связки

Рисунок 5.19. Поперечный разрез брюшной полости, показывающий топогра-
фию брюшины, если смотреть снизу. Стрелка указывает иа вход в сальниковую
сумку (сальниковое отверстие), расположенный на уровне поперечного сечения

собой утолщение брюшной полости, расположенное между
желудком и задней брюшной стенкой, с сальниковым отвер
стием справа. Эта сумка ограничена сверху печенью, сзади -
нижней полой веной, снизу - двенадцатиперстной кишкой
и свободным краем сальника (рис. 5.18 и 5.19). У свободно-
го края малого сальника пролегают воротная вена, общий

Задняя париетальная брюшина (покрывает заднюю
брюшную стенку ниже брыжейки нисходящей ободочной
кишки) опускается на третью (поперечную) часть двенад-
цатиперстной и передние поверхности восходящей и нис-
ходящей ободочной кишки, но при этом образует брыжейку
для сигмовидного участка толстого кишечника, которая при-
крепляется 110 Перевернутой V-образной линии над Левым
крестцово-подвздошным сочленением (рис. 5.17). Брыжейка
тонкой кишки - задняя париетальная брюшина - так-
же образует брыжейку для тощей и подвздошной кишки;
она прикрепляется по скошенной линии (см. рис. 5.17).
Сальниковая сумка (преддверие) брюшины представляет

желчный проток и печеночная артерия.

Хирургам крайне важно понимание анатомии брюшной по-
лости, поскольку при кровотечении, например из печени или
желчно-пузырной артерии, необходимо предельно быстро най-
ти источник и остановить потерю крови, сдавливая печеноч-
ную артерию пальцем, введенным в сальниковое отверстие,
и большим пальцем, прижатым к его передней стенке.

Передняя париетальная брюшина опускается в область
малого таза, покрывая его стенки и верхние поверхности
внутренних органов. У мужчин она пролегает от мочево-
го пузыря к семенным пузырькам, опускается в прямоки-
шечно пузырную ямку, а затем поднимается и покрывает
переднюю часть прямой кишки. У женщин передняя парие-
тальная брюшина покрывает тело матки и маточные трубы.
Между прямой кишкой и маткой находится углубление -
прямокишечно-маточное пространство, или также Дугласов
карман (рис. 5.16 d). Складки брюшины над каждой ма-
точной трубой распространяются до боковых отделов таза
и широкой связки матки.

Иннервация

Париетальная брюшина сегментарно снабжается сомати-
ческими нервами, питающими гышележащие мышцы:
диафрагма в ее центральной части диафрагмальным не-
рвом; по периферии диафрагмы и в париетальном слое
брюшной стенки - межреберными и поясничными нерва-
ми; а тазовая брюшина - в основном запирательным
нервом. Висцеральная брюшина иннервируется вегетатив
ными нервами, чувствительными только к растяжению
и давлению, поэтому в животе проявляется только тупая
и генерализованная боль. Париетальная брюшина чувстви-
тельна к боли, и при в< спадениях боль ощущается в об-
ласти дерматома, связанного с пораженным органом или
структурой. Центральная часть диафрагмы, снабжаемая
диафрагмальным нервом, при воспалении сопровождается
болью, иррадиирущей в верхушку плеча. Большой сальник
предрасположен к значительной подвижности и способен
локализовать любой инфекционный очаг. Таким образом,
при хирургической операции часто обнаруживается, чго
воспаленный аппендикс или небольшая перфоративная
язва двенадцатиперстной кишки «отгорожена*, а инфекция
частично изолирована.

Строение брюшины и сила тяжести приводят к тому, что
жидкость или гной имеют тенденцию к накоплению в опре-
деленных местах. Правое и левое поддиафрагмальные
пространства расположены между диафрагмой и печенью
и разделены серповидными связками. В каждом из них мо-
жет скапливаться инфицированная перитонеальная жид-
кость, образуя поддиафрагмальный абсцесс. Под печенью
находится правое подпеченочное углубление (печеноч-
но-почечный карман Морисона), - наиболее уязвимая часть
брюшной полости у пациента в положении лежа на спине,
следовательно, здесь также часто возникает и абсцесс брю-
шины Латеральнее восходящей ободочной кишки находит-
ся правая околоободочная борозда - канал, по которому
в подпеченочное углубление потенциально передаются ин-
фекции из малого таза или аппендикса. В сальниковой сум-
ке (бурсе) может скапливаться воспалительный экссудат,
образующийся при панкреатите или инфекции, вызванной
прободением (перфорацией) стенок желудка. Дугласов кар-
ман (рис. 5.16 d), расположенный в нижней части малого
таза, часто вмещает локализованные абсцессы брюшины,
результат инвагинации из верхних отделов брюшной поло-
сти Их можно прощупать при ректальном или вагинальном
исследовании. Дренирование внутрибрюшных абсцессов
наиболее эффективно методом аспирации иглой под ульт-
развуковым контролем или хирургически.

Патологическое скопление жидкости в брюшине (асцит,
рис. 5.20) может быть следствием сердечной, печеночной
или почечной недостаточности, вялотекущей инфекции

или же злокачественного новообразования. Асцит брюш-
ной полости можно дренировать, или также взять образцы
в диагностических целях, введя канюлю через переднюю
брюшную стенку ниже пупка. Чтобы избежать поврежде-
ния нижних надчревных сосудов, пункцию следует делать
по срединной линии или латеральнее прямой мышцы жи-
вота.

Этот же порт может быть использован и для промывания
брюшной полости - вымывания перитонеальной жидкости
физиологическим раствором - или для аспирации в качестве
диагностического теста на наличие внутрибрюшинного кро-
вотечения после травмы брюшной полости.

Рисунок $.20. (а) Выраженный асцит, вызванный гематомой, до проведения
пункции, Край пе«ени отмечен линией на брюшной полости (Ь) Асцитическая
жидкость после пункции с характерным цветом
MCQTECT

Определите соответствие утверждений:

I.	Паховый канал:

а)	мере! него проходит подвздошно-паховый нерв
только у мужчин

Ь)	через него проходит половая ветвь бедренно-по-
лового нерва у обоих полоь

с)	более покатый у новорожденного, чем у взрослого

d)	вдоль своей задней стенки укреплен поперечной
фасцией и соединительным сухожилием

е)	покрыт сверху наружной косой мышцей

Верно'Неверно
(_______)

С___)

(-_)

(- J

(—)

Ответы

I.

а)	Н/в - Подвздошно-паховый нерв (LI) пролега-
ет в паховом канале у обоих полов, У мужчин
канал также вмещает содержимое семенного
канатика, тогда как у женщин также проходят
подвздошно-паховый нерв, половая ветвь бед-
ренно-полового нерва и круглая связка матки.

Ь)	В - У мужчин половая ветвь этого нерва задей-
ствована в кремастерном рефлексе. У женщин
мышца-кремастер отсутствует, и нерв проходит
вдоль канала, иннервирующего большие поло-
вые губы.

с)	Н/в - У новорожденного глубокое паховое
кольцо находится почти непосредственно
за поверхностным, поэтому канал короче и ме-
нее наклонный, чем у взрослого.

d)	8 - Вдоль всей задней стенки пахового канала
пролегает поперечная фасция, которая в меди
альной трети укреплена соединительными сухо-
жилиями. Это достаточно прочное сухожилие.
прикреплено к лобковому гребню и гребеш-
ковой линии, образуя плотную заднюю стенку
за поверхностным паховым кольцом

е)	Н/в - Свод пахового канала образован дугооб-
разными волокнами внутренней косой и попереч-
ной мышц живота. Апоневроз наружной косой
мышцы формирует всю переднюю стенку.

2.	Ворота печени:

а)	окружены малым сальником

Ь)	вмещают печеночные вены

с)	пропускают ворсимую вену, расположенную
перед печеночной артерией

d)	...и весь пузырный желчный проток.

е)	, .включая лимфатические узлы

Верно/Неверно 2.

а)	В - Поднимаясь от передней поверхности саль-
никового отверстия

Ь)	НФ - Печеночные вены проходят от задней
поверхности печени и впадаю’ в нижнюю полую
вену,

с)	Н/в - Воротная вена расположена кзади от пече-
ночной артерии и общего желчного протока

d)	Н/в - В воротах печени пролегает только дис-
тальный конец пузырного желчного протока.

е)	В- Лимфоузлы дренируют желчный пузырь
и его ложе.

3. Малый сальник:	Верно/Неверно	3.
а) прикрепляется сверху к воротам печени	(	)	а) В-малый сальник образуется из дупликатуры
Ь) подходит снизу к поперечной ободочной кишке	€ _)	брюшины, сходясь у ворот печени.
с) разделяет в полости живота сальниковую сумку	(	)	Ь) Н/в - снизу малый сальник подходит к пищеводу
и брюшную полость		и желудку
d) образует часть краев отверстия малою сальника	( .)	с) В- сальниковая сумка находится позади желудка
е) вмещает воротную вену	(	)	и малого сальника и сообщается с брюшной по-

лостью только через свое отверстие.

d)	В- отверстие ограничено свободным краем ма-
лого сальника спереди, печенью сверху, нижнеи
полой веной сзади и двенадцатиперстной кишкой
снизу

е)	В- свободный край малого сальника вмещает
воротную вену и также общий желчный проток
с печеночной артерией.
SBA-TECT

Выберите правильный ответ

I.	В каком пространстве брюшины чаще всего скапливается
жидкость при остром панкреатите’
а) правая -жолоободочная борозда.

Ь) левая околоободочная борозда,
с) сальниковая сумка (преддверие),
d) левое поддиафрагмальное пространство,
е) Дугласов карман.

Ответ

с) Самочувствие таких пациентов неудовлетворительное
при лежачем положении в течение длительного времени
Воспалительный экссудат из брюшины обычно скаплива-
ется в прилегающем малом подреберье

2.	У 15-летнего мальчика наблюдается незначительная при-
пухлость в паху, которую можно прощупать выше и ме-
диальнее лобкового бугорка. Яички пациента при этом
нормального размера Каков вероятный диагноз?

а)	гидроцеле.

Ь)	прямая паховая грыжа.

с)	косая паховая грыжа,

d)	сперматоцеле,
е) варикоцеле.

Ответ

с) Косые паховые грыжи чаще всего встречаются у мужчин
и, как правило, эта патология врожденная, хотя довольно
часто впервые проявляются только в подростковом воз-
расте Такие грыжи образуются из-за не зарощенногс вла-
галищного отростка, что обеспечивает проход косо вниз
по паховому каналу, до поверхностного пахового кольца,
которое расположено медиальнее и немного выше лобко-
вого бугорка

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ (EMQs-TECT)

Каждый вопрос посвящен разделу анатомии, связанному с данной главой, и содержит список из 10 тематических пунктов (A-J),
расположенных в алфавитном порядке: за ними следуют пять утверждений (1-5). Сопоставьте один или несколько пунктов
(AJj с каждым из пяти утверждений.

Паховая область

А.	Соединительное сухожилие (связка Генле)

В.	Глубокая паховая связка

С.	Апоневроз наружной косой мышцы живота

D Нижняя надчревная артерия

Е Паховая связка

F Срединная паховая точка

G. Середина паховой связки

Н Изогнутая часть паховой связки

I.	Поверхностное паховое кольцо

J.	Поперечная фасция

Ответы

I А; 2 С: 3 J; 4 D. 5 F

Сопоставьте эти утверждения с соответствующими пунктами
из приведенного выше списка

I.	Находится кзади от медиального конца пахового канала

2	Образует поверхностное паховое кольцо

3.	Образует глубокое паховое кольцо

4	Находится между глубоким и поверхностным паховыми
кольцами

5.	Пластический ориентир нахождения бедренной артерии
ПРАКТИЧЕСКИЕ ЗАДАНИЯ

I. Почему после удаления пзхо1-эй грыжи пациент может жа- I Одна из причин боли - при хирурги-теской удалении гры-
ловаться на боль в мошонке’	жи был поврежден или защемлен подвздошно-паховый

нерв, который снабжаез дерматом LI, захватывающий
область мошонки Также может иметь место кровотечение
в оперируемом поле, следствием которого стала гематома
в мошонке.

2. В каком месте при ударе по яичкам возникает боль?	2. Яичко - это внутренний орган, иннервация которого связа- на с дерматомом Т10 Поэтому боль, возникающая в яич- ке, носит характер тупой, локализуясь в области пупка
3. Какие структуры развиваются из направляющей связки яич- ка у женщин?	3 У взрослых эта структура становится связкой яичника и круглой связкой матки Они выступают непрерывно и прикрепляются к матке чуть ниже маточной грубы, про- легая по пути, аналогичному в мужском организме, - вдоль пахового канала с окончанием в женском аналоге мошон- ки: в больших половых губах.
4, Что такое поддиафрагмальные пространства и почему они важны’	4. Поддиафрагмальные пространства - это потенциальные углубления в брюшной полости, которые могут заполнить- ся гноем или экссудатом и перерасти в абсцессы Правое и левое поддиафрагмальные пространства расположены между диафрагмой и печенью, но разделены серповид- ными связками. Оба углубления ограничены спереди пе- редней брюшной стенкой, а сверху диафрагмой. Задняя граница справа - коронарная связка, а слева - левая тре- угольная (печени). Абсцессы чаще всего возникают в пра- вом поддиафрагмальном пространстве-
Желудочно-кишечный тракт
(ЖКТ)

•	Пищевод ..................................    100

•	Желудок.....................................  101

•	Двенадцатиперстная кишка......................103

•	Тонкий кишечник................................103

•	Толстый кишечник..............................104

•	Артериальное кровоснабжение	ЖКТ...._...........106

•	Венозный дренаж ЖКТ - система воротной вены...108

•	Лимфоотток ЖКТ..............................  .....„...	110

•	Эмбриогенез кишечника ................................. 111

*	Контрольные вопросы.................................. 117

*	M^^^J—Tec т ....................	...... ><>,«•• 117

•	SBA-тест............................................. 117

•	EMQs-тест.............................................. 118

•	Практические задания................................. 118

На рисунке 6.1 показаны очертания основных >нугренних
органов брюшной полости (ориентировочно).

ПИЩЕВОД

Брюшной отдел пищевода составляет в длину около 3 см
и входит в брюшную полость слева от срединной линии
через правую ножку диафрагмы, соединяясь с желудком
у кардиального жома (кардия) - сфинктера, разделяющего
пространство желудка и пищевода (рис. 6.2)

Волокна правой ножки диафрагмы вокруг пищевода
образуют плотную перевязь. В области желудочни-пище
водного перехода (кардии) или непосредственно над ним
слизистая оболочка пищевода из многослойного плоского

эпителия переходит в цилиндрический, который и высти-
лает весь оставшийся желудочно-кишечный тракт (ЖКТ).
Место соединения между двумя разными эпителиальными
выстилками хорошо читается при эндоскопии и удалено
от резцов примерно на 40 см (см. рис. 6.2).

Пищевод расположен между диафрагмой и кзади пече-
ни, спереди покрыт брюшиной. В стенках пищевода рас-
положены сосуды и нервы, снабжающие желудок. Рефлюкс
желудочного содержимого обычно блокируется нижним
пищеводным сфинктером и резким углом кардиальной вы-
резки, а также положительным давлением в брюшной по
лости, которое сжимает стенки внутрибрюшного отдела
пищевода.

(а)

правая
доля печени

дно желчного
пузыря

печеночный угол
толстой кишки

восходящая
ободочная
кишка

ЛИЩСВОД

дно желудка

тело желудка

селезенка

селезеночный
угол ТОЛСТОЙ КИШКИ

привратник желудка
поперечная
ободочная кишка
нж ходящая
ободочная кишка

большой сальник

сигмовидная кишка

Рисунок 6.1 (а) Брюшная полость, расположи чие внутренних органов. (Ь) Схематично внутренние органы брюшной полости. I - печень, 2 - пищевод. 3 -
желудок; 4 - селезенка; 5 - желчный пузырь; 6 - первая (верхняя) часть двенадцатиперстной кишки, 7 - головка поджелудочной железы; 8 • двенадцатипер-
стно-тощекишечный изгиб. 9 - поперечно-ободочная кишка; 10 - восходящая ободочная кишка; 11 - нисходящая ободочная кишка; 12 - сигмовидная кишка;
13 - терминальный отдел подвздошной кишки, 14 - аппендикс
Рисунок 6.2. Эндоскопический обзор желудочмочмщеьодного перехода
в норне' обратит* внимание на место соединения бледно-розового плоскоги
эпителия пищевода слева с красной слизистой оболочкой желудка (стрелкой)

Если рефлюкс все же возникает, его последствием мо-
гут стать воспаление, спазмы и стриктура нижних отделов
пищевода. В более зрелом возрасте пищеводное отверстие
в диафрагме может ослабнуть, что позволит части верхних
отделов желудка опускаться в средостение. Это состояние
(грыжа пищеводного отверстия диафрагмы) также пред
располагает к рефлюксу желудочною содержимого.

ЖЕЛУДОК

Орган у разных людей может отличаться по изгибу, разме-
ру и специфике расположения, но обычно желудок имеет
J-образную форму. Расположен в левом подреберье и эпига-
стрии, а его нижняя часть пролегает до пупка

Желудок разделен на дно, тело и привратниковую
части (рис. 6.3 и 6.4). Также разделение определяется
по передней и задней поверхностям, которые покрыты
брюшиной, а также малую (правую) и большую (левую)
кривизну. Дно (свод) - это область, расположенная над
отверстием пищевода; тело желудка простирается от дна
до привратниковой части, охватывая полностью угловую
вырезку. Привратниковая (пилорическая часть) опреде-
ляется от нижних точек дуг малой и большой кривизны
до сфинктера привратника, который разделяет желудок
и двенадцатиперстную кишку. Привратниковый отдел
желудка расширен проксимально - это антрум (приврат-
никовая пешера), а дистально имеет трубчатый участок
конечный пилорический канал (канал привратника)
Сфинктер привратника - это уплотнение кругового слоя мы-
шечной оболочки желудка, находится на уровне 1-го пояс-
ничного позвонка. Он регулирует поступление содержимого
желудка в двенадцатиперстную кишку. Малая кривизна
проходит от пищевода к привратнику; к ней прикреплен ма-
лый сальник. Большая кривизна - от левой части пищевода
через дно к привратнику и обеспечивает прикрепление к же-
лудочно селезеночной связке и большому сальнику.

Положение

К передним структурам относятся левая доля печени, ди-
афрагма и передняя брюшная стенка. Кзади сальниковая
сумка отделяет желудок от группы структур под общим
названием желудочное ложе: диафрагмы вверху и сосудов
селезенки, поджелудочной железы, левой почки, надпочеч-
ников и селезенки внизу. Под ними пролегает поперечный
отдел ободочной кишки и ее селезеночный изгиб (рис. 6.4 а).

Рисуник 6.3. (а) Тело и антрум желудка- эндоскопический снимок, показы-
вающий округлые складки тела желудка в норме дистальная ча<.ть антраль-
ного отдела гладкая (Ь) Прием бариевой снеси и последующее наблюдение
показали обширную карциному большой кривизн», желудка < неравионеотиим
утолщением слизистой оболочки и прободением

Кровоснабжение

Левая и правая желудочные артерии обеспечивают крово-
ток малой кривизны и близлежащей стенки желудка; левая
и правая желудочно-сальниковые аргерии питают большую
кривизну и близлежащие ткани, а короткие желудочные вет-
ви селезеночной артерии - стенку желудка в области его дна
(рис, 6.4 Ь), Вены желудка сливаются с воротной веной либо
непосредственно, либо через селезеночную или верхнюю
брыжеечную вены (рис. 6.4 с).

Иннервация

Передний и задний блуждающие нервные стволы входят
в брюшную полость через пищеводное отверг те; передний
ствол соприкасается с пищеводом; задний ствол находится
в рыхлой соединительной ткани справа от пищевода. От пе-
реднего блуждающего ствола ответвления пролегают к пе-
чени, и от каждого - множество ветвей к желудку Задний
печеночная вена

верхняя полая вена
воротная вена
общая печеночная артерия
общий желчный проток
правый надпочечник

1-я и 2-я части
двенадцатиперстной кишки

печеночный толстокишечный изгиб
нижняя поджелудочно-
двенадцатиперстнокишечная артерия
правая почка

правый мочеточник

нижняя полая вена

пищевод

дно желудка

нижние диафрагмальные артерии

селезенка

левая желудочная артерия

левый надпочечник

селезеночная артерия

поджелудочная железа
селезеночный

толстокмшечный изгиб

левая почка

левый мочеточник

верхняя брыжеечная артерия

верхняя брыжеечная вена

нижняя яичниковая вена (гонадная)
нижняя брыжеечная вена

правая и левая
,. общие подвздошные артерии
w

левая желудочная

чревный ствол

печеночная

артерия

правая
желудочная
артерия
поджелудочно-
двенадцатиперстно*

кишечная артерия
двенадцати-
перстная кишка
правая желудочно-
сальниковая артерия

пищевод

желудок

пищеводная
артерия
короткие
желудочные
артерии
селезенка
селезеночная
артерия

левая

желудо*ю
сальниковая
артерия

левая

желудо1*^

воротная вена

правая
желудочная

правая
желудочно-
сальниковая

верхняя
брыжеечная

Дно
желудка

короткая
желудочная

тело желудка
левая
желудочно-
сальниковая

селезеночная

нижняя
брыжеечная

Рисунок 6.4. (а) Топография желудка сзади (схематично наибольшая часть желудка удалена). (Ь) Артериальное кровоснабжение желудка, (с) Венозный отток
желудка в воротную веку

ствол питает чревное сплетение, а через него - поджелудоч-
ную железу, тонкую кишку и правую половину толстой кишки.
Блуждающий нерв также регулирует проведение к желудку им-
пульсов через двигательные и секретомоторные волокна.

Различия в размере, форме, моторике и скорости опо-
рожнения желудка можно изучить по рентгенограммам»
сделанным после приема пищи с бариевой смесью. Такие
снимки отчетливо показывают также рельеф слизистой обо-
лочки и ее неровности. На рентгенограмме хорошо разли-
чимы контуры дна желудка, контрастированные воздухом.
При диагностике всех заболеваний желудка и двенадцати-
перстной кишки применяются препараты с содержанием ба-
рия и проводится гастродуоденоскопия (ФГДС/ВГДС).

Пищевод» желудок и двенадцатиперстная кишка могут
быть обследованы непосредственно с помощью гастроско-
па, в ходе процедуры также доступен забор биоптата для
выявления возможных патологий. Доброкачественные язвы
желудка, как правило, локализуются вдоль малой кривизны,
особенно вблизи угловой вырезки. Злокачественные ново-
образования могут быть обнаружены в любой части же-
лудка, и в этих случаях в качестве метода лечения показана
резекция желудка - частичная или тотальная (радикальная).

Хирургическое пересечение блуждающего нерва или
его ветвей (ваготомия) иногда применяется при лечении
язв двенадцатиперстной кишки. Процедура устраняет се-
крецию желудочной кислоты, но всегда сопровождается
атонией желудка» в результате чего его опорожнение про-
изводится затрудненно, если только не будет обеспечен
дренаж путем расширения привратника (пилоропластика)
или после гастродуностомии (анастомоз желудка и прок-
симального отдела тонкой кишки). Ваготомия проводится
реже после того, как появились эффективные препараты,
блокирующие выделение желудочной кислоты, например
ингибиторы протонной помпы.

Лимфоотток

Сосредоточен в группе брюшных предаортальных узлов,
через лимфопути вдоль левой желудочной артерии» узлы
ворот печени, вокруг селезеночной артерии и большой
кривизны.

Иногда злокачественные поражения желудка (рис. 6.3 Ь)
могут метастазировать через левый грудной проток, вплоть
до левого надключичного узла (метастаз Вирхова - Труссо),
что вызывает его заметное увеличение.
ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНАЯ КИШКА

Этот участок расположен на задней брюшной стенке. В дли-
ну составляет около 25 см и простирается от привратника
до двснадцат иперстно-тощекишечного (дуоденоеюнально-
го) изгиба, охватывая головку поджелудочной железы
С-образным изгибом, открытым влево, Двенадцагиперст нал
кишка расположена забрюшинно, за исключением своей
первой части и дуоденоеюнального изгиба. В описательных
целях двенадцатиперстная кишка разделена на четыре части.
Первая (верхняя) часть, длиной около 5 см, поднимается
справа от привратника желудка и поворачивает вниз, об-
разуя вторую (нисходящую) часть, длиной примерно 8 см,
которая, в свою очередь, опускается правее 3-го пояснично-
го позвонка. Третья (горизонтальная или нижняя) часть
длиной 10 см проходит слева по задней брюшной стенке
и поворачивает вверх, переходя слева от 2-го поясничного
позвонка в четвертую (восходящую) часть,

Положение

Первая верхняя часть покрыта брюшиной, позади нее нахо-
дятся воротная вена, общий желчный проток и гастродуоде-
нальная артерия (рис. 6.4 а, Ь); спереди - печень и желчный
пузырь. Вторая нисходящая часть находится кпереди от пра-
вой почки и мочеточника, также ближайшие ориентиры -
нижний край печени сверху и правый изгиб поперечной
ободочной кишки и петли тонкого кишечника снизу.

Левее к нисходящей части расположена головка поджелу
дочной железы, общий желчный проток и фатеров сосочек
(дуоденальный), в который по заднемедиальной 1ранице вхо-
дят ранее слившиеся в единый канал панкреатический и общий
желчный протоки (см. рис. 7.9 и 7.10, с. 121). Третья нижняя
(горизонтальная) часть изгибается под головкой и крючковид
ным отростком поджелудочной железы, пересекая латеральнее
правый мочеточник, нижнюю полую вену, нижнюю брыжееч-
ную артерию и аорту. Спереди горизонтальной части пролегают
верхние брыжеечные сосуды и корень брыжейки гонкой кишки,
Четвертая восходящая часть расположена по левой поясничной
мышце латеральнее позвоночника, а перпендикулярно к этой ча
сти nponeiаки нижняя брыжеечная вена и левая почка с моче-
точником. Поджелудочная железа расположена медиальное.

Дуоденоеюнальный изгиб находится слева от 2-го по-
ясничного позвонка. От правой ножки диафрагмы к это-
му изгибу спускается хорошо очерченная складка брюшины
и подвешивающая связка (Трейтна). Слева от изгиба иногда
могут прилегать небольшие брюшинные углубления.

Кровоснабжение

Верхняя поджелудочно двенадцатиперстнокишечная (пан-
креатодуоденальная) артерия, ответвление гастродуоде-
нальной, анастомозирует с нижней панкреатодуоденальной
артерией, отходящей от верхней брыжеечной в углублении
между двенадцатиперстной кишкой и поджелудочной желе
зон. Кровоснабжение обеих этих структур обеспечивает ана-
стомоз между передней и средней кишечными артериями.

Язны двенадцатиперстной кишки встречаются часто:
большинство из них локализуются в верхних сегментах ее
первой части. Язвы могут проникать в задние сегменты две-
надцатиперстной кишки и вызывать кровотечение из га-
стродуоденальной артерии или эрозии в поджелудочной
железе, что вызывает сильные боли в спине. Поражения пе-
редних сегментов могут осложняться перфорацией в брюш-
ную полость или иногда в соседний желчный пузырь.

Камни в желчном пузыре (желчнокаменная болезнь) через
поврежденную стенку желчного пузыря могут образовывать
изъязвления в двенадцатиперстную кишку, а затем проходить
до тонкою кишечника, приводя к кишечной непроходимо-
сти в более узкой подвздошной кишке (желчнокаменная ки
щечная непроходимость). Лечение язвы двенадцатиперстной
кишки нацелено на снижение кислотности в желудке с помо-
щью фармакологических средств, но в экстренных ситуациях
применяется удаление кислотопродуцирующей часта желуд-
ка (частичная резекция), а также денервация желудка или
привратника (ваготомия и пилоропластика).

ТОНКИЙ КИШЕЧНИК

Включает в себя три 01дела; двенадцатиперстную, тощую
и подвздошною кишку, общая длина которых колеблется
от 4 до 7 м. Тонкий кишечник расположен в центральной
части брюшной полости, под поперечно-ободочной кишкой,
и прикреплен к задней брюшной стенке брыжейкой, которая
подводит к этому комплексу кровеносные, лимфатические со-
суды и нервы. В отличие от подвздошной, тощая кишка шире
и имеет более толстые стенки; се слизистая оболочка собра
на в круглые складки, придающие специфичность распоз-
навания при рентгеноконтрастных исследованиях (рис. 6.5).
В брыжейке тощей кишки также меньше жира, что позволяет
хирургу при операции легко от личить ее от подвздошной.

Положение

Более короткая тощая кишка расположена выше и левее
подвздошной. Корень брыжейки составляет в длину око-
ло 15 см и проходит слева от 2-го поясничного позвонка
к правому крестцово-подвздошному сочленению, наклонно
и вниз, пересекая левую поясничную мышцу, аорту, нижнюю
полую вену и правую поясничную мышцу (рис. 5.17, с. 95).

РисунмК 6.5. Прием бариевой смеси с последующим ее движением по ЖКТ,
демонстрирующим желудок и тонкий кишечник с кругло|ми складками слизи-
стой оболочки двенадцатиперстной и пеисчсрченной подвздошной кишки.
I - жепудок; 2 - тощая кишка; 3 - петли подвздошной кишки
Кровоснабжение и иннервация

Верхняя брыжеечная артерия кровоснабжает почти весь тон-
кий кишечник через многочисленные ответвления от тощей
и подвздошной кишки, создавая анастомоз с правой ободоч-
ной артерией в терминальном отделе подвздошной кишки.

Венозный отток тонкого кишечника осуществляется в во
ротную вену через ветви верхней брыжеечной. Ответвления
блуждающего нерва обеспечивают парасимпатическую ин-
нервацию, проводя как моторные, так и секреторные импульсы,
а симпатическая система их подавляет. Боль передается симпа-
тическими афферентами; эти клетки находятся в сегментах T9
и Т10. Следовательно, исходная боль в тонком кишечнике ирра
диируег в центральную околопупочную область живота.

ТОЛСТЫЙ КИШЕЧНИК

Это участок от илеоцекального угла (вход подвздошной киш-
ки в слепую) до заднего прохода длиной около 1,5 м. Толстый
кишечник составляют: слепая кишка, аппендикс, восходя-
щий, поперечный и нисходящий участки ободочной киш-
ки, ее сигмовидный отдел, прямую кишку и анальный канал.
Продольный слой мышечной оболочки, лежащий поверх кру-
гового, составлен тремя лентами ободочной кишки: свобод
ной, брыжеечной и сальниковой. При этом длина мышечных
лент короче длины стенки кишечника, чти образует гаустры -
характерные выпячивания (рис. 6.6). Жировые привески
(вкрапления) проступают из стенки наружу. Толстый кишеч-
ник обычно исследуется на ренттеншрафии с контрастом,

Рисунок 6.6. Двойное контрастное клизмироваиие (бариевая клизма с воз-
душный контрасгировамгем) толстого кишечника. Контрастные вещества,
барий и воздух, вводят в указанном порядке ректально, а пациент наклоняется
таким образом, чтобы были очерчены все области; I - пряная кишка: 2 -
сигмовидная кишка- 3 - нисходящая ободочная кишка, 4 - изгиб селезенки;
5 - поперечная ободо-ьтая кишка: 6 - гаустры; 7 - печеночной изгиб; 8 - вос-
ходящая ободочная кишка: 9 - слегая кишка: 10 - терминальная часть под-
вздошной кишки, Обратите внимание на изгиб сигмовиднои кишки с длинпои
брыжейкой

с помощью бариевой смеси или газа, вводимых ректально,
таким образом, чтобы покрыть слизистую оболочку и пря-
мой кишки, и толстого кишечника (рис. 6.6).

Слепая кишка представляет собой полузамкнутый мешочек
диамс1ром около 8 см, расположенный в брюшине (участок под
восходящей ободочной кишкой), находится в правой подвздош-
ной ямке на подвздошной и поясничной мышцах. Продольные
ленты слепой кишки сходятся на аппендиксе, прикрепляясь к его
заднемедиальной стенке. Подвздошно-слепокишечное отвер-
стие слепой кишки (илеоцекальное) представляет собой оваль-
ную щель на ее медиальной стенке и обеспечивает продвижение
содержимого тонкого кишечника в слепую кишку.

Червеобразный отросток (аппендикс),узкий дивертикул раз
ной длины, но обычно около 8 см, выступает из заднемедиальной
стенки слепой кишки ниже илеоцекального отверстия (рис. 6.7).
Аппендикс покрыт брюшиной и соединен с террминальным от-
делом подвздошной кишки брыжейкой (мезоаппендиксом черве-
образного отростка), в которой находится одноименная артерия.
В стенке аппендикса много лимфоидной ткани. Отросток отли-
чается большой подвижностью, поэтому его расположение тоже
может меняться; чаще всего аппендикс находится ретроцекально,
за слепой кишкой (на 11 часов), но нередко опускается и верти-
кально (на 5 часов) в малый таз (рис. 6.8).

Аппендицит - воспаление червеобразного отрост-
ка - обычно является следствием закупорки ею просвета
каловыми массами. Поскольку в младенчестве такой про-
свет шире, а в более старшем возрасте часто отсутствует,
аппендицит в этих возрастных группах встречается редко.

пента
ободочной
КИШКИ

орыжейка
между слепой
кишкой
и брюшной
стенкой

латерально

спелая кишка

Рисунок 6.7. Схема положения червеобразного отростка, его кровоснабже-
ния и илеоцекального угла

Рисунок 6 8. Аппендикс в норне, лапароскопический вид (в общих чертах),
механически приподнятый из малого таза (5 часоь)
Аппендицит сопровождается сильным отеком, и это приво-
дит к нарушению кровотока в конечной, аппендикулярной
артерии, после чего развивается омертвение стенки аппен-
дикса и перфорация с развитием общего (разлитого) пери-
тонита. Растяжение органа на ранних стадиях воспаления
вызывает неясную приступообразную боль в центральной
части живота. Однако позже, когда усиливается местное
воспаление в париетальной брюшине правой подвздошной
ямки, характер боли меняется: она локализуется именно
в правой подвздошной ямке, становится постоянной и уси-
ливается при движении.

Восходящая ободочная кишка

Этот участок расположен в правой боковой области, от сле-
пой кишки до печеночного изгиба ободочной, под правой
долей печени, В длину восходящая ободочная кишка со-
ставляет примерно 15 см, брюшина покрывает ее спереди
и с обеих сторон, соединяя отдел с задней брюшной стенкой.
С правой стороны брюшины проходит правая околообо-
дочная борозда, ведущая в правое поддиафрагмальное про-
странство.

Положение

Восходящая ободочная кишка лежит на подвздошной кости,
квадратной мышце поясницы и нижнем полюсе правой поч-
ки. Спереди она перекрывается петлями тонкой кишки.

Поперечно-ободочная кишка

Этот отдел пролегает горизонтально от печеночного до се-
лезеночного изгиба, пересекая брюшную полость, а удер-
живается брыжейкой поперечной ободочной кишкой. Длина
составляет около 50 см.

Положение

Принимая за точку отсчета непосредственно вторую
(нисходящую) часть двенадцатиперстной кишки и голо J-
ку поджелудочной железы, впоследствии можно про-
следить прикрепление поперечной ободочной кишки
с помощью довольно длинной брыжейки к телу поджелу-
дочной железы. Сверху этот участок толстого кишечника
соотносится с печенью, желчным пузырем, желудком,
большим сальником и селезенкой; задние сегменты про-
легают по нисходящей части двенадцатиперстной кишки
и головке поджелудочной железы, тонкой кишке и левой
почке.

Нисходящая ободочная кишка

Это самая узкая часть толстого кишечника длиной около
30 см пролегает вниз Пи левой боковой области, от селезе-
ночного угла до гребня подвздошной кости, где переходит
в сигмовидную кишку. Брюшина покрывает нисходящий
отдел спереди и с обеих сторон, прикрепляясь к задней
брюшной стенке; слева околоободочная борозда (брюшины).
Селезеночный угол расположен выше печеночного и при-
креплен к диафрагме брюшинной складкой - диафрагмаль-
но-ободочной связкой.

Положение

Кзади нисходящая ободочная кишка соотносится с нижним
полюсом левой почки, квадратной мышцей поясницы, под-
вздошной костью и поясничной мышцей. Спереди - с петля-
ми тонкого кишечника

Сигмовидная кишка

Сигмчвидная кишка, длиной в среднем около 40 см, находится
в левой подвздошной ямке и занимает пространство от уровня
крестцово-подвздошного сустава до передней части 3-го крест-
цового позвонка, где переходит в прямую кишку. Сигмовидный
участок толстого кишечника прикрепляется к стенке таза
Л-образной дупликатурой - брыжейкой сигмовидной кишки
(рис. 5.17, с. 95J. Вершина этой части брыжейки находится над
левыми мочеточником, крестцово-подвздошным сочленением
и точкой бифуркации левой общей подвздошной артерии.

Положение

Сигмовидная кишка лежит на левом мочеточнике и общих
подвздошных сосудах; сверху покрыта петлями тонкого кишеч-
ника, а ниже расположены мочевой пузырь и магка у женщин.

За предыдущие два десягилетия достижения в области во-
локонно-оптических технологий позволили колоноскопии -
гибкой системе эндоскопов с волоконной оптикой - стать
наиболее эффективным методом визуализации толстого ки
шечника (рис. 6 9). Диагностический метод особенно инфор-
мативен при выявлении опухолей и изъязвлений.

Кишечник может быть закупорен в любом месте из-за су
жения, вызванного воспалением или опухолью Хроническая
толстокишечная непроходимость часто проявляется измене-
нием качества и режима его работы. Острая непроходимость
вызывает приступообразную боль внизу живота, которая
также может сопровождаться вздутием живота и выражен-
ными звуками в кишечнике. Рак толстой кишки (рис. 6.10)
развивается из эпителиальных клеток слизистой оболочки
и затем распространяется на более глубокие слои стенки, и,
в конечном счете, на брюшину Злокачественные клетки мо-
гут также метастазировать по лимфатическим путям к узлам
в брыжейке и парааортальной части, а также по кровенос-
ным сосудам в печень Поражение брюшины можег привести
к распространению рака по всей брюшной полосги и скипле
нию количества перитонеальной жидкости (асцит).

Рисунок 6.9. (а) и (Ь; Колоноскопия петой ободочной кишки Слизистая
оболочка исчерчена за счет сокращения круговой мышцы
Хирургическая резекция злокачественных образований
в левой части ободочной или прямой кишки часто сопрово
ждается формированием колостомы - временного или по-
стоянного выхода толстой кишки из брюшной стенки. Такая
система позволяет собирать кал в мешок снаружи брюшной
стенки (рис. 6.11). Наружная колостомия также используют-
ся для временного хирургического лечения непроходимости
толстой кишки.

Рисунок 6 I Бариевая клизма, очерчивающая карциному толстой кишки;
опухоль привела к характерному сужению кишки - симптом «яблочного огры-
зка» (стрелками)

Рисунок 6.11. Одноствольная колостома

АРТЕРИАЛЬНОЕ СНАБЖЕНИЕ

ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА

Три артерии, отходящие от передней части аорты, - чревная,
верхняя и нижняя брыжеечные - питают, соответственно,
передние, средние и задние сегменты кишечника, а также их
производные (рис. 6.12-6 14).

Чревная (брюшная) артерия берет начало чуть выше
поджелудочной железы, далее разделяется на левую желу-
дочную, общую печеночную и селезеночную вегви (см. так-
же рис. 6.4 а и 7.17, с. 125). Левая желудочная артерия
проходит вверх и влево к пищеводу, где поворачичает в ма-
лый сальник. Ветви левой и правой желудочных артерии
создают анастомоз, и левая питает нижнюю часть пищевода
и желудок. Общая печеночная артерия проходит над пер
вым (верхним) отделом двенадцатиперстной кишки и впада-
ет в малый сальник, и по его свободному краю поднимается
перед воротной веной. Вегви общей печеночной артерии-
• Правая желудочная артерия - пролегает по малой кри-

визне (желудка) и в малом сальнике анастомозирует с ле-
вой желудочной артерией.

• Гастродуоденальная артерия (желудочно двенадцатипер-
стнокишечная) - спускается позади двенадцатиперстной
кишки и делится на правую желудочно-сальниковую и верх
нюю панкреатодуоденальную (поджелудочно-двенадцати
перстнокишечную) ветви. Первая проходит вдоль большой
кривизны и анастомозирует с левой желудочно-сальниковой
артерией; вторая - между двенадцатиперстной кишкой и под-
желудочной железой, кровоснабжая обе этих структуры.

* Собственная правая и левая печеночная артерия - вет-
ви подходят к печени Обратите внимание, что правее
и ниже, к желчному пузырю, пролегает менее крупная
ветвь ствола собственной печеночной артерии - желч-
нопузырная. Понимание различий между этими ветвями
важно при операциях на желчном пузыре.

Рисунок 6.12. Селективная ампюграмма сосудов брюшной полости. Катетер
вводится чрескожно, по бедренной и подвздошной артерии, проходит вдоль
аорты до чревного ствола на уровне 1-го пояомчного позвожа Цифровой
алгоритм позволяет «удалять» другие ткани чтобы очертить контуры I - кате-
тер в аорте, 2 - чревный ствол. 3 общая печеночная артерия: 4 собстветыая
псчено-иая артерия. 5 - гастродуоденальная артерию 6 - желчнопузырная ар-
терия: 7 - левая желудочная артерия. 8 - селезеночная артерия (прим - петли)
Рисунок 6.13 Селективная ангиограмма верхней брыжейки, показаны мно-
жествежые ветви тощей, подвздошной, подвздошно-ободочной и ободом-
ной кишки. I - катетер, 2 - верхняя брыжеечная артерия. 3 - ветви тощей
кишки; 4 - ветви подвздошной кишки; 5 подвздошно-ободочная артерия;

6 правая ободочная артерия

Рисунок 6.14. Селективная ангиограмма нижнеи брыжейки- I - катетер;
2 нижняя брыжеечная артерия; 3  верхняя прямокишечная артерия. 4 - сиг-
мовидные артерии; 5 - левая ободочная артерия; 6 - маргинальная артерия
Драммонда; 7 - левая почечкзя лоханка (очерчена контрастным веществом,
выделяемым почкой)

Селезеночная артерия пролегает довольно извилисто
слева вдоль верхней границы поджелудочной железы, и у по-
чечной поверхности селезеночни-почечной связки и вирог
селезенки делится на множество терминальных ветвей:
• Сосуды поджелудочной железы - широкая сеть.

•	Короткие желудочные артерии - некоторые из них про-
легают в желудочно-селезеночной связке ко дну желудка.

•	Левая желудочно-сальниковая артерия - проходит
в желудочно-селезеночной связке до большой кривизны,
кровоснабжает желудок и большой сальник, анастомози-
рует с правой желудочно-сальниковой артерией.

ВБА - верхняя брыжеечная артерия (рис. 6.13) - берет на-
чало от передней поверхности брюшной аорты ниже чревного
сгвола, спускается позади тела поджелудочной железы, кпереди
от ес крючковидного отростка и пересекает третью (горизон
тальную) часть двенадцатиперстной кишки, впадая в корень
брыжейки тонкой кишки. ВБА питает почти полностью тонкий
кишечник и участок толстого от аппендикса до селезеночного
угла, заканчивается разделением на подвздошно-ободочную,
среднюю и правую ободочную артерии (рис. 6.15) Внутри бры
жейки с ней пролегают вены, лимфатические сосуды и нервы.
Ветви верхней брыжеечной аргерии:

•	Нижняя панкреатодуоденальная артерия (см. рис. 64 а) -
между поджелудочной железой и двенадцатиперстной
кишкой, создает анастомоз с верхней панкреатодуоде-
нальной артерией.

•	Правая ободочная артерия - спускается справа по зад-
ней брюшной стенке и делится на восходящую и нисхо-
дящую ветви. Кровоснабжает восходящую ободочную
кишку и анастомозирует с подвздошно-ободочной
и средней ободочно-кишечной артериями

•	Средняя ободочно- кишечная артерия  пролетает вверх
по телу поджелудочной железы к брыжейке, я пределах
которой ее ветви снабжают две трети правого сегмента
поперечной ободочной кишки.

•	Артерии тощей и подвздошной кишки - примерно 15
20 вегвей, отходящих влево от артерии в брыжейке тон-
кой кишки. Между этими ветвями имеется множество
латеральных анастомозов, образующих систему артери-
альных аркад (коллатеральное кровообращение).

•	Подвздошно -ободочная артерия спускается вправо, раз-
ветвляясь на сосуды, кровоснабжающис слепую кишку, ап-
пендикс и нижние отделы восходящей ободочной кишки

средняя обсдо— >
кишечная артерия

маргинальная
артерия
Драммонда
права»
ободочная
артерия
подвздошно-
ободочная
артерия

маргинальная

артерия
Драммонда
поперечная
ободочная
кишка

верхняя
брьокеенная
артерия
брыжейка
ТОНКОГО
кишечника

петли
тонкого
кишечника

ветви артерий тощей
и ПОДВЗДОНиОЙ кишки

Рисунок 6.15 Верхняя брыжеечная артерия и ее ветви (толстая кишка схе-
матично отеедена назад, чтобы показать кровоснабжение гонкой кишки)
НБА - нижняя брыжеечная артерия (рис. 6.14 и 6.16) -
берет начало кзади двенадцатиперстной кишки и чаще всего
спускается под брюшину слева без дополнительных ветвей,
продолжаясь за пределами малого таза уже как верхняя пря-
мокишечная артерия. Ветви НБА:

•	Левая ободочно кишечная артерия - поднимается слева
к селезеночному углу, питает поперечную и нисходящую
ободочную кишку. Анастомозирует со средней ободоч-
но-кишечной и сигмовидной артериями.

•	Сигмовидные артерии - ведут к сиг мовидной части обо-
дочной кишки, кровоснабжая эту часть и нижние отделы
нисходящей ободочной кишки.

•	Верхняя прямокишечная артерия - продолжение ниж
ней брыжеечной, спускается вдоль сигмовидной ободоч-
ной до задней стенки прямой кишки. Питает всю прямую
кишку и верхний заднепроходный (анальный) канал.
Терминальные артерии, снабжающие кишечник, образу-
ют непрерывный анастомозный пассаж. - прямые артерио-
лы, сосуды вдоль брыжеечной границы толстой кишки.

правая *
ободочная

артерия

ПОДКЗДОШнО
ободочная “
артерия

верхняя
прямокишечная

артерия

средняя ободочио
кишечная артерия

верхняя брыжеечная
артерия

нижняя броикеечная
артерия

левая ободочно-
кишечная артерия
сипювигьая артерия

артерия

Рисунок 6.16. Верхняя и нижняя брыжеечные артерии, питающие толстую
кишку (для наглядности тонкий кишечник не указан а левые нижние участки
толстого отогнуты)

ВЕНОЗНЫЙ ОТТОК ЖЕЛУДОЧНО-
КИШЕЧНОГО ТРАКТА -

ВОРОТНАЯ ВЕНА

Кровь из желудочно-кишечного тракта поступает в печень
от нижнего участка пищевода к сплетениям анального ка-
нала (рис. 6.18). Дистальные венозные ветви пролегают вме-
сте с артериальными, описанными выше, но анатомия вен
в проксимальных отделах отличается: верхняя брыжееч-
ная соединяется с селезеночной кзади от поджелудочной

железы, образуя воротную вену, а нижняя брыжеечная впа-
дает в селезеночную слева от органа (рис. 6.18). Воротная
вена (портальная) поднимается за поджелудочной желе-
зой и первой (верхней) частью двенадцатиперстной кишки
к свободному краю малого сальника, а оттуда - к воротам
печени, где делится на правую и левую ветви Длина во-
ротной вены составляет примерно 8 см, и в нее впадают
ответвления правой и левой желудочной и верхней пан-
креатодуоденальной вены. Эта картина, как и у всех вен,
вариабельна. Введение контраста в селезенку позволяет
печень

воротная вена

желчнопузырный опок
гастродуоденальный

панкреатодуоденальные вены

правая желудочно-сальниковая вена

верхняя брыжеечная вена
ветви тощекишечного
и подвздошнокишечного оттока
правая ободочная вена

подвздошно-ободочная вена

Рисунок 6J8. Система воротной вены, показывающая непосредственно воротную вену и ее ответвления

верхняя полая вена

печеночная вена
синусоид (печени)
желудочные вены
правая и левая ветви воротной вены
пищеводный опок

селезенка

левая желудочно-сальниковая вена

левая желудочная вена

правая желудочная вена
нижняя брыжеечная вена

левая ободочная вена

вена сигмовидной кишки

верхняя прямокишечная вена

провести рентгенологическую демонстрацию системы во-
ротной вены (рис. 6.19).

Положение

В малом сальнике воротная вена находится за общей пече-
ночной артерией и общим желчным протоком, разграни-
чиваясь с нижней полой веной отверстием в сальников™
сумку (сальниковое отверстие).

Притоки воротной вены разветвляются, питая ткани пе-
чени, и из них кровь поступает в общую венозную систему,
в нижнюю полую вену, по многочисленным печеночным
венам.

Анастомозы между воротной веной и сосудами систем-
ного (к органам) кровообращения имеют клиническое зна-
чение только при появлении закупорки в портальной части
Патология может возникнуть па фоне заболеваний или
врожденных аномалий, например тромбоз воротной вены
как следствие цирроза печени или стеноза печеночной вены.
При возникновении закупорки возникает портальная гипер-
тензия и образуются новые венозные анастомозы:

•	В подслизистой оболочке нижнего отдела пищевода
между левой желудочной веной и прямой кишкой об-
разуются крупные варикозные вены пищевода, которые
подвержены кровотечениям

*	В нижней части анального канала между верхней и ниж
ней прямокишечными венами, что приводит к ректаль-
ному кровотечению

•	В области пупка, на передней брюшной стенке - между
венами этой области, в серповидных связках печени. Это
приводит к расширению подкожных вен передней брюш-
ной стенки с характерным изветвлением вокруг пупка
(«голова медузы»).

Рисунок 6.19. Венограмма портальной систем»! (при цифровой обработке
алгоритм удалил фоновые ткани: Катетер вводится через бедренную артерию
в паховой области и поднимается по аорте до верхней брыжеечной артерии,
где уже вводится контрастное йодсодержащее вещество Это изображение
было сделано в момент поступления контраста в вены: I - катетер; 2 - ворот-
ная вена; 3 - правая воротная вена в печени: 4 - певая воротная вена в печени;
S - почечная чашка; 6 - почечная лоханка: 7 - 1асгродуоденальтнй сосуд,
8 - верхняя брыжеечная вена 9 - желудочно-сальниковая вена

• В венах между внебрюшинной областью печени и диа-
фрагмой. При портальной гипертензии может потре-
боваться хирургическое вмешательство для снижения
давления в воротной системе, например созданием ана-
стомоза воротной вены непосредственно с нижней по-
лой - портокавальный шунт.
ЛИМФООТТООК ЖЕЛУДОЧНО-
КИШЕЧНОГО ТРАКТА

Слизистая оболочка кишечника обильно снабжена лимфати-
ческими сосудами, которые через подслизистые и подсерозные
сплетения стекают к узлам, расположенным в непосредствен-
ной близости к внутренним органам (рис. 6.20). Лимфа стекает
к узлам в брыжейке или на задней брюшной стенке, которые,
в свою очередь, сливаются в одну из трех групп предаорталь-
ных узлов вокруг истоков чревной, верхней и нижней бры-
жеечных артерий. Иижпяя брыжеечная группа дренирует

дистальный отдел поперечной ободочной кишки, сигмовид-
ную кишку и верхнюю часть прямой. Верхняя брыжеечная
группа собирает лимфу от тонкого кишечника, дистальной
области двенадцатиперстной кишки, а также от восходящей
ободочной кишки и проксимальной части ее поперечною отде-
ла. Лимфатические сети брюшной области дренируют желу
док, проксимальный отдел двенадцат иперстний кишки, печень,
селезенку и поджелудочную железу, а также выступают как
эфференты верхней и нижней брыжеечных групп. Эти отво-
дящие сосуды пролегают далее к цистерне Паккета (грудного
протока), которая и дает этому стволу начало (с. 77).

верхние и нижние подвадошно
ободочные лимфоузлы

верхнебрыжеечные лимфоузлы

лромежг очные
ободочные лимфоузлы

группа околоободочных
лимфоузлов

нижние брыжеечные лимфоузлы

чревно1е лимфоузлы

печеночные пимфо/зл»

бассейн брюшной полости

левые желудочные лимфоузлы

лимфоотток желудка, селезенки
и поджелудочной железы

цистерна грудного протока

почечные лимфоузлы

латероаортальные лимфоузлы

яичниковые (гонадные) сосуды

общие подвздошные лимфоузлы

прямая кишка

наружные подвздошные лимфоузлы

поверхностные паховые лимфоузлы
(верхние латеральные)

левый яичник и маточная труба

Рисунок 6.20. Лимфатический отток и лимфатические узлы (а) кишечника и (Ь) таза и брюшной полости (стрелки показывают направление движения лимфы)
ЭМБРИОГЕНЕЗ КИШЕЧНИКА

Кишечная трубка

Первичная кишечная трубка образуется во время свора-
чивания зародышевою листка. Расположение первичной
кишки - от рото- и щечно-глоточной до клоакальной мем-
браны; делится на три основные части; переднюю, среднюю
и заднюю (рис. 6 21). Примерно на 3-4-й неделе эмбрио-
генеза происходит расплавление щечно-глоточной мем-
браны и образуется просвет, нарушение этого процесса
связано с врожденным пороком развития - атрезией хоан
Зародышевый гипобласт (энтодерма) образует эпителиаль-
ную оболочку кишечной трубки, гепатоциты, экзокринные
и эндокринные клетки поджелудочной железы, Мышцы, сосу-
ды и висцеральная брюшина, связанные с кишечной трубкой,
формируются из спланхоплевры (висцеральной мезодермы).
Эктодермальная выстилка многих отделов кишечной трубки
разрастается довольно быстро, приводя к закупорке просвета
массой клеток, но при последующей реканализации функцио-
нальность просвета восстанавливается (рис 6.22).

Нарушения реканализании может привести к стенозу (частич-
ная окклюзия) или атрезч" (полная закупорка) данной части ки-
шечной трубки, например пищевода двенадцатиперстной кишки,
желчевыводящих путей или аноректальной области, состояний,
которые могут возникнуть и до, и после рождения

щечно-глоточная
мембрана

сердце

поперечная
перегородка

желточный
проток

аллантоис

клоакальная
мембрана

область двойного
кровоснабжения

(точка Зудека)

клоака

нижняя

прямокишечная артерия

шейно-глоточная часть

передней кишки

дыхательный

дивертикул

грудная часть

передней кишки
желудок

печеночный
дивертикул

•средняя кишка

артерия
точка Гриффита

нлжнЯЯ

брыжее^ая артерия

задняя кишка

чревный ствол
брюшная часть
передней кишки

Рисунок 6.21. Кишечная трубка эефиона, от ще^хлоточюй до клоакальной
мембраны, с областями передней, средней и задней кишок с соответствующим
кровоснабжением Участки двойного кровоснабжения показаны пунктмрм»1ми
краоымм Ламиями. Также изображен соединения сред ней кишки с желточьн
мешком через желточный проток и клоаки с пупком через аллантоис

просвет заполнен массой нормальная стеноз атрезия
эпителиальных клеток рекаяализвция из-за частичной из-за отсутствия

реканализации реканалиэации

Рисунок 6.22. Нормальный процесс формирования просвета кишечной
трубки и состояния при неполноценной реканализации

Стандартное и двойное кровоснабжение кишечной
трубки

Внутрибрюшные отделы передней, средней и задней ки-
шок получают кровь от одного из трех основных сосудов
чревного ствола, верхней и нижней брыжеечных артерий
соответственно Каждая артерия питает определенный уча-
сток кишечной трубки, и такой тип кровоснабжения обу-
славливает стандартное деление кишечной трубки на три
основные части По артериям определяется и располо-
жение ючек двойного кровоснабжения кишечной трубки:
точка Гриффита в срединно-дистальном отделе попереч-
но-ободочной кишки/селезеночном изгибе, где сходятся
верхняя и нижняя брыжеечные артерии: и точка Зудека
ь прямокишечно-сигмовидном переходе, где нижняя бры-
жеечная артерия сходится с ответвлениями внутренней
подвздошной артерии (рис. 6.21).

Брыжейка и прикрепление кишечника

Первиьыую кишку изначально с обеих сторон поддерживает
общая (первичная) брьокейка При этом по дорсальной (слит-
ной) части брыжейки проходят вся неовночосудистая сеть
и лимфатические сосуды; как к самой кишечной трубке, так и от
нее (рис 6.23 а. 624) В ходе дальнейшего эмбриогенеза со-
храняются почти все области дорсальной брыжейки (например,
брыжейка тонкой кишки), в отличие от вентральной (брюшной)
части, прикрепляющей первичную кишку к вентральной стенке.
То есть изначально вентральные и дорсальные участки охва-
тывают первичную кишку каждая со своей стороны (слияние),
и затем происходит редуцирование части вентральной брьн
жее-тюй области ниже пупка (рис. 6.23 Ь. с).

Такие изменения в ходе эмбриогенеза приводят к по-
ложению брыжейки, определенных участков кишечной
трубки и вторичных образований ретроперитонеально
(забрюшинно), что способствует фиксированию кишеч-
ной трубки в нужном положении. При дальнейшем разви-
тии плода (в отличие от вентральной брыжейки, которая
практически полностью исчезает, дорсальная примыкает
к слепой, восходящей и нисходящей ободочной киш-
ке, зачатку поджелудочной железы и двенадцатиперстной
кишке. Представление порядка и положения мезентераль-
ных элементов позволяет определить наименее васкуля-
ризированные или иннервированные хирургические зоны
забрюшинных органов. - поскольку сосудисто-нерв-
ное снабжение кишечника или конкретного органа бу-
дет соответствовать направлению и плоскости дорсальной
брыжейки (рис 6.23 с). Как правило, рассечения делают
латеральнее участка кишечной трубки, требующего моби-
лизации: например, от восходящей или нисходящей обо-
дочной, второй (нисходящей) части двенадцатиперстной
кишки или от головки поджелудочной железы.

Передняя часть первичной кишки, поддерживаемая
не редуцированной брюшной брыжейкой, прикреплена
к срединной линии передней брюшной стенки от диафраг-
мы до пупка Брюшгая брыжейка поддерживает печень, за-
чаток поджелудочной железы и желчный пузырь, образуя
малый сальник (вентральный мезогастрий) и серповидную
связку печени (рис. 6.24). Нижний свободный край сер-
повидных связок покрывает пупочную вену (у взрослого
IOHJ < ПИ«НИЯ брыЖСт-пИ

листки срастаются и исчезают

положение и направление (черная стрелка)

для рассечения латерально к кишечной трубке
обеспечивав1 доступ вдоль плоскости
первичной дорсальной брыжейки

доступ ко втори-ыым структурам
ретроперитонеапьно

Рисунок 6.23. Слияние брыжейки и расположение минимально васкуляризированных или иннервированных участков для хирургического ре-
троперитонеального доступа ко вторичным структурам, органам и/или к задней брюшной стенте, (а) Внутрибрюшинный срез кишечной трубки
с ее нервно-сосудистой сетью, в дорсальной брыжейке. (Ь) Участок кишечной трубки прижат к задней брюшной стенке, что приводит к потере
ее части брыжеики из-за скручивания (с) забрюшинная проекция кишечнои трубки, показывающая расположение ее нервно-сосудистой сети
Хирургические рассечения, латерально от срединной линии, обеспечивают безопасный ретроперитонеальный доступ (черная стрелка) ко вторич-
ны м забрюшинный органам или участкам кишечной трубки

вентрально

желчный пузырь

дорсально

внеорюшинное поле печени
диафрагма

печень

вентральная брыжейка

(серповидная связка печени)

вентральный зачаток поджелудочной железы
и развитие желчных протоков

пупочная вена
(у взрослых - круглая связка)

верхний отдел средней кишки

желточно-кишечный Проток. Соединяющий
верхушку 11етли средней кишки
со вторичным желточным мешком

дорсальная брыжейка

Ствол

дорсальный зачаток поджелудочной железы
верхняя брыжеечная артерия

нижняя брыжеечная артерия

дорсальная брыжейка

каудальный отдел средней кишки

околопупочная область

(амнион усечен для наглядкх ти)

Рисунок 6.24- Формирование петли средней кишки и ее производных, а также ее прорастание через пупок (вид слева сбоку). Печень, желчные
протоки и зачатки поджелудочной железы развиваются в брюшной брьтжейке. ST (stomach) - желудок, D (duodenum) - двенадцатиперстная киш-
ка, | (jejunum) - тощая кишка. I (Ileum) - подвздошная кишка, С (caecum) слепая кишка. AC (Ascending Colon) - восходящая ободочная кишка,
ТС (Transverse Colon) поперечная ободочная кишка DC (Descending Coion) нисходящая ободочная кишка. SC (Sigmoid Colon) - сигмовид-
ная ободочная кишка, R (Rectum) - прямая кишка
человека это круглая связка), а нижний свободный край
малого сальника - воротную вену, печеночную артерию
и желчный проток.

Передняя кишка и сальниковая сумка

В передней кишке различают шейную, внутригрудную и вну-
трибрюшную области (рис. 6.21). Эта структура проходит
от щечно-глоточной оболочки до печеночного дивертику-
ла, - точки, обозначенной большим дуоденальным (фате-
ровым) сосочком и входом в печеночно-поджелудочную
(фатерову) ампулу. Передняя кишка соединяется с глоткой,
пищеводом, желудком, двенадцатиперстной кишкой, пече-
нью, желчным протоком и поджелудочной железой, а так-
же с нижними дыхательными путями через дыхательный
дивертикул (рис. 4 20. с. 79). Глотка развивается на участке
между щечно-глоточной мембраной и дыхательным ди-
вертикулом Ниже этого уровня внутригрудная пищевод-
ная часть передней кишки проходит через грудную клетку
и поперечную перегородку диафрагмы, где соединяется
с желудочной частью внутрибрюшной передней кишки При
нормальном развитии пищеводный участок передней киш-
ки довольно быстро удлиняется, но в ином случае может
возникнуть чрезмерное втяжение желудка, что повлечет
развитие врожденной грыжи пищеводного отверстия диа-
фрагмы Также в процессе эмбриогенеза просвет пищевода
временно естественным образом закупоривается из-за про-
лиферации эпителиальных клеток, но впоследствии вновь
открывается - после реканализации. Атрезия пищевода,
возникающая в результате недостаточной реканализации
или аномалии развития трахеопищеводной перегородки (те-
трада Фалло - рис. 4 21, 4 23, с. 80), препятствует нормаль-
ному отхождению околоплодных вод, и предрасполагает
к многоводию Неполная реканализация может привести
к стенозу пищевода

При эмбриогенезе брюшная область передней брюш-
ной стенки поворачивается вправо вокруг продольной оси
(рис. 6.25) - таким образом, что исходная правая часть
желудка и правый блуждающий нерв перемещаются кзади,
и наоборот для левых отделов Двенадцатиперстная кишка
и поджелудочная железа также поворачиваются вправо
и прижимаются толстой кишкой к задней брюшной стенке,
где приобретают вторичные качества (например, складки
двенадцатиперстной кишки или сращение зачатков подже-
лудочной) из-за вращения кишечной трубки Во время та-
кой ротации участок дорсальной брыжейки, прикрепленный
к большой кривизне желудка. - дорсальный мезогастрий. -
быстро растет и удлиняется, образуя большой сальник.
В дорсальной брыжейке также находятся селезенка и дор-
сальный зачаток развивающейся поджелудочной железы,
которые при повороте смещаются влево. Малый сальник
образован оставшейся частью брюшной брыжейки, лежа-
щей от желудка и проксимального отдела двенадцатиперст-
ной кишки к печени

Сальниковая сумка формируется в ходе поворота пе-
редней кишки и в основном располагается кзади о г желудка
и малого сальника (рис. 6.26). Левый и нижний края саль-
никовой сумки обособлены за счет прикрепления к зад-
ней брюшной стенке большого сальника и дорсальной
брыжейки, и также из-за ее слияния с двенадцатиперстной
кишкой и поджелудочной железой. Правая сторона сальни-
ковой сумки пересекается печеночными венами, впадающи-
ми в нижнюю полую вену, и печенью, растущей от брюшной

aOpid
и чревный
ствол

малый сальник

пе«ень внутри
вен-ральной
брыжейки

желудочно
селезеночная
связкз

Вентрально

брюшная
полос л,
париетальная
(пристеночная)
брюшина
селезенка вютри
дорсальной
брыжейки

желудочная
часп, передней

кишки

группа
околоободонных
лимфоузлов

Рисунок 6.25. Продольный срез формирующегося верхнего отдела брюш-
ной полости. Виден поворот направо (обозначено стрелками) внутрибрюшной
области передней кишки и связанных с ней органов, а также вентральной
и дорсальной брыжеек

ВНебрЮшиннОе
поле печени

наль>

сагънцк

аорта
и чревный

ствол

малый
sa”bHHn

селезенка
будущий
большой
сальник

желудок

Дорсагьно

печень

серповидная
связка
печени

сальниковое
отвериил

свободныиГнижнии край
вентральной брыжейки

Вентрально

Рисунок 6.26 Развитие структур, связанных с передней кишкой, и форми-
рование сальниковой сумки в области за желудком после поворота направо
передней кишки и связанных с ней брыжеек Стрелка указывает направление
к малому сальнику (omental bursa] через сальниковое отверстие

брыжейки, образуя внебрюшинное поле. Единственная точ-
ка входа или выхода (сальниковое отверстие) расположе-
на между печенью и двенадцатиперстной кишкой, кзади
от свободного края малого сальника.

Средняя кишка

Участок проходит от печеночного дивертикула и двенад-
цатиперстной кишки до средней/дисгальмой части попереч-
но-ободочной кишки (рис. 6.21) Изначально средняя кишка
расположена в виде U-образной петли с краниальным и ка-
удальным ответвлениями, а кровоснабжение обеспечивается
верхней брыжеечной артерией (рис. 6,24).

Краниальная часть средней кишки растет довольно бы-
стро. образуя наибольшую массу подвздошной и тощей
кишок, в то время как каудально рост относительно меньше
выражен, и здесь формируется слепая кишка, аппендикс
и проксимальные отделы толстой кишки На 5-й неделе
развития средняя кишка растет быстро, а к 6-й неделе пере-
ходит в оставшееся пространство брюшной полос и эмбри-
она и. следовательно, приводит к образованию выпячивания
в области пупка Этс желточный (пупочно-брыжеечный)
канатик - проток, который соединяет вторичный желточный
мешок в .бласти пупка с вершиной петли средней кишки
& области будущей подвздошной кишки. В процессе даль-
нейшего развития плода этот проток обычно зарастает,
Рисунок 6.27 Дефекты развития, связанные с недостаточным зарастанием или закрытием желточного (пупочно-кишечного) / пупочно-брыжеечного
протока (а) Кисты пупочно-брыжеечного тракта (Ь) Фиброзный канатик (тяж) (в) Пупочный свищ, (d) Пупочно-брыжеечная фистула (е) Дивертикул
подвздошном кишки (Меккеля)

вентиаГсно

вентральная
(брюшная;
брыжейка

разворот против
часовой стрелки
на 270 градусов

желточно-кишечный проток

прикрепляется к верхушке петли
средней кишки

дорсально

селезенка

вентральная
брыжейка

ось кишечной
трубки
при повороте
(верхняя
брыжеечная
артерия)

Рисунок 6 28 Вид слева сбоку при развороте средней кишки на 270 гра-
дусов против часовой стрелки вокруг оги верхней брыжеечной артерии
Внутри пупка происходит поворот на 90 градусов (сплошная изогнутая
черная стрелка), при этом краниальная часть перемещается вправо от ка-
удальной Внутри брюшной полости происходит еще один разворот,
на 180 градусов (Пунктирная изогнутая черная стрелка), когда кишечная
трубка занимает свое окончательное положение ST (stomach) - желудок.
D (duodenum) • двенадца1иперстная кишка. J (jejunum) - тощая кишка.
I (Ileum) - подвздошная кишка, С (caecum) - слепая кишка, AC (Ascending
Colon) - восходящая ободочная кишка, ТС (Transverse Colon) - полереч.
ная ободочная кишка, DC (Descending Colon) - нисходящая ободочная
кишка

но 8 то же время его сохранение может привести к раз-
личным заболеваниям, включая кисты, синуситы или свищи,
локализующиеся в области от кишечной трубки до пупка,
или дивертикул Меккеля - остатка желточного протока
(рис. 6.27). Из-за того, что этот проток расположен в сред-
ней кишке, после рождения могут возникнуть симптомы
дивертикулита подвздошной кишки, напоминающие клини-
ческую картину аппендицита

В ходе внутриутробного развития петля средней кишки,
по которой проходит ось верхней брыжеечной артерии,
поворачивается вокруг нее в общей сложности на 270 гра-
дусов против часовой стрелки, если смотреть спереди
(рис. 6 28). Около выпячивания кишечной трубки в обла-
сти пупка происходит поворот на девяносто градусов
Каудальный отдел, состоящий из частей толстой кишки,
дополнительно разворачивается на 180 градусов, в то время
как петли кишечной трубки вместе с пупочной частью втя-
гиваются обратно в брюшную полость (примерно 10-я не-
деля) Этот поворот формирует классическую п-образную
форму толстой кишки, и размещает поперечно-ободочную
ее часть спереди от брыжейки тонкой кишки Некорректная
ротация или ее отсутствие приводит к неправильному распо-
ложению кишечной трубки, что в дальнейшем провоцирует
заворот или сдавление кишечника, например сосудистой
сетью кишечной трубки (рис. 6 29), Врожденная пуповинная
грыжа - это выпячивание кишечной трубки в проксимальном
отделе пупка, когда грыжевой мешок покрьп амниотиче-
ской оболочкой (рис. 6 30); патология встречается пример-
но у 1:5000 новорожденных Это состояние может быть

Рисунок 6 29. Виц спереди на дефекты ротации кишечной трубки, (а) Отсутствие'неполная ротация (Ь) Обратная ротация, вызывающая сдавление
поперечной ободочной кишки верхней брыжеечной артерией, (с) Некорректная ротация аызьвающая заворот толстой кишки и непроходимость двенад-
цатиперстной
Рисунок 6.30. Врожденная пупочная грыжа (омфалоцелеь вьзтячивание
внутренних органов брюшной полости продвигаете9 в проксимальный от-
дел пуповины и покрыто амниотической оболочкой

Проксимальные 2/3 образуются
из энтодермы задней кишки
Венозный опок воротная ве«а
и внутренние подвздошные сосуды
Инчерваци"- висцеральная сенсорная система
Лимфоопок: внутренние подвздошные
и предюртальныс узлы
Простой столбчатый эпителий
Нетто развития внутреннего геморроя
____________. Разграничивающая
аноректальная линия

Дистаг нав 1/3 образуете из куодяр-ь
прок-одеума
Артериальное кровоснабжение и венозный
опок внутренние подвздошные сосуды
Иннервация соматосенсорная система
Лимфоопок. группа паховых лимфоузлов

Многослойный столбчатый эпителий

Место развития внешнего теморроя

Рисунок 6.33. Разделение анального канала на проксимальные 2/3 и дис-
тальную 1/3 и функциональное значение разграничивающей их аноректаль-
ной линии

связано с недоразвитием (несращением) брюшной стенки
или полости, а также с другими врожденными патология-
ми развития Клиническая картина гастрошизиса (примерно
1:2000 родов) внешне напоминает признаки врожденной
пупочной грыжи (омфалоцеле). но представляет собой де-
фект передней брюшной стенки латеральнее срединной
линии. Гастрошизис проявляется выпячиванием кишечника
непосредственно в амниотическую полость без покрытия
амниотической мембраной (рис. 6.31).

Задняя кишка, клоака и уроректальная перегородка
Задняя кишка - это дистальная треть первичной киш-
ки, из которой формируются отделы толстого кишеч-
ника, включая анальную область: конечный участок,
отграниченный нижней брыжеечной артерией, примерно
на второй трети л которей находится пупочный канатик.
Кровоснабжение, си-нветственно, осуществляется через
нижнюю брыжеечную артерию и ее ответвления. Из зад-
ней кишки развиваются дистальная часть псперечно-обо-
дочной кишки, нисходящая ободочная кишка, сигмовидная
и прямая кишка, а также верхний отдел анального канала.
Клоака - это умеренно расширенная область терминальна
го отдела задней кишки, которая сообщается как с самой
задней кишкой, так и с аллантоисом (рис. 6-21). В своей
дистальной части клоака первоначально выстлана клоа-
кальной мембраной, которая позже исчезает. Разрастание
уроректальной перегородки разделяет клоаку на мочепо-
ловой синус, прямую кишку и верхний анальный канал
(рис. 6 32). Нарушения в развитии этой области охватыва-
ют клинический спектр аногенитальных аномалий низкой
и высокой локализации.

Рисунок 6,31. Врождетжая щель желудка (гастрошизис); внутренние ор-
ганы брюшной полости проходят через несращение в передней брюшной
стенке чуть латеральнее срединной линии, непосредственно в околоплод-
ный мешок с амниотической жидкостью

дорсально

вентрально

дорсально вентрально

(С)

уроректальная
мембрана

прямая кишка
анальный канал

аллантоис (становится мочевым ходом)
урогенитальный синус
ИраавИвлЮщйги- МОкевОЙ ЪЗврЬ)
дорсально

проктодеун (будущее
анальное отверстие'
Сухожильный центр промежности

Рисунок 6.32. Лееолатеральный вид клоаки и ее разделение уроректальной перегородкой на мочевой пузырь, прямую кишку и анальный канал Стрелка
указывает направление роста уроректальной перегородки
Например, к низким относятся анальный стеноз и апрок-
тия (неперфорированный задний проход); высокая лока-
лизация - дефекты, охватывающие и вышерасположенные
участки, как аноректальная агенезия. Высокие пороки могут
сопровождаться наличием свища между прямой кишкой
и мочевым пузырем, мочеиспускательным каналом, слагали-
щем или его преддверием. Также может развиться атрезия
прямой кишки как следствие отсутствия реканализации ее
просвета.

Анальный канал

Проксимальные две троти анального канала образуют-
ся из энтодермы задней кишки, а дистальная треть -
из эктодермы проктодеума (рис 6.33). Аноректальная
линия разграничивает соединение между двумя этими
тканями, имеющими различное происхождение, и пред-
ставляет собой точку пересечения нервного и артери-
ального кровоснабжения, а также лимфатического
и венозного оттока Хотя клоакальная мембрана, вы-
стилающая анальный канал, -тбычно рассасывается при
эмбриогенезе, просвет аноректального канала снова заку-
поривается в ходе пролиферации эпителиальных клеток.
Последующая реканзлизация просвета анального кана-
ла (следствие клеточного апоптоза) формирует видимое
снаружи углубление - проктодеум (рис. 6 32 с). Неполная
рекана пизация может привести к одной из форм апроктии
(неперфорированный задний проход), что требует опера-
тивной хирургической коррекции.

Печень, серповидная связка и малый сальник

Печеночный вырост (дивертикул) растет в брюшную бры-
жейку от вентральной поверхности дистального отдела пе-
редней кишки, примерно на половине длины вниз по второй
(нисходящей) части двенадцатиперстной кишки (рис. 6.21,
6 24). Этот участок дзет начало печени, желчному пузырю,
системе желчевыводящих путей и вентральному зачатку под-
желудочной железы Место входа желчного протока в две-
надцатиперстную кишку перемещается к ее задней стенке во
время разворота передней кишки и развития поджелудоч-
ной железы (рис. 7.19, с. 126). Левая и правая доли печени
изначально растут одинаково, но в дальнейшем из-за нерав-
номерного кровоснабжения правая доля становится больше
левой.

Печень в итоге перерастает брюшную брыжейку та-
ким образом, что верхняя часть будущего -ргана выходит
за пределы брыжеечной оболочки и приближается к ди-
афрагме. оставляя внеорюшинное поле печени (рис. 6 24,
6 26) Складки брюшины по краям внебрюшинного поля
образуют венечную и треугольную связки печени. Участок

брюшной брыжейки, расположенный между печенью и пе-
редней брюшной стенкой, образует серповидную связку:
область между печенью и желудком - печеночно-желу-
дочную связку: между первой (верхней) частью двенадца-
типерстной кишки и желудком - печеночно-дуоденальную
связку, совместно формируя будущий малый сальник.
Внутриутробно на свободном нижнем крае серповидной
связки, проходящей от пупка к печени, находится пупоч-
ная вена фиброзный остаток которой после рождения
образует прямую связку. При портальной гипертензии но
гут быть изменения круглой связки печени, что приводит
к образованию портосистемных анастомозов в области
пупка и появлению симптома «голова медузы». В нижней
части вентральной брыжейки, проходящей между печенью
и двенадцатиперстной кишкой, у свободного края малого
сальника, находятся желчный пробок, печеночная артерия
и воротная вена.

Система внепеченочных желчных протоков развивается
из печеночного дивертикула и его разрастаний. В желчевы-
водящих путях могут наблюдаться хирургически значимые
изменения в развитии, например дополнительные печеноч-
ные протоки, переходящие непосредственно в желчный
пузырь. Как и в случае с другими просветами внутри развива-
ющейся кишечной трубки (рис. 6.22), система желчных про-
токиь первоначально закупоривается из-за пролиферации
эпителиальных клеток, а затем (в норме) реканализируется.
Атрезия внепеченочных желчных протоков часто становит-
ся следствием неспособности желчевыводящих путей к ре-
канализации или также может быть связана с воспалением
на фоне заболевания. Это состояние проявляется механиче-
ской (обтурационной) желтухой.

Селезенка

Орган развивается в дорсальной брыжейке (область мезо-
гастрия) и кровоснабжается от чревного ствола (рис. 6.25,
6.26. 6.28). При развороте кишечной трубки селезенка сме-
щается влево, увлекая за собой также и свою (селезе-
ночную) артерию. Часть дорсальной брыжейки (область
мезогастрия), содержащая этот кровеносный сосуд, срас-
тается с задней стенкой тела, что объясняет преимуще-
ственно забрюшинное расположение и путь пролегания
селезеночной артерии Селезенка первоначален, развива-
ется как сегментированный или дольковый орган, позже эти
доли исчезают, Остатки долей селезенки можно увидеть
в форме выемок на передней границе органа Небольшие
островки функциональной остаточной ткани селезенки мо-
гут присутствовать в ее брыжейке или вокруг, например
в пределах желудочно-селезеночной или селезеночно-по-
чечной связок, в хвосте поджелудочной железы
MCQ-TECT

Определите соответствие утверждений:

I.	Двенадцатиперстная кишка

а)	почти полностью покрыта брюшинои

Ь)	находится позади воротной вены

с)	находится перед воротной клетчаткой
правой почки

d)	пересекается спереди верхними бры-
жеечными сосудами

е)	длина составляет около 25 см

Верно/Неверно

2.	От тощей подвздошная кишка отли- Верно/Неверно
чается:

а)	стенками тоньше, чем у тощей кишки
bj меньшим числом циркулярных (круго-
вых) складок, чем в тощей кишке

с)	наличием жировых привесков и. иногда,
лентовидных мышц

d)	меньшим присутствием жировой ткани
в своей брыжейке

е)	менее крупным межбрыжеечным артери-
альным анастомозом (аркада;

3.	Непосредственно к заднему отделу
желудка относятся:

а)	сальниковая сумка брюшины

Ь)	поджелудочная железа

с)	селезеночная артерия

d)	желудочная поверхность селезенки

е)	дуоденоеюнальный изгиб

Верно/Неверно

Ответы

I.

а)	Н/в - брюшинои покрыты только первые и последние
сантиметры. Остальная часть находится забрюшинно,
прикрыты только ее передняя поверхность и латеральные
стенки

Ь)	Н/в - первая (горизонтальная) часть двенадцатиперстной
кишки расположена перед воротной веной, общим желч-
ным протоком и гастродуоденальной артерией

с)	В - вторая (нисходящая) часть расположена спереди
от ворот правой почки и правой поясничной мышцы.

d)	В - корень брыжейки и верхние брыжеечные сосуды пе-
ресекают третью (восходящую) часть двенадцатиперстной
кишки спереди.

е)	В - состоит из первой горизонтальной (5 см), второй нис-
ходящей части (8 см), опускающейся справа от позвоноч-
ного столба, третьей горизонтальной (10 см) и четвертой
восходящей части (3 см), которая поднимается слева
от 2-го поясничного позвонка.

2.

а)	Н/в - стенка тощей кишка толще из-за наличия более
крупных круговых мышечных складок в слизистой обо-
лочке.

Ь)	В-. циркулярных складок меньше (valvulae connivences).
Это связано с разной длиной отделов, тощая кишка длин-
нее.

с)	Н/в - эти два признака отличают толстый кишечник
от тонкого Жировые привески (сальниковые отростки) -
это некрупные и многочисленные жировые отложения
на брюшине, которые видны на большей части толстой
кишки; лентовидные мышцы - это уплощенные блоки
продольных мышц, которые создают характерную для
толстого кишечника рельефность.

d)	Н/в - в брыжейке подвздошной кишки жировой ткани
больше

е)	Н/в - подвздошная кишка сопровождается более обшир-
ным рисунком артериальных аркад

3 Структуры, на которых расположен желудок, часто назы-
вают желудочным ложем.

3

а)	В - сальниковая сумка выступает как стенка для заднего
отдела желудка, отделяя его от всех прочих структур..

Ь)	Н/в - поджелудочная железа, левая почка, надпочечник,
селезеночная артерия, левый желудочный изгиб.

с)	Н/в и поперечная ободочная кишка

d)	Н/в - желудочная поверхность селезенки отделена от же-
лудка полостью брюшины

е)	Н/в - большой сальник и поперечная ободочная кишка
отделяют желудок от дуоденоеюнального изгиба и тон-
кой КИШКИ.

SBA-TECT

Выберите правильный ответ

У 30-летней женщины в течение 12 часов на-
блюдались тошнота и боли в поясничной обла-
сти. которые привели к дискомфорту, который
сейчас ощущается внизу живота При осмо-
тре обнаружена болезненность в правой под-
вздошной ямке-

Каков наиболее вероятный диагноз?

а)	внематочная беременность

Ь)	аппендицит

с)	холецистит

d)	перекрут правого яичника

е)	дивертикулит толстой кишки

Ответ

Ь) Аппендицит обычно вызывается закупоркой просвета черве-
образного отростка калом. Это приводит к растяжению чер-
веобразного отростка, что приводит к появлению и усилению
внутренних болевых ощущений, которые по симпатическим
нервам передаются на уровень X грудного позвонка, снабжа-
ющего абдоминальные области. Пациент ощущает слабую
боль параумбикально Позже, когда непроходимость вызыва-
ет уже местное воспаление стенки аппендикса, париетальная
брюшина вблизи пораженного участка воспаляется, вызывая
болезненность в правой подвздошной ямке.
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ (EMQs-TECT)

Каждый F.nnpoc посвящен разделу анатомии, связанному с данной главой, и содержит список из Ю тематических пунктов (A-J),
расположенных в алфавитном порядке за ними следуют пять утверждений (1-5). Сопоставьте один или несколько пунктов
(Aj) с каждым из пяти утверждений.

Расположение внутренних органов брюшной полости Ответы

А. Аппендикс	/ F; 2 G. 3 I. 4 Н: 5J

В Двенадцатиперстно-тощекишечный (дуоденоеюнальный)
изгиб

С Печеночный изгиб толстой кишки

D Илеоцекальный клапан

Е. Подвздошная кишка

F Пищеводно-желудочный переход

G Привратник желудка

Н Вторая часть двенадцатиперстной кишки

I.	Брыжейка сигмовидной кишки

J,	Селезеночный изгиб толстой кишки

Сопоставьте эти утверждения с соответствующими пунктами

из приведенного выше списка.

I.	Находится левее мечевидного отростка

2.	Расположен справа от срединной линии, на уровне 1-го
поясничного позвонка

3.	Перекрывает левый мочеточник

4.	Пролегает поверх ворот правой почки

5.	Соприкасается с селезенкой

ПРАКТИЧЕСКИЕ ЗАДАНИЯ

I	. Какая артерия и ее ветви кровоснабжают переднюю кишку?

2	Какие рентгенологические признаки отличают толстый ки-
шечник от тонкого?

/. Чревная артерия и ветви питают переднюю кишку, которая
пролегает до точки входа фатерова сосочка во вторую
часть двенадцатиперстной кишки Область кровоснабже-
ния также охватывает нижнюю часть пищевода, желудок
и проксимальный отдел двенадцатиперстной кишки, а так-
же печень, селезенку и поджелудочную железу.

2 Рентгенограммы с применением бариевой смеси, энтеро-
клизмы, прием пищи с барием и последующие обследо-
вания показывают, что тонкий кишечник хорошо очерчен
в центральной части брюшной полости с рельефом в виде
круглых складок слизистой оболочки, которые начинают-
ся примерно во второй половине двенадцатиперстной киш-
ки. но нивелирутся к середине подвздошной. Толстая же
кишка огибает брюшную полость по периферии. Бариевая
клизма в этом случае выявляет характерные гаустры (утол-
щения), особенно в поперечно-ободочной кишке, и при
использовании двойного рентгеноконтрастного метода,
когда используется смесь газа и контрастного вещества.
Это хорошо очерчивает детали рельефа слизистом обо-
лочки, Получившееся изображение обусловлено разницей
длины продольных мышечных лент толстой кишки и кру-
гового слоя мышечной оболочки, формирующей непо-
средственно кишку. Гаустры (мешковидные выпячивания)
напоминают по внешнему виду слегка нзсборенный отре-
зок ткани.
Печень, селезенка
и поджелудочная железа

•	Печень................ .......................119

•	Внепеченочные желчные протоки................122

•	Селезенка....................................124

•	Поджелудочная железа..........................124

•	Эмбриогенез	поджелудочной железы.............126

•	MCQ-тест....................................  127

•	SBA-тест......................................127

’	EMQs-тест.................................... 128

•	Практические задания *>*.*14.««****.»**««**.»»**‘****..О*». .*•*.. *«.*«. **««*. ***•*«.128

ПЕЧЕНЬ

Печень - самый крупный орган в организме, и у взросло-
го человека вест около 1,5 кг. Клиновидной формы, пе-
чень расположена под диафрагмой, в основном । нравом
подреберье. У органа две поверхности; округлая диафраг-
мальная и неправильной формы висцеральная (нижняя).
Диафрагмальная поверхность печени более округла, вы-
пуклая, плотно прилегает к диафрагме, Нижняя граница
очерчена резче, отделяет печень от внутренней поверхности
(рис 7.1 и 7.2),

Висцеральная поверхность (рис. 7.3) расположена на-
клонно. по направлению вниз, назад и влево.

Разделение на правую, меньшую по размеру, левую
и хвостатую доли проходит по бороздам печени- двум про-
дольным. левой и правой, одна из которых - щель веноз-
ной связки, и одной поперечной в центре (ворота печени).
Венозная связка - это остаток венозного протока, который
у плода соединял пупочную и нижнюю полую вену, что по
зволяло крови проходить в обход печени. Круглая связка
печени - это облитерированная пупочная вена. Латеральнее
правой доли расположена небольшая по размеру квадрат-
ная доля: она отграничена левой (желчный пузырь) и пра-
вой продольными бороздами (круглая связка) и поперечной
бороздой снизу, под которой лежат хвостатая доля и ниж-

няя полая вена. Квадратную и хвостатую доли разделяют

серповидная связка

связм
упочнгя вена
ллтерировалиая)

дно желчного Пузыря

Рисунок 7.1. Печень, передняя поверхность

желчный пузырь

ворота печени - область поперечной борозды, через кото-
рую проходят воротная вена, печеночная артерия, общий
печеночный проток и лимфатические сосуды (рис. 7.3 и 7.4).

Печень в значительной степени покрыта брюшиной,
складки которой соотносятся с передней брюшной стенкой,
диафрагмой и желудком (рис. 7.1-7.4):

внебрюш^ное
поле

правая
треугольная
связка

нижняя
полая вена

печеночная
вена

верхний слой

венечной связки печени

серповидная
связка

треугольная
связка

Рисунок 7.2. Печень, верхняя поверхность

правая
треугольная
связка

крутая связка

двенадцатиперстно-кишечное
вдавление

ободочно-кишечное

вдавление

почечное
вдавление

хвостатый
отросток

нИЖНИИ спой
венечной связки

квадратная
доля
сальниковый
бугор

общий желчный
проток

печеночная вена

воротная вена

хвостатая доля

нижний край
малого сальника

нижняя

полая вена

внебрюшимное
поле печени

Рисунок 7.3. Печень, нижняя (висцеральная) поверхность
•	Связка серповидной формы проходит от диафрагмы
и брюшной стенки надреберья до передней и верхней
поверхностей печени, где разделяет правую и левую доли,
а также правое и левое поддиафрагмальное простран-
ство. На ее нижней свободной границе расположены пу-
почная вена и круглая связка.

•	Венечная связка состоит из двух слоев, соединяющих
заднюю часть правой доли с диафрагмой. Между этими
слоями печень непосредственно примыкает к диафрагме
(внебрюшинное поле).

•	Правая треугольная связка - это концевая часть ве-
нечной связки, участок слияния ее верхнего и нижнего
слоев.

•	Левая треугольная связка соединяет заднюю поверх-
ность левой доли с диафрагмой.

Двухслойный малый сальник, производное брюшины
от желудка, охватывает правый и левый печеночные про
токи, печеночные артерии и также вблизи ворот печени -
правую и левую ветви воротной вены. Протоки находятся
перед воротной веной, пролегающей справа от печеночной
артерии Желчный пузырь расположен в неглубокой ямке
справа от ворот, его дно обычно выступает за нижнюю гра-
ницу печени (рис. 7.3 и 7 4).

Печень перемешайся вместе с диафрагмой во время дыхания
из-за поверхностного натяжения между висцеральной и парие-
тальной брюшиной. Глубокий вдох, особенно при астеническом
телосложении, позволяет прощупать нижнюю границу печени,
которая опускается чуть ниже правого подреберного края.

Положение

Диафрагма отделяет печень от сердца и перикарда, легких,
плевры и грудной стенки Нижняя полая ьена прилегает
вплотную к задней поверхности печени, в пределах ее вне-
брюшинного поля. Обратите внимание на положение вис-
церальной поверхности в брюшной полости: левая доля
соприкасается с брюшной частью пищевода, дном и телом
желудка, а также с малым сальником (рис. 7.3), который от-
деляет ее от поджелудочной железы.

Желчный пузырь расположен вдоль поперечной ободоч-
ной кишки и первой части двенадцатиперстной. Верхняя

желудочное
вдавление

сальниковый
бугор

пижний край
малого сальника

хвостатый
отросток
круглая связка
свободный край
малого сальника,
вход в ворота
печени

левая	хвостатая

треугольная сер-юйидзая доля

квадратная желчный пузырь

доля

верхняя

полая вена
верхний
и нижний

слои
венечной
связки

внебрюшинное
поле печени

правая
треугольная
связка

почечное
вдавление
двенадцати-
перстно-
кишечное
вдавление
ободочно-
кишечное
вдавление

Рисунок 7.4. Печень, висцеральная поверхность (стрелкой указано прикреп-
ление малого сальника)

выемка малого сальника отделяет от диафрагмы хвостатую
долю печени (рис. 7.4). К ее правой доле снизу примыка-
ют правый печеночный изгиб ободочной кишки и правая
почка (рис. 7.5), но они отделены от нее потенциальным
брюшинным пространством, правым подпеченочным, ко-
торое переходит в латеральный канал брюшной полости

Рисунок 7.5. (а) Фронтальное МРТ-изображение брюшной полости
и (Ь) аксиальный MPT-снимок верхней части брюшной полости: I - печень;
2 - воротная вена; 3 - селезенка; 4 - печеночный изгиб ободочной кишки; 5 -
селезеночный изгиб ободочной кишки, 6 - нисходящая ободочная кишка; 7 -
поясничная мышца; 8 - околопочечная клетчатка; 9 - правая почка; 10 - аорта;
11 - нижняя полая вена; 12 - левая почечная вена, (с) Лапароскопическая
холецистэктомия, отображение желчного пузыря (GB - gallbladder) и печени
(брюшинный околоободочно-кишечный карман}, и малым
сальником

Кровоснабжение и расположение долек

Печень имеет два источника крови: артериальный, посту-
пающий из печеночной артерии, и венозный - из ворот ной
Вены, Каждый из путей кровотока делится у ворог печени
на правую и левую долевые ветви, от которых отходят ме-
ждолевые сосуды, питающие печень. Дальнейшее развет-
вление делит каждую долю на четыре сегмента, и любой
из них таким образом получает собственный артериальный
и венозный кровоток, лишь незначительно связанный с со-
седними сегментами (рис. 7.6). Кровь поступает по трем
крупным и многочисленным мелким печеночным венам
в нижнюю полую. Несмотря на описательное разделение
печени на две доли, правую и левую, борозды, по которым
пролегают серповидная и венозная связки, не совпадают
с анатомическим расположением более тонких терминаль-
ных ответвлений желчных прот оков и кровеносных сосудов.

Разграничительная линия между правой и левой ветвями
воротной и печеночной артерий проходит по воображаемой
линии, соединяющей нижнюю полую вену с ложем желчного
пузыря, а не, как можно было бы ожидать, между анатомиче-
скими правой и левой долями.

Группы ветвей воротной и верхней полой вен создают
сеть кровотока, которая условно делит печень на 4 части
(рис. 7.6 а).

верхняя полая вена

аэробная вена

Рисунок 7.6. (а) Расположение областей печени (а) Сегментация печени.
Понимание анатомии самой печени и распределения кровеносных сосудов
крайне важно при хирургическом удалении сегментов, пораженных метастаза-
ми (частичная гепатэктомия), Это также важно е трансплантационной хирургии,
где могут быть использованы удаленные доли или сегменты чтобы одна до-
норская печень могла распределиться на одного или нескольких реципиентов
Иногда сегмент может быть получен о’ живого донора

Иннервация

Печень снабжается как блуждающим нервом через его пе-
реднюю желудочную ветвь, гак и симпатическими волокна-
ми, идущими от чревного сплетения.

Лимфоотток

От внебрюшинною поля печени лимфа отводится че-
рез диафрагмальные лимфоузлы к задним средостенным.
От оставшейся части лимфоотток сливается в печеночные
лимфоузлы, а оттуда - в чревные.

Отсутствие существенного сообщения в долях печени
между артериями, венами воротной системы и желчными
протоками делает возможным хирурпгческое удаление пра
вой или левой доли органа. Понимание сегментации печени
лежит в основе корректного хирургическою иссечения до-
лей. Печень в высокой степени подвержена вторичному рас-
пространению (метастазирование} раковых клеток (рис. 7.7),
которые чаще проявляются узловатыми неоднородными об-
разованиями округлой формы непосредственно под капсулой;
их легко диагностировать с помощью ультразвукового скани
рования. Образцы тканей, биопсии, можно получить из пече-
ни с помощью чрескожной пункционной иглы Обычно для
введения иглы выбирают 9/ 10-е межреберье по срединно-под-
мышечной линии, но в этом случае необходимо учитывать ве-
роятный риск случайного попадания в плевру и следующего
за этим пневмоторакса. Таким образом, биопсия должна про-
водиться при полной задержке дыхания пациента на выдохе,
что позволит уменьшить размер реберно-диафрагмальною
углубления. Поскольку печень обладает высочайшими реге-
неративными качествами, это позволяет проводить резекцию
любой ее доли, в том числе при травме или при обнаружении
локализованного злокачественного новообразования.

Пациентам с портальной гипертензией или варикозным
расширением вен пищевода, следствием цирроза печени, мо-
жет потребоваться портосистемное шунтирование: процеду
ра создания анастомоза между воротной или селезеночной
веной и нижней полой или соседней крупной системной
веной. Цель этого - уменьшить венозный застой и снизить
давление в варикозно расширенных сосудах пищевода,
подверженных кровотечениям (рис. 7.8}.

Рисунок 7 7 Аксиальная проекция КТ показывающая вторичные новообра-
ювания в печени (две стрелки) и увеличенный парааортальный лимфатический
узел (одна стрелка)
Рисунок 7.8. Варикозно расширенные вены пищевода, искажающие
контур бариевой снеси в нижней части пищевода (стрелки)

ВНЕПЕЧЕНОЧНЫЕ

ЖЕЛЧЕнЫВОДЯЩИЕ ПУТИ

Эта система включает правый и левый печеночный протоки,

общий печеночный проток, желчный пузырь, желчный про-
ток и общий желчный проток (рис. 7.9-7.12). Функция - до-

ставка желчи к двенадцатиперстной кишке.

Общий печеночный проток, образованный в воротах
печени соединением правого и левого печеночных прото-
ков, спускается по свободному краю малого сальника и со-
единяется с пузырным протоком, отходящим от желчного
пузыря, уже как желчный проток.

Желчный проток составляет в длину примерно 8 см и спу
скается по свободному краю малого сальника за первой частью
двенадцатиперстной кишки и головки поджелудочной железы,
где входит в двенадцатиперезную кишку у дуоденальною (фа-
терова) сосочка. В малом сальнике воротная вена проходит
позади желчного протока; печеночная артерия - слева от нее.

Положение

В малом сальнике воротная вена находится кзади от желчно-
го протока; печеночная артерия находится слева от него. Кзади
от двенадцатиперстной кишки желчный проток пролегает вместе
с желудочно-двенадцатиперсгнокишечной артерией; за головкой

желчнопузырная
артерия
от правой
печеночной

фатерова
ампула

шейка
желчного
пузыря

пузырный
желчный
приток

тело желчного
пузыря
общий
желчный проток

Дно
желчного пузыря

вторая часть
двенадцатиперстной
кишки

Рисунок 7.9. Внепеченочные желчевыводящие пути

панкреатический
проток

левый
печеночный
проток

печеночная
артерия

общий
печеночный
проток

первая часть
двенадцати
перегной
КИШКИ

ворожая
вена

селезеночная
вена

верхняя
брыжеечная
вена

добавочный
панкреатический
проток

хвост
поджелудочной
железы

фатерова
ампула

юловка
поджелудочной
желез.

общий

желчный проток

тело
поджелудочной
железы

тощекишечный
изгиб

верхняя
брыжеечная

артерия

главный

проток

крючковидный отроаок
поджелудочной железы

верхняя
брыжеечная
вена

Рисунок 7.10. Поджелудочная железа, часть головки усечена, чтобы от-
крыть вид на желчевыводящие пути

поджелудочной железы и перед нижней полой веной к нему при-
соединяется главный панкреатический проток, и затем оба от-
крываются в фатерову ампулу Она, в свою очередь, открывается
в медиальную стенку второй части двенадцатиперстной кишки
у дуоденального сосочка (рис 7.10), на 10 см дальше привратни-
ка Фатеров сосочек содержит сфинктер из гладкой мускулатуры.
Послеоперационная холангиограмма дает отчетливую прижиз-
ненную анатомическую картину контура протоков (рис. 7.11).

Желчный пузырь

Здесь собирается и депонируется желчь. Орган представая
ет собой небольшой мешок грушевидной формы, располо-
женный в правом подреберье и прочно соединенный через
фиброзную ткань с внутренней поверхностью правой доли
печени. У желчного пузыря есть дно, тело и шейка, а его сли-
зистая оболочка собрана в многочисленные складки, прида-
ет выстилке исчерченноеть и рельефность.
Рисунок 7.11. Система желчн»1Х протоков, контрастное вещество введено
। общий желчный проток с помощью катетера (желчный пузырь удален):
I - катетер; 2 - правый печеночный проток; 3 - левый печеночный проток.
4 - общий печеночный проток, 5 - общий желчный проток; 6 - область фате-
ровой ампулы; 7 - двенадцатиперстная кишка

может быть подтверждено эндоскопической процедурой - ре
тргорадная холангиопанкреатография (РХПГ) через фатерову
ампулу и последующее введение контрастного вещества.

Камни в шейке желчного пузыря образуют его закупор-
ку, что проявляется болезненными коликами; обычно они
ощущаются в эпигастрии. Если к закупорке присоединяется
инфекционный процесс (холецистит), возникает болезнен-
ность в области 9-го правого реберного хряща, а если воспа-
ление распространяется на диафрагму, боль может отдавать
в область правого плеча.

Камни в общем желчном протоке могут вызывать и ме-
ханическую желтуху. Обычно конкременты можно удалить,
вскрыв общий желчный проток, хотя при попадании камня
в ампулу потребуется доступ и к ней, что требует разреза
во второй части двенадцатиперстной кишки. Современные
дуоденоскопы, работающие по принципу теплопрозрачно-
сти, позволяют это сделать эндоскопически. Симптомную
желчекаменную болезнь обычно лечат хирургическим удале-
нием желчного пузыря (холецистэктомия; рис. 7.13 а) и уда-
лением камней (при наличии) из желчного протока. Система
желчных протоков визуализируется рентгенологически с по-
мощью холангиографии (рис. 7.11) или магнитно-резонанс-
ной панкреатохолангиографии (рис. 7 12).

Рисунок 7.12. МРТ-ланкреатохолангиография I - общий желчный проток:
2 - общий печеночный проток; 3 - пу>ырныи желчньй проток. 4 - шейка
желчного пузыря, 5 - дно желчного пузыря, 6 - панкреатический проток. 7 -
двенадцатиперстная кишка вторая часть

Шейка желчного пузыря изогнута спиральным загибом,
соединяется с пузырным протоком Дно и нижняя поверх-
ность тела желчного пузыря покрыты брюшиной.

Положение

Дно расположено немного под нижней границей печени
и соприкасается с передней брюшной стенкой глубже кон-
чика 9-го реберного хряща; к желчному пузырю примыкает
поперечно-ободочная кишка. Тело желчного пузыря покры-
вает вторую часть двенадцатиперстной кишки.

Сосуды

Желчно пузырная артерия, обычно как ответвление правой
печеночной, кровоснабжает желчный пузырь. Лимфа отте-
кает через ворога печени к группе чревных лимфоузлом.

Часть рентгеноконтрастных веществ выводится печенью
и концентрируется в нормально функционирующем желч-
ном пузыре, что используется при проведении холецисто-
графин и, таким образом, позволяет выявить нарушения
функционирования, а также потенциально выявить наличие
камней в желчном пузыре (рис. 7 13 Ь). Камни, образовав-
шиеся в желчном пузыре, могут попадать в общий желчный
проток, вызывая механическую желтуху. Наличие камней

Рисунок 7.13. (а) Лапароскопический обзор на желчный пузыр» в коде хо-
лецистэктомии I - желчмь.и пузырь; 2 - правая деля печени; 3 - свободный
край нал сю сальника 4 - малый сальник (Ь) Пероральная холецисограннэ.
показывающая множественные камни в желчном пузыре (стрелка)
СЕЛЕЗЕНКА

Это крупный лимфоидный орган, расположен глубоко в ле-
вом подреберье, наклонно под 9-м, 10-м и 11 м ребрами.
В норме толщина селезенки составляет около 3 см, шири-
на примерно 8 см, длина до 13 см, а вес органа колеблется
в пределах 200 г. Края - тупой нижний и острый верхний,
концы - задний и передний, а также диафрагмальная и вис-
церальная поверхности, на которой расположены ворота
селезенки, содержащие сосуды (рис. 7.14).

Положение

Укрытая брюшиной, селезенка удерживается через свои во-
рота двумя брюшинными складками - почечно-селезеночной
и желудочно-селезеночной связками, которые вместе образу-
ют латеральную границу сальниковой сумки (рис. 5.19, с. 95).
От левой плевральной полости, левого легкою и ребер с 9-го
по 11 -е селезенку отделяет диафраг ма; вну тренняя поверхность
селезенки соотносится с желудком спереди, левой почкой сза-
ди и селезеночным изгибом толстой кишки снизу. Хвост под-
желудочной железы, лежащий в почечно-селезеночной связке,
находится недалеко от ворот поджелудочной железы (рис. 7.15)

Спереди нормальная селезенка простирается не дальше
левой срединно подмышечной линии, и ее участок можн»
прощупать в левом подреберье ви время глубокого вдоха.
При увеличении селезенка простирается вниз, к правой под
вздошной ямке, и ее можно распознать, пальпируя выемку
на ее передней границе (рис. 7.16).

Кровоснабжение

Осуществляется через селезеночную артерию и вену.

Лимфоотток

Двухэтапный, через регионарные лимфоузлы печеночной,
верхнебрыжеечной, селезеночной зоны в чревные и частич-
но - в забрюшинные.

Селезенка хорошо защищена грудной клеткой, однако
сильные удары по ее левой нижней части могут привести
к перелому ребер, ушибу или разрыву селезеночной ткани.
В этом случае обычно возникает тяжелое внутрибрюшинное
кровотечение, и требуется срочная операция по удалению се-
лезенки, кроме ситуаций, когда травма позволяет сохранить
ее часть. Увеличенная селезенка, выходящая за пределы ре-
берного края, более уязвима к повреждениям. При удалении
селезенки необходимо учитывать близкое расположение к ее
ворогам хвоста поджелудочной железы, У пациента после
спленэктомии снижается иммунитет к инфекциям, поэто-
му рекомендуется профилактический прием антибиотиков
и вакцинация, особенно против пневмококковых инфекций.

ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА

ПЖ - орган выполняет одновременно эндокринную и экзо-
кринную функции. Длина поджелудочной железы составляет
от 15 до 30 см, а вес ее примерно 80 г. Делится на головку (волно-
образный отросток), шейку, тело и хвост, располагаясь наклонно
на задней брюшной с гонке, пересекая 1-й поясничный позвонок,

Рисунок 7.14. ворота селезенки

Рисунок 7.16. Лапароскопический обзор на передний край (острый) указан
стрелкой

мочеточник

надпочечник

селезеночная артерия

тело ПЖ

дветедгатиперстно

тощекишечный изгиб

селезенка

почка

хаос ПЖ

ВОрОи гелел-нки

ворота почки

селезеночный изгиб ободочной кишки

Рисунок 7.15- вид спереди и соотношение селезенки, хвостовой части поджелудочной железы и левой почки
аорту и нижнюю полую вену. 1бловка, расширенная правая око-
нечность ПЖ, расположена ниже ее крючковидного отростка
Тело, треугольное в сечении, имеет переднюю, нижнюю и зад-
нюю поверхности; хвост определяется как узкая левая оконеч-
ность и располагается в почечно селезеночной связке.

Положение

Головка поджелудочной железы находится в пределах изгиба
двенадцатиперстной кишки (рис. 7.17). Спереди головка покрыта
(сверху вниз) привратником желудка, частью поперечно-обо-
дочной и тонкой кишки; сзади лежит на нижней полой вене,
правых почечных сосудах и желчном протоке. Крючковидный
отросток находится на левой почечной вене и аорте, пересекаясь
верхними брыжеечными сосудами. Шейка поджелудочной же-
лезы находится над воротной веной, за привратником желудка
и желудочно-двенадцатиперстнокишечной артерией. Над телом
поджелудочной железы проходит чревная артерия, а вдоль ее
верхней границы органа - общие печеночная и селезеночная
аргерии. Спереди расположены желудок и сальниковая сум-
ка. Снизу поверхность ПЖ покрыта париетальной брюшиной
и соотносится с петлями тонкой кишки Поперечная ободочная
кишка прикреплена своей брыжейкой к передней поверхности
ПЖ. тело которой (справа налево) лежит на аорле и верхней
брыжеечной артерии, левой ножке диафрагмы, левых почечных
сосудах и левой почке, а позади по всей длине проходит селезе
ночная вена, к которой присоединяется нижняя брыжеечная.

Панкреатический проток (рис. 7.9 и 7.10) проходит по всей
длине железы до ее головки, где соединяется с желчным протоком
в фатеровой ампуле, переходя затем во вторую часть двенадца-
типерстной кишки. Добавочный проток поджелудочной железы
дренирует крючковидный отросток, обычно впадает в фатерову
ампулу, но может изливаться непосредственно в двенадцатипер-
стную кишку примерно в 3 см проксимальнее основного протока
(рис. 7.10).

Кровоснабжение

Осуществляется через селезеночную, верхнюю и нижнюю
панкреатодуоденальные артерии. Венозные сосуды дрени-
руют селезеночную и, через панкреатодуоденальные вегви,
верхнюю брыжеечную вену.

Иннервация

Осуществляется от чревных нервов грудного отдела (с. 79)
и блуждающего, через чревное сплетение. Ноцицептивные
импульсы, передаются по симпатическим путям, через ней-
роны, тела которых расположены в 6-10-м грудных сегмен-
тах. Это объясняет, почему боль в поджелудочной железе
обычно иррадиирует в спину.

Лимфоотток

Осуществляется через множество регионарных лимфоузлов
поджелудочной железы, по ее верхнему и нижнему краю,
в итоге изливаясь в чревные.

В редких случаях двенадцатиперстную кишку окружают
два эмбриональных зачатка (см. ниже), что может ызвать
непроходимость двенадцатиперстной кишки. Панкреатит
(воспаление ПЖ) часто является результатом попадания
желчи в ее проток или скопления камней в желчном пузы-
ре. Это приводит к тому, что железистая секреция, богатая
протеолитическими ферментами, проникает в окружающие
ткани, вызывая сильные боли в животе и спине, перитонит,
а также серьезные системные расстройства. Образующийся
экссудат может накапливаться г сальниковой сумке, соз-
давая псевдокисту поджелудочной железы. Поджелудочная
железа редко повреждается из-за ее глубокого располо-
жения, но серьезные повреждения брюшной полости при
ее сдавливающих травмах могут привести к тому, что ор-
ган будет прижат к позвоночному столбу, что, в свою оче-
редь, приведет к разрыву протоков и утечке секрета ПЖ
в брюшную полость. Рак поджелудочной железы (рис. 7.18)
на момент постановки диагноза уже прогрессирует, а из-
за распространения на лимфатические узлы хирургическое
удаление в качестве метода лечения практически возможно.
Если злокачественное заболевание затрагивает головку ПЖ,
вероятным проявлением является .механическая желтуха,
вторичная по отношению к обструкции желчных протоков
или фатеровой ампулы; если рак поражает тело железы, мо-
жет возникнуть постоянная боль в спине из-за поражения
соседних нервных сплетений.

Рисунок 7 JE. Компьютерная томография, показывающая злокачественную
опухоль в головке поджелудочной железы гсгрелкани): I - желудок; 2  тело
подтелу до-нои железы 3 - качало ворогне-н ьенЫ. 4 - веским орьж«,--гля
артерия. 5 - левая почечная вена 6 - аорта. 7 - асцит (вид снизу)

Рисунок 7.17. Артериальное кровоснабжение поджелудочной железы
ЭМБРИОГЕНЕЗ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Орган развивается из двух энтодернальиых выпячиваний
(закладок) ткани, дорсального и вентрального, которые
растут в дистальном отделе передней кишки и развива-
ются в брыжейках (рис. 7. (9 а-с). Меньшая, вентральная
закладка ПЖ ответвляется от печеночного дивертикула
в брюшной брыжейке и, следовательно, имеет с печенью
общую систему дренирования Более крупный дорсальный
зачаток формируется, соответственно, в дорсальной (зад-
ней) брыжейке. Поворот передней кишки вправо приводит
к тому, что брюшная часть ПЖ и желчный проток раз-
ворачиваются к изначальной дорсальной части кишечной
трубки (теперь с левой стороны), где они соединяются
и сливаются с дорсальной закладкой, образуя зачаток
будущего органа. Вентральная часть формирует головку
поджелудочной железы и крючковидный отросток, тогда
как спинная образует ее шейку, тело и хвост. Главный пан-
креатический проток, соединяющийся с общим желчным

протоком, впадает во вторую часть двенадцатиперстной
кишки через большой (фатеров) дуоденальный сосочек,
и образован соединением систем протоков брюшной (вен-
тральной) закладки и дистальной части спинной (дор-
сальной). Добавочный панкреатический проток выходит
через малый сосочек двенадцатиперстной кишки, обра-
зуясь из системы каналов в проксимальной части спинной
закладки.

Ткань поджелудочной железы может располагаться
t различных эктопических местах, в том числе в желуд
ке, двенадцатиперстной, тощей кишке или в дивертикуле
подвздошной. Порок развития (мальформация) вентральной
части ПЖ (вероятно, в результате ее раздвоения) может
привести к образованию кольцевидной поджелудочной же-
лезы, когда ткань этого органа окружает и, следователь-
но. закупоривает вторую часть двенадцатиперстной кишки
(рис. 7 20 а, Ь).

Рисунок 7.19 Развитие поджелудочной железы из вентральной и дорсальное закладок (вид спереди) (а) Обе закладки, как и связанная с ними система
желчных протоков, разворачиваются при повороте передней кишки (Ь) Вентральная закладка и связанная г ней система желчных протоков вместе прохо-
дят позади кишечной трубки и соединяются с дорсальной закладкой, (с) Обе закладки и их системы протоков соединяются, сливаются и ремоделируются,
образуя цельный зачаток будущей ПЖ Главный панкреатический проток еЬормируется из системы каналов вентральной закладки; добавочный панкреати-
ческий проток (зеленый) образуется в проксимальной части дорсальной закладки

Рисунок 7.20. Малоформация - кольцевидная поджелудочная железа, (а) Порок развития/делениь вентральной закладки поджелудочной железы,
(bi Вензралонзя закладка ПЖ <яи6ает вторую час’Ь дьенздцатиперел «ои кишки, вызывая челе-иую или т?лну>о непроходимое-ь
MCQ ТЕСТ

Определите соответствие утверждений:

I.	Поджелудочная железа.

а)	относится к внутрибрюшинным структурам

Ь)	в норме имеет два основных протока

с)	связана с брюшинной полостью

d)	расположена перед правой и левой почечными
венами

е)	тесно связана с печеночным протоком

Верно/Неверно

Ответы

а) Н/в - ПЖ покрыта брюшиной только спереди,
хвост находится во внебрюшинном поле, вну-
три почечно-селезеночной связки

Ь) В- главный панкреатический проток соединяет-
ся с желчным в фатеровой ампуле и изливается
в нисходящую часть двенадцатиперстной кишки
примерно посередине ее медиальной стенки.
Добавочный проток, дренирующий крючковид-
ный отросток ПЖ, может открываться отдель-
но в двенадцатиперстную кишку проксимальнее
дуоденального сосочка, но часто присоединя-
ется к главному панкреатическому протоку

с)	В- поперечная ободочная кишка, которая при-
крепляется к границе между передней и нижнеи
поверхностями ПЖ. разделяет брюшинную
полость и сальниковую сумку.

d)	В - обе почечные вены соединяются с нижней
полой веной позади головки поджелудочной
железы.

е)	Н/в - печеночный проток находится выше двенад-
цатиперстной кишки и поджелудочной железы.

2.	Селезенка:

а)	расположена глубоко под 9-м. 10-м и 11 -м ребрами

Ь)	отделена диафрагмой от грудной стенки

с)	тесно прилегает к желудку

d)	отделена желудком от хвоста поджелудочной же-
лезы

е)	тесно примыкает к левой почке

Верно/Неверно

SBA-TECT

а)	В - расположена кзади о г срединно-подмышеч-
нои линии, и вглубь от перечисленных ребер.

Ь)	В - ... и отделена от них диафрагмой
и плевральным мешком.

с)	В- передняя поверхность селезенки непосред-
ственно связана с большой кривизной желудка

d)	Н/в - хвост поджелудочной железы проходит
по почечно-селезеночной связке до ворот се-
лезенки

е)	В - задняя поверхность поджелудочной железы
тесно связана с левой почкой и надпочечником.

Выберите правильный ответ

I.	Пострадавший в дорожно-транспортном проис-
шествии госпитализирован в шоковом состоянии
с низким кровяным давлением. На рентгенограм-
ме грудной клетки обнаружены переломы 9-го
и 10-го ребер слева, а при аспирации брюшины -
жидкость с оольшим количеством крови. Каков
вероятный
диагноз?

а)	травма печени

Ь)	травма поджелудочной железы

с)	травма селезенки

d)	травма левой почки

е)	разрыв нижней полой вены

Ответ

с) грудная стенка защищает расположенную ниже се-
лезенку. но орган может быть поврежден в резуль-
тате перелома вышележащих ребер с 9 по 11-е
с последующим быстрым кровоизлиянием в брюш-
ную полость.В таких случаях показана срочная
лапаротомия для восстановления или удаления се-
лезенки.

2.	Пациент поступил с прогрессирующей желтухой,
которая усиливалась в течение последней недели.
На рентгенограммах обнаружены камни в желчном
пузыре. Если такие конкременты являются причи-
ной желтухи, где они могут находиться?

а)	пузырный проюк

Ь)	общий желчный проток

с)	желчный пузырь

d)	печеночные протоки

Ь) Желтуха так прогрессирует, поскольку камни
в желчном пузыре закупоривают общий желчный
проток Обструкция пузырного протока может
сопровождаться легкой временной желтухой;
обструкция отдельно печеночного протока кон-
крементами встречается редко и не вызывает жел-
тухи Камни непосредственно в желчном пузыре,
без выхода, обычно проявляются симптоматиче-
ски и не вызывают обструкции.
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ (EMQs-TECT)

Каждый вопрос посвящен разделу анатомии, связанному с данной главой, и содержит список из 10 тематических пунктов
(A-J), расположенных в алфавитном порядке: за ними следуют пять утверждений (1-5). Сопоставьте одни или несколько
пунктов (A-J) с каждым из пяти утверждений.

Выберите все правильные лтветы
Печень

А. Хвостатая доля

В. Хвостатый отросток

С. Коронарная связка

D Серповидная связка

Е Левая доля

F Левая треугольная связка

G Малый сальник

Н. Ворота печени

I. Квадратная доля

J Правая треугольная связка

Ответы

/ I; 2 Н; 3 CJ. 4 Е; 5 G

Сопоставьте эти утверждения с соответствующими пунктами
из приведенного выше списка.

I.	Находится слева от желчного пузыря

2.	Место выхода общего желчного протока из печени

3.	Закрывает внебрюшинное поле печени

4.	Прилегает к пищеводу сзади

5	Находится спереди по отношению к отверстию малого
пищевого мешка

ПРАКТИЧЕСКИЕ ЗАДАНИЯ

I.	Какими могут быть последствия падения мальчика с вело- /. Сильные удары в левое подреберье, особенно связан-
сипеда на левый бок? Почему полученная травма живота	ные с переломами ребер, могут привести к разрыву

может вызывать боль в дистальном конце левого плеча?	капсулы селезенки и повреждению ее мягкой, мясистой,

рыхлой паренхимы. Для остановки кровотечения ча-
сто приходится выполнять спленэктомию, но предпоч-
тительным вариантом будет восстановление органа,
поскольку селезенка играет важную роль в иммунитете
Дистальная боль в левом плече возникает из-за раз-
дражения близлежащей диафрагмы; сигнал передается
через диафрагмальный нерв, снабжающий печень, в над-
ключичный дерматом С 4. который также иннервирует
кожу в области плеча.

2.	Почему пациент должен задерживать дыхание во время 2. Когда игла для биопсии находится ь печени, диафрагма
биопсии печени?	должна оставаться неподвижной, иначе печень будет

перемешаться, и инструмент может ее повредить
Подвижность диафрагмы может также привести
к проколу плевры и пневмотораксу.
ПОЧКИ

•	Почин ...................................    129

•	Мочеточники...................................132

•	Задняя брюшная стенка ........................132

•	Эмбриогенез почек и мочеточников .............137

•	MCQ-тест...................................   139

•	SBA-тест.......................................140

•	EMQs-тест.....................................140

•	Практические задания *•***•«•«*****•***««**«♦»»»♦•♦•*♦♦»♦♦«»*•***»•»»****♦•*•**««*«» 141

Парный орган, расположен ый на задней брюшной стенке,
справа и слева от позвоночного столба. Размеры почек; дли-
на около 10 см, ширина примерно 5 см и толщина до 3 см,
при весе каждой почки около 100 г. Расположение нерав
номерно, правая немного ниже левой, с разницей в высоту
позвонка, на уровне L2-L3, в пределах транспилорической
плоскости, поскольку правую почку вниз немного смещает
печень. У каждой почки различают верхний и нижний полю-
сы, переднюю и заднюю поверхности, и два края: латераль-
ный выпуклый и медиальный вогнутый, которые и придают
органам их специфическую форму. Каждая из почек распо-
ложена наклонно, верхний полюс ближе к срединной линии,
чем нижний (рис. 8.1).

Почки окружены околопочечной жировой капсулой (пе-
риренальной), поверх которой дополнительно защищены
соединительнотканной фасцией; каждая из почек над верх-
ним полюсом укрыта эндокринной железой - надпочечни-
ком, напоминающим по форме треуголку.

Положение

Сзади

Почки расположены справа и слева забрюшинно. Диафрагма
отделяет верхний полюс от реберно-диафрагмального си-
нуса плевры и 11 го и 12-го ребер (рис, 8.1 и 8.2). Ниже
этого участка почка располагается (направление от медиаль-
ного к латеральному) на поясничной, квадратной мышцах

Рисунок 8.1 Анатомия поверхности задней брюшной стенки, располо-
жение почек: I - 11-е ребро: 2 - по ионон TI2; 3 - нижний полюс правой
почки; 4 - гребень подвздошной кости; 5 - межгребневая линия (Якоби),
6 - позвонок $2

поясничного отдела (который пересекают подреберный,
подвздошно-подчревный и подвздошно-паховый нервы)
и поперечной мышце живота.

Спереди

* Левая почка (рис. 7.15, с. 124) - надпочеч-
ник расположен надмедиально, Селезен-
ка соотносится с задней поверхностью почки
по латеральному краю, задняя стенка желудка - с передней.
Тело поджелудочной железы и сосуды селезенки пере-
секают ворота почки (на медиальном крае), а нижний
полюс соотносится с тощей кишкой и левым ободоч-
но-кишечным (селезеночным) изгибом.

• Правая почка (рис. 8.3) - надпочечник расположен свер-
ху. Он и верхний полюс с частью передней поверхности
почки соотносятся с печенью Ворота почки - со второй
частью двенадцатиперстной кишки, а под почкой нахо
дятся правый ободочно-кишечный (печеночный) изгиб
и тощая кишка.

В ворота почки входят (спереди назад) почечная вена,
почечная артерия и лоханка мочеточника в указанном по
рядке. Внутри почки лчханка (мочеточника) разветвляется
на большие чашечки, каждую из которых, в свою очередь,
составляют несколько малых чашечек, ведущих в мозговое
вещество. В этой ткани различают пирамиды (дольки), со-
сочки. их протоки и слой переходного эпителия (рис 8.4
и 8.5).

Кровоснабжение

Каждая почечная артерия горизонтально отходит от аорты
и разделяется у ворот на более мелкие ветви (рис. 8.6), кото-
рые питают пять сегментов каждой почки. Между сегмента-
ми коллатеральное кровообращение отсутствует, Венозные
притоки соединяются в воротной области, образуя почечную
вену, каждая из которых впадает в нижнюю полую (рис. 8.7).

Иннервация

От чревных сплетений отходят симпатические (вазомо-
торные) нервы, берущие начало в 12-м грудном и 1-м по-
ясничном отделах. К этим сегментам позвоночника через
задние корешки проходят болевые импульсы, передаваемые
широчайшая мышца спины

11 и 11-е ребра

межреберные мышцы (между II и 12 ребром
усечены для юката плевры}

ткани диафрагмы к 11 ребру

подреберный нерв

подвздошие-паховый

и ПОДВЗДОшнО-ПОДчревный нервы

квадратная мышца поясницы

широчайшая мышца (поясничная част»)

Рисунок 8.2. Мышечные слои задней брюшной стенки, открывающиеся при заднем доступе к правой почке (усечена часть поверхностных мышц и фасции;

Рисунок 8.3, Переднее расположение (синтопия) правой почки

верхняя
полая вена

вторая часть
двенадцати-
перстной
КИшКИ
трет<-« часть
двенадцати
перстной
КИШКИ

Рисунок 8.5. Внутривенная урограина I - контур нижнего полюса правой
почки, 2 - латеральный край почки: 3 - малая чашечка; 4 - большая чашечка;
5 левая почечная лоханка; 6 - левом и правый мочеточники: 7 - мочевой
пузырь

Рисунок 8.4. Иссечение правой почки для демонстрации коллекторной системы и ар
териалтпого кровоснабжения: I - корковый слои почки 2 - мозговое вещество почки:
3  пирамида 4 - почечный сосочек, 5 • малая чашечка. 6 большая чашечка. 7 - лохаипа
мочеточника; 8 - мочеточник. 9 - ветвь почечной артерии
Рисунок 8.6, Ангиограмм 1 обеих почечных артерии I - катетер; 2 - аорта.
3 - правая почечная ар’ерия. 4 - пеаэя почечная артерия. 5  поясничные
артерии

Рисунок 8.7. (а) и (Ь) Ахсиалоная полеречная компьютерная томография
на уровне позвонков LI/L2. показывающая расположение почек: I - правая
почка; 2 - левая почка. 3 - печень, 4 - аорта; 5 нижняя полая вена. 6 - левая
почечная вена, 7 - верхняя брыжеечная артерия; 8 - поясничная мышца, 9 -
квадратная мышца поясницы; 10 - правая ножка диафрагмы

симпатическими нервами Таким образом, боль, возникаю-
щая в почках, иррадиирует в спину, в нижнюю часть перед-
ней брюшной стенки и половые органы. Парасимпатические
импульсы поступают из блуждающего нерва.

Лимфоотток

Проходит от фиброзной капсулы (поверхностные лимфоуз-
лы) и от паренхимы (глубокие), сливаясь в парааортальные
и лимфоузлы вокруг нижней полой вены и почечных арте-
рий.

Экссудат, возникающий в результате инфицирования
почечной паренхимы, обычно скапливается в околопочеч-
ной фасции, что приводит к образованию околопочеч-
ного абсцесса Рак почки часто поражает почечную вену
и закупоривает ее. Временным следствием этого может
стать развитие левостороннего варикоцеле (расширенных
вен вокруг яичка), вызванного закупоркой участка сое-
динения левой яичковой и левой почечной вен (рис 5,14,
с. 93).

МОЧЕТОЧНИКИ

Узкие мышечные трубки длиной около 25 см с расширенным
верхним концом - лоханкой. Мочеточники, как и мочевой
пузырь, выстланы переходным эпителием. Верхняя полови-
на каждого канала расположена на задней брюшной стенке,
а нижняя - в малом тазу В мочеточнике есть три сужения
(сверху вниз): почечное - на выходе из лоханки, тазовое -
участок тазово-мочеточниковою перехода, внутристеноч-
ное - при входе в мочевой пузырь. Также в ряде случаев
может иметь место четвертое, нетипичное сужение - при
пересечении с яичковыми сосудами. В любом из этих мест
может образоваться камень или тромб, что приведет к об-
струкции мочеточника.

Положение

Брюшная топография мочеточников у обоих полов иден-
тична, но отличается с правой и левой сторон. В малом тазу
напротив расположение мочеточников у мужчин и женщин
будет отличаться, но с обеих сторон одинаково.

 Брюшная часть - правый мочеточник спускается
по поясничной мышце и пересекается со второй ча-
стью двенадцатиперстной кишки и сосудами, пита-
ющими правую ободочную и тонкую кишку. Левый
мочеточник также опускается на поясничную мыш-
цу, но пересекается корнем брыжейки сигмовидной
кишки Оба мочеточника покрыты брюшиной, плотно
к ней прилегая.

• Тазовая часть у мужчин - перед крестцово-подвздош-
ным сочленением проходит по общим подвздошным со
судам и спускается по стенке таза к седалищной оста, где
пересекается семявыносящим протоком и поворачивает
медиально над леватором заднего прохода. У женщин
мочеточник спускается к седалищной ости аналогичным
путем и поворачивает медиально, проходя за маткой и ее
связками, латерально прилегает к влагалищному своду
и входит в мочевой пузырь, пересекаясь с маточными
сосудами непосредственно на этой границе,

Кровоснабжение

Осуществляется через анастомозы между почечной, го-
надной (яичниковой) и нижней мочепузырной артерия-
ми, Венозный отток осуществляется в почечную, гонадную
и внутреннюю подвздошную вены.

Лимфоотток

Поступает через глубокие и поверхностные паховые и сеть
тазовых лимфатических узлов,
Рентгенология

Контуры чашечек, лоханки, мочеточника и мочевого пузы-
ря хорошо читаются (рис. 8.5) при внутривенном введении
контрастного вещества или метолом ретроградной инстил-
ляции в мочеточник (последняя в настоящее время приме-
няется лишь • критических ситуациях).

Введение контраста через артерию (рис. 8.6) проводит-
ся для выявления сосудистых патологий или аномально-
го сосудистого рисунка, характерного для злокачественных
изменений в почках. Стандартный рентгеновский снимок

брюшной полости помогает выявить рентгенпозитивные
(радиоплотные) камни по ходу мочеточника, которые, исхо-
дя из полученного изображения, располагаются над оконча-
нием поперечных отростков поясничных позвонков, перед
крестцово-подвздошным сочленением и над седалищным
отростком, затем медиально переходя в мочевой пузырь
(рис. 8.8 Ь). Закупорка мочеточника камнем или тромбом
вызывает острую почечную колику, которая проявляется
болью в доковых отделах живота, паховой области и, иногда,
наружных половых органах (см. ^Иннервация», с. 131).

Рисунок 8.8. (а) Коронарный МРТ-снимок нормальных почек: I - верхний полюс почки; 2 - ворота почки; 3 - мочеточник; 4 периренальная жироьая капсула
(белая область) S правая ножка диафрагмы 6 - поясничная нышца, 7 - квадратная мышца поясницы (Ь) Стандартный рентгеновским снимок брюшной поло-
сти. на котором в левом мочеточнике виден стент, (с) МРТ коронарной проекции брюшной полости, карцинома левой почки с опухолью вдоль почечной вены
до нижней полон. I - нижняя полая вена выше опухолевой массы; 2 - новообразование в нижней полой и левой почечной вене, 3 нижняя полая вена ниже
опухолевого образования: 4 - карцинома почки: 5 - печеночная вена

НАДПОЧЕЧНИКИ

Железы расположены на верхнем полюсе каждой почки, по-
крыты капсулой снаружи, прилегают к почечной (перире-
нальной) соединительнотканной фасции (рис. 8 9). Каждый
из надпочечников весит около 5 г. Правый надпочечник
имеет пирамидальную форму (рис. 8.10 а), расположен
по правой ножке диафрагмы позади нижней полой вены.
Левый надпочечник более округлой формы (рис. 8.10 Ь)
расположен по медиальному краю почки от ее верхнего по-
люса до ворот. Левая железа расположена перед левой нож
кой, за сосудами поджелудочной железы и селезенки. Между
надпочечниками пролегает чревное сплетение, кровоснаб-
жая железы через свои вегви.

Кровоснабжение

Осуществляется через надпочечниковые артерии, отходя-
щие с каждой стороны от диафрагмальной и почечной ар-
терий, а также от аорты. Венозный отток проходит по левой
надпочечниковой вене в левую почечную, а правая сливает-
ся в нижнюю полую.

Иннервация

Преганглионарные волокна диафрагмального и блуждающего
нервов через симпатические волокна ветвей почечного, надпо-
чечникового и особенно чревного сплетения (рис. 4.17, с. 78).

ЗАДНЯЯ БРЮШНАЯ СТЕНКА

Представляет собой ряд слоев, начинающихся от поясничных
позвонков кзади, прикрытых поясничной и квадратной мыш-
цами поясничного отдела позвоночника. Кпереди от мышц
расположены аорта, нижняя полая вена и почечные ветви,
ведущие непосредственно к почкам Далее, в том же направ-
лении: гонадные сосуды, расположенные вблизи мочеточни-
ков, и в большей части также кпереди - ответвления нижних
брыжеечных сосудов, особенно с левой стороны. Такое рас-
положение предусматривает необходимость углублений - это
два глубоких канала, которые называются брюшные карманы,
Представляют собой пространства между брюшной стенкой,
латерально от восходящей и нисходящей ободочной кишки,
проходя дистальна к малому тазу, а краниально - к диафраг-
ме. Такое расположение несет риски в отношении развития
тазового и поддиафрагмального абсцесса.
правый надпочечник
правая почка

правая почечная вена

правая гонадная вена
правый мочеточник
нисходящая ободочная кишка
илеоцекальный угол

аппендикс
наружная подвздошная артерия

пищеводное отверстие диафрагмы

верхняя полая вена и печеночные ветви

левая почка

левый надпочечник
левая почечная вена
верхняя брыжеечная артерия
левый мочеточник

левая гонадная вена
нижняя брыжеечная артерия

нисходящая ободочная кишка

верхняя прямокишечная артерия

прямая кишка

Рисунок 8.9. Внутренние органы задней брюшной стенки

(а)

переднебоковая поверхность,
соотношение с внебрюшинным
полем печени

нижняя поверхность, соотношение
с верхним полюсом правой почки

Рисунок 8 10. (а) правый надпочечник; (Ь) левый надпочечник, вид спереди

МЫШЕЧНЫЙ КАРКАС

Большая поясничная мышца

Участвует в сгибании и ротации бедра медиально, а имеете
с подвздошной сгибает и туловище. Прикрепления: нача-
ло - поперечные отростки и латеральные области тел по-
ясничных позвонков Т12 и всех поясничных (посредством
связочного аппарата позвоночника), дистально - малый вер-
тел бедренной кости. Иннервируется поясничными нервами
от позвонков L1-L3.

Квадратная мышца поясницы

Уплощенной формы, эта парная мышца расположена между
большой поясничной мышцей и поперечной мышцами жи-
вота по обеим сторонам от позвоночника.

Прикрепления: начало - через подвздошно поясничную
связку от задней поверхности гребня подвздошной кости,
дистально - ХП пара ребер и поперечные отростки пояснич-
ных позвонков с 1 по 4-й.

Функции - фиксация 12-го ребра (что улучшает сокраще-
ние диафрагмы) и наклоны туловища вбок. Иннервируется
ветвями от позвонков Т12 и L1-4. Описание подвздошной
мышцы приведено на с. 146

Грудопоясничная фасция (рис. 8.11) охватывает мышцы
задней брюшной стенки и проходит по боковым сторонам,
где дает прикрепление поперечной, внутренней и наружной
косой мышцам живо га. Она состоит из трех слоев;

•	Задняя пластинка. Это наиболее прочный слой, покры-
вает эректоры позвоночника и укрепляется апоневрозом
широчайшей мышцы спины. Прикрепляется медиально
к поясничному и крестцовому отросткам позвоночника
и переходит в глубокую фасцию спины и шеи.

*	Средняя пластинка. Находится между эректорами позво-
ночника и квадратной мышцей поясницы; прикрепля-
ется медиально к поперечным отросткам поясничных
позвонков и проходит между гребнем подвздошной ко
сти и 12 м ребром.

•	Передняя пластинка. Тонкий слой, покрывает квад-
ратную мышцу поясницы, отделяя ее от поясничной.
В верхней части пластинка утолщается, образуя пояснич-
но-реберную дугу, основу диафрагмы
Поясничная фасция образует плотную оболочку над
подвздошной мышцей. Проходит позади паховой связки
и переходит в бедро, образуя бедренную связку. В верхней
части она утолщена и образует медиальную дугообразную
связку диафрагмы
влагалище прямой мышцы
живота (передняя стенка)
прямая мышца живота

поперечная мышца живота

внутренняя косая мышца

наружная косая мышца живота

поверхностная, средняя и задняя пластинки

широчайшая мышца спины

передняя проекция

влагалище прямой мышцы
живота (задняя стенка)

поясничная мышца

квадратная мышца

эректоры позвоночника

Рисунок 8.11. Поперечное сечение брюшной полости, ее мышцы и грудопоясничная фасция

Туберкулез позвоночника с локализацией в его пояснил
ном отделе проявляется в виде припухлости в паху ниже па-
ховой связки. Подобные абсцессы поясничной мышцы всегда
сопровождаются ее спазмом и сгибательной контрактурой
тазобедренного сустава (рис 812). Инфекция или воспаление
в любой из структур, расположенных перед поясничной мыш-
цей, - в почках, мочеточниках, аппендиксе или сигмовидной

кишке, - может вызывать спазм и боль при сокращении по-
раженной поясничной мышцы. Диагностическая проба (псо-
ас-симптом, или симптом Образцова) помогает провести
оценку болезненности в правой подвздошной области, когда
воспаленный участок прилежит к правой поясничной мыш-
це, - тест показывает выраженность конт рактуры в тазобед-
ренном суставе из положения пациента лежа

Рисунок 8.12. (а) и (Ь) Туберкулезная инфекция у девочки > области нижних левых поясничных позвонков привета к образованию выраженного абсцесса
на (пине. Экссудат стекал по оболочке левой поясничной мышцы от задней брюшной стенки к малому вертелу бедра, про^вляясг в виде мягкой припухлости
в паху, которую легко принять за грыжу (стрелкой). Это также привело к устойчивому подгибу левого бедра
Нервы задней брюшной стенки

К ним относятся подреберный нерв и верхние ве!ви пояс-
нично-крестцового сплетения (рис. 8.13 и 8.14).

Подреберный нерв - вентральная ветвь 12-го грудного,
входит в брюшную полость под латеральной дугообразной
связкой на квадратной мышце поясницы и пересекает мыш
цу наклонно. Он иннервирует мышцы задней стенки, кожу
и париетальную брюшину в надлобковой области.

Поясничная часть пояснично-крестцового сплетения
проходит в тканях поясничной области как вентральные от-
ветвления первых четырех поясничных нервов.

подвздоияю-
подчревный
ПОДВЗДОШчС
паховый
бедренно
половой

латеральный
КОЖнЫЙ
нерв бедра

поясничные
и подвздошные

бедренный

Рисунок 8.13. Поясничное нервное сплетение

Ветви

Подвздошие- подчревный и подвздошно-паховый не-
рвы пролегают латерально пи задней брюшной стенке
(рис 8.14 а, Ь), а последний из них - вдоль пахового канала.
Ветви иннервируют мышцы передней стенки, а также кожу
на лобке и наружных половых органах. Ведренно половой
нерв лежит вниз по поверхности поясничной мышцы; поло-
вая ветвь пересекает паховый канал, питая мышцу-крема-
стер, а бедренная пролегает под паховой связкой, снабжая
кожу бедренного (скарповского) треугольника.

Латеральный кожный нерв бедра спускается к под-
вздошной кости и далее пролегает по бедру под латеральной
паховой связкой чуть ниже передней верхней подвздошной
ости, питая кожу верхней латеральной поверхности бедра.
Бедренный нерв (2-й, 3-й и 4-й поясничные ветви) прохо-
дит между подвздошной и пояснично-крестцовой мышцей,
пролегая глубоко к паховой связке латеральнее бедрен-
ной артерии. В брюшной полости иннервирует подвздош-
ную мышцу. Его разветвление в бедре описано на с. 266.
Запирательный нерв (2-й, 3 й и 4-й поясничные ветви)
спускается медиальнее поясничной мышцы вдоль меди-
альной стенки газа к запирательному отверстию, через
которое переходит в бедро У женщин этот нерв располо-
жен чуть сбоку от яичника. В области таза запирательный
нерн не имеет ответвлений; его бедренные вегви описаны
на с. 266. Пояснично-крестцовый ствол (4 й и 5 й пояснич-
ные ветви) спускается медиально к поясничной области че-
рез латеральный отдел крестца и входит в крестцовую часть
пояснично-крестцового сплетения (с. 168). Вегетативные не-
рвы брюшной полости описаны на с. 168.

12-е ребро
подреберные
нервы
.ЮДВЗДОшнО-
подчревный нерв
подвздошно-
паховый нерв

латеральный кожный
нерв бедра

подвздош-ая
мыльче
паховая
(пупартовэ) связка

бедренный. иеов

правая ножка
диафрагмы

квадратная
мышца поясницы

большая
поясничная

мышца

бедренно-
половой нерв

ПОЯСнИЧНО'
крестцовый
ствол

корешок Si

корешок S2

запирательный
нерв

Рисунок 8.14. (а) Нервы поясничного сплетения на задней брюшной стенке и их связь с поясничной мышцей. (Ь) Сечение задней брюшной стенки с пояс
ничным сплетением I - большая поясничная мышца: 2 - малая поясничная мышца; 3 - подвздошная мышца, 4 квадратная мышца поясницы: 5  латеральные
мышцы брюшной стенки (три слоя). 6 - почка; 7 - мочеточник. 8 - наружная подвздошная артерия; 9  крестцовый мыс: 10 - подвздошно-подчревный нерв:
11 - подвздошно-паховый нерв, 12 - латеральный кожный нерв бедра 13 - бедренный нерв: И  бедренно-половой нерь
Кровоснабжение

I.	Брюшная аорта

Этот кровеносный сосуд - продолжение грудной аорты.
Входит в брюшную полость между двумя ножками диафраг-
мы перед 12-м грудным позвонком, спускается по задней
брюшной стенке немного левее срединной линии (рис. 8.9)
и заканчивается на уровне тела 4-го поясничного позвонка,
разделяясь на две общие подвздошные артерии (рис. 8.15).

Положение

Брюшная часть аорты оплетена вегетативными нервными
и лимфатическими сплетениями и узлами. Между брюшной
аортой и правой ножкой находшся цистерна грудного проюка
(Паккета). Она пролегает на уровне тел четырех верхних пояс-
ничных позвонков, от деляясь от них венами поясничного отдела.
Справа от брюшной аорты находится нижняя полая вена и ци-
стерна Паккета; слева - симпатический ствол и сверху вниз - ле-
вая ножка диафрагмы, поджелудочная железа, четвертая часть
двенадцатиперст ной кишки и тонкий кишечник. Спереди, свер-
ху вниз, ее покрывают сальниковая сумка, поджелудочная же-
леза и селезеночная вена- левая почечная вена, третья часть
двенадцатиперстной кишки и петли тонкого кишечника.

Ветви

От брюшной аорт ы отходят непарные и парные сосуды:

•	Непарные - артерии, кровоснабжающие желудочно-ки
щечный тракт, а именно: чревная, верхняя и нижняя
брыжеечные, срединная крестцовая  те, что пролегают
в таз и питают нижнюю часть прямой кишки.

•	Парные - почечные, верхние надпочечниковые и нижние
диафрагмальные артерии, ветви участка аорты на уровне ее
входа в брюшную полость, питают ножки диафрагмы и над
почечниковые артерии Надпочечниковые артерии - это
несколько некрупных коротких сосудов, ведущих к каждой
железе; почечные артерии начинаются на уровне 1-ю по-
ясничною позвонка, проходят сбоку и деля тся на конечные
ответвления в воротах каждой почки. Ьолее короткая левая
надпочечниковая артерия пересекает левую ножку диафраг-
мы и поясничную мышцу за телом поджелудочной железы;
правая - правую грудину, нижнюю полую вену и пояснич-
ную мышцу, проходя за шейкой поджелудочной. Каждая
из этих артерий кровоснабжает (в соответствии со стороной)
почку, верхний отдел мочеточника и надпочечник.

Рисунок 8 15 Аортограмма брюшной полости: I - аорта: 2 - общие под-
вздошные артерии; 3 - поясничная артерия, 4 • внутренние подвздошные
артерии; 5 - наружные подвздошные артерии

Яичковые артерии у мужчин начинаются на уровне
2-го поясничного позвонка, наклонно спускаются по задней
брюшной стенке и пролетают вокруг края таза к глубокому
паховому кольцу, где переходят каждая в семенной канатик,
питающий яичко с соответствующей стороны.

Яичниковые артерии у женщин проходят в брюшной по-
лости по тому же руслу, что и яичковые, но на границе с тазом
пересекают наружные подвздошные сосуды и пролегают к яич-
никам по их подвешивающим связкам. Каждая из яичниковых
анастомозирует с маточной артерией в широкой связке матки.

Поясничные артерии - это четыре (реже пять) пары со-
судов, каждая из которых пролегает глубоко в поясничную
мышцу, питая: соответствующие позвонки, спинной мозг,
заднюю брюшную стенку и кожу в поясничной области.

Атерома - дегенеративное заболевание артерий, вызывает
ряд побочных эффектов: потерю эластичности стенок круп-
ных сосудов, сужение просвета из-за скоплений липидов под
интимой и истончение слоя гладкой мускулатуры артериаль-
ной стенки с потерей прочности и, как следствие, расширени-
ем артерии. Подобные проявления называются аневризмой,
и наиболее часто поражается брюшная аорта (рис. 8.16).

Рисунок 8 16. (а) Аксиальная проекция КТ поясничной области с увеличен-
ной аневризмой брюшной аорты (стрелками). Расположена непосредственно
перед телон позвонка, около 4-S гм в диаметре, хорошо различимо рассло
ение в виде двойных стенок (ложный просвет), а также отложения кальция
вдоль ее наружного края, они видны в виде белых пятен на стенке аорты
(стрелками). (Ь) Артериограмма атеросклеротических нарушений с икупоркой
внутренних подвздошн«)х артерии: I - аорта, 2 - поясничная артерия; 3 - об-
щая подвздошная артерия 4 - наружная подвздошная артерия
2.	Нижняя полая вена

Самый крупный венозный ствол (рис, 8.9) поднимается примерно
от уровня тела 5-го поясничного позвонка после слияния двух об-
щих подвздошных вен. Пролегает забрюшинно, ио задней брюш-
ной стенке, справа от срединной линии к отверстию полой вены
в сухожильном центре диафрагмы. Нижняя полая вена проходит
через диафрагму на уровне 8-го фудною позвонка и после корот-
кого участка в трудной клетке выходит в правое предсердие,

Положение

Нижняя полая вена пролегает по правой поясничной мышце,
симпатическому стволу, двум нижним поясничным позвонкам
и правой ножке диафрагмы, тде перекрывается правой почеч
ной артерией, прилегая к правому надпочечнику. Спереди этот
венозный ствол проходит снизу вверх вплотную с правой об-
щей подвздошной артерией, корнем брыжейки тонкой кишки,
третьей частью двенадцатиперстной кишки, головкой поджелу
дочной железы и общим желчным протоком, второй частью две-
надцатиперстной кишки, сальниковым отверстием и внутренней
поверхностью печени, Аорта соприкасается с ее левой стороной,
а правый мочеточник проходит справа от нижней полой вены.

Ветви

•	Две нижние поясничные вены

•	Правая гонадная вена (при этом левая ветвь впадает
в левую почечную вену).

•	Почечные вены у ворот почки, расположены перед по-
чечными артериями. Правая, длиной около 3 см, проходит

позади второй части двенадцатиперстной кишки; левая,
примерно 8 см, проходит за телом поджелудочной желе-
зы и пересекает аорт у спереди

*	Правая надпочечниковая вена

*	Печеночные вены два или три крупных ствола и раз-
личное количество мелких сосудов, несущих из пече-
ни кровь портальною и системного кровообращения.
Внепеченочного кровотока у них нет.

•	Диафрагмальные вены.

При закупорке нижней полой вены тромбом или опухо-
лью образуются коллатеральные каналы для возврата крови
к сердцу. Например:

•	Во влагалище прямой мышцы живота передней брюш
ной стенки нижние надчревные вены (ответвления
наружной подвздошной) создают аностомоз с верх-
ней надчревной веной, которая проходит в верхнюю
полую посредством сообщения с внутренней грудной
веной.

•	Ветви подкожной вены, огибающей подвздошную, и по-
верхностной надчревной анастомозируют на латеральной
брюшной стенке с ветвями подмышечной, - теми, что
сливают кровь в верхнюю полую вену. Коллатеральные
каналы со временем расширяются и приобретают харак-
терную извитость, что служит видимым симптом при ди
агностике подобных состояний.

Лимфатический отток

См. с. 110

ЭМБРИОГЕНЕЗ ПОЧЕК И МОЧЕТОЧНИКОВ

В период внутриутробного развития из нескольких ножек
промежуточной мезодермы закладывается три различных
функциональных вида почек (последовательно пронеф-
рос, мезонефрос и метанефоос), формируясь на задней
стенке тела, от краниальной до каудальной. Левая и пра-
вая предпочки - пронефросы - появляются первыми
краниально, на задней брюшной стенке Затем они атро-
фируются, чтобы смениться мезонефросами (первичные
почки или вольфово тело), вместо которых впоследствии
также появляются метанефрические (конечные) почки
(рис. 8 17) Метанефрические почки образуются в поло-
сти малого таза из метанефрогенной бластемы и мезо-
нефрального протока.

