Автор: Можгинский Ю.Б.
Теги: развитие и способности психики сравнительная психология психология воспитание
ISBN: 978-5-89353-246-3
Год: 2008
Текст
Ю.Б. можгинский
Агрессивность / \ детей и
Г\ подростков
Распознавание
лечение профилактика
Издание 2-е, стереотипное
Москва Котто-Центр 2008
УДК 159.922,7; 159,922,8
ББК 88
М 74
Можгинскнй Ю.Б.
М74 Агрессивность детей и подростков: Распознавание, лечение, профилактика. Изд. 2-е, стереотип.— М.: «Когито-Центр», 2008. - 181 с.
УДК 159.9227; 159.922 8
ББК 88
Раздражительность, конфликтность, «непочтительное» отношение к старшим... Родители не всегда правильно реагируют на подобные проявления, не знают, как надо вести себя с агрессивным ребенком, куда обратиться за помощью. Особенно актуальна проблема оптимального совмещения методов воспитания с лечебным воздействием.
В этой книге затрагиваются основные вопросы, возникающие в связи с проявлением агрессивности у ребенка, исследуется механизм агрессивного поведения, называются симптомы агрессии, ее мотивы и движущие силы, описываются ее ранние признаки, наиболее рациональные приемы терапии и профилактики.
© «Когнто-Центр», 2006, 2008
JSBN 978-5-89353-246-3
Оглавление
В В ЕДЕН И Е.......................................................5
Глава 1
Виды АГРЕССИВНОГО ПОБЕДЕ Е1И Я ................................7
1.1. «Знакомая» проблема...................................7
1.2. Понятие агрессин: но ту сторону добра и зла...........9
1.3. Норма пли болезнь....................................13
1.4. Предпосылки агрессивности............................17
Глава 2
Эмоциональные основы а гр вес и и..................................21
2.1. Общая структура эмоциональной патологии..............21
2.2. Возрастная характеристика эмоциональных нарушений у подростков...............................................27
2.3. Динамика эмоций и характер агрессии..................30
Глава 3
Кризис личности...............................................35
Глава 4
Как распознать патологическую агрессию........................41
4.1. Что пишут газеты об агрессин подростков..............41
4.2 Психика и агрессивное поведение.......................47
4.3. Признаки болезни: на что следует обратить внимание...50
4.4. Симптомы патологической агрессивности детей и подростков..53
Глава 5
Клинические симптомы агрессии......................................52
5.1. Формирование и характер и отологических факторов агрессии.62
5.2. Виды агрессии.............................................68
5.3. Аффективно-биологические симптомы агрессивного поведения..79
5.4. Диагностика и количестве инах оценка детско-подростковой агрессии...................................................89
3
Глава 6
ПСИ ХО ПЛТОЛ ОГНЯ > ЛИ ТИ СО] 111АЛ ЬI ЮСТ Ь, 11PABOI1Л РУ щ ей ия.94
G. 1. Аномал ии ли чности......................................94
G.2. Антисоциальное н криминальное поведение..............97
G.3. -«Психическая энергия * и агрессивность..............98
G.4. Пубертатный кризис........................................101
6.5. Вина л свобода воли.......................................102
Глава 7 Патологичг,ские мотивы агрессии..............................104
7.1. Тяжкая агрессия против близкого родствен ника.......105
7.2- Лзрсссия на фоне длительного стресса и глубинного кризиса личности.................................................107
7.3. Агрессия в подростковой группе............................110
7.4. Агрессивные идеи с метафизически’бредовым содержанием.....ИЗ
7.5. Жестокость как патологическая компенсация комплекса ущербности и обиды.......................................121
7 6. Агрессивные действия защитного характера...........124
7.7. «Привычная* жестокость..............................127
Глава 8 Половые раз линия в проявлениях детско-подростковой
АГРЕССИВНОСТИ........................................... 130
Глава 9 Правила поведения с агрессивным подростком.................136
Глава 10 Подходы К ТЕРАПИИ И МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ............... 140
10.1. Возможные способы лечения..........................140
10.2. Общие вопросы лекарственной терапии агрессии.......143
10.3. Тактика ирн остром ai-рессивном возбуждении........148
10.4. Лекарственная терапия на остром этапе..............149
10.5. Коррекция агрессивного поведения на подостром этапе......152
10.6. Длительное противорецидивное лечение...............165
Глава 11 Что НУЖНО ЗНАТЬ РОДИТЕЛЯМ .................................. 171
СЛОНАРЬ ТЕРМИНОВ............................................ 175
Литература...................................................177
Введение
В этен книге приведены данные о проявлениях и симптомах детской и подростковой агрессии. Показано, как она начинается, развивается, оформляется в виде жестокого поведения.
Рассматриваются основные виды агрессии. Жестокость ребенка может быть направлена на родителей, младших братьев и сестер, животных, обитающих в квартире, т. е. ограничиваться домашним кругом. Она может выходить за пределы семьи, проявляться в школе, в конфликтах со сверстниками, учителями. Агрессивность — питательная среда, основа антисоциалькости, индивидуальных и групповых насильственных актов, садизма, немотивированной, необъяснимой жестокости.
Отношение к агрессивности детей бывает разным. Она воспринимается, например, как нормальное возрастное поведение, как проявление «бури и натиска», свойственные растущему организму, созревающей личности. Родители долгое время не предпринимают действий для коррекции поведения такого ребенка. Другой тип отношения состоит в мощном « воспитательном* прессинге, когда агрессия расценивается как социальное зло. При атом любые протесты, любое, даже вполне оправданное недовольство, подлежит наказанию. Часто единичные проступки служат поводом вызова милиции, постановки на учет в комиссии по делам несовершеннолетних и т. д. В школе ребенок с трудным, проблемным характером, страдающий депрессией, проявляющий повышенную раздражительность и оппозиционность, встречает непонимание, категорический «социальный отпор*, с ним обращаются как с хулиганом. Он подвергается дисциплинарным наказаниям; родители со своей стороны подключаются к проведению тактики репрессий. В результате глубинные проблемы личности, истинные причины агрессии не вскрываются и по-прежнему оказывают свое влияние. Невыясненные причины продолжают существовать, а наказания только способствуют их усугублению. Формируется «порочный круг*.
Агрессия детей и подростков может восприниматься как психологическая проблема, В этом случае в дело идут многочисленные
5
введение
варианты психологической коррекции, масса всевозможных психологических тренингов, сессий. Наконец, и это бывает совсем уж нечасто, в агрессии ребенка замечают расстройство психики и прибегают к консультации психиатра.
Надо признать, что обращение к психиатру является 4 последним аргументом», К нему прибегают в самых крайних случаях, когда ребе и о к/подрос ток совершает садистские действия, ломает мебель, наносит телесные повреждения и т. д. Почему к психиатру обращаются так редко и поздно? Родители не хотят видеть в ребенке психические аномалии. Педагоги и работники милиции не могут в полной мере выявить психопатологию. Пока не существует возможности обнаружить болезненную подоплеку агрессивности с помощью каких-либо анализов. На сегодняшний день маркеры патологической агрессии в крови и моче не выявлены. Поэтому раскрыть ее сущность, оп редел ить болезн ь м ож но тол ько при пом о щи оп роса, ан алмза п ове -дения, рассказов родителей и учителей.
Наверное, ни один способ терапии агрессивного поведения не может быть с успехом использован изолированно. Нельзя уповать только на психологический подход, игнорируя использование лекарств. Только одни наказания нлн только лекарства также не способны изменить поведение в лучшую сторону. В книге изложены приемы, тактика лечения, учитывающая различные параметры агрессии и способы ее коррекции. Говорится о том, как правильно вести себя при встрече с агрессивностью ребенка, куда обратиться за помощью, какие лекарства являются максимально эффективными.
Глава 1
Виды агрессивного поведения
1.1. «Знакомая» проблема
Б последние годы воспитатели детских садов отмечают тенденцию к увеличению уровня агрессивности детей: они более шумные, крикливые, неусидчивые, «моторные», быстрее и легче вступают в конфликты, неуступчивы, драчливы. Из бесед с родителями также можно заключить, что дети теперь стали агрессивнее, чем раньше. С ними трудно справиться, они часто бывают жестоки. В стремлении достичь своей цели они манипулируют родителям и. В газетах стали чаще сообщать об агрессивных «выходках* детей школьного возраста по отношению н к своим сверстникам, и к людям «старшего возраста*. Статистика фиксирует как общее увеличение правонарушений несовершеннолетних, так и количество тяжких преступлений в этой возрастной группе. Да и вообще вряд ли можно представить, что кого-то обошла стороной детская и подростковая агрессивность, что кто-то ни разу прямо или косвенно не сталкивался с жестокостью детей в семье, школе, в каком-либо коллективе, группе подростков.
Каким должен быть подход к данной проблеме? Всегда ли агрессия является патологией? Как правильно распознать болезнь и отделить ее от нормальных реакций? Каким должно быть воздействие на агрессивных детей, в том числе с помощью лекарств?
Много ошибок возникает в связи с неправильным толкованием агрессивного поведения. Бывает, что за тяжелую форму агрессии принимаются нормальные реакции ребенка на ту или иную ситуацию. Конечно, эти реакции могут не нравиться взрослым, но в них нет никакой биологической патологии, таких детей не надо лечить. Бывает и наоборот: агрессия имеет болезненную основу, но родители н педагоги ее недооценивают.
Не следует впадать в панику, сталкиваясь с агрессивностью ребенка. Надо знать определенные симптомы, которые могут свидетельствовать о расстройстве психики и принимать соответствующие
7
Глава I
мер ы, В остальн их случаях причину агресс и и следует ис кать в семе й -ной обстановке, в отношениях между ребенком и взрослыми, в непонимании его проблем н т. д.
Считается, что агрессивность — это отрицательное, разрушительное действие, негативное проявление психической деятельности, связанное с причинением кому-либо ущерба, вреда. Все «официальные* определения агрессии включают именно эти аспекты. Тут, казалось бы, все понятно. Есть зло, жестокость; есть их «носитель* — агрессор; есть объекты агрессии, не желающие, чтобы их унижали и причиняли им боль. Всегда ли, однако, верна схема «зло - агрессор — жертва*?
Если грудного малыша туго пеленают, не покормили, не поменяли ему пеленки, то он кричит, не дает никому спать. Если к ребенку плохо относятся, не любят его, отталкивают, то он злится, не подчиняется, делает «назло»; может ущипнуть, ударить, что-то разбить и т. д. Если кто-либо из членов семьи устраивает скандалы и драки, ребенок может копировать такое поведение. Если он был сильно испуган, пережил в раннем возрасте стрессовое воздействие, моральную травму, все это способно зафиксироваться в его сознании и впоследствии обернуться агрессией. Можно привести еще много других ситуаций, чтобы показать всю сложность и многофакторность детской и подростковой жестокости. Важно, что в этом возрасте переходная зона между нормой и патологией весьма широка и изменчива.
С моральной точки зрения поступки человека должны соответствовать определенной социальной норме. Границы этой нормы заданы вековыми устоями и представлениями, например, религиозными. Существенное влияние оказывают также законы и правила этики, действующие в той или иной социально-исторической ситуации. Считается, что «старые* и «новые* правила должны составлять прочный фундамент нравственности. Детей надо учить этим правилам, и тогда они будут жить, не нарушая закона, А всех «нарушителей* можно будет тогда отнести к числу неправильно воспитанных субъектов.
Человек хотел бы видеть жизнь гармоничной, поэтому обычные люди, «обыватели*, не думают об истинных, глубинных причинах жестокого поведения. Когда они встречаются с агрессивностью детей и подростков, они склонны видеть в ней только поверхностные, внешние проявления. Для этого существуют некие стандарты. Так, поведение детей, проявляющих раздражение, несдержанность, грубость, оппозицию, неуважение к старшим, рассматривается как результат плохого воспитания, дурного влияния сверстников, книг и фильмов
8
Веды агрессивного поведения
агрессивного содержания и т. д. Эти дети становятся объектом строгих мер воздействия со стороны взрослых, социума в целом: родителем, воспитателей, работников милиции.
Стремление во что бы то ни стало быстро изменить поведение ребенка «в лучшую сторону» связано с весьма поверхностной трактовкой агрессивности. Последняя представляется как сугубо отрицательный феномен. Она, по убеждению родителей, педагогов, мешает правильному формированию личности и должна быть пресечена; строгим воспитанием, наказаниями, запретами и пр. Это отражает своего рода диктат социума, диктат «идеальных» представлений о жизни, согласно которым дети должны быть воспитанны, послушны. Строптивость, капризность, несогласие подавляются. Линия жизни ребенка выпрямляется в соответствии с родительскими взглядами. Может быть, здесь имеет место также и подсознательное ограждение себя от лишних забот и хлопот, которые доставляет родителям «возбудимый», капризный ребенок. Так или иначе, но «агрессивность» заглушается, проявляющий ее ребенок подвергается наказаниям.
Однако результаты такого подхода зачастую обратны вложенным усилиям. Агрессивность у детей не проходит и даже увеличивается. Невесть откуда появляется жестокость, носящая скрытый (косвенный), изощренный характер; дети поступают назло, переводят агрессию на менее защищенные объекты (младших братьев, сестер, бабушку, дедушку, домашних животных). Агрессия также может трансформироваться в невротические симптомы — тики, кусание ногтей, плохой сон, трудности контактов с другими детьми, эажатость, скованность и пр. Так какое же из двух зол меньше; агрессия или невроз? Победили агрессию — вызвали невроз... Создается впечатление, что воспитательные меры, строгие наказания и запреты не попадают точно в цель. А может быть, эта самая цель, «мишень» воздействия выбрана неверно? И всегда ли надо подавлять агрессию?
1.2. Понятие агрессии: по ту сторону добра и зла
В быту агрессия воспринимается людьми как сугубо отрицательное проявление человеческой природы. Представление об этом феномене и его описание в клинической психологии и психиатрии также
9
Глава I
имеет негативную окраску. Оно включает разрушение, нанесение ущерба, физических и нравственных страданий. Согласно принятым формулировкам, агрессия — это действия и высказыванияt направленные на причинение вреда, душевной и физической боли другому существу, А между тем само слово «агрессия» (от греч. «aggredy») означает «идти вперед», «приближаться». Как и в любом фундаментальном понятии, здесь соединены противоположные тенденции. «Приближаться» ведь можно каке целью налаживания контакта, так и с какой-либо враждебной целью. На эту особенность агрессии, ее противоречивые грани, указывали многие исследователи (К. Меннингер, Р. Мэй и др ).
Глав ная проблема состои т в том, что эти две с оставля ю щие а грее сии, условно говоря, «положительная» и «отрицательная», могут очень тесно сплетаться между собой. Хорошо, когда ясно виден добрый или, наоборот, враждебный мотив поведения, А когда одно становится частью другого?? В таких случаях агрессия выглядит очень сложным и неоднозначным явлением. Внешне она может выступать как разрушение, а на самом деле являться необходимым звеном в более глубоком процессе созидания. Как в «Фаусте»; «Я часть той силы, что вечно хочет зла, но совершает благо».
Ученые-биологи давно подметили эту особенность агрессии. К. Лоренц разделял ее на отрицательную и положительную. К. Мен-нингер пошел еще дальше: он прямо говорил о том, что в самом отрицательном, разрушительном потенциале агрессии содержится в то же время необходимое созидательное начало. Ученый приводит пример; фермер, делая свою работу, неизбежно становится «агрессивен» к сорнякам, насекомым, к самой почве... Существует даже такой термин — «необходимое разрушение». Агрессия может быть феноменом роста, развития, особенно в периоды интенсивного психофизического созревания, т.е. в подростковом возрасте. Реакции протеста, оппозиции, порой даже гнева часто бывают проявлением крайних, пограничных вариантов поведения.
Много нового и ценного в понимание агрессии внес психоанализ и производные от него направления психологии. В детском возрасте, при неразвитости, неструктурированное!!! психики во всю мощь заявляют о себе инстинкты, неосознанные мотивы поведения. При это м раци о нал ь и ы й, м ысл ител ьн ы й ко нтрол ь е те очей ь слаб, критика к своим поступкам не развита. Агрессивность, полагал 3. Фрейд, может быть частью сексуальной энергии, т. е. частью общей психи
10
Веды агрессивного поведения
ческой, жизненной энергии. Позднее, ин же выдвинул концепцию деструктивной агрессивности, согласно которой агрессия представляет собой самостоятельный феномен, гнездящийся в «преисподней сознания». Ее цель — разрушение. Человек, по Фрейду стремится к разрушению, это стремление - проявление его природы. Здесь можно вспомнить С. Лема, видевшего в агрессии «неотъемлемую часть человеческой природы».
К. Юнг ввел понятие агрессивных архетипов коллективного бессознательного. Это особые алгоритмы, невидимые матрицы, своего рода формулы, существующие в окружающем человека мире. Они обладают анергией и жестко диктуют людям способы поведения, в том числе агрессивные. Находясь под властью подобных архетипов, человек становится в какие-то моменты «необъяснимо», «непонятно», «внезапно» жестоким. Активизации этих архетипов способствует нарушение целостности психического мира человека. В этом процессе немалая роль отводится нестабильности психики в период пубертатного (подросткового) кризиса. Наступает нарушение взаимосвязи разных уровней сознания, расстройство психосинтеза (по Р. Ассад-ж ноли), в результате чего ослабляется защита и становится возможным проникновение в сознание агрессивных архетипов коллективного бессознательного.
Интересна теория перинатальных матриц С. Грофа. В процессе родов для плода наступает гиперстрессовая ситуация: он движется по родовым путям, встречая препятствия, испытывая неимоверный ужас от стеснения, удушья. Он не в состоянии переработать эти ощущения, он бессилен. Мощный отрицательный аффект запоминается, записывается, «впечатывается» в сознание. После, в кризисные моменты жизни, эти матрицы могут активизироваться; «заархивированный» аффект требует выхода наружу. «Выход» происходит посредством агрессии, зачастую немотивированной, мощной, «необузданной». разрушительной.
Даже такой весьма краткий обзор ряда теорий агрессивности дает представление о многофакторности ее происхождения. А ведь мы еще не затрагивали фактор наследственности, генетической передачи черт характера! В любом случае агрессия у детей и подростков не является однозначно отрицательным проявлением, требующим немедленного подавления. В каких-то случаях она является «нормальной», необходимой для существования ребенка. Если он грубит, делает все назло, в этом может заключаться его реакция на окружающую обстановку,
11
Глава I
на ситуацию дома, в школе, среде сверстников. В других случаях агрессия оз качает неумелый, «посильный»- протест ребенка против нездоровой, тягостной обстановки в семье, вражды и скандалов. Агрессия в этих случаях является выражением скрытого отчаяния, вызванного непониманием и отсутствием любви, осознанием собственной ненужности, комплекса переживаний (порой глубоко спрятанных), связанных, например, с разводом родителей, чаще всего, с отсутствием отца. Согласно концепции А. Адлера, такое поведение обусловлено «волей к власти*. Применительно к данной проблеме это означает, что ребенок пытается завоевать «место под солнцем* родительской любви.
Подростки из неблагополучных и неполных семей в большей мере склонны искать кумиров в маргинальной среде. Например, 13-летний подросток «вдруг* стал проявлять агрессию по отношению к матери и бабушке, устраивать дома скандалы, высказывать угрозы. Родители разошлись, когда ему не исполнилось и года. В детстве основную роль в воспитании мальчика играла бабушка, которая считала верной тактикой проявление строгости, С наступлением пубертатного периода ребенок перестал слушаться, не реагировал на запреты и замечания. Стал панком. В беседе он утверждает, что любит мать, но она его не понимает. Она вызывает у него злость, раздражение. Подростков из группы панков он считает своими, полностью доверяет им, копирует их поведение.
Есть также агрессия, обусловленная накоплением стрессовой энергии: чаще всего это возникает у детей, появившихся на свет путем тяжелых, затяжных родов, во время которых они испытывали сильнейший страх, эмоциональную перегрузку. Наконец, существует агрессия, связанная с каким-либо психическим расстройством: психопатией, шизофренией или депрессией.
Тактика обращения с ребенком в каждом из этих случаев должна быть разной. Обоснованные, психологически объяснимые формы агрессивного поведения не должны подвергаться жесткому прессингу; здесь требуется анализ причин, терпение, нахождение общего языка с ребенком, путей решения его проблем. Болезненные же варианты поведения поддаются медикаментозному лечению.
В основе агрессивного поведения лежат самые разные причины: и конфликты, и семейные неурядицы, и патология в ходе беременности н родов, н признаки расстройства влечений н аффектов. В связи с этим коррекция поведения должна быть комплексной.
12
Веды агрессивного поведения
1.3. Норма или болезнь
Как мы уже говорили, агрессия может быть частью «нормального* поведения, а может иметь патологический характер. Болезненная агрессивность включается в симптоматику психической патологии. В этом случае терапия не может быть ограничена только психологическим воздействием. Оно, как правило, оказывается недостаточным. Воспитание (либо «перевоспитание*), специальное психологическое воздействие не могут существе и но изменить в лучшую сторону патологическое поведение подростка. Конечно, различные психологические программы для «трудных* подростков необходимы. Но когда речь идет о нарушениях в поведении, в частности, об агрессии, не стоит забывать следующее:
* Психологическое воздействие, как показывает практика, эффективно далеко не во всех случаях. Агрессивное поведение продолжается, агрессивная мотивация жестоких поступков остается, причем часто в скрытой до поры, до времени форме.
Трудный, агрессивный подросток зачастую просто отказывается посещать пси ход ога л ибо, п осета в е го и ес кол ько раз, прерывает терапию. Такое негативное отношение определяется свойственными возрасту негативизмом, нетерпением, протестами.
' Любая психотерапевтическая коррекция очень тесно связана с личностью специалиста, его умением найти контакт с подростком. Причем этот контакт не является некой примитивной и формальной «подстройкой* к миру подростка, а связан с искренним желанием понять его проблемы, умелым сочетанием императива и доверия к его личности. Приятель, родственник, герой фильма и т. д. одной или несколькими фразами могут оказать огромное влияние, гораздо большее, чем психотерапевтическая сессия.
» Лечебный процесс (его начало, продолжительность, интенсивность, системность) определяется многими факторами, в том числе семейной ситуацией, желанием родителей и т. д. Запаздывание, несвоевременность начала антиагрессивной терапии — это, скорее, правило, нежели исключение.
13
Глава I
Перечисленное, разумеется, не охватывает всего спектра проблем, связанных с агрессивностью подростка, но здесь названы причины того, что лечение агрессии начинается несвоевременно. Есть некая граница, за которой возможности словесного, социального, психологического подхода к агрессивному ребенку исчерпываются. Речь идет о том, что с какого-то момента биологические нарушения могут достигать критического уровня: помимо раздражительности и конфликтности, проявляется садизм, издевательства над близкими, над домашними животными, немотивированная злобность. Но даже если возникает нечто подобное, родители все равно долго пытаются направить ребенка «на путь истинный», стараются внушить ему правила поведения, обращаются к психологам. Однако это не помогает. Такие случаи связаны с болезненными изменениями в психике, с биологическими нарушениями в центральной нервной системе.
Конечно, при лечении этих больных можно обойтись и методами чистой психологической коррекции. Но, как правило, настоящая патологическая агрессивность, заставляющая серьезно беспокоиться за состояние ребенка, связана с болезненными изменениями в психике. Г. Аммон (1988) писал о «свойстве агрессивной личности» как производной «целостного психического контекста». Г. Корнадт (1974) выявила связь агрессивности с патологическими эмоциями злости и гнева. С. В. Соловьева (Соловьева, 1996) определила «свойство агрессивности», зависящее от когнитивных (мыслительных), эмоциональных и волевых процессов. В частности, такой психопатологический симптом, как тревога, сопровождает жестокую агрессию, является ее предвестником, О. Кернберг(1998) трактовал чувство ненависти как «ядерныи аффект» при тяжелых расстройствах личности, перверсиях (т, е. расстройствах инстинктов) и функциональных психозах. В этих и множестве других трактовок механизма агрессивного поведения содержатся указания на патологию душевной сферы.
Когда маленький ребенок кричит, это нормально. Он требует еды, воды, смены пеленок н г, д. Ребенок таким образом проявляет свои жизненные потребности. Подозрительно, если он перестает кричать или если он кричит постоянно, всю ночь, «заходится» от крика. Значит, он заболел, его организм ослаб, или он проявляет болезненную возбудимость. Агрессивность как свойство формирующейся личности также отражает ее состояние. Она может находиться в рамках жизненных, витальных свойств; она также может свидетельствовать о наличии какой-либо патологии в душевной сфере.
14
Веды агрессивного поведения
Если ребенок/подросток выражает протест, не слушается, сопротивляется оказываемому на него давлению, кричит, бросает вещи нт. д.Рто вполне возможно, он таким образом защищает себя, отстаивает свое место под солнцем, требует к себе внимания. В конце концов, с помощью подобных методов он пытается манипулировать окружающими, старается вызвать нужный ему эффект. Наблюдая поведение взрослых, их реакции, ребенок учится понимать способы отношений между людьми. Он еще не может по-другому достичь своих целей. Он пока не в состоянии правильно рассчитать психологические ходы, понять состояние других людей, прогнозировать последствия своих поступков. Но он не может {и не должен0 прекращать свои «опыты»-, процесс социализации, развития своего Я. Порой это приобретает нежелательные формы, доставляющие взрослым много хлопот. Но к подобным проявлениям надо проявлять терпение, надо постараться понять ребенка, «просчитать» цель его агрессии и выработать правильную тактику отношения к нему.
Круг «нормальных» агрессивных проявлений широк и разнообразен, имеет индивидуальные отличия. Наиболее часто возникают протесты. В детском возрасте это нежелание заниматься уроками, наводить порядок, вовремя возвращаться домой и т. д. У подростков агрессивность приобретает более сложные формы: группирование со сверстниками, демонстративные формы поведения, нарушение социальных правил. Подростки утрированно не гати в истичны к родителям, стараются отделиться от них, грубят, носят вызывающие прически, одежду, пытаются уязвить самолюбие взрослых, оскорбляют их, отстраняются от мира своих родителей и «правильного» социума, примыкают к миру панков, рокеров, хиппи, скинов и пр. Эти явления подробно изучались отечественными и зарубежными исследователями, о чем речь пойдет ниже.
Где заканчивается нормальная, витальная агрессия и возникают с и м п том ы патологи и ? Есть широкий с пектр агрессивн ы х проя вле н н н детей и подростков, являющийся нормой, даже необходимым компонентом взросления. Это опыт, через который проходит ребенок. К такой агрессин надо относиться спокойно, по возможности регулировать ее, в чем-то уступать, где-то, наоборот, проявлять твердость, пытаться отвлекать внимание ребенка на другие дела и задачи. При этом необходимо неизменно сохранять любовь и уважение к нему, каким бы вызывающим, трудным ни было его поведение.
15
Глава I
Существует и чрезмерная жестокость, гиперагрессия, ее болезненные формы, которые требуют своевременной диагностики и лечения. Это трудно, особенно для родителей и педагогов, поскольку в их сознании доминируют стереотипы социального, воспитательного плана. Все отклонения от нормы они воспринимают как «дурной тон*.
Здесь нельзя ошибиться. Нельзя насильно лечить нормальную агрессивность детей и подростков только с одной целью: снизить, подавить их оппозицию. Так можно легко утратить доверие. Вмешавшись в сложный, противоречивый, порой драматический процесс развития личности, можно исказить формирование индивидуальности, Но нельзя также допускать и крен в другую сторону: не замечать явных болезненных симптомов. Можно сколько угодно увещевать ребенка, взывать к его совести, вести с ним тонкую психологическую игру и не достичь при этом успеха, если его агрессивность подпитывается душевным расстройством.
Таким образом, существуют две одинаково несостоятельные тенденции в подходе к агрессивности ребенка. С одной стороны, преувеличение возможностей воспитательного, психологического воздействия на поведение, которое якобы позволит обойтись без психиатрического лечения, а с другой — полное игнорирование личностных свойств и «профессиональное*, осуществляемое в больнице подавление агрессивности, а вместе с ней всей психики с помощью сильных нейролептиков. Понятно, что и та, и другая крайность по большому счету только усугубляет проблему, создает видимость ее решения н в лучшем случае дает кратковременный эффект.
Если ждать, когда агрессивный подросток захочет пойти к психотерапевту, если надеяться только на «волшебную силу слова* и действенность психологических приемов и тренингов, может наступить накопление агрессивной патологии, усиление потенциала агрессии, и тогда придется в срочном порядке поместить такого подростка в психиатрическую больницу.
Но и прямо противоположный подход столь же непродуктивен: подавляя личность всей мощью нейролептиков, мы только загоняем проблему вглубь, тормозим на время проявления агрессивности. Это, конечно, необходимо в начальном периоде лечения тяжелых форм агрессии. Нов качестве стратегии такие методики лекарственного подавления агрессивности нельзя считать оптимальными. Личностная составляющая — весомая часть мотивации агрессии, даже той, в основе которой видна болезненная психобиологическая основа.
16
Веды агрессивного поведения
Следует, например, учитывать особенности формирования характера и модуса поведения у ребенка, подростка. Отсутствие у них сочувствия к другим людям, к жертвам своей агрессивности, замечает Р. Мэй, связано с тем, что к ним самим в детстве не проявляли такого сочувствия, они были «нелюбимы* родителями, обделены теплом и заботой. Жестокость, царившая в семье, словно повторяется в поступках повзрослевших детей. Соответственно, лечение агрессивности предполагает изменение, точнее, попытку изменения всей устоявшейся агрессивной «конструкции» характера.
1.4. Предпосылки агрессивности
Существуют агрессивные проявления, которые обусловлены яиеш-тали, прежде всего, семейными факторами. Эти проблемы часто скрыты. Бывает трудно сразу отыскать связь между агрессией ребенка и проблемами в семье. Но при тщательном анализе всей совокупности семейных отношений и их истории такая связь выявляется. Агрессивные реакции могут повторяться, «зашкаливать»-, выходить за рамки ситуации и т. д. Наиболее частая причина этого — уже упоминавшийся выше «фактор неполной семьи» (отсутствие отца после раннего развода родителей). В этих случаях происходит искаженное перераспределение ролен — мать ребенка или чаще его бабушка вынужденно берет на себя функцию отсутствующего отца. Причем эта функция гипертрофируется, воспитание приобретает характер типе-ропеки; многое запрещается, строго регламентируется и т. д. Ребенок растет в атмосфере прессинга, запугивания, что впоследствии провоцирует протесты с его стороны, недоверие ко взрослым.
Другой вид патогенной ситуации — гипоопека, когда ребенку уделяют мало внимания. Это происходит из-за загруженности и усталости родителей, когда кто-то из них страдает алкоголизмом, когда имеется пренебрежение ребенком и его воспитанием и т, д. В этих случаях он ищет себе кумиров в среде подростков, в продукции массовой культуры, фильмах и других источниках. Выбранные им для подражания образцы часто отличаются жестокостью, и ребенок перенимает эти черты. Ребенок может быть постоянным свидетелем конфликтов, драк в семье. Эти примеры поведения «записываются» в его сознании
17
Глава I
и становятся его собственными. Но не всегда агрессия детей и подростков провоцируется прямым примером действия родителей (взрослых). В ряде случаев обстановка в семье внешне как будто «правильная». Однако за этим фасадом внешнего благополучия скрывается напряженность, неприязнь друг к другу, связанная с прошлыми обидами, особенностями характеров, неравенством социального положения и т. д. Родители вынужденно существуют вместе, терпят друг друга, и эта напряженность оборачивается холодностью, регламентированностью, жесткостью в отношениях с ребенком. Впоследствии он может «припомнить» им такое отношение, проявляя гиперагрессию.
Истоки патологической агрессии лежат и в стрессах раннего детства, Бывает, что агрессивность ребенка «запрограммирована» в его младенчестве, и спустя много лет окружающие не могут понять подростка, найти причину его непрекращающихся, болезненных поступков, Так, один подросток садистически издевался над своей матерью и бабкой. Его отдавали в летние лагеря, в церковные общины, сильно наказывали, но ничего не помогало. Семья подростка неполная, он рос без отца. При тщательном анализе выяснилось, что, когда ему было 2 года, мать приводила в дом мужчин н пьянствовала с ними; ребенок ползал вокруг нее, а она отталкивала его ногой. Эти обстоятельства пролили свет на садизм подростка.
Названные выше проявления агрессии могут быть устранены путем изменения семейной ситуации, подходов к ребенку при минимальном лекарственном вмешательстве.
На следующем, более глубоком уровне патологии находится агрессия, связанная преимущественное ewym/w/frtwAw факторами — аффективными нарушениями и патологическим кризисом личности. Аффективные расстройства могут возникать и в детском возрасте, и в период пубертата, особенно в связи с травмами головы, токсикозом беременности у матери, затяжными родами и т, д. Они проявляются в виде депрессий, страхов, тревоги, злобности. На их фоне агрессия приобретает дополнительный импульс, становится более разрушительной. Подростка трудно, порой невозможно остановить, он не полностью контролирует свои действия, будучи охвачен злобным аффектом. Для устранения этих расстройств требуется и психологический, и медикаментозный подход, т. е. применение седативных препаратов и антидепрессантов.
Кризис личности, приобретающий патологические формы, обусловлен сложными процессами в психике подростка. Это переходный,
18
Веды агрессивного поведения
«маргинальный» период становления личности, В этот период возможна деформация личностной структуры: подросток делается неузнаваем ы м г «чужи м» для родителей г совершает необья с ним ые посту п -ки, часто агрессивного плана.
Наконец, наиболее патологические факторы возникновения агрессии связаны с так называемыми я/уоДултпиекъмга
Это бред, галлюцинации, иллюзии, сумеречные расстройства сознания. Находясь под властью этих симптомов, человек не в состоянии управлять своими действиями, понимать их значение. Так, подросток 16 лет после ссоры с одноклассницей, в которую был влюблен, затаил на нее сильную обиду. С момента разрыва прошло полгода, однако обида и ненависть нарастали. Он никому об этом не говорил, но чувство злобы к ней усиливалось. Девушка переехала в другой район, но подросток ездил туда, следил за ней, обдумывая план мести.
Если продуктивные психопатологические симптомы содержат в себе агрессивный компонент, то подросток будет им полностью починяться, станет «одержимым». Он будет совершать агрессию под влиянием «голосов», которые приказывают ему кого-то ударить или совершить более тяжкие действия; он будет действовать в соответствии с содержанием сверхценных бредовых идей мести или производить хаотические разрушительные действия в состоянии сумеречного сознания. Понятно, что подобная агрессия потребует срочного вмешательства и лечения.
К сожалению, в обществе существует недооценка проблем, касающихся психического здоровья. Многие люди негативно относятся к психиатрам, предпочитая использовать другие, якобы ^альтернативные» способы влияния на душевную жизнь; воздействие секты, магии, целителей и пр. По мнению С. Н. Ениколопова (Ениколопов и др., 2002), оказанию реальной помощи мешают проявления правового и социального нигилизма у людей, которые в ней нуждаются. Они боятся оказаться в роли социальных аутсайдеров, недооценивают возможности квалифицированной психо лого-психиатрической помощи. Им кажется, что все пройдет, что лучше не вмешиваться в «естественный ход событий». Боязнь родителей лишний раз показать ребенка психиатру идет рука об руку с незнанием ими природы патологического агрессивного поведения детей и подростков, симптомов этого расстройства.
Мы считаем необходимым сосредоточиться на тех признаках агрессии, которые с наибольшей долей вероятностью свидетельствуют
19
Глава I
и наличии душевной патологии. Есть общие маркеры поведения, отражающие болезнь, психопатологию. Болезненное состояние, как правило, иовтеоряется, возникает регулярно в течение длительного времени. Так, повышенная возбудимость, раздражительность, протесты, оппозиция возникают постоянно — несколько раз в неделю или даже каждый день в течение ряда лет. Тяжелые болезненные признаки с элементами садизма могут возникать нечасто, но даже если они появились два-три раза, это уже тревожный сигнал. Он может свидетельствовать о болезни: например, стремление мучить, причинять боль, внешне немотивированный садизм по отношению к домашним животным.
В случае болезни от агрессивного ребенка или подростка невозможно добиться осознания того, что он ведет себя неправильно; у него нет критического отношения к своим действиям. К нему практически невозможно осуществить психологический подход, уговорить прекратить агрессию. Наблюдается резкое изменение характера, ребенок становится как бы «чужим»*. Как заведенный, продолжает грубить, лениться и пр.
Болезненное поведение трудно логически обосновать внешними факторами, внешне, на первый взгляд, оно необъяснимо. Он может грубить, несмотря на то, что родители, педагоги, сверстники не обижают его, терпимо к нему относятся. Поведение становится необъяснимо жестоким. Возникают расстройства настроения — мрачность, подавленность, нервозность, тревога, страхи, нарушается сон н аппетит. Зачастую эти симптомы являются первыми маркерами психической патологии. Наконец, явным признаком болезни являются психотические расстройства (иллюзии, галлюи^нации и т. д.).
Глава 2
Эмоциональные основы агрессии
Расстройства настроения имеют важное значение в процессе формирования агрессивного поведения. Эмоциональные симптомы отражают состояние психики, являются своего рода проекцией, «видимой частью айсберга*. внешним выражением глубинных психических процессе в, в том числе процессов зарождения и развития агрессивности. Параметры эмоций на протяжении онтогенетического' развития свидетельствуют о той или иной степени выраженности расстройств психики. причем как «видимой», так и «невидимой» ее части. Они свидетельствуют о степени свободы волн в агрессивном поступке.
2.1 Общая структура эмоциональной патологии
Понятие '«настроения» относится к длительному эмоциональному состоянию человека, которое может наблюдаться дни. недели, месяцы. Под «аффектом» понимается временное, наиболее концентрированное выражение настроения или мощный эмоциональный разряд с двигательным возбуждением и вегетативными' явлениями. Отражая те или иные стороны человеческого характера и его реакции на окружающий мир, эмоции тесно связаны с личностью.
Существует точка зрения, согласно которой депрессии следует рассматривать как непрерывный ряд от тяжелых форм до незначительных по силе эмоциональных проявлений, близких к обычным характерологическим реакциям. Однако положения современной классификации психических болезней подразумевают такой подход
Термины, помеченные знаком *, объясняются в «Словаре терминов».
21
/лава 2
к диагностике аффективных расстройств, при котором патологические признаки эмоций должны качественно отличаться от нормы. Этот подход правомерен, он позволяет избегать искажений в клинической оценке расстройств настроения. Но следует учитывать, что нарушения легкой степени, переходящие, по словам Э. Крепелина. «без резкой границы в область личностных изменений*-, трудно выявить при анализе субъективных жалоб и наблюдений за поведением больного. Это требует особой тщательности, как в оценке настоящего состояния. так и при анализе динамики эмоционально-личностных расстройств.
Депрессивные проявления охватывают широкий круг феноменов. Под эмоциональным компонентом депрессии понимается печальное настроение, потеря интересов, чувство безысходности, мысли о собственной виновности. В мыслительной сфере депрессия характеризуется замедлением ассоциативного процесса, трудностью концентрации внимания, чувством беспомощности и неспособностью к работе. Телесные симптомы включают расстройства сна, аппетита, снижение полового влечения, головные боли, боли в животе, расстройства пищеварения. Качественным отличием депрессивных нарушений настроения от характерологических реакций, свойственных здоровому человеку, является наличие так называемого «ядра депрессии* (К. Ясперс), которое образуют безмотивная глубокая печаль, «задержка* всех психических процессов, безрадостность, отсутствие побуждения к действию, трудности в принятии решений; больные чувствуют безразличие и безнадежность, из всего спектра окружающих их раздражителей они выискивают неблагоприятные, несчастливые события; современность кажется им мрачной, будущее — лишенным перспективы. Депрессивное настроение может быть представлено несколькими вариантами. Их группирование основывается на общепринятой точке зрения об у ни вере альной структуре психического компонента депрессии, который включает несколько известных типов (Нуллер, 1987; Тиганов, 1996; и др.).
Содержание эмоционального компонента сксш депрессии представлено безысходностью, подавленностью, грустью, ощущением собственной ненужности, мрачным взглядом на будущее, мыслями о нежелании жить. Характерны такие витальные признаки, как суточные колебания настроения, нарушения сна, чувство тяжести и сжатия в груди, снижение веса, потеря аппетита. Суицидальные поступки как проявление тяжелой степени меланхоличе
22
Эмоциональные основы агрессин
ской депрессии совершаются в состоянии безысходности, тягостного ощущения жизненного краха.
Для депрессии характерны жалобы на ус-
талость, безразличие, отказ от общения, желание «лечь и ни о чем не думать». Реакция личности на болезнь обратно пропорциональна глубине депрессии. При ее незначительной выраженности возникают переживания собственного бессилия, несостоятельности, ведущие к избеганию трудностей и напряженной работы. При тяжелой асте-но-адинамической депрессии из первый план выступает физическая слабость; больные целыми днями лежат в постели, им бывает трудно встать даже для приема пищи и отправления физиологических нужд. Они испытывают «неимоверную тяжесть в теле», «бессилие».
Депрессивные расстройства жреволсяо-фобическ^го типа включают страхи и собственно тревогу. Различные страхи (фобии) касаются боязни за собственную жизнь и жизнь близких людей; известны ипохондрические страхи — боязнь умереть от какой-либо болезни, «остановки сердца», «цирроза печени» и т. д.
Собственно тревожные проявления являются более глубокими и протяженными во времени, чем страхи. Они часто бывают беспредметными (гнетущее, тягостное опасение надвигающейся беды), но могут иметь и конкретную ситуационную окраску, связанную с событиями, содержащими угрозу стабильности существования, жизни и здоровью. При глубоких тревожно-фобических проявлениях эффективные переживания могут непосредственно определять поведение больных, которое начинает целиком подчиняться мотивам «защиты от угрозы», «избавления от объекта опасности».
Ядро дисфорической депрессии составляет тоскливое настроение, сопровождающееся раздражительностью, злобностью, гневливостью, агрессивностью. Свое состояние больные описывают как подавленность («нет вдохновения», «ничего не хочется делать», «опускаются руки») в сочетании с несдержанностью, взрывчатостью по малейшему поводу. Диапазон проявлений дисфорических расстройств включает как умеренно выраженные состояния с повышенной раздражительностью, попытками «сорвать зло» на окружающих, так и тяжелые расстройства с импульсивными поступками, разрушительными действиями, нарушением ориентировки.
