ИРУРГИЧЕСКАЯ

СТОМ АТОЛО ГИЛ
ПРЕДИСЛОВИЕ К ПЕРВОМУ ИЗДАНИЮ

Прй составлении настоящего учебника авторы руководствовались
утвержденной программой по хирургической стоматологии для студен-
тов медицинских стоматологических институтов (стоматологических
факультетов медицинских институтов). Авторы ставили своей задачей
обеспечить студенту возможность усвоения определенных теоретиче-
ских и практических сведений, необходимых для повседневной работы
В Области Хирургической стоматологии в условиях как поликлиники,
так и стационара.

Авторы полагают, что книга может служить не только учебником
для студентов, но и руководством для начинающих хирургов-стомато-
логов.
ПРЕДИСЛОВИЕ КО ВТОРОМУ ИЗДАНИЮ

После выхода в свет первого издания книга была обсуждена на
заседаниях научных обществ и кафедр.

Подготовляя учебник ко второму изданию, авторы учли высказан-
ные замечания и пожелания. В связи с этим отдельные главы значи-
тельно переработаны, заменен и сокращен ряд рисунков.

Главы VIII и IX написаны доцентом В. И. Заусаевым. Большая
часть рисунков выполнена по материалам кафедры хирургической сто-
матологии (обозначены звездочкой — *) и кафедры пропедевтики хи-
рургической стоматологии (обозначены двумя звездочками—**) Мос-
ковского медицинского стоматологического института.
КРАТКИЕ ИСТОРИЧЕСКИЕ СВЕДЕНИЯ О РАЗВИТИИ
ОТЕЧЕСТВЕННОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ

А. И. Евдокимов

Хирургическая стоматология, как и стоматология в целом, начала
формироваться в нашей стране лишь в годы советской власти. До этого
времени в России не существовало даже термина «стоматология».

Стоматология как специальность сложилась в результате объедине-
ния болезней зубов, слизистой оболочки полости рта и языка, болезней
челюстей и окружающих их тканей, а также тесно связанных с ними
областей лица и верхнего отдела шеи.

Это объединение обусловливается анатомо-физиологическим един-
ством указанных органов и окружающих их тканей, общностью клини-
ко-диагностических методов и особенностями лечебных мероприятий.
Так, при огнестрельных и других повреждениях челюстно-лицевой обла-
сти врач должен проявить себя не только как хирург, но и как ортопед
и терапевт-стоматолог, способный бороться за сохранение и восстанов-
ление зубочелюстной системы и окружающих тканей и органов.

В дореволюционной России развитию стоматологической дисципли-
ны препятствовала система медицинского образования, ставившая
изучение зубных болезней и их осложнений в отрыве от общих задач
медицины. Сторонники такого направления зубную систему рассматри-
вали в виде своеобразного автономного органа, для медицинского
обслуживания которого достаточно ремесленного мастерства и элемен-
тарных медицинских сведений. Подобная антинаучная точка зрения
тормозила развитие отечественной стоматологии.

Против этого направления энергично восставали отдельные про-
грессивные деятели медицины. Среди них был известный ученый,
хирург, общественный деятель проф. Н. В. Склифосовский, чье имя
носит Институт скорой помощи в Москве. Выступая на съезде русских
естествоиспытателей и врачей в 1879 г. с докладом о состоянии зубов
у городского населения Петербурга, он требовал преподавания зубных
болезней на медицинских факультетах университетов. Н. В. Склифосов-
ский считал зубоврачевание «важным, но забытым отделом хирургии,
который не имеет у нас научных возделывателей».

Ненормальность существовавшего положения отмечали наиболее
передовые русские зубные врачи и дантисты, которым в практической
деятельности приходилось встречаться с заболеваниями полости рта,
далеко выходящими за пределы их знаний. Они настаивали на необхо-
димости зысшегс .медицинского образования для лиц, занимающихся
лечением зубэз Это требование, поддержанное также и отдельными
научными и общественными деятелями, было претворено в жизнь
только после Великой Октябрьской социалистической революции.

Учение И. П. Павлова и И. В. Мичурина о тесной взаимосвязи всех
органов и систем организма и взаимообусловленности их функций.
г также о единстве организма с внешней средой, ставшее материали-
стической основой советской медицинской науки, способствовало ста-
новлению стоматологии как самостоятельного раздела современной
медицины. В результате достигнутого прогресса медицинской науки
стоматология заняла определенное место в советском здравоохранении.

В настоящее время в целях обеспечения более углубленного препо-
давания основ стоматологии и более успешного развития теоретических
и клинических вопросов стоматологии в стоматологических институтах
(стоматологических факультетах медицинских институтов) имеются три
основные профильные кафедры: терапевтической, ортопедической и
хирургической стоматологии *.

Предметом изучения современной хирургической стоматологии
являются патологические процессы полости рта и челюстно-лицевой об-
ласти, требующие хирургических методов лечения. В зависимости от
локализации и характера заболеваний, а также от особенностей опера-
тивного вмешательства при них, хирургическая стоматология подразде-
ляется на следующие основные разделы: 1) хирургия зубов; 2) гнойная
хирургия полости рта, челюстно-лицевой и шейной областей; 3) добро-
качественные и злокачественные новообразования полости рта и че-
люстно-лицевой области, в том числе и слюнных желез; 4) травма
челюстно-лицевой области; 5) врожденные и приобретенные дефекты
челюстно-лицевой области; 6) восстановительная (пластическая) хи-
рургия челюстно-лицевой области.

Истоками возникновения хирургической стоматологии явились,
с одной стороны, хирургия зубов, которой занимались зубные врачи,
а с другой — ряд операций при заболеваниях челюстно-лицевой области,
привлекавших внимание отдельных общих хирургов.

Касаясь зубной хирургии, приходится отметить, что, пожалуй,
нигде так долго не удерживались пережитки эмпирической медицины,
как в этой области. В кабинетах Частнопрактикующих врачей хирурги-
ческие методы зачастую носили примитивный характер. По-видимому,
по этой причине и укоренился вульгаризированный термин «экстракция
зубов», низводящий ответственную и нередко трудно выполнимую
операцию до степени манипуляций, осуществляемых в прошлом хирур-
гом-цирюльником. Лишь со времени организации советского здраво-
охранения операция эта стала производиться на уровне современных
требований хирургии. В дореволюционной России подобные возмож-
ности имелись только в отдельных крупных медицинских центрах, где
находились зубоврачебные школы.

Круг операций, относящихся к зубной хирургии, начал расширять-
ся со времени введения в практику (в 1896 г.) операции резекции
верхушки корня при хронических, не поддающихся медикаментозному
лечению пролиферативных верхушечных перицементитах. Эта операция
сыграла роль промежуточного звена между зубной и собственно челю-
стной хирургией и по сути дела явилась конечным этапом, «потолком»
зубной хирургии, доступной зубному врачу.

1 В 1963 г. в Московском медицинском стоматологическом институте организована
кафедра детской стоматологии.
Важным событием в области хирургии полости рта являлись цисто-
стомия и цистэктомия, разработанные и предложенные в 1892 г. Пар-
чем (Partsch). Этого рода операции расширились до вмешательств,
требующих стационарных клинических условий. Они производились
небольшим кругом врачей, занимавшихся зубоврачеванием, и отдель-
ными общими хирургами.

Сюда относятся также операции по поводу эпулиса, одонтомы,
адамантиномы и других опухолей челюстей. Но все подобные операции
были сравнительно редкими, фактически недоступными для широкого
круга больных, так как существовавшая до установления советской
власти система медицинского обслуживания населения совершенно не
предусматривала специализированной стоматологической помощи. Не
обеспечивалось это, как уже упоминалось, и системой высшего медицин-
ского образования.

Однако сама жизнь предъявляла врачам неотложные требования
при хирургических заболеваниях челюстно-лицевой области, что
и привело к зарождению отечественной хирургической стома-
тологии.

Уже в начале XIX столетия крупнейшими отечественными хирурга-
ми того времени были разработаны методы челюстно-лицевых опера-
ций. Так, в 1820 г. московский профессор А. И. Поль произвел ориги-
нальную, им предложенную операцию резекции нижней челюсти по по-
воду саркомы. Примерно к этому же времени относится и операция
резекции верхней челюсти, описанная И. В. Буяльским, и др.

В 50-х годах XIX столетия Н. И. Пирогов читал лекции «О сошве-
нии небной занавески», т. е. об операции при щелинных дефектах
твердого и мягкого неба, которую принято связывать с именем Ланген-
бека, описавшего эту операцию лишь в 1861 г. Операциям по поводу
щелинных дефектов верхней губы и неба («волчья пасть») посвящен
ряд диссертаций русских авторов (А. Дудукалов—Харьков, Н. Ворон-
цовский—Москва и др.). Н. Воронцовский (1870) в своей диссертации
отметил, что одного устранения анатомического дефекта при «волчьей
пасти» для ликвидации нарушения речи недостаточно. К 1850—1860 гг.
относятся классические работы Н. И. Пирогова по топографии черепно-
лицевых и околочелюстных областей. В 1864 г. была издана книга киев-
ского профессора Ю. К. Шимановского. Разработанные им и изложен-
ные в этой книге методические установки операций на лице остаются до
сих пор классическими (образование разных форм кожных лоскутов,
способы перемещения их и замещения ими дефектов). Субботин (Моск-
ва, 1895) опубликовал работу «Значение операции волчьей пасти для
питания и речи». Наследием прошлых лет являются диссертация
В. В. Шмидта (1902) «Оперативное лечение истинного анкилоза нижней
челюсти», Богословского «Деформация лица при аденоидах» (1903)
и др. Вместе с этим следует отметить богатую зарубежную литературу,
относящуюся к челюстно-лицевой хирургии (Брунс, Диффенбах, Лан-
генбек, Лексер, Пертес, Парч, Седилло и др.).

Появление приведенных выше трудов свидетельствует о всегда
существовавшей необходимости в хирургах-специалистах, владеющих
оперативной техникой и знаниями особенностей патологии челюстно-
лицевой области и полости рта. Однако работы, относящиеся к этим
вопросам, становились достоянием только отдельных хирургов и
использовались от случая к случаю. Труды эти в большинстве оказы-
вались «лежащими на полках фактами». Широкое применение нашли
они лишь в условиях создавшейся новой специальности — в современной
клинике хирургической стоматологии.
По данным А. А. Пономарева, в б. Петербургской хирургической
больнице лица с поражением челюстей составляли 38% от числа боль-
ных остеомиелитом других костей скелета. Подобные сведения приво-
дятся и другими авторами. Нельзя не отметить, что при лечении остео-
миелитов в нестоматологических, учреждениях шинирование челюстей
в целях предупреждения спонтанных переломов, как правило, не при-
менялось. В результате .возникало большое число деформаций челюстей
и ложных суставов. Немало зубов удалялось без достаточных показа-
ний вследствие временного их расшатывания.

Отсутствие врачей-специалистов со стоматологическим образова-
нием особенно обнаружилось в 1914 г., когда разразилась первая миро-
вая война. Тысячи больных с ранениями челюстно-лицевой области
в начале войны оказались лишенными специализированной помощи.

Созданные затем по настоянию общественных организаций спе-
циальные лазареты и челюстные госпитали быстро заполнились ране-
ными. Однако и в них первое время во многих случаях оказывалась
малоквалифицированная помощь. Зубные врачи, не обладая знаниями
и опытом, учились на раненых и изыскивали способы шинирования
переломов челюстей. Хирурги, несмотря на их высокую квалификацию
в других разделах хирургии, также были малоосведомленными в мето-
дах проведения челюстно-лицевых операций.

Специальные челюстные госпитали были открыты в Москве, Киеве,
Петрограде и в некоторых других городах. Опыт лечения челюстно-
лицевых повреждений в период войны 1914—1918 гг. освещен бывшим
руководителем Московского челюстного госпиталя проф. Г. И. Вильга
в его работе «Помощь на фронте раненным в челюсть». Наиболее
успешно проводилась ортопедическая часть лечения. Лечение свежих
ран в современном представлении почти полностью отсутствовало.
В зачаточном положении находились и хирургические мероприятия при
повреждении челюстей и обезображивании лица.

Ценнейшим вкладом того времени, сохранившим свое значение до
настоящего времени, является метод лечения переломов челюстей с по-
мощью алюминиевых шин, разработанный зубным врачом русской армии
С. С. Тигерштедтом и описанный им сначала в «Зубоврачебном вестни-
ке» (1916, № 2, 5, 10), а затем в отдельном издании («Военно-полевая
система лечения и протезирования огнестрельных челюстных ранений».
1916). Представляет также интерес работа Р. Фальтина «Лицевые и че-
люстные огнестрельные повреждения и их лечение», опубликованная
в «Медицинском вестнике Управления Главноуполномоченного Красного
Креста Западного фронта» (1916, № 2).

Для иллюстрации, как была организована помощь при челюстно-
лицевых ранениях в русской армии во время различных войн, приведем
следующие данные. Во время Крымской кампании 1853 г. половина ра-
неных с поражением челюстно-лицевой области погибла на поле боя,
а из числа эвакуированных умерло 48%. В русско-турецкую войну
1877—1878 гг. в армию возвращено лишь 9,7% раненных в челюсть,
в период первой мировой войны—21,7%, в то время как в годы Великой
Отечественной войны в Советскую Армию вернулось свыше 80% ранен-
ных в челюстно-лицевую область (Д. А. Энтин).

К концу первой мировой войны и в период борьбы советского
народа с интервентами имелось уже ядро квалифицированных челюст-
ных ортопедов и хирургов, обеспечивших рациональную помощь
раненым в наиболее крупных городах молодого Советского государ-
ства. После прекращения военных действий некоторые челюстные
госпитали (в Москве, Ленинграде, Киеве, Одессе и других городах)
стали местами долечивания раненых и центрами воспитания новых
кадров хирургов-стоматологов, а также сыграли основную роль в фор-
мировании челюстно-лицевой хирургии как раздела хирургичестой сто-
матологии.

В 20-х годах текущего столетия сотни зубных врачей получили
высшее медицинское образование. Многие из них впоследствии заня-
лись преподавательской деятельностью и составили основное научное
ядро советской стоматологии.

Крупную роль в создании стоматологических клиник и в разверты-
вании научной работы в области стоматологии сыграли научно-исследо-
вательские институты стоматологии: в Москве — Государственный ин-
ститут стоматологии и одонтологии (ГИСО), а также челюстное
отделение Центрального института травматологии и ортопедии.
В Ленинграде эта роль принадлежит бывшему Стоматологическому
научно-практическому институту и челюстному отделению Ленинград-
ского травматологического института. Значительную заслугу в разви-
тии хирургической стоматологии имеют организованные в 1920 г.
стоматологические кафедры медицинских факультетов (Москва, Ленин-
град, Киев, Харьков, Казань и др.).

Развитию стоматологии способствовали три Всесоюзных одонтоло-
гических съезда (1923, 1925, 1928). На этих съездах были проде-
монстрированы успехи различных разделов советской хирургической
стоматологии. Труды съездов содержат богатый клинический и науч-
ный материал.

Утверждение стоматологии как самостоятельной медицинской спе-
циальности было закреплено организацией в 1935 г. стоматологических
институтов.

Советская хирургическая стоматология, начиная с первых лет ее*
существования, обогатилась сотнями клинических и теоретических ра-
бот, оригинальными монографиями и учебными пособиями.

К более ранним монографиям и учебным пособиям относятся:
книга С. Н. Вайсблата о проводниковом обезболивании в стоматоло-
гии и его труд о резекции верхушки корня зуба, книга А. А. Лимберга-
о травмах челюстно-лицевой области, Й. Г. Лукомского об одонтоген-
ных опухолях, а также об одонтогенных остеомиелитах, А. И. Евдоки-
мова и Н. Ш. Мелик-Пашаева «Топографическая анатомия полости рта
и смежных областей», Б. Б. Брандсбурга о хирургических методах
лечения заболеваний челюстей, А. Е. Верлоцкого «Экстракция зубов»,
А. Э. Рауэра о повреждениях челюстей и мягких тканей лица. Позднее
вышла книга А. Э. Рауэра и Н. М. Михельсона «Пластические опера-
ции на лице». Значительным вкладом в науку является учебник
А. А. Лимберга и П. П. Львова «Хирургическая стоматология» и книга
Д. А. Энтина «Военная челюстно-лицевая хирургия».

Наряду с отмеченными выше авторами развитию и укреплению
научно-практических основ хирургической стоматологии способствова-
ли: Н. И. Агапов, В. М. Уваров, А. А. Кьяндский, Ф. М. Хитров,
Б. Е. Франкенберг, А. И. Едиберидзе, М. Б. Фабрикант, М. Д. Дубов,
Г. А. Васильев, С. Ф. Косых, М. В. Мухин, М. П. Жаков, М. М. Велика-
нова, И. М. Старобинский, Л. М. Линденбаум, И. М. Утробин,
В. А. Аронсон, М. Ф. Даценко, Ю. К. Метлицкий, П. Н. Карташов и
другие деятели начального периода развития советской стоматологии.

В развитии и становлении хирургической стоматологии видная
роль принадлежит отдельным общим советским хирургам, уделявшим
внимание вопросам восстановительной челюстно-лицевой хирургии в то
время, когда стоматологические клиники находились еще в стадии фор-
мирозан?:*: Н. Н Петрову, Н. А. Богоразу, В. Н. Ларину, 3. И. Кар-
ташову и очоу других. Следует отметить и работы Н. В. Алмазовой
«Пластическое замещение дефектов лица», «Мелопластика при лечении
рубцовых сведений челюстей» (1925).

Развитие советской хирургической стоматологии связано с двумя
основными школами — московской и ленинградской. С полным основа-
нием можно считать, что московскую школу возглавлял Александр
Эдуардович Рауэр, во главе ленинградской стоит профессор Александр
Александрович Лимберг. Многие хирурги-стоматологи являются их
учениками, другие — соратниками.

Исключительную роль сыграл и продолжает занимать видное место
в пластической хирургии предложенный в 1916 г. В. П. Филатовым и
названный его именем стебельчатый кожный лоскут, дающий возмож-
ность замещать дефекты и воссоздавать утраченные формы частей и
органов лица.

В заключение необходимо сказать несколько слов о трактовке гра-
ниц компетенции хирургической стоматологии. Хотя общеизвестно, что
в учебную программу кафедры хирургической стоматологии медицин-
ских стоматологических институтов и стоматологических факультетов
челюстно-лицевая хирургия входит как составная часть хирургической
стоматологии, все же имеется тенденция выделять челюстно-лицевую
хирургию в особую дисциплину, связанную больше с клиникой обще-
хирургических болезней, чем с клиникой хирургической стоматологии.

Такое деление не может считаться правильным ни с педагогиче-
ской, ни с клинической, ни с организационной точки зрения.

Весьма примечательно в этом смысле высказывание А. Э. Рауэра:
«Но толчок к образованию таких специалистов, у которых знания
хирурга сочетались бы со знанием стоматолога и протезиста, был дан,
и эта идея уже теперь в Советском Союзе дает определенные результа-
ты в виде подготовки стоматологов, изучающих оперативную стоматоло-
гию и челюстно-лицевую хирургию1.

Не менее справедливо и утверждение Н. М. Михельсона, что
«углубленному развитию пластической хирургии лица в Советском
Союзе способствовало развитие стоматологии»1 2.

Опыт клиники хирургической стоматологии, включающий в круг
своей оперативной лечебной деятельности все виды челюстно-лицевой
патологии, говорит против выделения и противопоставления стомато-
логической и челюстно-лицевой хирургии.

В настоящее время стоматология, сложившись в самостоятельную
дисциплину, обладает достаточным числом кадров и возможностями
их дальнейшей подготовки. В результате все население может и должно
«быть обеспечено квалифицированными специалистами, в том числе
’хиРУРгам'и'стоматологами во всех звеньях системы социалистического
здравоохранения.

1 Стоматология, 1937, № 5.

2 Рауэр А. Э., Михельсон Н. М. Пластические операции на лице. Медгиз. М., 1954.
ГЛАВА I

ОБЕЗБОЛИВАНИЕ

Г. А. Васильев

ОБЩЕЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ (НАРКОЗ)

Показания и противопоказания к общему обезболиванию

Общее обезболивание в хирургической стоматологии имеет ограни-
ченное применение, так как большинство оперативных вмешательств,
производимых в полости рта и на околочелюстных тканях, относится
к разряду кратковременных, небольших по объему и выполняется
в поликлинических условиях.

Проведение наркоза является более сложным, чем местное обезбо-
ливание. Однако при наиболее травматичных, длительных оперативных
вмешательствах, проводимых в условиях стоматологического стацио-
нара, и в некоторых случаях при операциях, выполняемых в поликли-
нике, например по поводу околочелюстных одонтогенных воспалитель-
ных процессов, а также у лиц с легко возбудимой нервной системой
« у детей приходится прибегать к наркозу (обычно кратковременному).

Перед общим обезболиванием с целью выяснения возможности
проведения его и отсутствия противопоказаний к тому или другому
виду наркоза особенно необходимо обследовать сердечно-сосудистую
систему больного, почки, печень, легкие, как наиболее страдающие в
результате применения некоторых наркотических веществ, и в ряде
случаев для нормализации их функций, нарушенных в результате
сопутствующих заболеваний, провести соответствующее лечение.

Предоперационная медикаментозная подготовка

У поликлинических больных при отсутствии показаний к сроч-
ному оперативному вмешательству целесообразно в ряде случаев
провести предоперационную медикаментозную подготовку (премеди-
кацию) барбитуратами, а также анальгетиками и антигистаминными
препаратами.

В целях обеспечения больному перед операцией полноценного ноч-
ного отдыха назначают димедрол (Dimedrolum 0,025 — 0,05) и один
из барбитуровых препаратов длительного действия: фенобарбитал
(люминал), барбитал-натрий (мединал), барбитал (веронал) (Pheno-
barbitalum 0,1; Barbitahim-iiatrium 0,3; Barbitalum 0,25) или сочетание
их. В связи с медленным выделением этих медикаментов из организма
успокаивающее действие их сохраняется и утром в день операции. При
плохой переносимости барбитуратов можно рекомендовать на ночь
прием адалина (Carbromalum 0,5—0,75).

Больным, находящимся в стационаре, целесообразно назначить на
ночь накануне операции и утром в день операции в добавление к упо-
мянутым выше медикаментам аминазин в виде таблеток или драже
(Aminazinum 0,025) или в виде внутримышечных впрыскиваний (Sol.
Aminazini 0,5% 5,0).

Потенцирование общего обезболивания путем применения произ-
зодных фенотиазина (аминазина, пропазина, мепазина и др.), возмож-
ное при нахождении больного в стационаре, не осуществимо при поли-
клинической работе, когда больной вскоре после оперативного вмеша-
тельства, в большинстве случаев самостоятельно без провожатых, ухо-
дит домой. Однако некоторое усиление действия веществ, применяемых
для наркоза, оказывает сочетание анальгезирующих средств — аналь-
гина, фенацетина и кодеина (Rp. Analgini, Phenacetini аа 0,25, Codeinii
phosphorici 0,02), димедрола (0,025—0,05) и барбитуровых препаратов
средней продолжительности действия — этаминал-натрия, барбамила
(Aethaminalum-natrium 0,1; Barbamylum 0,2). Известно, что барбиту-
ровые препараты в дозах, не вызывающих наркоза, уменьшают вос-
приятие болевых ощущений. Кроме того, не обладая анальгезирующих
действием, барбитураты отчетливо усиливают эффект применения бо-
леутоляющих средств (препаратов группы опия—морфина, кодеина,
а также ацетилсалициловой кислоты (аспирина), фенацетина, анальги-
на и др.).

Подготовка к проведению общего обезболивания

Для уменьшения выделения слюны во время операции целесооб-
разно за 15—20 минут до начала наркоза вводить под кожу 0,1% рас-
твор сернокислого атропина в количестве 0,5 мл.

Перед хирургическими вмешательствами, проводимыми в стацио-
наре, больным, кроме атропина, вводят под кожу за 40—45 минут до
операции 1 мл 1—2% раствора промедола или в том же количестве
1—2% раствор омнопона (пантопона).

Приступая к общему обезболиванию, необходимо принять меры,
обеспечивающие не только правильное ведение наркоза, но и пред-
упреждение возможных осложнений. Больного, подлежащего наркотизи-
рованию, следует освободить от стесняющей его одежды: расстегнуть-
воротник, пояс и т. д. Съемные зубные протезы нужно удалить из поло-
сти рта. При ингаляционном наркозе глаза больного для предупреж-
дения попадания в них наркотического вещества и возникновения ожо-
га роговицы следует закрыть полотенцем.

При пользовании аппаратом для наркоза нужно заранее проверить
его. На столике около наркотизатора должно быть приготовлено все
необходимое для ведения наркоза и принятия мер в случае возникно-
вения осложнений: 1) запасная маска; 2) бутылочка-капельница с де-
лениями на ней; 3) 2—3 флакона наркотического вещества (эфираг
хлорэтила), а для внутривенного наркоза ампулы (или флаконы)
с препаратом и соответствующим растворителем, стерильный шприц на
20 мл со стерильными иглами к нему; 4) роторасширитель; 5) языко-
держатель; 6) несколько небольших марлевых салфеток и корнцанг
для удаления слизи из полости рта и глотки; 7) стерильный шприц на
2—5 мл со стерильными иглами к нему; 8) стимуляторы дыхания и
сердечные средства: ампулы с цититоном (Cytitoniim in ampullis),
с 10—20% раствором кофеина — бензоат-натрия (Sol. Coffeini natrio-
benzoici 10—20%), с 20% раствором камфары в масле (Sol. Camphorae
oleosae 20%), с 10% раствором коразола (Sol. Corazoli 10%), с 1%
раствором лобелина гидрохлорида (Sol. Lobelini hydrochlorici 1%),
с кордиамином (Cordiaminum), с 5% раствором эфедрина гидрохлори-
да (Sol. Ephedrini hydrochlorici 5%), с 0,1% раствором адреналина
гидрохлорида; 9) 2 полотенца (одно для прикрывания глаз наркотизи-
руемого, а другое для закрывания маски); 10) лоток для рвотных масс;
11) подушка с углекислотой на случай асфиксии.

Эфирное оглушение

Применение диэтилового (серного) эфира (Aether pro narcosi)
для целей общего обезболивания вызывает в начальном периоде нар-
коза, перед стадией возбуждения, потерю болевой чувствительности —
.анальгезию. Больной при этом не теряет полностью сознания, но не
ощущает боли; тактильная и температурная чувствительность сохраня-
ются. После снятия маски и прекращения дачи эфира больной быстро
просыпается. Для получения эфирного оглушения на обычную маску
(Эсмарха или Щимельбуша), состоящую из проволочного каркаса,
обтянутого несколькими слоями марли и закрывающую нос и рот боль-
ного, быстро каплями наливают эфир. После 15—20 вдохов, когда
•больной начинает засыпать, что определяется по спутанности его отве-
тов, наступает кратковременная, на 1—2 минуты, потеря болевой
чувствительности. Поэтому все необходимое для вмешательства, в том
числе и подготовку операционного поля, следует произвести до начала
наркоза.

Хлорэтиловое оглушение

• Для проведения кратковременных оперативных вмешательств мо-
жет быть применен также хлорэтил (Aethylum chloratum), обладаю-
щий более значительным, чем этиловый эфир, наркотическим эффек-
том. Кроме того, при вдыхании хлорэтила в отличие от эфира у больных
не возникает тягостного ощущения удушья. Однако хлорэтил отличает-
ся -значительной токсичностью и малой наркотической широтой, что
обусловливает быстрое наступление передозировки. В связи с этим его
не применяют для сколько-нибудь продолжительного оперативного,
вмешательства.

В начальной стадии наркоза хлорэтилом часто наблюдается спазм
жевательной мускулатуры и гортани (ларингоспазм).

Хлорэтил наливают из ампулы тонкой струйкой на обычную
маску. Стадия анальгезии наступает через 1—2 минуты. Для этого
у детей и ослабленных больных достаточно 5—8 мл хлорэтила; физи-
чески крепким людям требуется около 15—20 мл этого наркотика.

Продолжительность хлорэтилового оглушения меньше, чем эфир-
ного. После снятия маски больной просыпается через 1 — Р/2 минуты
скорее, чем при применении диэтилово1го эфира, и быстро приходит
в себя. Иногда в этот период бывают тошнота, рвота.

Оглушающий наркоз закисью азота

Закись азота N2O (Nitrogenium oxydulatum) — газ без цвета, ха-
рактерного запаха, слегка сладковатого вкуса. При давлении в 45—40
атмосфер сжижается при комнатной температуре. Выпускается в жид-
ком виде в металлических баллонах.
От других веществ, применяемых для ингаляционного наркоза,
закись азота отличается отсутствием токсичности. Она не оказывает
раздражающего действия на слизистые оболочки дыхательных путей.
Вдыхание закиси азота не вызывает удушья и сопровождается легкой
эйфорией и чувством веселости, откуда и возникло название «веселя*
щий газ».

При обезболивании используют специальные аппараты, с помощью
которых закись азота можно давать ,в чистом виде, а также в смеси
с воздухом или с добавлением кислорода (из специального баллона).

При вдыхании закиси азота без кислорода после 12—15 вдохов
(через 45—50 секунд) наступает состояние анальгезии, позволяющее
безболезненно производить небольшие оперативные вмешательства.
Однако при пользовании закисью азота в чистом виде уже через
1—2 минуты наступает цианоз, являющийся показателем недостаточно*
го содержания кислорода в тканях организма, что может привести
к тяжелым осложнениям (остановке дыхания и сердечной деятель-
ности). При применении газовой смеси, обеспечивающей достаточное
снабжение организма кислородом (80% закиси азота и 20% кислоро-
да), через 2—3 минуты наступает анальгезия, а нередко и неглубокий
наркотический сон. Это позволяет проводить непродолжительные опе-
ративные вмешательства.

После прекращения подачи закиси азота наркотизируемые просы-
паются в течение ближайших 1—2 минут. Никаких неприятных ощуще*
ний по окончании наркоза этим веществом больные обычно не
испытывают. Рвота бывает редко.

В зависимости от индивидуальных особенностей больного и харак-
тера вмешательства для оглушающего наркоза можно применять газо-
вую смесь, содержащую меньшее количество (до 50%) закиси азота.
В некоторых лечебных учреждениях пользуются смесью равных частей
закиси азота с воздухом.

Внутривенный наркоз

Кратковременное обезболивание, достаточное для проведения не-
продолжительных оперативных вмешательств, можно получить путем
внутривенного введения препаратов барбитуровой кислоты — гексенала?
(Hexenalum) и тиопентал-натрия (Thiopentalum natrium).

Раствор гексенала (5 или 10%) готовят непосредственно перед,
применением в асептических условиях на стерильной дистиллированной
воде, стерильном физиологическом растворе натрия хлорида (хлори-
стого натрия) или 5% растворе глюкозы. Высшая разовая доза гексе-
нала для введения в вену взрослому 1 г (10 мл 10% раствора).

Для получения поверхностного наркоза длительностью 5—10 минут
вводят в вену медленно (не более 1 мл в минуту) около 3—5 мл 10%
раствора (или 6—10 мл 5% раствора) гексенала. При этом больной
ощущает состояние как бы легкого опьянения, эйфории, исчезает чувст-
во страха, появляется сонливость, а затем больной быстро теряет
сознание. По истечении 5—10 минут больной просыпается. Иногда он
чувствует себя некоторое время утомленным, его клонит ко сну и на-
ступает Приятный для больного вторичный сон в пределах 30—40 ми-
нут. Учитывая это, наркоз барбитуратами в условиях поликлиники
следует проводить лишь при наличии помещения, в котором больной
может находиться в течение некоторого времени после операции.

Кратковременный наркоз внутривенным введением растворов
тиопентал-натрия также можно применять при непродолжительных.
хирургических вмешательствах. Растворы тиопентал-натрия (2—5%)
готовят в асептических условиях на стерильной дистиллированной во-
де, физиологическом растворе натрия хлорида, 5% растворе глюкозы
непосредственно перед введением. Высшая разовая доза тиопентал-
натрия для введения в вену взрослому 1 г (20 мл 5% раствора).

Растворы тиопентал-натрия медленно (не более 1 мл в минуту)
вводят в вену.’ Тиопентал-натрий действует быстрее и сильнее гексена-
ла. Больной быстро и спокойно засыпает и теряет сознание. Пробуж-
дение обычно происходит спокойно. В ряде случаев наступает, так же
как и при гексенале, непродолжительный вторичный сон.

В отличие от подготовки больных к ингаляционному наркозу п е-
ред внутривенным наркозом гексеналом или тиопентал-
натрием во избежание явлений кумуляции не следует приме-
нять барбитураты.

Внутривенный наркоз барбитуратами противопоказан во избежа-
ние наступления тяжелой асфиксии при воспалительных процессах шеи,
в задних отделах рта, сопровождающихся отеком корня языка, а также'
входа в гортань.

Применение гексенала и тиопентал-натрия противопоказано также*
при заболеваниях печени и почек, сопровождающихся функциональной
их недостаточностью. Его не следует применять и у бальных с явления-
ми значительной интоксикации вне зависимости от ее причины,
с тяжелыми, особенно септическими, заболеваниями, при острых ане-
миях и бронхиальной астме.

При наблюдающемся иногда, главным образом в связи с быстрым’
введением барбитурата, угнетении дыхания и нарушении сердечной
деятельности следует проводить искусственное дыхание, вдыхание
кислорода, вводить медикаменты, возбуждающие дыхательный центр н
сердечно-сосудистую систему (см. стр. 88).

у У	Интратрахеальный наркоз

$/ В последние десятилетия в хирургической стоматологии, так же*
t /как и в других хирургических специальностях, получил распространение
’[интратрахеальный (интубационный) наркоз. В некоторых стоматологи-
I ческих стационарах этот вид обезболивания применяется почти в 10%
/ всех оперативных вмешательств.

I К интратрахеальному наркозу прибегают в случаях обширных
' вмешательств, предпринимаемых по поводу новообразований лица, че-
люстей и органов полости рта, в случаях операций при щелинных
дефектах, при некоторых длительных пластических операциях.

Не останавливаясь на описании деталей этого вида наркоза, что
является задачей учебников по общей хирургии и специальных руко-
водств по анестезиологии, укажем лишь, что он должен проводиться
врачом-анестезиологом, имеющим специальную теоретическую подго-
товку и овладевшим соответствующими техническими приемами. Кос-
немся некоторой специфики проведения его у стоматологических боль-
ных, что связано с локализацией и характером патологического процес-
са и особенностями предпринимаемого хирургического вмешательства.

От особенностей предстоящей интубации зависит метод проведения
вводного наркоза. Обычно делают внутривенную инъекцию барбитуро-
вых препаратов (2—5% раствор тиопентал-натрия, 5—10% раствор
гексенала). Сейчас же после выключения сознания вводят в вену крат-
ковременно действующий мышечный релаксант (дитилин), выжидают'
наступления действия этого препарата (обычно около 30 секунд —
1 минуты) и производят интубацию через рот, обычно под контролем
•прямой ларингоскопии. Реже применяют интубацию через рот вслепую
или же введение интратрахеальной трубки контролируют пальцами.

При этом следует использовать интратрахеальные трубки с надув-
ными муфтами, обеспечивающими герметическое закрытие просвета
между трубкой и стенкой трахеи. В случаях применения трубки без
надувной муфты глотку для предупреждения затекания крови и содер-
жимого полости рта в трахею необходимо плотно тампонировать бин-
том, смоченным физиологическим раствором натрия хлорида.

В некоторых случаях интратрахеальную трубку вводят через нос
(назотрахеальная интубация) под контролем ларингоскопии. В ряде
случаев, когда введение интубационной трубки через рот неосуществи-
мо, а ларингоскопия невозможна, интубацию делают через носовые
ходы вслепую.

Это имеет место при значительных размерах новообразования че-
люсти или околочелюстных тканей, особенно располагающегося в глу-
боких отделах ротовой полости, анкилозе височно-челюстного сустава,
рубцовой контрактуре челюстей, значительных рубцовых сужениях ро-
тового отверстия. При необходимости введения интубационной трубки
через нос вслепую целесообразно вводный наркоз проводить смесью
паров эфира с кислородом.

У некоторых стоматологических больных для проведения интра-
трахеального наркоза приходится прибегать к трахеотомии и произво-
дить интубацию через трахеостому. Это может быть показано, напри-
мер, при рубцовой микростоме и одновременной рубцовой атрезии но-
совых ходов, анкилозе височно-челюстного сустава или рубцовой
контрактуре челюстей, сочетающейся со значительной микрогенией или
деформацией нижней челюсти, новообразовании челюсти и околоче-
.люстных тканей, прорастающем в ротовую полость.

В некоторых случаях трахеотомия с профилактической целью и ис-
пользование трахеостомы для введения интубационной трубки могут
быть показаны при операциях по поводу опухолей, корня языка и дна
полости рта, при операции Крайля и др., когда у больного в первые дни
после хирургического вмешательства возникает значительная отечность
Окружающих тканей, распространяющаяся на область входа в гортань
и вызывающая в ряде случаев явления асфиксии.

Операцию трахеотомии целесообразно начать под местной анесте-
зией. Перед рассечением (вскрытием) трахеи больному вводят внутри-
венно один из барбитуровых препаратов (раствор тиопентал-натрия
или раствор гексенала), а после выключения сознания, также внутри-
венно, мышечный релаксант (дитилин). При появлении у больного фиб-
рилляции мышц вскрывают трахею, вводят интубационную трубку и
соединяют ее наружный конец с наркозным аппаратом. Наркоз продол-
жают эфиром с кислородом, закисью азота с кислородом, эфиром и
закисью азота с кислородом; нередко в течение оперативного вмеша-
тельства повторно вводят кратковременно действующий мышечный
релаксант (дитилин).

Извлечение интубационной трубки (экстубацию) целесообразно
производить, если для этого нет противопоказаний, во время нахожде-
ния больного в операционной, после отсасывания слизи из глотки и
трахеи, при появлении глоточного и гортанного рефлекса. Иногда инту-
бационную трубку извлекают лишь через значительные сроки после
операции. В тех случаях, когда наркоз проводили через трахеостому,
в трахею после экстубации вводят на несколько дней трахеотомическую
трубку.
МЕСТНОЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ

При оперативных вмешательствах на челюстях и в полости рта для
местного обезболивания применяют охлаждение, а также нанесение на
поверхность тканей или впрыскивание в них некоторых веществ.

Для обезболивания охлаждением пользуются легко ис-
паряющимися жидкостями с низкой температурой кипения, распыляя
их на поверхности тканей. Во время испарения этих жидкостей проис-
ходит значительное выделение тепла с поверхности тканей, в резуль-
тате чего наступает их охлаждение, а затем и замерзание. При охлаж-
дении тканей возбудимость и проводимость нервов понижаются, а при
замерзании прекращаются. Продолжительное охлаждение и глубокое
промораживание могут в некоторых случаях вызвать омертвение тка-
ней. Из большого количества средств, предложенных для обезболива-
ния охлаждением, в настоящее время применяют лишь хлорэтил.

Хлорэтил представляет собой газ, сгущенный в жидкость, кипя-
щую при температуре около 12°. Сохраняется^ хлорэтил в специальных
стеклянных ампулах по 30 г с капиллярной трубкой, снабженной от-
крывающейся или отвинчивающейся крышкой. При этом благодаря
согреванию ампулы рукой струя хлорэтила выталкивается со значи-
тельной силой через капиллярную трубку. Под влиянием испарения
этой жидкости происходит понижение температуры до —35°, что вызы-
вает быстрое охлаждение тканей. Таким путем достигается обезболива-
ние на срок около 2—3 минут.

Для успешного обезболивания тканей хлорэтилом необходимо по-
мещать содержащую его ампулу на таком расстоянии от охлаждаемой
поверхности, чтобы поступающее вещество успевало быстро испаряться,
а не стекало в избытке на окружающие участк i. Для получения более
быстрого эффекта рекомендуется направлять струю по возможности
перпендикулярно к замораживаемой поверхности. Охлаждать
ткани следует до появления на них белого налета, как бы инея
или снега.

Сравнительно поверхностное обезболивание, получаемое при
охлаждении хлорэтилом, и его кратковременность позволяют пользо-
ваться этим видом обезболивания лишь при внутриротовых разрезах
для вскрытия острых гнойных периоститов, поверхностных абсцессов,
а также при сравнительно легких, операциях удаления зубов.

Значительно шире применяется обезболивание, получае-
мое в результате нанесения обезболивающего ве-
щества на поверхность слизистой оболочки илиже
при впрыскивании его в ткани.

Из большого числа обезболивающих веществ практическое значение
в хирургической стоматологии имеют главным образом кокаин, ново-
каин, дикаин. Установлено, что чем медленнее происходит рассасыва-
ние впрыснутого в ткани обезболивающего вещества, тем слабее его
общее действие на организм и тем интенсивнее местный обезболиваю-
щий эффект. Поэтому желательно задержать обезболивающее средство
в месте его введения на более длительный срок. С этой целью приме-
няют адреналин.

Кокаин (Cocainum). Преимущественно применяют кокаина гид-
рохлорид (Cocainum hydrochloricum). Максимальная доза—0,03 г.
Это соединение легко растворяется в воде и спирту. Получающийся
раствор имеет нейтральную реакцию. Спиртовые растворы стойки.
Водные же растворы при хранении постепенно разлагаются, теряя
свои обезболивающие свойства.

2 Хирургическая стоматология

17
Обезболивающий эффект кокаина гидрохлорида выражен более*
значительно и в несколько раз превышает действие новокаина. Харак-
терной особенностью кокаина является также воздействие его на
сосудистые стенки. На месте впрыскивания его в ткани или в области
смазывания слизистых оболочек растворами кокаина наступает сужение
сосудов. В области воспаленных тканей сосудосуживающее действие
кокаина проявляется в меньшей степени, в связи с чем и обезболи-
вающее действие его бывает выражено менее полно и не продолжи-
тельно.

Учитывая возможность наступления явлений острого отравления
при использовании кокаина, в настоящее время растворы его не при-
меняют для впрыскивания в ткани; слизистую оболочку смазывают
этим веществом также не часто. В целях увеличения продолжитель-
ности обезболивания и предотвращения быстрого всасывания для
смазывания слизистых оболочек используют 5—10% раствор кокаина
с прибавлением адреналина.

Общее токсическое действие кокаина проявляется весьма разнооб-
разно. В легких случаях отравления наблюдается головокружение, об-*
щее возбуждение, иногда рвота. В более тяжелых случаях отмечаются
заметная бледность, расширение зрачков, сердцебиение, резкое похо-
лодание конечностей, более или менее продолжительное бессознатель-
ное состояние. Иногда же с самого начала развивается картина
выраженного возбуждения центральной нервной системы с судорогами,
галлюцинациями, бессознательным состоянием.

При общем отравлении кокаином ввиду отсутствия специфическо-
го противоядия лечение симптоматическое. Для предупреждения ане-
мии мозга больному придают горизонтальное положение с низко опу-
щенной головой. Рекомендуется вдыхание 2—5 капель амилнитрита.
По нашим наблюдениям, хорошие результаты дает также вдыхание
хлороформа и эфира, наливаемого по каплям на маску или салфетку.
Внутрь применяют нитроглицерин в 1% спиртовом растворе (1—3 кап-
ли). При явлениях сердечной слабости вводят кофеин под кожу; при
явлениях возбуждения назначают хлоралгидрат, морфина гидрохлорид.
При нарушениях дыхания производят искусственное дыхание.

Дикаин (Dicainum). Максимальная разовая доза для анестезии
слизистой оболочки 0,09 г или 3 мл 3% раствора. Растворяется дикаин
в 10 частях воды и в 6 частях спирта. Водные растворы имеют нейт-
ральную реакцию, без запаха, не разлагаются при кипячении, не
теряют обезболивающих свойств при хранении в течение нескольких
недель.

Обезболивающая сила дикаина превосходит во много раз кокаин.
Поэтому для поверхностного обезболивания (путем смазывания слизи-
стой оболочки) с успехом пользуются вместо кокаина 2—3% раствором
дикаина с добавлением раствора адреналина.

Новокаин (Novocainum). В настоящее время для местного обез-
боливания наиболее широко применяют новокаин. Растворяется ново-
каин в I части воды и в 8 частях спирта. Растворы новокаина имеют
слабокислую реакцию, медленно разлагаются при хранении, хорошо пе-
реносят кипячение (даже повторное), выдерживают без изменения
стерилизацию в автоклаве.

На основании экспериментальной проверки можно считать установ-
ленным, что новокаин в 7—10 раз менее ядовит, чем кокаин. Максималь-
ная разовая доза при введении в мышцы (2% раствор) 0,1 г.

Обезболивающее действие новокаина в несколько раз слабее
действия кокаина. В силу этого обезболивание тканей путем смазыва-
иия слизистой оболочки растворами новокаина недостаточно эффек-
тивно. С этой целью лучше применять растворы кокаина и дикаина.

Обезболивающее действие после введения раствора новокаина
в мягкие ткани наступает крайне быстро, так что к разрезам можно
приступать почти сейчас же по окончании его впрыскивания. В тех
случаях, когда при обезболивании приходится рассчитывать на диффу-
зию новокаина в глубину тканей или в толщу нерва, следует выжи-
дать несколько минут до наступления полного эффекта.

Для целей местного обезболивания путем впрыскивания в ткани
применяют 0,25; 0,5, 1 и 2% растворы новокаина (в физиологическом
растворе). А. В. Вишневский обнаружил, что растворы новокаина вы-
зывают не только выключение болевой чувствительности, но и оказы-
вают слабое раздражающее воздействие на нервную систему,
влияющее на общую нервнотрофическую регуляцию. Это позволило ему
предложить метод новокаиновой блокады нервов в качестве терапевти-
ческого воздействия при ряде патологических процессов.

Общее ядовитое действие новокаина выражается бледностью, по-
явлением пота, тошноты, судорогами, бредом, ускорением пульса и
дыхания, отмечаются падение артериального давления, коллапс. В этих
случаях, так же как и при отравлении кокаином, применяется симпто-
матическое лечение: горизонтальное положение больного, сердечные
средства — кофеин, камфара, при остановке дыхания — искусственное
дыхание.

Что касается осложнений на месте введения раствора, то имеются
указания на появление в некоторых случаях инфильтратов, отечности
и редко участков омертвения. По-видимому, эти осложнения бывают
в результате неправильностей в приготовлении растворов и погреш-
ностей в асептике. Иногда наблюдаются пузырьковые высыпания на
слизистой оболочке в области введения раствора (чаше на слизистой
оболочке твердого неба).

Сосудосуживающие средства

Адреналина гидрохлорид выпускается в виде 0,1% раствора (Sol.
Adrenalin! hydrochlorici 0,1%). Высшая однократная доза для введения
под кожу 1 мл, т. е. 16—20 капель.

Растворы адреналина крайне нестойки и разлагаются от действия
воздуха и света, причем принимают вначале розовый, затем краснова-
тый и, наконец, буровато-коричневый цвет. Особенно чувствителен
раствор адреналина к присутствию малейших следов щелочи, от кото-
рых быстро разлагается. Адреналин разрушается также при нагрева-
нии, поэтому его растворы нельзя стерилизовать кипячением. Растворы
адреналина отпускаются стерильными в ампулах по 1 мл и для наруж-
ного применения во флаконах по 30 мл.

Местное действие адреналина проявляется в сокращении капилля-
ров и главным образом артериол, в результате чего наступает значи-
тельная анемизация тканей, создающая иногда условия почти бескров-
ного оперирования. Это действие на сосуды обнаруживается уже при
впрыскивании раствора, содержащего 5 капель 0,1% адреналина на
100 мл жидкости. Вызывая уменьшение кровенаполнения данной
области, адреналин способствует замедленному вымыванию током кро-
ви обезболивающего вещества и удлиняет продолжительность, а иногда
и усиливает глубину обезболивания. Обычно прибавляют по 1 капле
0,1% раствора адреналина на 5—10 мл раствора обезболивающего
вещества в зависимости от операции. При хирургических вмешатель-
ствах на альвеолярном отростке, а иногда и на мягких тканях полости
о*
рта прибавляют для получения возможно большего обескровливания
тканей операционного поля 1 каплю 0,1% раствора адреналина на
2 мл обезболивающего раствора.

В ряде случаев адреналин, введенный в небольших дозах в ткани,
вызывает уже общие токсические явления, выражающиеся в измене-
ниях дыхательной и сердечной деятельности — появления чувства
стеснения в груди, одышки, аритмии сердца. Приводятся случаи почти
мгновенной смерти после впрыскивания 10—15 капель 0,1% раствора
адреналина.

Приготовление и стерилизация растворов обезболивающих веществ

При инфильтрационном и проводниковом обезболивании анестези-
рующие вещества вводят в ткани в виде водных растворов различной
концентрации.

Для получения изотонического раствора к обезболивающему
веществу добавляют определенное количество индифферентной соли
или с.Месь нескольких солей. Наиболее широко применяется для разве-
дения обезболивающих веществ 0,85% раствор натрия хлорида (хлори-
стого натрия)

Некоторые авторы пользуются для приготовления обезболивающе-
го вещества раствором солей натрия, кальция и калия, т. е. несколько
измененным рингеровским раствором. А. В. Вишневский рекомендовал
применять слабогипотонический раствор следующего состава:

Rp. Natrii chlorati 0,5

Calcii chlorati 0,0125

Kalil chlorati 0,0075
Aq. destill. 100,0
MDS. Для приготовления раствора новокаина

При изготовлении раствора обезболивающих веществ необходимо
предотвратить возможность попадания щелочей, разлагающих обезбо-
ливающие вещества, а также и адреналин. Поэтому посуда, с которой
входит в соприкосновение обезболивающее вещество, должна быть
хорошо промыта, лучше даже раствором соляной кислоты, и простери-
лизована кипячением в воде или физиологическом растворе без
прибавления щелочи.

Адреналин разлагается при кипячении. Поэтому раствор адренали-
на, отпускаемый стерильным в ампулах, прибавляют в необходимом
количестве при помощи простерилизованной пипетки после остывания
раствора обезболивающего вещества или же непосредственно перед
проведением обезболивания. Ввиду того что адреналин является
веществом, легко разлагающимся также от действия света и воздуха,
обезболивающий раствор, содержащий адреналин, хранят в пузырьке
из темного стекла с хорошо притертой пробкой. Смешанный с адрена-
лином обезболивающий раствор заготовляют лишь в том количестве,
которое необходимо на данную операцию или на время работы в тече-
ние одного дня (в поликлинических условиях на время работы одной
или обеих смен).

Раствором новокаина в ампулах удобно пользоваться при неболь-
шом объеме хирургических вмешательств в стоматологическом кабине-
те. Растворы в ампулах сохраняются в течение значительного времени.

В тех случаях, когда растворы новокаина в ампулах не содержат
адреналина, последний прибавляют с помощью стерильной пипетки
в наполненный новокаином шприц в количестве не более 1 капли на
2 мл обезболивающего раствора. Необходимо проверять состояние
полученных ампул.
Инструментарий

Шприц. Для введения обезболивающих растворов в ткани было
предложено большое количество различных моделей шприцев. В на*-
стоящее время наибольшим распространением пользуется стеклянный
(типа Люэра), а также комбинированный шприц (типа «Рекорд»).

Шприц Люэра полностью изготовлен из стекла. Недостатком этого
шприца является значительная хрупкость, причем особенно часто отла-
мывается суженная часть шприца, входящая в канюлю иглы.

Наиболее удобным является комбинированный шприц типа «Ре-
корд», изготовленный из стекла и металла. Стеклянный цилиндр этого
шприца плотно соединен с металлическими частями. Из них одна,
имеющая конусовидный отросток, служит для насаживания иглы,
другая, с двумя небольшими стержнями сбоку, — для укрепления
гильзы, удерживающей металлический поршень.

Иглы. При выборе иглы к шприцам нужно учитывать, при
каком виде местного обезболивания они будут применяться. Слишком
короткие и слишком длинные иглы неудобны. Короткими иглами поль-
зоваться небезопасно, так как игла, вколотая вплоть до канюли, может
сломаться. В этих случаях извлечение иглы весьма затруднено, поэтому
она должна быть по крайней мере на 1 см длиннее глубины предпола-
гаемого вкола. Слишком длинные иглы пружинят и гнутся.

Обычно для инфильтрационного обезболивания применяют иглы
длиной около 30 мм, для проводникового обезболивания — иглы длиной
4—5 см и толщиной 0,7—1 мм. Нужно следить за тем, чтобы просвет
иглы не засорялся (очистка перед стерилизацией при помощи прово-
лочки-мандрена) и чтобы игла имела хорошо заостренный конец, так
как иглы с отломленным или, еще хуже, загнутым острием разрывают
ткани. Кроме того, во избежание перелома иглы во время обезболи-
вания следует перед работой проверять состояние и крепость иглы.

Стерилизация инструментария. При стерилизации
шприца, а также посуды для обезболивающих веществ нельзя пользо-
ваться растворами соды, так как щелочи вызывают разложение обез-
боливающих веществ и адреналина. Для стерилизации шприца и посу-
ды для хранения растворов обезболивающих веществ следует иметь
особый стерилизатор, не применяющийся ни для каких других целей.
Все эти предметы кипятят в дистиллированной воде или физиологиче-
ском растворе поваренной соли в течение 10—15 минут.

Шприцы кипятят в разобранном виде. При погружении в горячую
или кипящую воду или при неравномерном нагревании шприцы неред-
ко лопаются. Особенно часто это бывает с комбинированными шпри-
цами, изготовленными из стекла и металла, вследствие неодинакового
коэффициента расширения этих двух материалов. Поэтому рекомен-
дуется погружать шприц в стерилизатор с холодной водой, обернув
цилиндр шприца марлей, и постепенно доводить воду до кипения. По
окончании работы шприц разбирают и протирают марлей.

Иглы стерилизуют со вставленными мандренами в 1% растворе
соды. По окончании работы иглы прочищают мандреном, промывают
водой и высушивают.

Обезболивание поверхностных тканей

Обезболивание слизистой оболочки достигается смазыванием ее
раствором кокаина или дикаина или, лучше, наложением на нее там-
пона с раствором одного из этих веществ (на 3—5 минут).
Для этой цели применяют 5—10% раствор кокаина, а также 2—3%
раствор дикаина. Для усиления местного действия, уменьшения быст-
роты всасывания и предотвращения общих токсических явлений
к раствору кокаина или дикаина прибавляют раствор адреналина.

Обезболивание путем введения в ткани
обезболивающих веществ

Наиболее простым методом является инфильтрационное обезболи-
вание. В настоящее время в хирургической стоматологии для
инфильтрационного обезболивания применяют изотонические 0,25;
0,5; 1 и 2% растворы новокаина с прибавлением адреналина.

Для инфильтрационного обезболивания иглу шприца вкалывают в
толщу слизистой оболочки или кожи под небольшим углом к ее поверх-
ности и инфильтрируют ткани, постепенно продвигая иглу в их толще
при непрерывном выпускании жидкости.

При необходимости обезболить также и глубокие ткани обезболи-
вающее вещество вводят вглубь через слизистую оболочку или кожу
еще до проведения разреза или же впрыскивают раствор после рассе-
чения поверхностных тканей.

Для обезболивания альвеолярного отростка инфильтрационный
метод применим не во всех случаях вследствие плотности поверхност-
ных слоев костной ткани и недостаточной диффузии обезболивающего
раствора в толщу кости. Для получения лучших результатов инфильт-
рационного обезболивания альвеолярного отростка необходимо пользо-
ваться растворами более концентрированными—1—2% растворами
новокаина с адреналином.

Безболезненное оперативное вмешательство может быть произве-
дено также и без непосредственного воздействия обезболивающего
вещества на свободные нервные окончания. В этом случае анестези-
рующий раствор воздействует на нервный ствол на некотором расстоя-
нии от операционного поля. В результате участок тканей, иннервируе-
мый этим стволом, оказывается нечувствительным к болевым
раздражениям. Разработка метода проводникового обезболивания в
стоматологии связана с именем В. Ф. Войно-Ясенецкого, С. Н. Вайсбла-
та, Г. А. Васильева, А. Е. Верлоцкого, Г. И. Коварского, И. М. Старо-
бинского, В. М. Уварова и др.

Необходимо различать эндоневральное и периневральное провод-
никовое обезболивание. Первый метод, заключающийся во введении
растворов непосредственно в нервы, идущие к области оперативного
вмешательства, имеет ограниченное применение. Периневральное же
обезболивание основано на том, что обезболивающий раствор, введен-
ный в ткани, диффундирует в толщу нервных стволов, проходящих
через данный участок и прерывает их проводимость.

Показания и противопоказания к местному обезболиванию

Подавляющее большинство оперативных вмешательств на альвео-
лярном отростке и челюстях, а также на мягких тканях полости рта
и лица может быть произведено под местным обезболиванием —
инфильтрационным или проводниковым.

Преимущества местного обезболивания отчетливо выявляются при
оперативных вмешательствах в полости рта, когда больной, находя-
щийся в сознании и являющийся также активным участником опера-
ции, принимает положение, удобное для проведения вмешательства.
При местном обезболивании значительно реже, чем при наркозе, отме-
чается попадание содержимого полости рта в дыхательные пути и
связанные с этим осложнения как во время, так и после проведения
операции.

Большим преимуществом местного обезболивания является также
наступающее сужение сосудов в области операционного поля, что
уменьшает кровоточивость тканей во время оперативного вмешательст-
ва и облегчает ориентировку в них.

В тех случаях, когда оперативное вмешательство не ограничивает-
ся только мягкими тканями, целесообразнее применять не только ин-
фильтрационное обезболивание, но выключать и соответствующие
нервы путем проводниковой анестезии. При оперировании в области
средней линии лица всегда нужно помнить о необходимости выключе-
ния нервных анастомозов, идущих с другой стороны.

Следует добавить, что местное обезболивание успешно применяется
у детей при большинстве амбулаторных операций в полости рта, а так-
же при вмешательствах, проводимых в условиях стационара.

Лишь при некоторых разлитых воспалительных процессах в момент
вскрытия глубоких гнойных очагов показан иногда в виде добавочного
обезболивания наркоз закисью азота, хлорэтиловое или эфирное оглу-
шение. Противопоказанным можно считать проведение местного
обезболивания у лиц с легко возбудимой нерхной системой.

Иннервация зубов и челюстей

Чувствительную иннервацию зубы, челюсти, мягкие ткани полости
рта и лица получают почти полностью от тройничного нерва. Некоторое
участие в передаче болевых раздражений из полости рта, глотки и от-
части кожи лица принимает n. glossopharyngeus, n. vagus и ветви, иду-
щие от шейного сплетения (В. Ф. Войно-Ясенецкий).

От полулунного узла (ganglion semilunare) отходят три ветви:
1) глазничный нерв (n. ophthalmicus)—чувствительный; 2) верхнече-
люстной нерв (n. maxillaris)—чувствительный; 3) нижнечелюстной
нерв (n. mandibularis) —смешанный (рис. 1).

Первая, чувствительная, ветвь тройничного нерва — глазничный
лнерв (n. ophthalmicus) —выходит из полости черепа в глазницу через
верхнюю глазничную щель. Перед этим она разделяется на три ветви:
слезный нерв (n. lacrimalis), лобный нерв (n. frontalis) и носо-реснич-
ный нерв (n. nasociliaris). В иннервации челюстей и мягких тканей
полости рта глазничный нерв участия не принимает.

Вторая ветвь тройничного нерва — верхнечелюстной нерв (n. maxil-
laris) —содержит, так же как и первая ветвь, только чувствительные
веточки. Она выходит из полости черепа через круглое отверстие
(foramen rotundum) и идет далее через верхний отдел крылонебной
ямки (foss-a pterygopalatina) косо вперед и кнаружи, направляясь
через нижнюю глазничную щель (fissura orbitalis inferior) в подглаз-
ничный желобок (sulcus infraorbitalis). В области этого желобка и
подглазничного канала (canalis infraorbitalis) ветвь называется уже
подглазничным нервом (n. infraorbitalis). Подглазничный нерв, выйдя
из подглазничного отверстия, разделяется на свои конечные веточки,
разветвляющиеся в области соответствующей половины верхней губы
(кожи и слизистой оболочки), нижнего века, крыла носа и кожной
части перегородки носа.

Еще в крылонебной ямке, перед самым вхождением верхнечелюст-
ного нерва в глазницу, от него отходят в количестве двух—трех, реже
четырех^верхние задние альвеолярные ветви (rami alveolares superio-
res posteriores). Они идут по бугру верхнечелюстной кости (tuber
maxillae) вниз и вперед, проходят через имеющиеся здесь отверстия в
толщу верхней челюсти и вместе с другими ветвями принимают участие
\\ в образовании заднего отдела верхнего зубного сплетения.

В заднем оТдЕЛе“подглазничною жетобка—от "Проходящего здесь
подглазничного нерва отделяется верхняя средняя альвеолярная ветвь
(ramus alveolaris superior medius). Отсюда она проходит в костном

Рис. 1. Иннервация верхней и нижней челюстей.

1 — ganglion semilunare; 2—n. maxillaris; 3—n. ophthalmicus;
4 — n. infraorbitalis; 5—rami alveolares superiores posteriores;
6 — rami alveolares superiores anteriores? 7 — ramus alveola-
ris superior medius; 8 — plexus dentalis superior; 9 — n. men-
talis; 10—11 — plexus dentalis inferior; 12 — n. alveolaris in-
ferior; 13 — nn. palatini; 14 — ganglion pterygopalatinum;

15 — n. lingualis; 16 — n. alveolaris inferior.

канальце в толще наружной стенки верхней челюсти вниз и вперед и
принимает участие в образовании среднего отдела верхнего зубного
сплетения.

В переднем отделе подглазничного канала, до выхода нер-
ва на переднюю поверхность верхней челюсти, от подглазнич-
ного нерва отходят верхние передние альвеолярные ветви
(rami alveolaris superiores anteriores). Они идут вниз в толще передней
стенки верхней челюсти и принимают участие в образовании переднего
отдела верхнего зубного сплетения.	-

Задние, средняя и передние веточки, проходящие в толще наружной
и передней стенки верхней челюсти, анастомозируют между собой
и образуют верхнее зубное сплетение (plexus dentalis superior), которое
анастомозирует с таким же сплетением другой стороны. От верхнего
зубного сплетения отходят веточки к верхним зубам (rami dentales
superiores), к верхней десне (rami gingivales superiores) и веточки,
иннервирующие слизистую оболочку и костные стенки верхнечелюстной
пазухи. Веточки, отходящие от заднего отдела зубного сплетения, раз-
ветвляются в области моляров, от среднего отдела — в области премо-
ляров и от переднего отдела — в области крыла и резцов.
В крылонебной ямке от верхнего отдела верхнечелюстного нерва,
раньше альвеолярных веточек, отходит скуловой нерв (п. zygomaticus),
разделяющийся далее на две веточки, разветвляющиеся в коже скуло-
вой и частично височной области.-

В нижней поверхности верхнечелюстного нерва также в крылонеб-
ной ямке отходят крылонебные нервы (пп. pterygopalatini), идущие
книзу и к крылонебному узлу (ganglion pterygopalatinum). Значитель-
ная же часть волокон лишь проходит по наружной поверхности узла,
не прерываясь в нем (рис. 2).

Рис. 2. Крылонебный узел и отходящие от него ветви.

/ — ganglion pterygopalatinum; 2 — пп. palatini; 3 — rami nasales posteriores la-
terales; 4 — n. palatinus anterior; 5 — n. palatinus posterior; 6 — a. carotis inter-
na; 7 — n. petrosus profundus; 8 — n. petrosus major; 9 — n. canalis pterygoidei.

Двигательные и симпатические волокна входят в узел в виде нерва-
крыловидного канала (n. canalis pterygoidei). Двигательные волокна
в виде большого каменистого нерва (п. petrosus major) отходят от ко-
ленного узла (ganglion geniculi), лицевого нерва (n. facialis), симпа-
тические же волокна в виде глубокого каменистого нерва (n. petrosus
profundus) отходят от симпатического сплетения внутренней сонной
артерии. Проходя по крыловидному каналу, оба эти нерва соединяются,
образуя нерв крыловидного канала.

Ветви, отходящие от крылонебного узла: глазничные нервы (rami
orbitales), задние носовые нервы (rami nasales posteriores) и небные
нервы (nn. palatini), в большей части являются продолжением крыло-
небных нервов, отходящих от верхнечелюстного нерва, лишь усиленных
некоторым количеством волокон от самого узла.

Верхние задние носовые ветви (rami nasales posteriores superiores)
входят в полость носа через основно-небное отверстие (foramen spheno-
palatinum) и разделяются на наружные ветви (rami laterales), развет-
вляющиеся в слизистой оболочке верхней и средней носовых раковин,
и внутренние ветви (rami mediales), иннервирующие слизистую оболоч-
ку заднего отдела перегородки носа. Наиболее крупная из этих
ветвей — носонебный нерв (n. nasopalatinus) — идет по носовой пере-
городке вниз и вперед к резцовому каналу, анастомозирует в канале
с таким же нервом другой стороны и выходит на твердое небо,
иннервируя слизистую оболочку в переднем его отделе (рис. 3)К'

Рис. 3. Носонебный нерв (/).

Положение его в области перегородки носа

и резцового канала.

Небные нерйы (nn. palatini) идут вниз через крылонебный канал
{canalis pterygopalatinus) и небные каналы (canales palatini) и распа-
даются на три ветви. Наиболее крупный из них передний небный нерв
(и. palatinus anterior) выходит на твердое небо через большое (перед-
нее) небное отверстие (foramen palatinum majus), идет вперед и иннер-
вирует железы и слизистую оболочку твердого и частично мягкого неба,
а также небной поверхности десны. В переднем отделе твердого неба
он анастомозирует с ветвями носонебного не^а. Средний небный нерв
(n. palatinus medius) выходит через малое небное отверстие (foramen
palatinum minus) и иннервирует слизистую оболочку мягкого неба и
^область ^индалин. Задний небный нерв (n. palatinus posterior) выходит
^через одно из малых небных отверстий, идет назад и иннервирует
слизистую оболочку заднего отдела мягкого неба. Имеются указания,
что в заднем небном нерве содержатсяТдвигательные волокна, иннерви-
рующие мышцу, поднимающую мягкое небо (m. levator veli palatini)
и мышцу язычка (т. uvulae), идущие от лицевого нерва к основонебно-
. му узлу в большом каменистом нерве.

Третья, смешанная, ветвь тройничного нерва — нижнечелюстной
нерв (n. mandibularis) — содержит чувствительные и двигательные
волокна, выходит из полости черепа через овальное отверстие (foramen
ovale) и разделяется на переднюю, меньшую, преимущественно двига-
тельную, и заднюю, большую, почти исключительно чувствительную
ветви и далее на ряд ветвей. Двигательные волокна от третьей ветви
идут к группе жевательных мышц (n. massetericus, nn. temporales
profundi, n. pterygoideus lateralis, n. pterygoideus medialis),
а также к челюстно-подъязычной мышце (m. mylohyoideus) и мышце,
натягивающей мягкое небо (m. tensor veli palatini).

Чувствительными ветвями нижнечелюстного нерва являются: щеч-
ный нерв (n. buccalis), ушно-височный нерв (n. auriculotemporalis),
нижний альвеолярный нерв (n. alveolaris inferior), язычный нерв
(n. lingualis).

VЩечный нерв (n. buccalis), отделившись от передней ветви ниже
овального отверстия, направляется вниэг-вперед и кнаружи, проходит
между двумя головками" латеральной (наружной) крыловидной мышцы
или же между латеральной и медиальной (внутренней) крыловидной
мышцей, затем ложится на наружную поверхность щечной мышцы
(nrbuccinator). Разветвляется этот нерв в коже и слизистой оболочке
щеки и дает ветви к участку слизистой оболочки нижней пргиы .

vУшно-височный'нерв (n. auriculotemporalis) содержит чувствитель-
ные волокна, а также секреторные волокна, иннервирующие околоуш-
ную слюнную железу. Отойдя от и. mandibularis под овальным отвер-
стием, ушно-височный нерв вначале идет назад по внутренней поверх-
ности латеральной крыловидной мышцы, затем направляется кнаружй,
огибая" сзади шейку суставного отростка нижней челюсти, после чего
поднимается почти вертикально вверх и разветвляется в коже височной
области на конечные стволики. Кроме секреторных ветвей к околоуш-
ной железе и чувствительных ветвей к коже височной области, он дает
чувствительные веточки к наружному слуховому проходу, барабанной
перепонке и к коже ушной раковины.

у Нижйий альвеолярный нерв (n. alveolaris inferior) смешанный,
наиболее толстая ветвь нижнечелюстного нерва, проходит сначала на
внутренней поверхности латеральной крыловидной мышпы. а затем на-
правляется вниз к нижнечелюстному отверстию (foramen mandibulae),
располагаясь жжду медиальной кпыловидипй мышцей и ветвью ниж-
ней челюсти. От нижнего альвеолярного нерва перед выходом его в
нижнечелюстное отверстие отходит веточка — челюстно-подъязычный
нерв (n. mylohyoideus)—к одноименной мышце ~"и переднему брюшку
двубрюшной мышцы. На протяжении нижнечелюстного канала от ниж-
него альвеолярного нерва отходит ряд ветвей (задние, средняя и перед-
няя), Ъбразующих, так же как и на верхней челюсти, нижнее зубное
сплетение (plexus dentalis inferior), располагающееся несколько'выше
основного ствола нижнего альвеолярного нерва (см. рис. 1). Ряд тон-
ких ветвей — нижние зубные ветви (rami denlales inferiores) и ветви
нижней десны, иннервирующие с вестибулярной стороны мягкие ткани,
покрывающие альвеолярный отросток половины челюсти (rami
gingivales inferiores), отходит уже от зубного сплетения1. На уровне
малых коренных зубов от нижнего альвеолярного нерва отходит через
подбородочное отверстие крупная ветвь — подбородочный нерв
(n. mentalisk иннервирующий кожу подбородка^ кожу и слизистую
оболочку нижней губы. Сильно истончившийся после этого участок
нижнего альвеолярного нерва, располагающийся в области клыка и
резцов, носит название резцовой ветви нижнего альвеолярного нерва,
(ramus incisivus nervi alveolaris inferioris) Иннервирует он резцы, клык
и частично цереднюю поверхность альвеолярного отростка, в области
этих зубов, в области средней линии анастомозирует с нервными веточ-
ками другой стороны нижней челюсти.

1 Небольшой участок мягких тканей наружной стороны десны получает добавоч-
ную иннервацию qt щечного нерва.
\| Язычный нерв (п. lingualis), начинаясь на одном уровне с нижним
альвеолярным нервом, проходит кпереди от него и несколько снутри по
внутренней поверхности латеральной крыловидной мышцы, а затем,,
изгибаясь вниз и вперед, располагается между медиальной крыловид-
ной мышцей и ветвью- нижней челюсти. Впереди от переднего края
медиальной крыловидной мышцы язычный нерв идет над подчелюст-
ной слюнной железой, будучи прикрыт слизистой оболочкой подъязыч-
ной области, затем снаружи и снизу огибает вартонов проток и разветв-
I ляется на ряд веточек, иннервирующих передние две.„трети языка, сли-
у зистую оболочку подъязычной области и язычную поверхность
альвеолярного отростка нижней челюсти, а также дает тонкие веточки
к зеву.

Обезболивание при операциях на альвеолярном отростке

Обезболить альвеолярный отросток при удалении зубов и других
оперативных вмешательствах можно или путем перерыва проводимости
направляющихся к этой области нервных стволов (проводниковое, или
областное, обезболивание), или же введением новокаина в непосредст-
венной близости от операционного поля (инфильтрационное обезболи-
вание).

Инфильтрационное обезболивание

Инфильтрационное обезболивание дает различный эффект на
альвеолярном отростке верхней и нижней челюсти, что объясняется
рядом анатомических условий.

При осмотре скелетированных челюстей на наружной и внутренней
поверхности альвеолярного отростка верхней челюсти можно видеть
значительное количество мелких отверстий, предназначенных для про-
хождения кровеносных и лимфатических сосудов, а также нервных
। стволиков. Эти отверстия располагаются по всему альвеолярному от-
j ростку. На нижней челюсти количество этих мелких костных отверстий
относительно меньше. Расположены они здесь главным образом у пе-
редних и отчасти у боковых зубов, почти отсутствуя в области моля-
ров. Количество этих отверстий индивидуально различно и зависит
также от возраста — их больше у молодых людей.

Сравнение толщины стенок альвеолярного отростка верхней и ниж-
ней челюсти показывает, что наружная стенка альвеол зубов верхней
челюсти тонка и имеет незначительной толщины компактную пла-
стинку. На нижней же челюсти, обладающей более массивным строе-
нием, уже лунки передних зубов имеют хорошо выраженную наружную
стенку, покрытую компактной пластинкой. В области нижних малых
коренных зубов и особенно больших коренных наружные стенки
альвеол достигают значительной толщины; кортикальная пластинка
здесь толста и плотна.*

Наличие этих анатомических условий — плотность и толщина сте-
нок альвеолярного отростка в области нижних моляров — препятствует
успешной диффузии обезболивающего вещества в толщу костной ткани,
не дает возможности при инфильтрационном обезболивании, при вве-
дении раствора новокаина под слизистую оболочку альвеолярного
отростка достигнуть полной безболезненности производимых оператив-
ных вмешательств. Лишь при наличии в стенке альвеолярного отростка
узур, образующихся обычно в результате существующего хронического
верхушечного воспалительного.. процесса (хронического перицементи-
та), обезболивающее вещество легко диффундирует в толщу альвео-
лярного отростка нижней челюсти и проявляет в полной мере свое
действие.

Как известно из анатомии, тонкая слизистая оболочка альвеоляр-
ного отростка плотно спаяна почти на всем протяжении с подлежащей
надкостницейДРыхлая подслизистая ткань появляется только у пере-
ходной складки. Поэтому введение раствора обезболивающего вещест-
ва в слизистую у шейки зуба или только немного отступя от гребня
альвеолярного отростка затруднительно. Кроме того, введение сюда
обезболивающего вещества возможно лишь в небольшом количестве.
Следует также учитывать, что впрыскивание обезболивающего раство-
ра в непосредственной близости от шейки зуба, у инфицированного
десневого кармана, препятствует сохранению асептику

С анатомической точки зрения обоснованным является введение
раствора обезболивающего вещества вг_область переходной складки
преддверия полости рта, несколько выше верхушек зубов на верхней
челюсти и ниже их — на нижней челюсти. Учитывая, что при вве-
дении обезболивающего раствора в области переходной складки
•обезболивается участок зубного сплетения, некоторые авторы назы-
вают такой вид анестезии обеабол-ивямирм	^ппрт^ния (plexus-

anaestiiesia).

Совершенно достаточным в большинстве случаев для обезболива-
ния участка альвеолярного отростка в области одного зуба является
•введение обезболивающего вещества посредством двух вколов, по од-
ному с губной или щечной и язычной или небной стороны.

При проведении инфильтрационного обезболивания мягкие ткани
губы или щеки отодвигают зеркалом, крючком или шпателем, слизи-
стую оболочку в области операционного поля смазывают йодной
настойкой или заменяющей ее жидкостью. Шприц с раствором обезбо-
ливающего вещества захватывают пальцами наподобие писчего пера
и вкалывают иглу под небольшим углом (40—45°) r слизистую оболоч-
ку, возможно ближе к переходной складке. При этом нужно обратить
внимание на то, чтобы игла своей скошенной частью (срезом) была
^обращена к костной стенке. Этим путем предотвращается повреждение
тканей при дальнейшем продвигании иглы. После прокола слизистой
оболочки можно сейчас же впрыснуть небольшое количество обезболи-
вающего вещества и таким путем, все время вводя раствор, продви-
нуть иглу до нужной глубины. Этот метод постоянного опрыскивания
прокалываемых тканей рекомендуется во избежание поражения сосу-
дов, встречающихся на пути иглы. Ткани вместе с расположенными в
них сосудами отодвигаются от иглы током жидкости. Но проведение
постоянного опрыскивания по мере продвигания иглы, предохраняя от
повреждения сосудов и образования гематом, имеет некоторое неудоб-
ство, так как заставляет изменять способ держания шприца, выводя
его из положения писчего пера, что нарушает тонкость тактильных
ощущений.

Вертикальное или горизонтальное положение иглы при обезболи-
вании с наружной стороны альвеолярного отростка, отношение ее к
оси зуба значения не имеют, так как позволяют правильно ввести обез-
боливающее вещество в нужный участок тканей и получить надлежа-
щий эффект. В тех же случаях, когда при оперативных вмешательст-
вах в области ряда зубов необходимо провести инфильтрационное
обезболивание значительного отрезка альвеолярного отростка, иглу
вводят горизонтально по переходной складке и впрыскивают раствор
но мере продвигания иглы (рис. 4).
Для обезболивания с небной стороны, при оперативных вмешатель-
ствах в области верхних моляров и премоляров, наилучшим местом
введения обезболивающего раствора является .угол соприкосновения
альвеолярного и небного отростков, так как здесь имеется небольшое
количество рыхлой клетчатки и здесь же проходят нервные веточки.

С язычной стороны. альвеолярного отростка нижней челюсти обез-
боливающее вещество вводят в месте перехода слизистой оболочки
подъязычной области на альвеолярЙйй отросток или в нижней трети
его. Выключая этим путем периферические разветвления язычного нер-
ва, получают обезболивание слизи-
стой, оболочки язычной стороны аль-
веолярного отростка в области вве-
дения раствора.

При обезболивании альвеоляр-
ного отростка не следует вводить
раствор обезболивающего вещества
под надкостницу, так как в этих
случаях в результате отслоения и
повреждения надкостницы возмож-
но наступление послеинъекционных
болей. При введении обезболиваю-
щих растворов в мягкие ткани над
надкостницей они проникают в
костную ткань вследствие диффузии
и выключают болевую чувствитель-
ность. Обезболивание наступает че-
рез 7—10 минут.

В тех случаях, когда инфильтрационное обезболивание альвеоляр-
ного отростка недостаточно эффективно вследствие анатомических осо-
бенностей (например, на нижней челюсти в области моляров) или
характера патологического процесса, развившегося в области опера-
тивного вмешательства, необходимо прибегнуть к проводниковому
обезболиванию альвеолярных нервов.

Проводниковое обезболивание

Этот вид обезболивания в ряде случаев имеет неоспоримые пре-
имущества перед инфильтрационным обезболиванием даже при отсут-
ствии противопоказаний к последнему: при одновременном удалении
ряда зубов или корней, при оперативном вмешательстве на большом
участке альвеолярного отростка, например по поводу челюстной кисты,
и др.

Следует также отметить, что при проводниковом обезболивании
вводится меньше обезболивающего раствора, чем при инфильтрацион-
ной анестезии, и количество вколов в ткани значительно уменьшается.

При проводниковом обезболивании введение растворов произво-
j,,дится на верхней челюсти: 1) в области бугра верхней челюсти, у места
вхождения верхних задних альвеолярных веточек; 2) в подглазничное
отверстие на передней поверхности — место выхода одноименного нер-
ва; 3) в большое (переднее) небное отверстие — нижнее отверстие
крылонебного	канала—вместо выхода переднего небного нерва;

4) в резцовое отверстие — место выхода носонебного нерва; в области
нижней челюсти; 1) у нижнечелюстного отверстия на внутренней по-
верхности ветви нижней челюсти, у места вхождения нижнего альвео-
дяриого нерва; 2) в подбородочное отверстие на наружной поверхности
тела челюсти — место выхода подбородочного нерва.

Для того чтобы при проводниковом обезболивании ввести раствор
возможно ближе к нервному стволику, необходимо правильно опреде-
лять место вкола иглы и находить нужное отверстие. Ряд анатомиче-
ских условий в полости рта и на челюстях благоприятствует этому, так
как здесь имеется большое количество неподвижных опознавательных
пунктов (например, коронки зубов, край глазницы, рельеф ветви ниж-
ней челюсти и др.).

Определяя место введения обезболивающего раствора, нужно
учитывать и путь, по которому должна пройти игла. В ряде участков
иглу следует проводить по кости, так как это является залогом успеха,
позволяет получить необходимый эффект и предохраняет от ряда
осложнений, например от поражения сосудов.

Обезболивание верхних задних альвеолярных ветвей
у бугра верхней челюсти (туберадкияа

Местом введения обезболивающего вещества являются мелкие

отверстия для вхождения^ задних
alveolares superiores posteriores),
области ее бугра (tuber maxillae).
Эти отверстия находятся на уров-
не середины или на уровне
заднего края последнего зуба,
на 18—25 мм выше края его лун-
ки (рис. 5). При введении обезбо-
ливающего раствора к бугру
верхней челюсти необходимо оп-
ределить положение скулоальвео-
лярного гребня (crista zygomati-
co-alveolaris), идущего от скуло-
вого отростка верхней челюсти к
наружной поверхности альвео-
лярного отростка.

it Наиболее удобно проводить
обезболивание у бугра верхней
челюсти при полусомкнутых че-
люстях (необходимо, чтобы боль-
ной не стискивал плотно челюсти,
так как это вызывает значитель-

верхних альвеолярных веточек (rami
расположенные на задненаружной

Рис. 5*. Положение иглы шприца при обез-
боливании верхних задних альвеолярных ве-
точек.

В области бугра верхней челюсти видны отвер»
стия, через которые входят нервные веточки.

ное напряжение мышц и пре-

пятствует проведению обезболивания у бугра челюсти). Крючком,
зеркалом или шпателем оттягивают кнаружи мягкие ткани щеки,
определяют (можно путем ощупывания) расположение скуло-аль-
веолярного гребня и затем, после смазывания поверхности сли-
зистой оболочки йодной настойкой, вкалывают иглу шприца длиной
около 4—4,5 см несколько ниже, .переходной складки, на уровне сере- 4
дины второго моляоа или на уровне промежутка между вторым и
третьим моляром, под углом около 45° по отношению к краю альвео-
лярного отростка. Отводя шприц кнаружи, продвигают иглу кверху и
назад и несколько кнутри на глубину около 2,5 см, огибая таким обра-
зом выпуклую часть верхнечелюстной кости в области ее бугра
(рис. 6). После впрыскивания 1—1,5 мл обезболивающего раствора
выжидают около 10 минут до наступления обезболивания..
Продвигая иглу к области расположения отверстий, огибая ею
выпуклую поверхность челюсти, необходимо все время ощущать иглой
подлежащую кость. Это имеет большое значение для предотвраще-
ния поранения расположенных здесь артериальных стволов, вен, ве-
нозного сплетения и предупреждения образования значительной ге-

Тубёральная анестезия.

шприца и направление иглы,
сильно оттянута кнаружи.

Рис. 6.

Положение
Щека

чается при введении раствора

матомы.

Обезболиванию подвергаются альвеолярный отросток в области
первого, второго и третьего моляров и сами зубы. Обезболиваются так-
же мягкие ткани с наружной стороны альвеолярного отростка в об-
ласти этих зубов и стенка верхней челюсти в области бугра. В то время
как задняя граница зоны обезболивания постоянная и включает во
всех случаях задний полюс альвеолярного отростка, передняя граница *
иногда заканчивается в области се-
д редины первого моляра и, в неко-
горых случаях значительно расши-
ряясь, доходит даже до середины
первого премоляра.. Непостоянство
положения передней границы обла-
сти обезболивания объясняется на-
личием различно выраженных ана-
стомозов со средней верхней
альвеолярной ветвью, а также и
местом отхождения последней от
* Ствола подглазничного нерва? Инб-
гда средняя верхняя альвеолярная
ветвь отделяется от главного ство-
ла вместе с верхними задними
альвеолярными веточками и идет,
как и они. В результате она выклю-
обезболивающего вещества у бугра

верхней челюсти. Определенное значение имеют также количество и
концентрация введенного раствора и особенности распространения его
в тканях.

Ьсложнения. Как мы указывали выше, неправильное положе-
ние и продвигание иглы грозят ранением расположенных в области
бугра верхней челюсти кровеносных сосудов. Если в этих случаях игла
вошла в кровеносный сосуд, может образоваться гематома, а раствор
обезболивающего вещества попасть непосредственно в ток крови, что
является иногда опасным в связи с наступающими изменениями со
•стороны сердечно-сосудистой системы под влиянием адреналина, содер-
жащегося в растворе. В некоторых случаях даже постоянный контакт
продвигаемой иглы с костью не спасает от поранения сосудов, по-види-
мому, вследствие особенностей расположения их в этой области. Для
предотвращения этого осложнения рекомендуется при продвигании’
иглы все время впрыскивать небольшие количества обезболивающего
вещества. Этим путем достигается раздвигание ткани вводимой жидко-
стью по пути движения иглы и отодвигание в сторону сосудистых
стволиков.

В случае поранения сосуда и связанного с этим кровотечения из
места укола следует прижать на некоторое время кровоточащее место.
Образование гематомы значительных размеров можно предотвратить
быстрым наложением на щечную область давящей повязки. Ее не
нужно снимать в течение нескольких часов.

Во избежание введения обезболивающего вещества в просвет сосу-
да необходимо после вкалывания иглы, немного вытягивая на себя
поршень шприца, проверить, не поступает ли в последний кровь. При
обнаружении этого следует несколько передвинуть иглу и лишь после
этого вводить раствор.

Обезболивание верхних передних альвеолярных ветвей
Чв подглазничном отверстии (инфраорбитальная анестезия)

Рис. 7*. Положение иглы шприца при обез-
боливании верхних передних альвеолярных
ветвей в подглазничном отверстии.

Вводя обезболивающее вещество в подглазничное отверстие, пре-
рывают проводимость верхних передних альвеолярных ветвей, а также
в большинстве случаев верхней средней альвеолярной ветви. Одновре-
менно обезболиваются волокна
нерва, выходящие из подглаз-
ничного отверстия и разветвля-
ющиеся в мягких тканях лица.

Положение подглазнично-
го отверстия определяют, поль-
зуясь некоторыми опознава-
тельными пунктами. Исследуя
нижний край глазницы, на рас-
стоянии около 0,5 см кнутри от
его середины можно нащупать
небольшое возвышение или не-
ровность, образующиеся на ме-
сте соединения верхней челю-
сти со скуловой костью. На
0,5—0,75 см*ниже от него нахо-
дится подглазничное отверстие.
Для нахождения отверстия сле-
дует руководствоваться его

расположением по отношению к зубам. Оно находится на вертикальной
линии, проведенной через второй верхний малый коренной зуб, и на
0,5—0 75 см ниже места пересечения нижнего края глазницы с линией,
проведенной вертикально через зрачок при направлении зрительной оси
глаза прямо" вперед.	’	~	"

’ Так как передние верхние альвеолярные ветви отходят от глазнич-
ного нерва и проникают в толщу передней стенки верхней челюсти на
расстоя!нии 7—8 мм от переднего отверстия подглазничного канала,
а средняя ветвь — обычно в среднем или заднем отделе его, то дДя
получения лучших результатов обезболивания необходимо вводить
обезболивающий раствор непосредственно в подглазничный канал. При
этом надо учитывать направление оси передней части канала и прида-
вать игле соответствующее положение. Как известно, ось переднего
отрезка канала направлена вперед, внутрь и вниз и пересекает ось
канал^ “противоположной стороны немного выше ’цесневоро сосочка
между* центральными резцами (рис. 7)7 Обезболивающее вещество
вводят в подглазничный канал внутриротовым или внеротовым путем.

Внутриротовой метод. Прежде всего необходимо по опо-
знавательным пунктам определить расположение устья канала. В этом
месте указательным пальцем левой руки придавливают к кости покры-
вающие ее мягкие ткани. Большим пальцем левой руки в то же время
оттягивают вверх и кнаружи верхнюю губу. Затем вкалывают иглу
длиной около 4—5 см в слизистую оболочку на уровне промежутка
между центральным и боковым резцом, отступя кпереди от переходной
складки на 0,5 см. Придав игле направление к подглазничному отвер-
стию, продвигают ее до соприкосновения с костью (рис. 8,а). Затем

3 Хирургическая стоматология

33
вводят в ткани небольшое количество раствора, чтобы дальнейшее
продвигание иглы было безболезненным, и, достигнув иглой участка
кости под указательным пальцем, слегка перемещая иглу, находят
подглазничное отверстие, вводят в канал иглу на глубину 7—10 мм и
впрыскивают сюда около 0,5—0,75 мл раствора обезболивающего ве-
щества. Введение иглы в подглазничное отверстие и продвигание ее в
канал вызывают обычно появление болевых ощущений, распространя-
ющихся по ходу разветвлений подглазничного нерва.

В тех случаях, когда патологический процесс, развивающийся в об-
ласти верхних передних зубов, препятствует проведению иглы указан-
ным способом, можно иглу вкалывать на уровне клыка, первого или

Рис. 8. Введение обезболивающего раствора в подглазничное отвер-
стие.

а — внутриротовой метод; б — внеротовой метод.

даже второго верхнего премоляра и отсюда продвигать ее к устью
канала. Обезболивания соответствующего участка' и в этих случаях
достигают благодаря диффузии анестезирующего вещества через от-
верстие подглазничного канала и костную стенку в области .собачьей:
Змки. но результаты обезболивания получаются менее эффективными.

Внеротовой метод. Технически более простым и определен-
но показанным при ряде патологических процессов, например воспали-
тельных, захватывающих широкие участки альвеолярного отростка
верхней челюсти в области передних и боковых зубов, является вве-
дение обезболивающего вещества в подглазничное отверстие внерото-
вым путем. Для этой цели можно применять небольшую тонкую иглу
длиной около 2,5—3 см. Определив положение подглазничного отвер-
стия, отступя от места проекции его на кожу на 0,5 см вниз и к сред-
ней линии, вкалывают через кожу иглу в направлении к устью канала,,
т. е. кверху и кнаружи, и, дойдя до передней стенки верхней челюсти,
вводят небольшое количество обезболивающего раствора (рис. 8,6).
После этого осторожно нащупывают концом иглы отверстие канала,
вводят в него иглу на глубину 7—10 мм и впрыскивают около'
0,5—0,75 мл обезболивающего раствора. В некоторых случаях при пра-
вильном выборе места кожного вкола и надлежащем направлении иглы
она проходит непосредственно в канал.^Срок ожидания до наступления
обезболивания при правильной технике введения раствора непосредст-
венно в канал обычно не превышает 5 минут.
Что касается границ распространения обезболивания, то будучи в об-
щем довольно пострянными, они иногда подвергаются значительному
смещению. В большинстве случаев наступает обезболивание костной
ткани альвеолярного отростка в области резцов, клыка и обоих премо-
ляров. Одновременно на этом участке обезболиваются мягкие ткани
альвеолярного отростка с губной стороны, а также передняя и передне-
боковая поверхности верхней челюсти и указанные выше зубы. Однако
наличие анастомозов с противоположной стороны, переходящих через
среднюю линию тела челюсти, а также идущих от задних верхних
луночковых ветвей, требует при необходимости проведения оперативных
вмешательств у границы анестезированной зоны впрыскивания сюда
по переходной складке преддверия полости рта 1—2 капель обезболи-
вающего раствора.

В некоторых же случаях зона получаемого обезболивания значи-
тельно суживается, доходит спереди до середины центрального резца,
а кзади — лишь до середины первого премоляра. Имеются случаи и
увеличения зоны обезболивания — от средней линии до промежутка
между первым и вторым моляром.

Осложнения. Наиболее частым осложнением является образо-
вание гематомы вследствие поранения сосудов во время продвигания
иглы через мягкие ткани к подглазничному отверстию или же во время
вхождения ее в канал. Иногда отмечается анемия ограниченного участ-
ка кожи в подглазничной области.

В некоторых случаях обезболивающий раствор попадает через
стенку канала в глазницу, что вызывает непродолжительную диплопию
(двоение в глазах), зависящую от пареза веточек, иннервирующих
мышцы глазницы. Это бывает при глубоком продвигании иглы в канал
или же при незначительной длине его, когда он выражен лишь на про-
тяжении нескольких миллиметров от наружного отверстия, а далее
кзади не имеет верхней стенки. При отсутствии нарушений асептики это
попадание обезболивающего раствора в глазницу не вызывает дальней-
ших осложнений.

X фбезб ол и в ание переднего небного нерва
у большого небного отверстия

Большое, или переднее, небное отверстие находится у внутренней
стороны альвеолярного отростка на уровне середины верхнего третьего
моляра. При непрорезавшемся третьем моляре оно располагается кнут-
ри и несколько позади второго моляра. При отсутствии зубов в данной
области местоположение отверстия определяют по отношению к грани-
це твердого и мягкого неба. Обычно оно расположено на расстоянии
около 0,5 см кпереди от задней границы твердого неба (рис. 9) и на
середине расстояния между десневым краем и средней линией твердого
неба.

’ '"Выходящий через это отверстие передний небный нерв распола-
гается далее главной своей массой в углу; образованном альвеолярным
и небным отростками верхней челюсти, и окружен вместе с сопровож-
дающими его сосудами небольшим количеством рыхлой соединительной
ткани.

Для обезболивания этого нерва определяют расположение отвер-
стия и при широко раскрытом рте больного вкалывают "иглу шприца
на расстоянии около 1 см кпереди и слегка кнутри от отверстия, т. е.
ремного отступя к средней линии от альвеолярного отростка. Иглу
шприца, таким образом, направляют вверх и назад при небольшом
уклоне от средней линии кнаружи (рис. 10). Иглу продвигают до сопри-
косновения с подлежащей костью и тогда впрыскивают обезболивающий
раствор или же, достигнув кости, слегка оттягивают иглу назад и лишь
тогда вводят около 0,5 мл раствора. Обезболивающее вещество, рас-

пространяясь в находящейся здесь рыхлой соединительной ткани, уже
через 3—5 минут вызывает потерю чувствительности в области развет-

вления переднего небного нерва.

Обезболивается слизистая оболочка
большей части твердого неба — от сред-
ней дании до гребня альвеолярного от-
ростка и кпереди до уровня середины
клыка, а иногда бокового резца. В неко-
торых случаях обезболивание распро-
страняется даже на наружную часть аль-
веолярного отростка у зуба мудрости.
При сужении границ разветвления перед-
него небного нерва обезболивание кпере-
ди не распространяется далее промежут-
ка между первым и вторым премоляром.

Рис. 9. Положение небных и
резцового отверстий.

1 — резцовое отверстие; 2 — перед-
нее (большое) небное отверстие;
3 — малое небное отверстие.

Рис. 10*. Положение шприца и место
вкола иглы при обезболивании перед-
него небного нерва.

Осложнения. Частым осложнением является одновременное
наступление обезболивания нервных веточек, иннервирующих мягкое
небо.

Одной из причин этого является введение большого количества
раствора. Наступление обезболивания мягкого неба воспринимается
больными как. наличие постороннего тела и в результате появляются
рвотные движение. Иногда ранят сосуды, сопровождающие нервный
стволик. При этом наблюдаются общие явления вследствие попадания
адреналина в ток крови или из-за сокращения под влиянием адренали-
на сосудистых анастомозов появляются участки ишемии на коже лица.
Нередко при поранении сосудов возникает кровотечение артериального
типа из места вкола иглы или же кровь толчками поступает через иглу
в шприц. Прижатие кровоточащего места быстро останавливает это не-
большое кровотечение. Иногда возможно образование небольших
гематом.

Наиболее серьезным по своим последствиям осложнением является
последующее омертвение участка ^гких тканей твердого неба в об-
ласти разветвления соответствующей небной артерии. Иногда при этом
одновременно гибнет и костный остов твердого неба, нарушается
целость слизистой оболочки носа, наступает сообщение между носом и
jJTOMr требующее в дальнейшем пластического закрытия дефекта. При-
чина этого осложнения не совсем ясна. Возможно, что здесь играет роль
не только ранение сосуда, но и нарушения асейтцки. -

Обезболивание носонебного нерва

Носонебный нерв, анастомозируя в резцовом канале с одноимен-
ным нервом другой стороны, выходит на твердое небо и разветвляется
в мягких тканях переднего его отдела (см. рис. 1). Проходя по резцово-

Рис. 11*. Внутриротовой метод
обезболивания носонебного нер-
ва (в резцовом канале).

му каналу, нерв дает ряд анастомозов к пе-
реднему отделу верхнего зубного сплетения.

Резцовое отверстие расположено по
средней линии неба, отступя на 7—8 мм от
десневого края между центральными резца-
ми (см. рис. 9). Для лучшего определения
положения отверстия необходимо помнить,
что несколько кпереди от выходного отвер-
стия резцового канала слизистая оболочка
твердого неба образует небольшое выпячи-
вание— резцовый сосочек (papilla incisiva).

В н у’т р и р о т о в о й метод. При ши-
роко раскрытом рте, придав игле возможно
отвесное положение по отношению к перед-
нему отделу твердого неба, вкалывают ее
в слизистую оболочку в область резцового
сосочка, т. е. несколько кпереди от устья
резцового канала (рис. 11). Переносить
место вкола несколько кпереди приходится
потому, что нижняя челюсть мешает при-
дать шприцу и игле положение, параллель-

ное оси резцового канала. Продвигая иглу до соприкосновения с костью,
вводят в ткани около 0,25—0,5 мл раствора обезболивающего
вещества, после чего через 3—5 минут наступает обезболивание в обла-
сти разветвления указанного нерва. Некоторые авторы рекомендуют не
ограничиваться введением обезболивающего вещества у резцового
отверстия, а считают необходимым продвигать иглу в канал на глубину
0,5—0,75 см и лишь после этого впрыскивать около 0,5 мл раствора.
Результаты наступающего обезболивания при этом лучше, та,к как
выключаются и анастомозы, отходящие от резцового нерва к переднему
отделу верхнего зубного сплетения. Глубже чем на 1 см продвигать
иглу в канал не следует во избежание попадания ее в нос.

Вкалывание иглы в резцовый сосочек весьма болезненно. Этого
можно избежать предварительным смазыванием его 2—3% раствором
дикаина с адреналином или 5—10% раствором кокаина с адреналином.

Внеротовой (внутриносовой) метод. В некоторых
случаях, при наличии ряда патологических процессов ' в переднем
отделе альвеолярного отростка верхней челюсти (периостит, остеомие-
лит, нагноившаяся киста, язвенные процессы, новообразования) или
в области резцового сосочка, когда внутриротовой подход к носонебно-
му нерву противопоказан или .невозможен вследствие изменившихся
топографических соотношений, обезболивание проводят внутриносовым
путем. Введение обезболивающего вещества со стороны носа является
также показанным при необходимости получить глубокое обезболива-
ние в области резцов, так как в некоторых случаях даже двустороннее
выключение передних верхних альвеолярных веточек с одновременным
введением обезболивающего вещества в резцовый канал не дает полной
потери болевой чувствительности. Обезболивание носонебного нерва
внутриносовым путем достигают или впрыскиванием обезболивающего
вещества с обеих сторон у основания перегородки носа, что технически
несколько сложно, или введением в нижний носовой ход на тампоне
2—3% раствора дикаина с адреналином или 5—10% раствора кокаина
с адреналином. Для этого небольшой тампон, смоченный раствором
обезболивающего вещества и слегка отжатый (чтобы избежать зате-
кания избытка дикаина или кокаина в носоглотку), вводят на несколь-
ко минут в нижний носовой ход справа и слева от перегородки.

Область обезболивания, получаемого при выключении носонебного
нерва, ограничивается большей или меньшей величины треугольным
участком, имеющим основание у передних зубов и вершину, обращен-
ную назад по средней линии неба. Обычно стороны этого треугольника
доходят справа и слева до середины коронки клыка. В некоторых же
случаях область обезболивания распространяется до промежутка
между первым и вторым премоляром. Наименьшей зоной получаемого
обезболивания является область центральных резцов.

Осложнения. При упомянутом выше глубоком продвигании
иглы через канал в полость носа возможно поранение слизистой обо-
лочки носа и связанное с этим непродолжительное, но иногда довольно
обильное кровотечение. Наблюдаются также небольшие кровотечения
из места вкола иглы на твердом небе в результате повреждения сосудов,
проходящих в резцовом канале. При попадании обезболивающего
раствора в просвет сосуда, кроме общих явлений, возникают также
различной величины зоны ишемии на переднебоковых поверхностях
лица, причем анемизированные участки обычно располагаются симмет-
рично.

А Обезболивание нижнего альвеолярного нерва
у нижнечелюстного отверстия
(мандибулярная анестезия) л

Нижнечелюстное отверстие (foramen mandibulae) расположено
в средней части внутренней поверхности ветви нижней челюсти и при-
крыто спереди и снутри небольшим костным выступом— язычком ниж-
нечелюстной кости (lingula mandibulae) (рис. 12).

Это отверстие находится от переднего края ветви в среднем на
расстоянии 15 мм, от заднего края—13 мм, нижнечелюстной вырезки
(incisura mandibulae) — 22 мм, нижнего края челюсти — 27 мм. По от-
ношению к альвеолярному отростку положение отверстия определяется
следующим образом: оно лежит между_горизонтальной линией^ прове-
денной через гребень альвеолярного отростка, и горизонтальной линией:
проходяиХей по жевательной поверхности моляров. Положение этого
отверстия подвержено индивидуальным колебаниям, зависит от возра-
ста и пола: у женщин и детей оно расположено ниже по отношению
к указанным горизонтальным линиям.
Язычок нижнечелюстной кости, несколько прикрывающий нижне-
челюстное отверстие, не позволяет ввести непосредственно в него
обезболивающий раствор, поэто-	13

му обезболивающее вещество
впрыскивают в ткани, окружаю-
щие нижний альвеолярный нерв.
Наиболее удобным является вве-
дение обезболивающего раствора
на 0,75—1 см выше уровня ниж-
нечелюстного отверстия, т. е. в
тот участок, где нерв перед вхож-
дением в канал лежит в костном
желобке (sulcus colli mandibulae)
(рис. 13). Здесь находится рых-
лая клетчатка, в которой хорошо
диффундирует обезболивающий
раствор. Обезболивание нижнего
альвеолярного нерва может быть
проведено внутриротовым и вне-
ротовым путем.

Внутриротовой метод.
Место вкола иглы при внутриро-
товом методе обезболивания ниж-
него альвеолярного нерва опреде-

Рис. 12. Правая половина нижней челю-
сти.

1 — crista colli mandibulae; 2 — sulcus colli
mandibulae; 3 — foramen mandibulae; 4 — lin-
gula; 5 — sulcus mylohyoideus; 6 — linea my-
lohyoidea; 7 — crus laterale; 8 — trigonum ret-
romolare; 9 — crus mediale; 10 — fovea retro-
malaris; // — crista temporalis; /2 — margo
anterior.

ляют путем ощупь/вания пальцем.

Передний край ветви нижней челюсти

(margo anterior), находящий-

ся несколько кнаружи от заднего отдела альвеолярного отростка, пред-

ставляет собой довольно острый костный гребень, спускающийся вниз и

Рис. 13. Положение нижнего альвео-
лярного нерва при раскрытохМ рте.

/ — п. lingualis; 2 — n. alveolaris inferior.

переходящий в наружную косую линию
(linea obliqua). От внутренней поверх-
ности венечного отростка идет вниз,
спускаясь к язычной стороне альвео-
лярного отростка, нерезко выдающийся
костный валик — височный гребешок
(crista temporalis). В нижнем отделе
этот гребень разделяется на внутрен-
нюю и наружную ножки (crus mediale
и crus laterale), ограничивающие не-
большой треугольный участок, нося-
щий название позадимолярного тре-
угольника (trigonum retromolare). Ме-
жду передним краем ветви нижней че-
люсти и височным гребешком нахо-
дится несколько углубленная поверх-
ность треугольных очертаний — поза-
димолярная ямка (fovea retromolaris).

При внутриротовом способе обез-
боливания нижнего альвеолярного нер-
ва необходимо учитывать анатомиче-
ские особенности мягких тканей, распо-
ложенных в области переднего края
ветви нижней челюсти. Это позволит

избежать ряда ошибок.

При осмотре слизистой оболочки в области ветви нижней челюсти

при широко раскрытом рте видна плотная крыловидно-челюстная склад-
ка (plica pterygomandibularis), натянутая между внутренней поверхно-
стью альвеолярного отростка и крючком крыловидного отростка основ-
нтГкЬсти (hamulus pterygoideus) (рис. 14) Эту складку иногдап р и -

ни мают за височный гребешок и

Рис. 14*. Крыловидно-челюстная склад-
ка (1), проекция крючка крыловидного
отростка основной кости (2).

Пунктиром намечена проекция внутреннего
края ветви нижней челюсти (crista temporalis).

кнутри от нее делают вкол иглы и
вводят раствор обезболивающего
вещества. Во избежание ошибок сле-
дует всегда помнить, что височный
гребешок 'расположен ’значительно
более кнаружи, латеральнее по-
следнего моляра.

Определение места вкола иглы
производят следующим образом.
После смазывания йодной настой-
кой подлежащего исследованию
участка слизистой оболочки, а так-
же ногтевой фаланги указательно-
го пальца врача определяют ясные
контуры переднего края ветви ниж-
ней челюсти. Затем нащупывают
позади молярный треугольник и оп -
редёЛяют положение височного гре-

'бешка^рис. 15).

” Это ощупывание некоторые
авторы рекомендуют производить с
правой стороны больного указа-

тельным пальцем левой руки, слева — указательным
руки. Таким образом, и шприц в зависимости от того,

производят обезболивание, держат то
Неудобство, возникающее при
введении обезболивающего ра-
створа левой рукой, заставило
некоторых авторов пользовать-
ся для ощупывания контуров
ветви нижней челюсти слева
большим пальцем левой руки.

В этих случаях врач становит-
ся несколько сзади и справа от
больного и охватывает его го-
лову левой рукой. Этот способ
мы считаем также неудобным
и при введении обезболиваю-

правой, то

пальцем правой
с какой стороны
левой рукой.

щего раствора
альвеолярному

к нижнему
нерву слева

производим ощупывание ука-
зательным пальцем левой ру-
ки, а шприц вводим правой
рукой.

При внутриротовом методе

обезболивания нижнего альвеолярного нерва применяют иглы длиной
около 4 см. Место вкола иглы находится кнутри от височного гребешка
на 0,75—1 см выше уровня жевательных поверхностей мол ярок:------

В тех случаях, когда иглу вкалывают несколько ниже, она прохо-
дит на уровне участка нерва, уже закрытого язычкОхМ нижнечелюстной
кости. При этом обезболивающий раствор не всегда может попасть к
нижнему альвеолярному нерву и прервать его проводимость.
Ввиду того что ветвь нижней челюсти отклоняется несколько’
кнаружи, причем передний край ее лежит ближе, а задний — дальше
от средней линии, необходимо шприц при продвигании иглы к нижне-
челюстному отверстию направлять поперек рта — от премоляров про-
тивоположной стороны или от противоположного угла рта. При этом
обычно цилиндр шприца помещают на жевательную поверхность пре-
моляров противоположной стороны.

Продвигая постепенно иглу и дойдя на глубине..около 0,75 см до
кости, вводят 0,5 мл обезболивающего раствора для выключения:
язычного нерва, расположенного впереди нижнечелюстного нерва, а на
глубине около 2_хм_6коло костного желобка (sulcus colli mandi-
Тэшае), в котором перед входом в нижнечелюстное отверстие лежит-
нижний альвеолярный нерв, впрыскивают остальное количество рас-
твор Некоторые авторы рекомендуют вводить раствор все время, по*
мере продвигания иглы. Другие авторы обезболивают язычный нерв;
в процессе извлечения иглы.

Впрыскивая обезболивающее вещество у нижнечелюстного отвер-
стия, мы выключаем болевую чувствительность нижнего альвеолярного^
нерва и одновременно лежащего на несколько миллиметров кпереди от
него язычного невра. В результате выключения нижнего альвеолярного*
нерва обезболиваются зубы, костная ткань альвеорного отростка,
а также частично и половина тела нижней челюсти. Кроме того,
обезболиваются покрывающие альвеолярный отросток мягкие ткани
с наружной (губной и щечной) стороны в области от последнего*
зуба до средней линии, а также в ряде случаев небольшой участок
с внутренней (язычной) стороны в области зуба мудрости. При выклю-
чении язычного нерва обезболивается слизистая оболочка внутренней*
поверхности альвеолярного-отростка, дна рта и передние две трети
языка. Участок слизистой оболочки на альвеолярном отростке с наруж-
ной стороны, от уровня середины второго премоляра до середины
второго моляра, получает добавочную иннервацию от щечного нерва
(наблюдаются вариации в отношении величины иннервируемого-
|щечным нервом^участка слизистой оболочки). Для выключения этого
нерва требуется добавочное введение обезболивающего раствора поА
переходной складке нижнего спппд преддверия полости рта или в об-
ласти переднего края ветви нижней челюсти.

Следует также иметь в виду, что в области резцов и часто клыка
не наблюдается уже глубокого обезболивания после односторонней
анестезии у нижнечелюстного отверстия. Это зависит от анастомозов^,
идущих с противоположной стороны нижней челюсти.

При мандибулярной анестезии обезболивание нижнего альвеоляр-
ного нерва наступает в большинстве случаев через 15—20 минут. Про-
должительность обезболивания обычно достигает 1 — P/J часов.

Аподактильный способ1. Ряд клиницистов предлагает про-
изводить обезболивание нижнего альвеолярного нерва без предвари-
тельного ощупывания пальцем опознавательных пунктов в области
переднего края ветви нижней челюсти. А. Е. Верлоцкий значительно*
уточнил эту методику.

Ветвь нижней челюсти и крыловидно-челюстная складка, идущая
от крючка крыловидного отростка к язычной поверхности заднего отде-
ла альвеолярного отростка нижней челюсти, образуют узкий тре-
угольный участок с острой вершиной, обращенной книзу (см. рис. 14).

1 Не требующий ощупывания пальцем.
Через этот треугольный участок при мандибулярной анестезии и вводят
иглу в крыловидно-челюстное пространство.

При широко раскрытом рте помещают шприц с раствором обезбо-
ливающего вещества в противоположный угол рта, слегка оттягивая
-его шприцем кнаружи, и вкалывают иглу в наружный отдел крыло-
видно-челюстной складки на середине расстояния между жевательны-
ми поверхностями верхних и нижних моляров (при отсутствии больших
коренных зубов на середине расстояния между задними концами
-альвеолярных отростков верхней и нижней челюсти).

При продвигании иглы на глубину около 1,5—2 см достигают ею
кости. Если же при продвигании иглы на эту глубину не ощущают
кость, то шприц необходимо еще больше отвести в противоположную
сторону (еще больше оттянуть противоположный угол рта), после чего
при продвигании иглы конец ее доходит до кости. Затем вводят раствор
обезболивающего вещества.

При значительной ширине крыловидно-челюстной складки иглу
вкалывают посередине ее. В тех же случаях, когда эта складка очень
узка и близко примыкает к слизистой оболочке щеки, вкол иглы произ-
водят в медиальный край складки. Следует, однако, отметить, что при
лподактильном методе обезболивающий раствор не всегда удается
подвести к расположению нижнего альвеолярного нерва.

Внеротовой метод. В тех случаях, когда характер и локали-
зация патологического процесса не позволяют ввести обезболивающий
раствор к нижнему альвеолярному нерву со стороны рта, используют
внеротовой метод. Для этого вкалывают иглу через кожу по нижнему
краю нижней челюсти на 1,5 см кпереди от ее угла. Иглу проводят далее
вверх по внутренней поверхности ветви нижней челюсти, все время со-
храняя контакт с костью, до уровня нижнечелюстного отверстия. Рас-
стояние до него от нижнего края челюсти около 27 мм; к этому нужно
прибавить толщину мягких тканей, покрывающих челюсть. Поэтому иг-
лу продвигают параллельно заднему краю ветви нижней челюсти на
35—40 мм.

Удобнее и справа, и слева, как это рекомендует С. Н. Вайсблат,
вводить иглу правой рукой, а определять место вкола и направление
иглы — левой рукой. При этом большим пальцем отмечают угол челюсти
и место вкола иглы, а указательным пальцем — направление иглы. Для
этой цели применяют иглу длиной 5—7 см, которую удобнее вкалывать
без- шприца. Только после продвигания ее до нижнечелюстного отвер-
стия надевают шприц и вводят 2 мл обезболивающего раствора.
Одновременное выключение язычного нерва достигают продвиганием
иглы и введением обезболивающего вещества выше указанного уровня
на 1 см. В этой области язычный и нижний альвеолярный нервы лежат
вблизи друг от друга.

Осложнения. Иногда вследствие неправильного определения
места вкола иглы и введения ее кнутри от крыловидно-челюстной
складки (смешивают последнюю с височным гребешком нижней челю-
сти) появляется чувство онемения в мягких тканях глотки. В дальней-
шем, в случае одновременного повреждения иглой медиальной крыло-
видной мышцы, возникает тризм (сведение челюстей), для устранения
-которого требуется в ряде случаев продолжительное физиотерапевти-
ческое лечение (диатермия, токи УВЧ, гальванизация). К этому в боль-
шинстве случаев приходится добавлять механотерапию: производить
систематическое раздвигание челюстей роторасширителями или рези-
новыми пробками, вставляемыми между зубами верхней и нижней
челюсти.
Сравнительно редким осложнением при правильной методике
является повреждение сосудов. Также не часто приходится отмечать
иоявлениё~зон ишемии ко^кных покровов вследствие сосудосуживаю-
щего действия раствора, попавшего в просвет сосуда. Обычно бледнеет
кожа губы и подбородка. Но несколько раз нам пришлось наблюдать
появление зоны ишемии, захватывавшей почти всю половину лица.
В одном случае одновременно отмечалась диплопия (двоение в глазах).
Эти явления исчезали через несколько мий^Т. " **

Нередким осложнением являются возникновение последующих
^болей и даже извращение и понижение чувствительности (парестезия
.гипестёЗИЯ) в области разветвления нижнего альвеолярного нерва,
по-видимому, в результате повреждения его иглой. Для предупрежде-
ния этого осложнения необходимо пользоваться вполне исправной
•иглой и избегать грубого манипулирования ею в области нижнечелюст-
ного отверстия. При наличии указанного осложнения хорошие резуль-
таты дают гальванизация и диатермия. Иногда наблюдается парез
лицевого нерва.

В некоторых случаях при внутриротовом способе обезболивания
нижнего альвеолярного нерва, во время случайного движения боль-
ных, а также при перемещении шприца в сторону для получения иглой
контакта с костной тканью, происходит перелом иглы, чаще всего на
месте соединения с канюлей. Учитывая это, следует пользоваться
иглами достаточной длины (около 4—5 см). В таких случаях остаю-
щаяся над поверхностью слизистой оболочки часть иглы позволяет
легко извлечь отломившийся участок.

При соблюдении асептики, отсутствии случайного инфицирования
тканей во время обезболивания отломившийся участок иглы постепен-
но окружается фиброзной тканью (инкапсулируется) и не вызывает
патологических явлений.

Извлечение иглы из крыловидно-челюстного пространства является
в большинстве случаев трудным вмешательством и его не следует про-
изводить, особенно же в поликлинических условиях, не владея доста-
точной оперативной техникой.

Обезболивание щечного нерва

Для выключения болевой чувствительности слизистой оболочки на
наружной поверхности альвеолярного отростка нижней челюсти в об-
ласти разветвления щечного нерва вводят раствор обезболивающего
вещества по переходной складке у удаляемого зуба, а при наличии
в этом участке патологических процессов, препятствующих впрыскива-
нию раствора, например изъязвления, в толщу щеки по горизонталь-
ной линии, идущей на уровне жевательной поверхности нижних
моляров. При проводниковом обезболивании щечного нерва раствор
вводят на глубину около 1 см у переднего края ветви нижней челюсти
на уровне жевательной поверхности верхних больших коренных зубов.

Обезболивание язычного нерва

Обезболивание язычного нерва обычно производят путем введения
обезболивающего раствора кнутри от височного гребешка нижней че-—
люсти одновременно с обезболиванием	^льрепттарцпго мррня

Прй НёГЛуббКбм (на глубину около 0,75 см) продвигании иглы за ви-
сочный гребешок и впрыскивании сюда раствора обезболивающего
вещества выключается только язычный нерв..
Проводимость язычного нерва можно также прервать путем введе-
ния обезболивающего вещества под слизистую оболочку у внутренней
поверхности альвеолярного отростка нижней челюсти. На этом участке
нерв располагается очень поверхностно и иногда даже просвечивает
через слизистую оболочку. Для выключения язычного нерва оттягивают
язык в противоположную сторону и вводят около 2 мл обезболивающе-
го раствора на уровне последнего моляра под слизистую оболочку рта
в наиболее глубокой части челюстно-язычного желобка.

Обезболивание нижней челюсти

на нижнечелюстном возвышении (по М. М. Вейсбрему)

При этом виде обезболивания одновременно выключается прово-
димость всех трех нервов, иннервирующих нижнюю челюсть: нижнего
альвеолярного, язычного и щечного. Обезболивающее вещество вводят

в области

нижнечелюстного

возвышения (torus mandibu-
1ае, откуда и название <<тору-
сальная анестезия»), которое
‘Находится на внутренней по-

Рис. 16. Обезболивание нижней челюсти на нижнечелюстном возвышении.

а — расположение нервов в области нижнечелюстного возвышения (по М. М. Вейсбрему).

/ — и. buccalis; 2 — n. lingualis; 3 — n. alveolaris inferior; 4 — torus mandibulae; б — место вкола
иглы и положение шприца (по М. М. Вейсбрему).

верхности ветви нижней челюсти, на месте соединения двух костных
гребешков, идущих от венечного и суставного отростков. Располагается
нижнечелюстное возвышение немного выше и кпереди от язычка ниж-
нечелюстной кости (рис. 16, а).

Кнутри от нижнечелюстного возвышения и книзу от него в области
мандибулярного отверстия находится рыхлая клетчатка, в которой
и проходят нижний альвеолярный, язычный и щечный нервы. Путь иглы
при этом методе обезболивания короткий.

Шприц с иглой располагают перпендикулярно к поверхности сли-
зистой оболочки щеки на стороне"вкола иглы, т. е. по направлению от
прбтивОПОЛОЯсных верхних моляров. Иглу вводят до кости в участок,
который находится на месте пересечения горизонтальной линии, праве-
денной на 0,5 см ниже жевательной поверхности верхнего третьего
моляра, и верхнелатеральной линии, проходящей по бороздке, располо-
женной между латеральным отделом крыловидно-челюстной складки 1Г
слизистой оболочкой щекц (рис. 1b, О).

"~~~Игл'а' пркает ч ер ез~слизистую оболочку, рыхлую клетчатку и на
глубине от 0,25 до 1,5—2 см, что зависит от индивидуальных особенно-
стей, упирается в кость в области нижнечелюстного возвышения. Здесь
вводят около 1,25—1,5 см раствора обезболивающего вещества и при">
извлечении иглы на несколько миллиметров впрыскивают остальные
0,5—0,75 мл раствора^

Раствор обезболивающего вещества, введенный в область нижне-
челюстного возвышения, инфильтрирует рыхлую клетчатку в окруж-
ности щечного и нижнего альвеолярного нервов и прерывает их прово-
димость. Вводя же остальное количество раствора после извлечения
иглы на несколько миллиметров, обезболивают язычный нерв. Обезбо-
ливание всех трех нервов наступает через 2—5 минут после введения
раствора.

♦ | е з< t л и в а н и е в п • д б > р< д и ч н © м •тверст/й

Подбородочное отверстие, согласно ряду исследований, распола-
гается или под альвеолой второго премоляра, или под межальвеолярной
перегородкой между первым и вторым премоляром. У детей это отвер-
стие чаще всего находится под первым молочным моляром, т. е. сме-
щено кпереди по сравнению с челюстью взрослого.

При отсутствии зубов на соответствующей половине нижней челю-
сти положение отверстия определяют со стороны наружных покровов
лица, разделив пополам участок челюсти от средней линии до передне-
го края жевательной мышцы. У старых людей при потере зубов раз-
вивающиеся атрофические процессы изменяют расстояние от подборо-
дочного отверстия до гребня альвеолярного отростка. Однако по
отношению к нижнему краю челюсти положение указанного отверстия
почти поястоянно: оно располагается на расстоянии 12—13 мм от ниж-
него края челюсти.

Подбородочное отверстие, или, как считают некоторые, устье кана-
ла, обращено кзади, кверху и кнаружи. Поэтому для проникновения в
него иглой необходимо последней придать направление вперед, вниз
и кнутри (рис. 17, а). Правда, некоторые авторы полагают, что доста-
точно вводить обезболивающий раствор у устья канала, откуда он,
распространяясь вследствие диффузии, пройдет в глубину и прервет
проводимость резцовых веточек, вызвав таким образом обезболивание
соответствующих зубов и участка альвеолярного отростка до средней
линии. Однако при введении обезболивающего раствора вне канала
получаемый эффект далеко не постоянен, так как обезболиваются
главным образом веточки, выходящие из подбородочного отверстия,
резцовые же веточки часто не выключаются. Поэтому для получения
надлежащего обезболивания следует вводить раствор непосредственно
в устье канала.

Внутриротовой метод. Игле, как указывалось выше, при-
дают направление внутрь, вниз и вперед. Затем при сомкнутых челю-
стях после отведения в сторону мягких тканей щеки вкалывают иглу
в переходную складку на уровне середины первого моляра и, продви-
гая ее на глубину от 0,75 до 1 см, достигают области расположения
«подбородочного отверстия (рис. 17, б). После этого вводят из шприца
несколько капель раствора для обезболивания мягких тканей и присту-
пают к осторожному ощупыванию костной поверхности концом иглы.
Ощущение проваливания иглы или появление болевых ощущений
в области губы свидетельствует о попадании в подбородочное отвер-
стие. После этого иглу продвигают в него на несколько миллиметров,
и впрыскивают от 0,5 до 2 мл раствора. Обезболивание наступает через>
3—5 минут.

Внеротовой метод. При этом методе устраняются трудности,,
связанные с внутриротовым подходом, когда игле и шприцу никак не-
удается придать необходимое направление.

а

Рис. 17. Обезболивание в подбородочном отверстии.
а — положение иглы; б внутриротовой метод введения обезбо-
ливающего вещества.

Ощупывание расположения подбородочного отверстия при внеро-
товом подходе производят левой рукой, шприц держат правой рукой..
Определив положение подбородочного отверстия, прижимают мягкие
ткани к подлежащей кости пальцами левой руки. Игле придают то же
направление, что и при внутриротовом способе обезболивания, т. е.
вниз, вперед и внутрь, и производят вкол через кожу соответственно-
выше и позади проекции подбородочного отверстия. По достижении
кости вводят немного обезболивающего раствора, после чего, нащупав
иглой отверстие, продвигают в него иглу и впрыскивают остальное
количество раствора.

Область анестезии после удачного введения обезболивающего рас-
твора в подбородочное отверстие включает мягкие ткани подбородка и
губы соответствующей стороны, альвеолярный отросток, зубы, а также4
слизистую оболочку альвеолярного отростка с губной стороны- от уров-
ня второго премоляра до центрального резца. При введении обезболи-
вающего раствора в подбородочное отверстие в количестве 0,5—2 мл
область обезболивания может распространяться до уровня второго
моляра. Однако глубокое обезболивание наступает лишь в области
малых коренных зубов и клыка, а ближе к средней линии вследствие
наличия анастомозов с другой стороны обычно наблюдается лишь бо-
лее или менее выраженное понижение болевой чувствительности.

С язычной же стороны чувствительность мягких тканей альвеоляр-
ного отростка сохраняется, так как они иннервируются веточками языч-
ного нерва. Это участие язычного нерва в иннервации альвеоляр-
ного отростка, а также наличие анастомозов, переходящих через сред-
нюю линию с другой стороны, требуют дополнительного введения обез-
боливающего раствора с язычной стороны альвеолярного отростка и и
области средней линии с губной стороны.

Осложнения. После обезболивания в подбородочном отверстии
в ряде случаев вследствие поранения проходящих в нем сосудов наблю-
дается образование небольших гематом в толще нижней губы. Также
нередко появляются участки ишемии на коже подбородочной области
в результате сосудосуживающего действия адреналина. Бывают и не-
продолжительные парезы мышц подбородочной области. Сравнительна
реже приходилось наблюдать в течение нескольких дней после прове-
денного обезболивания невралгические боли или снижение чувстви-
тельности, по-видимому, в результате травмирования нервных волокон.
Осторожное применение в первое время тепловых процедур (следует
опасаться ожога в связи с нарушением чувствительности), а затем галь-
ванизации и диатермии позволяет полностью ликвидировать последст-
вия этих осложнений.

п/уч аои7^с<к7^

Выключение двигательных велекон
• третьей ветви тройничного нерва
и модификация мандибулярной анестезии

-Г

Выключение двигательных веточек третьей ветви — жевательного,
нерва (n. massetericus), глубоких височных (nn. temporales profundi),
крыловидного латерального (n. pterygoideus lateralis), крыловидного
медиального (n. pterygoideus medialis)—показано при воспалительной
контрактуре нижней челюсти (тризме).

Вводя в таких случаях раствор обезболивающего вещества внеро-
товым путем и прерывая проводимость перечисленных выше нервных
ветвей, удается в сравнительно свежих случаях воспалительной конт--
рактуры получить открывание рта, достаточное для внутриротовых опе-
ративных вмешательств.

При длительном существовании воспалительной контрактуры
(больше 10—12 дней) вследствие наступивших значительных дегенера-
тивных изменений в мышцах нельзя рассчитывать на благоприятные
результаты, т. е. на расслабление мышц и достаточное раскрытие рта.

Для выключения указанных нервов иглу вводят через кожу, пер-
пендикулярно к ее поверхности, под скуловую дугу, на середине
расстояния между венечным и суставным отростком нижней челюсти,
приблизительно на 2~см кпереди от козелка. Продвинув иглу через,
вырезку нижней челюсти на глубину около.2-^2,5 см (в зависимости от 5
толщины жирового покрова), вводят 2—3 мл раствора обезболиваю-
щего вещества. Обезболивание наступает через 8—10 минут.

Если же, как предлагает М. Д. Дубов, продвинуть иглу несколька
глубже — на 3—3,5 см и ввести сюда раствор обезболивающего веще-
•ства, то он проникает к внутренней поверхности латеральной крыловид-
ной мышцы, где почти рядом располагаются нижний альвеолярный
и язычный нервы. Наступающее обезболивание этих нервов, а иногда
одновременно и щечного, позволяет безболезненно проводить оператив-
ное вмешательство в соответствующих отделах альвеолярного отростка
и полости рта.

Обезболивание второй и третьей ветвей
тройничного нерва у основания черепа

В тех случаях, когда патологический процесс в области верхней
или нижней челюсти изменяет нормальные анатомо-топографические
соотношения (воспалительный процесс, новообразование и др.) и вслед-
ствие этого делает невозможным выключение периферических ветвей
тройничного нерва, а также при необходимости обширных оперативных
вмешательств на челюстях показано введение расгвора обезболиваю-
щего вещества к месту выхода второй или третьей ветви тройничного
нерва из полости черепа.

Из значительного количества способов, предложенных для стволо-
вой анестезии второй и третьей ветви тройничного нерва, мы укажем
лишь некоторые, наиболее простые в техническом отношении.

Обезболивание второй чветци тройничного нерва
(верхнечелюстного нерва)

Как уже упоминалось (см. стр. 23), вторая ветвь тройничного нер-
ва, выйдя из полости черепа через круглое отверстие, проходит вперед
и кнаружи через верхний отдел
крылонебной ямки, направляясь
в подглазничный желобок.

Клинические наблюдения
показали, что для успешного
обезболивания второй ветви
тройничного нерва нет необходи-
мости доводить иглу до круглого
отверстия. В связи с небольшой
емкостью крылонебной ямки
(около 2 см3) введенный в нее
раствор обезболивающего веще-
ства диффундирует в располо-
женной здесь рыхлой клетчатке
и прерывает проводимость верх-
нечелюстного нерва. Обезболи-
вание соответствующей верхней
челюсти наступает обычно через
10—15 минут.

Введение обезболивающего
раствора в крылонебную ямку
возможно: 1) со стороны боко-
вой поверхности лица — от ниж-
него края скуловой дуги (под-
скулокрыловидный путь); 2) с

переднебоковой^поверхности лица — от нижнего угла скуловой кости
(подскуловой путь); 3) спереди — через глазницу (орбитальный путь);
4) снизу — со стороны полости рта через крылонебный канал (внутри-
ротовой путь).

Рис. 18. Обезболивание второй и третьей
ветви тройничного нерва.

а — вкол иглы до наружной пластинки кры-
ловидного отростка основной кости; б — при
перемещении иглы вперед достигают входа в
крылонебную ямку; в — при перемещении иг-
лы кзади достигают области расположения
овального отверстия.
Подскулокрыловидный путь (разработан С. Н. Вайсбла-
том). При этом способе обезболивания второй ветви тройничного
нерва игла шприца проводится в крылонебную ямку от нижнего края
скуловой дуги (рис. 18).

С. Н. Вайсблат указывает, что как овальное отверстие, так и вход
в крылонебную ямку (серповидная щель) находятся на одной сагит-
тальной линии с наружной пластинкой крыловидного отростка: оваль-
ное отверстие расположено позади крыловидного отростка, а серповид-
ная щель — впереди.

Для обезболивания по этому способу ствола второй ветви тройнич-
ного нерва иглу длиной 6—7 см вводят под скуловую дугу, делая вкол
на середине козелково-глазничной (трагоорбитальной линии) Ч Прони-
кая иглой в ткани в строго поперечном направлении (во фронтальной
плоскости), достигают (по данным С. Н. Вайсблата, .на глубине от
2,7 до 5,5 см) наружной пластинки крыловидного отростка основной
кости. Глубину ^введения иглы отмечают кусочКОМ Детой на нее
пробки.

Затем извлекают иглу немного больше чем на половину и, придав
ей уклон вперед на 15—20°, вновь погружают вглубь на первоначальное
расстояние, т. е. до уровня, отмеченного надетым кусочком пробки.
Таким путем достигают входа в крылонебную ямку и вводят сюда
2—3 мл 2% раствора новокаина с адреналином, (из расч.ета _ 1 капля_
^1% раствора адреналина на 5 мл 2% раствора новокаина).

Подскуловой путь. При подходе с переднебоковой поверх-
ности лица иглу вкалывают через кожу позади нижнего угла скуловой
кости (позади скуло-альвеолярного гребня) на уровне вертикальной
линии, проведенной через наружный край орбиты, и продвигают внутрь
и вверх через жевательную мышцу до соприкосновения с бугром верх-
ней челюсти, а затем дальше по его поверхности. В некоторых случаях
конец иглы может упереться в большое крыло основной кости. Тогда
осторожно меняют направление иглы или же, для того чтобы придать
ей более медиальное направление и таким образом войти в крылонеб-
ную ямку, переносят даже место вкола иглы немного назад — ближе
к средней части скуловой дуги.

Таким образом, на глубине около 4,5—5,5 см иглой достигают вхо-
да в крылонебную ямку и впрыскивают 2—3 мл 2% раствора новокаи-
на с адреналином. Продвигать иглу в крылонебную ямку глубже и
доводить до соприкосновения с нервом нет необходимости. При мед-
ленном извлечении иглы позади верхней челюсти вводят дополнительно
5 мл 1 % раствора новокаина с адреналином для того, чтобы получить
сокращение челюстной (внутренней) артерии (a. maxillaris). После
введения обезболивающего вещества приходится выжидать 10—15 ми-
нут, пока раствор достигнет нерва и прервет его проводимость.

Орбитальный путь. Среди ряда способов введения обезбо-
ливающего вещества в крылонебную ямку через глазницу заслуживает
внимания способ, разработанный В. Ф. Войно-Ясенецким.

Иглу вкалывают у верхней границы нижненаружного угла глазни-
цы на уровне верхнего края скуловой дуги или на 2—3 мм выше него
и продвигают вглубь вдоль наружной стенки глазницы в строго гори-
зонтальном направлении, все время соблюдая контакт с наружной стен-
кой глазницы (рис. 19). Для этого рекомендуется несколько отклонять

1 Козелково-глазничной, или трагоорбитальной, линией С. Н. Вайсблат называет
линию, проведенную от козелка к середине линии, соединяющей наружный край глазни-
цы с нижним углом скуловой кости.	“	' "	.

4 Хирургическая стоматология

49
шприц к средней линии тела. На глубине около 4,5 см (максимальное
расстояние 51 мм, минимальное 40 мм) игла достигает кости около
круглого отверстия, упираясь в костный валик, отделяющий его от
переднего отверстия видиева канала, или же непосредственно прони-
кает в круглое отверстие. Если при продвигании иглы болевых ощуще-
ний в области разветвления второй ветви тройничного нерва не возни-
кает, то иглу вынимают на 2—3 мм и вводят 5 мл 2% раствора
новокаина с адреналином. Менее сложно проведение иглы по нижне-
глазничной стенке до нижнеглазничной щели, которая сообщаете»
с крылонебной ямкой (С. Н. Вайсблат).

Внутриротовой путь введения обезболивающего вещества
в крылонебную ямку через крылонебный канал описан Карреа в 1921 г_
(значительно раньше этот
путь был исследован на че-
репах В. Ф. Войно-Ясенец-
ким, а также описан Бар-
риелем).

При широко раскрытом
рте больного ориентируют-
ся относительно располо-
жения большого небного
отверстия. Игле длиной 5 см
придают направление квер-
ху и немного назад и вво-
дят ее в мягкие ткани твер-
дого неба. Если игла упи-
рается в кость и не попа-
дает сразу в отверстие ка-
нала, то вводят небольшое

количество раствора обезболивающего вещества и, перемещая конец,
иглы в сторону, нащупывают им положение отверстия, после чего про-
двигают иглу в крылонебный канал на глубину 2,5—3 см. При этом
ощущается некоторое сопротивление. Установив путем оттягивание
поршня шприца, что игла находится в просвете сосуда, медленно впры-
скивают 1—2 мл раствора обезболивающего вещества. Выключение
чувствительности тканей, иннервируемых второй ветвью тройничного
нерва, наступает обычно через 12—15 минут.

Осложнения, возникающие при обезболивании ствола второй
ветви тройничного нерва, зависят от индивидуальных анатомических
особенностей строения крылонебной ямки или же от погрешностей
техники.

Так, при дюдокулокрылобидном пути продвигание иглы глубже
расстояния, установленного предварительным вколом ее до наружной
пластинки крыловидного отростка основной кости, создается возмож-
ность попадания иглы через основно-небное отверстие (foramen spheno-
palatinumpB носовую полость. Это обусловливает неудачу обезболива-
ния. Кроме того, при инфицировании конца иглы может возникнуть
воспалительный процесс у основания черепа.

В некоторых случаях, при введении иглы в верхний отрезок крыло-
небной ямки и распространении раствора через нижнюю глазничную
щель в глазницу, может наблюдаться парез двигательных нервов глаза
и вследствие этого двоение зрения йДплопия) в течение 2—чаебв.^
Серьезные осложнения могут возникнуть при введении иглы с пе-
реднебоковой поверхности лица в случае проникновения ее в задний
отдел глазницы к верхней глазничной щели и зрительному нерву. При
этом возможно механическое повреждение отводящего и глазодвига-.
тельного нервов и глазной артерии, располагающихся по пути продви\
гания иглы. Введение раствора новокаина с адреналином вблизи зри-,
тельного нерва также может вызвать явления временной слепоты.

При попадании иглы в верхнюю глазничную щель_возможно повре-
ждение пещеристой пазухи (sinus cavernosus). Однако проникновение^
ТТлазницу и в верхнюю глазничную щель исключается при продвига-
нии иглы на глубине не более 5 см от нижнего угла скуловой кости.,
В некоторых случаях при этом способе введения иглы в крылонебную
ямку возможно также повреждение верхнечелюстной артерии (а. та-,
xillaris) или ее ветви, основно-небной артерии (a. sphenopalatina),
лежащих на пути иглы. Если при этом гематома образуется в кры->
лонебной ямке, то в дальнейшем могут наблюдаться длительные
боли.

При орбитальном пути введения обезболивающего. вещества к
верхнечелюстному нерву, по методу В. Ф. Войно-Ясенецкого, сущест-
вует возможность попадания иглой в верхнюю глазничную щель.
Для предотвращения этого осложнения необходимо иглу вкалывать на
уровне верхнего края скуловой дуги и направлять строго горизонтально
или даже немного вниз.

Некоторые осложнения наблюдаются и при введении обезболи-
вающего вещества в крылонебную ямку через крылонебный канал.
Иногда отмечается появление временной диплопии, по-видимому, в ре-
зультате одновременной блокады нервов глазницы. В ряде случаев в
результате попадания иглой в просвет кровеносного сосуда и введения ♦
в него раствора обезболивающего вещества наступают общие явления-
(рвота, сердцебиение), а также побледнение участков кожи на соот-
ветствующей половине лица.

Обезболивание третьей ветви тройничного
ф	нерва (нижнечелюстного нерва)

уовальногоотверстия

Наиболее простым способом введения обезболивающего раствора
в область овального отверстия (foramen ovale) для обезболивания ство-
ла третьей ветви тройничного нерва является подскуловой путь.

Иглу длиной 6—7 см вкалывают под серединой скуловой дуги 1 и
проводят во фронтальном направлении до тех пор, пока не достигнут
наружной пластинки крыловидного отростка основной кости (по Брау-
ну— на глубине 4—5 см, по С. Н. Вайсблату — 2,7—5,5 см). После
этого отмечают на игле глубину вкола (при помощи насаженного на нее
кусочка пробки), извлекают иглу до подкожной клетчатки и снова вкалы-
вают на ту же глубину, но отклоняя конец ее на 1 см кзади, причем
достигают области расположения овального отверстия (см. рис. 18). Не
меняя положения иглы, медленно впрыскивают 5 мл 2% раствора ново-
каина с адреналином.

Производя периневральное обезболивание, не следует добиваться
появления у больного при этом способе введения иглы парестезии или
болевых ощущений в области разветвления третьей ветви тройничного
нерва, что указывает на попадание иглой в нервный ствол. Время ожи-
дания до наступления обезболивания соответствующей половины ниж*
ней челюсти составляет около 15 минут.

1 С. Н. Вайсблат рекомендует вкалывать иглу на середине козелково-глазничной
(трагоорбитальной) линии (см. примечание на стр. 49).

4*

5)
Осложнения. Вкалывая иглу в направлении овального отвер-
стия, необходимо отклонить ее ^онен на 1 см: при перемещении ее
больше чем следует кзади возможно повреждение средней артерии моз-
говой оболочки (a. meningea media).

Не следует также во избежание возможного попадания иглой в
евстахиеву трубу и связанного с этим инфицирования иглы вводить ее
в ткани глубже отмеченного расстояния.

Иногда при этом способе введения иглы возможно ранение верхне-
челюстной артерии (a. maxillaris) и крыловидного венозного сплетения
(plexus venosus pterygoideus). Для предупреждения ранения этих
сосудов следует проводить иглу ближе к крыше подвисочной ямы.
Непосредственно перед впрыскиванием обезболивающего раствора сле-
дует путем оттягивания поршня шприца проверить, не находится ли
кончик иглы в просвете сосуда.
ГЛАВА II

ОПЕРАЦИЯ УДАЛЕНИЯ ЗУБА

Г. А. Васильев

ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К УДАЛЕНИЮ ЗУБА

В связи с успешным развитием терапевтической стоматологии и при-
менением эффективных методов лечения ряда патологических процес-
сов в перицементе операция удаления зуба сейчас уж не является,
как это было еще совсем недавно, почти единственным способом устра-
нения воспалительного очага в окружности зуба.

Проведение этой операции в настоящее время ограничивается
определенными показаниями. При этом следует учитывать как измене-
ния местного и общего характера, возникающие в процессе выполнения
этой операции, так и развивающиеся после нее.

' Следует помнить, что после удаления каждого зуба наступают,
определенные изменения не только на том участке альвеолярного от-
ростка, где располагался зуб, но и в области соседних зубов, а часто и
зубного ряда противоположной челюсти. Кроме того, возникает наруше-
ние функции всей жевательной системы. Все это связано с тем, что
после удаления зуба происходит некоторая атрофия костной ткани
в области его лунки, а также смещение соседних зубов в сторону
дефекта зубного ряда, приводящее к исчезновению правильных кон-
тактов между медиальными и дистальными поверхностями коронок со-
седних зубов. Нарушается соотношение ряда зубов с зубами противо-
положной челюсти. Происходит также и некоторое перемещение анта-
гонистов. Кроме того, если потеря одного зуба не отражается
существенно на уменьшении жевательной функции, то удаление не-
скольких зубов значительно снижает степень разжевывания пищи.
Немалое значение при потере определенных зубов, главным образом
передних, играют соображения косметического характера, а также воз-
можность нарушения функции речи.

Наряду с этим важно предусмотреть и те последствия, которые
возникают при оставлении зуба, пораженного патологическим процес-
сом. Надо иметь в виду, что сохранение зуба при некоторых заболева-
ниях, развивающихся в окружающих его тканях и не поддающихся
излечению, может привести к тяжелым осложнениям.

Все это дает основание считать, что операция удаления зуба
должна производиться лишь по определенным показаниям, с учетом
всех положительных и отрицательных последствий этого вмешательства.
Показания к удалению постоянного зуба

Вопрос о показаниях к удалению* постоянных зубов затрагивается
почти во всех руководствах по стоматологии. Широта приводимых по-
казаний связана с принципиальными установками авторов, а также
с успешностью мероприятий, предпринимаемых при лечении зубов.

Однако в вопросе о показаниях к удалению зуба играет роль не
только наличие патологического процесса в области зуба, но и общее
состояние организма. Поэтому такие явления, как хроническая ротовая
инфекция и интоксикация, связанные с вредными воздействиями около-
зубного очага на весь организм и в первую очередь на сердечно-
сосудистую и -центральную нервную системы, служат основанием для
расширения показаний к хирургическому вмешательству — удалению
зуба.

В то же время некоторые общие острые и хронические заболевания
и нарушения функции ряда систем организма (например, кроветвор-
ной, сердечно-сосудистой) могут служить основанием для ограничения
показаний к удалению зуба на короткий (при остром заболевании) или
длительный (при хронических процессах) период.

В отдельных случаях приходится даже значительно расширять по-
казания к удалению зуба, что зависит от индивидуальных особенностей
(больного, а также от отсутствия условий, обеспечивающих проведение
речения пораженного зуба.

Безуспешность лечебных мероприятий при перицементите служит
показанием к удалению больного зуба. Особенно это относится к много-
коренным зубам, так как необходимое в большинстве случаев для
обратного развития воспалительного процесса в перицементе пломби-
рование корневых каналов часто невыполнимо вследствие их узости и
невозможности механического расширения по причинам анатомическо-
го характера, например значительной изогнутости корней.

Следует иметь в виду, что в таких случаях возможно сохранение
однокорневого зуба путем устранения воспалительного процесса в пе-
рицементе с помощью оперативного вмешательства, носящего название
резекции верхушки корня (см. стр. 107).

Иногда непроходимость корневых каналов зубов и невозможность
механической и химической обработки их возникают в результате
поломки и оставления в канале пульпэкстрактора, головки бора и др.,
однако и-в этих случаях однокорневые зубы можно сохранить путем
резекции верхушки корня, извлечения во время оперативного вмеша-
тельства оставленного отломка инструмента и последующего пломби-
рования корневого канала или лишь его верхушечной части.

Может быть показано и удаление запломбированного зуба при
возникновении в области его рецидивирующих воспалительных процес-
севиналичии свищевого хода. Однако и в этих случаях удаление зуба
можно производить только при безуспешности предварительного лечения.

При сформировавшемся гнойнике в области верхушки корня зуба,
особенно переднего, но при хорошем состоянии его коронки, зуб может
быть сохранен. Лечение такого зуба производят после вскрытия гной-
ника оперативным путем. При необходимости проводят оперативное
вмешательство, направленное к сохранению зуба — резекцию верхушки
корня. Следует, однако, иметь в виду, что нарастающие, несмотря на те-
рапевтические воздействия, явления острого гнойного перицементита
независимо от состояния коронки зуба служат показанием к срочному
удалению зуба для предотвращения тяжелых местных и общих ослож-
нений.
Точно так же при нарастающих воспалительных явлениях в окруж-
ности зуба, диагностируемых как острый гнойный остеомиелит, мы
считаем показанным удаление зуба. Йри этом чем меньше срок, про-
шедший от начала возникновения острого процесса, тем эффективнее
вмешательство в отношении ликвидации воспалительных явлений и пре-
дупреждения -их распространения по периферии. Однако при нарастаю-
щем остром воспалительном процессе удаление зуба “нельзя рассмат-
ривать как основное мероприятие. Так, при определенном характере
воспалительного процесса основным мероприятием может явиться
вмешательство на околочелюстных мягких тканях. Кроме того, при раз-
вивающемся воспалительном процессе часто одного хирургического
вмешательства, т. е. одного местного лечения, бывает недостаточно.
В этих случаях необходимо еще и общее лечение.

Естественно, что значительное разрушение зуба, невозможность
использовать его коронку или корни для протезирования являются
показанием для удаления зуба. Следует также удалять зуб, вызываю-
щий или поддерживающий воспалительный процесс в гайморовой
полости.

В ряде случаев может быть показано удаление зуба с сохранив-
шейся пульпой, даже не пораженного кариозным процессом, например
в поздних ^уадиях пародонтоза. Наблюдающееся при этом заболевании
значительное выдвигание зуба из альвеолы с одновременным обнаже-
нием его корней, особенно когда такой зуб мешает жеванию, травми-
рует окружающие мягкие ткани, затрудняет протезирование, застав-
ляет прибегнуть к удалению зуба.

Наконец, показано.,удаление зубов мудрости, занимающих непра-
вильное положение при прорезывании и вызывающих в результате
этого патологические процессы в окружающих тканях. В области верх-
него зуба мудрости это наблюдается реже и проявляется обычно в ви-
де травмирования прилежащих участков слизистой оболочки щеки или
области крыловидно-челюстной складки. Нижние же зубы мудрости
часто служат причиной возникновения воспалительного процесса в ок-
ружающих коронку мягких тканях. Это носит название затрудненного
прорезывания зуба мудрости.

Неправильно расположенные и сверхкомплектные зубы нередко
подлежат удалению для предупреждения смещения соседних зубов или
устранения травмирования слизистой оболочки, а также по соображе-
ниям ортодонтического и косметического характера.

Что же касается своевременно не прорезавшихся, т. е. ретиниро-
ванных и^истргшаованных зубов, то показания к их удалению могут
быть обоснованы лишь наличием в окружности патологического про-
цесса — воспалительных явлений, развития кисты и др.

При опухолях альвеолярного отростка удаление зубов может быть
показано одновременно с иссечением патологически измененного участ-
ка тканей (например, при адамантиноме, при злокачественных новооб-
разованиях), а также в свйзи с особенностями хирургического вмеша-
тельства (например, для получения возможности более широкого
вскрытия полости кисты).

Показания к удалению молочного зуба

Ряд клинических наблюдений с несомненностью показал, какое
значение имеет сохранение молочных зубов для правильного развития
челюстей и формирования прикуса. Поэтому молочные зубы следует
сохранять до прорезывания постоянных,.
Однако при прорезывании постоянного зуба нужно считать пока*
занным, удаление своевременно не выпавшего молочного.. Это особенно
часто приходится производить в области передних нижних зубов. Уда*
лению подлежат и не выпавшие своевременно корни молочных зубов.

Удаление молочного зуба может быть показано при подвижности
_его, связанной со значительным рассасыванием корней, а также в слу-
чаях замедленного рассасывания и обнажения корня, травмирующего
окружающие ткани.

Однако хорошо сохранившиеся молочные зубы у взрослых, распо-
ложенные в зубном ряду, часто не подлежат удалению, так как они
хорошо функционируют, особенно когда по рентгенограмме опреде-
ляется отсутствие в челюсти постоянного зуба или последний находится
в таком положении, что и после удаления молочного зуба прорезывание
его невозможно.

В случае рождения ребенка с прорезавшимися молочными зубами
(обычно нижними резцами) они подлежат удалению, так как препятст-
вуют кормлению грудью. Удаление этих зубов, не имеющих корней, не
представляет затруднений.

Подлежат удалению молочные зубы, служащие причиной воспали-
тельных. особенно рецидивирующих, процессов. Этим путем предупреж-
дается вовлечение в воспалительный процесс зачатков постоянных зу-
бов, а также развитие обширных гнойных поражений челюстей и
околочелюстных тканей.

Удаление шестого зуба, являющегося постоянным моляром, про-
изводится по общим показаниям. Однако необходимо учитывать значе-
ние этого зуба для правильного формирования прикуса и принимать
меры к прекращению терапевтическим путем патологических процес-
сов, развившихся в области зуба. В ряде случаев показано раннее
удаление разрушенного шестого зуба с целью освобождения места для
прорезывания на этом участке седьмого зуба.

Противопоказания к удалению зуба

Показание к удалению зуба при нарастающих, несмотря на пред-
принятое лечение, воспалительных явлениях в окружающих его тканях
мы считаем абсолютным. Во всех остальных случаях показания к уда-
лению зуба являются относительными.

Считая показанным удаление определенного зуба, мы, сопоставив
характер патологического процесса, развивающегося в области этого
зуба, с другими процессами в полости рта и общим состоянием орга-
низма, устанавливаем сроки проведения оперативного вмешательства.

Известно, что у некоторых людей в связи с удалением зубов воз-
никают значительные общие изменения в организме. Вследствие этого
был установлен ряд относительных противопоказаний к удалению зуба,
когда последнее может или должно оыть отложено"на некоторый срок,
необходимый для более детального обследования больного, соответст-
вующей общей подготовки его или затихания имеющегося* патологиче-
ского процесса.

К таким относительным противопоказаниям причисляют нервные за-
болевания как органического, так и функционального характера. Неко-
торые авторы ставят вопрос о допустимости удалений зуоов у больных
эпилепсией. Не подлежит сомнению, что при эпилепсии операция
удаления зуба может быть произведена, но при этом следует учесть
возможность наступления во время операции или после нее припадка
и принять соответствующие меры, в частности обеспечить себе помощ-
ников.
Что касается функциональных и особенно органических поражений
нервной системы, то в этих случаях удаляют зубы после соответствую-
щей консультации с врачом-специалистом.

----Некоторые считают противопоказанным удаление зуба при _ бере-
менности в связи с возможностью выкидыша и преждевременных
родов. Проведенные в этом отношении наблюдения показали, что уда-
ление зуба не влияет отрицательно на нормально протекающую бере-
менность. Наиболее благоприятным для удаления зуба является период
от III до VII месяца беременности. Однако надо считать целесообраз-
ным предварительное ооследо»вание беременной акушером-гинекологом.
Не служит противопоказанием к удалению зуба и кормление грудью.

Что касается удаления зуба при менструации, то возражения про-
тив оперативного вмешательства при этом состоянии связывают с на-
блюдающимися кровотечениями из лунки зуба. Учитывая это, следует
при отсутствии показаний к срочному вмешательству отложить удале-
ние зуба на несколько дней.

При явлениях кровоточивости, зависящих как от ряда заболеваний
крови (гемофилия, тромбопения, лейкемия и др.), так и от других
заболевании (цинга, желтуха и др.), нужно тщательно взвесить воз-
можность удаления' Syba в данный момент. При срочной необходимости
в этой операции следует принять меры для предупреждения последую-
щего кровотечения. Вместе с этим рекомендуется проводить оператив-
ное вмешательство лишь в стационарных условиях. При отсутствии
показаний к срочному вмешательству необходимо произвести предвари-
тельную подготовку больного в течение определенного срока.

При острых ^ших инфекциях, вызывающих в ряде случаев сниже-
ние устойчивости организма, при местных проявлениях общих заболева-
ний, таких. как язвенный стоматит, ангина и др., когда в полости
рта находятся вирулентные микроорганизмы, удаление зуба следует по
возможности отложить до окончания заболевания.

ПОДГОТОВИТЕЛЬНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ
ПРИ ОПЕРАЦИИ УДАЛЕНИЯ ЗУБА

Обследование

Установив показания к удалению зуба, необходимо произвести
тщательный осмотр не только подлежащего удалению зуба, но и окру-
жающих тканей. Это нужно делать для выяснения особенностей наме-
чаемого оперативного вмешательства, деталей его техники и необхо-
димости применения тех или иных инструментов.

Так, при воспалительной припухлости в окружности зуба в(ведение
в ткани обезболивающего раствора для инфильтрационной анестезии
часто не приводит к необходимому выключению болевой чувствитель-
ности. Нарушение целости эпителиального покрова (эрозии и изъяз-
вления), возникшее в результате проведенного больными повторного
смазыван йя окружности беспокоящего зуба рядом медикаментов,
ЗКЛИЪТСЯ противопоказанием к впрыскиванию в эти участки раствора
обезболивающего вещества. Следовательно, в подобных случаях пока-
зано проводниковое обезболивание.

Обследуя подлежащий удалению зуб или корень, необходимо всегда
учитывать возможность аномалии развития корней, что может значи-
тельно осложнить проведение операции. Величина корней, особенности
их числа, формы и расположения могут быть установлены рентгеноло-
гическим путем. Однако рентгенологическое исследование не делают
перед каждой операцией удаления зуба, а применяют его лишь при за-
ведомо трудных и сложных вмешательствах.

Производя осмотр зуба, устанавливают прочность коронки, допу-
скающую возможность применения при удалении зуба коронковых
щипцов. Истонченные стенки сильно разрушенной коронки, не позво-
ляющие пользоваться коронковыми щипцами и препятствующие в то
же время применению корневых щипцов, целесообразнее предваритель-
но скусить. Одновременно с осмотром коронки устанавливают проч-
ность укрепления зуба в альвеоле.

Перед удалением корней большого коренного зуба надлежит выяс-
нить состояние межкорневой спайки. Отсутствие ее облегчает проведе-
ние оперативного вмешательства, так как удаление одиночного корня
значительно проще. Наличие же плотной межкорневой спайки может
потребовать специального разделения корней.

Затруднения, возникающие при удалении зубов, в значительной
степени связаны также с особенностями строения их корней — величи-
ной и степенью их расхождения. О длине корней можно судить в из-
вестной мере по величине альвеолярных возвышений (juga alveolaria),
находящихся на наружной поверхности альвеолярного отростка. Это
относится главным образом к однокорневым зубам и частично верхним
премолярам. В области остальных зубов вследствие толщины наружной
стенки альвеолярного отростка альвеолярные возвышения не выражены.

Некоторое представление о величине и степени расхождения корней
можно составить на основании величины и формы коронки зуба — чем
ниже и в то же время шире коронка, тем длиннее коронки и тем больше
они расходятся в стороны. Если у подлежащего удалению зуба корон-
ка разрушена, то можно получить некоторое представление о строении
его корней на основании осмотра аналогичных оставшихся зубов.

Подготовка больного

Больной, взрослый или ребенок, должен быть предупрежден о не-
обходимости удаления зуба, а также о возможной продолжительности
вмешательства, предполагаемом скусывании выстоящих участков
коронки, разделении корней и др. При своевременном предупреждении
больные не реагируют на ощущаемый при этом хруст и дают возмож-
ность спокойно закончить оперативное вмешательство.

Медикаментозная подготовка больных перед удалением зуба в
большинстве случаев не производится. Однако при значительной нер-
возности больного может быть показано применение соответствующих
препаратов (главным образом бромидов и барбитуратов) в течение
нескольких дней до вмешательства. В случае необходимости вмеша-
тельства При воспалительном процессе, в зависимости от характера и
стадии его, целесообразно для предупреждения обострения процесса
непосредственно перед вмешательством и в течение нескольких дней
после него применять сульфаниламидные препараты и антибиотики.

Подготовка рук врача

Исходя из особенностей операции удаления зуба, в большинстве
случаев руки моют обычным способом (водой с мылом) и вытирают
их стерильным полотенцем, а затем протирают спиртом.

Некоторые авторы настойчиво рекомендуют готовить руки для опе-
рации удаления зуба по правилам общей хирургии, а затем надевать
перчатки Ч По окончании приема каждого больного перчатки не
снимают, а обмывают их водой с мылом, осушают марлевой салфеткой
и обтирают спиртом. Однако эти же авторы рекомендуют закрывать
больного стерильной простыней или салфеткой лишь при вмешательстве
<5олее сложном, чем операция удаления зуба. Все массовые вмеша-
тельства проводятся без обработки кожи лица. В результате этого
врач, поддерживая, например, нижнюю челюсть при удалении зубов,
уже нарушает асептику.

Подготовка операционного поля

Приведение полости рта перед оперативным вмешательством в
асептическое состояние невозможно, так как слабые растворы антисеп-
тических веществ не убивают микробов, применение же растворов
антисептиков в концентрациях, оказывающих губительное влияние на
микрофлору, вызывает повреждения слизистой оболочки. Однако, не-
смотря на безуспешность антисептических мероприятий, большинство
операционных ран в полости рта заживает без осложнений. Это объяс-
няется главным образом биологическими особенностями тканей полости
рта (наличием лизоцима в слюне), а также влиянием общих иммуно-
биологических факторов.