Последующий рост плода влияет на расположение ме-
танефрических почек - они поднимаются по задней брюш-
ной стенке, пока не достигают своего окончательного
положения (рис. S 18 d). Из-за такого перемещения мо-
жет развиться дистопия почки (эктопия), когда органы
располагаются в нетипичных местах, например в тазу или
нижней части живота. Также может иметь место односто-
роннее расположение; обе почки срастаются на .-дной
стороне тела - это перекрестная эктопия со сращением
(рис. 8.18). Срастание зачатков органов также возможно
и в других обстоятельствах метанефросы могут развиться
в галетообразную форму, а при слиянии нижних полюсог
почек, находящихся в полости малого таза, формирует-
ся подкоьиэбразная почка (рис d 18 с), подъем кото-
рой ограничен нижней брыжеечной артерией. Удвоение
почки (рис 8 l8 bi - результат формирования двух

мочеточниковых выростов (зачатков), который может воз-
никнуть в период подъема метанефросе е

На этом же этапе подъема в норме меняется и точка на-
чала артериального кровоснабжения почек: новые почечные

краниально

клоака

остаток пронефроса
и его про'ока

метанефрогенная
бластема

—область
атрофирующегося
мезонефроса

проток

_нетоиефроса
(вольфов) -
первичный
мочеточник

мезонефрос

зачаток
мочеточника
катдапьно

Рисунок 8 17 Эмбриогенез почек (леволатерально) из левого пронеф-
роса. мезонефроса и метанефроса (зачатка мочеточника и метанефральной
Ьластены). и левого мезонефряльмого протока. Развитие почек двусторон
нее. Конечные - это метанефрические почки
Рисунок 8.18. Аномальное развитие почек I - агенезия: 2 - тазовое расположение- 3 - двоимой мочеточник и почечная лоханка, 4 - раздвоенный моче-
точник; 5 - удвоение почки (дополнительная). 6 - подковообразная почка; 7 - этапы подъема почки (стрелками) из малого таза к задней брюшной стенке
и изменение источника кровоснабжения-- дополнительная артерия полюса почки остается в конечной (самой верхней). 8 - аномальная почечная артерия,
закупоривающая мочетошик, вызывая гидронефроз

артерии последовательно отходят от вышерасположенных
отделов подвздошного сосуда, а затем и системы брюшной
аорты.

Недостаточная регрессия предыдущих почечных арте-
рий может привести к образованию дополнительныхУмно-
жественных сосудов или полюсной артерии, которая может
закупорить мочеточник, вызывая гидронефроз (рис. 8.18 d).

На ранних стадиях развития почек моча отводится в кло-
аку по соответствующим системам протоков, например через
пронефрический, часть которого впоследствии становится
мезонефрической системой протоков. Мочеточниковый зача-
ток метанефрической почки ответвляется от проксимального

формирование перегородки

вентрально
урорек-
тальная

перегородка

клоака

отделение клоаки

а""амгоиг

урогенитальный
синус
(везикальная часть)

урогенитальный
синус

(половая часть)

Рисунок 8.19. Разделение уроректальной перегородки на мочеполовой
канал (вечтрал>но) и прямую кишку (дорсально) посредством ее разраста-
ния (стрелка) Везикальная часть мочеполового синуса образует эпителий
мочевого пузыря и принимает мезонефрические протоки. Аллантоис прохо-
дит от передней средней линты мочевого пузыря до пуповины

мезонефрического протока, образуя мочеточник Почка про-
должает последовательно разветвляться, образуя систему со-
бирательных протоков, включая клубочковую капсулу, петлю
нефрона, извитые канальцы и чашечки В результате соеди-
нения некоторых из более ранних ветвей системы собира-
тельных канальцев образуются большая и малая почечные
чашечки. Нарушения такого разветвления зачатков мочеточ-
ников могут привести к их раздвоению или дублированию
(рис. 8 18 а, Ь).

Мочевой пузырь и урахус

Эпителий мочевого пузыря формируется из везикальной
(пузырной) части мочеполового синуса вентральной кло-
аки. Клоака делится на вентральную и дорсальную части
путем разрастания уроректальной перегородки (рис. 8.19).
Брюшная часть присоединена трубкообразным аллантоисом,
который выступает в область пупка Аллантоис в норме фи-
брозируется, образуя урахус (первичный мочевой проток),
который у взрослого человека определяется как срединная
пупочная связка Нарушения в эмбриогенезе мочепротоков
или остатки их тканей могут привести к образованию кист
в любом ареоле урахуса или к синусам, которые открыва-
ются либо в пупок, либо в мочевой пузырь (рис 8 20). При
образовании синуса или при фистуле мочевого протока
в области пупка может выделяться моча, что может приве-
сти к инфицированию или образованию абсцесса.

Рисунок 8.20 Леволатеральный вид. дефекты развития мочевою путыря. (а) Кисты образуются ь любой мочепузырной области из-за сохранения остат-
ков его слизистой оболочки (Ь) Синус мочевого протока открывается в пупок (возможно излитие в мочевой пузырь) из-за сохраняющегося участка моче-
точникового просвета, (с) Мочеточниковый свищ из-за несостоятельности икрытия мочеточника, ь результате чего моча вытекает из пупка
MCQ-TECT

Определите соответствие утверждений:

I,	Нижняя лопая вена:	Верно'Неверно

а)	проходит через диафрагму на уровне 8-го груд- (___)

кого позвонка

Ь)	пролегает по глубокой борозде на задней по- ()
верхности печени

с)	соотносится с четвертой частью двенадцати- ()
перстной кишки

d)	в брюшной полости, пролегает левее аорты	()

е)	образуется в результате слияния двух общих	( _)

подвздошных вен, расположенных перед пра-
вой общей подвздошной артерией

Ответы

I.

а)	В - по тому же пути, что и правый диафраг-
мальный нерв.

Ь)	В-это правая сагиттальная борозда на задней
поверхности печени.

с)	Н/в - сосуд поднимается по задней брюшной
стенке, проходя позади третьей части двенад-
цатиперстной кишки.

d)	Н/в - расположена справа от аорты на протя-
жении всего ее брюшного хода.

е)	Н/в - несмотря на то, что нижняя полая обра-
зована двумя общими подвздошными венами,
место соединения находится позади правой
общей подвздошной артерии.

2.	Большая поясничная мышца:

а)	прикрепляется к латеральной поверхности тел
поясничных позвонков

Ь)	прикрепляется к малому вертелу бедренной кости

с)	иннервация осуществляется от всех поясничных
нервов

d)	сгибает как тазобедренный сустав, так и туло-
вище

е)	пролегает к бедру, проходя ниже лобковой
кости

Верно'Неверно 2

а)	Н/в - кроме того, прикрепляется также и к телу
XII грудного и поясничных позвонков (посред-
ством связочного аппарата позвоночника) и по-
перечным отросткам позвонков поясничного
отдела

Ь)	В -и по мере приближения к бедренной кости
к ней латерально присоединяется подвздошная
мышца

с)	Н/в - снабжается ответвлениями 1-го и 2-го по-
ясничных нервов

d)	В- сокращение осуществляет сгибание и рота-
цию в тазобедренном суставе в медиальном на-
правлении или к сгибанию поясничного отдела
бедра.

е)	Н/в - до бедра мышца проходит кзади от па-
ховой связки над верхней ветвью лобковой
кости

3. Мочеточник:	Верно/Неверно 3

а) в нем присутствует и круговой слой, и продоль- ()
ная гладкая мускулатура

Ь) выстлан цилиндрическим эпителием	()

с) иннервируется нервами позвонков L2. L3 и L3 4 ()

d) развивается из мезонефрзльного протока	()

е) опускается по задней брюшной стенке по ус- (.)
ловной линии, соединяющей кончики попереч-

ных отростков поясничных позвонков

а)	В - поскольку мышечная структура мочеточни-
ка отвечает за перистальтические сокращения.

Ь)	Н/в - как и мочевой пузырь, ьыстлан переход-
ным эпителием.

с)	Н/в - сенсорные в опокна снабжаются нижними
грудными нервами. LI и L2

d)	В - мочеточник развивается из мезонефрапьно-
го протока, почка - из метанефрального

е)	В - такая рентгенологически определенная вза-
имосвязь имеет важное клиническое значение.
Над этой линией можно увидеть рентгенокон-
трастные камни в мочеточнике.
SBA-TECT

Выберите правильный ответ

I Молодой человек поступил в больницу с тошнотой, анорек-
сией и рвотой в течение 24 часов, При обследовании выяв-

лены выраженная чувствительность в правой подвздошной
ямке, устойчивый подптб поавого бедра и болезненность при
попытке его распрямить. Вероятный диагноз - аппендицит,
но какая именно мышца спазмирована?

а)	двуглавая мышца бедра

Ь)	наружная запирательная мышца

с)	большая поясничная мышца

d)	большая приводящая мышца

е)	большая ягодичная мышца

2 Во время операции по купированию кровоточащей язвы
двенадцатиперстной кишки хирург случайно повреждает
структуру, расположенную кзади от сальникового отвер-
стия, в результате чего оперируемое поле быстро заполня-
ется кровью Какая структура с наибольшей вероятностью
была повреждена?

а)	воротная вена

Ь)	аорта

с)	нижняя полая вена

d)	правая почечная артерия

е)	верхняя брыжеечная артерия

Ответ

I

с) Начало большой поясничной мышцы - поясничные по-
звонки, диета явное прикрепление - к малому вертелу
бедренной кости. В этом случае воспаление аппендикса,
который часто прилежит к передней поверхности пояснич-
ной мышцы, вызывает ее спазм и, следовательно, подгиб
бедра к туловищу.

Ответ

2

с) Нижняя полая вена - она находится непосредственно
за сальниковым отверстием и покрыта париетальной брю-
шиной задней брюшной стенки

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ (EMQs-TECT)

Каждый вопрос посвящен разделу анатомии, связанному с данной главой, и содержит список из 10 тематических пунктов (A-J),
расположенных в алфавитном порядке: за ними следуют пять утверждений (1-5). Сопоставьте один или несколько пунктов
(A-J) с каждым из пяти утверждений

Выберите все правильные ответы
взаимосвязь почек, мочеточников и надпочечников

А.	Мочеточник малого газа у женщин

В.	Брюшная часть левого мочеточника

С Левый надпочечник

D Левая почка

Е. Левая почечная лоханка

F Мочеточник в малом тазу у мужчин

G Брюшная часть правого мочеточника

Н.	Правый надпочечник

I.	Правая почка

J.	Правая почечная лоханка

Ответы

I В. 2 AF. 3 HI. 4 I. 5 Е

Сопоставьте эти утверждения с соответствующими
пунктами из приведенного выше списка.

I.	Пересекается с корнем сигмовидной брыжейки

2.	Поворачивает медиально окол<’ ости седалищной кости

3.	Относится к внебрюшинному полю печени

4.	Соотносится с проксимальным отделом поперечной обо-
дочной кишки

5	Связана с хвостом поджелудочной железы
ПРАКТИЧЕСКИЕ ЗАДАНИЯ

I.	Перечислите структуры, через которые проходит игла при I Игла проходит последовательно: через кожу, поверх-
выполнении чрескожной биопсии почки	ностную фасцию, задний слой поясничной фасции и, как

правило, латеральную часть квадратной мышцы пояс-
ницы. Углубляется через переднюю поясничную и око-
попочечную фасцию жировую клетчатку, а затем, при
задержке дыхания пациента на вдохе, достигает почки.
Рекомендуется проводить биопсию нижнего полюса, так
как верхний покрывает париетальная плевра

2.	Обсудите клиническое значение синтопии подвздошно-по- 2. Подвздошно-поясничная мышца в крайней степени важна
ясничной мышцы.	для почек, мочеточников слепой кишки аппендикса, сиг-

мовидной кишки, поджелудочной железы и нервов задней
брюшной стенки Если любая из этих структур поражена,
особенно выступая как очаг инфицирования, мышца сокра-
щается - защитный рефлекс - и любая нагрузка на мышцу
вызывает боль Этот физический признак часто дает важ-
ные диагностические ориентиры Хронический туберку-
лезный абсцесс в поясничном отделе позвоночника может
распространиться на поясничную мышцу и ее влагалище
Подобная локализация абсцесса проявляется в виде флук-
туирующей припухлости в скарповском треугольнике
Тазовая кость (безымянная).......„...........  142

Суставы и связки тазового пояса ...............144

Тазовый пояс .. ...............................145

Мышцы и фасции таза ............................145

Тазовое дно ....................................146

Прямая кишка и анальный канал..................147

Дефекация......................................149

Мочевой пузырь ..........................      149

Мочеиспускание................................. 150

Женские внутренние половые органы.............  150

Мужские внутренние половые органы...............153

МСО-тест.......................................156

SBA-тест....................................    157

EMQs-тест.......................................157

Практические задания............................. 158

Тазовая кость, крестец и копчик представляют собой та
зовый пояс - структуру, образующую газовую полость.
Соединение тазовых костей спереди осуществляется через
лобковый симфиз и сзади с крестцом - через крестцово-под-
вздошное сочленение.

ТАЗОВАЯ (БЕЗЫМЯННАЯ) КОСТЬ

Это большая парная кость неправильной формы, состоит
из трех частей - подвздошном кости сверху, седалищной
снизу и лобковой спереди. Примерно до 16-18 лет они сое-
диняются через Y-образный эпифизарный хрящ в вертлуж-
ной впадине, расположенной по нижнелатеральному краю
подвздошной кости это чашеобразное углубление, в которое
входит головка бедренной кости. Эти хрящи окостеневают
к концу половою созревания. Подвздошная кость расширя
ется кверху веерообразно, а под ней сочленяются лобковая
и седалищная кости, образуя запирательное отверстие и пе-
реднебоковые стенки малого таза (рис. 9.1 а, Ь).

Подвздошная кость формирует вертлужную впадину при
мерно на верхние две пятых ее объема, расширяется кверху
и образует плоскую пластинку, крыло, с наружной латераль-
ной (ягодичной) и медиальной вогнутой внутренней (тазовой)
поверхностями. Верхняя граница крыла - это подвздошный
гребень, по сторонам крыла проходят разделительные линии
(по наружной - ягодичная, а по внутренней - дугообраз-
ная). Ягодичная поверхность дает прикрепление ягодичным
мышцам (спереди назад): малой, средней и большой. На ме-
диальной стороне подвздошной кости имеется ушковидная
суставная поверхность - небольшое шероховатое углубление
для сочленения с крестцом; и передняя подвздошная ямка,
от верхних двух третей которой отходит подвздошная мыш-
ца. Латерально кзади расположена подвздошная бугри-
стость, для присоединения крестцово-подвздошных связок,
По короткой передней границе расположены два неболь-
ших выступа: подкожная передневерхняя подвздошная оегь.
к которой крепится ггаховая связка, и передненижняя под-
вздошная ость, даюшая начало прямой мышце бедра. По зад-
ней границе прикрепляется крест цово бугорная связка, также
здесь имеется два выступа - задняя верхняя и задняя ниж-
няя подвздошные осги.

Изогнутый и ощутимый при пальпации гребень под-
вздошной кости проходит от ее передней к задней верх-
ней подвздошной ости. Гребень достаточно прочный, дает

прикрепление мышцам боковой и задней брюшных стенок,
напрягателю широкой фасции бедра спереди и большой яго-
дичной мышце сзади.

Самые высокие точки двух подвздошных греб-
ней (межгребневая, или также линия Якоби) находят-
ся на уровне 4-го поясничного позвонка и выступают как
ориентир для выбора наиболее предпочтительного места
при люмбальной пункции (межпозвоночное пространство
L4 L5 довольно широкое и обеспечивает доступ к субарах-
ноидальному пространству ниже окончания спинного моз-
га). Гребень подвздошной кости также чаще используется
для косгной биопсии (см. рис. 5.1, с. 86 и рис. 8.1, с. 129),
при этом за ориентир берется задневерхняя подвздошная
ость (находится под кожным углублением, так называемые
«ямочки Венеры») верхнемедиально от ягодицы. Эти ямочки
более выражены у женщин и находятся в крестцовом отделе
позвоночника, на уровне позвонка S2.

Седалищная кость, 1.-образной формы, образована двумя
частями- тело и ветвь. Ее тело составляет две пятых верллуж
нои впадины и расширяется книзу, образуя седалищный бугор,
который обеспечивает крепление задним мышцам бедра и крс
стцово бугорной связке. К бедренной поверхности тела седалищ-
ной кости прикрепляется наружная запирательная мышца. Над
бугром тело кости пересекает седалищный нерв, проходящий
над конусообразной седалищной осгъю, разделяющей большую
it малую седалищную вырезку (выемки) вверху и внизу соит
ветственно. К позвоночнику прикреплены леватор заднего при-
хода и кресгцово-осгистая связка, образуя малое седалищное
отверстие (рис. 9.2 а, Ь). К тазовой поверхности тела седалищной
кости прикрегигяется внутренняя запирательная мышца, а лева-
тор заднего прохода и копчиковая мышца прикрепляются к ме-
диальной поверхности позвоночника.

Лобковая коегь образована телом, а также верхней и ниж
ней лобковыми ветвями: соединяясь с ветвью седалищной
косги, формирует запирательное отверстие. К внешней поверх-
ности тела лобковой косги прикреплены приводящие мышцы,
а внутренняя поверхность соотносится с мочевым пузырем,
давая т акже прикрепление леватору заднего прохода.

Дугообразная линия симфизарной поверхности лоб-
ковой кости покрыта гиалиновым хрящом и соединена
саналогичноипротиволежащейкосгьюпосредствомфиброзно-
хрящевого диска и связок. Верхняя граница - лобковый
гребень - выраженно очерчена, к ней прикрепляется прямая
верхняя ве^вь
лобковой кости

лобкоЕк-й
(ПОНгЫЙ)
бугорок

лобковый симфиз

нижпяя ветвь

(а)

подвздошный гребень

5й поясничный позвонок

передневерхняя
подвздошная ость
крестец

дорсальные
крестцово
передненижияя подвздошные
подвздошная	связки

ость
крестцовобугорная
связка
вертлужная
впадина

запирательное отверстие

седалищный бугор	W

лобковой кости

Рисунок 9.1. (а) Тазовая кость вид спереди (Ь) Рассечение костей таза
и связок, вид спереди. I - подвздошная кость (тонкая); 2 - передняя верхняя
часть подвздошной кости; 3 - паховая связка. 4 - гребень подвздошной кости;
5- крестцовый мыс. 6 - крестцово-бугристая связка, 7 - крестцово-остистая
связка; 8 крестцовые тазовые отверстия. 9 - подвздошно-поясничные связки;
О - запирательное отверстие, закрытое мембраной, 11 малая седалищная вы-
резка (выемка); 12- большая седалищная вырезка (вьгенка), (с) Рентгенограмма
I - крестец; 2 - крестцово-подвздошные сочленения. 3 - дугообразная линия.
4 ягодичная линия Верхняя апертура газа или пограничная пиния, где головка
плода должна опускаться о мальм газ (пунктирно), ограничена зтими четырьмя
структурами сверху и лобковы* симфизом спереди

подвздошно-
поясничная
связка
задневерхняя
подвздошная
ость

задненижняя
подвздошная
ость

крестцово-
остистая
связка

крестцово
копчиковая
связка
седалищный
byiop

Рисунок 9.2. (а) Задняя сторона крестца, демонстрирующая связки таза
(Ь) Мышечные прикрепления (с) Рассечение костей таза и связок, вид сзади:
I - подвздошная кость; 2 - задняя верхняя часть подвздошной кости, 3 -
крестцово-подвздошный сустав, 4 - седалчцный бугор, 5 - крестцово-бугри-
стая связка; 6 - крестцово-остистая связка, 7 - крестцовые тазовые отверстия.
8 - подвздошно-поясничные связки; 9 - запирательное отверстие, закрытое
мембраной. (О  большая седалищная вырезка (выемка) 11 - задняя сторона
капсулы тазобедренного сустава 12 - большой вертел бедренной кости: 13 -
малый вертел бедренной кости: 14  лобковый симфиз
мышца живота, соединительное сухожилие и апоневроз на-
ружной косой мышцы Пальпируемый лобковый бугорок,
расположенный на латеральном конце гребня, служит при-
креплением для п ахи вой связки Верхняя ветвь имеет вы-
ступ, отходящий от лобкового бугорка; к гребню лобковой
кости прикрепляется паховая связка. По срединной линии
лобковые кости соединяются, образуя лобковую дугу.

Крестец образован пятью сросшимися крестцовыми по-
звонками (рис. 9.2 b и 9.3 а). Форма - перевернутый тре-
угольник, с широким основанием вверху и узкой верхушкой
внизу, с передней (тазовой), задней (дорсальной) и двумя
боковыми сторонами По срединной линии проходит крест
цовый канал, а обеим сторонам от нее - передние и задние
крестцовые отверстия, два ряда по четыре в каждом. Эти
вертикальные ряды отверстий отграничивают центральную
часть крестца (участок сросшихся тел позвонков) от распо-
ложенных по обеим сторонам крыльев, идущих латерально
от верхних суставных отростков. По передним и задним кре-
стцовым отверстиям, сообщающимся с центральным крест-
цовым каналом, проходят крестцовые сегментарные нервы

Основание крестца направлено вверх и вперед, а высту-
пающий передний край образует мыс. Основанием крестец
сочленяется с 5-м поясничным позвонком, через суставную
поверхность и межпозвоночный диск. Эта поверхность распо-
ложена перед входом в крестцовый канал, с каждой стороны
которого находятся два выступающих верхних суставных от-
ростка. Верхушка крестца соединяется с копчиком. Тазовая
(передняя) поверхность вогнутая, неправильной формы, здесь
прикрепляется грушевидная мышца. Верхняя часть тазовой
поверхности соотносится с брюшиной, а нижняя - с прямой
кишкой. Дорсальная (задняя) сторона также имеет неправиль-
ную форму, но уже выпуклую. Здесь прикрепляются мышцы,
выпрямляющие позвоночник, пояснично-грудной апоневроз
и большая ягодичная мышца. По срединной линии дорсальной
поверхноспт приходит медиальный крест цовый гребень. В ниж
ней части дорсальной поверхности находятся два крестцовых
рога, образуя арку крестцовой щели (нижняя часть крестцового
канала), закрытой фиброзной тканью Крестцовый канал - про-
должение позвоночного, вмещает окончание конского хвоста,

пластинка
дуги позвонка —

крестцовый —
канал

тело 1-го
крестцового -
позвонка

МЫС крестца
латеральная
часть (крыло)
передние
крестцовые
огверс'ия
место сращения
2-го и 3-го
крестцовых
позвонков
поверхность
крестцово-
копчиково'о
сочленения

остистый
отросток
верхний
суставной
отросто*

латеральная
часть

мыс

Рисунок 9.3 Крестец, рассечение: (а) вид спереди, показывающий прикреп-
ления мышц; (6) вид сверху

спинномозговую жидкость и оболочки спинного мозга, а за их
пределами (экстрадурально) • наружные венозные позвоночные-
сплетения и спинномозговые нервы. На боковой стороне распо-
ложена шероховатая ушковидная поверхность. часть крестцо-
во-подвздошного сочленения, и ниже по краю - неровности для
прикрепления связочного аппарата

Копчик - небольшая кость треуюльной формы, образо-
вался в результате слияния четырех копчиковых позвонков
Он соединяется с верхушкой крестца и относится к руди-
ментарным органам (неразвившийся хвост).

СУСТАВЫ И СВЯЗКИ ТАЗОВОГО ПОЯСА

Крестцово-подвздошный сустав

Относится к амфиартрозам - плоское тугоподвижное сочле-
нение между ушковидными поверхностями крестца и под-
вздошными костями с каждой стороны; у пожилых вероятны
дегенеративные процессы, включая полное срастание.

Связки

•	Капсулярные - околосуставные, прикрепляются через
свои уплотнения к краям сустава Это очень прочные вен-
тральные и дорсальные крестцово-подвздошные связки

•	Внекапсулярные - межкостные крестцово-подвздошные,
также очень прочные, соединяют ушковидные поверхно-
сти крестца и подвздошную кость с каждой стороны.

•	Дополнительные (добавочные) связки - (1) креегцо-
во-бугорные - прочные плотные ленты от седалищных
бугров к копчику, латеральному гребню крестца и задним
остям подвздошных костей; (2) крестцово-остистая  тре-
угольная, проходит от копчика и боковых ребер крестца
к седалищной ости (рис. 9.2 а); (3) подвздошно-пояснич-
ная связка, прикрепляет поперечный отросток 5-го пояс-
ничного позвонка к задневерхней подвздошной ости.

Функциональность

Особенности строения крестцово-подвздошного сустава
объясняют ограниченность его амплитуды: возможно толь
ко I. виде крайне невыраженного скольжения; стабильность
в суставе поддерживается исключительно за счет его связок.
Вес тела передается через позвоночный столб и предполага-
ет поворот креегца вперед, но этому препятствуют крестцо
во-остистые и крестцово-бугорные связки.

Крестцовая щель используется для введения анестетике»
< крестцовый канал и блокады нервных корешков этого от-
дела (эпидуральная блокада). Такая анестезия обезболивает
родовые пути, область тазового дна и промежность, при
этом нижние конечности не затрагиваются. Во время родов
также может применяться блокада полового нерва, чтобы
уменьшить боль при необходимости рассечения промежно-
сти. На поздних сроках беременности растяжению связок
и небольшому увеличению подвижности суставов способ-
ствуют гормоны, что приводит к увеличению поперечного
диаметра женского таза примерно на 10%, что, в свою оче-
редь, значительно облегчает прохождение плода.

Крестцово-копчиковое сочленение

Это вторичная хрящевая структура, стабильность которой обе-
спечивается фиброзно-хрящевым межпозвонковым диском
и капсулярной связкой. Для поздних сроков беременности ха-
рактерна повышенная растяжимость связок с более выражен-
ным диапазоном, что может привести к травмам во время родов
Лобковый симфиз

Также называется лонным сочленением (рис. 91); представ
ляет собой вторичное хрящевое соединение между двумя
лобковыми костями. Его суставные поверхности соединены
фиброзно хрящевым диском.

Строение предполагает лишь незначительное смещение,
за исключением небольшого расхождения лобковых костей
на поздних сроках беременности. Иногда, при сложном
родоразрешении, выполняется расщепление этого сустава
(симфизиотомия) - для расширения родовых путей.

ТАЗОВЫЙ ПОЯС

В анатомическом положении таз расположен наклонно,
верхне-передние ости подвздошных кистей и лобковый сим
физ находятся в одной вертикальной плоскости. Таз разде-
лен на большой и малый пограничной линией, проходящей
между дугообразными линиями подвздошных костей и мы-
сом крестца Большой (ложный) таз расположен выше
пограничной линии, отделяясь от нижней части брюшной
полости; малый (истинный) таз расположен ниже этой же
пограничной линии и, поскольку образует родовой канал,
имеет важное значение в акушерском деле. Малый таз - это
полость, отграниченная верхней апертурой (соответству-
ет пограничной линии), и проходит по нижней апертуре
(рис. 9.1 с).

Верхняя апертура представляет собой край таза; у муж
чин оно имеет форму сердца, а у женщин округлое или
овальное, с поперечным диаметром около 13 см, который
обычно больше переднезаднего (11 см). Полость представ-
ляет собой короткий изогнутый канал, задняя стенка кото-
рого в три раза длиннее передней. Ограничена малым тазом:
частями тазовых костей, крестцом, крестцово-остистыми
и крестцово-бугорными связками Нижняя апертура, ромбо-
видной формы, ограничена внизу лобковым симфизом и се-
далищно-лобковой ветвью, крестцово-бугорными связками

и копчиком. У женщин передний диаметр (конъюгата таза)
больше поперечного.

Поскольку верхняя апертура женского газа имеет больший
поперечный диаметр, а нижняя - переднезадний, больший ко-
сой диаметр головки плода в норме совпадает с той част ью таза,
в которой находится, и при нормальных родах головка частично
поворачивается перед прохождением по родовому ггути.

Межполовые различия более заметны имение- в области
таза, чем в других костях. Мужской газ более жесткий, плот-
ный и тяжелый; его края имеют форму сердца, а не округлые
или овальные, как у женщин. Также полость мужского таза
длиннее, а нижняя апертура более узкая; вертлужная впа-
дина больше, а седалищно-лобковая ветвь повернута кверху
вдоль прикрепления головки полового члена; а лобковый
угол составляет менее 90 градусов, часто около 60 градусов,
в то время как у женщин этот параметр составляет от 90 гра-
дусов и более (рис. 9.4).

Пельвиметрия

Акушеры проводят измерения таза беременной женщи
ны, чтобы оценить возможные риски во время родов. Если
прежде это делалось с помощью рентгена, то теперь проце-
дура доступна через УЗИ.

Переломы костей таза обычно возникают при сдавливаю
ших травмах и часто приводят к повреждениям прилежащих
мягких тканей: например, травма мочевого пузыря и уретры
связана с переломами лобковой кости, а повреждения круп
ных сосудов (общих и внутренних подвздошных) - с крест-
цово-подвздошными переломами и вывихами.

МЫШЦЫ И ФАСЦИИ ТАЗА

Мышцы, выстилающие стенки таза, подвздошная, внутрен-
няя запирательная и грушевидная, покрыты внутритазовой
фасцией, удерживающей леватор заднего прохода, при этом
перекрывая внутреннюю запирательную мышцу.

Рисунок 9.4. Различия, видимые на рентгенограмме между женским (а) и мужским (Ь) газом

Примечание:

I Женская верхняя апертура болге округлая, мужская - е форме сердца

2 У женщин лобкова,и угол широким (90-120 градусов), у мужчин более узкий (60-90 градусов)

3 Крестец у женщин болс-с широким и плоским

4 Седалмщивге бугры у женщин расположены дальше друг от друга г не показаны)
Подвздошная мышца
Прикрепления

Начало - верхние две трети подвздошной ямки и крестцо-
во-подвздошная связка; дистально - малый вертел бедрен-
ной кости.

Иннервация

Бедренный нерв.

Функция

Сгибание туловища в бедре; сгибание и медиальное враще-
ние бедренной кости относительно туловища.

Внутренняя запирательная мышца
Прикрепления

Начало - тазовая поверхность запирательной мембраны
и прилегающей к ней кости. Мышца покрыта прочной запи-
рательной фасцией; дистально - волокна сходятся в малой
седалищной вырезке и поворачивают вбок к ее прикрепле-
нию на большом вертеле бедренной кости.

Иннервация

Запирательный нерв, ответвление крестцового сплетения

Функция

Боковое врашение бедренной кости.

Грушевидная мышца
Прикрепления

Начало - латеральная часть пазовой поверхности крестца;
дистально - сбоку через большую седалищную вырезку
к большому вертелу бедренной кости.

Иннервация

Ближайшие ответвления крестцового сплетения.

Функция

Боковое вращение бедренной кости, но мышца также явля-
ется важным элементом ягодичной области.

ТАЗОВОЕ ДНО

Эта фиброзно-мышечная диафрагма, отделяющая полость
малого таза от промежности и седалищно-прямокишечных
(Вельпо) ямок внизу. Образовано двумя мышцами лева
горами: заднего прохода и копчиковой (рис. 9.5). Тазовая
фасция состоит из париетальной и висцеральной частей.
Париетальная покрывает стенки и дно полости малого таза,
утолщаясь над внутренней запирательной мышцей, где при-
крепляется леватор заднего прохода, и продолжается сверху
подвздошной костью и поперечной фасцией Париетальный
слой покрывает также анальную мышцу. Сосуды мало; о таза
расположены внутри нее, а спинномозговые нервы - снару-
жи. Висцеральная фасция покрывает мочевой пузырь, матку

тело 5-го поясничного позвонка

пояск*тчно-крестцовое утолщение

крестец

крестцово-буторная связка

копчиковая мышца и крестцово остистая связка

копчик

леватор заднего прохода

фасция над внутренней запирательной мышцей

мешок промежности

леватор заднего прохода (пуборектальная)

сухожильный центр промежности

анус

за^*епроходно- копчиковая связка и рафе

впадина

седалпцный бугор

подвздошио- копчиковая мышца

седалищная ость

Рисунок 9.5. (а) Мышцы и связки латеральных отделов таза. (Ь) Тазовое дно. показано строение леватора заднею прохода

копчиковая мышца- лежащая
над крестцово-остистой связкой

КОПЧИК

крестец
и прямую кишку, утолщается над нижними отделами этих
органов, образуя связки, которые прикрепляют и подвеши
вают их к стенкам таза (с. 150).

Леватор заднего прохода

Широкая, плоская, тонкая многокомпонентная мышца
(рис. 9.5).

Прикрепления

Латерально - по непрерывной линии от задней поверхности
тела лобка, седалищного отростка и фасции над внутрен-
ней запирательной мышцей между лобком и седалищной
костью Медиально - пучки проходят вниз и кзади до сре-
динной линии и там встречаются с такими же пучками
с противоположной стороны, позади и под прямой киш
кой по линии сращения (заднепроходно-копчиковая связка),
Это образует направленную кпереди борозду, обеспечиваю
щую поддержку внутренних органов малого таза. Передние
волокна леватора заднего прохода проходят назад вокруг
предстательной железы у мужчин или влагалища у женщин,
к волокнам сухожильного центра промежности; средние
волокна - назад и вниз вокруг прямой кишки (пуборек-
тальная мышца) к волокнам заднепроходно-копчиковой
связки. Некоторые из этих волокон соединяются с анальным
сфинктером. Задние волокна пролегают к копчику и средин-
ной области, расположенной позади прямой кишки, между
ней и телом копчика.

Копчиковая мышца

Треугольной формы, проходит от седалищной ости по бокам
нижней части крестца и копчика. Расположена в гой же пло-
скости, что и левагор заднего прохода.

Функции

Обе мышцы формируют тазовое дни и действуют парно, обе-
спечивая мышечную поддержку внутренних органов малого
таза при повышении внутрибрюшного давления, например
при кашле или поднятии тяжестей. Тазовое дно расслабляет-
ся во время дефекации и мочеиспускания, и, таким образом,

опускается, приобретая форму воронки. Последующее по-
вышение происходит по окончании процессов опорожне-
ния, аноректальный угол возвращается в прежнее- положение
(см. а 149). Мышцы также укрепляют сфинктер мочеиспуска-
тельного канала во время кратковременного повышения дав
пения в брюшной полости, как при кашле или поднятии
тяжестей. Желобовидное расположение двух мышц во время
родов способствует развороту головки плода в переднеза-
днюю плоскость при прохождении в малый таз.

Иннервация

Обе мышцы снабжаются половым нервом и прямыми ответ-
влениями от S3 и S4.

ПРЯМАЯ КИШКА И АНАЛЬНЫЙ КАНАЛ

Прямая кишка занимает участок от сигмовидной киш-
ки до анального канала. Расположена в задней части таза,
составляет в длину около 12 см, начинается перед третьим
крестцовым сегментом, изгибаясь вперед петлей влево
до последнего позвонка копчика. Книзу расширяется, обра
зуя ампулу прямой кишки. Брыжейка отсутствует; верхняя
треть покрыта брюшиной спереди и с боков, средняя греть -
только спереди, а нижняя расположена внебрюшинно, сое-
диняясь с тазовой фасцией.

Положение

Верхняя часть прямой кишки латерально соотносится с пет-
лями тонкой, ниже - с леватором заднего прохода и коп-
чиковой мышцей. Кзади верхняя прямокишечная артерия,
3-й, 4-й и 5-й крестцовые нервы, симпатическое сплетение
и крестцовые сосуды отделяют прямую кишку от нижней
части крестца и копчика. Спереди у мужчин и женщин верх-
ние две трети образуют углубление, у мужчин это прямо-
кишечно-пузырное, а у женщин - прямокишечно маточное
пространство (Дугласово), под которым спереди от прямой
кишки расположены влагалище и матка. У мужчин под пря-
мокишечно пузырным углублением, также спереди от пря-
мой кишки - семенные пузырьки, семявыносящий проток,
мочевой пузырь и предстательная железа (рис. 9.6 и 9.7).

мочевой пузьрь

простатическая часть уретры
перепончатая -осп, уретры
гмюви-н»' отдел уретры
мембрана промежности
губ-итая часть уретры

боюшина. выстигка
передней брюшной стенки

брюшина по задней брюшной стенке

крестец

пряная кишка

семенной пузырек

просыа

заднепроходоый канал

анальный сфинктер

Рисунок 9.6. Средитмо сагиттальный срез мужского таза, вид на перитонеальные связи, стрелка указывает на прямокишечно-пузырное углубление
Рисунок 9.7. Аксиальный MPT-срез мужского таза на уровне верхней масти
мочевого пузыря I - прямая мышца живота, 2 - наружные подвздошные
сосуды, 3 - мочевой пузырь, 4 - подвздошно-поясничная мышца; 5 - тазовая
кость, 6 • прямая кишка, 7 - внутренние подвздошные сосуды; 8 - средняя
ягодичная мышца 9 - большая ягодичная мышца

Прямокишечно-пузырное у мужчин и прямокишечно ма-
точное углубление у женщин относятся к подбрюшинному
пространству малого таза и пальпируются при ректальном ис
следовании у лиц обоего пола. Воспаление брюшины (перито-
нит), вызванное, например, перфорацией аппендикса, может
привести к образованию абсцесса в полости. При пальпации
можно обнаружить болешенную припухлость на передней стен-
ке прямой кишки Также у женщин в процессе нелегального
аборта через неподходящий инструмент в это углубление может
быть занесена инфекция - таким способом происходит непред-
намеренная перфорация матки или заднего свода влагалища.

Заднепроходный канал

Также называется анальным, представляет собой конечную
часть желудочно-кишечного тракта, составляя в длину 3-5 см
(рис. 9.8 и 9.9). В этом отделе различают два сфинктера; вну-
тренний и внешний, эти круговые мышцы удерживают про-
ход закрытым за исключением случайного отхождения газов
и экскрементов. Канал опускается от прямой кишки, пивора
чиваясь кзади через тазовое дно под углом 90 1радусов, и за-
тем открывается наружу через анус Сзади располагается
заднепроходно-копчиковая связка; латерально леватор задне-
го прохода отделяет его от седалищно-анальной ямки, а спере-
ди сухожильный центр промежности отделяет его у женщин
от нижней части влагалища, а у мужчин - от луковицы поло-
вого члена и предстательной железы. Непроизвольный вну-
тренний сфинктер - продолжение круговой мышцы прямой
кишки, охватывает две ее верхние трети.

Произвольный наружный сфинктер охватывает нижние
две трети анального канала и состоит из глубокой, поверх-
ностной и подкожной частей (рис. 9.8);

•	Глубокий слой - окружает средний анальный канал и укреплен
волокнами мышцы-леватора заднего прохода. Повреждение
этой части мышцы приводит к недержанию кала.

•	Поверхностный слой - окружает нижнюю часть анально-
го канала и связан с заднепроходно-копчиковой связкой
сзади и с сухожильным центром промежности спереди.

•	Подкожный слой - плотное мышечное кольцо, окружаю-
щее анальное отверстие.

На слизистой оболочке верхней части анального канала
видны 8-10 продольных выступов заднепроходных столби-
ков (рис. 9.8), опускающихся своими дистальными концами
д<> зубчатой линии, перемежаясь пазухами (крипты Морганьи)
и ограничиваясь заднепроходными заслонками, в которые от-
крываются анальные железы. Под слизистой оболочкой аналь-
ного отверстия расположены пещеристые тельца анального
канала (озерки), одно слева и два справа: состоят из соедини-
тельной ткани и венозной сети. Они помогают поддерживать
мочеиспускание и закрывать анальный канал Нижние не-
сколько сантиметров анального канала выстланы кожей.

Кровоснабжение

Осуществляется через верхнюю, среднюю и нижнюю прямо
кишечные артерии. Вены образуют подслизистые сплетения,
которые через верхнюю прямокишечную вену сливаются
в воротную систему, а через среднюю и нижнюю - во вну-
треннюю подвздошную вену.

Геморрой возникает из-за расширения вен в пещеристых
тканях заднего прохода, что обычно следует за напряженной
дефекацией. Это приводит к выпадению и закупорке слизистой
оболочки заднего прохода с вероятностью кровотечения, а ино-
гда и защемления Геморрой наиболее полно диагностирует-
ся с помощью ректоскопа. Перианальныс абсцессы возникаю!
в анальных железах, выходящих из заднепроходной заслонки.
Таким абсцессам свойственно распространение с образованием
в промежности или седалищно-прямокишечном проирансгве
(Вельпо), в клинической практике - ишиоректальный абсцесс.

Анальные свищи возникают в результате прорыва гной-
ников через кожу и обычно требуют хирургической кор-
рекции. Анальные трещины - разрывы слизистой оболочки
заднего прохода - достаточно распространенное явление,
и чаше всего возникают по задней срединной линии.

Рисунок 9.8 Анальный сфинктер - коронарная проекция
крестец
тело матки
прямоклве-ио-маточное углубление (Дугласовот

задний свод
копчик
прямая кишка

наружный анальный сфинктер
анальный канал

-----дно матки

J— шейка матки

‘----поневой п/зырь

---- влагалище

-----лобковый симфиз

-----мембрана промежности

----уретра

Рисунок 9 9 Срединно-сагиттальная проекция женского таза, показана сиитолия органо» малого таза

Лимфоотток

Прямая кишка и верхний анальный канал дренируются через
нижние брыжеечные лимфоузлы к парааортальным, а оттуда -
к преяаортальным. Лимфоотток верхней части производится
по тем же узлам, что и дренаж прямой кишки, нижняя часть
анального канала сливается к поверхностным паховым узлам.

Рак прямой кишки распространяется по лимфатическим
сосудам, поэтому хирургические методы печения предусма
тривают удаление соответствующих узлов. При полной ре-
зекции прямой кишки и анального канала усеченный отрезок
сигмовидной кишки выводят наружу и подшивают к пе-
редней брюшной стенке для формирования искусственного
заднего прохода (колостомы) (см. рис. 6.11, с. 106). Рак аналь-
ного канала может проявляться в виде увеличенных лимфа-
тических узлов в паховой области. Лечение - хирургическое
удаление поверхностных паховых лимфатических узлов, а лу-
чевая терапия, на которую обычно реагирует рак заднего про-
хода, должна охватывать паховые узлы в пораженной области.

Иннервация

В прямой кишке и верхней части анального канала симпа-
тические нервы, идущие от тазовых сплетений, сокращают
круговую мышцу внутреннего сфинктера; парасимпатиче-
ские (от тазовых внутренностных нервов S2, S3 и S4) - рас-
слабляют внутренний сфинктер. Нижний анальный канал
и наружный сфинктер находятся под произвольным кон-
тролем и снабжаются нижними прямокишечными нервами
и промежностной ветвью 4-го крестцового.

ДЕФЕКАЦИЯ

Прохождение каловых масс в прямую кишку вызывает по-
зывы к дефекации. Этот процесс начинается с интенсивных
перистальтических волн, проходящих через толстую кишку
и продвигающих каловые массы далее в прямую кишку. За;ем
прямая кишка сокращается, чтобы вывести экскременты через
расслабленный анальный канал. Способствует этому и одно
временное сокращение диафрагмы и передней брюшной стен-
ки. Анальный канал опорожняется за счет того, что леватор
заднего прохода подтягивает промежностный изгиб прямой
кишки вперед, сужая таким образом его просвет, одновремен-
но расслабляя произвольный наружный сфинктер. Анальный
канал открыт только во время прохождения каловых масс или
газов, а удержание мочи поддерживается мышцами сфинктера

Удержание кала поддерживается сложными механиз-
мами, которые до конца не изучены В этом процессе за-
действованы как внутренний, так и наружный анальный
сфинктеры, но, с большой вероятностью, наиболее важную
роль играет промежностный изгиб прямой кишки (анорек
тальный угол), поддерживаемый волокнами лобково прямо-
кишечной мышцы, части леватора заднего прохода. Обычно
она сгибает прямую кишку под углом около 90 градусов,
но если изгиб увеличивается более чем до 100 градусов, то
вероятно недержание. Пуборектальная (лобково-прямоки-
шечная) область, при функционировании в норме, паль-
пируется рект ально в виде твердого края кзади чуть выше
предстательной железы (аноректальное кольцо).

При пальпации прямой кишки кзади прощупываются кон-
чик копчика и крестец. Спереди у мужчин может прощупываться
предстательная железа, а над ней - семявыносящий проток и се-
менные пузырьки, если они поражены; у женщин через стенки
прямой кишки и влагалища может прощупываться шейка матки.
Этот факт используется в акушерском деле, когда с помощью
ректального обследования оценивается раскрытие шейки матки
во время родов. Наиболее эффективным инструментом обследо-
вания анального канала и нижней части прямой кишки является
ректоскоп, но для осмотра всей прямой кишки и нижней части
сигмовидной кишки требуется сигмоидоскоп (ректоманоскоп).
Каждый из них дает возможность провести также и биопсию.

МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ

Полый мышечный орган, мешок, расположенный внебрю-
шинно в передней части малого таза, а нижняя часть мо-
чевого пузыря при этом окружена фиброзной тканью. Его
стенка состоит из гладкой мускулатуры, выстланной пере-
ходным эпителием. Его размер и форма зависят от количе-
ства содержащейся в нем мочи: при опорожнении мочевой
пузырь принимает пирамидальную форму с повернутым на-
зад основанием, верхней и двумя боковыми поверхностями,
а верхушкой к лобковому симфизу. При наполнении форма
органа растягивается до яйцевидной, выступая за переднюю
брюшную стенку. От верхушки к пупку поднимается сре-
динная пупочная связка - заросший урахус. Мочеточники
входят заднелатерально в дно мочевого пузыря, каждый
со своей стороны, а мочеиспускательный канал (уретра) вы-
ходит снизу через узкую шейку, окруженную внутренним
мочепузырным сфинктером
Брюшина покрывает верхнюю поверхность мочевого пу-
зыря, у женщин проходит назад по телу матки.

Передняя часть висцеральной (тазовой) фасции соеди-
няет стенки таза с мочевым пузырем, образуя латеральные
лобково-пузырные связки (правую и левую), и между ними
у обоих поло.- - лобково пузырную (прикрепляется к лобко-
вой кости спереди), а у мужчин еще и лобково-предстагель-
ную спереди и прямокишечно-пузырную сзади.

Слизистая оболочка мочевого пузыря состоит из мно-
жества складок (трабекул) за исключением гладкой треу-
гольной области, треугольника Льето - пространства между
двумя мочеточниками и внутренним отверстием мочеиспу-
скательного канала.

Положение

Нижнелатеральные поверхности мочевого пузыря отграни-
чены от лобковых костей, леватора заднего прохода и фасции
запирательной мышцы заднелатеральным пространством,
заполненным жиром; верхняя поверхность органа иногда
соприкасается с тонким кишечником и (у женщин) с маткой.
Дно мочевого пузыря находится перед прямой кишкой, отде-
ленное от нее у женщин влагалищем, а у мужчин семенными
пузырьками и семявыносящими протоками. Снизу дно на-
ходится над предстательной железой или, у женщин, моче-
половой диафрагмой (рис. 9.6, 9.9 и 9.15 а, Б ниже).

Кровоснабжение

Осуществляется верхними и нижними мочепузырными вет-
вями внутренних подвздошных артерий. Венозный отток
проходит по мочепузырному венозному сплетению к вну-
тренним подвздошным венам.

Лимфоотток

К внутренним и наружным подвздошным узлам.

Иннервация

Симпатические волокна (двигательные к сфинктеру мо-
чевого пузыря и подавляющие к стенке мочевого пузы-
ря) - от 1-го и 2-го поясничных сегментов через тазовые
сплетения. Парасимпатические волокна (двигательные для
стенки мочевого пузыря и подавляющие для сфинктера) -
от тазовых спинномозговых нервов 82, S3 и S4.

Позывы к мочеиспусканию передаются парасимпатиче-
скими волокнами.

МОЧЕИСПУСКАНИЕ

При заполнении мочевого пузыря взрослого человека более
чем на 300 мл обычно возникает позыв к мочеиспусканию
Процесс начинается с небольшого расслабления сфинктера
мочевого пузыря, что позволяет некоторому объему мочи по-
пасть в мочеиспускательный канал (или, у женщин, в его верх-
нюю часть). Это вызывает рефлекторное сокращение стенки
мочевого пузыря (гладкая мышца, дегрузор) и последующее
расслабление мышц сфинктера мочевого пузыря и уретры
Позывы к мочеиспусканию могут быть подавлены произволь-
но: при сокращении сфинктера мочеиспускательного канала
повышается тонус сфинктера мочевого пузыря, а дегрузор
расслабляется. Но как только моча попадает в 'фетру, задерж-
ка мочеиспускания становится невозможной.

Увеличенный, заполненный мочевой пузырь, расширяясь
в брюшную полость, смещает прилегающую брюшину, что
делает ведение иглы/категера над лобком по срединной ней

линии проще и безопаснее - без проникновения в брюшину
(надлобковая катетеризация) Мочевой пузырь травмируется
при переломах лобковой и седалищной костей. Если при этом
происходит растяжение стенок орт ана, вероятен риск его раз-
рыва, что приведет к выделению мочи внутри или внебрю-
шинно. Цистоскопия позволяет провести осмотр мочевого
пузыря, биопсию его слизистой оболочки и некоторые методы
лечения небольших раковых образований. Прогрессирующий
рак мочевого пузыря требует хирургического удаления.

ЖЕНСКИЕ ВНУТРЕННИЕ
ПОЛОВЫЕ ОРГАНЫ

К этим структурам относятся матка и маточные трубы, яич-
ники и влагалище (рис. 9.9-9.11). Все они связаны с широкой
связкой матки - дупликатура брюшины, ее передний и зад-
ний листки, содержащие фиброзную ткань. Связка пролега
ег от латеральных стенок малого таза до латеральных краев
матки. Маточные трубы расположены i медиальных двух
третях свободной верхней границы широкой связки; подве
шивающая связка яичника, содержащая его сосуды, форми-
руется  ее латеральной трети. Яичник прикреплен к задней
поверхности связки брюшинной складкой - брыжейкой; яич-
никовую «.вязку, непрерывную с круглой связкой магки. по-
крывает широкая. Фиброзную основу ткани широкой связки
(между листками) составляет параметрий. что в комплексе
прикрепляет матку к структурам малого таза .Маточная арте-
рия пересекает мочеточник сбоку от шейки матки.

Матка

Орган представляет собой грушевидный, толстостенный, по
лый мышечный мешок длиной около 8 см, шириной 5 см
и толщиной 3 см, расположенный между мочевым пузырем
и прямой кишкой. Матка обеспечивает защиту и питание
плода, а сокращение ее мышечных стенок придвигает плод
по родовым путям. Матка открывается во влагалище своей
нижней части (зев), а ее длинная ось обычно расположена
кпереди под почти прямым углом к влагалищу (отклонено на
зад). Верхние две трети, тело матки, соединяются с ее шейкой
под небольшим углом: в норме тело обращено вперед (анте-
флексия) и нависает над мочевым пузырем Маточные трубы
соединяются с телом под верхним боковым углом Часть тела,
расположенная над трубами, определяется как дно матки.

Рисунок 9.10 Лапароскопический обзор, женский таз' I - мочевой пузырь.
2 маточно-пузырное углубление. 3 - дно матки; 4 - маточная (Фаллопиева'
труба; 5 • прямокишечно-маточное пространство (Дугласов карман). 6 - связ-
ка яичника, 7 • яичник. 8 - круглая связка матки; 9 - воронка маточной трубы,
 О - подвешивающая свяла яичника
Шейка матки, участок цилиндрической формы, благодаря
своим прикреплениям относится к наиболее неподвижной части
матки. Она выдается в верхнюю часть передней стенки влагали-
ща и окружена бороздой - свод влагалища: на вершине шейки
находится отверстие шеечною (цервикального) канала Большая
надвчагалишная часть шейки матки окружена параметрием
и ею связочными утолщениями (см ниже).

Брюшина покрывает наибольшую часть матки кзади:
это дно, тело, надвлагалищную часть шейки матки и задняя
стенка (свод) влагалища; а спереди - дно и тело, с перехо-
дом на верхнюю поверхность мочевого пузыря (рис. 9.9).
Как с передней, гак и с задней поверхности брюшина про-
ходит латерально в виде широкой связки к боковым стен-
кам таза.

мочевой пузырь
Ф)

нижняя полая иена

обща» подвздошная артерии

пряная кишка

складка брюшины

тело матки

бифуркация аорты
верхняя прямокишечная артерия
левый мочеточник

левая яичниковая артерия

левая внутренняя подвздошная артерия

левая матовая артерия

яичник

левая наружная подвздошная артерия

круглая связка матки

левая наружная подвздошная вена

(с)

ntfetue проект*

сухожилоный —
центр

промежности

прямая кишка —

лобково-копчиковая
мышца

мочевой пузырь

ЛОВЗДОШнО-КОПЧИКОВЗЯ
мышца

КреСТЦОВО-КОЛчИКОВаЯ
мышца и связка

Ригунок 9.11. (а) Матка маточные трубы и яичники, вид сзади (Ь) Внутренние
органы малого таза и брюшина (с) Промежность и тазовое дно. вид снизу
Сухожильный центр промежности (плотный узел волокнистой ткани) между
анальным каналом и влагалищем (или луковицей полового члена у мужчин)
прикрепляется к задней границе мембраны промежности Сухожильный центр
прикрепляется к наружному анальному сфинктеру, луковично-губчатой мышце,
лобково-копчиковым и подвздошно-копчиковым волокнам леватора заднего
прохода и к поперечным мышцам промежности. Эти прикрепления и их рас-
положение по центру в малом тазу помогаю г стабилизировать его структуры.
При разрыве во время родов тазовое дно может ослабнутъ и прнеасти к вы па-
дению влагалища и матки idi Выпадение влагалища и прямой кишки с введен-
ным мочевым катетером
Внутриматочиая спираль (ВМС) - противозачагоч
ное средство, пластиковое, часто покрыто медью, при
размещении в полости матки снижает вероятность зача-
тия. Дилатация и кюретаж (расширение шейки матки
с выскабливанием) часто применяется при диагностике
нерегулярных менструальных кровотечений: шейку мат-
ки раскрывают и делают соскобы со слизистой оболоч-
ки для последующего микроскопического исследования.
Рак шейки матки встречается довольно часто; его мож-
но диагностировать на ранней стадии с помощью ваги-
нального исследования, в которое входит забор образца
поверхностных клеток путем осторожного соскоба с шей-
ки матки и дальнейшее микроскопическое исследование
с окрашиванием образца (мазок Папаниколау). Эта про-
цедура составляет основу программы скрининга на рак
шейки матки.

Связки матки

Круглая связка представляет собой волокнисто-мышеч-
ный тяж, проходящий от верхнего латерального угла матки
через ее широкую связку к глубокому паховому кольцу,
а затем через паховый канал и с окончанием в больших
половых губах (рис. 9.11 а, Ь). Круглая связка произошла
от направляющей связки яичника, и вмещает лимфатиче-
ские сосуды от матки к поверхностным паховым лимфати-
ческим узлам.

Параметрий - околоматочная клетчатка, окружает над-
влагалищную часть шейки матки. Утолщается, образуя три
парные связки на тазовой поверхности леватора заднего
прохода:

•	Крестцово-маточная связка - проходит сзади вокруг
прямой кишки к крестцу.

•	Кардинальная связка - пролегают к боковым стенкам
таза,

•	Лобково-шеечная фасция - вперед, к телу матки.

Этот комплекс поддерживает и стабилизирует матку.
Круглая связка удерживает отведенное назад положение.
Немалая нагрузка также приходится и на леватор заднего
прохода.

Растяжение и разрыв леватора заднего прохода во время
трудных родов может препятствовать его роли поддержка
и подьем дна мочевого пузыря; в этом случае при повыше
нии внутрибрюшного давления сфинктер мочеиспускатель-
ною канала не останавливает непроизвольное истечение
мичи из мочевою пузыря (недержание при напряжении),
например во время кашля или при смехе.

Положение

Кзади петли тонкой и сигмовидной кишок отделяют мат-
ку от прямой кишки; кпереди находится мочевой пузырь,
а по бокам - широкие связки. Шейка матки, окруженная
сводом и стенками влагалища, отделяет ее от прямой кишки
сзади и мочеточника и маточной артерии сбоку.

Такое близкое расположение мочеточника к шейке матки
и маточной артерии предполагает определенные риски по-
вреждения при пережатии артерии во время удаления матки
(гистерэктомии). Это также объясняет частую непроходи-
мость мочеточника при некурабельном раке шейки матки.

Кровоснабжение

Осуществляется через маточную артерию, ответвление вну-
тренней подвздошной. Вены образую! маточное сплетение

в нижней широкой связке - к маточной и внутренней под-
вздошной венам.

Лимфоотток

Сливается в основном в наружные и общие подвздошные
узлы, но частично проходит по круглой связке к поверхност-
ным паховым узлам.

Иннервация

Симпатические и парасимпатические волокна, от тазового
сплетения.

Во время беременности связки матки растягиваются
Невозможность восстановить их первоначальное натяже-
ние может принести к тому, что матка опускается во вла-
галище (пролапс матки) и, если оно связано с слабостью
стенки влагалища, может привести к выпячиванию моче-
вого пузыря (цистоцеле) или прямой кишки (ректоцеле)
на переднюю стенку влагалища с последующим нарушени-
ем нормального мочеиспускания и дефекации. В процессе
тяжелых родов вероятен частичный разрыв леватора за
днего прохода с дальнейшим ослаблением поддержки вну-
тренних органов малого таза, что может привести также
к пролапсу матки и недержанию мочи. Следствием этого
становится непроизвольное выделение небольшою количе
ства мочи при резком повышении внутрибрюшного давле-
ния (недержание напряжения), как. например, при сильном
кашле.

Возрастные изменения

До наступления половой зрелости размеры шейки и тела
матки идентичны, но в период и после полового созре-
вания тело матки увеличивается. При беременности
тело матки увеличивается до 30 раз за счет гипертрофии
мышц. После менопаузы начинается атрофия мышц и эн
дометрия.

Маточные трубы

Фаллопиевы (рис. 9.11 а) трубы длиной около 10 см располо
жены по верхним границам широкой связки. Открываются
в матку под верхнемедиальным углом. Каждая из труб
проходит сверху от боковой стороны тела матки, над лате
ральной поверхностью яичника, и открывается в брюшную
полость. Функция маточных труб - доставка яйцеклеток
в матку. Строение груб, расположение от медиальной к лате-
ральной части:

•	Маточная часть - в стенке матки.

•	Узкий перешеек.

•	Расширенная и извитая ампула.

•	Расширенная кнаружи воронка.

*	Несколько бахромчатых фимбрий, одна из которых при-
креплена к яичнику.

По всей своей длине маточная груба соотносится с пет
лями тонкой кишки.

Кровоснабжение

Маточные трубы получают питание от маточных артерий;
они, в свою очередь, создают анастомоз с сосудами яични
ков, которые отходят непосредственно от аор ты.

Иннервация

Через симпатические волокна, проходящих их газовых силе
тений.
Лимфоотток

Сливается в парааорт альные и подвздошные узлы.

В случае возникновения инфекции она может распро-
страняться непосредственно на маточные трубы из вла-
галища и матки, вызывая сальпингит (воспаление груб).
Иногда следствием этого становится фиброз и закупорка
маточных груб, что приводит к бесплодию. Внематочная
беременность - это патология, при которой яйцеклетка
оплодотворяется не в теле матки, а в маточных трубах и,
в редких случаях, в брюшине В маточных трубах такие
беременности обычно развиваются не более 6-8 недель, за-
тем происходит разрыв трубы, вызывающий внутрибрюш-
инное кровотечение. Проходимость маточных труб можно
оценить рентгенологически с помощью мегросальпинюгра-
фии (МСГ) - процедуры, при которой в маточные грубы
вводится рентгеноконтрастный агент (рис. 9.12). Перевязка
маточных труб применяется в качестве метода контроля
рождаемости.

Рисунок 9 12. Мгтросальпингогранма контуры контрастного вещества; I -
тело натки: 2  рог натки; 3 - ваточная труба. 4 - ампула и внутрибрюшинная
утенка (в норме)

Яичник

Парный орган миндалевидной фирмы длиной около 3 см.
Их расположение и подвижность варьируют, и во время
беременности происходит значительное смещение. Каждый
яичник находится на задней стороне широкой связки, при-
крепляясь дупликатурои брюшины, брыжейкой, которая
и покрывает эти органы (рис. 9.11 а).

Положение

На боковых поверхностях стенки малого таза, за широкой
связкой матки, в яичниковой ямке: небольшие углубле-
ние, ограниченное облитерированной пупочной связкой
спереди, внутренней подвздошной артерией сверху и мо-
четочником сзади. Латерально яичник обхватывается
воронкой и фимбриями маточной трубы; его медиаль-
ная поверхность прилегает непосредственно к широкой
связке. Трубный (верхний) конец яичника прикреплен
к маточной трубе одной из фимбрий (самой крупной)

и подвешивающей связкой яичника, по которой проходят
его сосуды.

Кровоснабжение

Осуществляется через яичниковую артерию и ответвления
маточной. Венозный дреиаж сливается через гроздевидное
сплетение этой области в яичниковую вену, которая слева
впадает в левую почечную, а справа чаще всего непосред-
ственно в нижнюю полую.

Лимфоотток

Сливается к парааортальным узлам.

Иннервация

Через симпатические волокна, идущие от 10-го грудного сег-
мента через аортальные сплетения

В яичниках могут развиваться доброкачественные обра
зования (кисты), также существует риск злокачественных
изменений. В последнем случае лечение строится на хирур-
гическом удалении яичника и связанных с ним лимфатиче-
ских узлов. Иногда женщины физически ощущают овуляцию
как боль в околопупочной области (Т10). Это называется
овуляторным синдромом (миттельшмерц) и приходит при-
мерно в середине менструальною цикла.

МУЖСКИЕ ВНУТРЕННИЕ
ПОЛОВЫЕ ОРГАНЫ

Предстательная железа

Или простата - в большей части мышечный орган (рис.
9.13 и 9.14), содержащий также в меньшей степени же-
лезистую ткань. Расположена под мочевым пузырем
на мочеполовой диафрагме (рис. 9.5 Ь). По форме напо-
минает усеченный конус диаметром около 3 см, с основа
ние.м вверху, верхушкой внизу, с передней, задней и двумя
боковыми поверхностями Через простату проходит мо
чеиспускательный канал, а сзади, в верхней! половине, два
семявыводящих протока. Они, а также фиброзные иерею
родки деляг его на медиальную долю и две боковые: ме
дпальная находится между мочеиспускательным каналом
и семявыводящими протоками; боковые правая и левая
доли расположены снизу и сбоку. Тазовая фасция - капсу-
ла предстательной железы - покрывает орган и окружаю
щие его венозные сплетения, являясь также непрерывной
с фасцией шейки мочевого пузыря, покрывающей семен-
ные пузырьки; предстательную железу от прямой кишки
отделяет апоневроз Денонвиллье (прямокишечно-пред-
стательная фасция).

Положение

Вверху - шейка мочевого пузыря; внизу - сфинктер мочеис-
пускательного канала; спереди - анальный подъемник; и сза-
ди - прямая кишка и семенные пузырьки (рис. 9.6 и 9.15 а).

Кровоснабжение

Простата питается через нижнюю пузырную и среднюю
прямокишечную ветви внутренней подвздошной артерии.
Венозный отток осуществляется через предстательные спле-
тения к внутренним подвздошным венам и сосудам позво-
ночных венозных сплегений.
тазовая фасция

мочевой пузырь

верхняя часть мочеиспускательного канала
простаты с отверстиями семявыносящих
протоков и предстательной маточки

фасция над внутренней
запирательной мышцей

канал Олкока с внутренней
половой артерией и половым нервом

переедая сторона
седалищно-анальной ямки

перепончатая часть уретры

куперовы желе it.

(луковично’мочеиспускательные)

луковица мочеиспускательного канала

мочепузырный

треугольник (Льето)

предстательная железа
внутренняя запирательная
мышца

леватор заднего прохода

мочеполовая диафрагма

глубокий мешок промежности
(пространство) с перепончатой
частью уретры

луковичная часть уретры

пещеристое тело

Рисунок 9.13. Коронарный срез мужского таза, промежности, мочевого пузыря и простатического отдела мочеиспускательного канала

Рисунок 9.14. (а) Аксиальный снимок КТ нижней части таза: I - предстательная железа; 2 - прямая кишка; 3 - головка бедренной кости; 4 - портняжная мышца
бедра. (Ь) Сагиттальный срез мужского таза, на котором видна увеличенная простата: I - лобковый симфиз; 2 - утолщенная стенка мочевого пузыря; 3 - прямая
кишка; 4 - прямокишечно-пузырное углубление; 5 - увеличенная предстательная железа, расширившаяся в направлении мочевого пузыря; 6 - уретра, сдавленная
распухшими долями предстательной железы

Лимфодренаж

Он направлен к внутренним подвздошным узлам

Иннервация

Симпатические волокна (LI, L2) от тазового сплетения, а па-
расимпатические - от 1азовых внутренностных нервов (S2,
S3, S4).

Предстательная железа хорошо пальпируется при рек-
тальном исследовании; в норме железа ощущается как глад-
кая твердая масса с вертикальной бороздой под слизистой
оболочкой передней части прямой кишки. В среднем -юз-
расте нередко наблюдается гипертрофия железистой ткани,
особенно медиальной доли, которая увеличивается и вы-
ступает вверх, нарушая работу сфинктера мочевого пузы-
ря - это затрудняет мочеиспускание (рис. 9.14 Ь). Возможна
хирургическая коррекция этою состояния, однако в настоя
щее время все чаще применяются фармакологические схемы
уменьшения размера предстательной железы.

Грансуретральная резекция предстательной железы (ТУР
простаты) выполняется с помощью операционного цисто-
скопа и позволяет удалять патологические ткани послой-
но или одномоментно. Воспаление предстательной железы
(простатит; корректируется непросто - из-за чрезвычайно

сложной системы протоков простаты. Заболевание прояв-
ляется неопределенной болью в промежности, а при рек-
тальном исследовании может ощущаться увеличение
и болезненность предстательной железы. Рак предстатель-
ной железы чаше всего сначала поражает боковые доли
и может быть диагностирован ш> твердому образованию
неправильной формы, также при ректальном исследовании.
Вторичное распространение рака часто происходит на по-
звоночник, а злокачественные клетки переносятся в ту об-
ласть по позвоночному венозному сплетению

Семявыносящие протоки

Или семяпровод - парный канал, каждый представляет со
бой узкую мышечную трубку длиной около 45 см - про-
должение канала придатка яичка. Семявыносящий проток
пролегает от хвоста придатка яичка через мошонку, паховый
канал и таз к семявыбрасывающему протоку.

Положение

Семявыносящие протоки находятся в мошонке, где паль-
пируются в виде твердого канатика диаметром 4 мм, а па-
ховый канал - внутри семенного канатика. Входят каждый
со своей стороны в малый таз у глубокого пахового кольца,
латеральнее нижних надчревных сосудов, а затем пролегают
по боковой стенке малого таза, покрытой брюшиной, через
наружные подвздошные сосуды и мочеточник. На седалищ-
ной ости опускаются до дна мичевого пузыря, медиальнее
семенных пузырьков. В втой области каждый канатик рас-
ширяется, образуя ампулу, которая затем снова сужается
и соединяется с протоком семенных пузырьков, образуя об-
щий семявыбрасывающий проток.

Семенные пузырьки

Каждый из них представляет собой свернутый мешковид-
ный дивертикул семявыносящего протока длиной около
5 см, расположенный наклонно к предстательной железе,
за дном мочевого пузыря (рис. 9.15). Семенные пузырьки
располагаются забрюшинно, под прямокишечно пузырным
углублением, их задняя сторона отделена от прямой киш-
ки прямокишечно-пузырной перегородкой (фасцией). Узкий
нижний конец при ректальном исследовании редко про-
щупывается, за исключением случаев заболевания.

Вазэктомия обычно проводится для стерилизации муж-
чин: семявыводящие пути отделяются от семенного кана-
тика в верхней части мошонки, иссекается участок длиной
1-2 см, разделенные концы отделяются и перевязываются
При этом стерильность наступает примерно через 3-6 ме
сяца после процедуры - из-за сперматозоидов, хранящихся
в семенных пузырьках.

Общий семявыбрасывающий проток

Или эякуляторный - каждый из них, длиной около 2 см,
образуется за шейкой мочевого пузыря слиянием двух
протоков, концевого отдела семявыносящего и семенно-
го пузырька; затем, проходя пи верхней части предстатель-
ной железы, открывается г простатическую часть уретры
(рис. 9.13) чуть латеральнее заднего выступа Семенного бу-
горка (verumonlanum).

Кровоснабжение

Все эти структуры снабжаются нижней мочепузырной
и средней прямокишечной артериями, а венозный отгок
осуществляется через мочепузырное зенознос сплетение
во внутреннюю подвздошную вену.

Лимфоотток

Сливается во внутренние подвздошные узлы.

Иннервация

Через симпатические волокна тазовых сплетений (нервные
окончания), вызывающих сокращение мышц стенок прото-
ков и семенных пузырьков

Если нервные окончания разделены, как, например,
во время иссечения прямой кишки, эрекция и семя-
извержение угнетаются, следствием этого становится
импотенция.

расширенные проксимальные
ампулярные участки
семявы-кхэдыо протока

Рисунок 9.15. (а) Задняя поверхность мужского мочевого пузыря. (Ь) КТ на уровне семенных пузырьков' I - мочевой пузырь, с контрастом; 2 - левый се-
менной пузырек. 3 - прямая кишка; 4 - костная крыша вертлужной впадины, 5 - большая ягодичная мышца; 6 - внутренняя запирательная мышца; 7 - средняя
и малая ягодичные мышцы; 8 - подвздошно-поясничная мышца; 9 - портняжная мышца; 10 - пряная мышца живота
MCQ-TECT

Определите соответствие утверждений:

I.	В малом тазу

а)	крестцовая щель позволяет проводить инъек-
ции в эпидуральное пространство

Ь)	прямая кишка повторяет изгиб крестца

с)	крестцовый мыс прощупывается при ректаль-
ном исследовании

d)	крестцово-бугорная связка отделяет большую
седалищную вырезку от малой

е)	леватор заднего прохода прикреплен к газовой
фасции, расположенной над внутренней запира-
тельной мышцей

Верно'Неверно
(_)

Ответы

I.

а)	В - это поле используется для каудальной эпи-
дуральной блокады. часто применяемой в аку-
шерстве.

Ь)	В - это образует угол, ведущий ниже в аналь-
ный канал.

с)	Н/в - крестцовый мыс расположен выше хода
прямой кишки, вне досягаемости обследуемого
пальцем поля.

d)	Н/в - вырезки разделяет крестцо-.о-остистая
связка.

е)	В - леватор заднего прохода прикреплен к су-
хожильной дуге (фасции таза), проходящей
над внутренней запирательной фасцией.

2.	Предстательная железа:

а)	отделена от прямой кишки одной из фасций

Ь)	прилегает к мочеполовой диафрагме

с)	дренируется через дорсальную вену полового
члена в венозное сплетение простаты

d)	пересекается семявыносящим протоком

е)	снабжается нижними мочепузырными артериями

и ерно/Неверно 2

3.	Прямая кишка:

а)	поддерживается короткой брыжейкой

Ь)	кровоснабжается в основном верхней бры-
жеечной артерией

с)	является местом расположения портосистем-
ных анастомозов

dj в ее стенках три ленты

е)	изгибается в переднезаднем и бокоьом направ-
лении

Верно/Неверно 3

а)	В - фасция предстательной железы (капсула)
окружает и саму железу, а кзади, между пред
стательной железой и прямой кишкой, развита
особенно хорошо

Ь)	В - железа соотносится с леватором заднего
прохода, а ее верхушка упирается в мочеполо-
вую диафрагму

с)	Верно

d)	Н/в - железу пересекают семявыбрзсывающие
протоки, образованные соединением семенных
пузырьков и семявыносящего протока, и распо-
ложены кзади от предстательной железы.

е)	Верно

а)	Н/в - у прямой кишки нет брыжейки.
Брюшиной покрыты только передняя и боко-
вые поверхности ее верхней трети.

Ь)	Н/в - кровоснабжение осуществляется из верх-
ней прямокишечной ветви нижней брыжеечной
артерии.

с)	В- верхняя и нижняя прямокишечные вены со-
единяются в слизистой оболочке нижней части
прямой кишки.

d)	Н/в - ленты присутствуют в ободочной, в пря-
мой кишке отсутствуют, поскольку прямая киш-
ка покрыта непрерывной трубкой продольных
мышц.

е)	Верно
SBA-TECT

Выберите правильный ответ

I. На спине пациента обозначается межгребневая линия
(Якоби), и клинициста-стажера просят отметить остистый
отросток, ниже которого рекомендуется выполнить лю-
мбальную пункцию Г де именно следует сделать отметку
на коже?

а) два остистых отростка ниже линии
bl три остистых отростка выше линии
с) остистый отросток непосредственно над линией
d) два остистых отростка выше линии

е) три остистых отростка ниже линии

Ответ

с) Межгребневая линия Якоби - это отрезок, соединяю-
щий самые высокие гонки двух подвздошных гребней
на уровне 4-го поясничного позвонка Этот уровень
указывает на предпочтительное место при люмбальной
пункции Здесь промежуток L4- L5 достаточно широ-
кий, что и обеспечивает безопасный доступ к ниже-
лежащему субарахноидальному пространству, где
заканчивается спинной мозг

2 В области анального отверстия обнаружена карцинома.

На какую группу лимфатических узлов она может распро-
страниться в первую очередь?

а)	на внутреннюю подвздошную;

Ь)	на среднюю прямокишечную;

с)	на поверхностную паховую;

d)	на глубокую паховую;

е)	на наружную подвздошную

Ответ

с) Анальные карциномы ниже паховой линии распростра-
няются в основном к поверхностным паховым узлам,
карциномы, возникающие выше паховой линии, -
на внутренние подвздошные

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ (EMQs-TECT)

Каждый вопрос посвящен разделу анатомии, связанному с данной главой, и содержит список из 10 тематических пунктов (A- J),
расположенных в алфавитном порядке; за ними следуют пять утверждений (1-5). Сопоставьте один или несколько пунктир
(A-J) с каждым из пяти утверждений.

Выберите все правильные ответы
Внутренние органы малого таза
А- Широкая связка матки

В.	Большая седалищная вырезка (отверстие)

С.	Малая седалищная вырезка (отверстие)

D.	Перепончатая часть уретры

Е.	Внутренняя запирательная мышца

F Яичник

G Мочеиспускательный канал полового члена

Н Грушевидная мышца

I.	Простатическая часть уретры

J.	Семявыносящий проток

Ответы

I В; 2 А; 3 F: 4 ВС. 5 D

Сопоставьте эти утверждения с соответствующими
пунктами из приведенного выше списка.

I.	Проводит нижний ягодичный нерв

2.	Содержит маточные 1рубы

3.	Находится над началом внутренней подвздошной артерии

4	Проводит внутренний ягодичный нерв

5.	Находится в глубоком мешке промежности
ПРАКТИЧЕСКИЕ ЗАДАНИЯ
I. Опишите функции тазовой диафрагмы

2. Какие структуры обычно прощупываются во время бима-
нуального обследования органов малого таза у женщин?

I Тазовая диафрагма (леватор заднего прохода и копчи-
ковая мышцы) - единственный из поперечнополосатых

мышечный комплекс, находящийся в состоянии покоя
во время сна. Играет важную роль в поддержании вну-
тренних органо? малого таза, чему в значительной сте-
пени способствует его прикрепление к сухожильному
центру промежности. Тазовая диафрагма поддерживает
предстательную железу и, косвенно мочевой пузырь,
а у женщин - влагалище и матку. Также противостоит
смещению органов малого таза вниз, которое неизбежно
при резком повышении внутрибрюшного давления, напри-
мер при подъеме, кашле, мочеиспускании и дефекации.
Промежностный изгиб (аноректальный угол), поддержи-
ваемый лобково-прямокишечной частью леватора заднего
прохода, играет крайне важную роль в удержании каловых
масс.

2. Бимануальный гинекологический осмотр дает врачу воз-

можностъ обследовать шейку матки, ее наружный зев
и своды влагалища, а также оценить размер и форму мат-
ки. Часто в норме прощупывается и яичник, в то время как
маточные трубы - только в увеличенном виде Осмотр
заднего свода матки может выявить аномалии в прямоки-
шечно-маточном углублении (Дугласов карман), иногда
становится доступен здоровый яичник. Также можно оце-
нить размер костного таза.
Промежность

Прямокишечный треугольник...................159

Мочеполовой треугольник ...„....... ..........159

Мужской мочеполовой треугольник............ 159

Женский мочеполовой треугольник ...	.162

Кровоснабжение тазового дна и	промежности.....164

Лимф отток органов малого таза и промежности . 166

Нервы задней брюшной стенки и таза ........... 166

Вегетативная иннервация брюшной
полости и малого газа ...„....„.....„.......„....167

Эмбриогенез репродуктивной системы ..............169

Контрольные вопросы..............................174

SBA-тест......................„..................175

EMQs-гест........................................175

Практические задания.........................    176

Промежность - это область ниже тазовой диафрагмы (ле-
ватор заднего прохода и копчиковая мышца). Ромбовидное
пространство между лобковым симфизом и копчиком,
ограниченное спереди седалищно-лобковой ветвью, сзади
крестцово-бугорными связками и сбоку седалищными бу-
грами. Условная линия, соединяющая седалищные бугры, де
пит пространство на задний (прямокишечный) треугольник
и передний (мочеполовой).

ПРЯМОКИШЕЧНЫЙ ТРЕУГОЛЬНИК

В этой области по срединной линии расположены аналь
ный канал и две седалищно-прямокишечные ямки (Велыго)
по сторонам от медианы.

Седалищно-прямокишечная ямка (рис. 9.13, с. 154
ирис. 10 1)-углубление клиновидной формы, с основанием вни-
зу, между седалищной костью и анальным каналом. Каждая
ямка Велыго ограничена: надмедиально - точкой прикреп
ления леватора заднего прохода к запирательной фасции
сверху и к наружному анальному сфинктеру снизу; лате-
рально - фасцией над внутренней запирательной мышцей
и кожей промежности снизу. Кзади ямка проходит глубоко
до большой ягодичной мышцы между крестцово-бугорной
и крестцово-остистой связками, а спереди - ниже поднима-
ющей мышцы бедра, глубоко до мочеполовой диафрагмы.
Содержимое седалищно-прямокишечных ямок идентично
у обоих полов. Между собой ямки разделены заднепроход-
но копчиковой связкой, анальным каналом и сухожильным
центром промежности, но сообщаются за анальным кана
лом. Каждая ямка Велыго содержит дольчатую жировую
клетчатку, а половой (срамной) нерв и сосуды расположены
на ее латеральной стенке в оболочке из фасции, покрываю
щей внутреннюю запирательную мышцу (потовой канал,
Олкока), которая находится примерно на 3 см выше седа-
лищного бугра. Кожа в перианальной области снабжается
нижним прямокишечным, промежностным нервом и ответ-
влениями от копчикового сплетения (S3, S4 и S5).

Инфекция из желез анального канала часто распростра-
няется через стенку заднего прохода в седалищно-анальную

ямку (седалищно-прямокишечную), приводя к образованию
крупных абсцессов. Если экссудат изливается через кожу,
между анальным каналом и кожным покровом может раз
виться хронический аноректальный свищ (парапроктит).

МОЧЕПОЛОВОЙ ТРЕУГОЛЬНИК

Область, ограниченная нижним слоем мочеполовой диа-
фрагмы - мембраной промежности - на верхний и нижний
отделы (мешки). Мочеполовая диафрагма представляет
собой треугольный двойной слой фасции (у мужчин более
прочный), который проходит через лобковую дугу между
седалищно-лобковыми ветвями. Ее свободный задний край
прикреплен к центральной подкожной фиброзной массе -
сухожильному центру промежности. Через диафрагму
проходит мочеиспускательный канал, а у женщин - влага
пище. Нижний фасциальный слой мочеполовой диафраг-
мы (мембрана промежности) прикрепляется к луковице
и головке полового члена или клитору. Верхний (глубо-
кий) слой соединяется с тазовой фасцией, где внутренние
органы проходят между двумя леваторами заднего про
хода. Кзади глубокий слой срастается с задней границей
мембраны промежности, образуя ограниченную фасцией
оболочку - глубокий мешок промежности (рис. 9.13, с. 154).
Поверхностные и глубокие мешки промежности заметно
различаются у мужчин и женщин.

МУЖСКОЙ МОЧЕПОЛОВОЙ
ТРЕУГОЛЬНИК

Поверхностное пространство (мешок) промежности нахо
дится между глубоким (перепончатым) слоем поверхност-
ной фасции и мочеполовой диафрагмой. Поверхностная
фасция прикреплена к заднему краю диафрагмы, а латераль
но - к седалищно-лобковым ветвям, спереди непрерывна
с поверхностной фасцией передней брюшной стенки над
лобковым симфизом (рис. 9.5 а, с. 146, и рис. 9.6, с. 147).
Образует капсулу, в которой размещаются корень и тело
(а)

внутренняя половая артерия эазделение
на "лубокую и дорсальную
вегеи (лотового члена), и половой нерв

промежностная ветвь 4-го крестдового нерва

луковично-губчатая

мышца промежности

седалищно-пещеристая

мышца промежности

поверхностная поперечная складка

седалищный бугор

леватор заднего прохода

анус

большая ягодичная мышца

продольная мышца.

подвздошная мышца
поясничная мышца

внутренняя

запирательная мышца
внутренняя порция
мышцы-сфинктера круговой
мускулатуры кише^ой
стенки

половой канал (Олкока)

кишечная часть

кожа ануса анус

леватор заднего
прохода
анальный канал

круговая мышца кишечника

седалищно-
прямокишечная
ямка (Вельпо)
зубчатая
(Ь)	линия

Рисунок 10.1. (а) Мужская промежность, положение при литотомии.
(Ь) Анальный канал - коронарный срез, показана седалищно-прямокишечная
ямка (Вельпо), (с) Срез задней стороны прямокишечного треугольника и яго-
дичной области, большая ягодичная мышца для обзора усечена: I - крестец;
2 - копчик; 3 - заднепроходно-копчиковая связка; 4 - седалищно-прямо-
кишечная ямка; 5 - задний проход; 6 - половой сосудисто-нервный пучок;
7 - крестцово-бугорная связка: 8 - седалищный нерв; 9 - леватор заднего
прохода; 10 - седалищный бугор

наружный сфинктер
(глубокий.

поверхностный
и подкожный слои)

полового члена, а также поверхностные мышцы промежно-
сти (рис. 10.1). Пенис, яички и другие структуры мошонки
размещаются именно в этом фасциальном пространстве -
поверхностном пространстве (мешочке) промежности.

Пенис

Половой член сформирован тремя продольными участками
эректильной ткани: центрального губчатого тела, где пролегает
мочеиспускательный канал, и двух боковых кавернозных (пеще-
ристых) тел, покрытых фасцией и кожей (рис. 10.2). Основные
части пениса - это головка, ствол и корень, который соединен
с мембраной промежности Губчатое тело прохода г по всей дли-
не ствола вентрально и расширяется, образуя луковицу половою
члена на его заднем конце и головку на переднем. Луковица, по-
крытая луковично губчатой мышцей, соединяется с мембраной
промежности. Мочеиспускательный канал пролегает по длине
ствола и на вершине головки половою члена открывается нару-
жу. Два пещеристых тела пролегают от заднего до переднего кон-
ца пениса (головки). На заднем же конце органа, под лобковым
симфизом, они расходятся, образуя две ножки, покрытые седа-
лищно-пещеристыми мышцами. Оба тела, губчатое и пещери-
стое, заключены в плотную волокнистую оболочку белочную,

которая в свою очередь окружена глубокой фасцией Бука (по-
лового члена). Эта фасция прикрепляется к лобковому симфизу
через связку, подвешивающую задний конец пениса Кожа поло-
вого члена образует нал головкой складку - это крайняя плоть,
которая прикрепляется к головке с помощью уздечки, небольшо-
го кожного тяжа.

Кровоснабжение

Осуществляется через ветви внутренней половой артерии:
сосуд, ведущий к луковице, питает ее, губчатое тело и го-
ловку; глубокая артерия полового члена - кавернозные тела;
дорсальная - кожу.

Особое внимание необходимо уделить перевязке неболь-
шой артерии, подходящей к уздечке, в случае ее пластики
(френэктомия), в ином случае вероятна кровопотеря.

Венозный отток проходит во внутреннюю половую вену
и, через глубокую дорсальную, проходящую по стволу пени-
са, в предстательное сплетение. Эрекция достигается за счет
расширения пещеристого тела. Парасимпатические волокна
малого таза вызывают расширение обширной артериальной
сети полового члена. Луковично-губчатая и седалищно-пе-
щеристая мышцы усиливают венозный отток из пещеристых
ладьевидная ямка уретры

головка пениса

белочная оболочка

деление внутренней половой
артерии на глубокую
и дорсальную ветви пениса

внутренняя половая
артерия и нерв

кожа
и поверхностная
фасция

белочная
оболочка

срез пениса

пространств. Эякуляция опосредуется симпатическими во-
локнами - происходит закрытие шейки мочевого пузыря
и сфинктера мочеиспускательного канала, а также соматиче
ские сокращения луковично-губчатых мышц.

Лимфоотток

Сливается к поверхностным паховым и подвздошным узлам.

Иннервация

Соматический путь проходит через подвздошно-паховый
и дорсальные ветви пениса Парасимпатические сосудорас-
ширяющие волокна тазовых внутренностных нервов (S2, S3
и S4) снабжают эректильную ткань

Мошонка

Представляет собой кожно мышечную наружную капсу-
лу из тонкой кожи, способной к растяжению и сжатию
Мошонка окружает оба яичка и семенные канатики, снару-
жи разделена вертикально по центру видимой линией шва,
а внутри перегородкой Ее стенки содержат гладкие мышеч-
ные волокна - мясистую оболочку.

Поверхностное пространство промежности

Или также мешочек, содержит поверхностные мышцы про-
межности, а также луковично-губчатую и седалищно-пеще-
ристую мышцы, которые сокращают ткани и способствуют
зрекции с последующим семяизвержением. Также в этом
пространстве расположены парные поверхностные попе-
речные складки - мышечные ленты у заднего края промеж-
ностной перепонки (рис. 10.1 а). Все они иннервируются

ответвлениями промежностного нерва. В этом пространстве
находятся задний конец пениса и губчатая часть уретры.

В случае повреждения губчатой порции мочеиспускательно-
го канала - после прямой травмы промежности или в результа-
те перелома таза (рис. 10.3) - моча изливается в поверхностное
пространство промежности. Локализация утечки ограничива
ется прикреплениями мембраны промежности; первоначально
излитие распространяется на «.убфасциальные ткани мошонки
и пениса, а затем вглубь передней брюшной стенки до ее по-
верхностной фасции, Утечка не может распространиться даль-
ше, например в бедренную область, поскольку она ограничена
прикреплениями промежностной фасции к широкой (фасции

Рисунок 10.3. Перепой таза, показаны крупное повреждение лобкового
симфиза и перелом лобковых костей (стрелками); сопутствующее поврежде-
ние мочевого пузыря
Глубокое пространство промежности

Или также глубокий карман промежности, представляет со-
бой замкнутую область между двумя слоями мочеполовой ди
афра1 мы. В этом пространстве находятся перепончатая часть
уретры и мышца сфинктера мочеиспускательного канала,
его окружающая. Эта мышца произвольная, прикреплена
с каждой стороны к седалищно-лобковой ветви, а иннервиру-
ется половыми нервами S2, S3 и S4 (рис. 9.13, с. 154).

Мочеиспускательный канал

Уретра: у мужчин длина этого канала составляет около 20 см
и проходит от внутреннего отверстия мочеиспускательно
то канала в мочевом пузыре через предстательную железу,
глубокий карман промежности и губчатое тело к наружному
отверстию мочеиспускательного канала (рис. 10.4). Уретра
делится на части: предстательную (простатическую), пере-
пончатую и губчатую:

•	Простатическая часть уретры, длиной около 3 см, самая
широкая, проходит через предстательную железу. На ее
задней стенке есть возвышение - семенной бугорок
(verumonlanum), на вершине которого находится неболь-
шое углубление: мужская магочка (предстательная),
в который открываются общие семявыносящие и много-
численные протоки предстательной железы;

•	Перепончатая часть уретры, длиной 1 см. узкая
Спускается через глубокое пространство промежности,
окружена сфинктером мочеиспускательного канала и лу-
ковично-губчатыми (Куперовыми) железами;

•	Губчатая часть уретры, длиной в среднем до 16 см, про-
ходит вдоль всего губчатого тела Просвет щелевидный,
расширен кзади в луковице мочеиспускательного канала
(рис. 10.4), а наиболее узкая часть расположена в наруж-
ном отверстии уретры

Кровоснабжение

Осуществляется от нижних мочепузырных артерий и ответ-
влений внутренней половой. Венозный дренаж сливается
в венозное сплетение предстательной железы и внутреннюю
половую вену.

Рисунок IC 4. Уретрограмна. отделы уретры' I - мочевой пузырь. 2  про-
статическая часть: 3 - перепончатая часть; 4 - луковичная часть, 5 - губчатэ»
(пенильная) часть уретры

Иннервация

Мочеиспускательный канал снабжается половым нервом

Лимфооток

Предстательная железа и перепончатая часть сливаются
к внутренним подвздошным узлам, а губчатая - к поверх-
ностным паховым.

Нередко для устранения обструкции мочеиспускательно-
го канала, контроля диуреза или для проведения диагности-
ческого исследования требуется катетеризация уретры

У мужчин не следует проталкивать катетер с усилием, так
как узкая, тонкостенная перепончатая часть урегры при не-
аккуратном проведении процедуры может быть повреждена.
Необходимо получать согласие пациента. Требуется следую-
щее оборудование: катетер Фолея (мужской) размер Шарьера
(внешний) 12-14 мм, 25 мл антитетического раствора в сте-
рильном флаконе, стерильные перчатки, тюбик стерильного
лидокаинового геля объемом 25 мл, шприц объемом 10 мл,
наполненный стерильной водой, стерильные тампоны, бу-
мажные полотенца и чаша для сбора первичного объема
мочи. Пациент должен занять позу лежа на спину, слегка
расставив ноги. Перенесите оборудование на стерильное поле,
предварительно налив антисептический раствор в емкость
Вымойте руки и наденьте стерильные перчатки. Очистите пе-
нис антисептическим раствором, затем задрапируйте эту об-
ласть. Возьмите стерильный тампон и очистите пенис, уделяя
особое внимание голонке. Выдавите немного анестезирую
щего геля в наружное отверстие мочеиспускательного кана-
ла, закройте его тампоном и подождите примерно 5 минут,
до наступления анестезирующего эффекта. Удерживая пенис
вертикально свободной рукой, вставьте катетер из стериль-
ного фу1ляра в мочеиспускательный канал. Как только кон-
чик катетера попадет в мочевой пузырь, начнется выделение
мочи. Сначала направьте ноток в емкость, затем прикрепите
к катетеру мочеприемник и наполните баллон 10 мл стериль
ной воды. Отодвиньте крайнюю плоть, если она была втянута.

У женщин при проведении процедуры используется то
же оборудование, что и для пациентов мужского пола, за ис-
ключением вида катетера Фолея - он должен быть женским,
с тем же внешним диаметром 12-14 мм. Также необходи-
мо получить согласие пациента. Положение лежа на спи-
не, пятки вместе, колени широко разведены. Вымойте руки,
наденьте стерильные перчатки и разложите стерильный
инструментарий. Обработайте наружные половые органы
растворим антисептика, раздвинув половые губы свободной
рукой, прочистите мочевой проход Вставьте шприц с лидо
каиновым гелем в уретру и введите содержимое. Подождите
5 минут, пока анестетик начнет действовать. Осторожно
вводите катетер, пока моча не начнет поступать в емкость.
Поместите мочесборник между ног пациентки, надуйте бал-
лон до Ю-25 мл и подсоедините катетер.

У мужчин мочеиспускательный канал подвержен ин-
фицированию с последующим образованием изъязвлений
и стриктур. Расширение уроры достигается введением
специального уретрального зонда.

ЖЕНСКИЙ МОЧЕПОЛОВОЙ
ТРЕУГОЛЬНИК

Поверхностное и глубокое пространства в женском орга-
низме почти полностью разделены расположением влага-
лища. В поверхностном пространстве находятся ножки
седалищио пещеристая мышца
пуковично-губчатая мышца

поверхностная поперечная складка
седалищный бгор

анальный сфинктер
певагор заднего прохода

копчиковая мышца

Рисунок IО S. Вид женскою тазовою дна в положении для литотомии

клитора, луковицы преддверия (влагалища), бартолиновы
железы (большие железы преддверия), п> ьерхностные мыш-
цы промежности и терминальные участки влагалища и мо-
чеиспускательного канала (рис. 10.5). Глубокое пространство
пересекается влагалищем и перепончатой частью уретры,
содержит сфинктер мочеиспускательного канала и глубокие
мышцы промежности, а также половой нерв и внутренние
половые сосуды. Длина женской уретры составляет около
3 см. От шейки мочевого пузыря она пролегает через глубо-
кое пространство промежности, и, окруженная мышцами
сфинктера мочеиспускательного канала, открывается в пред-
дверие влагалища кзади от клитора. Также в поверхностном
пространстве, по обеим сторонам от влагалища находятся
вестибулярные луковицы они расположены на мембране
промежности и покрыты луковично-губчатыми мышцами,
В этой области они открываются наружу как большие ве-
стибулярные железы (Бартолиновы).

Инфекция больших вестибулярных желез довольно рас-
пространенное явление, и приводит к образованию абсцесса
бартолиновой железы (кисты) сбоку от входа во влагалище
(рис. 10.6) Наилучшее положение для исследования про-
межности - как при литотомии, то есть на спине с согнуты-
ми и отведенными назад бедрами.

Рисунок 10.6. Киста Барюлиновоп железы |увеличение большой вестибу-
лярной железы) на повои ствпке влагалищ

В случае затяжных родов и риска разрыва промежности
может быть выполнено ее рассечение (эпизиотомия) с блока
дой полового нерва - это предотвратит повреждение анального
сфинктера или стенки прямой кишки Делается медиолатераль-
ный разрез длиной 3 см, рассекающий последовательно: кожу,
заднюю стенку влагалища и луковично-губчатую мышцу
По окончании родив в обратной последовательности накла
дывакл швы. Блокада полового нерва достигается неписред
ственным введением местного анестетика, ветвь может быть
расположена на глубине 3 см от седалищного бугра. Блокада
проводится с помощью иглы, введенной в стенку влагалища
и направленной к седалищному отростку (пальпируется ваги-
нально). Такая блокада позволит обезболить именно заднюю
часть вульвы (наружных половых органов). Для анестезии всей
вульвы потребуется местная инвазивная блокада боковых сте-
нок, иннервируемых подвздошии-паховым нервом.

Женские наружные половые органы

К ним относятся: лобок, по две больших и малых половых
губы, клитор и преддверие влагалища Лобок - это возвыше-
ние над лобковой костью, образованное подкожно жировой
клетчаткой и покрытое волосистой кожей. Большие половые
губы - это жировые складки волосистой кожи, образующие бо-
ковые границы влагалища Малые половые губы - это закрытые
большими половыми губами гонкие кожно слизистые складки,
которые соединяются спереди над клигором; небольшим чув-
ствительным участком эректильной ткани, гомологичным по-
ловому члену. Малые половые губы каждая со своей стороны
прикреплены к седалищно-лобкивым ветвям. Клитор состоит
из двух небольших участков: пещеристые (кавернозные) тела
и миниапорная головка В преддверии влагалища, ограничен-
ном малыми половыми губами, расположены наружный проход
мочеиспускательного канала и вход во влагалище (рис 10.5).

Влагалище

Канал длиной около 8 см, пролегает от матки дч наружного вхо-
да. Поддерживается окружающей фасцией и ее опорными сое-
динениями с сухожильным центром промежности. Влагалище
расположено позади мочевого пузыря и мочеиспускательного
канала и перед прямой кишкой, ось которой образует с маткой
угол в 90 градусов В норме их передняя и <адняя стенки со-
прикасаются, за исключением верхнего конца прямой кишки,
в который выступает шейка матки, окруженная бороздой (сво-
дом). С момента рождения нижняя часть влагалища частично
затянута перфорированной мембраной - девственной плевой
Положение

Спереди - матка, мочевой пузырь и мочеиспускательный
канал; сзади - вверху брюшина прямокишечно-маточно-
го углубления (Дугласов карман), разделяющая влагалище
и прямую кишку; внизу - анальный канал, сухожильный
центр промежности и леватор заднего прохода. Нижняя
часть влаилища находится в промежности (рис. 9.9, с. 149).

Кровоснабжение

Питание поступает по внутренним подвздошным и ма-
точным артериям. Венозный отток осуществляется че-
рез боковые влагалищные сплетения в маточные, и затем
по внутренним подвздошным венам.

Лимфоотток

Верхние две трети влагалища дренируются во внутренние
и наружные подвздошные узлы, нижняя треть - в поверх-
ностные паховые.

Ьимануальное пальцевое исследование (влагалищ-
но-брюшностеночное) проводится пациентке, которая на
ходится в положении для литотомии, лежа на спине, ноги
согнуты в бедрах. К бимануальному исследованию добав
ляется легкое надавливание снаружи ладонью на нижнюю
часть брюшной стенки - это позволяет оценить состояние
шейки матки, маточных труб и яичников. Положение матки
в норме (по отношению к мочевому пузырю) - смещение
кпереди (антеверсия), хотя у 20% здоровых женщин матка
отклонена кзади (ретроверсия). Шейка матки в норме плот-
ная, при наступлении беременности мягкая В латеральных
сводах влагалища можно прощупать яичники и оценить раз-
мер матки

КРОВОСНАБЖЕНИЕ

ОРГАНОВ МАЛОГО ТАЗА ДНА
И ПРОМЕЖНОСТИ

Общие подвздошные артерии

Сокращенно ОПА - эти кровеносные сосуды берут нача-
ло в месте разветвления (бифуркации) аорты спереди
от 4-го поясничного позвонка немного левее срединной ли-
нии. Каждая из общих подвздошных артерий спускается
сбоку к передней части соответствующего крестцово-под-
вздошного сочленения и заканчивается разделением на вну-
треннюю п наружную подвздошные ветви (рис. 10.7 и 10 8).

Положение

Каждая артерия покрыта брюшиной и окружена лимфа-
тическими узлами, симпатическими нервами и сплетения-
ми В точке бифуркации она пересекается мочеточником,
а слева - корнем сигмовидной кишки. Сзади она пролегает
по телам 4-го и 5-го поясничных позвонков и пересекает
пояснично-крестц вый отдел позвоночника. За артериями,
ближе к позвонкам, пролегают одноименные вены

Внутренняя

подвздошная артерия

Сокращенно ВПА - конечная ветвь общей подвздошной ар
терии. Поднимаясь спереди от крестцово-подвздошного соч-
ленения, ВПА спускается по задней стенке таза к большой
седалищной вырезке, где делится на висцеральные и парие-
тальные ветви.

подвздошная
мышца

наружная
подвздошная
артерия

поясничная
мышца

облитерированная

пупочная артерия

запирательная
артерия

грушевидная мышца

копчиковая мышца

линия прикрепления
леватора заднего
прохода
(сухожильная дуга)

внутренняя

половая артерия

половой нерв

запирательная
мембрана

мочеточник

Ви,тре»_вя
подвздошная
ар>е₽ия

крестцовые отверстия
для нервов
кресцового сплетения

Рисунок 10.7. (а) Артерии боковой стенки таза. (Ь) Срез по боковой стенке таза без внутренних органов для демонстрации сосудистых и нервных путей:
I - крестцовый мыс; 2 - позвоночный канал с конским хвостом; 3 - крестцовые корешки спинномозговых нервов; 4 - формирование крестцового сплетения;
5 - копчиковый конец симпатической цепи: 6 - грушевидная мышца; 7 - подвздошно-поясничная мышца; 8 - бедренный нерв; 9 - запирательный нерв; 10 - вну-
тренняя запирательная мышца; 11 - леватор заднего прохода
Рисунок 10.8 Ангиограмма подидошных артерий: I - тонкий чрескожный
пластиковый катетер, по которому введено контрастное вещество в бедрен-
ную артерию; 2 - аорта, 3 - общие подвздошные артерии, 4 - наружные
подвздошные артерии, 5 - внутренние подвздошные артерии. 6 - бедренные
артерии

Положение

ВИЛ покрыта брюшиной, окружена лимфатическими узла-
ми, а мочеточник пересекает ее начало. Сзади расположены
пояснично-крестцовый ствол и крестцово-подвздошное соч-
ленение, а сбоку - наружная подвздошная вена и запира-
тельный нерв.

Висцеральные ветви

Верхняя мочепузырная артерия снабжает мочевой пузырь
и является ответвлением видимого остатка значительно об-
литерированной пупочной.

Маточная артерия проходит медиально над мочеточни-
ком вдоль латерального свода вла1алиша до широкой связки,
где соединяется с яичниковой артерией Кровоснабжает вла-
галище, ма!ку и маточные трубы.

Средняя прямокишечная артерия питает семенные пу
зырьки, предстательную железу и нижнюю часть прямой
кишки.

Вагинальная артерия (нижняя мочепузырная у муж-
чин) кровоснабжает влагалище (семявыносящий проток
и семенные пузырьки), мочевой пузырь и мочеточник.

Париетальные ветви

Вскоре после рождения пупочная артерия облитерируется,
но остается в виде волокнистого тяжа между стенкой малого
таза и пуповиной, образуя медиальную пупочную связку.

Запирательная артерия пролегает вперед по внутренней
запирательной фасции, выходя за пределы таза и огибая за-
пирательную мембрану, питая мышцы этой области и, что
одинаково важно для детей и взрослых, тазобедренный су-
став

Внутренняя половая артерия пролегает назад и выхо-
дит из малого таза через большую седалищную вырезку.

Она входит в половой канал по внутренней запирательной
артерии (рис. 10.1) и дает ответвления к анальному каналу,
мошонке (у женщин к половым губам) и пенису.

Нижняя ягодичная артерия выходит из таза через боль-
шую седалищную вырезку под грушевидной мышцей, питая
ягодичные мышцы, тазобедренный сустав и седалищный
нерв.

Верхняя ягодичная артерия выходи 1 из таза через боль-
шую седалищную вырезку над грушевидной мышцей, но пи-
тает только ягодичные мышцы и тазобедренный сустав.

Латеральная крестцовая артерия снабжает содержимое
крестцового канала.

Подвздошно-поясничная артерия поднимается по кре
стцу и кровоснабжает мышцы задней брюшной стенки.

Наружная подвздошная артерия

Сокращенно НПА - конечная ветвь общей подвздошной ар
терии, начинается над крестцово-подвздошным сочленени-
ем и проходит вперед по краю таза. Она входит в бедро ниже
средней паховой точки и становится бедренной артерией.

Положение

Пролегает ннебрюшинно, окружена лимфатическими узлами
на поясничной области, латеральнее наружной подвздошной
вены. Спереди у мужчин она пересекается семявыносящим
протоком и сосудами яичек, а у женщин - сосудами яички
ков и круглой связкой.

Ответвления,
возникающие выше паховой связки
Нижняя надчревная артерия поднимается медиально
к глубокому паховому кольцу за передней брюшной стенкой
и входит в заднюю часть влагалища прямой мышцы живота,
питая ее и саму мышцу.

Глубокая артерия, огибающая подвздошную кость
(circumflexa iliaca profunda), также кровоснабжает бртош
ную стенку.

Вены

В основном венозный отток идет во внутреннюю подвздош
ную вену через вегви, соответствующие этим же участкам
одноименной артерии От внутренних ортанов кровь сли-
вается через окружающие их венозные сплетения; сообща-
ющиеся предстательное, пузырное, маточное, вагинальное
и прямокишечное сплетения также связаны с позвоночными
венозными сплетениями (рис. 10.9).

Это объясняет вероятность, с которой некоторые виды
рака, поражающие органы малого таза (особенно предста-
тельную железу), распространяются на позвонки и кости че-
репа.

Внутренняя и наружная подвздошные вены сое-
диняются, образуя общую подвздошную, которая про-
легает спереди от креегцово подвздошного сочленения
и располагается кзади от сопутствующих артерий. Общая
подвздошная вена (ОПВ) поднимается наклонно и сливает-
ся со аналогичной правосторонней веной справа от средней
линии на 5-м поясничном позвонке, образуя вместе нижнюю
полую вену (с. 136). Левая вена длиннее правой и на своем
протяжении пересекается правой общей подвздошной арте-
рией. Яичники и семенники выводятся через гонадные вены,
которые образуют гроздевидные сплетения и впадают спра-
ва в нижнюю полую вену, а слева - в левую почечную.
Рисунок 10.9. ретроградная флеЪогранма поясничного отдела С пояоле-
ниен компьютерной томографии и МРТ -сканирования эти снимки выполняются
реже, но такой мегод оптимально иллюстрирует анатомию Венозный отток
от спинною мозга, позвонков и спинномозговой мускулатуры осуществляется
черет эту сеть сложгюе внутреннее и наружное венозное сплетение I - та-
зовые вены проходящие через внутренние подвздошные, соединяются с по-
звоночным венозным сплетением; 2 - двусторонний венозный отток от таза,
3 - каналы позвоночных вен (до шести) вблизи позвоночного столба- эти
вены соединяются с 4 и не имеют клапанов 4 - вены тепа позвонка, (бази-
вертебральные сегментарные). дренируют каждое тело позвонка (непосред-
ственно из костною мозга); S - венозные каналы, проходящие до грудного
и шейного отделов 6 - сетмешарные межпозвонковые вено., сливающиеся
с задней поясничной и межреберной системами опока

ЛИМФООТТОК ОРГАНОВ МАЛОГО
ТАЗА И ПРОМЕЖНОСТИ

Таз и промежность

Внутренние подвздошные узды oiводят кровь от всех
внутренних органов малого газа из яичников (у женщин)
и яичек (у мужчин), а также из промежности и ягодич-
ной области. Лимфа оттекает от половых желез непосред-
ственно к ларааортальным узлам вокруг почечных сосудов.
К наружным подвздошным узлам подводятся лимфососу-
ды нижних конечностей, нижней части брюшной стенки,
а также мочевого пузыря, предстательной железы, матки
и шейки матки. Лимфа сливается от промежности, нижнего
анального канала, влагалища и кожи промежности к по-
верхностным паховым узлам. Эфференты подвздошных
узлов сливают лимфу к общим подвздошным и парааор-
тальным (рис. 10.10, общее расположение газовых и брюш
ных лимфатических узлов).

Брюшная полость

Лимфатические сосуды передней брюшной стенки пролега-
ют к подмышечным, передним средостенным (с. 76) и по-
верхностным паховым узлам (рис. 10 10 Ь). Внутренние

органы брюшной полости и задняя брюшная стенка стекают
в парааортальные узлы и расположенные вокру) парных бо-
ковых артерий.

По этому пути происходит лимфоотток от задней
брюшной стенки, ночек, надпочечников и половых желез,
а через обшие подвздошные узлы сливается лимфа от вну
тренних органов малого таза и нижних конечностей.
Их эфференты соединяются и образуют правый и левый
поясничные лимфатические стволы. Вокруг истоков грех
артерий, кровоснабжающих желудочно-кишечный тракт
(чревной, верхней и нижней брыжеечных), расположены
предаортальные узлы, которые, соответственно, и дрени-
руют кишечный тракт. В свою очередь, эфференты нреда
ортальных лимфоузлов соединяются, образуя кишечный
ствол, который сливается в цистерну грудною проюка
(Паккета).

Цистерна грудного протока представляет собой уз-
кий тонкостенный сосуд длиной 5-7 см, который на-
ходится между аортой и правой ножкой диафрагмы
на уровне двух верхних поясничных позвонков. Сюда
сливаются правый и левый поясничные лимфатические
стволы и кишечный лимфатический ствол, и затем ци
стерна ведет непосредственно к основному грудному
протоку (с. 77).

НЕРВЫ ЗАДНЕЙ

БРЮШНОЙ СТЕНКИ И ТАЗА

К ним относятся поясничное и крестцовое сплетения, а так-
же автономная нервная система брюшной полости.

Поясничное сплетение образуется из первичных вен
тральных ветвей L1-L4 на поверхности поясничной мышцы
(рис. 8.13, с. 135). Его основные ветви: бедренный (с. 135
и 266) и запирательный нерв. Затем они даюг: .мышечные
ответвления к бедру и голени (четырехглавая, портняжная
и гребенчатая мышцы); и кожные ветви (передние кожные
ветви бедра, кожный нерв запирательного, подкожный нерв
ноги).

Запирательный нерв пролегает непосредственно близ
медиальной границы из поясничной мышцы, тянется глу
боко до внутренних подвздошных сосудов и через запи-
рательное отверстие выходит в бедро. Он иннервирует
внутреннюю запирательную мышцу, приводящие мышцы
бедра и кожные ответвления к ею медиальной части, а так-
же бедренные суст авы.

Крестцовое сплетение образуется из вентральных
первичных ветвей L4-L5 и S1-S4 на поверхности груше-
видной мышцы таза. Обратите внимание, что ветвь от L4
участвует как в поясничном, так и в крестцовом (рис.
10.11 и 10.12) сплетениях, и на присутствие в последнем
нерва, который присоединяется к ветви L5, образуя пояс-
нично-крестцовый ствол. Ею ветви иннервируют мышцы
таза и бедра (с. 147), а кожные нервы - ягодицы и бедра,
но две основные длинные ветви пояснично-крестцово-
го ствола - это седалищный (с. 261) и половой нервы.
Последний проходит от таза ниже грушевидной мышцы
и пересекает седалищный отросток, ведя затем в промеж-
ность, где пролегает в половом канале (с. 159 и рис. 10.7)
на боковой стенке седалищно-прямокишечной (Вельпо)
ямки, давая ответвления наружному анальному сфинкте-
ру, поверхностным мышцам промежности, пенису (кли
тор) и коже мошонки (вульвы).
цистерга Паккеч 

печеночные
лимфоузлы

вер—ие
и нижние
ПОДВЗДОШпО
ободочные
лимфоузлы

верхние
брыжеечные
лимфоузлы

промежуточные
ободочные
тнфоузлы

околоободочно
кишечные

нижние брыжеечные
лимфоузлы

ободочные

лимфоузлы

левые желудочные

лимфоузлы

ланкреато-

селезенокзые лимфоузлы

(а)

мужской

женский

цистерна Паштета

почечные лимфоузлы

яичко

левый яичник
и маточная труба

латеральные аортальные
лимфоузлы

гонадные сосуды

верхние паховые лимфоузлы
(нижняя - вертикальная.

верхняя - горизонтальная группы)

общие подвздошные
лимфоузлы

прямая кишка

наружные подвздошные
лимфоузлы

"оверхностные паховые
лимфоузлы (верхняя группа)

(С)

Рисунок I о 10. Лимфатические узлы таза и задней брюшной стенки-
(al предаортальные узлы, (Ь) парааортальные узлы; (с) лимфограима-
I - наружные подвздошные узле,. 2 - общие подвздошные узлы, 3 -
парааортально1е узлы; 4 почечная лоханка (обозначена остаток»*
контрастным веществом)

ВЕГЕТАТИВНАЯ ИННЕРВАЦИЯ
БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ И ТАЗА

Также называется автономной нервной системой брюшной
полости и малого газа - объединяет поясничный симпа-
тический ствол, чревное, аортальное, подчревное и тазовое
сплетения, включая парасимпатическую систему и нервы S2,
S3 и S4- блуждающий и тазовый чревный (рис. 10.13).

Поясничный симпатический ствол начинается глубо-
ко в медиальной дугообразной связке диафрагмы как про-
должение грудною ствола (с. 78) и спускается по обеим
сторонам от тел поясничных позвонков по нижней полой
вене и аорте. Ствол пролегает дистально, глубоко к под-
вздошным сосудам, аналогично пути крестцового ствола
на передней части крестца. Поясничный ствол обычно
имеет четыре ганглия, и все они отдают серые соедини-
тельные ветви своим спинномозговым и висцеральным
нервам к аортальному сплетению, расположенному пе-
ред брюшной аортой; и к подчревному сплетению вбли-
зи общих подвздошных артерий. Аналогичным образом

ответвления к своим спинномозговым нервам отходят
и от крестцового сплетения, через тазовые вблизи вну-
тренних подвздошных артерий - к внутренним органам
малого таза.

Поясничная симпатэктомия, то есть хирургическое уда-
ление нижних поясничных ганглиев, иногда применяется
для уменьшения чрезмерного потоотделения (гипергидроз),
или также для усиления дистального кровоснабжения кожи
при заболеваниях артерий.

Чревное сплетение (солнечное) образовано из двух сооб-
щающихся ганглиев брюшного пространства, расположен-
ных вокру) истока брюшной (чревной) артерии. В каждый
из ганглиев входит большой и малый чревные нервы и не-
парный верхний брыжеечный узел - ветви (рудного сим-
патического ствола, и каждый из них дает ответвления,
которые проходят вниз по аорте к аортальным сплетениям
Из обоих сплетений (грудного и чревного) нервные волок-
на пролегают в верхние отделы пищеварительного тракта
и его составляющие, например в печень, поджелудочную
железу, а также почки и половые железы. Между чревным
пояснично-
хрестцовый
СТВОЛ

верхний
ягодичный

нижний
ягодичный

задний кожный
нерв бедра

внутренний
запирательный
нерв

ветвь

квадратной
мышцы

нерв леватора
заднего прохода
и сфинктера

половой нерв

общий
гада, _ малоберцовый
лищный (бедренный)
jx>Льшеберцовый

Рисунок ЮН. Крестцовое нервное сплетение

подвздошная мышца

поясничная мышца

54

прободающий кожный

нерв

грушевидная мышца

мочеточник

седалищный нерв

половой нерв

запирательная
мышца

пояснично-
крестцовый ствол

заднепроходно -копчиковый

] дорсальные отделы
__| вентральные

сплетением и продолговатым мозговым слоем надпочечни-
ков существует обширная связь.

Аортальное сплетение лежит на нижней части аорты
и принимает ответвления от чревного сплетения и симпати-
ческого ствола Ьго посгсинаптические волокна пролегают
вдоль нижней брыжеечной артерии соответственно к ниж-

ним отделам желудочно-кишечного тракта, а также дают
ответвления к подчревному сплетению. Оно располагается
непосредственно под бифуркацией аорты, а образуется вы-
шеупомянутыми ответвлениями от аортального сплетения
и симпатического ствола. Пост синаптические волокна под-
чревного сплетения иннервируют внутренние органы мало-
го таза.

подвздошная
артерия

Рисунок lu 12. (а) Боковая стенка таза, показало положение крестцовою
сплетения (Ь) Сечение ло боковым отделан таза, внутренние органы изъяты
для демоне грации тазовых нерьое и мышц: I - крестцовый мыс; 2 - позвоноч-
ный канал с конским хвостом. 3 - терминальный дуральный мешок на уровне
$2, 4 - корешки крестцовых слинночозговЬ|Х нервов; S - пояснично-крест-
цовый ствол; 6 - формирование крестцового сплетения, 7 - половой нерв
8 - подвздошная мышца; 9 - бедренный нерв; 10 - запирательный нерв,
входящий в запирательное отверстие, 11 - внутренняя запирательная мышца,
12 - леватор заднего прохода: 13 - лобковая кость

Парасимпатический отдел

Передний и задний стволы блуждающего нерва

К ним идут сигналы как от правого, так и от левого
блуждающего нерпа, и распределяются по чревному (сол-
нечному) сплетению, а затем - по парааортальным ветвям
к пищеварительному тракту дистальнее селезеночного из-
тиба.

Тазовые внутренностные нервы

Передние первичные ветви S2, S3, а иногда S4 отдаюг пара-
симпатические нервные волокна, тазовые внутренностные,
которые соединяются: с симпатическими в нижнем подчревном

сплетении с последующим разветвлением в дистальном от-
деле толстой кишки; в тазовом сплетении с образованием
ветвей во внутренних органах малого таза и структурах
промежности. Функционально эта сеть отвечает за опо-
рожнение прямой кишки (дефекация) и мочевого пузыря
(мочеиспускание), а также за эрекцию, так как отдает двига-
тельные волокна стенкам внутренних органов, и тормозные
(подавляющие) - сфинктерам: внутреннему анальному и мо-
чепузырному.
правая ножка диафрагмы
латеральная дугообразная связка
малый внутренностный нерв
медиальная дугообразная связка
большой внутренностный нерв
поясничные узлы
(симпатическая цепь)

поясничная мышца

пояснично’ крестцовый

ствол

тазовые узлы

(симпатическая цель)

корешки нервов
крестцового сплетения
седалищный нерв

наружная

подвздошная артерия

передняя и задняя ветви
блуждающего нерва
(парагастральная порция)

симпатическое чревное (солнечное)
сплетение вокруг чревного ствола

симпатические узлы вокруг верхней
брыжеечной артерии

квадратная мышца поясницы

симпатические узлы вокруг
нижней брыжеечной артерии

подчревное сплетение

тазовые внутренностные нервы

тазовое сплетение

парасимпатические пути

из крестцового сплетения

Рисунок 10.13. Вегетативные нервные пути в брюшной полости и малом тазу; показана симпатическая цепь и вегетативные сплетения

ЭМБРИОГЕНЕЗ РЕПРОДУКТИВНОЙ СИСТЕМЫ

Эмбриогенез половых путей

Системы внутренних половых сообщений у мужчин и жен-
щин развиваются из частей парных мезонефральных
(Вольфов, первичной почки) и парамезонефральных (мюл-
леровых) протоков, соответственно (рис. 10 14). На ран-
них стадиях эмбриогенеза еще недифференцированные
системы протокоь у обоих полов идентичны (индиффе-
рентная стадия). У мужчин мезонефральная система при-
токов сохраняется и развивается (у женщин дегенерирует),
ь то время как парамезонефральная дегенерирует (у жен-
щин развивается).

Эмбриогенез у плода мужского пола

В этом случае повышается выработка антимюллеро-
ва гормона (АМГ), в результате чего парамезонефраль-
ная (мюллерова) система протоков редуцируется. В то же
время выработка тестостерона стимулирует развитие ме-
зонефральной (вольфовой) системы протоков, из которой
формируется придаток яичка, семявыносящий и семявыво-
дящий протоки, а также семенные пузырьки (рис. 10.15),
Небольшой фрагмент парамезонефрального протока об-
разует гидатиду яичка (рудиментарный привесок), кото-
рый расположен над его верхним полюсом и часто виден
при ультразвуковом исследовании. Мочеиспускательный
канал развивается в основном из дистальной части мо-
чеполового синуса. Простатические железы развиваются
из разветвленных зачатков (канальцев) предстательной части
мочеиспускательного канала, а Куперовы (луковично-моче-
испускательные) железы развиваются из канальцев губчатой
уретры,

правый
парамезоиефральный
проток

половые

железе

(ПОЛОВОЙ

гребень)

правый.

незонефральный

проток

мезонефрос

-метанефрос

 левый
мезонефральный
проток

— мочевой

отверстие
парамезонефрального
протока

— левый

парамезонефральиый
проток

ночето'-чик -____

общий молгеро*
проток (ма’очно
влагалищный)

Рисунок 10. И, Индифферентная стадия раннего развития половых про-
токов до половой дифференциации (вид спереди). Парные незонеф-
ральные (фиопеговыв) и паранезонвфральмые прогони (синие) системы
расположены близко к мезонефросу на задней брюшной стенке и про-
ходят от этой области и развивающейся гонады (зеленые) к клоа«.алыюй
части

Эмбриогенез у плода женского поле

Здесь недостаток тестостерона приводит к спонтанной де-
генерации системы мезонефральных протоков, их части,
связанной с половыми железами В то же время систе-
ма парамезонефральных протоков сохраняется, образуя
маточные трубы, матку и проксимальный отдел влагали-
ща (рис. 10 16 и 10 17). Парамезонефральные протоки
образуются в результате инвагинации целомического эпи-
телия (будущей париетальной брюшины), при этом их прок-
симальные концы остаются открытыми, таким образом,
просвет маточной трубы открывается в брюшную полость
Дистальные (каудальные) концы этих протоков соединя-
ются. образуя матку и проксимальный отдел влагалища,
а в ходе этого процесса каждый проток тянет за собой
двухслойную складку брюшины к средней линии, что фор-
мирует широкую связку (рис, '0 16). Частичное или не-
полное сращение, реканализация или избыточное развитие
парамезонефральных протоков могут привести к целому
ряду дефектов матки и/или влагалища двойную матку с од-
ним или двумя влагалищами, перегородчатую, седловидную
матку или ее атрезию (рис. 10 18)

Рисунок 10.15. Эмбриогенез мужского репродуктивного тракта, мочевого
пузыря и мочевыводящих путей из мочеполового синуса (желтый) и не-
зонефрального (фиолетовый) и парамезонефрального (синий) протоков
(леволатерально) Наибольшая часть парамезонефрального протока деге-
нерирует, но небольшой проксимальный сегмент может сохраняться в виде
рудимента над яичком

Фрагменты системы мезонефральных протоков могут
сохраняться в виде пузырчатого придатка (Морганьи), рас-
положенного проксимальнее яичника), придатка яичника
(Розенмюллера, расположен вблизи яичника) или гаргне
рова канала, расположенного сбоку от матки и влагалища
(рис. 10 16 и 10.17). В этих остаточных фрагментах мо-
гут образовываться кисты. Краниальная часть парамезо-
нефрального протока также обычно дегенерирует, в ином
случае сохраняется гидатида - пузырчатое образование,
которая прикрепляется к воронке маточной трубы, и в бо-
лее позднем возрасте вероятно развитие кисты Морганьи
(рис. Ю 17).

урахус

мочевой
пузырь

мочеточник

яичниковая
связка

круглая
связка натки
маточная
(фаллопиева)
труба

ырчатый

придаток

гар-нерса
канал
(латеральнее
матки

и влагалища)

(Розенмюллера)

Рисунок 10.17. Эмбриогенез женских половых путей, мочевого пузыря
и мочеьывоцящего тракта из мочеполового синуса (желтый), мезонеф-
рального (фиолетовый) и парамезонефрального (синий) протоков (лево-
латерально) Остатки мезонефрального протока можно увидеть в яичнике
(придатки пузырчатый и Розенмюллера) и в боковой стенке матки/влагалища
(гартнерое проток). Небольшой фрагмент краниальной'проксимальной ча-
сти парамезонефрального протока (гидатида) может оставаться в спайке
с воронкой маточной трубы

редуцированный левый
незонефрапьный проток

правая маточная труба,
открывается в брюшную

пластинка гарнерова кал-зла
(мочеполового синуса)

покрывающая
парамезонефратъиый
проток)

Рисунок 10. г 8 Дефекты развития матки и влаталкца (а) Нормальная матка
(6) Седловидная матка. вероятно, из-за сохранения небольшой части перего-
родки матки, (с) Однорогая матка результат недостаточного развития контра-
латерального ирамею-ефрэпьного лрото-а (а) Дьс-Ипа« ьап-з с двон-»>|м
епзталищем. (е) Двурогая матаа. if) Перегородчатая матка на фоне сохране-
ния перегородки между сросшимися парамезонефральными протоками

Рисунок 10 16. Формирование матки, мато^ьск труб и проксимального
отдела влагалища путем соединения леього и правого парамезонефральных
протоков (вид спереди) Обратите внимание на основную форму матки
и маточных труб Показан ход дегенерировавшей части мезонефрального
проюка и расположение возможных фрагментов
Слияние дистальных сросшихся концов парамезонеф-
ральных протоков (общий мюллеров проток) и дисталь-
ной части мочеполового синуса способствует образованию
парных синовагинальных луковиц, которые соединяются,
образуя влагалищную пластинку (рис. 10 19). Канализация
влагалищной пластинки образует просвет влагалища, од-
нако разные степени нарушений в этом процессе могут
стать причиной атрезии влагалища или наличия вагинальных
перегородок (рис. 10 20). Просветы влагалища и мочепо-
ловой пазухи разделены девственной плевой - тонким сло-
ем ткани, который обычно разрывается в раннем возрасте
(рис. 10 19) Нарушение целостности девственной плевы
при этом может происходить в различных Формах - раз-
рывы. перфорация (рис. 10 23), а неспособность к разрыву
может проявляться как первичная аменорея при раннем по-
повом созревании

Эмбриогенез наружных половых органов

На ранних стадиях внутриутробного развития наружные
половые органы у обоих полов идентичны - индиффе-
рентная стадия (рис. 20 21). В частности, пара генитальных/
лабиоскротальных (половые валики) складок примыкает
к паре урогенитапьных/уретральных Генитальная склад-
ка расположена на передней срединной вершине складок
мочеиспускательного канала и образует клитор у женщин

или головку полового члена и пещеристое тело у муж-
чин. По умолчанию исходным состоянием для развития
наружных половых органов является женский тип. при ко-
тором дальнейшее ремоделирование происходит относи-
тельно несложно (рис. 10 22 а). Выработка тестостерона
меняет развитие наружных половых органов на мужской
тип, когда уретральная и лабиоскротальная складки соеди-
няются по средней линии со своим контралатеральным пар-
тнером, образуя губчатую уретру и мошонку соответственно
(рис. 10.22 Ь, с). Гипоспадия (рис. 10.24), - открытие выхо-
да мочеиспускательного канала на вентральную поверхность
головки полового члена, - умеренно распространенный
дефект эмбрионального развития, в то время как более ред-
кие формы включают выход мочеиспускательного канала
на вентральную поверхность полового члена, в мошонку
или промежность (рис. I-' 24). Такие формы, как выход мо-
чеиспускательного канала на тыльную часть полового члена
и агенезия наружных половых органов, встречаются редко.
Синдром нечувствительности к андрогенам может привести
к нарушению формирования пола (НФП 46г XY) с наружны-
ми женскими гениталиями и половыми признаками, которые
при взрослении, в период полового созревания, развиваются
полноценно: однако влагалище и матка недоразвить! или же
отсутствуют, в то время как яички присутствуют, но часто
не опущены.

мочеьой
пузырь

правый
нюллеров

проток

мочеполовой
Синус

девственная
плева

двойная складка брюшины,
образующая правую часть
широкой связки

маточная груба

матка

общий мюллеров проток

вагинальная пластинка

синОВагинаЛьная луковица
IMO-eitoisobqci синуса)

атреятя ангатиц^
плотная ва'инальмая
пластинка

(а)

Рисунок 10,20. Атрезия влагалища и перегородки (а) Атрезия влагалища,
вызванная нарушением канализации влагалищной пластинки. (Ь) (I) Высокая
(II) средняя и (III) низкая вагинальная перегородка, следствие недостаточно
полной канализации вагинальной пластинки или маточно-влагалищного за-
чатка/протока (общего мюллерова)

Рисунок 10 19. Развитие вгпгалища из сине-вагинальной луковицы, маточ-
но-влагалищного зачатка (общин нюллеров проток) и влагалищной пла-
стинки (леволатерально). Девственная плева расположена между просветом
влагалища и дистальным отделом мочеполового синуса

урогенитальная/
уретральная складка

пцюнаки	►'.‘-Ч-З	
урогенитальная / уретральная складка	губчатая урезра	малые поло- вые губы
лабиоскротальная .«"юка	мошонка	большие по- ловые губы
толовой 6yi срок	головка полового члена и эректмлк мая ткань	клитор

Рисунок 10.21. Развитие наружных половых органов Индифферентная стадия эмбрио!енеза мужских и женских наружных половых органов. Мужские
и женские производные каждого индифферентного типа ткани'структуры подробно представлены в таблице
Рисунок 10.22. Дифференцировка наружных половых органов (завершается примерно на 12-й неделе), (а) Женские наружные половые органы (Ь) и (с)
мужские наружные половые органы Обратите внимание' уретральные и лабиоскротальные складки сращиваются по средимюй линии (черные стрелки):
ату линию (рафе) можно увидеть на мошонке и брюшной части полового члена

Рисунок 10.23 Варианты перфорации девственной плевы: (а) неперфорированная; (Ь) кольцевидная; (с) перегородчатая;
(d) решетчатая; (е) после родов

Рисунок 10 24. Гипоспадия у мужчины. В норне мочеиспускательный
канал открывается , кончике головки пениса (1), но при гипоспадии
возможно открытие о*верпия на вентральную сторону головки (2) рас.
пространеимый дефект - открытие на вентральную часть тела пениса (3),
в мошонку (4) или в промежность (S)

Развитие и опущение яичек и яичников

Яичники и яички развиваются из первичной (недиффе-
ренцированной) гонады, которая формируется из грех
эмбриональных тканей: промежуточной мезодермы, распо-
ложенной медиальнее мезонефроса на задней брюшной
стенке (рис. (0.14); мезотелия (мезодермальный эпителий),
покрывающего эту область, и первичных половых (зароды-
шевых) клеток, которые мигрируют из желточного мешка (пу-
почный пузырек) в промежуточную мезодерму, Разрастание
мезотелия и нижележащей мезодермы формирует половые

гребни, а также, проникая в мезодерму, образует первич-
ные зародышевые шнуры (зачатки протоков). Изначально
в процессе развития формируется яичник. Яички же об-
разуются только в XY-хромосомной последовательности
за счет экспрессии генов, определяющих развитие яичек
в Y-хромосоме при выработке тестостерона.

Изменением положения яичек и яичников вниз, к их
окончательному состоянию, управляет губернакулун (на-
правляющая связка). Это волокнистый тяж, соединяющий
каудальный полюс гонады с лабиоскротальной складкой,
находящейся ипсилатерально, т. е на той же стороне,
и впоследствии разовьется мошонка или большая половая
губа (рис. Ю.25). Губернакулум также создает проход для
влагалищного отростка (processus vaginalis, петля парие-
тальной брюшины), который пролегает через переднюю
брюшную стенку У обоих полов этот отросток тянет
за собой мышечный и мембранный слои брюшной стенки,
образуя паховый канал Наибольшая часть влагалищного
отростка в норме исчезает вскоре после рождения, и толь-
ко его дистальная часть, прилегающая к яичку, сохраняется
в вцде его собственной оболочки (tunica vaginalis). Если
соединение влагалищного отростка с брюшной полостью
у мужчин сохраняется, это может привести к попаданию
перитонеальной жидкости в собственную оболочку яичка,
вызывая гидроцеле мошонки, которое часто сопровожда-
ется отеком семенного канатика. Оба вида опухоли, в зави-
симости от тяжести проявлений, могут возникать и спадать
самопроизвольно
V женщин яичник спускается в полость малого таза
и окончательно фиксируется (рис 10 25 Ь). При развитии
по женскому типу губернакулум прикрепляется к боковой
поверхности матки, поэюму его фрагмент, пролегающий
от яичника к матке, -бразует яичниковую связку, а часть,
идущая от матки к большим половым губам через паховый
канал - круглую связку матки. Влагалищный отросток у жен-
щин небольшой и быстро редуцируется При сохранности
этого отростка может возникнуть канал Нука (выпячивание
брюшины к большим половым губам), однако распростра-
ненность такого дефекта низкая Выражается состояние
в виде отека пахового канала или проксимальной/передней
части больших половых губ

Деформация яичка у мужчин может привести к криптор-
хизму или эктопии яичка (рис 10.26) Крипторхизм - доволь-
но распространенный врожденный дефект у мужчин, когда
яичко не опускается мошонку, останавливаясь чаще всего
в паховом канале, через который и должно происходит
полное опущение. В отличие от крипторхизма, при эктопии
яичко опускается через паховый канал, но располагается
вне мошонки: примером нетипичного расположения может
быть надлобковая область, поверхностная паховая, бедрен-
ная и также промежностная

Рисунок 10 26. Деформация яичка, (а) При крипторхизме не опуска-
ется полностью в мошонку и может располагаться в любой месте вдоль
нормального пути опускания: I - внутрибрюшной; 2 - глубокое паховое
кольцо; 3 - паховый канал (чаще всего); 4 - поверхностное паховое
кольцо. (Ь) Эктопия - яичко опускается через паховый канал, но затем
отклоняется и располагается в одной из нескольких областей, а не в мо-
шонке, как в норме

Первоначальное состояние (недифференцированное)

спереди

брюшная

стенка

— гонада

прямая кишка

МОчег\,ПОВОИ
сииус

сзади

губернакулум
(будущая связка яичнжа)

губернакулум
область
формирования
пахового канала
влагалищный
отросток

лобковая кость

'витальная/
(а) 6иоскроталь„ая складка

плод муже кого пола

(Ь)

яички -

влагалищный

отросток

(с)

пенис -

мошонка

по женскому типу

большая половая губа

влагалищный отросток
(канал Нука)

губернакулум

(будущая круглая связка матки)

яичник

матка

прямая кишка

мочевой пузырь

влагалище

маточная труба
и широкая связка

плод мужского пола

открытый влагалжцный
отросток (до облитерации)

di собственная
оболочка яичка

оболочки
семенного
канатика
яичко

Рисунок 10.25. Нормальное опускание яичка и формироваше пахового канала, (а) Яичники или яички опускаются вдоль губернакулуна, который перехо-
дит в ипсилатеральную лабиоскротальную складку. (Ь) У женщин опущение яичников останавливается е полости малого таза, а фрагменты губернакулума
образуют яичниковую связку и круглую связку матки, (с) Влагалищный отросток (петля париетальной брюшиыи) пролегает за губенакулумом через перед-
ними брюшную стенку, вытягивая за собой спои передней брюшной стенки, что формирует паховый канал (также встречается у женщин как канал Нука
[Ь]| Яичко опускается через паховый канал и (d) попадает в мошонку, где располагается у дистальной части влагалищное а отростка, чей канатик должен
открыться, оставляя только влагалищную оболочку, соприкасающуюся с яичком
MCQ-TECT

Определите соответствие утверждений:

I.	Седалищно-прямокишечная ямка (Вельпо): Верно'Неверно

а) медиально ограничена прямой кишкой	()

bi латерально ограничена фасцией внутренней за- ()
пирательной мышцы

с)	пролегает глубоко до промежностной мем- (.)
браны

d)	вмещает структуры, выходящие из малого таза	(__)

через малую седалищную вырезку

е)	покрыта фасцией леватора заднего прохода	(__)

Ответы

I.

а)	Н/в - седалищно-прямокишечная ямка граничит
с анальным каналом, а не с прямой кишкой.

Ь)	В — латерально границу очерчивает фасция
над внутренней запирательной мышцей.

с)	В- эти парные углубления сообщаются друг
с другом кзади от ануса, поэтому инфекция из од-
ной ямки может распространиться на другую

d)	Н/в - структуры, выходящие из малой седа-
лищной вырезки, это внутренняя запиратель-
ная и близнецовая мышцы. Половые сосуды
и нерв которые входят к промежность через
малую седалищную вырезку, выходят из мало-
го таза через большую.

е)	Верно

2.	Глубокое пространство (карман) промеж- Верно/Неверно 2
кости:

а)	ограничено поверхностной фасцией и мембра- (_______)

ной промежности

Ь)	вмещает луковично-мочеиспускательные (купе- ()
ровь!) железы и отверстия их протоков

с)	вмещает перепончатую часть уретры	()

d)	содержит сфинктер уретры и глубокую попе- (.)
речную мышцу промежности

е)	проводит дорсальный нерв пениса	()

а)	Н/в - это границы поверхностного простран-
ства промежности Гпубокий снизу ограничен
мембраной промежности и мочеполовой диа
фрагмой сверху

Ь)	Н/в - две небольшие железы расположены ря-
дом с перепончатой частью уретры в глубоком
пространстве промежности,...

с)	В - ...но их протоки открываются в губчатую
часть уретры снаружи этого пространства.

d)	В- обе мышцы расположены внутри глубоко-
го кармана

е)	В - через глубокое пространство проходят
ответвления внутренних половых сосудов и по-
лового нерва, в том числе дорсальный нерв
пениса.

3.	Тазовый внутренностный нерв:

а)	пересекает седалищную ость медиальнее поло-
вой артерии

Ь)	содержит постганглионарные парасимпатиче-
ские висцеральные двигательные волокна

с)	берет начало из задних первичных ветвей S2,
S3 и S4

d)	снабжает двигательными волокнами сигмовид-
ную кишку

е)	стимулирует эрекцию полового члена

Верно/Неверно 3

а)	Н/в - ветви тазового внутренностного нерва
пролегают медиальнее внутренней половой ар-
терии.

Ь)	Н/в -... несет преганглионарные парасимпати-
ческие волокна

с)	Н/в -... участок S2-S4 отходит выше к под-
чревному сплетению, расположенному ниже
бифуркации аорты и ее ответвлений

d)	В - его ответвления питают внутренние органы
малого таза, включая сигмовидную кишку.

е)	8 - эти нервы (также называются nervi
erigentes) вызывают расслабление артерий,
питающих эректильную ткань половых органов,
что приводит к эрекции пениса и клитора
SBATECT

Выберите правильный ответ

I. Женщина поступила в больницу на поздней стадии родов,
шейка матки раскрыта, схватки происходят регулярно каж-
дые 5 минут Вран видит необходимость блокады половых
органов, чтобы уменьшить боль при предстоящих ваги-
нальных родах. Куда следует ввести местную анестезию'
а) на седалищные бугры
bl на медиальную сторону передних верхних остей под-
вздошных костей

с)	в боковую стенку влагалища, по направлению к седа-
лищным отросткам

d)	в верхнемедиальный угол запирательного отверстия
е) в крестцовую щель

Ответ

с) Половой нерв (латеральные ветви S2-S4) иннервирует
нижний отдел влагалища и всю промежность, за исклю*
чением передней части больших половых губ. Этот
нерв входит в промежность, огибая крестцово-ости-
стую связку в месте ее прикрепления к седалищному
отростку. Блокада половых нервов в значительной сте-
пени устраняет дискомфорт на третьем этапе родов.

1 Молодой человек поступил в больницу на следующий
день после того, как на большой скорости упал с вело-
сипеда. По результатам обследования было с бнаружено
отсутствие мочи, а при осмотре - отечная мошонка и бо-
лезненная припухлость нижней части брюшной стенки
Предполагается мочевая инфильтрация из-за травмы уре-
тры. Какая часть уретры с наибольшей вероятностью была
повреждена'

а)	предстательный отдел;

Ь)	поедлростатическая часть;

с)	губчатый отдел уретры:

d)	мочевой пузырь;

е)	мочеточник.

с) Разрыв губчатого отдела мочеиспускательного канала
приводит к попаданию мочи в поверхностный мешо
чек промежности. Наружная фасция пениса (фасция
Коллеса) пролегает непрерывно с глубокой пластинкой
поверхностной фасции живота (фасция Скарпы), что
способствует утечке мочи в мошонку и подкожные тка-
ни брюшной стенки - сначала выходящей в нижнюю
часть брюшной стенки, а затем поднимающейся выше

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ (EMQs-TECT)

Каждый вопрос посвяшен разделу анатомии, связанному с данной главой, и содержит список из 10 тематических пунктов
(A’J), расположенных в алфавитном порядке: за ними следуют пять утверждений (1 5). Сопоставьте один или несколько
пунктов (A- J) с каждым из пяти утверждении.

Выберите все правильные ответы
Сосуды брюшной полости и малого таза

А.	Брюшная аорта

В.	Чревный ствол

С.	Нижняя брыжеечная артерия

D Внутренняя половая артерия

Е.	Левая наружная подвздошная артерия

F.	Правая общая подвздошная артерия

G Правая внутренняя подвздошная артерия

Н.	Правая почечная артерия

I.	Верхняя брыжеечная артерия

J.	Маточная артерия

Ответы

I G; 2D, 3 АВ; 4 /; 5 F.

Сопоставьте эти утверждения с соответствующими пунктами
из приведенного выше списка.

I.	Кровоснабжает мочевой пузырь

2.	Находится i фасциальном канале внутренней запиратель-
ной мышцы

3.	Тесно связаны с волокнами большого внутренностного
нерва

4.	Проходит перед крючковидным отростком поджелудоч-
ной железы

5.	Расположена перед левой общей подвздошной веной
ПРАКТИЧЕСКИЕ ЗАДАНИЯ	I Во время процедуры последовательно рассекаются кожа

I.	Какие структуры рассекаются при медиолатеральной эпи- промежности, задняя стенка влагалища и луковично-губча-
зиотомии?	тая мышца. Эпизиотомия проводится для облегчения ро-

дов, когда разрыв промежности неизбежен, При допуске
естественного произвольного разрыва в любом непредви-
денном направлении существенно увеличивается риск круп-
ного повреждений промежности, что нарушит поддержку
органов малого таза, наружного анального сфинктера
и стенки прямой кишки, ослабляя удержание содержимого
в анусе Таким образом, эпизиотомия позволяет избежать
рисков повреждения важнейших функций и органов.

2,	Какие анатомические знания необходимы для проведения 2. При установке мочевых катетеров и зондов необходи-
процедур с мужским уретральным инструментарием'	мо учитывать состояние мочеиспускательного канала

Губчатая часть уретры довольно объемно прикрыта снизу
эректильной тканью луковицы полевого члена, но ко-
роткий участок, расположенный чуть ниже мембраны
промежности, относительно незащищен сзади Именно
здесь тонкая, растяжимая стенка уретры уязвима для
травм при введении инструмента, особенно из-за того, что
при входе в глубокое пространство промежности про-
исходит изгиб почти под прямым углом через мембрану
промежности Следовательно, в этом месте пенис должен
быть зафиксирован между бедрами Ни в коем случае
нельзя нажимать на инструмент, иначе может образоваться
ложный канал Необходимо также учитывать плавность
нисходящего передненижнего изгиба простатической ча-
сти уретры.

3.	В каком положении выполняется литотомия? Опишите 3. Положение для литотомии буквально использовалось хи-
границы анального треугольника, как они видны в этом по- рурлами в Средние века для «вырезания камня» Пациентка
ложении,	лежит на спине, ноги отведены назад и приподняты

на упоры для ног гинекологического кресла что облег ча
ет доступ к промежности Это положение подходит для
большинства гинекологических и анальных процедур и об-
следований. Такое положение анатомически неестествен-
но, однако хорошо ограничивает анальный треугольник:
ориентирами становятся копчик и два седалищных бугра.
Основанием этого треугольника становится условная линия
поперек промежности между буграми седалищных костей,
а вершина - это копчик
Бейли иЛав • Основы Клинической Анатомии

Основы Клинической Анатомии • Бейли иЛав

Бейли иЛав • Основы Клинической Анатомии

ЧАСТЬ

СПИНА
Позвоночный столб
и спинной мозг

•	Специфичность строения...................    179	•

•	Суставы и связки...........................  181	•

•	Функциональные аспекты ......................183	•

•	Мышцы........................................183	•

•	Позвоночный канал и спинной мозг .........  185

Контрольные вопросы........................    187

SBA-тест „...............................      188

EMQ-тесг.......................................188

Практические задания...........................189

Изогнутый гибкий столб, формирующий центральную ось
скелета, поддерживает вес головы, туловища и верхних ко
нечностей, а также передает нагрузку через тазовый пояс
на нижние конечности. Гибкость и феноменальная выносли
вость позвоночника обусловлена вариативностью размеров
и типов сочленений костей, позвонков, а также прочностью
связок и мышц, которые к ним прикрепляются Всего в по-
звоночнике 33 позвонка, соединенных связками и хряще-
выми дисками, которые составляют примерно четверть его
длины Высота позвоночного столба - около 70 см, внутри -
полое пространство позвоночного канала, в котором про-
легает защищенный спинной мозг. Существует пять групп
позвонков, каждая из которых имеет свои особенности:
шейные (7), грудные (12), поясничные (5), крестимые (5)
и копчиковые (4).

Стандартный позвонок (рис. 11.1) сформирован спереди
телом и сзади позвоночной дугой, формируя таким образом
позвоночное отверстие. Дуга объединяет парные передние
ножки и задние уплощенные поверхности; на дуге распо
ложены два поперечных отростка, образующихся вблизи
соединения ножек и суставных поверхностей, и остистый
отросток сзади. Также различают два верхних и два нижних
суставных отростка.

Тело короткое, цилиндрическое, с плоской верхней
и нижней суставными поверхностями. Ножки короткие
и округлые, отходят назад от заднелатеральных сторон тела.
Соседние ножки соединяют межпозвонковые отверстия, че-
рез которые проходят спинномозговые нервы. Пластинки
(дуги) плоские и срастаются кзади, образуя выступающий
остистый отросток. Пластинки соседних позвонков пере
крываюг друг друга, как черепица на крыше. Оконечности
остистых отростков могут прощупываться кзади по средин-
ной линии. Верхняя и нижняя пары суставных отростков
расположены около места соединения ножек и пластинок,
их суставные грани покрыты гиалиновым хрящом и сочле-
няются различными способами между соседними дугами
позвонков. Плотные поперечные отростки выступают в сто-
роны, обеспечивая крепление для мышц, а г грудной клет-
ке - сочленение с ребрами

Рисунок 11.1. (а) Общее сроение позвонка. (Ь) Межпозвонков»* суставе,, (с) Желтая связна. вид изнутри позвоночного канала тела позво-»<ов усечен*».
ШЕЙНЫЙ ОТДЕЛ

В норме шейный позвонок (рис. 11.2) состоит из небольшо-
го овального тела и позвоночного отверстия относительно
большего размера. Это группа коротких позвонков, на их
боковых сторонах расположены широкие поперечные от-
ростки, образующие поперечные отверстия (с бугорками) -
здесь пролегают позвоночные сосуды. Верхняя суставная
поверхность направлена назад и вверх, а нижняя - в проти-
воположном направлении Шейный отдел позвоночника не-
однороден по строению, так 1-й, 2-й и 7-й шейные позвонки
отличаются от представленного описания.

Атлант (первый шейный позвонок) сформирован таким
образом, чтобы обеспечить свободное движение головы
(рис. 11.3). Это костное кольцо - без тела или отростков,
но имеющее при этом два плотных образования: боковые
массы атланта. Верхние суставные поверхности напомина
ют форму почки и соединяются с затылочными мыщелка
ми. Нижние (круглые) суставные поверхности сочленяются
со 2-м шейным позвонком. Поперечная связка атланта (пу-
чок) натянута между его боковыми массами по зубовидному
отростку II шейного позвонка (эпистрофей, ось вращения).
На передней дуге имеется бугорок, и »нутри, на его уров
не - ямка для сочленения с зубом эпистрофея. Поперечные
отростки атланта длинные, их пересекают добавочный
нерв и его корешки, а кончики отростков прощупываются
за углом нижней челюсти. Сверху вниз по задней дуге через
поперечные отверстая шейных позвонков с каждой стороны
пролегают позвоночные артерии.

Аксис (второй шейный позвонок, или эпистрофей)
на верхней поверхности тела имеет зубовидный отросток -
конусообразный выступ (рис 11.4 и 11.5). Этот зуб соеди-
няется с внутренней стороной передней дуги атланта и его

попере^ое
отверстие

приподнятый боковой
край тела
для сочленений
с соседним позвонком

нижний
суставной отросток

тело позвонка

верхняя суставная
поверхность

межпозвонковое

отверстие

раздвоенный

отросток

верхние и нижние
бугорки поперечного
отростка

Рисунок 11.2. Стандартный шейный позвонок

(Ь)

передний

бугорок (дуги)
передняя дута
верхняя суставная
поверхность
латеральной массы
углубление
для позвоночной
артерии

задняя дуга

Рисунок 11.3. Верхняя поверхность атланта

тело позвонка

базилярная часть
положение затылочной кости
для входа зуба поперечный
аксиса и поперечной отросток
связки атланта	атланта

поперечное

отверстие	поперечный

отросток

поперечный отросток аксиса

. с.	(с)

задний бугорок

(Дуги)

поперечной связкой удерживается в нужном положении.
Через крыловидные связки вершина зуба соединяется с за-
тылочными мыщелками. Верхние суставные поверхности
расположены почти горизонтально и направлены вверх.

7-й шейный позвонок (vertebra prominens) имеет длин-
ную одинарную ость, которую легко прощупать и нередко
увидеть на задней поверхности шеи (при астеничном тело-
сложении), примерно по срединной линии на уровне ворот-
ника рубашки (рис. 11.6).

Грудной отдел

1рудные позвонки (рис. 11.7) отличаются клиновидной
формой тела, расположенные глубже и кзади Боковые ча
сти каждого тела позвонка соединяются парными ребрами
на верхних и нижних реберных поверхностях. Поперечные
отростки с выступами для сочленения с бугорком соответ-
ствующего ребра, направлены назад и в стороны Верхние
суставные поверхности обращены назад и в стороны.
Широкие пластинки и выступающие вниз остистые отрост-
ки накладываются друг на друга черепицеобразно.