Иногда раздражительность, разрушительные тенденции, свойственные дисфорическому состоянию, могут являться следствием депрессивного настроения, которое больные затрудняются описать, они
23
/лава 2
говорят о возникающем у них «внутреннем беспокойстве», «распирании в груди».
Отдельным типом депрессивных расстройств является так называемая маскированная депрессия. Этим термином, предложенным в 1973 г. Кильхолъц, обозначаются состояния, в которых собственно депрессивный аффект отодвинут на задний план, а ведущими в клинической картине являются жалобы сомато-вегетативного характера (различные боли, головокружение, потливость, чувство жара, колебания артериального давления и г д.) или отклонения в поведении. Вместе с тем при тщательном анализе таких состояний расстройства настроения в редуцированной форме все же удается выявить. Кроме этого, обнаруживается биологическая основа данной патологии в виде суточных колебаний сомато-вегетативных и поведенческих «масок».
Расстройства настроения маниакального типа характеризуются наличием аффективной триады со знаком повышения составляющих ее компонентов: приподнятого настроения, ускоренного темпа психической деятельности и увеличения двигательной активности. Происхождение этих расстройств рассматривается как эндогенное, т. е. связанное с внутренними изменениями гомеостаза организма, о чем свидетельствуют обнаруживающиеся при маниях витальные признаки: периодичность возникновения, усиление гиперактивности в вечернее время, специфические ощущения «распирания энергии», короткий сон. При умеренно выраженном расстройстве данного типа — гипомании имеют место приподнятое настроение, повышенная общительность, жажда деятельности. Возникают всевозможные авантюрные идеи, которыми больные способны «заражать» окружающих.
Одним из признаков гипомании является расторможенность влечен и й, что обус лов ли вает воз ник но вен не пс ихопатоподобного поведения (алкоголизация, сексуальная расторможенность, бродяжничество). Обращает на себя внимание ускоренная речь, фамильярность, суетливость, вэбудораженность, легковесность суждений таких больных.
В более тяжелых случаях — прн.млм^я!— отмечаются незаконченность фраз и быстрая смена тем беседы. Подъем настроения сопровождается «скачкой идей* н двигательным возбуждением. Поступки совершаются без учета реальной ситуации и общепринятых правил, возникает затруднение в целенаправленной деятельности, нарушаются социальные контакты, резко снижается способность к учебе и работе.
Весьма часто расстройства настроения маниакального типа содержат компоненты агрессивности, гневливости, сопровождаются
24
Эмоциональные основы агрессин
вспышками ярости, недовольства, озлобленности, В этих случаях речь идет о гяе&лдеой мании. Выраженным проявлением маниакального аффекта является экстсшаческдя мания, характеризующаяся особой приподнятостью настроения, необычным ощущением радости, счастья! часто при этом возникает чувство мистического проникновения *в сущность бытия».
Вопрос о происхождении расстройств настроения связан с подходом к диагностике различных психических болезней, ведущим признаком которых является эмоциональная патология. Из большого кол ичества к лассифи ка ни й депрессивны х состоя и и й, построен ных на различных подходах к механизму их возникновения для практического применения до настоящего времени наиболее предпочтительной является классификация Кильхольц (1971). Определяющее значение в ней имеют течение болезни, наличие значимых конфликтных ситуаций, история жизни, соматическое состояние (включая вегетативные' признаки), семейный и профессиональный статус. Эта классификация в сжатом виде выглядит следующим образом:
Психогенная депрессия. К ней относятся реактивный и невротический типы.
Реактивная депрессия. Она рассматривается в качестве ответа на внешние повреждения психического равновесия с симптомами страха, печали, резкой слабости. Среди психотравмирующих ситуаций можно назвать утрату (например, разлуку, смерть близкого человека), вынужденную миграцию, конфликты в семье, школе, на работе, Они непосредственно отражаются в содержании депрессивных мыслей. Наблюдается также прямая зависимость между силой «психического удара», величиной переживаний и временем их проявления; по мере отдаления от вызвавшей депрессию ситуации тяжесть депрессивных симптомов будет уменьшаться и со временем должно наступить выздоровление.
Необходимой предпосылкой для возникновения реактивной депрессии является соответствие ситуационных моментов структуре и особенностям личности больного, у которого развивается такая депрессия. Иными словами, ситуация подходит личности, как ключ замку. В период выраженных симптомов реактивной депрессии нередко возникают суицидальные попытки.
Невротическая депрессия. Этот вид депрессии отличается от реактивной тем, что лсихотравмирующая ситуация не является кратковременным и сильным «психическим ударом», а представляет собой
25
Глава 2
длительно существующий межличностный конфликт. Данный конфликт вызывает перенапряжение защитных нервно-психических механизмов, затрагивает глубинные личностные структуры, связанные с процессом формирования характера и всей истории жизни человека. У таких пациентов отмечаются снижение побуждений, расстройство сн а. затруднен н я в работе и учебе. Тяжелы х ти пическ их признаке в депрессии не обнаружи вается, характерно сочетание постоянного депрес сивного фона настроения н страха. Весьма частыми являются жалобы соматического и вегетативного характера (боль в животе, сердце, головные боли, головокружение, сердцебиение и т. д.).
Эндогенная депрессия. Этим термином принято обозначать депрессию, которая в своем возникновении и развитии подчиняется внутренним патогенетическим механизмам. Она возникает неожиданно, спонтанно, а ее течение обусловлено болезненными процессами патофизиологического и биохимического характера. Однако клинический опыт показывает, что нет полной изолированности эндогенных депрессий от средовых факторов. Последние играют отчетливую провоцирующую роль примерно в 50% случаев эндогенных депрессий. Факторы среды влияют и на содержанке депрессивных мыслей. Ключевым для феномена эндогенности является положение К. Ясперса о том, что выраженность депрессивных признаков в случае их эндогенного возникновения несоразмерна с величиной их сопутствующего возникновения в случае внещнего влияния.
Новый пересмотр классификации психических заболеваний (МКБ-10) отражает общую тенденцию, состоящую в отходе от жестких н озол огическ и х пози цн Й « крепе ли но веко го » этап а развити я п е и-хиатрнн. Приведенная выше систематика депрессивных расстройств, основанная на различии их происхождения, важна для понимания механизмов развития этого вида психических нарушений. Вместе с тем такое этиологическое разграничение депрессий не всегда возможно. Это обстоятельство затрудняет диагностику, выполнение задач психиатрической экспертизы, а также осложняет унификацию результатов научных исследований.
Указанные проблемы находятся в центре внимания психиатров в течение последних десятилетий, они отмечают «инфляцию» термина «депрессия», определяющего лишь «расплывчатые представления*. Попытки построения нозологических концепций применительно к аффективным расстройствам еще более усиливают эту неопределенность. Так, по мнению Г Холе, если кто-то хочет познать депрессию, он дол
26
Эмоцможитьные основы агрессин
жен уметь на основе комбинированной информации, включающей психические, психомоторные и сомати-вегетативные симптомы, описать признаки депрессивного синдрома. Таким образом, подчеркивается, что адекватно описать депрессию возможно, лишь рассматривая ее как самодостаточный признак, а не как показатель той или иной психической болезни.
22. Возрастная характеристика эмоциональных нарушений у подростков
Период подросткового кризиса придает аффективным расстройствам особую окраску Мы уже говорили о том, что различные патологические с и и птом ы в это м пер иоде имеют с пецифи ческую ди нами ку, связанную с ускорением н искажением протекания психических процессов, Аффективные нарушения также могут иметь атипичные черты в виде слабой выраженности, «незаметности*, стертости симптомов. Вместо подавленного настроения и жалоб на «тоску* возникают со-мато-неврологические симптомы (головокружения, боли в сердце и других частях тела) и отклонения в поведении. Важно также учитывать особенности «подростковой лексики», поскольку диагноз депрессивного состояния устанавливается в решающей степени благодаря детальной и целенаправленной беседе. В связи с этим необходимо обращать внимание на то, что в структуре эмоций подростка большой удельный вес имеют ситуационно-личностные моменты, отражающие его индивидуальные особенности, процесс формирования своего Я, взаимоотношений с окружающим миром. Понятно, что специфика подростковых эмоций затрудняет их распознавание. Между тем своевременная диагностика этой патологии может иметь существенную профилактическую ценность.
Ретроспективный анализ эмоциональных расстройств у подростков обнаруживает ряд их особенностей. На ранних этапах, в детстве, возникновение аффективных симптомов в большинстве случаев внешне связано с неблагоприятной ситуацией; сменой жизненного уклада, конфликтом с близкими родственниками, разлукой с ними и т. д. В последующем они приобретают отчетливо эндогенные свойства. Но даже
27
Глава 2
на первом этапе, в период ситуационной обусловленности, можно констатировать их эндогенно-фазную природу: степень нанесенной обиды, ситуация разлуки оказываются несоизмеримо меньшими по сравнению с глубиной и длительностью депрессии.
Обнаруживают свои особенности и отдельные клинические типы аффективных нарушений. Подростки с тоскливо-адинамической депрессией в детстве отличаются робостью, малообщительностью, сильно привязаны к матери, сторонятся шумных и подвижных игр. Б ситуации депрессивного реагирования проявляются эндогенные черты; длительные, в течение недель и месяцев реакции на обиду сопровождаются телесными и вегетативными расстройствами в виде кожного зуда, «чувства жара», функциональных расстройств желудочно-кишечного тракта. Злобность, как правило, сочетается с ощущением безысходности, подавленности, грусти. Характерным признаком этого типа депрессий уже в период подросткового кризиса являются затруднения в учебе, снижение способности к усвоению материала, обозначаемые как «депрессивная псевдодебильность». На уроках эти подростки часто отвлекаются, «уходят в себя». Типичным проявлением тоскливо-меланхолической депрессии являются суицидальные мысли и поступки, возникающие в состоянии безысходности, тягостного ощущения неудовлетворенности жизнью.
Ведущим звеном астено-адинамической депрессии является описанный Глятцель (1972) синдром «астенической юношеской несостоятельности», характеризующийся неожиданно наступающей неспособностью к учебе, падением активности. Эти симптомы, появляющиеся исподволь, Д.С. ОзерецковскиЙ (1981) объединил термином «школьная несостоятельность». Даже после того, как ас-те но-ади нам и чески е депрессии становятся выраженными, найти им какие-либо психологические объяснения весьма затруднительно, так как предъявляемые подростком жалобы и испытываемые им ощущения не содержат, как это часто бывает при тоскливо-меланхолической депрессии, реактивного компонента. «Не хочется ничего делать», «Все безразлично» — таковы типичные высказывания подростков в астен о-ад и нами чес ком состоянии.
'февож ио-фобический спектр аффективных расстройств включает, прежде всего, различные страхи (фобии), фабула которых отражает влияние окружающей ребенка или подростка действительности, содержание прочитанных книг и т. д. Типичными являются страхи за жизнь матери, за собственное здоровье, боязнь заразиться. Тревож
28
Эмоцможитьяые основы агрессин
ные проявлен и я, более глубокие и протяженные во времени, чем страхи, часто имеют, как и тоскливо-меланхолическая депрессия, связь с проблемами взаимоотношений в семье, группе сверстников.
Важным признаком, указывающим на глубину тревоги, является выраженность личностной реакции на болезнь. При умеренной тревоге у подростков сохраняется психологически понятная связь с ситуацией, тревожные опасения сопровождаются комплексом личностных переживаний и рефлексией; они стремятся к сосредоточению внимания на своих поступках, анализируют совершенные ими ошибки, стараются вспомнить, когда проявили несдержанность и грубость, за которые их «ждет наказание»-.
При глубокой степени тревоги этот личностный компонент, отражающий реакцию на изменение психического состояния, практически отсутствует. Аффект тревоги, захватывающий глубинные сферы психики, непосредственно определяет поведение больных. Иногда чувство тревоги, лежащее в основе глубокой патологии аффективной сферы, не осознается больными, которые не могут понять своего состояния и жалуются на «необъяснимое внутреннее беспокойством, гнетущее, тягостное настроение с предчувствием надвигающейся беды.
Основные компоненты, составляющие ядро так называемого дисфорического синдрома, — тоскливое настроение в сочетании с раздражительностью, злобностью, неприязнью (Юсевич); у подростков на первый план выступает гневливость, несдержанность, оппозиционность, склонность к разрушительным действиям. По утрам они испытывают слабость, вялость, безразличие. На этом фоне возникает злость, раздражительность, «все становится противными Свое состоя и и е о н и оп и сывают как п о давл е н ность, го ворят, что у и и х « нет вдохновения», «опускаются руки», что им «ничего не хочется делатьм. Это сочетается с несдержанностью, взрывчатостью по малейшему, чаще всего случайному поводу. Раздражительность, разрушительные тенденции, свойственные дисфорическому состоянию, могут являться следствием подавленности, которую подростки затрудняются описать. Они жалуются на возникающее у них «непонятное желанием, «внутреннее беспокойство», «распирание в груди» и т. д.
Расстройства настроения маниакального ряда у подростков особенно тесно связаны с психопатоподобными проявлениями. Внезапно изменившееся доведение, прогулы уроков, неожиданная для близких страсть к перемене мест и посещениям «тусовок», изменение
29
Глава 2
прически и др, поначалу могут произвести впечатление обычного подросткового поведения. К этим проявлениям присоединяется употребление алкоголя, наркотиков и токсических веществ, беспорядочные половые связи. Об эндогенно-аффективной основе таких состояний свидетельствует их длительность и периодичность, наличие витальности (короткий сон, суточные колебания активности) и ускорение течения мыслей.
Маниакальные (гипоманиакальные) расстройства в связи с рас-торможенностью влечений приобретают черты гебоидности, что, по мнению Н, М. Иовчук (1992), является характерным свойством патологически повышенного настроения у подростков. При данном типе аффективных нарушений провоцирующие внешние воздействия могут быть связаны как с различными ситуациями, складывающимися во взаимоотношениях со сверстниками, родителями, школьными учителями, так и с факторами, действующими на больного опосредованно. Настроение может повышаться, например, от созерцания картин природы, вызывающих чувство радости и подъем жизненных сил. В других случаях подъем настроения происходит без всяких видимых внешних влияний. Подросток вдруг начинает проявлять гиперактивность, повышенную сексуальность, делинквентность'.
При беседе с такими больными обращает на себя внимание ускоренная речь, суетливость, взбудоражен ность, легковесность суждений, фамильярность, в более тяжелых случаях — отрывочность фраз, быстрая смена тем разговора, совершение поступков без учета реальной ситуации; у них наблюдается резкое снижение способности к учебе и работе.
23. Динамика эмоций и характер агрессии
Формирование н развитие агрессивности тесно связаны с динамикой аффективных симптомов. Наблюдая аффективную патологию, мы можем прогнозировать развитие агрессивных тенденций. Симптом ы депресс и и могут поя вл яться задол го до м ан ифести рования признаков патологической жестокости. Различные типы эмоций сопровождают этапы зарождения, последующего развития и кульминации
30
Эмоцможитьяые основы агрессин
агрессии. Это своего рода сигналы, говорящие о глубине поражения, направленности патологической агрессии и перспективе ее воплощения в криминальном акте,
В детстве появляются страхи и кратковременные депрессивные эпизоды, У подростков с тяжелыми формами агрессии (сверхценно-бредовой и импульсивной) с детства отмечаются страхи, носящие беспредметный либо бредовой характер. Такие страхи возникают внезапно, без причины. Характерен немотивированный страх темноты. Появляется ощущение «угрозы», страх смерти. Могут возникать иллюзии, рудиментарные галлюцинации; так, подросток, проявляющий садистскую агрессию к родителям и бабушке (угрожал их «зарезать», «запрещал» матери дышать и т. д.)г в более раннем возрасте испытывал страх темноты, стоявший в комнате стул принимал за «маньяка».
У подростков с менее тяжелой формой агрессин (ситуационной, конфликтной) в детстве обнаруживаются страхи темноты, обычно связанные с просмотром страшных фильмов, играми-«ужастиками», каким-либо испугом. Эти страхи психологически понятны, кратко -временны; ребенка можно успокоить беседой; отсутствуют галлюцинации и иллюзии.
Страхи в детском возрасте проявляются отдельно от агрессии, не определяют ее характер. Они лишь свидетельствуют об общем неблагополучии в эмоционально-волевой сфере.
В препубертатном (10—12 лет) и в начале подросткового периода появляются депрессивные эпизоды. Вначале они носят кратковременный характер. По структуре они бывают меланхолическими (тоскливость, подавленность), астено-апатическими (слабость, безразличие) или тревожными. Меланхолия проявляется как ощущение «скуки», мрачность, «тяжесть на сердце». При астено-апатической депрессии возникает чувство внезапной слабости, «бессилия», отсутствует желание что-либо делать.
Тревожные эпизоды характеризуются чувством беспокойства, напряженностью, могут возникать рудиментарные «идеи отношения», беспричинное чувство угрозы со стороны какого-либо конкретного человека (родственника, сверстника). Такие депрессивные эпизоды можно назвать глубокими, тяжелыми; они характерны для подростково импульсивно-садистской и сверхценной агрессией,
В случаях ситуационно-конфликтной агрессии фиксируются депрессивные эпизоды легкой степени: снижение настроения, пес си
31
Глава 2
м нзм, легкая л сдавлен ность без сильно й слабости ,« идеи отношен ия*, подсз рительности.
На данном этапе отмечается более заметная связь аффекта и агрессии. На фоне тоскливо-меланхолических и апатических депрессий происходит формирование того или иного вида агрессивного поведения; сверхценного (жажда разоблачительства, мести), импульсивного (внезапные жестокие действия), ситуационного (постоянная раздражительность, конфликты). Наблюдается синхронность между депрессивными эпизодами и проявлениями агрессии. Например, у 17-летнего юноши чередовались периоды «хорошего*, «нормального* и агрессивного поведения. И тот, и другой периоды длились по три дня: как только ухудшалось настроение, «все надоедало*, появлялись тоска и суицидальные мысли, он начинал ломать мебель, бил мать, при этом «не мог остановиться*; когда настроение приходило в норму, он становился спокойным, просил прощения. Достаточно характерны высказывания подростков о том, что депрессия «подталкивает» их к проявлению агрессии.
Изменение настроения может появляться синхронно с агрессией, как это имело место в вышеприведенном примере. Оно может предшествовать усилению агрессии, возникая за несколько дней до нее. Могут быть также варианты, когда депрессия обнаруживается после манифестации агрессии, но в любом случае наблюдается их тесная взаимосвязь.
Узловой момент, от которого зависит дальнейшая направленность агрессивных импульсов, наступает вместе с возникновением тревожного аффекта. В особенности это характерно для тяжелых видов агрессии (сверхценной и импульсивной). Если аффект тревоги значительно выражен и длителен, то агрессивная направленность приобретает предметно-ориентированный характер. Возникают сверхценно-бредовые идеи притязания на близкие отношения с конкретной личностью, идеи разоблачительства, мести, позывы к импульсивно-садистким актам и т. д. Данный вид аффекта усиливает именно предметно-конкретную направленность агрессивных импульсов, появление и укрепление в них садистских комплексов, а также усиление стремления к реализации агрессивных тенденций.
Нередко возникает также дисфорический (злобный) компонент. Сочетание этих аффектов — гневливости, злобности и тревоги — является постоянным признаком эмоциональных нарушений в слу-
32
Эмоцможитьяые основы агрессин
чаях сверхценных н импульсивно-садистских агрессивных действий подростков.
Болезненное нарастание тревожного (тревожно-злобного, тревожно-дисфорического) аффекта приводит к разрастанию агрессивных переживаний, превращению их в «руководство к действию». Тревожный аффект способствует пробуждению скрытой жестокости. Тревога — стрессовый катализатор агрессивности — появляется 4на финишной прямой», подталкивая к совершению агрессивного акта, к кульминации насилия, разрушительных импульсов сверхценного или импульсивно-садистского типов. Такая кульминация сопровождается выраженным аффектом маниакального и дисфорического характера (рисунок 1).
В формировании тенденций к «привычной»- агрессии важное значение имеют эмоциональные симптомы маниакального полюса ( подъем н астрое н и я, н е моти в и ро ванн ая веселость г укорочен н ы Й со н, «жажда деятельности» и т. д.). Причем, в отличие от агрессивных проявлений других типов, эти расстройства отмечаются длительное время (месяцы и даже годы). На протяжении этих длительных фаз отчетливо выявляются признаки патологии в сфере влечений в виде ал ко гол иэац и и, токе и ком ан и и, иэдевател ьства над други ми людьми, сексуальных извращений и т, д. Другим важным проявлением патологии душевной деятельности у таких подростков является эмоциональная тупость, отсутствие душевного резонанса.
Агрессивные фантазии Агрессивные
Пушенный интерес «врнцдаиые идеи к насилию Садистские влечений
Агрессивно-радошитаяшыв действий
Формцхювнне
Структурирование Агрессивное преступление
Рис. 1
Динамика взаимодействия аффекта и агрессии
33
Глава 2
Агрессия в подростковой группе чаще всего возникает ситуационно. Выше говорилось о том, что данный тип жестокости в значительной степени связан с активизацией в момент острого личностного кризиса мощных психических энергий, находящихся вне поля сознания. Эмоции представлены в этом варианте преобладанием дисфорического аффекта: злобностью, раздражительностью. Агрессивные идеи конкретны с самого момента своего ситуационного возникновения и сразу направлены на определенного человека. На фоне дисфорических колебаний настроения происходит мощное усиление агрессивности. На этот процесс оказывает влияние психическая энергия подростковой группы.
Глава 3
Кризис личности
Наряду с аффективными расстройствами, агрессивному поведению сопутствует личностный кризис. Это понятие входит в широкий спектр расстройств личности, или «психопатий». В трудах многих исследователей, посвященных патологии личности, подчеркивается важность динамического подхода к этой проблеме. Психопаты, по мнению Г. Е. Сухаревой (Сухарева, 1959),— это «аномальные, патологические личности с резкой дисгармонией развития эмоционально-волевой сферы, находящиеся на грани между психической болезнью и здоровьем*, В формировании всякой личности, подчеркивала она, не только здоровой, но и патологической, ведущая роль принадлежит закономерностям общественно-исторического порядка. В этом определении есть две важные позиции; динамизм личностных изменений «между здоровьем и болезнью», а также их связь с окружающей социальной средой.
Теории происхождения психопатий в основном отличались друг от друга степенью предпочтения, которое отдавалось одному из двух факторов: биологическому либо социальному. Так, Э. Креч мер (1971) придавал решающее значение конституциональному (врожденному) фактору, что, естественно, сужало рамки возможного терапевтического и профилактического вмешательства. Позднее, начиная с 30-х годов XX в„ в противоположность взглядам Кречмераи его последователей, стала формироваться иная точка зрения, согласно которой решающая роль в происхождении психопатий принадлежит влиянию среды (Тра-мер, Симеон, Осипова и др.). Такая исходная позиция в вопросе этнологии психопатий приводила к их гипердиагностике, поскольку к ним относили поведенческие реакции, вызванные влиянием внешней обстановки, внешнего воздействия, среды.
Клиническая практика показывает несостоятельность опоры только на биологическую составляющую патологических влияний в формировании личностных расстройств. Социальная составляющая сама по себе также не является решающим патологическим фактором. Теоретические построения в рамках дихотомии «биологического»
35
Глава 3
и «социального» взаимодействия не могут полностью объяснить происхождение всего спектра личностных девиаций и их аффективных особенностей.
Наблюдения за подростками, совершившими криминальную агрессию, показывают, что отчетливая и стойкая форма личностных изменений встречается редко, В большинстве случаев речь идет о цепочке реакций возбудимости. К тому же эти реакции могут быть объяснены столь часто выявляемыми у этих больных органическими изменениями головного мозга, вызванными черепно-мозговыми травмами или патологией внутриутробного развития.
А. А. Портнов считает, что группировки психопатий, включающие множество типов (шизоидная, тревожная, ананкастическая н пр,) не отражают клинической реальности. На самом деле существуют три основные формы — возбудимая, истерическая и тормозимая. Исследование, проведенное А. А. Портновым, М. М. Ракитиным, С. А. Овсянниковым (Портнов и др., 1987) показало, что те больные, которым в подростковом возрасте ставились диагнозы психопатий, впоследствии оказывались шизофрениками или органиками, что, безусловно, свидетельствует о зыбкости и клинической размытости понятия «психопатиям.
Диагностика психопатических типов основывается на литературно-художественных параллелях. Учитывая разнообразную природу личностных реакций, у подростков легко можно выявить искомые типические признаки. Они могут быть усилены или проявляться в меньшей степени, но в целом эти особенности не являются стойкой патологической структурой.
Э. Крепелин подчеркивал, что основная группа психопатий имеет в своей основе задержку развития на детской стадии — так называемый инфантилизм. Помимо задержки, существуют различные «искажения» развития, такие, как сочетание незрелости одних сфер и ускоренного развития других. Этот эволюционный аспект подчеркивает значение онтогенетического механизма в процессе становления психопатий как «аномалий онтогенеза нервней системы» (Сухарева, 1959). Другим важным моментом в теории психопатий является возрастная трактовка личностной патологии, указание на крайнюю редкость очерченных форм психопатии в детском и подростковом возрасте, когда говорить можно только о «препсихопатических состояниях». Г. Е. Сухарева подчеркивала, что к диагностике психопатий в детском возрасте следует подходить с большой осторожностью и ответственностью.
36
Кризис личности
Необходимо отметить, что такие «психопатические^ проявления, как повышенная возбудимость, двигательная расторможен и ость или, напротив, повышенная утомляемость, астенизированность, падение работоспособности, снижение обучаемости, безусловно, являются объективными клиническими феноменами. Но они могут быть связаны с травмами головы, мозговыми инфекциями и интоксикациями, хотя и здесь, по данным Г. Рем шмидт (Ремшмидт, 1994), также не установлено строгой корреляции.
Каковы же на сегодняшний день основные тенденции в изучении расстройств личности и патологии поведения? Представляется целесообразным уйти от отвлеченных теоретических схем при классификации «психопатийь, Необходимо искать конкретные факторы, которые оказывают прямое воздействие на возникновение и трансформацию поведенческих расстройств. Надо учитывать, что расстройства личности больше различаются по степени, нежели по типу дисфункции, наличию или отсутствию конкретных характеристик (Костелло, Видигер).
Главной проблемой при анализе личностной патологии, безусловно, является вопрос о степени отклонения поведения от социальных норм и влияние на это отклонение нарушений психики. А. К. Ануфриев (Ануфриев, 1973), говоря о нарушении поведения и интерлер-сонэльных отношений у подростков, придает решающее значение в генезе этих расстройств деперсонализации и дистимии. Причем эти два расстройства, как видно из их описания автором, тесно между собой связаны.
Субъективно тягостное ощущение внутреннего разлада, изменен-ности собственного Я, своей идентичности составляет ядро деяерсо-miwaijiw. Указанные симптомы, как правило, сочетаются с признаками дистимии — чувством дискомфорта, снижением аффективного настроя по отношению к окружающему, трудностью сосредоточения внимания, рефлексией. Углубление деперсонализации сопровождается усилением аффективных изменений в рамках дистимии. В целом же и деперсонализация, и дистимия лежат в основе нарушений поведения. На эти нарушения наслаивается вся остальная симптоматика, Установки, мотивы и ориентации, вытекающие из измененного чувства самосознания и эмоционального фона, обусловливают нарушение поведения и деятельности личности.
Деперсонализация является ключевым феноменом кризиса личности, Она охватывает широкий круг расстройств — от ослабления
37
Глава 3
образного компонента восприятия окружающего, потери сопереживания к нему до случаев бредового раздвоения личности. Разные авторы относят к деперсонализации как глубоко патологические явления с феноменами полного отчуждения собственной воли, мыслей и чувств, так и проявления десоциализации с нарушением «правового чувства*, способности различать добро и зло, справедливость и подлость и т. д.
Применительно к понятию кризиса личности деперсонализация выступает, прежде всего, как экзистенциально-феноменологический признак. Процесс открытия своего Я, склонность к самонаблюдению, несоответствие между преувеличенной самооценкой и оценкой окру-жающими ведут к противоречивым пубертатным конфликтам; от отрицания авторитетов до стремления к зависимости от них. Как считает В. Майер (1959), противоречие между претензиями к жизни и реальностью могут привести к сознательному отделению от общества и одиночеству подростка.
Именно чувство разделенности собственного Я в экзистенциально-феноменологическом смысле, т. е. ощущение потерянности в мире, отсутствие чувства собственной реальности, «самости» является ключевым звеном нарушений самооценки, эмоций и поведения в рамках так называемого состояния «онтологической* незащищенности». Это состояние, полагает Р Лейнг (1965), характеризуется тем, что личность теряет способность осознания себя как реальной и завершенной данности. Наоборот, онтологически защищенная личность, несмотря на то, что у нее обостря ются естествен н ые конфл и кты, сом нения и противоречия, ощущает себя целостной и связанной с миром.
Для иллюстрации онтологически незащищенной личности Р. Лейнг приводит примеры описания характеров в романах Ф, Кафки, где жестокая иррациональность условий человеческой жизни усиливается изменениями личности героев, С них содрано все, что составляет человека, оставлена лишь абстрактная принадлежность к человечеству.
В состоянии онтологической незащищенности человек ощущает себя нереальным, слабо отграниченным от окружающего мира, сомневающимся в своей идентичности и автономности. Он лишен чувства последовательности и связанности своих действий. Это приводит к тому, что индивидуум вместо стремления к удовлетворению подчиняется стремлению сохранить себя, а обстоятельства жизни воспринимаются им как угрожающие существованию. Неуверенность в ста
38
Кризис личности
бильности своего внутреннего мира, обеспокоенность тем, что этот мир может быть утерян, составляют основу постоянного стресса.
Таким образом, деперсонализация, рассматриваемая с позиции кризиса идентификации личности, является стержневым понятием, отражающим экзистенциально-феноменологический аспект душевных расстройств. Ряд известных психологов и психиатров вплотную подступают к анализу психической патологии с учетом именно этого, экзистенциально-феноменологического звена (Юнг, Фромм, Ме-негетти и др.). Такой подход предполагает рассмотрение психических явлений изнутри самой личности, в свете переживания ею своей идентичности. Он предусматривает также признание того факта, что индивид находится в процессе постоянного развития и что это развитие проходит стадии кризисов.
Говоря о деперсонализации, «самости», экзистенциально-фено-меноло гич ес ко й осно ве л и ч н ости, следует указать, что эти п ро извод-ные психической деятельности отражают преимущественно сознательный уровень внутреннего мира человека. «Поле сознания», по ₽. Ассаджоли (Ассаджоли, 1997), охватывает непосредственно осознаваемую часть личности - доступные нашей оценке ощущения, мысли, чувства, желания и влечения. Это поле сознания окружено «низшим* (примитивные побуждения, телесные функции, страхи, пято логические желания), «средним» (опыт повседневной деятельности, его усвоение) и «высшим» бессознательным (художественная и научная интуиция, гуманные и героические порывы, альтруизм). Существует также коллективное бессознательное, которое проникает в нас, как окружающая среда сквозь клеточную мембрану. «Коллективное бессознательное», названное так К. Юнгом, является для людей своего рода психической средой. Р. Ассаджоли считает, что между нами и другими людьми, а также между нами н окружающей средой протекают процессы психического осмоса.
Природе человека свойственны внутренние конфликты, и представления о том, что личность изначально являет собой гармонично функционирующую целостность, весьма спорны. В мыслях и действиях людей присутствуют разные, часто противоположные тенденции, которые составляют основу многочисленных конфликтов. Конфликты происходят, в частности тогда, когда в силу закономерностей развития пробуждение новых влечений входит в противоречие со старыми, привычными стереотипами психической жизни. Внутренние конфликты являются неотъемлемой частью человеческого стремления
39
/лава 3
к росту и самоутверждению. Развитие индивидуума и особенности личностных проявлений представляются глубоко связанными между собой процессами, в которых, помимо «осязаемых» конфликтов, возникающих в поле сознания, существуют и «иррациональные» конфликты, находящиеся в области глубинных зон внутреннего психического мира: разных уровней бессознательного, высшей самости н т. д.
Необдуманные, нелогичные, поражающие своей жестокостью, выходящие за пределы общепринятых норм поступки людей представляют собой результат действия психических энергий, многие из которых в настоящее время недоступны физическому анализу. К этому ряду относятся, в частности, гомон интеллектуальная (Рыбальский, 1993) и трансперсональная (Гроф, 1993) энергия.
Таким образом, достижения теории личностной патологии на современном этапе состоят в признании решающей роли кризиса развития с неизбежно присущими ему внутренними конфликтами и обострением эмоциональной нестабильности. Оно учитывает также наличие нескольких уровней психической энергии и ее непознанных видов. Такой взгляд на проблему поведенческих расстройств подчеркивает тесную связь кризисных процессов личности и сопутствующих нм патологических изменений — расстройств настроения, деперсонализации.
Понятно, что грубые расстройства, длящиеся годами и десятилетиями, «застывшие» патологические личностные феномены, например, «органическая возбудимость», патологическая замкнутость, обусловленные внешними повреждениями головного мозга, черепномозговыми травмами, текущими психическими заболеваниями с дефектом, не входят в круг рассматриваемых явлений.
Изучение личностного кризиса, основанное на многофакторном подходе и учете разных видов и уровней психической деятельности, является необходимым звеном в осмыслении феномена патологической агрессии.
Глава 4
Как распознать патологическую агрессию
4.1. Что пишут газеты об агрессии подростков
Американский журнал «Тайм» в статье «Почему дети убивают детей? » (см.: За рубежом. 1998. № 15) обращается к «жуткому событию», произошедшему в городке Джонсборо, штат Арканзас. Речь идет о следующем: 24 марта 1998 г. двое жителей Джонсборо, 13-летний Митчелл и 11 -лети и Й Эн др ю, хл адно кро в но расстрел ял и из п истолета в ыхо ди в-ших из здания школы детей. Четверо из них, а также сопровождавшая их учительница погибли. Убийцы стреляли в верхнюю часть тел своих жертв как наиболее уязвимую. Очевидцы трагедии пережили глубокий шок. В самом деле, как соединить в сознании простых обывателей масштаб содеянной жестокости и то обстоятельство, что убийцами были дети, причем «нормальные» дети — посещавшие школу, жившие рядом со всеми другими жителями городка?
Наряду с жуткими подробностями, касающимися деталей самого преступлен ня. в статье сообщаются сведения о личности преступников. Дедушка 13-летнего убийцы вспоминает, что его внук никогда не был обделен вниманием и заботой близких. У него также никогда не обнаруживалось интереса к насилию и жестокости. О подростке Митчелле известно, что за год до преступления стал верующим и, по словам знавшего его священника баптистской церкви, «воспринимал Иисуса Христа как своего спасителя». Он был примерным членом прихода и восхищал многих взрослых «манерами образцового мальчика из церковного хора». Однако в период, предшествовавший преступлению, с ним стали происходить странные перемены: он, со слов его двоюродного брата, «покатился под гору», начал постоянно спорить, драться, хотел стать членом банды; одевался в красное, чтобы его считали членом банды «Кровь». После того, как одна из школьниц отказала Митчеллу во взаимности,
41
Глава 4
ин отреагировал на эти стремлением уйти но жизни, показывал своему приятелю веревку и пистолет, которыми он собирался воспользоваться.
Интересна реакция на случившееся жителей городка. «Это хладнокровные, порочные дети» — говорит отец раненой преступниками девочки. Другие склонны видеть в трагедии происки Сатаны. Один из жителей так выразил свое отношение к трагедии: «Мне наплевать, сколько им лет. Если ты кого-то убил, ты должен умереть. Библия гласит: око за око, зуб за зуб». Однако многие, видя в произошедшем печальном событии «промысел божий», высказываются по-другому: «Излечение не может наступить, пока мы не простим». Эти слова, принадлежащие местному священнику, свидетельствуют о том, что в поступках убийц — Митчелла и Эндрю — ему открылись некие подробности, приведшие его к мысли о болезненном характере их поведения. Ведь если бы речь шла о заведомо корыстном или явно хулиганском поступке, вряд ли можно было бы всерьез говорить об излечении и прощении. Приведенное высказывание, скорее всего, отражает стихийное понимание того, что действия Митчелла и Эндрю не были полностью подконтрольны их собственной воле и не являлись результатом «плохого воспитания».
Вспоминая события периода детства Митчелла, его дед никак не мог ответить на вопрос, что толкнуло мальчика на это ужасное преступление, как могла случиться эта трагедия: «Я пытался додуматься до этого, но мне не приходит в голову никакое объяснение». У Митчелла не было каких-либо явно отрицательных черт характера. Наоборот, мальчик за год до преступления искренне обратился к Богу н стал пылким верующим; уже после преступления в тюрьме он жадно читал Библию.
Свидетелей трагедии охватил шок. Многие из иих испытывали естественное чувство ненависти к убийцам. Но были люди, у которых шок от случившегося вызвал другие чувства. Обратимся вновь к словам городского священника, который сказал, что «излечение» не сможет наступить без прощения. Однако для того, чтобы излечение было эффективным, первым шагом на этом пути должно стать понимание движущих сил болезни, патологического механизма жестоких действий. Поскольку в действиях подростков не было примитив но го и грубого хулиганства, отсутствовал какой-либо корыстный мотив, эти действия, вероятно, представляют собой результат патологического процесса в детской и подростковой психике.
42
Как распознать патологическую агрессию
Остановимся на других сообщениях, которые подтверждают сложность проблемы детской агрессии. По мнению корреспондентов, их репортажи фиксируют неординарные события. Но на самом деле описываются случаи, которые можно отнести к повторяющимся «агрессивным сюжетам». И это только неспециалистам кажется, что произошло нечто из ряда вон выходящее. Обычно в таких сообщениях, в газетных заметках нз раза в раз повторяется, что работники милиции «испытали шок». Говорится о том, что люди, проработавшие в органах длительное время, были обескуражены жестокостью подростков.
Сказанное иллюстрирует следующий пример. Учащаяся ПТУ, 17 лет, росла в полной, внешне благополучной семье. Она ни в чем не испытывала нужду. Окончила школу, поступила в ПТУ. Не состояла на учете в психиатрическом диспансере, никаких явных отклонений в ее поведении (наркотики, драки и пр.) замечено не было. Долгое время девушка ходила в гости к маленькой девочке, 7-летней школьной подруге своей младшей сестры. Однажды вечером она. как обычно, зашла к ней в гости. Родителей девочки в этот момент дома не было. Девушка предложила своей маленькой знакомой «поиграть в компьютер». Когда та села за компьютерный столик, девушка подошла к ней сзади и нанесла ей сильный удар по голове тяжелой кружкой. Потом начала душить ее шарфом, а после этого перерезала ей горло кухонным ножом. Взяв из комода около 60 тысяч рублей, а также прихватив орудия убийства, преступница покинула квартиру. На улице она выбросила в мусорный контейнер нож, шарф и кружку. Испугавшись, она решила избавиться и от денег и также выбросила их. В период следствия она вначале отрицала свою вину, но потом, под давлением доказательств, во всем созналась. Стала плакать и высказывать сожаление о случившемся. При этом, как отмечают следователи, девушка выглядела хладнокровной и расчетливой, искреннего раскаяния не было. Мать преступницы не в силах объяснить поведение своей дочери. А объяснение самой девушкой этого поступка тем, что ей нужны были деньги на празднование дня рождения, убедительно только с формальной точки зрения, но никак не проясняет сути ее поступка. Как уже отмечалось, семья девушки не бедствовала, и, думается, нужная сумма у родителей всегда бы нашлась.
Преступление это выглядит настолько жестоким, внезапным и безжалостным, что никак не вяжется с любыми возможными мотивами. Ради денег внезапно убить знакомую маленькую, беспомощную
43
Глава 4
девочку, подружку сестры, соседку?! Напомним еще раз, что преступница ранее не состояла на психиатрическом учете, никаких психозов у нее не было. Подтверждением того, что у девушки нет серьезных психических расстройств, можно считать результаты судебно-психиатрической экспертизы: она признана полностью вменяемой. Психозы, в частности, шизофрения, могли бы объяснить ее поступок, но таковых обнаружено не было. Ее поведение так и осталось для всех «загадкой »,
Какое воспитательное воздействие могло бы предотвратить агрессию? Прежде чем выбирать методы, необходимо решить вопрос о причинах происшедшего. Но даже следователи были шокированы, родители терялись в догадках... Преступление было совершено так внезапно и столь жестоко, что выстраивание некой психотерапевтической стратегии вряд ли могло бы принести пользу. Данный пример демонстрирует «нелинейность» поведения подростка, отсутствие четкой связи «причина — следствие», внезапность агрессивных порывов, слабую мотивировку действий. Здесь, вероятно, были задействованы разные силы, преимущественно биологического, физиологического характера. Имела место активация скрытых, глуби иных психических энергий.
Еще один пример: 15-летний подросток совершил жестокое убийство путем удушения двух 11 -летних школьников. Когда их труды были найдены за городом в овраге, то поначалу рассматривалась даже версия, что данное преступление — дело рук какого-то маньяка. Позже, однако, выяснилось, что это сделал подросток. И вновь «мотивы» преступника повергли следователя в шок. Оказывается, парень заду-ш ил ребят тол ь ко за то, что те и е дал и ем у покататься на велоси п еде! Психолого-психиатрическая экспертиза признала его полностью вменяемым.
Как мы видим, формально некие «мотивы» жестокости присутствуют. Но они не соответствуют тяжести самих действий. Если, к примеру, в «Запорожце» был бы установлен мотор мощного джипа, а за рулем сидел ученик: его неумелые движения десятикратно усиливались бы мощностью «джипа» и становились бы очень опасными. Сам подросток не понимает движущих сил своего агрессивного поведения, абсолютно не готов к ним. Вроде бы обычные, «бытовые» мотивы. Но в совокупности создается впечатление чего-то непонятного, действительно повергающего в шок.
Однажды 13-летний Саша вернулся домой из школы. В школе его ругали за плохую успеваемость. Отец мальчика, увидав записи в днев
Как распознать патологическую агрессию
нике, принялся его «воспитывать», запер в комнате и заставил там учить уроки. Мальчик не спал всю ночь, обдумывая план мести. Наконец, под утро, он взял отцовское охотничье ружье, зашел в спальню родителей и выстрелил поочередно в голову спящим отцу и матери. Перетащив тела убитых родителей в кладовку, мальчик, как мог, убрал следы преступления, после чего отправился на занятия в школу. Что характерно, сотрудники милиции вначале и не подумали, что преступление могло быть делом рук 13-летнего подростка. Однако улики указывали на него, и он сразу во всем сознался. И вновь все признаки стандартной ситуации; никаких признаков психических отклонений у мальчика не наблюдалось, хотя поступок, им совершенный, даже видавшие виды следователи называют «безумным».