Таким образом, операции' в полости рта можно проводить без
соответствующей подготовки операционного поля, которая в основном
является механической. С этой целью полость рта, в особенности уча-
сток, на котором должна проводиться операция, для удаления налетов
со слизистой оболочки и зубов, а также пищевых остатков протирают
ватными или марлевыми шариками, смоченными 0,1% раствором ка-
лия перманганата (марганцовокислого калия) или раствором пере-
киси водорода. Необходимо также снять зубной камень.

При отсутствии показаний к срочному оперативному вмешательст-
ву подготовку полости рта следует проводить заранее. В добавление
к мероприятиям по уходу за ртом, проводимым самим больным, можно
рекомендовать промывание полости рта слабыми антисептическими
растворами из кружки Эсмарха, из резинового баллона или большого
шприца.

Перед ^ведением раствора обезболивающего вещества место
вкола иглы смазывают 5% йодной настойкой. Приступая к удалению
зуба или разрезу, операционное поле также смазывают йодной на-
стойкой.

УДАЛЕНИЕ ЗУБА

Методика удаления зуба

Под операцией удаления зуба понимают сумму производимых
в определенной последовательности воздействий, в результате которых
после насильственного разделения тканей зуб или корень извлекают из
лунки.

1 Для более продолжительной сохранности резиновых перчаток рекомендуется
производить так называемую холодную стерилизацию их. Для этого применяют раствор,
состоящий из 3 г карболовой кислоты, 15 г натрия гидрокарбоната (двууглекислой со-
ды) и 20 г формалина на 1 л воды. Можно также пользоваться, для этой же цели ра-
створом сулемы 1 : 500.

Следует обеспечить соприкосновение раствора со всеми участками наружной и
внутренней поверхности перчаток. Продолжительность холодной стерилизации 1 час.

Вынутые из одного из этих растворов перчатки вытирают с обеих сторон стериль-
«ой салфеткой и припудривают стерильным тальком.
При этом оперативном вмешательстве, кроме разрыва перицемен-
та, происходит и некоторое расширение входа в лунку, необходимое
для выведения из нее расходящихся корней. Термин «экстракция» зуба
является анахронизмом. Для удаления зубов и их корней пользуются
специальными шприцами и рычагами (элеваторами).

В некоторых случаях приходится удалять зубы с помощью долота
и молотка, т. е. прибегать к операции выдалбливания их. Иногда при
удалении зуба применяют бормашину.

Щипцы для удаления зубов

Рис. 20. Устрой-
ство щипцов
для удаления
зубов.
/ — щечки; 2—за-
мок; 3 — ручки.

Техника удаления зубов основывается главным образом на прин-
ципе применения рычага. Подобно другим щипцам, щипцы для удале-
ния зубов представляют собой два рычага первого рода, соединенные
друг с другом.

В щипцах для удаления зубов различают: ^щеч-
ки— части щипцов, предназначенные для захваты-
вания коронок зубов или корней; они устроены соот-
ветственно анатомическим особенностям группы зу-
бов; 2) ручки, или бранши, за которые держат
щипцы; 3) замок, расположенный на протяжении
между щечками и служащий для соединения обеих
половин щипцов (рис. 20).

Устройство щипцов меняется в зависимости от
группы зубов, для которых они предназначены. Так,,
различают:

1)	щипцы для удаления верхних и нижних зубов;

2)	щипцы для резцов и клыка, для премоляров и,
наконец, для моляров;

3)	щипцы для зубов обеих сторон или же для
определенной стороны (правые, левые) (рис. 21, 22).

Признак угла. Щипцы для удаления верх-
них зубов устроены таким образом, что в них ось
щечек совпадает с осью ручек, составляя, прямую ли-
нию, или же угол, образуемый осью щечек и осью
ручек, приближается к двум прямым углам. В неко-
торых щипцах для верхних зубов ось щечек и ось
ручек параллельны или почти параллельны (рис. 23).

В отличие от этого в щипцах, предназначенных

для удаления нижних зубов, ось щечек и ось ручек образуют прямой
угол или же этот угол приближается к прямому (рис. 24). При этом
щипцы для удаления нижних зубов бывают изогнуты по плоскости
(когда при наложении их на зуб ручки располагаются справа и слева)
или же по ребру (когда одна ручка при наложении щипцов на зуб
находится выше другой).

Признак изгиба ручек и длина щипцов. Щипцы,
предназначенные для удаления передних верхних зубов, прямые. При
удалении верхних боковых зубов применяются щипцы, имеющие S.-об-
разный изгиб. Благодаря этому щечки щипцов могут быть наложены
правильно на боковой зуб; кроме того, при таком изгибе ручек нижние
зубы и нижняя челюсть не препятствуют движениям щипцов, произво-
димым при удалении зубов. Для удаления задних зубов применяют
шипцы, имеющие значительный изгиб, или же щипцы, сконструирован-
ные наподобие штыка, — штыковидные щипцы, или байонетные.
Рис. 21. Щипцы для удаления верхних зубов.

а — щипцы для резцов и клыков; б — щипцы для премоляров; в — щипцы для
правых моляров; г — щипцы для левых моляров; д — штыковидные (байонет-
ные) для зубов мудрости.

Рис. 22. Щипцы для удаления нижних зубов.
а — для резцов; б — для клыков и премоляров; в —
для моляров (изогнутые по ребру, клювовидные);
г — для моляров (изогнутые по плоскости).

Рис. 23. Признак угла у щипцов для удаления
верхних зубов (по И. Г. Лукомскому).

а — щипцы для резцов и клыков; б — щипцы для
премоляров; в —щипцы для моляров; г — штыко-
видные щипцы.



Рис. 24. Приз-
нак угла у щип-
цов для удале-
ния нижних зу-
бов	(по

И. Г. Лукомско-
му).
Некоторые щипцы, изогнутые по плоскости и предназначенные для
нижних задних зубов, имеют промежуточную часть, удлиняющую рас-
стояние между щечками и замком, а иногда они изготовляются с более
длинными ручками (см. рис. 41).

Признак стороны. В щипцах, предназначенных для удаления
каж правых, так и левых чубст щечки устроены одинаково. При этом
в одних щипцах каждая из щечек имеет по одному желобку и заканчи-
вается полукругом. Такие щипцы предназначены (за некоторым исклю-
чением) для удаления резцов, клыков и малых коренных зубо^з
(см. рис. 21). В других же щипцах каждая щечка заканчивается
выступом — -Шипом, расположенным между двумя выемками. Этот
шип при наложении щипцов продвигается и промежуток между двумя
корнями, а в выемках, расположенных кпереди и позади шипа, плотно
удерживаются (фиксируются) корни. Такие щипцы с шипами на кон-
цах щечек применяются для удаления нижних моляров Jcm. рис. 22).

У щипцов для удаления вёрхйих моляров щечки устроены различ-
но: одна щечка имеет желобок, конец ее полукруглой формы. При на-
ложении щипцов эта щечка охватывает небный корень. Другая же
щечка этих щипцов, накладываемая со щечной стороны, имеет шип>
который входит в промежуток между щечными корнями (см. рис. 21).

Признак ширины щечек. Ширина щечек щипцов также
различна. В щипцах, предназначенных для удаления передних зубов
(резцов, клыков), а также малых коренных зубов, щечки более узкие,
чем у щипцов для удаления больших коренных зубов. Особенно узкие
щечки имеют щипцы для удаления корней.

Положение больного и врача при удалении зуба

При удалении зубов, так же как и при ряде амбулаторных опера-
тивных вмешательств в полости рта, больной располагается обычно в
стоматологическом кресле сидя или в положении полулежа.

В некоторых случаях удаление зубов в зависимости от состояния
больного и обстановки приходится проводить при положении больного
лежа. При этом следует немного приподнять голову больного при уда-
лении нижних зубов, несколько повернуть в сторону для удаления
верхних, а также соблюдать большую осторожность при работе элева-
торами во избежание проглатывания вывихнутых зубов и корней или
попадании их в дыхательные пути.

Больному, находящемуся в специальном кресле, придают такое
положение, чтобы операционное поле было хорошо видно оператору,,
хорошо освещено и расположено на определенном уровне. Это создает
наилучшие условия для выполнения отдельных моментов операции.

Для создания соответствующих условий больного при удалении
верхних зубов сажают в кресло с несколько откинутой спинкой. Кресло
поднимают настолько, чтобы удаляемый зуб находился приблизительно
на уровне плечевого сустава врача. Голова больного при этом также
должна быть несколько запрокинута.

При удалении щижних зубов рот больного должен находиться на
уровне локтевого сустава опущенной руки врача. Голова же больного
должна занимать почти вертикальное положение. Для этого кресло
опускают как можно ниже. При высоком росте больного и малом росте
врача этого бывает недостаточно. В таких случаях следует сильно отки-
нуть спинку кресла и у полулежащего больного с помощью подголов-
ника приподнять голову до вертикального ее положения.
Придавая голове больного то или другое положение, необходимо
обеспечить для нее хорошую опору, что возможно лишь при надлежа-
щем укреплении подголовника.

В зависимости от расположения удаляемого зуба меняется и поло-
жение врача по отношению к больному. Тдк, при удалении верхних
зубов врач становится справа и спереди от больного, при удалении
нижнрх правых зубов —справа и несколько позади больного, при уда-
влении передних нижних и левых нижних зубов — справа и~несколько
впереди больного.

Некоторые считают более удобным при удалении лздых нижних
пл зубов становиться слева и несколько кпереди от больного, однако такое
* положение не является общепринятым. При удалении правых седьмых
k и восьмых нижних зубов удобно почти лежачее положение больного,
причем врач становится сзади и несколько справа.

Способы держания щипцов для удаления зубов

Во время операции удаления зуба щипцы держат правой рукой та-
ким образом, чтобы угол между осью щечек ,и осью ручек был открыт
сторону удаляемого яубя^ ГГри этом пялыты располагают ппррлр.прч-

ным образом, позволяющим одной ру-
кой раздвигать и сближать бранши
щипцов и с необходимой силой про-
двигать их в глубь тканей. Из боль-
шого количества способов держания
щипцов укажем два наиболее распро-
страненных и удобных.

По первому способу щипцы
держат таким образом, чтобы I палец
располагался с одной стороны щип-
цов ниже замка и, охватывая одну
ручку, как бы вдавливался своей мя-
котью в промежуток между обеими
ручками. На II и III пальцах, распо-
ложенных с противоположной стороны
щипцов, лежат обе ручки. В то же
время эти пальцы охватывают ручку,
противоположную той, которая фикси-
руется большим пальцем. В промежу-
ток между ручками помещают IV и V

пальцы или же только IV палец, а V	щипцов.

пальцем охватывают ручку снаружи ° “ изТЛ“оГНу?ыГп7 плоски"дных,;
(рис. 25).

При таком положении пальцев одна ручка неподвижно удержива*
ется I пальцем, ладонью и основными фалангами II и III пальцев.
Другая же ручка щипцов легко может быть отодвинута разгибанием
IV и V пальцев. При сжимании (фиксации) щипцов IV и V пальцы

выводят из промежутка между ручками, которые охватывают всей
рукой.

При держании щипцов по второму способу большой палец охваты-
вает одну ручку, II и III пальцы помещаются между ручками,
IV и V пальцы охватывают другую ручку. Конец одной ручки или концы
обеих ручек упираются в ладонь, что облегчает продвигание щипцов.
Выпрямляя III .палец, раздвигают щипцы, а сгибанием IV и V пальцев
сближают их. После наложения щипцов III палец выводят из проме-
жутка между ручками щипцов; таким образом, III, IV и V пальцы во
время всех остальных моментов удаления зуба находятся на наружной

стороне одной из ручек (рис. 26).
При держании щипцов по ;

второму способу удаление нижних

устроенными так же, как и
для верхней челюсти (щип-
цы прямые, S-образные,
штыковидные), придавая
при этом больному соответ-
ствующее положение полуле-
жа.

зубов и их корней

щипцами,

производят

Рис.

щипцов (по

26. Второй способ держания
Г. И. Коварскому).

Отдельные приемы
(моменты) удаления зубов
щипцами

Операция удаления зу-
ба, производимая щипцами,
состоит из нескольких после-

довательных

1)

2)

наложения
продвигания

моментов:
щипцов,»
щипцов,*

а — раскрывание щипцов; б — положение пальцев при
сомкнутых щипцах.

десну удобно при помощи гладилки,
ровании зубов, узкого распатора или

3) смыкания щипцов (фик-’
сации зуба), 4) вывихивании
зуба (люксации или рота-
ции зуба). 5) извлечения зу-
ба из лунки (тракции).

Перед наложением щип-
цов целесообразно произво-
дить отделение тканей дес-
ны от шейки зуба. Отделять
применяемой при пломби-
прямого элеватора. Это

предварительное вмешательство особенно показано при необходи-
мости удаления одиночно расположенного зуба. В таких случаях

окружающая десна часто бывает очень плотна
щена с шейкой зуба, особенно с медиальной

и крепко сра-
и дистальной

стороной его, т. е. в тех участках, где отделения десны при наложении
и продвигании щипцов не происходит. Определенное значение имеет
предварительное отделение, десны и при удалении зубов мудрости,
главным образом нижних, к дистальной поверхности которых слизистая
оболочка альвеолярного отростка прикрепляется настолько прочно, что
при извлечении зуба широко отслаивается от кости и часто разрывает-
ся на значительном протяжении. Показано отделение десны и от корней
разрушенных зубов, особенно в тех случаях,' когда корни оказываются
несколько закрытыми слизистой оболочкой. Это дает возможность точ-
нее ориентироваться в отношении поперечного размера корня и располо-
жения его краев и значительно облегчает наложение щипцов.

Наложение щипцов. Держа щипцы в руке одним из опи-
санных выше способов, раскрывают их настолько, чтобы коронка
удаляемого зуба могла поместиться между их щечками, и наклады-
вают одну щечку щипцов на_„зубс губной (или щечной) стороны, а дру-
гую— с небной (или язычной). Во время наложения щипцов, а также
и во все последующие моменты удаления зуба врач должен все время
отчетливо видеть зуб и окружающие его ткани.
Ось_щечек щщщоа при наложении должна совпадать с осью зуба.
Косое наложение щипцов на зуб обычно приводит к осложнениям при
удалении зуба (рис. 27).

Щечки щипцов, прилегая к шейке зуба, не должны захватывать
окружающую зуб слизистую оболочку. Закончив наложение щипцов
и проверив правильность выполнения этого приема, переходят к

продвиганию щипцов.

Продвигание щипцов. Пра-
вильное выполнение этого момента яв-
ляется крайне важным для успешного
удаления зуба. Давлением правой ру-
ки на щипцы продвигают щечки по
оси зуба под десну. На нижних зубах
этому помогает большой палец левой
руки, которым надавливают на об-
ласть замка.

Продвигание щечек следует про-
водить до получения ощущения плот-
ного охвата зу^а (или корня). При на-
личии патологического процесса в ок-
ружности шейки зуба, вызвавшего рас-
сасывание костной ткани в этой обла-
сти и расширение линии перицемента,

Рис. 27. Правильное (а) и неправиль-
ное (б) наложение щипцов и верх-
ний резец (по Г. И. Коварскому). .

щечки щипцов удается продвинуть

значительно ниже шейки зуба на корень. При отсутствии патологических
изменений в области края альвеолы щипцы на этом уровне встречают
некоторое сопротивление. В результате щечки щипцов удается продви-

нуть лишь на края лунки, что и делают при
удалении корней зубов (рис. 28). Продвинув
щипцы, переходят к их смыканию.

Смыкание щипцов..Оба первых мо-
мента производят при не вполне сомкнутых
щипцах. Выполнив их, сжимают щипцы, после
чего при правильном выполнении всех преды-
дущих моментов зуб оказывается плотно за-
жатым щечками щипцов, продвинутыми выше
шейки на верхних зубах и ниже шейки — на

Рис. 28. Продвигание щечек нижних.

щипцов на края лунки.	Силу, применяемую для сжимания щип-

цов, необходимо соразмерять с особенностями
случая. Не следует очень сильно сдавливать зуб, имеющий большую
полость в коронке, так как это может привести к раздавливанию ее. Од-
нако и слабое сжимание не должно иметь места, так как это в дальней-
шем вызовет соскальзывание щипцов с зуба. После смыкания щипцов
зуб и щипцы должны составлять как бы одно целое: при перемещении
щипцов одновременно смещается также и зуб.

Вывихивание зуба (люксация, ротация). Зуб, плотно
зажатый в щипцах, не вытаскивают из лунки, потягивая вверх или
вниз, а ослабляют его связь с альвеолой боковыми движениями. Зуб
вывихивают (люксируют) наружу и внутрь, т. е. в щечную (губную)
сторону, а также производят вращательные движения (ротация), за-
ключающиеся в небольших (на 25—30°) поворотах то в одну, то в дру-
гую сторону вокруг оси зуба, подобно тому, как открывают и закры-
вают ключом замок. В результате этого нарушается укрепление зуба
в альвеоле: разрываются удерживающие корень зуба волокна перице*

5 Хирургическая стоматология

65
мента и несколько раздвигаются стенки альвеолы. Боковое и враща-
тельное движение следует производить постепенно, без грубых рывков,,
причем ощущение сопротивления служит показателем необходимости
продолжать вывихивающие движения.

При освобождении зуба от связей с окружающими тканями необ-
ходимо следить за хорошим укреплением головы больного: она не
должна смещаться в стороны при движении щипцов. Нижнюю челюсть
при удалении нижнего зуба следует хорошо удерживать левой рукой
(см. рис. 30).

Первое вывихивающее движение делают в сторону наименьшего
сопротивления, т. е. в ту сторону, где стенка лунки зуба тоньше, а сле-
довательно, и более податлива. Поэтому в области всех верхних зубов,,
за исключением иногда шестого зуба, в области которого наружная
стенка лунки утолщается скуло-альвеолярным гребнем, первое выви-
хивающее движение производят в наружную сторону, следующее —
внутрь, затем опять кнаружи. Нижние резцы, клыки и малые коренные
зубы, а иногда и первые моляры вывихивают также внечале кнаружи.
Второй и третий нижние моляры, имеющие наружную стенку более
толстую, чем ,язычная (снаружи располагается плотный костный мас-
сив— linea obliqua externa), вывихивают вначале в язычную сторону,
Вращательные движения (ротация) могут производиться в области
зубов, имеющих один корень, приближающихся по форме к конусу
(т. е. при удалении верхних резцов, отчасти клыка и нижних премоля-
ров). Эти движения целесообразны при удалении разъединенных кор-
ней верхних многокорневых зубов (за исключением медиального кор-
ня). В области нижних однокорневых зубов подобные движения произ-
водят обычно в тех случаях, когда зуб не особенно плотно укреплен
в альвеоле, а также иногда при удалении одиночно расположенных
зубов. Это связано с тем, что нижние однокорневые зубы имеют не-
сколько сплюснутый с боков корень, и выполнению поворота также
мешают соседние зубы. Кроме того, применяемые для удаления нижних
зубов клювовидные щипцы не позволяют в нужной степени выполнять
необходимые вращательные движения.

Извлечение зуба из лунки (тракция). Этот послед-
ний момент заключается в выведении зуба из лунки и изо рта. Оно про-
изводится после того, как зуб совершенно освобождается от удержи-
вающих его связей. При этом извлечение вверх или вниз (в зависимо-
сти от расположения зуба в нижней или верхней челюсти) непосредст-
венно следует за вывихивающим боковым движением. При вывихивании
поворотами вокруг оси зуба это вращение также непосредственно пе-
реходит в движение вверх или вниз.

При неправильном проведении последнего момента — извлечении
зуба раньше освобождения его от связей с окружающими тканями —
применяют некоторое усилие, в результате чего щипцы могут с силой
ударить по зубам противоположной челюсти и повредить их.

Удаление верхних зубов

Верхние резцы. Центральный верхний резец имеет одиночный
конусовидный корень, на поперечном разрезе почти округлых очерта-
ний. В некоторых случаях отмечается легкое искривление верхней поло-
вины корня.

Боковой верхний резец также обладает ’одиночным конусовидным
корнем, но несколько сплюснутым с боков, так что на поперечном раз-
резе он имеет овальные очертания. Верхняя часть корня в некоторых
случаях крючкообразно изогнута в небную сторону. Наружная стенка
лунок верхних центрального и бокового резцов значительно тоньше
небной?

Больной находится в кресле в положении полулежа с несколько
запрокинутой головой. Кресло следует приподнять настолько, чтобы
рот больного находился на уровне плечевого сустава врача. Это
дает возможность хорошо видеть альвеолярный отросток верхней челю-
сти, твердое и частично мягкое небо.

При удалении левого бокового резца голову больного следует
слегка повернуть вправо, в сторону врача. Врач занимает положение
управа и несколько спереди от больного. Указательным пальцем левой
руки врач приподнимает верхнюк) губу'"”большим же пальцем отводит
вниз нижнюю губу или же охватывает альвеолярный отросток в об-
ласти удаляемого зуба с небной стороны.

Щипцы для удаления верхних центральных и боковых резцов пря-
мые, обе щечки имеют форму желобка (см. рис. 21). Одну щечку
накладывают с небной, другую — с губной стороны зуба. При этом
необходимо следить за тем, чтобы щечка щипцов не уперлась в буго-
рок, имеющийся с небной стороны коронки, а прошла выше, под десну.

Обычно удалять верхние резцы довольно легко. Затруднения
встречаются лишь в случаях одиночно расположенных, нерасшатанных
зубов, корни которых нередко окружены плотной, склерозированной
костью, а также при неправильном расположении удаляемого зуба.

Вывихивание верхних центральных боковых резцов производят
вращательными движениями в одну и другую сторону. В тех же слу-
чаях, когда поворот вокруг оси зуба не удается вследствие значитель-
ного сопротивления, следует перейти к вывихивающим движениям
в губную и небную сторону и таким путем освободить зуб от связей
с окружающими тканями. В некоторых случаях для освобождения зуба
удобно комбинировать вращение с боковыми движениями.

Верхний клык. Верхний клык снабжен одиночным, массивным,
длинным корнем, несколько сдавленным с боков, имеющим иногда на
поперечном сечении очертания треугольника. Искривление его верхней
половины не является редкостью. Стенки лунки этого зуба значительно
толще, чем у верхних резцов.

Положение больного то же, что и при удалении верхних резцов,
но голову больного следует несколько повернуть влево при оперативном
вмешательстве в области правого клыка и вправо—при удалении
левого. Положение врача и пальцев его левой руки то же, что и при
удалении верхних резцов. Щипцы такие же, как и для удаления верх-
них резцов.

В некоторых случаях при удалении левого верхнего клыка врач
становится справа и несколько позади больного ц, охватив его голову
рукой сзади и слева, II пальцем левой руки поднимает верхнюю губу,
а III пальцем оттягивает назад и кнаружи угол рта (рис. 29).

Операция удаления верхнего клыка нередко требует приложения
значительной силы, особенно в случаях неправильного расположения
зуба (например, поворот зуба вокруг оси) и связанной с этим необхо-
димости наложения щечек щицпов на боковые поверхности зуба.
Вывихивание зуба производят в губную и небную сторону. Последую-
щее применение вращательных движений очень часто облегчает окон-
чание операции.

Верхние премоляры (бикуспидаты, малые коренные зубы). Корни
этих зубов сплющены с боков. Первый верхний премоляр почти в поло-
вине случаев имеет два корня (щечный и небный), редко три тонких

..Q7

5"
корня (два щечных и один небный). Второй верхний премоляр имеет
сплющенный с боков корень с продольными желобками с медиальной
и дистальной стороны, иногда обладает расщепленным корнем. Корни
верхних премоляров в некоторых случаях немного искривлены, а на-
ружная стенка альвеол этих зубов тонка. В случаях же раздвоения
корней небный корень располагается глубоко в толще костной ткани.

Положение больного обычное, как при удалении верхних зубов.
При удалении правых премоляров для более удобного осмотра этих
зубов и более легкого проведения всех моментов операции голову
больного иногда немного поворачивают влево, а при удалении левых
премоляров — несколько вправо.

Рис. 29. Удаление верхних зубов.
а — левого клыка; б — второго левого премоляра.	г -

Положение врача то же, что и при удалении резцов и клыка.
I и II пальцами левой руки оттягивают верхнюю губу и угол рта или
же охватывают боковой отдел альвеолярного отростка в области уда-
ляемого зуба (см. рис. 29). При удалении левых верхних премоляров
врач в некоторых случаях становится справа и охватывает левой рукой
голову больного.

В связи с расположением премоляров в боковых отделах рта
применение для удаления их прямых щипцов неудобно, так как нижняя
челюсть препятствует правильному наложению щипцов, стесняет их бо-
ковые движения. Поэтому для удаления верхних премоляров удобнее
пользоваться специальными щипцами с S-образным изгибом.

Удаление первого верхнего премоляра часто представляет значи-
тельные трудности, что связано с наличием двух корней. Особенно
сложным это вмешательство бывает при неправильном расположении
данного зуба или соседних с ним зубов, когда наложение щечек щип-
цов на небную и щечную сторону удаляемого зуба невозможно. Первый
верхний премоляр вывихивают боковыми движениями, сначала в щеч-
ную, а затем в _ небную сторону. При удалении второгсГ верхнего прё^
моляра Нередко легко удается вывихнуть зуб вращательными движе-
ниями.

Верхние моляры (большие коренные зубы). Первый и второй
верхние моляры имеют в большинстве случаев по три корня. Однако
нередко наблюдается сращение между собой щечных корней, щечного
с небным или всех трех корней вместе (чаще всего это бывает у второ-
го моляра). В ряде случаев отмечается более или менее значительное
искривление корней.

Корли первого верхнего моляра весьма часто значительно расхо-
дятся в стороны; при этом они длиннее и массивнее, чем у второго и
третьего верхних моляров. Корни второго верхнего моляра развиты
слабее и не так сильно отходят в стороны.

Располагаются первый и второй верхние моляры в наиболее мас-
сивных участках альвеолярного отростка; межкорневые перегородки
в области этих зубов в ряде случаев очень толстые и плотные.

В области первого моляра наружная стенка альвеолярного отрост-
ка несколько утолщается за счет нижнего отдела скуло-альвеолярного
гребня. Все это является причиной затруднений, возникающих при уда-
лении этого зуба./ v

Соответственно анатомическому строению первого и второго верх-
них моляров щипцы для их удаления сконструированы отдельно для
правой и левой стороны. Щипцы S-образно изогнуты, одна щечка имеет
шиповидный выступ, другая же в форме желоба с полукруглым кон-
цом. Щечку с шипом накладывают на наружную сторону зуба, при
этом шип входит в промежуток между щечными корнями.

Больной и врач занимают то же положение, что и при удалении
верхних премоляров. Ввиду того что при раскрывании рта мягкие ткани
щеки несколько прикрывают с наружной стороны второй моляр, необ-
ходимо, выполняя отдельные моменты удаления зуба, проверять пра-
вильность наложения щипцов. Первое вывихивающее движение делают
в щечную сторону. При сильном отклонении небного корня продвига-
ние щипцов на достаточную глубину не удается, вследствие чего при
вывихивающих движениях щипцы соскальзывают с зуба. В этих слу-
чаях вывихивание следует производить при одновременном надавли-
вании щипцами вверх.

Третий моляр (зуб мудрости) может иметь два, три и более корней,
нередко искривленных; в большинстве же случаев они сливаются в один
конусовидный корень. Коронка зуба обычно бывает развита слабее,
чем у второго моляра, и часто смещается в щечную сторону.

Для удаления этих зубов, особенно в случаях имеющегося смеще-
ния их, удобны специальные штыковидные щипцы с одинаковыми
широкими щечками, имеющими форму вогнутого желоба (см. рис. 21).

В большинстве случаев верхние зубы мудрости удаляются легко.
Однако при наличии нескольких, особенно же искривленных, корней
могут встретиться значительные затруднения.

Удаление нижних зубов

Нижние резцы. Нижние резцы имеют по одному тонкому кор-
ню, сплющенному с боков. На поперечном разрезе корень имеет форму
овала. Стенки лунок .нижних резцов тонкие, причем губная тоньше
язычной.

Больного, как и вообще при удалении всех нижних зубов, опускают
в кресло настолько, чтобы нижняя челюсть его находилась на уровне
локтевого сустава опущенной руки врача. При невозможности опустить
кресло откидывают назад спинку его, и больной полулежит в нем.
Голове больного придают вертикальное положение.

Врач становится впереди больного с правой стороны кресла.
Ладонью левой руки охватывает снизу подбородочную часть нижней
челюсти, большой же палец этой руки помещают на переднюю поверх-
ность альвеолярного отростка в области резцов, отодвигая в то же
время нижнюю губу.

При продвигании щипцов большим пальцем левой руки надавли-
вают на них в области замка. Это имеет большое значение и облегчает
последующие моменты удаления нижних зубов.

Для удаления нижних резцов обычно пользуются клювовидными
Jt. е. изогнутыми по ребру) щипцами с тонкими щечками. Обе щечки
•имеют форму желоба с полукруглым концом.

•Щипцы располагают по отношению к зубу таким образом, чтобы
.ручки их находились с губной стороны. Одну щечку накладывают
•с язычной, другую — с губной стороны и давлением правой руки и боль-
шого пальца левой продвигают щипцы.

'Вывихивание зуба производят в губную, а затем в язычную
♦сторону. В связи со сплющенностью корня с боков допустимы лишь
небольшие вращательные движения; этому мешает также наличие со-
седних зубов.

В некоторых случаях удаление нижних резцов производят щипца-
ми, изогнутыми по плоскости. В таких случаях врач становится справа
от больного.

Можно также производить удаление нижних резцов щипцами для
верхних зубов. Однако эта методика не получила широкого распрост-
ранения, поэтому мы не будем останавливаться на ее описании. Укажем
лишь, что при удалении щипцами для верхних зубов нижних резцов,
клыка и премоляров врач располагается позади больного, находя-
щегося в положении полулежа с несколько откинутой назад
головой.

Нижний клык. Корень его значительно длиннее, чем у резцов,
на поперечном разрезе имеет округлые очертания. Нередко с боков во
всю длину корня проходит по бороздке. Иногда корень искривлен в
верхушечной части; в редких случаях нижняя треть его разделяется на
два корня, один из которых расположен ближе к губной, другой —
к язычной стороне альвеолярного отростка.

При удалении правого нижнего клыка врач становится справа
и спереди от больного, при удалении левого клыка — спереди. Положе-
ние левой руки и ее большого пальца то же, что и при удалении
резцов; голову поворачивают несколько вправо при оперативном вме-
шательстве на левом клыке. Щипцы те же, что и при удалении нижних
резцов, или с более широкими щечками. Вывихивание производят
в губную, а затем в язычную сторону. Вращательные движения иногда
осуществляют в конце вывихивания для полного освобождения зуба от
удерживающих его связей.

Нижние премоляры (бикуспидаты, малые коренные зубы)
имеют один корень более тонкий, чем у нижних клыков, на попереч-
ном разрезе округлых очертаний. Наблюдаются случаи искривления и
редко расщепления корня. Лунки этих зубов имеют обе стенки
(щечную и язычную) почти одинаковой толщины.

Положение врача при удалении нижних премоляров спереди от
больного — при удалении левых зубов, справа и несколько позади —
при удалении правых. Левую руку врач располагает в подбородочной
области, удерживая нижнюю челюсть во время продвигания и вывихи-
вания зуба; большим пальцем ее отодвигает угол рта, помогает продви-
ганию щипцов (рис. 30).

Применяют те же щипцы, что и для удаления клыков. Сравнитель-
но толстые стенки альвеолы препятствуют глубокому продвиганию
щечек щипцов. Обычно удаление этих зубов представляет некоторые
70
затруднения, особенно при недостаточно крепкой коронке, а также при
искривлении корней или утолщении цемента — гиперцементозе.

Вывихивание зуба производят движениями в щечную и язычную
сторону, осторожно увеличивая размахи. Это можно комбинировать
с вращательными движениями.

Нижние моляры (большие коренные зубы). Удаление их по
сравнению со всеми остальными зубами часто представляет наиболь-
шие затруднения.

Первый и второй нижние моляры имеют два корня — медиальный,
более мощный, и дистальный. Часто встречается небольшое искривле-
ние корней назад или в направлении друг к другу. Значительное ис-
кривление корней и сращение
медиального и дистального в
один корень наблюдаются в
единичных случаях. Стенки лу-
нок этих зубов толстые. У пер-
вого моляра наружная и внут-
ренняя стенки одинаковой тол-
щины. У второго моляра внут-
ренняя стенка тоньше.

При удалении правых мо-
ляров врач становится справа
и несколько позади больного,
лицом вперед, а при удалении
левых моляров — справа и
спереди, лицом в сторону боль-
ного. При удалении левых
нижних больших коренных зу-
бов голова больного, занимаю-
щего обычно низкое положе-

ние в кресле, должна быть повернута влево. Левой рукой врач поддер-
живает нижнюю челюсть, большим, а иногда и указательным пальцем
отводит в стороны угол рта, чтобы сделать операционное поле доступным
осмотру. Эти пальцы также помогают при наложении и продвигании
щипцов.

У щипцов, применяемых для удаления нижних моляров, обе щечки
одинаковые, с шипиком. Глубокому продвиганию щечек щипцов препят-
ствуют телстые стенки альвеолы. Необходимо следить за правильным
положением щипцов, что обеспечивает вхождение шипиков, имеющихся
на щечках, в промежуток между корнями.

Вывихивают зубы боковыми движениями: у первого моляра нару-
жу и внутрь, у второго моляра в связи с большей толщиной наружной
стенки вначале в язычную сторону, а затем наружу — в щечную.. Выви-
хивающие движения не следует делать резко и поспешно, так как это
обычно приводит к перелому зуба. Вращательных движений для выви-
хивания зуба не производят. Лишь при ощущении препятствия во время
извлечения зуба из альвеолы (тракции) небольшой поворот в одну или
другую сторону, в зависимости от степени сопротивления, позволяет
легче вывести зуб из лунки.

Нижний зуб мудрости. Удаление этого зуба в связи с рядом откло-
нений в развитии корней и часто неправильным расположением
в альвеолярном отростке представляет наибольшие затруднения.
В большинстве случаев корни этого зуба в той или иной степени сра-
стаются между собой. Однако иногда он имеет 2—3 хорошо развитых
корня, а в некоторых случаях и больше. Корни почти в половине
случаев искривлены, причем значительно сильнее, чем у первого и
второго нижних моляров, часто загнуты назад. Язычная стенка лунки
нижнего зуба мудрости значительно тоньше наружной. Учитывая это,
следует производить вывихивание зуба при его удалении вначале
в язычную, а затем в щечную сторону.

Положение больного и врача такое же, как и при удалении первого
и второго нижних моляров. Однако следует иметь в виду, что иногда
при недостаточном открывании рта невозможно производить операцию
клювовидными щипцами. В этих случаях нужно применять щипцы,
изогнутые по плоскости, или же элеваторы.

Удаление молочных зубов

Молочные зубы приходится удалять значительно реже, чем посто-
янные. Обычно это бывают подвижные зубы с частично или почти
полностью рассосавшимися корнями. Однако при воспалительном
процессе в перицементе, особенно рецидивирующего характера, может
быть показано удаление молочного зуба с полностью сохранившимися
корнями.

Форма коронок молочных зубов и расположение корней в общем
такие же, как и у зубов постоянных, только размеры значительно
меньше. Поэтому оперативное вмешательство можно производить
щипцами, предназначенными для удаления постоянных зубов, применяя
ту же последовательность отдельных приемов и ту же технику. Все
же следует иметь в виду, что для удаления молочных зубов имеются
специальные щипцы.

При удалении верхних резцов и клыка, имеющих одиночный кону-
совидный корень, применяют вывихивание вращательным движением.
Некоторые затруднения наблюдаются лишь иногда во время вывихи-
вания клыка с более длинным корнем, подвергающимся рассасыванию
позднее, чем у резцов. Применяют для удаления этих зубов прямые
щипцы с узкими щечками или штыковидные со щечками средней
ширины.

При необходимости удаления верхних моляров нужно учитывать
возраст ребенка и различную степень рассасывания трех сильно рас-
ходящихся корней. Удаление производят или специальными щипцами
для верхних молочных моляров, имеющими одинаковые щечки без
шипов, или широкими штыковидными щипцами. Хорошо развитой круп-
ный второй верхний молочный моляр может быть уДален и обычными
щипцами для постоянных верхних моляров. ‘

Из нижних передних молочных зубов лишь при удалении клыка,
имеющего длинный корень, иногда наблюдаются некоторые затрудне-
ния. Молочные нижние резцы удаляются легко. Для удаления трех
нижних передних зубов применяют обычные щипцы, предназначенные
для удаления нижних постоянных резцов.

При удалении нижних молочных моляров используют или клюво-
видные щипцы со щечками без шипов, которыми у взрослых удаляют
премоляры, или же специальные щипцы для молочных моляров с шипи-
ками на обеих щечках. Второй нижний моляр можно извлекать обыч-
ными щипцами для постоянных моляров.

Следует учитывать, что между расходящимися корнями молочных
моляров располагается коронка развивающегося постоянного зуба—
премоляра. При очень глубоком продвигании щечек щипцов, что облег-
чается тонкостью стенок лунок детской челюсти, и грубом вывихивании
одновременно может быть удален и зачаток премоляра.
УДАЛЕНИЕ КОРНЕИ

Мнение, что удаление корней труднее, чем целых зубов, является не
совсем правильным.

Известно, что в ряде случаев предпринимается удаление корней зу-
бов, сильно разрушенных патологическим процессом, когда и стенки лун-
ки, окружающие корень, значительно изменены. Это, конечно, облегча-
ет проведение операции удаления корня. Если же зуб был хорошо укре-
плен в альвеоле, то удаление корней после только что произошедшего
перелома зуба является подчас делом сложным, в особенности в тех
случаях, когда имелись искривления их или утолщения цемента (гипер-
цементоз), препятствующие вывихиванию зуба.

Для удаления корней верхних и нижних зубов польузются щипцами,
сконструированными так же, как и для удаления зубов, имеющих корон-
ки, но с более тонкими и узкими щечками, соприкасающимися при смы,-
кании щипцов своими концами.

При безуспешности попыток удаления корней щипцами применяют
элеваторы или же, наконец, производят операцию выдалбливания корня
с помощью, долота и молотка. Реже используют при удалении корней
бормашину.

Элеваторы

Элеватор, являющийся по способу действия рычагом первого ро-
да, т. е. двуплечим рычагом, состоит из рабочей части—щечки элевато-

ра, соединительной части и ручки. Имеется большое ко-
личество различных конструкций (форм) элеваторов.
Остановимся на разборе наиболее распространенных
из них.

Прямой элеватор имеет рабочую часть—щечку
в виде слегка вогнутого желоба с истонченным концом
(рис. 31). Этот элеватор применяют обычно для удаления
верхних одиночных корней, а также верхних зубов, рас-
положенных вне дуги, реже при удалении нижнего зуба
мудрости и корней нижних боковых зубов.

При операции удаления корней щечку элеватора дав-
лением руки вводят вогнутой стороной к удаляемому
корню, в промежуток между корнем и стенкой лунки или
корнем и соседним зубом, иногда же между корнями. Од-
новременно с введением проделывают небольшие враща-
тельные движения элеватором как отверткой—вправо и
влево. Все это вызывает некоторое смещение корня к про-
тивоположной стенке лунки.

Вводя элеватор давлением руки все глубже и глубже
в лунку и увеличивая амплитуду вращательных движе-
ний, частично разрывают удерживающие корень ткани.
В то же время щечка элеватора действует как клин, и при
продвигании в глубь альвеолы выталкивает из нее ко-

Рис. 31. Прямой
элеватор.

рень (рис. 32).

Разрушив, таким образом, в значительной степени удерживающие

корень ткани, легким движением элеватора, отклоняя его в сторону, вы-
водят корень из лунки. Такой же методикой пользуются при удалении
верхних зубов, расположенных вне дуги.

Положение больного и врача при удалении элеватором верхних
корней и верхних зубов то же, что и при удалении щипцами верхних зу-
бов. Прямой элеватор держат всей рукой, располагая указательный па-
лец на соединительной части около щечки (рис. 33).

При удалении корней верхних зубов большой и указательный паль-
цы левой руки накладывают один на вестибулярную, а другой на небную
поверхность альвеолярного отростка верхней челюсти. Это позволяет

Рис. 32*. Последовательные моменты (а, б, в, г) удаления корня верхнего
зуба прямым элеватором (схема).

Рис. 33. Способ
держания прямого
элеватора.

лучше контролировать введение элеватора, создает более удобные усло-
вия для опоры и защищает окружающие ткани от ранения их инструмен-
том при его случайном соскальзывании.

В некоторых случаях вывихивание нижнего зуба
мудрости очень удобно производить этим элеватором,
вводя его сбоку, со щечной стороны, в межзубной про-
межуток между вторым и третьим нижним моляром,
причем с некоторым уклоном вниз для продвигания
щечки элеватора между стенкой лунки и удаляемым зу-
бом. При этом обычно указательным пальцем левой
руки удерживают вывихиваемый зуб от случайного со-
скальзывания в глотку или даже в дыхательные пути.

Элеваторы, изогнутые под углом (так
называемые боковые элеваторы), применяют для уда-
ления корней нижних зубов, преимущественно моляров.
От прямых они отличаются тем, что их действующая
часть—щечка—согнута по ребру и образует с продоль-
ной осью элеватора угол в среднем в пределах 60—80°
(рис. 34).

Щечку элеватора вводят вогнутой частью к удаля-
емому корню в промежуток между корнем и стенкой
лунки или между корнем и соседним зубом, а иногда в
промежуток между двумя корнями. При этом действу-
ют не только правой рукой, но, так же как при удале-
нии нижних зубов щипцами, надавливают нт элеватор
около его щечки большим пальцем левой руки.

Когда удается глубоко продвинуть элеватор, поворачивают его во-
круг продольной оси, в сторону вогнутой части щечки, и вывихивают
корень. Если же сразу не удается продвинуть элеватор на достаточную
глубину, то, вводя щечку его на небольшую глубину, делают легкие вы-
вихивающие движения и одновременно продвигают щечку все глубже.

В тех случаях, когда один из корней моляра уже удален, можно
ввести элеватор в глубь пустой лунки вогнутой частью в сторону подле-
жащего удалению корня; поворотом элеватора удалить межкорневую
перегородку, а затем и второй корень (рис. 35). Элеватором можно так-
Рис. 34. Элеваторы, изог-
нутые под углом (боко-
вые элеваторы).

же вывихивать второй корень моляра в сторону свободной половины
альвеолы, опираясь на соседний зуб.

Положение больного, врача и его левой руки такое же, как при уда-
лении нижних зубов щипцами. Элеватор держат всей рукой, лишь в
некоторых случаях выдвигают указательный палец на соединительную
часть инструмента (рис. 36). Так же как и при
удалении зубов щипцами, изогнутыми по ребру
(клювовидными), ручка элеватора при удалении
корня находится со щечной стороны зуба.

Штыковидный элеватор (элеватор
Леклюза) состоит из действующей части и щеч-
ки, скрепленной с помощью штыковидной соеди-
нительной части с массивной рукояткой, располо-
женной перпендикулярно к оси элеватора. Щеч-
ка, истончающаяся к концу, имеет одну сторону
плоскую и гладкую, другую же выпуклую
(рис. 37).

Положение больного обычнее для удаления
нижних зубов. Врач также занимает обычное по-
ложение справа или справа и спереди, хотя в не-
которых случаях при удалении нижних левых зу-
бов и корней наиболее удобным считают положе-
ние врача слева и спереди. Держат этот элеватор
всей рукой, несколько выдвигая указательный па-
лец на соединительную часть инструмента
(рис. 38).

Для удаления нижнего зуба мудрости или

его корней этим элеватором вдвигают заостренную щечку его между
удаляемым зубом и расположенными кпереди от него вторым моляром
и межзубной перегородкой. Плоская поверхность щечки должна быть

Рис. 35. Удаление корней нижних мо- Рис. 36. Способ держания элеватора, изог-
ляров элеватором, изогнутым под уг-	нутого под. углом.

лом (схема) (по А. Е. Верлоцкому).

обращена к удаляемому зубу или корню, а закругленная—в сторону
опоры, т. е. седьмого зуба и стенки альвеолы. Произведя все увеличива-
ющиеся по объему вывихивающие движения и в то же время продвигая
элеватор глубже, вывихивают зуб или корень.

Применяя элеватор Леклюза, надо учитывать возможность разви-
тия им значительной силы. Поэтому не следует производить им резких
движений во избежание отлома части извлекаемого корня. Кроме того,
не рекомендуется пользоваться в качестве опоры вторым моляром в тех
случаях, когда впереди него нет первого моляра, так как это может при-
вести к вывихиванию опорного зуба. Вывихиваемый зуб или корень
следует удерживать указательным пальцем левой руки (во избежание
заглатывания или попадания в дыхательные пути).

Рис. 37. Штыковидный эле-
ватор.

Рис. 38. Способ держания штыковидного
элеватора.

Обследование

Приступая к удалению корня зуба, необходимо произвести тща-
тельный осмотр соответствующего участка альвеолярного отростка с
целью установления глубины расположения оставшейся части корня
(выше краев лунки, на уровне их или глубоко в альвеоле), прочности
краев корня (степень разрушения кариозным процессом), степени ус-
тойчивости корня и состояния (прочности) стенок лунки. Необходимо
выяснить наличие и состояние межкорневой спайки у корней моляров.
Следует также учитывать особенности строения (толщину и плотность)
стенок лунки подлежащих удалению корней (см. Удаление зубов,
стр. 57—58). При подозрении на аномалии положения и формы корней
нужно сделать рентгеновский снимок.

Методика удаления корня

Положение врача и больного, способы держания щипцов те же, что
и при удалении зубов. Перед наложением щипцов следует отсепаровать
слизистую оболочку в окружность шейки корня и определить его попе-
речные разрезы, а затем, раздвинув на соответствующее расстояние
щечки щипцов, ввести их с губной (или щечной) и язычной (или неб-
ной) стороны корня между ним и слизистой оболочкой десны. Надавли-
вая правой рукой, а на нижней челюсти также большим пальцем левой
руки, продвигают щечки щипцов вглубь до получения ощущения плот-
ного захватывания корня. При этом нередко в результате существовав-
шего в окружности корней хронического воспалительного процесса и
наступившего рассасывания альвеолы тонкие щечки щипцов удается
продвинуть достаточно глубоко между корнем и стенками лунки. Там
же, где такое продвигание невозможно, следует предварительно произ-
вести глубокое отслоение слизистой оболочки и надкостницы от края
альвеолы и, продвинув щипцы, захватить вместе с корнем и небольшие
участки края альвеолы. Удаление вместе с корнем края лунки не оказы-
вает неблагоприятного влияния на последующее заживление ее при ус-
ловии правильной обработки раны.
Удаление корней верхних зубов

При удалении одиночных корней верхних резцов и клыка применя-
ют прямые корневые щипцы (рис. 39), а для удаления корней первого
и второго премоляров—S-образно изогнутые корневые щипцы.

В настоящее время для удаления всех корней верхних зубов боль-
шое распространение получили также штыковидные щипцы с тонкими
щечками, соприкасающимися своими концами. Это, как было указано
продвигать щипцы, а так-

выше, дает возможность достаточно глуоокс
же захватывать ими небольшие участки
корня (см. рис. 39).

Вывихивание корней резцов производят
вращательными движениями. При удалении
корня клыка, а также второго премоляра
вывихивание осуществляют в наружную и
внутреннюю сторону, сочетая его с враща-
тельными движениями.

Способы удаления корней многокорне-
вых зубов меняются в зависимости от того,
соединены ли корни между собой достаточно
крепко или межкорневая спайка уже разру-
шена. Это может произойти как в результа-
те кариозного процесса, так и во время
предшествовавших попыток удаления
зуба.

При уже разделенных корнях многокор-
невых зубов щипцы накладывают на тот
корень, удаление которого кажется более
удобным, и вывихивают его вращательными
движениями. Затем удаляют и остальные
корни.

При наличии плотной межкорневой
спайки у первого верхнего премоляра накла-
дывают щечки щипцов, как обычно, со щеч-

а	л

Рис. 39. Щипцы для уда-
ления корней верхних зу-
бов.

а — прямые; б — штыковид-
ные.

ной и небной стороны. Продвинув щипцы до получения ощущения хоро-
шего захватывания корней, вывихивают их постепенно увеличивающими-
ся движениями в щечную и небную сторону. В случае произошедшего
при этом перелома корня накладывают щипцы еще глубже. Если же
при переломе произошло разделение межкорневой спайки, то щипцы на-
кладывают отдельно на каждый корень и вывихивают их вращательным
движением. Специального разделения корней первого верхнего премоля-
ра производить не нужно.

При неразъединенных корнях верхних моляров щечки щипцов на-
кладывают на небный корень и на промежуток между щечными корня-
ми (при этом целесообразно пользоваться щипцами с широкими щеч-
ками) или на небный и медиальный щечный корень. Таким путем часто
извлекают все три корня или же во время вывихивания происходит раз-
деление межкорневой спайки и удаляют один небный или небный и
медиальный щечный корни.

Если же вследствие значительного расхождения корней или плот-
ности стенок лунки наложение щипцов не удается, то следует произве-
сти разъединение корней. Это делают при помощи бормашины или же
долотами и молотком. Наконечник при этом стерилизуют кипячением
в вазелиновом масле или глицерине. На рукав бормашины надевают
стерильный полотняный чехол.
Прежде всего по форме дна полости зуба и расположению входов
в каналы ориентируются в отношении расположения и места отхожде-
ния корней. После этого при помощи шаровидного бора, направленного
вверх по оси зуба, просверливают насквозь (перфорируют) дно полости
зуба, т. е. слой дентина и цемента, соединяющий корни (рис. 40). Вна-
чале при работе бором испытывают известное сопротивление, такое же,
как при обработке кариозной полости в дентине, а затем сопротивление
резко уменьшается и бор как бы проваливается. Это ощущение возни-
кает в момент прободения спайки. При ощупывании зондом образован-
ного бором хода на дне его определяется ткань менее плотная, чем ден-
тин,—это костная ткань межкорневой перегородки. Довольно часто на-

Рис. 40. Разъединение корней верхнего моляра с помощью бормашины.

а — просверливание дна полости зуба; б — распиливание межкорневой спайки фис-
сурным бором; в — введение прямого элеватора; г — вывихивание небного корня пря-
*	мым элеватором.

блюдается небольшое выделение крови из отверстия, образованного в
межкорневой спайке, или же окрашивание кровью опилок дентина, по-
крывающих головку бора.

Просверлив круглым бором дно полости зуба, в образовавшееся от-
верстие на всю глубину вводят тонкий фиссурный бор и, продвигая его
в медиальном и дистальном направлении, распиливают (разделяют)
передний и задний отделы межкорневой спайки. Отделив таким обра-
зом небный корень от щечных, в образовавшуюся щель вводят прямой
элеватор и, делая им легкие, все увеличивающиеся в размахе враща-
тельные движения (как при ввинчивании винта), продвигают его по-
степенно все глубже. При этом обычно небный, реже щечные корни по-
степенно выдвигаются из лунки и могут быть вывихнуты из нее более
резким движением конца элеватора или же захвачены щипцами и извле-
чены. Разделять щечные корни нет необходимости, так как после выве-
дения небного корня их легко удалить, захватив одной щечкой щипцов,
из лунки небного корня, а другой—со щечной стороны. При этом во вре-
мя сжимания щипцов и вывихивающих движений может произойти раз-
деление спайки между щечными корнями. Тогда элеватором или щипца-
ми удаляют каждый корень в отдельности.

Разъединение корней верхних моляров можно производить также
с помощью долот и молотка. С этой целью плоское долото ставят попе-
рек дна полости зуба в направлении от медиального края к дистально-
му и двумя — тремя достаточно сильными ударами раскалывают спайку,.
отделяя небный корень. Не извлекая долота из образовавшейся щели,
делают им, как прямым элеватором, несколько вывихивающих движе-
ний. В результате при правильном выборе места разделения спайки и
надлежащем направлении долота корни несколько вывихиваются. Тогда
в образовавшийся промежуток вводят прямой элеватор и окончательно
вывихивают корни, применяя, если необходимо, для извлечения их из
лунки и щипцы.

Если же место разделения спайки определяют неправильно или же
долото накладывают косо, то от корней откалывается лишь небольшой
участок. В таких случаях необходимо вновь ориентироваться в отноше-
нии расположения мостика твердых тканей, соединяющих корни, и по-
вторно приступить к их разъединению.

Следует указать, что хотя при пользовании бором разъединение
корней производится медленнее, чем долотом, бор все же в ряде случа-
ев имеет преимущества, так как многие больные крайне бурно реагируют
на применение долота с молотком.

Удаление корней нижних зубов

Положение врача и больного при удалении корней нижних зубов
такое же, как и при удалении нижних зубов с сохранившейся коронкой.

Применяющиеся для удаления корней специальные
тые по ребру или по плоскости (так называемые верти-
кальные или горизонтальные) имеют тонкие щечки, со-
прикасающиеся своими концами. Такое устройство щечек
облегчает глубокое продвигание их и захватывание даже
небольших остатков корней (рис. 41). Можно также, что
менее удобно, производить удаление корней зубов обыч-
ными щипцами для нижних резцов. Если же удалить кор-
ни в силу ряда причин (плотности стенок лунки, глубины
перелома корня и др.) с помощью щипцов не удается,
применяют элеваторы, долота и молоток, бормашину.

Удаление корней нижних резцов не представляет за-
труднений в связи с незначительной их величиной и малой
прочностью стенок лунок.

Корни клыков вследствие их величины удалять труд-
нее, поэтому нужно глубоко продвигать щечки щипцов,
накладывая их при необходимости на края лунки.

Нередко и удаление корней премоляров щипцами
представляет не очень легкую задачу, так как уже при
сжимании щечек щипцов, а иногда во время вывихивания
отламывается размягченная под влиянием патологическо-
го процесса часть корня. В этих случаях также следует
произвести достаточно глубокое продвигание щечек
щипцов и наложить их на края альвеолы. Часто при этом
еще во время сжимания щипцов, т. е. при сдавливании
стенок лунки, корень премоляра выходит из нее. Ес-
ли этого не происходит, корень удаляют с помощью не-

щипцы изогну-

Рис. 41. Щипцы,
изогнутые по
плоскости, для
удаления кор-
ней нижних зу-
бов.

Промежуточная
часть между зам-
ком и щечками
имеет значитель-
ную длину.

скольких вывихивающих боковых, а иногда и вращательных движений.

При безуспешности попыток удалить корень с помощью щипцов
приступают к выдалбливанию его или пользуются бормашиной, так как
применение элеваторов в области нижних премоляров не совсем удобно.
При разрезе, отсепаровывании слизисто-надкостничного лоскута и ра-
боте долотом или бором в области корней премоляров необходимо пом-
нить о близости подбородочного отверстия (foramen mentale), через ко-
торое выходит сосудисто-нервный пучок.
Удаление корней нижних моляров в общем труднее, чем корней
верхних больших коренных зубов. Это связано с анатомическими особен-
ностями как корней (изогнутость всего корня или искривление верхуш-
ки, гиперцементоз), так и альвеолярного отростка (толщина стенок аль-
веолы, мощность кортикального слоя).

Достаточно глубокое продвигание щечек щипцов удается лишь в
случаях рассасывания краев лунки предшествовавшими хроническими
воспалительными процессами, т. е. в области давно разрушенных зубов.
В случае же перелома зуба, произошедшего во время его удаления, про-
двигание щипцов между корнем и стенкой альвеолы обычно не удается.
Захватывание же корня путем наложения щипцов на края лунки, под
десну, не всегда возможно из-за значительной толщины альвеолярного
отростка в этом участке, вследствие чего при сжимании щипцов щечки
их соскакивают.

В этих случаях при разделенных корнях, при отсутствии межкор-
невой спайки показано применение элеваторов. Удаление неразъединен-
ных корней нижних моляров элеватором часто представляет довольно
трудную задачу и удается редко.

Однако наличие межкорневой спайки не всегда служит показанием
к ее разделению. Прежде всего в таких случаях накладывают корневые
щипцы на один из корней (медиальный или дистальный). После доста-
точно глубокого продвигания щипцов и плотного захватывания корня
приступают к вывихиванию. В результате извлекают оба корня или если
недостаточно прочная межкорневая спайка ломается, один корень.
После этого удаление второго корня производят также щипцами или же
его вывихивают элеватором (из освободившейся лунки).

В случае неудачных попыток наложения щипцов приступают к разъ-
единению корней с помощью боров или долота (как и на верхней че-
люсти), а затем элеватором удаляют отдельно каждый корень.

Начиная разделение межкорневой спайки нижних моляров, нужно
помнить, что эти зубы имеют два корня (медиальный и дистальный), а
поэтому линия разделения корней должна проходить не параллельно
оси альвеолярного отростка, как на верхних молярах, а поперек его, со
щечной стороны к язычной. Для определения места разделения корней
следует зондом или острым изогнутым инструментом для снятия камня
нащупать с вестибулярной и язычной стороны желобки между расходя-
щимися корнями. Руководствуясь их расположением, распиливают спай-
ку фиссурными борами или разделяют ее долотом.

Удаление корней нижних зубов мудрости может не представлять
никаких затруднений или же быть в достаточной мере тяжелым. Здесь
имеют значение не только правильное или неправильное расположение
этих зубов в наиболее удаленных отделах рта и толщина окружающих
их костных стенок, но число и форма корней. Поэтому можно рекомен-
довать по возможности чаще производить рентгеновские снимки перед
удалением корней этих зубов и в зависимости от установленных особен-
ностей менять технику вмешательства.

Учитывая особенности строения корней нижнего зуба мудрости,
разделение их следует производить, лишь установив на основании рент-
генограммы, что они не сливаются в один конусовидный корень. Если же
определенных данных о состоянии корней нет, то приходится приступать
к удалению неразделенных корней. Корневые щипцы изогнутые по реб-
ру или по плоскости, с этой целью применяются реже, чем при удалении
корней первого и второго нижних моляров. Зато значительно чаще поль-
зуются элеваторами, причем не только изогнутыми под углом, но и эле-
ватором Леклюза. Некоторые авторы рекомендуют применять также
прямой элеватор. Этот инструмент продвигают между корнем и перед-
ней стенкой альвеолы, а при показаниях—между корнем и щечной (или
даже язычной) стенкой. При безуспешности применения корневых щип-
цов и элеваторов приступают к выдалбливанию корней нижнего зуба
мудрости или удалению с помощью бормашины.

Удаление корней молочных зубов

Удаление плотно сидящих в альвеолярном отростке корней молоч-
ных зубов следует производить корневыми щипцами или элеваторами по
общим правилам удаления корней.

Если же в области альвеолярного отростка между постоянными зу-
бами, иногда прободая слизистую оболочку на наружной поверхности
альвеолярного отростка, располагаются корни молочных зубов, то вслед-
ствие узости межзубного промежутка, в котором находится корень, уда-
ление их целесообразнее производить или небольшой острой ложкой,
или изогнутым острым инструментом для снятия камня. При удалении
корней молочных зубов острой ложкой, элеватором или другим рычаго-
образным инструментом необходимо особенно тщательно следить за
тем, чтобы корень не попал в глотку или, что еще опаснее, в дыхательные
пути (аспирация корня).

Удаляя корни молочных зубов щипцами, всегда нужно помнить о
развивающихся под ними в толще альвеолярного отростка зачатках по-
стоянных зубов. Во избежание их повреждения не следует продвигать
слишком глубоко щечки щипцов.

Удаление зубов и корней с помощьюдолот
и бормашины

При невозможности произвести или закончить удаление зуба или
корня с помощью щипцов или элеваторов необходимо приступить к опе-
рации выдалбливания, заключающейся в удалении или иногда трепана-
ции (вскрытии) стенки лунки с наружной (губной или щечной) стороны
и извлечении обнаженного таким путем зуба или корня, или произвести
операцию выпиливания (с помощью бормашины).

В ряде случаев, учитывая особенности расположения зуба (напри-
мер, ретинированный, полупрорезавшийся) или корня (резкое искривле-
ние корня, значительный гиперцементоз, остаток верхушечной части кор-
ня в глубине лунки и др.), подтверждаемые рентгенологически, к опера-
ции выдалбливания или выпиливания приступают без предварительных
попыток удаления с помощью других менее сложных способов.

Заранее отбирают все необходимые для операции инструменты: хи-
рургические зажимы для белья, шприц с иглами для введения раствора
новокаина, широкие крючки для оттягивания губы или угла рта, малень-
кие острые крючки с 2 или 3 зубцами для удерживания слизисто-над-
костничного лоскута, небольшой крепкий скальпель, узкий распатор,
анатомические и хирургические пинцеты, небольшие острые хирургиче-
ские ложки, костные кусачки малого размера, ножницы, иглы хирурги-
ческие изогнутые режущие, иглодержатель, тонкий кетгут или щелк, зу-
боврачебный пинцет, зеркало и зонд.

Для проведения операции выдалбливания необходимы, кроме того,
длинные плоские и желобоватые долота шириной от 4 до 8 мм, неболь-
шой хирургический молоток.

6 Хирургическая стоматология

81
Предпринимая операцию выпиливания, следует вместо долот и мо-
лотка приготовить шаровидные боры (№ 5 и № 9), этих же номеров фис-
сурные боры, зубные фрезы.

Все инструменты должны быть простерилизованы и разложены в
определенном порядке на инструментальном столике, придвинутом к опе-
рирующему.

В связи с необходимостью использования бормашины нужно прове-
рить ее исправность и подготовить для операции. Проверяют исправ-
ность и стерилизуют путем кипячения в течение 10 минут в вазелино-
вом масле или глицерине прямой наконечник. Перед стерилизацией с
наконечника снимают наружный футляр-гильзу, промывают его этило-
вым эфиром- и вновь надевают гильзу. После кипячения наконечнику
придают вертикальное положение, чтобы из него вытекло лишнее вазе-
линовое масло или глицерин.

Рукав бормашины закрывают специальным простерилизованным
чехлом из плотной ткани, укрепляя его в верхней части рукава с по-
мощью бинта или завязок. Надев наконечник на скользящее соединение
в нижней части рукава, этот участок закрывают несколькими ходами
стерильного бинта.

Перед операцией врач и ассистент соответствующим образом гото-
вят руки и надевают стерильные халаты. До операции (не позднее, чем
накануне) производят удаление зубного камня1. Непосредственно перед
операцией осуществляют обработку операционного поля и его окруж-
ности, удаляя налеты протиранием зубов и слизистой оболочки тампо-
нами, смоченными 2% раствором двууглекислой соды или 3% раствором
перекиси водорода.

При выдалбливании и выпиливании зубов, а также корней в об-
ласти как верхней, так и нижней челюсти удобнее полулежачее положе-
ние больного со слегка откинутой головой. В зависимости от участка
альвеолярного отростка, на котором проводится вмешательство, голове
больного придают соответствующее положение, иногда несколько по-
вертывая ее в сторону. Операционное поле при этом должно быть хо-
рошо освещено и хорошо видно оперирующему. Кожу лица больного в
окружности рта обрабатывают спиртом. Голову и грудь закрывают
стерильным полотенцем или простыней.

После предварительного смазывания слизистой оболочки 5% спир-
товым раствором йода производят обезболивание. Целесообразно при-
менять проводниковое обезболивание, затем производить добавочную ин-
фильтрацию тканей в окружности участка операции раствором обезбо-
ливающего вещества с адреналином. Наступающее в результате этого
сужение кровеносных сосудов и обескровливание тканей обеспечивают
сухость операционного поля. При этом хорошо различимы все ткани, и
операция проводится не на ощупь, а под контролем глаза.

Для обнажения необходимого участка альвеолярного отростка в
большинстве случаев делают или трапециевидный, или дугообразный
разрез, меняя величину и расположение разреза в зависимости от по-
ложения зуба (рис. 42). Лишь в области нижних моляров и их корней
удобнее делать углообразный разрез. Слизисто-надкостничный лоскут,
должен быть больше образующегося при операции дефекта стенки аль-
веолярного отростка и своими краями перекрывать его. Разрезы прово-

1 При необходимости выдалбливания или выпиливания ретинированного или лишь-
частично прорезавшегося зуба следует учесть отношение его к корням соседних зубов.
В некоторых случаях для получения достаточного доступа к такому зубу может потре-
боваться резекция верхушек прилежащих зубов. Поэтому такие зубы должны быть за-
ранее подготовлены — каналы у них запломбированы цементом.
от-

из

Рис. 42*. Расположение и
форма разреза на альвео-
лярном отростке при опера-
ции выдалбливания зубов
и корней.

дят через всю толщу мягких тканей до кости, рассекая не только сли-
зистую оболочку, но и надкостницу.

После этого узким острым распатором (вместо распатора можно
пользоваться узким прямым долотом) по направлению от гребня альве-
олярного отростка к переходной складке отделяют от кости лоскут мяг-
ких тканей, состоящий из слизистой оболочки и надкостницы. Это пред-
ставляет некоторые трудности в области десневого края, у переходной
же складки отсепаровывание ло.скута от кости происходит легко.

При вмешательстве в области нижних премоляров необходимо
помнить о сосудисто-нервном пучке, выходя
верстия. Во избежание его поранения мяг-
кие ткани осторожно отслаивают до тех пор,
пока не станет видно это отверстие с выхо-
дящим из него пучком.

Отделив слизисто-надкостничный лос-
кут от наружной поверхности альвеолярно-
го отростка, его оттягивают вверх (на верх-
ней челюсти) или книзу (на нижней челю-
сти) при помощи тупого или небольшого
зубчатого крючка. После этого переходят к
удалению наружной стенки альвеолярного
отростка (рис. 43).

В тех случаях, когда зуб не вполне за-
крыт костной тканью или корень располо-
жен в глубине лунки, не выполненной костью
значительный участок костной стенки удает-
ся удалить тонкими кусачками. Если это
сделать невозможно, то при операции вы-
далбливания приступают к трепанации на-
ружной стенки альвеолы долотом. С этой
целью надсекают углом плоского долота
компактную пластинку стенки альвеолы в
окружности участка кости, подлежащего
удалению, а затем, поставив достаточной
ширины плоское долото под углом 30—35°

к поверхности кости, легким постукиванием молотка снимают кость
слой за слоем до обнажения какого-либо участка зуба или корня.

После этого, пользуясь более узкими плоскими и желобоватыми до-
лотами, освобождают зуб или корень от закрывающих его с боков участ-
ков кости и, введя сбоку между зубом или корнем и костной стенкой
долото или элеватор, производят вывихивание. Иногда зуб или корень,
частично освобожденный от закрывавшей его кости, захватывают щип-
цами и удаляют.

После этого долотом и кусачками сглаживают края костной раны,
острой ложкой производят тщательное выскабливание остатков окру-
жавших зуб мягких тканей, удаляют грануляции и костные осколки. От-
сепарованный слизисто-надкостничный лоскут кладут на место и по ли-
нии разреза накладывают несколько узловатых швов из кетгута или
шелка. предпочитаем швы из тонкого кетгута (№ 0, № 1), так как они
сами рассасываются обычно на 5—7-й день и не вызывают образования
на слизистой оболочке пролежней, что наблюдается при применении
шелка. Швы из шелка следует снимать на 4—5-й день.

При необходимости удаления верхушки корня, расположенной в
глубине лунки, выполненной костной тканью, а также при выдалблива-
нии ретинированного зуба, лежащего почти горизонтально на уровне
верхушек корней, удобнее лоскут выкраивать у переходной складки со-
ответственно проекции ретинированного зуба или оставшегося участка
корня (см. рис. 42).

Выдалбливание корней верхних многокорневых зубов производится
по той же методике. При необходимости удаления оставшегося небного
корня удобнее использовать операционный подход со стороны преддве-
рия рта. При этом, удалив щечный корень премоляра (или щечные кор-

Рис. -43*. Этапы операции выдалбливания корней нижнего моляра,
а —линии разрезов для образования трапециевидного лоскута; б — отделение
слизисто-надкостничного лоскута распатором; в — лоскут отделен от кости и от-
тянут крючком; стенка лунки на границе подлежащего удалению участка кости
в нескольких местах трепанирована бором; г — пересечение долотом костных мос-
тиков между трепанационными отверстиями; д — наружная стенка лунки удале-
на, корни зуба обнажены, разделение межкорневой перемычки с помощью до-
лота; е — вывихивание медиального корня элеватором; ж — медиальный корень
удален; с помощью долота производится удаление межкорневой перегородки;
3 — после удаления межкорневой перегородки элеватором вывихивают дисталь-
ный корень в сторону пустой лунки; и — после удаления корня, сглаживания
х костных выступов и выскабливания лунки острой ложкой слизисто-надкостнич-
ный лоскут положен на место, наложены узловатые швы.

ни моляра), сдалбливают костную перегородку, закрывающую с наруж-
ной (щечной) стороны небный корень. Достаточно обнажив корень, вы-
вихивают его долотом или прямым элеватором.

При выдалбливании корней нижних больших коренных зубов уда-
ление долотом толстой плотной наружной стенки альвеолы представля-
ет значительные затруднения. В этих случаях рекомендуется предвари-
тельно на границе подлежащего удалению участка кости трепанировать
с помощью небольшого шаровидного бора в нескольких местах стенку
лунки, а затем костные мостики, разделяющие проделанные бором от-
верстия, пересечь узким плоским долотом или распилить фиссурным бо-
ром (см. рис. 43). Таким путем удается легко удалить нужных разме-
ров костный участок наружной стенки альвеолярного отростка. Обнажив
корни нижнего моляра, разделяют соединяющую их перемычку с по-
мощью долота или фиссурного бора и вывихивают элеватором один из
корней. После этого долотом или бором удаляют межкорневую перего-
родку и вывихивают второй корень. Затем- кусачками и долотами (или
фрезой) сглаживают все выступающие участки по краям костной раны.
Небольшой острой хирургической ложкой выскабливают грануляции и
удаляют свободно лежащие костные осколки. После этого лоскут по-
мещают на место и по линии разреза накладывают узловатые швы.
В некоторых случаях, особенно у лиц с легко возбудимой нервной си-
стемой, у детей, целесообразно производить обнажение зуба (или кор-
ня) от покрывающих его участков костной ткани с помощью бормашины
(операция выпиливания).

Соответствующим разрезом и отсепаровыванием слизисто-надкост-
ничного лоскута обнажают наружную (вестибулярную) стенку альвео-
лярного отростка в области подлежащего удалению зуба (или корня).
В ряде случаев необходимо несколько отделить мягкие ткани и на рото-
вой поверхности альвеолы.

Далее круглыми и фиссурными борами образуют в костной ткани,
прилежащей к зубу (или корню), желобок для введения в него элевато-
ра и последующего вывихивания зуба или же обнажают коронку зуба
(или часть корня) и удаляют его щипцами. Сглаживают костные высту-
пы зубной фрезой. Острой ложкой удаляют костные опилки и грануля-
ции, накладывают швы.

Уход за раной после удаления зуба

Произведя извлечение зуба из лунки, следует убедиться путем ос-
мотра, что удалены все корни и, главное, их верхушки. Поэтому все из-
влекаемое из лунки следует складывать в лоток, который находится на
коленях у больного. Затем в рану вводят небольшую острую хирургиче-
скую ложечку и ею обследуют прежде всего дно лунки. При обнаруже-
нии там размягченных участков, что говорит о наличии разрастаний гра-
нуляционной ткани, последнюю осторожными движениями ложечки от-
слаивают от кости и извлекают. В тех случаях, когда при осмотре уда-
ленного зуба или корня на его верхушке обнаруживается извлеченная
вместе с ним гранулема, выскабливания верхушечной части лунки про-
изводить не нужно. Однако в большинстве случаев в области несколь-
ко рассосавшейся верхушки корня можно обнаружить лишь небольшие
участки капсулы гранулемы и кусочки грануляционной ткани—все ос-
тальное остается в глубине альвеолы.

Нередко во время удаления зуба отламываются или почти пол-
ностью отделяются от окружающих мягких тканей небольшие участки
края альвеолы и межальвеолярных перегородок. При невозможности
удалить эти участки острой ложкой приходится захватывать их хирурги-
ческим пинцетом, щечками тонких корневых щипцов или костными ку-
сачками. В некоторых случаях на участках мягких тканей, окружавших
зуб или корень, остаются разной величины осколки зуба. Поэтому нуж-
но особенно внимательно обследовать эти участки слизистой оболочки
и удалять все осколки. Также следует обращать внимание на произве-
денные во время операции случайные повреждения десны; отслоенные
участки положить на место и, если необходимо, укрепить швом; сильно
поврежденные и размятые края надо предварительно отсечь.

После произведенного удаления зуба мягкие ткани должны закры-
вать края альвеолы; по гребню альвеолярного отростка не должно^ быть
ни обнаженных костных шипов, ни выстоящих над краем слизистой обо-
лочки костных участков, Такие костные выступы редко наблюдаются
после удаления зуба или корня, расположенного в зубном ряду. Но при
удалении одиночно расположенного зуба, а также подряд нескольких
зубов такие костные шипы встречаются часто. Для устранения их необ-
ходимо .несколько отслоить распатором слизистую оболочку края дес-
ны, обнажить выстоящие участки стенок лунок и межальвеолярных пе-
регородок и удалить их при помощи костных кусачек. После этого сле-
дует ножницами подравнять края слизистой оболочки и закрыть рану
несколькими узловатыми швами.

Полоскания рта непосредственно после удаления зуба, мешающие
выполнению лунки сгустком, обычно не разрешают. Исключение пред-
ставляют случаи появления гнойного отделяемого из лунки или из одно-
временно вскрытого внутриротовым разрезом гнойника. В этих случаях
для удаления гноя из полости рта больной должен несколько раз про-
полоскать рот 0,1—0,05% раствором калия перманганата (марганцово-
кислого калия) или 1—2% раствором натрия гидрокарбоната (двууг-
лекислой соды).

Лунку удаленного зуба при нормальном послеоперационном тече-
нии не тампонируют. Обычно при помощи шарика из марли, зажатого
пинцетом, или же пальцами через марлевые салфеточки несколько сдав-
ливают края лунки, чтобы уменьшить зияние раны. На устье лунки для
предупреждения попадания в нее слюны рыхло накладывают на несколь-
ко минут марлевый шарик так, чтобы больной мог прикусить его и тем
самым прижать к краям раны альвеолярного отростка.

Небольшое кровотечение, возникшее в результате разрыва сосудов
десны в окружности зуба и перицемента, обычно прекращается через
2—5 минут после извлечения зуба; лунка выполняется кровяным сгуст-
ком, защищающим ее от проникновения инфекции.

Больному рекомендуют 3—4 раза в день полоскать рот слабым
(0,1—0,05%) раствором калия перманганата, 1—2% раствором натрия
гидрокарбоната или 1—2% раствором борной кислоты или натрия тет-
рабората (буры). Однако следует помнить, что это мероприятие не яв-
ляется лечебным, а лишь способствует удалению из полости рта пище-
вых остатков, смыванию слизи и налетов и отчасти оказывает дезодо-
рирующее действие.

Заживление раны после удаления зуба

В нормальных условиях лунка удаленного зуба выполняется кровя-
ным сгустком. Весь дальнейший процесс заживления, протекающий по
типу вторичного натяжения, идет под этим естественным покровом.
Еще наблюдения выдающегося русского хирурга Н. И. Пирогова пока-
зали, что наличие кровяного сгустка является обстоятельством, отра-
жающимся весьма благоприятно на заживлении костной раны. В случае
отсутствия такого сгустка отмечаются замедление заживления костной
раны и возникновения ряда осложнений.

Наиболее обстоятельные исследования, касающиеся заживления
лунки удаленного зуба, проведены А. Е. Верлоцким (1937). Поэтому при
изложении материала, относящегося к этому вопросу, мы будем придер-
живаться данных этого автора.

В экспериментах на собаках уже через 3—4 дня после удаления
зуба по краям раны со стороны мягких тканей десны можно наблюдать
развитие грануляционной ткани и разрастание эпителия. В области сте-
нок альвеол также отмечается начало развития грануляционной^гкацм,
врастающей в кровяной сгусток.

По прошествии 7—8 дней грануляционная ткань заполняет уже зна-
чительную часть лунки. Отмечается начало образования костной ткани.
Одновременно с этим происходит рассасывание поврежденных участ-
ков костной тканиМК 14-му дню лунка уже покрывается эпителием.
В глубине ее интенсивно продолжается образование костной ткани, глав-
ным образом со стороны дна и ее стенок. К 3 месяцам лунка удаленно-
го зуба выполняется костной тканью, лишь в верхних отделах отличаю-
щейся по своему строению от окружающей кости. Через 6 месяцев после
удаления зуба ткани в области бывшей лунки не отливаются ничем от
окружающих.

Одновременно с выполнением лунки костной тканью происходит
также рассасывание не только поврежденных участков стенок и отде-
лившихся кусочков когти; но и кр^рв япкпррль^В результате этого на-
ступает перестройка костной ткани в этом отделе: по мере выполнения
костной тканью альвеолы края ее становятся ниже, альвеолярный от-
росток на этом участке истончается. Считают, чтф высота и поперечник
альвеолярного отростка уменьшаются приблизительно на одну треть.1

У человека, по данным А. Е. Верлоцкого, процессы заживления
лунки удаленного зуба протекают несколько медленнее, чем это про-
исходит в эксперименте на собаках.

При отсутствии осложнений в послеоперационном периоде заживле-
ние лунки удаленного зуба протекает безболезненно. Значительное трав-
мирование лунки во время удаления зуба нередко вызывает появление
болей и замедляет процессы заживления.

При возникновении воспалительного процесса, особенно при пере-
ходе его из лунки на окружающие костные ткани, продолжительность
заживления лунки в зависимости от течения возникающего остеомиели-
тического процесса удлиняется.

Осложнения во время и после удаления зубов

Общие осложнения. Обморок, коллапс, шок

Различные оперативные вмешательства (вся обстановка операци-
онной, а также наносимая при операции травма) вызывают ряд общих
явлений, главным образом со -язюроны сосудистой- и нервной - систем.
Иногда (что зависит от характера повреждения, а также от течения опе-
ративного вмешательства) возникают значительные общие расстройст-
ва, угрожающие жизни больного.

Ясность в понимании этих явлений внесли работы школы И. П. Пав-
лова: было установлено наличие тесной двусторонней связи между ко-
рой головного мозга и внутренними органами. Разнообразные раздра-
"жения (механические, химические и др.), воспринимаемые различными
органами и участками тела, влияют на кору головного мозга, меняя ее
функциональное состояние, в результате чего могут возникать наруше-
ния деятельности ряда систем организма.

V®6mopok является наиболее'частой и легкой формой расстройств,
наблюдающихся при оперативных вмешательствах и повреждениях. При
этом возникает кратковременная потеря сознания, вызванная рефлек-
торно и зависящая от анемии головного мозга.

фбморок обычно не наступает внезапно, а ему предшествует ряд
таких явлений, как внезапная слабость, сопровождающаяся бледностью,
головокружение, шум в ушах, потемнение в глазах. Больной теряет со-
знание, падает, дыхание становится более поверхностным, зрачки обыч-
но расширяются. Пульс при этом ускорен и слаб, хотя иногда изменяет-
ся незначительно. Обморочное состояние в большинстве случаев прохо-
дит в течение нескольких минут.
Так как в возникновении обморока главную роль играет психика,
го поводом для этого могут быть различные моменты: страх перед ожи-
даемой операцией, вид инструментов, крови, болевые.л тактильные ощу-
щения, связанные с вмешательством, и др..

Для ликвидации обморочного состояния и улучшения мозгового
кровообращения следует придать голове больного низкое положение
(резко наклонить вперед туловище больного, находящегося в положе
нии сидя, или положить больного горизонтально). Для обеспечения глу-
бокого дыхания нужно освободить туловище от стягивающей одежды.
С этой же целью дают ^нашатырный спирт, который рефлекторно вызы-
вает учащенное глубокое дыхание.

В тяжелых случаях приходится прибегать к подкожному введению
1—2 мл 10% раствора коФеин-_бен.зпат натрия, 1—2 мл 10% раствора j
коразола или 20% раствора камфары в масле.

Продолжать начатое оперативное вмешательство можно только пос-
ле прекращения обморочного состояния. Если же обморок возник до
операции, то в зависимости от случая целесообразно отложить ее на
некоторый срок. В дни, предшествующие операции, для снижения реак-
тивности нервной системы следует провести подготовку больных пре-
паратами брома и барбитуратами (фенобарбитал, барбитал и др.).

✓ Коллапс является более тяжелой формой общих расстройств
жизненных функций организма вследствие острой слабости сердца и па-
дения тонуса стенок сосудов. Это может быть связано со значительной
кровопотерей в связи с повреждением, с предшествовавшим нервным
и физическим перенапряжением, инфекционными заболеваниями, отрав-
лением.

Обычно внезапно появляется значительная синюшность и бледность
лица, холодный лот. Отмечается похолодание конечностей. Температура
понижается, артериальное давление падает, пульс становится нитевид-
ным, расслабляется мускулатура, иногда наблюдаются легкие судороги.
Сознание при коллапсе может быть все время сохранено.

л Состояние коллапса может перейти в смерть, если вовремя не удастся
улучшить деятельность сердца, а главное, устранить причину, например
остановить кровотечение.

Лечение. Горизонтальное положение больного, согревание с по-
мощью грелок, применение средств, возбуждающих сердечную дея-
тельность,—впрыскивание под кожу раствора кофеина» коразола или
раствора камфары в масле, 0,5—1 мл 5% раствора эфедрина гидрохло-
рида, подкожное или внутривенное введение 400—500 мл физиологиче-
ского раствора натрия хлорида или внутривенное введение 50 мл 40%
раствора глюкозы. Проведение при коллапсе оперативных вмешательств,
кроме неотложных (кровотечение), противопоказано.

/Шок. При шоке происходит резкое снижение всех жизненных функ-
ций, в первую очередь кровообращения и дыхания, в результате пере-
раздражения центральной нервной системы, что бывает при значитель-
ных по объему травмах. Явления шока могут возникнуть и при грубом
проведении оперативных вмешательств на челюстях с помощью долота
и молотка. Предрасполагают к шоку предшествовавшее сильное физи-
ческое переутомление, холод, голод, тяжелые психические переживания.

При шоке сознание обычно сохранено, но снижаются все жизнен-
ные ФУНКЦИИ Организма. У больных наблюдаются дэезкдя—бледность.
запавшие неподвижные глаза, часто расширенные зрачки, холодная, се-
роватой окраски ко'жа, поверхностное и замедленное дыхание, частый
нитевидный пульс, падение артериального давления. Чувствительность
и восприятие внешних раздражений резко понижены.
Для профилактики явлений шока, которые могут возникнуть в свя-
зи с операционной травмой, играют роль подготовка больного, состоя-
ние его нервной системы. Назначение препаратов брома. фенобарбита-
ла и других производных барбитуровой кислоты, введение (но не
у амбулаторных больных) морфина или пантопона до операции понижа-
ют возбудимость нервной системы. Большое значение имеет и хорошо
проведенное обезболивание.

Лечение шока заключается в устранении вызывающей его причи-
ны и борьбе с угрожающими симптомами. Для этого необходимо не
только улучшить деятельность сердца путем введения раствора кофеи-
на, коразола, эфедрина, раствора камфары в масле, но также снизить
восгГриятие болевых Ощущений, для чего производят впрыскивание рас-
твора морфина. Нужно создать больному покой, согреть его грелками.
Хорошее действие при борьбе с шоком оказывают внутривенные влива-
ния 400—500 мл физиологического раствора натрия хлорида или 5%
раствора глюкозы (или 50 мл 40% раствора глюкозы), а особенно пере-
ливание крови. Оперативное вмешательство можно производить в этот
период только по жизненным показаниям и для устранения явлений
шока.

Местные осложнения

Чаще всего операция удаления зуба осложняется переломом
коронки илиегокорня, что может быть связано как со значитель-
ным разрушением зуба патологическим процессом, так и с особенностя-
ми строения корня и окружающей костной ткани. Однако некоторые на-
рушения техники оперативного вмешательства также влияют в немалой
степени на частоту этого осложнения: играют роль резкие движения при
вывихивании зуба, неправильный выбор щипцов или несоблюдение по-
следовательности в применении приемов удаления зуба и др.

Нарушениями техники операции можно объяснить также большин-
ство вывихов и переломов соседних зубов, служивших
опоро'и для элеватора

В некоторых случаях при резких движениях элеватором во время
вывихивания нижнего зуба мудрости, а также при выдалбливании кор-
ней нижних моляров наблюдается с м е щ ение их в толщу мягких
тканей внутренней поверхности нижнеи челюсти, что приводит к вос-
палительным осложнениям и требует повторных хирургических вмеша-
тельств.

Обычно при удалении зуба стенки лунки вследствие эластичности
костной ткани несколько раздвигаются. Однако предшествовавшие па-
тологические процессы в перицементе приводят в некоторых случаях к.
замещению его в отдельных участках костью, и тогда корень зуба плот-
но спаивается на некотором протяжении со стенкой альвеолы. Этим об-
стоятельством, а также необходимостью по ходу оперативного вмеша-
тельства глубоко продвигать щечки щипцов и накладывать их на края
лунки объясняется от л о м неб о л ь ших участков костной тка-
н и. В большинстве случаев отломленные кусочки, будучи припаяны к
*зубу, извлекаются вместе с ним. Если же этого не происходит, то отко-
ловшиеся участки стенок лунки следует удалить, отделив их осторожно-
от мягких тканей. Скусывают и имеющиеся в окружности костные вы-
ступы.

В результате глубокого наложения щипцов на альвеолярный от-
росток в области верхнего зуба мудрости, особенно при неправильном
его положении, а также при вывихивании этого зуба прямым элевато-
ром или элеватором Леклюза приходилось наблюдать отлом задне-
го отдела альвеолярного отростка верхней челюсти,
иногда вместе с бугром верхней челюсти ис участкомдна гаймо-
ровой полости. Это повреждение сопровождается значительным
кровотечением. Рассчитывать на приживление отломленного участка
обычно не приходится. Его следует удалить, рану зашить, а при невоз-
можности наложения швов—затампонировать. В дальнейшем не исклю-
чена возможность возникновения воспалительного процесса в гайморо-
вой полости, а также образования на месте удаленного участка кости
свищевого хода, ведущего из полости рта в верхнечелюстную пазуху.

Приводимые по традиции в ряде руководств переломы других участ-
ков альвеолярного отростка верхней и нижней челюсти при современ-
ной технике удаления зубов, по-видимому, не встречаются. Нам их на-
блюдать не приходилось.

Крайне редко возникают переломы нижней челюсти при удалении
зуба, но такие случаи бывают. Мы находили их у больных, поступивших
в нашу клинику в результате вывихивания неправильно расположенно-
го зуба мудрости элеватором Леклюза.

Возникновение переломов нижней челюсти во время операции уда-
ления зуба имеет место также при патологических процессах, истончаю-
щих или разрушающих кость: радикулярных или фолликулярных
кистах, фиброзной остеодистрофии, злокачественных новообразованиях,
хронических остеомиелитах и др.

Одним из нередких осложнений при удалении верхних моляров.
второго, а иногда и первого премоляра является нарушение це-
лости дна гайморовой полости. Это связано с тем,
что в ряде случаев корни указанных зубов подходят своими верхушка-
ми к гайморовой полости. Иногда дно верхнечелюстной, пазухи бывает
даже приподнято верхушками корней этих зубов. Поэтому хронический
верхушечный перицементит, развивающийся в области одного из этих
зубов, разрушая костную ткань, окружающую верхушку корня, одно-
временно уничтожает на некотором протяжении тонкую костную пла-
стинку, а также и надкостницу дна гайморовой полости, покрывающую
верхушку корня. В результате этого ткани воспалительного очага
у верхушки корня уже непосредственно прилежат к слизистой оболочке
верхнечелюстной пазухи и спаяны с ней. При удалении одного из таких
зубов слизистая оболочка на этом участке разрывается и возникает
сообщение между полостью рта и гайморовой полостью.

Иногда слизистая оболочка дна верхнечелюстной пазухи повреж-
дается хирургической ложкой при грубой обработке лунки, а именно
в тех случаях, когда при выскабливании ее с силой продвигают
инструмент вверх.

Прободение дна гайморовой полости устанавливают на основании
прохождения воз/туха. обычно с небольшим свистом, изо рта в полость
носа при надувании щек, а также из носа в полость рта. Для установ-
ления этого больной, зажав пальцами нос, должен стараться выдуть
через нос воздух. При обнаружении прободения дна гайморовой по-
лости и отсутствии гнойного отделяемого из лунки не следует зонди-
ровать или промывать гайморову полость. Правильнее всего в таких
случаях .затампонировать свернутым кусочком йодоформной—мдрлц
только устье лунки, укрепив этот тампон проволочной восьмеркообраз-
НОЙ лигатурой, укрепленной на соседних зубах, или наложив ^над ним
узловатые швы. Тампон не удаляют по возможности 5—7 дней. В этот
срок сгусток, выполняющий верхние отделы лунки, уже начинает орга-
низовываться, т. е. прорастать грануляциями. Кроме того, спаиваются
и края разорванной слизистой оболочки гайморовой полости. В ряде
случаев закрытие оперативным путем перфорационного отверстия воз-
можно Сразу после удаления зуба.

При появлении вслед за удалением зуба отделяемого из лунки, что
может служить признаком воспалительного процесса в гайморовой по-
лости или околокорневой кисты, тампонировать лунку не следует, ее
оставляют открытой. Дальнейшее лечение проводят в зависимости от
характера процесса, т. е. наличия гайморита или кистэц

Цногда удаление верхнего моляра или, реже, премоляра ослож-
няется попаданием корня его в гайморову полость.
Это объясняется прежде всего близостью гайморовой полости и, как
уже было указано выше, разрушением под влиянием околоверхушечно-
го патологического процесса костной ткани в области дна пазухи
настолько, что при сжимании ручек щипцов корень, выскользнувший
из охватывающих его щечек, проталкивается в гайморову полость. Ча-
ще корень оказывается смещенным в гайморову полость при
неправильном продвигании щипцов или элеватора, когда щечкой
инструмента надавливают на корень, вместо того чтобы вводить ее
между корнем и стенкой лунки.

Попытки извлечения корня, попавшего в гайморову полость, через
лунку, как правило, не дают результатов. Не следует. также в этих
случаях промывать гайморову полость и вводить в нее тампоны. Jle.-
обходимо закрыть небольшим тампоном из йодоформной мард^г устье
лункйТ^тобы способствовать заращению сообщения с полостью рта.
Удаление корня из пазухи, не являющееся неотложной операцией, нуж-
нТГТгроизводить через трепанационное отверстие в области собачьей
ямки (по типу радикальной операции гайморита) в соответствующей
обстановке.

По некоторым данным, извлечение оперативным путем в первые
1—2 дня смещенного в гайморову полость корня, введение после этой
операции в верхнечелюстную пазуху растворов пенициллина и стрепто-
мицина и зашивание полости наглухо дают хорошие результаты. При
этом в случае отсутствия изменений слизистой оболочки нет необхо-
димости в ее удалении и соединении гайморовой полости с нижним
носовым ходом.

При чрезмерном открывании рта во время удаления зуба может на-
ступить вывих нижней челюсти (см. стр. 322).

При неправильном выполнении отдельных моментов операции
удаления зуба наблюдаются иногда значительные повреждения
мягких тканей альвеолярного отростка и прилежащих участков по-
лости рта.

Так, в случаях, когда удаление зуба не проводится под контролем
глаза, а это связано как с непрерывным положением больного, так и.с
недостаточным освещением операционного поля, щечки щипцов с языч-
ной или с небной стороны нередко накладывают на слизистую оболочку
альвеолярного отростка, что приводит к ее разрывам.

При торопливом выполнении оперативного вмешательства иногда
в момент продвигания щипцов одна из щечек соскальзывает, в резуль-
тате чего ранится твердое небо и возникает кровотечение из ветвей
небной артерии, а при повреждении подъязычной области развивается
воспалительный процесс в расположенной здесь клетчатке. Иногда про-
исходит разрыв слизистой оболочки с обнажением края лунки и с по-
следующей секвестрацией ее (преимущественно с язычной стороны).

Наконец, недостаточное предварительное отделение десны вокруг
.всего зуба и быстрое выведение зуба из лунки могут приводить к об-
ширным разрывам и отслойке слизистой оболочки альвеолярного»
отростка, а частично и переходной складки. Способы предупреждения
этих осложнений ясны из только что сказанного. На поврежденные и
отслоенные участки мягких тканей после остановки кровотечения на-
кладывают швы.

Нарушения чувствительности (парестезия и ги-
пестезия) в области нижнего альвеолярного нерва, как упоминалось^
возникают иногда в связи с повреждением его при проводниковом
обезболивании (см. стр. 51).

Однако в некоторых случаях такое осложнение бывает после уда-
ления одного из моляров, реже второго премоляра, произведенного беа
предварительного обезболивания. Особенно часто нарушение чувстви-
тельности наблюдается при вывихивании элеватором остатков корней
из глубоких отделов альвеолы и связано с происходящим при этом
травмированием нервного стволика. Возникновению этого осложнения
благоприятствуют как анатомические особенности — близость сосуди-
сто-нервного пучка к верхушкам корней удаляемых зубов, так и пред-
шествующий патологический процесс, чаще всего хронический пери-
цементит, разрушивший костную прослойку между верхушкой корня и
нижнечелюстным каналом.

Эти явления нарушения чувствительности, особенно неприятные
вследствие имеющегося при этом онемения половины нижней губы
(в области разветвления подбородочного нерва), исчезают лишь спустя
несколько недель. Для ускорения восстановления нормальной чувстви-
тельности следует проводить гальванизацию.

Парез лицевого нерва, а также отдельных ветвей его
развивается в единичных случаях в различные сроки после операции
удаления зуба. Полагают, что возникновение этих изменений связано
с рефлекторным раздражением периферической нервной системы.
Явления пареза проходят через различные сроки. Для ускорения изле-
чения следует проводить физиотерапию (гальванизацию, фарадизацию,
массаж и др.).

Кровотечение

После удаления зуба из лунки, так же как и из любой операцион-
ной раны, появляется кровотечение. Но в нормальных условиях через,
несколько минут благодаря свертыванию крови лунка выполняется
кровяным сгустком, и кровотечение прекращается.

Однако в отдельных случаях кровотечение, возникшее после
удаления зуба, не останавливается, и кровь продолжает выделяться
из лунки в течение нескольких часов и даже дней. У некоторых боль-
ных кровотечение, уже остановившееся через .обычный срок после
удаления зуба, вновь появляется через несколько часов или дней. При-
чины наблюдающихся после удаления зуба продолжительных и повтор-
ных кровотечений имеют местный и общий характер.

Местные причины. Совершенно понятно, что сила кровотече-
ния, возникающего после удаления зуба, зависит от объема и степени
повреждения тканей. Поэтому при ранении прилежащих мягких тканей,,
осложнившем удаление зуба, длительные кровотечения наблюдаются
несколько чаще. Упорные кровотечения из сравнительно крупных сосу-
дистых ветвей — разветвлений межзубной артерии — возникают также
в случаях отлома части альвеолы или межкорневой перегородки. Окру-
женные костными стенками, эти артерии не сокращаются в той же
степени, что сосуды мягких тканей, и кровоточат.
Воспалительные процессы в области удаленного зуба, вызывая
расширение сосудов и изменяя сосудистую стенку, также являются
иногда причиной длительных кровотечений после удаления зуба.

Для понимания причин некоторых луночных кровотечений следует
иметь в виду также и влияние адреналина. Этот препарат, вводимый
в ткани с раствором обезболивающего вещества, вызывает на соответ-
ствующем участке сильное сужение сосудов, ограничивая всасывание
обезболивающего раствора и тем удлиняя его действие. Однако вслед
за этим через некоторое время наблюдается вторая фаза действия
адреналина — расширение артериол. Поэтому нередко кровотечение из
лунки (так называемое адреналиновое_ кровотечение) возникает через
некоторый промежуток времени (1—2 часа) после произведенного
удаления зуба.

Наблюдаются также случаи кровотечений, появляющихся через
несколько дней после удаления зуба. Обычно они связаны с гнойным
расплавлением тромбов, закупоривающих просвет сосудов. В этих слу-
чаях обычно одновременно возникают луночные боли.

Иногда кровотечение связано с повреждением во время удаления
зуба аномалийно расположенного сосуна, проходящего в костной
ткани альвеолярного отростка или же в покрывающих его мягких
тканях.

Общие причины. К общим причинам кровотечений после уда-
ления зуба относятся в первую очередь заболевания, характеризующие-
ся наличием кровоточивости и объединяемые в группы геморрагических
\г диатезов: гемофилия, тромбопения, цинга. Кроме' того, ряд заболева-
ний сопровождается симптомами кровоточивости: желтуха, лейкемии,
некоторые инфекционные заболевания — сыпной тиф, септический эндо-
кардит, скарлатина и др.

При гемофилии и тромбопении кровотечения вызываются измене-
ниями физико-химических и морфологических свойств крови. При цинге
же кровоточивость связана исключительно с изменениями сосудистой
стенки.

Способы остановки кровотечения после удале-
ния зуба. Обычно больной является с большим сгустком, выполняю-
щим лунку и покрывающим альвеолярный отросток. Из-под сгустка
с большей или меньшей интенсивностью сочится кровь.

В этих случаях при помощи пинцета и небольшой хирургической
ложки удаляют кровяной сгусток, осушают тампоном лунку и окружаю-
щие участки альвеолярного отростка и устанавливают характер кро-
вотечения, а также расположение кровоточащего участка.

Ранения мягких тканей при удалении зубов — разрывы и отрывы
участков десны, в особенности повреждения твердого неба, — нередко
дают кровотечения артериального типа. При повреждении мягких тка-
ней остановка кровотечения лучше всего достигается перевязкой или
обшиванием сосуда, а также наложением швов. Однако при встречаю-
щихся иногда ранениях твердого неба щечками щипцов наложение
швов может быть технически невыполнимо. В этих случаях рану нужно
туго затампонировать полоской йодоформной марли, а иногда также
прижечь края ее гальва^юк^тодом^или раскаленным инструментом.
Хорошие результаты, ' по наблюдениям клиники, руководимой проф.
А. И. Евдокимовым, дает также наложение на кровоточащий участок
мягких тканей небольшого марлевого тампона с измельченными кри-
сталлами калия перманганата.

При кровотечении из костной стенки, чаще всего межкорневой или
межлуночной перегородки, следует при помощи щипцов сдавить этот
осколков зуоа или отломленных участков

Рис. 44. Тампонада лунки при кровотечении пос-
ле удаления зуба.

а — правильно; б — неправильно (по И. Г. Лукомскому).

участок кости, спрессовать его, предварительно отсепаровав слизистую
оболочку. Лучше всего для этой цели применять щипцы, у которых кон-
цы щечек не сходятся, или же сдавить кость крампонными щипцами.
После этого кровоточивший участок кости необходимо прикрыть мягки-
ми тканями, сблизив края десны швами, или же закрыть его введен-
ными в лунку йодоформным тампоном или полоской марли, пропитан-
уой_вазелиновым маслом и припудренной биомицином,

~ В большинстве случаев кровь поступает из глуоиньГлунки, и крово-
течение носит характер капиллярного. В этих случаях показана тампо-
нада лунки. Предварительно небольшой хирургической ложкой
удаляют сгустки крови, проверяют, нет ли в лунке свободно лежащих
стенок. Затем длинную
полоску йодоформной
марли (или марлевый
тампон с биомицином)
шириной около 0,5—
0,75 см вводят в лунк), на-
чиная с наиболее глубо-
ких участков ее, и, плотно
придавливая марлю, вы-
полняют альвеолу до кра-
ев (рис. 44). Излишек
марлевой полоски отреза-
ют ножницами. В резуль-
тате этого вся раневая
поверхность оказывается
плотно закрытой тампо-
ном. При кровотечении
после произведенного уда-
ления многокорневого зу-
ба лунку каждого корня
плотно выполняю; полос-

кой марли с йодоформом или биомицином. В некоторых случаях лунку
тампонируют марлевой полоской, смоченной раствором перекиси
водорода.

Тели при тампонаде лунки отдавливается в сторону слизистая обо-
лочка десны, целесообразно поверх тампона наложить швы и, завязав
их, стянуть края раны. Вколы иглой во избежание прорезывания швов
следует делать отступя по крайней мере на 0,5—0,75 см от края десны.

Поверх тампона, выполнившего лунку, накладывают марлевый
шарик. Сжимая зубы, больной надавливает на этот марлевый шарик и
на вложенный в лунку тампон. Через 30—40 минут этот марлевый
ша^ик осторожно удаляют. При отсутствии кровотечения больной
может быть отпущен. При продолжающемся кровотечении удаляют все
тампоны и лунку вновь тщательно затампонируют.

После остановки кровотечения тампон из лунки удаляют на 4—5-й
день, т. е. при начавшейся организации тромба. Лишь появление болей,
а также нарастающих воспалительных явлений может служить показа-
нием к более раннему извлечению тампона.

В последнее время для остановки кровотечения с успехом приме-
няется кровоостанавливающая губка (консервированная плазма крови),
выпускаемая Ленинградским институтом гематологии и переливания
крови.

Значительное число кровотечений, возникающих после удаления зу-
ба, несомненно связано с изменениями общего характера — преимуще-
ственно с заболеваниями, сопровождающимися кровоточивостью.
Поэтому у таких больных следует применять также кровоостанавли-
вающие средства общего действия. С этой целью вводят внутривенно
1—5 мл 5% или 10% раствора дскорбиновой кислоты. 5—10 мл 10%
раствора кальция хлорида. При продолжающемся кровотечении эти
вещества вводят повторно. Кроме того, дают внутрь аскорбиновую
кислоту в день не-0,3 гт раствор-кальция хлорида (10—20%)- по
1 столовой ложке 5—6 раз в день.

Хорошее действие оказывает внутримышечное введение 10—15 мл
нормальной лошадиной сыворотки, а при отсутствии ее — другой лечеб-
ной сыворотки в таком же количестве. Во избежание анафилактическо-
го шока вначале вводят 0,1 мл сыворотки, разведенной в несколько
раз физиологическим раствором. При отсутствии реакции через 30 ми-
нут вводят t,7 мл разведенной сыворотки, а через 30 минут после
второго впрыскивания (при отсутствии реакции)—всю дозу неразве-
денной сыворотки.

Необходимо учитывать, что в период от 8-го до 14-го дня у больных
после введения сыворотки могут наступить явления сывороточной бо-
лезни, сопровождающейся такими же, как и при крапивнице, высыпа-
ниями на коже, а кроме того, болями и припуханием суставов, повы-
шением температуры, обычно в пределах 37,5—38°.

При кровотечениях после операции удаления зуба назначают
внутрь аналог витамина К — викасол, повышающий свертываемость
крови и являющийся хорошим кровоостанавливающим средством при
геморрагических диатезах. Викасол дают 2 раза в день во время еды
по 0,015 г на прием, вводят внутримышечно (1 —1,5 мл 1% раствора).
Очень эффективно при кровотечениях переливание небольших доз кро-
ви (75—150 мл).

Больных, у которых кровотечение не остановлено мероприятиями,
проведенными амбулаторно, нужно помещать в стоматологический или
общехирургический стационар.

Предупреждение кровотечений. При необходимости
произвести операцию удаления зуба у больного, страдающего кровото-
чивостью, следует проделать соответствующее обследование (общий
анализ крови, количество тромбоцито-в, время свертывания, продолжи-
тельность кровотечения) и проконсультироваться со специалистом-
терапевтом. Перед оперативным вмешательством в ряде случаев можег
быть показана предварительная подготовка: назначение витаминов С и
К, кальция хлорида (внутрь и внутривенно), даже переливание неболь-
ших доз крови. После удаления зуба лунку тампонируют на 4—5 дней,
не дожидаясь появления длительного кровотечения.

У отдельных больных необходимо операцию удаления зуба, так же
как и другие хирургические вмешательства в полости рта, производить
в стационарных условиях, приняв все меры для предупреждения и
остановки кровотечения. У таких больных не следует одновременно
удалять несколько зубов.

Луночные послеоперационные боли 4

В некоторых случаях по прошествии 2—3 дней после вмешательст-
ва появляются сильные боли в области лунки удаленного зуба, отдаю-
щие иногда в глаз или висок и ухо, отмечаются неприятный запах
изо рта, небольшое повышение температуры.

При осмотре полости рта обнаруживают незначительные воспали-
тельные явления в окружности альвеолы удаленного зуба, заключаю-
щиеся в покраснении и отечности десны. Устье лунки не закрыто
сгустком, а края ее покрыты сероватым налетом, издающим гнилостный
запах.

Костная ткань стенок лунки и межкорневых перегородок обнажена
или также покрыта зловонным серым налетом, состоящим из гнилостно-
го распавшегося кровяного сгустка, омертвевших участков перицемента,
выстилавшего стенки лунки, бактерий, остатков пищи.

После удаления последних нижних моляров одновременно с только
что указанными изменениями может наблюдаться ограничение откры-
вания рта в результате воспалительной контрактуры жевательцух
мышц (тризм)..

Подчелюстные лимфатические узлы бывают увеличены и болезнен-
ны. Иногда отмечается и небольшая отечность окружающих челюсть
мягких тканей. Температура повышается до 37,3—37,8°.

Эта картина нарушения нормального заживления лунки, носящая
в литературе название послеэкстракционных болей (dolores post
extractionem), луночных болей или fальвеолита,) связана сПшф ицирова-
"ттйем костной раны, что может быть обусловлено^гроталкиванием зуб-
ного камня во время продвигания щечек щипцов, а такжеобострением
или дальнейшим развитием имевшегося в перицементё воспалительнГого
процесса. ^Большую роль в возникновении этого осложнения играет и
значительное повреждение тканей, которое иногда имеет место во время
удаления зуба, а также неправильный уход за раной.

При надлежащем лечении удается сравнительно быстро устранить
болевые ощущения, добиться очищения раны и появления грануляций.
Недостаточно рекомендовать больному теплые полоскания, тепловые
процедуры и прием медикаментов. Необходимо осторожно промыть
лунку при помощи шприца емкостью_5—10 мл подогретым раствором
перекиси водорода, 0,1% раствором этакридина (риванола) или 0,1%
раствором калия перманганата, пользуясь для этого несколько согнутой
затупленной толстой иглой. Из лунки вымывают пищевые остатки,
кусочки распадающегося кровяного сгустка. После этого в лунку осто-
рожно вводят маленькую острую хирургическую ложку и удаляют
остатки кровяного сгустка и находящиеся иногда в ране инородные
тела (осколки кости или кусочки зуба). Затем еще раз промывают лун-
ку и, тщательно осушив, вводят в нее небольшую полоску из йодо-
формной марли или марли, пропитанной вазелиновым маслом и
обильно припудренной порошком биомицина. На следующий день повто-
ряют промывание лунки и введение полоски из йодоформной марли
или марли с биомицином.

При сильных болях лунку рыхло выполняют марлевой полоской,
смоченной фенол-камфарой, или же обильно припудривают порошком
анестезина^ некоторых случаях хорошие результаты и быстрое
уменьшение болей отмечаются после введения в лунку на 1—2 минуты
марлевого тампончика, смоченного 10—20% раствором серебра нитрата,
(азотнокислого серебра) и отжатого.

В последние годы опубликованы наблюдения отдельных авторов о
быстром прекращении луночных болей в результате произведенной
одновременно с указанными выше мероприятиями инфильтрации мяг-
ких тканей, окружающих инфицированную лунку, 15—20 мл 0,25—0,5%
теплого раствора новокаина с 50 000 ЕД пенициллина. Иногда эту
инфильтрацию (новокаино-чтенициллиновую блокаду) сочетают с вве-
дением 5—10 мл такого же раствора новокаина с пенициллином по типу
проводникового обезболивания соответствующих периферических раз-
ветвлений тройничного нерва.
По нашим наблюдениям, новокаино-пенициллиновая блокада (од-
нократная или повторная) приводит к быстрому прекращению патоло-
гического процесса или же резко снижает болевые ощущения и уско-
ряет обратное развитие сопутствующих явлений (отечности, лимфаде-
нита).

Эти благоприятные сдвиги находят свое объяснение в наблюдениях
А. В. Вишневского и его школы, которыми установлено, что новокаино-

в

Рис. 45*. Удаление выступающих участков краев стенок и межлуночковых
перегородок с помощью щипцов-кусачек.

а, б, в, г — последовательные этапы операции.

вая блокада вызывает выраженный терапевтический эффект, особенно
при воспалительных процессах. Введение же в ткани при воспалитель-
ных процессах вместе с новокаином пенициллина дает еще лучшие
результаты.

Одновременно следует проводить тепловые процедуры. Назначают
грелки или синий свет на соответствующий участок челюсти и подче-
люстную область (2—3 раза в день по 15—20 минут), рекомендуют
делать 5—6 раз в день горячие ванны полости рта из 0,05% раствора
калия перманганата. С этой целью горячий раствор повторно набирают
в рот и удерживают его в течение 1—2 минут.

Внутрь назначают амидопирин (пирамидон), фенацетин, иногда
с прибавлением анальгина, ацетилсалициловой кислоты (аспирина), ан-
типирина и кофеина, а также фенобарбитала (люминала).

Перелом в течение процесса наступает после очищения лунки от
покрывавшего ее стенки налета и появления грануляций, обычно на
5—7-й день после удаления зуба.

7 Хирургическая стоматология

97
Длительные боли могут возникать также в тех случаях, когда после
удаления зуба не была произведена надлежащая обработка раны и бы-
ли оставлены выступающие острые костные края лунок. При начинаю-
щемся заживлении раны мягкие ткани, расположенные у краев лунки,
натягиваются над этими выступами, при этом сдавливаются имеющиеся
в них нервные веточки.

В отличие от болей, наблюдающихся в случаях распада сгустка,
при наличии оставшихся острых краев заживление лунки не нарушает-
ся, нет воспалительных явлений в области альвеолярного отростка и
болезненности лимфатических узлов. Ощупывание пальцем краев лунки
позволяет определить болезненный участок.

С течением времени эти костные выступы рассасываются, однако
в целях избавления больного от мучительных болевых ощущений сле-
дует оперативным путем удалить острые края альвеолы — произвести
операцию альвеолэктомии. Для этого по гребню альвеолярного отрост-
ка проводят линейный разрез до кости, от концов которого в некоторых
случаях по направлению к переходной складке делают два расходя-
щихся разреза. Отделив распатором от кости трапециевидный слизи-
сто-надкостничный лоскут и обнажив костные выступы, удаляют их
костными кусачками или долотом. На рану накладывают узловатые
швы (рис. 45).
* /г Л AB A III

ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЙрОЦЕССЫ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ
ОБЛАСТИ

А. И. Евдокимов

Различные по своей природе и локализации воспалительные про-
цессы челюстно-лицевой области занимают важное место в клинике
гнойных хирургических заболеваний. Об этом говорят нередкие случаи
тяжелого клинического течения, а также осложнения их в виде абсцес-
са легкого, общего сепсиса, смертельного тромбоза черепномозговых
синусов, медиастинита и пр. Значительная часть наблюдающихся в этой
области гнойных воспалений является следствием кариеса зубов, что
дало основание называть такие процессы одонтогенными (например,
одонтогенный периостит и остеомиелит, одонтогенные флегмоны и пр.).

Гнойно-воспалительные процессы у разных людей не всегда проте-
кают одинаково, что зависит от индивидуальных иммунобиологических
особенностей организма, а также от вирулентности гноеродной инфек-
ции, послужившей причиной заболевания.

В зависимости от особенностей проявления болезни различают три
типа реакции организма: 1) нормергическая; 2) гиперергическая с бур-
ным и быстрым развитием патологических явлений; 3) гипергическая —
вял^я, подавленная реакция.

Среди причин, нарушающих реактивность организма, значитель-
ную роль играет сенсибилизация (аллергическое состояние) организма.
Немаловажное значение в этом, помимо других факторов, имеют хрони-
ческие очаги инфекции, возникающие в результате септического некро-
за пульпы зубов. Иногда у практически здоровых людей, имеющих
инфицированные корни зубов, внезапно возникают гнойное воспаление
перицемента корней этих зубов, болезненная припухлость лимфати-
ческих узлов или даже остеомиелит челюстей и флегмона. Провоцирую-
щими моментами в таких случаях оказываются: грипп, переохлажде-
ние, длительное нервно-психическое и физическое переутомление и пр..

Все это показывает, какую серьезную опасность представляют со-
бой патологические одонтогенные очаги. Одной из важных задач про-
филактики таких очагов является борьба с кариесом зубов как массо-
вым заболеванием, вызывающим не только нарушение функции
жевательного аппарата, но и возникновение очагов острой и хрониче-
ской инфекции организма.
Для целей диагностики, лечения, в частности хирургического,
и учета заболеваемости одонтогенные гнойно-воспалительные процессы
могут быть классифицированы следующим образом: 1) перицементиты
(периодонтиты); 2) периоститы; 3) остеомиелиты; 4) флегмоны.

Следует отметить, что многие авторы (П. П. Львов, В. М. Уваров,
М. Д. Дубов и др.) считают как перицементиты, так и одонтогенные
периоститы и остеомиелиты челюстей, а также околочелюстные флег-
моны не самостоятельными нозологическими единицами, а лишь
отдельными этапами развития одонтогенного остеомиелита. Это положе-
ние они аргументируют тем, что перицемент, надкостница и костно-
мозговая ткань челюсти находятся в тесной анатомо-физиологической
связи, что исключает, по мнению авторов, возможность дифференциа-
ции процесса в них.

Как будет видно ниже, локализация и характер течения каждого
из указанных заболеваний отличаются определенными особенностями,
требующими для рационального хирургического лечения их уточненной
топической диагностики. Поэтому мы не разделяем взглядов упомя-
нутых выше авторов.

ПЕРИЦЕМЕНТИТЫ (ПЕРИОДОНТИТЫ)

Как показывает само название болезни, воспалительный процесс
развивается в перицементе, который является поддерживающим и опор-
ным аппаратом зуба; его называют также корневой оболочкой и над-
костницей зуба и лунки. Многие придерживаются термина «периодонт»,
•однако более правильным следует считать термин «перицемент».

Чаще всего причиной перицементита является инфекция, которая
проникает внутризубным путем при пульпите и некрозе пульпы, а так-
же со стороны десны через поврежденный зубо-десневой карман (мар-
гинальный путь). Травма зубов, а иногда и химические раздражители
в виде медикаментов при лечении зубов также могут вызвать воспале-
ние перицемента.

Перицементиты обычно представляют собой местный процесс,
однако вследствие обилия болевых рецепторов в перицементе боли
в остром периоде становятся настолько интенсивными, что отражаются
на общем состоянйи больного, в частности обусловливают повышенную
нервную раздражимость, бессонницу и пр. При некоторых формах хро-
нического перицемента очаги воспаления становятся источником общей
интоксикации организма.

Различают следующие виды перицементитов.

I. Острые (экссудативные) перицементиты.

1.	Серозный перицементит (pericementitis serosa).

2.	Гнойный перицементит (pericementitis purulenta).

II. Хронические (пролиферативные) перицементиты.

1.	Фиброзный перицементит (pericementitis fibrosa).

2.	Гиперцемектоз (pericementitis ossificans).

3.	Гранулирующий перицементит (pericementitis granularis).

4.	Гранулема (granuloma) околокорневая, «зубная».

Острые перицементиты

'Серозный перицементит. Серозный перицементит проявля-
ется нерезкими самопроизвольными болями, усиливающимися при на-
жатии на зуб и приеме горячей пищи. В отличие от гнойного перице-
ментита статика зуба не нарушена, со стороны десны видимых
6

Рис. 46. Схема картины перицементитов.

А.	Серозный перицементит.

/ — корневой канал (система микроканалов); 2 — дентинные канальцы (система микрока-
налов); 3 — перицемент (нормальный); 4 — компактная пластинка альвеолы; 5 — разрыхлен-
ный серозным воспалением перицемент; 6 — костномозговые пространства кости альвеолы.

Б. Гнойный перицементит и образование поддесневого гнойника.

Черным обозначены возможные пути распространения экссудата: а — через корневой канал;
б — по перицементу; в — через гаверсову систему под надкостницу.

В.	Фиброзный перицементит.

/ — корневой канал; 2 — дентин; 3 — цемент (нормальный); 4 — перицемент (нормальный);

5 — гиперцементоз; 6 — фиброзно перерожденный перицеменц утративший нормальную
структуру пучков; 7 — компактная пластинка альвеолы; 8 — костномозговые пространства.

Г. Гранулирующий перицементит.

/ — корневой канал; 2 — дентин; 3 — цемент (нормальный); 4 — перицемент (нормальный);

5 — компактная пластинка альвеолы; 6 — резорбированный цемент; 7 — грануляционная
ткань; 8 — грануляционная ткань проникает в костномозговые пространства.
отклонений от нормы нет. Серозные перицементиты одновременно
в нескольких зубах наблюдаются при травме и начальных стадиях
остеомиелита челюстей.

Патогистологическая картина характеризуется гипе-
ремией тканей перицемента, появлением очагов кровоизлияния,
отечностью и серозной экссудацией. Процесс этот в большинстве слу-
чаев обратимый, поддающийся консервативному лечению, особенно
при устранении вызвавшей его причины. Хирургическое лечение обычно
не показано (рис. 46, А).

Острый гнойный перицементит. Острый гнойный пери-
цементит сопровождается интенсивными пульсирующими болями в зу-
бе, иррадиирующими по ходу ветвей тройничного нерва (в ухо, висок,
глаз). В отличие от острого .пульпита боли при этом не перемежаю-
щиеся (со светлыми безболезненными промежутками), а постоянные,
лишь с временным их ослаблением (ремиссией). Холодная вода немно-
го успокаивает боль; при пульпите же, наоборот, боль в этих случаях
усиливается. Больной зуб, будучи несколько приподнят набухшим
перицементом, становится как бы удлиненным и при смыкании испы-
тывает повышенную нагрузку, что вызывает боль. Поэтому больной
старается держать челюсти разомкнутыми; не только нажатие на зуб,
но и легкое прикосновение к нему, как и пальпация десны, усиливает
боль. Больной становится беспокойным, лишается нормального сна и
аппетита. Вокруг больного зуба появляется коллатеральный отек дес-
ны. Подчелюстные и подбородочные лимфатические узлы соответст-
венно больному зубу увеличиваются, при ощупывании болезненны.
Температура обычно не повышается, но в отдельных случаях в зависи-
мости от реактивности организма наблюдается субфебрильное со-
стояние. Выделение гноя из перицементальной щели че-
рез корневой канал и зубодесневой карман приводит к затиханию
болей.

Распространение гноя по системе фолькмановских и гаверсовых
каналов кости ведет к накоплению его под надкостницей челюсти,
в результате чего развивается периостит. На верхней челюсти проник-
новение экссудата под надкостницу в сторону гайморовой полости
симулирует гайморит или даже может обусловить его. Благоприятный
исход гнойного перицементита возможен при своевременном устранении
причины. Перицементит может осложниться периоститом или остео-
миелитом челюсти, а также и околочелюстной флегмоной или же пере-
ходит в хронический перицементит (рис. 46, Б).

Патогистологическая картина характеризуется обиль-
ной инфильтрацией перицемента лимфоидными элементами, гнойны-
ми очагами с большим количеством гистиоцитов.

Лечение проводится в соответствии с данными клинического
обследования и рентгенографии. Если зуб не представляет собой
функциональной ценности, его следует удалить независимо от степени
воспаления перицемента, что, как правило, быстро приводит к вы-
здоровлению.

При показаниях к сохранению полость зуба и корневые каналы
освобождают от остатков пульпы и гнилостных масс. Получение при
этом из верхушечного отверстия корня гноя сравнительно быстро об-
легчает страдание больного. Иногда для создания оттока гноя
апикальное отверстие расширяют дрильборами. В случае отечности
десны показаны разрезы до кости. Наряду с хирургическими вмеша-
тельствами проводится лечение антибиотиками (пенициллин и др.)
в растворе 1% новокаина, в виде инъекций в десну (по переходной
складке), введение через канал зуба, а также и внутримышечно.
Подробные сведения о местном лечении перицементитов излагаются
в руководствах по терапевтической стоматологии.

Хронические перицементиты

Фиброзный хронический перицементит. Фиброзный
перицементит клинически протекает при слабо выраженных как объек-
тивных, так и субъективных данных. При этом отмечается небольшая
болезненность при разжевывании твердой пищи, иногда при приеме
горячей пищи и питья. По степени реакции зуба на перкуссию (повы-
шенная или слегка болезненная чувствительность) представляется воз-
можным не только определить больной зуб, но и судить об интенсив-
ности воспаления перицемента.

На рентгенограмме зубов с фиброзным перицементом отмечает-
ся более широкая перицементальная щель, чем у здоровых зубов, что
объясняется утолщением перицемента за счет развития в нем фиброз-
ной ткани.

Хронический фиброзный перицементит поддерживается главным
образом наличием гнилостного распада и микробов в канале зуба,
а также неустраненной постоянной травмой перицемента и раздра-
жением со стороны края десны (гингивит, пародонтоз, межзубной
папиллит).

Лечение фиброзного перицементита заключается в устранении
очагов инфекции, т. е. обезвреживании содержимого корневых кана-
лов, и устранении травмы перицемента.

Г»иперце м енто з. Сущность этого процесса заключается в из-
быточном образовании цемента корня зуба. Корень оказывается утол-
щенным на одном из его участков или же на всем протяжении, наи-
более часто у верхушки. Возникает это в результате повышения
функции цементобластов перицемента, обусловленной каким-либо
слабым раздражителем (рис. 46, В).

Деформированный корень хорошо проецируется на рентгенограм-
ме. Клинические проявления при гиперцементозе или отсутствуют, или
соответствуют фиброзному перицементиту.

Удаление зуба при гиперцементозе затруднено, так как диаметр
лунки в таких случаях у шейки зуба оказывается уже, чем толщина
корня (см. Цементома).

Гранулирующий перицементит. Этой хронической фор-
ме перицементита свойственно разрастание грануляций за пределы
перицементальной щели, причем происходит гнездное рассасывание
компактной стенки альвеолы. Цемент корня при этом также может
подвергаться частичному рассасыванию (рис. 46, Г).

Гранулирующий перицементит с достаточным основанием можно
назвать хроническим гнойным перицементитом, так как здесь наряду
с пролиферативными явлениями имеется и ясно выраженная гнойная
экссудация.

Микроскопическая картина характеризуется более или менее огра-
ниченным скоплением грануляционной ткани, инфильтрированной лей-
коцитами и гистиоцитами, с небольшим количеством плазматических
клеток.

Клинические симптомы при гранулирующем перицементите более
определенны, чем при фиброзном; в большинстве случаев больные
жалуются на боль при приеме твердой и горячей пищи. Перкуссия зуба
и пальпация прилежащей десны в области луночкового возвышения
(juga alveolaria) болезненны, сама десна здесь гиперемирована. При
обследовании канал корня часто оказывается влажным, иногда со сле-
дами крови, что указывает на наличие проросших в него через верху-

Рис. 47*. Кожные свищи на лице при гранулирующих перицементитах и на-
гноившихся гранулемах.

а — верхнего клыка; б — нижнего моляра; в — нижнего бокового резца; г — нижнего
центрального резца.

шейное отверстие грануляций. На рентгенограмме в околоверхушечной
области корня отмечается зона разрежения кости с неровными (изъ-
еденными) краями. Иногда гранулирующий перицементит протекает
почти бессимптомно. В ряде случаев гранулирующий перицементит, как
и описываемая ниже гранулема, сопровождается свищами на десне,
коже лица и даже шеи (рис. 47). Течение гранулирующего перицемен-
тита может обостряться в результате закрытия свища, травмы, после
гриппа, переохлаждении организма и пр.

Хронический гранулирующий перицементит является одним из ти-
пичных очагов одонтогенной инфекции, интоксикации и сенсибилизации
организма, обусловливающих заболевания ряда систем и органов (хро-
ниосепсис, болезни сердечно-сосудистой системы, ревматизм и пр.).

При успешном лечении гранулирующий перицементит, проходя
стадию фиброзного перерождения и рубцевания, заканчивается излече-
нием. В других случаях процесс, затухая, принимает скрытое, бессимп-
томное клиническое течение. На рентгенограмме при этом у корня
отмечается зона разрежения костной ткани с очерченными ровными
краями. При микроскопическом исследовании по периферии очага гра-
нуляций отмечается разрастание волокнистой капсулы.

Эту стадию И. Г. Лукомский выделяет в самостоятельную форму —
гранулематозный перицементит (периодонтит), который в более зрелой
форме известен как околокорневая (зубная) гранулема.

Лечение бывает успешным лишь при полном прохождении кор-
невых каналов. После соответствующего местного лечения (в основном
дезинфицирующими средствами) хорошие результаты дает пломбиро-
вание корневых каналов цементом до уровня верхушечного отверстия
корня зуба или за верхушечное отверстие в зону разрежения кости. По-
прошествии 2—3 месяцев, а иногда и больше на месте бывшего дефекта
отмечается постепенное восстановление костной ткани. Применение-
рентгенотерапии ускоряет ликвидацию патологического процесса.
Положительные результаты дает резекция верхушки корня с выскабли-
ванием очага воспаления (см. стр. 107).

За последние годы с успехом применяется реплантация «неизлечи-
мых» зубов (см. стр. ПО).

При облитерации корневых каналов и неэффективности консерва-
тивного лечения зуб следует удалить с последующим выскабливанием
луночки.

Околокорневая гранулема

Околокорневой («зубной») гранулемой называют опухолевидное
воспалительное образование у верхушки корня зуба величиной от про-
сяного зерна до небольшой горошины, состоящее из грануляционной
ткани, покрытой по периферии волокнистой (фиброзной) капсулой,
волокна которой переходят в ткань перицемента (рис. 48,А). Образует-
ся гранулема в результате гранулирующего перицементита.

Заключенные в капсулу грануляции подвергаются слизистому и
жировому перерождению. Одновременно в оставшейся зрелой грануля-
ционной ткани отмечается разрастание кровеносных сосудов, а в неко-
торых случаях и появление эпителиальных тяжей. На месте бывших
грануляций образуются сначала микроскопически, а затем и макроско-
пически видимые полости, заполненные жировым детритом и воспали-
тельным экссудатом.

По гистологическому строению различают три вида гранулем
(рис. 48, Б, В, Г):

1)	простая гранулема, состоящая из элементов грануляционной
ткани;

2)	эпителиальная гранулема, грануляционная ткань которой прони-
зана тяжами эпителия;
3)	кистогранулема, для которой характерно наличие полости,
выстланной эпителием.

Если в очаге гранулирующего перицементита преобладают деструк-
тивные процессы с явлениями рассасывания кости, то с появлением

Рис. 48. Гранулема.

А. Схема.

I — корневой канал; 2 — дентин; 3— цемент; 4 — перицемент (нормальный); 5 — компактная плас-
тинка альвеолы; 6—грануляционная ткань; 7 — фиброзная ткань гранулемы, вплетающаяся в
перицемент (4); 8— костномозговые пространства, отграниченные от гранулемы.

Б. Микрофотография гранулемы (с препарата А. В. Рывкинда).’

1 — перицемент; 2 — костные, стенки альвеолы; 3 — фиброзная капсула гранулемы; 4—
гранулема; 5 — корень зуба.

В. Микрофотография эпителиальной гранулемы (с препаратов А. В. Рывкинда).

J — расщепление эпителиального тяжа и образование щелевидной полости; 2 — тяжи эпителиаль-
ной ткани; 3 и 4 — островки грануляционной ткани.

Г. Микрофотография кистогранулемы (с препаратов А. В. Рывкинда).

/ — тяжи эпителия; 2 — полость гранулемы с кристаллами холестерина; 3 — эпителиальная выстил-
ка полости; 4 — корень зуба.

фиброзной капсулы разрушение кости прекращается и по периферии
гранулемы первое время со стороны как кости, так и надкостницы на-
блюдается преобладание регенеративных процессов в виде наслоения
молодой костной ткани. Клинически это проявляется утолщением
(бугристостью) кости соответственно верхушке корня, у которого рас-
положена гранулема.

Однако по мере увеличения размеров гранулемы прилежащая
к ней кость в результате давления постепенно истончается (атрофи-
руется). В случаях близкого расположения гранулемы к кортикальному
слою альвеолярного отростка кость оказывается здесь полностью
рассосавшейся. Чаще всего это наблюдается у верхушки щечного корня
первого премоляра и щечных корней первого и вторЬго моляров верхней
челюсти, а также у центральных резцов.

Клинически гранулема нередко в течение ряда лет ничем не прояв-
ляется и обнаруживается лишь при рентгенологическом исследовании.
Иногда гранулема, нагнаиваясь, сопровождается незаживающим дес-
невым или кожным свищом (см. рис. 47).

Диагноз гранулемы уточняется рентгеновским снимком, на котором
она определяется в виде округлого, с ровными краями дефекта кости,
находящегося в непосредственной связи с корнем зуба. Установить раз-
новидность стадии гранулемы до извлечения ее из челюсти и биопсии
не представляется возможным.

При удалении больного зуба гранулема часто оказывается спаян-
ной с перицементом корня и извлекается вместе с ним; оставшись в лу-
ночке, легко поддается выскабливанию.

Макроскопически простая гранулема плотна на ощупь, темно-
красного цвета, на разрезе однородна. Эпителиальная гранулема имеет
гладкую темно-красную поверхность, иногда с желтыми пятнами, на
разрезе неоднородна. Кистогранулема представляет собой мешочек,
наполненный продуктами жирового распада с кристаллами холестерина
и жирных кислот. Кроме того, в мешочке может обнаружиться гной.

В патологии челюстей гранулема имеет большое значение. Как
хронический воспалительный очаг она, подобно гранулирующему пери-
цементиту, может быть скрытым источником одонтогенной инфекции и
стать исходным моментом периостита, остеомиелита челюсти и около-
челюстной флегмоны, а также гайморита. Большая роль принадлежит
гранулеме в патогенезе челюстных околокорневых кист (см. стр. 244).

Лечение. До недавнего времени считалось, что при гранулемах
консервативные (медикаментозные) методы лечения остаются безус-
пешными. В последнее время отдельными авторами (Я. И. Гутнер
А. А. Анищенко, М. И. Грошиков) достигнуты хорошие результаты ле-
чения, так же как и при гранулирующем перицементите, при заполне-
нии цементом корневых каналов и костной полости. Иногда избыток
цемента препятствует обратному развитию гранулемы и поддерживает
десневой свищ. Извлечение избыточного цемента в таких случаях ведет
к выздоровлению.

При благоприятном исходе наблюдается обратное развитие грану-
лемы с превращением ее в фиброзную ткань и восстановление костной
ткани в очаге разрежения кости.

Более радикальным при гранулеме является операция резекции
верхушки корня (рис. 49). В крайнем случае производят удаление боль-
ного зуба и выскабливание гранулемы. Следует также иметь в виду
реплантацию зуба.

ОПЕРАЦИЯ РЕЗЕКЦИИ ВЕРХУШКИ КОРНЯ ЗУБА

Сущность операции состоит в отсечении верхушки корня зуба и
удалении патологически измененных прилежащих к ней тканей. Эту
операцию производят не только при удалении околокорневой грануле-
Рис. 49*. Схема резекции вер-
хушки корня центрального
резца (этапы операции).

а — дугообразный разрез; б — тра-
пециевидный разрез; в — отсепаро-
вывание слизисто-надкостиичного
лоскута; г — трепанация наружной
стенкн лунки; д — стенка лунки тре-
панирована. обнажена верхушка
корня н околоверхушечный очаг;
е — произведена резекция верхушки
корня и удалены 1рануляции; на
дне костной полости видна культя
корня; ж — слизисто-надкостннчный
лоскут положен на место, наложе-
ны узловатые швы.
мы, но и в других случаях, когда хотят сохранить зуб или его корень,
например при удалении опухолей, расположенных у верхушки корня,
во время оперативных вмешательств (секвестрэктомии) при хрониче-
ском остеомиелите, при переломе корня в верхней его трети, перфора-
дии стенки или поломке инструмента (головка бора, пульпакстрактор
и пр.) в верхушечном отделе корня.

Противопоказана резекция корня в случаях подвижности зуба,
а также при значительном разрушении коронки, если ее нельзя восста-
новить путем пломбирования или протезирования. Следует воздержи-
ваться от резекции, когда требуется удаление большей части корня.

Подготовка корня к резекции. Подготовка заключается
в механической и химической обработке корневого канала (по общим
правилам) и последующем заполнении его твердеющим пломбировоч-
ным материалом до уровня верхушки, а при невозможности этого — не
менее чем до места отсечения (резекции) корня. Пломбировать канал
лучше в день операции, чтобы избежать возможного предоперационного
осложнения в виде обострения воспалительного процесса. Это позво-
ляет также применять при обработке корневого канала более сильно
действующие антисептики, поскольку околоверхушечные ткани подле-
жат удалению <в ходе операции. В качестве пломбировочного материала
предпочтительно пользоваться цементом. Результаты пломбирования
канала проверяют рентгеновским снимком.

Ход операции. После произведенной анестезии разрезом че-
рез десну и надкостницу выкраивают лоскут овальной или трапецие-
видной формы в границах луночкового возвышения оперируемого зуба
с таким расчетом, чтобы вершина разреза находилась на уровне не ме-
нее середины длины корня, а основание было обращено в сторону свода
преддверия. В среднем лоскут должен иметь около 1,5 см в поперечни-
ке. Во всяком случае длина и ширина лоскута должны превышать
размеры дефекта кости на месте гранулемы. Очерченный лоскут от-
слаивают узким распатором от кости и удерживают крючком или на
лигатурах, чтобы не травмировать его и обеспечить обзор операцион-
ного поля. Вслед за этим трепанируют костную стенку альвеолы верху-
шечной трети корня зуба, применяя для этого боры, трепаны, фрезы,
приводимые в действие бормашиной, или долото. Обнажив верхушку
корня, ориентируются в размерах гранулемы и имеющейся в связи с
этим полости (костного дефекта). Следующий этап заключается
в непосредственной резекции (отсечении) корня. Делают это в преде-
лах сохранившейся костной ткани луночки, заботясь о том, чтобы
оставшийся корень полностью был окружен костью.

Некоторые хирурги для ускорения хода операции сбивают обна-
женный корень долотом. Однако такой прием может закончиться не
всегда благополучно, привести к раскалыванию корня и повреждению
передней стенки луночки с выталкиванием зуба. Поэтому мы рекомен-
дуем производить резекцию корня путем отпиливания корня фиссур-
ными борами или выпиливать шолой фрезой. Резецированный корень не
должен оставаться выстоящим в полость, его следует сгладить фрезой
до уровня прилегающей к нему кости.

Гранулему обычно извлекают вместе с отсеченной верхушкой кор-
ня. Полость выскабливают хирургической ложкой или зубным экска-
ватором, обрабатывают растворами антисептиков или антибиотиками.

В случае обнаружения недостаточного заполнения канала цементом
ирибегают к так называемому ретроградному пломбированию, т. е. че-
рез верхушку канала срезанного корня (рис. 50). Так как не всегда при
этом удается хорошо высушить пломбируемый корень, то вместо цемента
пломбируют амальгамой (серебряной). Хотя это затрудняет ход опе-
рации, но оставление канала без обтурации ведет к инфицированию
операционной раны, нагноению и возникновению хронического свища.

Рис. 50*. Ретроградное пломбирование амальгамой верхнего отдела
корневого канала во время операции резекции верхушки корня
(схема).

а — спиливание верхушки корня фиссурным бором; б — обработка культи кор-
ня фрезой; в — пломбирование расширенного участка канала амальгамой;
г — верхний отдел корневого канала запломбирован; на слизисто-надкостннч-
ный лоскут наложены швы.

Заканчивают операцию укладыванием на место слизисто-надкост-
ничного лоскута. Его закрепляют 3—4 узловатыми кетгутовыми швами,,
которые, если они не рассосались, снимают на 5—6-й день.

РЕПЛАНТАЦИЯ ЗУБОВ 1

Реплантация зубов в настоящее время применяется довольно
широко. Пользуются этой операцией при вывихе и полном выталкива-
нии зуба из его лунки, а также переломе корня зуба на уровне верху-
шечной трети его в результате травмы; при разных степенях облитера-
ции корневых каналов в случаях безуспешного медикаментозного лече-
ния перицементитов; при аномалиях положения зуба; пародонтозе.

Следует различать реплантацию от трансплантации и имплантации,
когда пересаживают извлеченный зуб не в свою, а в лунку другого зуба
той же челюсти. В этих случаях говорят об аутотрансплантате. Кроме

1 От латинского ге — вновь и plantare — сажать, пересаживать.
того, возможны пересадки зубов, полученных от других лиц (гомо-
трансплантат), или животных (гетеротрансплантат), или же искусст-
венных зубов, например из пластмассы (аллотрансплантат).

Попытки пересадки зубов известны с древних времен. Этим зани-
мался хирург Абул Казим, живший в IX столетии н. э., и др. Известный
хирург XVI века Амбруаз Паре пересадил французской принцессе
вместо удаленного у нее зуба здоровый зуб ее камеристки. В России
В. Антоневич в 1865 г. защитил докторскую диссертацию «О репланта-
ции и трансплантации зубов».

Однако операция эта постепенно была почти совсем оставлена как
в нашей стране, так и за рубежом вследствие ряда неудач и послеопе-
рационных осложнений.

Пытались имплантировать искусственные зубы из фарфора, к кото-
рым припаивали сетки из тончайшей платиновой проволоки для
погружения в лунку. Сетка прорастала грануляциями, которые, руб-
цуясь, удерживали имплантат. Но и здесь наступило разочарование.
Следующим этапом было увлечение имплантированием зубов из пласт-
массы. Но они, просуществовав иногда более года, отграничивались от
.окружающих тканей пролиферирующим эпителием и выпадали.

Однако многие наблюдения за приживлением выбитых зубов,
которые вслед за полученной травмой вкладывали в лунку лица, даже
не имеющие отношения к медицинскому персоналу, пробуждали найти
научное обоснование этим фактам.

Проведенные эксперименты на собаках и накопившиеся клиниче-
ские данные убедительно показали целесообразность реплантации.
Этому способствовало применение антибиотиков. Операцию проводят
под местным обезболиванием в условиях асептики и применения анти-
биотиков. Удаление зуба, подлежащего реплантации, проводят с осо-
бой тщательностью, чтобы не повредить как сам зуб, так и лунку.

Удаленный зуб помещают в физиологический раствор с антибиоти-
ками (пенициллин, стрептомицин, биомицин). Из лунки выскабливают
патологические грануляции, не трогая здоровых стенок лунки, чтобы
сохранить оставшиеся участки надкостницы.

Подготовленную лунку закрывают стерильным марлевым тампо-
ном, предложив больному удерживать его сомкнутыми челюстями.
После этого приступают к обработке зуба. Соскабливают с него отло-
жения зубного камня, избегая травмирования поверхности корня
в целях сохранения на нем остатков перицемента. Затем, если в зубе
имеется кариозная полость, ее обрабатывают обычным способом и при-
ступают к очищению и расширению корневых каналов дрильбором
(обработку кариозной полости зуба целесообразно проводить до его
удаления). Этим экономится время на операцию. Каналы заполняют
фосфатцементом, кариозную полость пломбируют и в таком виде зуб
снова погружают в физиологический раствор с антибиотиками, а затем
засыпают в лунку пенициллин и вводят в нее подготовленный зуб, ста-
раясь установить в прежнем положении. Так же поступают и с интакт-
ным зубом, но обязательно трепанируют и удаляют из него пульпу.

Реплантированный зуб, если он плотно вошел в лунку, можно
оставить без дополнительной фиксации, в других случаях его закреп-
ляют шиной или лигатурой. .

Некоторые авторы прибегают к отпиливанию верхушки корня и в
случае обнаружения дефекта пломбирования верхушечного отверстия
заполняют его серебряной амальгамой.

Имеются наблюдения положительных результатов и при отсрочен-
ной реплантации, т. е. когда удаленный зуб реплантируют через не-
сколько дней (5—7 дней), сохраняя зуб в холодильнике. Обычно по
истечении 7—10 дней после реплантации реактивные явления исчезают.
По прошествии 4—6 недель наблюдается полное приживление реплан-
тированного зуба, которое лучше всего происходит при наличии на
стенках лунки и корнях зуба остатков перицемента (надкостницы).

ОДОНТОГЕННЫЙ ОСТРЫЙ ГНОЙНЫЙ ПЕРИОСТИТ ЧЕЛЮСТЕЙ
(PERIOSTITIS ACUTA PURULENTA)

Одонтогенный периостит протекает в виде острого абсцедирующего
воспаления надкостницы альвеолярного отростка челюсти, как правило,
с одной его стороны (вестибулярной, небной или язычной), реже тела
челюсти.

Возникает периостит как осложнение острого, чаще хронического,
перицементита, а также при затрудненном прорезывании зуба муд-
рости. Периоститы другой этиологии (например, в результате травмы)
бывают реже и не отличаются такими особенностями, как одонтогенные
периоститы.

Субъективные жалобы при периостите характеризуются нарастаю-
щими острыми болями в области больного зуба, отдающими в ухо,
висок, глаз. Боли от теплых полосканий и грелок в одних случаях не-
сколько уменьшаются, в других — усиливаются. Температура тела лишь
иногда превышает 38°, обычно она держится в пределах 37,6—37,8°.
Озноба в отличие от остеомиелита не бывает. В периферической крови
существенных отклонений от нормы не отмечаются, однако РОЭ может
оказаться несколько ускоренной. Скопление экссудата наблюдается
чаще с вестибулярной стороны. Обращают внимание покраснение и
припухлость десны, сглаженность переходной складки преддверия по-
лости рта в границах больного и рядом расположенных зубов. Абсцесс,
исходящий от верхних центральных резцов, нередко располагается под
надкостницей переднего отдела дна носового хода, от боковых же рез-
цов (при отклонении верхушки корня в сторону неба)—в области
неба.

Более частое формирование абсцесса с вестибулярной стороны
можно объяснить анатомическими особенностями в виде обилия здесь
кровеносных и лимфатических сосудов и более тонкой костной стенкой.

Периостит обычно сопровождается коллатеральным отеком мягких
тканей, распространяющимся далеко за пределы очага воспаления,
чего не бывает при перицементите. Особенно это проявляется на верх-
ней челюсти в виде отека не только нижнего, но и верхнего века, сгла-
женности носогубной борозды и отека щеки и верхней губы
(рис. 51, А, Б). Старые авторы называли периостит флюсом (от латин-
ского fluo, ere — течь, растекаться) или парулисом (от греческого рага—
рядом, ulon — десна) — воспалительная припухлость десны.

В отличие от воспалительного инфильтрата кожа при этом соби-
рается в складку, от нажатия пальцев остаются вдавления. Все явления
отечности быстро, за 1—2 дня, исчезают, как только вскрывается
гнойник. При периостите на нижней челюсти отечная припухлость рас-
пространяется в подбородочную и подчелюстную области. Подчелюст-
ные и подбородочные, а также щечные лимфатические узлы соответст-
вующей стороны оказываются увеличенными, болезненными при ощу-
пывании.

Периостальные абсцессы отличаются быстрым развитием, в сред-
нем в течение 3—5 дней.
В период глубокого накопления экссудата, когда происходит
растягивание и отслаивание надкостницы, наблюдаются наиболее рез-
кие боли. С момента расплавления надкостницы и скопления гноя под
слизистой оболочкой десны интенсивность болей стихает.

При низком расположении верхнечелюстной пазухи, когда дно ее
почти касается верхушек корней премоляров и моляров, гнойный экссу-
дат может накапливаться под надкостницей пазухи, что приводит к
развитию острого гнойного гайморита.

Рис. 51*. Острый гнойный периостит верхней челюсти.

.4 — Внешний вид больной. Б — Выбухание по переходной складке преддверия полости рта.

Дифференциальная диагностика. Одонтогенный перио-
стит как самостоятельную нозологическую единицу следует отличать от
диффузного острого гнойного перицементита и остеомиелита. Различие
периостита от перицементита определяется локализацией очага воспа-
ления, когда последний протекает внутри лунки (в перицементе зуба),
а периостит—на поверхности альвеолярного отростка. Коллатеральный
отек при перицементите ограничивается десной, не распространяясь на
мягкие ткани лица.

Разграничение между периоститом и остеомиелитом оправдыва-
ется характером клинического течения и отсутствием костных пораже-
ний при периостите в виде образования секвестров и макроскопических
изменений структуры кости.

Многие авторы не выделяют одонтогенный периостит и относят его
или к диффузному перицементиту, или к локализованному ограниченно-
му остеомиелиту, что, как отмечено выше, противоречит повседневной
клинической практике.

Лечение. При назревании абсцесса показано раннее оперативное
вмешательство с обязательным рассечением надкостницы. При сформи-
ровавшемся десневом гнойнике достаточно сделать разрез слизистой
оболочки десны. Раны дренируют. После вскрытия абсцесса боли ус-
покаиваются, отек и воспалительные явления идут на убыль. В период
болей рекомендуются пирамидон с анальгином и другие болеутоляющие

8 Хирургическая стоматология	ИЗ
средства. Для более быстрой ликвидации отека назначают теплые, но
не горячие (во избежании стаза крови в сосудах) грелки и полоскания
(отвар ромашки, шалфея, содовый раствор и т. п.). Антибиотики пока-
заны при наличии общих явлений (повышенная температура, резкие
боли, прогрессирование процесса).

ОСТЕОМИЕЛИТ ЧЕЛЮСТЕЙ

Воспаление костного мозга челюстей (osteomyelitis)1 протекает в
виде острого, подострого и хронического процесса. Каждая из этих форм1
имеет типичную клиническую, рентгенологическую и патологоанатоми-
ческую картину и требует дифференцированного лечения.

Остеомиелит челюстей, точно так же как и остеомиелиты других ко-
стей скелета человека, принадлежит к числу инфекционных воспалитель-
ных заболеваний.

Поскольку при остеомиелите вовлекаются в процесс все ткани че-
люсти—костный мозг, надкостница и само костное вещество, некоторые
авторы называют остеомиелит паноститом.

Остеомиелит челюстей чаще встречается в молодом возрасте, глав-
ным образом от 16 до 40 лет. Однако им нередко болеют и дети, и люди
пожилого возраста, что находится в прямой зависимости от степени ка-
риозности зубов в указанном возрасте.

Мужчины и женщины болеют остеомиелитом в общем в одинаковой
степени. Некоторые авторы отмечают меньшую заболеваемость женщин,.,
относя это за счет более внимательного ухода за зубами.	*

По статистическим данным многих авторов (С. Н. Вайсблат,.
И. Г. Лукомский, В. М. Уваров и др.), нижняя челюсть поражается ча-
ще, чем верхняя. По данным нашей клиники, из числа больных, находив-
шихся на стационарном лечении/ лица с остеомиелитом верхней челю-
сти составляют в среднем 17%, нижней челюсти—83%.

По сведениям прежних лет, среди остеомиелитов других костей на
долю челюстей приходилось около 40%. Смертность составляла 1,4%
(А. А. Пономарев, И. Г. Лукомский).

В настоящее время благодаря проведению плановой санации по-
лости рта у детей и взрослого населения число больных остеомиелитом
челюстей значительно снизилось и течение его при применении антибио-
тиков стало менее тяжелым, а иногда атипичным.

Этиология и патогенез остеомиелита челюстей чаще всеп>
связаны с последствиями кариеса зубов и осложнениями пародонтоза
(альвеолярная пиорея, амфодонтоз). Такие остеомиелиты принято на-
зывать одонтогенными или стоматогенными.

Реже, если не считать военного времени, встречаются остеомиелиты,,
обусловленные травмой челюстей. Единичные случаи составляют так
называемые гематогенные остеомиелиты, когда поражение костного моз-
га челюстей происходит путем занесения инфекции током крови. Гема-
тогенный остеомиелит чаще возникает после острых инфекционных за-
болеваний, особенно после брюшного тифа, скарлатины, кори, а также
гриппа.

Наблюдаются так называемые контактные остеомиелиты, например
при фурункуле лица, либо в случае инфицирования при повреждении
кожи или слизистой оболочки. Различают также специфические остео-
миелиты (сифилитические, туберкулезные, актиномикозные, см. стр. 193).

1 От греческого osteon — кость и myelos — костный мозг.
Входными воротами инфекции при одонтогенных остеомиелитах ча-
ще всего служат разрушенные кариесом и осложненные перицементитом
моляры, реже другие группы зубов. Центральные резцы как верхней,
так и нижней челюсти служат источником инфекции чаще, чем боковые
резцы.

В очагах остеомиелитического процесса обнаруживают самую раз-
нообразную микрофлору: стафилококк, стрептококк, диплококк, пневмо-
кокк н другие микробы, но чаще белый и золотистый стафилококк.

Попытки многих авторов вызывать остеомиелит у животных путем
введения в кровь и непосредственно в костный мозг культуры одного
или нескольких упомянутых микробов оказывались безуспешными. Со-
ветскому ученому С. М. Дерижанову удалось получить эксперименталь-
ный остеомиелит путем введения микробов лишь тогда, когда животное
было предварительно сенсибилизировано. По отношению к остеомиели-
ту челюстей эти эксперименты были воспроизведены Я. М. Снежко и
Г. А. Васильевым.

Однако в определенной части сохраняет свое значение и прежняя те-
ория Боброва-Лексера, по которой возникновение остемиелита обус-
ловлено септическим тромбозом и эмболией сосудов соответствующего
участка кости. Ряд авторов (Н. Н. Еланский, Б. К. Осипов, Г. И. Семен-
ченко) подчеркивает значение в развитии остеомиелита нервнотрофиче-
ских факторов. Приведенные теории дополняют друг друга.

Клинические наблюдения показывают, что остеомиелит челюстей
возникает чаще в результате обострившегося хронического перицементи-
та. Этому предшествует обычно травма больного зуба, переохлаждение
организма, заболевание (грипп, ангина), упадок питания и пр.

Решающее’ значение в возникновении и течении остеомиелита, как
уже отмечалось, имеет степень реактивности организма, что подтвержда-
ется известными наблюдениями о влиянии наркотического сна (охрани-
тельного торможения) на развитие воспалительных процессов
(П. Ф. Здродовский, И. Я. Учитель, А. Г. Иванов-Смоленский и др.).

Г. А. Васильев при одних и тех же условиях сенсибилизации кроли-
ков и последующего введения культуры золотистого стафилококка по-
лучал менее эффективные результаты (экспериментальный остеомиелит
челюсти) у животных, которые находились в состоянии полунаркоза, по
сравнению с бодрствующими кроликами.

Размеры повреждения челюстей в виде некроза костных участков
зависят как от состояния макро- и микроорганизма, так и от степени на-
рушения кровообращения в зоне поражения.

В благоприятных случаях процесс ограничивается первичным очагом
поражения, заканчиваясь некрозом небольшого участка кости. При про-
грессирующем течении зона поражения челюсти расширяется. Инфици-
руются и подвергаются гнойному воспалению в форме периостита и
флегмоны и окружающие челюсть мягкие ткани.

Патологическая анатомия остеомиелита челюстей.
При остеомиелите челюсти каждый этап болезни в отдельности имеет
довольно яркую патологоанатомическую картину.

Макроскопически в начале процесса костный мозг в очаге воспале-
ния выделяется темно-красной окраской. Затем появляются желтые
очажки гноя, которые, сливаясь, образуют гнойные полости. В дальней-
шем гной проникает в прилежащие участки кости и окружающие их
мягкие ткани (надкостницу, десну). Позднее происходит омертвение
больших или меньших участков челюсти с образованием секвестров.

Микроскопически в костном мозгу вначале обнаруживаются очаги
гиперемии, воспалительного отека, а затем гнойной инфильтрации. При
нарастании процесса возникает тромбоз проходящих здесь мелких кро-
веносных сосудов. Тромбы, как и весь очаг поражения, подвергаются
гнойному расплавлению. По периферии очага костный мозг пропитан се-
розным экссудатом, кровеносные сосуды расширены.

В самой кости происходит расширение гаверсовых каналов вслед-
ствие рассасывания костных балочек и появляются участки некроза
кости. По гаверсовым каналам гной проникает под воспаленную над’
костницу и, скопляясь, отслаивает ее. Таким образом, кровоснабжение
кости еще больше ухудшается, в результате чего границы возможного
омертвения костной ткани расширяются. Величина й расположение воз-
никших секвестров зависят от размеров и значения тромбированных
сосудов, поэтому в одних случаях образуются крупные центральные
секвестры, в других—поверхностные (кортикальные). При обширных
нарушениях питания кости может возникнуть некроз всей челюсти, осо-
бенно это относится к нижней челюсти.

Подострый период остеомиелита сопровождается появлением гра-
нуляционного вала по границе между сохранившейся и омертвевшей
костью. Под действием грануляций происходит частичное рассасывание
секвестра, а иногда и отторжение его. Наряду с этим отмечаются реге-
неративные процессы: в окружности пораженного участка со стороны
надкостницы возникает новая костная ткань, которая обрастает секвестр
и образует секвестральную капсулу (коробку). Разрастание костной
ткани продолжается и в хронической стадии остеомиелита. Процесс этот
подобен образованию костной мозоли при переломах кости и в благо-
приятных случаях воссоздает вокруг, например, омертвевшей нижней
челюсти, новый остов челюсти. Внутренняя поверхность секвестральной
капсулы выполнена грануляциями. Образование секвестральной капсу-
лы делает исход остеомиелита более благоприятным.

Секвестры, оказавшиеся замкнутыми в секвестральной капсуле,
продолжают подвергаться медленному рассасыванию грануляциями.
Края их становятся неровными (изъеденными). В стенке секвестральной
-капсулы обычно имеется одно или ряд отверстий, через которые выделя-
ется гной и иногда отходят мелкие секвестры.

.В случае некроза альвеолярного отростка при наличии в нем зубов
замкнутая секвестральная полость не образуется и секвестр отторгает-
ся вместе с зубами. В отдельных случаях процесс рассасывания кости
может протекать по типу галистереза1. При этом вместо секвестрации
кости наблюдается образование костных полостей, выполненных гра-
нуляциями.

Острый остеомиелит. Клиническая картина острого остеомие-
лита челюстей характеризуется мучительными сверлящими и ломящими
или стреляющими болями в челюсти, высокой температурой, нередко
достигающей 40°, сопровождающейся в большинстве случаев ознобом,
часто потрясающим. Этому сопутствуют головные боли, потеря сна, ап-
петита и тяжелое общее состояние, иногда затемненное сознание, бред.
Дыхание и пульс учащены. Foetor ex ore (запах изо рта). При одонто-
генном остеомиелите, как правило, в течение ближайших 2—3 дней от
начала заболевания зубы по соседству с виновным зубом (явившимся
входными воротами; инфекции) становятся подвижными, иногда на-
столько, что их можно удалить пинцетом; перкуссия или даже прикосно-
вение к ним вызывает боль, что говорит о множественном разлитом пе-

1 От греческого hals — соль и steresis — лишение. Тип рассасывания костной тка-
ни с йредварительным вымыванием из нее солей извести, т. е. как бы прижизненная де-
кальцинация. (Ред).
рицементите. Нередко в отдельных зубах возникают острые восходящие
пульпиты, которые еще больше усиливают страдание больного.

При ощупывании челюсти обнаруживаются припухлость и болезнен-
ность пораженного участка. Десна воспалена, отечна, переходная склад-
ка свода преддверия полости рта сглажена. Одновременно нарастает
коллатеральный отек щеки и других участков лица.

Регионарные лимфатические узлы увеличиваются и болезненны
при пальпации. Вскоре вслед за расшатыванием зубов из зубодесневых
карманов появляется гной, а также отмечается скопление его под над-
костницей тела челюсти или только альвеолярного отростка. Наряду с
этим может обнаружиться формирование околочелюстной флегмоны.
Развитие процесса у места прикрепления жевательных мышц приводит
к сведению челюстей (тризм).

Одним из ранних симптомов остеомиелита тела нижней челюсти яв-
ляется нарушение чувствительности в области иннервации подбородоч-
ного нерва, которое больные характеризуют как онемение соответствую-
щей половины нижней губы и подбородка. Признак этот известен как
симптом Венсана (Vincent). Обусловлен он сдавлением экссудатом
нижнего луночкового нерва и невритом его.

В зависимости от степени вирулентности микробов, а также от ре-
активности организма и объема поражения челюсти общее состояние
больного может быть тяжелым, средним и сравнительно легким. Наблю-
даются единичные молниеносные формы с летальным исходом в течение
1—3 дней с момента за-болевания.

В случаях интоксикации анаэробной инфекцией больные в начале
заболевания, несмотря на высокую температуру, могут казаться бодры-
ми, эйфоричными, а затем внезапно наступает упадок сил, резко изменя-
ется внешний вид больных, они становятся апатичными, усиливается оз-
ноб, пульс становится еще более частым—до 120 ударов в минуту и бо-
лее, слабого наполнения, артериальное давление снижается.