верхняя

суставная
поверхность
к атланту

поперечное
отверстие

поперечный
отросток

зуб (аксиса)

область
прикрепления
крыловидных
связок

тело позвонка

нижняя

суставная
поверхность
раздвоенный
отросток

раздвоенный

отросток

область прикрепления
крыловидных связок

поперечное
отверстие
поперечный
отросток

 нижний
суставной
отросток

яремное

зуб аксиса

суставная

поверхность -----

к передней

дуге атланта

верхняя суставная

поверхность
к атланту

отверстие

(черепа)
сосцевидный
отросток
атланто-
затылочное
сочленение

передо
дуга атланта

тело аксиса

Рисунок 11.4. Аксис и атлант: а) верхнепередний вид; Ь) латеральная проек-
ция; с) вид спереди на атланто-осевое сочленение (в сборке)
верхний срез
покровной мембраны

поперечный отросток
и отверстие атланта

поперечные и продольные
пучки крестообразной
связки (атланта)

крыловидные
связки

атланто-осевой сустав

атланто-осевая связка

атланто-затылочное
сочленение

разделенные концы верхнего
продольного пучка
крестообразной связки

срез покровной мембраны»
продолжение
вышерасположенной,
как нижняя продольная связка

(Ф

мыщелковая ямка
височно-
нижнечелюстного
сустава

1-й шейный нерв

шиловидный отросток

позвоночная артерия

скуловая
дуга

передняя

дуга атланта

наружный слуховой
проход

желтая связка

задняя дуга атланта

раздвоенный отросток
акска

Рисунок II. 4. (в сборке) Аксис и атлант: (d) вид сзади; (е) латеральная
проекция

Рисунок 11.5. Трансоральный рентгеновский снимок атланто-аксиальных
суставов с открытым ртом (стрелками): I - зуб аксиса; 2 - латеральная масса
атланта (С I); 3 - тело аксиса (С2)

сустав

(а)

(Ь)

Рисунок 11.6. (а) Переднезадний и (Ь) латеральный рентгеновские
снимки шейного отдела позвоночника: I - ножка; 2 - остистый отро-
сток; 3 - передняя дуга атланта, 4 - выступающий кончик остистого
отростка позвонка; 5 - поперечный отросток; 6 - дугоотростчатый
верхняя и нижняя
реберные ямки

тело позвонка

нижняя суставная

поверхность

W

ьерд-ад Lv<'aan<w
поверхности

реберная поверх-юсь
поперечного отростка

ножка

остистый отросток

тело
позвонка

ножка
позвонка

верхний суставной
отросток и товерхносто

поперечный отросток

остистым отросток

нижний суставной

отрос гок и поверхность

головка оебра
шейка ребра

поперечнаЛ
отросток

тело позвонка

реберно-позвонковый
сустав

верхний

суставной отросток

реберно поперечное
сочленение

остистый отросток

Рисунок 11.7. (а) Стандартный трудной позвонок вид сбоку тЫ Реберно-
позвоночное сочленение, вид сверху

Рисунок 11.8 (а) Стандартный поясничный позвонок, латеральная проекция
(Ь) 5-й поясничный позвонок, вид сверху

Ости верхних позвонков направлены более горизонталь-
но, тела меньшего размера, в сравнении с группой нижеле-
жащих. Позвонки с 10 по 12-й нетипичны и через суставную
поверхность сочленяются только с одной парой ребер

Поясничный отдел

У позвонков в этой области тело крупное, расширяет-
ся в стороны и напоминает по форме почку (рис. 11.8)
Массивные поперечные отростки выступают вбок, а верх-
ние суставные поверхности направлены назад и медиаль-
но. Широкий прямоугольный остистый отросгок отходит
горизонтально назад. Пятый поясничный позвонок нети-
пичен - его тело, утолщенное спереди, имеет клиновидную
форму, а поперечный отросгок небольшой, конический. Его
нижняя суставная поверхность обращена вперед и предот-
вращает его смещение кпереди относительно верхней части
крестца.

Незаращсние дужки позвонка (скрытое расщепление)
это распространенная врожденная аномалия, при которой
пластинки L5 или S1 не развиваются. Костный дефект обыч-
но не вызывает проблем и привлекает внимание врача толь-
ко при обращении родителей за консультацией по поводу
отметин на коже ребенка - как, например, пучки волос или
ямочка над поясничным отделом позвоночника. В редких
случаях дефект становится более выраженным: возникают
менингоцеле или грыжи с выпадением в них спинного моз-
га (кистозная расщелина позвоночника). Этим состояниям
сопутствуют неврологические симптомы, например паралич
нижних конечностей.

Шейные, грудные и поясничные позвонки легко разли-
чимы; у всех шейных есть отверстие в поперечном отросгке,
у всех грудных - реберные грани с каждой стороны тел по-
звонков, а поясничные не имеют ни отверстия в поперечном
отростке, ни реберных граней.

Крестец и копчик

Описание этих структур приведено на с. 144.

СУСТАВЫ И СВЯЗКИ

Суставные поверхности тел соседних позвонков покры-
ты гиалиновым хрящом и соединены толстым волок-
нисто хрящевидным межнознонковы.м диском Центр
диска (пулыюзное ядро) студенистой консистенции (по
хожей на зубную пасту), окружен волокнистой частью -
фиброзным кольцом Такие диски выполняют функцию
амортизатора (рис. 11.16).

Иногда полутвердое вещество ядра выпячивается через
дефект фиброзного кольца (межпозвонковая грыжа) и за-
тем давит на спинной мозг или прилежащий нерв, вызы
вая симптомы и признаки компрессии нерва (рис. 11.9 d)
Большинство симптомов, сопровождающих протрузию дне
ков, возникают на уровнях I.4/L5 или L5/S1, где межппзвон
кивые отверстия небольшие, а корешки спинномозговых
нервов относительно крупные.

Тела позвонков в числе прочих сочленений соединены
передними и задними продольными связками. Цепь перед-
них длится от затылка до крестца, а задних - от аксиса и так-
же до крестца (рис. 11.4 d), и каждая из них прикреплена
к соответствующему телу позвонка и диску, Соседние по-
звонки соединяются двумя сочленениями, между парными
суставными отростками. Дополнительную поддержку позво-
ночному столбу обеспечивают:

•	Желтые связки (рис. ) 1.) с) соединяют ближайшие пла-
стинки. Эти связки отличаются содержанием большого
объема желтой эластичной ткани и довольно прочны
Поддерживают изгибы позвоночного столба, на них при-
ходится часть нагрузки при сгибании.

•	Надостные, межостистые и межпоперечные связки
способствуют сочленениям соседних позвонков.
Рисунок I 1,9 (а и о Латеральный МРТ-сиинои. показывающий в -юрме позвоночник и спиннои мозг, а также строение сгандартного, без дефектов -^ежпозво
ночного диска, (Ь и 0) Латеральные MPT-снимок и диаграмма < изображением протрузии диска (стрелка) (е и f) Аксиальные снимки МРТ. отображает (ej поло
жение тела позвонка в норме и (f) протрузию диска (стрелками)
Специфичность строения

Особенность сочленений атланто-затылочного и атланто-ак-
сиального суставов основана на возможности обеспечивать
свободное движение головы.

Для наглядности эти суставы показаны на рентгеновских
снимках, сделанных грансоральпо - через широко открытый
рот (рис. 11.5).

Атланто-затылочный сустав - это парное мыщелковое
соединение между выступающими затылочными мыщелками
и изогнутыми верхними суставными поверхностями атлан
та. Сочленение укреплено передней и задней атланто-заты-
лочными мембранами. Агланго-аксиальные суставы состоят
из парных плоских сочленений между латеральной массой
атланта и ножкой оси, и шарнирного сочленения, образован-
ного вокруг зуба (аксиса) вышележащим атлантом, его перед-
ней дугой с ямкой и поперечной связкой. Сустав укрепляется
вспомогательными связками покровной мембраной, которая
соединяет заднюю часть аксиса с затылком и прилегающей
к нему крестообразной связкой (рис. 11.4 d).

ФУНКЦИОНАЛЬНОСТЬ

Физиологические изгибы и подвижность
Позвоночник обретает изогнутость уже в эмбриональной
фазе развития: возникает первичный изгиб, который по-
сле рождения сохраняется в 1рудном и крестцовом отделах.
Затем, во внеутробной жизни, развиваются два вторичных
изгиба, физиологически естественных: на шейный отдел
воздействуют мышцы, поднимающие голову, а на пояснич-
ный - мышцы-эректоры (отвечают за принятие вертикаль
ного положения). Все эти изгибы, а также межпозвоночные
диски придают позвоночнику свойственную ему гибкость
(рис. 11.10 и 11.11).

Кроме того, позвоночник также уязвим и к патологи
ческим искривлениям. Естественный лордоз (изгиб выпу
клостью вперед) может принять избыточные формы, как
и поясничный, вызванный ослаблением мышц туловища
(часто временно проявляется на поздних сроках беременно-
сти). Сколиоз - боковое искривление - всегда связан с пово-
ротом тел позвонков таким образом, что остистые отростки
направлены в сторону искривления Такой вид искривления
часто становится следствием гипотонуса мышц спины или
связан с недоразвитием позвонка (полупозвонок) Кифоз,
чрезмерное искривление естественного изгиба грудной
клетки, обычно следует за остеопорозом, общей атрофией
костей, вызывающей эризию и разрушение нескольких со
седних позвонков. Разрушение одного позвонка на фоне ту-
беркулезной инфекции или перелома  это локализованная
разновидность кифоза (сутулость).

естественный

—- лордоз
шейного

отдела,
голова

прямо

естественный

—- поясничный
лордоз,
положение
при ходьбе

Рисунок 11.10. Первичный и вторичные естественные изгибы позвоночника

Рисунок 11.11 МРТ срединно-сагиттального отдела шейного отдела позво-
ночника. вид на естественный шейный лордоз: I - трахея, 2 - спинной мозг,
3 - межпозвонковый диск

мышцы

Мышцы-разгибатели (экстензоры) спины и шеи воздейству
ют на голову и позвоночник. Они образуют крупный мас-
сивный комплекс, лежащий глубоко под трапециевидной
и поясничной мышцами, занимая площадь от крестца до за-
тылка. Самые большие и мощные экстензоры - это мышцы,
выпрямляющие позвоночник, однако они поддерживают
ся другими волокнами, менее длинными, прикрепленными
к соседним позвонкам и к ближайшим ребрам (рис. 11.12).
Эти мышцы играют крайне важную роль в поддержании
осанки и задействуются, в том числе, в положении стоя,
так как центр тяжести находится перед позвоночником.
Мышцы, прикрепленные к черепу, обеспечивают разгиба-
ние, наклон и вращение головы.

Движения

Между соседними позвонками возможны только огра-
ниченные движения, но так как они связаны каждый
с последующим и но этому же принципу усиливаются,
весь позвоночник получает способность к разнообразным
движениям. Сгибание больше выражено в шейном отделе,
вращение в грудном, и вращение с наклоном - в пояснич-
ном:

•	Сгибание - прямая мышца живота и предпозвоночные
мышцы.

•	Наклон - в шее за счет грудино ключично-сосце-
видной и трапециевидной мышц; в туловище задей-
ствуются косые мышцы живота и квадратная мышца
поясницы.

•	Вращение - грудино ключично-сосцевидная и косые
мышцы живота.

•	Разгибание - эректоры позвоночника, спины.

Движения головы

Вращение происходит в атланто-осевых суставах, а все про-
чие движения (сгибание, разгибание и наклон) - в атлан-
то-затылочном
Рисунок 11.12. Анатомия помрхиостыих нь,шц спин»' длиннейшая мыш-
ца I - головка. 2 - шейная тасть, 3 - грудная часть, эректоры позвоночни-
ка 4 - шейная часть (остистой). 5 - грудная порция, подвздошно-реберная
мышца 6 - шейный отдел; 7 - грудная часть; 8 - поясничные мышцы, 9 -
многораздельная мышца; I □ - квадратная мышца; 11 - поднимающая ребра,
12 - межреберные, 13 - полуостистая; 14 - ременная

•	Вращение - грудино-ключично-сосцевидные, трапецие-
видные мышцы.

•	Сгибание - длинная мышца головы и мышцы депрессо-
ры нижней челюсти (в неподвижном положении).

•	Разгибание - боковые глубокие мышцы.

•	Наклон - грудино-ключично-сосцевидные и трапецие-
видные мышцы, поддерживаемые мощными пучками,
соединяющими атлант и аксис друг с другом и с основа-
нием черепа.

Стабильность

Эта функция почти полностью зависит от предпозвоноч-
ных и паравертебральных мышц, поддерживаемых желтыми
связками. В ограничении вращения позвонков относительно
друг друга также задейст вованы дуги позвонков и суставные
поверхности.

Наиболее распространенная причина перелома по
звонка - это сгибательная компрессия, которая чаще всего
возникает в грудопоясничном отделе позвоночника, затра-
гивая Г12 и/или L1; это приводит к смещению пораженных
позвонков. Большинство компрессионно-сгибательных пе-
реломив не затрагивает заднюю продольную связку, что
сохраняет стабильность позвоночного столба (рис. 11.14 а)
Однако в модели сильного сгибания с последующей

непроизвольной ротацией позвоночного столба происхо-
дит разрыв межосгистых и желтой связок (рис. 11.1 с),
что ведет к нестабильности позвоночного столба. В этом
случае происходит смещение позвонков, что влечет за со-
бой сдавление спинного мозга и необратимое повреждение
нервов

Перелом (вывих) шейного позвонка вызывает серьезные
осложнения, особенно если разрывается поперечная связка
атланта - в этом случае происходит атланто-аксиальный
полный вывих или подвывих (неполный). Существует также
риск повреждения спинного мозга и паралича всех четырех
конечностей (квадриплегия) с вероятным летальным исходом
Переломы тел позвонков (рис. 11.14) обычно возникаю!
в результате сильного сгибания позвоночною столба в лю
бой его части, но шире распространены н грудопоясничном
отделе, где негибкая грудная часть позвоночника соединя-
ется с более подвижной поясничной. Достаточно распро
странен и генетический дефект: разрыв межсуставной части
дужки поясничного позвонка (спондилолистез); это может
привести к смещению. Подобный пример показан на ко
сой проекции рентгена поясничного отдела позвоночника,
Заднелатеральный пролапс диска (наиболее распространен
ный тип) часто приводит к сдавливанию нервною корешка
Реже встречается центральная прогрузия, которая может
оказывать давление на спинной мозг. Диагностика пролапса
была значительно облегчена с помощью МРТ-сканирования
(рис. 1111 и 11.13). Пролапс диска L4/5 давит на 5 й пояс
ничный нерв, а ниже - на 1-й крестцовый нерв.

Любое из этих состояний вызывает боль в задней части
бедра и голени. Диагноз может быть подтвержден клиниче-
ски с помощью приема Ласега, когда выявляется патология
подъема прямой ноги (рис. 15.27, с. 263); при выполнении
этого теста возникает боль вдоль раздраженного нервного
корешка.

Рисунок 11,13 МРТ-снинок, показана протрузия поясничного диска (стрелка)
чтобы не допустить дальнейшего повреждения спинного моз
га. До выяснения степени повреждения все травмы позвоноч
ника следует рассматривать как нестабильные.

Не перемещайте пациента, держите голову и шею в том
положении, в котором он был обнаружен Не помогайте
пациенту подняться. Исключите риски движений, положив
любые валики, включая сделанные из подручных средств,
по обе стороны от головы.

Проверьте кровообращение и дыхание. Если требуется сер-
дечно-легочная реанимация, исключается техника дыхания,
выполняется только надавливания на грудную клетку. Никаким
способом не меняйте положение пациента, если нет опасности
закупорки дыхательных путей рвшными массами или кровью
Если все же требуется перевернуть пострадавшего, попросите
кого-то помочь вам: один должен находиться у головы пациен
та, другой - сбоку. Держите голову, шею и спину пострадавше-
го на одной линии, пока производится переворачивание набок.

КАТЕГОРИЧЕСКИ ЗАПРЕЩЕНО:

•	Наклонять голову, сгибать или разгибать шею пострадавшего

•	Перемещать тело пострадавшего без наличия опоры- ей
могут быть доски или жесткая ткань, куда пациента мож
но будет переместить с крайней осторожностью, и затем
переносить уже безопасно

•	Если на голове пострадавшего шлем, попытайтесь его
снять

Боль в спине - распространенное, но недостаточно изу
ченное заболевание.

Острые приступы часто возникают после резких движений
в позвоночнике или на фоне непривычной физической нагрузки,
включающей сгибание и/или подъем тяжестей. С большей веро-
ятностью боль вызвана незначительными разрывами мышеч-
ных волокон или связок. Частые продолжительные боли в спине
часто возникают из за неправильной осанки или позы - так
как вес тела некорректно распределяется на позвоночный столб
и часть мышц, pa3i ибающих позвоночник, что влечет за собой
неравномерную нагрузку. При обоих типах болей в спине возни-
кает защитный мышечный спазм в экстензорах позвоночника

Рисунок 11.14 Сдавливающий перелом пояс ничногс отдела позвоночника
(а) боковой рентгеновский снимок (перепои отмечен стоелкой). (Ь) аксиальная
компьютерная томография, показано дробление края тела позвонка

Первая помощь
при подозрении на травму позвоночника

При подозрении на травму позвоночника, особенно в шейном
отделе, следует обращаться с пострадавшим крайне осторожно,

ПОЗВОНОЧНЫЙ КАНАЛ
И СПИННОЙ мозг

Костно-связочный позвоночный канал образован рядом от-
верстий позвонков и связками, их соединяющими. Этот канал
пролегает от затылочного до крестцового отверстия, переходя
ниже в крестцовый канал. В позвоночном канале находятся
спинномозговые оболочки, спинной мозг и нервные корешки.
Костная стенка канала отделена от мозговых оболочек эпиду-
ральным и экстрадуральным пространствами, в которых нахо-
дятся выходящие спинномозговые нервы, жировая клетчатка
и внутреннее позвоночное венозное сплетение (рис. 11.15).

Спинной мозг заканчивается на 2-м поясничном позвон-
ке, а дуральный мешок - на 2-м крестцовом. Дуральный
мешок (герметичный соединительнотканный чехол) отде
лен от стенок позвоночного канала экстрадуральной жи-
ровой клетчаткой и внутренним позвоночным венозным
сплетением (рис. 11.15 и с. 165), но через свои рукава, про-
легающие до межпозвоночных отверстий, пропускает вен-
тральные и дорсальные корешки спинномозговых нервов.
Субарахноидальные пространства спинного и головного
мозга соединяются над затылочным отверстием  задней че-
репной ямке. Ниже окончания спинного мозга на уровне
12 находится только конский хвост.


Рисунок 11.15 Позвоно^ое венозное сплетение поднимающееся от таза
по всему позвоночному столбу

11ри люмоальной пункции игла вводится чуть ниже
четвертого поясничного позвонка, по срединной линии
(этот уровень находится на меж1ре6невой линии, условная
прямая между самыми высокими точками |ребней под
вздошных костей (рис 8.1, с. 129 и рис. 25.3, с. 437). Игла
вводится через межостистую связку сначала в эпидуральное
пространство, а затем через твердую мозговую оболочку

Рисунок 11.16. МРТ. средне-сзппчальная проекция, показан».: I - нежпо
шейковый диск L4/5' 2 - конский хвост: 3 эпидуральное пространство

и в спинномозговой канал, из которого можно взять ликвор
для исследования Эта точка также используется для введе-
ния местного анестез ина в эпидуральное пространство (эпи
дуральная анестезия) или. как при спинальной анестезии,
в спинномозговой канал (рис. 11.16 и 25.3. с. 431).

Кровоснабжение

Позвоночный столб снабжается сетью мелких сегментар-
ных спинномозговых артерий. Венозный отток проводится
снизу от крупных внутренней и наружной подвздошных вен,
и, поднимаясь выше, через обширную сеть сплетений: на-
ружных п внутренних позвоночных (включая передние, зад-
ние и вены позвонков), из которых, через межпозвоночные,
сливаются в задние межреберные. Система венозного оттока
в горизонтальном положении тела направляется ко внутрен-
ней яремной вене, а в вертикальном - в позвоночные, отли-
чается множеством анастомозов и охватывает сообщение
с тазовыми сплетениями и внутричерепными синусами.

Основное артериальное кровоснабжение обеспечивается
через спинномозговые артерии: передняя (из обеих по-
звоночных) и две задних спинномозговых - вегви нижних
задних мозжечковых или позвоночных артерий. Передняя
спинномозговая пролегает в передней срединной щели
спинного мозга, а каждая задняя артерия - кзади от нервных
корешков. Три этих артерии дополняются в нижних отде
лах спинного мозга ветвями позвоночной, глубокой шейной,
задней межреберной, поясничной и латеральными крестцо
выми артериями. Венозный отток осуществляется по сред-
ней передней и задней спинномозговым венам, которые
впадают в позвоночное венозное сплетение.

Сегментарные ответвления артерий по всему прогя
жению спинного моз!а - важнейшая сеть его кровоснаб-
жения С учетом этого травмы позвоночника, переломы
и вывихи могут сопровождаться ишемией спинного мозга
Аналогичным образом окклюзии артерий в этих небольших
сосудах, и особенно н «ажном сегментарном - большой ко-
решковой артерии (Адамкевича, кровоснабжает нижнюю
половину спинного мозга), становится причиной ишемии
спинного мозга, мышечной слабости и паралича. Риск ише-
мической реакции также возникает и во время терапии,
в случае, если будет пережата аорта. Превертебральнос
венозное сплетение - бесклапанные вены Бэтсона
(рис. 11.15) - разветвляется до шести продольных каналов,
и далее в виде вен тела позвонка, пролегая к каждому, из их
костного мозга отводят новообразованные клетки. Образуя
соединения как снаружи, гак и внутри позвоночного канала,
от таза к черепу, такая сеть служит транспортной системой
и для метастазов, особенно из предстательной, молочной
желез и яичников: как в позвоночный столб, так и в полость
черепа.
MCQ-TECT

Определите соответствие утверждений:

I.	Особенности строения позвоночного столба:

а)	у взрослого человека все позвонки различимы
по сдельности

Ь)	все шейные позвонки имеют раздвоенные от-
ростки

с)	у всех грудных позвонков есть суставные по-
верхности для сочленения с ребрами

d)	тела позвонков имеют суставные отростки, воз-
никающие у основания их ножек

е)	у взрослого человека первичные искривления
позвоночника сохраняются в грудной и крест-
цовой областях

Верно'Неверно

Ответы

I.

а)	Н/в - пять позвонков срастаются, образуя кре-
стец, и также несколько - копчик.

Ь)	Н/в - у позвонка CI нет остистого отростка,
а С7 чаще всего не раздвоен.

с)	В - это отличительны черта грудных позвон-
ков.

ф Н/в - суставные отростки образуются вблизи
места соединения ножек и пластинок.

е)	В - а вторичные искривления появляются по-
сле рождения в шейном и поясничном отделах
(это наиболее подвижные области с риском
трзвматизации).

2.	В шейном отделе позвоночного столба:

а)	атлант не имеет тела

Ь)	верхние суставные грани атланта обращены
кпереди

с)	отросток шестого шейного позвонка больше
прочих заметен и прощупывается

d)	атланто-аксиальный вывих предотвращается
крыловидной и апикальной (зуба аксиса) связ-
ками

е)	верхние позвонки связаны с ротоглоткой

2

а)	3 - на ранних сроках эмбриогенеза тело атлан-
та прикрепляется к аксис/, образуя зуб.

Ь)	Н/в - грани направлены вверх.

с)	Н/в - выступающий позвонок ниже, это С7

d)	Н/в - этот сустав стабилизирует крестообраз-
ная связка

е)	В - рентгеновские снимки атланто-затылочного
и атланто-аксиального суставов лучше всего
делать с открьпым ртом

3.	В позвоночном канале;

а)	твердая оболочка спинного мозга срастается
с надкостницей соседних позвонков

Ь)	спиннои мозг взрослого человека заканчивает-
ся примерно на уровне второго поясничного
позвонка

с)	внутренние позвоночные вены дают крупные
ответвления (вены тела позвонка), дренирую-
щие тела позвонков

d)	корешки спинномозговых нервов срастаются
в межпозвоночных отверстиях

е)	спинной мозг не может быть поврежден
при люмбальной пункции, выполненной между
первым и вторым поясничным позвонками

Верно/Неверно

з) Н/в - костно-связочный аппарат позвоночного
канала отделен зт твердой оболочки спинного
мозга через заполненное жиром эпидуральное
пространство, содержащее выходящие спин-
номозговые нервы и внутреннее позвоночное
венозное сплетение...

b)	В-... а у ребенка оно заканчивается немного
ниже.

с)	3 - также костный мозг тел позвонков на про-
тяжении всей жизни участвует в кроветворении.

d)	В-дорсальный корешок спинного мозга рас-
положен вблизи точки сращения

е)	Н/в - спинной мозг на этом уровне все еще
присутствует Место выбора для люмбальной
пункции находится выше или ниже ости 4-го
поясничного позвонка (промежуточное про-
странство).
SBATECT

Выберите правильный ответ

I.	Маленький ребенок доставлен в клинику для планового
обследования Все выглядит нормально, за исключением
ямочки на коже и пучка волос в области поясницы. Какова
вероятная причина этого?

а)	позвоночная расщелина с кистой

Ь)	незаращение дужки позвонка

с)	менингомиелоцеле

d)	менингоцеле

е)	врожденное отсутствие 1-го крестцового позвонка

Ответ

Ь) незаращение дужки позвонка - заболевание, возника-
ющее о результате неполного сращивания поясничных
позвонков, чаще всего протекает бессимптомно, в ла-
тентной форме Обычно это вызывает беспокойство
родителей из-за появления не беспокоящих кожных
признаков пучок волос или ямочка в этой области.
При этом кистозная форма этого же заболевания про-
текает тяжелее и сопровождается протрузией мозго-
вых оболочек и неврологическими нарушениями

2.	После операции коррекции разрыва аневризмы аорты
у пациента наблюдался распространенный паралич нижних
конечностей. Какова наиболее вероятная причина?

а)	тромбоз головного мозга

Ь)	наложение лигатуры на заднюю спинномозговую арте-
рию

с)	рассечение корешковой части спинного мозга

d)	повреждение (большой корешковой) артерии
Адамкевича

е)	повреждение грудной симпатической цепи

Ответ

d) артерия Адамкевича дает начало как передней, так
и задней спинномозговым артериям, и следует соблю
дать осторожность, чтобы избежать ее повреждения
или окклюзии во время операции на аорте, поскольку
в ином случае за этим последуе! параплегия.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ (EMQs-TECT)

Каждый вопрос посвящен разделу анатомии, связанному с данной главой, и содержит список из 10 тематических пунктов (А-|),
расположенных в алфавитном порядке: за ними следуют пять утверждений (1-5). Сопоставьте один или несколько пунктов
(А-J) с каждым из пяти утверждений
Выберите все правильные ответы

Позвонки

А I -Й ПОЯСНИЧНЫЙ

7 1-й грудной

С. 3-й поясничный

D 4-й шейный

Е.	5-й поясничный

F.	7-й шейный

G 7-й грудной

Н.	12-й грудной

I.	Атлант

J.	Аксис

Ответь!

/ D]: 2 I; 3 С, 4 BGH; 5 АСЕН.

Сопоставьте эти утверждения с соответствующими
пунктами из приведенного выше списка.

I.	Имеет раздвоенный отросток

2.	Нет тела позвонка

3	Его поперечный отросток самый длинный

4	Присутствует реберно-позвоночный cycrat

5.	К нему прикрепляется большая поясничная мышца
ПРАКТИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ

I, Почему шейные позвонки подвержены смещению
при хлыстовых травмах’

I Из-за практически горизонтального расположения их су-
ставных поверхностей.

2 Что может быть прямым последствием перелома; смещения
позвонков?

2 Летальный исход. Наступает после проникновения сломан-
ных костей в шейный отдел спинного мозга.

Этот эффект используется при повешении. Одна из самых
важных связок в шейном отделе позвоночника - попереч-
ная часть крестообразной связки, которая стабилизирует
мышцы относительно передней дуги атланта и предохра-
няет его от сдавливания спинного мозга

Бейли иЛав • Основы Клинической Анатомии

Основы Клинической Анатомии • Бейли и Лав

Бейли и Лав • Основы Клинической Анатомии

ЧАСТЬ

ВЕРХНИЕ
КОНЕЧНОСТИ
Область плеч

Плечевой (грудной) пояс ...................  192

Мышцы, соединяющие
верхнюю конечность с туловищем ..............199

Мышцы плечевой области ......................201

Подмышечная впадина и плечо................  202

Нервы .......................................205

Мышцы предплечья.............................. 206

Контрольные вопросы........................    211

SBA-тест...................................... 212

EMQ-тест...................................... 213

Практические задания........................   214

В геле современного человека верхние конечности выпол-
няют функции удерживания, осязания и захвата. При этом
как элемент опоры или передвижения, как это было у наших
примитивных предков, аппарат верхних конечностей не ис-
пользуется. И напротив: мелкая моторика и способность
выполнять точно контролируемые движения обусловлена
хорошо развитой нервной системой, а именно ее сенсор
ной частью. Основная двигательная функция прямо зави-
сит от существующих обширных связей с головным мозгом
и амплитуды, которой способствуют пронация предплечья
и противопоставленный большой палец.

ПЛЕЧЕВОЙ (ГРУДНОЙ ПОЯС)

Также называется передним поясом конечностей, в его
скелет входят лопатка, плечевая кость (которые соединя
ются друг с другом) и ключица (сочленяется с грудиной).
Плечевой пояс - это очень подвижное соединение верх
ней конечности с осевым скелетом, которое поддерживается
двумя небольшими суставами: грудино-ключичным и акро-
миально ключичным. Каждый из них укреплен прочными
связками и массивным мышечным комплексом.

Ключица

Это длинная кость (рис. 12.1), но условно нетипичная,
поскольку у нее отсутствует костномозговая полость.
Расширенный медиальный конец ключицы сочленяется
с ключичной вырезкой над первым реберным хрящом в гру-
дино ключичном сочленении (рис. 12.2). По в<.ей своей
длине ключица пролегает и прощупывается подкожно, ее
тело изогнуто, медиальные две трети расположены кпереди,
а латеральные трети искривлены. Уплощенный латеральный
конец ключицы соединяется с акромионом (латеральный
конец ости лопатки) в акромиально-ключичном сочленении.
Нижней поверхностью ее медиального конца расположи
на реберно-ключичная связка, а на нижне.м латеральном
конце ключицы - прочная клювовидно-ключичная. К кости
прикрепляется несколько связок и четыре мощные мыш-
цы: ключичная часть большой 1рудной переднемедиально,

акромиальпо1й конец (латеральНьМ)

(рудиннь.и конец (медиальный)

Ьольшая грудная мышца (часть;

Рисунок 12.1. Ключица, (а) верхняя поверхность, (Ь) нижняя поверхность

дельтовидная переднелатерально, грудино-ключично-сосце-
видная мышца сверху и трапециевидная по заднему краю.

Функции

Ключица передает часть веса конечности на туловище, а так
же позволяет ей свободно свисать с туловища. Кость также
распределяет от верхней конечности к туловищу нагрузку,
которая обычно неизбежна при падении на вытянутую руку,
и, таким образом, относится к одной из наиболее уязвимых
к переломам.

Лопатка

Представляет собой плоскую треугольную кость (рис. 12.3),
расположенную на заднебоковой части грудной стенки
на уровне 2-7-го ребер. К лопатке по ее реберной поверхности
межключичная связка

Поверхности
ключицы
и грудин
усечеж. чтобы
показать

внутрисуставной
диск

Грудина
(рукоятка)

яремная
(Н.1Д рудин пая)

ключица

1-е ребро

передняя
трудно-
каноничная

два слоя
реберно
KI КОМИЧНОЙ
связки (часть
передан
усечена!
хрящ
1-го рееда
(слева)

Въюезка	связка

Рисунок 12.2. Грудино-ключичный сустав

прикрепляется подлопаточная мышпа; пи тыльной, разделен-
ной выступающей остью - надостная и подостная мышцы.

Ость лопатки расширяется в латеральном направлении,
образуя уплощенный акромион, который и соединяется
с ключицей. Акромион и ость лопатки обеспечивают крепле-
ние трапециевидных и дельтовидных мышц. У латерального
конца верхней границы клювовидный отросток выступает
верх, а татем вперед; здесь прикрепляется клювовидно-пле-
чевая мышца, короткая головка дву1лавой (бицепс плеча)
и малая грудная мышца, а также клювоьидно-ключичная
связка.

Латеральный угол лопатки расширяется, образуя су-
ставную впадину для сочленения с плечевой костью. Под-
и надсуставный бугорки обеспечивают крепление длинных
головок бицепса и трицепса, соответственно. Широчайшая
мышца спины, большая круглая и передняя зубча!ая мыш-
цы прикрепляются к прочному нижнему углу лопатки.
Наибольшая часть этой кости покрыта плотными выносли-
выми мышцами. Прощупываются только ость, акромион,
клювовидный отросток и нижний угол, который находится
над 7-м ребром в исходном положении и является важным
пластическим ориентиром

Плечевая кость

Относится к длинным костям, с телом, верхней и ниж-
ней головками (рис. 12.4). Головка плечевой кости распо-
ложена на ее верхнем конце, здесь же большой и малый
бугорки. Головка отграничена от тела плечевой кости ана-
томической шейкой и сочленяется с суставной впадиной
лопатки. Большой бугорок находится сбоку от малого, отде-
ляясь от него межбугорковой бороздой. К большому бугорку
прикрепляются некоторые мышцы вращательной манжеты
плеча: надостная, подостная и малая круглая Подлопаточная
мышца прикрепляется к малому бугорку; длинная головка
бицепса находится в межбугорковой борозде. Узкое место
соединения между верхним концом и диафизом плечевой
кости - это хирургическая шейка, наиболее уязвимая часть,
подвержена переломам. В области хирургической шейки
плечевую кость огибает подмышечный нерв. Дельтовидная
мышца прикрепляется к одноименной бугристости но верх-
ней части латеральной границы плечевой кости. Сзади
по телу кости проходит наклонная бороздка (лучевого
нерва), вдоль которой пролегает одноименный нерв, также
эта канавка разделяет прикрепления латеральной головки
трицепса сверху от медиальной снизу. На нижнем конце ди-
афиза расположены выступающие латеральный и медиаль-
ный отростки - надмыщелки; к латеральному прикреплены

тралецие- ааС7ь клювовидно.

Клювовидный
отросток

Дельтовидная
мышца
Акромион

Клювовидно
плечевая мышца
и бицепс
(короткая
головка)
Малая
грудная мышца
Бицепс
(длинная
головка)

Суставная
впадина
лосз’ки
Трицепс
(длинная
олоека)

ключичной связки
ihcarou-o-
"одьязычная
мышца (нижнее
брюшко)

видная

Нижний угол лопатки

(а)

Верхний угол

Яремная
(надгру^нная)
вырезка

Передняя
зубчатая
мышца

Подлопаточная
мышца

Медиальный
край

клювовидный

Коуическая часть
клювовидно
ключичной

(Ъ)

верхним
угол
надостная
мышца
(от надостной
ямки!

гева’Ор
лопатки
малая
ромбовидная
мышца

медиальный
край

большая
ромбовидная
мышца
нижний
угол
(лопатки!

отросток

клювовид-ю-
плцчевая

мышца

тралециеви^оя

акромион
дег ьтовилчи
мышца

ость
лопатки
бицепс
(длинная
готовка)
трицепс
(длинная
головка)
латеральный
край

малая круглая
мышца

подостная
мышца

(от ПОДОСТнОЙ
ямки)
большая
круглая
мышца
широчайшая
мышца

СПИнЫ

Рисунок 12.3 Лопатка: (а) вид спереди. (Ь) вид сзади

плечелучевая мышца и длинный лучевой разгибатель запя-
стья. Плечевая мышца прикреплена к передней поверхности
тела кости.

Надмыщелковые гребни переходят в латеральный
и медиальный надмыщелки соответственно, от них от-
ходят общие разгибатели и сгибатели. На дистальном
конце плечевой кости образуются суставные поверх-
ности округлая головка мыщелка с латеральной и блок
плечевой кости с медиальной стороны; они сочленяют-
ся с лучевой и локтевой костями соответственно Ямки
расположены следующим образом: спереди венечная, для
сочленения с лучевой коегью и венечным отростком лок-
тевой при сгибании; сзади олекранон - ямка локтевого
отростка при разгибании
надостная

положение спереди

мышца

(от большого
бугорка)

межбугорковая
борозда

большая

грудная
мышца--------

прикрепление

суставной

капсулы

золовка плечевой
кости
подлопаточная
мыада
(от малого
бугорка)

хирургическая
шейка

(С)

борозда
лучевого
нерва

медиальный
надмыщелок

трицепг
(медиальная .

головка)

прикрепление
суставной
капсулы

анатомическая
шейка '
головка
плечевой
кости ‘

прикрепление _
слтавной
капсулы

плечевая

локтевая мышца

дельтовидная мышца
(от дельтовидной
бугристости)

ямка локтевого

отроспса (олекраион)

трицепс

(латеральная головка)

надостная
мышца
подогтная
мышца
малая остистая
мышца

от большого
бу! орка

блок плечевой кости

Рисунок 12.4. Кости плечевого сустава (а) Пластическая анатомия; I - груди-
на (рукоятка); 2-1-е ребро; 3 - ключица: 4 - клювовидным отросток; S - акро-
мион; 6 - головка плечевой кости; 7 большой бугорок. 8 - межбугорковая
борозда, 9  диафиз плечевой кости, 10 - суставная впадина лопатки. (Ь) Вид
плечевом копи спереди и (с| "пьчгвая кость .зади, на каждой "Сказаны осо-
бенности. прикрепления мышц и суставных капсул (пунктирные красные линии)

(от

(0)

широчайшая
мышца
спины

болыьая
круглая
мышца

ДОюТОвИДОЯ
дельтовидной
бугриеости)

’лече'ъчлая
мышца

ДЛИННЫЙ
лучевой
разгибатель
запястья

начало
общих
разгибателей
ла’еральньи
надмыщелок

прикрепление
суставной
капсулы

"оловка мыщелка

трицепс
(медиальная
головка!

диафиз

клювовидно
плечевая
мышца

плечевая

мьшла

лучевая ямка

венечная
ямка

круглый
пронатор

начало общих
сгибателей

медиальный
надмыщелок

блок плечевой
кости

IVpeirw язей» и плечевой mm 1рц. Шв! лйычзи г.т^Г|И1-
lrll J .ЛГЧ17-Ы 43 Ш1ЛЗ>-СЬ> p.i-.- li'*." » C.u.hHIIl В .(---ирг
WKM 6<Н9РППШПШ НфКЧ  ИЛИИ Иодннный

чгуч>  находится В прилегании я хирургический зисикс :ik
твой кости) может быть поврежден в результате перелома
вменно на атом уровне. К аналогичному состоянию можп
привести и вывих плечевого сустава (рис. 12.5 Ь). При обеза
гравмах существует высокий риск возникновения паралича
дельтовидной мышцы, что влечет за собой невозможное у-
отведения из за потери чувствительности в боковой чает
алеча. Если подмышечный нерв поврежден существенно, из
за атрофии дельтовидной мышцы утрачивается естественны^
 круглый контур плеча. Лучевой нерв в венечной борозде
может быть поврежден в результате переломов средней ча
l-ги диафиза плечевой кости (рис. 12 5 d). Достаточно рас
ространенное повреждение лучевого нерва - радиальная
нейропатия, когда происходит компрессионная ишемия лу-
чевого нерва в подмышечной впадине. Например, после сна
р противоестественной позе, котда пережимается нерв, не ис
тлючаются длительные проявления симптомов паралича кав
невозможность или крайнее затруднение при разшбании
токтя и запястья. Локтевой нерв, расположенный подкож

«о за медиальным надмыщелком, части повреждается после
:равмы локтевой области. У детей надмыщелковая область
более уязвима к переломам, поскольку недостаточно окре-
ала при развитии (рис. 13.4 d, с. 218). К этих случаях может
иметь место закупорка плечевой артерии - состояние требу
п неотложной помощи, поскольку необходимо предотвра
п*ть контрактуру Фолькмана: ишемическое поражение мышц,
Рисунок 12.5. (а) Перелои хирургической шейки плечевой кости (стрел-
ка). (Р| Вывих плеча (пунктиром обозначен клювовидный отросток) (с)
Патологический перелом плечевой кости зафиксированный интрзпедулляр
нын штифтом (стрелка указывает на разрушение кости в результате злокаче
-.гвенного процесса), (di Заживающий перелом средней части плечевой кости
(обратите внимание на широкую полосу новой костной мозоли вокруг места
перелома) (е) Перелом ключицы (стрелка)

Рисунок 12.6 Ишемическая контрактура Фолькмана. показывающая ограни
чение функциональности сгибателей запястья и пальцев

Грудино-ключичный сустав

Это сочленение (рис. 12.2) находится в ключичной вырез-
ке рукоятки 1 рудины, в которую входит суставная поверх-
ность ключицы. Снизу расположен 1-й реберный хрящ и две
связки, укрепляющие грудино-ключичный сустав через
его капсулу (межключичная и грудино-ключичная связки)
по медиальной поверхности. Стабильность этого сочлене-
ния обусловлена прочной дополнительной связкой, - ребер-
но-ключичной, а также и ее фиброзно хрящевым суставным
диском, что в комплексе нс позволяет ключице заходить

на грудину. Реберно-ключичная «.вязка действует как точка
опоры, вокруг которой возможны движения ключицы.

Акромиально-ключичный сустав

Расположен подкожно (рис. 12.7 а) и обеспечивает легкое
скольжение. Технически это синхондроз, функционально про-
стое плоское сочленение со слабой околосуставной капсулой
и прочными дополнительными Клювовидно-ключичная
связка обеспечивает прочное соединение между лопат-
кой и ключицей и передает наибольшую часть веса верхней
конечности на ключицу. Акромиально-ключичная связка
покрывает верхнюю часть сустава, придавая ему прочность.

Разрыв акромиально-ключичного сочленения - травма
довольно редкая, может возникнуть после сильных ударов
но плечу сверху вниз. Обычно неповрежденной остается
клювовидно ключичная связка, при травме более вероятен
подвывих, чем полный вывих. Подтверждение более доступ-
но для диагностики, если рентгеновский снимок делается
с тяжелым грузом в руке (рис. 12.7).

Плечевой сустав

Это сочленение (рис. 12.8) относится к шаровидным сино-
виальным. Плечевой сустав расположен между полусфе
ри ческой головкой плечевой кости и неглубокой суст авной
впадиной лопатки, которая уплотняется суставной губой -
волокнисто хрящевым кольцом, прикрепленным к ее краю.
Капсула расположена ниже диафиза на медиальной стороне
анатомической шейки и поддерживается суставно-плечевы-
ми связками, в то же время будучи недостаточно прочной
для такого подвижного сустава, как плечевой; некоторую
поддержку капсулы обеспечивает клювовидно-плечевая
связка Это широкая полоса, проходящая от основания клю-
вовидного отростка к большому бугорку плечевой кости.
Синовиальная оболочка соединяется с подлопаточной бур
сой (подсухожильная сумка подлопаточной мышцы) и ох-
ватывает сухожилие длинной головки двуглавой мышцы,
лежащее в межлопаточной борозде (рис. 12.8).

Стабильность

Слабая капсула и неглубокая суставная впадина сами по себе
сделали бы плечевой сустав в высокой степени нестабильным,
но эти риски нивелируются наличием прочных и эластичных
плечевых и клювовидно-плечевых связок, а также комплексом
сухожилий мышц вращательной манжеты плеча с капсулой.

Тем не менее плечевой сустав уязвим к вывихам, и бо
лее распространены их передний и нижний типы: это

Рисунок 12.7 Акромиально ключичный сустав (а) в норне, (Ь) трав*1пи«е-
скии разрыв: при воздействии веса (стрелка) ключица оттягивается от акро-
миона

объясняется отсутствием мышц и сухожилий, расположен
ных ниже. Верхненаправленным вывихам противостоит
клювовидно-акромиальная дуга, однако подобные травмы
также возможны

Положение

Сингония плечевою сустава показана на рис. 12.9; спереди -
подостная и большая круглая мышца; сзади - надостная и ма-
лая круглая мышца; сверху - надосгная, подакромиальная сумка
и клювовидно-акромиальная дута; внутри сустав - длинная го-
ловка бицепса; снизу - длинная головка трицепса и подмышеч-
ный нерв. Весь сустав охватывает дельтовидная мышца

Сумки (бурсы)

Подлопаточная сумка (рис. 12.9), также называется под-
сухожильной сумкой подлопаточной мышцы, сообщает-
ся с плечевым суставом, отделяя подлопаточную мышцу
от шейки лопатки и плечевого сустава; достаточно крупная
подакромиальная сумка (рис. 12.9 Ь) расположена над ости-
стой мышцей, отделяя се от клювовидно-акромиальной дуги
и глубокой поверхности дельтовидной мышцы, где часто
расширяется в поддельтовидную сумку.

Функциональность плечевого пояса

Наиболее важным комплексом плечевого пояса является
мышечное лопаточно грудное сочленение - с его помощью
производится движение лопатки по заднебоковой грудной
стенке: подъем и опускание, как при пожатии плечами, вы-
тягивании, толчке вперед или открывании двери; втяжение
плеч и движения, в норме сочетающиеся с задействовани-
ем плечевого сустава. Даже если его подвижность огра-
ничена или имеет место сращение костной ткани сустава,
благодаря лопаточно-грудной амплитуде все еще поддержи-
вается определенный диапазон движений в верхней части
руки. Например, это заметно, когда лопатка поворачивается
на реберно-ключичной связке и опирается на грудино-клю
чинный сустав - обратите внимание, что при отведении
и приведении лопатки медиальный конец ключицы переме
щается в противоположном направлении.

Отведение руки инициируется надостной мышцей
и продолжается работой дельтовидной (рис. 12.10); приве
дение - большой грудной и широчайшей мышцей спины;
сгибание - большой грудной, двуглавой мышцей плеча и пе-
редними (ключичными) пучками дельтовидной; разгиба-
ние - задними (остистыми) пучками дельтовидной мышцы,
длинной головкой трицепса и широчайшей мышцей спи
ны Почти во всех этих движениях задействованы мышцы
плечевого пояса. Свободный подъем лопатки по грудной
стенке достигается работой трапециевидной мышцы, опу-
скание - активностью передней зубчатой и нижних пучков
трапециевидной мышц. Движение как при выбросе руки
вперед задействует переднюю зубчатую к малую грудную,
широчайшую мышцы спины, которая удерживает нижний
угол грудной стенки, а ретракция, как и при сгибании плеч,
осуществляется трапециевидными мышцами Фиксация
плечевой кости и плечевого пояса, как при помещении
локтей на стол или ладоней на бедра, позволяет некою
рым из этих мышц выступать в качестве вспомогательных
в процессе дыхания, при произвольной гипервентиляции.
Их прикрепления к ребрам движутся к стабилизированной
плечевой кости или лопатке, а грудная стенка расширяется,
чтобы увеличить объем грудной полости.
(а)

ключица
подакромиальная сумка
надостная мышца

срез "о поверхности
суставной впадины
лспа™

"сттатка

капола -печевогс устава

трицепс

большая крутая мышца

Рисунок 12.8. Плечо; (а) Рентгеновский снимок, переднезадняя проекция. (Ь) рентгеновски снимок, аксиальная проекция; (с) вид спереди на плечевой сустав,
часть костной ткани лопатки и плечевой кости усечена

Hhhhi плеча (рис. 12.5 Ь) относительно распростра-
ченная травма, обычно следует за ударом по отведенной
полностью руке например, когда, плывя на спине, че
ловек наталкивается па бортик бассейна. В этом случае
•наиболее вероятным будет вывих через нижнюю капсулу.
 iоливка плечевой кости смещается кпереди суставной
лпадины (передненижний вывих). Подобная травма ча
l to повторяется из-за разрыва капсулы и мышц враща-
тельной манжеты плеча. Именно этот тип вывиха можно
скорректировать методом Гиппократа - Купера: противо-
действием в положении пациента лежа, когда врач, упи-
раясь ногой в подмышечную впадину пострадавшего,,
л повременно тянет травмированную руку удерживая

ее в ооласти лучезапястногн сустава нтн кне-п й^г--
Кохера показан при любом типе вывиха - в этом слу-
чае производятся с использованием тяги по оси плет+
(через, например, скрученное полотенце) и ьращателк
ных приволяще-отводяших движений до вправления
До процедуры следует убедиться, что подмышечный нерь

не поврежден, - он находится непосредственно под Су
ставной капсулой и может быть пережат при подобных
травмах. Синдром вращательной манжеты плеча (им
пиджмент-синдром) - довольно болезненное проявление
возникает из-за защемления или повреждения сухожи
яий, особенно надостной мышцы, под клювовидно-акрл-
ииальнрй дугой (см ниже)
>------клювовидно- акромиальная связка

подакромиальная сумка

надостная мышца

ость лопатки

сухожилие и влагалище
длинной головки бицепса

суставная капсула

суставная впадина лопатки

дельтовидная мышца
подмышечный нерв

малая круглая мышца

подостная мышца
длинная головка трицепса
широчайшая мышца спины

(а)

ключица

трапециеиадная связка

коническая связка

венечный отросгок

сухожилие налой грудной мышцы

сухожилие клювовидно-плечевой мышцы

сухожилие короткой головки бицепса

подлопаточная сумка,
ведет в суставную полость

подлопаточная мышца

большая круглая мышца

-------передняя зубчатая мышца

части клювовидно акромиальной связки

Рисунок 12.9 (а) Правый плечевой сустав, вид сбоку (плечевая кость усечена) показаны мышцы вращательной манжеты плеча (Ь) Правый плечевой сустав,
вид сбоку (плечевая кость усечеиа), показаны суставные сумки и связки, (с) Иссечение плеча с разделением близ головки плечевой кости для демонстрации
суставной ямки I - головка плечевой кости (отделенная), 2 суставная ямка; 3 суставная губа. 4 акромион. 5  клювовидный отросток; 6  клювовидно-клю-
чичная святка. 7  короткая головка двуглавой мышцы, 8  длинная головка сухожилия двуглавой мышцы, 9 - длинная головка трехглавой мышцы; 10 - подмы-
шечньч! нерв; 11 - подлопаточная мышца. 12 - дельтовидная Мышца
Рисунок 12.10 Дельювидная мышца, вид сверху. I - ключица. 2 трапецие-
видная мышца, 3 позвоночник и акромион лопатки, 4 - дельтовидная мышца

МЫШЦЫ, СОЕДИНЯЮЩИЕ ВЕРХНЮЮ
КОНЕЧНОСТЬ С ТУЛОВИЩЕМ

Передняя группа

За подвижность плечевого пояса и его соединение с груд-
ной стенкой отвечают четыре грудные мышцы (табл. 12.1
и рис. 12.11). Большая грудная - охватывает верхнюю часть
грудной клетки, а своей нижней границей образует переднюю
стенку подмышечной впадины. Вверху и вдоль ключицы прохо-
дит дельтовидно-грудной треугольник, отделяющий большую
грудную мышцу от дельтовидной (рис. 12.11 Ь). Малая груд-
ная мышца расположена на передней стенке подмышечной впа-
дины и покрыта большой 1рудной. Передняя зубчатая мышца
находится на латеральной стенке грудной клегки, образуя вну-
треннюю стенку' подмышечной впадины (ямки). Подключичная
мышца расположена, как следует из названия, ниже ключицы
и не выполняет никакой существенной функции.

Задняя группа мышц

Этот комплекс составляют, трапециевидная, широчай-
шая мышцы спины, леватор лопатки и ромбовидные мыш-
цы - они прикрепляют верхнюю конечность к позвоночному
столбу (табл. 12.2 и рис. 12.12). Трапециевидные, леваторы ло-
патки и ромбовидные мышцы прикреплены к плечевому поясу,
в то время как широчайшая мышца спины - к плечевой кости.

ГруДИНО-ХЛЮЧИЧНО-
сосцевидная
нь*ица,
грудинная
и ключичная
головки

рукоятка
грудины

большая грудная
мышца, ключичная
и реберно-
грудинная
головки

тело грудины

мечевидный
отросток

нижние пучки
передней
зубчатой

мышцы

Рисунок 12.11. Плечо, (а) Анатомические проекции: I и 2 - грудино-ребер-
ные и ключичные головки большой грудной мышцы: 3 - нижележащая малая
грудная мышца; 4 - клювовидный отросток; 5 - короткая и 6 - длинная голов-
ки бицепса; 7 - дельтовидные мышцы; (Ь) мышцы, вид спереди

ТАБЛИЦА 12.1 Мышцы плечевого пояса			
Мышцы	...	.	Прикрепление  Начало (проксимально)	; г  ' г	'	(дистально)	Иннервация	Функции
Большая	Двумя головками	Межбугорковая	Медиальный и	Приведение и медиальное
грудная	Ключичная: медиальная половина ключицы. борозда плечевой Грудино-реберная: передняя часть грудины, кости шесть верхних реберных хрящей и наружный косой апоневроз	латеральный грудные нервы (С5, С6, С7)	вращение плечевой кости, оттягивает лопатку вперед;  передние пучки сгибают плечо, задние разгибают
Матм грудная	Передние поверхности ребер с 3-го по 5-е Клювовидный отросток лопатки	Медиальный грудной нерв (С8 TI)	Стабилизация лопатки
Передняя	Наружные стороны латеральных	Медиальный край	Длинный грудной	Втягивание лопатки, приведение
зубчатзя	поверхностей ребер с 1-го по 8-е	лопатки	нерв (С5, С6. C7J	ее к грудной стенке
ТАБЛИЦА 12.1 Мышцы плечевого пояса				
Мышцы	Начало (проксимально)	Прикрепление (дистально)	Иннервация	Функции
Трапециевидная	Затылочная кость, выйная связка, все грудные отростки и надостная связка	Латеральная треть ключицы, акромион, ость лопатки	Добавочный нерв, шейные (СЗ, С4)	Поднимает, втягивает и вращает лопатку верхние пучки поднимают, средние втягивают, а нижние опускают Все вместе обеспечивают шейную амплитуду
Широчайшая	Остис'ые отростки шесп< нижних ’рудных	Межбугорковая	Грудоспинные	Сгибание, разгибание и
(спины)	позвонков, грудолояоычная фасция, задняя гребень подаздоииой кости и четыре мижних рсора	борозда плечевой кости	нервы (С6-С8)	медиальное вращение плечевой кости, при скалолазании подтягивает тело на руках
Ромбовидная	Остистые отростки шейных и верхних грудных позвонков	Медиальный край лопатки	Тыльный нерв лопатки (С4, С5)	Отведение лопатки
Леватор лопатки	Поперечные отростки первых четырех шейных позвонков	Медиальный край лопатки	Тыльный нерв лопатки (CS)	Поднимает лопатку

леватор
лопатки

ость
лопатки

малая
ромбовидная
мышца

большая
ромбовидная
мышца
малая
круглая
мышца

большая
круглая
мышца
широчайшая
мышца
спины

W)

ЭКрОМИОн

чет^релс-орочнее
отвергтие

трицепс

[дли иная

головка)

диафиз
плечевой

кос tn

трицепс
(латеэальная

головка)

сухожилие
трицепса

Рисунок 12.12. Плечо, ьид сзади (а) Кости, анатомические проекции. I - головка плечевом кости; 2  акромион, 3 - ключица 4 - клювовидном отросток;
5• остистая часть лопатки. 6 - нижний угол лопатки. (Ь) Поверхностные мышцы, анатомические проекции I - трапециевидная мышца. 2 акромион. 3 - дельто-
видны мышца; 4 - подостная мышца; 5  длинная и латеральная головки трицепса; 6 - широчайшая мышца спины (с) Глубокие мышцы, анатомические проекции:
I  акромион, 2 - надостная мышца; 3 - подостная мышца, 4 - большая круглая мышца, 5 - длинная головка трицепса, 6 - малая круглая мышца (d) Схема
расположения глубоких задних мышц плечевого сустава
МЫШЦЫ ПЛЕЧЕВОЙ ОБЛАСТИ

Дельтовидная мышца (рис. 12.10) формирует контур плеча
и функционально делится на передние (ключичные), сред-
ние (акромиальные) и задние (остистые) пучки. Большая
круглая мышца в паре с сухожилием широчайшей мыш-
цы спины образует заднюю подмышечную складку. Глубоко

1Три необходимости допускаются внутримышечные инъекции
в ключичные (передние) пучки дельтовидной мышцы. При этом
необходимо избегать попадания в акромиальные (задние), чтобы
предотвратить случайное повреждение подмышечного нерва

Внутрикостное введение

Этот метод показан взрослым и детям при экстренных си-
туациях. когда доступ к сосудам затруднен. Внутрикостные
инфузии противопоказаны пациентам с нарушениями свер-
тываемости крови, переломом кости мишени, остеопорозом,
местным кожным сепсисом или кожной язвой. В отсутствие
противопоказаний и при необходимое ги предпочтительное ме-
сто введения у детей - проксимальный отдел большеберцовой
кости, у взрослых - проксимальный участок плечевой кости

Точка введения расположена всего в 1-2 см проксималь
нее хирургической шейки плечевой кости, где находится ее
наиболее выступающий бугорок. Следует надеть стерильные
перчатки и обработать кожу раствором антисептика Под углом
45 градусов вниз к горизонтали просверливается отверстие, за-
тем следует убедиться ь попадании в костный мозг с помощью

от дельтовидной расположены четыре мышцы-вращателя
манжеты плеча (ротаторы): надостная, малая круглая, по-
достная (все они также ротаторы плечевой кости) и под-
лопаточная (таблица 12.3). Их сухожилия соединяются,
образуя вращательную манжету плеча, которая и придает
стабильность всему плечевому суставу.

аспирации крови или костномозгового вещества Троакар/тла
закрепляется стерильным материалом, после чего начинается
введение препарата. Полученный путь не должен использо-
ваться более 48 часов, поскольку возрастает риск заражения

Нели в результате травмы порвано надостное сухожилие,
возникает затруднение с отведением руки пациента от тулови
ща. В этом случае прибегают к маневру, в ходе которого пле
чо наклоняется к поврежденной стороне, чтобы сила тяжести
способствовала отведению руки от туловища. V спортсменов,
выполняющих сильные броски, травмы носят повторяющийся
характер, что приводит к воспалению надостного сухожилия
и связанного с ним воспаления нижележащей подакромиаль-
ной сумки (синдром вращагельной манжеты плеча). Эго выра
жается в болезненности при отведении конечности, особенно
в среднем диапазоне этого движения - плечелопаточный боле-
вой синдром (ПЛБС) Боль, как правило, возникает на участке-
or 45 до 100 градусов (болезненная дута), что и подтверждает
дишноз и наличие воспалительного состояния. Разрывы вра
щательной манжеты плеча в настоящее время часто диагноста
руюгся при МРТ сканировании (рис. 12.13).

Рисунок 12.13. Ма1г*чио-резо<1нсная топография плечевого сустава (а) в норне; (Ь) разрыв сухожилия надостной мышцы - стрелкой показан разрыв сухожилия

ТАБЛИЦА 12.3 Мышцы плечевого сустава				
Мышцы	-1	  Начало (проксимально)	Прикрепление (дистально)	Иннервация	Функции
Д«ло1Обидпая	Латеральная треть ключицы, акромион, ость лопатки	Дельтовидная бугристость	Подмышечный нерв (С5, С6)	Передние пучки: сгибание и вращение предплечья в медиальном направлении. Средние отведете предплечья Задние; разгибание и латеральное вращение предплечья
Надостная	Надостная ямка лопатки	Большой бугорок плечевой кости	Надлопаточный нерв (С5)	Отведение
Подостная	Подостная ямкз лопатки	Большой бугорок плечевой кости	Надлопаточный нерв (С5)	Приведение и латеральное вращение предплечья
Малая круглая	Латеральный край лопатки	Большой бугорок плечевой кости	Подмыше'ыый нерв (С5)	Приведение и латеральное вращение предплечья
Подло- паточная	Подлопаточная ямка	Малый бугорок плечевой кости	Надлолатотыи нерв (С6)	Приведение и латеральное вращение предплечья
Большая круглая	Нижний угол лопатки	Межбугорковая борозда (плечевой кости)	Надлопаточный нерв (С6)	Приведение и медиальное вращение предплечья
ПОДМЫШЕЧНАЯ ЯМКА И ПЛЕЧО

Подмышечная впадина (ямка) - это заполненное жировой тка-
нью пирамидальное пространство между латеральной грудной
стенкой и плечом (рис. 12.14). Верхушка ямки ограничена 1-м
ребром, лопаткой и средней третью ключицы, что позволяет
лимфатическим, подмышечным сосудам и плечевому сплетению
проходить от шеи к подмышечной впадине через шейно-подмы-
шечный канал, (кнование образовано волосистой кожей под-
мышечных впадин Передняя стенка сформирована большой
и малой грудными мышцами (рис. 12.11); задняя расположена
ниже передней, ограничена подлопаточной, большой круглой
и широчайшей мышцами спины, которые также покрывают ло-
патку (рис. 12.12). Медиальную с генку составляют четыре верхних
ребра, межреберные мышцы и вышележащая передняя зубчатая,
а самая узкая латеральная лежит вдоль межбугорковой борозды
плечевой копи, вьктупы которой обеспечивают прикрепление
мышц передней и задней подмышечных стенок. Впадина (ямка)
вмещает подмышечные артерию и вену, вегви плечевого сплете-
ния, клювовидно-плечевую мышцу и бицепс, подмышечные лим-
фатические сосуда, лимфатические узлы и жировую клетчатку.

Глубокие фасции

В области плеча фасциальные ложа охватывают все мышцы,
проходя через руку в виде футляров (оболочек). Проксимально
глубокая фасция покрывает малую трудную мышцу и продол-
жается над ключицей уже как ключично-грудинная. В нижней
треги плеча фасция облегает мышцы, давая прикрепления неко-
торым из пучков; в локтевой ямке дополнительно укреплена апо-
неврозом Пирогова (двуглавой мышцы плеча). На предплечье
фасция прикрепляется к заднему краю локтевой кости вдоль ее
подкожной границы; на запястье образует удерживатели сгиба-
телей и разгибателей, а на кисти - ладонный апоневроз и фиб-
розные влаталища сгибателей. По всей длине руки слои мышц
разделены на фасциальные отсеки прочными оболочками,
и каждая из таких фасций содержит нерв и кровеносные сосуды.

С клинической точки зрения важно учитывать, что если
при травме возникает кровотечение, это может привести
к компрессии внутри пораженного фасциального отсека.

Лимфоотток

В области подмышечных впадин существует две группы сосу-
дов: поверхностные и глубокие. Поверхностные лимфососуды
дренируют кожу. Медиальные ветви лежат по пути следования
подкожной медиальной вены руки и впадают в подмышечные
узлы; латеральные лимфатические сосуды пролетают, соответ
ственно, с подкожной латеральной веной руки, сливаясь в под-
ключичные узлы, и уже оттуда в верхушечные подмышечные
лимфоузлы. Глубокие лимфа!ичсскис ветви дренируют кости
и мышцы и, соединяясь с глубокими венами плеча, попадают
в латеральную группу подмышечных узлов.

Рисунок 12 14 Пирамидальная форма подмышечной впадинь,

Подмышечные лимфоузлы делятся на пять групп
(рис. 1.17, с. 34):

•	Передние (грудные) - глубоко до большой трудной мыш-
цы; дренируют боковую и переднюю трудную стенки,
трудную клетку и верхнюю переднюю брюшную стенку;

•	Латеральные (плечевые) - соответственно, по латераль
ной подмышечной стенке; лимфоотток от афферентов
верхней конечности;

•	Задние (подлопаточные) - на задней стенке подмышечной впа-
дины; дренируют заднюю сторону верхней части туловища;

•	Центральные (глубокие подмышечные) - вокруг подмы
шечных сосудов:

•	Верхушечные - на верхушке подмышечной впадины, со-
единяются с нижними глубокими шейными узлами; сюда
сливаются все предыдущие группы.

При инфекции в поверхностных гканях верхней конечности
увеличиваются подмышечные лимфоузлы, что сопровождается
болезненностью. Злокачественные новообразования кожи с ло
кацией на верхней конечности или переднебоковой стенке груд-
ной клетки могут распространяться по лимфатическим путям,
также приводя к увеличению подмышечных узлов. Их закупорка,
например после лучевой терапии, влечет за собой развитие лим
фоэдемы - лимфат ического отека конечноеги (рис. 1.20 Ь, с. 35).

Подключичная группа тонируется вокруг окончания под-
кожной латеральной веной руки и стекает к верхушечным узлам.
Лимфососуды, отходящие от верхушечных узлов, образуют под-
ключичный лимфатический ствол, который слева соединяется
с грудным протоком, а справа открывается в правый лимфати
ческий проток, внутреннюю яремную или подключичную вену.

Кровоснабжение

Подмышечная артерия (рис. 12.15 и 12.16) берет начало
на латеральной границе 1 -го ребра как продолжение третьей
(задней лопаточной) части подключичной артерии и закан-
чивается на нижней границе большой круглой мышцы, где
переходит в плечевую артерию

Локальное увеличение просвета подмышечной артерии мо-
жет происходить вне границ стеноза: эго происходит из-за
аномального участка ткани или близкого прилежания к шей
ке ребра. Существует риск огрыва тромба, образовавшегося
в месте дилатации, далее эмбол может привести к ишемии дис-
тальных отделов артерии. Аневризмы подмышечных артерий
встречаются редко, но образуясь, они сдавливают окружаю-
щую часть плечевого сплетения и прилегающую к нему подмы
шечную вену, вызывая повреждение нервов и отек руки.

Малая (рудная мышца делит подмышечную артерию на три
отдела: первый (ключично-грудной), второй (грудной) и тре-
тий подгрудной - так же называюгся треугольники передней
грудной стенки. Эта артерия пролегает в подмышечной впади
не под оболочкой, которая переходит в предпозвоночную фас-
цию, и окружена многочисленными ветвями плечевого нервного
сплетения (с. 205). Подмышечная вена (рис. 12.16) расположена
медиальное этого сосудисто-нервного пучка; клювовидно-пле-
чевая мышца и короткая головка бицепса - латеральнее. Выше
и кзади первого отдела (ключично-грудного) подмышечной ар-
терии пролегает' плечевое нервное сплетение. Его медиальный,
латеральный и задний пучки находятся в плотном прилежании
к подмышечной артерии по ее пути во втором и третьем отделах.

Ветви

От первого отдела огходит одна ветвь - верхняя грудная арте-
рия. Второй отдел дает две вегви: грудоакромиальную и боковую
грудную артерии, которые снабжают переднебоковые участки
(а)

подмышечная
артерия

ГРгДЛЗКрОмИаЛтМЯ
артерия

малая грудная мышца

подлопаточная
артерия

подключичная артерия
и ее ветви

передняя лестничная
мышца

поперечные шейная
и подлопаточная
артерии

огмбакхщя
лопатку

артерии,
огибающие

^ле-еву-з
КОСТЬ

плечевая
артерия

глубокая
артерия
плеча

верхняя
коллатеральная
г^-евая

артерия

Рисунок 12.IS. (а) Анастомозы подмышечной артерии и плечевого пояса
(bj Ангиограмма, показывающая аневризму подмышечной артерии (стрелками)

А]эхней грудной стенки, (.h грет вето отдела отходят три ветви,
подлопаточная - проходит вдоль нижней границы подлопаточ-

ной мышцы, давая ветвь, огибающую лопатку, для кровоснаб-
жения подостной ямки; передняя и задняя артерии, огибающие
плечевую кость - ветви питают область плеча и анастомозируют
вокруг хирургической шейки плечевой кости, Если закупоре-
ны верхние отделы подмышечной артерии, основная нагрузка
кровообращения переносится на лопаточный анастомоз. В эту
сосудистую се гь входят по гключичная артерия через ее восхо-
дящий щитошейный ствол и третий отдел подмышечной арте-
рии через ее подлопаточную и огибающую лопатку ветви.

ВЕНОЗНЫЙ ОТТОК

Вены делятся на две группы; поверхностные и глубокие, обе
из которых сообщаются через перфорантные сосуды, ко-
торые в норме отводят кровь от поверхностных венозных
систем к глубоким

Поверхностные вены

Вены от пальцев ведут в тыльную венозную сеть соответству-
ющей стороны кисти. В соответствии со сторонами располо-
жения от нее отходит подкожная латеральная вена руки (лат.
vena cephalica), и подкожная медиальная (лат. vena basilica).
V.cephalica поднимается по лучевой стороне предплечья,

Рисунок 12.16. Артерии и вены верхней конечности: I - подкожная лате-
ральная вена руки, 2 - глубокая ладонная дуга, 3 - поверхностная ладонная
дуга. 4 - лучевая артерия. S - локтевая артерия, 6 - подкожная медиальная
вена руки, 7 - срединная локтевая вена. 8 - плечевая артерия. 9 - подмышеч-
ная артерия, 10  подключичная артерия

пересекает локтевую ямку и затем проходит лагеральнее би-
цепса плеча. В дельтовидно-грудной борозде она идет по клю-
чично-грудинной фасции и сливается с подмышечной веной.
Vbasilica поднимается от кисги по локтевой оси, проходит через
локтев)то ямку и распола! ается медиальнее бицепса. В верхней
части плеча она проходит через глубокую фасцию и соединяй
ся с плечевыми венами. Промежуточная вена локтя - основ-
ной сосуд при венопункции - соединяет обе подкожные вены,

латеральную и медиальную ветви, находится над апоневрозом
двуглавой мышцы плеча в локтевой ямке и служит наиболее
предпочтительным участком для венопункции (рис. 12.16).

Для внутривенных инфузий чаше выбирают вены предплечья
и кисти; если место прокола расположено не слишком близко
к часто сгибаемым запястью или локтевому суставу, пациенту
легче обеспечить комфорт. Но также для этих целей используется
V.cephalica, но в ее проксимальном участке относительно запястья

Глубикие вены

Лучевая и локтевая вены сопровождают одноименные арте-
рии и соединяются на дне локтевой ямки, образуя плечевую
вену, которая ведет в подмышечную на нижней границе
большой крутлой мышцы.

Подмышечная вена выходит от подкожной медиальной
(V.basilica) и плечевой вен над нижней границей большой
круглой мышцы; она поднимается медиально к подмышеч-
ной артерии до внешней границы 1-го ребра, где сливается
в подключичную вену. К подмышечной вене подходят ветви,
сопутствующие сосудам одноименной артерии и ответству-
югцие ветвям подмышечной артерии и также V.cephalica:
они входят через фасцию в дельтовидно-грудную борозду.
Рисунок 12.17, (а) Анатомические проекции передних кожных ветвей плечевого сплетения I - надключичньй нерв 2 - верхнелэтеральный кожный нерв
3 - промежуточная ветвь срединного кожного нерва плеча; 4 - межреберно-плечевые нервы, 5 - срединный кожный нерв плеча; 6 - среджжый кожный нерв
предплечья, 7 - ладонная ветвь локтевого нерва; Й - локтевой нерв, 9 - ладонная ветвь срединно! о нерва; Ю - срединный нерв и его кожные ответвления к ла-
теральным трем с половиной пальцам; 11 - латеральный кожный нерв предплечья (Ь) Дерматомы верхней коне>ыости. вид спереди цифрами обозначены дерма-
томы плечевого сплетения и их распределение (с) Вид сзади, кожные нервы' I - надключичнвй. 2 - подмышечный. 3  задний кожный нерв плеча. 4 - нижний
латеральный кожный нерв плеча. 5 • латеральный кожный нерв предплечья; 6  поверхностный лучевой нерь. 7 тылытая вв'вь локтевого нерва. 8  срединный
кожный нерв предплечья: 9  задний кожный нерв предплечыс; 10 - задний кожмыи нерв плеча, 11 - межреберно-плечевой нерв (d) Вид сзади дерматомы С =
шейный отдел. Т - грудной
НЕРВЫ

Плечевое нервное сплетение

5 корешков, 3 ствола, 3 передних и 3 задних отдела, 3 пучка
и герминальные ветви составляют полное плечевое спле-
тение (рис. 12.17), иннервируюшее верхнюю конечность.
Формируется из Передних первичных Ветвей следующих нер
bob: четыре нижние ветви шейных и первый грудной. Все эти
пять корешков нервного сплетения проходят между средней
и передней лестничными мышцами и соединяются, образуя
три ствола в латеральном треугольнике шеи. Два верхних
корешка (С5, С6) находятся в верхушке подмышечной впа-
дины (ямки). Каждый ствол делится на передний и задний
отделы. Три задних соединяются, образуя, соо1ветственно,
задний пучок плечевого сплетения, передние отделы верхне
го и медиального стволов - латеральный пучок, а передний
отдел нижнего ствола продолжается как медиальный пучок.

Все пучки лежат в непосредственной близости к подмышеч-
ной артерии, располагаясь вокруг нее в соответствии со своими
названиями. Задний пучок и его ветви иннервируют структуры

на тыльной поверхности руки, заканчиваясь разделением
на подмышечный и лучевой нервы. Медиальный и латераль-
ный пучки, как и их герминальные ответвления, образуют сеть
на сгибательной поверхности руки; герминальные ветви ла-
терального пучка - это кожно-мышечный нерв и латеральная
часть срединного, в то время как медиальный пучок заканчива-
ется локтевым нервом и медиальной частью также срединного.

Сплетение и его ответвления можно лучше всего понять,
изучив рис. 12.18 Ь.

От корешков мелкие ответвления к мышцам спины;
С5 присоединяется к диафрагмальному нерву, а длинный
грудной проходит позади сосудов к медиальной стенке под-
мышечной впадины, питая переднюю зубчатую мышцу.

Сегментарное нервное снабжение

Несмотря на сложность расположения нервных ко-
решков в плечевом сплетении, кожа по всей верхней
конечности иннервируется довольно предсказуемо: дерма-
томы (рис. 12.17 с, d) получают иннервацию из сегментов С4
поТ2 (рис. 12.18).

подмышечная

(а) артерия

сухожилие малой
грудной мышцы

бицепс (короткая
головка)
и клювовидно-
плечевая мышца

мыше^о
кожный нерв

средиь«ый нерв

пучки
плечевого
сплетения

лучевой
нерв

локтевой
нерв

малой грудной мышцы

корешки

(Ь)

задний пучок

подмышечный
нерв

срединный
нерв

локтевой нерв

лучевой н^-рв

пыльнъи нерв

надлопаточный нерв

латеральный грудной

латеральный пучок

длинный грудной нерв

срединный грудной нерв

верхний
медальный
пИЖНИЙ

сре/Мнный
нерв

Рисунок 12.18. (а) Схема плечевого сплетения;
связь пучков с подмышечной артерией, сегнены
ключицы и малой грудной мышц»! для наглядности
усечены (Ь) Плечевое сплетение - схеча распре-

пучок

срединный
нерв плеча

предплечья

верхний подлопаточный нерв
, грудоспинной нерв

нижний подлопаточный нерв

-стволы

деления его корней, стволов, пучков и ветвей
rip.iT ш метить, что сегментарная иннервации Ейл j
ш дельтовидной мышцей С4 идентична нервному снабже
ено диафрагмы; это объясняет возникновение иррадиирт
1ml диафрагмальной боли в область плеча

С5 иннервирует верхнюю часть предплечья, С6 - его лучевую
поверхность и большой палец, С7 - ладонь и первые три пальца.
С8 - локтевую область предплечья, Т1 - локтевую область пред-
плечья и Т2 - подмышечную область (дерматомные паттерны
могут различаться, накладываться друг на друга). Ветви пле-
чевого сплетения несут вегетативные симпатические волокна,
обеспечивая нервное снабжение кровеносным сосудам, потовым
железам и отводящим мышцам по всей верхней конечности.

Повреждения плечевого нервного сплетения
Такие поражения, как правило, следуют за (.ильным растяже
нием или прямой травмой тканей, и могут проявляться сегмен-
арно. Нарушения функциональности плечевого сплетения
характерны при травмах верхней части туловища: например,
при сильном и резком разведении шеи и плеча, как при паде-
нии мотоциклиста на большой скорости вперед на плечо, или
после тяжелых родов, в ходе которых ребенка тянули за голову
Верхний паралич плечевого сплетения приводят к потере чув
ствитепьности на лучевой стороне руки и в предплечье (С5, С6),
также к параличу дельтовидной мышцы, бицепса и плечевой
мышцы. Конечность вяло свисает ладонью кнаружи, верхняя ее
часть повернута медиально и пронирована (симптом кукольной
руки, паралич Дюшенна - Эрба; рис 12.19 а) Нижний паралич
плечевого сплетения встречается реже, ни вероятен при резком
вытягивании верхней конечности вверх, как, например, при ро-
довой травме и чрезмерном напряжении руки младенца во вре-
мя грудных родов. Повреждение С8 и Т1 приводит к параличу

МЫШЦЫ ПРЕДПЛЕЧЬЯ

В передней части плеча расположены три мышцы-сгиба-
теля: двуглавая, плечевая и клювовидно плечевая (табл.
12.4 и рис. 12.20). Сухожилие длинной головки бицепса
находится в плечевом суставе, удерживается в межбугор-
ковой борозде поперечной плечевой связкой и окружено
синовиальной оболочкой Короткая головка лежит в ниж-
ней части плеча. Один из разгибателей (трицепс) занима-
ет заднюю часть плеча. Верхняя треть локтевой мышцы
расположена под сухожилием нижней головки трицепса,
но основная часть этой некрупной мышцы находится
в предплечье.

мелких мышц кисти (поленья лапка), а неконтролируемая ак
тивность длинных сгибателей (сгибание межфаланговых супа
bob) и длинных разгибателей (разгибание пястно-фаланговых
суставов) вызывав! характерную деформацию кисти (когтистая
лапка, паралич Клюмпке; рис. 12.19 Ь)

Патология плечевого сплетения может быть вызвана не
травматическими причинами: аномальное добавочное ребро
(рис. 12.19 с) оказывает чрезмерное давление на нижележа
щие пучки, как это могло быть при прямой инватии рака
верхушки легкого, приводящей к аналогичному параличу

При осмотре пациента в положении упора в стену, как
на рис. 12.19 е, отчетливо видно свободное положение лопат
ки (симптом крыловидной лопатки), что следует за поврежде-
нием длинного грудного нерва (С5, С6, С7), который проходит
от корешков плечевого сплетения и снабжает переднюю зубча
тую мышцу Именно она прижимает лопатку к грудной стен
ке при толчке, чего не происходит из-за паралича мышцы
Повреждения периферических нервов описаны на с. 240

Рисунок 12.19 (а) Паралич Дюшенна Эрба
(Ь) Травма TI с образованием симптома тюленьей
палки (паралич Клюмпке) (с) Рентген шейных ребер
I - поперечный отросток 7-го шейного позвонка
1 - поперечный отросток 1-го грудного позвонка
< - аномальное добавочное ребре 4 - I -е ребро
5 - выстугающее сочленение между добавочныг-
и 1-м ребрами. <ф У этого пациента I - поврежде
лис на добавочном ребре, 2 - впадина в месте
удаления 1-го ребра 3 - истончение межкостной
ладпчной МЫШЦЫ ИУЧ Давления 1НОИЯЛЫ.ОГО О'-
бра на нервный хорошо» TI. «паралич Клюмпке-
(е) Scapula aiata (крыловидная лопатка)


ТАБЛИЦА 12 4 Мышцы плеча				
Мышцы	Начало (проксимально)	Прикрепление (дистально)	Иннервация	Функции
Бицепс плеча	Двумя головками Короткая: клювовидный отросток лопатки  Длинная надсуставнон бугорок лопатки	Бугристость лучевой кости и апоневроз двуглавой мышцы плеча к глубокой фасции предплечья	Кожно-мышечный нерв (С6)	Сгибание предплечья супинация
Плечевая	Дистальная половина передней части плечевой кости	Венечный отросток локтевой кости	Кожно-мышечный нерв (С6)	Сгибание предплечья
Клювовидно- плечевая	Клювовидный отросток лопатки	Медиальная сторона середины плечевой кости	Кожно-мышечный нерв (С6)	Приведение и сгибание плеча (газета под мышкой)
Т рицепс плеча	Тремя головками  Длинная подсуставной бугорок лопатки. Латеральная верхнезадняя поверхность плечевой кости. Медиальная; задненижияя поверхность плечевой кости под бороздой лучевого нерва	Олекранон	Лучевой нерв (С7, С8)	Основной разгибатель предплечья
Лол'еаая	Латеральный надмыщелок плечевой кости	Олекранон и верхняя часть задней поверхности пиюеаои кости	Лучевой нерв (С8. Т1)	Сопутствующий разгибатель предплечья;  отводит локтевую кость при пронации

бицепс

дельтовидная
мышца

бицепс плеча
(длинная головка)

бицепс плеча
(короткая головка)

широчайшая
мышца спины

клювовидно-
плечевая мышца
плечевая
мышца

бицепс
плечелучевая
мышца
апоневроз
двуглавой
мышцы плеча

(а)

подмышечная
артерия

малая грудная
мышца

большая

круглая мышца

трицепс

(длинная головка)

трицепс

(медиальная

головка)

плечевая артерия (Ь)

круглый пронатор

плечевая
мышца

плечелучевая
мышца
и общий
разгибатель

трицепс

круглый
пронатор

сухожилие
бицепса

апоневроз
двуглавой
мышцы
плеча

Рисунок 12.20. Плечевая часть руки, (а) Переднее
мышцы - малая грудная мышца и бицепс разделены,
чтобы показать артерию. (Ь) Локоть спереди - апо-
невроз двуглавой мышцы плеча, (с) Глубокий срез
по локтевому суставу - место прикрепления бицепса
к локтевой ямке

плечелучевая
мышца

длинный лучевой
разгибатель запястья

начало общего разгибателя -

бицепс

плечевая

мышца

круглый
пронатор

начало
общего
разгибателя

апоневроз
двуглавой
мышцы
плеча
Бицепс

Мышца образуется проксимальна двумя головками корот-

кой ГОЛиВКОЙ ОТ КЛЮП1 «видного отростка и длинной голов-

кой от надсуставного бугорка плечевой кости.

Дегенеративные заболевания в области плечевого су
става нередко ведут к истончению и ослаблению длинной
.-оливки бицепса, иногда за этим следует ее разрыв. При
сгибании локтя на передней поверхности руки появляет
ся заметная выпуклость (рис. 12.21), а супинация на фоне
мышечного сопротивления вызывает боль Периферические
рефлексы можно проверить в ооласти локтевого сустава
бицепс-рефлекс (сгибательно-локтевой, С5, Сб) - постуки
ванием большим пальцем по сухожилию бицепса напротив
локтя, а трицепс-рефлекс (разгибательно локтевой) - таким
же движением, но пи сухожилию трицепса плеча немного
выше олекранона (Сб, С7).

Рисунок 12 21 Рэя№*
ДПИ»«0«

бицепс (дпингчя
и короткая
головки)

кОЖнО-

мышечнни нерь

срединный нерв

плечевая артерия
локтевой нерв
глубокая
плечевая астерия

лучевой нерв

трицегк

(длинная головка)

латерально

подкожная

латералопая

большая
грудная
мыица

дельтовидная

трицепс
(латеральная
толовла)

W

клювовидно-
плечевая

вена руки

Плечевая артерия

Этот кровеносный сосуд (рис. 12.15, 12.20 и 12.22) - продол

жение подмышечной артерии, начинается у нижней границы
большой круглой мышцы и проходит подкожно с медиаль-
ной стороны плеча в переднем отделе. На всем своем про-
тяжении плечевая артерия пролегает медиальнее бицепса
и его сухожилия. Сопровождается венами и пересекается
срединным нервом от латеральной к медиальной части руки
примерно в середине плечевого отдела конечности. Плечевая
артерия заканчивается в локтевой ямке, разделяясь на луче-
вую и локтевую ветви, здесь пересекается промежуточной
веной локтя, отделяясь от нее апоневрозом двуглавой мыш
цы плеча (рис. 12.23).

Поскольку эта вена часто	а я кмопьик

ции. эту тесную взаимосвязь необш.зяч ikmuIhik
проведения венепункции: ПОДТагс» jie hj Nir нн-. i
гов - нестерильные перчатки. ч-_-ч-г, i.i>  б ли run н jUnn-^ip
шприца, контейнеры для образп-e l[->bh up i :я напн :  
и иных ыатериалов  нвклръыгнтв.. гпгрг-г-ыи пы1к>н

кожно-мышечный нерв

подкожная
латеральная
вена руки

плечевая
мышца

лучевой
нерв

глубокая
плечевая
артерия

бицепс
срединный
нерв

плечевая артерия
подкожная

медиальная

вена руки
локтевой нерв

латеральная длинная медиальная

1----------П-------------1

(Ь)	головки трицепса

бицепс

плечевая мышца
подаожная латеральная вена руки

плечелучеаая мышца

лучевой нерв

латеральная межмышечная перегородка

плечевая артерия

срединный нерв

медиальный кожный нерв предплечья

подкожная медиальная вена руки

локтевой нерв

медиальная межмышечная перегородка

медиальная латеральная длинная

(С)

головки трицепса

Рисунок 12.22. Поперечные разрезы верхней конечности:
(а) верхняя треть; (Ь) средняя треть; (с) нижняя треть
Рисунок 12.23. Поверхностная разметка сосудов и нервов в локтевой ямке
(пунктирными пиниями показан апоневроз двуглавой немцы плеча, отделя.
чочций промежуточную локтевую вену от срединного нерва)- I - подкожная
латеральная вена руки, 2 - промежуточная вена локгя. 3 - подкожная медиаль-
ная вена руки. 4  лучевая артерия; S- локтевая артерия. 6 - плечевая артерия

Вымойте руки со спиртосодержащим антисептиком
Подтвердите личность пациента и расположите его руку
так, чтобы она была удобно вытянута; осмотрите локтевую
ямку, найдите подходящую вену Наложите жгут примерно
на 10 см проксимальнее вены Пальпируйте сосуд (он дол
жен стать более упругим). Наденьте нестерильные перчатки
протрите выбранное место тампоном со спиртом в течение
нескольких секунд и дайте ему высохнуть.

Прикрепите иглу к цилиндру. предупредите пациента о не-
избежной кратковременной острой боли, введите innv при
мерно под утлом 30 градусов к коже и продвиньте иглу еще
немного глубже, примерно на 5 мм, после того, как увидите
кровь. Наполните контейнер (-ы) для образца крови, приложив
тампон, выньте иглу и попросите пациента некоторое время
держать тампон в месте прокола (или согнуть с тампоном руку
в локте, чтобы остановить кровотечение). За это время ути
гизируйте использованные инструменты и расходники, затем
наложите пластырь на место прикола. Заполните данные о па
ииенте на контейнерах с образцами согласно форме запроса
на лабораторное обследование и -’гправьте их в лабораторию

Плечевая артерия отдает ответвления к мышцам, локте-
вому суставу и плечевой кости, а также к глубокой плече-
вой артерии, которая проходит вместе с лучевым нервом
в одноименной борозде плечевой кости

Плечевая артерия прощупывается на большей дли
не своею пролегания по медиальной стороне руки, и также
в локтевой ямке, медиальнее сухожилия бицепса под его апо
неврозом В последнем случае сосуд в норме прощупывается
и аускультируется при измерении артериальною давления
Манжета сфигмоманометра надувается до тех пор, пока ар
сериальный пульс не перестанет прощупываться, стетоскоп
помещается над артерией, и манжета медленно сдувается
Давление, при котором слышны первые волны артериального
давления, называется систолическим давлением, а показатель
при котором звуки пропадают, - диастолическим. Разрыв
плечевой артерии или ее закупорка, вызванные, например,
смещением при переломе локтевою сустава, требуют неот
ложной хирургической помощи, поскольку ишемия и пара
лич мышц предплечья наст упают в течение нескольких часов
Последующий фиброз мышц приводит к контрактуре длин-
ных мышц-разгибателей и сгибателей предплечья (рис. 12.6)

Техника измерения частоты пульса
приподнимите локоть пациента и положите подушечку ука-
^тельною пальца на плечевую артерию (в локтевой ямке

или на лучевую артерию на запястье, сосуд должен быть
пальпируемым. Обратите внимание на наполнение сосу-
да и регулярность биения, подсчитайте количество ударов
пульса в течение 30 секунд, измерение можно сделать по се
кундомеру. Затем умножьте полученное значение на 2, ре-
зультат покажет частоту пульса.

Техника измерения артериального давления

Вымойте руки, внесите в базу данных имя пациента и надень-
те манжету сфигмоманометра на его предплечье. Положите
указательный палец правой руки на лучевую аргерию и на-
дуйте манжету до тех пор, пока пульс не пропадет. Обратит#
внимание на показания давления Теперь приложите стета
скоп к месту расположения плечевой артерии, обычно это
локтевая ямка, и надуйте манжету примерно на 30 мм рт. ci
выше указанного значения. Начните предварительно посте-
пенное сдувание манжеты аппарата до тех пор, пока не 1га
явится пульсирующий свистящий звук, это систолическое
давдение; продолжайте сдувать манжету, пока не исчгангч
пос к цний гн, к. это диастоличес кое давле ни.

Кожно-мышечный нерв

Это терминальная ветвь латерального пучка плечевого нерв-
ного сплетения. Первоначально кожно-мышечный нерв
проходит латеральнее подмышечной артерии, затем, через клю-
вовидно-плечевую мышцу, спускается между бицепсом и пле-
чевой мышцей. Оканчивается латеральнее этих мышц, после
прохождения через глубокую фасцию уже как латеральный
кожный нерв предплечья. Он снабжает мышечными ответв-
лениями клювовидно-плечевую, плечевую мышцу и бицепс,
а суставными ветвями - локтевой сустав. Латеральный кожный
нерв предплечья иннервирует сгибательную и разгибательную
поверхности лучевой стороны предплечья.

Нерв повреждается редко, на .иногда  возм > №
при вывихе плеча, и в этом случае наступает паралич * пол
видно-плечевой, плечевой мышцы и бицепса и, как cneir. гн»с
слабость при сгибании и супинации локтя, включая trairpn
чувствительности на латеральной стороне предплечья

Лучевой нерв

Это терминальная ветвь (рис. 12.22 а-с) заднего пучка пле-
чевого нервного сплетения, лучевой нерв берег начало
на задней стенке подмышечной впадины и спускается между
длинной головкой трицепса и диафизом плечевой кости,
доходя до задней части плеча. Здесь нерв повторяет путь
глубокой артерии плеча между медиальной и латеральной
головками трицепса, в лучевой борозде плечевой кости

Именно здесь вучевой ясрв наиба.w уязвим прч iqv-.-u
нас средней части птечевчи клети

Нерв разделяет вдоль пополам всю длину предплечья,
пролегая поверх локтевого сустава, и поднимается вычпе
между плечелучсвой и плечевой мышцами, огибая плечевую
кость.

В подмышечной впадине лучевой нерв отдаст' ветвь
к трицепсу и заднюю кожную ветвь предплечья к заднемеди-
альной части плеча.

В заднем отделе плеча он иннервирует трицепс, плече-
лучевую мышцу и длинный лучевой разгибатель запястья,
отдавая две сенсорные ветви: нижний латеральный кожный
нерв предплечья, питающий кожу одноименную зону руки,
и задний кожный нерв предплечья, прежде чем пройти в ла-
теральную межмышечную перегородку.
Срединный нерв

Сформирован латеральными и медиальными волокнами
пучков плечевою сплетения (рис. 12.22 ас) - ею терминаль
ных ветвей. Срединный нерв проходит через плечо, сначала
латерально к подмышечной и плечевой артериям, а затем,
на полпути вниз по руке, пересекается с последней по меди-
альной стороне. Выше локтя у него ответвлений нет.

Локтевой нерв

.•Это продолжение медиального пучка плечевою нервного
сплетения (рис. 12.22 а-с), локтевой нерп проходит по всей
длине верхней конечности параллельно срединному.

Пролегает медиальнее подмышечной и плечевой артерий,
затем через медиальную межмышечную перегородку в плече
пролегает вниз по медиальной головке трицепса и входит
в предплечье за медиальным надмыщелком. Локтевой нерв,
как и срединный, также не дает ветвей в плече.
MCQ-TECT

Определите соответствие утверждений:

I,	Плече!..«й сустав:

а)	суставная впадина лопатки составляет менее
трети диаметра головки плечевой кости

bi окружен тесной суставной капсулой, ограничи-
вающей амплитуду движений

с)	обычно сообщается с субакромиальной сумкой

d)	стабильность сустава в основном зависит от су-
ставной капсулы и дополнительных связок

е)	снизу к нему близко прилегает подмышечный
нерв

Верни.-Неверно

(____)

Ответы

I

а)	В - несмотря на го, что суставная поверхность
лолатки включает в себя волокнисто-хрящевое
кольцо. суставную губу, расположенную по ее
краю.

Ь)	Н/в - капсула подвижна, особенно в нижней
части, и обеспечивает широкий диапазон дви-
жений г этом суставе.

с)	Н/в - с суставом соединяется подлопаточная
сумка, а не подакромиальная.

d)	Н/в суставная капсула слабая и практически
не обеспечивает стабильность всего сустава,
а неглубокая суставная впадина ее практи-
чески не обеспечивает Основную нагрузку
при стабилизации, благодаря своему плотному
сочленению с капсулой, держат сухожилия
вращательной манжеты плеча, подлопаточной,
надостной мышцы, подостной и малой круглой.
Они же и повреждаются при смещении и вы-
вихе плечевого сустава,

с)	В - именно по этой причине он часто получает
повреждения при нижнем вывихе плеча

2.	К ветвям заднего пучка плечевого нервного
сплетения относятся:

а) подмышечный нерв

bi латеральный грудной нерв

с)	длинный грудной нерв

d)	ветвь к ромбовидным мышцам

е)	ветвь к большой круглой мышце

Верно/Неверно

а)	В - подмышечный относится к ответвлениям
заднего пучка, кроме того, это также лучег ой.
грудоспинной, а также верхний и нижний под-
лопаточные нервы

Ь)	Н/в - латеральный грудной нерв отходит
от латерального пучка

с)	Н/в - длинный грудной нерв идет к передней
зубчатой мышце, как ветвь от корешков С5,
С6иС7.

d)	Н/в - ромбовидные мышцы иннервируются
ветвями корешка С5.

е)	В- нервы, идущие к большим круглым мыш-
цам, - это ветви подлопаточных, которые от-
ходят от заднего пучка.

3. Подмышечная впадина вмещает:
а) стволы плечевого сплетения

Ь) верхнюю грудную артерию
с) широчайшую мышцу спины
d) тыльный нерп лопатки
е) длинный грудной нерв

Верно'Неверно

3

а)	Н/в - в подмышечной впадине расположены
пучки плечевого сплетения; стволы находятся
в латеральном треугольнике шеи

Ь)	В - артерия начинается ь верхней подмышеч-
ной впадине и питает верхнюю грудную стенку.

с)	Н/в - только сухожилие широчайшей мышцы
спины, а не вся мышца

d)	Н/в - тыльный нерв лопатки (ведет к ромбо-
видным мышцам/ лежит кзади от подмышечной
впадины.

е)	В - длинный грудной нерв (ведет к передней
зубчатой мышце) лежит на передней зубчатой
мышце по медиальной стенке подмышечной
впадины
SBA-TECT

Выберите правильный ответ

Пациент поступил в больницу после падения с лестницы
с жалобами на боль в области плена. Также наблюдается
ограниченная амплитуда при отведении и поворотах руки
и онемение в области плеча. Какова вероятная травма7

а)	перелом медиального надмыщелка плечевой кости

Ь)	перелом хирургической шейки плечевой кости

с)	перелом суставной ямки

d)	перелом анатомической шейки плечевой кости

е)	перелом диафиза плечевой кости

Ответ

Ь) перелом хирургической шейки плечевой кости часто
приводи! к повреждению подмышечного нерва, ко-
торый иннервирует дельтовидную и малую круглую
мышцы. Отведение плеча более чем ча /5 градусе.'
выполняется дельтовидной мышцей, а латеральное вра-
щение - в основном дельтовидной и малыми грудными
мышцами

2 Во время артроскопии плеча видна эрозия сухожилия, пе-
ресекающего сустав. Что это за сухожилие7
а) длинная головка трехглавой мышцы плеча
Ь) длинная головка двуглавой мышцы плеча
с) клювовидно-плечевая мышца
d) подостная мышца
е) плечевая мышца

Ответ

Ь) через плечевой сустав, окруженный синовиальной обо-
лочкой. проходит сухожилие длинной головки двугла-
вой мышцы и прикрепляется к верхней губе суставной
ямки лопатки.
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ (EMQs ТЕСТ)

Каждый вопрос посвящен разделу анатомии связанному с данной славой, и содержит список из Ю тематических пунктов (A-J),
расположенных и алфавитом порядке’ за ними следуют ляп» утверждений (1-5). Сопоставьте один или несколько пунктов
(А -J) с каждым из пяти утверждений.

Выберите все правильные ответы
Мышцы плеча и плечевого отдела руки
А. Бицепс
- Плечевые

С. Дельтовидные

D Широчайшие мышцы спины

Е. Большие грудные

F Передняя зубчатая

G. Подлопаточная

Н Надостная

I. Трапециевидная мышца

J Трицепс

Ответы

I Б. 2 /; 3 CEI. 4 I; 5 J.

Сопоставьте эти утверждения с соответствующими
пунктами из приведенного выше списка.

I.	Венечный отросток локтевой кости

2.	Олекранон (локтевой кости)

3.	Ключица

4.	Наивысшая выйная линия

5.	Подсуставной буюрок лопатки

Нервы плеча и плечевого отдела руки иннервируют

А Бицепс

J Плечевую мышцу

С. Дельтовидную

D Широчайшую мышцу спины

Е, Большую грудную мышцы

F Переднюю зубчатую мышцу

G. Подлопаточную

Н Надостную мышцу

I.	Трапециевидную

J.	Т рицепс

Ответы

/ CDG. 2 С. 3 F. 4 D, 5 АВ.

Сопоставьте эти утверждения с соответствующими
пунктами из приведенного выше списка.

I.	Задняя часть плечевого сплетения

2.	Подмышечный

3.	Длинный грудной отдел

4.	Г рудоспинной

5.	Кожно-мышечный
ПРАКТИЧЕСКИЕ ЗАДАНИЯ

I. Где можно хирургически переяязать подмышечную арте-
рию без ущерба для кровоснабжения верхней конечности?

I. Лопаточный анастомоз, соединяющий первую часть
подключичной артерии (через щигошейный ствол)
с третьей частью подмышечной (через подлопаточную
артерию), обеспечивает бесперебойное кровоснаб-
жение верхней конечности при любом положении
плечевого сустава Поэтому необходимо точное опре-
деление положения подлопаточной артерии, так как
подмышечная должна быть перевязана выше нее, - так
получится обеспечить непрерывное кровоснабжение
верхней конечности.

2. Пациентка пожаловалась, что после радикальной мастэк-
томии ее лопатка выдавалась, как крыло, когда она откры-
вала дверь. Кроме того, теперь ей стало трудно доставать
до верхних полок на кухне. Почему это произошло?

3. Почему внутримышечная инъекция в заднюю часть дельто-
видной мышцы потенциально опасна?

2 У некоторых женщин астеничного телосложения
синдром крыловидной лопатки наблюдается в норме,
но после радикальной мастэктомии в первую очередь
нужно подумать о слабости передней зубчатой мышцы
Наиболее вероятной причиной такого состояния стала
травма длинного грудного нерва (также называется
нерв Белла), - он проходит вдоль медиальной стенки
подмышечной впадины, посылая ответвления к каж-
дому из восьми мышечных волокон Именно здесь
при хирургическом иссечении лимфатических узлов
в подмышечной впадине оперирующий врач может по-
вредить нерв. В результате паралича пациент не может
отвести руку дальше горизонтального положения, так
как невозможно повернуть лопатку, чтобы приподнять
суставную впадину

3 Подмышечный нерв выходит из задней части плечево-
го сплетения. Передняя ветвь, сопровождаемая задни-
ми сосудами, огибающими плечевую кость, проходит
сзади через четырехстороннее пространство и огибает
хирургическую шейку плечевой кости, питая дельто-
видную мышцу по ее глубокой поверхности. Обычно
это на 6-8 см ниже костного выступа акромиона
Любые иньекции ниже и кзади от середины акромиона
подвергают опасности подмышечный нерв. Это может
привести к мышечным патологиям, нетрудоспособности
и, как следствие, финансовой нестабильности
Локоть и предплечье

Лучевая и локтевая кости.......................215

Локтевой сустав ...............................216

Лучезапястные суставы .........................216

Мышцы предплечья...............................220

Кровоснабжение.................................226

Нервы ........................................ 227

Контрольные вопросы........................    230

SBA-тест ...................................   230

EMQ-тест..................................... 231

Практические задания....................       232

ЛУЧЕВАЯ И ЛОКТЕВАЯ КОСТИ

Лучевая кость

Это длинная латеральная кость предплечья, с двумя концами
(проксимальный и дистальный) и телом (рис. 13.1). Головка
(проксимальный конец) представляет собой чашевидный
округлый диск, который входит в головку локтевой кости
в ее лучевой вырезке (рис 13.2). Головку лучевой кости мож-
но прощупать при разогнутом положении руки, в углубле-
нии заднелатеральной поверхности локтя. Вниз от головки
расположены шейка и бугристость лучевой кости, к кото
рой крепится сухожилие бицепса. Но телу (диафиз) вниз
к расширенному дистальному концу проходят три края: пе-
редний, задний и межкостный они служат для прикрепле-
ния мышц и межкостной мембраны медиально (рис. 13.1).
На дистальном конце кости находится пальпируемый ши
ловидный отросток (латерально); кзади - задний бугорок,
направляющий сухожилие длинного разгибателя (большого
пальца) и суставная поверхность, уплотненная фиброзно-
хрящевым суставным диском. Медиально она прилегает
к головке локтевой кости, а снизу, через выступы и углубле-
ния, служит для сочленения с запястными костями.

Падение на вытянутую руку приводит к тому, что вес
тела переносится через тенар (возвышение большого паль
ца) на дистальный конец лучевой кости, что иногда при-
водит к типичному перелому (Коллиса), когда дистальный
фрагмент смещается к тылу кисти и большому пальцу
(см. рис. 14.4 Ь, с. 235).

Локтевая кость

Длинная медиальная кость предплечья, с телом и двумя кон
цами, проксимальным и дистальным (рис. 13.1). На верхнем
конце (проксимальном) расположена глубокая блоковидная
вырезка, ограниченная двумя выступами: локтевым отрост-
ком, где прикрепляется трицепс плеча, и венечным, к ко-
торому крепится плечевая мышца. Вырезки и отростки
локтевой кости участвуют в формировании локтевого

сустава. На латеральной стороне венечного отростка нахо-
дится суставная лучевая вырезка, для головки лучевой ко-
сти; ее границы обеспечивают прикрепление кольцевой
связки. Ниже вырезки к передней поверхности прикрепля-
ется супинаторная мышца. На теле кости различают перед-
нюю, медиальную и заднюю поверхности, к дистальному
концу его форма становится цилиндрической. На медиаль-
ной поверхности тела и на проксимальном конце располо-
жены точки прикрепления глубокого сгибателя пальцев.
Сверху вниз по центру задней поверхности тела проходит
межкостный край, к которому прикрепляется межкостная
мембрана. Головка нпжнего конца (дистального) кости
округлой формы с выступающим шиловидным ог ростком,
между которыми проходит сухожилие локтевого разгиба-
теля запястья; головка сочленяется с проксимальным кон-
цом лучевой кости и суставным диском, прикрепляющимся
к основанию шиловидного отростка. Олекранон, задняя
поверхность тела, нижняя часть медиальной поверхности
и шиловидный отросток находятся под кожей и хорошо
прощупываются.

Локтевая ямка

Обозначается треугольником (рис. 12.23, с. 209), расположен-
ным кпереди от локтевого сустава (рис. 13.2). Локтевая ямка
ограничена линиями, соединяющими надмыщелки плечевой
кости, медиально - пронаторами, а латерально - плечелуче-
выми мышцами. Покрыта глубокой фасцией, укрепленной
апоневрозом двуглавой мышцы плеча, через который прохо-
дит часто видимая промежуточная вена локтя. От мелиаль
ной до латеральной стороны ямка вмещает срединный нерв,
плечевую артерию с ее терминальными ветвями, лучевую
и локтевую артерии и сухожилие двуглавой мышцы плеча.
Лучевой и задний межкостные нервы, лежащие латеральнее
сухожилия, обычно располагаются на глубине плечелучевой
мышцы. Здесь пальпируется плечевая аргерия (медиальнее
сухожилия бицепса плеча), что особенно важно при измере-
нии артериального давления
локтевая кость

 отросток олекранона

квадратный пронатор

длинный сгибатель
большого пальца кисти

поверхностный
сгибатель палоцев

кисти

круглый пронатор
(локтевая головка)
глубокий сгибатель
пальцев кисти
fnona-вая го.тэвгл)

_____ глубокий сгибатель
пальцев кисти

лучевая кость

венечный отросток —
плечевая мышца —

супинаторная мышца
бицепс

супинаторная мышца —

поверхностный сгибатель
пальцев кисти

круглый пронатор

плечелучевая мышца
(а)

лсжгейлЛ к<х ть

длинный разгибатель
большого пальца

разгибатель
указательного пальца

шиловидный
отросток локтя
(Ь)

подкожная
поверхность

общее прикрепление
разгибателей
и стибагелей
локтевой кости
и глубоких сгибателей
пальцев

трицепс

,адчии бугорок

шиловидным отросток
лучевой кости

длинная мышца,
отводящая большой
палец кисти

коропсий разгибатель

большого пальца кисти

супинаторная мышца

супкыаторная мышца

бицепс

локтевая мышца

Рисунок 13.1. Правая лучевая и локтевая кости с мышечными прикреплениями (а) вид спереди |красным пунктиром показаны прикрепления суставной капсулы:
(Ь) вид сиди

Рисунок 13.2. Кости локтевой области; I плечевая; 2- медиальный надмы-
щелок, 3 локтевая кость, 4 - лучевая кость

ЛОКТЕВОЙ СУСТАВ

Это синовиальное шарнирное соединение между дистальным
концом плечевой кости и проксимальными концами лучевой
и локтевой (рис. 13.3). Плечевая кость образует сочленение с лу-
чевой и локтевой через свою округлую головку (мыщелка) спе-
реди и седловидную ямку, куда входит локтевой отросток сзади
Блок плечевой кооп лежит на плоской головке лучевой косги,
при движении скользя н>> блоковидной вырезке локтевой.

В анатомическом положении предплечье повернуто на-
ружу от плеча (несущий угол). Связки суставной капсулы
на плечевой кости прикрепляются: спереди над Венечной
и лучевой ямками, по бокам к обоим надмыщелкам, сзади
под ямкой локтевого отростка. В области локтевой и лучевой
костей капсула укреплена локтевой и лучевой коллатераль-
ными связками, а также кольцевой связкой проксимального
лучелоктевого сустава (рис. 13.1 и 13.4).

Функциональность

Основные доступные движения в локтевом суставе - сги-
бание и разгибание, но, кроме того, в плечелучевом суставе
возможны пронация и супинация (рис. 13.7).

•	Сгибание - плечевые мышцы и бицепс с задействовани-
ем плечелучевых мышц и общих сгибателей.

•	Разгибание - трицепс.

Стабильность сустава обеспечивает форма костей, плот-
ная суставная капсула и плотная оболочка плечевой и трех-
главой мышц.

Межкостная мембрана

Лучевая и локтевая кости соединены между собой межкост-
ной мембраной (рис 13.4 и 13.5) и лучелоктевым суставом.
Межкостная мембрана это прочный волокнистый слой, пере
понка, натянутая между одноименными гребнями костей пред-
плечья, что обеспечивает крепление глубоких мышц-сгибагелей
и разгибателей. Волокна мембраны направлены вниз и меди-
ально, следовательно, усилие, передаваемое от кисти к лучевой
кости, например как при ударе кулаком, передается локтевой
костью на локоть, а также через золовку лучевой кости,

ЛУЧЕЛОКТЕВОЙ СУСТАВ

В предплечье два таких сочленения, оба относя ия к вра
щательным. Проксимальный лучелоктевой сусгав пред-
ставляет собой синовиальный шарнирный тип сочленений;
латеральная часть головки лучевой кости (диск) входит
в костно-связочное кольцо, образованное лучевой выемкой
локтевой кости и кольцевой связкой, которая окружает го-
ловку лучевой кости и прикреплена к краям лучевой вы-
емки на локтевой кости Синовиальные оболочки локтевого
диафиз

плечевой пост
латеральный
надмыщелковый -ребе-ь

лучевая ямка

латеральный
надмыщелок

юловка (мыщелка;
головка
лучевой кости

шейка

лучевая бугристость

венечная ямка

медиальный
надмыщелок

медиальным
надмыщелковый
гребень

блок
плечевой кости

отросток

латеральный
надмыщелковый
гребень

олекранон i отросток)
латеральный
надмыщелок

латеральный
надмыщелок

головка лучевой кости

шейка лучевой кости

лучевая бугристость

Рисунок 13.3. Правый локтевой сустав, (а) рентгеновским снимок, вид сбоку,
(bi рентгеновский снимок, вид спереди; (с-0 строение и работа костей правого
локтя, схематично; (g) бурсит локтевого отростка (олекранона)
межкостная косая хорда
мембрана

(Ь)

(с)

Рисунок 13.4. (а-с) Связки правого локтевого сустава, (d) Сагиттальный срез, показано расположение сухожилий и сумок по отношению к суставу (в) Кости
предплечья и связки верхнего лучелоктевого сустава (А Рентгенограмма, показан вывих локтевого сустава боковой и переднезадний виды, (g) Надмыщелковый
перелом плечевой кости у ребенка

сагиттальная проекция
и лучелоктевого сустава непрерывны. Стабильность обеспе-
чивает кольцевая связка, более узкая в нижней часта, она на-
дежно удерживает головку лучевой кости взрослого человека.

У ребенка пиши пчевоЛ кости маке выпуши. .'ледова

ТеЛЬНО. ксйыхьаЯ связка 'jfifcfжч rtitu.,. -  IIUJ. fcwtfl рЫВив
м рткУ рсбпы ниже) артшеез к ныинл1 ||чы.пнж£Ь№ .’.TfL

Дистальный лучелоктевой сустав также относится к си-
новиальным шарнирным сочленениям с головкой локтевой
кости, которая входит в лучевую вырезку, расположенную
на лучевой кости. Треугольный фиброзно-хрящевой сустав-
ной диск расположен дистальнее локтевой кости и образует
суставную поверхность лучезапястного сустава (рис. 13.6).
Суставная капсула слабая, крепится к суставному краю
и суставному диску Синовиальные оболочки лучелокте-
вого и запястного суставов к непрерывным не относятся.
Стабильность дистального лучелоктевого сустава напрямую
зависит от прочности крепления суставного диска.

Рисунок 13.5. Диатонические проекции межкостной мембраны. I - плечевая
кость, 2 - локтевая кость, 3 - межкостная мембрана; 4 - локтевой шиловид-
ный отросток; 5  лучевой шиловидный отросток; 6 лучевая кость

Рисунок 13.6. Правый запястный сустав, стрелка указывает на зазор, в кото-
ром расположен суставной диск

Рисунок 13.7. Правая рука (а) Положение лучевой и лоюевои костей
при пронации (Ь) Рент; еновскии Спинок при супинации (с> Рентгеновский
снимок при пронации

Функциональность

Супинация и пронация (рис, 13.7) осуществляются вокруг оси,
соединяющей центр головки лучевой кости с шиловидным от-
ростком локтевой. В анатомическом положении предплечье
всегда супинировано. Пронация выполняется за счет вращения
головки лучевой кости внутри кольцевой связки так. что ниж
ний конец лучевой кости, удерживаемый суставным диском,

шиловидный
отросток
лучевой кости

шиловидный отросток "
локтевой кости
перемещается вентрально вокруг головки локтевой кости, в ре-
зультате чего кисть поворачивается наружу тыльной сторо-
ной. Амплитуда таких движений достаточно широка - более
180 градусов, - но может быть больше при одновременном вра-
щении плечевой кости (при условии, что локтевой сустав пол-
ностью развернут). При согнутом локте супинация и пронация
также держат нагрузку. Обе супинации сгибание и пронация
усиливаются при сгибании локтя. Супинация, выполняемая
бицепсом и супинатором, сильнее, чем пронация, выполняе-
мая прямым и квадратным пронаторами Сила супинации ис-
пользуется в конструкции большинства резьбовых соединений,
которые правши затяшвают именно при действии супинации

МЫШЦЫ ПРЕДПЛЕЧЬЯ

Эти группы по-разному воздействуют сразу на несколь
ко суставов: локтевой, лучезапястный и суставы пальцев
Передняя группа (сгибатели) - это круглый пронатор, беру-
щий начало от прикрепления общих сгибателей - медиаль-
ного надмыщелка плечевой кости. К разгибателям относятся
супинаторные мышцы, выходящие из прикрепления общего
разгибателя - латерального надмыщелка плечевой кости.

Мышцы-сгибатели

Их различают по тинам расположения: поверхностная группа
(рис. 13.8 а - круглый пронатор, плечелучевая мышца, лучевой
сгибатель запястья (FCR, от лат Пехот Carpi Radiahs), длинная ла-
донная мышца и локтевой сгибатель запястья (FCU, от лат Flexor
Carpi Ulnaris); промежуточный (рис. 13.8 Ь) поверхностные сги-
батели пальцев (FDS, от лат. Flexor Digitorum Superficialis); и глу-
бокая группа (рис. 13.8 с) - глубокий сгибатель пальцев (FDP,
от лат. Flexor Digitorum Profundus), длинный сгибатель большого

Рисунок 13.8 Анатомические проекции предплечия (а) Поверхностные мышцы I - круглый пронатор, 2 - плечелучевая мышца. 3 - лучевой сгиба теть за-
пястья, 4 - длинная ладонная мышца; 5 локтевой сгибатель запястья; 6 - лучевая артерия; 7 - локтевая артерия. (Ь) Промежуточный тип: I - поверхностный
сгибатель пальцев (с) Глубокая i руппа, I - супинатор; 2 - длинный указательный палец. 3 - квадратный пронатор. 4 • глубокий сгибатель пальцев
пальца (FPL, ат лат. Flexor Follicis Longus). Все сухожилия, кроме
двух пронаторов, проходят по передней поверхности запястья
и объединяются гам удерживателем сгибателей, платными во-
локнами над глубокой фаспией предплечья (рис. 13.10).

На кисти расходятся четыре сухожилия, ио одному на каж-
дый палец. Каждое разветвляется на проксимальной фаланге,
огибая сухожилие поверхностных сгибателей пальцев (FDS),
и прикрепляется к бокам средней фаланги (рис. 13.9),

Все эти сгибатели предплечья иннервируются срединным
или локтевым нервам Длинные волокна сгибателей пальцев,
поверхностного и глубокого (FDS и FDP), сгибают запястье,
пястные и межфаланговые суставы Их расположение, ин-
нервация и функции будут описаны ниже.

Плечелучевая мышца проксимально прикрепляется к ла-
теральному надмыщелковому |ребню (плечевой кости) и дис-
тально - к нижней части лучевой кости. Это мошный сгибатель
локтя, особенно когда предплечье полусогнуто: мышца уча-
ствует и в пронации, и в супинации в зависимости от положе-
ния предплечья. Иннервация осуществляется лучевым нервом.

Поверхностная группа

Все берут начало внутри влагалища общих сгибате-
лей и получают нервное снабжение от срединного нерва
Исключение - локтевой сгибатель запястья (FCU). который
иннервируется локтевым нервом, и также плечелучевой
мышцы, принимающей нервную передачу от лучевого нерва
(см. табл. 13.1)

Глубокая группа

Получает нервное снабжение от срединного нерва, но лок-
тевая половина глубокого сгибателя пальцев (FDP) также
снабжается и локтевым нервом (таблица 13.2).

(а)

дистальное
прикрепление

дистальная фалам а

— глубокий
сгибатель пальцев

поверхностный
сгибатель пальцев

----------средняя фаланга

сухожилие глубокого
сгибателя пальцев

прикрепление
поверхностного
сгибателя пальцев

Рисунок 13.9. (а, Ь) Расположение сухожилий длинных сгибателей в пальцах
кисти

Синовиальные влагалища сгибателей

Сухожилия длинных сгибателей в местах максимального трения
под удерживателем сгибателей (рис. 13.10 и с 237) и фиброзных
влагалищ сгибателей пальцев (рис. 13.9 и с. 239) окружены сино-
виальными оболочками. Поверхностные и глубокие сгибатели
пальцев (FDS и FDP) имеют обшее влагалище. Длинный стиба
тель большою пальца (FPL) располагается в прилежании к об-
щему, но имеет собственное влагалище и лежит проксимальнее.

Общее влагалище заканчивается на ладони, исключение -
продолжение вокруг сухожилий мизинца до дистальной фалан-
ги. Аналогично размещено и собственное влагалище длинного
сгибателя большого пальца - также до его дистальной фаланги.
Выше удерживателя сгибагелей сухожилия указательного, сред-
него и безымянного пальцев из общего влагалища разделяются
каждый в собственную синовиальную оболочку. Сухожилия
снабжаются через мембранные соединительные связки (лат.
vincula tendinum), содержащие сосуды (рис. 14.7 Ь, с. 238)

Проникающие травмы ладони могут открыть путь tjpt
тикновениию инфекции в синовиальные оболочки пальцев,
гендовагинит. Через короткое время с этом случае возникаю)
локальный отек пальцев и болезненное ограничение их под-
вижности. Локализация патогенов в оболочках указательного
среднего и безымянного пальцев распространена шире, но прь
поражение мизинца, оболочка которого непрерывна с общим
синовиальным влагалищем, инфекция может распространить
ся по ладони и далее через запястный канал на предплечье
Аналогичным образом тенцоваптнит большого пальца может
распространиться на общее влагалище сгибателей.

Рисунок Г 3.) 0 Анатомические проекции оьювиальных оболочек (влага-
лища) аибагелей и их удерживателя: I  фиброзное влагалище сгибателя
пальца. 2 - синовиальная оболочка мизинца, соединяющаяся с общим влага-
лищем сгибателей. 3 - влагалище сгибателя большого пальца. 4 - гипотенар
(возвышение ниынцаг: 5 сухожилия поверхностного и глубокого сгибате-
лей пальцев в общем влагалище 6 - влагалище вокруг длинного сгибателя
оольшого пальца. 7 - влагалище лучевого сгибателя большого пальца, 8 - те-
-'ар (возвышение большого пальца) 9 - две боковых червеобразных мышцы.
 0 - удерживатель сгибателей
ТАБЛИЦА 13.1 Поверхностные мышцы предплечья

Мышца	j Начало (проксимально)		Прикрепление (дистально)	Иннервация	1 Функции
Плечелучевая	Начало сгибателя плечевой кости	Шиловидный отросток лучевой кости	Лучевой нерв (С5 С6)	Сгибание локтя
Круглый пронатор	Начало сгибателя плечевой кости, венечный отросток локтевой кости	Дистальная поверхность лучевой кости	Срединный нерв (С6 С7)	Пронация
Локтевой сгибатель запястья	Начало сгибателя плечевой кости, передняя поверхность локтевой кости	Гороховидная кость и основание 5-й пястной кости	Локтевой нерв (С8. Т1>	Сгибание и разгибание запястья
Лучевой сгибатель запястья	Сгибатели плечевой кости	Основания 2-й и 3-й пястных костей	Срединный нерв (С6. С7)	Сгибание и отведение запястья
Длинная ладонная мышца	Начало сгибателя плечевой кости и фаланги 2-5 пальцев	Ладонный апоневроз и удерживатель сгибателей	Срединньы нерв (С6. С7)	Сгибание запястья
Поверхностный сгибатель пальцев	Начало сгибателя плечевой кости и прилежащие поверхности лучевой и локгевой костей	Латеральная поверхность средних фалан! 2-5 пальцев	Срединный нерв (С7 TI)	Сгибание проксимальных нежфаланговых пястно-фаланговых и лучезапястных суставов

I ТАБЛИЦА 13.2 Глубокие мышцы предплечья		Прикрепление (дистально)	1 Иннервация	Функции
I Мышца	Начало (проксимально)			
Длинный сгибатель	Передняя часть лучевой кости,	Основание дистальной фаланги	Срединный нерв (С8, TI)	Сгибание в суставах
большого пальца кисти	межкостная мембрана	большого пальца		большого пальца
Г лубокий сгибатель	Задняя поверхность локтевой кости,	Основания дистальных фаланг	Передняя межкостная	Сгибание дистальных
пальцев кисти	венечный отросток и межкостная мембрана	2-5 пальцев	ветвь срединного нерва и локтевой нерв (С8, TI)	нежфаланговых суставов  и, в нсньшси с голени, запястья
Квадратный пронатор	Медиальная поверхность дистального отдела локтевой кости	Латеральная поверхность дис- тального отдела лучевой кости	Срединный нерв IC8, TI)	Пронация

Мышцы-разгибатели

Эго задние разгибатели предплечья (рис. 13.11,13.12итабл. 13.3),
их можно разделить на три группы по принципу функцио-
нальности:

•	Мышцы, воздействующие на лучезапястный сустав -
длинный лучевой разгибатель запястья, короткий луче
вой разгибатель запястья (ECRB, от лат. Extensor Carpi
Radialis Longus) и локтевой разгибатель запястья (ECU,
от лат. Extensor Carpi UI naris);

•	Мышцы, разгибающие пальцы кисти - разгибатели паль
цев (ED, от лат. Extensor Digitorum), разгибатель указа
тельного пальца (EI, от лаг. Extensor Indicts) и разгибатель
мизинца (EDM, от лат. Extensor Digiti Minimi);

Мышцы, разгибающие/отводящие большой палец
(рис. 13.13) - длинная мышца, отводящая большой палец
кисти (APL, от лат. Abductor PoUicis Longus), короткий раз-
гибатель большого пальца (ЕРВ, от лат. Extensor Pollicis
Brevis) и короткий разгибатель большого пальца (EPL. ог лат.
Extensor Pollicis l ongus).

В дополнение к этим мышцам в задней части предплечья
расположен супинатор, и все они иннервируются лучевым
нервом или его задней межкостной ветвью.

Сухожилия мышц-разгибателей на участке лучезапястного
сустава проходят под удерживателем сгибателя (рис. 13.14
и 13.15) - эта широкая связка контролирует амплитуду раз-
гибания (нагрузка растяжение). Здесь, между костями луче-
запястного сустава и удерживателем, мышцы разгибатели
лежа) внутри синовиального влагалища, уменьшающего тре
ние. При этом разгибатель указательного пальца пролегает
глубже. На головках пястных костей и над проксимальными
фалангами сухожилия разгибателей расширяются, образуя
уплощённые сухожилия (рис. 13.15 и 13.16), - такие сухожиль-
ные растяжения (апоневрозы) облегают тыльную и боковые
стороны этих костей, обеспечивают крепление межкостных
и червеобразных мышц, также способствуя положению паль-
ца и сухожилия по одной оси (рис. 13.16 и с. 238). В области

проксимального межфалангового сустава (П.МФС) сухожилие
делится на 1ри пучка: медиальный прикрепляется к основа
нию средней фаланги, а два наружных - к основанию дисталь-
ной. Мышцы разгибатели предплечья также можно разделить
на поверхностные и глубокие iруппы. Поверхностные разги-
батели (ECRB, ECU, ED, EDM) прикреплены к началу обще
го разгибателя плечевой кости, латеральному надмыщелку,
и получают нервное снабжение от заднего межкостною нерва.
Разгибатели глубоких мышц предплечья воздействуют: APL,
EPL и ЕРВ на большой палец; EI - на указательный. Они лежат
ниже поверхностных разгибателей и снабжаются задней меж-
костной ве гвыо лучевого нерва (рис. 13.17).

Лучеплечевой бурсит (локоть теннисиста) - распростра
ненное и довольно болезненное воспаление, возникающее
в результате частых повторяющихся сгибаний и разгибаний
запястья. В этом случае создается нетипичная нагрузка на об-
щий разгибатель, что приводит к воспалению мышц, прикреп-
ляющихся к латеральному надмыщелку. Молотообразный
палец - эго общее название различных травматических де-
формаций, полученных в результате слишком сильного сги-
бания дистального межфалангового сустава пальца. В этом
случае нарушается целостность прикрепления длинного раз-
гибателя к основанию концевой фаланги. Подобные травмы
различной степени тяжести случаются, например, при силь-
ном попадании мяча по вытянутому пальцу.

Длинный разгибатель большого пальца берет начало
от задней поверхности локтевой кости (межкостная мембрана
предплечья); прикрепление - к дистальной фаланге большо-
го пальца, проходя под удерживателем разгибателей с тыль-
ной стороны кисти в собственной синовиальной оболочке,
медиальнее заднего бугорка лучевой кости. Здесь, с другими
мышцами, длинный разгибатель большого пальца образует
задний край анатомической табакерки: пересекая оба лучевых
разгибателя запястья и лучевую аргерию, прикрепляется к ос-
нованию дистальной фаланги большого пальца. Функция -
разгибание всех суставов большого пальца.
Рисунок 13.11 Мышцы-разгибатели предплечья (а) Анатомические проекции локтевою сустава. I - сухожилие общего разгибяеля трицепса. 2 -
плечелучсвая Мьшца; 3 - длинный лучевой разгибатель запястья 4 - начало общего разгибателя: 5 - олекранон. (Ь) Задняя поверхность локтя, схема
отношений плечелучевой мышцы и длинного лучевого разгибателя запястья

плечевая
мышца

бицепс плеча

плечелучевая
мышца

длин-ляй лучевой
разгибатель
запястья

начало общего
разгисагега

Рисунок 13.12. Анатомические проекции, (а) Кости. I - плечевая кость. 2 олекранон. 3 головка лучевой кости, 4 - локтевая кость 5 - лучевая кость,
(bi Поверхностные мышцы. I - локтевая мышца: 2 - плечелучевая мышца. 3 - длинный лучевой разгибатель запястья, 4 - начало общего разгибателя. 5 -
разгибатель пальцев, 6 длинная мышца, отводящая большой палец, 7 - короткий раиибатель большого пальца. 8 - сухожилие длинного разгибателя
большого гальцэ, 9  разгибатель мизинца, 10 - локтевой разгибатель запястья. 11  локтевой сгибатель запястья
ТАБЛИЦА 13.2 Глубокие мышцы предплечья

[мышца	Начало (проксимально)	Прикрепление (дистально)	Иннервация	Функции
Длинный лучевой разгибатель запястья	Начало разгибателя плечевой кости	Основание 2-Й пястной кости	Лучевой нерв (Сб, С7)	Разгибапте и отведение запястья
Короткий лучевой роогибэтепо ЙЛЧ'Ы	Начало разгибателя плечевой кости	Основание 3-й пястной кости	Лучевой нерв (Сб, С7)	Разгибание и отведение запястья
Локтевой разгибатель запястья	Начало разгибателя плечевой кости	Основание S-й пястной кости	Лучевой нерв (С6.С7 С8(	Разгибаже и отведение запястья
Разгибатель пальцев кисти	Начало разгибателя плечевой кости	Задняя поверхность фаланг 2-5 пальцев	Лучевой нерв (С6.С7 С8)	Разгибаг«е суставов пальцев и запястья
Мышцы, отводящие большой палец	Проксимальные разгибательные поверхности лучевой и локтевой костей	Латеральная сторона 1-й пястной кости	Лучевой нерв (Сб. С7)	Отведение большого пальца и запястья
Короткий разгибатель большого пальца кисти	Дистальный отдел лучевой кости	Основание проксииальной фаланги оольшого --aribua	Лучевой нерв (Сб. С7)	Разгибание большого пальца отведение запястья
Длинный разгибатель большого пальца кисти	Задняя часть локтевой кости и межкостная мембрана	Oc-овзние дне тапо"о-1 фалам* и большого пальца	Лучевой нерв (Сб, С7 С8)	Разгибание большого пальца, отведение запястья
Разгибатель  указательного пальца	Задняя поверхность локтевой кости и межкостная мембрана	Сухожилие переходящее в заднюю Лучевой нерв поверхность фаланг указательного (Сб. С7. С8)  П1ПЫ.Ч		Разгибание суставов  указательного пальца
Разгибатель нишнца	Начало разгибателя плечевой кости	Задняя поверхность проксимальной фаланги мизинца	Лучевой нерв (Сб С 7 С8)	Ранмбагые суст аво» майнца
Суптыатор	Начало плечевой и пром нги льная часть лои свои костей	Переднелатеральная поверхность лучевой кости	Лучевой нерв (Сб. С7, С8)	Сутъыация (рис 13 17)

Рисунок 13.13. Анатомические проекции глубоких мышц-разгибателек
предплечья I - сутввйтор (головка плечевой кости); 2 - суптмгор (головка
локтевой кости); 3 - длинная мышца, о। водящая большой палец 4 - короткий
разгибатель большого пальца 5- длинный разгибатель большого пальца; б -
разгиба!ель указательного пальца 7 - локтевая коси

локтевой нерв .

локтевой
сгибатель запястья

локтевая мышца

локтевой
разгибатель —
запястья

разгибатель

мизинца

удерживатель
разгибателей

разгибатель мизинца

глубокие мышцы

коронуй лучевой
разлзбагель запястья

рагибатель
^лазатепь-кго
пальца

__ плечелучевая
мышца

длинной лучевой

X разгибатель запястья

Рисунок 13.14. Мышцы-разгибатезм. удерживатель разгибателей и сухожилия
Рисунок 13.IS. Иссечение кисти, показаны сухожилия раз1ибэтелей и их
удерживатель. I - локтевой разгибатель запястья. 2- сухожилия разгибателей
пальцев; 3 - разгибатель указательного пальца. 4 - разгибатель мизинца. 5 -
лучевая кость, 6 - длинный разгибатель указательного пальца, 7 - короткий
разгибатель указательного пальца, 8 - длинная мышца, отводящая большой
палец: 9 - первая дорсальная межкостная мышца: ;0 - удерживатель разгиба-
телей, 11 - отводящая мышца мизинца 12 - дорсальный апоневроз. 13 - лате-
ральный слои сухожильного растяжения разгибателя

1еъдовагинит  i„кинонитJ - и, трое мн паление . i iqjkm
тий и окружающей их оболочки - синовиального влагалища
имеет свойство возникав после длительных повторяющихся
(вижений большим пальцем. В этом случае движение большой’
альца вызывает боль, внешне заметна припухлое ь Состоянии
треходишее. воспаление стихает после снятия нагрузки с пора
«енных сухожилий. В труппе отдельно выделяют тендовагинит
де Кервена (воспаление сухожилий большого пальца).

Анатомическая табакерка - это описание треугольника, об-
разующегося на латеральной стороне запястья при отведении
большого пальца (рис, 13.18 и 13.19). Его границы: кнаружи
спереди - сухожилия APL и ЕРВ; сзади - сухожилия ЕРЕ. 1акже
границы сформированы костями лучезапястного сустава (ладье-
видная, трапециевидная, шиловидный отросток лучевой, осно-
вание первой пястной кости), его глубокую часть пересекают
сухожилия двух лучевых разгибателей запястья и лучевая арте-
рия и нерв. Поверхностно расположены подкожная вена пред-
плечья и кожные ветви лучевого нерва. У некоторых людей (при
астеничном телосложении) эти ветви прощупывакнея, когда пе-
ресекают сухожилия, - (льсильно напоминают гонкие плотные
нити, наложенные на сухожилие плечелучевой мышцы.

Удерживатель разгибателей - это поперечная связ-
ка прочных ьолокон глубокой фасции, шириной примерно
2-3 см, пролегающая как браслет, немного наклонно по тыль-
ной стороне запястья от дистального конца лучевой кости
к медиальной стороне запястья. Прикрепляется своими
волокнами к лучевой и локтевой костям, образуя фибриз-
но-костные туннели для прохождения сухожилий (рис 13.20).
Синовиальные влагалища сухожилий начинаются на прокси-
мальной границе удерживателя. Сухожилия мышцы, отводя-
щей большой палец, и обоих лучевых разгибателей пролегают
до дистальных прикреплений сухожилий, но все остальные
заканчиваются посередине тыльной поверхности кисти.

I • - прикрепление

। у1	к началу

-	Д-. Ч/ччОЙ

фаланги

дистальный
апоневрс;
над пястной
костью

медиальный пучок,
прикрепление
к началу средней
фаланги

jenwrfwHM

мышца

втора» треп,
межсухожильных
соединений

- сухожилие
разгибателя
пальца

Рисунок 13.16 Сухожилие разгибателя среднего пальца, его апоневроз
и прикрепление к червеобразным межкостным мышцам

локтевая

мышца

задний
межкостный
нерв

ДЛИННЫЙ
раз-ибатель
большого

Пальца
тыльная (задняя)
межкостная
артерия
разгибатель
указательного
пальца

супинатор
(локтевая
головка)

длинная мышца
отводящая
большой палец

короткий
разгибатель

большого
пальца

Рисунок 13.17 Глубокие разгибатели, их связь с мышцей-супинатором
и путь задних межкостных нерва и артерии
Рисунок 13.18. Проекция границ анатомической табакерки I - подкожная
вена предплечья (синим); 2 - лучевой мере (желтым); 3 - лучевая артери» (крас-
ным), 4 - нижний конец лучевой кости; 5 ладьевидная кость. 6 - трапециевид-
ная кость, 7 - первая пястная кость, 8 - проксимальная фалах а. 9 - дистальная
фалаха; IC - дтяыный разгибатель большого пальца 1 - короткий разгиба
тель большого пальца, 12 длинная мышца, отводящая большой палец

КРОВОСНАБЖЕНИЕ

Лучевая артерия

Этот кровеносный сосуд (рис. 13.21) - терминальная ветвь
плечевой артерии - берет начало в локтевой ямке. Лучевая
артерия спускается ио передней части предплечья, проходит
по боковой стороне запястья к тыльной стороне кисти и за-
канчивается на ладони.

Рисунок 13.19. Иссечение кисти, показана анатомическая табакерка (левая
рука): I - длкгыьй разгибатель большою пагьца, 2 - короткий разгибатег» боль-
шого палец] 3 - дынная мышца, отводящая большой палец: 4 - ладьевидная

Положение

От локтевой ямки вглубь артерия спускается до плечелу-
чевой кости, пролегая близко к лучевой косги и лучевому
нерву на латеральной стороне. На запястье сосуд прощупы
вается на передней поверхности лучевой кости, но затем
проходит латерально к лучезапястному суставу глубоко к су-
хожилиям, ограничивающим «табакерку-. Далее лучевая
артерия проходит через две мышцы: первую межкостную
ладонную и отводящую большой палец, завершаясь на ла-
донной поверхности кисги.

Пульсацию можно почувствовать на нижней час г к ть-
чевой кости и на ладьевидной кости на дне анатомическое
табакерки (рис 13.19). Образцы артериальной крови можн**
взять на запястье, поскольку здесь артерия легко прощуго-
вается Однако перед взятием пробы очень важно убедиться
в наличии пульса н локтевой артерии, то есть в достаточной
кровоснабжении на случай риска повреждения или спазмь
после лучевой пункции Для этого проводится тест Аллена,
пережимаются обе артерии, пациент работает кулаком Ш-
15 раз, кисть бледнеет в результате недостатка кровоснаб-
жения, затем следует отпустить локтевую, чтобы увидать
восстановление кровоток»

Лучевая артерия питает мышцы предплечья, участвует
в формировании анастомозов вокруг локтевого и лучеза-
пястного суставов (рис. 13.21 Ь) и кровоснабжает локтевой
и лучезапястный суставы; также поддерживает кровоток
глубокой ладонной дуги и оказывает незначительное влия-
ние на поверхностную ладонную дугу (рис. 13.22). Лучевую
артерию можно прощупать на дне анатомической табакерки.

кость; 5 трапециевидная. 6 • первая пястная кость, стрелкой  лучевая артерия

разгибатель

мизинца

локтевой_____

разгибатель
запястья

эаз'ибатеп, ,/
пальцев

4 короткий И ДЛИгыЫЙ
лучевой разгибатель
запястья

длинная мышца,
отводящая большой
палеи

короткий разгибатель
большого пальца

/ удерживатель
разгибателей
длинный
у разгибатель
большого пальца

Рисунок 13.20 Удерживатель разгибателей и сухожильные оболочки
на тьшьной стороне запястья

Локтевая артерия

Как и лучевая (рис. 13.21), тоже формирует терминальную
ветвь плечевой артерии, берет начало в локтевой ямке, ле-
жит вниз по передней части предплечья, проходит спереди
от удерживателя сгибателей (около запястья) и заканчивает-
ся в основном в поверхностной ладонной дуге; ветвь второго
порядка входит в глубокую ладонную дузу.

Положение

На выходе из локтевой ямки локтевая артерия пролегает
по нижней стороне предплечья, глубоко под мышцами, фор-
мирующими общий сгибатель. В нижней части предплечья,
под локтевым сгибателем запястья, этог кровеносный сосуд
проходит вместе с локтевым нервом, при этом артерия нахо-
дится медиальнее. Она пересекает запястье по поверхности
до удерживателя сгибателей, оканчиваясь поверхностной ла
донной дугой, идущей латерально от гороховидной кости.
Локтевая артерия кровоснабжает мышцы предплечья, лок-
тевой и лучезапястный суставы. Ее самая крупная ветвь,
общая межкостная артерия, берет начало в локтевой ямке
и затем лежит близко к межкостной мембране Локтевая
артерия - важный элемент кровотока и в поверхностной,
и в глубокой ладонных дугах
(а)

общие мышцы-
разгибатели

лучевой нерв _____

предплечья

— локтевой нерв

НЕРВЫ

локтевая

артерия

глубокая
локтевая
ветвь

ладонная ветвь
локтевой

артерии

Рисунок 13.22. Ладонные артериальные дуги правой руки

 поверхностная
лучевая ветвь

лучевая

артерия

поверхностная
ладонная дуга

глубокая

ладонная дуга

сухожилие
плечелучевой —
мышцы

мышца тенара

плечелучевая

лучевая артерия "

глубокая

плечевая

артерия

длинный
сгибатель

пальцев

лучевая головка
поверхностного-----

сгибателя пальцев

возвратная

межкостная
артерия

ть-льнае

(задняя)

межкостная х

артерия

задний_
межкостный нерв

лучевая
коллатеральная

артерия

лучевой
нерв руки "

длинный лучевой
разгибатель запястья

возвратная
лучевая
артерия
локтевая

артерия ”

бицепс

квадратный пронатор

мышца гипотенара

— локтевой нерв

возвратная
межкостная
артерия

плечевая мышца

' срединный нерв

круглый пронатор

начало общих
сгибателей

возвратная
передняя
локтевая
артерия

глубокая

ладонная дуга

локтевой

сгибатель запястья

плечевая

артерия

задняя

локтевая
коллатеральная
артерия

нижняя
локтевая
коллатеральная
артерия

локтевая артерия

передний

межкостный нерв

Лучевой нерв

Расположен по переднелатеральной стороне предплечья под пле-
челучевой мышцей (рис. 13.23), латеральнее лучевой артерии.
Его самая крупная ветвь - задний межкостный нерв - берет
начало в локтевой ямке и проходит за мышцей -супинатором
в задний отдел предплечья, где лежит по межкостной мембране,
иннервируя ближайшие мышцы-разгибатели. Проксимальнее
запястья поверхностный лучевой нерв поворачивает кзади под
сухожилием плечелучевой мышцы и над сухожилиями, форми-
рующими анатомическую табакерку Лучевой нерв оканчивается
на тыльной стороне кисти ответвлениями, иннервирующими
пальцы, и вместе со своей задней межкостной ветвью обеспечи-
вает нервное снабжение плечелучевой мышцы, всех разтибате-
лей, локтевого, лучезапястного и межзаиястных суставов. 1акжг
через свои кожные ветви лучевой нерв осуществляет нервную
передачу на латеральную сторону тыльной поверхности кисти,
на задние стороны латеральных 2-го и 5-го пальцев, как правило,
до дистальных межфаланговых суставов.

лучеаая
артери»

(Ь)

Рисунок 13.21. (а) Сосуды и нервы предплечья. (Ь) Артериальные анастомо-
зы вокруг правого локтевого сустава

Срединный нерв

Проходит в передней области предплечья В локтевой ямке он
пролегает медиальнее плечевой артерии (рис. 13.24 а). Его са-
мая крупная ветвь - передний межкостный нерв - располо-
жен глубоко и в плогном прилежании к межкостной мембране,
питая большинство глубоких сгибателей и квадратный прона-
тор. Затем срединный нерв спускается между поверхностными
и 1лубокими сгибателями, выходя на запястье между сухожили-
ями поверхностного и глубокого сгибателей, внутрь до длинной
ладонной мышцы. Срединный нерв расположен в кисти глубже
удерживателя сгибателей (рис. 13.24 Ь). Вместе со своей передней
межкос гной ветвью иннервирует все мышцы сгибатели пред
плечья, за исключением локтевой половины глубокого аибателя
пальцев и локтевого стиба геля запястья; в кисти обеспечивает
нервное снабжение мышце, отводящей большой палец, корот-
кому сгибателю большого пальца, и мышце, противопоставля-
ющей большой палец. Ладонная кожная ветвь срединного нерва
снабжает лучевую часть ладони, а ответвлениями в пальцах -
ладонную поверхность латеральных 3-го и 5 -го пальцев, их кон-
чики и ногтевое ложе. Пальцевые ветви расположены впереди
пальцевых артерий, а две латеральные ветви также питают две
соответствующие червеобразные мышцы
плечелучевая
мышца

лучевой нерв

задний

межкостный

нерв

длинный
лучевой
разгибатель
залил ья

начало
общих
разгибателей

мыщца-
супинатор

межкостная
мембрана

артерия

лучевая
артерия

локтевая
артерия

общая
межкостная

артерия

бицепс

плечелучевая
мышца

апоневроз двуглавой —
мышцы плеча
(усечен)

(а)

— плечелучевая
мышца

— плечевая артерия

срединный нерв

глубокая головка
круглого
пронатора

Рисунок 13.23. (а) Правая локтевая ямка. передняя часть.

(Ь) Путь заднего межкостного нерва через волокна мышцьнсупмнатора

ладонно-
пальцевые ветви
локтевого нерва

удерживатель
сгибателей

глубокая ветвь
локтевого нерва

локтевой нерв

(Ь)

ЛОКТЕВОЙ НЕРВ

Огибая сверху и кзади медиальный надмыщелок (рис. 13.21 а,
13.24 и 13.25), локтевой нерв спускается по медиальной сто-
роне предплечья вглубь к локтевому сгибателю запястья
(рис. 13.26). Там нерв лежит поверхностно, латерально к су-
хожилию, и переходит в кисть также поверхностно к удер-
живателю сгибателей и латеральнее к гороховидной кости.
Далее локтевой нерв оканчивается разделением на поверх-
ностную и глубокую вегви (рис. 13.24).

В предплечье он иннервирует локтевой сгибатель за-
пястья и локтевую часть глубокого сгибателя пальцев
Тыльная (задняя) кожная ветвь срединного нерва подни-
мается над запястьем и обеспечивает нервное снабжение
локтевой половины тыльной стороны кисти и медиальные
2,5 пальца до дистальных межфаланговых суставов. В ла
донной поверхности пальцевые ветви иннервируют меди-
альные 1,5 пальца, их кончики и ногтевое ложе, а глубокая
ветвь снабжает мышцы гипотенара (с. 218). все межкостные,
третью и четвертую червеобразные и мышцу, приводящую
большой палец.

рисуиок 13.24. (а) Глубокие структуры а правой локтевой анке. (Ь)
Срединный и локтевой нервы кисти

Повреждения нервов

Нарушения иннервации и клинические тесты функциональ-
ности этих нервов описаны на с. 241 и 242.

Рисунок I3.2S. Локтевой сустав, медиальная проекция - локтевой нерв про-
ходящий позади медиального надмыщелка правой плечевой кости и ведущий
в локтевой туннель
латерально

медиально

(от

латеральный подкожный
нерв предплечья
подкожная латеральная
вена руки

плечелучевая мышца

лучевой нерв
длинный лучевой
разгибатель запястья
начало общего разгибателя
латерального надмыщелка)

трицепс

олекранон

сухожилие бицепса

плечевая артерия

срединный нерв

медиальные подкожные вена
и нерв предплечья

круглый пронатор

плечевая мышца

начало общего разгибателя

локтевой нерв

трицепс

(а)

срединный нерв
латеральный подкожный нерв
предплечья (передняя ветвь)
подкожная латеральная вена руки
лучевая артерия
лучевой нерв
плечелучевая мышца
ДПИгячЫЙ ЛучеВОЙ
разгибатель мпястыт
латеральный подкожный
нерв предплечья (задняя ветвь)

короткий лучевой
разгибатель запястья

две -оловки супинатора
с задним межкостным нервом
разгибатеп» пальцев

локтевой разгибатель запястья

круглый пронатор

’/чевои сгибатель запястья
медиальный подкожньы
нерв предплечья

локтевая артерия
сухожилие длинной
ладонной мышцы
поверхностный
сгибатель пальцев

подкожная медиальная вена руки

общая межкостная артерия

локтевой сгибатель запястья

локтевой нерв

глубокий сг.тбаге.пь пальцев
проксимальной диафиз
локтевой «ости

локтевая мышца

задний подкожный

(Ь)

нерв предплечья

передние межкос л-»зе
артерия и нерв

латеральный подкожный
нерв предплечья
(передняя ве’вь)

срединный нерв
подкожная латеральная
bfcri Р/КИ
плечелучевая мышца

лучевая артерия
длинный сгибатель
большого пальца

лучевой нерв
длинный лучевой
раз.’.'оатепв запчетья
короткий лучевой
разгибатель запястья
круглый пронатор
длинная мышца, отводящая
большой палец кисти
разгибатель пальцев

задний межкостный нерв

путев-зй разгибатель запястья

длинная ладонная мышца
поверхностный
разгибатель пальцев
медиальный подкожный
нерв предплечья
локтевая артерии

локтевой нерв

подкожная медиальная
вена руки

-лубокий сгибатель пальцев

локтевой сгибатель пальцев

длинный разгибатель
большого пальца

локтевой разгибатель запястья

зад-м- нежксь тндя артерия
разгибатель мизинца

задний подкожный нерв

предплечья

Рисунок 13.26. Поперечные селения, вид снизу, черех (а) правь»! локоть; (Ь) проксимальную часть правого предплечья (ci середину правого предплечья
MCQ-TECT

Определите соответствие утверждений:

I.	Анатомическая табакерка

а)	ограничена спереди сухожилиями длинных
и коротких разгибателей большого пальца

Ь)	ограничена сзади сухожилием короткой мыш-
цы, отводящей большой палец кисти

с)	находится над ладьевидной и трапециевидной
костями

d)	дно вмешает сухожилия длинных и коротких
разгибателей запястья

е)	в ней пролегает подкожная медиальная вена
руки

Верно/Неверно
(________)

I____)

Ответы

I.

а)	Н/в - спереди она ограничена сухожилиями
длинной мышцы, отводящей большой палец
и его короткого разгибателя

Ь)	Н/в - границей выступает сухожилие длинного
разгибателя большого пальца

с)	В - вместе с шиловидным отростком лучевой
кости, лучезапястным суставом и основанием
первой пястной кости

d)	В - вместе с лучевой артерией.

е)	Н/в - подкожная медиальная вена руки лежит
за пределами анатомической табакерки

2.	Лучевой нерв.

а)	это основная ветвь заднего пучка плечевого
нервного сплетения

Ь)	берет начало от задних первичных ветвей
нервных корешков С5, С6. С7, С8 и Т|

с)	это основной нерв, снабжающий мышцы-разги-
батели руки и предплечья

d)	дает начало переднему межкостному нерву

е)	иннервирует кожу, прилегающую к разгибате-
лям и 3.5 пальца по лучевой стороне

Верно/Неверно
(_________)

(.___)

(.___>

а)	В ~ другими ветвями заднего пучка являются
подмышечный, грудоспинной, а также верхний
и нижний подлопаточные нервы.

Ь)	Н/в - отходит от передних первичных ветвей
указанных нервов

с)	Верно

d)	Н/в - в супинаторной мышце лучевой нерв
дает начало заднему межкостному нерву.
Передний отходит от срединного нерва.

е)	Верно.