Газетные сообщения, увы, подтверждают наличие такой стойкой тенденции к появлению «неоправданных», немотивированных убийств. В конце марта 2005 г. 15-летний подросток Д., ворвавшись в школу (это также случилось в Америке), расстрелял 9 человек. Как обычно, мотивы были абсолютно неясными. И, как обычно, вначале с ним попытались вступить в контакт и попробовать «уговорить» его «остановить безумие и сдаться». Однако он никого не слушал, «шел по коридору и стрелял». Потом, запершись в одном из классов, он застрелился сам.
Заканчивая описания немотивированных убийств, совершенных подростками, мы хотим обратить внимание на следующее. У каждого из действующих лиц, виновных в жестокости, можно найти признаки детских конфликтов, какую-то наследственную отягощен кость, некие симптомы изменения характера. Например, в последнем случае: со слов учителей, Д. был замкнутым подростком, и его дразнили одноклассники; он увлекался готическим роком, а его отец покончил с собой. Но, несмотря на присутствие подобных «зацепок», создается впечатление, что вся природа Д. настолько подчинена законам зла, насилия, что названные причины никак не могут объяснить всей жестокости и нелепости его поступка.
Часто в истории жизни любого человека, его родственников мы можем отыскать следы психической патологии: у кого-то была депрессия, кто-то пил, конфликтовал, уходил из дома и пр. Но далеко не каждый человек, даже имея за плечами подобный «груз», становится п атол о гичес ки агресси в и ы м. Где же спрятан а эта адская маш и-на, приводящая в действие маховик немотивированной агрессии? Где находится этот Молох, пожирающий «всечеловеческое в человеке»?
45
Глава 4
Собственно, мы привели все эти случаи не для того, чтобы напугать читателей. Мы хотели рельефно показать биологическую сторону жестокости детей и подростков, и, имея такую «фактуру*, проанализировать основу агрессивного поведения. Выделить главные симптомы, которые поначалу могут быть скрыты, незаметны, но на которые тем не менее можно вовремя обратить внимание. Разумеется, не все агрессивные акты детей и подростков такие ужасные. В большинстве своем они менее устрашающи. Но анализ удобнее проводить на крайних формах.
Здоровый или «нормальный* в психическом отношении человек обнаруживает широкий спектр душевных проявлений и способов реагирования на внешние раздражители. Благодаря этому его поведение является дифференцированным: он действует с учетом всей сложности человеческих взаимоотношений и обладает способностью к прогнозированию последствий своих поступков. Напротив, болезненно измененное состояние психики заметно сужает пространство для формирования соответствующих реальности мотивов действий, что лишает поведение необходимой гибкости, способности адаптации к сложной системе социальных отношений.
В беседах с подростками, совершившими жестокие криминальные действия, обнаруживается один интересный феномен: многие из них вовсе не отрицают мораль, этические нормы, н можно отметить, что в этом они достаточно искренни. Они говорят о том, что любили своих родителей, прислушивались к их замечаниям и старались правильно себя вести. Однако с какого-то момента наставления родителей перестали ими восприниматься; подростки с удивлением отмечают этот переломный момент, когда в силу каких-то непонятных причин они стали абсолютно глухими к словам своих близких, а в их реакциях на окружающее появилась оппозиционность и агрессивность. Совершенно очевидно, что речь идет о патологическом изменении доведения, которое, выйдя из подчинения нравственным установкам, приобретает специфическую, болезненную динамику. И чем полнее будут раскрыты механизмы этой динамики, тем ближе мы подойдем к ответу на вопрос: почему «нормальные» дети могут превращаться в жестоких садистов?
Законы патологического формирования поведения болезненно измененного способа реагирования на действительность, который обусловлен нарушением психической деятельности, давно и подробно изучаются психиатрами. В то же время сама возможность и лра-
46
Как распознать патологическую агрессию вомерность переноса законов, действующих на уровне физиологии и патофизиологии на социальное и межличностное поведение человека, может вызвать определенные сомнения. Противники такого переноса аргументируют свою позицию тем, что иа пути от зарождения физиологических механизмов до поведенческого акта стоит множество известных и неизвестных факторов. Они влияют друг и а друга, превращая, модифицируя природную энергию (здесь правомерно говорить о '«психической энергии» в понимании К, Юнга) в тот или иной феномен деятельности человека. Возможно ли, оставаясь на научных позициях, выявить основные звенья в этой цепи взаимодействия различных факторов и событий и построить на этом основании некие алгоритмы поведения?
Как мы видели, в средствах информации, сообщающих о немотивированно жестоких действиях детей и подростков, приводится фабула этих действий. Их оценка, разумеется, отрицательная, строится на инстинктивном неприятии «нормальным» человеком агрес-сивно-садистического способа «выяснения отношений». Конкретный случай необычной жестокости сразу находит свое место на «полюсе зла» нравственной шкалы человеческих поступков. Но каждый раз остается впечатление какой-то недоговоренности, какого-то «темного пятна» в любой истории подобного преступления. С помощью нравственных категорий, на основании которых выносится суждение о патологически жестоком поступке, его мотивы не проясняются. Очень часто отчаявшиеся что-либо понять в случившемся свидетели таких преступлений с сожалением отмечают, что люди почти ничего не знают о симптомах психической патологии.
4,2, Психика и агрессивное поведение
Агрессивность коррелирует со степенью болезненных изменений в душевной сфере. Эти симптомы показывают, на что следует прежде всего обращать внимание, когда речь идет о профилактике проявлений агрессии. Собственно говоря, социальное значение психиатрии состоит, в частности, в том, что она показывает своего рода набор патологических моделей поведения. Таково мнение известного психиатра и философа А, Кемлинского (Кемпинский, 2002), который
47
Глава 4
полагал, что сфера наблюдений в психиатрии охватывает явления жизни людей «в преувеличенных пропорциях, благодаря чему они легче воспринимаются». Это положение, видимо, будет справедливо и по отношению к возрастным особенностям поведения: эмоциональные и кризисные процессы детской и подростковой психики мы должны рассматривать как «преувеличенные» модели патологии.
Патологическая агрессия различается в зависимости от формы психического расстройства. Так, в случаях явных болезненных признаков (бред, галлюцинации, двигательные нарушения, расстройства сознания нт. д.) модели поведения, ими обусловленные, представляются более илиме нее детерм инн рован н ым и: п сихи ческое рас -стройство напрямую ведет к патологическому нарушению поведения. Речь в этих случаях идет о агрессии.
Однако существует целый ряд состояний с ярко выраженными поведенческими отклонениями агрессивного типа, когда границы перехода нормы в патологию незаметны. Переход в патологическую эону скрыт от постороннего наблюдателя, и агрессор попадает в его поле зрения уже на стадии совершения жестокого патологического действия; «норма» как бы незаметно трансформируется в патологический феномен. Таким образом, возникает трансфармирсваниая агрессия. При данном типе агрессии происходит с виду «внезапный» переход от психологически понятной, «правильной» реакции на глубоко патологический уровень. Б таком состоянии легко реализуются компенсированные до этого момента мотивы мести, вдруг возникает «непонятный», внезапный садизм, импульсивность (Можгинский, 1999).
Многие агрессивные феномены, характеризующиеся выявлением необычно жестоких импульсов поведения, нельзя адекватно интерпретировать, оставаясь в круге привычных, примитивно-материалистических воззрений. В этой связи любопытные данные с динамике подростковой преступности дает статистика правонарушений (Аргументы и факты, 1997, N? 43). На фоне некоторого общего количественного снижения преступности в 1997 г.Р по сравнению сданными двух предыдущих лет, растет жестокость правонарушений. Почти что каждое второе преступление, совершаемое детьми и подростками, является тяжким. Для обычного человека, не связанного с работой в милиции, такой высокий удельный вес тяжких преступлений тем более удивителен. Обратимся еще раз к газетным сообщениям на данную тему, в которых обращают иа себя внимание следующие моменты; жертвами агрессии становятся родители, братья и сестры, друзья
48
Как распознать патологическую агрессию
преступников.,. В газетных заметках говорится о том, например, как одна девочка «пырнула ножом собственную мать», другая — «зарезала отчима»- и т. д. Причем в этих же заметках указывается, что эти дети росли во внешне благополучных семьях, их родители не были «пьяницами и дебоширами». Направленность разрушительной злобы и агрессии на близких людей, причем без достаточно мотивированного повода, представляет собой своего рода феномен «самоотрицания», поскольку такие действия подростка направлены на разрыв кровных связей — жизненной основы его существования. Эти действия находятся вне рамок рациональных характеристик поведения и известных криминальных мотивов.
Особенностью тяжелой агрессии у детей и подростков является резкое усиление потенциала разрушения и жестокости. При этом отмечается почти полное исчезновение страха наказания, неосознанная подчиненность общей воле группы в сочетании с обостренным желанием утвердиться в качестве полноправного ее члена. По статистике из всех убийств, совершенных в 1997 г. в Москве подростками, половина — групповые. Б последующие годы отмечался ряд громких агрессивных актов, совершенных группами подростков (погромы на рынках, убийства на национальной почве, эксцессы после футбольных матчей н др.).
Анализируя фабулу тяжкой агрессии подростков, направленную против близких родственников или совершенную в группе, мы подходим к признанию существования психической энергии невидимого уровня, которая управляет их поведением. Б формировании мотивов жестокости этот вид энергии, признаваемый многими весьма авторитетными психиатрами, имеет очень важное значение. Скрытая психическая энергия не фиксируется современными диагностическими приборами, не обладает собственными видимыми клиническими признаками, однако у нее есть косвенные, причем довольно чувствительные маркеры. Клиническая практика показывает, что этими маркерами могут быть признаны эмоциональные и кризисные симптомы. Они во многих случаях являются отражением указанных объективно не фиксируемых энергетических процессов психики человека. Это характерно именно для подросткового возраста, когда усиливаются эмоциональная нестабильность незрелой личности и ее подверженность кризисным влияниям.
49
Глава 4
43. Признаки болезни:
на что следует обратить внимание
Диагноз психического расстройства в подростковом возрасте часто вовремя не ставится. Это означает, что родители «замалчивают» проблемы поведения детей, не хотят обращаться к психиатру. Максимум, на что они согласны — это консультация у психолога. Однако через какое-то время может наступить обострение психической болезни. Следует также заметить, что сами признаки психической патологии в этом возрасте отличаются нечеткостью и поэтому трудны для диагностики (см. таблицу 1).
Одни и те же поведенческие реакции могут указывать на болезнь, а могут являться проявлением возрастной нормы. Например, протесты, так называемый «негативизм», скандалы, уходы из дома могут рассматриваться в рамках нормальных реакции ребенка, но могут быть и симптомами болезней; психопатии, шизофрении. При этом психологически понятные реакции, связанные с конкретной ситуацией дома, в общении со сверстниками, в школе свидетельствуют в пользу обычного подросткового поведения. Такое поведение прекращается. когда ситуация разрешается; с ребенком всегда можно найти контакт, его эмоциональные проявления естественны и понятны. Напротив, болезненные реакции подобного рода длительны, менее объяснимы психологически. В случае психопатии они сопровождаются периодами хмурого, мрачного, тоскливого настроения, постоянно приводят к конфликтам дома, в школе, колледже и т. д. При шизофрении обнаруживается немотивированный негативизм, отрыв от реальности, бред и галлюцинации.
Свойственные подросткам сосредоточенность на своем внутреннем мире, своего рода «уход в себя», повышение интереса к философским вопросам, проблемам «бытия» также могут быть различны в своих проявлениях. Если они кратковременны, не мешают нм учиться, не отражаются в целом на их социальном поведении, резко не изменяют их личность, то данные феномены можно рассматривать в русле обычного подросткового психологического комплекса. Когда же они длительны, подросток становится по характеру совершенно другим, чем прежде, и у него теряется живость эмоций, когда он перестает учиться, а все время проводит за чтением философской литературы,— это свидетельствует о болезни психики.
50
Как растзэнать патологическую агрессию
ййляцл 1 Варианты возрастного поведения подростков, нх связь с нормой и патологией
Признак Варианты нормы ПаталогическФ уровень (диагнозы)
Раздражительность Копирование ловедвния родителей (быстро проходит) Динтальна, постоянна, нарушаются социальные контакты (психопатия, депрессия)
неглпюкэм (отрицательное отношамю к родителям и к социуму а целом. Псмкояопнвсш помятое свойство взросления Немотивированная подозрительность (психопатия, шизофрения)
Уходы из дома Протест прошв давления родителей Связаны с тревогой, ффессней, характеризуются неудержимостью (психопатия, шизофрения)
«Код в саба» Сосредоточенное изучение своего мира, себя и окружающим Аутизм, глубокое нарушение связи с реальностью (шизофрения, лсккопатия)
Грутамровакиа со смрстмикаым Поз панно законов социума, потребность в сшнальшк контактах Пассивная лодчиняемостьдругш людям, болезненная зависимость си группы (в рамках пскамгетии)
Утомляемость, астения Связана с бурным ростом организма, нагрузками в школе МТ- Д- Подавленность, мрачность, угрюмость, тяжесть в толе (депрессивный эпизод)
Употребление Шпрманывающик веществ (алкоголь и т. д.} Поиск новых ощущений, облегчение контакта со сверстмкамн Болезненная зависимость (начальные формы алкоголизма, наркомании)
«Философическая wnoitCNtaipm (увлечение философией, историей, полнтжой н пр.) Розанне лтносш, саыосо«нияг попытки постижения окружающего ыира; не занимают все время пофостка. не нарушают социальны» контактов Деятелыюсть клродрттиеяа, бесцельна, нарушены социальные контакты (шизофрения)
Утомляемость» чувство усталости, «лени* также свойственна подростковому возрасту в силу увеличения физических и психических нагрузок на растущий организм. Но этот же признак может свидетельствовать о болезненной депрессии (если есть еще жалобы натеску, безысходность, безразличие, суицидальные мысли и т. д.).
Группирование — естественное поведение д ля подростка. Ему надо быть в среде себе подобных, одинаково с ним думающих и чувствующих индивидуумов. Так ему легче адаптироваться в жизни. Однако тут существуют определенные риски: совместное употребление алкоголя, наркотиков, криминальное поведение. Иногда формируется
51
/лава 4
болезненная зависимость от группы, от мнения ее членов; подростки забывают с родителях, крадут из дома вещи по приказу лидера группы, совершают другие неблаговидные поступки.
Признаки расстройств поведения в подростковом возрасте не всегда однозначно свидетельствуют о болезни. Они, как уже говорилось, могут быть вариантом нормы в рамках возрастного кризиса. И все же, несмотря на подобную «двойственность» этих признаков, существуют некоторые общие показатели неблагополучия в психической сфере, на которые надо обращать внимание. Если они обнаруживаются, следует самым серьезным образом подумать и консультации у психиатра. Эти показатели можно сгруппировать следующим образом:
1. Повторяемость признака
То или иное отклонение воз ни кает регулярно в течение длительного времени. Есть менее тяжелые признаки, например, раздражительность (протесты, оппозиция н т, д.), которые возникают несколько раз в неделю или даже каждый день в течение ряда лет. А тяжелому признаку достаточно появиться всего несколько раз, чтобы свидетельствовать о болезни: например, внезапный садизм по отношению к животным.
2. Невозможность коррекции
Речь идет о том, что подростку невозможно внушить понимание неправильности его поведения. Никакие беседы не приводят к нужному результату, аргументы не действуют. Он резко меняется в характере, становится «чужим». Продолжает «тупо»- грубить, выпивать, «лениться» и пр.
3. Неадекватность поступков
Поведение «невыводимо» из ситуации. Например, грубость не соответствует тому отношению, которое проявляют к подростку его родители, педагоги, сверстники. Он становится необъяснимо жестоким.
4. Наличие расстройств настроения
Появляется мрачность, подавленность, плохой сон и аппетит, внезапная нервозность, тревога, страхи. Зачастую, эти симптомы являются первыми маркерами психической патологии.
52
Как распознать патологическую агрессию
5. Выявление психотических расстройств (галлюцинации, изменение сознания )
Психотические расстройства — тяжелые нарушения в душевной сфере. К ним относятся обманы восприятия (галлюцинации, иллюзии), расстройства сознания. Ребенок к чему-то прислушивается, приглядывается. Особенно по ночам, в темноте. Часто после просмотра фильмов ужасов, боевиков. Это может свидетельствовать о наличии галлюцинаций (монстры, бандиты, другие устрашающие образы). Нарушение сознания могут у него выражаться в лунатизме (снохож-денни); ночью он идет на кухню, в туалет, при этом не отвечает на вопросы и утром ничего не помнит.
6. Нарушение связи с социумом
Если подросток перестает общаться со сверстниками, большую часть времени проводит один, особенно за непродуктивными занятиями (отдельные компьютерные игры, например); если у него возникают ссоры и конфликты с детьми в школе, с приятелями, словом, если он теряет контакт с социальным окружением, — это признак патологии.
4.4. Симптомы патологической агрессивности детей и подростков
Если суммировать все имеющиеся на сегодняшний день основные определен и я агрессии (Лоренц, Басс, Бандура, Берковиц, Барон и Ричардсон, Фромм и др.), то главным является враждебность, разрушение. направленные против какого-либо объекта — другого человека, домашнего животного, предмета. Суть агрессивности, по К. Изарду (1980), — нанесение физического или психологического ущерба. Бэрон и Ричардсон (1997) указывают, что агрессивность — это форма поведения, нацеленного на оскорбление или вред другому живому существу, не желающему подобного обращения.
Как уже говорилось, с философской и общебиологической точек зрения, агрессия имеет как бы две стороны (Лоренц. Менн нигер, Фрейд и др.). Это «необходимое^ разрушение для завоевания жизненного пространства, борьбы с природой с целью улучшения качества
53
Глава 4
жизни. Человек находится в постоянной борьбе со стихийными силами и упорядочивает их. Такую агрессию принято называть «доброкачественной». Существует, однако, и деструктивная, «злокачественная» агрессия, направленная на причинение «вреда ради вреда». Она отражает стремление разрушить, доставить физические и нравственные страдания.
Представляется очевидным, что четко разграничить между собой «доброкачественную» и «злокачественную» агрессию сложно. В самом деле, как провести границу, отделяющую «нормальное» стремление к самостоятельности и свободе от заведомо насильственных действий, которые только прикрываются этих1и «лозунгами»? В отношении детей и подростков сделать это особенно трудно. Их поведение во многом направлено на преодоление, «взламывание» существующих правил взрослого мира; оно по природе своей протестно, оппозиционно. Следовательно, таили иная степень агрессивности присуща им в норме. Тем не менее существует и болезненная агрессия подростков как феномен психической патологии. Эта патологическая, точнее, психопатологическая агрессия обусловлена расстройствами в психической сфере (мышление, эмоции, воля, инстинкты). Она может быть кратковременной и исчезнуть, не оставив в последующей жизни заметного следа, а может стать длительной, определив последующие расстройства. Она может иметь легкую или тяжелую степень выраженности.
Можно было бы остановиться только на легком уровне и сосредоточиться на психологической коррекции. Но тогда из нашего поля зрения уйдет большой массив агрессии, обусловленной значительными болезненными изменениями. Причем эти изменения могут маскироваться под «обычные» подростковые реакции, под свойственные подросткам способы поведения. И такие дети часто воспринимаются родителями, педагогами, работниками милиции как просто хулиганы, невоспитанные юноши и т. д. Соответственно, по отношению к ним не применяется адекватных их состоянию подходов.
Используя в этой книге термин «агрессия», мы имеем в виду именно ее патологические варианты, т. е. такие способы поведения, при которых обнаруживаются расстройства психики от легких до тяжелых степеней тяжести, — это ^олтекное поведение, направленное на причинение физического и морального вреда тому или иному объекту.
В предыдущем разделе мы говорили про симптомы, свидетельствующие об общем психическом неблагополучии. Но какие же призма -
54
Как распознать патологическую агрессию
кя в поведении детей и подростков свидетельствуют именно о патологической агрессин? Их можно условно разделить на обязательные, указывающие на наличие серьезной патологии в психической сфере, и вероятностные, сигнализирующие о возможном проявлении агрессии в будущем.
4.4.1. Обязательные признаки
Они являются выражением не просто временной реакции раздражения. протеста, а свидетельствуют о серьезном психическом расстройстве, которое требует медицинского вмешательства. При появлении данных признаков уже нельзя тратить драгоценное время на психологические программы, обращение к религии и иные «цивилизованные» способы коррекции агрессии.
1. Повторяемость агрессивных действий
Если агрессивность носит постоянный характер, жестокие поступки не прекращаются, не исчезают со временем, если они становятся привычными, данное обстоятельство следует расценивать как опасное в плане развития социальной дезадаптации. Таким детям, скорее всего, потребуется медицинская помощь, назначение лекарственных препаратов, а возможно, и стационарное лечение.
Повторяемость агрессивных действий свидетельствует о том, что существует цикличность патологических изменений в эмоциональной сфере, провоцирующих жестокость. Через определенное время ремиссия вновь сменяется агрессивным поведением. Например, несколько дней определяется «тоска», а в следующие дни появляется импульсивность’, несдержанность; подросток ломает мебель, дерется и т. д. Потом опять возникает период тоски, после которого возвращается агрессивность. В этих случаях бесполезно ждать какого-то «чуда», полагать, что агрессия пройдет сама собой, как плохая погода. Чем раньше будут предприняты меры к нормализации состояния психики, тем быстрее наступит ремиссия и тем онабудет дольше и качественней.
2. Наличие депрессивных расстройств
Они выражаются в снижении настроен ня. подавленности, раздражительности, заторможенности. Депрессия и агрессия связаны между собой самым тесным образом. Жестокость либо уже совершается
55
Глава 4
на фоне плохого настроения, либо такое настроение предшествует ее появлению, провоцирует ее. «Борьбой с апатией», «триумфом над тревогой»- называет агрессию Р. Мэн (2001), показывая связь депрессии и жестокости. По мнению этого автора, «корни насилия лежат в бессилии». Е М. ван Прааг (Ван Прааг, 1998) сформулировал эту основную клиническую проблему как «гордиев узел» депрессии, тревоги и агрессии».
Депрессия «толкает» на совершение агрессии — это фраза одного пациента как нельзя лучше иллюстрирует сказан нор выше. Особенно пристальное внимание следует обращать на длительные периоды плохого настроения у ребенка: очень часто они являются предтечей агрессивного поведения. Депрессивный период может длиться месяцы, даже годы, и только потом появляется агрессия.
3, Суицидальные высказывания и действия
Суицидальные высказывания и тем более действия сами по себе представляют собой серьезные сигналы о необходимости лечебного вмешательства. Но и агрессивные подростки также весьма часто высказывают суицидальные мысли. Особенно опасны «навязчивые» мысли о самоубийстве, о «никчемности существования», о «ненужности и скуке жизни»... Они появляются на фоне длительного тоскливого настроения. Подобные мысли воплощаются потом в попытки отравиться таблетками, в порезы и вскрытие вен. И словно зеркальным отражением этого являются совершаемые такими подростками агрессивные акты: раздражительность, конфликтность, протестные реакции, злобность, гневливость, угрозы расправы, нанесение побоев и т. д.
Сложную, глубинную взаимосвязь суицидальных и агрессивных тенденций подметил 3. Фрейд. Он рассматривал агрессию в качестве компонента одного из главных инстинктов человека, а именно инстинкта смерти. Потенциал данного инстинкта накапливается в человеке и ведет к саморазрушению. Когда он имеет выход наружу, в качестве внешней агрессии, энергия саморазрушения на время исчезает. Если же этого «выхода» нет, то может произойти суицидальная попытка. Это часто наблюдается у подростков, попавших в клинику: они намеревались совершить агрессию, например, замахивались на близких ножом, но останавливались* и наносили повреждения самим себе.
56
Как распознать патологическую агрессию
4. Жестокие акты в отношении родственников! домашних животных
Нередко внутри семьи возникают ссоры, конфликтные ситуации. Но они, как правило, преходящи, заканчиваются так же быстро, как и начинаются и не оставляют после себя непоправимых обид и непонимания. Это, так сказать, привычные, мелкобытовые ссоры. Другое дело, когда со стороны детей на родителей направлена тяжелая агрессия, несоизмеримая с формальной причиной и совершаемая без учета последствий. Например, если в адрес близких сыплются угрозы жестокой расправы, нецензурная брань, оскорбления, глубоко затрагивающие их личность и жизненные ценности, унижающие достоинство. И, ко неч но, н аибольшу ю опас ность п редставля ют жесток не а гресс и в -ные действия, особенно приводящие к повреждению (кровоподтеки, травмы). Это те случаи, когда близкие вынуждены прибегать к помощи соседей, работников милиции, скорой психиатрической помощи. В данную группу признаков входят также издевательства и садизм по отношению к домашним животным.
5. Безмотивность жестокости
Может иметь место полная безмотивность жестокого поведения. Побуждения подростка могут быть скрытыми, глубинными, иметь истоки в раннем детстве. Часто они обусловлены жестоким отношением со стороны взрослых. В любом случае наличие такой 4безмотивной», внешне непонятной жестокости является плохим прогностическим признаком и требует срочного лечения.
4.4.2. Вероятностные признаки
Эти данные свидетельствуют о большой вероятности того, что агрессивные реакции подростка имеют патологическую основу. Их обнаружение заставляет быть более бдительными, следить за изменениями в поведении подростка, принимать профилактические меры.
1. Усиление алкоголизации н прием наркотиков
Собственно алкоголизация, прием наркотиков и токсикомания свидетельствуют о патологии в сфере инстинктов и влечений'. Разумеется, речь идет о массивной алкоголизации, системном приеме наркотических средств и длительней токсикомании. Данные расстройства сопровождаются тягой к употреблению того или иного
57
/лава 4
«вещества*, нередко наличием «синдрома отмены* («похмелье*). Употребление одурманивающих средств носит заместительный характер: с их помощью подростки заглушают депрессию, тревогу, душевное волнение. А это — признаки неблагополучия аффективной сферы, являющиеся спутниками агрессивного развития. Понятно, что тенденции к одурманиванию, как и собственно депрессивные состояния, служат маркерами агрессивности.
2. Уходы из дома, поздние возвращения
Данные проявления, носящие систематический характер, свидетельствуют о повышенном уровне конфронтации с родителями, а также о склонности группироваться со сверстниками и другими лицами, среди которых могут оказаться антисоциальные, криминальные субъекты
3. Резкое изменение характера на фоне гормонального криза
Названное патологическое состояние возникает на переломе возрастных этапов с наступлением гормональных изменений полового созревания и появлением вторичных половых признаков: послушная, ласковая девочка вдруг становиться грубой, конфликтной, отдаляется от родителей, ведет себя вызывающе. Начинает протестовать, драться, грубить. Часто это происходит, например, после поездки летом в лагерь, где появляется ощущение «свободы* от «родительского гнета*.
4. Замкнутость
Этот показатель может свидетельствовать о нал и чии агресс н в н ых сверхценных идей’, носящих неявный, скрытый характер. У подростка могут подспудно вызревать идеи мести за нанесенную ему обиду, на которую он в свое время не отреагировал, а затаил в себе.
5. Увлечение компьютерными играми, особенно агрессивного содержания
Подростки могут просто увлекаться различными играми любой степени сложности, могут проявлять к ним повышенный интерес, просиживая часами и даже ночами в компьютерных клубах или дома. У и и х может п оя в иться с ил ьная п отребность и даже болезненн ая тя га к компьютерным играм: невозможность удержаться, чтобы не сесть играть; раздражительность, депрессия в случае «отрыва» от компьютера, т. е. настоящие симптомы психической зависимости. Стойкое увлечение компьютерными играми свидетельствует о каком-то небла-
58
Как распознать патологическую агрессию гиполучии в аффективной сфере. Предпочтение же, отдаваемое играм агрессивного содержания, наталкивает на подозрение о возможном агрессивном развитии подростка, проявлении жестокости,
6. Увлечение агрессивными группировками («скины», «фанаты» н пр,)
Подросток находится на границе детства и взрослой жизни, в «маргинальном» положении, по определению К, Левина (Левин, 2000), В своих попытках уйти от прошлого, из детской группы и быть похожим на взрослых подросток старается проявлять, как ему кажется, неотъемлемые признаки взрослости, например, жестокость. В этом ему часто «помогают» группы сверстников.
Есть группировки, созданные по какой-то агрессивной идее. Таковыми явля ются с кинхеды, отчасти, фу тбо льн ые фанаты. При форми -ровании подобных группировок закладывается идея реализации агрессивных действий. Поэтому участие в них является признаком наличия в характере подростка компонентов жестокости. Даже если впоследствии подросток прекращает свое участие в группировке, в его поведении может оставаться и увеличиваться агрессивность. Например, подросток в течение месяца был «скином», брился наголо, носил соответствующую одежду, но потом оставил группировку, «разочаровался» в ней и, тем не менее, вел себя агрессивно, часто вступал в драки. Летом на даче подрался с жителем деревни, нанес ему ножевое ранение,
7. Наследственная отягощенность в форме алкоголизации, приема наркотиков, суицидов, страхов, агрессии и т, д.
Данные симптомы часто обнаруживаются у родственников будущих агрессивных подростков. Они свидетельствуют о патологии в аффективной и инстинктивной сфере. Неспецифическая предрасположенность к эмоционально-волевым расстройствам передается по наследству. Эти расстройства таковы: депрессии, суицидальность, склонность к одурманивающим веществам и т. д. И в том числе агрессивность как «оборотная сторона» депрессивных расстройств. Если кто-то в семье подростка страдал депрессией или, еще хуже, совершил суицидальную попытку, то вероятность, что у него самого тоже появятся агрессивные мотивы поведения, возрастает. Почти всегда в случае немотивированной агрессии подростков кто-то из их родственников предпринимал попытку самоубийства.
59
Глава 4
Разумеется, если среди родственников были жестокие люди, садисты, тс ребенок также имеет повышенный риск развития у него агрессивности в пубертатном периоде.
8. Жестокое обращение в семье как между взрослыми, так н по отношению к ребенку
Пренебрежение, эмоциональное отвержение воспитывает в ребенке чувстве ущербности, в последующем у него может появиться желание мести, негативизм, оппозиция. Отсутствие у родителей эмоциональной теплоты может выражаться в утрированных требованиях порядка без всякого снисхождения к особенностям психики ребенка, всевозможных запретах и наказаниях. Все это может исходить как от родителей, так и нередко от других членов семьи (например, бабушки). Избиения, драки нередки в семье: подростки ведут себя жестоко, следуя этим «примерам поведения».
9, Повышенная возбудимость
При ретроспективном анализе агрессивных подростков выясняется, что в детстве они отличались болезненной возбудимостью нервной системы: были двигатель но расторможены, плохо спали, вскрикивали во сне, часто плакали. У них были конфликты в детском коллективе, возникавшие по разным, часто незначительным поводам. Появлялись внезапные, маломотивированные приступы злобности по отношению к близким, к домашним животным, игрушкам.
10. Аффективные расстройства
В детстве не бывает явных депрессивных состояний с ощущением тоски. Случаются эпизоды слабости, «брюзжания» и т. д. Дети внезапно становятся пассивными, вялыми, жалуются на «усталость». Это первые сигналы неблагополучия в аффективной сфере, предвестники будущих депрессивных состояний, а следовательно, и возможной агрессивности. В качестве значимой аффективной симптоматики могут выступать стойкие страхи, возникающие в темноте, сопровождающиеся иллюзиями, элементарными галлюцинациями. Детям кажется, что по комнате кто-то ходит, они видят «очертания» людей, животных и т. д.
Как мы уже говорили, депрессивные расстройства как часть патологии эмоционально-волевой сферы свидетельствуют о патологических тенденциях, в частности, агрессивного плана.
60
Как распознать патологическую агрессию
И. Немотивированный кратковременный садизм
Одна девочка пыталась задушить жившую в ее квартире собаку: ей не нравилось, как та «противно пищала». Этот эпизод был коротким, родители не обратили на него должного внимания. Впоследствии, в пубертатном периоде, у этой девочки развилась тяжелая агрессивная патология. Такие сигналы патологии инстинктов также важны для прогноза развития в дальнейшем жестокого поведения.
Глава 5
Клинические симптомы агрессии
Проявления личностного кризиса, аффективные симптомы, расстрой -ства в сфере инстинктов — все эти аспекты агрессивности складываются в единый симптомокомплекс. Патологическая агрессия — одна из форм психических расстройств. Она выступает как часть какой-либо психической болезни (шизофрении, психопатии), но может иметь и самостоятельное значение в качестве поведенческого феномена. В тех случаях, когда тру дно установить окончательный диагноз, комплексный структурно-динамический анализ агрессии имеет особенно важное значение для терапии и профилактики.
5,1, формирование и характер патологических факторов агрессии
Проявления агрессии многообразны, зависят от множества возрастных и социальных факторов, наличия тех или иных психических расстройств. Наиболее важным с практической точки зрения является разделение агрессивности на патологическую и непатологическую формы. В частности, у подростков непатологическая форма характеризуется негрубой выраженностью расстройств поведения, отсутствием беспричинных колебаний настроения, способностью к компенсации в благоприятных условиях, мягкостью сомато-вегетативно го компонента аффективных реакций (Лебединская, Райская, Грибанова, 1988), Агрессивное поведение таких подростков носит характер реакций протеста, возникает эпизодически и ие нарушает в целом их взаимоотношений с окружающими, Ойо является следствием лишь
62
Клинические симптомы агрессин
количественного недостатка высших социально-психологических свойств личности, неверных установок поведения, слабости правосознания, искажений в системе ценностных ориентаций.
Патологическая агрессия вьтражается в качественном изменении поведения, болезненном нарушении психической деятельности. Признаками, которые могут свидетельствовать о патологическом уровне психических изменений, являются следующие группы расстройств (Стаценко, 1989): агрессивное поведение с изменениями в эмоциональной сфере и возникновением аффективно-злобных реакций; агрессивное поведение с наличием сверхценных идей’ мести, ненависти, обиды; садистическая агрессия с нарушениями в сфере влечений, проявляющимися, в частности, в возникновении положительных эмоций от причинения физической боли и нравственных страданий другому человеку.
Существует и иной взгляд на эту проблему. Как мы уже говорили, многие авторы (Фрейд, Лоренц, Меннингер, Мэй и др.) рассматривали агрессивность как изначально дуалистический феномен, включающий одновременно положительный и негативный аспекты. Г, Ниссен (Ниссен, 1992) к «положительной» агрессии предлагает относить действия, имеющие целью самоутверждение, овладение чем-либо, а к «негативной» — садистские, уничтожающие и деструктивные действия в отношении других людей и самого себя. При этом такое разделение «доброй> и «злой» агрессивности происходит преимущественно в детском возрасте. Факторами, которые в современном мире приобретают решающее значение в формировании соотношения этих видов агрессии, являются отсутствие возможности разрядки «агрессивного инстинкта» (Lorenz), снижение значимости моральных и религиозных устоев в семейном воспитании, воздействие средств массовой информации с их противоречивыми идеалами и возможностью выбора многих «норм» доведения.
Специфика агрессивных проявлений человека в решающей мере обусловлена аффектом. Аффективная составляющая агрессивных действий представляется наиболее важной, так как она непосредственно участвует в формировании их мотивации. При всех существующих в настоящее время различиях во взглядах на агрессогенное и криминогенное влияние психических аномалий — от придания им основной роли в генезе преступления до признания этой роли второстепенной — значение измененного аффекта для реализации агрессивных побуждений сомнению не подвергается.
63
/ло«т5
Существует груп па так называем ых аффективных деликтов, в клю-чаютая случаи, когда агрессивные правонарушения являются прямым следствием злобно-дисфорического настроения («острые аффективные реакции» с изменением сознания, чфизнол огический аффект», выраженные психопатические реакции). Например, оскорбление провоцирует такой уровень злобы, при котором нарушается сознание и человек, не помня себя, совершает убийство. Однако в большинстве случаев аффективность сама по себе непосредственно не предопределяет сам момент совершения преступлений, не является прямой, непосредственной его причиной, но играет не менее важную роль катализатора криминальной направленности поведения.
Нередко встречается такой вариант эмоциональной патологии, как повышенная аффективная возбудимость. Она относится к числу основных патологических состояний, наблюдаемых в пубертатном периоде (см.: Сухарева, 1959). Именно с таким расстройством чаще всего сталкиваются родители, педагоги и те, кто работает с подростками. Этот синдром имеет универсальное значение как индикатор психического состояния в детском н подростковом возрасте и наблюдается при разных психических заболеваниях.
По данным исследования «трудных» подростков, проведенного К, С. Лебединской с ссавт, {Лебединская и др., 1988), по аффективной возбудимости они подразделяются на две группы: нелатологиче-скую и патологическую. У подростков первой группы немотивированные колебания настроения, стойкие поведенческие расстройства отсутствуют. Аффективные вспышки у них непродолжительны, по отношению к ним сами подростки сохраняют критическое отношение, а их неправильное поведение обусловлено в большей мере не аффективной возбудимостью, а микросоциально-педагогической запущенностью.
Вторая группа аффективно-возбудимых подростков {патологический уровень) включает в качестве характерного проявления аффективные разряды с яростью и агрессией, во время которых теряется контроль над своими действиями; колебания настроения большей частью являются немотивированными, сопровождаются грубыми эндокринно-вегетативными расстройствами с элементами патологии влечений (жестокость, повышенная сексуальность, массивная алкоголизация).
Касаясь влияния эмоционального фактора на поведение, Г. Рем-шмидт (Ремшмидт, 1994) выделяет делинквентное поведение* под-
64
Клинические симптомы агрессии
ростков, которое влечет за собой «инкриминируемое нарушение социальных норм», не являясь в то же время частью других психических заболеваний, кроме «легких эмоциональных повреждений». Автором выделяется также особая форма делинквентности «с видимыми эмоциональными нарушениями, которые манифестируют страхам и, тоской или насильственным способом поведения».
В международной классификации психических болезней (МКБ-10) выделена специальная рубрика, в которую входят «депрессивное расстройство поведения» и «другие смешанные расстройства поведения и эмоции», признаками которых являются одновременное наличие расстройств поведения, депрессий, фобий, деперсонализации и дереализации*, Таким образом, подчеркивается связь эмоций и поведения, в том числе, разумеется, и агрессивного.
При глубоких психических нарушениях и связанных с ними агрессивных деликтах расстройства настроения тесно связаны с патологией влечений. Известно замечание Е, Кречмера о том, что «влечение — это и есть аффект». К, Ясперс описывал особое патологическое поведение с дипсоманиями (периодическое неодолимое пьянство), пиро- н клептоманией (влечение к поджогам и воровству), кражами, которые связаны с «с измененным чувственным состоянием». Б этих состояниях, пишет Ясперс, преобладающим является страх или полное равнодушие. К этому же ряду расстройств влечений относится склонность к побегам и бродяжничеству. Связь аффектов и влечений рассматривается через их локализацию в глубинных структурах мозга', вокруг третьего и четвертого желудочков.
Непосредственное, формообразующее влияние аффективности на патологические желания и действия подчеркивал Е. Блей лер (1929): там, где аффективность сама по себе получает решающее значение, логика должна в соответствии с этим отступить на задний план. Г. Ремшмидт (Ремшмидт, 1994), описывая депрессивную симптоматику у подростков, приводит в качестве характерных ее признаков «усиление влечений или агрессию» и «абсолютную потерю влечений». Эти два состояния могут сменять друг друга в течение короткого отрезка времени. В целом синдром нарушенных влечений в период пубертатного кризиса при глубокой степени психических расстройств имеет следующие характеристики: импульсивность*, стойкость, чуждость для личности, неодолимость.
Мотивировка агрессивных деликтов может быть связана, по Ремшмидт, с индивидуальными конфликтами (соперничество, непреодо-
65
/лава 5
ли мая обида) или в более тяжелых случаях отражать патологическое состояние нервно-психических процессов с внезапно выявляющимся возбуждением, разрядкой агрессивных импульсов в групповой ситуации в момент переживания унижения со стороны окружающих («самораскачиванме агрессивных импульсов»). Наконец, могут возникать «неконтролируемые» агрессивные действия в аффективнонапряженной ситуации, спровоцированные алкогольным или наркотическим воздействием.
В теориях возникновения агрессии нередко проявляются две основные тенденции. Либо основное внимание уделяется биологическому механизму, подчеркивается роль нейрофизиологических медиаторов' и функционального состояния глубинных структур мозга, либо на первый план выдвигается динамическая теория агрессивного поведения, согласно которой основным механизмом агрессии является патологическое личностное развитие, особенно в период жизненных кризисов.
Деятельность подкорковых структур и продукция нейромедиаторов, имея, безусловно, важное значение в возникновении поведенческих импульсов, тем не менее не объясняет многих аспектов агрессивного поведения, в частности, выбор конкретного объекта агрессии. Динамическая теория сама по себе тоже не может объяснить физиологический смысл самого процесса зарождения и последующего усиления агрессивных тенденций.
Проблема классификации агрессивных действий не может быть исчерпана их разделением на патологические и непатологические формы, основанным на сугубо клиническом анализе. Во многих случаях требуется иной концептуальный подход. Особенно это касается серийных и внешне почти немотивированных агрессивных действий, несущих, по выражению 3. Фромма, характер «злобной разрушительности» и «садистской жестокости» — таких преступлений, которые возникают внезапно и совершенно неожиданно для окружающих и близких преступнику людей, ранее его знавших.
«Оборонительная», «.доброкачественная» агрессивность (также по терминологии Фромма), которая служит выживанию индивида и вида, в большей степени поддается пониманию в рамках приведенных выше клинических классификаций. Там же, где речь идет о кровавых самоубийствах, садомазохизме, беспорядочных импульсивных убийствах, там, где отсутствует корыстно-бытовая мотивация, требуется иное объяснение, находящееся, по-видимому, вне рамок привыч-
66
Клинические симптомы агрессин
нон психопатологии н даже психоанализа. Причем именно такая форма агрессии, не имеющая каких-либо существенных биологических или экономических причин, неадаптивная и не программируемая филогенетически*, «составляет реальную проблему человечества* (Гроф, 1993).
С. Гроф в работе «За пределами мозга* (Греф, 1993), в которой проводится анализ психоделических переживании пациентов, объясняет «огромную мощность эмоций и ощущений*, сильнейших разрушительных импульсов переживаниями тягчайшего стресса, ^мучительной боли и страха удушья*, характеризующих ситуацию рождения человека. Агрессивные импульсы являются следствием реактивации бессознательных переживаний события, в котором жизнь подвергалась угрозе со стороны другого биологического организма (процесс родов). Момент родов (критической для выживания ситуации) «логично и естественно* сопровождается тревогой и агрессивностью как реакцией на чрезмерную физическую и эмоциональную перегрузку в момент удушья и угрозы жизни.