Размеры и локализация зоны остеомиелита могут быть различны-
ми. Иногда процесс ограничивается лункой зуба или даже небольшой
частью ее. В других случаях поражается больший или меньший участок
альвеолярного отростка или другой какой-либо части челюсти—ограни-
ченный остеомиелит (osteomyelitis circumscripta) или же развивается
прогрессирующее поражение все новых участков челюсти почти на всем
ее протяжении—диффузный, или разлитой, остеомиелит (osteomyelitis
diffusa).

Наблюдаются случаи гнездных поражений, когда очаги остеомиели-
та оказываются расположенными в нескольких отдельных участках сре-
ди оставшихся нетронутыми частей челюсти.

При изолированном остеомиелите лунки температура обычно дер-
жится в пределах 37,5—37,8°. При остеомиелитах средней тяжести тем-
тература носит постоянный или ремиттирующий характер, удерживаясь
в пределах 38—38,5°, к концу второй недели заболевания она снижается
до субфебрильной.

Для диффузного остеомиелита, постепенно поражающего новые
участки, характерны повторный озноб, нарастающее ухудшение общего
состояния больного, резкие повышения температуры; каждый новый
очаг поражения в костной ткани ведет к подъему температуры вслед
за некоторым снижением ее. Таким образом, создается неравномерная
температурная кривая.

Такая же клиническая картина может быть обусловлена задержкой
выделения скопившегося гноя или же образованием нового очага воспа-
ления в виде абсцесса и флегмоны в мягких околочелюстных тканях,
о чем необходимо помнить при анализе состояния больного. Острое те-
чение диффузного остеомиелита продолжается не менее 3—4 недель.

Затухание острого остеомиелитического процесса сопровождается
падением температуры, чаще литическим. Уменьшаются боли, улучша-
ется сон, появляется аппетит, постепенно исчезает общая слабость. Если
нет задержки гноя, идут на убыль и местные воспалительные явления;
зубы, бывшие до этого подвижными, постепенно укрепляются. Однако
в отдельных зубах пульпа может оказаться некротизированной, что
определяется отсутствием реакции пульпы зуба на раздражение элек-
тротоком. Пострадавшие зубы не всегда оказываются в центре очага,
иногда они могут находиться и вдали от него. Следует учесть, что элек-
тровозбудимость пульпы некоторых зубов может временно отсутствовать
и при сохранившейся пульпе. Поэтому необходимы повторные исследо-
вания.

Течение острого остеомиелита сопровождается лейкоцитозом в пре-
делах 10 000—20000 в 1 мм3. Отмечается снижение лимфоцитов до
18—15% и меньше и увеличение нейтрофилов до 70—80%. Количество
палочкоядерных лейкоцитов увеличивается до 10% и более. Исчезнове-
ние при этом эозинофилов и падение количества моноцитов в периферИ’
ческой крови говорят о более тяжелом процессе. Появляется токсиче-
ская зернистость лейкоцитов.

Клинические наблюдения показывают, что относительная лимфопе-
ния и нейтрофилия при наличии лейкоцитоза, даже в 2—3 раза превы-
шающего норму, являются более благоприятным прогностическим при-
знаком, чем лейкопения. РОЭ обычно ускорена до 40—70 мм в час.
В моче нередко определяют следы белка, иногда гиалиновые
цилиндры.

В качестве осложнения остеомиелита чаше всего наблюда-
ются околочелюстные флегмоны. До применения антибиотиков имелась
постоянная угроза септической интоксикации и метастазов инфекции в
виде абсцесса легкого, нагноения черепномозговых синусов и пр., а так-
же острых и хронических поражений почек. При бурно протекающем
остеомиелите и замедленной организации секвестральной капсулы воз-
можны спонтанные переломы нижней челюсти с последующим псевдар-
трозом (рис. 52, А).

Переход острого остеомиелита в хронический не имеет определен-
ных границ ни во времени, ни в картине самого процесса. Поэтому це-
лесообразно говорить о подострой стадии остеомиелита.

Подострый период остеомиелита протекает при субфеб-
рильной температуре и является или периодом выздоровления (рекон-
валесценции), или переходом острого остеомиелита в хронический, что
зависит от степени поражения костных тканей челюсти.

Как общее состояние, так и гемограмма постепенно нормализуются,
замедляется скорость оседания эритроцитов. Постепенно исчезает отеч-
ность мягких тканей. Раны на месте разрезов покрываются свежими гра-
нуляциями и частично эпителизируются с краев. Вместе с этим обнару-
живаются свищи, идущие от очага поражения, где происходит нараста-
ние грануляционного вала между здоровыми и больными участками
кости, что отчетливо иллюстрируется рентгенограммами. Если в тече-
ние 4—6 недель от момента заболевания не произошло отделения или
рассасывания омертвевших участков кости и не наступило полного ис-
чезновения остаточных воспалительных явлений, то принято говорить о
хроническом остеомиелите. -

Хронический остеомиелит поддерживается остающимися в
челюсти секвестрами, которые, подобно инфицированным инородным
Рис. 52*. Остеомиелит нижней челюсти. Рентгенограммы.

А — диффузный остеомиелит. Позади 6-го зуба видна линия спонтанного перелома челюсти;
Б — хронический остеомиелит. Виден неполностью отделившийся секвестер и периостальная
реакция по краю челюсти.	.
Рис. 52*. Остеомиелит нижней челюсти. Рентгенограммы.

В — хронический диффузный остеомиелит. По краю челюсти, в области угла и подбород-
ка имеется образование молодой костной ткани. Видна назубпая шина.
телам, служат источником непрекращающегося нагноения. Снаружи, на
коже и со стороны полости рта, на слизистой оболочке обнаруживаются
незаживающие свищи, из которых выбухают пышные грануляции и вы-
деляется гной то в меньшем, то в большем количестве (рис. 53, А).

Рис. 53*. Внешний вид больных хро-
ническим остеомиелитом.

А. Хронический остеомиелит тела и подбо-
родочного отдела нижней челюсти. На под-
бородке и на краю челюсти видны свищи.
Б. Хронический диффузный остеомиелит
нижней челюсти. Свищи на коже отсут-
ствуют.

В. Хронический остеомиелит верхней челю-
сти у ребенка грудного возраста. Свищ у
нижнего края глазницы.

Свищи могут быть множественными и единичными. Иногда пери-
одически они закрываются. При зондировании свищей зонд упирается в
кость или проникает в секвестральную капсулу; при этом может ощу-
щаться подвижный секвестр. Нередко свищи обнаруживаются и тогда,
когда ни клинически, ни рентгенологически секвестры не определяются,
а имеется лишь небольшой участок разрежения кости, таящий в себе
очаг инфекции.

Иногда, несмотря на наличие секвестров, свищи отсутствуют и сек-
вестры до некоторого времени не дают о себе знать. Это особенно часто
стало наблюдаться со времени применения антибиотиков. Закрытие сви-
ща при наличии секвестра создает ложную надежду на выздоровление.
Постепенное накапливание гноя вокруг секвестра ведет затем к недо-
моганиям с небольшими повышениями температуры, а часто к внезап-
ному резкому подъему температуры, обострению воспалительных явле-
ний, обильному нагноению и нарушению общего состояния.

Рис. 54*. Секвестры тела и ветви половины нижней челю-
сти (диффузный остеомиелит).

Хронический остеомиелит при отсутствии радикальных оператив-
ных мероприятий может тянуться месяцами и даже годами, то затихая,
то снова давая вспышки. Длительное нагноение может повести к амило-
идозу почек, поэтому необходимо систематическое исследование мочи.

При благоприятном исходе хронического остеомиелита мелкие сек-
вестры под влиянием грануляций частично или полностью рассасывают-
ся или» выделяются вместе с гноем. Задержавшиеся секвестры независи-
мо от их величины требуют хирургического вмешательства.

Усиленное, избыточное разрастание новой костной ткани в виде пе-
риостального наслоения на месте погибшей кости создает впечатление
опухолевидного образования и значительно нарушает очертание лица
(рис. 53, Б).

По прошествии 2—3 месяцев происходят уменьшение костной мозо-
ли и постепенное восстановление симметрии лица. На месте длительно
существовавшего свища и отделившегося секвестра остается иногда
втянутый кожный рубец.

Остеомиелит нижней челюсти, помимо отмеченного выше
симптома Венсана, отличается разнообразием локализации секвестров
как в теле челюсти, так и в таких участках, как венечный отросток, край
полулунной вырезки, шейка суставной головки и пр.

К особым случаям относится тотальный некроз челюсти включи-
тельно до суставных головок (рис. 54). Примечательно то, что омертвев-
120
шая челюсть служит как бы каркасом, вдоль которого происходит обра-
зование новой кости за счет сохранившейся надкостницы ч'елюсти. По-
этому удалять омертвевшую челюсть до образования секвестральной
капсулы без особых показаний не следует. Вновь образованная челюсть
хотя и не является полноценной в функциональном отношении, но все-
же сохраняет конфигурацию лица.

Остеомиелит верхней челюсти более тяжело протекает при’
поражении задней стенки в области челюстного бугра ввиду близости
крылонебной и подвисочной ямок. Из местных особенностей, кроме за-
метной отечности верхнего отдела лица (губ, век, боковой поверхности
носа и подглазничной области в целом, а также коллатерального отека
скуловой и щечной области), к частым симптомам при остеомиелите
подглазничной области челюсти относится нарушение чувствительности
соответствующей половины верхней губы вследствие сдавливания ин-
фильтратом веточек нижнеглазничного нерва (n. infraorbitalis). Наряду
с этим больные испытывают мучительные боли, обусловленные неври-
том и давлением экссудата на указанные нервы.

Как осложнение наблюдаются гайморит, прорыв гноя в носовые-
ходы, абсцесс твердого неба, тромбофлебит лицевых вен, ретробульбар-
ная флегмона.

Образование и отделение секвестров происходят в более ускоренные-
сроки, чем на нижней челюсти, поскольку костные стенки верхней че-
люсти менее плотны. Секвестры нередко обнаруживают в верхнечелюст-
ной пазухе.

Остеомиелит челю.стей у детей наблюдается даже в груд-
ном возрасте, когда во рту еще нет зубов. Входными воротами при этом-
могут оказаться повреждения слизистой оболочки десен, причиняемые
ноготками самого ребенка, чайной ложкой, игрушкой и т. п. По данным:
некоторых авторов, остеомиелит челюстей развивается при инфициро-
вании пупка (С. Н. Вайсблат). Случаи остеомиелита одонтогенного, ге-
матогенного и специфического происхождения возможны в такой же сте-
пени, как и у взрослых.

К особенностям течения остеомиелита у детей относится наблюда-
емое иногда возникновение очага воспаления в зубном зачатке, что про-
является длительно не заживающим свищом в околочелюстных тка-
нях, периодическими вспышками воспаления, повышением темпера-
туры и пр.

Остеомиелит верхней челюсти часто захватывает скуловой отросток,
верхней челюсти и отчасти скуловую кость, чему способствует, по-ви-
димому, слабое развитие челюстной пазухи у детей и более близкое со-
прикосновение альвеолярного отростка со скуловым.

Наряду с этим упорное хроническое течение приобретает у детей и
остеомиелит нижнего орбитального края, сопровождающийся окологлаз-
ничными свищами (см. рис. 53, В).

В случаях полной секвестрации угла нижней челюсти (зоны роста),
несмотря на восстановление непрерывности челюсти за счет вновь обра-
зованной кости, возникает ряд уродующих последствий в виде укоро-
чения и деформации челюстей (односторонняя микрогения), нарушения1
правильности прикуса и расположения мышц, бросающейся в глаза
асимметрии лица и пр. Дефекты эти особенно становятся заметными в-
юношеские годы, ко времени окончательного формирования лицевого^
скелета. Еще более выраженными они бывают в случаях ранней секвестр-
эктомии, производимой до образования секвестральной капсулы.

Рентгенодиагностика остеомиелита. Начальные изме-
нения в пораженной кости рентгенографически удается обнаружить
лишь по истечении 7—10 дней от момента заболевания. Первое, что опре-
деляется на рентгеновском снимке,—это зона разрежения кости, разме-
ры которой соответствуют величине фокуса остеомиелита.

На последующих рентгенограммах (на 12—14-й день),.при стаби-
лизации процесса, удается проследить образование четкой линии раз-
граничения между здоровыми и пораженными участками костной тка-
ни. Позднее, в подострой стади остеомиелита, эта дермакационная ли-
ния становится еще более четкой, и тогда представляется возможным
более точно судить о размерах, локализации и количестве секвестров.
Наряду с этим отмечаются периостальные продуктивные процессы (но-
вообразование костной ткани) в виде волнистых, не всегда равномер-
ных утолщений краев челюсти (см. рис, 52, Б, В).

Для определения хода свища и связи его с секвестральной коробкой
применяется метод фистулографии, т. е. получение рентгеновского снимка
после наливки свищей контрастной массой (йодолипол и др.).

В целях уточнения локализации и положения секвестров снимки сле-
дует производить в нескольких проекциях: профильные, анфас, внутри-
ротовые. Повторные снимки позволяют определить состояние секвестров
и уточнить сроки оперативного вмешательства (секвестрэктомии).

Л ечение о ст е о м и е л ита. Для обеспечения лучшего исхода ос-
теомиелита необходимо активное сочетание местного и общего лечения.
В настоящее время значительная роль при этом наряду с хирургиче-
скими вмешательствами принадлежит антибиотикам. Однако при наз-
начении антибиотиков необходимо учитывать устойчивые формы микро-
бов к некоторым из них. Поэтому до получения результатов анализа,
помимо местных и внутримышечных инъекций пенициллина по 200000—
-300 000 ЕД от 2 до 4 раз в сутки, в зависимости от тяжести процесса,
применяют комплекс антибиотиков (стрептомицин, биомицин и Др.),
а также назначение сульфаниламидных препаратов (норсульфазол,
сульфазин и др).

Лечение антибиотиками нужно продолжать и после падения темпе-
ратуры до нормы в течение 7—10 дней. Ранняя отмена антибиотиков ве-
дет к затяжному, скрыто протекающему подострому остеомиелиту и
последующим внезапным обострениям процесса.

Большое внимание необходимо уделять общему уходу за больным:
постельный режим, растительно-молочная диета, регулирование стула,
гигиеническое содержание полости рта с помощью промываний не менее
2 раз в день раствором марганцовокислого калия (1 :2000), раствором
соды, перекиси водорода и т. п.

Весьма важно также систематическое наблюдение за состоянием
сердечно-сосудистой системы и своевременным, а иногда и профилакти-
ческим назначением соответствующих средств (препараты ландыша, ва-
лерьяны, камфары, кофеина и пр.). В целях регулирования функциональ-
ного состояния центральной нервной системы назначаются бромиды.
Ввиду пониженной усвояемости витаминов через пищеварительный тракт
и усиленного расхода их при инфекционных заболеваниях необходимо
назначать витамины (поливитамины) и прежде всего витамины С, D и
комплекса В, рутин.

Лечение антибиотиками не исключает применения per os или внутри-
венно хлористого кальция, уротропина, глюкозы и прочих противовос-
палительных, а также болеутоляющих средств (анальгин, пирамидон,
промедол, пантопон и др.). Показаны переливание небольших доз кро-
ви — от 50 до 100 мл с промежутками в 5—7 дней, а также аутогемоте-
рапия— 10—20 мл и физиотерапия; последняя главным образом в виде
общего облучения кварцевой лампой, местной УВЧ терапии.
При одонтогенном остеомиелите в самом начале его возникновения
решается вопрос о зубе, послужившим источником заболевания. В боль-
шинстве случаев этот зуб подлежит безотлагательному удалению. В
крайнем случае при противопоказаниях к удалению необходимо хорошо
вскрыть полость и устья каналов зуба и удалить из них продукты гни-
лостного распада. Это мероприятие особенно эффективно у детей.

Что касается других зубов, находящихся в состоянии резкой под-
вижности, то нужно стремиться их сохранить, применив для этого назуб*
ную проволочную шину на весь ряд имеющихся в челюсти зубов. Шина
также служит для предупреждения спонтанных переломов. Зубы, в ко-
торых возник пульпит, следует сохранять, проводя соответствующее ле-
чение, и лишь зубы, не поддающиеся медикаментозному лечению, уда-
ляют. Шина остается на зубах до образования секвестральной капсулы.

По вопросу о немедленном удалении зуба, послужившего причиной
остеомиелита, среди отдельных авторов существует разногласие. Про-
тивники активного вмешательства указывают на возможность мобилиза-
ции инфекции в результате причиненной операцией травмы, а также и
на то, что основной очаг остеомиелита переместился уже за пределы
виновного зуба.

Большинство авторов и мы, основываясь на клинико-статистических
данных благоприятного исхода, стоим на позициях активного вмеша-
тельства. Однако руководствоваться в таких случаях нужно не только
этим, но и учитывать общее состояние больного и местные возможности
оперативного вмешательства. Наличие тризма и отсутствие уверенности
в легком, нетравматичном удалении зуба вынуждают в подобных слу-
чаях избирать консервативный путь. При этом ограничиваются разреза-
гми инфильтрированных тканей десны, отложив удаление зуба до более
^благоприятных условий.

К неотложным оперативным вмешательствам относится вскрытие
поднадкостничных абсцессов, чаще всего по переходной складке свода
преддверия полости рта. Сплошных разрезов на протяжении всего аль-
веолярного отростка следует избегать, чтобы не обнажить полностью
кость; целесообразнее делать несколько промежуточных разрезов дли-
ной 2—2,5 см (об оперативных вмешательствах при сопутствующих
флегмонах различной локализации см. стр. 162).

В подостром периоде удаляют подвижные поверхностные секвест-
ры. К удалению глубоко расположенных омертвевших участков кости
(секвестров) на нижней челюсти приступают в среднем через 4—6 не-
дель и позднее, когда границы секвестра хорошо проецируются на рент-
генограмме. К этому времени формируется и секвестральная капсула.

Операция секвестрэктомии на нижней челюсти без предварительно-
го шинирования при не окрепшей еще секвестральной капсуле может
повести к перелому челюсти. При отсутствии зубов, на которых можно
закреплять шину, секвестрэктомию откладывают до наступления надеж-
ной консолидации секвестральной капсулы, если только нет неотложных
показаний к операции, вызванных общим состоянием больного (нефроз
и пр.). Секвестрэктомию производят как со стороны рта, так и со сто-
роны наружных покровов; выбор обычно зависит от расположения сви-
ща и секвестра. По косметическим соображениям предпочтителен внут-
ри ротовой путь.	/5	( с с*-*-**-** . •*<£*-** *

Ход операции. После разреза мягких тканей (на протяжении^
4—6 см) их отделяют распатором от челюсти, находят свищевой ход в
-секвестральную капсулу, расширяют его костными щипцами (кусачка- -
ми), с помощью долота или фрезы до размеров, несколько превышаю-
щих величину секвестра. По извлечении секвестра корнцангом или ПИН-
цетом (удобны для этого и зубные боковые элеваторы) обследуют полость
пальцем. Убедившись в отсутствии остатков секвестра и наличии барха-
тистой поверхности грануляций на внутренних стенках капсулы, выскаб-
ливают затем острой ложечкой свищевые ходы и промывают их пере-
кисью водорода. От выскабливания грануляций в секвестральной капсу-
ле, как правило, следует воздержаться, чтобы не нарушить процесса
костеобразования. В полость вводят антибиотики, рану зашивают наглу-
хо или только частично, оставив выпускник из йодоформной марли или-
резиновой полоски. Смену повязки при глухом закрытии раны, если-
послеоперационный период протекает гладко, производят через;
5—6 дней.

При зашивании раны наглухо с хорошим успехом применяют гемо-
статическую губку, выполняя ею секвестральную полость. Губка вмес-
те с кровяным сгустком ускоряет заживление послеоперационной полос-
ти. В случае нагноения часть швов снимают, рану дренируют.

Так как зубы с некротизированной инфицированной пульпой могут
быть источником рецидива остеомиелита, их необходимо трепанировать
и после соответствующей обработки запломбировать. В эпикризе истории
болезни, как правило, должно быть заключение о проведенной санации
полости рта и состоянии электровозбудимости пульпы зубов, находивших-
ся в зоне остеомиелита челюсти.

ФЛЕГМОНЫ И АБСЦЕССЫ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ
И ШЕИ

Гнойные процессы челюстно-лицевой области и шеи в виде абсцессов
и флегмон нередко сопутствуют остеомиелиту лицевого скелета. Наряду е
этим они не менее часто возникают и протекают при отсутствии остеомие-
лита.

Флегмоны указанных областей отличаются разнообразием клиниче-
ских проявлений, что зависит не только от реактивного состояния организ-
ма и вурулентности инфекции, но и от локализации процесса. Поэтому
одних знаний общей симптоматики флегмон без учета местных анатомо-
топографических особенностей для правильной оценки состояния боль-
ного недостаточно. Еще большее значение приобретает знание границ
воспалительного процесса при оперативных вмешательствах, требующих
«анатомически правильного образа действия» (В. Ф. Войно-Ясенецкий).

Многие авторы большинство флегмон, развивающихся в челюстно-
лицевой области, называют околочелюстными флегмонами. Другие поль-
зуются термином «поверхностные и глубокие флегмоны лица».

В некоторых руководствах все флегмоны в пределах нижней челюсти
и дна полости рта относят к флегмонам шеи, исходя из того, что отдель-
ные авторы считают диафрагму рта (m. mylohyoideus) верхней границей
шеи. Мы считаем более правильным определять эту границу по верхней
шейной складке. Челюстно-подъязычная мышца (как и прилегающие к
ней мышцы, а также подчелюстные лимфатические узлы, слюнные желе-
зы и другие имеющиеся здесь анатомические образования физиологи-
чески более тесно связаны с полостью рта и зубочелюстной системой,,
чем с.органами шеи.

С точки зрения хирургической анатомии правильнее различать?
1) флегмоны лица; 2) околочелюстные флегмоны; 3) флегмоны дна по-
лости рта; 4) окологлоточные флегмоны; 5) флегмоны языка; 6) флег-
моны шеи (рис. 55).

Флегмоны лица локализуются в таких областях, как щечная, ску-
ловая, височная, глазничная. Называть их околочелюстными неправиль-
яо, поскольку они имеют лишь относительную связь с областями челюс-
тей. К околочелюстным мы относим флегмоны, располагающиеся в не-
посредственной близости к верхней или нижней челюсти. Название ос-
тальных флегмон определяется областью их расположения.

Различают первичные и вторичные флегмоны. Вторичные флегмоны
обычно сопутствуют остеомиелиту или возникают как осложнение гнои-
лого лимфаденита. Флегмоны, возникшие в результате остеомиелита, не-

Л suimentalls

Л. Laryngea

fossa retromandiBularis

F LaBialissuperior

R.ia8iali,s inferior

R auricuLaris

-R-masloidea.

R- hyoidea
R subhyoidea

R. supraor6ltaUs

R palpeBralis superior

R palpe8rails inferior
R. zygomatic a

R. infraorittalis

^Laru>.

Fossa

caro

tic

Рис. 55. Топографические области головы и шеи (схема).

Л supraster- -
nails

.Fossa juqularis

Fossa supraciancu-

laris minor

Trig on um omoclauiculare

fГа C la iricuLari

Fvssa supra
clairicularis
major

Trigonum
deltoiaeo-
pectorale

которые авторы называют остеофлегмонами. Флегмоны, развиваю-
щиеся на почве абсцедирования лимфатических узлов и окружающей их
клетчатки, называют аденофлегмонами.

Возникающие в челюстно-лицевой области гнойные процессы как
по клиническому течению, так и по их распространению не всегда пра-
вильно относить к флегмонам. Однако следует учесть, что провести стро-
гую грань между ограниченной флегмоной и абсцессом в некоторых
случаях нелегко.

Этиология и патогенез

Флегмоны челюстно-лицевой области и шеи возникают под влияни-
ем тех же общих и местных факторов, которые, обусловливают развитие
гнойных процессов в любом другом участке организма.

По данным различных авторов, микробными возбудителями здесь
могут быть: стрептококк, стафилококк, диплококк, пневмококк, кишечная
палочка, палочка синезеленого гноя, веретенообразная палочка, зубная
♦спирохета, различного рода анаэробы (В. perfringens, В. histolyticus,
В. oedematiens, Vibfion septicus и др.). Каждый из этих микробов обна-
руживается в отдельности или в том или ином сочетании. Однако чаще
всех находят стрептококк или стафилококк.

Входными воротами инфекции большинства первично возникающих
флегмон челюстно-лицевой области служат инфицированные зубы. Дру-
гимй очагами инфекции могут оказаться: пародонтоз (амфодонтоз) в-
стадии альвеолярной пиореи, язвенный гингивостоматит, слюннокамен-
ная болезнь, нагноившаяся киста челюсти, ангина, открытый перелом
челюсти, фурункул и прочие воспалительные процессы кожи приротовой
области и шеи, а также слизистой оболочки полости рта.

Нарушение функции трофических нервов микробными токсинами
и вредными продуктами клеточного распада на месте развивающегося
воспалительного процесса, а также непосредственное сдавливание сосу-
дов воспалительным экссудатом ведут к нарушению питания тканей и
некрозу их.

Большая сеть нервных волокон со значительным количеством боле-
вых рецепторов челюстно-лицевой области, подвергаясь раздражению,
обусловливает возникновение болей и парестезий. Еще более отягощает
клиническую картину сдавление нервных стволов эссудатом, например-
при локализации гнойного процесса в подглазничной области и крыло-
видно-челюстном пространстве. При этом отмечаются потеря чувстви-
тельности (симптом Венсана) и ограничение движения губ и нарушение-
мимики.

В этиологии и патогенезе флегмон челюстно-лицевой области, как
отмечалось уже выше, наиболее существенную роль играют инфициро-
ванные зубы, поэтому значительная часть этих воспалительных процес-
сов с полным основанием может быть названа одонтогенными флегмо-
нами. Исследование микрофлоры корней инфицированных зубов и пе-
риапикальных тканей при их воспалении говорит об однородности мик-
робов в этих очагах и микробов, обнаруженных при флегмонах.

Общая клиническая характеристика флегмон

Местом развития гнойно-воспалительных процессов или гнилостного*
распада тканей служит обычно подкожная, межмышечная и межфасци-
альная рыхлая клетчатка, а также лимфатические узлы. Гнойный про-
цесс может поражать клетчатку вокруг сосудов и нервов и таким путем
распространяться в более отдаленные участки тканей.

Воспалительные явления при флегмонах в одних случаях развивают-
ся быстро, бурно, в других же медленно, постепенно, что зависит от ря-
да факторов, определяющих реактивность организма, вида микроорга-
низмов и пр.

При поверхностно расположенной флегмоне уже в самом начале
болезни обращает внимание краснота кожи или соответствующего участ-
ка слизистой оболочки без резко выраженных границ, а также отечность,
иногда значительная, кожи и подкожной клетчатки. Краснота кожи мо-
жет быть настолько интенсивной, что симулирует рожу. Кожа лоснится,
напряжена, трудно собирается в складку. Естественные складки или
углубления при значительной отечности сглаживаются. При глубоко рас-
положенных флегмонах изменения кожи вначале менее заметны. Больше
обращает на себя внимание плотный болезненный инфильтрат в об-
ласти очага воспаления.

В отличие от коллатерального отека, при котором трудно уловить
границы между здоровыми и больными тканями, инфильтрат при раз-
вившейся флегмоне определяется в виде уплотнения, заложенного в мас-
се отечных тканей. Через 2—3 дня кожа краснеет подобно тому, как это-
наблюдается при поверхностных флегмонах, или даже становится не-
сколько цианотичной. По мере расплавления тканей плотность инфильт-
рата уменьшается и в центральных его участках появляется флюктуа-
ция. Таким образом, развитие флегмонозного процесса клинически пред-
ставляется сначала в виде стадии плотного инфильтрата, когда пальпа-
цией (флюктуация еще не определяется, стадии глубокой флюктуации,
когда ее удается обнаружить в глубине тканей, и стадии ясно определяе-
мой поверхностной флюктуации.

Вследствие воспалительной припухлости и коллатерального отека
окружающих тканей лицо больного нередко искажается. При односто-
ронних флегмонах заметна асимметрия лица. Регионарные лимфатиче-
ские узлы увеличены и болезненны на ощупь.

Характерны изменения слизистой оболочки губ, полости рта и язы-
ка — она становится сухой, бледной или синюшной. Язык при этом
обычно обложен.

В зависимости от характера и размеров воспалительного процесса»
а также от наступающей при этом интоксикации организма развивают-
ся в той или иной степени общие расстройства: озноб, слабость, головная
боль, бессонница, потеря аппетита. Лицо больного становится бледным,
осунувшимся.

Пульс и дыхание учащены. Температура колеблется от субфебриль-
ной до 40°. Достигнув высоких цифр, она остается постоянной. Вялая»
субфебрильная температура свойственна больше ограниченным гнойным
процессам — абсцессам и начальным стадиям аденофлегмон.

При анаэробных флегмонах в начальном периоде у больных от-
мечается иногда эйфория, которая создает ложное представление о бла-
гополучии. Обычно вслед за этим у больных наступает быстрый упадок
сил. Ослабление сердечной деятельности и тромбоз шейных, лицевых и
других вен на почве интоксикации — одно из грозных ранних осложне-
ний флегмон.

В зависимости от локализации процесса появляются и местные рас-
стройства: воспалительная контрактура (тризм) и связанное с этим на-
рушение жевания, боли при глотании или даже невозможность про-
глотить пищу, расстройство речи и дыхания, обильное выделение густой,
тягучей слюны; голос становится хриплым. При локализации процесса у
диафрагмы рта дно полости рта приподнято, язык оттеснен к небу. По-
является краснота, отечность небно-язычных дужек, сужение глоточного
кольца. Гнойные процессы на лице сопровождаются отечностью век, при-
пуханием височной области и других участков лица.

Слабо выраженная местная реакция тканей при наличии общего
тяжелого состояния является признаком прорыва вирулентной инфекци-
ей регионарного лимфатического и местного ретикуло-эндотелиального
барьера и пониженной сопротивляемости организма в целом. Прогноз в.
таких случаях становится сомнительным.

Так же как и при других воспалительных процессах, важное значе-
ние имеют показатели крови. Несколько повышенный общий лейкоцитоз
свидетельствует о положительной реактивности организма. Незначи-
тельный сдвиг лейкоцитарной формулы влево — обычное явление при
флегмоне. Исчезновение эозинофилов, лимфопения (в пределах 10%) и
нарастающая нейтрофилия (до 80% и выше) на фоне лейкопении сви-
детельствуют о тяжести процесса. Ядерный сдвиг лейкоцитов влево до
миелоцитов делает прогноз угрожающим. Количество эритроцитов и ге-
моглобин обычно падают; РОЭ всегда ускорена — до 40—70 мм в час.
Чем меньше отклонена гемограмма от нормы, тем благоприятнее
прогноз.
Нередко на высоте воспалительного процесса в моче обнаруживает-
ся белок (признак токсического нефрита), поэтому систематическое ис-
следование мочи является обязательным.

По характеру экссудата различают гнойную, геморрагически гной-
ную и гнилостную флегмону. Кроме того, существует особая форма не-
кротической флегмоны, когда гангренозный распад ткани преобладает
над экссудативными явлениями или даже экссудата совсем незаметно
(ангина Людвига). Отсутствие экссудата объясняется угнетением реак-
тивности тканей организма, пораженного весьма вирулентной инфекцией.

Особой тяжестью течения отличается газовая флегмона. Она вызы-
вается или только анаэробами, или анаэробами в сочетании с другими
•бактериями. Признаком ее является образование в пораженных тканях
пузырьков газа.

Анаэробная инфекция развивается главным образом в мышечной
ткани. В отличие от обычных флегмон, характеризующихся воспалением
тканей с образованием гноя, газовая флегмона сопровождается омерт-
вением тканей. Мышечная ткань при ней кажется вначале как бы ва-
реной, бледной, почти не кровоточит, что зависит от тромбоза сосудов и
сдавливания их газами. Позднее она превращается в распадающуюся
зловонную массу. Вследствие расстройства питания тканей и гемолиза
на коже появляются бледные синюшные и бронзовые пятна. Края раны
при разрезе быстро покрываются грязно-серым налетом.

На месте расплавленных тканей происходит скопление пузырьков
газа; газами пронизаны также сохранившиеся еще, но уже пораженные
ткани; пузырьки хорошо видны при разрезе очагов поражения. Паль-
пация пораженных участков через кожу дает ощущение крепитации. На-
личие газовых пузырьков может наблюдаться и при отсутствии видимого
некроза тканей.

Общее состояние больных при этом тяжелое. Черты лица заостря-
ются. Вначале больные беспокойны, но позднее у них появляются упадок
•сил, апатия, слабый и частый пульс, кровяное давление снижается.
Вследствие интенсивного гемолиза развивается желтуха.

Как гангренозная, так и другие виды флегмон могут осложняться
тромбозом сосудов, некрозом тканей, вторичными кровотечениями, сеп-
сисом, абсцессом легкого и пр.

Запущенные околочелюстные флегмоны, разрушая надкостницу,
вызывают гибель повёрхностных участков кости челюсти (вторичный
остеомиелит), и процесс заканчивается отторжением кортикальных сек-
вестров. Этим особенно отличаются флегмоны в области угла нижней
челюсти.

Лечение флегмон

При лечении больных с абсцессами и флегмонами старое требова-
ние: «IJbi pus, ibi evacua» (т. e. где гной, там необходима его эвакуация)
остается незыблемым. Поэтому раннее вскрытие флегмоны следует счи-
тать одним из первых рациональных лечебных мероприятий.

Наряду с этим в настоящее время широко применяют внутри-
мышечные инъекции пенициллина (по 200 000—300 000 ЕД 2—3 раза в
сутки и чаще), а также назначение сульфаниламидов и других антибио-
тиков в зависимости от чувствительности или резистентности к ним мик-
робной флоры.

В начале возникновения процесса и при вялом течении воспаления
хорошие результаты дает УВЧ терапия, а также мазевая повязка по
Дубровину — кожу на месте воспаления покрывают густым слоем
2—4% желтой ртутной мази (Ung. Hydrargyri oxydati flavi).j поверх
128
мази накладывают марлю, смоченную 0,5% раствором марганцовокис-
лого калия, затем компрессную бумагу или клеенку, вату и фиксирую-
щую повязку. Смена мазевой повязки производится через 10—12 часов.
В случае появления раздражения кожи мазь отменяют или назначают с
интервалами: на ночь — мазевая повязка, днем — сухое тепло. Одно-
временное применение УВЧ и мази по Дубровину противопоказано.

Если в результате такой консервативной терапии воспалительные
явления уменьшаются и самочувствие больного улучшается, то проводят
то же лечение до полной ликвидации заболевания.

Оперативное вмешательство показано при наличии инфильтрата и
повышенной температуры, хотя бы флюктуация в очаге поражения не
обнаруживалась. Такая ранняя операция, если даже не удается обна-
ружить гной, уменьшает напряжение тканей, улучшает местный обмен и
создает условия для оттока экссудата.

Вскрытие глубоких очагов инфекции производится в соответствии с
анатомо-топографическими особенностями пораженной области. Разре-
зы надо делать достаточно широкими, длиной 6—8 см, на всю глубину
тканей, расположенных над воспалительным очагом, а не воронкообраз-
но, когда кожный разрез бывает достаточных размеров, а нижележащие
ткани рассекают лишь в пределах 1 см.

Что касается удаления зуба, послужившего причиной (входными
воротами инфекции) развития флегмоны, то вопрос этот решается по-
разному. Некоторые авторы (С. Н. Вайсблат, А. Е. Верлоцкий,
А. А. Лимберг, В. М. Уваров и др.) являются сторонниками немедленно-
го удаления виновного зуба. Мы считаем, что в тех случаях, когда зуб
не причиняет болезненных беспокойств и в то же время доступ к нему
затруднен, можно органичиться вскрытием флегмоны, удаление же зу-
ба следует отложить до ликвидации острого флегмонозного процесса.
Однако необходимо учитывать возможность излечения и сохранения зу-
ба. Нередко лишь одно вскрытие полости зуба и удаление гангренозных
масс из каналов зуба, особенно у детей, останавливают начинающийся
процесс. Во всех других случаях вскрытие флегмоны и удаление зуба
могут быть произведены одновременно.

Инфильтрация и отечность тканей при воспалении нарушают их об-
щий вид и изменяют топографию данной области, что затрудняет иногда
ориентировку во время операции. Однако точное знание анатомических
особенностей операционного поля позволяет преодолеть встречающиеся
трудности.

После выделения гноя в результате операции и остановки кровоте-
чения разрезы дренируют обычно резиновыми трубками или же тонкими
резиновыми полосками, вырезанными из перчатки. В случае паренхима-
тозного кровотечения в разрез вводят йодоформную марлю.

При наличии гнилостно-некротического распада тканей их обильно
орошают с помощью пипетки попеременно 3% раствором перекиси водо-
рода и 1 % раствором марганцовокислого калия, хлорацидом и пр. в це-
лях как непосредственного воздействия на микробов, так и ускорения
отторжения омертвевших тканей.

При сухих, ареактивных тканях для повышения их жизнедеятель-
ности и уменьшения всасывания токсинов на рану и окружающих ее
кожу в пределах воспаленных тканей накладывают влажные повязки
(марлевые салфеточки), смоченные гипертоническим раствором пова-
ренной соли или сернокислой магнезии (Sol. Narii chlorati 5%, Sol. Mag-
nesiae sulfurici 10—20%).

Хорошее общее действие, особенно в случаях ограниченного потреб-
ления жидкости вследствие болезненного глотания, оказывают капель-

9 Хирургическая стоматология

192
ные клизмы из физиологического раствора поваренной соли или 5% рас-
твора глюкозы в количестве 1—2 л в сутки.

При флегмонах анаэробного происхождения следует применять про-
тивогангренозные сыворотки подкожно или внутримышечно (против
В. perfr.ingens — от 30 000 до 50 000 АЕ, против В. oedematiens — от
45 000 до 75 000 АЕ, против Vibrion septicus — от 15 000 до 25 000 АЕ,
против В. histolyticus — от 25 000 до 30 000 АЕ). Во избежание анафи-
лактического шока необходимо предварительно, за час, ввести под кожу
0,25—1 мл сыворотки (по способу Безредки). Отсутствие общей реакции
в течение этого времени позволяет применять сыворотку в указанных
дозах. По показаниям противогангренозные сыворотки можно вводить
повторно через 10—12 часов или через день.	I

Необходимо помнить, что по истечении 8—12 дней возможно появ-
ление сывороточцой болезни, для лечения которой назначают внутрь хло-
ристый кальций, препараты белладонны, платифиллин, димедрол. При
сывороточной болезни необходимо очистить кишечник, используя в ка-
честве слабительного сернокислый натрий или сернокислую магнезию,
а если больной принимает сульфаниламидные препараты, — касторовое
масло.

Для нейтрализации токсинов и урегулирования pH крови вводят
внутривенно 40% раствор уротропина по 10 мл ежедневно (при отсут-
ствии раздражения почек и мочевого пузыря). Для уплотнения стенок
сосудов применяют 10% раствор хлористого кальция внутривенно (Sol.
Calcii chlorati sterilis) по 5—10 мл или внутрь (Sol. Calcii chlorati 5%)
по 1 столовой ложке 3—6 раз в день.

С первых же дней заболевания необходимо уделять особое внимание
укреплению сердечно-сосудистой системы. Сердечные средства: кордиа-
мин, адонилен, настойка ландыша, валерьяны, кофеин, камфара и пр. —
применяются наряду с другими видами лечения. Назначения кофеина
под вечер и тем более на ночь следует избегать, чтобы не вызвать бес-
сонницы. Для улучшения питания сердечной мышцы применяют 40%
раствор глюкозы внутрь или внутривенно.^

При наличии соответствующих показаний проводят и симптомати-
ческое лечение, назначая пирамидон, анальгин, пантопон и пр. Показано
применение бромистых препаратов, которые, по данным И. П. Павлова,
нормализуют функцию коры головного мозга и рефлекторно' улучшают
трофику тканей.

В течение острого периода болезни обязателен постельный режим
при несколько приподнятом, почти полусидячем положении, что избав-
ляет больного от затекания в глотку обильно выделяющейся слюны и
предохраняет его от гипостатической и аспирационной пневмонии.

Рекомендуется преимущественно растительно-молочная диета,
обильное питье. Разрешаются (в небольшом количестве) спиртные на-
питки; если позволяет состояние вен, то внутривенно вводят 20—30%
раствор алкоголя по 50—100 мл. Особенно показан алкоголь при гни
лостно-анаэррбных процессах, к чему приходилось часто прибегать до
введения в практику антибиотиков.

Гигиеническое содержание полости рта является одним из основных
требований ухода за лихорадящими больными вообще, а за стоматоло-
гическими больными в особенности. Необходимо также следить за ре-
гулярной деятельностью кишечника.

Учитывая большое значение витаминов для повышения жизнедея-
тельности организма, в частности клеточного обмена и окислительных
процессов, и большой дефицит витаминов в организме при лихорадочных
заболеваниях, их следует вводить с пищей, а также в виде готовых пре-
паратов (аскорбиновая кислота, витамин Bj)^ per se илю в сочетании с
глюкозой. Применение антибиотиков продолжают.до прекращения ост*
рых воспалительных явлений.

Описание оперативных вмешательств и добавочные мероприятия
приведены при изложении флегмон отдельных областей.	. »

Обезболивание при вскрытии флегмон

При выборе способа обезболивания приходится учитывать не толь-
ко состояние сердечно-сосудистой системы и других органов, но и рас-
положение воспалительного очага. По этим соображениям применение
ингаляционного наркоза при наличии отечности тканей рТа и глотки в
затрудненного дыхания, особенно при начинающемся отеке входа В
гортань, весьма опасно. По этой причине не получил широкого распро-
странения в стоматологии и внутривенный наркоз препаратами барби-
туровой кислоты (гексенал, пентотал), вызывающий усиление отёчное?#
тканей в области воспалительного очага. При свободном, ненарушёйЙой
дыхании и отсутствии противопоказаний вообще к применению ингаля-
ционного наркоза допустимо использовать оглушение хлорэтилом и Дру-
гие виды общего обезболивания (эфир, гексенал и др.).

Большим успехом при вскрытии флегмон пользуется наркоз закисью
азота. Кратковременность действия и отсутствие последующих побочных
явлений выгодно отличают закись азота от других существующих в нас-
тоящее время видов ингаляционного наркоза.

Наиболее доступна и безопасна местная (инфильтрационная) и Про-
водниковая анестезия 0,5—1% раствором новокаина с добавлением.0,1 %
раствора адреналина по 1 капле на 10 мл.

При поверхностных флегмонах можно проводить обезболивание пу-
тем замораживания кожи хлорэтилом.

При флегмоне разрез тканей до гнойного очага осуществляется под
местной анестезией безболезненно, но раздвиГанйе тканей в глубине с
целью создания лучшего оттока экссудата и ревизии прилежащих участ-
ков обычно болезненно и плохо переносится больными. Предваритель-
ное введение 1 мл 1% раствора пантопона (омнопона) ' или • м'орфинй
хотя и снижает болевую реакцию, но далеко не полностью. Пдэтому по-
лезно иногда начать операцию под местной анестезией, а закончить под
ингаляционным наркозом.	:

V Лимфадениты челюстно-лицевой и ш е й н о й о б'л а с т е й

Барьерная функция лимфатических узлов нередко нарушаете^
вследствие поражения самих лимфатических узлов; Чаще всего прихо-
дится наблюдать их воспаление.	,	,, < •

Практическое значение для стоматологической клиники имеют преж-
де всего лимфатические узлы (nodi lymphatic!, lymphonodi) лица, шеи
(щечные, околоушные, подчелюстные, шейные).

В околоушной области различают поверхностные и глубокие узлы.
Первые (непостоянные) 1—2 узла расположены впереди наружного
слухового прохода, соответственно ямке, которая образуется против го-
ловки нижней челюсти при открывании рта, непосредственно под fascia
parotideo-masseterica.

Глубокие узлы (1—2) находятся между дольками околоушной слюн-
ной железы, впереди слухового прохода’на высоте ушной мочки. Кроме
того, 1—3 узла, прикрытые околоушной слюнной железой, располагают-
ся ниже ушной раковины (позади угла нижней челюсти).. Позадиушные
узлы (1—4) расположены в области сосцевидного отростка.
Щечные лимфатические узлы. Большинство из них непо-
стоянные, но заслуживают внимания. Небольшой узелок располагается
в sulcus nasolabialis на высоте носовых отверстий, у внутреннего угла
глазницы или же вблизи нижнеглазничного отверстия. Один — два щеч-
ных узла располагаются в клетчатке на m. buccinator по линии, соеди-
няющей угол рта с ушной мочкой (на 4—5 см кнаружи от угла рта).

Надчелюстные лимфатические узлы (1—2) располагаются в клет-
чатке на наружной поверхности тела нижней челюсти у переднего края
жевательной мышцы. В норме на трупах взрослых людей они обнаружи-
ваются в виде небольшого образования чаще овальной формы разме-
ром с чечевичное зерно. Щечные и надчелюстные лимфатические узлы
отличаются типическим расположением, но встречаются не у всех людей.

Подчелюстные лимфатические узлы в количестве 4 располагаются
книзу и медиально от угла нижней челюсти, в ложе подчелюстной слюн-
ной железы. Эти узлы делят на три группы: передние, средние и задние.
Они отличаются значительным постоянством в числе и типическим рас-
положением — лежат они вне капсулы слюнной железы. Некоторые
авторы описывают узлы, лежащие внутри капсулы подчелюстной слюн-
ной железы.

Подподбородочные узлы, обычно 2—3, находятся в промежутке
между передними брюшками mm. digastrici, челюстью и подъязычной
костью.

Лимфатические узлы языка расположены в глубине между подборо-
дочно-язычными мышцами и mm. hyoglossus, по одному с каждой сто-
роны.

Многочисленные поверхностные и глубокие лимфатические узлы шеи
требуют особого описания. Укажем лишь, что они определяются в виде
цепочек но переднему и заднему краю m. sternocleidomastoideus, по хо-
ду яремных вен и других сосудов, нервов и мышц.

Этиология и патогенез. Лимфадениты наблюдаются как
в виде отдельного (единичного) воспаления узла, так и группы лимфа-
тических узлов. В последнем случае говорят о регионарном поражении
их. Реже, при общих инфекционных заболеваниях, могут оказаться во-
влеченными в воспалительный процесс лимфатические узлы различных
участков тела.

Причиной местного и регионарного воспаления лимфатических узлов
лица, подчелюстных и шейных могут быть инфицированные зубы й обус-
ловленные ими воспалительные процессы челюстно-лицевой области, а
также гингивиты и стоматиты, глосситы, ангины, инфицированные пов-
реждения, язвы и ссадины, фурункулы и другие воспалительного харак-
тера заболевания кожи и органов лица и головы.

Лимфадениты сопровождаются в одних случаях едва выраженным,
в других — резким увеличением узлов.

Воспаленный инфицированный лимфатический узел иногда сам
становится местом развития гнойного процесса в виде аденофлегмоны
или местом длительного пребывания в нем инфекции, например, тубер-
кулезной палочки.

Патологическая анатомия. Различают острый и хрони-
ческий лимфаденит. В начальной фазе острого лимфаденита узел гипе-
ремирован, синусы его расширенье,а затем, наступают серозное пропи-
тЁГЕПТйие паренхимы' пролиферация элементов лимфоидной ткани и лей-
ЪлхитЯрйая'йНфИлЬГрация узла. В дальнейшем в зависимости от харак-
тера причины, вызвавшей лимфаденит, процесс из серозной формы пе-
реходит в гиперпластическую, алногда и в гнойную форму., В отдельных
случаях Экссудатможет оказаться фибринозным, геморрагическим, гни-
лостно-некротическим. Lymphadenitis serosa (simplex) и lymphadenitis
hyperplastica способны к обратному развитию или переходят в хрониче-
скую форму.

При lymphadenitis purulenta происходят гнойное расплавление и
гибель узла. В отдельных случаях скопившийся гной может длительно
оставаться в капсуле узла, а при гибели ее, ограничиваясь грануляцион-
ной тканью, представлять инкапсулированный абсцесс.

При негнойном лимфадените воспалительный процесс обычно не
выходит за границы капсулы узла. В других случаях происходит воспа-
ление окружающей узел клетчатки — периаденит — в виде гиперемии,
отека и лейкоцитарной инфильтрации.

Клиника. При серозном остром лимфадените пальпаторно опре-
деляются небольшая болезненность и припухлость узла. Субъективно
больные ощущают некоторую болезненность лишь при мышечных движе-
ниях, например при глотании, в случаях лимфаденита подчелюстных же-
лез. При переходе процесса в нагноение повышается температура (осо-
бенно у детей), появляются боли не только при ощупывании узла, но и
самостоятельные. В границах узла определяется инфильтрат, узел ста-
новится неподвижным (явления периаденита), возникает краснота кожи.
В дальнейшем при гнойном расплавлении узла намечается флюктуация
и возможен переход в аденофлегмону.

Хронический неспецифический лимфаденит, развивается при мало-
вирулентной инфекции, например при хроническом перицементите и дру-
гих длительно существующих воспалительных процессах (гингивит, ре-
цидивирующие афты, пародонтоз, хронический тонзиллит и пр.). Узел
оказывается увеличенным, слегка болезненным при ощупывании с огра-
ниченной подвижностью. При обострении процесса он может на-
гнаиваться.

Лимфадениты специфического происхождения чаще обусловлены
туберкулезной инфекцией. При сифилисе и метастазе рака узлы отли-
чаются плотностью, отсутствием болезненности при пальпации.

Некоторые особенности имеют лимфадениты щечного и надчелюст-
ного узлов, поэтому мы их описываем отдельно.

Лечение. Острый, серозный и хронический лимфадениты лечат
консервативно. Прежде всего следует устранить причину их возникнове-
ния. Рекомендуются асептические жировые повязки (Ung._Сamphorae,
UngbJ^alii jodatik тепловые процедуры, блокирование очага инъекция-
ТТиГоО ООО—150 000 ЕД пенициллина в 5—10 мл 0,25% раствора ново-
каина. При нагноении очаг вскрывают. Специфические лимфадениты
требуют патогенетической терапии.

Абсцесс щечных и надчелюстных лимфатических
узлов

Среди лимфатических узлов щечной (лицевой) области, подвергаю-
щихся нагноению, наибольшего внимания с точки зрения клиники за-
служивают лимфатический узел, расположенный под фасцией в центре
наружной поверхности щечной мышцы (lumphonodi buccales), а также
узел, расположенный над краем нижней челюсти впереди жевательной
мышцы (lymphonodi supramandibulares).

Клиника. Воспаление одного из указанных узлов наблюдается
сравнительно часто. Вначале больные жалуются на неловкость в ощу-
щение болезненности в щечной области во время жевания и открыва-
ния рта.
При пальпации соответствующих участков ощущается подвижное
уплотнение в виде горошины, более или менее болезненное. Особенно за
метно это при бимануальном исследовании (один палец помешают со
стороны слизистой оболочки полости рта, а другой — со стороны кожной
поверхности щеки).

Основным источником, приводящим к возникновению гнойного про-
цесса в области указанных узлов, являются инфицированные зубы: щеч-
ного лимфатического узла — боковые зубы верхней челюсти, супраман-
дибулярного узла — боковые зубы нижней челюсти. При пальпации со
стороны преддверия полости рта

Рис. 56*. Абсцесс надчелюстного лимфати-
ческого узла.

часто удается прощупать тяж
(лимфангоит), идущий в толще
щеки от переходной складки в об-
пасти причинного (больного) зу-
ба по направлению к соответству-
ющему лимфатическому узлу.
Кроме зубов, входными воротами
инфекции могут быть ссадины и
заболевания кожи лица, язвенный
стоматит, межзубный папиллит,
патологический зубодесневой кар-
ман (пародонтоз) и другие воспа-
лительные заболевания слизистой
оболочки полости рта, а также
скрыто протекающие очаги хрони-
ческого остеомиелита.

Процесс может протекать вя-
ло и остро. В последнем случае
вслед за аденитом быстро разви-
ваются явления периаденита, и на
месте лимфатического узла возни-
кает плотная припухлость разме-
ром 1 —1,5 см и более; в глубине

под кожей ясно ощущается ин-
фильтрат, кожа краснеет. В даль-
нейшем наступает абсцедирование
(рис. 56).

Температура субфебрильная. Не исключена возможность образова-
ния ограниченного флегмонозного очага (аденофлегмоны).

Хронические случаи протекают вначале при слабо выраженных яв-
лениях аденита. Позднее может наступить постепенное гнойное расплав-
ление лимфатического узла с образованием на его месте инкапсулиро-
ванного гнойника. В дальнейшем кожа над гнойником постепенно истон-
чается и приобретает синюшную окраску. Это бывает преимуществен-
но при нагноении надчелюстного супрамандибулярного лимфатического
узла.

При самостоятельном вскрытии гнойника образуется свищ, из ко-
торого выбухают вялые грануляции. Свищ периодически то закрывает-
ся, то открывается, причем не всегда на старом месте, что дает повод к
названию этого процесса мигрирующей гранулемой.

Дифференцировать вскрывшиеся гнойники лимфатических узлов
приходится главным образом со свищами, исходящими из очагов хро-
нического остеомиелита, свищами при гранулирующем перицементите,
с актиномикотическими узлами и со свищами туберкулезного происхож-
дения. Исследование гноя на друзы актиномицетов и туберкулезные бак-
терии, клиническое и рентгенографическое исследование зубов и челю-
стей позволяютуточнить диагноз.

Лечение1. Нагноившийся лимфатический узел целесообразно
вскрыть разрезом через кожу. Доступ со стороны полости рта хотя и
диктуется косметическими соображениями, однако прибегать к нему
следует лишь тогда, когда имеется расплавление гноя соответствующего
участка щечной мышцы и скопление гноя обнаруживается уже под сли-
зистой оболочкой. Если же этого нет, то отторжение омертвевших тка-
ней через разрез со стороны рта бывает затруднено или даже совсем
не происходит.

Разрез необходимо дренировать, пока не наступит полное очищение
раны. В ряде случаев требуется тщательное выскабливание грануляций
из очага. При истончении кожи показано полное иссечение узла вместе
с измененной кожей (Я. И- Гутнер). Попутно следует удалить или под-
вергнуть консервативной терапии инфицированный зуб, а также устра-
нить другие причины, поддерживающие воспалительный процесс, в про-
тивном случае неизбежны рецидивы. Для ускорения заживления, когда
острые явления воспаления уже стихли, уместно иссечение остатков
лимфатического узла. До начала абсцедирования лимфатического узла
возможно обратное развитие процесса под влиянием тепловых проце-
дур, мазевых повязок и пр., но в основном необходимо своевременное
устранение причины, вызвавшей этот процесс.

<

Флегмона, подглазничной области
(phlegmone regionis infraorbitalis)

Топографическая анатомия. Подглазничная область рас-
положена на переднелицевой поверхности тела вёрхней челюсти. Грани-
цами ее являются: сверху—нижний край глазницы, снизу—луночковые
возвышения (jugae alveolariae) соответственно своду преддверия по-
лости рта, изнутри—боковая граница носа, снаружи—скуло-челюстной
шов (скуловая кость).

В подглазничной области расположена квадратная мышца верхней
губы (m. quadratus labii superioris) большая скуловая мышца (т. zy-
gomaticus major), клыковая мышца (т. caninus) и мышца смеха (т7
‘~risorius)7 Между угловым, подглазничным и скуловым пучками квадрат-
Ной мышцы и остальными мышцами имеются рыхлые жировые прослой-
ки; они служат путями, по которым распространяется гнойная инфекция.
В этом отношении не менее важное значение имеет обильная венозная
сеть, анастомозирующая с глазными венами (w. ophthalmicae inferior
et superior), а также богатая иннервация этой области со стороны вто-
рой ветви тройничного нерва (n. infraorbitalis).

Клиника. Заболевание нередко начинается с абсцесса в собачьей
ямке. При осмотре обращает внимание припухлость верхней губы, ще-
ки, сглаженность носогубной бороздки (sulcus nasolabial is). Отекшая
губа соответствующей стороны отвисает и производит, впечатление па-
рализованной. Инфильтрат и припухлость занимают не только область
собачьей ямки, но распространяются и на боковую поверхность носа,
область внутреннего угла глаза, нижнего края глазницы, а иногда и на
скуловую область. Нижнее веко отекает и закрывает глаз, нос отклонен
в здоровую сторону (рис. 57, а, б, в).

1 Как здесь, так и при гнойных процессах других локализаций указывается лишь
хирургическое вмешательство, другие лечебные мероприятия изложены в общем разде-
ле лечения флегмон (см. стр. 128).
Заболевание протекает остро, с сильными болями и высокой темпе-
ратурой— до 39° и выше. Интенсивность болей при этом заболевании
объясняется прохождением здесь ветвей подглазничного нерва (n. in-

Рис. 57*. Воспалительные процессы
подглазничной области.

А. Абсцесс правой подглазничной области.
Б. Абсцесс боковой поверхности носа.

В. Флегмона левой подглазничной области.

fraorbitalis s. pes anserinus minor). Воротами внедрения инфекции яв-
ляются верхний клык и первый премоляр, реже—боковой резец и вто-
рой премоляр.

Флегмона может осложниться частичным остеомиелитом нижне-
глазничного края и скуловой кости, гайморитом и флебитом расположен-
ных здесь вен, что угрожает переходом инфекции по vv. ophthalmicae
inferior et superior в черепномозговые синусы (sinus cavernosus).
Абсцессы подглазничной области. Кроме флегмон, в
подглазничной области наблюдаются изолированные абсцессы, несвое-
временное вскрытие которых часто приводит к развитию флегмон. Ло-
кализация этих абсцессов соответствует расположению клеточных про-
странств между отдельными мышечными пучками квадратной мышцы
верхней губы и другими мышцами передней поверхности лица. Несмот-
ря на ограниченность их, они сопровождаются большим или меньшим
отеком подглазничной области.

Абсцессы подглазничного края располагаются в клетча-
точной прослойке между носовым (угловым) и средним или между по-
следним и скуловым пучком квадратной мышцы верхней губы. Наличие
гнойника в первом случае—у внутреннего угла подглазничного края—
приходится дифференцировать с воспалением слезного мешка (dacryo-
cystitis).

Абсцесс в клыковой (собачьей) ямке (abscessus regi-
onis fossae caninae). В начале своего развития гнойник в собачьей ямке
мало чем отличается от гнойного периостита альвеолярного отростка в
пределах верхних фронтальных зубов и премоляров. Но при периостите
центр процесса сосредоточен в верхнем своде преддверия полости рта,
в границах прикрепления щечной, носовой и резцовой мышц к луночко-
вым возвышениям, т. е. ниже расположения собачьей ямки; при
абсцессе в самой ямке переходная складка преддверия лишь
отечна.

Заболевание протекает почти всегда остро, сопровождается резки-
ми болями, высокой температурой (от 38° и выше), иногда ознобом.
Область собачьей ямки при этом оказывается припухшей, в глубине ее
отмечается сначала плотный инфильтрат, а затем флюктуация. Разви-
тие процесса сосредоточено в месте расположения клыковой мышцы
(ш. caninus), окутанной рыхлой клетчаткой и прикрытой квадратной
мышцей верхней губы. Внешняя картина в виде отечности соответству-
ющей стороны лица мало чем отличается от таковой при флегмоне под-
глазничной области.

Заболевание, как правило, возникает на почве хронического пери-
цементита верхних передних зубов, чаще клыка, а иногда и первого
премоляра, реже—бокового резца. Дифференцировать абсцесс этой об-
ласти следует с диффузным перицементитом, периоститом или остеомие-
литом альвеолярного отростка.

Абсцесс боковой поверхности носа. Абсцесс боковой
поверхности носа, так же как и гнойник собачьей ямки, может наблю-
даться в виде изолированного (самостоятельного) процесса, без вовле-
чения всей подглазничной области. Входными воротами инфекции чаще
служат те же переднебоковые зубы, особенно клык верхней челюсти.
Локализуется абсцесс на границе хрящевой и костной части боковой
поверхности носа в клетчаточном пространстве между носовой (угло-
вой) головкой квадратной мышцы верхней губы (caput angulare m. qua-
dratus labii superior) и поперечной частью мышцы носа (pars transver-
se m. nasalis), берущей начало от луночкового возвышения хрящевого
клыка и бокового резца и прикрепляющейся к спинке хрящевой части
носа.

Клинически абсцесс здесь характеризуется появлением огра-
ниченного овальной формы инфильтрата у основания боковой поверх-
ности носа, несколько выше носогубной бороздки (см. рис. 57). Позднее
процесс переходит непосредственно на боковую поверхность носа в виде
валикообразного возвышения (инфильтрата); а затем и флюктуирующе-
го гнойника.
Лечение. Хирургическое вмешательство при флегмоне заключа-
ется в разрезе по переходной складке верхнего свода преддверия поло-
сти рта, проникающем до дна собачьей ямки. Если гной при этом не
обнаруживается, следует проникнуть тупым путем в пространство меж-
ду пучками квадратной мышцы; в крайнем случае, нарушая косметику,
вскрывают гнойники через кожные разрезы непосредственно у места их
образования. Рану дренируют лучше тонкими резиновыми полосками.

Абсцесс в собачьей ямке вскрывают тем же путем со стороны поло-
сти рта, как и флегмону подглазничной области. При своевременном
вмешательстве гной обнаруживается в небольшом количестве. Обычный
разрез по переходной складке при абсцессе в собачьей ямке оказывает-
ся безрезультатным и не облегчает страданий больного, так как не про-
никает до очага.

Промедление с хирургическим вмешательством угрожает перехо-
дом воспалительного процесса во флегмону подглазничной области.
Абсцесс под глазницей чаще приходится вскрывать по месту его образо-
вания разрезом через кожу.

Оперативные вмешательства при абсцессе между носовой мышцей
и угловым пучком квадратной мышцы губы сначала следует проводить
со стороны преддверия полости рта, проникая тупым путем к очагу абс-
цесса через разрез по переходной складке. При перемещении абсцесса
на боковую поверхность носа его вскрывают непосредственно через
кожу.

Во всех приведенных случаях виновный зуб подлежит консерватив-
ному или хирургическому лечению (резекция верхушки корня, реплан-
тация или удаление).

Флегмона скуловой области
(phlegmone regionis zygomaticae)

Топографическая анатомия. Границы скуловой области
соответствуют расположению скуловой кости. В этом участке, помимо

подкожножировой клетчатки, нет

Рис. 58*. Флегмона скуловой области.

скоплений рыхлой соединительной
ткани, так как скуловая кость слу-
жит лишь местом прикрепления мы-
шечных волокон.

Клиника. Чаще всего флегмо-
на возникает в результате остеомие-
лита скуловой кости, что наблюда-
ется главным образом у детей. Ис-
ходным очагом инфекции при этом
являются разрушенные кариесом мо-
лочные моляры верхней челюсти,
когда щечные корни их при слабо
развитом альвеолярном отростке
близко подходят к скуловой кости.
Нередко воспаление переходит сю-
да из соседних областей.

Вначале образуется плотный
воспалительный инфильтрат. Затем
появляется разлитая припухлость,
главным образом за счет коллате-
рального отека соседних областей
(околоушно-жевательной, височной,
подглазничной, щечной). Отечность
распространяется и на свод преддверия полости рга в области верхних
моляров. .Появляются боли, отдающие в висок и подглазничную область,
повышается температура. Открывание рта вследствие вовлечения в вос-
палительный процесс волокон жевательной мышцы ограничено. Процесс
может перейти per continuitatem на соседние участки лица и глазницу
(рис. 58). Самостоятельное вскрытие гнойников нередко происходит у
наружного края глазницы.

Лечение. Вскрытие гнойника производят через кожный разрез у
нижнего края скуловой кости или на месте наиболее выраженной флюк-
туации.

Флегмона щечной области
(phlegmone regionis buccalis s. intermaxillaris)

Топографическая анатом ия. Щечная область соответству-
ет расположению щечной мышцы (m. buccinatorius), заполняющей про-
странство между верхней и нижней челюстью. Щечная область ограни-
чена спереди m. risorius, сзади—передним краем жевательной мышцы
(m. masseter) / сверху краем скуловой дуги, снизу—краем нижней че-
люсти. Щека состоит из: 1) кожи; 2) подкожножировой клетчатки с
подкожной мышцей шеи в границах нижней челюсти и m. risorius на
границе с подглазничной областью; в этом же слое проходит наружная
челюстная артерия с передней лицевой веной; 3) апоневроза (fascia
buccalis), являющегося продолжением околоушно-жевательной мышцы;
4) рыхлой жировой клетчатки с жировым комком щеки, расположенным
под апоневрозом, лимфатических узлов, нервов, протока околоушной
слюнной железы (стенонов проток); 5) щечной мышцы; 6) подслизистой
клетчатки; 7) слизистой оболочки полости рта.

Первичными очагами флегмонозного воспаления щеки могут быть
подкожножировая клетчатка, щечные и надчелюстные лимфатические
узлы, клетчатка подслизистого слоя. Важное значение при этом имеет и
жировой комок щеки (corpus adiposum buccae s. bulba Bichati), кото-
рый тесно связан с окружающими его тканями как непосредственно, так
и через оплетающие его лимфатические и кровеносные сосуды. Воспа-
ление его с последующим развитием флегмонозного процесса может
протекать довольно бурно, так как этот жировой комок своими ответ-
влениями связан с подвисочной и височной ямкой и отчасти с крыловид-
но-челюстным пространством.

Кл и н и к а. Возникающие в щеке воспалительные процессы наблю-
даются в виде как ограниченных абсцессов, так и разлитых флегмон.
Для флегмоны щеки характерна асимметрия лица в результате значи-
тельного опухания больной щеки. Кожа щеки напряжена, лоснится, ги-
перемирована, отечна (от давления пальцами остаются следы). Вслед-
ствие отека нижнего века глазная щель сужена, глаз полузакрыт. Носо-
губная бороздка сглажена, верхняя губа соответствующей стороны,
так же как и при подглазничной флегмоне, отечна и производит впе-
чатление полупарализованной. Открывание рта относительно свободно.
Слизистая оболочка щеки в большей или меньшей степени отечна
(рис. 59).

При развитии воспалительного процесса под слизистой оболочкой
щеки указанные внешние явления выражены менее рельефно. Зато
слизистая оболочка щеки и верхнего свода преддверия полости рта ги-
перемирована или даже синюшна, значительно отечна и выбухает в сто-
рону полости рта; на ней имеются отпечатки зубов.
Вследствие обилия в щечной области рыхлой клетчатки, лимфати-

ческих и венозных сосудов воспалительные процессы здесь сопровожда-
ются значительной отечностью, что иногда затрудняет в начале заболе-
вания определение очага флюктуации. В этих случаях следует пользо-
ваться бимануальным ощупыванием;
оказывает помощь также пункция тол-
стой иглой шприца. Но чаще наблюдают-
ся отчетливо выраженные признаки скоп-
ления экссудата в определенном участке
с явной флюктуацией.

Инфекция может проникнуть как
через кожу при нарушении ее целости, так
и со стороны полости рта. При фурунку-
лах лица клетчатка щеки может вовле-
каться в процесс по протяжению. Подоб-
ные осложнения дают огнестрельные и
другие ранения щек. Видное место зани-
мает одонтогенная и вообще ротовая ин-
фекция. Флегмона этой области может
развиться вследствие ранения слизистой
оболочки щеки острыми краями разру-
шенных зубов, случайного прикусывания
слизистой оболочки во время еды, ране-
ния зубными борами и другими инстру-
ментами при соскальзывании их во время
работы во рту, ранения всякого рода ино-
Рис. 59*. Флегмона щечной об- родными телами (костями, у детей иг-
ласти.	рушками и др.), как осложнение язвенно-

го стоматита и пр.

Течение флегмон щеки зависит от локализации основного очага.
Аденофлегмоны развиваются обычно вяло, постепенно, проходя через

стадию аденита. Воспаление собствен-
но клетчатки щеки внешне хотя и вы-
ражается в образовании большой вос-
палительной опухоли половины лица,
но часто протекает при умеренной тем-
пературе и удовлетворительном состоя-
нии больного. Совсем иначе протекает
флегмона при вовлечении в страдание
жирового комка щеки. Припухлость
распространяется на висок и верхнее
веко, глаз закрыт. Общее состояние
больных в этих случаях обычно тяже-
лое, температура в пределах 39°.

Лечение. Хирургическое вмеша-
тельство состоит во вскрытии флегмо-
ны с учетом анатомо-топографических
особенностей щечной области—распо-
ложения сосудов, ветвей лицевого нер-

Рис. 60. Направление разрезов на ли-
це (схема).

ва, стенонова протока (рис. 60).

Разрезы со стороны полости рта

достигают цели лишь тогда, когда
процесс сосредоточен непосредственно между
мышцей. Разрезы дренируют. После вскрытия
блюдается отторжение значительных участков

слизистой оболочкой и
гнилостных флегмон на-
омертвевшей клетчатки.
./ Флегмона подвисочной и крылонебной ямок
V	(phlegmone fossae infratemporalis

et phlegmone fossae pterygopalatinae)

Топографическая анатомия. Подвисочная ямка распола-
гается в латеральной части основания черепа. Границами подвисочной
ямки являются: сверху—гребешок большого крыла основной кости
(crista infratemporalis); спереди — бугор верхней челюсти (tuber maxil-
lae); сзади—шиловидный отросток с отходящими от него мышцами;
снутри—крыловидный отросток основной кости и боковая стенка глотки;
снаружи—ветвь нижней челюсти; нижняя граница расположена над
щечно-глоточной фасцией (fascia buccopharyngea). Кнутри от подвисоч-
ной ямки находится крылонебная ямка, простирающаяся до тела основ-
ной кости и вертикальной части небной кости. Эти две ямки настолько
интимно связаны, что практически флегмона подвисочной ямки в той
или иной степени захватывает крылонебную ямку.

В практическом отношении заслуживает внимания передняя грани-
ца подвисочного пространства, а именно сам бугор верхней челюсти и
его участок до скуло-альвеолярного гребня. Здесь расположены два по-
следних моляра, над которыми обычно вводят анестетики для обез-
боливания верхнезадних альвеолярных нервов (nn. alveolares superio-
res posteriores).

Подвисочная ямка соединяется вверху с височной ямкой, через
нижнеглазничную щель—с глазницей. Через жировую прослойку, иду-
щую от жирового комка щеки, подвисочная ямка связана со щечной об-
ластьки а также с крыловидно-челюстным пространством и позадиче-
люстной ямкой.

Расположенные в подвисочной ямке разветвления II и III ветвей
тройничного нерва, внутренней челюстной артерии и крыловидного ве-
нозного сплетения (plexus venosus pterygoideus) связывают подвисоч-
ную ямку с соседними богатыми клетчаткой областями поверхностных
и глубоких отделов лица, а также черепной полости.

Клиника. Процесс начинается с опухания околоушно-жеватель-
ной области, щечной и отчасти височной. Слизистая оболочка верхнего
свода преддверия рта над молярами резко отечна, переходная складка
сглажена или даже выбухает. Открывание рта ограничено (тризм I—II
степени). Температура доходит до 38° и выше. Нередко отмечается оз-
ноб. Общее состояние больного подавленное. Жалобы на головную боль.

Гнойно-воспалительные процессы в подвисочной ямке чаще разви-
ваются при флегмонах соседних участков: височной, щечной, парафарин-
геальной, крыловидно-челюстной, позадичелюстной области. Изолиро-
ванное возникновение флегмоны подвисочной ямки наблюдается редко.

Одонтогенная инфекция может непосредственно поступить сюда со
стороны не полностью прорезавшегося инфицированного зуба мудрости
верхней челюсти при высоком его положении в альвеолярном отростке.
Наблюдается также инфицирование подвисочной ямки во время провод-
никовой (туберальной) анестезии при удалении верхних моляров.

По-видимому, игла в таких случаях подвергается загрязнению от
соприкосновения с недостаточно обработанными границами операци-
онного поля (зубы, десна, слизистая оболочка щеки). Особенно тяжелое
течение отмечается в результате ошибочного введения в клетчатку
вместо раствора анестетика других веществ (антиформина, раствора
азотнокислого серебра, соляной кислоты и пр.), что иногда имело место,
когда хирургический и терапевтический стоматологический прием боль-
ных проводился в одном кабинете.
Флегмонозный процесс непосредственно в области бугра верхней
челюсти и crista zygomatica alveolaris протекает менее тяжело.

Лечение. Производят разрез до кости у верхнего сво^а преддве-
рия полости рта в границах последних двух моляров, ориентируясь на
скуло-луночковый гребень, отступя на 0,5 см от десны в сторону щеки.
Длина разреза около 4 см.

Узким распатором, кохеровским зондом или ножницами с сомкнуты-
ми лезвиями проникают глубоко вдоль бугра, направляясь кзади, внутрь
и вверх к подвисочной ямке. Создание условий для свободного оттока
гноя вскоре приносит облегчение. Излечение наступает обычно по оттор-
жении омертвевшей клетчатки.

Флегмона височной области
(phlegmone regionis temporalis)

Топографическая анатомия. Границы области определи
ются расположением височной мышцы. Основная масса мышцы нахо-
дится как бы в футляре: снаружи ее покрывает фасция, а снизу располо-
жена надкостница костного дна височной ямы. Височная мышца вместе
с находящимися здесь сосудами и нервами не полностью заполняет ви-
сочную яму; оставшиеся свободные пространства выполнены рыхлой
жировой клетчаткой, в которой и сосредоточивается процесс в случаях
флегмонозного воспаления. Клетчатка эта находится в непосредственной
связи с жировой клетчаткой подвисочной и щечной области.

Различают поверхностный и глубокий слои тканей височной обла
сти,. Первый (поверхностный) слой расположен между кожей и височ-
ным апоневрозом, а второй (глубокий слой вместе с мышцей)—между
апоневрозом и дном височной ямы.

Заслуживает внимания то обстоятельство, что височный апоневроз,,
достигнув скуловой дуги, расщепляется на две пластинки, из которых од-
на прикрепляется к наружной, а другая—к внутренней поверхности дуги.
Образовавшееся пространство между пластинками апоневроза выполне-
но клетчаткой, которая при флегмоне также может нагнаиваться.

Важной анатомо-топографической особенностью является то, что-,
височная мышца в нижней своей трети наружной поверхностью примы-
кает к^виутррннейлтоверхности верхней части жевательной мышцы, а
внутренней—граничит с наружной поверхностью крыТГГжидной 'мышцы
здесь же вблизи начинается щечная мышца. Промежутки между мыш-
цами заполнены клетчаткой.

Указанные анатомические особенности способствуют распростране-
нию гноя под жевательную мышцу и в сторону окологлоточного про-
странства и, наоборот, из этих участков гной может прорываться в ви-
сочную область.

Клиника. Развитие флегмонозного процесса в одних слуцдял
протекает бурно и характеризуется тяжелым состоянием больного при
температуре 38,5—39,5°, в других—может протекать при явлениях сред-
ней тяжести.

Пораженная сторона вместо слегка запавшей или ровной, как это
бывает в норме, становится подушкообразной. Резко выражена асиммет-
рия лица и головы в целом. Припухлость, кроме виска, может захваты-
вать теменную, глазничную, скуловую области и верхний отдел околоуш-
но-жевательной области. Веки больной стороны отечны, глазная щель
полузакрыта. Кожа височной области напряжена, отечна, область рас-
положения височной мышцы инфильтрирована (рис. 61, а). Открыва-
ние рта затруднено (тризм 1—П степени). Жалобы на головную боль.
Определение флюктуации при скоплении гноя в височной яме под сло-
ем мышцы не всегда удается, что заставляет прибегать к пробной пунк-
ции шприцем.

Первичные флегмоны височной области возникают при непосредст-
венном внедрении инфекции в эту область (фурункул, ранение и вообще

травма, ссадины кожи, актино-
микоз). Большинство флегмон
височной области бывает вторич-
ного происхождения в резуль-
тате распространения инфекции
из соседних пораженных участков
щечной, подвисочной, крылонеб-
ной, крыловидно-челюстной, око-
лоушной области.

На основании клинических
особенностей течения флегмон и
приведенных анатомических дан-
ных следует различать:

1)	поверхностную флегмо-
ну—при развитии процесса в клет-
чатке между кожей и апоневро-
зом;

2)	срединную флегмону—при
наличии процесса в рыхлой клет-
чатке между апоневрозом и мыш-
цей и отдельно в замкнутом фас-
циальном пространстве над ску-
ловой дугой;

Рис. 61*. Флегмона височной области.

~ внешний вид больного: 5 — направление разрезов при вскрытии флегмоны височной
ооласти (схема). / — разрез в границах переднего края височной мышцы и заднего края
скуловой области; 2 радиальные разрезы; В — дугообразный разрез по линии прикреп-
ления височной мышцы. Разрезы по верхнему краю скуловой дуги и в области угла
нижней челюсти.

3)	глубокую флегмону, располагающуюся между височной костью
(дном височной ямы) и самой височной мышцей;

4)	разлитую флегмону, охватывающую все участки височной обла-
сти с вовлечением смежных областей.
При запущенной глубокой флегмоне наблюдается вторичный остео-
миелит с частичным некрозом височной кости и угрозой воспаления моз-
говых оболочек.

Лечение. При вскрытии флегмоны височной области не всегда
можно ограничиться только одним разрезом, что объясняется приведен-
ными выше анатомо-топографическими особенностями. Весьма эффек-
тивен разрез в границах переднего края m. temporalis и верхнезаднего
края кости (рис. 61, Б).

После рассечения кожи, подкожной клетчатки и апоневроза височ-
ной мышцы проходят тупым путем к переднему краю мышцы и прони-
кающему сюда ответвлению жировой клетчатки щеки. При различной
флегмоне уместен разрез по linea temporalis, по границе прикрепления
височной мышцы и ее апоневроза. При этом делают один разрез в виде
полуокружности или же 2—3 отдельных разреза, щадя ветви височной
артерии. Последние легко определяются по их пульсации (рис. 61, В).

Срединные и глубокие гнойники височной области вскрывают вер-
тикальным или радиальным разрезом по длине мышц, проникая до
чешуи височной кости тупым путем (см. рис. 61, Б).

В целях создания контрапертур делают добавочные разрезы по
верхнему краю передней части скуловой дуги, а при глубоких затеках—
и в области прикрепления жевательной мышцы у угла нижней челюсти,
соединяя их с основным очагом тупым путем. Разрезы необходимо хо-
рошо дренировать.

Флегмона глазничной области
(phlegmone regionis orbitalis)

Развитие флегмоны здесь сосредоточено в клетчатке глазницы и мо-
жет быть обусловлено остеомиелитом нижнего края орбиты, тромбофле-

Рис. 62*. Внешний вид больных с флегмоной глазничной области
(А, Б).

битом глазничных вен, переходом воспаления со стороны гайморовой
полости через дно глазницы и решетчатых пазух, а также распростране-
нием гнойного процесса со стороны крылонебной и подвисочной ямок
Клиника. Одним из признаков флегмоны глазницы является
большее или меньшее выпячивание глазного яблока (экзофтальм),
а иногда ограничение подвижности его. Этому предшествуют отек пере-
ходной складки конъюнктивы (хемоз) и болезненность при надавлйва-
ний на глазное яблоко. Кёки*бтёчны (рис. 62, А)

Вследствие экзофтальма глаз не прикрывается даже увеличенными
в объеме отечными веками. В результате смещения глазного яблока по-
является диплопия. Заболевание сопровождается высокой температу-
рой и головными болями. Прогноз всегда тревожный. Учитывая опас-
ность возникновения менингита, необходимо следить за невротическим
состоянием больных и консультироваться с окулистом.

Лечение. Гнойник вскрывают через разрез по нижненаружному
краю глазницы. Придерживаясь костной стенки, проникают тупым пу-
тем в глубь глазницы за нижнебоковую поверхность глазного яблока.

Гнойники, расположенные в глубине глазницы, за глазным яблоком,
хорошо опорожняются через перфорационное отверстие тонкой костной
пластинки дна глазницы, служащей одновременно верхним сводом гай-
моровой полости. С этой целью вскрывают гайморову полость и через
нее, подходя к заднему краю дна глазницы, удаляют участок тонкой
здесь костной пластинки (кусачками, конхотомом или даже острой ло-
жечкой). Указанным способом был оперирован с хорошим исходом ре-
бенок. Способ приведен на рис. 62, Б.

После перфорации кости и рассечения надкостницы (если она со-
хранилась) гной вытекает непосредственно в гайморову полость. Послед-
нюю рыхло тампонируют йодоформной марлей. Трепанационное отвер-
стие гайморовой полости оставляют открытым до ликвидации флегмоны.

\/Абсцесс твердого неба
(abscessus palati duri)

Если не считать вторичных абсцессов при остеомиелите небного от-
ростка верхней челюсти специфического (сифилис, туберкулез) и неспе-
цифического происхождения, обычным источником нагноения в области
твердого неба является инфекция, исходящая из верхних боковых рез-
11ов"й -первых верхних премоляров. Этому способствует нередко наблю-
даемое отклонение верхушки корня верхнего бокового резца и небного
корня первого премоляра_в сторону неба. Сравнительно реже наблю-
даются абсцессы твердого неба, ^связанные с воспалительными процес-
сами в области верхушек небных корней моляров.

Клиника. При абсцессах твердого неба гной скапливается под
надкостницей,___На соответствующей половине твердого неба слизистая
оболочка оказывается припухлой, гиперемированной (рис. 63, А).

Иногда отечность и краснота распространяются и на мягкое небо.
Отмечаются боли, как самопроизвольные, так и при прикосновении к
припухлости даже языком; затрудненный прием пищи; температура в
пределах 38°, но чаще субфебрильная. Ввиду отсутствия в переднем от-
деле твердого неба рыхлой клетчатки флюктуация определяется обычно
лишь через 2—3 дня от начала процесса. Затяжное течение абсцесса
твердого неба, отслаивающего мягкие ткани от кости, может закончить-
ся некрозом костного участка (кортикальным остеомиелитом) в преде-
лах расположения гнойника. По существу в случаях абсцесса твердого
неба чаще всего приходится иметь дело или с гнойным периоститом, или
с остеомиелитом небногр отростка верхней челюсти.

При постановке диагноза необходимо иметь в виду гнойники на
небной поверхности альвеолярного отростка верхней челюсти, обуслов-

10 Хирургическая стоматология

145
ленные наличием глубоких костно-десневых карманов при пародонтозе,
гнойники в области середины твердого неба, образовавшиеся в результа-
те остеомиелита носовой перегородки, а также нагноившуюся кисту бо-
кового резца, вызвавшую расплавление костной стенки твердого неба.

Лечение. Хирургическое лечение абсцесса твердого неба заклю-
чается в раннем разрезе до кости. Разрез проводят вдоль неба, щадя
небную и резцовую артерии (параллельно альвеолярному краю). Для
успеха лечения необходимо поддерживать края разреза зияющими.
С этой целью целесообразно производить не обычный разрез, а в виде-

Рис. 63*. Абсцесс твердого неба в результате обострения хронического пери-
цементита.

<4 - абсцесс твердого неба справа (фото); Б — гипсовая модель. Пунктиром намечена
линия разреза.

овального иссечения мягких тканей. В рану вводят резиновую полоску.
В противном случае при слипании краев нарушается отток гноя, что
приводит к затяжному течению процесса (рис. 63, Б).

Если консервативное лечение зуба неэффективно, производят опера-
цию резекции верхушки корня, в крайнем случае зуб удаляют.

Абсцесс подъязычного пространства

Подъязычное пространство расположено между нижнебоковой по-
верхностью языка и телом нижней челюсти с обеих сторон. Дно его со-
ставляют мягкие ткани, прикрытые слизистой оболочкой, под которой
имеется обильная рыхлая клетчатка. Существенными анатомическими
образованиями здесь являются: челюстно-язычный желобок (см. ниже),
подъязычный валик, выводные протоки парных подчелюстных и
подъязычных слюнных желез, сосуды, нервы, ряд мелких слизисто-слюн-
ных желез, уздечка языка. Изолированные абсцессы таких участков этой
области, как челюстно-язычный желобок и подъязычные валики, обла-
дают своеобразным клиническим течением, отличаясь от случаев воспа-
ления подъязычного пространства при флегмонах дна полости рта.
Ограниченные абсцессы подъязычного пространства в результате
инфицирования отдельных участков области (например, при ранении
рыбьей косточкой и т. п.) мало чем отличаются от абсцессов, вызванных
слюнными камнями.

Рис. 64. Подъязычная область
(часть слизистой оболочки удале-
на) (по И. Ф. Крупачеву).

/ — lingua; 2 — gl. lingualis anterior;
3 — a profunda linguae; 4 — ductus
submandibularis; 5 — gl. sublingualis;
6 — v. profunda linguae; 7 — n. lingua-
lis: 8 — caruncula sublingualis; 9 — pli-
ca sublingualis; 10 — frenulum linguae.

Абсцесс челюстно-язычного желобка
подъязычного пространства

(abscessus sulci mandibulo-lingualis)

Заболевание протекает обычно в виде абсцесса, реже — в виде ог-
раниченной флегмоны. Не будучи своевременно распознанным, оно ве-
дет к развитию тяжелых флегмон дна полости рта и подчелюстного про-
странства. Диагноз и успех лечения во
многом зависят от правильного представ-
ления об анатомических особенностях же-
лобка.

Топографическая анатомия
(рис. 64). Челюстно-язычный желобок
представляет собой ладьеобразное углуб-
ление длиной 2—2,5 см и шириной 1 —
1,5 см, расположенное в заднебоковом
отделе подъязычной области, тотчас поза-
ди валика в границах второго и третьего,
а иногда и первого нижних моляров, меж-
ду внутренней поверхностью тела нижней
челюсти и боковой поверхностью корня
языка. Дистальный край углубления за-
канчивается у основания передней небной
дужки, где она с боковой стенки глотки
переходит к корню языка. Желобок стано-
вится хорошо видным, если зубным зер-
калом или шпателем отвести язык в про-
тивоположную сторону.

Между слизистой оболочкой челюст-
но-язычного желобка и его дном, которое
представляет диафрагма рта (гл. mylo-

hyoideus) расположена рыхлая соединительнотканная клетчатка. Послед-
няя и является обычно местом локализации гнойного процесса. Клет-
чатка эта окутывает проходящие здесь язычный нерв, выводной проток
подчелюстной слюнной железы и ее отросток, сопровождающий проток
на верхней поверхности челюстно-подъязычной мышцы, а также подъ-
язычный нерв и язычную вену. Язычная артерия отделена от указанных
выше образований подъязычно-язычной мышцей (гл. hyoglossus).

Поверхностнее всего и ближе к челюсти расположен язычный нерв.
После выхода из-под переднего края внутренней крыловидной мышцы
язычный нерв ложится на верхнюю поверхность челюстно-подъязычной
мышцы и, постепенно отклоняясь от челюсти, приближается к языку.
Примерно по средней линии желобка язычный нерв перекрещивает, оги-
бая снизу, выводной проток подчелюстной слюнной железы и затем вхо-
дит в массу языка. Перекрест язычного нерва с выводным протоком чаще
всего располагается соответственно второму большому коренному зубу.
До перекреста нерв лежит очень поверхностно и прикрыт только слизис-
той оболочкой и тонким слоем рыхлой соединительной ткани.

Возникновение абсцесса в челюстно-язычном желобке связано с за-
носом в клетчатку этой области гноеродных микробов, главным образом

10*

147
из инфицированных нижних моляров (при перицементите) и окружаю-
щих их тканей.

Путями распространения инфекции может служить как лимфатиче-
ская система, так и венозная, связывающая околозубные ткани с отда-
ленными участками, в частности с клетчаткой челюстно-язычного желоб-
ка, где имеется богатая венозная сеть. Тромбофлебит отдельных ветвей
ее может быть причиной образования абсцесса в желобке, что уста-
новлено исследованиями-нашей клиники (С. В. Ланюк). Per continuita-
tem воспалительный процесс на область челюстно-язычного же-
лобка может * перейти при периостите и остеомиелите нижней
челюсти.

Клиника. Начало, как правило, острое. Больные обращаются за
помощью обычно на 2—3-й день после начала заболевания. Они жалуют-
ся на затрудненное открывание рта, мучительные боли при глотании,
боли при еде и разговоре, усиленное слюноотделение. Температура
37,5—38°, а иногда и выше.

При осмотре больных с абсцессами челюстно-язычного желобка
внешних отклонений от нормы в виде асимметрии лица или совсем не
наблюдается, или отмечается лишь небольшая припухлость в подчелюст-
ном треугольнике. Реже бывает значительный отек подчелюстной об-
ласти. Со стороны слизистых покровов нижнего свода преддверия по-
лости рта и десен отклонений от нормы не наблюдается. Тризм II—III
степени. Попытки открывания рта вызывают резкие боли, однако при
медленном, осторожном разведении челюстей рот удается открыть на
1—2 см. Для устранения болей целесообразно применять внеротовую
мандибулярную анестезию. После этого удерживание рта открытым с
помощью винтового роторасширителя или другим способом становится
менее болезненным и представляется возможным произвести осмотр по-
лости рта и глотки. В зеве, кроме небольшого покраснения передней
дужки, никаких изменений не обнаруживается. Передний отдел подъ-
язычного пространства, область carunculae sublingualis и подъязычный
валик соответствующей стороны остаются без изменений.

Удерживая (при участии помощника) рот открытым, обследуют че-
.люстно-язычный желобок. Для этого язык с помощью шпателя, зубного
зеркала , или тупого крючка отводят в противоположную сторону. При
сравнении левой и правой стороны подъязычного пространства обраща-
ет на себя внимание резкое покраснение слизистой оболочки и выбуха-
ние в области желобка больной стороны. Если удается проникнуть туда
пальцем, обнаруживается или болезненный плотный инфильтрат, или
уже наступившее размягчение (флюктуация).

Правильная ранняя диагностика и своевременное радикальное хи-
рургическое вмешательство быстро избавляют больного от страданий.
Обычно уже через 20—30. минут после опорожнения гнойника хирурги-
ческим путем больной чувствует себя значительно лучше.

В запущенных случаях процесс распространяется в подчелюстной
треугольник по клетчатке, окружающей вартонов проток, или же гной
проникает через челюстно-подъязычную мышцу вниз после ее расплав-
ления. В прежнее время, когда не дифференцировали локализации это-
го абсцесса, процесс нередко переходит в разлитую флегмону дна по-
лости рта. Иногда в процесс вовлекается и парафарингеальное простран-
ство.

Мучительные боли, которые испытывают больные, связаны с вовле-
чением в страдание язычного нерва в результате механического сдав-
ления его экссудатом, а возможно, и вследствие возникновения неври-
та. Тризм при этом заболевании обусловлен, по-видимому, главным об-
лейкоцитоз — до

Рис. 65*. Абсиесс челюстно-язычного же-
лобка.

Пунктиром показана- линия разреза при
вскрытии абсцесса.

разом рефлекторными явлениями и коллатеральным отеком в области
внутренней крыловидной мышцы.

Дифференцировать абсцесс челюстно-язычного желобка надо преж-
де всего с абсцессом крыловидно-челюстного пространства.

От гнойного периостита нижней челюсти изолированный абсцесс же-
лобка отличается тем, что надкостница челюсти остается незатронутой.
При разлитых гнойных процессах подъязычного пространства и остео-
миелите тела нижней челюсти абсцесс желобка теряет характер обособ-
ленного заболевания.

Картина крови при абсцессах челюстно-язычного желобка меняет-
ся не резко. Отмечаются небольшой
личение нейтрофилов и ускорение
РОЭ. В моче иногда появляются
следы белка.

Лечение. Во избежание ране-
ния язычного нерва, а также языч-
ной вены разрез для вскрытия гной-
ника следует делать небольшим уз-
ким скальпелем между средней ли-
нией желобка и внутренней поверх-
ностью тела нижней челюсти, ближе
к телу челюсти (рис. 65). Произво-
дить вскрытие гнойника челюстно-
язычного желобка со стороны подче-
люстного треугольника ввиду из-
лишней операционной травмы неце-
лесообразно.

Разрез делают неглубокий, лишь
в пределах подслизистого слоя. Если
при этом не получают гноя, то рану
углубляют тупым путем с помощью
желобоватого зонда. Чтобы края

операционной раны не спались, ее следует дренировать тонкой резино-
вой полоской. Для обезболивания можно пользоваться внеротовой ман-
дибулярной анестезией (см. стр. 42).

Ранение язычной вены сопровождается обильным кровотечением,
которое останавливается тампонадой; в крайних случаях прибегают к
перевязке язычной артерии на протяжении. Лигировать вену в ране же-
лобка довольно трудно. Ранение язычного нерва ведет к нарушению
чувствительности языка, которая восстанавливается не ранее чем через
1 ’/г—2 месяца и позднее.

Абсцесс в области подъязычного валика
(abscessus plicae sublingualis)

Заболевание характеризуется наличием гнойника в области подъ-
язычного валика. Этот валик образован подъязычной слюнной железой
и окутывающей ее рыхлой клетчаткой, в которой и развивается воспали-
тельный процесс. В отличие от абсцесса челюстно-язычного желобка
боли при этом не носят столь мучительного характера и открывание рта
свободно.

Дифференцировать заболевание следует с гнойным периоститом че-
люсти в области премоляров и камнем слюнного протока. Причины вос-
паления клетчатки те же, что и при абсцессе челюстно-язычного желоб-
ка, с той лишь разницей, что одонтогенная инфекция исходит главным
образом из нижних премоляров при расположении верхушек их корней
выше линии прикрепления диафрагмы рта. Этот вид абсцесса встречает-
ся сравнительно редко.

Лечение. Вскрытие гнойника, если флюктуация ясно еще не оп-
ределяется, производят в промежутке между краем челюсти и подъязыч-
ной железой или (по показаниям) над самой железой.

/ Флегмона подчелюстного треугольника

\1 (phlegmone regionis submaxillaris s. trigoni submaxillaris)

Флегмонозное воспаление в подчелюстном треугольнике встречает-
ся более часто, чем в других околочелюстных пространствах. В соответ-
ствии с анатомо-топографическими особенностями этой области процесс
протекает здесь или в виде аденофлегмоны, или как разлитое гнойное
поражение клетчатки.

Топографическая анатомия. В центре подчелюстного
треугольника находится подчелюстная слюнная железа с прилегающи-
ми к ней регионарными лимфатическими узлами и проходящими здесь
наружной челюстной артерией и передней лицевой веной. Анатомиче-
ские границы треугольника выражены достаточно четко. Наружной его
границей является нижний край тела нижней челюсти, две другие сто-
роны представлены передним и задним брюшками m. digastrici. Сверху
треугольное пространство покрыто челюстно-подъязычной мышцей, сни-
зу послойно расположены: кожа, подкожная клетчатка с m. platysma и
поверхностный листок собственной фасции шеи.

' Собственно подчелюстное ложе с заключенными в нем слюнной же-
лезой и лимфатическими узлами и сосудами (a. maxillaris externa,
v. facialis anterior) ограничено снизу поверхностным листком собствен-
ной фасции шеи, идущей от тела и большого рожка подъязычной кости
к краю нижней челюсти, а сверху — другим ее листком, составляющим
одно целое с фасцией, одевающей челюстно-подъязычную и подъязычно-
язычную мышцы (m. mylohyoideus, m. hyoglossus). Слюнная железа от-
делена от лимфатических узлов собственной капсулой.

Через щель между задним краем челюстно-подъязычной и подъязыч-
но-язычной мышц подчелюстной треугольник сообщается с подъязычной
областью (с челюстно-язычным желобком). В эту щель проникает про-
ток подчелюстной слюнной железы, а иногда и часть самой подчелюст-
ной слюнной железы. Спереди подчелюстное треугольное пространство
прилегает к подподбородочной области. Сзади оно сообщается с около-
глоточным пространством. По ходу a. maxillaris externa и v. facialis
anterior подчелюстное треугольное пространство соединяется с каротид-
ным пространством шеи. В окружности подчелюстной слюнной железы
имеется значительное количество рыхлой соединительной ткани.

Клиника. Процесс начинается с появления болезненной припух-
лости в подчелюстном треугольнике и нередко болями при глотании.
В одних случаях заболевание развивается бурно, в других все явления
нарастают постепенно или же процесс протекает, то усиливаясь, то не-
сколько затихая.

. В глубине подчелюстного треугольника появляется плотный болез-
ненный инфильтрат. Кожа в области треугольника вначале свободно со-
бирается в складку, а затем становится все более и более напряженной,
краснеет, делается пастозной. Вследствие значительного коллатераль-
ного отека опухают соседние области (рис. 66).

Лицо становится асимметричным. На шее отек спускается иногда до
ключицы и ниже. Подчелюстные и значительная часть шейных лимфати-
ческих узлов увеличиваются в объеме, пальпация их болезненна. Уси-
150
ливаются боли. Движения нижней челюсти также болезненны. Тризм
в одних случаях едва выражен, в других, когда в процесс вовлечена об-
ласть челюстно-язычного желобка, достигает II—III степени.

Со стороны полости рта при флегмоне подчелюстного треугольного
пространства обычно отмечаются лишь едва заметная отечность и гипе-
ремия слизистой оболочки подъязычной области соответствующей сто-
роны. Иногда же эти явления выражены более резко, особенно когда ис-
ходным пунктом гнойного процесса в области подчелюстного треуголь-
ника является абсцесс челюстно-язычного желобка.

Для аденофлегмоны подчелюстного треугольника более харак-
терно медленное развитие с постепенно нарастающими, а иногда даже
затихающими болями, особенно под влиянием лечения. Тризм при аде-
нофлегмонах обычно выражен слабо.

На высоте развития флегмоны общее состояние больного подавлен-
ное, сон и аппетит нарушены. Температура держится в предедах_38—39°.
По прошествии^—5 дней над очагом скопления
гноя обнаруживается флюктуация. При адено-
флегмонах определить флюктуацию___труднее.

Самостоятельное вскрытие флегмоны затяги-
вается на неопределенное время с риском про-
рыва в более глубокие области.

Флегмона может распространиться на дно
полости рта, шею, в парафарингеальное про-
странство и осложниться тромбозом системы
передней лицевой и внутренней яремной вен,
привести к общему сепсису или закончиться
гнойным медиастинитом со смертельным исхо-
дом. В большинстве случаев флегмона подче-
люстного треугольника возникает в результате
одонтогенной инфекции: сюда относится и за-
трудненное прорезывание нижнего зуба мудро-
сти. Часто флегмона сопутствует остеомиелиту

нижнеи челюсти.	рис 55* Флегмона под-

Ввиду того что подчелюстные лимфатиче- челюстного треугольника,
ские узлы являются регионарными, инфициро-
вание их возможно не только из близко расположенных-участков (зубы,
пародонтит), но и из отдаленных (нос, губы, язык, миндалины). В ре-
зультате этого могут развиться аденофлегмоны.

Лечение. Хирургическое вмешательство при аденофлегмоне сво-
дится к вскрытию ложа подчелюстной слюнной железы и лимфатических
узлов подчелюстного треугольника. Производится разрез кожи и под-
кожной клетчатки, подкожной мышцы шеи, рассечение фасциального
листка, вскрытие капсулы пораженной железы. Но такие последователь-
ные, послойные разрезы возможны лишь в самых ранних, начальных
стадиях флегмоны. Когда гнойный инфильтрат достигает подкожной
мышцы шеи, путь хирургического вмешательства определяется очагом
размягчения тканей и флюктуацией.

Кожный разрез проводят на 2—2,5 см ниже края нижней челюсти,
чтобы не повредить краевой веточки лицевого нерва (ramus marginalis
п. facialis). Длина разреза в среднем 4—6 см. При недостаточном опо-
рожнении гноя обследуют пальцем прилегающие участки переднего и
заднего полюсов подчелюстной слюнной железы.

При флегмоне, развивающейся в клетчаточном пространстве подче-
люстного треугольника без гнойного поражения лимфатических узлов,
направление и размеры разреза те же, что и при аденофлегмоне.
Изменившееся очертание подчелюстного треугольника вследствие
отечности инфильтрированных тканей затрудняет правильный выбор
места разреза. В таких случаях ориентиром для проведения разреза яв-
ляется линия, соединяющая точку на границе средней и верхней трети
длины ш. sternocleidomastoideus с верхним краем щитовидного хряща.

Следует помнить о возможности ранения наружной челюстной ар-
терии и передней лицевой вены; впрочем, из-за боязни повреждения их
отказываться от радикального вмешательства не следует. Остановка воз-
никшего кровотечения в сильно инфильтрированных тканях представля-
ет некоторые затруднения, но это вполне преодолимо.

>! Zx Флегмона подподбородочной области
(phlegmone regionis submentalis)

Гнойные процессы подподбородочной области протекают в виде
аденита и аденофлегмоны или же обычной флегмоны.

Топографическая анатомия. Подподбородочная об-
ласть представляет треугольное поле, заключенное между передними
брюшками правой и левой двубрюшных мышц. Вершина описываемого
треугольного пространства доходит до средней линии подподбородочной
части нижней челюсти, а основанием служит подъязычная кость, ниже
которой расположена подподъязычная область. Сверху (со стороны по-
лости рта) подподбородочное пространство прикрыто m. mylohyoideus,
снизу — собственной фасцией шеи. Помимо межмышечной рыхлой клет-
чатки, здесь находится 2—4 подподбородочных лимфатических узла.
Одни из них расположены ближе к челюсти, другие — к подъязычной
кости. Они получают лимфу от переднего отдела подъязычного прост-
ранства, кончика языка и подбородойной области, включая нижние
фронтальные зубы и кожу подбородка.

Клиника. Гнойные адениты начинаются с болезненного увеличе-
ния подподбородочных лимфатических узлов. При прогрессировании
процесса появляются ЯрииухЛУСТк подподбородочной области и неболь-
шое повышение температуры. Пальпацией удается обнаружить один или
два уплотненных лимфатических узла с небольшим инфильтратом во-
круг них (периаденитом). По мере нарастания воспалительных явлений
лимфатические узлы становятся неразличимыми в окружающем их
инфильтрате. Возникает небольшая отечность подподбородочной
области.

В этой стадии под влиянием терапевтических вмешательств процесс
может затихнуть и инфильтрат почти целиком рассосется, но остается
увеличенный болезненный лимфатический узел без тенденции к излече-
нию. При вскрытии такого узла в нем обнаруживается гной. Если весь
узел расплавился, то после вскрытия быстро наступает выздоровление.
В противном случае заживление раны затягивается до отторжения не-
кротизированных тканей.

Если воспалительные явления не стихают в стадии начальной ин-
фильтрации, то болезненное уплотнение и отек увеличиваются. Темпера-
тура повышается до 38°. Образовавшаяся припухлость создает впечат-
ление как бы второго подбородка (рис. 67, А, Б).

Распространения отечности на шею обычно не наблюдается, хотя
возможность этого не исключена. Цвет кожи, покрывающей подподбо-
родочную область, может долго не изменяться. Рот открывается свобод-
но. Слизистая оболочка полости рта умеренно отечна или остается без
заметных изменений. Общее состояние больных даже при наличии боль-
шой воспалительной отечности бывает сравнительно удовлетворитель-
152
ным; выражение лица больного в отличие от вида его при других флег-
монах сравнительно спокойное. Дыхание и прием пищи свооодные.

Такая картина наблюдается обыкновенно при аденофлегмонах, ис-
ходящих из лимфатических узлов, расположенных позади края подборо-
дочной части нижней челюсти. Поражение лимфатических узлов, нахо-
дящихся у подъязычной кости, протекает более тяжело, сопровождает-
ся болезненным глотанием и иногда затрудненным дыханием. В таких
случаях приходится дифференцировать заболевание с флегмоной корня
языка.

Рис. 67*. Флегмона подподбородочной области.

А — внешний вид больного anfac; Б — тот же больной в профиль.

Флегмона, развивающаяся в рыхлой клетчатке подподбородочной
области, обычно протекает нетяжело, хотя и сопровождается температу-
рой до 38° и выше. В отличие от аденофлегмоны она развивается быстрее
и имеет более разлитой характер. Флюктуация в этих случаях определя-
ется раньше и значительно легче, чем при аденофлегмоне.

В запущенных случаях подподбородочная флегмона распространя-
ется в сторону подчелюстного треугольника и на шею. В свою очередь
флегмона подчелюстного треугольника может вовлечь в страдание под-
подбородочную область.

Кроме местной инфекции через поврежденную кожу (ссадины, укус
насекомых, фурункулы и пр.), а также инфекции со стороны слизистой
оболочки рта (язвенный стоматит, ранения и пр.) наиболее частой при-
чиной заболевания являются инфицированные фронтальные зубы ниж-
ней челюсти.

Лечение. Доступ к гнойному очагу не представляет трудностей.
Разрез проводят по средней линии области, рассекая кожу, подкожную
клетчатку, поверхностную фасцию. Разрез, параллельный краю подбо-
родка, уместен только при аденофлегмонах, расположенных в переднем
отделе. Срединный разрез почти не вызывает кровотечения и при нем не
ранятся какие-либо крупные сосудистые ветви.
Подмассетериальные абсцессы и флегмоны
(abscessus et phlegmone submasseterica s. angularis mandibulae)

Возникающее под жевательной мышцей гнойное воспаление чаще
встречается в форме абсцесса, реже в виде флегмоны.

Топографическая анатомия. Заметного скопления клет-
чатки под жевательной мышцей у места прикрепления ее к углу и ветви
нижней челюсти при обычном анатомическом исследовании не обнару-
живают.

В качестве проводящих путей инфекции служат венозные и лимфа-
тические сосуды мышцы; местом формирования гнойного очага может

Рис. 68*. Подмассетериальная, или ангулярная. флегмона.

А — внешний вид больного; Б — направление разреза для вскрытия ангулярной
(подмассетериальной) флегмоны (схема).

быть окутывающая их и жевательный нерв клетчатка. Кроме того,
П. М. Егоров на основании гистотопографических исследований устано-
вил наличие клетчатки между поверхностным и глубоким слоем жева-
тельной мышцы на уровне середины заднего края ветви нижней челюсти.
Локализация гнойников на наружной поверхности угла нижней челюсти
дала основание именовать их ангулярными, или подмассетериальными.
По существу они занимают часть околоушно-жевательной области.

Клиника. Заболевание выражается в припухлости нижнего отде-
ла околоушно-жевательной области. Центральная часть этой припух-
лости сосредоточена над углом нижней челюсти, на месте прикрепления
жевательной мышцы. Отечность и покраснение кожи могут распростра-
няться и в сторону подчелюстного треугольника и виска (рис. 68, А).

Несмотря на наличие всех признаков воспаления и данных, указы-
вающих на скопление гноя, флюктуация определяется не всегда; этому
мешает мощный слой жевательной мышцы с покрывающей ее фасцией
(fascia parotideo-masseterica). В таких случаях сомнение разрешает
пункция при помощи шприца с толстой иглой. В то же время отрица-
тельный результат пункции не говорит еще об отсутствии гноя, так как
не всегда удается попасть иглой в очаг. При своевременном вскрытии
гнойников этой области обнаженной кости не обнаруживают, что свиде-
тельствует о скоплении гноя не под надкостницей^ а между ней и
мышцей.

Заболевание связано с одонтогенной инфекцией, в частности с пери-
коронаритом, пародонтозом, хроническим перицементитом. В отдельных
случаях развитие подмассетериального абсцесса может быть обусловле-
но периоститом нижней челюсти. Кроме того, эти абсцессы часто сопут-
ствуют остеомиелиту нижней челюсти. Однако все это не исключает су-
ществования самостоятельно протекающих форм.

Боли и припухлость возникают сразу или появляются исподволь —
, в течение 3—7 дней. Температура колеблется в пределах 38°. Рот откры-
вается с ограничением — тризм II—III степени. Общее состояние сред-
ней тяжести. Подчелюстные и верхние шейные лимфатические узлы уве-
личены, болезненны.

В случае прогрессирования процесса воспалительные явления рас-
пространяются на область скуловой дуги, появляются припухлость ви-
сочной области, захватывается также позадичелюстная ямка. Создается
картина воспаления околоушно-жевательной области.

Описываемое заболевание нужно отличать от абсцесса и флегмоны
щеки, развивающихся из щечного или супрамандибулярного лимфати-
ческого узла. Последние имеют более поверхностное расположение.

В запущенных случаях ангулярный абсцесс нередко заканчивается
некрозом и последующей секвестрацией края нижней челюсти в области
угла, а цногда и участка ветви нижней челюсти по направлению к полу-
лунной вырезке.

Лечение. Доступ к гнойнику наиболее удобен снаружи со сторо-
ны угла челюсти. При этом производят окаймляющий дугообразный
разрез до кости в области припухлости, начиная от заднего края ветви
нижней челюсти на 2—3 см выше угла и спускаясь вниз по краю че-
люсти. Длина всего разреза 5—7 см (рис. 68, Б).

Отсекают частично m. masseter в области прикрепления, а затем,
придерживаясь наружной поверхности ветви, отслаивают эту мышцу
тупым путем до обнаружения гнойника. Иногда доступнее вскрыть гной-
ник непосредственно в области его расположения, рассекая послойно ко-
жу, подкожную клетчатку и фасцию, а затем раздвигая тупым путем мы-
шечные волокна до обнаружения гнойника.

у / Флегмона позадичелюстной области

v	(phlegmone regionis retromandibularis)

Топографическая анатомия. Позадичелюстная ямка огра-
ничена спереди задним краем ветви нижней челюсти с прилегающей к
ней внутренней 1<рылдвидной мышцей; сзади — сосцевидным отростком
'С прикрепляющейся к нему грудино-ключично-сосковой мышцей; медй-
ально-шиловидным отростком с начинающимися от него мышцамй; свер-
ху — наружным слуховым проходом; нижняя граница проходит на уров-
не нйжнёго края нижней челюсти. Снаружи ямка прикрыта околоушно-
жевательной фасцией, переходящей на грудино-ключично-сосковую
мышцу. Большая часть ямки выполнена слюнной околоушной железой.

Клиника. Гнойное воспаление в пределах ямки сопровождается
появлением плотной припухлости позади угла нижней челюсти со значи-
тельным коллатеральным отеком пкпллуптнп^рвятрлнцой и ^тчягти ви-
сочной области, а также“тканей~в границах' верхней трети грудино-клю-
чично-сосковой мышцы. Отек может распространиться и на наружный
слуховой проход, в результате чего последний несколько суживается
(рис. 69).
Общее состояние средней тяжести, но наблюдается нередко и тяже-
лое течение при температуре 38—39° и выше. Характерно при этом ог-
раничение движения шеи. В случаях распространения коллатерального
отека на гортань голос становится хриплым, отмечаются боли при гло-
тании, отдающие в ухо. Открывание рта затруднено. Слизистая оболоч-
ка в области ретромолярного пространства обычно отечна.

Заболевания могут возникнуть в результате непосредственного ин-
фицирования тканей этой области или перехода процесса из подчелюст-
ного треугольника, околоушной области,
крыловидно-челюстного и окологлоточно-
го пространства. Более частой причиной
развития здесь гнойного процесса обычно
является инфекция, обусловленная ос-
ложненным кариесом третьего нижнего
моляра и так называемым затрудненным
его прорезыванием, а также остеомиели-
том угла нижней челюсти.

/'Дифференцировать заболевание при-
ходится с острым или обострившимся па-
ротитом, а также с адено-флегмоной
верхнего отдела шеи, исходящей из лим
фатических узлов, расположенных у пе-
реднего и заднего края верхней трети
грудино-ключично-сосковой мышцы. При-
чиной аденофлегмоны часто бывает анти-
чна. Набухшие лимфатические узлы и рас-
положенные над ними подкожная клет-

чатка и сама кожа в этих случаях пред-
Рис. 69*. Флегмона позадпчелюст- ставляются уплотненными, как при^шей-
ной области.	ном актиномикозе. Назревание гнойника

протекает медленно — на протяжении
5—7 и даже 10 дней. Этот вид флегмоны соответствует известной в лите-
ратуре так называемой деревянистой флегмоне Реклю.

Лечение. Гнойный 'очаг вскрывают вертикальным разрезом через
кожу и достаточно плотную здесь фасцию. Разрез проводят в промежут-
ке между грудино-ключично-сосковой мышцей и задним краем ветви
нижней челюсти. После рассечения фасции, чтобы не ранить околоуш-
ную слюнную железу, проникать вглубь следует тупым путем. Вскрытие
деревянистой флегмоны производят разрезом, параллельным грудино-
ключично-сосковой мышце.

Флегмона крыловидно-челюстного пространства
(Phlegmone spatii pterygomandibularis)

Гнойные процессы, разыгрывающиеся в небольшом пространстве,
заключенном между внутренней поверхностью ветви нижней челюсти и
наружной поверхностью внутренней крыловидной мышцы, относятся к
серьезным заболеваниям, угрожающим иногда жизни больного.

Топографическая анатомия. Латеральную стенку крыло-
видно-челюстного пространства образует внутренняя поверхность ветви
нижней челюсти; медиальная, задняя и нижняя стенки представлены
наружной стороной внутренней крыловидной мышцы, покрытой тонкой
фасцией. Сверху полость ограничена фасциальным листком между ВПут1
ценней и наружной крыловипной мышцей; спереди — raphe buccopha-
ryngea. В центре латеральной стенки крыловидно-челюстного простран-
ст в а находится foramen mandibulare, через которое проходят нижний
альвеолярный нерв, артерия и вена. Само крыловидно-челюстное про-
странство выполнено рыхлой клетчаткой.

Крыловидно-челюстное пространство граничит с подвисочной и кры-
лонебной ямками, окологлоточным пространством и позади-челюстной
ямкой; по ходу третьей ветви тройничного нерва крыловидно-челюстное
пространство через овальное отверстие сообщается с полостью черепа.
В непосредственной близости с верхним отделом крыловидно-челюстного
пространства расположена жировая клетчатка, соединяющая щечную и
височную области, что при прорыве инфекции приводит к сооощению
dymeraoH и височной областями.

Клиника. Воспалительный процесс в одних случаях начинается
исподволь, развиваясь постепенно, в других — остро. Одним из ранних
признаков являются тризм II или даже III степени, болезненное глота-
ние. В начальных стадиях внешние признаки воспаления, кроме уве-
личения и болезненности подчелюстных лимфатических узлов, отсут-
ствуют.

При осмотре преддверия полости рта’отклонений от нормы не об-
наруживается. Осмотр самой полости рта вследствие тризма сильно за-
труднен, однако медленное, осторожное насильственное открывание рта
(лучше в таких случаях пользоваться внеротовой мандибулярной анес-
тезией по Верше-Дубову) все же удается в пределах 1—2 см, и тогда
бросаются в глаза значительная отечность и гиперемия в границах кры-
ловидно-челюстной складки (plica pterygomandibularis) и передней неб-
ной дужки.

При прогрессировании процесса местные и общие явления нараста-
ют. Под углом нижней челюсти появляется плотный болезненный ин-
фильтрат. Температура от субфебрильной повышается до 39°, усилива-
ются боли в глотке. Иногда обнаруживается парестезия в виде наруше-
ния чувствительности в области, иннервируемой подбородочным нервом
(п. mentalis) вследствие сдавления экссудатом нижнего альвеолярного
нерва у входа его в нижнечелюстной канал.

Причиной гнойного воспаления крыловидно-челюстного простран-
ства часто является инфекция, связанная с патологическими процесса-
ми в области третьего нижнего моляра, когда он расположен ближе к
внутренней кортикальной пластинке у угла нижней челюсти, соответ-
ственно месту прикрепления внутренней крыловидной мышцы. К этому
же может привести остеомиелит угла и ветви нижней челюсти. Наблю-
даются случаи нагноения крыловидно-челюстного пространства в резуль-
тате заноса инфекции во время мандибулярной анестезии.

Заслуживает внимания то обстоятельство, что флегмоны, возникаю-
щие в результате одонтогенной инфекции, приводят к более раннему об-
разованию инфильтратов под углом нижней челюсти, так как процесс
при этом разыгрывается в нижнем отделе крыловидно-челюстного про-
странства. В случаях инфицирования во время мандибулярной анестезии
процесс сосредоточен выше, поэтому инфильтрат под углом челюсти
вначале отсутствует; его скорее можно прощупать со стороны боковой
стенки глотки, если удается проникнуть туда пальцем.

Дифференциальная диагностика. Для абсцессов и флег-
мон крыловидно-челюстного пространства, как и для некоторых других
гнойно-воспалительных процессов, расположенных вблизи жевательных
мышц, характерна различная степень сведения челюстей, но все же наи-
более резко тризм бывает выражен при локализации воспаления в кры-
ловидно-челюстном пространстве и в челюстно-язычном желобке. При
этом внешние признаки воспаления в виде припухлости околочелюстных
областей часто могут отсутствовать. Это всегда должно наводить на
мысль о наличии воспаления прежде всего в sulcus mandibulo-lingualis.

Исключив эту локализацию гнойника, надо искать подтверждение
расположения воспалительного процесса в- крыловидно-челюстном про-
странстве. Следует также иметь в виду, что в отличие от абсцесса в че-
люстно-язычном желобке при развитии абсцесса в крыловидно-че-
люстном пространстве глотание не только болезненно, но и затруднено.
Аналогичные жалобы больных бывают и при перитонзиллярном абсцес-
се (о дифференциации с флегмоной парафарингеального пространства
будет сказано ниже).

Лечение. При расположении инфильтрата под углом нижней че-
люсти и нарастающей температуре показан разрез позади угла нижней
челюсти по направлению к месту прикрепления здесь внутренней крыло-
видной мышцы. Если расплавление мышцы еще не наступило, ее частич-
но рассекают, а затем тупым путем или просто пальцем проникают в-
крыловидно-челюстное пространство. Количество выделяющегося пр»
этом гноя зависит от давности заболевания. Попутно уместно произвес-
ти ревизию прилегающей к разрезу ретромандибулярной (позадичелюст-
ной) ямки.

В случаях сосредоточения воспаления в верхнем отделе крыловид-
но-челюстного пространства, когда инфильтрат под углом челюсти еще
не выражен, разрез целесообразнее делать со стороны полости рта по=
plica pterygomandibularis с таким расчетом, чтобы он располагался
"Яежду ветвью нижней челюсти и внутренней крыловидной мышцей и
направлялся в сторону стенки ветви нижней челюсти. После рассечения
слизистой оболочки и подслизистого слоя следует проникнуть в ткани
тупым путем до вскрытия крыловидно-челюстного пространства. Разрез
дренируют. Выбирая внутриротовой путь вскрытия крыловидно-челюст-
?ного пространства, нужно помнить, что отклонение разреза в сторону па-
* рафарингеального пространства за пределы крыловидной мышцы не
приводит к цели.

/ Флегмона окологлоточного пространства

V	(phlegmone spatii parapharyngei)

Ввиду расположения в непосредственной близости с парафаринге-
альным пространством крупных сосудисто-нервных стволов и возмож-
ности распространения по ним инфекции в ближайшие и отдаленные-
участки тела исход заболевания при флегмонах этой области должен*
внушать опасение. Поэтому незначительное по своим размерам около-
глоточное пространство имеет большое значение для клиники гнойной
хирургии.

Топографическая анатомия. Внутреннюю стенку пара-
фарингеального пространства образуют сверху — mm. tensor et levator
veli palatini, а ниже—m. constrictor pharyngis superior, отделяющий
окологлоточное пространство от миндалины. Наружная стенка парафа-
рингеального пространства представлена m. pterygoideus internus с по-
крывающей ее фасцией и апоневрозом между крыловидными мышцами.
Передняя стенка прикрыта raphe pterygomandibularis. Заднюю стенку
составляет шиловидный отросток с тремя начинающимися от него мыш-
цами (mm. stylohyoideus, styloglossus et stylopharyngeus), образующи-
ми риоланов пучок, и двумя связками (lig. stylomandibulare и lig. stylo-
hyoideum). Все эти части, будучи одеты фасцией, входят в состав ши-
ло-глоточного апоневроза (диафрагма Жонеско). Апоневроз этот, начи-
наясь от задненаружного отдела глотки, окутав мышцы, образующие?
риоланов пучок, и упомянутые две связки, перекидывается через зад-
нее брюшко двубрюшной мышцы и направляется до соединения с фас-
циальным листком грудино-ключично-сосковой мышцы. Описанный ши-
ло-глоточный апоневроз отграничивает собственно парафарингеальное-
пространство от ретрофарингеального. Оба они выполнены рыхлой жи-
ровой клетчаткой, которая окутывает находящиеся там мышечные пуч-
ки, сосуды и нервы.

Ряд авторов несколько иначе рассматривает детали топографии око-
логлоточного пространства, но это не имеет существенного значения.

Парафарингеальное пространство сообщается с позадичелюстной-
ямкой, в частности с ложем околоушной слюнной железы, которая от-
ростком глубокой своей части нередко вклинивается в промежуток меж-
ду шило-глоточным апоневрозом и внутренней крыловидной мышцей..
По ходу шило-язычной и шило-подъязычной мышц окологлоточное про-
странство сообщается с дном полости рта и с подчелюстным треуголь-
ником.

Наиболее слабым участком диафрагмы Жонеско считают тот, где
через щель между m. stylohyoideus и остальными мышцами этой группы
проходит наружная сонная артерия.

В патологии флегмон парафарингеальной области большое значе-
ние придается восходящей небной вене (v. palatina ascendens), имеющей
связь с миндалиной: при септической ангине возможен тромбофлебит-
этого сосуда, распространяющийся на v. facialis communis, vv.‘jugularis
interna et externa и др. (В. Ф. Войно-Ясенецкий).

Через ретрофарингеальное пространство, которое расположено меж-
ду задней стенкой глотки и шейной превертебральной фасцией, прохо-
дят внутренняя сонная артерия, яремная вена, IX, X, XI и XII черепно-
мозговые нервы; вблизи расположены верхний симпатический узел и-
лимфатические узлы. Таким образом, попадание в этот участок инфек-
ции представляет большую опасность. Однако благодаря барьеру, об-
разуемому шило-глоточным апоневрозом, угроза эта значительно сни-
жается.

Клиника. Первичное возникновение парафарингеальных флег-
мон наблюдается сравнительно редко. Причиной их в таких случаях ча-
ще является повреждение парафарингеальных и собственно глоточных
тканей (огнестрельное ранение, попадание рыбьих косточек и пр.).
Большинство же флегмон развивается в результате поступления гной-
ной инфекции из соседних участков: при флегмонах околочелюстных и
дна полости рта, ангине, паротите.

Первые жалобы больных мало чем отличаются от жалоб при анги-
не: боли при глотании, отдающие в ухо, повышение температуры, уве-
личение лимфатических узлов верхнего отдела шеи и подчелюстных.

Дальнейшее развитие процесса характеризуется высокой темпера-
турой, тяжелым общим состоянием, неровным (затрудненным) дыхани-
ем, хриплым голосом с оттенком гнусавости или даже маловнятным.
Глотание затруднено: попытки проглатывания пищи и слюны сопровож-
даются болями в глотке и болезненной мимикой. Бросается в глаза тре-
вожное доведение больных при этом заболевании вследствие нарушения'
дыхания и глотания. Больные беспокойны, раздражительны. Лицо не-
сколько одутловато, с цианотичным оттенком.

При осмотре обнаруживаются увеличенные, болезненные лимфати-
ческие узлы вдоль грудино-ключично-сосковой мышцы, преимуществен-
но в.пределах верхней ее трети. Прекаротидные лимфатические узлы
также опухают и чувствительны при пальпации. При распространении-
воспаления на соседние области картина болезни соответственно услож-
няется.
Самостоятельно открыть рот больной часто не в состоянии. Разве-
дение челюстей с помощью роторасширителя возможно до 2 см и более,
но делать это надо осторожно, не причиняя излишней боли и помня о
возможном шоке. Удобнее пользоваться винтовым роторасширителем.

При осмотре заднего отдела ротовой полости и глотки обращают
внимание асимметрия между больной и здоровой стороной и сужение
глоточного отверстия—зева (isthmus faucium) за счет опухания боль-
ной стороны. Мягкое небо, небные дужки, боковая стенка глотки отеч-

Рис. 70*. Схема топографии клетчаточных пространств
и локализации воспалительных процессов в области вет-
вей нижней челюсти и верхнего отдела глотки (по
В. Ф. Рудько).

/ — общий внд. Слева обозначены мышцы: / — m. temporalis;
2 — m. pterygoideus externus; 3 — m. tensor palatini; 4 — m. con-
strictor pharyngis superior; 5 — m. pterygoideus internus; 6 —
m. masseter; 7 — язык.

ны, гиперемированы, болезненны при дотрагивании. Язычок отодвинут
в здоровую сторону и,’ так же как и небные дужки, отечен и гипереми-
рован.

Осложнение окологлоточных флегмон при пониженной сопротивля-
емости организма предопределяется анатомо-топографическими связя-
ми области. Распространение инфекции вниз по ложу внутренней ярем-
ной вены или по сонной артерии может закончиться медиастинитом.
Роль проводников инфекции играют и проходящие здесь стволы череп-
номозговых нервов, причем инфекция может распространиться и в че-
репномозговую область. Подобные осложнения наблюдаются главным
образом при поражении ретрофарингеального пространства. Инфекция
из парафарингеального пространства, поскольку оно бвязано с около-
ушной и позадичелюстной областью, дном полости рта, крыловидно-че-
люстным пространством, а отсюда с крылонебной ямкой, подвисочной
и височной областью, чаще распространяется на эти участки.

Дифференциальная диагностика. Дифференцировать
парафарингеальную флегмону надо прежде всего с гнойно-воспалитель-
Рис. 70*. Схема топографии клетчаточных пространств и локализации вос-
палительных процессов в области ветвей нижней челюсти и верхнего от-
дела глотки (по В. Ф. Рудько).

Справа обозначены клетчаточные пространства: А — височная ямка (fossa tempora-
lis); Б — подвисочная ямка (fossa infratemporalis); В — мнндалнна (tonsiila) и око-
ломиндалнковая клетчатка; Г — окологлоточное пространство (spatium parapharyn-
geale); Д — крыловндно-челюстное пространство (spatium pterygomandibulare); Е —
ветвь ннжней челюсти. II — Черным обозначены места скопления гноя: 1 — флегмо-
на височной области (поверхностная и глубокая); 2 — абсцесс подвисочной ямки;
3 — флегмона крыловидно-челюстного пространства; 4 — флегмона окологлоточного
пространства; 5 — перитонзнллярная флегмона; 6 — абсцесс под жевательной мышцей.

11 Хирургическая стоматология
ным процессом крыловидно-челюстного пространства и перитонзилли-
том. Следует также иметь в виду флегмонозную ангину. Любое из этих
заболеваний может дать разлитую припухлость, распространяющуюся
на окологлоточное пространство и прилегающие к нему участки мягких
тканей, особенно же мягкого неба. Анатомо-топографическая дифферен-
циация тесно расположенных здесь щелевидных пространств иллюстри-
руется рис. 70, I, II.

Большое значение для дифференциальной диагностики имеет анам-
нез заболевания, в частности источник инфекции. Одонтогенная инфек-
ция в большинстве случаев вызывает поражение крыловидно-челюстно-
го пространства, а ангина—перитонзиллит. Полное сведение челюстей
(тризм III степени) говорит о локализации процесса в крыловидно-че-
люстном пространстве. Если удается произвести пальпаторное исследо-
вание, то локализация гнойника устанавливается более точно.

Лечение сводится к вскрытию гнойника. В связи с анатомическими
особенностями заднего отдела парафарингеального пространства, содер-
жащего крупные сосуды и нервы, глубина проводимого интраорального
разреза не должна превышать 0,75 см; дальнейшее углубление в ткани
следует производить тупым путем. В целях предосторожности лезвие
скальпеля лучше обернуть ватой или марлей, оставив свободным ко-
нец в пределах 0,75 см. Это тем более уместно, что оперировать
приходится без достаточной анестезии и внезапное резкое дви-
жение больного может повести к неожиданному ранению соседних
тканей.

При определении места разреза со стороны полости рта необходимо
учитывать проекцию расположения рядом находящихся крыловидно-
челюстного и перитонзиллярного пространства.

При бурном развитии флегмонозного процесса и малой эффектив-
ности разреза со стороны полости рта необходимо срочно прибегать к
наружному разрезу. Этот путь следующий. Через кожный разрез' у уг-
ла нижней челюсти проникают к медиальной поверхности внутренней
крыловидной мышцы и отсюда тупым путем придерживаясь названной
мышцы, легко достигают очага флегмоны. Получив гной, рану дрени-
руют.

Если нет особых противопоказаний, полезно наряду с хирургиче-
ским вмешательством применение тепла в виде ингаляций или полоска-
ний. При первых же признаках воспалительного процесса парафарин-
геального пространства применяют лечение пенициллином и другими
антибиотиками, продолжая его и после хирургического вскрытия гной-
ного очага до наступления благоприятного исхода.

\1 Флегмонаднаполостирта
™	(phlegmone fundi cavi oris)

Разлитое гнойное воспаление клетчатки между мышцами, составля-
ющими дно полости рта, представляет одно из тяжелых заболеваний.
Это гнойное воспаление может ограничиться одной стороной или рас-
пространиться на обе стороны.

Топографическая анатомия. Основу дна полости рта об-
разует челюстно-подъязычная мышца (диафрагма рта), располагаю-
щаяся между правой и левой половиной нижней челюсти и подъязыч-
ной костью. Над диафрагмой рта, по бокам от средней линии, располо-
жены парные подбородочно-язычные и подбородочно-подъязычные мыш-
цы. Под челюстно-подъязычной мышцей снизу находятся оба передних
брюшка двубрюшной мышцы. Сзади диафрагма замыкается мышцами,
162
спускающимися от шиловидного отростка к подъязычной кости и к язы-
ку (mm. styloglossus, stylohyoideus, stylopharyngeus). Сюда прилегает
также заднее брюшко m. digastric! и т. hyoglossus.

Над диафрагмой рта под слизистой оболочкой, кроме мышц, иду-
щих к языку, расположены подъязычные слюнные железы и ряд сосу-
дов, нервов и мелких слизисто-слюнных желез. Под диафрагмой рта
находятся подчелюстные слюнные железы и большое количество лим-
фатических узлов, а также сосуды и нервы. Межмышечные пространства,
сосуды, нервы, железы и лимфатические узлы окружены и отделены
друг от друга рыхлой клетчаткой, которая вместе со щелями, служащи-
ми для прохождения сосудов и нервов, образует как бы каналы, по кото-
рым и распространяется инфекция.

Клиника. Гнойный процесс начинается или в челюстно-язычном
желобке, или в подчелюстном треугольнике, или в одном из Межмышеч-
ных пространств. Последнее наблюдается главным Образом в случаях
ранений дна полости рта как огнестрельного, так и неогнестрельного
происхождения. Немаловажную роль в возникновении флегмоны играет
и_ остеомиелит нижней челюсти. Сравнительно быстро гнойный процесс
распространяется на соседниё~Области.

На высоте развития процесса больной находится в тяжелом состоя-
нии: температура в пределах 39—40°; пульс около 120 ударов в минуту;
дыхание учащено. Состояние подавленное или, наоборот, возбужденное.
Лицо одутловатое, с бледными или несколько цианотичными кожными
покровами. В подподбородочном и боковых подчелюстных пространст-
вах отмечается диффузная воспалительная припухлость. При ощупыва-
нии обнаруживается плотный разлитой инфильтрат. Кожа над инфиль-
трированными тканями гиперемирована, напряжена, лоснится. Приле-
гающие к области поражения нижние границы околоушно-жевательных
и щечных областей, подбородка и верхних отделов шеи отечны
(рис. 71, А).

Регионарные подчелюстные, подподбородочные и шейные лимфати-
ческие узлы увеличены. Голос хриплый, речь затруднена, глотание бо-
лезненно. Язык сухой, покрыт грязно-коричневым налетом; вследствие
инфильтрации и отечности дна ротовой полости он оказывается припод-
нятым, не помещается во рту и высовывается между зубами. На боко-
вых поверхностях языка имеются отпечатки зубов (рис. 71, Б). Вслед-
ствие полуоткрытого рта и высунутого языка создается впечатле-
ние, что человек испытывает сильную жажду и недостаток
воздуха.

^убы_д1 десны покрыты липким налетом. Слюна мутная, тягучая.
Подъязычные валики и бахромчатые складки под кончиком языка
сильно увеличены, отечны и образуют очертания как бы второго языка,
слизистая оболочка их покрыта фибринозным сероватым налетом, ко-
торый легко удаляется, после чего на слизистой оболочке остаются то-
чечные экскориации. Фибринозный налет является продуктом выпоте-
вания плазмы и отторгшегося эпителия. Вся слизистая оболочка полости
рта имеет застойный, синюшный вид, отечна. Очаг намечающегося раз-
мягчения и скопления гноя вследствие отечности и инфильтрирования
тканей не легко обнаружить.

Разлитая флегмона не всегда, конечно, приобретает такое тяжелое
течение, но иногда наблюдаются и более опасные случаи с тенденцией
прорыва в соседние области (позадичелюстную, подвисочную, парафа-
рингеальную и вниз по шее).

Некоторые авторы склонны подобную флегмону отождествлять с
так называемой ангиной Людвига, но это, как будет видно из дальней-
шего, неправильно. Наличие гноя всегда говорит против типичной ан-
гины Людвига.

Чаще всего флегмоны обусловлены одонтогенной инфекцией, реже
возникают на почве слюннокаменной болезни, нагноившейся челюстной
кисты, а также и ранения слизистой оболочки полости рта, особенно в
границах подъязычного пространства.

Рис. 71*. Флегмона дна полости рта.

Л — внешний вид больного; Б — тот же больной. Ткани подъязычной области инфильтри-
рованы; отечны и выбухают над уровнем нижних зубов. Язык приподнят, значительно оте-
чен и увеличен; В — воротниковый разрез при вскрытии флегмоны дна полости рта (схема):
Г — боковые разрезы справа и слева для вскрытия обоих подчелюстных треугольников
•и срединный разрез для вскрытия подбородочного пространства и проникновения тупым
путем между мышцами языка (схема).

•Лечение. Задача хирургического лечения состоит в своевремен-
ном вскрытии гнойного очага и создании хорошего оттока гноя. Разре-
зы со стороны полости рта показаны лишь при скоплении гноя непо-
средственно под слизистой оболочкой подъязычного пространства. Более
рациональны наружные разрезы.
Хороший эффект дает разрез по средней линии подподбородочной
области от нижнего края челюсти"до границ подъязычной кости. Этот
путь удобен тем, что он почти бескровен, так как не сопровождается ра-
нением крупных сосудов. Существенно и то, что послеоперационный ру-
бец остается здесь малозаметным.

Ход операции следующий. После рассечения кожи и подкожной
клетчатки, платизмы и фасции раздвигают тупым путем передние
брюшки гл. digastricus, затем рассекают челюстно-подъязычную мыш-
цу, а далее снова тупым способом (лучше пальцем) проникают между
подбородочно-подъязычными мышцами и мышцами, идущими к корню
языка, создавая таким образом пути для оттока гноя. Раны дренируют.
При распространении флегмоны в подчелюстные треугольники прибега-
ют к дополнительным местным разрезам. В случаях разлитой флегмо-
ны дна полости рта, захватывающей смежные области, производят так
называемый воротниковый разрез по верхней шейной складке от одно-
го додругого угла нижней челюсти (рис. 71, В, Г).

Вижный вид вскрытых тканей свидетельствует о хорошем реактив-
ном состоянии организма, что является благоприятным прогностическим
признаком. Наоборот, сухие ткани, склонные покрываться сероватым
налетом, говорят о вирулентной инфекции и ослабленной реакции орга-
низма.

Отхождение из раны вместе с гноем отторгшейся омертвевшей
клетчатки свидетельствует о благоприятном переломе, наступившем в
течении болезни. Успех лечения зависит от надлежащего ухода за боль-
ным и правильной хирургической тактики. Из антибиотиков с особым
успехом применяют стрептомицин, пенициллин и биомицин.

Гнилостно-некротическая флегмона дна полости рта,
или ангина Людвига (Angina Ludwigi)

В 1836 г. штутгартский врач Людвиг описал особую разновидность
флегмоны дна полости рта, отличительным признаком который являет-
ся некроз тканей при отсутствии гноя. Вместо гноя наблюдается скопле-
ние небольшого количества ихорозной жидкости цвета мясных помоев.

Клиника. Процесс чаще всего начинается в подчелюстной обла-
сти, а затем быстро переходит на дно полости рта. Появляется плотная
деревянистая опухоль, глотание становится несколько болезненным, за-
трудненным. В большинстве случаев отмечаются озноб, общее недомо-
гание; температура не всегда сразу доходит до высоких цифр—первые
1—2 дня она может оставаться в пределах 38°. Затем все явления начи-
нают прогрессировать. Воспалительная припухлость распространяется
на оба подчелюстных треугольника и подподбородочную область.

Образовавшийся плотный инфильтрат спускается на шею, сосредо-
точиваясь у подъязычной кости. Язык бывает приподнят, отечен, увели-
чен в размерах и как бы ущемлен между зубами. Он покрыт темно-ко-
ричневым налетом, сух, малоподвижен и вследствие смещения распо-
ложенным ниже инфильтратом и отечностью дна полости рта суживает
вход в глотку. Рот полуоткрыт, лицо бледное, с цианотичным оттенком
или землистого цвета. Отмечается гнилостный запах изо рта. Дыхание
учащенное, шумное, прерывистое. Лицо больного выражает страх,
зрачки расширены. Некоторым больным кажется, что они задыхаются,
и умоляют спасти их. Других больных охватывает апатия, голос их ста-
новится хриплым и иногда пропадает. Положение вынужденное — полу-
сидячее. Кожа над местом поражения в первые 3—4 дня не изменена,
легко собирается в складки, позднее становится бледной; затем появля-
тотся краснота и отдельные бронзовые пятна, наблюдаемые при газо-
вой гангрене.

Возможно появление очагов размягчения и самостоятельное вскры-
тие их со стороны полости рта, чаще где-либо в подъязычном простран-
стве, с выделением незначительного количества дурно пахнущей ихороз-
ной жидкости грязно-коричневого цвета.

В периферической крови отмечаются лейкопения, лимфопения и
резкий сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Падает количество гемо-
глобина; РОЭ ускорена до 60—70 мм в час.

Q каждым днем состояние больного становится все более тяжелым;
наблюдаются обильное потоотделение, затемненное сознание, бред. При
нарастающей общей слабости, явлениях упадка сердечной деятельности
и картине общего сепсиса нередко к концу первой, реже в середине или
в конце второй недели может наступить смерть.

Основной процесс при ангине Людвига протекает в мышцах. Лим-
фатические узлы, слюнные железы и в первое время подкожная клетчат-
ка могут быть отечными, но без особых изменений. Мышцы дна полости
рта утолщаются, в большей или меньшей степени некротизируются или
только местами содержат очаги с пузырьками газа, обладающими рез-
ким ихорозным запахом. За исключением” очагов распада, остальные
ткани представляются сухими, мало кровоточащими.

Указания отдельных авторов, что ангина Людвига начинается с по-
ражения подчелюстной слюнной железы, не соответствуют описаниям
автора. Точно так же неправильно относить к ангине Людвига тяжелые
случаи флегмон дна полости ран, сопровождающиеся образованием
гноя. Характерная особенность ангины Людвига заключается в том, что
это заболевание начинается с очагового поражения ^пределах челюст-
но-подъязычной мышцы без признаков экссудативного йли прблифсра-
тивного-веепа^едця.

Вызывается заболевание анаэробной инфекцией. В посевах часто
находя* гемолитический стрептококк, фузоспирохетную ассоциацию,
кишечную палочку В. perfringens, В. histolyticus и др. Воротами инфек-
ции обычно служат инфицированные, разрушенные кариесом зубы.
Смерть при ангине Людвига наступает при картине общего сепсиса и на-
растающего упадка сердечной деятельности. В прежние годы леталь-
ность исчислялась в пределах 40—60%.

Лечение заключается в ранних широких разрезах очагов пора-
жения. При наличии инфильтрата, захватывающего все дно полости
рта, следует вскрывать оперативным путем не только подчелюстное и
подподбородочное пространство, но и область прикрепления мышц к
подъязычной кости, для чего целесообразно прибегать к так называемо-
му воротниковому разрезу (см. рис. 71).

Остальные вмешательства те же, что и при других видах флегмон.
Применение антибиотиков и противогнилостных сывороток (см.
стр. 128—131) в корне изменило течение и прогноз этого заболевания и
сделало его не столь опасным для жизни больного, как это наблюдалось
прежде.

Абсцесс и флегмона языка
(abscessus et phlegmone linguae)

. Гнойные процессы языка могут протекать в виде: 1) ограниченно-
го абсцесса в верхнем отделе собственных мышц языка; 2) разлитого
интерстициального флегмонозного воспаления; 3) абсцесса и флегмоны
корня языка.
Топографическая анатомия. Верхний отдел языка образо-
ван продольными и поперечными волокнами мышечной ткани.

К основанию, или корню, языка (нижнему отделу) подходят пар-
ные подбородочно-язычные и подъязычно-язычные, шило-язычные и неб-
но-язычные мышцы. Волокна их проникают и вплетаются в общую мас-
су языка. Язык обильно снабжен кровеносными и лимфатическими со-
судами, которые в большей или меньшей степени окутаны соединитель-
нотканными муфтами. Последние, по-видимому, и служат местом пер-
вичной локализации инфекции и образования поверхностных абсцессов.



Рис. 72*. Абсцесс языка.

4 — абсцесс переднего отдела правой половины языка. Значительная отечность подъязычного ва-
лика слева; Б — абсцесс глубоких отделов языка. Весь язык увеличен. Рот полуоткрыт.

Следует также учитывать клетчатку, заполняющую три щелевидных
пространства: одно—между подбородочно-язычными мышцами и два
других справа и слева—между подбородочно-язычными и подъязычно-
язычными мышцами.

Особого внимания заслуживает наличие клетчатки там, где пра-
вая и левая подбородочно-язычные мышцы переходят в язык. Здесь же
находятся два лимфатических узла.

Причины абсцесса языка разнообразны. Среди них видное место
принадлежит травме острыми краями кариозных зубов, протезами, ра-
нению языка рыбьими косточками, укусам несекомых лиц, спящих с от-
крытым ртом, попаданию жала пчел при употреблении сотового меда и
прочим повреждениям инфицированными предметами, а также язвенно-
му стоматиту и ангине.

Мы наблюдали абсцессы языка, обусловленные незаращением сре-
динного жаберного свища в толще языка. Ограниченные плотные ин-
фильтраты в толще языка с образованием скудных количеств гноя ха-
рактерны для актиномикоза, поэтому во всех случаях необходимо про-
изводить исследование гноя на присутствие друз актиномицетов.

Клиника. Абсцесс подвижной части языка характеризуется тем,
что обычно на одной из половин языка, чаще на тыльной поверхности
средней его части, появляется ограниченная плотная припухлость, болез-
ненная при пальпации. В дальнейшем границы припухлости сглажива-
ются, язык становится отечным, увеличивается в объеме, особенно
больная его сторона (рис. 72, А).

В большинстве случаев язык обложен серовато-белым налетом.
Отмечаются обильное выделение тягучей слюны, неприятный запах изо
рта. Речь затруднена, иногда маловнятна^Голос хриплый, слова как бы
с ТрудомПвыд’авливаются. Глотание' и прием пищи также затруднены.
Вследствие плотного прилегания отечного языка к зубам на нем появ-
ляются отпечатки их. Подчелюстные и подподбородочные лимфатиче-
ские узлы припухают, болезненны. Температура в пределах 38°. Больные
раздражительны, чему способствует сопровождающееся болями затруд-
ненное движение языка. Чтобы не причинять излишнего беспокойства
больному, следует предложить ему отвечать на вопросы и излагать свои
желания в письменной форме.

Более тяжелыми симптомами отличаются гнойные процессы в ниж-
нем отделе языка, в указанных выше клетчаточных пространствах. Там
они принимают характер разлитого флегмонозного воспаления. Ин-
фильтрат или уже оформившийся гнойник обнаруживается чаще со сто-
роны подъязычного пространства на нижнебоковой поверхности языка.
Сформировавшийся гнойник определяется наличием флюктуации или
пункцией.

Флегмона корня языка протекает при явлениях удушья больного.
Начинается она с жалоб на болезненное глотание, затем появляются
озноб, высокая температура. Язык малоподвижен, но масса его мягкая,
без признаков инфильтрации, однако пальпация корневой части болез-
ненна. Б^лялкнейтпем язык становится отечным и выступает изо рта
между переднимизуВамй (рис 72, Б)".	~~

Обращает внимание припухлость подподбородочной области. Ощу-
пывание ее болезненно, особенно вблизи подъязычной кости. Лимфати-
ческие узлы в подподбородочной области, а также подчелюстных тре-
угольников увеличены, болезненны.

Больные жалуются также на бессонницу и боязнь задохнуться. Ли-
цо бледное или с оттенком синюшности, зрачки расширены. Слюна тя-
гучая, с трудом поддающаяся сплевыванию; больной старается избавить-
ся от нее постоянным вытиранием губ.

В запущенных случаях обнаруживают зыбление скопившегося гноя
в задней части подподбородочного пространства; обычно же, кроме ин-
фильтрата, в этой области определить ничего другого невоз-
можно.

Диагноз ставят на основании указанных признаков. Первично про-
цесс может локализоваться как в лимфатических узлах корня языка,
так и в межмышечной клетчатке.

Лечение. Ограниченные абсцессы тела языка вскрывают неболь-
шими продольными разрезами. При флегмоне языка разрезы делают
как на боковых, так и на тыльной поверхности языка (по показаниям).
Глубокие гнойники у корня языка вскрывают разрезом через кожу по
средней линии в подподбородочной области.

После рассечения кожи, подкожной клетчатки, шейной фасции раз-
двигают тупым путем двубрюшные мышцы, рассекают по средней линии
(по шву) челюстно-подъязычную мышцу и доходят до промежутка меж-
ду подбородочно-подъязычными и подбородочно-язычными мышцами
правой и левой стороны; после этого пальцем проникают к корню язы-
ка—туда, где находятся указанные выше лимфатические узлы и скоп-
ление клетчатки. При этом обычно под большим давлением изливается
гной со зловонным запахом или, что бывает реже, желтовато-серый
сливкообразный гной без особого запаха.
После вскрытия гнойного очага больные сразу испытывают облегче-
ние. Глотание становится свободным. Для обеспечения отхождения
омертвевшей клетчатки разрез широко дренируют. Иногда гной сразу не
обнаруживают и он появляется лишь на 2-й день. При нарастающем за-
труднении дыхания показана трахеотомия.

Наряду с хирургическим лечением, антибиотиками и другими общи-
ми лечебными мероприятиями приносят облегчение полоскания рта теп-
лым отваром шалфея, ромашки, орошения из кружки Эсмарха раство-
ром соды, перманганата. Особенно показаны щелочные ингаляции со-
довым раствором или боржоми.

Воспаление лицевых вен и тромбофлебит1
(phlebitis v. facialis)

Флебит и тромбофлебит лицевых вен возникают при гнойно-воспа-
лительных процессах, фурункулах и карбункулах лица. Инфекция может
оказаться занесенной из отдаленных очагов, например у новорожденных
из нагноившегося пупка. Важное значение в
происхождении тромбофлебитов системы вен
лица играет одонтогенная инфекция, особен-
но со стороны верхних инфицированных зу-
бов; не исключаются и зубы нижней че-
люсти.

Воспаление вены может протекать в ви-
де эндофлебита, когда процесс начинается
с интимы и перифлебита при поражении на-
ружных слоев стенки сосуда. Практически
приходится говорить вообще о флебите.

Тромбоз возникает вследствие наруше-
ния целости внутренней оболочки стенки ве-
ны, а также оседания на ее интиме формен-
ных элементов крови, нередко с примесью
микробов. Возникновению тромбоза способ-
ствует замедление кровотока, которое часто
наблюдается при воспалении.

Тромбофлебит не всегда протекает в виде
гнойного процесса, он может быть обуслов-
лен общим ослаблением организма, травмой,
повышенным содержанием протромбина.

Гнойный тромбофлебит протекает как тяжелое септическое заболе-
вание, с высокой температурой—до 39—40°, ознобом, учащенным пуль-
сом, значительной болезненностью и отеком лица; кожа в очаге пораже-
ния имеет синевато-багровую окраску, даже легкое прикосновение к ней
вызывает боль. Отмечается цианоз губ, век, ушей. Больные жалуются на
головную боль, общую слабость, потерю аппетита, плохой сон. Тромби-
рованная вена напряжена, прощупывается в виде плотного, болезнен-
ного тяжа (рис. 73). Процесс обычно развивается ретроградно и в ле-
тальных случаях заканчивается тромбозом черепно-мозговых синусов
и вен глазницы. Отмечены случаи тромбоза центральной вены сетчатки
с исходом в выздоровление, но потерей зрения.

Тромбофлебит лица протекает часто и как флегмона определенной
области.

Л е ч е н и е в основном то же, что и при флегмонозных процессах.
Иногда прибегают к иссечению затромбированных вен.

Рис. 73.* Флебит лицевых вен.

1 От греческого thrombos — комок, сгусток крови, phleps — вена.
ГЛАВА IV

ОДОНТОГЕННЫЕ ГАЙМОРИТЫ

А. И. Евдокимов

По клинической картине и сущности одонтогенный гайморит (sinu-
sitis maxillaris, antritis maxillaris, highmoritis) мало чем отличается от
гайморита другой этиолЪгии.

Изучение воспаления верхнечелюстной пазухи в разделе стомато-
логических заболеваний вызывается тем, что в практике стоматологиче-
ской клиники постоянно приходится иметь дело с заболеваниями, когда
границы патологии челюстной пазухи и верхней челюсти в целом сти-
раются.

В зависимости от этиологии и патогенеза гайморитов различают
риногенный, гематогенный, травматический и одонтогенный путь инфи-
цирования челюстной пазухи.

Переход воспаления со слизистой оболочки носа наблюдается при
остром насморке, гриппе. Гематогенный гайморит возможен при тифах,
пневмонии, дифтерии, скарлатине и других общих инфекциях. Травма-
тический гайморит возникает при огнестрельных и других повреждениях
верхнечелюстной пазухи, иногда в результате нарушения целости пазу-
хи при удалении зуба.

Возникновение одонтогенного гайморита связано с распространени-
ем инфекции со стороны больных зубов, чему способствуют анатомиче-
ские особенности в виде близкого прилегания дна гайморовой полости
к верхушкам корней зубов.

В норме гайморова полость расположена над луночками второго
премоляра и первого и второго моляров. При расширении ее сзади за-
хватывается надлуночковая область третьего моляра (зуб мудрости),
а кпереди—область первого премоляра и реже клыка.

Расположенные в альвеолярном отростке корни зубов отделены от
дна гайморовой полости костной перегородкой неодинаковой толщины
у разных лиц. У одних она массивна, у других настолько тонка, что
рельефы верхушек корней вдаются в полость, а иногда верхушки кор-
' ней покрыты лишь надкостницей и непосредственно слизистой оболочкой
полости (рис. 74).

Толщина костной перегородки между корнями зубов и дном гай-
моровой пазухи, по-видимому, находится в соответствии с уровнем рас-
положения гайморовой полости по отношению к нижнему носовому хо-
ду. По данным Л. И. Свержевского, гайморова полость гияЯлагаетСяВ|
большинстве случаев на одном уровне с ним и в ’17,9% выйте него^ЙЯ
Такая интимная связь зубов с гайморовой цоло^Ью делдет^И|И^
ным возникновение одонтогенного гайморита как 0(сло>кнениЯ в^резуль-
тате заболеваний периапикальных тканей.	/ /.

Особенно наглядно выступает .роль одонтогенной инфекции, 1$р1*йа
гранулирующий перицементит или гранулема, разрушив костную пере-

городку между дном гайморовой полости и
•околоверхушечным пространством, вовлекает в
воспалительный процесс прилегающую к зуб-
ным ячейкам слизистую оболочку полости.
В случае присоединения к этому риногенной
инфекции процесс обостряется и принимает
разлитой характер.

Возможно распространение инфекции и че-
рез систему венозного сплетения, связывающе-
го ткани альвеолярного отростка (пародонта)
со слизистой оболочкой гайморовой полости.
В части случаев гайморит вызывает нагноив-
шаяся околокорневая киста верхней челюсти,
я также остеомиелит альвеолярного отростка и
тела верхней челюсти.

Указанными выше анатомо-топографиче-
скими данными объясняются случаи возникно-
вения свищей гайморовой полости, сообщаю-
щихся с полостью рта через лунку удаленного
зуба. Незаживление при этом лунки обычно
связано с наличием хронического гнойного

Рис. 74. Отношение верху-
шек корней зубов ко дну
гайморовой полости.

Корни моляров и второго пре-
моляра близко подходят ко дну
полости.

гайморита (см. стр. 90).

Клиника. Различают острые и хронические гаймориты; чаще они
бывают односторонними, реже двусторонними.

ОСТРЫЙ ГАЙМОРИТ

Острый гайморит протекает в форме или катарального (серозного),
«ли серозно-гнойного, или гнойного воспаления большего или меньшего
участка слизистой оболочки челюстной пазухи.

Заболевание обычно сопровождается повышенной температурой
(37,5—39°), общим недомоганием, болями различной интенсивности,
локализующимися в границах гайморовой пазухи и отдающими в лоб,
глаз, висок, а нередко и в затылок. Больных угнетают чувство тяжести
в голове, ощущение заложенноЬти в носу и затрудненное дыхание через
соответствующую половину носа. Нарушается сон вследствие как болей,
так и затрудненного дыхания.

При скоплении в полости гноя беспокоят частые выделения его из
соответствующей половины носа, особенно при наклоне головы вниз.
Однако по мере выделения гноя боли уменьшаются. Оттоку экссудата
из пазухи могут мешать: искривление и шипы носовой перегородки, утол-
щение средней носовой раковины, сужение естественного отверстия
(ostium maxillare) вследствие набухания слизистой оболочки.

Пальпация в подглазничной области, как и постукивание по скуло-
вой кости, почти всегда болезненна. Повышенная болевая чувствитель-
ность отмечается и при пальпации бугра верхней челюсти. Иногда имеет-
ся болезненная чувствительность при перкуссии зубов, расположенных у
основания гайморовой полости.
Заслуживают внимания наблюдаемые иногда, особенно при остром
катаральном гайморите, одонтальгии, симулирующие пульпит и перице-
ментит. Больные испытывают при этом острую боль в зубах, чаще во
втором премоляре и первом моляре верхней челюсти. Подобные жало-
бы больных приводят нередко к ошибочному диагнозу и последующим
неправильным и безуспешным лечебным мероприятиям в виде депуль-
пирования зуба, удалении из него пломбы или даже удаления самого
зуба.

Появление иррадиирующих одонтальгий объясняется общностью
иннервации части слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи и зубов,
ветвями верхнезубного сплетения (plexus dentalis superior), образуемо-
го в толще альвеолярных отростков верхней челюсти при посредстве пе-
редних, средних и задних альвеолярных ветвей тройничного нерва (пп.
alveolares superiores anteriores, media et posteriores).

ХРОНИЧЕСКИЕ ГАЙМОРИТЫ

Хронические гаймориты делят на катаральные, гнойные и полипоз-
ные. Развиваются они вследствие неполного излечения острого гаймо-
рита. Ограниченные очаги хронического воспаления слизистой оболочки
гайморовой полости могут быть обусловлены переходом процесса per
continuitatem со стороны инфицированных околоверхушечных тканей
зуба. Жалобы больных при хронических формах гайморита менее опре-
деленны, чем при остром. В ряде случаев хронический гайморит протека-
ет бессимптомно. Все же чаще субъективные жалобы сводятся к ощуще-
нию тяжести в голове, боли в области, лба и виска, закладыванию но-
са, нарушению обоняния, пониженной трудоспособности, особенно к ум-
ственному труду. Гной часто приобретает гнилостный запах. В периоды
обострения отмечаются те же симптомы, что и при остром гайморите.
Как при остром, так и при хроническом гайморите РОЭ обычно ускоре-
на, гемограмма характеризуется увеличением палочкоядерных лейко-
цитов.

Патологическая анатомия. При катаральном гайморите
имеются гиперемия и отек слизистой оболочки; в самой пазухе содер-
жатся слизь и серозная жидкость. Микроскопическая картина характе-
ризуется наличием вокруг сосудов и слизистых желез круглоклеточной
инфильтрации. При острых гнойных формах соответственно изменяется
характер экссудата, более резко выражена круглоклеточная инфильтра-
ция слизистой оболочки.

При хронических гайморитах патологоанатомические изменения
сходны с теми, что наблюдаются при острой форме, но процесс распро-
страняется более глубоко не только в слизистом, но и в подслизистом
слое. Кроме того, имеется ряд существенных отличий. Например, в тол-
ще слизистой оболочки обнаруживаются иногда кисты, гибель мерца-
тельного эпителия и превращение его в многоядерный плоский эпителий
(гиперпластический гайморит).

При полипозном гайморите отмечаются различной величины слизи-
стые полипы, среди которых находится серозно-гнойный экссудат.