SBA-TECT

Выберите правильный ответ

I	. Через три дня после укуса собаки (за большой
палец) рана пациентки воспалилась, также появи-
лась болезненная припухлость на лучевой стороне
ладони. Какие сухожилия могли быть поражены?
а) глубокий сгибатель пальцев
bi длинный сгибатель большого пальца
с) поверхностный сгибатель пальцев кисти
d) короткий сгибатель большого пальца
е) лучевой сгибатель запястья

2	Пожилая женщина обратилась к врачу после
падения, которое вызвало болезненную деформа-
цию запястья Наблюдается смещение дистально-
го отдела запястья и кисти кзади. Каков вероятный
диагноз?

а)	перелом Коллиса

Ь)	перелом Беннета

с)	перелом боксера

d)	перелом дистального отдела локтевой кости
е) перелом ладьевидной кости

Ответ

Ь) Развился инфекционный тендовагинит, по-
ражающий в первую Очередь синовиальную
оболочку (влагалище) сухожилия длинного
сгибателя большого пальца, - находится
на лучевой стороне ладони Поверхностный
и глубокий сгибатели пальцев вместе пролега-
ют в общем синовиальном влагалище, которое
расположено латеральнее Короткий сгибатель
большого пальца и лучевой сгибатель запястья
синовиальных оболочек не имеют.

Ответ

а) У этого пациента разгибательное повреждение
лучевой кости (перелом Коллиса) - с типич-
ными симптомами травмы дистального конца
лучевой кости: он смещается кзади, что приво-
дит к деформации запястья, похожей на изгиб
вилки назад.
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ (EMQs-TECT)

Каждый вопрос посвящен разделу анатомии, связанному с данной главой, и содержит список из 10 тематических пунктов (A-j),
расположенных в алфавитном порядке- за ними следуют ляп» утверждений (1-5). Сопоставьте один или несколько пунктов
(А -J) с каждым из пяти утверждений.

Выберите все правильные ответы
Мышцы локтя и предплечья

А.	Плечелучевые

В.	Короткие лучевые разгибатели запястья

С.	Локтевые разгибатели запястья

D Разгибатели пальцев

Е.	Лучевые сгибатели запястья

F.	Локтевые сгибатели запястья

G.	Глубокие сгибатели пальцев

Н.	Поверхностные сгибатели пальцев

I.	Длинный сгибатель большого пальца

J Круглый пронатор

Сопоставьте эти прикрепления с соответствующими
мышцами из приведенного выше списка.

I.	Начало сгибателя плечевой кости

2.	Начало разгибателя плечевой косги

3.	Дистальная фаланга

4.	Среднепатеральный край лучевой кости

5.	Шиловидный отросток лучевой кости

Нервы локтя и предплечья

А.	Плечелучевые нервы

В.	Коротких лучевых разгибателей запястья

С Локтевых разгибателей запястья

D Разгибателей пальцев

Е Лучевых сгибателей запястья

F Локтевых сгибателей запястья

G Глубоких сгибателей пальцев

Н Поверхностных сгибателей пальцев

I,	Длинного сгибателя большого пальца

J.	Круглого пронатора

Сопоставьте эти нервы с соответствующими мышцами
из приведенного выше списка.

I.	Срединный

2.	Локтевой

3	Лучевой

4.	Локтевой нерв, проходящий между двумя головками этих
мышц

5	Пересекается спереди от срединного нерва на уровне лок-
тевой ямки

Ответ

/ EFHJ: 2 BCD; 3 DIGIT; 4 J; 5 А.

Ответы

I EGHIJ: 2 FG, 3 ABCD: 4 F: 5 ].
ПРАКТИЧЕСКИЕ ЗАДАНИЯ

I. Какие внешние анатомические проявления помогают в кли-
нической диагностике перелома дистального отдела луче-
вой кости?

I Падение на вытянутую руку может привести к перелому
дистального отдела лучевой кости - Коллиса. П том слу-
чае дистальный отломок лучевой кости смещается кзади
и сдавливается, укорачивая кость Шиловидный отро-
сток лучевой кости обычно можно прощупать примерно
на I см дистальнее локтевого, но если оба пальпируются
в одной горизонтальной оси. это указывает на явное сме-
щение КОСТИ

2. В фильмах о работе полиции нередко показывают, что
отведение и выворот, резкое сгибание руки нападающего
с оружием - наивернеиший способ обезоружить преступ-
ника. Объясните, так ли это, и что именно происходит
при выполнении этого приема?

2. В норме разгибатели запястья и сгибатели пальцев ра-
ботают согласованно Резкое сгибание запястья лишает
длинные сухожилия сгибателей способности сокращать-
ся и обеспечивать сильный захват Таким образом, сгиба-
ние запястья заставит человека ослабить хват и выронить
предмет, который находится у него в руке. Попробуйте
сами, и вы почувствуете, что сила захвата и возможность
удерживания любого предмета в руке при резком круче-
нии запястья ослабевает полностью.
Запястье и кисть

•	Кости кисти .........................„......  „..233

•	Ладонь...........................................238

•	Кровоснабжение...................................241

.‘Вы	241

•	Контрольные вопросы........................... 243

•	SBA-тест ...................................   244

•	EMQ-тест...................................... 245

•	Практические задания.......................... 246

КОСТИ кисти

Запястье (рис. 14-1 и 14.2) состоит из восьми запястных
костей, расположенных от медиальной до латеральной сто-
роны двумя рядами: проксимальным (первым) и дисталь-
ным (вторым), в каждом по 4 косточки. Проксимальный
ряд - это ладьевидная, полулунная и трехгранная кости,
переднемедиально в нем лежит гороховидная (относится
к сесамовидным); дистальный - кость-трапеция, трапецие-
видная, головчатая и крючковидная, Угол удерживателя сги-
бателей прикреплен к ладьевидной, трапеции, гороховидной

и крючковидной костям. Все точки его прикрепления про-
щупываются. как и ладьевидная кость в анатомической та-
бакерке.

Пястные кости с характерными расширенными основа
ниями сочленяются через них с дистальным рядом запяст-
ных костей (рис 14.1 и 14.2), а четыре медиальные также
и друг с другом. К их узким диафизам крепятся межкостные
мышцы, противопоставляющие и приводящие большой па-
лец, а их головки - с проксимальными фалангами. Первая
пястная кость - самая короткая, крепкая и подвижная; ее ось

глубокие
сгибатели

пальцев

поверхностный
сгибатель
пальцев

мышцы,
отводящие
и сгибающие
мизинец

ладонные
межкостные
МЫШЦЫ

мышца» противо*
поставляющая
мизинец

локтевой
сгибатель

запястья
и мышца»
отводящая
мизинец

короткий
сгибатель

мизинца

«)

поверхностные
сгибатели

пальцев
короткий
сгибатель
большого

пальца

короткая
мышца.

отводящая

большой

палец

. мышца,

противопоставляю щая
большой палеи

— короткий с, ибатель
большого пальца

длинный сгибатель
большого пальца

косая головка мышцы,
приводящей
большой палец

лучевой

сгибатель запястья

Рисунок 14.1. Кисть правой руки (а) Анатомические проекции  строение
ладонная сторона I - проксимальная, средняя и дистальная фаланги; 2 -
пястные кости; 3 - крючковидная кость, 4 - трехгранная S  гороховидная
6 - полулунная: 7 - головчатая; 8 - ладьевидная 9  трапециевидная. 10 -
копь-трапеция. (Ъ) Рентгеновский снимок, тыльная сторона кисти, (с) Кости
и прикрепления мышц, ладонная сторона
трапециевидная

головчатая

короткий разгибатель
большого пальца

ладьевидная

(С)

проксимальная,
средняя
и дистальная фаланги

длинней разгиба’ель
большого пальца

кость

разгибатели пальцев

кость-трапеция

кость

кость

«ежкостные
ладонные мышцы
длинный лучевой
разгибатель запястья

, пястные кости

крючковидная кость

трехгранная кость

полулунная кость

короткий лучевой
разгибатель запястья

локтевой

разгибатель запястья

Рисунок 14.2. Кисть право* руки (а) Анатомические проекции, кости, тыль-
ная сторона' I - проксимальная, средняя и дистальна» фаланги; 2 - пястные
кости; 3 - крючковидная кость. 4 - трехгранная, S - полулунная, 6 - головча-
тая, 7 - ладьевидная кость. 8 - трапециевидная кость, 9 - кость-трапеция (Ь)
Анатомические проекции - сухожилия разгибателей: I - длинный разгибатель
большого пальца; 2 - короткий разгибатель большого пальца; 3 - длинная
мышца, отводящая большой палец; 4 - длинный и короткий лучевой разги-
батели запястья. 5 - локтевой разгибатель запястья. 6 - разгибатель мизинца,
7 разгибатель указательною пальца. 8 - сухожилия разгибателей пальцев
(с) Кости и мышечные прикрепления

повернута почти под прямым углом к оси остальных пяст-

них костей. Проксимально она соединяется с костью-тра-
пецией

Фаланги представляют собой длинные кости, по три
в каждом пальце и по две в больших. Поверхности прокси-
мальных фаланг чашевидные, что обеспечивает сочленение
с головками пястных костей; головки проксимальной и сред-
ней фаланг имеют неровную блоковидную форму, а дисталь-
ные фаланги сужаются в направлении к ногтевой пластине.
Фаланги кисти обеспечивают крепление длинных сгибателей
и разгибателей пальцев, включая большой палец, а также
всех мелких мышц, за исключением противопоставляющих.

Лучезапястный сустав

Также запястье, сустав кисти - это двуосние синовиальное
сочленение, в котором нижний конец лучевой кости и фиб
розно-хрящевой диск над головкой локтевой примыкают
к проксимальному ряду костей запястья (ладьевидной, по-
лулунной и трехгранной) Капсула, прикрепленная к краям
сустава, утолщена коллатеральными связками: медиальными
и латеральными. Угол суставного диска внутрикапсулярный,
берет начало от основания шиловидного отростка локтевой
кости, пролезая к нижнему концу лучевой кости. Если диск
перфорирован, лучезапястный сустав сообщается с дисталь-
ным отделом лучелоктевого.

Межзапястные суставы относятся к плоским соединени-
ям; это обширный суставной комплекс между проксималь-
ным и дистальным рядами костей запястья, рассматривается
вместе со среднезапястным Именно они задействованы
в основном количестве движений, необходимых для сгиба-
ния и отведения запястья. Стабильность суставов зависит
от связок: ладонных, тыльных и межкостных.
Функциональность

Участвует в сгибании, разгибании, отведении, приведении и вра
щении (цирку мдукция), при этом в каждом движении задейство-
ваны как лучезапястный, гак и срединно-запястный суставы
Сгибание (лучевой и локтевой сгибатели запястья посредством
длинных стибателей пальцев) выражено больше, чем разгибание
(локтевые разгибатели запястья, длинные и короткие лучевые

разгибатели запястья посредством длинных разгибателей паль
цев). Приведение (локтевые разгибатели и сгибатели запястья)
выражено больше, чем отведение (лучевые сгибатели запястья,
длинные и короткие лучевые разгибатели запястья).

От суставной капсулы зависит стабильность запястья,
чему способствуют пересекающие его многочисленные длин-
ные сухожилия (рис. 14.3). Вывихи случаются очень редко.

(а)

Круглый npund’op ----

сухожилие -
плечелучевой
мышцы

плечелучевая —
мышца

длинный лучевой_____

разгибатель
запястья

"лучевой
сгибатель

запястья

-длинная
ладонная
мышца

—локтевой
сгибатель
запястья

Рисунок 14.3. Передняя сторона правого предплечья: (а) поверхностные мышцы; (Ь) промежуточный мышечный слой; (с) глубокие мышцы. Сухожилия этих
мышц пересекают лучезапястный сустав, сгибая запястье и пальцы (рис. 13.10, с. 221 и табл. 13.1 и 13.2)

При падении на вытянутую руку удар передастся через
возвышение тенара к латеральным костям запястья; тра-
пециевидной, трапеции и ладьевидной В детском и подрост-
ковом возрасте распространены горизонтальные переломы
узкой части (талии) ладьевидной кости (рис. 14.4), а после-
дующее несращение такого перелома также вероятно из-за
связанного с травмой нарушения кровоснабжения. У пожи-
лых при подобном падении чаще повреждается лучевая
кость, а именно ее нижний отдел (перелом Коллеса), когда
дистальный отломок смещается тыльно. - такую травму ча-
сто называют переломом запястья, хотя фактически травми
руется другой участок. У ребенка аналогичная травма может
привести к отделению дистального отдела эпифиза /гучевой
кости.

Рисунок И 4 (а) Стрелкой указан перепои узкое части ладьевидной кости
внутри».уставной конгрессионный перелом с образование», центральной по-
пости)
Рисунок 14 4. (продолжение' (Ь) Перелом Коллеса (запястья* т. н. де
формация кетоновой вилки»), (с) Перелом Коллеса. оентгеноескии снимок
fd) Перелом дистального отдела лучевой кости со смещением дистальногс
отломка вперед, после падения на согнутое запястье - это перелом Смита,
стрекается намного реже, чем перелои Коллеса

Запястно-пястные суставы пальцев (II-V) относятся
к тугоподвижным плоским сочленениям, а у большою паль-
ца к седловидным. Пястные кости указательного и среднего
пальца менее подвижны, чем у безымянного и мизинца, и все
они также уступают в амплитуде большому пальцу; головки
пястных костей сочленяются с чашевидными основаниями
проксимальных фаланг. Суставные капсулы плотные, проч-
ные, соединяются друг с другом глубокими поперечными
ладонными связками (рис. 14.5). Доступные движения - сги-
бание, разгибание, отведение, приведение и циркумдукция.

Взаимосвязи (синтолия) в лучезапястном суставе

Эго достаточно сложная и настолько же важная система
(рис. 14.6). Поверхностные вены и кожные нервы пролегают
по поверхностной фасции тыльной стороны кисти, а терми-
нальные ветви лучевого нерва пересекают сухожилие мыищы,
отводящей большой палец. Глубокая фасция утолщается, обра
зуя с тыльной стороны лучезапястного сустава удерживатель
разгибателей (рис. 13.20, с. 226), который прикрепляется к ниж
ним концам локтевой и лучевой костей. Под удерживателем
проходят сухожилия длинных мышц-разгибателей и их си-
новиальные влагалища, каждое из которых удерживается фи-
брозными перегородками внутри фиброзно-костных каналов,
С тыльной стороны кисти при отведенном большом пальце
отчетливо видны сухожилия, ограничивающие анатомическую
табакерку (рис 13.18 и 13.19, с. 226).

Рисунок *4.5. Глубокая полеретяя пястная пмика. проходящая поверх пяст
-ю-фаланговых гуспвое в области поверхности капсул нежфаладое<>1х суставов

Утолщение фасции на ладонной стороне запястья образу-
ет удерживатель сгибателей (рис. 14.6 Ь) Проксимальнее него
можно обнаружить лучевую артерию, поскольку она проле-
гает вдоль лучевой кости. Медиальнее находятся сухожилия
лучевого сгибателя запястья и длинной ладонной мышцы,
а глубже удерживателя сгибателей пролегает срединный нерв,
разветвляясь после его пересечения. По медиальному краю
предплечья и запястья пролегают локтевой сгибатель запя-
стья и его сухожилие, располагаясь вблизи и над локтевой
артерией и нервом. По центру, в более глубоких слоях, распо-
ложены сухожилия поверхностного и глубокого сгибателей
пальцев и длинного сгибателя большого пальца.

Запястно-пястный сустав большого пальца
Это сочленение обладает значительной подвижностью, благо-
даря своей рыхлой капсуле и седловидному гипу соединения
Поскольку ось этого сустава расположена под прямым утлом
относительно оси пальцев (П-V), сгибание и разгибание про-
исходят перпендикулярно к ногпо большого пальца (и ладо-
ни); отведение и приведение определяются относительно ногтя
большого пальца. При сочетанпости четырех движений дости
гается его вращение (цггркумдукция). Форма суставных поверх-
ностей способа вует тому, что сгибание всегда сопровождается
вращением в медиальном направлении, а разгибание - в ла-
теральном Противопоставление, как одно из наиболее
специфичных движений большого пальца, выражается воз
можностью соединить кончик большого пальца с остальными
подушечками пальцев руки. Для этого необходимо сочетание
сгибания, медиальной ротации и приведения большого пальца,
подобная особенность присуща именно человеку;

•	Сгибание/медиальное вращение - длинный и корот-
кий сгибатели пальцев и мышца, противопоставляющая
большой палец

	Разгибание/латеральное вращение - длинная мышца,
отводящая большой палец кисти, длинный и короткий
разгибатель большого пальца

•	Отведение - длинная и короткая мышца, отводящая
большой палец

•	Приведение - мышца, отводящая большой палец

*	Противопоставление - мышца, противопоставляющая
большой палец.

Пястно-фаланговые суставы

Обеспечивают прочное сочленение выпуклых головок
пястных костей с чашевидными полостями проксималь-
ных фаланг. По ладонной стороне суставные капсулы уси-
лены и соединяются друг с другом посредством глубоких
латерально

срединный нерв

пулевой сгибатель запястья
длинный сгибатель

большого пальца
лучевая артерия____

длинная ладонная мышца

медиально

ухожилие поверлностного
сгибателя па-ьцев

. поктевой сгибатель запястья

(а)

дгынная мышца
отводящая большой палец
подкожная латеральная вена руки -—

короткий расибатепь_____

большого пальца

лучевой нерв —'
длинный лучевой

разгибатель запястья
короткий лучевой —"

разгибатель запястья

длинный разгибатель

большого пальца

сухожилие 'лубокосо
сгибателя пальцев

-----локтевая артерия

-----локтевой нерв

— подкожная медиальная
вена руки

.— разгибатель

указательного пальца

— локтевой разгибатель
МГЯСГьЯ

разгибатель мизинца

разгибатели пальцев

мышоа-тенар ,	удерживатель сгибателей	длинная ладонная мышца

поверхностная ладонная
ветвь лучевой артерии
длинный сгибатель
большого пальца
гучеюй сиба'епь аапястья

длинная мышца,
отводящая большой палец
кО| ХУ чИЙ роУибаТеЛь
большо*о зальца

Л)чевая артерия
длинный разгибатель
большого пальца
длинный лучевой
раяибагепь запястья

подкожная латеральная вена руки

короткий лучевой
разгибатель запястья

(Ь)

оазгибатель гказательното пальца

.ре/гн-*и нерв

сухожилие поверхностного
сгибателя пальцев

поктевая артерия

мышца-гилотенар

локтевой «ере
сухожилие глубокого
сгибатепя налоев

локтевой разгибатель
запястья

разгибатель мизинца

подкожная медиальная

вена руки

разгибатели пальцев

среднее фасциальное ложе ладони

мышца-тенар

две головки приводящей
мышцы большого пальца кисти
тыльные межкосгные мышцы
короткий разгибатель
большого пальца
тыльные межксхтные мышцы
длинный разгибатель
большого пальца
ладонные межкостные мышцы

тыльные межкостные мышцы

ладонный апоневроз

мышца-гмпотенар
ксъи товеркносгнои
ладонной дуги (артерии)
сухожилия поверхностных
разгибателей пальцев
Сухожилия глубоких
разгибателей пальцев
разгибатель мизинца

Разгибатель мизинца

тыльные межкос гпые мышцы
ладонные межкостные мышцы

,	~ сухожилия разгибателей пальцев

«ухожилие разгибателей пальцев

разгибагель указательного пальца

Рисунок 14.6. Поперечные сечения, вид снизу через, (а) правое запястье. (Ь) проксимальный отдел запястья на уровне удерживателя сгибателей
(см. рис 14 *0); (с) правую ладонь на уровне середины пястной кос гм
поперечных связок. Доступные движения - сгибание, раз-
гибание. отведение, приведение и циркумдукция во всех
пальцах, кроме большого: его пястно-фаланговый сустав
ограничен сгибанием и разгибанием:

•	Сгибание - длинные сгибатели пальцев и длинный сги-
батель большого пальца, с задействованием межкостных,
червеобразных мышц и коротких сгибателей: большого
пальца и мизинца

•	Разгибание - в пальцах: разгибатели пальцев II V, в боль-
шом пальце - его длинный и короткий разгибатели

•	Отведение - в пальцах, мышцы тыльные межкостные
и отводящие мизинец; в большом пальце - короткая
и длинная мышца, его отводящая

*	Приведение - мышцы: ладонные межкостные и приво-
дящая большой палец кисти.

Межфаланговые суставы

Блоковидные сочленения, капсулы которых усилены ладон-
ными и коллатеральными связками, а кзади укреплены сухо-
жилиями разгибателей и сухожильными апоневрозами (см.
рис. 13.16, с. 225). Сгибание осуществляется длинными сги-
бателями пальцев, а разгибание в основном червеобразными
и межкостными мышцами с задействованием сухожилий
длинных разгибателей (рис. 14.7).

ЛАДОНЬ

Кожа в этой области имеет развитый роговой слой, до-
статочно чувствительна, рельефна, в норме не имеет во-
лос и сальных желез, что способствует уверенному захвату.
От кожи к нижележащему ладонному апоневрозу отходит
множество прочных соединительнотканных перемычек,
что придает ладони характерную исчерченность, создавая

складки, усиливающие прочность захвата, важного при раз-
личных действиях, как, например, откручивание банки

Ладонный апоневроз - это прочная треугольной формы
сухожильная часть глубокой ладонной фасции, расположен-
ная центрально, немного истончаясь и ослабевая над тена-
ром и гипотенаром. Ладонный апоневроз прочно скреплен
с кожей ладони, перекрывая поверхностную ладонную дугу
и сухожилия длинных сгибателей (рис. 14.3). Его прокси-
мальная вершина берет начало от удерживателя сгибателей,
где к волокнам непосредственно апоневроза присоединяются
сухожильные пучки длинной ладонной мышцы, дистально
ладонный апоневроз делится на четыре пальцевых пучка, и ь
этой части присутствует 2 вида волокон, продольные и попе
речные, которые формируют комиссуральные отверстия.

Контрактура Дюпюитрена (.рис. 14.8: патологически
утолщение ладонного апоневроза, нередко встречается у чи-
тгй среднего и пожилого возраста. Причина проявлеиш
теизвестна, но заболевание затрагивает связки пальцев, п-
тпрые утолщаются и укорачиваются, приводя их к ладони
чаще мизинца и безымянного). Со временем пястно фалан
-овые и проксимальные межфаланговые суставы остаются
в согнутом положении постоянно. Наиболее эффективны--
метод коррекции - хирургическое иссечение контрактуры.

141 Контрактура Дюпюитрена (стрелкой]

(0

Сре/гий пучок
разгибателя,

соединительная
сухожильная
связка

соединительная
сухожильная
связка

Разгибатель

Межкостные мышцы,

пролегает между
Сухожилиями
сгибателей
и разгибателей

пальцев, прикреплен
к основанию
/метальной фаланги

пальцев два пучка
прикрепленные к боковым
сторонам передней поверхности

средний
пучок
разгибателя

черве тыльные

•'оразныечежко'тчые р’зг,<атепг

пальцев

средней фаланги

W)

Рисунок 14.7. Схематично, (а) червеобразная мышца между сухожилием разгибателей и глубоким сгибателем пальцев: (Ь) соединительная сухожильная связка,
несущая сосуда, к питаемым сухожилиям; (с) прикрепления сухожилий палвцев; сухожилия длиннее, чем мышцы пальцев
Рисунок 14,9 (а) Сгибательная поверхность кисти, вскрыта: | - удер-
живатель сгибателей, ? - сухожилия длинных сгибателей, переходящие
в 3 - фиброзные влагалища, обратите внимамге на пальцевые нервы, 4 рас
положенные поверхностно (Ь) Фиброзные влагалища сухожилий длинных
сгибателей палеиев

Удерживатель сгибателей (рис. 14.9 и 14.10) представля-
ет собой утолщение глубокой фасции площадью 2-3 квад-
ратных сантиметра, которое покрывает впадину запястья
поперечно, образуя костно-фасциальный запястный ка-
нал, а котором пролегают сухожилия длинных сгибателей
пальцев Медиально удерживатель прикреплен к гороховид-
ной и крючковидной костям, а латерально - к ладьевидной
и кости-трапеции. От удерживателя беруг начало тенар и ги-
потенар, также в этой области пролегают локтевые артерия
и нерв, включая их ладонные ветви, пересекающие соответ-
ствующие возвышения. Под удерживателем запястный ка-
нал объединяет сухожилия длинных сгибателей в их общем
синовиальном влагалище, а также влагалище сухожилия
длинного сгибателя большого пальца, срединный нерв и его
пальцевые ответвления,

В случае уменьшения просвета запястного канала, на
тример из-за отека тканей при ревматоидном артрите или
 течение беременности, возникают симптомы, указываю
щие на сдавление срединного нерва глубже удерживателя

строителей (карпальный туннельный синдром). Сдавливай
ложных ветвей этого нерва вызывает боль в области кист,
докалывание (парестезию) и снижение чувствительное! >
ь области латеральных 3% пальцев. При поражении двига
гельных ветвей возникает мышечная слабость, и в отсу I
L-гвие лечения паралич с дистрофией мелких мышц кисти,
ьиабжаемых ветвями срединного нерва. В подобном случае
имеет место прогрессирующая потеря координации и силы
 большом пальце, а также не исключена дистрофия мышеч-
ной массы в области пенара. Облегчение симптомов достю j
стен хирургическим рассечением удерживания сгибателей

Глубокие фасции пальцев, 2-5-го и большого, образуют
фиброзные влагалища (рис. 14.9 Ь), которые соединяются
с пальцевыми пучками ладонного апоневроза. Сухожилия
заключены в костно-фасциальные каналы, пролегающие по-
верх сухожилий, прикрепляясь к латеральным поверхностям
фаланг. Каждый из них протягивается до основания соот-
ветствующей дистальной фаланги. Эти влагалища вместе
с ладонным апоневрозом и удерживателем сгибателей пре-
дотвращают патологическое стягивание сухожилий длинных
сгибателей (контрактура) Перемычки проходят от латераль-
ного и медиального краев ладонного апоневроза к диафи-
зам 1-й и 5-й пястных костей, образуя фасциальные ложа
ладони (рис. 14.6 с): медиальное (ложе генар). латеральное
(ложе г ипотенар) и среднее Последнее вмещает поверхност-
ную и глубокую ладонные дуги, срединный нерв, сухожилия
длинных сгибателей и червеобрз тые мышцы.

Такие ложа, несмотря на свое глубокое расположение,
иогут быть инфицированы либо в результате прямой трав
иы по типу колотого ранения, либо при распространении
инфекции из сухожильных влагалищ, В последнем случае
инфекция может распространиться проксимально «глубь
к удерживагелю сгибателей, достигая нижней части предпле
чья Плотная ладонная фасция обычно скрывает проявление
признаков инфекции на ладони. Болезненный отек, как сим
птом инфекции, наиболее заметен на тыльной поверхности.
Где фасция тоньше.

Подушечки пальцев особенно подвержены неэначи
гельным травмам, и если это приводит к инфицированию
[рис. 14.11), возникает боль, поскольку мягкие ткани в этой
области заключены между плотно прилегающими прочны
ии фасциальными перегородками. Воспалительный экссудат
может распространяться от кончика пальца проксимально
к сосудисто-нервному пучку В этом случае показано хирур
сическое дренирование через разрез на латеральной стороне
пальца.

*г1унок 14.1.С Плзшческая анатомия тапястоя < демонстрацией содержи
-юго запястного каната I - основание I -А пястной кости. 2  ряд запясты»
„остей, 3 - удерживатель сгибателей: 4 - генар (возвышение большого паль
да); 5 гипотснар (возвышениг мизинца;: 6 - длинный сгибатель большогс
жльца: 7 поверхность^ сгибатель пальцев: 8 - глубокий с> ибн ель пальцев
t цзешмшй нерв >0 сухожилие оазгибателя

Рисунок 14.11 Осгрыи околоногтевои панариции (инфекция часто начина
<тся под краем ногтя)

ч *	s
Мышцы ладони

Тенар (рис. 14,12) - четыре мышцы, формирующие возвы-
шение большого пальца, иннервируются возвратной ветвью
срединного нерва.

Мышца, отводящая большой палец кисти, относитель-
но прочих мышц (например, глубокой фасции) расположена
наиболее поверхностно. Она прикрепляется к ладьевидной
кости и берущему от неё начало удерживателю сгибателей,
а ее сухожилие проходит на лучевой стороне основания
проксимальной фаланги большого пальца. Функция - отве-
дение большого пальца.

Мышца, противопоставляющая большой палец, при
крепляется проксимально к кости-трапеции и прилегающе
му к ней удерживателю сгибателей, дистально - к лучевой
стороне 1-й пястной кости. Функции, сгибание, приведение
и медиальное вращение большого пальца (также называется
противопоставлением): это делает возможным соприкосно
вение подушечек большого пальца с прочими.

Короткий аибатель большого пальца прикрепляется
проксимально к кости-трапеции и прилегающему к ней удер-
живателю сгибателей, а дистально к основанию проксимальной
фаланги большого пальца. Функции: сгибание запясгно пяст
ноте и пясгно-фалангового суставов большого пальца.

Гйпотенар - меньший размером аналог генара, четыре
некрупных мышцы со стороны мизинца, иннервируются глу-
бокой ветвью локтевого нерва. Каждая из них начинается
с медиальной стороны удерживателя сгибателей, гороховид-
ной и крючковидной костей. Мышца, отводящая мизинец,
и сгибатель мизинца прикрепляются дистально к основанию
его проксимальной фаланги; мышца, противопоставляющая
мизинец, прикрепляется дистально к локтевому краю его
пястной кости. Функции идентичны названиям этих мышц.

Глубокие мышцы кисти

Мышца, приводящая большой палец, прикреплена латераль
но к основанию его проксимальной фаланги и сухожилием
к лучевой стороне той же кости; медиально двумя головка-
ми (а) к ладонной поверхности основания второй и третьей

сгибатель
и мышца,
огводашя
мизинец

мышца,
противо-
поставляющая
мизинец

косая и поперечная
головки мышцы,
приводящей
большой палец

короткий сгибатель
большого пальца

мышца противопо-
ставляющая
большой палец

короткая мышца
отводяша»
большой палец

удерживатель

Рисунок 14. IX Мь-шцы тенара и гипотенара. поверхностные слои усечены
(обозначены пунктиром)

сгибателей

пястных костей и (Ь) к ладонной поверхности тела 3-й пястной
косги. Функции - приведение и отведение большого пальца
Иннервируется глубокой вегвью локтевого нерва.

Межкостные мышцы (рис. 14.13) расположены глубоко
между пястными костями- по четыре с тыльной и ладон-
ной стороны. Проксимально они прикрепляются к диафизам
пястных костей: ладонные - к ладонным поверхностям 1,
2, 4 и 5-го пальцев; более крупные и сильные дорсальные
мышцы - двумя головками к прилежащим пястным костям.
Дистально ладонная и тыльная порции прикреплены к осно-
ванию соответствующей проксимальной фаланги и се сухо-
жильному растяжению. Ладонное приведение и дорсальное

Рисунок 14 13 (а) Ладонные межкостные мышцы проходят от латеральных
сторон пястных костей к основанию проксимальной фаланги, что обеспечи-
вает сгибание всех пальцев к центральной оси, условно проходящей вдоль
среднего пальца' (Ь) Тыльные межкостные мышцы проходят от смежны»
сторон пястных костей, дистально прикрепляются к основаниям прокси
мальмы» фаланг и дорсальным сухожилоным растяжениям (апоневрозам),
функции - отведение пальцев относительно центральной оси. условно прохо-
дящей вдоль среднего пальца*
отведение обеспечивают возможность сблизить и развести
возвышения мизинца и большого пальца (гипотенар и те-
нар) относительно оси среднего (рис. 14.13). Обе группы
этих мышц, взаимодействуя с червеобразными, также сги-
бают проксимальную фалангу, а вместе с разгибателями
выпрямляют среднюю и дистальную фаланги. Иннервация
осуществляется глубокой ветвью локтевого нерва.

Червеобразные мышцы (рис. 14.14) - это гонкие пор-
ции, отходящие от лучевой стороны четырех сухожилий
глубокого сгибателя пальцев кисти Каждая из этих не
крупных мышц прикрепляется дистально к лучевой
стороне соответствующего сухчжильного растяжения (апо
невроза). Их функции повторяют действия межкостных
мышц, но чс-рвеобразные в большей мере важны для макси-
мально точною контроля движений вверх при письме. Две
этих боковых порции снабжаются срединным нервом, а две
медиальные - локтевым Для прочного захвата задейству-
ется сгибатель среднего пальца, сопровождаясь нагрузкой

Рисунок 14.14. (а) Червеобразные мышцы, вид на правую кисть спереди:
пролегают от сухожилии глубоких сгибателей пальцев, проходя по лучевой
стороне соответствуюгцих пальцев и через тыл проксимальных фаланг при-
крепляются к основанию проксимальных фаланг Растягивают межфаланговые
суставы посредством вытягивания сухожилии разгибателей, сгибают пяст-
но-фаланговые суставы за счет отлабления напряжения в пальцевых порция1,
сухожилии длинных сгибателей. (Ь) Диссекция правой кисти, показаны черве-
образные мышцы (L)

на остальные четыре: это действие удерживается и усили-
вается за счет сгибания и приведения большого пальца.
Точность захвата реализуется сочетанным действием меж-
костных и червеобразных мышц при участии также мышц
тенара и гипотенара, При всех движениях иннервация осу-
ществляется комбинацией локтевого, срединного и лучевого
нервов, что объясняется синергией между раз!ибателями
запястья и сгибателями пальцев.

КРОВОСНАБЖЕНИЕ

Поверхностная ладонная дуга (рис. 13.22, с. 227) образу-
ет анастомоз между лучевой и локтевой артериями кисти.
Поверхностная ладонная ветвь локтевой артерии прохо-
дит латерально вглубь ладонного апоневроза и соединяется
с терминальной ветвью лучевой артерии, расположенной
над сухожилиями длинных сгибателей. От дуги кровь по
ступает в четыре ладонные пальцевые ветви, которые,
раздваиваясь, питают смежные стороны пальцев, а также
соединяются с глубокой ладонной дугой, еще одним анасто-
мозом, образованным в основном лучевой артерией и мень-
шей ветвью локтевой. Эта ладонная дуга пролегает глубоко
до сухожилий длинных сгибателей и кровоснабжает ладон-
ные пястные (межкостные) артерии, и гыльно - три пробо-
дающие (анастомозируя с тыльными пястными).

НЕРВЫ

Расположение нервог в руке описано на с. 203 и 204

КСТ дерматом и отдельных нервов ьерхнен
конечности

Количественная сенсорная чувствительность (КСТ) прово
лится, когда глаза пациента закрыты, тестирование вклю
нет: прикосновение (ватой); боль (стерильной иглой],
температура (тыльная сторона пальца к холодной сторо
не камертона); вибрация (основание камертона на головке
локтевой кости); графестезия (двумерно пространственное
чувство, способность распознавать цифру или букву, изобра
жаемую на ладони тупым предметом); стереогноз (узнавание
предмета наощупь); положение предмета (при удерживании,
например, монеты указательными пальцами).

Двигательное тестирование

Сила (захват); тонус (пассивное сгибание и развюание в рас
славленном локтевом суставе); координация (подвести па-
лец к кончику носа с открытыми и закрытыми тазами),
рефлексы (бицепс, дерматом С5/6, супинатор, грицепс, дер
матом Сб/7); обратите внимание на слабость и нетипичные
движения; отдельные мышцы - активные и пассивные дви
жения. а также способность к сопротивлению.

Повреждения периферического нерва
Лучевой нерв

В руке повреждения лучевою нерва с локацией проксималь-
нее прикрепления трицепса (чаще всего в сочетании с пе
реломом плечевой кости) приводят к параличу трехглавой,
плечелучевой мышцы, супинатора и разгибателей запястья
и пальцев. Возникает харакирная деформация в виде сви-
сания кисти и тыльно - потеря чувствительное™ лучевой
стороны и боковых ЗИ пальцев. Также возможно появление
симптомов на задней поверхности предплечья

В подмышечной впадине нерв можег быть поврежден
г л-за давления костыля иди при ином случае пережат.
нерва (например, когда пациент засыпает, закинув руку
на спинку стула, нередко случается в нетрезвом виде) Это
приводит к опущению запястья и потере чувствительности
на лучевой стороне ладони и боковых сторонах пальцев.

В предплечье поверхностные повреждения могут прояв-
ляться умеренным снижением чувствительности по лучевой
стороне тыльной поверхности кисти и по задней поверх-
ности этой части руки. Более глубокие травмы предплечья
или переломы шейки лучевой кости могут повредить зад-
ний межкостный нерв, что проявляется ограниченным или
невозможным разгибанием большого пальца и пястно-фа-
ланговых суставов пальцев из-за нервно мышечной блока
ды длинных разгибателей. При этом разгибание запястья
по-прежнему возможно, поскольку его лучевой разгибатель
иннервируется ответвлением лучевого нерва, который про-
легает над локтем. В этом случае погери чувствительности
нет, поскольку задний межкостный нерв продолжает посы-
лать двигательные импульсы.

Срединный нерв

На запястье (рис 14.15 а, Ь) нерв, как правило, поврежда-
ется при рваных ранах этой области, что вызывает пара-
лич тенара. а также червеобразных мышц первого и второго
пальцев с потерей чувствительности двух третей лучевой
поверхности ладони, ладонной поверхности большого паль-
ца и 216 латеральных пальцев. Противопоставление боль-
шого пальца невозможно, а указательный и средний пальцы
частично согнуты (обезьянья лапа].

В локте повреждение срединного нерва становится при-
чиной инвалидности: утрачивается пронация предплечья

и ограничивается сгибание запястья, сохраняясь частично
только за счет работы локтевого сгиба геля и локтевой порции
глубокого сгибателя большого пальца (рис. 12.19 d, с. 206).

Локтевой нерв

В области запястья рваные раны, достигающие слоев пролега-
ния этого нерва, становятся причиной паралича многих мышц
кисти' межкостных, приводящих мышц большого пальца, ги-
потенара, червеобразных мышц третьего и четвертого паль-
цев. в результате чего кисть принимает положение когтистой
лапы (аналогично рис. 12.19 Ь, с. 206). Также снижается чув-
ствительность по локтевой стороне ладони. Чакая форма ки-
сти - результат того, что длинные сгибатели пальцев, которым
после травмы не противостоят парализованные червеобразные
и межкостные мышцы, сгиоают среднюю и дистальную фалан
ги. Последовательное напряжение длинных разгибателей паль-
цев приводит к перерастяжению пястно-фаланговых суставов
Также нарушается и сгибание большого пальца. Поврежденный
локтевой нерв парализует мышцу, приводящую большой палец,
с последующим проявлением симптома Фромана - длинные
стибатели компенсируют поражение аддуктора (рис. 14.15 с).

В области непосредственно локтевого сустава одноимен
ный нерв наиболее уязвим, поскольку расположен подкожно
и довольно близко к медиальному надмыщелку плечевой кости
Следовагельно, травма локгя вызывает паралич локтевой пор
ции глубокого сгибателя пальцев и локтевых сгибателей запя-
стья, что усиливает проявления, описанные выше (рис. 14.15 d)
Подобные травмы проявляются относительным скрючиванием
кисти и некоторым отклонением запястья в лучевом направле-
нии (см. рис. 12.19 Ь, с. 206 и рис 14.15 d).

Рисунок 14.15 (а) Повреждение срединного нерва. (Ь) Повреждение срединного и лок-
тевого нервов из-» болезни Гансена (Лепры), (с) Повреждение локтевого нерва и невоз-
можность сгибания большого пальца правой руки (положительном сигвпом Фромана,. (d)
Хроническое повреждение локтевого нери с искривлением левой кисти и лоиостановка
роста
MCQ-TECT

Определите соответствие утверждений:

I. В разгибании пальцев кисти участвуют:
а) длинный разгибатель пальцев кисти
Ь) разгибатель указательного пальца
с) ладонные межкостные мышцы
d) длинный разгибатель большого пальца
е) две медиальные червеобразные мышцы

Верно/Неверно

Ответы

I	.

а)	В - тыльное разгибание пальцев зависит or...

b)	В-. длинных разгибателей пальцев и разги-
бателя указательного пальца, как тыльных, так
и ладонных .

с)	В межкостных мышц и четырех черве-
образных. проходящих от длинного сгибателя
пальцев к плоским порциям разгибателей и су-
хожильным апоневрозам.

d)	Н/в - У большого пальца собственный разги-
батель.

е)	Верно

2.	К удерживателю сгибателя поверхностно прилета- Верно'Неверно
ют следующие структуры:

а)	ладонная ветвь локтевого нерва	()

Ь)	ладонная вегвь срединного нерва	(____)

с)	передний межкостный нерв	()

d)	сухожилие длинной ладонной мышцы	(____)

е)	сухожилие длинно-о сгибателя большого	()

пальца

2

aj В - локтевой нерв и его ладонная ветвь распо-
ложены поверхностно по отношению к удер-
живателю сгибателей.

Ь)	В - хотя срединный нерв пролегает глубже
удерживателя сгибателей, его ладонная ветвь
по отношению к нему расположена поверх-
ностно.

с)	Н/в - передний межкостный нерв заканчивается
проксимально от удерживателя сгибателей.

в квадратном пронаторе

d)	В - сухожилие длинной ладонной мышцы про-
ходит поверхностно к удерживателю и оканчи-
вается в ладонном апоневрозе.

е)	Н/в - у большого пальца собственный длин-
ный сгибатель, который расположен глубже
удерживателя сгибателей.

3	. При пальпации запястья.

а)	сухожилие длинной ладонной мышцы присут-
ствует у меньшинства людей

Ь)	срединный нерв обычно проходит под пальца-
ми над сухожилиями поверхностного сгибателя
пальцев

с)	поверхностные ветви лучевого нерва могут
огибать поверх длинный сгибатель большого
пальца

d)	пульс лучевой артерии обычно обнаруживается
медиальнее сухожилия лучевого сгибателя за-
пястья

е)	ладьевидная кость лежит на дне анатомической
табакерки

Верно'Неверно

4	Срединный нерв:

а) выходит из медиального и латерального отде-
лов плечевого сплетения

bi пролегает между головками круглого пронатора

с)	в запястье находится между длинной ладон-
ной мышцей и длинным лучевым сгибателем
запястья

d)	проходит через центр удерживателя сгибателей

е)	при сдавлении/травме запястного канала ведет

Верно'Неверно
(_______)

3

а)	Н/в - оно присутствует у подавляющего боль-
шинства здоровых людей.

Ь)	Н/в - срединный нерв проходит глубоко под
сухожилием длинной ладонной мышцы (у
меньшинства (менее 10%) людей с отсутствую-
щим сухожилием нерв может огибать сухожи-
лия сгибателей пальцев.

с)	Н/в - ветви лучевого нерва можно прощупать
над сухожилием длинного разгибателя боль-
шого пальца в области пересечения анатомиче-
ской табакерки.

d)	Н/в - пальпация в этом случае проводится ла-
теральнее сухожилия

е)	В - ...а болезненность на дне табакерки может
указывать на перелом ладьевидной кости.

4

а)	Н/в - срединный нерв выходит из медиального
и латерального пучков нервного сплетения.

Ь)	В - лежит внутри фиброзно-мышечного тонне-
ля круглого пронатора, между плечевой и лок-
тевой его головками.

с)	В-в этой области срединный нерв проходит
в указанном положении под удерживателем
сгибателей по центру

d)	Н/в - пролегает глубже удерживателя сгибате-
лей и сухожилия длинной ладонной мышцы.

е)	Н/в - компрессия в запястном канале не за-
трагивает ладонную ветвь срединного нерва,
которая проходит уже в кисти, поверхностно
удерживателя сгибателей. Иннервация кожи
тенара не утрачивается
SBA-TECT

Выберите правильный ответ

I. Пациентка, середина беременности, обращение по поводу
жалоб на онемение грех средних пальцев правой руки
и некоторые трудности с захватом предметов этой рукой.
Что из перечисленного наиболее вероятно является при-
чиной?

а)	сдавление срединного нерва в запястном канале

Ь)	остеоартрит запястья, со сдавливанием локтевого нерва
в области медиального надмыщелка плечевой кости

с)	остеоартрит шейного отдела позвоночника

d)	компрессия плечевого сплетения

е)	ревматоидный артрит, который наиболее выражен
в пальцах

Ответ

а) в период беременности нарушается обмен жидкости
с характерной отечностью, что может проявиться так-
же сужением запястного канала и сдавливанием прохо-
дящих через него стоуктур Срединный нерв снабжает
двигательными волокнами мышцы тенара и обеспечива-
ет чувствительность большого, указательного и сред-
него пальцев, а также боковой половины безымянного
Сдавление срединного нерва в данном случае вызвало
проявления, напоминающие синдром запястного канала
(туннельный синдром).

1 Пациент поступил в больницу после падения на вытянутую
руку Явная деформация отсутствует, но наблюдается бо-
лезненность в области анатомической табакерки травми-
рованной кисти. Какая из запястных костей с наибольшей
вероятностью могла быть сломана^

а) трехгранная

bi ладьевидная

с)	головчатая

d)	гороховидная

е)	крючковидная

Ответ

Ь) Анатомическая табакерка на заднелатеральной стороне
кисти представляет собой треугольное пространство,
огороженное сухожилиями короткого разгибателя
большого пальца, его длинного абдуктора (отведение)
и длинного разгибателя. Ладьевидная кость образует
дно этого участка и болезненность говорит о том, что
перелом затронул именно ее.
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ (EMQ-TECT)

Каждый вопрос посвящен разделу анатомии, связанному с данной главой, и содержит список из 10 тематических пунктов (A-j),
расположенных к алфавитном порядке- за ними следуют ляп» утверждений (1-5). Сопоставьте один или несколько пунктов
(А -J) с каждым из пяти утверждений.

Взаимосвязи в запястье

А.	Удерживатель сгибателей

В.	Срединный нерв

С Гороховидная кость

О Лучевая артерия

Е.	Лучевой нерв

F.	Ладьевидная кость

G Шиловидный отросток лучевой кости

Н.	Шиловидный отросток локтевой кости

I.	Локтевая артерия

J.	Локтевой нерв

Сопоставьте эти утверждения с соответствующими
пунктами из приведенною выше списка.

I,	Лежит на дне анатомической табакерки

2.	Лежит поверхностно по отношению к срединному нерву

3.	Проходит медиальнее гороховидной кости

4.	Перекрывается сухожилием длинной ладонной мышцы

5.	Прикрепляется к удерживателю сгибателей

Кости верхней конечности

А.	Ключица

В.	Дистальная фаланга мизинца

С Первая пястная кость

D Плечевая кость

Е. I ороховидная кость

F Проксимальная фаланга среднего пальца

G Лучевая кость

Н Ладьевидная кость

I. Лопатка

J Локтевая кость

Ответы

I DFG: 2 А; 3 J; 4 АВ, 5 CF

Ответы

I GJ, 2 CGJ; 3 EJ: 41, 5 JB.

Сопоставьте эти утверждения с соответствующими
пунктами из приведенного выше списка.

I.	Имеет шиловидный отросток

2	Дает прикрепление мв!шце этводящей большой палец

3.	Дает прикрепление к локтевому сгибателю запястья

4.	Дает прикрепление короткой головке бицепса

5.	Дает прикрепление глубокому сгибателю пальцее
ПРАКТИЧЕСКИЕ ЗАДАНИЯ

I.	Пожилая женщина упала с лестницы, получив перелом
средней части плечевой кости с повреждением лучевого
нерва в одноименной борозде. Каковы последствия, как
двигательные, так и сенсорные, для кисти и запястья?

I Свисание кисти - наиболее очевидное последствие трав
мы из-за снижения тонуса веек разгибателей пальцев и за-
пястья, что также значительно ослабляет силовой захват
Однако потеря чувствительности не всегда выражена

достаточно полно, и снижение распределения сенсорных
импульсов имеет место, обнаруживаясь умеренно: длин-
ным участком на задней поверхности руки и предплечья,
з также небольшой областью над первой дорсальной
межкостной мышцей, в задней перемычке между большим
и указательным пальцами

2.	Поражение какого нерва в кисти является наиболее се- 2. Травмирования срединного нерва влекут за собой тяжелые
рьезным и почему?	последствия, поскольку нарушается противопоставление

большого пальца, а также чувствительность большого.
указательного и среднего Следовательно, такие важные
движения, как пинцетный захват (большим и указательным
пальцами), как, например, при письме, практически невоз-
можны.

3.	Есть ли взаимосвязь между инфекцией подушечки боль-
шог пальца и отеком в области лучезапястного сустава
(тендовагинит)>

4.	Мужчина, попытка суицида, глубокие раны запястья.

Проведено сшивание артерий, однако какие важные струк-
туры могли быть повреждены, и как это можно пpoвepить,

3 Сухожилия длинных сгибателей большого пальца заклю-
чены в собственную синовиальную оболочку. Инфекция
в мягких тканях может быстро распространиться прокси-

мально. вплоть до области общего синовиального вла-
галища сгибателей, когда стоит учитывать последующее
пролегание обоих синовиальных влагалищ под удержива-
телем. до 2-3 см относительно запястья.

4 В этом случае травмируются оба основных нерва кисти.
Срединный нерв проходит чуть глубже длинной ладонной
мышцы, а локтевой - между локтевой артерией и горо-

ховидной костью. Чтобы проверить функциональность
срединного нерва, пациента просят отвести большой
палец, преодолевая сопротивление (обратите внимание,
что отведение большого пальца может реализоваться
и сухожилиями длинных сгибателей). При истинном по-
ражении срединного нерва полноценное отведение боль-
шого пальца невозможно (палец повернут вбок и отведен
в сторону, напоминая лапу обезьяны). Чтобы проверить
функциональность локтевого нерва, руку кладут ладонью
вниз и выпрямляют пальцы, выполняя их разведение и све-
дение, преодолевая сопротивление Также показательным
становится тест с зажатием бумаги между сведенными
пальцами (пинцетный захват)- в этом случае мышца, приво-
дящая большой палец, тянет его вниз, при повреждении
локтевого нерва проявляется дополнительное давление
при сгибании межфалангового сустава (симптом Фромана).
Основы Клинической Анатомии

Основы Клинической Анатомии

Основы Клинической Анатомии
Бедро и таз

•	Фасции........................................................    244

*	Кости бедра ................„.................................    252

•	Тазобедренный сустав........................ ......................255

•	Ягодичная область ................................................258

•	Задняя поверхность бедра »**•»**«**••***•«««•****«ь»**«•*«•»**•«***«»•♦»»»♦*••»261

•	Передняя и медиальная стороны	бедра.................. 262

•	Передняя группа мышц бедра.......................................263

•	Кровоснабжение................................................  265

•	Нервы ..........................................................266

•	Контрольные вопросы..........................................  26>-

•	SBA-тест........................................................269

*	EMQ-тест *•>•»**«*•**«»*««*••*«»»«*««•**»**•«*«**?**•***««**«»*»<*««**»*•**«**««270

*	Практические задания............................................271

Нижняя конечность по строению сходна с верхней, но ви-
доизменена с учетом функциональности: опора и приведе-
ние тела в движение. Изначально при эмбриогенезе нижние
конечности обращены сгибательными поверхностями
к туловищу. Поворот эмбриона происходит в медиальном
направлении вокруг длинной оси, и после сгибаемая по-
верхность располагается кзади, а подошва стопы направлена
назад и вниз. В отличие от грудного, тазовый пояс (рис. 9.1 а,
с. 143) прочно прикреплен к позвоночному столбу, пере-
давая вес тела на нижнюю конечность, выступая как об-
ласть общего центра тяжести (ОЦТ). Его отвесная линия (в
норме) условно проходит сверху вниз, позади поперечной
оси тазобедренных суставов и немного кпереди от коленных
и голеностопных. Вес тела распределяется между пяткой
и подушечками пальцев ног, наибольшая его часть прихо-
дится на кости и связки, при этом для поддержания равнове
сия требуется минимальная мышечная активность.

ФАСЦИИ

Мембранный слой поверхностной фасции живота про
стирается до бедра, сливаясь со своим глубоким листком
на уровне подвздошно-паховой линии перед тазобедренным
суставом. Глубокая фасция ягодичной области и бедра обра-
зует прочный внутренний слой - широкую фасцию бедра.
Проксимально она прикрепляется непрерывно к паховой
связке, гребню подвздошной кости, задней части крест-
ца, крестцово-бугорной связке, седалищно-лобковой ветви
и к телу лобка. Оз него оз ходят медиальная и латеральная
межмышечные перегородки, разделяющие мышцы бедра
на отдельные участки (рис. 15.1). На зри сантиметра ниже
и на 1 см латеральнее лобкового бугорка расположено под-
кожное кольцо - овальный подкожный канал (рис. 15.2 а),
через который проходит большая подкожная вена бедра.
Широкая фасция бедра утолщается на латеральной сторо-
не бедра, образуя подвэдошно большеберцовый (мессиатов)
тракт, который дистально прикрепляется к латеральному

глубокая
фасция
прямая
мышца бедра
латеральная
широкая мышца Ъедр!
тромежуточная
широкая
мышца бедра
бедре-мая кость
длинная
приводящая мышца
глубокая
бедренная артерия

седалищный нерв

ДВугЛаВаЯ
мышца бедра
большая
ягодичная мышца

медиальная широкая
мышца бедра
портняжная мышца
подкожный нерв
бедщ-ина» артерия
большая подкожная вена
бедренная вена

передняя ветвь
запирательного нерва
короткая приводящая мышца
задняя ветвь
запирательного нерва
тонкая мышца

большая преводящая мышца
полуперепончатая мышца

(а)

' полусухожильная мышца

Рисунок IS.I. (а) Поперечное сечение правого бедра через верхнюю часть, если смотреть снизу (уровень будет показан пунктирном линиеи на рис 15.2 а).

Широкая фасция бедра (fascia lata) делит его на переднее, медиальное и заднее ложа (компартменты). как показано на схеме (Ь)
мыщелку большеберцовой кости. Большая ягодичная мыш-
ца и напрягатель широкой фасции бедра прикрепляются
к месеиатову тракту: благодаря этому возможно разгибание
и стабилизация колена. Над подколенной ямкой фасцию
прободает малая подкожная вена (рис. 15.3).

Продолжение fascia lata - глубокая фасция голени Она
срастается с костями на непокрытых мышцами участках:
по краям надколенника, медиальной поверхностью больше-
берцовой кости и, ниже, по обеим лодыжкам Глубокая фас-
ция голени покрывает мышцы и способствует образованию
межмышечных перегородок между передним, медиальным
и задним фасциальным ложем. Мышцы задней стороны раз-
делены фасциальной оболочкой дополнительно: на поверх-
ностные и глубокие отделы, первый из которых охватывает
икроножную и камбаловидную мышцы Вокруг лодыжки
фасция утолщается, образуя удерживатель сухожилий ма-
лоберцовых мышц. На тыльной поверхности стопы фасция
тонкая, но на подошве утолщена, образуя подошвенный
апоневроз. По всей длине голени и бедра фасцию пробо-
дают перфорантные (соединительные) вены, обеспечиваю-
щие кровоток между поверхностными и глубокими венами,
а также кожные нервы, артерии и лимфатические сосуды.

Фасциальные ложа (компартменты) голени представляют
собой комплекс мягких тканей, покрытых довольно плот-
ной, нерасширяемой оболочкой; травмы и кровотечения,
возникающие, например, после перелома голени, становят-
ся причиной отечности и локального повышение давления.
Это, в свою очередь, ведет к нарушению артериального кро-
воснабжения в травмированных отделах гилени. В подоб-
ных ситуациях врачу важно внимательно следить за пульсом
на ноге, и, если обнаруживается угроза нарушения кро-
вообращения, проводится экстренная фасциотомия (разрез
по всей длине фасциального футляра). Это необходимо для
снижения давления в травмированной области.

Рисунок 15.2. (а) Анатомические проекции сосудов нижних конечностей: I -
бедренная артерия; 2 - ГБА (глубокая артерия бедра); 3 - приводящий канал
(выходное отверстие) 4 - ПКА (подколенная артерия): 5 - передняя боль-
шеберцовая артерия; 6 - задняя большеберцовая артерия. 7 малоберцовая
артерия. 8 - тыльная артерия стопы. 9 - подкожное кольцо, 10 - большая
подкожная вена: 11 - тыльная венозная дуга ПРИМЕЧАНИЕ пунктирная ли-
ния показывает уровень поперечного сечения на рис 15.1 a (b-d) Венограммы
нижних конечностей. (Ь) Плотная сеть глубоких вен в камбаловиднои и икро-
ножной мышцах впадающих в подколенную вену (с) Подколежая вена,
переходящая в бедренную в нижнем (выходном) отверст w приводящего
канала, (d) Бедренная вена на медиальной стороне бедра - обратите внимание
на расширения над клапанами
Венозный отток

В нижней конечности различают три типа вен: поверх
костные, глубокие и соединительные перфорантные
(рис. 15.2 и 15.3). Клапаны присутствуют в крупных вгнах
и всех перфорантных, они направляют кровоток к сердцу или
от сливают из поверхностных  глубокие. Поверхностные
вены отводят кровь от кожи и поверхностной фасиии в два
основных канала - большую и малую подкожные вены.
Берут начало в тыльной и подошвенной венозных дугах
передней части стопы БИВ - большая подкожная вена
(рис. 15.2 а) от медиальной стороны тыльной дуги подни-
мается кпереди медиальной (внутренней) лодыжки, прохо
дит подкожно вдоль медиальной поверхности икры и бедра,
именно в области икры пролегая вместе с подкожным не-
рвом. Сосуд ведет в глубокую венозную сеть, проходя через
подкожный канал в бедренную вену (рис. 15.6 а). БПВ при-
нимает притоки малой подкожной вены и ответвлениями
соединяется с глубокими венами бедра и икры сразу за ме-
диальной границей большеберцовой кости.

Непосредственно спереди и выше медиальной лодыжки
большая подкожная вена хорошо пальпируется, что нередко
используется для экстренной венесекции (вскрытие просве-
те). Кроме того, БПВ часто используется как трансплантат
для обхода закупоренных коронарных артерий ходе АКШ
(операции по аортокоронарному шунтированию): материал
берется реверсно, чтобы клапаны вены не препятствовали
артериальному кровотоку.

М11В - малая подкожная вена (рис. 15.3) берет начало
на латеральном конце тыльной венозной дуги, поднимается

за латеральной лодыжкой вверх по задней поверхности
икры. Заканчивается, проходя через фасцию над подколен-
ной ямкой, соответственно, в подколенную вену МПВ при
ни мает прит оки кожных вен и сообщается с глубокими
венами голени через перфорантные.

Глубокие вены - это группа сосудов, в которую входят;
вены стопы, подошвенные сплетения, подколенная и бедрен-
ная вены (с. 266). В глубокие вены впадают поверхностные,
через перфорантные, которые прободают глубокую фасцию.
Все вены нижних конечностей имеют клапаны, которые по-
зволяют крови течь только вверх по конечности или из по-
верхностных вен п глубокие. Приток крови по глубоким
«енам к сердцу обеспечивается сокращением икроножных
мышц, через эффект «мышечного насоса».

При возникновении несостоятельности клапанов перфо
рангных вен кровоток в них обращается, и эффект «мы
шечного насоса» выражается менее интенсивно, что ведет
к венозному возврату в глубокие вены. В результате по-
верхностные вены деформируются, что выражается в ва-
рикозном расширении (рис. 15.4). Это происходит из-за
увеличения объема переносимого венозного оттока, и ди-
агностируется как несостоятельность венозного клапана.
Глубокие венозные сплетения дренируются при сокращении
мышц стопы и икроножной группы, а при длительном ле-
жачем положении, котда активность ног минимальна, про-
исходит застой крови, за которым часто следует тромбоз
(рис. 15.5). Это один из факторов, который объясняет выси
кую частоту тромбоза глубоких вен в послеоперационном
периоде. При тромбозе глубоких вен всегда существует риск

Рисунок 15.3. Анатомические проекции малой подкожной вены I  двугла-
вая чышы бедра. 2 - полусухожильиая и полуперепончатэя мышцы. 3 - ла-
тералытая головка икроножной мышцы. 4 - медиальная головка икроножной
мышцы; 5 - подколенная вена; 6 - малая подкожная вена; 7 - отверстие для
малой подкожной вены в глубокой фасции (канал Пирогова)

Рисунок 15.4. Baptwojnop расширение большой подкожной вены при на-
полнении кроемо из-за несостоятельности кг.аганов сообщающихся веч
отрыва части тромба, что может привести к тромбоэмбо-
лии легочной артерии Чаще всего тромб рассасывается,
но повреждает клапаны вен, в результате чего нарушение
оттока крови от нижней конечности может привести к ва-
рикозному расширению вен, хроническому отеку, кожным
изменениям и изъязвлению кожи над лодыжкой - постфле-
битическому синдрому.

Рисунок 15.5. Тромбоз глубоких вен левой ноги. Обратите внимание
на отек и изменения кожи

Лимфоотток

В нижней конечности расположены две группы лимфати-
ческих узлов: поверхностные и глубокие. Поверхностные
группы дренируют паховую область (рис. 15.6). Верхняя
поверхностная паховая группа (медиальная) находит-
ся t бедренном треугольнике, чуть ниже паховой связки.
Сюда стекает лимфа 01 нижней части брюшной стенки, про-
межности, наружных половых органов, анального канала
и ягодичной области. Затем лимфа отводится к нижней по
верхностной паховой группе в глубокие узлы. Нижняя по-
верхностная паховая группа (латеральная) располагается
вокруг подкожного кольца и принимает лимфу от -ерхней
группы, кожи бедра и медиального ложа голени и стопы. Ее
афференты проходят через подкожное кольцо в глубокую
паховую или наружную подвздошную группу

Глубокие лимфоузлы расположены под глубокой фасци-
ей в подколенной и паховой областях. Подколенная груп-
па - небольшое скопление узлов - находится в подколенной
ямке вокруг малой подкожной вены и дренирует кожу ла-
теральных поверхностей сгопы и икры, а также глубокие
ткани голени. Отсюда лимфа сливается в глубокую паховую
группу расположенную вокруг бедренного канала. В эти
узлы сливается лимфа всех поверхностных лимфатических
узлов и глубоких лимфатических сосудов нижней конечно-
сти. Эфференты доставляют лимфу к наружным подвздош-
ным узлам.

Увеличение паховых узлов (рис. 15.6 с) - это следствие
инфицирования мягких тканей в любой области нижней
конечности и промежности Злокачественное поражение
наружных половых органо» или анального канала может

"оверхностние паховые лимфоузл»
(медиапьнь^

терминальный
отдел подкожной
вены принимает
несколько ветвей

пролетая мере!
юдкожное кольцо
к бедренной вене

венозные притоки
бедренной
и паховой
к большой
подкожной вене

подкожное
КОЛЬЦО
бедренная веча
глубоко
в широкой
фасции бедра
и подкожное
КОЛЬЦО
большая
подкожная
вена

(а)

поверхностные паховые лимфоузлы
(латеральные)

Рисунок 15.6. (а) Паховые лимфатические узлы, подкожное кольцо и боль-
шая подкожная вена, (Ъ) Лимфангиогранма нижних конечностей I - лимфа
тические сосуды верхней части бедра. 2  паховые лимфатические сосуды,
3 наружно!* подвздошные лимфатические сосуды (с) Увеличенные паховые
лимфатические узлы (стрелками) на фоне инфекции столь-
распространяться на эти паховые узлы, что также приводит
к их увеличению Нарушения развития лимфатических сосу-
дов или их закупорка, наравне с узлами, в результате забо-
левания приводит к лимфедеме - отеку мягких тканей из-за
нарушении лимфотока (рис. 15.7).

Рисунок 15 7. Лимфатически* oie*

КОСТИ БЕДРА

Описание т азовой кост и (os innuminatum) дани на рис. 15.8.
15.9 и 15.10, также информация приведена на с. 142.

Латеральная поверхность тазовой кости

Ягодичная поверхность крыла подвздошной кости гладкая
и обращена латерально; сверху она ограничена гребнем под-
вздошной кости, большой седалищной вырезкой, и снизу -
вертлужной впадиной. Дает прикрепление средней и малой
ягодичным мышцам по центру и большой ягодичной мышце
сзади. Прямая мышца бедра прикрепляется к переднелате-
ральному краю. Седалищная ость разделяет большую и ма-
лую седалищные вырезки, при этом под малой находится
седалищный бутор. На передней границе подвздошной ко-
сти расположены верхняя и нижняя задние подвздошные
ости. Нижняя и верхняя ветви лобковой кости ограничива-
ют запирательное отверстие (рис. 15.10).

Переломы костей таза, как следствие сильных ударов
характерны для дорожно-транспортных происшествий При
этом травмы вертлужной впадины образуются при боко
вых ударах; сдавливание в переднезаднем направлении чаще
влечет за собой переломы ветвей лобковой кости, а при сме
щении отломков могут возникнуть повреждения близраспо-
ложенного мочевого пузыря.

Бедренная кость

Самая длинная трубчатая кость (рис. 1511) с типичным
строением: проксимальный и дистальный концы с диафизом
между ними Проксимальный конец состоит из головки,

большая
ягодичная
мышца

вырезка
вертлужной
впадины

квадратная
мышца бедра

полуперепончатая
мышца
полусухожильная
и двуглавая
мышца бедра
наружная
запирательная

(а) мышца

наружная косая
мышца живота
сухожилие широком
фасции бедра
средняя ягодичная
мышца

малая ягодичная
мышца

портняжная мышца

загнутая головка
прямой мышцы
бедра

прямая головка
прямой мышцы
бедра

гребенчатая
мышца

прямая мышца
живота

большая приводящая
мышца бедра
тонкая мышца
короткая приводящая
мышца бедра

длинная приводящая
мышца бедра

поперечная
мышца
живота

подвздошная
мышца

портняжная
мышца

прямая
мышца
бедра
внутренняя
запирательная
мышца бедра

леватор
заднего
прохода
(лобково-
прямокишечная
порция)
сфинктер
мочеиспус»
(Ь) кательного

квадратная
мышца
поясницы

эректоры
позвоночника

леватор
заднего
прохода

запирательное
отверстие

канала

Рисунок 15.8. Правая тазовая кость, показано прикрепление мышц: (а) лате-
ральная сторона, (Ь) медиальная сторона

шейки и большого и малого вертелов. Головка соединяется
с вертлужной впадиной бедренной кости, в центре головки
находится небольшое углубление (ямка) для связок головки
бедренной кости

Узкая шейка образует с диафизом угол около 125 гра
дусов, и наибольшая его часть расположена в капсуле та-
зобедренною сустава. Большой вертел, выступающий
из латеральной части косги, обеспечивает крепление ipynne
мышц-ротаторов тазобедренного сустава: средняя и малая
ягодичная, запирательная и 1рушевидная. Малый вертел,
расположенный на слиянии тела и шейки бедренной кости,
обеспечивает крепление большой поясничной и подвздош-
ной мышцам; межвертельная линия соединяет оба верте-
ла спереди, а межвертельный гребень - сзади (рис. 15.11).
Диафиз бедренной косги наклонен в медиальном направлении
Рисунок 15.9. Диатонические проекции тазовой и бедренной костей (а) Вид спереди I - гребень подвздошной кости: 2 - верхняя передняя подвздошная
ость, 3 - нижняя передняя подвздошная ость. 4 - лобковый симфиз. 5 - лобковый бугорок; 6 - большой вертел. 7 - надколенник (коленная чашечка); 8 - лате-
ральный мыщелок бедренной кости; 9 - латеральный мыщелок большеберцовой кости; 10 - бугристость большеберцовой кости; 11 - головка малоберцовой
кости; 12 - верхняя лобковая ветвь, 13 - нижняя лобковая ветвь; 14 - диафиз бедрегеой кости; 15 - запирательное отверстие, (Ъ) Вид сзади: г - верхняя задняя
подвздошная ость. 2 - нижняя задняя подвздошная ость, 3 - задняя поверхность крестца; 4 - верхушка копчика; 5 - седалищный бугор. 6 - большой вертел.
7 - латеральный мыщелок бедренной кости; 8 латеральный мыщелок большеберцовой кости; 9 - головка малоберцовой кости

Рисунок 15.1 С, Рентгеновский снимок тазобедренного сустава и малого таза
(подписи идентичны рис. 15 9а)

под углом около 11) 1радусов. У женщин из-за большей ши-
рины таза этот наклон выражен больше. Сзади, в средней
трети, находится продольный выступ: шероховатая ли-
ния (лат. linea aspera), прикрепляющая приводящие мыш-
цы, короткую головку бицепса и часть квадрицепса бедра.
В нижней трети шероховатая линия разветвляется на ме-
диальную и латеральную губу; медиальная при этом за-
канчивается у приводящего бугорка над медиальным
мыщелком.

Дистальный коней расширяется двумя выростами это
медиальный и латеральный мыщелки, которые в свою
очередь сочленяются с мыщелками большеберцовой ко-
сти и надколенником Суставные поверхности мыщелкоь
сзади разделены межмыщелковой ямкой, а спереди - во-
Iнугой надколенниковой поверхностью. Суставная поверх-
ность каждого мыщелка большеберцовой кости выпуклая;
кыраженно спереди и умеренно по сторонам; медиальная
поверхность большеберцовой кости длиннее латеральной.
Сбоку и выше каждого мыщелка имеется небольшое воз-
вышение - надмыщелок, который обеспечивает крепление
малоберцовой (латеральной) и большеберцовой (медиаль-
ной) коллатеральным связкам. Наибольшая часть дисталь-
ного конца бедренной кости находится непосредственно
в подкожной клетчатке и хорошо пальпируется (рис. 16.2 а,
с. 273).
бедренная ямка

грушевидная мышца
прикрепление
суставной капсулы
подвздоино-
бедренная связка
подвздошие
поясничная мышца
медиальная широая
мышца бедра

промежуточная
широкая
мышца бедра

прикрепление
суставной капсулы

межвертельная
линия

малый вертел
ПОДВЗДОШтС
поясничная мышца
гребенчатая мышца
короткая приводящая
мышца бедра
медиальная широкая
мышца бедра
длинная приводящая
мышца бедра

большая приводящая
мышца, пространство
в ее прикреплении формирует
гунтеров (приводящий) канал

медиальная головка
икроножной мышцы

приводящий бугорок
бедренной кости

большеоерцовая (медиальная)

стлпагерапь-ая связка

13днчЯ кресГОООразчаЯ связка

поикрепление

суставной капсулы
средня»

ягодичная мышца
наружная

запирательная мышца

квадриге-! тедра

большая
ягодичная мышца

латеральная широкая
мышца бедра

промежуточная
широкая мышца
бедра

короткая -опоуц
бицепса бедрк

подошвенная
мышца

латеральная головка
икроножной МЫшЦЫ
прикрепление
суставной капсулы

перед-я»

крестообразная
связка

Рисунок 15.11 Правое бедро: (а) вид спереди; (Ь) вид сзади, показано прикрепление мышц и некоторых связок

Переломы шейки бедренной кости распространены
среди пожилой возрастной группы, и основной причиной
становится истончение костной структуры (остеопороз).
Шейка травмируется вблизи вертелов, середины шейки
или ниже головки (внутрикапсульный перелом шейки бе
дра (рис. 15.12 ас). Внутрикапсульные (субапикальные)
переломы из-за повреждения мелких артерий в капсуле,
питающей головку бедренной кости, .могут осложняться
ее некрозом. Вертельные и трансцервикальные переломы
относятся к внекапсульным, и, как правило, не затрагива-
ют сосудистую сеть внутри суставной капсулы, что сво-
дит к минимуму риск аваскулярного некроза и несращения
(рис. 15.13).

Переломы шейки бедренной кости (рис 15.14) сопровожда-
ются значительной кровопотерей на фоне сопутствующих по-
вреждений соседних мышц и кровеносных сосудов. Перелом
середины диафиза бедренной кос пт ведет к ее укорочению, по-
скольку ослабевает тонус наиболее выносливых .мышц бедра,
вследствие чего снижается и нафузка сопротивления: прокси-
мальный фрагмент отклоняется под действием подыдошно-по-
ясничной мышцы и удерживается ягодичной, а дистальный
смещается, вытягиваясь медиально за счет приводящих мышц.
При корректном вправлении перелома необходимо учитывать
следующие факторы сильное вытяжение для препятствования
укорочению, отведение конечности для выравнивания осей дис-
тального и проксимального отломков.

Рисунок 15.12 (а и Ь) Внутри- и внесуставмыс переломы шейки бедренной кости (стрелки указывают место травмы)
ТАЗОБЕДРЕННЫЙ СУСТАВ

Или сокращенно ТБС, относится к шаровидным много-
осным, сочленение прочно удерживает головку бедренной
кости в вер1лужной впадине. Суставная поверхность верт-
лужной впадины имеет форму подковы (полулунная), по-
вторяет контур вертлужной впадины, за исключением ее
нижней части. В этой области концы полулунной поверх-
ности образуют разрыв (вырезку). Суставная поверхность
уплотнена фиброзно хрящевой вертлужной губой впадины

(рис. 15.15), и поперечной вертлужной связкой, которая со-
единяет края вертлужной впадины ниже суставной тубы.
На рисунке 15.16 показано строение латеральной поверхно-
сти тазобедренного сустава.

Связки

Капсула крепкая и плотная, прикреплена проксимально к губе
и краю вертлужной впадины, дистально к бедренной кости вдоль
межвертельной линии спереди и сзади над межвертельным
малая ягодичная мышца —
грушевидная мышца
большая ягодичная мышца
внутренний ягодичный нерв

среднля ягодичная мышца

верхний ягодичный нерв

седалищный нерв

мышцы бедра,
задняя группа (рагибатепи)

внутренний аапирательный нерв
сухожилие внутренней
запирательной мышцы
и прилежащих близнецовых

иереев квадратной мышцы бедра
квадратная мышца бедра

Рисунок 15.15. Схема боковой поверхности правого бедра без бедрежой кости

напрягатель широкой фасции

портняжная мышца

прямая и загнутая головки прямой мышЦи бедра

суставной хрящ внутри вертлужной впадины,
укрепленный верхней губой
связка I о ловки бедренной кости,
прикрепление к вертлужной впадине
подвздошно-гребенчатая сумка
подвздошно-поясничная мышца
наружная запирательная мышца
задняя ветвь запирательного нерва
передняя ветвь запирательного нерва
длинная приводящая мышца бедра
короткая приводящая мышца бедра
большая приводящая мышца

бедренный нерв

Рисунок 15.16, Анатомические проекции >ча и тазобедренного сустава,
I - передняя верхняя подвздошная ость, 2 - задняя верхняя подвздошная
ость 3 - вертлужная впадина. 4 - седалищный бугор; S - лобковый симфиз,
6' большой вертел

гребнем. Мелкие кровеносные сосуды расположены по кон-
туру суставной капсулы на шейке бедренной кости, обе-
спечивая питание ее головки Капсула утолщена прочными
связками: подвздошии бедренной, лобково-бедренной
и седалищно-бедренной (рис. 15.17). Все три связки опоя-
сывают капсулу, чтобы контролировать движения, ограни-
чивая избыточные. Также обратите внимание на следующие
элементы:

•	Связка головки бедренной кости - она проходит от ямки
головки бедренной кости до вертлужной впадины.

•	Вертлужная губа и поперечная вертлужная связка,
окаймляющие край вертлужной впадины.

•	Синовиальная полость тазобедренного сустава может со-
общаться с поясничной сумкой.

Функциональность

Движения

В ТБС доступны сгибание, разгибание, отведение, приведе-
ние, циркумдукция, а также медиальная и латеральная рота-
ция (вращение). В анатомическом положении центр тяжести
проходит позади оси сустава, и, таким образом, сила тя
жести способствует его разгибанию, а избыточности этого
действия противостоит утолщение капсулы:

•	Сгибание - в подвздошно поясничной области, задей-
ствуются мышцы, напрягающие широкую фасцию, пря-
мую мышцу бедра и портняжную мышцу. Сгибание
ограничено примерно ПО градусами из-за прилежания
с брюшной стенкой при сгибании колена. При разгиба
нии колена сгибание блокируется напряжением мышц
задней поверхности бедра (МЗПБ).

*	Разгибание - не более чем на 15 20 градусов за счет ра-
боты большой ягодичной мышцы и МЗПБ, при воздей-
ствии также силы тяжести

•	Отведение - средняя и малая ягодичные мышцы с за-
действованием напрягателя широкой фасции бедра. Это
движение требуется в амплитуде каждого шага (ходьба),
когда таз слегка отклоняется к бедру опорной ноги, что-
бы противоположная могла оторваться от поверхности
при движении вперед.

Травмы отводящих мышц или повреждения их нерв-
ных окончаний приводят к появлению положительного
симптома Тренделенбурга: пациент, стоящий на поражен-
ной ноге, при отсутствии удовлетворительного отведе-
ния наклоняет противоположное бедро ниже. Подобная
недостаточность крайне затрудняет переход от статики
к ходьбе, и пациент передвигается гак называемой утиной
походкой вразвалку.

•	Приведение - приводящие мышцы бедра и тонкая
мышца.

•	Медиальная ротация - большая, длинная и короткая
приводящие мышцы с задействованием подвздошно-по-
ясничной.
большой вертеп^

передняя нижняя
подвздошная ость

две головки
подвздошно-
бедренной
связки

— малый вертел

подвздошно-
гребешковое
возвышение

лобково-
бедренная
связка

лобково-
бедренная
связка

две головки
подвздошно-
бедренной
связки

запирательный
канал
запирательный
нерв

глубокая ветвь
запирательного
нерва

наружная
запирательная
мышца

Рисунок 15.17. Связки правого тазобедренного сустава, (а) Передняя часть.
(Ь) Задняя часть тазобедренного сустава, (с) Передняя часть правого тазобед-
ренного сустава с наружной запирательной мышцей

•	Латеральная ротация - короткие мышцы задней поверх-
ности бедра: грушевидная, запирательные, близнецовые,
квадратная мышца бедра и большая ягодичная.

Стабильность

Несмотря на широкую амплитуду, тазобедренный сустав
также и показательно стабилен: это становится возможным
благодаря глубокой вертлужной впадине, которая охваты-
вает головку бедренной кости, прочной суставной капсуле
и ее многослойным уплотнениям; роль в поддержании ста-
бильности играют мышцы - плотно прилегающие короткие
латеральные ротаторы

Врожденный вывих (дисплазия ТБС, рис. 15.18) обуслов
лен изменениями положений головки и шейки бедренной
кости к суставной впадине. В качестве метода коррекции
рассматривается ношение индивидуально подобранной
шины, позволяющей удерживать ножки малыша согнутыми
и отведенными.

Смещение верхнего эпифиза бедренной кости (рис. 15.19),
как правило, встречается у мальчиков с избыточным ве-
сом, в возрасте 10-15 лет. При подобной деформации тазо-
бедренного сустава угол наклона шейки бедренной кости
к диафизу уменьшается. Травматический вывих встречается
редко, и почти всегда происходит вследствие воздействия
встречной силы на согнутое бедро (сустав уязвим и наи-
менее стабилен при сгибании) - например, когда согнутое
колено ударяется о приборную панель в автомобильной ава-
рии. Обычно травматический вывих сопряжен с переломом
заднего края вертлужной впадины и менее часто - с повреж
дением связанного с ней седалищного нерва.

Рисунок 15.18. врожденный ь>«их левого тазобедренного суетам - об-
ратите вминание на дополнительные кожное складки а верхней части бедра

Рисунок 15 19 Смещение верхнего эпифита бедренной кости (слева) -
от-лтлиао ьидпс-, что лилия. проведенная вдол. верхней границы ее шейки,
мело ла’ ается выше головки (слева). Норме соответствует линия, отмеченная
справа

Кровоснабжение

Осуществляется через анастомозы между ягодичными арте-
риями и ответвлениями бедренной. Сосуды пролегают к су-
ставу, повторяя контур его капсулы (сосудистая сеть).

Иннервация

Нервные сигналы проходят по ответвлениям бедренного,
запирательною и седалищного нервов
Положение

Тазобедренный сусгав отделен спереди: си бедренных сосу
дов и нерва - подвздошно-поясничной и грудной мышцами;
от седалищного нерва (сзади) короткими латеральными ро-
таторами, [рушеьидной мышцей, внутренней запирательной,
близнецовой и квадратной мышцами бедра. Надвертлужно
и вдоль ТБС лежит прямая мышца бедра, а подвертлужно
и перпендикулярно - наружная запирательная (рис. 15.15).

Подвздошно-гребенчатая сумка расположена между
подвздошно-поясничным сухожилием и верхней лобковой
ветвью, в непосредственной близости к ТБС.

ЯГОДИЧНАЯ ОБЛАСТЬ

Основная часть каждой ягодицы состоит из грех ягодич-
ных мышц (табл. 15.1 и рис. 15.20), которые расположены
над малыми ротаторами бедра, и над нервами и сосудами,
идущими от таза к нижней конечности. Ягодичные мышцы
кровоснабжаются ветвями внутренней подвздошной арте-
рии: верхняя и более гонкая нижняя ягодичные артерии
питают большую, среднюю и малую ягодичные мышцы, об-
разуя анастомоз вокруг тазобедренного сустава. Внутренняя
половая артерия кровоснабжает промежность, входя корот
ким отрезком » область большого седалищного отверстия,
а выхидя через малое (рис. 15.21 а). Все нервы, за исключени-
ем верхнего ягодичного, выходят из таза ниже грушевидной
мышцы (рис. 15.15); седалищный нерв (рис. 15.15 Ь и 15.22)
опускается из таза примерно между седалищным бугром
и большим вертелом под грушевидной мышцей (ориентир
подгрушевидного отверстия; рис. 15.23 и 15.24). Вблизи, так-
же под грушевидной мышцей, пролегает нижний ягодич-
ный нерв, питающий большую ягодичную мышцу, половой
нерв (снабжает мышцы промежности), а также ветви, иду-
щие к внутренней запирательной и квадратной мышцам

бедра. Задний кожный нерв бедра выходит из-под груше-
видной мышцы поверхностно к седалищному, и спускается
по средней линии бедра, иннервируя кожу ягодицы, промеж
ности. задней поверхности бедра и подколенной области

Мягкие ткани ягодиц часто используются для внутримы-
шечных инъекций. Важно, чтобы игла вводилась в верхний
наружный квадрант ягодицы, и как можно дальше от седа-
лищного нерва. При соблюдении правил допускается введе-
ние до 2 мл препарата. При повреждении седалищного нерва
возникает паралич подколенных сухожилий и всех мышц
ниже колена, а также потеря чувствительности кожи в этой
области, за исключением медиальной стороны голени и сто
пы, снабжаемых подкожным нервом Безопасное внутримы-
шечное Введение также возможно в области дельтовидной
мышцы на латеральной поверхности верхней части руки.

Техника внутримышечной инъекции

Некоторые не считают важным дезинфицировать кожу,
но стандарты этой процедуры требуют соблюдения тако-
го условия 1акже необходимо провести деконтаминацию
рук. Игла должна быть достаточно длинной для погруже-
ния я мышцу, но при этом на свободную треть оставаться
над кожным покровом на случай затруднений с извлечени-
ем. Обычно выбирают иглы калибра 21G или 23. Введите
иглу под углом 90 1радусов к коже и аккуратно введите
вещество, убедившись, что шла не попала в кровеносный
сосуд. Также можно делать инъекции по методу Z-track
с оттягиванием кожи и подкожной клетчатки немного
в сторону, что позволяет предотвратить вытекание препа-
рата и уменьшить болезненность процедуры. При частых
внутримышечных инъекциях ягодицы (конечности) следу-
ет чередовать.

Рисунок 15.20, Анатомические проекции ь ягодичной области, (а; Наиболее поверхностные мышцы. I - большая ягодичная мышца с началом иг подвздош-
ной кости и крестца, сухожилия вплетено! ь подвздошно-большеберцовый тракт, продлеваются в широкую фасцию бедра, 2  напрягатель широкой фасции
бедра. 3 - средняя ягодичная мышца: 4 портняжная мышца: $ прямая мышца бедра с загнутой и прямой головками; 6 - латеральная широкая мышца бедра.
7 - прикрепление мышц задней поверхности бедра к седалищном кости. (Ь) усечены большая и средняя ягодичные мышцьг I - нижняя я одичная нышца; 2 -
подвздошная нышца. с началом от верхней части одноименной кости; 3 - латеральная широкая мышца бедра 4 - грушевидная мышца. 5 - седалищная ость;
6 - крестцово-остистая связка, 7 - седалищный бугор, 8 - крестцово-бугорная связка
Таблица 15, i Мышцы ягодичной области (ягодицы)

Мышцы	  Начало (проксимально)	Прикрепление (дистально)	Иннервация	Функции
Большая ягодичная мышца	Задкенаружная поверхность подвздошной кости и крестца	В ОСНОВНОМ 1 ПСДВ1Д0ШИ J большеберцовому тракту, некоторые к задней поверхности верхней части бедра	Нижний ЯГОДИЧНЪЙ нерв (L5,SI S2)	Разгибание и участие в латеральной ротащы
Напряги ем широкой фасции	Передняя -асfь юдаздош-юто гребня	Передняя часть пода тдошпо -большебер- цового тракта утолщение широкой фасции между подвздошным гребнем и верхним концом большеберцовой кости	Верхний ягодичный нерв (14. L5.SI)	Сгибание-отведение ТБС: разгибание/t габилизация коле-ного через подвздошно-большеберцовый тра«т
Средняя  ягодичная мышца	Я'Одичная поверхнос ть ПОДВЗДОШНОЙ кости, вглубь до большой ЯГОДИЧНОЙ мышцы	Большой вертел бедренной кости	Верхний ягодичный нерв	Преобладает отведение, умеренно- медиальная ротация ТБС
Малая ягодичная мышца	Ягодичная поверхность ПОДВЗДОШНОЙ кости вглубь до средней ягодичной мышцы	Большой вертел бедренной коси	Верхний ягодичный нерв	Преобладает отведение умеренно- медиальная ротация ТБС
Грушевидная мышца	Передняя поверхность крестца	Большой аертел бедренной кости	Ветви крестового сплетения (51, 52)	Латеральная ропция ТБС
Квадратная мышца бедра	Медиально к седалищному бугру	Латерально к межвертельному гребню до большого вертела бедренной кости	Ответвление крестцового сплетения (L5,51)	Стабилизация тазобедренного сустава; умеренно-латеральная ротация
Запирательная мышца	Наружная поверхность запирательной мембраны и приле1ающеи когти	БОЛЬШОЙ вертел бедренной кости	Запирательный нерв (L2 L3 14)	Стабилизация тазобедренного сустава; умеренно-латеральная ротация

короткие крестцово-
подвздошные связки
крестец

длинные крестцово-
подвздошные связки
крестцово
остистая связка

подвздошная мышца

— мочеточник

— бифуркация общей подвздошной артерии

— пояснично крестцовый ствол

корешки крестцового сплетения

седалищный нерв

половой нерв

внутренняя запирательная артерия

проекция прикрепления леватора
заднего прохода

запирательный нерв
бедренный нерв
поясничная мышца

подвздошная мышца

запирательная артерия

внутренняя

запирательная мышца

(Ь)

Рисунок 15.21. (а) Сочленения таза - задняя часть, показаны связки. (Ь) Мышцы и нервы боковой стенки таза
седалищный бугор

три порции
лектора заднего
прохода (спереди назад
лобкоео прямокишечная,
лооково-колчиковая
и копчиковая)

(а)

внутренняя запирательная мышца
изнутри и снаружи таза

грушевидная мышца

седалищный нерв выход

по большой седалищной вырезке

крестцово-бугорная связка

большая ягодичная мышца

Рисунок 15.22. (а) Седалищный нерв, преходящий через ягодичную область
у мужчин, промежностный обзор. (Ь) Женская промежность сечение из поло-
жения для литотомии: I - седалищный бугор, 2 - половые губы и преддверие
влагалища, 3 - задний проход 4 - грума мышц задней поверхности бедра,
5 группа приводящих мышц, 6 - группа четырехглавых нышц. 7 - леватор
заднего прохода' 8 лобково-прянокишечная мышца. 9  половые сосуды
и нервы в седалищно-прямокишечной (Велыю) ямке, 10 бедренная артерия
11 - седалищный нерв. 12 - большая ягодичная мышца (отведена вбок); 13 -
заднепроходно-копчиковая связка

большая

приводящая мышца

гонкая мышца

полуперепончатая мышца

по.тусухожильная нышца

подколенная мышца

(Ь)

средняя
ягодичная мышца

большой вертел

большая

ягодичная мышца

короткая головка
двуглавой мышцы
бедра

длинная головка
двуглавой мышцы
бедра

сухожилие короткой
гоповки двуглавой
мышцы бедра

Рисунок 15.23. (а и Ь) Анатомические проекции нышц правой ягодичной области и задней поверхности бедра' I - напрягатель широкой фасции. 2 - большая
ягодичная нышца. 3  широкая латеральная нышца бедра. 4 длинная головка двуглавой мышц» бедра: 5 - полуперелончагая мышца. 6 - полусухожильная
мышца. 7 - гонкая мышца, 8 - большая приводящая Мышца. 9 - приводящий канал гвьоюднос отверстие), 10 - короткая головкз двуглавой мышцы бедра, 11 -
седалищный нерв. 12 квадратная мышца бедра; 13  внутренняя запирательная мышца с близнецовыми сверху и снизу. 14 - крестцово-остистая связка; 15 -
грушевидная мышца, 16 - крестцово-бугорная связка. 17 средняя ягодичная мышца
срединная линия

усеченный
край большой
ягодичной мышцы

внутренняя
запирательная
мышца
МЗПБ
и их прикрепления
кзади
от седалищного
бугра

большая
приводящая
мышца

седалищный
нерв

подколенная
артерия

большеберцовый
нерв

полуперепончатая
мышца

полусухожильная
мышца

(а)

усеченный край
средней ягодичной
мышцы

малая

ягодичная мышца

— грушевидная мышца
усеченный край
большой средней
мышцы

квадратная
мышца бедра

усеченный край
большой ягодичной

мышцы

- прободающие ветви
глубокой бедренной
артерии

короткая головка
двуглавой мышцы
бедра

длинная головка

— дву( лавой мышцы
бедра

-----общий
малоберцовый нерв

 медиальная
и латеральная

(Ь)

Рисунок 15.24. (а) Глубокие мышцы задней поверхности правого бед-
ра (горизонтальная пунктирная линия показывает уровень поперечного
сечения как на рис. 15.25 ниже). (Ь) Усеченная задняя поверхность бедра
и ягодичной области, большая ягодичная мышца удалена: I - крест-
цово-бугорная связка; 2 - половой нерв в седалищно-прямокишечной
(Вельпо) ямке; 3 - седалищный бугор; 4 - седалищный нерв; 5 - задний
кожный нерв бедра; 6 - грушевидная мышца; 7 - верхняя близнецовая
мышца. 8 - мижняя близнецовая мышца, 9 - внутренняя запирательная

головки икроножной мышца и сухожилие; 10 - квадратная мышца бедра; 11 - большая приво-

мышцы

дящая мышца; 12 - нижняя ягодичная артерия; 13 - МЗПБ

ЗАДНЯЯ ПОВЕРХНОСТЬ БЕДРА

Здесь расположены три мышцы подколенного сухожилия:
полуперепончатая, полусухожильная и двуглавая мышца бе-
дра (табл. 15.2 и рис. 15.23), а также седалищный нерв, кото-
рый их иннервирует. На задней поверхности бедра крупные
сосуды отсутствуют - его ткани снабжаются глубоко рас-
положенной анастомотической сетью, кровоснабжаемой
ягодич ной и огибающей бедренную кость артерией посред-
ством прободающих ветвей глубокой бедренной артерии
(с. 265) сверху; подколенной артерией снизу

Седалищный нерв

Это самый крупный периферический ствол в организме -
продолжение пояснично-крестцового сплетения по передней
поверхности грушевидной мышцы (рис. 15.24). Спускается
через большое седалищное отверстие в ягодичную область,
и оттуда, через заднюю часть бедра, практически до подко-
ленной ямки, где разделяется на большеберцовый и общий
малоберцовый нервы

Таблица 15.2 Мышцы задней поверхности бедра (МЗПБ)					
Мышцы	Начало (проксимально)	Прикрепление (дистально)	Иннервация	Функции	
Полусухожильная мышца	Седалищньы бугор	Медиальная поверхность верхней части большеберцовой  КОСТИ	Седалищный нерв (LS. S1)	Разгибает бедро; активно сгибает колено. Также второстепенный медиальный ротатор колена	
Полуперепончатая мышца	Седалищной бугор	Заднемедиальная часть малоберцового мыщелка	Седалищиыи черв (L5, 51)	Разгибает бедро; активно сгибает колено Также втоэосте-е~- медиальный ротатор колена	
Двуглавая мышца бедра	Длинна" голов* а. седзлищньй бугор Короткая головка: пряная и латеральная надмыщелковая линия бедренной кости	Две головки, образующие сухожилие, прикрепленное к головке малоберцовой кости	Седалищный нерв (SI)	Разгибает бедро; активно сгибает колено Также латеральный ротатор колена	
Положение

Седалищный нерв входит в ягодичную область ниже ipynie-
видной мышцы, пролегая по седалищной кости и внутренней
запирательной мышцах под больший ягодичной. В области
бедра нерв покрыт мышцами задней поверхности бедра и спу-
скается по задней порции большой приводящей мышцы.

Ветви

От седалищною нерва отходят малые ветви: мышечные -
к мышцам задней поверхности бедра и седалищной порции
большой приводящей мышцы; суставные - к тазобедренно-
му и коленному суставам. Заканчивается седалищный нерв,
разделяясь на две крупные ветви большеберцовый нерв
и общий малоберцовый нерв (рис. 15.24 и 15,25),

ПЕРЕДНЯЯ И МЕДИАЛЬНАЯ
ПОВЕРХНОСТИ БЕДРА

Портняжная мышца отделяет расположенные медиально приво-
дящие мышцы (табл. 15.3) от группы передних и четырехглавой
мышцы бедра (рис 15,28). Гребенчатая (рис. 15.28 Ь) и длин-
ная приводящая мышцы расположены кпереди от короткого

аддуктора, который, в свою очередь, находится поверх глубоко
лежащей большой приводящей. Гонкая мышца бедра располо-
жена медиальнее других аддукторов (рис. 15.28 Ь). Поясничная
и подвздошная мышцы описаны на с. 133 и 146

Бедренные сосуды (рис. 15.29) пролегают глубоко отно-
сительно бедренной кости в приводящем канале, и через его
выходное отверстие идут через передний (большеберцовый)
компартмент к подколенной ямке. В бедренной области од-
ноименный нерв практически сразу ниже паховой связки
делится на несколько ветвей.

Бедренный треугольник (Скарпа) расположен на перед-
ней поверхности верхней части бедра и ограничен; сверху -
паховой связкой; медиально - длинной приводящей мышцей;
латерально - портняжной мышцей (рис. 15.28 Ь). Дни скар-
повского треугольника сформировано длинной приводящей,
гребенчатой и подвздошно-поясничной мышцами, а спереди
эта область покрыта латеральной фасцией бедра, н которой
находится овальное подкожное кольцо (примерно на 4 см
ниже и на 1 см лагеральнее лобкового бугорка). Именно через
него пролегает большая подкожная вена. В бедренном треу-
гольнике, проходя внутри и снаружи одноименного провод-
ника (фасции), расположены бедренные сосуды и нерв с ею

бедренная кость
латеральная широкая ныа. га бедра

корожая гоповьа бицепса бедра
подколенная пена
общим малоберцовый нерв
длинная головка бицепса бедра
большеберцовый нерв

сухожилие квадрицепса бедра
надколенниковая сумка

латеральная широкая мышца бедра
портняжная мышца
подколенная артерия
большая подкожная вена
полуперелончатая мышца
подкожный нерв

гонкая мышца

полусухожильная мышца
короткая подкожная вена

Рисунок 15.25. Поперечный срез правого бедра на уровне надколенииковой сумки, вид снизу (см. пунктирную линию на рисунке 15.24)

Ишиалгия - боль в ноге, распространяющаяся вниз
от ягодицы к пятке, - возникает при повреждении, давле-
нии на седалищный нерв или его нервные корешки: обычно
это происходит на фоне протрузии межпозвонкового диска
на уровне L4/L5 или L5/S1. Диагноз подтверждается ограни-
ченностью угла поднятия прямой ноги из положения лежа-
в определенной позиции возникает боль в пояснично-кре-
стцивом отделе (рис. 15.26). Также отсутствует ахиллов

рефлекс и наблюдается потеря чувствительности по лате-
ральной стороне ноги.

Травмы МЗПБ распространены среди спринтеров, а так-
же в видах спорта, подразумевающих быстрый бег (футбол,
сквош и т.д). Чрезмерное сокращение мышц, необходимое
при резком напряжении, приводит к нарушению целостно-
сти их прикрепления к седалищному бугру, что вызывает
внутримышечное кровотечение и сильную боль.

Рисунок 15.26. Подъем прямой ноги (а) Выпрямленная нога сгибается ь бедре (Ь) Седалищный нерв дополнительно растягивается за счет разгибания голе-
ностопа и сгибания шеи
ветвями. Бедренный проводник (или также сосудистая ла
куна, лат. - lacuna vasorum, рис. 15.27 а) представляет собой
трубкообразнос продолжение поперечной фасции бедра,
в котором пролетают бедренные сосуды на выходе из брюш-
ной полости. Такая оболочка защищает сосуды примерно
на 3 см ниже паховой связки, перегородки разделяют ее
на три отделения: для бедренной артерии латерально, бед-
ренной вены в центре, и медиально выделено пространство
(бедренный канал), и котором находятся жировая ткань
и лимфатический узел (Розенмюллера - Пирогова). Это про-
странство сообщается сверху с внебрюшинными тканями
через прочное нерастяжимое бедренное кольцо, которое
спереди ограничен» паховой связкой, медиально - лакунар
ной связкой, сзади - гребенчатыми мышцей и связкой, лежа-
щими над лобком, а латерально - бедренной веной.

Границы бедренного кольца важны в клинической прак-
тике, поскольку именно здесь, в большинстве случаев, про-
исходит рост грыжевых образований брюшной полости,
с последующим прохождением грыжевого мешка в бедрен-
ный канал (в норме отсутствует). Бедренные грыжи более
чаще встречаются среди женщин, из-за сравнительно боль-
ших размеров таза и бедренного кольца. Такие образова-
ния можно отличить от паховых грыж по расположению
бедренные располазаются ниже паховой связки в виде паль-
пируемой, иногда видимой опухоли в области подкожного
кольца, ниже и латеральнее лобкового бугорка. Такие обра
зования выходят выше к кожному покрову, проходя именно
через подкожное кольцо

ПЕРЕДНЯЯ ГРУППА МЫШЦ БЕДРА

Портняжная мышца - длинная, лентовидной формы, про-
ходит наклонно и медиально вниз по бедру. Четырехглавая
мышца (квадрицепс бедра) представляет собой более круп-
ную мышечную массу, формирующую основную часть
передней поверхности бедра. Квадрицепс в свою очередь
составляют четыре отдельные мышцы, прикрепляющихся
единым сухожилием к надколеннику и большеберцовой ко-
сти (табл. 15.4): от верхушки коленной чашечки отходит
крепкая связка надколенника (лат. ligamentum patellae),
прикрепляясь затем к бугристости большеберцовой кости.
На каждой стороне сухожилия надколенника (квадрицепса
бедра) капсула сустава укрепляется поддерживающими
связками (лат. retinaculum patellae laterale/mediale) четырех-
главой мышцы бедра.

п3ловая
«.вязка
бедренная
фас^я
бедренная
вена
бедренный
канал
отраженная
паховая
связка

гребенчатая

аорта

поясничная
мышца

общая
подвздошная
артерия

крестец

гребенчатая
мышца

сухожилие
подвздошно-
поясничной

мышцы

бедренная
артерия

Рисунок IS.27. (а) Бедренньй проводник. (Ь) Глубокие мышцы бедра, пока-
зано направление от бедренной артерии к бедру. Пунктирной линией обозна-
чен ход паховой связки

Таблица 15.3 Приводящие мышцы (аддукторы)

Мышцы	Начало (проксимально)	Прикрепление (дистально)	Иннервация	Функции
Гребенчатая мышца	Верхняя часть лобковой кости	Задняя часть бедра ниже малого вертела	Бедренный нерв, а также запирательный нерв (L2. L3, L4)	Приведение и сгибание бедра, умеренно
Длинная приводящая мышца	Передняя часть -ела лобка	Шероховатая линия бедретыой кости	Запирательный “ере (L2, L3, L4)	Приведение и медиальная ротация бедра
Короткая приводящая мышца	Тело и нижняя ветвь лоЬка	Верхняя половина шероховатой линии бедренной кости	Запирательный нерв	Приведение и медиальная ротация бедра
Большая приводящая мышца	Широкое прикрепление к наружной поверхности седалищно-лобковой ветви и седалищному бугру	Ягодичная бугристость ад шероховатая линия, ее медиальная губа через сухожилие к приводящему бугорку	Запирательный мера	Выражение - приведение, медиальная ротация бедра разгибание бедра
Тонкая мышца	Нижняя граница седалищно-лобковой ветви	Верхняя часть недиалыюи поверхности большеберцовой кости	За1шра1егьныи нерв	Приведение бедра, умеренно
напрягателе
широком
фасции

артерии
огибающие
бедренную
кость

годвздо-^-с
большеберцовый
тракт
(усечен)

латеральная
широкая
мышца бедра

пряная
нышца бедра

'юр'ч'-жчая
мышца

тонкая мышца

большая
приводящая
мышца

длинная
приводящая
мышца
большая
подкожная вена

сухожилие
квадрицепса —
бедра

надколенник —

бедренный нерв
бедренная артерия
вена

ребеи -атая
мышца

латеральная
широкая
ночвца
бедра

портняжная
мышца

связка
надколенника

Рисунок 15.28. (а) Передняя поверхность бедра, показаны поверхностные,
глубокие мышцы и бедренный треугольник' I - поясничная мышца; 2 - под-
вздошная мышца; 3 - напрягатель широкой фасции; 4 - средняя ягодичная
мышца, 5 - латеральная широкая мышца бедра, 6 - прямая мышца бедра, 7 -
медиальная широкая мышца бедра. 8 - связка надколенника. 9 - портняжная
мышца' 10  тонкая нышца. 11 - большая приводящая мышца. 12 - приводя-
щий канал (выходное отверстие); 13  гребенчатая мышца: 14 - промежуточ-
ная широкая мышца бедра; 15 - короткая приводящая мышца. 16 - длинная
приводящая мышца (центральная часть с левой стороны мышце- усечена.
|7 - наружная запирательная мь.шца; 18 - сухожилие четырехглавой мышцы
(Ь) Передняя поверхность бедра и бедренный треугольник (расположение
отмечено черным)

Рисунок 15.29 Ангиограмма бедренной кости: I - катетер; 2 - бедренная
артерия в пах), 3 - бедренная артерия в приводящем канале; л - глубокая
бедренная артерия
усеченные
части

подвздошно-
поясничной

мышцы

подвздошно-
бедренная

связка
наружная
запирательная
мышца
гребенчатая
мышца
(усечена)

усеченные
части
длинной
приводящей
мышцы

бедренная
артерия
в выходном
отверстии
приводящего
канала

бедренный нерв

бедренный проводник
(сосудистая лакуна)
бедренная артерия
бедренная вена
гребенчатая мышца
(усечена)
лобково-бедренная
связка

усеченные части
длинной приводящей
мышцы

глубокая бедренная

артерия
короткая приводящая
мышца

глубокие

и поверхностнее

ветви запирательного
нерва

большая

приводящая мышца

прободающие
ветви глубокой
бедренной артерии

выходчое отверстие
приводящего канала

Рисунок 15.30. Глубокий слой бедра и положение глубокой артерии бедра

КРОВОСНАБЖЕНИЕ

Бедренная артерия

A. femoralis (лат.) определяется как продолжение наружной
подвздошной артерии ниже паховой связки (рис. 15.27 Ь,
15.30 и 15.31). Бедренная артерия пролегает вниз через одно-
именный треугольник (рис. 15.28 Ь) по желобку между меди-
альной и передней группами мышц, и затем входит в верхнее
отверстие приводящего канала, пройдя который, покидает
его через нижнее (выходное) отверстие, поворачивая к ме-
диальной стороне нижней части бедра.

Положение

Изначально бедренная артерия проходит глубоко, до пахо-
вой связки, примерно между передней верхней нодвздош
ной остью и лобковым симфизом (паховый промежуток).
Кровеносный сосуд пальпируется в бедренном треугольни-
ке, поскольку покрыт только глубокой фасцией и кожей; ме-
диальнее проходит бедренная вена. A. femoralis по длинной
приводящей мышце выходит из бедренного треугольника
в его вершине, входя затем в приводящий канал через его
верхнее отверстие вместе с бедренной веной и подкожным
нервом (с. 267); внутри канала бедренная артерия проходит
глубоко до портняжной мышцы. Примерно на 3-4 см выше
приводящего бугорка бедренной кости, через отверстие в су-
хожилии большой приводящей мышцы (выходное отверстие
приводящего канала) a. femoralis поворачивает в подколен-
ную ямку, где определяется уже как подколенная.

Ветви

Войдя в бедренный треулольник, a. femoralis даст несколь-
ко небольших ответвлений к коже нижней брюшной стенки
и паховой области Етубокая бедренная артерия (рис. 15.30) -
наиболее крупная из всех ветвей; берет начало в бедренном
треугольнике и спускается ближе к бедру между приводящими

Таблица 15.4 Передняя поверхность бедра				
Мышцы	Начало (проксимально) 				Прикрепление (дистально)	Иннервация	Функции
Портняжная нышца	Верхняя передняя подвздошная ость	Задняя часть бедра ниже малого вертела	Бедренньм нерв (L? L3 L4)	Сгибание, отведение и латеральная ротация бедра умеренно, сгибание колена
Кьадркщепс бедра а) Пряная нышца бедра	Двумя головками, а) нижняя передняя юдидошная ось Ь) подвздошная кость чуь выше  вер' лкч-нои впадины	Единым сухожилием к верхнему краю надколенника	Бедренный нерв	Выражение  разгибание колена; сгибание бедра
Ь) широкая медиальная нышца бедра	Широким апоневрозом к малому вертелу шероховатой линии и медиальной надмыщелковой линии	К медиальной стороне надколенника; часть нижних волокон лежат горизонтально	Бедренный нерв	Выряжеино -1 аз|мбяние колена Предотвращение латерального вывиха надколенника(его горизонтальные волокна)
с) широкая латеральная мышца бедра	Большой вертел и шероховатая линия	Латеральная сторона надколенника	Бедренный нерв	Выраженно - разгибание колена
d) широкая промежуточная мышца бедра	Передняя и латеральная юкерхно'.1и диафнч бедренной кости	Верхний край надколеьыка	Бедреинь1й нерв	Выраженно - разгибание колена
Рисунок 15.31 МР-ангмограмма показаны атеросклероз правок бедренной
артерии, окклюзия и стеноз, особенно выраженные в выходном отверстии
приводящего канала (стрелка)

Рисунок 15.32. Ишемические изменения стопы вследствие заболевания
периферических сосудов, блокирующих дисзальгв.с артерии, (а) трофическая
язва между третьим и четвертым пальцами. (Ь) (ангренозный безымянный па-
лец стопы

мышцами. Глубокая в свою очередь дает прободающие ветви
(3-4), лежащие в большой приводящей мышце: питая заднюю
часть бедра, они также отдают сосуды для образования ана-
стомозов с ветвями подколенной артерии. Медиальная и лате-
ральная артерии, огибающие бедренную кость, гоже отходят
от глубокой бедренной, питая тазобедренный сустав и прилега-
ющие мышцы и участвуя, как и прободающие ветви, в форми
ровании анастомозов вокруг бедра и тазобедренного сустава.

Бедренная артерия в бедренном треугольнике доступна
к пальпации; пульсацию кровеносного сосуда легко обна-
ружить ниже середины паховой области - именно поэтому
всех, кто обучается оказанию первой помощи, учат исполь-
зовать a. femoralis как точку для остановки кровотечения
в нижней конечности. Кроме того, бедренную артерию часто
используют радиологи для катетеризации кровеносных со-
судов, а клиницисты - при взятии проб артериальной крови

Бедренная артерия - один из наиболее уязвимых сосудов
при распространенных поражений периферических артерий,
при этом закупорка происходит от начала глубокой бедрен-
ной артерии до выходного отверстия приводящего канала
(рис. 15.31). Нехватка кровоснабжения особенно проявляет-
ся в икроножных мышцах, что может привести к появлению
синдрома Шарко (боли при физической нагрузке, перемежа-
ющаяся хромота). В более тяжелых случаях ограниченность
кровотока влечет за собой появление трофических язв ниж-
них конечностей (рис. 15.32).

Многочисленные ветви a. femoralis, но особенно меди-
альная артерия, огибающая бедренную кость, вместе с яго-
дичными артериями образуют обширный анастомоз вокруг
тазобедренного сустава. Множество его ветвей образуют
сеть вокруг головки и шейки бедренной кости Небольшая

ветвь запирательной артерии подходит к головке бедренной
кости и ь детском возрасте рассматривается как важный
путь кровоснабжения.

Бедренная вена

V femoralis (лат.) начинается у нижнего отверстия приво-
дящего канала, являясь продолжением подколенной вены.
Бедренная поднимается вместе с одноименной артерией,
оканчиваясь под паховой связкой, где классифицируется уже
как наружная подвздошная вена. Сначала v femoralis про-
ходит позади одноименной артерии, но заканчивается на ее
медиальной стороне.

Бедренная вена легко пальпируется по медиальной сто-
роне бедренной артерии. V. femoralis часто используется для
создания венозного доступа у пациентов в состоянии шока,
с низким кровяным давлением и венозным коллапсом.

Притоки

Ьтубокая бедренная вена а гакже медиальная и та1сральная
огибающие бедренную кость, имеют сходное русло с их артери
ями Большая подкожная вена, дренирующая кожу и подкож-
ные гкани наибольшей части голени и бедра (с. 137), проходит
через глубокую фасцию над подкожным кольцом в верхней ча-
сти бедренного треугольника, вливаясь в v. femoralis.

ИННЕРВАЦИЯ

Бедренный нерв (рис, 15.2» Ь) - ответвление верхней ча-
сти (L2, L3, 14) пояснично-крестцовою сплетения (с. 135).
N. femoralis (лат.) пролегает вниз в малом тазу между под-
вздошной и поясничной мышцами, входит в бедро под па-
ховой связкой латеральнее бедренной артерии и выходит за
пределы сосудистой лакуны (бедренный проводник). В бед
ренном греутольнике я. femarahs делился на терминальные
ветви,

•	Кожные нервы - проводят сигналы к коже .медиальной
и передней поверхности бедра.

•	Подкожный нерв - наиболее длинная ветвь бедренною
(L41, проходит вдоль бедренной артерии до приводящего
канала, после чего выходит из него медиальнее портняжной
мышцы, опускаясь на медиальную сторону колена. Ниже,
в области голени, подкожный нерв оплетает большую под-
кожную вену и проходит спереди от медиальной лодыжки,
иннервируя кожу стопы и медиальной стороны голени
Кожный нерв чувствителен к повреждениям, например
при коррекции варикозно расширенных вен, что приводит

к ослаблению и изменению чувствительности в соответству-
ющей области.

*	Мышечные ответвления - к гребенчатой, портняжной
и четырехглавой мышцам.

Запирательный нерв - ответвление пояснично крест-
цового сплетения (L2, L3, L4), тазовый путь этой ветви
описан на с. 135. Запирательный нерв входит в бедро
через одноименное отверстие, где делится на переднюю
и заднюю вегви, питающие требенчагую и все приво-
дящие мышцы, за исключением латеральной половины
большой приводящей мышцы (снабжается седалищным
нервом). Кожные ветви запирательного нерва обеспечи-
вают передачу импульсов к коже над медиальной частью
бедра выше колена.
MCQ-TECT  Определите соответствие утверждений:  1.	Бедренный нерв снабжает:	Верно'Неверно  а)	малую ягодичную мышцу	(	)  Ь)	прямую мышцу бедра	(	)  с)	кожу над латеральной лодыжкой	(	)  d)	подвздошную мышцу	(	)  е)	гребенчатую мышцу	(	)	Ответы  1.  а)	Н/в - малая ягодичная мышца снабжается верхним ягодичным нервом.  Ь)	Верно  с)	Н/в - бедренный нерв снабжает кожу над ниж- ней медиальной частью голени и медиальной лодыжкой через подкожную ветвь (L4).  d)	Верно  е)	Верно.
2.	Тазобедренный сустав;	Верно'Неверно  а)	иннервируется за счет нерва, снабжающего	(	)  прямую мышцу бедра  Ь)	снабжается запирательным нервом	(	)  с)	получает нервное снабжение за счет ветви	(	)  к квадратной мышце бедра  d)	имеет капсулу, которая по задней стороне при-	(	)  креплена к большому вертелу  е)	наиболее прочно удерживается седалищно-	(	.)  бедренной связкой	2.  а)	В- соответствии закону Хилтона сустав по- лучает нервное снабжение от тех же нервов, что питают  Ь)	В - мышцы, лежащие по этому суставу: то есть, тазобедренный сустав иннервируется бед- ренным, запирательным,.  с)	В-., и седалищным нервами (к квадратной мышце бедра).  d)	Н/в - капсула тазобедренного сустава прикреп- лена спереди по всей длине межвертельной линии, но сзади ома прикреплена от половины и менее до 2/3 длины бедра  е)	Н/в - седалищно-бедренная сравнительно менее прочная, чем перевернутая Y-образная подвздошно-бедренная, которая прохо- дит от нижней передней подвздошной ости до каждого конца межвертельной линии.

3.

Верно/Неверно

(____)

(____)

(.___)

(—)

3.	В области середины бедра расположены:

а)	выход приводящего канала расположен
в большой приводящей мышце

Ь)	латеральную стенку приводящего канала фор-
мирует медиальная широкая мышца бедра

с)	бедренная артерия расположена медиальнее
одноименной вены

d)	мессиатов (подвздошно-большеберцовый)
тракт расположен медиально

е)	тонкая мышца бедра часто снабжается бедрен-
ным нервом

а)	Н/в - приводящий (Гунтеров) канал пролегает
медиально в средней трети бедра Начинается
на вершине бедренного треугольника и. про-
легая через длинную приводящую мышцу,
оканчивается выходным отверстием в большой
приводящей мышце.

Ь)	В -А портняжная мышца образует медиальную
стенку приводящего канала

с)	В - через приводящий канал пролегают бед-
ренные артерия и вена, терминальная кожная
ветвь одноименного нерва, подкожный нерв,
сенсорные ответвления запирательного нерва
и иногда участки, иннервирующие медиальную
широкую мышцу бедра. Нервы расположены
кпереди, артерия - медиально, а вена - лате-
рально

d)	Н/в - значительное утолщение широкой фас-
ции бедра проходит вдоль его латеральной
стороны, проксимально вплетаясь в основном
в широкую фасцию бедра, а дисталыю - к ла-
теральному мыщелку большеберцовой кости

е)	Н/в - тонкая мышца бедра входит в группу
приводящих, а иннервируется запирательным
нервом Мышца умеренно участвует в сгибании
коленного сустава.
SBA-TECT

I.	Пациент, мужчина 30 лет. поступил в больницу с закры-
тыми переломами средней части голени и малоберцогюй
кости Переломы вправлены, наложена гипсовая повязка.
Через три дня пациент жалуется на сильную боль под
гипсом по всей голени, после снятия гипса определяется
отечность и гипоюрмия локально. Пульсация не прощупы-
вается. Какова вероятная причина состояния?

а)	венозный тромбоз

Ь)	артериальная окклюзия

с)	компартмент-синдром

d)	повреждение заднего большеберцового нерва

е)	Болезнь Рейно

Ответ

с) Фасциальные ложа (компартменты) голени - жесткие
и неэластичные оболочки, покрывающие мягкие ткани.
Травма мышц и кровотечение, вызванное переломом,
могут вызвать отек тканей в компартменге, достаточно
сильный, чтобы нарушить артериальное кровоснаб-
жение. Требуется экстренное хирургическое вмеша-
тельство. а для снижения давления на ткани локально
выполняются длинные разрезы по всей длине голени
(фасциотомия).

2.	Дезориентированный агрессивный пациент с экстренной
потребностью инъекции седативного средства внутримы-
шечно Медсестра выполняет процедуру, выбрав верхний
боковой квадрант ягодицы, Повреждение какого нерва
предотвращается в этом случае?

а)	седалищною

Ь)	латерального кожною нерва бедра

с)	верхнею ягодичного

d)	запирательною

е)	нижнего ягодичного

Ответ

а) Седалищный нерв проходит глубоко в нижнем меди-
альном квадранте и иногда повреждается при инъекци-
ях, проводимых за пределами верхнего латерального
квадранта.
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ (EMQ-TECT)

Каждый вопрос посвящен разделу анатомии, связанному с данной 'лавой, и содержит список из 10 тематических пунктов (A-J).
расположенных к алфавитном порядке за ними следуют пять утверждений (1-5). Сопоиавьте один или несколько пунктов
(А-J) с каждым из пяти утверждений.

Мышцы бедра	Ответы

А Длинная приводящая	/ В. 2 AF. 3 С. 4 Н. 5 DI

В Большая приводящая

С Бицепс бедра (двуглавая)

D.	Большая ягодичная

Е.	Наружная запирательная

F Г ребенчатая

G Грушевидная

Н Полусухожильная

I.	Напрягатель широкой фасции

J.	Латеральная широкая мышца бедра

Сопоставьте эти утверждения с соответствующими
пунктами из приведенного выше списка.

I.	Вмещает бедренную артерию

2.	Образует основание бедренного треугольника

3.	Прикрепляется к головке малоберцовой кости

4.	Прикрепляется к переднемедиальному отделу верхней
большеберцовой кости

5.	Прикрепляется к подвздошно-большеберцовому тракту

Нервы бедра и таза

А. К длинной приводящей мышце

В К большой приводящей мышце

С К двуглавой мышце бедра

D К большой ягодичной мышце

Е. К наружному запирательному нерву

F К грсбенчатой мышце

G К грушевидной мышце

Н К полусухожильной мышце

I. Напрягателя широкой фасции

J К лаз еральной широкой мышце бедра

Ответы

/ СНГ 2 FJ 3 ABEFj. 4 ABEF; 5 I

Сопоставьте нижеперечисленные нервы с мышцами
из приведенного выше списка.

I.	Седалищный

2.	Бедренный

3.	Поясничное сплетение

4.	Запирательный

5.	Верхний ягодичный
ПРАКТИЧЕСКИЕ ЗАДАНИЯ

I.	Мясницкий нож соскальзывает и вонзается в бедро
на уровне вершины бедренного треугольника Какова при-
чина сильного кровотечения в этом случае’

2,	В каких лимфатических узлах может ощущаться болез-
ненность в случае инфицированного ранения в дистальной
области голени?

/. Под угрозой травмы в этом случае находятся непосред-
ственно бодренные артерия и вена, которые проходят
по передней поверхности бедра к приводящему каналу,
но также ответвления и притоки этих сосудов. На уровне
середины бедра нож, повреждающий портняжную мышцу
и сосуды этой области, также рассекает довольно уязви-
мую длинную приводящую мыщцу с вероятностью травми-
рования глубоких сосудов бедра в соответствующем слое.
Повреждение двух крупных артерий и прилегающих к ним
вен дает сильное кровотечение.

2. Лимфа из поверхностных тканей данной области по-
ступает в лимфатические сосуды, следующие к той или
инои подкожной вене. Те лимфатические пути, что ведут
к большой подкожной вене, в конечном итоге сливают-
ся в ертикально расположенные группы поверхностных
паховых лимфоузлов вблизи герминального участка вены
этой области Лимфатические сосуды, повторяющие путь
малой подкожной вены, проходят через глубокую фас-
цию в подколенной ямке и входят в подколенные узлы
Отсюда лимфа следует к глубоким паховым узлам вокруг
бедренной вены в бедренном треугольнике.
Колено, голень и тыльная
поверхность стопы

Костное строение................      ........  272

Коленный сустав..........................  .....274

Межберцовые сочленение..........................279

Колено, голень и тыльная поверхность стопы......280

Сосуды и нервы нижней конечности............... 287

Контрольные вопросы............................291

SBA-тест.......................................291

EMQ-тест.......................................292

Практические задания.......................    293

КОСТНОЕ СТРОЕНИЕ

Надколенник (или коленная чашечка) представляет со-
бой сесамовидную кость треугольной формы с верхушкой,
расположенной внизу (рис. 16.1). Передняя поверхность
надколенника выдается подкожно, но суставной, гладкой,
проходит гребешок, отделяя меньшего размера медиальную
часть от большей латеральной, что дает надежное сочле-
нение с мыщелками бедренной кости. Верхняя часть кости
покрыта сухожилием четырехглавой мышцы, а к верхушке
прикрепляется сухожилие (связка) надколенника, мышеч-
ные волокна медиальной широкой мышцы бедра прикрепле-
ны к медиальной границе коленной чашечки, а сухожильные
тяжи медиальной и латеральной мышц бедра (поддержива-
ющие связки) удерживают надколенник с мыщелками боль-
шеберцовой кости каждая со своей стороны. В положении
стоя нижняя граница коленной чашечки находится немного
проксимальнее уровня коленного сустава.

Ьольшеберцовая кость (рис. 16.2) относится к длин
ным, с верхним и нижним концами и диафизом между
ними Верхний конец расширен медиальным и латеральным

Рисунок 16.1. Анатомические проекции костей коленною сустава. I - над-
коленник, 2 - бедренная кость, 3 медиальным мыщелок бедра. 4 - лате-
ральный мыщелок бедра; 5 - медиальный мыщелок большеберцовой кости;
6 - латеральный мыщелок большеберцовой кости; 7 - головка малоберцовой
кости

мыщелками и уплощен сверху, что образует большеберцовое
плато (верхняя суставная поверхность) с медиальными и ла
теральными 1ранями закругленной формы они образуют
сочленения с мыщелками бедренной кости. Между сустав-
ными транями расположены шероховатые межмыщелко-
вые поля (переднее и заднее), обеспечивающие крепление
двум менискам, а также передней и задней крестообразным
связкам Ниже мыщелков и вниз проходит рельефная буг-
ристость большеберцовой кости, обеспечивая крепление
сухожилия надколенника; полуперепончагая мышца при-
крепляется сбоку к медиальному мыщелку. Под латераль-
ным мыщелком находится суставная поверхность голивки
малоберцовой кости.

Диафиз большеберцовой кости имеет треугольное сече-
ние, на нем различают медиальную, латеральную и заднюю
поверхности. К верхней части медиальной поверхности
дистально прикрепляются портняжная, тонкая и полусу-
хожильная мышцы (см рис. 16.23 Ь), а также большебер-
цовая коллатеральная связка коленного сустава; несколько
ниже, подкожно, находится медиальная поверхность и рез-
ко очерченный передний край, К латеральной поверхности
прикреплена передняя большеберцовая мышца. Заднюю
поверхность пересекает косой выступ - линия камба-
ловидной мышцы, где она и прикрепляется; выше этой
линии к поверхности прикрепляется подколенная мыш-
ца, а ниже - передняя большеберцовая и длинный сгиба-
тель пальцев стопы. Межкостная перепонка прикреплена
к острому выступу на латеральной границе (межкостный
край). На расширенном нижнем конце расположен вы-
ступ - медиальная лодыжка: вместе с латеральной ло-
дыжкий малоберцовой кости эти элементы сочленяются
с таранной кистью. Заднюю границу нижнего конца боль-
шеберцовой кости медиально огибает сухожилие задней
большеберцовой мышцы. К шероховатой латеральной по-
верхности прикрепляется межкостная связка нижнего меж-
берцового сустава. В области голени, сверху вниз, хорошо
прощупываются: оба мыщелка большеберцовой кости, ее
передний край, медиальная поверхность и медиальная ло-
дыжка (рис 16.2 а).
прикрепление капсулы

(коленного сустава)

полуперепончатая мышца

портняжная мышца

тонкая мышца
полусухожильная мышца

передняя большеберцовая

полуперепончатая
мышца

подколенная мышца

линия камбаловидной
мышцы
(большеберцовое
прикрепление)

мышца	задний край

большеберцовой

кости

длинный сгибатель
пальцев стопы

прикрепление капсулы (голеностопного сустава)
(ф

прикрепление капсулы
(копенного сустава)

— камбаловидная мышца
(малоберцовое
прикрепление)

длинный сгибатель
большого пальца

короткая
малоберцовая

мышца

Рисунок 16.2. (а) Анатомические проекции костей голени спереди. I - надколенник: 2 - бугристость большеберцовой кости: 3 - плз го (верхняя суставная
поверхность) большеберцовой кости; 4 - передним (подкожный) край большеберцовой кости; 5 - медиальная лодьокка; 6 - головка малоберцовой кости.
7 диафиз малоберцовой кости, 8 - латеральная лодыжка (Ь) Передним край большеберцовой и малоберцовой костей, прикрепления мышц и капсул, (с)
Анатомические проекции костей голени с задней стороны I латеральный мыщелок бедренной кости; 2 медиальным мыщелок бедренной кости; 3 - плато
(верхняя суставная поверхность) большеберцовой кости; 4 - головка малоберцовой кости; 5 - диафиз малоберцовой кости; 6 диафиз большеберцовой кости;
7 - медиальная лодыжка; 8 - латеральная лодыжка; 9 - таранная кость, 10 - пяточная кость (d) Задняя поверхность большеберцовой и малоберцовой костей:

прикрепления мышц и капсул
Подкожное расположение большеберцовой кости обуславли-
вает ее предрасположенность к переломам, в том числе сложным,
открытым: когда травма сопровождается также повреждениями
непосредственна кожи и мягких тканей (рис 16.3 a, d). Подобные
повреждения нередко сопровождаются инфицированием
на фоне замедленной консолидации костей

Рисунок 16.3. (а) Сложный открытый перелом диафиза большеберцовой
кости с повреждением тканей. (Ь) Поперечный перелом, (с) Спиралвный
(винтообразный) перелом (d) Оскольчатый перелом болвшеберцовои кости

Малоберцовая кость (рис. 16.2 а, Ь) также относится
к длинным, с головкой, диафизом и нижним концом. Не прини-
мая нагрузки, эта кость служит креплением для многих мышц.
Головка малоберцовой кости расширена и заострена к вер-
хушке, а вдавленная форма боковой внутренней суставной
поверхности служит для сочленения с большеберцовой костью;
к верхушке прикрепляются наружная боковая (коллатераль-
ная) связка коленного сустава и сухожилие двуглавой мышцы.

Обший .малоберцовый нерв пролегает внутри длинной ма
лоберцовой мышцы, что обуславливает ею непосредственную
близость к шейке малоберцовой кости, чуть ниже ее голов-
ки - здесь нерв доступен для пальпации. Он может быть пе-
режат при тугой перевязке или наложении гипсового корсета.
Диафиз длинный и тонкий; к его узкой передней поверхности
прикреплены мышцы-разгибатели, к задней - группы сги-
бателей, а к боковой - малоберцовые мышцы. Вытянутый
нижний конец образует латеральную лодыжку (рис. 16.2 а),
которая хорошо прощупывается примерно на 1 см ниже ус-
ловной линии медиальной лодыжки. На медиальной мало-
берцовой кости стороне находится суставная поверхность для
сочленения с таранной костью. Над суставной поверхностью
находится шероховатая область образования дистальною
межберцового синдесмоза, а под ней кость прикрепляется
к задней таранно-малоберцовой связке Межкостная мембра-
на прикрепляется к медиальному краю малоберцовой кости.
Пальпируемы как ее головка, так и латеральная лодыжка

Сильный вывих лодыжки может привести к поврежде-
нию связок и давлению таранной кости на латеральную ло-
дыжку - достаточно сильному для любой из травм нижнего
конца малоберцовой кости.

КОЛЕННЫЙ СУСТАВ

Коленный сустав (рис. 16.4 а, Ь) соединяет нижний ко-
нец бедренной косги, надколенник и большеберцовую кость,
относится к синовиальным сложным, мыщелковым блоковид-
но-вращательным сочленениям. Сочленяющиеся части бедрен-
ной кости - это три образования с разной степенью выпуклости:
умеренно н надколенниковой поверхности и более выраженно
в медиальном и латеральном мыщелках для контакта с больше-
берцовой костью. Суставная поверхность надколенника разде-
лена на медиальную и латеральную стороны, при этом размер
последней немного больше, что необходимо для сочленения
с надколенной поверхностью бедренной кости. Плато (верхняя
суставная поверхность) каждого мыщелка большеберцовой ко-
сти имеет форму слегка вогнутой впадины.

Рисунок 16.4. Рентгеновские снимки коле>«ого сустава (а) Вид спереди. (Ь)
Вцд сбоку I - бедрежя кость. 2 - надколенник, 3 - мыще/жи бедренной ко-
сти; 4 - латеральной мь,щелок бедренной кости. 5  большеберцовая кость.
6 - малоберцовая кость
Связки

Капсула

Также называется суставной сумкой, крепится вблизи суставных
пивсрхностей бедренной, большеберцовой костей и надколен-
ника, окружая их спереди, по бокам и сзади. Передняя стет
капсулы соединяет бедренную кость через надколенник до уров-
ня ниже периферии большеберцового плато и бугристости
большеберцовой кости, а с задней стороны колена пересекается
с сухожилием подколенной мышцы, опускаясь до уровня сустав-
ных поверхностей мыщелков (рис. 16.5 и 15.11Ь, с. 254).

Усиление менисков

От краев медиального и латерального мениском к области
близлежащего плато большеберцовой кости проходит мени-
ско-большеберцовая (венечная) связка.

Добавочные связки

•	Сухожилие надколенника (собственная связка) - от его
верхушки до бугристости большеберцовой кости.

Пателлярный (коленный) рефлекс проявляется при не-
сильном ударе неврологическим молоточком по централь-
ной части этого сухожилия; пациент находится в положении
сидя «нога на ногу» или не перекрещивая конечности, чтобы
обследуемая нога была согнута в колене и свободно свиса-
ла, не опираясь стопой на поверхность. При постукивании
в этих положениях происходит сокращение четырехглавой
мышцы бедра, которая разгибает колено. Таким же методом
проверяется функциональность нервных корешков L3 и L4.

*	Удерживатель надколенника (поддерживающая связка надко
ленника) - расширение мышечных апоневрозов, переходящих
к краям надколенника и мыщелкам большеберцовой кости.

•	Большеберцовая коллатеральная связка (внутренняя
боковая) - широкая, плоская, состоит из двух частей,
проходит от медиального надмышелка бедра к медиаль-
ной поверхности верхней части большеберцовой кости.
Участвует в образовании капсулы

•	Малоберцовая коллатеральная связка (наружная бока
вая) - плоский закрученный тяж, проходит от латераль-
ного надмыщелка бедренной к головке малоберцовой
кости. Отделена от капсулы жировой прослойкой.

•	Передняя и задняя крестообразные связки (ПКС
и ЗКС) - прочные внутри капсулярные перемычки; ПКС
проходит вверх и кзади от переднего межмыщелкового
поля большеберцовой кости к медиальной поверхности
латерального мыщелка бедренной (рис, 16.5 е); ЗКС рас-
положена вперед и вверх от заднего межмыщелкового
поля к латеральной поверхности медиального мыщелка
бедренной кости (рис. 16.5 а-е и 16.6). Соскальзывание
большеберцовой кости по бедренной вперед предотвра-
щает ПКС, а назад - соответственно ЗКС.

Внутреннее устройство капсулы

Синовиальная оболочка демонстрирует признаки форми-
рования коленного сустава из трех отдельных суставных
полостей; надколенно-бедренная часть сообщается с каждой
бедренно-большеберцовой, при этом остатки мембраны

малоберцовая

коллатеральная связка

передняя

крестообразная связка

передняя связка головки
малоберцовой кости

малоберцовая кость

поверхность

крестообразная связка

большеберцоаая
коллатеральная
связка

надколенниковая
связка

надколенника
мыщелки
бедренной
кости
задняя

надколенник

сухожилие
квадрицепса
бедра (усечено)

больше-

задняя
крестообразная
связка

медиальный
мениск

коллатеральная
связка

проксимальная ^секция
сухожилия подколенной
мышцы
малоберцовая
коллатеральная
связка

латеральный мениск

подколенная мышца,
прикрепление
к латеральному
мениску

(Ь)

задняя
крестообразная
связка

большеберцовая
коллатеральная
связка

подколенная
мышца

сухожилие подсоленной
мышцы проксимально

- малоберцовая
коллатеральная
связка

(Ф

задний рог латерального
мениска
задний рог
медиального мениска
задняя
крестообразная
связка

передний рог
медиального ме-иска

передняя

крестообразная связка

передний рог
медиаq нс»-иска

переднее прикрепление
медиального мениска

передняя крестообразная связка

медиальный мениск-
заднее прикрепление _
медиального мениска

задняя крестообразная связка

(е)

поперечная связка
колена (межменисковая)

переднее прикрепление
латерального мениска

латеральный мениск

головка

малоберцовой коли

головка

большеберцовой кости

Рисунок 16.5. (а) Передня» сторона коленного сустава с рассечением четыре» главой мышцы бедра и отогнутой связкой надколенника. (Ь) и (с) - Задняя сто-
рона правого коленною сустава, (d) и (е) - Верхний конец правой большеберцовой кости, показано прикрепление связок и менисков к нежив!шелковому полю
большеберцового плато, проекция на большеберцовое плато сверху показано прикрепление крестообразных связок и менисков
надколенно-бедренного сустава сохраняются н виде поднад-
коленной синовиальной складки, соединяющей нижнюю
границу надколенника с межмыщелковой выемкой.

Обе крестообразные (.вязки расположены вне синовиаль-
ной полости в фиброзной перегородке между бедренно-боль-
шебериовыми сочленениями по ходу расположения связок.

Синовиальная оболочка капсулы коленного сустава при-
крепляется проксимально к краям суставных поверхностей
бедренной кости и дистально - к аналогичным структурам боль-
шеберцовой кости и к переднему межмыщелковому участку.

Выше надколенника синовиальная оболочка проходит между
чей.трехглавой мышцей и бедренной костью в виде наднадко-
ленниковой сумки (рис. 16.7); с ней, а также с сумками подколем
ной и икроножной мышц сообщается суставная полость сустава

Разрыв синовиальной оболочки коленного сустава вслед-
ствие остеоартрита или синовиальной грыжи приводит
к образованию околосуставной кисты (Бейкера) в подколен-
ной ямке. Опухоль нестабильна, но не болезненна, однако
при разрыве кисты ее жидкость может распространиться
до икроножной области, приводя к появлению опухания
и болезненности, что ошибочно может быт ь принято за сим-
птомы тромбоза глубоких вен

Мениски - волокнисто-хрящевые парные амортизирующие
структуры серповидной формы с утолщенными внешними
краями. Каждый из них лежит на мыщелке большеберцовой
кости, прикрепляясь своими концами (передним и задним ро
гами) к межмыщелковому полю (рис. 16.5 е), а внешним кра
ем соотносясь с капсулой. Медиальный (внутренний) мениск
крупнее латерального (наружного), его рога расставлены шире,

Рисунок 16 6. МРТ-снимкм колена сагиттально покатаны; (а) передняя кре-
стообразная связка (стрелка); (Ь) задняя крестообразная связка (стрелка)

Рисунок 16.7. МРТ'Зртрограима коленного сустава (наднадколенииковая
сумка отмечена стрелкой)

между ними прикрепляются рога латерального мениска, имею
щего форму окружности, замкнутой на три пятые

К заднему рогу латерального мениска прикрепляется су-
хожилие подколенной мышцы.

Стабильность коленного сустава полностью зависит
от его связок и прилегающих мышц, но, поскольку это под
вижное сочленение, на которое гакже Переносится вес, рас-
пространенность травм довольно высока. Наибольшее их
количество приходится на виды спорта, связанные с бегом
и физическим контактом: футбол, регби и аналогичные.
Чаще колено травмируется при боковой нагрузке на него,
при условии, что нога выступает опорной (стопа стоит
на поверхности). Удар в боковую сторону колена может при
вести к разрыву большеберцовой (внутренней) коллатераль-
ной связки и, на фоне прикрепления связки к медиальному
мениску, к его разрыву (рис. 16.5 с и 16.S). Если колено в мо-
мент удара согнуто, ею уязвимость выше, поскольку именно
в этом случае коллатеральные связки расслаблены и в мень
шей степени участвуют поддержании стабильности коле
на. Разрыв крестообразных связок происходит в результате
приложения силы к задней или передней стороне колена.

Разрыв ИКС (передней крестообразной связки) свойстве-
нен молодым спортсменам; обычно такая травма становится
следе гвием сильного отведения и гиперэкстензин колена, что
довольно часто происходит при скользящем ударе в футбо-
ле. Диагноз может быть подтвержден положительной пробой
на симптом переднего выдвижного ящика, го есть чрезмер
ным смещением большеберцовой кости вперед по отношению
к бедренной. Выдвижение вперед или назад больше нормы
в ходе проведения пробы указывает на нарушение целостно-
сти одной или обеих крестообразных связок (рис. 16.9).

Медиальный мениск больше подвержен травмам, посколь-
ку он прикреплен к большеберцовой коллатеральной связке.
Симптомы в этом случае: боль и опухание в коленном су-
ставе или ограничение его подвижности по причине зажима
частично отслоившегося хряща между мыщелками больше
берцовой и бедренной костей. Разрыв менисков обычно про
исходит при чрезмерном скручивании в согнутом колене.

В этих случаях внешнее скручивание приводит к раз-
рыву медиального мениска (зажат между медиальными

Рисунок 16.8 MPT-снимок коленного сустава фронтально, стрелкой отме-
чен разрыв медиального мениска
мыщелками бедренной и большеберцовой костей), а вну-
треннее повреждает, соответственно, латеральный мениск.
Смещенные фрагменты мениска, расположенные между мы
щелками, препятствуют полному разгибанию колена.

Рисунок 16.9 Растяжение передней и задней крестообразных связок. Нога
согнута в колене, голень обхватывается вокруг верхней части большеберцо-
вой кости, и в этой участке отводится назад и вытя!ивается вперед (стрелки)
В этих плоскостях не должно быть явного выдвижения

Функциональность

Движения

Сустав приспособлен к сгибанию, разгибанию и небольшо-
му вращению (внутренняя и наружная ротация):

•	Сгибание - за счет подколенных сухожилий с участием
икроножной мышцы.

•	Разгибание - за счет четырехглавой мышцы и подвздош-
но-большеберцового гракта (рис. 16.10 а, Ь). При раз-
гибании мыщелки бедренной кости проворачиваются
по мыщелкам большеберцовой кости, а также немно-
го скользят назад. Когда нога практически выпрямле-
на, обе крестообразные и связки капсулы натягиваются,
препятствуя дальнейшему смещению латеральною мы-
щелка бедренной кости назад Последующее разгибание
возможно при движении медиального мыщелка назад
вокруг оси, натянутой передней крестообразной связки
(медиальная ротация бедра относительно большеберцо-
вой кости), вращение и разгибание ограничивается рабо-
той большеберцовой и малоберцовой (коллатеральными)
связок коленного сустава При полном разгибании коле-
но наиболее стабильно, при этом мышцы практически
не сокращаются. В начальной фазе сгибания бедренная

Рисунок 16.10 Мышцы согнутого колена- (а) Медиальная проекция: I - пря-
ная мышца бедра. 2 - медиальная широкая мышца бедра: 3 - связка надко-
ленника; 4 - медиальный мыщелок бедренной кости; 5  медиальный м&ыск;
6 - сухожилие и мышечная порция полуперепончагой мышцы; 7 - портняжная
мышца 8 - тонкая мышца и прикрепление сухожилия. 9 - полусухожилыая
мышца и прикрепление сухожилия (Ь) Латеральная проекция: I - пряная
мышца бедра, 2 - медиальная широкая мышца бедра; 3 подвздошио боль
шеберцовый тракт, 4 двуглавая мышца бедра, 5 - латеральная коллате-
ральная связка колена; 6 - латеральный мениск, 7  связка надколенника.
8 общий малоберцовый нерв; 9 - длинная малоберцовая мышца, (0 - разги-
батель пальцев стопы; 11 передняя большеберцовая мышца

кость движется относительно большеберцовой в лате-
ральном направлении, а подколенная мышца оттяги-
вает латеральный мениск назад, чзо предотвращает его
сдавливание между латеральными мыщелками бедра
и плато большеберцовой кости. Подколенные мышцы
работают на разгибание.

•	Вращение - незначительно, осуществляется при сгиба-
нии колена при участии сухожилий мышц задней поверх-
ности бедра (МЗПБ),
Стабильность

Костная архитектура незначительно влияет на этот параметр;
в большей степени стабильность коленного сустава зависит
от прочности связок и мышечной силы. Мало- и больше-
берцовые коллатеральные связки выполняют укрепляющую
функцию, обе крестообразные ограничивают скольжение
и смещение костей в суставе, а чегырехглавая мышца бедра
спереди, сухожилия МЗПЬ с икроножной мышцей обеспе-
чивают стабильность со своих сторон,

Четырехглавая мышца (квадрицепс бедра) имеет тенден
цию оттягивать коленную чашечку в латеральном направле-
нии, из-за анатомически естественного наклона бедренной
кости Однако подобное смещение огранивает сопротилле
ние, возникающее между возвышением латерального мы-
щелка бедренной кости и медиальным краем надколенника
в горизонтально прикрепленных порциях широкой меди-
альной мышцы. В положении стоя на согнутом колене центр
тяжести проходит перед осью, вокруг которой вращаются
мыщелки бедра; таким образом, нагрузка ложится на задние
крестообразные связки.

Кровоснабжение

Вокруг колена расположен обширный анастомоз, в который
вхидят подколенная, бедренная и передняя большеберцовая
артерии (см. рис. 16.25 а, Ь).

Иннервация

Передача нервных импульсов осуществляется через ответв-
ления большеберцового, общего малоберцового, запира-
тельного и бедренного нервов.

Положение

Наибольшая часть коленного сустава расположена в основ-
ном в подкожной клетчатке, покрыта четырехглавой мыш-
цей и ее сухожилиями. Сустав укреплен коленной чашечкой
и связкой надколенника спереди, сухожилием двуглавой
мышцы сбоку, полуперепончатой и пилусухожильной мыш-
цами медиально. В задней части коленного сустава (под
коленная ямка) расположены подколенные вена и артерия,
а более поверхностно - нервы: большеберцовый и общий
малоберцовый.

Вывих надколенника обычно происходит с боковой
стороны колена (рис. 16.11 а). Такая гравма часто про-
исходит из-за уплощения латерального мыщелка бедра
или слабости нижних волокон медиальной широкой
мышцы бедра. Прямое повреждение коленной чашечки
может привести к оскольчатому перелому (II тип) - рас-
хождению массы надколенника на несколько фрагментов
(рис. 16.11 Ь). Поперечный перелом, на два отломка, чаще

всего следует за внезапным резким сокращением четы-
рехглавой мышцы бедра при попытке скорректировать
смещение (рис. 16.11 с).

У подростков бугристость большеберцовой кости мо-
жет стать причиной болезненных ощущений ости, что
свидетельствует о частичной оссификации сухожильной
вставки - бугристость большеберцовой кости (болезнь
Осгуда - Шляттера; рис. 16.12).

Рисунок 16.11. (а) Вывих надколенника с латеральным смещением. (Ь) Оскольчатый
перелом надколенника (стрелка) (с) Поперечный перелом надколенника (стрелка)

Рисунок 16.12. Болезнь Осгуда - Шляттера, частичная оссифи-
кация «от тиого прикрепления связки надколенникi ^стрелка)
Сумки коленного сустава

Также называются бурсами, синовиальные образования
в вариабельном количестве, часть имеет сообщение с колен-
ным суставом. Спереди расположены, наднадкотенниковая,
которая проходит под апоневрозом чегырехглавой мыш-
цы бедра и соотносится с коленным суставом, подкожная
преднадколенниковая, а также поверхностная и глубокая
поднадколенниковая, которые сообщаются со связкой над-
коленника.

Сзади находятся: сумка подколенной мышцы, вплотную
к ней, и сумка икроножной мышцы - глубоко прилетающая
к ее медиальной головке. Обе сообщаются с коленным су
ставом и сумкой гусиной лапки, которая находится между
полуперепончатой мышцей и медиальной головкой икро-
ножной.

Воспаление наднадколенниковой сумки (супрапатеп-
лярный бурсит): из-за сообщения этой бурсы с коленным
суставом выпот в него также распространяется и на упо-
мянутую сумку. Это можно определить с помощью посту-
кивания по надколеннику: нажатие на коленную чашечку
в направлении мыщелка бедренной кости приводит к ощу-
тимому контакту между этими костными участками. Это
говорит о наличии жидкости между надколенником и мы-
щелками бедра и указывает на избыток выпота в самом ко-
ленном суставе.

Рисунок 16.13. Препателлярный бурсит, вызванный частым стоянием на ко-
ленях

Преднадколенниковый бурсит (препателлярный), так
называемое колено горничной, возникает в результате
хронического раздражения этой сумки и образуется из-за
частого стояния на коленях на твердой поверхности. Над
коленной чашечкой обнаруживается мягкая неоднородная
припухлость (рис. 16.13).

МЕЖБЕРЦОВЫЕ СОЧЛЕНЕНИЯ

Между большеберцовой и малоберцовой костями некото-
рое движение допускается как норма. Верхнее сочленение
этих костей - межберцовый сустав - это плоское мало-
подвижное соединение, также называется передней связ-
кой головки малоберцовой кости, поскольку соединяет ее
и нижнюю поверхность латерального мыщелка большебер-
цовой. Синовиальные оболочки коленною и межберцового
суставов могут быть непрерывны.

Нижнее сочленение - межберцовый синдесмоз - это фи-
брозное образование, связка между прилегающими нижни-
ми поверхностями большеберцовой и малоберцовой костей

Межкостная мембрана (перепонка) соединяет межкост-
ные края этих же костей и обеспечивает крепление глубоко-
го сгибателя и мышц-разгибателей голени

Подколенная ямка представляет собой ромбовидное
углубление на задней стороне коленного сустава, ограничен-
ное верхнемедиально полусухожильной и полуперепонча
той мышцами, верхнелатерально - двуглавой мышцей бедра
и снизу - медиальной и латеральной головами икронож-
ной мышцы (рис. 16.14 а и 16.15). Дно подколенной ямки

Рисунок 16,14. (а) Айа тонические проекции подколенной ямки: I - полупере
пончатая мышца, 2 - полусухожильная мышца, 3 - тонкая мышца; 4 - двуглавая
нышца бедра 5 - латеральная и 6 - медиальная головки икроножной мышцы;
7 большеберцовым нерв. 8 - общий малоберцовый нерв, 9 - подколенная
артерия. 10 - передняя большеберцовая артерия. 11 - малоберцовая артерия
12 - цдгЯч бо/шшеберцоыя артерия (подколенная вена. 13. проходящая
между аргериеи и основтями нервами на схеме опущена) - пунктирной линчей
показан уровень поперечного сечения на рис. 16.15. (Ь) Препарат правой подко-
ленной ямки, номера соответствуют описанию группы (а)
формирует задняя поверхность бедренной кости, капсула
коленного сустава и подколенная мышца, а крышу - утол-
щение широкой фасции бедра, через котирую проходит под-
кожная малая ьена ноги. В образовавшемся таким образом
углублении расположены подколенные сосуды и их ответв-
ления, большеберцовый нерв, обший малоберцовый нерв
с его ветвями, а также несколько лимфатических узлов.