Согласно С. Грофу, делающему свои выводы на основе наблюдений глубинной эмпирической психотерапии, отражающей динамику родового процесса, огромный запас агрессивных импульсов, накопившийся в момент рождения, будет оставаться внутри организма в ожидании высвобождения. Анализ агрессивности, проводимый на основе такого рода исследований, позволяет, по его мнению, признать возможность переноса подсознательного опыта периода рождения не только на механизм совершения особо жестоких случаев криминальной агрессии отдельным человеком, но также и на движущие силы крайних проявлений социальной психопатологии — безумия массового уничтожения и геноцида, апокалиптических ужасов концентрационных лагерей, коллективной поддержки целыми народами грандиозных мегамаииакальных планов, наивных утопических теорий, массовых катаклизмов времен войн и революций.
По известному общебиологнческому закону, сущность любого патологического признака луч те всего может быть прослежена на примере его крайних проявлений, В отношении агрессии такими проявлениями, несомненно, являются убийство и нанесение тяжких телесных повреждений. Убийство во много раз более непонятно для «стороннего наблюдателя*, чем любое другое жестокое преступление. Оно автоматически возмущает, заставляет негодовать, но любые попытки проникнуть вглубь этой аномалии встречают сопротивление.
67
Глава 5
Корыстные мотивы, мотивы мести в состоянии сильной злобы и ненависти к конкретному обидчику наконец, «идейные» мотивы — все это может быть понято и объяснимо с позиции человеческого разума до того момента, когда совершаются серийные, садистские преступления. Но значит ли это, что такое преступление может совершить только человек с аномальной психикой? Является ли сам по себе выход за рамки основных правил человеческой этики одновременно и выходом за черту психического здоровья? Такой вопрос возникает особенно часто, когда исследуются мотивы поведения тех или иных исторических личностей, известных своей жестокостью, приводившей к гибели большие массы людей. Следствием чего была их жестокость — результатом давления исторических обстоятельств, своего рода встроенностыо их действий в неподвластный никому «исторический процесс» или она являлась проявлением психической болезни? Жестокие действия тиранов имеют много общего с аномально болезненными поступками какого-нибудь психически больного человека. Та же бессмысленная жестокость, насилие, импульсивность.
5,2. Виды агрессии
Агрессивность, направленная вовне, — это действия, совершаемые против социальных норм и ведущие к подавлению прав другой личности. Такне действия выражаются в физическом насилии против личности, вандализме, т. е. прямой агрессии. Совершение кражи, грабежа. угона автотранспорта, также представляют собой примеры агрессивности, носящей непрямой, косвенный характер (Бандура, Берковиц, Бэрон и Ричардсон и др.).
Виды агрессии так или иначе встречаются в описании психической патологии. В ныне действующей классификации психических и поведенческих расстройств (МКБ-Ю)они присутствуют в качестве феноменов в ряде диагностических рубрик. Так, при шизофрении диагностируются «раздражительность», «внезапный гнев»; при шизотипическом расстройстве — «навязчивые размышления с агрессивным компонентом»; при эмоционально-неустойчивом расстройстве личности — «поведенческие взрывы», «отсутствие контроля импульсивности»; при депрессивном эпизоде — «раздражительность» и т. д.
68
Клинические симптомы агрессин
Мы предложили рассматривать несколько видов агрессии, акцентируя внимание преимущественно на клинических параметрах (Мож-гинскнн, 1999).
Социальная агрессия объединяет феномены с преимущественно антиобщественной направленностью действий. Это - кражи, хулиганство, вымогательство. В этих случаях преобладают корыстные мотивы, мотивы удовлетворения потребностей, частично — мести, например, при совершении хулиганских действий против «обидчиков*.
Формирование социальной агрессин может быть тесно связано с психопатологией в рамках душевного заболевания. При этом удельный вес корыстных мотивов минимален. Кражи совершаются стереотипно, без учета ситуации и попыток их скрыть. Они могут быть обусловлены эмоционально-волевыми изъянами, такими, как безволие и абсолютная некритичность к своему поведению, либо обнаруживать связь с длительными периодами пониженного или повышенного настроения. Редко выявляются состояния с очерченной структурой истинной клептомании,!, е. «страсти к воровству*, когда каждая кража сопровождается непреодолимым желанием избавиться от чувства мучительного душевного дискомфорта.
Ситуационная агрессия — это высказывания н действия в конфликтной ситуации. Ее появление обусловлено особенностями личности подростка, его темпераментом, воспитанием и т. д. Этот вид агрессии не связан с галлюцинациями, бредом. Его основными признаками являются конфликтность, раздражительность. С детства такие индивиды дают агрессивные вспышки в ответ на невыполнение их требований, на замечания. В последующем раздражительность, несдержанность становятся регулярными. Ситуационная агрессия, как правило, появляется на фоне депрессивного настроения в виде тоскливости, хмурости, мрачности. Нередки жалобы на утомляемость, слабость, головные боли. Так, некий студент после ссоры с девушкой испытывал слабость, ему казалось, что «жизнь кончена». Стал конфликтовать с родителями. В моменты конфликтов стучал кулаками в стену, разбил аквариум, угрожал родителям. Родители вызвали милицию. Впоследствии он объяснял свою агрессию тем, что «накопилось много нервозностей, как снежный ком», и надо было «разрядиться*.
Другой подросток, школьник, после оскорбления со стороны любимой им девушки (та назвала его «гнидой» и «слабаком»)
69
Глава 5
почувствовал собственную ничтожность, «впал в депрессию*-. Однажды в классе в ответ на ее замечание в свой адрес этот подросток бросил в нее транспортир, попал нм ей в голову. Родители девочки обратились в милицию. С подростком проводилась беседа в отделении профилактики правонарушений несовершеннолетних. Он заявил, что сожалеет о своем поступке и объясняет его «очень сильной обидой из-за ее слов».
Импульсивно-садистическая агрессия является психопатологическим вариантом агрессивных действий, сочетающим садистический комплекс и автоматизированные действия. К этому типу относятся варианты различной тяжести. Например, убийства, совершенные с особой жестокостью, в том числе серийные. В этих действиях обнаруживается компонент импульсивности в виде стереотипных множественных ножевых ударов, внезапного возбуждения на фоне измененного сознания с последующей амнезией. Эти нарушения тесно связаны с садистским комплексом. Выявляются признаки истязания жертвы и т, д. Например, 15-летний подросток отрубал топориком лапы кошкам и собакам. Желание совершать такие действия у него возникало внезапно. С 7 лет он постоянно испытывает страхи, находится в плохом настроении. На душе все время «тяжело», а в момент описанных садистских действий с животными ему становится легче, появляется «радость». Радость и душевное облегчение возрастают в тот момент, когда он видит «ужас в глазах кошки».
Импульсивная агрессия всегда тесно связана с чувством гнева, злобы в отношении объекта агрессии. Жестокость большей частью выявляется дома; подростки внезапно отталкивают, бьют мать, бабушку, других родственников, замахиваются или набрасываются на них с ножом; бросают и разбивают мебель. Такая агрессия возникает либо совсем без повода, либо этот повод внешне никак не соответствует степени проявляемой подростком жестокости,
У подростков с импульсивно-садистской агрессией могут быть скрытые мотивы, корни которых находятся в раннем детстве. Импульсивная агрессия возникает на фоне плохого настроения с ощущением тоски, плаксивостью, жалобами на то, что «все надоело», «тяжело на душе». Могут появляться суицидальные мысли («Не хочу жить»). Нередко подростки заявляют, что депрессия «толкает» их к агрессивным действиям. При этом какого-либо ясного повода к жестокости онн не называют. Непосредственно перед совершением агрессивных поступков, как правило, появляются тревога, «волне -
70
Клинические симптомы агрессин
пне», « пап ряжение», страхи, плохой сон. Этот вид агрессин может сопровождаться изменением сознания. Так, бабушка одного агрессивного подростка заметила, что на пике садистских действий (душил мать подушкой, сильно бил головой о стену, запихивал бабушке в рот глазированный сырок и не давал прожевать, пробил ей отверткой висок и пр,) у него глаза делались мутными, «неживыми», сознание будто отключалось, он не мог остановиться, наступала ^кратковременная потеря памяти».
Родители не готовы к садистским проявлениям в поведении своих детей, оказываются беспомощными. Они вызывают на подмогу соседей, милицию, а в ряде случаев сразу вызывают скорую психиатрическую помощь.
Существует как бы переходный вариант агрессии между ситуационным и импульсивным типами: агрессия начинается как ситуационная, как ответ на конфликт, но потом разрастается до размеров импульсивно-садистских действий. Такую агрессию мы предложили называть трансформированной. Подросткам, склонным к проявлениям такого типа агрессии, свойственны грубость, раздражительность, конфликтность. У них наблюдается снижение настроения, мрачность, угрюмость. В момент «очередного» конфликта возбудимость и раздражительность «зашкаливают», действия становятся необъяснимыми, проявляются неуправляемость, садизм, подростки «звереют».
При еверхценной агрессин мотивация насильственных действий формируется на основе патологических сверхценных идей преследования, мести, разоблачительства. Этот вариант может включать в себя состояния, при которых указанные идеи достигают уровня бреда с отдельными галлюцинаторными переживаниями. Например, у девочки со сверхценной агрессией, в 11 лет отмечались отчетливые эпизоды депрессии (слабость, вялость, грусть, пессимистичность); они длились до 2-3 дня с частотой примерно раз в месяц. На этом фоне, после террористических актов 11 сентября в Нью-Йорке у нее отмечался подъем настроения, она обрадовалась случившемуся, стала постоянно об этом думать, мечтала участвовать в подобных «актах мести». (Впоследствии эта больная приняла Ислам, попыталась взять в заложники детей в школе, мечтала о том, чтобы ее убили «как шахидку»).
У больных с таким типом агрессии можно обнаружить галлюцинации. Они слышат голоса, которые «приказывают» совершить то или
71
Глава 5
иное агрессивное действие (ударить, наброситься, убить и т, д.). Одни подросток слышал «рядом с ухом» голос, который приказывал ему «убить» брата. Такие больн ые могут исп ыты вать с всего рода «.охвачен -ность» посторонней силой: в состоянии тревоги подростки не понимают, что делают, им кажется, что ими «кто-то управляет».
Могут встречаться также случаи с менее глубокими расстройствами психики, когда, например, идеи мести длительное время связаны с конкретными обстоятельствами, имеют психологически понятную причинно-следственную связь с ситуацией и не содержат в своей структуре таких психотических симптомов, как, например, галлюцинации, «охваченность». У таких подростков на первый план выступает неприязнь, ненависть к матери, отцу, брату, сестре, к кому-либо из сверстников за нанесенную обиду, «оскорбление», за «избиения в детстве». Например, девочка обвиняет мать в притеснении, в том, что она не дает ей свободы, что развелась с ее отцом и т, д. Высказывает в ее адрес идеи мести, говорит, что «ненавидит» ее.
Речь идет о стойких идеях, длящихся месяцами, годами. Один мальчик долгое время агрессивен по отношению к отцу, кричит на него, однажды специально опрокинул на него шкаф, угрожал его убить. Обвиняет отца в том, что тот развелся с его матерью, а теперь не заботится о нем, не покупает ему вещи. Вспоминает, что отец «оскорблял» и «унижал» его.
На ускорение формирования сверхценных агрессивных идей в пубертатном периоде указывает появление смешанных аффективных состояний, когда наряду со слабостью и тоской появляется тревога. Появление тревожных эпизодов как «катализатор» ускоряет совершение агрессивных действии.
Основным отличительным признаком агрессии явля-
ется наличие действительной, непосредственной угрозы жизни и здоровью, для сохранения которых предпринимаются соответствующие насильственные действия. Эти действия иногда могут содержать признаки как импульсивно-садистической, так и сверхценной агрессии.
Рассмотрение агрессивного патологического поведения должно быть основано на анализе его структуры в момент реализации агрессивных импульсов и предшествующей динамики развития. Исследование каждого с луч ая со верш е и ня пато ло ги ч еск и х а грессив н ых де й-ствий приводит к обнаружению истоков этой патологии в разные периоды детского и подросткового развития. Психопатологический
72
Клинические симптомы агрессин
анализ показывает, что с практической точки зрения необходимо выделять осевую, поступательную динамику формирования агрессивности, признаки которой можно обнаружить на всем протяжении развития личности, и этапную динамику т. е. проявления, связанные с особенностями кризисных периодов, отмеченных теми или иными специфическими возрастными реакциями. Это сделать довольно трудно, учитывая, что оба вида динамики тесно связаны между собой, Так, основной процесс агрессивного развития во многом определяет характер этапных реакций.
Проявлениями осевой динамики агрессивности могут быть признаны беспричинные колебания настроения, периоды гневливости, всеохватного (диффузного) страха, подозрительности, немотивированной веселости, внезапных, резких, ни с чем не связаннътх изменений в характере и поведении, обнаруженных окружающими или кем-либо из родственников, знакомых, педагогов и т. д. Этапные же проявления агрессивности представлены более понятными и «привычными* проявлениями; в детском возрасте — расторможенностьго, драчливостью, кражами, стремлением причинить боль сверстникам или беспомощным (больным, старым) родственникам. Позднее, в пери од пубертатно го кризиса этапные синдромы обнаруживаются в виде уходов из дома, оппозиции к близкому окружению, употребления одурманивающих средств.
Соотношение осевых (поступательных) и этапных признаков динамики агрессии и ее различных видов представлено в таблице 2.
Интересно отметить такой факт: лица с проявлениями импульснв-но-садистнческой агрессии могут долгое время перед совершением
Горлица 2 Динамика различных видов агрессин
Импульсивно-садистическая агрессия
Смрхцвмяй агрессия
Ситуационная агрессия
Раннее выявление и длительное существование прканеков осевой (поступатаяшой) динамики агрессии, ее преобладание над этапными возрастными реакциями
Выявление признаки осевой лц-камни агрессивные расстройств с датского возраста, мем» длительные периоды кк существова-де, пример одина м»ыйудель-кй вес основде и отэпде форм дикаымм агрессии
Минииалытый удельный вес осе-вык форм динамики на протяжении онтогенеза, явное преобла-даже этапнык форы (ситуцтн-но-лепностнык реЕкцйй|
73
/лава 5
тяжкого преступления не попадать в поле зрения психиатров. Только педагоги порой выражают недоумение в отношении их поступков. Родители же, не приемля саму мысль о возможности психического расстройства своего ребенка, склонны замалчивать его «неприглядные» действия. Напротив, дети и подростки с проявлениями социальной агрессин без грубых психопатологических расстройств, могут несколько раз стадионироваться в психиатрические больницы.
В приведенной выше классификации агрессивных правонарушений (таблица 2) рассматривается возникновение каждого варианта агрессивных действии в зависимости от соотношений присущих им признаков базисной и этапной динамики. В эту классификацию включались в основном клинико-психологические характеристики. Важно дополнить это анализом индивидуального личностного развития (онтологической реальности). Онтологический механизм фор-м н рован ия агрессн вн ы х устремле н н й необходи мо расе м атр н вать как с количественной, так и с качественной стороны.
Нарушение онтологической’ реальности по количественному признаку возникает в тех случаях, когда ребенок не имеет необходимых ему тепла и заботы, той массы сведений и знаний, которые могут дать ему близкие. В результате его контакт с внешним миром происходит в ущербной форме, когда импульсы и впечатления окружающей действительности не получают в сознании адекватной оценки. Ребенок не реагирует надлежащим образом на социальные раздражители, у него не вырабатывается стереотип этих реакций, их необходимый набор и стойкость, что, в конечном счете, и составляет понятие приспособляемости, жизненной энергии, защитных возможностей человека. Следствием этого может стать формирование антисоциальной линии поведения. Ребенок уходит нз дома, бродяжничат, совершает кражи, хулиганские действия. Вопрос о степени влиянии данного вида расстройств социализации иа развитие тех или иных форм отклоняющегося поведения остается открытым. Например, в большинстве неполных семей дети часто воруют, уходят из дома, дерутся, оказывают отри нательное влияние на сверстников. Но нередко указанные проявления обнаруживаются и у детей из «благополучных*- семей. Следует, видимо, говорить о воздействии данной вредности как патологического фактора, а не о ее абсолютном значении. Этот фактор сопутствует проявлениям агрессивного поведения (воровство, драки, уходы из дома, кражи), оказывает на них видимое, прямое действие.
74
Клинические симптомы агрессии
Причины нарушения личностного развития включают, помимо фактора неполноты семьи, воздействие окружения сверстников, постоянные, ставшие привычными раздражители социальной среды: телевидение, видеофильмы, компьютерные игры. И все-таки живой пример поведения близких, их отношение к ребенку, степень доверия являются по сравнению со всеми остальными факторами, определяющим механизмом созревания личности, что отчетливо видно на примере больного Р,
Беременность больным Р. у его матери была нежеланной, сопровождалась частыми размолвками с мужем. Умственное развитие мальчика соответствовало возрасту, однако у него выявилось заикание, по поводу которого он состоял на учете у психоневролога.
В период лечения в детской психиатрической больнице по поводу данного расстройства отмечалось, что он был обособлен, повышенно тормозим и робок. Из показаний подруг матер и известно, что ее отношения с сыном были конфликтными, лишенными теплоты и участия. В семье возникали постоянные скандалы между ней и мужем, что отражалось на ребенке. Будучи дисциплинированным, способным учеником, он в го же время постоянно недосыпал, в школу приходил взвинченным, нервозным. По достижении подросткового кризиса отношения между матерью и сыном еще более ухудшились, приняли неприязненный характер. Она часто обзывала его «придурком», оскорбляла нецензурной бранью. Со временем у подростка ухудшилась успеваемость, он стал прогуливать занятия в школе, у него обнаружились изменения в характере: участились периоды раздражительности и проявления конфликтности, возникло «стремление к превосходству над остальными», усилились замкнутость и необщительность. Ссоры с матерью часто заканчивались драками. Подруги матери стали бояться, что если ее сыну «дать волю», то он убьет мать. В один из дней утром мать стала ругать сына за то, что он не работает и не учится. Р. пошел в прихожую, где хранилась металлическая палка, взял ее, вошел на кухню и замахнулся на мать. Вить ее он не собирался, хотел «только попугать». Мать продолжала кричать и оскорблять сына, и он внезапно нанесен удар металлической палкой по голове, а после того, как она упала, еще несколько ударов. Когда Р. попытался отнести ее в ванну, мать стала хрипеть. Он испугался и надел ей на голову целлофановый пакет. От полученных повреждений
75
/лава 5
потерпевшая скончалась. Р. снял с себя одежду, вымыл в ванной руки, переоделся в чистое белье, надел перчатки, «чтобы не оставить следов», положил свои о кровавленные вещи и железную пал* кув пакет и выбросил его в помойку. Вернувшись домой, стал кричать, раэбнл зеркало, бился головой о стену Соседи слышали его крик: «Помогите, хоть кто-нибудь! Мама! Мама, что ты со мной сделал al» В ходе сл едстве н н ы х де й ствн й Р. с н ачала отр и нал с во ю ви ну, затем признался в содеянном, сказал, что нанес матери слабый удар, но она «продолжала ругаться» и он, «обозлившись», нанес нескол ько сильных ударо в,« н е м ог остан о витье я *, а когда при ш ел в себя, то мать уже «обмякла» и стала сильно хрипеть. Р , испугавшись, хотел отнести ее в ванну, «побрызгать водой», надеясь, что она придет в себя, и он попросит у нее прощения. Заявлял, что на людях мать всегда демонстрировала к нему хорошее отношение, а наедине постоянно оскорбляла, унижала, говорила, что он не работает, не убирает квартиру, устраивала скандалы, сообщил, что ссоры с матерью дл илис ь в тече н не м ногах лет, вы з ы вал и у не го периоды тоски с ощущением давления в груди, тяжестью в голове. Временами возникало состояние безысходности и отчаяния.
Труднее выявляется и поддается коррекции второй вид нарушения онтогенетической реальности — по качественным признакам. Тут мы имеем дело не только с уменьшением положительного влияния на формирование личности, а с искажением взаимодействия ребенка и его ближайшего окружения. Сюда относятся не просто внутрисемейные конфликты, проблемы, возникающие в неполных семьях, алкоголизм родителей, безнадзорность и т. д., а качественное изменение отношений, более сложные и глубокие противоречил. По силе и продолжительности родительское влияние на ребенка в этих случаях часто бывает гипертрофированным, например, жесткое следование каким-то субъективно установленным правилам, запреты проводить время в компании друзей, утрированно-показная борьба с «вредными привычками», подавление всякой инициативы.
В семье бол ьн о го Л. н икто пс их н ческ ими заболевай ня ми не страдал. В раннем развитии он не отставал от возрастных норм, по характеру формировался общительным, подвижным, но вместе с тем - непослушным, упрямым, склонным к сомнениям. С семи лет пошел в школу и до 6-го класса успевал только на «хорошо» и «отлично»,
76
Клинические симптомы агрессии
особенно легко ему давались русский язык и литератур. В свободное время читал фантастику, приключенческую литературу, любил подвижные игры. Отношения мальчика с отцом всегда были сложными, носили внутренне противоречивый, конфликтный характер. Начиная с семилетнего возраста ребенка, отец стал его наказывать за различные мелкие провинности, применяя физическую силу, бил ремнем и «.скакалками». На фоне этих наказаний у мальчика стали появляться страхи: он боялся спать без света, вздрагивал, когда слышал скрип половиц иа кухне и в соседней комнате. Контроль за поведением сына со стороны родителей усиливался. Они не разрешали ему долго гулять на улице, отец проводил с ним много времени, привлекая его к ремонту автомобиля. Учителя в школе никаких изменений в поведении мальчика не замечали, по их словам, он был всегда очень спокоен, улыбчив, поддерживал ровные отношения С одноклассниками, был опрятен и чисто одет. Сам же Л. отмечал у себя в то время периоды появления плохого настроения с чувством тоски, которые были кратковременными, длились несколько часов. Начало подросткового кризиса (примерно с 12 лет} совпало с усилением физических наказаний, к которым прибегал отец. Стала возникать отчуждение по отношению к отцу, сопровождаемое появлением ранимости, замкнутости. Возникла недоверчивость к окружающим, исчезла откровенность в отношениях со сверстниками. Отец регулярно посещал школу, всячески демонстрируя свой «интереса к успеваемости сына. Классный руководитель подростка отмечала, что никаких агрессивных намерений в отношении сына отец не высказывал, прилюдно не унижал его, общался спим как со взрослым. После Окончания 9-го класса Л. обучался в техникуме, где обнаружил слабые знания, невнимательность и несобранность на занятиях. Отец усилил свой контроль над сыном, придирался к нему по пустякам, не пускал его гулять, насмехался над ним в связи со встречами с девушкой. Подросток стал бояться и ненавидеть отца. Слыша его шаги, начинал тревожиться, испытывал сердцебиение. Своему другу он сказал, что хотел бы уехать нз дома. Во время ссоры с отцом нз-за того, что Л. случайно включил сигнализацию в гараже, отец ударил его о косяк двери. На следующий день, наливая отцу чай, он добавил туда несколько таблеток снотворного, якобы для того, чтобы отец уснул и перестал придираться к нему. Тот продолжал делать сыну замечания, запрещал ему смотреть телевизор, насмехаться над ним и даже ударил его ладонью по липу. Подросток
77
/лава 5
всю ночь чувствовал унижение, обиду, не мог уснуть. Рано утром он вышел на кухню, сел за стол и начал курить. В этот момент с ним «что-то произошло*. Он взял топор, подошел к спящему отцу и нанес ему несколько ударов в область головы, от которых тот скончался. Л. не понимал, что с ним происходило, «руки и ноги двигались сами, обстановка в квартире казалась незнакомой».. Впоследствии, анализируя случившееся, подросток сообщил, что до совершения убийства только от одной мысли об отце у него возникала тревога, беспокойство, сердцебиение. Он испытывал недоверие к нему, считал его плохим человеком.
« Воспитание», которое демонстрировал отец Л., способно вызвать такие качественные сдвиги в глубинных процессах личностного становления, которые, в свою очередь, могут привести к искажению восприятия реальных социальных отношений и впоследствии к жестоким преступлениям. Конечно, «непонятность» правонарушения, совершенного Л, относительна. Патологическое развитее его личности, на первый взгляд, может быть объяснено «трудностями» в семье. Однако, как видно из этого примера, отрицательное влияние среды, препятствующее гармоничному онтогенезу', более сложное, чем в предыдущем случае, и действует не просто через уменьшение положительного воздействия, а путем искажения воспитания. Нельзя сказать, что отец не уделял ребенку внимания, скорее наоборот, его «воздействие» было сильным. Но в его заботе о нравственном здоровье сына сквозит отчуждение от него, отсутствие искреннего стремления ему помочь. В воспитательных действиях отца присутствует неоправданная, зависящая только от внутренних и, как мы видим, искаженных волевых импульсов жестокость.
Качественное нарушение онтологической реальности представляют собой гораздо более длительный процесс, труднее поддающийся причинно-следственному анализу. Эти нарушения могут привести к более серьезным последствиям в смысле формирования патологических агрессивных мотивов поведения. Они встраиваются в личностную структуру, отягощают ее стойкими болезненными импульсами поведения н реакциями на окружающее. В отличие от количественных воздействий, качественные нарушения способствуют появлению эмоциональной измененное™ - холодности, жестокости.
Нарушение онтологической реальности первого типа (количественное) вызывает те или иные антисоциальные поступки. При втором
78
Клинические симптомы агрессии
типе (качественном) процесс формирования агрессивных мотивов растянут вс времени, подспуден н не имеет столь четкого причинно-следственного механизма.
5.3. Аффективно-биологические симптомы агрессивного поведения
Любая агрессия, направленная на другого человека, несет в себе определенный аффект, эмоцию в диапазоне от простого раздражения до ярости, ненависти, злобы. Мы можем представить себе длинный ряд згрессив н ых поступков от м гн овен н ы х реакци й до глуби ко п атс -логических преступлений.
Больная С. родилась от преждевременных родов с медикаментозной стимуляцией. В раннем детском возрасте часто болела простудами, отмечались явления рахита. В детстве была слабой, беззащитной, не могла постоять за себя; когда дети отнимали у нее игрушки, она по* корне брада себе другие. Детским сад посещала неохотно, чтобы не ходить туда, жаловалась наболи в животе, капризничала. Совершенно беспричинно в трехлетием возрасте у нее появился страх темноты. Она стала бояться «пустой комнаты*. В школе училась на «отлично*. Вела та м себя с покой но, демонстрируя обособлен кость от других детей м безразличие. Старалась чаще быть в кругу старших школьников. На переменах не играла, как другие, в подвижные игры. Учителя отмечали, что она склонна к мечтательности и фантазированию. Рано стала интересоваться литературой по философии. Часто задавала себе вопрос, зачем она живет, что будет «лотом*, кто правит миром. Родители длительное время были в разводе, а когда девочке исполнилось 11 лет, отец предпринял попытку вернуться в семью. Отношение С. к нему было негативным и сочетало в себе одновременно подавлен* ность н агрессию. С. стала часто конфликтовать с обоими родителями. С началом подросткового кризиса на фоне постоянных конфликтов дома у девочки изменился характер поведения. Она начала курить, употреблять спиртные напитки, много времени проводить на улице, посещать дискотеку. К матери и отцу у нее сохранялось негативное
79
/лава 5
отношение. Она перестала выполнять домашние задания, в связи с чем ее успеваемость в шкоде снизилась. У нее стали появляться периоды сниженного настроения, вялости и раздражительности. продолжавшиеся по нескольку месяцев. Преобладающими в ее состоянии были вялость, «усталость*, меланхолия. Ей всегда хотелось избавиться от этих ощущений, на высоте которых у нее возникало чувство безразличия, которое она считала худшим из всех своих чувств, и «буйство»: она металась из стороны в сторону, становилась злобной, била ладонью о стену, рвала бумагу, на которой писала стихи. На замечания родителей реагировала враждебно, заявляла матери: «Если ударишь меня — я тебя убью». После окончания 9 классов школы устроилась работать уборщицей в больницу. Совместно с тремя другими подростками совершила квартирную кражу. В период следствия заявляла, что родители «не понимают» ее, не могут вникнуть в ее психологию. Вскоре она совершила другое противоправное действие: из хулиганских побуждений напала на улице на престарелую женшииу, причинила ей ножом телесные повреждения. После этого преступления она сделалась настороженной, негативнстичной, жаловалась на страх н тревогу, стала витиевато рассуждать «об устройстве мира*, о том, что «душа не умирает, а проходит разные стадии совершенствования и уносится в другие миры*, заявляла также, что во сне она видит дьявола, который зовет ее к себе, уверяла, что будет его «преемницей». Временами у нее возникали состояния с наплывом ярких видений фантастического содержания, во время которых она теряла ощущение времени н не видела окружающего. О нападении на пожилую женшииу она сообщала неохотно, уклончиво, старалась оправдать себя; раздраженно заявляла, что ни о чем не сожалеет, якобы «мстила за обиду». В периоды тоскливого настроения С. любит сочинять стихи, в которых описывает свое душевное состояние, говорит, что они «пишутся сами, ив образов, которые стоят перед глазами». Строфы «давят на мозги», навязываются, перебивают другие мысли и, если их не излить иа бумагу, они будут мешать жить». Иногда ей кажется, что она пишет под влиянием сатаны, который может воздействовать иа ее разум и чувства. Дух в образе сатаны, по мнению больной, навязывает себя людям, в результате чего человек становится запрограммированным и действует под его влиянием. Такое вое пр и ятие жнзн и одн ажды «при виделос ь* е й «с квозь пеле ну соз на-ния», и она изобразила это видение (см. рисунок 2).
80
Клинические симптомы агрессии
Приведем одно из стихотворений, написанных этой больной в состоянии тоски и безысходности.
Луне одинокой в помощь Мерцает в ладонях спичка, Меня раздавила в полночь Последняя электричка.
Делаю шаг - ступор, Делаю два — вязну, Сердце кричит в рупор: «В могильной земле погрязну».
Надоело и то, что прожито, Надоели дожди, метели, Надоело быть в жизни сволочью, Да и сволочи надоели.
Рухну, имя твое прохрипев, Засверкают стремительно звезды,
31
/лава 5
Создала я лишь только припев, А мелодия мной не создана.
Лежит неподвижное тело
В бархате гробовом.
Душа, растворившись, валетела, И нет ничего кругом.
Почему в 12-летнем возрасте поведение С. изменилось «в худшую сторону*? Почему у спокойной и послушной девочки стали проявляться агрессивность, злобность, садизм? С определенного момента ее поведение словно бы вышло из подчинения собственной личности. Все нравственные установки, данные ей родителями, почерпнутые из книг, сформированные социальным окружением, перестали удерживать ее поведение в дозволенных этических рамках. Оно приобрело определенные механистические, стереотипные черты. В таких случаях принято говорить, что в человека «вселился бес*.
Существуют по крайней мере две группы признаков, которые показывают степень выхода поведения из-под контроля прежних сознательно-нравственных установок. Во-первых — объективные данные. Мы видим, что в жизни С. появились периоды, когда она стала немотивированно раздражительна и оппозиционна. Эти реакции никак не определялись внешними причинами: родители не оскорбляли ее человеческое достоинство, педагоги продолжали относиться к ней уважительно, подруги никакой групповой дискриминации по отношению к ней не допускали, Ее поведение было обусловлено несложным комплексом морально-психологических воздействии социального окружения, а какими-то иными законами.
Н езадол го до появления личностного надлома у С. обнаружились объективные признаки изменения жизненного тонуса, расстройство волевых и эмоциональных функций. Родители стали замечать, что она перестала сопереживать другим людям, залеживалась подолгу в постели. Стало обращать на себя внимание ее маскообразное, лишенное живой мимики лицо. Наряду с этим у нее появились вспышки гнева, она стала оскорблять родителей и совершенно не реагировала на их замечания,
В школе обратили внимание на ее «странности*: она отказывалась отвечать на уроках, вместо того, чтобы слушать учителя, смотрела в окно. Все это были сигналы неблагополучия, которые вое при-
82
Клинические симптомы агрессин
ннмялись близкими и педагогами как хандра, блажь, невоспитанность. В лучшем случае такое поведение вызывает недоумение, и очень редко в подобных ситуациях родителям рекомендуется показать ребенка специалисту-психиатру.
Если на первый план выступает нелепое поведение, если подросток чего-то боится или слышит «голоса*, то близкие, как правило, стараются обратиться к врачу. Но когда признаки патологии ограничиваются лишь видимым усилением и заострением присущих подростку поведенческих реакций, например, оппозиционности, когда он лишь «хандрит», то зто вызывает лишь желание «исправить* характер, наказать.
Мы уже касались ранее вопроса о характере депрессивных переживаний подростков, о том, как трудно порой бывает выявить у них симптомы патологии, даже если они для них неприятны и мучительны. Зная особенности детской и подростковой психики, необходимо попытаться все же проникнуть в мир их внутренних переживаний, т. е, осуществить на практике так называемый «феноменологический* подход. При этом есть вероятность обнаружить целый ряд субъективных признаков, по которым можно судить о самом факте выхода поведения из-под контроля сознательных нравственных установок личности и о степени этого выхода. Описание подростками своего состояния очень разнообразно и зависит от образованности и способности объективизировать свои ощущения, четко их определить. Понятно, что детям и подросткам сделать это гораздо сложнее, чем взрослым. И все же они предъявляют такие жалобы, которые можно рассматривать в качестве признаков изменения биологической основы поведения. Они говорят о «зскуке», о «бессмысленности* жизни, о том, что окружающий их мир изменился, стал «серым», «безжизненным», что они не могут в полной мере чувствовать радость, испытывать любовь к близким, воспринимать все краски окружающей действительности.
Итак, мы видим две группы признаков — объективные и субъективные, которые свидетельствуют о том, что эмоции и поведение ребенка или подростка уже не в полной мере подчиняются сознательным установкам и тем нравственным стереотипам, которые были внушены им родителями и обществом в целом. Из-за того, что в картине совершенного подростком жестокого убийства трудно найти рациональную основу, постороннему наблюдателю кажется, будто в той патологической системе координат, где действует «маньяк»
83
Глава 5
и «садист*, не существует никаких законов. Однако законы эти, конечно же. есть и наиболее важным из них является соотношение аффективного профиля личности и тяжести преступления. Процесс формирования комплекса переживаний и действий, следствием чего является тяжелое преступление против личности, представляет собой определенный динамический алгоритм.
В следующем случае (больной В.) изменения в аффективной сфере появились рано — в дошкольном возрасте. Уже тогда можно било отметить появление страхов, длительных периодов подавленности, которые в дальнейшем сопутствовали немотивированным уходам из дома, оппозиционности, нелепым поступкам.
Тетка больного В. по ливни матери страдала шизофренией. неоднократно лечилась в психиатрической больнице. С раннего возраста он был замкнут, отгорожен от общения с детьми, предпочитал однообразные игры в одиночестве, не откликался на ласку матери, постоянно находился в задумчивости и безучастности. Мать вспоминает, что ночью он часто просыпался в страхе, кричал: «Боюсь, не знаю что со мной!* Любил играть с кошками и собаками. При этом, целуя кота, мог внезапно дернуть его за хвост, за ухо. поднять за шерсть, говоря при этом: «Ничего, не помрет*. После этого опять начинал его целовать м гладить. Еще в дошкольном возрасте больной стал, не объясняя причин, уходить излома, ночевать в подвале, уезжать в дерев ню. Причем эти уходы совпадали с приступами немотивированного страха, когда он говорил, что «боится всех людей*. Перед уходом из дома у него появлялась отрешенность, задумчивость; это часто случалось в религиозные праздники. Согласно школьной характеристике, В. отличался замкнутостью, обособленностью, медлительностью, пассивностью, иа уроках у него был «холодный, отсутствующий взгляд». В подростковом возрасте выявлялось усиление страхов, учащение побегов из дома. В период обучения в 8-м классе он с целью опьянения стал нюхать пары бензина и клея. Его соученики отмечали, что он очень быстра стал токсикоманом, от одного прикосновения к мешку с клеем терял сознание, в состоянии опьянения мог неожиданно вскочить и куда-то побежать. После окончания 9-го класса стал обучаться на ветеринарном отделении совхоза-техникума. Со слов сокурсников, он обращал на себя внимание своей пассивностью, замкнутостью. на фоне которых у него внезапно могли возникнуть немотивированные вспышки возбуждения и агрессии. Он мог дол гое вре
84
Клинические симптомы агрессии
мя лежать на кровати, мн на кого не обращая внимания, потом вдруг вскочить и «с разъярен ними, выскакивающими из орбит глазами» начать яростно избивать ребят подушкой; через несколько минут так* же неожиданно успокаивался н ложился на кровать. Б течение первого года обучения в совхозе-техникуме совершил несколько следующих друг за другом жестоких серийных нападений на случайных прохожих. Так, он напал на идущих по дороге мать с дочерью. Прн-бл нэп вш нсь к н нм, стал угрожать подобран н ым с эемл к камнем, с ио-трел на них со злостью, исподлобья, требовал деньги. Б другой раз наехал на велосипеде на женщину, нанес ей множественные телесные повреждения различных частей тела (бил ногами, бросил в голову камень), в результате чего потерпевшая скончалась. Описывая этот случай, Б. заявлял, что прохожая якобы задела его сеткой, после чего у него возникла на нее злоба, «вскипела к ней ненависть». Понял, что если ее не остановить, то она убьет его. Перестал наносить ей удары только после того, ка к она прекратила стонать, и он п о нял, что она скончалась и что угроза с ее стороны исчезла. В этот же день совершил попытку изнасилован ня малолетней, нанеся ей телесные повреждения. Впоследствии заявил, что ему «показалось, что потерпевшая оскорбила его». Постоянно заявлял, что боится всех людей, что «все люди мешают ему».
Интересно отметить, что В, ни разу не был стационирован в психиатрическую больницу. Ни у педагогов, ни у родителей мыслей о его психической болезни не возникало. Его взрывчатость, возбудимость, отгороженность от окружающих воспринимались ими как обычные подростковые реакции.
Раннее начало изменений в эмоциональной сфере привело к деструкции базиса личности, которая постоянно ощущущала угрозу своей жизни и стремилась защитить себя от нее. Малейшее неосторожное движение (слово, жест) потенциальной жертвы преувеличивалось в сознании, приобретало угрожающий характер и заставляло мгновенно действовать, наносить удар первым, «защищая» свою жизнь. В сущности, это машина, искаженно воспринимающая мир, запрограммированная на убийство.
Раннее вмешательство в патологический процесс могло бы существенно снизить энергию страха и разрушения, что, вероятно, привело бы к существенному снижению риска агрессивных преступлений, более или менее полному модулированию поведения В.г возможности
85
Глава 5
контроля зй его поведением. Однако неучет объективных и субъективных признаков изменения эмоционально-биологического функционирования организма ребенка, о которых говорилось ранее, стал причиной того, что такие относительно мягкие, социализированные формы воздействия оказались невозможными.
Следующий пример показывает появление эмоциональных нарушений не в детстве, а только в период подросткового кризиса.
Отец больного Ц. находился на стационарном лечении в психиатрической больнице с диагнозом параноидная шизофрения. Мальчик рос застенчивым, робким, молчаливым. Б 7 лег стал обучаться в общеобразовательной школе. Педагоги отмечали его слабоволие, лег* кую подагл ивость постороннему вл ия нию, ледагогнчес кую запущенность. В восьмилетием возрасте он был найдет пьяным на кладбище (пил ил стопок на могилах). Вместе с тем он проявлял интерес к учебе, радовался, когда получал хорошую оценку, всегда с готовностью занимался уборкой класса, в общении с детьми был спокоен л веж-лив, отличался аккуратностью, был трудолюбив, обаятелен. Примерно в 14-летнем возрасте, т. е. уже в период подросткового кризиса, педагоги стал и обнаруживать у него повышенную эмоциональность, чувствительность к замечаниям, вспыльчивость, которые сочетались с замкнутостью и сдержанностью. Он продолжал вести себя скромной вежливо, производил впечатление «доброго и застенчивого пар* ня». Со слов самого подростка в этот период он стал испытывать страхи, боялся оставаться дома один. Замечания учителей вызывали у него злобу, которую он. однако, тщательно скрывал. По утрам чувствовал беспричинную тоску и вялость. Днем испытывал тягостное ощущение, связанное с тем, что ему «надоело однообразие жизни* С целью избавиться от этого состояния ездил на мотоцикле с большой скоростью; однажды он врезался в дерево. Начал ал* коголизироваться. Наконец, изменения в поведении стали заметны окружающим, они увидели, что ранее сдержанный подросток стал конфликтовать с соседями по дому, в состоянии опьянения высказывал угрозы, мог начать драться. На вопросы опричинах такого по* ведения не отвечал. Резко ухудшились его отношения с отчимом. В состоянии опьянения он дрался с ним. угрожал убить. Часто конфликтовал с отчимом из-за того, что тот избивал мать и грозился поджечь дом. Однажды, когда отчим в очередной раз стал избивать мать и та попросила «унять» его, Ц., находясь в состоянии алкоголь-
86
Клинические симптомы агрессии
кого опьянения, нанес ему не менее 50 ударов по телу руками и ногами, а также удары поленом и кирпичом ло голове. От нанесенных повреждений отчим скончался. Ц. убил также своего соседа, который находился в этот момент в доме и пытался защитить отчима. После случившегося Ц. был испуган, заявлял, что он не понимает, «почему так озверел». В ходе судебного заседания он заявил, что не может объя с н ить своего состоя н ня в период правонарушен ий, что «был возбужден», «ничего не соображал».
У этого подростка, также никогда и никем не «заподозренного» в наличии психической аномалии, нарушения эмоций явно проявились только в подростковом возрасте, т, е. после 12 лет,
В предыдущем примере (больной В.) эмоциональные нарушения возникли в раннем возрасте, затем они усложнялись. Произошло более сильное разрушение личности, разрушение ее основ и способности к социализации. Сама по себе эта способность, как мы уже говорили, предполагает усвоение множества влияний — семейной среды, окружения сверстников, а также ценностей, выработанных в господствующей культуре и доносимых до индивидуального сознан и я средствами информации. Для усвоения этих воздействий и преломления их в устойчивые стереотипы поведения необходимо наличие базы относительно нормального физиологического функционирования головного мозга. Многолетнее разрушение этой основы ведет к тому, что никакие социальные стереотипы в принципе образоваться не могут, что вырастает человек, неспособный управлять своими чувствами, причем эти чувства у него изначально извращены, искажены ранней болезнью психики.