Диагноз гайморита основывается на приведенных выше клиниче-
ских признаках и данных таких дополнительных исследований, как рент-
генография, диафаноскопия, риноскопия и пробная пункция гайморовой
пазухи.

На рентгенограмме пазуха больной стороны оказывается завуали-
рованной. Характер и размеры затемнения зависят как от объема ско-
пившегося экссудата, так и от степени набухания слизистой оболочки и
172
Рис. 75*. Рентгенограмма верхнечелюстных пазух, заполненных йодо-
липолом.

Видны утолщения и полипоз слизистой оболочки между костной стенкой и конт-
растной массой.
Рис. 77*. Неправильное положение нижнего зуба
мудрости; полулунная щель позади коронки этого
зуба (рентгенограмма).

Рис. 83*. Рентгенологические стадии пародонтоза.

.4 — I стадия; 6— II стадия. В — III стадия: Г — IV стадия.
наличия пролиферативных процессов в полости: полипы, кистозные об-
разования, утолщение слизистой оболочки.

На рентгеновском снимке, сделанном при вертикальном положении
головы, наличие гноя характеризуется картиной затемнения, занимаю-
щего нижний отдел гайморовой полости, верхняя граница которого пред-
ставляется в виде горизонтальной линии. О локализации и размерах па-
тологического очага, а также о размерах самой пазухи можно судить по
рентгенограммам с контрастными веществами—йодолиполом и др.
(рис. 75).

Для уточнения топографического взаимоотношения зубов и гаймо-
ровой пазухи следует прибегать к внутриротовым рентгеновским
снимкам.

Диафаноскопия осуществляется путем введения в полость рта
маленькой электрической лампочки (в темной комнате). При этом об-
ласть щеки на стороне больной гайморовой полости кажется темнее,
зрачок не светится и сам. больной в этом глазу света не ощущает. Од-
нако этот метод широкого распространения не приобрел, так как на
точность исследования влияет толщина черепно-лицевых костей.

При риноскопии обнаруживают гиперемию слизистой оболочки носо- .
вых ходов, а также слизистой оболочки средней и нижней носовых ра-
ковин. В среднем носовом ходе видно отделяемое из ostium maxillare.

Вытекание экссудата из пазухи облегчается после смазывания сред-
него носового хода 2% раствором эфедрина или 3% раствором кокаина
с адреналином (1 капля 0,1% раствора адреналина на 1 мл анестезирую-
щего раствора). Вследствие наступающей при этом анемизации и смор-
щивания слизистой оболочки делается более свободным естественное
отверстие, сообщающее гайморову полость со средним носовым ходом.

Для определения характера экссудата применяют пробную пунк-
цию гайморовой полости специальным троакаром. Местом прокола слу-
жит внутренняя стенка пазухи со стороны нижнего носового хода в сред-
ней его части. Предварительно производят анестезию путем смазывания
10% раствором кокаина или 3% раствором дикаина или впрыскивания
1% раствора новокаина.

Осложнения. Гайморит, хотя и редко, осложняется абсцессом
или флегмоной клетчатки глазницы, воспалением (флебит) пещеристой
и верхней продольной внутричерепных пазух с развитием абсцесса моз-
га, менингита, сепсиса. Отмечают также периостит верхней челюсти.

Лечение острого гайморита в основном консервативное.
В настоящее время широко применяют антибиотики — пенициллин,
стрептомицин, биомицин и др. (внутримышечно, непосредственно в гай-
морову полость), Назначают жаропонижающие (аспирин, салициловый
натрий), сульфаниламиды, при резких болях—пирамидон, анальгин.
Местно, со стороны носа, применяют сосудосуживающие средства
(растворы 1—2% эфедрина, 0,1 % адреналина, 1—2% кокаина, а также
комбинация этих растворов) в виде смазывания или закапывания в
нос, соллюкс, и ультрафиолетовые лучи на область носа и пазухи, УВЧ
терапию. Зуб, послуживший причиной гайморита, подлежит радикаль-
ному лечению или при соответствующих показаниях удалению.

Лечение хронического гайморита чаще хирургическое,
но обычно сначала используют лекарственные и физиотерапевтические
средства. Ринологи широко применяют систематическое промывание
гайморовой полости раствором борной кислоты, марганцовокислого ка-
лия, стрептоцида, фурацилина, вводя после этого в полость антибиотики.

При отсутствии эффекта от консервативных методов лечения прибе-
гают к оперативным вмешательствам. Операция заключается в трепа-
Рис. 76*. Снятие костной пластинки при помощи
трепана, бора (схема).

нации стенки гайморовой полости, удалении из полости патологических
образований и создании искусственного соустья между гайморовой па-
зухой и нижним носовым ходом. Среди существующих различных мето-
дов гайморотомии чаще всего пользуются операцией по Колдуэлл—
Люку.

Для обезболивания операционного поля выключают верхние перед-
ние, средние и задние альвеолярные ветви как путем инфильтрирования
1% раствором новокаина с адреналином области переходной складки
верхнего свода- преддверия полости рта над зубными рядами, jraK и не-
посредственно у нйжнеглазничного отверстия и у бугра верхней челюсти
(туберальная анестезия), где проникают через костные отверстия и ин-
нервируют слизистую оболочку гайморовой пазухи отдельные веточки
nn. alveolares superiores posteriores. Целесообразно выключать небный
нерв. Для выключения на-
зальных веточек закладыва-
ют под нижнюю носовую
раковину тампон, смоченный
10% раствором кокаине, с
адреналином или 3% рас-
твором дикаина с адренали-
ном. Тампон следует слегка
отжать, чтобы избыток рас-
твора не попадал в носоглот-
ку и не заглатывался.

Разрез при операции по
Колдуэлл—Люку проводят
по переходной складке верх-
него свода преддверия поло-
сти рта через слизистую обо-
лочку и надкостницу от гра-
ниц бокового резца или клы-

ка до второго верхнего большого коренного зуба включительно. Отде-
лив мягкие ткани от кости распатором, обнажают область собачьей
ямки и трепанируют переднебоковую стенку пазухи.

Вскрытие гайморовой полости мы производим тотчас впереди ску-
ло-альвеолярного гребня (crista zygomatico-alveolaris), где костная
пластинка оказывается наиболее тонкой, и предпочитаем делать это
трепанами (копьевидными борами) с помощью бормашины, что больные
переносят лучше, чем долото и молоток. Сделав на кости несколько от-
верстий в виде круга (рис. 76), очерченную пластинку кости удаляют и
полученное отверстие расширяют с помощью костных кусачек (щипца-
ми Люэра) по направлению кпереди и кверху до 1,5—2 см в диаметре.
Затем иссекают скальпелем обнаженную слизистую оболочку гайморо-
вой полости, после чего полость становится доступной для осмотра и
обследования пальцем. Гной при этом удаляют тампонами или специ-
альным аппаратом для отсасывания. В дальнейшем производят удале-
ние полипов, грануляций и участков измененной слизистой оболочки па-
зухи с помощью ложки и конхотомов, тщательно выскабливают все бух-
ты, щадя неповрежденную слизистую оболочку полости. Для остановки
кровотечения полость орошают перекисью водорода и тампонируют на
несколько минут марлевыми тампонами.

Следующим этапом операции является образование отверстия в
костной стенке, отделяющей носовую полость от гайморовой пазухи.
Созданное отверстие размером не менее 1,25X1,5 см должно находить-
ся на уровне дна гайморовой полости с тем, чтобы образующийся в па-
зухе секрет свободно выделялся в нижний носовой ход. Трепанацию
костной перегородки уместно делать также копьевидными борами.

По удалении костной пластинки обнажается слизистая оболочка
носа; соответственно размерам образованного костного отверстия ее ис-
секают узким скальпелем. Погружение лоскута слизистой оболочки в
гайморову полость, как это советуют некоторые авторы, существенного
значения не имеет.

Удалив из гайморовой полости кровяные сгустки, ее выполняют
длинным узким (шириной около 1,5 см) марлевым йодоформным там-
понам, конец которого выводят через указанное выше искусственно соз-
данное отверстие в нос и наружу. Операцию заканчивают наложением
узловатых кетгутовых швов на мягкие ткани в области операционной
раны. Чтобы марлевый тампон не прилипал к стенкам гайморовой по-
лости, его следует пропитывать стерильным вазелиновым маслом, что
облегчает извлечение его из полости и делает эту процедуру безболез-
ненной. Если не было послеоперационного кровотечения, тампон удаля-
ют через 2—3 дня.

В ряде клиник тампонаду гайморовой полости применяют лишь при
упорном кровотечении. В порядке послеоперационного ухода по прошест-
вии 5—7 дней через образованное сообщение с нижним носовым ходом
промывают полость антисептическими растворами;

После радикальной операции у большинства больных наблюдается
потеря чувствительности со стороны десен и зубов в границах операци-
онного вмешательства на сравнительно продолжительное время (3—6
месяцев). Нарушение чувствительности зависит от перерезки иннерви-
рующих этот участок нервов.

Профилактика и устранение сообщения ротовой полости с верхне-
челюстной пазухой через лунку удаленного зуба изложены на страницах
90—91.

Следует всегда помнить, что оставление свища поддерживает хро-
ническое воспаление пазухи.
ГЛАВА V

БОЛЕЗНИ ПРОРЕЗЫВАНИЯ ЗУБОВ

Г. А. Васильев

ЗАТРУДНЕННОЕ ПРОРЕЗЫВАНИЕ ЗУБА МУДРОСТИ
(DENTITIO DIFFICILIS DENTIS SAPIENTIAE)

Как правило, прорезывание молочных и постоянных зубов протека-
ет без осложнений. Однако иногда прорезывание нижних зубов мудро-
сти, реже и верхних зубов мудрости, а также нижних вторых моляров
сопровождается воспалительными явлениями. Это наблюдается при
прорезывании лишь одного или обоих медиальных бугров, когда корон-
ка зуба полностью еще не освободилась от покрывающей ее десны. Ми-
кробы, проникающие из полости рта в образовавшийся дефект слизи-
стой оболочки, распространяясь в щели между коронкой зуба и десной,
в некоторых случаях вызывают воспалительный процесс различной ин-
тенсивности. С течением времени, однако, коронка нижнего зуба муд-
рости может прорезаться полностью, и тогда воспалительные явления
прекращаются.

Иногда, например в связи с аномалией положения зуба мудрости,
недостатком места в альвеолярном отростке для третьего моляра, нали-
чием плотного рубцово измененного участка слизистой оболочки, закры-
вающего часть коронки этого зуба, постепенное выдвигание зуба, проис-
ходившее при прорезывании, прекращается. После обнажения одного или
обоих медиальных бугров положение зуба далее уже не изменяется; его
коронка оказывается расположенной ниже уровня коронок первого и
второго нижнего моляра, а часть ее жевательной поверхности остается
закрытой лоскутом слизистой оболочки—капюшоном, под которым на-
блюдается скопление обильной микрофлоры полости рта и частиц пи-
щи. Эти моменты, а также частое травмирование при жевании участка
слизистой оболочки, закрывающего зуб, обусловливают возникновение
в мягких тканях, окружающих коронку зуба, воспалительных изменений.
Они протекают по типу хронического краевого перицементита и краево-
го гингивита и вызывают появление эрозированных участков, а иногда
изъязвлений на нижней, обращенной к коронке зуба, или даже на верх-
ней стороне лоскута слизистой оболочки. К этому присоединяются и дру-
гие изменения, характерные для хронического краевого перицементита:
рост грануляций в окружности шейки зуба, нарастающее рассасыва-
ние (резорбция) прилежащих участков костной ткани. Поэтому в ряде
случаев на рентгеновском снимке, помимо расширения линии перице-
мента у шейки зуба мудрости, можно обнаружить в результате образо-
вания патологического костно-десневого кармана также широкую щель
полулунной формы позади его коронки (рис. 77).

Явления затрудненного прорезывания верхнего зуба мудрости на-
блюдаются обычно при смещении коронки его в щечную, реже в языч-
ную сторону. Длительное существование воспалительных явлений, воз-
никающее время от времени обострение подготовляют почву для даль-
нейшего распространения патологического процесса.

Клиника. Острые воспалительные явления развиваются вначале
главным образом в тканях, окружающих коронку зуба. Поэтому эти яв-

ления определяют термином «пери-
коронарит». Они характеризуются
‘сильными болями в области зуба
мудрости, отдающими в ухо. При
распространении коллатерального
воспалительного процесса на область
прикрепления жевательной или ме-
диальной крыловидной мышцы огра-
ничивается открывание рта, появля-
ются боли при глотании (так назы-
ваем ая зубная ангина—angiпа den-
taria старых авторов). Часто это
сопровождается реакцией со сторо-
ны лимфатического узла, располо-
женного в подчелюстном треуголь-
нике, позади подчелюстной слюнной
железы. Этот узел увеличивается,
становится болезненным. Неред-
ко наблюдается и коллатеральный
воспалительный отек мягких тканей
в области соответствующего угла
нижней челюсти. Температура повы-
шается до 37,5—37,8°.

Слизистая оболочка, покрываю-
щая дистальную часть коронки зуба,
краснеет, значительно отекает. Вос-
палительные изменения распростра-

Рис. 78*. Распространение гноя при пе-
рикоронарите (схема).

а — ветвь нижней челюсти: б — жевательная
мышца; в — медиальная крыловидная мыш-
ца; г —миндалина; д — язык; е — околоуш-
ная слюнная железа.

няются и на надкостницу наружной и внутренней поверхности альвео-
лярного отростка, на ткани в области крыловидно-челюстной складки,
иногда на область передней небной дужки. Уже легкое надавливание
на капюшон вызывает болевые ощущения; при этом из-под лоскута
слизистой ооолочки, покрывающей зуб мудрости, выделяется гноевид-
ная жидкость, иногда с примесью крови. В ряде случаев гной выде-
ляется со щечной, реже с язычной стороны третьего моляра. Эта кар-
тина носит название позадимолярного, или ретромолярного,%дерио£тита.
(periostitis retromolaris).

В зависимости от особенностей течения воспалительного процесса,
гнойный экссудат из тканей, окружающих коронку зуба мудрости,
может распространиться кнаружи, к переходной складке и в толщу
тканей щели, кнаружи и кзади по наружной поверхности угла и ветви
нижней челюсти, внутрь и кзади к области крыловидно-челюстной
складки и передней дужки мягкого неба, кнутри на язычную поверх-
ность альвеолярного отростка (рис. 78). В результате на наружной или
на внутренней поверхности нижней челюсти может развиться поднад-

12 Хирургическая стоматология

177
костничный гнойник (периостит), а также гнойный процесс в мягких
тканях (абсцесс или флегмона). Более редким является распростране-
ние гнойного процесса в толщу костной ткани и возникновение остеомие-
лита в области угла и ветви нижней челюсти.

Иногда в связи с обострением перикоронарита нагнаивается
соответствующий лимфатический узел в подчелюстном треугольнике.
Гнойный периостит, возникающий при затрудненном прорезывании
нижнего зуба мудрости на наружной поверхности альвеолярного от-
ростка, иногда протекает своеобразно. Располагаясь у переднего края
жевательной мышцы в желобке, ограниченном изнутри альвеолярным
отростком, а снаружи — жевательной и щечной мышцами, гной в даль-
нейшем постепенно продвигается вперед, вызывая флюктуирующее
выбухание тканей на уровне первого нижнего моляра, а иногда и вто-
рого премоляра. В некоторых случаях этот зуб мудрости почти пол-
ностью закрыт отечными мягкими тканями, а первый нижний моляр
запломбирован, возникновение воспалительного процесса ошибочно
связывают с шестым зубом и удаляют его, не производя надлежащего
исследования. Это не устраняет причины воспаления, и через некото-
рое время вновь возникает воспалительный процесс. При этом по пере-
ходной складке в области удаленного шестого зуба, т. е. у переднего
полюса гнойника, развившегося от зуба мудрости, появляется свище-
вой ход с гнойным отделяемым.

Естественно, что и дальнейшие вмешательства в области ошибочно
удаленного первого нижнего моляра (трепанация наружной стенки
альвеолярного отростка, выскабливание тканей, выполняющих его лун-
ку и др.) не приводят к закрытию свищевого хода.

Выздоровление наступает только после удаления зуба мудрости и
ликвидации воспалительного очага в его окружности.

Иногда поднадкостничный гнойник, возникший в связи с затруд-
ненным прорезыванием зуба мудрости, вскрывается наружу через тол-
щу щеки, кпереди от жевательной мышцы, где образуется свищевой
ход, который ликвидируется лишь после удаления зуба мудрости.
Поэтому при возникновении воспалительных процессов в области ниж-
них моляров необходимо тщательно обследовать зуб мудрости.

При затрудненном прорезывании верхнего зуба мудрости, при сме-
щении его в щечную сторону приходится наблюдать пролежни и
изъязвления на слизистой оболочке щеки на месте прилегания к ней
прорезавшегося участка коронки.

Лечение. Нельзя согласиться с мнением ряда авторов, считаю-
щих, что при затрудненном прорезывании зуба мудрости следует сразу
же удалять зуб. Надо учитывать, что показания к выбору метода
лечения зависят от ряда особенностей проявления заболевания.

В легких случаях лечение следует начинать с рассечения капюшона
в области наибольшего его напряжения, т. е. над щечно-дистальным
отделом коронки, и с промываний промежутка между нависающей
слизистой оболочкой и коронкой зуба при помощи шприца и иглы
раствором перекиси водорода, 1—2% раствором хлорамина, 0,1% рас-
твором этакридина (риванола). Освободив таким путем карман от гноя
и остатков пищи, вводят в него 25000—50 000 ЕД пенициллина в 1 мл;
затем для улучшения оттока воспалительного экссудата тонким инстру-
ментом (например, узким металлическим шпателем для замешивания
цемента) осторожно вводят под капюшон тонкую марлевую полоску,
пропитанную вазелиновым маслом и обильно припудренную биомици-
ном, обильно смазанную стрептоцидовой эмульсией, или полоску
йодоформной марли. Положительные результаты дает инфильтрация
Рис. 79. Операция выдалбли-
вания нижнего зуба мудрости.
а — углообразный разрез, проходя-
щий через дефект слизистой обо-
лочки над медиальным бугром
частично прорезавшегося зуба муд-
рости; б—лоскут отслоен от кости
и оттянут крючком, через отверстие
в костной ткани альвеолярного от-
ростка видна часть коронки зуба
мудрости: в—удаление с помощью
долота участков костной ткани,
закрывающих зуб мудрости; г —
на рисунке заштрихован участок
костн, закрывающий зуб и подле-
жащий удалению: д — удалены по-
крывающие зуб участки кости; зуб
вывихивают из лунки элеватором;
е — слизисто-надкостничный лоскут
положен на место, наложены узло-
ватые швы.
Рис. 79а*. Ретенция правого и левого клыка.

окружающих зуб тканей 0,5—1% раствором новокаина (5—10 мл)
С пенициллином или стрептомицином (100 000—200 000 ЕД), а также
регулярное их внутримышечное введение. Эффективен и регулярный
прием биомицина. Больному назначают тепло в виде полосканий и ван-
ночек для рта, что способствует более быстрому прекращению
воспалительных явлений. При болезненности лимфатического узла
и наличии коллатерального отека назначают тепло на подчелюстную
область (грелки, синий свет, соллюкс 2—3 раза вдень по 15—20 минут).
Обычно при таком лечении острые явления стихают через 2—3 дня.
В дальнейшем при правильном положении зуба мудрости и отсутствии
изменений костной ткани во-
круг него (что устанавливается
на основании рентгеновского
снимка) следует иссечь под ин-
фильтрационным обезболива-
нием весь лоскут слизистой
оболочки, покрывающий корон-
ку, обнажив дистальную часть
ее. Это приводит обычно к лик-
видации патологического про-
цесса и обеспечивает прорезы-
вание зуба.

Рецидивы перикоронарита,
расположение зуба мудрости в
углу между ветвью нижней че-
люсти и альвеолярным отрост-

ком, значительный наклон зуба кпереди и другие неправильности его
положения, а также разрушение этого зуба кариесом служат показа-
ниями к его удалению. Эту операцию, учитывая встречающиеся нередко
значительные трудности ее, следует производить лишь после прекраще-
ния острых воспалительных явлений. Перед оперативным вмешательст-
вом нужно сделать рентгеновский снимок, чтобы уточнить -расположе-
ние зуба и его корней. Если невозможно наложить щипцы, то зуб уда-
ляют штыковидным или прямым элеватором, вводя его постепенно со
стороны преддверия рта между коронкой второго нижнего моляра и ко-
ронкой зуба мудрости, которые вывихивают вверх и кзади.

В тех случаях, когда зуб мудрости лишь слегка выступает над
уровнем десны, приходится для удаления его произвести операцию
выдалбливания или пользоваться бормашиной.

Проводят разрез длиной 1,5—2 см от позадимолярного треугольни-
ка по гребню альвеолярного до дистальной поверхности коронки ниж-
него седьмого зуба, рассекают ткани у шейки этого зуба и ведут разрез
вниз и вперед к переходной складке (рис. 79). Очерченный этим разре-
зом слизисто-надкостничный лоскут отслаивают от кости и, удаляя
постепенно с помощью долота участки костной ткани, а иногда приме-
няя для этой цели бор, несколько обнажают зуб, после чего вывихи-
вают его элеватором. Для облегчения' вывихивания зуба следует
удалять участки кости не столько с вестибулярной стороны, сколько
позади зуба в ретромолярном треугольнике (рис. 79, а).

Патологические разрастания у края лунки удаленного зуба мудро-
сти выскабливают хирургической ложкой, сглаживают острые края
кости и обильно припудривают операционную рану белым стрептоци-
дом, добавляя иногда 25000 — 50 000 ЕД пенициллина или биомицина.
Отсепарованный лоскут кладут на место и укрепляют его 2—3 узлова-
тыми швами.
В некоторых случаях, чтобы создать лучший отток экссудата,
в лунку через промежуток между швами рыхло вводят полоску из
йодоформной марли.

Что касается удаления верхнего зуба мудрости при его затруднен-
ном прорезывании, то мы считаем возможным производить вмешатель-
ство во всех стадиях этого воспалительного процесса. Для вывихивания
зуба целесообразно применять прямой элеватор.

ЗАДЕРЖКА ПРОРЕЗЫВАНИЯ (РЕТЕНЦИЯ)
И СМЕЩЕНИЕ (ДИСТОПИЯ) ЗУБА
(RETENTIO DENTIS, DYSTOPIA DENTIS)

Нередко полностью сформировавшийся постоянный зуб, а иногда
имеющий аномалии строения, не прорезывается к обычному сроку,
оставаясь закрытым костной тканью в толще альвеолярного отростка.
Это носит название ретенции зуба *. Полуретенированными называют
зубы, прорезавшиеся из кости, но остающиеся покрытыми мягкими тка-
нями альвеолярного отростка. Иногда ретенированные зубы смещают-
ся, занимают разнообразное положение в альвеолярном отростке или
даже располагаются в области тела челюсти. В этих случаях говорят
о дистопии (смещении) ретенированного зуба1 2.

Чаще всего подвергаются задержке прорезывания верхние клыки,
нижние зубы мудрости, верхние премоляры (рис. 79, а). Значительно
реже наблюдается задержка прорезывания верхних зубов мудрости и
нижних премоляров. Ретенция остальных зубов представляет сравни-
тельно редкое явление. Ретенированными могут быть и сверхкомплект-
ные зубы. Дистопированными в большинстве случаев бывают нижние
зубы мудрости, реже верхние клыки, верхние и нижние премоляры.

Причины возникновения ретенции и дистопии зубов окончательно
не выяснены. Рядом наблюдений установлена связь между ретенцией
зубов и нарушениями эндокринной системы. Определенное значение
имеют, кроме того, патологические изменения в области развивающего-
ся зубного зачатка и смещение его в результате роста челюсти. Играют
роль также неправильности строения формирующегося зуба, отсутствие
места для него в зубном ряду вследствие сохранения молочного зуба
или раннего прорезывания соседних зубов, неравномерный рост альвео-
лярного отростка и тела челюсти и др.

Клиника. В ряде случаев наличие в толще челюсти ретенирован-
ного или дистопированного зуба не вызывает никаких патологических
явлений. Такой зуб часто обнаруживается случайно при рентгенологи-
ческом исследовании соседних зубов или челюсти.

Во время обследования полости рта на альвеолярном отростке
в области ретенированного зуба иногда можно прощупать лишь неболь-
шое утолщение, не имеющее резких границ, иногда же отчетливое
выбухание ограниченного участка соответственно расположению корон-
ки зуба, отдавливающей кортикальную пластинку.

В зубном ряду на месте отсутствующего зуба иногда располагается
молочный или же это место частично или полностью занимают сосед-
ние змбы.

При дистопии зуба лишь иногда определяется выбухание соответ-
ствующего участка челюсти (наружной поверхности, нижнего края).

1 От латинского retentio — задержание, удерживание.

2 От греческого dis и topos — неправильное положение.
О наличии ретенированного или дистопированного зуба могут
говорить и возникающие в некоторых случаях повторные воспалитель-
ные процессы, несмотря на отсутствие патологических изменений со
стороны окружающих зубов. Ретенированный, а также дистопирован-
ный зуб может послужить причиной развития фолликулярной кисты,
сопровождающегося соответствующими клиническими симптомами.
Наконец, иногда такие зубы вызывают сильные боли, напоминающие
невралгию тройничного нррия

Диагноз подтверждается рентгеновским снимком, с помощью кото-
рого устанавливается расположение, уточняется отношение ретениро-
ванного зуба к корням соседних зубов.

Лечение. Существовавшая еще не так давно установка, согласно
которой каждый ретенированный или дистопированный зуб во избежа-
ние возможных осложнений подлежит удалению, недостаточно обосно-
вана.

Клинический опыт показал, что далеко не все не прорезавшиеся в
срок зубы вызывают со стороны окружающих тканей и соседних зубов
патологические изменения, обусловливающие необходимость удаления
зуба. Следовательно, нет оснований вмешиваться оперативным путем
в каждом случае обнаружения зуба в толще челюсти. Однако разви-
вающиеся в связи с ретенцией и дистопией зуба патологические процес-
сы служат показанием к его удалению.

Оперативное вмешательство заключается в трепанации кости (сня-
тие закрывающего зуб слоя кости), вывихивании и извлечении зуба из
костного ложа. При этом некоторые детали операции меняются
в зависимости от расположения зуба в том или другом участке челюсти
(клык, премоляр или зуб мудрости) и отношения его к окружающим
зубам. Следует учитывать, что, например, ретенированный клык может
быть прикрыт спереди корнями соседних зубов, но нередко он распола-
гается на некотором расстоянии от них с небной стороны. Дистопиро-
ванный нижний премоляр может располагаться у края тела нижней
челюсти, а зуб мудрости — в области ее ветви. Поэтому необходимо на
основании имеющихся изменений костной ткани, а также рентгеновских
снимков в разных проекциях прежде всего уточнить расположение зуба.
В зависимости от оперативного доступа к зубу решается вопрос о по-
казаниях к предоперационной подготовке соседних зубов. Так. при
расположении клыка вблизи от передней стенки альвеолярного отрост-
ка и необходимости для расширения доступа к ретенированному зубу
отсечь верхушку корня соседнего зуба следует предварительно подгото-
вить последний, т. е. вскрыть зуб и запломбировать цементом корневой
канал. При оперативном же доступе к ретенированному клыку со
стороны неба, что возможно при соответствующем его расположении,
корни соседних зубов, находящиеся на некотором расстоянии от клыка,
не повреждаются при вмешательстве. Поэтому предоперационную под-
готовку их производить не надо. Также не требуется проводить трепа-
нацию и пломбирование зубов, например, при внеротовом оперативном
подходе к дистопированному нижнему премоляру, расположенному
у края тела челюсти, или нижнему зубу мудрости, смещенному в^толщу
ветви челюсти.

Удаление ретенированного или дистопированного зуба проводят
под проводниковым обезболиванием с добавочной инфильтрацией рас-
секаемых тканей раствором обезболивающего вещества с адреналином.

При внутриротовом подходе для обнажения подлежащего трепана-
ции участка костной стенки образуют полукруглый, трапециевидный
или углообразный лоскут, меняя величину, расположение и форму
182
разреза в зависимости от локализации зуба. В случаях необходимости
удаления ретенированных клыков и малых коренных зубов при трепа-
нации костной стенки со стороны преддверия рта удобен трапециевид-
ный или полукруглый лоскут, перекрывающий своими краями трепана-
ционное отверстие (рис. 80). В области зубов мудрости обычно делают

Рис. 80*. Операция выдалбливания ретенированного клыка со стороны преддве-
рия рта.

а — дугообразный разрез для обнажения стенки альвеолярного отростка соответственно
расположению ретенированного клыка; б — отсепаровывание слнзнсто-надкостннчного лос-
кута распатором; в — трепанация долотом наружной стенкн альвеолярного отростка для
обнажения ретенированного зуба; г — костная стенка, закрывающая ретенированный клык,
частично удалена; зуб может быть вывихнут элеватором или захвачен щипцами н удален.

разрез под углом (рис. 81), при этом иногда приходится обнажить
основание ветви. На небе удобнее образовывать лоскут, рассекая ткани
у шеек зубов. Затем, обходя область резцового отверстия, ведут разрез
по средней линии (рис. 81). При внеротовом подходе к ветви или телу
нижней челюсти разрез проводят параллельно нижнему ее краю.

После отслоения распатором надкостницы удаляют долотом кост-
ную стенку в области наибольшего выбухания ее и частично обнажают
зуб. Вслед за этим расширяют трепанационное отверстие. Очень удобно
сделать бором ряд отверстий по линии намеченного удаления кости,
а затем, пересекая долотом расположенные между этими отверстиями
костные мостики, снять сразу большой участок закрывающей зуб кост-
ной стенки. После достаточного обнажения коронки зуба его пытаются
вывихнуть элеватором. Если зуб остается неподвижным, удаляют ме-
шающие его смещению участки кости, шире обнажая корни. Затем
вывихивают зуб элеватором и этим же элеватором выводят его из раны
или захватывают щипцами и удаляют. Лишь в отдельных случаях, если
невозможно вывести подвижный зуб через трепанационное отверстие
(а это зависит как от формы и расположения зуба, так и от топогра-

Рис. 81*. Операция выдалбливания ре-
тенированного клыка со стороны неба.
а — слнзисто-надкостннчный лоскут отсепаро-
ван от костного остова твердого неба; через
отверстие в костной пластинке видна часть
коронки ретеннрованного клыка; б — костная
пластинка, прикрывающая зуб, трепанирова-
на в нескольких местах бором; долотом рас-
секают костные мостики между трепанацион-
ными отверстиями; в — участок костной тка-
ни удален, производят вывихивание зуба пря-
мым элеватором, введенным между коронкой
зуба н костью.

фических особенностей той области, где проводится оперативное вме-
шательство), показано разделение зуба на части долотом или бором.
После этого зуб легко может быть извлечен из костного ложа по частям.

Удалив зуб, хирургической ложкой тщательно выскабливают остат-
ки окружавших коронку зуба мягких тканей (остатки зубного мешоч-
ка— фолликула), размягченную кость и имеющиеся иногда разраста-
ния грануляционной ткани. Края костной раны сглаживают костными
кусачками и фрезой. После этого слизисто-надкостничный лоскут кла-
дут на место и подшивают узловатыми швами. На губу или мягкие
ткани щеки при оперативном доступе со стороны преддверия рта на-
кладывают на несколько часов давящую повязку, чтобы предупредить
образование гематомы.
ГЛАВА VI

ПАРОДОНТОЗ (PARODONTOSIS),
АМФОДОНТОЗ (AMPHODONTOSIS),
АЛЬВЕОЛЯРНАЯ ПИОРЕЯ (PYORRHOEA ALVEOLARIS)

А. И. Евдокимов

Среди болезней зубочелюстной системы одно из видных мест при-
надлежит пародонтозу. Более 50% людей среднего возраста в той или
иной степени страдают этой болезнью. Наблюдается пародонтоз и в дет-
ском возрасте.

Под названием пародонтоза (альвеолярной пиореи, амфодонтоза)
известна хронически протекающая дистрофия альвеолярных отростков
челюстей, ведущая к расшатыванию зубов и появлению вначале сероз-
ного, а затем гнойного выделения из зубодесневых карманов.

Ткани альвеолярного отростка, окружающие зубы и тесно связан-
ные с ними, рассматриваются в настоящее время как своего рода
система, именуемая пародонтом, или амфодонтом (Н. Н. Несмеянов,
1905).

Об анатомическом и физиологическом единстве пародонта и зуба
свидетельствует то, что цемент корня зуба через шарпеевы волокна
сохраняет связь с костью ячейки, а внутренняя надкостница альвеолы
является в то же время перицементом корня. Общность эта вытекает
также из характера кровоснабжения и иннервации зуба и его ячейки.

Появление гноя в зубодесневых карманах при запущенном паро-
донтозе дало основание рассматривать это заболевание как воспали-
тельное. Поэтому некоторые авторы называют его также пародонтитом
(parodontitis) и парадентитом (paradentitis). Широко распространено
название альвеолярной пиореи (pyorrhoea alveolaris) —истечение гноя
из альвеолы (зубодесневого кармана).

Общепринятым считается представление о пародонтозе как дистро-
фическом процессе в окружающих зуб тканях. Разногласия существуют
лишь в вопросе о месте и характере первичного возникновения болезни.
Часть авторов считает, что заболевание начинается в виде краевого
гингивита, обусловленного местными факторами (отложение зубного
камня, нарушение артикуляции с явлениями перегрузки зубов и пр.).

Следует указать, что если бы пародонтоз действительно начинался
с проявлений гингивита и причинами его являлись местные факторы,
как пытаются утверждать отдельные авторы, то проблема профилакти-
ки и лечения пародонтоза давно была бы разрешена.
Мы считаем, что патология пародонтоза тесно связана с наруше-
нием трофики пародонта на почве склероза артериол альвеолярного
отростка, что подтверждается патогистологическими исследованиями
челюстей, взятых от трупов людей, страдавших пародонтозом (рис. 82).

Поскольку наравне с патологией сосудов обнаруживают деструк-
тивные процессы и в нервах пародонта, существенная роль принадле-

Рис. 82*. Состояние артериол пародонта
при пародонтозе. Микрофотографии.

А—резкое утолщение интимы стенки сосуда:
Б—гиалиноз стенки сосуда: В — облитерация
просвета сосуда.

жит неврогенным факторам. Несомненное значение при этом имеет
дефицит в организме витаминов, в частности С-гиповитаминоз, отяго-
щающий течение пародонтоза.

Клиника. В клинике пародонтоза в соответствии с патологоана-
томическими данными следует различать начальную (incipiens) и четы-
ре последующих стадии развития этой болезни.

Первая стадия пародонтоза, как и начальная, в большинстве
случаев протекает бессимптомно. И лишь отдельные, быть может, более
наблюдательные больные довольно рано, когда еще нет налицо объек-
тивных клинических признаков, жалуются врачу на различного рода
ненормальные ощущения (парестезии) в виде легкой ломоты, пульса-
ции, чувства жжения или зуда в деснах.
При клиническом обследовании зубов и десен у таких больных
отклонении от нормы обнаружить не удается. Эта стадия соответствует
начальным дистрофическим процессам в альвеолярных отростках, кото-
рые видны на рентгеновских снимках — от едва уловимой убыли
костных краев луночек до весьма заметной их убыли — на одну чет-
верть длины корня (рис. 83, А). Таким образом, первая стадия пародон-
тоза часто может проходить незаметно или случайно устанавливается
при рентгенографии альвеолярного отростка.

Вторая стадия пародонтоза характеризуется углублением
зубодесневых карманов за пределы 2 мм и появлением у отдельных
больных признаков краевого гингивита с незначительным выделением
при нажатии на край десны в первое время серозного, а позднее гной-
ного экссудата у шеек зубов. Иногда больные отмечают кровоточивость
десен, особенно при откусывании твердой пищи (хлеба, яблока и т. д.)
и чистке зубов. Однако у ряда больных, кроме обнажения шеек и кор-
ней зубов, только что указанные признаки могут отсутствовать.

Диагноз уточняется с помощью рентгенографии альвеолярных
отростков. Атрофия костных краев луночки в этой стадии достигает
половины длины корня зуба (рис. 83, Б).

Третья стадия пародонтоза вполне отвечает ставшему попу-
лярным наименованию «альвеолярная пиорея», так как истечение гноя
из зубодесневых карманов является одним из постоянных симптомов.

Кроме того, в этой стадии объективными клиническими признаками
пародонтоза является обнажение шеек зубов, смещение зубов и их
подвижность, увеличение межзубных пространств и глубины десневых
карманов. Атрофия костных краев луночки простирается на 2/3 длины
корня зуба (рис. 83, В).

Различают и четвертую стадию пародонтоза, когда зубы
едва удерживаются лишь мягкими тканями — баллотируют (рис. 84, Г).

Можно считать; что в принятых клиникой терминах «пародонтоз»
и «альвеолярная пиорея» заложено правильное представление о сущно-
сти болезненного процесса. Пародонтоз и альвеолярная пиорея (паро-
донтит)— это не отдельные нозологические единицы, а лишь стадии
одной и той же болезни: вначале это костная дистрофия альвеоля типа
дегенеративно-атрофического процесса без признаков воспаления, а в
дальнейшем, с возникновением патологического зубо-десневого карма-
на, к этому присоединяется воспаление с характерной картиной
альвеолярной пиореи.

Значение пародонтоза как нозологической единицы в номенклатуре
заболеваний, помимо причиняемых им местных страданий, определяется,
также:

а)	его ролью в нарушении функции пищеварения и речи;

б)	значением как потенциального очага фокальной инфекции, веду-
щей к сенсибилизации организма и ряду заболеваний систем и органов;

в)	болевыми ощущениями вследствие обнажения корней зубов,
подвергающихся длительному, иногда чрезмерному раздражению при
приеме пищи, разговоре, вдыхании охлажденного воздуха и пр.;

г)	роль постоянных психических переживаний больных, обуслов-
ленных обезображивающим видом смещенных зубов и неприятным за-
пахом изо рта.

Лечение пародонтоза заключается прежде всего в устранении
местных причин, поддерживающих воспаление десен. К числу их отно-
сятся: тщательное удаление зубного камня, особенно поддесневого,
устранение перегрузки отдельных зубов. Одновременно с удалением
зубного камня производят выскабливание из зубодесневого кармана
грануляций, что ведет к стимуляции тканей, появлению свежих грану-
ляций, а вместе с ними к увеличению капиллярной сети. Все это благо-
творно сказывается на трофике пародонта. Одновременно показано
применение различного рода дезинфицирующих, вяжущих и прижигаю-
щих средств (резорцин, пиоцид и др.). Хорошее действие на оживление
кровообращения пародонта оказывает УВЧ терапия и дарсонвализация
альвеолярных отростков. Наряду с этим рекомендуется насыщение ор-
ганизма аскорбиновой кислотой и другими витаминами, а так-
же рациональное протезирование в целях разгрузки зубов и их фик-
сации.

Клинический успех лечения характеризуется прекращением выде-
ления гноя из десневых карманов и хорошим субъективным ощуще-
нием больного. Десны приобретают нормальную розовую окраску, ста-
новятся плотными, подвижность зубов уменьшается в большей или
меньшей степени в зависимости от стадии пародонтоза.

Своевременное состояние наших знаний не позволяет еще надеять-
ся на восстановление погибшего альвеолярного края челюсти, но на
тех участках, где сохранились хотя бы единичные костные балочки,
можно рассчитывать на частичные репаративные процессы.

Лечение пародонтоза должно проводиться по следующему плану.

1.	Лечение общего заболевания, если таковое установлено. Витами-
нотерапия.

2.	Удаление зубов, потерявших функциональную ценность вследст-
вие далеко зашедшего процесса (удерживающихся лишь мягкими
тканями пародонта). Удаление разрушенных зубов, не подлежащих
пломбированию.

3.	Удаление зубного камня, как наддесневого, так и поддесневого,
со всех зубов с последующей полировкой их.

4.	Лечение и пломбирование зубов, пораженных кариесом, и замена
нерационально наложенных пломб.

5.	Устранение не соответствующих своему назначению протезов.

6.	Хирургическая обработка зубодесневых карманов.

7.	Укрепление подвижных зубов и исправление окклюзии (устра-
нение боковой нагрузки, шинирование, протезирование).

8.	Последующее физиотерапевтическое лечение.

9.	Личная гигиена полости рта.

Центральное место среди перечисленных мероприятий занимает
обработка зубодесневых карманов. В одних случаях она сводится
к удалению зубного камня вегетирующего эпителия, в других — к более
радикальным мерам.

Метод Юнгера—Закса—Знаменского. Попытка очистки
десневого кармана (кюретаж) с помощью ложкообразных инструмен-
тов применяется давно, но разработал это как метод Юнгер, а затем
более детально Закс; поэтому метод и получил название операции кю-
ретажа по Юнгеру—Заксу. В России подобный метод предложил
Н. Н. Знаменский.

Выполнение метода Юнгера—Закса—Знаменского требует плано-
вости в работе и обладания известными техническими навыками при
пользовании инструментами. Успех операции зависит также от разви-
тия в пальцах осязания, позволяющего с помощью инструмента
ощущать сидяшие в глубине отложения камня на корнях в виде иногда
отдельных песчинок.

Начинать выскабливание следует с центральных резцов верхней
или нижней челюсти или же с последнего моляра. В каждое посеще-
ние обрабатывают десневые карманы 3—4 однокорневых зубов пол-
188
ностью и по одной из прилегающих к ним апроксимальных поверхно-
стей соседних зубов. При обработке многокорневых зубов следует
ограничиваться двумя зубами и прилегающими сторонами соседних
зубов.

Техника кюретажа заключается в постепенном удалении отложе-
ний зубного камня сначала у шеек зубов, а затем более глубоко рас-
положенного. Пользоваться при этом следует инструментом, свободно
проникающим в зубодесневой карман. Убедившись в совершенной
очистке корня от налетов зубного камня, переходят к обработке (вы-
скабливанию) поверхностей кармана, обращенных в сторону лунки.
Задачей последнего является удаление грануляций и проросшего
вглубь эпителия.

Для выполнения этой операции различными авторами, в том числе
Заксом и Юнгером, предложены специальные инструменты. Они пред-
ставляют собой набор инструментов, рабочий конец которых обладает
тонким полотном различной изогнутости, что позволяет с возможно
меньшей травмой проникать в глубь зубодесневых карманов. Оканчи-
ваются инструменты острыми крючками, насечками, скребками и дру-
гими приспособлениями для соскабливания зубного камня и выскабли-
вания грануляций десневого кармана.

При отсутствии специальных инструментов выскабливание с не
меньшим успехом делается обычными штыковидными зубными экска-
ваторами. Непременным условием при этом является выбор соответст-
вующего размера инструмента и безупречная его острота. Работа тупым
инструментом, будь то специальный или обычный экскаватор недопусти-
ма. Тупым инструментом нельзя удалить ни отложения камня, ни
грануляций с эпителием. Ничего другого, кроме бесцельной затраты
времени и причинения страданий больному, от такой «операции» ждать
не приходится.

Интервалы между выскабливанием одной и другой группы зубов
не должны быть длительными. В среднем достаточно 2—3 дней.
Больше 5 дней промежутки делать не следует, иначе лечение растяги-
вается на очень длительный срок. Пользоваться примесью адреналина
к анестезирующим веществам при инфильтрационной анестезии не
рекомендуется, чтобы не препятствовать хорошему образованию кровя-
ного сгустка в выскобленном зубодесневом кармане. Сгусток предохра-
няет рану от загрязнения и способствует более успешному срастанию
цемента корня с окружающими его мягкими тканями. При наличии во
рту всех зубов лечение по этой системе требует в среднем около 10—15
посещений только на операцию выскабливания.

Операция Видман а—Н е й м ан а. Эта операция менее трудо-
емкая и при наличии процесса, охватывающего все зубы, может быть
выполнена в 4—6 приемов.

Операцию производят под анестезией. Мандибулярная анестезия
позволяет разделить операцию на нижней челюсти на два одинаковых
этапа. На верхней челюсти приходится пользоваться комбинированной
анестезией, как регионарной, так и инфильтрационной, в связи с чем
оперативное вмешательство здесь иногда производят не в два, а в четы-
ре приема.

После обезболивания делают скальпелем два вертикальных разре-
за по направлению к краю десны от переходной вестибулярной складки
через всю толщу десны и надкостницу, непосредственно до кости. Дли-
на разреза равна в среднем 1,5 см. Этими разрезами очерчивается
область операционного поля. Проводить их следует вдоль корня по
направлению к фестончатому краю десны, а не к Межзубному сосочку,
иначе сосочек окажется рассеченным, что затруднит в дальнейшем на-
ложение шва и грозит некрозом сосочка.

Следующий разрез делают по краю десны, между одним и другим
вертикальным разрезом, осторожно отделяя прилегающую к кости
десну. Этот разрез имеет целью разъединить вестибулярную и язычную
(небную) поверхности. Затем небольшим распатором отслаивают вести-
булярную часть слизисто-надкостничного лоскута с таким расчетом,
чтобы хорошо обозначились сохранившиеся края альвеолярного греб-
ня. Отсепаровывать лоскут во всю длину разреза, если в этом нет на-
добности, не следует, чтобы не причинять излишней травмы тканям.
Лоскут берут на крючки.

С язычной (небной) стороны слизисто-надкостничный лоскут ото-
двигают от кости не больше чем на 0,25—0,5 см, что вполне достаточно
для хорошей видимости и доступа к очагу поражения. Операционное
поле должно быть защищено марлевыми тампонами от попадания
в него слюны.

Прежде всего с помощью экскаваторов или специальных инстру-
ментов удаляют камень, затем грануляции и осторожно соскабливают
гнездные поражения кости. Нельзя увлекаться и скоблить кость до
ощущения плотной здоровой ткани. Этим уничтожаются и без того
уменьшенные в размере вследствие рассасывания стенки альвеол. Хо-
рошая обозреваемость объекта оперативного вмешательства позволяет
производить выскабливание с безукоризненной тщательностью, что не
всегда выполняется при операции по Юнгеру—Заксу, когда приходится
руководствоваться преимущественно осязательными ощущениями. Опе-
рацию заканчивают срезыванием ножницами утолщенных краев десны.

Особое внимание при этом обращают на удаление эпителия, покры-
вающего десну со стороны стенки кармана; оставшийся эпителий слу-
жит в дальнейшем препятствием к срастанию слизисто-надкостничного
лоскута с цементом корня (рис. 84).

Заключительным этапом операции являются укладывание лоскута
на место и укрепление его швами. Швы накладывают сначала на вер-
тикальные разрезы, а затем на межзубные сосочки. Для последних
более удобны тонкие прямые иглы длиной около 2 см; их легче про-
вести через межзубные промежутки.

Положительной стороной операции Видмана—Неймана служит
экономия во времени и хорошая обозреваемость операционного поля,
однако широкое ее применение встречает ряд возражений.

После операции Видмана—Неймана остается всегда резко замет-
ная убыль альвеолярного края и оголение не только шеек, но и
значительной части корней зубов. Объясняется это тем, что при этой
операции в момент отслаивания лоскута и в процессе выскабливания
уничтожаются истонченные костные балочки, которые при операции
Юнгера—Закса—Знаменского в значительной степени щадятся. Еще
больший дефект получается при попытке моделировать из остатков
кости гребень.

Операция по Видману — Нейману более травматична, чем по
Юнгеру—Заксу—Знаменскому, поэтому в первые дни после операции
часто наблюдаются реактивные явления в виде припухлости окружаю-
щих мягких тканей и жалоб на боли в месте операции, что очень редко
бывает после выскабливания по Юнгеру — Заксу — Знаменскому.

Более подходящим моментом для операции Видмана—Неймана
служит начало второй стадии пародонтоза. Оперирование в третьей
стадии может повести к такому нарушению устойчивости зубов, кото-
рое в дальнейшем заканчивается быстрой потерей их.
Гингивэктомия. Ряд авторов в целях устранения патологиче-
ского зубодесневого кармана предлагает удалять край десны до уровня
дна кармана или иссекать в виде треугольного лоскута стенки деснево-
го кармана, когда он располагается лишь с вестибулярной или языч-
ной (небной) стороны (рис. 85).

Рис. 84. Этапы операции при пародонтозе по Видману — Нейману.

1 — вертикальные разрезы десны; 2 — отделение десневого слизисто-надкостничного лоску-
та; 3 — иссечение десневого края иа уровне дна патологических десневых карманов; 4 —
укладывание слнзисто-надкостиичного лоскута на место; 5 — наложение швов прямой иг-
лой; 6 — швы после операции.

Освобождение корня от зубного камня осуществляют при этом
одним из указанных выше способов.

Гингивэктомия может быть произведена не только скальпелем, но
и в виде термокаутеризации или диатермическим ножом. Делают эту
операцию под анестезией. Одновременно оперативное вмешательство
распространяется на единичные зубы или группы зубов, например
фронтальных.

Образующаяся раневая поверхность быстро гранулирует и в тече-
ние ближайших 5—6 дней эпителизируется. В результате операции зу-
бы, так же как и после операции по Видману—Нейману, оказываются
охваченными плотным рубцовым кольцом при полном отсутствии кар-
манов. Гингивэктомия обладает теми же отрицательными свойствами,
что операция Видман—Неймана; однако она менее травматична.

Рис. 85. Иссечение стенки десневого кармана у небного корня первого большого
коренного зуба.

а — схема проведения разреза; б — после операции.

Гингивотомия. Линейное рассечение стенки зубодесневого кар-
мана мало целесообразно. Поскольку патологический карман прц этом
частично остается, лучше применять иссечение стенок десневого карма-
на в виде треугольника.

Послеоперационный уход независимо от места хирурги-
ческого вмешательства заключается в предохранении шеек зубов от
наслоения мягкого налета. Проникая между разъединенными еще ме-
жду собой цементом корня и окружающей его десной, он может воспре-
пятствовать их сражению, особенно при операции по методу Юнгера—
Закса. Если после хирургического вмешательства не прекращается вы-
деление гноя, то причина этого всегда кроется в оставшихся неудален-
ными отложениях камня на корне даже в виде мельчайших крупинок.

В результате обнажения корней очень часто возникает гипересте-
зия шеек зубов как от тактильных, так и от температурных воздействий.
В таких случаях обезболивающий эффект оказывает обработка обна-
женных корней щелочными пастами, хлористым цинком, фтористой
пастой. Хорошее обезболивание также дает ионогальванизация чувст-
вительных шеек зубов 5 у0 раствором витамина Bi и 1 % раствором но-
вокаина. При безуспешности этих мероприятий следует более широко,
прибегать к депульпированию зубов, обладающих повышенной чувстви-
тельностью.

Хирургическое лечение пародонтоза необходимо сочетать с тера-
певтическими и ортопедическими мероприятиями.
ГЛАВА VII

СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ПРОЦЕССЫ
ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ

Г. А. Васильев

В полости рта, в области челюстей, лица и шеи, кроме патологи-
ческих процессов, вызываемых гноеродными, а реже гнилостными
микробами, наблюдаются воспалительные заболевания, возникающие
под влиянием других возбудителей: лучистого грибка, туберкулезной
палочки, бледной спирохеты и пр. Эти заболевания называются специ-
фическими воспалительными процессами.

АКТИНОМИКОЗ

Воспалительные процессы, вызываемые лучистыми грибками — ак-
тиномицетами нередко наблюдаются у больных, обращающихся в
стоматологические лечебные учреждения, и представляют значительное
разнообразие по своим проявлениям и течению.

Различные виды лучистых грибков широко распространены в при-
роде; они часто обнаруживаются на ряде травяных растений, на
стеблях и колосьях различных злаков. В связи с этим в течение долгого
времени высказывалось мнение, что люди заражаются лучистыми гриб-
ками экзогенным путем в результате заноса их в ткани, в том числе и в
слизистую оболочку рта, внедрившимся усиком (остью) колоса, кусоч-
ком соломы и др. Такая точка зрения подтверждалась нередким
обнаружением у больных актиномикозом в области пораженных тканей
и части растений, покрытых мицелием лучистых грибков.

Однако в дальнейшем было установлено, что лучистые грибки (не
только патогенные формы, но и сапрофиты) являются постоянными
обитателями полости рта. Они обнаружены в зубных налетах на шейках
зубов и в межзубных промежутках. Их находили также в патологиче-
ских зубодесневых карманах, в кариозных полостях и корневых кана-
лах зубов с омертвевшей пульпой. Это послужило основанием для
пересмотра вопроса о путях заражения актиномикозом. В настоящее
время считается общепризнанным, что поражение челюстно-лицевой об-
ласти актиномикозом происходит преимущественно эндогенным путем

1 От греческого actis. actinos — луч и myces — гриб.

13 Хирургическая стоматология

193’
в результате проникновения в ткани лучистых грибков из полости рта.
Возникновение актиномикоза в результате внедрения лучистых гриб-
ков экзогенного происхождения (с растений) встречается значительно
реже.

При поражении челюстно-лицевой области местом внедрения лучи-
стых грибков в ткани наиболее часто являются навес слизистой обо-
лочки (капюшон) при затрудненном прорезывании зуба мудрости,
воопалительно измененные ткани десен в окружности разрушенных
зубов и корней, весьма редко — патологический зубодесневой карман
при пародонтозе. Нередко актиномицеты проникают и в верхушечный
перицемент, а затем и в окружающие ткани через канал зуба с омерт-
вевшей пульпой.

На основании экспериментов, проведенных на животных, можно
считать, что однократное внедрение лучистых грибков обычно не вызы-
вает заболевания. Актиномикоз возникает лишь в результате повторных
проникновений паразита и наступившей под влиянием этого сенсибили-
зации организма.

Клинические наблюдения и патологогистологические данные по-
зволяют заключить, что актиномицеты, внедрившиеся в ткани, могут в
течение значительного времени находиться в «покойном состоянии»,
например в околоверхушечных очагах при хронических перицементитах,
где они обнаруживаются вместе с другими микроорганизмами полости
рта. Распространение лучистых грибков из этих очагов происходит или
в результате медленного прорастания по межфасциальной, межмышеч-
ной и подкожной клетчатке, или же сравнительно быстро во время
обострения гнойного воспалительного процесса, как бы подготовляю-
щего почву для продвижения актиномицетов. В некоторых случаях,
в результате прорастания лучистых грибков через стенку кровеносных
сосудов, происходят попадание их в ток крови и перенос по кровяному
руслу в отдаленные органы — легкие, почки и др.

При актиномикозе в тканях в области внедрения лучистых грибков
развиваются специфические гранулемы — узелки. Через различные сро-
ки в соседних участках появляются новые узелки. В дальнейшем клетки
центральных отделов узелка подвергаются некробиозу и расплавлению.
По периферии узелков и вокруг всего пораженного участка развивается
плотная соединительная ткань, обусловливающая значительную твер-
дость инфильтрата и сморщивание тканей.

В разных участках пораженных тканей обнаруживаются отдель-
ные нити или скопления ветвящихся нитей мицелия с шаровидными
образованиями — колбами на концах и колонии грибков—друзы.

Характерным для патологоанатомической картины актиномикоза
является также наличие соединительнотканных клеток, содержащих в
протоплазме мелкие капельки липоидов, так называемых ксантомных
клеток.

Клиника. Клиническая картина при актиномикозе отличается
значительным разнообразием. Часто начальный период этого заболева-
ния проходит незамеченным, так как не сопровождается болевыми
ощущениями и протекает без повышения температуры. Вследствие это-
го больной обращается к врачу уже при наличии стойкой воспалитель-
ной припухлости, локализующейся в околочелюстных тканях или, много
реже, под слизистой оболочкой ротовой полости (на альвеолярном от-
ростке, на внутренней поверхности щеки, в области языка и др.).

Нередко первым симптомом развивающегося актиномикоза че-
люстно-лицевой области является прогрессирующее ограничение откры-
вания рта (тризм). Это объясняется тем, что моляры, чаще других
зубов поражаемые кариозным процессом, а также слизистая оболочка
в окружности полупрорезавшегося нижнего зуба мудрости является
наиболее частым местом внедрения в ткани лучистых грибков. Прора-
стая в окружающие ткани, лучистые грибки поражают и жевательную
мышцу, вследствие чего и возникает беспокоящее больного ограничение
открывания рта. В случаях распространения актиномикозного процесса
на внутреннюю поверхность ветви нижней челюсти и дно рта к ограни-
чению открывания рта присоединяется постепенно нарастающая нелов-
кость и болезненность при глотании.

Рис. 866**. Актиномикоз около-
ушно-жевательной области слева.
Крупные очаги размягчения на уров-
не угла челюсти. Отдельные свищевые
ходы. Ряд рубцов на месте бывших
разрезов.

Рис. 86а**. Актиномикоз околоушно-
жевательной и щечной области слева.

В отдельных местах над участками раз-
мягчения кожа красновато-синюшной ок-
раски, истончена. Видны единичные сви-
щевые ходы.

Лишь в дальнейшем, чаще в области угла и задних отделов тела
нижней челюсти, появляется инфильтрат, имеющий значительную
плотность («плотный, как доска»), переходящий без резких границ на
окружающие ткани. Покрывающая его кожа перестает собираться
в складку, на ней появляется ряд свищевых ходов со скудным гноевид-
ным отделяемым. В других случаях отдельные участки инфильтрата
постепенно приподнимаются над окружающими тканями. Кожа, покры-
вающая инфильтрат, краснеет, а местами принимает красновато-си-
нюшную окраску. В отдельных участках инфильтрата возникают очаги
размягчения, напоминающие в значительной степени по своему виду
формирующиеся небольшие абсцессы (рис. 86а).

При наступившем прорыве истонченного участка кожи выделяется
небольшое количество тягучей гноевидной жидкости, содержащей не-
редко мелкие беловатые, иногда пигментированные зерна — друзы.
Через кожу могут вскрываться очаги размягчения больших размеров,
длительное время развивавшиеся, например, в клетчатке, прилежащей к
ветви нижней челюсти, в жевательной мышце или в надкостнице
челюсти (рис. 86 6). В этот очаг размягчения ведет извилистый свище-
вой ход.
Одновременно с указанным расплавлением центральных отделов
актиномикозной гранулемы в окружающих тканях продолжается про-
цесс склерозирования, в результате чего кожа, покрывающая актиноми-
козный инфильтрат, образует ряд параллельных валикообразных скла-
док со свищевыми ходами, расположенными в области наиболее припод-
нятых участков («вид стеганого одеяла»).

Однако при актиномикозе челюстно-лицевой области такое медлен-
ное развитие и спокойное течение процесса, особенно в начальном пе-
риоде заболевания, приходится наблюдать не часто. В большинстве слу-
чаев поражение тканей лучистым грибком осложняется присоединением
гноеродных микробов. При этом отмечается совершенно другая клиниче-
ская картина: острое начало воспалительного процесса, захватывающе-
го значительные участки не только мягких тканей, но и кости; более
быстрое, чем при неосложненных формах актиномикоза, распростране-
ние лучистых грибков на прилежащие участки челюстно-лицевой об-
ласти.

Так, нередко можно отметить в околочелюстных тканях, чаще в око-
лоушно-жевательной или щечной области, а иногда в подчелюстном тре-
угольнике, появление болезненного инфильтрата, подвергающегося
быстрому расплавлению, в результате чего возникают картина абсцес-
са или флегмоны. Это острое начало процесса сопровождается повыше-
нием температуры, достигающей 38,5—39° и выше. При оперативном
вскрытии воспалительного очага выделяется гной, содержащий смешан-
ную флору, в котором далеко не всегда обнаруживают актиномицеты.

В дальнейшем в случае одновременного поражения лучистым гриб-
ком в отличие от обычных, т. е. одонтогенных, околочелюстных абсцес-
сов и флегмон произведенное оперативным путем опорожнение гнойни-
ка не приводит к ликвидации воспалительного процесса; инфильтрат
полностью не исчезает, а уменьшившись в первые дни, начинает затем
вновь увеличиваться. Опять появляются боли, повышается температура.
В отдельных участках инфильтрата возникают очаги размягчения, тре-
бующие оперативного вмешательства или, реже, самопроизвольно
вскрывающиеся через истонченную кожу. Лишь постепенно определяет-
ся картина, характерная для актиномикоза (рис. 87).

Как уже было упомянуто выше, при актиномикозе челюстно-лице-
вой и шейной области процесс, распространяясь по межмышечной, меж-
фасциальной и подкожной клетчатке, поражает преимущественно мяг-
кие ткани. Однако у ряда больных приходится наблюдать патологиче-
ские изменения и в прилежащих костях. При этом чаще поражается
нижняя, реже верхняя челюсть. В единичных случаях нам приходилось
наблюдать поражение также скуловой и височной костей.

Это вторичное поражение челюсти проявляется у ряда больных в
виде оссифицирующего периостита, иногда в сочетании с рядом узур
кортикальных отделов челюсти. Однако нередко в случаях смешанных
форм актиномикоза, т. е. присоединения гнойной флоры, постепенно вы-
является картина остеомиелита, чаще кортикального слоя, с секвестра-
цией различной величины участков кости, что служит показанием к по-
следующему оперативному вмешательству—секвестрэктомии.

Первичное поражение костной ткани актиномикозом встречается
редко. Нам приходилось наблюдать первичный актиномикоз лишь ниж-
ней челюсти, что проявлялось, а это соответствует и литературным дан-
ным, небольшим утолщением, временами болезненностью пораженного
участка кости и периодически увеличивающимся припуханием приле-
жащих мягких тканей. При локализации актиномикозного очага в об-
ласти угла или ветви нижней челюсти отмечается иногда значительное
ограничение открывания рта (тризм). При рентгенографии в соответ-
ствующем участке нижней челюсти обнаруживается округлой формы
очаг просветления, не имеющий четких границ.

Диагноз актиномикоза в связи со значительным разнообразием
клинической картины заболевания может представлять ряд затруд-
нений.

При начальных проявлениях типичного, не осложненного вторичной
флорой, актиномикоза челюстно-лицевой области и шеи следует учиты-

Рис. 87*. Поражение актиномикозом правой половины лица.

а — свищевые ходы и небольшие участки размягчения на месте разрезов, произведенных с целью
вскрытия имевшихся флегмон околоушно-жевательной и височной области; б — при дальнейшем
течении процесса у больного образовался ряд свищевых ходов в скуловой и околоушно-жева-
тельной области.

вать медленное течение процесса, отсутствие повышенной температуры
(безлихорадочное течение), безболезненность или небольшую болезнен-
ность плотных инфильтратов.

Облегчает диагноз появление в дальнейшем очагов размягчения,
покрытых покрасневшей, с синюшным оттенком кожей, ряд свищевых
ходов, через которые выделяется небольшое количество гноевидной
жидкости, постепенное распространение процесса на окружающие тка-
ни. Кроме того, нужно иметь в виду возникновение в типичных случаях
в области пораженного участка ряда валикообразных складок кожи.

Даже отрицательные результаты исследования отделяемого свище-
вых ходов или содержимого вскрытых оперативным путем очагов раз-
мягчения (отсутствие в нем друз или мицелия лучистого грибка) не оп-
ровергают наличия актиномикоза, так как далеко не редко актиномице-
ты (друзы или мицелий) удается обнаружить лишь в результате много-
кратных исследований. Нужно также учитывать, что отсутствие микро-
бов в гное, полученном при пункции закрытого воспалительного очага
челюстно-лицевой области, в некоторой степени подтверждает наличие
поражения лучистым грибком.
Актиномикоз, осложненный присоединением вторичной (гноерод-
ной) флоры, в большинстве случаев диагностируется сравнительно позд-
но. Это связано с тем, что в начальном периоде заболевания не выявля-
ется ни одного типичного для актиномикоза признака. Как указывалось
выше, патологический процесс имеет острое начало и течение, сопровож-
дается повышением температуры и всеми характерными чертами обыч-
ного гнойного воспаления какого-либо отдела околочелюстных мягких
тканей.

Для уточнения предполагаемого диагноза актиномикоза большое
значение имеют данные исследования гноя и в некоторых случаях биоп-
сированных тканей. Результаты кожной пробы и серологического иссле-
дования крови—реакции связывания комплемента—в совокупности с
другими клиническими данными также учитываются при постановке ди-
агноза.

Для кожной пробы применяют актинолизат, представляющий со-
бой фильтрат лизированных культур лучистых грибков, выделенных из
патологических очагов при актиномикозе человека. Актинолизат в дозе
0,3 мл вводят в кожу сгибательной стороны предплечья, в результате
чего на этом месте появляется волдырь округлых очертаний, имеющий
с поверхности вид лимонной корки.

Отступя на 7—9 см от места впрыскивания актинолизата, в кожу
вводят для контроля обычный стерильный мясо-пептонный бульон так-
же в количестве 0,3 мл.

Волдырь на месте введения как актинолизата, так и бульона через
1—2 часа рассасывается, после чего на этом участке кожи появляется
эритема, исчезающая при отрицательной реакции через несколько часов.
При положительной реакции эритема на месте введения актинолизата
после некоторого побледнения становится более яркой и стойкой, сохра-
няясь до 36—48 часов.

Оценку интенсивности кожной пробы производят через 24 часа.
При этом отмечают разные степени реакции: слабо положительная—
расплывчатая, слабая эритема на месте введения актинолизата; поло-
жительная—отчетливая, хорошо заметная эритема; резко положитель-
ная—интенсивно выраженная эритема.

Реакцию связывания комплемента (Борде—Жангу) ставят с сыво-
роткой крови обследуемого больного. В качестве антигена также приме-
няют актинолизат. Положительный результат реакции в известной мере
подтверждает предполагаемый диагноз актиномикоза.

Проводя дифференциальную диагностику, необходимо учитывать
возможность смешения актиномикоза как с острыми, так и с хрониче-
скими гнойными процессами челюстно-лицевой области и шеи, туберку-
лезным поражением лимфатических узлов и скрофулодермой (так
называемой кожной золотухой), туберкулезом и сифилисом челюс-
тей, а также с злокачественными новообразованиями—раком и сар-
комой.

Лечение актиномикоза в настоящее время проводится в большин-
стве случаев путем сочетания ряда терапевтических мероприятий.

Предлагавшееся ранее радикальное вмешательство в виде удаления
хирургическим путем всех пораженных грибками тканей оказывалось в
большинстве случаев невыполнимым, а потому и не получило распро-
странения.

В настоящее время оперативные вмешательства проводят в целях
вскрытия крупных актиномикозных очагов, а также околочелюстных
абсцессов и флегмон в случаях актиномикоза, осложненного присоеди-
нением гноеродных микробов.
Из медикаментов до последнего времени широкое распространение
имели препараты йода, назначаемые в больших дозах на длительные
сроки. Для приема внутрь применяют главным образом 5—10% раствор
йодистого калия в количестве до 4—6 столовых ложек в день. Реже про-
водят лечение внутривенными введениями 10% раствора йодистого нат-
рия в восходящих дозах—от 10 до 50 мл ежедневно.

Хорошие результаты наблюдаются от применения рентгеновых лу-
чей, что дает основание в ряде случаев рассматривать рентгенотерапию
как основную лечебную процедуру. Имеются указания и об успешном
сочетании рентгенотерапии и лечения препарата.ми йода.

При лечении актиномикоза, осложненного присоединением гноерод-
ных микробов, положительные результаты дает в комплексе с другими
мероприятиями применение антибиотиков (пенициллина, стрептомици-
на), а также сульфаниламидных препаратов.

В последние десятилетия с успехом используется предложенная и
разработанная отечественными авторами (С. Ф. Дмитриевым и Г. О. Су-
теевым, а также Д. И. Лениным) специфическая иммунотерапия актино-
микоза. С этой целью применяют актинолизат, который вводят внутри-
мышечно или внутрикожно с промежутками в 3—4 дня (2 раза в не-
делю).

Лечение проводят курсами, по 15—20—25 дней инъекций на курс.
Промежутки между курсами 1—2 месяца. Длительность лечения (коли-
чество курсов) зависит от индивидуальных особенностей течения забо-
левания.

Через 2—3 месяца после клинического излечения во избежание ре-
цидива проводят еще один курс иммунотерапии. По окончании его
больной должен находиться под врачебным наблюдением не менее
года.

Внутримышечно актинолизат впрыскивают в количестве 3 мл в
верхненаружный квадрант ягодичной мышцы. Внутрикожно актиноли-
зат вводят небольшим шприцем с тонкой иглой в толщу кожи сгибатель-
ных поверхностей обоих предплечий. При первой инъекции впрыскивают
0,5 мл препарата, при второй—0,7 мл, при третьей—0,9 мл, при четвер-
той— 1 мл. Начиная с пятой инъекции увеличивают каждую следующую
дозу на 0,1 мл. Таким образом, на 14-й инъекции разовую дозу актино-
лизата доводят до 2 мл и оставляют ее до конца курса.

Следует учитывать, что при каждом введении иглы в толщу кожи
можно впрыскивать около 0,5 мл. Поэтому при необходимости инъе-
цирования более значительных количеств приходится делать несколько
вколов в различные участки кожи предплечий.

После впрыскиваний актинолизата можно наблюдать местную, оча-
говую и общую реакции: значительную гиперемию и инфильтрат на ме*
сте введения актинолизата, усиление воспалительных явлений в очагах
поражения и появление более обильного отделяемого из свищей, кратко-
временное повышение температуры до 38—39°.

В целях воздействия на сопутствующую гноеродную флору примене-
ние актинолизата следует сочетать с антибиотикотералией. Кроме того,
при лечении актиномикоза необходимо путем соответствующих меро-
приятий стимулировать реактивность организма больного. С этой целью
проводят аутогемотерапию, впрыскивая больному через 5—6 дней вну-
тримышечно его же кровь в возрастающих количествах—от 5 до 15 лет
(всего 5—10 инъекций). В тяжелых случаях в качестве стимулирующего
средства хорошее действие оказывают еженедельные трансфузии крови
в постепенно восходящих дозах: 75, 100, 125 мл и далее по 150 мл (не
больше); всего 6—8 гемотрансфузий.
ТУБЕРКУЛЕЗ ЧЕЛЮСТЕЙ

Туберкулезные поражения челюстей и тканей полости рта представ-
ляют собой местные проявления общей туберкулезной инфекции. В боль-
шинстве случаев появление туберкулезных очагов в толще челюсти,
а также на слизистой оболочке рта связано с распространением туберку-
лезных палочек гематогенным путем. В некоторых случаях имеет место
перенос туберкулезных палочек из пораженных участков тканей с током
лимфы—лимфогенный путь. Однако туберкулезные поражения тканей
полости рта с последующим разрушением участка альвеолярного отрост-
ка или челюсти возникают и при распространении туберкулезных пало-
чек с мокротой по дыхательной и пищеварительной системам (так назы-
ваемый интраканаликулярный путь).

В полости рта приходится также нередко наблюдать распростране-
ние туберкулезного процесса на соседние ткани в результате контактно-
го роста.

По характеру течения целесообразно выделять две формы туберку-
лезного поражения челюстей: 1) у детей и подростков при наличии у них
первичного туберкулезного комплекса; 2) у больных с активным тубер-
кулезом легких.

К л и н и к а. Туберкулезные очаги в челюстных костях, возникаю-
щие в результате лимфо-гематогенного распространения преимуществен-
но у детей и подростков, в организме которых имеются изменения, опре-
деляемые как первичный туберкулезный комплекс, характеризуются в
большинстве случаев доброкачественным течением и дают своеобраз-
ную клиническую картину.	*

Чаще всего развивается одиночный костный очаг. При туберкулезе
верхней челюсти характерна локализация поражения на передней по-
верхности в области нижнего края глазницы, реже на боковой поверх-
ности в области скулового отростка. На нижней челюсти поражаются
боковые отделы тела или ветвь. Значительно реже возникает процесс в
области альвеолярного отростка верхней или нижней челюсти (рис. 88).

Туберкулезный очаг, медленно развиваясь в толще костной ткани,
часто без значительных болевых ощущений, вызывает появление неко-
торого утолщения пораженного участка кости. В дальнейшем к этому вя-
лому течению воспалительного процесса челюстных костей присоеди-
няется ряд характерных для туберкулеза признаков. Происходят посте-
пенная инфильтрация покрывающих мягких тканей и спаивание их с
подлежащей костью. При локализации туберкулезного очага в области
ветви нижней челюсти, особенно на участке прикрепления жевательной
мышцы, отмечается нарастающая контрактура челюстей. По мере раз-
мягчения инфильтрата кожа на этом участке вначале краснеет, а затем
принимает синюшную окраску. Постепенно образуется «холодный» аб-
сцесс, после оперативного или самопроизвольного вскрытия которого в
глубине удается при помощи зонда обнаружить костный дефект, а в не-
которых случаях и полость, выполненную грануляциями и иногда содер-
жащую небольших размеров плотные склерозированные секвестры.
Возникают свищевые ходы, которые в отличие от хронического одонто-
генного, т. е. гнойного, остеомиелита обычно множественны и окружены
вялыми грануляциями. Выделяющийся белесоватый или слегка зелено-
ватый гной не однородный, сливкообразный, а водянистый, с примесью
творожистых комочков.

В некоторых случаях туберкулезный очаг, развивающийся в альвео-
лярном отростке, прободая костные ткани, не вскрывается в полость рта,
а проникает в окружающие челюсть мягкие ткани. В дальнейшем, в за-
висимости от состояния реактивности организма больного, или образует-
ся «холодный» абсцесс, или же прилегающие к костному туберкулезно-
му очагу мягкие ткани спаиваются с подлежащей костью, а затем раз-
рушаются разрастающейся грануляционной тканью, что приводит к
истончению кожных покровов и возникновению картины, крайне напо-
минающей одонтогенную подкожную гранулему или ограниченный акти-
номикозный очаг. В этих случаях при установлении диагноза решающее
значение имеют положительные результаты лабораторного, главным об-
разом патологогистологического, исследования удаленной из подкожно-
го очага грануляционной ткани.

Рис. 88**. Туберкулезное поражение нижнего края глазницы, области угла и ветви
нижней челюсти слева.

Очаг скрофулодермы на передней поверхности шеи (а, б).

Туберкулезные поражения челюстных костей у детей и подростков
нередко характеризуются крайне вялым развитием и могут существо-
вать в течение ряда лет, подвергаясь даже частичному рубцеванию.

При рентгенологическом исследовании на серии последовательных
снимков можно наблюдать, как постепенно, в течение месяцев, происхо-
дит разрушение участка костной ткани. Развивающийся, обычно округ-
лый, костный очаг не имеет четких границ и иногда содержит мелкие
секвестры. В период затихания может быть отмечено появление неболь-
шой зоны уплотнения костной ткани в окружности очага.

Совершенно другая картина течения заболевания наблюдается у
больных с активным туберкулезом легких, у которых в большинстве
случаев имеет место: 1) переход туберкулезного процесса со слизистой
оболочки рта на костную ткань альвеолярного отростка или тела челю-
сти или же 2) возникновение очага в толще альвеолярного отростка в ре-
зультате проникновения туберкулезных палочек через канал гангреноз-
ного зуба.

При возникновении туберкулезного процесса на слизистой оболочке
альвеолярного отростка, в различных участках его, появляются неболь-
шие инфильтраты или мелкие, с булавочную головку или просяное зер-
но (милиарные), бугорки, имеющие обычно серо-желтую окраску. В ре-
зультате распада их образуются поверхностные, реже глубокие, изъяз-
вления неправильных очертаний с как бы изъеденными, покрытыми
краями. Дно их бывает выполнено мелкими вялыми розоватыми или
желтоватыми грануляциями, или же покрыто сероватым, как бы гной-
ным налетом. В окружности часто удается обнаружить милиарные бу-
горки. Отмечается значительная болезненность изъязвлений.

Развиваясь в большинстве случаев при одновременном туберкулез-
ном процессе в области различных участков слизистой оболочки верх-
них дыхательных путей, туберкулез рта редко дает единичные, а чаще
множественные поражения.

При возникновении туберкулезного изъязвления у края десны,
сравнительно скоро можно отметить появление неровности, как бы
«зорванности, слизистой оболочки на этом участке, образование иногда
значительных зубодесневых карманов, обнажение шейки зуба. Посте-
пенно процесс распространяется на перицемент, надкостницу альвео-
лярного отростка, костную ткань лунки зуба, что ведет к разрушению их
«а большем или меньшем протяжении и замещению грануляционной
тканью, содержащей туберкулезные бугорки.

Этот маргинальный туберкулезный перицементит в начальном пе-
риоде развития, при локализации туберкулезного поражения в глубине
зубодесневого кармана, легко может быть просмотрен. Лишь в даль-
нейшем появляются медленно развивающиеся изъязвления, распростра-
няющиеся на соседние участки слизистой оболочки десны. Поэтому для
установления характера заболевания необходимо учитывать наличие
болевых ощущений, постепенное нарастание патологического процесса,
приводящего быстрее, чем при неспецифическом хроническом марги-
нальном перицементите, к появлению значительной подвижности зуба.

Такая же картина прогрессирующего расшатывания зуба наблюда-
ется при наличии верхушечного туберкулезного перицементита. При
отсутствии туберкулезных поражений в области мягких тканей, покры-
вающих альвеолярный отросток, установить характер верхушечного
процесса труднее, чем при маргинальном туберкулезном поражении.
Кроме того, присоединение гнойной инфекции и обострение верхушечно-
го воспалительного процесса могут значительно затушевать картину
туберкулезного поражения. Поэтому лишь дальнейшее течение заболе-
вания, наступающее разрушение костной ткани, приводящее к значи-
тельному расшатыванию зуба, возникновение свищевых ходов и изъязв-
лений на альвеолярном отростке с характерными туберкулезными гра-
нуляциями позволяют сделать заключение о специфическом характере
воспалительного процесса в окружности верхушки зуба.

У некоторых больных вскоре после возникновения краевого или вер-
хушечного туберкулезного перицементита наблюдается распространение
туберкулезного процесса на прилежащие участки альвеолярного отрост-
ка. В этих случаях появляются симптомы туберкулезного перицементита
со стороны ряда зубов: нерезко выраженные, постепенно нарастающие
болевые ощущения, прогрессирующее расшатывание. Однако при иссле-
довании альвеолярного отростка сплошь и рядом не удается установить
особых изменений. Лишь в некоторых случаях на соответствующем
участке наружной или внутренней поверхности альвеолярного отростка
в результате возникновения оссифицирующего периостита появляется
небольшое утолщение. Окраска покрывающих этот участок мягких тка-
ней вначале не изменена. В дальнейшем же, при наступившем прободе-
нии кортикальных слоев кости слизистая оболочка гиперемируется,
•202
появляется диффузная припухлость и, наконец, происходит самопроиз-
вольное вскрытие туберкулезного очага с выделением через образовав-
шийся свищевой ход жидкого гноя с примесью творожистых комочков.

При зондировании свищевого хода в толще альвеолярного отростка
обнаруживается полость, содержащая грануляции и мелкие секвестры:
возможно отторжение и кортикальных секвестров. Крайне редко прихо-
дится наблюдать разрушение значительных участков альвеолярного
отростка и образование сообщения полости рта с верхнечелюстной па-
зухой или полостью носа.

При дальнейшем распространении туберкулезного процесса на тело
челюсти клиническая картина значительно отличается от той, которая
имеется при туберкулезном поражении челюсти, типичном для детского
и юношеского возраста. Присоединяющийся обычно уже при туберку-
лезном поражении альвеолярного отростка вяло протекающий гнойный
воспалительный процесс видоизменяет типичное для туберкулеза тече-
ние. В результате этого возникает картина хронического остеомиелита,
постепенно поражающего новые участки костной ткани. Это сопровож-
дается расшатыванием и последующим выпадением зубов, отделением
различной величины секвестров, появлением свищевых ходов, открываю-
щихся в полость рта или на кожу. На нижней челюсти туберкулезный
процесс в некоторых случаях распространяется на ее ветвь. Иногда на-
ступает и самопроизвольный перелом нижней челюсти.

При туберкулезе как слизистой оболочки полости рта, -так и челю-
стных костей наблюдается одновременное поражение ряда лимфатиче-
ских узлов. Они увеличиваются, становятся плотной консистенции, поч-
ти такой же, как при раковых метастазах. В первую очередь наступает
изменение лимфатических узлов, получающих лимфу из пораженной
туберкулезным процессом области: подчелюстных или подподбородоч-
ных. В дальнейшем вовлекаются в процесс поверхностные шейные лим-
фатические узлы, а также расположенные в боковом шейном треуголь-
нике.

Иногда пораженные туберкулезным процессом лимфатические узлы
спаиваются друг с другом, в результате чего контуры их становятся ме-
нее четкими, подвижность ограничивается. При наступлении творожи-
стого (казеозного) распада лимфатических узлов центральные участки
их размягчаются и оказываются окруженными плотными краями.

При рентгенологическом исследовании альвеолярного отростка в
области зуба, пораженного маргинальным туберкулезным перицемен-
титом, особенно на серии снимков, отмечаются постепенное исчезновение
компактной пластинки по краю альвеолы, рассасывание костных трабе-
кул в области межальвеолярных перегородок и нерезко выраженные
явления остеопороза близлежащих участков костной ткани.

В случаях возникновения верхушечного туберкулезного перицемен-
тита наблюдаемые на рентгенограмме изменения не отличаются по су-
ществу от тех, которые имеются обычно при гранулирующем перицемен-
тите. Серия же снимков позволяет отчетливо установить прогрессирую-
щий характер процесса, что в совокупности с клинической картиной
заставляет думать о специфичности процесса.

При туберкулезном остеомиелите альвеолярного отростка произве-
денное рентгенологическое исследование позволяет установить наличие
очага деструкции костной ткани в области нескольких соседних зубов.
При переходе процесса в тело челюсти поражаются участки костной тка-
ни, расположенные глубже верхушек корней зубов. Нередко очаг пора-
жения имеет округлые очертания с неровными краями и образованием
иногда полукруглых углублений по периферии; определяется также на-
личие ряда мелких секвестров. При прогрессировании процесса в окруж-
ности костного очага отмечаются явления нерезкого остеопороза.

Диагноз туберкулезного поражения челюстей может представ-
лять в некоторых случаях ряд значительных затруднений, так как хрони-
ческое поражение кости с соответствующими изменениями надкостницы
(оссифицирующий периостит) и наличием незначительного нагноения,
даже при наличии свищевых ходов на коже, может наблюдаться и при вя-
ло протекающем гнойном процессе. Также и увеличение лимфатических
узлов может быть не только при туберкулезе, но и при хроническом*
одонтогенном гнойном воспалительном процессе в области альвеоляр-
ного отростка или челюсти. Поэтому установление на основании данных
анамнеза постепенного, медленного развития заболевания, наличие изъ-
язвлений на слизистой оболочке альвеолярного отростка с вялыми гра-
нуляциями, образование стойких свищей, характерные изменения лим-
фатических узлов являются опорными данными для заключения о ту-
беркулезном процессе. Результаты общего обследования больного
позволяют подтвердить или отвергнуть предполагаемый диагноз. При
этом следует иметь в виду, что туберкулезные поражения челюстей у
взрослых обычно сочетаются с туберкулезными поражениями слизистой
оболочки полости рта или верхних дыхательных путей. Возникают эти
поражения, как правило, при активном легочном процессе, сопровожда-
ющемся в большинстве случаев выделением туберкулезных палочек с
мокротой.

Из специальных исследований наиболее надежными являются дан-
ные патологогистологического изучения биопсированных тканей. Менее
достоверно исследование мазков гноя, содержимого язв и костных поло-
стей, так как даже при специфическом процессе туберкулезные палочки
в гное обнаруживаются довольно редко. Результаты прививки полу-
ченного материала животным (морским свинкам) также облегчают
диагноз.

Лечение больных с туберкулезным поражением челюстей заклю-
чается в надлежащем сочетании общих и местных мероприятий, причем
терапевтические вмешательства должны дополняться оперативным ле-
чением.

Не излагая установок, касающихся санаторно-курортного и меди-
каментозного лечения больных с туберкулезным поражением челюстей
и полости рта, отметим лишь эффективность применения парааминоса-
лицилата натрия (ПАСК) в дозах до 6—10 г в сутки, фтивазида па
0,5—1 г в сутки, салюзида по 1—1,5 г в сутки, а иногда и в более зна-
чительных количествах в течение 3—4 месяцев.

Оперативные вмешательства показаны больным с ограниченными,,
затихшими костными очагами и не могут быть рекомендованы при ту-
беркулезных поражениях с наклонностью к распространению процесса.
Нельзя рассчитывать на сохранение зубов при туберкулезном перице-
ментите, а также в области участка альвеолярного отростка или челю-
сти, пораженного туберкулезным остеомиелитом. В этих случаях реко-
мендуют широкое вскрытие патологического очага, тщательное
удаление соответствующих зубов, выскабливание грануляций и размяг-
ченных участков кости. Образовавшуюся полость при невозможности
закрыть ее наглухо мягкими тканями тампонируют йодоформной марлей.

Однако оперативное вмешательство в ряде случаев все же не дает
стойкого излечения, так как наблюдаются рецидивы и распространение
процесса на прилежащие участки челюсти и мягкие ткани. Поэтому и
после операции необходимо продолжать соответствующее общее лече-
ние больных.
i	СИФИЛИС ЧЕЛЮСТЕЙ

При сифилисе специфические поражения челюстей отмечаются
сравнительно не часто. Возникают они обычно в третичном периоде за-
болевания.

Крайне редко приходится наблюдать поражения челюстных костей
во вторичном периоде сифилиса. В этих случаях патологический про-
цесс проявляется в виде диффузных, вяло протекающих периоститов,
при развитии которых возникают имеющие тестоватую консистенцию
припухания в области какого-либо участка челюсти. После ликвидации
такого специфического периостита на поверхности кости часто остаются
различных размеров плоские возвышения.

Изменения альвеолярных отростков и челюстей, возникающие в
третичном периоде сифилиса, можно разделить на три группы в зави-
симости от начальной локализации поражения: 1) на слизистой оболоч-
ке альвеолярного отростка; 2) в надкостнице альвеолярного отростка и
челюсти; 3) в толще костной ткани. При этом следует отметить, чтб лишь
в начальном периоде заболевания клиническая картина позволяет вы-
делить типичные особенности, связанные с расположением патологиче-
ского процесса в тех или других тканях: при дальнейшем развитии про-
цесса эти характерные черты стираются.

Клиника. Поражения слизистой оболочки альвеолярного отрост-
ка, похожие по своим проявлениям на бугорковый сифилид кожи, харак-
теризуются появлением бугорков, которые обычно располагаются фокус-
но, образуя фигуру полукольца или полудуги. Слизистая оболочка на
пораженном участке утолщается, краснеет, становится бугристой. Эти
изменения обычно ограничиваются областью 2—4 зубов, однако иногда
наблюдается вовлечение в процесс и более значительных участков.

Течение бугорковых сифилидов слизистой оболочки двоякое. Расса-
сываясь, они оставляют после себя незначительные нежные рубчики.
При распаде же образуются изъязвления неправильных очертаний,
с крутыми или пологими краями и сероватым, покрытым распадом
.дном. Ряд близлежащих бугорков в это время еще может сохранять
свойственную им плотность и темно-красную окраску. Образовавшиеся
изъязвления нередко в дальнейшем выполняются грануляциями и теря-
ют свою типичность. При продолжительном существовании процесса на
дне отдельных изъязвлений с помощью зонда удается прощупать обна-
женные участки костной ткани альвеолярного отростка, что указывает
на начинающееся ее разрушение, однако отторжение даже мелких сек-
вестров не происходит.

При исследовании зубов, расположенных в области поражения,
можно в некоторых случаях отметить небольшую болезненность их при
перкуссии и подвижность, т. е. картину специфического сифилитическо-
го перицементита.

При развитии гуммы в надкостнице, что наблюдается гораздо чаще,
определяется диффузная, плотноватая, немного болезненная при ощу-
пывании припухлость с нерезкими границами. Иногда отмечаются само-
произвольные, интенсивные, главным образом ночные боли. При лока-
лизации в области альвеолярного отростка гумма бывает покрыта отеч-
ной, покрасневшей слизистой оболочкой. В дальнейшем припухлость на
альвеолярном отростке увеличивается в размере, достигает величины
3—4 см и более в диаметре, постепенно размягчается и вскрывается в
полость рта (рис. 89). При расположении гуммы в области тела челюсти
покрывающая ее кожа спаивается с костью, истончается, принимает
жрасновато-багровые или лиловатые тона. Вследствие распада гуммы и
наступившего прорыва содержимого образуется свищевой ход, из кото-
рого выделяется крошковатая масса или слизистая мутная жидкость.
Иногда возникает язва с нависающими, несколько уплотненными края-
ми. При зондировании такого свища или язвы обнаруживается обнажен-

Рис. 89**. Гуммозная язва с на-
висающими краями на передней
поверхности альвеолярного отрост-
ка верхней челюсти.

ная, шероховатая поверхность кости.

В случае присоединения вторич-
ной инфекции, что наблюдается
обычно при наличии в области рас-
положения гуммы гангренозных зу-
бов и корней, выделения из свища
или язвы принимают гнойный харак-
тер, процесс приобретает более бы-
строе течение, вызывая иногда
омертвение участков костной ткани
и последующее отторжение неболь-
ших пластинчатых секвестров. При
расположении периостальной гуммы
в области твердого неба в некото-

рых случаях может наступить его
прободение (рис. 90).

Гуммозный процесс, развиваю-
щийся в надкостнице альвеолярного

отростка, часто сопровождается спе-
цифическим перицементитом — болезненностью и расшатанностью зу-
бов, прилежащих к очагу поражения.

При развитии гуммы в надкостнице тела челюсти вблизи при-
крепления жевательных мышц возникает ограничение открывания рта.

После рубцевания надкостничной

гуммы на поверхности кости обычно
остается валикообразное утолщение.
В некоторых же случаях наблюдается
значительное новообразование кости.
В результате появляется утолщение
участка челюсти.

При развитии гуммы в толще кост-
ной ткани — гуммозном остеомиели-
те— нередко отмечаются обширные
разрушения кости. Течение процесса
подчас связано с сильными болями.
У некоторых больных имеется наруше-
ние чувствительности в области раз-
ветвления подбородочного, подглаз-
ничного и носонебного нервов.

По мере развития гуммы в толще

челюсти пораженный участок КОСТИ Рис. 90**. Прободение переднего и
диффузно утолщается. Такое утолще- заднего отделов твердого неба в гум-
J	J	мозном периоде сифилиса.

ние в области верхней челюсти может		*

распространяться на твердое небо,

стенки гайморовой полости, приподнимать дно носовой полости. На
нижней челюсти чаще наблюдается диффузное утолщение в области ее
угла, а также ветви.

Вначале такая припухлость плотна, но в дальнейшем, в результате
разрушения поверхностных слоев костной ткани, утолщенный участок
в отдельных местах принимает плотно-эластическую консистенцию,
а затем намечаются и очаги размягчения. Неизмененные или вначале
лишь слегка отечные мягкие ткани, покрывающие альвеолярный
отросток или тело челюсти, постепенно спаиваются с костью, гипере-
мируются, истончаются и подвергаются прободению. При зондировании
образующихся свищевых ходов обнаруживается ряд участков обнажен-
ной костной ткани с узурами различной величины.

После наступившего распада гуммы и образования свищевых ходов
лишь у некоторых больных наблюдается отторжение незначительной ве-
личины секвестров, так как в большинстве случаев костная ткань почти
нацело разрушается грануляциями. В случаях же присоединения вторич-
ной инфекции возникающий гнойный воспалительный процесс нередко
вызывает омертвение еще не разрушенных гуммой прилежащих участков-
костной ткани с последующим отторжением их—секвестрацией. По-ви-
димому, в связи с этим и наступают значительные разрушения альвео-
лярного отростка и тела челюсти, а также нередко образуется сообще-
ние полости рта с‘носовой полостью или гайморовой полостью.

При гуммозном остеомиелите челюсти, поражающем также альвео-
лярный отросток, исследование зубов, расположенных в области пора-
жения, позволяет обнаружить нарастающие явления перицементита: но-
мере развития костного очага зубы все более реагируют на перкуссию,
появляется значительное их расшатывание во всех направлениях.

На рентгеновском снимке в костной ткани альвеолярного отростка
или челюсти лишь после наступившего распада бугорков и гумм удается
выявить некоторые изменения, в известной мере характерные для
той или другой локализации местных проявлений третичного сифи-
лиса.

Так, после распада бугорков, расположенных на слизистой оболочке
альвеолярного отростка, на рентгеновском снимке пораженного участка
можно иногда наблюдать наличие мелких очажков остеопороза, а затем
и деструкции костной ткани.

После наступившего распада надкостничной гуммы может возник-
нуть довольно своеобразная рентгенологическая картина: в костной тка-
ни обнаруживаются округлые очажки остеопороза диаметром в несколь-
ко миллиметров, которые почти всегда окружены узким поясом склеро-
зированной кости; одновременно с этим на границе всего участка пора-
жения имеется широкая зона склероза костной ткани. Часто можно ви-
деть резко расширенную линию перицементита интактных зубов с раз-
рушенной компактной пластинкой альвеолы, т. е. картину, до известной
степени напоминающую обычные хронические перицементиты.

В некоторых случаях при гуммах, располагающихся в надкостнице,
по краю нижней челюсти, на рентгеновском снимке, выполненном в со-
ответствующей проекции, можно обнаружить узуру кортикального от-
дела кости. Наблюдающееся иногда бурное разрастание надкостницы
при периостальных гуммах дает на рентгенограмме волнообразную
тень по краю нижней челюсти.

При гуммах, расположенных в толще костной ткани—при гуммоз-
ном остеомиелите, рентгеновское изображение характеризуется наличи-
ем почти исключительно различного размера округлых очажков дест-
рукции костной ткани, в промежутках между которыми располагаются
узкие, склерозированные костные пластинки. В окружности такого очага
гуммозного остеомиелита имеется полоса остеосклероза, обычно ясно
различимая.

При расположении специфического процесса в толще тела челюсти
иногда наблюдается одиночный, больших размеров дефект костной тка-
ни, также имеющий округлую форму, с хорошо выраженными граница-
ми и иногда с явлениями склероза по периферии.
Диагноз сифилитических поражений челюстей в ряде случаев мо-
жет представлять значительные затруднения, так как не только при не-
специфических воспалительных процессах, но также при туберкулезе и
туберкулезной волчанке, актиномикозе, злокачественных новообразова-
ниях (раке и саркоме) могут наблюдаться изменения, похожие на гум-
МОЗНЫЙ процесс. Поэтому необходимо при установлении диагноза со-
блюдать крайнюю осторожность и обязательно находить возможно
большее количество симптомов, характерных для сифилиса. Для уста-
новления диагноза важны также положительные результаты серологи-
ческих реакций (реакция Вассермана и осадочные реакции).

В затруднительных случаях решающее значение для диагноза имеет
патологогистологическое исследование участка тканей, иссеченных из
очага поражения, а также положительные результаты пробного противо-
сифилитического лечения.

Лечение. Лечебные мероприятия, проводимые при сифилисе аль-
веолярного отростка и челюсти, разбиваются на общие и местные.
Основным является общее противосифилитическое лечение.

Параллельно с общим применяется играющее вспомогательную
роль местное лечение, заключающееся в удалении зубного камня, еже-
дневном промывании изъязвленных участков и свищевых ходов 2% рас-
твором хлорамина, полоскании несколько раз в день этим же раствором
полости- рта.

Необходимо возможно бережнее относиться к зубам, расположен-
ным в области пораженного участка. В подавляющем большинстве слу-
чаев явления специфического перицементита ликвидируются после про-
веденного противосифилитического лечения; расшатанные зубы хорошо
укрепляются. Учитывая, однако, что в результате гуммозного пораже-
ния челюсти может наступить омертвение пульпы зуба, необходимо по
окончании курса общего лечения проводить исследования электровоз-
будимости пульпы зубов и при показаниях трепанацию их с последую-
щим пломбированием корневых каналов.

Хирургические вмешательства в целях удаления зуба или извлече-
ния имеющегося секвестра с одновременным выскабливанием острой
ложкой патологических тканей могут быть показаны лишь после зати-
хания и отграничения процесса под влиянием проведенного общего ле-
чения.

Для предотвращения вспышки вторичной (гнойной) инфекции опе-
ративное вмешательство следует сочетать с внутримышечным введением
пенициллина или стрептомицина по 50 000—100 000 ЕД и продолжать
введение этих антибиотиков в тех же количествах 3—4 раза в сутки в те-
чение 2—3 дней после операции.
ГЛАВА VIII

НЕОДОНТОГЕННЫЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ
ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛИЦА

В. И. Заусаев

Воспалительные заболевания, вызываемые гноеродной, гнилостной и
некоторыми видами специфической инфекции, имеют некоторые осо-
бенности течения процесса и характерны осложнениями, которые они
дают.

Невозможность создать относительный покой при развитии воспали-
тельного процесса на лице и наличие густой сети лимфатических и ве-
нозных сосудов ведут к быстрому распространению инфекции. Возни-
кают лимфадениты и аденофлегмоны, а при распространении инфекции
по венозным путям она может попадать через анастомозы в полость че-
репа или через яремную вену в общий круг кровообращения.

ФУРУНКУЛ, ИЛИ КАРБУНКУЛ ЛИЦА

Причиной, вызывающей появление фурункула (furunculus) или
чирья, является внедрение золотистого или белого стафилококка через
проток сальной железы иливдольстержня^шю^д.

Необходимо отметить, что к фурункулезу предрасполагают некото-
рые виды ложных заболеваний (экзема,Г'сикоз и т. д.), наличие большого
количества угрей, загрязнение и повреждение кожи, диабет, расстрой-
ства обменных~процессов и т. д.

Патологическая анатомия. При проникновении инфекции
в волосяном фолликуле или сальной железе возникает острый гнойный
воспалительный процесс. Появляется инфильтрат, над ним происходит
отслаивание эпителия, образуется гнойный пузырек. После опорожне-
ния пузырька воспалительный процесс приостанавливается и в течение
нескольких дней происходит обратное развитие процесса.

В случае глубокого поражения и распространения процесса инфиль-
трат захватывает более значительный участок кожных покровов, воло-
сяная луковица или сальная железа и окружающие ткани подвергаются
некрозу. Некротизированный участок тканей в виде конусовидной проб-
ки уходит в подкожную клетчатку. Отделение омертвевшего участка тка-
ни происходит в течение 1—2 недель, после чего инфильтрат рассасыва-
ется, а образовавшийся дефект выполняется грануляциями и
рубцуется.

14 Хирургическая стоматология

209
Клиника. Наиболее часто фурункул располагается на верхней
губе, на кончике и крыльях носа, на нижней губе или подбородке, реже
на щеке или на лбу.

В месте возникновения фурункула появляется жгучая боль. Образу-
ется плотный, округлых очертаний инфильтрат с приподнятым над ко-
жей гнойным пузырьком, в окружности которого кожные покровы напря-
жены. гиперемированы. При дальнейшем развитии фурункула в центре
его появляется некротическая пробка (стержень), которая постепенно
отторгается, после чего происходит обратное развитие воспалительного»
процесса.

Попытки выдавить гнойник или стержень, а также загрязнение
участков кожи часто ведут к распространению инфекции, флебитам,
тромбофлебитам и обсеменению соседних участков кожи, в результате
чего в воспалительный процесс вовлекаются соседние волосяные луко-
вицы и сальные железы. Такое поражение нескольких волосяных луко-
виц и сальных желез носит название к а р б у нж у л а. В этих случаях
инфильтрат распространяется на больПТОТГпротяжении, цвет кожи над
ним становится синевато-багровым, эпидермис отслаивается, на возвы-
шающемся пораженном участке кожи имеется множество гнойных пу-
зырьков и некротических пробок.

При расположении карбункула на верхней губе процесс быстро зах-
ватывает всю ее, приподнимаются крылья носа. Иногда процесс продви-
гается кверху по направлению к внутреннему углу глаза или вниз, в ниж-
ний отдел щеки. В некоторых случаях верхняя губа оказывается плотно
инфильтрированной и пронизанцрй мелкими гнойничками, прободающи-
ми слизистой оболочку губы. Заболевание сопровождается явлениями
общей интоксикации, лихорадочным состоянием, температура повышает-
ся до 39—40°.

Осложнения. Наиболее частым осложнением фурункулов и
карбункулов лица, особенно верхней губы, являются флебиты и тромбо-
флебиты лицевых^вен. Через систему лицевой вены (v. facialis) и угловой
носовой вены (v. angularis nasi)/анастомозирующей с веной глазницы
(v. ophthalmica), флебит распространяется на пещеристые пазухи осно-
вания черепа (sinus cavernosus).

При этом осложнении появляется резко выраженная отечность век,
у внутреннего угла глаза кожные покровы оказываются припухшими,
гиперемированными, там же можно прощупать шнуровидное уплотне-
ние (воспаленная v. angularis nasi).

В далеко зашедших случаях, при распространении процесса на ве-
ну глазницы, в воспалительный процесс вовлекается клетчатка глазни-
цы, появляется выпячивание глаза (экзофтальм). Наблюдается резко
выраженная общая интоксикация: лихорадка с большими ремиссиями
(высокая вечерняя температура и субфебрильная утренняя), обильное
потоотделение, озноб, затемнение сознания, бред, общая слабость. В ря-
де случаев заболевание заканчивается смертью больного от общего зара-
жения крови, менингита или менинго-энцефалита.

В некоторых случаях при фурункулах и карбункулах лица инфекция
распространяется на другие системы и органы (гематогенные остеомие-
литы, артриты и т. д.). Из крови больных в этих случаях высевают соот-
ветствующие возбудители (Staphilococcus aureus и др.).

Фурункулы и карбункулы подбородка иногда осложняются вторич-
ными остеомиелитами тела нижней челюсти.

Диагноз фурункула или карбункула обычно не представляет затруд-
нений, однако в тех случаях, когда пузырек в центре их содержит сероз-
но-кровянистую жидкость или имеются черные корки, необходимо отдиф-
ференцировать сибиреязвенный фурункулез. С этой целью производится
бактериологическое исследование содержимого пузырька или материала
из-под корки.

Лечение. Как уже указывалось выше, в большинстве случаев фу-
рункулы заканчиваются самоизлечением. Однако для профилактики
осложнений следует посоветовать больным не трогать пальцами пора-
женного участка лица и ни в коем случае не выдавливать стержня фу-
рункула. Для защиты от загрязнения полезно прикрыть фурункул сте-
рильной марлевой салфеткой, укрепив ее клеолом.

При распространенных процессах хорошие результаты дает инфиль-
трация окружающих тканей 5—10 мл 0,25—0,5% раствора новокаина
с 200 000 ЕД пенициллина или стрептомицина (по типу инфильтрацион-
ной анестезии). Применяют также ультрафиолетовое облучение.

В случаях распространения инфильтрата на окружающие ткани и
появления признаков флебитов или тромбофлебита лицевых вен в окруж-
ности поражения производится хирургическое вмешательство, несмотря
на возможность обезображивания лица.

Разрез производят под эфирным или хлорэтиловым оглушением или
под местным обезболиванием 0,25—0,5% раствором новокаина с. анти-
биотиками (пенициллин 20 000 ЕД, стрептомицин 25 000—50 000 ЕД).
Такой метод дает возможность произвести операцию безболезненно и
купировать инфекционный процесс.

При больших карбункулах производят крестообразный разрез, при-
чем образовавшиеся лоскуты широко отслаивают и откидывают в сторо-
ны. Рану выполняют марлевыми салфетками, смоченными в гипертони-
ческом растворе.

Общее тяжелое состояние больного служит основанием для прове-
дения энергичной общей терапии. Внутримышечно вводят антибиотики
(пенициллин по 100 000 ЕД, стрептомицин по 100 000—200 000 ЕД через
каждые 3 чдса), внутривенно — 40% раствор уротропина и глюкозы. По-
казано применение сердечных средств: подкожно Ьмл 10% раствора
кофеина и 2—3 мл 20% раствора камфарного масла.

СИБИРСКАЯ ЯЗВА (ANTHRAX)

Сибирская язва лица встречается редко, однако иногда она может
быть смешана с обычным фурункулом.

Возбудителем сибирской язвы является сибиреязвенная палочка,
которая проникает через кожу или слизистые оболочки при соприкосно-
вении с зараженными трупами людей или животных, а также через шку-
ры и мясо. Кроме того, возможна передача инфекции насекомыми
(мухи).

Клиника. По истечении инкубационного периода (от 2 до 14 дней)
на лице развиваются фурункулы или карбункулы, которые сопровожда-
ются большим отеком губ, щек, подбородка.

На небольшом гиперемированном, сильно зудящем пятне появляет-
ся синевато-красный пузырек, наполненный серозно-кровянистой жид-
костью, содержащей большое количество бацилл сибирской язвы.
Окружающие пузырек ткани быстро отекают, основание инфильтриру-
ется.

После вскрытия пустулы картина становится более ясной. На месте
лопнувшего пузырька образуется темный струп, окруженный гипереми-
рованным приподнятым валиком, из-под струпа сочится серозная жид-
кость. Болей в отличие от фурункула почти не бывает.
При развитии процесса на слизистых оболочках полости рта также
возникает пустула с серозно-кровянистой жидкостью и резко выражен-
ным отеком окружающих участков слизистой оболочки. В последующем
(.после опорожнения пустулы) образуются темные струпья.

При распространении процесса появляется резкий, разлитой отек
лица, а при развитии процесса на слизистых оболочках — отек гортани.
Очень рано поражаются лимфатические сосуды и узлы.

Ограниченные сибиреязвенные поражения сопровождаются повыше-
нием температуры до 38° при относительно удовлетворительном общем
состоянии.

Распространенные формы при генерализации инфекции протекают
крайне тяжело, температура доходит до 40°, появляются спутанность
сознания, бред. Смертность при заболевании достигает до 15%.

Лечение при сибирской язве сводится к защите пораженного
участка от внешних воздействий. Проводится общеукрепляющая тера-
пия. Оперативные вмешательства (выжигание, рассечение) в настоящее
время не применяются из боязни генерализации инфекции. Хорошие
результаты дает лечение антибиотиками и сульфаниламидными препара-
тами.

РОЖА ЛИЦА (ERYSIPELAS FACIEI)

Возбудителем рожи лица является стрептококк, проникающий через
поврежденные участки кожи в лимфатические щели. Входными ворота-
ми могут служить расчесы кожи, трещины, хронические воспалительные
процессы, оперативные вмешательства.

Патологическая анатомия. Наблюдается острое серозное
воспаление всех слоев кожи, причем в некоторых случаях процесс закан-
чивается нагноением. Лимфатические щели и сосуды заполнены микро-
бами.

Клиника. Наиболее часто рожа лица начинается вокруг естест-
венных отверстий (носа, глаз, рта). Инкубационный период длится
1—3 дня, после чего появляются симптомы острого заболевания. Повы-
шается температура до 38—39° и выше, заболевание сопровождается
ознобом, общим недомоганием, затемнением сознания, головной болью,
рвотой.

При осмотре больного обращает внимание яркое лоснящееся по-
краснение кожных покровов в области носа, щек, образующее очертания
бабочки. Пораженные покровы несколько приподняты над здоровыми
участками кожи, границы их нечеткие, резко очерчены. Иногда процесс
захватывает веки, лоб, волосистую часть головы, уши.

Различают несколько форм рожи: эритематозную (erysipelas eryte-
matosum), описанную выше; буллезную (erysipelas bullosum), при кото-
рой к указанным симптомам присоединяется возникновение пузырей с се-
розной жидкостью на фоне пораженных участков кожи; пустулезную (ery-
sipelas pustulosum) — при этой форме образуются гнойные пузыри; ган-
гренозную (erysipelas gangrenosum), характеризующуюся появлением
участков омертвения кожи.

Распространение рожи на слизистые оболочки полости рта, глотки
и гортани может угрожать больному асфиксией вследствие развиваю-
щегося отека гортани.

Необходимо отметить, что перенесенная рожа не вызывает иммуни-
тета и может повторяться вновь в результате незначительных поврежде-
ний кожи.
После перенесенных рецидивов рожи часто остается утолщение ко-
жи вследствие зарастания лимфатических щелей — так называемая
слоновость.

Наибольшую опасность представляют случаи, когда процесс рас-
пространяется на волосистую часть головы, так как при этом возможно
проникновение инфекции в мозговые оболочки.

Лечение. Проводят общее лечение, направленное на создание
покоя, назначают легкую диету, применяют, сердечные средства, белый
стрептоцид по 1 г 4—6 раз в день или другие сульфаниламиды. В тяже-
лых случаях вводят антибиотики. Местное лечение заключается в ультра-
фиолетовом облучении. Следует по возможности изолировать заболев-
ших во избежание переноса инфекции.

/НОМА, ИЛИ ВОДЯНОЙ РАК
(NOMA, CANCER AQUATICUS)

А.	И. Евдокимов

Для этого заболевания характерна картина прогрессирующего влаж-
ного гангренозного процесса, что, по-видимому, дало основание древним
врачам назвать его номой (от греческого поте — распространение).
Название «водяной рак» появилось в XVII веке и связано с наличием во-
дянистой инфильтрации и обширных разрушений, имеющих некоторое
внешнее сходство с разрушениями при раке; никаких других симптомов,
свойственных злокачественным опухолям, при номе не имеется.

Номой болеют главным образом дети в возрасте от 2 до 6 лет. У де-
тей грудного возраста, а также у взрослых нома наблюдается редко.

Поражаются номой преимущественно ткани лица, иногда слизистая
оболочка влагалища или прямой кишки, редко — кожа шеи или конечно-
стей (пальцев рук, стопы).

Как правило, нома возникает и развивается у истощенных лиц в го-
ды народных бедствий (война, голод), а также после инфекционных
заболеваний (корь, дизентерия, малярия, тифы, воспаление легких, лейш-
маниоз и др).

Клиника. Нома на коже лица начинается с появления в одном из
участков приротовой области темно-синего пятна диаметром менее 1 см.
Этому предшествует возникновение небольшого пузырька с мутным со-
держимым. Затем уже на 3—5-й день процесс быстро распространяется
как по поверхности, так и в глубину тканей.

Ё большинстве случаев номе на лице предшествует язвенно-некроти-
ческий стоматит или только язвенный гингивит.

Момент образования некротического пятна сопровождается отеком
окружающих тканей. Пораженный участок приобретает характерный
вид: вокруг темного пятна кожа имеет бледную, восковидную окраску
с перламутровым оттенком, а еще дальше по периферии становится
напряженной, лоснящейся, как бы стекловидной. При пальпации кожа
оказывается пастозной, при надавливании на ней остаются следы паль-
цев. Почти всегда развивается обширный отек лица. Как правило, вос-
палительная реакция в виде красноты кожи отсутствует.

При дальнейшем развитии номы на месте начального некроза (тем-
ного пятна) происходит прободение тканей, восковидная зона подвер-
гается омертвению. Процесс, захватывая новые ткани, может привести
к значительным разрушениям. Омертвевшие ткани издают резкий гни-
лостный запах. При обнажении стекловидной зоны (после удаления не-
кротизированных масс) из тканевых щелей при нажатии выделяется
мутная жидкость с гнилостным запахом; кровотечение при этом почти
отсутствует.

В тяжелых случаях поражаются губы, щеки, нос, подбородок, аль-
веолярные отростки челюстей не только одной, но и обеих сторон лица
(рис. 91).

Пораженные участки не вызывают болезненных ощущений. Хотя
сознание больных и не затемнено, они почти безучастны к окружаю-

Рис. 91*. Нома. Различные стадии болезни у одного
и того же ребенка.

а — поражено только основание верхней губы и перегородка
носа; б — поражена вся верхняя губа; в—процесс распростра-
нился на щеки; г—процесс захватил весь нос, щеки и ниж-
нюю губу.

щему и находятся в состоянии сонливости, реже наблюдается эйфория.
Лимфатические подчелюстные узлы обычно увеличены, плотны, чувст-
вительны при ощупывании. Температура держится в пределах 38—39°,
пульс учащен. Наступают резкие изменения в крови. Количество лейко-
цитов у разных больных колеблется от 2500 до 19 000 в 1 мм3, чаще име-
ется лейкопения. Отмечается сдвиг лейкоцитарной формулы влево со
значительным увеличением количества палочкоядерных нейтрофилов—
вплоть до появления юных форм и миелоцитов. Наблюдаются отсутст-
вие эозинофилов, лимфопения (8—12%). Число моноцитов снижается,
появляется токсическая зернистость лейкоцитов. РОЭ ускорена до
70 мм в час; в моче—белок, гиалиновые цилиндры. В неблагоприятных
случаях больные погибают от общего сепсиса или таких осложнений,
как пневмония. Летальность в прежние годы, до появления антибиоти-
ков, составляла 80%.

При благоприятном исходе номы на границе между сохранивши-
мися и пораженными тканями возникает демаркационная линия с при-
знаками гиперемии кожи. По удалении омертвевших тканей обнаружи-
вается кровоточивость, появляются грануляции, рана постепенно
очищается, гранулирует и эпителизируется. Последующее рубцевание
отличается большим или меньшим стягиванием тканей.

Наряду с типичной номой существуют номоподобные процессы,
которые многие авторы неправильно рассматривают как ному. Сюда
относятся случаи некрозов мягких тканей полости рта и некрозы участ-
ков кожи и подлежащих тканей при заболеваниях крови и некоторых
инфекционных болезнях (брюшной тиф и др.). Отличительной особен-
ностью номоподобных некрозов служит отсутствие типичных для номы
зон поражений тканей и стекловидного отека по периферии.

Неправильно также считать язвенно-некротический гингивостома-
тит одной из стадий номы. Он может предшествовать номе, но в боль-
шинстве случаев остается локализованным процессом.

Патологоанатомическая картина характеризуется от-
сутствием выраженной демаркационной линии на границе между некро-
зом и живыми тканями. Лишь на некотором расстоянии от гангренозно-
го очага можно заметить воспалительную реакцию с преобладанием
отека тканей. В непосредственной близости к некрозу кровеносные и
лимфатические сосуды затромбированы, все ткани, в том числе и мы-
шечные волокна, в состоянии перерождения и распада.

По нашим наблюдениям, жевательная мышца (m. masseter) и око-
лоушные слюнные железы с их выводными протоками обычно некроти-
ческим процессом не поражаются, что является особенностью этого
заболевания.

Рубцы, образовавшиеся по окончании номатозного процесса на
лице, отличаются плотностью и глубиной расположения, в результате
чего резко нарушается функция сохранившихся мышц. Дефекты, воз-
никшие на месте погибших тканей лица, и последующие рубцовые из-
менения ведут к тяжелым обезображиваниям.

Особого внимания заслуживает пониженная реактивность ор-
ганизма больных номой, которая остается у многих в течение ряда лет
и после выздоровления. Это обнаружено нами как клинически (частое
расхождение швов у оперированных при отсутствии каких-либо при-
знаков воспаления), так и путем внутрикожного введения метиленовой
синьки (проба Кавецкого), показывающей состояние активных элемен-
тов соединительной ткани (мезенхимы).

Этиология и патогенез. Как уже отмечалос'ь, возникнове-
нию номы способствуют тяжелые дистрофии организма. Попытки объ-
яснить наступающий при этом некроз тканей воздействием специфиче-
ских микробов подтверждения не нашли.

При ослабленном состоянии организма омертвение тканей по-ви-
димому, может быть обусловлено как непосредственным нарушением
функции трофических нервов, так и рефлекторными воздействиями в
результате механического повреждения тканей (твердой пищей, зубами
и пр.) и воздействием микробных факторов. Слизистая оболочка поло-
сти рта в этом отношении наиболее уязвима; находящаяся в ней и зубо-
десневых карманах обильная микрофлора, которая является в обычных
условиях сапрофитной, при пониженной сопротивляемости организма
и нарушении местного и общего иммунитета приобретает патогенные
свойства. Особенно это относится к фузоспириллярной ассоциации мик-
робов (В. fusiformis, Spirocheta buccalis). Обнаружение этих микробов
и присоединяющейся к ним анаэробной инфекции (В. perfringens,
В. oedematiens, В. histolyticus, Vibrio septicus) при номатозном процес-
се говорит о большом их значении как вторичного фактора в возникно-
вении и развитии номы.

^-Лечение. В настоящее время основным в лечении номы являет-
*ся применение антибиотиков, в частности пенициллина, в комплексе с
другими мероприятиями, благодаря чему летальность от номы снизи-
лась до 10% и менее. Смертельные исходы относятся главным образом
к случаям поражения внутренних органов при осложнении номы или
предшествовавшим номе заболеваниям (Л. Е. Фролова).

Другие средства (дезинфицирующие, прижигающие, бактерицид-
ные и т. п.), которые ранее рекомендовали отдельные авторы, имеют
лишь историческое значение, поскольку летальность при их примене-
нии, как уже отмечалось, доходила до 80% (только проф. А. А. Кисель
упоминает о 52% смертельных исходов). Безрезультатными оставались
и попытки иссечения некротизированных тканей как в границах омерт-
вения, так и за их пределами.

Пенициллин вводят внутримышечно по 50 000—100 000 ЕД через
4—6—12 часов (в зависимости от тяжести процесса и возраста больно-
го). Кроме того, производят обкалывание (инфильтрирование) очага
некроза 1 % раствором новокаина с пенициллином. Для обеспечения
эффекта лечения проводят контроль чувствительности микробов к при-
меняемым антибиотикам.

Наряду с антибиотиками используют гемотрансфузию. Необходи-
мы полноценное питание с добавлением поливитаминов, тщательный
уход за больным и лечение сопутствующих заболеваний. Показано при-
менение противогнилостных сывороток.

Успех лечения характеризуется появлением реактивной зоны огра-
ничения некротизированных тканей, постепенным исчезновением отеч-
ности лица, падением температуры до пределов нормальной и улучше-
нием состава крови.

Отхождение омертвевших тканей становится настолько свобод-
ным, что их удаляют пинцетом. Дефекты тканей, образующиеся по
окончании номатозного процесса на лице, и обезображивающие рубцы
устраняют пластическими операциями (см. стр. 430, 444).

Профилактика. Профилактика номы заключается в хорошем
гигиеническом уходе за детьми и полноценном их питании. К числу
местных мероприятий относится санация полости рта. Наличие во рту
корней зубов, зубов с гангренозной пульпой и гингивита всегда должно
расцениваться как одно из обстоятельств, способствующих возникнове-
нию язвенно-некротических процессов.

Тщательное наблюдение за полостью рта должно проводиться у
болеющих корью, истощающими поносами (дизентерия) и у страдаю-
щих заболеванием крови.
ГЛАВА IX

ЗАБОЛЕВАНИЯ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ

В.	И; Заусаев

Очень часто воспалительные заболевания слюнных желез этиоло-
гически тесно связаны с одонтогенными воспалительными процессами.
Диагностика воспалительных заболеваний слюнных желез подчас вы-
зывает затруднения, так как такие поражения нередко принимают за
одонтогенные воспалительные процессы в мягких тканях соседних об-
ластей (флегмоны и абсцессы околоушно-жевательной области, подче-
люстного треугольника, дна полости рта). Необходимо иметь в виду,,
что воспаление желез или их протоков вначале проявляется симптомами
лишь со стороны полости рта (воспалительная реакция слизистых обо-
лочек в области устья протоков слюнных желез).

Методы исследования больных с заболеваниями слюнных желез
требуют своеобразных навыков, относящихся к компетенции врача-
стоматолога (умение исследовать полость рта, найти соответствующие
опознавательные пункты—устья протоков и др.). Наконец своеобразие
методов лечения ряда заболеваний слюнных желез также позволяет
отнести этот раздел к области стоматологии. Таким образом, раздел о
заболеваниях слюнных желез имеет прямое отношение к стоматологии
и знание его совершенно необходимо для врача-стоматолога.

МЕТОДИКА ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ
ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ

Для того чтобы перейти к описанию отдельных форм заболеваний
слюнных желез, необходимо изучить некоторые особенности исследо-
вания при их поражении.

Своеобразные жалобы больных при заболеваниях слюнных желез
в ряде случаев дают возможность заподозрить то или иное заболева-
ние их. Появление болей в области той или иной железы колющего
характера, связанных с приемом пищи, особенно болей при глотании,
дает возможность сосредоточить внимание на определенном топиче-
ском участке.

Большое значение имеет и получение подробного анамнеза, кото-
рый подчас позволяет определить этиологию заболевания, а также
судить о динамике течения процесса (периодические, появлявшиеся в
прошлом и быстро исчезавшие припухлости в соответствующей обла-
сти, колющие боли в области той или иной железы и т. д.).

При опросе необходимо обратить внимание на перенесенные за-
болевания (инфекционные) или оперативные вмешательства (лапаро-
томия), предшествовавшие появлению заболевания железы.

В момент осмотра следует учитывать припухлость соответственно
расположению слюнной железы, данные пальпаторного исследования
(плотность, болезненность, величина, спаянность с окружающими тка-
нями). Ощупывание нужно производить бимануально (двумя руками).
При этом указательный и средний пальцы левой кисти вводят в полость
рта, пальцами же правой кисти ощупывают область железы с наруж-
ной поверхности левой стороны больного и в обратном порядке—с пра-
вой стороны. При таком исследовании удается определить и состояние
выводных протоков (нет ли утолщения их, болезненности и др.).

При осмотре полости рта тщательно обследуют выводные протоки
слюнных желез (подчелюстных и подъязычных в переднем отделе подъ-
язычной области — caruncula sublingualis, околоушных — на слизистой
оболочке щек, на уровне коронок верхних первых или вторых моляров
в области верхнего слюнного сосочка).

Выявляют, нет ли гиперемии и припухлости в этих областях, учиты-
вают характер слюны, выделяющейся из протоков (мутная или гнойная
слюна, выход фибринозных пробок или желеобразно сгустившейся слю-
ны).. Для получения слюны из протоков производят массаж их, начиная
его от слюнной железы по направлению к выводному протоку.

Большое значение имеет рентгенодиагностика для определения
инородных тел в железах или их протоках. Рентгеновские снимки для
этой цели делают с различной экспозицией в зависимости от предпола-
гаемой при клиническом обследовании локализации инородного тела.
Для определения инородного тела в области выводного протока подче-
-люстной слюнной железы делают снимок дна полости рта (внутрирото-
вой), при подозрении на наличие инородного тела в паренхиме слюнной
железы производят профильный снимок или такой же проекции, что и
для тела нижней челюсти.

В последние годы советскими исследователями (Г. А. Зедгенидзе,
И. Ф. Ромачева и др.) разработана методика контрастной рентгенодиаг-
ностики заболеваний слюнных желез. Заполнение протоков слюнных
желез производят через выводное отверстие протока при помощи затуп-
ленной инъекционной иглы. При узком устье протока следует предва-
рительно бужировать его коническим (глазным) круглым зондом. После
введения иглы в проток двухграммовым шприцем нагнетают подогретый
йодолипол, обычно 1—2 мл, до появления легкой болезненности. Рентге-
новский снимок делают немедленно после введения контрастной массы.

Метод контрастной сиалографии имеет несомненные преимущества
перед обычным рентгенологическим исследованием, так как не только
позволяет обнаружить мягкие инородные тела, не оставляющие тени на
обычном рентгеновском снимке, но и, что особенно важно, дает возмож-
ность определить состояние как крупных, так и мелких протоков слюн-
ной железы в ее паренхиме (рис. 92, 93).

Эти особенности контрастной рентгенодиагностики дают возмож-
ность судить об изменениях, происшедших в протоках и паренхиме же-
лез, а в ряде случаев определить связь опухоли с тканью железы. На
рентгеновском снимке при этом можно видеть дефект наполнения про-
токов части слюнной Железы, прилегающей к опухоли (при доброкаче-
ственных опухолях), а при злокачественных опухолях можно отметить
обрыв мелких протоков на границе с опухолью.
Специальные исследования слюнных желез являются вспомогатель-
ными при обязательном тщательном общеклиническом обследовании
больного.

ВРОЖДЕННЫЕ ПОРОКИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ

Врожденные пороки слюнных желез наблюдаются крайне редко.
Описаны единичные случаи отсутствия подчелюстных слюнных желез у
нормально развитых людей. Приводят также случай, когда околоушная
слюнная железа была обнаружена в щечной области (при отсутствии ее
в околоушной области). Кроме того, имеются сведения об обнаружении
врожденных свищей слюнных желез.

Таким образом, врожденные пороки развития слюнных желез пред-
ставляют интерес лишь в смысле вариантов расположения их, что имеет
значение для диагностики и при хирургических вмешательствах в обла-
сти желез.

ВОСПАЛЕНИЕ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ (СИАЛОАДЕНИТЫ)

Этиологически различают первичное и вторичное воспаление слюн-
ных желез, однако такое деление является условным, так как в основе
патогенеза лежат общие функциональные нарушения. Страдает обычно
функция слюноотделения, что связано с поражением того или иного от-
дела нервной системы. Патогенетическое значение нервной системы в
развитии воспалительных процессов в слюнных железах, подтверждают
наблюдения И. П. Павлова, отметившего после оцерапий и _ брюшной
полости возникновение воспалительных процессов в слюнных железах.
Имеется тесная связь половых и слюнных желез. Это прослежено мйо-
гими хирургами при овариотомии, вслед за которой возникали сиалоаде-
ниты. .Кроме того, это связь подтверждается тем, что заболевания слюн-
ных желез (главным образом околоушной) нередко осложняются
орхитами (воспаление яичка). Наличие в патогенезе воспалительных
заболеваний слюнных желез поражения различных участков нервной си-
стемы определяет способы лечения и профилактики.

Различают несколько возможных путей инфицирования слюнных
желез: стоматогенный, гематогенный, лимфогенный и по протяжению.
Сгоматогенный путь распространения инфекции в слюнные железы счи-
тается наиболее вероятным. Из полости рта инфекция может распрост-
раняться как в протоки, так и в паренхиму слюнных желез при различ-
ных воспалительных процессах в полости рта или при попадании
инородных тел в протоки желез. Однако в подавляющем большинстве
случаев воспалительные явления в полости рта не сопровождаются вос-
палением протоков и самих слюнных желез.

Возникновение сиалоаденитов обычно наступает лишь при наруше-
нии функции слюноотделения неврогенного характера.

Гематогенный путь следует признать недостаточно доказанным, так
как даже при септических заболеваниях, осложняющихся воспалением
слюнных желез, в них содержится микробная флора полости рта. При
сиалоаденитах у больных сыпным тифом не удается обнаружить инфек-
ционный тромбоз вен околоушной железы, который обычно указывает
на гематогенный занос инфекции.

Однако клиника доказывает тесную патогенетическую связь воспа-
лительных заболеваний слюнных желез с общими или септическими про-
цессами, особенно в области околоушной слюнной железы.
Лимфогенный путь проникновения инфекции в слюнные железы мно-
гие отрицают. Многочисленные лимфатические узлы слюнных желез име-
ют связь с полостью рта и при одонтогенных воспалительных процессах
могут вовлекаться в процеес. Однако в этих случаях цервичцо возникает
лимфаденит и вторично по протяжению вовлекается в воспалительный
процесс сама слюнная железа. Такого рода распространение инфекции в-
слюнные железы возможно при ряде околочелюстных воспалительных
процессов, располагающихся по соседству.

Таким образом, наиболее вероятным путем распространения инфек-
ции в протоки и паренхиму желез является стоматогенныщ причем вос-
палительный процесс возникает в случае понижения функции слюнных
желез в результате нарушения нервной регуляции.

Значительно чаще воспалительным процессом поражаются около-
ушные слюнные железы, несколько реже—подчелюстные и еще реже—
подъязычные. Одновременное воспаление околоушных и подчелюстных
слюнных желез наблюдается очень редко. Случаи совместного пораже-
ния одноименных слюнных желез, а также подчелюстной и подъязычной
встречаются также не часто.

Клинические проявления воспалительного процесса зависят от то-
го, какая слюнная железа поражается, и от причины, вызвавшей заболе-
вание. Острое воспаление околоушной слюнной железы обычно возника-
ет в результате общей интоксикации (инфекционные заболевания, после
операций в брюшной полости и т. д.), реже от местных причин. В под-
челюстных и подъязычных слюнных железах воспалительные процессы
чаще развиваются в результате местных причин (инородные тела, сто-
матиты и т. д.).

ОСТРЫЕ ВОСПАЛЕНИЯ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ

Острые воспаления околоушных слюнных желез
(паротиты)

Воспалительные процессы в околоушных слюнных железах можно>
раздёлить на две основные группы: эпидемический и неэпидемический
паротит.

Эпидемический паротит (свинка)

Эпидемический паротит—инфекционное контагиозное заболевание^
осложняющееся иногда нагноением. Как правило, поражаются только
околоушные слюнные железы и очень редко подчелюстные. Возбудитель
эпидемического паротита—фильтрующийся вирус.

Болеют эпидемическим паротитом преимущественно дети, но неред-
ко и взрослые. Эпидемии носят ограниченный характер и нарастают в;
холодное время (январь—март). Носителями вируса являются больные,
сохраняющие ицф£кц.иозность до 14 дней после исчезновения клиниче-
ских явлений. Через третьих лиц заболевание не передается. Инкубаци-
онный период обычно продолжается до 14 дней с последующей короткой
продромальной стадией, во время которой всегда находят стоматиту

Клиника. Заболевание возникает чаще с одной стороны: темпе-
ратура поднимается до 38—39° и выше. Опухает область околоушной же-
лезы впереди уха, мочка оттопыривается, кожные покровы напряжены.
При двустороннем паротите лицо принимает грушевидную форму. При-
пухание желез малоболезненно, сопровождается прекращением слюно-
отделения, в редких случаях бывает обильная саливация. Можно отме-
тить три болезненные точки при пальпации: впереди козелка уха,
у верхушки сосцевидного отросТка. над вырезкой нижней челюсти.
Продолжительность лихорадочного периода 3—4 дня, в тяжелых слу-
чаях— 5—7 дней. Припухлость постепенно, в течение 2—4 недель, исче-
зает.

Осложнения. Наиболее частым осложнением является орхит
^воспаление яичка), развивающийся через несколько дней после начала
паротита. Орхит протекает с сильными болями и высокой температурой,
достигающей 40°. Исход обычно благоприятный, в редких случаях на-
блюдается атрофия яичка.

В некоторых случаях отмечается нагноение слюнной железы в виде
•очагов гнойного расплавления. После опорожнения гнойников происхо-
дит обратное развитие паротита. Иногда остаются слюнные свищи.
В единичных случаях паротит заканчивается некрозом слюнной железы,
протекающим по типу водяного рака.

Профилактика заключается в изоляции больных на время бо-
лезни и на 14 дней после исчезновения всех клинических проявлений.

Лечение. Постельный режим, тщательный уход за полостью рта,
жидкая пища, согревающие компрессы на область железы.

При медленном рассасывании припухлости рекомендуются повязки
йз серой ртутной мази, хлороформа и ихтиола в равных частях. В затя-
нувшихся случаях в целях профилактики осложнений показано приме-
нение антибиотиков.

При нагноениях следует сделать разрез параллельно и ниже угла
нижней челюсти. Слюнные свищи, иногда образующиеся после разре-
зов, лечат по общим правилам (см. стр. 234).

Острые гнойные паротиты (неэпидемические)
*

болевание часто заканчивается нагноением и имеет более тяже-
лое и длительное течение, чем эпидемический паротит.

Причины, вызывающие заболевание? могут быть местными, однако
чаще являются общими. Из местных причин можно отметить: внедрение
•инородных тел и образование слюнных ка.мней^ воспалительные процес-
сы в соседних областях (нагноение лимфатических узлов и пр.), различ-
ные формы стоматитов, особенно язвенных, а также травматические
повреждения железы. Из общих причин можно указать на перенесенные
лихорадочные инфекционные заболевания (главным образом тиф, а так-
же дизентерия, грипп, острый полиартрит, скарлатина и др.), осложняю-
щиеся острым паротитом. Наблюдаются единичные случаи паротита
после лапярптпмии, что, как установил И. П. Павлов, объясняется реф-
лекторным прекращением деятельности слюнных желез. В ряде случаев
сиалоадён возникают "на почве кахексии? голодания,*при резком обез-
воживании организма, сопровождающемся сухостью полости рта.
Наконец, сиалоадениты у новорожденных развиваются в результате
восходящей инфекции, распространяющейся по протокам слюнных желез
у Ослабленных детей.

Патологическая анатомия. В ранних стадиях развития
острых паротитов главный выводной проток наполнен гноем с множе-
ством кокков, эпителий его обычно уплощен, в некоторых участках раз-
рушен, соединительная ткань во круг'проток а инфильтрирована. Парен-
хима самой железы еще не повреждена, за исключением наружных
междольковых протоков.

В дальнейшем присоединяется ^поражение паренхимы, в центре до-
лек возникают мелкие абсцессы, которые распространяются к периферии.
Каждая долька содержит такие мелкие абсцессы. Лишь после этого на-
чинается разрушение инфильтрированной соединительной ткани. В ре-
зультате отдельные дольковые абсцессы сливаются между собой.

Клиника. Заболевание обычно одностороннее и начинается боля-
ми в области околоушной слюнной железы, часто стреляющими и симу-
лирующими'бо л й^ГУхЕ^Темпер ату р а повышается до 38—39°. Припух-
лость возникает обычно за углом нижней челюсти и постепенно захва-
тывает область всей околоушной железы, оттопыривается мочка уха.
С увеличением припухлости усиливаются стреляющие боли, появляются
тризм и иногда затрудненное глотание и дыхание. Кожные покровы над
железой гиперемированы, теряют подвижность. При пальпации обнару-
живается плотный болезненный инфильтрат соответственно околоушной
слюнной железе.

I/ ^Основным симптомом.острых паротитов является резкое понижение
слюноотделения (сухош^-л^дмх).	—

В результате’сДЙЙлёния припухлостью наружного слухового про-
'ходапонижается слух. При массаже протока слюнной железы можно по-
лучить из устья его вначале мутноватую слизистую жидкость, а в после-
дующем и гнойную. Область выводного протока (сосочек) железы обыч-
но отечна, гиперемирована.

"'Наличие этих симптомов позволяет отдифференцировать сиалоаде-
ниты от лимфаденита и флегмоны той же области, при которых обычно*
выделяется прозрачная слюна. Указанные клинические проявления нара-
стают до 3—4-го дня, а затем процесс идет на убыль или принимает
гнойный характер.

При самопроизвольном разрешении острого паротита процесс за-
канчивается без всяких последствий в течение 2 недель. Остается лишь,
длительное время уплотненность железы.

При нагноениях ощущения зыбления (флюктуации) часто не удает-
ся отметить, так как околоушная слюнная железа покрыта плотной, не-
подвижной фасцией. Таким образом, в случае, если процесс к 4-му днк>
не претерпевает обратного развития, причем отмечаются увеличение при-
пухлости, повышение температуры при ухудшении общего состояния,,
следует признать, что острый сиалоаденит осложнился нагноением же-
лезы.

V При исходе процесса в нагноение заболевание затягивается на бо-
лее длительный период, причем, как правило, наступает некроз более-
или менее значительного участка железы; в некоторых случаях после-
излечения гнойного паротита остаются слюнные свищи.

Воспаление слюнных желез после операции в брюшной полости и
особенно после овариотомий развивается чаще на 5.^7-н-день, но иногда
и раньше, при инфекционных же заболеваниях оно может возникнуть
уже вначалел На фоне основного заболевания или послеоперационного»
периода начало сиалоаденитов часто оказывается замаскированным.

Следует указать, что в настоящее время острые паротиты после опе-
ративных вмешательств в брюшной полости и после инфекционных за-
болеваний наблюдаются значительно реже, что связано с ранним прове-
дением профилактических мероприятий и пенициллинотерапией.

"Осложнения. ~В"~ некоторых случаях процесс протекает по типу
гнилостной флегмоны, сопровождающейся обширным некрозом и общим
сепсисом; в других случаях воспалительный процесс может распростра-
няться вдоль сосудисто-нервного пучка и по парафарингеальной клет-
чатке в средостение или_к основанию черепа. При распространении про-
цесса вверх по ветви нижней челюсти может поражаться височно-челю-
стной сустав. Возможно также возникновение тромбофлебитов в.
системе лицевой вены с последующим поражением мозговых синусов..
Прорыв гноя в наружный слуховой проход может вызвать воспаление
наружного и среднего уха.

Прогноз при острых паротитах серьезный, так как развиваются они
у ослабленных больных. В редких случаях острые паротиты переходят в
рецидивирующие хронические сиалоадениты. При постановке диагноза
сиалоаденита следует иметь в виду флегмону околоушно-жевательной
области и «ложный паротит»—лимфаденит слюнных желез, при которых
обычно отсутствуют такие симптомы, как асиалия (сухость во рту),
выделение гнойного или серозно-гнойного экссудата из устья слюнног»
протока.

Профилактика после операций в брюшной полости, при стома-
титах и инфекционных заболеваниях заключается в тщательном уходе
за полостью рта, полоскании полости рта после приема пищи 1 % рас-
твором питьевой соды или слабым раствором марганцовокислого калия.

Для повышения функциональной деятельное!и слюнных желез нет
значают соответствующую диету (сухари, кислая пища), вызывающую
слюноотделение. С целью увеличения слюноотделения рекомендуется
назначить внутрь 1 % раствор солянокислого пилокарпина по 4—6 ка-
пель 3—4 раза в день, небольшое количество соляной кислоты или_
ипекакуану.

Rp. Acidi hydrochlorici diluti 4,0
Aq. destill. 200,0
MDS. По 1 столовой ложке 3 раза в день перед едой

Rp. Inf. Rad. Ipecacuanhae 0,5—200,0

DS. По 1 столовой ложке 4—5 раз в день

Лечение проводят в зависимости от стадии процесса. В начальных
стадиях сиалоаденита применяют консервативные методы лечения: су-
хое тепло, соллюкс, для увеличения функции слюноотделения—соответ-
ствующая диета, внутрь б—8 капель 1 % раствора пилокарпина 2—3 раза
в день (не более 10 дней подряд), внутримышечно пенициллин по
200 000 ЕД в 0,5—1 % растворе новокаина 2 раза в день; при тяжелом
состоянии следует вводить пенициллин по 50 000—100 000 ЕД через
каждые 3 часа. Весьма эффективно проведение пенициллин-новокаино-
вых блокад (инфильтрации) подкожной клетчатки околоушно-жеватель-
ной области 40—50 мл 0,5% раствора новокаина с 200 000 ЕД пеницил-
лина. При инфильтрате по ходу протока железы хорошее действие
оказывает пропитывание подслизистого слоя по ходу протока пеницил-
лином (100 000 ЕД в 0,5% растворе новокаина) по типуинфильтрацион-
ной анестезии.

При нагноениях показан разрез, особенно в тех случаях, когда про-
цесс не обнаруживает наклонности к обратному развитию. Разрезы
обычно производят под углом нижней челюсти, огибая его, длиной
4—6 см. При этом рассекают кожу, подкожную клетчатку, околоушную
жевательную фасцию, затем раздвигают ткани слюнной железы тупым
путем во избежание повреждения лицевого нерва. Рану дренируют до-
момента отхождения некротизировавшихся участков железы.

В случаях распространения воспалительных процессов по клетчатке
на шею делают дополнительные разрезы по ходу грудино-ключично-сос-
ковой мышцы по переднему или заднему ее краю (в зависимости от лока-
лизации гнойника) с последующим дренированием раны.

При присоединившемся сепсисе или общем тяжелом состоянии по-
казано введение больших количеств жидкости. Подкожно можно вво-
дить физиологический раствор или 5% раствор глюкозы до 500—1000 мл.
Внутривенно хорошо делать инъекции 40% раствора глюкозы по 20—
30 мл и 40% раствора уротропина по 5—10 мл. Для снятия болей внутрь
назначают пирамидон, анальгин и др.

Ч^Острое гнойное воспаление подчелюстных
слюнных желез (submaxillitis acuta)

Воспаление подчелюстных слюнных желез встречается относитель-
но часто. Воспаление подъязычных слюнных желез обычно сопровож-
дается воспалением подчелюстных слюнных желез, изолированно же
встречается крайне редко.

Причины воспаления подчелюстных слюнных желез те же, что и
околоушных: слюнные камни, попадание инородных тел через проток,
стоматиты и т. д.

Клиника. Больные отмечают боли в подчелюстной области и боли
при глотании, сухость во рту; боли усиливаются при приеме пищи. При
осмотре удается отметить припухлость в подчелюстной области, несколь-
ко ниже угла нижней челюсти. При ощупывании этой области опреде-
ляется округлых очертаний инфильтрат, не спаянный с окружающими
тканями (в более поздних, осложненных случаях присоединяющееся
воспаление клетчатки подчелюстной области и шеи не дает возможности
при пальпации прощупать саму железу). При исследовании полости рта
отмечается припухлость соответствующего участка дна полости рта,
иногда отечность языка. Ткани, окружающие устье протока железы,
обычно покрасневшие, отечные. При пальпации двумя руками соответ-
ственно протоку подчелюстной слюнной железы прощупывается плот-
ный тяж, связанный с инфильтрированной железой. Надавливание на
железу со стороны подчелюстной , области позволяет получить выде-
ление гноя, мутной слизистой жидкости или фиброзных пробок из
устья протока подчелюстной слюнной железы (в области подъязычного
мясца).

Нагноение подчелюстных слюнных желез может осложниться флег-
моной подчелюстной и подбородочной области и в некоторых случаях
протекает по типу флегмоны дна полости рта.

Лечение острых воспалений подчелюстных слюнных желез прово-
дят так же, как и при острых паротитах. При нагноениях делают наруж-
ный разрез, отступя от края тела нижней челюсти на 1,5—2 см и парал-
лельно ему; при этом рассекают кожу, подкожную клетчатку,
поверхностную мышцу шеи и фасцию, покрывающую железу. Тупым пу-
тем раздвигают ткани железы, вскрывая гнойник. Следует отметить,
что при таком разрезе удается не поранить краевую веточку лицевого
нерва (г. margmalis n._facialis). Свищей после вскрытия абсцедировав-
шей поЛче^юстнои^слюнной железы и повреждений ее, как правило,
не наблюдается.	!

Воспаление гл авных протоков слюнных желез

В незначительном количестве случаев острое воспаление слюнных
желез ограничивается лишь главными выводными протоками их. Такое
воспаление носит название сиалодохита (sialodochitis). Более часто по-
ражается стенонов проток незначительно реже—вартонов проток. Для
заболевания характерны периодические закупорки выводных протоков
фибринозными пробками или гнойное воспаление их.

Заболевание, как правило, начинается остро с_появления колюптих
болей-в. момент приема пищи (слюнные колики).
Рис. 92. Сиалограмма нормальной околоушной железы.
Видны четкие, ровные контуры протоков.

Рис. 93. Сиалограмма при хроническом воспалении околоушной
слюнной железы.

Мелкие протоки в паренхиме железы имеют вздутия различной величины.
Рис. 94. Сиалограмма околоушной слюнной железы при хроническом
воспалении.

Резкое расширение выводного протока. Эктазии в системе мелких протоков

Рис. 95. Сиалограмма подчелюстной слюнной железы
при наличии в ней слюнного камня.

В верхнем полюсе железы видно веретенообразное расширение
(контрастная масса обтекает камень). Мелкие протоки в па-
ренхиме железы за камнем резко расширены.
При исследовании находят припухшее, покрасневшее и зияющее
устье протока, из которого при массаже выделяется капля гноя или фиб--
ринозная пробка. Сама железа в этих случаях незначительно инфильт-
рирована и несколько болезненна при пальпации. При ощупывании по
ходу протока той или иной железы удается определить плотный тяж.
Причины, вызывающие воспаление главных протоков слюнных желез,
Tte же, что и при воспалениях слюнных желез. Опасность сиалодохитов
заключается в том, что процесс может захватить и саму железу.

Лечение заключается в антисептических полосканиях полости рта.
Очень хорошие результаты дает инфильтрация подслизистого слоя по
ходу протоков слюнных желез пенициллином (100 000 ЕД в 5—10 мл
0,5% раствора новокаина 2—3 раза в день).

Хронические в ос паления слюнных желез
(s i а 1 о a d е n i t i s chronica)

Возникают хронические воспаления слюнных желез, по-видимому,
в результате перенесенного острого сиалоаденита, вызывающего суже-
ние и закупорку теЗГи л и иных участков протоков железы. Иногда уста’
новить причину развития хронического воспаления слюнных желез не
представляется возможным.

Следует отметить, что в одних случаях преимущественно поражают-
ся главные протоки желез (сиалодохиты), в других случаях—паренхи-
ма железы (сиалоадениты) или система междольковых и дольковых^
протоков.	'	•	'

Хронические сиалоадениты можно разделить на две большие груп-
пы: 1) хронические сиалоадениты с преобладанием экссудативных про-
цессов; 2) хронические сиалоадениты с преобладанием продуктивных
процессов.

Хронические экссудативные сиалвадениты

При этой форме хронических сиалоаденитов, как правило, преиму-
щественно поражаются крупные протоки слюнных желез. И. Г. Луком-
ский рассматривает два вида этих воспалении: 1) хронический фибри-
нозный сиалоаденит; 2) хронический гнойный сиалоаденит. Мы полага-
ем, что такое разделение является искусственным, так как оба вида вос-
паления проявляются одинаковыми клиническими признаками, харак-
тер же выделений из устья протоков (фибринозные или гнойные) меня-
ются в различные периоды у одного и того же больного.

Патологоанатомически в начале заболевания обнаруживаются не
значительные явления воспаления внутреннего слоя стенок протоков,
что в последующем сопровождается парезом мышечного слоя, потерей"
тонуса и ведет к значительному расширению слюнных протоков. При
длительном течении воспалительного процесса удается отметить замеще-
ние отдельных участков царенхимы слюнных желез соединительной
тканью.

" Наиболее часто заболевание поражает околоушные слюнные железы
и более редко—подчелюстные и подъязычные.

Клиника. Заболевание, как правило, начинается остро: во время
еды в области той или иной железы возникают колющие "боли, затем по-
является припухлость, повышается температура. При поражении около-
ушной слюнной железы может наблюдаться тризм, при воспалительном
процессе в подчелюстных слюнных железах глотание становится болез-
ненным. При внешнем осмотре больного удается отметить припухлость

15 Хирургическая стоматология

225
в области слюнной железы и прощупать уплотненную болезненную ткань
ж ел езы^В_полостирта_видно^ отечное, зияющее .устье протока железы;
при пальГпацйй можно ощутить уплотненный в виде шнура участоктлюн-
ного протока.

При нажатии на проток выделяются фибринозные сгустки, гнойный
секрет и желеобразная сгустившаяся слюна. После удаления фибриноз-
ной или гнойной пробки из просвета протока ликвидируется застой
слюны, быстро исчезает припухлость железы.

Большое значение для диагностики изменений в системе протоков
железы, а также в паренхиме ммр^кпитрясу^я	Для хро-

нических экссудативных сиалоадейитов характерно резкое расширение
системы протоков слюнной железы с сохранением четких

“ В более поздних стадиях можно отметить веретенообразные или
шаровидные расширения в системе протоков железы. У некоторых боль-
ных удается увидеть на сиалограмме мешковидные расширения главных
протоков слюнных желез, достигающие в диаметре j),6—0,8 см (рис. 94).
Часто можно наблюдать расширение протоков и ихдзазветвлений второ-
го и третьего порядка, что обычно говорит бЗюражении паренхимы, же^
лезы.

К хроническим сиалоаденитам с преимущественным поражением
главных протоков слюнных желез следует отнести также расширение
выводного протока слюнной железы в результате потери тонуса стенка-
ми стенонова протока у стеклодувов и трубачей, когда проток в резуль-
тате проникновения воздуха из полости рта принимает колбообразную
форму.

Осложнения. Наиболее частым осложнением являются рецидив
заболевания, наблюдающийся иногда в течение ряда лет, а также флег-
монозные процессы в случаях^гоогрессирования воспаления.

Лечение заключается в удалении фибринозной или гнойной проб-
ки, закупоривающей устье протока, что достигают массажем протока.
При резком сужении устья протока может быть проведено бужирование
его пуговчатым тонким зондом. Усиление саливации вызывают соответ-
ствующей диетой, дачей внутрь ипекакуаны, раствора пилокарпина по
4—6 капель 2 раза в день. Рекомендуются физиотерапевтические лече-
ние (УВЧ,^ллюксУГ^о’Таствор йодистого калия внутрь.

Обнадеживающие результаты дает применение новокаиновых бло-
кад, для этого подкожно в околоушно-жевательную область вводят
50—100 мл 0,25—0,5% раствора новокаина через каждые 3 дня
(10—12 инъекций).

При рубцовых стриктурах устья протока и кистовидном расшире-
нии главных протоков показана операция вскрытия кистовидного расши-
рения по типу цистотомии с созданием широкого соустья с полостью рта
(см. операцию Г. А. Васильева в разделе «Лечение слюнных овищей»,
стр. 237). Хороший непосредственный эффект дает промывание протоков
пенициллином (100 000—200 000 ЕД в 0,25—0,5% растворе новокаина
через день). Раствор вводят через устье протока при помощи затуплен-
ной инъекционной иглы, насаженной на шприц.

В ряде случаев при наличии инфильтрата по ходу протока хорошие
результаты наблюдают при введении в ткани, окружающие проток слюн-
ной железы, пенициллина (200000 ЕД в 5—10 мл 0,5% раствора ново-
каина).

Необходимо отметить, что контрастная рентгеносиалография дает
возможность применить дифференцированную терапию. Так значитель-
ные расширения (эктазии) главных протоков при наличии суженного
устья их требуют хирургического вмешательства в виде создания широ-
226
кого устья протока. При необратимых изменениях паренхимы железы
(подчелюстной) показана экстирпация железы, а при поражении около-
ушной слюнной железы—терапия, направленная на подавление функции
железы (рентгенотерапия).

В упорно не поддающихся лечению случаях наиболее радикальна
экстирпация слюнной железы, причем в отношении подчелюстной и подъ-
язычной желез эта операция легко осуществима. Экстирпация околоуш-
ной слюнной железы влечет за собой обезображивание лица вследствие
наступления паралича лицевого нерва. Таким образом, при хронических
рецидивирующих экссудативных сиалоаденитах околоушных слюнных
желез показана лишь симптоматическая терапия и рентгенотерапия, на-
правленная на угнетение функции железы.

Следует отметить, что контрастная диагностическая сиалография
желез, когда в протоки вводится йодолипол, является одновременно и
лечебной процедурой, поскольку йодистые препараты обладают противо-
воспалительным действием.

Хронический продуктивный паренхиматозный
сиалоаденит

(s i а 1 о a d е n i t i s chronica p a r e n c h у m a t о s a)

Заболевание относится к неспецифическому виду воспаления слюн-
ных желез и характеризуется разрастанием мржппльклппй спрпинцт^л^-
ной ткани с лимфоцитарной инфилктряпирй железистых долек и исчез- _
новением специфических железистых элементов.

Клиника. Хронический продуктивный сиалоаденит проявляется
в виде припухлости, возникающей в области околоушной или подчелю-
стной слюнной железы. В некоторых случаях больных беспокоят непри-
ятные выделения из полпсти рта. Припухлость достигает иногда разме-
ров куриного яйца или даже апельсина, имеет округлую или продолго-
ватую форму, кожа над припухлостью обычно не изменена, иногда
увеличенная слюнная железа оказывается сращенной с кожей или сли-
зистой оболочкой. При пальпации удается прощупать плотную
безболезненную припухлость. Наблюдающиеся весьма редко обострения
могут привести к абсцедированию железы.

Очень своеобразна рентгенологическая картина при введении в
протоки слюнных желез контрастной массы (йодолипола). Видны рас-
ширенные протоки слюнных желез, а также округлые очаги скопления
контрастного вещества в паренхиме железы. На участках железы, ПО"
раженных воспалительным процессом, отсутствует характерный рису-
нок, так как мелкие разветвления протоков вследствие рубцовых измене-
ний оказываются не заполненными контрастной массой.

При дифференциальной диагностике следует иметь в виду слюнно-
каменную болезнь, болезнь Микулича, опухоли слюнных желез. Диаг-
ноз слюннокаменной болезни ставится на основании обнаружения
слюнного камня, причем в этих случаях большое значение имеет прове-
дение контрастной ррнтгрнштиягнпстики Бплрянк Микулича обычно от-
личается поражением системы желез (слюнных и слезных), причем на
контрастных сиалограммах виден нормальный рисунок несколько уве-
личенных в объеме слюнных желез.

Значительно труднее отличить воспалительную опухоль от истинной
опухоли (рак, саркома, эпителиальная опухоль), однако и здесь прове-
дение контрастной рентгенодиагностики позволяет до операции подтвер-
дить или отвергнуть диагноз опухоли слюнной железы.
Прогноз хронических продуктивных сиалоаденитов неблагоприя-
тен й том смысле, что обратного развития процесса обычно не наблюда-
ется.

Лечение заключается в радикальном вмешательстве — поражен-
ную железу удаляют (описание операции см. в разделе «Слюннокамен-
ная болезнь», стр. 232). При заболевании околоушной слюнной железы
обычно проводят рентгенотерапию с тем, чтобы вызвать рубцовые атро-
фические изменения в железе. Обнадеживающие результаты дает про-
ведение новокаиновых блокад околоушно-жевательной области
(40—50 мл 0,5% раствора новокаина через 2—3 дня 10—12 раз).

/Д 4 Болезнь Микулич а—л имфоматоз

\ри гранулематоз слюнных и слезных желез
(morbus Mikuliczi)

Эта своеобразная болезнь выражается значительным припуханием
слюнных желез и слезных желез. Истинные причины заболевания недо-
статочно ясны. Непонятной остается и симметричность поражения одно-
именных слюнных и слезных желез. Наиболее вероятной причиной, не-
видимому, являются нервнотрофические и эндокринные расстройства,
возникающие на почве общего системного заболевания.

Патологоанатомические изменения при болезни Микулича проявля-
ются в двух видах: лимфоматоз и гранулематоз.

Лимфоматоз характеризуется разрастанием небольших скоплений
лимфоидной ткани, заложенной вокруг долек желез, причем в после-
дующем в связи с усиливающимся разрастанием лимфоидной ткани на-
ступает атрофия паренхимы желез, запустевание внутрижелезистой ча-
сти главных протоков желез.

Гранулематоз проявляется хроническим воспалительным процессом
в межуточной части слюнных желез с последующим развитием грануля-
ционной ткани. В дальнейшем наступает рубцовая атрофия железистой
части.

Лимфоматоз слюнных и слезных желез возникает
как самостоятельное локализованное заболевание или при общем лим-
фоматозе. Ограниченный лимфоматоз протекает как доброкачественное
заболевание и в ряде случаев поддается лечению. Лимфоматоз слюнных
и слезных желез при общем лимфоматозе является симптомом системно-
го заболевания лимфо-кровотворного аппарата—лейкемии, лимфограну-
лематоза, лимфосаркоматоза.

Гранулематоз слюнных и слезных ж е л е з встречает-
ся менее часто, чем лимфоматоз. Клиническая картина при обоих видах
заболевания почти одинаковая, поэтому мы и описываем их вместе.

Клиника. Болезнь Микулича обычно наблюдается в возрасте от
20 до 30 лет, реже — у более молодых или пожилых людей.

Начинается болезнь с постепенного припухания слюнных желез,
прежде всего околоушных, затем подчелюстных, подъязычных и слезных
желез. Заболевание развивается медленно, годами, припухлость дости-
гает иногда значительного размера.

При внешнем осмотре больных припухлость в области околоушных
слюнных желез напоминает припухлость при свинке. При припухании
'слкШных желез наблюдается сужение глазной щели у наружной трети.

В момент обращения к врачам больных обычно беспокоят появле-
ние обезображивающей припухлости и сухость во рту в результате пони-
жения функции желез. Общее состояние больных, как правило, не стра-
дает.
Следует отметить, что заболеванием никогда не поражается капсу-
ла железы, поэтому не имеется сращений ткани железы с кожей или сли-
зистыми оболочками. Это является основным признаком, отличающим
данное заболевание от хронических продуктивных воспалений слюнных
желез.

При гранулематозе слюнных и слезных желёз заболевание развива-
ется значительно быстрее: в отличие от лимфоматоза наблюдается об-
ратное развитие-процесса, проявляющееся в рубцовом сморщивании же-
лезы.

Сиалограмма при болезни Микулича, по данным Г. А. Зедгенидзе,
в различных стадиях развития процесса не одинакова. Отмечается, что
при заболевании наступает резкое сужение выводного отверстия стено-
нова протока, что затрудняет проведение метода сиалографии. В на-
чальной стадии заболевания можно видеть отсутствие заполнения мель-
чайших протоков околоушной слюнной железы йодолиполом, что, по-
видимому, объясняется сдавлением протоков в воротах долек (места
расположения разросшейся лимфоидной ткани).

В дальнейшем можно наблюдать расширение внежелизистой части
стеонова протока. Опорожнение его нарушено.

В последней стадии соответственно долькам железы видны неболь-
шие овальные полости, напоминающие грозди винограда.

Прогноз при ограниченной форме лимфоматоза и гранулематоза
благоприятный. Генерализованная фирма лимфоматоза как системное
заболевание имеет неблагоприятный прогноз.