ГОЛЕНЬ И ТЫЛЬНАЯ

ПОВЕРХНОСТЬ СТОПЫ

Мышцы голени делятся на переднюю, боковую и заднюю груп-
пы, которые расположены в фасциальных ложах, разделенных
большеберцовой и малоберцовой костями (рис. 16.16 а, Ь), меж-
костной мембраной, а также передней и задней межмышечными

задняя крестообра>ая связка
передняя крестообразная связка

латеральный мыщелок бедренной кости

малоберцовая коллатеральная
связка коленною сустава
подколенная мышца

латеральная головка икроножной мышцы
подошвенная мышца

общий малоберцовый нерв

сухожилие длинной
головки бицепса бедра

подколенная вена

надколенник

медиальная широкая мышца бедра
медиальным мыщелок бедренной кости
большеберцовая коллатеральная связка
портняжная мышца

тонкая мышца

большая подкожная вена

подкожный нерв

медиальная головка икроножной мышцы
сухожилие полуперепоннатой
и полусухожильной мыши
подколенная артерия

большеберцовый нерв

Рисунок I6.I5. Поперечный срез правою колена, вид снизу (на уровне пунктирной линии на рисунке 16.14а)

глубокая фасция
межкостная мембрана

передняя межкостная артерия,
проходящая над межкостной мембраной

длинный рагибатело пальцев

длинная малоберцовая мышца
диафиз бедренной кости
общий малоберцовый нерв

малоберцовая 'о ловка
камбаловидной мышцы
подколенная артерия
латеральная -оловка икроножной мышцы

подошвенная мышца
(а)

связка надколенника

передняя большеберцовая мышца
диафиз большеберцовой мышцы
портняжной

юнкой	Сухожилия

полусухожильной мыик*

подколенная мышца

большая подкожная вена

подкожный нерв

большеберцовый -ера
медиальная головка
икроножной мышцы
малая подкожная вена

икроножный нерв

короткая малоберцовая мышца

поверхностный малоберцовый нерв
длинная малоберцовая мышца
диафиз малоберцовой кости
задняя большеберцовая мышца
малоберцовая артерия

длинный сгибатель
большого пальца столь
большеберцовый нерв

латеральная юловка
икроножной мышц»
подошвенная мышца

,'bj	икроножный нерв

глубокая фасция

длинный разгибатель пальцев

длинный разгибатель большого пальца
передняя большеберцовая мышца
глубокий малоберцовый нерв
передняя большеберцовая артерия
диафиз большеберцовой кости
межкостная мембрана

большая подкожная вена

длинный сгибатель пальцев

задняя большеберцовая артерия
подкожный нерв

камоаловидная мышца

медиальная головка икроножной мышцы
малая подкожная вена

Рисунок 16 16. Поперечное сечение, (а) через правую ногу на уровне нижней подколенной янки, вид снизу (см. пунктирную линию А на рис 16 17); (Ь) через
середину икры, вид снизу (см. пунктирную линию В на рис 16.17)
перегородками, которые опускаются внутрь от глубокой фасции
голени Ниже эта соединительнотканная оболочка утолщается,
образуя верхний удерживатель разгибателей (см. рис. 16.19 Ь).

Фасции нерастяжимы. Любая опухоль в фасциальном
комнартменте - в результате кровотечения, инфекции или
венозной обструкции - приводит к повышению внутри-
сосудистого давления, что в свою очередь затрудняет кро-
воснабжение и вызывает болезненность и припухлость мышц
(компартмент-сиидром). В таких случаях требуется экстрен-
ное хирургическое вмешательство. В качестве терапии первой
очереди выбирается фасциотомия по длине голени.

(таблица 16.1 и рис. 16.17), а разгибатель большого пальца
стопы пролегает непосредственно до этой части нижней
конечности (рис. 16.18). Вся группа иннервируется ответвле-
ниями общего малоберцового нерва. При ходьбе эти мыш-
цы вытягивают конечность вперед при приземлении стопы,
а когда она не несет веса, сгибатели бедра отводят стопу
и пальцы hoi назад.

В стопе расположен короткий разгибатель пальцев,
проксимально он прикрепляется к передней части верхней
поверхности пяточной кости, а дистально - к основанию
проксимальных фаланг П-ГУ пальцев. Функция соответству-

ет названию.

Мышцы голени, передняя группа
(разгибатели)

К большеберцовой кости прикреплена только передняя
большеберцовая мышца, все прочие - к малоберцовой кости

Рисунок 16.17 Анатомические проекции поверхности
голени, показан», I - связка надколенника; 2  портняжная
мошца. 3 - тонкая мышца: 4 - полусухожильная мышца.
5 - камЬаловиднал мышца. 6 - икроножная мышца. 7 - пе*
редняя большеберцовая мышца; 8 - разгибатель пальцев
стопы; 9 - длинная малоберцовая мышца; 10 - длинный
разгибатель большого пальца. 11 - третья малоберцовая
нышца 12 - подкожная поверхность большеберцовой
кости Пунктирные линии А и В соотвеювуют поверен-
ным сечениям на рис 16 16

(>)

Два удерживателя разгибателей, верхний и нижний,
расположены перед голеностопным суставом, поперек су-
хожилий .мышц-разгибателей, предотвращая растяжение
их сухожилий (рис. 16.18 b и 16.19 с). Верхний удержива-
тель разгибателей представляет собой утолщение глубокой
фасции шириной около 3 см и проходит между передним

краем большеберцовой и малоберцовой костей над сухожи-
лиями разгибателей, передними большеберцовыми сосудами
и глубоким малоберцовым нервом. Ьолее плотный нижний
удерживатель разгибателей отходит медиально от верх-
ней поверхности пяточной кости и затем разделяется перед
голеностопным суставом на две ножки верхнюю и ниж
нюю. Верхняя ножка прикрепляется к медиальной лодыжке,
а нижняя идет до медиальной лодыжки, сливаясь с подош-
венным апоневрозом. Синовиальные влагалища длинных
разгибателей лежат глубже относительно нижнего удержи-
вателя, а синовиальная оболочка передней большеберцовой
мышцы проходит непосредственно под верхним удержива-
телем разгибателей (рис. 16.19 Ь).

верхний
удерживатель
разгибателей
и верхняя \
ножка нижнего

передняя
большеберцовая
мышца

третья
малоберцовая
мышца

длинный
разгибатель
большого пальца

длинный
разгибатель
пальцев стопы
(Ь)

Рисунок 16.18. (а) Анатомические проекции тыльном поверхности стопы, прикрепления сухо-
жилий: I - третья малоберцовая мышца; 2 - четыре сухожилия длинных разгибателей пальцев
стопы; 3 - длинный разгибатель большого пальца; Я - сухожилие передней большеберцовой
мышцы; 5 короткий разгибатель пальцев стопы, 6 - тыльная артерия стопы. 7 дугообразная
артерия. (Ь) Вид на лодыжку спереди, показан удерживатель разгибателей
синовиальное влагалище
сухожигмя передней
большеберцовой мышцы

нОЖКИ нИЖиг О
удерживателя разгибателей

таранная кость

ладьевидная кость

длинный разгибатель
большого пальца

длинный сгибатель

большое о пальца

первая плюсневая кость

проксимальная и дистальная
фаланги большого пальца

(а)

верхний удерживатель
разгибателей

пяточная кость

большеберцовая кость

синовиальное влагалище
Сухожилия задней
большеберцовой мышцы
длинный сгибател»
пзпьцеа стопи

большеберцовый нерв

порция медиально-
коллатеральной
связки голеностола,
ахиллово (пяточное)
Сухожилие

сгибателей

малоберцовая кость

передни* 1т>|1ьшебер_лвая мышца

задняг поверхногь
большеберцовой копи

общее влагалище длинной
и короткой малоберцовой мышцы

верхний
удерживатель разгибателей

таранная коп»

пяточная кость

narijbePmTBdH час'ь
верхнего /держивателя
нижний
удерживатель разгибателей
до деления на две ножки

длинный разгибатель
большого пальца

общее влагалище сухожилий

-ретья налооерцовая мышца

длинный разгибатель

пальцев стопы

короткая

малоберцовая мышца

длинная малоберцовая мышца

(Ь)

Рисунок 16.19. Область правого голеностопного сустава, (а) Медиально. <б) латерально, видны сухожилия и удерживатель

Таблица 16.1 Мышцы голени, передняя группа (разгибатели)

Мышцы	Начало (проксимально)	Прикрепление (дистально)	Иннервация	Функции
Передняя большеберцовая (рис 16.17 и 1618)	Латеральный мыщелок и верхняя латеральная поверхность большеберцовой кости	Пронежуг очная клиновидная кость и основание 1-й плюсневой копи	Малоберцовый нерв (L4)	I ыльиое сгибание и супинация (ТОШЧ
Длинный разгибатель большого пальца	Середина передней поверхности малоберцовой копи и межкостной перепонки	Основание дистальной фалажи большой берцовой кости	Малоберцовый нерв (L5.SI)	Разгибание большого гольца погвг и дорсифлексия лодыжки
Длинным разгибатель пальцев	Латеральный мыщелок большеберцовой  Копи, верхние 3/4 передней межкостной мембраны и малоберцовой копи	Средние и дисталыше фаланги пальцев II-IV	Малоберцовый нерв (L5SI)	Разгибание 11-1V пальцев стопы и дорсифлексия лодыжки
Третья малоберцовая мышца	Нижняя передняя часть малоберцовой копи и межкостная мембрана	Основание S-й плюсневой кости	Малоьерцовый нерв (L5.SI)	Дорсифлексия лодыжки.  Небольшая пронация стопы
Мышцы голени, латеральная группа
(эверсия)

Важны для поддержания равновесия в положении стоя
(табл. 16.2 и рис. 16.20 а-с). Обе малоберцовые мышцы снаб-
жаются поверхностным малоберцовым нервом.

Рисунок 16.20. Анатомические проекции и препарат латеральной части
нижней части правой i олени, (а) Кости I - латеральный мыщелок бедрен-
ной кости. 2 - надколенник. 3 - плато большеберцовой кости, 4 - головка
малоберцовой кости: 5 - диафиз большеберцовой кости, 6  диафиз нало-
берцовой кости. 7 - латеральная лодыжка; 8 - таранная кость, 9 - пяточная
кость. т0  ладьевидная кость, II  кубовидная кость; 12  медиальная
промежуточная и латеральная клиновидные кости, 13 - плюсневые кости:
14 - фаланги пальцев столь <Ь t Мышцы: I - четырехглавзя мышца; 2 - связка
надколенника; 3 - подвздошно-большеберцовый тракт. 4 - малоберцо-
вая коллатеральная связка коленного сустава. 5 - двуглавая мышца бедра.
6 - общий малоберцовый нерв, 7 - икроножная мышца, 8 - камбаловидная
мышца; 9 длинная малоберцовая мькица; i0 - короткая малоберцовая
мышца; 11 - сухожилие пяточной кости; 12 - третья малоберцовая мышца;
13 - мышца и сухожилия длинного разгибателя пальцев' 14 - сухожилие
длинного ра<гибателя большого пальца; 15 - передняя большеберцовая
мышца, (с) Препарат латеральной поверхности верхней части голени (мышцы
обозначены как в (Ь)|
Таблица 16Л Мышцы голени, латеральная группа (эверсия)

Мышцы	Начало (проксиналвно)

Длинная малооерцоктя Головка и верхние 2/3 малобер-
мышца	цовои когти

Прикрепление (дистально)

Основание 1-й плюсневой кости
и медиальная клиновидная косп.

Короткая малобер-
цовая мышца (рис.
1619 b)

Нижние 2 3 латеральной поверх-
ности малоберцовой кости

Основание S-й плюсневой кости

Иннервация

Малоберцовый
нерв (L5, SI, S2)

Малоберцовый
нерв (L5, SI. 52)

Функции

Выворот (эверсия! стопы и нетначитель
но подошвенное сгибание голеностола

Выворот (эверсия) стопы и незначитель-
но подошвенное сгибание голеностола

Травмы с непроизвольным выворотом голеностопного
сустава - вывих лодыжки - часто приводят к повреждениям
капсульно-связочного аппарата, например к отрыву основа-
ния 5-й плюсневой кости, .места прикрепления маяоберцо
вой мышцы (рис. 16.21).

Рисунок 16.21 Перелом основания 5-й плюсневой кости (стрелка)

Мышцы голени, задняя группа
(подошвенные сгибатели)

Участвуют в движении тела вперед при ходьбе - сгиба
км стопу в подошвенной области (табл, 16.3). Икроножная
мышца наиболее поверхностно расположена, пролега-
ет над подколенной и камбаловидной мышцами, которые,
в свою очередь, также поверхностны по отношению к длин-
ному сгибателю пальцев и длинному сгибателю большого
пальца (рис. 16.22 и 16.23 а, Ь). Икроножная и камбаловид-
ная мышцы относятся к основным подошвенным сгибате
лям стопы, и по причине достаточной выносливости играют
важную роль в поддержании осанки и локомоции (согласо-
ванные движения при перемещении тела). Между мышцами
и внутри них расположены обширные глубокие венозные
сплетения; сокращение этой группы мышц голени, вопреки
силе тяжести, перекачивает кровь вверх к сердцу. Такой мы
щечный насос иногда называют «третьим сердцем».

За иннервацию всей задней группы отвечает большебер-
цовый нерв.

Разрыв пяточного (ахиллова) сухожилия обычно, как
правило, случается в результате резкого сокращения непод-
готовленной мышцы, например во время первой активной
игры после длинного перерыва без тренировок. Такая трав
ма может быть частичной или полной; при частичных раз-
рывах достаточно консервативного лечения, но при полных
необходимо хирургическое вмешательство. Рефлекс голе
ностопа (ахиллов) можно исследовать, постучав по сухожи-
лию неврологическим молоточком, что проще всего сделать,
когда пациент стоит на коленях. Этот рефлекс выявляет це-
лостность или повреждения нервных корешков S1 и S2.

Таблица 16.3 Мышцы голени, задняя группа

Мышцы	Начало (проксимально)	Прикрепление (дистально)	Иннервация	Функции
Икроножная (рис 16.22 а)	Двумя головками  Латеральнагг одноименный мыщелок бедренной кости.  Медиальная проксимальнее  Одноименного мыщелка бедра	Задняя поверхность пяточной кости у ахиллова сухожилия	Большеберцо- вый нерв (SI. S2)	Сгибает колено и голеностоп относи- тельно ПОДОШВЫ
Камбэловидная	Головка малоберцовой кости, линия камбаловидной мышцы большеберцо- вой кости	Задняя поверхность пяточной кости у ахиллова сухожилия	Большеберцо- вый нерв (SI, $2)	Сгибает голеностоп относительно подошвы
Подошвенная	Латеральный надмыщелок бедренной ко<1 и	Задняя поверхность пяточной кости у ахиллова сухожилия	Большеберцо вый нерь (SI. 52)	У Креппене ахиллова сухожилия, незначи- тельная поддержка икроножной гя^шцы
Подколенная	Латеральные мениск и мыщелок бедрен- ной кости	Верхняя задняя поверхность оольше- берцовои кости	Большеоерцо- вый нерв (14. L5)	Сгибает колено, поворачивает его внутр» и кк тяг име« кагхулу яолц*«х о г устаы
Длинный сгиба- тель большого пальца	Нижние 213 задней поверхности малоберцовой кости	Дистальная фаланга большого пальца	Большеберцо- вый нерв (52, S3)	Сгибает большой палец стопы, поддерживает сгибание, супинацию, приведение стопы, и ее свод
Длинный сгиба- тель пальцев	Нижняя задняя поверхность большеберцовой и малоберцовой костей	Дистальные фаланги латеральных пальцев слога	Большеберцо- вый нерв (52. S3)	Сгибает латералыше пальцы обеспечи- вает подошвенное сгибание голенгх-ога и поддержку продольных свод» столы
Задняя больше- берцовая	Задняя часть большеберцовой кости ниже линии камбаловиднои мышцы, задняя поверхность малоберцовой кости	Бугристость ладьевидной, клиновид- ной и кубовидной костей; основания 2-й, 3-й и 4-й плюсневых костей	Большеберцо вый нерв (L4. L5)	Подошвенное сгибание голеностопно- го сустава эверсия столы
камбаловидная мышца
спускается вокруг
своего центрально
расположенного сухожилия,
которое затем соединяется
с икроножной мышцей
в дистальной трети
голени и переходит
в пяточное (Ахиллово)
сухожилие

полуперепончатая мышца
полусухожильная мышца
поверхностным сухожилием

портняжная мышца

тонкая мышца

большеберцовое
прикрепление
камбаловидной мышцы

длинный разгибатель
пальцев стопы

задняя
большеберцовая

мышца

удерживатель
разгибателей

короткая головка
бицепса бедра

длинная головка бицепса
бедра с поверхностным
сухожилием

подколенная мышца

малоберцовое
прикрепление
камбаловидной

мышцы

длинная
малоберцовая
мышца (усечена)

длинный сгибатель
большого пальца

короткая
малоберцовая
мышца

дистальное
сухожилие длинной
малоберцовой
мышцы (усечена)

пято*«ое (ахиллово)
сухожилие

Рисунок 16.22. (а) Анатомические проекции задней поверхности правой икроножной группы: I - полусухожильная мышца; 2 - полуперепончатая мышца; 3 -
тонкая мышца; 4, 5 - медиальная и латеральная головки икроножной мышцы; 6 - двуглавая мышца бедра; 7 - камбаловидная мышца; 8 - пяточное сухожилие
(пунктирные линии А и В соответствуют поперечным сечениям на рис. 16.28 а. Ь) (Ь) Задняя сторона правой икроножной части, показана камбаловидная мышца
(икроножная усечена), (с) Анатомические проекции задней поверхности голени, показаны: I - подколенная мышца; 2 - камбаловмдиая мышца; 3 - малоберцовая
мышца; 4 - длинный сгибатель пальцев; 5 - задняя большеберцовая мышца; 6 - длинный сгибатель большого пальца; 7 - короткая малоберцовая мышца, (d)
Глубокий слой задней поверхности голени после усечения камбаловидной и икроножной мышц
Удерживатель сгибателей (рис. 16.19 а и 1624) представ
ляет собой утолщенную лент)' глубокой фасции, проходящую
от медиальной лодыжки к медиальной стороне пяточной кости.
Такой тяж пересекает от медиальной к латеральной стороне су-
хожилия задней большеберцовой мышцы и длинного сгибателя

пальцев, задние большеберцовые сосуды, большеберцовый нерв
и сухожилие длинного сгибателя большого пальца Каждое су-
хожилие заключено в отдельную синовиальную оболочку (вла
галище), а сухожилия длинного сгибателя большого пальца
и длинного сгибателя пальцев стопы переходят в ее подошву.

Рисунок 16.23. Анатомические проекции и препаоат медиальной части
правой ноги, (а) Кости: I - медиальным мыщелок бедренной кости; 2 - над-
коленник. 3 - диафиз большеберцовой кости; 4 - медиальная лодыжка;
5 - таранная кость, 6 - пяточная кость, 7 - ладьевидная кость 8 - медиальная
клиновидная: 9 - плюсневая кость; 10 фаланги пальцев (Ь) Мышцы и су-
хожилия I - портняжная: 2 - тонкая, 3  полуперепоичагал. 4 - полусухо-
жильная; 5 - икроножная; 6 - канбаловидная. 7 - передняя большеберцовая
8 - задняя большеберцовая: 9 - длинным сгибатель пальцев стопы; 10 -
длиьнгы сгибатель большого пальца. 11  задняя большеберцовая артерия
12 - пяточное сухожилие {ахиллово; (с) Препара- медиалонои поверхности
верхней части голени {обозначения соответствуют подписям к (Ь)
задняя
большеберцовая
мышца

длинный
сгибатель

пальцев стопы

задняя

большеберцовая
артерия
большеберцовый
нерв
длинный сгибатель
большого пальца

пяточная

(а)

большеберцовая

кость

малоберцовая

кость

задняя нижняя

межберцовая связка

таранная кость

короткая

малоберцовая мышца

удерживатель
сгибателей

длинная
малоберцовая
мышца

пяточно-

малоберцовая связка

задняя таранно
малоберцовая
связка

большеберцовая
кость

дельтовидная связка
задняя
большеберцовая
мышца
длинный сгибатель
пальцев стопы
задняя большеберцовая
артерия
большеберцовый нерв
длинный сгибатель
большого пальца
мышца. отводящая
большой палец
медиальная
головка добавочного
сгибателя пальцев стопы

короткий сгибатель пальцев стопы
(Ь) подошвенная фасция

таранная кость
малоберцовая кость

латеральная таранно пяточная
порция капсулы голеностопа

задняя таранно-
малоберцовая связка

таранно-пято^чая
межкостная связка

пяточно-малоберцовая связка
короткая малоберцовая мышца

длинная малоберцовая мышца

верхний удерживатель
сухожилий малоберцовых
мышц

длинная подошвенная связка

мышца, отводящая мизинец

Рисунок 16,24, (а) Задняя сторона голеностопа, показано соотношение заднерасположенных структур правой конечности. (Ь) Косое фронтальное сечение
через голеностопный и таранно-пяточный суставы

СОСУДЫ И НЕРВЫ НИЖНЕЙ
КОНЕЧНОСТИ

Подколенная артерия

Как продолжение бедренной, подколенная артерия (рис. 16.25
и 16.26) спускается от нижнего выходного отверстия приво-
дящего канала к нижней границе подколенной мышцы, где

делится на переднюю и заднюю большеберцовые артерии,
Большеберцовый нерв и подколенная вена повторяю! контур
подколенной артерии, но расположены более поверхностно.

Пульсация подколенной артерии почти не прощупывает-
ся, поскольку этот сосуд находится довольно глубоко в под
коленной ямке. Но примерно в ее середине и при согнутом
колене определить пульс возможно

латеральная ьерхняя



6игь.ргГ>ерцивая
артерия

длинный
сгибатель
пальцев стопы

задняя

большеберцовая
мышца

подколенная артерия

латеральная верхняя
коленная артерия

латеральная нижняя

коленная артерия

прикрепление камбаловидной
мышцы (усечено)

малоберцовая артерия

длинная малоберцовая
мышца (большеберцовое
прикрепление усечено)

короткая

малоберцовая мышца

длинное сухожилие

сгибателя большого

пальца

длинная малоберцовая

(сухожилие усечено)

коленная артерия

латеральная нижняя
коленная артерия

малоберцовая

возвратная артерия

межкостная

мембрана

передняя
большеберцовая
артерия

верхний удерживатель
разгибателей

нижний
удерживатель разгибателей
(верхняя ножка)

<шца длинное сухожилие
разгибателей
пальцев стопы

пяточное (ахиллово) сухожилие

медиальная верхняя

коленная артерия

связка надколенника

медиальная нижняя

коленная артерия

передняя большеберцовая

возвратная артерия

передняя большеберцовая
мышца (усечена)

переднее сухожилие
большеберцовой мышцы

длинное сухожилие
разгибателя большого
пальца

тыльная артерия стопы

1-я тыльная

плюсневая артерия

Рисунок 16.25. (а) Задняя сторона колена и голени с усеченными икроножной и камбаловидной мышцами для демонстрации артерии. (Ь) сечение передней
поверхности голени, показан анастомоз в области коленного сустава
Рисунок 16.26. (а) Подколенные артерии, заполненное контрастном веществом, введенном в брюшную аорту. I - бедренная артерия. 2 - подколиыая арте-
рия, 3 - передняя большеберцовая артерия, 4 - берцовый ствол: 5 малоберцовая артерия: 6 - задняя большеберцовая артерия 7  аномально высокое отхож-
дение от левой передней большеберцовой артерии. (Ь> Артротраммз сосудов голени: I - дистальная часть подколенной артерии. 2 - передняя большеберцовая
артерия: 3 - берцовый ствол. 4 - малоберцовая артерия: 5 - задняя большеберцовая артерия

Ветви

Передняя большеберцовая артерия пролегает по межкост-
ной мембране и спускается к группе мышц-разгибагелей
вместе с глубоким малоберцовым нервом. Продолжение это-
го сосуда после голеностопа называется тыльной артери-
ей стопы, и в этой форме она анастомозирует с боковой
(латеральной) подошвенной артерией. Тыльную артерию
стопы можно прощупать над костями предплюсны, немно
го латеральнее сухожилия длинною разгибателя большого
пальца. Задняя большеберцовая артерия проходит через
комnapiмент сгибателей голени вместе с одноименным нер
вом. Наиболее крупная ветвь этою кровеносного сосуда -
малоберцовая артерия, пролегающая вниз в латеральной
части малоберцового компартмента. После медиальной ло
дыжки задняя большеберцовая артерия делится на медиаль-
ную и латеральную подошвенные артерии, которые ведут
в подошвенную область стопы (см. рис. 16.29). Задняя боль-
шеберцовая артерия пальпируется с медиальной стороны та-
ранной кости, сразу за медиальной лодыжкой (рис. 16.23 Ь).

Подколенная вена

Образуется слиянием передней и задней большеберцовых
вен, выходит из нижнего выходного отверстия приводя-
щего канала, пролегая вниз затем вдоль подколенной ямки.
Относится к глубоким венам нижней конечности, а глубже
нее расположена одноименная артерия. Разветвления под-
коленных артерии и вены в основном идентичны, отличие
составляет малая подкожная вена (рис. 15.3, с. 250), которая
прободает фасциальный свод подколенной ямки, вливаясь
в одноименную вену.

Большеберцовый нерв

Это терминальная ветвь седалищного нерва (рис. 16.27), бе-
рущая начало непосредственно над подколенной ямкой, и за-
тем, спускаясь через нее, проходит под камбаловидной мышцей,

медиальная
головка
икроножной
мышиы

МДНЯЯ
бопыаебер^оя in
артерия

подколенная
мышца

большеберцовый нерв

сухожилие длинной
малоберцовой мышцы

прикрепление камбаловидной
мышцы (усечена)

длинная малоберцовая
мышца (усечена)

короткий

малоберцовый нерв

подколенная артерия

_ как продолжение бедренной,
выход из нижнего отверстия
приводящего канала

—седалищный нерв

_ общий малоберцовый
нерв

— латеральная головка
икроножной мышцы

— большеберцовый нерв

длинный сгибатель
больше'о пальца

Рисунок 16.27. Задняя поверхности колена и голени с частично усеченными
икроножном и камбаловидной мышцами: открыт вид на расположение общего
малоберцового и большеберцового нервов
и идет также вниз через глубокие слои сгибателей голени
к задней части медиальной лодыжки. Большеберцовый нерв
отдает несколько ветвей, из которых 1ерминальные - лате-
ральный и медиальный подошвенные нервы.

Положение

В подколенной ямке большеберцовый нерв относительно
подколенных сосудов лежит поверхностно, в икроножной
мышце опускается глубоко под сухожильную дугу камба-
ловидной мышцы, на заднюю поверхность большеберцовой
кости и затем на голеностопный сустав. Большеберцовый
нерв разделяется дистальнее удерживателя сгиба гелей
(рис 16.24 а и 16 28 а).

Ветви

Этот нерв снабжает все мышцы заднего компартмента,
а также проводит сенсорные сигналы к коленному суставу
и голени. Ветви большеберцового - медиальный и лате-
ральный подошвенные нервы - показаны на рис. 16.29.
Икроножный нерв, кожная ветвь большеберцового, спуска
стся по икроножной мышце и затем, примерно в середине
икроножной зоны, соединяется с ответвлением общего ма-
лоберцового нерва. Эта часть проходит вдоль малой подкож-
ной вены позади латеральной лодыжки к боковой стороне
стопы, питая кожу задней поверхности икры, голеностопно-
го сустава и боковой поверхности стопы.

длинный разгибатель пальцев стопы
глубокий малоберцовый нерв

третья малоберцовая мышца
малоберцовая кость
длинный сгибатель большого пальца
короткая малоберцовая мышца
длинная малоберцовая мышца
малая подкожная вена ноги
малоберцовая артерия
икроножный нерв
сухожилие подошвенной мышцы
(а)

глубокая фасция переднего компартмента
длинный разибатег», пальцев стопы

глубокий малоберцовый нерв -
третья малоберцовая мышщ

прободающая ветвь малоберцовой артерии
латеральная ЛОДыжка -
сухожилие короткой малоберцовой мышцы
сухожилие длинной малоберцовом мышцы
малая подкожная вена неги--'

икроножный нерв

пяточное (ахиллово) сухожилие

(Ь)

Общий малоберцовый нерв

Также называется перинеальным (рис. 16.16); как и больше
берцовый, определяется как терминальная ветвь седалищ-
ною нерва, берущая начало чуть выше подколенной ямки
Он спускается вдоль латеральной стороны подколенной
ямки и входит в длинную малоберцовую мышцу, где делится
на поверхностный и глубокий малоберцовый нервы.

Положение

В верхней части общий малоберцовый нерв перекрывается
сухожилием двуглавой мышцы, но благодаря своему под-
кожному расположению легко прощупывается в том месте,
где лежит на шейке малоберцовой кости (рис. 16.20 Ь).

Ветви

•	малоберцовая соединительная ветвь проходит через
фасциальный свод подколенной ямки и присоединяется
к икроножному нерву примерно в середине икроножного
участка голени.

•	латеральный кожный нерв икры снабжает, соответ-
ственно, латеральную сторону голени

•	суставные ветви - участок коленного сустава и колена.

	Поверхностный малоберцовый нерв спускается
внутрь к длинной малоберцовой мышце и в голени вы
ходит через глубокую фасцию, разделяясь на кожные

глубокая фасция переднего компартмента
длинный разгибатель большого пальца
передняя большеберцовая мышца
большеберцовая кост»

большая подкожная вена ноги

подкожный нерв

передняя большеберцовая артерия
задняя большеберцовая мышца
«•лубокая фасция заднего компартией га
длинный сгибатель пальцев стопы
задняя большеберцовая артерия
большеберцовой нерв

,	- -______ комплекс

сухожилие камбалоеиднои	гмточ„0

сухожилие икроножной	сухожильной

мышцы	----- мыш*

передняя большеберцовая артерия.

место перехода на тыльную масть стопы
длинный разгибатель большого пальца
большая подкожная вена
сухожилие передней большеберцовой мышцы
подкожный нерв
медиальная лодыжка
таранная кость

глубокая фация заднего компартмента (икроножного)
сухожилие задней большеберцовой мышцы
длинный сгибатель пальцев стопы
задняя большеберцовая артерия
большеберцовый нерв

длинный сгибатель большого пальца

Рисунок 16 28. (а) Поперечное сечение правой голени на уровне средней и нижнеи третей, вид снизу (Ь) Поперечное сечение правой лодыжки, показано рас-
положение сухожилий, сосудов и нервов, вид снизу. (Эти участки находятся на уровнях, соответствующих пунктирным линиям А и В рисунка 16.22а)
Подошвенный апоневооз (усечен) ~-"

Дисталь-ые разделения oi короткого
сухожилия Cuba*?™ чаг^цеь «толы,
охватывающие по бокам латеральные
(бапзи'и соответствующих "аль^ев

Ьольшеоерцовый нерв,
деление на латеральный
и медиальный подошвенные,
дистальная область стопы, в одной
ПЛОСКОСТИ С подошвенными сосудами

Добавочные сухожилия сгибателей,
дистальное прикрепление
по бокам трех медиальных сухожилий
длинною сгибателя пальцев голы

. Дг.ин»*.й с кблгепь СюььшоСо нлььи

Короткий с’ибатель гальцев оопы
(усечен < брюшком мышцы)

Длинный сгибатель пальцев стопы,
разветвление к соответствующим пальцам,
вставки в основания их дистальных фаланг

-Задняя большеберцовая артерия
деление на латеральную и медиальную
подошвенные ветви, образование
подошвенной дуги

Рисунок 16.29. Подошва правой стопы; основная часть сгибателя пальцев столы усечена, чтобы показать заднюю большеберцовую артерию, большеберцо-
вый нерв и сухожилия этом области

ответвления Иннервирует длинную и короткую мало-
берцовую мышцу, а кожными ответвлениями - нижнюю
латеральную части голени. Тыльные кожные ветви спу-
скаются по удерживателю разгибателей, соответственно,
к тыльной поверхности стопы.

• Глубокий малоберцовый нерв - лежит вокруг шейки ма-
лоберцовой кости, веде) в передний отдел и далее ниже,
вместе с передней большеберцовой артерией. Проходит
под удерживателем разгибателей, делится на медиальную

и латеральную терминальные ветви. Иннервирует длин-
ные мышцы тыльной группы: разгибатели мизинца и боль-
шого пальца, а также переднюю большеберцовую мышцу.
Терминальные ветви глубокого малоберцового нерва ин-
нервируют латеральная - короткий разгибатель паль-
цев стопы и голеностопный сустав, медиальная - кожу
1 межпальцевого промежутка тыльной поверхности стопы.
Повреждения периферических нервов нижней конечно-
сти будут описаны далее, на с. 302-306.
MCQ-TECT

Определите соответствие утверждений:

I. Если показывать разметку анатомических проекций Верно'Неверно
нижней конечности, какие определения верны?
а) подкожное кольцо находится на шесть пальцев (_______)

ниже лобкового бугорка

Ь> сухожилие большой приводящей мышцы паль- (______J

пируется в паху, если нога расположена в при-
водящем положении

с) место поверхностной проекции нижней задней (_____)

подвздошной ости выглядит как ямочка

d> общий малоберцовый нерв может охватывать ()
головку малоберцовой кости

е) нижние волокна медиальной широкой мышцы (________)

бедра расположены горизонтально

Ответы

I.

а)	Н'в - относительно лобкового бугорка подкож-
ное кольцо расположено примерно на 3-4 паль-
ца (или см) ниже и на I см латеральнее.

Ь)	Н/в - с такой легкостью пальпируется другое
сухожилие, длинном приводящей мышцы.
Большая приводящая мышца более массивна
и такого рельефного сухожилия не имеет.

с) Н/в - «венерины ямочки», которые видны или
ощущаются над верхними медиальными квадран-
тами ягодиц, образуются из-за прилегания фасции
к верхней задней подвздошной ости. Эти симмет-
ричные углубления также выступают надежным
ориентиром для определения уровня 2-го крест-
цового позвонка и окончания дурального мешка

d)	Н/в - общий малоберцовый нерв проходит во-
круг шейки, а не головки малоберцовой кости,
и легко пальпируется в своем расположении.

е)	В - именно эти волокна препятствуют латераль-
ном) вывиху надколенника.

2.	Коленный сустав:

а)	может вращаться только при полном разгибании

Ь)	укреплен многочисленными связками, наиболее
прочная из которых - большеберцовая колла-
теральная

с)	укреплен крестообразными связками, которые
находятся внутри синовиальной полости

d)	снабжается только бедренным и седалищным
нервами

е)	уплотнен мениском, к которому сзади прикреп-
лена подколенная мышца

Верно'Неверно 2.

а)	Н/в - в коленном суставе возможно небольшое
вращение, но только в согнутом положении

Ь)	Н/в - самая прочная из связок это задняя кре-
стообразная

с)	Н/в - крестообразные связки расположены
внутри капсулы и препятствуют переднезадним
смещениям бедренной кости относительно
большеберцовой, но расположены вне границ
синовиальной оболочки,

d)	Н/в - иннервация осуществляется в соответствии
с законом Хилтона и, следовательно, осущест-
вляется не только бедренным и седалищным
нервами, но также и через ветви запирательного.

е)	В - подколенная мышца оттягивает латераль-
ный мениск от мыщелков на старте движения
на сгибание колена.

SBA ТЕСТ

Выберите правильный ответ

I.	Мужчина, 50 лет. мастер по укладке ковров, жа-
луется на болезненную припухлость в области
колена При осмотре обнаружена чувствительная
флуктуирующая припухлость в передней части ле-
вого колена. Каков наиболее вероятный диагноз?
а) поднадколенниковый (инфрзпателлярный) бурсит
Ь) наднадколенниковый (супрапателлярный) бурсит
с) препателлярный бурсит
d) разрыв латерального мениска
е) разрыв передней крестообразной связки

Ответ

с) хроническое раздражение подкожной преднад-
коленниковой (препателлярной) сумки, вызван-
ное постоянной опорой коленями о твердые
поверхности, приводит к приводит к скоплению
экссудата и воспалению (бурситу А совокуп-
ности это проявляется припухлостью перед
надколенником и часто называется «колено
горничной».

2.	Сухожилие какой мышцы задействуется при сра-
батывании коленного рефлекса?

а)	широкая медиальная мышца

Ь)	четырехглавая мышца бедра

с)	портняжная мышца

d)	двуглавая мышца бедра

е)	прямая мышца бедра

Ответ

Ь) коленный, или также рефлекс четырехглавой
мышцы бедра - реакция связки надколенника,
обеспечивает соединение квадрицепса с над-
коленником Повышение тонуса, вызываемое
ударом неврологического молоточка по над-
коленнику. вызывается волокнами бедренного
нерва, идущего от нервных корешков L3.
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ (EMQ-TECT)

Каждый вопрос посвящен разделу анатомии, связанному с данной главой, и содержит список из Ю тематических пунктов (A-j).
расположенных в алфавитном порядке: за ними следуют пять утверждений (1-5). Сопоставьте один или несколько пунктое.
(А -J) с каждым из пяти утверждений.

Мышцы голени:

А.	Длинные разгибатели пальцев стопы

В.	Длинный разгибатель большого пальца

С Длинные сгибатели пальцев стопы

D.	Длинный сгибатель большого пальца

Е.	Икроножная мышца

F Короткая малоберцовая мышца

G Длинная малоберцовая мышца

Н Камбаловидная мышца

I. Передняя большеберцовая мышца

]. Задняя большеберцовая мышца

Сопоставьте эти утверждения с соответствующими
пунктами из приведенного выше списка.

I	. Прикрепляется к мыщелкам бедренной кости

2	Прикрепляется к малоберцовой кости

3.	Прикрепляется к шиловидному отростку пятой плюсневой
кости

4.	Образует пяточное (ахиллово)

5.	Располагается медиальнее тыльной артерии стопы

Ответы

/ Е; 2 ABDFGHJ; 3 F; 4 ЕН; 5 5.

Иннервация голени

А.	Длинный разгибатель пальцев стопы

В.	Длинный разгибатель большого пальца

С Длинный сгибатель пальцев стопы

D Длинный сгибатель большого пальца

Е. Икроножная мышца

F Короткая малоберцовая мышца

G Длинная малоберцовая мышца

Н.	Камбаловидная мышца

I.	Передняя большеберцовая мышца

]. Задняя большеберцовая мышца

Ответы

/ CDEHJ, 2 ABFGf; 3 CJ; 4 D, 5 G.

Сопоставьте эти утверждения с соответствующими
пунктами из приведенного выше списка.

I.	Снабжается большеберцовым нервом

2.	Снабжается общим малоберцовым нервом

3,	Медиальнее большеберцового нерва в области лодыжки.

4.	Латеральнее большеберцового нерва в области лодыжки

5	Место ответвления общего малоберцового нерва
ПРАКТИЧЕСКИЕ ЗАДАНИЯ	I. Одно из пространств коленного сустава, надколенниковая

I.	Какое клиническое значение имеет понимание анатомии	сумка, уязвима к травмам, например вследствие прямого

надколенниковой сумки?	удара или ранения Следствием таких травм часто стано-

вится септический артрит из-за плотного расположения
внутри коленного сустава. Пюбой выпот в колене, незави-
симо от причины (травма, воспаление или инфекция), кли-
нически проявляется заметным отеком надколенниковой
сумки

2.	Почему подколенный пульс практически не определяется? 2 У большинства пациенте, биение в подколенной артерии
(подколенный пульс) пальпировать довольно сложно, по-
скольку сосуд имеет наиболее глубокое расположение.
Пройдя через большую приводящую мышцу в нижнее вы-
ходное отверстие приводящего канала, эта артерия проле-
гает глубоко до вены, которая, в свою очередь, находится
вблизи большеберцового нерва, в глубоких слоях подко-
ленной ямки Все эти структуры также окружены жировой
тканью, а артерия и вена дополнительно окружены проч-
ной фиброзной оболочкой. Сгибание колена позволяет
расслабить ткани, что несколько облегчает пальпацию

3. Молодой человек попал в ДТП. переходя дорогу
По прибытии в больницу было определено наличие
выраженной опухлости на латеральной стороне колена
и голени, а также невозможность дорсифлексии Назовите
причины свисания стопы.

3.	В ДТП часто случаются травмы по типу бамперных пе-
реломов, что приводит к перелому шейки малоберцовой
кости и сопутствующему повреждению мягких тканей.
На уровне удара автомобильным бампером находится
общий малоберцовый нерв, с переходом в латеральный,
а затем в передний отдел голени, и такое расположение
делает ею уязвимым. От общего малоберцового нерва
отходят две ветви: поверхностная и глубокая, Из них
именно поверхностный малоберцовый нерв питает мало-
берцовые мышцы, которые управляют движениями стопы,
а глубокая ветвь повторяет путо передней большеберцо-
вой артерии и питает группу мышц-разгибателей, - ключая
переднюю большеберцовую
Стопа

•	Костное строение .............................294

•	Голеностопный сустав .....................    295

•	Межфаланговые суставы ....................... 298

•	Свод стопы....................................299

•	Подошвенная часть стопы ......................299

•	□'-г рождения периферических

нервов нижней конечности..................... 300

Осанка и походка ............................  303

Контрольные вопросы .........................  304

SBA-тест ...................................   305

EMQ-тест ......................................305

Практические задания .......................   306

Стопа представляет собой сложно устроенный опорный
механизм: дугообразная платформа, сформированная мно-
жеством костей, которые соединены связками и мышцами,
а усилены тканями различного происхождения. Стопа под-
держивает вес тела, выступает как жесткий рычаг, который
может двигать тело, и в то же время достаточно упруга,
чтобы амортизировать нагрузки, возникающие при контак-
те с поверхностью. Через проприоцепторы, расположенные
в стоне, головной мозг получает сигналы о положении тела
в пространстве, что обеспечивает поддержание равновесия
в различных положениях,

КОСТНОЕ СТРОЕНИЕ

Скелет сформирован костями предплюсны, плюсневой ча-
стью и фалангами пальцев. Предплюсна (рис. 17.1) - это
комплекс, в который входят: таранная, пяточная, ладьевид-
ная, кубовидная и три клиновидные кости.

Таранная кость принимает на себя вес тела, состо-
ит из туловища, шейки и головки и не имеет мышечных
прикреплений, Сочленяется сверху с малоберцовой и боль
шеберцовой костями, спереди с ладьевидной, а сзади с пя-
точной. Верхняя суставная поверхность (или также блок
таранной кости) ровная и широкая, расположена на участке
тела таранной кости, заметно более выпукла кпереди и слег-
ка во! нута по бокам, где переходит в медиальную и латераль
ную лодыжковые поверхности Нижняя сторона таранной
кости вогнутая, по ее наружному краю прикрепляется зад-
няя таранно-малоберцовая связка. Книзу шейки проходит
глубокая борозда таранной кости. Полусферическую голов-
ку таранной кости нижнемедиально поддерживает пятом
но ладьевидная связка (см. рис. 17.7).

Няючная кость (рис. 17.1 и 17.2) представляет собой
образование неправильной прямоугольной формы, - высту-
пающая часть пятки, которая сверху соединяется с таранной
костью, а спереди с кубовидной. На верхней поверхности
таранной кости находятся суставные подтаранные фасетки:
задняя, средняя и передняя. Средняя фасетка расположена
медиально на костном выступе, который называется таран-
ной опорой: здесь находится прикрепление скакательной
(пяточно-ладьевидной) связки. За средней фасеткой про-
легает глубокая борозда пяточной кости, которая вместе

с таранной образует туннель - пазуха предплюсны в этом
углублении находится прочная таранно-пяточная связка.
Вместе с таранной костью такая система сочленений форми-
рует подтаранный сустав, который обеспечивает амплитуду
движений при эверсии голеностопа.

Внутренняя передняя часть пяточной кости - передний
бугор, где прикрепляется короткая подошвенная связка,
а на заднем отделе пяточного бугра, книзу, расположены два
выступа: медиальный и латеральный бугорки для прикреп-
ления длинной подошвенной связки, коротких подошвен
пых мышц и апоневроза. На боковой поверхности находится
малоберцовый блок, разделяющий сухожилия длинной
и короткой малоберцовых мышц. К задней поверхности
прикрепляется пяточное (ахиллово) сухожилие, а передняя
сочленяется с кубовидной костью.

Ладьевидная кость расположена практически в цен-
тре стопы, сочленяется своей задней стороной с таранной
костью, а передней - с тремя клиновидными. Медиальная
поверхность ладьевидной кости обращена вниз, образуя
выступающую и хорошо пальпируемую ладьевидную буг-
ристость, к которой прикрепляются связки - задняя боль-
шеберцовая и пяточно-ладьевидная.

Кубовидная кость имеет форму неправильного куба
и расположена по латеральному краю стопы. Сочленяется
сзади с пяточной костью, спереди - с основаниями IV
и V плюсневых костей, а медиально граничит с клиновид-
ной. Нижняя поверхность кубовидной кости служит местом
прикрепления к длинной подошвенной связке, здесь распо-
ложена рельефная борозда сухожилия длинной малоберцо-
вой мышцы.

Три клиновидные кости (латеральная, медиальная
и промежуточная) задними краями граничат с ладьевид
ной костью, а передними - с основаниями грех медиальных
плюсневых костей. К медиальной клиновидной прикрепле-
ны сухожилия передней и задней большеберцовых мышц,
а также длинной малоберцовой.

Плюсневые кости и фаланги пальцев стопы срод-
ственны аналогичным структурам в кисти, но в нижней
конечности эти элементы длиннее и тоньше. Однако 1 плюс-
невая кость толще прочих, и принимает вес тела при ходьбе.
Первый палец ноги в норме состоит только из двух фаланг.
(С)

ладьевидная

таранная

пяточная

малоберцовый блок

ф) кубовидная кость

кость

кость

КОСТЬ

латеральная клиновидная кость

латеральный продольный свод стопы

проксимальная, средняя
и дистальная фаланги мизинца

длинный
разгибатель
большого
пальца

короткий
разгибатель
большого
пальца

передняя
большеберцовая
мышца

блок таранной
кости
(верхняя
поверхность)

третья
малоберцовая

длинные разгибатели
пальцев столы

длинные
сгибатели

пальцев стопы

мышца

короткие сгибатели

пальцев стопы

промежуточная клиновидная кость

V плюсневая кость

короткая
малоберцовая

мышца

короткая
малоберцовая мышца

короткий разгибатель
пальцев стопы

— пяточное (ахиллово!
сухожилие W)

длинная
подошвенная
связка

мышца,
отводящая
мизинец

о

длинный сгибатель
большого пальца

мышца, приводящая
большой палец

дп^ная
малоберцовая
мышца

передняя
большеберцовая
мышца

задняя

большеберцовая
мышца

добавочные
сгибатели

пальцев

короткая мышца.

приводящая
большой палец

короткий

сгибатель

пальцев стопы

Рисунок 17.1. Кости правой стопы, (а) Медиально. (Ь) Латерально. (с) Вид сверху и (d) подошвенная сторона стопы с расположением мышц

ГОЛЕНОСТОПНЫЙ СУСТАВ

Или также голеностоп, представляет собой блоковидное си-
новиальное соединение, промежуток, образованный ниж-
ними поверхностями обеих берцовых костей, при этом
медиальная порция малоберцовой сочленяется с блоком
таранной (рис. 17,2). Устойчивость и баланс голеностопа
поддерживается медиальной и латеральной лодыжками, рас-
положенными по бокам таранной кости. Значительную роль
в стабилизации голеностопа играет капсула, прикрепленная
по краям суставных поверхностей костей и усиленная связ-
ками с боков;

•	Медиальная (дельтовидная) связка - треугольной фор-
мы, с началом (проксимальное) от медиальной лодыж-
ки и прикреплением (дистальное) ниже, более широким
участком, к ладьевидной кости, шейке таранной кости,
ее блоку и к пяточной костям соответственно, четырьмя

своими порциями: большеберцов..-ладьевидной, перед-
ней большеберцово-таранной, задней большеберцово-та-
ранной и большеберцово-пяточной (рис. 17.3).

•	Латеральная связка состоит из трех частей: 1) перед-
няя таранно малоберцовая, от латеральной лодыжки
горизонтально к шейке таранной кости; 2) пягочно-ма-
лоберцовая, назад от дистального конца лодыжки
к латеральной стороне пяточной кости; 3) задняя таран-
но малоберцовая, горизонтально между углублением
на латеральной лодыжке и задним бугорком таранной
кости (рис. 17.4 и 17.5).

Добавочная, поперечная межберцовая связка - это
плотный фрагмент между обеими лодыжками на задней по-
верхности таранной кости. Покрыта гиалиновым хрящом,
что усиливает суставную поверхность между ней и таранной
костью
Рисунок 17.2. Рентгеновский снимок правой лодыжки, а) Вид сбоку: I - контуры малоберцовой и большеберцовой костей в наложении; 2 - большеберцовая
кость; 3 - эпифиз большеберцовой кости; 4 - промежуток голеностопного сустава; 5 - таранная кость; 6 - пято^ыая кость; 7 - тело пяточной кости; 8 - ладье-
видная; 9 - кубовидная. (Ь) Вид спереди: I - большеберцовая кость; 2 - промежуток голеностопного сустава; 3 - таранная кость; 4 - малоберцовая кость; 5 -
латеральная лодыжка; 6 - медиальная лодыжка

опора
таранной
кости

дельтовидная связка

f пяточная кость

кубовидная кость

медиальная лодыжка

большеберцовой кости

Рисунок 17.3. Правый голеностопный сустав, внутренняя сторона, показана Рисунок 17.4. Правый голеностопный сустав, вид сзади, показаны связки
дельтовидная связка

таранная кость
ладьевидная
кость

дельтовидная связка

большеберцовая кость

пяточная кость

влагалище

сухожилия сгибателя
большого пальца

- задняя таранно-
малоберцовая
связка

малоберцовая
кость

пяточно-
малоберцовая
связка

^задняя
межберцовая
связка

.межкостная
связка

большеберцовая кость
задняя межберцовая связка

латеральная

связка

задняя таранно-
малоберцовая

передняя таранно-
малоберцовая

пяточно-

малоберцовая

кость

межберцовая связка

пяточная кость

кубовидная кость

таранная кость

ладьевидная кость

Рисунок 17.5. Правый голеностопный сустав, вид сбоку,
показаны связки: передняя таранно-малоберцовая, задняя
таранно-малоберцовая и пяточно-малоберцовая связки,
формирующие латеральную связку голеностопа
Функциональность

Движение

Через голеностоп осушенваяются: подошвенное сгибание
(движение стопы вниз) и тыльное сгибание (дорсифлексия,
движение вверх), при этом н первом случае задействуются
икроножная и камбаловидная мышцы через другие сгибате
ли, и, возможно, малоберцовая. Дорсифлексия производится
большеберцовой мышцей и другими разгибателями (этот тип
движения стопы также называют также истинным сгибанием).

Стабильность

Голеностоп весьма устойчив благодаря блоковидному соединению
костей и окружающим прочным связкам, Центр тяжести проходит
кпереди ог сустава, и ггри дорсифлексии на опорной ноге проме-
жуток между обеими берцовыми костями и верхней поверхностью
таранной кости сокращается, например, как при подъеме по скло-
ну. Сустав наименее устойчив в положении с подошвенным сгиба-
нием, например у балерины, стоящей на пуантах.

Положение

Медиально и латерально сустав покрыт подкожной клетчаткой
(рис. 16.23 а и Ь, с. 286). Спереди его пересекают (от медиально
го к латеральному краю), сухожилия передней большеберцовой
мышцы и длинного разгибателя большого пальца, передние
большеберцовые сосуды, глубокий малоберцовый нерв, а так-
же сухожилия длинных разгибателей пальцев стопы.

Заднемедиально (от медиального к латеральному краю) го-
леностоп пересекается сухожилиями задней большеберцовой
мышцы и длинных сгибателей пальцев стопы, задними больше-
берцовыми сосудами и большеберцовым нервом, а также сухожи-
лием длинного сгибателя большого пальца Сухожилия длинной
и короткой малоберцовой мышцы пересекают сустав сзади.

Все сухожилия окружены синовиальными оболочками
(рис. 16.19 а, Ь, с. 282).

Частичный или полный разрыв коллатеральных, лате
ральной связок голеносгопа и дельтовидной мышцы могут
иметь место при травмах с резкими вывихами: при инверсии
или эверсии. Наиболее тяжелые повреждения приводят к не-
стабильности голеностопного сустава. Травмы при вывихах
распространены в большей степени, их следствием стано-
вится растяжение или разрыв латеральной связки, особенно
пяточно-малоберцовой и передней таран но-малоберцовой
частей. Более серьезные травмы сопряжены с повреждениями

Суставы предплюсны

Наиболее важные из предплюсневых сочленений:

•	Подтаранный (таранно пяточный) сустав - цилиндриче-
ский, между нижней поверхностью тела таранной кости и зад-
ней поверхностью пяточной. Капсула частично уплотнена
таранно пяточными тяжами, но наиболее прочное соедине-
ние поддерживается межкостной таранно-пяточной связкой
в пазухе предплюсны, которая туго натягивается при эверсии.

*	Таранно-пяточно-ладьевидный сустав - шаровидный, нахо-
дится кпереди от подгаранного, его составляют, полукруглая
головка таранной кости и впадина ладьевидной кости, ему
соответствующая, а также суставные фасетки пяточной кости
и пяточно-ладг-евидной связкой. Она же укрепляет капсулу
сустава, вместе с дельтовидной и раздвоенной на подошвен-
ной стороне и таранно ладьевидной с тыльной (см. ниже).

*	Подошвенная пят очно-ладьевидная связка (скакатель-
ная) - прочная толстая полоса между опорой таранной
кости и бугристостью ладьевидной кости (рис. 17.7); по-
крыта суставным хрящом и образует суставную поверх
ность головки таранной кости. Важна в поддержании
медиального продольного свода стопы.

•	Пяточно-кубовидный сустав - седловидный, двуосный,
между обоюдо-вопгуто-вьпгуклыми гранями двух одно-
именных костей; капсула в основном укреплена длинной
подошвенной связкой, но также прочность обеспечивают
раздвоенная и короткая подошвенная. Раздвоенная связка
прикрепляется проксимально к верхней поверхности пяточ-
ной кости и дистально - к верхней кубовидной и ладьевид-
ной костям. Длинная подошвенная связка проходит между
задними отростками пяточной кости к рельефным выступам
на нижней поверхности кубовидной и далее к основаниям
П-ГУ плюсневых костей. Короткая подошвенная связка рас
положена глубже и проходит между передними отростками
пяточной кости и прилегающей к ней кубовидной (рис 17.7).

костных элементов голеносгопа. Распространенный перелом
Потта, т е перелом-вывих лодыжки (рис 17.6) - резуль-
тат резкого и довольно сильного вывиха сгопы. Сначала
ломается латеральная лодыжка, за которой следует разрыв
медиальной коллатеральной связки; в итоге задний край
дистального конца большеберцовой кости отрывается от та
ранной. Эти три стадии классифицируются как переломы
Потта первой, второй и третьей степени.

Рисунок 17.6. Переломо- голеностопного су стаю гстрел*ами) (а; припух посте над "атералвной лодыжкой (Ь) перелом латеральной лодыжки, (с) перелом
малоберцовой кости и медиальной лодыжки; (dr перелом нижней части большеберцовой кости
короткая подошвенная связка -

длинная подошвенная связка (усечена),
показано ее проксимальное
прикрепление к пяточной кости

сухожилие длинной малоберцовой мышцы,
идущее поперек подошвы,
показана часть прикреплений

скакательная связка

сухожилие и прикрепление задней
большеберцовой мышцы

опора таранной кости

разветвления длинной подошвенной связки,
показаны ее /метальные отделы, прикрепленные 'X.
к основаниям четырех латеральных
плюсневых костей

Рисунок 17 7. Схема подошвенной стороны правой стопы, показаны подошвенные связки

Функциональность

Возможны супинация (инверсия - подошва стопы повернута
внутрь, а ее медиальный край поднят) и пронация (эверсия -
подошва вывернута наружу, а латеральный край поднят). Оба
движения происходят не в голеностопной части, а в подта-
ранном и таранно пяточно-ладьевидном суставах. Пяточная
и ладьевидная кости при сочетанности вращательных
и скользящих движений уводят за собой переднюю часть сто-
пы, перемещаясь медиально по таранной кости. Амплитуда
обоих типов движений увеличивается за счет движения в по-
перечном суставе предплюсны (таранно-ключичная и пя-
точно-кубовидная части). Супинация столы усиливается
при дорсифлексии, поскольку в этом случае узкий задний
конец таранной кости не так плотно входит в паз большебер-
цовой. Пронация усилена также при дорсифлексии.

Пронация осуществляется передней и задней большебер-
цовыми мышцами, ограничивается межкостной таранно ма-
лоберцовой связкой. Супинация реализуется малоберцовой
мышцей, ограничивается дельтовидной связкой. Оба движе-
ния описаны с учетом отрыва стопы от земли; если же они
задействованы при опоре стопы на поверхность, супина
ция и пронация выступают регуляторами положения с уче-
том неровных и наклонных поверхностей, включая ходьбу
по крутому склону или спуск на лыжах с горы.

Предплюсневые и межплюсневые суставы представля
ют собой небольшие плоские сочленения, в которых до-
ступны только незначительные скользящие движения Они
плотно соединены друг с другом межкостными связками,
особенно прочными на подошвенной части стопы.

Косолапость (рис. 17.8) - это врожденная деформация,
при которой пальцы ног чаще всего направлены внутрь
и вниз (эквиноварусная стопа).

Рисунок 17.8 Эквиноварусная установка (деформация) стопы

МЕЖФАЛАНГОВЫЕ СУСТАВЫ

Плюснефаланговые и межфаланговые суставы сродсгвен-
ны суставам пальцев кисти, но менее подвижны, а головки
плюсневых костей стопы соединены глубокими поперечны
ми связками, которые обеспечивают цельность подошвенных
поверхностей суставных капсул. В подошвенном сгибании
и дорсифлексии участвуют все межфаланговые суставы,
однако отведение и приведение в них крайне ограничены.
Подошвенное сгибание осуществляется через длинный сгиба-
тель большого пальца, а также с помощью длинных и корот-
ких сгибателей пальцев стопы; дорсифлексия - разгибателями:
длинным, большого пальца, короткими и длинными пальцев
стопы. Первый плюснефаланговый сустав намного крупнее
прочих. Нередко сухожилие короткого сгибателя большого
пальца сопровождается сесамовидной костью, и обе сгрук
туры входят в суставную капсулу. Сухожилие длинного
сгибателя большого пальца находится в углублении между
сесамовидными костями, что защищает его от сдавливания.

Вальгусная деформация - изменение угла между длин-
ной осью 1 -й плюсневой кости и ее проксимальной фалангой,
усугубляемое ношением тесной обуви (рис. 17 9). Вальгусная
деформация стопы довольно широко распространена, и ча-
сто наблюдается у пожилых, возможно, на фоне снижения
мышечного тонуса. Для патологии характерно латеральное

Рисунок 17,9 Двусторонняя вальгусная деформация
отклонение большого пальца стопы, отклонение первого
плюснефа лажового сустава кнаружи с выходом в этом же
направлении головки плюсны («косточка»). На медиальной
стороне сустава может образоваться защитная сумка, а по-
стоянный контакт с обувью приводит к бурситу большого
пальца стопы, сопровождаясь отеком, покраснением и бо-
лью. Для облегчения боли или устранения Вальгусной де-
формации назначается хирургическая коррекция.

СВОДЫ стопы

Несмотря на то что стопа младенца выглядит плоской из-за
выраженной жировой прослойки, характерную форму подо-
швенного изгиба человек имеет с рождения, что подтвержда-
ется рент геном - костное строение сформирован» г виде
свода (арки или также дуги). Внешне этот изгиб у детей
становится заметным с началом самостоятельной ходьбы
Своды стопы распределяют вес тела на довольно большую
площадь и предотвращают сдавливание сосудов и нервов,
расположенных в подошве. Комплекс из множества костей
стопы образует основу свода, а связки и ткани придают ей
упругость, позволяющую амортизировать воздействие веса
тела при контакте с поверхностью, выступая, в том числе,
как полужесткий рычаг, что в целом и обеспечивает челове-
ку весь функционал прямохождения

В стопе различают медиальный, латеральный и попереч-
ный своды (дуга), которые в совокупности и выполняют
упомянутые функции

Упругость каждого свода зависит от костных, связочных
и мышечных элементов короткие связки и мышцы соединя-
ют соседние кости, а длинные связки, подошвенный апонев-
роз и длинные мышечные сухожилия стягивают концы дуги
Несколько длинных сухожилий работают наподобие строп,
поддерживая центр свода. На подошвенной поверхности,
в отличие от тыльной стороны стопы, связок и мышц боль-
ше, и здесь эти элементы существенно прочнее.

Медиальный продольный свод (рис. 17.1 а) наи-
более отчетливый, проходит от медиального отростка
пяточной кости через таранную, ладьевидную и три кли-
новидные к головкам трех медиальных плюсневых костей.
Определенную поддержку медиальной дуге оказывают
опора таранной кости и неправильная форма некоторых
костей, однако эта роль не первостепенна, в отличие от свя-
зок и мышц.

•	Подошвенная пя точно- ладьевидная (скакательная)
связка (рис. 17.7) поддерживает головку таранной кости

•	Межкостные связки

•	Подошвенный апоневроз соединяет концы свода стопы

•	Короткие мышцы стопы, особенно отводящие, большой
палец, его сгибатели и разгибатели пальцев стопы

•	Передняя большеберцовая мышца крепится к центру
свода стопы

*	Длинный сгибатель большого пальца и медиальная
часть длинного сгибателя пальцев стопы проходят по-
перек свода

*	Задняя большеберцовая м ышца соединяет задние кисти
свода стопы.

Латеральный продольный свод (рис. 17.1 Ь) располо-
жен ниже медиального, проходит от латерального отрост-
ка пяточной кости через кубовидную к головкам 4-й и 5-й
плюсневых костей Форма латерального свода стопы поддер-
живается в основном связками, и в меньшей степени - мыш-
цами, а имени»

*	Подошвенный апоневроз

	Длинная и короткая подошвенные связки сосдиня
ют пяточную кость, кубовидную и основания 4-й и 5-й
плюсневых

•	Межкостные связки

•	Короткие мышцы стопы, особенно сгибатели больших
пальцев

•	Длинная малоберцовая мышца проходит ниже центра
свода стопы и переходит в кубовидную, которую и под-
держивает.

Поперечный свод стопы проходит через дистальный ряд
предплюсны, клиновидные, кубовидные кости и прилегаю-
щие плюсневые кости. Изгиб свода поддерживается клино-
видной формой клиновидной кости, межкостными связками
и мышцами, длинной малоберцовой, задней большеберцо-
вой и приводящей мышцей бедра.

Плоскостопие (лат - pes planus) вызвано опущением
медиального продольного свода стопы, как следствие низ-
кого тонуса связок, особенно в области подошвенной пя-
точно-ладьевидной (скакательной) связки, потери мышечной
силы или неправильного распределения нагрузки (рис. 17.10).
Плоскостопие распространено в пожилом возрасте, особенно
при чрезмерной прибавке в весе. Диагностировать плоскосто-
пие несложно: изучение следов ног, например, после душа,
показывает, что медиальный свод в той или иной степени
касается пола, оставляя отпечаток там. где в норме должна
быть пустота. В большинстве случаев плоскостопие имеет
наследственную природу, а симптомами эта патология себя
не проявляет, кроме возможного перенапряжения стопы.

Рисунок 17.10. Плоскостопие'

ПОДОШВА СТОПЫ

Поверхностные слои кожи в области пятки и подушечки сто-
пы, на которые приходится основной вес, утолщены и прочно
сращены с глубокой фасцией Поверхностная фасция запол-
нена жиром, что работает как амортизатор для более глубоких
структур. Глубокая фасция с утолщенной центральной частью
образует подошвенный апоневроз, и гонкие - медиальную
и латеральную части. Апоневроз прикрепляется дорсально
к задней поверхности пяточной кости и проксимально делит-
ся на пять пальцевых сходов, которые, в свою очередь, при-
крепляются к фиброзным влагалищам сгибателей и глубоким
поперечным связкам между головками плюсневых костей.
При сгибании пальцев стопы в тыльную сторону апоневроз
напрягается и продольный евод усиливается.
Подошвенный фасциит - воспаление в области прикреп
ления подошвенного апоневроза, сопровождается острой
болью при надавливании на пяточную кость, особенно
при поднятии веса и в положении стоя. Подобное состояние
доставляет неудобства всем, чья деятельность связана с ходь-
бой, например сотрудники почты, служб доставки и т. д.

Мышцы подошвы

Строение сродшвенно мышцам кисти: I стопе различают ко-
роткие сгибатели, отводящие и приводящие мышцы большого
пальца, а также червеобразные и межкостные, однако мышцы
противопоставляющей группы в стопе отсутствуют (рис. 17.11).
Все эти некрупные мышцы помогаю! поддерживать своды сто
пы, С1иба1ъ и разгибать пальцы ног, но относительно отведения
и приведения и роль незначительна. С каждой «.тороны головки
1-й плюсневой кости располагается сесамовидная кость, которая
соединяется с сухожилиями коротких мышц, ведущих к фалангам
большого пальца стопы. Сесамовидные кости формируют защит-
ную канавку для сухожилия длинного сгибателя большого пальца.

Добавочные (вспомогательные) сгибатели характерны
именно для стопы и не имеют аналога в кисти. Их роль - поддер-
живать тонус в длинных сухожилиях и содействовать сгибанию
пальцев ног даже при расслабленных длинных сгибателях, на-
пример при ходьбе, когда hoi а в отрыве от поверхности вытяги
вается вперед над голеностопным суставом с помощью передней
большеберцовой мышцы и разгибателей. Прикрепление доба-
вочных стибагелей идет от пяточной кости сзади и к сухожили-
ям длинных сгибателей пальцев, включая большой спереди.

Сухожилия длинных сгибателей пролегают в подошве
в своих влагалищах, которые прикрепляются к дистальным
фалангам пальцев. С медиальной стороны стопы прикреп-
ляются три икроножные мышцы: задняя большеберцовая
(рис 17.7: см также рис. 16.29, с. 290) - к бугристости ладье-
видной, и после к большинству других костей предплюсны
и к основаниям плюсневых костей; длинная малоберцовая
пересекает стопу снизу, с латеральной стороны прикрепля-
ется к медиальной клиновидной кости и основанию 1-й
плюсневой кости; передняя большеберцовая прикрепляет-
ся к этим же костям.

Рисунок 17.11. Короткие мышцы, правая стопа

Каждая из трех мышц обеспечивает хорошую поддержку
сводов стопы

Катание на роликовых коньках нередко вызывает тенди
нит в этих длинных сгибателях, поскольку они активно спо-
собствуют сохранению равновесия в нотах при поворотах.

Нервы подошвы

*	Медиальный подошвенный нерв (рис. 16.29, с. 290) - на-
чинается под удерживателем сгибателей и пролегает впе-
ред вместе с сосудами. Иннервирует короткий сгибатель
большого пальца и отводящую его мышцу, а также первую
червеобразную. (.Угдает кожные ветви на медиальные сто-
роны подошны и к 3 !6 медиальным пальцам стопы.

	Латеральный подошвенный нерв - терминальная ветвь
большеберцового. Вместе с подошвенной артерией про
ходит вперед и наклонно к основанию 5-й плюсневой
кости, разделяется на глубокие и поверхностные ветви,
которые иннервируют кожу на латеральной стороне по-
дошвы и с этой же стороны 1 ’Л пальца стопы.

Кожная иннервация

Схема показана на рис. 17.12-17.14. Вкратце, при согнутых
коленях иннервация обеспечивается от L3/L4, а тыльная сто-
рона стопы - от 15. В положении стоя нервное снабжение
проходит от S1, и сидя - от S3. Вегетативные нервы, в ос-
новном симпатические, находятся в ответвлениях пояснич-
но-крестцового сплетения и снабжают кровеносные сосуды,
потовые железы и мышцы, поднимающие волос.

Количественное сенсорное тестирование дерматом
и отдельных нервов нижних конечностей (глаза пациен-
та закрыты): прикосновение (ватой); боль (стерильной иг-
лой); температура (теплый палец к холодному камертону);
вибрация (основание камертона на медиальной лодыжке);
графестезия (тупым предметом на голени пишутся цифры);
чувство положения (распознавание направление движения -
по латеральным сторонам большою пальца ноги).

Моторное тестирование сила (дорсифлексия против co-
upon ивления); тонус (пассивное сгибание и разгибание расслаб-
ленного коленного сустава); координация (движение пяткой
вверх и вниз по противоположной голени - глаза открыты, затем
закрыты); рефлексы (колено L3, L4; лодыжка S1, $2). Следует
обращать внимание на возможную мышечную слабость и нети-
пичные движения, отдельные мышцы - активные и пассивные
движения, а также на выраженность усилия при сопротивлении.

ПОВРЕЖДЕНИЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ
НЕРВОВ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ

Бедренный нерв

Повреждения этого нерва приводят к выраженной огра-
ниченности разгибания колена (четырехглавая мышца),
умеренно - способности сгибать бедро (подвздошная и ipe-
бенчатая мышцы), а при дисфункции переднего и медиаль-
ного кожного нерва бедра и подкожного нерва - к потере
чувствительности передней поверхности бедра, его медиаль
ной стороны, голени и стопы (рис. 17.15).

Повреждение латерального кожного нерва бедра, напри-
мер при его защемлении чуть ниже паховой связки рядом
с передневерхней подвздошной остью (как при абсцессе по-
ясничной мышцы) часто приводит к возникновению боли
и потере чувствительности в латеральной части бедра (паре-
стетическая мералгия Рота).
Рисунок 17.12 Анатомические проекции, показаны дерматомы голени (ле-
вая нога} и кожные нервы (правая нога) передняя часть I - подреберный
нерв; 2 - бедренная ветвь бедрежо-полового нерва; 3 - подвздошно-пахо'
вый; 4 - латеральный кожный нерв бедра; 5 - промежуточная ветвь переднего
кожного нерва бедра; 6 - медиальная ветвь переднего кожного нерва бедра,
7  запирательный нерв. 8 - подкожный; 9  латеральный тыльный кожный
нерв. 10 и 11 - поверхностном малоберцовый: 12 - икроножный. 13 - глубО'
кии малоберцовый нерв

Рисунок 17 13. Анатомические проекции дерматом нижних конечностей (ле-
вая нога) и кожные нервы (правая нога), задняя сторона I - дорсальные вет-
ви; 2 - подреберный нерв; 3 - задние поясничные ветви; 4 - задний кожный
нерв бедра; 5 - ягодичная и промежностная ветви. 6 - загырательный нерв
7 - латеральный кожный нерв бедра; 8 - латеральный кожный нерв икры; 9 -
малоберцовая соедигмтельиая ветвь. (0  икроножный нерв 11  подкожный
нерв: 12 - медиальном кожный нерв

Рисунок 17.14- Анатомические проекцга подошвы (а) Дерматомы (Ь)
Кожные нервы: I - медиальный подошвенный; 2 - латеральный подошвен-
ный; 3 - терминальные ветви большеберцового нерва. 4 - терминальные ветви
икроножного нерва I = поясничный отдел, S = крестцовый
Запирательный нерв

Его повреждение приводит к некоторой потере способно-
сти к приведению, но не полностью, поскольку большая
приводящая мышца частично снабжается также и седалищ-
ным нервом. Иногда наблюдается умеренная потеря чув-
ствительности в медиальной части бедра. Одной из причин
повреждения запирательною нерва может выступать злока
чественное новообразование боковой стенки таза.

Седалищный нерв

При повреждении проксимального отдела, например в ре-
зультате заднего вывиха бедра, наблюдается парез мышц,
отвечающих за сгибание колена, при этом это же действие
в бедре сохраняется, а чувствительность нарушается крайне
редко и/или в минимальной степени (рис. 17.16).

Большеберцовый нерв

Травма нижней конечности может стать причиной oipa-
ниченности ь подошвенном сгибании и снижения чув
ствительности в области подошвы. Повреждения в области
икроножною нерва приводят к потере чувствительности
на латеральной стороне голени и стопы, аналогично той,
что возникла бы при поражении большеберцового на фоне
гансениаза (лепры) (рис. 17.17). Травма голеностопного су-
става парализует мелкие мышцы стопы, что в отсутствие
сопротивления активности длинных сгибателей и разгибате-
лей приводит к образованию «конской» или также висящей
стопы (парез).

Рисунок 17.IS. (а-с) Поражение бедренного нерва, вызванное гематомой в области поясничной мышцы  обратите вминание на контур опухоли (обведена
черным) в паховой области, которая вытывает слабость правой -иттырехглавои мышцы и потерю чувсгвителоности в переднем отделе бедра Симптоматика рас
просграытется по ходу подкожного нерва к лодыжке (область потери чувствительности обведена красным)

Рисунок 17.16. Паралич седалищного нерва левой ноги с выращенной атро-
фией мышц ниже колена

Рисунок 17.17. Периферическая нейропатия, поражающая большеберцовый
нерв, приводит к необходимости ампутации пальцев и изъязвлетмю подошвы
из-за потери чувствительности. В развитых странах этот вид нейропатии чаще
всего сопровождает сахарный диабет
Общий малоберцовый нерв

Широкой распространенности его повреждений способ-
ствует расположение общею малоберцовою нерва: про
летает поверхностно, огибая шейку малоберцовой кости.
Дорсифлексия (мышцы-разгибатели) и эверсия (малобер-
цовые мышпы) утрачиваются; стопа инвертирована (су-
пинация) и ослаблена (провисает). Наблюдается потеря
чувствительности на медиальной стороне тыльной поверх-
НОСТИ стопы.

Поверхностный малоберцовый нерв

При его повреждении нарушается эверсия (тонус малобер
цовой мышцы), стопа супинирована. Сопровождается по-
терей чувствительности на медиальной стороне тыльной
поверхности стопы

Глубокий малоберцовый нерв

Нарушается дорсифлексия стопы и пальцев hoi, также мо-
жет наблюдаться потеря чувствительности между первым
и вторым пальцами,

ОСАНКА И ПОХОДКА

Осанка

Вес тела передается через тазовый пояс на головки обеих
бедренных костей. В каждой конечности вес распределяется
через кости, внутренняя структура которых приспособле-
на к весовым нагрузкам на стопу, а ее своды распределяют
вес между бугром пяточной кости и головками плюсневых
костей. Более трети такой нагрузки принимает головка 1 й
плюсневой кости. В норме, при анатомическом положении
тела, линия гравитации проходит сверху вниз перед 2-м кре-
стцовым позвонком, немного кзади тазобедренных суста-
вов, и далее перед коленными и голеностопными суставами
В поддержании осанки задействуются также мышцы и связ-
ки. В анатомическом положении вес тела естественным
образом вызывает гиперэкстензию в бедре и колене, чему
противостоят подвздошно бедренные связки и сокращение
подвздошно-поясничной мышцы. Коленной гиперэкстен-
зии противодействуют коллатеральные и крестообразные
связки, сокращение подколенных сухожилий и икронож
ной мышцы. Суставная щель голеностопа способствует ста
бильности сустава в большей степени, чем ею связки. При
незначительном изменении позы вес может переместиться
за колено, а его сгибанию под воздействием гравитации
будет препятствовать сокращение четырехглавой мышцы.
Длинные сгибатели пальцев стопы удерживают пальцы ног
прямо к поверхности.

Ходьба

Цикл движения каждой конечности состоит из двух фаз:
опоры и переноса. За начало цикла (фаза опоры) принимает
ся контакт пятки с поверхностью, а окончанием - го же дей-
ствие, но после контакта пятки второй ноги, когда начальная
снова касается поверхности.

В фазе опоры вес тела переносится на стоящую на зем-
ле ногу, и сокращение мышц увеличивает поступательный
импульс (динамику движения) тела. Когда пятка касается
земли, разгибание тазобедренного сустава создает толчок

вперед, а медиальное вращение поддерживает направление
движения В то же время отведение бедра с участием малой
и средней ягодичных мышц, а также напря1ателя широ-
кой фасции бедра наклоняет таз на опорной ноге, припод-
нимая переносимую Hoiy для последующею выдвижения
«перед. Колено опорной ноги выпрямлено и зафиксировано,
а вес переносится на нее за счет костей и связок. В окон
чании фазы опоры колено стоящей на поверхности ноги
освобождается латеральным вращением бедренной кости
на большеберцовой. В голеностопном суставе подошвен-
ное сгибание, частично пассивное, сменяется активной
дорсифлексией, вследствие чего вес тела переносится на го-
леностоп, стопа незначительно пронирована, а вес iena пере
носится с пятки вдоль латеральною края стопы на головки
плюсневых костей.

Фаза переноса

В этой стадии нога перемещается из заднего положения
вперед. В тазобедренном суставе осуществляется сгибание,
латеральная ротация и приведение (аддукция). В коленном
суставе сгибание активно до момента, когда передвигаемая
нога не минует опорную, после чего происходит разгибание,
в конце которого - латеральная ротация (умеренно) боль-
шеберцовой кости, фиксирующая коленный сустав, чтобы
подготовить ног)1 к переносу веса. В голеностопном суставе
стопы сначала осуществляется дорсифлексия, затем подо-
швенное сгибание на фоне разгибания колена. Сама стопа
несколько супинирована, и пятка касается земли (удар или
контакт пятки), подготавливая ногу к следующему этапу
опоры.

При ходьбе корпус произвольно отклоняется кпереди,
тем самым смещая центр тяжести и распределяя вес тела.
Опорная конечность вытягивается, таз наклоняется к опор-
ной конечности, а пятка приподнимается под действием
икроножных мышц. Противоположная (переносимая) ко-
нечность сгибается, а затем разгибается до момента контак-
та пятки с поверхностью. Таким образом, после свободного
положения в очень короткой фазе переноса нога становится
опорной. При повороте влево или вправо задействуется до-
вольно большая группа мышц туловища, а также вращатели
тазобедренного сустава. Это в значительной степени опреде
ляет и направление, в котором будет двигаться переносимая
нота, и ее положение в момент контакта (удара) пятки.

При беге линия гравитации тела смешается вперед из-за
наклона позвоночного столба, что приводит к изменению
осанки. .Между окончанием фазы опоры и удара пяткой
выкидываемой вперед ноги период довольно продолжи-
тельный, поэтому в течение этого времени тело отрывается
от земли (без поддержки). Во время бега в моменте завер-
шения фазы опоры активное подошвенное сгибание в го-
леностопном суставе увеличивает импульс движения тела
вперед.

Хотя все эти движения описаны здесь отдельно, на прак
тике они практически нераздельны, создавая полный цикл.
Ограничение подвижности в любом суставе приводит к за-
метному изменению походки, а ее персональные характе-
ристики вариативны и зависят от длины шага, ротаций
в тазовой области (покачивания бедрами) и выраженное™
отталкивания в конце опорной фазы.
MCQTECT

Определите соответствие утверждений:

I.	В стопе взрослого человека:

а)	супинация (инверсия) увеличивается при подо-
швенном сгибании

Ь)	пронация (эверсия) больше при подошвенном
иибании

с)	пронация осуществляется передней больше-
берцовой мышцей

d)	супинация осуществляется малоберцовыми
мышцами

е)	пронация ограничена натяжением дельтовидной
связки

Верно'Неверно
(_______)

Ответы

I.

а)	В - это движение заметно выражено при подо-
швенной сгибании, поскольку в этом положе-
нии более узкая задняя часть таранной кости
обеспечивает достаточную подвижность голе-
ностопного сустава.

Ь)	Н/в - амплитуда пронации более выражена
при дорсифлексии.

с)	Н/в - осуществляется задействованием мало-
берцовых мышц.

d)	Н/в - производится через сочетанные действия
передней и задней большеберцовых мышц,
ограничиваясь некоторым напряжением мало-
берцовых мышц, межкостной таранно-пяточ-
ной связки.

е)	3 —. .а также тонусом большеберцовых мышц.

2.	Своды стопы

а)	концентрируют вес тела на небольшом участке
подошьы

Ь)	добавляют ноге устойчивость

с)	зависят от костной основы стопы

d)	отсутствуют при рождении

е)	усилены выраженными утолщениями подо-
швенной капсулы

2.

3.	При травмах нижней конечности;

а)	повреждение L4 приводит к отсутствию ахил-
лова рефлекса

b)	L2 - к ослаблению сгибания бедра

с)	повреждение запирательного нерва не при-
водит к потере чувствительности или только
к незначительному проявлению сенсорного
дефицита

d)	повреждение большеберцового нерва приводит
к потере чувствительности в подошве стопы

е)	SI ухудшает пронацию

3

Верно’Неверно
(________)

а)	Н/в - своды распределяют вес на большую
площадь

Ь)	Н/в - добавляют стопе упругости и хорошо
амортизируют удары при прыжках

с)	Н/в - прочность сводов зависит от комплекса
элементов: мышечных, связочных и костных.

d)	Н/в - присутствуют, но скрыты под жировой
массой.

е)	В-в отличие от тыльной стороны, подошвен-
ная значительно прочнее и состоит из множе-
ства элементов.

Верно/Неьерно

а)	Н/в - L4. как спинномозговой нерв, отвечает
за коленный рефлекс

Ь)	В - повреждение L2 влияет на сократимость
ПОДВЗДОШНО-ПОЯСНИЧНОЙ мышцы, которая
прикреплена к малому вертелу и выступает как
мощный сгибатель бедра.

с)	В- важно помнить, что многие кожные сен-
сорные ощущения также связаны с некоторым
дублированием сигналов между нервами

d)	В- ...а также к снижению выраженности или
отсутствию ахиллова рефлекса

е)	В - повреждение SI также приводит к потере
чувствительности кзади от латеральной лодыж-
ки, ограниченности подошвенного сгибания
и отсутствию ахиллова рефлекса
SBA-TECT

Выберите правильный ответ

I.	В больницу поступил молодой человек после падения
при беге под гору по неровной поверхности Его правая
ппдыжка распухла, а е медиальной лодыжке и по лате-
ральной стороне правой голени возникла болезненность
Рентген показал перелом медиальной лодыжки и спираль-
ный перелом нижней трети малоберцовой кости. Каков
вероятный механизм, приведший к подобной травме?
а) непроизвольный вывих лодыжки с супинацией
Ь) направленная вверх от таранной кости компрессия, воз-
действующая на нижнюю суставную поверхность боль-
шеберцовой кости

с) непроизвольная пронация и наружная ротация лодыжки
d) непроизвольная дорсифлексия стопы

е) подошвенное перерэзгибание стопы

2.	Пожилой мужчина с раком мочевого пузыря начал заме-
чать трудности при ходьбе При обследовании выявлены
некоторая слабость в приводящих мышцах правого бедра
и потеря чувствительности в области середины медиаль-
ной поверхности правого бедра. Какой нерв, по вашему
мнению, был затронут'
а) запирательный

Ь) бедренный
с) седалищный
d) большеберцовый
е) малоберцовый

Ответ

с) Это типичная травма, возникающая после гиперпро
нации лодыжки - перелом Потта: таранная кость сме-
щается латерально и, благодаря креплению к прочной
дельтовидной связке, влечет за собой перелом меди-
альной лодыжки, а также сильное латеральное сме-
щение наружной лодыжки, приводящее к спиральному
перелому голени в области диафиза малоберцовой
кости.

Ответ

а) Запирательный нерв лежит на боковой стенке малого
таза, где на него может давить опухоль при прогрес-
сирующем раке мочевого пузыря Повреждение этого
нерва приведет к некоторому снижению качества сги-
бания бедра, тем не менее не полностью, так как боль-
шая приводящая мышца, выполняющая эту функцию,
частично снабжается седалищным нервом Также мо-
жет наблюдаться небольшая потеря чувствительности
в средней части медиальной поверхности бедра

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ (EMQ-TECT)

Каждый вопрос посвящен разделу анатомии, связанному с данной главой, и содержит список из 10 тематических пунктов (A -J),
расположенных в алфавитном порядке за ними следуют пять узверждении (1-5). Сопоставьте один или несколько пунктов
(A—J) с каждым из пяти утверждений.

Кожная иннервация голени, дерматомы

А. 1-й крестцовый

Б. 2-й поясничный

С 3-й поясничный

D 3-й крестцовый

Е. 4-й поясничный

F 5-й поясничный

G Латеральный кожный нерв бедра

Н.	Запирательный нерв

I.	Подкожный нерв

J.	Икроножный нерв

Ответы

I С, 2 EI, 3 А; 4 D. 5 ВСН

Сопоставьте вышеперечисленную кожную иннерва-
цию с нервами и дерматомами из списка ниже:

I.	Передняя часть надколенника

2.	Медиальная сторона лодыжки

3.	Подошва столь!

4.	Ягодица

5.	Медиальная сторона бедра
ПРАКТИЧЕСКИЕ ЗАДАНИЯ

I.	Опишите анатомическую природу плоскостопия

2.	Почему у пациента с выраженным растяжением связок го-
леностопного сустава часто обнаруживается и отрывной
перелом S-й плюсневой кости’

I	. У младенцев плоская форма стоп не рассматривается как
патология, поскольку своды временно скрыты подкож

но-жировыми подушечками в подошвах Костные дуги
присутствуют с рождения, но становятся заметны только
в течение нескольких месяцев после того, как ребенок
научится ходить Плоскостопие у подростков и взрослых
вызвано уплощением свода, чаще медиального продоль-
ного Например, у пожилых или быстро набирающих вес
людей при необходимости проводить много времени стоя
дается больше нагрузки на подошвенные связки и апонев-
роз. что приводит к их растяжению. Это связано с малой
эластичностью упомянутых компонентов подошвы - функ-
ция амортизации и распределения веса теряется, приводя
на фоне неподвижной стопы к выраженной контрактуре
Напряжение скакательной (пяточно-ладьевидной) связки
р конечном итоге приводит к утрате поддержки ею голов
ки таранной кости. - в результате происходит уплощение
медиального продольного свода стопы с латеральным от-
клонением ее передней части. Опущение дуги ощущается
болезненно, из-за растяжения подошвенных мышц и свя-
зок Плоскостопие (pes planus) - истинное уплощение,
обусловлено костно-мышечными факторами.

2	При тяжелых вывихах происходит перенапряжение боко-
вых мышц, в частности малоберцовой с началом от од-
ноименной кости, эта мышца входит в бугристость 5-й

плюсневой кости, и ее перелом чаще неизбежен на фоне
образовавшегося в результате травмы натяжения. Нередко
молодым пациентам ставится ошибочный диагноз, так как
при рентгенологическом исследовании анатомически есте-
ственные признаки строения проксимального метафиза 5-й
плюсневой кости принимаются за перелом ее бугристости
Основы Клинической Анатомии

Основы Клинической Анатомии

Основы Клинической Анатомии
Череп, волосистая часть головы
и лицо

•	Череп.................................................................    308	•	MCQ-тест	.......................................................319

•	Отдельные	косди черепа............................................314	•	SBA-тест...........................................................    319

•	Волосистая	часть головы............................................317	•	EMQ-тест...............................................................320

•	Лицо«+**•***•*••*<t**«»**«»**•**«««***«»**«**••«»*»«!«•*****»»>*«**«***«*«*•*«»•*«*•****317	* Практические задания»*«*<«**•*•*•«*«*****•*****•*•»*»**«*•*•****4**««***•**««*•***» 320

ЧЕРЕП

Этим термином описывается комплекс различных тканей
головы, включая нижнюю челюсть; в черепе различают
мозговую (краниальную) и висцеральную (лицевую) части,
в проекциях сверху, спереди, сбоку и снизу.

Верхняя проекция

Свод (крыша черепа) срощен тремя швами (рис 18.1).
Венечный шов - граница между лобной костью и двумя
теменными сзади. Срединная линия - сагиттальный шов -
между двумя теменными костями Соединение ненечного
и сагиттального швов образует мягкое темя (брегму): к мо-
менту рождения этот участок не оссифицирован и может
наблюдаться в виде пульсирующего ромбовидного участка -
передний родничок. Мягкое темя закрывается примерно
к 1« месяцам, в норме до 2 лет.

Ламбдовидный шов - между двумя теменными и заты-
лочной костью (чешуя) сзади соединяется с сагиттальным
швом на малом (заднем) родничке. Этот участок идентичен
переднему родничку, также не окостеневает при рождении,
но у младенцев закрывается раньше - после 3-го месяца или
к полугоду.

лобная кость

венечный шов

передний родниок (бренча)

теменная кость

височная линия

сагиттальный июв

теменное отверстие

(эмиссарные вены)

ламбда (задний родничок)

ламбдовидный шов

затылочая кость (чешуя)

Рисунок 18 ( Кости и швы свода черепа

Раннее сращивание родничков (краниосиностоз) может
ограничивать объем черепа, что препятствует нормально-
му развитию головного мозга; позднее закрытие указывает
на повышенное внутричерепное давление (гипертензия),
вызванное скоплением ЦСЖ (ликвора) - гидроцефалию
(рис. 18.2). Гидроцефалия рассматривается как следствие
(а) гиперпридукции ликвора, (Ь) препятствия оттоку ЦСЖ
или (с) ухудшения всасывания цереброспинальной жидко-
сти Хирургическое лечение обычно заключается в установ-
ке постоянного шунта для отведении ликвора в венозную
систему.

Рисунок 18 2. Тяжелая гидроцефалия без лечения
Лицевая часть черепа

Гладкая и слегка выпуклая, лобная кость располагается
в верхней части черепа; под ней находятся отверстия глаз-
ницы (орбиты), носовой и роговой полостей (рис. 18.3 а-с).
Надглазничный край формирует верхнюю границу ор-
биты (глазницы), в его внутренней трети находится над-
глазничная выемка (вырезка) - отверстие, через которое
проходят надглазничные сосуды и нерв. Латеральный край
орбиты образован лобной и скуловой костями (лобно-ску-
ловой шов, хорошо пальпируется подкожно), а медиальный
край (носовая часть) - частью лобной кости, идущей вниз
от вырезки и лобным отростком верхней челюсти. Нижний
край - медиальная часть верхнечелюстной кости и латераль-
ный фрагмент скуловой. Выше обоих надглазничных краев
расположены хорошо различимые надбровные дуги, между
которыми находится глабелла (надпереносье).

Скуловая кость придает щеке характерный объем. Под
нижним краем глазницы, примерно в сантиметре, на верх-
ней челюсти и по одной условной вертикальной линии с над-
глазничной выемкой находится подглазничное отверстие,
откуда выходят подглазничные сосуды и одноименный нерв

Носовая впадина (апертура) ограничена сверху носо-
выми костями, а снизу и с боков - верхней челюстью Вход
в ротовую полость окружен альвеолярными отростками
верхней и нижней челюсти - области расположения лу
нок (альвеол) для корней зубов. Подбородочное отверстие
на нижней челюсти находится на одной условной верти-
кальной линии с надглазничной выемкой и подглазничным
отверстием, - место выхода верхнечелюстных сосудов и под-
бородочного нерва.

назион (верхненосовая точка)-------_

надглазничная выемка (вырезка)-------

лобно-скуловой шов---------

носовая кость--------

подглазничное отверстие--------

верхняя челюсть--------

(Ь)

----- надбровная дуга

----- теменная кость

----- большое крыло клиновидной кости
грифельный канал

----- чешуйчатая часть височной кости

-----лобной отросток скуловой кости

----- с-у^овая дуа

----- нижнни носовая раковина

-----нижняя челюсть

Рисунок 18 3. (а) Анатомические проекции лицевой части черепа I лобная кость; 2-надглазничная вв1емка.З лобно-скуловой шов. 4 • < куловая кость; S-
Скуло-верхиечелюстпои шов. 6 - подглазничное отверстие; 7  ветвь нижней челюсти: 8 - угол нижнем челюсти, 9 тело нижней челюсти; г0  подбородочное
отверстие, 11 - верхняя челюсть (Ь) Вид -ерепа спереди (см. продолжение далее)

лобная кость

подбородочное отверстие
Латеральная проекция

Скуловая дута образована двумя отростками: скуловым
от височной кости и височным от скуловой (рис. 18.4), ко-
торые сращены через скуло-височный шов Верхняя височ-
ная линия идет планной дугой вверх и назад от скулового
отростка лобной кости через теменную, а затем вниз и вне
ред по плоской височной кости, заканчиваясь над наруж-
ным слуховым проходом. Область ниже височной линии,

до скуловой дуги - височная ямка, покрытая височной
фасцией с дистальным прикреплением к верхней височной
линии, а проксимальным к наружной и внутренней по-
верхностям верхнего края скуловой дуги. Медиальная стен-
ка ямки образована лобной, теменной, височной костью
и большим крылом клиновидной. Их Н-образние соедине
ние, птерион, находится примерно на 4 см выше середины
скуловой дуги.

лобная кость

птерион

глабелла >

назион

лобный отросток верхней челюсти,

носовая

сгезная

кость-----

кость-----

скуловая

скуло височный шов скуловой дуги —

подглазничное отверстие
верхняя челюсть

латеральная пластинка крыловидного отростка —

(а)

кость

теменная кость

верхняя височная пиния

— большое крыло клиновидной кости

чешуйчатая часть височной кости

— затылочная кость

— наружный слуховой проход

— барабанная часть височной кости
^наружный затылочный выступ

сосцевидный отросток
шиловидный отросток
-----угол нижней челюсти

Рисунок 18.4, Череп, вид сбоку: (а) Кости (сн. продолжение далее)
Ф)

подбородочная мышца
депрессор нижней губы
депрессор угла рта

леватор верхней губы и крыла носа
леватор верхней губы
большая скуловая мышца
малая скуловая мышца
леватор угла рта
дилатор ноздри
височная мышца

мышца, сморщивающая бровь
круговая мышца глаза

височная мышца

же&ательная мышца

затылочная мышца

шилоязычная мышца

шилоглоточная мышца

шилоподьязычная мышца

трапецевидная мышца
грудино-ключично-
сосцевидная мышца

латеральная

крыловидная мышца

жевательная мышца
щечная мышца
платизма

Рисунок 18,4. (продолжение) (Ь) Прикрепления мышц, (с) Рентгеновский
снимок: I - гипофизарная ямка (турецкое седло); 2 - клиновидная пазуха;
3 - наружный слуховой проход; 4 - каменистая часть височной кости; 5 -
наружный затылочный выступ; 6 - ламбдовидной шов (сращение теменной
и затылочной костей); 7 - обозначение сосудов головного мозга; 8 - лобная
кость: 9 - зуб II шейного позвонка (аксиса); 10 - зубной пломбировочный
материал

Подвисочная ямка (расположена ниже височной) меди-
ально отграничена латеральной пластинкой крыловидного
отростка. Подвисочная и крылонебная ямки сообщаются че-
рез крыловидно-верхнечелюстную щель, а подвисочная ямка
и глазница (орбита) - через клиновидно-верхнечелюстную
(нижнюю орбитальную). Наружный слуховой проход от-
крывается ниже задней скуловой дуги, за ним расположен
сосцевидный отросток (височной косги).

Птерион - это важный анатомический ориентир, по-
скольку находится в области пролегания средней менинге-
альной артерии по внутренней полости черепа. Удар в череп
сбоку может привести к перелому гонких костей птериона
и повреждению системы артериальною снабжений головно-
го мозга. Несмотря на то что образовавшаяся гематома будет
находиться за пределами твердой мозговой оболочки, дав-
ление на ткани мозга, тем не менее, оказывается (рис. 18.5)
Если гематома продолжит расти, без хирургического лечения

легальный исход может наступить в течение нескольких
часов Удаление гематомы пр годится с высверливанием
отверстия над птерионом с предварительным поднятием
кожного лоскута, основание которого должно располагаться
ниже, для сохранения сосудистого и нервного снабжения
кожи головы. Через созданный доступ останавливается кро-
воизлияние из средней менингеальной артерии и также уда-
ляется непосредственно гематома.

При сильных ударах по голове неизбежны переломы,
которые обычно расходятся от точки приложения довольно
прямыми линиями. При крайней степени сильном ударе,
например молотком или при пулевом ранении, возникает
вдавленный перелом: когда несколько небольших фрагмен-
тов черепа отделяются и опускаются в ткани головного моз-
га. Вдавленные фрагменты также требуют хирургического
удаления (рис. 18.6). Информация о переломах основания
черепа будет изложена далее, на с. 316.
Рисуник 18 $ Вдаы>ен™>1Й перелом черепа (< грелки)

Нижняя проекция

Кпереди лицевой части черепа по верхней челюсти находит-
ся твердое небо, образованное небными отростками верх
нечелюстной косги, за которыми лежат ее горизонтальные
пластинки (рис. 18.7). Спереди твердое небо ограничено
альвеолярным рядом (возвышения), оканчиваясь сзади око-
ло закругленного выступа - бугра верхней челюсти. Кпереди
по срединной линии твердою неба расположено резцо-
вое отверстие для сообщения с полостью носа: через него
проходят большая небная артерия и носонебный нерв.
По заднебоковой стороне твердого неба расположены боль-
шое и малое небные отверстия, через которые проходят
одноименные сосуды и нервы Задние носовые впадины
(хоаны) открываются над небом и ограничены сверху телом
клиновидной косги, снизу горизонтальными пластинками
небных костей и с боков медиальными пластинками кры-
ловидного отростка (клиновидной кости). Носовые впади
ны отделены друг от друга по срединной линии гонким
клинообразным сошником Из медиальной пластинки
крыловидного отростка выступает крыловидный крючок
(рис. 18.8), где прикрепляется крылонижнечелюстной шов
(рафе). За основанием латеральной пластинки крыловид-
ного отростка находится овальное отверстие черепа, через
которое проходит нижнечелюстной нерв, а заднелатеральное

этого отверстия расположена угловая ость (клиновидной ко-
сти) и, соответственно, остистое отверстие, где лежит сред-
няя менингеальная артерия. Клиновидно-нижнечелюстная
связка прикреплена к угловой ости, латеральнее которой
находится суставная нижнечелюстная ямка, с которой
сочленяется нижнечелюстной мыщелок. Каменистая часть
височной кости лежит между затылочной и клиновидной
кистями и содержит канал сонной артерии, нижнее отвер
стие которою находится за остью клиновидной кости. Кзади
от этого канала расположено яремное отверстие, которое
проводит внутреннюю яремную вену, а также языкоглоточ-
ный, блуждающий и добавочный нервы. Кзади от шиловид-
ного отростка находится шилососцевидное отверстие - путь
лицевого нерва. Большое затылочное отверстие (в одно-
именной косги) ограничено с каждой стороны затылочными
мыщелками, над каждым из которых расположены каналы
подъязычного нерва.

Задняя проекция

За большим затылочным отверстием проходят верхняя и ниж-
няя выйные линии, между которыми расположены мышцы
околопозвоночной зоны. От большого затылочного отверстия
по срединной линии через обе выйные линии проходит заты-
лочный гребень, оканчивающийся выступающим и хорошо
пальпируемым наружным затылочным бугром
большое небное отверстие
малое небное отверстие

соохик

крыловидный крючок

медиальная пластинка
крыловидного отростка

клиновидная кость (основная)

шиловидный отросток
апертура канала сонной артерии
наружный слуховой проход
шилососцевидное отверстие
затылочный мыщелок

сосцевидный отросток

нижняя выйная линия

(а)

резцовое отверстие

небный отросток верхней челюсти
горизонтальная пластинка
небной кости

скуловой отросток
верхней челюсти
бугор верхней челюсти
скуловой отросток
височном кости
большое крыло
клиновидной кости
латеральная пластинка
крыловидного отростка
носовая впадона (раковина)

рваное отверстие

овальное отверстие

нижнечелюстная ямка

остистое отверстие

угловая ость
подъязычный канал
(подъязычного нерва)
большое затылочное отверстие

верхняя выйная линия
наружный затылочный бугор
затылочная кость

(Ч

скуловой отросток
височной кости

верхний констриктор
глотки (мышца)

длинная мышца головы

передняя прямая
мышца головы

большая задняя

мышца головы

малая задняя
мышца головы

небно-язычная мышца

жевательная мышца

мышца язычка (мягкого неба)
головки медиальной

крыловидной мышцы
височная мышца

латеральная крыловидная мышца
напрягатель небной занавески
шилоязычмая мышца
шилоподьязычная мышца

височная мышца

шилоглоточная мышца

заднее брюшко двубрюшной мышцы
латеральная прямая мышца головы

грудино-ключично-сосцевидная мышца
длиннейшая мышца головы

пластыревидная мышца шеи

верхняя косая мышца головы
затылочная мышца

полуостистая мышца головы

' трапе1>тевидная мышца
тчбелла
лобнаи кисть

скуловой отросток ЛООНОЙ КОСТИ
лобный отросток верхней челюсти
носовая кость
слезная кость

скуловая кость (усечена)
крылонебные (цель и ямка

недиал>ная пластинка
крыловидного отростка

бугор верхней челюсти

Рисунок 18.8 Вид черепа сбоку. показа>*1 шиловидный отросток и крыловидная пластина

теменная кость

чешуйчатая часть височной кости

большое крыло клиновидной кости

скуловой отросток височной кости (усечен)

наружный слуховой проход

угловая осте

барабанная часть височной кости

сосцевидный отросток

шиловидный отросток

латеральная пластинка крыловидного отростка

крыловидный крючок

ОТДЕЛЬНЫЕ КОСТИ ЧЕРЕПА

Нижняя челюсть

Образована сращением по срединной линии двух половин, каж
дая из которых имеет iоризонтальное тело и вертикальную ветвь
(рис. 18.9). Соединение этих элемен тов (кзади) образует с каждой
стороны выраженный и хорошо пальпируемый ун>л нижней че-
люсти. Форма ветвей близка к прямоугольной и уплощена, на их
верхних частях расположены по два отростка- венечный и мы-
щелковый, между которыми пролегает округлая вырезка ниж-
ней челюсти. С каждой стороны передний венечный отросток
прикрепляет височную мышцу, а суставная головка расположена
на заднем - мыщелковом отростке, к шейке которого дисталь-
но подходит латеральная крыловидная мышца К латеральной
поверхности левой и правой ветви прикрепляется жевательная
мышца (массетер). Примерно по центру каждой медиальной
поверхности находится по нижнечелюстному отверстию, про
водящем)' нижние альвеолярные сосуды и нерв. По внутрен-
ним краям этих отверстий выдается язычок нижней челюсти,
куда прикрепляются клиновидно-нижнечелюстные связки. Под
каждым нижнечелюстным отверстием находится прикрепление
медиальной крыловидной мышцы. Тело нижней челюсти свер-
ху рельефное, поскольку сформировано альвеолярной частью
(гнезда зубов), а с нижней стороны его край ровный и гладкий.
На внешней поверхности тела нижней челюсти, под премоляра-
ми, находится по одному подбородочному отверстию - через
них проходят подбородочные сосуды и нервы. По внутренней
(язычной) поверхности чедюстно-подвязычнал линия (бо-
розда) сходится к центру нижней челюсти (подбородочная ость),
высгупая прикреплением для подъязычной мышцы. Эта линия
разделяет верхнее углубление для подъязычной железы от ниж-
него - для поднижнечелюстной. Переднее брюшко двубрюшной
мышцы прикрепляется по срединной линии ниже подъязычной
борозды.

Потеря зубов в пожилом возрасте приводит к деградации
кости в альвеолярной части, что приводит к смещению под-
бородочных отверстий: в детстве они находятся ближе к ниж-
ней границе тела нижней челюсти, в молодом возрасте ближе
к середине, и в пожилом поднимаются к альвеолярной части.

Верхняя челюсть

Это ггарная кость (рис. 18.3, 18.4 и 18.8), состоит из тела,
от которого отходят 4 отростка В теле также находится воз-
духоносная полость, верхнечелюстная пазуха (гайморова)

и четыре поверхности, Верхняя (глазничная) поверхность до-
вольно тонкая и формирует наибольшую часть глазничного
дна. Скуловой отросток (рис. 18.7 Ь) проходит латерально

гог-Овм
(мыщелкового
отростка)
латеральная
крыловидная
мышца
язычок нижие
челюстного
отверстия
вход
в нижнече-
люстное отверстие
медиальная крыло-
видная мышца
челюстно подъ
язычная мышца
расположение
поднижнече»
люстной железы
верхнее брюшко
двубрюшной
мышцы

венечный отросток
и прикрепление
височной мышцы

позадимолярный

треугольник

подбородочная ость,
прикрепление
подбородочно-язычной
и подбородочно-

подъязычной мышц

Рисунок 18.9. (а) Нижняя челюсть, медиально, показаны прикрепления
мышц. (Ь) Задняя часть черепа, показаны кости и мышечные прикрепления:
I - трапециевидная мышца; 2 - грудино-ключично-сосцевидная; 3 - ременная
мышца головы; 4 - затылочный мыщелок; 5 - полуостистая мышца головы;
6 - малая задняя прямая мышца головы; 7 - верхняя косая мышца головы; 8 -
большая задняя прямая мышца головы
до скуловой кости. Альвеолярный олросток выдается немно-
го вниз и кпереди, в нем находятся ямки (лунки) для верхних
зубов, а его заднее продолжение образует бугристость верх
ней челюсти. Горизонтальный отросгок (небный) формирует
твердое небо. Лобный отросток сочленяется с одноименной
костью и формирует часть медиальной стенки глазницы.

При переломах верхней челюсти возникает высокий риск
повреждения подглазничного нерва, что приводит к потере
чувствительности в области щеки. Сопутствующий перелом
скуловой кости довольно распространен, и вызывает бо
лезненность при ограничении движений в височно-нижне-
челюстном суставе. Диплопия (двоение в глазах) - признак
переломов, затрагивающих дно орбиты (рис. 18.10).

Рисунок 18.1 В Коронарная КТ области лица, где виден -хвзрывнойг перелом
дча орбиты (стрелками) с протрузией ее содержимого в верхнечелюстную
пазуху (*). Это! тип перелома распространен в спорте, и чаще происходит
при сдавлении области - см. также рис. 19 2. с. 322

Клиновидная кость

Образована центрально расположенным телом, от которого
в стороны расходятся две пары отростков (большие и малые
крылья), а еще два (крыловидные отростки) - направлены кни-
зу (см. с. 364 и рис. 20.10, с. 352). Тело клиновидной кости
близко к кубической форме и песет в себе парные клиновидные
пазухи - воздухоносные пути. Нижняя поверхность кости рас-
полагается в носоглотке. Углубление верхней участвует в фор-
мировании ямки гипофиза (дно турецкого седла), спереди
от которой находится борозда зрительного пучка (перекреста);
сзади - спинка седла с ее задним наклоненным отростком,
при этом оба выступают вверх над ямкой.

Каждое большое крыло имеет четыре поверхности: во-
гнутая верхняя поддерживает височную долю головного
мозга; на нижней (над подвисочной ямкой) находится угло-
вая ость клиновидной кости (рис. 18.7а и 18.8). Передняя
поверхность - глазничная, формирует заднелатеральную
стенку орбиты, а латеральная поверхность образует меди-
альную стенку височной ямки

Отечность в ямке, вызванная опухолью гипофиза, может
оказывать давление на зрительный нерв или зрительный

перекрест (хиазму), вызывая диплопию и нарушения зри-
тельной функции (рис. 18.11).

Рисунок 18.11 Вид черепа, латерально. показано увеличение гипофиза у па-
циента с акромегалией (синдром Мари. ниюфизармая ямка обведена точками;

Малое крыло клиновидной кости лежит латерально и об-
разует заднюю границу переднего черепного этажа (решетча
то-лобная ямка). Передний наклоненный отросгок выступает
медиально от заднего края. Между малым крылом и телом кли-
новидной кости находится канал зрительного нерва, а меж-
ду малым и большим крылом - верхняя глазничная щель.
От крыловидного отростка вниз отходят медиальная и лате-
ральная пластинки крыловидного отростка, которые соеди
няются спереди и отграничивают крыловидную ямку.

Височные кости

Каждая височная кость состоит из четырех частей: это чешуйча
гая, каменистая (пирамида) и барабанная, а также шиловидный
отросток. Чешуйчатая часть (рис. 18.4 а) - это тонкая пла
с гинка латеральной поверхности черепа, соединяется с теменной
коегыо и большим крылом клиновидной. Скуловой отросгок
височной кости выступает вперед от латеральной поверхности
и участвует в формировании скуловой дуги. Ниже этого отрост-
ка располагается суставная нижнечелюстная ямка (рис. 18.7 а),
в которой находится мыщелковый отросток нижней челюсти.
Тонкая чешуйчатая часть образует наружный слуховой про-
ход. Плотная каменистая часть служит стенкой для среднего
и внутреннего уха, проходя медиально между клиновидной и за-
тылочной костями. Верхний край пирамид височных костей
участвует в формировании заднего черепною этажа (загылоч
но-височная ямка). Область, образующую переднюю часть зага-
дочно височной ямки, прободает внутренний слуховой проход,
через который проходят лицевой и нрсцдверно-улигковый не-
рвы. С внутренней стороны височной кости пролегает сонный
канал для, соответственно, одноименной артерии, а между этим
каналом и затылочной костью находится яремное отверстие.
Костная основа слуховой грубы (евстахиевой) открывается спе-
реди на нижнюю поверхность каменистой части височной кости.
Сосцевидный огропок (см. рис. 18.4 и 18.7 а) выступает кзади,
здесь находятся непосредственно его полость и ячейки, а также
полость среднего уха.

До появления антибиотиков и даже в условиях современ-
ной медицины в развивающихся странах инфекция ячеек
сосцевидного отростка (мастоидит) не всегда поддается бы-
строму лечению, именно из-за губчатой природы этой кост-
ной полости - такое строение костной ткани препятствует
легкому выведению патогена (рис. 18.12).

Переломы основания черепа обычно прорывают твер-
дую и паутинную мозговые оболочки, что приводит к утеч-
ке ликвора наружу через ухо или нос (ликворея). Реже,
но подобные травмы могут привести к разрыву внутренней
сонной артерии, поскольку она расположена внутри леще
ристого синуса (кавернозного), что в свою очередь приводит
к образованию острой артериовенозной фистулы. На фоне
увеличения давления в глазных венах возникают клиниче-
ски очевидная пульсация глазного яблока и его выстояние,
Также могут быть повреждены черепно-мозговые нервы,
расположенные вблизи синуса, - III, IV, V и VI.

Рисунок 18.12 Мааоидкп у рЫм—э - обратите внимание на выделение
гноя иа опухшего, воспаленного сосцевидного отростка, который выдвигает
ушную pa»oiкиу вперед

Барабанная часть височной кости представляет собой
изогнутую пластинку, образующую переднюю стенку и дно
костной части наружного слухового прохода. Шиловидный
отросток развивается из хрящевой закладки второй жаберной
дуги (рис. 18.8) и представляет собой тонкий направленный
книзу выступ каменистой части височной кости. Около 2 см
длиной, этот отросток служит прикреплением шилоглоюч
ной, шилоподьязычной и шилоязычной мышцам, а также для
связок: шилоподьязычной и шилонижнечелюстной. В шило-
сосцевидном отверстии (рис. 18.7 а), расположенном между
аналогично именуемыми отростками, пролегает лицевой нерв.

Затылочная кость

Смешанная, состоит из четырех частей: основной (базиллярной)
спереди, чешуйчатой сзади и двух ла1еральных вокруг затылоч-
ного отверстия (рис 18.4, 18.7 а и 18.9 Ь). Чешуйчатая часть
(также называется затылочной чешуей) представляв! собой по-
кровную пластинку: проходя назад и вверх, она соединяется е те-
менной костью и сосцевидной областью височной. По шешней
поверхности расположены верхняя и нижняя выйные линии
и наружный затылочный выступ; здесь прикрепляются мышцы
околопозвоночной зоны. На внутричерепной поверхности распо-
ложены верхние сагиттальные и поперечные венозные синусы.
Боковые части расположены ниже, здесь находятся затылочные

мыщелки, посредством которых происходит сочленение с атлан
том. Спереди расположен канал подъязычного нерва

Теменные кости

Парные, покровные, каждая представляет собой выпуклую че-
тырехугольную пластину, образуя заднюю часть свода черепа
(рис. 18.1 и 18.4). Обе теменные кости срощены друг с другом
сагиттальным швом, спереди соединяются с лобной через венеч-
ный шов и сзади с затылочной костью ламбдовидным швом.

Измерение поперек черепа плода - межтеменное рассто-
яние - используется при ультразвуковом исследовании для
мониторинга внутриутробного развития

Лобная кость

Непарная, покровная (рис 18.1 и 18.4), с куполообразной верх-
ней частью, образует передний свод черепа. Снизу лобная кость
оканчивается юризонтально проходящими глазничными по-
верхностями, которые образуют свод каждой глазницы. Лобная
кость вверху срощсна с теменными костями через венечный шов,
и внизу - с клиновидной, скуловой, носовой, решетчатой костями
и лобным отростком верхней челюсти. Сочленения глазничной
поверхности лобной кости: с малыми крыльями клиновидной
кости заднелатерально и с глазничными пластинками решетчатой
кости заднемедиально. Парные лобные пазухи находятся в толше
вертикально расположенной над носовой частью лобной чешуе
и в медиальной части глазницы. У небольшою процента людей
на протяжении взрослой жизни сохраняется межлобный (мето-
пический) шов, что иногда ошибочно принимается за перелом.

Скуловые кости

11арные и самые прочные из лицевых костей черепа (рис 18.3,18.4 а
и 18.7) образуют выступающие части каждой щеки. На каждой ску-
ловой кости различают по три поверхности, которые формируют:
статичная - латеральную стенку орбиты, височная  переднюю
поверхность височной ямки, а щечная (латеральная) - щечный ре
льеф (возвышение). Височный отросток подходит к передней части
скуловой дуги, лобный соединяется, соответственно, с одноимен-
ной костью, а скуловая кость - с верхней челюстью и большим кры
лом клиновидной кости в латеральной стенке глазницы.

Перелом скуловой кости или глазничной поверхности
верхней челюсти может вызвать диплопию, причиной кото-
рой становится смещение глазного яблока вниз (рис. 18.10).

Кости носовой области

Носовая кость - парная (рис. 18.3 и 18 4 а), обе части ко-
торой сходятся спереди по срединной линии и образуют
наружную спинку носа. Они соединяются с лобной костью
и с лобными отростками верхней челюсти.

Решетчатая кость (рис. 21.8, с Зб5) состоит из перпенди
кулярной пластинки, проходящей по срединной линии,
и решетчатой пластинки (иногда называется продырявлен
ной) перфорированная структура, соединяющая оба решетча-
тых лабиринта. Между двумя решетчатыми пластинками сверху
выступает петушиный гребень (лат. - crista galli). Решеиатая пла-
стинка проводит обонятельные нервы ог переднего мозга к носу.

Перелом решетчатой пластинки может привести не толь-
ко к потере обоняния (аносмия). Одно из серьезных послед-
ствий такой травмы - разрыв твердой мозговой оболочки,
покрывающей нервные пути, что приводит к вытеканию
ликвора из носа (риноликворея).

В каждом решетчатом лабиринте присутствуют решет-
чатые воздушные ячейки, которые расположены в боковой
стенке носа (рис. 19.18 и 19.19, с. 328), находясь в непосред-
ственной близости от орбиты.

Слезные кости (рис. 19,1, с. 321) - небольшие, тонкие,
расположены на медиальной стенке глазницы, и каждая
из них, вместе с передним отростком верхней челюсти, окру-
жает слезные мешок и каналец (проток),

СКАЛЬП

Или также волосистая часть головы - покрывает свод чере-
па, от надглазничных дуг спереди до верхней выйной линии
сзади. Скальп (аббр. от англ. SCALP) состоит из пяти слоев):
• Плотная кожа (англ. Skin), содержит множество волося
ных фолликулов и потовых желез.

•	Волокнистая соединительная ткань (англ. Connective tissue)
прилегает к коже и подлежащем)- апоневрозу. Этот слой име-
ет хорошее сосудистое и нервное снабжение, поскольку в нем
расположены сети кровообращения и иннервации.

•	Сухожильный шлем (англ. Aponeurosis, musculofibrous
epicranial) сформирован сухожильным лобных и затылочных
мышц. Латерально этот апоневроз прикрепляется к височной
фасции. Спереди у лобной мышцы нет костного прикрепления,
поскольку ее ткани сливаются с волокнами круговых мышц
глаза «Затылочная мышца прикрепляется к верхней выйной
линии. Вместе обе мышцы оттягивают кожу головы назад, если
брови приподнимаются, и двигают в обратную сторону при их
сведении. Иннервируется лицевым нервом.

•	Рыхлая волокнистая соединительная ткань (англ. Loose
areolar tissue) обеспечивает апоневрозу и вышележащей
коже свободно перемещаться по надкостнице.

Скальпированные раны возникают при резком механи-
ческом воздействии на волосист ую часть, например при за-
щемлении длинных волос движущимся оборудованием,
когда происходит отрыв наружных слоев кожи головы от че-
репа по линии роста волос.

•	Надкостница (англ. Periosteum), соединительнотканная
прослойка, прочно срощенная вдоль швов черепа через над
костницу его внутренней поверхности с костной тканью
Волосистая часть головы обильно кровоснабжаегся че-
рез 'бширную сосудистую сеть, образованную нескольки-
ми артериями: наружная сонная (затылочная, задняя ушная
и поверхностная височная вегви) и глазная (надглазнич
ная и надблоковая ветви). Вены повторяют контур арте-
рий и впадают в наружную и внутреннюю яремные сосуды,
поддерживаясь диплоическими через многочисленные эмис-
сарные вены, следовательно, сообщаясь с внутричерепными
венозными синусами твердой мозговой оболочки.

Раны на коже головы обильно кровоточат, но из-за обильного
кровоснабжения заживляются, как правило, без осложнений или
присоединения инфекции. Ретракция сосудов в этом случае про-
исходит медленнее, поскольку они поддерживаются соединитель-
ной тканью. Кровотечение из раны на голове будет продолжаться
до наложения давящей повязки или швов Хирурги разработали
множество техник работы с кожными лоскутами на сскудистых
ножках, где сохраняется максимально возможное количество
ветвей, анастомозирующих во внутренних слоях волосистой
части головы. В случае необходимости краниотомии (трепана-
ции черепа) ножки таких лоскутов оставляются ниже области
пропилов (техника выкраивания кожно-апоневротического ло-
скута). Скопление крови или гноя под кожей головы не распро-
страняется в затылочную или подвисочную области, поскольку
ограничено кзади прикреплением затылочной и височной фас-
ций. Инфекция в области скальпа можег распространяться

по диплоическим и эмиссарным венам, с последующим пораже
нием костной ткани черепа, мозговых оболочек, а также (реже)
венозных синусов твердой мозговой оболочки

Сенсорная иннервация волосистой части головы осу-
ществляется тройничным, малым и большим затылочными
нервами, а также дорсальными ветвями второго и третьего
спинномозговых нервов шейного отдела (рис. 23.9, с. 400).
Лимфатические сосуды ведут к лимфоузлам, расположен-
ным цепочкой вокруг основания черепа; сзади - к затылоч-
ным и сосцевидным, а спереди - к околоушным. В конечном
итоге все они пролегают к глубоким шейным лимфоузлам.

ЛИЦО

Фронтальная часть головы, здесь расположены наружные отвер-
стия рта. носа и глазниц. Кожа лица тонкая, чувствительная, име
ет разной степени выраженности волосистый покров. У мужчин
волосы на лице более густые, особенно в области от височной
ямки, скуловой ду1и и нижней челюсти. Эта часть черепа служит
прикреплением произвольных мышц лица. В гиподерме (под-
кожная клетчатка) очень плотная сосудистая сеть, а присутствие
жировой ткани вариабельно: например, в области век этот тип
ткани отсутствует. Наибольшая часть лица содержит большое ко-
личество сальных п потовых желез и не имеет 1лубоких фасций
Кожно-слизистая кайма вокруг рта находится на лицевой сторо-
не 1уб (красная кайма). На внутренней стороне губ и шек распо-
ложено большое количество больших и малых слюнных желез.

Мышцы лица (рис. 18.4 b и 18.13) - мимические, расположе-
ны в виде сфинктеров и дилятаторов вокруг рта, носа и глазниц.
Все они получают снабжение от лицевого нерва и его ветвей.

Круговая мышца рта - сфинктерная, расположена во-
круг рта и составляет наибольшую часть объема губ. Также
называется «мышца поцелуев», поскольку при ее тонусе
губы характерно сжимаются, вытягиваясь вперед (как и при
свисте). К этой мышце присоединяются другие: щечные, ле-
ваторы (поднимающие) и депрессоры (опускающие), идущие
к уголкам рта (anguli) и к середине губ (labii).

Щечные мышцы (буккинаторы) образуют большую
часть щеки. Прикрепление непрерывное латеральное, к кры
ль нижнечелюстному шву (рафе) и прилегающим к нему
наружным поверхностям верхней и нижней челюсти, до по-
следнего коренного зуба включительно Волокна буккина
торов лежат кпереди и медиально, переходит за угол рта

Рисунок 18.13. Мышцы лица

лобная мышца

мышца, сморщивающая
бровь (корругатор)

круговая мышца глаза

леватор верхней губы
леватор верхней губы
и крыла носа

леватор угла рта
большая и малая
скуловые мышцы
жевательная мышца
(массетер)
щечная мышца
(буккинатор)
круговая нышцз рта
депрессор угла рта

подбородочная мышца

мышца, опускающая
нижнюю губу
платизма (подеожная
мышца шеи, усечена)
и далее в губы, сливаясь с круглой мышцей рта. Щечная
мышца удерживает пищу вне преддверия рта и между зу-
бами при жевании, используется для увеличения давления
при усиленном выдувании (например, у тромбонистов).

Круговая мышца глаза расположена по контуру отвер-
стия глазницы и состоит из двух порций: пальпебральной
(область века) и глазничной (срединная и наружная части),
(лазничная порция волокнами срединной части повторяет
изгиб век, а наружной лежит по краю орбиты, прикрепляясь
через медиальную глазничную связку к лобному отрост-
ку верхней челюсти. Волокна, расположенные над орбитой,
переходят в лобную часть, (лазничная часть держит веко
закрьпым время сна и при моргании, также сильно сжимает
его, когда необходимо зажмуриться, и участвует в сморщи-
вании бровей, прикрывая глаз.

Платизма - это широкий плоский мышечный листок, рас-
положенный в поверхностной фасции с каждой стороны шеи,

В верхней части она проходит по нижней челюсти, соеди-
няется с мышцами в области рта; в нижней части платизма
соединяется с поверхностной фасцией над областью грудной
клетки. Незначительно участвует в опускании челюсти.

Сосуды и нервы

Кровоснабжение в основном осуществляется лицевы-
ми и поперечными лицевыми артериями, отток крови
производится через лицевые и занижнечелюстные вены
(с. 399 и рис. 23.6, с. 399). Лимфоотток направляется в под-
бородочные лимфатические узлы, в медиальной части щеки
и лица - в подчелюстные, а от латеральной части щеки
и лба - к околоушным лимфоузлам. Сенсорные сигналы пе
редаются отделами тройничного нерва (таблица 18.1), а над
челюстью - большим ушным нервом. Их расположение по-
казано на рис. 23.9, с. 400. Моторная функция осуществляет-
ся лицевым нервом.

Таблица 18.1 Функции черепно-мозговых нервов: памятка клиницисту п> тестированию

Нерв	Место повреждения или заболевания	Метод тестирования	Признаки патологии
1 Обонятельный **	Трещина на решетчатой пласттке	Запах в каждую ноздрю	Аносмия (отсутствие обоняния)
II. Зрительный  -и-	1	Перелом зрительного канала  2	Экстраселлярное прорастание аденомы гипофиза  3	Заболевание зрительного тракта и зрительной корь,	Направить свет в пораженные глаза  Оценить поля зрения  Оцепил, поля зрения	Снижение остроты зренияч-непроизвольное сужение зрачка Ьитемпоральная генианопсия Гомонимная гемианолсия
III. Глазодвигательный **	Перелом а средней черепной ямке и повышенное ьнуричерепнос давление	Просвечивание пораженного глаза  Просвечивание нормального глаза	Прямая зрачковая реакция отсутствует Содружественная реакция присутствует Прямая зрачковая реакция присутствует Содружественная реакция отсутствует Взгляд направлен вниз и наружу Птоз и расширение зрачка
IV. Блоковый »	Опухоль ствола мозга или перелом глазницы	Требуется обследование у специ- алиста, нет возможности смотреть вниз и наружу	ДйПЛСяМЯ
V Тройничный	Прямое повреждение верхнечелюстных и нижнечелюстных нервов при операциях и травмах головы и шеи	1	Чувствительность в роговице  2	'•Мстительность в щеке  3	. Чувствительность в подбородке За Чувствительность в губах и щеке  4	Моторная функция сжать зубы	Онемение или парестезия  Жевательная мышца и височки мышца не сокращаются
VI Отводящий	Переломы глазницы и средней черепной ЯМКИ  Повышенное внутричерепное давление	Водит» неподвижным пальцем из стороны в сторону	Диплопия при боковом зрении
VII Лицевой	Периферические  1	. Злокачественная опухоль околоушной железы и хирургическое вмешательство  2	Переломы основания черепа через височную кость (часто двусторонние;  3	Поражения верхней части тела	«Улыбка»  «Свист»  «Морщины на лбу - нахмуренные  брови»	1 Паралич лицевых мышц: морщин на лбу нет 2 Как в п.1, + потеря вкуса в передних двух третях языка и нарушение слуха  3 Лоб может сморщиваться но в остальной присутствует паралич лица
VIII. Преддверно-улит- ковыи  •J.	Переломы височной кости (часто также затрагивается VII нерв)	Хлопать возле уха  Тиканье часов  Тегт Вебера  камертон  Тест Ринне камертон	Нет слуха  Звук доходит толыго до здорового уха Костно-воздушная проводимость
IX Языкоглоточный Ж	Г лубокая рваная рана шеи Опухоль в основании черепа Повреждение ствола головного мозга	Прикоснуться ротоьым шпателем к передней стенке зева	Рвотный рефлекс отсутствует
X Блуждающий	Г лубокая рваная рана шеи Опухоль основания черепа Поражевге ствола головного мозга	«Открой рот» - посмотри на мягкое небо	Язычок отклонен в пределах нормы  Голосовые связки паралиюваны хриплый голос Невозможно воспроизводить высокие ноты
XI Добавочный спинно- мозговой «*	Рваная рана или операция в заднем треу- гольнике шеи	Пожать плечами  Прижать подбородок к руке врача  Сделать глубокий вдох	ТрпеЦиевиДнаЯ нышца не сокрз цаегСя lie выражено и не ощущается сокращение гру- дино-сосцевидной мышцы
XII Подъязычный *	Рваные раны, хирургические вмешатель- ства и опухоли в области бифуркации сонной артерии	Высунуть язык	Язык выдвигается в пораженную сторону Расстройство артикуляции (дизартрия)

Встречается: * = очень редко; ***** = очень часто
MCQ ТЕСТ

I.	В черепе:

а) все швы представляют собой фиброзные сое-
динения

Ь1 сагиттальный шов отделяет лобную кость

от теменной

с)	лямбда (задний родничок) находится между
сагиттальным и ламбдовидным швами

d)	передний родничок обычно закрывается
при рождении

е)	задний родничок обычно закрывается через

18 месяцев после рождения

Верно/Неверно

Ответы

I

а)	В - и после достижения среднего возраста на-
чинают окостеневать,

Ь)	Н/в - при рождении лобная кость отделяется
от теменных венечным швом.

с)	8 - ламбда (задний родничок/ находится имен-
но здесь.

Брегма (передний родничок) - между сагит-
тальным. венечным и лобным швами.

df Н/в - ромбовидный передний родничок после
рождения обычно остается открытым пример-
но в течение первых 18 месяцев.

е) Н/в - задний родничок в норме закрывается
в возрасте от 3 до 6 месяцев.

2 Волосистая часть головы:

а)	Затылочная мышца крепится к черепу

Ь)	прикрепляется к черепу лобной мышцей

с)	получает сенсорную иннервацию от дорсаль-
ных ответвлений второго и третьего шейных
нервов

d)	частично кровоснабжается глазной артерией

е)	лимфа сливается непосредственно в подкож-
ные лимфатические узлы у основания черепа

Верно/Неверно 2

(___)	а) В - затылочная мышца прикрепляется к всрх-

(___J	ней выйной линии затылка

()	b) Н'в-лобная мышца прикреплена к круговой

мышце глаза, а не к кости.

с)	В - эти нервные волокна, входящие в состав

()	большого и малого затылочных нервов, пита-

(___)	ют заднюю часть волосистой части головы.

d)	В - через свои надглазничные и надблоковую
ветви.

е)	В- поверхностная цепь лимфатических узлов
у основания черепа принимает всю лимфу
от волосистой части головы

SBA-TECT

Выберите правильный ответ

I. Молодой человек доставлен в отделение не-
отложной помощи после драки на улице.
Обнаружен кровоподтек в правой периорбиталь-
ной области, рентген подтверждает наличие ни-
жележащего взрывного перелома орбиты. Какой
из перечисленных нервов с наибольшей вероятно-
стью мог быть поврежден я данном случае?

а)	лобный

Ь)	нижний альвеолярный (нижнелуночковый)
с) подглазничный
d) надблоковый
е) зрительный нерв

2 Мужчина, госпитализирован с потерей созна-
ния после удара твердым предметом по голове.
Компьютерная томография выявила вдавленный
перелом в области птериона и эпидуральную ге-
матому под ним. Какая из перечисленных артерий,
скорее всего, могла быть повреждена?

а)	верхнечелюстная

Ь)	глубокая височная

с)	средняя артерия мозговой оболочки

d)	наружная сонная

е)	поверхностная височная

Ответ

с) Перелом нижней стенки глазницы с наиболь-
шей вероятностью связан с повреждением
подглазничного нерва. Это происходит в том
случае, когда перелом приводит к выстоянию
содержимого глазницы из нижней ее части,
поскольку нерв выходит из орбиты непосред-
ственно под ее дном. У пациента может на-
блюдаться потеря чувствителоности в области
щеки.

Ответ

с) Средняя артерия мозговой оболочки (ме-
нингеальная), ответвление верхнечелюстной,
проходит между твердой мозговой оболочкой
и черепом до птериона и. вероятно, будет
повреждена при любом переломе вблизи этой
области. Птерион (область схождения 4 ко-
стей черепа) расположен примерно на 4 см
выше середины скуловой дуги.
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ (EMQ-TECT)

Каждый вопрос посвящен разделу анатомии, связанному с данной главой, и содержит список из Ю тематических пунктов (A-J),
расположенных в алфавитном порядке за ними следуют пять утверждений (1-5). Сопоставьте один или несколько пунктов
(А-J) с каждым из пяти утверждений.

Кости черепа

А. Лобная

В Нижняя челюсть

С Верхняя челюсть

D Носовые

Е. Затылочная

F Небные

G Теменные

Н Клиновидная (основная)

I.	Височные

J.	Скуловые

Ответы

/ Н, 2 Е, 3 Н; 4 /; 5 /

Сопоставьте следующие утверждения с названиями
костей из приведенного выше списка.

I.	Проходит к нижнечелюстной ветви тройничного нерва

2.	Окружает большое затылочное отверстие

3.	Проходит к средней артерии мозговой оболочки

4.	Пересекается поверхностной височной артерией

5	В ней расположено среднее ухо

ПРАКТИЧЕСКИЕ ЗАДАНИЯ

I.	Перелом в области птериона может иметь серьезные по-
следствия. Какая структура подвержена наибольшему ри-
ску при этой травме!

2,	Какие кости покрывает шкиперская (капитанская) борода?

/. Птерион - это антропометрическая точка место сое-
динения височной, теменной и лобной костей с большим
крылом клиновидной. На черепе плода иногда выглядит
как родничок, а у взрослого человека птерион опреде-
ляется примерно на 4 см выше середины скуловой дуги
Костная ткань в этой области относительно тонкая
и покрывает передний отдел средней менингеальной ар-
терии, которая и может быть повреждена при перело-
ме в этой области. Таким образом, прямой удар может
привести к образованию экстрадуральной гематомы
и сдавлению мозга.

2. У мужчин стандартный растительный покров на лице
покрывает мягкие ткани над скуловой частью височной
кости, самой скуловой костью, проходя над ветвью,
углом и телом нижней челюсти, включая верхнюю
челюсть. Шкиперская борода верхнечелюстную зону
не затрагивает. Длина любого типа бороды вариабель-
на и может отрастать до рукоятки и тела грудины.
Глазница, нос и рот

•	Глазная впадина и глазное яблоко..................321

•	Глазное яблоко ........................           322

•	Глазница........................................  324

•	Веки..............................................325

•	Слезный аппарат *««*4****M«**«»********t*t***t4	327

•	Нос......................................  327

•	Придаточные пазухи носа ...........        329

•	Полость	рта.............................   330

•	Зубы..... ...........................      331

•	Вкусовые качества .....................       332

•	Язык..........................................333

•	Мышцы дна полости рта......................   334

•	Слюнные железы............................... 334

•	Эмбриогенез лица и неба...................... 339

•	Контрольные вопросы.......................    341

•	5ВА-тест.........«........................    342

•	EMQ-тест......................................343

•	Практические задания......................    344

ГЛАЗНАЯ ВПАДИНА
И ГЛАЗНОЕ ЯБЛОКО

Парные глазные впадины пирамидальной формы (рис. 19.1)
расположены в лицевой части черепа. В каждой из них раз-
личают основание и верхушку, а непосредственно полость
глазницы сформирована четырьмя стенками- верхней, ниж-
ней, медиальной и латеральной. Внутри каждой полости
располагается органокомплекс глаза: ею яблоко, глазодвига-
тельные мышцы, сосуды, нервы, слезная железа и жировал
клетчатка. По задней поверхности глазной впадины над-
костница соединяется с твердой мозговой оболочкой и на-
ружным влагалищем зрительного нерва.

Понимание строения и синтопии глазных впадин
крайне важно в клинической практике. Верхушка обра-
зована глазничной поверхностью лобной кости и малым
крылом клиновидной кости кзади, и отделяет орбиту от пе-
редней черепной ямки (этажа). Основание (вход в глазницу)

поверхность
лобной КОСГи

Рисунок 19.1 Кости глазной владины

верхняя
глазничная
щеп.
большое
крыло
клиновидной
кости
лобио

скуловой
шов

кость
нижняя

глазничная
щель
подглазничное
отверстие

крыло
клиновидной
кос'и
зрительный
канал

слезный
-ребеио
носовая кость

кость
глазничная

решетчатой
кости
глазничный
отросток
небной кости
верхняя

ien-Cx.1L

(подглазничная
поверхность;

сформировано верхней челюстью и скуловой костью, отде-
ляет глазницу от верхнечелюстной пазухи Также по ниж-
ней стенке вглубь к верхушке пролегает нижняя глазничная
щель. Латеральная стенка, образованная скуловой костью
и большим крылом клинонидной, отграничивает глазни-
цу от височной ямки Медиальная стенка, спереди назад,
сформирована лобным отростком верхней челюсти, слезной
и глазничной пластинкой решетчатой костей, а также телом
клиновидной. Здесь глазница отделяется от пазухи решетча-
той кости и носовой полости.

Огазную впадину в ее верхушке прободают три отвер
стия: верхняя и нижняя глазничные щели латерально и зри-
тельный канал ближе к медиальной стороне.

Верхняя глазничная щель (рис. 19.1, см также
19.8 и 19.9) лежит между большим и малым крыльями кли-
новидной кости, открывается в среднюю черепную ямку
и разделяется сухожильным прикреплением глазодвигатель-
ных мышц на узкую латеральную и более широкую медиаль-
ную части. Через латеральную пролегают следующие нервы:
слезный, бликовый, лобный, медиальный, верхний и ниж-
ний отделы глазодвигательного, носоресничный и отводя-
щий. Также здесь проходит верхняя глазная вена, впадая
в кавернозный синус

Нижняя глазничная щель расположена между основа-
нием и латеральной стенкой, открывается г крылонебную
ямку медиально и в подвисочную латерально. Через ниж-
нюю глазничную щель проходит верхнечелюстной нерв,
который в этом канале переходит в подглазничный и его
скуловую ветвь. Здесь же лежит нижняя глазная и подглаз-
ничная вена с одноименной артерией.

Зрительный канал открывается в верхней части глазной
полости и проводит зрительный нерв и глазную артерию
из средней черепной ямки. Спереди и книзу от нижнеме-
диального угла глазной полости к носу проходит широкий
носослезный канал, вмещающий одноименный проток.
В верхнелатеральной части находится углубление для слез-
ной железы
Прямая травма глаза может привести к повреждению ор-
биты из-за тонкости ее средней и нижней стенок (рис. 19.2),
Перелом медиальной стенки глазницы нарушает целостность
решетчатой и клиновидной пазух, повреждение нижнего края
орбиты затрашвает верхнечелюстную пазуху и подглазнич-
ный нерв, что приводит к потере чувствительности теки
Травмы также нередко сопровождаются диплопией.

Рисунок 19.2. Аксиальная коипыогерная томография взрывного перелома
орбиты, сгрелкамм обозначены костные фрагменты. вытесненные содержи-
мым орбиты. с их смещением ниже, в пазуху верхней челюсти (гайморову) -
см -также рис 18 10, с 315

ГЛАЗНОЕ ЯБЛОКО

Расположенное кпереди в передней полости орбиты, глазное
яблоко имеет почти сферическую форму, но незначитель-
но вытянуто выступающей роговой оболочкой (рис. 19.3).
Заднемедиально из тела этого органа выходит зрительный
нерв, а стенка глазного яблока состоит из трех слоев.

По направлению снаружи шутрь:

*	Наружная (фиброзная) оболочка: образует плотную бе-
лую склеру, покрывающую прозрачную роговицу спере-
ди и задние 5/6 части глазного яблока.

•	Пигментированная сосудистая оболочка (средняя, уве
альный тракт): состоит из трех слоев. Внешний - ра-
дужная оболочка, с круговой (сфинктер) и радиальной
(расширитель) мышцами зрачка, который расположен
в передней центральной части несколько утолщенного
цилиарного тела (ресничного, средний слой), где также
сужается собственно сосудистая оболочка (хориоидея.
задний слой).

•	Сетчатка (внутренняя): содержит световые рецепто-
ры, которые передают импульсы по зрительному нерву
Различают несколько слоев нервных элементов (рис. 19.4),
Медиально на задней стенке находится бледная область,
диск зрительного нерва, где этот нерв выходит из глаз-
ного яблока (рис. 19.5). Примерно в 3 мм латеральнее дис-
ка, на оптической оси, находится небольшое углубление,
центральная ямка (фовеа). Область вокруг нее, желтое
пятно (макула), обеспечивает наивысшую остроту зре-
ния, в основном дневного.

склера

хориоидея

сетчатка
стеклойидэое
тело

центральная
ямка

влагалища

(оболочки) -
зрительного
нерва

зрительный нерв диск зрительного нерва

Рисунок 19.3. Поперечное сечение глазного яблока

конъюнктива

реснитчатое
тело

радужная
оболочка

хрусталик

роговица

внутриглазная
жидкость

передняя
камера

задняя

камера

циннова
связка

пигментный

эпителий сетчатки

светочувствительные клетки

(палочки и колбочки)

наружная пограничная

(глиальная) мембрана
внешняя ядерная мембрана

наружный сетчатый слой

внутренний зернистый слой

внутренний сетчатый слой

ганглионарный слой

слой нервных волокон

внутренняя пограничная

(глиальная) мембрана

Рисунок 19.4. Схема строения сетчатки - свет (стрелки) проходит через
множество слоев, как показано на рисунке, в итоге поступая в светочувстви-
тельные клетки.

Отслоение сетчатки: травма глаза может вызвать скопле-
ние жидкости между наиболее глубоким пигментным слоем
сетчатки и вышележащим нервным, что приведет к отслое-
нию внутреннего слоя. Пациенты описывают «звездообраз-
ные» вспышки света, и в этом случае необходима лазерная
коррекция: процедура предотвращает необратимую потерю
зрения.

Двояковыпуклый хрусталик разделяет полость глазного
яблока на два пространства: заднее, заполненное желеобраз-
ным стекловидным телом, и переднее, содержащее более
текучую внутриглазную жидкость. Радужная оболочка так-
же разделяет переднюю полость на две камеры: переднюю,
между радужкой и роговицей, и заднюю - между радужной
оболочкой и хрусталиком. Обе камеры неразрывно соотно-
сятся со зрачком, а хрусталик удерживается на месте за счет
Рисунок 19.5. Офтальмоскопия сетчатки без патологий- I  диск зрителе-
кого нерва. 2 - желтое пятно. 3 - верхние височные ветви центральных вены
и артерии; 4 - нижние носовые сосуды

подвешивающей связки (цинновой), проходящей от его пе-
риферии к реснитчатому телу. Аккомодация - способность
глаза к фокусировке на ближних объектах - достигается со-
кращением ресничной (аккомодационной) мышцы, вытяги-
вающей цилиарное тело вперед, и расслаблением цинновой
связки. Хрусталик благодаря свойственной ему эластично-
сти становится более выпуклым.

С возрастом хрусталик становится более твердым,
и за счет утраты эластичности происходит постепенная по-
теря способности к фокусированию (пресбиопия). Также
может наблюдаться катаракта - потеря прозрачности хру-
сталика (рис. 19.6), и это состояние поддается коррекции:
проводится хирургическое удаление хрусталика и его замена
в пожилом возрасте также может ухудшаться реабсорбция
внутриглазной жидкости: скопление содержимого повыша-
ет внутриглазное давление, что приводит к определенно-
му сжатию сетчатки, и в итоге острота зрения медленно,
но прогрессирующе снижается - диагностируется глаукома.

Рисунок 19.6. Катаракта - обратите внимание на молочную непрозрачность
хрусталика за зрачком

Кровоснабжение

Осуществляется центральной артерией сетчатки, включая ее
цилиарные ветви, и обеими ветвями глазной артерии В свою
очередь центральные вены сетчатки сливаются в глазные.

Окклюзия центральной артерии сетчатки может возник-
нуть на фоне сосудистых патологий или при эмболии (скоп-
ления свободно плавающих сгустков) в просвете. В каждом
случае наступает необратимая слепота.

Офтальмоскопия позволяет исследовать сетчатку
(рис. 19.5) и ее структуры: диск зрительного нерва, желтое
пятно, сосудистый рисунок сетчатки и центральную ямку.
Это обследование позволяет выявить у пациентов с арте-
риальной гипертензией различные аномалии; папидлоэде-
му - отек диска зрительного нерва (рис. 19.7), который
возникает на фоне повышения внутричерепного давления,
аневризму, экссудативный фокус по артериальному ходу
и вдавливание вен - месте пересечения с артериями. При
сахарном диабете через несколько лет нередко наблюдается
ухудшение зрения - эго может быть связано с накоплением
белкового экссудата, покрывающего макулу (рис. 19.7 а).

Рисунок 19.7. (а) Ретинопатия при сахарном диабете с макулой, поврежден-
ной экссудатом (стрелка). (6) Папиллоэдема - обратите внимание на отек
и сравните его с сетчаткой без патологий (рис. 19.5) При папиллоэдене
отсутствуют четкие очертания диска зрительного нерва из-за застоя сосудов
и огека

Иннервация

Зрительный нерв передает сенсорные волокна от сетчатки,
ресничные нервы - вегетативные, к мышцам радужной обо-
лочки и цилиарным, а также сенсорные волокна от конъ-
юнктивы; длинные ресничные нервы несут симпатические
волокна и отходят от носослезного. Короткие ресничные
нервы берут начало от ресничного узла, передавая постган-
глионарные парасимпатические волокна.

Роговичный рефлекс (мигательный), например, ког-
да на роговицу попадает частичка грязи, вызывается
чувствительными волокнами тройничного нерва: эти ответ-
вления активируют лицевой нерв, заставляя глаза закры-
ваться. Зрачковый рефлекс (световой) - это сужение зрачка
при воздействии яркого света. Чувствительным элеменгом
выступает зрительный нерв, а двигательным - задействова-
ние парасимпатических волоков, которые проходят внутри
глазодвигательного нерва. Симпатические, в свою очередь,
вызывают расширение зрачков, ассоциированное со страхом
и возбуждением.

ГЛАЗНИЦА

Фасция Тенона

Один из наиболее важных слоев - плотная эластичная
капсула Тенона (лаг. - fascia bulbi), которая окружает глазное
яблоко за роговицей, отграничивая его ог жировой клетчат-
ки глазницы. Тенониву капсулу прободают фиксирующие
связки прямых и косых глазодвигательных мышц, а влага-
лища этой фасции плотно вплетены в надкостницу, создавая
глазному яблоку опору наподобие гамака.

Глазодвигательные мышцы

Четыре прямые мышцы (рис. 19.8) - верхняя, нижняя, вну-
тренняя (медиальная) и наружная (латеральная) - сходят-
ся позади глазного яблока в общем сухожильном кольце,
окружающем зрительный канал и медиальный конец верх-
ней глазничной щели. По направлению изнутри наружу все

мышцы занимают положения, соответствующие их названи-
ям, прикрепляясь к склере непосредственно перед эквато-
ром глазного яблока.

Верхняя косая мышца прикрепляется кзади над общим
цинновым сухожильным кольцом (рис. 19.9) и проходит
нперед таким образом, что ее сухожилие огибает хрящевой
блок на верхнемедиальной границе передней части глазницы.
Затем эта мышца идет назад и вбок с прикреплением к задне-
боковой поверхности глазного яблока за его экватором.

Нижняя косая мышца отходит спереди от переднеме-
диальною дна орбиты и пролегает назад, прикрепляясь
к заднебоковой поверхности глазного яблока, позади эква-
тора.

Иннервация

Латеральная (наружная) прямая мышца снабжается отводя-
щим нервом, верхняя косая мышца - вертлужным, а осталь-
ные глазодвигательные - одноименным нервом.

Функции

Скоординированная работа глазодвигательных мышц
обеспечивает возможность аккомодации - фокусировки
на объектах обоими глазами. Большое значение имеет угол
между главной оптической осью и зрительной линией. Все

лемтор верхнего века
верхняя прямая мышца

верхняя глазничная щель
лобный нерв

слезный нерв

верхняя вегво

тлазодаигательного нерва
отводящий нерв

наружная прямая мышца

eeiBb нижнего отдела
глазодвигательного нерва

медиально

хрящевой блок

блоковый нерв

верхняя косая мьшца

носоресничный нерв

внутренняя прямая мышца

ветвь нижнего отдела
глазодвигательного нерва

нижняя прямая мышца

косая мышца

Рисунок 19 8 Глазодвигательные мышцы

глазт^чная поверхность
лобной кости
налое крыло
КЛИНОВИДНОЙ кости
слезный нерв
лобный нерв

верхняя глазная вена
блоковый нерв

наружная прямая мышца
верхняя часть
глазодвигательного н-"рьа

носоресничный нерв
пижняя часть

медиально

леватор верхнего века
верхняя -риная мь~.^а
кольцо

верхняя косая мышца
глазной нерв
глазная артерия
Внутренняя прямая мышца
нерв

нижняя прямая мышца

глазодвигательного нерва

нижняя глазная вена
движения глаза, кроме горизонтальных, подразумевают
некоторое вращение, а также угловое смещение глазного
яблока. При взгляде влеки сокращаются латеральная и меди-
альная прямые мышцы; поворот глаза вниз и вправо - верх-
няя косая и нижняя прямая мышца; вверх и влево - нижняя
косая и верхняя прямая мышца. Движениями верхней ко-
сой мышцы управляет IV черепно-мозговой Нерв (блоковый,
или патетический).

Нарушение координации между мышцами обоих глаз
вызывает косоглазие и диплопию. Прогрессирующий ядер-
ный паралич глазодвигательного нерва в ходе своего
развития блокирует активность большинства глазодвига-
тельных мышц, а также леватора верхнего века и сфинкте-
ра зрачка. Вследствие этого верхнее веко опускается (птоз),
зрачок полностью расширен, а глазное яблоко повернуто
вниз и наружу вследствие отсутствия сопротивления работе
прямой наружной и верхней косой мышц, которые не за-
деты, поскольку снабжаются другим нервом (рис. 21.13 а,
с. 368). Паралич отводящего нерва (рис. 19.10) приводит
к блокированию наружной прямой мышцы, вследствие чего
глаз не может двигаться вбок в горизонтальной плоскости,
Такое состояние может возникнуть на фоне вирусной ин
фекции, но иногда выступать нелокализованным симптомом
повышенного внутричерепного давления Эго объясняется
гем, что довольно длинный внутричерепной ход нерва дела-
ет его особенно восприимчивым к внешнему воздействию
из-за повышенного давления. Паралич бтоковидного нерва
встречается редко и вызывает явную диплопию, которую
пациенгы, как правило, пытаются нивелировать, наклоняя
голову.

Рисунок 19.10 Левосторонний паралич IV нерва - пациент смотрит на крас-
нь1й маркер: левый глаз без о ( водящей функции, положение правого в порм=

Леватор верхнего века

Эта мышца поднимает верхнее веко. Она прикрепляет-
ся сзади выше общего сухожильного кольца, а спереди -
к конъюнктиве и тарзальной (хрящевой) пластинке века.
Иннервируется глазодвигательным нервом. Также в составе
мышцы присутствуют гладкие мышечные юлокна, которые
иннервируются симпатическими волокнами из верхнего
шейного узла (мышца Мюллера), Именно поэтому при син-
дроме Горнера, когда нарушается симпатическая иннервация
мышцы Мюллера, возникает легкий птоз (опущение века).