В последнем примере (больной Ц.) показан второй вариант динамики эмоционально-биологических нарушений: их «вторжение» в жизнь человека уже в переходном периоде — в периоде подросткового кризиса. При этом происходит «слом» выстроенного социально-нравственного каркаса личности. У больного В. фактически уже нечего было разрушать из-за ранней тяжелой психической болезни: происходило только конструирование и сборка робота из страха и агрессии. В случае же с Ц. с приходом пубертатного кризиса произошел «демонтаж» уже успевшего возникнуть и окрепнуть социально -нравственного сооружения. Поэтому и убийства нескольких человек, как бы ни были они жестоки, не выглядят столь бессмысленно. Здесь не было диффузного страха за свою жизнь и ощущения обшей угрозы
87
Глава 5
от любого движения, слова. жеста. Подростка надо было «довести» до раздражения, до злобы и ярости, «выстроить* перед ним цепь «доказательств»- виновности его будущих жертв, чтобы спровоцировать на убийство. Конечно, «факты виновности» слабо соотносились с реальностью, но тем не менее это уже похоже на борьбу личности с обстоятельствами. Результат этой борьбы патологичен: убийства были совершены в состоянии измененного сознания.
Патологичность в обоих случаях определялась тяжестью эмоциональных нарушений. В первом случае эти нарушения были длительными (страх отмечался почти постоянно), сопровождались искаженным восприятием всей окружающей действительности, приводили к полному соответствию поведения внутренним переживаниям. Больной находился в состоянии постоянного страха, при малейшем намеке на нарушение собственной безопасности совершал агрессию. Объект нападения при этом выбирался абсолютно случайно — агрессия носила характер.
Во втором случае эмоциональная патология выражалась фазами тяжелой тоскливой депрессии, сопровождавшейся заторможенностью в действиях и мыслях, а также периодами дисфорической депрессии, в которых тоска сочеталась с гневливостью и раздражительностью. Мотивы агрессивных действий в данном случае были более конкретными, объекты жестокости определялись патологической агрессивной идеей — такая агрессия может быть названа иредлетно-
Та£>лица 3 Осиоемые параметры диффузной и предметио-ориентировам ной агрессин
Параметры змоциомалвнык изменений Характер одестутаеиий против личности
Диффузная агрессия Предметео-оривнгированная агрессия
Длительность Начало а рашем дет«оы возрасте с посведпощма утяжодениеы в период пубертата Начало здммыа изменений эыощгональкм сферы совладеет с наступлением подросткового кризиса
Типология Диффузно-тревожный эффект с ощущением постоянного страна и угрозы жизни Госкмвый в тревожно-дисфорический аффект с раздражительностью и злобой, направленными на конкретных, лиц
Глубина Глубинное изменение эмоций, абсолютное подчинение поведения эффекту страха, ведущее к полной ооцнапыгсй дезадаптации Выраженные депрессивные периоды с ощрценкы тоски, двигательной н ндеаторной заторможенности, периоды строка, разфажмтелыкктм, гневливости
88
Клинические симптомы агрессии
орксчтиросднной. Таким образом, характер тяжелых преступлений и болезненно измененных эмоций закономерным образом связаны между собой (таблица 3).
К сожалению, анализ ранней эффективной патологии проводится зачастую ретроспективно. Когда уже совершается агрессивное действие, оказывается, что у лица, его совершившего, в детстве были бредоподобные страхи, периоды немотивированного «безразличия», отсутствие сопереживания близким, кратковременные садистские проявления, депрессии и т. д. В детском возрасте агрессивность и эффект несинхронны, и поэтому предположить развитие агрессивного симптомокомплексэ непросто. Тем не люнее указанные симптомы должны настораживать и рассматриваться как мишени профилактического воздействия.
5,4, Диагностика и количественная оценка детско-подростковой агрессии
Прежде всего следует разобраться, является ли агрессия патологиче-с кой. В ы ходит л и он а за рам к и обы ч и ых, обосн о ванны х, ней збеж н ых дето ких и подростковы х агресси вн ых реэкци й. Содержит л и о на с им п -томы расстройств психики, которые «подпитывают» ее. Для этого следует проанализировать проявления агрессии: есть ли вник повторяемость, выход за рамки ситуации, необоснованность, депрессивный компонент, симптомы кризиса личности, садизм н т. д.
О патологической агрессии можно говорить в тех случаях, когда жестокость повторяется регулярно, является постоянным спутником поведения, когда она сопровождается немотивированным садизмом, совпадает с расстройствами настроения. Болезненность видна в эмоциональной притупленности, резком изменении характера, отдаленности подростка от семьи, немотивированном, утрированном негативизме н других симптомах личностной деформации. Как мы уже говорили, можно увидеть не только сформированное агрессивное поведение, но и предпосылки, предвестники его развития.
Для количественной оценки уровня агрессивности личности используются, в частности, шкала А. Басса и А. Дарки (1957), психо
89
Глава 5
диагностический опросник А. Е. Лички (Лич ко, 1985), тест «Я-структурам (ISTA) (1990). В то же время для сугубо клинических целей, для решения вопроса о выборе лечения, подборе психотропных препаратов указанные методики менее пригодны.
Клинический анализ агрессивного поведения связан с выявлением определенных симптомов, таких, как импульсивность, депрессия, тревога, страхи, двигательное возбуждение, наличие идей мести. Три основных вида агрессивности — ситуационная, импульсивная, сверхценная — различны по своей тяжести. Ситуационная, конфликтная агрессия более тесно связана с внешними факторами; взаимоотношениями в семье, контактом с близкими, со сверстниками и т. д. Соответственно, подходы к ее коррекции, скорее психотерапевтические; седативное медикаментозное воздействие может потребоваться только в первые часы; в последующем важна коррекция аффективной сферы, психотерапия. Импульсивная же агрессия требует более сильного и длительного лекарственного вмешательства, поскольку она связана с изменениями в глубинной, инстинктивной сфере психики. При сверхценной агрессии большое значение имеет коррекция патологических идей.
В ряде применяемых в настоящее время клинических психометрических шкал в том или ином объеме отражены показатели, касающиеся агрессивности (PANSS, шкала мании Янга и др.).
Нами предложена клиническая шкала патологической агрессии, позволяющая количественно оценить ее степень, а также шкала патологической аффективностн (Можгннекий, 2003,2005) Оценка аффективных расстройств необходима в связи с наличием тесной взаимосвязи аффекта и агрессии; параметры аффективностн говорят также и о степени самой агрессии.
Шкала оценки патологической агрессии
(до 9 баллов — легкая степень; 10-16 баллов — средняя степень; 17-29 баллов - тяжелая степень; выше 29 баллов - кран не тяжелая степень)
1.Внд агрессин:
0 — отсутствие агрессивности в течение длительного времени;
1— короткие эпизоды раздражительности, взрывчатости в конфликтной ситуации, которые быстро проходят;
90
2
3
4
5
О 1 2
3
4
6
О 1 3
О 1
3
5
Клинические симптомы агрессии
— действ и я . совершен н ые с а нтн со пиал ьной цел ь ю (краж н . хул и* ганские действия, акты вандализма, бросание предметов из окна, выстрелы из пневматического оружия н т. д );
- длительное агрессивное возбуждение, возникающее в конфликтной ситуации; разбрасывание предметов, поломка вещей, физическая жестокость, удары; подросток сопротивляется попыткам его успокоить, что часто приводит к необходимости вызова соседей, работников милиции, дежурного психиатра; тяжесть агрессии не соответствует внешнему поводу;
— жестокость с автоматизмом действий, их внезапностью, отсутствием внешнего повода, наличием измененного сознания, вы-раженным разрушительным потенциалом, нанесением множественных телесных повреждений, садизм;
- длительно существующие сверхцеиные идеи мести, ненависти, разоблачительства, агрессия под влиянием продуктивных психотических расстройств (бред, галлюцинации).
2. Характер агрессивных проявлений;
- нет в течение длительного времени;
- действия -«инструментального» характера, например, кражи;
— косвенная агрессия, направленная на предметы обстановки, домашних животных и т. д.
— вербальная агрессия; межличностные конфликты, грубость, в том числе с применением физической силы и т. д.;
— а гресс ив н ые намерен и я под влиян нем сверхце иных деструкти в-ных идей, неудавшиеся по каким-либо причинам (незавершенная агрессия), угрозы ножом и другим оружием;
- физическое насилие над человеком, разрушительные действия, удары, нанесение телесных повреждений.
3. Частота агрессивных поступков:
— нет в течение длительного времени:
- единичные, несколько эпизодов;
- много эпизодов.
4, Уровень патологических агрессивных проявлений:
— нет явных признаков агрессии в течение длительного времени;
— агрессия, не связанная с бредом, галлюцинациями, расстройством сознания;
- наличке эпизодических галлюцинаций, эндогенных аффективных колебаний, расстройств мышления;
— расстройства сознания, галлюцинации, бред.
91
Глава 5
5, Иден агрессивного содержания:
О - отсутствуют;
1 — нестойкие, имеют связь с внешней причиной;
3— длительные увлечения и фантазии на агрессивные темы;
4— сверхценные агрессивные идем с сильным аффектом;
5 — бредовые агрессивные идеи.
6. Тяжесть разрушительных действий:
О — нет явных внешних признаков агрессин;
1 — инструментальная агрессия (кражи и др.)» косвенная агрессия; конфликтность, склонность к раздражительности;
2 - отталкивание» единичные удары без садистического компонента, угрозы ножом, другим оружием;
3 — нанесение телесных повреждений руками» различными предме-тамк, бросание предметов, прицельные удары;
4 - тяжкие телесные повреждения;
5 - убийство.
7» Негативные эмоционально-личностные изменения:
О — нет;
1 - эмоциональная поверхностность, незрелость;
2 - эмоциональная холодность, черствость, снижение эмоционального резонанса;
4 — эмоциональная тупость (полное отсутствие нравственного чувства» какого-либо сопереживания).
8. Уровень дезадаптации и криминальность:
О - нет;
2 - конфликтность, нарушения дисциплины, уходы лэ дома, прогулы занятий и т. д.;
4 — вызов работников милиции» дежурного психиатра» задержание, доставка в ОВД» обращение за помощью к посторонним людям {соседям и др.);
6 — агрессия с нанесением тяжких телесных повреждений.
Клинически? симптомы агрессии
Шкала оценки патологической эффективности
(до 3 баллов - легкая степень; 4-7 баллов - средняя степень;
8-13 — тяжелая степень; 14 □ более — крайне тяжелая степень)
1. Глубина депрессии:
О — отсутствуют заметные признаки депрессии;
1 — подавленность, тоскливость без выраженной дезадаптации и нарушения социальных функции;
2 — значительные трудности социального функционирования, кон-тактов с окружающими, утрата интересов;
3 - выраженный витальный компонент, чувство физической слабости, стой кие суицидальные тенденции, галлюцинаторные и бредовые расстройства в структуре депрессивного эпизода.
2, Суицидальные тенденции:
О - отсутствуют;
1 - демонстративно-истерические;
2 - единичные суицидальные мысли;
3 — суицидальные попытки;
4 — повторные суицидальные попытки.
3, Механизм возникновения депрессии:
О - изданный момент отсутствие явных депрессивных проявлений;
1 - реактивный:
2 — смешанный, эндореактивный;
3 — эндогенный (несвязанный с воздействием внешних факторов).
4. Выраженность тревожных расстройств:
О - отсутствуют;
1 - снтуаиионно-невротнческие реакции, преходящие опасения, страхи, ие отражающиеся иа поведении и адаптации;
4 - ажитация, трудность концентрации мыслей, настороженность в отношении окружающих, предчувствие опасности;
5 - отчетливый витальный компонент, бредовая настроенность, галлюцинаторные феномены.
Глава 6
Психопатология, анти социальность, правонарушения
Большинство случаев агрессии в семье, в детских и подростковых коллективах, в социуме в целом не являются преступлениями, уголовно наказуемыми деяниями. Нередко, впрочем, это связано с тем, что уголовное дело по каким-то причинам просто не возбуждается. А между тем характер и тяжесть жестоких действий могут «соответствовать» определенной статье уголовного кодекса. Так или иначе, риск совершения правонарушения у агрессивного субъекта, несомненно, повышается. Проблема соотношения агрессии и криминальности включает также анализ понятия личностных аномалий, расстройств поведения и ряда других вопросов.
6.1. Аномалии личности
Как связаны между собой психическая патология и расстройства поведения? А. Кемпинский, например, считает, что признаки душевной патологии являются квинтэссенцией отклонений в поведении у «нормального* человека. Это можно истолковать следующим образом: на одном «полюсе» человеческого поведения расположена так называемая «норма», а на другом, противоположном, — явная психическая патология.
При отчетливых признаках патологии душевной сферы, а именно при психозах, сопровождающихся галлюцинациями и бредом, поведение больного почти целиком определяется этими патологическими феноменами: он спасается от «преследователей», прислушивается к их «голосам», всматривается в собственные видения, Бре
94
Психопатология, онтисоциальност», лровокарушемия
довые идеи могут быть непосредственной причиной аномального поведения и жестоких поступков. Агрессия совершается под воздействием «голосов*, которые приказывают кого-либо «зарезать», «задушить»-.
При нарушениях поведения у психопатических личностей влияние болезненных импульсов уже не столь глубокое и человек способен так или иначе соотносить свои поступки с основными социальными правилами. Наконец, у самой границы «нормы» расположены небольшие аномалии личности, которые обозначаются предложенным К, Леонгардоы термином «акцентуация* характера. Ясно, что определить черту, за которой акцентуированная личность переходит в психопатическую, не представляется возможным. Нельзя точно сказать, совершен ли данный поступок акцентуированной или нормальной личностью. В связи с этим возникает вопрос: правомерно ли вообще говорить о количественном значении расстройств характера? Данный вопрос особенно актуален применительно к проблеме преступного поведения. Является ли «плохой характер» сам по себе причиной совершения преступлений? Может ли чисто количественное усиление соответствующих особенностей личности привести к жестокости и конфликтам или для этого требуется участие каких-то других факторов?
К. Леоигард (1981) приводит различные варианты типов акцентуации, среди которых, наряду с клиническими характеристиками (возбудимый, гипертимный, тревожный, аффективно-лабильный и др.) есть и. так сказать, «литературные* обозначения: демонстративный, педантичный, экзальтированный, застревающий. Можно привести множество примеров, когда люди, имеющие ту или иную акцентуацию, достаточно адаптированы как в деловом, так и в лично-бытовом плане. Можно даже сказать, что в некоторых случаях акцентуации характера являются необходимым модулятором человеческой деятельности, позволяющим преодолевать препятствия н трудности. В то же время излишняя конформность и слепое подчинение некой субъективной, умозрительной «норме* может стеснять человека в выборе решения и мешать ему в достижении цели.
Вряд ли подробное деление на типы психопатий или акцентуаций характера имеет большое значение для экспертизы агрессивного поведения. Чаще всего специалистам приходится иметь дело с людьми возбудимого склада, особенности реагирования которых приводят к постоянным конфликтам, антисоциальному стереотипу поведения.
95
Глава 6
Выделение так называемой «стечуческой психопатии как характерологического расстройства спорно, поскольку ее составляющие в виде слабых реакций и неспособности к длительному напряжен ню обусловлены в большой мере внутриутробными повреждениями мозга, травмами головы. Истерическая психопатия пересекается с особенностями нормального поведения человека как приспособительного вида. Поэтому строить диагностику только на основе выделения истерических черт, исключая другие моменты (алкоголизацию, употребление наркотиков, травмы черепа, безнадзорность и т. д), нельзя.
Тем не менее полностью отрицать значение акцептуаций характера и психопатических черт личности в генезе агрессии и антисоциальное™ было бы неверно. Это значение усиливается при возрастных динамических изменениях в течение жизни. Именно в эти периоды проявляются те дополнительные симптомы, которые придают имеющимся характерологическим особенностям патологическую динамику. Как подчеркивал А. Е. Яичко (Яичко, 1985), акцентуации характера выявляются только при резких биологических изменениях в организме, например, в период подросткового кризиса, либо в условиях тяжелых психотравмирующих ситуаций. Главное из этих «сопутствующих» нарушений проявляется в виде фазовых эмоциональных сдвигов (периоды внешне неспровоцированных депрессий). Как в классическом описании П. Б. Ганнушкина, так и в современных классификациях психических болезней (МКБ-10) в качестве значимых симптомов психопатий приводятся временные состояния с изменением аффекта (эпизодические фазы, аффективная нестабильность, «перепады основного настроения с возникновением депрессии»).
Клиническая реальность такова, что частота и глубина «эмоциональной нестабильности», а также риск появления аномалий личностного реагирования увеличивается главным образом в период подросткового, юношеского кризиса. Он определяется возрастными рамками от 12 лет до 21 года (большинство авторов считают, что его верхняя граница равна 18 годам). Общеизвестны психологические особенности этого кризиса! оппозиционность, негативизм, отрицание авторитетов, критиканство, пренебрежение к мнению взрослых, склонность к «сотворению кумиров» и т. д. Чтобы стать причиной патологии поведения, эти и другие феномены должны быть длительными, достаточно глубоко выраженными, иметь свой патологический алгоритм развития.
96
Психопатология, онтисоциальност», правонарушения
6.2. Антисоциальное и криминальное поведение
Когда преступление имеет неадекватный, неоправданно жестокий, «непонятный» характер, у органов следствия возникает сомнение в психической полноценности человека, и поэтому правонарушитель направляется на судебно-псих натр инее кую экспертизу. Вместе с тем известно, что при использовании статистических методов какой-либо достоверной корреляции между особенностями психической патологии и характером преступления установить не удается (Королев, 1992). Наличие диагностированной психической аномалии не является прямым указателем на определенный тип преступления, С другой стороны, «было бы наивно думать, что психопатологические свойства н и как н е отражаются в крим и нал ьн ы х де ист ви ях > ( Ш остановим и др., 1975)
Формирование преступных тенденций большинством авторов принято рассматривать как процесс взаимодействия биологических и социальных причин. Социальное влияние (внутрисемейные конфликты, воздействие примера подростковых групп, «информационный климат», преобладание определенных ценностей в обществе и т. д.) выступает в качестве патогенного внешнего фактора, воздействию которого подвергаются все без исключения подростки. Болезненным же психическим аномалиям отводится роль либо катализатора антиобщественных, «антинравственных» идей, либо фактора снижения компенсаторных возможностей личности в ее противостоянии чуждому влиянию. Иначе говоря, та или иная психическая аномалия препятствует борьбе личности против криминогенных воздействий.
Такой подход к анализу соотношения психической аномалии и преступного поведения отражает сугубо материалистическое понимание процессов личностного созревания и регулирования поведения человека. Он, по-видимему, во многом справедлив в отношении «психологически понятных» преступлений, которые имеют бытовую, корыстную мотивацию, обусловлены непосредственным ситуационным поводом, ответом на угрозу и оскорбление и которые по силе ответа соответствуют реальности ситуации. Когда же характер преступления не соотносится с ситуацией напрямую н мотив его не столь однозначно отражает бытовые реалии, соотношение болезненных и социальных моментов трудно установить. Мы выделяем два варианта «неожиданного», «нетипичного», «неоправданного» агрессивного поведения;
97
Глава 6
1) психотическую агрессию - те случаи, когда личность находится во власти психоза и совершает нелепые агрессивные поступки под действием галлюцинаций и бреда; когда имеется прямая обусловленность поступков психотическими феноменами;
2) трансформированную агрессию — жестокое поведение, вначале естественно вытекающее из реально-бытовых ситуаций, формально соответствующее природе реагирования человека, но в какой-то мом е нт трансформирую щееся в агрессии но- патологические действия с признаками немотивированной садистской жестокости.
По данным работы одного судебно-психиатрического отделения за 1993 г., 12% подростков (от общего числа направленных на экспертизу) совершили убийства и признаны невменяемыми. Из них половина (6%) — лица, совершившие убийства под прямым влиянием бреда и галлюцинаций. Агрессивные действия этих лиц можно отнести к разряду психотических. Другую половину этой группы (6% от общего числа) составляли подростки, совершавшие тяжкие преступления. когда первоначальное, вызванное психологически понятными причинами поведение превращалось в жестокие садистские поступки. В сообщениях о подобного рода преступлениях содержатся описания садистских актов, совершенных «нормальными* детьми, не обнаруживавшими до этого никаких патологических наклонностей. Психотравмирующие ситуации, на фоне которых совершались такие действия, никак не соответствовали масштабу преступления.
Часто встречаются сообщения о групповых «преступных безумствах* подростков, также относящихся к сфере иррациональной, неоправданной агрессии. В отношении подобных действий при чинно-следственные связи на внешнем, социально-бытовом уровне установить не удается.
6.3. «Психическая энергия» и агрессивность
М. И. Рыбальский в своей фундаментальной работе «Бред» (Рыбальский, 1993), подводя итог систематизации бредовых феноменов и анализируя механизмы их возникновения, пишет, что ни одна из теорий причинности патологических нарушений психической деятельности человека не нашла в доступных сейчас инструментальных мето
98
Психопатология, онтисоциальност», правонарушения
дах исследования даже частичного подтверждения. Вместе с тем они небыли и категорически отвергнуты. На этом основании автор делает вывод о механизмах высшей психической деятельности: t) сознание и мышление возможны только при наличии энергетического обеспечения, и 2) биоэлектрические явления, регистрируемые на ЭЭГ, нельзя рассматривать в качестве энергетической базы мыслительного процесса, они не имеют прямого отношения к его основным функциям — сознанию и мышлению.
Таким образом, помимо поддающихся объективной регистрации энергетических физических процессов, обеспечивающих деятельность сознания и мышления, должен также существовать, по мнению М. И. Рыбальского, иной, пока еще не зафиксированный объективно вид психической энергии. Первую энергетическую систему автор предложил называть анимально-виталъной (от animal — животное, vita — жизнь), вторую — гомоинтеллектуальной (homo — человек, intellectus — рассудок, разум). Гомоннтеллектуальная энергия «продуцируется неизвестными нам структурами головного мозга».
Не менее интересная и подтверждаемая клинической практикой теория выдвинута С, Грофом (Гроф, 1993). Опадает объяснение клиническим феноменам эмоциональной патологии и агрессивности, находящимся за рамками привычного психопатологического анализа. По мнению С. Грофа, в основе этих феноменов лежат скрытые мощные энергетические потенциалы, возникновение которых связано с накоплением и запоминанием отрицательных энергетических сигналов во время родов. Плод испытывает сильнейший стресс, но не может на него никак реагировать. Вся отрицательная энергия этого стресса остается в его эмоциональной памяти. Оыа ждет своего часа, возможности разрядки. В определенные жизненные периоды, в том числе, конечно, в пубертате, данная энергия может «раскрыться», проявить свою «волю», «взорвать» психику, вызвав различные эмоциональные и агрессивные поведенческие феномены. (Разумеется, концепция бессознательного 3. Фрейда по-прежнему является отправной точкой исследований инстинктов и влечений, гнездящихся в «преисподней сознания».)
Анализ «немотивированной» агрессивности охватывает следующий круг вопросов, связанных с общими проблемами психопатологических аспектов поведения;
1) соотношение движущихся с разной скоростью двух «систем координат» — жизни человека в целом и относительно короткого
99
Глава 6
временного отрезка полового созревания, имеющего большую по сравнению с «общим» онтогенезом*, динамику. Все процессы в подростковой системе координат протекают ускоренно;
2) специфичность проявлений психопатологических расстройств в кризисные периоды развития; «кризис личности» как патологический фактор и причина психических аномалий;
3) обнаружение психических симптомов агрессивного поведения, поддающихся клиническому описанию.
Психические нарушения имеют определенные этапы развития, на протяжении которых эти нарушения достигают наибольшей степени выраженности. Любые психопатологические феномены, синдромы включают начальные проявления, развернутую стадию, этап завершения, резидуальный период, т. е. период остаточных признаков. Во время подросткового кризиса скорость этого болезненного цикла увеличивается, в результате чего один из этапов может л ибо быть очень коротким, либо не проявиться вообще. Например, зарождение, начальные проявления агрессии могут остаться для близких, знакомых, сверстников подростка «за кадром», Поэтому очень часто его патологическая жестокость я вл яется для них совершен но неожидан ной, ни чем не объяс ним ой, «громом с ясного неба». «Ну, может быть, он иногда выпивал, грубил», — говорят знавшие его люди, Но они не замечали у будущего «агрессора» никаких известных им симптомов душевной болезни.
Фиксация психопатологических изменении осуществляется наблюдателем (диагностом), находящимся как бы в иной системе координат, где скорость протекания психических процессов обычная, и поэтому события, происходящие в развивающейся, кризисной системе, могут не попадать в его поле зрения. Едва появившись, то или иное психопатологическое проявление может исчезнуть, превратиться в другой синдром. Например, юношеская депрессия, «не развернувшись» до клинически отчетливых проявлений, не сопровождаясь субъективными жалобами на подавленность, неожиданно и резко переходит в реакции возбуждения, массивную алкоголизацию, употребление наркотиков, оппозицию и негативистическое отношение к семье.
Ускорение биологических и психологических процессов в периоды кризисов приводит к тому, что психопатологические феномены возникают как бы внезапно (опять-таки для наблюдателя в «обычной» системе координат), без стандартных предшествующих периодов формирования. Так, у вполне благополучного подростка неожиданно для окружающих вдруг появляется патологическая эмоциональная черст-
100
Психопатологи*, антиссщиальност», правонарушения
воить, жестокость, склонность к агрессии и насилию. Период созревания патологии протекает подспудно, не успевая, подать «сигналы на-верх*, в область видимых поведенческих актов в силу повышения скорости физиологических процессов в организме.
6.4. Пубертатный кризис
Период взросления, подростковый возраст, сам по себе не является болезнью, ио он может спровоцировать возникновение глубоких психологических проблем. При этом кризис может перейти грань, отделяющую его от болезненного состояния. Он изменяет течение психических процессов, в результате чего патологические расстройства могут возникать подспудно, на фоне упорядоченного поведения. Понятно, что тем самым они могут представлять потенциальную опасность.
Подростковый кризис понимается как состояние, способное «искажать отношения подростка с действительностью> (Н. Remschmidt). Одним из кардинальных признаков данного кризиса является переживание отчуждения своего Я (деперсонализация), своего одиночества и оторванности от мира. Такой подход близок экзистенциально-феноменологическому направлению в изучении личности, предполагающему исследование чувств, выявление истинных мотивов поведения посредством анализа человеческого бытия данного индивидуума. Многие агрессивные поступки подростков, попадающих в поле зрения правоохранительных и следственных органов и требующих в силу своей непонятности и причинной необоснованности психиатрического анализа, являются следствием личностного кризиса. Часто можно видеть, как разлад личности, одиночество и оторванность от мира, несоответствие своего Я неким, зачастую ложным идеалам сопутствуют жестокой агрессии.
С кризисными процессами самосознания тесно связаны специфически подростковые реакции группирования, значение которых в формировании мотивов преступления огромно. Повинуясь законам группы , порой стол ь же иррацнонал ьны м, скол ь и неотврати м ы м, подростки идут на невероятно жестокие преступления для того, чтобы, как им кажется, восстановить жизненно важную для них связь собственного Я с группой. Эти случаи относятся к трансформированной агрессии, определяемой иррациональными мотивами, лишенными адекватной
101
Глава 6
связи с ситуацией. Анализ таких действий подводит к мысли о лежащей в их основе болезненной психической энергии, которая, как уже говорилось, не фиксируется физическими приборами и практически не подотчетна сознанию подростков. Поэтому очень важное значение имеет клинический анализ симптомов, которые совпадают с этапами развития агрессивности. Таким наиболее универсальным маркером могут служить аффективные (эмоциональные) отклонения.
Эмоции необходимы для энергетической подпитки сознания и жизнедеятельности. Это, в частности, видно при сопоставлении полярно противоположных эмоциональных состоянии - депрессии и мании, при которых в одном случае (депрессия) появляется подавленность и бездеятельность, в другом (мания) происходит подъем активности, жажда впечатлений и повышение влечений. Аффективные расстройства представляют собой ряд симптомов, обнаруживающихся с детства. Они составляют своего рода эмоциональный профиль человека, выстраиваются в непрерывную цепь переходных форм, имеющих на каждом возрастном этапе определенные характерные особенности. Если даже из-за воздействия кризисного периода аффективная симптоматика в данный момент «отсутствует* для наблюдателя, эмоциональный профиль дает в целом объективную картину эмоционального состояния.
Эмоции затрагивают мыслительную сферу. Выраженность эмоциональных нарушений отражает уровень вовлеченности сознания и мышления в патологические процессы психики. Человек, находящийся под влиянием патологического чувства, способен мыслить только в тех пределах, которые заданы ему этим чувством. Эмоциональное напряжение коррелирует со степенью сужения свободы волевой деятельности. Следовательно, оно определяет границы, в которых человек способен руководить своими действиями, что особенно значимо при анализе агрессивных преступлений.
6.5. Вина и свобода воли
Для того чтобы вынести правильное судебно-психиатр и чес кое заключение, чтобы преодолеть «теорию возмездия* (Е. Kraepelin), следует учитывать диалектическое единство составляющих поведе-
102
Психопатология, онтмсоциальност», правонарушения
пне компонентов; интеллектуального (рационального) и волевого. Основоположники клинической психиатрии, в частности, Ф. Пи-нель (1745-1826), указывали на необходимость законных оснований для освобождения от угрозы наказания лица, совершившего тяжкое агрессивное действие против личности. Надо доказать, что преступление являлось следствием «уменьшения ясности рассудка», «ограничения свободы воли». Когда речь идет о явных проявлениях душевной патологии, и врачам и юристам понятно, что эти патологические состояния лишают человека способности к адекватному восприятию окружающего, и вывод об ограничении или полном отсутствии свободы воли представляется вполне логичным и обоснованным. В этих случаях человек признается невменяемым и освобождается от уголовной ответственности.
Однако, как уже говорилось, существуют такие группы преступлений, патологические механизмы которых могут быть скрыты от наблюдателя. Их можно объединить в две группы, о которых мы уже упоминали ранее; 1) агрессивные действия под влиянием бреда, галлюцинаций (психотическая агрессия) и 2) необъяснимые, немотивированные трансформации психологически «правильных», понятных реакций в проявления жестокого садизма, внезапную реализацию идеи мести путем жестоких действий (трансформированная агрессия). Эти два вида тяжких агрессивных действий для своего анализа требуют учитывать многоуровневость психической деятельности. Признание существования непознанных психических энергий - гомон нтеллектуальной, трансперсональной и др. диктует необходимость поиска психопатологических маркеров, отражающих динамику этих «таинственных» энергетических потоков.
На трудности, связанные с неоднозначностью таких понятий, как вина, осознание вины, свобода или несвобода воли, управление поступками и т. д, указывали многие известные психиатры. Стоящий на позициях агностицизма К. Шнайдер (1948) полагал, что разделить интеллектуальное, рациональное и волевое как компоненты психической деятельности не представляется возможным. Невозможно, считал он, понять механизм влияния разума и интеллекта на поступки, обусловленные «игрой силы влечений» и, следовательно, нельзя делать заключение о степени свободы воли. Б противо-пол ожн ость этому сторо и и и к и гн ости чес ко го п оз ити виз м а сч ита ют возможным научно обосновать способность человека управлять своими действиями.
103
Глава 7
Патологические мотивы агрессии
Люди стараются оградить себя от проявлений жестокости в надежде, что она ^пройдет стороной*. Зло, конечно, существует, но что мы о нем знаем, и принесут ли пользу наши усилия в борьбе с ним? Вспомним случай в городке Джонсборо, приведенный в главе 4. Реакция жителей городка на нелепое, изуверское убийство была разной: шок, злоба, непонимание, смирение. Но больше было тех, кто стремился придать агрессии характер чужеродности, чтобы избавиться, отстраниться от ужаса, вызванного этим преступлением: «Мы все в большинстве своем не изуверы, этими ребятами, убийцами, управлял Сатана*, Таким образом, мотивы преступления отделяются от человека.
И все же надо признать, что главным источником агрессии является субъект, его психика. Патологическое агрессивное поведение есть результат болезненных изменений в душевной сфере. Из всего многообразия форм агрессии мы остановимся на тех, которые более ярко, рельефно отражают специфику этой патологии. К таковым относится агрессивное поведение с криминальной составляющей, приводящее к совершению тяжких преступлений. В этих действиях видны патологические мотивы, непосредственно «воплощенные* в криминальных поступках.
Агрессивные идеи, направленные на конкретных людей, с вязаные с нанесенным оскорблением, усиливаются под влиянием специфических групповых взаимоотношений в среде подростков. Они могут быть следствием длительной психотравмирующей ситуации, затрагивающей глубинные личностные комплексы, например, конфликтной обстановки в семье с элементами жестокости по отношению к ребенку или к одному из членов семьи. Агрессия может быть следствием развития бредовых расстройств, метафизических идей. Наконец, агрессивные тенденции бывают связаны с патологией влечений', что придает им особо жестокий, садистический характер.
104
Патологические мотнем агрессии
7.1. Тяжкая агрессия против близкого родственника
Речь в данном случае идет о конфликтных ситуациях в семье, спровоцированных чаще всего алкогольным или алкогольно-токсическим опьянением. Специфика этого типа агрессивно-насильственных действий состоит в том, что совершаются они против близкого родственника. В момент совершения указанных действий агрессия, как правило, сочетается с чувством вины. В результате этого глубинного внутриличностного конфликта, выраженного психического напряжения может возникнуть та или иная степень нарушения сознания.
Такого рода жестокость «подготавливается* длительным периодом неправильного воспитания, неблагополучия в семейных отношениях. Тяжелая агрессия в отношении родственников является результатом всего хода развития семейных отношений, предшествующего совершению преступления.
Родители таких подростков, как правило, склонны к злоупотреблению алкоголем. Их совместная жизнь изобилует конфликтами, постоянным предъявлением претензий друг другу и — главное — они не уделяют достаточного внимания развитию и судьбе своего ребенка. Они считают его воспитание процессом естественного развития под влиянием среды, тех возможностей, которые дает школа, ПТУ и дру гие средства возде нствн я общества .При этом сам и он и вое принимают с необычайной резкостью любые отклонения в поведении сына или дочери н бурно проявляют свои эмоции в моменты конфликтов, Самосознание их детей формируется как ограниченное, копирующее среду их обитания. Этот вариант агрессивных действии связан с количественным нарушением процесса формирования онтогенетической реальности.
И. с трудом усваивал школьную программу, на уроках был неусидчив, невнимателен, часто отвлекался. Свое поведение контролировал С трудом, легко возбуждался, дрался. Длительное время страдал ночным недержанием мочн. Однажды в момент конфликта с одной из учениц рассек ей линейкой голову, другому мальчику выбил зуб. Педагоги отмечали его грубость, лживость, пропуски занятий без уважительных причин. Они отмечали, что поведение И. ухудшается во время его пребывания в коллективе; когда он переводился на индивидуальное домашнее обучение, поведение становилось более
105
/лава 7
ровным, успеваемость повышалась. По месту жительства он характеризовался отрицательно в связи с уходами из дома и употреблением спиртных напитков. Беседы с ним родителей положительных резуль* татав не давали, в связи с чем мать нал исала заявление об отказе от с ы-на. Однажды вечером он выкурил со своим приятелем сигарету с а на* той. После возвращения домой у него возникла ссора с матерью, в ходе которой та начала крич ать, обв и пять сы на в п о п ытке краж и ее денег. Это вызвало у И. сильную обиду, он почувствовал, что его «душит ярость». Б таком состоянии он побежал в свою комнату, схватил нож, вернулся к матери н нанес ей удар ножом в брюшную полость. На просьбы остановиться, он повторял: «Я тебя все равно убью», продолжая наносить удары, от которых потерпевшая сконча* лась. Прибывшие работники милиции увидели мать и сына, лежащими на полу. После того, как милиционер подтолкнул И., тот открыл глаза и поднялся. На вопрос о причине происшедшего он ничего не сказал и лишь «стыдливо опустил голову». Впоследствии он заяв* лял, что был привязан к матери, что якобы всегда доверял ей свои самые сокровенные чувства, хотя она и ругала его за уходы из дома, курение и употребление спиртных напитков. Слова матери о том, что ои вновь хочет что-то украсть из дома, вызвали у него чувство «гнева и ярости». Сказал, что после того, как он нанес удары ножом, его «повело в сторону», и он «потерял сознание».
Случай с И. показывает те особенности семейных отношений, которые характерны для формирования мотива агрессивно-насильствен н ых действ и Й в ко нфл и кте с близк ими родстве н н и кам и: з лоу потребление алкоголем, скандалы, невнимательное отношение к ребенку. Личность И. является как бы зеркальным отражением зтих процессов. Он «в меру» уважает родителей, соблюдает общественные нормы н — что самое существенное — даже определенные «правила», в число которых, однако, не входят истинное уважение и признание авторитета старших.
После совершения преступления у И. отмечались признаки расстроенного сознания: он упал, коротко и несвязно отвечал на вопросы, впоследствии не помнил отдельных деталей случившегося. Это расстройство сознания частично обусловлено защитной реакцией психики, торможением в ответ на «запредельное» эмоциональное напряжение в момент конфликта. Подросток понимал, что действует неправильно, вопреки «человеческой логике», и внезапный сон,
106
Патологические мотнем агрессин
слабость, падение на пол сразу же после удара ножом, а также забвение некоторых деталей в сочетании с активным оправданием своих действий связаны с подсознательным механизмом облегчения вины.
7.2. Агрессия на фоне длительного стресса и глубинного кризиса личности
Рассматриваемый вариант агрессивности возникает на фоне постоянной стрессовой ситуации в семье. Основной предпосылкой является качественное нарушение процесса формирования онтогенетической реальности. Это происходит вследствие длительного конфликта внутри семьи, который является источником непрекра-щающегося стресса. Нетерпимость и жестокость в отношениях близких людей подталкивают ребенка к глубокому кризису и ощущению безысходности.
Дед подростка Б. обнаруживал признаки невротической депрессии. Мать спокойная, доброжелательная. В ее отношениях с сыном проявлялись полное взаимопонимание и откровенность. Однако отец мальчика злоупотреблял алкоголем л, со слов матери, был грубым, подозрительным, ревнивым, конфликтным. Мальчик развивался с опережением, рано ста,! читать, в пять лет увлекся стихами и живописью. С раннего детства был окружен постоянным вниманием со стороны родственников, особенно бабушки по линии матери. Охотно посещал детский сад, легко общался с детьми. Был впечатлительными ранимым, испытывал острую жалость к бездомным животным, тяжело переживал конфликты между детьми, задумывался о причинах их возникновения, считал, что они происходят из-за того, что ребята не читают книг. Успеваемость его в школе была отличной, он активно участвовал в общественной жизни, занимался в шахматном кружке. С преподавателями был вежлив, послушен, уважителен. Вместе с тем болезненно воспринимал замечания взрослых, если считал их несправедливыми. Между родителями возникали частые скандалы. Отец Б. проявлял непомерное высокомерие и самомнение в отношениях с близкими. Соседи сообщали, что он
107
/лава 7
угрожал убийством своему отцу (деду подростка). Несмотря на это Б. продолжал отлично учиться в школе, проявлял по отношению к окружающим доброту воспитанность н почтительное отношение. Он выполнял все поручения отца, считая, что не имеет права возражать ему. никогда не жало аал ся родственникам, не просил у них защиты. После конфликтов и ругани со стороны отца он долго не засыпал, утром чувствовал себя разбитым, испытывал головную боль, которая усиливалась во время занятий в школе. В период обучения в 7-м классе у него дважды отмечались обморочные состояния, связанные с переутомлением. По настоянию отца с 3-го класса он перешел в школу с физико-математическим уклоном, где также отлично успевал, увлекался чтением, писал стихи, участвовал в школьных спектаклях. В этот период конфликты между родителями участились. Отец подростка ревновал свою жену «буквально ко всем*, выражал неудовольствие тем, что она все внимание уделяет работе и не занимается домашними делами. По малейшему поводу ругал сына, избивал его, ставил на колени, не давал спать до утра. Несмотря на это, Б. продолжал усиленные занятия по школьной программе. Он любил читать книги, в которых описывались трудные судьбы люден и выражалось сострадание к угнетенным. Оставаясь общительным со сверстниками, он в то же время избегал разговоров о семье. Временами ему казалось, что одноклассники знают о происходящем у него дома. Неприязнь к насилию, которая была свойственна ему с детства, усилилась. По этой причине он оставил занятия в секции бокса. Он придавал большое значение честности и порядочности в общении со своими знакомыми. Так. он порвал отношения с другом, который однажды, по его мнению, проявил себя слабым и трусливым. Отеи подростка продолжал по незначительному поводу избивать сына, унижать его, попрекать едой. У Б. ухудшился аппетит, он отказывался от еды в присутствии отца, резко похудел. В момент очередного скандала с женой отец стал упрекать ее в невнимательном к нему отношении, в том, что она много времени проводит на работе, имеет любовников, заявлял, что Б. нс является его сыном. Стал оскорблять ее нецензурной бранью, а затем избивать. В отличие от всех прошлых скандалов в этот раз он «совсем озверел*, у него вздулась шея, глаза налились кровью. В присутствии сына он потребовал от жены совершить с ним половой акт в извращенной форме, взял со стола нож и попытался ударить им жену. В этот момент Б„ схватив со стола другой нож, нанес им отцу
108
Патологические мотнем агрессин
нескол мео ударов сзади в область шеи. М ать вспом н кает, что у с ы на в ятот момент было «страшно измененное, нечеловеческое лицо*. Он бил ножом «нечеловечески быстрыми движениями», не реагируя на крики матери. Примерно через полчаса после убийства подросток выбежал на улицу и направился к реке, думая покончить с собой. В тот момент у него были расширенные глаза, он был неуправляем, говорил, что не хочет жить н должен умереть. Вернувшись домой, Б., используя топорики нож,расчленил труп отца и разложил все по целлофановым пакетам. Сначала сложил пакеты в комнате, затем вынес их на балкон. На следующее утро Б. стал более спокойным, рассудительным, спрашивал у матери, как быть дальше, искал у нее поддержки. Впоследствии, пытаясь объяснить го, что с ним произошло и описывая свое состояние в момент убийства отца, он говорил, что ситуация тогда была «критической», он не мог понять, что случилось, почему отец «вышел за пределы жестокости», не знал, как «прекратить этот ужас». В какой-то момент его движения стали автоматическими, «не повиновались разуму*. По его словам, другого выхода, кроме убийства отца, не было.