Лечение заключается в применении лучевой терапии, которая при
ограниченных формах лимфоматоза и гранулематоза дает хорошие ре-,
зультаты. По данным Г. А. Зедгенидзе, рентгенотерапия в последней
стадии заболевания при образовании полостей в паренхиме железы яв-
ляется безуспешной. Отмечено, что хорошие результаты дает применение
препаратов мышьяка и раствора йодистого калия внутрь.

\ гI	Хронические специфические заболевания

*	слюнных желез

При длительно протекающих хронических воспалениях слюнных же-
лез, не поддающихся лечению, следует заподозрить возможность специ-
фической этиологии заболевания. Необходимо отметить, что первичное
поражение слюнных желез специфическими процессами наблюдается
крайне редко. Приводятся единичные случаи таких заболеваний.

Актиномикоз поражает слюнные железы большей частью
вторично, при переходе процесса с окружающих тканей. Возможно и
первичное заболевание желез, когда грибок проникает по протокам же-
лез из полости рта. В этих случаях наблюдаются плотный инфильтрат
в области расположения той или иной слюнной железы, выделение гноя
из протока, в котором иногда удается найти лучистый грибок или друзы.,

Лечение комплексное (см. раздел «Актиномикоз» стр. 198); по-,
казано удаление железы.

Туберкулез слюнных желез встречается относительно редко.
Заболевание протекает с минимальным количеством симптомов, дли-
тельно. При этом обычно находят увеличение соответствующей слюнной
железы в виде ограниченной припухлости, иногда с очагами размягче-.
ния. Кожные покровы в процесс не вовлекаются. В редких случаях су-
ществует сообщение очага через проток железы.

Для уточнения диагноза ставят специфические реакции (Пирке,,
Манту), исследуют выделения из протоков, если они имеются, или пунк-
тат. По данным Г. А. Зедгенидзе, сиалограмма при бугорчатке желез
оригинальна; участки желез, подвергшиеся разрушению, проецируются
в виде каверн, наполненных контрастной массой, иногда видны петри-
фицированные участки.

Лечение специфическое; показано удаление пораженной железы,
за исключением околоушной.

Сифилис. Сифилис слюнных желез встречается несколько чаще,
чем туберкулез. Наблюдается гуммозное и бугорчатое поражение желез.
Соответствующая железа бывает увеличена, поверхность ее бугриста.
Отмечается увеличение соседних лимфатических узлбв. При гуммозном
поражении возможно смещение заболевания с истинней опухолью. Для
уточнения диагноза ставят специфические реакции (Вассермана, Закса-
Георги).

Лечение специфическое.

СЛЮННОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ
(SIALOLYTHIASIS)

Слюннокаменная болезнь характеризуется отложением слюнных
камней в протоках и паренхиме слюнных желез. В практике хирургиче-
ской стоматологии это заболевание встречается довольно часто.

Наиболее излюбленным местом образования камней является вар-
т-онов проток и подчелюстная слюнная железа. Образование слюнных
камней в околоушной и подъязычной слюнных железах встречается зна-
чительно реже. Несколько чаще слюннокаменной болезнью поражаются
лица мужского пола, причем обычно среднего возраста.

Величина и число слюнных камней бывают весьма различными.
Камни, располагающиеся в слюнных железах, имеют большую величи-
ну, чем камни протоков. Встречаются камни величиной от песчинок,
весящие несколько миллиграммов, до куриного яйца весом 20—30 г.

Иногда бывает несколько камней, обладающих на соприкасающихся
частях фасетками. Камни протоков слюнных желез имеют продолгова-
тую форму, гладкую поверхность. Они более плотной консистенции, чем
камни в железах, которые чаще, имеют неправильную форму и менее
гладкую поверхность. Цвет камней обычно серовато-белый или желто-
ваТЪТЙГ Н аизлбме~вйдна более или менее заметная слоистость; ядром
камня часто служат остатки инородных тел или колонии грибков.

При исследовании химического состава обнаруживают 75% фосфор-
нокислого и 5—10% углекислого кальция, а также следы калия, натрия,
хлора, магния, железа; в сравнительно больших количествах встречает-
ся органическое вещество (белок, эпителий, муцин и др.).

Образование камней в слюнных-железах и протоках связывают с на-
личием воспалительного процесса в них. При этом сужение просвета
протоков железы вызывает замедление тока слюны; под влиянием дей-
ствия бактерий и продуктов воспалительного процесса • нарушаются ее
физико-химические свойства. В ряде случаев в качестве ядра слюнного
камня находят какое-либо инородное тело, внедрившееся в проток слюн-
ной железы (мелкие частицы зубного камня, рыбья косточка, ость ко-
лоса и т. д.).

И. Г. Лукомский считает, что основной материал при образовании
камней поступает не из слюны, а из измененной воспалительным., про-
цессом ткани железы илидротока. Работы последних лет, проведенные
А. А. Колесовым в клинике, руководимой проф. А. И. Евдокимовым, по-
казывают, что при слюннокаменной болезни, как правило, наблюдается
изменение минерального обмена. Камни, образованные в слюнных же-
230
лезах и протоках, представляют собой, по-видимому, одно из проявле-
ний нарушений минерального обмена, как при мочекаменной и желчека-
менной болезни.

Патологические изменения, вызываемые в протоках и слюнных же-
лезах при слюннокаменной болезни, бывают довольно значительными.
При наличии камня в выводном протоке наблюдается расширение про-
тока с явлениями воспаления окружающих тканей. Могут развиваться
абсцессы, при вскрытии которых отторгаются камни. Иногда в воспали-
тельный процесс вовлекается и окружающая проток клетчатка, возника-
ют флегмонозные процессы. Кроме протоков железы, значительные из-
менения происходят и в самих слюнных железах, особенно при распо-
ложении камней в паренхиме их.

При микроскопическом исследовании определяется картина интер-
стициального воспаления с круглоклеточной инфильтрацией, разраста-
ние соединительной ткани и более или менее выраженная атрофия же-
лезистой паренхимы.

Клиника слюннокаменной болезни проявляется различными
симптомами в зависимости от стадии процесса. Начальная стадия про-
текает обычно незаметно для больного. Лишь при достижении камнями
размеров, препятствующих достаточному слюноотделению, и приобост-
рении воспаления в системе протоков появляются субъективные и объ-
ективные признаки заболевания. Больные жалуются на колющие боли в
области той или иной железы, так называемую слюнную колику, появ-
ляющуся во время приема пищи или при виде ее. В эти же периоды отме-
чается также припухлость железы.

Наличие камней в вартоновом протоке вызывает боли у корня языка
соответствующей стороны. при локализации же камней в_ стецщщщш
протоке возникают боли в околоушной области, отдающие в ухо. При-
ступы болей и припухлость в обласТТТлюнных желез значительно уси-
ливаются при приеме острой и кислой пищи. На этом признаке обосно-
вано диагностическое значение дачи лимонной кислоты или упоминание
о кислом пйшёГчем рефлекторно вызывается усилриие.гапинятши^
" Причина мучительных припадков слюнных колик у больных слюн-
нокаменной болезнью заключается в том, что слюна, отделяющаяся во
время еды в более значительных количествах, застаивается позади_кам-
ня, з а ку по р и в ающего проток железы, до тех пор, пока проток расши-
рится.	’	" ’------

X___Тяжелые приступы слюнных колик, наступающие при каждом при-

еме пищи, нарушают питание больных, страдающих слюннокаменной
болезнью. Обращает на себя внимание припухлость в области поражен-
ной слюнной железы. На ощупь железа имеет плотную консистенцию.
В полости рта можно видеть покрасневшее, припухшее и зияющее устье
выводного протока соответствующей железы, из которого иногда выде-
ляется небольшое количество слизисто-гнойной жидкости.

Бимануальное исследование позволяет прощупать утолщенный
участок протока с плотЧым инородным телом. При локализации камня
в железе также удается в ряде случаев прощупать наиболее уплотненный
участок, где находится слюнный камень. Большое диагностическое зна-
чение имеет рентгенологическое исследование. На «мягком» рентгенов-
ском снимке можно легко обнаружить плотные камни. Мелкие и мягкие
камни довольно часто остаются не распознанными на обычных рентгено-
граммах.

Особенный интерес для уточнения расположения и размеров камня,
а также для определения патологических изменений, наступивших в
слюнной железе, имеет контрастная сиалография.
На сиалограммах даже при наличии мягких камней, не дающих те-
ней на обычных рентгеновских снимках, можно видеть дефект напол-
нения соответственно расположению камня с легкой каемкой из конт-
растной массы, опоясывающей его (рис. 95). Дистальная часть протока
бывает значительно расширена, мелкие же протоки хорошо контуриру-
ются. Это говорит о непораженности паренхимы железы.

В более поздних стадиях слюннокаменной болезни на контрастном
рентгеновском снимке обнаруживают изменения, происшедшие в самой
слюнной железе, проявляющиеся во вздутиях, располагающихся в про-
токах I—III порядка, ^отсутствии заполнения мелких разветвлений про-
токов..Обнаружение изменений в паренхиме слюнных желез определяет
характер, терапии данного больного.	 -—— —-*

Следует отметить, что в затруднительных случаях контрастная сиа-
лография дает возможность отдифференцировать слюннокаменную бо-
лезнь от ложных сиалоаденитов, (лимфаденитов), при которых крупные
протоки и система мелких протоков оказываются хорошо наполненными
и дают картину нормальной слюнной железы.

Осложнения. Наиболее частыми осложнениями являются воспа-
лительные процессы, возникающие в окружающих протоки и____железы

тканях в виде абсцессов и флегмон. Значительные трудности в этих слу-
чаях представляет дифференциальная диагностика между одонтогенны-
ми воспалительными процессами в околочелюстных тканях и воспали-
тельными процессами, осложняющими слюннокаменную болезнь, так
как клинические симптомы обоих заболеваний почти не отличимы друг
от друга. Важное диагностическое значение в этих случаях имеют вни-
мательное исследование устья протоков слюнных желез и обнаружение
истечения гнойного отделяемого из них, помогающее найти источник
воспалительного процесса (слюннокаменную болезнь).

Лечение слюннокаменной болезни хирургическое. При располо-
жении слюнного камня в главном протоке его извлекают через разрез
слизистой оболочки полости рта, сделанный по ходу протока и после
расщепления стенки протока. Для того чтобы избежать смещения камня
по протоку, полезно прошить участок слизистой оболочки за местом рас-
положения камня и приподнять его на лигатуре. Камни, распологающи-
еся в толще железы, удаляют через наружные разрезы в подчелюстной
или соответственно в околоушно-жевательной области. При обширных
атрофических изменениях в паренхиме слюнных желез, определяемых
при сиалографии, показаны удаление подчелюстной слюнной железы
и проведение рентгенотерапии в области околоушной слюнной железы.
Учитывая заведомую инфицированность операционного поля (особенно
при наружных хирургических вмешательствах), при проведении местного
обезболивания полезно инфильтрировать окружающие ткани пеницилли-
ном (100 000—200 000 ЕД).

Техника операции удаления подчелюстной слюнной железы относи-
тельно несложна. Разрез делают в подчелюстной области параллельно
краю тела нижней челюсти, отступя от нее на 1,5—2 см, длиной 8—10 см.
Рассекают поверхностную мышцу шеи и фасцию, покрывающую железу,
тупым путем вылущивают подчелюстную железу. В. задненаружном по:.
люсе железы необходимо найти и отделить лицевую артерию (a. facialis)
или перевязать ее. По краю челюсти перевязывают, а затем пересекают
подподбородочную артерию. После отделения и перевязки сосудов желе-
за легко освобождается от окружающих тканей. Затем перевязывают и
отсекают удерживающий ее вартонов проток и удаляют железу. Накла-
дывают швы на апоневроз кетгутом, а на кожу волосом, в заднем отделе
раны оставляют марлевый выпускник на 24 часа.
Для того чтобы избежать образования слюнных свищей при рассе-
чении околоушной слюнной железы через наружный резрез, в послеопе-
рационном периоде показана терапия с подавлением функции железы:
жидкая щадящая диета, дача препаратов атропина внутрь.

Rp. Sol. Atropini sulfurici 0,1 % 20,0

DS. По 5 -8 капель перед едой

СВИЩИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ

Свищи околоушных слюнных желез и протоков возникают в резуль-
тате ранения, реже как исход воспалительного процесса железы (слюн-
ные камни, инородные тела, нагноения), иногда как результат гнойных
и других процессов в области щеки и околоушно-жевательной области
(флегмона, нома, сифилис, рак и др.). Свищи подчелюстной слюнной же-
лезы наблюдаются весьма редко.

Поскольку в этиологии свищей слюнных желез основную роль игра-
ет травма, мы кратко остановимся на этом виде повреждений.

Наиболее часто наблюдаются повреждения околоушной слюнной
железы; подчелюстные и подъязычные слюнные железы как более за-
щищенные реже подвергаются травмам.

В результате затянувшегося лечения раны лица с повреждением
слюнной железы наступает эпителизация раневого канала за счет эпи-
телиальных клеток слюнных протоков и клеток кожного эпителия. Таким
путем образуется эпителизированный свищевой ход, связанный с самой
железой или с отрезком протока железы. Наиболее стойкие слюнные
свищи возникают при ранении выводных протоков.

Повреждение только стенки слюнного протока дает, как правило,
неполный слюнной свищ, когда часть слюны попадает через остатки про-
тока в полость рта, а другая часть выделяется через свищ. При полном
разрыве протока периферическая его часть облитерируется; в этих слу-
чаях организуется полный слюнной свищ — слюна выделяется лишь через
свищ.

Свищи околоушной слюнной железы принято делить на свищи сте-
нонова протока и самой слюнной железы, причем, как уже указывалось
выше, свищи протока могут быть полными и неполными. Кроме того,
слюнные свищи главного протока по анатомо-топографическому призна-
ку делят на свищи железистой части, (т. е. находящиеся в самой железе)
и внежелезистой. В последнем случае различают свищи щечной и жеда-
тельной области.	"

Необходимо отметить, что наиболее легко поддаются лечению сви-
щи протоков, лежащие кпереди от переднего края железы.

Клиника. Слюнные свищи доставляют значительные неудобства
больным вследствие беспрерывного истечения слюны на кожные покро-
вы. Такие больные вынуждены постоянно вытирать изливающуюся слю-
ну. На кожных покровах, беспрерывно увлажняемых слюной, часто
наблюдают явления раздражения. Во время приема пищи количество
слюны, истекающей из свища, значительно увеличивается, что препятст-
вует нормальному ее приему.

При обследовании больного удается обнаружить соответственно
месту поражения свищевой ход, имеющий точечный вход в виде воронко-
образного углубления, из которого по каплям выделяется светлая жид-
кость. Наружная кожная часть свища обычно очень узка и едва пропу-
скает тонкий зонд. Длина свищевого хода сравнительно небольшая —
1,5—2 см.
Осмотр устья протока на слизистой оболочке щеки дает возможность
определить, выделяется ли из него слюна. В случае отсутствия слюны
можно предполагать наличие полного свища протока.

При диагностировании слюнного свища имеет значение функцио-
нальное исследование желез. С этой целью производят проверку рефлек-
торного отделения слюны на кислоту или пищевой раздражитель (сухая
пища) или проверяют отделение секрета на подкожное введение 1 мл
1 % раствора пилокарпина.

Исследование проводят как на больной стороне, так и на здоровой.
Для сбора слюны применяют капсулу Красногорского, которую накла-
дывают на устье протока на слизистой оболочке щеки. Этим методом
удается получить функциональную характеристику пораженной железы,
определить наличие полного или неполного свища протока.

Для определения проходимости протока пользуются методом зонди-
рования протока тонким гибким зондом. Для этой же цели применяют
введение раствора метиленовой синьки в устье протока. Появление окра-
шенной жидкости в свищевом ходе указывает на то, что периферическая
часть протока свободна (свищ неполный). Особенно важное значение
имеет контрастная рентгенография свищевых ходов и протоков желе-
зы— сиалография. В случае, если периферический участок протока
слюннб1Гжелезы сообщается со свищом, на рентгеновском снимке ясно
видна полоса контрастной массы, сообщающаяся с выводным протоком,
что говорит о неполном свище.

При свищах железистой части этим методом удается обнаружить
сообщение свищевого хода с одним из мелких протоков железы. В слу-
чае отсутствия сообщения можно предположить изолированное пораже-
ние лишь дольки железы. Это дает возможность определить характер
последующего лечения.

Свищи, располагающиеся в нижнем отделе околоушно-жевательной
области, следует дифференцировать с врожденными боковыми свищами
жаберной щели. В отличие от слюнного свища в этих случаях при функ-
циональной нагрузке не выделяется обильного количества жидкости.
Кроме того, при контрастной фистулографии не определяется связь сви-
ща с системой протоков слюнной железы.

Лечение. Выбор того или иного способа лечения при свищах
стенонова протока и околоушной слюнной железы зависит от ряда их
особенностей.

Лечение неполных свищей дает лучшие результаты. Полные свищи
требуют более сложных вмешательств, особенно вблизи от железы.
То же относится и к лечению свищей самой железы. Множество пред-
ложенных способов лечения слюнных свищей говорит о трудностях
успешного закрытия их.

Методы лечения слюнных желез можно разделить на три группы:

1)	вспомогательные способы, основанные на уменьшении слюноот-
деления, впрыскивании медикаментов или прижигании свищевого хода,
вызывающих слипчивый процесс;

2)	хирургические способы лечения слюнных свищей;

3)	способы угнетения функции околоушной слюнной железы пу-
тем денервации ее или облучения рентгеновыми лучами.

Вспомогательные способы. Для угнетения функции секре-
ции слюнной железы как после операции, так и при попытках закрыть
свищ, вызвав слипчивый процесс в его стенках, назначают введение
под кожу или per os каплями 0,1 % раствора атропина по 0,5 мл 2—3 ра-
за в день или внутрь настойки белладонны по 5—8 капель за 30 минут
до приема пищи. Показана щадящая диета.
Впрыскивание в свищевой ход раздражающих медикаментов в ви-
де настойки йода или алкоголя рассчитано на то, что под их действием
погибает эпителий, выстилающий свищ, возникает асептическое воспа-
ление стенок свища с последующим их слипанием. Способ этот может
дать успешный результат при некоторых видах неполных свищей прото-
ков и отдельных долек околоушной слюнной железы (при связи их с
протоками железы).

Прижигание свищевого хода производят введением ляписа на тон-
ком зонде. Для этой цели раскаленный зонд предварительно погружают
в палочку азотнокислого серебра, в результате чего конец зонда покры-
вается тонким слоем серебра. Прижигание свищевого хода производят
также при помощи диатермокоагуляции. Электрод вводят в свищевой ход
на возможно большую глубину, после чего включают.ток. Применяют
прижигание свищевого хода при тех же условиях, что и введение раздра-
жающих средств; основано оно на тех же принципах.

Хирургические способы закрытия слюнных сви-
щей. Применяется несколько основных методов в зависимости от ха-
рактера слюнного свища. К ним часто прибегают после неудачных по-
пыток закрыть свищ вспомогательными способами.

Неполные слюнные свищи главных протоков околоушной
слюнной железы или ее долек закрывают путем иссечения свищевого
хода и наложения швов. Наиболее эффективны применяемые в настоя-
щее время способы Сапожкова и Лимберга.

Способ Сапожкова заключается в том, что иссекают рубец, содер-
жащий свищ. Вдоль зонда максимально выделяют и отсекают свищевой
ход. После этого накладывают кетгутовый шов в виде кисета возможно
глубже к протоку или железе. Затем на мягкие ткан+ь в несколько эта-
жей накладывают кетгутовые швы; на кожу—волосяные. Очень хоро-
шие результаты при этом дает перемещение встречных треугольных
лоскутов кожи над бывшим свищевым ходом по Лимбергу.

А. А. Лимберг предложил хирургический способ раннего лечения
слюнных свищей, заключающийся в иссечении всех рубцово измененных
тканей вокруг свищевого хода с тем, чтобы они приобрели нормальную
подвижность. Затем дефект тканей закрывают перемещенными треуголь-
нымилоскутами^_ накладывают, пластшшдцьш^цдов с~ таким расчетом,
чтобы создать соприкосновение стенок раны на всю глубину?

Для предохранения от разъединения раневых поверхностей выде-
ляющейся слюной в отдаленном углу раны оставляют небольшую щель
для временного оттока слюны. Противопоказанием к операции считается
наличие выделения нечистой на вид слюны из-свищевого хода.

Полные слюнные свищи требуют применения- более ради-
кальных и своеобразных хирургических методов лечения.

С целью восстановления нормального оттока слюны через проток
применяли способ сшивания центрального отрезка протока околоушной
слюнной железы с периферическим. Однако применение этого способа
связано с известными трудностями, так как не всегда удается прибли-
зить центральный и периферический участки протока при дефекте части
его. Кроме того, для проведения такой операции необходимо сделать до-
вольно большой разрез на щеке. Наконец, даже в случае, если сближе-
ние концов протока удается, исход операции не всегда бывает успеш-
ным. Более надежным является способ превращения наружного свища
во внутриротовой, когда свищ вместе с участком кожи отпрепаровыва-
ют и вшивают в края разреза на слизистой оболочке щеки. К сожалению,
такая операция может быть произведена лишь при свищах перифериче-
ского отрезка стенонова протока.
г

д

Рис. 96. Пластическое восстановление протока околоуш-
ной слюнной железы по Васильеву.

а — периферический участок протока околоушной слюнной же-
лезы выделен из рубцовых тканей; б — пунктиром намечены
контуры языкообразного лоскута, выкраиваемого на внутрен-
ней поверхности щеки; в — образован лоскут на внутренней
поверхности щеки н у его основания, на уровне переднего
края жевательной мышцы сделан сквозной вертикальный раз-
рез; г — лоскут из тканей внутренней поверхности щеки выве-
ден через сквозной разрез наружу и его подшивают узлова-
тыми швами к периферическойу участку протока околоушной
слюнной железы; д — на рану в области внутренней поверхно-
сти щеки накладывают узловатые швы. не стягивая участка
у основания лоскута.
Наибольшие трудности для закрытия представляют слюнные свищи
главных протоков, начинающиеся вблизи железы или исходящие от
самой железы. В этих случаях применяют способы операции, основан-
ные на создании нового пути оттока для слюны.

Способ Лукомского заключается в том, что через наружный свищ
слегка притупленной и мало изогнутой иглой с вдетой в нее толстой шел-
ковой нитью прокалывают подлежащие ткани и слизистую оболочку.
Иглу с нитью выводят в рот. Другой иглой со вторым концом нити делают
прокол несколько кпереди от первого.

Таким образом, обе нити оказываются выведенными на слизистую
оболочку щеки на расстоянии нескольких сантиметров друг от друга и
приклеиваются липким пластырем к коже щеки. После операции ход си-
стематически бужируют протаскиванием нити, затем ее заменяют более
толстой и снова производят бужирование. Когда установится отток
слюны через один из каналов вокруг нити, кожное отверстие может быть
закрыто.

Предложены способы пластического воссоздания периферического
отрезка протока околоушной слюнной железы. К ним относится метод
Г. А. Васильева. Двумя овально вытянутыми разрезами иссекают сви-
щевой ход на щеке, обнажают центральный участок протока железы.
Затем выкраивают языкообразный лоскут на слизистой оболочке щеки
основанием кпереди у переднего края жевательной мышцы. Делают раз-
рез всей толщи щеки до сообщения с наружной раной, причем лоскут
слизистой оболочки подшивают к обнаженному ранее центральному
участку протока железы. Наружную рану зашивают наглухо (рис. 96).
Таким образом, ввернутый участок лоскута слизистой оболочки образу-
ет трубку, выполняющую функцию погибшего участка протока.

Способы угнетения функции. Погашение функции около-
ушной слюнной железы достигают путем облучения рентгеновыми лу-
чами или денервацией. Применяют эти способы в тех случаях, когда все
другие методы лечения слюнного свища не приносят успеха.

ОКОЛОУШНОЙ ГИПЕРГИДРОЗ
(АУРИКУЛО-ТЕМПОРАЛЬНЫЙ СИНДРОМ)

Околоушной гипергидроз (hyperhydrosis), или аурикуло-темпораль-
ный синдром, не является заболеванием самой слюнной железы, однако
тесно связан с воспалительными процессами, происходящими в них.
Проявляется заболевание как осложнение гнойного паротита.

Клиника. При околоушном гипергидрозе наблюдаются каплеоб-
разные выделения на коже пораженной стороны лица соответственно
области иннервации ушно-височного нерва (n. auriculo-temporalis) и
большого ушного нерва (и. auricularis magnus), причем появление вы-
делений постепенно увеличивается, что доставляет больным большие
страдания.

Следует отметить, что в области кожных покровов, иннервируемых
указанными выше нервами, можно отметить изменение чувствительно-
сти, гипо- или гиперестезии.

Жидкость, выделяющаяся на кожных покровах при заболевании,
аналогична по составу поту (И. Г. Лукомский).

Механизм возникновения гипергидроза до сих пор остается неяс-
ным. Одни полагают, что ушно-височный синдром возникает в резуль-
тате парарефлекторного извращения проводимости нервных путей вслед-
ствие сращения нервных ветвей. Другие объясняют возникновение синд-
рома резко выраженным рефлексом потоотделения, наблюдающимся
иногда у здоровых людей на прием острой пищи.

Лечение. Для лечения этого заболевания применяется рентгено-
терапия. Кроме того, может быть произведено хирургическое вмеша-
тельство, заключающееся в перерезке ушно-височного нерва и большого
ушного нерва. Может быть применена блокада области указанных нер-
вов 0,25% раствором новокаина, что, по нашим наблюдениям, у ряда
больных дает хорошие результаты.

Д ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ

Как и другие опухоли, новообразования слюнных желез бывают до-
брокачественными и злокачественными. В разделе описываются основ-
ные, наиболее часто встречающиеся опухоли слюнных желез.

Эпителиальные новообразования слюнных желез

До недавнего времени эпителиальные новообразования слюнных
желез, условно доброкачественных, описывали под общим названием
«смешанные опухоли», или эпителиомы (В. Е. Цимбал).

Однако исследованиями последних лет (В. В. Паникаровский)
установлено, что под этими названиями встречаются опухоли различного
гистологического строения, причем некоторые из них являются потен-
циально злокачественными.

В. В. Паникаровский на основании своих работ предложил следую-
щую классификацию: аденомы, папиллярные цистаденолимфомы, сме-
шанные опухоли, цилиндромы, мукоэпидермоидные опухоли. Последние
два новообразования являются потенциально злокачественными опухо-
лями, часто дают рецидивы и метастазы.

Все эти опухоли, несмотря на патологогистологические различия,
описывают в одном разделе, так как клиническое течение их почти не
отличается друг от друга.

Патологическая анатомия (по В. В. Паникаровскому).
Аденома слюнных желез (доброкачественная опухоль) построена из
железистой ткани и имеет обычную соединительнотканную строму.
Встречается крайне редко.

Цадиллярная цистаденолимфома—доброкачественная опухоль.
Она содержит ря^у1^вйутрь^отирБГх вдаются сосочковые выросты,
выстланные цилиндрическим или кубическим эпителием. В строме опу-
холи обнаруживается обилие лимфоидной ткани, нередко образующей
фолликулы со светлыми зародышевыми центрами.

Смешанная опухоль (доброкачественная) слюнных желез содержит
явно"эпйтелйа^Бные"Образования, а также фиброзные, миксо-и хондро-
подобные структуры.

Цилиндрома слюнных желез—потенциально злокачественная опу-
холь. Для нее характерно альвеолярное расположение однородных ку-
бовидных эпителиальных клеток с образованием в альвеолах множества
полостей, заполненных слизью или гиалиноподобными веществами. Для
этих опухолей характерны инфильтративный рост и метастазирование.

Мукоэпидермальная опухоль слюнных желез—потенциально злока-
чественная. Эпителий в этой опухоли через промежуточные формы диф-
ференцируется как в слизистые, так и в обладающие эпидермоидными
свойствами клетки. Особенностью этой опухоли являются инфильтратив-
ный рост и рецидивы.
Следует отметить, что для всех этих опухолей характерно наличие
капсулы и макроскопически отличить их друг от друга не представля-
ется возможным.

Клиника. Как уже говорилось выше, клинически эпителиальные
новообразования слюнных желез, несмотря на различное гистологиче-
ское строение, протекают одинаково. Опухолями поражаются люди в
любом возрасте, причем лица мужского пола несколько чаще.

Наиболее часто встречаются опухоли в области околоушной слюн-
ной железы, подчелюстной и в скоплениях мелких слюнных железок на
границе между твердым и мягким небом и в толще щек.

Рис. 97а. Эпителиальная опухоль
околоушной слюнной железы.

Рис. 976. Эпителиальная опухоль
подчелюстной слюнной железы.

В толще или на поверхности околоушной или подчелюстной слюн-
ной железы появляется плотное, подвижное, безболезненное новообра-
зование, очень медленно растущее (рис. 97 а, 97 6). Как правило, опухоль
не спаяна с тканями железы и с окружающими тканями. Поверхность
опухоли при ощупывании плотная, с резкими границами, бугристая,
в ряде случаев отмечаются участки размягчения опухоли (большое ко-
личество слизи). Опухоли достигают нередко очень больших размеров
(приводятся случаи, когда опухоль имела вес 1,5 кг и более).

Иногда опухоль, сохраняя признаки доброкачественности, начинает
быстро увеличиваться, причем в некоторых случаях появляется болез-
ненность при пальпации. По нашим наблюдениям, такая картина более
характерна для цилиндромы. Ускорение ростд опухоли/появление спаек
ее с тканями слюнных желез и с кожей являются признаками перерож-
дения новообразования в злокачественное.

Дифференциальная диагностика до появления злокачествености не
представляет затруднений. Хронические ' воспалительные заболевания
слюнных желез отличаются от эпителиальных новообразований болез-
ненностью, увеличением припухлости при приеме пищи, воспалительны-
ми изменениями вокруг выходных отверстий протоков и гнойными вы-
делениями из них.
Применение контрастной сиалографии дает возможность отдиффе-
ренцировать в сомнительных случаях хронические воспаления слюнных
желез и определить относительную доброкачественность опухоли. Обыч-
но при доброкачественном течении при сиалографии наблюдается де-
фект, наполнения контрастной массой мелких-протоков железы на гра-
нице с опухолью (слюнная железа как бы_^>бвода кивает
новообразование). Наличие воспалительных явлений'ТГ'железе отража-
ется 11асиалбграмме вздутиями мелких протоков ее.

Лечение заключается в хирургическом удалении опухоли. Учиты-
вая, что некоторые эпителиальные опухоли слюнных желез являются
потенциально злокачественными и все они имеют капсулу, нужно считать
показанным радикальное удаление опухоли в пределах здоровых тка-
ней. Обычно опухоли подчелюстных слюнных желез удаляют вместе с
железой, а опухоли околоушной железы—вместе с капсулой.

В случае обнаружения при гистологическом исследовании удален-
ной опухоли цилиндромы или мукоэпидермальной опухоли показано про-
ведение курса лучевой терапии.

Лидтсим_а. Опухоль развивается из междольчатой жировой клет-
чатки слюнных желез. Имеет дольчатое строение. Опухоль легко диффе-
ренцируется от эпителиальных новообразований; она мягкой консистен-
ции, при попытке взять ее пальцами перемещается в другие участки
слюнной железы. В отличие от гемангиомы липомы не уменьшаются в
размерах при сдавлении. При центральном расположении липомы поста-
вить диагноз удается лишь после удаления опухоли.

Лечение заключается в хирургическом удалении опухоли. Опу-
холь легко вылущивается и не дает рецидивов.

Ранула и кисты подъязычной слюнной железы
см. главу «Новообразования челюстно-лицевой области», стр. 244, 292.

Злокачественные новообразования

Злокачественные опухоли, возникающие в слюнных железах пер-
вично, встречаются относительно редко, причем несколько чаще наблю-
дается рак. Наиболее часто злокачественные новообразования в слюнных
железах развиваются вторично, в результате перерождения эпители-
альных опухолей.

Рак, как правило, поражает околоушную слюнную железу и реже—
подчелюстную. Встречаются две формы рака—£кцрр и мозговик.

v Скирр возникает у лиц пожилого возраста, чаще'у^мужчин. При
этом виде рака микроскопически отмечается преобладаниесоединитедь-
ной ткани. Клинически наблюдается относительно медленный рост
’'опухоли, рубцовое сморщивание по окружности поражения. Кожа в мес-
те поражения оказывается сморщенной, спаянной с подлежащими тка-
нями. Очень рано возникает паралич лицевого нерва. Лимфатические
узлы при скирре поражаются поздно.

V- Мозговидный рак отличается быстрым ростом. Кожные покровы
выпячиваются над опухолью, напряжены. Очень рано наступает распад
опухоли. Микроскопически при мозговидном раке наблюдается преоб-
ладание клеточных элементов над соединительнотканными. Больные
жалуются на самопроизвольные боли в области опухоли, иррадиирую-
щие в ухо, болезненное глотание. Рано увеличиваются лимфатические
узлы. Описанная картина в начальных стадиях часто принимается за
воспалительный процесс в слюнной железе или околоушно-жевательной
области. Отличием служит отсутствие воспаления в области устья про-
Рис. 99*. Киста верхней челюсти, оттесняющая верхнечелюстную
пазуху.

Рентгенограммы кисты верхней челюсти, проросшей в верхнечелюстную пазу-
ху: на верхней рентгенограмме видна утолщенная стенка кисты; на нижней
рентгенограмме та же киста, наполненная контрастной массой.
Рис. 100*. Киста верхней челюсти. Рент-
генограммы.

4 — возникшая от левого центрального резца
после травмы зуба несколько лет назад; Б —
от бокового резца. Зубы смещены.
Рис. 101*. Киста нижней челюсти. Рентгенограмма.

Рис. 102*. Фолликулярная киста нижней челюсти. Полусхема
рентгенограммы.
Рис. 103*. Кис-
та от молочно-
го зуба. Рентге-
нограмма. Вид-
на сформиро-
ванная коронка
постоянного зу-
ба.

Рис. 107*. Киста нижней
челюсти от первого боль-
шого коренного зуба.
Рентгенограмма. Второй
премоляр депульпирован,
канал запломбирован це-
ментом.

А—до операции; Б—после
операции цистэктомии. Вер-
хушка второго премоляра ре-
зецирована. Корни моляра
удалены.
тока слюнной железы. В последующем к указанным симптомам при-
соединяется изъязвление кожи, развивается паралич лицевого нерва.

При изучении рентгеновских снимков после заполнения протоков
желез контрастной массой в здоровой части слюнной железы обнару-
живается нормальный рисунок мелких протоков, обрывающихся на
границе с пораженной частью. Данная картина наблюдается при всех
видах злокачественных опухолей слюнных желез.

Лимфосаркома, развивающаяся в области околоушной слюнной
железы, клинически протекает, как и мозговидный рак. Однако сарко-
мой поражаются более молодые люди. Отличием служит также отсут-
ствие раннего увеличения лимфатических узлов.

В более поздних случаях рак следует дифференцировать с актино-
микозом, туберкулезом, сифилисом. Окончательный диагноз ставят на
основании биопсии.

Лечение заключается (при ранних стадиях развития рака) в ра-
дикальном удалении пораженной слюнной железы с проведением в по-
следующем лучевой терапии. В далеко зашедших случаях рака прово-
дят симптоматическое лечение.
ГЛАВА X

ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ НОВООБРАЗОВАНИЯ
ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ

А. И. Евдокимов

Новообразования (tumor, blastoma) челюстно-лицевой области и ор-
ганов полости рта, по статистике онкологических и стоматологических
клиник, занимают видное место (до 25%) среди опухолей других обла-
стей организма человека.

В соответствии с общепринятой классификацией здесь, так же как
и в других частях тела, различают доброкачественные и злокачествен-
ные опухоли.

Доброкачественные опухоли, как правило, четко отграничены от
окружающих тканей; увеличиваясь в объеме, они не врастают в сосед-
ние ткани и лишь раздвигают, как бы отдавливают их. Доброкачествен-
ные опухоли долго могут оставаться незамеченными, так как растут мед-
ленно, иногда годами. Благодаря этому обычно они не вызывают замет-
ных функциональных расстройств даже при значительном смещении ими
соседних органов, что объясняется постепенной приспособляемостью
последних к новым условиям существования. Важно и то, что доброка-
чественные опухоли не нарушают общего состояния больного и не ме-
тастазируют.

Рецидивы доброкачественных опухолей наблюдаются лишь в слу-
чаях нерадикально проведенной операции.

Иными особенностями отличаются злокачественные новообразова-
ния. Они характеризуются быстрым ростом и при этом не только раздви-
гают окружающие ткани, но прорастают и разрушают их, что особенно
наглядно видно на рентгенограммах в случаях вовлечения в страдание
костной ткани. В результате разрушения кровеносных сосудов насту-
пают повторные кровотечения. Появляются невралгические боли, неври-
ты, парестезии или потеря чувствительности с большим или меньшим
нарушением функции задетого опухолью органа. Опухоли эти часто
дают метастазы.

В начале появления злокачественной опухоли клинически ее трудно
отличить от доброкачественной, но со временем границы опухоли по ме-
ре инфильтрирующего роста ее становятся все менее четкими. Как не-
посредственное разрастание, так и метастазирование опухоли происхо-
дит главным образом по лимфатическим и кровеносным сосудам, влага-
лищам нервов, выводным протокам желез.
Несмотря на тщательное удаление в пределах здоровых тканей, эти
опухоли все же нередко дают рецидивы.

По мере роста злокачественной опухоли у больных появляются при-
знаки кахексии в виде прогрессирующего упадка сил, паденйя веса тела,
исхудания, бледности лица с серовато-желтым оттенком кожи; уменьша-
ется количество гемоглобина в крови, а также ускоряется РОЭ. Про-
грессирование этих явлений особенно ярко проявляется при множествен-
ных метастазах и генерализации опухолевого процесса.

Что касается морфологических особенностей новообразований, то,
как известно, признаком доброкачественной опухоли служит зрелость
составляющих ее элементов, обладающих слабо выраженными качест-
венными изменениями по сравнению с материнскими клетками. Однако
ткани опухоли всегда атипичны по своему расположению и форме.

Злокачественная опухоль характеризуется незрелостью составляю-
щих ее элементов, отсутствием признаков дифференцировки ткани опу-
холи, клеточным атипизмом. Как сами клетки, так и их ядра выделяются
ненормальной величиной и несоответствием между размерами ядра и
телом клетки.

Кроме деления опухолей на доброкачественные и злокачественные,
их классифицируют по признаку происхождения из тех или других тка-
ней: из соединительной ткани, лимфаденоидной и миелоидной ткани,
из сосудов, из эпителия, мышечной и нервной ткани. Помимо указанных,
имеются смешанные опухоли, состоящие из двух и нескольких видов
тканей. В челюстях видное место занимают так называемые одонтоген-
ные опухоли.

Исходным местом роста опухолей служат чаще всего участки тканей,
где сохраняются способные к размножению клетки. Сюда относятся:
периваскулярная ткань, зародышевый слой эпидермиса, эпителий вывод-
ных протоков желез, покрытые эпителием углубления слизистой оболоч-
ки (крипты).

К новообразованиям относятся и опухолевые пороки развития, так
называемые тератоидные опухоли (или тератомы), являющиеся резуль-
татом неправильного формирования зародышевых тканей (пороки раз-
вития). Относительно этих опухолей А. Д4. Абрикосов и А. И. Струков
отмечают, что они являются новообразованиями, не обладающими бла-
стоматозными свойствами, т. е. склонностью к неудержимому росту.

Разрастания тканей при воспалительных, регенеративных и гипер-
трофических процессах к новообразованиям не относятся.

Вопрос об этиологии новообразований является одной из важнейших
проблем биологии и медицины. К причинам; создающим благоприятные-
условия для развития опухоли, относятся длительное раздражение тка-
ней в виде травмы, физико-химических воздействий, хронического вос-
паления. Такие крупные ученые, как А. И. Абрикосов и Н. Н. Петров,,
придают большое значение при этом нейрорефлекторным факторам.

За последние годы много внимания уделяют учению о вирусной
природе злокачественных опухолей и канцерогенных веществах. Среди
советских ученых экспериментальные исследования в этом направлении
ведут Л. А. Зильбер, А. Д. Тимофеевский, Л. М. Шабад и др.

ОДОНТОГЕННЫЕ ОПУХОЛИ

К числу одонтогенных опухолей относятся новообразования, возник-
новение которых связано с зубной системой: кисты челюстей, одонтома,,
адамантинома, цементома. Отдельные авторы причисляют сюда и
эпулис.
Кисты челюстей

Среди р.яда других опухолей кисты челюстей по частоте занимают
первое место. Наблюдения нашей клиники показывают, что из 190 340
принятых амбулаторно хирургических стоматологических больных на
каждых 142 больных приходился один оперированный по поводу кисты.
В некоторых других клиниках это соотношение равно 1:50.

Среди оперированных по поводу кист больные в возрасте от 21 года
до 40 лет составляли 57%, от 11 до 20 лет— 13%, дети до 10 лет — 4,5%,
лица других возрастов—25,5%. Кисты на верхней челюсти встречаются
в 3 раза чаще, чем на нижней. У женщин кисты наблюдаются несколько
реже, чем у мужчин.

Киста (cystoma) представляет собой полую опухоль, состоящую из
оболочки, в которой заключено жидкое или полужидкое содержимое.
В оболочке челюстной кисты различают наружный слой, состоящий из
плотной ^соединительной ткани, и внутренний, обращенный в полость
йисты, покрытый многослойным плоским эпителием, аналогичным эпи-
телию слизистой оболочки полости рта. Иногда в кистах по соседству
с гайморовой полостью встречается цилиндрический эпителий. Между
соединительнотканным и эпителиальным слоем имеется прослойка из
рыхлой грануляционной ткани, богатой сосудами и лимфоидными эле-
ментами. Содержимое кисты состоит из серозной жидкости, насыщенной
холестерином.

Челюстные кисты в зависимости от их патогенеза называют около-
корневыми или корневыми (радикулярными) и коронковыми (фоллику-
лярными), а также зубными~кистами, поскольку возникновение их свя-
зано с патологией зубов.

Околокорневая (радикулярная) киста

Околокорневая киста образуется из эпителиальной гранулемы, воз-
никающей у верхушки корня в результате хронического (пролифератив-
ного) перицементита (см. стр. 105). Содержащиеся в гранулеме тяжи
эпителия обладают свойством расщепляться и таким образом создавать
щелевидные полости (А. В. Рывкинд); образованию полостей способ-
ствует также и обрастание эпителием отдельных участков грануляцион-
ной ткани/ В результате дегенерации и гибели грануляций, отчасти и
самого эпителия, возникает ряд мелких полостей, которые, сливаясь,
образуют единую полость — кисту^

Перипемент инфицированного корня зуба, послужившего причиной
образования кисты, тесно связан с оболочкой последнего; верхушка
корня, почти как правило, в большей или меньшей степени погружена в
полость кисты. Гранулему, в которой наряду с небольшой полостью со-
хранилась еще и часть грануляционной ткани, называют кистограну-
лемой.

Этиология и патогенез. Ряд авторов возражает против отне-
сения околокорневых кист к бластоматозным образованиям, поскольку
они происходят из грануляционного воспалительного очага. Однако
сформированная киста не является простым воспалительным разраста-
нием, а представляет собой дифференцированную опухоль. Предшество-
вавший кисте воспалительНБГЙГПроцессЪ образованием’грайулемы только
подтверждает роль длительных, в том числе и воспалительных, раздра-
жений в этиологии и патогенезе новообразований.

Вопрос об источнике появления в гранулеме эпителия остается до
сих пор не разрешенным. Попытки Гравитца (Gravitz) объяснить проник-
повение эпителия десны по свищевому ходу в случаях прорыва гноя при
нагноившейся гранулеме опровергнуты исследованиями Н. А. Астахова,
показавшего, что в срезах выпиленных им кусков челюстей у трупов
никаких следов тяжей эпителия между десной и кистой не оыло. Остает-
ся спорным утверждение Шустера (Schuster) и И. Г. Лукомского о про-
никновении в гранулему вегетаций эпителия слизистой оболочки десны,
поскольку гранулемы обычно расположены в глубине кости. Единичные
случаи обнаружения мерцательного эпителия в кистах по соседству с
гайморовой полостью подтверждают известные положения о возможно-
сти прорастания эпителия в под-
лежащие патологически изменен-
ные ткани, чего, однако, нельзя
сказать о костной ткани.

Подкупающая своей просто-
той теория Маляссе (Mallassez)

Рис. 98. Киста верхней челюсти.

А — внешний вид больной; Б — выбухание наружной стенки кисты.

об активизации воспалительным процессом остаточного эпителия (deb-
ris epitheliaux) от зубообразовательной пластинки также вызывает воз-
ражение. Несмотря на то что Н. А. Астахов и ряд других исследователей
подтверждают теорию Маляссе, многие считают ее необоснованной, ут-
верждая, что обнаруживаемые островки эпителия Маляссе представля-
ют собой эндотелий мельчайших сосудов, попавших в микроскопические
срезы (Н. Н. Несмеянов, А. Л. Козырева и др.). В последнее время вновь
выдвигаются доказательства в пользу теории Маляссе (В. И. Стецула).

Клиника. Местом образования кисты может явиться любой уча-
сток челюсти, где располагаются зубы. Растет киста обычно медленно,
годами, безболезненно и долгое время незаметно для больного. Позднее
на соответствующей челюсти возникают припухлость и асимметрия лица.
При обследовании ощущается полушаровидное плотное возвышение.
Слизистая оболочка над опухолью натянута и истончена, через нее от-
четливо просвечивают мелкие кровеносные сосуды.

Начальная стадия образования кисты (период кистогранулемы)
иногда сопровождается продуктивными реактивными явлениями со сто-
роны надкостницы в виде образования периостальных наслоений (ап-
позиции) кости.

Увеличение размеров кисты происходит за счет накопления в ее
полости продуктов расщепления клеточных элементов и транссудата из
сосудов о.бол.очки кисты. Разрастаясь, киста оказывает давление на ок-
ружающую костную ткань, в результате чего кость истончается (атро-
фия от давления) и становится податливой при пальцации. Прогибаясь,
она дает характерный хруст, подобный хрусту пергаментной бумаги.
Признак «пергаментного хруста» впервые описан Дюпюитреном (Du-
puytren). В местах полного рассасывания кости ощущается флюктуация.

При истончении костной стенки кисту удается пунктировать и отсо-
сать шприцемее содержимое. Полученная жидкость имеет желтовато-
светлый опалесцирующий вид, иногда буроватую окраску. В ней содер-

Рис. 99*. Киста верхней челюсти, оттесняющая верхнечелюстную пазуху.

А. Схема растущей околокорневой кисты (а, б): / — киста; 2 — гайморова полость; 3 —
глазница; 4— носовая полость. Б. Рентгенограммы кнсты верхней челюсти, проросшей в
верхне-челюстную пазуху: / — видна утолщенная стенка кнсты; 2 — та же киста,'наполнеи-
иая контрастной массой.

жится холестерин^ кристаллы которого хорошо видны под микроскопом,
а при высыхании жидкости—и простым глазом. Содержимое кисты
обычно стерильно, однако оно может инфицироваться из прилегающего
к кисте корневого канала зуба или со стороны полости рта при отсут-
ствии костной стенки. В таких случаях киста рано или поздно нагнаи-
вается и может осложниться остеомиелитом челюсти и флегмоной.

Увеличение размеров кисты происходит большей частью в сторону
преддверия ПОЛОСТИ рта (рис. 98, А, Б). На верхней челюсти киста неред-
ко прорастает в гайморову полость и суживает ее размеры до щелевид-
ного пространства (рис. 99, А). Киста в таких случаях может оставаться
внешне незаметной. Кисты в области верхних центральных резцов обыч-
но растут в сторону дна носовой полости, вызывая ее выбухание; кисты,
исходящие от боковых резцов, чаще обнаруживают на твердом небе в
виде выпячивания.

Киста может быть величиной с горошину, куриное яйцо и больше.
Большая киста на нижней челюсти может занимать значительную часть
подбородка, тела и ветви. Кисты тела нижней челюсти, разрастаясь, сме-
щают заключенный в нижнечелюстном канале сосудисто-нервный пучок.
Несмотря на это, в отличие от остеомиелита и злокачественных опухо-
лей этой локализации чувствительность тканей, иннервируемых нижне-
челюстным нервом, не нарушается. В случае же нагноения содержимого
кисты может появиться нарушение чувствительности тканей, иннервиру-
емых нижндм луночковым нервом. — симптом Венсана (см. стр. 117).

Нередко зубы, расположенные рядом с опухолью, оказываются сме-
щенными; корни их при этом расходятся веерообразно, коронки накло-
нены друг к другу (конвергируют). Как правило, зубы в зоне кисты име-
ют пониженную электровозбудимост^ По наблюдениям Л. Л. Рубина,
здоровый зуб реагирует на ток от 2 до б рА. Когда зуб реагирует на ток
меньше 2 рА, это указывает на состояние раздражения пульпы; реакция
на ток больше 6 р,А говорит о пониженной реактивности зуба. Отсутствие
реакции на ток в 100 рА свидетельствует о полной гибели нервов пуль-
пы зуба.

На рентгеновском снимке киста челюсти представляется в виде
округлого или овального дефекта кости с четко очерченными ровными
краями. Корни зубов, находящихся в границах кисты, проецируются как
бы погруженными в ее полость. На самом деле это не всегда так: корни
часто оказываются отодвинутыми за пределы кисты и прикрыты ее кап-
сулой, что имеет большое значение при выборе метода оперирования
кист (рис. 100, А, Б, 101).

Для точного определения границ и размеров кисты пользуются кон-
трастной рентгенодиагностикой. Для этого после отсасывания шприцем
жидкости полость кисты заполняют йодолиполом или другим контраст-
ным веществом, применяемым в рентгенологии (см. рис. 99, Б).

\У Фолликулярная (околокоронковая) киста

Клиническая характеристика и методы диагностики фолликулярной
кисты часто ничем не отличаются от таковых при околокорневой кисте.
При дифференцировании кист основываются на данных рентгеновского
снимка, на котором в случаях фолликулярной кисты в ее полости отме-
чается вполне или частично (вивиде.—коронки). .хформированныи_.-зуб~
(рис. 102).

Это и послужило основанием к названию подобных кист коронко-
выми. Иногда встречается двухкамерная фолликулярная киста, т. е.
киста, разделенная перегородкой на две полости, в каждой из которых
может иногда находиться сформированный или рудиментарный зуб.
Для околокорневой кисты свойственно обычно наличие инфицированно-
го зуба или корня. Реже кисту обнаруживают на месте давно удаленного
зуба—в результате оставшейся в челюсти зубной кистогранулемы.

Для фолликулярной кисты характернр отсутствие соответствуюше-
го-^уба^он, почти как правило, не прорезывается, если только прбйс-
хождение кисты не связано со сверхкомплектным зубом. Состав жидкого
содержимого одинаков в околокорневой и в фолликулярной кисте.

Происхождение фолликулярных кист иное, чем околокорневых.
Почти всеми авторами признается образование фолликулярных кист в
результате порочного развития зубного фолликула. Причиной этого мо-
жет явиться-™ или иное повреждение его. Заслуживает внимания утвер-
ждение Т. И. Альбанской, что фолликулярные кисты возникают на
почве воспалительных процессов у верхушек корней молочных зубов,
когда очаг воспаления достигает фолликула постоянного зуба
(рис. 103).

tx В большинстве случаев фолликулярные кисты развиваются в дет-
ском и юношеском возрасте в период второго прорезывания зубов; позд-
нее (в 18—20 лет) развитие фолликулярных кист наблюдается в обла-
сти зубов мудрости. Фолликулярные кисты составляют в среднем
4—6% всех челюстных кист.

Лечение кист

Лечение кист оперативное. Лишь при небольших кистах отдельным
авторам удавалось достигнуть ликвидация кист, главным образом пу-
тем заполнения цементом не только канала зуба, но и участков за его
пределами (А. А. Анищенко, Я. И. Гутнер, М. О. Грошиков).

Попытки устранить кисту средствами, разрушающими ткани, на-
пример йодной настойкой, ляписом, кислотами и едкими щелочами, по-
луторахлористым железом и пр., оставались безуспешными. Иногда не-
большие околокорневые кисты удается извлечь вместе с корнем в момент
удаления зуба. В случае отрыва ее от корня прибегают к выскаблива-
нию лунки хирургической ложкой.

В настоящее время пользуются двумя методами оперирования
кист — цистэктомией и цистотомией. Оба эти метода разработаны в
~90-х годах прошлого столетия Дарчем. При цистэктомии кисту пол-
ностью вылущивают и образовавшуюся костную полость наглухо заши-
вают. Цистотомия состоит в том, что иссекают переднюю часть оболоч-
ки кисты и таким образом создают широко открытую полость,
сообщающуюся с преддверием полости рта (рис. 104).

Показания к выбору метода операции зависят от размера и лока-
лизации кисты, а также от состояния зубов, находящихся в зоне кисты.
В задачу операции входит не только удаление кисты, но и сохранение
зубов.

Независимо от метода намечаемой операции прежде всего должна
быть проведена санация полости рта. Зубы, расположенные по сосед-
ству с кистой, необходимо обследовать на электровозбудимость. Корне-
вые каналы зубов, послуживших причиной возникновения кисты, после
антисептической обработки должны быть запломбированы цементом.

Цистэктомия. Цистэктомия, или экстирпация (вылущивание),
является наиболее радикальной операцией кисты. Однако при этом
методе требуется предварительная депульпация интактных зубов, корни
которых на рентгенограмме проецируются в~~збне кйсТоЗйой полости,
так как в ходе операции часто наблюдается повреждение у их верхушек
сосудисто-нервного пучка пульпы и последующий некроз ее. Кроме того,
верхушки корней этих зубов мешают полному вылущиванию кисты,
поэтому-их приходится резецировать.

Операцию проводят под проводниковым и инфильтрационным обез-
боливанием. Последнее предпринимают в целях обескровливания опе-
рационного поля и выключения иннервации со стороны анастомозов.
Доступ к кисте создают, обнажая участок костной стенки альвеолярно-
го отростка или тела челюсти. Для этого соответственно расположению
кисты скальпелем выкраивают полукруглый или трапециевидный лоскут
из слизисто-надкостничного слоя десны. Основание лоскута должно
быть обращено в сторону свода преддверия полости рта, что создает
более удобное удерживание лоскута во время операции и обеспечивает
лучшее питание его. Края разреза должны заходить не менее чем на
0,5—1 см за границы костных краев кисты с таким расчетом, чтобы ли-
ния будущего шва не находилась непосредственно над полостью.

В случаях, когда границы кисты на беззубой челюсти простирают-
ся до альвеолярного гребня или одновременно с цистэктомией удаляют
зубы или корни, расположенные в области кисты, разрез при выкраива-
нии слизисто-надкостничного лоскута необходимо проводить у деснево
го края, через дефект на месте удаленного зуба, чтобы обеспечить над-
лежащее закрытие раны. При этом показан трапециевидный лоскут
(рис. 105).

Рис. 104. Операция цистотомии (схема).

а — киста в области корня клыка верхней челюсти; значительное
выбухание передней стенки альвеолярного отростка (сагиттальный
разрез); б — слизисто-надкостинчный лоскут отделен н оттянут
крючком; в — удалена истонченная костная стейка; г — иссечена
передняя стенка кистозной оболочки; д — удалей корень клыка,
слизисто-иадкостничный лоскут ввернут в полость кисты, е — по-
лость кисты затампонироваиа йодоформной марлей.

Слизисто-надкостничный лоскут узким распатором отделяют от
костной поверхности, располагая распатор под углом 35—40°. При
дальнейшем отслаивании мягких тканей пользуются также и небольши-
ми марлевыми тампонами, продвигая их между костью и лоскутом. Ос-
вобожденный лоскут оттягивают и удерживают тупыми крючками или
на лигатурах (рис. 106).

Если кость над кистой узурирована, то распатором проникают осто-
рожно под истонченные края кости, отслаивают их от оболочки кисты и
постепенно скусывают костными щипцами, а иногда даже срезают нож-
ницами или скальпелем, обнажая таким образом переднюю поверхность
кисты.

При наличии над кистой компактной кости ее необходимо трепани-
ровать. Одни делают это нешироким плоским долотом или остеотомом,
скалывая осторожно небольшими слоями кость и, образовав трепана-
ционное отверстие, расширяют его до необходимых размеров кусачками.

Рис. 105*. Операция удаления кисты. Выкраивание лоскута
при одновременном удалении зуба.

а —линия разреза; б — швы после операции.

Другие трепанируют кость с помощью полой фрезы или копьевидных
боров, приводимых в действие бормашиной (см. рис. 76). Дальнейшее
расширение производят также кусачками.

Трепанация без применения долота с молотком лучше переносится
больными, поэтому является предпочтительной. (Можно комбинировать
оба способа, цапример, бором или пилочкой намечают границы удаляе-
мого участка кости, а остальное выполняют долотом). После достаточ-
ного обнажения кисты стенки ее отслаивают от костного ложа с по-
мощью изогнутого распатора или зубного элеватора под углом, а иногда
и хирургической ложки.

Оболочка корневой кисты обычно легко отделяется от кости, за
исключением участка, который спаян с корнем зуба, послужившего при-
чиной образования кисты. Чтобы удалить кисту целиком, чаще всего в
таких случаях приходится резецировать верхушечную часть зуба, после
чего всю кисту вместе с отпиленной верхушкой корня легко извлекают
пинцетом или ложкой.

При фолликулярной кисте оболочку, спаянную с шейкой ретениро-
ванного зуба, осторожно отделяют или удаляют вместе с зубом. *

Корни зубов в области операционного поля, оказавшиеся обнажен-
ными после удаления кисты, должны быть резецированы. Вот почему
необходима предварительная подготовка их в виде пломбирования кана-
лов (рис. 107, А, Б), о чем говорилось выше (см. стр. 109).

Трепанация зубов и пломбирование в ходе операции значительно
увеличивают ее продолжительность, а также нарушают асептику. Одна-
ко при обнаружении недостаточного заполнения канала цементом при-
250
Рис. 106*. Операция вылущивания кисты
верхней челюсти — цистэктомия (схема).

а — дугообразный разрез; б — отделение слизи-
сто-надкостннчного лоскута; в — трепанация ко-
сти долотом; г — отслаивание оболочки кисты;
д — то же на сагиттальном разрезе; е — спилива-
ние верхушки зуба, выстоящей в полости кисты;
ж — лоскут уложен на место, наложены узлова-
тые швы; ’ — то на сагиттальном разрезе.
ходится прибегать к так называемому ретроградному пломбированию,
т. е. через верхушку срезанного корня. Так как не всегда при этом уда-
ется хорошо вылущить корень, то вместо цемента пломбируют серебря-
ной амальгамой. Хотя это затрудняет ход операции, но оставление
канала без пломбирования ведет к инфицированию операционной раны,,
нагноению и возникновению хронического свища на месте цистэктомии.

Операция цистэктомии требует полного удаления кистозного мешка;
оставление хотя бы незначительных следов его приводит к рецидиву
кисты.

Удалив кисту и сгладив фрезами костные края и резецированные
корни до уровня окружающих их костных стенок, полость промывают пе-
рекисью водорода, а затем раствором фурацилина 1:5000. В настоящее
время часто заполняют полость кровяной гемостатической губкой и вво--
дят сухой пенициллин (100 000—200 000 ЕД) или другие антибиотики.
Затем кладут слизисто-надкостничный лоскут на свое место и закрепля-
ют его узловатыми швами из кетгута (№ 2 или № 3) или тонкого шелка.
На соответствующий участок губы или щеки накладывают на несколько
часов давящую пойязку, чтобы предупредить образование гематомы.
Швы снимают на 6—7-й день.

При нагноении костного ложа удаленной кисты со снятием швов
и разведением краев раны, если нет особых показаний, торопиться не
следует. В этих случаях ограничиваются отсасыванием содержимого
шприцем и промыванием ежедневно через иглу раствором риванола
1:1000 или фурацилина 1:5000. Введенную жидкость тут же отсасывают,
а затем вводят с помощью той же иглы в полость 200000 ЕД пеницил-
лина в растворе. Через 3—4 дня нагноение может ликвидировать-
ся. Пункцию следует делать через основание лоскута, а не по ли-
нии шва.

При благоприятном исходе операции костная полость на месте уда-
ленной кисты выполняется кровяным сгустком, который в дальнейшем,
через 3—6 месяцев, организуется, превращаясь в костную ткань, подоб-
но тому как это происходит в лунке удаленного зуба. В других случаях
костные балочки развиваются только у стенок полости, остальное про-
странство заполняется фиброзной тканью и на рентгенограмме опреде-
ляется в виде дефекта кости. Клинически, если нет каких-либо патоло-
гических проявлений, такое состояние считается благополучным.

Цистотомия. При этом методе оперирования, как отмечалось
уже выше, удаляют только часть выбухающей оболочки передней стен-
ки кисты, после чего остается соответствующее углубление в челюсти.

Подготовка к операции здесь менее сложна, так как, за редким ис-
ключением, не требуется депульпации здоровых зубов, расположенных
в зоне операционного поля, поскольку корни их в большинстве случаев
прикрыты задней стенкой кисты. Подготовительные мероприятия в виде
лечения и пломбирования корневых каналов касаются лишь депульпи-
рованных зубов и главным образом зуба, являющегося причиной обра-
зования кисты.

Начальные оперативные действия мало чем отличаются от таковых
при цистэктомии. После соответствующего обезболивания выкраивают
слизисто-надкостничный лоскут, рассекая до кости ткани десны и над-
костницу. Лоскут, так же как и при цистэктомии, должен быть больше-
го размера, чем окружность кисты, с тем чтобы он мог перекрывать края
расширенной костной полости. Основание лоскута в одних случаях
обращают в сторону свода преддверия полости рта, в других—в сторону
альвеолярного гребня, что зависит от включения или не включения в
план операции резекции корня зуба.
Обнажение и трепанацию костной стенки, покрывающей кисту,
и расширение костного отверстия до полного освобождения передней
сТенки кисты производят теми же способами, что и при цистэктомии.
Размеры входного отверстия при этом должны превышать диаметр
кисты.

Дальнейшим этапом операции является иссечение обнаженного пе-
реднего участка кисты; делают это остроконечным скальпелем, удержи-
вая оболочку хирургическим пинцетом. Содержимое кисты удаляют с
помощью марлевых салфеток. Полость промывают раствором перекиси
водорода или другими дезинфицирующими жидкостями (раствор рива-
нола, фурацилина и др.).

Рис. 108*. Образование слизисто-надкостничного лоскута при цистотомии с ре-
зекцией верхушки корня (схема).

а—разрез для образования лоскута; б—после резекции верхушки корня лоскут ввернут
внутрь; в — вид сбоку. Лоскут прикрывает резецированный корень.

Если не требуется резекции корня, операцию заканчивают уклады-
ванием (вворачиванием) слизисто-надк.О£тничного-лоскута .в открытую
полостылисты и закрепляют его в приданном..положении тампонами из
•йодоформной марли.. Иногда лоскут подшивают к краям оболочки кисты;
через о—7 дней тампоны меняют. К этому времени края лоскута и обо-
лочки кисты срастаются или образуются грануляции. Сама же откры-
тая полость кисты представляет эпителизированную поверхность. К бо-
лее ранней смене тампона прибегают при жалобах на боли в ране.
В дальнейшем тампоны меняют через 3—5 дней, промывая полость
каждый раз дезинфицирующим раствором.

В случаях необходимости резекции корней (что обычно относится
к причинному зубу) формирование слизисто-надкостничного лоскута
производят в обратном направлении, т. е. основанием в сторону десне-
вого края, а не свода преддверия полости рта (рис. 108). В остальном
ход операции обычный. Правильно сформированный лоскут должен за-
крыть культю резецированного корня; удерживают его йодоформными
марлевыми тампонами.

Резекцию корней проводят по указанным выше правилам (см.
стр. 109). Поскольку, оперируя при наличии причинного зуба, не всегда
можно предусмотреть положение верхушки его корня по отношению к
•оболочке кисты, целесообразно формировать слизисто-надкостничный
лоскут основанием в сторону десны.
По прошествии 15—20 дней полость, образующаяся в результате
цистотомии, следует оставить открытой. Уход за ней осуществляет сам
больной в виде промывания раствором перманганата калия или переки-
си водорода, пользуясь для этого резиновым баллоном с мягким нако-
нечником. При полостях очень большого размера, влияющих на дик-
цию, рыхлая тампонада марлей применяется более длительное время.
Показано при этом и закрытие дефекта съемным протезом, но он не
должен оказывать давления на стенки дна полости, чтобы не препятст-
вовать репаративным процессам.

В зависимости от размеров полости ликвидация ее наступает в-
сроки от 3—4 месяцев до года с лишним (рис. 109, А, Б). Уменьшение
(уплощение), а затем и полное исчезновение полости происходят вслед-
ствие наслоения (аппозиции) под оболочкой кисты остеоидной ткани,
превращающейся затем в полноценную костную ткань.

У большинства больных, особенно молодого возраста, на месте по-
лости, даже значительной по своим размерам, остаются едва заметные
углубления. Эпителий оболочки кисты, поскольку он сходен с эпителием
слизистой оболочки полости рта, становится неотличимым.

При фолликулярной кисте у детей зубы, находящиеся в полости кис-
ты, если они не являются сверхкомплектными, удалять не следует
(Т. И. Альбанская). После цистотомии даже смещенные зубы продол-
жают формироваться и постепенно, по мере заполнения полости вновь
образующейся костной тканью, обычно становятся на место
(рис. ПО, А, Б).

Метод оперирования кист, проросших в гайморову
полость. Некоторыми особенностями отличается оперирование при
больших кистах верхней челюсти, оттесняющих гайморову полость или
даже почти полностью занимающих ее, когда от челюстной пазухи оста-
ется едва заметное щелевидное пространство. Между кистой и гайморо-
вой пазухой имеется только тонкая скорлупообразная костная прослой-
ка; при полном рассасывании кости оболочка кисты спаивается со
слизистой оболочкой пазухи. В этих случаях кисту у лиц детского и
юношеского возраста следует оперировать по методу цистотомии, удаляя
причинный зуб и щадя остальные.

После операции через 6—12 месяцев на месте кисты остается не-
большое, не всегда заметное углубление. Зубы, если они были смещены,
становятся на место. Гайморова полость принимает нормальные размеры.

У взрослых ввиду пониженных, восстановительных процессов целе-
сообразно соединить полость кисты с гайморовой пазухой. Для этого,
вскрыв кисту со стороны преддверия полости рта и освободив ее от
содержимого, иссекают оставшуюся перегородку между кистой и гаймо-
ровой полостью на возможно большем пространстве. Таким образом, обе
полости (кистозную и гайморову) превращают в одну. Затем образуют
широкое отверстие в нижний носовой ход так же, как это делают при
радикальной операции гайморита. Операцию заканчивают наложением
узловатых швов на слизистую оболочку со стороны преддверия полости
рта. Если оболочка кисты легко отторгается, ее удаляют. Образованная
полость существует в дальнейшем как челюстная пазуха. Этот метод
принято называть ороназальным.

Рекомендуем аянекбТорытатГ авторами так называемая назальная
цистотомия, при которой стенку кисты иссекают со стороны нижненосо-
вого хода, не затрагивая гайморовой полости, распространения не полу-
чила ввиду необходимо специального послеоперационного ухода за
полостью и наблюдаемых рецидивов вследствие заращения образован-
ного отверстия.
Положительные иотрицательные стороны цистото-
мии и цистэктомии. Цистотомия несложна по технике и не
сопровождается повреждением сколько-нибудь важных сосудов и нерв-
ных стволов, щадит зубы, расположенные в границах кисты, и, таким
образом, избавляет от трудоемкой подготовки их к операции резекции
корней. В этом ее положительная сторона. Отрицательной стороной
цистотомии является необходимость длительного послеоперационного
ухода за открытой полостью кисты (иногда до нескольких месяцев),
покд-ома не примет уплощенную форму.

“^ Операция цистэктомии выгодна при небольших кистах с диаметром
около 1—1,5 см, расположенных в пределах одного зуба, а также при
кистах, не связанных с зубами, независимо от их размера, при опериро-
вании которых нет опасности повреждения крупных сосудисто-нервных
стволов (например, и. alveolaris inferior) и естественных полостей (носо-
вой и гайморовой). При цистэктомии благодаря зашиванию раны наглу-
хо уже через 7—10 дней не требуется послеоперационного ухода.

К отрицательным сторонам цистэктомии относят:

1)	необходимость прибегать к более расширенной депульпации
зубов:

2)	опасность перфорации слизистой оболочки тюсовых ходов при
кистах над верхними фронтальными зубами;

3)	возможность вкрытия гайморовой полости при кистах в области
моляров и премоляров верхней челюсти;

4)	обнажение нижнего альвеолярного нерва и повреждение одно-
именной артерии и вены при обширных кистах тела нижней челюсти,
что нередко ведет к обильным кровотечениям и длительной парестезии
подбородочной области.	;

Не следует прибегать к цистэктомии при рассасывании костного
ложа кисты, проросшей в сторону твердого неба. Обычно в таких слу-
чаях имеется сращение оболочки кисты с надкостницей рассосавшейся
кости, поэтому полное вылущивание всех элементов оболочки затруднено.
В результате часто наступает рецидив кисты. В таких случаях произво-
дят цистотомию со стороны неба. Если при этом нарушается дикция,
применяют временный обтурирующий протез.

kZ"Адамантинома (adamantinoma)

К адамантиномам относятся опухоли, гистологическое строение
которых имеет сходство с эмалевым органом зуба.

Адамантинома встречается сравнительно редко, преимущественно
на нижней челюсти, одинаково как у мужчин, так и у женщин. В нашей
клинике за 20 лет оперировано 72 больных с адамантиномой. Растет опу-
холь медленно, незаметно, поэтому точно установить начало ее роста
можно лишь условно.. Чаще всего больные обращаются к врачу в возра-
сте 30—40 лет, когда адамантинома внешне становится заметной. В за-
пущенных случаях опухоль достигает больших размеров. Так, одна из
больных обратилась в нашу клинику лишь через 25 лет с момента обна-
ружения ею опухоли (рис. 111). Удаленная опухоль, разрушившая всю
левую половину нижней челюсти, весила 560 г. В литературе известна
адамантинома, весившая 800 г.

П а т о л о г оаиГаТим РГТе с к а я картина. В адамантиноме раз-
личают серому, состоящую из соединительной ткани с большим колияе-
ством веретенообразных клеток, и паренхиму, ГГапенхима отличается
большим разнообразием клеточных форм, но в основном состоит из эпи-

1 Название опухоли происходит от греческого adamantos — эмаль, алмаз.
делиальных клеток, которые в виде ветвящихся тяжей пронизывают стро-
му, образуя ячейки. По периферии ячеек расположены высокие цилин-
дрические _к.летки, а ближе к центру — звездчатые клетки, что соответ-
ствует карлике-развивающегося эмалевого органа зуба, откуда, как от-
мечалось выше, и произошло название адамантиномы.

Макроскопически различают кистозную адамантиному (adamantino-
ma cysticum) и плотную, или массивную (adamantinoma solidum). В ки-
стозной адамантиноме соединительнотканная строма представлена

менее рельефно, чем в массивной.

Патогенез. Считают, что ада-
мантинома возникает в результате на-
рушения формообразования зубного
зачатка. Вместо дальнейшего законо-
мерного развития зуба в центре зачат-
ка наступают разжижение эпителиаль-
ных ячеек и образование микроскопи-
ческих кист, периферические же клетки
продолжают вегетировать в прилежа-
щую кость и создавать новые очаги
опухолевого роста. Поэтому адаманти-
ному можно причислить к так назы-
ваемым тератоидным опухолям типа
эмбриом (органоидная тератома).

Существуют и другие теории про-
исхождения адамантиномы. Некоторые
авторы (А. В. Рывкинд, И. Г. Луком-
ский) полагают возможным развитие
адамантиномы из эпителия десны, .ко-

торый, погружаясь в челюсть, диффе-
Рис. 111*. Адамантинома нижней	ренцируется в тюдобие эмалевого ор-

челюсти. Видно разрастание опу-	гана. Имеются и сторонники происхож-

холи во рту.	дения адамантином из эпителиальных

островков Маляссе.

Клиника. Клинически опухоль становится заметной, когда она
выходит за пределы границ челюсти. Преимущественно адамантиномы
развиваются в области моляров и премоляров.

Внешние признаки адамантиномы не всегда одинаковы. Вначале
это плотная опухоль, выбухающая над поверхностью челюсти, с глад-
ким, или же неровным, как бы холмистым рельефом. Позднее ада-
мантинома приобретает частичные признаки кистозной опухоли с оча-
гами рассасывания кости, иногда с явлениями пергаментного хруста и
флюктуации. Болевые ощущения при адамантиноме бывают лишь при
инфицировании ее содержимого.

Кистозная адамантинома клинически и рентгенологически
трудно отличима от фолликулярной кисты, тем более, что в полости
адамантиномы иногда тоже обнаруживают зуб. Характерным признаком
кистозных адамантином служит их_многопол.астцость в виде обособлен-
ных кист или только отчасти разъединенных бухтообразными стенками.
Поэтому их называют также пол и к истомам и. Однако и одиночная ки-
стозная опухоль, хотя и редко’ может оказаться адамантиномой, что
подтверждается гистологическим исследованием. В отличие от кисты по-
лость адамантиномы выстлана не плотной, а тонкой полупрозрачной
эпителиальной оболочкой.

Массивная адамантинома представляет губчатую ткань
грязно-серого или коричневого цвета. В ней расположены различной
Рис. 109*. Киста нижней челюсти. Рентгенограммы.

контуры контрастной массы показывают размеры опухоли перед опе-
рацией. Третий моляр расположен почти горизонтально; Б — спустя 1 год
5 месяцев после цистотомии. Контрастная масса выполняет оставшееся,
небольшое углубление; зуб принял правильное положение.
Рис. 110*. Фолликулярная киста нижней челюсти. Рент-
генограммы.

А — ретенированный б[ изогнут в форме крючка. Коронка зуба
проецируется в пределах контуров полости кисты; Б — через 3 года
после цистотомии. 51 прорезался и занял свое место в зубной дуге.
Рис. 112*. Разновидности рентгенологических картин адамантиномы.

I — адамантинома ветви нижней челюсти; видны две хорошо очерченные кистозные полости, рас-
положенные как бы одна в другой; виден ретенированный зуб; б — адамантинома типа полики-
стомы;
Рис. 112*. Разновидности рентгенологических картин адамантиномы.

в — солидная форма адамантиномы нижней челюсти; г — адамантинома нижней челюсти смешан-
ного тина; наряду с ячеисто-кистозным рисунком видны более плотные участки.
величины кисты, не всегда определяемые макроскопически, без види-
мых оболочек, ограниченные тонкими костными перекладинами. В цент-
ре длительно растущих массивных адамантином из слияния микроско
пических кист образуется несколько более крупных или одна большая
кистозная полость. В больших кистозных полостях содержится жид-
кость, в которой обнаруживается холестерин, однако не всегда. В отли-
чие от кистозной адамантиномы здесь наряду с полостью обычно имеется
губчатая масса.

При значительной величине опухоли стенки челюсти истончаются
до толщины писчей бумаги, в результате чего возможны спонтанные пе-
реломы нижней челюсти. Надкостница челюсти долго остается не пов-
режденной опухолью. Отмечены единичные случаи перерождения ада-
мантиномы в рак.

Зубы, расположенные в пределах опухоли, в зависимости от ее раз-
меров, как и при кисте челюсти, могут оказаться так или иначе смещен-
ными. Утверждение некоторых авторов о несмещаемости зубов ошибоч-
но. Иногда наблюдается частичное рассасывание корней.

Рентгенограмма опухоли показывает не всегда одинако-
вую картину в отличие от кисты челюсти. В ряде случаев на рентгено-
грамме обнаруживают одну или несколько кистозных полостей, но более
часто снимок опухоли характеризуется как бы ячеистым или петлистым
рисунком, отдельные фигуры которого неравномерны. Нередко на гра-
нице с адамантиномой отмечается склерозирование кости. Характерны
мелкие бухты в виде мельчайших ходов, пронизывающих костную ткань,
окружающую опухоль (рис. 112).

Дифференцировать адамантиному приходится главным образом
с кистой и фиброзной остеодистрофией (остеокластобластомой). Киста
на рентгеновском снимке имеет гладкие очёрчёМные границы. 11ри фиб-
розной остеодистрофии костные стенки местами представляются ажур-
ными (с тонкими просвечивающими краями). В общем же адамантиному
и остеодистрофию как клинически, так и рентгенологически трудно раз-
личить. Сомнение разрешается биопсией опухоли, без чего, как правило,
к лечению не приступают. Для биопсии вырезают участок опухоли со
стороны полости рта, захватывая при этом вместе с опухолью и часть
здоровых тканей, чтобы рельефней видеть элементы новообразования.

Лечение адамантином хирургическое. Попытки оперировать их,
подобно кистам, методом цистотомии оказались неэффективными. Вы-
лущивание с основательным выскабливанием кости в пределах здоро-
вых тканей при небольших адамантиномах в единичных случаях дает
положительные результаты. Поскольку рецидивы зависят от остатков
опухолевого эпителия, проникающего в прилегающие к опухоли костные
стенки, мы применяем обработку стенок борами, высверливая элементы
опухоли из едва заметных бухт.

Попытки применения рентгенотерапии оставались безуспешными.
Лечение радием в сочетании с предварительным хирургическим вмеша-
тельством находится в стадии изучения.

Радикальная операция заключается в иссечении опухоли в пределах
здоровых тканей. Прибегают и к резекции челюсти, но более щадящей,
чем при злокачественных опухолях. Прй резёкцййПЁшжнёи челюсти (см.
стр. 312) дефект восполняется трансплантатом из кости, пластмассы или
трупным хрящом. Последние два материала применяются главным об-
разом в случаях, когда общее состояние больного затрудняет использо-
вание костного аутотрансплантата и отсутствие готовой гомокости.

В настоящее время (под защитой антибиотиков) резекцию челюсти
и костную пластику проводят одномоментно (Н. И. Бутикова и др.).

17 Хирургическая стоматология

257
Надкостницу, если она не проросла опухолью, следует сохранять, что
способствует образованию костной ткани.

хУ Одонтома (odontoma)

Одонтома сравнительно не часто встречается среди больных отдель-
ных лечебных учреждений, однако в общей сложности опухоль эта не
является редкостью. В нашей клинике на протяжении 20 лет зарегистри-
ровано 94 больных с одонтомой. Наблюдается она как на верхней, так
и на нижней челюсти. Одонтома — одна из наиболее типичных одонто-
генных опухолей, возникновение и развитие которой связано с зубной
системой.

Патологоанатомическая картина. На декальциниро-
ванных препаратах или шлифах опухоли можно видеть срезы целых зу-
бов и тут же ткани зубов с нарушенными топографкческимн-еоетноше-
ниями: подобие пульповой полости окружено слоем эмали, а вокруг рас-
положен цемент или дентин; эмаль оказывается, таким образом, как бы
погруженной в дентин или цемент. В других случаях опухоль состоит из
перемешанных зубных тканей, спаянных между собой цементом или ко-
стной тканью или отделенных соединительнотканной прослойкой. Здесь
же иногда встречается частично сформированный зуб. Опухоль может
состоять из одной какой либо свойственной зубу твердой ткани (эмали,
дентина, цемента). Особое место занимают одонтомы, состоящие из
необызвествленных элементов, зубныхлканей (мягкая-одоцтома).

В большой одонтоме даже только при-макроскопическом исследо-
вании насчитывали до 200.и более зубов, имеющих обычную или более
или менее зубоподобную конфигурацию в виде достаточно крупных,
а также мелких величиной с рисовое зерно и едва заметных зубов.

Описанная картина одонтом дает основание полагать, что в обра-
зовании опухоли принимает участие несколько зачатков зубов, оказав-
шихся в как бы свернутой в клубок зубообразовательной пластинку.
В результате взаимного сдавливания (спрессовывания) одних зачаткоа
другими и создается картина хаоса перемешанных зубных тканей, де-
формированных и отчасти нормально развитых зубов.

Заключенная в челюсти одонтома окружена тонкой, паутинообраз-
ной оболочкой серовато-грязного цвета, легко распадающейся. Некото-
рые авторы считают, что эта капсула имеет зародышевые ростковые
З^впйства, Возможно, что в эмбриональном периоде роста опухоли она
и играет эту роль, но в зрелой одонтоме оболочка этими свойствами не
обладает.

Классификация. Различают твердую и мягкую одонтомы.
Твердые одонтомы бывают простые и сложные. Простые одонтомы де-
лят на полные и неполные.

Простая одонтома состоит из зубных тканей одного порочно
развившегося зубного зачатка. В свою очередь простые одонтомы де-
лятся на полные и неполные одонтомы.

Полная простая одонтома представляет собой плотную,
как слоновая кость, массу, круглой или овальной формы, величиной
с лесной орех, без каких-либо внешних признаков зуба или хотя бы
части его. Она состоит из всех тканей одного зуба.

Неполная простая одонтома развивается или на месте
коронки, и тогда корни сохраняют правильное очертание, или наоборот,
новообразование занимает место корней, и коронка в таких случаях
имеет нормальную форму. Следовательно, неполная одонтома возника-
ет в результате нарушения развития только части зубного зачатка — ко-
ронковой или корневой.
так называемые пародонтомы.
зования, плотно спаянные с шей-

Рис. 113*. Одонтома верхней челюсти
А — внешний вид больной 9 лет.

Простая одонтома может оказаться спаянной с соседним зубом или
смещает его, обусловливая ретенцию соответствующих зубов. При сра-
щении одонтомы с соседним зубом создаются известные трудности в слу-
чаях необходимости его удаления.

К простым одонтомам относят и
Обычно это бугристые тверцые обра
кой или корнем зуба, размером с не-
большую горошину. Некоторые из
них, будучи "связаны с эмалевым
покровом зуба, получили название
адамантом, или эмалевых капель.

Сложные одонтомы име-
ют в своем составе элементы не-
скольких зубов, а также и сформи-
рованные зубы.

Одонтому небольшого размера
находят внутри альвеолярного от-
ростка. Опухоль более крупного раз-
мера располагается в центральных
участках тела челюсти и занимает
не только тело, но и ветвь нижней
челюсти, а на верхней — всю челюст-
ную пазуху, что ведет к деформации
челюсти и асимметрии лица
(рис. 113, А).

Мягкая одонтома	пред-

ставляет собой как бы промежуточ-
ную опухоль между адамантиномой
и одонтомой. Мягкая одонтома, по-
видимому, обнаруживается до на-
ступление периода обызвествления
зубных тканей, когда клеточные элементы не достигают еще высокой
степени дифференциации и сохраняют способность к пролиферации.
Мягкую одонтому рассматривают как смешанную одонтогенную опухоль.
Эпителиальная основа опухоли по строению сходна с эмалевым органом,
а мезенхимоподобная ткань сходна с зубным сосочком зубного зачатка.
Наряду с этим в опухоли имеются дифференцированные ткани зуба:
эмаль, дентин, цемент (И. И. Еромолаев). Особенности строения мягких
одонтом объясняют случаи малигнизации «к-е исходом в саркоматозную
опухоль.

•Некоторые авторы выделяют кистовидную одонтому. Эта
разновидность одонтомы выявляется на рентгеновском снимке в виде
кистозной полости, содержащей плотные включения элементов зубных
тканей или даже формирующегося зуба.

Клиника. Твердые одонтомы, не выходящие за пределы границ
челюсти, обычно обнаруживают случайно при рентгенологическом ис-
следовании челюсти по какому-либо другому поводу или неожиданно
во время удаления зуба, когда одонтома оказывается спаянной с ним.
Рост одонтомы протекает безболезненно.

Одонтомы имеют свои особенности, не свойственные другим опухо-
лям. Выражается это тем, что они, за исключением мягкой одонтомы,
обладают пределом роста, достигнув которого становятся стабильными.
Такие одонтомы, находясь в челюсти, ничем не проявляют себя. Носи-
телями их обычно являются люди с законченным прорезыванием по-
стоянных зубов. Другой особенностью одонтом служит тесная связь
их роста с периодами формирования и нормальным прорезыванием зу-
бов. Это подтверждается тем, что наиболее усиленный рост одонтом от-
мечается в период прорезывания постоянных зубов, когда главным об-
разом и приходится иметь дело с одонтомами, вьп^дящими за пределы
не только альвеолярного отростка, но и челюсти в целом. Следующая
фаза интенсивного роста, по-видимому, связана со временем формиро-
вания зубов мудрости.	'	~~~

"---Эта"ииобенйость указывает на то, что элементы зубов и целые зу-

бы, из которых состоит одонтома, возникают и развиваются синхронно
с нормальным одонтогенезом. Одонтому, так же как и адамантиному
можно отнести к тератоидам.

Одонтома, увеличиваясь в объеме, истончает костную стенку челю-
сти и может оказаться расположенной непосредственно под слизисто-
надкостничным покровом в виде плотной, с неровной поверхностью
опухоли. В случае дальнейшего роста опухоль, как бы прорезываясь,
перфорирует надкостницу и слизистую оболочку и создает впечатление
язвы с твердым дном. Вместо изъязвления чаще обнаруживают свищи,
при зондировании которых ощущается твердое тело, что может давать
повод к ошибочному диагнозу хронического остеомиелита. Инфицирова-
ние прилежащих к опухоли мягких тканей вызывает вспышки воспале-
ния в виде периостита, что еще больше затемняет истинную картину
болезни.

При рентгенологическом исследовании опухоль проецируется в виде
более плотного тела, чем сама кость челюсти, одинаковой плотности с
зубами. Границы опухоли хорошо видны, при этом привлекают внима-
ние неровные, шиповидные очертания ее (рис. 113, Б, 114).

Небольшие одоитомы напоминают ягоду малины или шелковицы
(тутовая ягода). Опухоль располагается обычно рядом с нормально
сформированными зубами, иногда под ней оказывается сдвинутый,
ретенированный зуб.

Неровные края опухоли зависят от беспорядочного расположения
в ней частей зубов: в одних случаях это части коронок, в других — корни
или просто выступающий, конгломерат зубных тканей.

В отдельных клиниках, в том числе и в нашей, наблюдали одбнто-
мы, которые занимали значительную часть тела нижней челюсти и ее
ветвь. От челюсти в этих участках оставались лишь тонкие пластинки
кости, а местами кость совсем рассасывалась. Разъединенные части тела
челюсти удерживались опухолью как распоркой. Мы наблюдали так
же почти полное разрушение тела и верхней челюсти.

Мягкие одонтомы в отличие от твердых диагностируются не так
легко. Их приходится дифференцировать с адамантиномой, остеобла-
стокластомой и другими опухолями челюстей. Они могут давать реци-
дивы и, как уже отмечали, подвергаться малигнизации.

Лечение одонтом хирургическое. Небольшие одонтомы, случай-
но обнаруженные и ничем себя не проявляющие, в оперативных вме-
шательствах не нуждаются, в других случаях их удаляют по типу опе-
рации при ретенции зубов (см. стр. 182).

Одонтомы, достигшие больших размеров с разрушением и наруше-
нием непрерывности челюстной кости, оперируют с частичной резекцией
челюсти, с последующей костной пластикой, если это касается нижней
челюсти. На верхней челюсти дефект восполняют обтурирующим про-
тезом.

Мягкие одонтомы требуют более радикальных оперативных вмеша-
тельств, включительно до частичной или более расширенной резекции
челюсти.
Цементома (cementoma)

Цементому можно рассматривать как разновидность одонтом, но
с некоторыми морфологическими и клиническими особенностями, что
позволяет выделить ее в отдельную опухоль. Встречаются они не часто.
Наша клиника располагает 27 наблюдениями больных с цемента-
мами.

Патологическая анатомия. В одних случаях опухоль со-
стоит из ткани, подобной цементу корней зубов; такая цементома пред-
ставляет собой простую одонтому (см. стр. 258). Сюда можно отнести
разрастание цементной ткани на корнях зубов в виде цементэкзостоза
или гиперцементоза. Другие разновидности цементом известны в виде
полутвердой или мягкой опухоли, состоящей из скопления бесклеточного
цемента и цементоподобных истонченных костных балочек с прослой-
ками соединительнотканной стромы. Отдельные участки оказываются
более плотными, чем сама опухоль в целом.

Клиника. Развитие опухоли протекает обычно безболезненно, но
в отдельных случаях пальпация ее оказывается чувствительной, а ино-
гда и резко болезненной. Это относится к цементомам, проросшим через
кортикальный слой челюсти, когда, по-видимому, плотные шиповидные
участки ее оказывают давление на надкостницу. Обычно опухоль лока-
лизована в о^ной из челюстей. хМы оперировали больного, у которого
цементома занимала большую часть тела левой половины нижней чр^
люсти и подбородок. Отдельные очаги располагались у клыков верхней
челюсти.	’	/

Во время операции в клинике на месте опухолевидных образований
были обнаружены размягченные участки кости консистенции плавлено-
го сыра, которые легко поддавались выскабливанию острой хирургиче-
ской ложкой. Окружающая костная ткань несколько склерозирована.
В одном из участков, где была недостаточно выскоблена опухоль, на-
блюдали повторное разрастание опухоли, что указывает на бластома-
тозный характер цементомы. После повторного хирургического вмеша-
тельства рецидива не отмечалось.

При росте опухоли в сторону ротовой полости наблюдается повреж-
дение слизистой оболочки с изъязвлением и инфицированием ее, что
затушовывает клиническую картину.

На рентгенограмме определяется негомогенная (аморфная) карти-
на разрежения костной ткани с выраженными границами. Отдельные
очаги кажутся более просветленными, на фоне которых видны бесструк-
турные тени, а иногда частично или полностью сформированные один —
два зуба (рис. 115).

Лечение. При операции удаления цементомы доказаны щадящие
методы, в основном выскабливание хирургической ложкой. Если опу-
холь расположена только в пределах верхушек корней, зубы не удаля-
ют, а ограничиваются депульпацией их и резекцией корней.

\! Эпулис (epulis)

Эпулис в клиническом отношении занимает промежуточное поло-
жение между одонтогенными и неодонтогенными образованиями.

Опухоль эта встречается довольно часто. По материалам клиники
хирургической стоматологии Московского медицинского стоматологиче-
ского института, количество больных, оперированных по поводу эпули-
са, составляет в среднем около 250 человек в течение года.
По статистическим данным различных клиник, эпулисы чаще всего
встречаются у лиц в возрасте от 20 до 40 лет. У детей и людей пожилого
возраста они наблюдаются реже. Эпулис у женщин, особенно беремен-
ных, отмечается в 2—3 раза чаще, чем у мужчин. Эпулисы чаще бывают
в области коренных зубов, реже — в области фронтальных зубов.

Рис. 116*. Эпулис. Внешний вид эпулисов в полости рта
больных.

/— в области второго и третьего верхних моляров верхней челю-
сти; 2 — в области нижних премоляров.

Одной из особенностей эпулисов является присущая им грибовидная
форма, т. е. они имеют ножку, которая расположена да десне, и более
широкую верхушку (головку), обращенную в преддверие или непосред-
ственно в полость рта. Соотношение между ножкой и самой опухолью
не во всех случаях одинаково: иногда ножка настолько массивна, что
грибовидный характер опухоли теряется (рис. 116).

Вследствие наличия ножки опухоль поддается некоторым смеще-
ниям в стороны. На ощупь эпулисы могут быть и мягкими, и твердыми;
первые легко кровоточат при прикосновении. Опухоль отличается мясо-
красной окраской, иногда с буроватым или же с синюшным оттенком,
что зависит от содержащихся в ней кровеносных сосудов и скоплений
гемосидерина.

Опухоль покрыта эпителием. Величина ее колеблется от небольшой
горошины до разрастания, которое едва вмещается во рту. Растет мед-
ленно, годами, безболезненна и если не кровоточит, то, кроме неудобств
при жевании, других беспокойств не причиняет.

Эпулис, разрастаясь, может покрывать ряд здоровых зубов с обра-
зованием ложа для коронок как перекрытых зубов, так и для коронок
зубов-антагонистов без признаков повреждения в виде изъязвления на-
ружного покрова опухоли. Такой эпулис производит впечатление оттиска
зубов слепочной массой. Зубы под давлением опухоли могут оказаться
смещенными, уродливо расположенными.

Особенностью эпулисов является и то. что возникают они только по
соседству с зубами. На этом основании принято рассматривать эпулисы
наряду с одонтогенными опухолями. Эпулисы не дают метастазов, но
обладают выраженной склонностью к местным рецидивам при непра-
вильном оперировании их.

Эпулис обычно возникает в местах хронического раздражения
краев десны остатками корней зубов, отложениями зубного камня,
Кламмерами плохо сидящих, подвижных протезов, плохо припасованны-
ми металлическими коронками, нависающими на десну пломбами, в ме-
стах застревания пищевых остатков между зубами и травмирования де-
сен зубочистками и т. д. Все это способствует возникновению эпулиса.

Заболевание становится заметным с момента появления разраста-
ния края десны или самого межзубного сосочка, обычно легко кровото-
чащего при дотрагивании (при чистке зубов, откусывании твердой пищи
и пр.). В дальнейшем образуется опухолевидное разрастание с элемен-
тами воспалительного пролиферата и наличием капиллярных сосудов.
Позднее эпулис приобретает вид фиброзной опухоли.

Эпулисы, часто появляющиеся у женщин в период беременности,
имеют некоторые особенности. Так, с прекращением беременности раз-
меры эпулиса заметно уменьшаются, а небольшие опухоли как бы исче-
зают. Однако полного обратного развития опухоли не бывает. При по-
вторной беременности она вновь разрастается. В ряде случаев при этом
могут возникнуть затруднения в дифференциации эпулиса с рецидиви-
рующим гипертрофическим гингивитом.

На рентгенограмме у места ножки эпулиса отмечают некоторое
разрежение костной ткани, а также нередко обнаруживают закрытые
десной и новообразованием остатки корней зубов, послуживших толч-
ком к развитию эпулиса.

Патологоанатомическая картина. Наружная поверх-
ность эпулиса покрыта эпителием, часто довольно толстым слоем; на-
рушение его целости происходит лишь в результате острой травмы зу-
бами, зубной щеткой и случайными предметами. Характерно, что ране-
вая поверхность эпулиса склонна к заживлению и эпителизации. Опу-
холь состоит из элементов соединительной ткани и кровеносных сосудов.
Общая гистологическая характеристика заключается в отсутствии ати-
пизма клеток и постепенном переходе опухоли в фиброзную зрелую
ткань.

А. В. Рывкинд различает три группы эпулисов.

В первой группе эпулисов заметно преобладает грануляционная
ткань в различных стадиях фиброзного ее превращения, на срезах по-
падаются участки костного вещества и остеокласты.
Вторая группа эпулисов, помимо элементов, свойственных первой
группе (наличие фиброзной и грануляционной ткани), содержит боль-
шое количество кровеносных сосудов. На срезах попадаются полости,
напоминающие кавернозную ангиому, а также участки обызвествления.

К третьей группе относятся так называемые гигантоклеточные
эпулисы. Они представляют собой соединительнотканные образования с
большим количеством гигантских многоядерных клеток, что давало
повод к названию подобных эпулисов гигантоклеточными саркомами.
Однако клетки эти не обладают атипическим ростом и, проделав опре-
деленный цикл развития, превращаются в законченную зрелую добро-
качественную (фиброзную) ткань. В эпулисах этой группы среди фиб-
розной ткани образуются скопления гемосидерина как результат старых
кровоизлияний и запустевания сосудистых полостей. Наряду с этим
имеются элементы, свойственные первым двум группам (островки око-
стенения и пр.).

А. В. Русаков считает обнаруживаемые в эпулисах гигантские клет-
ки остеокластами.

Эпулисы, содержащие гигантские клетки, клинически всегда счита-
лись доброкачественными опухолями, однако применявшееся название
их гигантоклеточными саркомами вносило известную тревогу. Так как
гигантские клетки в эпулисах являются клетками с законченным ростом
и не имеют признаков незрелых соединительнотканных клеток с атипи-
ческими свойствами размножения, данные опухоли в настоящее время
принято называть просто гигантоклеточными эпулисами. Однако как
дань прошлому можно еще встретить термин «эпулис типа гиганте
клеточной саркомы».

Практически целесообразно придерживаться деления эпулисов на
фиброматозные, ангиоматозные и гигантоклеточные.

В настоящее время ряд патологоанатомов (Т. П. Виноградова,
Б. И. Мигунов и др.) считает гигантоклеточный эпулис разновидностью
остеобластокластомы.

Патогенез. Для уяснения особенностей патогенеза эпулисов и
обоснования методики оперативного их лечения большое значение имеет
понятие об исходной точке роста эпуЛисов.

В отличие от гипертрофического гингивита, представляющего собой
разрастание десневого сосочка, исходной тканью роста эпулиса в одних
случаях является перицемент зуба или надкостница альвеолы, в дру-
гих — эндост и костный мозг губчатого вещества стенки альвеолы, в чем
можно убедиться при оперировании эпулисов, если срезать опухоль на
уровне кости. На ограниченном участке при этом, как правило, видно
несколько обильно кровоточащих точек. Весь этот участок диаметром в
несколько миллиметров оказывается разрыхленным, свободно пропу-
скающим иглу от шприца и зубной зонд и легко поддается выскаблива-
нию до границ плотной костной ткани.

Хотя и существуют разногласия в объяснении природы эпулисов,
клинически они характеризуются как доброкачественные бластомы.

Лечение эпулиса хирургическое. Задачей оперативного вмеша-
тельства является не только удаление самого эпулиса, но и ростковой зо-
ны его, что гарантирует от рецидива опухоли.

Отсечение эпулиса производят у его основания, на уровне кости
альвеолы, скальпелем или куперовскими ножницами. При удалении
опухоли обнаруживается обильно кровоточащий участок, представляю-
щий собой исходную зону роста образования. Остановив кровотечение,
переходят к обработке этого участка острой хирургической ложкой,
стремясь удалить размягченную кость до пределов ощущения плотной
264
Рис. ИЗ*. Одонтома верхней челюсти.

Б — рентгенограмма той же больной. Видно характерное рентгено-
графическое изображение одонтомы.
Рис. 114*. Одонтома. Рентгенограммы.

А — в области непрорезавшсгося верхнего клыка;
Б — в области нижней челюсти.
Рис. 115*. Разновидности цементом нижней челюсти. Рент-
генограммы.
Рис. 117*. Внутрикостная фиброма. Рентгенограмма.

Рис. 118*. Миксома. Рентгенограмма.
Рис. 120*. Остеомы челюстей. Рентгенограммы.

А — губчатая остеома суставного отростка нижней челюсти;
Б — компактная остеома носовой полости.
Рис. 120*. Остеомы челюстей. Рентгенограммы.

В —компактная остеома угла нижней челюсти.

Рис. 121*. Остеоид-остеома.

Рентгенограмма.

Рис. 122*. Остеобластокластома верхней
челюсти.

5 — рентгенограмма. Литическая форма.
Рис. 123*. Остеобластокластома нижней челюсти. Рент-
генограммы.

А — ячеистая форма; Б — кистозная форма.
Рис. 125*. Фиброзная дисплазия нижней челюсти. Рентге-
нограммы.

а —очаговая форма; б — диффузная форма.
костной ткани, проверяя это острым зубным зондом или иглой от шпри-
ца. Прекращение упорного кровотечения также служит признаком до-
статочной обработки.

Для выскабливания размягченной кости удобно пользоваться зуб-
ными экскаваторами, разнообразие размеров которых позволяет прони-
кать глубже, чем ложкой. Более быстрое и радикальное удаление пато-
логически измененной кости достигается с помощью боров и фрез, при-
водимых в движение бормашиной.

Иссечение эпулиса производят, отступя от опухоли на 2—3 мм,
в пределах здоровых тканей. Целесообразно заканчивать операцию
электрокоагуляцией раневой поверхности.

Зуб, у которого возник эпулис, следует удалять лишь при значи-
тельном обнажении его корней, подвижности, а также при рассасыва-
нии альвеолы.

На образовавшуюся рану сравнительно редко представляется воз-
можным наложить швы. Чаще рану закрывают слоями йодоформной
марли, укрепляя ее назубной шиной с петлями. Первую смену повязки
следует делать через 6—7 дней. К этому времени рана начинает покры-
ваться грануляциями. Полное гранулирование и эпителизация раны
заканчиваются в пределах 2 недель.

При недостаточно тщательно проведенной операции опухоль реци-
дивирует через 3—4 недели. Тогда необходимо произвести повторную
обработку исходных точек роста эпулиса и в крайнем случае уда-
лить зуб.

Некоторые авторы (А. А. Кьяндский и др.) являются сторонника-
ми обязательного удаления зуба, у которых расположена опухоль, с ре-
зекцией альвеолярного отростка (в виде блока с зубами) в пределах
здоровой кости, считая это основным методом операции гигантоклеточ-
ных эпулисов. Однако подобный радикализм часто бывает излишен и не
оправдывает наносимого челюсти изъяна.

Профилактика эпулисов заключается в устранении причин,
вызывающих и поддерживающих раздражение десневого края.

НЕОДОНТОГЕННЫЕ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ
И ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ ЧЕЛЮСТЕЙ

В этот раздел отнесены доброкачественные опухоли и ряд опухо-
левидных образований челюстей, о нозологической сущности которых
в литературе нет единого мнения, хотя клинически они проявляются в
виде опухолей.

Следует отметить, что патология костной системы челюстей, кото-
рую можно объединить под общим термином «остеопатии», включая сю-
да и одонтогенные опухоли, весьма разнообразна. Она может быть
обусловлена различными факторами: наследственностью, алиментарны-
ми причинами (в том числе дефицитом в организме витаминов), заболе-
ваниями внутренних органов и эндокринной системы, инфекцией, трав-
мой и другими причинами.

Внутрикостная фиброма (fibroma intraossea)

Внутрикостная фиброма относится к редко встречающимся опухо-
лям. Некоторые авторы называют ее центральной фибромой челюсти.
В нашей клинике за 25 лет зарегистрировано 19 таких фибром: у 15 жен-
щин и 4 мужчин в возрасте от 10 до 60 лет; большее число (9 больных)
падает на возраст от 21 года до 40 лет. Локализуется опухоль чаще на
нижней челюсти; из указанного выше числа на верхней челюсти отме-
чено лишь 4 фибромы.

Патологическая анатомия. В типичных случаях опухоль
состоит из грубоволокнистой соединительной ткани с значительным ко-
личеством коллагеновых волокон и небольшим числом кровеносных со-
судов. Иногда встречаются миксоматозные гнезда с накоплением слизе-
подобного вещества, дающие основание называть такие опухоли ф и б-
ромиксомой. В части опухолей отмечается петрификация в виде
пропитывания отдельных участков солями кальция, без признаков кост
ной ткани.

Различают также отдельные фибромы с наличием в них элементов,
сходных с эмбриональной тканью зубного сосочка. Эти опухоли назы-
вают одонтогенной фибромой. Последнее обстоятельство при-
водит к мысли о возможности возникновения внутричелюстной фибромы
из мезенхимы зачатка зуба. Гистологически одонтогенная фиброма от-
личается от мягкой одонтомы отсутствием элементов эпителиальной
ткани.

Клиника. Опухоль развивается медленно, обычно безболезненно,
но у единичных больных бывают жалобы на ноющие боли в челюсти, что
и заставляет их обращаться к врачу. В других случаях поводом для
этого служит деформация челюсти, обусловленная размерами опухоли,
в среднем до 5 см в диаметре.

Рентгенологическая картина. Опухоль имеет округлую
или элипсоидную форму, с достаточно очерченными границами. В зави-
симости от размеров опухоли края костного ложа могут оказаться зна-
чительно истонченными. Реактивных явлений со стороны надкостницы
не отмечается. Обычная фиброма характеризуется однородным, бес-
структурным рисунком. При петрификации видны плотные участки, де-
лающие опухоль 1неоднородной. Миксоматозные образования создают
очаги разрежения (рис. 117).

Дифференцируют фиброму с фибросаркомой, хондросаркомой,
остеобластокластомой, адамантиномой, фиброзной дисплазией. Диагноз
ставят на основании биопсии.

Лечение. Лучевая терапия безрезультатна. Оперативное вмеша-
тельство заключается в иссечении опухоли; особенно радикальным дол-
жно быть удаление миксоматозной фибромы.

Миксома (myxoma)

Миксома — опухоль из слизистой ткани. В качестве самостоятельной
опухоли более четко она выявляется в костной ткани. В челюстях мик-
сома встречается редко. Так, А. А. Колесов (из нашей клиники) мог
найти в мировой стоматологической литературе сведения лишь о 18 опу-
холях этого рода. Собственные наблюдения составляют 12 больных
(у 9 человек в нижней челюсти и у 3 человек в верхней челюсти);
половина из них приходится на возраст от 14 до 30 лет, без преоблада-
ния того или иного пола.

Чаще миксомы бывают в сочетании с другими формами опухолей —
как доброкачественными, так и злокачественными. Опухоли в этих слу-
чаях получают двойное название, например: миксолипома, миксохондро-
ма, миксосаркома и пр.

Патологическая анатомия. Миксома капсулы не имеет;
представляет собой однородную, мягкую желеподобную массу, бледно-
сероватого или молочного цвета, скользкую на ощупь, со следами кол-
лагеновых волокон (А. А. Колесов).
Клиника. Опухоль проявляет себя деформацией челюсти в виде
плотного безболезненного образования с гладкой поверхностью; разви-
тие опухоли медленное. При больших размерах, затрагивающих область
расположения зубов, последние смещаются, становятся подвижными.

Рентгеновская картина миксомы производит впечатление
ячеистого строения, без выраженного пограничного склероза кости. Оп-
ределенной ясности в клиническую диагностику она не вносит, поскольку
подобная картина свойственна кистозной форме остеобластокластомы,
адамантиноме, фиброзной дисплазии и отчасти остеогенной саркоме.
Заслуживают внимания рассасывание корней зубов и тенденция к рас-
пространению опухоли вдоль нижнечелюстного канала (рис. 1J8). До-
стоверный диагноз ставят лишь на основании данных пункции и биопсии.

Лечение миксом только хирургическое с иссечением опухоли в
пределах здоровой кости; одного выскабливания недостаточно ввиду
наличия узких бухтообразных ходов, обусловленных неравномерным
рассасыванием пограничных участков кости. Лучевая терапия эффекта
не дает.

Хондрома (chondroma)

Хондрома — опухоль из хрящевой ткани; состоит из гиалинового,
реже из волокнистого хряща. Наблюдается как на верхней, так и на
нижней челюсти. Отличается медленным ростом. Проявляется в виде
либо плотной или несколько эла-

стичной опухоли округлой или
овальной формы, либо в виде неров-
ных отдельных выбухающих узлов.
Развивается в периосте, костном
мозгу и мягких тканях. В центре
опухоли могут наблюдаться очаги
разрыхления с образованием кистоз-
ных полостей, выполненных слизе-
подобным содержимым (рис. ПО).

Наблюдаются случаи рецидиви-
рования хондром, несмотря на ради-
кальную операцию, и переход их в
хондросаркому.

Лечение. Радикальное опера-
тивное удаление опухоли в пределах
неповрежденной костной ткани.

Рис. 119*. Хондрома верхней челю-
сти, прорастающая в правый носовой
ход.

Остеома (osteoma)

Обладая очень медленным ро-
стом, остеома все же иногда дости-

гает значительных размеров; относится она к истинным опухолям.

Исходной точкой роста остеомы считают как эндост, так и периост.
Разрастаясь внутрикостно, остеома долгое время остается незаметной и,
только достигнув значительных размеров, обращает на себя внимание.
Как и другие части скелета, челюстно-лицевые кости поражаются остео-
мой сравнительно редко. Опухоль растет безболезненно. При некоторых
локализациях остеома может вызывать функциональные расстройства.
Так, в нашу клинику обратилась больная 27 лет по поводу нарастающего
ограничения открывания рта. Причиной этого оказалась остеома венеч-
ного отростка, которая при открывании рта упиралась в скуловую дугу.
В другом случае остеома располагалась на суставном отростке нижней
челюсти (рис. 120 А).

У больного 20 лет остеома верхней челюсти занимала носовую по-
лость и нарушала носовое дыхание (рис. 120 Б).

Небольшая остеома у больной К., располагавшаяся в теле нижней
челюсти, сдавливала альвеолярный нерв и вызывала парестезии в соот-
ветствующей половине нижней губы и подбородка (рис. 120 В).

У мужчины 27 лет опухоль занимала правую половину верхней че-
люсти и простиралась до основной кости. У женщины 47 лет остеома бы-
ла на правом шиловидном отростке.

По строению остеомы различают:

1)	компактные (osteoma eburneum s. compactum), которые состоят
из коркового вещества кости с полным отсутствием костного мозга и
почти полным отсутствием гаверсовых каналов;

2)	спонгиозные (octeoma spongiosum), состоящие из порозного,
губчатого вещества.

Компактные остеомы легко диагностируют с помощью рентгенов-
ских снимков. Они проецируются в виде более плотных, чем кость, об-
разований с очерченными краями. Другие виды остеом нужно диффе-
ренцировать с остеодистрофиями и адамантиномой. При этом на рентге-
нограммах следует обращать внимание на более массивные (контраст-
ные) периферические участки опухоли. Чем ближе к центру опухоли,
тем менее становится заметной разница в структуре опухоли и кости, на
которой она расположена.

По микроскопическому строению остеома в общем напоминает
нормальную костную ткань. Величина костномозговых пространств и
количество гаверсовых каналов колеблются в зависимости от вида
остеомы. Отмечают иногда наличие в губчатом веществе кости хряще-
вых островков.

Лечение хирургическое. Производят радикальное иссечение опу-
холи в пределах здоровых костных тканей. Показанием к операции слу-
жат нарушение функции (сустава, носа и пр.) или боли, обезображива-
ния, невозможность протезирования.

Костные образования

Небольшие костные опухолеподобные наросты, появляющиеся в
результате гипертрофии внутреннего слоя периоста, называют остео-
фитами. При обследовании они определяются в виде шиповидных
выступов на различных участках нижней и верхней челюсти. Возвы-
шающееся над поверхностью кости разрастание более крупного разме-
ра называют экзостозом.

Остеофиты и экзостозы состоят в начале их развития из
нежных костных перекладин с широкими костномозговыми простран-
ствами, с большим количеством кровеносных сосудов. В дальнейшем
они становятся компактнее, склерозируются и остаются стабильными.
Возникают они обычно в результате травмы или продуктивного воспа-
ления.

Врожденные шипообразные костные образова-
ния встречаются на нижней челюсти с язычной стороны, соответствен-
но расположению клыка и первого малого коренного зуба. Чаще они
бывают симметричными, т. е. находятся с той и с другой стороны, и по-
хожи на небольшую шпору петуха. Иногда они имеют овальную форму,
напоминая вздутие кости при ретенции клыка. Обнаруживаются обычно
при обследовании полости рта. Необходимость удаления их вызывается
лишь в случаях затруднения изготовления зубного протеза на нижнюю
челюсть.

Костный выступ (возвышение) твердого неба
(torus palatinus) —врожденное утолщение по линии костного шва неба;
имеет вытянутую овальную форму, в размерах стабилен. Обращает на
себя внимание лишь в случаях протезирования верхней челюсти.

Оперативных вмешательств обычно не требуется.

Остеоид-остеома (Osteoid-osteoma)

Остеоид-остеому, или остеоидную остеому и мягкую остеому, одни
авторы признают истинным доброкачественным новообразованием
(Т. П. Виноградова и др.), ряд же авторов считает ее воспалительным
очагом (И. Г. Лагунова, С. А. Рейнберг и др.). Основные наблюдения
относятся к локализации остеоид-остеомы в трубчатых костях; встре-
чается опухоль и в нижней челюсти. В нашей клинике наблюдали 5 та-
ких больных.

Опухоль локализуется как в губчатом, так и в кортикальном слое
кости или даже поднадкостнично, в виде небольшого очага округлой
или овальной формы размером 0,5—2 см в поперечнике. Определяется
на рентгеновском снимке (рис. 121); имеет очерченные контуры с зоной
остеосклероза со стороны здоровой кости. На трубчатых костях описы-
вают случаи мощного периостального наслоения.

Макроскопически обнаруживают небольшой очаг сероватой или ма-
линового цвета мягкой массы.

Гистологически находят разрастание остеогенной соедини-
тельной ткани с наличием элементов типа остеобластов и остеокластов,
а также слабо обызвествленные или совсем необызвествленные остеоид-
ные балочки. Вокруг очага имеется, хотя и не всегда фиброзная кап-
сула; при отсутствии ее опухолевые балочки сливаются с окружающими
костными трабекулами без зоны склероза (Т. П. Виноградова).

Клиника. Клинические проявления болезни начинаются с жалоб
больных на ноющие, периодически обостряющиеся, или на некоторое вре-
мя совсем исчезающие боли в участке пораженной кости. Особенно уси-
ливаются боли в ночное время. При локализации опухоли внутри кост-
ного вещества никаких внешних признаков в виде утолщения кости и
покраснения кожи не находят. Диагноз ставят на основании характер-
ных данных рентгенологического исследования.

Лечение. Отмечают успокаивающее действие аспирина при при-
ступах болей. Опухоль тщательно выскабливают, после чего наступает
полное выздоровление. При недостаточном удалении очага бывает ре-
цидив.

Гигантоклеточная опухоль
(остеобластокластома)

Название гигантоклеточной опухоли основано на содержании в ней
большого числа гигантских многоядерных клеток.

На протяжении последних более 100 лет учение о процессах, свой-
ственных гигантоклеточной опухоли, претерпело ряд различных взглядов
на сущность этого заболевания. В соответствии с этим менялись и на-
звания опухоли. Из более поздних применялся термин «фиброзный
остит» (ostitis fibrosa). Это название было оставлено, поскольку патоло-
гоанатомы исключают воспалительный характер опухоли. До недавнего
времени существовало название «фиброзная остеодистрофия», а также
«бурая опухоль». В 1952 г. А. В. Русаков ввел термин «остеобластокла-
стома». В настоящее время больше принято называть опухоль гиганто-
клеточной или остеобластокластомой. Большинство авторов относит
остеобластокластому к опухолевому процессу.

Как правило, в челюстях (чаще в нижней) гигантоклеточная опу-
холь наблюдается в виде локализованного процесса. Заболеванию под-

Рис. 122*. Остеобластокластома верх-
ней челюсти.

А — внешний вид больной.

В этих случаях со стороны

вергаются люди всех возрастов, но
преимущественно молодые от 10 до
30 лет.

В нашей клинике в период
1926—1961 гг. зарегистрировано
176 больных с остеобластокласто-
мой, не включая гигантоклеточных
эпулисов.

Патологическая анато-
м и я. Опухоль располагается внут-
ри кости с заметными границами за
счет реактивного образования новой
костной ткани, иногда имеет фиб-
розную капсулу. На разрезе она не
всегда одинаковой окраски, чаще
буроватой, иногда беловатого или
пестрого желто-розового вида с на-
личием мелких и более крупных
кист, содержащих кровянистую или
серозную жидкость. По консистен-
ции опухоль бывает плотная или же-
леподобная, что зависит от стадии
процесса. При распространении опу-
холи до кортикального слоя он под-
вергается рассасыванию.

надкостницы образуется новая кость,.

создающая выпуклые контуры на челюсти.

Микроскопическая картина. Соединительнотканная стро-
ма опухоли состоит из круглых, овальных и веретенообразных одноядер-
ных клеток. Основными клеточными формами являются многоядерные
гигантские клетки. А. В. Русаков одноядерные клетки гигантоклеточной
опухоли относит к остеобластам; они участвуют в построении новых
костных балочек. Многоядерные гигантские клетки отождествляются с
остеокластами, участвующими в физиологическом рассасывании кости
и инородных тел. Отсюда название — остеобластокластома.

Кровеносные сосуды располагаются по периферии опухоли, а в ее
центре образуются лакуны с медленной циркуляцией в них крови, вслед-
ствие чего происходит оседание части эритроцитов и распад их. Выпав-
ший при этом гемоглобин превращается в гемосидерин, что придает
опухоли буроватую окраску.

Этиология гигантоклеточной опухоли остается неизвестной; суще-
ственная роль, по-видимому, принадлежит эндокринным факторам, по-
скольку в период беременности наблюдается усиление роста опухоли.

Клиника. Начальные проявления болезни субъективно остаются
не замеченными, так как процесс протекает обычно безболезненно. Пер-
вое, что обращает на себя внимание, — это припухлость и асимметрия
лица (рис. 122, А).

В зависимости от давности заболевания опухоль представляется в
виде небольшого утолщения, выбухания кости или же в виде неровного,
бугристого образования. В соответствии с этим границы опухоли в одних
случаях более или менее четкие, диффузно утолщенные, в других — гра
ницы ощупыванием не определяются.

Ощупывание, почти как правило, безболезненно. В большинстве
случаев опухоль твердая, но могут попадаться и менее плотные участ-
ки — пружинистые или даже дающие зыбление при пальпации (в слу-
чаях кистозной формы).

Размеры опухоли в момент обращения больных — от грецкого оре-
ха до более значительных, занимающих большую часть одной из сторон
верхней или нижней челюсти. При расположении опухоли в области
подбородка он делается массивным, резко бросающимся в глаза.

Кожа над опухолью не изменена, регионарные лимфатические узлы
не увеличены, безболезненны при ощупывании, если нет вторичных вос-
палительных наслоений.	•

При пункции в шприце обнаруживают небольшое количество крови
и волоконца соединительной ткани, а при кистозной форме — бесцвет-
ную, желтоватую или шоколадного цвета жидкость, не содержащую хо-
лестерина.

При поражении трубчатых костей отмечаются спонтанные перело-
мы.. Нам пришлось наблюдать самопроизвольный перелом нижней че-
люсти у женщины, болевшей кистозной формой остеобластокластомы,
на VI месяце беременности.

Опухоль на протяжении нескольких лет (3—5 и даже 10 лет) ино-
гда может оставаться стабильной или же давать то быстрое, то замед-
ленное увеличение. Клиническое течение опухоли доброкачественное,
но в литературе имеются указания на возможность злокачественного
перерождения.

Зубы, расположенные в области опухоли, в ряде случаев оказыва-
ются смещенными из зубного ряда и несколько подвижными. Отмечает-
ся также понижение электровозбудимости пульпы зубов, главным обра-
зом при кистозной форме. Иногда наблюдают истончение (рассасыва-
ние) верхушек корней зубов, соприкасающихся с опухолью.

Образование кистозных полостей, по мнению А. И. Абрикосова, воз-
никает в результате дегенеративных изменений и расплавления фиброз-
ной ткани в центре опухоли. Мы склонны рассматривать кисту как ко-
нечную стадию процесса в данном очаге остеодистрофии.

Рентгенологическая картина. На основании структур-
ных особенностей опухоли на рентгенограмме различают литическую,
ячеистую и кистозную формы остеобластокластомы.

Литическая (остеолитическая) стадия характеризуется разре-
жением кости, обычно овальной формы, с четкими границами. Опухоль
проецируется в виде тени без выраженной (скорее гомогенной) структу-
ры, что соответствует массивному макроскопическому виду опухоли
(рис. 122, Б).

Ячеистая форма отличается рисунком множественных мелких
или более крупных фигур — овальных, вытянутых («рисунок мыльных
пузырей») и других неопределенного вида фигур, разделенных тонкими
перегородками (рис. 123, А).

Кистозная форма полностью соответствует рентгеновской кар-
тине внутрикостной кисты. Границы кисты окаймлены зоной уплотнения
(склерозирование) кости, четко отграничивающей опухоль от здоровой
костной ткани челюсти (рис. 123, Б).

Как клинически, так и рентгенологически остеобластокластому диф-
ференцируют чаще всего с адамантиномой, миксомой и саркомой. Ре-
шающим для диагноза является биопсия опухоли. Жидкость, извлечен-
ная из кистозной полости, как уже отмечали выше, не содержит холе-
стерина.

Лечение заключается в выскабливании пораженных участков в пре-
делах здоровой склерозированной кости. Прибегать к резекции челюсти
нецелесообразно.

В нашей клиниГке наблюдали хороший результат от рентгенотера-
пии. В случаях недостаточного эффекта применялось хирургическое вме-
шательство с последующим повторным облучением.

При кистозных формах хирургическое вмешательство стоит на пер-
вом месте. Отдаленные результаты лучевой терапии выражаются в од-
них случаях в остановке (стабилизации) процесса, в других — в репа-
рации костной ткани и полном восстановлении нормальной структуры
кости. Соответственно отмечается и клиническое выздоровление.

•

Остеодистрофия челюстей

В группу остеодистрофий входит ряд патологических процессов
костной системы, характеризующихся расстройством внутрикостного об-
мена веществ. До недавнего времени эти формы строго не дифференци-
ровали от остеодисплазий и остеобластокластомы, а еще раньше чаще
описывали под названием «фиброзный остит».

Первые конкретные сообщения об относящихся сюда заболеваниях
были сделаны в середине XIX века и связаны с именами Джеймса
Пэджета (James Peget, 1876) и Реклингаузена (Recklinghausen, 1891).
Большую заслугу в этом вопросе имеют А. И. Абрикосов, В. Р. Брайцев,
А. В. Русаков, Т. П. Виноградова, Стенхольм (Stenholm) и др.

Примерами остеодистрофий могут служить: паратиреоидная остео-
дистрофия, рахит, остеомаляция, акромегалия и ряд других костных
нарушений, сопровождающихся или усиленным рассасыванием костной
ткани без достаточного образования нового костного вещества (напри-
мер, остеопороз при заболеваниях некоторых внутренних органов), или
образованием патологического костного вещества (рахит). При этом
происходит перестройка костной ткани, а не дегенерация предобразо-
ванной кости (Т. П. Виноградова).

Паратиреоидная остеодистрофия (болезнь Реклингаузена)

Название болезни связано с именем Реклингаузена, давшего в
1891 г. патологоанатомическую характеристику основных костных изме-
нений при этом заболевании. Позднее выяснили (в частности, А. В. Ру-
саков), что в основе заболевания лежит патология околощитовидных
желез (одной или двух), обычно в виде аденомы их. Отсюда и совре-
менное определение болезни — паратиреоидная остеодистрофия (гипер-
тиреоидный или паратиреоидный остеоз). Отличительной чертой заболе-
вания является множественное (полиоссальное) поражение костей
скелета. Локализация в челюстно-лицевых костях ’наблюдается одно-
временно с очагами в других костях.

Патологическая анатомия. Сущность заболевания со-
стоит в постепенном очаговом замещении жирового и кровотворного
костного мозга разрастающейся волокнистой соединительной тканью.
Поэтому некоторые авторы пользуются термином «генерализованная
фиброзная остеодистрофия».

Клиника. Паратиреоидной остеодистрофией болеют в большин-
стве случаев лица средних лет, реже в молодом и более старом возра-
сте: женщины в 3 раза чаще, чем мужчины. Болезнь развивается обычно
в течение нескольких лет без выраженных клинических явлений или
случайно обнаруживается в виде остеопороза. Позднее могут наблю-
даться головные боли. При локализации в трубчатых костях от незначи-
тельной травмы наступает перелом. Постепенно появляются опухоле-
видные утолщения кости. Поражение челюстно-лицевых костей вызы-
вает медленно увеличивающуюся асимметрию лица. Прогрессирование
процесса сопровождается болями, симулирующими ревматизм, мышеч-
ной слабостью, гипотонией, деформацией и искривлением трубчатых ко-
стей. Суставы, как правило, не изменяются.

Основным для дифференциального диагноза является повышенное
содержание в сыворотке крови кальция — до 15—17 мг% и выше (норма
8—10 мг%) и понижение фосфора до 1,5 мг% (норма 3—3,5 мг%);
в моче — повышенное содержание кальция и фосфора.

Рентгенологическая картина в начале процесса прояв-
ляется системным остеопорозом с множественными мелкоячеистыми
просветлениями. Позднее наступают истончение кортикального слоя, вы-
бухание его кнаружи; отличается также большое количество разной ве-
личины кистовидных просветлений. Длинные трубчатые кости неравно-
мерно утолщены, деформированы, дугообразно искривлены. Клинико-
рентгенологические и биохимические данные позволяют сравнительно
легко отличить паратиреоидную остеодистрофию от других процессов
остеодистрофий и остеодисплазий.

Лечение. Радикальнее лечение заключается в хирургическом
удалении пораженных околощитовидных желез, назначении витаминов
(A, Bi, Bi2, С, D) в сочетании с физиотерапией (ионтофорез с хлористым
кальцием, ультрафиолетовое облучение). Своевременный диагноз и ука-
занное оперативное вмешательство приводят к выздоровлению.

Фиброзная остеодисплазия 1

Заболевание это характеризуется очаговым нарушением процесса
костеобразования. В основе его лежит разрастание патологической
остеогенной ткани; часть мезенхимы при этом дифференцируется вместо
костной в фиброзную ткань.

Впервые фиброзная остеодисплазия была выделена в самостоятель-
ную форму В. Р. Брайцевым (1927), а затем американским автором
Лихтенштейном (Lichtenstein), поэтому ее называют опухолью Брайце-
ва — Лихтенштейна. До этого она трактовалась как фиброзная остео-
дистрофия.

По данным нашей клиники, фиброзная остеодисплазия составляет
7,2% среди других лечившихся в клинике больных с опухолями челю-
стей. Обнаруживают ее чаще всего в детском и молодом возрасте (до
30 лет).

В классификации Виноградовой фиброзная остеодисплазия отнесе-
на к истинным доброкачественным опухолям. Наблюдается она как в
виде одиночного (солитарного) очага, так и большого числа очагов в
одной и той же челюсти или одновременно в обоих челюстях, а также
и в других костях скелета.

Клиника. Сформировавшаяся опухоль определяется в виде кост-
ного выбухания вздутия или неравномерной бугристости. Рост ее проис-
ходит медленно, а иногда задерживается или даже прекращается; по-
следнее чаще совпадает с окончанием формирования скелета. Реже

1 От греческого osteon — кость, приставка dys означает расстройство, нарушение,
plassein — формировать, образовывать.

18 Хирургическая стоматология

273
наблюдают экспансивный рост. Возникновение и развитие опухоли про-
текают скрыто, безболезненно, и лишь некоторые больные отмечают
периодически возникающие незначительные ноющие ощущения в боль-
ной челюсти. Разновидностью клинического проявления фиброзной остео-
дисплазии являются случаи так называемого херувизма и синдрома
Олбрайта (Albright).

Название «херувизм» дано на основании внешнего сходства лица
больного с иконописным изображени-

Рис. 124*. Внешний вид больного
херувизмом.

ем херувимов с подчеркнуто выпуклы-
ми щеками (рис. 124).

При осмотре этих больных обра-
щает внимание симметричная припух-
лость щек на уровне углов нижней
челюсти. Однако подобный вид наблю-
дается, например, и в случаях двусто-
ронней одонтогенной кисты нижней че-
люсти.

По данным Швейгля и Хорочи,
впервые описавших в 1959 г. и приме-
нивших термин «херувизм», заболева-
ние начинается в Р/2—3-летнем воз-
расте. Отмечают, что наиболее интен-
сивное развитие болезни приходится
на возраст от 11 до 16 лет — период по-
лового созревания. Развитие процесса
может приостановиться и дефект без
всякого вмешательства замещается ре-
генерированной костной тканью. Такое
состояние наблюдал А. А. Колесов у
матери больного мальчика 11 лет, что
говорит о возможности семейной (на-
следственной) передаче болезни.

Синдром Олбрайта при фиброзной остеодисплазии чаще встречает-
ся у девочек. Для него характерны случаи, когда наряду с костными из-
менениями отмечаются раннее появление вторичных половых признаков
и наличие пигментированных пятен на коже.

Рентгенологическое исследование позволяет выде-
лить очаговую и диффузную формы фиброзных остеодисплазий.

Очаговая дисплазия на рентгенограмме несколько сходна с
одонтогенной кистой: имеет округлую или овальную форму, четкие гра-
ницы в виде склеротической каймы со стороны здоровой кости. Но в
отличие от кисты на фоне разрежения видны плотные включения,
обусловленные наличием остеоидной ткани. Отмечается неравномерность
толщины кортикального слоя — чередование истончения с утолщением
его. Периостальные наслоения отсутствуют (рис. 125, А).

Диффузная форма остеодисплазии не имеет четко выраженных
границ разрежения кости — они расплывчаты. Истонченный внутренний
кортикальный слой челюсти часто имеет фестончатый вид. Рассасыва-
ния корней зубов пи при одной из форм дисплазий не наблюдается.
Иногда бывают периостальные наслоения, что требует дифференцирова-
ния от остеогенной саркомы (рис. 125, Б).

Патологическая анатомия. При очаговой форме опухоль
легко отделяется от окружающего ее костного ложа. На разрезе она
имеет белесоватую или желтоватую окраску, плотновато-эластичной
консистенции, с мелкими костными включениями. При диффузной фор-
ме опухоль выделяется с трудом, так как интимно связана с прилегаю-
щей порозной костью. На разрезе имеет часто вид губчатой кости, про-
низанной белесоватой тканью. Иногда обнаруживают единичные кистоз-
ные полости, содержащие серозную жидкость.

Микроскопическая картина. В опухоли преобладают
коллагеновые волокна. Среди них располагаются примитивно построен-
ные костные балочки, окаймленные остеобластами. Обызвествление
костных балочек неравномерное, что создает участки остеоидных зон.
В отдельных случаях встречаются участки типа остеобластокластомы,
что указывает на родство между фиброзной остеодистрофией (нару-
шением обмена) и фиброзной остеодисплазией (нарушением костеобра-
зования) .

По мнению А. В. Русакова, при фиброзной остеодисплазии проис-
ходит процесс усиленного костеобразования, вследствие чего большая
часть остеогенной ткани в очаге поражения не «дозревает» до состояния
твердых костных структур и остается на стадии коллагеновых волокон.

Лечение. При спокойно протекающем процессе и отсутствии рез-
кой деформации лица больные нуждаются лишь в систематическом на-
блюдении. В других случаях прибегают к хирургическим вмешатель-
ствам, объем которых зависит от формы остеодисплазии. При очаговой
форме ограничиваются тщательным выскабливанием очага поражения,
при диффузной — применяют иссечение в пределах здоровых тканей
включительно до частичной и расширенной резекции челюсти. «Херу-
визм» обычно активных вмешательств не требует, но необходимо наблю-
дение.

Медикаментозная терапия заключается в назначении витаминов
(А, группы В, С, D, Е). Лучевая терапия безрезультатна в отличие от
положительного эффекта при остеобластокластоме.

Деформирующая остеодистрофия (болезнь Пэджета)

При деформирующей остеодистрофии, так же как и при остеодистро-
фии Реклингаузена, происходит рассасывание старой и образование
новой кости, но разница в том, что вместе с разрастанием соединитель-
ной ткани при болезни Пэджета и наряду с остеоидной тканью имеются
гнездные очаги обызвествления новообразованной кости. В результате
возникают утолщения с неровной поверхностью и искривления поражен-
ной кости—одной, двух или нескольких, но не всех, как при гиперти-
реоидной дистрофии. При этом в отличие от болезни Реклингаузена над-
костница принимает активное участие. Костный мозг если и подвергает-
ся частичному перерождению в соединительную ткань, богатую
кровеносными сосудами, то вторично, а не первично. Заболеванию_лод-
вержены чаще мужчины, обычно в возрасте 40 лет и старше. Преимуще-
ственно поражаются кости черепа и трубчатые (при этом наблюдается
одновременное поражение и других костей; челюстно-лицевые кости
страдают редко (рис. 126). Внутренние органы и железы внутренней сек-
реции, в частности паращитовидные, не поражаются, кальциевый и фос-
форный обмен не нарушается.

На рентгенограмме при болезни Пэджета отмечается беспорядоч-
ное чередование более плотных и разрыхленных участков, создающее
пятнистую, мозаичную картину в виде плотных хлопьевидных участков,
напоминающих комки ваты (И. А. Шехтер). Иногда видны мелкие
кистовидные полости — гнезда разрыхления и окружающего их склеро-
за. Сама кость утолщена. При начальной стадии выявляются участки
разрежения кости, резко ограниченные от нормальных участков зазуб-
ренной или фестончатой линией (В. Я. Шлапоберский).
остеодистрофия занимает промежуточное положение
дисплазией и костной дистрофией.

Этиология заболевания остается неизвестной.

Деформирующа

между

костной

Заболевание тянется десятками лет и само по себе не приводит
летальному исходу, однако бывают случаи перерождения в саркому.

к

Рис. 126*. Внешний вид больной болезнью Пэджета.

Лечение. Радикальных способов лечения в настоящее время пока
нет. Имеются попытки применять рентгенотерапию. При значительном
обезображивании и нарушении функции прибегают к хирургическому
вмешательству — удалению избыточных участков кости.

Эозинофильная гранулема

Под эозинофильной гранулемой кости известно сравнительно редкое
заболевание, возникающее в костном мозгу в виде повышенной проли-
ферации ретикуло-эндотелиальных элементов костного мозга, с ин-
фильтрацией очага поражения большим количеством эозинофилов. Про-
цесс сопровождается разрушением костной ткани с замещением ее па-
тологической тканью эозинофильной гранулемы.

Одни исследователи относят эозинофильную гранулему к разно-
е-идности ретикуло-эндотелиозов; другие рассматривают ее как опу-
холь, исходящую из кровотворной ткани. Причина этого заболевания
неизвестна. Преимущественное поражение отдельных костей скелета в
литературе не отмечено.

В челюстях в зависимости от локализации процесса различают
три клинические формы эозинофильной гранулемы (Л. Н. Цегельник).

1.	Очаговая форма, развивающаяся в глубоких участках ветви и
тела челюсти в виде ограниченных очагов без изменений со стороны
полости рта (рис. 127, а).

2.	Диффузная форма с началом развития патологического процесса
в альвеолярном отростке челюсти и дальнейшим диффузным распро-
странением его 'на тело и ветвь челюсти с последующими изменениями
в полости рта (рис. 127, б).

3.	Генерализованная форма, характеризующаяся поражением че-
люстных костей в сочетании с другими костями скелета.

Рис. 131*. Рентгенограмма больного (см. рис. 129). Видны флеболиты.

Рис. 132*. Обширная гемангиома нижней челюсти и полости рта. Рент-
генограмма.
При очаговой форме процесс чаще развивается в области угла и
ветви нижней челюсти. Больные обращаются с жалобами на малоболез-
ненную припухлость без выраженных признаков острого воспаления.
На рентгенограммах обнаруживают деструктивные изменения в виде
кистозных образований с нарушением целости компактного слоя.

При развитии процесса по типу диффузной формы возможно выде-
лить два периода: начальный и период выраженных явлений. В началь-
ном периоде больные предъявляют жалобы на зуд или стойкие болевые
ощущения в области совершенно интактных зубов, кровоточивость де-
сен, чаще с какой-либо одной стороны, появление гнилостного запаха
изо рта. Чаще процесс наблюдается на нижней челюсти в области пре-
моляров и моляров; имеется атрофия межзубных сосочков. В этом пе-
риоде заболевания ошибочно ставят диагноз пародонтоза. У некоторых
больных, кроме приведенных признаков, отмечается образование по-
верхностных эрозий, а затем язв на слизистой оболочке альвеолярного
отростка в зоне поражения челюстных костей. Десневой край, окаймляю-
щий зубы, становится гиперемированным, образуются глубокие зубо-
десневые карманы, однако без серозных и гнойных выделений. Увели-
чивается подвижность зубов, корни оказываются погруженными в па-
тологическую ткань эозинофильной гранулемы. Больных беспокоят
почти постоянные боли ноющего характера, которые обычно усиливаются
во время еды. После удаления подвижных зубов место бывшей лунки,
как правило, не заживает или заживление происходит очень медленно;
прикосновение к этому участку вызывает резкую боль.

При гинерализованной форме изменения в челюстных костях со-
ответствуют одной из указанных выше форм или носят смешанный ха-
рактер. При рентгенологическом исследовании начального периода
отмечают деструктивные остеолитические изменения е чёткой границей
в межзубных перегородках соответствующих групп' зубов или в виде
нескольких ограниченных очагов поражения в различных участках че-
люсти. В периоде выраженных явлений нарастают деструктивные изме-
нения костной ткани альвеолярного отростка с распространением про-
цесса на тело челюсти.

В периферической! крови отклонений от нормы обычно не определя-
ется, только иногда увеличивается содержание эозинофильных лейкоци-
тов до 10—12%.

Эозинофильную гранулему челюстных костей следует дифференци-
ровать с пародонтозом, хроническим ксантоматозом (болезнь Хенда —
Шюллера — Кристчена), с так называемым синдромом Папийона-Лефев-
ра, которые также сопровождаются расшатыванием и выпадением зу-
бов. Критерием к установлению диагноза является патологогистологиче-
ское исследование тканей очага поражения.

Лечение. Общепринятого метода лечения эозинофильной грануле-
мы нет. Лучшие результаты получают от хирургического вмешатель-
ства (выскабливание очагов поражения) и рентгенотерапия — суммар-
но 800—1000 р (разовая доза 100—150 г).

. \>Ангиома (angioma)

Ангиома развивается из кровеносных (гемангиома) или лимфати-
ческих (лимфангиома) сосудов.

Часть ангиом относится к настоящим ангиобластомам, другие пред-
ставляют собой врожденное избыточное образование кровеносных или
лимфатических сосудов.*
По статистическим данным, 65% ангиом встречаются в челюстно-
лицевой области и располагаются на щеках, губах, деснах, языке, в че-
люстях, на дне полости рта, слюнных железах.

К ангиомам примыкают врожденные родинки в виде небольших
пигментированных участков и родимые пятна (naevus pigmentosus),
Занимающие иногда значительные пространства. Наблюдаются гладкие
и выпуклые родимые пятна. Они представляют собой пигментирован-

Рис. 128*. Родимое пятно лица. Внешний вид больных.

ные участки кожи бледно-красного, кофейного или более темного цве-
та. При надавливании на них окраска не исчезает. Размер пятен оста-
ется стабильным, они не разрастаются. Родимые пятна больших разме-
ров, располагаясь на лице, причиняют косметические неудобства
(рис. 128).

Гладкие или плоские родимые пятна покрыты эпидермисом и не вы-
даются над поверхностью кожи. Выпуклые родимые пятна поднима-
ются над уровнем кожи, мягки на ощупь, имеют резко очерченные гра-
ницы; поверхность их или гладкая, иногда с едва выраженными тонкими
бороздками, или покрыта густыми волосами и сосочковыми разраста-
ниями. Встречаются и бородавчатые родимые пятна.

Родимые пятна образуются за счет разрастания эндотелиальных
клеток лимфатических сосудов. В пятнах также обнаруживают тончай-
шие нейрофиброматозные включения. Выпуклые пятна образуются в ре-
зультате разрастания соединительной ткани из сосочкового слоя кожи.
Окраска зависит от пигментных клеток, содержащих зернистые ко-
ричневые включения.

Аналогичные ангиоматозные образования в вице коричневых зер-
нистых возвышений разной величины наблюдают на слизистой языка
и щек. У некоторых лиц на слизистой оболочке десен, а иногда и на сли-
зистой оболочке губ и щек имеются темно-коричневые с фиолетовым
оттенком пятна, относящиеся к явлениям врожденной пигментации.

Гемангиомы разделяют на простые, пещеристые и ветвистые.

Рис. 129*. Обширная гемангиома ли-
ца. Фото больного.

А, Б — до операции; В — после операции.

Простая, или капилллярная, гемангиома (haemangio-
ma capillare s. simplex) имеет вид красного или темно-красного пятна,
которое при надавливании теряет свою окраску, что позволяет легко от-
личить ее от родимого пятна. Окраска зависит от артериального или ве-
нозного типа гемангиомы. Состоит гемангиома из обильного скопления
капилляров и более крупных сосудиков — артериол, переплетающихся
между собой, с прослойками соединительной ткани. В опухоли отмечают
собственный приводящий и отводящий сосуды. Разрастание происходит
вследствие проникновения капилляров в соседние ткани. Рост гемангиом
происходит неравномерно- то ускоренный, то с длительными промежут-
ками стабилизации.

Капиллярные гемангиомы располагаются чаще в коже и подкожной
клетчатке. Отсюда они могут врастать в подлежащие ткани и органы.

К простой гемангиоме относят теле-
ангиэктазии— местные расширения ка-
пилляров. Другие авторы не выделяют их
в отдельную разновидность.

Быстро растущие ангиомы у детей
требуют срочных вмешательств в виде
операции или лучевой терапии.

Кавернозная (пещеристая)
гемангиома) (haemangioma caverno-
sum) состоит из нескольких неодинаковой
величины полостей, наполненных веноз-
ной кровью и связанных друг с другом
анастомозами и соединительнотканными
перегородками. Полости выстланы эндо-
телием. Иногда гемангиомы оказываются
отграниченными от окружающих тканей
тонкой капсулой. Гемангиомы, разра-
стаясь, захватывают обширные участки
мягких тканей лица, полости, рта, языка
и пр. (рис. 129, 130).

В отдельных случаях в пещеристых
пазухах гемангиомы образуются флебо-
литы — обызвествленные свертки фибри-
на, прощупываемые в виде плотных ша-
риков. Они хорошо видны на рентгено-
граммах (рис. 131).

Ветвистая, или гроздевидная, гемангиома (haeman-
gioma racemosum) отличается пульсацией, что делает ее похожей на
аневризму. Состоит из клубка извитых и расширенных артериальных
и венозных сосудов.

Для диагностики гемангиом имеет важное значение указание
больных на изменчивость размеров опухоли. Часто они отмечают увели-
чение опухоли при наклоне головы вниз, что подтверждается и при об-
следовании больного. Нажатие на опухоль пальцами обычно ведет
к уменьшению, а иногда как бы к исчезновению опухоли. Гемангиомы,
достигающие поверхности кожи или слизистой оболочки, придают им
синюшную окраску. При пункции опухоли шприц быстро наполняется
кровью.

Внутрикостная гемангиома челюстей. Гемангиома
челюстей наблюдается в виде как распространенного процесса, захва-
тывающего челюсть и мягкие околочелюстные ткани, так и локализован-
ного только в самой челюсти. Ангиомы независимо от возраста больного
могут занимать небольшие участки в пределах 1—2 зубов или же зна-
чительные участки тела и других частей как верхней, так и нижней че-
люсти.

Пока ангиома не выходит за пределы костной ткани или не вызыва-
ет выпячивания стенки челюсти, она ничем не дает о себе знать. Прора-
стая надкостницу, ангиома захватывает десну и таким образом стано-
вится заметной. Иногда больные обращаются к врачу по поводу упорных
повторных кровотечений из десны. Наблюдаются далеко зашедшие ан-
гиомы со значительным разрушением челюсти, когда зубы оказываются
сидящими в мягких тканях, которые имеют типичную для гемангиом ок-

раску.

Внутрикостные ангиомы могут быть пещеристыми или ветвистыми.

Во время удаления зубов при ангиомах возможно бурное кровоте-
чение, особенно при работе в глубине лунки элеватором или ложечкой.
Наряду с этим операция удаления зуба
может пройти без повреждения стенки
ангиомы. Все же при необходимости
удаления зуба операцию следует про-
водить только в стационарных услови-
ях с соблюдением всех мер предосто-
рожности на случай обильного крово-
течения.

Диагноз внутрикостной ангиомы
при отсутствии характерных внешних
признаков ставят с помощью рентге-
новских снимков, на которых проеци-
руются то мелкие, то более крупные
ячеисто-кистозные полости (рис. 132).
Контролем служит рентгенограмма
здоровой стороны, челюсти. В пользу
ангиомы говорит обильное количество
свежей крови при пункции опухоли.

Дифференцировать гемангиомы,
если нет достаточных внешних при-
знаков, приходится главным образом

Рис. 133**. Лимфангиома нижней
губы.

с адамантиномой, остеобластокласто-
мой, миксомой, поскольку рентгено-
грамма челюсти при костной ангиоме
дает картину ячеек и полостей, сход-

ных с указанными опухолями.

Лимфангиома (lymphangioma). Морфологически и клинически
лимфангиомы мало чем отличаются от гемангиом. Различают простую
кавернозную и кистовидную лимфангиомы (рис. 133).

Кистовидная лимфангиома представляет собой полость, образовав-
шуюся из слияния нескольких каверн. При гистологическом исследова-
нии, кроме полостей, выстланных эндотелием, в соединительнотканных
стенках встречаются скопления лимфоидных элементов и настоящие-
лимфатические фолликулы.

Дифференциации гемангиомы и лимфангиомы, помимо внешней ок-
раски, способствует пункция. При пункции лимфангиомы обнаружива-
ется не кровь, а светлая или слегка мутноватая жидкость.

Лечение. Родимые пятна, обезображивающие лицо, устраняют
путем иссечения и замещения их свободным толстым кожным лоскутом.
Иссечение пигментированного пятна производят на всю толщину кожно-
го слоя строго в одной плоскости. Размеры образовавшейся раневой
поверхности очерчивают на приложенной к ране целлофановой или смы-
той рентгеновской пленке (предварительно простерилизованной!)
и в соответствии с величиной дефекта выкраивают кожный лоскут на
бедре или других участках тела. Свободный кожный лоскут переносят на
область дефекта и закрепляют волосяными швами (см. раздел «Сво-
бодная пересадка кожи», стр. 409).
Небольшие кожные гемангиомы рекомендуют лечить заморажива-
нием углекислотой (СОг) или точечной электропунктурой. Однако за-
метного распространения эти способы не получили.

Большие кожные капиллярные гемангиомы устраняют иссечением
и замещением дефекта свободным расщепленным кожным лоскутом или
лоскутом по Краузе.

Кавернозные гемангиомы лечат лучами Рентгена и радия. Если нет
•опасности повреждения лицевого нерва, показано хирургическое лече-
ние путем перевязки приводящих сосудов и иссечения опухоли в целом.

При ветвистых ангиомах также показана лучевая терапия или их
удаляют оперативным путем.

Менее успешные результаты получают при лечении лимфангиом.

Небольшие костные гемангиомы, а также кожные и на слизистой
•оболочке удается ликвидировать повторными инъекциями в полость ан-
гиомы 2% раствора салициловой кислоты в 80° алкоголе в количестве
1—2 мл, в результате чего происходит образование тромба в ангиоме
и асептический некроз ее с последующим отхождением секвестров и руб-
цеванием. Однако приведенные способы являются паллиативными. Бо-
лее рациональным следует считать лучевую терапию и оперативное вме-
шательство.

Успешные результаты от применения 2% спиртового раствора сали-
циловой кислоты в виде инъекций наблюдали и при кавернозных ан-
гиомах языка. Делать это следует в условиях стационара ввиду насту-
пающего отека языка. Необходимо при этом предварительное проводни-
ковое обезболивание.

Фиброангиома (fibroangioma)

Ангиофиброма, или фиброангиома, в челюстно-лицевой области
встречается сравнительно редко.

Рис. 134*. Больная с обширной фиброангиомой околоушно-жевательной и щечной об-
ласти.

А — до операции; Б — после операции.
У части наблюдавшихся нами сольных опухоль располагалась в под-
височной ямке, выпячиваясь из подскуловой дуги, или находилась
непосредственно в скуловой области. У одной больной опухоль разме-
ром 5X6 см занимала щечную область (рис. 134).

Патологоанатомическая картина. Ангиофиброма состо-
ит из волокнистой фиброзной ткани с большим или меньшим количест
вом кровеносных сосудов; часто имеются расширенные (кавернозные)
полости.

Клиника. Растет опухоль медленно. Больные жалуются на пе-
риодическое набухание опухоли и чувство напряжения окружающих ее
тканей. Пальпаторно определяется эластичная, обычно безболезненная,
несколько подвижная опухоль; нередко более плотные участки ее чере-
дуются с очагами как бы размягчения. При пунктировании, если игла
попадает непосредственно в кавернозную полость, шприц легко напол-
няется кровью. Опухоли, по нашим наблюдениям, были связаны с веноз-
ными сосудами подвисочной области.

Лечение хирургическое. При выделении опухоли приходится пе-
ревязывать и отсекать ряд проникающих в нее кровеносных сосудов.
Удаление опухоли в щечной области сопряжено с риском повреждения
веточек лицевого нерва.

Невринома (neurinoma), неврома (neuroma), нейрофиброма
(neurofibroma)

К этого рода опухолям принадлежат новообразования, состоящие
из разрастания нервных волокон с большей или меньшей примесью
фиброзной ткани, что делает опухоль то более плотной, то мягкой.

В зависимости от преобладания

тканевых элементов различают невро-
мы и нейрофибромы. Они обнаружива-
ются в мягких тканях лица: на щеке,
у подбородочного отверстия, в височ-
ной и других областях. В одних случа-
ях определяются одиночные, плотные
опухоли, похожие на фиброму или ли-
пому, в других — имеется ряд обособ-
ленных опухолей Неодинаковых разме-
ров или в виде цепочки (четковидчой
формы) (рис. 135).

Особый вид представляет так на-
зываемая ветвистая неврома (neuroma
plexiforme), которая обладает тенден-
цией к ползучему распространению по
подкожной клетчатке и глубже, что
приводит к обезображиванию лица. По
внешнему виду удаленная ветвистая
неврома напоминает вермишель. Не-
вромы связаны с периферическими со-
матическими нервами. За редким ис-
ключением, они обычно чувствительны
или даже болезненны при пальпации,
чем отличаются от других доброкаче-
ственных опухолей.

Рис. 135*. Нейрофиброма левой
половины лица.

Одним из почти постоянных симптомокомплексов нейрофиброматоза
тканей лица являются кофейного цвета пятна на коже, главным образом
шеи и спины.
Лечение хирургическое. Ветвистые невромы, занимающие боль-
шие участки, оперируют в 2 —3 приема, но не всегда они оказываются
доступными радикальному иссечению, например в околоушной области.

Липома (lipoma)

Липома (жировик) принадлежит к доброкачественным опухолям,
встречающимся на различных участках тела. В полости рта они лока-
лизуются на спинке или кончике языка, располагаясь в мышечном или
в подслизистом слое, на дне полости рта — над или под m. mylohyoideus,
на мягком и твердом небе, а также на десне. В последнем случае опухоль
располагается поднадкостнично.

Сравнительно часто отмечаются липомы на лбу и других частях ли-
ца, а также на губах, в области щечной мышцы и в границах околоушной
слюнной железы. В частности, мы наблюдали жировую опухоль под уг-
лом нижней челюсти, впереди m. stemocleidomastoideus.

Растет липома медленно, безбрлезненно, иногда достигает больших
размеров. При пальпации часто определяется дольчатость опухоли.

Патологоанатомическая картина. Опухоль состоит из
соединительнотканной стромы, в которой заложены кругловатые глыб-
ки жировой ткани, составляющие ее паренхиму. К каждой дольке подхо-
дит самостоятельный кровеносный сосудик. Вся опухоль заключена в бо-
лее или менее плотную капсулу. Опухоль с большим количеством соеди-
нительной ткани (липофиброма) представляется более плотной. Кли-
нически не всегда легко отличить, липому от дермоида.

Лечение хирургическое—вылущивание опухоли вместе с кап-
сулой.

Гипертрофический гингивит (gingivitis hypertrophiса)

Это заболевание встречается преимущественно у подростков, реже
у детей и взрослых. Характеризуется разрастанием главным образом
межзубных десневых сосочков. В зависимости от давности процесса
сосочки представляются то более рыхлыми и обильно кровоточащими
то достигают большой плотности и тогда почти не кровоточат. При зна-
чительной гипертрофии сосочков они перекрывают коронки зубов в виде
лопастей, образующих глубокие десневые бухты. На зубах у шеек в боль-
шей или меньшей степени откладывается зубной камень. Это заболева-
ние часто встречается у лиц с неправильным расположением зубов
и аномалиями прикуса.

Клиника. Как правило, поражаются десневые сосочки отдельных
групп зубов, чаще всего фронтальных. В последнем случае заболевание
заметно нарушает внешний вид больного, а также мешает откусыванию
твердой пищи (хлеба, яблок и пр.) и пользованию зубной щеткой
(рис. 136).

Развитию процесса предшествуют обычно воспалительные явления
в виде гиперемии, набухания и кровоточивости десневых сосочков. За-
служивает внимания тот факт, что срезание разросшихся сосочков
у подростков длительного эффекта не дает, так как они снова разраста-
ются. Однако с наступлением половой зрелости оперативное вмеша-
тельство оказывается эффективным и рецидива не бывает. У женщин
во время менструаций и беременности наблюдается активизация про-
цесса, что указывает на значение при этом дисфункции эндокрин-
ных желез.
В отличие от эпулиса гипертрофированные десневые сосочки не
имеют грибовидной формы и сохраняют конусообразный вид, т. е. ши-
рокое основание и более узкую верхушку. Существенно и то, что исход-
ной точкой опухолевидного разрастания является десна, а не костно-
надкостничные элементы, как это име-

ет место при эпулисе.

Гистологическая карти-
н а характеризуется разрастанием
соединительной ткани с элементами
хронического воспаления (плазматиче-
ские клетки, фибробласты).

Лечение. Прежде всего необхо-
димо устранить все, что может поддер-
живать раздражение десен: зубной
камень, плохие пломбы и пр. Некото-
рого успеха достигают применением
вяжущих средств (хлористый цинк,
резорцин, сернокислая медь и пр.),
а также смазыванием трихлоруксусной
кислотой.

Хирургические мероприятия за-
ключаются в срезании разросшихся со-

Рис. 136*. Гипертрофический гин-
гивит.

сочков до надкостницы. При опериро-
вании линия разреза должна повто-
рить нормальную фестончатость края
десен. Последующее кровотечение

останавливают тампонами с перекисью водорода или осторожным при-
пудриванием порошком марганцовокислого калия. Можно удалять раз-

росшиеся сосочки и путем электрокоагуляции.

Как отмечалось выше, оперирование до наступления полового соз-
ревания часто остается безрезультатным, так как отмечаются рецидивы.
В ряде случаев при аномалии прикуса показано ортопедическое лечение.

Фиброматоз десен (fibromatosis gingivae)

Фиброматоз десен на первый взгляд похож на гипертрофический
й-ингивит. Однако при фиброматозе процесс локализуется не только
в пределах десневых сосочков и краев десен, но принимает диффузный
характер, распространяющийся на десны в целом. При менее экспансив-
ном проявлении заболевание ограничивается пределами некоторых
групп зубов, но чаще одновременно распространяется на десны обеих
•челюстей.

Клиника. У отдельных больных фиброматоз ограничивается раз-
растанием межзубных сосочков, как и при гипертрофическом гингивите,
с небольшим утолщением краев десен, и в таком состоянии может оста-
ваться в течение ряда лет.

Прогрессирующий фиброматоз принимает вид наплывов, прора-
стающих всю десневую поверхность альвеолярных отростков и подни-
мающихся сплошной массой вдоль коронок зубов. Наросты эти у одних
больных имеют дольчатый, папилломатозный вид и лишь отчасти при-
крывают коронки зубов и нарушают гладкий рельеф десен (рис. 137, а).

У других больных обнаруживают сплошное валикообразное разра-
стание на деснах с более бледной, чем в норме, окраской, а иногда, на-
-оборот, с более интенсивным розоватым цветом.
Коронки зубов оказываются как бы обросшими этой опухолью. Мо-
гут быть видны только режущие края и жевательные поверхности. Хотя
разрастание располагается преимущественно на вестибулярной поверх-
ности десен, но небные и язычные стороны также не остаются свобод-
ными. В таких случаях на месте межзубных сосочков создаются пере-
пончатые разрастания, соединяющие вестибулярную и внутриротовую
стороны опухоли.

Рис. 137*. Фиброматоз десен.
а — папилломатозная форма; б — слоновость десен.

На ощупь опухоль может оказаться мягкой, и лопасти ее, покрываю-
щие зубы, легко смещаются в сторону, но чаще разрастание представля-
ется плотным, малоподатливым, что дало повод к названию такого
состояния слоновостью десен (elephanthiasis gingivae) (рис. 137, б).

Мы наблюдали больного, у которого наступила оссификация фибро
матоза десен. У отдельных больных диффузный фиброматоз сопровож-
дался рассасыванием кости альвеолярных отростков настолько, что их
приходилось срезать вместе с зубами. Фиброматоз десен наблюдается
у лиц обоих полов, у детей редко. У беременных отмечается усиление
роста опухоли. После удаления нередки рецидивы. В единичных случа-
ях отмечено злокачественное перерождение (малигнизация).

Этиология фиброматоза десен не ясна. Повышение реактивности
тканей десны во время беременности и в период менструаций указывает
на определенную роль при этом эндокринных факторов.

Патологоанатомическая картина. Разрастание пред-
ставляет собой плотную волокнистую соединительную ткань с большим
или меньшим числом клеток. Пучки располагаются в разнообразных на-
правлениях; только в подэпителиальном слое волокна располагаются
параллельно поверхности, в то время как сосуды идут здесь в направле-
нии, перпендикулярном покровному эпителию. Ткань разрастания в об-
щем бедна сосудами, по ходу которых она имеет более рыхлое строение
и богаче круглыми клетками лимфоидного типа. Нередко среди фиброз-
ной ткани встречаются костные балочки, а иногда островки цементопо-
добной ткани (А. В. Рывкинд). Для длительно существующего фиброма-
Рис. 138*. Симметричные фибромы. Фо-
то больной.