Симпатическая денервация, обычно возникающая после
травмы или чпухо левой инфильтрации шейного симпати-
ческого ствола, вызывает частичное опущение века (птоз),
сужение зрачка из-за паралича его дилагаторов, а также
проявляется покраснением, сухостью и ощущением жжения
в этой же стороне лица - синдром Горнера (рис. 19.11).

Рисунок 19.11. Синдром Горнера правый глаз

Кровоснабжение глазницы

Глазная артерия - первичная ветвь внутренней сонной,
проходит в средней черепной ямке над пещеристым сину-
сом. Сосуд входит в глазницу через канал зрительного нерва
и отдает несколько ветвей: ресничные, центральную арте-
рию сетчатки и мышечные. После заканчивается за меди-
альной стороной верхнего века, разделяясь на надблоковую,
надглазничную и дорсальную носовую ветви.

Верхняя и нижняя глазные вены дренируют орбиту
и проходят через верхнюю глазничную щель в пещеристый
синус. Эти сосуды сообщаются через нижнюю глазничную
щель с крыловидным венозным сплетением сзади, а спереди,
около медиального утла глаза, - с лицевой веной.

Таким образом, инфекция може1 перейти с центральной
части кожи лица и распространиться на пещеристый си-
нус; например, выдавленный прыщ на лице может привести
к тромбозу этого участка с последующим отеком конъюн-
ктивы и возможным повреждением черепнч- мозговых нер-
вов, проходящих через синус (рис. 25.9, с. 443).

Иннервация глазницы

Более подробное описание нервов этой области приведено
на с. 360.

ВЕКИ

Спереди глазное яблоко защищено двумя подвижными кож-
ными складками: большим верхним веком и меньшим ниж-
ним. Веки соединены медиально и латерально, ограничивая
глазную щель, соо тветствен но, под этими же углами. В ме-
диальном углу каждого века находится розовое возвыше-
ние - слезное мясцо На медиальном краю каждого века
имеется небольшое возвышение слезный сосочек, на вер-
шине которого находится слезная точка - отверстие слезно-
го канальца (рис. 19.12). Каждое веко состоит из пяти слоев-
• Кожа

•	Поверхностная фасция, без жирового слоя

•	Пальпебральная (вековая) часть круговой мышцы глаза
и леватор верхнего века (рис. 18.13, с. 317)
(Ь)

Рисунок 19.12. (а) Правое нижнее веко, оттянуто, чтобы показать слезную точку I - свод конъюнктивы 2 - слезная точка, (о) Положение тарзальных пласти-
нок закрытого правого глаза - кожа, поверхностная фасция и глазные мышцы удалены

Рисунок 19.13, Халязион (мейбомиева киста), следствие закупорки тарзаль-
ных желез - они открываются с внутренней стороны века и легко могут быть
ошиЬо**"! ди>гнос1иров<-ь. гак ячмень (инфЕкция корня регниць-i Стрелка
указывает на слезное мясцо

Тарзальная пластинка в форме эллипса, из плотной во-
локнистой ткани, прикреплена к краю глазницы меди-
альными и латеральными связками век (рис. 19.12 Ь).
На глубокой поверхности пластинки расположены мей-
бомиевы железы (тарзальные) - видоизмененные сальные
железы. Их протоки выходят на край века (рис 19 13).

Коньюнкгива - тонкий слой эпителия, выстилает вну-
треннюю поверхность обоих век и переходит на перед-
нюю поверхность глазного яблока. При закрытых веках
конъюнктива представляет собой узкую сумку, содержа-
щую небольшое количество слезной жидкости. Верхние
и нижние складки между глазным яблоком и веками на-
зываются сводами конъюнктивы. Ресницы растут через
кожу края века, имея собственные небольшие сальные
железы. Глаз закрывается круговыми мышцами, а верх-
нее веко поднимается собственным леваторам
Если при повреждении тройничного нерва нарушается
сенсорная иннервация роговицы, снижается ее чувстви-
тельность, что подвергает ткани повреждению частицами,
которые могут вызвать язвы различной этиологии. Сыпь,
вызванная опоясывающим герпесом (опоясывающий ли-
шай), поражающим V черепно мозговой нерв, также приво-
дит к образованию язи роговицы.

СЛЕЗНЫЙ АППАРАТ

Структуры, продуцирующие и отводящие слезы, в совокуп-
ности называются слезным аппаратом (рис. 19.14). Сюда
входит слезная железа и ее протоки, конъюнктивальный
и слезный мешки, а также носослезный проток. Передняя
часть глазного яблока и его конъюнктивальный покрик по-
стоянно омываются слезной жидкостью, что необходимо
для поддержания достаточной влажности конъюнктивы и,
соответственно, ее функциональности. Слезная жидкость
вытекает при моргании, когда повышенное внугриконъ-
юнктивальное давление, создаваемое закрытыми веками,
выталкивает влагу в слезные точки, а оттуда в слезные ме-
шочки (рис. 19.12 а и 19.15).

Слезная железа относится к серозным, и расположе
на в верхнелатсральном углу тлазницы за верхним веком.

Рисунок 19 14. Слезный аппарат. I - верхнее веко; 2 - верхний слезный
каналец, 3 - слезное мясцо; 4 слезный мешок; 5 - носослезный проток, 6 -
нижтмй слезный каналец, 7 - ресницы нижнего века

Рисунок 19.15- ДакриОцистография с контрастом показывает слеыые аппа-
раты обоих глаз (обозначения соответствуют указанным на рис. 19 <4 выше,
и 8 - твердое небо)

Миндалевидной формы, с пальпебральной частью меж-
ду конъюнктивой и тарзальной пластинкой, открывается
в верхний свод конъюнктивы через протоки в количестве
от 6 до 12. Слезная железа кроноснабжается ветвью глаз-
ной артерии, а иннервируется лицевым нервом через кры-
ло небный узел; постганглионарные парасимпатические
секретомоторные волокна проходят по слезному и скулово-
му нервам. Лимфа сливается в околоушные узлы. Длина каж-
дого слезного канальца составляет около 10 мм, они лежат
между слезной точкой и мешком Последний представляет
собой тонкий фиброзный мешочек на медиальной стороне
глазницы в слезной ямке, в который входят слезные каналь-
цы. Затем слезный мешок отводится в носослезный проток.
Канал проходит по медиальной стенке глазницы и откры-
вается в нижний проход носовой полости. Его отверстие
закрыто лоскутом слизистой оболочки, который предотвра-
щает прохождение воздуха по каналу при прочистке носа.

Например, этот позыв возникает при плаче, когда обра-
зуется повышенное выделение секрета ь нижний проход -
необходимо освободить дыхательные пути (высморкаться).

НОС

Орган дыхательной системы, нос согревает и увлажняет вды-
хаемый воздух, в нем расположены обонятельные рецепто-
ры. Состоит из наружного носа и двух полостей. Наружный
нос - это область от переносицы до крыльев и кончика носа.
Его каркас образован сверху носовыми костями, которые
сочленяются с лобной костью и лобным отростком верхней
челюсти, а снизу несколькими хрящами передних ноздрей,
с которыми плотно срощена кожа, покрывающая наружную
часть носа. Непосредственно внутри наружной части носа
находится преддверие (рис. 19.16), из которого выступают
жесткие волоски (вибриссы), функция которых заключается
в предотвращении попадания частиц грязи в верхние дыха-
тельные нуги.

Носовые полости расположены между ноздрями сне
реди и носоглоткой глубже, выстланы реснитчатым столб-
чатым эпителием и, что немаловажно - обонятельным.
Полости разделены между собой перегородкой, и у каж-
дой есть верхняя, нижняя, латеральная и медиальные
стенки, а также переднее и заднее отверстия Узкая арко-
образная верхняя стенка (верхней раковины) расположена
ниже передней черепной ямки. Она образована спереди
назад носовыми хрящами, носовыми и лобными костями,
решетчатой пластинкой решетчатой кости и телом клино
видной кости (рис. 19.17). Горизонтальная нижняя стен-
ка - часть твердого неба полости рта и образована небным

Рисунок 19.16. Вид через переднюю ноздрю, показан полип (стрелки)
лобная пазуха

петушиним
гребен..

носовая кость

турецкое
седло

-<пи-юви/»-ая
пазуха

купол большого
хряща

перпенгмкупярная
пластинка
решетчатой кости

большой
и малый хрящи
крьга - оса

верхняя

челюсть

хЛ1*<О8идная
кость
сошник
небный отрос юк
верхней челюсти

(лобный отросток)

Рисунок (9.17. Кости носовой перегородки

отростком верхней челюсти и горизонтальной пластинкой
небной кости Спереди по срединной линии резцового ка-
нала пролегают большая небная артерия и носоглоточный
нерв Медиальная стенка полости сформирована носовой
перегородкой. Основной массив (спереди назад) - перего-
родочный хрящ, перпендикулярная пластинка решетчатой
кости и сошник Латеральная стенка (рис. 19.18) располо-
жена медиальнее глазницы, решетчаюй и верхнечелюст-
ной пазух и крылонебной ямки. Площадь поверхности
значительно увеличивается за счет трех горизонтальных
костных выступов: верхней, средней и нижней носовых
раковин, а также придаточных пазух носа. Нижняя носо-
вая раковина наиболее крупная и расположена примерно
на 1 см выше нижней стенки носа. Под каждой ракови-
ной находится носив'>й ход, а над верхней - клиновид-
но-решетчатое углубление. В него открывается основная
клиновидная пазуха, задние решетчатые пазухи - в верх-
ний носовой ход, а носослезный проток - в нижний.
Средняя часть носового хода, большая передняя ячейка
решетчатой кости, содержит средние решетчатые пазухи.
Полукруглая борозда под ячейкой, полулунная расщелина
(щель), имеет отверстия для лобной, передней решетчатой
и верхнечелюстной пазух (рис 19.19).

лоОная пазуха

решетчатая пластинка решетчатой кости

носовая кость

лобный отросток верхней челюсти

слей- ая пос 'о

нижняя носовая раковина

клияовиднонйбное отверстие

верхняя носовая раковина
решетчатой кости

средняя носовая раковина
решетчатой когти
большая передняя ячейка
решетчатой вОсТи

медиальная пластинка
крыловидного отросли

верхней челюсти

горизонтальная пластинка
небной кости

крыловидный крючок

Рисунок 19.18. Костное строение латеральной стенки носовой полости

лобный синус

гред-г» раковина
(усечена)

Выход лобной
и перед-ей
р< ше'ча-ой пазу>
ь передний конец
полулунной щели

Отверстие

ВерхнечегкХ1н0й Пазухи
ь полулунной щели

Выход
носослехго rporc-xi
В НИЖнИЙ носовой ход

Нижняя раковина
(усечена)

верхняя раковина
(усечена)

клиновидно решетчатое
углубление

выход задней
решетчатой пазухи
в верхний носовой
ход

ВЫХОД КЛИНОВИДНОЙ
пазухи

отверстие средней
решетчатой пазухи

отверстие слуховой
трубы

Рисунок 19.19. Латеральная стейка носовой полости, показаны выходы и отверстия околоносовых пазух (стрелками указано направление движения секрета)
Процедура взятия мазка на метициллинрезистентный
золотистый стафилококк (МРСА)

В эту группу входят устойчивые к различным апгибио
тикам патогены, вызывающие инфекционные осложнения
у пациентов-носителей этих микроорганизмов, например
после хирургического вмешательства. Для выявления носи-
телей проводится бакпосев, и по результатам анализа назна
чается соответствующее лечение.

1.	Объясните пациенту причину необходимости процеду-
ры, кратко опишите ее суть. Достаточно устного согласия
на взятие мазка.

2.	Вымойте руки, наденьте нестерильные перчатки и ме-
дицинскую маску, поскольку пациент может чихать или
кашлять.

3.	Следует взять образцы из носовой полости, паха или
промежности, а также с любых инвазивных устройств
(например, катетеры или трубки для трахеостомии)
Используются стерильные инструменты.

4.	Мазок из носовой полости - смочите зонд-тампон (гуп-
фер) физраствором или водой, вставьте его в ноздрю
на глубину примерно 1 см и осторожно водите по стен-
кам полости в течение нескольких секунд,

5.	Мазок из промежности - попросите пациента лечь
на бок, подтянув колени, и несколько раз проведите туп
фером по области промежности.

6.	Мазок из паховой области - несильно надавливая, про-
ведите тупфером с физраствором или водой с каждой
стороны.

7.	Пометьте образцы, запишите данные места мазков и ана-
мнез.

Иннервация

Область носа снабжается от верхнечелюстного нерва (пе-
редняя и задняя ветви) и ответвлением глазничного - ре-
шетчатым нервом с его аналогичными ветвями (рис. 19.20).
Слизистая оболочка - орган обоняния - находится в верх-
ней полости, получая иннервацию от обонятельных нервов

Кровоснабжение

Ветви глазной, верхнечелюстной и небной артерий обеспе-
чивают основное питание, но в переднюю нижнюю часть
полости входят также ответвления лицевой артерии. Вены
впадают в крыловидное венозное сплетение и лицевую вену

Лимфоотток

Передняя полость дренируется к поднижнечелюстным уз-
лам, задняя сливается и заглоточные.

ПРИДАТОЧНЫЕ ПАЗУХИ НОСА

Или также околоносовые синусы - парные лобные и верх
нечелюстные, а также многочисленные решетчатые и кли-
новидные - расположены внутри соответствующих костей.
Придаточные пазухи формируются как дивертикулы, вы-
ступы из каждой полости носа, и выстланы мукопериосгом
(задний, надкостно-слизистый слой). Некрупные при рож-
дении, пазухи увеличиваются примерно в период смены
зубного ряда и окончательно формируются только после
полового созревания. Придаточные пазухи облегчают вес
передней части черепа, и также влияют на резонанс голоса.
Лимфатические сосуды стекают в основном к глубоко распо-
ложенным заглоточным узлам.

Лобные пазухи парные, расположены над медиальным
отрезком надбровной дуги, отделены друг от друга пере
городкой, лежащей перед передней черепной ямкой и над
глазницей. Каждая пазуха открывается в среднюю часть но-
сового хода через длинный лобно-носовой ход (рис. 19.19).

Верхнечелюстная пазуха (рис. 19.21) или также гайморо-
ва, пирамидальной фирмы - самая крупная из парных дыха-
тельных синусов Основание формирует часть латеральной
стенки носа, а вершина выдается вбок, к скуловому отрост-
ку верхней челюсти Верхняя (глазничная) стенка отделяет
пазуху от глазницы, соединяет подглазничные сосуды и нерв
в одноименном канале Нижняя стенка (дно) - вблизи альвео-
лярного отростка верхней челюсти, область положения зубов,
корни которых выступают в полость. Задняя (внутренняя)
стенка вмещает задневерхние альвеолярные нервы и нахо-
дится перед подвисочной и крылонебной ямками. Передняя
(лицевая) стенка образована небольшим участком верхней
челюсти (от подглазничного края до альвеолярного отростка)
и частично высглана слизистой оболочкой преддверия рта.

Пазуха открывается в полулунную расщелину, располо-
женную выше на медиальной стенке орбигы. Отсюда лимфа
поступает в подчелюстные и заглоточные узлы.

Гайморовы пазухи более прочих подвержены инфициро-
ванию, поскольку их отверстия расположены значительно
выше нижней стенки и не предусма)ривают естественного
оттока.

Рисунок 19.20. Иннервация (а) перегородки, (Ь) латеральной стежки носовой полости
Рисунок 19.21. РенпеноЕи-кии Спинок (вид под углом вверх), показаны при.
даточные пазухи I - глазница. 2 - лобная пазуха. 3 - решетчатая пазуха. 4 -
верхнечелюстная пазуха: 5 - ячейки сосцевидного отростка: 6 - угол нижней
челюсти

Из-за близкого расположения отверстий лобной и верх-
нечелюстной пазух инфекция из первой нередко спускается
в гайморову (гайморит). Достаточно эффективный способ
нормализации опока из верхнечелюстной пазухи - поло-
жение стоя на коленях с опушенной к полу головой (как
при молитве в исламе): в этом случае на отверстие гайморо-
вой пазухи действует гравигация, что восстанавливает дре-
нирование пазух Разрастание карциномы верхнечелюстной
пазухи из-за близкого расположения ее дна к верхним зубам
может вызывать боль, ассоциированную со стоматологиче-
ской природой.

Каждый решетчатый лабиринт, расположенный между
глазницей и верхней частью полости носа, содержит мно-
гочисленные воздушные ячейки - решетчатые пазухи, они
делятся на переднюю, среднюю и заднюю группы.

Инфекция или абсцесс, локализующиеся в этих ячейках,
достаточно легко проникают в довольно тонкую медиальную
стенку орбиты, охватывая также канал зрительного нерва,
вызывая его воспаление (неврит) - состояние, с большой
вероятностью приводящее к слепоте.

Клиновидные пазухи расположены внутри тела клиновид-
ной кости и обычно сообщаются друг с другом через неполную
костную перегородку Они расположены ниже турецкого седла
и гипофиза, над полостью носа и медиально к кавернозному
синусу (пещеристая пазуха) и его содержимому. Каждая пазуха
открывается в клиновидно-решетчатое углубление.

Кровоснабжение

Основное питание осуществляется клиновидно-небной
ветвью верхнечелюстной артерии. Она анастомозирует в пе-
редней нижней части перегородки (зона Литтла) с губной
и небной ветвями; в этой области чаще всего возникают но-
совые кровотечения (эпистаксис).

Лимфоотток

Осуществляется к подчелюстным, заглоточным и глубоким
шейным узлам.

Иннервация

Обонятельный нерв снабжает глазничную и верхние части
боковых стенок. Латеральная стенка носа иннервируется
передними ветвями решетчатого нерва сверху и верхним
альвеолярным снизу.

Хирурги разработали метод доступа к гипофизу, кото-
рый находится непосредственно над клиновидной пазу-
хой - транссфеноидально, то есть резекцией через нос
и клиновидную пазуху.

РОТОВАЯ ПОЛОСТЬ

Это начальная часть пищеварительного тракта, располагает-
ся от губ до перешейка зева (рис. 19.22). В ротовой полости
находятся язык, альвеолярные дуги, десны и зубы, в полость
также открываются слюнные железы. Альвеолярные дуги,
десны и зубы делят пространство на две области: наруж
ную - преддверие, и внутреннюю - собственно ротовую
полость. Преддверие представляет собой довольно узкое
пространство, ограниченное снаружи губами и щеками,
по контуру рогового отверстия (щели), а изнутри - десна
ми и зубами. Сообщается со ртом между зубами или, ког
да зубы сомкнуты, через позадимолярное нижнечелюстное
пространство. Выводной проток околоушной железы (про-
ток Блазиуса) открывается в преддверие полости чуть выше
и напротив второго верхнего моляра. Преддверие полости
опорожняется под действием щечной мышцы.

Паралич буккинатора - крайне неприятный симпгом
у пациентов, страдающих параличом лицевого нерва. В этом
случае происходит неконтролируемое истечение слюны
из уголка рта, что требует постоянного контроля.

Собственно ротовая полость ограничена спереди и сбо-
ку верхней и нижней челюстями и зубами; это пространство
сформировано верхней стенкой, дном и зевом. Верхнюю
стенку образует небо, разделяющее две полости: ротовую
и носовую. Большую часть дна ротовой полости занимает
язык, от которого к телу нижней челюсти распространяется

Рисунок 19.22. Ротовая гюлоеть, покатывающий основания зева: I неб-
но-язычная складка (передняя дуга зева); 2 - небная миндалина, верхний
полюс 3 - язык: 4 - небная миндалина 5 небно-глото-^ая отладка (задняя
дуга зева); 6 - язычок; 7 - мягкое небо
Рисунок 19 23. Нижняя поверхность втыка. I - уздечка языка: 2 - отверстие
выводною протока подъязычных слюнных желез; 3  подъязычная железа -
непосредственно под слизистой оболочкой

слизистая оболочка. Срединная язычно-надгортанная склад-
ка, уздечка (рис. 19.23), соединяет нижнюю поверхность
языка с дном ротовой полости С каждой стороны от уз-
дечки находится подъязычный сосочек, в который выхо-
дит подчелюстной проток. Позади и латеральнее сосочков
расположены подъязычные железы (рис. 19.23). Заднее от-
верстие, ротоглоточный перешеек, ограничено с боков неб-
но-язычной складкой (передней дугой зева), сверху мягким
небом и ниже - задней частью языка (рис. 19.22). Десны
(лат, мн. ч., gingivae) - мягкие ткани, облегают шейки зубов,
состоят из волокнистой ткани, покрытой слизистой сосуди-
стой оболочкой, и прочно прикреплены к краям альвеол.

Иннервация

Наибольшая часть внутренней поверхности щек и губ снаб
жается щечными ветвями нижнечелюстного нерва, а также
внутренней ветвью нижнего альвеолярного и подглазнич-
ной от верхнечелюстного нерва.

ЗУБЫ

Каждый зуб состоит из трех элементов: коронки, шейки,
окруженной десной, и корня - от одного до трех, вросших
в альвеолярную лунку. В центре зуба находится полость, про-
легающая вниз до верхушки корня и заполненная пульпой
зуба - рыхлой соединительной тканью с нервами и сосудами.
Пульпа окружена дентином; твердым минерализованной тка
нью. Дентин коронковой части покрыт эмалью, самым твер-
дым в организме неорганическим слоем. Периодонт (цемент
зуба) - многослойная структура, в которой прободающие во-
локна надкостницы удерживают корень зуба в его лунке

Классификация зубов в порядке их расположения снару-
жи вглубь: резцы (I, от лат Inciaivus), клыки (С - Caninus),
премоляры (Р - Premolaris) и моляры (М - Molaris). Каждому
типу зубов свойственная своя форма, размер и функции:

•	Коронки: у резцов в этой часта края острые, режущие, не-
обходимы для откусывания пищи, в то время как у клыков
они крупные и конической формы. Жевательная сторона
премоляров двойная, а у моляров - с тремя-пятью бугор-
ками, также предназначена для пережевывания пищи.

•	Корни: у резцов, клыков и премоляров по одному (за ис-
ключением первою верхнего премоляра, с двумя корнями);
у нижних моляров по два корня, а у верхних - три.

В организме человека происходит смена зубов: два на-
бора прорезываются в разное время. Молочные зубы по-
являются у детей в возрасте между 6 м и 24-м месяцами.
Их сменяют коренные зубы, этот процесс происходит меж-
ду 6м и 24-м годами.

В каждой половине челюсти имеется по пять молочных зу-
бов (12, Cl, М2) и по восемь коренных (12, Cl, Р2, М3). График
(в среднем значении) прорезывания зубок в каждой половине
верхней и нижней челюстей представлен в табл. 19.1

Первые молочные зубы - это нижние центральные рез-
цы, первые коренные - Ml. Третьи коренные зубы (мудро-
сти) появляются в возрасте от 17 до 25 лет. Нижние зубы,
как правило, появляются немного ранвше верхних, при этом
почти всегда сначала у девичек.

Т1ИЧ4Ц4 М-1. rj	1 1 гж 	|Ь^»Н' -—.-г—
ii1 з^и।	1	(Mb i ВУ.ИРЕ FJi. iit'i —
 Kb-H ШфВ+ЬЬ Iffiu Ггйг-.ф —_ы-ь. 1Ч	ПП Гг<!ъа	

Молочные (нес.)	Резцы	Клыки	Моляр»-	
	7-8	18	12-24	
	6-9	18	12-24	
Коренные (год)	Резцы	Клыки	Моляры	Преноляры
	7-8	12	9-10	6-12	18+
	7-8	12	9-10	6-12	18+

Иннервация и кровоснабжение

Зубы верхней челюсти иннервируются, соответствен-
но, верхнечелюстным нервом и его многочисленными
ветвями, передними и задними. Нижние - нижнеальвео-
лярной ветвью (нижнелуночковый нерв) от нижнечелюст-
ного. Центральные резцы иннервируются билатерально
Кровоснабжение осуществляется соответствующими арте
риями. Пригубная (наружная) поверхность верхних десен
снабжается подглазничным и задним верхним альвеоляр-
ным нервами, приязычная (внутренняя) - носоглоточным
и большим небным нервами. Иннервация наружной сторо-
ны нижних десен осуществляется подбородочным и щеч-
ным нервами, с язычной стороны, соответственно, язычным
нервом.

Несоблюдение н^рм гигиены полости рта приводит
к появлению кариозных полостей в эмали и последующе-
му инфицированию пульпы (кариес) - утрачивается ее
эластичность, а резкая сильная боль возникает вследствие
увеличения давления. В стоматологической практике вы-
соко распространена процедура блокады нижнего альвео-
лярного нерва (или также блокада нижнего зубного ряда).
Анестезирующее средство вводится в область входа нерва
в нижнюю челюсть, рядом с язычком. В результате анесте-
зируются все зубы этой половины нижней челюсти, вме-
сте с нижней губой, поскольку иннервируются этой ветвью.
ПРИМЕЧАНИЕ: в верхней челюсти анестезия вводится для
каждого зуба отдельно, поскольку их иннервация индиви-
дуальна.

Денталгия (зубная боль) верхней челюсти иногда
ошибочно принимается за проявление гайморита из-за
идентичной иннервации: в клинической практике имели
место случаи, когда при боли в верхнечелюстной пазухе
(симптом псевдокариеса) ставились пломбы на здоровые
зубы
Лимфоотток

Путь - от зубов и десен верхней челюсти к верхним глубо
ким шейным узлам, а от зубов нижней челюсти, также вклю-
чая десны, - к нижнечелюстным и, аналогично, к глубоким
шейным узлам.

НЕБО

Этот комплекс образует свод (рис. 18.7, с. 313, и 20 5, с. 348),
отделяющий ротовую полость от носовых. Состоит из т вер-
доги неба спереди и мягкого сзади.

1вердое небо образовано небными отростками верхней
челюсти и горизонтальными пластинками небной кости
Через резцовое отверстие, расположенное кпереди но сре
динной линии, проходят носоглоточный нерв и ветвь боль-
шой небной артерии.

Большая небная борозда и малые небные отверстия рас-
положены заднелатерально и передают одноименные нервы
и сосуды. Твердое небо покрыто слизисто-надкостничной
оболочкой (мукопериост), богатой слизистыми железами,
Снабжается большим и малым небными нервами и сосу-
дами, за исключением области за резцами, где иннервацию
обеспечивает носоглоточный нерв Лимфа твердого неба
сливается в глубокие шейные узлы

Мягкое небо (рис. 19.22), также называется небной за-
навеской, - это подвижная перегородка между носо- и ро
тоглоткой, состоит из нескольких парных мышц, покрытых
слизистой оболочкой, и прикрепленных к задней поверхно-
сти твердого неба. Эта часть в большой степени задейство-
вана в процессе глотания и в модуляции голоса. На задней
свободной границе мягкого неба, по его шву, находится неб-
ный язычок - конусообразный выступ. С каждой стороны
от нижней поверхности к языку и глотке спускаются две

вертикальные складки: передняя (небно-язычная) и задняя
(небно-глоточная) складки зева Складки сформированы
небно язычной мышцей и сзади - небно-глоточной, с неб-
ной миндалиной между ними.

Мышцы мягкого неба

Напрягатель небной занавески (лат. tensor veli palatini)
прикрепляется к основанию черепа ближе к угловой ости.
Мышечные волокна сходятся в узкое сухожилие, которое
огибает крыловидный крючок (клиновидной кости). На са-
мом небе это сухожилие разветвляется и соединяется с та-
ким же сухожилием, идущим с противоположной стороны,
что формирует небный апоневроз - «каркас» мягкого неба,
к которому прикрепляются другие мышцы этой области
Леватор небной занавески спускается от каменистой части
височной кости по латеральной стенке носоглотки и перехо-
дит в мягкое небо (рис 19.25 а).

Рисунок 19.24. Изъязвление зева (стрелки) на фоне угнетенного иммуните-
та - обратите внимание на язвы; I - на небно-язычной и 2 - на небно-глоточ-
ной складках

тимпаническая пластинка

наружный слуховой

нижняя косая мышца головы

верхушка поперечного отростка С2

леватор лопатки

средний констриктор глотки

длинная мышца головы

нижний констриктор глотки
щитовидный хрящ

шиловидный отросток
сосцевидный отросток

латеральная прямая мышца головы

верхняя косая мышца головы

верхушка поперечной массы атланта

Рисунок 19.25. (а) Наружные мышцы языка (см. продолжение)

передняя сторона латеральная пластинка крыловидного

отростка клиновидной кости
(sacrnw усечена)

напрягатель небной занавески

леватор небной занавески

верхний констриктор глотки

щечная мышца

шилоязычная мышца

шилолодьязычная связка, идет
к верхушке малого рога
подъязычной кости

шилоподьязычная мышца

подбородо^^о-язычная мышца

подъязычно-язычная мышца

малый рог подъязычной кости

тело подъязычной кости

большой рог подъязычной кости

щитоподъязычная перепонка
мыщелок нижней челкхтм
наружный слуховой проход

веч» нижней челюсти (усечена)
поверхностная височная артерия

шиловидной отросток

верхнечелюстная артерия

задняя ушная артерия

затылочная артерия
добавочный нерв, спитномозговые ветви

подъязычный нерв

внутренняя сонная артерия

внутренняя яренная вена
блуждающий нерв

передняя порока

жевательная мышца (усечена)

мышца

брюшко двубрюшной мышцы

Блазиуса (усечен),
выход в щечной мышце
поднижнечепкхтная железа
лицевая артерия
иятлоподьязычная мышца
челюсгнолодьязычная мышца

.ЮДьйи.чно йя.'иаЯ МЬшца
переднее брюшко двубрюшной мыыци
(через фасциальную подвеску)

петля язычной артерии
сонная артерия

верхняя щитовидная артерия
общая сонная артерия

Рисунок 19 25. (продолжение) (Ь) Наружные мышцы языка и вид на сосуды шеи при усеченной задней части нижнеи челюсти

Небноязычная мышца лежит вниз от неба к боковой по-
верхности языка Небноглоточная мышца спускается также
от неба, и соединяется с констрикторами глотки, после при-
крепляясь к щитовидному хрящу Верхние горизонтальные
волокна этой мышцы образуют небноглогочный затвор, вы-
полняющий множество функций.

Иннервация

Напрягатель небной занавески снабжается >-етвью нижне-
челюстного нерва, а все прочие мышцы - через глоточное
сплетение. Слизистая оболочка иннервируется большим
и малым небными нервами и ответвлениями языкоглоточ-
ного. Эти сенсорные нервы также участвуют в обеспечение
вкусовой чувствительности.

Кровоснабжение

Осуществляется небными ветвями верхнечелюстной, лице-
вой и язычной артерий; венозный отток - в крыловидное ве
нозное сплетение (а также в вены глотки и в лицевую вену).

Лимфоотток

Лимфа стекает к глубоким шейным узлам.

ЯЗЫК

Этог мышечный орган покрыт слизистой оболочкой, распо-
ложен на дне полости рта и ротоглотки (рис. 19.23). Язык ис-
пользустся при жевании, глотании, участвует ь артикуляции,
а у младенцев задействован при сосании. Эю также орган
чувств, отвечающий за вкус и другую общую чувствительность.
Ею форма близка к лопатообразной, язык прикрепляется в за-
днем пространстве ротовой полости, в основном к подъязыч-
ной кости и нижней челюсти на подбородочно-подъязычной
и челюстно-подъязычной мышце. Верхняя поверхность (тыль-
ная сторона) разделена Т-образной пограничной бороздкой
(лат. - sulcus terminalis) на две передние трети и одну заднюю

В середине этой борозды находится ямка: слепое отверстие
языка, и здесь начинается щитовидно-язычный проток.

Редко, но железистую ткань щитовидной железы можно
обнаружить в области слепого огверстия, поскольку это ме-
сто зарождения щитовидной железы « ходе эмбриогенеза.
Эта железа развивается из дистального конца щитовидно-
язычного протока.

Слизистая оболочка передних двух третей спинки языка
покрыта сосочками. Наибольшее количество таких вкусовых
рецепторов расположено по бокам языка и перед погранич-
ной бороздкой.

Слизистая оболочка несколько возвышается кзади
по срединной язычно-надгортанной складке, разделяющей
две неглубоких впадины - ямки надгортанника, ограничен-
ные стенкой глотки. По нижней поверхности языка также
срединно расположена складка - уздечка (рис. 19.23), при-
крепляющая орган ко дну рта.

Довольно распространено состояние, когда уздечка ко-
роче нормы, что ограничивает движение языка (анкилоглос-
сия, врожденное укорочение уздечки). Это корректируется
хирургическим рассечением уздечки - френулопластикой
или френулотомией (в случае детей до 3 лет) языка.

В задней части языка находятся скопления лимфатиче-
ской ткани, язычная миндалина - она придает этой части
языка бугристую форму.

Мышцы языка

Собственные и скелешые, эти группы расположены по обе
стороны волокнистой перегородки языка, идущей вдоль него
по срединной линии. Собственные мышцы языка не при-
крепляются к кости и лежат пучками: вертикально, горизон-
тально и поперечно. Скелетные мышцы языка (рис. 19.25),
напротив, прикрепляются к нижней челюсти, подъязычной
кости, шиловидному отростку и небу и управляют положе-
нием органа Собственные мышцы языка меняют его форму.
Подбородочно-язычная мышца прикрепляется к подбо
родочной ости нижней челюсти, и ее волокна пролегают
назад, расходясь веером к ^рединной линии языка по всей
его длине

Если язычная мышца парализована или полностью рас-
слаблена, например, как при обшей анестезии или когда
пациент находится в коме, язык может западать назад, что
приводит к закупорке дыхательных путей. Введение труб-
ки обеспечивает сохранность дыхательных путей. Для вос-
становления их проходимости проводится интубация
Поддержке дыхательного просвета также способствует вы-
движение нижней челюсти вперед вместе с вытягиванием
языка от его прикрепления к подбородочной ости.

Тонкая четырехугольная подъязычная мышца при-
крепляется к одноименной кости и пролегает в боковую
часть языка (рис.)9.24). На верхней медиальной поверхно-
сти подъязычной кости расположены язык, язычная ар-
терия, средний констриктор глотки, шилоподьязычная
связка и языкоглоточный (IX) нерв. Латерально и ниже: шило-
язычная мышца, язычный нерв, поднижнечелюстные же-
леза и проток (вартонов), подъязычная (ривинусова) же-
леза и XII черепной (подъязычный) нерв Шилоязычная
мышца лежит между верхним и средним констрикторами
глотки, по бокам языка. Небно-язычная мышца приходит
вниз и кпереди от неба к боковым сторонам языка, образуя
переднюю часть зева (рис. 19.25).

Кровоснабжение

Осуществляется язычной артерией. Венозный отток через
одноименный сосуд, который затем впадает во внутреннюю
яремную вену

Иннервация

Язычный нерв обеспечивает чувствительность передних
двух третей языка, языкоглоточный - оставшейся задней.
Способность к вкусовой чувствительности обеспечивают
волокна лицевого нерва (барабанная струна) по передним
2/3 языка, и языкоглоточным по задней трети. Все мыш
цы снабжаются подъязычным нервом, за исключением неб-
но-язычного, иннервацию которого обеспечивает глоточное
сплетение.

Если згаралич подъязычного нерва затрагивает какую-ли-
бо сторону языка, он будет отклоняться в пораженную сто-
рону (рис. 19.26).

Лимфоотток

Следует помнить, что из любой части языка лимфа может
сливаться в узлы по обе стороны шеи. Верхушка языка дре-
нируется в подчелюстные узлы, или непосредственно в глу-
бокие шейные; боковые области - к подчелюстным, а задняя
часть (корень) - к поднижнечелюстным узлам и в двубрюш-
но-яремный. Затем эфферентные сосуды отводят лимфу
к глубоким шейным узлам.

При раке языка задней трети злокачественные клетки
распространяются на верхнюю труппу шейных лимфоуз-
лов с обеих сторон. Однако раковые образования передней
части языка сначала метастазируют в поднижнечелюстные
и подподбородочные узлы и только затем в нижние шейные
лимфатические узлы

МЫШЦЫ ДНА РОТОВОЙ полости

•	Челюстно-подъязычная мышца (рис. 19.25 b и 19.27) -
две подъязычные порции, образуют диафрагму, лежащую
поперек дна ротовой полости между нижней челюстью
и подъязычной костью. Каждая из них прикрепляется спе-
реди к челюсгно-пидъязычной борозде тела нижней челю-
сти (рис. 18.9 а, с, 314), волокна лежат вниз и медиально,
кзади от подъязычной кости, сходясь по срединной линии
сухожильным швом (рафе) между подъязычной костью
и подбородочной остью нижней челюсти. Иннервация по-
ступает от ветвей нижнего альвеолярного нерва.

*	Подбородочно-подъязычная мышца расположена
над челюстно-подъязычной и проходит от внутренней
части подбородочной ости, соединяясь с подъязычной
костью. Иннервируется волокнами С1, проходящими
но подъязычному (XII) нерву.

•	Двубрюшная мышца состоит из двух мышечных во
локон (брюшек), соединенных промежуточным су-
хожилием, которое прикреплено своей волокнистой
оболочкой к большому рогу подъязычной кости
(рис. 19.25 Ь). Заднее брюшко прикрепляется к медиаль-
ной части сосцевидного отростка и снабжается лицевым

Рисунок 19.26 Левосторонний паралич XII нерва - высунутой язык откло-
няется в сторону пораженного нерва

нервом, а переднее - нижним альвеолярным, нрикрепля-
ясь к двубрюшной поднижнечелюстной ямке.

щечная
мышца
поднижнече-
люстная
железа
(глубокая часть)
нижний
леолярный нерв
в одноименном
канале нижней
челюсти

платизма

поднижнече-
люстная
железа
(поверхностная
часть)

шилоязычная

мышца

подъязычно-
язычная мышца

язычная артерия

поднижнечелюстной
проток

язычный нерв
подбородочно-
язычная мышца
подбородочно-
подъязычная
мышца
челюстно-
подъязычная мышца
переднее брюшко
двубрюшной мышцы

Рисунок 19.27. Фронтальная плоскость, через язык и дно ротовой полости
Функции

Все три мышцы действуют совместно; поднимают подъязыч-
ную кость во время глотания, когда она неподвижна - опу-
скают нижнюю челюсть, открывая рот.

СЛЮННЫЕ ЖЕЛЕЗЫ

Три основные парные железы - околоушная, поднижне-
челюстная и подъязычная (ривинусова), и также множе-
ство мелких в полости рта (рис, 19.28) выделяют слюну.
Этот секрет очищает и увлажняет полость рта, способ-
ствуя жеванию, глотанию, речевой функции и пищева-
рению

Рисунок 19.28. (а) и (Ь) Коронарные MPT-снимки слюнных желез I - под-
нижнечелюстные. 2 - жееателвная нышца; 3 околоушная желеи, 4 - меди-
альная крыловидная мышца.

Околоушный и поднижнечелюстной протоки хорошо
различимы на рентгене с контрастом (рис. 19.29).

Рисунок 19 29. Сиалограмма околоушной железы; I - шприц в полости рта,
2 - канюля а околоушном канале чуть выше второго верхнего моляра; 3 -
контраст в железистых протоках

Околоушная железа

Серозная, наиболее крупная (рис. 19.30) из всех слюн-
ных желез, расположена между ветвью нижней челюсти,
ее сосцевидным и шиловидным отростками. Медиально
железа покрыта слоем глубокой шейной фасции.
Неправильной формы, с медиальной (передней и зад-
ней) и верхней сторонами. Над жевательной мышцей
расположен передний край околоушной железы, из него
выходит проток (стенонов - выводной канал), который,
пролегая вперед через жевательную мышцу, поворачи-
вает медиально вокруг ее передней границы, прободает
щечную мышцу и выходит на слизистую оболочку щеки,
напротив второго верхнего моляра. Длина околоушной
железы - около 5 см
(а)

(С)

наружный
слуховой проход

околоушная железа

заднее брюшко
двубрюшной мышцы

грудино-ключично-
сосцевидная мышца

большой рог
подъязычной кости

щечная мышца

жевательная мышца
добавочная
околоушная железа

стенонов проток

подъязычно-язычная мышца

прикрепление
промежуточным

челюстно-подъязычная
мышца

брюшко
двубрюшной мышцы

сухожилием двубрюшной

МЫШЦЫ

наружный

слуховой проход

сосцевидный отросток

шиловидный отросток

шилогюдьязычная мышца
и сухожилие
вокруг двубрюшной
мышцы снизу

шилоязычная мышца

заднее брюшко
двубрюшной мышцы

поднижнечелюстная железа

промежуточное сухожилие
двубрюшной мышцы

мыщелок

нижней челюсти

жевательная мышца

стенонов проток (усечен),
выход из щечной мышцы

щечная мышца

тело нижней челюсти

переднее брюшко
двубрюшной мышцы

челюстно-подъязычная

мышца

подъязычно-язычная мышца

Рисунок 19.30. (а) Строение околоушной железы - верхняя сторона, (Ь) Препарат околоушной железы, показам ее проток (стрелка) и многочисленные нерв-
ные ответвления (*), отходящие от ее передней границы (с) Схема фасциального ложа околоушной слюнной железы (показано пунктирной линией)
Положение

На верхней стороне околоушной железы расположены
поверхностные околоушные лимфатические узлы, эта об-
ласть покрыта фасцией и кожей. Переднемедиальная по-
верхность охватывает ветвь нижней челюсти, латерально
переходит в жевательную и в медиальную крыловидную
мышцу, соответственно, с медиальной стороны (рис. 19.31).
Заднемедиальная поверхность лежит на сосцевидном от-
ростке, грудино-ключично-сосцевидной мышце и заднем
брюшке двубрюшной. Медиально глубокая часть околоуш-
ной железы отделена глотки и влагалища сосудисто-нервно-
го пучка шеи (лат. - vagina carouca) шиловидным отростком
и прикрепленными к нему мышцами Верхняя часть же-
лезы расположена между наружным слуховым проходим
и височно-нижнечелюстным суставом. Через ткани железы
проходят наружная сонная артерия, занижнечелюстная вена
и лицевой нерв.

Кровоснабжение

Околоушную железу питают ответвления наружной сонной
артерии Венозная кровь поступает в занижнечелюстную
вену.

Иннервация

Симпатическая - от верхнего шейною нервного узла (ле
жит по тому же пути, что и наружная сонная артерия);
парасимпатические передаются языкоглоточным нервом че-
рез ушной узел и ушно-височный нерв. Парасимпатическое
снабжение отвечает за секрецию слюны, а симпатические во-
локна - за вазоконстрикцию (ксеростомия, сухость во рту).

Лимфоотток

Поверхностная часть железы сливается в околоушные узлы,
глубокая - в позадиглоточные.

Эпидемический паротит (свинка) - острая вирусная ин-
фекция, вызынаег воспаление околоушных и подчелюстных
желез, вследствие чего образуется заметная припухлость

(рис. 19.32 Ь). Состояние довольно болезненно, поскольку
околоушная железа заключена в малоэластичную оболочку
глубоко расположенной шейной фасции. Боль усиливается
при жевании и открывании рта из-за прикрепления этой
фасции к челюсти.

Злокачественная опухоль околоушной железы может по-
ражать структуры, лежащие внутри нее: занижнечелюстная
вена или, что особенно важно, лицевой нерв, вызывая его
паралич (рис. 19.32 а) В этом случае возникающая боль мо-
жет иррадиировать из околоушной железы в височно-ниж-
нечелюстной сустав, что объясняется общей иннервацией
обоих элементов ушно-височным нервом. При хирургиче
ском удалении околоушной железы необходимо действовать
крайне аккуратно, поскольку существует риск повреждения
крайне тонких ветвей лицевого нерва, проходящих через ее
ткани (рис 19 30 Ь).

Рисунок 19.32. (а) Опухоль околоушной желез<>1, ьоомпиая аденомой (см.
продолжение ниже)

грудино-кл»лично-сос'невидная
мышца
внутренняя яремная вена
сгонная железа
цданы лицевая вена

поверхностная височная артерия
шилоподъязы-ная мышца
лицевой нерв

шилоязычная мышца
жевательная мышца
ветвь нижней челюсти
верхний констриктор глотки

передняя сторона

сосцевидный отросток
заднее брюшко двубрюшной мышц»

латеральная масса атланта

симпатический ствол

блуждающий нерв

длинная мышца головы

подъязычный (XII) нерв

внутренняя сожзая артерия

языкоглоточный (IX) нерв

шилоглоточная мышца
небная миндалина между
передним и задним столбами
зева, токрывающини,
соответственно, небно-язычную
и небно-глоточную мышцы

Рисунок 19.31. Наклонное сечение околоушной области, показана синтолня ее глубоких слоев
Рисунок 19.32, (продолжение) (Ь) Обширпий отек подчелюстных и около
ушных желез при эпидемическое паротите

Рисунок 19.33. Опухоль поднижнечелюстной железы: (а) предоперацион-
ный период. ю> послеоперационный период, проявился паралич ветви лицево-
го нерва нижнеи челюсти, поврежденной при удалении опухоли, что привело
к слюнотечению и опушению нижней губы

Поднижнечелюстная железа

Расположена на дне полости рта (рис. 19.25 Ь, 19.27, 19.30 с
и 19.33). Заключена в фиброзную капсулу и разделена на по-
керхностную и глубокую части задней |раницей челюст-
но-подъязычной мышцы. Поднижнечелюстной проток
выходит из глубокой части железы и пролегает вперед меж-
ду челюстно-подъязычной и подъязычно-язычной мышца-
ми медиальнее подъязычной железы, и открывается на дне
рта - вблизи основания уздечки на одноименном сосочке.
Язычный нерв пересекает поднижнечелюстной проток свер-
ху латерально, а затем поворачивает выше и медиально.

Положение

Поверхностная часть, надмедиально расположены челюст-
но-подъязычная мышца и переднее брюшко двубрюшной;
надлатерально - тело нижней челюсти и медиальная кры-
ловидная мышца; снизу - собственная фасция шеи (поверх
костная пластинка), поднижнечелюстные лимфатические
узлы и поверхностная фасция (с платизмой). Лицевая арте-
рия лежит вдоль задней поверхности железы и до нижней
границы нижней челюсти.

Глубокая часть расположена между подъязычной
и подъязычно-язычной мышцами, отделена от последней
язычным нервом и под ним - подъязычным. Кзади глубокая
часть железы лежит на среднем констрикторе, рядом с языч
ной артерией и подъязычным нервом (рис 19.27).

Кровоснабжение

Питание поднижнечелюстной железы осуществляется лице-
вой и язычной артериями. Венозный отток поступает в ли-
цевые и язычные вены

Иннервация

Симпатические волокна от верхнего шейного нервного узла
по ходу артерий, парасимпатические - из барабанной стру-
ны, ностганглионарные волокна поднижнечелюстного узла.

Лимфоотток

Через вышележащие поднижнечелюстные узлы в глубокие
яремные.

Сиалолитиаз - образование камней в протоках слюнных
желез. Чаще всего такие крист аллопатии поражают подниж-
нечелюстную железу, что вызывает ее опухание и довольно
болезненные ощущения; боль усиливается при активной про-
дукции слюны, например во время еды. Камни в поднижне-
челюстном протоке удаляются хирургически, через полость
рта, однако в ряде случаев может требоваться иссечение всей
железы. Операция сопряжена с риском повреждения нижне-
челюстной ветви лицевого нерва (рис. 19.33). Если хирурги-
ческий разрез делается примерно на 3 см ниже угла нижней
челюсти, повреждения лицевого нерва можно избежать.

Подъязычные железы

Это парные миндалевидные образования (рис. 19.23), рас-
положенные под слизистой оболочкой дна ротовой полости.
Их секрет сливается либо в соседний поднижнечелюстной
проток, либо непосредственно в ротовую полость по 15-
20 небольшим каналам Каждая железа расположена на че-
люстно-подъязычной мышце, медиальнее нижней челюсти
и латеральнее поднижнечелюстного протока, язычного нерва
и подъязычно-язычной мышцы. Кровоснабжение и лимфо-
отток подъязычной и поднижнечелюстной желез идентичны.
ЭМБРИОГЕНЕЗ ЛИЦА И НЕБА

Лицо развивается из пяти зачатков (бугров) вокруг
стимодеума (ротовая ямка), то есть формирующегося рта
(рис. 19.34). К ним относятся: один большой лобно-носо-
вой отросток в центре, а также левые и правые - верхне-
челюстные и нижнечелюстные отростки, происходящие
из тканей первой жаберной дуги. То есть дефекты ее фор-
мирования приводят к деформациям лица, затрагиваю
щим верхнюю и нижнюю челюсти, а также скуловую дугу.
Подобные дефекты ьыражаюкя атипичным смыканием
стомодеума (макро- или микростомия, соответственно,
недостаточное или избыточное). Лобно-носовой отросток
образует лоб, межчелюстную (резцовую) область, го есть
центральную переднюю часть верхней челюсти, связанную
с резцами, а также область носа, включая ноздри, носовую
перегородку, переносицу, решетчатую кость с ее решетча
той пластинкой и подносовой желобок (рис. 19.34), Левый
и правый верхнечелюстные отростки, развиваясь, соеди
няются с лобно-носовым, образуя верхнюю часть щеки,
небо и верхнюю челюсть. Левый и правый нижнечелюст
ные отростки срастаются спереди по срединной линии,
формируя подбородок, нижнюю челюсть и нижнюю часть
щеки Неполное сращение нижнечелюстного отростка
нельзя назвать критическим дефектом, поскольку прояв-
ляется в виде ямочки на коже подбородка.

Небо (твердое и мягкое) развивается из первичной
и вторичной небных пластинок (также называется пер-
вичное и вторичное небо). Медиальные носовые отростки
лобно-носовой части соединяются по срединной линии,
формируя центральный небный отросток/первичное
небо, что в конечном итоге образует межверхнечелюстной
сегмент верхней челюсти (рис. 19.34 и 19.35). Вторичное
небо образовано левым и правым латеральными небными
отростками, которые отходят от соответствующих верхне-
челюстных выступов. Небные отростки растут навстречу
друг другу, впоследствии соединяясь между собой, а также
с носовой перегородкой по срединной линии и с основ
ным небом спереди Задние области латеральных небных
пластинок растут кзади, образуя мягкое небо и язычок.

лобно-носовой
отросгок

медиальным

рыСуп

стомодеум
(ротовая
ямка)

межчелюстная
облапь

нижнечелюстной
отросток

латеральный______

НОСОВОЙ

выступ

верхнечелюстной

отросток

(а)

(Ь)

Рисунок 19.34. (а) Эмбриогенез лица: зачатки тканей, расположенные
вокруг ротовой янки (стомодеум) Верхнечелюстные (2) и нижнечелюстные
(3) зачатки/отростки расту- и перемещаются к срединной линии Передняя
срединная межчелюстная часто лобно-носового отростка (I) с обеих
сторон пересекается верхнечелюстными отростками Стрелки указывают
направление перемещения тканей (Ь) Сформированное лицо, показаны
приблизительные области, развившиеся из зачатков тканей

центральный_____.

небный

отросток

носовая
перегородка
латеральный
небный
отросток
верхнечелюстной
отросток

(а)

вентрально

дорсально

альвео-
лярный
кран

(Ь)

вентрально

резцовое
'всрс'ие
(бугорок)

дорсально

первичное
небо

вторичное небо

мягкое небо и язычок,
образуются
из латералмшя
небит» о'ростков

Рисунок 19.35. Формирование неба из центрального и латерального небных отростков (вид снизу), (а) Начальная стадия ратвитая неба, показаны цен-
тральной и латеральный небные отростки. Стрелки указывают направление роста Тканей к нет там их слияния (Ь) Болев поздняя ттадия развития неба,
с нормальным расположением линий сращивания Если рост или сращивание не завершаются полноценно, образуется расщелли неба (заячья губа)
Нарушения роста и/или сращивания небных отростков
и межчелюстной области становятся причиной различных
форм врожденных дефектов (рис. 19.36 и 19.37): односто-
ронних или двусторонних, таких как расщелина неба (устар
заячья туба) и/или расщепление верхней убы (устар, волчья
пасть). Расщепление верхней губы определяется как перед-
нее или заднее, в зависимости от положения расщелины

относительно резцовой ямки/сосочка. Расщелина неба чаще
возникает по обе стороны от срединной линии губного
желобка и образуется при нарушении сращивания верх-
нечелюстного отростка с медиальным носовым выступом
(рис. 19.34). Оба вида врожденных дефектов могут соче-
таться и расширяться к носу или по направлению к глазу
(рис. 19.37).

Рисунок 19.36 Подобное состояние верхней губы представляет собой нарушение развития, обусловленное неполным свае ганием центрального небного от-
ростка с тканями верхнечелюст>я>1х выступов (а) Одностороннее расщепление верхней губы слева (Ь) Двустороннее расщепление верхней губы

область переднего расщепления

верхняя губа
альвеолярный край

резцовая ямка

область заднего
расщепления

МЫчОК

(а)

Рисунок 19.37. Патологии развития неба (вид снизу) могут иметь односторонний или двусторонний характер (а) Мягкое (SP. от англ. Soft Palate) и твердое
(HP, от англ. Hard Palate) небо в норме, показаны предполагаемые области передних и задних расщеплении (разделено! пулегирнои линией). (Ь) Односторонние
расщелины неба: спереди справа и слева, (с) Одностороннее расщепление верхней губы сзади слева, (d) Двустороннее переднее расщепление верхней губы
и односторонняя расщелина неба сзади справа
MCQ-TECT

Определите соответствие утверждений:

I.	Придаючные пазухи носа:

а)	верхнечелюстная у новорожденного крупная,
если сравнивать с пазухой взрослого

Ь)	слизистая оболочка верхнечелюстной пазухи
и верхние премоляры снабжаются идентичными
нервами

с)	боль может иррадиировать от лобной пазухи
к волосистой части головы

d)	клиновидные пазухи снабжаются задними ре-
шетчатыми нервами

е)	лобные, клиновидные, верхнечелюстные и пе-
редние решетчатые пазухи выходят в средний
носовой ход

Верно/Неверно
(—)

(____)

Ответы

I.

а)	Н/в - Придаточные пазухи носа новорожден-
ного находятся в зачаточном состоянии.
Например, сосцевидные ячейки (височной
кости) из-за незавершенного развития не за-
щищают лицевой нерв при его выходе из ши-
лососцевидного отверстия. Если в процессе
родов используются щипцы, стоит помнить
о риске паралича лицевого нерва.

Ь)	В - верхний альвеолярный (зубной) нерв снаб-
жает обе структуры, что в редких случаях,
но влечет за собой постановку ошибочного
диагноза: боль в пазухе носа иногда принима-
ется стоматологом за зубную.

с)	В- снабжается надглазничным нервом,
который также иннервирует кожу головы
до макушки. Таким образом, боль, иррадииру-
ющая в кожу головы, может быть признаком
фронтита,

д)	Верно.

е)	Н/в Клиновидная пазуха выходит в клино-
видно-решегчатое углубление, а не в средний
носовой ход

2.	Околоушная железа:

а)	относится к серозным

Ь; находится в непосредственном прилежании
к внутренней сонной артерии

с)	ее глубокая доля соотносится с наружным слу-
ховым проходом

d)	охватывает ветви лицевого нерва

е)	расположена в глубокой шейной фасции

Верно/Неверно

а)	В- верно.

Ь)	Н/в.

с)	Верно.

d)	В-в тканях железы лицевой нерв разделя-
ется на пять терминальных ветвей.

Железа делится на пять своих конечных от-
ветвлений.

еу В- железа заключена в околоушную фасцию,
продолжение внутреннего слоя глубокой шей-
ной.
SBA-TECT

Выберите правильный ответ

I.	Пациентка, женщина, 50 лет, жаловалась на левосто-
роннюю зубную боль в верхней челюсти. При осмотре
стоматологических патологий не обнаружено, но при про-
стукивании боль в этой области сохранялась. Каков наибо-
лее вероятный диагноз?

а)	фронтит (синусит лобных пазух)

Ь)	этмоидит (задних ячеек решетчатого лабиринта)

с)	сфеноидит (клиновидных пазух)
d) гайморит (верхнечелюстных пазух)
е) этмоидит (передних ячеек решетчатого лабиринта)

Ответ

d)	Гайморит, го есть синусит верхнечелюстной пазухи,
которая расположена, соответственно, в теле верхней
челюсти Инфекция вызывает боль в пазухе, которая
находится слева от носа, в непосредственной близо-
сти ст зубов, растущих из верхнечелюстной кости
Пациентка приняла гайморит за зубную боль, посколь-
ку корни этих зубов снабжаются теми же нервами, что
и верхнечелюстная пазуха, - верхними альвеолярными,
ответвлениями верхнечелюстного нерва.

2.	Пациент после травмы головы находится в бессознатель-
ном состоянии. Врач проводит офтальмоскопию, обнару-
живая сужение зрачка левого глаза при попадании на него
света. Сохранность каких именно черепно-мозговых не-
рвов подтверждает такая реакция?

а)	глазной и глазодвигательный

Ь)	глазной и лицевой

с)	глазная ветка (тройничного нерва) и лицевой

d)	верхнечелюстной и лицевой

е)	глазная ветка (тройничного нерва) и глазодвигательный

Ответ

а) Врач подтвердил наличие зрачкового рефлекса, кото-
рый опосредуется афферентными сигналами, передава-
емыми неповрежденным глазным нервом, он участвует
в восприятии световых импульсов Эфферентная пере-
дача осуществляется парасимпатическими волокнами
расположенными в неповрежденном глазодвигательном
нерве, вызывают сокращение мышцы радужной обо-
лочки - сфинктера зрачка, что приводит к его суже-
нию.
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ (EMQ-TECT)

Каждый вопрос посвящен разделу анатомии, связанному с данной главой, и содержит список из Ю тематических пунктов (A -J),
расположенных в алфавитном порядке за ними следуют пять утверждений (1-5). Сопоставьте один или несколько пунктов
(А-J) с каждым из пяти утверждений.

Глазница и нос

А. Большая передняя ячейка решетчатой кости (булла)

В Решетчатая кость

С.	Большое крыло клиновидной кости

D.	Нижняя раковина

Е.	Слезная кость

F Малое крыло клиновидной кости

G Верхняя челюсть

Н.	Небная кость

I.	Хрящевая перегородка (носа)

J.	Сошник

Сопоставьте эти утверждения с соответствующими
пунктами из приведенного выше списка.

I.	Г раничит с верхней глазничной щелью

2.	Передает глазничную артерию

3.	Перекрывает отверстие носослезною канала

4.	Образует носовую перегородку

5.	Вмещает околоносовые пазухи

Ответы

I CF; 2 F; 3 D. 4 BIJ, 5 ABG

Мышцы рта

А.	Переднее брюшко двубрюшной мышцы

В.	Щечные мышцы

С.	Подъязычно-язычная мышца

D.	Собственные мышцы языка

Е,	Длинная мышца головы

F Жевательные мышцы

G Медиальная крыловидная мышца

Н Круговая мышца рта

I.	Небно-глоточная мышца

J.	Ши по-язычная мышца

Ответы

/ ВН, 2 I; 3 AFG, 4 CDJ; 5 А

Сопоставьте нижеперечисленные нервы с мышцами
из приведенного выше списка.

I.	Лицевой

1	Блуждающий

3.	Тройничный нерв

4.	Подъязычный

5.	Нижний альвеолярный
ПРАКТИЧЕСКИЕ ЗАДАНИЯ	I. Нерв, отвечающий за сенсорную иннервацию нижней губы

I.	Почему при типичном переломе мелют и может онеметь и иннервацию зубов, - это ответвление нижнего зльвео-
нижняя губа?	лярного, пролегающего внутри нижней челюсти. Перелом

челюсти может повредить этот нерв и привести к потере
чувствительности подбородка и нижней губы.

2.	После удаления поднижнечелюстной железы из-за зло-
качественной опухоли у пациента наблюдается опущение
нижней губы. Почему?

2. Мускулатура нижней тубы снабжается шейной и краевая
ветвь лицевого нерва (нижнечелюстная). Если при иссече-
нии поднижнечелюстного новообразования невозможно
избежать повреждения одного или обоих этих нервов
образуется опущение нижней губы (рис. 19.33 Ь).

3 Куда вводится канюля при проведении сиалограммы под-
челюстной железы?

4. Что общего у этих отростков? Сосцевидного, решетчатой
кости, клиновидной кости и верхней челюсти?

3 Если подвести кончик языка глубоко к небу, можно уви-
деть отчетливую срединную складку слизистой оболоч-
ки - уздечку. По обе стороны от уздечки расположены
подъязычные сосочки, на поверхности которых откры-
ваются протоки (взртоновы). Сбоку ОТ СОСОЧКОВ раСПО'
ложены подъязычные складки, под которыми находятся
подъязычные железы с их многочисленными протоками,
открывающимися вдоль свода складок. Если на язык попа-
дает несколько капель лимонного сока, слюноотделение
заметно усиливается. Это свойство используется в кли-
нической практике, чтобы найти небольшие отверстия
поднижнечелюстных протоков, которые и нужны для про-
ведения сиалограммы.

4. Это полые кости, содержащие полости, заполненные
воздухом. Сосцевидные ячейки ведут в средний носовой
ход, а решетчатая, клиновидная и верхнечелюстная прида-
точные пазухи открываются в латеральную стенку полости
носа. Также эти пространства облегчают вес черепа и при-
дают голосу резонанс.
Височно-нижнечелюстной
сустав, глотка и гортань

•	Височно-нижнечелюстной сустав...................................345

•	Жевательные мышцы............................................  .347

•	Подвисочная ямка................................................347

•	Глотка »*««****»*»*•	****»»*» ♦»♦••»*»♦»♦»4t««t•*««»**•»»*«*•***»**«****««»**•** 348

•	Гортань.......................................................  352

•	Контрольные вопросы..............................................358

•	SBA-тест  ....................................................... 359

•	EMQ-тест......................................................... 359

“	1 рактичес кие задания. ................................................. - -

ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОЙ
СУСТАВ

Это комбинированное мыщелковое сочленение комплекс-
ного типа (рис. 20.1) между мыщелковым отростком ниж-
ней челюсти и нижнечелюстной ямкой височной кости.
Полуцилиндрический мыщелок направлен медиально,
а округло вогну тая шсочная суставная поверхность - спе-
реди назад. Суставные поверхности покрыты фиброзно-хря-
шевой тканью

Связки

•	Суставная капсула прикрепляется под и по краю голов-
ки нижней челюсти к ее шейке, и кпереди лежит к сустав
ному бугорку височной кости.

•	Латеральная связка - заметное утолщение капсулы, про-
ходит вниз и кзади, от нижней скуловой дуги (основание
отростка) к заднелатеральной поверхности нижней челю
сти, ограничивая втягивание челюсти.

•	Вспомогательные связки - клиновидно-нижнече-
люстная- соединяет остистую часть клиновидной кости
с язычком нижней челюсти; шило-нижнечелюстная

ямка

суставной диск (проекция;
мыщелок нижней челюсти

спереди

скуловая дуга

суставной бугорок

фиброзная капсула

латеральная связка

ветвь нижней челюсти

наружный слуховой проход

тимпаническая пластинка (височной копи)
сосцевидный отросток

шиловидный отросток

(Ь)

нижнече/»остная ямка скуловой дуги

две '-оловки латеральной
крыловидной нмьцы

суставной диск

мыщелок нижней челюсти
наружный слуховой проход
шиловидный ОТрОсТоК

сосцевидный отросток

Рисунок 20 I Вид сбоку: (а) височно-нижнечелюстной сустав, (Ь) прикрепление латеральной крыловидной мышцы к внутрисуставному диску
связка, представляющая собой уплотненный слой глубо
кой шейной фасции, пролегает от шиловидного отростка
к заднему краю ветви нижней челюсти.

•	Внутрисуставные структуры - фиброзно-хрящевой
диск, вогнутый с нижней стороны, прикреплен краями
к капсуле, разделяя полость сустава на верхний и ниж-
ний отделы, что позволяет увеличить амплитуду движе-
ний в суставе.

Функциональность

Движения

Поскольку сустав комбинированный, амплитуда предус
матривает два вида движений, каждый из которых про
изводится в разных отделах этою сочленения (рис. 20.2).
В верхнем отделе - сдвиг (горизонтальный и вертикальный),
и в этом случае мыщелок нижней челюсти и суставной диск
перемещаются вместе по суставной поверхности: в нижнем
отделе - ротация (шарнирное движение) - мыщелок нижней
челюсти перемещается по нижней поверхности суставного
диска. Все виды движений взаимозависимы и производятся
одновременно, однако в разных направлениях перемещения
челюсти одно всегда преобладает. Например, при выдвиже
нии, втягивании или боковом движении (все по горизон-
тальной оси) основная роль отведена сдвигу.

Опускание нижней челюсти происходит п<> оси. про
ходящей через ее язычок; мыщелки оттягиваются вперед
латеральной крыловидной мышцей, а гело опускается подъ-
язычной, двубрюшной и челюстно-подъязычной мышцей,
с вектором от неподвижной подъязычной кости. Подъем
по одной и той же оси обеспечивается жевательной, височной
и медиальной крыловидной мышцами, выдвижение - дву-
мя латеральными крыловидными, действующими совмест-
но; втягивание - задними волокнами височной мышцы;
и перетирающие движения - чередованием выдвижения
и втягивания с обеих сторон. При жевании нижняя челюсть
перемещается из стороны в сторону, приподнимаясь за счет
височной и жевательных мышц Язык и щеки удерживают
пищу между зубов.

Стабильность

Варьирует от положения нижней челюсти. Сустав наибо
лее стабилен, когда нижняя челюсть полностью приподнята,
а рот закрыт - в этом случае мыщелки находятся в сустав-
ных ямках, смыкание зубов предотвращает дальнейшее дви-
жение вверх, а натянутая латеральная связка препятствует
заднему вывиху. Поддержанию этого положения способству-
ет сокращение мышц; во время сна челюсть открывается под
действием силы тяжести. В положении покоя зубы слегка
раздвинуты. Когда нижняя челюсть опущена, мыщелок ле-
жит на суставном бугорке, а стабильность сочленения зави-
сит от мышечного тонуса и прочности капсулы

Передний вывих - наиболее распространенная форма
травмы и нередко сопряжена с полным расслаблением челю-
сти во время широкого зевка. Чрезмерное сокращение лате-
ральных крыловидных мышц приводит к тому, что головки
нижней челюсти смещаются вперед к суставным бугоркам.
Травматические вывихи - следствие ударов при открытом
рте. Вправление вывиха осуществляется через надавливание
на коренные зубы с расслаблением (чаще анестезией) и отве-
дением мыщелка нижней челюсти назад, в нижнечелюстную
ямку.

Кровоснабжение

Осуществляется через поверхностные височные и верхнече
люсз ные артерии.

Иннервация

Нервное снабжение проводится ушно-височным нервом.

Положение

Сустав окружен латерально - кожей и поверхностной фас-
цией; медиально пролегает клиновидно-нижнечелюстная
связка, ушно-височный нерв и средняя менингеальная ар-
терия (мозговой оболочки); спереди - латеральная крыло
видная мышца; сзади - околоушная железа, ушно височный
нерв и тимпаническая пластинка височной кости (передняя
стенка слухового прохода и барабанной полости).

шиловидный отросток

шилонижнечелкхтная связка

клиновидно-
нижнечелюстная
связка

фиброзная
суставная капсула

челюстно-подъязычная борозда
(для подъязычной ветви нижне'О
йг.звеопярного нерва)

(Ь)

мыщелсх нижней челюсти

клиновидно-
нижнечелюсгная связка

прикрепление клиновидно-
кижнечелюстной связки
К ЯЗычКу

шилонижнечелюсная
связка

Рисунок 20.2. Движения височно-нижнечелюстного сустава на прикреплениях клиновидио-нижнечелюстнои связки: (а) рот закрыт и (b) poi открыт (вид меди-
ально) Стрелкой показано движение мыщелка вперед на суставной бугорок bhcowoA поверхности
ЖЕВАТЕЛЬНЫЙ АППАРАТ

Вся группа иннервируется нижнечелюстным отделом трой-
ничного нерва

•	Жевательные мышцы (рис. 18.13, с. 317) - прикрепля-
ются сверху к нижней границе передней скуловой душ
и снизу к латеральной поверхности угла и ветви нижней
челюсти. Функция - поднимают нижнюю челюсть.

•	Височная мышца (рис. 20.3) - прикрепляется сверху
к латеральной поверхности черепа (ниже височной ли-
нии); книзу волокна сходятся в узкое сухожилие, веду-
щее к ненечному отростку и передней границе нижней
челюсти. Передние волокна лежат вертикально, их функ
ция - поднимать нижнюю челюсть, задние ее втягивают,
располагаясь горизонтально.

височная мыиш

задний край
скуловой дуги
(усечен)

наружный слуховой
проход

венечный отросток
нижней челюсти

ШИЛОВИДНЫЙ

отросток

Рисунок 20.3. Сухожилие височной мышцы, расположено под скуловой
дугой (если ее участок удален!

*	Медиальная крыловидная мышца прикрепляется
сверху двумя головками глубокой - к медиальной по-
верхности латеральной пластинки клиновидной кости,
поверхностной - к бугру верхней челюсти; снизу мышца
ведет к медиальной поверхности ветви нижней челюсти
и к ее углу. Приподнимает и выдвигает нижнюю челюсть.

•	Латеральная крыловидная мышца (рис. 20.1 Ь) - при-
крепляется спереди также двумя головками: верх-
няя - к подвисочной поверхности большого крыла
клиновидной кости, нижняя - к ее латеральной пластин-
ке; кзади мышца прикрепляется к шейке нижней челюсти
и капсуле и внутрисуставному диску височно-нижнече-
люстного сустава. Функции, выдвигает вперед и опускает
нижнюю челюсть, также работает как мышца-антагонист
при сопротивлении открыванию челюсти

ПОДВИСОЧНАЯ ЯМКА

Расположена ниже основания черепа, кзади от верхней че-
люсти и крыловидных пластинок клиновидной кости, перед
сонной артерией (рис. 20.4). Медиально подвисочная ямка
ограничена глоткой (по границе латеральной пластинки
крыловидного отростка), а латерально - височной мыш-
цей и ветвью нижней челюсти. Снизу сообщается с фасци-
альными пространствами шеи. Подвисочная ямка передает
важные структуры: латеральная и медиальная крыловидные
мышцы, нижнечелюстной отдел тройничною нерва и его
ветви, верхнечелюстная артерия и ее ответвления (подроб-
ное описание этого сосуда см. на с. 39б), а также крыло-
видное венозное сплетение и клиновидно-нижнечелюстную
связку. Плотный слой височной фасции покрывает однои-
менную мышцу и непрерывно прикрепляется сверху к ви-
сочной линии и скуловой дуге снизу. Эта фасция также
непрерывна с сухожильным шлемом.

Рисунок 2о 4. Подвисочная ямка, вид сбоку - левая скуловая дуга и венечный отросток нижней челюсти (усечены)
ГЛОТКА

Представляет собой полую мышечную трубку, канал длиной
около ] 4 см с практически отсутствующей передней стенкой,
которая переходит н гортань, рот и нос. Глотка расположена
от основания черепа до уровня 6-го шейного позвонка, где
переходит в пищевод (рис 20.5). Орган делится на три ча-
сти: носоглотку, ротоглотку и горт аноглотку. Кзади лежит
на предпозвоночной фасции и прилежащих мышцах; сбоку
соотносится (сверху вниз): с евстахиевой трубой, шиловид-
ным отростком и его мышцами, с сонной артерией и ее вет-
вями, а также щитовидной железой.

Стенки глотки тонкие, выстланы слизистой, подслизистой
и мышечной оболочками. Слизистая оболочка непрерывна
от носа, далее к евстахиевой (слуховой) трубе, пи полости
рта, гортани и пищевода; в носоглотке она выстлана респи-
раторным эпителием, и в прочих отделах - многослойным
плоским. Подслизистая оболочка утолщается в верхней ча
сти, образуя глоточно-базилярную фасцию, прикреплен-
ную к основанию черепа: здесь отсутствует мышечный слой.
Мышечная оболочка состоит из верхнего, среднего и нижне-
го констрикторов, которые сливаются с трубно-, шиловидно-
и небно-глоточными мышцами (рис. 20.6).

Верхний констриктор глотки прикреплен спереди к ме-
диальной пластинке крыловидного отростка (клиновидной
кости), позадимолярной ямке нижней челюсти и. между эти-
ми двумя точками, к линии рафе крылонижнечелюстного-
шва (рис.2иб).

Средний констриктор глотки прикрепляется спереди
к шилоподъязычным связкам, а также к малому и большому
рогам подъязычной кости.

Нижний констриктор глотки состоит из двух частей:
одна прикреплена спереди к косой линии щитовидного

хряща, а другая, нижняя, - к фасции над перстнещитовид-
ным и перстневидным хрящами. Промежуток между этими
частями (локус малого сопротивления, или также треуголь-
ник Киллиана) относится к слабым местам в стенке глот-
ки. Нижний констриктор действует как сфинктер в нижней
части органа. Глотка всегда закрыта, за исключением крат-
ковременного расслабления во время начала глотания
(см. ниже).

Каждый констриктор отходит веерообразно от своего
переднего прикрепления, огибает глотку кзади и соединя-
ется по волокнистому сращению - шву глотки (проходит
от затылочной кости до пищевода) - со своим противопо-
ложным листком (рис. 20.6 Ь). Эти пары мышечных листков
накладываются друг на друга; нижний лежит по среднему,
который, в свою очередь, покрывает верхний, по принципу
матрешки

Трубни-глоточная, шилоглоточная и небно-глоточная
мышцы прикрепляются к евстахиевой трубе, шиловидному
отростку и мягкому небу соответственно. Они пролегают
зниз, сливаясь с внутренней поверхностью констрикторов,
прикрепляясь к пластинке щитовидного хряща. Все мышцы
глотки относятся к леваторам, задействованным в глотании
(с. 351). Иннервация осуществляется блуждающим и до-
бавочным (XI) нервами через глоточное сплетение, за ис-
ключением шилоглогочной мышцы, которая снабжается
непосредственно языкоглоточным нервом.

Евстахиева труба проходит через глоточно-базиляр-
ную фасцию, расположенную между верхним констрикто-
ром и основанием черепа. Шилоглоточный и шилоязычный
нерв, а также языкоглоточный (IX) проходят между верхним
и средним констрикторами, а возвратный гортанный нерв -
под нижним.

верхняя носовая раковина
клиновидная пазуха

средняя носовая раковина
носоглоточная ниндаг.ина (аденоиды)

носогло’ха

глоточное отверстие слуховой трубы
Mflixoe -ебс

небная миндалина
ротоглотка

задняя стейка глотки,
прилегает к позвоночному столбу

я«ка надгортанника

гортаноглола

перстневидный хрящ (усечен)

Рисунок 20.S. Саги палоный разрез, показаны отделы глотки: NP, носе-. ОР рото-; LP, гортаиоглотка
В редких случаях слизистая оболочка глотки может выпячиваться между щитовидной железой и перстневид- ной частью нижнего констриктора (дивертикул Киллиана Джеймисона). Это приобретенное заболевание, выражается образованием дивертикула в потенциально слабом локусе глотки, в котором может застревать пиша.  Внутренняя часть глотки  Носоглотка расположена за двумя задними носовыми от- верстиями (хоаны). На каждой боковой стенке находятся  нижнечелюстной нерв х.  и средняя артерия мозговой оболочки  угловая ость	^^>4  верхний констриктор	 у JU 1 тхХ  леватор небной занавески  шилоглоточная мышца  средний констриктор  перстнеглоточная и щитоглоточная 	  части нижнего констриктора	- ааМ  треугольник Киллиана  (а)	перстнещитовидная мышца  глоточно-базилярная фасиия ,,  шов глотки (рафе;	 \  верхний констриктор	\па /	4  \	уу /7 1 \\  средний констриктор '  пищевод ч.	л|  трахея—| -* lEggtJ  (b)  Рисунок 20 6. Констрикторы (лотки, вид (а) латерально. (Ь) иади	отверстия слуховой трубы (рис. 20.5), а кзади - небольшое скопление лимфоидной ткани носоглоточные миндалины (аденоиды). Сверху носоглотка ограничена основанием че- репа; снизу сообщается с ротоглоткой через перешеек зева - сужение, которое может быть закрыто подвижным мягким небом (рис. 20.5).  Ротоглотка лежит вниз до верхней границы надгортан- ника, где переходит в гортаноглотку. Спереди сообщается с ротовой полостью через перешеек зева (isthmus faucium). Ниже перешейка находится корень языка, частично в глотке  х- напрягатель небной занавески  - гатесм'оная пластинка х^ х^ крыловидного отростка (усечена)  s'	s''	х-стенонов проток (усечен),  	гьход щ щемнем МЫШЦЫ  1	. - шилояЗычная мышца   1 _ 	^^х-'шилоподьязычная Связка  	—-нижняя альвеолярная артерия 		и нерв в нижней челюсти  I г- пКг		——— ветвь нижнеи челюсти  -		 подвязывая мышца  _  1-	“малый рог подъязычной кости  ' --<1	~'"~~~тело подъязычной кости  '’-s, '	большой рог ПОДЪЯЗЫЧгСЙ кос и  ГдА /	'щигоподъязычная мембрана  И	" верхние сосуды гортани  1	и внутренний гортанный нерв  прободает щитотодъязычнуо мембрану  перстнещитовидная связка  _ леватор небной занавески  К—1	.-шиловидный отроаок  (// /\ ’	/		напрягатель небной занавески  				 мышца  WjS	~~	шилолодьязычная связка и мышца  ’ -—чепюсгно-лодья зычная мышца  X	" большой рог подъязычной кости  Aix	'	' НИЖНИЙ констриктор  Е]	- щитовидная железа  JT 1	** паращитовидные железы
и частично в полости рта (рис. 20.5 и 20.7). На боковых стен-
ках зева расположены две вертикальные складки слизистой
оболочки его передняя и задняя дужки, образованные
небно-глоточной и небно-язычной частью. Между ними,
по одной с каждой стороны, находятся небные миндали-
ны - также называются гландами (рис. 19.22, с. 330). Кзади
корня языка медиальная и две латеральных язычно-надгор-
танных складки образуют два неглубоких углубления - ьал-
лекулы (ямка над! ортанника).

Гортаноглотка пролегает от ротоглотки до пищевода.
Спереди расположены отверстие гортани, черпаловидный
и перстневидный хрящи, а непосредственно полость про
ходит вперед с каждой стороны гортани, образуя груше-
видные ямки. Каждая такая ямка ограничена хрящами,
покрытыми слизистой оболочкой, и латерально соотносит-
ся с щитовидной железой и шито подъязычной мембраной,
а медиально - с черпалонадгортанной складкой.

1рушевидные ямки в высокой степени уязвимы, напри-
мер при экстренной эндоскопии, и рассматриваются как
локусы злокачественных новообразований с латентным те-
чением - до появления вторичных образований в глубоких
шейных лимфатических узлах. Просвет глотки максимально
сужается на участке своего соединения с пищеводом верх-
ний пищеводный сфинктер (глоточно пищеводный жим).

Кровоснабжение

Осуществляется через ветви наружной сонной, язычной, ли-
цевой и верхнечелюстной артерий. Вены впадают в глоточ-
ное сплетение, а оттуда - во внутреннюю яремную вену.

Иннервация

Передача импульсов производится через глоточное спле-
тение на стороне среднего констриктора. В это сплетение
входят.

•	Сенсорные волокна от ветвей языкоглоточною нерва;

•	Двигательные волокна, проходящие по блуждающему
и добавочному (IX) нервам от двойною ядра (иннервиру-
ют все мышцы, кроме шилоглоточной. которая снабжает-
ся языкоглоточным нервом).

•	Ответвления от шейной симпатической цепи, идущие
через верхний шейный ганглий.

Один из наиболее доступных методог проверки функ-
циональности глоточного сплетения и его черепно-моз
говых участков - прикоснуться к корню языка (зеву), что
в норме должно вызвать рвотный рефлекс. Такая реакция
основана на эфферентной стимуляции моторных волокон
блуждающего нерва, включая также добавочный: именно
двигательной частью вызываются рвотные позывы, что
и свидетельствует о сохранности всех этих трех череп-
но-мозговых участков (с. 372).

Лимфоотток

Носоглотка дренируется в позадиглоточные узлы, а прочие
области глотки - в глубокие шейные.

В верхней части глотки расположены скопления лимфа-
тической ткани пара небных миндалин под мягким небом
(см. ниже), язычная миндалина ниже корня языка, две труб-
ные, за устьем слуховой трубы, и носоглоточные (аденоиды)
в своде и задней стенке носоглотки.

Рисунок 20.7. Внутренняя часть глотки, вид сиди - стрелки ведут по грушевидным явкам С каждой стороны
У детей аденоиды и трубные миндалины инфициру-
ются чаще - возникает воспаление, следствием которого
становится увеличение тканей, и подобный отек также мо-
жет привести к закупорке евстахиевой (слуховой) трубы
Развивается инфекция среднею уха (средний отит), что
довольно часто становится причиной дыхания через рот
и заложенности носа. В ряде случаев показано хирургиче-
ское удаление миндалин и аденоидов, - такое вмешательство
устраняет проблему развития экссудативного отита, пре-
пятствующего естественному развитию и функционирова-
нию системы слуха. С эффектом закупорки слуховой трубы
сталкиваются также и пассажиры авиалиний: устранению
так называемой пробки в ухе способствуют втягивающе-со-
сательные движения - в этом случае задействуется леватор
небной занавески и трубно-глоточная мышца, влияющие
на слуховую трубу.

Повреждение глоточного сплетения может быть резуль-
татом инсульта или неврологического заболевания ствола
головного мозга, - поражаются нервы бульбарной 1 руппы
(IX и X пары). Возникающий в результате этою бульбарный
паралич вызывает затруднения при глотании или его отсут-
ствие.

Миндалины

Каждая миндалина (парная, небная; рис, 19.22, с. 330, 19.31,
с. 337 и рис. 20.5) представляет собой скопление лимфати-
ческой гкани овальной формы, с верхним и нижним по-
люсами. Эти образования расположены в ямке на боковой
стенке зева Размер миндалин варьирует, но у детей их объем
всегда больше. Между верхним полюсом и верхней стен-
кой ямки находится хорошо выраженная надминдаликовая
ямка (щель). Глубокая поверхность миндалины прикрепле-
на к фиброзной капсуле, которая отделяет ее от верхнего
констриктора глотки и от лицевой артерии. Кровеносные
сосуды миндалины прободают ее снизу. Спереди находится
небно-язычная дужка, а кзади небно-глоточная. Над минда-
линой лежит мягкое небо, а под ней задняя греть языка

Кровоснабжение

Осуществляется миндаликовыми ветвями лицевой, язычной
и восходящей глоточной артерий. Вены сливаются в глоточ
ное венозное сплетение.

Лимфоотток

Приводится по глубокой цепи шейных отделов, в частности
в двубрюшно-яремный узел.

Инфицирование небных миндалин (тонзиллит; рис. 20.8)
чаще возникает в детском возрасте. На фото отчетливо вид-
но опухание железы, а на ее поверхности - выделения гноя.
Боль при тонзиллите часто иррадиирует в ухо (проециро-
ванная оталгия), передаваясь по языкоглоточному нерву,
проходящему в миндалинах, вследствие чего из-за боли за-
трудняется глотание. В редких случаях инфекция может пе-
рерасти в перитонзиллярный абсцесс (аншну), когда уже
требуется хирургическое дренирование. Тонзиллэктомия
применяется при повторяющихся эпизодах инфицирования.

Слуховая труба

Слуховая (евстахиева) труба (рис. 20.7 и 21.4 а, с. ЗбЗ) со-
единяет латеральную стенку носоглотки и среднее ухо. Ес
длина составляет около 4 см, а сам канал направлен вверх,
кзади и в стороны Латеральная треть находится в пределах

Рисунок 20.6 Тонзиллит - обратите анинание на уьеличенные, опухшие
небные ниндалинь-

височной кости; оставшаяся часть в основном хрящевая
и покрыта фиброзной тканью. Иннервация проводится че-
рез глоточную ветвь верхнечелюстного и барабанную ветвь
языкоглоточного нерва. Лимфатические сосуды евстахиевой
трубы сливаются к позадиглоточным узлам. Этот слуховой
канал проходит между средним ухом и носоглоткой, вы-
равнивая давление с обеих сторон барабанной перепонки.
Трубю-глоточная мышца и напрягатель небной занавески
при глотании гянут за медиальную часть трубки, что спо-
собствует ее открытию.

У детей евстахиева труба шире и расположена горизон-
тально, следовательно, вероятность распространения ин-
фекции из носоглотки в среднее ухо выше Через слуховую
трубу возможно интубировать среднее ухо и очистить его
от воспалительного экссудата. Катетер проводят по дну носа
к задней части носоглотки, а затем осторожно продвигают
в евстахиеву грубу, Инфекция се слизистой оболочки до-
вольно распространена в клинической практике и приво
диг к закупорке евстахиевой грубы (евстахеит), что в свою
очередь вызывает снижение давления в среднем ухе на фоне
абсорбции воздуха. В этом случае заметно ухудшается слух.

Мышцы шиловидного отростка

Этот костный выступ дает прикрепление трем мышцам
и связке (рис. 19,25 а, Ь, с. 331 и 333). Мышцы активно уча-
ствуют в глотании.

Шилоглоточная мышца спускается в глотку между ее
верхним и средним констрикторами, и затем вплетается
в средний, перед поворотом и прикреплением к щитовидно-
му хрящу. Передача импульсов провидится непосредствен-
но языкоглоточным нервом. Шилоподъязычная мышца
лежит вниз к подъязычной кости и снабжается лицевым
нервом. Шилоязычная мышца проходит между верхним
и средним констрикторами, а прикрепляется к боковой по-
верхности языка. Иннервация - от подъязычного нерва.
Шилоподъязычная связка, производное второй жаберной
дуги, ведет к малому рогу подъязычной кости, давая также
прикрепление к среднему констриктору глотки.

Глотание

Первая фаза глотания (ротовая подготовительная) - про-
извольная, на этом этапе содержимое проходит из рта
в ротоглотку. Нижняя челюсть неподвижна, зубы закры-
ваются за счет жевательных мышц; язык управляется соб-
ственными мышцами, а поднимается небно язычной
и волокнами, прикрепленными к подъязычной кости (под-
бородоч но-подъязычной, челюстно-подъязычной, шило
подъязычной и двубрюшной мышцами). Язык прижимается
к твердому небу спереди назад, проталкивая пищу в рото-
глотку.

Вторая фаза (глоточная) - непроизвольная, когда со-
держимое ротовой полости проходит в нижнюю часть
глотки. Начало фазы: пища касается сводов зева, мягкого
неба, задней поверхности ротоглотки или надгортанника.
Носоглотка и гортань закрываются, одновременно проис-
ходит кратковременная остановка дыхания. Перешеек зева
тоже смыкается, под действием леватора и напрягателя неб
ной занавески, которые действуют в соответствии со своими
названиями. С помощью небно-глоточной мышцы и верх
него констриктора происходит одновременное сближение
стенок глотки и задней свободной границы мягкого неба
Гортань закрывается при смыкании надгортанника и чер-
паловидных хрящей - этому способствуют сокращение чер-
паловидных мышц и пассивное отклонение надгортанника
кзади. Выделяемая слюна движется зниз по боковым стен
кам надгортанника и, смешанная с пищевым комком, попа-
дает в грушевидные ямки гортаноглотки (также называется
грушевидным карманом). Гортань приподнимается, а глот-
ка сокращается за счет небно-, трубно- и шилш лоточной
мышц, при участии щитоподъязычной. Голосовые связки
сомкнуты, а дыхание возобновляется.

Заключительная фаза (пищеводная) - непроизвольная,
продвижение пищевого комка в пищевод (проглатывание)
за счет кратковременного расслабления его нижнего отдела
На этом этапе поглощаемая масса стимулирует нижние стен-
ки глотки, а перистальтические движения продвигают пищу
ниже в желудок, мягкое небо и гортань возвращаются в пер-
воначальное состояние, дыхание возобновляется.

Из-за обширной иннервации и сложной координации
множества участвующих в процессе мышц не рекомендует
ся разговаривать или смеяться во время глотания: в ином
случае пища или жидкости могут перекрыть носовые или
дыхательные пути

ГОРТАНЬ

Отдел дыхательной системы, содержит голосовой аппа
рат, обеспечивающий фонацию (рис. 20.9) и, что не менее
важно, выступает как защитный сфинктер в дыхательном

проходе между глоткой и трахеей. Гортань расположена
на уровне 3-6-го шейных позвонков, спереди выстлана глу
боким слоем шейной фасции, с подподъязычными мыш-
цами Щитовидная железа и сонная артерия расположены
по обе стороны от гортани. Скелет гортани образован хря-
щами, окружающими ее просвет: непарными шитовидными,
перстневидным и надгортанникивыми и парными черпа-
ловидными (рис. 20.10, см. также рис. 20 12). Сочленения
образованы перстнещитовидным и перстнечерпаловидным
суставами

Щитовидный хрящ сформирован двумя тонкими че-
тырехугольными пластинками, сходящимися кпереди под
углом 120 градусов у женщин, в го время как у взрослых
мужчин этот угол составляет примерно 90 градусов (об-
разуя характерное адамово яблоко, срединный подкожный
выступ гортани). Над этим выступом находится V-образное
углубление - верхняя щитовидная вырезка. От задней гра
ницы каждой пластинки отходят верхний и нижний рога
щитовидной железы, а наклонная внешняя линия служит
прикреплением для щитоподъязычной мембраны. Щито-
подъязычная, грудинощиговидная мышца и нижний кон-
стриктор глотки прикрепляются к верхней наклонной
линии, а группа некрупных мышц глотки - к задней границе

Рисунок 20.9 Анатомические проекции гортани: I - тело подъязычной
кости, 2 - грудино-ключи^иа-сосцееидная мышца, 3 - щитовидный хрящ;
4 перстневидный хрящ. S - перешеек щитовидной железы (усечен); 6 - вну-
тренняя яренная вела: 7 - подключичная вена: 8 - общая сонная артерия

(а)

верхушка надгортанника

большой рог
подъязычной кости

латеральная
щитоподьязычная связка

верхний рог
щитовидного хряща

нижний рог
щитовидного хряща

прикрепление нижнего
констриктора глотки

малый рог подъязычной кости
тело подъязычной кости
щитоподьязычная мембрана
щитовидный хрящ

выступ гортани (адамово яблоко)

прикрепление

щитоподъязычной мышцы

прикрепление

шилоподьязычной мышцы
перстнещитовидная связка
перстнещитовидная мышца
перстневидный хрящ

Рисунок 20.10. Хрящи гортани: (а) вид сбоку (см. продолжение)
верхушка надгортанника

тело подъязычной кости

щитслодъязычная мембрана

выступ гортани

перстнещитовидная
связка/мембрана

малый рог подъязычной кости
большой рог подъязычной кости
латеральная
щитоподьязычная связка
верхний рог
ЩИТОВИДНОГО хряща

цитоьид-ая вырезка

передняя
перстнещитовидная связка
ГЫ1ЖНИЙ рог
щитовидного хряща
перстневидный хрящ
первое кольцо трахеи

Рисунок 20 IС (продолжение) Хрящи гортани: (а) вид спереди, (б) вид сзади

------большой рог
подъязычной когти

------ "атеральная
щитоподъязы-ная связка

рожковидный

------(санториев) хрящ

•-----черпаловидный хрящ

______• перстневидный хрящ

первое кольцо

'' трахеи (сзади)

пластинки Перстнещитовидная мышца прикрепляется
к нижнему рогу щитовидного хряща. К задней части высту-
па гортани крепится надгортанник, а под ним - голосовые
и перстнещитовидные связки (рис. 20.12).

Перстневидный хрящ полностью окружает нижнюю
часть гортани; кольцеобразной формы, от дуги спереди рас-
ширяется до широкой пластинки кзади. Латерально сочле-
няется с нижним рогом щитовидной железы, а по верхней
границе - с черпаловидными хрящами. Эластический ко-
нус гортани и перстнещитовидная связка прикрепляются
к верхней границе дуги, к перстнещитовидной мышце и ее
латеральной порции сбоку, и к задней перстнещитовидной
мышце сзади.

Надгортанный хрящ (epiglottis), листовидной фор-
мы, с узким нижним концом (стебелек), прикрепленным
к задней части гортанного выступа щитовидного хряща
(рис. 20.10 с). Широкий верхний конец надгортанного хряща
(лепесток) лежит немного выше основания языка Боковые
стороны обеспечивают прикрепление черпалонадгортанной
мембране и малым мышцам гортани

Вирусные поражения слизистой оболочки гортани могут
иметь серьезные последствия, поскольку вызывают эпиглот-
тит - воспалительный отек надгортанника с последующим
сужением отверстия гортани. Такое состояние влечет за со-
бой проявление хрипов и свистящего дыхания (стридор),
вплоть до спазма гортани, что требует экстренной вентиля-
ции дыхательных путей (рис. 20.11).

Коникотомия (минитрахеостомия) - распростра-
ненная процедура, используемая для экстренного устра-
нения обструкции верхних дыхательных путей, Через

перстнещитовидную связку вводится игла или скальпель,
при этом кончики инструментов направлены вниз, в сторо-
ну от голосовых связок, и затем вводится небольшая трубка
или катетер для грахеосюмии. После освобождения просве-
та проводят искусственную вентиляцию легких.

Рисунок 20.11, Разрез при крикотпреоюмии (коникоточии)' I - место для
экстренного доступа к дыхагелъ>-ь1ч путям (псрстнешнювидкая мембрана).
2 - выступ гортани (адамово яблоко); 3 - перстиевидньм хрящ; 4 - трахея.

5  щитовидная железа
Черпаловидный хрящ - парное образование пирами-
дальной формы (рис 2012). Нижнее основание каждого
из них сочленяется с перстневидной мышцей, к которой
прикрепляются латеральная и задняя перстнечерпаловид-
ные, а также голосовые связки; к передней границе хряща
прикрепляется черпалонадгортанная складка (мембрана).

Суставы, мембраны и связки

Перстнещитовидный сустав - парные одноосные (фрон-
тально) сочленения между нижним рогом щитовидной же-
лезы и перстневидным хрящом. Перстнечерпаловидный
сустав - также парное образование (одноосный, горизон-
тальный), соединяет черпаловидный хрящ с пластинкой
перстневидного.

Эластический конус (рис. 20.12) представляет со-
бой желтоватую связку, эластичную ткань, служащую
основой голосовой складки; спереди в него входит пер-
стнещитовидная связка. Каждая сторона конуса имеет
верхнюю свободную границу за пластинкой щитовид-
ного хряща, а снизу прикрепляется к перстневидному.
Свободные границы лежат кзади до голосовой связки
(истинной)

Черпаловидная (четырехугольная) мембрана ле-
жит от надгортанника до черпаловидного хряща; ее сво-
бодная верхняя граница - эго черпалонадгортанная
складка, а нижняя образует складку преддверия, также
называется ложной голосовой снязкой (рис. 20.13; см. так
же рис. 20.15 а).

черпаловидный хрящ
(верхушка)

черпаловидный «рящ —

мышечный отросток —

черпаловидного хряща

латеральная

лерстнечерпаловцдная нышца

суставиая поверхность —-
нижнего рога

щитовидного хрягщ

голосовой отростов черпаловидного хряща

____ голосовая связка

(в основе голосовая складка;

_—-	передняя перстнещитовидная связка

'	латеральная перстнещитовц»«гя

связкаумеморада

перстневидный крящ

Рисунок 20.12. Эластический конус состоящим из двух перстнещитовидных мембран

надгортанник (усечен)

четырехугольная мембрана
(верхняя граница
под черпалонадгортанной
складкой, нижпяя
под преддверной)

черпалонадгортанный хрящ

желудочек гортани просвет
между голосовой
и черпалонадгортанной
складками

складки преддверия

(ложные 'олосовые)

верхняя граница левой
перстнещитовидном связки

правая голосовая связка,
вдоль верхней границы
перстнещитовидной связки

перстневидный хрящ

(Ь)

перстневидный хрящ
(усечен)

верхушка надгортанника

голосовые связки

надгортанный бугорок,
выдается в слизистую 
оболочку эад<ей
надгортанной полости

большой рог
подъязычной кости

щиточерлаповидеая
мышца

черпалонадгортанная складка

щитоподьязычмая перепонка

четырехугольная мембрана

(черпаловидная)

щитовидный хрящ (усечен)

преддверная складка
над нижним краем
черпалонадгортанной мембраны

желудочек гортани

перстнещитовидная связка

перстнещитовидная мышца

Рисунок 20.13. Четырехугольная (черпаловидная) мембрана: (а) снаружи; (Ь) изнутри, коронарное поперечное сечение
Щитоподъязычная мембрана соединяет верхнюю гра
ницу щитовидного хряща с подъязычной костью Через нее
приходит внутренний гортанный нерв.

Мышцы

За исключением поперечной черпаловидной, <се мышца
гортани парные (рис. 20.14). Перстнещитовидная лежит
от нижнего края щитовидного хряща к латеральной грани-
це перстневидного; задняя перстнечерпаловидная мышца
находится между черпаловидным хрящом и задней поверх-
ностью перстневидного. Боковая перстнечерпаловидная -
между черпаловидным хрящом и наружной латеральний
частью перстневидного; поперечная черпаловидная мышца
огибает одноименный хрящ. Черпалонадгортанная мыш-
ца лежит между латеральными границами надгортанника

и черпаловидным хрящам. Щиточерпаловидная мышца -
от задней поверхности выступа гортани, снаружи эласти-
ческого конуса к черпаловидному хрящу, прикрепляясь
к его голосовому отростку и образуя истинную голосовую
связку.

Внутренняя часть гортани

Ее верхнее отверстие ограничено спереди надгортанником,
с боков - черпалонадгортанными складками, а сзади - чер-
паловидными хрящами и одноименной поперечной мыш-
цей. Внутри гортани, на ее боковых стенках расположены
две пары горизонтальных складок (рис. 20.15): верхняя
складка преддверия (ложная голосовая связка) и нижняя
голосовая складка (истинная голосовая связка). Зазор меж-
ду голосовыми складками - это голосовая щель

Рисунок 2и 14. Мышц» гортани (вид сзади)

Рисунок 20.IS. Промежуток между голосовыми святками (а) Схематическое изображение, вид сверху (стрелка указьвает на верхнюю часть >рахеи). Вид
при лармкоскопии (Ь) открь ы (со стрелкой в тон же положении, что и на рисунке (a), (с; сомкнуто, I - голосовая складка, 2 - складка преддверия
Сенсорное снабжение слизистой оболочки над голосо
выми складками осуществляется внутренним гортанным
нервом, а область под ними - возвратным, который также
передает импульсы ко всем мышцам, кроме перстнещито-
видной, Она иннервируется через наружную ветвь верхнего
гортанного нерва.

Лимфоотток

Осуществляется в глубокие шейные и предтрахеальные
узлы.

Осмотр гортани можно провести несколькими способа-
ми косвенно, с помощью гортанного зеркала, либо непо-
средственно - ларингоскопом. Обследуются основание языка,
надгортанник, черпаловидные складки и грушевидные ямки,
а также истинные и ложные голосовые связки (рис. 20,15 Ь, с),
Ларингоскопия нередко проводится перед интубацией ды-
хательных путей пол наркозом. При осмотре необходимо
отклонить голову пациента так, чтобы оси pi а, ротоглотки
и гортани находились в одной плоскости. Такое положение
достигается выравниванием шеи в атланто-затылочном соч-
ленении и последующем отведении головы немного назад -
как если бы пациент вдыхал воздух полной грудью.

Преддверные складки выполняют важную защитную
функцию, поскольку само преддверие гортани довольно
чувствительно к поступлению вдыхаемого воздуха, и при
попадании в неё инородных частиц, а особенно предметов,
незамедлительно возникает кашлевой рефлекс. Если кашель
не справляется с отторжением инородною элемента, возни-
кает удушье из-за закупорки голосовой щели. При оказании
первой помощи необходимо попытаться вытолкнуть воздух
из легких вверх через гортань, и лучший способ для этого -
прием Геймлиха. Для этого необходимо, стоя за спиной па
циента, обхватить обеими руками, сцепленными в «замок»,
нижнюю часть его грудной клетки и с силой надавливать
кулаком на эпигастрий. Резкие удары выталкивают воздух
из легких через гортань с такой силой, что инородное тело
вытесняется.

Нервы гортани крайне уязвимы: как при развитии зло
качественных опухолей, так и в ходе хирургических опера-
ций на щитовидной железе. В обоих случаях повреждение
этой группы нервов приводит к параличу голосовых связок,
соответствующих иннервации Голос ослабевает, появляется
надсадность. Поражение обоих гортанных нервов приво-
дит к заметному снижению качества смыкания голосовых
связок, что также снижает силу голоса, и также вызывает
одышку при физической нагрузке. В этом случае может по-
требоваться трахеостомия (с. 383).

Движения гортани

Звукоггзвлечение (вокализация) достигается движения-
ми щитовидной железы и черпаловидных хрящей, изменя
ющих длину, натяжение и положение голосовых складок.
Проглатывание происходит при поднятии и опускании
гортани, а также сведении надгортанника ближе к черпало-
видному хрящу, что предотвращает попадание пищи в дыха-
тельные пути (рис. 20.16).

Передняя ротация щитовидных хрящей в перстнещито-
видных сочленениях удлиняет и напрягает голосовые связки
под действием перстнещитовидной мышцы. А обратное дви-
жение - за счет задней щиточерпаловидной.

Движения черпаловидного хряща (сдвиг и ротация)
происходят в перстнещитовидных суставах: задний пер
стнечерпаловидный функционирует как единственный от-
водящий элемент, и, таким образом, жизненно важен для
поддержания проходимости дыхательных путей, особенно
в случае повреждения возвратного гортанного нерва.

•	Сдвиг - при боковом скольжении хрящи разделяются,
голосовые складки отводятся в стороны, и образуется
Л-образная голосовая щель. При этом задействуются бо
ковые и задние перстнечерпаловидные мышцы, которым
противодействует поперечная черпаловидная.

•	Ротация - боковое вращение разделяет голосовые от-
ростки (черпаловидного хряща), и при отведении голо-
совых складок образуется ромбовидная голосовая щель.
Единственная мышца, действующая как отводящий
тяж, - задняя перстнечерпаловидная, что делает ее при-
оритетно важной для проходимости дыхательных путей.
Антагонистами в этом случае выступают практически
все оставшиеся внутренние мышцы, особенно латераль
нал перстнечерпаловидная. Голосовая связка увеличивает
напряжение в голосовых складках. Прилеганию надгор-
танника к черпаловидному хрящу способствуют черпало
надгортанные мышцы, но существенное влияние также
оказывает пассивное давление пищевого комка. Поднятие
и опускание гортани показано на рис. 20.16 е.

Основная функция гортани - сфинктерная, то есть на-
правлена на предотвращение попадания пищи в трахею,
но также закрывает гортань, когда требуется увеличение
лнугригрудного давления перед кашлем или внутрибрюш
кого, например при мочеиспускании, дефекации или рвоте.
Напряжение мышц пресса становится более эффективным
благодаря смыканию голосовой шели во время сокращения
передней брюшной стенки Звук образуется потоками воз-
духа, проходящими через гортань, обычно во время выдоха.
Вокализация достигается вариативностью движений, длины

Рисунок 20.16 Движения гортани, (а) Наклон щитовидного хряща на перстневидной кости удлиняет голосовые складки и изменяет высоту звука. (Ь) Сдвиг
черпаловидных мышц вниз по перстневидному хрящу вызывает отведение < кладок (с) Латеральная ротация черпаловидного хряща задними перстнечерпаловид-
ными мышцами вызывает отведение складок и открывает дыхательные пути (d) Межчерпаловидные мышцы приводят складки в движение г el Поднятие гортани
елособствувг закрытию входного Отверстия, например при глотании и определенных речевых паттернах
и напряжения голосовых связок, а громкость, тембр голоса -
за счет объема и скорости выдыхаемого воздуха. Усиление
резонанса происходит через объемные пространства, запол-
ненные воздухом; н легких, глотке, во рту и н носу.

Охриплость или потеря голоса возникают на фоне отека
голосовых складок под действием инфекции, чрезмерной
нагрузки или при изменении их контура ростом доброкаче-
ственной или злокачественной опухоли (рис. 20.17). Также
качество голоса меняется при параличе мышц гортани.

Рисунок 20.17, Псеедоопухым учелки певца - ю обеих голосовых связках
MCQ ТЕСТ

Определите соответствие утверждений:

I.	Небная миндалина:

а)	расположена на среднем констрикторе глотки

Ь)	находится перед небно- глоточной мышцей

с)	дренируется к поднижнечелюстным лимфатиче-
ским узлам

d)	иннервируется языкоглоточным нервом

е)	кровоснабжается лицевой артерией

Верно'Неверно I.

Ответы

а} Н/в - верхний констриктор отделяет миндалину
от лицевой артерии и влагалища шейного сосу-
дисто-нервного пучка

Ь)	В - упомянутая мышца расположена кзади
от миндалины, в небно-глоточной дужке задней
стенки зева.

с)	Н/в - лимфатический отток осуществляется
к глубоким шейным узлам, особенно к дву-
брюшно яремному.

d)	В - ..дополнительно с некоторым участием ма-
лого небного нерва...

е)	В - ...и также от восходящей небной и от
язычной артерии. Основное кровоснабжение
небной миндалины осуществляется под пе-
редненижним углом неба, что должно в обя-

зательном порядке учитываться хирургами
при выполнении тонзиллэктомии

2,	Височно нижнечелюстной сустав:

а)	его суставные поверхноси покрыть! гиалино-
вым хрящом

Ь)	среди травм более распространен передний
вывих

с)	уплотнен внутрисуставным фиброзным диском

d)	более стабилен при сомкнутых зубах

е)	выдвижение осуществляется за счет переднего
брюшка двубрюшной мышцы

Верно'Неверно 2.

(—)

а)	Н/в - суставные поверхности выстланы фиб-
розно-хрящевой тканью.

Ь)	В-и чаще это происходит при слишком широ-
ком открывании рта. например при зевании.

с)	F - выдвижение и опускание нижней челюсти
производит латеральная крыловидная мышца,
которая также вытягивает вперед внутрисустав-
ной диск

d)	Верно.

е)	Н/в - выдвижение происходит за счет лате-
ральных крыловидных мышц. Переднее брюш-
ко двубрюшной мышцы участвует в открывании
рта под действием силы тяжести.
SBA-TECT

Выберите правильный ответ

I. На приеме девочка, 7 лет, жалобы на кашель, повышение
температуры и боль в правом ухе При отоскопии опреде-
ляется гиперемия барабанной перепонки, со скоплением
воспалительного экссудата Как с наибольшей вероятно-
стью инфекция верхних дыхательных путей могла распро-
страниться на среднее ухо'
а) носовая полость

Ь)	лицевой канал (височной кости)

с)	миндаликовая пазуха

d)	евстахиева труба

е)	хоаны

2 В отделение неотложной помощи поступила женщина
средних лет с затрудненным дыханием. Сопровождающий
указал на усиление боли в горле в течение нескольких
дней, и нарастание выраженности диспноэ предыдущие
12 часов Эндотрахеальной интубации препятствовал
обширный отек мягких тканей ротоглотки, было принято
решение о проведении экстренной коникотомии В какой
точке следует сделать разрез?

а)	перстнещитовидная мембрана, между перстневидным
хрящом и первым кольцом трахеи

Ь)	перстнещитовидная мембрана, между щитовидным

и перстневидным хрящами, непосредственно под ними
с) яремная выемка

d)	трахея между ее третьим и четвертым кольцами

е)	щитоподъязычная мембрана, между щитовидным хря-
щом и подъязычной костью выше

Ответ

d) инфекция дыхательных путей может передаваться

из верхнего отдела в ротоглотку или носоглотку через
слуховую (евстахиеву) трубу, которая обеспечивает
прямое соединение носоглотки с полостью среднего
уха

Ь) Если эндотрахеальная интубация невозможна,
острая непроходимость гортани требует срочной
крикотиреоидотомии (коникотомии). Для этого де-
лается разрез в перстнещитовидной мембране, между
щитовидным и нижерасположенным перстневидным
хрящом. Через мембрану вводится игла с большим ди-
аметром или скальпель кончики которых направлены
вниз и В сторону от голосовых связок Затем вводится
небольшая эндотрахеальная трубка или катетер, по-
сле чего начинается искусственная вентиляция легких.
При обструкции гортани это наиболее простой, бы-
стрый и надежный способ оказания экстренной помо-
щи и восстановления дыхания.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ (EMQ-TECT)

Каждый вопрос посвящен разделу анатомии, связанному с данной главой, и содержит список из 10 тематических пунктов (A—J).
расположенных в алфавитном порядке за ними следуют пять утверждений (1-5). Сопоставьте один или несколько пунктов
(А-J) с каждым из пяти утверждений.

Мышцы глотки и гортани	Ответы

А Латеральная перстнечерпаловидная мышца	/ AG 2 В 3 I 4 Н; 5 ABCDEFG

В. Перстнещитовидная мышца

С Нижний констриктор глотки

D Леватор небной занавески

Е Средний констриктор глотки

F. Небно-глоточная мышца

С Задняя перстнечерпаловидная мышца

Н.	Шипоподъязычная мышца

I.	Шилоглоточная мышца

J.	Верхний констриктор глотки

Сопоставьте следующие нервы с мышцами
из приведенного выше списка.

I.	Возвратный гортанный нерв

2.	Верхний гортанный

3	Языкоглоточный

4	Лицевой

5.	Блуждающий
ПРИКЛАДНЫЕ ВОПРОСЫ

I.	Почему в детском возрасте на фоне хронических воспапе- I Гилертрофчя небных миндалин (аденоидов) влечет за со-
ний уха может бьггь рекомендована аденотомия?	бой закупорку слуховой трубы, что становится причиной

развития хронических инфекции и воспалений среднего
уха. Если имеет место чрезмерное увеличение миндалины
Тили обеих), удаление таких образований улучшает дрени-
рование слизистой оболочки полости среднего уха. сни-
жая таким образом число воспалительных рецидивов.

2.	Определите наиболее вероятный локус застревания рыб- 2 Область, наиболее уязвимая к попаданию кости - груше-
ной кости в глотке	видные карманы (синусы). Это неглубокие каналы сорта-

ноглотки по обе стороны от входного отверстия гортани
Именно по этим двум каналам пища направляется далее
в пищевод, которая отводится от гортани приподнятым
надгортанником Менее распространенным участком, где
может застревать кость, считается валлекула небольшое
углубление между корнем языка и надгортанником

3.	Какие структуры могут быть видны во время непрямой ла- 3. В первую очередь это корень языка и его язычная поверх-
рингоскопии?	ность надгортанника, и затем, если пациенту будет пред-

ложено издать высокую продолжительную «и», откроется
доступ на черпалонадгортанную складку и голосовые
связки После прерывания фонации связки размыкаются,
голосовая щель открыта, что дает обзор на верхние коль -
ца трахеи. Преддверные складки над и< тинными голосо-
выми связками видны как плотные слизистые образования
розового цвета, в то время как слизистая оболочка трахеи
будет иметь жемчужно-белый опенок. Непрямой осмотр
с зеркалом также позволяет осмотреть грушевидные сину-
сы и валлекулу на наличие патологий.
Ухо, внутричерепная область
и черепно-мозговые нервы

•	Ухо...........................................  361

•	Внутричерепная область........................  364

•	Черепно-мозговые нервы..........................366

•	Tei I	.*	375

•	SBA-гест ..........

•	EMQ-тест...........

•	Практические задания

375

376

376

УХО

Орган слуха и равновесия, состоит из трех отделов: внешнее
ухо, передающее звуковые волны к барабанной перепонке;
среднее ухо, направляет колебания мембраны во внутреннее
ухо; и улитку внутреннего уха, которая преобразует эти ко-
лебания в нервные импульсы. Полукружные каналы, орган
равновесия, также находятся во внутреннем ухе.

Наружное ухо (рис. 21.1) состоит из ушной раковины
(pinna) и наружного слухового прохода. Ушная раковина
сформирована волокнистой хрящевой тканью, покрытой
плотно прилегающей кожей, и имеет неправильную форму.
Мочка уха - бесхрящевая нижняя мягкая долька, где ча-
сто носят сережки, и передний козелок, хрящевой выступ,
выдается вперед, немного перекрывая отверстие слухово-
го прохода. Непосредственно наружный слуховой проход
составляет в длину примерно 3 см и проходит почти гори-
зонтально. образуя S-образный изгиб от козелка к барабан-
ной перепонке в направлении немного кпереди, Латеральная
треть усилена хрящом слухового прохода; медиальные две
трети в основном образованы частями височной кости.
Образованный таким образом канал выстлан кожей, содер-
жащей множество серных желез (церуминозных), выделяю-
щих воск. Эта часть иннервируется ушно-височным нервом
спереди и блуждающим нервом сзади. Полупрозрачная ба-
рабанная перепонка овальной формы (рис. 21.2) разделяет
наружное и среднее ухо, расположена наклонно, при этом
ее наружная (латеральная) поверхность направлена вниз
и кпереди. Рукоятка молоточка прикреплена к медиальной
поверхности барабанной перепонки, и образует на ней не-
большое возвышение: этот бугорок можно увидеть через
отоскоп (ушное зеркало).

При отоскопии наружный слуховой проход может вы-
прямляться, что облегчает обследование: это достигается
оттягиванием ушной раковины вверх и назад. Ушная ворон-
ка отоскопа вводится переднемедиально, под углом, соответ-
сгвующим направлению наружного слухового прохода.

Рисунок 21 I Наружное ухо; I - завиток; 2 - раковина, 3 - бугорок ушной
раковины (Дарвинов); 4 - противозавиток; 5 - козелок; 6 - ночка, 7 - наруж-
нв1й слуховой проход, 8 - (в круге) положение наружного слуховою прохо-
да, 9 - (в круге) положение поперечною отростка атланта

При оценке состояния барабанной перепонки учитыва
ется ее форма (овальная), качество (блестящая и полупро-
зрачная), а на просвет в норме видна ручка молоточка
На передненижней части перепонки виден отосвеговой ко-
нус (Политцера). Гиперемированная, выпуклая слизистая
оболочка указывает на воспаление, средний отит - инфек-
цию среднего уха (рис. 21.3). Следствием этого нередко
Рисунок 21.2. Правая барабанная перепонка, ВИД ИЗ слухового Прохода.
I отосветовой конус (отражение), 2 - натянутая част» (pars tenia); 3 - нена-
тянутая часть (pats *la«idaj 4 - выступ барабанной перепонки, S - молоточек.
6 наковальня: 7 - барабанная перепонка

бывает перфорация барабанной перепонки. Кровотечение
или вытекание спинномозговой жидкости (ликвора) через
поврежденную мембрану указывает на вероятный перелом
основания черепа, затрагивающий среднюю черепную ямку.

Рисунок 21.3. Средний отит  обратите внимание на отсутствие нормал>ной
анатомической формы

Среднее ухо (барабанная полость, рис. 21.4 а) распо-
ложено в пределах височной кости. Его высота составляет
около 15 мм. длина примерно 15 мм, а медиальная и лате-
ральные стенки загибаются внутрь, отстоя друг от друга
на 2 мм в середине и до 6 мм кверху. Сама полость частично
выстлана столбчатым (цилиндрическим) эпителием, здесь
находятся три маленькие слуховые косточки: молоточек, на-
ковальня и стремечко (рис. 21.4 с). Латеральная стенка об-
разована в основном барабанной перепонкой. Над и за ней
находится расширяющаяся кверху полость - эпитимпанум
(верхняя полость), где расположены часть молоточка и на-
ковальни. Медиальная стенка выпуклая ь центре за счет
мыса - выступа над основанием улитки (см. ниже). Над
и за ним находится овальное преддверное (fenestra vestibuli),
а под ним - круглое улитковое окно (fenestra cochleae), и оба
этих отверст ия ведут во внутреннее ухо.

Преддверное окно закрыто основанием стремечка,
а улитковое - волокнистой мембраной. Передняя стенка
имеет два отверстия- верхнее для мышцы, напрягающей
барабанную перепонку (прикрепляется к ручке молоточ-
ка), и нижнее для евстахиевой трубы (рис 21.4 а), которая

сообщается с носоглоткой. Высоко на задней стенке нахо-
дится отверстие - вход в пещеру сосцевидного отростка,
под которым стременная мышца соединяется со стремечком
и барабанной струной. Лицевой нерв пролегает по медиаль-
ной стенке, а затем спускается по медиальной части задней
в костный канал.

Три маленькие косточки - Молоточек, наковальня и стре-
мечко - соединены друг с другом волокнистой тканью,
расположены между преддверным окном и барабанной пе-
репонкой, передавая от нее вибрации к внутреннему уху.
Изменяют передачу вибраций две мышцы: напрягающая
барабанную перепонку (снабжается нижнечелюстным не-
рвом, прикреплена к молоточку); и стременная (иннервация
от лицевого, прикреплена к стремечку). Уменьшение под-
вижности слуховых косточек в среднем и пожилом возрасте
приводит к кондуктивной глухоте. Среднее ухо иннервиру-
ется языкоглоточным нервом через барабанное сплетение.
Лимфодренаж осуществляется к предаурикулярным (пре-
душным) и позадиглогочным узлам.

Сосцевидная (барабанная) пещера, или также антрум,
представляет собой полость в пределах сосцевидного отрост-
ка - сообщается со средним ухом посредством входа, откры-
вающегося в барабанную полость (рис. 21.4 а). При рождении
сосцевидный отросток (височной кости) небольшой, а лице-
вой нерв имеет поверхностное расположение, но по мере
развития ячеек отросток увеличивается и впоследствии окру-
жает антрум, заднемедиально отделяясь от задней черепной
ямки и мозжечка тонкой костной пластинкой. Над ним рас-
положена височная доля головного мозга. Евстахиева труба
обеспечивает сообщение между средним ухом и носоглоткой,
что позволяет выровнять давление воздуха по обе стороны
барабанной перепонки; но также этот канал наиболее уязвим
к проникновению инфекции из горла в антрум и окружающие
сосцевидные ячейки.

Инфицирование среднего уха нередко разрастает
ся до абсцесса в сосцевидном отростке (рис 18.12, с. 316),
что имеет потенциально высокий риск распространения
на соседний мозжечок и височную долю головного моз
га. Совокупность процессов может привести к менингиту
и/или абсцессу головного мозга.

Боль в ухе (оталгия) - это симптом множества заболева
ний; обычно свидетельствует о среднем отите, но также мо-
жет быть связана с инфекцией наружного слухового прохода
(наружный отит). Среднее и наружное ухо снабжаются от-
ветвлениями тройничного, языкоглоточного и блуждающею
нервов, поэтому боль в ухе может иррадиироват ь из других
структур, снабжаемых этими нервами: из глотки, гортани,
носовых пазух, задней часта языка или также выступать
как отраженная зубная боль. Таким образом, оталгия часто
представляет собой сложную диагностическую задачу.

Внутреннее ухо, расположенное внутри височной ко-
сти, описывается как сложный мембранозный мешок это
перепончатый лабиринт, заполненный жидкостью (эндо-
лимфой), которая содержится в костной полости - кост-
ный лабиринт (рис. 21.5). Его составляющие - это улитка,
преддверие и полукружные каналы. Улитка представляет
собой костную 1 рубку, изогнутую на 2,5 оборота вокруг цен-
трального стержня (модиолуса). Улитка частично разделена
узкой костной спиральной пластинкой, выступающей в ее
полость (рис. 21.7). Основание улитки переходит в преддве-
рие, латеральная стенка которого сообщается со средним
ухом через преддверное и улитковое окна. Форма переднего,
вход в сосцевидную полость

барабанная перепонка
обращена книзу и кпереди

отверстие наружного
слухового прохода

Ьарабатый нерв

напрягатель барабанной перепонки

сосцевидные ячейки
височной кости (скрыты)

сосцевидный отросток
лицевой нерв,
выход из каменистой
части височной кости с переходом
спереди в околоушную железу

лицевой нерв

коленчатый ганглий пицево'О нерва

— полость среднего уха (проекс^тя)

шиловидный отросток

элитимпанальное углубление
полости среднего уха

внутренняя сонная артерия,
на входе и выходе каротидного
канала височной кости

хряцевая часть слуховой трубы,
нижнелатеральная сторона покрыта
фиброзной тканью

(а)

евстахиева труба

улитка

полость среднего уха

верхний полукружный канал

латеральный полукружный канал

сосцевидные ячейки височной кости

выступ латерального полукружного канала, переход в среднее ухо

молоточек
наковальня

барабанная перепонка

барабанная струна (нерв)
наружный слуховой проход
напрягатель барабанной перепонки

стрелкой

снизу

(С)

показано расположение стременной мышцы

лицевой нерв

часть лицевого нерва на медиальной

стенке среднего уха

малый каменистый нерв

основание стремечка в овальном окне

барабанное сплетение
верхний завиток улитки (купол)

барабанная ветвь языкоглоточного нерва

Рисунок 21.4, (а) Наружное и среднее ухо и сосцевидный отросток, фронтальный срез переднелатерально (Ь) Среднее и внутреннее ухо в пределах ви-
сочной кости, вид сверху, (с) Полость среднего уха: барабанная перепонка латерально, рельеф и окна с медиальной стороны. Косточки находятся в полости
внутреннего уха
средний	‘'рзддвеонс /ГМ1КГ-ВЫИ

полукружный канал

задний
полукружный канал

латеральный
полукружный канал

овальное окно
ffenesra vestibuli)

круглое окно
(fenestra cochleae)

нерв

нерв

улитковый нерв

преддверная ветвь
преддверн}
улиткового нерва
верхний завиток
улитки (купол)

лледдвериг

Рисунок 21.5. Костный лабиринг

задний

полукружный
канал
латеральный
попукр)Лкный
канал
нешочек
эллиптический
(маточка)
ампула задето
полукружного
канала

мешочек

передний
полукружный
канал

эндолимфатический
проюк

верхний завиток
улитки (всего
2,5 оборота)

сферический

Рисунок 21.6. Перепончатый лабиринт

заднего и латерального полукружных каналов - по две тре-
ти окружности, и на обоих концах каждого канала располо-
жены отверстия входа в преддверие. Полукружные каналы
расположены в трех плоскостях, под прямым углом друг
К другу

Перепончатый лабиринт (рис. 21.6) находится внутри
костного и состоит из непрерывно связанных улиткового
протока, мешочка, маточки и трех полукружных каналом
Улитковый проток заполнен эндолимфой, расположен в се-
редине костной полости улитки, разделяя ее, таким образом,
на три части: верхняя преддверная лестница и нижняя бара-
банная (содержат перилимфу), между которыми и находит-
ся средняя улитковая лестница На основной (базилярной)
мембране, между средней и барабанной лестницами распо-
ложены волосковые клегки, над которыми лежит покров-
ная мембрана. Волосковые клеток приводятся в движение
колебаниями перилимфы, возникающими при движении
стремечка у преддверного окна Спиральный (кортиев) ор-
ган - конечный орган слуха - состоит из волосковых клеток
и покровной (текториальной) мембраны и снабжается улит-
ковым нервом (рис. 21.7).

Мешочек и маточка - это две полости внутри преддверия,
соединенные узким Y-образным эндолимфатическим прото-
ком. На обоих присутствуют небольшие рецепторные области
выступающих волосков макулы, конечный орган поддержа-
ния равновесия. Каждый из узких полукружных протоков
ведет в расширенную ампулу, в которой находится сенсор-
ная область - гребешок (ампулярный), орган кинетического
равновесия. Как макула, так и 1ребешки, оба образования
содержат нервные волокна вестибулярной части VII череп
но-мозговою нерва, которые стимулируются, когда волоско-
вые клетки изгибаются движением эндолимфы или отолитов
(мелких кристаллов карбоната кальция в жидкости).

Вестибулярный и улитковый нервы (рис. 21.4 Ь,
21.5 и 21 7) пролегают отдельно, однако часто равноценно
повреждаются одной и той же патологией, 1бловокруженис

костная
плрагьная
пластинка
спиральный
ганглии
улитки
волокна
улиткового
-ерва
основная
(базилярная)
мембрана

лестница
лреддвеоия
преддверная
мембрана
(реиснером)
улитковый
проток

«кровная
мембрана

кортиев орган

барабанная
лестница

Рисунок 21.7. Срез улитки

(потеря равновесия), глухота и нетипичные шумы в ушах
(тиннитус) в большинстве клинических случаев возникают
одновременно

ВНУТРИЧЕРЕПНАЯ ОБЛАСТЬ

Свод черепа покрывает полушария головного мозга, а ниже
основания черепа расположены передняя, средняя и зад-
няя черепные ямки (этажи), содержащие лобные, височ-
ные доли, мозжечок и ствол головного мозга соответственно
(рис. 21.8).

Свод образован лобной, теменной, чешуйчатой частью
височной и затылочной костями. Около темени (макушки)
находятся два теменных отверстия эмиссарных вен (рис. 18.1,
с. 308). По внутренней поверхности проходит борозда верхне-
го сагиттального синуса, в одноименной плоскости от верхней
сагиттальной пазухи до внутреннего затылочного выступа.
С каждой стороны бороздки видны углубления такие вдавле-
ния содержат грануляции паутинной оболочки (пахионовы).
С боковых сторон свод прорезан бороздками по передние
и задние ветви средних менингеальных сосудов.

Передняя черепная ямка - область, в которую вхо-
дят глазницы, решетчатые пазухи и носовая полость.
Образована лобной и клиновидной костью, а также ре-
шетчатой пластинкой решетчатой кости. Спереди и над
решетчатой пластинкой 15-20 нитей обонятельного нерва
прободают твердую мозговую оболочку и входят в обоня-
тельную луковицу. Задняя граница малого крыла клино-
нидной кости отделяет переднюю часть черепа от средней
черепной ямки (рис. 21.8).

Средняя черепная ямка состоит из срединной части
и двух более крупных боковых (рис. 21.8). Центральная
часть, образованная телом клиновидной кости, отличается
выраженным рельефом, где вдавление образовано гипофи-
зарной ямкой (турецкое седло). Кпереди наклоненный от-
росток и бугорок турецкого седла отделяют образовавшейся
бороздкой ямку от зрительного нерва. Задняя костная часть
(спинка турецкого седла) с задними наклоненными отрост-
ками прикрепляется к твердой мозговой оболочке.

С каждой стороны тела клиновидной кости кзади и к за-
тылочному отверстию пролегает неглубокая сонная борозда.
Также тело клиновидной кости заполнено клиновидными
синусами (воздушные полости), которые расположены ниже
гипофиза и пористых венозных пазух. Каждый зрительный
канал вмещает глазной нерв, его влагалище (менингеальные
оболочки) и глазную артерию. Рваное отверстие находится
между затылочной костью и большим крылом клиновидной,
Зрительный канал -

паклоненнви
передний отросток

канал внутренней __

сонной артерии в пределах
пещеристого синуса

чешуйчатая
часть висо—ой кости

внутренний
слуховой про-од

борозда поперечного ___

синуса, латеральный изгиб

затылочная кость —

__петушиный гребень

ячейки решетчатого
лабиринта для прохождения
обонятельных нервов
глаэни-мая поверхность
(лобном кости)
малое крыло
клиновидной кости
большое крыло
КЛИНОВИДНОЙ кости
борозда средней
менингеальной артерии
(пунктиром)
круглое отверстие

наклоненный задний отросток

овальное отверстие

остистое отверстие

рваное отверстие

основная (базилярная) часть
затылочной кости

каменистая часть
височной кости

стрелка ведет в яремное
отверстие по борозде
сигмовидной пазухи

подъязычный канал

большое затылочное

отверстие

Рисунок 21.8. Внутричерепные ямки: ACF-передняя (anterior); MCF  средняя (media). PCF - задняя (posterior)

и заполнено фиброзно-хрящевой тканью. Над ним пролегает
внутренняя сонная артерия.

Латеральные части, образованные височной, большим
и малым крыльями клиновидной кости, поддерживают ви-
сочную долю головного мозга. На медиальной области ка-
ждой такой части находятся по одной борозде и по зри
отверстия1

•	Верхняя глазничная щель (см. рис 19.8 и 19.9, с. 324).

•	Круглое отверстие - в большом крыле клиновидной
косги, позади верхней глазничной щели открывает-
ся в крылонебную ямку и проводит верхнечелюстной
нерв

•	Овальное отверстие - также расположено в большом
крыле клиновидной кости, примерно на 1.5 см кзади
и ниже круглого, открывается в подвисочную ямку и про-
водит нижнечелюстной и малый каменистый нервы.

•	Остистое отверстие находится заднелатеральнее -валь-
ного. Через него проходят средние менингеальные со-
суды и менингеальные ветви нижнечелюстного нерва
Сосуды пролегают латерально по костной массе свода
черепа (передняя ветвь проходит глубоко до птериона,
рис. 18.7 а, с. 313).

Заднелатерально, в средней черепной ямке, над сосцевид-
ной пещерой, средним ухом и слуховой трубой расположена
тонкая костная пластинка: крыша барабанной полости.

Задняя черепная ямка

Самая крупная из трех, с более вогнутой формой, располо-
жена вокруг большого затылочного отверстия Образована

клиновидной, кисочний, затылочной и теменной костями
(рис. 21.8) и ограничена спереди спинкой турецкого сед
ла и каменистой частью височной кости. Заднелатерально,
по внутренним поверхностям затылочной и теменной ко-
стей проходят борозды поперечной пазухи (синуса), образуя
верхнюю границу ямки (fossa cerebellans) В ней находятся
полушария мозжечка, мост (варолиев), а также продолгова
тый и средний мозг, покрытые твердомозговой покровной
пластинкой - наметом мозжечка (с. 437), которая отделяет
эти структуры от затылочных чбластей полушарий голо-
ного мозга. В задней черепной ямке находятся следующие
отверстия

•	Большое затылочное отверстие - на дне задней че-
репной ямки по линии затылочного гребня и огра-
ничено с каждой стороны затылочными мыщелками
Через него проходит спинной мозг и его мозговые
оболочки, позвоночные и спинномозговые артерии,
а также спинномозговые корешки добавочных нер-
вов

•	Яремное отверстие - между затылочной и височной
костями, неправильной формы, вмещает луковицу
яремной вены и нижний каменистый синус, а также
соединяет языкоглоточный, блуждающий и добавочный
нервы.

•	Внутренний слуховой проход - парное образование, на-
ходится на задней поверхности височной косги. Каждый
из проходов направлен вбок, проводит лицевой и пред-
дверно-улитковый нервы, окруженные менингеальной
оболочкой (влагалищем).
*	Канал подъязычного нерва - расположен над затылоч-
ным мыщелком, проводит одноименный нерв

•	Мыщелковый канал и сосцевидное отверстие проводят
эмиссарные вены

Внутренний затылочный бугор находится в месте сое-
динения двух поперечных пазух, кзади линии затылочного
гребня.

ЧЕРЕПНО-МОЗГОВЫЕ НЕРВЫ

12 пар, берут начало в головном мозге и выходят из полости
черепа через определенные паре отверстия. Каждый нерв
содержит одно или несколько волокон: общие сенсорные,
висцеральные сенсорные (парасимпатические и симпати
ческие), специфические сенсорные (зрение, слух, равнове-
сие). моторные, включая висцеральные (парасимпатическая
и симпатическая). Расположение нервов в стволе головного
мозга показано на рис. 21.9.

I пара - Обонятельный нерв

Вырост переднего мозга, обеспечивает обонятельную
функцию слизистой оболочки верхней части полости носа
(рис. 21.10). Волокна берут начало и периферически отроет
ках обонятельных клеток слизистой оболочки носа и затем
соединяются, образуя до 40 нитей, которые проходят через
решетчатую пластинку каждой решетчатой кости и вышеле-
жащую твердую мозговую и паутинную оболочки, достигая
в итоге обонятельной луковицы

Переломы передней черепной ямки, затрагивающие так-
же решетчатые пластинки, могут сопровождаться отхожде-
нием ликвора из носа (ликворея), а в случае повреждения
нервов - длительной аносмией (потерей обоняния).

Рисунок 21.10. Сагиттальный срез передней черепной янки и полости носа,
пока пн обонятельный нерв

II пара - зрительный нерв

Или также глазной, относится к сенсорным нервам, отве-
чающим за зрение Его волокна берут начало от аксонов
ганглиозного слоя сетчатки и сходятся в задней части глаз
ного яблока (рис. 21.11). Пролегает кзади через глазницу
и зрительный канал к средней черепной ямке, где соедини
ется со своей противолежащей ветвью, образуя зрительную
хиазму (перекрест), расположенную на теле клиновидной
кости. Здесь медиальные волокна (носовой части поля зре-
ния глаза) пересекаются с противоположным зрительным
трактом, а латеральные (височные) волокна, относящиеся к

глазодвигательный нерв

сенсорные
и более мелкие двигательные
корешки тройничного нерва

отводящий нерв

блуждающий и добавочной

(IX) черепной нервы

подъязычный нерв

обонятельная луковкща

зрительный нерв

хиазма зрительного нерва

блоковый нерв

дви'атепоная ьетьо

лицевого нерва

сенсорная ветвь лицевого нерва
(промежуточной ветви)

преддверно-улитковый нерв

язо1коглоточный нерв

добавочный нерв

(спинальная часть)

Рисунок 21.9. Основание головного мозга, показано прикрепление черепно-мозговых нервов к мозговому стволу
носовой части поля зрения, проходят назад по зрительному
тракту той же стороны

Положение

Внутри глазницы зрительный нерв заключен в менингеаль-
ную оболочку и находится внутри конуса, образованного
глазодвигательными мышцами, Ресничный ганглий (пара-
симпатический) расположен заднелагерально, а глазная ар-
терия и носослезный нерв - медиально. Примерно на этом
участке к нерву прилегает центральная артерия сетчатки
(ветвь глазной артерии), а > канале зрительного нерва
к нему прилегает глазная артерия Внутричерепной ход ко
роткий и лежит на клиновидной кости, медиальнее «нугрен
ней сонной артерии. Хиазма зрительного нерва расположена
выше и кпереди от гипофиза

Мозговые оболочки, окружающие нерв, и повышение
давления ликвора взаимосвязаны: такая анатомическая осо-
бенность может привести к венозному застою и последую-
щему отеку и самого зрительного нерва, и сетчатки глаза,
что при офтальмоскопическим обследовании будет соответ-
ствовать клинической картине папиллоэдемы (рис. 19.7 Ь,
с. 323). Также дефекты зрения могут быть следствием давле-
ния на зрительные нервы или хиазму из-за опухолей гипо-
физа или аневризм (опухолей) внутренних сонных артерий.
На рис 21.) 1 показаны специфические дефекты поля зрения,
возникающие в результате повреждения зрительных нервов,
хиазмы и зрительных путей.

Ill пара - глазодвигательный нерв

Смешанного типа (рис 21.12), состоит из соматических и па-
расимпатических двигательных волокон Соматическая часть
иннервирует мышцы глаза, за исключением верхней косой
и латеральной прямой мышц Парасимпатические волокна
соединяются в ресничном ганглии, питаю! сфинктер зрачка
и аккомодационную (цилиарную) мышцу. Глазодвигательный
нерв выходит из среднего мозгд между его ножками, про-
легает через заднюю и среднюю черепные ямки, разделяясь
на верхний и нижний отделы около верхней глазничной щели.

Положение

В задней черепной ямке нерв находится медиальнее блоково-
го, и проходит рядом с наметом мозжечка. В средней череп-
ной ямке лежит кпереди по латеральной стенке пещеристого
синуса.

Ветви

Верхний отдел лежит через верхнюю глазничную щель в су-
хожильном кольце глазодвигательных мышц (рис. 19.8 и 19.9,
с. 324), иннервирует верхнюю прямую мышцу глаза и ле-
ватор верхнего века. Нижний отдел проходит через ту же
борозду, а снабжает медиальную и нижнюю прямые мышцы,
а также нижнюю косую, отдавая парасимпатическую ветвь
к ресничному узлу (рис. 21.12).

Ресничный ганглий расположен в задней части глаз-
ницы латеральнее зрительного нерва, к нему подходят
преганглионарные парасимпатические волокна, симпати-
ческие от внутреннего сонного сплетения и сенсорные
от носоглоточного нерва. Эфферентные волокна этого
нервного узла иннервируют мышцы радужной оболоч-
ки и также аккомодационную мышцу. Парасимпатическая
иннервация вызывает сужение зрачков, а симпатическая -
их расширение.

Из-за тесной связи с краем намета мозжечка глазодвига-
тельный нерв может быть поврежден при боковом сдавле-
нии тканями головного мозга, которое может произойти,
например, после внутричерепного кровоизлияния. Одним
из наиболее ранних локализующих симптомов повышенно-
го внутричерепного давления может быть избирательный
паралич парасимпатических волокон, лежащих к реснично-
му ганглию; расширение зрачка происходит из-за их по-
вреждения, Признаками полного паралича нерва являются
птоз (опушение кека); потеря зрачкового рефлекса (на свет);
расширение зрачка из-за потери парасимпатической ин-
нервации сфинктеров зрачков; отведение и опущение глаза
на фоне отсутствия сопротивления верхней косой и боковой
прямой мышц; потеря аккомодации из-за паралича однои-
менных мышц (рис 21.13 а, Ь).

Рисунок 21.11. Зрительный нерв и пути, ведущие к зрительной коре, а также последствия повреждения полей зрения ь разных локусах I - патология глава -
повреждение периферической области, 2  повреждение зрительного нерва  односторонняя слепота. 3 - повреждение хиазнь, зрительного нерва (например,
опухоль гипофиза) - битенпоральная (височная) гемианолсия. 4 - повреждение латеральной хиазмы (например, аневризма) - односторонняя потеря назальнь-х
ретинальных полей; S и 6 - опухоли и односторонние повреждения зрительного тракта - слепота противоположного поля трения (гононимная гемианолсия),
7 - повреждение коры головного мозга - может не затрагивать макулярную зрительную область
Рисунок 21.12. Левая глазница, вид сверху, показаны III. IV и VI черепно-мозговые нервы

Рисунок 21.13. (а. Ы Паралич III пары черепно-мозговых нервов обратите
внимание на выраженный птоз, при осмотре глаз отклонен вниз и кнаружи,
а зрачок расширен из-за свободною действия симпатических IV и VI череп-
но-мозювых нервов (с) Паралич IV черег1но-нозювого нерва обратите вни-
мание на явный наклон головы для преодоления диплопии, проявляющейся
при ослабевании действия верхней косой “ышцы глаза

IV	ПАРА - БЛОКОВЫЙ НЕРВ

Иннервирует верхнюю косую мышцу глаза (рис. 21.12).
Выходя из нижнего дорсального отдела среднего мозга
(ниже водопровода), разделяет заднюю и среднюю черепные
ямки, проходит вперед, через верхнюю глазничную щель
к глазнице

Положение

В задней черепной ямке блоковый нерв проходит вперед,
огибая средний мозг, вдоль края намета мозжечка, латераль
нее глазодвигательного нерва. В средней черепной ямке ле-
жит по боковой стенке пещеристою синуса, проходит через
верхнюю глазничную щель и за пределами сухожильного
кольца лежит до верхней сгенки орбиты, иннервируя верх-
нюю косую мышцу.

Поражения этого нерва случаются редко, однако стано-
вятся причиной диплопии, которая сопровождается ком-
пенсаторным наклоном головы (рис, 21.13 с). Если верхняя
косая мышца парализована, а другие глазодвигательные
не затронуты, что случается редко, диплопия будет прояв
пяться при направлении взгляда вниз. Поскольку глазное
яблоко поворачивается в этом направлении только нижней
прямой мышцей, при ее поражении угол поворота меняется.

V	пара - тройничный нерв

Смешанный, несет сенсорные и двигательные волокна
к скелетным мышцам. Сенсорные нити иннервируют пе-
реднюю область волосистой части головы и твердую моз-
говую оболочку, лицо, носоглотку, полости носа и рта,
а также околоносовые пазухи. Двигательные волокна снаб-
жают жевательные мышцы Нерв начинается в варолиевом
мосте и выходит из основания средней ножки мозжечка
в виде крупного сенсорного и меньшего размером двигатель
ного корешка. Нерв пролегает вперед к тройничному (по-
лулунному) ганглию на височной кости в средней черепной
ямке. От тройничною отходят глазная и верхнечелюстная
(сенсорные) ветви, а также нижнечелюстной (смешанный)
нерв. Двигательный корешок тройничного нерва Ведет мимо
нервного узла к нижнечелюстному отделу (рис. 21.14).

Глазной отдел

1-я глазная ветвь тройничного нерва - наименее крупная -
лежит вперед по боковой стенке пещеристого синуса и около
верхней глазничной щели делится на слезный, лобный и но
соглогочный нервы, каждый из которых проходит в глазни-
цу через ее щель (рис. 21.12).

Слезный нерв пролегает через боковую часть глаз-
ничной щели, >едет до иннервируемой им слезной желе-
зы, и далее снабжает кожу и конъюнктиву латеральной
части верхнего века, а также прилегающую конъюнктиву.
Парасимпатические секретомоторные волокна пролегают
к железе в виде ответвления скуловисочного нерва

Лобный нерв проходит через верхнюю глазничную щель
и затем идет по верней стенке глазницы, где разделяется на две

ветви: надглазничную и надблоковую нервы. Надглазничная
ветвь выходит из орбиты через надглазничную выемку
и снабжает верхнее веко, лобные пазухи и волосистую часть
головы вплоть до макушки. Надблоковая ветвь иннервирует
кожу верхнего века и среднюю часть лба.

Носоглоточный нерв идет через верхнюю глазничную
щель до медиальной стенки глазницы, где делится на перед-
ний и задний решетчатый, подблоковый и длинный реснич-
ный нервы:

*	Передний решетчатый нерв выходит из глазницы через
одноименное отверстие (в ее медиальной стенке) до пе-
редней черепной ямки, где спускается через решетчатую
пластинку и затем через нос, иннервируя твердую обо-
лочку в области передней черепной ямки, ячейки ре-
шетчатой кости, верхнюю переднюю часть полости носа
и кожу на его кончике.

•	Задний решетчатый нерв снабжает ячейки решетчатой
кости и клиновидные пазухи.

•	Подблоковый нерв питает медиальную часть верхнего
века, конъюнктиву и прилегающий к носу участок.

♦	Длинные ресничные нервы снабжают склеру и ро-
говицу Симпатические волокна ведут к дилятатору
зрачка.

сенсорный
корешо
двигательный
корешок
сенсорный
кореихж
двигательный
корешок
коленчатый ганглий
лицевого нерва
малый каменистый нерв
ушно-височный нере

лицевой нерв

задний ушной нерв
барабанная струна
(01 лицевого нерва до язычной
ветви нижнечелюстного)

глубокая часть.
околоушной железы
челкхтно-подьязычный нерв

ТРОЙНИчныЙ -

лицевой -

полулунный ганглий тройничною нерва

глазничный

скуловой нерв

верхнечелюстной

подглазничный нерв

крылонебный узел

внечерепной ганглий (каменистый)

верхние альвеолярные всей

крылонебная щель между задней областью
верхней челюсти и крыловидным отростком
КЛИНОВИДНОЙ кости

щечный нерв.

язычный черв

поднижнечелюсл-ои ганглий

' нижний альвеолярный нерв

Рисунок 21.14. (а) Схема и (Ь) препарат; показана глазница, щека и нижняя
челюсть с ветвями тройничного нерва. I - узел тройничного нерва в средней
черепной ямке, 2 - iлазчич-ая ветвь к орбите; 3 - верхнечелюстная ветвь. 4 -
нижнечелюстная ветвь. 5 - зрительный нерв. 6 - глазное яблоко. 7 - верхний
альвеолярный нерв, 8 - верхнечелюстная пазуха. 9 - подглазничным нерв.
 О - язычный черв: 11 нижнии альвеолярный нерв, 12 - щечный нерв. 13 -
щечная мь-шца; 14 - ушно височный нерв; 15 - подбородочный нерв. 16 -
подъязычный нерв (черепно-мозговой, Х>| пара)
Офтальмогерпес (глазной лишай) - поражает ветви рого-
вицы, вызывает потерю чувствительности, образование вос-
палительных очагов и, в конечном итоге, ухудшение зрения.

Верхнечелюстной отдел

Пролегает кпереди через среднюю черепную ямку, далее ко-
ротким отрезком через пещеристый синус, круглое отвер
стие, крылонебную ямку, где входит в крылонебный ганглий,
и нижнюю глазничную щель. Начиная с этого участка, верх-
нечелюстная вегвь становится подглазничной.

Ветви

Скуловой нерв проходит кпереди по боковой стенке глазни
цы и снабжает кожу виска и щеки. Сообщение со слезным
нервом дает постганглионарные парасимпатические волокна
к слезной железе.

Задний верхний альвеолярный нерв отдает ветви, снаб-
жающие верхние моляры и премоляры.

Подглазничный нерв продолжается в глазнице от верх-
нечелюстного, пролегая в подглазничной борозде и кана-
ле, выходит из одноименного отверстия к области лица,
питая нижнее веко и конъюнктиву, боковую сторону носа
до верхней губы включительно. Его передняя верхняя
альвеолярная ветвь иннервирует клыки и резцы, боко-
вую часть носа и верхнечелюстную пазуху. Большая и ма-
лая небные ветви передают сенсорные сигналы от неба,
а носоглоточные нервы - от нижней стенки полости носа
и передней части неба. Волокна, ведущие к крылонебному
нервному ганглию, пролегают далее, питая нос, небо и но-
соглотку.

Нижнечелюстной отдел

Эту часть составляют двигательный корешок и сенсорные
волокна тройничного нерва. Нижнечелюстная ветвь выхо
дит из средней черепной ямки через овальное отверстие
и делится на двигательные ответвления, ведущие к же-
вательным мышцам (с. 347), напрягателям барабанной
перепонки и небной занавески. Ниже описаны ветви к подъ
язычной мышце и переднему брюшку двубрюшной.

Сенсорные вегви расположены довольно широко.
Менингеальная ветвь (оболочечная) проходит через ости-
стое отверстие и снабжает твердую мозговую оболочку в об-
ласти средней черепной ямки.

Щечный нерв проходит кпереди между головками ла-
теральной крыловидной мышцы, питает кожу и слизистую
оболочку щеки.

Ушно-височный нерв проходит латерально, кпереди
от шейки нижней челюсти, поднимаясь над околоушной же
лезой к височной области волосистой части головы. Несет
сенсорные волокна к барабанной перепонке, наружному слу-
ховому проходу и ушной раковине, а также иннервирует ви-
сочно-нижнечелюстной сустав и височную область скальпа,
Отдает парасимпатические волокна от слухового ганглия
(с. 402) к околоушной железе.

Нижний альвеолярный нерв спускается к нижнечелюст-
ному отверстию и входит в одноименный канал. Основная
вегвь делится на несколько более мелких;

•	Челюстно-подъязычный нерв лежит кпереди, ближе
к нижней челюсти, снабжает подъязычную мышцу и пе
редне брюшко двубрюшной мышцы.

*	Зубные ответвления отделяются в нижнечелюстном ка-
нале, снабжают зубы и прилетающие к ним десна.

•	Резцовый нерв снабжает клыки, а также резцы: лате
ральные и центральные

•	Подбородочный нерв выходит через одноименное от
верстие, иннервируя кожу и слизистую оболочку нижней
губы и подбородка.

Язычный нерв пролегает кпереди по боковой поверхно-
сти языка, обеспечивая своими ответвлениями сенсорную
иннервацию передних 2/3 языка, дна ротовой полости и языч-
ной части десны. К нему подходит барабанная струна: ветвь
лицевого нерва, расположенная примерно на 3 см ниже ос-
нования черепа, обеспечивает парасимпатическую иннерва
цию поднижнечелюстным и подъязычным слюнным железам,
а вкусовыми волокнами снабжает передние 2/3 языка.

Повреждение ствола нижнечелюстного нерва может быть
следствием давления аневризмы, инфильтрации опухолью
и, в редких случаях, травмы. Это приводит к (1) параличу
жевательных мышц и (2) потере чувствительности на одной
стороне лица. При удалении нижнего третьего моляра сле-
дует избегать повреждения язычного нерва, поскольку это
влечет за собой потерю чувствительности передней части
языка, а если задета барабанная струна - уменьшение слю
ноотделения (саливации).

Боль часто передается от одного участка нерва к друго-
му: например, у пациента с карциномой языка (снабжается
язычным нервом) боль может иррадиировать в область уха,
где пролегает ушно-височная часть нерва.