Длительное Бремя семья этого подростка жила в искаженной нравственной атмосфере. В случае с Б, видно, что это ужасное преступление совершил не хулиган, не антисоциальный преступник, а образованный, чувствительный, не чуждый философских искании юноша. Понятно, что только лишь конфликтами с отцом, т. е. количественным воздействием неблагоприятных факторов, этого события объяснить нельзя. Очевидно, что изменения в психике ребенка начали происходить задолго до убийства и носили качественный характер. Отец в этой ситуации не был для Б. просто источником душевного дискомфорта, психической травматизации, банальным «скандалистом» н т, д. Он представлялся ему препятствием для дальнейшего существования, которое надо во что бы то ни стало «устранить». Только после такого качествен ноге изменения отношения к отцу стало возможным его убийство.
В случае с И. (предыдущее наблюдение) изменение сознания возникло только после убийства и было вызвано истерической реакцией личности на сильное переживание. Оно носило компенсаторно-охранительный характер. В случае с больным Б. нарушение сознания предшествовало убийству и способствовало тому, что Б. довел свой замысел до конца, а позднее расчленил труп. Нарушенное сознание
109
Глава 7
являлось неотъемлемой составной частью агрессии, изменение восприятия окружающего мира предшествовало агрессивным действиям и непосредственно сопровождало их.
Рассматривая состояние Б. с точки зрения иерархии и взаимодействия психических энергий, можно сказать, что в момент преступления произошло значительное сужение поля сознания, зоны реальности, зато энергия бессознательных полей была усилена, благодаря чему стало возможным совершение Б. агрессивных действий. Если бы не произошло этого перераспределения психической энергии между сознательной и бессознательной частями личности Б„ то он вряд ли осуществил бы убийство отца. При сужении поля сознания юноша был сконцентрирован на убийстве, он смог преодолеть нравственные барьеры, его действия приобрели четкий, упорядоченный характер, жестко нацеленный на достижение результата. Только по завершении эти к действий пропорции в рас пре делении психических энергий вернулись к изначальной позиции: энергия вне пределов поля сознания уменьшилась, а само поле сознания опять приобрело былую силовую значимость и стало определять адекватное реальности восприятие окружающего.
73. Агрессия в подростковой группе
Заметка в газете сообщает о случае, происшедшем в одном московском микрорайоне. Там сложилась компания из пятерых несовершеннолетних — четырех ребят и одной девушки. Они жили неподалеку друг от друга, и их совместный интерес сводился в основном к употреблению спиртных напитков. Но однажды их размеренная жизнь круто изменилась. Девушку в присутствии друзей оскорбил один ее бывший знакомый парень. Вся компания мгновенно решила «отомстить». Дождавшись двадцати летнего студента, возвращавшегося домой из института, они отвели его в пустынное место и начали жестоко избивать. От причиненных побоев студент умер. Один из подростков отвез его труп в лес и там бросил.
Может ли оскорбление послужить причиной убийства обидчика? Прежде чем простой обыватель сможет ответить на этот вопрос, он должен уточнить, какова была сила оскорбления и каково психи-
110
Патологические мотнем агрессин
чес кое здоровье оскорбленного - убийцы? Либо убийца психически болен, либо, если это не так, подобное преступление человек может совершить только в момент сильного душевного кризиса, в случае возникновения так называемого состояния аффекта. Однако можно ли поверить, что подобное убийство не связано ни с галлюцинациями или бредом, нис кратковременными бурными эмоциями, т. е. состоянием ^аффекта»?
В приведенном здесь газетном материале мы имеем дело именно с таким преступлением. Клинической же иллюстрацией такой ^агрессивной схемы» является следующее наблюдение.
Мать П. была раздражительной, часто устраивала конфликтные ситуации в семье. Бабка была истерической психопаткой. В детстве П. большую часть времени проводила дома, мало общалась с детьми, была робкой и застенчивой. В школе она училась хорошо, легко, много читала С первых же классов педагоги отмечали в ее характере такие черты, как надменность, эгоцентризм, стремление возвыситься над коллективом, унизить более слабого. У нее были натянутые, «под-черкч у то-вежливые», сдержанные отношения со сверстниками. Порой в ее высказываниях отмечалась озлобленность в отношении к окружающим, а в старших классах замечания учителей вызывали у нее протестные реакции. Подростковый кризис сопровождался у девочки усилением замкнутости, ситуационно-обусловленными (из-за ссор с родителями} колебаниями настроения. Она испытывала легкую подавленность, слабость, беспокойство по поводу своей дальнейшей судьбы. Такие состояния она преодолевала с помощью употребления «допинга» (крепкий кофе с вином, транквилизаторы, промедол). Л юбила читать кии ги Джека Лондона «о сил ьн ых и жестоких поступках людей», делала выписки из этих книг в свой дневник. Довольно частыми у нее стали состояния с тягостным ощущением нереальности и тусклости окружающего, чувством собственной «неустроенности» и безысходности. Тем не менее в этот период она участвовала в школьных олимпиадах по английскому языку н в конкурсах «полит-эрудитов». В дне вн ике она п исала, что не может су шествовать в м н ре, где ее никто не понимает, к что порой ей не хочется жить. В этом же дневнике она высказывала намерение создать некую организацию «белых людей*, целью которой было бы «превращение человека разумного в человека совершенного», чтобы предотвратить его «деградацию». Рассуждения о «законах кармы» сочетались в записях ее
111
/лава 7
дневника с декларированием идей «фашистской философии». Чувствовала в себе энергию вести за собой люден. После окончания школы П. стала учиться в институте роботизации производства, однако к занятиям практически не приступала. Со слов отца, в гот период она перестала читать книги, стала общаться с кругом лиц антисоциаль-нога поведения. П. имела давнюю подругу более низкого по сравнению с ней интеллектуального уровня, податливую и доверчивую по характеру, П. оказывала на нее дурное влияние, была в обращении с ней бесцеремонна н самоуверенна. Однажды подруга в кругу' подростков назвала П. «наркоманкой и проституткой». Узнав об этом, П. испытала сильное потрясение. Совместно с двумя своими друзьями П. пригласила свою подругу на пикник в лес. Там она ударила ее лопатам по голове, нанесла ей несколько ножевых ударов, от которых потерпевшая скончалась. П похоронила убитую подругу вс пециаль* но вырытой могиле, при этом она включила музыку и зажгла свечи.
Цел ы Й ряд фактов свидетел ьствует о том, что у П. не дол ж н ы были развиться криминальные наклонности. Ее отец, офицер флота, никоим образом не мог заронить в сознание девушки мысль о возможности жить в обществе, нарушая закон. Сама П. с ее тягой к учебе, хорошей успеваемостью, прилежным отношением к учебе, интересом к углубленному изучению предметов также ые вызывала никаких опасении по поводу' возможности антисоциального сдвига.
Совершенное П. преступление представляет собой моделв трансформированной агрессин. С бытовой точки зрения этот «поступок» П. вызывает недоумение. На беседе с врачом отец девушки был растерян и подавлен. Он не скрывал своего бессилия и непонимания того, что случилось с его дочерью, совершившей это странное, «ритуальное» убийство. В его устах вопрос «Что ею двигало?» звучал совершенно искренне. Действительно, за обиду не мстят таким способом. Должны быть какне-то иные причины столь жестокого поведения. Но факты говорят о том, что, кроме нанесения обиды, никаких других действий со стороны потерпевшей не было. Видимо, у И. были затронуты некие глубинные взрывоопасные зоны, которые в нормальном состоянии покрыты непроницаемой оболочкой. Они генерировали энергию огромной силы, сконцентрировавшуюся в поведении, направленном на лишение жизни своей обидчицы.
Родители и педагоги не могут найти причину нелепого, жестокого поведения, вдруг проявившегося у воспитанной и умной школьницы.
112
Патологические мотнем агрессин
Только сверстники, представители ее группы, на уровне интуиции знающие законы своей среды, не мучаются этим вопросом. Они не осуждают ее и не спрашивают, что ею «двигало», осознавая на уро в не инстинкта, что определяющим фактором стало нанесение оскорбления в ее адрес именно в присутствии группы знакомых подростков.
Кризис личностного развития приводит к выраженной дестабилизации самосознания. В данном случае психическая энергия личности к тому же попадает в доле психической энергии подростковой группы и превращается в часть общего Я этой группы. Оскорбление П, в присутствии других подростков нарушило хрупкую временную стабильность этого «общего Я». Высвободившаяся в результате агрессивная энергия вобрала в себя суммарный силовой потенциал психической энергии всей группы.
7,4, Агрессивные идеи с метафизически-бредовым содержанием
Б этих преступлениях пубертатный психоэндокринный сдвиг дополняется более сильной дезинтеграцией поведения, связанной с комплексом сверхценно-бредовой интерпретации окружающей действительности.
В качестве примера можно привести случай, описанный в газетной хронике. Молодой человек по имени Максим, 18 лет, принял участие в ритуальном «сатанинском» убийстве бывшего знакомого своей подруги. О Максиме было известно, что в детстве он был очень добрым, ни с кем ие ссорился и не дрался, посещал музыкальную школу. Будучи подростком, в 17-летнем возрасте, увлекся одновременно Евангелием и оккультизмом. Повышенный интерес к магии и спиритизму постепенно приобрел доминирующий характер.
После того как он пережил ряд -«измени со стороны знакомых девушек, он еще более погрузился в оккультизм и магию, познакомился с сатанистами. Их учение, почерпнутое Максимом из брошюр, привлекло его тем, что разрешало перейти «черту недозволенного», мстить и отстаивать собственные интересы даже вопреки Божественному провидению. Однажды девушка из компании сатанистов, которую он
113
Глава 7
страстно любил, внушила Максиму ненависть к своему бывшему сожителю, часто избивавшему ее. Максим возненавидел этого человека и готов был его убить. «Переступить черту> ему помогла погруженность собственного сознания в идеи сатанизма, которые явились оправданием жестокого убийства. Действовал он не один — в компании сатанистов. Перед совершением убийства все они надели ритуальные балахоны, перевязали руки, ноги и горло жертвы специальными лентами, а рядом воткнули в землю перевернутый деревянный крест. Совершив убийство путем нанесения множественных ножевых ударов, они отрезали жертве голову и забросали ее ветками.
После убийства Максим стал подавленным, не находил себе места, начал истово молиться, отправился в отдаленный монастырь, принял монашеский постриг и новое «немирское» имя. Он утверждает, что вера в Бога спасает его. Говорит, что намерен «гнести свой крест до конца».
Перед нами фабула «метафизического преступления », совершенного под влиянием идеи, «разрешающей»- зло. Эта идея может носить сверхценный или бредовый характер. Такая идея открывает возможность перехода нравственной черты, границы дозволенного, является своего рода анестезирующим средством для совести. Когда есть идея, показывающая «правильность» насилия и убийства, человек, испытывающий ненависть, перестает сомневаться. Такой человек способен совершить самые ужасные преступления, и все они в его сознании будут оправданы метафизической идеей.
«Оправдательные» идеи могут быть разными. Совершенно необязательно, что они будут неприкрыто человеконенавистническими, сатанинскими и т. д. Их содержание порой представляет собою абстрактные построения о добре и зле, они также могут быть и формально гуманистическими. Нов любом случае метафизическая идея, «оправдывающая» агрессию, имеет такое содержание, которое может быть истолковано как призыв к жестокости и насилию, разумеется, во имя «справедливости».
История сатаниста Максима, ставшего после участия в ритуальном убийстве монахом, показывает внешнюю, видимую сторону агрессивного метафизического цикла. При этом многое остается непонятным, например, почему идея жестокости и злобные поступки захватили сознание доброго и бесконфликтного мальчика? Как объяснить быструю и легкую трансформацию идейной энергии от сатанизма к монашеству?
114
Патологические мотнем агрессин
Как и во всяком рассматриваемом нами типе патологических жестоких убийств, в случае метафизической агрессии существуют скрытые от постороннего наблюдателя эмоциональные и кризисные процессы, определяющие специфику агрессивного цикла. Увидеть и понять эти процессы позволяет анализ клинического случая данного варианта агрессии с отчетливыми психопатологическими признаками.
У больной О , не имевшей ранее какой-либо видимой душевной патологии., в 14 лет появились не связанные с внешними переживаниями колебания настроения циркулярного типа, т. е. отмечались чередования повышенного настроения и легкой подавленности. Через некоторое время у нее изменились пристрастия: она стала тянуться к хулиганам, собиравшимся во дворе. Ен стали нравиться «роскошь пшик», «сияние» легкой жизни, которые якобы были свя-таны с этими правонарушителями. Вскоре, однако, этот интерес сменился увлечением одной эстрадной певицей, обладавшей «силой воли* и «излучавшей любовь к людям*. О. стала мысленно советоваться е ней, о п редел яя те ил и н ные с во и лоступ ки. К 15 годам у нее сложилось собственное мировоззрение, согласно которому мир разделен надве части: справедливости и преступности. «Непроизвольно» у нее возникла мысль стать юристом. Она захотела достичь такого состояния, когда никто не смог бы на нее влиять, и она была бы уверена, что ей хватает «только себя».
При просмотре фильмов и чтении книг она радовалась победе добра над злом и сильно огорчалась в случаях поражения положительного героя, сокрушалась, что по сюжету герой не торжествует. В это же время она влюбилась в свою учительницу по химии, постоянно искала поводов встретиться с ней. оставалась после уроков, задавала массу вопросов по предмету, звонила ей домой. Постоянно высказывала свою восхищение ее «педагогическим даром», человеческими качествами и красотой. Постепенно преследования О. своей учительницы стали заметны окружающим. После неоднократных требований учительницы и ее мужа прекратить преследования, доверительных бесед по этому поводу с директором школы у девушки вози икл а злоба к предмету своей страсти Опа стала угрожать ем расправой, обзывать «бездушной мещанкой».
В одни из дней она пришла на квартиру к учительнице якобы решить конкретный вопрос по домашнему заданию. Та сидела на кухне. О. взяла со стола нож и сзади нанесла несколько ударов
115
/лава 7
в область шеи и сердца, от которых учительница скончалась. Вначале О. не осознавала, что убила человека. Осознание пришло только В тюрьме, где она заявила, что ненависти к учительнице у нее уже нет. О. с равнодушной усмешкой заявила, что не понимает цели убийства и что если ее «посадят», то она будет «мстить*. Была со* вершение не озабочена состоянием своих близких и собственного будущего, с безразличием в голосе заявляла, что окажись на месте учительницы собственная мать, то убила бы и ее. Сказала, что ей теперь самое время «ждать своего принца*. Вспомнила, что за несколько месяцев до убийства у нее было состояние необъяснимой тревоги, ей казалось, что с ней должно случиться «что-то ужасное».
Развитие агрессивных идей у О. определяется законами бредооб-разования, Начинает доминировать любовный бред, подчиняющий себе все поведение девушки. О. не давала учительнице прохода, досаждала звонками и требовала подчинения своим чувствам. При этом в сознании О. возникли метафизические построения о добре и зле, об их вселенской борьбе. Исследование личностных особенностей О., проведенное после совершения преступления, обнаружило у нее выраженную нравственную тупость, угасание эмоционального резонанса, неспособность к проявлению даже самых простых эмоциональных реакций.
В сжатом виде здесь обнаруживается схема «метафизической агрессии*: подспудное вызревание эмоциональной холодности, на фоне которой начинается бурное развитие бредовых идеи. Тревожный аффект превращает эти идеи в гомицидиые тенденции’ и ускоряет их воплощение в поступки. После совершения разрушительных агрессивных действий «несущая конструкция* в виде бреда, а также модулирующие энергетические стержни (тренога, дисфория, ненависть) либо рушатся, оставляя после себя эмоциональную пустоту (больная О.), либо претерпевают характерные изменения, по которым можно судить о том, что активный процесс завершился, «дело сделано* н наступил неопасный для окружающих период.
Последний вариант (видоизменение бредовых идей н агрессивной готовности) иллюстрирует следующее наблюдение.
Больной Г. родился в патологических родах, до 9 лет отмечалось недержание мочи, эпизодическое заикание. Все время был повышенно чувствителен, сторонился шумных игр. В детском саду большую часть
116
Патологические мотнем агрессин
времени сидел один, перекладывал кубики, рисовал. Иногда выступал на утренниках, начинал сильно заикаться, краснел. В семье были внешне доброжелательные отношения, которые заметно ухудшились к моменту достижения больным 13 лег и завершились разводом родителей. По ночам у мальчика возникала неопределенная тревога, ему вдруг начинало казаться, что может случиться что-то нехорошее с ним или с его матерью. Он вскакивал, крепко обнимал мать и тогда успокаивался. С 7 лет стал обучаться в школе, увлекался историей и химией, учился на 4 и 5, посещал школу с углубленным изучением математики. Стал более общительным, чем в раннем детстве, хотя в контакт со сверстниками вступал с трудом.
Г. переживал возникновение конфликтных отношений в семье и ситуацию развода родителей. Хотел оставить школу и куда-нибудь уехат ь, так как считал себя никому не нужным. Стал заниматься самосовершенствованием с целью развития у себя способности к те-л епати и. Ч итал к н и гм п о медитаци и, парапс и кслоги и, интересовался йогой, увлекся восточными единоборствами. В состоянии медитации видел изображение своего подсознания в форме «сгустка энергии*. Испытывал ощущение «конца света». Наряду с этим у него стало проявляться стремление завоевать авторитет среди окружающих. Для этого он рассказал своим приятелям младшего возраста о собственных видениях. Его отчим сообщил, что с 14 лет Г. стал серьезно относиться к различным «модным наукам*, проявлял лидер-ство, болезненна воспринимал моменты, задевавшие его самолюбие.
Сам больной рассказывает, что в 10-м классе у него пропал интерес к учебе, он почувствовал, что все стало не так, «как должно быть*. Мучительно думал о путях переустройства общества на началах справедливости. Осознав, что найти совершенное решение этой проблемы невозможно, пришел к выводу об отсутствии смысла жизни. Поскольку люди, по его мнению, не могут нормально жить между собой, у него появилось намерение «уединиться в лесу». Свое видение мира как соединения взаимоисключающих и далеких друг от друга явлений он изобразил в виде «эмбриона насекомого и человека» — гибрида существ из разных миров, при их соединении «возникает что-то другое* (рисунок 3).
Мир, в его понимании, несовершенен и полон противоречии. Интерес к медитации и парапсихологии появился в него на фоне тоскливого настроения. Занятие этими предметами уменьшали депрессию, поднимали общий тонус, возвращали интерес к жизни
117
/лава 7
и чувство самоценности. Один из приятелей Г, которому больной рассказал о своих увлечениях, однажды в компании общих знакомых высмеял его. Этот приятель предложил больному «рукопашный бой», чтобы доказать его физическую и духовную слабость. Больной постоя н но у клонял ся от такого с пособа в ыясне н и я отнош ени й. По его словам, он жил в постоянном страхе из-за того, что его приятель мог в любой момент посмеяться над ним, унизить и даже убить. Однажды он решил пригласить своего приятеля в лесной массив под предлогом демонстрации некоего особого психического оружия. Там больной неожиданно нанес ему множественные удары металли-ческой трубой по голове, которые привели к смерти потерпевшего. Согласно показаниям свидетеля, Г. находился в ярости, ие мог остановиться, нанося удары. Сам больной вспоминает, что bd время убийства испытывал состояние с элементами самоотчуждения, как при медитации. В момент убийства «подсознательно» понял, что должна случиться «перемена в жизни». Мгновенно появилось чувство, что он неумолимо приближается к преступлению и не может «никуда свернуть». Место преступления и жертва в его воображении (рисунок 4) были закрыты в лесу «колпаком». Промелькнуло ощущение, что «все подготовлено», после чего возник страх и сознание отключилось.
Детали самого преступления не помнит. Из показании матери и отчима следует, что при возвращении домой Г. был бледным, испуганным, не находил себе места, сразу же сообщил им об убийстве.
Рнс 3.
118
Патологические мотнем агрессин
После убийства говорил, что не верит до конца в реальность происшедшего, в то, что именно он убил своего приятеля. В связи с этим виновным себя не считал.
Был растерян, говорил, что в его голове «крутятся какие-то противоположности». Однако впоследствии стал раскаиваться, испытывал подавленность, чувство сжатия в груди, сообщил, что стал верить в Бога, который отпустил ему грехи и послал утешение и просветление. Стал думать о «возможности мировой гармонии*. Окружающее воспринимал спокойно, «благостно». Появилась уверенность в том, что он был давно избран Богом, чтобы пройти через страдания, и теперь он сохранит свою «внутреннюю неприкосновенность». Начал рассуждать о «бренности» мира, «суете сует». Пришел к выводу, что знания вредны для человека, что они являются «ненужным мусором», говорил о том, что в природе «знаний нет*. Отражением этого состояния является рисунок больного: «неприкаянный» мужчина стремится к женщине — символу стабильности; вдали виден череп — символ мудрости, до которого надо идти через пустыню; в воздухе висит шар, символизирующий совершенство мира, - наибольшая площадь при наименьшем объеме (рисунок 5).
Рис. 5
119
/лава 7
После совершения убийства расстройство мышления у данного больного приобрело характер отвлеченно-метафизических идей, утратило агрессивный заряд. После освобождения в гоминидном акте* агрессивной энергии практическая направленность бреда сошла на нет, и его содержание стало соответствовать этому новому, 4посткриминальному»- состоянию с пониженным энергетическим фоном.
Такая динамика метафизических идей — от ненависти, напрямую ведущей к убийству, до благостно-отстраненных религиозных высказываний — сопровождается изменениями аффекта: исчезновением тревоги и дисфории, заменой их эмоционально-волевой слабостью или легким эйфорическим настроением. Мы видим, что у Г, с детства отмечалась нестабильность в эмоциональной сфере в виде страхов. С наступлением юношеского возраста он увлекся модными разновидностями метафизических идей, причем это произошло на фоне явных приступов депрессии тоскливо го типа. В ситуации кризиса и душевного смятения Г испытывал тревогу и страх, которые подтолкнули его к мысли об убийстве своего приятеля. Злоба и ярость в период, непосредственно предшествовавший убийству, и в сам момент убийства сопровождались ощущениями медитативного типа, что сделало для Г возможным выход за черту нравственности и совершение агрессии (чувство «самоотчуждения», «нереальности»-, '«предопределенности», и т. д.). Метафизическая структура в виде «медитации и парапсихологии» выполнила свою функцию разрешительного клапана для выхода агрессивной энергии. После перемены аффекта с дисфории на тоску и апатию, когда «дело» было уже сделано, идейная энерптя перешла в русло искренней веры в Бога.
Нельзя сказать с полной определенностью, что в приведенной выше газетной заметке о ритуальном сатанинском убийстве действует точно такая же схема трансформации аффективно-кризисных и идеологических феноменов, как и в случаях О. и Г. Мы этого просто не знаем, поскольку не имеем клинических данных. Мы являемся посторонними наблюдателями и имеем дело лишь с внешними проявлениями агрессивного цикла. Однако этапность этих проявлений, сцеп-ленность идейных построений и агрессивных импульсов во всех рассмотренных случаях одинаковы. Это дает нам право с большой долей уверенности предполагать близость патобиологических механизмов агрессии у больных О., Г. и сатаниста Максима.
120
Патологические мотнем агрессин
7.5. Жестокость как патологическая компенсация комплекса ущербности и обиды
В рассматриваемом случае агрессивные действия вызываются нанесением оскорблен ня самом у подростку него близким. В случае нанесения обиды активируются болезненные психические реакции ненависти и мести. Подобные же чувства возникают и в результате длительного периода переживания какого-либо физического дефекта и необходимости в связи с этим постоянно контролировать и ограничивать свое поведение.
Воздействие на ущербный личностный комплекс подростка связанно с чувством унижения и обиды. Оно активизирует механизмы глубинного личностного кризиса, приводящие в действие цепь эмоциональных реакции безысходности и затаенной злобы. Испытывая нравственные страдания, подросток приходит к выводу о неизбежности мести своим обидчикам. Эта мысль захватывает все его сознание. В подтверждение собственной правоты он обращается к мистическим идеям, подтверждающим возможность и необходимость убийства, У совершивших такие правонарушения подростков обнаруживаются незрелость характера, трудности формирования собственного Я, избыточное фантазирование н повышенная готовность к восприятию мистики.
Среди родственников Е. психически больных не было. Развитие его протекало без отклонений от возрастных норм. В 5-летнем возрасте он перенес травму глаза (про и икаю шее ранение веткой) с последующим протезированием. В детстве любил фантазировать о войне, рисовал сражения, танки, самолеты. Стеснялся проведенной ему операции, неуютно чувствовал себя среди детей, которые знали о его дефекте. В школе учился средне, продолжал фантазировать, был сильно привязан к матери. В фантазиях стали появляться мистические сюжеты, полеты в космос, межзвездные войны. С 13 лет стал «вызывать духов*, считал, что у него дома живет дух; по вечерам, когда у него повышалось настроение, воображал себя идущим по холмам, где он видел некую тень - «олицетворение духа дьявола*. С периодическим постоянством у него возникало подавленное настроение, считал себя «изгоем*, «никому не нужным*. Реакции
121
/лава 7
на обиду сверстников по поводу операции глаза становились все более бурными, сопровождались злостью, чувством безысходности, тяжестью в груди и голове. Часто появлялось желание отомстить. Б своем воображении представлял, как dh мучает обидчиков, отрежет им уши и нос. Мысленно разговаривал со своей душой, кото* рую считал «противоречивой». Однажды «вызвал» одну из частей своей душн, советовался с ней. Эта «часть» ска;ш!аему, что он дол* жен «принести жертву». После того, как в кругу подростков одна девочка обозвала его «одноглазым», у него возникли сильная обида и отчаяние. Он вспомнил о том, что сказал ему его «дух* Понял, что «дух наставил его на путь», «как бы выдал лицензию на убийство». Заманив ату девушку в лес, Е. нанес ей удар ножом в спину, затем задушил шнурком от ботинка. После этого разрезал ей вены на руке и, слив кровь в банку, выпил несколько глотков, как этого якобы требовал мистический ритуал. После совершенного убийства почувствовал душевное облегчение («хотя обидчиков осталось еще много, но хоть одному отомстил»). Через несколько дней его состояние изменилось: началось раскаяние, сожаление о содеянном, появилось намерение «честным трудом» искупить свою вину.
Агрессивный цикл с идеями ненависти и мести имеет ясно выраженный пусковой компонент: оскорбление достоинства или насмешки по поводу физического дефекта. Уже после запуска этого реактивного механизма происходит разрастание жестокости и злобы на идеаторном уровне, что сопровождается специфическими изменениями аффекта. Мысли подростков, охваченных идеей «справедливой» мести, сосредоточены на обиде и унижении, которые нанесли нм определенные люди.
Агрессивные идеи мести зарождаются непосредственно после нанесения оскорбления. Зерна обиды, оскорбления падают на подготовленную почву, «разрыхленную» эмоциональной нестабильностью. При расспросе подростка можно обнаружить, что в течение нескольких месяцев или одного-двух лет до болезненной реакции на обиду у него появилось сниженное настроение тоскливого и апатического типа. Оно носило либо полностью самопроизвольный, эндогенный характер, либо было спровоцировано очень незначительными внешними причинами.
Эти депрессивные фазы могут быть кратковременными (несколько часов, дней) или достаточно длительными (месяцы). В периоды
122
Патологические мотнем агрессин
тоскливого состояния, мучительно переживаемого подростками, они в поисках избавления от него могут в незап но уходить из дома, гулять в одиночестве, проявлять немотивированную раздражительность к близким, употреблять алкоголь. Очень часто в качестве реакции на тоску у них возникает желание писать стихи, играть на гитаре — за этими занятиями настроение заметно повышается. Бывает, что подростки, желая избавиться от депрессии, наносят самопореэы на руках или прижигают кожу сигаретой — физическая боль заглушает подавленность и тоску.
Именно такой эмоциональный фон способствует обостренному восприятию подростком обиды и унижения. Конкретное содержание воздействия на самолюбие несовершеннолетних может быть различным. Подростки, имеющие ту или иную физическую аномалию, болезненно относятся к замечаниям о своей внешности. Медлительные, застенчивые подростки глубоко переживают насмешки («тугодума, «тормоз* и т.д.). Значительную группу подростков с агрессией мести составляют те, у которых развитие злобы и ненависти является следствием оскорбления их близких, например, у подростков мужского пола — оскорбление любимой девушки.
В п ос леднем с л учзе, п ри ня в ос корбл е н не н а с вой с ч ет, подросток постепенно превращается в мстителя, призванного установить справедливость и покарать виновных: «зло должно быть наказано*. Этот этап агрессивного цикла мести развивается на фоне трансформации тоскливо-апатического аффекта в тревогу. Именно тревога способствует ускорению формирования жестоких идей мести, их «кристаллизации* и практической направленности.
Все указанные этапы можно проследить на примере подростка Л. Он поступил на лечение в обычную городскую психиатрическую больницу. Пребывая в состоянии длительной, отмечавшейся в течение года тоски, он узнал от своей любимой девушки, что ей предложили пойти в ресторан. Предложение исходило от случайного знакомого, «кавказца*, торговавшего на рынке. Когда Л. узнал об этом, его поведение изменилось. Периоды сниженного настроения стали более выраженными, наряду' с тоской появилась тревога, на фоне которой усиливалось злобность и мстительность. Подросток «едва сдерживал себя*, когда проходил мимо рынка и гостиницы, где жили кавказцы.
Он договорился со своим приятелем о том, что тот достанет ему взрывное устройство, с помощью которого можно «рвануть* гостини
123
Глава 7
цу. Сознавая, что ин близок к совершению убийства, Л, решил уйти из жизни, чтобы «не брать грех надушу#-. С этой целью он выпил горсть снотворных таблеток и в состоянии сильного отравления был доставлен в реанимационное отделение, а оттуда после проведения дезинтоксикацией ной терапии помещен в психиатрический стационар.
В первые дни пребывания в психиатрической больнице Л. был абсолютно убежден, что совершит «акт возмездия», был охвачен этой идеей и сообщил, что будет продолжать тщательно готовиться «к акции». В процессе лечения препаратами антидепрессивыого и антитре-вожного профиля действия интенсивность агрессивных идей заметно уменьшилась, появилось осознание того, что глубина его ненависти и желания отомстить не соответствовали реальной ситуации и размерам «оскорбления».
Сопоставляя этот случай с другими аналогичными примерами развития агрессивного цикла с идеями ненависти и мести, можно отметить возможные способы профилактического вмешательства. Прежде всего, речь идет о своевременном вмешательстве в болезненный процесс. В частности, применение соответствующих антиделрес-сивных и седативных препаратов способно предотвратить формирование эмоционально-агрессивных комплексов на ранних стадиях либо заметно снизить их интенсивность. В тех случаях (а их, к сожалению, довольно много), когда такого адекватного вмешательства не происходит, дело доходит до совершения преступления с элементами садизма и жестоких разрушительных действий.
7,6. Агрессивные действия защитного характера
Наиболее оправданными, с точки зрения «обычного» поведения, являются агрессивные действия в ответ на опасность. Патологический характер таких действий заключается в несоответствии степени «угрозы > и противодействия, а также в часто наблюдаемой серийности жестоких актов, совершенных за довольно короткий отрезок времени. Возникновение угрозы здоровью и жизни влечет за собой следу ю щие дру г за дру гом агресс и в и ые де йствия, п орой с садисти четкими чертами. Это происходит, как правило, при наличии ряда клинических признаков, таких, например, как нарушения в сфере орга-
124
Патологические мотнем агрессин
нив чувств (иллювии, расстройство пространственного синтеза), болезненные состояния эмоционального фона (в основном сочетание тревожности и страхов).
Мать подростка К. вспоминает, что он рос послушным и отзывчивым мальчиком, был робок, застенчив, нерешителен, любил играть оди н , Ус пе ваемость его в школе был а средней. Он л юбмл ч итать книги, часто фантазировал, представляя себя в роли героя-путешественника. Примерно с 11 лету него стали отмечаться колебания настроения в течение дня: по утрам испытывал вялость, подавленность, вечером настроение становилось приподнятым, начинал фантазировать, ярко, в цвете, представляя себя «сильным героем». Обучаясь в 4-м классе, К. впервые совершил побег из дома после того, как получил двойку. В дальнейшем побеги участились, стал кататься на электричках, появилась «страсть к путешествиям». К 14 годам на фоне продолжающихся периодов вялости и подавленности на короткое время становился злобным, испытывал «внутреннюю дрожь». С течением времени тяга к побегам становилась непреодолимой, перед побегом возникала депрессия. Находясь в бегах, испытывал подъем настроения, несколько днем мог не спать и не есть. С целью избавления от депрессивных состояний и мыслей о побеге, подросток стал заниматься медитацией, с помощью которой старался «привести в гармонию душу и тело». Медитация помогала ему ощутить себя сильным человеком, представить себя в роли героя фильма, побеждающего врагов; он видел себя «сильным астронавтом», справлялся «один со всеми». Верил в существование НЛО, появилось ощущение, что люди являются «подопытными кроликами, И ими кто-то управляет». Появились мысли, что его «встречи с людьми кем-то запланированы», «написаны на его судьбе». При рассуждениях об управлении поступками людей, об «устройстве мнра» у него возникала мысль об обращении к «дьяволу», которого любил изображать (рисунок 6), «.чьими «стараниями» определяются все события в жизни.
После окончания 9 классов безуспешно пытался устроиться на работу. Жил у матери. Продолжал совершать, хотя и не так часто, как прежде, побеги из дома. За несколько дней до побега у него усиливалась замкнутость, он долго лежал в постели. ходил « как пья и ы й », «еле двигал языком», глаза становились «стеклянными». Вовремя одного из побегов он уехал в Москву, где ночевал на вокзалах
125
/лава 7
Рис. fi.
и у случайных знакомых. Находясь на квартире одного из таких знакомых, К. совершил его убийство, нанеся ему множество ударов по голове бутылкой. Забрав личные вещи потерпевшего, он скрылся с места преступления. Через несколько дней совершил убийство другого своего знакомого, ударив его по голове утюгом. Свои действия К. объяснял тем, что потерпевшие склоняли его к гомосексуальной с вязи, были «физически неприятными^, имели «красные страшные лица*. Своим поведением они вызывали у него злобу, ярость, доходящую до бешенства, л жела н не « победить н х*. Находясь у н их дома, испытывал постоянный страх, что они могут его убить.
Возникновение импульсов к убийству в данном случае формально было связано с угрожающим поведением жертв. Но подросток воспринимал облик своих жертв искаженно. У него имелось явное изменение эмоционального состояния в течение всего подросткового кризиса и особенно в период, предшествующий преступлениям. Он легко продуцировал мистические идеи, связанные с темой мирового зла («дьявола») — это еще одно свидетельство эмоциональной нестабильности подростка. Неадекватный ответ на действия потерпевших был результатом искаженного восприятия действительности в целом и конкретных лиц, с которыми больной контактировал.
126
Патологические мотнем агрессин
7.7. «Привычная» жестокость
Мотивы агрессии, описанные в предыдущих разделах хотя бы частично были вызваны конкретными жизненными ситуациями либо связаны с патологическими агрессивными идеями. Наблюдаются, однако, феномены, в которых отсутствует сам момент идейного зарождения или психологической завязки конфликтов. Эти агрессивные феномены как бы существуют изначально, являясь выражением неправильной, извращенной закладки биологических структур, произошедшей как на генетическом уровне, так и вследствие раннего болезненного процесса.
В детстве М. отличался неопрятностью, не соблюдал правила личной гигиены. Был «тугодумом», выполнял просьбы только после много-кратн ы х наломинани й. Ко гда в семье возни кал и конфли кты , мал ьчик часто пугался, начинал плакать, кричал, махал руками, «выгибался дугой». Мать несколько раз водила его «к бабке». Эти явления прекратились постепенно к полутора годам. В детском саду играл с детьми в подвижные игры, жалоб на него не поступало В школе был «мягким », податливым, со слов матери, «не умел драться, не мог дать сдач и обидчикам, которые отбирали у него игрушки». Легко попадал под влияние более сильных ребят. В 3-м классе он совершил поступок, удививший родителей и педагогов: однажды в классе неожиданно с размаху ударил девочку, которая сказала ему «обидное слово». Педагоги стали замечать, что он любил передразнивать ребят, хихикал на уроках. Дети стали называть его «шутом».
До 6-го класса его успеваемость была хорошей, увлекался химией и физикой, часто занимался в библиотеке, готовил сообщения по этим предметам. В 7-м классе его успеваемость снизилась, характер «надломился». Он стал грубить учителям, говорил, как он считал, «правду в глаза». Стал много времени проводить в компании ребят из своего двора, ходил с ними в кино и иа рыбалку. Продолжал по-прежнему много читать, интересовали книги Конан Дойля, Золя, нов особенности зачитывался детективами Агаты Кристи. На уроках в школе «болтал с соседями», писал записки, рисовал «карикатуры». Ему ставили двойки по поведению, вызывали на педсовет. С 15 лет стал выпивать, употреблял пиво, водку, часто мешал алкоголь с димедролом, что вызывало у него ощущение «легкости
127
/лава 7
в теле* и «приятно развязывало язык*. Мать вспоминает, что с это-го времени она «утратила с ним контакт*, перестала его «чувствовать*. Оставаясь в отношениях с ней вежливым и послушным, он стал неоткровенен, избегал с ней разговоров, отводил взгляд в сторону. Все это время продолжал много читать, занимался водно-моторным спортом, играл в духовом оркестре. У него появились новые друзья, имевшие судимости, которых он скрывал от матери. В разговорах с окружающими говорил, что он «парень не промах*, способен «постоять за себя*. В то же время заявлял с усмешкой, что он «маленький, серенький» и не любит выделяться. По вечерам у него возникало неопределенное чувство беспокойства, в связи с чем он долго не мог уснуть. Отмечал, что в его характере произошел «крутон перелом», который ему самому был непонятен. Люди стали для него безразличны, их чувства его совершенно не беспокоили. В то же время он постоянно подчеркивал, что он «по натуре легко ранимый, обидчивый*. Неожиданно для родителей, школьных друзей и педагогов подросток за короткий период времени совершил убийства нескольких человек и два разбойных нападения.
Первое убийство он совершил ночью в состоянии алкогольного опьянения, увидев, что у проходившего мимо него гражданина выпали из брюк деньги. Он решил ограбить его, потребовал у него определенную сумму. Потерпевшим «оскорбил» его, после чего подросток решил отомстить н нанес ему несколько ножевых ударов, от которых прохожий скончался. После этого М. вытер нож о рубашку убитого и ушел к себе домой. В последующие дни его поведение было обычным. он ничем не привлекал к себе внимание. Через несколько дней, прогуливаясь со своим приятелем, он предложил ему покататься на машине и сказал, что для этой цели убьет водителя, который согласится их подвезти. Со слов подростка, он «пошутил», но, оказавшись в машине, «решил превратить шутку в действие* и нанес водителю удар ножом. Иа следующий день он совершил нападение на прохожую, угрожал ей ножом, взял у нее серьги и деньги. Через пять минут после этого, увидев в одном из дворов сторожа, стал требовать, чтобы тот взял в рот его половой член, говоря ему; «Илн ты сейчас берешь в рот. или я тебя зарежу». После этого он нанес сторожу несколько ударов ножом, затем приказал раненому встать и вытянуть руки по швам. От полученных повреждений потерпевший скончался. Своим приятелям М. заявил: «Мне сейчас хочется резать и резать». На следующий день во время очередного разбойного нападения М.
128
Потологические мотивы агрессии
был задержан. На следствии совершение нм преступлений не скрывая. Говорил, что в течение последнего года испытывал неодолимую «тягу совершить преступление^. Говорил, что эта «тяга была сильнее обычного человеческого желания». В начале у него возникла потребность что-нибудь украсть, которая затем сменилась тягой к убийству. В предшествующие убийствам несколько месяцев у него «вылезло наружу бесчувствие» н появилось желание «всех резать». Выбор прохожих, на которых М. совершал нападение, происходил «мгновенно».
Анализ содержания идей, приводящих к таким убийствам, практически невозможен. У этих людей нет постоянного страха за свою жизнь, который мог бы являться побудителем к убийству. Они совершают серийные убийства, словно по привычке, находясь в состоянии неспровоцированной злобы, на фоне эмоциональной тупости. Их беспричинные агрессивные действия порой сопровождаются своеобразными переживаниями, никак, впрочем, не объясняющими причину возникновения садистских импульсов.
Глава 8
Половые различия в проявлениях детско-подростковой агрессивности
Половые (гендерные) различия в тон или иной мере отражаются на ходе пубертатного периода. Это касается, прежде всего, физиологических признаков. У девочек происходит рост молочных желез, пигментация сосков, появляются месячные, У мальчиков наблюдается увеличение полового члена, в дальнейшем — его эрекции, появление способности к семяизвержению, рост бороды и усов, формирование «мужского голосам.
Психологическое же созревание отражает различия социально -ролевых функций: девочки постепенно приобретают готовность к родам, осознают свою роль будущей матери, «хранительницы очага»; у мальчиков в большей мере формируется комплекс завоевателя территории, средств существования, качеств борца. Названные категории являются филогенетически древними структурами с биологическими и личностно-психологическими компонентами. В то же время их внешние проявления зависят от воспитания, от отношений в семье, от того, какие ценности будут им прививать родители, педагоги, средства информации, культура общества.
Не секрет, что в настоящее время происходит некоторая «переориентация» названных половых различий, в том числе в рамках так называемой «политкорректности». У женщин культивируется самостоятельность, независимость, активность. Мужчины, напротив, вынуждены снижать уровень своей природной активности, чтобы соблюдать «равенство полов». Тем не менее биологическая природа мужского и женского организма в той или иной степени не может не оказывать воздействие на личностно-лсихологическую составляющую человеческого поведения.
130
Половые различи* в проявления* агрессивности
Статистика показывает явное преобладание агрессивных преступлений у мужчин. В США соотношение мужчин и женщин, арестованных за убийство, составило 10/1, а за угрозу убийства или попытку насилия — 5/1 (данные ФБР, 1994 г. см.: Майерс, 1997). Что касается подросткового возраста, то юноши в 6 раз чаще девушек подвергаются арестам в связи с преступным насильственным поведением (см.: Крэйхи, 2003).