тоза характерно разрушение костных стенок альвеол. При этом корни
зубов оказываются погруженными непосредственно в фиброзную ткань.

Лечение хирургическое. Иссечение производят включительно до
надкостницы. Раневая поверхность хорошо гранулирует и эпителизиру-
ется. При значительном поражении десен оперируют раздельно — сна-
чала на одной, а затем на другой челюсти.

Симметричные фибромы

Особенностью этих образований, известных под названием фибром
Шассеньяка, является симметричное расположение их на небной по-
верхности альвеолярных отрост-
ков верхней челюсти у последних
моляров. Фибромы имеют сливо-
образную форму, среднюю плот-
ность. В отличие от фиброматоза
десен окраска их одинакова с ок-
ружающими тканями.

Между опухолью и зубами,
у которых она расположена, со-
здается щелевидный промежуток.
Сюда попадают пищевые остатки
и др. случайные инородные те-
ла, откладывается зубной камень,
что ведет к возникновению вос-
палительных явлений и боле-
вых ощущений. Развиваются
фибромы медленно, длительное
время остаются стабильными
(рис. 138).

Хотя и принято считать этого
рода фибромы принадлежностью
верхней челюсти, однако их мож-
но изредка наблюдать и на аль-
веолярном отростке нижней че-
люсти у последних моляров, ча-
ще с язычной стороны.

Лечение. Производят иссечение опухоли в пределах надкостницы.
Необходимо помнить при операции на верхней челюсти о возможности
ранения небной артерии. При неправильном положении зуба мудрости
показано его удаление, после чего наблюдается значительное уменьшение
опухоли.

Фиброма слизистой оболочки

В полости рта различают ограниченные, небольшие, округлой фор-
мы фибромы, располагающиеся на слизистой оболочке щек, губ, язычка
мягкого неба, и более массивные фибромы, возникающие в глубжележа-
щих тканях.

Фиброма (рис. 139) бывает то более плотной, то мягкой на ощупь,
имеет хорошо очерченные границы, не погружается за пределы толщи
слизистой оболочки, свободно захватывается пальцами и легко может
быть смещена вместе с материнской почвой (т. е. со слизистой оболоч-
кой), безболезненна, покрыта нормальным слоем эпителия. В случае
травмирования (обычно при прикусывании зубами) фиброма воспаля-
ется, что способствует увеличению ее размеров. В местах, не подвер-
гающихся травме, может существовать годами, не увеличиваясь в раз-
мере. Дифференцировать ее чаще приходится с папилломой.

Гистологически фиброма состоит из зрелых элементов соединитель-
ной ткани с небольшим количеством сосудов.

Рис. 139*. Фиброма слизистой оболочки щеки.

Лечение хирургическое. После анестезии опухоль захватывают
пинцетом, иссекают скальпелем. На рану накладывают 2—3 узловатых
шва.

Папиллома (papilloma, fibroepithelioma papillare)

Рис. 140*. Папиллома твердого неба.

В полости рта папиллома встречается на тех же местах, что и огра-
ниченная фиброма. Опухоль имеет белесоватый вид, напоминает боро-
давку или цветную капусту,
обычно величиной с чечевичное
зерно и меньше, а иногда боль-
ше. В отличие от фибромы па-
пиллома имеет основание в ви-
де ножки. При внимательном
осмотре на поверхности папил-
ломы можно заметить тонкие
ворсинки, иногда ветвящиеся.
Папиллома сравнительно лег-
ко травмируется и воспаляется,
становится чувствительной и
увеличивается в размере (рис
140).

Различают мягкие и плот-
ные папилломы. Твердые па-
пилломы отличаются тем, что
их поверхностный слой уплот-
нен в результате гиперкера-
тоза.

Патологоанатомическая картина. Основное вещество
папилломы состоит из многослойного эпителия и рыхлой или более плот-
ной соединительной ткани, часто с обилием кровеносных сосудов. Соот-
ношение между соединительной тканью и эпителием не всегда одинако-
во: в одних случаях преобладает эпителиальная, в других — соедини-
тельная ткань.
Лечение. Небольшие папилломы в некоторых случаях могут ис-
чезнуть после повторных смазываний 30%' раствором трихлоруксусной
кислоты. Более радикальным является иссечение папилломы вместе
с подслизистым слоем. Оставление папилломы нежелательно, так как не
исключается злокачественное перерождение ее.

Лейкоплакия (leucoplakia)

Лейкоплакия характеризуется появлением белесоватых или перла-
мутровых участков на слизистой оболочке щек, губ, языка, реже на небе
и деснах, большей частью в местах, подвергающихся трению о высту-
пающие зубы или острые края коронок, а также о зубные протезы. Чаще
лейкоплакия наблюдается у курящих. Лейкоплакические пятна в сред-
нем равны 1,5—2x0,5—1 см, но могут быть как меньших, так и значи-
тельно больших размеров. Ощупывание их в ранних стадиях мало что
дает, позднее они становятся более плотными, чем соседние участки сли-
зистой оболочки, и несколько возвышаются над уровнем ее.

Гистологически обнаруживают кератинизацию слизистой оболочки
с большим количеством кератогиалина в верхних слоях эпителия
и околососудистую круглоклеточную инфильтрацию в подлежащем слое.

Кроме травмы, одним из этиологических моментов лейкоплакии
некоторые авторы считают наличие в анамнезе больного сифилиса, а так-
же злоупотребление курением.

Лейкоплакию, как и другие разновидности гиперкератоза слизи-
стой оболочки, относят к возможным предраковым состояниям. Следует
отличать от лейкоплакии следы некоторого помутнения на слизистой
щек по линии смыкания зубов или на губах, особенно у курильщиков,
что не должно вызывать тревогу.

Лечение. Прежде всего необходимо устранить травму слизистой
оболочки, в одних случаях удаляя зубной протез, в других, наоборот,
изготовляя протез, устраняющий провисание слизистой оболочки щеки
на месте отсутствующего зуба или трение языка о выстоящие зубы.

Заметный эффект дает прекращение курения, на чем необходимо
настаивать. Рекомендуются смягчающие полоскания. Иногда дает эф-
фект смазывание 50% раствором резорцина или 20% раствором трихлор-
уксусной кислоты с интервалами в 3—5 дней. Более радикальным сле-
дует считать электрокоагуляцию. К хирургическим вмешательствам при-
бегают при рецидивирующих болезненных трещинах и уплотнении (ин-
фильтрации) основания бляшки. Некоторые рекомендуют близкофокус-
ную рентгенотерапию.

Гиперкератоз (hyperkeratosis)

Гиперкератоз — чрезмерное ороговение эпителия. Слизистая оболоч-
ка теряет эластичность, становится плотной, приобретает мутно-белый
цвет. В отличие от акантоза поверхность остается гладкой. Здесь про-
исходит избыточное образование рогового слоя эпителия.

Акантоз (akanthosis)

Акантоз наблюдается на слизистой оболочке щек, у углов рта, реже
на слизистой оболочке губ. Характеризуется неровной, шиповидной, как
бы шагреневой поверхностью, белесоватой окраской. Иногда подобная
картина встречается на языке. Участки эти плотны, малоэластичны,
дают тонкие трещины, которые нередко становятся болезненными. Акан-
тоз возникает в большинстве случаев на местах постоянной, длительной
травмы одиночно стоящими зубами (например, клыками) или по линии
смыкания зубов.

19 Хирургическая стоматология

289
Морфологически проявление акантоза заключается в гипертрофии
шиповидного слоя эпителия и уплотнения его рогового покрова.

По клинической и гистологической картине близко к акантозу стоят
гиперкератоз и лейкоплакия на слизистой оболочке преддверия и поло-
сти рта.

Смешанные опухоли

Смешанной опухолью (tumor mixtus) называют новообразование,
состоящее из сочетания эпителиальных (железистых или эндотелиаль-
ных) и соединительнотканных (волокнистых, жировых, слизистых, хря-
щевых и костных) элементов. Опухоль заключена в капсулу, несколько
подвижна, безболезненна, большей частью плотная или эластичная.
Растет в основном медленно, годами, и даже иногда останавливается
в росте. Но, просуществовав десятки лет, отдельные опухоли могут стать
злокачественными и давать метастазы.

Смешанные опухоли развиваются в околоушной и подчелюстной
слюнных железах, а также в добавочных слюнных железах неба. Неко-
торые авторы называют их эпителиомами слюнных желез. Описание
смешанных опухолей околоушной и подчелюстной слюнных желез см.
в главе «Заболевания слюнных желез» (стр. 238).

Смешанная опухоль слизисто-слюнных желез неба

Гистологически опухоли этой локализации мало чем отличаются
от смешанных опухолей. Обнаруживаются они главным образом на
границе твердого и мягкого неба на уровне большого небного отверстия.

Реже опухоль располагается в

Рис. 141*. Смешанная опухоль неба.

средней части неба. Нами опери-
ровано двое больных со смешан-
ной опухолью больших размеров,
проросшей в обоих случаях в око-
логлоточное пространство справа.
Встречаются опухоли на небе
обычно у людей среднего возра-
ста. В течение ряда лет новообра-
зования носят доброкачествен-
ный характер. Однако часть из
них перерождается в раковую
опухоль, поэтому их следует счи-
тать потенциально злокачествен-
ными.

Клиника. Возникает и ра-
стет опухоль безболезненно. В за-
висимости от давности появления
определяется то в виде небольшо-
го образования — с горошину или
вишню, то в виде большого раз-
мера (рис. 141). Нередко опухоль
обнаруживают случайно при ос-
мотре горла или изготовления

зубного протеза.

Опухоль упругая, плотная, с хорошо выраженными границами, слег-
ка подвижная, заключена в тонкую капсулу, слизистая оболочка над
ней не изменена, но бывает и с инъецированными капиллярами. В запу-
щенных случаях, особенно в стадии перерождения, границы опухоли
становятся менее четкими и сама она представляется менее плотной.
Клинически ничем не отличается от смешанной опухоли этой же локали-
зации— цилиндрома, относящаяся к злокачественным (раковым) обра-
зованиям. При расположении опухоли на твердом небе наблюдается
узурирование кости. Отмечены случаи, когда опухоль принимали за неб-
ный абсцесс или кисту.

Патологоанатомическая картина. Ткань опухоли боль-
шей частью состоит из разнообразных по своему строению участков.
Преобладают эпителиальные тяжи, разделенные прослойками рыхлой
соединительной ткани или даже хрящеподобной ткани, иногда с при-
месью слизи. Наряду с этим обнаруживают ячейки с полостями, выст-
ланными эпителием, имеющим вид кубического или цилиндрического.
В непосредственной близости от опухоли попадаются дольки слизисто-
слюнной железы нормального строения.

Лечение хирургическое. Техника операции та же, что и при удале-
нии ретенционной кисты. Опухоль легко вылущивается полутупым пу-
тем. Если целость капсулы опухоли окажется нарушенной, то необхо-
димо иссечь и часть здоровой ткани, окружающей опухоль.

После удаления небольшой опухоли рану удается зашить наглухо;
при невозможности сделать это заживление происходит per granulatio-
пеш. В случае перфорации, ведущей к сообщению с носоглоткой, изготов-
ляют временную небную пластинку из пластмассы или другого соот-
ветствующего материала. Небольшое отверстие может постепенно за-
крыться самостоятельно, в других случаях прибегают к пластической
операции.

При обнаружении в опухоли раковых клеток, помимо оперативного
вмешательства, показана послеоперационная лучевая терапи^.

РЕТЕНЦИОННАЯ КИСТА ГУБ И ЩЕК

PfTPHii ионные кисты ^наблюдаются чаще всего на слизистой оболоч-
ке губ, реже на слизистой оболочке щек, в виде возвышающегося над
их поверхностью небольшого стекловидного или синеватого, упругого
на ощупь образования шаровидной формы 0,5—2 см в диаметре, с хоро-
шо контурированными краями. Опухоль находится непосредственно под
слизистой-обплпчкпй и состоит WQ уяпгупкт слпрржяптей светлую сли-
зистую жидкость.

Ретенционная киста образуется вследствие задержки секрета сли-
зистой железы при закупорке ее выводного протока, что происходит, пр-
видимому, в результате гщикусывщщя jy^aj^H^
травмы протпка. Ддропление секрета ведет к постепенному сдавлива-
нию и атрофии паренхимы железы. Там, где паренхима в какой-то мере
сохранилась, слизь продолжает накапливаться. Таким образом, разме-
ры кисты увеличиваются. С исчезновением паренхимы киста остается
стабильной, «не растет». В случае инфицированиякиета—нагнаивается
и производит впечатление абспе.сеа.

JTe ч е н и е хирургическое. Операция заключается в полной экстир-
пации железы вместе с капсулой, в противном случае неизбежны реци-
дивы. Вскрытие кисты обычным разрезом ведет к рецидиву. Так как
оболочка кисты очень тонка и может легкЬ разорваться в момент вылу-
щивания, разрезы слизистой оболочки над кистой производят в виде двух
полулуний. Удерживание опухоли в момент вылущивания за очерченный
участок слизистой оболочки предохраняет капсулу от разрыва. Иссека-

19*

29}
КИСТА ПОДЪЯЗЫЧНОЙ И ПОДЧЕЛЮСТНОЙ слюнных
ЖЕЛЕЗ

(cystoma glandulae sublingualis et submaxillaris)

Весьма большое сходство с ранулой имеет киста подъязычной слюн-
ной железы. В отличие от первой она обладает более обширными раз-
мерами и располагается на протяжении всего подъязычного простран-
ства соответствующей стороны, спускаясь даже в подчелюстное прост-
ранство (рис. 142). Заслуживает внимания, то, что оболочка кисты
слюнной железы более плотная, чем у ранулы.

Рис. 142*. Киста подъязычной слюнной железы.

Такая же картина может быть и при кисге подчелюстной слюнной
железы. Поэтому в некоторых случаях трудно определить принадлеж-
ность кисты, т. е. относится ли она к подъязычной или подчелюстной
слюнной железе.

Кисту слюнной железы необходимо отличить от кистозных расшире-
ний слюнных желез, когда происходит задержка слюны. Установить это
не трудно: опухоль, обусловленная задержкой слюны, не бывает постоян-
ной. Она то появляется, то исчезает, а при надавливании на нее происхо-
дит обильное выделение из протока застойной слюны, в результате чего
наступает опорожнение «опухоли». При истинной кисте подобной кар-
тины получить нельзя.

Возникновение кисты подъязычной, а также подчелюстной слюнных
желез можно объяснить повреждением одного из мелких выводных про-
токов их, причем, как указывает Гиппель (Hippel), увеличение полости
происходит не от задержки слюны, а вследствие транссудации жидкости
из капилляров и слизистого перерождения эпителия.

Лечение. Ввиду трудности разъединения (от препарирования)
стенки кисты от капсулы слюнной железы полная экстирпация кисты не
всегда удается. Поэтому часто приходится ограничиваться операцией по
типу цистотомии, иссекая верхнюю часть стенки кисты на возможно ши-
роком пространстве. Однако в отличие от ранулы при кисте подъязыч-
ной или подчелюстной железы часто наступает рецидив. Объясняется
это, по-видимому, тем, что плотные эластичные края оболочки кисты,
несмотря на широкое раскрытие полости и последующее тампонирова-
ние, легко подвертываются и сближаются. При рецидивах кисты прихо-
дится прибегать к удалению ее вместе со слюнной железой.

у ДЕРМОИДНАЯ КИСТА

Дермоидные кисты, или дермоиды, располагаются в местах, где
в стадии эмбрионального развития организма находились щели и бо-
розды или складки эктодермы.

В челюстно-лицевой области дермоиды могут располагаться у кор-
ня носа, между бровями, а также у внутреннего и наружного краев глаз-
ницы или ближе к виску, на спинке но-
са и на его кончике, на щеке около
крыльев носа, в середине щеки, у дна
полости рта, по средней линии шеи, под
углом нижней челюсти.

Больные обращаются к врачу
вследствие косметических недостатков
или функциональных расстройств, ко-
гда опухоль достигает больших разме-
ров. У детей дермоиды встречаются
редко. При дермоиде в подъязычной
области нарушаются подвижность язы-
ка и дикция.

Дермоид определяется как опу-
холь шаровидной или овальной формы,
располагающаяся в мягких тканях или
на костном основании (наппимер.
у глазницы) размером от лесного
ореха до куриного яйца и боль-
ше (рис. 143).

Рис. 143*. Дермоидная киста подъязычной области.
Л — внешний вид больной. Подбородочная область выбухает;

Б — вид дермоида при открытом рте.

Растет опухоль мед-
ленно, незаметно, при
пальпации неглубоко
расположенного дермо-
ида ощущается упру-
гая или тестоватая опу-

холь; в отличие от
ромы кожа над
подвижная, легко
рется в складку.

ате-
ней
бе-

Дермоидная киста
дна полости рта лока-
лизуется в промежутке
между внутренней под-
бородочной остью (spi-
na rhentalis interna)
и подъязычной костью,
нЭД челюстно-подъ-
язычной мышцей меж-
ду m. geniohyoideus и

m. genioglossus. Киста, примыкающая к подъязычной кости, перемеща-
ется при глотательных движениях; признак этот отсутствует, если дермо-
ид прилежит ближе к подбородку (рис. 144).
В этом случае видно выпячивание опухоли в переднем подъязычном
пространстве, причем передняя часть языка отодвигается кверху
и кзади. При дермоиде большого размера слизистая оболочка оказыва-
ется растянутой, поэтому опухоль, просвечивая, как бы приобретает
желтовато-голубоватый оттенок, что делает ее несколько похожей на
ранулу или липому.

При исследовании опухоли одновременно со стороны полости рта
и снаружи (бимануально) можно убедиться в некоторой подвижности
кисты: с прилежащими мышцами и фасциями, так же как с кожей
и слизистой оболочкой полости рта она не срастается, если только не
подвергалась ранее воспалительным процессам.

Рис. 144. Схема расположения дермоидных кист.

/ — m. genioglossus; 2 — т. geniohyoideus; 3 — т. mylohyoideus; 4 — os hyoideum.
Л — дермоидная киста, примыкающая к spina mentalis (схема);

Б — дермоидная киста, примыкающая к подъязычной кости (схема).

Иногда дермоид располагается не по средней линии, а кнаружи от
подбородочно-подъязычной мышцы, что затрудняет отличие дермоида
от кисты подъязычной слюнной железы.

На шее дермоидная киста чаще встречается сбоку, ниже подчелю
стной слюнной железы, в пространстве между передним краем Грудино-
ключично-сосковой мышцы и задним брюшком двубрюшной мышцы.

Оболочка дермоида отличается плотностью, внутренняя выстилка
ее плгтрлрня ич ткани, аия ппгИ1то1укщке, с ее придатками — сальными
н-нотовыми железами, и волосяными луковйцамйт^Инигда'целостность
выстилки нарушается и дефект заполняется^грануляциями..

Дермоидные кисты содержггг'Кашицеобразную'массу, образовав-
шуюся от распада эпителия, продуктов выделения сальных желез, при-
меси серозной жидкости. Часто обнаруживаются свободно лежащие во-
лосы, свернутые в колечко. Масса имеет грязно-белый цвет и неприят-
ный запах.

Лечение оперативное. При дермоиде дна полости рта чаще поль-
зуются наружным разрезом по верхней шейной складке или срединным
разрезом шеи от подбородка? После рассечения и отслаивания кожи
и глубжележащих тканей дермоидную кисту высвобождают полутупым
путем. Если опухоль оказывается значительно выстоящей в полость рта,
то ее вылущивают внутриротовым путем. В основном же оперативный
подход определяется локализацией кисты по отношению к челюстно-
подъязычной мышце.

ХОЛЕСТЕАТОМА (cholesteatoma)

Холестеатома челюстей внешне мало чем отличается от околокорне-
вой и фолликулярной кисты. Главное отличие холестеатомы состоит
в том, что внутренняя выстилка этой кистозной опухоли больше соот-
ветствует эпителию кожного покрова с элементами рогового слоя, чем
эпителию слизистой оболочки полости рта. Холестеатома занимает как
бы промежуточное положение между дермоидом и зубной (челюстной)
кистой.

В полости холестеатомы обнаруживается маслянистая кашицеоб-
разная масса, содержащая кристаллы холестерина, распавшиеся клетки
эпителия с чешуйками рогового вещества и небольшое количество жид-
кости. Масса издает терпкий запах.

Диагноз холестеатомы должен основываться на гистологических
данных, так как кашицеобразная масса обнаруживается нередко в дли-
тельно существовавшей обычно кисте челюсти.

«Литература о холестеатомах относится большей частью к оторино-
ларингологии, так как они встречаются обычно в височной области,
в районе формирования среднего уха (в границах первой жаберной
щели), а также в гайморовой пазухе.

ВРОЖДЕННЫЕ СВИЩИ ШЕИ

Различают срединные и боковые врожденные свищи. Чаще их об-
наруживают в молодом возрасте. В большинстве случаев им предшест-
вует кистозная опухоль, которая, достигнув некоторого размера, нагна-
ивается и вскрывается или самопроизвольно, или в результате операции.

Врожденные свищи шеи в отличие от образовавшихся после опера-
ции мало заметны и беспокоят больных лишь периодическим выделени-
ем серозно-слизистой жидкости.

По наблюдениям Р. И. Венгловского, срединные свищи происходят
вследствие незаращения ductus thyreoglossus, а боковые — ductus thymo-
pharyngeus. Другие авторы объясняют свищи шеи недостаточным закры-
тием второй жаберной щели и называют их бранхиогенными

Образование кистозной опухоли происходит в результате накопления
в незаросших щелевидных ходах серозно-слизистой жидкости, которая,
растягивая стенки протока, образует кисту.

Срединные свищи (рис. 145, а) располагаются по средней линии
шеи, на уровне тела подъязычной кости или несколько ниже. Если сви-
щу предшествует киста, то она появляется в виде припухлости в под-
кожной клетчатке, не причиняя страданий больному. Медленно увели-
чиваясь, киста может достигать величины куриного яйца, с кожей она
не спаяна. Стенка кисты, как и свища, выстлана плоским или цилин-
дрическим эпителием. Образовавшийся свищ периодически закрывается
И Снова вскрывается. Из свища выделяется каплями слизистая жид-
кость, часто с примесью гноя.

Если удается зондировать срединный свищ, то зонд уходит глубоко
через подъязычную кость или рядом с ней и достигает корня языка
в области foramen coecum. Однако полное зондирование редко удается.

1 От греческого branchia — жабры.
Ход свища можно определить рентгенографически, вводя в свищ конт-
растную массу (йодолипол и др.).

Боковые свищи располагаются впереди грудино-ключично-сосковой
мышцы (рис. 145, б). Свищ идет по направлению к глотке и заканчива-
ется в границах миндалины соответствующей стороны. Прослеживая во
время операции свищевой ход от поверхности кожи к исходному его пунк-
ту. можно видеть, что он проходит вблизи наружной и внутренней ярем-
ной вен, наружной сонной артерии, подъязычного нерва, под сухожили-
ем заднего брюшка m. digastricum. В стенке глотки свищ проходит вбли-
зи a. palatina ascendens.

Рис. 145*. Бранхиогенный свищ шеи.
а — срединный; б — боковой.

Указанные особенности расположения свища характеризуют труд-
ности, с которыми приходится встречаться при его иссечении.

В отношении диагностики и гистологической характеристики боко-
вые свищи идентичны срединным шейным свищам; различие их лишь
в локализации.

Кроме шейных свищей, наблюдаются бранхиогенные свищи от пер-
вой жаберной щели, которые распалагаются под мочкой уха и ведут
к середине хряща наружного слухового прохода.

Лечение. Попытка лечить свищи введением лекарственных ве-
ществ и выскабливанием результатов 'не дает. Как срединные, так и бо-
ковые свищи могут быть устранены только оперативным путем, но это
не всегда удается ввиду трудности полного иссечения протоков на всем
их протяжении. Для выявления хода свища перед операцией целесооб-
разно вводить в него 2% водный раствор синьки. Операция боковы?; сви-
щей вследствие обилия кровеносных сосудов может потребовать пере-
вязки наружной сонной артерии. Частичное удаление свища не эффек-
тивно.

Наблюдаемые обособленные кисты между углом нижней челюсти
и грудино-ключично-сосцевидной мышцей, близко стоящие по своему
генезу к жаберным свищам, подлежат удалению.
ЭПИДЕРМАЛЬНАЯ (ТРАВМАТИЧЕСКАЯ) КИСТА

Происхождение этих кист обусловлено погружением клеток эпи-
дермиса в подкожную клетчатку во время травмы с нарушением цело-
сти кожного покрова.

Первые описания травматических кист (П. И. Тихов, С. И. Спасо-
кукоцкий) связаны с обнаружением их под мозолистой кожей ладони
у лиц физического труда, у которых часто наблюдаются мелкие ссади-
ны кожи и попадание заноз (плотники, лесорубы, столяры и др.).

Эпидермальные кисты мы наблюдали при челюстно-лицевых ране-
ниях, когда вместе с ранящим предметом в глубь мягких тканей попа-
дали кусочки кожи. Образование эпидермальных кист отмечали так же
при завороте краев кожи, например при формировании филатовского
стебля и пр., в случаях неправильного наложения швов.

Патогенез образования подобных кист изучен путем искусственного
погружения срезов кожи в клетчатку. При этом происходят разрастание
эпителия и образование кистозных полостей (Г. А. Васильев, В. А. Пет-
ров).

Клиника. Эпидермальная киста челюстно-лицевой области обна-
руживается в случаях нагноения. После хирургического или самостоя-
тельного вскрытия кисты остается свищ, который периодически то
закрывается, то снова открывается. Подобные свищи 'нередко приписы-
ваются наличию инородного тела, не определяемому рентгеновским
снимком (кусочки дерева, материя и пр.), или мелкоочаговому хрониче-
скому остеомиелиту. Неоднократное выскабливание свищей в таких слу-
чаях ведет к временному улучшению, однако они снова дают рецидивы.
Диагноз устанавливают на основании рентгенограмм с наливкой
контрастной массой, которые показывают тех или других размеров ам-
пулообразные полости величиной от небольшой горошины и больше.

Лечение хирургическое. Кисту разрезом через свищевой ход об-
нажают и полностью вылущивают. Рану зашивают наглухо.
ГЛАВА XI

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ НОВООБРАЗОВАНИЯ
ПОЛОСТИ РТА И ЧЕЛЮСТЕЙ

Г. А. Васильев

По данным ряда авторов, раковые новообразования губ, языка и
слизистой оболочки рта составляют в сумме около 10% всех случаев ра-
ка. Отсюда понятна большая роль стоматолога, имеющего возмож-
ность установить наличие предракового изменения слизистой оболочки,
особенно веррукозной формы лейкоплакии—лейкокератоза, а также вы-
явить злокачественное новообразование в раннем периоде его развития
и тем предотвратить тяжелые последствия запоздалой диагностики рака.

\/ РАК ГУБЫ

Раковые новообразования губы встречаются довольно часто—при-
близительно в 7% всех случаев рака. Рак нижней губы наблюдается зна-
чительно чаще, чем верхней (соотношение рака верхней и нижней губы
составляет, по данным ряда авторов, 1:11 —1:20). У женщин рак губы
встречается значительно реже, чем у мужчин. Наиболее часто развитие
этой опухоли отмечается в возрасте от 40 до 60 лет, хотя нередко рак
губы обнаруживают как в более молодом, так и в более преклонном
возрасте.

Возникновение рака губы ставят в связь с рядом внешних воздей-
ствий, при этом не исключаются атмосферные влияния (Н. Н. Петров).
Различные дополнительные раздражения (ожоги горячей пищей, раздра-
жение и ожоги при курении, повреждения различными предметами,
удерживаемыми губами) увеличивают возможность развития злокаче-
ственной опухоли из эпителия красной каймы. Большое значение имеет
также травмиров'айжгзубными протезами и острыми краями зубов.
Известную роль играют и некоторые изменения, рассматриваемые как
предраковые заболевания: частое возникновения трещин и хронических
изъязвлений на губе, родимых пятен типа бородавок, появление белых
пятен утолщенного ороговевшего эпителия — лейкоплакии, особенно вер-
рукозной ее формы — лейкокератоза.

По своему строению рак нижней губы в большинстве случаев быва-
ет плоскоклеточный с ороговением. При раке верхней губы ороговения
не наблюдается.
Клиника. Раковая опухоль располагается преимущественно в бо-
ковом отделе нижней губы, средние же отделы ее поражаются сравни-

Рис. 146. Рак нижней губы.

Участки гиперкератоза в среднем отде-
ле губы. На красной кайме, влево от
средней линии, язва с плотными края-
ми, распространяющаяся в сторону сли-
зистой оболочки губы.

тельно редко.

Начальные проявления, а также дальнейшее течение ракового по-
ражения отличаются рядом характерных особенностей. Так, у ряда боль-
ных на красной кайме губы или на месте перехода последней в кожу
появляется участок ^шперкератоза, выделяющийся среди окружающих
тканей наличием трудно снимаемого утолщенного серовато-белого эпи-
телия. Иногда этот участок покрыт на
небольшом протяжении желтоватой
или кровянистой корочкой, по удале-
нии которой обнаруживается слегка
кровоточащая эрозия или изъязвление.
В некоторых случаях удается устано-
вить, что это место красной каймы под-
вергается раздражению краем зуба
или корня. Однако устранение травми-
рующего момента, так же как и при-
менение различных индифферентных и
раздражающих мазей, не приводит к

заживлению изъязвления; повторные
же неуместные смазывания ляписом
лишь способствуют росту новообразо-
вания. Эрозированный или изъязвлен-
ный участок постепенно увеличивает-

ся, отчетливо начинает прощупываться
плотный инфильтрат, на котором рас-
полагается язва (рис. 146). Вначале регионарные лимфатические узлы
могут быть не изменены. В дальнейшем, при появлении в области эрозии
или язвы плотного инфильтрата, лимфатические узлы также увеличи-

ваются и уплотняются, что заставляет заподозрить в них раковые ме-

тастазы.

Иногда в начальном периоде развития рака губы под неизмененным
эпителиальным покровом ее появляется небольшой, в виде узелка, ин-
фильтрированный участок. Увеличиваясь, этот инфильтрат вскоре
изъязвляется, причем' образуется характерная кратерообразная рако^
вая язва с вывороченными краями, имеющими обычно беловатую сере-
бристую каемку вследствие разрастания ороговевшего плоского эпите-
лия. Нередко на поверхности язвы можно обнаружить сероватые некро-
тические массы.

Очень часто при таком поражении нижней губы в подчелюстном
треугольнике, в подподбородочной области, а иногда и на боковой по-
верхности шеи отмечаются плотные, нередко малоподвижные, спаянные
с окружающими тканями лимфатические узлы. При гистологиче-
ском исследовании в лих в ряде случаев обнаруживают раковые ме-
тастазы.

В дальнейшем раковая язва распространяется по поверхности и в
глубину тканей, причем края ее значительно приподнимаются над уров-
нем губы. В результате этого губа увеличивается. Растущая опухоль
постепенно переходит на окружающие участки губы, прорастает ткани
щеки, разрушает нижнюю челюсть. При распаде такой раковой язвы
образуется большой дефект тканей, на дне которого имеются омертвев-
шие участки челюсти.

Для полноты картины следует указать, что прощупывавшиеся рань-
ше уплотненные лимфатические узлы в подчелюстной и подподбородочной
области резко увеличиваются и спаиваются с нижней челюстью. В та-
ких случаях опухоль является уже неоперабильной.

Иногда раковая опухоль развивается из существовавшей много лет
на губе папилломы^ а также плотного бородавчатого разрастания, часто
являющегося родимым пятном. В этих случаях в основании такого раз-
растания появляется увеличивающийся плотный инфильтрат, изъязвляю-
щийся в дальнейшем.

Успешность лечения рака губы, так же как и злокачественных но-
вообразований вообще, зависит от ранней диагностики.

Диагноз. При поражении губы, подозрительном на рак, надо пом-
нить о возможности смешения рака с проявлениями сифилиса и тубер-
кулезным поражением.

Лечение. Наиболее эффективным является лечение, слагающе-
еся из двух этапов: ликвидации очага новообразования на нижней губе,
борьбы с метастазами в регионарных лимфатических узлах. Во всех
случаях лечению новообразования на губе должна предшествовать са-
нация полости рта и для предотвращения возникновения вторичного из-
лучения при рентгено- и радиотерапии удаление металлических коронок,
мостовидных протезов.

В настоящее время рентгено- и радиотерапия представляет собой
наиболее успешный метод лечения опухолевого очага на губе. Од-
нако при небольших новообразованиях такие же хорошие результаты
дает и оперативное вмешательство. При этом под местным обезболива-
нием производят иссечение квадратного или прямоугольного участка гу-
бы (но не. клиновидного), отступя от краев новообразования на
1 —1,5 см, и пластическое закрытие дефекта.

При хирургическом методе лечения первичного опухолевого очага
в первой стадии заболевания, т. е. при ограниченной опухоли или язве
диаметром 1—1,5 см, захватывающей слизистую оболочку и подслизи-
стый слой красной каймы губы, без метастазов, второй этап (удаление
оперативным путем лимфатического аппарата верхнего отдела шеи,
подподбородочной, обеих подчелюстных областей вместе с подчелюстны-
ми слюнными железами и жировой клетчаткой) может производиться
одновременно с иссечением очага на губе и обязательно с двух сторон.
При лучевом лечении первичного очага второй этап проводят через 2—3
недели, т. е. после прекращения реактивных явлений на губе.

В дальнейших стадиях заболевания (поражении более значительных
участков тканей) хирургическое удаление первичного очага дает значи-
тельно худшие результаты, чем рентгено- и радиотерапия, и допустимо
лишь при невозможности проведения лучевого лечения. Двустороннее
же радикальное оперативное вмешательство на шее производят, как
и в первой стадии ракового поражения нижней губы, однако с ревизией
глубоких шейных узлов.

При обнаружении метастазов в регионарные лимфатические узлы
оперативному вмешательству на шее желательно предпослать лучевую
терапию. При поражении шейных лимфатических узлов, спаянных с ярем-
ной веной, производят резекцию ее вместе с грудино-ключично-сосковой
мышцей. В этих случаях оперативное вмешательство на другой стороне
откладывают на 1 ’А—2 недели.

V/РАК ЯЗЫКА

Рак языка, встречающийся значительно реже, чем рак губы, но
вдвое чаще других раковых поражений рта, составляет около 2% всех
раковых новообразований. У мужчин рак языка наблюдается почти
Рис. 147*. Изъязвившийся рак спинки языка
слева.

Видны приподнятые края язвы. Кпереди и левее от
нее —участки лейкоплакии.

в 7 раз чаще, чем у женщин. Это заболевание отмечается преимущест-
венно в пожилом возрасте.

Возникновению рака языка в известной мере способствуют механи-
ческие, термические и иногда химические раздражения: травма острыми
краями разрушенных зубов или корней, протезов, повторные ожоги при
приеме пищи, курение, действие прижигающих медикаментов, особенно
ляписа, применяемых для лечения ряда поражений слизистой оболочки.
В результате длительного воздействия внешних раздражений возникает
ряд изменений (лейкоплакия,
изъязвления и др.), определяе-
мых как предраковые состоя-
ния.

При лейкоплакии участки
ее под влиянием продолжаю-
щегося раздражения начинают
утолщаться, становятся болез-
ненными; на них появляются
трещины, эрозии, иногда боро-
давчатые разрастания.

. Если же на языке образо-
валась язва, которая не зажи-
вает в связи с постоянной трав-
мой, то постепенно в основании
язвы появляется плотноватый
инфильтрат и происходит утол-
щение эпителия, частично по-
крывающего выступающие
края язвы. В дальнейшем как
в области участков лейкопла-
кии, подвергшихся указанным

изменениям, так и на месте незаживающей травматической язвы нередко
возникает раковая опухоль. Рак языка по микроскопическому строению
является плоскоклеточным, чаще ороговевающим.

Клиника. Клинически рак языка проявляется в виде выступаю-
щего над поверхностью слизистой оболочки плотного разрастания (па-
пиллярная форма) или же небольшой плоской язвы, иногда плотного
инфильтрата (рис. 147).

Раковая опухоль располагается чаще всего по краю языка, в об-
ласти нижней поверхности его кончика, реже в области спинки и корня.
Возникнув в каком-либо участке языка, опухоль сравнительно скоро
распространяется на слизистую оболочку подъязычной области, а затем
врастает в толщу мышц языка и дна рта. При первичной локализации
раковой опухоли на нижнебоковой поверхности языка, особенно задней
трети его, процесс переходит на альвеолярный отросток нижней челю-
сти, а иногда на мягкое небо.

Сравнительно рано рак языка дает метастазы в регионарные лим-
фатические узлы. Полагают, что это связано со значительной подвиж-
ностью языка при разговоре и приеме пищи.

В начальных стадиях заболевания плотные разрастания или
изъязвленный участок хорошо отграничены от окружающих тканей, од-
нако в дальнейшем, по мере увеличения размеров опухоли и распро-

странения ее на окружающие ткани, границы пораженного участка ста-

новятся менее четкими.

При наступлении распада опухоли образуется довольно глубокая
кровоточащая язва с плотными, приподнятыми, как бы развороченными
краями. Кровотечение возникает также в результате травмирования при
приеме пищи. Это считается характерным и сравнительно ранним диф-
ференциально-диагностическим признаком рака языка.

Постепенно появляются сильные боли, отдающие не только в ухо,
но и в зубы нижней челюсти соответствующей стороны. Распростране-
ние опухоли на прилежащие участки, прорастание ее в окружающие
ткани ограничивают подвижность языка. С переходом процесса в задние
отделы рта уменьшается открывание рта, ограничиваются движения
нижней челюсти. Проглатывание пищи вызывает затруднения. Вслед-
ствие присоединяющихся резких болей больной старается не двигать
языком и не проглатывать слюну, которая обильно вытекает изо ртаг

Распад опухоли, гниение остатков пищи способствуют возникнове-
нию вспышек гнойного воспалительного процесса. Увеличиваются,
спаиваются с окружающими тканями, а затем изъязвляются вначале
подчелюстные, а затем и шейные лимфатические узлы. Больные умира-
ют от истощения, кровотечения или вследствие присоединившейся аспи-
рационной пневмонии.

Диагноз. В далеко зашедших случаях рак языка нетрудно диа-
гностировать на основании приведенной выше клинической картины. При
установлении же диагноза в ранних стадиях этого заболевания необхо-
димо учитывать особенности клинических проявлений новообразования:
инфильтрат, язву, бородавчатые разрастания. Следует обратить внима-
ние на определяемый при ощупывании языка характерный плотный,
часто болезненный инфильтрат в области поражения. Изъязвление с
краями в виде плотного ободка облегчает диагноз.

Рак языка следует дифференцировать с изъязвлением, возникающим
в результате травмирования языка краем зуба или протезом, с туберку-
лезной язвой и гуммой, актиномикозом языка.

При язве на языке следует прежде всего устранить травму, причи-
няемую краем зуба, корня или протезом, и не производить никаких
прижиганий изъязвленной поверхности. Если в течение 7—10 дней не
наступит заживления язвы, необходимо провести тщательное исследо-
вание ее, иногда до биопсии включительно (иссечение участка для ги-
стологического исследования). Такая язва является подозрительной на
злокачественное перерождение. Ряд авторов все же считает необходи-
мым уточнять диагноз рака языка путем гистологического исследования
удаленного кусочка опухоли.

Лечение рака языка проводят комбинированным методом, состоя-
щим из трех этапов. Лечению предшествует санация полости рта, за-
ключающаяся в удалении разрушенных зубов, зубного камня, металли-
ческих коронок, протезов и др. Первый этап состоит из предоперацион-
ного облучения первичного опухолевого очага радием, сочетаемого с
короткофокусной рентгенотерапией. Через 2—3 недели, т. е. после сти-
хания реактивных лучевых явлений, приступают ко второму этапу, за-
ключающемуся в радикальной электрохирургической операции на пер-
вичном очаге. Более рациональным является иссечение опухоли электро-
ножом (электроэксцизия) в пределах здоровых тканей, отступя на 2 см
от опухоли, с обкалыванием ложа опухоли радионосными иглами в за-
ключительном этапе операции. При неглубоко проникающей опухоли
возможна широкая электрокоагуляция всего пораженного отдела языка.
Операцию производят под проводниковым обезболиванием (двусторон-
нее выключение язычного нерва), сочетающимся с обезболиванием
корня языка внеротовым путем со стороны шеи. Для уменьшения кро-
вотечения при электроэкспизии языка рекомендуется предварительная
перевязка наружной сонной артерии. Третий этап — борьба с регионар-
ными метастазами по лимфатическим путям — является завершающим и
всегда обязательным независимо от того, определяются до операции
метастазы в лимфатических узлах или нет. С этой целью через
27г—3 недели после второго этапа лечения производят широкое двусто-
роннее хирургическое иссечение одним блоком лимфатического аппара-
та подподбородочной, подчелюстных областей (с захватом подчелюстной
слюнной железы и нижнего полюса околоушной) и шеи от нижней че-
люсти до ключицы и от средней линии до переднего края трапециевид-
ной мышцы той или другой стороны.

При метастазах, спаянных с яремной веной, показана на стороне
поражения расширенная операция с резекцией внутренней яремной вены
и грудино-ключично-сосковой мышцы. В этих случаях операцию на дру-
гой стороне производят через 2—3 недели.

При обнаружении единичных, хорошо подвижных, увеличенных
лимфатических узлов, не спаянных с внутренней яремной веной, можно
не производить резекции ее и грудино-ключично-сосковой мышцы, а ог-
раничиться широким иссечением клетчатки и лимфатических узлов вдоль
сосудистого пучка.

РАК ПОЛОСТИ РТА

Раковые новообразования подъязычной области (дна рта), слизи-
стой оболочки щеки, альвеолярного отростка и неба встречаются прибли-
зительно в 2 раза реже, чем рак языка.

РАК ПОДЪЯЗЫЧНОЙ ОБЛАСТИ

Рак подъязычной области, возникающий из эпителия слизистой
оболочки или эпителия расположенных здесь слизистых желез, прояв-
ляется чаще в виде бородавчатых разрастаний, иногда же в виде рас-
положенного под слизистой оболочкой инфильтрата. Обычно новообра-
зование развивается в области подъязычных валиков, а также по сред-
ней линии, около уздечки. Сравнительно быстро наступает изъязвление
опухоли и возникает язва с характерными приподнятыми плотными
краями. В отдельных участках при этом могут сохраняться бородавча-
тые разрастания.

Распространяясь по поверхности и в глубину, новообразование
переходит на нижнюю поверхность языка, альвеолярный отросток, про-
растает мускулатуру и клетчатку дна рта,-вследствие чего ограничи-
вается подвижность языка, затрудняются разжевывание и проглаты-
вание пищи.

Довольно рано поражаются подподбородочные и подчелюстные лим-
фатические узлы. В далеко зашедших случаях подвергается разруше-
нию подбородочная часть нижней челюсти.

Лечение проводят комбинированное, состоящее из трех этапов:
лучевой терапии, электрокоагуляции очага поражения с обкалыванием
ложа опухоли радионосными иглами, двусторонней радикальной опе-
рации на шее, как при раке языка.

РАК СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ЩЕКИ

Рак слизистой оболочки щеки, являющийся по гистологическому
строению плоскоклеточным раком, очень часто возникает из развиваю-
щихся здесь лейкоплакических участков, становящихся бугристыми,
подвергающихся утолщению с образованием трещин, а затем быстрому
злокачественному перерождению (рис. 148).
Вначале рак слизистой оболочки щеки развивается медленно, но
сравнительно рано поражает лимфатические узлы щеки и области
околоушной железы, а также подподбородочные, подчелюстные и шей-

ные узлы.

При распространении ракового новообразования кзади и прораста-
нии слизистой оболочки, покрывающей переднюю поверхность ветви
нижней челюсти и крыловидно-челюстную складку, резко ограничивает-
ся подвижность нижней челюсти, что препятствует осмотру полости рта.
На этом основании процесс в некото-
рых случаях ошибочно диагностируют
как воспалительный.

Лечение начинают с радиоте-
рапии (облучение проводят со стороны
кожи щеки). После прекращения реак-
тивных явлений в случаях располо-
жения опухоли кпереди от жеватель-
ной мышцы производят электрокоагу-
ляцию уменьшившейся опухоли и об-
калывание ложа опухоли иглами с ра-
дием. При опухолях задних отделов
щеки уменьшившуюся опухоль обка-
лывают иглами с радием. При глубо-
ком поражении производят электро-
коагуляцию с разрушением всех сло-
ев щеки и кожи. На третьем этапе ле-
чения осуществляется операция в
области регионарного лимфатического
аппарата.

РАК ТВЕРДОГО И МЯГКОГО НЕБА

Рак твердого и мягкого неба редко возникает первично. Он имеет
гистологическое строение плоскоклеточного рака. Как и в других отде-
лах слизистой оболочки рга, возникновению этого новообразования
часто предшествуют участки лейкоплакии и лейкокератоза, постепенно
разрастающиеся и подвергающиеся изъязвлению. В большинстве слу-
чаев твердое и мягкое небо поражается раком вторично, в результате
прорастания опухоли из верхнечелюстной пазухи или полости носа,
а также носоглотки и при росте злокачественной опухоли, исходящей
из слизистой (слюнной) железы неба.

Лечение начинают с лучевой терапии. Через 2—3 недели, т. е.
после уменьшения реактивных лучевых явлений, производят широкую
электрокоагуляцию очага на мягком небе.

В случаях расположения опухоли на твердом небе ее очерчивают
коагуляционным валом до границы с альвеолярным отростком. Затем
коагулируют мягкие ткани и костный остов, удаляя его после этого с
помощью долота или же кусачками.

При обнаружении прорастания новообразования в полость носа сле-
дует удалять и слизистую оболочку нижнего носового хода, часто с ниж-
ней носовой раковиной. Срединное расположение раковой язвы на твер-
дом небе является показанием к коагуляции и резекции нижней части
носовой перегородки.

Оперативное вмешательство на лимфатическом аппарате шеи по-
казано при обнаружении специфических узлов.

Рис. 148*. Рак слизистой оболочки
щеки.

Участок лейкоплакии, подвергшийся
злокачественному перерождению.

20 Хирургическая стоматология

305
РАК СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ АЛЬВЕОЛЯРНОГО ОТРОСТКА

Рак слизистой оболочки альвеолярного отростка верхней и нижней
челюсти по гистологическому строению относится к плоскоклеточному.
В начальном периоде развития этого новообразования наблюдается та-
кая же картина, как при раке других участков слизистой оболочки рта.
Однако вскоре новообразование изъязвляется, что связано в значитель-
ной мере с положением опухоли и травмированием ее при жевании.

Запоздалый диагноз рака альвеолярного отростка приводит к тому,
что лечение больных начинают уже при типичных проявлениях этого но-
вообразования: обширной язве с плотными краями, разрушении участка
альвеолярного отростка, поражении подчелюстных, подподбородочных
й шейных лимфатических узлов. Это объясняется тем, что очень часто
раковое поражение слизистой оболочки альвеолярного отростка прини-
мают за ограниченный хронический воспалительный процесс и произ-
водят удаление подвижного зуба или корней, а также повторное выскаб-
ливание выбухающих из лунки «грануляций», что вызывает более быст-
рый рост раковой опухоли. В некоторых случаях возможны ошибки в
диагностике раковой опухоли альвеолярного отростка с эпулисом.

Л ечение проводят комбинированным методом. Через 3—4 недели
после лучевой терапии производят электрокоагуляцию или электроэксци-
зию опухоли в пределах здоровых тканей. Коагулированный участок
альвеолярного отростка удаляют долотом или кусачками. Зубы, распо-
ложенные на границе новообразования, удаляют, а лунки их коагули-
руют. При показаниях проводят вмешательство на лимфатическом ап-
парате подчелюстной области и шеи.

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ НОВООБРАЗОВАНИЯ ЧЕЛЮСТЕЙ

Злокачественные новообразования челюстей — рак, саркома — со-
ставляют около 3% всех злокачественных опухолей. Поражения верхней
челюсти встречаются несколько чаще, чем нижней.

Саркомы челюсти наблюдаются чаще у женщин, преимущественно
в возрасте от 30 до 40 лет, хотя нередко приходилось видеть эти опу-
холи даже у больных моложе 20 лет.

Рак челюстей чаще поражает мужчин и притом после 40 лет, хотя
и здесь отмечены значительные колебания в сторону более молодого
возраста.

Определенную роль в возникновении злокачественных новообразо-
ваний челюстей играют длительные раздражения и повторные повреж-
дения, например вызванные острыми краями кариозных и разрушенных
зубов, зубными протезами. Иногда раковая опухоль развивается после
хронического гайморита, хронического воспалительного процесса одон-
тогенного происхождения.

Раковая опухоль исходит из эпителия придаточных полостей носа,
а также из эпителия челюстных кист. Нередко челюсти, в особенности
нижняя, поражаются вторично раковой опухолью, прорастающей со
стороны прилежащих мягких тканей (слизистой оболочки альвеолярно-
го отростка, щеки, языка, дна рта, нижней губы), особенно из подче-
люстных или подподбородочных лимфатических узлов в результате ме-
тастазирования в них рака нижней губы.

Саркомы в большинстве случаев берут начало из надкостницы
стенок верхнечелюстной пазухи, из надкостницы, покрывающей верхнюю
и нижнюю челюсть, кроме того, встречаются саркомы, развивающиеся
Рис. 149*. Рак верхней челюсти слева.
Новообразование инфильтрировало значи-
тельную часть твердого неба.

дальнейшем возникают бесппичин-

из костномозговых пространств челюсти. Иногда саркома, растущая из
полости носа, глазницы, как и раковая опухоль, поражает челюсть вто-
рично.

Что касается микроскопического строения злокачественных ново-
образований челюстей, то среди раковых опухолей в большинстве слу-
чаев отмечаются плоскоклеточные формы (чаще ороговевающий и
неороговевающий базальный рак, исходящий из глубоких слоев эпите-
лия). Наблюдаются также аденокарциномы (например, прорастающие
из слизистой оболочки гайморовой полости), состоящие из цилиндриче-
ских или кубических эпителиальных клеток и характеризующиеся более
быстрым ростом, чем плоскоклеточ-
ный рак.

Среди сарком чаще бывают ве-
ретенообразно- и круглоклеточные
формы, реже — остеосаркомы, хонд-
росаркомы, фибро- и миксосаркомы.

Рак. Раковая опухоль, распо-
лагаясь вначале в области альвео-
лярного отростка, проявляется в ви-
де уплотнения, которое при отсут-
ствии воспалительных явлений, осо-
бенно если зубы на этом участке ин-
тактны, должно внушить подозрение
на новообразование. Нередко боль-
ные указывают на безболезненное
«вырастание», удлинение зуба.

Иногда на ограниченном участ-
ке альвеолярного отростка появля-
ется грибовидное разрастание, срав-
нительно скоро изъязвляющееся. В

ные боли, напоминающие невралгические. Начинается прогрессирующее
разрушение костной ткани альвеолярного отростка. Зубы на этом участ-.>
ке расшатываются и иногда выпадают. Инфильтрат распространяется
на окружающие ткани (рис. 149). Увеличиваются и уплотняются регио-
нарные лимфатические узлы.

При развивающемся раке тела или ветви нижней челюсти раньше
всего обнаруживается заметно увеличивающееся утолщение кости. От-
мечаются самопроизвольные боли в области нижнего альвеолярного
нерва, отдающие в висок и ухо. Нарушается чувствительность в области
разветвления подбородочного нерва.

При раке подбородочного отдела нижней челюсти, особенно прора-
стающего мягкие ткани, нередко уже при наружном осмотре отмечают
бугристое выбухание. В дальнейшем инфильтрируются окружающие
мягкие ткани, ограничивается открывание рта, появляются боли. При
распаде новообразования возникают обширные язвы.

В случаях поражения верхней челюсти при раке, развивающемся в
гайморовой полости, часто наблюдаются длительные боли, отдающие в
верхние большие коренные зубы, а также нарушения чувствительности,
главным образом в области разветвления подглазничного нерва. Такие
вмешательства, как трепанация или удаление зубов, не дают эффекта,
и часто боли даже увеличиваются. Отмечается прогрессирующее закла-
дывание носовых ходов на соответствующей стороне. Появляются гной-
ные, иногда кровянисто-гнойные зловонные выделения из носа.

В дальнейшем обнаруживается изменение очертаний верхней челю-
сти, разрушается ее костная стенка, опухоль прорастает прилежащие
ткани. Нередко в результате врастания опухоли в глазницу наблюдает-
ся смещение глазного яблока: появляется его выпячивание — экзофтальм
(рис. 150). Иногда больные жалуются на двоение в глазах (диплопию).

При раке верхней челюсти в первую очередь поражаются не под-
челюстные лимфатические узлы, а глубокие шейные, особенно в верх-

нем отделе, ближе к сосцевидному отростку.

Рис. 150**. Рак верхней челюсти слева.
Опухоль разрушила переднюю стенку гаймо-
ровой полости и инфильтрировала покрываю-
щие мягкие ткйни. Левый глаз несколько сме-
щен вверх и кнаружи. Для устранения дипло-
пии больной держит его закрытым.

Общее состояние больных срав-
нительно долго не нарушается.
Лишь при значительном распростра-
нении опухоли, прогрессирующем
прорастании окружающих тканей и
распаде новообразования возникают
явления раковой интоксикации, от-
мечается нарастающая слабость.
Больные умирают в результате про-
грессирующей интоксикации или
сильного кровотечения, связанного
с распадом опухоли, иногда же
вследствие присоединяющейся пнев-
монии.

Саркома челюстей, разви-
вающаяся обычно в более молодом
возрасте, чем рак, характеризуется
более быстрым ростом и увеличени-
ем массы опухоли, ввиду чего зна-
чительно раньше, чем при раке, на-
рушаются очертания лица (рис. 151).
Нередко саркомы, не изъязвляясь,

достигают больших размеров, что
является признаком, отличающим
этот вид опухоли от раковой. При
саркоме верхней челюсти смещается
глазное яблоко, опухоль выступает
наружу из соответствующей поло-

вины носа; отмечаются истончение и раздвигание стенок верхнечелюст-
ной пазухи. Саркома, развивающаяся в области нижней челюсти, вызы-
вает утолщение участка кости и нередко сильно выбухает в полость рта,
смещая язык. У некоторых больных при ощупывании пораженного уча-
стка кости удается установить симптом пергаментного хруста, как при
челюстных кистах. Как и при раке, появляются метастазы в лимфати-
ческие узлы и в отдаленные органы.

Диагноз. Своевременный, т. е. ранний, диагноз злокачественных
опухолей челюстей, особенно верхней, при новообразовании, исходящем
из гайморовой полости, представляет подчас известные трудности.

Развивающаяся злокачественная опухоль нередко ошибочно диа-
гностируется как хронический остеомиелит челюсти, нагноившаяся ки-
ста, хронический гайморит. Иногда больному, у которого вследствие
роста опухоли челюсти появились вначале нарушения чувствительности
(парестезия) в области разветвления подглазничного или подбородоч-
НОГО нерва, а затем боли в области соответствующей ветви тройничного
нерва, назначают физиотерапевтическое лечение по поводу невралгии;
злокачественное новообразование обнаруживают лишь при прорастании
окружающих тканей и значительном поражении лимфатических узлов.

Между тем внимательно собранный анамнез и тщательное обсле-
дование больного (осмотр и ощупывание), дополненные рентгеногра-
фией, позволяют получить ряд ценных данных для установления пра-
вильного диагноза.

Диагноз упрощается при расположении опухоли в области альвео-
лярного отростка, когда нарастающее утолщение его сопровождается
беспричинными болями и расшатыванием зубов на участке припухло-
сти, особенно если новообразование прорастает в полость рта и появ-

ляется быстро увеличивающееся и
углубляющееся изъязвление с ха-
рактерными краями.

Удаление подвижных зубов в
таких случаях не вызывает прекра-
щения болей. Лунки же извлечен-
ных зубов не заживают и вскоре из
них начинает выступать разрастаю-
щаяся ткань опухоли.

Ряд данных, подтверждающих
диагноз злокачественного новообра-
зования челюсти, может быть полу-
чен на основании рентгеновского
снимка пораженного участка кости.
При этом следует учитывать, что
для злокачественного новообразо-
вания, расположенного в толще че-
люсти или врастающего в нее, ха-
рактерно отсутствие четких границ.
Поэтому на рентгеновском снимке
края дефекта кости при раке и сар-

коме имеют нечеткие очертания с
бухтообразными выступами.

При дифференциальном диагно-
зе необходимо проследить отноше-
ние костного дефекта к верхушкам

Рис. 151*. Значительная деформация
лица при саркоме левой верхней че-
люсти.

корней зубов и состояние его края. Это имеет значение для дифференци-
рования злокачественной опухоли от околокорневой кисты. Однако в
некоторых случаях рак может развиваться именно из эпителия такой

кисты.

Рак верхней челюсти, развивающийся в гайморовой полости, давая
картину диффузного затемнения ее, наблюдаемого и при гайморите,
вызывает в отличие от последнего разрушение костных стенок пазухи:
отдельные ее участки истончаются, становятся неровными, а на неко-
тором протяжении исчезают.

Периостальные саркомы легко распознаются на рентгеновском
снимке по наличию выростов, имеющих характерное лучистое строение.

Центральные саркомы, т. е. саркомы, растущие из толщи челюсти,
в отличие от рака, разрушающего кость, в определенной стадии своего
развития как бы раздвигают костные стенки, а затем разрушают их, что
находит отражение на рентгенограмме.

Лечение рака и саркомы челюстей, так же как и злокачествен-
ных новообразований других отделов челюстно-лицевой области, прово-
дят комбинированным методом. До начала предоперационного лучевого
лечения обязательны санация полости рта и удаление металлических
протезов. По окончании лучевого лечения, примерно через 3—5 недель,
т. е. после стихания реактивных явлений на коже и слизистой оболочке,
проводят второй этап лечения местного очага — резекцию челюсти или
электрохирургическое вмешательство.
Резекция верхней челюсти. Выключение проводимости
второй ветви тройничного нерва в крылонебной ямке и добавочная ин-
фильтрация мягких тканей лица и полости рта 0,5—1% раствором ново-
каина с адреналином по линии их рассечения дают возможность безбо-
лезненного проведения этой операции и предупреждают возникновение
легочных осложнений в виде аспирационной пневмонии.

В последнее время при операции резекции верхней челюсти успешно
применяют интратрахеальный наркоз.

Наиболее целесообразным является кожный разрез по Веберу —
Кохеру. При этом не повреждаются веточки лицевого нерва и в то же
время создается широкий доступ к новообразованию. Однако, производя
i

Рис. 152. Резекция верхней челюсти.

а — линия рассечения мягких тканей; б — мягкие
гкани на большом протяжении отделены от ли-
цевого скелета. Проводится разрез у иижиего
края глазницы; другим разрезом пересекается
прикрепление жевательной мышцы к скуловой
кости; в — хрящевая часть носа отделена от края
грушевидного отверстия. Остеотомом производит-
ся рассечение скуловой кости и лобного отростка
верхней челюсти; г — произведено пересечение
скуловой кости и лобного отростка верхней челю-
сти. Положение остеотома при рассечении аль-
веолярного отростка и твердого неба (а), а также
при отделении пирамидального отростка небнсй
кости от крыловидного отростка основной кости
(б); д — правая верхняя челюсть удалена. Вндны
широко вскрытые клетки решетчатой кости (1),
средняя носовая раковина (2), место пересечения
лобного отростка верхней челюсти (3), несколько
сместившаяся внизу жировая клетчатка орбиты
(4), место пересечения скуловой кости (5), перевя-
занная культя верхнечелюстной артерии (6).

послеоперационного смещения глазного

рассечение тканей в подглаз-
ничной области, не следует ве-
сти разрез строго на уровне
нижнего края глазницы, так
как в дальнейшем, при разви-
тии рубца непосредственно на
границе с нижним веком и на-
рушении в результате этого
лимфоотока, веко в течение
длительного времени бывает
отечным. Удлинение этой части
разреза косо кнаружи и книзу
дает возможность надлежаще-
щего подхода к скуловой кости,
что необходимо при одновре-
менном удалении ее (рис. 152).

Оттягивая с помощью
крючков мягкие ткани кнару-
жи и книзу, постепенно отсепа-
ровывают их скальпелем от че-
люсти, оставляя на кости по-
крывавшую ее надкостницу.
Подглазничный нерв перереза-
ют у места выхода из одно-
именного отверстия, перевязы-
вают сосуды. У нижнего края
орбиты в fascia tarsoorbitalis
делают разрез и отделяют ее
узким распатором от костного
края. В тех случаях, когда
нижняя стенка орбиты не раз-
рушена опухолью, можно реко-
мендовать сохранить часть
этой стенки или периорбиталь-
ную ткань, выстилающую дно
орбиты. Это имеет большое
значение для предотвращения
яблока. После этого в области

преддверия рта разрезом, начинающимся от средней линии и заходя-
щим на зуб мудрости, рассекают мягкие ткани по верхней переходной
складке: отсепаровывая их от кости, обнажают передний край жеватель-
ной мышцы и с помощью скальпеля отделяют ее от нижнего края ску-
ловой кости.

Далее с помощью долота или, лучше, остеотома шириной 2—2,5 см
разделяют соединения верхней челюсти с другими костями. В косом на-
правлении, от нижненаружного угла глазницы книзу и кнаружи, пере-
секают скуловую кость. Хрящевую часть носа отделяют от края груше-
видного отверстия и пересекают лобный отросток верхней челюсти.
Затем удаляют центральный верхний резец на стороне намечаемого
рассечения альвеолярного отростка и от лунки этого зуба проводят раз-
рез через мягкие ткани твердого неба. Распатором отделяют мягкие
ткани по обе стороны этого разреза. При возможности сохранения мяг-
кого неба его отсекают поперечным разрезом от твердого неба.

Долотом или остеотомом спереди назад пересекают альвеолярный
отросток на месте удаленного зуба, а затем и твердое небо. После этого
производят рассечение соединения пирамидального отростка небной
кости с крыловидным отростком основной кости. С этой целью, придав
остеотому направление снизу и снаружи, вверх и внутрь, вводят его
позади заднего конца альвеолярного отростка и сильным ударом рассе-
кают это костное соединение. Закончив разделение костных соединений
верхней челюсти, ее захватывают костными щипцами или пальцами
через марлевую салфетку и быстро производят вывихивание, рассекая
большими изогнутыми ножницами отдельные участки удерживающих ее
мягких тканей. Образовавшуюся обширную полость в целях остановки
кровотечения из ветвей внутренней челюстной артерии туго выполняют
заготовленным предварительно большим тампоном. Через 3—5 минут,
осторожно удаляя тампон, перевязывают или обшивают кровоточащие
сосуды.

Следует сказать, что при этом оперативном вмешательстве необхо-
димо производить удаление всей верхней челюсти с внутренней стенкой
гайморовой полости. В тех случаях, когда челюсть не удается извлечь
вместе с новообразованием целиком, удаляют каждый из оставшихся
участков отдельно, а окружавшие их ткани коагулируют с помощью
аппарата Пакелена или диатермии.

В случаях прорастания опухоли в полость глазницы показано уда-
ление пораженной стенки и содержимого глазницы. При распростране-
нии новообразования в решетчатый лабиринт, лобную или основную
пазуху необходимо широкое вскрытие этих пазух и удаление патоло-
гически измененных тканей.

По окончании операции рану выполняют йодоформными марлевы-
ми тампонами. Тампоны удерживают с помощью заранее изготовлен-
ной защитной пластинки. При зашивании кожной раны в целях лучшего
сближения краев операционного разреза необходимо наложение по-
гружных швов из кетгута на подкожную клетчатку. На кожу наклады-
вают швы из конского волоса или капроновой нити. Первую смену там-
понов производят через 8—10 дней после операции.

Спустя несколько недель после оперативного вмешательства может
быть изготовлен временный протез, обеспечивающий более совершен-
ное, чем предоперационная защитная пластинка, закрытие остающегося
обширного сообщения между полостью рта и носа.

При метастазах в регионарных лимфатических узлах через 2—3
недели после резекции челюсти показано удаление клетчатки
и лимфатического аппарата подчелюстной области и боковых отде-
лов шеи.

Резекция нижней челюсти. В зависимости от расположе-
ния злокачественного новообразования нижней челюсти и протяженно-
сти пораженного участка кости меняются характер и объем оператив-
ного вмешательства. Широко проводившаяся ранее экзартикуляция
нижней челюсти, т. е. удаление участка ее вместе с ветвью и суставным
отростком, в последние десятилетия в связи с расширившимися возмож-
ностями последующей костной пластики находит более ограниченное
применение. Поэтому в ряде случаев, при расположении злокачествен-
ного новообразования в передних или боковых отделах тела нижней че-
люсти, может быть показана резекция участка ее во всю толщу, иногда
с частью ветви, но с сохранением отдела кости, прилегающего к суставу,
что при последующей костной пластике обеспечивает лучший функцио
нальный эффект.

При необходимости проведения резекции или экзартикуляции боль-
ного укладывают на спину, подложив под плечи валик, в результате
чего голова его оказывается несколько откинутой назад. При оператив-
ном вмешательстве на боковом отделе нижней челюсти голову больного
поворачивают в противоположную сторону.

Операцию проводят под проводниковым обезболиванием 2% раство-
ром новокаина у овального отверстия. Окружающие резецируемый
участок мягкие ткани добавочно инфильтруют 0,5—1% раствором ново-
каина с адреналином. При этом не следует забывать о необходимости
выключения проводимости нервных стволиков, подходящих к области
оперативного вмешательства с другой стороны челюсти. В случаях ре-
зекции подбородочного отдела нижней челюсти показана двусторонняя
мандибулярная анестезия 2% раствором новокаина и добавочная ин-
фильтрация прилежащих тканей 0,5—1 % раствором новокаина. В лите-
ратуре имеются сообщения об успешном применении при резекции и
экзартикуляции нижней челюсти интратрахеального наркоза.

Намечая направление, форму и длину кожного разреза, следует
учитывать необходимость не только отделения мягких тканей от нижней
челюсти на большом протяжении, но и значительного по объему вмеша-
тельства в подчелюстной и подподбородочной области в виде удаления
содержащейся здесь клетчатки, лимфатических узлов и подчелюстной
слюнной железы. Нужно иметь в виду, что при поражении злокачествен-
ным новообразованием срединного отдела нижней челюсти показано
удаление лимфатического аппарата и клетчатки в области подподборо-
дочного треугольника, а также лимфатических узлов, подчелюстной
слюнной железы и окружающей их клетчатки подчелюстного простран-
ства справа и слева.

Обычно при резекции бокового отдела тела нижней челюсти или
экзартикуляции половины ее разрез начинают по средней линии нижней
губы и ведут его далее вниз и назад, по ходу двубрюшной мышцы,
к сосцевидному отростку (рис. 153). Рассекая при этом кожу и m. pla-
tysma, вскрывают подчелюстной треугольник, а у заднего полюса раз-
реза обнажают передний край грудино-ключично-сосковой мышцы.
В случаях необходимости резецировать передний отдел тела челюсти
кожный разрез проводят на 1—1,5 см ниже ее края, а затем добавоч-
ными разрезами обеспечивают широкий подход к подподбородочному и
подчелюстным пространствам.

Если по ходу оперативного вмешательства необходимо удалить
также и глубокие шейные лимфатические узлы, то отсекают m. styl'o-
hyoideus и заднее брюшко т. digastricus от подъязычной кости. Иногда
для того, чтобы удалить лимфатические узлы вдоль сосудистого пучка
ниже разветвления сонной артерии, следует провести добавочный раз-
рез по ходу переднего края грудино-ключично-сосковой мышцы.

После удаления подчелюстной слюнной железы, лимфатических уз-
лов и окружающей их клетчатки отделяют от опухоли и подлежащей
кости мягкие ткани, расположенные кнаружи от челюсти, и рассекают
слизистую оболочку по переходной складке, а также соответственно
переднему краю ветви челюсти. Затем, отступя кпереди от границы
опухоли на 2—2,5 см, вертикальным разрезом до кости разрезают над-
костницу с прилежащими к ней мягкими тканями и отслаивают их с
помощью распатора от тела челюсти с таким расчетом, чтобы закрыть
ими обнаженный участок кости в области ее распила. Удаляют зуб на
уровне предполагаемого пересечения кости (или используют участок
челюсти без зуба), проводят с внутренней стороны тела челюсти про-
волочную или цепочечную пилу и перепиливают кость. С помощью этой
же пилы, а значительно быстрее костными (листоновскими) ножницами
отделяют венечный отросток. После этого костными щипцами оттяги-
вают несколько кнаружи удаляемую половину челюсти и скальпелем или
Рис. 153. Экзартикуляция правой половины нижней челюсти.

а — направление кожного разреза; б — мягкие ткани на большом протяжении отделены от нижней
челюсти и оттянуты крючками. Удалена подчелюстная слюнная железа, лимфатические узлы и клет-
чатка, выполнявшая правую подчелюстную область. Проволочной пилой производится разделение
венечного отростка, а также тела нижней челюсти на уровне между 3| и 2|-

В ране видны: 1 — подбородочно-подъязычная мышца; 2 — переднее брюшко двубрюшной мышцы;
3— лигированная культя лицевой артерии; 4 — подъязычный нерв; 5 — язычная вена; б — заднее
брюшко двубрюшной мышцы; в — костными щипцами оттягивают кнаружи правую половину ниж-
ней челюсти и по внутренней ее поверхности рассекают мягкие ткани. В ране видны: 1 — подъ-
язычная слюнная железа; 2 — переднее брюшко двубрюшной мышцы; 3 — челюстно-подъязычная
мышца; 4 — подъязычный нерв; 5 — язычная вена; 6 — нижний полюс околоушной слюнной желе-
зы; 7 — отделенный от ветви ийжней челюсти участок жевательной мышцы; 8 — сместившийся
вверх участок венечного отростка; г — рассечение СВЯЗОЧНОГО аппарата ВИСОЧИО-чеЛЮСТНОГО СуСТЭВа
при оттягивании челюсти книзу и внутрь. 1—lig. stylomandibulare (пересечено), участок венеч-
ного отростка сместился вверх.
ножницами рассекают мягкие ткани (мышцы и слизистую оболочку)
с внутренней стороны тела челюсти, отделяя (или перерезая) медиаль-
ную крыловидную мышцу.

Связочный аппарат височно-челюстного сустава рассекают, а ча-
стично разрывают при оттягивании книзу и поворачивании внутрь уда-
ляемого участка челюсти. Вслед за этим отделяют латеральную кры-
ловидную мышцу и рассекают отдельные участки мягких тканей по
внутренней поверхности ветви челюсти. Во избежание поранения че-
люстной артерии латеральную крыловидную мышцу перерезают у са-
мого суставного отростка. Кровотечение, возникающее из нижней аль-
веолярной артерии, останавливают тампонадой раны и последующей
перевязкой сосуда.

При зашивании раны обнаженные концы кости закрывают мягки-
ми тканями, накладывая узловатые швы из кетгута. В случае же недо-
статочного количества тканей кость закрывают тампоном из йодо-
формной марли.

С помощью кетгутовых же швов сшивают слизистую оболочку
подъязычной области и области ветви челюсти со слизистой оболочкой
щеки. Накладывают погружные швы из кетгута на подлежащие ткани.
Кожу зашивают конским волосом (или капроновой нитью), введя
предварительно для предупреждения возникновения гематомы в под-
челюстное пространство и область удаленной ветви челюсти выпускники
из йодоформной марли. Их удаляют обычно через 1—2 суток. При этом
выделяется некоторое количество излившейся между тканями крови и
лимфы. Дальнейшее введение тампонов или дренажей в большинстве
случаев не показано.

При необходимости резецировать во всю толщу участок тела че-
люсти кость после отделения в необходимых пределах мягких тканей
перепиливают в двух местах. Далее рассекают слизистую оболочку и
мышцы с язычной стороны удаляемого участка и выводят его из раны.

При удалении подбородочной области необходимо предупредить
западение языка. С этой целью язык прошивают толстой лигатурой из
шелка и, вытянув его вперед, укрепляют нитку к повязке или шине.

После резекции или экзартикуляции нижней челюсти происходит
смещение сохранившихся участков кости. Для устранения этого могут
быть применены металлические назубные шины или зубодесневые шины
из пластмассы (иногда с наклонной плоскостью), изготовляемые в зу-
ботехнической лаборатории.

Более простым способом, особенно, при достаточном количестве
устойчивых зубов на сохранившемся участке нижней челюсти, а также
на верхней челюсти, является применение проволочных шин.

В тех случаях, когда удаленный участок челюсти замещается путем
первичной костной пластики, применяют специальную аппаратуру (см
главу XVI, стр. 463).
ГЛАВА XII

НЕВРАЛГИЯ ТРОЙНИЧНОГО НЕРВА
(NEURALGIA NERVI TRIGEMINI)

Г. А. Васильев

Невралгия тройничного нерва является хроническим заболеванием,
характеризующимся приступами весьма интенсивных болей в области
разветвления одной из ветвей (обычно II или III) тройничного нерва.
Однако часто боли распространяются в область разветвления соседних
ветвей. Одновременное поражение двух (I и II или II и III), а также
всех трех ветвей встречается не часто. Правосторонние невралгии на-
блюдаются значительно чаще левосторонних. Двусторонние невралгии
тройничного нерва наблюдаются редко.

Данные, опубликованные рядом авторов, позволяют сделать вывод,
что невралгией тройничного нерва страдают лица среднего и преклонно-
го возраста. Имеются также указания, что женщины поражаются этим
заболеванием значительно чаше мужчин.

Невралгии тройничного нерва принято разделять на две группы:
истинную (идиопатическую, или эссенциальную), когда, несмотря на
детальное обследование больного, не удается установить причины стра-
дания, и, симптоматическую, встречающуюся значительно реже, когда
возникающие невралгические боли связаны с различными патологиче-
скими процессами в организме. К ним относятся: ряд внутричерепных
процессов (новообразования, изменения сосудов, заболевания мозговых
оболочек), периферические изменения, т. е. находящиеся вне черепа
(сужения костных каналов, по которым проходят нервные ветви, забо-
левания придаточных пазух носа или жевательных мышц), патологиче-
ские процессы в области зубов и челюстей (ретенция зубов, хронические
околоверхушечные воспалительные очаги, хронический остеомиелит),
хронические инфекционные заболевания (малярия, сифилис) и хрони-
ческие интоксикации (алкоголизм, курение, хроническое отравление
ртутью, свинцом и др.).

Клиника. Заболевание характеризуется внезапным появлением
сильных болей, характеризуемых больными как сверлящие, жгучие, ко-
лющие, рвущие и др. Возникают такие приступы у одних больных в ре-
зультате незначительных раздражений — при разговоре, разжевывании
пищи, во время умывания лица, у других же, особенно при резко выра-
женных формах этой болезни, — даже от небольшого ветра или яркого
316
света. Часто больные указывают, что легкое прикосновение к «курковой
зоне» (О. А. Штернберг) — определенному, небольших размеров участ-
ку кожи лица или слизистой оболочки рта — вызывает невралгический
приступ. После сравнительно короткого приступа, обычно в пределах
нескольких, иногда десятков, секунд, наблюдается различной продолжи-
тельности светлый промежуток, во время которого никаких патологиче-
ских ощущений больной не испытывает и обычные раздражения не вы-
зывают появления болей. Лишь у некоторых больных в период между
приступами сохраняются небольшие тупые боли в соответствующем от-
деле лица.

Рис. 154. Невралгия тройничного нерва,
а. б—больные во время приступа боли.

Нередко во время невралгического приступа наблюдаются судорож-
ные подергивания лицевой мускулатуры. Одни больные во время болей
совершают ряд быстрых жевательных движений, другие же, наоборот,
плотно сжимают челюсти и проделывают движения головой или даже
верхней частью туловища. Некоторые больные на время приступа сдав-
ливают ладонью и растирают рукой участок лица, в области которого
ощущается боль (рис. 154).

Приступы иногда сопровождаются покраснением участка лица, ре-
же наблюдается выделение пота или слезотечение, а также увеличение
•отделения носовой слизи на соответствующей стороне.

У больных с невралгией тройничного нерва болевая и температур-
ная чувствительность на лице обычно не изменена. Только в отдельных
случаях отмечается повышение чувствительности участка кожи лица.
Наблюдающиеся иногда в области разветвления вовлеченного в стра-
дание нерва усиленное ороговение и изменение пигментации связаны,
по-видимому, с повторными растираниями кожи или сдавлениями ее
рукой во время приступов болей.
При невралгии тройничного нерва не наблюдается самопроизволь-
ного излечения. Наоборот, с течением времени приступы становятся
сильнее, боли начинают распространяться на большие участки, светлые
промежутки между приступами становятся короче. Но для этого забо-
левания характерно, особенно для начальных форм, также самопроиз-
вольное временное, на ряд недель, месяцев и даже лет, уменьшение или
исчезновение болей.

При появлении отдачи болей в области зубов больной, решая, что
один из них является причиной мучительных приступов, настаивает на
его удалении. Иногда удаляют зуб по совету врача. Это вмешательство
нередко дает временное прекращение болей. Однако через некоторое
время при возобновлении приступов больной начинает настаивать на
удалении соседнего зуба. Так теряя постепенно зуб за зубом, больной
все же не избавляется от страдания. Прекращение на какой-то срок
болей может наблюдаться и после таких вмешательств на челюстях, как
удаление ретенированного зуба, рассматриваемого иногда в качестве
причины невралгии.

Диагноз невралгии тройничного нерва ставят на основании ха-
рактерных кратковременных, длительностью от нескольких секунд до
V2—1 минуты, приступов острых болей у лиц среднего и Преклонного
возраста, возникающих обычно днем.

Невралгию тройничного нерва следует отличать от острого пуль-
пита и ряда воспалительных процессов одонтогенного происхождения.
Для пульпитов характерны ночные боли, а также боли от горячего и
холодного. При воспалительных же процессах в окружности зубов (пе-
рицемейтите), поражении челюстных костей (остеомиелите) и окружаю-
щих мягких тканей (периостите, лимфадените, абсцессе, флегмоне)
характерны длительные боли.

Такие боли, временами усиливающиеся, наблюдаются и при воспа-
лительных заболеваниях гайморовой полости и развивающихся злока-
чественных новообразованиях челюстей.

Болезненность при надавливании на точки Валле — места выхода
нервов из костных каналов (на область надглазничного, подглазничного
и подбородочного отверстия), считавшаяся раньше характерной для
невралгии тройничного нерва, на самом деле наблюдается при этом за-
болевании далеко не часто.

Существенным для диагноза невралгии тройничного нерва является
и то, что медикаментозное лечение, приемы амидопирина (пирамидона),
анальгина, фенацетина и др., а также применение наркотиков — морфи-
на, омнопона (пантопона), в отличие от ряда других заболеваний, со-
провождающихся болями, как правило, не дает длительного облегчения
страдания, а поэтому и прекращается больными.

Для диагноза невралгии тройничного нерва и установления пораже-
ния той или иной ветви, а также дифференциального диагноза имеет
значение временное выключение соответствующего нервного стволика
путем внутриканального или проводникового обезболивания его. Такое
диагностическое (контрольное) обезболивание первой ветви тройнично-
го нерва производят путем впрыскивания 1 мл 1—2% раствора ново-
каина в надглазничное отверстие или в его окружности.

В случае невралгии второй ветви диагностическое выключение пери-
ферических разветвлений ее необходимо производить, в зависимости от
локализации «курковой зоны», введением обезболивающего раствора: в
подглазничное отверстие (см. стр. 33), резцовое отверстие (см. стр. 37),
большое небное отверстие (см. стр. 35), у скулолицевого отверстия или
у бугра верхней челюсти (см. стр. 31).
При заболевании третьей ветви тройничного нерва невралгические
приступы возникают у большинства больных при раздражении (при-
косновении, надавливании и др.) участка тканей в области разветвления
подбородочного нерва. В этих случаях контрольную инъекцию раствора
новокаина производят в подбородочное отверстие.

Реже «курковая зона» располагается в тканях, иннервируемых
щечным нервом (на слизистой оболочке щеки, на наружной поверхно-
сти десны в области нижних моляров) или язычным нервом. В этих
случаях показано пробное выключение щечного нерва (см. стр. 43),
обезболивание язычного нерва (см. стр. 43). Много реже приходится
прибегать к контрольной анестезии нижнего альвеолярного нерва (см.
стр. 38).

Прекращение болей после пробного введения раствора новокаина
свидетельствует о невралгии этой ветви тройничного нерва. В некоторых
случаях целесообразно диагностическое впрыскивание раствора обезбо-
ливающего вещества повторить через 1—2 дня.

Лечение. ' Для лечения невралгии тройничного нерва было пред-
ложено большое количество различных средств и методов. После любого
из них у ряда больных, особенно на ранних стадиях заболевания, на-
блюдали положительные результаты — уменьшение или исчезновение
болей на более или менее длительный срок. Однако применяя тот или
иной способ лечения и получая положительные результаты, не надо
забывать о самопроизвольном уменьшении или исчезновении болей при
невралгии тройничного нерва.

Радикальными методами лечения невралгии тройничного нерва
мы в настоящее время не располагаем. Иногда физиотерапевтические
процедуры (гальванизация, ионтофорез с салициловым натрием, ново-
каином и др.), а также рентгенотерапия прекращают боли на несколько
месяцев.

Ионеску и Филипеску предложили при невралгии тройничного нерва
вводить в область соответствующего нервного стволика (по типу про-
водниковой анестезии) 2—3 мл 0,25% раствора аминазина в 2 или
4% растворе новокаина. Иногда боли прекращались после 1—2 впры-
скиваний. В среднем больным производили с 2—8-дневными промежут-
ками 3—5 инъекций. Наблюдения, проведенные в нашей клинике, по-
казали эффективность этого метода лечения у ряда больных.

По сообщению отдельных авторов, вполне удовлетворительные ре-
зультаты получаются от внутривенных вливаний различной концентра-
ции растворов бромистого натрия (С. О. Несвижский), лечения пчели-
ным ядом, а также после тканевой терапии: подсадки измельченной
кожи больного (И. М. Старобинский), или консервированной кожи,
впрыскивания по типу проводниковой анестезии 5 мл 5% масляного рас-
твора основания новокаина (Solutio Novocaini oleosa 5%) * (М. Ф. Да-
ценко), лечения препаратом «Регенератор» (Е. Д. Котляр), полученным
из пупочного канатика, подкожных впрыскиваний препарата стекловид-
ного тела.

Применяется хирургическое лечение невралгии тройничного нерва
в виде выкручивания нерва (нервэкзереза) или перерезки нервного ство-
лика (невротомия). Но и эти мероприятия дают временный эффект, так
же как и сложные внутричерепные хирургические вмешательства не
гарантируют от рецидива заболевания.

1 При введении масляного раствора имеется опасность жировой эмболии. Поэтому
после вкола иглы в ткани необходимо убедиться путем вытягивания поршня шприца,
что игла не попала в кровеносный сосуд.
В амбулаторной обстановке наиболее распространенным методом
лечения невралгии тройничного нерва, дающим прекращение болей на
длительный период, является выключение проводимости пораженного
нервного стволика впрыскиванием 2—4% раствора новокаина в 80° эти-
ловом (винном) спирту. При этом алкоголизацию следует (обязательно
после предварительного пробного выключения нервного стволика впры-
скиванием раствора новокаина) начинать с периферических ветвей.

При поражении двух ветвей целесообразнее вначале произвести
введение новокаина со спиртом в область одной ветви, а через день —
два — в область другой.

Для алкоголизации нерва вводят иглу шприца в отверстие, через
которое выходит периферическая ветвь, или доводят ее до соприкосно-
вения с нервом, что проявляется стреляющими болями в иннервируемой
им зоне, и медленно вводят 1 мл (реже до 2 мл) 2—4% раствора ново-
каина в 80° этиловом спирту. При этом в целях лучшей инфильтрации
алкоголем нервного ствола рекомендуется медленно поворачивать
иглу вокруг оси и продвигать ее немного вперед и назад (О. А. Штерн-
берг).

Правильное определение пораженной ветви и надлежащее пропиты-
вание (инфильтрация) алкоголем нерва в большинстве случаев сразу
прекращают болевые приступы. Лишь иногда приходится отмечать по-
степенное, в течение нескольких дней, угасание болей. Это связано с
тем, что дегенеративные изменения в нервных волокнах наступают не
сразу, а на протяжении некоторого времени.

У иных больных боли после введения спирта с новокаином прекра-
щаются на несколько часов, а затем появляются вновь. Это может быть
связано с недостаточной инфильтрацией нерва алкоголем, что опреде-
ляется по неполному обезболиванию зоны его разветвления. После
инъекции новокаина боли на некоторый срок прекращаются. В этих
случаях показана повторная (после исчезновения отека от предыдущего
введения спирта) алкоголизация.

Иногда после впрыскивания спиртового раствора отмечается пол-
ная анестезия тканей в области разветвления соответствующего нерва,
однако боли продолжаются. Введение новокаина не устраняет болей.
В таких случаях приходится выжидать прекращения болей по мере на-
ступления дегенеративных изменений нервных волокон — иногда до
12—14 дней.

ПРОГРЕССИРУЮЩАЯ АТРОФИЯ ЛИЦА
(HEMIATROPHIA FACIE! PROGRESSIVA)

А. И. Евдокимов

Прогрессирующая атрофия лица характеризуется постепенно раз-
вивающейся асимметрией его. Больные, а чаще окружающие, начинают
обращать внимание на неравномерные размеры правой и левой полови-
ны лица (рис. 155).

Сущность заболевания заключается в прогрессирующей атрофии не
только мягких тканей (кожи, жира, мышц), но и костей лицевого ске-
лета пораженной стороны. При атрофии верхней челюсти привлекает
к себе внимание западение подглазничной области. Кожа истончается
при этом до толщины папиросной бумаги. В далеко зашедших случаях
атрофия распространяется и на шею. Атрофия ретробульбарной жировой
клетчатки ведет к западению глазного яблока.
Чаще поражается левая сторона. Болеют преимущественно женщи-
ны. Заболевание начинается в молодом возрасте и становится заметным
не сразу. В первое время, когда нет еще выраженного западения боль-
ной стороны и намечается лишь асимметрия лица, за оольную сторону
ошибочно принимают иногда здоровую, считая ее припухшей. Болевых
ощущений при прогрессирующей атрофии лица не наблюдается. Функ-
ция мышц, несмотря на их истончение, сохраняется. При обследовании

Рис. 155*. Больная с начальной фор-
мой прогрессирующей атрофии левой
половины лица.

отмечается нарушение потоотделения кожи пораженных участков. За-
метных нарушений чувствительности не обнаруживается, но отдельные
авторы указывают на появление парестезий.

Этиология заболевания до сих пор не выяснена. Однако не-
сомненно, что здесь имеет место трофоневроз. В отдельных случаях есть
указания на предшествующую травму, перенесенные инфекционные за-
болевания (тиф, скарлатина, дифтерия и пр.). Ряд авторов связывает
это заболевание с поражением в области варолиева моста, гассерова
узла, шейного отдела симпатического узла и пр.

Лечение. Различного рода попытки остановить процесс физио-
терапевтическими мерами, а также хирургическими вмешательствами
(симпатэктомия и др.) заметных результатов не дали.

Для устранения имеющихся западений с успехом применяют свобод-
ную пересадку жира, взятого на бедре или из другого участка (см. стр.
414 «Свободная пересадка жировой ткани»). Операцию эту по мере на-
добности повторяют.
ГЛАВА XIII

ЗАБОЛЕВАНИЯ ВИСОЧНО-ЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА

Г. А. Васильев

ВЫВИХИ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

Вывихи нижней челюсти, по различным данным, составляют от 1,5
до 5,7% всех вывихов. Встречаются они чаще у лиц в возрасте 20—40 лет,
преимущественно у женщин. Как правило, наблюдаются перед-
ние двусторонние, реже односторонние вывихи. Описаны единичные слу-
чаи вывихов нижней челюсти кзади. Боковые вывихи — наружу
и внутрь — сопровождают переломы нижней челюсти.

Вывих кпереди возникает вследствие смещения суставной го-
ловки при значительном опускании нижней челюсти, при зевоте, рвоте,
откусывании большого куска (например, от крупного яблока), при этом
вначале происходит движение в нижнем отделе височно-челюстного
сустава, а в случае дальнейшего отведения нижней челюсти суставная
головка вместе с мениском перемещается по суставной ямке вперед,
на суставной бугорок — tuberculum articulare (рис. 156а). При чрез-
мерном раскрывании рта суставная головка, перемещаясь далее, со-
скальзывает через суставной бугорок и остается кпереди от него, удер-
живаясь в этом положении вследствие натяжения боковых связок суста-
ва и рефлекторного сокращения жевательных мышц. Таким образом,
возникает передний вывих, при котором в отличие от вывихов других
суставов суставная сумка, как правило, не разрывается (рис. 1566) при
введении желудочного зонда, раздвигании челюстей роторасширителем,
удалении зуба и др.

При травме (ударе в подбородок) при опущенной нижней челюсти
также может возникнуть двусторонний вывих кпереди. Удар, нанесен-
ный по нижнему отделу лица сбоку, приводит нередко к односторонне-
му вывиху кпереди на стороне травмы.

Более частое возникновение вывихов у женщин в среднем возрасте
объясняется некоторыми анатомическими особенностями — менее мощ-
ным связочным аппаратом и меньшей глубиной суставной ямки, что об-
легчает смещение вперед суставной головки. В среднем возрасте сустав-
ной бугорок хорошо развит и поэтому препятствует обратному движению
сместившейся суставной головки.

У детей суставной бугорок слабо выражен и. следовательно, не удер-
живает сместившуюся головку от передвижения назад. Кроме того,
•у детей и стариков ветвь нижней челюсти образует с ее телом тупой
322
угол, в то время как у лиц среднего возраста этот угол почти прибли-
жается к прямому. Чем больше, т. е. чем тупее, угол, тем значительнее
должно быть опускание нижней челюсти, чтобы произошли сильное сме-
щение вперед суставной головки и, следовательно, передний вывих.

При двустороннем вывихе рот больного открыт. Передние нижние
зубы выдаются вперед, зубные дуги соприкасаются лишь в области мо-
ляров. Подбородок значительно смещен вперед, щеки уплощены и на-
пряжены, а натянутая жевательная мышца выступает в виде валика.
Движение челюсти почти невозможно, разговор, разжевывание пищи,

глотание затруднены, часто изо рта вытекает слюна.

Рис. 1566. Положение нижней че-
люсти при переднем вывихе.

Пунктиром намечены также контуры
нормального положения суставной го-
ловки при сомкнутых челюстях.

Рис. 156а. Правый нижнечелюст-
ной сустав (схема).

Перемещение суставной головки на
суставной бугорок при опускании ниж-
ней челюсти (сплошная линия). Пунк-
тиром показано положение нижней че-
люсти при сомкнутом рте.

Кпереди от козелка уха, в том месте, где в нормальных условиях
прощупывается суставной отросток, имеется западение, а под скуловой
дугой, в переднем отделе, наоборот, видно выбухание, зависящее от на-
личия здесь смещенной суставной головки. Движения суставной-голов-
ки при исследовании со стороны наружного слухового прохода не опре-
деляются.

При одностороннем вывихе рот также открыт, однако меньше, чем
при вывихе двустороннем. Рот перекошен, закрыть его больной не мо-
жет. Подбородок смешен в здоровую сторону, что отличает односторон-
ний вывих от одностороннего перелома суставного отростка, при кото-
ром челюсть смещена в сторону повреждения. Суставной отросток на
стороне вывиха впереди от козелка уха не прощупывается.

Обычно больной обращается за врачебной помощью без промедле-
ния. Наблюдающиеся изменения настолько характерны, что позволяют
без особого труда распознать вывих нижней челюсти. При недавних вы-
вихах в большинстве случаев удается произвести успешное вправление,
после чего подвижность нижней челюсти восстанавливается.

При вправлении вывиха — суставную головку, располагаю-
щуюся впереди суставного бугорка, необходимо сместить кзади. Больно-
го надо посадить так, чтобы его нижняя челюсть находилась на уровне
Рис. 157. Вправление вывиха иижней челюсти.
Стрелками показана перемещение нижней челюсти
при вправлении — вниз, назад и вверх в подбородоч-
ной области.

Локтевого сустава опущенной руки врача. Голова больного должна иметь
хорошую опору сзади; лучше, если ее удерживает руками помощник.

Врач становится впереди больного, вводит ему в рот оба больших
пальца и накладывает их на жевательные поверхности моляров, а при
их отсутствии — на альвеолярные отростки непосредственно кперепи от
ветвей нижней челюсти. После
этого, постепенно усиливая да-
вление больших пальцев, врач
оттягивает книзу ветви нижней
челюсти, смещая таким обра-
зом суставные головки до уров-
ня верхушек суставных бугор-
ков, а затем, надавливая боль-
шими пальцами на переднюю
поверхность ветвей челюсти
кзади и немного приподнимая
передний отдел тела челюсти
с помощью остальных пальцев,
перемещает суставные головки
на место (рис. 157). При этом
обычно раздается характерное
щелканье в результате соска-
кивания суставных головок с
суставных бугорков, и вслед-
ствие рефлекторного сокраще-
ния мышц, поднимающих че-
люсти, происходит плотное
смыкание зубов. В этот момент
больной может прикусить паль-
цы врача. Во избежание этого
рекомендуется плотно оберты-
вать большие пальцы марлей или полотенцем и после вправления вы-
виха быстро передвинуть их в преддверие рта.

У неспокойных больных, а также при невозможности вправить вы-
вих, несмотря на повторные попытки, можно рекомендовать предвари-
тельно выключить мышцы, поднимающие челюсть, путем введения в их
толщу раствора новокаина, а также инфильтрации суставной капсулы
раствором обезболивающего вещества или с помощью проводникового
обезболивания третьей ветви тройничного нерва. Последний способ бо-
лее сложный. В результате введения раствора обезболивающего вещест-
ва устраняются не только болевые ощущения, но и рефлекторная конт-
рактура мышц, что облегчает вправление вывиха. В применении наркоза
нет необходимости.

После вправления вывиха следует на 1 !/2—2 недели ограничить дви-
жения нижней челюсти путем применения пращевидной повязки или,
лучше, подбородочной пращи, прикрепленной с помощью эластического
вытяжения к головной шапочке. В этот период больному следует давать
только жидкую или полужидкую пищу.

Лишь у некоторых больных вправление вывиха височно-челюстного
сустава не удается, несмотря на повторные попытки. Обычно это связано
с изменениями мениска. В таких случаях показано оперативное вмеша-
тельство. Вскрывают сустав и, действуя распатором или зубным элева-
тором как рычагом, ставят суставную головку на место. Если мениск
деформирован, его удаляют, после чего суставная головка легко может
быть перемещена в суставную впадину.
Рис. 158. Шина Ядровой для лечения
привычного вывиха нижней челюсти.

При вывихах, не вправленных в течение значительного срока, су-
ставная капсула и ткани в окружности сустава подвергаются рубцовым
изменениям. Если, несмотря на повторные попытки, вправление вывиха
не удается, показано оперативное вмешательство, имеющее целью осво-
бождение суставных головок ют рубцов и перемещение их в суставную
впадину. В некоторых случаях, при невозможности вправления вывиха
кровавым путем, остается единственная возможность — резекция сустав-
ных головок; в дальнейшем назначают ортопедическое лечение и меха-
нотерапию.

Привычный вывих. В отдельных случаях у больных, чаще пос-
ле предшествовавшего вывиха височно-челюстного сустава, ввиду зна-
чительного растяжения суставной кап-
сулы и связок возникает привычный
вывих, при котором обычно не проис-
ходит значительного смещения сустав-
ной головки за суставной бугорок. Эти
вывихи нередко легко устраняются са-
мими больными путем небольших пе-
ремещений челюсти.

Различают два вида привычных
вывихов — мениско-темпоральные и
мениско-кондилоидальные. Мениско-
темпоральный вывих происходит в
верхнем отделе сустава, когда суставная головка, как при обычном
переднем вывихе, смещается вместе с межсуставным хрящом. При мени-
ско-кондилоидальном вывихе, происходящем в нижнем отделе сустава,
суставная головка, смещаясь кпереди, соскакивает с чрезмерно подвиж-
ного мениска. При этом быва-ет перегиб мениска, расправляющегося при
обратном движении суставной головки. Смещения суставной головки
сопровождаются небольшим щелканьем и происходят толчкообразно.
Оба эти момента, ощущаемые больными, устанавливаются также объ-
ективно при ощупывании движущейся головки пальцем через наружный
слуховой проход. Кроме того, наблюдение за опусканием нижней челю-
сти позволяет обнаружить некоторое смещение ее в противоположную
сторону, происходящее толчкообразно.

Лечение может быть консервативным и оперативным. При кон-
сервативном лечении для предупреждения повторных вывихов нижней
челюсти применяют специальные шины, обычно съемные, укрепляемые
на зубах верхней челюсти.

В области наружно-дистальной поверхности такой шины моделиру-
ют из пластмассы плоскости, ограничивающие опускание нижней челю-
сти; при значительном открывании рта в эти плоскости упираются пе-
редний и внутренний отделы венечных отростков (рис. 158).

После длительного, в течение нескольких месяцев, пользования та-
кой шиной наступает сокращение суставной капсулы, улучшается со-
стояние мениска и прекращается возникновение привычного вывиха
(К. С. Ядрова). Однако положительные результаты от применения этих
аппаратов отмечаются не всегда.

Оперативные вмешательства при привычных вывихах предпринима-
лись для уменьшения размеров суставной капсулы и ее укрепления или
же для удаления мениска. Кроме того, были предложены операции,
создающие механическое препятствие для соскальзывания вперед су-
ставной головки. Среди этих вмешательств заслуживает внимания раз-
работанная А. Э. Рауэром операция свободной поднадкостничной пере-
садки кусочка реберного хряща для увеличения суставного бугорка.
Вывих кзади встречается крайне редко. Возникновение его свя-
зано с судорожным зеванием, палением на подбородок или ударом по
нему при почти сомкнутых челюстях. При этом вывихе суставная головка
нижней челюсти смещается назад ниже костного участка слухового про-
хода и располагается позади небольшого бугорка (tuberculum tympani-
cum) на нижней стенке слухового прохода, впереди от сосцевидного
и кнаружи от шиловидного отростка. Это пространство у женщин значи-
тельно более плоское и широкое, чем у мужчин. Поэтому такие вывихи
чаще наблюдаются у женщин.

В некоторых случаях вывих кзади сопровождается переломом пе-
редней стенки слухового прохода.

При вывихе кзади рот закрыт, нижняя челюсть сдвинута назад и
плотно прижата к верхней. Суставной отросток нижней челюсти прощу-
пывается впереди сосцевидного отростка.

Для вправления этого вида вывиха производят как бы
раскрывание замкнутого рта: вводят оба больших пальца возможно
глубже в преддверие полости рта больного,.помещают их на наружной
поверхности альвеолярного отростка нижней челюсти и, обхватив осталь-
ными пальцами ее тело, оттягивают нижнюю челюсть кпереди с одно-
временным отведением вниз.

Вывихи суставной головки кнаружи и внутрь воз-
можны лишь в том случае, если нарушена целость нижней челюсти.
Обычно они наблюдаются при переломах шейки суставного отростка и
требуют соответствующего лечения.

ВОСПАЛЕНИЕ ВИСОЧНО-ЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА

Воспалительные процессы наблюдаются в области височно-челюст-
ного сустава значительно реже, чем в других суставах; они могут возни-
кать в результате ряда причин.

Неспецифические острые артриты височно-челюстного
сочленения чаще всего развиваются в результате общих инфекционных
заболеваний, главным образом детских (скарлатина, корь, дифтерия
и др.), реж,е— гриппа и тифов. В этих случаях инфекция распространя-
ется гематогенно-метастатическим путем. В начальном
периоде воспалительные изменения обычно локализуются или в капсуле
сустава, или же в прилежащих к суставу участках костных тканей. Лишь
в дальнейшем вовлекается в процесс хрящевой отдел, подвергающийся
некрозу .^постепенному разволокнению и резорбции. По мере гибели хря-
ща процесс может-перейти и на поверхностные участки кости.

Значительно чаще, чем гематогенно-метастатические артриту, воз-
никают поражения височно-челюстного сустава в результате перехода
гнойной инфекции по протяжению со стороны окружающих тканей, т. е.
контактного ее -распространения. Эти воспаления сустава, являясь бо-
лее многочисленными, чем первые, значительно превышают по частоте
и все другие воспалительные заболевания височно-челюстного сочле-
нения. '

В группу воспалений сустава, вызванных контактным распростра-
нением инфекции, следует включить не только артриты, возникающие
при остеомиелите ветви нижней челюсти, при гнойных процессах в ок-
ружающих сустав мягких тканях, но и воспалительные процессы в ви-
сочно-челюстных суставах, развивающиеся в результате гнойного отита,
реже — воспаления сосцевидного отростка.

Воспаление височно-челюстного сустава при гнойном среднем отите
объясняется определенными анатомическими взаимоотношениями этого
сочленения и среднего уха, переходом инфекции из среднего уха на пе-
риартикулярные ткани через каменисто-барабанную щель, через кото-
рую проходит chorda tympani. Анализ литературных и клинических дан-
ных показывает связь острых отигов в детском возрасте с воспалениями
височно-челюстного сочленения.

В легких случаях воспаления височно-челюстного сустава отмеча-
ются самопроизвольные боли в области сустава; при движениях нижней
челюсти, которые бывают ограничены, боли усиливаются. Появляется
небольшая припухлость впереди козелка уха. Пальпация области суста-
ва со стороны кожи и слухового прохода болезненна. Общее состояние
при этом нарушается мало. Температура может оставаться в пределах
нормы или быть несколько повышенной.

В случаях же бурно развивающегося гнойного процесса, помимо
значительно выраженных местных явлений, наблюдаются общие изме-
нения: повышение температуры тела, озноб, иногда явления общей ин-
токсикации. Правда, в большинстве случаев при артритах, возникающих
во время инфекционного заболевания, общие явления относят за счет
последнего. Лишь в случаях появления острого артрита в период вы-
здоровления от инфекционного заболевания отчетливо выявляется об-
щая реакция организма на развивающийся в суставе процесс.

Нарастающие воспалительные явления в области сустава вызывают
сильные боли, отдающие в ухо и в висок, в результате чего больной из-
бегает двигать челюстью и не открывает рта. Увеличивается припухлость
окружающих тканей. При этом можно обнаружить некоторое сужение
наружного слухового прохода вследствие отдавливания его передней
стенки инфильтратом. Отмечается покраснение кожи на ограниченном
участке. Ощупывание области сустава резко болезненно.

Сравнительно нередко образуется абсцесс, самопроизвольно вскры-
вающийся через кожные покровы, а чаще через наружный слуховой про-
ход, что обычно принимают за проявления наружного отита.

В зависимости от характера и степени изменений, развивающихся
в тканях сустава, а также от проведенного лечения острые артриты мо-
гут или пройти бесследно, или же привести в дальнейшем к ограничению
подвижности нижней челюсти — анкилозу височно-челюстного сустава.

Значительно реже приходится наблюдать поражения височно-челю-
стного сустава специфической инфекцией: гонококковое, сифилитиче-
ское и туберкулезное.

Гонококковый артрит височно-челюстного сустава встречает-
ся редко и, как правило, возникает в остром или подостром периоде ос-
новного заболевания и лишь иногда при обострении хронического процес-
са. Поражение сустава протекает чаще в виде острого, иногда подостро-
го артрита. Характерным считается наличие сильнейших болей. Значи-
тельные изменения хрящевых поверхностей сустава приводят в боль-
шинстве случаев к его анкилозу. Однако в наблюдавшихся нами 2 слу-
чаях гонорейного артрита ограничение подвижности суставов было уме-
ренным; после применения массивных доз сульфаниламидов и иммоби-
лизации суставов процесс быстро прекратился.

Сифилитический артрит. Поражение височно-челюстного
сустава в гуммозном периоде сифилиса сравнительно редко возникает
гематогенным путем, чаще оно происходит контактным путем. В первом
случае гумма локализуется в тканях сустава, постепенно поражая но-
вые его участки и окружающие ткани. При контактном распространении
процесса сустав поражается вторично при постепенном увеличении гум-
мы, локализующейся в окружающих тканях. По данным литературы,
сифилитические артриты редко приводят к анкилозированию сустава.
Среди случаев поражения сустава в гуммозном периоде сифилиса,
которые мы наблюдали, лишь в одном можно было предполагать гема-
тогенное распространение процесса.

При рентгенографии в этом случае был обнаружен небольшой очаг
деструкции в центральном отделе суставной головки, а затем появление
и краевого дефекта ее. На прилежащих участках челюсти — в области
шейки суставного отростка и в верхнем отделе ветви нижней челюсти —
в дальнейшем образовались периостальные наложения. После проведен-
ного специфического лечения и прекращения воспалительных явлений
развился фиброзный анкилоз.

В трех других случаях сифилитического поражения после специфи-
ческого лечения и механотерапии у всех больных почти полностью вос-
становилась подвижность сустава.

Туберкулезный артрит височно-челюстного сустава возни-
кает реже, чем сифилитический. Туберкулезный процесс может метаста-
зировать в сустав по лимфатическим и кровеносным сосудам. Значитель-
но чаще сустав поражается туберкулезным процессом контактным путем
в результате перехода процесса с ветви нижней челюсти, височной ко-
сти, среднего уха, а также со стороны мягких тканей При скрофуло-
дерме.

Течение процесса длительное. В большинстве случаев он приво-
дит к гибели суставного отростка и последующему фиброзному
анкилозу.

В прослеженных нами 2 случаях туберкулезного поражения височ-
но-челюстных суставов, возникшего контактным путем и сопровождав-
шегося постепенным разрушением суставных головок с длительным на-
личием свищевых ходов, процесс закончился лишь через несколько лет.
В одном случае у ребенка с двусторонним туберкулезным поражением
нижней челюсти в дальнейшем наблюдалась подвижность ее в пределах
лишь нескольких миллиметров между фронтальными зубами. В другом
же случае, при одностороннем поражении суставов в результате перехода
туберкулезной инфекции с прилежащих мягких тканей, после клиничес-
кого излечения опускание нижней челюсти доходило до 1 см между
фронтальными зубами.

Актиномикозный артрит височно-челюстного сустава воз-
никает контактным путем. Заболевание протекает вяло, что типично для
грибкового процесса. Переход процесса на сустав маскируется клиниче-
скими проявлениями заболевания в окружающих мягких тканях. Про-
цесс поражает, как мы наблюдали в данном случае, суставную капсулу
и вызывает небольшие изменения костной ткани вторичного характера.
После излечения актиномикоза остается лишь некоторое ограничение
подвижности сустава.

Ревматический артрит височно-челюстного сустава встре-
чается нередко в остром и хроническом периоде ревматического полиар-
трита. При этом отмечаются довольно характерные изменения, анало-
гичные клиническим проявлениям заболевания, наблюдаемым в области
других суставов.

В начальном периоде основные изменения сосредоточены в сустав-
ной сумке. В полости сустава появляется фиброзный экссудат. В более
позднем периоде суставные поверхности и расположенная под слоем
хряща костная ткань подвергаются вторичным изменениям. В запущен-
ных случаях значительно ограничивается подвижность сустава.

Системные заболевания суставов. При деформирую-
щем полиартрите, анкилозирующем спондилартрите и других подобных
заболеваниях височно-челюстной сустав поражается весьма редко.
В случаях деформирующего артрита отмечаются разрушение хряща,
исчезновение мениска и деформация суставного отростка с костными
наслоениями на нем и в окружности.

Все это может привести к более или менее значительному ограни-
чению движений сустава.

Травматические артриты. Немалое количество воспали-
тельных процессов височно-челюстных суставов обусловливается трав-
мой. В некоторых случаях бывают непосредственное повреждение и ин-
фицирование сустава ранящим снарядом (осколок, пуля). При открытых
повреждениях в случаях значительного разрушения суставной головки
и присоединившегося гнойного процесса происходят секвестрация участ-
ков ее и замещение погибших отделов рубцовой тканью, что, однако, не
всегда приводит к значительному ограничению подвижности нижней че-
люсти.

Следует также иметь в виду, что повреждение височно-челюстного
сустава при падении, ударе, реже во время разжевывания очень твер-
дой пищи является иногда причиной подострых и хронических воспали-
тельных процессов, связанных с повреждением связочного аппарата,
суставной сумки и кровоизлиянием в сустав.

Костные изменения в области сустава в результате травмы (пере-
лома суставного отростка, суставной головки) требуют специального-
лечения. Не распознанные своевременно, они могут привести к значи-
тельному ограничению функции сустава вплоть до его анкилозиро-
вания.

В некоторых случаях, при отсутствии жевательных зубов и значи-
тельном снижении прикуса, неправильном протезировании, суставная го-
ловка занимает неправильное положение в суставной впадине. Это вы-
зывает хроническое травмирование сустава и картину артрита, иногда
сопровождающегося тягостными болями.

Лечение артритов. В период острого воспаления височно-
челюстного сустава лишь в редких случаях может быть показано хирур-
гическое вмешательство для вскрытия уже сформировавшегося гной-
ника.

Помимо мер общего характера в виде применения антибиотиков
и медикаментозного лечения (сульфаниламиды, амидопирин, салицила-
ты), а также тепловых процедур, токов УВЧ, гальванизации, следует
проводить иммобилизацию и разгрузку сустава. Для этой цели реко-
мендуется помещать между задними зубами верхней и «ижней челюсти
небольшой кусочек пробки или дренажной трубки толщиной от 5 до-
10 мм, а переднюю часть челюсти подтягивать вверх к головной шапоч-
ке при помощи подбородочной пращи с эластической тягой. При этом
нижняя челюсть закрепляется в положении некоторого опускания,
а между передними зубами верхней и нижней челюсти остается неболь-
шой промежуток, что облегчает прием пищи.

Положительное влияние на течение процесса оказывает также вве-
дение в полость сустава суспензии гидрокортизонацетата. Вводят по
1 мл суспензии (25 мл гидрокортизонацетата) с промежутком в 2—5
дня.

Физиотерапевтические процедуры, введение гидрокортизона в по-
лость сустава, медикаментозное лечение и иммобилизацию нижней че-
люсти применяют также и в хроническом периоде. К механотерапии,
способствующей увеличению объема движений нижней челюсти, следу-
ет осторожно приступать лишь после прекращения клинических прояв-
лений воспалительного процесса.
При проведении указанных мероприятий возможен лучший исход
-артрита, чем без применения разгрузки сустава или при раннем исполь-
зовании механотерапии путем раскрывания рта с помощью роторасши-
рителей.

АНКИЛОЗ ВИСОЧНО-ЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА

Под анкилозом височно-челюстного сустава следует понимать ог-
раничение подвижности или полную неподвижность нижней челюсти,
зависящую от стойких изменений сустава: соединения суставных концов
фиброзными или костными спайками, распространяющимися иногда на
прилежащие кости.

Термин «анкилоз» от греческого ankylosis, т. е. кривой, изогнутый,
не объясняет сущности данного заболевания. Этот термин применялся
первоначально по отношению к согнутым под углом, неподвижным в су-
ставе конечностям. При анкилозе же височно-челюстного сустава дефор-
мация нижней челюсти, связанная с ее неподвижностью, наблюдается
лишь при поражении сустава в раннем возрасте. Анкилозирование ви-
сочно-челюстного сустава v взрослых, как правило, не сопровождается
изменением формы нижней челюсти и лица.

С анкилозом височно-челюстного сустава не следует смешивать ог-
раничение подвижности нижней челюсти той или другой степени и даже
полную неподвижность ее, вызванные изменениями вне сустава, т. е.
контрактуру нижней челюсти, независимо от того, обусловлена ли она
костными или рубцовыми сращениями венечного отростка со скуловой
дугой и верхней челюстью или образованием рубцовых тяжей преддве-
рия рта между альвеолярным отростком верхней и нижней челюсти,
изменениями мышечного, воспалительного, неврогенного характера. Во
избежание путаницы не следует также применять термины «истинный»
и «ложный» анкилоз.

Характер и частота. Различают полные и неполные (частич-
ные), костные и фиброзные, односторонние и двусторонние анкилозы.
Надо, однако, отметить, что диагноз полного или частичного анкилоза,
возможный в большинстве случаев только на операционном столе, не
•имеет существенного клинического значения. Важнее разграничение
фиброзных и костных анкилозов, так как с этим может быть связан ха-
рактер оперативного вмешательства.

Анкилоз височно-челюстного сустава, встречающийся значительно
реже, чем анкилоз других, особенно крупных, суставов, одинаково часто
наблюдается у женщин и мужчин.

В большинстве случаев анкилоз возникает в детском и юношеском
возрасте, но преимущественно у детей до 10 лет, что может быть объяс-
нено частотой инфекционных заболеваний, а также травматических пов-
реждений в детском возрасте. Имеют значение и особенности строения
«уставного хряща в молодом возрасте.

Полное ограничение подвижности нижней челюсти возникает, как
правило, лишь постепенно, в течение ряда месяцев, а иногда и лет, после
воспалительного процесса или повреждения височно-челюстного сустава.
Однако в некоторых случаях, особенно в детском возрасте, возможно
быстрое развитие анкилоза.

В подавляющем большинстве случаев, по различным данным в 85—
93%, наблюдается односторонний анкилоз височно-челюстного сустава,
причем частота поражения правого и левого суставов приблизительно
одинакова. Значительный процент (30—32,5) двусторонних поражений,
приведенных в литературе, резко расходится с наблюдениями стомато-
Рис. 159. Костный анкилоз височно-че-
люстного сустава.

Массивные костные разрастания в области
деформированного суставного отростка, спаи-
вающие нижнюю челюсть с окружающими
костями. Вырезка нижией челюсти резко
уменьшена. Углубление по иижнему краю
челюсти вперед угла.

логических клиник. Это связано с тем, что у ряда старых авторов встре-
чались диагностические ошибки в результате недостаточной изученности
.клиники анкилоза височно-челюстного сустава.

Причины развития. Около 2/3 анкилозов развивается после
инфекционных артритов, около '/з — в результате травмы и в единичных
случаях наблюдаются так называемые врожденные анкилозы.

Травматические анкилозы височно-челюсгного сустава обычно раз-
виваются после закрытых переломов суставного отростка нижней челю-
сти. После открытых, особенно огне-
стрельных, повреждений анкилози-
рование наступает не часто. В неко-
торых случаях анкилоз возникает
после неоправленного вывиха ниж-
ней челюсти К группе травматиче-
ских анкилозов следует отнести так-
же случаи анкилоза в грудном воз-
расте, связанные с родовой трав-
мой, наложением щипцов и др.

Изменения в суставе
зависят от характера предшество-
вавшего патологического процесса,
возраста больного, длительности за-
болевания и выражаются в разви-
тии фиброзной или костной ткани в
суставе.

При фиброзных анкилозах сое-
динительнотканные тяжи спаивают
суставные поверхности и стягивают
суставную сумку, а иногда приводят
к развитию фиброзной ткани в ок-
ружности сустава. В некоторых слу-

чаях у детей при остающейся фиброзной спайке между суставной голов-
кой и суставной впадиной появляются костные разрастания на боко-
вых поверхностях суставного отростка; в результате последний дефор-
мируется настолько, что суставная головка и шейка становятся нераз-
личимыми.

При костных анкилозах образуется частичное или полное костное
сращение суставной головки с суставной впадиной. Происходят дефор-
мация и укорочение суставного отростка. Иногда одновременно разви-
ваются костные сращения суставного отростка со скуловой дугой; при
этом возникает значительной толщины плотный костный массив
(рис. 159). Новообразование костной ткани при анкилозе, приводя к рез-
кому утолщению спаянных друг с другом участков, вызывает одновре-
менно настолько значительное уменьшение размеров вырезки нижней
челюсти, что через нее между челюстью и скуловой дугой едва проходит
тонкий зонд. В некоторых случаях весь верхний отдел ветви нижней че-
люсти вместе с венечным отростком оказывается . деформированным
и спаянным с прилежащими костями.

Нередко при анкилозе височно-челюстного сустава на стороне по-
ражения наблюдаются сужение костной части слухового прохода, иног-
да рубцовые превращения, крайне редко окостенение окружающих же-
вательных мышц, что необходимо учитывать при оперативных вмеша-
тельствах. Непораженный сустав при одностороннем анкилозе, несмотря
на длящуюся годами неподвижность нижней челюсти, как правило, не
подвергается патологическим изменениям.
Деформация челюсти. При анкилозе возникает деформация
нижней челюсти, выраженная тем сильнее, чем раньше развился пато-
логический процесс в суставе, вызвавший его неподвижность. При этом,
кроме указанных изменений суставного отростка, имеются деформация
и укорочение ветви и тела челюсти на стороне анкилозированного су-
става (односторонняя микрогения). В результате этого подбородок при
одностороннем анкилозе оказывается сдвинутым в сторону пораженного

Рис. 160а*. Анкилоз височно-че- Рис. 1606*. Двусторонний анкилоз
люстного сустава слева, развив-	височно-челюстного сустава.

ШИЙСЯ после артрита, перенесен-	Смещение подбородка назад, микро-

ного в возрасте 5 лет.	гения.

Характерная деформация нижней че-
люсти (односторонняя микрогения).

сустава и несколько смещенным кзади (рис. 160а), а при двусторон-
нем анкилозе — смещенным назад, в связи с чем отмечается типичная
картина двусторонней микрогении («птичье лицо») (рис. 1606).

Развитие деформации нижней челюсти связано главным образом
с нарушением зон ее роста в результате патологического процесса, выз-
вавшего анкилоз, и с отсутствием нормальной деятельности (движений)
челюсти. Поэтому отставание в росте челюсти и наибольшие изменения
ее наблюдаются при анкилозах, возникших в детском возрасте, т. е. до
окончания формирования лицевого скелета, а также после остеомиелита
ветви нижней челюсти. Небольшие деформации обнаруживают при анки-
лозах, вызванных травмой, так как при этом зоны роста челюсти пов-
реждаются меньше.

Изменение очертаний нижней челюсти при анкилозе связано также
в известной степени с воздействием тяги прикрепляющихся к ней мышц.

Нижний отдел лица в результате деформации костного остова на
пораженной стороне кажется более полным, а на здоровой — запавшим,
что в ряде случаев расценивалось как атрофия и служило причиной не-
правильного определения стороны поражения.

Одновременно с отставанием в росте нижней челюсти наблюдается
довольно резкое выступление ее углов, кпереди же от них по нижнему
краю челюсти, на уровне прикрепления жевательной мышцы, образуется
значительное углубление.

Вследствие изменения формы нижней челюсти при анкилозе дефор-
мируется и зубная дуга верхней челюсти, нарушается соотношение верх-
них и нижних зубов. Иногда между ними во фронтальном отделе имеется
широкая щель, чаще же нижние передние зубы наклонены вперед, ра-
сходятся веерообразно и касаются своими режущими поверхностями
небной поверхности верхних зубов. Реже наблюдается картина открыто-
го прикуса.

Боковые зубы нижней челюсти смещены, особенно на стороне ан-
килозированного сустава, причем моляры, а частично и премоляры на-
клонены вперед почти горизонтально или резко смещены в язычную
сторону. Нередко на деформированной стороне челюсти второй моляр
располагается горизонтально в нижнем отделе ветви челюсти, а зачаток
зуба мудрости развивается в ее верхнем отделе.

Зубы, среди которых много кариозных, покрыты обильными отложе-
ниями зубного камня. Десны воспалены, кровоточат. Иногда рядом
с постоянными зубами в альвеолярном отростке располагаются молочные
зубы или их корни.

Такие больные принимают пищу в кашицеобразном виде, засасы-
вая ее, или, мелко нарезав пищу, проталкивают ее в рот через неболь-
шие щелевидные промежутки между зубами, а так же втирают ее в эти
промежутки пальнем. Однако, несмотря на значительные затруднения
в приеме пищи, общее состояние больных обычно не страдает.

У больных с анкилозом височно-челюстного сустава часто отмеча-
ется неясная речь: они в буквальном смысле цедят слова сквозь зубы.
Вследствие недоразвития нижней челюсти и смещения языка кзади у не-
которых из них наблюдается расстройство дыхания: они не могут спать
на спине, сон их сопровождается сильнейшим храпом.

Диагноз. Ограничение подвижности и неподвижности нижней че-
люсти могут быть вызваны не только анкилозированием сустава, но
и контрактурой нижней челюсти, а также новообразованиями, особен-
но костными, челюстей и скуловой дуги. Поэтому при обследовании
-больного с предполагаемым анкилозом необходимо прежде всего исклю-
чить все эти процессы, тщательно проверяя состояние тканей. Особенно
важно установить отсутствие рубцов в заднем отделе преддверия рта
путем внеротового и внутриротового исследования.

Диагноз анкилоза височно-челюстного сустава ставят на основании
ряда признаков: неподвижности или ограничения подвижности сустава,
деформации суставного отростка, а иногда также изменения очертаний
прилежаших отделов костей, изменения формы и уменьшения ветви
и тела челюсти.	1

Исследования височно-челюстного сустава после осмотра кожи и его
окружности, имеющие целью установление следов патологических про-
цессов (рубцы), а также исследования уха (перенесенный отит, мастои-
дит) производят путем пальпации. При ощупывании пальцем обычно
обнаруживают лишь грубые анатомические изменения. Больше данных
для диагноза можно получить при исследовании подвижности сустава.
Удобнее всего производить это исследование, введя кончики мизинцев
в слуховой проход обоих ушей, поместив большие пальцы на область
скуловой кости и заставляя больного двигать нижней челюстью. При
этом через переднюю стенку слухового прохода можно уловить даже
незначительные движения суставов. Уже при попытках больного опус-
кать и поднимать нижнюю челюсть ощущается разница в движении по-
раженного и здорового суставов, которая становится еще более отчетли-
зой при боковых движениях нижней челюсти. В этих случаях при сме-
щении челюсти в сторону пораженного сустава суставная головка на
здоровой стороне перемещается в суставной сумке, а при попытках сме-
стить нижнюю челюсть в сторону здорового сустава анкилозированный
сустав остается неподвижным и смещения челюсти не происходит. Та-
ким образом, при односторонних анкилозах сохранившееся боковое
движение челюсти возможно лишь в сторону пораженного сустава.
Здесь следует указать, что неподвижность и резкое ограничение под-
вижности сустава характерны для костных анкилозов, тогда как фиброз-
ные анкилозы дают незначительное смещение суставной головки при
опускании и поднимании челюсти, а при боковых движениях челюсти
происходит небольшой поворот челюстной головки вокруг вертикальной
оси. Кроме того, необходимо также учитывать, что даже в случае полной
неподвижности обеих суставных головок при сильном напряжении мышщ
опускающих челюсть, можно наблюдать появление небольшого проме-
жутка между соприкасающимися фронтальными зубами верхней и ниж-
ней челюсти.

Отставание в росте челюсти, деформация ее, расположение ушной:
раковины на пораженной стороне ниже, чем на здоровой, также явля-
ются существенными диагностическими признаками анкилоза. Однако,,
если анкилоз возникает у взрослых при закончившемся формировании
нижней челюсти, этот признак, а также другие костные деформации
в области ее угла и подбородка отсутствуют.

При осмотре вестибулярного отдела рта обнаруживают смещение:
средней линии нижней челюсти и уздечки нижней губы в сторону пора-
жения. Ощупыванием определяют разницу в степени изгиба тела че-
люсти справа и слева и наличие выемки по нижнему краю челюсти кпе-
реди от угла или имеющейся только на стороне поражения, или ^ке бо-
лее резко выраженной на стороне анкилоза.

При измерении нижней челюсти определяют размеры ветви .(.рас-
стояние от нижнего края скуловой дуги впереди козелка уха до угла
челюсти) и тела челюсти (расстояние от ее угла до средней линии).
Сравнение полученных при этом цифр показывает степень отставания
в росте той или другой половины челюсти.

Указанные признаки позволяют правильно определить сторону по-
ражения, а при двустороннем анкилозе установить сторону первичного
поражения. Это имеет большое значение для предотвращения ошибоч-
ного вмешательства на здоровой стороне, а при двусторонних анкилозах,
дает• возможность установить последовательность вмешательств на су-
ставах и определить, в области какого из них следует ожидать более
значительных изменений.

Ряд данных, подтверждающих и уточняющих диагноз анкилоза ви-
сочно-челюстного сустава, можно получить при рентгенографии. При
этом для фиброзных анкилозов довольно характерным признаком явля-
ется наличие на рентгенограмме контуров суставной щели, обычно не
встречающейся при костных анкилозах. Кроме того, при фиброзных ан-
КИЛОЗЭХ имеется меньшая деформация суставного отростка; иногда мож-
но даже определить контуры суставной головки.

Значительная деформация, укорочение и утолщение суставного от-
ростка, уменьшение в размерах вырезки нижней челюсти, иногда обра-
зование синостоза между суставным отростком, основанием черёпа
и скуловой дугой, — все это позволяет поставить диагноз костного анки-
лоза.

Лечение. Задачей оперативного вмешательства при неподвижно-
сти височно-челюстного сочленения является образование ложного су--
Рис. 161. Остеотомия в
области верхней трети
ветви нижней челюсти и
моделировка конца ниж-
него участка кости по
Львову.

става на стороне анкилоза. При этом необходимо достигнуть не только
восстановления подвижности нижней челюсти, но и надлежащих функ-
циональных результатов. Это может быть обеспечено лишь при сохране-
нии жевательной силы мышц и возможной симметричности суставов с
обеих сторон, т. е. при создании ложного сустава возможно ближе к ме-
сту его нахождения в нормальных условиях. Не следует также прибегать
к операциям, укорачивающим ветвь нижней челюсти.

Значительно распространены операции, производимые в области
ветви нижней челюсти, когда ложный сустав образуют несколько выше
угла, а также в средних отделах ветви и, нако-
нец, в верхних ее отделах, ближе к уровню рас-
положения нормального сустава. Однако опера-
ции, производимые по поводу анкилоза височно-
челюстного сустава в области ветви челюсти, бу-
дучи технически несложными, имеют ряд недо-
статков, поскольку ложный сустав, локализуясь
в лучшем случае в области верхней трети ветви,
находится много ниже, чем в норме. При этом
оба сустава нижней челюсти располагаются не-
симметрично, что неблагоприятно сказывается
на движениях челюсти. При этих вмешатель-
ствах происходит выпадение функции височной
и латеральной крыловидной мышц, но сохраняет-
ся функция жевательной и медиальной крыло-
видной мышц, что обеспечивает в известной мере
восстановление жевания Операции в области
нижней половины ветви нижней челюсти сопро-

вождаются, кроме того,, повреждением сосудисто-нервного пучка, при
иссечении же участка кости, особенно во время вмешательства с двух
сторон, происходит укорочение ее. Поэтому следует отдавать предпочте-
ние операциям, производимым на суставном отростке, хотя они техниче-
ски и более трудны.

Однако, суживая показания к вмешательствам, на ветви челюсти,
к ним следует прибегать при слишком массивных костных утолщениях
верхней трети ветви с одновременными рубцовыми изменениями жева-
тельных мышц, при хроническом гнойном отите и ввиду возможности
вспышки инфекции также при недавно закончившемся воепалительном'
процессе в области сустава.

Среди опубликованных способов образования ложного сустава в об-
ласти верхнего отдела ветви нижней челюсти заслуживает внимания
методика, предложенная П. П. Львовым (рис. 161).

Производят несколько изогнутый кожный разрез в области угла
нижней челюсти и кзади от него. После этого отсекают от кости прик-
репление жевательной мышцы. Операцию ведут дальше апериостально,
мягкие ткани отсепаровывают без надкостницы, последнюю же не от-
деляют от кости распатором, а лишь разрезают в области рассечения
кости. Это делают для того, чтобы предотвратить в дальнейшем переки-
дывание мостика из надкостницы над линией, образованного сустава
и предупредить рецидив анкилоза.

Ветвь нижней челюсти пересекают возможно выше, насколько это
позволяют имеющиеся разрастания кости, по линии, идущей наклонно
сверху и спереди, вниз и назад; при этом в верхнем неподвижном отрез-
ке образуют небольшую впадину. Иссечения кости, приводящего
к уменьшению длины ветви, не производят. Верхний кон^ц нижнего
участка кости формируют в виде острого угла, упирающегося несколько
закругленной верхушкой в образовавшуюся при рассечении кости впа-
дину. Моделировку кости производят костными щипцами. Пересадки
тканей между рассеченными участками челюсти не делают.

В послеоперационном периоде следует рано приступать к неболь-
шим активным движениям, а затем, и к механотерапии с помощью спе-

циальных аппаратов.

Операцию можно применять как в простых, так и в сложных слу-
чаях при обширных рубцах в окружности суставного отростка, больших

Рис. 162. Линия кожного
разреза для оперативного
подхода к суставному отро-
стку.

утолщениях ветви, костных сращениях ветви в
нескольких местах, например в суставе, со ску-
ловой дугой, бугром верхней челюсти.

В некоторых случаях оперативные вмеша-
тельства по поводу анкилоза височно-челюст-
ного сустава заключаются в удалении сустав-
ного отростка, рассечении его, иссечении из
него участка кости. Большинство авторов по-
сле рассечения костной ткани производит ин-
терпозицию (пересадку в костную щель) пре-
имущественно мягких тканей (широкой фас-
ции бедра с жировой клетчаткой, жировой
клетчатки филатовского стебля), иногда ре-
берного хряща и инородных тел (пластмасс),
а также биопластмассы.

Среди оперативных вмешательств в обла-
сти суставного отростка значительный интерес
представляет предложение А. Э. Рауэра произ-
водить косую остеотомию в области суставного

отростка с последующей пересадкой широкой фасции бедра со слоем
жировой клетчатки. При этой операции проводят горизонатальный раз-

рез мягких тканей длиной 4 см по скуловой дуге до кости, не доходя
1,5 см до слухового прохода во избежание ранения проходящих здесь
сосудов и нервов. От заднего конца горизонтального разреза проводят
вниз, но только через кожу, второй разрез длиной 4—5 см (рис. 162).
Отсепаровывают очерченный этими разрезами треугольный лоскут ко-

жи и временно прикрепляют его в таком положении к коже щеки швом.
Далее рассекают надкостницу в области скуловой дуги и, отодвигая
мягкие ткани распатором в направлении от скуловой дуги книзу, оття-
гивают их тупым крючком и обнажают область анкилозированного су-
става. Натягивающуюся при этом надкостницу надрезают только со
стороны кости. Тогда дальнейшая отслойка тканей в области анкило-
зированного суставного отростка и даже участка ветви нижней
челюсти происходит легко, без риска повреждения ветвей лицевого

нерва.	!

Под суставной отросток, чтобы предотвратить повреждение сосудов
на задней его поверхности, подвоДят согнутый желобоватый зонд или
небольшой изогнутый распатор до появления его конца в области вы-
резки нижней челюсти и производят косую остеотомию отростка. При
этом вмешательстве используют остеотом, дисковую пилу или копьевид-
ные и фиссурные боры. Рассечение кости делают в косом направлении
от вырезки нижней челюсти сверху и спереди, вниз и кзади под углом
35° (рис. 163). При этом остеотом ставят перпендикулярно к передней
поверхности ветви челюсти; при массивных костных сращениях делают
небольшой наклон книзу. Если же имеется сращение венечного отростка
со скуловой .дугой или бугром верхней челюсти, пересекают и этот отро-

сток у его основания.
После рассечения кости в образовавшуюся щель вставляют рото-
расширитель и раздвигают им костные концы на 1—1,5 см. При этом
разрываются надкостница на внутренней поверхности суставного отрост-
ка и имеющиеся здесь рубцы. С костных концов по линии остеотомии
тщательно удаляют неровности и выстоящие шипы.

После этого в образованную костную щель вкладывают пластинку
из широкой фасции бедра размером около 4 X 2,5 см со слоем жировой
клетчатки 0,3—0,5 см толщины с таким расчетом, чтобы пересаженный
участок ткани с избытком заходил за внутренний край щели.

В случае произведенного одновременно пересечения венечного от-
ростка следует закрыть одним куском фасции всю поверхность рассе-

Рис. 163. Косая остеотомия суставного отростка по Рауэру.
а — линии рассечения кости; б — при опускании челюсти происходит перемещение нижнего
участка кости по наклонной неподвижной верхней части.

ченной ветви нижней челюсти. Пересаживаемый между рассеченными
поверхностями кости кусок широкой фасции бедра со слоем жировой
клетчатки предотвращает разрастание надкостницы.

После косой остеотомии суставного отростка нижний участок пере-
сеченной кости при опускании челюсти смещается задним углом по на-
клонной поверхности неподвижной верхней части. Это движение напо-
минает движение нормальной суставной головки по задней наклонной
поверхности суставного бугорка и происходит одновременно с движени-
ем головки на здоровой стороне.

При двусторонней косой остеотомии нижняя челюсть, подвешенная
за венечные отростки на височных мышцах, при спускании скользит по
наклонной поверхности неподвижных верхних участков кости, в резуль-
тате чего создаются наиболее благоприятные условия для образования
ложного сустава.

Если имеются укорочение и деформация ветви и тела нижней челю-
сти, то во время оперативного вмешательства по поводу анкилоза височ-
но-челюстного сустава необходимо провести исправление формы нижней
челюсти. С этой целью после остеотомии суставного и венечного отрост-
ков (или ветви нижней челюсти) и широкого разведения концов кости
смещают деформированную сторону челюсти вперед и закрепляют в но-
вом положении с помощью внутриротовых проволочных шин с межче-
люстным вытяжением или путем внеротовой тяги, наложив на челюсти
в области ее угла накостный зажим Рудько. При этом подбородок и сере-
дина челюсти должны быть установлены в правильное положение, а луч-
ше даже с некоторой гиперкоррекцией.

22 Хирургическая стоматология

337
Кроме устранения деформации, этим создается больше возможно-
стей для предупреждения рецидива анкилоза и достижения лучших
функциональных результатов. Отсюда вытекают показания к оператив-
ному вмешательству в раннем возрасте, когда можно рассчитывать на
постепенное естественное исправление формы нижней челюсти и улуч-
шение соотношения зубов.

Следует, однако, указать, что необходимое для такого перемещения
высвобождение нижней челюсти от удерживающих ее тканей с отслой-
кой мышц на наружной и внутренней поверхности ее ветви возможно
лишь при оперативном подходе со стороны нижнего края челюсти. При
этом А. А. Лимберг считает нужным освободить челюсть также от тяги
височной мышцы. Для этого производят остеотомию и венечного отрост-
ка. Этот автор указывает также, что при необходимости в случаях од-
новременного устранения анкилоза и исправления микрогении большого
разведения концов кости вниз и вперед теряют свое значение моделирую-
щие остеотомии.

Операцию по поводу анкилоза височно-челюстного сустава прово-
дят под местным обезболиванием — инфильтрационным и проводнико-
вым или под интратрахеальным наркозом.

Осложнения. Серьезным осложнением при операции по поводу
анкилоза височно-челюстного сустава является встречающееся в единич-
ных случаях повреждение внутренней челюстной артерии. При появле-
нии сильного артериального кровотечения необходимо туго тампониро-
вать рану и произвести перевязку наружной сонной артерии. После это-
го перевязывают или обшивают сосуд в ране, что дает возможность вы-
полнить все последующие этапы операции. Еще реже наблюдаются
повреждение венозного крыловидного сплетения и возникновение в ре-
зультате этого значительного кровотечения.

Во избежание указанных осложнений следует осторожно произво-
дить рассечение кости. Не следует также манипулировать острыми ин-
струментами в глубине раны после разведения концов кости.

Встречающееся при операции анкилоза височно-челюстного сустава
в результате проведения слишком больших разрезов повреждение ли-
цевого нерва наблюдается главным образом в области височных и ску-
ловых ветвей. С целью предупреждения этих осложнений и было пред-
ложено большое количество различных разрезов.

Одним из осложнений является нарушение целости слизистой обо-
лочки полости рта во время манипуляций в области переднего края вет-
ви нижней челюсти, приводящее порой к инфицированию операционной
раны и отторжению пересаженных тканей.

Иногда наблюдается также нагноение операционной рапы, не свя-
занное с какими-либо упущениями со стороны хирурга во время опера-
ции. В известной части случаев нагноение может обусловливаться
вспышкой местной инфекции (предшествовавший артрит) или же вслед-
ствие хронического отита, образования послеоперационной гематомы
И Др. Применение во время операции пенициллина, а после операции ан-
тибиотиков и сульфаниламидов позволяет предупредить воспалительные
осложнения.

Нарушение смыкания зубов в виде образования открытого прикуса
бывает в случаях резекции значительных участков ветви челюсти, приво-
дящей к ее укорочению, а также при закреплении нижней челюсти после
операции в положении значительного отведения.

Послеоперационный период. В послеоперационном перио-
де после оперативных вмешательств по поводу двусторонних анкилозов
существует опасность асфиксии в связи с западением языка. Это можно»
338
Рис. 164. Иммобилизация и вы-
тяжение нижней челюсти с по-
мощью межзубной распорки и
подбородочной пращи с элас-
тичной тягой (А. А. Лимберг|-

предупредить наложением на верхнюю и нижнюю челюсти сейчас же
после операции проволочных шин с резиновыми кольцами. Поскольку
целью операции при анкилозе височно-челюстного сочленения является
создание ложного сустава, в послеоперационном периоде, если опера-
тивное вмешательство проводилось без интерпозиции тканей, следует в
ближайшие же дни приступить к активным движениям нижней челюсти,
а затем перейти к механотерапии, продолжая ее в течение многих недель
после операции. В тех случаях, когда производилась пересадка мягких
тканей в образованную костную щель, после операции показана непро-
должительная иммобилизация, которая обеспечивает приживление тка-
ни, помещенной между рассеченными кон-
цами кости, а в дальнейшем механотерапия.

Совершенно неправильной является
предлагаемое некоторыми авторами после
операций анкилоза закрепление нижней че-
люсти в состоянии значительного отведения
(опускания), так как это ведет к типичному
осложнению — возникновению открытого
прикуса.

В тех случаях, когда не имеется дефор-
мации нижней челюсти и нет, следователь-
но, показаний к ее перемещению (см. вы-
ше), следует после операции по поводу ан-
килоза нижней челюсти вставлять между
молярами в виде распорки кусочек пробки
или резиновой трубки толщиной от 5 до
10 мм и подтягивать вверх переднюю часть
нижней челюсти посредством подбородочной
пращи с эластическим вытяжением
(А. А. Лимберг). При этом получается дву-
плечий рычаг: передний отдел нижней че-
люсти благодаря распорке немного переме-

щается вверх, иногда до соприкосновения верхних и нижних резцов, угол
же челюсти и ее ветвь несколько отходят вниз. Ткани в окружности рас-
сеченного участка кости слегка растягиваются и концы кости расхо^-
дятся (рис. 164).

Через 8—14 дней разрешают активные движения челюсти, и зятем
и механотерапию. В тех случаях, когда механотерапия не дает значи-
тельного эффекта, ее следует осуществлять особенно настойчиво при
помощи специальных аппаратов,.

Упражнения в постепенном раздвигании челюстей можно проводить,
при помощи резиновых пробок, размер которых постепенно увеличива-
ют, резиновых или деревянных клиньев, а также посредством ряда
роторасширителей.

Мы применяем механотерапию в сочетании с вытяжением по опи-
санному выше способу, помещая между задними зубами распорки, раз-
мер которых постепенно увеличиваем, подтягивая передний отдел ниж-
ней челюсти вверх. Для этой цели мы используем межчелюстную тягу
резиновых колечек, укрепленных на проволочных шинах верхней и ниж-
ней челюсти, а также подбородочную пращу, прикрепленную эласти-
ческими тяжами к головной шапочке.

Очень хорошие результаты дает применение способа Ежкина —
медленное разведение челюстей при помощи сложенных вдвое резино-
вых пластинок длиной 5 см и шириной 2 см. Толщина их должна рав-
няться половине расстояния между верхними и нижними, молярами при
максимально возможном опускании нижней челюсти (рис. 165). Вы-
кроенную пластинку складывают вдвое, во избежание соскальзывания
обертывают марлей и вводят между коренными зубами изогнутостью
кзади. Такие пластинки больные носят круглые сутки, извлекая их на
время приема пищи и туалета полости рта. В некоторых случаях, чтобы
увеличить силу разведения челюстей, такие пластинки вводят с двух
сторон. По мере увеличения раскрывания рта пластинки заменяют более
толстыми. Такой способ механотерапии имеет преимущества перед при-
менением резиновых пробок, так как проба в большинстве случаев яв-
ляется только распоркой. При применении же резиновых, сложенных

Рис. 165. Механотерапия нижней че-
люсти при помощи сложенных резино-
вых полосок по Ежкину.

вдвое пластинок осуществляется не-
прерывное разведение челюстей. Этот
способ позволяет дозировать приме-
няемую силу от 0,1—0,2 кг до несколь-
ких килограммов (С. Ф. Косых).

Заслуживает внимания также
предложенный А. В. Смирновым аппа^
рат, состоящий из двух шин или наде-
тых на зубы оттискных (ортопедиче-
ских) ложек, выполненных слепочной
массой. Шины или ложки соединены с
двумя спирально изогнутыми пружина-
ми, расположенными вне рта. Этот про-
стой аппарат оказывает равномерное
давление на весь зубной ряд. Исполь-
зование пружин различной упругости
также дает возможность дозировать
применяемую силу.

Результаты. О функциональ-
ных исходах операций надо судить не
по непосредственным, а по отдаленным
результатам. При определении степени

раскрывания рта следует учитывать индивидуальную норму раскрыва-

ния его, соответствующую ширине средних пальцев руки.

Процент рецидивов анкилоза, по различным данным, колеблется
от 16 до 33. А. Э. Рау эр после 89 операций, произведенных в его клинике,
наблюдал 12 рецидивов (13,5%). Эти рецидивы возникают в результате
развития костной или фиброзной спайки между концами рассеченной

кости.

Около половины рецидивов возникает в течение 1-го года после
операции, меньшее количество — на протяжении 2-го и 3-го года.
ГЛАВА XIV

ПОВРЕЖДЕНИЯ ЗУБОВ, ЧЕЛЮСТЕЙ
И ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ

Г. В. Васильев

ВЫВИХИ И ПЕРЕЛОМЫ ЗУБОВ

Вывихи и переломы зубов часто возникают под влиянием травмы
одновременно с переломом альвеолярного отростка или тела челюсти,
а иногда в качестве осложнений при операции удаления зуба или
корня.

Вывих сопровождается более или менее значительным разрывом
тканей, укрепляющих зуб в альвеоле, и смещением его. При этом корень
зуба или остается в лунке (частичный вывих), или же полностью выхо-
дит из нее (полный вывих). Положение вывихнутого зуба обычно не-
сколько изменено, коронка его смещена по отношению к соседним зубам
и выходит за линию зубного ряда. Нередко при этом режущая или жева-
тельная поверхность зуба располагается выше соседних зубов, препят-
ствуя смыканию челюстей. Кроме того, вывихнутый зуб становится
подвижным.

В некоторых случаях коронка вывихнутого зуба располагается ни-
же уровня соседних зубов. При этом корень его бывает продвинут за
пределы лунки в толщу костной ткани альвеолярного отростка.

На рентгеновском снимке определяются увеличение ширины линии
перицемента, изменение положения корня зуба в виде частичного или
полного выхождения его из альвеолы, бокового смещения или же
перемещения («вколачивания») в толщу альвеолярного отростка
(рис. 166а).

Вправление зуба в лунку, произведенное вскоре после вывиха,
и последующее укрепление зуба лигатурами в правильном положении
обычно приводят к его приживлению.

Следует, однако, иметь в виду, что в большинстве случаев как при
частичных, так и при полных вывихах зуба происходит разрыв сосудисто-
нервного пучка, входящего в пульпу, и, следовательно, ее омертвение.
Поэтому во избежание возникновения в дальнейшем околоверхушечного
воспалительного процесса вывихнутый зуб необходимо трепанировать,
извлечь из него омертвевшую пульпу и после антисептической обработки
запломбировать корневой канал.
При переломе зуба может быть как отлом всей коронки или
участка ее, так и перелом корня. Иногда наблюдается продольный пе-
релом одновременно коронки и корня зуба.

В отличие от вывиха, при котором во время насильственного поша-
тывания зуба можно обнаружить смещение всего зуба, при переломе
видна подвижность лишь отломленного участка.

На рентгенограмме перелом зуба проявляется в виде линейной ще-
ли. Часто отломки зуба бывают несколько смещены (рис. 1666).

Рис. 1666*. Перелом зу-
ба. Схема рентгенограм-
мы.

В случаях перелома зуба, особенно отлома части или всей коронки,
необходимо учитывать возможность обнажения пульпы зуба. Это вы-
зывает сильные боли и при показании к сохранению сломанного зуба
требует извлечения пульпы и пломбирования канала.

При переломе корня зуба в области средней или верхней трети,
если не произошло значительного повреждения окружающих тканей и
воспалительных осложнений, при сохранившейся жизнеспособной пуль-
пе возможно сращение отломков, происходящее путем отложения между
ними слоя остеоцемента и остеодентина.

При переломе корня в верхушечном отделе, в случаях отсутствия
сращения отломков, может быть показано после предварительного
пломбирования канала удаление оперативным путем верхушечного
участка корня по типу операции резекции верхушки корня зуба (см.
стр. 107).

ПЕРЕЛОМЫ ЧЕЛЮСТЕЙ И ДРУГИХ КОСТЕЙ ЛИЦЕВОГО
СКЕЛЕТА

По статистическим данным, на несколько тясяч случаев переломов
костей всего скелета повреждения лицевых костей составляли около
2,5%, причем больше половины из них приходилось на нижнюю челюсть.

Переломы челюстей и лицевых костей наблюдаются главным обра-
зом в зрелом возрасте —от 20 до 40 лет. У мужчин они встречаются
значительно чаще, чем у женщин. В детском и юношеском возрасте
происходит почти ?5% всех переломов челюстей и лицевых костей.
Происхождение переломов

Под переломом понимают нарушение целости кости, частичное или
полное, возникающее под влиянием действующей силы и сопровождаю-
щееся поврежденйем мягких тканей, окружающих кость. Переломы, но-
сящие название травматических, возникают в тех случаях, когда дей-
ствующая сила по своей интенсивности превосходит сопротивляемость
кости. Устойчивость же кости, как известно, может меняться под влия-
нием ряда патологических процессов. Хронический остеомиелит, добро-
качественные (киста, адамантинома) и злокачественные новообразова-
ния иногда настолько истончают или разрушают кость в каком-либо

Рис. 167. Перелом верхней челюсти.

Обе верхнечелюстные, а также носовые кости
смещены книзу, кзади и вклинены между окру-
жающими костями.

на подбородок или при ударе по
одновременно прямой и непрямой пе-
о м.

участке, например нижнюю че-
люсть, что перелом ее возникает
при ничтожном насилии или даже
самопроизвольно. Такой перелом
носит название патологического,
или самопроизвольного (спонтан-
ного) .

Перелом (fractura) и трещи-
на (fissura) кости могут возник-
нуть в месте приложения дейст-
вующей силы, например перелом
в боковом отделе нижней челю-
сти при ударе тяжелым предме-
том. Такой перелом носит назва-
ние прямого. В ряде случаев
происходит перелом кости в неко-
тором отдалении от места прило-
жения силы, на участке, наименее
устойчивом. Такой перелом назы-
вается непрямым, или пере-
ломом от противоудара. На ниж-
ней челюсти такие переломы бы-
вают, например, в области шейки
суставного отростка при падении
подбородку. Нередко происходит
релом — смешанный п е р е л

Переломы челюстей и других костей лицевого скелета возникают
главным образом в результате сжатия, разрыва, сгибания (перегиба)
и сдвига.

В области верхней челюсти при действии на ее поверх-
ность предметов значительных размеров (например, удар широкой по-
верхностью доски или кирпича) перелом обычно возникает не на участке
непосредственного приложения силы, а в наиболее слабых местах, рас-
положенных над альвеолярным отростком или в области соединения
верхней челюсти с лицевыми костями. Такой перелом возникает в ре-
зультате сдвига или сжатия. Иногда верхняя челюсть при этом не только
отламывается от окружающих костей, но смещается в сторону и оказы-
вается плотно вклиненной в основание черепа (рис. 167).

При воздействии на верхнюю челюсть небольших предметов, обла-
дающих значительной живой силой (острые предметы, пуля, осколок
снаряда), переломы происходят в месте приложения силы.

Ввиду известной эластичности нижней челюсти воздей-
ствующая на нее сила вызывает более значительные изменения в наибо-
лее изогнутых участках: в подбородочном отделе, в области угла че-
люсти и на участках, подвергающихся наибольшему изгибу под дей-
ствием силы, например в области шейки суставного отростка. В этих
наиболее слабых местах нижней челюсти и возникают переломы вслед-
ствие перегиба—как непрямые, т. е. в отдалении от места прило-
жения силы, так и прямые — на месте ее воздействия.

Рис. 168. Переломы нижней челюсти (схемы).

а — непрямой перелом в области средней линии подбородка вследствие перегиба; б — непрямые
переломы в области клыка и шейки суставного отростка вследствие перегиба; в — непрямой пере-
лом в области клыка и прямой перелом в области угла вследствие перегиба; г — непрямой пере-
лом в области шейки суставного отростка и надлом в области угла вследствие перегиба; д — пря-
мой перелом в области тела ннжней челюсти и непрямой перелом шейки суставного отростка
вследствие перегиба; е — двойной непрямой перелом (на противоположной стороне нижней челю-
сти) вследствие перегиба; ж — перелом вследствие сжатия. Линия перелома проходит горизон-
тально в средних отделах ветви нижней челюсти. Верхний или нижний отломки соскальзывают
в сторону; з — перелом вследствие сдвига. Линия перелома проходит продольно через всю ветвь
нижней челюсти.

При рассмотрении приводимых схем видно, что если сила действует
симметрично на боковые поверхности тела нижней челюсти, укрепленной
суставными головками у основания черепа, то наибольшее сгибание
кости происходит в средних отделах подбородочной области и здесь
образуются переломы вследствие перегиба (рис. 168, а).

Такой перелом может возникнуть и при несимметричном располо-
жении сил, действующих, с одной стороны, на область премоляров, а с
другой стороны, соответственно расположению последнего моляра или
на область угла нижней челюсти. В ряде случаев при этом происходит
перелом в боковом отделе подбородочной области нижней челюсти на
уровне бокового резца или клыка и в области шейки суставного отростка
(рис. 168, б). При смещении несимметрично действующих сил несколько*
назад может наблюдаться и другое расположение линий перелома: один
в подбородочном отделе на уровне резцов или клыка, а другой в области
угла челюсти на участке действовавшей силы (рис. 168, в).

При ударе, направленном на небольшую поверхность подбородоч-
ной области спереди назад или даже спереди и несколько снизу, проис-
ходят перелом челюсти в месте приложения силы, а также надломы или
переломы суставных отростков.

Если же имеющая таксе направление сила действует на большую
поверхность подбородочного отдела нижней челюсти, как это бывает

Рис. 169*. Расположение линий пе-
релома нижней челюсти.

а — поперечный перелом; б — косой; в —
продольный; г — дырчатый; д — зигзаго-
образный; е — оскольчатый; ж — аркооб-
разный.

при падении лицом вниз на землю,
при ударе подбородком о широкую
поверхность какого-либо предмета,
то возникают непрямые переломы в
области суставных отростков. Ино-
гда в таких случаях бывает надлом
в области угла нижней челюсти
(рис. 168, г).

При воздействии силы с одной
стороны на небольшой участок бо-
ковой поверхности тела нижней че-
люсти в этом месте возникает пря-
мой перелом, сочетающийся в неко-
торых случаях с непрямым перело-
мом или с надломом суставного от-
ростка (на другой стороне челю-
сти) (рис. 168, д).

Воздействие силы на большой
участок бокового отдела тела че-
люсти в зависимости от направле-

ния этой силы вызывает непрямой одиночный или двойной перелом на'
противоположной стороне челюстной дуги (рис. 168, е).

Переломы вследствие разрыва, по данным некоторых авторов,
наблюдаются в области венечного отростка в результате, например, уда-
ра, действующего на подбородок сверху или сбоку при сжатых челюстях
и сильно сокращенной височной мышце. Возникновение такого перелома,
по-видимому, обусловлено малой прочностью венечного отростка. Ряд
авторов не согласен с таким объяснением механизма перелома венечного-
отростка, тем более что изолированные переломы его почти не встре-
чаются.

В случае действия двух сил навстречу друг другу возникают пере-
ломы вследствие сжатия. Так, при воздействии силы на область
угла нижней челюсти в направлении суставной впадины и неподатливо-
сти последней возникает поперечный перелом в средних отделах ветви
нижней челюсти. При этом верхний и нижний отломки соскальзывают
немного в сторону и заходят один на другой (рис. 168, ж).

Переломы вследствие сдвига чаще всего происходят в области
ветви нижней челюсти в случае воздействия силы на участок нижнего
края, кпереди от ее угла, в направлении вверх. При этом вследствие
смещения переднего отдела ветви вверх возникает ее продольный пере-
лом (рис. 168, з).
Направление и характер перелома, его расположение, величина и
число отломков челюсти меняются в зависимости от особенностей слу-
чая. Поэтому различают следующие переломы: неполные и полные, оди-
ночные, двойные, множественные (иногда оскольчатые), поперечные,
.косые, продольные, зигзагообразные, аркообразные и дырчатые
(рис. 169).

При полных переломах как верхней, так и особенно нижней челю-
сти происходит смещение отломков. Это зависит от продолжающегося
действия силы, вызвавшей перелом, и от тяжести отломленных участков
кости. При переломах же нижней челюсти смещение отломков зависит
главным образом от тяги прикрепляющихся к ним мышц.

Повреждения мягких тканей при неогнестрельных переломах

Переломы челюстей и лицевых костей неогнестрельного происхож-
дения, так же как и переломы других костей скелета, сопровождаются
повреждением окружающих кость мягких тканей — надкостницы, мы-
шечных пучков и т. п. Повреждаются сосуды, проходящие в толще ниж-
нечелюстного канала, в подглазничном канале или прилегающие к ко-
сти. Однако сосуды вследствие значительного размозжения их стенок
^редко служат источником образования значительных гематом. Неболь-
шие же кровоизлияния между отломками костей и в их окружности
возникают, по-видимому, в результате повреждения при переломе глав-
ным образом костного мозга, сосудов надкостницы, подкожной клет-
чатки.

В ряде случаев при переломах костей лицевого скелета поврежда-
ются нервные стволы: подглазничный нерв при переломе верхней челю-
сти и вколоченном переломе скуловой кости, нижний альвеолярный нерв
при переломах боковых отделов тела нижней челюсти. Это поврежде-
ние нервов выражается в нарушении чувствительности или в нечувстви-
тельности соответствующего участка прилежащих к челюсти мягких
тканей, костной ткани тела челюсти и альвеолярного отростка, пульпы
дубов и др.

Закрытые и открытые переломы. При большинстве
переломов верхней челюсти, при всех переломах альвеолярного отростка,
а также тела нижней челюсти, проходящих через альвеолярный отро-
сток, возникают разрывы слизистой оболочки (десны, носовой и гаймо-
ровой полости). Это создает условия для проникновения в область пе-
релома различных микроорганизмов, которые могут осложнять зажив-
-ление перелома. Такие переломы носят название открытых. В мень-
шем числе случаев (при переломах ветви нижней челюсти и ее отрост-
ков, при переломе скуловой дуги) поврежденный участок кости остается
закрытым мягкими тканями. Такие переломы называются закры-
т ы м и.

Особенности огнестрельных переломов челюстей

По отчетным данным за первые 3 года Великой Отечественной вой-
ны, ранения лица составляли 3,4% всех ранений. При этом ранения ли-
ца без повреждения костей наблюдали у 2,1%, а с повреждением костей
у 1,3% раненых.

Огнестрельные переломы челюстей сопровождаются ранением мяг-
ких тканей. В зависимости от вида и размеров ранящего снаряда, от
расстояния, на котором произведен выстрел, меняются объем и характер
повреждения тканей. Так, при ранении на близком расстоянии и боль-
ftjjofi живой силе снаряда происходит отстрел участков лица (например,
подбородочной области, щеки, скуловой области) и образуются обшир-
ные дефекты тканей. Кроме того, кость ломается на ряд мелких оскол-
ков, которые разлетаются в различных направлениях и действуют как
вторичные снаряды, в свою очередь вызывая повреждения окружающих
мягких тканей. Нередко при этом в мягких тканях, прилежащих к ко-
сти, возникает как бы полость. От поврежденного участка челюсти, ок-
руженного мелкими осколками кости, расходятся в разных направле-
ниях трещины. Около кости и на некотором расстоянии от нее распола-
гаются мелкие осколки ранящего снаряда и занесенные сюда во время
ранения инородные тела: обрывки одежды, кусочки дерева, камня и др.