Невралгия тройничного нерва - это термин, обозначаю
щий состояние сильной боли, распространяющейся на верх-
нечелюстной и/или нижнечелюстной отделы нерва: симптом
часто усиливается после прикосновения к пораженной об
ласти. Этиология вариативна, от соматических заболеваний
до механических нагрузок.

VI	пара - отводящий нерв

Относится к соматическим двигательным (рис. 21.12), вы
ходит из дорсальной части варолиева моста, лежит кпереди
через заднюю и среднюю черепные ямки, пещеристый синус
и глазницу, иннервирует ла1еральную прямую мышцу глаза.

Положение

Проходя в задней черепной ямке между варолиевым мостом
и затылком, направляется через пещеристый синус в глазни-
цу через верхнюю глазничную щель и сухожильное кольцо
глазодвигательных мышц.

Это довольно тонкий нерв, и на фоне своего длинного
внутричерепного хода подвержен повреждению (растяже
нию) у пациентов с повышенным внутричерепным давле-
нием. Риск повреждения отводящею нерва также возникает
при наличии опухолей, расположенных близко к его волок-
нам, например при опухоли гипофиза. Паралич (частичный
или полный) втечет за собой невозможность отведения гла
за и диплопию (рис. 19.10, с. 325).

VII	пара - лицевой нерв

Переносит двигательные, сенсорные и парасимпатические
волокна (рис. 21.15). Двигательная часть снабжает лицевые
мышцы; сенсорные волокна передают вкусовые сигналы
от передних двух третей языка к соответствующим ядрам
в продолговатом мозге, а парасимпатические волокна ре-
гулируют секрецию поднижнечелюстных и подъязычных
слюнных желез, а также слезной железы, слизистой оболоч-
ки носа, глотки и рта.
Рисунок 21.15. Срез препарата лицевого нерва на передней границе правой
околоушной желе гы: I - околоушная железа, 2 - лимфатические узлы. 3 -
височная ветво, 4 - скуловая ветвь. 5 - щечная ветьь. 6 - терминальная нижне-
челюстная ветн «краевая ветв» лицевого нерва). 7 - шейная ветвь

Положение

Выходя из варолиева моста, лицевой нерв лежит латерально
вместе с преддверно-улитковым, через внутренний слуховой
проход к лицевому нервному ганглию. Затем поворачивается
кзади, ведет вниз через костный канал в задней стенке сред-
него уха и выходит из шилососцевидного отверстия. Затем
близ околоушной железы, где делится на несколько герми
нальных ответвлений (рис. 21.15).

Ветви

•	Большой каменистый нерв несет секретомоторные во
локна к крылонебному узлу, отходит от лицевого в од-
ноименном ганглии, примыкает к симпатической ветви
от внутреннего сонного сплетения, и, пересекая клино-
видную кость, соединяется с крылонебным г англием.

•	Стременной нерв (к одноименной мышце)

*	Барабанная струна поднимается над шилососцевидным
отверстием, проходит через среднее ухо медиальнее ба-
рабанной перепонки и выходит из основания височной
кости, соединяясь с язычным нервом примерно на 3 см
ниже основания черепа. Передает вкусовые сигналы
от передних двух i ретей языка и несет парасимпатиче-
ские волокна к поднижнечелюстному нервному узлу.

•	Одноименные нервы к задней поверхности двубрюшных,
шилоподъязычных, затылочных и ушных мышц.

•	Двигательные ветви - височные, скуловые, щечные,
нижнечелюстные и шейные ветви иннервируют мимиче-
ские, щечные мышцы, а также платизму

Паралич Белла (рис. 21.16) - наиболее распространенное
проявление повреждения лицевого нерва Воспалительный
отек । лицевом канале приводит к сдавлению нерва и ча-
стичному или полному параличу. Таким образом, мыш-
цы щек, губ и круговые мышцы глаза утрачивают свою
функциональность, что сказывается на качестве пережевы-
вания пиши, неспособности удержания слезной жидкости
е конъюнктивальном мешке на фоне эверсии нижнего века.
Вследствие этого больше подвержена пересыханию рогови-
ца, что может привести к ее воспалениям. Вирусные инфек-
ции могут вызывать похожую клиническую картину

Паралич Белла лечится консервативными, комплексны
ми методами, в течение 2-3 месяцев, * большинстве случаев
терапия проходит крайне успешно.

Другие факторы, способствующие развитию паралича
лицевого нгрва. - это опухоли в мостомозжечковом тре-
угольнике (невриномы слухового нерва) или инсульты,
вызывающие поражение верхних двигательных нейро-
нов нерва. Мышцы верхней части лица над глазами, как
и мышцы глотки, гортани и языка, иннервируются верхни-
ми двигательными нейронами билатерально, таким образом,
при контралатеральном инсульте (ишемия коры головного
мозга на стороне, противоположной очагу поражения) па-
рализуется только нижняя половина лица. Периферические
ветви нерва уязвимы во время опсрапий на околоушных
и подчелюстных железах.

Рисунок 21.16. Правосторонний паралич VII пары черепно-мозговых нер
ьоь невозиожносп, плотно занры,ь оба глаза

VIII	пара - преддверно-улитковый нерв

Сенсорный (рис. 21.4 Ь), состоит двух частей: вестибулярный
нерв, отвечающий за равновесие, и улитковый - за слух. Оба
соединяются во внутреннем слуховом проходе, а затем, про-
ходя медиально, ведут в продолговатый мозг (описание ин-
нервации внутреннего уха приведено на с. 365). Результаты
т равмы также описаны на с. 364.
IX	ПАРА - языкоглоточный нерв

Смешанный, передает двигательные висцеральные сен-
сорные и парасимпатические (секрегомиторные) волок-
на. Парасимпатические иннервируют околоушную железу,
а двигательные волокна - шилоглоточную мышцу.

Положение

Нервные корешки, выходя из продолговатого мозга с до-
бавочным и блуждающим нервами, следуют через яремное
отверстие по пути внутренней яремной вены Затем язы
коглоточный нерв, медиально от нее и внутренней сонной
артерии, пл дуге прободает стенку глотки между верхним
и средним констрикторами и заканчивается в задней трети
языка.

Ветви

•	Барабанный нерв проходит к барабанному сплетению
в среднем ухе и питает прилегающую слизистую оболочку.

•	Вегвьшилоглоточной мышцы.

•	Сенсорные ветви, включая вкусовые, от слизистой обо-
лочки ротоглотки, миндалин, мягкого неба и задней тре-
ти языка (миндаликовая, язычная и глоточная ветви).

•	Сенсорные вегви от сонного синуса (каротидная ветвь)
и глимуса, среднего уха и евстахиевой трубы.

Изолированные поражения языкоглоточного нерва
встречаются редко, но его целостность можно протести-
ровать, если коснуться зева и задней поверхности язы
ка. На стороне поражения рвотный рефлекс отсутствует
(с 350).

X пара - блуждающий нерв

Или также вагусный, наиболее длинный из черепных
(рис 21.17), смешанный, состоит из нескольких компонен-
тов Парасимпатические (эфферентные) волокна иннерви-
руют сердце, легкие и желудочно-кишечный тракт, вплоть
до селезеночного изгиба; двигательные (также эфферент-
ные) - питают поперечнополосатые мышцы гортани, глотки

и неба; чувствительные (афферентные) передают сигналы
слизистой оболочки неба, глотки и гортани, а также от серд-
ца, легких и желудочно-кишечного тракта; специфические
сенсорные волокна (вкусовые) отходят от валлекул и над-
гортанника. а соматические сенсорные - от наружного слу-
хового прохода и барабанной перепонки

Нерв выходит из продолговатого мозга (головной от-
дел) в виде корешков и через яремное отверстие вместе
с языкоглоточным и добавочным нервом, по пути вну-
тренней яремной вены выходит из черепа (рис. 21.17).
Далее спускается по шее и грудной клетке (шейный
и грудной отделы), где соединяется с противоположной
своей ветвью, образуя передний и задний блуждающие
стволы, вегви которых распределены по всему животу
(брюшной отдел).

Положение

На шее блуждающий нерв располагается в задней части вла-
галища сосудисто-нервного пучка шеи, между внутренней
яремной веной латерально, и внутренней и общей сонными
артериями (рис. 21.17). Проходит по мышцам и фасциям
превертебрально. В шейном отделе правая ветвь пролегает
перед подключичной артерией и входит в грудную клетку,
а левая спускается между обшей сонной и левой подключич
ной артерией

Ответвления (шейный отдел)

•	Ушной нерв питает наружный слуховой проход и бара-
банную перепонку.

*	Глоточные нервы проходят к одноименному сплетению,
снабжают мышцы глотки и ее слизистую оболочку.

•	Верхний гортанный нерв спускается по латеральной
стенке глотки и делится ниже подъязычной кости на на-
ружный и внутренние ветви, последняя из которых ведет
через щитовидную железу и снабжает слизистую обо-
лочку гортани над голосовыми связками, а внешняя ин-
нервирует перстнещитовидную мышцу

шиловидный отросток

лицевой нерв

внутренняя яремная вена

подъязычный нерв

внутренняя сонная артерия

блуждающий нерв

добавочный нерв
(спинномозговые корешки)

Рисунок 21.17. Четыре черепно-мозговых нерва (VII, X, XI. XII), выход из черепа, латерально

шилог лоточная мышца
языкоглоточный нерв

поверхностная височная артерия

верхнечелюстная артерия

глоточная ветвь блуждающего нерва

лицевая артерия

верхний гортанный нерв

(ветвь блуждающего)

— подъязычный нерв,

пересекает петлю язычной артерии

общая сонная артерия
(а)

(Ь)

Рисунок 21.18. (а) Шейное сплетение и связи с XII парой. (Ь) Препарат
правой части шеи, сечение показывает треугольники шеи и ветви шейного
сплетения I - наружный слуховой проход 2 - грудино-юкчично-сосцевид-
ная мышца; 3 - трапециевидная мышца: 4 - ключица: 5 - лицевая артерия,
ход над нижнеи челюстыо, 6 - околоушный проток (стенопов); 7 - чзычносй
нерв. 8 - малый затылочный нерв; 9 - большой ушной нерв; 10 поперечный
шейный нерв; 11 - надключичные нервы. 12 - стволы плечевого сплетения.
13 - добавочный нерв - Спинномозговая часть; 14  лопаточно-подъязычная
мышца, 15 - грудинолодьйзычнал мышца

ГруДинО-кЛЮЧИчмО-СОСЦевИДноЯ ВйШь

дорсальный лопаточный нерв

малый затылочный нерв
большой ушной нерв

добавочный нерв
(к 1рапециевидной мышце)

дорсальный лопаточный нерв
шейное сплетение
(к средней лестничной мышце)
шейное сплетение (надключичные нервы)

подъязычный нерв

04

С5

волокна CI подъязычно-о нерва
(поверхносмая шейная ветвь)

- нисходящая шейная ветвь
шейное сплетение л подбородочно-
(CI-C5) и щитоподьязычной (CI-C2)
мышцам

Поперечный шейный нерв

Нисходящая ветвь подъязычного нерва

Диафрагмальный нерв

Шейная петля CI-C2

*	Правый возвратный гортанный нерв (рис. 22.6, с. 381) -
огибает правую подключичную артерию и поднимается
в гортань по бороздке между пищеводом и трахеей, ин-
нервируя все собственные мышцы этой области, за ис-
ключением перстнещитовидной и слизистой оболочки
под голосовыми складками

•	Левый возвратный гортанный нерв - см. рис. 3.6 а,

с 57.

Повреждения гораздо чаще затрагивают непосредствен-
но ветви нерва, чем сам нервный ствол. Как правило, трав-
матизания в этом случае - следствие проникают,ей травмы
или хирургического вмешательства. Следствием поражения
глоточных ветвей становится затрудненное или учащенное
глотание; верхнего гортанного нерва - паралич перстнещи-
товидной мышцы и ослабление голоса. Возвратные нервы
гортани иногда повреждаются при оперировании щитовид-
ной железы, сдавливаются опухолями щитовидной железы,
гортани, пищевода и легких, приводя к параличу голосовых
связок. Тестирование целостности IX, X и XI пар череп-
но-мозговых нервна проводится через касание тыльной
стороны языка, что вызывает рвотный рефлекс; сенсорная
иннервация проводится через IX нерв, моторная функция
гортани и глотки - через X и XI пары. Спринцевание ушей
в определенных случаях может привести к рефлекторно-
му замедлению сердцебиения, поскольку в нем задейство-
ван ушной отдел блуждающего нерва, вызывая у пожилых
симптомы, схожие с сердечной недостаточностью. Чистка
ушного прохода ватной папочкой (и раздражение ветви
блуждающего нерва) иногда может стимулировать кашлевой
рефлекс.

Подробнее о блуждающем нерве и 1рудном и брюшном

отделах полости смотрите на с. 65 и 168 соответственно.

XI пара - добавочный нерв

Состоит из двух частей: церебральной (корешок выхо-
дит из продолговатого мозга) и спинальной (формируется
из первых пяти сегментов спинного). Черепные (церебраль-
ные) волокна подходят к блуждающему нерву и снабжают
мышцы глотки, гортани и пищевода (рис. 21.17 и 21.18).
Спинномозговая (спинальная) часть - это корешок до-
бавочного нерва (рис. 21.9 и 22.3, с. 379), передающий
двигательные волокна, иннервирующие грудино-ключич-
но-сосцевидную и трапециевидную мышцы. Берет начало
в позвоночном канале, поднимается в заднюю черепную
ямку через большое затылочное отверстие, через яремное
выходит из черепа, и, пролегая сбоку и кпереди яремной
вены, ведет к грудино-ключично-сосцевидной мышце. Далее
пересекает задний треугольник шеи на леваторе лопатки

и направляется к трапециевидной мышце.
Подкожное расположение спинальной части доба-
вочного нерва в заднем треугольнике шеи делает его уяз-
вимым для травм, например во время хирургического
вмешательства или биопсии лимфатических узлов в этой
области. Повреждение подобною характера приводит к спи
жению функциональности трапециевидной и грудино клю
чично-сосцевидной мышц: ограничивается ротация шеи,
плечевая амплитуда.

XII пара - подъязычный нерв

Несет афферентные и тфферентные волокна (рис. 21.17,
21.18 и 19.25, с. 332) и обеспечивает функциональность
всех внутренних и наружных мышц языка, за исключением
небно-язычной. Выходит из вентральной части спинного
мозга в виде 15-20 корешков, и далее пролегает через зад-
нюю черепную ямку и канал подъязычного нерва, опуска-
ется за сонной артерией, а затем проходит вперед по глотке
к языку.

Положение

Ниже основания черепа нерв расположен за внутренней
сонной артерией (ВСА) и блуждающим нервом на предпо
звоночной фасции, затем кпереди по ходу ВСА и внутренней

яремной вены пересекает наружную сонную артерию, петлю
язычной (в области среднего констриктора и подъязычной
мышцы) и заканчивается на языке. В этой части своего
хода расположение медиальнее заднего брюшка двубрюш-
ной мышцы, поднижнечелюстной железы и подъязычной
кости.

Подъязычный нерв принимает двигательные волокна
от первою шейного, ближе к основанию черепа, и направ-
ляет их посредством нисходящей ветви подъязычного нерва
(рис. 21.18), что обеспечивает иннервацию подбородоч-
но-подъязычной и щитоподъязычнои мышц. Затем образует
шейную петлю с ответвлениями в виде нервов С2 и СЗ,
снабжающих труппу подподъязычных мышц.

Повреждение подъязычного нерва, которое может
иметь место при удалении миндалин, приводит к пара
личу половины языка на той же стороне, что и очаг пора-
жения. Высунутый язык в этом случае будет отклоняться
в парализованную сторону, поскольку на сохранной сто-
роне подбородочно-язычной мышце не противостоят ее
антагонисты (см. рис. 19.26, с. 334). Супрануклеарныи
паралич вследствие поражения среднего мозга может вы
звать ослабление мышечного тонуса языка с противопо-
ложной стороны.
MCQ-TECT

Определите соответствие утверждений:

I Нижнечелюстная ветвь тройничного нерва снабжает.

а)	напрягатель небной занавески

Ь)	подъязычную мышцу

с)	заднее брюшко двубрюшной мышцы

d)	пещеру сосцевидного отростка

е)	мышцу, напрягающую барабанную перепонку

Верно'Неверно

2. Пациент с инвазивной опухолью  пещеристом
синусе, давящей на нерв внутри этой пазухи
Перечислите характерные симптомы состояния:
а) расширенный зрачок

Ь)	опущенное веко (птоз)

с)	невозможность отведения глаза из положения
покоя

d)	мышечная недостаточность при попытке смы-
кания века

е)	глаз, скошенный вниз и латерально

Верно/Неверно

Ответы

I

а)	3  ответвлением нижнечелюстного нерва, ко-
торая также снабжает медиальную крыловид-
ную мышцу

Ь)	В- посредством ветви, идущей к челюст-
но-подъязычной мышце (отходят от нижнего
альвеолярного нерва).

с)	Н/в - снабжается лицевым нервом.

d)	Н/в - иннервация осуществляется языкоглоточ-
ным нервом, как и полость среднего уха.

е)	В — той же ветвью нижнечелюстного нерва, ко-
торая питает небную занавеску

2.

а} В - нервы, расположенные в этой пазухе, от-
носятся к III, IV, VI паре, глазному отделу V
лары и...

Ь)	В - . несут симпатические волокна. Давление
на III пару (глазодвигательный нерв) ограничи-
вает функциональность всех соответствующих
мышц глаза, кроме верхней косой и латераль-
ной прямой, что приводит к птозу из-за пара-
лича леватора верхнего века Также возникает
блокада ресничной мышцы и сфинктера зрачка,
что приводит к его расширению.

с)	В - из-за давления на VI пару (отводящий нерв)
и паралича латеральной прямой мышцы.

d)	Н/в - плотное смыкание век управляется кру-
говой мышцей глаза, которая снабжается лице-
вым нервом, не входящим в пещеристый синус.

е)	В  типично при поражении III пары (глазодви-
гательный нерв). Единственные мышцы, сохра-
няющие при этом функциональность, - верхняя
косая и латеральная прямая, которые совмест-
но отводят глаз вниз и кнаружи

SBA

I.	Мужчина средних лет обратился с болью в об-
ласти подбородка и нижней губы, которая про-
должалась 2 дня. Изначально диагноз не был
поставлен, но спустя несколько дней, когда в том
же локусе появились везикулы, симптомы указали
на герпетическую инфекцию с поражением кож-
ных нервов. Какой именно нерв был поврежден?
а) щечный

Ь) ушно-височный

с) подбородочный
d) малый каменистый
е) подглазничный

2.	Через день после частичной тиреоидэктомии
у пациентки отмечено изменение качества голоса
на слабый и хриплый. Какой нерв был. предполо-
жительно. поврежден ь ходе операции?

а)	шейная петля

Ь)	подключичная петля
с) возвратный гортанный
d) внутренняя ветвь верхнего гортанного нерва
е) наружная ветвь верхнего гортанного нерва

Ответ

с)	Указанная область снабжается подбородочным
нервом, идущим от нижнего альвеолярного, ко-
торый, в свою очередь, ответвляется от нижне-
челюстного отдела тройничного нерва

с) С наибольшей вероятностью, задет возврат-
ный гортанный нерв - это происходит при его
раздвоении или защемлении лигатурой при на-
ложении на нижнюю щитовидную артерию.
Нерв находится в непосредственной близости
от упомянутой артерии, в связи с чем необхо-
димо проявлять крайнюю осторожность, перед
манипуляциями с кровеносным сосудом следу-
ет аккуратно отделить его от артерии.
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ (EMQ-TECT)

Каждый вопрос посвящен разделу анатомии, связанному с данной главой, и содержит список из 10 тематических пунктов (A J),
расположенных в алфавитном порядке за ними следуют пжь утверждений (1-5). Сопоставьте один или несколько пунктов
(AJ) с каждым из пяти утверждений.

Черепно-мозговые нервы

А. Отводящий

В Лицевой

С. Языкоглоточный

D Подъязычный

Е. О6оня1ельный

F Зрительный

G Тройничный

Н Вертлужный

I.	Блуждающий

J.	Преддверно-улитковый

Сопоставьте следующие утверждения с нервами
из приведенного выше списка.

I.	Задействуется при свисте

2.	Активирует рвотный рефлекс

3.	Иннервирует мышцы, отводящие глаз

4.	Участвует в смыкании голосовых складок

5.	Задействован в перемещении пищи в полости рта

Ответы

/ В. 2 С, 3 А. 4 I; 5 BDG

ПРАКТИЧЕСКИЕ ЗАДАНИЯ

I.	Почему у младенцев, извлеченных при родах щипцами,
может развиться временный парез лицевого нерва7

2.	Как при осмотре состояния барабанной перепонки следует
проходить через наружный слуховой проход у взрослого
или у младенца?

3.	В отделение для осмотра поступил ребенок с перфора-
цией барабанной перепонки и выраженной опухлостью
в сосцевидной области. Два дня спустя его снова доста-
вили в. клинику с общим ухудшением состояния, сонли-
востью и эпизодом судорог, со слов родителя. Опишите
наиболее вероятный сценарий развития инфекции

/. Сосцевидный отросток при рождении развит не полно-
стью, так как его пазухи все еще находятся в зачаточном
состоянии. Следовательно, лицевой нерв, выходящий
из шилососцевидного отверстия, более подвержен трав-
мам. поскольку пока оголен У новорожденного этот нерв
хорошо пальпируется, а если во время po.qoi он будет
пережат щипцами, это может привести к его временному
парезу

2.	Наружный слуховой проход имеет S-образную форму:
первая часть лежит кпереди и вверх, вторая - немного
назад. Наиболее длинная третья часть проходит также
кпереди, но направлена немного вниз, Чтобы выпрямить
этот канал у взрослых, применяется умеренное оттягива-
ние ушной раковины вверх и назад, поскольку эта область
составляет часть хрящевого канала У младенцев ушную
раковину следует оттягивать также кзади, но вниз.

3.	Средний отит при отсутствии надлежащего лечения у де-
тей может распространиться на сосцевидные ячейки ви-
сочной кости. Отсюда инфекция с большой вероятностью
может проникнуть через верхнюю стенку сосцевидного
отростка в полость черепа, распространяясь на мозговые
оболочки и височную долю, что формирует клиническую
картину менингита или абсцесса височной доли Если
поражается задняя стенка сосцевидного отростка, инфи-
цируется сигмовидный венозный синус твердой мозговой
оболочки, что может осложняться тромбозом, включая
связанные с патологией тяжелые последствия. То есть
описанные симптомы и состояния могут быть вызваны
менингитом, абсцессом головного мозга или тромбозом
венозного синуса.
Шея

Поверхностная фасция ........................ 377

Треугольники шеи.......................       378

Экстензоры шеи.........................  .....380

Щитовидная железа.............................381

Паращитовидные железы..................  .....383

Трахея........................................383

Пищевод.......................................  „.....................  385

Эмбриогенез жаберных дуг................................................386

MCQ-тест................................................................390

SBA-тест................................................................391

EMQ-тест •»•*•»**«*•**«»♦•<»•••*»»«♦$•«••♦•♦»«•««*»**•*****•*•»*»•*«*•••*»*Н**««***•»«*«*****»391

Практические задания....................................................392

ПОВЕРХНОСТНАЯ ФАСЦИЯ

Или также подкожная. представляет собой жировую про-
слойку между кожей и глубокой фасцией, содержит пла-
тизму, под которой пролегают наружные яремные вены
и их притоки (рис. 22.1). Платизма - это широкий мышеч-
ный слой, лежащий над грудными мышцами и до нижне-
го края нижней челюсти, где сливается с мышцами лица
Глубокая фасция имеет довольно сложное строение, в нее
входит несколько листков внутренний слой шейной фас-
ции (поверхност ная и глубокая пластинки), внутришейный
и иредпозвоночный. Также здесь находится влагалище сосу-
дисто-нервного пучка шеи.

Внутренний слой шейной фасции образует так называ-
емый воротник - листок, покрывающий глубокие структуры
шеи; сзади он прикрепляется к выйной связке и разделяет-
ся, охватывая трапециевидную и грудино ключично-сосце-
видную мышцу. Сверху слой подходит к верхней выйной
линии, к сосцевидному отростку и нижнему краю тела ниж-
ней челюсти Фасция разделяется, образуя футляр вокруг

околоушной железы, доходящей до скуловой дуги Снизу
фасция прикрепляется к рукоятке грудины (на отрезке, где
ее пересекает наружная яремная вена), а также к ключице, ее
акромиальному концу и остям лопаток, и затем между лопа-
ток пролегает над глубокими мышцами спины,

Предпозвоночная фасция (превертебральная) - это
плотная мембрана, лежащая спереди от превертебральных
мышц, шейного и плечевого сплетений. Вверху фасция при-
крепляется к основанию черепа; внизу соединяется с пе-
редней продольной связкой перед 4-м грудным позвонком.
Латерально охватывает глубокие мышцы спины в основа-
нии задних (латеральных) треугольников шеи, сливается
с шейной фасцией и затем огибает подключичную артерию,
переходя в область плеча в качестве подмышечной фасции
Предпозвоночная фасция также покрывает мышцы основа-
ния заднего треугольника. Корешки шейных нервов, шейное
и плечевое сплетения залегают глубоко под этой фасцией.
Лимфатические узлы заднего треугольника и добавочный
нерв расположены по отношению к фасции поверхностно.

средняя лестничная мышца \
глубокий слой, шейная фасция \
симпатический ствол
влагалище сосудисто-нервного пучка —
блуждающий нерв —.

внутренняя яремная вена —
общая сонная артерия —

предпозвоночная фасция

'ищевсд
трахея

внутришейная фасция

сзади

—трапецевидная мышца

——выйная связка

ременная мышца головы

полуостистая мышца головы

—.длиннейшая мышца головы

----леватор лопатки

передняя лестничная мышца

""'"-длинная мышца шеи

наружная яремная вена

грудино-ключично сосцевидная мышца

щитовицая железа

подподъязычные мышцы

Рисунок 22.1. Поперечное сечение шеи. показаны фасциальные слои
Внутришейная фасция расположена глубоко под группой
подподъязычных мышц. Прикрепляйся сверху к подъязычной
кости и пуповидному хрящу, разве гвляе гея, окружая щитовид-
ную железу. Латерально спивается с влагалищем сосудисто-нерв-
ного пучка и ведет вниз, сращиваясь с фиброзным перикардом.

Влагалище сосудисто-нервного пучка - уплотнение фас-
ций шеи - прикрепляется к основанию черепа вокруг канала
сонной артерии и ниже сливается с фиброзным перикардом
Охватывает внутреннюю яремную вену, общую и внутреннюю
сонные лргерии, блуждающий нерв Шейный симпатический
ствол располагается кзади между оболочками предпозвоноч-
ной фасции, при этом они пролегают глубоко, до линии, соеди-
няющей грудино-ключичный сустав и козелок уха

Внутренний слой шейной фасции помогает определить
распространение инфекции в мягких тканях шеи. Нагноение
за предпозвоночным листком, например из шейного по-
звонка, через упомянутый слой может распространяться
и скапливаться, таким образом, за грудино-ключично-сосце-
видной мышцей. Инфекции, возникающие кзади от пред-
позвоночной фасции, могут также распространяться ниже,
в пространстве за глоткой и пищеводом, проникая в заднее
средостение. Патогены - заглоточном локусе могут распро-
страняться на верхнее средостение. При проведении бло-
кады плечевого сплетения анестезиолог вводит местный
анестетик глубоко в нревертебральный футляр.

ТРЕУГОЛЬНИКИ ШЕИ

Каждая сторона шеи условно разделена грудино-ключично-
сосцевидной мышцей на передний и задний треугольники
(рис. 22.2-22.4). Задний (латеральный) треугольник ограни-
чен грудино ключично-сосцевидной мышцей спереди, тра
пециевидной мышцей сзади и ключицей снизу (рис. 22.3),
и объединяет, соответственно, два треугольника, лопат очно-тра-
пециевидный и лопаючно-ключичный. Оба покрыты превер-
тебральной фасцией над ременной мышцей головы, леватором

лопагки, над средней и частью передней лестничной мышца
ми, а проксимальная часть лопаточно-подъязычной мышцы де-
лит его на два меньших вышеупомянутых треугольника. Здесь
проходит спинальная часть добавочного нерва и, ниже пред-
позвоночной фасции, ответвления шейного сплетения, верхний
и средний стволы плечевого, лимфатические утлы и подклю
чичная артерия. Передний треугольник (рис 22.4) ограничен
с боков грудино-ключично-сосцевидной мышцей, сверху - телом
нижней челюсти, передняя срединная линия делиг его на два.
В область переднею треугольника входят структуры, относящи-
еся ко дну полости рта, гортани, глотке и трахее (рис. 22.4 с).

При хирургических манипуляциях в области заднего тре-
угольника необходимо соблюдать осторожность, чтобы не по-
вредить спинальную часть добавочною нерва (рис 22.3).
Обратите внимание, что проекция его расположения на по
верхности - это начало грудино-сосцевидной части, и при
мерно на трети пути вниз по задней границе этой мышцы
до выхода из треугольника, с другой стороны нерв расположен
примерно на греть от передней границы трапециевидной мыш
цы (рис. 22.3 и 22.4 а). Такое расположение нерва особенно
опасно при лимфодиссекции, поскольку к нему часто приле-
гают лимфатические узлы. Паралич трапециевидной мышцы
приводит к неспособности втяжения и поднятия плеча

Грудино-ключично-сосцевидная мышца

Или сокращенно ГКС, покрыта шейной фасцией. Дистально
грудино-ключично-сосцевидная мышца прикрепляется дву-
мя головками к верхним поверхностям грудины и медиаль-
ной трети ключицы. Проксимально - к сосцевидному отростку
и латеральной половине верхней выйной линии (рис. 22.2).
Глубоко в верхней половине мышцы располагается шейное
сплетение, а в нижней - влагалище сосудисто-нервного пучка.
Дистальный участок внутренней яремной вены пролегает так-
же глубоко в ГКС, и в области ключичной вырезки рукоятки
грудины этот сосуд доступен для введения иглы или катетера

грудино- КЛЮчИчнО-
ссицевидная мышца

трапециевидная мышца

заднее брюшко двубрюшной мышф!

переднее брюшко двубрюшной мышцы

лопаточио-пидьязычная мышца

a+b+с = передний треугольник
а поднижнечелюстной (в свою

Очередь деликя на ды
треугольника подчижнечеля
стной и подподбородочном;

Ь сонный

с мышечный (лопаточно-трахеальный)
d задний треугольник

Рисунок 22.2 Треугольники шеи
наружный затылочный выступ

верхняя выйная линия

ременная мышца головы

добавочный нерв,
спинальная часть

трапециевидная мышца

леватор лопатки

средняя лестничная мышца

верхний тракт
плечевого сплетения

ключица

дельтовидная мышца

сосцевидный отросток

большой ушной нерв

поперечный шейный нерв

грудино-ключично-сосцевидная мышца

пере/^яя лестничная мышца

груди»*<ая и ключичная порции ГКС

лопаточно-подъязычная мышца
ключичная порция большой
грудной мышцы

Рисунок 22.3, Правый задний треугольник шеи, показаны мышцы и добавочный нерв

челюстно-подъязычная мышца

щитоподъязычная мышца
леватор лопатки
грудинощитовидная мышца
средняя лестничная мышца

передняя лестничная мышца
трапецевидная мышца

(О

переднее брюшко двубрюшной мышцы
заднее брюшко двубрюшной мышцы
ГрудинО-КЛЮчичнО-СОСцевиДнаЯ мышца
’епо подъял-—jm ксхли
иопатонно-подъязычная мышца
щитоподъязьнная мышца
щитовидная железа
грудиноподъязычная мышца
грудинощитовидная мышца

Рисунок 22.4. (а) Анатомические проекции, показаны поверхностные структуре! шеи: I - грудипо-клюни-шо-сосцевидная мошца (ГКС); 2 - внутренняя яремная
вена: 3 - трапециевидная мышца; 4 - добавочный нерв - спиналоная часть; 5 - передняя лестни-жйя мышца; 6 - диафрагмальный нерв. 7 - подношенная артерия.
8 - подношенная вена; 9 - плечеголовные вен»1, 10 - 1-е ребро. 11 - грудино ключично-сосцевидная мышца, ключичная головка. (Ь) Более глубокие струк-
туры; I - поверхностная височная артерия. 2 - околоушная железа. 3 - жевательный аппарат. 4 сгенонов проток (околоушный) прободает щечную мышцу,
S - лицевая артерия: 6 - поднижнечелюстная железа; 7 - наружная сонная артерия, 8 - начало лицевой артерии; 9 - шилоподьязычная мышца 10 - двубрюшная
нышца, заднее брюшко; 11 - внутренняя яремная вена- 12 - общая сонная артерия: 13 - подъязычно-язычная мышца; 14 - подъязычный нерв. 15 - двубрюшная
нышца, переднее брюшко' 16 подъязычная кость. 17 - лопаточно-подъязычная мышца. 18 челюстно-подъязычная мышца (с) Вид спереди - поверхностные
мышцы слева и глубокие мышцы справа
Функции

Каждая мышца участвует в повороте подбородка в стороны
и дистальном сгибании шеи (как при взгляде вниз); совмест-
но мышцы разгибают атлантозатылочный сустав и сгибают
шейный отдел позвоночника (как при выдвижении подбо
родка). Когда голова фиксируется разгибателями спины,
грудино-ключично-сосцевидная мышца, отвечающая за под-
нятие верхней части трудной клетки, также дополнительно
задействована на вдохе.

Нервное снабжение

Осуществляется посредством спинальной части добавочно
го нерва и ответвления от второй и третьей ветви шейного
сплетения

Родовая травма иногда приводит к разрыву грудино клю-
чично-сосцевидной мышцы, а последующий фиброз и кон-
трактура ГКС приводят к искривлению шеи (кривошея)
Это выражается ее аномальным сгибанием: шея отклоняется
в сторону пораженной мышцы, что ограничивает поворот
в противоположную сторону. Идиопатическая кривошея -
распространенное, но непродолжительное состояние спазма
грудино-сосцевидных или трапециевидных мышц, что выра
жается явным дискомфортом при отведении или повороте
шеи. Этиология такого проявления вариативна.

Трапециевидные мышцы

Описание трапециевидной мышцы приведено на с. 199.

МЫШЦЫ-РАЗГИБАТЕЛИ ШЕИ

Или также экстензоры, прикрепляют плечевой пояс к тор-
су, описаны на с. 194, а разгибатели позвоночного столба -
на с. 177.

Ременная мышца головы лежит вверх и вбок от вый-
ной связки и отростков верхних грудных позвонков, до со-
сцевидного отростка и латеральной части верхней выйной
линии. Расположена глубоко до грудино-ключично-сосце
видной мышцы.

Полуостистая мышца проходит вверх и медиально
от поперечных отростков к расположенным выше остям. Ее
верхняя, головная порция, прикрепляется к затылку между
верхней и нижней выйными линиями.

Именно эта мышца в гипертрофированном состоянии
создает эффект «бычьей шеи», например у нападающих
в регби или среди полузащитников в американском фут-
боле.

Подзатылочные мышцы шеи

Малые и большие задние прямые мышцы головы, а также
верхняя косая натянуты к латеральным участкам нижней
выйной линии (рис. 22.5 и рис. 18.9 Ь, с. 314) от атланта
и осевого позвонка (аксис). Нижняя косая мышца головы
проходит от поперечного отростка атланта к аксису. Эти
мышцы наклоняют череп в атланто-затылочных сочлене-
ниях и нращаюг его в атланто-аксиальных. Группа подзаты
личных мышц иннервируется задней ветвью шейного нерва
(CI), что выражается регуляцией движений малой амплиту-
ды, - например при наклоне головы и кивках

Выйная связка - это прочный тяж, соединяет затылоч
ную кость и все шейные отростки.

Предпозвоночные и лестничные мышцы

Группа медиальных мышц (рис. 22.6), расположенных перед
шейными и верхними грудными позвонками и покрытых
предпозвопочной фасцией. В эту группу входят передняя
и боковая прямые мышцы головы, а также длинные шеи
(натянуты между черепом и позвонками) и длинная мышца
головы (соединяет позвонки).

Передняя лестничная мышца (глубокие мышцы шеи)
прикрепляется сверху к передним бугоркам 3-6-го шей-
ных позвонков и снизу - к лестничному бугорку 1-г<> ре-
бра. Это ключевой хирургический ориентир для изучения
расположения сосудистых корней, расположенных в шее
(рис. 22.6). Переднюю поверхность мышцы пересекает диа-
фрагмальный нерв, а превергебральная фасция отделяет его
от симпатическою ствола, подключичной вены и влагали-
ща сосудисто-нервного пучка. Передняя лестничная мышца
расположена перед одноименной средней, куполом плевры
и подключичной артерией.

Средняя лестничная мышца прикрепляется свер-
ху к задним бугоркам 2-7-го шейных позвонков и снизу
к верхней поверхности 1-го ребра кзади от подключичной
артерии

трапециевидная мышца

полуостистая мышца головы

большая задняя прямая мышца головы

ременная мышца головы
(усечена и повернута)

грудино-ключично-сосцевидная мышца

ременная мышца головы

малая задняя прямая мышца головы

большая задняя прямая мышца головы

грудино-ключично сосцевидная мышца
полуостистая мышца головы
большой затылочный нерв
ременная мышца головы
передняя прямая мышца головы
верхняя косая мышца головы

I шейный нерв (С1)4
дорсальная ветвь
нижняя косая мышца головы
позвоночная артерия
II шейный нерв (С2).
дорсальная ветвь

Рисунок 22.S. Верхний локус шеи, показаны подзатылочные мышцы, вид сзади
средняя лестничная мышца
левая нижняя
щитовидная артерия
позвоночная артерия

правый возвратный
гортанный нерв

блуждающий нерв

пищевод

сухожилие передней
лестной мышцы

подключичная артерия

подключичная вена

внутренняя яремная вена
первое ребро

правая общая сонная артерия

(а)

длинная мышца шеи

средняя лестничная мышца

диафрагмальный нерв

передняя лестничная мышца

позвоночная артерия

плечевое сплетение

певая подключичная артерия

левая подключичная вена

начало левой внутренней яренной вены (усечено)
певая общая Сонная артерия

плевра

грудюй лимфа’ичесхий проток

трохея

Рисунок 22.6. (а) Сосудистый корень шеи, показано соотношение с пе-
редней лестничной мышцей (правая передняя лестничная мышца усечена).
(Ь) Рассечение сосудистого корня шеи, показана основная синтопия: I - ру-
коятка грудины, 2-1-е ребро; 3 - плечеголовной ствол. 4 - левая общая
сонная артерия: 5 - левая подключичная артерия; 6 - трахея: 7 - гыщевод;
8 передняя лестничная мышца 9  правая подключичная артерия: 10 - ство-
лы плечевого сплетения; 11 - позвоночная артерия. 12 - внутренняя грудная
артерия 13 - надлопаточная артерия. 14 - верхушка легкого, сегме-п арно е
бронхи

Функции

В сгибании головы и шеи умеренно задействованы пред-
позвоночные и лестничные мышцы, при этом последние
способствуют подниманию и фиксированию двух верхних
ребер.

Это важно для пациентов с хроническими обструктив
ными заболеваниями дыхательных путей и астмой, посколь-
ку мышцы используются в качестве вспомогательных для
вдоха.

Иннервация

Передача импульсов осуществляется через передние вегви
шейных нервов.

Синдром Наффщиера (передней лестничной мышцы, или
скаленус-синдром) - одно из состояний компрессии сосуди-
сто-нервного пучка, когда на фоне аномалий строения или
последствии травмы оказывается давление на подключичную
артерию или плечевое сплетение, находящиеся непосредствен-
но за местом прикрепления мышцы к 1-му ребру Результатом
может стать нехватка кровоснабжения в верхних конечностях -
холодные кисти рук и мышечная слабость на фоне давления
на нерв Т1, который снабжает все внутренние мышцы кисти.

Подъязычные мышцы

Расположены в передней части шеи (рис. 22.4 с), представля-
ют собой комплекс из четырех парных мышц, заключенных
в фасциальную оболочку:

•	Щитоподъязычная мышца берет начало от тела и боль-
шого рога подъязычной кости, а прикрепление - к телу
щитовидного хряща

•	Грудино-подъязычная мышца натянута между телом
подъязычной кости и задней поверхностью рукоятки
I рудины, в прилегающей к ключице части.

•	Лопаточно-подъязычная мышца состоит из верхней
и нижней головок, соединенных сухожильной перемыч-
кой, которая вплетайся в листок пред трахеальной фас-
циальной пластинки, соединяющейся, в свою очередь,
с медиальным концом ключицы. Верхняя головка при-
крепляется к основанию подъязычной кости, а ниж
няя - к латеральному концу верхней границы лопатки
(вырезке).

•	Грудиношитовидная мышца прикреплена проксималь-
но к щит овидному хрящу и дистально - к задней поверх-
ности грудины и первому реберному хрящу. Пролегает
глубоко под грудино-подъязычной мышцей.

Эти мышцы фиксируют подъязычную кость или тянут ее
при глотании и говорении. Иннервация обеспечена перед-
ними ответвлениями трех верхних шейных нервов, проходя-
щих через шейную петлю (рис. 21.18 с. 373).

ЩИТОВИДНАЯ ЖЕЛЕЗА

Двухдольная эндокринная железа (рис. 22.7), расположена
по обе стороны трахеи и пищевода, между уровнем щитовид-
ного хряща и шестым кольцом трахеи, по форме напоминает
галстук-бабочку. Доли соединены между собой перешейком,
проходящим вдоль и кпереди от трахеи на ее втором и треть-
ем кольцах, а вся железа покрыта предтрахеальной фасцией.
Длина каждой доли составляет около 5 см. Иногда присут-
ствует пирамидальная долька, отросток, поднимающийся
по направлению от верхней границы трахеи к корню языка
Положение

Поверхностно к щитовидной железе прилегают ремен
ные и грудини-ключични-сосцевидные мышцы, а также
шейная фасция; медиальнее находятся гортань и трахея,
а глубже - глотка и пищевод. К медиальной поверхности
железы подходят возвратные гортанные нервы, и далее ле-
жат вверх, располагаясь медиально между трахеей и пище-
водом за предтрахеальной фасцией. Эти ветви проходят
за перстнещитовидным сочленением, иннервируя мышцы
гортани следует учитывать важность такой синтопии, по-
скольку близкое прилегание нервоь к щитовидной желе-
зе подвергает их риску повреждения во время операции
на этом органе. Наружный гортанный нерв пролегает вниз
до перстнещитовидной мышцы. Кзади расположены влага-
лище сосудисто-нервного пучка и его содержимое, а также
паращитовидные железы и превертебральная фасция.

Кровоснабжение

Осуществляется через верхние и нижние щитовидные ар-
терии, расположенные к прилегании к участкам наружного
и внутреннего гортанных нернов - тем, что проходят в не-
посредственной близости к железе. Верхняя и средняя щи-
товидные вены сливаются во внутреннюю яремную, нижние
щитовидные общим стволом - в левую плечеголовную вену.

Лимфоотток

Проводится в нижние глубокие шейные, пред- и паратрахе-
альные лимфатические узлы

Кисты щитовидной железы образуются вдоль пути пе-
ремещения щитовидной железы вниз в процессе ее эмбрио-
генеза, то есть от основания языка вниз к верхней части
трахеи (рис. 22.8).

наружная
сонная аргерия

внутренняя
сонная артерия

верхняя
невидная
артерия

косая линия
щитовидного
хряща
перешеек
щитовидной
железы
правая общая
сонная артерия

нижяя
щитовижная вена

плечеголовная
артерия
(усечена)

щитовидный
хрящ

внутренняя

яремная вена

плечеголовная
вена

верхняя
щитовидная
вена

левая общая
сонная артерия
средняя
щитовидная
вена

левая доля
щитовидной
железы

верхняя
щитовидная

артерия

верхняя
щитовидная

артерия,
передняя ветвь

задний
анастомоз
между нижней
и верхней
щитовидными

артериями

нижняя
щитовидная

артерия
левый

возвратный
гортанный нерв

трахея

средний
констриктор
глотки

нижний
констриктор
глотки

латеральная часть
правой доли
щитовидной
железы

верхняя
паращитовидная
железа

нижняя

паращитовидная
железа

правый
возвратный
гортанный нерв

пищевод

(Ь)

Рисунок 22.7. Щитовидная мелем и ее расположение: (а) вид спереди. (Ь)
видсмди

Рисунок 22.8. Подъязычная киста щитовидной железы (стрелкой) у жителя
octjxвд бог-1* с

Зоб - это неспецифический термин, описывающий уве-
личенную щитовидную железу. Этиология такого опухоле-
видного образования мультифакторная, однако наиболее
распространенной причиной считается дефицит йода в ра-
ционе питания (рис. 22.9), который особенно характерен для
регионов, удаленных от моря.

Большой зоб может распространяться в верхнее сре-
достение, приводя к затруднению дыхания (рис. 22.10).
Тиреоидэктомия при тиреотоксикозе (гиперактивности же
лезы) состоит в удалении трех четвертей ее передних до-
лей, что позволяет избежать нежелательного повреждения
тканей паращитовидной железы. При проведении хирурги-
ческий операции также необходимо держать в фокусе распо-
ложение возвратного гортанного нерва, чтобы избежать его
повреждения при пережатии нижних щитовидных артерий
Рисунок 22.9. Зоб. образовавшийся при дефиците йода в развивающихся
странах. не инеющих выхода к морю; а) высокогорье Борнео, Ь) народность
Самбуру, северная Кения

ПАРАЩИТОВИДНЫЕ ЖЕЛЕЗЫ

Четыре некрупных эндокринных образования, напомина-
ющих горошины, предсгавлякп собой железы внутренней
секреции (рис. 22.7 Ь); расположены на задних поверхностях
долей щитовидной железы и внутри ее капсулы Если верх-
няя пара паращитовидных желез расположена относительно
постоянно (за серединой щитовидки), два нижних образо-
вания иногда могут обнаруживаться за пределами предгра-
хеальной шейной фасции или также в верхнем средостении,
хотя в норме находятся за нижней долей щитовидной.

Паращитовидные железы однотипны по форме: овальные,
в длину от 3 до 6 мм. Несмотря на размер, достаточно кро
воснабжаюгся через верхние и нижние щитовидные артерии.
Обе нары желез, верхняя и нижняя, развиваются из четвертой
и третьей жаберных дуг соответственно. Функция - продук-
ция паратгормона, поддержание метаболизма кальция.

ТРАХЕЯ

Продолжение гортани (рис. 20.10, с. 352 и см. с. 69) начи-
нается на уровне 6-го шейного позвонка и перстневидного
хряща, проходит вниз через шею и (рудную клетку до раз-
ветвления на два бронха на уровне угла грудины, примерно
на уровне позвонков Т4/Т5. Длина трахеи примерно 10 см
и около 2 см в диаметре, орган покрыт предграхеальной
фасцией. Стенки трахеи образованы фиброзной тканью,
укрепленной 15-20 неполными хрящевыми кольцами, ка-
ждое из которых сзади дополнено фиброэластичной тканью
и усилено гладкой мускулатурой.

Положение

В шейной области трахея лежит кпереди от пищевода, а воз-
кратный гортанный нерв пролегает латерально, в обра-
зовавшемся углублении между этими органами. Спереди
расположены подъязычные мышцы и шейная фасция, пе-
решеек щитовидной железы и левая плечеголовная вена.
По сторонам от трахеи - латеральные доли щитовидной
железы, ее нижняя артерия и влагалище сосудисто-нервно! о
пучка. О синтопии в грудной клетке смотрите на с. 69.

Лимфоотток

Дренирование осуществляется к предтрахеальным, паратра-
хеальным и трахеобронхиальным лимфатическим узлам.

Рисунок 22.10 Зоб, осложненный затруднением дыхания и глотания (дис-
фагия;

Иннервация

Трахея снабжается ответвлениями симпатическою ствола,
а парасимпатическая иннервация - от блуждающего нерва,
проходя через возвратный гортанный нерв и легочные спле-
тения (с. 77). Сенсорная передача осуществляется волокнами
возвратным гортанным нервам

Трахеостомия - это хирургический термин, означающий
необходимость создания отверстия в трахее. Обычно стома
создаегся для облегчения дыхания или уст ранения обструк-
ции верхних дыхательных путей. Операция, от рассечения
мягких тканей и отведения мышечного слоя с перешейком
щитовидной железы, проводится с целью вскрытия трахеи
через небольшое отверстие, диаметром 6-8 мм в области
гретьего/четвертого кольца диаметром 6-8 мм. После досту-
па в трахею вводится трахеостомическая трубка, которая
фиксируется шейными ремнями (рис. 22.11 а).

В настоящее время в экстренных случаях рекоменду-
ется коникотомия (крикотиреоидотомия), - процедура
с упрощенным доступом, менее инвазивная процедура,
также называется мини-трахеоюмия Тонкая канюля с по-
мощью широкой иглы вводится через перстнещитовидную

мембрану, чуть выше перстневидного хряща. При необходи-
мости за коникотомией может быть выполнена традицион-
ная хирур! ическая трахеостомия (рис. 22.11 Ь).

глубокая
пластинка
повеохностная
фасция шеи
предтрахеальная
фаоия

пищевод

платизма

бл/идакхций иере

:ревертеЬральная
фасция
W

грудиноподъязычная мьаица

грудинощитовидная мышца

лопаточно-подъязычная
мышца

грудино-ключично-
сосцевидная мышца

шейные лимфоузлы

общая сонная артерия
внутренняя яремная
артерия

блуждающий нерв

Рисунок 22.11. (а) Поперечное сечение шеи на уровне четвертого кольца трахеи (введена трахеостомическая трубка), (Ь) Препарат шеи, показано строение
и локусы для стомы I) при кониктонии; 2) при трахеостомии
ПИЩЕВОД

Продолжение глотки, составляет часть желудочно-кишечно-
го тракта (рис. 22.1,22.6 и 22.7 Ь), начинается на уровне 6-го
шейного позвонка за перстневидным хрящом Пищевод про-
легает вниз через шею, грудную клетку и диафрагму, слегка
отклоняясь влево перед входом в брюшную полость, проле-
гая к желудку на уровне 10-го грудного позвонка. Верхний
конец пищевода находится примерно в 15 см от резцов,
а длина органа составляет около 25 см. Синтопия в области
грудной клетке описана на с. 33.

Положение

В области шеи пищевод лежит кпереди предпозвоночной
фасции и мышц и кзади от грахеи (рис. 22.1 и 22.6), а вместе
с трахеей образует углубление для возвратного гортанного
нерва (рис. 22.7 Ь). Доли щитовидной железы и общая сон-
ная артерия лежат латерально к пищеводу, а грудной проток
незначительно поднимается вдоль его леш >й стороны.

Кровоснабжение

Осуществляется нижней щитовидной и левой желудоч-
ной артериями, ветвями аорты Венозная кровь отходит
в нижнюю щитовидную, правую и левую желудочные вены
Сообщение между правой и левой желудочными венами
в стенке пищевода и верхних отделах желудка образует кли
нически важный анастомоз портальной части (см. с. 109),

Лимфоотток

Лимфа сливается к глубоким шейным и задне-средостеным
узлам, и, через левые желудочные - к чревным лимфатиче-
ским узлам

Иннервация

Симпатическое снабжение осуществляется от грудного
симпатического отдела и крупных спинномозговых нервов
Парасимпатические волокна в верхней части пищевода от-
ходят от блуждающего и возвратного гортанного нерва и от
пищеводною сплетения в средней и нижней его частях.

Варикозное расширение вен пищевода - следствие пор-
тальной гипертензии (см с. 109). Подобный венозный рису
нок (рис. 22.12) образуется в подслизистой оболочке вокруг
ГЭП (гастроэзофагеальный переход), а при повреждении
вышележащей слизистой могут кровоточить, вызывая рвоту.

Рисунок 22.12 Бариевая смесь ь пищеводе показывает его верхнюю часть
в норме, что отчетлива видно при сравнении с множественными крупными де-
фектами наполнения в нижнем час™ (варикоз)
ЭМБРИОГЕНЕЗ ЖАБЕРНЫХ ДУГ

Структуры нижней части лица и шеи формируются глоточ-
ным аппаратом, который состоит из жаберных дуг и щелей,
а также карманов и мембран

Жаберные дуги - это U-образные петли или блоки эм-
бриональной ткани, которые накладываются друг на друга,
становясь окружением ротовой бухты и глоточной области
передней кишки (рис. 22 13). Другими словами, жаберные
дуги разделены щелями/карманами. и их строение идентич
но Средний слой мезодермы покрыт эктодермой наружно

Рисунок 22.13. Показано положение жаберных дуг относительно ар-
терий дуги аорты и глоточной части передней кишки (вид слева сбоку).
Линии A-В соответствуют рис. 22.14 и 2217 Снаружи видны только дуги
1-4, поскольку пятая быстро опускается, шестая соединяется с 4-й дугой

и энтодермой внутри, также присутствуют мигрирующие
клетки нервного гребня, что необходимо для правильного
формирования образований. То есть нарушение миграции
может привести к дефектам развития дуг, что может по-
влечь отклонения в развитии других органов или систем
Изначально шесть жаберных дуг развиваются краниокау-
дально. Из них 5 и 6 относительно небольшие и, по сути,
рудиментарны, таким образом, явно различаемы только че-
тыре дуги: пятая регрессирует вскоре после образования,
а шестая срастается с четвертой (рис 22.14).

Каждая жаберная дуга имеет связь, или дает начало:
• артериям дуги аорты соответствующего пооядка, сохра-
няются не все (см рис 2.31, с. 54)

	мышцам лица, головы и шеи

•	черепно-мозговым нервам

•	хрящевым тканям, некоторые из которых позже стано-
вятся скелетными

•	соединительным тканям

Производным жаберных дуг свойственны разные со-
стояния - и рост, и смещение, и/или регрессия В неко-
торых случаях остатки хряща или кости, происходящие
из дуги, могут сохраняться в виде шейных или жаберных
рудиментов, образующих твердую, пальпируемую подкож-
ную массу, расположенную в нижней части шеи, в обла-
сти грудино-ключично-сосцевидной мышцы (рис. 22 15).
Уверенное понимание происхождения различных тканей
от той или иной дуги (табл 22.1 и рис. 22 14) существен-
но проясняет принципы иннервации в норме, особенности
строения некоторых структур головы и шеи. возможные
локализации эктопических тканей или их остатков, а также
объясняет описания симптомов пациентами - связанных
с дефектами развития жаберной дуги. Например, синдромы

локус эмбрио* енеза языка

краниально

(2) небная миндалина

(3) нижняя паращитовидная железа

(3) тимус

(4) верхняя паращитовидная железа

(4) парафолликулярное клетки

производные жаберного мешочка

(I) барабанная лопать
(среднее ухо и евстакиеы труба)

область ротовой
полати

(1) наружный слуховой проход

каудально

ткань 2-й дуги растущая книзу,
закрывает жаберные щели 2-4

область ^генного синуса
iooo i-o регрессирует

Рисунок 22.14. Развивающиеся жаберные дуги, срез области эмбриона по линии А-8 с рисунка 22.13, эид спереди Жаберные щели расположены
на внешней поверхности (отмечено! на правой стороне рисунка), жаберные мешочки - на внутренней поверхности жаберных дут (отмечены на левой сто-
роне рисунка). 6-я дуга небольшого размера и слита с 4-й, поэтому внешне различимо! только 4 дуги

передняя

к,- «а

дивертиктп акттовидтой железы

производные жаберной щели
пергой дуги (как синдром Тричера Коллинза или Пьера
Робена) меняют пропорции лица, затрагивая небо, нижнюю
челюсть, скуловые косги, область вокруг глаз и ушей,
а также сопровождаются кондуктивной тугоухостью из-
за атрезии слухояого поохода и неправильного развития
молоточка и наковальни В тс же время отклонения в эм-
бриогенезе третьего и четвертого жаберных мешочков
сопряжены с развитием комплексного наследственного за-
болевания (НЗЧ), как, например, синдром Ди Джорджи,
при котором вилочковая и паращитовидные железы отсут-
ствуют, что часто влечет за собой нарушения оттока крови
от сердца

Ткани определенной жаберной дуги снабжаются од-
ним черепно-мозговым нервом На практике это означает,
что мускулатура, имеющая происхождение из определенной
жаберной дуги, сохранит иннервацию черепно мозговыми
нервами независимо от того, где е конечном итоге будет на-
ходиться (табл. 22.1). Каждая дуга также изначально связана
с соответствующей артерией дуги аорты, которая проходит
от луковицы аорты к ее ипсилатеральной дорсальной части.
Артерии дуги аорты быстро ремоделируются и отходят
от жаберных дуг, образуя наибольшую часть магистрально-
го сосудистого древа (см рис 2.31 и 2.33, с. 54).

Жаберные щели и карманы

Углубления, расположенные между глоточными дугами,
снаружи называются жаберными щелями, а внутри - карманами

(рис. 22 14). Как постоянная структура сохраняется только
первая глоточная щель - она образует наружный слуховой
проход. Ее вспомогательные остатки могут участвовать
в формировании ушных пазух или жаберной (боковой) ки-
сты шеи. находящихся на латеральных поверхностях лица,
в треугольной области перед козелком (рис 22.15). Прочие
жаберные щели закрываются нисходящим разрастанием
ткани от второй жаберной дуги, внутри которого разви-
вается платизма, обозначающая примерное направление
разрастания. Шейный синус, область, расположенная меж-
ду нижним отростком второй жаберной дуги и наружной
поверхностью нижних дуг и щелей, в норме, как правило,
исчезает В ином случае вероятно образование наружного
шейниго/жаберного синуса с открытием в нижнюю перед-
нюю часть шеи вдоль передней границы грудино-ключич-
но-сосцевидного отростка, с выходом остатков клеток
и/или слизистой компоненты (рис. 22.18), Это может при-
вести к образованию жаберного (бранхиогенного) свища,
с расположением от нижней или латеральной стороны шеи
к небной миндалине через промежуток между внутренним
и наружным сонными сосудами (рис. 22.14 и 22 18) . В под-
ростковом или зрелом возрасте остатки ткани шейно-
го синуса могут образовывать безболезненные шейные/
жаберные кисты, которые часто располагаются вдоль
передней границы грудино-ключично-сосцевидной мыш-
цы. в непосредственной близости к нижней челюсти
(рис. 22.16).

ТАБЛИЦА 22.1. Тканевые производные иннервации жаберных дуг. карманов и щелей через верхний и возвратный гортанные нервы, отходящие от X
пары*. Другие, не имеющие ж тберно-арочного хрящевого проиоождения когти, идущие из верхне и нижнечелюстных вь,ростов образуются из тканей,
связанных с I дугой (включая верхнюю челюсть, скуловую кость, сошник, нижнюю челюсть и чешуйчатую височную кость)

Арка	Сопутству- ющий че- репно-моз- говой нерв	Хрящевые и скелет- ные производные	Мышечные произво- дные	Связочные про- изводные (хряща дуги)	Жаберный карман и производные	Жаберная щель и производные
1	V2hV3	Хрящ*  1-я дуга (челюстная!  - Моло’очея  - Наковзъ-я	Жевательные мышцы Напрягатель, небной занавески,- барабанной перепонки Двуорюшная мышца (пе- реднее брюшко) Подъязычная мышца	Клиновидно -нижнечелюстная связка  Передняя связка молоточьа	Мешок 1 ч» дуги озраоанная тюлос-ь -сосцевидная пещера -евстахиева труба	Щель 1 дуги - Наружный слуховой проход
2	VII	2-я дуга (рейхертоь хрящ)  -	Стремечко  -	Шиловидный о (рос гок  -	Маль,й рог подъязыч- ной кости	Мимические мышцы Стремечко Шипоподьязычная мышца Двубрюшная мышца (зад- нее брюшко)	Шилоподьязычная свяиа	Мешок 2-й дуги  - Миндаликовая пазуха - Слизистая оболочм небных миндалин	
3	IX	Хрящ 3-Й дуги  - Большой рог ПОДЪЯЗЫЧНОЙ кости	Шилоглоточкая мышца	Отсутствует	Мешок 3-й дуги  -Нижняя паращитовидная железа  - Тимус	Регрессирует вместе с шейным синусом
4и6	X'	хрящ 4-й дуги  - Хрящи гортани (без надгортанника)	Внутренние мышцы гортани Мышцы глотки (кроме ШИЛОВИДНЫХ)  Попере чнололосатая мускулатура пищевода Леватор небной занавески	Отсутствует	Мешок 4-й дуги  -Верхняя паращитовидная железа  - Парафолликулярные  (С-КЛСГКИ1  ЩИТОВИДНОЙ железы (из окололоточ- него тела)	
—— подъязычная КОСТЬ

— Потенциальное
расположение
жаберного
рудимента

локус формирования
ушной лазухи/жаберной
кисты шеи

общий локус
образования
бранхиогенного свища
(кисты)

Рисунок 22.15. Общее расположение жаберного рудимента (белым),
жаберной кисты/кисты шеи (желтым) и ушной пазухи (зеленым)

i----грудино-ключично-

сосцевидная мышца

Жаберные карманы

Парные углубления, расположенные внутри жаберного ап-
парата между жаберными дугами. Энтодерма, выстилающая
все четыре пары, участвует в формировании ключевых
структур головы и шеи (табл 22.1). По завершении про-
цесса некоторые ткани кармана мигрируют в свое конеч-
ное положение например, вилочковая железа и нижние

Рисунли 22.16. Крупная жаберная киста/кисп шеи. расположенная а ле-
вом переднем треугольнике шеи на переднем краю грудино-ключично-со-
сцевидной области. Кист сформировалась из остатков эмбриологической
ткани шейного/жабернога синуса

паращитовидные в норме опускаются. В некоторых случаях
нижние паращитовидные железы могут располагаться экто-
пически, то есть обнаруживаться на любом участке от би-
фуркации общей сонной артерии к верхнему или переднему
средостению, в том числе в тимусе, рядом с трахеей или пи-
щеводом (рис 22.17 и 22.18) Дополнительные ткани вилоч-
ковой железы также могут располагаться вдоль описанного
пути. Представление о возможных отклонениях от нормы
важно при определении локализации хирургического вме-
шательства. Паращитовидная железа, расположенная в 3-м
жаберном кармане, лежит ниже своей доли, лежащей в 4-м,
поскольку опускается вместе с тимусом Верхняя и ниж-
няя паращитовидные железы обычно прилегают к задней

краниально

каудалыю

Рисунок 22.17. Происхождение и каудальная миграция тимуса, паращитовидных желез и щитовидной железы Разьивающиегя жаберные дуги видны
дорсально. соответствуя контурам эмбриона (по литии A-В, рис. 22.13). Добавочная'эктопическая щитовидная железа и ткань тимуса могут располагаться в
любом месте вдоль первоначального пути образования каждой железы/органа (показано стрелками). Эктопическая ткань нижней паращитовидной железы
может обнаруживаться рядом со щитовидной или вилочковой железой, а также внутри них. в верхнем средостении или вблизи сонных артерий на шее
части щитовидной железы (рис. 22.7 Ь), что напрямую свя-
зано с риском их иссечения при тотальной тиреоидэктомии

Щитовидная железа

Будущий эндокринный орган первоначально развивается как
нарост на дне глотки (закладка щитовидной железы) в обла-
сти формирующегося языка, первичное положение которо-
го отмечено слепым отверстием сформировавшегося языка
(рис. 22.17-22.19). Щитовидная железа опускается по шее,
проходит спереди --it формирующейся подъязычной кости
до своего конечного положения вокруг трахеи и гортани,
где уже приобретает свою характерную двояковыпуклую
форму Перемещение щитовидной железы может завер-
шиться. например, в сублингвальном локусе, что не соответ-
ствует норме В процессе нисходящего перемещения этот
орган все еще связан с языком через полый срединный щи-
товидно-язычный проток (канал Гиса), который в большин-
стве случаев редуцируется, но в ином случае оборачивается
формированием щитовидно-язычных кист или синус ов в лю-
бом участке его пути. Наиболее распространенные локусы
кисты - подъязычные (рис 22.19) Канал Гиса, как правило,
соединяется с подъязычной костью, поэтому хирургическое
иссечение кист или синусов щитовидной железы может так-
же потребовать удаления подъязычной кости по срединной
линии Пирамидальная доля щитовидной железы может раз-
виваться в дистальном отделе щитовидно-язычного протока
и, следовательно, проходит сверху по срединной линии
гортани, от перешейка щитовидной железы к подъязычной
кости Эктопическая ткань щитовидной железы может обна-
руживаться в разных участках относительно языка: либо на
его ротовой поверхности, либо в пределах его мышечного
слоя (лингвальная щитовидная железа), либо подъязычно,
в верхней передней части шеи

глоточная часть

передней кишки

счепое отверг'ис
(языка)

подъязычная коса

ЩИТОВИДНО-Я ТычнЫЙ
проток (канал Гиса)
щитовидная железа

Рисунок 22.19. Положение щитовидно-язычного протока (канала Гиса)
и нисходящие пути его перемещения в щитовидную железу (сагиттальный
снимок по средитиой линии), (а) Расположение и соединение щитовидно-
язычного протока на языке и шее. (Ь) Эктопическая ткань щитовидной
железы или кисты щитовидно-язычного протока могут формироваться
в любом месте по ею первоначальному ходу Обратите внимание на
соединение канала Гиса со срединной линией подъязычной кости I - эк-
топическая язычная (лингвальная) щитовидная железа. 7 - киста надподъ-
язычной или лингвальной части канала Гиса. 3 - киста подподъязычной
части щитовидно-язычного протока. 4 - пирамидальная доля щитовидной
железы; 5 - верхнее средостенное положение щитовидной железы

линия расположения
кисты шеи, глубокой части
шейного/жаберного Синуса или фистулы

возможное расположение
не опустившейся
нижней паращитовидной железы

линия, вдоль которой
может располагаться эктопическая
ткань нижней паращитовидной железы
расположение пирамидальном
ДОЛИ uyiTC ВИ^нОм
железы или не редуцировавшего
щитовидно-язь.чтюго протока

расположение отверстия
шейноголкаберного синуса или фистулы

положение паращитовидной
и щитовидных желез в норме

потенциальное местонахождение
жаберного рудимента

потенциальная область эктопической
нижней паращитовидной железы

-ОДЬЯдачпаЯ КОСЛ,
линия пролетами* канала Гиса

'Думо ключично сосцевидная мышца
эктопический локус щитовидных тканей

тимус

и паращитовидная железа,
положение в норме

Рисунок 22.18 Пуги миграции тимуса, паращитовидных желез и щитовидной железы, возможные покусы зктолическихтдополнителвных тканей, кист,
гтззух, свищей и жаберных рудиментов на шее и в средостении (вид спереди). Черный овал - нижняя паращитовидная железа; зеленый - верхняя паращи-
товидная железа; синий - тимус; красный - щитовидная железа, желтый отверстие жаберного синуса'фистулы
MCQ-TECT

Определите соответствие утверждений:

I.	Щитовидная железа.

а)	ограничена сверху прикреплением груди-
но-подъязычной мышцы

Ь)	возвратный гортанный нерв поднимается меди-
ально к ее латеральным долям

с)	есть перешеек, находящийся на пятом и ше-
стом кольцах трахеи

d)	окружена претрахеальной пластинкой шейной
фасции

е)	кровоснабжается из средней щитовидной арте-
рии

Верно Неверно

Ответы

I.

а)	Н/в - верхняя граница щиювидной железы со-
ответствует косой линии щитовидного хряща,
прикрепление - грудинощитовидная мышца

Ь)	В- этот нерв крайне важный компонент если
планируется тиреоидэктомия, поскольку такая
операция проводится в непосредственной
близости с нижними сосудами щитовидной же-
лезы.

с)	Н/в - перешеек щитовидной железы находит-
ся на уровне второго и третьего колец.

d)	Верно

е)	Н/в - средняя щитовидная артерия здесь от-
сутствует; железа снабжается верхней и ниж-
ней ветвями

2.	Фасциальные поверхности шеи имеют важное
хирургическое значение Особенное внимание
уделяется следующим аспектам-

а)	В поверхностную фасцию входят платизма, на-
ружная и передняя яремные вены

Ь)	претрахеальная фасция распространяется
до фиброзного перикарда

с)	преьертебральная фасция проходит от основа-
ния черепа до подмышечной впадины

d)	с лой глубокой шейной фасции располагается
в слоях близ околоушной железы

е)	симпатическая цепь находится между влагали-
щем сосудисто-нервного пучка и поверхност-
ной пластинкой глубокой шейной фасции

Верно/Неверно

2.

а)	3-в поверхностной грасции пролегают вены
и окружающие их волокна платизмы

Ь)	В — претрахеальная фасция пролегает вниз
от перстневидного и щитовидного хрящей
до перикарда Она соединяет щитовидную же-
лезу с гортанью.

с)	i3 - превертебральная фасция расположена
кзади от пишевода. покрывая позвонки и пред-
позвоночные мышцы от основания черепа
до заднего средостения. Также покрывает ла-
терально лестничные мышцы, а на участке, где
плечевое сплетение и подключичная артерия
выходят из области шеи. вплетается в подмы-
шечную фасцию.

d)	Н/в - поверхностная пластинка глубокой
шейной фасции напоминает воротник, пролега-
ющий от нижней челюсти, скуловой дуги, со-
сцевидного отростка и верхней выйной линии
выше до рукоятки грудины, ключицы, акроми-
она и ости лопатки ниже. Слой расщепляется,
образуя оболочку околоушной железы, и это
объясняет боль, возникающую при острой
гипертрофии околоушной железы, например
при паротите

е)	Н/в - симпатическая цепь расположена кзади
от влагалища сосудисто-нервного пучка, но пе-
ред превертебральной фасцией или же вплете-
на в нее.
SBA-TECT

Выберите правильный ответ

I.	В клинику доставлен ребенок, возраст 3 года При опросе
родителей кривошея врожденная, в анамнезе отмечены
длительные тяжелые роды Осмотр показал постоянный
наклон головы ребенка, правое ухо приближено к правому
плечу, а лицо развернуто вверх и влево. Какие из перечис-
ленных мышечных структур, скорее всего, были повреж-
дены при родах?

а)	передняя лестничная мышца

Ь)	грудино-ключично-сосцевидная мышца

с)	подъязычная мышца

d)	трапециевидная мышца

е)	платизма

Ответ

Ь) Грудино-ключично-сосцевидная мышца иногда травми-
руется во время затяжных родов с головным предлежа-
нием: подобное встречается, если при родоразрешении
используются щипцы. Вполне вероятно, что во время
трудных родов у этого ребенка была растянута правая
грудино-ключично-сосцевидная мышца, с возможным
разрывом некоторых ее волокон Это приводит к руб-
цеванию мышцы и последующему ее укорочению

2.	Пациент с тяжелой травмой головы, с медленным восста-
новлением в течение последующих 3 недель, после чего
принято решение о проведении трахеостомии. На ка-
ком уровне трахеальных хрящей желательно поместить
трахеостому*

а)	первый и второй

Ь)	второй и третий

с)	третий и четвертый

d)	четвертый и пятый

е)	пятый и шестой

Ответ

с) Эта процедура сопровождается меньшим количеством
осложнений, если проводится на уровне третьего
и четвертого трахеальных хрящей. Здесь трахея шире,
а нижняя граница перешейка щитовидной железы,
з норме расположенная на уровне второго хряща,
не перекрывает операционное попе

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ (EMQ-TECT)

Каждый вопрос посвящен разделу анатомии, связанному с данной главой, и содержит список из 10 тематических пунктов (A-J),
расположенных в алфавитном порядке; за ними следуют пять утверждений (1-5), Сопоставьте один или несколько пунктов
(А-J) с каждым из пяти утверждений.

Мышцы шеи

А Леватор лопатки

В.	Подъязычная мышца

С.	Лопаточно-подъязычная мышца

D Заднее брюшко двубрюшной мышцы

Е Передняя лестничная мышца

F Средняя лестничная мышца

G Грудино-ключично-сосцевидная мышца

Н- Грудиноподъязычная мышца

I. Грудинощиговидная мышца

J Трапециевидная мышца

Ответы

I Е; 2 GJ. 3 В: 4 в, 5 BCDH

Сопоставьте эти утверждения с соответствующими
пунктами из приведенного выше списка.

I.	Пересекается диафрагмальным нервом

2.	Снабжается добавочным нервом

3.	Снабжается тройничным нервом

4	Располагается глубоко в подчелюстной железе

5.	Прикрепляется к подъязычной кости
ПРАКТИЧЕСКИЕ ЗАДАНИЯ	/. Часть претрахеальной фасции образует оболочку щи-

I.	Почему щитовидная железа движется при глотании’	товидной железы, и она хорошо различима между дву-

мя грудино-подъязычными мышцами, если рассекается
верхний слой глубокой шейной фасции. Сверху фасция
прикрепляется к косой линии щитовидного хряща и дуге
перстневидного хряща Охватив железу, фасция пролегает
ниже, огибая нижние вены щитовидном железы, а затем
сливается с задней поверхностью перикарда в месте би-
фуркации трахеи Таким образом, когда во время глотания
скелет гортани поднимается вверх, то же самое происхо-
дит и с щитовидной железой,

2. Каковы содержимое и поверхностные ориентиры влагали-
ща сосудисто-нервного пучка?

2.	Эта структура представляет собой фасциальную трубку,
окружающую общую и внутреннюю сонные артерии,
а также внутреннюю яремную вену Кзади и внутри вла-
галища находится блуждающий нерв. Оболочка тесно
прилегает к предпозвоночной фасции, и между ними
проходит симпатическая цель. Поверхностно влагалище
сосудисто-нервного пучка различается как плотная полоса
шириной около 1,5-2 см. лежащая от грудино-ключич-
ного сочленения до козелка уха Этот футляр прохо-
дит по верхней границе щитовидного хряща примерно
на уровне позвонка С4.
Сосуды, нервы
и транспорт лимфы

•	Артерии шеи ......„...................      393

•	Вены лица	и	волосистой	части головы.........397

•	Вены шеи	..................................397

•	Лимфоотток	головы и	шеи.................  399

•	Нервы.....................................  400

•	Вегетативная	система.........................   401

•	MCQ-гест.....................................   403

*	SBA-тест .......................................404

Я EMQ-TeCT • Ч*	К И •••• Ч *».(•••	И И К »• ч 4 («»• tt 4	t * •* I • 404

*	Практические	задания........................    405

АРТЕРИИ ШЕИ

Подключичная артерия

Правая подключичная артерия (рис. 23.1 и 22.6, с. 381) бе-
рет начало от плечеголовного ствола, за грудино-ключич-
ным сочленением, затем проходит латерально за передней
лестничной мышцей и, огибая верхушку легкого и 1-е ребро,
входит через него в подкрыльцовую ямку и становится под-
мышечной артерией. Левая подключичная артерия отходит
от дуги аорты, огибает левое легкое и также становится под-
мышечной в одноименной области.

Положение

По правой стороне - медиальнее передней лестничной мыш-
цы, за правой общей сонной артерией, блуждающим нервом
и внутренней яремной веной и спереди от плевры и легко-
го За подключичной артерией лежит правый возвратный
гортанный нерв. Латерально артерия лежит на 1-м ребре,

за одноименной веной Нижний ствол плечевого сплетения
и средняя лестничная мышца находятся за латеральной ча-
стью артерии,

По левой стороне - в грудной клетке артерия прохо-
дит за левой общей сонной артерией, левыми блуждающим
и диафрагмальными нервами. Пищевод, трахея и левый воз-
вратный гортанный нерв расположены медиально, а левая
плевра и легкое - латерально. В сосудистом корне шеи син-
гопия та же, что и в правой части, за исключением того,
что левый возвратный гортанный нерв не огибает подклю-
чичную артерию, а грудной проток и диафрагмальный нерв
пересекаются спереди от нее (рис. 3.6 а, с. 63, и 22.6, с. 381).

Ветви

Позвоночная и внутренняя грудная артерии и щитошейный
ствол отходят от сосудистого корня шеи медиальнее перед
ней лестничной мышцы, а реперно шейный - за передней
лестничной мышцей.

Рисунок 23.1 Сосудистый корень шеи (ключица усечена), показана подключичная артерия и ее ветви
•	Позвоночная артерия парная, поднимается медиально
к поперечному отростку 7-го шейного позвонка и про-
должает ход через поперечные отверстия шести верхних
шейных (рис. 23.2 b-с). Затем поворачивает медиально
за латеральную часть атланта (рис. 22.5, с. 380), пробо-
дает твердую мозговую оболочку и входит в череп через
большое затылочное отверстие. Позвоночные артерии
с каждой стороны сливаются в передней части ствола
головного мозга, образуя базилярную (основную) арте-
рию. Паравертебральная часть окружена симпатическим
сплетением, отходящим от нижнего шейного нервного
узла, а в позвоночных отверстиях с аортой пролегает
одноименная вена. В области шеи позвоночная артерия
кровоснабжает спинной мозг и позвоночные мышцы;
в задней черепной ямке - верхнюю часть спинною и зад-
ний мозг, и также обеспечивает кровоток в Впллизиевпм
круге (с. 440 и рис. 25.7).

•	Внутренняя грудная артерия проходит за реберными
хрящами, примерно в 1 см латеральнее границы грудины,

обеспечивая ток крови к передним межреберным артери-
ям в каждом межреберье

Это свойство часто используется кардиохирургами для
аортокоронарного шунтирования (АКШ).

•	Щитошейный ствол - короткий сосуд, разделение ко-
торого дает нижнюю щитовидную, поперечную шейную
и надлопаточную артерии (рис. 23.1). Нижняя щито-
видная артерия, с характерной извитостью, поднимается
медиально за общей сонной артерией и симпатическим
стволом, пролегает до нижнего полюса щитовидной же-
лезы, питая, соответственно, ее, а также пищевод, трахею,
глотку и гортань. Поперечные шейные и надлопаточ-
ные артерии лежат латерально, над лестничными мыш-
цами, входя и анастомоз вокруг плечевого сустава, что
обеспечивает кровоснабжение мышц плечевого пояса.

•	Реберно-шейный ствол - пролегает сзади по куполу
плевры до шейки 1 го ребра, где делится на глубокую
шейную и две верхние межреберные артерии

Общая сонная артерия

Правая ветвь берет начало от плечеголовного ствола за гру-
дино-ключичным сочленением (рис. 23.3 и 22.6 а, с. 381).
Правая общая сонная артерия (ОСА) поднимается по шее
и делится на внутреннюю и наружную ветви у верхней гра
ницы щитовидного хряща. До своего раздвоения артерия
не разветвляется. В области своей бифуркации каждая ОСА
дает две конечные ветви - наружную (НСА) и внутрен-
нюю (ВСА) сонные артерии. Левая общая сонная артерия
отходит из дуги аоргы, поднимается по верхнему средо-
стению и шее, точка бифуркации - на том же уровне, что
и у правой ветви Каротидный синус (луковица сонной

Рисунок 23.2. (а) Аортограмна, показам»! подключичные и сонные сосуды:
I  дуга аорты, 2 - плечеголовной ствол; 3 - подключичная артерия- 4  по-
доночная артерия; S - общая гончая артерия. 6 - наружная сонная артерия
7  внутренняя сонная артерия; 8 - позвоночная артерия, огибающая атлант
(bi Ангиограмма позвоночника,, вид спереди В позвоночную артерию введено
контрастное вещество Также показана контралатеральная артерия, поскольку
состав вводится под давлением, и часп, его проходит вниз, на противополож-
ную сторону; I - позвоночные артерии в поперечных отверстиях; 2 - позво-
ночные артерий в затылке, 3 - базилярная артерия; 4 - верхняя мозжечковая
артерия; 5 - задняя мозговая1 артерия (с) Ангиограмма позвоночника, вид сбо-
ку. I - позвоночная артерия. 2 - петля вокруг поперечно'с отростка атланта.
3 базилярная артерия. 4 верхняя мозжечковая артерия. 5 - задняя мозговая
артерия
артерии) - это расширение ВСА в месте отхождения от ОСА,
содержит барорецепторы, отвечающие за чувствительность
к изменениям кровяного давления. На его задней стенке
находится сонный гломус (каргидный синус) - небольшая
сосудисто-нервная структура, где сконцентрированы хемо-
рецепторы. Обе структуры обширно иннервируются языко-
глоточным нервом.

В области шеи (рис. 22.11 а, с. 384) обе артерии лежат
в пределах влагалища сосудисто-нервного пучка; блужда-
ющий нерв пролегает за сосудами, а внутренняя яремная
вена - сбоку. Спереди влагалище покрыто подъязычной
и грудино-ключично-сосцевидной мышцами; сзади приле-
гает к превертебральным мышцам и симпатическому стволу.
С медиальной стороны от него находятся трахея и пищевод,
а > углублении между ними - возвратный гортанный нерв
(рис 22.6 а, с. 381). Выше между артериями расположены
гортань, глотка и щитовидная железа.

В грудной клетке левая ветвь ОСА проходит кпереди
от блуждающего и диафрагмального нервов, перпендику-
лярно левой подключичной артерии. Медиально находятся
трахея и далее плечеголовной ствол, а переднелатерально -
левое легкое и плевра

Рисунок 23.3. Диатонические проекции поверхности шеи: I - шилоподъ-
язы-«ия мышца; 2 - двубрюшная нышца (заднее брюшко): 3 - затылочная
артерия: 4 - лицевая артерия. 5 - двубрюшная чышца (переднее брюшко)
6  подъязычная кость. 7  наружная сонная артерия. 8  внутренняя яренная
вена. 9 - подключичная вена, 10 - общая сонная артерия

Во время сердечно-легочной реанимации необходи-
мо контролировать пульс сонной артерии Такое биение
пальпируется глубоко у передней границы грудино-сосце-
видной мышцы на уровне верхней границы щитовидного
хряща. Поверхностный ориентир общей сонной артерии
проходит по линии, соединяющей грудино ключичное соч-
ленение и верхний край щитовидного хряща. Бифуркация
сонной артерии - это область, уязвимая к дегенератив-
ным поражениям', здесь может развиться тромбоз или
эмболия. Возникающий при этом турбулентный кровоток
определяется с помощью стетоскопа: хорошо различимы
аномальные шумы в сонных артериях. Снижение крово
тока может серьезно повлиять на работу головного мозга.
Атеросклеротическая бляшка (рис. 23.4 а), образовавшаяся
в этих сосудах, рекомендована к хирургическому удалению
(методом каротидной эндартерэктомии), - чтобы снизить
вероятность нарушения мозгового кровообращения.

Каротидный синус реагирует на повышение артери-
ального давления усилением парасимпатического оттока
блуждающего нерва и, таким образом, замедляет частоту
сердечных сокращений. У чувствительных людей давление
на синус может привести к обмороку на фоне снижения ча-
стоты сердечных сокращений и, соответственно, кровяного
давления.

Рисунок 23.4. (а) Ангиограмма сонной артерии, показан стеноз этого сосуда:
I - общая сонная артерия; 2 - стеноз в начале внутренней сонной артерии; 3 -
наружная сонная артерия: 4 - внутренняя сонная артерия в шее; 5 - внутренняя
сонная артерия в кавернозной синусе: 6 - лицевая артерия: 7 - затылочная
артерия. 8 - верхнечелюстная артерия (см. продолжение)
Эта информация важна для пациентов с нерегулярной
наджелудочковой тахикардией, поскольку легкий .массаж
сонных артерий помогает привести пулы в норму.

Рисунок 23.4. (продолжение) (Ь) Ф&юво-кинтрастнгы ангиограмма левой
сонной артерии, вид сбоку в левом нижнем углу видна части трубки для
анестезии I - внутренне» сонная ар’ерия: 2 - передняя мозговая арте-
рия; 3 - средняя мозговая артерия; 4 - задняя соединительная артерия, (с)
Ам иограмма левой сонной артерии, вид спереди - контрастное вещество
введено в общую сонную артерию на шее; I  внутренняя сонная артерия. 2 -
средняя мозговая артерия; 3  передняя мозговая артерия

Наружная сонная артерия

Кровоснабжает большинство структур верхней части шеи
и лица (рис. 21.17, с. 372 и 19.25 Ь, с. 333). Начинается от би-
фуркации сонной артерии на верхней границе щитовидного
хряща, по всему своему ходу дает 4 труппы ветвей, подни-
мается перед внутренней сонной артерией до околоушной
железы, тде на уровне шейки нижней челюсти разделяется
на конечные верхнечелюстную и поверхностную височную
ветви.

Положение

На шее НСА располагается на латеральной стенке глотки,
сначала переднемедиально, затем латеральнее внутренней
сонной артерии. Начало наружной вегви лежит глубоко
у грудино-ключично-сосцевидной мышцы, и поднимаясь

перед ней, пересекается язычной и лицевой венами, подъ-
язычным нервом, шилоподьязычной мышцей и задним
брюшком двубрюшной мышцы. НСА прободает толщу око-
лоушной железы и проходит вглубь, к занижнечелюстной
вене и лицевому нерву.

Ветви

Разветвления наружной сонной артерии образуют широкую
сеть:

•	Верхняя щитовидная артерия (рис. 22.7, с. 380) спуска-
ется с наружным гортанным нервом к верхнему полю
су щитовидной железы; верхнее гортанное ответвление
проходит через щитоподъя зычную мембрану и питает
гортань.

•	Восходящая глоточная артерия проле!ает по лагераль
ной стенке глотки, кровоснабжая ее, а также миндалины
и мя! кое небо.

•	Язычная артерия (рис. 19.25, с. 332) начинается
на уровне подъязычной кости и лежит вглубь к подъ-
язычно-язычной мышце языка. Кровеносный сосуд
начинается на среднем констрикторе глотки, углубля
ется до подъязычной кости, пересекаясь подъязычным
нервом Питает надподъязычные мышцы, миндалины,
мягкое небо, поднижнечелюстные, язычные слюнные
железы и язык.

•	Лицевая артерия (рис. 19.25, с. 332) проходит рядом
с язычной, огибает поднижнечелюстную железу, обходя
нижнюю границу нижней челюсти чуть ниже передне-
го края жевательной мышцы, где хорошо пальпируется.
Берет начало в среднем и верхнем констрикторе глотки,
латерально от поднижнечелюстной железы и медиально
от нижней челюсти. Затем поднимается по лицу, давая
ответвления к !убам и носу, вплоть до медиального угла
глаза. Кровоснабжает миндалины, мягкое небо и под
нижнечелюстную железу, а также нижнюю и среднюю
трети лица.

Затылочная артерия находится на одном уровне с лице-
вой и пролегает ниже заднего брюшка двубрюшной мышцы.
Медиальнее сосцевидного отростка поднимается по задней
части черепа вплоть до макушки. Большой затылочный нерв
проходит медиальнее артерии, которая питает заднюю часть
шеи и волосистую чащь головы.

Задняя ушная артерия лежи г через заднее брюшко дву-
брюшной мышпы, пролегая к боковым сторонам волосистой
части головы и ушной раковины, которые, соответственно,
и кровоснабжает.

Поверхностная височная артерия, конечная ветвь на-
ружной сонной, формируется за шейкой нижней челюсти
в околоушной железе. Выходит над задней скуловой дугой
непосредственно перед хрящевым козелком и поднимается
к коже боковых сторон волосистой части головы. Снабжает
кровью ушную раковину, скальп и лицо, через поперечную
лицевую ветвь.

Эту артерию часто используют анестезиологи, чтобы
найти пульс у пациента без сознания, если хирургическая
штора не допускает иных вариантов. У пожилых эта артерия
иногда воспаляется до состояния болезненности (височный
артериит), что поддается лечению с помощью стероидов.

Верхнечелюстная артерия (рис. 20.4, с. 347) - вторая ко
нечная ветвь наружной сонной, берет начало в околоушной
области за шейкой нижней челюсти и проходит вперед через
подвисочную ямку и крыловидно-верхнечелюстную щель
до крылонебном ямки, где и делится на конечные ветви. Они
сопровождают отвердения крылонебного нервного утла
(Меккеля), снабжая нос. небо и глотку. Подглазничная ветвь
питает верхние зубы; прочие ответвления кровоснабжают
жевательные мышцы. Средняя менингеальная артерия
поднимается через остистое отверстие к средней черепной
ямке, где делится на переднюю и заднюю ветви, при этом
передняя проходит медиальнее крыловидной кости (с. 311).
Артерия снабжает твердую мозговую оболочку, кости сред-
ней черепной ямки и свода черепа.

При переломах свода черепа существует риск поврежде
ния средней менингеальной артерии, что сопровождается
внутричерепным кровотечением, приводящим к экстраду
ральному кровоизлиянию и образованию тромба. Это соз-
дает жизнеугрожающую ситуацию, поскольку в комплексе
ведет к повышению внутричерепного давления. В этом
случае делается хирургический доступ к сосуду, в крыло
видной кости, примерно в 3,5 см за скулолобным швом
и на 1,5 см выше него, просверливается трепанационное
отверстие.

Нижняя альвеолярная артерия входит в нижнечелюст-
ной канал, где кровоснабжает десны и зубы нижней челюсти.

Кровотечение из этой артерии после удаления нижнего
коренного зуба не опасно для жизни, но подлежит контро
лю. особенно если у пациенте есть какие-либо нарушения
свертываемости крови или времени кровотечения.

Внутренняя сонная артерия

Не дает ответвлений в области шеи, но, проходя выше, через
глазничную ветвь, снабжает большую часть головного мозга
и, соответственно, содержимое глазницы ВСА начинается
от общей сонной артерии, на верхней границе щитовидного
хряща (рис. 21.18, с. 373), далее поднимается к основанию
черепа и, проходя через сонный канал в височной кости,
входит в среднюю черепную ямку. Здесь В(ZА пролегает кпе-
реди через кавернозный синус (пещеристая пазуха), выходит
из его свода и поворачивает назад, разделяясь до передних
наклоненных отростков на переднюю и среднюю мозговые
артерии (см. с. 440 и рис. 24.7).

Положение в области шеи

Внутренняя сонная артерия окружена симпатическим спле-
тением, отходящим от верхнего шейного нервного узла
В шее ВСА лежит во влагалище сосудисто-нервного пучка,
медиальнее внутренней яремной вены, перед блуждающим
нервом, по боковым областям глотки и спереди от превер-
тебральных мышц. Наружная сонная артерия проходит
по отношению к ВСА сначала переднемедиально, а затем,
выше, - латерально; они отделены друг от друга шилоязыч-
ной и шилоглоточнои мышцами (рис. 21.18, с. 373) В ви
сочной косги НСА проходит под нижней стенкой среднего
уха, а в средней черепной ямке проходит через затылочное
отверстие. Внутри пещеристого синуса латерально пересе-
кается отводящим нервом. Глазодвигательный, вертлуж-
ный, глазничный и верхнечелюстной нервы расположены
в латеральной стенке синуса. Через его верхнюю стенку
выходит внутренняя сонная артерия - латеральнее зри
тельной хиазмы и нерва. ВСА дает ветви гипофизу и моз-
говым оболочкам, кровоснабжает ткани и органы через
глазничные и задние соединительные артерии, а также че-
рез свои конечные ветви, передние и средние мозговые
артерий (рис. 23.4).

ВЕНЫ ЛИЦА

И ВОЛОСИСТОЙ ЧАСТИ ГОЛОВЫ

Лицевая вена - результат слияния надглазничной и надбло-
ковой, отходит от медиального угла глаза. Сосуд наклонно
проходит по поверхностной фасции и соединяется под ниж-
ней челюстью с передней ветвью занижнелюстной вены.
Лицевая вена дренирует переднюю часть волосистой части
головы и поверхностные ткани лица, имеет сообщение с пе-
щеристым синусом через носолобную (от верхней глазной),
С крыловидным венозным сплетением - через глубокую ли-
цевую, а также с диплоическими венами.

Крыловидное венозное сплетение впадает в занижнече
люстную вену, располагается вокруг латеральной крыловид-
ной мышцы, дренирует подвисочную область и сообщается
с пещеристым синусом посредством системы глазной вены

Занижнечелюстная вена образуется за шейкой нижней
челюсти после слияния поверхностных височной и верхне-
челюстной вен. Ее ход направлен через околоушную железу
латеральнее наружной сонной артерии, и медиально к ли-
цевому нерву. Ниже этой железы занижнечелюстная вена
делится на передний и задний отделы, передний из которых
сливается с лицевой, а задний - с задней ушной ветвью, об-
разуя наружную яремную вену.

Вены задней части волосистой части головы впадают
в подзатылочное венозное сплетение, а оттуда в позвоноч-
ные вены, которые являются притоками плечеголовной.

ВЕНЫ ШЕИ

Подключичная вена (рис. 22.6 а, с. 381) - продолжение
подмышечной. С началом на внешней границе 1-го ребра,
сосуд заканчивается на медиальной границе передней лест-
ничной мышцы, где соединяется с внутренней яремной
веной, образуя плечеголовную. Основной приток подклю
чичной - наружная яремная вена, ощущаемая поверхностно.
Латеральнее передней лестничной мышцы подключичная
вена располагается перед и ниже одноименной артерии; про-
ходя перед мышцей, вена пересекает диафрагмальный нерв
и заканчивается позади ключицы.

Внутренняя яремная вена

Сосуд дренирует внугричерепную область, голову и шею
(рис. 23.6 и 22.4 а, с. 379). Начало внутренней яремной
вены - луковица в одноименном отверстии в основании че-
репа, как продолжение сигмовидного синуса (с. 442), затем
сосуд спускается по шее к медиальному концу ключицы, где
соединяется с подключичной веной, образуя плечеголовную.

Положение

Внутренняя яремная вена лежит в пределах сонной артерии,
за ней проходит блуждающий нерв, а медиальнее - вну-
тренняя или общая сонная артерия (рис. 22.11 а, с. 384).
Вокруг расположены глубокие шейные лимфатические узлы,
В основании черепа внутренняя яремна вена расположена
латерально к четырем последним черепным нервам. На шее
сосуд находится кпереди от симпатической цепи, предпо-
звоночных мышц, диафрагмального нерва и подключичной
артерии Спереди ее пересекают: добавочный нерв, заднее
брюшко двубрюшной и подъязычная мышца. Далее лате-
рально и сверху вниз расположены: шиловидный отросток,
его мышцы, грудино-ключично-сосцевидная мышца и меди-
альный конец ключицы
Притоки

Сосудистый рисунок венозной септ крайне разнообразен,
как и непосредственно притоки.

*	Вегви глоточного сплетения

•	Лицевая вена - впадает во внутреннюю яремную напро-
тив подъязычной кости

•	Язычная вена

1 Верхняя и средняя щитовидные вены

•	Кроме того, грудной лимфатический проток может впа-
дать I. левый венозный угол, а меньший по размеру пра-
вый лимфатический проток - соответственно, в правый
венозный угол

Сокращения правого желудочка отдаются пульсацией
во внутренней яремной вене, поскольку на пути между ней
и сердцем отсутствуют клапаны. У пациента в положении
сидя биение вены можно пальпировать на уровне яремной
выемки (впадины). При стенозе митрального клапана, кото-
рый приводит к повышению давления в правом желудочке,
пульсация в области шеи усиливается и становится более
выраженной. Повышенное венозное давление также делает
наружную яремную вену более заметной.

Катетеризация внутренней яремной вены проводится
для получения точных данных о венозном давлении у паци-
ента в критическом состоянии. В вену вводится игла путем
пункции непосредственно через грудино-ключично-сосце-
видную мышцу на половине хода вниз пи шее, или через
промежуток между двумя головками ГКС чуть выше гру-
дино-ключичного сочленения. Какая из центральных вен
канюлирована, принципиального значения не имеет, по-
скольку сосуды бесклапанные, с высокой скорость крово-
тока. Однако начало левой плечеголовной вены и нижнюю
часть левой внутренней яремной следует выбирать только
в крайнем случае, поскольку при катетеризации может быть
задет грудной проток.

Рисунок 23.5 (а) Препарат шейных вен I - внутренняя яренная веш: 2 - подключичная вена' 3 - правая плечеголовная вена, 4 - левая плечеголовная вена
5 верхняя полая вена. 6 - аорта; 7 трахея: 8 - легкое (6) Послеоперационный пациент с внутренней яремной венозной канюлей. А - введение г правую
виутренною яремную вену. При введении острие иглы направляется в точку V между грудинной и ключичной юлоьхами ГКС мышцы и направляется в сосуд.
В  данные введения и ближайшего удаления или замены канюли С • повязка поверх разреза срединной стернотомии D - электрод для ЭКГ. Е - точка входа
по правой подключичной линии, игла направлена в таднюю частн грудино-ключичного сочленения F - трубка для подачи кислорода через нос

Катетеризация подключичной вены - зга наиболее
предпочтительный метод установки центральной канюли
для внутривенного введения лекарств или питания, также
используется при измерении центрального венозного дав-
ления. Используют правую вену, иглу вводят немного ниже
середины ключицы, направляя ее в точку сразу за яремной
выемкой (рис. 23.5).

Наружная яремная вена

Наружная яремная вена (рис. 23.6) начинается за углом
нижней челюсти путем слияния задней утиной вены и зад-
ней ветви занижнечелюстной. Спускается по грудино-клю-
чично-сосцевидной мышце и прободает шейную фасцию
над средней частью ключицы, входя затем в подключичную
вену.

Передняя яремная вена

Сосуд начинается ниже подъязычной косги, ближе к средин-
ной линии, спускается латерально и вглубь к грудино-клю-
чично-сосцевидной мышце, впадая в наружную яремную
вену за ключицей. Обе передние яремные вены, правая и ле-
вая, соединяясь чуть выше грудины, образуют яремную
дугу
Рисунок 23.6. Анатомические проекции шеи. I - внутренняя яремная вена,
2 - наружная яремная вена; 3 - поверхностная височная вена; 4 - занижнече-
люстная вена, передняя ветвь, 5 - лицевая вена; 6  занижнечелюстная вена,
задняя ветвь, 7 - передняя яремная вена; 8 - задняя ветвь наружной яренной
вены, 9 - подключичная вена

ЛИМФОТТОК ГОЛОВЫ И ШЕИ

Лимфатические узлы головы и шеи можно разделить на две
группы (рис. 23.7): дренирующие голову (расположены во-
круг основания черепа) и глубокие и поверхностные шейные
(сопровождают крупные вены). Лимфа в этой области соби
рается в правый и левый яремные лимфатические стволы.

Лимфоотток головы осуществляется через группы семи
различных узлов, расположенных выше и вдоль верхнего
прикрепления глубокой шейной фасции (воротник). В уве-
личенном состоянии все узлы пальпируются.

•	Затылочные лимфоузлы - вокруг затылочной артерии;
дренируют заднюю область волосистой части головы
и прилегающие участки шеи.

•	Сосцевидные - около одноименною отростка; сливают
лимфу от наружного слухового прохода, задней части уш-
ной раковины и прилегающей волосистой части головы.

•	Поверхностные околоушные - перед козелком; дрени
руют наружный слуховой проход, переднюю часть ушной
раковины и прилегающую волосистую часть головы.

•	1лубокие околоушные - в околоушной железе; сливают
лимфу от неё, а также от передней области скальпа, под-
височную область, глазницу, боковые части век, верхние
коренные зубы и наружный слуховой проход.

•	Заглоточные - между глоткой и верхними шейными по-
звонками; транспорт лимфы от верхней части глотки
и прилегающих структур.

•	Поднижнечелюстные - между нижней челюстью и под-
нижнечелюстной железой; дренируют переднюю полость
носа, язык, зубы и десны, поднижнечелюстные и подъязыч-
ные железы, а также лицо, за исключением боковых частей
век и медиальной области нижней губы и подбородка

•	Подбородочные расположены в соответствии с назва-
нием на подъязычной кости; сливают лимфу от кончика
языка, дна ротовой полости, нижней губы и подбородка,

Рисунок 23.7. Лимфоотток головы и шеи Структуры, идущие oi головного мозга к группе узлов у основания черепа' I - затылочные. 2 - сосцевидные,
3 - околоушные; 4 - поднижнечелюстные; 5 - подбородочные. Эти узлы дренируются вдоль глубокой (внутренняя яренная вена) или поверхностной шейной
группы (передняя яремная вена [показана] и наружная яремная ьена (не показана])
Эфферентные сосуды проходят от всех этих групп к глу-
бокой шейной лимфатической группе, за исключением
поверхностных околоушных узлов, которые впадают в по-
верхностную шейную группу.

Глубокие шейные лимфоузлы лежат вокруг внутренней
яремной вены. Нижняя часть этой группы проходит попе-
речно над ключицей. В эту группу входят:

•	Двубрюшно-яремный узел - за нижней челюстью; дре-
нирует миндалины и боковую часть языка.

•	Яремно-лопаточно-подъязычный узел - между вну-
тренней яремной веной и верхней частью подъязычной;
дренирует язык через подбородочный и поднижнече
люсгной узлы.

*	Пара- и прсдтрахеальные узлы располагаются вдоль
нижних сосудов шитовидной железы, дренируют ее
и трахею. Эфферентные сосуды могут проходить к трахе-
обронхиальным узлам средостения.

1лубокие шейные лимфоузлы дренируют наибольшую
часть общей шейной группы, и напрямую получают лимфу
от слюнных и щитовидных желез, языка, миндалин, носа,
глотки и юртани Отток из глубоких шейных лимфоузлов
ведет в яремный лимфатический ствол, который слева сое
диняется с грудным протоком, а справа - с правым лимфа-
тическим протоком (с. 77). В некоторых случаях яремный
ствол может сливаться в область слияния внутренней ярем-
ной и подключичной вен - правый или левый венозный угол.

Поверхностные шейные узлы проходят вдоль наружной
и передней яремных вен. Наружная дренирует поверхност-
ные околоушные и лимфоузлы, лежащие по латеральным
сторонам шеи, сливаясь в подключичный лимфатический
ствол; передняя яремная принимает отток из поверхностных
тканей передней части шеи и стекает в наружную яремную
или глубокую шейную вену

Увеличение лимфатических узлов может быть следстви-
ем любой инфекции в области головы и шеи. Чаще всего
при поражениях носоглотки или миндалин увеличивают-
ся двубрюшно-яремные узлы в глубоком шейном отделе.
Злокачественные образования структур области рта, гор
тани и глотки часто сопровождаются увеличением шейных

Рисунок 23.В. Увеличение поднижнечелюстных узлов вследствие карциномь
полости рта. вызванной жеванием орехов бетеля (катеху), о чем свидетель-
ствует окрашивание зубов в красный или темный цвет

лимфатических узлов в результате распространения метас-
тазов {рис 23.8).

НЕРВЫ

Шейное сплетение

Парное образование (рис. 21.18, с. 373), сформировано вен-
тральными ответвлениями четырех верхних шейных нервов
Шейное сплетение лежит на средней лестничной мышце,
спереди покрыто ее передней порцией и предпозвоночной
фасцией, по ходу внутренней яремной вены.

•	Кожные ответвления питают переднюю и боковые ча-
сти шеи, а также область волосистой части головы, лицо
и верхнюю часгь груди (рис. 23.9).

•	Малый затылочный нерв (С2) снабжает кожу над зад-
ней частью ушной раковины и сосцевидным отростком

•	Большой ушной нерв (С2, СЗ) иннервирует кожу
над нижней частью ушной раковины и околоушной об-
ласти лица.

•	Покере чный шейный нерв (С2, СЗ) обеспечивает передачу
импульсов к коже в передней и боковой областях шеи.

Рисунок 23.9. Анатомические проекции дерматом и кожных нервов головы
и шеи (красная линия отделяет шейное сплетение от иннервации тройничного
нерва): I - надблоковом. 2  надглазничный. 3 - слезный; 4  подблоков»*,
5 наружный носовой. 6 - подзлазничный; 7 - скуло-лицевой; 8  скуло-ви-
сочный; 9 - подборедо«ный, 10 - щечный. 11 - ушно-височньм, 12 - малый
затылочный; 13  большой затылочный; 14 - - большой ушной; 15 - попереч-
ный шейный; 16 - надключичный. Отделы тройничного нерва: I - глазничный;
II - верхнечелюстной, III - нижнечелюстной (подробную информацию см
на с 378)
’	Надключичные нервы (СЗ, С4) питают кожу над и под
ключицей (рис. 23.Ю).

•	Соединительные ветви к подъязычным нервам - волок-
на от С1 передаются к подбородочно-подъязычной и щи-
топодьязычной мышцам, а также входят в состав верхней
шейной петли, которая питает подъязычные мышцы

•	Двигательные ветви - к превертебральным, труди-
но-ключично-сосцевидным и трапециевидным мышцам,
а также к леваторам лопатки.

•	Дорсальные ответвления шейных нервов - проходят
по обе стороны и кзади от срединной линии, Самый
крупный нерв, большой затылочный (С2), питает

Рисунок 23.10, Клинический случай болезненного опоясывающего iepneca
(опоясывающий лишай) с поражением нервов С2, СЗ и С4 - обратите внима-
ние чзо нерв С4 вызывает образование локалоных о'еков кожи (волдырь)
передней части грудной клетки, но зона распространения вируса ограничи-
вается довольно резко, так как нижняя часть грудной стенки иннервируется
спитомозговыми нервами TI и Т2

значительную часть задней поверхности волосистой ча-
сти головы

•	Диафрагмальный нерв (СЗ, С4, С5) - проходит через
шею и грудную клетку, обеспечивая моторную функцию
диафрагме, а сенсорную - плевре, перикарду и брюши-
не. Нерв огибает латеральный край передней лестничной
мышцы и лежит по ее передней поверхности. На этом
участке диафрагмальный нерв покрыт предпозвоноч-
ной фасцией и пересекается внутренней яремной веной,
поперечными шейными и надлопаточными артериями
и подключичной веной.

Положение в грудной клетке

Шейное пролегание диафрагмального нерва объясни
ет причину боли в париетальной плевре, перикарде или
брюшине, расположенной под диафрагмой, иррадиирушей
в область плеча (с. 63). Кроме немалого числа клинических
факторов, боль в верхушке плеча может объясняться раз-
рывом внутренних органов брюшной полости или кровью
ви внутрибрюшинном пространстве, раздражающей брю
шину, например при аппендиците или внематочной бере-
менности.

ВЕГЕТАТИВНАЯ СИСТЕМА

Симпатическая нервная система шеи

Шейные симпатические стволы расположены на пред-
позвоночной фасции и мышцах, расположенных глубоко
во влагалище сосудисто-нервного пучка. Каждый ствол
состоит из трех ганглиев, соединенных межузловыми вет-
вями (рис 23.11). Преганглионарные волокна возникают
в основном в первом грудном сегменте; постганглионарные
распределяются в виде висцеральных, спинномозговых и со-
судистых ветвей.

Рисунок 23.11. Шейные симпатические узлы

основание черепа

длинная мышца шеи

пищевод

нижняя щитовидная артерия

общая сонная артерия

позвоночная артерия

подключичная артерия

I ребро

плечеголовной ствол

правый блуждающий
мере и возвратная
гортанная ветвь

трахея

узлы шейного
отдела
'симпатического

ствола

лестничные
мышцы
Верхний шейный ганглий симпатического ствола
(рис. 23.11) расположен на уровне второю и третьего шей-
ных поперечных отростков за углом нижней челюсти. Ход
постганглионарных волокон этого нервного утла:

•	С ветвями наружной сонной артерии

•	С внутренней сонной артерией и ее внутричерепными
ответвлениями

•	К глоточному и сердечному сплетениям

•	К четырем верхним шейным нервам в виде серых соеди-
нительных ветвей.

•	Средний шейный гантлий находится на уровне 6-го
шейного позвонка и перстневидною хряща. Ход постган-
глионарных волокон:

•	Через нижнюю щитовидную артерию

•	К сердечному сплетению, подключичной петлей (ansa
subdavii) к нижнему ганглию, лежащему вокруг артерии

•	К 5-му и 6 му шейным нервам в качестве серых соедини
тельных ветвей.

Нижний шейный ганглий расположен напротив 7-го
шейного позвонка. В половине случаев он соединяется
с первым грудным нервным узлом, образуя звездчатый узел
на шейке 1-го ребра. Постганглионарные волокна проходят:

•	С позвоночной артерией

•	К 7 му и 8- му шейным нервам в виде серых соединитель
ных ветвей, к сердечному сплетению и подключичной
петли к среднему шейному ганглию.

Сосудистая недостаточность, проявляющаяся ишемией
кончиков пальцев, корректируется хирургической симпатэк-
томией - удалением второго и третьего грудных нервных
узлов. Такая процедура требует большой осторожности, так
как повреждение симпатического ствола, особенно затраги-
вающее нижний шейный ганглий, или ганглиев в области
шеи или верхней части трудной клетки может вызвать син-
дром 1орнера: сужение зрачков из-за паралича его мышц-ди-
лататоров; частичное опущение верхнего века (птоз) из-за
поражения гладкой мускулатуры леваторов верхнего века;
покраснение кожи лица из-за расширения сосудов и недо-
статочного потоотделения, поскольку секретомоторные во
локна неактивны.

Парасимпатическая нервная система
головы и шеи

Постганглионарные волокна лежат от ядер глазодвигатель
кого, лицевого, языкоглоточного и блуждающего нервов
(пары ill, VII, IX и X) и образуют синаптическую связь в че-
тырех ганглиях головы: ресничном, крылонебном, подниж-
нечелюстном и ушном, или в стенках иннервируемых ими

органов (рис. 21.14, с. 369). В дополнение к парасимпатиче-
ским ганглии несут также симпатические и соматические
волокна.

Ресничный ганглий расположен в глазнице, заднелате-
рально от зрительного нерва, при этом парасимпатические
волокна ганглия отходят от глазодвигательной ветви к ниж-
ней косой мышце. Постганглионарные волокна лежат через
короткие ресничные нервы к сфинктеру зрачка и ресничным
мышцам; симпатические волокна от верхнего шейного ган-
глия проходят к глазному яблоку, а сенсорные от глазного
яблока передаются по носоресничному нерву.

крылонебный ганглий находится в одноименной
ямке, своими мелкими ответвлениями соединяется с верх
нечелюсгным нервом. Парасимпатические волокна лежат
от лицевого нерва в среднее ухо через его большую ка-
менистую вегвь. Пост ганглионарные - снабжают слез
ную железу ганглия через внутреннее сонное сплетение,
иннервируя нос, небо и носоглотку. Сенсорные волок-
на от этих же областей передаются через нервный узел
к верхнечелюстному нерву.

Из-за своего расположения крылонебный ганглий часто
подвергается воспалениям (ганглионит), поскольку его раз-
дражение вызывает большинство симптомов заболевания,
а именно слезотечение, насморк и зуд неба и задней части
рга.

Поднижнечелюстной ганглий расположен латераль
нее подъязычной кости, под стволом язычного нерва.
Парасимпатические волокна, идущие от лицевого нерва
в составе его ветви (барабанная струна), лежат к этому ган-
глию вместе с язычным нервом «транзитом»; постганглио
нарные волокна питают подчелюстные и язычные слюнные
железы, а также другие железы слизистой оболочки щеки.
Симпатические волокна отходят от верхнего шейного ган-
глия и передаются лицевым нервом к железам на нижней
стенке полости рга. Через поднижнечелюстной узел также
могут пролегать вкусовые волокна.

Слуховой ганглий расположен медиальнее нижне-
челюстного нерва но напрягателю небной занавески.
Парасимпатическая часть поступает от языкоглоточного
нерва через барабанное сплетение и малый каменистый нерв.
Поспанглионарные волокна проходят вместе с ушно височ-
ным нервом к околоушной железе; симпатические - от верх
него шейного ганглия к околоушной железе.

Парасимпатические волокна, идущие непосредственно
от языкоглоточного нерва, иннервируют слизистые оболоч-
ки ротоглотки и железы, расположенные в задней трети язы-
ка; идущие от блуждающего нерва, питают железы гортани,
горганоглотки, пищевода и трахеи.
MCQ ТЕСТ

Определите соответствие утверждений:

I.	Позвоночная артерия:

а)	берет начало из второго отдела подключичной
артерии, за передней лестничной мышцей

Ь)	находится перед нижней щитовидной артерией

с)	проходит через отверстие поперечного от-
ростка С7

d)	лежит перед латеральной массой атланта

е)	сливается со своей противолежащей частью,
образуя базилярную артерию, на скате

Ответы

Верно'Неверно I.

(____) а) Н/в - позвоночная артерия является ответвле-

нием первого отдела подключичной артерии

()	Ь) Н/в - расположена кзади от нижней щитовид-

(.___)	ной артерии.

с)	Н/в - в норме проходит через отверстие по-

(____)	перечного отростка С6, хотя ветви нередко

()	могут лежать через С7

d)	Н/в - пролегает за атлантом, и затем входит
в большое затылочное отверстие, соединяясь
со своей противолежащей частью,

е)	В - образуя базилярную артерию на передней
поверхности продолговатою мозга, лежащую
на затылочной кости/ базилярном отростке.

2 Парасимпатические постганглионарные волокна
передаются:

а)	ушно-височным нервом

Ь)	длинными ресничными нервами

с)	большим каменистым нервом

d)	барабанной струной

е)	глубоким каменистым нервом

Верно/Неверно 2.

а)	В - парасимпатические волокна проходят по III,
VII. IX и X черепно-мозговым нервам и крест-
цовым S2, S3 и S4 Преганглионарные ьолокна
переносятся барабанной струной, ветвью IX
черепно-мозгового нерва через барабанное
сплетение и малый каменистый нерв, через
овальное отверстие к ушному нервному узлу
Далее постганглионарные волокна передаются
по ушно-височному нерву к околоушной желе-
зе, где выполняют секретомоторную функцию.

Ь)	Н/в - длинные ресничные нервы относятся
к смешанным: проводят сенсорную и симпати-
ческую иннервацию Они сопровождают не-
сколько коротких ресничных нервов, которые
несут парасимпатические постганглионарные
волокна от ресничного узла к ресничной мыш-
це и сфинктеру зрачка.

с)	Н/в - большой каменистый нерв несет пре-
ганглионарные парасимпатические волокна
от лицевого нерва к крылонебному ганглию.
Постганглионарные - отходят от ганглия через
скуловой и небный нервы к слезным и небным
железам

d)	Н/в - барабанная струна несет преганглио-
нарные волоки» лицевою нерва транзитом
в поднижнечелюстном ганглии, а затем к под-
челюстным и подъязычным железам

е)	Н/в - глубокий каменистый нерв передает
в основном симпатические волокна от верх-
него шейною ганглия и внутреннего сонного
сплетения В сонном канале нерв соединяется
с большим поверхностным каменистым нервом,
образуя нерв крыловидного канала.
SBATECT

Выберите правильный ответ

I.	Молодая женщина поступила в больницу с болями
в животе продолжительностью в 3 часа. Прг осмотре
обнаружено вздутие живота, при перитонеальном иссле-
довании - наличие крови в брюшине (гемоперитонеум)
Среди жалоб отмечена постоянная боль в плечах, кото-
рую, по мнению врачей, можно было отнести к рефлек-
торным. Исходя из симптомов, предположите, какой нерв
в данном случае передает болевые сигналы?

а)	блуждающий нерв

Ь)	межреберно-плечевой нерв
с) большой внутренностный нерв
d) надлопаточный нерв
е) диафрагмальный нерв

2.	Мужчина средних лет обратился с жалобами на кашель
и небольшую сдышку. Рентген грудной клетки выявил
рак верхушки левого легкого Дальнейшее обследование
показало наличие миоза (сужение зрачка) левого глаза
и частичное опущение (птоз) левого века. Также была
отмечена сухость левой половины лица. Какая структура
могла вызвать все указанные в анамнезе признаки7
а) диафрагмальный нерв
Ь) блуждающий нерв
с) сплетения вокруг дуги аорты
d) сердечно-легочное сплетение
е) симпатическая цепь

Ответ

е) Гемоперитонеум - причина воспаления брюшины,
и в данном случае пациентка с большой вероятностью
больше часа находилась в положении лежа на спине
по причине болей в животе, и выделившаяся кровь рас-
пространилась на поддиафрагмальную брюшину, что
и вызвало воспаление Диафрагмальный нерв снабжает
сенсорными волокнами средостенную и диафрагмаль-
ную плевру, перикард и, в данном случае брюшину,
лежащую под диафрагмой.

Ответ

е) Миоз, частичный птоз и сухость кожи (ангидроз) -
симптомокомплекс. указывающий на синдром Горнера.
Зрачки, веки и потовые железы находятся под контро-
лем симпатической нервной системы, клеточные тела
которых находятся в шейных симпатических ганглиях
У этого пациента указанные структуры были поражены
раком

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ (EMQ-TECT)

Каждый вопрос посвящен разделу анатомии, связанному с данной главой, и содержит список из 10 тематических пунктов (A--J),
расположенных в алфавитном порядке: за ними следуют пять утверждений (1-5). Сопоставьте один ипи несколько пунктов
(А-J) с каждым из пяти утверждений.

Сосуды шеи

А. Общая сонная артерия

В Наружная сонная артерия

С. Наружная яремная вена

D Лицевая артерия

Е. Внутренняя яремная вена

F Левая подключичная артерия

G. Правая подключичная вена

Н Поверхностная височная артерия

I.	Верхняя гортанная артерия

J.	Позвоночная артерия

Сопоставьте эти утверждения с соответствующими
пунктами из приведенного выше списка.

I.	Кпереди относительно передней лестничной мышцы

2.	Кзади относительно передней лестничной мышцы

3	Пересекается спереди добавочным нервом

4	Пересекается спереди блуждающим нервом

5.	Образуется на уровне верхней границы щитовидного хряща

Ответы

/ AEG; 2 F; 3 Е, 4 F; 5 В
ПРАКТИЧЕСКИЕ ЗАДАНИЯ

I.	Почему при центральной венозной катетеризации через I fi этом случае ближайшим локусом пересечения маги-
внутренние яремные, подключичные или плечеголовные	стральных вен шеи являются купол плевры и зрхушка

вены опасно направлять иглу назад’	легкого. Кзади - это уровень шеики 1-го ребра, но по-

скольку ребра анатомически отклонены вниз под углом
45 градусов, плевра выступает над 1-м ребром спереди
Непосредственно за грудино -ключично-сосцевиднои
мышцей плевральный купол находится примерно на 2-3 см
выше медиальной трети ключицы, и в этой области бо-
лее плотный из-за надплевральной мембраны (фасция
Сибсона). Любая установка катетера мимо вены далее кза-
ди может привести к пневмотораксу

2.	Что такое звездчатый ганглий и почему шейная симпатэк- 2 Нижние шейные и первые грудные симпатические узлы
томия может вызвать поражения в области лица и глаз	часто сливаются, образуя шейно-грудной или звездчатый

(синдром Горнера)?	узел непосредственно за началом позвоночной артерии

на шейке 1-го ребра Шейная (или верхнегрудная) сим-
патэктомия устраняет симпатическую иннервацию всей
головы и шеи с одной стороны. В результате у пациента
в области лица наблюдаются покраснения, сухость и анги-
дроз лица, а также опущение века (птоз), сужение зрачка
(меиоз) и втягивание глаза (энофтальм) Перечисленные
симптомы соответствуют синдрому Горнера По этой при-
чине при выполнении торакальной симпатэктомии с целью
коррекции сосудистых дисфункций верхней конечности
крайне разумно обходить расположение звездчатого ган-
глия
Строение нервной системы

Полушария головного мозга....................406

Базальные ганглии .........................  412

Лимбическая система..........................413

Промежуточный мозг ..........................414

Мозжечок.....................  „............„417

Ствол мозга..................................419

Спинной мозг и спинномозговые нервы ......„„..425

Эмбриогенез	центральной нервной системы....... 429

MCQ-тест ..................................   433

SBA-тест..................................... 433

EMQ-тест....._.......................„....... 434

Практические	задания................. 434

Центральная нервная система состоит из головного и спин
ного мозга. Формирующиеся в этих областях черепно-
и спинномозговые нервы приходят через мозговые оболочки
и образуют периферическую нервную систему. Вегетативная
нервная система (ВНС) охватывает центральную и перифе-
рическую части и отвечает за иннервацию гладкой и сердеч-
ной мускулатуры, а также желез.

Центральная нервная система (ЦНС) - это миллиарды
нейронов и вспомогательных клеток: нейроглий Нейрон со-
стоит из клеточного тела, дендритов и аксона. Большинство
клеточных тел нейронов находятся в коре головного мозга
и мотжечка, образуя серое вещество. Скопления нервных
клеток, расположенные глубоко в головном мозге и в моз-
жечке, называются ядрами, а те, что находятся за предела
ми центральной нервной системы, группируются в ганглии
Аксоны ЦНС, как правило, миелинизированы и, группиру-
ясь, образуют пути (тракты) белого вещества Нейроглия -
это вспомогательные клетки нейронов, выполняющие
важную функцию: поддержание баланса гомеостатической
внутренней среды для оптимальной нейронной активности.
Различаю! несколько форм нейроглии: астроциты, олиго-
дендроциты и микроглия

Головной мозг расположен внутри черепа и состоит из пе-
реднего мозга (прозенцефалон), среднего мозга (мезенце
фалон) и заднего мозга (ромбовидный, или также нижняя
часть ствола головного мозга). Передний мозг сформирован
большими полушариями и промежуточным мозгом (диэн-
цефалон). Полушария головного мозга обеспечивают выс-
шие когнитивные (мышление) и исполнительные функции
(принятие решений), а также контролируют двигательную
активность: выполнение, точность, интерпретация сенсор
ных сигналов, изучение и тренировка новых, применение
эмоциональной и интуитивной реакцию на эти функции.

Базальные ганглии (полосатое тело) расположены
глубже и способствуют высшим двигательным структурам
инициировать, планировать и контролировать движения.
Центральная часть переднего мозга, состоящая в основном
из таламуса и гипоталамуса, выполняет важную интегра-
тивную функцию по передаче сенсорной и моторной ин-
формации в высшие корковые центры. В этой части также
регулируются важные гомеостатические и эндокринные

механизмы, которые поддерживают нашу внутреннюю среду
и контролируют основные поведенческие реакции, напри-
мер аппетит, жажда, терморегуляция и размножение.

Задний мозг состоит из моста (варолиева), продолго-
ватого мозга и мозжечка. Средний мозг, варолиев мост
и продолговатый мозг образуют ствол головного мозга,
который выступает как центральная ось, соединяющая
передний, спинной мозг и мозжечок. В нем также нахо-
дится активируюгцая ретикулярная система: жизнен-
но важна для нашего сознания, здесь содержатся важные
группы ядер, управляющих черепно-мозговыми нервами
Мозжечок - это еще одна двигательная структура, которая
обеспечивает механизм обратной связи с текущими дви
жениями для их коррекции и поддержания оптимального
равновесия и осанки

В головном мозге расположены взаимосвязанные по
лости, содержащие спинномозговую жидкость (ликвор):
вместе они образуют желудочковую сггсгему (см. главу 25).
Сюда входят два боковых желудочка, третий и четвертой,
и каждый из перечисленных вмещает сосудистое сплетение,
непрерывно продуцирующее ликвор. Желудочковая система
неразрывно связана с субарахноидальным (подпаутинным)
пространством, окружающим головной и спинной мозг, та-
ким образом, через него ликвор может реабсорбироваться
в венозную систему,

ПОЛУШАРИЯ ГОЛОВНОГО МОЗГА

Или также концевой мозг, левое и правое, полушария рас-
положены по обе стороны от срединно-сагиттальной пло-
скости, при этом наружная (конвекситальная) поверхность
находится под сводом черепа. Полушария лежат под пе-
редней и средней черепными ямками и над верхней ча-
стью намета мозжечка. Полушария не полностью разделены
срединной продольной линией - межполушарной щелью -
вглубь от которой находится серп большого мозга, складка
твердой оболочки. Оба полушария соединены широкой по-
лосой белого вещества - мозолистым телом. Характерный
рисунок борозд и извилин четко виден на всех грех поверх
ноегях: латеральной (прилегает к своду черепа), медиальной
(скрыта в межполушарной щели) и нижней, которая нахо-
дится у основания черепа
Пластическая анатомия
полушарий головного мозга

Оба полушария состоял из внешнего слоя серого вещества,
коры головного мозга, и внутреннего слоя подкоркового
белого вещества Кора а полной мере рельефна, образуя
исчерченность, извилины, которые разделены бороздами
Наиболее глубокие борозды классифицируются как щели
Рельеф, образованный извилинами, значительно увеличива-
ет площадь поверхности коры головного мозга, таким обра-
зом, примерно две трети от его общей площади поверхности
скрыты в бороздах. Кору головного мозга можно описывать
макроскопически, основываясь на ее функциях и обшей то-
пографии, и микроскопически, в зависимости от степени
слоистости на гистологии.

С точки зрения топографии каждое полушарие состо-
ит из лобной, теменной, височной и затылочной долей,
Лобный и затылочный полюса выступают как передний
и задний края полушария. Височный полюс находится спе-
реди, в средней черепной ямке под лобной долей.

Конвекситальная поверхность

На этой - латеральной - поверхности головного мозга
(рис. 24.1) пролегают две основные глубокие шели - сильви-
ева борозда (латеральная) и роландова борозда (централь
ная), при этом обе выступают как важнейшие анатомические
ориентиры. Сильвиева борозда пролегает кзади и вверх, от-
деляя лобную и теменную доли от височной, и образует
еще две ветви: переднюю и горизонтальную, которые ведут
в нижнюю лобную извилину, разделяя ее на три части - глаз-
ничную, треугольную и покрышечную.

Края сильвиевой борозды перекрывают глубоко распо
ложенную островковую зону (осгронок Рейля), не имеющую
выхода к ею поверхности (как бы утоплена в основание
.мозга). Центральная борозда проходит кпереди от верхней
границы по направлению к сильвиевой, отделяя лобную
долю от теменной. Задняя граница, отделяющая теменную
и височную доли от затылочной, на выпуклой латераль-
ной поверхности выражена нечетко, так что в качестве

анатомического ориентира используется условная линия
от затылочно теменною окончания латеральной борозды
до предзатылочной вырезки.

Медиальная поверхность

Или срединная, то есть рельеф поверхностей между
полушариями головного мозга (рис. 24.2) и ниже - срез
по мозолистому телу. Поясная извилина расположена
над мозолистым телом, оставаясь в пределах его борозды
снизу и поясной - сверху. Центральная борозда углубляется
в медиальную поверхность неглубоко, не доходя до около-
центральной дольки

В затылочной части медиальной поверхности располо-
жена шпорная борозда и выше - в качестве границы между
теменной и затылочной долями - теменно-затылочная бо-
розда. Предклинье - это медиальная часть теменной доли,
ограниченная теменно затылочной бороздой сзади и цен-
тральной спереди Клин затылочной доли спереди лежит
в пределах теменно-затылочной борозды, а задняя граница
проходит по шпорной борозде; эта область играет ключевую
роль в получении визуальной информации от зрительного
тракта.

Базальная поверхность

Нижняя сторона мозга, рельеф височной, затылочной и лоб
ных долей (рис. 24 3 и 24.4). В медиальной части височной
доли по базальной поверхности пролегает извилина гиппо-
кампа (парагиппокампальная), продолжаясь в виде языч-
ной извилины (медиальная затылочно-височная) сзади
и крючка спереди Веретенообразная извилина (латераль-
ная затылочно-височная) отстоит от парагиппокампальной
медиально через коллатеральную борозду, а латерально
от нижней височной извилины через затылочно-височную
борозду. Клин (ункус) ограничен с боков носовой бороздой,
которая обычно пролегает кзади в виде окольной борозды.
На нижней стороне лобной доли в обонятельной борозде
расположены одноименные луковица и тракт: это образова-
ние медиально отстою от прямой извилины, а латерально -
от коротких глазничных извилин

шпорная
борозда

зрительная
кора

мозолистое тело
поясная
извилина

затылочная
борозда

Рисунок 24.1. Конвекситальная поверхность мозга

Рисунок 24.2. Медиальная поверхность мозга
двигательные и сенсооные
корешки тройничного нерва

обопятегьпая луковица

зрительный нерв (II ласа)
глазодвигательный нерв
блоковый мере

нерв

языкоглоточный нерв
подъязычный нерв
блуждающей нерв
добавочный нерв

лицевой нерв
преддверно-улитковый нерв________

Рисунок 24.3. Базальная поверхность головного мозга

Рисунок 24.4. Нижняя поверхность головного мозга, мозжечок и ствола усечены

Специфика полушарных долей

Лобные доли

Расположены перед центральной бороздой, отвечают
за двигательные функции, движение глаз, речь, высшие
когнитивные функции и поведение. Непосредственно
перед центральной бороздой находится прецентраль-
ная извилина Верхняя, средняя и нижняя лобные из-
вилины разделены, соответственно, верхней и нижней
лобными бороздами Медиальная лобная извилина -
продолжение верхней на медиальной поверхности лоб-
ной доли,

Первичная моторная кора расположена перед центральной
бороздой в прецентральной извилине. Здесь находятся гигант-
ские пирамидальные клетки (нейроны Ьеца). чья функция
состоит в управлении отдельными движениями на противопо-
ложной стороне тела, что осуществляется через пирамидный
гракт (корково-спинномозговой путь). Соматотопия первич
ной моторной коры относительно отдельных областей тела по-
казана на двигательном гомункуле (изображение частей тела
в соответствии поверхностям мозга).

Премоторная кора и дополнительные моторные обла-
сти расположены перед прецентральной извилиной: эта си-
стема задействуется при подготовке и контроле сложных
движений. При электрической стимуляции отдельная дви-
гательная активность не производится Премоторная кора
вместе с дополнительной моторной областью составляют
вторичную моторную кору, распространяясь на участки го-
ловною мозга, не занятые первичной, то есть до средней
поверхности полушария головного мозга. Вся вторичная мо-
торная кора организована Соматотопически, обе ее составля-
ющие имеют непосредственное отношение к пирамидному
1 ракту (см. ниже).

Лобное поле зрения, расположенное перед премоторной
корой в пределах средней лобной извилины, задействуется
в произвольных конъюнктивных (содружественных) движе-
ниях глаз. Деструктивное повреждение (например, ишеми-
ческий инсульт), затрагивающее лобное поле зрения, может
сопровождаться отклонением визуальной оси в сторону оча-
га поражения В то же время при тоническом повреждении
(как локальный эпилептический припадок) возникает откло-
нение визуальной оси в сторону от очага поражения.

Нижняя лобная извилина доминантного полушария
отвечает за речь, содержит двигательную речевую зону
Брока - названа в честь Поля Брока, французского врача
19-го века, от крывшего взаимосвязь нарушений речи с пора
жениями в описываемой области.

Префронтальная кора расположена перед премоторной
корой и определяет личностные качества, высшие когни
тивные и исполнительные функции. В префронтальной коре
находится обширная сеть ассоциативных волокон, которые
лежат в височной, теменной и затылочной долях, а также
комиссуральные волокна, выступающие в аналогичную об-
ласть н контралатеральной префронтальной коре.

Височная доля

Представляет значительную часть лимбической системы, ре-
чевую и слуховую области, а также содержит множество
ассоциативных зон, что наделяет ее широким спектром
функций. Первичная слуховая кора распространяется в по-
перечных височных извилинах (Гешля) верхней височной
порции. Принимает слуховую информацию от улитки че-
рез медиальные коленчатые ядра. Другие области слуховой
обработки расположены в верхней и средней височных
извилинах. Речевая область (зона Вернике) отвечает за по-
нимание письменной и устной речи, расположена в задней
части верхней височной извилины.

Гиппокамп и миндалевидное тело - также часть лимбиче-
ской системы и будут описаны ниже.

Теменная доля

Область, отвечающая за обработку сенсорных данных.
Постцентральная извилина - это первичная соматосенсор-
ная кора, принимающая конечные аксоны спино- и трой-
нично-таламических, а также спинномозговых путей.
Аналогично первичной моторной, первичная соматосен-
сорная кора устроена соматотопически, причем различные
области получают большую или меньшую проекцию в зави-
симости от степени иннервации.

За постцентральной извилиной находятся верхняя
и нижняя теменные доли, отделенные друг от друга меж-
теменной бороздой. Надкраевая и угловая извилины ниж-
ней теменной дольки определяются, если провести условную
линию кзади вдоль сильвиевой борозды и верхней височ-
ной борозды соответственно. О функциях долек можно су-
дить по их дисфункции Например, повреждение верхней

теменной доли приводит к нарушению контралатеральной
чувствительности и тактильной слепоте (астереогнозии).
Поражение преобладающей нижней теменной дольки может
вызвать симптомокомплекс, демонстрирующий дезориента-
цию справа налево, дислексию, дисграфию, дискалькулию
и пальцевую агнозию (синдром Герпмана).

Затылочная доля

Отвечает за обработку зрительной информации. Первичная
зрительная (полосатая) кора, VI, получает визуальную ин-
формацию от латерального коленчатого ядра посредством
коленчато затылочного пути (Грасиоле). Расположена на ме-
диальной стороне затылочной доли, гранича со шпорной
бороздой. Полосатая кора - область поступления упоря-
доченных афферентных сигналов, зрительная информа-
ция от верхней и нижней частей сетчатки поступает выше
и ниже шпорной борозды соответственно. Остальная часть
затылочной доли содержит зрительные зоны V1-V4, кото-
рые участвуют в обработке и интерпретации изображений,
а также в передаче информации в другие корковые, подкор
ковые и стволовые структуры мозга.

Островковая доля

Функции островковой коры (рис. 24.5) остаются в значи
тельной степени неизученными, но считается, что эта об-
ласть задействована в эмоциях, регуляции вегетативной
нервной системы, вкусе, обработке сенсорных данных и ин-
тероцепции (осознание собственных телесных ощущений).
Островок находится в глубине сильвиевой щели и защищен
лобно-теменной покрышкой (лат. - operculum), сформиро
ванной областями упомянутых и также височных долей,
вместе скрывающих островковую долю от обзора Эта об-
ласть разделена на переднюю и заднюю части наклонно про-
ходящей продольной островковой бороздой, а по своему
контуру - круговой бороздой островка. Передняя часть ис-
черчена короткими извилинами островка, а заднюю обыч-
но пересекают две длинные извилины островка.

Белое вещество

Его волокна подразделяются на категории в зависимости
от их происхождения и назначения Ассоциативные - раз-
личной длины, соединяют далеко отстоящие или смежные
извилины в одном полушарии. Комиссуральные колокна -
соединяют полушария, пролегая между ними через средин-
ную линию. Проекционные нервные волокна поднимаются
от нижних отделов центральной нервной системы или спу-
скаются к ним.

Центральная
борозда
открытого
островка

Рисунок 24.5 Усеченная латеральная кора вокруг сильвиевой борозды, по
казан «утопленный?- вглубь тканей островок
Ассоциативные волокна

Короткие и длинные (рис. 24.6), из которых короткие со-
единяют области прилегающей коры, которые находятся
н непосредственной близости. Длинные ассоциативные во-
локна - более крупные пути, связывающие различные доли
в пределах этого же полушария

Пояс (поясной пучок) расположен глубоко в поясной из-
вилине, повторяет изгиб мозолистого тела кзади, переходя
в извилину гиппокампа. Крючковидный пучок - это дву-
направленный тракт, соединяет орбитофронтальную кору
(ОФК) с передней височной долей, находится в непосред-
ственной близости от нижнего лобно-затылочного пучка
Последний вместе с верхним продольным пучком высту
пают как важные каналы, соединяющие лобную, теменную,
височную и затылочную доли. Дугообразный пучок соеди-
няет языковые области в лобной и височной долях, распола-
гаясь I. непосредственной близости от верхнего продольного

верхний побно-затыло^ый	короткие

продогюный ,1учок	ассоциативное волокла

пучка. Нижний продольный прок соединяет затылочную
долю с височной.

Проекционные волокна

Могут начинаться или заканчиваться в коре головного моз-
га, обеспечивая ее связь с нижележащими отделами ЦНС
(рис. 24.7). В основном проекционные волокна пересекают
срединную линию, оканчиваясь на противоположной сторо-
не (контралатерально), но некоторые остаются на стороне,
где брали начало (ипсилатерально). Волокна образуют чет-
ко выраженные слои, включая лучистый венец и внутрен-
нюю каперу Лучистый венец вентрально не прерывается
внутренней капсулой, и сформирован подкорковым белым
веществом, в котором присутствуют восходящие и нисходя-
щие проекционные волокна.

Внутренняя капсула

Расположена латерально между чечевицеобразным ядром,
и медиально (рис. 24.8) - между таламусом и хвостатым
ядром В горизонтальном сечении обе части внрренней
капсулы составляют Х-образную форму Образована пе-
редней ножкой (между головкой хвостатого и чечевице-
образным ядром), коленом (лат. - genu), направленным
медиально, и задней ножкой (между таламусом и чечевице
образным ядром), а также пидчечевицеобразной и зачечеви-
цеобразной частей.

Через переднюю ножку проходят волокна от лобной доли
к мосту (лобно-мостовой путь) и от медиального и передне-
го ядер таламуса к лобной коре (таламо-кортикальный путь).
В колене проходят двигательные корково ядерные волокна,
которые проецируются на ядра черепных нервов в стволе
головною мозга. Задняя ножка передает кортикоспинальные
волокна пирамидного тракта, а также восходящие сомато-
сенсорные от вентральных задних ядер таламуса к сомато-
сенсорной коре в постцентральной извилине.

Рисунок 14.7 Проекционно-е волокна (фиолетовые) проходят от моторной
коры через внутреннюю капсулу к стволу головного и слитого мозга, боль-
шинство из них пересекаются (срез на уровне В на рис 24.8)

головка
хвостатого
ядра

передняя
ножка
внутренней
капсулы

хвостатого

ядра

зрительная
лучистость
(Грас иоле)

колено
мозолистого
тела

колена
внутренней
капсулы

задняя
ножка
внутренней

капсулы

валик
мозолистого
тела

Рисунок 24.8. Горизонтальные срезы головного мозга: (а) через коле-
но и валик мозолистого тела; (Ь) на более глубоком уровне через пучок
Грасиоле (зрительная лучистость). Стрелка А относится к коронарному срезу
на рис. 24.10, а стрелка В - к рис 247
Подчечевицеобразная часть содержит слуховую лучи-
стость, идущую от медиального коленчатого тела к верх-
ней височной извилине. Зачечевицеобразная часть приводит
зрительную лучистость, ведущую от латерального коленча-
того тела к зрительной коре.

Комиссуральные волокна

Или также спаечные - волокна, соединяющие полушария
головного мозга (рис. 24.9), включая мозолистое тело, пе-
реднюю и гиппокампальную комиссуру (спайку). Задняя
и поводковая (хабенулярная) комиссуры относятся к про-
межуточному мозгу и представляют собой спаечные пути
белого вещества.

Мозолистое тело

Широкая полоса нервных волокон белого вещества, соеди-
няет оба полушария, обеспечивая их скоординированную
работу. Мозолистое тело лежит в основании межполушар-
ной щели и образует крышу боковых желудочков. В сре-
динно-сагиттальной проекции имеет форму горизонтально
лежащего крючка, загнутого спереди и закругленного кзади

Клюв мозолистого тела - передняя часть; соединяется
с герминальной пластинкой снизу. Изгиб - это колено, го-
ризонтальная часть - тело, а конечная часть, расширенная
кзади - валик

Мозолистое тело проходит латерально в каждое полу-
шарие; передние волокна лежат вперед к лобным полюсам
и образуют малые щипцы (лобные). Плотный задний пучок
волокон - большие щипцы (затылочные), проходит в обрат-
ном направлении к затылочным полюсам.

Передняя комиссура

Передняя спайка представляет собой участок белого веще-
ства, расположенный в терминальной пластинке, в непо-
средственной близости от столбов свода, выходя латерально
в структуры височной доли. Передняя комиссура обеспечи-
вает межполушарную передачу обонятельной, зрительной,
вкусовой и слуховой информации между височными до-
лями.

Гиппокампальная комиссура

Спайка гиппокампа (морской конек) расположена на ниж-
ней поверхности мозолистого тела, где сходятся две ножки,
образуя свод. Комиссура соединяет два образования гиппо-
кампа и связанные с ними структуры.

Кора головного мозга

Гистологически существует два основных типа коры голог-
ного мозга, классификация по принципу эволюционного
происхождения более древняя кора - аллокортекс и срав-
нительно новая - неокортекс. Аллокортекс состоит из трех
слоев и находится в обонятельной системе и гиппокампе.
Неокортекс сформирован шестью слоями (kVI) и пролегает
по поверхности головного мозга. Неоднородность неокор-
текса определяется по микроскопическому виду, толщине
и количеству нейронов и глии, а толщина этой коры может
варьироваться от 1 до 4 мм. Существует два типа нейро
нальных популяций: крупные пирамидные нейроны и более
мелкие звездчатые.

Слой I, внешний молекулярный слой, состоит из дисталь-
ных ветвей аксонов из других областей коры и дендритов
более глубоко расположенных нейронов. Слои II и IV пред-
ставляют собой вну1реннее и наружное скопление звездча-
тых и некрупных пирамидных клеток.

Слой IV также принимает восходящие волокна таламо-
кортикальных проекционных нейронов. Слои III и V обра-
зуют внешний и внутренний пирамидные слои, содержат
одноименные нейроны, а в слое III также присутствуют
звездчатые, участвующие в формировании комиссуральных,
ассоциативных и проекционных ьолокон. Наиболее круп-
ные пирамидные клетки (Беца) первичной моторной коры
находятся в слое V Внутренний (полиморфный) слой VI
представлен смешанными нейронами и примыкает к под-
корковому белому веществу. Отсюда происходят коргикота-
ламические клетки.

Ранняя гистологическая классификация коры головного
мозга была разработана на рубеже 2и-го века Корбинианом
Бродманом, немецким психиатром и нейроанатомом. Он
классифицировал области коры головного мозга на основе
различий в его цитоархитектуре, и многие из установленных
им связей не утратили актуальности в настоящее время.
Основные области и связи кратко изложены • табл. 24.1.

мозолистое тело

кпюе колено тело вали*

свод

поводковая
(хабенулярная)
комиссура

KO'lHCtvpj

межтала-
мическая

комиссура
гиппокампа

межжелудочковое СПаика (морской конек)

о-ьер<лге

Рисунок 24 9. Спаечные волокна (комиссуры)

1,13	Перви-лая соматосенсорная кора

4	Первичная моторная кора

6	Премоторная кора, дополнительная моторная область

8	Лобное поле зрения

9	. iO, II. 12 Префронтальная кора

17	Первичная зрительная кора (полосатая кора, шпорная

борозда)

41	Первичная слуховая кора (нзвилинь: Гешля)

44.45 Зона Брока (нижняя лобная извилина)
БАЗАЛЬНЫЕ ГАНГЛИИ

Также называются базальными ядрами - глубокие подкорко-
вые образования, задействованные в инициации и контроле
произвольных движений, относятся к экстрапирамидной
системе. Базальные ганглии играют важную роль в познава
тельной способности, обучении и системе вознаграждения,
Болезнь Паркинсона и хорея Гентингтона - наиболее извест-
ные заболевания, связанные с патологией этих образований.
К базальным ганглиям относятся полосатое тело, черная
субстанция и субталамическое ядро (Льюиса). Полосатое
тело состоит из хвостатого и чечевицеобразного ядер,
последнее сформировано скорлупой и бледным шаром
Скорлупа и хвостатое ядро вместе называются неостриатум

Хвостатое ядро

Это образование (рис, 24.10 и 24.11) имеет С-образную фор-
му (вид сбоку) и состоит из расширенной головы, узко-
го тела и хвоста. Головка хвостатого отдела расположена
кпереди от межжелудочкового отверстия (Манро) и обра-
зует латеральную стенку бокового желудочка. Пролегая кза
ди, головка переходит в тело, и далее поворачивается вниз
(хвост), и снова кпереди, образуя крышу височного рога.
Хвост прилегает к миндалевидному телу. Головка хвостатого
ядра, соединяясь с чечевицеобразным, образуют вентраль-
ный стриатум (центр удовольствия, прилежащее ядро),
расположенный до переднего края внутренней капсулы, да-
лее ядра значительно удаляются друг от друга.

Чечевицеобразное ядро

Состоит из скорлупы и бледного шара (латеральный и ме-
диальный), имеет форму, напоминающую линзу, боковая
поверхность которой обращена к наружной и крайней
капсуле, ограде (серого вещества) и островку. Медиальная
поверхность ядра обращена к внутренней капсуле.
Переднемедиальнч чечевицеобразное ядро соединяется с го-
ловкой хвостатого ядра через переднюю ножку внутренней
капсулы.

Скорлупа образует внешнюю порцию чечевицеобраз-
ного ядра, пролегает от хвостатого к передней части,
образуя неостриатум. Хотя анатомически скорлупа отлича-
ется от хвостатого ядра, общее функциональное сходство

Рисунок 24.11 Горизонтальный срез мозга, показаны базальные ганглии

имеет место, - образование получает корковую информацию
от базальных ганглиев, и дофаминергическую иннервацию
от черной субстанции. Бледный шар, расположенный в глу-
бине скорлупы, состоит из внешней и внутренней частей.
Основная передача от базальных ганглиев к двигательным
зонам коры головного мозга поступает из внутренней части
бледного шара через вентролатеральное ядро таламуса.

Субталамическое ядро и черная субстанция
Эти структуры функционально считаются частью базальных
ганглиев, будут рассмотрены далее в соответствующих раз-
делах.

Субталамическое ядро (Льюиса) - часть подбугорной
области (субталамуса) промежуточного мозга и при ле-
чении болезни Паркинсона является приоритетной зоной
для глубокой стимуляции мозга. Черная субстанция рас
положена в среднем мозге и состоит из компактною слоя
и ретикулярной части. Нигростриарпый путь берет начало
в компактном слое и активно иннервирует полосатое тело.
Дегенерация компактного слоя пробуждает классические
симптомы болезни Паркинсона: тремор, брадикинезию, ри-
гидность и неустойчивость осанки.

Рисунок 24,1С Короналыюс сечение головного нозга, показаны базальные ганглии Сечение соответствует проекции А на рис. 24 ё
ЛИМБИЧЕСКАЯ СИСТЕМА

Определение «лимбический» происходит от латинско-
го limbus - граница Французский врач Поль Брока отнес
к лимбической доле структуры, прилегающие к медиальной
поверхности мозга. В настоящее время достаточно исследо-
вано, что эти структуры определяют наши эмоциональные
и  исцеральные реакции на раздражители и способствуют
обучению и запоминанию. Лимбическую систему состав-
ляют многочисленные области в височных и лобных до-
лях, ь промежуточном мозге. Сюда входят миндалевидное
тело, гиппокамп, свод, специфические ядра гипоталаму-
са и таламуса, поясная извилина и область перегородки
(септальная). Вместе с лимбической рассматривается сгро
ение обонят ельной системы, поскольку существует сложная
связь между запахом и ею влиянием на эмоции и поведение
на протяжении всей истории эволюции человека, а также
тесное анатомическое взаимодействие обонятельной систе
мы со срединными структурами височной доли.

Гиппокамп

Гиппокампальная формация (рис. 24.12 и 24 13) - это груп-
па структур, включающая собственно гиппокамп, зубчатую
извилину, основание гиппокампа (субикулум) и энтори-
нальную кору головного мозга. Формация состоит из соб
ственно гиппокампа и зубчатой извилины цилиндрической
формы, нейронной массы, образующей дно височного рога
(нижний рог бокового желудочка). Гиппокамп состоит (спе-
реди назад) из головы, туловища и хвоста, его головная часть
находится в непосредственной близости от миндалевидного
тела. Собственно гиппокамп также называется аммонов рог
(из-за сходства с бараньим рогом) и вмещает трисинаптиче-
скую сеть, состоящую из 4 участков: СА1-СА4.

Основной поток информации в гиппокамп поступает
через энторинальную кору в нижнемедиальной части ви-
сочной доли - эта часть коры широко связана с корковыми
и подкорковыми структурами, что обеспечивает канал для
поступления в гиппокамп сенсорной информации, переда-
ваемой по перфорантному пути.

Основной поток сигналов из гиппокампа проходит че-
рез бахромку - структуру белого вещества, сращенную
с сосудистым сплетением поверхности боковых желудоч-
ков. Медиально бахромка соединяется с гиппокампом, как
продолжение ножки свода, представляющего собой слож-
ную трехмерную структуру С-образной формы, состоит
из ножки, тела и столба. Левая и правая ножки огибают
таламус и проходят кпереди вдоль нижней части валика
мозолистого тела и соединяются, образуя цилиндрическое
тело свода. Волокна, пересекающиеся в этой области, об-
разуют спайку гиппокампа (комиссуру). Затем тело свода
проходит книзу, образуя два столба (лат. - columna), ко-
торые обозначают переднюю границу межжелудочкового
отверстия (Монро), разделяясь на переднюю и заднюю ко-
миссуры: волокна, лежащие спереди или сзади от передней
спайки соответственно. Прекомиссуральная часть входит
в область перегородки.