Сравнивая между собой группы агрессивных подростков мужского и женского пола, проходивших курс стационарного лечения в обычной городской психиатрической больнице (2003-2004), мы наблюдали следующие межполовые (гендерные) различия в показателях агрессивности.
1. У девочек-подростков достоверно чаще наблюдалась сверхценная агрессия (68% у девочек, 12% у мальчиков). У них чаще развивались идеи мести, неприязни, обиды. В основном эти идеи касались их близких, к которым они предъявляли претензии. Обвинения строились на том, что родители их «плохо одевают», что они виновны в тех или иных проблемах детей, например, в том, что к ним плохо относятся сверстники. Обвинения могли достигать и бредового уровня; одна девочка говорила, что родители ее «сглазили*-.
У мальчиков отмечалось некоторое преобладание импульсивно-садистс кой а гресс и и (51 %; у девочек этот показател ь составляет 38 %). Такая агрессия внезапна, маломотнвнрованна, имеет большой разрушительный потенциал. Мальчики (юноши) чаще могут ударить, нанести побои, телесные повреждения, даже близким людям, сломать мебель и т. д. Так, подросток несколько раз наносил побои своей матери, вплоть до трещин костей голени и носа. В такой агрессии отмечается так называемое «самовзвиичивание»-. бурный всплеск жестокости, склонность к садизму. Нередко подростки угрожают ножом, замахиваются им или пытаются ударить.
Ситуационная (конфликтная) агрессивность примерно одинакова по частоте у мальчиков (76%) и девочек-подростков (73%). Подобное распределение ендов агрессии можно объяснить биологическими, гормональными и — отчасти — психологическими особенностями мужского и женского организмов. У мужчин на биологическом уровне главенствует «захватнический*-, разрушительный комплекс, они демонстрируют свой «статус и власть»-, это соответствует «мужской гендерной роли*- (Крэйхи, 2003), Именно для агрессии подростков
131
Глава 8
мужского пола в большей мере подходит ее определение как «первичного побуждения человеческой личности», «волн к власти»- (Адлер), в то время как женщины более склонны к «обустройству жизни»-. А это требует анализа, сопоставления, что на патологическом уровне выражается в их большей по сравнению с мужчинами подверженности мыслительным агрессивным конструкциям. Чтобы лучше обустроиться в жизни, надо удалить «врагов*», поэтому агрессия у девочек чаще предваряется, в каком-то смысле «облагораживается» сверхценными идеями. Мужчины же скорее действуют, в меньшей степени обдумывая свои поступки. Л, О. Пережогнн (2002) замечает, что девочки «более бурно реагируют на интралсихические события (недооценивание внешних или духовных данных, неблагодарность, психологическое ущемление)». Их агрессивнее поведение определяется «качеством межличностных отношений, в результате чего возникает неконтролируемая ситуация»-.
В этой связи становится понятным и частое проявление мальчиками-подростками криминальной жестокости, т. е. таких поступков, которые приводили к возбуждению против них уголовных дел, в том числе не до ходивших до суда, закрывающихся по тем или иным причинам, но сам факт преступления имел место (хулиганские действия, нанесение телесных повреждений, грабеж, вандализм и т, д.Мальчики-подростки, повинуясь импульсивно-садистским мотивам, в меньшей степени могут сопоставить свое поведение с правилами социума, рассчитать последствия своих действий.
У девочек, как правило, даже в самых серьезных случаях последствия агрессии ограничивались постановкой на учет в отдел несовершеннолетних отделения милиции.
2. У девочек и мальчиков с агрессивным поведением выявляются разные ситуации в нарушении структуры семьи и семейных отношений. Гораздо чаще у агрессивных девочек-подростков в семье отсутствовал отец (83% — у девочек, 21% — у мальчиков). Отец либо уходил «к другой женщине», либо родители разводились (основные причины: алкоголизм, агрессивность отца), либо он был «неизвестен», т. е. бросал малолетнего ребенка.
У девочек в три раза чаще (23% и 7%) в семье жила властная бабка со стороны матери. Она вмешивалась в воспитание, а зачастую просто заменяла собой отсутствующего отца: наказывала девочку, налагала всяческие запреты (в сфере поведения, общения, просмот-
132
Половые различи* в проявления* агрессивности
pa телепередач, пользования Интернетом и т, д,), У агрессивных мальчиков чаще наблюдалось наличие в семье жестокого отца (25%; у девочек — в 10% случаев).
Это показывает важность присутствия в доме отца для формирования правильного поведения девочки. Вероятно, данный феномен связан с какими-то глубинно-психологическими, «фрейдистскими* факторами. Даже самое жесткое воспитание, но осуществленное «не отцом», не гарантирует для девочки в последующем правильного, неагрессивного доведения. Для мальчиков же в детстве важен непосредственный пример поведения отца; если отец жестокий, то это с большой долей вероятности будет потом «скопировано* подростком.
3. У агрессивных девочек-подростков достоверно чаще имели место нарушения физиологического процесса полового созревания (60% случаев агрессивного поведения). У них раньше обычных сроков появлялись вторичные половые признаки (оволосение, увеличение молочных желез, изменение пропорций тела и т. д.). Отмечались ранние половые контакты или даже гиперсексуальность с неразборчивостью половых связей. В последнем случае наблюдалось сожительство с лицами более старшего возраста.
Признаки раннего полового созревания у агрессивных мальчиков-подростков наблюдались относительно редко (12% случаев).
4. У девочек достоверно чаще обнаруживалось расторможенное поведение, связанное с искажением гормонального созревания. Оно включало уже упоминавшуюся гиперсексуальность, а также массивную алкоголизацию, употребление наркотиков. На этом фоне происходят конфликты с родителями, причем они носят характер «тотальной» конфронтации. Возникает абсолютное непонимание между подростком и его близкими, холодность и бездушие с его стороны. Подростки не замечают страданий родителей, не переживают, если у них случается, например, сердечный приступ. Такое сочетание признаков — бездушие, гиперсексуальность, немотивированная, «тупая» конфронтация, злобность, гневливость — называется относительно редко употребляемым ныне термином «гебоидность». Эти состояния достоверно чаще наблюдались у агрессивных девочек-подростков (34%; у мальчиков — 7%).
133
Глава 8
5. Можно выделить такой показатель патологии поведения, как своего рода «эмансипационную бурю». У агрессивных девочек она выявлялась чаще. Речь идет о внезапном, неожиданном для близких изменении поведения в сторону развязности, бездушия, конфликтности, гиперсексуальности. До какого-то момента девочка была послушной, «правильной», хорошо училась, посещала музыкальную школу и т. д. И вдруг, как гром с ясного неба, в ее поведении появляются указанные изменения. Это может произойти после поездки в оздоровительный лагерь, на дачу к подруге и т. д_, т, е. когда девичка почувствует свободу от родительской опеки. Данные наблюдения согласуются с выводами Лоубер и Стойтхамер-Лоубер отом, что «большая доля девочек начинает проявлять агрессию в подростковом возрасте, при этом в прошлом они подобного поведения не демонстрировали* (см,: Крайни, 2003).
Родители недоумевают, оказываются не готовыми к такому повороту событий. Они ищут рациональных объяснений случившейся перемене сих дочерью, ноне находят. Для девочки, «будущей матери». изменение поведения в сторону протеста и агрессии выглядит неожиданно. Именно в подобных ситуациях велика вероятность ошибки в подходе к ребенку: его начинают усиленно исправлять «психологическим» путем, без учета биологической и психопатологической основы. Так теряется время, могут возникнуть стойкие искажения характера.
У мальчиков оппозиционность, конфликтность, «стремление к свободе» нарастают более «плавно»; у них нет такого внешне немотивированного «скачка» в поведении, их «буйство* более оправданно с точки зрения уготованной им социальной роли.
Разумеется, эмансипация представляет собой неотъемлемый признак возрастного созревания любого человека. Однако такой всплеск, резкое усиление стремления к независимости, сопровождаемое рас-торможенностью поведения, есть патологический признак. Особенно для девочки с ее природными тенденциями к уравновешенности, к сохранению домашнего очага, будущей материнской функцией. Она не должна «бунтовать» уже по своей биологической природе. «Бунтующий человек» - это, скорее, подросток мужского пола. Для мальчика подобная форма жизнедеятельности подходит больше. Поэтому патологические аспекты подросткового кризиса у девочки чаще приобретает гипертрофированные, утрированно болезненные формы.
134
Половые различия в проявления* агрессивности
6. Нарушения поведения в рамках подросткового возраста у девочек в большей степени,чем у мальчиков, контрастируете изначальной биологической ролью женщины. Поэтому подростковый кризис протекает у них на фоне разных психических расстройств. Агрессивные девочки чаще болеют шизофренией, шизотипическими и аффективными (депрессивными, иногда маниакальными) расстройствами. У мальчиков чаще встречается психопатия, т. е. расстройство личности, а также реакции адаптации. Таким образом, психические болезни девочек, у которых обнаруживается агрессивное поведение, более тяжелые, чаще обусловлены внутренними биологическими факторами и, соответственно, их течение менее предсказуемо. Отчасти это объясняет те моменты, о которых мы говорили ранее (недоумение родителей, неудержимое развязное поведение, контрастирующее с самой <природой> женщины, и др.).
По многим другим показателям агрессивного поведения значимых половых различий мы не обнаружили. Наличие депрессии и суицидальных мыслей, употребление алкоголя и наркотиков, реакции группирования со сверстниками, направленность агрессии на близких, друзей, подруг или других лиц, раскаяние после совершения агрессии — эти и ряд других показателей у девочек и мальчиков-подростков существенно не различались.
Глава 9
Правила поведения с агрессивным подростком
Когда у подростка по тем или иным причинам появляется агрессивность» надо прежде всего постараться справиться с ней путем психологической коррекции. Нужно попробовать решить эту проблему в рамках семьи, найти к ребенку соответствующий подход и постараться уменьшить его агрессию. Это в первую очередь касается ситуационно й, конфл и ктной агресс и и, ко гда основы ая рол ь при и адлежит лич кости. Попытка дать поспешную отрицательную оценку ею действиям может нанести вред. Г Бреслав (Бреслав. 2005) отмечает в этой связи, что «критические высказывания, особенно эмоциональные, вызывают раздражение и протест, уводя от решения проблемы*. Важен диалог и анализ ситуации, а не простое подавление агрессивности ребенка. Эту задачу можно попробовать решить с помощью следующих правил:
1. Считается, что все приличные «консерваторы»-были в юности «анархистами*. Те, кто не стал с годами консерватором, не имеет ума. Те же, кто не был в юности анархистом, не имеют сердца. В юности «сердце» преобладает над «умом*: эта взрывоопасная комбинация создает необходимые предпосылки для бурного всплеска агрессивности. Но, если в горячке конфликтов, драк и скандалов забыть о «созревании сердца» и относиться к ребенку только как плохому, невоспитанному негодяю, можно утратить контакт с ним. Его можно, если хватит сил, подавить физически, но воздействовать на ею личность будет уже невозможно. Об этом надо всегда помнить, как бы ни было трудно терпеть его «выходки».
2. Сталкиваясь с проявлением агрессивности ребенка, родителям надо помнить, что она, в конечном счете, близка их собственным слабостям. Вспомните, как вы когда-то сами скандалили с кем-то из близких, устраивали истерики по малейшему поводу, как вы увлекались
136
Правила поведении с агрессивным подростком
алкоголем, курили и т, д. Вспомните, как вы конфликтовали со своими родителями, уходили излома, проявляли к ним агрессию. Если вы не дел ал и этого, то можете, как говорится, «.первыми бросить камень...» Ваш ребенок несет в себе ту же генную информацию, что и вы; информацию о ваших пороках, о которых вы сами можете не иметь никакого представления, не замечать их. Но они в вас живут и всю жизнь вами управляют. Разве не было такого человека, которому вы не причинили бы боли своими неправильными поступками? По большому счету, анализировать природу агрессивности ребенка надо с родословной. Практически у каждого агрессивного больного кто-то в роду был «садистом », кто-то покончил с собой; кто-то издевался над близкими, был излишне жесток, резок, эгоистичен и даже бездушен.
3. В острой фазе конфликта нельзя реагировать на агрессивные выпады. В этот момент никакие увещевания и взывания к совести не помогут. Разрыв поколений, разница в системах жизненных ценностей так высока, что вы говорите в пустоту Между тем, по законам развития конфликта, вы, реагируя «напрямую», будете только усиливать у ребенка агрессивность. Таким образом, первоначальная вербальная агрессия может у него перейти в физическую. Дело может закончиться дракой, вызовом соседей, милиции, бригады скорой психиатрической помощи. Надо снизить накал страстей, замолчать, перевести разговор на другую тему, просто уйти. Нив коем случае нельзя пытаться втолковать ему свои правила. Надо терпеть, выдержать паузу, чтобы, избежать кульминации конфликта.
4. Как правило, конфликт развивается на почве денег, успеваемости в школе, покупки вещей, поздних прогулок. Надо внутри причины выделить несколько аспектов и решать по отдельности и по порядку каждый. Надо сосредоточиться на ключевой проблеме; возвращаться домой в такое-то время, приносить такие-то оценки и пр.
5. В ряде случаев можно пойти по пути «конфликтной ниши», т. е. дать ребенку карт-бланш, показать, что вы согласны со всем и даже предоставляете ребенку полную свободу. Например, спор из-за денег. Да возьми ты хоть все деньги [ Давая полную свободу, вы сами получаете полное право на искренность. Вы можете сказать: ты меня подвел, мне от этого очень больно. Обратите внимание на реакцию подростка: если возникнет растерянность, недоумение, то вы достигли цели.
137
Глава Я
Это прием «остра н нения», одно из правил драматургии; выделаете ситуацию странной, нелогичной, усложняете ее.
6. Для ребенка очень важно иметь кумира. Это могут быть спортсмены, киноактеры, персонажи книг. Так формируются группы ^толкиенистов», хиппи, рокеров, рэперов, скинхедов, «фашистов» и пр. Если ребенок выбирает уличную компанию и проводит с ней много времени, значит, он не находит кумиров в своей семье. Последнее в свою очередь может быть следствием развода, неполной семьи, в которой отсутствует авторитет отца: некому воспитывать, справедливо наказывать. Надо помочь подростку найти пример для подражания.
7. Необходимо учитывать то решающее значение, которое имеет структура семьи, характер взаимоотношении внутри нее. Мама одного агрессивного подростка недоумевала, отчего ее сын стал «таким жестоким». Он всегда был ее «лучшим другом», а в подростковом возрасте вдруг стал « врагом »! Год назад она вы гнала своего мужа из дома, так как тот, по ее мнению, был «глупее» ее... Это только один, так сказать, факт биографии, но он показывает и характеризует в целом обстановку в данной семье, в том числе, наверное, и отношение матери к своему сыну.
Всегда можно видеть дисгармонию в семье агрессивного ребенка. Отец оставил семью, мать ушла от пьющего отца, воспитанием занимается деспотичная бабка, которая проявляет потакание или чрезмерную строгость. «Воспитание» со стороны жестокого отца вызывает ответную агрессию со стороны ребенка: насилие порождает насилие. То же происходит в случае отсутствия в семье отца, если мать или бабушка берут на себя его функцию, стараются (порой вынужденно) быть строгими, наказывать ребенка.
8. Следует помнить, что подростки инфантильны, и чем больше выражен этот инфантилизм, тем хуже поведение. Дело в том, что они не могут оценить ситуацию во всей ее полноте и выработать правильное решение, сделать правильные выводы. С помощью агрессин подростки доказывают свою «силу». Надо всегда делать на это поправку.
9. Постарайтесь проникнуть в душевный мир ребенка. Часто его агрессивность связана с депрессивными переживаниями. Можно попытаться расспросить его, отметить симптомы депрессии: печаль, грусть, лень, раздражение, безысходность и др. Эти симптомы являются лита-
138
Правила поведении с агрессивным подростком
тельной средой для агрессин, «Депрессивные мысли переходят в агрес-си вность* , +депресс ня выходит наружу агрессией , ало поя вляется от боли в душе* — так они часто формулируют истоки своей агрессин.
10, Необходим учет всех отклоняющихся параметров психической деятельности, присущих пубертатному возрасту:
Конфликтность. М гновенный ответ на проблему, на трудность, на замечания. Конфликтность присуща им как способ существования. Если, по определению Ф, Энгельса, «жизнь есть способ су щество ван ия бе лковы х тел », то конфл и ктн ость есть способ существования подростков.
* Ояпо-энцнониоспгь, Желание ставить себя наперекор существующим нормам. Экстравагантные прически, увлечения протестными направлениями в музыке, в культуре, в поведении. Это связано с «маргинальным»- характером подросткового этапа. Он не перешел во взрослую группу и находится на перепутье, чувствует свое бессилие перед лицом неведомых ему проблем. Слабость интеллекта и воли он компенсирует агрессией,
* Офяпировакде. Это инстинктивное стремление к нахождению в группе. Это — анти и и див и дуализм вкупе с инфантилизмом и незрелостью, У подростков желание находиться в группе превращается в некий безусловный рефлекс. Борьба с ним может сыграть отрицательную роль. Вы будете запрещать общение с плохими друзьями, запрещать поздно приходить, а ваш ребенок будет сопротивляться этому. Старайтесь заинтересовать его, изменить его интересы и тем самым как-то компенсировать тягу к уличной группе,
* Нет/с/пойчаессть аффекта 1/ поведения. Подростки могут в данный момент выражать одни чувства и стремления, а через короткое время — демонстрировать совсем иное отношение к людям и ситуации, В ситуации конфликта нужны терпение и выдержка, надо дать возможность ребенку перейти в другое, более спокойное состояние. Если он мрачен, отвечает грубостью на ваш «невинный* вопрос, отойдите, не реагируйте.
Сталкиваясь с подобными феноменами, не надо удивляться их появлению, винить в них самого подростка — это его обычные реакции, такова форма его поведения.
139
Глава 10
Подходы к терапии и медикаментозное лечение
Предположим, что путем психологического воздействия агрессию остановить не удалось. К тому же обнаружилась патология инстинктов, депрессия, тревога, страхи, стойкие агрессивные идеи, может быть, галлюцинации и помрачение сознания (см. главу 1). В этих случаях необходимо медицинское вмешательство.
Эта глава посвящена тактике, применяемой по отношению к пациентам, находящимся в состоянии острого возбуждения, способам лекарственной терапии патологической агрессии. Данная тема, вероятно, может быть интересна не только медикам, но и всем, кто по роду деятельности или в быту сталкивается с лицами, проявляющими агрессию.
10.1. Возможные способы лечения
«Личностную», «ситуационную» агрессию необходимо корригировать в основном с помощью психологических методов, психотерапии. Для подобных целей используется множество приемов, изложенных в руководствах по психотерапии (в частности, в руководстве Б. Край-хи, Д, Майерс; руководстве под ред, Ф. Кендалла и др.}. В них излагаются концепции н конкретные методики снижения агрессивности, главными из которых являются научение способности к пониманию конфликтов, различных жизненных ситуаций; стратегии нахождения контакта с другими людьми, способов примирения; умение регулировать сво и эмоци и, умен ьшать и х « и акал ». Этот же конте кст содержится в работах И. Соковнн, Ю. В. Овчинниковой, С. Н. Ениколопова, Л, В. Ерофеевой (2002), В. Каган (1999), Е. В. Змановской (2003), Г. Э. Бреслава (2004), Н. М. Платоновой (2004) и многих других отечественных авторов.
140
Подходы к тералин н медикаментозное лечение
Более тяжелое агрессивное поведение, связанное с патологией инстинктов, аффектов, наличием стойких идей мести и других симптомов (агрессивная патология второго и третьего уровня), труднее поддается терапевтическому воздействию. Как часто такое поведение ставит родителей в тупик! Они не могут понять, откуда взялась в их собственных детях «эта агрессия*. Почему не помогают беседы, увещевания, наставления?! Всегда слушался и вдруг перестал, ^отбился от рук*. Такое же чувство возникает даже у работников правоохранительных органов, столкнувшихся с детской и подростковой агрессией. И тут «на помощь» приходит психиатрия. Раз не получилось исправить агрессивного подростка с помощью «респектабельных» психологических методов, то пусть он тогда полежит какое-то время в психбольнице. Авось, там «поумнеет»! Но в больнице много пациентов, есть необходимость в определенном режиме, порядке, на исследование внутреннего мира подростка времени не хватает, А самое главное: отношение к нему будет всегда либо как к разбушевавшемуся психопату, либо как к шизофренику. И тактика в подобных случаях только одна — загрузить нейролептиками, придавить, снять возбуждение. Чем тише он станет, тем лучше. Тем больше порядка и спокойствия в отделении. Многогранная сущность агрессивной патологии абсолютно не учитывается и не затрагивается подобным «терапевтическим» воздействием.
Когда знакомишься с красивыми в своей логической завершенности психологическими исследованиями по агрессии, естественно, возникает желание применить их на практике. Но как уже говорилось, все они, по большому счету, «работают» в отношении подростков с первым уровнем агрессивной патологии — с семейными н возрастными проблемами адаптации, общения, познания собственного Я. А как только появляется «реальная* патологическая агрессивность, эти методы оказываются гораздо менее эффективными или вовсе бессильными. Но помогает ли в подобных случаях психиатрия?
Для клинической психиатрии не существует агрессии как особой клинической единицы. Агрессия для психиатров — это всего лишь часть какой-то другой, известной им патологии. Поэтому все такие подростки, попавшие в больницу, рассматриваются в общем строе «психопатов», «шизофреников» н носителей иных диагнозов. Соответственно, подходы к их терапии шаблонны, стандартны. Их лечат так, как положено при шизофрении и других психических болезнях. Все тонкости, особенности агрессивности остаются, что называется,
141
Глава 70
«за кадром *. Потом эти дети привыкают быть больными, у и их повторяются агрессивные поступки, рост и становление их личности искажаются еще больше.
Из множества таких примеров можно привести случай, когда ребенка стационировали в больницу в связи с агрессией к матери. Он был враждебно к ней настроен, угрожал, дрался. В больнице ему «кололи* затормаживающие нейролептики (аминазин, галоперидол): он стал поспокойнее, но неприязнь к матери осталась. После выписки он вел себя '«плохо* и вновь был стационирован. Из объективных сообщений стало понятно, что мать всегда была строга и бездушна, не проявляла к сыну любви и тепла. Он ждал от нее понимания, но не находил его. Однажды она с раздражением и недоумением пожаловалась, что сын принес домой собаку, что он спит с ней. «Он любит ее больше, чем меня! — воскликнула мать этого подростка,— как же так можно!* Ясно, что в подобном случае агрессия к матери в значительной степени носит компенсаторный характер, связана с эмоциональным отвержением, Ребенок мстит ей, воюет за свое «место под солнцем* родительского внимания. И одними лекарствами здесь не обойтись. Пока не изменится семейная ситуация, не про изойдет улучшения эмоционального климата, проявления агрессин будут повторяться.
Нельзя преувеличивать значение психологического аспекта агрессивности. Но так же недопустимо видеть в агрессивном подростке лишь объект для лечения, состоящего в простом затормаживании при помощи нейролептиков. Истина, конечно, находится «посередине*. Следует отметить, что терапевтический подход к агрессивным детям и подросткам, основанный на своего рода «паритете* между психологией и клинической психиатрией, осуществлен в руководствах Р. Комер (2003), X, Ремшмидт (2001). На наш взгляд, именно такой подход к терапии патологического агрессивного доведения наиболее оправдан. Он характерен и для ставших уже классическими монографий А. Е. Личко (1979, 1984).
В традиционном для биологической психиатрии русле подходы к терапии наложены в работах В. В. Ковалева (Ковалев, 1985), других отечественных авторов (Лебединская и др.г 1988; Пантелеева и др., 1986). В монографии Л. М. Барден штейна и Ю. Б. М ожги некого (Бар-денштейн, Можгинский, 2000) агрессия подростков рассматривается также в единстве биологического и социально-психологического факторов; в этой книге в разделе по лечению патологической агрессии речь идет с психофармакотерапии, методах лекарственного воздействия.
142
Подходы к тералин н медикаментозное лечение
10.2. Общие вопросы лекарственной терапии агрессии
Терапия психотропными препаратами проводится при информированном согласии больных. В случае острых состояний, когда больные не могут это сделать, допускается назначение лекарств в неотложном порядке до выхода пациента из психоза. Так или иначе, н больные, них родственники имеют право знать о возможных вариантах лечения и наборе лекарственных средств, которые могут при этом применяться.
Переход от психологического воздействия к применению лекарств, от попыток ^родительским» словом повлиять на поведение подростка к терапии седативными препаратами является сложной проблемой. Для родителей этот шаг связан с отношением к лекарствам, к «уколам и таблеткам», в особенности к психотропным препаратам, которые, возможно, будут назначены их маленькому агрессору Ни для кого не секрет, что психотропные средства, особенно нейролептики, обладают рядом побочных эффектов. Наиболее известные — паркинсонизм, мышечное спазмы, поздняя дискинезия, заторможенность, вялость, депрессивность, седация, повышение веса тела, нарушения менструальной функции, В то же время — и мы уже говорили об этом — часто возникает настоятельная необходимость в применении этих средств. Затягивание с назначением данных препаратов у агрессивных детей и подростков может привести к росту проблем поведения.
Существует тенденция лечить агрессию только как проявление другой болезни. Как отмечалось в ряде исследований (King et al., 2003), чаще всего лекарственная терапия агрессивного поведения производится при наличии какого-либо диагностированного у ребенка или подростка психического заболевания (шизофрении, психопатии, маниакально-депрессивного психоза). Терапия агрессии, таким образом, становится частью общего лечения болезни, В этих случаях агрессия (Findlinget al., 2004) является наиболее частым симптомом-мишенью, при котором детям назначаются антипсихотики (нейролептики). Но есть много форм патологической агрессии, которые могут выступать как относительно самостоятельные патологические феномены либо существовать до наступления признаков другой
143
Глава 70
болезни. В подобных случаях зачастую происходит опоздание с назначением адекватной анти агрессивной терапии. Патологическая агрессия как самостоятельная единица психической патологии остается незатронутой лечебным воздействием (Можгинский, 20036). И зачастую только тогда, когда агрессивность подростков воспринимается окружающими как прямая и явная угроза, когда она ведет к разрушительным социальным последствиям ине поддается другим способам коррекции, — в этих случаях к подростку, наконец, могут быть применены меры медикаментозного характера (King et al., 2003). Актуальность проблемы своевременной диагностики н лечения агрессивности отмечена не только клиницистами, но и в рамках «смежных» дисциплин. Так, в учебном пособии «Агрессия у детей и подростков» (2005) говорится, что агрессивное доведение детей н подростков нередко рассматривается как «временное, преходящее, связанное с возрастными кризами». В результате к моменту обращения к специалисту оно успевает закрепиться «как установившийся поведенческий стереотип, изменить который уже сложно».
В оптимальном же варианте выявление болезненной агрессивности уже само по себе диктует необходимость применения препаратов с психотропным эффектом для купирования враждебности, разрушительных тенденций, патологической жестокости. К числу препаратов, применяемых для лечения проявлений агрессии, можно отнести литий, карбамазепин (как стабилизаторы настроения), антидепрессанты и нейролептики.
Традиционные нейролептики, из которых наиболее часто используется галоперидол, обладают достаточно выраженными антиагрес-сивными свойствами. Современные исследователи отмечают их способность уменьшать враждебность, оппозиционность, негативизм, возбудимость (Bmtelaar, 2000; Shea et al., 2004). В то же время применение этих препаратов ограничивается целым рядом уже упоминавшихся побочных эффектов (дискинезия, слабость, седация и др.). В этом отношении новую надежду дают так называемые «атипичные» антипсихотики, в силу своих психофармакологических свойств обладающие гораздо меньшим числом побочных эффектов. Вместе с тем эти препараты помогают эффективно преодолеть враждебность, негативизм, уменьшить агрессивные мысли и стремления.
Из данной группы средств для лечения лиц подросткового возраста в нашей стране зарегистрирован рисперидон (рисполепт). Это первый препарат нового класса антипсихотиков — так называе
ма
Подходы к тералин н медикаментозное лечение
мых «атипичных» антипсихотиков. Ввиду важности назначения нейролептиков агрессивным детям и подросткам представляется целесообразным остановиться на психофармакологияеких свойствах этих препаратов.
Рисперидон (рисполепт) блокирует системы рецепторов дофамина (Д2) и серотонина (5-HT2)(Leysen et al.h 1992). Он эффективен при лечении негативных н позитивных симптомов шизофрении; при этом побочные эффекты в виде экстрапирам и дного синдрома и тардивной (поздней) дискинезии незначительны (Chouinard et al.). Применение рисперидона заметно улучшает поведение детей с нарушениями развития (Hardan et al.; Demb; Horrigen et aL). В педиатрической практике ои положительно зарекомендовал себя при лечении шизофрении (Armenteros et al.; Grcevkb et aL; Lykes, Cueva; и др.). Рисперидон эффективен при хронических тиках (Lombroso et al.).
Ряд исследований продемонстрировал, что атипичный антипсихотик рисперидон является безопасным и эффективным препаратом, который можно использовать в терапии шизофрении, а также непсихотических расстройств в детском и подростковом возрасте, в частности, при глубокой задержке развития, нарушении коммуникации, аутизме (McDougle et al.; Hardan et al.; и др.). Особое значение имеет положительное влияние данного препарата на аффективные симптомы и патологическую агрессию (Schreier, 1998).
В открытом исследовании J. Buitelaar с соавт. (Buitelaar et al., 2001) рисперидон (рисполепт) применялся в течение 8 недель в средней дозе 2,1 мг/сут. В исследование вошли дети и подростки с различными психиатрическими диагнозами. Отмечено, что препарат снижает физическую и вербальную агрессию. Экстрапирэмидных побочных эффектов не наблюдалось, и это, вероятно, явилось основанием того, что 85% подростков продолжили терапию рисполелтом уже после 8-недельного исследования.
В ретроспективное исследование эффективности рисперидона (Lam etal„ 2002) вошли агрессивные дети (средний возраст 12,1 лет), которым препарат назначался амбулаторно. Им ставили диагнозы «глубокого нарушения развития» (PDD) и аффективных расстройств (униполярного И биполярного ТИПОВ), которые у ЭТИХ больных носили преимущественно непсихотический характер. Длительность терапии составляла от 1 месяца до 6 лет (в среднем 1,8 года). Средняя доза рисперидона была 2 мг/сут. Выраженное и умеренное улучшение (по шкале CG1-1) наблюдалось у 48% детей; слабое — у 31%, Эффектив-
145
Глава 70
пасть была примерно одинаковой у больных с разными диагнозами; результативность лечения не зависела от возраста, наличия или отсутствия психотических симптомов, от наследственной отягощенности. Из побочных эффектов отмечались повышение веса (в 23% случаев), седация (20%}, аменорея (9%). Авторы констатируют хорошую эффективность и переносимость рисперидона.
Современные исследования терапевтического действия рисперидон а подтверж да ют е го высо ку ю акти вн ость. По дан н ы м ран до м из и-рованного, двойного-слепого, плацебо-контролируемого исследования S. Shea с соавт, (2004), этот препарат был эффективен ДЛ* детей в возрасте от 5 до 12 лет. Он редуцировал поведенческие отклонения, в том числе агрессивность, связанные с так называемыми «глубокими нарушениями развитиям (PDD). Последние включают аутистические тенденции, нарушение навыков социального взаимодействия и комму н и каци и, гн перактивность, скло н ность к им пул ьс и вн ы м де й -ствиям, «разрушительное» поведение в школе и в семье, а также некоторые другие признаки. Подобные расстройства нарушают нормальный ход личностного развития ребенка. Рисперидон зарекомендовал себя как действенное лекарственное средство для лечения поведенческих аномалий у этой группы пациентов. Авторы показали, что назначение данного препарата неизменно эффективно для купирования раздражительности, гиперактивности, расстройств поведения и сопровождающих его симптомов: неуверенности, тревожности, боязливости.
Рисперидон оказывал хорошее терапевтическое действие в случаях собственно агрессивного, «деструктивного поведения у детей и подросткова (DBD). Б исследовании М. Aman с соавт. (Aman et al., 2005) эффективность препарата продемонстрирована на двух группах симптомов: расстройстве социальной компетентности и трудностях поведения, В процессе лечения наблюдалось улучшение социальной деятельности, заметное снижение поведенческих проблем. При этом в процессе терапии рисперидоном зафиксировано также снижение тревожности, фобий, гиперактивности, склонности к самоизоляции, сензитивности, самоповреждающих действий. В то же время авторы отмечают незначительное влияние рисперидона на такой признак, как «аффективная неуверенностью. Четкая связь между приемом рисперидона и улучшением состояния детей и подростков с деструктивным поведением показана в исследовании С. Gagiano с соавт, (Gagiano etal., 2005), В, King с соавт.
146
Подходы к тералин н медикаментозное лечение
(King etal., 200 2 > у казн вй ют, что ри и пери дин мо жет расе м атривать -ся как эффективное антипсихотическое средство в педиатрической практике. При том что этот препарат заметно уменьшает патологическую агрессию, действует на негативную и позитивную симптоматику шизофрении, он в сравнении с традиционными нейролептиками вызывает меньшее число побочных симптомов, лучше сохраняет когнитивные функции и эмоциональную отзывчивость. В данном исследовании приводится перечень показаний по применению антипсихотиков у агрессивных больных: душевные расстройства психотического уровня; трудности поведения, связанные с риском для окружающих н самого пациента; отсутствие эффекта от других медикаментозных средств; синдром Туретта и тики, резистентные к предыдущей терапии; поведение с риском семейной дезинтеграции и нарушения закона. Приводя эти показания, авторы считают, что нейролептики, в том числе и рисперидон, должны применяться «в последнюю очередь». Это обусловлено тем, что препарат все же обладает риском возникновения побочных эффектов.
Однако в большинстве исследований содержатся рекомендации к более широкому применению рисперидона (рисполепта) для лечения агрессивного поведения у детей и подростков. Данные рекомендации основаны на высокой эффективности и хорошей переносимости препарата (Lam at al,, 2002; Shea et al,, 2004; Aman et al., 2005; Gagiano at al.r 2005; и др,). Появление же такого побочного эффекта, как экстрап и рами дные расстройства, J. Buitelaar с соавт. (Buitelaar et al., 2001) связывают с неоправданно быстрым увеличением дозы рисперидона в процессе терапии и достижением ее высокого уровня (6-8 мг/сут и более). J. Buitelaar с соавт, (Buitelaar et al., 2001) констатировали очень слабую выраженность или полное отсутствие экс-трапирамидных побочных эффектов в процессе стационарного лечения агрессивных подростков рисперидоном (диапазон доз от 1,5 до 4 мг/сут; средняя доза — 2,9 мг/сут). Из других побочных эффектов возможно появление «преходящей усталости», незначительного повышения веса, слюнотечения, тошноты. Данные ЭКГ, лабораторных исследований патологических изменений не демонстрировали. Артериальное давление не снижалось и было стабильным.
Приведенные выше данные новейших исследований показывают, что психофармакотерапия патологической агрессии у детей и подростков представляется возможной и необходимой. Ее следует рассматривать как часть психофармакотерапии психических расстройств
147
Глава 70
в этих возрастных группах. При этом выбор лекарств основан на двух факторах: эффективности и выраженности побочных эффектов. Препарат новой генерации «атипичных» нейролептиков рисперидон (рн-сполепт) обладает необходимой антиагрессивной активностью; в то же время количество и выраженность побочных эффектов терапии данным препаратом незначительны и не являются препятствием для его назначения в необходимых для этого случаях.
10.3. Тактика при остром агрессивном возбуждении
При возникновении агрессивного возбуждения, с которым не удается справиться методами психологического воздействия и коррекции семенных отношении, применяется ургентная тактика. Врачебное вмешательство не следует откладывать.
1. Можно вызвать скорую психиатрическую помощь. В этом случае врач-психиатр констатирует агрессивное возбуждение, не поддающееся психологической коррекции. сопровождающееся опасными разрушительными действиями. У данных больных могут обнаруживаться какие-либо психотические симптомы, например, бред, галлюцинации.
2. Зачастую бывает так, что справиться с возбуждением подростка не могут даже врачи и сопровождающий их медперсонал. В подобных случаях они действуют согласно инструкции о «взаимодействии органов здравоохранения и внутренних дел по предупреждению опасных действий психически больных». Ребенка могут поместить в изолятор отделения милиции, куда потом приезжает психиатр, либо работники милиции сопровождают медиков по месту жительства агрессивного подростка — там, где он в данный момент проявляет свою агрессию. Так или иначе агрессивный подросток стациониру-ется по скорой помощи в психиатрическую больницу.
Вызов скорой психиатрической помощи, обращение в отделение милиции происходит при тяжелом агрессивном поведении, неконтролируемых разрушительных действиях. Например, подросток угрожает расправой, наносит телесные повреждения окружающим, бьет мебель. не реагирует на слова. С ним невозможно ни о чем договориться, в его агрессии нет «светлых промежутков». Часто родители или рос-твенники вызывают соседей, чтобы те помогли утихомирить ребенка.
148
Подходы к тералин н медикаментозное лечение
3. Другой вариант стацииннровання возможен в случае менее тяжелого агрессивного поведения. Если подросток не совершает прямой физическом агрессин н способен реагировать на слова, если в какие-то моменты он откликается на обращения, имеет осмысленный взгляд, высказывает понимание ситуации - в этих случая можно обойтись без вызова работников милиции и скорой психиатрической помощи, а обратиться в психоневрологический диспансер по месту жительства, Стационирование в больницу происходит по путевке диспансера; родители сами отвозят туда подростка. Данный вариант госпитализации более мягкий, ион применяется в тех случаях, когда нет психоза, когда сознание не затемнено аффектом злобы, гнева, когда сохраняется возможность продуктивного контакта. В ряде подобных случаев можно напрямую обратиться в приемный покои психиатрической больницы (так называемый «самотека).
10.4. Лекарственная терапия на остром этапе
Лечение на остром этапе агрессивности нацелено на подавление агрессивных импульсов, снятие агрессивного возбуждения, коррекцию аффекта. С этой целью сразу же при поступлении в стационар назначаются внутримышечные инъекции препаратов, обладающих мощным, быстрым седативным (успокаивающим) эффектом. К таковым относятся транк&илизатоР седуксен (реланиум), нейролептики галоперидол, клопиксол-акуфаз. До настоящего времени применяются аминазин и тизерцин, но обязательно с учетом их гипотонического эффекта и токсичности: указанные нейролептики используются в течение короткого времени {первые 1-2 дия после поступления в клинику).
В зависимости от типа агрессии можно использовать преимущественный «набор» препаратов для купирования возбуждения. Напомним, что во всех этих случаях речь идет об ургентном (остром.
Автор выражает искреннюю признательность врачам ПБ № 15 г. Москвы Н В. Ефимовой, Р Е. Соколову, О. В. Кожечкинан. МВ. Гуденко, О- В- Демиденко аа ценную праггичегкую помощь и работе над данным разделам исследования.
149
Глава 70
неотложном} вмешательстве, когда пациенты поступают в клинику сразу вслед за совершением агрессивных поступков. Бывает так, что подростки в приемном покое продолжают вести себя агрессивно, не понимая в полней мере болезненности своего поведения.
Анализ состояния пациента в первые часы после поступления в стационар позволяет о ценить основные параметры агрессин разных типов (таблица 4).
йблидл 4 Краткая клиническая характеристика типов агрессии и их терапии в острой периоде
Ситадциомде агрессия Импульсным агрмам Сверхдеиздв вгрмсга
Краткий анамнез Раздражительность, КОНфЛИКТНОСТЪ, протестные реакции, «трудеый ребенок* Садисты в семье, среди родственники, астенические эподы, страхи, случаи намотми-ровдныой агрессии с измененным акиматом Наследственность, птигощенная патологией здечетатй {садизм, апкго-пизы, сунщды и пр.), внезапная агрессия по отноиимио к людям и животным, страш, тоскливые эпизоды, аутизм, плохая адаптиро-ванностъ в среде, склонность к паранойяльным идеям, умолопив религией и сектами
Статус 1фн поступлении Грубость, оппозиционность, апапляция к родителям, требования «отпустить домой» наряду с негативизмом к родителям Выраженность агрессии др степени неуправляемости, изменение сознания, элементы дезориентировки, необходимость фиксации ВыскЗаылании Свархцен-но-бредового характера, выраженный страх, тревога, невозможность вербального контакта
Характер агрессивных действий Драки, избиений, угрозы, связанные непрям»*) с ситуацией конфликта Выраженные разрушительные действии, не связанные с конфликтом, гетероагрес-сияв виде попыток удушения, ударов ножом, сОфОтнвление пилидии Действия под влиянием сверженных идей: попытки захвата Заложники!, убийства, нанесения повреждений из чувства «мести» и т. д.
Ургеитши терапия Седуксен, феназапам, ююр-пропасен, в ряде случаев -иньекидемше нейролептики Галоперидол, клспикосл, петонекс, оланзапин, рмслолегтг
150
Подходы к торопим и медикаментозное лечение
1. Пациенты с ситуационной агрессией ведут себя грубо, развязно проявляют негативизм к окружающим. Однако можно заметить определенную «избирательность* их реакции. На общем фоне грубого поведения они пытаются избежать стациоиироваиия: угрожают родителям или другим сопровождающим их лицам расправой и тут же начинают плакать, просить, чтобы их забрали домой, обещают исправиться. Они в целом правильно ориентируются в окружающем. Часто уже сразу после помещения в больницу подростки с ситуационной агрессией успокаиваются. Сориентировавшись в сложившейся обстановке, они понимают необходимость вести себя спокойно, соблюдать режим отделения. В большинстве случаев, однако, необходимо назначение транквилизаторов (седуксен, фенэзепам), мягкого нейролептика с умереннвтм антидепрессивным действием — хлорпро-тиксена, «корректора поведения* - неулептила (в каплях или капсулах), рисперидона в небольших дозах (1-2 мг/сут) в виде таблеток или перорального раствора.
2. Больные с импульсивной агрессией неуправляемы, у них отмечается частичная дезориентация, обнаруживаются внезапные порывистые агрессивные действия. Они не учитывают в полной мере сложившуюся ситуацию, их поступки непонятны, чрезмерно жестоки. Сведения об агрессивных действиях, которые они совершали ранее, свидетельствуют о немотивированной жестокости с элементами повторяемости. По своему размаху они не соответствуют внешней причине. Отсутствует возможность продуктивного контакта. Этим больным следует назначать нейролептики (антипсихотики), антидепрессанты.