При ранениях на значительном расстоянии от места выстрела, т. е.
при уменьшении скорост^ полета ранящего снаряда, повреждения менее
обширны. Плотный участок челюсти, покрытый толстым слоем ком-
пактной кости, разламывается на ряд крупных осколков.

Тонкие участки верхней челюсти и ветвь нижней челюсти пробива-
ются снарядом насквозь, причем образуется округлый дефект (так на-
зываемый дырчатый перелом), от которого в различных направлениях
расходятся трещины.

Переломы альвеолярного отростка

Переломы альвеолярного отростка верхней и нижней челюстей без
•одновременного перелома тела челюсти- встречаются довольно часто.
Линия перелома при этом часто имеет форму дуги или арки, заходящей
иногда несколько выше уровня верхушек корней зубов. В результате
в области верхней челюсти одновременно с альвеолярным отростком
отламывается и участок дна носовой или гайморовой полости. Перелом
альвеолярного отростка нередко сопровождается одновременным пере-
ломом или вывихом зубов.

При огнестрельных переломах альвеолярного отростка обычно
имеется раздробление участка его или отстрел, а также одновременное
повреждение окружающих мягких тканей.

Переломы верхней челюсти

По наблюдениям различных авторов, неогнестрельные переломы
верхней челюсти составляют от 13 до 24% всех переломов челюстей (см.
стр. 366. — Комбинированные переломы верхней и нижней челюстей).

Неподвижная верхняя челюсть соединяется с рядом костей лице-
вого скелета и черепной коробки. Поэтому при переломе верхней челюсти
нередко одновременно возникают переломы лицевых костей, а иногда и
основания черепа.

Типы переломов. В связи с особенностями анатомического
строения верхней челюсти линии перелома ее при неогнестрельных по-
вреждениях располагаются в типичных, наиболее слабых участках
кости, изученных экспериментально Фором (Le Fort, 1900). Он различает
три основных типа переломов верхней челюсти (рис. 170).

Первый тип (Фор I). Линия перелома идет горизонтально спе-
реди назад, от нижнего отдела грушевидного отверстия, несколько выше
альвеолярного отростка и свода твердого неба к крыловидному отрост-
ку основной кости. При этом обычно отламывается дно гайморовой по-
лости. Одновременно происходит и горизонтальный перелом перегород-
ки носа.
Второй тип (Фор II). При этом верхняя челюсть с носовыми
костями отделяется от скуловой кости и черепной коробки. Линия пере-
лома проходит поперечно через корень носа, затем по внутренней (ме-
диальной) стенке глазницы до заднего отдела нижней глазничной щели,
далее идет по ней вперед, пересекает нижний край глазницы, место
соединения верхней челюсти со скуловой костью (по скуло-челюстному

Рис. 170. Переломы верхней челюсти.
а — первый тип; б — второй тип; в — третий тип.

шву) и нижний отдел крыловидного отростка. Одновременно возникает
и перелом перегородки носа, причем здесь линия перелома проходит
почти отвесно спереди назад.

Третий тип (Фор III). При этом типе перелома происходит от-
деление верхней челюсти вместе со скуловой костью и носовыми костями
от костей основания черепа. Нередко наблюдается одновременно перелом
основания черепа. Линия перелома в области перегородки и корня носа,
внутренней стенки глазницы и до заднего края нижней глазничной щели
располагается так же, как при втором типе перелома. Далее линия пере-
лома проходит через наружную стенку и наружный край глазницы и
идет кзади через крыловидный отросток основной кости. При этом типе
перелома возникает также перелом скуловой дуги, обычно вблизи скуло-
височного шва.

Следует указать, что при переломах верхней челюсти линии пере-
лома справа и слева располагаются иногда несимметрично проходя,
с одной стороны, например, по второму типу, а с другой — по третьему.
В некоторых случаях наблюдаются и односторонние переломы верхней
челюсти. При этом перелом проходит также по средней линии между
правой и левой верхнечелюстной костью.

Частота огнестрельных переломов верхней челюсти в период вто-
рой мировой войны составляла в среднем 28,9% всех переломов челю-
стей (см. стр. 366. — Комбинированные переломы верхней и нижней че-
люстей). В связи с разнообразным направлением полета ранящего сна-
ряда огнестрельные переломы верхней челюсти нельзя уложить в схему
неогнестрельных повреждений. Наиболее удобной является классифика-
ция огнестрельных переломов верхней челюсти, предложенная И. Г. Лу-
комским. Он различает три группы повреждений верхней челюсти неза-
висимо от характера петелома — косого, прямого, поперечного или про-
дольного: 1) повреждения альвеолярного отростка — наиболее легкие;
2) повреждения подглазничной и окологлазничной области (т. е. распо-
ложенные ниже подглазничного отверстия) —вредней тяжести; 3) по-
вреждения глазничной области (т. е. расположенные под основанием
черепа или у его основания) — наиболее тяжелые.

Диагноз переломов верхней челюсти. При смыкании
челюстей и жевании пострадавший отмечает иногда сильные боли. Не-
редко возникает нарушение или потеря чувствительности в области по-
ловины верхней губы, крыла носа и передних зубов, что зависит от
повреждения подглазничного нерва в одноименном канале (в связи со
смещением верхней челюсти в момент травмы).

При ощупывании определяется болезненность соответственно линии
перелома. Иногда можно установить наличие крепитации в результате
подкожной эмфиземы (попадания воздуха в околочелюстные мягкие
ткани).

Во время исследования полости рта определяется подвижность зу-
бов вместе с участками челюсти. Некоторые зубы могут быть выбитыми.

Отмечаются нарушение смыкания зубных рядов, подвижность и
свисание отломленного отдела челюсти вместе с хрящевой частью носа
(перелом первого типа), всей челюсти с костной частью носа (перелом
второго типа) или же с лицевыми костями и глазными яблоками (пере-
лом третьего типа). Довольно характерны также носовое кровотечение
после травмы, кровоизлияния в ткани, окружающие верхнюю челюсть,
и отек их. Однако не всегда на основании данных, получаемых при ис-
следовании, можно точно определить вид перелома. В ряде случаев и
рентгеновский снимок не дает возможности установить расположение
линии перелома, так как тени костей основания черепа и позвонков
наслаиваются на контуры верхней челюсти.

Для того чтобы отличить отлом переднего отдела одной или обеих
верхних челюстей от переломов их тела, следует надавить пальцем на
крючок крыловидного отростка основной кости (hamulus pterygoideus).
При этом если имеется перелом тела верхней челюсти одного из трех
типов, то возникают болевые ощущения. Одновременно отмечается
также подвижность отломленного отдела челюсти и мягких тканей носа.

Переломы носовых костей, скуловой кости и скуловой дуги

Переломы носовых костей определяют на основании
возникающей в результате их смещения деформации носа, уплощения
его спинки и подвижности костных отломков. При огнестрельных по-
вреждениях наблюдают оскольчатые переломы с дефектом, а также от-
стрел носовых костей и участков носа.
Вправление в правильное положение носовых костей при их перело-
мах производят пальцами, надавливая ими на подвижные участки носо-
вого скелета, а также приподнимая их инструментом (кровоостанавли-
вающий зажим), введенным в верхний носовой ход. После этого тампо-
нируют верхний носовой ход марлевой полоской.

При огнестрельных переломах отломки вправляют во время хирур-
гической обработки раны, часто со стороны раневого отверстия.

Переломы скуловой кости и скуловой дуги воз-
никают одновременно с повреждением верхней челюсти или изолиро-
ванно.

Скуловая кость при неогнестрельных переломах в большинстве слу-
чаев несколько вдавливается в верхнюю челюсть, иногда же смещается
также немного вниз. При этом отмечается уплощение соответствующего
участка лица, а иногда нарушается чувствительность в области раз-
ветвления подглазничного нерва вследствие сдавления его в костном-
канале. Во время ощупывания можно обнаружить костный выступ по
нижнему краю глазницы, а также в области скуло-альвеолярноп>
гребня.

При переломах скуловой дуги отломки обычно смещаются кнутри»
а иногда и книзу, вызывая западение мягких тканей в соответствующее
участке лица. Нередко ограничивается подвижность нижней челюсти а
результате давления смещенного отломка скуловой дуги на венечный
отросток.

При огнестрельном повреждении скуловой кости обычно возникают
оскольчатые переломы и отстрелы отдельных ее участков.

Вправление смещенных отломков скуловой дуги в некоторых слу-
чаях удается произвести со стороны верхнего отдела преддверия рта-
при помощи пальца (указательного или большого), надавливая им на
соответствующий участок кости. Иногда для этой цели применяют ин-
струмент (распатор, изогнутые ножницы), вводя его через небольшой
разрез по верхней переходной складке. В некоторых случаях* пользу-
ются крючкообразным инструментом (специальный однозубый крючок),,
перемещая им после прокола кожи или через операционный разрез сме-
щенный участок в правильное положение.

Скуловую кость устанавливают в правильное положение, захватив-
через кожу или из операционных разрезов таким же крючком, как и пр»
вправлентпг отломков скуловой дуги, или крепкими щипцами с зубцам»
на концах.

При огнестрельных переломах вправление отломков производят из;
раны во время ее хирургической обработки.

Переломы нижней челюсти

Неогнестрельные переломы нижней челюсти встречаются значитель-
но чаще переломов других костей лицевого скелета, составляя от 76 до
82% всех переломов челюстей (см. стр. 366. — Комбинированные перело-
мы верхней и нижней челюстей).

Типы переломов. Расположение неогнестрельных переломов
довольно типично и, как показали клинические наблюдения, в большин-
стве случаев соответствует слабым участкам челюсти. Так, наиболее-
часто наблюдаются переломы подбородочной области нижней челюсти-
в области клыка, переломы в области резцов, в области угла нижней
челюсти, переломы суставного отростка. В этих местах возникают как;
прямые, так и непрямые переломы.
отломков под влиянием

т. masseter^

тяже-

т. temporal

171. Направление тяги мышц, прикрепляю-
щихся к нижней челюсти (схема).

m.diga^tricus'
"mgenLohyoideus

m.pteryyoideus
mediants

m.my&hyocdeus

Рис.

Огнестрельные переломы нижней челюсти, воз-
можные на любом участке ее в месте попадания ранящего снаряда, со-
ставляли в период второй мировой войны в среднем 58,6% всех перело-
мов челюстей (см. стр. 366. — Комбинированные переломы верхней и
нижней челюстей). Они характеризуются большой зоной повреждения'
кости, наличием значительного количества костных осколков и часто де-
фектом кости или отстрелом ее участков.

Смещение отломков. В большинстве случаев переломов ниж-
ней челюсти наблюдается смещение отломков. Как уже указывалось,
это происходит под влиянием силы, вызвавшей перелом. Определенную,
роль играет также свисание
сти. Наибольшее же значе-
ние имеет тяга прикрепляю-
щихся к нижней челюсти
мышц, вызывающая типич-
ные смещения отломков.
Лишь при неполных, а также
при поднадкостничных пере-
ломах нижней челюсти,
иногда же в случаях перело-
мов ее в области угла, от-
ломки не смещаются.

В области нижней че-
люсти смещение отломков
определяется по отношению
к дугообразной линии, соот-

ветствующей нормальному положению этой кости. Боковое смещение-
бывает во фронтальной или сагиттальной плоскости, т. е. внутрь и кна-
ружи от дуги нижней челюсти или вверх и вниз (см. рис. 173).

Смещение по длине происходит вследствие надвигания отломков,
друг на друга, соприкасающихся, таким образом, своими боковыми
поверхностями (см. рис. 175, а).

Смещение под углом выражается наиболее отчетливо в случаях пе-
релома суставного отростка, а также при двойных и тройных перело-
мах нижней челюсти при наличии срединного отломка (см. рис. 1746,.
175, б).

Смещение по периферии наблюдается в большинстве случаев при
двойных переломах — как симметричных (например, при симметрич-
ном двойном переломе подбородочной части челюсти), так и несиммет-
ричных, при повороте срединного отломка зубным рядом кнаружи.

Обычно различные виды смещения, как это будет видно из разбора
типичных переломов нижней челюсти, комбинируются друг с другом.

В норме нижняя челюсть приводится в движение двумя группами
мышц: поднимающими челюсть (задняя группа) и опускающими че-
люсть (передняя группа). Все мышцы, за исключением челюстно-
подъязычной (гп. mylohyoideus), парные и прикрепляются справа и сле-
ва к симметричным участкам нижней челюсти. Для того чтобы понять
характер смещения отломков нижней челюсти при ее переломах, необ-
ходимо остановиться на расположении и функции мышц, перемещающих
нижнюю челюсть (рис. 171).

Задняя группа мышц (поднимающих челюсть). Жевательная
мышца (m. masseter), начинающаяся от нижнего края скуловой дуги
и скулового отростка (processus zygomaticus) верхней челюсти, прикреп-
ляется к наружной поверхности угла нижней челюсти и к ее ветви. Под-
нимает нижнюю челюсть.
Височная мышца (m. temporalis), начинающаяся на всем протяже-
нии височной впадины и от внутренней поверхности височной фасции,
прикрепляется к венечному отростку нижней челюсти. Поднимает ниж-
нюю челюсть и оттягивает ее несколько кзади.

Внутренняя (медиальная) крыловидная мышца (m. pterygoideus
medialis) начинается в ямке крыловидного отростка основной кости, об-
разуемой его двумя пластинками, а также небольшим пучком от бугра
верхней челюсти, кнаружи от места начала наружной (латеральной)
крыловидной мышцы; далее медиальная крыловидная мышца идет
вниз, назад и кнаружи и прикрепляется к внутренней поверхности угла
нижней челюсти и ее окружности. Поднимает нижнюю челюсть; при со-
кращении же мышцы на одной стороне челюсть несколько смещается
в противоположную сторону.

Латеральная крыловидная мышца (m. pterygoideus lateralis) начи-
нается на подвисочной поверхности большого крыла основной кости,
•боковой пластинке крыловидного отростка основной кости и бугре верх-
ней челюсти. Прикрепляется к суставному отростку нижней челюсти
в области крыловидной ямки, а также к суставной сумке и внутрисустав-
ному хрящу височно-челюстного сочленения. При одновременном сокра-
щении латеральной крыловидной мышцы на обеих сторонах челюсть
смещается вперед, при одностороннем сокращении челюсть сдвигается
в противоположную сторону.

Передняя группа мышц (опускающих челюсть). Двубрюшная
мышца (т. digastricus). Заднее брюшко начинается в сосцевидной вы-
резке височной кости и переходит вперед и книзу в промежуточное су-
хожилие, соединяющееся с телом подъязычной кости. Переднее брюшко
начинается от этого промежуточного сухожилия, а также от тела подъ-
язычной кости и идет к двубрюшной ямке нижней челюсти. При укреп-
ленной подъязычной кости сократившаяся мышца оттягивает книзу ниж-
нюю челюсть; если же укреплена нижняя челюсть, мышца тянет кверху
подъязычную кость.

Челюстно-подъязычная мышца (m. mylohyoideus) начинается на
внутренней поверхности тела нижней челюсти в области внутренней ко-
сой линии (linea mylohyoidea). Большая часть волокон вплетается в со-
единительнотканный шов по средней линии, задние же волокна идут к пе-
редней поверхности тела подъязычной кости. При укрепленной подъ-
язычной кости тянет вццз нижнюю челюсть, если же укреплена челюсть,
то смещается вперед и вверх подъязычная кость.

Подбородочно-подъязычная мышца (m. geniohyoideus) начинается
от подбородочной ости нижней челюсти и прикрепляется к телу подъ-
язычной кости. При укрепленной подъязычной кости тянет книзу ниж-
нюю челюсть, если же укреплена челюсть, то мышца тянет подъязычную
кость вперед и вверх. Подбородочно-язычная мышца (m. genioglossus)
начинается от подбородочной ости нижней челюсти. Отсюда мышечные
пучки идут кзади и кверху, вплетаясь в толщу языка. Мышца тянет язык
вперед и вниз.

Подъязычно-язычная мышца (m. hyoglossus), начинающаяся в об-
ласти верхнего края тела и большого рожка подъязычной кости, идет
вверх и вперед, вплетаясь в толщу языка. Тянет язык назад и вниз.

Подбородочно-язычная и подъязычно-язычная мышцы, сокращаясь
одновременно, оттягивают при укрепленной подъязычной кости нижнюю
челюсть кзади, а при укрепленной нижней челюсти смещают подъязыч-
ную кость вперед и несколько вверх.

Наличие двух симметрично расположенных суставов и одноимен-
ных мышц на правой и левой стороне обеспечивает своеобразие и объем
движений нижней челюсти. При ее переломах возникают определенные
нарушения, связанные с тем, что каждый из двух образовавшихся от-
ломков сохраняет упор в основание черепа лишь в области одного су-
става. Кроме того, создаются новые условия для тяги мышц правой и ле-
вой стороны. При наличии перелома каждая группа мышц перемещает
лишь часть челюсти. В результате этого и происходит смещение отлом-

ков, проявляющееся различно, в зависимости от расположения и числа
линий переломов.

Исходя из направления тяги мышц, можно представить себе харак-
тер смещения отломков нижней челюсти при типичных переломах. На
основании же особенностей насту-
пившего смещения отломков нетруд-
но определить расположение линии
перелома. Так, при переломе ниж-
ней челюсти по средней линии, ког-
да величина обоих отломков одина-
кова и к каждому из них прикреп-
ляется равное количество мышц,
смещения не бывает или оно выра-
жено незначительно и вследствие
тяги мощной жевательной мышцы
проявляется небольшим наклоном
отломков внутрь (рис. 172). Однако
отсутствие на одном из отломков

зубов приводит К нарушению равно- Рис 172. Перелом нижней челюсти но
весия тяги мышц и к смещению	средней линии,

вверх беззубого участка. 

Следует иметь в виду, что по мере удаления перелома от средней ли-
нии смещение отломков бывает более значительным. Кроме того, в слу-
чаях перелома нижней челюсти с дефектом кости, встречающегося ча-

ще при огнестрельных ранениях, смещение отломков происходит по то-
му же типу, но выражено более резко.

Если перелом располагается сбоку от средней линии, то оба отлом-
ка, имеющие различную величину, смещаются. При этом больший отло-
мок под влиянием тяги передней группы мышц ввиду наличия односто-
ронней опоры в суставе несколько поворачивается, смещаясь при этом
книзу и в сторону повреждения. Меньший же отломок, находясь под
действием мышц, поднимающих челюсть, подтягивается внутрь и квер-
ху до соприкосновения с зубами-антагонистами, а при отсутствии зубов—
до соприкосновения с альвеолярным отростком (рис. 173, а).

При отсутствии шинирования можно также обнаружить наклон
зубного ряда в язычную сторону, происходящий под действием жева-
тельной мышцы.

При линейных переломах в области угла, а также ветви нижней че-
люсти значительных смещений не происходит (рис. 173, б).

В случаях переломов суставного отростка больший отломок подтя-
гивается кверху жевательной, медиальной крыловидной и височной мыш-
цами. Тяга же передней группы мышц вызывает смещение подбородка
в сторону повреждения: В результате этого челюсть несколько смеща-
ется в сторону перелома и вверх, зубы же частично соприкасаются со
своими антагонистами на стороне перелома, а на противоположной, здо-
ровой, стороне между верхними и нижними зубами образуется .неболь-
шой промежуток. Отломленный суставной отросток в зависимости от
направления линии перелома смещается или вперед и внутрь под влия-
нием тяги прикрепленной к нему латеральной крыловидной мышцы, или

23 Хирургическая стоматология

353
вперед и кнаружи в результате давления смещающегося кверху длин-
ного отломка (рис. 173, в).

При двойных переломах нижней челюсти, располагающихся как сим-
метрично по сторонам от средней линии, так и несимметрично, к сред-
нему отломку часто остаются прикрепленными только мышцы передней

Рис. 173*. Смещение отломков нижней челюсти.

а —при переломе ее в боковом отделе (между вторым премоляром и первым моляром);
о —при переломе впереди угла; в — при одностороннем переломе шейки суставного отро-
стка; г—при двойном переломе в подбородочной области.

группы, т. е. опускающие челюсть. Это и обусловливает характерное
смещение среднего отломка. Так, при .нередко встречающемся двойном
симметричном переломе в подбородочной области средний отломок ча-
сто смещается назад и книзу, причем зубы иногда наклоняются кпереди.
Одновременно смещается кзади место прикрепления мышц, вытягиваю-
щих язык вперед, и язык западает, надавливая на надгортанник. Это
вызывает затруднение дыхания. Нередко такой больной совершенно не
может дышать, лежа на спине. Боковые же отломки при таким переломе
несколько смещаются кверху и внутрь (рис. 173, г). При таком распо-
ложении линии перелома — симметрично в подбородочной области —
западения языка и затруднений дыхания не наблюдается лишь в случае
ущемления среднего отломка между боковыми отломками, а иногда
и при смещении среднего отломка вперед. При двустороннем переломе
тела челюсти впереди от углов смещения кзади среднего отломка не
происходит и он отвисает. Западения языка при этом не отмечается
(рис. 174а).

Рис. 174а*. Двусторонний перелом
нижней челюсти впереди углов.

Отвисание переднего отдела челюсти (сред-
него отломка).

Рис. 1746*. Двусторонний перелом
суставных отростков нижней челюсти.

*

В случае двусторонних переломов суставных отростков, в резуль-
тате подтягивания вверх обеих ветвей нижней челюсти, верхняя и ниж-
няя зубные дуги соприкасаются лишь молярами. Это дает картину, не-
сколько напоминающую открытый прикус с промежутком в несколько
миллиметров между верхними и нижними передними зубами (рис. 1746).

При двойном переломе, когда обе линии перелома располагаются
с одной стороны от средней линии, средний отломок смещается несколь-
ко вниз и внутрь под влиянием тяги мышц передней, группы, а иногда
лишь одной оставшейся прикрепленной к нему челюстно-подъязычной
мышцы (рис. 175, а). В случаях множественных переломов нижней
челюсти, особенно огнестрельного происхождения, наблюдается беспо-
рядочное смещение средних отломков: они наклоняются в сторону, по-
ворачиваются, сильно подтягиваются мышцами. При этом отломки часто
заходят своими краями друг на друга (рис. 175, б).

Диагноз переломов нижней челюсти. Уже внешний
осмотр пострадавшего нередко позволяет установить перелом нижней
челюсти. Обращает на себя внимание вынужденное положение больного,
старающегося избежать перемещения нижней челюсти, нередко полу-
открытый рот с вытекающей из него слюной. В некоторых случаях этому
сопутствуют кровотечение из ран, расположенных в околочелюстных
тканях, или выделение крови изо рта в результате разрыва слизистой
оболочки альвеолярного отростка, щек, наличия кровоточащих лунок
зубов, выбитых при травме.

При обширных ранах, особенно огнестрельных, при отвисании ра-
зорванных и отслоенных лоскутов мягких тканей среди них обнаружи-
вают концы смещенных отломков челюсти.

Характерным признаком перелома челюстей вообще, в том числе
и нижней челюсти, является неправильное смыкание зубов,чзависящее
от ^смещения отломков. Этот признак отсутствует лишь иногда при ли-
нейных переломах по средней линии и при поднадкостничных перело-
мах. Если же имеется перелом, например, в боковом отделе тела челю-

Рис. 175*. Смещение отломков нижней челюсти.
а — при одностороннем двойном переломе; б — при тройном переломе тела.

сти, смещение отломков определяют по смыканию зубов на стороне мень-
шего отломка. Зубы же, находящиеся в области большого отломка, не
только не соприкасаются со своими антагонистами, но весь ряд их сме-
щен в сторону перелома.

Для перелома в области тела нижней челюсти характерно также пе-
ремещение отломков с расположенными на них зубами по отношению
друг к другу при открывании и закрывании рта, а также при боковых
движениях, что обнаруживают во время осмотра полости рта.

При переломах в области ветви нижней челюсти и суставного от-
ростка, кроме нарушения смыкания, несимметричного при односторон-
нем переломе и чаще симметричного при двустороннем, характерно как
бы толчкообразное перемещение нижней челюсти при открывании рта
и ограничение боковых движений (при одностороннем переломе — в сто-
рону, противоположную повреждению).

Перелом можно выявить путем ощупывания контуров челюсти сна-
ружи, а также со стороны полости рта по западению, неровности
или шиповидному выступу, болезненным ощущениям при надавливании
пальцем. Однако иногда болевые ощущения, возникающие во время
ощупывания участков кости, могут быть связаны с повреждением около-
челюстных мягких тканей. Учитывая это, для выявления перелома и его
расположения надавливают рукой на -заведомо не поврежденные участ-
ки тела челюсти в боковом направлении и кзади. Обычно при этом воз-
никают болевые ощущения на месте перелома кости.
В некоторых случаях следует установить подвижность отломков.
Для этой цели участки челюсти захватывают пальцами правой и левой
руки таким образом, чтобы один или два пальца (указательный или
указательный и средний) располагались на режущей или жевательной
поверхности зубов, а при отсутствии в этом месте зубов — на гребне
альвеолярного отростка, большой же палец — по нижнему краю челюсти.
Смещая участки челюсти вверх и вниз, вперед и назад, определяют рас-
положения линий перелома (рис. 176).

При подозрении на перелом ветви нижней челюсти ощупывают так-
же при опускании и боковых движениях ее, а кроме того, пальцами,
введенными в слуховые проходы и прижатыми к передней

их стенке. Ограничение
подвижности суставной го-
ловки на одной стороне, оп-
ределяемая иногда при этом
крепитация подтверждают
диагноз перелома и позво-
ляют установить его рас-
положение.

Исследуя больного, на-
до также обратить внима-
ние на возникающее иногда
при переломе нарушение
чувствительности в области
разветвления подбородоч-
ного нерва, что бывает в
случаях повреждения ниж-
него альвеолярного нерва в
нижнечелюстном канале.

Рис. 176*. Положение пальцев при определении
подвижности отломков нижней челюсти.

Устанавливая расположение и характер перелома, следует учиты-

вать возможность изолированного перелома альвеолярного отростка.
Обычно при этом отломок смещается под влиянием действовавшей си-
лы, ощупывание же позволяет установить подвижность отломка с зуба-
ми и отсутствие смещения других участков челюсти.

После того как установлено наличие и расположение перелома ниж-
ней челюсти, следует уточнить полученные данные с помощью рентге-
новского снимка, по которому определяют отношение линии перелома
к корням зубов и особенности перелома (костные осколки, трещины,
инородные тела и др.). Рентгенологическое исследование, проводимое
в процессе лечения, позволяет контролировать правильность положения
отломков и следить за изменениями костной ткани при заживлении пе-
релома.

Лечение переломов челюстей

При переломах челюстей, чтобы обеспечить срастание отломков,
необходимо установить их в правильное положение. В случаях перело-
мов челюстей без дефектов костной ткани отломки доводят до сопри-
косновения их концами. Далее отломки челюсти необходимо удержать
в правильном положении на весь период заживления, т. е. до образова-
ния достаточно прочной костной мозоли. Это достигают с помощью шин,
реже других аппаратов.

При оказании первой помощи и транспортировке пострадавшего при-
меняют импровизированные или стандартные повязки.

Заживление переломов. Обычно уже в ближайшие часы
после перелома вследствие кровоизлияния и появления воспалительного
отека возникает припухлость мягких тканей, окружающих поврежден-
ный участок кости. У некоторых больных рассасывание крови, пропи-
тавшей мягкие ткани в области перелома, сопровождается в течение ря-
да дней характерной сменой окраски кожи (синевато-багровая, зелено-
ватая, желтая).

После исчезновения припухлости в области перелома, что обычно
отмечается через 10—12 дней, на месте повреждения кости можно про-
щупать болезненное выбухание, возникшее в результате значительно-
го утолщения надкостницы и образования вокруг концов отломков спаи-
вающей их первичной костной мозоли.

При исследовании челюсти в это время ввиду эластичности первич-
ной костной мозоли можно обнаружить еще некоторую подвижность от-
ломков. По мере же уплотнения тканей мозоли и превращения их в кость
подвижность отломков уменьшается, а затем и исчезает.

Наряду с образованием костной мозоли в участках отломков по
сторонам от линии перелома возникает ряд сложных изменений, связан-
ных с происходящей здесь перестройкой кости. В результате этого на
рентгенограмме через 3—4 недели после перелома одновременно с неж-
ной тенью костной мозоли можно обнаружить некоторую порозность
концов отломков и подчеркнутую структуру костной ткани—картину,
носящую название травматического остеопороза.

В случаях линейных переломов, при своевременном скреплении от-
ломков, а также при отсутствии воспалительных явлений или других
осложнений через 4—5 недель образуется плотная костная мозоль, по-
зволяющая снять шины. Однако при рентгенологическом исследовании
линию перелома можно определить в продолжение 1—2 месяцев после
клинического заживления перелома. Правда, постепенно она проявля-
ется на рентгеновском снимке все менее ц менее отчетливо.

На заживление переломов челюсти оказывает неблагоприятное вли-
яние ряд факторов: общие заболевания, нарушение питания, неправиль-
ное соотношение или недостаточное скрепление отломков. Образование
костной мозоли нарушается также при возникновении воспалительного
процесса.

Лечение переломов верхней челюсти

В случаях повреждений верхней челюсти, если пострадавший не на-
ходится в тяжелом положении, лечение следует начинать с осторожной
установки отломленной кости или участка ее в правильное положение
(проверять по соотношению зубов верхней и нижней челюстей). Вправле-
ние смещенного участка, обычно легко производимое ручным способом,
и последующее укрепление отломков чглюсти обеспечивают остановку
кровотечения и образование тромба, закрывающего рану, вследствие
чего создаются благоприятные условия ;.ля заживления.

У пострадавших, находящихся в тяжелом состоянии (мозговые яв-
ления, повреждения других органов), верхнюю челюсть для предотвра-
щения дальнейшего смещения следует укрепить повязками, вправление
же отложить до тех пор, когда это позволит общее состояние больного.

По прошествии нескольких дней после перелома пальцевое вправ-
ление смещенной верхней челюсти часто не удается. В таких случаях не
следует прилагать значительную силу, так как это может вызвать раз-
рыв образовавшихся спаек и распространение воспалительного процес-
са на оболочки мозга (нужно помнить о возможности одновременного
перелома основания черепа). Установка челюсти в правильное положе-
ние достигается в таких случаях постепенным перемещением ее при по-
мощи шин и простых аппаратов с внеротовои или внутриротовой эла-
стической тягой. Данный способ особенно применим при неповрежден-
ной нижней челюсти.

Наиболее простым способом временногозакрепления верх-
ней челюсти при ее переломе является круговая повязка из бинта или

косынки. Для этого зубы верхней
челюсти устанавливают в правиль-
ное положение по отношению к зу-
бам нижней челюсти и подтягивают
верхнюю и нижнюю челюсти вверх
несколькими вертикальными хода-
ми бинта вокруг головы. Таким же
образом можно закреплять верх-
нюю челюсть с помощью круговой
повязки из косынки.

В случае некоторого ОТВИСаНИЯ Рис. 177. Жесткая подбородочная
задних отделов верхней челюсти праща (по Д. А. Энтину),
между верхними и нижними боль-
шими коренными зубами на соответствующей стороне (или же с обеих
сторон) помещают небольшие, толщиной около 5 мм, прокладки из
марли, кусочков резины, пробки или дренажной трубки. Если зубы на

Рис. 178. Опорная головная по-
вязка (по Д. А. Энтину).

Рис. 179. Опорная головная по-
вязка и жесткая подбородочная
праща для закрепления челю-
стей (по А. А. Лимбергу).

поврежденной верхней челюсти или на неповрежденной нижней челюсти
отсутствуют, необходимо на беззубый участок для обеспечения упора
в зубной ряд противоположной челюсти положить соответствующей тол-
щины марлевый валик (лучше из йодоформной марли). Как прокладки,
так и марлевые валики во избежание случайного.проглатывания их или
потери следует прошивать ниткой и прикреплять ее к повязке или
одежде, привязывая за петлю или пуговицу.

Значительно удобнее и лучше обеспечивает неподвижность верхней
челюсти жесткая стандартная подбородочная праща, подтягиваемая
к опорной головной повязке-шапочке резиновыми полосками, кусками
дренажных трубок или тонкими проволочными пружинками. Повязку-
шапочку изготовляют из материи; она должна обязательно охватывать
затылочный бугор. Шнуровка, стягивающая повязку-шапочку и соеди-
няющая ее с донышком, позволяет приспособить повязку к любой го-
лове. В боковых отделах шапочки делают мягкие валики толщиной
в палец. Они предохраняют мягкие ткани лица от давления резинок или
пружинок (рис. 177, 178. 179).

Жесткую подбородочную пращу перед наложением выполняют сло-
ем ваты и марли так, чтобы они несколько выходили за края пращи.
Силу давления, оказываемого подбородочной пращей, регулируют на-

тяжением резиновых полосок шапочки.

В некоторых случаях для закрепления на короткий срок верхней че-

люсти может быть использована металлическая стандартная шина —

ложка, к которой с боков
прикреплены стержни —
«усы», выходящие в области
углов рта наружу и отогну-
тый назад параллельно по-
верхности щек (рис. 180).
Для укрепления верхней
челюсти на дно желоба ши
ны-ложки кладут размяг-
ченный стене или йодоформ-
ную марлю. Шину-ложку
вводят в рот, причем зубы
(а при их отсутствии аль-
веолярный отросток) дол-
жны поместиться в углубле-
ние желоба. После этого за
имеющиеся на «усах» крюч-
ки или выступы укрепляют
резиновые тяжи стандарт-
ной шапочки таким обра-
зом, чтобы шина-ложка не

опрокидывалась.

Рис. 180. Шина-ложка для закрепления верхней
челюсти при ее переломах.

а — модель А. А. Лимберга; б — модель А. Э. Рауэра.

имеются вырезки с выступа-
ми, к которым при надобности укрепляется резиновыми колечками
шина, наложенная на нижнюю челюсть. В этом может появиться необ-
ходимость в случаях одновременного перелома верхней и нижней
челюстей.

Из приведенных способов временного закрепления верхней челюсти
при ее переломах лучшим является подтягивание с помощью жесткой
подбородочной пращи. Остальные же способы (дощечки, стандартная
шина-ложка) в большинстве случаев не дают возможности удерживать
челюсть и ее отломки в правильном положении и применяются лишь на
время транспортировки.

В ряде случаев, особенно при переломах альвеолярного отростка
верхней челюсти, может быть показано временное лигатурное скрепление
(связывание) верхней челюсти с нижней (см. стр. 366).

При лечении переломов верхней челюсти (альвеолярного отростка
итела)для длительного с к р е п л е н и я, часто до наступления пол-
ного сращения отломков, следует отдать предпочтение наиболее про-
стым по конструкции проволочным шинам. Применение этих шин показа-
но для большинства переломов челюстей. Так, при переломах альвео-
лярного отростка верхней челюсти, особенно в области передних и ча-
стично боковых зубов, если имеются устойчивые зубы на неповрежден-

> области боковых сте-
шины-ложки Лимберга
них участках справа и слева и можно установить отломок в правильное
положение, с успехом используется одночелюстная гладкая шина-скоба
(см. стр. 368).

При трудности установки пальцами отломленного участка альвеоляр-
ного отростка в правильное положение следует применять межчелюстное
вытяжение и скрепление с помощью шин с зацепными петлями (см.
стр. 368), используя для перемещения отломка давление нижней

челюсти.

В некоторых случаях, чтобы усилить действие межчелюстного вытя-
жения, целесообразно между зубами верхней и нижней челюстей поме-

Рис. 181. Каучуковая верхнечелюстная
шина с внеротовыми стержнями и зацеп-
ными крючками (по А. А. Лимбергу).

подбородочной пращи к го-

щать прокладки из резины соответ-
ствующей толщины (3—5 мм).

В большинстве случаев перело-
мов верхней челюсти — неогне-
стрельных — нужно применять про-
волочные шины с зацепными пет-
лями для межчелюстного вытяжения
или скрепления. Накладывают об-
щую шину с зацепными петлями,
соединяющую все отломки верхней
челюсти; эту шину скрепляют рези-
новыми колечками с зацепными пет-
лями шины, наложенной ни ниж-
нюю челюсть. Нижняя челюсть при
этом должна быть хорошо подтяну-
та и неподвижно укреплена посред

ловной шапочке с боковыми резиновыми тяжами.

В последние годы при лечении переломов челюстей с успехом при-
меняют шины из быстротвердеющей пластмассы.

Если невозможно соединить одной общей шиной (проволочной
или из быстротвердеющей пластмассы) все отломки верхней челюсти,
то на каждом из них укрепляют небольшую шину с зацепными
петлями и скрепляют ее резиновыми колечками с шиной нижней
челюсти.

В случаях смещения верхней челюсти назад или в сторону может
быть применено межчелюстное вытяжение в соответствующем направ-
лении с одновременным разобщением верхней и нижней челюстей про-
кладками. В ряде случаев здесь оказывается более эффективным вытя-
жение при помощи внутри- и внеротовой аппаратуры. Для этого на го-
лове укрепляют гипсовую повязку с металлическим или деревянным
стержнем, отходящим вперед и книзу, а иногда отклоняющимся несколь-
ко в сторону. На зубы верхней челюсти накладывают проволочную ши-
ну-скобу и скрепляют ее эластичной резиновой тягой со стержнем. Под
влиянием этого верхняя челюсть постепенно перемещается в необходи-
мом направлении, пока не достигнет правильного положения. Таким спо-
собом особенно следует пользоваться в тех случаях, когда к установке
верхней челюсти и закреплению ее в правильном положении приступают
лишь через несколько дней после травмы. По мнению некоторых авто-
ров, такой метод дает лучшие результаты.

При тяжелых переломах челюстей, преимущественно огнестрельно-
го происхождения, особенно если невозможно использовать в качестве
опоры нижнюю челюсть вследствие значительного ее повреждения или
отсутствия на ней многих зубов, необходимо применение специальной
шины из пластмассы или металла с внеротовыми стержнями — «усами».
Эта шина изготовляется в зубопротезной лаборатории. Она не должна
закрывать режущие и жевательные поверхности верхних зубов, что по-
зволяет проверять по смыканию верхних и нижних зубов правильность
положения отломков (рис. 181).

Лечение переломов ни ж.н ей челюсти

При оказании помощи пострадавшему с переломом йижней челю-
сти прежде всего следует принять меры для устранения или предупреж-
дения асфиксии. Кроме того, большое значение имеет предупреждение
попадания содержимого полости рта в дыхательные пути (аспирации),
что связано с нарушением подвижности языка и его западением, в ре-
зультате 'чего резко нарушается акт глотания.

Установку отломков альвеолярного отростка нижней челюсти в пра-
вильное положение в ближайшее время после перелома производят
пальцами, причем обычно это удается легко.

При переломах тела челюсти для вправления отломков вводят
в рот пострадавшего большие пальцы обеих рук, как при вправлении вы-
виха нижней челюсти, накладывают их на жевательные или режущие
поверхности зубов (один палец в области отломка справа, а другой —
слева), а при отсутствии зубов — на соответствующие участки альвео-
лярных отростков, остальными же пальцами охватывают снизу и снару-
жи тело челюсти. В некоторых случаях может быть применен и другой
способ захватывания отломков. В- рот по сторонам от линии перелома
вводят указательные и средние пальцы обеих рук, накладывая их на зу-
бы, а большие пальцы помещают на нижний край челюсти.

Для установки отломков тела нижней челюсти в правильное положе-
ние их следует слегка развести в стороны, а затем уже переместить до
правильного соприкосновения по линии перелома. Если подвижность
смещенных отломков незначительная (тугоподвижные отломки), что
объясняется наличием острых шипов на краях отломков или же ущем-
ление среднего отломка между боковыми, необходимо сильно развести
их в стороны, после чего отломки обычно становятся легко подвижными
и беспрепятственно могут быть установлены в правильное положение.
При этих манипуляциях следует шире применять местное обезболива-
ние. Временное закрепление отломков нижней челюсти, так же как
и верхней, может быть произведено после установки отломков в правиль-
ное положение (проверять по соотношению зубов верхней и нижней че-
люстей!) с помощью круговой повязки из бинта или стандартной жесткой
подбородочной пращи, прикрепленной эластическим вытяжением к го-
ловной повязке-шапочке (см. стр. 359).

При отсутствии стандартной праши можно изготовить жесткую
подбородочную пра_щу из несколькйХ слоев прогипсованного бинта, на-
ложив его поверх повязки, закрывающей подбородочную область, и ук-
репить на ней большие проволочные крючки или петли из проволоки для
последующего скрепления эластической тягой с головной повязкой.

Хорошие результаты на срок до 3—4 дней дает межчелюстное ли-
гатурное скрепление, с помощью которого отломки нижней челюсти,
имеющие зубы, прикрепляются к верхней челюсти (см. стр. 366).

В случаях двусторонних или множественных переломов нижней че-
люсти в подбородочной области, особенно огнестрельных многоосколь-
чатых, закрепление нижней челюсти с помощью круговой повязки или
подбородочной пращи приводит обычно к дальнейшему смещению отлом-
ков, особенно среднего. Это может способствовать возникновению ас-
фиксии. Поэтому при таких переломах следует до оказания специальной
помощи устранить или предупредить возникновение асфиксии от запа-
362
дения языка (см. стр. 371), а затем закрыть поврежденную область
легкой повязкой.

В исключительных случаях при двусторонних переломах тела ниж-
ней челюсти и отсутствии на среднем участке зубов, чтобы предотвра-

тить смещение этого отломка кзади и связанное с этим западение языка,

-можно рекомендовать внеротовое вытяжение по способу Лимберга. Для
этого делают вкол большой иглой с лигатурной проволокой через кожу
подбородочной области. Иглу с одним концом проволоки выводят в по-
лость рта, а другой конец также с помощью иглы проводят ниже края
'челюсти через мягкие ткани подбородка вперед. Таким путем захваты-
вают лигатурной проволокой смещающийся кзади отломок нижней че-
люсти. Затем лигатурную про-

волоку подтягивают к упругому
деревянному или металлическо-
му стержню, укрепленному к го-
ловной повязке из прогипсован-
ных бинтов. Для того чтобы пред-
упредить прорезывание губы
проволочной петлей, между кон-
цами проволоки вставляют в ви-
де распорки деревянную дощечку
(рис. 182).

Опыт показал, что при до-
статочном количестве зубов на
нижней и верхней челюстях боль-
шинство переломов нижней че-
люсти может быть излечено с по-

Рис. 182. Временное вытяжение вперед
срединного отломка нижней челюсти при
опасности асфиксии (по А. А. Лимбергу и
П. П. Львову).

мощью шин из проволоки (см.
Виды проволочных шин и показа-
ния к их наложению, стр. 368)
или быстротвердеющей пласт-

массы.

При малом же количестве зубов на поврежденной челюсти укрепле-
ние шины и удержание отломков в необходимом положении связаны
•с рядом затруднений.

До наложения проволочной шины необходимо проверить располо-
жение зубов и их корней по отношению к линии перелома. Сильно рас-
шатанные или вывихнутые зубы и корни, особенно мешающие установке
отломков в правильное положение, удаляют до наложения шины. Воп-
рос же об удалении неподвижных, но поврежденных зубов или корней,
расположенных не в области перелома, следует решать в зависимости
от особенностей данного случая.

Если после перелома нижней челюсти прошло несколько дней
и вправление отломков ручным способом невозможно, нужно применить
постепенное вытяжение. Для этой цели на отломки нижней челюсти на-
кладывают отдельные небольшие шины с зацепными петлями (см.
стр. 368), а на верхней челюсти укрепляют на возможно большем коли-
честве зубов шину с такими же петлями. Перемещение отломков при до-
статочно сильной тяге резиновыми колечками нередко происходит в те-
чение нескольких часов

Для более значительного перемещения отломков между зубами
верхней и нижней челюстей вкладывают в виде распорки кусочки резины

* Не рекомендуется для перемещения отломков производить слабое вытяжение
в течение длительного периода (нескольких дней).
зиновыми колечками.

толщиной до 5 мм или кусочки дренажной трубки соответствующей тол-
щины. После того как достигнуто правильное положение отломков, их
скрепляют добавочной гладкой скобой из более тонкой проволоки.

Иногда трудно смещаемые отломки удается быстро установить
в правильное положение руками, применив местное (проводниковое
и инфильтрационное) обезболивание. После этого накладывают шины-
с зацепными петлями на верхнюю и нижнюю челюсти и соединяют их ре-
Если количество зубов на верхней челю-
сти недостаточно или они совсем отсутствуют,
скрепление нижней челюсти с верхней обычным
путем невозможно. В этих случаях может быть
показано прикрепление отломков нижней че-
люсти к специально изготовленной верхнечелю-
стной шине с зацепными крючками и «усами»
(см. рис. 180). .

При малом количестве зубов на перелом-
ленной нижней челюсти для скрепления от-
ломков между собой, а также с верхней че-
люстью могут быть использованы специальные
каппы из металла, паяные шины на кольцах,
съемные шины из пластмассы, изготовляемые
в зубопротезных лабораториях. В некоторых
случаях целесообразно прибегнуть к скрепле-
нию отломков челюсти оперативным путем
с помощью костного шва или металлическим
штифтом, вводимым в толщу костной ткани.

В случаях переломов беззубых челюстей
применяют специальные шины ^стандартные
или изготовленные для данного больного) из
пластмассы. В этих шинах альвеолярный от-
росток помещают в специальное углубление,
как в пластиночном протезе (рис. 183). Не-
подвижность нижней челюсти обеспечивают4
наложением жесткой подобродочной пращи'
с эластической тягой к головной шапочке.

При односторонних и двусторонних пере-
ломах нижней челюсти вне зубного ряда
(в области угла, ветви, суставного отростка)
также показаны межчелюстное вытяжение и
скрепление. Для этого на нижнюю и верхнюю
челюсти накладывают шин<с зацепными пет-

лями. В этих случаях скреплению с верхней челюстью подлежат лишь
отломок или отломки нижней челюсти, на которых имеются зубы. От-
деленный же от тела челюсти участок без зубов хотя и не укрепляется,
но в большинстве случаев при шинировании устанавливается в правиль-
ное положение. При остающемся же смещении показаны оперативные
методы скрепления (костный шов, металлический штифт), при которых
удается правильно установить беззубый отломок.

Значительные затруднения возникают при необходимости удержа-
ния в определенном положении короткого отломка (состоящего из участ-
ка тела челюсти без зубов и ветви нижней челюсти или же только одной
ветви) в случаях многооскольчатых переломов нижней челюсти или пе-
реломов с дефектом кости. Применение прокладок между зубами верх-
ней челюсти и беззубым участком альвеолярного отростка нижней челю-
сти, а также специального пелота, отдавливающего беззубый участок, не

ь

Рис. 183. Шина для лечения
переломов беззубых челю-
стей (по А. Э. Рауэру).

а — модель А. Э. Рауэра; б —
модель А. А. Лимберг? (в ра-
зобранном и собранном виде).
дает результатов. Обычно под пелотом возникает пролежень, и надле-
жащего укрепления короткого отломка не достигают.

В отдельных случаях укрепление беззубого отломка возможно с по-
мощью шины Ванкевич, а также аналогичных по своему действию съем-

Рис. 184*. Скрепление отломков нижней челюсти аппаратом В. Ф. Рудько.
а — аппарат укреплен на нижней челюсти; б — внеротовое скрепление отломков при
одностороннем переломе; в — внеротовое скрепление отломков при двустороннем
переломе.

ных и несъемных аппаратов, предложенных другими авторами. Шину
Ванкевич, изготовляемую из пластмассы, надевают на верхнюю челюсть.
Отходящие книзу крыловидные лопасти, располагаясь с язычной поверх-
ности отломков нижней челюсти, удерживают их от смещения и в то же
время допускают небольшое открывание рта.

Особенно успешно производится укрепление беззубого отломка ниж-
рей челюсти посредством аппарата, сконструированного Рудько. Этот
аппарат состоит из: 1) специальных винтовых крючков-зажимов, захва-
тывающих край нижней челюсти; 2) шарниров, надеваемых на стержню
зажимов; 3) соединительного стержня. Для скрепления отломков ниж-
ней челюсти каждый из них захватывают крючком-зажимом (после
предварительного отделения на этом участке мягких тканей от кости)
и, установив отломки в правилыное положение, при помощи шарниров
плотно скрепляют крючки-зажимы с соединительным стержнем
(рис. 184).

Комбинированные переломы верхней и нижней челюстей

Одновременное повреждение обеих челюстей относится в большин-
стве случаев к числу наиболее тяжелых ранений челюстно-лицевой об-
ласти. По различным статистикам последних десятилетий, это повреж-
дение в мирное время составляет около 8% всех переломов верхнею
и нижней челюстей. В период второй мировой войны одновременные ра-
нения верхней и нижней челюстей составляли в среднем 12,5%.

Лечение комбинированных переломов верхней»
и нижней челюстей. У пострадавших с одновременным переломом
верхней и нижней челюстей не применимы способы взаимного скрепления
челюстей, поэтому в качестве опоры для шин служит головная повязка.

При оказании первой помощи, устранив явления асфиксии или пред-
упредив ее развитие, устанавливают отломки челюстей в правильное-
положение и накладывают (не туго!) круговую повязку, следя за тем,
чтобы отломки нижней челюсти не сместились к средней линии. Отлом-
ки верхней челюсти можно также временно укрепить посредством до-
щечки, лучше стандартной верхнечелюстной шины-ложки, а нижнюк>
челюсть — с помощью круговой повязки и иногда жесткой подбородочной,
пращи.

Более надежную установку отломков верхней челюсти достигают-
путем соединения их проволочной шиной, которую скрепляют с головной
гипсовой повязкой при помощи внеротовых металлических стрежней.
Нижнюю челюсть закрепляют жесткой подбородочной пращой.

Отломки нижней челюсти можно прикрепить к верхнечелюстной ши-
не тонкой проволокой наподобие лигатурного связывания или, что удоб-
нее, резиновыми колечками, нарезанными из дренажной трубки и при-
вязанными к нижним зубам лигатурной проволокой.

Если представляется возможным, то следует соединить отломки
нижней челюсти проволочной шиной с зацепными петлями и подтянуть,
шину резиновыми колечками к верхнечелюстной шине, а кроме того,
закрепить нижнюю челюсть жесткой подбородочной пращой с эластиче-
ской тягой к головной повязке.

При отсутствии на верхней челюсти достаточного количества зубов,
укрепление ее производят до конца лечения с помощью специальной
шины из металла или пластмассы внеротовыми стержнями («усами»)
для прикрепления к головной повязке. К этой шине прикрепляют рези-
новыми колечками нижнечелюстную шину с зацепными петлями.

Межчелюстное лигатурное скрепление челюстей

Как уже указывалось выше, межчелюстное скрепление лигатурной
проволокой (лигатурное связывание) применяют для временного ук-
репления отломков челюсти, на которых имеются зубы, к зубам проти-
воположной челюсти в целях предотвращения смещения вправленных
отломков и устранения внутрираневой травмы на время транспортиров-
ки пострадавшего.

С этой целью кусок тонкой (диаметром 0,3—0,5 мм) проволоки брон-
зо-алюминиевой из нержавеющей стали или медной длиной 5—6 см скла-
дывают в виде шпильки и проводят концы ее между зубами с язычной (или
небной) стороны в губную (или щечную). При этом один конец проволо-
ки проводят с медиальной, а другой — с дистальной стороны зуба, сред-
няя же часть проволоки ложится в области шейки зуба. Концы проволо-
ки, выведенные через межзубные промежутки, подтягивают с помощью
плоскогубцев, крампонных щипцов или кровоостанавливающего зажима

Рис. 185*. Межчелюстное лигатурное скрепление отломков.
а — простейший способ; б — по Айви.

и скручивают вместе поворотами инструмента слева направо (по ходу
часовой стрелки). Таким же образом обвязывают тонкой проволокой со-
седний зуб и одноименные зубы (антагонисты) на противоположной че-
люсти. Наложив лигатуры на несколько зубов справа и слева от области
перелома *, скручивают между собой концы лигатур, наложенные на
два соседних и два одноименных зуба противоположной челюсти (ин-
струмент поворачивают по ходу часовой стрелки, пока челюсти не ока-
жутся плотно скрепленными) (рис. 185, а).

Более прочное укрепление отломков челюстей получается при охва-
те каждой лигатурой не одного, а двух соседних зубов. Для этого, сог-
нув пополам кусок проволоки, скручивают ее так, чтобы образовалась-
небольшая петля. Затем оба конца лигатуры проводят с вестибулярной
стороны в язычную (или небную) через один межзубной промежуток,
вновь выводят концы на вестибулярную поверхность через межзубные
промежутки, расположенные медиально и дистально от первого, и здесь
скручивают их между собой, предварительно проведя один из концов
проволоки через образованную петлю. Наложив таким образом лигату-
ру на одну — две пары соседних зубов в области отломков, а также на
одноименные зубы неповрежденной челюсти, используемой в качестве
опоры, соединяют небольшими кусочками проволоки петли в области
одноименных зубов верхней и нижней челюстей (рис. 185, б).

1 На зубы, расположенные непосредственно у линии перелома, а также на под-
вижные зубы накладывать лигатурное скрепление не рекомендуется.
Положительными сторонами лигатурного скрепления является то,
что оно технически просто и требует затраты всего нескольких минут;
кроме того, для него необходимы лишь тонкая проволока, пинцет и кро-
воостанавливающий зажим (плоскогубцы, крампонные щипцы). При-
менять лигатурное связывание на срок более 3—4 дней не рекомендуется,
так как длительное скрепление может повести к значительному расша-
тыванию охваченных проволокой зубов.

Виды проволочных шин и показания к их наложению

Для лечения переломов челюстей применяют предложенные зубным
врачом русской армии С. С. Тигерштедтом (1915) шины из алюминиевой
проволоки толщиной около 2 мм. Для придания проволоке мягкости ее
<ледует прокалить (нагреть на огне до красного цвета) и медленно ох-
ладить.

При выгибании шины нужно руководствоваться следующим прави-
лом: держать проволоку инструментом, а изгибать ее пальцами.

Для скрепления отломков челюстей применяют следующие основные
типы шин: 1) гладкая скоба; 2) скоба с распорочным изгибом; 3) шина
с наклонной плоскостью; 4) шина с зацепными петлями (рис. 186).

Гладкую скобу (объединяющую, одночелюстную шину) приме-
няют при линейных, легко вправимых переломах нижней челюсти, ра-
сположенных в пределах зубного ряда (без дефектов последнего), если
имеется не менее двух хорошо устойчивых зубов на малом отломке и не
менее четырех таких же зубов на большом.

Применение гладкой скобы показано также при переломах средне-
го и частично бокового отделов альвеолярного отростка верхней челюсти,
когда на отломленном участке, а также на неповрежденных участках
•справа и слева имеется достаточное количество хорошо устойчивых зу-
бов. Кроме того, отломок должен легко устанавливаться в правильное
положение.

Эта шина, как и другие типы проволочных шин, должна прилегать
к пришеечной части охваченных ею зубов, не травмируя десневого края.

Для лучшей устойчивости шины и более плотного скрепления отлом-
ков конец проволочной дуги загибают в виде крючка, плотно охваты-
вающего последний зуб с дистальной и частично с язычной стороны,
не травмируя окружающих тканей, или же изгибают конец шины в виде
шипа, который вводят в межзубной промежуток. Шип следует изготов-
лять такой длины, чтобы он входил в межзубной промежуток прибли-
зительно до половины его. Шипу придают форму трехгранной пирамиды
соответственно форме межзубного промежутка.

Хорошего скрепления отломков челюсти достигают в том случае,
^если проволочная шина привязана лигатурной проволокой к возможно
большему количеству зубов. При этом, чтобы облегчить оказание по-
мощи в различных лечебных учреждениях, куда попадает пострадавший,
лигатуры закручивают слера направо — по ходу часовой стрелки.

Скобу с распорочным изгибом (распорочной петлей) на-
кладывают в том случае, если на том или ином отломке отсутствует ряд
зубов, а также при переломе челюсти с дефектом костной ткани. Ра-
спорочный изгиб по размерам должен соответствовать ширине беззубого
промежутка и своими краями касаться соседних с дефектом зубов.

Шину с наклонной плоскостью применяют, когда боль-
шой отломок нижней челюсти сильно смещается в сторону перелома
и гладкая скоба удерживает отломки. Чтобы предотвратить такое смеще-
ние, на проволочной скобе на стороне, противоположной перелому, делают

Рис. 187*. Положение шин с зацепными петля-
ми во рту.

Шины скреплены между собой надетыми на зацеп*
ные петли резиновыми колечками. На передние пет-
ли для более плотного скрепления колечки надеты
крест-иакрест.

три вертикальные петли, высота которых равняется двойной высоте ко-
ронки зуба. Нижние концы петель наклонной плоскости должны распо-
лагаться на одном уровне со скобой, так как при несоблюдении этого
на десне от давления петель могут возникнуть пролежни. При опускании
и поднимании нижней челюсти наклонная плоскость шины скользит по
наружной поверхности коронок верхних зубов. За шиной с наклонной
плоскостью необходимо каждодневное наблюдение, так как при ней
чаще, чем в случаях применения шин других типов, ослабляются лигату-
ры, укрепляющие ее на зубах.

Шину с зацепными петлями применяют наиболее часто при
переломах нижней челюсти, расположенных вне зубного ряда, при мно-
жественных переломах нижней челюсти, линейных, трудно вправимых
переломах нижней челюсти,
проходящих в пределах зуб-
ного ряда, при необходимости
перемещения посредством вы-
тяжения отдельных участков
верхней или нижней челюсти.
Эту шину используют также
для закрепления верхней че-
люсти, при ее переломах, при-
чем обязательным является
одновременное укрепление
нижней челюсти жесткой под-
бородочной пращой с эластиче-
ским вытяжением к головной
повязке.

На шинах, укрепляемых
к зубам верхней и нижней че-
люстей, для удобства челюст-
ного вытяжения и скрепления
выгибают по 5—6 зацепных
петель. Расстояние между пет-
лями обычно равняется
10—15 мм, так как слишком

частое расположение их мешает прочному укреплению шины на опор-
ных зубах. Длина зацепных петель должна быть 3,5—4 мм. На укреп-
ленной шине зацепные петли должны образовать с осью зуба
угол в 35—45°, отстоя своей вершиной от слизистой оболочки аль-
веолярного отростка на 2—3 мм. Такое положение петель обеспечивает
хорошее удержание и легкую смену надетых на них резиновых колечек,
а кроме того, позволяет избежать пролежней от петель и натянутых меж-
ду ними колечек (рис. 187).

Если невозможно установить отломки челюсти в правильное поло-
жение и скрепить их одной шиной с зацепными петлями, следует укре-
пить на каждом отломке отдельную шину с зацепными петлями и,
применив вытяжение резиновыми колечками, поставить отломки на
место.

После этого, не снимая шин с зацепными петлями, скрепляют все
отломки добавочной скобой из более тонкой алюминиевой проволоки.

При межчелюстном закреплении отломков нельзя снимать резино-
вые кольца и разрешать больному двигать нижней челюстью раньше,
чем через 2—3 недели после наложения шины. В некоторых случаях, осо-
бенно при развитии воспалительных процессов в области перелома, этот
срок следует увеличить, иногда даже значительно.
Шину укрепляют на зубах тонкой (диаметром 0,3—0,5 мм) прово-
локой из бронзо-алюминиевого сплава, нержавеющей стали или медной
(звонковой) проволокой. Перед укреплением шины лигатурную прово-
локу для придания ей мягкости необходимо прокалить.

Лигатурную проволоку проводят с язычной (небной) стороны через
межзубные промежутки с обеих сторон зуба в сторону преддверия рта
Один конец проволоки должен быть проведен над шиной, а другой — под
ней. После этого, захватив оба конца проведенной между зубами прово
локи плоскогубцами, крампонными щипцами или кровоостанавливаю
щим зажимом, несколько натягивают лигатуру, проверяют, расположена
ли она с язычной (небной) стороны у шейки зуба, и закручивают лига-
туру слева направо, по ходу часовой стрелки. Затем лигатуру отрезают,
оставляя конец длиной около 5—7 мм, который подгибают плотно к ши-
не (ниже ее на верхней челюсти и выше — на нижней), чтобы проволока
не травмировала слизистой оболочки рта. Перед наложением лигатуры
и после укрепления шины десну у шеек зубов смазывают 5% йодной
настойкой.

На следующий день, а также 2-е сутки после наложения шин необ-
ходимо проверить плотность скрепления отломков, подтянуть лигатуры,
сменить ослабевшие резиновые колечки. Проверку состояния шин и их
укрепления нужно проводить регулярно, не реже чем каждые 2 дня
в течение всего срока, на который наложена шина.

В случаях линейных переломов челюстей, если шинирование было
проведено в ближайшее время после повреждения, отломки были уста-
новлены правильно, хорошо скреплены и нагноения в области перелома
не наблюдалось, через 4—5 недель образуется достаточно прочная кост-
ная мозоль. У некоторых больных к этому сроку одночелюстные шины
могут быть сняты, а межчелюстное скрепление отломков заменено одно-
челюстным.

При возникновении воспалительных осложнений, а также в случаях
оскольчатых переломов продолжительность заживления удлиняется по
крайней мере вдвое.

Если применяли одночелюстное шинирование, проверку консолида-
ции перелома проводят после снятия шины. Отсутствие подвижности от-
ломков говорит о наступлении сращения. При подвижности отломков их
скрепляют вновь шиной на срок около 2 недель.

В тех случаях, когда применяют межчелюстное скрепление и в тече-
ние 1—2 суток после снятия скрепляющих шин резиновых колечек не
обнаруживают смещения, можно перейти на одночелюстное шинирование
или в зависимости от вида и расположения перелома даже снять шины.

Лечение повреждений челюстно-лицевой области

В случае повреждения челюстно-лицевой области пострадавший
обычно получает вначале первую, часто неотложную, помощь, устра
няющую или предупреждающую угрожающие жизни явления—а с ф и к
сию, кровотечение, шок, а также предотвращающую последую
щие осложнения, возможные в связи с развитием раневой инфекции
Дальнейшее лечение осуществляется в определенной последовательно
сти: большинство больных лечится амбулаторно, меньшая часть в сто
матологическом стационаре.

Асфиксия при повреждениях челюстно-лицевой области может воз-
никнуть в связи с западением языка в результате надавливания на его
корень оторванной от окружающих костей верхней челюсти, попадания
24*	371
в верхние дыхательные пути инородных тел (осколков костей, зубов)
и затекания туда крови. При огнестрельных ранениях причиной асфик-
сии может явиться также образование гематомы у корня языка, а в не-
которых случаях — нарастающий отек входа в гортань (при ранении
шеи, корня языка).

Если обнаружены признаки асфиксии (затруднение дыхания, си-
нюшность кожи лица, расширение зрачков, беспокойство пострадавше-

Рис. 188. Типичная поза ранен-
ного в челюсть при затруднен-
ном дыхании (по Д. А.Энтину).

го, старающегося принять определенное
положение с опущенной головой), необхо-
димо принять ряд срочных мер, чтобы уст-
ранить развивающиеся явления удушения
(рис. 188).

В экстренных случаях наиболее про-
стым способом является вытягивание язы-
ка и удаление пальцем из полости рта и
глотки сгустков крови, осколков кости, ино-
родных тел. Пострадавшего, находящегося
в бессознательном состоянии, поворачивают
лицом низ, подложив под голову и грудь
скатанную валиком одежду или какой-либо
плотный предмет (рис. 189). При этом язык
вместе с подвижным участком нижней челю-
сти свисает и перестает закрывать ход в
гортань. Если состояние пострадавшего по-
зволяет, его можно посадить, наклонив го-
лову вперед и вниз.

Затруднение дыхания устраняется так-

же после
его в этом положении, а кроме того,
жение и укреплении отломленного
челюсти.

вытягивания языка и закрепления
при установке в правильное поло-
подбородочного отдела нижней

Для того чтобы вытя-
нуть язык, его захватывают
пальцами через кусочек
марли, носовой платок или
какую-либо ткань. Вытяну-
тый язык можно закрепить,
прошив его предварительно
толстой ниткой по средней
линии снизу (от уздечки)
вверх (к спинке), отступя
от кончика языка кзади на
1,5—2 см. Некоторые реко-

Рис. 189. Положение пострадавшего, находяще-
гося в бессознательном состоянии, предупреждаю-
щее западение языка.

мендуют прошивать язык во

избежание прорезывания нитки справа налево, также отступя кзади от
его кончика на 1,5—2 см. Можно проколоть вытянутый язык безопасной
булавкой на том же уровне, где производят прошивание, и прикрепить
его в таком положении к наружной повязке, петле одежды или пуговице
посредством полоски, оторванной от бинта или одежды и продетой че-
рез булавку.

Свисающую верхнюю челюсть укрепляют с помощью импровизиро-
ванной или стандартной повязки (см. стр. 359).

При нарастающих явлениях асфиксии, а также затрудненном дыха-

нии в связи с попаданием в гортань инородных тел показана трахео-

томия.
С целью уменьшения отечности тканей в области входа в гортань
и предупреждения образования большой гематомы рекомендуется в
первые часы после повреждения применять холод (лед) на область шеи,
а в дальнейшем — ингаляции 2% раствора натрия гидрокарбоната
(двууглекислой соды). Одновременно следует вводить внутривенно по-
вторно (!) по 10 мл 10% раствора кальция хлорида.

Кровотечения. Различают первичное кровотечение, наступаю-
щее непосредственно вслед за повреждением, и последующее кровотече-
ние (вторичное), возникающее через различные промежутки времени
после остановки первичного кровотечения.

Первичные кровотечения из мелких сосудов чаще всего останавли-
вают или посредством давящей повязки, или тампонады раны марлей с
наложением давящей повязки.

Кровотечения из верхнечелюстной артерии (a. maxillaris), часто
наблюдающиеся при ранениях области ветви нижней челюсти, кровоте-
чения из язычной артерии при ранениях дна полости рта, а также из
нижней альвеолярной артерии при огнестрельных переломах тела ниж-
ней челюсти временно останавливают, прижимая пальцем общую сон-
ную артерию к поперечному отростку VI шейного позвонка.

Лицевую артерию (a. facialis) прижимают'большим пальцем к ниж-
нему краю нижней челюсти впереди места прикрепления жевательной
мышцы или же в месте перегиба лицевой артерии через край челюсти
прибинтовывают седловидный валик. Д. А. Энтин считает, что при пере-
ломах нижней челюсти во избежание еще большего смещения отломков
кости прижатие лицевой артерии следует производить другим приемом:
указательный палец правой или левой руки вводят в рот и накладывают
его на жевательную поверхность коренных зубов, а большим пальцем
этой же руки придавливают лицевую артерию к краю нижней челюсти,
Кровотечение из височной артерии останавливают или прижатием
артерии большим или средним пальцем над скуловой дугой кпереди от
ушной раковины, или прибинтовыванием к этому участку небольшого
плотного валика из марли.

При кровотечениях из полости рта ее необходимо тщательно ос-
мотреть (при хорошем освещении), прижимая попеременно пальцем
общую сонную артерию то с одной, то с другой стороны. Таким путем
удается установить сторону повреждения сосуда.

В случаях кровотечений из языка на раны накладывают глубокие
швы (лучше кетгутом).

Кровотечения из полости носа останавливают посредством передней
тампонады, вводя в носовые ходы длинные тампоны из марли (лучше
йодоформной, пропитанной вазелиновым маслом). Если же кровотече-
ние не останавливается, необходимо применять заднюю тампонаду.

Безуспешность попыток остановить кровотечение путем тампонады
или давящей повязки, а также перевязки сосуда в ране является пока-
занием к перевязке сосуда на протяжении. Обширные повреждения че-
люстно-лицевой области могут потребовать перевязки наружной сонной
артерии.

При упорных паренхиматозных кровотечениях применяют внутри-
венное вливание (иногда повторно!) 10% раствора кальция хлорида
(10—20 мл), переливание крови (75—100 мл), внутримышечное введе-
ние нормальной лошадиной сыворотки (10—20 мл), внутрь дают аналог
витамина К — викасол по 0,015 на прием 2 раза в день (см. стр. 95).
Пострадавшему необходимо обеспечить полный покой.

В ряде случаев значительно опаснее последующие кровотечения.
Они могут возникнуть в результате соскакивания лигатуры с сосуда в
ране, отрыва тромба при повышении артериального давления (вызван-
ном движениями пострадавшего, транспортировкой его, введением ко-
феина), а также при перевязке. Однако наиболее грозными являются
кровотечения, которые обусловлены расплавлением тромба при гнойном
процессе, развивающемся в ране, а также разъеданием стенки сосуда
при гнойных процессах, прилегании к сосуду дренажа, осколка кости
или инородного тела. Обычно эти кровотечения возникают в срок от
11-го до 30-го дня после ранения, но иногда и раньше.

Для предупреждения вторичных кровотечений большое значение
имеет правильная обработка раны челюстно-лицевой области, умень-
шающая частоту возникновения воспалительных процессов, их интенсив-
ность и, следовательно, частоту связанного с этим расплавления тром
бов и разъедания стенок сосудов.

У большинства пострадавших для остановки вторичного кровоте
чения приходится прибегать к перевязке сосуда на протяжении.

Шок (см. стр. 88).

Воспалительные процессы (прогрессирующая раневая
инфекция). Нередко после повреждения челюстно-лицевой области в ок
ружности раны развиваются гнойные или, значительно реже, гнилостные
воспалительные процессы, вызывающие ряд осложнений: аспирацион-
ную пневмонию, септицемию, которые приводят нередко к смертельным
исходам. При этом более опасным является не занесение различных
микроорганизмов в ткани во время повреждения, а последующее инфи-
цирование раны микробами, проникающими из полости рта, а также
развивающимися в местах, где задерживаются остатки пищи.

Известную роль в возникновении легочных осложнений после по-
вреждений челюстно-лицевой области (пневмонии, абсцессы легкого)
играет попадание гнойных и гнилостных масс из полости рта в дыха
тельные пути вследствие нарушения глотания. Немалое значение имеют
и застойные явления в легких, связанные с плохой вентиляцией послед-
них у лежачих больных, охлаждение грудной клетки вследствие смачи-
вания одежды большим количеством вытекающей из рта слюны (при
нарушении в результате ранения герметизма полости рта) и др. Эти
осложнения в значительной степени могут быть предотвращены правиль-
ным лечением и уходом за пострадавшим.

Хирургическая обработка ран челюстно-лицевой области

В настоящее время имеются общепринятые установки в отношении
как последовательности обработки повреждений челюстно-лицевой об-
ласти, так и показаний к зашиванию наглухо ранений лица. Так, при
одновременном повреждении челюстей и мягких тканей лица в первую
очередь следует обработать раны в полости рта, костные раны и скре-
пить отломки челюсти, а затем уже приступить к обработке мягких тка-
ней лица.

При отсутствии показаний к проведению неотложных вмешательств
обработку ран челюстно-лицевой области следует начинать с обильного
промывания полости рта 0,1—0,05% раствором калия перманганата или
1—2% раствором натрия гидрокарбоната из кружки Эсмарха или рези-
нового баллона. Во время промывания рта пострадавший сидит, накло-
нив голову над тазом, или же под подбородок ему подставляют лоток,
куда стекает жидкость. Шею и грудь пострадавшего закрывают клеен-
чатым передником. У лежачих больных при промывании рта голову
наклоняют набок и подставляют к нижнему углу рта лоток (см. Уход за
полостью рта, стр. 379). Окончив промывание полости рта, протирают ее
марлевыми салфетками и удаляют подвижные осколки кости, выбитые
зубы, инородные тела. Затем удаляют вывихнутые зубы и зубы, мешаю-
щие установке отломков челюсти в правильное положение, а по возмож-
ности также и поврежденные зубы, находящиеся по линии перелома. При
свежих повреждениях языка на раны накладывают редкие швы из кет-
гута. Глубокие раны дна рта, а также на месте отстрела участков челю-
стей засыпают белым стрептоцидом с пенициллином и рыхло выполня-
ют йодоформной марлей.

Осколки челюстных костей, связанные с мягкими тканями, сохраня-
ют. Удаляют или сглаживают острые края и шины на концах костных
отломков, обнаженные участки кости припудривают белым стрептоци-
дом или стрептоцидом с пенициллином и по возможности закрывают
мягкими тканями. Рану обильно засыпают белым стрептоцидом и рыхло
тампонируют йодоформной марлей.

Всю эту хирургическую обработку поврежденного участка прово
дят под местным обезболиванием (инфильтрационным или проводнике
вым) 0,5—1 % раствором новокаина, учитывая роль выключения болевой
чувствительности в профилактике шока и лечебное действие обезболи-
вания. В целях предупреждения воспалительных осложнений к раство-
ру новокаина прибавляют 200 000—300 000 ЕД пенициллина или стрепто-
мицина. Иногда одновременно применяют оба антибиотика.

По окончании вмешательств в полости рта’и обработки костной ра-
ны проводят скрепление отломков челюстей с помощью шин. При этом
до наложения резиновых колечек, скрепляющих верхнюю и нижнюю
челюсть, или межчелюстного лигатурного скрепления пострадавшего
необходимо накормить (см. стр. 381).

Перед обработкой раны лица сбривают вокруг волосы, очищают
кожу теплым 1 % раствором хлорамина на 1 % растворе натрия гидро-
карбоната или 0,25% раствором аммиака (раствором нашатырного
спирта), а также 0,1% йод-бензином. Края раны и кожу в окружности
смазывают 5% раствором йода. После этого под инфильтрационным
обезболиванием 0,5% раствором новокаина с пенициллином очищают
поверхность раны от грязи, инородных тел, осколков кости. Лучше всего
производить это при ранах, сообщающихся с полостью рта, при помощи
промывания струей 0,2—0г5% раствора марганцовокислого калия. За-
тем рану осушают и подвергают экономной обработке, удаляя явно не-
жизнеспособные размозженные ткани и выравнивая края, избегая по-
вреждения нервов, крупных сосудов и протока околоушной слюнной же-
лезы.

Раны лицевых покровов, не связанные с полостью рта (расположен-
ные в области век, носа и губ), могут быть зашиты наглухо в течение
36 часов после ранения. При обширных повреждениях челюстно-лицевой
области (мягких и костных тканей) следует путем наложения узловатых
швов восстановить естественные отверстия, по возможности не сужая их.
Остальные участки раны, а также отвисающие большие лоскуты при-
пудривают белым стрептоцидом, стрептоцидом с пенициллином, уклады-
вают на место и края раны сближают до соприкосновения пластиночны-
ми швами (рис. 190).

Если имеется большой дефект мягких тканей и сближение краев
раны приведет к значительному ограничению подвижности нижней че-
люсти или сужению ротового отверстия, целесообразнее сшить по краям
раны слизистую оболочку рта с кожей. Это предотвращает рубцовое
стягивание и облегчает последующее пластическое закрытие дефекта.

При наложении пластиночного шва прошивают края раны лигатур-
ной проволокой, отступя от них на 2—3 см, и натягивают ее до необхо-
димого сближения или соприкосновения краев раны; конны проволоки
во избежание прорезывания закрепляют на пластинках, связывая узлом
две расположенные рядом проволоки или накладывая пломбочки из
продырявленных дробинок, которые укрепляют, сдавливая плоскогуб-
цами или крампонными щипцами. На кожу под пластинку накладыва-
ют кусочек липкого пластыря или тонкой резины (от грелки).

Рис 190*. Ранение подбородочной
области.

а — лоскут мягких тканей отвисает; б —
наложены пластиночные швы; в — зажив*
ление раны после снятия пластиночныя
швов.

Если рана в течение нескольких дней после травмы не подверга-
лась обработке и уже развились воспалительные явления, необходимо
принять все меры для быстрейшей их ликвидации. Хорошие результаты
в этом отношении наблюдаются в результате инфильтрации окружаю-
щих тканей 0,25—0,5% раствором новокаина с антибиотиками (пени-
циллин, стрептомицин по 200 000—300 000 ЕД), одновременно внутри-
мышечного введения антибиотиков и назначения больному сульфанил-
амидных препаратов. При показании необходимо вскрыть очаги гнойного
расплавления тканей, гнойные затеки, удалить омертвевшие осколки
кости и инородные тела. Полость рта после еды промывают слабым рас-
твором калия перманганата. Рану для ускорения отторжения некроти-
ческих участков ежедневно обрабатывают 3% раствором калия пер-
манганата, смачивая им все карманы, выполненные омертвевшей клет-
чаткой, а затем промывают их раствором перекиси водорода. Через
несколько, обычно 8—15 дней, когда в области раны исчезнут признаки
воспаления и она покроется грануляциями, на рану могут быть нало-
жены вторичные швы. При этом, не удаляя грануляций, сшивают края
раны узловатыми швами, а для уменьшения натяжения, отступя от кра-
ев, накладывают пластиночные швы—так называемые разгружаю-
щие швы.

Травматический (огнестрельный) остеомиелит челюстей

Как уже указывалось (см. стр. 346), особенностью большинства
переломов челюстей является одновременное нарушение целости покры-
вающих их мягких тканей, т. е. возникновение открытого перелома.
Исключением являются лишь неогнестрельные переломы ветви нижней
челюсти, суставного и венечного отростка.

В случаях инфицирования перелома и последующего возникновения
гнойного воспалительного процесса происходит гибель костных участков
в области перелома с последующей их секвестрацией, т. е. развивается
травматический остеомиелит.

При огнестрельных повреждениях челюстно-лицевой области в ши-
роко раскрытую рану заносятся извне разнообразные микроорганизмы;
они проникают сюда также из полости рта и инфицированных околовер-
хушечных тканей зубов (пораженных перицементитом). На участке по-
врежденной костной ткани, помимо осколков, наблюдается ряд трещин,
распространяющихся в стороны, иногда на значительное расстояние.
Костная ткань, непосредственно окружающая участок огнестрельного
перелома, под влиянием ранящего снаряда подвергается глубоким из-
менениям вплоть до некроза. Несколько дальше в костной ткани имеют-
ся повреждения костного мозга, разрывы сосудов, точечные и диффузные
кровоизлияния.

В результате в области огнестрельного ранения челюсти уже через
3—4 дня обнаруживают значительно выраженные воспалительные явле-
ния, гнойную инфильтрацию окружающих тканей, омертвение отдель-
ных участков клетчатки и мышц. Развитию воспалительного процесса
благоприятствует наличие в ране ряда карманов, содержащих костные
осколки и инородные тела — частицы одежды и окружавших постра-
давшего предметов (куски дерева, осколки камней и др.), а также обна-
жение от мягких тканей концов отломкоз челюсти.

В это время значительно нарушается и общее состояние пострадав-
шего вследствие потери крови в связи с ранением, болевых ощущений,
нарушений глотания и жевания, а также интоксикации, исходящей из
гнойной раны.

На фоне общих и местных явлений часто проходит незамеченным
острый период травматического остеомиелита, более короткий, чем при
одонтогенных остеомиелитах. Он характеризуется нарастающим воспа-
лительным процессом в костных и мягких тканях и омертвением их от-
дельных участков. Гнойная, а часто и гнилостная флора проникает в
обнаженные участки кости, в результате чего возникают воспалитель-
ные изменения по ходу ее сосудистого русла — остеофлебиты (Н. И. Пи-
рогов). В окружающих тканях нередко возникают абсцессы и флегмоны.

Развитие травматического остеомиелита обычно устанавливается
-позднее на основании затянувшихся воспалительных явлений в ране, об-
щей реакции организма (повышение температуры тела, интоксикация)
и местных явлений — болей, усиления гнойного отделяемого, возникно-
вения гнойных затеков.

Отсутствие в остром периоде травматического остеомиелита (в от-
личие от остеомиелита одонтогенного) бурных явлений развивающегося
гнойного процесса следует объяснить постепенным переходом инфекции
на обнаженные участки кости, а не распространением ее в толще челю-
сти. В этом отношении травматический остеомиелит напоминает вто-
ричные остеомиелиты, наблюдающиеся при распространении одонтоген-
ной инфекции. Определенное значение имеет и отток гнойного экссудата
через рану мягких тканей.

По мере отграничения воспалительного процесса, с переходом его
в подострую стадию, уменьшаются общие и местные явления. Однако
рана мягких тканей не заживает и в отдельных участках ее остаются
свищевые ходы, откуда выделяется в обильном количестве жидкий гной,
а иногда и омертвевшие костные осколки.

В этот Период, как и при переходе травматического остеомиелита в
хроническую стад'ию, возможно обострение в силу как распространения
гнойного процесса на новые участки костных тканей, так и образования
гнойных затеков и сравнительно редкого развития флегмонозных про-
цессов в прилежащих тканях.

На рентгеновском снимке в первый период после огнестрельного
ранения обнаруживается картина оскольчатого перелома, характерная
для огнестрельного повреждения челюсти. Лишь через 2—3 недели
удается выявить некоторые изменения костной ткани: остеопороз по
краям отломков, небольшие участки деструкции.

Характерные же для длительно протекающего хронического травма-
тического остеомиелита изменения получаются на рентгеновском снимке
лишь при дальнейших повторных исследованиях. При этом можно про-
следить постепенное отделение секвестров от отломков челюсти, а также
изменения, происходящие в области свободно лежащих омертвевших
костных осколков и живых костных участков, не потерявших связи с
мягкими тканями.

На серии рентгеновских снимков можно видеть, что конфигурация
свободно лежащих омертвевших осколков мало изменяется: они оста-
ются угловатыми, становясь лишь несколько более порозными. Осколки
же, сохранившие свою жизнеспособность, делаются как бы центрами
образования новой костной ткани: постепенно они становятся более по-
розными, принимают округлые очертания, а в дальнейшем по периферии
их можно обнаружить нежную тень вновь образованной костной ткани.
Иногда образовавшаяся новая костная ткань спаивает несколько таких
осколков: возникает костный мостик, скрепляющий отломки челюсти.

Что касается секвестров, отделяющихся от концов отломков челю-
сти вследствие развития демаркационного воспаления, то они постепенно
делаются более порозными, края их принимают неровные очертания,
становятся как бы изъеденными.

Иногда рентгенологическое исследование показывает, что проме-
жуток между концами отломков челюсти не выполняется костной
тканью, концы отломков, бывшие порозными, становятся плотнее, при-
нимают округлые очертания: между отломками остается промежуток,
выполненный рубцовой тканью, — образуется ложный сустав, а иногда
дефект челюсти.

При переходе травматического остеомиелита в хроническую стадию
воспалительные явления стихают и процесс приобретает вялое течение.
-Омертвевшие костные осколки и секвестры постепенно отторгаются.
Обычно образуется избыточная костная мозоль, часто в виде мостиков,
в промежутках между которыми находятся секвестры, окруженные
разрастаниями грануляционной ткани.

Для предотвращения травматического остеомиелита большое зна-
чение имеет правильная и своевременная обработка раны (см. стр. 374).
Одновременно с хирургической обработкой раны удаляют расположен-
ные в области перелома корни, а при показаниях и зубы, после чего
производят шинирование. Общее лечение заключается в применении
сульфаниламидов, антибиотиков, а при соответствующих показаниях
и других медикаментов. Большое значение имеют полноценное питание
и введение достаточного количества жидкости.

Если травматический остеомиелит уже развился, необходимо воз-
действовать на имеющуюся в тканях микробную флору и повысить со-
противляемость организма. В остром периоде при образовании абсцес-
ч'ов и флегмон показано вскрытие их. В хроническом периоде секвестрэк-
томию в отлйчие от одонтогенных остеомиелитов нужно проводить чере^
3—4 недели после ранения.

Травматический остеомиелит верхней челюсти в отличие от нижней
обычно не сопровождается развитием обширных гнойных процессов в
окружающих тканях. Это связано с тем, что окружающие верхнюю че-
люсть мягкие ткани не образуют в отличие от тканей, прилежащих к
нижней челюсти, сложной системы выполненных клетчаткой межмышеч
ных и межфасциальных пространств.

Обычно травматический остеомиелит верхней челюсти при сквозных
и касательных ранениях ее протекает по типу гнойного воспаления
стенок гайморовой полости.

Уход при повреждениях челюстно-лицевой области

Общий уход. При повреждениях челюстно-лицевой области
<ольшое значение имеет не только своевременное проведение лечебных
мероприятий, но и общий уход за пострадавшим.

При неогнестрельных и особенно при огнестрельных переломах
верхней челюсти необходимо следить за состоянием носового дыхания,
характером выделений из носовых ходов, освобождать носовую полость
ют кровяных сгустков и корок. В носовые ходы надо вводить 2—3%' рас-
твор протаргола, эмульсию стрептоцида (лучше не на рыбьем жире,
а на вазелиновом или растительном масле).

В первые дни пострадавший должен находиться в постели в полу-
сидячем положении; при этом устраняются застойные явления в легких
и, кроме того, уменьшается опасность попадания в дыхательные пути
(аспирации) содержимого полости рта (слюны, слизи, остатков пищи,
гнойного и гнилостного отделяемого ран) и возникновения воспалитель-
ных легочных осложнений. Пострадавшего с более тяжелыми повреж-
дениями, если позволяет его состояние, следует периодически перевора-
чивать с боку на бок, что также уменьшает застойные явления в легких.

Если нарушена целость стенок ротовой полости, что сопровождается
постоянным вытеканием из рта слюны и пищи, грудь пострадавшего
необходимо закрывать нагрудником из клеенки’ или же повязывать под
подбородок клеенчатый, пластмассовый или резиновый мешок-слюно-
приемник. Таким больным для уменьшения слюноотделения назначают
3 раза в день по 5—8 капель настойки белладонны (Т-га Belladonnae).
Некоторые авторы рекомендуют применять для уменьшения слюноотде-
ления аэрон по 1 таблетке 2 раза в день (каждая таблетка содержит
по 0,0004 г гиосциамина камфарнокислого и 0,0001 г скополамина кам-
фарнокислого), растворяя их предварительно в воде.

Уход за полостью рта. При ряде повреждений челюстей и
мягких тканей челюстно-лицевой области в значительной степени стра-
дает жевательная функция, а часто и подвижность языка, вследствие
чего нарушается самоочищение полости рта. В результате этого в от-
дельных участках рта скапливаются гнойные выделения из ран, задер-
живаются остатки пищи. Все это приводит к сильному загрязнению
полости рта и служит одной из причин воспалительных осложнений.

Назначение полосканий рта в таких случаях нецелесообразно, так
как необходимые для очистки рта энергичные движения мягких тканей
губ и щек невозможны. Поэтому при повреждениях челюстей и приле-
жащих мягких тканей необходимо регулярно производить промывание
рта из кружки Эсмарха. Можно пользоваться также для этой цели

Рис. 191. Промывание рта при челюстной
травме.
а — в положении сидя; в — в положении лежа
(по Д. А. Энтину).

большим шприцем или резиновым баллоном, но такое промывание дает
меньший эффект. Обычно для промывания применяют слабый
(0,1—0,05%) раствор калия перманганата, который обладает дезодори-
рующим действием и устраняет на некоторое время неприятный запах
из полости рта.

Иногда для более энергичного смывания слизи со слизистой обо-
лочки полости рта прибегают к щелочным промываниям 1—2% раство-
ром натрия гидрокарбоната или 0,1—0,2% раствором аммиака (наша-
тырного спирта).

Если больной может сидеть, он наклоняет голову вперед и промы-
вание делают над большим тазом или ведром. Голову лежачего боль-
ного поворачивают набок, подставляя под нижний угол рта лоток. Круж-
ку Эсмарха поднимают над головой больного приблизительно на высоту
1 м. Отодвигают шпателем губы и щеки, ввод-г в рот надетый на конец
резиновой трубки стеклянный наконечник (стерилизованный) и струей
жидкости промывают преддверие, а затем и полость рта (рис. 191).

Чтобы больной не захлебнулся, промывания необходимо делать с
перерывами. С этой же целью нужно рекомендовать больному во время
промывания рта производить выдох. По окончании выдоха промывание
прерывают.

Пр?, межчелюстном скреплении и, следовательно, неподвижности
нижней 'челюсти полость рта промывают через дефекты зубного ряда
или же направляют струю жидкости в полость рта через промежуток
позади последних больших коренных зубов, вводя наконечник глубоко
в преддверие рта попеременно
справа и слева Одновременно
промывают струей жидкости
и сообщающиеся с полостью
рта раны мягких тканей.

Больным с проникающими
ранениями промывание рта и
смену повязок производят 2—3
раза в день по указанию вра-
ча. Более частое промывание
и необходимая при этом смен:,
повязки слишком утомляют
«больного. При проникающих

ранениях содержимое полости Рис- 192. Кормление больного с челюстно-ли-
рта постоянно вытекает из иевым повреждением^поильника (воД.А.Эи.
раны, поэтому необходимо сле-
дить за состоянием кожи в ок-
ружности ранения. Если под влиянием постоянного смачивания
появляется раздражение кожи, окружность раны следует смазать
цинковой мазью (Ung Zinci) или 10% раствором меди сульфата (мед-
ного купороса) (Sol. Cupri sulfurici 10%), а затем покрыть слоем ва-
зелина.

После промывания рта удаляют пинцетом оставшиеся кусочки пи-
.щи, отторгающиеся участки тканей и костные осколки. При наличии
шин проверяют состояние лигатур, прикрепляющих шину к зубам, пра-
вильность положения шины (хорошо ли прилегает к зубам, не смести-
лась ли на слизистую оболочку десны). Если имеется межчелюстное
скрепление, контролируют состояние резиновых колечек. В случае необ-
ходимости подтягивают или сменяют лопнувшие лигатуры, заменяют
резиновые колечки.

Питание больных с повреждением челюстно-лицевой области имеет
свои особенности Ввиду нарушения у таких больных функции жевания,
а иногда и глотания они должны получать пищу в измельченном, каши-
цеобразном, а иногда и в полужидком виде.

Для введения полужидкой пищи пользуются поильником, на носик
которого надевают дренажную трубку длиной 20—25 см. Конец резино-
вой трубки вводят в полость рта. При межчелюстном скреплении трубку
проводят через дефект зубного ряда, а при наличии всех зубов ее продви-
гают в преддверие рта за последний большой коренной зуб. Приподни-
мая поильник и несколько наклоняя его, вливают в полость рта неболь-
шими порциями полужидкую пищу (рис. 192).

В первые дни, чтобы больной, не приучившийся пользоваться поиль-
ником, не захлебнулся, следует периодически сжимать пальцами рези-
новую трубку, надетую на носик поильника. Таким путем можно обеспе-
чить поступление в рот количества пищи, необходимого для глотка.
В дальнейшем больные сами сжимают пальцами трубку, регулируя
поступление пищи.

Некоторые больные вводят в рот измельченную или кашицеобраз
ную пищу с помощью чайной ложки или засасывают ее через промежут-
ки в зубном ряду.

При обширных повреждениях челюстно-лицевой области или при
соединяющихся воспалительных процессах, обусловливающих невоз
можность глотания пищи, приходится в течение некоторого времени вво
дить пищу или с помощью зонда через рот, а иногда через носовые ходы.,
или же через прямую кишку. Следует, однако, подчеркнуть необходи-
мость быстрого перехода на питание с помощью поильника, что значи
тельно улучшает состояние пострадавшего, угнетенного невозможностью
приема пищи обычным путем. Кроме того, это облегчает уход за боль-
ными.

В тех случаях, когда больной не может глотать, пищу вводят при
помощи нетолстого желудочного зонда или резинового катетера с до
статочным просветом, надетого на воронку. Зонд вводят в верхнюю
треть пищевода на глубину около 25 см от уровня передних зубов или
же носового отверстия. Необходимо проверять, не попал ли конец зонда
в гортань и трахею. С этой целью вливают через воронку небольшое
количество жидкости (2—3 столовые ложки); если жидкость проходит
свободно и не возникает кашель, значит зонд введен правильно. Кормле-
ние через зонд проводят 3—4 раза в день.

Через прямую кишку хорошо всасывается вода и некоторые веще
ства — ряд солей (натрия хлорид, кальция хлорид), углеводы (сахар,
глюкоза), алкоголь. Жиры и белки, даже содержащиеся в молоке и
яйцах, всасываются плохо и в небольших количествах. Поэтому, пита-
ние через прямую кишку не может быть полноценным и его следует
рассматривать лишь как вспомогательный и временный способ питания
больного.

Соли и углеводы необходимо вводить в изотоническом растворе
'натрия хлорид в виде 0,85—0,9% раствора, кальция хлорид — в 2,5%
растворе, глюкозу — в 5,4% растворе, тростниковый сахар — в 8,5% рас
гворе).

Кишечник перед введением питательной или капельной клизмы
должен быть очищен, поэтому за час до питательной клизмы делают
очистительную клизму. Питательную смесь в количестве от 300 до 400 мл
вводят подогретой до температуры тела. Капельным способом.
(60—90 капель в минуту) за один прием можно ввести до 1—1.5 л жил
кости.
ГЛАВА XV

ВРОЖДЕННЫЕ РАСЩЕЛИНЫ ЛИЦА

Г. А. Васильев

По данным ряда авторов, один щелинный дефект (т. е. одна расще-
лина лица, губы, неба) приходится на 800—1500 рождений. Эти дефек-
ты занимают по частоте третье или четвертое место среди других поро-
ков развития и составляют около половины врожденных дефектов лица
и головы, вместе взятых.

ПРИЧИНЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ

Некоторые авторы объясняют возникновение врожденных расще
лин наследственностью. Однако советскими авторами наследственная
передача врожденных дефектов лица выявлена лишь в незначительном
количестве случаев — от 2,5 до 4,5% (Т. С. Вахер, Г. М. Егиян, П. С. Пер
гамент). Кроме того, отмечено рождение детей со щелинными дефекта-
ми у женщин, рожавших ранее здоровых детей, вследствие предприни-
мавшихся в начале беременности попыток изгнать плод (В. И. Дорофе-
ев, М. Д. Дубов), а также воздействия ряда других факторов (травма,
узость амниотического мешка). В настоящее время возникновение ще-
линных дефектов объясняют неблагоприятными воздействиями внешних
факторов на развивающийся организм в период его формирования.

Виды расщелин

Наиболее легкую степень врожденного дефекта лица представляют
рубцовая полоска кожи на месте существовавшей в эмбриональном пе
риоде щели лица, а также скрытая мышечная расщелина верхней губы,
когда на определенном участке ее не имеется мышечной прослойки и гу-
ба состоит лишь из кожи и слизистой оболочки.

Скрытые дефекты— костные и мышечные расщелины—наблюдают
ся также в области твердого и мягкого неба и вызывают в ряде случаев
значительные функциональные нарушения.

Из расщелин лица чаще всего приходится наблюдать боковую рас-
щелину верхней губы (fissura labii superioris lateralis), называемую ча-
сто «заячьей губой».

Следует различать частичную расщелину, когда на некотором
протяжении в области свободного края губы сращения не произошло.
но дефект не доходит до нижнего отдела носового отверстия, и пол-
ную расщелину, захватывающую нижний отдел носового отверстия и
нередко передний отдел дна носового хода. Расщелина может быть или
изолированной и не сопровождаться щелинным дефектом приле-
жащих участков, или комбинированной—при одновременном на-
личии расщелины альвеолярного отростка и мягкого неба или альвеоляр-
ного отростка, твердого и мягкого неба. Кроме того, расщелина может
быть односторонней или двусторонней (рис. 193). Последняя

Рис. 193. Виды расщелин верхней губы.

а —боковая (частичная) расщелина; б — боковая (полная) расщелина; в —
двусторонняя (частичная) расщелина; г — двусторонняя (полная) расщелина.

бывает симметричной, когда одна расщелина является как бы зер-
кальным изображением другой, или несимметричной, когда вели-
чина и форма расщелины губы справа и слева неодинаковы.

При щелинном дефекте верхней губы и неба часто одновременно
имеется расщелина альвеолярного отростка. При односторонней расще-
лине губы дефект альвеолярного отростка располагается по линии боко-
вого резца. При этом нередко имеются аномалии развития этого зуба,
например наличие вместо одного резца двух шиповидных зубов по кра-
ям расщелины, а также изменение положения зуба. На стороне расще-
лины вследствие некоторого недоразвития небного отростка и бокового
отдела альвеолярного отростка верхней челюсти участок альвеолярного
отростка, соответствующий резцам, обычно несколько выстоит кпереди.

При двусторонней расщелине альвеолярного отростка, часто соче-
тающейся с двусторонней расщелиной верхней губы, срединный участок.
соответствующий межчелюстной кости, в результате недоразвития неб-
ных, а также боковых отделов альвеолярных отростков, как правило,
расположен несколько кпереди.

Расщелины в области твердого и мягкого неба (fissura palatiduri
et mollis) или расщелина только мягкого неба (fissura palati mollis), или
же одного язычка (fissura uvulae, uvula bifida) встречаются в качестве
изолированного дефекта или дефекта, сочетающегося с расщелиной верх-
ней губы, расщелиной верхней губы и альвеолярного отростка, как одно-
сторонними, так и двусторонними (так называемая волчья пасть)
(рис. 194).

Рис. 194 Виды расщелин неба (по М. Д. Дубову).
а — двусторонняя комбинированная расщелина мягкого неба;
б — односторонняя комбинированная расщелина твердого неба
и альвеолярного отростка; расщелина мягкого неба; в — час-
тичная расщелина твердого неба; г — расщелина мягкого неба.

Расщелина твердого неба может быть односторонней.
В этом случае сошник отклоняется в противоположную сторону, где и
соединяется своим нижним краем с небным отростком верхней челюсти,
изолируя, таким образом, одну половину носовой полости от полости
рта. На стороне расщелины, где этого соединения нет, через щель видны
носовые раковины, покрытые набухшей, гиперемированной, иногда циа-
нотичной слизистой оболочкой. При односторонней расщелине неба,
сочетающейся с расщелиной альвеолярного отростка, межчелюстная
кость обычно хорошо развита и соединена одной стороной с альвеоляр-
ным отростком.

В тех случаях, когда имеется двусторонняя расщелина твердого
неба, она расположена по средней линии, и нижний край сошника, на-
ходящийся по середине щели на большем или меньшем расстоянии от ее
краев, остается свободным. Обе половины носовой полости при этом
сообщаются с полостью рта. При комбинированном дефекте, когда рас-
щелина идет кпереди через альвеолярный отросток и расположена с

25 Хирургическая стоматология

385
обеих сторон межчелюстной кости, последняя, соединенная с сошником,
вследствие недоразвития боковых отделов верхней челюсти находится
несколько кпереди, часто вместе со срединной частью верхней губы.

Расщелины твердого неба встречаются одновременно с расщелиной
мягкого неба. Изолированные врожденные дефекты твердого неба на-
блюдаются крайне редко. Они сопровождаются скрытой расщелиной
мягкого неба.

Расщелины мягкого неба располагаются по средней линии.
Они часто сочетаются с расщелиной задней трети твердого неба или

Рис. 195. Расщелина язычка
и скрытая костная и мышечная
расщелина неба (по А. А. Лим-
бергу).

1 — прикрепление мышц мягкого
неба к укороченному заднему краю
кости; 2 — внутренний край мышц
мягкого неба; 3 — истонченный уча-
сток, состоящий из ротовой и но-
совой слизистой оболочки без мы-
шечного слоя.

Рис. 196*. Косая расщелина
лица.

скрытой костной расщелиной неба. При наличии видимой расщелины
только язычка в некоторых случаях встречается скрытая мышечная рас-
щелина мягкого неба (рис. 195).

Кроме этих врожденных дефектов, наблюдаются, хотя и редко,
срединная расщелина лица, проходящая через верхнюю губу и продол-
жающаяся далее на область носа, срединная расщелина нижней губы и
нижней челюсти.

К более редким врожденным порокам развития следует отнести ко-
сые (рис. 196) и поперечные расщелины лица; врожденные свищи ниж-
ней губы в виде слепых каналов той или другой глубины, выстланных
слизистой оболочкой, а также врожденные свищи лица.

АНАТОМИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ

В ОКРУЖАЮЩИХ ТКАНЯХ ПРИ РАСЩЕЛИНАХ

При односторонней расщелине верхней губы участок ее, располо-
женный кнаружи от дефекта, имеет хорошо выраженный мышечный
слой, в то время как в области внутреннего края расщелины мышечный
слой развит слабо. При расщелинах верхней губы, особенно полных,
т. е. распространяющихся на дно носового хода, одновременно имеется
деформация крыла, перегородки и часто кончика носа. Крыло носа уп-
лощено, основание его при этом смещено кнаружи и вниз. Кожная и
хрящевая части перегородки и кончика носа несколько сдвинуты в здо-
ровую сторону.

В ряде случаев одновременно наблюдается односторонняя расще-
лина альвеолярного отростка. При этом происходит некоторое выпрям-
ление альвеолярной дуги на здоровой стороне. В тех случаях, когда име-
ются двусторонние расщелины верхней губы, сопровождающиеся дву-
сторонней расщелиной альвеолярного отростка, межчелюстная кость
вследствие недоразвития небных и альвеолярных отростков верхней че-
люсти вместе с растущим сошником располагается иногда кпереди от
кончика носа. Основания крыльев носа при этом расположены низко
над межчелюстной костью, что задерживает развитие кожной перего-
родки носа.

При расщелинах твердого и мягкого неба небные отростки верхней
челюсти недостаточно развиты, узки и располагаются под тупым углом
по отношению к альвеолярному отростку. Ввиду измененного положе-
ния участков кости твердого неба, служащих местом прикрепления мяг-
кого неба, последнее смещено кпереди, т. е. укорочено. Кроме того, от-
сутствует соединение мышечных групп мягкого неба правой и левой
стороны. Наблюдается и значительное расширение среднего—ротового
отдела глотки (mesopharyns), а также верхнего—носового ее отдела
(epipharynx).

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ НАРУШЕНИЯ ПРИ РАСЩЕЛИНАХ

У детей с комбинированными врожденными расщелинами губы,
твердого и мягкого неба нарушен акт сосания вследствие невозможно-
сти герметического закрытия полости рта, неполной изоляции ее от по-
лости носа и глотки. При изолированных расщелинах мягкого неба и
губы такое нарушение сосания выражено в значительно меньшей сте-
пени. Одновременно с этим нарушается акт глотания и может происхо-
дить аспирация содержимого рта.

В подобных случаях наблюдаются воспалительные процессы дыха-
тельных органов, причем дети нередко умирают от них или от сопутст-
вующих заболеваний желудочно-кишечного тракта в первые дни и ме-
сяцы после рождения.

По мере развития ребенка выявляются дефекты речи.

При щелинных дефектах верхней губы и неба ребенок, стараясь
приспособиться к ним, прибегает к добавочным сокращениям мышеч-
ных групп для подтягивания губы и замыкания носовых ходов, в резуль-
тате чего значительно страдает мимика.

Для кормления таких детей рядом авторов были предложены спе-
циальные обтураторы, надеваемые на соску при искусственном вскарм-
ливании или на сосок материнской груди при естественном кормлении.
Однако эти обтураторы имеют крайне малое применение. Обычно таких
детей удается кормить или с ложечки, или из рожка с помощью доста-
точно широкой и мягкой соски, закрывающей дефект.

СРОКИ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ ПРИ РАСЩЕЛИНАХ

Сроки оперативного вмешательства зависят прежде всего от общего
состояния ребенка. При истощении, воспалительных изменениях в обла-
,сти органов дыхания, нарушении пищеварение ребенка нельзя опериро-
вать до улучшения общего состояния.

Л. Е. Фролова имеет опыт оперирования в первые два дня жизни
ребенка, С. Д. Терновский считает возможным оперировать детей с рас-
щелиной верхней губы начиная с 3-го месяца жизни. Большинство же
авторов рекомендует производить это вмешательство позже (Т. С. Ва-
хер—в 5—10 месяцев, В. И. Дорофеев, а также А. А. Лимберг и
А. Т. Титова—в 10—12 месяцев).

Откладывая срок операции, необходимо учитывать, что наличие
расщелины губы сопровождается нарастанием анатомических измене-
ний в прилежащих тканях: дальнейшей деформацией крыла носа, сме-
щением межчелюстной кости. Устранение же расщелины губы оператив-
ным путем способствует правильному их формированию.

Смертельный исход после оперативного вмешательства, производи-
мого по поводу врожденной расщелины губы, колеблется, по данным ря-
да авторов (Т. С. Вахер, С. Д."Терновский, В. Во), в пределах 1,7—2,4%.
При ранних оперативных вмешательствах летальный исход наблюдал-
ся чаще, в основном в результате наркоза.

При расщелине неба у ребенка постепенно развиваются неправиль-
ные речевые навыки, устранение которых является трудной задачей.
Поэтому, казалось бы, желательно применять оперативное вмешатель-
ство до периода развития речи, т. е. до 3—4-летнего возраста. Однако
малые размеры операционного поля в раннем возрасте мешают осуще-
ствлению некоторых деталей операции, а это обусловливает менее бла-
гоприятные исходы.

По наблюдениям ряда авторов, операция по поводу врожденной
расщелины неба, являющаяся технически сложной у маленького ребен-
ка, бывает опасной для жизни. Так, М. Д. Дубов указывает, что смер-
тельный исход от наркоза (2,3%) наблюдался главным образом у*детей
до 3 лет.

Эти обстоятельства, а также возникновение после ранних вмеша-
тельств на небе значительных деформаций верхней челюсти послужили
одним из оснований для проведения оперативных вмешательств по по-
воду щелинных дефектов неба в более позднем возрасте—в 6—7 лет
(А. И. Евдокимов) или в 10—12 лет (А. А. Лимберг).

ОПЕРАЦИИ ПРИ РАСЩЕЛИНЕ ВЕРХНЕЙ ГУБЫ

Сущность операции врожденной расщелины верхней губы заклю-
чается в освежении краев расщелины и соединении их швами.

Опыт показал, что для устранения расщелины верхней губы и полу-
чения хороших функциональных и косметических результатов, в част-
ности правильных очертаний красной каймы, может быть использовано
лишь ограниченное количество оперативных методов.

Особенно не рекомендуются операции, при которых для формиро-
вания лоскутов проводятся разрезы через кожу губы на значительном
расстоянии от красной каймы; это вызывает образование заметных руб-
цов. Не следует также применять сложные разрезы. При этом часто бы-
вает трудно рассчитать все детали и учесть происходящее перемеще-
ние тканей губы.

У детей большинство авторов проводит оперативное вмешательст-
во под ингаляционным, гексеналовым внутримышечным или внутривен-
ным наркозом. В сравнительно небольшом количестве случаев у детей
более старшего возраста применяется местное обезболивание. Мы поль-
зуемся преимущественно местным обезболиванием, используя 0,5—1%
388 '
раствор новокаина с небольшим количеством адреналина. Необходимо
лишь следить за тем, чтобы ребенок был хорошо фиксирован к опера-
ционному столу, и голова его должным образом удерживалась по-
мощником.

Перед операцией у маленьких детей полость рта обычно протирают
ватными или марлевыми тампонами с 1—2% раствором натрия гидро-

Рис. 197. Операция при расщелине верхней губы по
Миро.

а — линия разреза; б — лоскуты красной каймы наружного н
внутреннего края дефекта оттянуты вниз; в — края дефекта
сближены, намечены линии отсечения лоскутов красной кай-
мы; г — лоскут у внутреннего края дефекта отсечен косым
разрезом и сюда подшит лоскут из наружного края дефекта.

карбоната или 1 % раствором перекиси водорода. У детей более стар-
шего возраста перед операцией производится обычная гигиеническая
обработка рта.

При оперативных вмешательствах по поводу расщелины верхней
губы можно проводить разрезы для освежения краев на подлежащих
сближению участках таким образом, чтобы со стороны слизистой обо-
лочки оставалось больше тканей, т. е. держать скальпель при рассече-
нии тканей не отвесно, а с некоторым наклоном вбок. Лучше всего поль-
зоваться небольшим узким скальпелем и начинать рассечение тканей с
проведения ножа через всю толщу губы на границе кожи и красной кай-
мы, т. е. делать сквозной прокол губы и отделять далее необходимый
участок пилящим движением ножа. Губа при этом должна быть непод-
вижна. Для этого ассистент большими и указательными пальцами сдав-
ливает толщу губы со стороны слизистой оболочки и кожи в области уг-
лов рта, что одновременно уменьшает кровотечение из раневой поверх-
ности и позволяет легче ориентироваться в тканях.

Захватывание и оттягивание тканей хирургическими пинцетами
травмирует их. Поэтому рекомендуется применять старый способ сквоз-
ного прошивания губы по краям дефекта шелковой ниткой средней тол-
Рис. 198. Применение пе-
рекидного треугольного
лоскута из наружной
части губы для образо-
вания дна носового от-
верстия (по А. А. Лим-
бергу) .

щины. Такая удерживающая лигатура меньше травмирует ткани и об-
легчает проведение операции.

Значительным распространением до последнего времени пользова-
лась операция по Миро. При этом вмешательстве используют ткани
участка красной каймы с наружной стороны расщелины, линия же шва
имеет углообразные очертания. Избыток тканей красной каймы при
этой операции образуется по средней линии, т. е. на месте срединного
бугорка губы, поэтому даже некоторый избыток
тканей в данном месте, не исчезнувший после руб-
цевания, не уродует губы.

Красную кайму отделяют на границе с кожей
в области наружного и внутреннего края расще-
лины. Лоскут по внутреннему ее краю отсекают
у основания косым разрезом и сюда подшивают
после некоторой моделировки лоскут красной
каймы, образованный по наружному краю расще-
лины (рис. 197).

Однако, пользуясь этой методикой при пол-
ной расщелине верхней губы, не всегда удается
восстановить правильные очертания носового от-
верстия. Для получения лучших результатов
А. А. Лимберг предложил, помимо использования
для формирования нижнего отдела губы лоскута
из наружной ее части, применять лоскут из на-
ружного края расщелины для восстановления

нижнего отдела носового отверстия. Этот лоскут отворачивают кверху
и подшивают к кожной части перегородки носа, которую рассекают ли-
нейным вертикальным разрезом. После оперативного вмешательства по

методике Лимберга получается
углообразный рубец, что имеет
преимущества в косметическом
отношении (рис. 198, 199).

При полных расщелинах
А. А. Лимберг рекомендует на-
чинать операцию с восстанов-
ления нижнего отдела носового
отверстия. После этого, по его
мнению, легче рассчитать дли-
ну и направление разрезов и
уровнять ширину губы у на-
ружного и внутреннего краев
расщелины.

Зашивание операционной
раны по способу А. А. Лимбер-

Рис. 199. Пластиночный шов. Повязка-узда
(по А. А. Лимбергу).

га следует начинать с наложения пластиночного шва из бронзо-алюми-
ниевой проволоки. Вкол иглы делают в середине складки, окружающей
крыло носа. Иглу с продетой в ушко проволокой выводят через толщу гу-
бы в операционную рану, вкалывают через освеженную поверхность раны
противоположной стороны, проводят под передним краем дна носа и вы-
водят через симметричный участок в складке крыла носа. Пластиноч-
ный шов закрепляют после наложения ножных швов на дно носового
отверстия. Благодаря наложению пластиночного шва не только уста-
навливается в более правильное положение смещенное крыло носа, но и
сближаются края раны в верхнем отделе, особенно мышечный слой,
что имеет большое значение для исхода операции.
После закрепления пластиночного шва на края раны со стороны ко-
жи накладывают швы из конского волоса или капроновой нити; при этом
очень важно точное совпадение уровня красной каймы на обеих сторонах
ран. Частью швов захватывают не только кожу, но и мышечный слой.
На слизистую оболочку накладывают узловатые швы шелком. Края
губы закрепляют повязкой-уздой из резиновой трубки, приклеиваемой
к щекам клеолом с помощью марлевых петель.

Рис. 200. Операция при частичной расщелине верхней губы по Лимбергу-Обу-
ховой.

а, б, в — этапы операции.

Заслуживает внимания способ оперирования по Лимбергу—Обухо-
вой, при котором не требуется наложения пластиночных швов. В случа-
ях частичной расщелины образуют лоскут треугольной формы (АВС)
в области наружной стороны губы и вшивают его в разрез (MN) на внут-
ренней стороне расщелины (рис. 200). Длина основания треугольного
лоскута (расстояние АС) должна быть равна величине укорочения губы

Рис. 201. Операция при полной расщелине верхней губы по Лимбергу-Обуховой.
а, б, в — этапы операции.

в

(расстояние NiN). Участки тканей по краям расщелины, заштрихован-
ные на рисунке, следует иссекать при оперативных вмешательствах,
проводимых у мальчиков. У девочек эти участки кожи и красной каймы
могут использоваться для внутренней выстилки губы (М. Н. Хамитова).

При полной односторонней расщелине образуют два лоскута в об-
ласти наружной части губы (ABC, BCD) (рис. 201). Лоскут АВС, так же
как и при частичной расщелине, вшивают в разрез MN. Лоскут же BCD
поворачивают вверх и внутрь и вшивают в разрез на кожной части пере-
городки носа. Этим перемещением лоскута BCD придают правильное по-
ложение крылу носа на стороне расщелины и восстанавливают нижний
отдел носового отверстия.
При щелинных дефектах верхней губы, как правило, отмечается
недостаточная толщина нижнего ее отдела в окружности расщелины,
особенно же красной каймы, что является причиной не вполне удачных
результатов операции. Этот недостаток может быть устранен во время
операции применением крайне простой методики Орловского. По этому
способу разрезами на границе кожи и красной каймы, проведенными
через всю толщу губы, образуют два клиновидных лоскута из боковых
краев расщелины. Разрезы доводят внизу у края расщелины до того уров-
ня, где красная кайма принимает горизонтальное положение. Образован
ные таким путем лоскуты оттягивают вниз и на кожный отдел раны.

Рис. 202.

Операция при расщелине верхней губы по Ор-
ловскому.

а, б, в, г — этапы операции.

начиная сверху, накладывают швы. После этого в области внутреннего
края расщелины проводят горизонтальный разрез по границе кожи й
красной каймы (но не через всю толщу губы) и в него вшивают клино-
видный лоскут из противоположной (наружной) стороны расщелины.
Лоскут, образованный на внутренней стороне расщелины, вшивают так-
же в горизонтальный разрез, проведенный в направлении от расщелины
кнаружи на месте перехода красной каймы в слизистую оболочку
(рис. 202).

При оперативных вмешательствах по поводу расщелин верхней губы
необходимо восстановление непрерывности мышечного слоя, создание
возможно более правильных очертаний носового отверстия, исправление
положения и конфигурации крыла носа, получение красной каймы нор-
мальной толщины. Для этого, по способу Евдокимова, оперативное
вмешательство начинают, как обычно, с образования лоскутов по краям
дефекта. По внутреннему краю расщелины, от верхнего ее отдела до
уровня горизонтальной части красной каймы, разрезом через всю толщу
тканей образуют один клиновидный лоскут. В области же наружного
края расщелины поперечным разрезом через красную кайму по краю
дефекта, на границе верхней и средней трети его, и разрезами, отходя-
щими от наружного конца этого разреза вверх и вниз, проведенными на
границе красной каймы и кожи, образуют два лоскута — меньший с ос-
нованием вверху для восстановления нижнего отдела носового отверстия
и нижний с основанием у горизонтальной части красной каймы для
пластики красной каймы (рис. 203).

Чтобы обеспечить лучшую подвижность участков губы, расположен-
ных с наружной и внутренней стороны дефекта, проводят разрезы по пе-
реходной складке справа и слева от уровня расположения клыка или
даже моляров в направлении к расщелине, но не доводят их до послед-
ней на несколько миллиметров. Из этого разреза тупым путем поднад-
костнично отсепаровывают мягкие ткани от передней поверхности челю-

Рис. 203. Операция расщелины верхней губы по Евдокимову.
а, б, в, г — этапы операции.

сти в области собачьей ямки и от края грушевидного отверстия, а также
отделяют смещенное крыло носа от места его прикрепления к кости.
В случае необходимости рассекают мешающие перемещению и натяги-
вающиеся при этом участки слизистой оболочки, выстилающие расще-
лину дна носа, проводя разрезы в горизонтальном направлении, чтобы
иметь возможность использовать для восстановления переднего отдела
дна носа ставшие подвижными участки слизистой оболочки. Затем не-
большим острым скальпелем делают продольные разрезы глубиной»
2—3 мм через раневые поверхности наружного и внутреннего краев рас-
щелины, рассепаровывая губу по краям расщелины и несколько отделяя
слизистую оболочку и кожу от края окровавленной поверхности.

Почти во всех случаях бывает необходимо моделировать образован-
ный из верхней части наружного отдела красной каймы лоскут, служа-
щий для восстановления нижнего отдела носового отверстия; мы произ-
водим это небольшими прямыми ножницами. Затем лоскут вшивают
в небольшой разрез в кожной части перегородки носа, создавая таким об-
разом нижний отдел носового отверстия. Далее, наложив швы из тонкого
кетгута на средний — мышечный — слой губы и из волоса на кожу, вы-
ворачивают губу вверх с помощью проведенных через нее ниток из шел-
ка и сближают края слизистой оболочки узловатыми швами из кетгута.

Последний момент операции заключается в образовании красной
каймы, что выполняют по методике Орловского.
После этого, проверив путем передвигания тканей с помощью пин-
цета направление и степень необходимого перемещения крыла носа,
накладывают проволочный пластиночный шов или шов из шелка на ва-
ликах в верхнем отделе губы в горизонтальном или при необходимости
перемещения крыла носа несколько вверх в косом направлении.

Для исправления формы крыла мы производим расслоение его ост-
рым скальпелем по способу Рауэра на два листка, а затем вводим в но-
совое отверстие на несколько дней тампон или резиновую трубку, с по-
мощью которой моделируется крыло носа.

При двусторонней расщелине верхней губы оперативные вмешатель-
ства осуществляются теми же методами. Необходимо, однако, учитывать
короткость среднего отдела губы, связанного с межчелюстной костью, и
наличие здесь крайне ограниченного количества тканей. Предпочтение
следует отдавать тем оперативным методам, при которых за счет пере-
мещения боковых участков красной каймы создается достаточно толстый
средний участок губы.

Отдельно следует осветить вопрос о вмешательствах, проводимых
с целью устранения выстояния межчелюстной кости, наблюдающегося
при односторонних расщелинах и в более резкой степени — при двусто-
ронних полных расщелинах верхней губы.

Совершенно недопустимо удаление межчелюстной кости, применяв-
шееся некоторыми хирургами при двусторонней расщелине, так как
в дальнейшем это приводит к значительной деформации верхней челю-
сти и западению верхней губы. Нельзя также считать показанной остео-
томию альвеолярного отростка при односторонней расщелине его и боко-
вом смещении межчелюстной кости, а также пересечение сошника или
резекцию его участка при смещенной вперед межчелюстной кости.

В этих случаях не следует надолго откладывать оперативное вме-
шательство для устранения расщелины верхней губы без соответствую-
щих показаний общего характера, так как после зашивания тканей
над выстоящей межчелюстной костью последняя вследствие постоянного
давления восстановленной верхней губы постепенно принимает пра-
вильное положение.

При полной расщелине верхней губы, одно- или двусторонней, со-
четающейся со щелинным дефектом альвеолярного отростка и твердого
неба, во время оперативного устранения дефекта губы нужно восстано-
вить пластическим путем передний отдел дна носового хода, чтобы при
последующем оперативном вмешательстве на твердом небе не оставалось
сообщения переднего отдела рта с полостью носа. Для этого целесооб-
разно использовать слизисто-надкостничный лоскут с сошника. Полулун-
ным или трапециевидным разрезом образуют один опрокидывающийся
лоскут в области сошника на стороне расщелины, а другой — в области
наружной стенки носового хода (рис. 204). После отделения распатором
от кости лоскуты перемещают вверх таким образом, чтобы в полость
рта были обращены их окровавленные поверхности. Лоскуты сшивают
узловатыми швами из тонкого кетгута. Восстановление более значитель-
ного участка дна носа, а также одновременное закрытие расщелины в пе-
реднем отделе твердого неба можно получить путем перемещения на
окровавленную поверхность этих лоскутов еще и лоскута из твердого
неба, образованного на стороне расщелины. Этот лоскут подшивают
к опрокидывающимся лоскутам двумя — тремя швами. Далее пластика
губы выполняется по одному из применяемых способов.

Послеоперационный уход. Никаких повязок и наклеек, за-
крывающих линию швов, не следует делать во избежание мацерации ли-
нии швов и кожи.
К кормлению ребенка с ложечки можно приступить через 2—3 часа
после операции. Кормление грудью или с помощью соски можно разре-
шить лишь через 10—14 дней.

Рис. 204. Пластическое восстановление переднего отдела дна носового хода при полной
левосторонней расщелине верхней губы, сочетающейся с расщелиной альвеолярного от-
ростка и твердого неба (этапы операции).

I.	а — сошник; б, в — линии разрезов для образования опрокидывающихся лоскутов по краям
расщелины; г — линия разреза для образования лоскута на твердом небе.

II.	Лоскуты, образованные по краям расщелины, соединены в переднем отделе швами: а—линия
разреза для образования лоскута на твердом небе.

III.	Образованный на твердом небе лоскут подтягивается к опрокидывающимся лоскутам при
помощи П-образного шва: 1 — сосудисто-нервный пучок.

IV.	Сформированный на твердом небе лоскут подшит к опрокидывающимся лоскутам.

Для предупреждения в послеоперационном периоде воспа'лительных
-явлений следует применять сульфаниламиды и антибиотики. Узловатые
швы снимают на 6—7-е сутки. Пластиночный шов — на 10-сутки.

Результаты операций. По данным литературы, в 3—5%' слу-
чаев наблюдается расхождение краев раны. У некоторых оперирован-
них остаются небольшие-дефекты тканей, обусловливающие сообщение
между полостью рта и носа. Устранение их требует в дальнейшем спе-
циальных вмешательств. Нередко в последующем необходимы и неболь-
шие исправления, устраняющие ряд дефектов косметического характера
в области верхней губы’ крыла и кончика носа. Аномалии положения зу-
бов по краям бывшей расщелины альвеолярного отростка при щелин-
ных дефектах верхней губы требуют ортодонтического вмешательства.

ОПЕРАЦИИ ПРИ РАСЩЕЛИНАХ НЕБА

Оперативные вмешательства по поводу расщелин твердого и мягко-
го неба в ряде случаев приходится проводить под общим обезболивани-
ем. Для этой цели применяют ингаляционный наркоз, внутривенный
гексеналовый наркоз (С. Д. Терновский), внутримышечное введение

Рис. 205. Операция расщелины неба по Лангенбеку.
а — разрезы; б — наложены швы на перемещенные лоскуты.

гексенала (Г. Л. Литманович). Однако у большинства детей уже в воз-
расте около 6—7 лет операция может быть проведена под местной ане-
стезией 0,5—1 % раствором новокаина с адреналином.

Во время вмешательства на твердом и мягком небе хирург сидит
у опущенного вниз головного конца операционного стола; голова боль-
ного должна быть сильно запрокинута за край стола и располагаться на
коленях у оперирующего.

Для предупреждения аспирации больным содержимого полости рта
во время операции следует пользоваться специальным отсасывающим
аппаратом.

Отечественные ученые — Н. И. Пирогов, а затем А. Дудукалов,
Н. В. Воронцовский и др. — внесли большой вклад в разработку вопро-
сов хирургии неба. Работы советских ученых (П. А. Герцен, П. П. Львов,
В. М. Уваров, А. Э. Рауэр, А. А. Кьяндский и др.) способствовали даль-
нейшему развитию оперативного лечения расщелин неба. Одним из вид-
ных отечественных хирургов-стоматологов А. А. Лимбергом разработано
и.внедрено в практику наиболее совершенное хирургическое вмешатель-
ство при расщелинах неба — радикальная уранопластика.
Рис. 206. Перемещение тканей не-
ба назад после произведенной ра-
нее операции Лангенбека.
а — разрез для мезофарннгоконстрик-
ции.

Большую роль в развитии методики хирургического лечения расще-
лин неба сыграло предложение Лангенбека закрывать дефект перемеще-
нием отслоенных от подлежащей костной ткани слизисто-надкостничных
лоскутов (рис. 205). Эта методика на про-
тяжении ряда лет подвергалась измене-
ниям с целью устранения натяжения ло-
скута и предотвращения послеоперацион-
ного расхождения швов. Для устранения
мышечной тяги вместо предложенного
Лангенбеком рассечения небных мышц
у крючка крыловидного отростка произ-
водили пересечение этого крючка у его
основания и перемещение внутрь ставше-
го подвижным участка кости вместе с
прикрепленными к нему мышцами.
В дальнейшем ряд авторов стремился
устранить натяжение лоскутов примене-
нием проволочного погружного шва на
мышцы мягкого неба.

Однако наблюдения показали, что
одно устранение небной расщелины не
создает полноценного в функциональном
отношении неба: оно остается укорочен-
ным, в результате чего не происходит за-
мыкания носоглоточного пространства
и функция речи полностью не восстанав-
ливается.

Для удлинения неба Эрнст, Галле, Ганцер в добавление к пластике
неба по Лангенбеку перемещали отслоенные ткани неба кзади (ретро-
транспозицию) после рассечения их. не только в боковых отделах, но

Рис. 207. Смещение неба кзади с одновременным закрытием
расщелины по Львову.

а — пунктиром намечены линии разрезов; б — положение мягких
тканей неба после смещения кзади и наложения швов.

и у переднего полюса. Эту операцию в первое время они производи-
ли через некоторый срок после устранения небной расщелины.

Для устранения расширения среднего отдела глотки, что наблюда-
ется всегда при расщелинах неба, оперативным путем производилась
отслойка боковых стенок глотки, которые устанавливались в новом по-
Рис. 208. Резекция
задневнутреннего
края большого неб-
ного отверстия.

Пунктиром намечены
линии рассечения
костного кольца.

ложении путем продолжительной плотной тампонады раны — мезофарин-
гоконстрикпии (Эрнст и Галле) (рис. 206).

П. П. Львов, основываясь на исследованиях В. М. Уварова о васку-
ляризации твердого неба, предложил производить удлинение неба одно-
временно с закрытием расщелины путем сдвигания кзади отслоенных
лоскутов. Для достижения большей подвижности питающего небо сосу-
дистого пучка осуществлялась резекция задневнутреннего края большого
небного отверстия (рис. 207, 208).

А. А. Лимберг для получения при операции радикальной урано-
пластики большей подвижности лоскутов твердого неба и сужения верх-
него отдела глотки предложил проводить интерлами-
нарную остеотомию и перемещение внутренней пла-
стинки крыловидного отростка основной кости.

Радикальная уранопластика включает следующие
элементы: зашивание расщелины (фиссурорафия), ре-
зекция задневнутреннего края большого небного от-
верстия, смещение неба кзади (ретротранспозиция),
сужение среднего отдела глотки (мезофарингокон-
стрикция) и интерламинарная остеотомия. Весы
этот комплекс вмешательств обеспечивает не только
устранение дефекта, но и восстановление функции
неба.

Следует указать, что при этой операции сохраня-
ется целость сосудйсто-нервного пучка и не пересека-
ются, а следовательно, не повреждаются мышцы мяг-
кого неба.

При описании радикальной уранопластики мы бу-
дем приводить некоторые модификации, принятые
в клиниках хирургической стоматологии Московского
медицинского стоматологического института.

Операцию начинают с освежения краев дефекта,
производя или иссечение узенькой полоски вдоль все-
го края дефекта, начиная с мягкого неба, или рассече-

ние тканей линейным разрезом по краю дефекта. При освежении края
расщелины захватывают край мягкого неба пинцетом и рассекают
гкани небольшим хорошо отточенным скальпелем, держа его нес-
колько наклонно и срезая пилящим движением несколько больше
слизистой оболочки со стороны неба, чтобы получить косой срез и иметь
более широкую раневую поверхность, а следовательно, более значитель-
ную площадь соприкосновения краев раны после наложения швов. В об-
ласти краев твердого неба скальпель направляют таким образом, что-
бы конец его упирался в кость края дефекта.

После этого делают боковые ослабляющие разрезы на твердом не-
бе, начиная их несколько дистальнее последнего прорезавшегося зуба
верхней челюсти и проводя вперед с небной стороны альвеолярного от-
ростка до уровня клыков или боковых резцов, отступя на 3—4 мм от
шеек зубов. Эти разрезы проводят большим скальпелем, рассекая ткани
до кости.

Чтобы получить возможность сместить небо кзади (произвести рет-
ротранспозицию) и закрыть при этом передний отдел расщелины, сейчас
же после проведения боковых разрезов большим скальпелем делают
разрезы до кости в переднем отделе твердого неба, очерчивая в зависи-
мости от локализации и характера дефекта один треугольный или че-
тырехугольный лоскут или таких же очертаний лоскуты с обеих краев
переднего полюса дефекта (см. рис. 207).
В течение последних лет при радикальной уранопластике по поводу
односторонней полной расщелины твердого и мягкого неба, сочетающей-
ся со щелинным дефектом альвеолярного отростка и губы, для закрытия
переднего отдела расщелины с успехом применяется лоскут с основани-
ем не передней части расщелины по Заусаеву. В тех же случаях, когда
не представляется возможным закрыть передний отдел расщелины твер-
дого неба и здесь остается дефект, то его закрывают в первое время про-
тезом, а в дальнейшем — путем пластической операции (филатовский
стебель, лоскут из прилежащих участков).

Иногда для закрытия передних отделов полной небной расщелины,,
как одно-, так и двусторонней, сочетающейся с расщелиной альвеоляр-
ного отростка и губы, может быть использован слизисто-надкостничный
лоскут, сформированный в области наружной стенки носового хода (по-
наружному краю расщелины), и лоскут с сошника. Для этого проводят
разрез в области сошника, отделяют лоскут с основанием вверху и по-
ворачивают его так, чтобы эпителизированная поверхность была на-
правлена в полость носа, а раневая — в полость рта. Таким же путем
образуют и перемещают лоскут по наружному краю расщелины. Эти
лоскуты соединяют при помощи узловатых швов, а также сшивают
узловатыми или П-образными швами с передними концами смещенных
кзади лоскутов твердого неба (см. рис. 204).

Отделение слизисто-надкостничных лоскутов твердого неба произ-
водят из переднего и бокового разрезов спереди назад при помощи ши-
рокого прямого распатора. Необходимо учитывать, что подлежащая
костная поверхность твердого неба имеет ряд неровностей и шиповид-
ных возвышений, в результате чего при неосторожной работе распато-
ром возможны разрыв питающих небные лоскуты сосудов и значитель-
ное кровотечение. Кровоточащие сосуды в области лоскутов перевязы-
вают или обшивают. Необходимо, однако, помнить, что повреждение
основных сосудистых веточек может привести к нарушению питания от-
слоенных лоскутов.

Небные лоскуты отделяют распатором до заднего края костного-
остова, тщательно отслаивая мягкие ткани впереди и кнутри от большо-
го небного отверстия. Кнаружи и позади большого небного отверстия,
а также в области расположения малых небных отверстий отслойку
тканей производить не следует.

Закончив отсепаровку лоскутов твердого неба, для получения боль-
шей подвижности их небольшим скальпелем производят рассечение
мягких тканей дна носовой полости на уровне заднего края костного
остова неба. При этом мы считаем более удобным вести скальпель по
направлению от уровня большого небного отверстия к средней линии.

Следующим моментом операции является рассечение задневнутрен-
него края большого небного отверстия, т. е. костного кольца, окружаю-
щего сосудисто-нервный пучок. Для этого, осторожно отодвинув сосу-
дисто-нервный пучок кнаружи, устанавливают неширокое плоское доло-
то или, лучше, остеотом в области внутреннего края костного кольца
и ударами молотка рассекают здесь кость. Затем передвигают долото-
или остеотом возможно больше кнаружи по заднему краю кольца и та-
ким же путем ударами молотка по долоту рассекают кость (см.
рис. 208). Резецированный участок кости удаляют пинцетом. После ре-
зекции задневнутреннего края большого небного отверстия лоскуты
твердого неба вместе с сосудисто-нервным пучком могут быть смещены
кзади и кнутри.

После того как достигнута полная подвижность лоскутов твердого
неба, переходят к одному из последних моментов операции—рассече-
ватым зондом или распатором, а

Рис. 209. Топография окологлоточ-
ной области. Пунктиром намечено
направление и глубина расслоения
клетчатки.

1 — ветвь нижней челюсти; 2 — медиальная
крыловидная мышца; 3 — наружная сонная
артерия; 4 — внутренняя сонная артерия;

5 — внутренняя яремная вена; 6 — неб-
ная миндалина.

рительно пальцем расположение

нию и отслойке тканей в области боковой стенки глотки (для сужения
средней части глотки — мезофарингоконстрикции). Захватив сли-
зистую оболочку в области крыловидно-челюстной складки пинцетом,
проводят разрез через слизистую оболочку и подслизистый слой от зад-
него конца бокового разреза в области твердого неба вниз по крыловид-
но-челюстной складке до внутренней поверхности альвеолярного отрост-
ка нижней челюсти (см. рис. 206 и 207). Затем, оттягивая пинцетом внут-
ренний край разреза в области крыловидно-челюстной складки, желобо-
затем введенным в рану при помощи
пинцета марлевым тампоном или
пальцем осторожно отслаивают тка-
ни боковой стенки глотки в направ-
лении назад, а также вверх и вниз
от внутренней поверхности внут-
ренней крыловидной мышцы
(рис. 209). После этого рану вре-
менно выполнят марлевым тампо-
ном.

По окончании этого этапа опе-
рации края расщелины в области
задних отделов мягкого неба легко
сближаются до соприкосновения.
Однако в переднем отделе мягкого
неба, особенно на границе твердого
и мягкого неба, сближение лоскутов
возможно лишь при некотором натя-
жении.

Для того чтобы уменьшить на-
тяжение мышц, достигнуть соприко-
сновения лоскутов мягкого неба,
а также .некоторого сужения попе-
речного размера носоглотки (epi-
pharynx) , производят интерламинар-
ную остеотомию. Определив предва-
крючка крыловидного отростка,

помещают плоское долото или остеотом средней ширины (8—10 мм)
в направлении от верхних премоляров противоположной стороны
к заднему концу альвеолярного отростка и вклинивают долото
в этот участок кости несколькими легкими ударами молотка. Затем,
не извлекая острой части долота из кости, перемещают его к средней ли-
нии так, чтобы долото располагалось па 10—20 мм выше режущих кра-
ев центральных резцов (рис. 210). После этого долото вклинивают уда-
рами молотка в пирамидальный отросток небной кости, спаивающий
передние края наружной и внутренней пластинки крыловидного отрост-
ка основной кости. Долото проходит через кость и через fissura pterygo-
idea в крыловидную ямку, несколько расслаивая толщу верхнего отдела
внутренней крыловидной мышцы. Перемещая долото из одного положе-
ния в другое, необходимо следить за направлением рассечения кости:
крючок крыловидного отростка должен всегда располагаться кнутри от
долота. После рассечения кости извлекают долото и, вставив в образо-
вавшуюся в кости щель распатор и действуя им как рычагом, надламы-
вают возможно глубже и смещают внутрь медиальную пластинку крыло-
видного отростка основной кости. Одновременно с перемещением этого
костного участка смещаются кнутри слизистая оболочка боковой стенки
носоглотки, места начала внутренней крыловидной мышцы и верхнего
Рис. 210. Проведение интерлами-
нарной остеотомии слева. Справа
произведен уже надлом и сдвиг
кнутри внутренней пластинки кры-
ловидного отростка. С обеих сто-
рон резецированы задневнутрен-
ние края небного отверстия (по
А. А. Лимбергу).

сжимателя глотки, мышцы мягкого неба, прикрепляющиеся к крючку
крыловидного отростка, сосуды и нервы, спускающиеся к небу сверху
в толще пирамидального отростка небной кости.

В образовавшуюся довольно широкую щель временно вводят там-
пон. После проведения этого этапа операции края небной расщелины
свободно сближаются на всем протяжении.

В некоторых случаях, особенно при узкой небной расщелине, про-
изводят лишь пересечение основания крючка крыловидного отростка
и отслойку мягких тканей боковой стенки носоглотки.

После этого, проверив как степень смещения неба кзади, так и при-
легание краев лоскутов друг к другу и устранив путем рассечения натя-
нутые участки тканей и складки, мешаю-
щие надлежащему перемещению лоску-
тов, приступают к наложению швов. Швы
накладывают тонким кетгутом на мягкое
небо в три этажа (на слизистую оболочку
носа, мышечный слой, слизистую оболоч-
ку рта). Предварительно следует с по-
мощью острого скальпеля расслоить мяг-
кое небо в области освеженного края для
обнажения мышечного слоя. Швы накла-
дывают на расстоянии около 5—7 мм
один от другого (рис. 211).

На лоскуты твердого неба мы накла-
дываем узловатые швы в два этажа: вна-
чале с носовой поверхности лоскутов,
а затем и со стороны рта. В некоторых
случаях для лучшего соприкосновения
краев лоскутов накладывают 1—2 П-об-
разных шва.

При необходимости перемещения и
соединения швами лоскутов, образован-
ных в переднем отделе неба, предвари-
тельно производят отслаивание их распа-
тором от подлежащей кости. Передние
концы сдвинутых кзади небных лоскутов
при возможности соединяют 1—2 швами
с лоскутами, находящимися в переднем
отделе твердого неба.

После наложения швов удаляют тампоны из разрезов в области
боковых стенок глотки и из костной щели между наружной и внутренней
пластинкой крыловидного отростка основной кости. На их место вводят
достаточно плотно тампоны иЭ йодоформной марли так, чтобы они от-
давливали кнутри боковую стенку глотки и смещенную кнутри внут-
реннюю пластинку крыловидного отростка.

Боковые разрезы на твердом небе рыхло выполняют йодоформной
марлей, не вводя эти тампоны между отслоенными лоскутамии костным
остовом твердого неба. После этого твердое и мягкое небо закрывают
широким тампоном с таким расчетом, чтобы лоскуты слегка придавли-
вались к костному остову и чтобы под надеваемой защитной пластин-
кой не оставалось свободного пространства, не выполненного йодоформ-
ной марлей. Затем надевают защитную пластинку, проверив еще раз ее
длину и прилегание краев. При необходимости пластинку фиксируют
внеротовой тягой с помощью «усов» и резиновых тяжей к крючкам го-
ловной повязки-шапочки (рис. 212).

26 Хирургическая стоматология

401
Осложнения во время и послеуранопластики. В ходе
операции возможно кровотечение, иногда значительное, при повреждении
(разрыве) небной артерии или ее разветвлений. Кровотечение останав-
ливают, сдавливая ткани тампоном или прижимая кровоточащий участок

пальцем, и лигируют

Рис. 211. Проведено сме-
щение лоскутов неба
внутрь и кзади.

Наложение швов. На мягкое
небо швы накладываются в
три этажа. Пунктиром наме-
чены границы защитной пла-
стинки.

или обшивают поврежденный сосуд. Если пере-
вязка сосуда невозможна вследствие обрыва его
в глубине большого небного отверстия, туго там-
понируют это бтверстие небольшим клубочком
тонкого кетгута.

В единичных случаях приходится наблюдать
обильное кровотечение через несколько часов
после операции и даже вторичные кровотечения
спустя несколько дней после вмешательства из
боковых разрезов по внутренней поверхности
альвеолярного отростка, из разрезов в области
боковой стенки глотки, а так же из слизистой
оболочки носа на месте отсечения от нее слизи-
стой оболочки мягкого неба. Кровотечения эти
следует останавливать тампонадой. Если же об-
наруживается кровоточащий сосуд, надо лигиро-
вать или, лучше, обшивать его. При кровотечении
показано также введение кальция хлорида внутрь
и внутривенно, викасола, переливание небольших
количеств крови. Наблюдавшееся нами в одном
случае обильное кровотечение из рассеченной
слизистой оболочки в заднем отделе носа удалось
остановить лишь задней тампонадой носоглотки
и носа.

В послеоперационном периоде, особенно у детей, оперированных
под наркозом, может возникнуть пневмония.

Не исключена возможность появления краевых, а иногда и более
обширных некрозов небных лоскутов с расхождением краев раны и об-
разованием послеоперационных дефектов неба. Обычно это бывает свя-

Рис. 212. Защитная пластинка и стержень для ее укрепления
(по А. А. Лимбергу).

зано как с техникой операции (значительное травмирование тканей),
так и с нарушением кровоснабжения лоскутов (повреждение сосудов,
сдавление тампонами и защитной пластинкой). В некоторых случаях,
при небольшом расхождении краев раны, можно все же добиться зажив-
ления путем смазывания краев образовавшегося дефекта каждые 3—
4 дня кристалликом ляписа, напаянным на пуговчатый зонд или на го-
ловку небольшого штопфера. В большинстве же случаев без последую-
щего оперативного вмешательства дефект устранить не удается.

Наконец, глубокая тампонада боковых ослабляющих разрезов вме-
сто рыхлого наложения на эти участки неба полосок йодоформной мар-
ли приводит к образованию в этих местах щелевидных ходов, соединяю-
щих полость рта с полостью носа.

Послеоперационная защита раны. Для обеспечения по-
коя раны в послеоперационном периоде применяют различные защитные
приспособления — металлические сетки, проволочные шины и др., удер-
живающие наложенные на него тампоны и предохраняющие соединен-
ные швами небные лоскуты от травмирования языком при приеме пи-
щи. Это позволяет давать больным уже с первых дней после операции
жидкую и полужидкую пищу.

Наилучшие результаты в смысле защиты операционного поля
и удержания тампонов на небе дают специально изготовленные в зубо-
технической лаборатории пластинки из целлулоида (А. А. Лимберг
и др.), акриловой пластмассы (А. И. Евдокимов, Н. М. Михельсон),
а также пластинки из нескольких слоев марли, пропитанных раствором
целлулоида в ацетоне (А. И. Евдокимов). Последние могут быть изго-
товлены в клинике, так как они не требуют специального зуботехниче-
ского оборудования. Защитные пластинки так же можно сделать непо-
средственно в клинике из быстротвердеющей пластмассы.

Защитные пластинки при правильном изготовлении хорошо удер-
живаются на зубах. Однако у детей при низких коронках молочных зу-
бов целесообразно применять специальное приспособление в виде стерж-
ней— «усов», укрепленных эластическим вытяжением — кусками рези-
новой трубки — к головной шапочке с крючками.

Послеоперационныйуход за больными преследует две
основные цели: создание максимального покоя для оперированной об-
ласти и предупреждение и устранение осложнений.

Учитывая возможность рвоты после операции независимо от того,
проводилось ли вмешательство под наркозом или под местным обезбо-
ливанием, необходимо следить, чтобы защитная пластинка была прочно
укреплена во избежание сбрасывания ее. Обычно до первой перевязки
оперированным не разрешается говорить.

Воспалительные явления той или другой степени в области мягкого
неба и иногда значительный отек, наблюдающиеся в течение 2—3 дней
после операции, вызывают обычно лишь затрудненное и болезненное
глотание, но у маленьких детей могут быть причиной и затрудненного
дыхания. В таких случаях следует, нажав шпателем на язык, ввести
в рот до корня языка толстую дренажную трубку. В целях предупреж-
дения воспалительных явлений применяют внутримышечное введение
пенициллина или стрептомицина. При нарастающей отечности тканей
показано введение хлористого кальция внутривенно (у детей лучше
в капельной клизме).

Во избежание сбрасывания защитной пластинки следует детям, осо-
бенно на ночь, накладывать на локтевые суставы жесткую повязку, пре-
пятствующую сгибанию рук. Оперированным дают 4—5 раз в день жид-
кую и кашицеобразную пищу в течение 2—3 недель; после эпителизации
оперированных ран назначают общий стол.

Первую перевязку производят на 8—10-й день. Начинают ее с обиль-
ной ирригации полости рта теплым 0,1—0,05% раствором калия перман-
ганата. Затем снимают защитную пластинку и удаляют тампоны, по-
крывающие небо. Участки, бывшие под пластинкой, слегка протирают
раствором перекиси водорода. При этом удаляется слущившийся эпи-
телий и часть швов из кетгута, уже рассосавшихся к тому времени.
Оставшиеся швы снимают. После этого на поверхность небных лоску-
тов вновь рыхло накладывают йодоформные тампоны и надевают за-
щитную пластинку, промытую предварительно в воде с помощью щет-
ки, а затем слабым раствором какого-либо антисептика.

Тампоны, введенные после операции в боковые разрезы для суже-
ния среднего отдела глотки, а также между пластинками крыловидного
отростка, мы меняем лишь при последующих перевязках, проводимых
каждые 2—3 дня, когда эти тампоны начинают выталкиваться из раны
растущими грануляциями.

В целях улучшения функциональных результатов операции через
2—2*/2 недели после нее следует начать наслаивание стента, гуттаперчи
или, лучше, быстротвердеющей пластмассы на верхнюю поверхность
защитной пластинки, особенно в задних ее отделах, для формирования
свода неба и постепенного его отдавливания кверху и кзади.

После эпителизации всех раневых поверхностей нужно производить
3—4 раза в день с помощью пальца массаж мягкого неба, отдавливая
его при этом вверх и назад.

Результаты операции. Согласно данным литературы, после
операции Лангенбека процент превичного срастания расщелины у раз-
личных авторов колебался от 33 до 71,3. При этом даже в случаях безу-
пречного заживления остающееся укорочение мягкого неба препятство-
вало восстановлению речи.

В отличие от этого радикальная уранопластика, по материалам по-
следних лет, дает возможность не только анатомического восстановле-
ния, но и создания у 86—95% больных неба достаточной длины для
пассивного замыкания носоглотки. Улучшения речи достигали у 94,2%
оперированных, речь становилась нормальной у 63,5% (М. Д. Дубов).

В целях получения лучших функциональных результатов после хи-
рургического лечения расщелин неба больные проходят курс специаль-
ного обучения у специалистов-логопедов по овладению правильной речью.

Следует также помнить, что после оперативных вмешательств по
поводу расщелин твердого и мягкого неба, особенно произведенных
в раннем детском возрасте, возможно возникновение деформаций верх-
ней челюсти и аномалий положения зубов. Поэтому желательно, чтобы
такие больные подвергались систематическому осмотру и при показа-
ниях — ортодонтическому лечению.
ГЛАВА XVI

ВОССТАНОВИТЕЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ
ЛИЦА И ЧЕЛЮСТЕЙ

А. И. Евдокимов

ЗАДАЧИ ПЛАСТИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ ЛИЦА И ЧЕЛЮСТЕЙ

Операции, производимые с целью восстановления утраченной фор-
мы и функции органов человеческого тела, называются восстановитель-
ными, или пластическими. Сюда относятся не только обширные опе-
рации, но и вмешательства по устранению небольших рубцов, складок
и пр.

Обезображивание лица и челюстей после повреждения, а также
врожденные дефекты, помимо нарушений функций пострадавших орга-
нов, изменяют внешний облик человека и нередко вынуждают таких
людей избегать общения с окружающими, что делает положение их еще
более тягостным.

Устранение дефектов лица требует от врача художественного вкуса
и совершенной хирургической техники. Поэтому восстановительная хи-
рургия челюстно-лицевой области составляет весьма ответственный
раздел хирургической стоматологии.

История развития пластических операций относится к глу-
бокой древности. Так, за 1000 лет до н. э. в Индии был известен способ
образования носа из кожи лба и губ из кожи щеки. Считают, что
потребность в ринопластике и пластике губ связана с существовавшими
обычаями отсечения носа и губ в качестве мести врагу.

Сведения о развитии пластической хирургии в Европе относятся
к XV веку. Ринопластика и здесь оказалась наиболее известной опера-
цией; при этом использовался лоскут кожи преимущественно с руки.

Научное оформление пластическая хирургия лица получила, начи-
ная с первой половины XIX века, в Англии, Германии, Франции.

В России видная роль в этом принадлежит Н. И. Пирогову,
Ю. К. Шимановскому и др. (см. стр. 7).

Происхождение дефектов

Различают врожденные и приобретенные дефекты.
Среди врожденных дефектов лица первое место занимают расще-
лины губ, твердого и мягкого неба и др. (см. стр. 383). К врожденным.
но чаще приобретенным дефектам принадлежат увеличенные или умень-
шенные в размере челюсти: микрогения, микрогнатия, прогнатия, про-
гения.

Приобретенные дефекты носят самый разнообразный ха-
рактер и могут возникать вследствие различных причин:

1)	механическая травма (огнестрельная, промышленная, транспорт-
ная, бытовая, вследствие нападения животных и пр.);

2)	термические повреждения (ожоги, отморожения, сюда же можно
включить и электротравму); t

3)	химическая травма (концентрированные кислоты и щелочи, от-
равляющие вещества кожного действия);

4)	перенесенные инфекционные заболевания (нома, сифилис, вол-
чанка, рожа, остеомиелит и др.);

5)	перенесенные операции по поводу злокачественных и других
опухолей;

6)	повреждения тканей после лечения радием, рентгеновыми луча-
ми и др.

В результате указанных факторов нарушается в большей или мень-
шей степени анатомическая целостность поврежденных органов и тка-
ней или возникает деформация их. При этом часто наблюдаются кон-
трактуры челюстей и ряд функциональных расстройств: невозможность
нормального приема пищи, нарушение речи, истечение слюны изо рта,
сухость языка и полости рта и пр.

Планирование операций

Устранение имеющихся дефектов в каждом отдельном случае тре-
бует составления индивидуального плана оперативных вмешательств
и последовательности в его выполнении. При составлении плана необ-
ходимо учитывать: 1) анамнез дефекта; 2) анатомический диагноз
(местный статус); 3) общее состояние организма; 4) ход (план) самой
операции; 5) вспомогательные мероприятия (изготовление протеза, фи-
ксирующего или опорного аппарата и т. п.). Санация полости рта явля-
ется при этом одной из основных мер подготовки больного к хирурги-
ческому вмешательству.

Анамнез дефекта требует внимательного анализа сообщаемых
больным сведений, так как они не всегда отличаются точностью. Широ-
кое использование реакции Вассермана и кожной туберкулиновой про-
бы в значительной степени облегчает эту задачу. Выявление при этом,
например, сифилитической природы дефекта требует обычно предвари-
тельного проведения курса специфического лечения. Почти как правило,
у больных с дефектами после номы или волчанки даже по прошествии
многих лет наблюдается пониженная реактивность организма, в резуль-
тате чего сшитые края раны, по нашим наблюдениям, часто не сраста-
ются в нормальные сроки и после снятия швов расходятся. Кожная про-
ба с трипановой синькой и другие специальные исследования у лиц,
перенесших ному и волчанку, обычно выявляют пониженную функцио-
нальную активность клеточных элементов мезенхимы. В этих случаях
предварительное проведение повторных переливаний крови или некото-
рых кровезаменителей, применение некоторых стимуляторов и пр. обе-
спечивает более благоприятное течение послеоперационного периода.

Анатомический диагноз дефекта заключается в уточнении
размеров отсутствующих или деформированных частей и происшедших
в связи с этим изменений в окружающих тканях. Измеряется длина,
ширина и глубина дефекта, а также устанавливаются характер и сте-
406
пень имеющихся функциональных нарушений поврежденного участка
«ли органа (расстройства речи, глотания, движения нижней челюсти,
носового дыхания и пр.).

Обращают внимание на отдельные сохранившиеся части губ носа,
века и т. п., которые, будучи стянуты или перемещены рубцами, создают
впечатление более значительного, чем в действительности, дефекта
(в значении этого приходится убеждаться при рассечении стягивающих
рубцов). Одновременно дается оценка жизнеспособности и мобильности
тканей краев дефекта. Необходимо обследовать полость рта, состояние
зубов и челюстей. Общий характер изменений и их особенностей сле-
дует документировать фотоснимками, гипсовыми масками, рентгено-
графией.

Общее состояние организма имеет весьма важное значе-
ние. Истощенные больные нуждаются в усиленном питании и стимуля-
ции реактивности организма. Лихорадящих больных до установления
нормальной температуры обычно не оперируют. Лица с неустойчивым
психическим состоянием и повышенной нервной возбудимостью также
нуждаются в предварительном специальном лечении. Страдающие хро-
ническими инфекциями (малярия, волчанка, сифилис и т. п.) нуждаются
прежде всего в специфической терапии.

Различные кожные заболевания, особенно на месте намечаемого
оперативного вмешательства, заболевания крови и прочие патологиче-
ские состояния, которые могут нарушить нормальное течение послеопе-
рационного периода, впредь до их устранения также служат противо-
показанием к пластическим операциям.

Детям пластические операции по поводу приобретенных дефектов
лица и челюстей показаны при значительном нарушении функций по-
врежденных органов и тканей (например, зияющих полостях и рубцах,
ограничивающих движение челюсти), в других случаях оперативные
вмешательства целесообразно отложить до 15—16-летнего возраста,
когда стабилизируется формирование лицевого скелета (например, при
микрогении).

Истинное представление о размерах частей лица, подлежащих вос-
становлению, получается путем сравнения с сохранившейся здоровой
половиной лица, а при двустороннем дефекте — на основании средних
антропометрических данных и фотографии больного до повреждения,
если таковая имеется.

Подготовительные и непосредственные хирурги-
ческие вмешательства при устранении дефектов челюстно-лице-
вой области можно проводить по следующей схеме:

1)	санирование полости рта;

2)	изготовление фиксирующих шин, формирующих и зубных про-
тезов;

3)	выбор тканей для закрытия дефекта: по соседству с дефектом
или из отдаленных участков тела, а также заготовление, если требу-
ется, гомо- или гетеро- и аллопластического материала;

4)	установление порядка и сроков выполнения отдельных этапов
операции.

При оперативном вмешательстве по поводу основного дефекта, на-
пример отрыва подбородка или других тканей приротовой области, не-
обходимо включать в план оперативных вмешательств и устранение со-
путствующих повреждений в виде рубцовой контрактуры челюстей,
препятствующей свободному открыванию рта, смещенных и сросшихся
в неправильном положении отломков челюсти, языка с дном полости рта
и пр.
При восстановлении утраченных частей, как правило, необходимо
стремиться восстанавливать те слои, из которых они состояли в нор-
ме: 1) наружные покровы — кожа; 2) внутренняя выстилка полостей —
слизистая оболочка; 3) промежуточная опорная ткань (мышечная, жи-
ровая, хрящ, кость). При несоблюдении этих условий достигнутый опе-
рацией эффект может оказаться неустойчивым вследствие последую-
щей деформации перемещенных тканей.

Ауто-, гомо-, гетеро- и аллопластика

В зависимости от материала, которым пользуются при восстанови-
тельных операциях, различают:

1)	аутопластику, когда используются ткани самого больного,

2)	гомопластику (изопластику), когда материал берут от другого
человека (или от одного животного для другого животного того же ви-
да);

3)	гетеропластику, когда пользуются тканями (например, хрящом)
какого-либо животного другого вида;

4)	аллопластику, когда применяют чужеродные материалы (пласт-
массу, металл и пр.).

Аутопластическим материалом для устранения дефекта (возмеще-
ния утраченных частей) служат: 1) кожа; 2) слизистая оболочка: 3) жи-
ровая клетчатка; 4) фасции; сухожилие; 5) мышцы; 6) хрящ; 7) кость.

При пластических (восстановительных) операциях можно пользо-
ваться следующими способами:

а)	брать и перемещать ткани по соседству с дефектом;

б)	переносить ткани, взятые из других участков тела;

в)	применять смешанный способ — сочетание первого и второго.

Различают также свободную пересадку тканей, когда они, будучи
полностью отделены от материнской почвы, переносятся непосредствен-
но на дефект, и перенос тканей на ножке.

Самым распространенным и наиболее доступным материалом для
пластики является кожа; для ее использования предложено много спо-
собов, которые применительно к каждому отдельному случаю дают хо-
рошие результаты.

Гомо-, гетеро- и аллопластические материалы (гомо- и гетерохрящ,
пластмассы) применяются в качестве заменяющих или вспомогательных
средств аутопластики. Парафин и металлические пластинки вследствие
побочных осложнений признаны негодными.

Обезболивание

В большинстве случаев пластические операции на лице проводят
под местным инфильтрационным обезболиванием 0,5% раствором но-
вокаина. Почти во всех случаях показано перед операцией введение под
кожу 1 мл 1 % раствора пантопона (омнопона) или морфина и 0,5 мл
1% атропина. Хорошие результаты дает потенцирование (усиление)
местного обезболивания с помощью введения в организм нейроплеги-
ческих, наркотических и курареподобных веществ, разработанное в сто-
матологии Ю. И. Вернадским.

Общее обезболивание применяют в виде ингаляционного
эндотрахеального наркоза (см. главу I «Обезболивание», стр. 15).
Свободная пересадка тканей

Свободная пересадка кожи. Для замещения изъянов ко-
жи и слизистой оболочки широко пользуются свободной пересадкой'
кожных лоскутов. Этот способ описан в начале XIX века, но наиболь-
шую известность он приобрел после того, как Реверден (1869) предло-
жил свой способ пересадки на рану мелких кусочков эпидермиса вме-
сте со слоями собственно кожи.

Рис. 213. Строение кожи (схема).