Более крупный посткомиссуральный пучок, проходя
кзади от передней спайки, переходит и мамиллярное тело
(сосцевидное), соединяющееся с передними ядрами таламу-
са через мамиллоталамический тракт. После передние ядра
таламуса переходят в поясную извилину, связанную с гиппо-
кампом через пояс, что завершает медиальный лимбический
круг (контур Пейпеца)

спереди

височный
рог

ооковои
желудочек

ш юра

(желудочка)

гиппокамп

ПТИЧЬЯ

миндалевидное
тело

ножка

гиппокампа

крючок
(ункус)
извилина

гиппокампа
зубчатая
извилина
бахромка
гиппокампа

Рисунок 24.12. Горизонтальное сечение полушария, вид сверху, показан бо-
ковой желудочек, переходящий в височную долю открыт вид на гиппокамп

серый покров
мозолистое (МОЗОЛЙ(ТС1О
ТеЛ° , тег-aj

свод конечного
мозга

поясная
извилина

прозрачная
перегородка

миндалевидное
тело

извилина
гиппокампа

бахромка
гиппокампа

краевая
полоска

гиппокамп

Рисунок 24.13. Пути лимбической системы

В 1937 году американский нейроанатом Джеймс Пейпец
первоначально предпогожил, что эти структуры взаимосвя-
заны и участвуют в эмоциональной составляющей, однако
в настоящее достаточно хорошо исследовано, что их роль
заключается в формировании памяти

Миндалевидное тело

Представляет собой структуру миндалевидной фор-
мы, расположенную в непосредственной близости от ос-
нования височной доли, в каудальной части хвостатого
ядра и над передним концом нижнего рога бокового же-
лудочка. Миндалевидное тело состоит из двух основных
групп ядер центрального и базолатерального комплексов.
Миндалевидное тело получает массив сенсорной инфор-
мации от ассоциативных зон коры головного мозга и гип-
покампа, а также обширную иннервацию от восходящих
моноаминовых нейромедиаторов ствола головного мозга.
Конечная полоска (краевая) - основное ответвление
миндалевидною тела. Это узкий пучок волокон, проходя
щий вдоль одноименной вены (также таламостриарной, кон-
цевой йены), лежащей по хвостатому ядру на латеральной
стенке боковых желудочков. Конечная полоска ведет в гипо-
таламус и опорное ядро - совокупность ядер, расположен-
ных вокруг передней спайки и перегородочной области коры
головного мозга. Среди эфферентных путей миндалевидного
тела - вентральный амигдалофугальный, образующий пря-
мые связи с прилежащим ядром, и синапсы с другими корко-
выми, подкорковыми и стволовыми структурами головного
мозга.

Прямая электрическая стимуляция миндалевидного гела
может вызывать интенсивные поведенческие, эмоциональ-
ные и висцеральные реакции

Перегородка

Этот листок состоит из прозрачной перегородки и области
перегородки. Первая представляет собой тонкую мембра-
ну между передними рогами боковых желудочков и лежит
от нижнего свода к верхнему мозолистому телу Область пе-
регородки считается частью лимбической системы и состо-
ит из группы парамедиальных ядер, расположенных ниже
клюва мозолистого тела и кпереди от конечной пластинки
Афферентные волокна идут в область перегородки от мин
далевидного тела, гиппокампа через свод, гипоталамус, и по
восходящему пути от ствола головного мозга Эта мембрана
задействована через связи с гипоталамусом и стволом голов-
ного мозга в поведенческих реакциях.

Медиальный пучок переднего мозга - выступ из обла-
сти переюродки в различные ядра гипоталамуса и оболочку
среднего мозга. Информация из области перегородки прохо-
дит непрерывно вдоль боковых стенок третьего желудочка
кзади к мозговой полоске таламуса и попадает в хабенуляр-
ный ганглий (ядро поводка). Эти ядра регулируют функцию
ствола мозга через пучок Мейнерта (спайка поводков).

Обонятельная система

Обонятельный нерв несколько отличается от прочих че-
репно-мозговых, поскольку является прямым продолжением
центральной нервной системы, без периферического ком-
понента Такая организация сродственна зрительному пути,
однако обонятельная система обходит таламус и пролегает
непосредственно в корковые и подкорковые структуры.

Специфические клетки обонятельного эпителия располо-
жены в верхней части полости носа. Обонятельные нервные
клетки передают свои аксоны через решетчатую пластин-
ку решетчатой кости, и в обонятельной луковице обра-
зуют синапс с митральными клетками второго порядка.
Обонятельная луковица расположена в обонятельной бороз-
де глазничной поверхности лобной доли, далее продолжаясь
как обонятельный тракт, н котором аксоны митральных
клеток выступают кзади. По мере приближения к обоня-
тельному полю Брока (переднее продырявленное вещество),
на уровне зрительною хиазма, обонятельный тракт упло-
щается и меняет форму - в этой области называется обоня-
тельным треугольником.

Обонятельный тракт делится на две структуры - меди-
альную и латеральную обонятельные полоски. Медиальная
переходит в область перегородки и контралатеральную обо-
нятельную луковицу, а латеральная пролегает сбоку по на-
правлению к первичной обонятельной коре, расположенной

в нижнемедиальной части височной доли. Окончание лате-
ральной полоски - множество структур, включая грушевид-
ную, энгоринальную кору и миндалевидное тело.

Обонятельная кора имеет дополнительные проекции
на орбитофронтальную кору, островок, таламус (дорсомеди-
альное ядро) и другие лимбические структуры.

ПРОМЕЖУТОЧНЫЙ мозг

Структура состоит из четырех отделов, окружающих третий
желудочек: таламус, гипоталамус, эпиталамус (надбугорная
область) и субталамус (подбугорье).

Таламус

Функция

Таламус иногда называют «ворота коры>-, Это наиболее
крупная часть промежуточного мозга, выполняет обработку
и интеграцию большинства сигналов, связанных с сенсор
ной и моторной активностью. Также таламус задействован
в функциях сознания, регуляции цикла сна/бодрствования
и формировании памяти. В эту область поступает множе-
ство сигналов от спинного мозга, ствола головного, мозжеч-
ка и базальных ганглиев. Далее информация передается для
обработки в соответствующие области коры больших полу-
шарий головного мозга. Между таламусом и корой обеспе-
чивается билатеральная иннервация: кортикоталамическая
И таламокортикальная.

Строение

Обе доли таламуса представляют собой крупные ядрообраз-
ные структуры, расположенные по обе стороны от верхней
части третьего желудочка (рис. 24.14). У каждой доли яй-
цевидная форма, различают подушку таламуса - широкий
задний конец, и более узкий передний бугорок (рис. 24.15).
Длинная ось таламуса расположена почти под прямым углом
к оси ствола головного мозга, а передний бугорок обра
зует задний край межжелудочкового отверстия. Подушка
отдает отросток - задний бугорок таламуса кзади и лате-
рально над средним мозгом. Также на подушке расположе-
ны две небольшие выпуклости - медиальное и латеральное

Рисунок 24.14. Медиальная поверхность мозга, расположение таламуса
обозначено зеленым
мозолистое КОченная

полоска

внутренняя капсула

хвое
хвостатого
ядра

наружная
мозговая
пластинка

внутренняя
мозговая
пластинка

сосудистое
сплетение
бокового

желудочка
мозговая

полоска

тинчатые

сосудистое
сплетение

гипоталамус	1,1 желудочка

Рисунок 24 15. Коронарное сечение головного мозга через оба таламуса

ядра

таламуса
ядро
ретику-
лярной
формации

коленчатые гела, которые действуют как ретрансляторы
от области слуховой и зрительной лучистости соответствен-
но Белое вещество на дорсальной поверхности покрывает
таламус не полностью, образуя поясной слой боковой по-
верхности, формирует наружную мозговую пластинку

Полоса белого вещества (внутренняя .мозговая пластин-
ка) проходит через каждый таламус и далее разделяет его
на группы: медиа льнуло, боковую и переднюю группы ядер
(рис. 24.16). Между частями внутренней мозговой пластин-
ки находятся дополнительные ядра - внутрипластинчатые
(интраламинарные).

Дугообразная верхняя поверхность долей лежит меди-
ально к мозговой полоске таламуса - пучку волокон, про
ходящему от области перегородки к поводку (эпиталамуса).
Верхнелатеральная поверхность таламуса образует дно бо-
кового желудочка и тесно связана с конечной полосой (пуч-
ком волокон, отходящим от миндалевидного тела), конечной
веной (таламостриальной) и хвостатым ядром. Медиальные
поверхности таламуса образуют боковые стенки III желу-
дочка Латеральная поверхность прилегает к заднему краю
внутренней капсулы, отделяющему ее от чечевицеобразного

ядре
ретикулярной
(Ьормации

цемгронедиаиное ядро

Рисунок 24.16. Ядра таламуса га), показанные в раскрытом виде (Ь)

медиальная группа ядер
ядра Между внутренней капсулой и наружной мозговой
пластинкой лежит тонкий слой серого вещества - ретику-
лярная формация.

Ядра

Как описано наше, анатомически каждый таламус можно
разделить на латеральные, медиальные и передние груп-
пы ядер Также в таламусе находятся заднерасположенные
ядра - латеральные и медиальные коленчатые, глубже - вну-
трипластинчатые, и ядро ретикулярной формации (огибаю-
щее ретикулярное ядро таламуса).

Латеральная группа объединяет две подгруппы: вен-
тральные (переднее, латеральное и щ-нтробазальный
комплекс); и дорсальные ядра (заднее и верхнее латераль-
ные). Вентробазальный комплекс составляют вентральные
заднемедиальные, заднелатеральные и заднепромежу точ-
ные ядра. Эта система имеет особое значение для получения
сенсорной информации. Вентральное заднемедиальное ядро
отвечает за тройнично-таламический путь, передающий
сенсорную информацию от челюстно-лицевых структур.
Вентральное заднелатеральное ядро - задний столб спин-
ного мозга и спиноталамический путь. Вентролатеральные
заднепромежуточные ядра получают двигательную инфор-
мацию от базальных ганглиев и мозжечка и передают ее
в моторную кору головною мозга.

Передняя и медиальная группы ядер связаны с лимбиче-
ской системой. Три ядра передней группы отвечают за па
мять и образуют часть контура Пейпеца, принимая волокна
из сосцевидно-таламического пути (пучок Вик д’Азира)
и передавая информацию на поясную кору. Медиальная
группа сформирована дорсальным ядром (дорсомедиаль-
ным) и участвует в эмоциональных реакциях, соединяя
гипоталамус, обонятельную кору и миндалевидное тело
с префронтальной корой.

Медиальное коленчатое ядро выступает как транзитное
ядро слуховою пути, принимая волокна от латеральной
петли (лат. lemniscus lateralis); ее эфференты формируют
слуховую лучистость, передавая импульсы в поперечную ви-
сочную извилину (первичную слуховую кору), и латераль-
ное коленчатое ядро поступают волокна зрительного тракта,

а его эфференты формируют зрительную лучистость, пере
давая информацию в полосатую (первичную зрительную)
кору затылочной доли.

Ядро ретикулярной формации представляет собой тон-
кий слой тормозных нейронов, скрытых на боковой по-
верхности таламуса. Через ретикулярное ядро проходят
кортикоталамические и таламокортикальные нейроны, что
позволяет модулировать активность последних.

Г и поталамус и гипофиз
Г ипоталамус

Эта область выполняет важную функцию в поддержании
гомеостаза, влияет на репродуктивное поведение и эмоцио
нальные реакции (рис. 24.17) посредством регуляции вегета-
тивной нервной системы (ВНС). Через нее и шишковидное
тело происходит управление наибольшей частью эндокрин-
ной системы, в том числе, контроль терморегуляции, чув
сгво голода и жажды.

Гипоталамус образует дно и нижнелатеральную стенку
ill желудочка. В передней части находится зрительный пе-
рекрест (хиазма), а за ним возвышение - бугор серого ве-
щества, дающий начало воронке (стеблю гипофиза). Два
небольших возвышения, сосцевидные тельца, находятся
за серым веществом и отделяют его от заднею продыряв-
ленного вещества и ножек мозга. Подбугорная борозда
(Монро) на боковой стенке III желудочка - это углубление,
отделяющее таламус от гипоталамуса.

Передние столбы свода расходятся в гипоталамус, разде-
ляя каждую сторону на медиальную и латеральную части.
Медиальную порцию формируют преоптическое, супра-
оптическое и паравентрикулярное ядра Супраоптическое
и паравентрикулярное проецируются в нейрогипофиз,
высвобождая в кровоток окситоцин и антидиуретический
гормон. Афферентные волокна ведут в гипоталамус через
свод (гиппокамп), конечную полоску (миндалевидное тело),
переднюю часть внутренней капсулы (кору головного мозга),
медиальный пучок переднего мозга (область перегородки)
и дорсальный продольный пучок (множественные струк-
туры ствола мозга). Нисходящие эфферентные волокна ги-
поталамуса проходят к стволу через продольный задний

Рисунок 24.17. Гипоталамус и связанные с ним органь.

Щитовидная железа -
тиреотропнни -ормон (III)
Молочная железа - пролактин

Надпочечники  адренокортикотропный

-ормон (АКГГ)

Яичники/яички фолликулостимулирующий
гормон (ФСГ), лютеинизирующий -ормон (ЯГ)

Опорно-двигательный аппарат -
гормон роста (hGH)

Почки - антцциуретический гормон (ADH)

Мапа - окситоцин
и медиальный пучки переднего мозга, а также и через сосце-
видно-покрышечный путь К восходящим волокнам гипота-
ламуса относится сосцевидно-таламический тракт.

Гипофиз

Лат. - hypophysis cerebri, относится к органам внутренней
секреции Околосферической формы, гипофиз расположен
в турецком седле тела клиновидной кости (рис. 24.18), ла-
терально ограничен кавернозными пазухами и соединен
с гипоталамусом воронкой, проходящей через твердую моз-
говую оболочку, диафрагмальное седло (покрывает шишко-
видное тело).

Гипофиз состоит из передней доли (аденогипофиз)
и задней части (нейрогипофиз), которые отличаются
и по эмбриологическому развитию, и функциональности
Аденогипофиз развивается как эктодермальное утолщение
гипофизарного мешочка (карман Ратке) в ротовой полости,
выдаваясь в сторону воронки. Нейрогипофиз же из нее про-
исходит, то есть из части промежуточного мозга

Аденогипофиз состоит из дистальной части (передней
доли гипофиза), бугорной части и промежуточной доли
Дистальная часть синтезирует, накапливает и высвобожда
ет ряд гормонов: аденокортикотропный, лютеинизирующий,
фолликулостимулирующий, пролактин, а также гормон ро-
ста и тиреотропный (щитовидной железы). Нейроны ги-
поталамуса выделяют пептидные гормоны в срединное
возвышение бугра серого вещества и пролегают через ги-
поталамо-гипофизарную систему в аденогипофиз, оказывая
на его дистальную часть либо тормозящее, либо стимули-
рующее действие. Промежуточная доля расположена между
дистальной частью и нейрогипофизом. Бугорная часть обо-
рачивается вокруг стебля (воронки).

Нейрогипофиз - это продолжение гипоталамуса (его
задняя доля), производное дна воронки, со срединным
возвышением. Нейроны в супраоптическом и паравентри-
кулярном ядрах гипоталамуса передают свои аксоны через
гипоталамо-гипофи тарную систему и нейрогипофиз, высво-
бождая в кровоток окситоцин и антидиуретический гормон

Опухоли гипофиза имеют гипофизарное происхождение,
образуются в виде аденом и в основном определяются как

доброкачественные. Их клиническое воздействие обуслов
лено избыточной или недостаточной выработкой гормо-
нов гипофиза (в большинстве случаев, при пролактиномах
гиперпродукцией пролактина) и обширным воздействием
на ближайшие структуры. Латеральное распространение
приводит к сдавливанию структур кавернозного синуса, что
влечет за собой паралич черепно-мозговых нервов. Рост опу-
холи вверх может сдавливать хиазму (зрительного нерва),
вызывая битемпоральную гемианопсию, или, - в более ред-
ких случаях, - обструктивную гидроцефалию, как следствие
сдавления III желудочка. Опухоли гипофиза удаляются через
транссфеноидальный эндоскопический доступ.

Эпиталамус

Наиболее дорсальная часть таламической области, эпифиз,
расположен на задней стенке III желудочка между задними
концами таламуса. Объединяет в себе шишковидное тело,
хабенулярный ганглий (ядро поводка) и спайку, мозговую
полоску таламуса и заднюю спайку

Шишковидное тело - это эндокринная железа, состоящая
из меланоцитов, выделяющих мелатонин: нейромедиатор,
задействованный в регуляции цикле сна/бодрствования,
один из циркумвентрикулярных (околожелудочковых) чрга-
иов (см. главу 25). Прилегает к задней поверхности Ill желу
дичка посредством собственного основания.

Хабенулярный ганглий состоит из медиального и лате-
рального ядер, каждая сторона которых соединена между со
бой поводком (хабенулярная спайка). Афферентные волокна
таламуса ведут к ядру поводка через мозговую полоску тала-
муса. Выходная часть таламуса, включая пучок Мейнерта,
ведущий к стволу головного мозга, недостаточно изучена, их
точные функции остаются неясными. Задняя спайка объеди-
няет претектальные ядра, верхние холмики четверохолмия
и активно задействована в рефлекторных реакциях зрачка
на свет.

Субталамус

Или также подбуторье (подбугорная область) - примыка-
ет к среднему мозгу, располагаясь за гипоталамусом и над
задним продырявленным веществом между мозговыми
ножками. Содержит субталамическое ядро (Льюиса), ро-
стральную часть красного ядра и черное вещество, а также
пучки волокон, включая восходящие сенсорные к таламусу.
Субталамическое ядро участвует в контроле двигательной
функции и далее описывается как базальные ганглии

МОЗЖЕЧОК

Также упоминается как «малый мозг» (рис. 24.19); занимает
большую часть задней черепной ямки, за стволом головного
мозга, и отделен от вышележащих полушарий головного
мозга наметом мозжечка. Участвует в координации и вы
боре продолжительности движений, поддержании осанки
и моторном обучении.

Мозжечок имеет три поверхности, определенные в со-
ответствии со структ урой, на которую обращены: верхнюю
(тенториальную), переднюю (каменистую) и нижнюю (подза-
тылочную) стороны. Мозжечок состоит из двух латеральных
полушарий и срединного червя Две хорошо выраженные
щели разделяют мозжечок на отдельные доли: первичная
щель проходит поперечно по верхней поверхности, разгра-
ничивая переднюю и заднюю доли Заднелатеральная бо-
розда лежит между клочково узелковой долей и остальной
задняя
слайка

верхний
мозговой

парус

крыша
IV желудочка

моа

(варолиев)

червь
мозжечка,
язычок

центральный
канал

(а)

тело

верхний холмик четверохолмия

холмик четверохолмия

язычок	межпозиционное

мозжечка	ядро

первичная щель

отверстие Мажанди

(IV желудочка)	(Ь)

задняя доля

спереди

шаровидное
пробко

кора мозжечка

горизонтальная
щель

ядро шатра

(Келлинкера)

зубчатое ядро

нижняя часть
червя

Рисунок 24.19. (а) Сагмттальньй срез мозжечка. (Ь) Поперечный срез мозжечка, показаны ядра мозжечка

массой мозжечка. Узелок червя - это его каудальная часть,
а клочок представлен двумя небольшими дольками, лежа-
щими от червя по обе стороны.

Мозжечок состоит из множества долек, но полное их
описание выходит за рамки данной книги. Однако боль-
шое клиническое значение имеют миндалины мозжечка,
расположенные эктопически - нижнемедиально и выступая
книзу по направлению к затылочному отверстию. Через него
выход миндалины к спинномозговому каналу, на фоне резко
повышенного внутричерепного давления (мальформация),
клинически оценивается как предтерминальное состояние,

Мозжечок соединен со стволом головного мозга тремя па-
рами пучков волокон - ножки. Верхняя, средняя и нижняя
ножки мозжечка ведут к среднему мозгу, варолиевому мосту
и продолговатому мозгу соотвегственно, обеспечивая каналы
для проведения афферентных и эфферентных волокон.

На срединно-сагиттальном сечении «идна гонкая гра-
ница между наружным серым и подкорковым белым веще-
ством - так образуется структура: древо жизни (лат. arbor
vitae), названная так по схожести с кроной. Внешнее серое
вещество отличается характерной извитостью, борозды про
ходят параллельно друг другу, и эти извилины называются

листками, из за их соответствующего вида. Гистологическое
строение коры мозжечка довольно однородно, область сфор-
мирована тремя слоями (снаружи внутрь) - молекулярный,
ганглионарный (клетки Пуркинье) и зернистый (плотный).
В мозжечке присутствует два типа афферентных волокон:
моховидные и лиановидные. Ьдинственный источник вос-
ходящих волокон, ведущих в мозжечок, находится в ядре
нижней оливы продолговатого мозга, и эти волокна заканчи
ваются непосредственно на клетках Пуркинье. Моховидные
(мшистые) волокна - это терминальные окончания от спин-
ного мозга, вестибулярной системы и ядер моста, которые
оканчиваются на внутренних зернистых клетках. Аксоны
клеток Пуркинье обеспечивают единственный эфферент
от мозжечка, который пролегает в его 4 пары глубоких
ядер; большое латеральное зубчатое, межпозиционное (со-
стоит из шаровидного и пробковидного) и медиальное ядро
шатра мозжечка.

Структуру и (дис)функцию мозжечка проще понять
с точки зрения его филогенетики: развитие от древнего
и старого мозжечка, архи- и иалеоцеребеллума соответ-
ственно. до неоцеребеллума (новый мозжечок), как показано
в табл. 24.2.

Таблица 24.2. Филогенетическая классификация мозжечка с его анатомическими коррелятами, ассоциированными глубокими ядрами
мозжечка, афферентной и эфферентной активностью и функциями

	Архицеребеллум	Палеоцеребеллун	Неоцеребеллум
Терминологический критерий	Вестибулярный мозжечок	Спинальный мозжечок	Новый мозжечок
Анатомическое положьтме	Клочково-узелковая доля	Червь и лараверпис	Полушария мозжечка
Соединения через ножки	Нижняя ножка -юзжечка	Нижняя/верхняя ножки	Средняя ножка мозжечка
Вход	Вестибулярное ядро (нижняя ножка)	Дорсальный гпинночозжечковыи путь ьижпяя ножка)  Вентральный спинномозжечковый путь (верхняя ножка)	Корково-мостовые волокна (средняя ножка)
Глубокие ядра	Ядро шатра	Шаровидное/лробковидное ядра (нежлозициоиное)	Зубчатое ядро
Выход	Ретикулярная формация (включая ретикулоспинальный пут.) Вестибулярное ядро (преддверно- [пинчомозговой путь) Таламус (вентрапоноь ядро)	Посредством верхней ножки, к красному ядру (контралатеральио)	Посредством верхней ножки; К таламусу (вентральные ядра контралатерзльно) Красное ядро (коыралагерально)
Функции	Равновесие, вестибуло-окулярньвй рефлекс	Мышечный тонус и осанка	Мь-шечная координация
Архицеребеллум (вестибулярный мозжечок) - древ
нейшая часть, и анатомически соответствует клочково-
узелковой доле. Функционально отвечает за поддержание
равновесия и координацию движений глаз и головы посред-
ством вестибуло-окулярното рефлекса. Вестибулярные ядра
проходят через нижнюю ножку в ипсилатеральную клочко-
во-узелковую долю. Выход из архицеребеллума осуществля-
ется через вестибулярное и ядро шатра мозжечка, при этом
последнее влияет на нисходящие преддверно-спинномозго-
вой и ретикулоспинальный пути и, следовательно, регули-
рует осанку, а также мускулатуру шеи. Вестибулярные ядра
связаны с черепно-мозговыми нервами, влияющими на дви-
жения глаз. Таким образом, повреждение архицеребеллума
прям» связано с раскоординацией походки, нарушениями
осанки, а также с нистагмом.

Палеоцеребеллум (спинальный мозжечок) отвечает
за координацию мышечного тонуса, положение тела и конеч-
ностей. Анатомически представляет собой червеобразный
отросток (за исключением узелков) и паравермис - проме-
жуточная зона червя. Клиновидно-мозжечковый, дорсаль-
ный и вентральный спинномозжечковый тракты (спинного
мозга) проводят в палеоцеребеллум произвольную проприо-
цептивную информацию Выход из спинального мозжечка
осуществляется через межпизициинные ядра. Они, в свою
очередь, проходят через верхнюю мозжечковую ножку
к контралатеральному красному ядру среднего мозга и вен-
тролатеральному ядру таламуса через мозжечково-красноя-
дерные и мозжечково-таламические волокна. Повреждение
палеоцеребеллума связано с нарушением координации меж-
ду мышцами-агонистами и антагонистами, что проявляется
нескоординированной походкой и дисметрией.

Неоцеребеллум (цереброцеребеллум) анатомически свя-
зан с полушариями мозжечка. Кора головного мозга про-
водит к ним наибольшее количество афферентных волокон
через коркови-мостовой путь и через контралатеральную
среднюю ножку непосредственно в мозжечок. Через его зуб-
чатое ядро идут эфферентные проекции неоцеребеллума,
посредством верхней мозжечковой ножки к контралате
ральному красному ядру и вентролатеральному таламусу,

с последующим распространением на кору. Таким образом,
неоцеребеллум опосредованно влияет на снижение мотор-
ной активности Коры головного мозга. При патологии полу-
шарий мозжечка наблюдается ряд клинических признаков:
потеря контроля над мелкой моторикой - интенционный
тремор, дисметрия, дисдиадохокинезия и атаксия.

Важно помнить, что с ипсилатеральной корой мозжечка
связаны разные части тела. То есть клинически поражения
мозжечка проявляются ипсилатерально по отношению к ме-
сту проявления, что резко контрастирует с церебральной
патологией, которая проявляется на контралатеральной сто-
роне тела.

СТВОЛ ГОЛОВНОГО МОЗГА

Это образование включает в себя средний мозг, мост (ва-
ролиев) и продолговатый мозг, продолжающийся ро-
стрально промежуточным мозгом и каудально-спинным
(рис. 24.20 и 24.21). Как было описано ранее, ствол головного
мо зга соединен с мозжечком тремя парами мозжечковых но-
жек. Ствол головного мозга содержит:

•	Ядра черепных нервов с III по XID и их основные соеди-
нения

•	Восходящие и нисходящие пути между спинным мозгом,
мозжечком и головным мозгом

•	Ретикулярную формацию

Структура ствола головного мозга может быть далее раз-
делена на крышу, покрышку и основание (вентральные
двигательные пути). Крыша присутствует только в сред-
нем мозге, дорсальнее сильвиевого водопровода, и состоит
из верхнего и нижнего бугорков. Покрышка ствола содержит
ядра черепных нервов, ряд восходящих и нисходящих пу-
тей и ретикулярную формацию (активирующую систему).
Покрышка моста и продолговатого мозга образует дно чет-
вертою желудочка, а в среднем мозге расположена вентраль-
но по отношению к водопроводу. Вентрально по отношению
к покрышке, через покрышку пролегают нисходящие пи-
рамидные пути, берущие начало в среднем мозге от ножек
большою (лат. - crus cerebri), основания моста и пирамид
продолговатого мозга.

тала>пус

лицевой
бугорок

вести-
булярное
поле

верхняя
нижняя

шишковидное тело

нерва

верхние холмики
четверохолмия
нижние холмики
четверохолмия

-ножки
мозжечка

долька мозжечка

Рисунок 24.20. Вид на ствол мозга сзади (без мозжечка)

медуллярные

полоски таламуса
треугольник

подъязычного нерва
бугорок

клиновидного ядра

тонкая

среднемозговой
тройничный луп»
двигательный корешок
тройничного нерва
сенсорный корешок
тройничного нерва

отводящий нерв

лицевой нерв

спинномозговой пуп»
тройничного нерва

ядро одиночного пути

верхний

глазодвигательный
нерв

блоковый нерв

латеральный

пред

-дверный
корешок

дорсальная часть
улиткового нерва
подъязычный нерв
дорсальная часть
блуждающего нерва
двойное ядро
Рисунок 24.21. Вид задней части ствола головного мозга (наклонно), показаны черепно-мозговые нервы

Средний мозг

Короткая узкая область (рис. 24.22 и 24.23), соединяет пе-
редний моз! с задним через отверстие в намете мозжечка.
Через средний мозг проходит сильвиев водопровод, высту-
пая как важный ориентир при идентификации его отделом
покрышки (расположена за водопроводом) и ножек моз-
жечка. Ножки мозжечка состоят из дорсально расположен-
ной тегментальной области и вентральной ножки большого
мозга. Водопровод окружен околоводопроводным серым
веществом, выполняющим важную функцию в снижении
болевых ощущений.

Покрышка формируется верхними и нижними холми-
ками четверохолмия и претектумом (пограничная предкры-
шсчная область). Тегментальное поле содержит ядра III. IV

и часть V пары черепно- мозговых нервов, черную субстан-
цию, красное ядро, а также восходящие сенсорные пути.
Вентральная часть ножки головного мозга содержит нис-
ходящие кортикоспинальные и кортикобульбарные ней
роны.

Ядра

Глазодвигательные и Вестфаля-Эдингера

Глазодвигательное ядро находится на уровне верхнего хол-
мика, вентральнее водопровода Представляет собой ком-
плекс из нескольких ядер, отвечающий за работу всех
глазодвигательных мышц, за исключением верхней косой
и боковой прямой, также проводит парасимпатические во
покна к радужной оболочке. Парасимпатические волокна

среднемозговое
ядро V пара

верхний холмик
центральный
покрышечный путь

нижнего

двухолмия

спинальная
петля

петля
красноядерно-
сетчатый
пучок

глазодвигательный
нерв

ядра III пары
покрышечно-
спинномозговой
перекрест

красное ядро

черная
субстанция

ножка
большого
мозга

Рисунок 24.23. Средний мозг (снизу)

Рисунок 24.22. Средний мозг (сверху)
происходят из ядра Ве<.гфаля-Эдингера, которое располо-
жено дорсально, около комплекса глазодвигательных ядер.
Соматические и парасимпатические волокна пролегают вен
грально и выходят из среднего мозга по медиальной стороне
ножек головного, в межножковую ямку.

Ядро блокового нерва

Расположено аналогично глазодвигательному, но на уровне
нижнего холмика. Его эфферентные волокна имеют от-
личительную особенность: они пересекаются в веществе
среднею мозга, выходя из его дорсальной поверхности,
и образуют дугу' над водопроводом, затем пролегая вен-
трально. Ядро блокового нерва регулирует верхнюю косую
мышцу.

Черная субстанция

Лат. substantia nigra - расположена в покрышке среднего
мозга, в области ее соединения с ножками головного. Черная
субстанция состоит из двух частей: компактной и ретику-
лярной. Нейроны компактной части содержат нейромела
нин, который и придает черной субстанции характерную
окрашенность. Компактная часть заметно выдается к хво
статому ядру и скорлупе, образуя нигростриарный путь
Черная субстанция рассматривается как часть базальных
ганглиев, и гибель нейронов в компактной части мозга свя-
зана с этиологией болезни Паркинсона

Красное ядро

Эта структура представляет собой пару овальных ядер-
ных образований, наиболее заметных в верхней части по-
крышки. Красные ядра расположены дорсальнее черной
субстанции Афференты к этим ядрам ведут из мозжеч-
ка и моторной коры, а выход из красного ядра лежит
к нижней оливе и спинному мозгу: к нижней оливе в про
долговатом мозге, через нисходящий центральный покры
щечный путь, а к спинному мозгу - через средний мозг
и рубро-спинальный путь (красноядерно-спинномозго
вой). Функциональная значимость красною ядра пока из-
учена недостаточно.

Четверохолмие

Парные верхние и нижние холмики - это возвышения, четко
выделяющиеся на дорсальной поверхности среднего мозга:
вместе составляют четверохолмие, а функционально связа-
ны со зрением и слухом.

Верхнее двухолмие отвечает за зрение и соответству
ющие зрительные рефлексы, сюда сходятся афферентные
волокна от зрительных коры и путей затылочной доли,
выходя в итоге в покрышечно-спинномозговой путь. Это
позволяет координировать движения глаз с движениями
головы и шеи. Прегектальное поле (предпокрышечное)
состоит из множества ядер, расположено ростральнее
верхнего двухолмия, задействовано в отражении света
зрачком; сюда ведут афферентные волокна из множества
областей, включая зрительный тракт. В свою очередь, пре
тектальное поле связано с парасимпатическими ядрами
Вестфаля-Эдингера: эти образования регулируют суже-
ние зрачков.

Нижнее двухолмие принимает латеральную петлю,
и, следовательно, относится к восходящему слуховому пути.
Его эфферентные волокна проходят через нижнюю ручку
к срединному коленчатому телу таламуса.

Тракты белого вещества

Ножки головного мозга

Также называется ножкой большого мозга, передает нис-
ходящие корково-ядерные и кортико-спинномозго-
вые (пирамидные) пути. Волокна корково-ядерного пути
оканчиваются на ядрах черепных нервов по всему стволу
головного мозга. Корково-мостовые волокна из лобной и ви-
сочной долей также проходят через ножку большого мозга
специфически организованными пучками и оканчиваются
в ядрах моста.

Восходящие сенсорные пути

В латеральной покрышке расположены восходящие пет-
ли: медиальная, спинальная, тройничная и латеральная.
Медиальная, спинальная и тройничная петли проходят
в вентральное заднее ядро таламуса. Медиальная пет-
ля проводит проприоцептивные волокна заднего стол
ба, спинальная - волокна болевой и температурной
чувствительности спиноталамического пути, а тройнич-
ная - тройнично таламического. Латеральная петля несет
слуховые волокна, переходящие в нижние холмики, как
описано выше.

Мост

Также называется варолиевым мостом (рис. 24.24 и 24.25),
расположен между средним и продолговатым мозгом,
Его вентральная поверхность выпуклая, четко ограни-
чена поперечно от продолговатого мозга. Тройничный
нерв выходит латерально из валика моста, в месте его
соединения со средней ножкой мозжечка. Между мостом
и продолговатым мозгом (понтомсдуллярный пере-
ход), от медиальной стороны к латеральной пролегают
отводящий, лицевой и преддверно-улитковый нервы
Дорсальная поверхность моста образует верхнюю часть
дна IV желудочка.

В поперечном сечении мост состоит из дорсальной
покрышечной части и вентральной базилярной (осно-
вание). Область покрышки моста - продолжение анало
гичной части среднего мозга, содержит ядра V-VI1I пар
черепно-мозговых нервов, петли восходящих сенсорных
путей, трапециевидное гело и медиальный продольный
пучок.

Основание моста неразрывно связано с ножкой боль-
шого мозга и пирамидами продолговатого мозга и пере-
дает нисходящие кортикоспинальные волокна, которые
разделяются на небольшие рассеянные пучки, вместе
с кортико-ядерными и корково-мостовыми волокна-
ми. Терминальные участки последних оканчиваются
множеством ядер моста, где берут начало волокна мо-
сто-мозжечкового угла. Эти волокна пересекают мост
по срединной линии и отходят назад, образуя среднюю
ножку мозжечка, далее входя в его контралатеральное
полушарие.

Ядра

Ядро тройничного нерва

Состоит из группы двигательных и сенсорных ядер, распо
ложенных в области валика моста в дорсолатеральной по
крышке. Двигательное ядро моста расположено медиальнее
главного сенсорного и управляет жевательными мышцами.
Сенсорное ядро состоит из трех частей, лежащих краниаль-
но и каудально в стволе головного мозга:
центральный покрышечный путь

Рисунок 24.24. Варолиев мост (ядра)

медиальный продольный пучок

путь

средняя ножка мозжечка

двигательное ядро лицевого нерва —

латеральная петля и трапециевидное

тело

лицевой

нерв

медиальная петля

отводящий нерв

гюкрииечио
спижомозговой

проводящие пути спинного мозга
и ядро V пары —>

медиальное _____ вестибулярные

латеральное

вентральное улитковое ядро

медиальная петля

пирамидные пучки

дорсальное улитковое ядро
нижняя ножка мозжечка

Рисунок 24.25. Поперечное сеяетме моста (а) Нижнии моа (Ь) Латеральный карман IV желудочка

центральный покрышечтай путь
пижняя ножка мозжечка

ядра

улитковый корешок

L----преддвеоный корешок

ядра моста

в

•	Главное сенсорное ядро расположено внутри моста, наи-
более крупное из трех, проводит волокна, передающие
сенсорные сигналы прикосновения и давления от струк-
тур рта и лица,

•	Среднемозговое ядро тройничного нерва расположено
в среднем мозге, проводит проприоцептивные волокна
от жевательных мышц.

•	Спинномозговое ядро тройничного нерва лежит кау-
дальнее моста । продолговатый мозг и в верхнюю часть
шейного отдела спинного мозга, получает информа
цию о боли и температуре от структур рта и лица че-
рез тройничный нерв, а также лицевой, языкоглоточный
и блуждающий.

Главные сенсорные и спинномозговые ядра трой
ничного нерва соединяются с контралатеральным
вентральным заднемедиальным таламусом через тройнич-
но-таламический путь. Это образует лемниск тройнично-
го нерва Среднемозговое ядро тройничного нерва связано
с его двигательным, участвуя в регуляции силы прикуса
и нижнечелюстном рефлексе

Ядро отводящего нерва

Небольшое, относится к двигательным, отвечает за рабо
ту латеральной прямой мышцы, лежащей ипсилатеральни.
Расположено около срединной линии в дорсальной части ио-
крышки непосредственно под дном IV желудочка. Волокна
проводятся через мост вентрально и каудально, и выходят
в понтомедуллярном переходе.

Верхнее слюноотделительное
и двигательное ядра лицевого нерьп

Двшательное ядро лицевою нерва pei-улирует работу несколь
ких мышц: мимических, стремечка, заднего брюшка двубрюш-
ной и шилоподьязычной. Ядро расположено в латеральной
покрышке, каудальнее двигательного ядра тройничного нерва,
волокна проходят дорсомедиально и огибают отводящее ядро,
затем пролегают вентролатерально, с выходом в понтомедулляр-
ном переходе. Тесное расположение между лицевыми двигатель-
ными волокнами, охватывающими отводящее ядро, образует
внутреннюю часть лицевого нерва, что отчетливо выражено не-
большим возвышением на дне FV желудочка (лицевой бугорок).
Перед выходом из моста специфические висцеральные
эфферентные волокна соединяются с преганглионарными
парасимпатическими «ерхнего слюноотделительного ядра
(снабжают слезную, поднижнечелюстную и подъязычную
железы). Верхнее слюноотделительное ядро расположено
в каудальной части покрышки моста.

Вестибулярное и улитковое ядра

Нервные волокна улитки пролегают к улитковому ядру,
которое образует часть сложных полисинаптических и би
латеральных восходящих слуховых путей. Улитковое ядро
состоит из вентральной и дорсальной частей, содержащих
улитки второго порядка Ядра расположены дорсола-
теральной части покрышки, ближе к дну IV желудочка.
Эфферентные волокна от улитковых ядер могут пролегать
не пересекаясь, или перекрещиваться в белом веществе тра-
пециевидного тела. Восходящие волокна лежат внутри лате
ральной петли, переходя в нижнее двухолмие. Ядра улитки
и верхней оливы тесно связаны.

Вестибулярное ядро представляет собой комплекс
из множества более мелких, расположенных дорсолатераль-
но в каудальной части моста и рострально в продолговатом
мозге вблизи латеральной части дна IV желудочка. Основной
вход - преддверный отдел преддверно-улиткового нерва.

Вестибулярные ядра отдают множество эфферентных про-
екций, в гом числе на мозжечок (преддверно-мозжечковый
путь) и спинной мозг (преддверно-спинномозговой путь),
а также на ядра черепно-мозговых нервов, управляющих
глазодвигательными мышцами через медиальный продоль-
ный пучок

Пути белого вещества

Многочисленные участки белого вещества пересекают мост
либо продольно, либо горизонтально. Пирамидный путь
(корково-спинномозговой) и поперечные волокна моста
в его основании обсуждались выше, а трапециевидное тело
и латеральная петля были описаны вместе с улитковыми
ядрами. Вентральный спинномозжечковый путь поднимает-
ся через латеральную часть покрышки  средний мозг, далее
в мозжечок через его верхнюю ножку Другие восходящие
пути, проходящие через мост, включая упомянутый спинни
мозжечкоьый, а также медиальный продольный пучок и ме-
диальную петлю, будут описаны ниже.

Продолговатый мозг

Эта структура (рис, 24.26-24.28) заметно сужается меж-
ду мостом и большим затылочным отверстием, где
переходит в спинной мозг. Верхняя (открытая) часть

проводящие пути
спинного мозга и ядра V пары

медиальное и латеральное
ретикулярные ядра

латеральное ретикулярное ядро

центральный покрышечный путь
двойное ядро

ядро XII лары
дорсальное ядро блуждающего нерва---

нижняя ножка мозжечка

ядре саночного пути

X черепно-мозговой мере

пирамида

XII черепно-мозговой нерв

медиальный продольный пучок
покрышечно-спинномозговой путь

медиальная петля
оливное ядро

Рисунок 24.26. Поперечное сечение через открьпую часть продолговатого мозга на уровне оливного ядра

тонкое ядро

клиновидное ядро

ядра ХИ пары

тракт спинного мозга
и ядро V пары

передний
и задний
слиююмоз-
жечковые пути

ядра

медиальная петля

пирамида

передний
и задний
спиномоэ-

жечковые

пути

Рисунок 24.27. Продолговатый мозг на уровне перекреста медиальной

петли	Рисунок 24.28. Продолговатый мозг на уровне перекреста пирамид
продолговатого мозга образована нижней половиной дна
четвертого желудочка. Нижняя (закрытая) часть прово-
дит узкий центральный канал и напоминает структуру
спинного мозга.

По вентральной поверхности продолговатого моз-
га у нижнего края моста начинается передняя средин
пая щель, продолжаясь каудально вдоль спинного мозга.
По сторонам от щели расположены два крупных возвы-
шения - пирамиды, сбоку от которых находятся оливы,
разделенные переднебоковой бороздой. Оливы также рас-
сматриваются в качестве основного ориентира для вы
хода черепно-мозговых нервов, поскольку этот участок
(для подъязычных корешков) расположен медиальнее
олив, в переднелатеральной борозде. Языкоглоточный
и блуждающий нервы, а также черепная часть доба
вочного (XI пара) нерва выходит из оливы латерально,
в краниокаудальном направлении. Дорсальная поверх-
ность продолговатого мозга будет описана ниже, в разделе
«строение IV желудочка» (см. главу 25, с. 436). Задняя
срединная борозда спинного мозга пролегает рострально
в продолговатом мозге, до уровня задвижки и нижнего
углубления ромбовидной ямки IV желудочка. По обе сто-
роны от борозды расположены бугорки тонкого и клино-
видного ядра, которые разделены задней промежуточной
бороздой.

Внутреннюю структуру продолговатого мозга можно рас-
сматривать как дорсальную часть покрышки и вентральные
пирамиды. Покрышка мозга, как непрерывная с аналогич-
ной структурой среднего мозга и моста, содержит оливные
и ядра IX-XII пар черепных нервов, восходящие сенсорные
пути и витальные центры, задействованные в гомеостазе.
Пирамиды проводят нисходящие корково-спинномозговые
пути пирамидного гракта.

Ядра

Подъязычного нерва

Это ядро расположено вблизи срединной пинии в дор-
сальной части покрышки продолговатого мозга и обра
зует треугольник подъязычного нерва на дне четвертого
желудочка.

Дорсальное двигательное ядро блуждающего
нерва, одиночного тракта и двойное

Эти ядра рассматриваются вместе, поскольку тесно свя
заны с языкоглоточным, блуждающим и добавочным
нервами:

•	Дорсальное двигательное ядро блуждающего нерва
расположено латерально от подъязычного ядра и об-
разует треугольник блуждающего нерва. Передает его
преганглионарные парасимпатические волокна, иннерви-
рующие внутренние органы грудной клетки и брюшной
полости.

•	Одиночное ядро и путь (лат. - nucleus [cactus solitariui)
представляют собой сложное интегративное обра-
зование, расположенное латерально от дорсального
двигательного ядра. Одиночный комплекс проводит сле-
дующие афференты; специфические вкусовой рецепции
от VII, IX и X пары, а также висцеральные, через IX
и X пары от грудной и брюшной области. Одиночное
ядро нервного тракта связано с множеством структур,
включая ретикулярную формацию и дорсальное двига-
тельное ядро.

•	Двойное ядро расположено вентролатерально от дор-
сального двигательного и ядра одиночного пути
Содержит клеточные тела специфических висцеральных
эфферентов к языкоглоточному, блуждающему нервам
и краниальному отделу добавочного.

Тонкое и клиновидное ядра

Расположены на дорсальной стороне продолговатого моз-
га в пределах соответствующих ядрам бугорков. Нейроны
первого и второго порядка заднестолбового пути соеди-
няются в этих ядрах внутренними дугообразными волок-
нами, после поднимаясь по медиальной петле к таламусу
и коре головного мозга. Добавочное клиновидное ядро
находится латеральнее клиновидного, принимает про-
приоцептивную информацию от шейной области. Его
эфференты образуют клиновидно мозжечковый тракт,
который переходит в ипсилатеральное полушарие моз-
жечка через его нижнюю ножку.

Оливное ядро

Верхнее и нижнее, вместе представляют собой крупную
структуру неправильной чашеобразной формы, образую
щую выступ на переднелатеральной поверхности продолго-
ватого мозга. Верхнее оливное ядро расположено в мосте
и состоит из множества образований центрального слухо-
вого пути. Нижнее оливное ядро - единственный источник
восходящих волокон, ведущих к мозжечку по оливо моз-
жечковому пути.

Пути белого вещества (подробно)

Пирамидный тракт

Пирамиды представляют собой крупные пучки волокон, об
разующие выступы на вентральной поверхности мозгового
столба, по обе стороны от срединной линии. Каждая из них
представляет собой тяж, образованный нисходящими во-
локнами корково-спинномозгового пути, пересекающими
основание моста. Приблизительно 80% волокон ответвля
ются в контралатеральный латеральный корково-спинно
мозговой тракт. Непересекающиеся волокна пролегают
в ипсилатеральном переднем и латеральном корково-сиин
номозговом тракте.

Внутренние дугообразные волокна
и медиальная петля

Многие из образований, пересекающих срединную линию
в от крытой части продолговатого мозга, называются вну-
тренними дугообразными волокнами содержат нейроны
второго порядка медиального лемнискового пути спинно-
го мозга и оливо-мозжечковые - от нижнего ядра оливы
в мозжечок. Медиальная петля выступает как продолже-
ние внутренних дугообразных волокон, содержащих ней-
роны второго порядка от тонкого и клиновидного ядер
Проходит через мост и средний мозг, а ее аксоны соеди
няются в вентральном заднелатеральном ядре таламуса
(ВЗЛЯТ).

Медиальный продольный пучок

Канал белого вещества, содержащий восходящие и нисходя-
щие волокна, пролегающие ио всему стволу головного мозга.
Медиальный продольный пучок находится в продолговатом
мозге, дорсально, близко к срединной линии, сохраняя та
кое расположение и по мере подъема, но затем отклоняется
вентрально. Соединяет ядра черепно-мозговых нервов и ве
стибулярное ядро, координируя движения глаз и головы,
активно участвуя в вестибуло-глазничном рефлексе.

Спинномозжечковый путь

Состоит из дорсального и вентрального компонентов н бо-
лее подробно описан на с. 439.

Ретикулярная формация

Филогенетически рассматривается как наиболее древняя,
если учитывать ее роль в контроле сердечно-сосудистой
и дыхательной функций. Также выполняет ряд функций,
связанных с осознанием, регулированием болевых ощуще
ний и двигательной функцией. Это обширная, полисинапти-
ческая, нечетко очерченная нейронная сеть, образующая
центральные волокна ствола головною мозга, но также при-
сутствует в продолговатом, во всей оболочке среднего, а так
же в варолиевом мосте.

Анатомически ретикулярная формация может быть
разделена на три продольные группы: срединную, па-
рамедиальную и латеральную. Несмотря на то что сеть
ретикулярной формации слабо выражена, в ней можно
различить некоторые ядра, часть которых содержит спец-
ифические нейромедиаюры, эти соединения широко
распространяются по всему переднему мозгу и выполня-
ют широкий спектр функций, связанных с восприятием,
осознанием, движением, обучением и возна1раждением.
Например, ножкомостовое ядро покрышки (PPTg) со-
держит холинергические нейроны, а голубоватое пятно
на дорсальной части моста - норадренергические и серо-
гинергические, в ядрах шва (raphe). Некоторые ядра моста
и продол!оватого моз!а рассматриваются как сердечно-со-
судистые и дыхательные центры.

Ретикулярная формация вмещает широкий спектр вхо-
дов от афферентов спинною и структур переднего моз-
га, черепно-мозговых нервов и мозжечка. Ее основные
восходящие и нисходящие выходы относят к ретикуляр
ной активирующей системе и ретикулоспинальному пути
соответственно. Восходящая ретикулярная активирующая
система (ВАРС) жизненно важна для реализации сознания
и соединяет ствол мозга с таламусом, через который может
влиять на различные структуры коры. В работе ВАРС за-
действованы различные ядра моста и среднего мозга, и по-
вреждение этих структур влечег за собой дезорганизацию
сознания. Нисходящие медиальный и латеральный ретику
лоспинальные пути отходят от продолговатого мозг» и кау-
дальной части моста. Их функции варьируют: от контроля
осанки и движений конечностей до уменьшения боли.

СПИННОЙ мозг

И СПИННОМОЗГОВЫЕ НЕРВЫ

Строение спинного мозга

Внешнее строение

Спинной мозг - это цилиндрическое продолжение продол-
говатого, находится каудально, глубоко внутри позвоноч-
ного столба. Каудально проходит от затылочного отверстия,
заканчиваясь в виде продолговатого конуса на границе 1-го
и 2-го поясничных позвонков у взрослых; однако уровень
окончания может варьировать.

Длина спинного мозга - около 40-50 см, а переднезадний
и поперечный диаметры не идентичны. Различают шейные

и поясничные утолщения, что заметно увеличивает коли-
чество сенсорных и двигательных нейронов верхних и ниж
них конечностей. По поверхности спинною мозга, разделяя
его на левую и правую половины, пролегают продольные
углубления: передняя срединная щель и задняя срединная
борозда. Спинной мозг покрыт гремя слоями мозговых обо-
лочек, образующих дуральный мешок, который выходит
за пределы мозговою конуса, оканчиваясь на уровне второго
крестцовою позвонка.

Мозговой конус - это прегерминальная часть спинного
мозга соответствующей названию формы. От вершины ко-
нуса каудально продолжается волокнистый отросток: тер-
минальная нить (см. главу 25, с. 438). Внутренняя ее часть
лежит через поясничную цистерну и проникает в каудаль-
ную часть дурального мешка, переходя во внешнюю тер
минальную нить, которая продолжается через крестцовый
канал и выходит из одноименной щели, входя далее в дор-
сальную часть первого копчикового сегмента.

Внутреннее строение

На поперечном сечении отчетливо видны внутреннее серое
и внешнее белое вещество (рис. 24.29). Серое напоминает форму
бабочки, а в его центре расположен небольшой центра тьный
канал. Серое вещество с каждой стороны состоит из трех столб-
цов: вентральный (передний), латеральный (боковой) и дорсаль-
ный (задний) рога, содержащие ряд телец нейронных клеток.
Одна из классификаций определенных нейронов основана на си
стеме пластинок по Рекседу (по 10 слоям). Пластины I-VI ох-
ват ывают разной особенности нейроны дорсальною рога, слой
VII - латеральный рог и пластины VIII-X - вентральный.

Передний рог вмещает крупные двигательные (мотор
ные) нейроны, отвечающие за активность произвольных по
перечнополосатых мышц. Задний рог - концевые аксоны
сенсорных нейронов первого порядка и клеточные тела ана
логичных, но второго порядка, выступают краниально. Оба
этих рога пролегаю! по всей длине спинного мозга. Боковые
рога присутствуют только в грудном, верхнем поясничном
и крестцовом отделах спинного мозга. Преганглионарные
симпатические эфферентные нейроны - в боковых, от сег-
ментов Ы до Г2. На участке S2 S4 боковые рога снова
присутствуют, и проводят преганглионарные парасимпати
веские эфферентные нейроны. Аксоны тел нейронов серого
вещества Moiyi перекрещиваться контрлатерально, в это же
вещество, расположенное венгральнее и дорсальнее цен-
трального канала. Белое вещество окружает серое и состо-
ит из волокон, пролегающих выше и ниже но всей длине

латеральный
пирамидный
путь

рубро-
спинальный

путь
t Монахова)

трехгранный

лучок

(оливный)

преддверие

спинномозговой

путь (Гельда)

покрышечно-

спинномозговой путь

ПОЯС

пучки

_ передний

передни спцино-бугорный путь

пирамидный (

путь (Тюрка)

тонкий пучок
клиновидный пучок
студенистое
вещество
(Роланда)

- ЬтиннОМОЗ
.жечковые
передний] пути

боковой
спинно-бугорный

Рисунок 24.29 Поперечное сечение спинного мозга
спинного мозга. Эти волокна разделены на анатомические
группы: передний, задний и боковой канатики, каждый
из которых проводит ряд путей. Основные положения при
ведены далее, в габл. 24.3.

Строение спинномозговых нервов

Спинной мозг состоит из 31 сегмента, соответствующего
парам спинномозговых нервов, которые выходят на каждом
собственном уровне: 8 шейных, 12 грудных, 5 поясничных,
5 крестцовых и 1 копчиковый Направление спинномозго-
вых нервов на выходе из спинного мозга меняется в зависи-
мости от его развития, включая эмбриогенез позвоночного
столба. В период внутриутробною развития продольный
рост позвоночного столба больше, чем спинного мозга, что
объясняется необходимостью каудальной части спинномоз-
говых нервов преодолевать большее расстояние, чтобы вы
йти на соответствующий уровень позвонков. Поясничные
и крестцовые спинномозговые нервы должны выходить
ниже, за мозговым конусом, в результате чего образуется
конский хвост (в поясничной цистерне дурального мешка).

31 спинномозговой нерв образован вентральными (пе-
редними) и дорсальными (задними) корешками, выходящи
ми из соответствующих рогов и входящими в них. Каждый
корешок состоит из множества отростков. В заднем корешке
находятся тела сенсорных нейронов первого порядка, образу-
ющие утолщение - узел заднего корешка Слияние передне-
го и заднего корешков образует собственно спинномозговой
нерв, который некоторое расстояние пролегает через межпо-
звонковое отверстие и затем разветвляется на переднюю и за-
днюю ветви спинную ветви. Передняя, как наиболее крупная,
образует шейное, плечевое и пояснично крестцовое спле-
тения, отдает межреберные нервы, снабжающие руки, ноги
и переднелатеральную часть туловища. Задняя ветвь обеспе-
чивает иннервацию мышц и кожи спины.

Нисходящий и восходящий пути спинного
мозга (табл. 24.3)

Нисходящие пути

Отходят от надостных структур (рис. 24.30 Б) и контроли-
руют произвольные и непроизвольные движения мышц,
тонус, позу и рефлексы, а также реакции терморегуляции
и висцеральные функции. Нисходящие (двигательные) эф-
ференты подразделяются на пирамидную и экстрапирамил-
ную части. Пирамидная система (корково спинномозговой
путь) берет начало в коре головного мозга и контролирует

Задний столб
Спинномозжечковые пути
передний (вентральный)
спм-*ч>нозжечково|И
задний (дорсальный)
спиномозжечковый
Спинноталамический
(слинобуториый) путь
боковой спинобугорный
передним спинобугорный

(Гельда)

рез икулоспинальный

Корково-спинномозговые
(пирамидные)

латеральный корково-
спинномозговом

вентральный корково-
спинномозговой
Экстрапирамидные:

рубро-спинэльныи (Монакова)
покрышечно-спиннонозговой
преддверно-ип*1номозговой

произвольные движения. Экстранирамидная система состо-
ит из множества пугей, отходящих от различных участков
ствола головного мозга.

Пирамидный путь

Также называется корково спинномозговым трактом, состоит
из двух компонентов: более крупного латерального (бокового)
пути, управляющего тонкими движениями дистальных частей
конечностей, и меньшего вентрального (переднего) - регулиру-
ет мускулатуру центральной оси тела и проксимальные о!делы
конечностей. (Эти пути берут начало от гигантских пирамидаль-
ных клегок Бетца в первичной моторной коре прецентральной
извилины, а также от премоторной области. Также называются
верхними моторными нейронами (двигательными), а нижние
расположены в сером веществе переднего рога и иннервирую!
произвольные скелетные мышцы. Пирамидный путь сопрово-
ждается корково ядерными и корково-мозжечковыми волокна
ми в переднем, среднем и заднем мозге, проводя иннервацию
к черепно-мозговым нервам и ядрам моста.

Нисходящие аксоны пирамидного пути проходят че-
рез заднюю часть внутренней капсулы, функционируя
в сомагогопическом соответствии. Волокна пролетают
каудально к основанию ножки большого мозга, и затем в пи-
рамиды продолговатого, что и объясняет название этого пути
Большинство (примерно 90%) аксонов дают перекрест в пи-
рамидах и входят в боковой (латеральный) канатик, образуя,
соответственно, латеральный пирамидный путь. Остальные
волокна проходят ипсилатералыю, через пирамиды, в вен-
тральный пирамидный путь. Его волокна, достигнут! соответ-
ствующего сегмента спинного мозга, могут либо оставаться
на одной и той же стороне, либо перекрещиваться на про-
тивоположную. Аксоны верхних моторных нейронов закан-
чиваются преимущественно интернейронами в передних
рогах спинного мозга, через которые могут влиять на нижние
моторные, контролирующие движение и рефлекторную ак
тивноегь. Непосредственно на нижних мотонейронах оканчи
вается небольшая часть нисходящих аксонов.

Экстрапирамидные пути

Не проходят через мозговые пирамиды, пролегая отдельно
от них; сформированы нисходящими путями, контролиру
ющими ряд безусловно-рефлекторных и непроизвольных
движений. Экстрапирамидные пути сформированы следу-
ющими частями- рубро-спинальной (пучок Монакива), по-
крышечии спинномозговой, преддверно-спинномозговой
(пучок Гельда) и ретикулоспинальной.

Функция руброспинального пути пока изучена недоста-
точно и, с наибольшей вероятностью, находится в зачаточном
состоянии. Пучок Монакова играет важную роль у позвоноч-
ных, использующих для передвижения конечности и плав-
ники, и имеет сходство с корково спинномозговым путем.
Руброспинальный тракт происходит из крупноклеточных
нейронов красного ядра среднего мозта. Волокна лежат через
вентральный покрышечный перекрест, затем спускаются через
ствол головного мозга и входят в боковой канатик спинного
мозга, направляясь кпереди к латеральному корково-спинно-
мозговому пути. У человека эти волокна заканчиваются в верх
них шейных сет ментах спинного мозга, хотя у других животных
пролегают до поясничного и крестцового уровней.

Покрышечно-спинномозговой путь (тектоспиналь-
ный) активно задействован в управлении движениями го-
ловы и шеи в ответ на визуальные стимулы. Этот путь берет
начало от верхнего двухолмия, получающего информацию
от зрительной коры и непосредственно от зрительных пу
тей. На уровне верхнего двухолмия тектоспинальный путь
разветвляется в заднем покрышечном перекресте, пролегает
через ствол головного мозга в непосредственной близости
от медиального продольного пучка и входит в передний ка-
натик, заканчиваясь в верхней части шейного отдела спин-
ного мозга.

Преддверно-спинномозговой путь (пучок Гельда) состо-
ит из медиальной и латеральной частей. Задействован в под-
держании осанки, передавая информацию преимущественна
на крупные группы мышц-разгибателей шеи, туловища и ко-
нечностей.

•	Медиальная часть - берет начало от медиального и лате-
рального вестибулярных ядер и опускается с двух сторон,
располагаясь аналогично медиальному продольному пуч-
ку и покрышечно спинномозговому пути. Входит • пе-
редний канатик и заканчивается в шейных сегментах
спинного мозга Медиальный преддверно-спинномозго-
вой путь участвует в регуляции движений головы и шеи,

•	Латеральная часть - выходит из латерального вестибуляр-
ного ядра, Спускается ипсилатеральни в передний кана-
тик спинного мозга, заканчиваясь в его шейном, грудном,
поясничном и крестцовом сегментах Латеральный пред-
дверно-спинномозговой путь участвует в поддержании
центра тяжести, воздействуя на осевую и проксимальную
мускулатуру конечностей.

Ретикулоспинальный путь берет начало от различ-
ных ядер ретикулярной формации в продолговатом мозге
и мосту, управляет рядом функций, включая инициацию
движений в конечностях, контроль мышечного тонуса
и осанки, а также модуляцию восприятия боли. Медиальная
и латеральная части ретикулоспинального пути пролегают
билатерально. Через латеральный канатик пролегает соот-
ветствующая часть пути, а медиальный находится и перед-
нем канатике.

Восходящие пути

Обеспечивают передачу различных сенсорных сигналов че-
рез спинной мозг в более высокие структуры (рис. 24.3 а).

МОЗГОВОЙ слой
с двигательным
перекрестом
(пирамидным)

латеральный
коркоео-
слинномозговой
путь

СПИННОЙ мозг

Рисунок 24.30. Восходящий (сенсорный) (а) и нисходящий (моторный/пмрамидный) (Ь) пути спинного мозга
Заднестолбовой проводящий путь

Передает в высшие центры сенсорные нейроны проприо-
цепции, осязания, вибрации и дискриминационной чув
ствительности. Заднестолбовой путь состоит из тонкою
и клиновидного пучков, разделенных задней промежуточ-
ной бороздой. Нейроны первого порядка входят из кожи
в задний рог и направляют свои аксоны непосредственно
в ипсилатеральный спинной нервный канал.

Тонкий пучок берет начало в каудальном отделе спин-
ного мозга и пролегает рострально по всей его длине.
Принимает сенсорную информацию от нижних конечно-
стей и нижней части грудной клетки. Клиновидный пучок
берет начало в 6-м грудном сегменте и пролегает лагераль
нее от большого пучка, получает сенсорную информацию
от верхних конечностей и верхней части грудной клетки,
Аксоны первого порядка оканчиваются в ядрах спинного
мозга: в тонком и клиновидном, давая здесь ответвления
в виде внутренних дугообразных волокон, поднимающихся
по медиальной петле к заднелатеральному вентральному
ядру таламуса. Нейроны З-ю порядка переходят от таламу
са рострально, к первичной соматосенсорной коре головно-
го мозга.

Спиноталамический путь

Или также спинобугорный - система нейронов третьего
порядка, состоит из латеральной (боковой) и вентральной
(передней) частей, передает в контралатеральную соматосен-
сорную кору головного мозга информацию о температуре,
ноцицептивной (болевой) чувствительности, грубом при-
косновении и давлении. Латеральный спиноталамический
путь расположен в боковом канатике, передает температур-
ные и ноцицептивные сигналы, в то время как вентральная
часть пути, в переднем канатике, отвечает за легкое прикос-
новение и давление.

Начало спиноталамического тракта формируют ней
роны второю порядка, выходя из множества слоев (пла-
стинок) в заднем роге спинного мозга, принимающего
аксоны от нейронов первичного порядка, клеточные тела
которых расположены в ганглиях заднего рога. Волокна
второго порядка пересекаются на уровне исхода и подни
маются либо в латеральном, либо в вентральном направ
лении. Латеральный спиноталамический путь переходит
в спинальную петлю на уровне ствола головного мозга,
а вентральный присоединяется к медиальной петле задне-
го отдела позвоночника. Оба пути сливаются синапсами
с нейронами третьего порядка в заднелатеральном вен-
тральном ядре таламуса и продолжаются в первичной со-
матосенсорной коре.

Спиноцеребральныйи клиновидно-
мозжечковый пути

Это ипсилатеральные проводящие пути, передающие
к мозжечку проприоцептивную и кожную информацию
от туловища и конечностей, заканчиваются моховидны
ми (мшистыми) волокнами в черве мозжечка и в его про-
межуточной зоне (паравермис). Задняя и передняя части
спиноцеребрального пути отвечают за нижние конечно-
сти и Iрудную клетку, а клиновидно-мозговой выступает
как эквивалент заднего спиноцеребрального, но для верхних
конечностей. Существуют определенные функциональные
различия между задней и передней частями пути. Если за-
дняя линия проводит точную информацию о положении
отдельных мышц, то передняя .менее специфична и передает
положение всей конечности.

Задний спиноцеребральный путь расположен в боковом
канатике; беря начало в срединно поясничных сегментах
спинного мозга, поднимается в поперечном направлении,
а его аксоны проходят в мозжечок через ею нижнюю нож-
ку. Аксоны заднего спиноцерсбрального гракта исходят
от грудного ядра (столб Кларка), который находится в сером
веществе спинного мозга и пролегает между сегментами по-
звоночника C8-L2. Нейроны первого порядка, передающие
информацию от сухожильных рецепторов Гольджи и мы
шечных веретен, дают коллатеральные ответвления, которые
сливаются в столбе Кларка. Эти нейроны входят в спинной
мои ниже L2, далее поднимаются, пролегая, таким образом,
до упомянутою столба.

Передняя часть спиноцеребрального пути расположена
в боковом канатике, отходя волокнами от пояснично-кре
стцовых сегментов спинного мозга в V-VI1 пластинках.
Волокна пересекаются и поднимаются контралатерально,
вентрально переходя в заднюю часть спиноцеребрального
пути, затем пролетая рострально, через продолговатый мозг
и мост, и затем выходят в мозжечок через его верхнюю
ножку, и в белом веществе перекрещиваются снова. Оба
перекреста обеспечивают стабильность поступления в ипси-
латеральное полушарие мозжечка информации от нейронов
первою порядка через сегмент спинного мозга.

Клиновидно-мозжечковый путь выступает как эквива
лент заднего спиноцеребрального пути в верхней конечности.
Ядро Кларка отсутствует выше С8, поэтому нейроны первого
порядка поднимаются в клиновидном пучке и образуют си-
напс в наружном (латеральном) клиновидном ядре продол-
говатого мозга. Наружное ядро, в свою очередь, проецирует
свои волокна в мозжечок, образуя клиновидно-мозжечковый
тракт. Обратите внимание, что добавочное (наружное) клино-
видное ядро, несмотря на близкое расположение, не следует
путать с непосредственно клиновидным ядром.
ЭМБРИОГЕНЕЗ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

Понимание функций центральной нервной системы зна-
чительно упрощается при свободном владении ее тер-
минологии и эмбриогенеза. Головной мозг (энцефалон)
состоит из переднего (прозенцефалон), среднего
(мезэнцефалон) и заднего мозга (ромбэнцефалон).
Передний, в свою очередь, подразделяется на конечный
и промежуточный отделы Энцефалон сформирован дву-
мя отделами: конечным (телеэнцефалон) и промежуточным
(диэнцефалон), при этом последний состоит из таламуса,
гипоталамуса, субталамуса (подбугорье) и эпиталамуса (над-
бугорье), а конечный - из двух полушарий головного мозга
и базальных ганглиев. Средний мозг расположен между
передним мозгом рострально и задним мозгом каудзльно
Ромбэнцефалон подразделяется на метэнцефалон (мост
и мозжечок) и миелоэнцефалон (продолговатый мозг), и,
проходя через большое затылочное отверстие, каудальнс
соединяется со спинным мозгом

Формирование нервной трубки

Этот процесс, на 3-4-й неделе эмбриогенеза, происходит
в результате медиального замыкания (складывания) экто-
дермы (рис. 24 31). Головная часть трубки шире, именно
она образует часть головного мозга, при этом се остатки
становятся спинным мозгом. Недостаточность нервной труб-
ки замыкаться краниально или каудально приводит к широ-
кому спектру ее дефектов, включая спинальный дизрафизм
и анэнцефалию.

Нервная трубка делится на три слоя: внутренний вентри-
кулярный (эпендимальный) слой, выстилающий полость
трубки: промежуточный мантийный, и наружный краевой
слой Эпендимальный пласт образует слизистую оболоч-
ку желудочков головного мозга и центрального канала
спинного, Краевой развивается в нервные волокна белого
вещества, а мантийный слой формирует серое вещество
мозга Мантийный пласт дает основу закладки вентрально
базальной, и дорсально-крыльной пластинки, и эти утол-
щения развиваются в ряд сенсорных структур в головном
и спинном мозге,

Рисунок 24.31. (а, Зародышевый (эмбриональный) диск. (Ь) 23-й день эм-
брионального развития, складывание диска с образованием нервной трубки

В краниальной части нервной трубки два констриктора
разделяют ее на три первичных пузырька, образующих
передний, средний и задний мозг (рис. 24.32). Головной,
шейный и мостовой изгибы нервной трубки формируют-
ся в ответ на развитие и расширение нервной трубки.
Изначально головной (мезенцефальный) изгиб формируется
в области среднего мозга, а шейный находится на стыке го-
ловного и спинного мозга.

Спинной мозг

Образуется из каудальной части нервной трубки. В мантий-
ном слое вокруг позвоночного канала развиваются три стол-
ба - передний, боковой и задний (рис. 24.33) Передний
столб дает рост соответствующим рогам спинного мозга,
несущим двигательные нейроны За ними находится боко-
вой, который вместе с передним столбом образует базаль-
ную пластинку

передний мозг

(прозенцефалон)

средний мозг

'мезвнцефалон)

задний мозг
(ромбэнцефалон;

Рисунок 24.32 Первичная нервная трубка. Головной изгиб находится
о области будущее среднего мозга а шеиньм на стыке головного
н спинного (Ь) Нервная трубка, продольное сечение Линии А В и С иден-
тичны на обоих рисунках
Рисунок 24.33 (а) Крыльная и базальная пластинки нервной труб-
ки (Ь) Периферические нервы, прикрепленные к спинному мозгу, (с)
Окончательная форма дорсального корешкового узла спинного моз-
га. Базальная пластинка дает начало переднему (двигательному) столбу,
крыльная пластинка образует задний и боковой столбы, а также ганглий
заднего корешка

Боковой столб проходит не по всей длине спинного
мозга, а присутствует только в грудопоясничном и крестцо-
вом сегментах, образуя часть вегетативной нервной системы.
Крыльная пластинка содержит задний столб, развиваясь,
соответственно, в задний рог и выполняя преимущественно
сенсорную функцию.

Задний мозг

Базальная и крыльная пластинки ствола мозга разделены
продольной пограничной бороздкой (лат. sulcus limitans).
В отличие от спинного мозга, сохраняющего переднезаднее
положение пластинок, крыльная пластинка смещается вбок
с базальной, занимающей в стволе головного мозга более
медиальное положение. Базальная пластинка образует моз-
жечок (рис. 24.34), ядра моста и черепно-мозговых нервов

(афферентные сенсорные и эфферентные). Полость задне-
го мозга преобразуется в IV желудочек,

В стволе головного мозга столбчатая структура спин-
ного мозга сохраняется, образуя три дополнительных
модуля (серого вещества): СВЭ и СВА - специальные
висцеральные эфферентные и афферентные соответствен-
но, и ССА (специальный соматический афферентный). Эти
столбы лежат прерывисто по всей длине заднего мозга.
Функциональная классификация приводится в упрощенном
виде, но тем не менее дает основу для понимания вну-
тренней структуры ствола головного мозга (см. табл. 24 4,
в кратком изложении).

Базальная пластинка также содержит три столба: ОСЭ
(общий соматический эффрентный) и СВЭ, а также ОВЭ
(общий висцеральный эфферентный), при этом ОСЭ состоит

Рисунок 24.34. Мозжечок развивается из крыг.оной пластинки на краниальной кромке изгиба моста. Стрелка А - пограничная бороздка, стрелка В - пере-
крытие мозжечка о-крьпой часью четвертого желудочка
Таблица 24 4 Функциональные столбы сi вола и его ядра, связанные с определенной модальностью				
	Столб	Ядро	Соответствие ч/м нерву	Мышцы/движения
Базальная пластинка	ОСЭ	Глазодвигательное Блокового Нери Обводящего игры Подъязычного иерз1	III IV  VI  XII	Г паза Язык
	СВЭ	Тройничного нерва (моторное) Лицевого нерва (моторное) Двойное	V  VII  IX, X  XI (краниальная часть)	Жевательные мышцы  Минические  Глотка, небная занавеска гортань  ГКС, трапециевидная
	ОВЭ	Вестфаля Эдингера  Верхнее слюноотделительное  Блуждающего нерва (заднее моторное)	III  VII IX  X	Сфинктер зрачка  Слезо-. слюноотделение Слюноотделение Висцеральная регуляция
Крыльная пластинка	ОВА	Одиночного Пу1И	IX. X	Висцеро-аффсреиты от сонного клубка и аортального тельца, । рудно» о и брюшного отдела
	СВА	Одиночного пути	VII, IX. X	Вкус
	ОСА	Тройничного нерва (сенсорное)	V. VII, IX, X	Общая сенсорная информация лица, полости рта, носа, глотки и гортани
	ССА	Преддверное и улитковое	VIII	Равновесие и слух

из двигательных нейронов, управляющих мышцами глаза (гла-
зодвигательные) и языка СВЭ (также называется восходя-
щий жаберный столб) - иннервация мышц, образующихся
из жаберных дуг (рис. 24.3S). ОВЭ обеспечивает парасим-
патическое снабжение соответствующих ганглиев головы
и контролирует сужение зрачков, слезо- и слюноотделение,
также он также выступает началом блуждающего нерва, ко-
торый обеспечивает парасимпатическую иннервацию внутрен-
них органов |рудной клетки и брюшной полости.

Крыльная пластинка несет четыре столбца- OBA. СВА,
ОСА и ССА При этом общая висцеральная афферент-
ная часть (ОВА) получает широкий спектр информации
от внутренних органов, сонных артерий и аорты, в то время
как СВА-столб отвечает за вкусовые ощущения. В ОСА

Рисунок 24.3$. Дифференциация крыльной и базальной пластинок на дне
IV желудочка. Ядра: I. ОСЭ; 2. СВЭ 3. ОВЭ 4 ОВА, 5 СВА, 6. ОСА,
7. ССА

поступает информация о болевых ощущениях, температуре,
общих ощущениях и проприоцепции лица, носа, полости
рта, ушей, глотки и гортани. ССА принимает волокна, отве-
чающие за специфические чувства слух и равновесие.

Средний мозг

Соединяет передний мозг с задним, а также мост с продолгова-
тым мозгом, образуя общий комплекс - ствол мозга (рис. 24.36).
Базальные пластинки среднего мозга становятся его двигатель-
ными ядрами, формируя ножки мозга, проводящие крупные
нисходящие двигательные (моторные) пути. Крыльные пластин-
ки развиваются в особые структуры, которые будут рассмо-
трены далее в этой главе; красное ядро, черную субстанцию,
а также верхнее и жжнее двухолмия В процессе эмбриогенеза
полость среднего мозга все больше сужается, образуя сильви-
ев водопровод, соединяющий III и IV желудочки.

Передний мозг

Развивается из наиболее рострального первичного мозгово-
го пузырька По мере развития образуется передний и про-
межуточный мозг, с каждой стороны Полость пузырька
формирует боковой и III желудочки

Пи сторонам от мозгового пузырька развиваются два
крупных выроста, которые образуют полушария головного
мозга - участки его будущей коры (рис 24 37). Полости
внутри этих выростов становятся боковыми .желудочками
и соединяются с III через соответствующее межжелудочко-
вое отверстие. Полушария головного мозга увеличиваются
последовательно в боковом, каудальном и затем вентраль-
ном направлениях, в результате чего и полушария, и бо-
ковые желудочки, включая хвостатое ядро и гиппокамп,
приобретают удлиненную С-образную форму.

Можно считать, что промежуточный мозг состоит
из задней и передней частей, содержит центральную

полость, образующую III желудочек. Задняя часть с ка-
ждой стороны вырастает в таламус и эпиталамус, а пе-
редняя - в гипоталамус (рис 24.38). Гипофиз при этом
отличается двойным происхождением, поскольку бе-
рет начало и в головном мозге, и в передней кишке
(рис 24 36 а).

Образование 1ипофиза
через разрастание вниз
от перщмего мозга
и вверх от гигтофи
эарного кармана (Ратке)
первичной передней
кишки.

(а)

Рисунок 24 36. (а) Изгибы нервной трубки и их дальнейшее развитие, показан изгиб моста в области заднего нозга Звездочкой обозначено место
развития мозжечка в крыльной пластинке Линии А. В и С соответствуют рисунку 24.34. (Ь) Срез, показывающий наличие полости

Рисунок 24.37. (а) Эмбриогенез (5*й месяц) и (Ь) окончательная форма полушарий головного мозга



передняя
спайка

обонятельная
луковица

мозолистое
тело

таламус

покрышка

- сильвиев

—ножка мозга

• мозжечок

продолговатый мозг

s' межжелудочковое
отверстие (Монро)

зрительным I
перекрест |
(хиазма) воронка
гипофиза

Рисунок 24.38. (а) Промежуточный мозг и сосудистое сплетение (эмбриогенез. 3-й месяц). (Ь) Поперечное сечение, по пунктирной линии (а)

"крыша
IV желудочка

водопровод

(Ь)

Сосудистое
сплетение

III желудочка
MCQ ТЕСТ

Определите соответствие утверждений:

I. заднелатеральное вентральное ядро таламуса
а) принимает сенсорные волокна от области лица
Ь) выступает как транзит для слуховых волокон
с) находится перед задним бугорком таламуса
d) принимает сенсорные волокна от верхней ко-
нечности

е) находится рядом с передней частью внутрен-
ней капсулы

Верно'Неверно

Ответы

I

а)	Н/в - волокна тройничного нерва проходят
к вентральному заднемедиальному ядру

Ь)	Н/в - эти волокна проходят в медиальном ко-
ленчатом теле таламуса

с)	Верно.

d)	3 - спинной столб и спиноталамические пути
заканчиваются в ядре

е)	Н/в - это ядро прилегает к заднему краю вну-
тренней капсулы.

2 Круг Пейпеца:

а)	относится к лимбическом системе

Ь)	связан с функцией памяти

с)	перекрест лежит в основном через мозолистое
тело

d)	охватывает ядра области перегородки

е)	проецируется преимущественно на постцен-
тральную извилину

Верно/Неверно 2.

а)	В - расположен рядом со срединной линией
и лежит поперечно по дну височного рога бо-
кового желудочка.

Ь)	В- хотя сам ученый изначально полагал, что
эта цепь связана с эмоциям.

с)	Н/в - перекреа проходит через свод и перед-
нюю спайку

d)	В - здесь расположены и свод, и конечная
(концевая) полоска.

е)	Н/в - возбуждение направляется на первичную
сенсорную кору.

SBA-TECT

Выберите правильный ответ

I.	Первичные зрительные пути проходят:

а)	через переднюю часть внутренней капсулы

Ь)	через мозолистое тело

с)	через нижнюю часть внутренней капсулы

d)	через заднюю часть внутренней капсулы

е)	через медиальное коленчатое тело

2.	Первичная моторная кора расположена:

а)	в прецентральной извилине

Ь)	верхней лобной извилине

с)	постцентральной извилине

d)	верхней височной извилине

е)	поясной извилине

Ответ

I.

d) Зрительная лучистость пролегает от латераль-
ного коленчатого тела к зрительной (полоса-
той) коре головного мозга в затылочной доле.
Передняя ветвь внутренней капсулы несет
к лобной доле таламокортикальные волокна,
а задняя - сенсомоторные. Мозолистое тело
представляет собой межполушарную спайку,
а медиальное коленчатое тело выступает как
транзитная слуховая область.

2.

а) Верхняя лобная извилина - это вторичная мп
торная область, в то время как постцентральная
извилина является первичной сенсорной корой,
верхняя височная извилина содержит слуховую
кору, а поясная - часть лимбической системы

3.	Первичная сенсорная кора расположена,
а) в прецентральной извилине

Ь) в верхней лобной извилине
с) в постцентральной извилине
d) в верхней височной извилине
е) в поясной извилине

4 Волокна тонкого пучка в таламусе проходят:
а) к дорсомедиальному ядру

Ь)	к заднему бугорку

с)	к заднелатеральному вентральному ядру

d)	к заднемедиальному вентральному ядру

е)	к латеральному ядру таламуса

3	.

с) Прецентральная извилина относится к пер-
вичной моторной области коры головного
мозга, а верхняя лобная извилина - вторичная.
Верхняя височная извилина содержит слуховую
кору, поясная - часть лимбической системы

4

с) Заднемедиальное ядро связано с гипоталаму-
сом. обонятельной корой, миндалевидным телом
и префронтальной корой. Вентральное заднелате-
ральное - часть слуховых и зрительных транзитных
путей, а заднемедиальное вентральное выступает
км ретранслятор тройничного нерва Латеральное
ядро таламуса передаез волокна от базального ган-
глия и мозжечка к моторной коре.
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ (EMQ-TECT)

Каждый вопрос посвящен разделу анатомии, связанному с данной главой, и содержит список из Ю тематических пунктов (A-J),

расположенных в алфавитном порядке, за ними следуют пять утверждений (1-5). Сопоиавьте один или несколько пунктов
(А -J) с каждым из пяти утверждений.

I. Ядра черепных нервов, паоы
А. VIII пара
В. XI

С. V
D IV
Е. IX
F. VII

Ответы

/ Е. 2 EFH; 3 АВЕН] (в этой области также распростра-
няются С и G); 4 А. 5 Н

G VI
Н X

I. Ill
j XII

Сопоставьте эти утверждения с соответствующими
пунктами из приведенного выше списка.

I.	Иннервирует волокна, идущие от каротидного синуса (лу-
ковицы сонной артерии)

2.	Передает вкусовые волокна

3.	Расположен в продолговатом мозге

4.	Направляет эфферентные аолокна через гмжнюю ножку мозжежса

5.	Снабжает перстнещитовидную мышцу

2.	Ядра черепно-мозговых нервов

А. Отводящий

В Добавочный

С. Лицевой

D Языкоглоточный

Е. Подъязычный

F Глазодвигательный

G. Тройничный

Н, Блоковый

I.	Блуждающий

J Преддверно-улитковый

Ответы

I D: 2 Н; 3 CDFI: 4 G. 5 F

Сопоставьте эти утверждения с соответствующими
пунктами из приведенного выше списка.

I	. Передают вкусовые волокна от задней трети языка

2	Расположены в каудальной части среднего мозга или
на уровне нижнего двухолмия

3.	Несет парасимпатические волокна

4.	Проецируется на вентральное заднемедиальное ядро таламуса

5.	Связан с реакцией зрачков на свет

ПРАКТИЧЕСКИЕ ЗАДАНИЯ

I.	Женщина. 27 лет, обратилась к врачу с жалобами на сла-
бость левой стороны лица в течение 3 дней, при этом лоб
сохранен; в остальном она здорова. Повреждение какого
нерва наиболее вероятно?

2 Мужчина, 60 лет. с резкой слабостью в левой руке и ноге,
а также с левосторонним гемипарезом и птозом Какова
наиболее вероятная причина этсо состояния*

3 Женщина, Зб лет, после падения с лошади обнаружила
слабость в ногах и потерю чувствительности ниже пупка.
На каком уровне в этом случае поврежден спинной мозг*

/. Учитывая, что область лба не затронута, этот тип повреж-
дения связан с лицевым нервом (VII пара), когда задеты
нижние мотонейроны (паралич Белла). Верхняя часть лица
при таком типе поражения не затронута (верхние двига-
тельные нейроны), поскольку иннервируется билатерально

2.	ВI /ервую очередь рассматривается ишемический инсульг, связан-
ный с бассейном сонной артерии (передний). Это состояние чаще
встречается улице факторами риска атеросклероза и эмболии.

3.	Травма позвоночника, связанная с указанными симптомами,
произошла на уровне 10-го грудного позвонка
Желудочковая система, мозговые
оболочки и кровоснабжение
полости черепа

•	Желудочковая система.........................435

•	Мозговые оболочки............................436

•	Ликвор.......................................438

•	Циркуляция ликвора...„.....................  439

•	Кровоснабжение	головного и спинного мозга... 439

•	MCQ-тест ....................................445

•	EMQ-тест.................................... 446

•	Практические задания......................   447

ЖЕЛУДОЧКОВАЯ
СИСТЕМА

Сформирована двумя боковыми и III желудочками
(рис. 25,1), сильвиевым водопроводом, затем IV желудочком
и позвоночным каналом. Желудочковая система заполнена
спинномозговой жидкостью (ликвор), которая вырабаты-
вается эпителием сосудистою сплетения (хороидного), при-
сутствующею в боковых, 1П и IV желудочках. Эпителий
очень хорошо кровоснабжается, включая полости желудоч-
ков. Ликвор проходит через желудочковую систему и выхо-
дит в субарахноидальное (подпаутинное) пространство через
две латеральных апертуры (отверстия Лушки) и срединную
апертуру (отверстие Маженди) - все они расположены в чет-
вергом желудочке. Из субарахноидальных пространств че-
рез арахноидальные грануляции ликвор поступает в пазухи
твердой мозговой оболочки (венозный дуральный синус).

Боковой желудочек

Эти образования представляют собой полости С-образной
формы, и расположены внутри полушарий головною мозга.
Передние (лобные) рога отходят от межжелудочкового от-
верстия кпереди, разделены тонкой мембраной - прозрач-
ной перстородкой. Задние (затылочные) рога выступают
кзади в соответствующие доли, а боковые (височные) - вы
даюгся в стороны на 2-3 см от височных полюсов. Тело боко-
вою желудочка пролегает от межжелудочковою отверстия
до валика мозолистою т ела.

Межжелудочковое отверстие Монро

Ill желудочек соединяется с боковыми через отверстие
Монро (межжелудочковое). Передние и задние границы от-
верстия образованы сводом и таламусом соответственно.
Через отверстие Монро из бокового желудочка в III прохо-
дит сосудистое сплетение.

тело

передний рог

мехжелудочко
вое отверстие —боковой
III желудочек желудочек

Задний рог

боковой рог

сильвиев водопровод

IV желудочек

Рисунок 25.1 Схематичное изображение желудочковой системе, головного мозга
III желудочек

Представляет собой вертикальную щелевидную полость,
расположенную по срединной линии среднею мозга.
Боковые стенки образованы гипоталамусом снизу и таламу-
сом сверху и разделены неглубокой бороздкой (подбугорная,
также монроева борозда), идущей от межжелудочкового от-
верстия к водопроводу. Примерно у 75% людей присутствует
межталамическая спайка - образование соединяет желу-
дочковые поверхности таламуса. Тонкие мембраны и тело
свода образуют крышу 111 желудочка, выступая как место
расположения в нем сосудистого сплетения. Дно сформи
ровано множеством структур, включая хиазму зрительного
нерва (перекрест), подбугорную воронку, серый бугор и со-
сочковые тела и заднее продырявленное вещество. По обе
стороны от зрительного перекреста расположены два углуб-
ления; супраоптический карман спереди и воронки сзади.

Переднюю стенку III желудочка образуют конечная пла-
стинка и передняя спайка. Для задней стенки характерно
наличие углублений - шишковидный и надшишковидный
карманы, лежащими между спайками поводков и задней
комиссурой. Также здесь находятся сильвиев водопровод,
шишковидное тело и спайки- поводка и задняя

Сильвиев водопровод

Образование соединяет III и IV желудочки. Водопровод бе-
рет начало на задней стенке 111 желудочка и проходит через
средний мозг между его задней частью крыши и передней
областью покрышки и далее в верхнюю часть IV желудочка.

Четвертый желудочек

Полостное образование, находится в заднем мозге, сообща
ется с III желудочком посредством сильвиевою водолро
вода сверху, и снизу соединяется с центральным каналом
спинного мозга. При обзоре снизу дно желудочка имеет
ромбовидную форму, верхнелатерально ограничено верхни-
ми ножками мозжечка, нижнелатерально - соответственно,
нижними, а снизу бугорками гонкого и клиновидного ядра
Нижняя точка дна желудочка называется задвижкой.

Дно IV желудочка (ромбовидная ямка) сверху образова-
но мостом и снизу - продолговатым мозгом. По всей про-
тяженности желудочка пролегает срединная борозда; также
различают несколько бугорков, лежащих поперек мозговых
полосок, спускающихся книзу в виде латеральных карманов
По обе стороны от срединной борозды, под мозговыми поло-
сками. находится небольшое углубление - каудальная ямка

От этой ямки ведут две расходящиеся границы, разделя
ющие область под мозговыми полосками на три. медиально
лежит подъязычный треугольник, промежуточно - треу-
гольник блуждающего нерва и латерально - вестибулярная
зона (слуховое поле). Эти области расположены над со-
ответствующими ядрами черепных нервов Над мозговы
ми полосками, по одному с каждой стороны от срединной
борозды, находятся возвышения - лицевые бугорки, об
разованныс волокнами лицевого нерва, которые лежат дуго-
образно над ядром отводящего нерва. Латерально находится
ростральное продолжение вестибулярной зоны.

Крыша желудочка пролегает кзади, в мозжечок; свер-
ху она образована глиальным листком (верхний мозговой
парус), натянутым между верхними ножками мозжечка,
а снизу - тонким эпителиальным листком (нижний моз-
говой парус), лежащим между соответствующими ножка
ми этой же части мозга. Парный нижний парус прободают

множество кровеносных сосудов, также он дополнен мягкой
мозговой оболочкой, образуя сосудистое сплетение желу-
дочка. Сбоку углы крыши расширяются, образуя латераль-
ные карманы, загнутые вокруг ножек мозжечка. Четвертый
желудочек продолжается в субарахноидальное простран-
ство. В каждом латеральном кармане находится по апер
гуре: отверстия Лушки, а в нижнем парусе - отверстие
Мажанди. Все три апертуры обеспечивают циркуляцию
ликвора из желудочковой системы в мостомозжечковую и в
большую (мозжечково-мозговую) цистерны соответственно.

Циркумвентрикулярные органы

Или также ЦВО - это срединные сгруктуры, расположен
ные вокруг третьего и четвертого желудочков. Они состоят
из нескольких органон: субфорникального (близ свода моз-
га), субкомиссурального, сосудистого (конечной пластин-
ки), включая также срединное возвышение, нейрогипофиз
(задний гипофиз), пострем (самое заднее поле) и шишко-
видное тело. ЦВО лежит вне ГЭБ (гематоэнцефалический
барьер), что позволяет веществам, поступающим с кровыо,
вступать в непосредственный контакт с центральной нерв
ной системой. Функции ЦВО довольно разнообразны и, по-
мимо регуляции эндокринных функций, включают в себя
также водный и жидкостный гомеостаз.

МОЗГОВЫЕ ОБОЛОЧКИ

Защитное покрытие вокруг головного и спинного мозга обра-
зовано тремя слоями: наружная плотная, волокнистая твер-
дая мозговая оболочка (ТМО), выстилает внутреннюю часть
черепа; внутренняя нежная, покрытая сосудами - мягкая
мозговая оболочка (ММО), покрывает головной мозг; проме-
жуточная - между ТМО И ММО - нежная, бессосудистая па-
утинная оболочка. Твердая и паутинная оболочки разделены
потенциальным субдуральным пространством, а паутинную
от ММО отделяет более широкое субарахноидальное про-
странство (подпаутинное), где находится ликвор.

Твердая мозговая оболочка

ТМО - это соединительнотканный каркас, состоит из двух
слоев: наружного, эндокраниальното - надкостницы вну
гренней поверхности костей черепа, и внутреннего - меиин
геального, непрерывного с аналогичным листком спинного
мозга (рис. 25.2). Но всей протяженности оба слоя плотно
прилегают друг к другу, но в некоторых местах разделяются,
закрывая венозные синусы I МО. Внутренний слой образует
отростки, выступающие в полость черепа: такие складки об-
разуют серп головного мозга и намет мозжечка, действуя как
перегородки, уменьшающие инерционное движение мозга
при быстром повороте головы. Такими складками, сравни-
тельно меньшего размера, образован и серп, и диафрагма
турецкого седла.

Серп находится в срединно-саггптальнои плоскости,
разделяя два полушария головного мозга, прикрепляется
спереди к петушиному гребню свода черепа, срединному вы-
ступу между решетчатыми пластинками решетчатой кости,
и сзади - к внутреннему затылочному выступу. Форма этой
складки повторяет название; серп сужается спереди, а сзади
сливается по срединной линии с верхней поверхностью на-
мета мозжечка, где оба ее слоя разделяются, образуя прямой
синус. Нижний сагиттальный синус находится по свободно-
му нижнему краю серпа, а верхний - пределах прикрепления
к своду черепа (рис. 25.2).
попере-ыый синус

прямой синус

нижний сагиттальный синус

верхний каменистый

Рисунок 25.2. Оболочки головного мозга - парасагиттальное сечение, схематично

верхний сагиттальный синус

Намет мозжечка (палатка) отделяет его от полушарий
головного мозга, покрывая заднюю черепную ямку. Его сво-
бодная передняя U-образная граница, прикрепленная к пе
редним наклоненным отросткам, окружает средний мозг
Прикрепленная часть проходит от каждого заднего наклонен-
ного отростка вдоль каменной части височной кости и затем,
отходя кзади, ведет к внутреннему затылочному бугру. Верхние
каменистый и поперечный венозные синусы лежат на границе
прикрепления, а прямой синус проходит в обратном направле-
нии вдоль линии прикрепления серпа к намету мозжечка.

Диафрагма турецкого седла прикреплена к обеим парам
наклоненных отростков (передним и задним), образуя кры-
шу гипофизарной ямки. По срединной линии в ямке распо-
ложено отверстие, обеспечивающее прохождение гипофиза
(рис 25.2 и 25.9 а),

Менингеальный листок ТМО образует футляр вокруг че-
репно-мозговых первой на участке их выхода из черепа, кро
воснабжаясь от передней решетчатой, средней менингеальной,
внутренней сонной и позвоночной артерий. Иннервация -
менингеальными ветвями тройничного, языкоглоточного,

Рисунок 25.3. Диатонические проекции позвоночного канала и его содер-
жимого: I - спинной мозг, 2 - дуральный мешок. 3 спинномозговые нервы,
выходящие из позвоночного канала: 4 - мозговой конус (окончание спинного
мозга - LI/L2); 5 - окончание дурального мешка (52): 6 - терминальная (кон-
цевая) нить, 7 - тело L5

блуждающего нервов, а также от тремя верхних шейных
Твердая оболочка спинного мозга (рис. 25.3) продолжается
от твердой мозговой оболочкичерез затылочное отверстие
и пролегает вниз до уровня второго крестцового позвонка
(рис. 25.3), отделяясь от стенок позвоночного канала эпидураль
ным (экстрадуральным) пространством. Эта полость заполне-
но эпидуральным жиром, также здесь находятся внутренние
позвоночные венозные сплетения. Твердая оболочка пробо-
дается вентральными (передними) и дорсальными (задними)

Рисунок 25.4. Твердая мозговая оболочка позвоночника (раскрыта кзади),
I спинной нозг. 2 - дорсальные (задние) корешки 3 - вентральные (перед-
ние) корешки- 4 - зубчатые связки мягкой мозговой оболочки. 5  спинно-
мозговой нерв, прободение через ТМО 6 - дуральная оболочка смешанного
спинномозгового нерьа
нервными корешками спинномозговых нервов, но также она
обволакивает нервы до межпозвоночных отверстий.

Паутинная оболочка

Также арахноидальная - плотно прилегает к внутренней сто-
роне твердых оболочек большого и спинного мозга, а также
от нее к мягкой мозговой оболочке отходят гонкие ветвя-
щиеся тяжи (трабекулы). В местах, где паутинная оболоч-
ка пронизывает твердую мозговую, образуются пахионовы
ворсины, которые соприкасаются с эндотелием венозных
синусов, а особенно верхнего сагиттального синуса и его ла-
теральных углублений. Через эти ворсины ликвор из веноз-
ных синусов возвращается в кровь. Окончательно скопления
таких ворсин - арахноидальные грануляции - появляются
н более позднем возрасте; они оставляют углубления внутри
черепа, особенно вдоль верхней сагиттальной пазухи.

Переломы основания черепа обычно сопряжены с раз-
рывом твердой мозговой оболочки и утечкой ликвора че-
рез нос или ухо. Переломы свода головного мозга могут
привести к повреждению средних менингеальных сосудов,
а с учетом их расположения между внутренним и наруж-
ным слоями твердой мозговой оболочки внутренний слой
обычно остается неповрежденным. Следствием кровотече-
ния из этих сосудов становится экстрадуральная гематома.
Вдавленный перелом по средней линии над макушкой мо-
жет привести к разрыву нижележащего сагиттального сину-
са. Последующий венозный тромбоз нарушает всасывание
ликвора, что вызывает повышение его давления, нарушение
функций сознания, и, в конечном итоге, приводит коме.

Мягкая оболочка

Расположена в прилегании к поверхности головного и спинно-
го мозга, содержит кровеносные сосуды, проходит в борозды
полушарий, обволакивает черепно- и спинномозговые нервы,
включая их корешки (см. главу 11). По обе стороны от спинно-
го мозга мягкая оболочка образует складку - зубчатую связку
(рис. 25,4), состоящую примерно из 19-23 зубцов. Эта связка
проходит по всей длине спинного мозга между передними и за
дними корешками, скрепляя спинной мозг и его мягкую обо-
лочку. Такая система способствует ограничению вытягивания
спинного мозга в длину внутри всего футляра - твердой моз-
говой оболочки. В конце мозгового конуса, в начале конского
хвоста, мягкая оболочка дает начало волокнистой ленте - кон-
цевом нити (терминальной), которая проходит через пояснич-
ную цистерну и прикрепляет конус к копчику.

СПИННОМОЗГОВАЯ жидкость

Мягкая мозговая оболочка инвагинирована мозговыми артери-
ями, при этом сосуды продолжают находиться в футляре ММО,
которая сливается с эпендимальным листком желудочков
над крышей III и медиальной стенкой бокового желудочка. Эти
два слоя, сращиваясь, мнвагинируют в полость каждого желу-
дочка посредством кровеносных сосудов, сосудистых сплете-
ний. Эпендимальные клетки помогают вырабатывать ликвор.
Движению лимфы из желудочков в субарахноидальное про
странство способствуют срединная и боковые апертуры в .мяг
кой оболочке и эпендима крыши IV желудочка.

Паутинная оболочка представляет собой тонкую непро-
ницаемую мембрану, поддерживаемую внутренним слоем
твердой мозговой оболочки, но отделенную от нее тонким
слоем жидкости, находящейся в субдуральном простран-
стве Около венозных синусов, через твердую мозговую

оболочку в синусы, образуются пахионовы ворсины, наи-
большее их скопление - в верхней сагиттальной пазухе.

У взрослого человека эти ворсины слипаются, об
разуя более крупные арахноидальные грануляции
(см. также рис. 25.8), которые вдавливаются внутрь сво-
да. Субарахноидальное пространство, - наиболее узкое
над полушариями головного мозга, - пролегает между мяг-
кой и паутинной оболочками, заполнено ликвором.

Более объемные пространства (цистерны) расположе-
ны на участках расхождения мягкой и паутинной оболочек,
на основании мозга. Основные подпаутинные образова-
ния - это мозжечково мозговая цистерна (большая, лат. -
cisterna magna) между мозжечком и продолговатым мозгом;
межножковая цистерна между ножками мозжечка; и ци-
стерна моста - соответственно, перед варолиевым мостом
Спинномозговая цистерна, расположенная каудальнее кон-
ца спинного мозга, содержит конский хвост.

Субарахноидальное пространство пролегает вдоль пуч-
ков обонятельного нерва, идущего через решетчатую пла
стинку, и вдоль зрительного нерва до диска зрительного
нерва в глазном яблоке.

Для забора образца ликвора из большой цистерны делается
прокол иглой, введенной по срединной линии через заднюю
атлантозатылочную мембрану и твердую мозговую оболочку.
Чтобы получить материал из спинномозговой цистерны, про-
кол допустим по срединной линии между остями пояснич-
ных позвонков, обычно в промежутке L4/I5 (рис. 25.5 и 25.6
и с. 186). ПРИМЕЧАНИЕ: у детей спинной мозг лежит до 4-го
поясничного позвонка, а у взрослых положение зависит от раз-
личий в размерах спинного мозга и позвоночного сголба.

После ударов по голове вероятны резкие синкопальные
состояния (торможение), так как оказывается избыточное
воздействие на содержимое черепа. В головном мозге проис-
ходят плохо дифференцируемые функциональные изменения,
приводящие к внезапной потере сознания сразу после удара
(сотрясение головного мозга). При отсутствии каких-либо
видимых структурных повреждений и внутричерепного кро
воизлияния потеря сознания чаще крагковременна. Однако
внутричерепное кровоизлияние связано со значительным
риском, как правило, более тяжелых травм головы.

Экстрадуральное кровоизлияние (гематома) - между
двумя слоями твердой мозговой оболочки - как правило, ре
зулыат кровотечения из средней менинтеальной артерии, ко-
торое часто возникает при переломе височной кости. Такой
тип артериального кровотечения довольно стремителен, кровь
скапливается быстро, вызывая сдавление головного мозга и по-
степенную потерю сознания. Необходимо хирургическое удале-
ние гематомы и остановка кровотечения, обычно проводится
через высверливание отверстия над птерионом (с. 311).

Субдуральная гематома может образоваться без ка-
ких либо переломов черепа. Чаще подобное кровоизлияние
характерно в пожилом возрасте, когда происходит некоторое
уменьшение размеров головного мозга. Даже при любой незна
чительно травме, на фоне большего внутричерепного простран-
ства при меньшем объеме мозга амплитуда инерции полушарий
увеличивается, что приводит к разрыву .мозговой вены в точке
достижения верхнего сагиттального синуса. Венозное кровотече-
ние, в отличие от артериального, протекает медленнее, и, таким
образом, последствия усиливающейся компрессии головного
мозга тоже проявляются не сразу. Нередко клинические послед-
ствия субдурального кровоизлияния дают симптомы через 2 или
более недель после травмы, его вы гнавшей.
4

1

7 ? 3'

9.	' 8 -I,_____________-2

4* 3’

Рисунок 25.5 Осевая проекция показано строение области проведения
люмбальной пункции (желтая стрелка): I - кожа и подкожная клетчатка
2 - остистым отросток поясничного позвонка’ 3 - пластинки позвонков, 4 -
желтая святка: 5 - твердая мозговая оболочка 6 - эпидуральное (экстраду-
ральное) пространство, 7 - субарахноидальное пространство содержащее
ликвор 8  конский хвост - пояснично-крестцовые нервные корешки. 9 -
тело позвотчет L4; 1Г - аорта

Субарахноидальное кровоизлияние может возник-
нуть после проникающей травмы головною мозга, но бо-
лее распространенная причина - спонтанное кровотечение
на фоне аневризмы мозговой артерии. Вследствие чего
развивается раздражение мозговых оболочек, поскольку
кровь, проникая под них, провоцирует усиление головной
боли и ригидности шеи, что в конечном итоге приводит
к потере сознания

ЦИРКУЛЯЦИЯ спинномозговой
жидкости

Наибольший объем ликвора вырабатывается сосудисты-
ми сплетениями желудочков за счет секреции из эпенди-
мальных клеток. Общий объем спинномозговой жидкости
составляет около 130 мл, из которых 100 мл находится в су-
барахноидальном пространстве и 30 мл - в желудочках
Ликвор вырабатывается в объеме около 30 мл в час, заме-
няясь таким образом примерно трижды в день. После цир-
куляции в желудочках через отверстия в крыше IV ликвор
попадает в субарахноидальное пространство и распределя-
ется вокруг головного и спинного мозга. Затем жидкость
реабсорбируется кровотоком через ворсины паутинной
оболочки, непосредственно поступая, з основном, в верх-
ний сагиттальный синус или всасываясь в периневральные
лимфатические сосуды. Изменения артериального давления
слабо влияют на давление ликвора, но этот показатель не-
изменно растет вслед за повышением венозного давления -
вследствие снижения реабсорбции в синусах головного
мозга.

При нарушении баланса продукции и реабсорбции
ликвора, например при избыточной выработ ке, препятствии
поступления или снижении всасывания спинномозговой
жидкости, желудочки растягиваются. В детском возрас-
те при длительной гипертензии происходит смещение ко-
стей свода и увеличение размера головы - гидроцефалия
(рис. 18.2, с. 308).

Рисунок 25.6. Магнитно-резонансная томография поясничной области,
(а) Вид сбоку (Ь) Сагиттальная проекция I - тело поясничного позвонка; 2 -
межпоэвонковь>й диск; 3 - субарахноидальное пространство и конский хвост;
4 эпидуральное пространство с жировой клетчаткой, венами и выходящими
нервными корешками; 5 - крестцовые нервные корешки в крестцовом канале

КРОВОСНАБЖЕНИЕ ГОЛОВНОГО
И СПИННОГО МОЗГА

Твердая мозговая оболочка черепа и спинного мозга гер-
метична, а головной мозг и ликвор несжимаемы, поэтому
внутричерепная сосудистая система восприимчива к любым
изменениям внутричерепного давления, вызванным трав-
мой, кровоизлиянием, инфекцией или опухолью.

Артериальное кровообращение
головного мозга

Для поддержания метаболических потребностей моз-
гу необходимо кровоснабжение в объеме до 20% сердеч-
ного выброса. Кровь поступает из двух внутренних
сонных артерий (ВСAj и двух позвоночных. ВСА мож-
но определить в качестве передних отделов кровоснабже-
ния полушарий (каротидная система/бассейн), в то время
как позвоночные артерии образуют вертебробазилярный
бассейн (ВЬБ-система) - кровоток задних зон головного
мозга. Эти четыре сосуда образуют анастомоз у основания
головною мозга - Виллизиеь круг (рис. 25.7). Оба бассей-
на - и карот идный, и ВБЬ, - соединяются передней и задней
соединительными артериями, образуя замкнутый анасто-
моз. Такое строение обеспечивает механизм коллатерально-
го распределения крови по артериальному руслу головного
мозга, но в широкой популяции у разных людей строение
Виллизиева круга анатомически не идентично и может иметь
значительные особенности.

В нутренняя сонная артерия

Сокращенно ВСА (рис. 21.4 а, с. 363, 23.2, с. 394 и 23.4 с, d,
с. 395) - берет начало от бифуркации обшей сонной артерии
Экстракраниальная часть не дает ответвлений и поднимает-
ся в каротидный канал, лежащий через каменистую часть
височной кости. В каротидном канале ВСА проходит через
заполненное хрящом затылочное отверстие, затем, в преде-
лах свода черепа, сосуд пролегает через пещеристый синус
(также называется сонным сифоном), и через твердую моз-
говую оболочку входит в субарахноидальное пространство
Затем ВСА разделяется на две основные ветви: переднюю
и среднюю мозговые артерии

Передняя мозгов 1я артерия

Передняя мозговая артерия (рис. 25.7 Ь, с) - меньшая конеч-
ная ветвь ВСА, проходит переднемедиально от ее окончания
до области передней соединительной артерии: неболь-
шого сосуда, обеспечивающего сообщение двум передним
мозговым артериям. Каждая из них по своей стороне про-
ходит вдоль мозолистого тела и затем отклоняется кзади
в пределах срединной продольной борозды, питая меди-
альные отделы головного мозга, лобные и теменные доли,
включая область первичной моторной коры, отвечающую
за движение нижних конечностей. Ветви передней мозговой

артерии - околомозолистая и мозолисто-краевая. Один
из безусловно важных сосудов - возвратная артерия
(Гейбнера, также называется медиальная стриарная), по-
скольку кровоснабжает головку хвостатого ядра и передний
край внутренней капсулы.

Средняя мозговая артерия

Сокращенно СМА, наиболее крупная терминальная
ветвь ВСА, разделяется на четыре сегмента: М1-М4.
Первоначально СМА лежит латерально от внутренней сон-
ной и сразу дает центральные ветви. Уходя вглубь латераль-
ной борозды, разветвляется на меньшие верхние и нижние,
и далее, до некрупных прободающих с трио лентикулярных
веточек, снабжающих скорлупу, части хвостатой доли, зад-
нюю ножку и колено внутренней капсулы. После средняя
мозговая артерия возвращается к поверхностному располо-
жению к пределах сильвиевой шели. а ее многочисленные
ответвления достигают поверхности коры и обширно кро-
воснабжают конвекситальные области полушарий головного
мозга.

Другие ветви внутренней сонной артерии

Передняя и средняя мозговые артерии - терминальные вет-
ви ВСА, однако следует уделить внимание и другим от-
ходящим от нее кровеносным сосудам Передняя артерия
сосудистого сплетения (хороидальная или сокращенно
ИХ А) питает участки зрительных путей, включая зритель-
ный проводящий путь, боковые коленчатые ядра и зри-
тельную лучистость, а также части базальных ганглиев,
ножек среднего мозга и заднюю область внутренней капсу-
лы. Глазная артерия (с. 325) кровоснабжает наибольшую
часть структур орбиты. Прямые и непрямые гипофизарные
ветви питают, соответственно, гипофиз. Задняя соедини-
тельная артерия аналогична передней и соединяет внутрен-
нюю сонную артерию с задней мозговой (ЗМА). Для задней

Рисунок 25.7 Виллизиев круг (а) и (Ь) MP-ангиограммы, (с) препарат головного мозга артерии I позвоночная, 2 - базилярная (основная). 3 • верхняя моз-
жечковая: 4 - задняя соединительная. 5 • внутренняя со™ная артерия, 6 - средняя мозговая, 7 - передняя мозговая. 8 - задняя мозговая артерия
соединительной артерии не характерно стандартное анато-
мическое расположение, ее путь, как у передней, может от-
личаться.

Позвоночная артерия

Первая ветвь подключичной, поднимается к черепу че-
рез отверстия поперечных отростков между позвон-
ками С6-С2. Затем позвоночная артерия проходит через
большое затылочное отверстие вентрально к стволу го-
ловного мозга и соединяется с аналогом, лежащим кон
тралатерально, образуя базилярную артерию (основную).
Левая позвоночная артерия часто крупнее правой. Задняя
нижняя мозжечковая ар!срия и передняя спинномозго
вая - функционально важные ответвления позвоночной,
и будут описаны далее.

Базилярная артерия

Также называется основной, образуется в результате слия-
ния двух позвоночных, продолжает подъем, отдавая перед-
нюю нижнюю артерию мозжечка, малые ветви варолиева
моста, оканчиваясь в ЗМА.

Артерии мозжечка

Из вертебробазилярною бассейна отходят три нары арте-
рий: верхняя мозжечковая, передняя нижняя и задняя
нижняя Каждая из них питает разные части ствола мозга,
ножки и поверхности мозжечка, имея значительные анато-
мические различия.

Задняя нижняя мозжечковая артерия отходит от по-
звоночной, лежит по довольно извилистому руслу, питая
боковую часть продолговатого мозга, нижнюю ножку моз-
жечка и его подзатылочную поверхность. Окклюзия зад
ней нижней мозжечковой артерии - наиболее очевидная
причина развития латерального медуллярного синдрома
(Валленберга-Захарченко, также дорсолатеральный медул
лярный синдром). Задняя спинномозговая артерия функ-
ционально рассматривается как наиболее важная ветвь
задней нижней мозжечковой, которая кровоснабжает спин-
ной мозг. Передняя нижняя мозжечковая артерия берет на-
чало от проксимальной части базиллярнои, питает мост,
среднюю ножку мозжечка и его переднюю поверхность.
Артерия лабиринта (внутренняя слуховая) отходит от пе-
редней нижней мозжечковой, кровоснабжая структуры вну-
треннего уха. Верхняя мозжечковая артерия берет начало
от дистальной части базиллярнои до области ее окончания
в задних мозговых артериях. Верхняя мозжечковая артерия
питает средний мозг, верхнюю ножку мозжечка и поверх-
ность его намета.

Задняя мозговая артерия

ЗМА - конечная ветвь основной (базиллярной) арте
рии, оборачивается кзади вокруг латеральной поверхно-
сти среднею мозга, и затем, входя в область над наметом
мозжечка, пролегает по направлению к затылочной доле.
Проксимально к ЗМА присоединяется задняя соедини-
тельная артерия, отходящая от ВСА, Многочисленные за-
тылочные и височные ветви коры головною мозга питают
его затылочную и нижнюю височную доли. Таламус полу-
чает кровоснабжение из задней мозговой артерии через
таламоперфораитные.

Окклюзионная природа заболеваний артерий в пожи-
лом возрасте указывает на неспособность артериальных

анастомозов поддерживать адекватное кровообращение
во всех областях в случае закупорки эмболом или при тром-
бозе. Возникающая ишемия головного мозга (недостаточное
кровоснабжение) сопровождается сосудистым инсультом
или цереброваскулярными осложнениями. Геморрашческие
нарушения мозгового кровообращения - следствие крово
излияния в субарахноидальное пространство из-за анев-
ризмы либо на фоне воздействия врожденной мешотчатой
аневризмы (ягодной) Такая аневризма может иметь место
и в молодом возрасте: из сосуда, расположенного рядом
С Виллизиевым крутом. В пожилой возрастной труппе при-
обретенная аневризма часто следует за продолжительным
периодом повышения кровяного давления.

Венозный отток головного мозга

Вены, дренирующие оба полушария, делятся на поверхност-
ные и глубокие группы - сосуды свободно анастомозируют
и впадают в венозные синусы (рис. 25.8).

Группа поверхностных вен объединяет верхнюю, сред-
нюю поверхностную и нижнюю мозговые вены, которые
впадают в верхний сагиттальный, пещеристый и попе-
речный синусы, соответственно. Верхняя и нижняя ана
стомогические вены соединяют поверхностную среднюю
мозговую вену с верхним сагиттальным и поперечным си
нусами.

Группа глубоких вен: мозговая передняя стекает в сред-
нюю мозговую, образуя базальную вену (Розенталя), ко-
торая огибает средний мозг и затем сливается с большой
мозговой веной. Каждая внутренняя мозговая вена дре-
нирует структуры среднего мозга, принимает: конечную
(таламостриарную) вену, куда стекает кровь от таламуса; хо
роидальную вену, дренирующую боковые и III желудочки.
Затем, соединяясь со своей контрпатеральной парой, обра-
зует большую мозговую вену, которая открывается в прямой
синус.

Дуральные венозные синусы

Синусы (пазухи) твердой мозговой оболочки расположе-
ны между ее листками или в складках мозгового слоя. Эти
венозные коллекторы собирают кровь из головного мозга,
сообщаясь с сосудами, расположенными вне черепа через
синусы и эмиссарные вены (рис. 25.8). Синусы могут быть
одиночными или парными.

Одиночные синусы

•	Верхний сагиттальный - лежит по верхней грани-
це серпа головного мозга, назад до внутреннего за-
тылочного бугра, где обычно переходит в правый
поперечный синус. Стенки обширно перфорированы
паутинными грануляциями, что позволяет реабсорби-
ровать ликвор.

•	Нижний сагиттальный - проходит назад по нижней
границе серпа головного мозга и соединяется с прямым
синусом в области прикрепления серпа к намету моз-
жечка.

•	Прямой синус пролегает по срединной линии намета
мозжечка до внутреннего затылочного бугра, где обычно
соединяется с левой частью поперечного синуса.

•	Базилярный синус также основной, находится в одной
менной части затылочной кости.

•	Межпещеристые синусы кпереди соединяются с пеще
ристым синусом, а также сливаются за гипофизом.
межпещеристый синус

задняя

соединительная артерия

верхняя артерия мозжечка

блоковый нерв
базиллярная артерия
нижний пещеристый синус,
выход из основания черепа
через яремное отверстие

сигмовидный синус - IX, X
и XII черепные нервы, выход
через яремное отверстие

обонятельная луковица

клиновидно-теменной синус
зрительный нерв (II пара)
артерия

внутрежад сонная артерия
глазодвигательный нерв
задняя мозговая артерия
отводящий нерв
сенсорные и моторные
ветви тройничного нерва

верхний каменистый синус

VII и VWI пары черепных
нервов

позвоночная артерия

сигмовидный синус

подъязычный нерв

правая часть
поперечного синуса

левая часть
поперечного синуса

Рисунок 25.8. (а) Дуральные венозные синусы. (Ь) Арахноидальные грануляции, вдавление через внутренний слой твердой мозговой оболочки, соединяются
с эндотелием венозного синуса для продукции спинномозговой жидкости

Парные синусы

•	Поперечные синусы (пазухи) начинаются от внутрен-
него затылочною бугра, при этом правая часть обычно
идет от верхнего сагиттальною, а левая - от прямого си-
нуса. Каждая из поперечных пазух проходит по границе
между наметом и латеральной частью височной кости,
переходя затем в сигмовидный синус. Обе части в боль-
шинстве случаев соединяются на внутреннем затылоч-
ном выступе, образуя синусный сток.

•	Сигмовидная пазуха - продолжение поперечно
ю синуса, начинается в нижней части височной ко-
сти (борозда сигмовидного синуса), изгибается вниз
и кпереди, огибая внутреннюю поверхность сосце-
видного отростка, направляется к яремному отвер-
стию, чуть ниже продолжаясь уже как внутренняя
яремная вена.

•	Пещеристый синус (рис. 25.9 а) - расположен на теле
клиновидной кости латеральнее гипофиза, лежит
от входа в канал сонной артерии до верхней глазничной
щели. Верхняя часть (крыша) прилегает к диафрагме

турецкого седла и находится под гипоталамусом. В бо-
ковой стенке, связанной с височной долей, находятся
глазодвигательный, бликовый, глазной и верхнечелюст
ной нервы. Через пещеристый синус приходит внутрен-
няя сонная артерия, затем выходя кпереди из его крыши
Отводящий нерв лежит в пещеристой пазухе латераль-
нее артерии. Синус принимает глазные и поверхност-
ные средние мозговые вены, а через межпещеристые
синусы происходит сообщение обоих клиновидно-те-
менных. Дренируется верхней, нижней каменистыми
пазухами и крыловидным венозным сплетением; в ито-
ге, через поперечную пазуху, пещеристый синус стекает
во внутреннюю яремную вену.

Вне патологий (лазная вена впадает в лицевую вену,
но иногда отток происходит ретроградно. Лопнувший фу-
рункул в центральной области лица вокруг глаза или носа,
его инфекционное содержимое (кровь и гнойный экссудат)
попадают в глазную вену и далее в пещеристый синус, что
приводит к тромбозу синуса и повреждению III, IV, V и V)
пар черепных нервов.
леволатерально

сзади

пещеристый синус

глазодвигательный
нерв

отводящий мере

сенсорный корешок

двигательный
корешок
тройничного нерва

блоковый нерв
ганглий
тройничного нерва
нижнечелюстная
часть тройничного
нерва, ход через
овальное отверстие

межпещеристый стебель гипофиза, проходит
синус	через диафрагму турецкого седла

тройничный нерв,

нижнечелюстная часть

глазной нерв,
ход через одноименный канал

наклоненный передний отросток

глазная ветвь ВСА

тройничного нерва.

Спереди

ВСА, ход через ТМО
над пещеристым синусом

надглазничная щель

глазодвигательный нерв вход в орбиту
внутри сухожильного кольца

носоресничмче (х). лобные (у),
слезные (z) ветви глазного нерва

сухожильное кольцо вокруг

медиальной части надглазничной щели

глазодвигательный отдел, деление на верхнюю

ход через круглое отверстие
в крылонебную ямку

глазничная часть и нижнюю ветви, ход через верхнюю глазничную щель

внутри сухожильно-мышечного кольца

ft>)

Пр!ЮЛагераЛ,ггЭ

Рисунок 25.9. Пещеристый синус, (а) Коронарная проекция (Ь) Вид сбо-
ку, показаны нервы: отводящий, лежащий вперед в дуральной оболочке
пещеристого синуса, глазодвигательный, блоковый, ветви тройничного, ход
латерально. Все ветви тройничного нерва, за исключением нижнечелюстной,
проходят через верхнюю глазничную щель в орбиту (сн. рис 19 9. с. 324
для представления соотношений с сухожильным кольцом), (с) Тромбоз пе-
щеристою синуса после инфицирования в области лица Обратите внимание
на обширный отек правой щеки
Эмиссарные вены пролегают через отверстия черепа,
например овальное и рваное, соединяя внутричерепные ве-
нозные синусы с венами вне черепа. Наиболее постоянные
эмиссары: мыщелковая, теменная и сосцевидная вены

Диплоические вены присутствуют в лобной, теменной
и затылочной костях. Их функция - отток губчатого ве-
щества костей черепа (греч. - diploe), а также сообщение
с венами волосистой части головы и твердой мозговой обо-
лочки.

Эмиссарные и диплоические вены могут распространять
внутри черепа инфекции из абсцесса или раны на голове.

Артериальное кровоснабжение
спинного мозга

В этой области кровоснабжение спинного мозга осуществ-
ляется в основном за счет вертикальной системы, дополни
тельно усиленной сегментарными медуллярными артериями.
Вертикальное кровоснабжение осуществляется за счет пе-
редней спинномозговой артерии и двух аналогичных задних.
Передняя спинномозговая артерия лежит вдоль вентраль-
ной срединной поверхности спинного мозга и образована
от двух небольших ветвей дистальных позвоночных арте-
рий. Две задние спинномозговые артерии - это ответвления
задней нижней артерии мозжечка, проходят вдоль дорсола-
теральной поверхности спинного мозга. Передняя спинно
мозговая артерия кровоснабжает две трети спинного мозга,
а задние питают задние столбы.

Сегментарные медуллярные артерии ответвляются
от целого ряда сосудов, расположенных по всей длине шеи
и туловища, включая восходящие и глубокие шейные, по-
звоночную, задние межреберные и пояснично-крестцовые

артерии. Артерия Адамкевича - крупный сосуд, имеет важ
ное функциональное значение. Как правило, отходит от ле-
ворасположенною заднего межреберного сосуда на уровне
позвонков T9-L2, и снабжает кровью большое количество
грудопоясничных сегментов спинного мозга. Повреждение
артерии Адамкевича (синдром выключения) влечет за собой
обширную ишемию значительного числа сегментов спинно-
го мозга.

Венозный отток спинного мозга

Дренирование спинною мозга осуществляется через спин-
номозговые вены. Внутри позвоночного столба (интраме-
дуллярно) расположены сплетения: передние и задние,
эти сосуды сливают кровь к поверхности мягкой оболочки
спинного мозга. Эксграмедуллярно - передние, попереч-
ные и задние сплетения Интрамедуллярно лежащие вены
впадаю! в группу экстрамедуллярных сосудов, проходящих
вдоль поверхности спинного мозга, образуя венозный отток
(передние и задние спинномозговые вены).

Позвоночные венозные сплетения охватывают всю
длину позвоночного столба, что обеспечивает интра-
дуральное венозное снабжение спинного мозга. Такие
сплетения не имеют клапанов, а классифицируются
по степени расположения относительно к позвоночно-
му каналу. Внутреннее позвоночное сплетение находится
в эпидуральном пространстве, а внешнее окружает тела
позвонков и компоненты нейральных дуг, сливая кровь
от них в позвоночные, задние межреберные, поясничные
вены и латеральные крестцовые. Внутреннее и наруж-
ное сплетения также сообщаются с глубокими венозны-
ми структурами области таза и черепными дуральными
венозными синусами.
MCQ-TECT

Определите соответствие утверждений:

I. Пещеристый венозный синус латерально связан
а) с островковой частью

Ь)	с лобной долей

с)	со средней менингеальной артерией

d)	с сонной артерией

е)	с гипофизом

Ответы

Верно/Неверно I

(____)	а)	В  на медиальной стороне височной доли.

(____)	Ь)	Н/в - лобная доля расположена сверху и кпе-

(___)	Реди

(____)	с)	Н/в - средняя менингеальная артерия проходит

( )	через остистое отверстие поэтому не имеет

прямого отношения к пещеристому синусу

d)	Н/в - сонная артерия находится не латерально.
а внутри пещеристого синуса.

е)	Н/в  гипофиз расположен медиально, между
двумя пещеристыми синусами.

2.	Спинномозговая жидкость:

а)	циркуляция обеспечивается сообщением между
субарахноидальным пространством и хороид-
ным сплетением

Ь)	продукция ликвора происходит главным обра-
зом за счет активной секреции

с)	реабсорбция частично осуществляется через
спинномозговые периневральные лимфатиче-
ские сосуды и вены

d)	находится только в желудочковой системе

е)	циркуляции ликвора способствуют арахнои-
дальные грануляции, проникающие во внутрен-
ний слой твердой мозговой оболочки

3.	Позвоночная артерия’

а)	кровоснабжает мозжечок через его верхнюю
мозжечковую ветвь

Ь)	проникает в полость черепа через задний мы-
щелковый канал

с)	соединяется со своей контралатеральной арте-
рией перед мостом, образуя базилярную (ос-
новную) артерию

d)	питает спинной мозг изнутри полости черепа

е)	снабжает сосудистое сплетение IV желудочка

Верно/Неверно 2

а)	Н/в - сообщение осуществляется е крыше IV
желудочка.

Ь)	В-в этом процессе задействованы модифици-
рованные эпендимальные клетки сосудистого
сплетения

с)	В-.... но основная абсорбция происходит че-
рез арахноидальные грануляции в верхнем са-
гиттальном синусе и его боковых углублениях.
Роль спинного мозга незначительна

d)	Н/в -.... но ликвор, кроме поверхности голов-
ного мозга, также циркулирует и по спинному
мозгу

е)	В- затем контактируя с эндотелием венозных
синусов.

Верно/Неверно 3

а)	Н/в - это ответвление основной (базиллярной)
артерии

Ь)	Н/в - сосуд проходит через большое затылоч-
ное отверстие.

с)	В - базилярная артерия образуется на нижней
границе моста

d)	В - передняя спинномозговая артерия отходит
от позвоночной, а задняя спинномозговая -
от задней нижней артерии мозжечка.

е)	В - сосудистое сплетение выходит из задней
нижней артерии мозжечка.
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ (EMQ-TECT)

Каждый вопрос посвящен разделу анатомии, связанному с данной главой, и содержит список из 10 тематических пунктов (A-J),
расположенных в алфавитном порядке: за ними следую> пять утверждений (1-5) Сопоставьте один или несколько пунктов (A-J)
с каждым из пяти утверждений.

Сосуды головного мозга

А.	Передняя мозговая артерия

В.	Базилярная артерия

С.	Пещеристый синус

D Нижний сагиттальный синус

Е Внутренняя сонная артерия

F Средняя мозговая артерия
G Задняя мозговая артерия
Н- Задняя нижняя артерия мозжечка
I. Задняя верхняя артерия мозжечка
J. Верхний сагиттальный синус

Сопоставьте эти утверждения с соответствующими
пунктами из приведенного выше списка.

I.	Входит в Виллизиев круг

2	Проходит кпереди моста

3.	Латеральнее шишковидного тела

4.	Соединяется с прямым синусом

5	Дает начало глазной артерии

Ответы

/ AEFG, 2 В; 3 СЕ: 4 DJ: 5 Е

Мозговые оболочки	Ответы

А. Передняя спинномозговая артерия	/ GIJ. 2 BE. 3 FH. 4 В: 5 D

В Арахноидальные грануляции
С. Паутинная оболочка

D Конский хвост

Е. Сосудистое сплетение

F Зубчатая связка (ligamencum denticulawm)

G Жироьая клетчатка

Н.	Концевая нить

I.	Смешанные спинномозговые нервы в футляре ТМО

J Позвоночное венозное сплетение (Бэтсона)

Сопоставьте эти утверждения с соответствующими
пунктами из приведенного выше списка.

I.	Содержимое эпидурального пространства

2.	Участвует в продукции и оттоке спинномозговой жидкости

3	Образуется из слоя мягкой мозговой оболочки

4.	В определенных местах образует выпячивания через твер-
дую мозговую оболочку

5	Обнаруживается только между уровнями позвонков

L2 и S2
ПРАКТИЧЕСКИЕ ЗАДАНИЯ

I.	Небольшой вдавленный перелом черепа может вызвать I Тромбоз верхнего сагиттального дурального венозного
тромбоз верхнего сагиттального синуса. Почему эго связа- синуса препятствует нормальному оттоку ликвора. посколь-
но с резкой потерей сознания’	ку большая часть спинномозговой жидкости поступает

в эту пазуху через арахноидальные грануляции Снижение
оттока ликвора при продолжающейся его продукции при-
водит к быстрому повышению давления, и примерно через
сутки пациент может впасть в кому Лечение заключается
в удалении избытка жидкости путем нескольких люмбаль-
ных пункций до момента восстановления функционально-
сти венозного синуса.

2. Почему сдавливание фурункула на щеке может привести
к параличу черепно-мозговых нервов’

2.	Некоторые вены на лице, особенно область вокруг глаз
и глубокие ткани щек, сливаются через глазные вены
и крыловидное венозное сплетение в пещеристый синус
Здесь же, на пути к глазу, находятся черепно-мозговые
нервы, а именно, III, IV, V и VI пары. Следовательно,
при попадании из области щеки в вены, сливающиеся
к пещеристому синусу, гнойный экссудат может спрово-
цировать развитие абсцесса, за которым следует тромбоз
пещеристого синуса. Это, в свою очередь, приводит к ок-
клюзии VI черепно-мозгового нерва, за чем следует пара-
лич боковых прямых мышц (глаза).
Алфавитный указатель

А

Аборт 148

Абсцесс 20. 24. 35,96,99, 131-134, 138, 141, 148, 159, 163, 300, 330, 351,362, 376,444.447

Аденоиды 348- 351,360

Аденопатия 9, 20

Акромегалия 315

Анальные свищи М8

Анальные трещины 14*-

Анастомозы 19,31.44, 55,56, 102-109. 116, 117, 121, 131, 136, 137, 152, 156, 186, 203, 214, 226. 227, 241,257,258,
266, 278. 287. 288, 317, 330, 382, 385, 394. 440, 441

Ангина (перитонзиллярный абсцесс) 351

Аневризма 25, 136. 188. 202. 203. 323, 367, 370. 439. 441

Аносмия 316, 318, 366

Анэнцефалия 429

Аппендицит 104, 105, 114, 117, 140. 401

Артериосклероз 19

Аспирация 29, 30, 49, 70, 73. 83, 96, 127, 201

Асцит 91.96. 105, 125

Атерома 47. 136

Атрезия пищевода 80. Ill, 113, 116, 170, 171, 387

Б

Болезнь Осгуда - Шляттера

Болезнь Паркинсона 412, 421

Боль в поджелудочной железе f 25

Боль в сердце 59
Боль в спине 125, 185,

Боль в ухе (оталгия) 351,362

Боль при овуляции (овуляторный синдром) 153

Бурсит 217, 222, 279, 291,299

В

Вальгусная деформация 298, 299

Варикозное расширение вен 93, 98, 109, 121, 122, 131, 250. 251,267, 385

Варикоцеле 93, 98 131

Внематочная беременность 117, 153,401

Врожденная диафрагмальная грыжа 36

Врожденные дефекты 91, 173, 340

Врожденный вывих 251

Вывих 15, 29, 40. 145, 184-187, 194-197, 209. 211, 218, 219, 235, 257, 265, 274. 278. 284. 291,297, 302. 305, 306,
346, 355

Выворот стопы 284

Г

Гангрена 20. 266

Гастрошизис 115

Геморрой 115,148, 441

Гемоторакс 70

Гидроцеле 93.98. 172

Гидроцефалия 308, 417, 439

Гипертоническая ретинопатия 323

Гипертрофия 12, 44. S3, 55, 152, 154, 360. 380. 390

Гипоспадия 171, 172

Глаукома 323

Головокружение 364

Грыжа 36, «9-91.98-101, 108 113-115, 134. 81,263, 276

Грыжа Богдалека 36

д

Дерматома 28. 31. 32. 59. 84. 87. 96, 99. 128, 204-206 241, 300. 301, 305,400

Дефекты межжелудочковой перегородки (ДМЖП) 52-55

Дефекты межпредсердной перегородки (ДМПП) 55, 57

Дефекты поля зрения 367

Дефекты развития 50. 52, 65, 114, 138, 170. 171, 386

Диабетическая ретинопатия 323

Дивертикул подвздошной кишки (Меккеля) 114, 397

Диплопия 315-318, 322, 325, 368. 370
Ж

Желудочно-пищеводный рефлюкс 100, 101

3

Заболевания периферических сосудов 266

Заворот кишечника 108. 114

Задержка дыхания 33, 121, 141

Задержка мочи 15 С

Зоб 382, 383

И

Избирательный паралич 367

Импотенция 155

Инородные тела 25, 66. 73, 84, 356

Инсульт 52, 351, 371,409.434,441

Инфаркт 20, 44,47, 59. 74

Ишемия 19, 44-47, 52, 55. 93, 108. 186. 194, 195, 202, 209, 266, 371,402, 409, 434. 441,444

Ишиалгия 262

К

Камни в желчном пузыре 103. 123, 125, 127

Кариес 331

Карцинома 75 84, 101, 106. 132, 157, 330, 370, 400

Карцинома почки 132

Катаракта 323

Киста Бартолиновой железы 163

Киста Бейкера 276

Кисты 9. 93. 138 163, 170. 326, 382, 388, 389

Кисты яичников 170

Кифоз 183

Компартмент-синдром 269. 281

Компрессия 24, 40. 87. 108. 181, 184, 194, 202, 235, 243, 244, 305. 310. 381. 438

Конский хвост 144, 164, 168, 185, 186, 426,438,439.446

Контрактура 134, 194, 195, 209, 238. 239, 306, 38^

Контрактура Дюпюитрена 238

Контрактура Фолькмана 194, 195

Косолапость 298

Кривошея 380. 391

Крипторхизм 93, 173

Кровотечение 66. 95. 96, 99. 103, 109, 121, 124, 128, 148. 152, 153, 202, 209, 249, 262, 266, 271,281, 317, 330, 362,

397. 438, 439
Л

Лимфаденопатия 20

Лимфедема 20. 35, 252

Лордоз 183

М

Мастоидит 316

Мейбомиева киста (халязион) 326

Метастаз Вирхова - Труссо

Метастазы 24, 35, 102, 105, 121, 186, 334, 400

Метициллинрезистентный золотистый стафилококк (МРСА) 329

Мешотчатая аневризма (ягодная) 441

Миастения 65

Н

Неврилемма 17

Невринома слухового нерва 371

Непроходимость толстой кишки 106, 114

О

Окклюзия 441

Околопочечные абсцессы 131

Опоясывающий герпес (лишай) 31.32, 327. 401

Опухоли гипофиза 315. 367. 370, 417

Опухоли околоушной железы 318, 337

Опухоли поднижнечелюстных желез 338. 344

Остеоартрит 15, 244, 276

Оталгия 351, 362

Отслоение сетчатки 322

Охриплость голоса 357

П

Панариций 239

Панкреатит 96, 98, 125

Папиллоэдема 323, 367

Паралич 84, 181, 184-188, I94. 206, 209, 214. 239, 241. 242, 258, 302, 318, 325, 330, 334, 337-338, 341,351, 356, 357,

367-378. 402.417, 434, 447

Паралич Белла 371,434

Паралич Клюмпке 206
Паралич лицевого нерва 330, 338. 341.371, 375, 434

Парастернальная грыжа Морганьи 36

Патологии 4,6, 19, 20. 25. 29,36. 50 55. 68, 70. 96 98, 102, 109, 114, 115, 132, 153, 154, 183, 184. 195, 206,214, 238,
239, 298. 299, 306, 318, 323, 340. 342, 360, 364. 367, 376, 412, 419, 442

Паховые грыжи 89- 91, 98, 99, 263

Перелом II, 15,29,30, 38.40, 124, 127, 128, 145, 150, 161, 183-186, 189. 192-195. 201,209. 212. 215, 218. 230-236,
241-249, 252-257, 269, 274. 278. 284, 293, 297, 305. 306. 311-322. 344. 362, 366. 397. 438. 447

Перелом Коллиса 315, 230 232

Перелом Потта 297. 305

Перепад давления при рождении 55

Перианальные абсцессы 148

Перикардиальный выпот 49

Перитонит 105, 125, 148

Периферическая нейропатия 194, 302

Плевральный выпот 38. 70, 75. 84

Плеврит 70. 83

Плечелопаточный болевой синдром 201

Плоскостопие 299. 306

Пневмония 67, 73. 83

Пневмоторакс 30, 70 84, 121, 128, 405

Повреждение промежности 176

Повреждения нервов 11,84, 99, 184, 194, 202, 212, 228, 246, 269, 284, 294, 300, 304, 305, 318 319, 338, 342. 344.

366, 367. 375, 434

Повреждения сухожилия 197

Повышенное давление 432

Подвывих 15,29. 184. 196

Подошвенный фасциит 300

Подъязычная киста 382

Полипы 327

Пороки развития III, 126

Почечная колика 132

Пролапс 152, 184

Пролапс 152, 184

Пролапс матки 152

Простатит 154

Псевдокиста поджелудочной железы 125

Псевдс- лпухоли 357

Птоз (опущение) 78. 84. 318 325, 367, 368 375, 402,404, 405, 434

Пупочная грыжа 91, 115

Р

Рак 35. 105, 121, 125, 131, 149-154, 334,404

Рак анального канала 149

Рак легких 66

Рак молочной железы 35, 40
Рак мочевого пузыря 150. 305

Рак поджелудочной железы 125

Рак предстательной железы 154

Рак прямой кишки 149

Рак толстой кишки 105, 106

Рак шейки матки 152

Рак языка 334

Раны волосистой части головы 317

Рваное отверстие 313, 364, 365

Рвотный рефлекс 318, 350, 372, 373, 376

Ревматоидный артрит 15. 239. 244

Ректоцеле 152

С

Сальпингит 153

Свисание кисти 241,246

Свищ 65, 67. 80. 114, 116. 138. 148. 159, 387-389

Симптом кукольной руки, паралич Дюшенна - Эрба 206

Симптом переднего выдвижного ящика 276

Симптом Тренделенбурга 256

Синдром «щелкающего ребра» 29

Синдром вращательной манжеты плеча 197, 201

Синдром Герцмана 409

Синдром Горнера 78, 84. 325. 402. 404. 405

Синдром Ди Джорджи 387

Синдром нечувствительности к андрогенам 171

Синдром Панкоста 79, 84

Синдром Пьера Робена 387

Синдром Титце 29

Сколиоз 183

Скопления (застой) лимфы 20, 77, 333, 349-351

Скопления жидкости 49, 70, 84. 93, 96, 322. 323

Смещение 12, 15. 30. 66, 74. 145, 153, 158, 164,181, 184, 189. 209. 211.230. 232, 236, 252, 257, 276-278, 291,305.

312.314.316, 322, 325, 386, 439

Смещение позвонков 184. 189

Смещение эпифиза 12

Спайка гиппокампа 411.413

Спайки 94. 170. 411 -418. 432. 433.436

Сперматоцеле 93,98

Спондилолистез 184

Средний отит 351, 361,362, 376

Стенокардия 44

Стрессовое недержание мочи 152

Субарахноидальное кровоизлияние 439
Субдуральная гематома 438

Сухожильное растяжение 222, 225, 240. 241

Тампонада сердца 49

Тендинит 300

Тендовагинит 221, 225, 230, 246

Тендовагинит де Кервена 225

Тетрада Фалло 50, 53, 55, 113

Тонзиллит 351

Травма головы 318, 342, 391,438, 439

Травма позвоночника 155, 186,434

Травматический вывих 257. 346

Травмы мочевого пузыря 145, 150

Травмы селезенки 127

Трахеопищеводный свищ 65, 67, 80

Тромбоз 19, 47, 109, 188 250. 251. 269. 276. 325, 376. 395, 438. 441-443, 447

Тромбоз глубоких вен 250. 251.276

Тромбоз пещеристого синуса 443, 447

Тромбоэмболия легочной артерии 24, 74, 75, 251

Туберкулез 134, 141, 183

Туннельный синдром 239. 244

Ф

Флотация грудной клетки 29. 40

X

Халязион 326

Хилоторакс 77.84

Холецистит 117. 123

Хрящевое окостенение 11

ц

Цирроз печени 109, 121

Цистоцеле 152

Ш

Шум в ушах (тиннитус) 364
э

Экстрадуральное кровоизлияние 397, 438

Эпидемический паротит (свинка) 337

Я

Язва 102, 103.266, 327

Язва двенадцатиперстной кишки 96
Все права защишвлы Книга или любая ее часть не может быть
Скопирована воспроизведена в электронной или механической форме.
и виде фо г околии, записи а память ЭВМ репродукции или каким-либо
иным способом, а также использована в любой информационной системе
без получения разрешения or издателя Копирование воспроизведение
и иное использование кни<и или ее нести оез согласия издателя
является незаконным и влечет уголовную административную
и гражданскую ответственность

Справочное издание

ЛУЧШИЕ МЕДИЦИНСКИЕ ТЕХНИКИ ПРАКТИЧЕСКИЕ АТЛАСЫ ДЛЯ СПЕЦИАЛИСТОВ

Ламли Джон
Крейвен Джон
Абрахамс Питер
Танстэлл Ричард

ОСНОВЫ КЛИНИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ

ИЛЛЮСТРИРОВАННЫЙ АТЛАС НОЗОЛОГИИ И ПАТОЛОГИЙ

Главный редактор Р Фасхутдинов

Главный редактор издательства  Медпроф. атласы книги для врачей*' О. Шестова
Ответственный редактор О Ключникова

Научный редактор С Котова
Куратор проекта Д Кучинская
Координатор проекта С Триполко
Художественный редактор Е. Анисина
Технический редактор К. Буравов
Компьютерная верстка О Крайнова
Корректоры Е когытва В Елетипа

В оформлении обложки использованы элементы дизайна
Anatomy Image, BarPol, Komsan Loonprom Peakstock UankSO medical imaging, Shidlovski/ Shutterstock/FOTODOM
Используется по лицензии от Sbutterstock / ₽OTODOM

Страна происхождения. Российская Федерация
Шыгарушн. ел: Ресей Федерациясы

ООО Издптвлмлгвс -Эксмо

123308. Россия г. Мостив, уп. 3o<xw, л 1.сф. 1.эт 20. ииб. 2ООТвя8<4^5И'*-68-0в*
Home раде wwwekimo.ru Е-гпой гйоФекыпо.ш

©KflWiii Издательство Эксмо- жиж
1233Q& Ресей, Масзду калесы. Зосте ммиеа Ьуй- 1 «симлыс Эбмбвт, 203-едб,
Тел 8|495)4Н-68*88. Home радоwwweksmo.ru Е-птиЕгтГоФойяпкми
Тпуярбслпа. -Эшио-
Интврнет-ыагвзим www»x*24 ru
Интернет мвгвэим HWwDoc*24kz
Интернет дукен: www.book24 кт

Импортер в Республику Казахстан ТОО -РДЦ-Алмвгы
Кдаждтвн Реслублнкэс«л»*«чятвушы ’РДЦ-Апызты • ЖШС.

Дистрибьютор и представитель по прмому првтоюин на пдеддоьо
а Республике Казахстан: ТОО -РДЦ-Алмвты-

ТОО РДЦ Алматы, Алматы, ул Домброеахго. 3**, гм тер Б, офис 1

Дистрибыотор Ж»« КЛЗМСТЭМ РоспублжлсмцяА <и4мгя ШЙГЪМДЖР
дбылдау шмидвп иол <РДЦ<Ам«аты> ЖШС

Алматы к Домбровский хеш 3-в-, леер Б, офис I
Тол 8 (7?7) 251-50-90/91/92 Е-пК RX-Mnotyeeksmo «

Сведения о подпирждтмм соответствия издашя соглясю эанмюлольстоу РФ
о тсаряниским ргтулмрсмЕмти мооою пзлучт. км сайте Иддительства -Лсмо-
www eksmo tu/coftttajbofl

Тпояяшм, pcrt-пг турйпы РФ эпплмосына сай 6осылыкп«ц отвес. r»i potiay
туролы MQHMCTTBpni Mt*« кдрвс биныкш алуга болады: ht^ скато.ш cwbta

ПрОйЗ|-»Дв-« й РОС«*<*Ой Ф^стхжти
Ресей Фвдормнясмш ^иэрглкм-
Ойртнфиквпэуга жатпайды

Дата изготовления / Подписано в печать 15.08 2025. Формат 60x90'/,.

Печать офсегная.Усл печ.л 57,0.

Тираж экз, Заказ

ЧИТАЙ

ГОРОД

eksmo.ru

Официальный
интернет машин
издательства «Эксмо*

0^13

Cf'T1'jS Хочешь стать

Fjyjlflxy автором «Эксмо»?

SSO?

ТЕП>И ТОРИЦ

книжный МАГАЗИН

Официальная франшиза
издательства Эксмо-
Питер X. Абрахамс, доктор медицинских наук, член Королевской коллегии хирургов (Эдинбург), почетный действую-
щий член Королевской коллегии хирургов, научный сотрудник Академии высшего образования Профессор клини-
ческой анатомии Уорикской медицинской школы Универсигето Уорика, Великобритания Заведующий кафедрой
анатомии Хирургического учебного центра Уэст-Мидлендса, Университетской больницы Ковентри и Уорикшира
(Фонд Национальной службы здравоохранения), Ковентри. Великобритания

Джон С.П. Ламли, почетный доктор медицинских наук, магистр, член Королевской коллегии хирургов, почетный член
Ассоциации семейных докторов, Общества гематологов Великобритании, декан медицинского факультета Универ-
ситета Волтона, Великобритания, заслуженный профессор сосудистой хирургии Лондонского университета, Вели-
кобритания.

Джон Л. Крейвен, доктор медицинских наук, член Королевской коллегии хирургов, в прошлом хирург-консультант
Йоркской окружной больницы, Йорк. Великобритания, и председателе Экспертного совета Королевской коллегии
хирургов Англии, Лондон, Великобритания.

Ричард Г. Танстэлл, доктор медицинских наук, профессор Академии высшего образования, профессор и заведую-
щий кафедрой клинической анатомии и визуализации Уорикской медицинской школы Уорикского университета.
Великобоитания. Заведующий кафедрой клинической анатомии Центра хирургической подготовки в Уэст-Мид-
лендсе, Университетской больницы Ковентри и Уорикшира (фонд Национальной службы здравоохранения), Ковен-
три. Великобритания. Эксперт Королевской коллегии хирургов, Лондон, Великобритания

Анатомические сведения лежат в основе каждого клинического обследования и
каждого рентгенологического/медицинского исследования они являются
важным компонентом рутинной клинической практики, В этом учебном пособии
дается исчерпывающий обзор большинства вопоосов иоомальной и аномальной
анатомии человека - вопоосов, встающих пеоед студентами по всему миру

Цветные диаграммы с подписями, анатомические срезы, широкий спектр рентге-
нологических, лапароскопических и эндоскопических снимков сопоовождоются
описанием клинических картин распространенных заболеваний и делают это
пособие полезным и нужным не только будущим хирургам, но и студентам и аспи-
рантам других специальностей.

ИЗДАНИЕ ОСОБЕННО ИНТЕРЕСНО ТЕМ, ЧТО:

•	полностью раскрыта нервная система человека, включая новейшие
исследования в этой области;

•	представлена информация по эмбриологии, в том числе описаны
причины развития наследственных заболеваний;

•	основные факты собраны в удобные таблицы, а клинические сведения
выделены отдельными блоками текста;

•	большое количество иллюстраций наглядно демонстрирует пласти-
ческую анатомию, даны элементы топографической анатомии;

•	после каждой главы представлены материалы для самопроверки -
это тесты с одним или несколькими вариантами ответов, задачи и
практические задания

Авторы собрали опыт работы более чем за 150 лет преподавания анатомии на всех уровнях и облекли этот гран-
диозный объем информации в интересную и понятную форму, подчеркивая значимость предмета для исследова-
ния и лечения заболеваний в клинической практике.

Пособие будет полезно медицинским работникам всех специальностей, студентам-медикам, аспирантам, орди-
наторам. Особенно книга заинтересует клиницистов.

МЕДПРОФ
ггллсы„ книга для ярячяй

ISBN 978-5-04-207959-7

М ЕДПРОФ: атласы, книги для врачей — издательство, команда которого более 25 лет
выпускает профессиональные книги для врачей, студентов-медиков и всех, кону нужны
актуальные медицинские знания мирового уровня Мы гарантируем идеальное
полиграфическое исполнение каждой книги и высокий уровень профессиональной
подготовки наших редакторов, которые позаботятся о том, чтобы научная информация
была наглядной и легкой для усвоения. Наши издания доставят вам эстетическое
удовольствие, обозначат статус и помогут в практике.

9

785042

С79597'>