1 — роговой слой; 2 — прозрачный слой: 3 — сосочковый слой:
4—собственно кожа; 5 — подкожная клетчатка; б—волосяная
луковица; 7 — сальная железа; 8 — потовая железа; А—уровень
среза при образовании тонкого лоскута; Б — толщина расщеп-
ленного лоскута; В — лоскут во всю толщу.

Русские хирурги А. Яценко, а затем С. М. Янович-Чайнский (1870>
одни из первых применили способ Ревердена для закрытия язв после'
огнестрельных ранений, ожогов, рожи и пр. на различных участках те-
ла. А. Яценко демонстрировал первые свои операции в Берлине в кли-
нике Кенига, где в то время с этим методом не были знакомы.

С. М. Янович-Чайнский предложил применять кусочки кожи боль-
шего размера и толще, чем по Ревердену. Это предложение предшест-
вовало появлению методов Тирша (1874), затем Краузе (1898) и позд-
нее Девиса (1914). Дальнейшее усовершенствование в метод свободной’
кожной пластики внесли Б. В. Ларин, Ю. Ю. Джанелидзе, В. К. Красо-
витов, М. В. Колокольцев, Дрег-стед и Вильсон, Пэджет и др.

Способ Ревердена заключается в том, что острыми ножни-
цами срезают поверхностные слои кожи 0,5 см в поперечнике и затем:
кусочки как бы сеют на гранулирующую поверхность. В течение 3—5 су-
ток они прирастают, образуя сероватые островки, впоследствии разра-
стающиеся по периферии и сливающиеся друг с другом. Однако после
эпителизации раны на месте бывшего гранулирующего дефекта обра-
зуется некрасивая мозаичная поверхность, что служит противопоказани-
ем к применению этого способа на открытых частях тела.

По методу Я но в и ч-Ч айнскогоиДевиса срезают кусочки
кожи до подкожножирового слоя размером 0,3—0,5 см2 и укладывают
их с небольшими промежутками на поверхности дефекта ткани — пере-
садка «малых лоскутов всей толщи кожи».

Способ Тирша отличается тем, что лоскут берут не отдельными

размеру устраняемого де-
фекта. Тонкий кожный

кусочками, а целым пластом, соответственно

Рис. 214*. Отделение тонкого кожного лоскута.

а — анестезия; б — пилящими движениями бритвы отделяют
тонкий кожный лоскут с передней поверхности бедра.

лоскут состоит из эпидер-
миса и поверхностного
слоя собственно кожи
(рис. 213).

При соответствую-
щем навыке получение
лоскута не составляет
трудности. При взятии
тонкого кожного лоскута
пользуются специальным
ножом, обыкновенной
бритвой, лезвием безопас-
ной бритвы, захваченной
пинцетом Пеана, или да-
же обычным большим хи-
рургическим ножом. Ин-
струменты эти должны
быть очень острыми.

Место, откуда берут
лоскут, не должно иметь
волос; в противном случае
через некоторое время
на прижившем трансплан-
тате вырастают волосы.
Объясняется это тем, что
в лоскут частично попада-
ют слои, содержащие во-
лосяные луковицы.

Чаще приходится
брать лоскут с переднена-
ружной поверхности бед-
ра и наружной поверхно-
сти плеча. Эти места у
многих людей свободны

от волос и наиболее удоб-
ны для получения хороших срезов. Можно получить лоскуты и с других
частей тела, например живота, спины и пр. Место взятия лоскута обра-
батывают 2% раствором йода и спирта. Растущие на нем отдельные во-

лосы предварительно сбривают. Для обезболивания применяют инфиль-
трационную анестезию 0,5% раствором новокаина.

При взятии лоскута необходимо хорошо натянуть кожу; с этой
целью помощник растягивает ее поставленными на ребро ладонями,

придавая операционному полю равномерно плоскую поверхность.

Срез получают, производя пилящие движения ножом или бритвой
параллельно поверхности, плотно прижимая их к коже (рис. 214). Что-
бы нож луише скользил, кожу смачивают физиологическим раствором.
Необходимо стараться получить лоскут нужного размера целиком, од-
номоментно; в случае неудачи берут необходимое количество материала
для пересадки отдельными кусками. Толщина лоскута должна быть
равномерной на всем протяжении — 0,20—0,25 мм. Признаком удачного
взятия лоскута служит кровь, выступающая на месте его получения от-
дельными точками.

При помещении лоскута на предназначенное для него место следят
за тем, чтобы раневая поверхность лоскута непосредственно соприкаса-
лась с раневой поверхностью замещаемого дефекта кожи или слизи-
стой оболочки.

Чтобы избежать неравномерной эпителизации на месте пересадки
тонкого лоскута кожи, необходимо закрывать дефект сплошным лоску-
том. Если приходится пользоваться несколькими лоскутами, то их сле-
дует укладывать так, чтобы между ними, а также между ними и краями
дефекта не оставалось промежутков, т. е. накладывать их черепицеоб-
разно один на другой. Промежутки между лоскутами, кроме неравно-
мерной эпителизации, нежелательны еще и потому, что они служат ме-
стом для прорастания грануляций, которые, появившись на поверхности,
разрушают пересаженный эпителий.

Тонкие лоскуты обычно не закрепляют швами; первое время они
удерживаются на раневой поверхности слоем выпавшего фибрина. Пе-
ресаженный на кожу тонкий лоскут покрывают слоями стерильной мар-
ли, осторожно прижимают рукой, чтобы отжать кровь, скопившуюся под
лоскутом, а затем закрепляют клеолом или лейкопластырем. Снимают
повязку на 8—10-й день. Место, откуда берут эпителий, покрывают
слоями марли, пропитанной стерильным вазелиновым маслом. Повязку
накладывают на 14—16 дней. К этому сроку наступает эпителизация.
При смене повязки не следует применять насилия, чтобы не повредить
молодого эпителия. Положительные качества тонкого кожного лоскута
заключаются в хорошей приживляемости. К недостаткам следует отне-
сти то, что трансплантат выделяется своей белесоватой окраской и яв-
ляется более грубым и менее эластичным, чем окружающая кожа.

При способе Краузе берут более толстые лоскуты, во всю тол-
щу кожи, избегая при этом захватывать подкожножировой слой. Лоску-
ты выкраивают в соответствии с размерами раневой поверхности по
мерке из целлофановой пластинки или отмытой от эмульсии рентгенов-
ской пленки; перед употреблением их стерилизуют. Чтобы не травмиро-
вать края лоскута пинцетами, очерченный ножом лоскут по мере отслаи-
вания краев прошивают волосом (или нейлоновой нитью) и, не завязы-
вая его, берут на зажим, создавая таким образом швы-держалки, кото-
рые используют потом как основные швы при укреплении транспланта-
та на месте.

После закрепления пересаженного лоскута швами, служившими
держалками, накладывают добавочные частые волосяные (капроновые,
нейлоновые) швы, чтобы обеспечить полное прилегание краев. Через
3—4 дня трансплантат принимает иногда несколько синюшный вид.
В отдельных случаях верхние слои эпидермиса поднимаются в виде пу-
зыря, что не всегда позволяет надеяться на хороший исход. При благо-
приятном течении лоскут на 7—8-й день приобретает розовый оттенок.
Швы снимают на 10—12-й день.

При некрозе лоскут становится темным и в первые дни часто труд-
но отделим от раны, особенно при частичном приживлении.

Пересаженный толстый лоскут кожи рекомендуют несколько при-
давливать к раневой поверхности, чтобы обеспечить лучшее прилегание
«его. Отдельные авторы советуют в период приживления лоскута при-
менять дозированное давление на него, равное 25—30 мм ртутного
столба. Для этой цели применяют специальный аппарат, который с по-
мощью надувного баллона с автоматической регуляцией обеспечива-
ет требуемое давление на саженец. А. Э. Рауэр рекомендует для под-
держания давления пользоваться резиновой губкой толщиной 2—3 смг
которую завертывают в марлю и накладывают на трансплантат, закреп-
ляя затем бинтом или клеоловой повязкой. Резиновую губку с успехом
заменяет пенопласт. Без применения давления в саженце развиваются
застойные явления и возможны неблагоприятные последствия.

Пересадка кожи по Краузе дает лучший косметический эффект;
через l’/г—2 месяца кожные саженцы в значительной степени приобре-
тают окраску окружающей кожи. По сравнению с пересадкой по Тиршу
лоскуты при этом способе отличаются большей устойчивостью к трав-
ме и большей эластичностью.

Дальнейшие модификации приведенных способов сводятся к томуг
что ряд авторов рекомендует применять перфорированные лоскуты —
так называемый лоскут-сито (по Дугласу и Дрегстедту). Для этой цели
выкраивают лоскут по форме изъяна во всю толщу кожи без подкожно-
жирового слоя. Длиной лоскут должен быть на 7з больше дефекта, а ши-
риной— на Vs меньше. Растянув лоскут на специальной рамке или про-
сто на тампоне из марли (по Б. В. Парину), наносят на нем остроконеч-
ным скальпелем ряд отверстий в шахмотном порядке. Трансплантат
укрепляют волосяными швами. Несмотря на лучшую приживляемость-
дырчатых лоскутов, они не применяются на лице, так как создают за-
метный узорчатый вид.

Позднее было выдвинуто понятие о так называемом расщепленном*
кожном лоскуте (Пэджет). Этот термин употребляют для обозначения
лоскутов различной толщины: 7з, 2/3 и 3/4 толщины кожи. Требованиям)
челюстно-лицевой хирургии больше удовлетворяет лоскут, толщина ко-
торого равна 2/3, а еще лучше 3/4 толщины кожи; срез при этом произво-
дится в пределах нижних границ кориума (собственно кожи). Такой’
лоскут лишен недостатков тонкого лоскута Тирша и в то же время бо-
лее жизнеспособен, чем лоскут по Краузе, что позволяет применять-
лоскуты более значительных размеров.

Для получения большого лоскута одинаковой толщины на всем
протяжении пользуются специальным аппаратом — дерматомом. Наи-
более известен дерматом Пэджета и советский дерматом Колокольцева.
В последнее время вводится в практику электродерматом, приводимый;
в действие бормашиной (рис. 215).

Получение кожного лоскута желательной толщины обеспечивается
соответствующей установкой валика и применением приложенных к ап-
парату металлических пластинок различной толщины — от 0,2 до 0,8—
1 мм. Нож аппарата погружают в кожу соответственно толщине пла-
стинки. Для удерживания кожного лоскута в момент его получения на
металлической пластинке или валике дерматома применяют специальный
клей.

Практически толщину определяемого лоскута определяют в преде-
лах следующих цифр: 1) тонкий лоскут по Тиршу — 0,2—0,25 мм;
2) «расщепленный» лоскут — от 0,3 до 0,6 мм; 3) лоскут по Краузе —
0,8—1 мм.

Свободная пересадка кожи в стоматологии применяется в весьма
широких пределах, особенно с тех пор, как врачами Мошковичем и Эс-
сером (из Вены) в 1916 г. было установлено хорошее приживление сво-
бодных кожных лоскутов на раневой поверхности слизистой оболочки
полости рта. До этого считали пересадку лоскутов в полость рта проги-
ъопоказанной вследствие невозможности соблюдения строгой асептики
и трудности удерживания саженца.

Лоскут укладывают или непосредственно на свежую раневую по-
верхность, или на грануляции, если они патологически не изменены.
Предварительного соскабливания здоровых грануляций, как зто дела-
ют некоторые авторы, не требуется.

Если в момент обработки раневой поверхности, на которую должна
«быть произведена пересадка кожного лоскута, наступает упорное капил-
лярное кровотечение, пересадку следует отложить до следующего дня,
когда наступит полный гемостаз; в противном случае лоскут может ока-
заться отторгнутым.

«Расщепленный» лоскут, подобно лоскуту во всю толщу кожи по
Краузе, закрепляют швами. На неподвижных участках кожи головы
и лица на лоскут накладывают обычную легкую повязку.

Свободная пересадка кожи в полости рта. Пользо-
ваться для этого можно не только тонким кожным лоскутом, но и «рас-
тепленным» лоскутом толщиной до 0,6 мм, полученным с помощыо
дем атом а.

. На подвижных и углубленных поверхностях во рту кожный лоскут
удерживают твердыми или мягкими вкладышами, хорошо прилегающи-
ми к раневой поверхности. В качестве твердых вкладышей используют
протезы из пластмассы, заранее изготовленные по оттискам.

Непосредственно во время операции твердый вкладыш получают
из стента или других оттискных масс. Пересаживаемый лоскут натя-
гивают на вкладыш раневой поверхностью кнаружи, а затем укладыва-
ют стент, покрытый лоскутом, в рану. С таким же успехом можно поль-
зоваться йодофорным или виоформным марлевым тампоном (мягкий
вкладыш по Евдокимову), покрывая его кожным лоскутом, как и твер-
дый вкладыш.

Чтобы лоскут не соскальзывал со вкладыша, его смазывают клео-
лом; к мягкому вкладышу лоскут или привязывают, или пришивают
тонкими нитями. Вкладыш удерживается во рту протезом или другими
приспособлениями (назубной шиной с удлиненными изогнутыми пет-
лями и пр.). Лоскут прирастает на 5—6-й день, но повязку или вкладыш
снимают обычно через 8—10 дней.

Первичное склеивание саженца с окружающими тканями происхо-
дит за счет фибрина, выпадающего из плазмы на раневой поверхности..
Однако значительная прослойка фибрина, как и сам объемистый кро-
вяной сгусток, наоборот, затрудняет связь трансплантата с подлежащи-
ми тканями.

Большую опасность представляет инфицирование трансплантата
и самого операционного поля, так как это приводит к гибели переса-
женных тканей. Чем богаче васкуляризация ткани, на которую переса-
живается кожный лоскут, тем скорее кровеносные сосуды (капилляры)
врастают в саженец; на бедной сосудами рубцовой ткани пересаженная
кожа не всегда приживает.

В прочную связь с подлежащими тканями трансплантат вступает
через 14—15 дней. Постепенно бледный, несколько сухой, как бы перга-
ментного вида сажанец становится более эластичным. Чувствительность
у краев трансплантата появляется через Р/г—2 месяца, а по всей по-
верхности — лишь в течение 5—6 месяцев и позднее, поэтому пересажен-
ный лоскут вначале плохо переносит травму и температурные колебания,,
легко может изъязвляться.

Кожные лоскуты, пересаженные на дефект слизистой оболочки по-
лости рта, сохраняют свойственные коже особенности. С течением вре-
мени они становятся лишь несколько розоватыми и более эластичными.
Если в трансплантате оказываются волосяные луковицы, то рост волос-
продолжается и во рту, что вынуждает к периодическому выдергиванию*
(эпиляции) их.

Свободная пересадка слизистой оболочки применя-
ется главным образом при устранении заворота или выворота век. Бе-
рут ее обычно с нижней губы у основания свода преддверия полости рта.

Свободная пересадка жировой ткани применяется при
остеотомии по поводу анкилоза челюстей (в качестве прокладки), при за-
падении кожи на лице, например при гемиатрофии лица и пр. Чаще все-
го используется подкожный жир переднебоковой стороны бедра или жи-
вота. Брать жир следует вместе с фасцией, без чего он распадается на
мелкие дольки и с трудом удерживается на месте его применения. Ложе,
куда пересаживается жир, подготовляют до взятия трансплантата. Оно-
должно быть в виде ниши, с таким расчетом, чтобы кожные швы на ме-
сте разреза не располагались над пересаженным жиром. Без соблюде-
ния этой детали жир нередко выступает между швами, что может по-
вести к инфицированию его и расхождению краев раны.

Фасцию как пластический материал, помимо прокладки между
раздвинутыми костными концами (вместе с жиром при анкилозе челю-
стей), используют и как аутопластическую упругую ткань для подтяги-
вания обвисшей кожи при параличе лицевого нерва. Берут для этой це-
ли широкую фасцию бедра.

Свободная пересадка хряща приобрела широкое распро-
странение при различного рода деформациях и западениях тканей и кост-
ных дефектах. Пользуются для этого реберным хрящом самого больного.,
хрящами, взятыми от трупов людей, хрящами животных (телят, коров).
При аутопластике хрящ берут из VII, реже из VI и VIII ребер, предпоч-
тительно с правой стороны.

Для восстановления крыльев и кончика носа используют хрящ уш-
ной раковины вместе с покрывающей его кожей, вернее кожу с хрящом.
Приживает при этом кожа, а вместе с ней и хрящ.

Трупный (кадаверный) хрящ введен в практику Н. М. Михельсо-
ном. Берут хрящ от трупов здоровых людей, погибших от случайной
травмы, через 4—20 часов после смерти с собюдением всех правил асеп-
тики.

Трупные хрящи хранятся в растворе Рингера при температуре—4—
5° (в холодильнике); годность для использования их в среднем около*
20 дней. Порядок получения и хранения хрящей животных тот же, что
и взятых от трупа человека.

Свободная пересадка кости. Сведения о костной пластике
на трубчатых костях относятся к началу XIX столетия. Первые попытки*
(1891) применения костной пластики на нижней челюсти различными’
авторами, в том числе П. И. Дьяконовым и А. А. Дешиным, осуществля-
лись переносом на мышечной ножке участка кости, взятого из ключицы*
или соседних с дефектом отделов самой нижней челюсти.

Свободная пересадка кости для заполнения дефекта нижней челю-
сти после остеомиелита впервые была произведена в 1900 г. московским1
хирургом В. М. Зыковым — куском кости подбородка больного.

В настоящее время в качестве ауто- или гомотрансплантата при
восстановлении служит ребро (от V до VIII), гребешок подвздошной
кости, нижняя челюсть. Использование гребешка большеберцовой кости,,
угла и гребешка лопатки или даже фаланги пальцев имеет больше исто-
рический интерес.

В последние годы входит в практику применение так называемой
лиофилизированной гомокости. Лиофилизация (от греческого lycin —
растворять и philein — любить)—это метод консервирования трупных
тканей путем высушивания их в замороженном состоянии в особых ка-
мерах при температуре от 40° до —196° в разреженном пространстве-
(вакууме). Обработанные этим способоти обезвоженные ткани помеща-
ют в специальные ампулы и запаивают. В таком виде лиофилизирован-
ные ткани могут сохраняться в течение ряда лет при обычной комнатной
температуре.

Перед употреблением в операционной требуемую кость извлекают
из ампулы и погружают в физиологический раствор, содержащий анти-
биотики (пенициллин, стрептомицин и др.). Лиофилизированная кость,,
впитывая влагу, восстанавливает свой первоначальный вид (цвет, эла-
стичность) .

Os purum («чистая кость») — кость, подвергшаяся обработке хими-
ческими веществами с последующим длительным промыванием, в ре-
зультате чего в ней остается только коллагеновое вещество.
Os novum («новая кость») называют os purum после того, как она,
будучи подсажена к надкостнице, через 1—2 месяца прорастает элемен-
тами кости и приобретает ее биологические свойства. Использование та-
кого трансплантата, по мнению некоторых авторов, обеспечивает хоро-
шее приживление. Однако ни os purum, ни os novum не приобрела доста-
точного практического признания. Показания к костной пластике и ме-
тодика изложены на стр. 463—477.

Перемещение кожных лоскутов по плоскости

Для закрытия небольших дефектов можно с успехом пользоваться
перемещением участков кожи или слизистой оболочки, расположенных

по соседству с изъяном. При
этом для закрытия типичных
дефектов определеной фор-
мы предложен ряд схем, раз-
работанных как отечествен-
ными (Ю. К. Шимановский,
А. А. Лимберг, А. Э. Рауэр
и др.), так и зарубежны-
ми авторами (Буров, Диф-
фенбах, Брунс, Лангенбек
и др.).

Наиболее простой спо-
соб закрытия изъяна — стя-
гивание швами его краев.
Чтобы ослабить натяжение

тканей по краям раны и сде-
лать их подвижными, произ-
водят в этих участках от-
слойку кожи или слизистой
оболочки вместе с подкож-
ной клетчаткой.

В отдельных случаях
для устранения натяжения
делают ослабляющие разре-
зы параллельно краям де-
фекта на расстоянии 2—3 см
от них в местах наиболее за-



Рис. 216. Виды схем закрытия изъянов кожи,
имеющих вид геометрических фигур.

Пунктиром обозначены границы отслоения кожи (по
Ю. К. Шимановскому и др.).

метного напряжения кожи.
Однако на лице применять
этот способ не следует, что-
бы не создавать здесь лиш-
них рубцов.

Для закрытия изъянов
кожи, имеющих очертания
простейших геометрических
фигур — треугольника, че-
тырехугольника, ромба, эл-
липса и пр., широко приме-
няют схемы образования ло-
скутов по Шимановскому
и др. (рис. 216).

Дальнейшим усовершенствованием пластики дефектов путем пере-
мещения лоскутов по плоскости явился метод встречного обмена тре-
угольных лоскутов. Этот метод приобрел большое значение при устра-
нении рубцовых деформаций и оказался особенно эффективным в вос-
становительной хирургии лица и полости рта.

Соответствующими разрезами образуют два треугольных лоскута.
При правильном определении величины выкраиваемых лоскутов уда-
ется, перемещая один лоскут на место другого, получить необходимое
перераспределение площади перекрытия в области изъяна. Вместе с тем
удается изменить и взаимоотношения тканей и органов, например выз-
вать опущение или поднятие угла рта, изменить положение оттянутого
века, крыла носа и пр. Наиболее целесообраз-	?

ными оказались разрезы, соответствующие начер- а
танию латинских букв Z или N (рис. 217).

Теоретическая разработка методики пластики тре-	______

угольными лоскутами принадлежит А. А. Лимбергу.	' г

В монографии «Математические основы местной пла-

стики на поверхности человеческого тела» он дал на-
учное обоснование эмпирическим методам пластики
фигурными лоскутами, предложенными различными
авторами (Ю. К. Шимановский, Буров, Лексер, Омбре-
да, Иозеф. Девис, Морестон и др.).

В ломанной линии разреза, производимого для
образования треугольных лоскутов, различают сред-
нюю часть, которую называют средним разрезом, и две
боковые части, называемые боковыми разрезами. Дли-
на всех трех частей зигзагообразного (ломаного) раз-
реза должна быть одинаковой, т. е. боковые разрезы
и средний разрез должны быть равны (А. А. Лимберг).
Вследствие этого оба лоскута приобретают форму
равнобедренных треугольников, основанием которых
служат ножки лоскутов. При этом необходимо забо-
титься о том, чтобы размеры лоскутов соответствовали
величине изъяна, так как чрезмерное растяжение или

б г

а 8

Рис. 217. Z-образ-
ный и N-образный
разрезы для обра-
зования переме-
щаемых треуголь-
ных лоскутов.

аб, вг — боковые раз-
резы; бв — средний
разрез

сокращение лоскутов, нарушая нормальный просвет кровеносных
и лимфатических сосудов, затрудняет движение по ним крови и лимфы,
что неблагоприятно отражается на жизнеспособности лоскутов.

А. А. Лимберг показал, что «всякая пересадка лоскута на ножке
заключает в себе не только перемещение самого лоскута, но и переме-
щение краев раны, образовавшейся после изъятия лоскута». Перемеще-
ние двух лоскутов происходит (в типичных случаях) в направлении друг
к другу. Это положение А. А. Лимберг иллюстрирует на матерчатой мо-
дели (рис. 218).

Весьма важно и то, что путем встречного перемещения двух тре-

угольных лоскутов можно достигнуть удлинения тканей без растяжения
и деформации лоскутов. Эта особенность пластики встречными треуголь-
ными лоскутами используется в пластической хирургии для устранения
стягивающих рубцов. Величина получаемого при этом прироста (удлине-
ния) определяется углами между средним и боковыми частями Z-образ-

ного разреза.

Согласно этому правилу, при обмене встречных симметричных тре-

угольных лоскутов, имеющих одинаковые углы, получаемое удлинение
распределяется равномерно в обе стороны от концов среднего разреза.
Если необходимо получить прирост тканей главным образом в одну из
сторон, образуют несимметричные фигуры треугольников, в которых
углы между внутренним и боковыми разрезами имеют различную вели-
чину (рис. 219, 220).

27 Хирургическая стоматология

417
Меньший лоскут, образованный разрезами под более острым углом,
оказывается более подвижным. Прирост длины в этом случае получается
больше у того конца среднего разреза, где угол более тупой. Представ-
ление о приросте длины дает схема исходной и конечной ромбовидной
фигуры (рис. 221).

Рис. 218. Матерчатые модели встречного
обмена симметричных треугольных лоску-
тов А и Б (по А. А. Лимбергу).

а — исходное положение треугольных лоскутов;
б — перемещение встречных треугольных лоску-
тов: в — положение перемещенных треугольных
лоскутов. В результате произошли равномерный
прирост длины и убыль ширины.

Зная длину разрезов и углы между ними, можно путем расчетов
определить величину получаемого прироста длины. Практически при
симметричных фигурах треугольных лоскутов и углах между сторона-
ми треугольника в 30° прирост равняется 25%, при углах в 45°—50%
и при углах в 60°—75% .

При несимметричных фигурах удлинение на сто-
роне большего и меньшего угла происходит в разной
степени. Примерные (по А. А. Лимбергу) соотношения
указаны в следующей таблице.

б

Рис. 219. Разрез
для получения не-
симметричных фи-
гур треугольных
лоскутов с углами
боковых разрезов
в 30 и 90°. Более
подвижные фигуры
находятся около
основания лоскута
с меньшим углом.
аб, ее — боковые раз-
резы; бв — средний
разрез (по А. А. Лим-
бергу).

Углы	Общий при- рост длины  LB %	В то > числе со стороны	
		большего угла	меньшего угла
30 и 60°	42	25	17
30 и 75°	47	32	15
30 и 90°	50	41	9
30 и 105°	52	52	0

Пластика перемещением несимметричных тре-
угольных лоскутов применяется для устранения^ сме-
щения свободных краев естественных отверстий на
лице— век, губ, крыльев носа (рис. 222).

Пример: нижнее веко оттянуто вниз рубцом. При пластике несим-
метричной фигурой с углами 30 и 75° основной прирост длины (32 и 47%)
пойдет вверх в сторону большего угла.
Метод математического анализа пластикй встречными треугольны-
ми лоскутами может быть применен и для более сложных комбиниро-
ванных фигур, состоящих из нескольких лоскутов.

Кожные лоскуты на ножке. Для закрытия изъянов пользу-
ются также лоскутами кожи, взятыми из ближайших или отдаленных
участков тела, остающимися лишь на некоторое время связанными пи-
тающей их ножкой с материнской тканью.

Этот вид пластики имеет многовековую историю. Примером заим-
ствования кожи из ближайших участков тела служит так называемый
индийский способ устранения дефекта носа лоскутом, взятым со лба
(рис. 223, а).

Рис. 220. Матерчатые модели встречного
обмена несимметричных фигур треуголь-
ников А и Б (по А. А. Лимбергу).

а — исходное положение треугольных лоску-
тов; б — перемещение лоскутов; более актив-
но сместился треугольный лоскут А; в — по-
ложение треугольного лоскута Б' изменилось
мало, прирост длины произошел за счет
лоскута А.

Примером пользования отдаленными тканями является также древ-
ний способ, известный под названием итальянского, когда в целях рино-
пластики кожный лоскут в виде лен-	к

ты выкраивают на передневнутрен-
ней поверхности плеча в области
двуглавой мышцы и отсюда на
ножке переносят к месту дефекта
(рис. 223, б).

Дальнейшим усовершенствова-
нием пластики кожными лоскутами
па ножке является дублирование
кожных лоскутов (удвоенные лоску-
ты). При этом выкроенную кожную
ленту складывают раневой поверх-
ностью по длине или поперек и в та-
ком виде сшивают («на себя»).

На основе этого принципа пла-
стики ряд авторов (Н. В. Алмазова,
Израэль и др.) предложил свои спо(

Рис. 221. Схема исходной и конечной
ромбовидной фигуры при перемещении
треугольных лоскутов (по А. А. Лимбер-
гу).

а + б — получающийся прирост длины.

5ы закрытия дефекта щеки лоску-

тами на ножке, взятыми с шеи. Однако с момента внедрения в практику

филатовского стебля, о чем будет сказано ниже, этот метод мало при-
меняется и представляет больше исторический интерес.
Рис. 222. Схема пластики перемещенны-
ми треугольными лоскутами.

1. При вывороте нижнего века.

II. При смещении угла рта кверху.

III. При опущении угла рта.

IV. Закрытие слюнного свища встречными
треугольниками (по А. А. Лимбергу).
a

Рис. 223. Старинные способы ринопластики.

а индийский способ: кожный лоскут на ножке, взятый со лба; б — итальянский способ: лоскут
на ножке, образованный в области плеча, перенесен к дефекту носа.

Рис. 224. Сдвоенный плечегрудной лоскут по Рауэру.
а — схема; б — фото.
Практическое значение имеет дублированный плечегрудной (мосто-
видный) лоскут по Рауэру (рис. 224).

Способ образования его следующий. На боковой поверхности груд-
ной клетки, соответственно положению плеча при опущенной вниз руке,
двумя горизонтальными разрезами выкраивают кожную ленту шириной

Рис. 225. Пластика дефекта под-
бородочной области височно-те-
менным лоскутом.

а — дефект подбородочной области; б—
сформированный лоскут подшит к де-
фекту; в — окончательный результат
пластики (по А. Э. Рауэру и Н. М. Ми-
хельсону).

7—8 см и длиной 12—15 см, в которую включается и подкожножировая
клетчатка. После этого на уровне образованного на груди лоскута вы-
краивают языкообразный кожный лоскут на внутренней поверхности
плеча с основанием в сторону подмышечной впадины. При опущенной
вниз руке лоскут с плеча подводят под лоскут на груди, складывают их
раневыми поверхностями и оба лоскута сшивают узловатыми волося-
ными швами. Края раны на руке и на груди стягивают швами, остав-
шиеся обнаженными части закрывают путем свободной пересадки кож-
ного лоскута.
Через 2—3 недели после соответствующей тренировки лоскута (см.
стр. 428) его переносят на руке к дефекту. Применение этого способа
особенно эффективно при пластике подбородка и щек. Несколько в дру-
гой модификации подобный лоскут предложен Клаппом.

Височно-теменной лоскут по Лексеру. В тех случаях,
когда для большего внешнего эффекта хотят иметь на образованной
верхней губе или подбородке волосяной покров, используют кожный ви-
сочно-теменной лоскут, предложенный Лексером (рис. 225). Для этого
после сбривания волос на голове выкраивают языкообразный лоскут на
ножке в границах от скуловой дуги до стреловидного шва длиной 15 см
и шириной 4—6 см с таким расчетом, чтобы питающая ножка лоскута,
находящаяся над скуловой дугой, впереди ушной раковины включала
идущий здесь ствол поверхностной височной артерии.

Отсепаровывание лоскута производят над апоневрозом черепа. Ко-
нец лоскута у стреловидного шва, отделенный от окружающих тканей,
тут же подшивают в зависимости от плана операции или к краю дефекта,
или к отвернутому кожному лоскуту на шее, или к распластанному фи-
латовскому стеблю, который используется как внутренняя выстилка ниж-
ней губы, в то время как из височно-теменного лоскута образуют покры-
тые волосами кожные покровы губы и подбородка. Питающую ножку ло-
скута свертывают, превращая в круглый стебель, и накладывают на
края его волосяные или нейлоновые швы. Дефект, образовавшийся на
голове после формирования лоскута, частично удается тут же закрыть,
стягивая края раны шелковыми швами.

По истечении 14—18 дней после приживления в новом месте конца
височно-теменного лоскута пересекают на необходимом уровне питаю-
щую ножку. Отделенный таким образом от материнской почвы лоскут
используют по назначению. Оставшуюся неиспользованной часть лоску-
та распластывают, укладывают на раневую поверхность (на прежнее его
место) в височной и теменной области и укрепляют узловатыми швами.
Места, оставшиеся обнаженными, закрывают пересаженными тонкими
кожными лоскутами.

В некоторых случаях в области волосистой части головы образуют
лоскут с питающими ножками с обеих сторон. Этот лоскут получил на-
звание «забрального». Для использования в качестве внутренней вы-
стилки в «забрало» включают и часть кожи лба, лишенную волос.

Височно-теменной (односторонний) и «забральный» лоскуты благо-
даря волосяному покрову иногда хорошо маскируют дефекты прирото-
вой области у мужчин. Однако на месте взятия их в области волосистой
части головы остаются очень заметные широкие рубцы.

Филатовский стебель

Исключительно важным достижением в пластической хирургии яв-
ляется способ, разработанный акад. В. П. Филатовым, предложившим
применять для закрытия дефектов стебель, образованный из кожи и под-
кожножировой клетчатки.

9 сентября 1916 г. В. П. Филатов произвел с помощью круглого стеб-
ля пластическую операцию по поводу дефекта нижнего века. Результат
операции демонстрировался на заседании Одесского офтальмологиче-
ского общества, а затем в 1917 г. метод был описан в «Вестнике офталь-
мологии». Позднее такой же метод предложил английский специалист
по челюстно-лицевой хирургии Гиллис. Метод Филатова быстро завоевал
популярность среди хирургов, получив название круглого, или филатов-
ского, стебля.
UI

b

Рис. 226. Формирование филатовского стебля.

I.	Наиболее удобные места на поверхности тела для образования филатовского стебля.

II.	Линии кожиого разреза при формировании филатовского стебля.

///. Оттягивание филатовского стебля тупыми крючками при иаложеиии швов на кожу
под иим.

IV. Виды трех- и четырехлопастого филатовского стебля.
Пластика филатовским стеблем состоит из следующих основных
этапов: 1) образование стебельчатого лоскута; 2) тренировка; 3) пере-
нос стебля к границам дефекта; 4) распластывание стебля на месте де-
фекта.

Оперативная техника образования стебля состоит
в том, что на избранном участке поверхности тела двумя параллель-
ными разрезами, расходящимися на концах, выкраивают нужной
длины и ширины ленту из кожи и подкожножировой клетчатки
(рис. 226, II).

Кожную ленту отслаивают от подлежащего фасциального покрова,
затем ее складывают по длине и на соприкасающиеся края накладывают
швы, закрывая таким образом отслоенную вместе с кожей подкожную
клетчатку.

Края кожи на месте выкраивания кожной ленты сближают и на них
накладывают швы. Чтобы избежать избыточного количества жировой
клетчатки, выступающей за края кожи стебля и мешающей наложению
швов, рекомендуется при получении ленты для стебля делать разрез че-
рез кожу сначала только до жировой клетчатки, после сокращения кожи
углубление разреза по клетчатке производить от края ленты не вер-
тикально, а наискось в сторону ленты. У малоупитанных людей, наобо-
рот, желательно захватывать больше жировой клетчатки. Толщина лен-
ты должна быть одинаковой на всем ее протяжении, поэтому отслаива-
ние ленты производят в одной плоскости. За границы фасции переходить
не следует; при повреждении последней обнажается мышечный слой, что
может осложнить заживление раны.

На месте взятия лоскута образуется большой дефект тканей. На то
время, пока производится наложение швов на стебель, края этой раны
стягивают несколькими временными швами из толстого шелка, чтобы
ограничить дальнейшее расхождение краев. Швы на стебель наклады-
вают из конского волоса или нейлона, вкалывая и выводя иглу на рас-
стоянии 1,5—2 мм от краев кожной ленты.

Закончив наложение швов на стебель, приступают к сшиванию ко-
жи на месте, откуда был взят лоскут. Для создания лучшего доступа
к операционному полю помощник поднимает стебель на тупых крючках
и отводит его несколько в сторону (рис. 226, III).

Чтобы улучшить сближение краев раны, кожу вместе с клетчаткой
отсепаровывают. Сшивание раны начинают с наложения погружных
кетгутовых швов на клетчатку. Основные швы на кожу накладывают
обычно из шелка, промежуточные участки шьют конским волосом, капро-
новой или нейлоновой .нитью. При значительном натяжении кожи для
удерживания сближенных краев раны накладывают пластиночные швы.

Если не удается сблизить края, то на оставшуюся раневую поверх-
ность пересаживают тонкий кожный лоскут.

У стыков концов образованного стебля с материнской кожей образу-
ются обычно раневые участки треугольной формы, на которые швы на-
кладывают со значительным натяжением. В результате эти места не-
редко плохо заживают, оставляя длительно гранулирующие поверхно-
сти. Для облегчения пришивания краев раны целесообразно концы раз-
резов, окаймляющих ленту, заканчивать не параллельными линиями,
а расходящимися под углом в 130—140° (Б. Е. Франкенберг) (см.
рис. 226, II).

Кроме того, является нежелательным совпадение линии швов на
стебле со швами на материнской почве, так как это в ряде случаев, не-
смотря на применение марлевых прокладок, приводит к взаимному их
травмированию. Ввиду этого предложены и другие модификации
выкраивания лоскута (А. А. Лимберг, М. П. Шефтель, А. Г. Лапчин-
ский).

Вопросы о длине, ширине и местах образования филатовского круг-
лого стебля практически разрешены. Установлено, что обычно длина
стебля должна относиться к ширине его, как 3:1. Небольшие отклоне-
ния в отдельных случаях допустимы, но грубые нарушения этого правила
ведут к гибели лоскута.

Клинический опыт показал, что при удачном выборе места образо-
вания стебля длина его достигала 40 см при ширине ленты 10—12 см.
Ширина ленты менее 2 см не обеспечивает хороших результатов.

Можно получить филатовский стебель и более сложной формы и вме-
сто 2 концов образовать 3 или 4 конца. В таких случаях стебель носит
название трех или четырехлопастного (рис. 226, IV).

При выкраивании кожной ленты необходимо заботиться, чтобы
сформированный стебель не оказался натянутым и плотно прилегающим
к швам на месте его получения и легко бы смещался в сторону. Несоб-
людение этого правила часто ведет к расхождению краев стебля. Такие
неблагоприятные последствия особенно сказываются при обарзовании
опоясывающего стебля на передней поверхности груди и живота. Поэ-
тому при выкраивании здесь лоскута разрезы следует делать в косом
или отвесном направлении.

В сформированном стебле различают тело и концы. При перемеще-
нии стебля один из его концов остается связанным с материнской почвой
или местом его первоначального приживления, а другой используется
для перемещения к месту дефекта или закрепления его на одном из эта-
пов перемещения. Для удобства описания одну из ножек, а именно пи-
тающий конец стебля, уместно называть основной ножкой, а дру-
гую — перемещаемой ножкой стебля. Некоторые авторы основ-
ной питающий конец (ножку) называют проксимальным концом, а пе-
ремещаемую ножку — дистальным концом.

Уход за стеблем. Строгая асептика и бережное обращение
с лоскутом во время его формирования (не травмировать грубыми пин-
цетами краев и пр.) —одно из основных условий, обеспечивающих хоро-
ший исход операции.

По окончании операции под сформированный стебель (и на швы
материнской почвы) накладывают 3—4 слоя марли. Для большей изо-
ляции стебля от лежащего под ним операционного шва материнской
почвы его укладывают на 2—3 неплотных марлевых валика. В целях
утепления стебель покрывают ватой; в случаях, когда стебель оказыва-
ется бледным и холодным на ощупь (недостаточный приток крови),
полезно периодическое согревание его (в пределах 30—32°) соллюксом
в течение первых 2 суток. При явлениях синюшной окраски стебля
и отечности согревание противопоказано, так как расширение сосудов
усугубляет застойные явления. В таких случаях показано применение
холода— резинового пузыря со льдом. В местах наибольшего цианоза
приходится снимать 2—3 шва. Бинтования следует избегать, чтобы не
вызвать сдавления стебля. Для удерживания повязки лучше пользо-
ваться клеолом.

Дальнейший уход за стеблем в первые 7—10 дней заключается в
создании покоя, предохранения от сдавливания, ушиба, трений. До сня-
тия швов (7—8 дней) больной в основном должен соблюдать постель-
ный режим.

Выбор места для образования филатовского
стебля. Приступая к формированию филатовского стебля и выбирая
место для его образования, необходимо учитывать интересы больного и,
426
устраняя у больного один дефект, не создавать добавочных рубцов на
не закрытых одеждой участках тела.

Нельзя пользоваться кожей, покрытой волосами, если она предназ-
начается для формирования безволосых участков лица. Об этом следует
помнить при пластике в детском возрасте, когда рост волос еще не вы-
ражен.

Вообще же круглый стебель может быть образован на любом участ-
ке тела, где удается захватить кожу в складку нужной ширины. Такими
местами являются передняя поверхность плеча, передневнутренняя
поверхность плеча и предплечья (на сгибе), плечегрудная область, пе-
редняя и боковая поверхность груди, спина кнутри от лопатки и под ней,
кожа живота и др. (рис. 226, /).

Наиболее удобным местом для получения длинного стебля мы счи-
таем переднебоковую поверхность нижней части груди и живота, причем
разрез не должен заходить за белую линию.

При выборе участка для образования филатовского стебля, помимо
других моментов, заранее учитывают удобство переноса стебля к месту
закрываемого дефекта. Поэтому, когда это возможно, формируют сте-
бель с таким расчетом, чтобы расстояние между питающей его ножкой
и дефектом было меньше длины стебля.

Преимуществом пластики филатовским стеблем является не только
возможность получения необходимого количества пластического мате-
риала, но и то, что можно заранее проверить и повысить жизнеспособ-
ность стебля путем тренировки его.

В сформированном стебле питание происходит за счет сосудов ма-
теринской почвы у концов стебля. Отсюда в дальнейшем происходит не-
прерывное развитие коллатералей, превращающихся затем в атипическую
артериальную сеть; позднее появляются и более выраженные сосуди-
стые пучки, идущие как в центре, так и по периферии, главным образом
на границе кожи с подкожной клетчаткой.

Наряду с притоком крови большое значение имеет и отток венозной
крови. При затруднении оттока стебель набухает, становится плотным,
синюшным, поверхностные слои кожи вследствие транссудации плазмы
отслаиваются, образуя пузырьки, наполненные прозрачной серозной
жидкостью. Если своевременно не устранить явлений застоя, возникает
угроза частичного или даже полного некроза стебля; поэтому необходи-
мо тщательное наблюдение за сформированным стеблем, особенно в пер-
вые сутки.

Пузырьки нужно вскрывать (прокалывать иглой), не откладывая;
напряжение кожи ослабляют насечками.

Наблюдаются расхождение, прорезывание и нагноение швов, маце-
рация кожи на материнской почве, откуда взят стебель. Угроза омерт-
вения стебля существует главным образом в первые дни после его фор-
мирования.

Причиной неблагоприятного состояния стебля после операции слу-
жат сдавление или перегиб его, недостаточный гемостаз, ведущий к об-
разованию гематом, применение (добавление) адреналина к раствору
анестетика, недостаточное питание стебля в результате несоблюдения со-
отношения между длиной и шириной его, пониженная реактивность ор-
ганизма.

Чувствительность пересаженного стебля восстанавливается посте-
пенно, не ранее чем через 6—8 недель после перенесения его на предназ-
наченное место, когда кожа стебля, будучи окружена здоровыми тка-
нями, подвергается их физиологическому воздействию. Однако нередко
чувствительность даже через несколько месяцев бывает едва выражена
и восстанавливается значительно позднее. Первой восстанавливается бо-
левая, затем тактильная и температурная чувствительность.

Тренировка и пересадка с т е б л я. К перемещению стебляг
можно приступить лишь после испытания его жизнеспособности, в сред-
нем через 18—21 день после операции (при условии, если стебель не оте-
чен и в нем отсутствуют признаки воспаления).

Для подготовки стебля к пересадке производят тренировку его-
с целью постепенного усиления кровоснабжения через остающуюся пи-
тающую ножку. Для этого накладывают тонкий резиновый жгут на нож-
ку, подлежащую отсечению, непосредственно у перехода стебля в мате-
ринскую почву. Если затягивание жгута не вызывает побледнения и по-
холодания или цианоза стебля, то это говорит о хорошем кровоснабже-
нии его. В качестве жгута пользуются тонкой резиновой дренажной
трубкой или резиновым'
катетером (рис. 227).

Такое сдавление про-
изводят в первый день
в течение 3—5 минут, а
затем ежедневно удлиня-
ют срок на 5—10 минут,
пока стягивание подлежа-
щего отсечению конца
в течение часа не будет
вызывать ни похолодания,
ни отечности, ни цианоза
стебля. Наложение жгу-
та повторяют через 4—&

Рис. 227*. Тренировка филатовского стебля путем на-
ложения жгута из тонкой резиновой трубки.

часов. Хотя имеются ука-
зания, что на тренировку
достаточно 14 дней, одна-

ко опыт показывает, что средняя продолжительность тренировки
стебля составляет около 3 недель. По данным термометрии, достаточное
кровообращение в стебле налаживается лишь к 16—18—20-му дню
(Н. Н. Каспарова).

Перемещение стебля. Для переноса стебля к месту пересадки
чаще всего используют руку, предпочтительно левую. В таких случаях
отсекают дистальный конец стебля и, если стебель сформирован на по-
верхности грудной клетки, подшивают к внутренней поверхности плеча.
Если стебель расположен на животе, то выгодно подшивать его к пред-
плечью или к коже кисти в межпястном пространстве большого и ука-
зательного пальцев. Существует несколько способов образования вос-
принимающей раневой поверхности для подшивания конца стебля
к верхней конечности. Применяют линейный, крестообразный, предпоч-
тительнее полулунный разрез. Стебель, сформированный на верхней ко-
нечности, подносят непосредственно к дефекту. В других случаях пере-
мещение стебля к дефекту производят путем пересадки с одного участка
тела на другой.

Многократное постепенное перемещение стебля по поверхности те-
ла путем перестановки его ножек на расстояние, равное длине стебля,
получило наименование метода «гусеничного шага» или «шагающего
стебля». Однако этот способ требует много времени, а кроме того, мно-
гократное перемещение стебля ведет к уменьшению его длины.

При переносе и подшивании стебля на лицо он часто оказывается
в вертикальном положении и своей тяжестью может повести к прорезы-
ванию швов. Находясь же в горизонтальном положении, стебель прови-
•сает или даже перегибается, что также невыгодно отражается на швах
и жизнеспособности стебля (нарушение кровообращения и пр.). Для
устранения этих опасностей подшитый стебель подвешивают в марлевом
гамачке, укрепленном на основной повязке.

При использовании руки для переноса стебля необходимо фиксиро-
вать ее гипсовой или другой повязкой к телу. Несоблюдение этого при-
водит иногда не только к частичному, но и к полному отрыву пришитого
лоскута (рис. 228).

Метод ускоренной пересадки стебля. Когда длина
стебля не превышает 10—12 см и соотношение между шириной и длиной
приближается 1 : 2, показан так
называемый ускоренный спо-
соб пересадки стебля. Заклю-
чается он в том, что при вы-
краивании лоскута связь его
•с материнской почвой обеспечи-
вается лишь за счет одной нож-
ки (основной, остающейся на
материнской почве), другой
свободный конец (перемещае-
мая ножка) непосредственно,
без предварительной трениров-
ки, подшивается к руке. Этот
способ выгоден тем, что исклю-

чается один из этапов трени-
ровки и пересадки стебля. Кро-
ме того, обеспечивается лучшее
заживление линии шва на ма-
теринской почве. Но следует
помнить, что несоблюдение со-
отношения указанных разме-
ров стебля часто ведет к его
некрозу. В случае частичного
некроза пересаженного конца
стебля как при ускоренном, так
и при обычном способе пере-
мещения его показаны отсече-
ние потерявшего жизнеспособ-
ность участка и подшивание
освеженного участка стебля на
том же месте. Однако насту-

пающее при этом укорочение D ООЙ* Л

стебля tdp6vpt иногпя поппп Рис- 228 ' Фиксация повязкой руки при перено-
- я треоует иногда допол-	се филатовского стебля.

нительных мероприятий В ВИ- а-обычным бинтом; б — гипсовыми лонгетами,
де удлинения его за счет мате-
ринской почвы.

Необходимо заблаговременно предусмотреть, чтобы рубец, имею-
щийся на филатовском стебле, не оказался на наружной поверхности
устраняемого дефекта. Положение стебля на отдельных этапах его пе-
ремещения, а следовательно, и расположение шва на нем можно изу-
чить предварительно с помощью резиновой трубки, изобразив на ней
положение рубца и проделав примерное перемещение ее в соответствии
с намеченным планом использования стебля. Н. М. Михельсон пользу-
ется для этой цели моделью, сконструированной из дренажной трубки
наподобие чемоданной ручки.
ПРИОБРЕТЕННЫЕ ДЕФЕКТЫ МЯГКИХ ТКАНЕЙ
ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ

Дефекты губ и их устранение (cheiloplastica)

Наряду с врожденными аномалиями губ наблюдается большое ко-
личество приобретенных дефектов этой области. Сюда относятся различ-
ного рода изъяны с частичным и полным нарушением целости губ, мел-
кие деформации, обусловленные рубцами, укорочение губ после опера-
ций, ранений, перенесенных заболеваний и пр.

Изъяны губ практически могут быть объединены в четыре основные
группы, а именно: 1) частичный (парциальный) дефект, когда отсутству-
ет менее половины губы; 2) отсутствие половины губы; 3) почти полный
(субтотальный) дефект, превышающий размеры половины губы; 4) пол-
ный (тотальный) дефект, когда отсутствует вся губа.

Клинические особенности дефекта губ обусловлены его размерами.
Преддверие полости рта соответственно дефекту может оказаться обна-
женным и полость рта, таким образом, незамкнутой, что ведет к высыха-
нию слизистой оболочки полости рта. Язык, как и десны, при этом часто
покрыт коричневым или сероватым сухим налетом.

Во время еды такие больные вынуждены откидывать голову назад,,
чтобы пища не выпадала изо рта, речь у них невнятная (отсутствие губ-
ных звуков). Особенно тягостны дефекты нижней губы вследствие посто-
янного вытекания слюны изо рта.

Задачей восстановления губ является устранение не только внешнего
дефекта, но и воссоздание присущей губам функции. При этом наиболее
совершенным методом следует считать тот, с помощью которого обеспечи-
вается подвижность губ и мимическая выразительность лица.

Лучший успех при этом зависит от степени сохранности и возможно-
сти использования таких мышц, как m. orbicularis oris и вплетающихся
в нее справа и слева mm. buccinatorii, сверху — mm. quadratus labii supe-
rioris, снизу — mm. quadratus labii inferioris, triangularis mentalis.

При пластике изъянов губ следует, учитывая индивидуальные
особенности лица оперируемого, руководствоваться средними разме-
рами губ и ротового отверстия. По нашим данным, эти размеры сле-
дующие:

1)	длина верхней губы (по горизонтали) — в среднем 7—8 см;

2)	ширина верхней губы — расстояние от свободного края красной
каймы до основания носа — 2—2,5 см;

3)	длина нижней губы (по горизонтали)—5—7 см;

,	4) ширина нижней губы — расстояние от свободного края ее до ниж-
него свода преддверия — 2—2,5 см.

Расстояние между углами рта при сомкнутых губах составляет 6—
7 см. При восстановлении губ необходимо учитывать высоту коронок
фронтальных зубов и стремиться, чтобы они были закрыты губой.

Средние размеры губ у мужчин несколько больше, чем у женщин,
но это не имеет существенного значения для пластики, так как индиви-
дуальные различия могут быть и обратными.

Оперативные приемы при устранении дефектов как верхней, так
и нижней губы в принципе мало чем отличаются. Многочисленные спо-
собы, которыми пользуются при этом хирурги, могут быть сведены
к трем основным методам:

1)	образование губы из кожно-мышечных лоскутов приротовой об-
ласти;

2)	образование губы из филатовского стебля;
Рис. 229. Схема образования кожно-мышечных лоскутов для восста-
новления верхней губы.

1 — по Брунсу; 2 — по Шимановскому; 3 — по Седнлло.
3)	применение комбинированных лоскутов из соседних тканей и фи-
латовского стебля. Сюда же относится и образование верхней губы из
височно-теменного лоскута по способу Лексера.

Образование верхней губы из кожно-мышечных
лоскутов приротовой области. Классиками этих операций
считают ряд авторов прошлого столетия (Ю. К. Шимановский, Dieffen-
bach, Lexer, Bruns. Sedillot, Langenbeck и др.). Ими были раработаны
методы формирования губ из лоскутов, выкроенных в подглазнично-
щечной и подбородочной областях. На рис. 229 видны основные схемы
этих операций.

Рис. 230*. Восстановление верхней губы при субтотальном дефекте.

1. а — внешний вид больного до пластики; б — после окончания пластики.

При хорошо сохранившихся мягких тканях подглазнично-щечной
области удается с помощью лоскутов, взятых из этих отделов, устранять
не только частичные, но и тотальные дефекты губ. При этом в состав ло-
скутов, используемых для замещения дефекта, включаются пучки квад-
ратной мышцы верхней губы, а также и щечной мышцы. Васкуляриза-
ция лоскутов обеспечивается за счет ответвлений a. angularis, являю-
щейся продолжением наружной челюстной артерии. Повреждение арте-
рии может привести к омертвению лоскута.

Образованная из этих тканей губа содержит основные слои тканей,
включительно до мышечного, благодаря чему обеспечивается ее актив-
ная подвижность, в том числе и мимическая.

В зависимости от размеров и локализации изъянов губы выкраива-
ют симметричные лоскуты с правой и левой стороны или ограничива-
ются лоскутом, взятым лишь с одной стороны. Иногда удается закрыть
дефект сохранившейся частью губы, удлиняя ее за счет мобилизации
прилежащих к ней подглазнично-щечных тканей. При методах Шима-
новского, Брунса, Седилло лоскуты выкраивают в виде четырехуголь-
ников. По Иозефу лоскуты имеют конусовидную форму.

За последние годы как советскими, так и зарубежными авторами
разработано значительное количество новых модификаций и оригиналь-
ных способов пластики губ, однако в большинстве случаев в основе их
лежат принципы методов старых авторов, о которых говорилось выше.
Нередко методы различных авторов творчески комбинируются. Приме-
ром может служить одновременное использование методов Диффенбаха,
Брунса и Шимановского (рис. 230, I).

а	6	8

28 Хирургическая стоматология

Рис. 230*. Восстановление верхней губы при суб-
тотальном дефекте.

II- Схемы оперативных вмешательств,
проведенных у больного.

а, б, в — восстановление верхней губы; г, д, е, ж — уд-
линение верхней губы путем перемещения треугольного
лоскута с нижней губы.

433
При формировании кожно-мышечного лоскута разрезы, как прави-
ло, проникают через всю толщу щеки или других используемых участков
приротовой области (подбородочной, подглазничной). Длина и ширина
лоскутов должны соответствовать средним нормальным размерам губ.
Но обычно лоскуты приходится брать несколько больших размеров, учи-
тывая сократимость тканей как во время операций, так и в последующий
послеоперационный период.

При выкраивании симметричных лоскутов длина сторон каждого
из них в среднем составляет 5—6 см, ширина 3,5—4 см. Лоскуты, по-
вернутые в сторону дефекта на 90°, должны свободно, без натяжения,
соприкасаться на месте их соединения.

Основные этапы образования губы при полном дефекте следующие.

1.	Выкраивание симметричных четырехугольных лоскутов (слева
и справа). Длина сторон лоскутов 5—6 см, ширина 3,5—4 см.

2.	Освежение краев дефекта и рассепарование их ножом на внут-
ренней и наружный листки для подшивания к ним выкроенных лоску-
тов.

3.	Соединение погружными кетгутовыми швами мышц правого
и левого лоскутов. Перемещение правого и левого лоскутов в область
дефекта.

4.	Сшивание тонким кетгутом слизистой оболочки лоскутов с внут-
ренним листком распрепарованного края дефекта.

5.	Сшивание волосяными швами кожи лоскутов с кожей дефекта,,
а также наложение швов на коже по линии соединения обоих лоскутов.

6.	Отворачивание слизистой оболочки краев образованной губы
(создание линии красной каймы губ) и наложение швов на слизистую
оболочку по линии соединения правого и левого лоскутов.

7.	Наложение волосяных (нейлоновых) швов на сближенные края!
дефекта на месте взятия лоскутов.

Образование лоскутов по Брунсу, т. е. первый разрез, начи-
нают с разреза у края дефекта, что соответствует проекции носогубной
борозды, оставляя кромку для подшивания лоскута; второй разрез
проводят в цодглазнично-щечной области под углом от 45 до 90° к пер-
вому; третий разрез делают от наружного конца второго разреза
параллельно первому разрезу. Проводя третий (наружный) разрез, не-
обходимо щадить наружную челюстную артерию, чтобы не нарушить
питания формируемого лоскута. Поэтому конечную часть наружного раз-
реза не следует делать через всю толщу щеки; дальнейшая мобилизация
лоскута достигается осторожными надрезами кожи и подкожножирового
слоя в местах наибольшего натяжения. Хотя линия разреза получается
при этом не прямая, а в виде ряда треугольников, но при укладывании
лоскута на место дефекта она почти полностью выпрямляется, при этом
получается значительный прирост ткани.

Рассечение слизистой оболочки производят у верхнего свода пред-
дверия полости рта. При необходимости мобилизации слизистой оболоч-
ки щеки разрез проводят от наружной границы лоскута по переходной
складке верхнего свода преддверия рта до границ последнего-
моляра, отступя от десны на 0,75 см. Слизистую оболочку щеки отсепа-
ровывают на ширину около 2 см и у заднего конца (у моляров) отсека-
ют. После этого слизистую оболочку путем некоторого натяжения мож-
но переместить на внутреннюю поверхность лоскута, образованного для
формирования губы. На раневую поверхность слизистой оболочки щеки,
начиная с области моляров, накладывают швы.

На стороне, где сохранилась хотя бы небольшая часть губы, лоскут
выкраивают в пределах носогубной борозды, причем разрез окаймляет
крыло носа (метод Диффенбаха). Такой лоскут, максимально передни
нутый в сторону изъяна, значительно облегчает формирование добавоч
ного.лоскута на другой стороне дефекта (рис. 230, II, 231, 232).

Рис. 231*. Восстановление верхней губы при субтотальном дефекте.
а, б—до операции; в, г — по окончании пластики.

Отрицательной стороной заимствования тканей из подглазнично-
щечной области является нарушение в результате этого округлой фор-
мы щек, причем иногда наблюдаются сглаженность или даже западение
щеки. Однако этот недостаток окупается хорошей функцией губ. У муж-
чин материалом для губы, как упоминалось, может служить височно-
теменной лоскут по Лексеру (см. рис. 225).

Образование верхней губы из филатовского стеб-
ля. Выгода применения филатовского стебля заключается в том, что он
имеет готовые наружный и внутренний слои (выстилку) для будущей
губы и из него легко создать нужную форму этого отдела лица.

После тренировки заготовленного заранее стебля остается выпол-
нить следующие четыре этапа операции: 1) перенос стебля к краю де-
фекта; 2) распластывание стебля на месте дефекта; 3) исправление
(коррекция) сформированной губы; 4) образование красной каймы.

Рис. 232*. Восстановление верхней губы местными тканями по схеме Брунса при
тотальном дефекте.

а — внешний вид больного до операции; б — после операции.

Перенесению стебля к краю дефекта предшествует (в ходе опера-
ции) образование воспринимающей площадки в соответствии с размера-
ми пересаживаемой сюда ножки стебля. Полулунным разрезом у края
дефекта создают овальной формы раневую поверхность. Края раны,
образованной для вшивания ножки стебля, несколько отпрепаровывают.
Если можно расположить разрез у края слизистой оболочки, то ее так-
же используют и после отпрепаровки откидывают в виде лоскута. Если
имеются рубцы, их иссекают. Затем фиксируют стебель погружным кет-
утовым швом в центре этой раневой поверхности и подшивают края
отдельными частыми узловатыми волосяными швами.

По истечении 3 недель после приживления и тренировки стебля по-
ступают двояко: или сразу распластывают стебель на месте образуемой
губы, или сначала дают прижить второму концу, а затем уже производят
распластывание (рис. 233).

Стебель подшивают к расщепленному и рассепарованному остатку
кожи у краев дефекта, при этом его рассекают по рубцу. Участок стебля
следует всегда отмерять несколько большего размера, чем длина де-
фекта.
При отсутствии кожи в области края дефекта верхней губы стебель
подшивают к слизистой оболочке носовых отверстий, коже крыльев носа
и отсепарованной вниз слизистой оболочке десны.

Через 2—3 недели, если образованная губа оказывается массивной
и круглой, приступают к следующему этапу: губу уменьшают и упло-

Рис. 233*. Восстановление верхней и
* нижней губы филатовским стеблем.
а и б — больной после изготовления съемных
протезов и подшивания филатовского стебля;
в — тот же больной с законченной пластикой.
Стебель был рассечен на два куска: из левой
половины образована верхняя губа, из пра-
вой — нижняя губа; г — оформление углов рта
при восстановлении верхней и нижней губы из
филатовских стеблей (по Э. Рауэру).

щают. Для этого разрезом по нижнему ее краю обнажают жировой
слой и иссекают избыток его острым скальпелем. Имеет большое значе-
ние создание углов рта (см. рис. 233, г).

Получив желаемой формы губу, через 3 недели восстанавливают
красную кайму. Основным недостатком губы, созданной из филатовско-
го стебля, является отсутствие в ней подвижности, что придает лицу
маскообразный вид. В ряде случаев, однако, благодаря натяжению ми-
мических мышц, прилегающих к операционному рубцу образованной
губы, губа впоследствии приобретает некоторую подвижность.

Применение комбинированных лоскутов при
формировании верхней губы. При полных дефектах верхней
губы и значительном разрушении околоротовых тканей, а также при
недостатке слизистой оболочки для образования внутренней выстилки
губ, основу губы целесообразно создавать из филатовского стебля, а за-
тем, удалив часть стебля, заменить ее кожно-мышечным лоскутом из
подглазнично-щечной области.

Устранение дефектов нижней губы. Виды дефектов
нижней губы в общем такие же, как и верхней. К более сложным слу-
чаям относится потеря не только губы, но и альвеолярного отростка
вместе с передними нижними зубами, что приводит к еще большему
зиянию ротового отверстия и таким образом ухудшает состояние
больных.

Пластические операции по поводу дефектов нижней губы построены
на тех же принципах, что и пластические операции верхней губы.

Здесь, так же как и при восстановлении верхней губы, с успехом
используют методы Брунса и Седилло, с той лишь разницей, что тре-
буется несколько большая длина лоскутов. Поэтому, например, при ме-
тоде .Седилло лоскуты образуют за счет удлинения разрезов в стороны
подбородочно-шейной области. Питание лоскутов при этом обеспечи-
вается подбородочной и подподбородочной артериями.

Создание нижней губы только из филатовского стебля как в кос-
метическом, так и в функциональном отношении дает менее удовлетво-
рительные результаты, чем восстановление верхней губы. Такая ниж-
няя губа остается пассивной, отвисает и не обеспечивает полного удер-
живания во рту пищи и слюны. Тем не менее после формирования даже
такой губы больные получают большое облегчение. Н. М. Михельсон
предложил для улучшения функции губы расщеплять оставшуюся на
верхней губе часть круговой мышцы на две части, из которых нижняя
часть перемещается на двух ножках на нижнюю губу.

Полностью или с некоторыми модификациями пользуются методом
Иозефа, а также старым способом Диффенбаха и др. (рис. 234, 235).

Образование красной каймы губ

Красная кайма губ в значительной степени оживляет лицо. Отсут-
ствие ее на сформированной губе, особенно из филатовского стебля, де-
лает лицо маскообразным. Поэтому операцию восстановления губы сле-
дует считать законченной лишь после образования красной каймы.

Материалом для восстановления красной каймы служит слизистая
оболочка противостоящей губы или же прилегающая к губе слизистая
оболочка щеки. При использовании слизистой оболочки противополож-
ной губы операцию проводят следующим образом.

1.	На одной из половин той губы, откуда заимствуют слизистую.
П-образным разрезом со стороны преддверия рта (по переходной склад-
ке) выкраивают фартукообразный лоскут с основанием у красной каймы.

2.	На соответственной половине восстановленной губы проводят
разрез кожи по намечаемой границе будущей красной каймы и создают
здесь распрепарованием краев кожи раневую поверхность.

3.	К наружному краю образованной раны подшивают нейлоном
или тонким кетгутом лоскут слизистой оболочки из противоположной
губы. Рот таким образом оказывается сомкнутым.
Чтобы не произошло случайного отрыва пересаженного лоскута при
непроизвольном открывании рта, верхнюю и нижнюю губы фиксируют
пластиночными швами на срок от 10 до 12 дней. В течение этого времени
больной получает размельченную и жидкую пищу из поильника, снаб-

Рис. 234*. Пластика нижней губы.

а — отрыв нижней губы и части подборо-
дочной области; б — тот же больной после
пластических операций; в — схема обра-
зования лоскутов: слева — по схеме Брун-
са, справа — по Седилло.

женного резиновой трубкой. Через 10—12 дней лоскут отсекают от ма-
теринской почвы на ширину 0,75 см, распластывают на восстановленной
губе и закрепляют швами. Когда созданная таким образом красная
кайма одной половины окрепнет, приступают к восстановлению ее на
другой половине.

Возможна и свободная пересадка слизистой оболочки, но не всегда
с полной гарантией успеха.
Пластика при укороченной губе (удлинение губы)

При укорочении одной из губ ротовая щель бывает в той или иной
степени сужена, причем укороченная верхняя губа представляется как
бы запавшей, а укороченная нижняя губа имеет вид поджатой. В про-
филь укороченная верхняя губа кажется стоящей позади нижней губы
(см. рис. 236, а).

б

Рис. 235. Схема пластики нижней губы.
А — по Иозефу; Б — по Диффенбаху.

Для устранения этого дефекта с успехом применяют перемещение
кожно-мышечного лоскута на ножке, взятого из противоположной здо-
ровой губы, по Аббе-Эстландеру.

По Аббе, укороченную губу рассекают через всю толщу по средней
линии на глубину 2—2,5 см, в результате чего края раны расходятся и
образуют треугольный дефект, основание которого обращено в сторону
красной каймы, а вершина — в сторону переходной складки преддверия


Рис. 236*. Исправления укорочения верхней губы по Аббе.

I.	Внешний вид больного, а — до операции; б — перемещение треугольного лоскута
из нижней губы; в — после операции.

II.	Схема.
рта. Соответственно размерам образовавшегося дефекта выкраивают
треугольный лоскут на противоположной губе, причем вершина этого
треугольника должна быть также обращена в стороны переходной
складки.

Один из разрезов, ограничивающий треугольник, проходит через
всю толщу губы, включая кожу и слизистую оболочку с красной каймой;
другой разрез проводят только до границ красной каймы, строго забо
тясь о сохранении артерии губы (a. labialis superior, s. inferior).

На этой питающей ножке треугольный лоскут поворачивают на 180°
и вставляют в образованный дефект противоположной губы. Затем про-
изводят послойное наложение швов: со стороны кожи — из волоса, а на
слизистую оболочку и мышечный слой — из кетгута. Рану на месте взя-
того треугольного лоскута также послойно зашивают. Через 12—14 дней
питающую ножку отсекают, производят небольшие поправки по краям
раны и накладывают волосяные или нейлоновые швы (рис. 236).

В период приживления лоскута ротовая щель оказывается разделен-
ной на две части. Питают больного полужидкой пищей из поильника.

Дефекты подбородочной области и их устранение

При ранениях подбородочной области наблюдается или только на-
рушение целости ее мягких тканей, обычно вместе с нижней губой, или
же отрыв мягких тканей вместе с подбородочной частью нижней челю-
сти. Подобное состояние может быть и в результате оперативных вме-
шательств по поводу злокачественных опухолей.

Вследствие нарушения точек прикрепления подбородочно-язычных
и подбородочно-подъязычных мышц происходит западение языка или
свисание его наружу. Помимо постоянного истечения слюны и наруше-
ния речи, крайне затруднен прием пищи, а зачастую нарушен и нормаль-
ный сон. Наиболее удобное положение для таких больных — полусидя-
щее, так как при этом не происходит западения языка, которое при дру-
гих положениях вызывает затруднение дыхания.

Так как при отрыве подбородка часто повреждаются язык и тело
нижней челюсти, то в план операции восстановления подбородочной
•области должны входить прежде всего устранение препятствий, мешаю-
щих движению языка, а также приведение в правильное положение от-
ломков челюсти. Без этого при пластических операциях трудно добиться
получения хорошей конфигурации подбородка и, кроме того, значитель-
но усложняются последующие оперативные вмешательства на языке и
челюсти.

Образование подбородка весьма успешно осуществляется с по-
мощью массивного филатовского стебля (рис. 237).

Верхний отдел подбородочной .области, т. е. нижняя губа, выпол-
няющая главную функцию нижней части лица, по возможности восста-
навливается кожно-мышечными лоскутами из местных тканей.

Вместо филатовского стебля применяют и сдвоенный плече-груд-
пой лоскут (см. рис. 224), но его уплощенная форма не обеспечивает
присущую подбородку выпуклость. Для создания подбородка можно
применять и забральный лоскут, выкроенный в височно-теменной обла-
сти. При этом внутренней выстилкой для создания преддверия рта слу-
жит филатовский стебель, плече-грудной лоскут или кожный лоскут на
ножке, взятый с шеи.

При сравнительно незначительном разрушении подбородочной об-
ласти устранение дефекта возможно путем перемещения соседних тка-
ней за счет мобилизации нижнего отдела щеки и прилегающих участков
кожи шеи вместе с подкожной шейной мышцей. При этом разрез для
образования лоскута может простираться до границ переднего края
жевательной мышцы (см. рис. 235, Б).

Рис. 237*. Восстановление мягких
тканей нижней губы и подбородоч-
ной области филатовским стеблем.
Стебель рассечен пополам. Из правой
половины стебля сформирован перед-
ний отдел дна полости рта, из левой
половины — губа и подбородок.

В случаях разрушения костной части подбородка или дефекта аль-
веолярного отростка в области фронтальных зубов необходимо до хи-
рургического вмешательства изготовить опорный протез, который удер-
живает пересаженные ткани подбородка и губу от западения.

Дефект подбородка при нарушенной непрерывности кости нижней
челюсти устраняют костной пластикой после создания ложа из мягких
•тканей для пересаживаемого участка кости.
Дефекты щеки и их устранение (meloplastica)

В результате ранений, оперативных вмешательств, номы и других
заболеваний (сыпной тиф и пр.), вызывающих некротические процессы,
остаются дефекты щеки в виде сквозных, зияющих отверстий или в фор-

Рис. 238*. Закрытие сквозного де-
фекта щеки.

а, б—этапы операций; в — через 2 го-
да после операции.

ме рубцовых стяжений. Рубцы могут пронизывать всю толщу щеки или
располагаться в одном из слоев составляющих ее тканей: коже, под-
кожной клетчатке, мышце, слизистой оболочке.

В зависимости от глубины и обширности рубцовые образования в
той или иной степени уродуют лицо и ограничивают открывание рта и
движения нижней челюсти. Сквозные дефекты сопровождаются истече-
нием слюны.
Поверхностные рубцы устраняют иссечением и замещением образо-
вавшегося изъяна кожи или слизистой оболочки свободной пересадкой
тонкого или расщепленного кожного лоскута, а при небольших рубцах
пластикой перемещенными треугольными лоскутами. Мощные рубцы,
занимающие всю толщу щеки, иссекают в границах здоровой ткани,
после чего поступают, как при сквозных дефектах щеки.

Сквозные дефекты щеки замещают с помощью филатовского стеб-
ля или сдвоенным плече-грудным лоскутом по Рауэру и Клаппу. При-
менение их обеспечивает образование наружной (кожной) и внутрен-
ней, заменяющей слизистую оболочку выстилки. Жировая прослойка
при этом обеспечивает округлость восстанавливаемой части щеки
(рис. 238).

Порядок выполнения отдельных этапов этой операции следующий.

1.	Образование массивного филатовского стебля или плече-грудного
лоскута и перенос после соответствующей тренировки трансплантата к
краю дефекта.

2.	Освежение краев дефекта и расслоение их на два листка — на-
ружный и внутренний.

3.	Продольное рассечение кожи стебля или лоскута по краю для
образования двух площадок (листков), из которых одна предназначает-
ся для внутренней выстилки, другая — для наружной. Размеры их долж-
ны соответствовать площади дефекта при широко открытом рте, причем
кожный лоскут, обращенный в сторону полости рта, всегда должен быть
шире (больше) наружного. Несоблюдение этого условия приводит впо-
следствии к ограничению открывания рта; в случае недостаточной ши-
рины стебля выгоднее ограничить размер наружной выстилки в поль-
зу внутренней, так как в последующем легче устранить наружный
дефект.

4.	Сшивание кожи погруженной части стебля (внутренней выстил-
ки) со слизистой оболочкой щеки узловатыми кетгутовыми швами.

5.	Наложение волосяных (или капроновых, нейлоновых) швов на
края кожи наружной выстилки и кожу щеки.

Впоследствии выделяющуюся своей окраской кожу трансплантата,
а также излишние послеоперационные рубцы можно устранить путем их
иссечения и замещения образовавшейся раневой поверхности постепен-
но мобилизованной окружающей нормальной кожей щеки, что обычно
выполняют в 2—3 приема с промежутками в 1—2 месяца. Подобное ме-
роприятие показано при подвижной коже щеки. В результате проделан-
ной операции остается лишь линейный рубец.

Значительных косметических результатов достигают соскабливани-
ем поверхностного слоя кожи (деэпителизация) трансплантата по Обу-
ховой — Заусаеву.

Дефекты ротовой щели и их устранение (Stomatoplastica)

Устранение смещения угла рта. Эта деформация в виде
подтягивания угла рта вверх или опущения его вниз наблюдается при
рубцовых стяжениях в приротовой области и может сопровождаться
истечением слюны изо рта и нарушением дикции.

Деформация успешно устраняется операцией перемещения встреч-
ных треугольных лоскутов. При опущении угла рта вниз поднятие его
вверх производится за счет треугольного лоскута, образуемого в области
носогубной бороздки и перемещаемого в развернутые края разреза ни-
же красной каймы соответствующей стороны угла и части нижней губы.
Разрез при этом получается в виде ломаных линий (см. рис. 217, 222,
II, III и 239).

При смещении угла рта вверх для опущения его вниз пользуются
тем же Z-образным разрезом, с той лишь разницей, что свободный
треугольный лоскут выкраивают в области подбородочно-губной складки
и укладывают его в расщепленный разрез над красной каймой смещен-
ного угла рта и прилегающей к нему части верхней губы.

Рис. 239*. Устранение смещения угла рта вверх,
а — до операции, намечены линии разрезов; б — после операции.

Устранение рубцового стяжения ротовой щели
(Microstomatomia)

Сужение ротовой щели происходит на почве рубцовых изменений-
губ при огнестрельных и других травматических повреждениях рта,
а также в результате волчанки, номы, язвенного стоматита, ожогов.
Особенно тягостны сужения рта после волчанки губ. Обычно кожа, сли-
зистая оболочка и мышечная ткань губ на большем или меньшем протя-
жении оказываются рубцово измененными, причем слизистая оболочка
губы зачастую бывает спаяна с альвеолярным отростком. Наблюдаются
случаи, когда ротовая щель бывает настолько суженной, что в нее едва
проходит мизинец (рис. 240).

Твердую пищу через суженное ротовое отверстие больные протал-
кивают мелкими кусочками, а жидкую засасывают. Разведение челюстей
крайне ограничено, речь не внятна. В случае появления заболеваний в
полости рта, в частности при болезнях зубов, радикальная помощь из-за
невозможности доступа к пораженным участкам рта крайне затруднена.

При сохранившихся элементах губ оперативное вмешательство со-
стоит в поперечном расширении ротовой щели до нормальных размеров.
При этом следует учитывать, что в норме наружной границей угла рта
служит линия, соответствующая перпендикуляру, опущенному от зрач-
ка прямо установленных глаз. Как уже отмечалось, при сомкнутых губах,
ширина ротовой щели равна в среднем 6—7 см.

Так как по истечении некоторого времени после операции наступает
сморщивание оперированных углов рта, разрезы для образования рото-
вой щели следует делать с каждой стороны несколько больше, переходя
за пределы нормальной границы на 1 —1,5 см.

Ход операции таков:

1.	Рассечение рубцовых спаек в области углов рта правой и левой
стороны до получения размеров нормальной ширины ротовой щели.

2.	Иссечение плотных рубцов в области углов рта.

3.	Отсепарование слизистой оболочки для образования красной-
каймы сформированных углов рта.

Рис. 240*. Микростома после перенесенной волчанки,
а — до операции; б—после операции.

4.	Добавочные разрезы через кожу и мышечный слой у углов рта в
пределах 1 —1,5 см с каждой стороны без рассечения слизистой обо
лочки.

5.	Выворачивание слизистой оболочки и сшивание с ней краев кожи
(рис. 241, Л).

При наложении швов слизистая оболочка должна свободно пере-
крывать кожные края раневой поверхности, образуя красную кайму,
особенно надо добиваться этого у углов рта. Швы снимают в обычные
сроки.

При значительных рубцовых изменениях слизистой оболочки углы
рта формируют путем подвертывания внутрь лишенной волос кожи и
сшивания ее со слизистой оболочкой (И. Г. Лукомский).

Если слизистая оболочка у углов рта достаточно эластична, то ее
отсепаровывают от углов рта окаймляющими разрезами, оставляя в
связи с верхней и нижней губами, а затем после расширения ротовой
щели ею оторачивают раневые поверхности (Г. А. Васильев)
(рис. 241, Б).

В случаях рубцового сращения губы с десной, что приводит к не-
подвижности губы, необходимо восстановить свод преддверия полости
рта путем рассечения спаивающих рубцов и пересадки в образовавшийся
дефект тонкого кожного лоскута.
Рис. 241*. Схема операции при микростоме.

По Евдокимову, а, б, в, г — последовательные этапы операции. По Васильеву. / — линии
разрезов; 2 — красная кайма и слизистая оболочка отсепарированы в виде мостика, рото-
вая щель расширена до нормальных размеров; 3 — красная кайма и слизистая оболочка
растянуты н подшиты к вновь сформированному углу рта.

Удвоенная губа (labium duplex)

Удвоенной, или двойной, губой принято называть продольную склад-
ку слизистой оболочки губы, придающей ей вид как бы третьей губы.
Эта аномалия наблюдается чаще у мужчин и лишь изредка у женщин.

Labium duplex — деформация, свойственная преимущественно верх-
ней губе; удвоение нижней губы встречается редко. Выпячивание склад-
ки особенно становится заметным при улыбке. При значительных разме-
рах складки наблюдается и травма ее зубами.
Двойная губа образуется в результате гипертрофии подслизистой
клетчатки и слизистых желез губ, в результате чего слизистая оболочка
как бы отслаивается от мышечного слоя. Удвоение располагается пре-
имущественно по бокам, центральная же часть губы чаще остается в
пределах нормы.

Описываемая аномалия губы становится более заметной у молодых
людей, достигших совершеннолетия; в детском возрасте она обычно вы-
ражена слабо. Выпячивающуюся складку губы устраняют иссечением

Рис. 242*. Двойная губа

(а) и схема операции (б).

участка слизистой оболочки двумя сходящимися полулунными разреза-
ми с обязательным удалением избытка подслизистой клетчатки и желез
(рис. 242).

Кетгутовые или тонкие шелковые швы на края раны накладывают
так, чтобы они прикрепляли слизистую оболочку к поверхности мышеч-
ной ткани губы.

Аномалия уздечки языка и губ

Уздечка языка в норме располагается по средней линии в пределах
подъязычного мясца и основания нижней поверхности передней трети
языка в виде нежной отвесной пленки, хорошо видимой при поднятии
кончика языка к верхним фронтальным зубам.

Аномалии уздечки выражаются большей протяженностью прикреп-
ления ее на нижней поверхности кончика языка. Такое расположение
уздечки ограничивает подвижность не только кончика, но и языка в
целом, что затрудняет сосательные движения у грудных детей, а позд-
нее отражается на чистоте речи.

Эту аномалию некоторые авторы называют укороченной уздечкой
языка, что не соответствует действительности, поскольку в основе лежиг
не уменьшение размеров уздечки, а большая протяженность ее при-
крепления к языку.

Оперативное вмешательство производят обычно в раннем грудном
возрасте, реже в более поздние годы. Заключается операция в рассече-
нии или, вернее, отсечении края уздечки от нижней поверхности языка
до пределов нормальных границ ее прикрепления. При этом удобно
пользоваться шпателем или желобоватым зондом со специальной вырез-
кой, предназначенной для уздечки. Приподняв этим инструментом кон-
чик языка и натянув уздечку, удостоверяются в расположении просве-
чивающих сосудов, а затем ножницами или скальпелем отсекают пере
мычку (уздечку) на 1—2 см. Кровотечения при этом, как правило, не
бывает и в наложении швов нет необходимости. К швам и остановке кро-
вотечения, а также к предварительной анестезии прибегают при массив^
ной уздечке или повреждении сосудов.

Аномалия уздечки верхней губы характеризуется

прикреплением ее не в промежутке между луночковыми возвышениями
(Juga alveolaria) верхних центральных резцов, а гораздо ниже, иногда

у самого основания межзубного сосочка этих резцов. Уздечка в таких

массивной и может несколько ограничивать

случаях оказывается более

Рис. 243. Пластика встречными
треугольными лоскутами для удли-
нения уздечки губы по Лимбергу.

подвижность верхней губы. На нижней
губе подобные врожденные аномалии
обычно не наблюдаются. Прикрепление
уздечки у самого альвеолярного края
считают одним из моментов, обусловли-
вающих центральную диатему, поэтому
’ортодонты настаивают на необходимости
отсечения и перемещения уздечки к нор-
мальным ее границам. У некоторых лиц
низко прикрепленная уздечка, кроме
ограничения движений верхней губы,
иногда подвергается травме зубной
щеткой.

Операция перемещения уздечки здесь
несколько отличается от подобной опера-
ции уздечки языка. Производят ее с пред-
варительной инфильтрационной анестези-
ей 0,5—1 мл 0,5% раствора новокаина.
Отсечение уздечки делают на уровне сли-
зистой оболочки десны до пределов верх-
ней трети луночковых возвышений. Рана
на десне остается открытой, в течение 3—
5 дней она эпителизируется. На отсечен-
ную уздечку накладывают 2—3 узлова-
тых кетгутовых шва.

Некоторые авторы (А. А. Лимберг

и дрЗ для удлинения уздечки пользуются методом перемещения тре-
угольных лоскутов, особенно при рубцовых стяжениях (рис. 243).

СВЕДЕНИЕ (КОНТРАКТУРА) 1 ЧЕЛЮСТИ (CONSTRICTIO
MAXILLARUM)

Клинически сведение челюстей проявляется в виде ограничения или
полной невозможности открывания рта. В зависимости от локализации
патологического процесса и анатомических особенностей, лежащих в
основе сведения, пользуются терминами: тризм, внесуставная контрак-
тура челюстей, анкилоз.

Тризмом (trismus) принято называть сведение челюстей, которое
не обусловлено анатомическими нарушениями околочелюстных тканей.
Тризм возникает как ответная (рефлекторная) реакция на интоксика-
цию организма, например при тетанусе вместе с судорожным сокраще-
нием других мышц, а также как реакция на болевое раздражение при
воспалительных процессах в области жевательных мышц. Тризм может
наблюдаться после мандибулярной анестезии, главным образом на поч-
ве гематомы крыловидно-челюстного пространства.

1 От латинского contrahere — стягиваться.
Практически различают три степени сведения челюстей: тризм
I степени, когда имеется лишь некоторое ограничение открывания рта;
тризм II степени — открывание рта в пределах 1 см; тризм III степени,
когда больной не может самостоятельно развести сомкнутые челюсти.

Степень сведения челюстей обычно находится в прямой зависимо-
сти от интенсивности течения и локализации болезненного процесса.
Тризм относится к временным явлениям ограниченной подвижности
нижней челюсти и не оставляет после себя заметных последствий.

Анкилоз, описанный выше (см. стр. 330), представляет собой за-
болевание, в основе которого лежит стойкое поражение височно-челюст-

ного сустава.

Внесуставная контрактура
челюстей обусловливается главным
образом рубцовыми тяжами, располо-
женными на слизистой оболочке полости
рта (мукозогенная контрактура), в мыш-
цах (миогенная), коже (дерматогенная)
и подкожной клетчатке (десмогенная).
Контрактура может зависеть также и от
сращения венечного отростка со скуловой
дугой. Особо стоят контрактуры цент-
рального происхождения (неврогенные),
возникающие после контузии головы
при отсутствии каких-либо заметных по-
вреждений суставов, мышц и других око-
лочелюстных тканей .

Рубцовые изменения на слизистой
оболочке полости рта могут возникнуть
в результате самых разнообразных при-
чин: язвенно-некротического стоматита,
номы, гуммозного сифилиса, ожогов,

Рис. 244*. Рубцовая контракту-
ра нижней челюсти после номы.

травмы. Влияние рубиов слизистой оболочки полости рта и его пред-
дверия на подвижность нижней челюсти тем значительнее, чем дальше
кзади они расположены. Рубцы эти часто оказываются спаянными
с ветвью нижней челюсти. Значительное ограничение открывания рта
связано также с рубцами, расположенными между верхним и нижним

сводом преддверия полости рта.

Рубцы мышц (щечной, жевательной, височной, внутренней крыло-
видной), а также рубцы кожи и подкожной клетчатки могут возникнуть
в результате тех же причин, что и рубцы слизистой оболочки, но чаще
здесь играют роль ранения и последующее неудовлетворительное хи-

рургическое их лечение.

Особой массивностью отличаются рубцы в результате номы; они
пронизывают все ткани челюстно-лицевой области, включительно до
костей лицевого скелета (рис. 244).

Не менее тягостны рубцы после ожогов (см. стр. 459). В качестве
редкого заболевания, поражающего мышцы, можно назвать известное в
патологии окостенение мышц (myositis ossificans progressiva).

При сведении челюстей нарушается речь и прием пищи, передние
зубы принимают веерообразное положение, могут изменять положение
и другие зубы, деформируется нижняя, а также и верхняя челюсть.

Если контрактура наступила до сформирования лицевого скелета,
то нижняя челюсть несколько отстает в своем развитии, в результате
чего возникает микрогения. Однако в отличие от анкилоза височно-че-
люстного сустава деформация нижней челюсти не столь значительна,

29* Хирургическая стоматология

451
в частности не наблюдается резкого искривления угла нижней челюсти,
столь характерного для анкилоза.

Точное определение расположения стягивающего рубца не всегда
легко, особенно на слизистой оболочке и подлежащей клетчатке в заднем
отделе полости рта, когда невозможно или во всяком случае трудно про-
никнуть в рот, чтобы произвести обследование. Для дифференциальной
диагностики внесуставных контрактур с анкилозом имеет значение под-
вижность суставных головок челюсти.

Внесуставные стойкие контрактуры устраняют хирургическим пу-
тем. Попытки растяжения застарелых рубцов применением механо- и
физиотерапии обычно остаются безрезультатными; на успех можно рас-
считывать лишь при небольших, еще не окрепших рубцах.

Хирургическое вмешательство заключается в иссечении и рассече-
нии рубцов и замещении их или соседними с рубцом тканями, или тка-
нями, взятыми из других участков тела (тонкий кожный лоскут, кожа
филатовского стебля). Небольшие рубцовые стяжения удается устранять
перемещением треугольных лоскутов.

Рубцы на слизистой оболочке щек и в ретромолярном пространстве
частично иссекают, главным же образом рассекают под контролем паль-
ца хирурга, ощущающего места наибольшего напряжения тканей. Руб-
цы, расположенные по переднему краю ветви нижней челюсти, прихо-
дится рассекать-и иссекать вплоть до кости. В отдельных случаях спаян-
ный рубцами с прилежащими костями венечный отросток резецируют.

Показателем успешного хода операции служит наблюдаемая при
этом степень открывания рта. Достаточно открывание рта можно счи-
тать при расстоянии между режущими краями передних зубов верхней
и нижней челюсти, равном 4—5 см.

Полученную раневую поверхность покрывают расщепленным кож-
ным лоскутом, закрепляя его, где это возможно, с помощью твердого
вкладыша, а проще тампоном из йодоформной марли.

Несмотря на хорошее приживление трансплантата, все же в после-
дующем необходимо применять механотерапию пружинящими и други-
ми аппаратами, резиновыми пробками, сложенной в несколько слоев
дренажной трубкой и т. п., помещаемыми между молярами (см. рис. 165
на стр. 340).

Дефекты кожи и подкожной клетчатки после иссечения рубцов за-
крывают местными тканями или тканями филатовского стебля. Изъяны
кожи покрывают свободным кожным лоскутом.

Для предупреждения образования новых рубцов и лечения их при-
меняют тканевую терапию, такие препараты, как лидазу и стекловидное
тело, вводя под кожу или под рубцово измененную ткань.

ДЕФЕКТЫ НОСА И ИХ УСТРАНЕНИЕ (RH1NOPLASTICA)

Нередко.при различного рода травмах наряду с повреждениями ли-
ца и челюстей, а также при таких патологических процессах, как нома,
волчанка, сифилис и пр., нарушается целость наружного и внутреннего
носа. Это обстоятельство послужило основанием для включения рино-
пластики в сферу деятельности как ринологов, так и стоматологов. Раз-
личают частичные, субтотальные и тотальные дефекты носа, а также де-
фекты носа, комбинированные с дефектами челюстно-лицевой области
(рис. 245, 246).

К частичным дефектам относятся повреждения одной из частей хря-
щевого отдела носа: крыла перегородки и кончика носа. Сюда же сле-
452
дует отнести и нарушение целостности перегородки носа, рубцовые су-
жения носовых ходов и синехии.

Отсутствие всей хрящевой части носа при сохранении носовых ко-
стей мы считаем субтотальным дефектом.

К тотальным дефектам носа относят отсутствие не только его хря-
щевых частей, но и носовых костей.

Независимо от метода, которым пользуются при восстановлении но-
са, необходимо строго соблюдать правило, согласно которому к опера-
ции восстановления носа следует приступать только после того, как бу-

Рис. 245*. Субтотальный дефект носа после волчанки.

носа по Хитрову.

а—до операции; б—после операции пластики

дет обеспечена полная проходимость воздуха, т. е. устранены синехии,
атрезии и другие препятствия для свободного дыхания через нос. Вос-
палительные заболевания придаточных полостей носа также должны
быть устранены до операции пластики носа.

Более чем тысячелетней давности поиски эффективных способов
пластики носа, при помощи которых восстанавливается не только фор-
ма, но и дыхательная функция этого органа, в настоящее время наиболее-
совершенно представлены оригинальным способом формирования носа
из филатовского стебля, разработанным Ф. М. Хитровым.

Стебель для образования носа готовят в области переднебоковой
поверхности грудной клетки или живота из кожной ленты шириной
10—12 см и длиной 20—24 см (при тотальном дефекте). После пересадки
стебля на руку и последующего переноса к корню носа и соответствую-
щей тренировки в течение 2—3 недель стебель распластывают в ленту
кожи, с которой удаляют почти полностью подкожножировую клетчат-
ку. Определив длину кожной ленты, необходимую для устранения имею-
щегося дефекта носа (в среднем около 14 см), избыток кожи отсекают.
Затем кожную ленту складывают поперек, перегибая под углом в 180’
с таким расчетом, чтобы конец ее был подведен под основание стебля.
Из полученной дубликатуры кожи формируют спинку, боковые поверх-
ности, крылья и кожную часть перегородки носа (рис. 247).

Края дублированной таким образом кожной ленты подшивают узло-
ватыми швами к предварительно отсепарованным краям дефекта носа,
причем с внутренней стороны накладывают швы из кетгута, а с наруж-
ной стороны — из конского волоса (капрона, нейлона).

ч

Рис. 246*. Субтотальный дефект носа, комбинирован-
ный с дефектом губ, после волчанки.
а, б — до операции; в, г — после операции.

Для закрепления основания кожной перегородки носа ее рассекают
на протяжении 0,75—1 см и в образовавшееся отверстие вшивают
выкроенный у основания верхней губы соответствующего размера тре-
угольный кожный лоскут.

Чтобы сохранить созданную форму носа и удержать в соприкосно-
вении раневые поверхности кожи внутренней выстилки носа с наруж-
ной, в образованные носовые ходы вкладывают требуемого размера ре-
зиновые дренажные трубки, обернутые йодоформной марлей. Эти трубки
служат и для поддержания носового дыхания. Снаружи на боковые
стенки сформированного носа накладывают повязку из нескольких мар-
левых валиков, укрепляя их марлевыми полосками, смазанными клео-
лом, или лентами из липкого пластыря (рис. 248).

Через 12—14 дней повязку можно снять, так как нос приобретает
уже определенную форму. Для предотвращения деформации созданного
носа через 1—3 месяца в об-
ласть крыльев, перегородки
и спинки носа пересажива-
ют тонкие пластинки ребер-
ного хряща. Благодаря свой-
ственной им эластичности
они хорошо удерживают тка-
ни носа в нужном положении
и таким образом сохраняют
его форму. Конечной опера-
цией является соскаблива-
ние эпидермиса кожи сфор-
мированного носа для при-
дания ей соответствующей
окраски (по Обуховой—За-
усаеву, см. стр. 458).

При других способах
восстановления носа в на-
стоящее время главным об-
разом пользуются обычным
филатовским стеблем или
комбинацией из нескольких
стеблей. В частности, приме-
няют иногда так называемый
трехлопастый стебель (см.
рис. 226, IV на стр. 424),
центральная часть которого
предназначается для тела
носа, кончика и перегородки,
а другие две — для крыльев
носа. Были предприняты
удачные попытки формиро-
вания носа непосредственно
у места образования фила-
товского стебля (А. М. Тар-
нопольский. После соответ-
ствующей тренировки на
месте такой готовый нос

переносят затем на руке не-
посредственно к дефекту.
Однако на данном этапе раз-
вития восстановительной хи-
рургии носа все эти способы
уступают место методу Хит-
рова. В случаях, когда общее
состояние больного не поз-
воляет приступить к пласти-
ческой операции, ограничи-
ваются протезом носа из
пластмассы. Протез удержи-
вается на очках (рис. 249).

Небольшие частичные
дефекты носа устраняют пу-
тем использования окру-
жающих тканей.

Рис. 247. Этапы формирования носа по Хитрову.
1 — филатовский стебель подшит к корню носа; 2 — от-
резок филатовского стебля (10—12 см) поднят кверху;
АБ — линия продольного рассечения задней поверхности
кожи стебля (соответствеиио иссеченному рубцу; ВГ —
частичная отпрепаровка стебля у корня носа; 3 — раз-
вернутый вид кожной ленты, образованной из стебля
после удаления из него подкожножировой клетчатки;
пунктиром КО указана линия намеченного перегиба
ленты; 4 — сложенная вдвое кожиая лента и окаймляю-
щие дефекты разрезы для подшивания краев формируе-
мого носа; И — раневая площадка на губе для подши-
вания перегородки кончика носа; 5 — складывание дуб-
лированного (перегнутого иа 180°) кожного лоскута,
придание ему формы носа; МН — складка кожи, соот-
ветствующая перегородке носа; 6 — вид внутренней по-
верхности формируемого носа, скальпелем у точки О
создается раневая поверхность для сшивания перегород-
ки коичика носа с площадкой И: 7 — окончание опера-
ции; наложение наружных волосяных (нли перлоновых)
швов; внутренняя выстилка подшивается к разрезам в
области краев дефекта погружными кетгутов! чи швами;
ЖЕ и СД — подшивание краев носа; ОИ — соединение
перегородки кончика носа с основанием верх «ей губы.
Для восстановления крыла носа и его кончика, как отмечалось вы-
ше, используют ушную раковину (см. стр. 415). Саженец выкраивают из
раковины с краем завитка из участка, наиболее соответствующего по
форме и размеру восстанавливаемому участку крыла носа. При закреп-

лении саженца его хрящевая часть должна соприкасаться с хрящом
носа по краю дефекта, кожу саженца сшивают с расщепленной кожей
краев дефекта узловатыми швами, с наружной стороны — конским воло-
сом (нейлоном), с внутренней — кетгутом. Края дефекта ушной рако-

вины, откуда был взят саженец, сближают и закрепляют швами.

Западение спинки носа (седловидный нос) может быть следствием

травмы или перенесенных болезней (сифилис, остеомиелит)

(рис. 250).

Рис. 248. Повязка на нос после
его формирования.

В носовые ходы введены резиновые
трубочки.

Для устранения такой деформации
пересадка кожного лоскута требуется
крайне редко. Необходимость в этом воз-
никает лишь при значительных рубцовых
изменениях кожи в области западения
спинки носа.

На протяжении многих лет для уст-
ранения западения спинки носа различ-
ные авторы применяли пластинки из гре-
бешка большой берцовой кости и куски
других костей скелета.

Однако костные саженцы часто под-
вергаются рассасыванию. Наряду с этим
стойкими, хорошо приживающими и лег-
ко поддающимися обработке оказались
куски реберного хряща, получаемого
обычно от VI или VII ребра справа.

После предложения Н. М. Михельсо-
на применять для пластических операций
реберный хрящ от трупов людей опера-
ция устранения западения спинки носа
может быть выполнена даже в условиях
амбулатории. В последнее время наряду

с хрящом стали применять пластинки из пластмассы, а также гетероген-
ные хрящи (от телят и коров). Как и во всех случаях восстановительных
операций, при пластике седловидного носа необходим детальный анам-
нез заболевания. В случаях дефекта сифилитического происхождения
требуется предварительное специфическое лечение.

Решив вопрос о характере саженца: аутохрящ, хрящ от трупа (ка-
даверный) или от животных, использование пластмассы, — операцию
выполняют по следующему плану.

1.	Инфильтрационная анестезия кончика, середины и корня носа
I % раствором новокаина. Этим одновременно достигается гидравличе-

ское препарование подкожного слоя.

2.	Углообразный кожный разрез у кончика носа (в виде ласточкина
хвоста) размером около 2 см или по внутреннему краю крыла носа.

3.	Образование остроконечным узким скальпелем подкожного тон-
неля (ложа для саженца) вдоль спинки носа.

4.	Введение саженца в образованное ложе.

5.	Наложение узловатых швов из нейлона или волоса на кожу.

Длина саженца в зависимости от величины западения колеблется
от 3 до 5 см. Обычно ему придают форму вытянутой пирамиды с пока-
тыми краями. Сглаживая острые углы, сводят края на нет. в противном
случае края пересаженного хряща будут вырисовываться из-под кожи.
Рис. 249*. Протез носа из пластмассы.
а — больной без протеза; б — с протезом носа.

Рис. 250*. Западение спинки носа (седловидный нос),
а — до операции; б — после операции.
При образовании ложа (тоннеля) для саженца может произойти
перфорация кожи или слизистой оболочки носа. В этом случае создается
угроза инфицирования операционного поля, нагноения и отхождения
саженца.

В последнее время имеется предложение устранять западение
спинки носа путем введения с помощью шприца с толстой иглой измель-
ченного хряща. Этот метод не требует предварительного разреза кожи
(Алла А. Лимберг).

УСТРАНЕНИЕ ПИГМЕНТАЦИИ (ДЕЭПИДЕРМИЗАЦИЯ)
КОЖНЫХ ЛОСКУТОВ ПРИ ПЛАСТИКЕ ЛИЦА

После пластических операций на лице филатовским стеблем, взятым
из отдаленных участков тела и даже шеи, обращает внимание разница
окраски кожи прижившего саженца с естественным цветом окружающей
его кожи, что придает, особенно при сильном летнем загаре, восстанов-
ленной части лица вид заплаты.

Изменение окраски пересаженной кожи достигают Путем соскабли-
вания с нее поверхностного слоя кожи (эпидермиса) при помощи бритвы
или острого скальпеля по методу Обуховой и Заусаева. Более простым
оказалось соскабливание кожицы острой фрезой, приводимой в движе-
ние бормашиной (В. И. Заусаев).

Инфильтрировав ткани в области операции 0,5%' раствором ново-
каина, срезают поверхностный слой кожи нежными пилящими движе-
ниями, не повреждая слоя собственно кожи. Это же проделывают и в
области окружающих трансплантат рубцов, а также в области непо-
средственно прилегающих к саженцу участков кожи лица.

Вслед за этим всю раневую поверхность следует внимательно про-
верить, чтобы не остались случайно не срезанные единичные островки
пигментированной кожи. На образовавшуюся кровоточащую поверх-
ность накладывают повязку, пропитанную пенициллиновой мазью или
стерильным вазелиновым маслом. Повязку снимают через 8—10 дней.

Вначале после этой операции пересаженная кожа имеет нежную
розовую окраску. В дальнейшем, через 2—3 недели, она бледнеет и мало
отличается от окружающей кожи лица.

КЕЛОИД (KELOID)

В отдельных случаях после пластических операций на лице и шее,
главным образом у молодых людей, на месте хорошо зажившего кожно-
го шва возникает своеобразный грубый плотный рубец, получивший на-
звание келоида.

Келоидный рубец возвышается над уровнем кожи. Вначале рубец
имеет розовую окраску и покрыт блестящей истонченной кожей, через
которую иногда просвечивает тонкая сосудистая сеть. Позднее рубец
становится белесоватым, блестящим на вид, плотным на ощупь. На гра-
нице со здоровыми тканями прощупываются веерообразные тяжи, а ино-
гда они видны на глаз. Келоид, помимо косметических недостатков, вы-
зывает и ряд функциональных нарушений.

Кроме того, келоидные рубцы становятся иногда болезненными,
а на местах, подвергающихся трению, могут изъязвляться. Приводятся
единичные случаи перехода келоида в раковую опухоль.

Гистологическая картина свежих келоидных рубцов характеризует-
ся развитием молодой соединительной ткани с большим количеством
458
богатых протоплазмой фибробластов. В более старых рубцах количе-
ство клеток уменьшается и вместо них появляются плотные гиалинизи-
рованные прослойки или гнезда. Старые келоидные рубцы отличаются
бедностью сосудов.

Хирургическое вмешательство при келоидах в виде иссечения их не
всегда дает хорошие результаты, так как вместо иссеченного келоида
часто образуется такой же или даже более мощный рубец. В свежих слу-
чаях хорошо действуют парафинотерапия (прогревание) и легкий Мас-
саж. Рекомендуются инъекции экстракта алоэ и стекловидного тела,
а также лидазы.

Для предупреждения рецидива келоида заслуживает внимания про-
филактическое облучение рентгеновыми лучами (типа лучей Букки),
начиная со 2—3-го дня после операции.

РУБЦЫ И ДЕФОРМАЦИЯ ЛИЦА И ШЕИ ПОСЛЕ ОЖОГОВ

Тягостные повреждения лица и шеи составляют рубцы после ожо-
гов, так как они почти всегда носят характер келоидов. Наряду с незна-
чительными выворотами губ, углов рта, век и других отдельных частей
лица встречаются жесткие обезображивающие рубцы. Рубцы шеи ско
вывают движение головы. Различают рубцы перепончатой формы — в
виде крыла летучей мыши, веерообразные, звездчатые, смешанные
(рис. 251).

Лечение рубцов хирургическое. Поверхностные подвижные рубцы
оперируют перестановкой встречных треугольников. Массивные рубцы
иссекают и образовавшуюся раневую поверхность закрывают свободной
пересадкой кожи и лоскутами филатовского стебля, который дает более
надежный результат.

ПРИОБРЕТЕННЫЕ ДЕФЕКТЫ НЕБА

В результате ранений, оперативных вмешательств на верхней челю-
сти и ряда заболеваний ее (хронический остеомиелит, нома, опухоли,
сифилитическая гумма) могут возникнуть дефекты твердого и мягкого
неба, а также и альвеолярного отростка. Сюда же следует отнести и
свищи гайморовой полости, возникающие как осложнение после опера-
ции удаления зуба.

В зависимости от расположения дефекта возникает сообщение по-
лости рта с носовой и гайморовой полостями, а также носоглоткой. При
этом наблюдается прохождение через дефект воздуха и пищи, особенно
жидкой, нарушается чистота речи. Курящие не могут «затягиваться».
Вследствие попадания пищевых остатков через дефект поддерживаются
гайморит и ринит.

От врожденных дефектов неба, которые характеризуются типичным
расположением и определенной формой, приобретенные дефекты отли-
чаются атипичной локализацией и разнообразием очертаний; кроме то-
го, у краев их всегда можно обнаружить рубцы. Диагноз приобретенного
дефекта уточняют данными анамнеза.

Для приобретенных изъянов неба характерна легкая устраняемость
дефекта речи при обтурировании отверстия..Сами больные до получения
протеза стремятся закрывать отверстие ватой, хлебом, куском материи
и т. п. Следует отметить, что устранение приобретенного дефекта мягко-
го неба почти полностью возвращает чистоту речи, что нелегко удается
при врожденных дефектах неба.
Способы хирургического лечения приобретенных дефектов неба за-
висят от локализации и размера дефекта. Изъяны, расположенные по
средней линии твердого неба, закрывают сближенными мостовидными

слизисто-надкостничными лоскутами, образованными по обеим сторо-
нам дефекта. Отверстие, расположенное на боковой поверхности твердо-
го неба, ближе к альвеолярному отростку, закрывают выкроенным на
небе слизисто-надкостничным лоскутом на ножке, обращенной в сторону
большого небного отверстия, что обеспечивает питание небного лоскута
за счет небной артерии (рис. 252, Б).
Рис. 252. Виды пластики свища
верхнечелюстной пазухи.

А. I — формирование щечно-десне-
вого лоскута; а — линия рассечения
надкостницы; 2 — лоскут закреплен
швами.

Б. Закрытие свища гайморовой по-
лости лоскутом с твердого неба.

Срединные дефекты, захватывающие твердое и мягкое небо, опери-
руют по методу закрытия врожденных щелинных дефектов. Небольшие
отверстия на границе твердого и мягкого неба и на мягком небе

можно закрыть при помощи пластики
встречными треугольными лоскутами
(рис. 253).

Свищи гайморовой полости, распо-
ложенные на гребне альвеолярного от-
ростка, можно закрывать лоскутом,
взятым как со слизистой оболочки ще-
ки, так и с твердого неба. Выбор мето-
да зависит от локализации свища и со-
стояния окружающих тканей.

Для обеспечения мобильности сли-
зисто-надкостничного лоскута, взятого

Рис. 253. Закрытие дефекта на грани-
це твердого и мягкого неба пере-
мещением треугольных лоскутов
(схема).

со стороны преддверия полости рта, не-
обходимо рассечение надкостницы у
основания лоскута (на уровне пере-
ходной складки верхнего свода пред-
дверия рта) (рис. 252, А).

Использование лоскута со стороны твердого неба показано глав-
ным образом при свищах, возникших на месте удаленного небного корня
зуба, а также при повторных операциях в случаях неудачи предшество-

вавших хирургических вмешательств.
Для успешного закрытия свищевого хода имеет значение хорошее
освежение его краев, а также достаточная мобилизация тканей в окруж-
ности дефекта. Для устранения натяжения тканей иногда приходится
удалять участок гребня альвеолярного отростка в области отсутствую-
щих зубов.

При сообщении полости рта с верхнечелюстной пазухой пластиче-
ское закрытие свища следует делать с одновременной ревизией пазухи.

254. Закрытие дефекта твердого
филатовским стеблем по Зау-
саеву.

в, г, д — различные способы и их
этапы.

Большие дефекты неба, особенно поперечные, для закрытия кото-
рых не хватает оставшихся соседних тканей, или дефекты, края кото-
рых состоят из плотных, малоподатливых рубцов, рекомендуется закры-
вать обтурирующими протезами. Однако протезы не всегда удовлетворя-
ют больных, так как их все время тяготит сознание имеющегося дефекта.

Для устранения таких дефектов с успехом используют пластику фи-
латовским стеблем (В. И. Заусаев). Заготовленный в области груди или
живота массивный стебель, приживленный на руке, переносят и при-
живляют к щеке. Подвергнув филатовский стебель достаточной трени-
ровке, его отсекают от руки и подшивают к краям дефекта.

Операция по Заусаеву состоит в том, что по краю дефекта делают
окаймляющий разрез и широко отслаивают мягкие ткани твердого неба
в сторону полости рта и отдельно слизистую оболочку со стороны дна
носа. Таким путем получают два листка: один — со стороны полости
носа, а другой — в полости рта. На ножке филатовского стебля, пред-
назначенной для закрытия дефекта, на верхней поверхности из кожи
стебля формируют площадку, соответствующую размерам имеющегося
дефекта неба.

Площадка остается связанной со стеблем широким основанием из
его клетчатки. Остальной части конца стебля придают форму соответ-
ственно очертаниям дефекта. Затем на края кожной площадки и слизи-
стой оболочки со стороны полости носа накладывают кетгутовые швы,
а на края кожи самого стебля и на слизистую оболочку со стороны по-
лости рта — узловатые швы из шелка. После тренировки стебля осталь-
ные этапы пластики проводят обычным путем (рис. 254, Л).

Разновидности других способов этого автора иллюстрируются схе-
мами (рис. 254, б, в, г, д).

Чтобы избежать на стебле пролежней от зубов, изготовляют распо-
рочную шину (типа Гунинга или Порта) из пластмассы.

Избыток жирового слоя в пересаженном участке лоскута удаляют
через 1—Р/2 месяца.

КОСТНАЯ ПЛАСТИКА НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

В результате обширных повреждений нижней челюсти, сопровож-
дающихся потерей костного вещества, возникают различного размера
дефекты кости челюсти, не устранимые обычными способами лечения пе-
реломов.

Особенно велико число дефектов челюстей во время войны. В мир-
ное время они наблюдаются редко и носят случайный характер (ране-
ние из охотничьего ружья, транспортная катастрофа, производствен-
ная, бытовая травма и др.). Дефекты возникают также после операции
резекции челюсти и значительных секвестраций при остеомиелите.

В Великую Отечественную войну примерно в 10% случаев огне-
стрельных переломов нижней челюсти костные отломки не срастались и
возникали ложные суставы или более значительные дефекты кости.

Виды дефектов, связанные с нарушением непрерывности скелета
нижней челюсти, весьма разнообразны. Для практических целей сле-
дует различать: ложные суставы (псевдартрозы), когда между отлом-
ками имеется расстояние в пределах до 3 мм, и дефекты, когда наблю-
дается убыль кости свыше 3 мм. При ложных суставах клинически не
отмечается нарушения артикуляции в виде заметного смещения челюсти
в сторону повреждения.

Псевдартрозы в области угла нижней челюсти в границах жева-
тельной мышцы и на ветви не вызывают существенных нарушений функ-
ции челюсти. Заметные нарушения жевательной способности наблю-
даются при двусторонних псевдартрозах тела челюсти и ложном суста-
ве, расположенном в подбородочной области.

Нарушение целости нижней челюсти в зависимости от размеров де-
фекта сопровождается нарушением жевания, речи и конфигурации лица
больного. Особенно тягостно состояние больных при больших дефектах
подбородочной части челюсти, когда имеется опасность западения язы-
ка, а оставшиеся отломки нижнечелюстной кости подтянуты к верхней
челюсти, неподвижны и при открывании рта не смещаются книзу.
Тяжелую картину представляют двусторонние дефекты задних отделов
тела нижней челюсти, когда подбородочная часть челюсти оказывается
отвисшей. При этом речь и прием пищи затруднены, изо рта обильно
выделяется слюна.
Замещение даже небольших костных дефектов нижней челюсти
различного рода протезами крайне редко дает положительные функцио-
нальные результаты, особенно при отсутствии моляров. Обладатели про-
тезов во время еды обычно не пользуются ими. При подвижных отлом-
ках протезы ведут к расшатыванию опорных зубов и последующей их
потере. Лишь некоторую пользу приносит пользование протезом с шар-
ниром системы Вайнштейна, рассчитанное на перемещение частей про-
теза одновременно с движениями отломков челюсти.

Результаты отдаленных наблюдений показали непригодность и мо-
стовидных несъемных протезов: даже при слабо выраженных псевд-
артрозах опорные зубы оказывались расшатанными.

Радикальным мероприятием при костных дефектах является вос-
становление непрерывности нижней челюсти путем костной пластики.
Благодаря этому Создается опора для протеза и возможность более со-
вершенного конструирования его, а также устраняются функциональ-
ные и косметические недостатки.

Первые попытки костной пластики на нижней челюсти различны-
ми авторами, в том числе П. И. Дьяконовым и А. А. Дешиным, осу-
ществлялись (1891) переносом на мышечной ножке участка кости, взя-
того из ключицы или соседних с дефектом отделов самой нижней че-
люсти.

Впервые свободная пересадка кости на челюсти была произведена
в 1900 г. московским хирургом В. М. Зыковым по поводу дефекта нижней
челюсти после остеомиелита.

„ В настоящее время свободная пересадка кости является основным
методом костной пластики. Успех этой операции зависит от выполнения
ряда основных требований.

При построении плана костной пластики нижней челюсти необходи-
мо соблюдать следующие условия:

1)	учитывать общее состояние больного;

2)	выяснить состояние мягких тканей в области дефекта и возмож-
ность образования в них ложа для трансплантата;

3)	провести санацию полости рта;

4)	избрать способ закрепления отломков и заблаговременно изгото-
вить соответствующие аппараты для этого;

5)	установить место взятия костного аутотрансплантата и его раз-
меры.

Весьма важным условием для приживления саженца является со-
стояние мягких тканей, окружающих дефект. Расположение здесь широ-
ких сплошных рубцов, проникающих в глубину тканей от кожи до слизи-
стой оболочки, исключает возможность создания хорошего ложа для
саженца и должного питания его, а следовательно, не позволяет рассчи-
тывать на успех операции. Поэтому при недостаточном количестве и
значительном изменении тканей необходимо предварительно, не менее
чем за 3—4 недели до костной пластики, восполнить их путем пересадки
филатовского стебля.

Не менее чем за 2—3 недели до операции костной пластики необхо-
димо санировать полость рта, устраняя все, что может вызвать вспышку
воспалительного процесса и неблагоприятно отразиться на ходе после-
операционного периода. Однако при этом надо очень бережно относиться
к отдельным сохранившимся зубам и не увлекаться хирургическими
методами санации. Даже зубы с поврежденной коронкой, но с хорошо
сохранившимися корнями следует подвергать самому тщательному
лечению, чтобы использовать их в качестве опоры для будущего
протеза.
Одним из важнейших требований при костной пластике является
закрепление отломков челюсти в неподвижном положении. При имею-
щихся на них устойчивых зубов эта задача разрешается без особых за-
труднений с помощью колпачковых (капповых) аппаратов, назубных
проволочных шин. Иначе обстоит дело в случаях отсутствия зубов или
их неустойчивости. Последнее обстоятельство вызвало необходимость
конструирования весьма сложных аппаратов, не всегда, однако, дости-
гавших цели. В настоящее время эти затруднения в значительной мере
устранены применением шины Ванкевич и аппарата для внеротового ук-
репления отломков.

Рис. 255*. Шина Ванкевич.

а — на модели; б — без модели.

Шина Ванкевич (из пластмассы) надевается на верхнюю челюсть и,
будучи снабжена распорочными крыловидными лопастями для удержа-
ния отломков нижней челюсти, обеспечивает их стабильное положение
(рис. 255).

Распорки слева и справа непосредственно прилегают своими на-
ружными плоскостями к язычной стороне зубов и слизистой оболочке
альвеолярного отростка и тела нижней челюсти. Пользуясь этой шиной,
больной может несколько открывать рот.

В. В. Рудько, исходя из попыток отдельных авторов лечить перело-
мы с помощью аппаратов с внеротовой фиксацией отломков (Пенн,
Браун и др.), предложил аппарат своей конструкции, который с успехом
применяется как при лечении переломов, так и для укрепления отломков
при костной пластике нижней челюсти (рис. 256).

В настоящее время имеются и другие советские аппараты для на-
ружного крепления — Збаржа, Вернадского и др.

Внеротовое закрепление отломков обеспечивает неподвижность их
при сохранении движения нижней челюсти и свободное открывание рта,
не нарушает питания, речи и гигиенического содержания полости рта
больного и выполняется непосредственно самим хирургом без помощи
специалиста-ортопеда и зуботехнической лаборатории.

Преимущество внеротовой фиксации перед шиной Ванкевич за-
ключается и в том, что при аппарате Рудько полностью исключаются
возникновение раздражений слизистой оболочки полости рта и образо-
вание пролежней, которых при внутриротовых шинах не всегда удается
избежать.
Аппарат Рудько состоит из следующих частей: 1) крючка с двумя
острыми шипами, охватывающего край нижней челюсти снутри, и за-
жимного винта, расположенного снаружи, с помощью которого кость
плотно укрепляется между ним и шипиками крючка; крючок и зажим-
ной винт заканчиваются общим круглым стержнем; 2) двух шарниров,
надеваемых на выступающие стержни зажимов; 3) соединительного
стержня, представляющего собой нужной длины трехмиллиметровую
стальную проволоку.

Крючок с зажимом закрепляют на каждом отломке, отступя на
1,5—2 см от конца саженца, а затем отломки устанавливают в нужное
положение и окончательно закрепляют с помощью шарниров и стержня.

Рис. 256*. Внеротовое закрепление отломков аппаратом Рудько, при кото-
ром возможно открывание рта.

Аппарат закрепляют на отломках челюсти в процессе операции
костной пластики. К недостаткам аппарата относится необходимость
расширения операционного поля за пределы концов саженца, чтобы со-
здать место для крючков.

Источники получения костных саженцев и способ их использования

Восстановление непрерывности кости достигают в настоящее время
применением аутопластического костного материала. Для этой цели
служит край самой нижней челюсти, но чаще всего ребро или же гребе-
шок подвздошной кости. Применение большеберцовой, лопаточной и
других костей включительно до плюсневых успеха не имело. Продол-
жаются попытки использовать костные саженцы ст животных (гетеро-
пластика), но без особых результатов, так как пересаженные кости жи-
вотных рассасываются.

Применение участка кости нижней челюсти мож-
но рассматривать как костную пластику тканью, взятой по соседству с
изъяном. Кусок кости выпиливают круглой (дисковой) пилой или бора-
ми, оставляя его на ножке из надкостницы рядом с дефектом. Концы
отломков освежают костными кусачками или фрезой и вклинивают
Рис. 257*. Костная пластика нижней челюсти ребром. Рентгенограмма,
а — дефект нижней челюсти;
Рис. 257*. Костная пластика нижней челюсти ребром. Рент-
генограмма.

б — дефект восполнен участком ребра.
•между ними саженец. Этим способом можно пользоваться при неболь-
ших дефектах — в пределах 1—2 см. С не меньшим успехом пользуются
в этих случаях и свободной пересадкой куска нижней челюсти.

Применение края гребешка подвздошной кости.
Для его получения кожный разрез производят соответственно наружно-
боковой поверхности гребешка подвздошной кости. После отсечения от
гребешка волокон широкой фасции бедра, средней ягодичной мышцы и
наружной косой мышцы живота обнажают костный гребень. Определив
размеры саженца и отделив от кости надкостницу по линии намеченного
отсечения гребешка, делают при помощи копьевидного бора ряд отвер-
стий, а затем с помощью долота легкими ударами молотка пересекают
костный мостик между этими отверстиями и отделяют нужного размера
саженец.

При этом удобно пользоваться и круглой дисковой пилой, а так-
же пилой Жигли. Саженец после образования для него ложа укла-
дывают таким образом, чтобы* он плотно упирался в концы соединяе-
мых отломков.

Использование ребра для костной пластики все больше вы-
тесняет другие источники получения саженца. Материалом обычно слу-
жит VI, VII или VIII ребоо с правой стороны.

После рассечения мягких тканей и обнажения ребра производят
добавочное введение раствора обезболивающего вещества вдоль верхне-
го и нижнего края ребра. Этим достигают не только обезболивания меж-
реберных нервов, но и гидравлического отдавливания плевральной
стенки, благодаря чему уменьшается опасность перфорации плевры.
Рассечение надкостницы осуществляют по верхнему и нижнему краю
ребра. Затем распатором, сначала обычным, а потом специальным ре-
берным (по Дуайену), осторожно отделяют надкостницу на всем протя-
жении внутренней поверхности резецируемого участка ребра. Резекцион-
ными ножницами отсекают грудинный конец (на границе с хрящевой
частью), а вслед за ним дистальный.

Во время манипуляций в области ребра вследствие неосторожных
действий распатором могут наступить прободение плевры и пневмото-
ракс. В таких случаях отверстие немедленно закрывают лоскутом из
ближайшей к перфорационному отверстию мышцы и, накладывая по-
гружные кетгутовые швы, стягивают над отверстием края раны. Тре-
буется тщательная остановка кровотечения.

Саженец из ребра удобен по своей форме и. может быть применен
целиком или в расщепленном виде (А. А. Лимберг). В последнем слу-
чае резецируют не целый кусок ребра, а лишь наружную его часть. При
этом способе значительно меньше опасность повреждения плевры.

Свободная пересадка ребра широко применяется для восполнения
резецированной челюсти по поводу опухоли, как доброкачественной
(адамантинома), так и злокачественной (рак, саркома). Длина саженца
может быть при этом 12 см и более.

Образование ложа и укрепление саженца. Ложе
для саженца образуют, производя кожный разрез и рассечение подле-
жащих мягких тканей на 1,5—2 см ниже края нижней челюсти, чтобы
не повредить краевую веточку лицевого нерва. Длина этого разреза
должна на 3—5 см превышать длину саженца. Обнажив на протяжении
2—2,5 см концы каждого из отломков нижней челюсти, освобождают
их от рубцов.

Одновременно с этим иссекают рубцы между концами отломков,
в. результате чего последние становятся подвижными и могут быть, уста-
новлены в нужном положении. При освобождении концов отломков от
окружающих тканей следует проявлять особую осторожность, чтобы не
перфорировать-слизистую оболочку полости рта.

Если саженец предполагается укрепить между концами отломков
в виде распорки, необходимо склерозированные части на их концах
удалить костными'кусачками или фрезами до пределов губчатой кости.
Для лучшего приживления саженца можно копьевидными борами про-
делать на концах отломков челюсти ряд отверстий, что способствует
образованию костной мозоли из эндоста.

Непременным условием успеха костной пластики является плотное
прилегание саженца к обнаженным концам отломков челюсти. С этой
целью для более надежного укрепления на концах саженца и отломков
образуют той или иной формы выемки в виде «ласточкина хвоста», сто-
лярного замка и пр. Можно укреплять саженец кетгутом или проволо-
кой из нержавеющей стали через сделанные на его концах, а также на
Концах отломков отверстия.

Целесообразность применения ребра выражается в том, что не тре-
буется только что описанного формирования концов отломков челюсти
в виде того или другого замка. Тонкие концы расщепленного ребра легко
Припасовать в виде накладки к обнаженным наружным поверхностям
концов отломков и даже погрузить их под надкостницу отломков
(рис. 257).

Саженец из ребра, так же как и саженец из гребешка подвздошной
Кости, должен быть на 4—5 см длиннее дефекта. Сохранение или отсутст-
вие на саженце надкостницы существенного значения не имеют.

Добившись хорошего прилегания саженца к концам отломков, сбли-
жают окружающие его мягкие ткани погружными швами из толстого
кетгута. На кожу накладывают швы из нейлона или конского волоса.
Наиболее благоприятные условия для приживления саженца создаются
в тех случаях, когда его удается прикрыть мышцами. Необходимо забо-
титься о тщательном гемостазе, так как образование гематом небла-
гоприятно отражается на судьбе саженца. В крайнем случае для пре-
дупреждения образования гематомы можно оставлять на сутки вы-
пускник.

Отломки челюсти закрепляют в нужном положении до погружения
костного саженца в подготовленное для него ложе. В случае перфорации
в ходе операции слизистой оболочки полости рта создается угроза ин-
фицирования операционного поля с последующим нагноением и оттор-
жением саженца. Зашивание раны слизистой оболочки и применение
пенициллина не всегда в этих случаях обеспечивает благоприятный ис-
ход пересадки кости. Однако в настоящее время благодаря использова-
нию антибиотиков осложнения в результате перфорации стали менее
опасными.

Ввиду угрозы прободения слизистой полости рта, что может по-
влечь за собой прекращение операции, подготовку ложа производят до
получения саженца. Кроме того, при этом более точно определяются его
размеры.

Отрицательной стороной начаЛа операции с подготовки ложа для
саженца является рассасывание новокаина и прекращение анестезии
операционного поля в результате потери времени на взятие и прилажи-
вание саженца. Повторная анестезия вызывает излишнюю травму тка-
ней и не всегда эффективна. Исходя из этих соображений, там, где это
возможно, предпочтительно начинать со взятия саженца. При этом не-
обходимо защищать его от высыхания. Для случаев, когда местные ус-
ловия не благоприятствуют приживлению костного саженца, А. А. Лим-
берг разработал метод двухэтапного переноса саженца.
Показаниями для двухэтапного метода служат истонченные, рубцо-
во измененные мягкие ткани на месте дефекта, иссечение которых угро-
жает прободением слизистой оболочки полости рта, а также невозмож-
ность создать из мягких тканей надлежащее ложе для саженца, обес-
печивающее его приживление.

Первый этап операции, предложенной А. А, Лимбёргом, состоит в
подсадке надлежащих размеров куска ребра в хорошо сохранившиеся
мягкие ткани по соседству с дефектом у конца смещенного отломка че-
люсти. Саженец обрастает окружающими его тканями и через Р/2—2 ме-
сяца приобретает хорошую жизнеспособность.

Второй этап операции состоит в перенесении трансплантата на нож-
ке из мягких тканей непосредственно в дефект нижней челюсти. В осталь-
ном ход операции такой же, как при обычной одномоментной свободной
пересадке кости. Подготовленный таким образом саженец хорошо при-
живает даже при отрыве питающей его ножки из мягких тканей и при
сообщении с полостью рта. Неудобство метода заключается в значи-
тельном удлинении срока лечения и лишнем этапе операции.

Устранение псевдартроза производят путем остеосинте-
за концов отломков. Разрезами через кожу обнажают концы подвижных
отломков, иссекают мягкие ткани между отломками и концы их осво-
бождают от склерозированной кости до обнажения костномозговых про-
странств. Затем приводят концы в соприкосновение и в таком виде от-
ломки иммобилизируют внутриротовыми назубными или другими шина^
ми или аппаратом для внеротового укрепления на срок в 1’/2—2 месяца.

Более успешные результаты достигают наложением швов на Соеди-
нительные кониы отломков. Применяют для этой цели проволоку из
нержавеющей стали марки 1Х18Н9Т толщиной 0,4—0,8 мм. Отверстия
на концах фрагментов для проволоки делают, отступя на 1 см от края
отломка.

Применение реберного хряща и других мате-
риалов. В тех случаях, когда по состоянию здоровья больного не
представляется возможным применить аутоостеопластику, ее заменяют
по предложению Н. М. Михельсона подсадкой трупного реберного хря-
ща. Образующаяся при этом плотная фиброзная перемычка между кон-
цами отломков челюсти и хрящом удерживает до некоторой степени
отломки от смещения и создает опору как для мягких тканей, так и для
протеза.

Вместо хряща применяют различные пластмассы (аллопластика).
В этих случаях целесообразно скреплять концы трансплантата и отлом-
ков проволочным швом.

АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ И ДЕФОРМАЦИИ ЧЕЛЮСТЕЙ
И МЕТОДЫ ИХ УСТРАНЕНИЯ

Возникновение большинства аномалий и деформаций челюстей
связано с перенесенными в период развития лицевого скелета различны-
ми заболеваниями: аденоидными разрастаниями, рахитом, травмой че-
люстей (в том числе родовая), ранними операциями по поводу расще-
лин неба, удалением зубов в период роста челюстей, перенесенным
остеомиелитом челюсти, анкилозом височно-челюстного сустава и пр.
Деформации развиваются медленно, иногда начинают проявляться через
несколько лет после перенесенного заболевания.

Своевременное ортодонтическое вмешательство в детском возрасте
может способствовать устранению образующейся деформации и
предупредить ее дальнейшее развитие.

30 Хирургическая стоматология

469
Хирургическое вмешательство при аномалиях и деформациях челю-
стей показано в тех случаях, когда не представляется возможным полу-
чить желаемого результата ортопедическими (ортодонтическими) мето-
дами лечения. Показаниями к вмешательству служат не только возни-
кающие функциональные, но и косметические нарушения.

К операции целесообразно приступать лишь в возрасте, когда фор-
мирование лицевого скелета заканчивается (в 15—17 лет). Однако в
отношении односторонней микрогении имеются и другие установки.

Деформация верхней челюсти
Прогнатия (Prognathia)

Чрезмерное выступание вперед фронтального отдела верхней челю-
сти, особенно заметное при резком выдвижении с сильным наклоном
вперед фронтальной группы зубов, является одним из наиболее распро-
страненных видов аномалий прикуса. Следует различать кажущуюся
прогнатию вследствие явнкрогении (ложная прогнатия).

У взрослых в случаях значительного выстояния альвеолярного от-
ростка верхней челюсти вместе с фронтальными зубами, когда приме-
нение ортодонтических способов лечения бесцельно, этот уродующий
лицо недостаток и связанные с ним функциональные нарушения могут
быть устранены хирургическим путем.

В тех .случаях, когда фронтальные зубы, особенно центральные и бо-
ковые резцы по своему положению, форме и окраске коронок не удов-
летворяют косметическим требованиям и сохранение этих зубов неце-
лесообразно, может быть предпринято удаление их с корригированием
выступающего участка альвеолярного отросгка (по прикусу) и заме-
щением зубов мостовидным протезом с фарфоровой или пластмассовой
облицовкой.

Сравнительно редко при резко выраженной деформации прибегают
к более сложному хирургическому вмешательству. Оно может быть
целесообразным при фронтальных зубах, удовлетворяющих косметиче-
ским требованиям. Вмешательство, известное в литературе под названи-
ем операции Кон-Стока и Спаниера (Cohn-Stock, Spanier), заключается
в выпиливании и перемещении альвеолярного отростка с находящимися
в нем фронтальными зубами.

Прежде чем приступить к операции, необходимо установить грани-
цы вмешательства и воспроизвести перемещение отрезка челюсти на
гипсовых моделях. При решении вопроса об операции следует учитывать
возможность вскрытия гайморовой полости, прободение слизистой обо-
лочки в области нижних носовых ходов, возможность отрыва переме-
щаемого отрезка челюсти от мягких тканей твердого неба с последую-
щим некрозом.

После предварительной депульпации верхних фронтальных зубов
и пломбирования каналов корней этих зубов цементом приступают к опе-
ративным вмешательствам в следующем порядке

1.	Удаляют первые или вторые верхние премоляры с обеих сторон,
реже клыки, что зависит от того, какие зубы подлежат перемещению,
а также от расположения передних границ гайморовой полости.

2.	Проводят дугообразный разрез между лунками удаленных зубов
до кости через границы верхнего свода преддверия рта.

3.	Очерченный разрезом слизисто-надкостничный лоскут альвео-
лярного отростка отслаивают от кости распатором на 1 —1,5 см в сторону
зубов.
4.	С помощью копьевидных боров, фрез, а лучше дисковой пилы,
приводимой в действие бормашиной, костных щипцов и долота произво-
дят остеотомию над верхушками корней зубов в области перемещаемого
участка, заботясь при этом о сохранности надкостницы со стороны твер
дого неба, чтобы обеспечить питание перемещаемого отрезка челюсти.
Надкостницу твердого неба несколько отпрепаровывают для получения
подвижности перемещаемого участка.

5.	Щечную и небную стенки лунок удаленных зубов резецируют, за-
ботясь о сохранении межзубной (луночковой) перегородки впереди и по-

Рис. 258*. Микрогнатия.

а — до лечения; б — дефект устранен съемным протезом после углубления верхнего
свода преддверия полости в области верхней губы. Сама губа утолщена в резуль-
тате свободной пересадки жира.

зади стоящих зубов, чтобы не обнаружить их корней. После этого уча-
сток альвеолярного отростка с фронтальными зубами перемещают кза-
ди и устанавливают в желаемой артикуляции с нижними фронтальными
зубами.

Если не удается установить отрезок челюсти в нужном положении,
следует удалить мешающие этому участки кости как на перемещаемом
отрезке, так и на самой челюсти, что производят кусачками или фреза-
ми. Иногда приходится резецировать верхушки корней и удалять также
отдельные зубы, мешающие смещению отрезка.

6.	Установив отрезок на новое место, накладывают швы на слизи-
стую оболочку и надкостницу.

7.	Плотно придвинутый к челюсти фрагмент с зубами закрепляют
назубной проволочной шиной.

Описанную довольно сложную операцию чаще заменяют, как указа-
но выше, удалением выстоящих зубов и частичной резекцией альвеоляр-
ного отростка с последующим мостовидным протезированием. Съемный
протез, особенно в молодом возрасте, в меньшей степени удовлетворяет
больных.
Микрогнатия, или опистогнатия (Opisthognathia) 1

Более редким видом аномалии развития верхней челюсти является
ее недоразвитие (микрогнатия). Этот дефект может наступить в ре-
зультате нарушения формирования костного скелет?, лица и является
следствием повреждения челюсти в раннем возрасте. В частности, недо-
развитие верхней челюсти наблюдается после проведенных в слишком
ранние сроки операций по поводу врожденных расщелин неба.

Устранение такой деформации — расширение альвеолярной дуги —
производят почти исключительно ортодонтическими методами.

С косметической целью при искажении формы альвеолярного от-
ростка и неправильной форме зубов после их удаления изготовляют
несъемный или съемный протез с вынесенным вперед, по прикусу, зуб-
ным рядом.. Крепко сидящие зубы могут быть использованы в качестве
опорных для мостовидного или съемного протеза. Хирургические вмеша-
тельства при микрогнатии практически не применяются (рис. 258).

Деформация нижней челюсти

Прогения (progenia), или макрогения

Прогения характеризуется массивной нижней челюстью с резко
выдвинутым вперед подбородком; размеры верхней челюсти при этом
остаются в пределах нормы. Этот вид аномалии наблюдается у отдель-
ных серией на протяжении ряда поколений.

Рис. 259*. Прогения.

а — до операции; б — после операции.

Помимо обращающего на себя внимания внешнего вида, прогения
может сопровождаться нарушением дикции и функции жевания вслед-
ствие неправильного смыкания зубов.

При сравнительно правильном (или исправленном путем ортодон-
тического лечения) окклюзионном соотношении зубов нижней и верхней

1 От греческого episthen — назад, gnathos — челюсть.
челюсти чрезмерное выступание подбородка может быть устранено пу-
тем спиливания дисковой пилой и фрезами наиболее выступающих участ-
ков кости через разрез под подбородком. При резко выраженной проге-
нии хирургическое лечение заключается в укорочении нижней челюсти
(рис. 259).

Имеются различные варианты оперативных вмешательств, которые

можно свести к двум основным видам.

1.	Укорочение боковых отделов тела нижней челюсти производится
путем двусторонней остеотомии челюсти с удалением (резекцией) участ-
ков кости. В целях сохранения не-

поврежденными сосудисто-нервных
пучков и обеспечения наибольшей
поверхности соприкосновения кон-
цов костных фрагментов более це-
лесообразно проводить эту опера-
цию по типу ступенчатой остеотомии
(А. Э. Рауэр) (рис. 260, б).

Через разрезы (справа и слева)
длиной 4—6 см параллельно краю
тела челюсти отслаивают мягкие
ткани от наружной и внутренней по-
верхнфти кости в участках кпереди
от места прикрепления жеватель-
ных мышц, затем удаляют с каждой
стороны первые моляры, а иногда
и вторые. Осторожно снимая корти-
кальный и последующие слои кости,
обнажают сосудисто-нервный пучок,
проходящий в нижнечелюстном ка-
нале, и, оберегая его от травмы, вы-
пиливают на месте удаленных зубов,
одинаковой ширины участки кости
выше и ниже канала так, чтобы кон-
цы фрагментов имели ступенчатую
форму. Затем сближают концы
костных отрезков до соприкоснове-

б

Рис. 260. Операция при прогении,
а — по Лимбергу; б — по Рауэру.

ния, устанавливают их по артикуля
ции зубов. Закрепление отрезков
производят проволочными швами,
аппаратом Рудьио или назубными
шинами.

2.	Реже применяют вмешатель-
ства на ветви челюсти. Предложен-
ная А. А. Лимбергом операция за-

ключается в горизонтальной остеотомии в верхних отделах ветвей
нижней челюсти (выше уровня нижнечелюстного отверстия) (рис.
260, а).

После перемещения кзади тела челюсти с нижними отрезками вет-
вей до установления фронтального отдела в правильном положении
срезают выступающие задние отделы ветвей челюсти. Накладывают
шины, закрепляющие перемещенную часть челюсти в правильном поло-
жении на срок, необходимый для консолидации (Р/2—2 месяца).

Как при первом, так и при втором способе до операции предвари-
тельно необходимо проверить на гипсовых моделях возможность полу-
чения хорошего смыкания верхних и нижних зубов.
Микрогения (Microgenia, opisthogenia)

Симметричная (двусторонняя) микрогения — недоразвитие нижней
челюсти с западением подбородка — может возникнуть как вследствие
врожденного нарушения развития нижнечелюстной кости, так и в ре-
зультате перенесенных в детстве травматических повреждений или вос-
палительных процессов (двусторонний артрит, остеомиелит). Часто
микрогения сопутствует двусторонним анкилозам височно-челюстного
сустава.

Если нарушение прикуса незначительное и косметический дефект
заключается лишь в западении подбородка, устранить его можно срав-
нительно несложным вмешательством. Через небольшой разрез в под-
бородочной области производят подсадку под надкостницу соответствен-
но смоделированному кусочку хряща или пластмассы.

При резко выраженной микрогении, характеризующейся почти пол-
ным отсутствием подбородка, когда лицо больного становится значи-
тельно обезображенным («птичье» лицо), приходится прибегать к более
сложным оперативным вмешательствам двустороннего удлинения тела
челюсти.

Из предложенных способов оперирования применяют ступенеобраз-
ную остеотомию тела или ветви, как при прогении, с той лишь разницей,
что костные отрезки челюсти должны перемещаться вперед, а не назад
(рис. 261, а, б).

В случаях, когда путем ступенчатой остеотомии необходимое удли-
нение челюсти невозможно, проводят двустороннюю остеотомию тела
нижней челюсти с одновременной свободной пересадкой кости — костной
пластикой (рис. 261, в).

А. А. Лимберг в 1927 г. предложил для этой цели двухэтапный ме-
тод костной пластики. Вначале в мягкие ткани области тела нижней че-
люсти пересаживали отрезки резецированного ребра. Затем через 1—Р/г
месяца в этих местах производили остеотомию, раздвигали на требуе-
мое расстояние отрезки челюсти (несмотря на сообщение раны с по-
лостью рта) и в образовавшиеся дефекты помещали без нарушения свя-
зи с мягкими тканями ранее приживленные участки ребра.

В дальнейшем методика этой операции упростилась. Автор ее пе-
решел от предварительной подсадки кусочков ребра в ткани около че-
люсти к применению биологически подготовленного (подсадкой в мяг-
кой ткани на груди) «облегченного» костного саженца из наружной
пластинки ребра.

В настоящее время под защитой антибиотиков остеотомию нижней
челюсти, взятие трансплантата и его пересадку производят одновре-
менно.

Односторонняя микрогения — распространенная деформация ниж-
ней челюсти. Она наблюдается чаще всего при анкилозе височно-челю-
стного сустава, а также в результате перенесенного в детском возрасте
остеомиелита нижней челюсти, при котором поражаются участки угла,
ветви и суставного отростка, являющиеся «зонами роста». При этом
больная половина челюсти начинает постепенно отставать в росте по
сравнению с другой и оказывается укороченной и более выпуклой, а про-
тивоположная (здоровая) половина челюсти — уплощенной, западаю-
щей. Вся челюсть, а вместе с ней нижний отдел лица оказываются де-
формированными, перекошенными со смещенным в больную сторону
подбородком.

В подобных случаях у лиц с законченным формированием лицевого
скелета, помимо подсадки хряща или пластмассы, мы с успехом приме-
Рис. 261*. Виды оперативных вмешательств на нижней
челюсти при микрогении.

а — ступенеобразная остеотомия тела нижней челюсти; б —
остеотомия ветви со смещением челюсти вперед; в — удлине-
ние тела нижней челюсти за счет костного (реберного) тран-
сплантата.
няем перемещение всех мягких тканей подбородка, устанавливаем их
в правильное положение. Отделение мягких тканей на всем протяжении
подбородка производим через наружный разрез под нижним краем
подбородочной части нижней челюсти или в тех же границах со стороны
преддверия полости рта по переходной складке нижнего свода. Переме-
щенные ткани закрепляют погружными кетгутовыми швами, а снару-
жи— волосяными или нейлоновыми (рис. 262).

Рис. 262*. Микрогения.
и — до операции; б — после операции.

Открытый прикус

(Mordex apertus)

Открытым прикусом называется деформация, при которой при смы-
кании челюстей соприкосновение наступает только между последними
коренными зубами, а на протяжении остального зубного ряда смыкание
отсутствует и остается больший или меньший промежуток между зуба-
ми верхней и нижней челюсти, особенно фронтальными. Все это резко
снижает жевательную функцию, отражается на речи и является сущест-
венным косметическим недостатком. Это особенно заметно, когда наря-
ду с зубами не смыкаются губы и рот остается полуоткрытым (рис. 263).

Открытый прикус может возникнуть в результате деформации челю-
стей при рахите, вследствие неправильно сросшихся переломов верхней
или нижней челюсти, после оперативных вмешательств по поводу анки-
лозов и т. п.

Нерезко выраженные формы открытого прикуса можно устранить,
отрегулировав окклюзионные соотношения путем сошлифовывания же-
вательных поверхностей смыкающихся моляров. В случаях, когда одна—
две пары антагснирующих зубов препятствуют смыканию остального
зубного ряда, достаточно удалить последние моляры (обычно верхние),
если потребуется, с резекцией гребня альвеолярного отростка (И. М. Ста-
робинский). Однако при этом следует иметь в виду возможность вскры-
тия челюстной пазухи.
Из других способов хирургического лечения более доступной явля-
ется двусторонняя клиновидная резекция альвеолярного отростка в со-
четании с остеотомией тела нижней челюсти.

Операцию проводят следующим образом. На месте удаленного пер-
вого моляра иссекают в виде треугольника, обращенного вершиной
в сторону нижнечелюстного канала, участок альвеолярного отростка
и часть тела нижней челюсти. Одновременно производят остеотомию те-
ла нижней челюсти от вершины образованного треугольника до нижне-

Рис. 263*. Открытый прикус.
а — до операции; б — после операции.

го края челюсти включительно. Сосудисто-нервный пучок нижнечелюст-
ного канала при этом сохраняют.

Достигнув подвижности переднего отрезка нижней челюсти, уста-
навливают его в требуемом положении и в таком виде закрепляют на
срок до 2 месяцев шинами с межчелюстной тягой.

Если открытый прикус возник в результате неправильно сросшегося
застарелого перелома нижней челюсти, производят остеотомию с по-
следующей установкой отломков в правильном положении.

Предварительно до операции проверяют на гипсовых моделях воз-
можность получения правильного смыкания зубов.
ОГЛАВЛЕНИЕ

Предисловие к первому изданию............................... 3

Предисловие ко второму изданию.............................. 4

Краткие исторические сведения о развитии отечественной хирургической стомато-
логии.— А. И. Евдокимов................................. 5

Глава I. Обезболивание. Г. А. Васильев.....................................11

Общее обезболивание (наркоз)....................................  .11

Показания и противопоказания к общему обезболиванию,. .	.	11

Предоперационная медикаментозная подготовка	11

Подготовка к проведению общего обезболивания .	.	.	.	.	12

Эфирное оглушение...........................................13

Хлорэтиловое оглушение......................................13

Оглушающий наркоз закисью азота.............................13

Внутривенный наркоз.........................................14

Интратрахеальный наркоз.....................................15

Местное обезболивание..........................................17

Сосудосуживающие средства...................................19

Приготовление и стерилизация растворов обезболивающих	веществ	.	20

Инструментарий..............................................21

Обезболивание поверхностных тканей..........................21

Обезболивание путем введения в ткани обезболивающих веществ	.	22

Показания и противопоказания к местному обезболиванию	...	22

Иннервация зубов и челюстей.....................................23

Обезболивание при операциях на альвеолярном отростке ....	28

Инфильтрационное обезболивание..................................28

Проводниковое обезболивание ................................... 30

Обезболивание верхних задних альвеолярных ветвей у бугра верх-
ней челюсти (туберальная анестезия)............................31

Обезболивание верхних передних альвеолярных ветвей в подглаз-
ничном отверстии (инфраорбитальная анестезия)..................33

Обезболивание переднего небного нерва у большого небного
отверстия...............................................35

Обезболивание носонебного нерва.............................37

Обезболивание нижнего, альвеолярного нерва у нижнечелюстного
отверстия (мандибулярная анестезия)..........................38

Обезболивание щечного нерва.................................43

Обезболивание язычного нерва................................43

*\ Обезболивание нижней челюсти на нижнечелюстном возвышении
(по М. М. Вейсбрему)..........................................44

Обезболивание в подбородочном отверстии .	45

Выключение двигательных волокон третьей ветви тройничного
нерва и модификация мандибулярной анестезии..................47

Обезболивание второй и третьей ветвей тройничного нерва у основа-
ния черепа.....................................................48
Обезболивание второй ветви тройничного нерва (верхнечелюстно-
го нерва)........................................'.	.	.	48

Обезболивание третьей ветви тройничного нерва (нижнечелюст-
ного нерва) у овального отверстия............................51

Глава II. Операция удаления зуба. — Г. А. Васильев.........................53

Показания и противопоказания к удалению зуба.......................53

Показания к удалению постоянного зуба...........................54

Показания к удалению молочного зуба.............................55

Противопоказания к удалению зуба................................56

Подготовительные мероприятия при операции удаления зуба ....	57

Обследование....................................................57

Подготовка больного ........................................... 58

Подготовка рук врача .......................................... 58

Подготовка операционного поля...................................59

Удаление зуба......................................................59

Мегодика удаления зуба ...	 59

Щипцы для удаления зубов........................................60

Положение больного и врача при удалении зуба....................62

Способы держания щипцов для удаления зуба.......................63

Отдельные приемы (моменты) удаления зубов щипцами ....	64

У	даление верхних зубов ................................... 65

У	даление нижних зубов......................................69

У	даление молочных зубов....................................72

Удаление корней .................................................. 73

Элеваторы.......................................................73

Обследование..................................................  76

Методика удаления корня ....................................... 76

У	даление корней верхних зубов ............................ 77

У	даление корней нижних зубов...............................79

У	даление корней молочных зубов.............................81

У	даление зубов и корней с помощью долот и бормашины ...	81

Уход за раной после удаления зуба...............................85

Заживление раны после удаления зуба.............................86

Осложнения во время и после удаления зубов......................87

Общие осложнения. Обморок, коллапс, шок......................87

Местные осложнения...........................................89

Кровотечение.................................................92

Луночные послеоперационные боли..............................95

Глава III. Воспалительные процессы челюстно-лицевой области.—А И. Ев-

докимов ..................	99

Перицементиты (периодонтиты)..............................100

Острые перицементиты..........................................100

Хронические перицементиты.....................................103

Околокорневая гранулема ..................................... 105

Операция резекции верхушки корня зуба...........................107

Реплантация зубов ............................................. 110

Одонтогенный острый гнойный периостит челюстей..................112

-^•Остеомиелит челюстей.......................................114

Флегмоны и абсцессы челюстно-лицевой области и шеи..............124

. ’	♦	Этиология и патогенез........................................125

• Общая клиническая характеристика флегмон....................126

•Лечение флегмон..............................................128

• Обезболивание при вскрытии флегмон .	...............131

•-Лимфадениты челюстно-лицевой и шейной областей	131

Абсцесс щечных и надчелюстных лимфатических узлов .	.	133

Флегмона подглазничной области ........................... 135

Флегмона скуловой области ................................ 138

, Флегмона щечной области....................................139

•Флегмона подвисочной и крылонебной ямок...................141

Флегмона височной области ............................... .142

Флегмона глазничной области................................144

Абсцесс твердого неба......................................145

Абсцесс подъязычного пространства..........................146

•Абсцесс челюстно-язычного желобка	подъязычного пространства	147
Абсцесс в области подъязычного валика.......................

* Флегмона подчелюстного треугольника.................

.	. Флегмона подподбородочной области ..........................

I \ Подмассе^ериальные. абсцессы и флегмоны.....................

Флегмона позадичелюстнъй области............................

/	. Флегмона крыловидно-челюстного пространства.................

Флегмона окологлоточного пространства ......................

' Флегмона дна полости рта....................................

ч Гнилостно-некротическая флегмона дна полости рта или ангина

Людвига ..................................................

Абсцесс и флегмона языка.....................................

Воспаление лицевых вен и тромбофлебит...........................

Глава IV. Одонтогенные гаймориты.—А. И. Евдокимов.........................

Острый гайморит..............................................*

Хронические гаймориты.............................................

Глава V. Болезни прорезывания зубов. —Г. А. Васильев......................

Затрудненное прорезывание зуба мудрости...........................

Задержка прорезывания (ретенция) и смещение (дистония) зуба

Глава VI. Пародонтоз, амфодонтоз, альвеолярная пиорея. — А. И. Евдокимов

149
150
15?

154
155
156

158
162

165
166
169

17€

176-

176

181

185

Глава VII. Специфические воспалительные процессы челюстно-лицевой области.—
• Г. А. Васильев...............................................................193

Актиномикоз.........................................................193

Туберкулез челюстей.................................................200

Сифилис челюстей............................................”	205

Глава VIII. Неодонтогениые воспалительные заболевания лица. —В. И. Заусаев 209

Фурункул или карбункул лица................ . . .	.	209

Сибирская язва.....................................................  211

Рожа лица	 212

Нома, или водяной рак.	А. И. Евдокимов.............................213

Глава IX. Заболевания слюнных желез. — В. И. Заусаев	....	Q12*

Методика обследования больных при заболеваниях слюнных желез .	217

Врожденные пороки слюнных желез...................................219

Воспаление слюнных желез (сиалоадениты)...........................219

Острые воспаления слюнных желез...............................220

Острые воспаления околоушных слюнных желез (паротиты) ...	220

Эпидемический паротит (свинка) .	220

Острые гнойные паротиты (неэпидемические)...................221

Острое гнойное воспаление подчелюстных слюнных желез .	.	224

-f Воспаление главных протоков слюнных желез........................224

Хронические воспаления слюнных желез........................225

Хронические экссудативные сиалоадениты......................225

Хронический продуктивный паренхиматозный сиалоаденит .	227

Болезнь Микулича — лимфоматоз и гранулематоз слюнных и
слезных желез...........................................  .	228

Хронические специфические заболевания слюнных желез .	»	229

Слюннокаменная болезнь..................... ......................JffiO

Свищи слюнных желез...........................................’	• *-2331

Околоушный гипергидроз (аурикулэ-темпоральный синдром)	237

Опухоли слюнных желез........................................... .	238

Эпителиальные новообразования слюнных желез .	238

Злокачественные новообразования......................* .	.	240

Глава X. Доброкачественные новообразования челюстно-лицевой области.

А. И. Евдокимов.....................................................

Одонтогенные опухоли..............................................

Кисты челюстей....................................... .......

J Околокорневая (радикулярная) киста ...............................

Фолликулярная (околокоронковая) киста ........................

Лечение кист..................................................

242

248
244

244
247

248
Адамантинома............................ 	.............255

Одонтома ...................................................... 258

Цементома......................................'	...	261

Эпулис ........................................................ 261

(«-•Неодонтогенные доброкачественные опухоли и опухолеподобные образо-
вания челюстей'................................................265

Внутрикостная фиброма...........................................265

Миксома.........................................................266

Хондрома........................................................267

Остеома.........................................................267

Костные образования ........................................... 268

Остеоид-остеома.................................................269

Гигантоклеточная опухоль (остеобластокластома) .	269

Остеодистрофия челюстей.......................................  272

Паратиреоидная дистрофия (болезнь Реклингаузена) .....	272

Фиброзная остеодисплазия....................................... 273

Деформирующая остеодистрофия (болезнь Пэджета) ., .	.	275

Эозинофильная гранулема .	.	................ .	276

^Ангиома .........................................................277

Фиброангиома........................... ......................282

Невринома, неврома, нейрофиброма	.	.	283

'Липома . • .	.	  284

Гипертрофический гингивит ......................................284

Фиброматоз десен .............................................  285

Симметричные фибромы........................................... 2S7

Фиброма слизистой оболочки	  2>7

V Папиллома...................................................... 2?8

.	Лейкоплакия .......	.	  289

Гиперкератоз .	. .	. ...	.................289

Акантоз .	   289

^Смешанные опухоли . ... ...	.................... 290

Смешанная опухоль олизисто-слюнны» желез неба .	.	«90

^•Ретенционная киста губ и щек...................................... 291

Ранула (ranula), или подъязычная	ретенционная киста................292

Киста подъязычной и подчелюстной	слюнных желез.................. 293	1

Дермоидная киста .	.....	 294

Холестеатома .	  296	-

Врожденные свищи шеи .	.......................296

Эпидермальная (травматическая) киста...............................297

Глава XI. Злокачественные новообразования полости рта и челюстей. —

Г. А. Васильев .......................................................299

U Рак губы .	.	.	. •.............................................299

»/Рак языка......................................................   301

Рак полости рта .................................................. 304

Рак подъязычной области ...........................................304

1/ iA С Рак слизистой оболочки щеки..................•	...................304

Рак твердого и мягкого неба .	.	...................305

Рак слизистой оболочки альвеолярного отростка .	............. 306

у Злокачественные новообразования челюстей...........................306

Г лава XII. Невралгия тройничного нерва.—Г. А. Васильев.....................316

Прогрессирующая атрофия лица. — А. И Евдокимов.......................320

Глава XIII. Заболевания височно-челюстного сустава.— Г. А. Васильев	322

Вывихи нижней челюсти..............................................322

Воспаление височно-челюстного сустава..............................326

Анкилоз височно-челюстного сустава.................................330

Глава XIV. Повреждения зубов, челюстей и челюстно-лицевой области. —
Г. В. Васильев....................................................... 341

Вывихи и переломы зубов............................................341

Переломы челюстей и других костей лицевого скелета.................342

Происхождение переломов..................................   	.	343

Повреждения мягких тканей при неогнестрельных переломах .	346

Особенности огнестрельных переломов челюстей....................346
Переломы альвеолярного отростка ..........................

Переломы верхней челюсти .	.	.	.	.	.	.  .

Переломы носовых костей, скуловой кости и скуловой дуги .

Переломы нижней челюсти...................................

Лечение переломов челюстей...............................*

Лечение переломов верхней челюсти......................

Лечение переломов нижней челюсти.......................

Комбинированные переломы верхней и нижней челюстей .

Межчелюстное лигатурное скрепление челюстей...............

Виды проволочных шин и показания к их наложению ....

Лечение повреждений челюстно-лицевой области..............

Хирургическая обработка ран челюстно-лицевой области .
Травматический (огнестрельный) остеомиелит челюстей

Уход при повреждениях челюстно-лицевой области ....

Глава XV. Врожденные расщелины лица.— Г. А. Васильев .	.

Причины возникновения........................................

Виды расщелин................................................к	.

Анатомические изменения в окружающих тканях при расщелинах .
Функциональные нарушения при расщелинах......................

Сроки оперативных вмешательств при расщелинах................

Операции при расщелине верхней губы..........................

Операции при расщелинах неба.................................

347
347
349

350
357
358
362
366
Эбб-

368
371
374
377
379

383

383
383
386
387
387

388
396

Глава XVI. Воссгановнтельная хирургия лица и челюстей.— А. И. Евдокимов 405

Задачи пластической хирургии лица и челюстей	.	.	405

Происхождение дефектов .........................................405

Планирование операций .	. .	. '........................... 406.

Ауто-, гомо-, гетеро- и аллопластика.......................ж	.	408

Обезболивание.................................................  408

Свободная пересадка ткайей...........................•	.	400

Перемещение кожных лоскутов по плоскости...................•	•.	416

Филатовский стебель...........................................  423

Приобретенные дефекты мягких тканей челюстно-лицевой области .	430

Дефекты губ и их устранение.....................................430

Образование красной каймы губ...................................438

Пластика при укороченной губе (удлинение губы)..................440

Дефекты подбородочной области и их устранение...................442

Дефекты щеки и их устранение ...................................444

Дефекты ротовой щели и их устранение............................445

Устранение рубцового стяжения ротовой щели.........................446

Удвоенная губа .................................................448

Аномалия уздечки языка и губ...............................s	.	449

Сведение (контрактура) челюсти.....................................450

Дефекты носа и их устранение.......................................455

Устранение пигментации (деэпидермизация) кожных лоскутов при пла
стике лица ..................................................458

Келоид............................................................458

Рубцы и деформации лица и шеи после ожогов....................'	.	459

Приобретенные дефекты неба ........................................459

Костная пластика нижней челюсти............................................463

Источники получения костных саженцев	и способ их	использования	466

Аномалии развития и деформации челюстей и методы	их	устранения	....	469

Деформации верхней челюсти.............................470

Прогнатия..............................................470

Микрогнатия, или опистогнатия ....	.............472

Деформация нижней челюсти............................. 472

Прогения, или макрогения...............................472

Микрогения............................................. 474

Открытый прикус........................................476