3. Подростки со сверхценным типом агрессин обращают на себя внимание своей замкнутостью, аутизмом; они напряжены, неразговорчивы. погружены в собственные переживания. Доминирует тревожный аффективный фон, страхи. Разумеется, в подобных случаях также необходимы антипсихотики и препараты антидепрессивного действия.
В остром периоде четко отграничить названные выше типы агрессии не всегда возможно: нередко они «перекрывают» друг друга. Для импульсивных и сверхценно-агрессивных пациентов требуется более глубокая коррекция патологического агрессивного возбуждения с помощью традиционных и атипичных нейролептиков (таблица 4).
На остром этапе психотропные препараты применяются в зависимости от тяжести состояния в первые часы или дни стационарного
151
Глава 70
лечения. Затем терапия должна быть ориентирована на следующий — «подострый»- — этап агрессивной динамики, на котором основное внимание уделяется коррекции агрессивных тенденций с помощью перорального приема лекарств (о методах медикаментозной коррекции агрессивного поведения см.: Барденштейн, Можгинский, 2000).
10.5. Коррекция агрессивного повед ения на подостром этапе
На подостром этапе осуществляется переход на преимущественно пероральный прием препаратов. Пик агрессивности, ее «всплеск», кульминация миновали. Но всегда сохраняется возможность их повторного появления в соответствие с динамикой биологических механизмов агрессии и внешних провоцирующих воздействий. Как показано в исследовании J. Buitelaar с соавт. (Buitelaar et al.r 2001), прекращение терапии агрессивных подростков антипсихотиком (рисперидоном) приводит к возобновлению у них прежних симптомов.
Нейролептики применяются с профилактической целью для уменьшения возбудимости, конфликтности, импульсивности и коррекции агрессивных сверхценно-бредовых идей: галоперидол до 15 мг/сут, кло-пиксол 6-15 мг/сут, рисполепт 1,5-4 мг/сут, оланзапин 5-10 мг/сут, сонапакс 30-60 мг/сут.
1. Возбудимость, конфликтность, имеющая достаточную психологическую обоснованность, т. е, проявления ситодцыокнон агрессивности, купируются с помощью небольших и средних доз сонапакса, хлорпротиксена, финлелсина, рисполелта, оланзапина.
2, При наличии ьшядоъгавной агрессин следует увеличивать дозировку названных препаратов. Импульсивная агрессия представляет собой более тяжелый феномен, в котором прослеживается патология эмо-ционально-волевой сферы, включая инстинкты, влечения, расстройства настроения. Поэтому применяются преимущественно нейролептики обще психотического действия с мощным седативным потенциалом, такие, как галоперидол (15-20 мг/сут), лепонекс (25-50 мг/сут), рис-полент (2-6 мг/сут), оланзапин (20-40 мг/сут).
152
Подходы к тералин н медикаментозное лечение
3. Сверхцекные и бредовые агрессивные идеи, которые также отражают глубокую степень поражения психики, купируются с помощью практически тех же препаратов, что и импульсивная агрессивность. Спектр психотропной активности названных средств включает стойкие, аффективно заряженные идеи ненависти, мести.
На подостром этапе лечения патологической агрессии особое значение приобретает коррекция расстройств аффективной сферы. Те аспекты влияния эмоций на процесс становления агрессивности, ее тяжесть и стойкость, которые были отмечены в предыдущих разделах, имеют решающее значение для адекватной лечебной тактики. Все виды агрессивности (ситуационная, импульсивная, сверхценная) имеют аффективный компонент. Его выраженность и типология при разных видах агрессии имеют определенную специфику. Так, при ситуационной агрессии наблюдаются преимущественно неглубокие депрессивные фазы и реакции. Они в той или иной степени имеют психологически мотивированную причину: всегда можно найти хотя бы формальные обоснования снижения настроения. Это обиды, замечания, конфликты со сверстниками, неприятности в учебе и т. д. Нередко они скрыты, отодвинуты на задний план, но их можно выявить при тщательном опросе. В тех же случаях, когда настроение меняется самопроизвольно, без внешней провокации (дистимия), то выраженность депрессии бывает неглубокая, субклиническая (мрачность, угрюмость, слабость, пессимистический взгляд на мир и т. д.).
При импульсивной и сверхценной агрессин аффективные фазы имеют отчетливый эндогенный, «^внутренний»- характер. Их психоло-гичес кая моти в иро ван и ость отсутствует ил и выраже на сл або. В то же время они достаточно глубоки: больные отмечают подавленность, безысходность, сильную слабость, суицидальные мысли, физические ощущения (тяжесть в груди и пр.). Встречаются преимущественно тоскливо-меланхолический, астено-адинамический и дисфорический типы депрессий.
Как уже неоднократно отмечалось нами ранее, патологическая агрессия представляет сложную проблему для диагностики и лечения. Проявляющаяся в пубертатном периоде агрессивность воспринимается как «психологическая реакция», связанная с плохим воспитанием, плохим характером, социально-семейной ситуацией и пр. Биологическая основа подобных состояний в виде автохтонных (неспровоцированных, самопроизвольных, ^эндогенных») аффективных фаз остается незамеченной. Поэтому такие тяжелые формы агрессивного поведения,
153
Глава 70
как импульсивная и сверхценная агрессия, диагностируются односторонне» без учета целостной картины» депрессивного звена. Но без адекватной коррекции нарушений в аффективной сфере преодолеть такую агрессию невозможно.
Вернемся к основным клиническим симптомам патологии аффективной сферы в рамках динамики импульсивной агрессии. В детстве у таких больных отмечаются страхи темноты» кратковременные депрессивные эпизоды; плаксивость, слабость, раздражительность, «грусть» и другие «возрастные» эквиваленты депрессии. Они возникают внезапно либо по совсем незначительным поводам с определенной регулярностью. Характерны также эпизоды тревожной депрессии. В пубертатном периоде эти эндогенные фазы становятся продолжительнее и глубже. Они могут длиться по нескольку дней, недель. Промежутки между ними короткие, составляют несколько дней Возникают суицидальные мысли и тенденции. На таком фоне возникают постоянные агрессивные высказывания н действия. Чаше всего они направлены против близких, но могут проявляться и в отношении других людей.
Агрессивность появляется на фоне депрессии, провоцируется ею. Подростки затрудняются сформулировать природу такой взаимосвязи, но даже для них она несомненна. Они часто говорят о том, что агрессия «вытекает» из их депрессии, что сама депрессия как бы «толкает* их на совершение агрессивных поступков. Они могут наброситься с ножом, угрожать, попытаться ударить, оттолкнуть» начать душить; бьют мебель, выбрасывают в окно вещи, сопротивляются попыткам их остановить; их действия порывисты, нецеленаправленны. С точки зрения родителей, подростки становятся агрессивными на какой-то период, их невозможно остановить, «вразумить», а потом они вдруг делаются более послушными, мягкими, даже просят прощения. Затем этот порочный круг повторяется. Синхронность аффективной» депрессивной патологии и агрессивности, таким образом, несомненна.
В случаях «трансформированной» агрессии, при которой первичная ситуационная реакция превращается в глубоко патологический феномен импульсивной агрессии, также встречаются глубокие тоскливые либо адинамические депрессивные фазы. При этом варианте агрессивности вначале наблюдается четкая связь агрессивных действий и внешнего провоцирующего фактора (конфликт» оскорбление и т. д.). Хотя дальнейшее развитие симптоматики свидетельствует
154
Подходы к тералин н медикаментозное лечение
об ускоренном углублении патологии; быстро появляется импульсивность, внешне несоразмерная жестокость, могут иметь место кратковременные расстройства сознания. В таком состоянии могут разрастаться и реализовываться до времени скрытые мотивы мести. Депрессивный фактор трансформированной агрессин характеризуется отчетливой глубиной, хотя в нем могут быть реактивные моменты (связанные с обидой, оскорблением и т. д,). Депрессия наблюдаются в непосредственной связи с моментом агрессии либо выявляется в анамнезе (таблица 5).
Коснемся теперь сверценной агрессии. У подростков со сверхценной агрессией в детстве были беспредметные или бредолодобные страхи; казалось, что в комнате кто-то есть, они слышали шаги, скрип,
.5 Клинические признаки изменений в эмоциональной сфере н их терапия при разных типах патологическом агрессин
Вид агрессии Детский возраст Пубертатный период Лечение
Сытуэирцшная Поеышеннай еозбудныость, драчливость, гечфлитксть Дистимм, эффективные фазы лапой и средней степени, соответствие внешней ситуации и стелет* агрессии Фимлепсин, нлорпротнесем, шпщдерессдеты группы СИОЗС*
Hmtwhbk» Стражи темноты, вфйлжоере-межыа тоажвые зпизоды Тосмиео-мегюмиичеооге идофортмдое заводы (нескмыо) дней, недв»), янм несоответствие внешей оптщии и глубмш адреса* ТртщтлнесжеАН СИОЭСН*, QKJ3C (сфтражи), фшлвлемт, жртротикяк, атипичные нейро-леплю {рнсперндсн}, галоперидол; ю остром стане приметеист-ся в/мыаечные деъацм; АД но псдеспюы этапа могут вмдитыз парентеральна
Севркденная Свершенные и бредовые стр®*, фрагыентврные галмошнаади, иллюзии, беспричинные смешанны» (ТОСХЛ»0-9СТеТМЧ№9М) ДВЕ РОССИИ Длительные емваанныв, пре-имущественно астенические фазы (недели, немцы), тре-к»ые фазы, «эндогенная» агрессивность, не со винал с внешними факторам ТЩ*. СНОЭСН, СИОЭС (мнртвза-птн, сертралин), атипичные нейрояептки (рисперидон), галоперидол, фнмлалсии; в сиучае MdtopHMOcni - парентвралшее введение нвйрмвпппшв и АД
Трансформированная Повышенная эффектен» воэбудшость, нвцюзопо-добшвстрши Ситуадонняг компонент агрессии выражен наряду с автоэтошыы; депрессии лептой, средней и тяжелой степени СИОЭС, Т1К фмняадсин, пор проги кем
155
Глава 70
могли быть фрагментарные галлюцинации, иллюзии, что якобы появляются «монстры» и пр. Депрессивные фазы были более длительны, преобладали их астено-адннамические варианты. В пубертате аффективные фазы также более длительны, в среднем продолжаются по нескольку недель или месяцев, могут длиться целый год и также имеют преимущественно зстено-адинзмическую окраску (естественно, обнаруживается также тоска, меланхолия). Выраженная длительность периода депрессии не означает, что она наблюдается ежедневно: депрессивные эпизоды могут отмечаться по 2-3 дня с частотой 1-2 раза в месяц в течение, скажем, года. Такие, «прерывистые», но постоянно повторяющиеся депрессии также свидетельствуют о серьезных патологических изменениях в эмоциональной сфере.
В пубертатном возрасте появляются определенные закономерности связи аффекта и агрессии. Так, периоду усиления сверхценно-агрессивных мыслей и фантазий предшествует депрессивное состояние. Присутствует собственно меланхолический, депрессивный компонент, но более выражена адинамия, «разбитость», которая может сменяться гипоманиакальным аффектом, сопровождающим агрессивные увлечения и фантазии. Агрессивная тематика, почерпнутая из телепередач, книг, других источников, легко «впитывается» в сознание ребенка, акцептируется нм. Она становится неотъемлемой частью болезненной психики, «подготовленной» к восприятию агрессивной тематики предшествующими патологическими изменениями в эмоционально-волевой сфере. Его мышление, помыслы, фантазии заполняются агрессивным содержанием. В моменты нарастания агрессивности и приближения ее кульминации возрастает роль тревожных аффективных фаз. Тревожность служит своего рода индикатором нарастания агрессивных тенденций и момента их «реализации» в агрессивные действия.
При импульсивной и сверхценной агрессин, а также в ряде случаев «трансформированной» агрессин препараты назначаются в более высоких дозах, чем при ситауцнонном ее варианте; более часто используются трициклические антидепрессанты. В каждом конкретном случае следует учитывать структуру агрессивности, тип коморбндного аффективного расстройства, тяжесть состояния и в зависимости от данных показателей вырабатывать схему медикаментозного воздействия. Эффективно назначение лудиом ила, лери вона в возрастном диапазоне доз. с учетом индивидуальной переносимости и по принципу «минимальной достаточности»: следует остановиться на минимальной
156
Подходы к тералин н медикаментозное лечение
дозе. вызывающей положительный эффект. В комбинации с указанными препаратами эффективен хлорпротиксен. Добавление финлеп-сина можно рассматривать как базисное лечение, с учетом его седативного, тнмостабилизирующего и антцдепрессивного эффектов.
При ситуационной агрессин применяются антидепрессанты, оказывающие влияние на расстройства легкой и средней степени тяжести. Наиболее адекватным представляется назначение препаратов группы СИОЗС (пакенл, золофт). При более выраженных формах ситуационной агрессии с элементами импульсивности, злобности, разрушительных действий, а также при трансформированной агрессии, могут назначаться более мощные антидепрессанты — препараты трициклической группы {амитриптилин, леривон).
В качестве одного из вариантов антиагрессивной терапии приведем опыт применения золофта (сертралина). Нами обследованы 28 агрессивных подростков, получавших золофт (22 мужского. 6 женского пола), которым было от 12 до 18 лет. Средний возраст — 16,7 лет. Длительность заболевания составляла от нескольких недель до 4 лет (в среднем 11,5 месяцев).
Больным устанавливались следующие диагнозы; эмоциональнонеустойчивое расстройство личности, импульсивный тип — 11 чел., эмоционально неустойчивое расстройство личности, пограничный тип — 2 чел., расстройство адаптации смешанного тревожно-депрессивного типа — 1 чел., расстройство личности шизоидного типа — 1 чел., шизофрения вялотекущая психопатоподобная — 2 чел., шизофрения вялотекущая неврозоподобная — 1 чел., шизофрения параноидная — 5 чел., депрессивный эпизод средней степени — 5 чел.
Состояние больных мы оценивали в основном с помощью клини-ко-психопатологического метода. В дополнение к нему были использованы психометрические шкалы: HDRS, 21 пункт — шкала оценки депрессий Гамильтона. CG1 — шкала общего клинического впечатления (тяжесть состояния).
Д л я о цен ки тяж ести а гресс и и и соп утст ву ющего аффекта исп ол ь-зовался ряд клинических параметров предложенных нами шкал: патологической агрессии и шкалы патологической аффект и внести (см. главу 5). К признакам агрессии относятся, в частности, такие параметры, как характер разрушительных действий, их прямая или косвенная направленность против личности, частота, уровень социальной дезадаптации. Степень тяжести патологической агрессии определялась в виде суммарного балла названных показателей.
157
Глава 70
С ситулциоми&ш типом агрессии обследовано 11 человек. У этих подростков отмечались конфликты с родителями, другими близкими людьми, живущими рядом с ними, со сверстниками, педагогами. Причинами подобных конфликтов становились замечания в их адрес, различные требования, обидные высказывания.
У 7 подростков имели место агрессивные проявления с признаками внезапности, выраженным моторным разрядом, т. е.
тип агрессии. В остальных 7 случаях констатировалось наличие той или иной формы сеерхцен«ых идей агрессивного содержания. Они были направлены на родителей, сверстников, так или иначе «виновных» в проблемах подростков. Зачастую агрессия начиналась как ситуационная, но впоследствии в ней структурировались аффективно заряженные, стойкие агрессивные идеи.
Частота проявлений агрессивности у обследованного контингента была различной. У 7 человек видимый приступ агрессии наблюдался впервые; в 11 случаях это были «.привычные» агрессивные действия с частотой примерно 1-2 раза в неделю; у 5 подростков агрессия проявлялась реже — не чаще одного раза в месяц.
У больных наблюдались различного рода депрессивные расстройства, согласно типологии А. С. Тиганова (Тиганов, 1997), О. П. Вертоградовой (1980) и др. Преобладали подростки с тоскливо-меланхолическим типом депрессии (9 чел.). Следующими по частоте встречаемости были дисфорическая (7 чел.), тревожная (7 чел.) и ади-намическая депрессии (5 чел.). На рисунке 7 показаны типы депрессивных расстройств у наблюдавшихся нами подростков с легкой и средней степенью агрессивности.
Курс лечения золофтом длился 6 недель. Оценивалось в основном кл ини ко-пс и хо патологи ч еское состоя н ие бол ьн ы х. Вы ражен н ое («значительное») улучшение состояния больных констатировалось в случае редукции клинических показателей на 50% и более, Золофт всем больным назначался в дозе 50 мг/сут, которая оставалась неизменной на всем протяжении лечения.
У 8 подростков с признаками ситуационной агрессии проводилась только монотерапия золофтом с Ьго дня их пребывания в стационаре. Трем подросткам в связи с выявленной у них оппозиционностью, конфликтностью, в первые 1-2 дня назначались внутримышечные инъекции реланиума 1-2 раза в сутки.
Уже на первой неделе тералин можно было отметить заметный тимоаналептический эффект; улучшался общий фон настроения,
158
Подходы к тералин и медикаментозное лечение
Рис. 7
Типы аффективных (депрессивных) расстройств у больных с агрессивным поведением
исчезали депрессивные мысли, происходила нормализация сомато* вегетативной сферы, В последующем депрессивная симптоматика стабильно снижалась на протяжении последующих недель. Редукция агрессивных проявлений происходила синхронно с седативным и тн-моаналептическим действием золофта, становясь наиболее заметной в конце первой недели лечения (рисунок 8),
Уменьшение агрессивности в клиническом аспекте, прежде всего, проявляется в снижении таких показателей, как взрывчатость, негативистичность, оппозиционность, конфликтность. Подростки на фоне лечения становятся общительнее, охотнее вступают в беседу и реагируют на замечания, соблюдают режим отделения. Растет понимание сложившейся ситуации, исчезают необоснованные обвинения родителей и других лиц, наблюдавшиеся в момент поступления в стационар.
Применение золофта приводит к «значительному* улучшению клинического состояния, в то время как седативная, «затормаживающая монотерапия нейролептиками оказывает «умеренный* либо «незначительный* эффект. В первом случае лечение является более патогенетически обоснованным: оно учитывает аффективный компонент в структуре ситуационной агрессин. Часто можно наблюдать,
159
Глава 70
Рис. в
Динамика состояния больных с ситуационной агрессией при назначении золофта
что желание как можно быстрее добиться седативного эффекта, «видимого» снижения агрессивности, приводит к своего рода «репрессивному^, « затормаживающему > подходу в терапии. При этом депрессивный компонент остается незатронутым.
В труп пе бол ьн ых с проя влениям и &ия2/лъеивной агресс и и с само -го начала терапия была комплексной. Поскольку в структуре данной формы агрессивности присутствуют внезапность, порывистость действий, трудность контроля, гневливость, опасность прямой физической агрессии, на первых порах возникает необходимость применения парентеральных инъекций нейролептиков н/или транквилизаторов (аминазин, галоперидол, седуксен, оланзапин). В последующем, после купирования острого агрессивного возбуждения, тот или иной нейролептик, как правило, остается в качестве постоянного седативного средства.
Включение золофта в комплексную терапию позволяет значительно ускорить нормализацию психического состояния, быстрее снизить уровень «агрессивной готовности» и предотвратить обострения агрессивного поведения. Патогенетической основой подобного эффекта золофта я вляется тесная вза нмосвязь де пресс и вн ых с им п -
160
Подходы к торопим и медикаментозное лечение
томив и агрессивности, прослеживаемая в этом случае более отчетливо, нежели при ситуационной агрессин. Клинически это выражается в депрессивных эпизодах легкой, средней, а в ряде случаев и тяжелой степени дисфорического, тоскливо-меланхолического и тревожного типа.
Как правило, уже на первой неделе после начала комплексной терапии с применением золофта у больных уменьшается аффективная напряженность, злобность, негативистичностъ К моменту появления собственно тимоаналептического эффекта, на 2-3 неделе лечения, заметно уменьшение импульсивности, «агрессивной готовности», раздражительности. Улучшаются отношения с близкими. Последующее совместное применение золофта и нейролептика (согласно нашим наблюдениям, наилучшее сочетание представляет золофт плюс риспо-лепт) позволяет сохранять стабильное состояние, предотвращать обострения агрессивного поведения.
Сравнивая между собой две группы больных с импульсивной агрессией, получавших золофт либо получавших монотерапию рис-лолептом, можно обнаружить различия в динамике снижения агрессивности. В тех случаях, когда терапия была ограничена приемом нейролептика, наблюдалась динамика в сторону уменьшения агрессивности. В то же время больные отмечали «заторможенность» в мыслях, слабость, вялость. У них в той или иной степени сохранялась раздражительность, нетерпимость, неприязненное отношение к близким. Таким образом, происходило «расслоение» общего агрессивного симптомокомплекса: уменьшались его внешние, «моторные» признаки, в то время как аффективный компонент затрагивался в меньшей степени. Поэтому «гордиев узел» агрессии, тревоги и депрессии «не распутывался» в процессе такой терапии {Ван Прааг, 1998). Незначительное влияние рисполепта на «аффективную нестабильность» отмечено также в исследовании М. Aman с соавт. (Aman et al., 2005)
По мере воздействия на депрессивную часть агрессивного симпто-мокомплекса происходит уменьшение выраженности общих показателей агрессии. Одновременно с улучшением настроения, уменьшением депрессивных переживаний (1-2 недели терапии) появляется достаточно полное осмысление жизненной ситуации, своей собственной ответственности за агрессивное поведение, улучшается контакт с родителями, часто являвшимися объектами агрессии детей и подростков, появляется эмоциональная теплота в отношении к ним.
161
Глава 70
Таким образом, можно констатировать более гармоничное, более полное редуцирование патологических симптомов на фоне комплексной терапии импульсивной агрессин с применением золофта.
В подгруппе со сдедтценксш агрессией проводилась также комплексная терапия с использованием нейролептиков и антидепрессантов. Для подавления аффективно заряженных агрессивных идей мести, ненависти, разоблачительства использовались седативные, антипсихотические препараты. С учетом особенностей воздействия, названных выше, нами был использован рисперидон (рисполелт), Он изменял состояние агрессивных подростков в лучшую сторону. В частности, его действие влияло на снижение потенциала жестокости, вызванной сверхценными и бредовыми идеями ненависти и мести. Он уменьшал агрессивную активность, вызывавшую жестокие действия подростков по отношению к другим людям либо к самим себе. Уже на первой неделе от начала его применения препарат явно затормаживал действия разрушительного характера, стремление к совершению жестоких актов. К концу первой — началу второй недели терапии рислолептом дезактуализировались агрессивные мысли: они тоже как бы «затормаживались*, пропадал «внутренний мотив* к их появлению. К концу второй недели заметно уменьшались злость, раздражение, беспокойство. Дальнейшее продолжение терапии демонстрировало неуклонное нарастание положительного эффекта: появлялась активность, улучшалась способность к социальным контактам. Напротив, ее прерывание приводило к возобновлению злости и аффективной неустойчивости.
Следует отметить антидепрессивный и антиастеническин эффект рисполепта. Это отличает его от классических, традиционных нейролептиков, в частности, галоперидола. Последи не, затормаживая агрессивные тенденции детей и подростков, вызывали, помимо экстрап и-рамидиых побочных эффектов, также выраженную седацию, слабость, депрессивность. По нашим данным, однако, стимулирующий и антидепрессивный аффект рисполепта не всегда был достаточным, и это коррелирует с выводами М, Aman с соавт. (2005). Наряду с исчезновением внешних, двигательных проявлений агрессии, прямых побуждений к жестокости, у больных сохранялась неуверенность, колебания аффекта. Вследствие этого сверхценные агрессивные мысли, теряя актуальность, не уходили полностью, «оставались* в сознании,
С учетом аффективной составляющей присоединение к терапии антидепрессантов было стратегически оправдано. Оно способствова
162
Подходы к торопим и медикаментозное лечение
ло более полноценному выходу подростков из «агрессивного состояния». Комбинация рнсполепта с зол офтом оказалась весьма эффективной. Симптомами-мишенями в этих случаях являлись депрессивные эпизоды разных типов с относительным преобладанием тоскливо-ади-намических, тревожных, астенических вариантов. Динамика симптомов отражал а оп ределен н ый синхрон из м в те м пе реду кци н депрессн в-ных симптомов и показателей агрессивности. На первом этапе у 2 из 7 подростков с сверхценным типом агрессин проводилось ургентное вмешательство с целью купирования идей агрессивного содержания (мести, ненависти), сопровождавшихся аффективным напряжением, негативизмом. Данный этап занимал больше времени, чем у подростков с импульсивной агрессией (от 3-х дней до недели). На втором этапе назначались рисполепт (2-4 мг/сут) и золофт (50 мг/сут). У остальных пяти подростков со сверхценным типом агрессии последняя комбинация препаратов назначалась с первого дня терапии.
Состояние аффективной сферы достигало степени «значительного» улучшения в интервале 3-4 недель лечения, т. е. нормализация занимала больше времени в сравнении с предыдущими («ситуационной» и «импульсивной») подгруппами. Синхронное этим изменялись и показатели агрессивности. Уменьшались или вовсе исчезали агрессивные сверхценные идеи в отношении родителей, сверстников н т. д. По аналогии с «импульсивной» подгруппой мы провели сравнительное изучение динамики агрессивности у больных, получавших рисполепт в комбинации с золофтом, и больных на ионотерапии рисполеп-том. На рисунке 9 показана динамика состояния больных в группах с импульсивной и сверхценной агрессией. Применение золофта способствует более быстрому купированию агрессивных симптомов.
В случае монотерапии нейролептиками и транквилизаторами, т е. при «затормаживающем», «репрессивном» подходе к лечению сверхценной агрессивности, состояние подростков менялось медленнее. При этом сохранялись отдельные признаки сверхценных агрессивных идей. Степень их выраженности, разумеется, становилась ниже, чем была в начале лечения. Однако она оставалась достаточной, чтобы под держивать определенный уровень агрессивного симп-томокомп лекса — «гордиева узла», по Ван Праагу. Включение в терапевтическую схему золофта позволяет достичь более гармоничного и быстрого антиагрессивного эффекта.
При монотерапии нейролептиками наблюдается общая скованность, седация, замедленность мышления, подростки не высказывают
163
Глава 70
Рис, 9
Сравнительная оценка показателей состояния больных с импульс йеной н сьерхценмой агрессией при монотерапин нейролептиками н комплексной терапии с использованием золофта (3-я неделя терапии)
идей мести и ненависти, не проявляют внешних форм агрессии. Это как будто отвечает формальным признакам «исчезновения» агрессивной направленности их поведения. Но у таких больных остается агрессивная готовность, сохраняются в измененном, «временно неактивном» состоянии агрессивные идеи (неприязнь к кому-либо из близких, сверстников и пр.).
Такое внутренне нестабильное состояние содержит потенциал последующих обострений. Без учета аффективной составляющей сверх* ценной aipeccuH, избежать такого неблагоприятного развития событий не представляется возможным. Данное обстоятельство особенно важно при переходе на длительный, амбулаторный этэпантнагрессив-ной терапии. В этом отношении применение золофта, антидепрессанта сбалансированного действия, представляется вполне оправданным. Привносимая им антидепрессивная составляющая терапии позволяет достичь гармоничного, стабильного и длительного эффекта.
Можно отметить хорошую переносимость золофта. Наблюдавшиеся у подростков побочные эффекты, связанные с его приемом (го* ловокруженне, сухость во рту, явления диспепсии), не требовали корригирующей терапии и исчезали со временем. Данное обстоятельство представляется важным в плане назначения больным дли тел ь-
164
Подходы к торопим и медикаментозное лечение
ной антидепрессивной терапии с целью предупреждения обострений агрессивного поведения. Значительно более глубокий и стабильный эффект при таком воздействии на агрессивную симптоматику объясняется тесным взаимодействием депрессивных симптомов и проявлений патологической агрессивности. Именно воздействие на депрессивную часть агрессивного симптомокомплекса составляет важнейшее звено лечения как в плане купирования агрессивного возбуждения, так и в процессе длительной терапии с целью предотвращения обострений.
10.6. Длительное противорецидивное лечение
По прошествие острого и подострого периодов, т. е. через несколько дней или недель после «пика*, кульминации агрессивности, основное внимание уделяется предотвращению рецидивов агрессии или уменьшению их выраженности Наступает длительный этап наблюдения и профилактического лечения. Как это часто бывает, после пребывания в стационаре агрессивные подростки прекращают прием препаратов или принимают их нерегулярно. Какое-то время (неделя, месяц, несколько месяцев) состояние может быть стабильным: они пытаются учиться, устроиться на работу, стараются дома вести себя спокойно. Однако потом опять, как правило, возникает ухудшение, связанное с появлением депрессивной патологии. Это сопровождается такими симптомами, как снижение аппетита, бессонница, раздражительность. Вновь возникает агрессивность; угрозы, брань, жестокие действия, драки, алкоголизация, что требует вызова психиатра и/или применения в отношении подростка защитных силовых методов с помощью соседей, работников милиции.
В беседе с такими пациентами, повторно поступившими в стационар, выясняется, что ухудшение их поведения совпадает с появлением депрессивных переживаний, они отмечают, что им «все надоедает*, «нет желания жить». Возникает ощущение пассивности, безразличия («Мне все равно, что со мной будет»). При этом часто можно отметить определенную периодичность таких состояний. Например, несколько дней агрессивности и депрессивных высказываний сменяются периодом хорошего настроения без агрессии.
165
Глава 10
С учетом возможных и весьма вероятных изменений аффективного состояния агрессивного подростка следует в амбулаторных условиях проводить поддерживающую терапию. Она в основном должна быть направлена на стабилизацию аффективного фона, поддержание настроения, насколько это возможно, на некоем ^безопасном» уровне в течение длительного времени. Тогда вероятность обострений агрессивного поведения можно заметно снизить.
В этот период назначаются курсы седативной, тимостабилизирую-щей терапии с применением финлелсина (300-800 мг/сут), фенибута (500-750 мг/сут), оланзапина (20 мг/сут), рисполепта (2-4 мг/сут), сонапакса (30-50 мг/сут), клопиксола (25-50 мг/сут). Названные препараты относятся к тимостабилизаторам' и нейролептикам. Они оказывают седативный эффект и уменьшают агрессивные тенденции в сфере мышления и воли.
С учетом аффективного компонента в структуре агрессивности, о чем уже неоднократно говорилось выше, применяются курсы ан-тидепрессивной терапии. Препараты подбираются в соответствии с видом агрессивности, ее степенью, типом «сопровождающего» аффекта. При наличии тревожного компонента в структуре депрессивных расстройств, нарушений сна, помимо соответствующих «седативных» антидепрессантов (леривон, амитриптилин, золофт), могут применяться транквилизаторы (феназепам, фенибут и др.).
Подбор препаратов индивидуален и определяется степенью редукции депрессивной симптоматики и агрессивных проявлений. Вместе с тем есть целый ряд позиций, позволяющих рассматривать возможность применения того или иного антидепрессанта. Так, при ситуационной агрессии, сопровождающейся симптомами дистимии, депрессивными эпизодами легкой и средней степени, целесообразно применение препаратов групп СИОЗС и СИОЗСН, тимостабилиза-торов (финлепсин).
В случаях более глубокой патологии с агрессивностью импульсивного нсверхценно-бредовоготнпов используются сильные антидепрессанты трициклического ряда. Это обусловлено тем, что в структуре названных вариантов агрессии присутствуют более грубые симптомы поражения аффективной сферы: депрессии тяжелой степени с жалобами на тяжесть в груди, мыслями о нежелании жить, гневливостью. У многих больных положительный эффект оказывает миртазапин (препарат группы С ИО СИ), коаксил. Эффективным, как уже говорилось выше, оказывается золофт (СИОЗС),
166
Подходы к торопим и медикаментозное лечение
В стационаре, на подостром этапе импульсивной и сверхценно-бредовой агрессии, антидепрессанты могут применяться парентерально (в том числе внутривенно капельно) при тяжести и длительности депрессии. В последующем проводятся курсы антидепрессивной терапии с пероральным приемом препаратов. Терапия, как правило, носит комбинированный характер: антидепрессанты плюс нейролептики. В частности, как уже отмечалось, в нашем исследовании хороший эффект достигался при использовании схемы рислолепт — зо-лофт. Наиболее важными свойствами этой комбинации препаратов, значимыми в терапии агрессии, являются наличие седативного, ти-мостабилизирующего и анти депрессивного компонентов, а также меньшее число побочных эффектов. Оии купируют сверхценные агрессивные идеи, оказывают влияние на патологию волевой сферы при импульсивной агрессин. В настоящее время внедряются в практику пролонгированные формы рисполепта и оланзапина. Однократное применение этих препаратов позволяет поддерживать их необходимую концентрацию в крови в течение длительного времени.
Суммируя возможные подходы к психофармакотерапии агрессии, можно составить общую схему (рисунок 10), Если в детском возрасте отдельно друг от друга появляются первые симптомы агрессии и аффективных расстройств, тс на этом этапе применяются транквилизаторы (феназепам), тимостабилизаторы (фин лепсин), церебральные метаболические препараты с седативным компонентом (глицин, па кто гам). Если при формировании сверх ценной и импульсивной агрессии в детском возрасте возникают депрессивные эпизоды меланхолического и адинамическогю типов, то в таких случаях могут применяться антидепрессанты (ТЦА, СИОЗС). В динамике этих форм агрессии важное место занимают тревожные эпизоды, бредоподобные страхи, обманы восприятия, в данных случаях с необходимой осторожностью назначаются как традиционные (галоперидол), так и атипичные нейролептики (рислолепт, оланзапин).
Пубертатный период характеризуется развернутыми проявлениями агрессии, тесно связанной с депрессивными симптомами. На данном этапе агрессивное поведение структурируется в форме определенных, повторяющихся модусов поведения. В этом периоде применяются нейролептики и антидепрессанты. Наконец, в моменты кульминации агрессивной динамики при непосредственном возникновении агрессивных актов применяются инъекции нейролептиков, транквилизаторов (релЕшиум).
167
Глава IО
ЦЕРЕБРАЛЬНЫЕ МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ
эпизоды АГРЕССИВНОСТИ В ДЕТСТВЕ АГРЕССИВНОЕ ПОВЕДЕНИЕ В ПУБЕРТАТНОМ ПЕРИОДЕ КУЛЬМИНАЦИОННЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ АГРЕССИИ
Рис. 10 Медикаментозная терапия на разных этапах динамики патологической агрессин
Психотерапия направлена на снижение провоцирующих агрессию факторов. Разумеется, в большей мере такое воздействие эффективно при ситуационных формах агрессивной патологии. Там, где речь идет об инстинктивно-волевых (импульсивных) формах агрессии и сверхценно-бредовых идеях, значение психотерапии снижается. При тяжелой агрессии с бредом она невозможна и даже противопоказана.
Об основных подходах к агрессивному подростку говорилось в начале данной главы. Следует максимально уменьшить число «раздра
168
Подходы к тералин н медикаментозное лечение
жителей», провоцирующих агрессию. Если нет явного бреда, галлюцинаций, садистского инстинкта, то можно избежать разрастания конфликта. Г. Бреслав (2004) справедливо полагает, что непсихотическая, «неопасная», «адекватная» агрессивная реакция часто не требует постороннего вмешательства. В том случае, когда «ребенок/подросток проявляет гнев в допустимых пределах и по вполне объяснимым причинам, нужно позволить ему отреагировать, внимательно выслушать и переключить его внимание на что-то другое».
К сожалению, часто подростки с ситуационной (непсихотической) агрессией оказываются в психиатрическом стационаре. Это происходит именно вследствие неучета личностной реакции, усиленной кризисными моментами. Подросток живет в особой «системе координат», которая относительно взрослой «системы» имеет более подвижные и изменчивые параметры. Законы этих систем различны. Б моменты конфликтов часто случается «диалог глухих», переходящий в «конфликт глухих». Взрослому кажется, что подросток ^невменяем». Он как будто некритичен, не пол лается коррекции, разубеждению, демонстрирует мощный аффект. Конфликт разрастается, повод забывается, кажется, что его и не было. Никакие увещевания не помогают,
Основные признаки конфликта и трансформированной агрессии
Обычный конфликт Трансформировании атрмсга
Четж« связь агрессивна действий и внешнего Фактора Фактор, вызвавший агрессию, отступает на второй май, перестает быть главны
Сила агрессивных действий определится ситуацией ^рессивиые действия выкцдят за рамкн первоначальной ситуации
Отсутствие внезапны*, иемотивнроеаииш, иигцльсмвиык разрушительных действий Поведение импульсивно, непредсжаэуемо, агрессивность разрастается исак смежный ком»
Сохраняется учат реальной ситуации Может воаникиутъ утрата контроля, осознаний и учета реальной ситуации (например, фата с мнившей, нанесение тяжких телесный повреждений и т. д.)
Создание не нарушено Может иметь месте кратковременное изменение соасння с последчощей частичной амнезией
169
Глава 70
никакие доводы рационального плана не действуют, нарастает злобность. Отсюда и соответствующая тактика: подростку делают уколы нейролептиков, «фиксируют» и помещают в стационар.
Верна ли подобная тактика при возникновении ситуационной агрессии? В ряде случаев — да. Именно в тех, когда конфликт становится болезненным (см. «трансформированную агрессию»), В других случаях этого можно избежать. При трансформированной агрессии следует прибегнуть к медицинскому, лекарственному вмешательству (см. выше), а при обычном, «адекватном» конфликте применить психологические способы воздействия («отступить», оставить решение конфликта на какое-то время, терпеливо проанализировать ситуацию), Отличия обычного конфликта от трансформированной агрессии приведены в таблице 6.
Разумеется, мы не рассматриваем здесь иные, «силовые» варианты, которые могут применить родители и другие лица (физические наказания, избиение и пр.).
Глава 11
Что нужно знать родителям
Действительность чаще, чем хотелось бы, заставляет задумываться о причинах жестокости, в частности, о детской и подростковой агрессии. Различные формы агрессии подростков, в особенности ее немотивированные и иррациональные проявления, приводят в замешательство их близких и знакомых. Они не могут объяснить ту степень жестокости и садизма, которая вдруг проявилась в поступках подростка, бывшего до этого «обычным», «как и все другие». Развитие патологической агрессии проходит стадии зарождения, формирования н кульминации. Важнейшими движущими силами этого процесса являются колебания эмоций и кризис самосознания личности.
Родители могут заметить у своих детей появление депрессивных расстройств, которые отражаются в поведении. Они могут зафиксировать, что параллельно с депрессией у подростков отмечаются агрессивные проявления; сначала в виде отдельных случаев, потом более частых действий. Родители также могут наблюдать и симптомы личностного, возрастного (пубертатного) кризиса, которые связаны с агрессивностью их детей: оппозиция, негативизм, разрушение авторитетов и т, д.
Следует учитывать то очевидное обстоятельство, что эмоциональные нарушения и показатели личностного кризиса не исчерпывают всего спектра психической патологии, которая сопутствует появлению болезненной жестокости. Но они играют решающую роль на всем протяжении агрессивного цикла. Другие симптомы, как правило, являются производными этих основных показателей патологической адаптации.
В самых общих чертах алгоритм развития агрессивного цикла выглядит следующим образом; в начале происходят невидимые наблюдателю и чувственно неоформленные для самого больного процессы отклонения от нормального хода биологической жизни. На этом этапе в результате нарушения гармоничного функционирования систем мозга происходит включение механизмов компенсации, направленных иа преодоление возникших патологических изменений. Появляются
171
Глава ? I
аффективные симптомы. Они представляют собой маркеры системной реакции мозга на повреждение. При этом сам характер эмоций отражает специфику этой реакции у данного больного. Это кратковременные депрессивные состояния в детстве, различные страхи. Позднее, в подростковом возрасте депрессивные состояния углубляются. Тоскливый аффект способствуют формированию агрессивных идей на ранней стадии их зарождения. Тоска, подавленность, мрачное настроение, угнетенность может усиливать раздражительность, конфликтность. Этот вид аффекта также свидетельствует о намечающейся патологии в инстинктивной сфере, например, о садизме.
Тревога свидетельствует о стрессовой гиперреакции, возбуждении, «готовности к атаке». Тревога, соединяясь со злобным, гневливым аффектом, питает энергией деструктивные идеи, месть, разоблачительство. Тревожный аффект — катализатор агрессивности, превращающий агрессивную готовность в предметно-ориентированные агрессивные феномены (идеи злобы, мести, ненависти). Чем сильнее выражены проявления тревоги, тем большим является ее катализирующий эффект и скорость формирования «агрессивных задач».
Во многих случаях характер агрессии объясняется конфликтами в семье, школе, других социальных группах. Но очевидно и то, что на определенном этапе эти факторы уступают место более глубинным феноменам. Они связаны с психической энергией тех уровней сознания. что часто скрыты от наблюдателя. Сюда относятся процессы в «подсознании», законы циркуляции психической энергии в группе, толпе, генетическое накопление патологии у ребенка («генетическая память») и ряд других факторов.
Приведем в заключение советы родителям, столкнувшимся с агрессией собственных детей.
* В случаях конфликтности и раздражительности ребенка постоянной ошибкой со стороны родителей является их слишком эмоциональная реакция. Данная реакция свидетельствуете преувеличенном желании справедливости, Если ребенок ведет себя невежливо, «перечит», идет против мнения родителей, хочется непременно показать ему. что он ошибается. Эго неправильно, поскольку ребенок видит жизнь по-своему. Попытайтесь понять его ценности и его мир, разумно сочетая строгость и доброту.
172
Что нужно знать родителям
Надо иметь в виду, что процесс личностного созревания у агрессивного подростка нередко проходите задержкой (инфантилизм}. Ему нужно время, иногда до 20-25 лет, чтобы достигнуть широты понимания возможных жизненных ситуации и правильного реагирования. Ждать, что агрессивный подросток в одночасье поумнеет и примет необходимые правила поведения, недальновидно. Родителям следует проявить терпение.
Необходимо помнить, что в основе агрессивного поведения часто лежит психическая патология (от легких форм до тяжелых болезней). А диагностика в психиатрии, особенно детского и подросткового возраста, очень сложна и порой неоднозначна даже для специалистов. Границы нормы и патологии здесь весьма условны. Не стоит поэтому бросаться в крайности. Нельзя вовсе игнорировать психическую патологию и применять только наказание. Равным образом, нельзя требовать от врача назначить ребенку -«сильное лечением, чтобы тот перестал плохо себя вести.
Поведен не чел о века, есл и можно так с казать,« н ел иней н о », дал еко не всегда подчиняется логическим закономерностям. В любой момент может возникнуть срыв. Надо быть к этому готовым. Не стоит обижаться: дескать, сколько усилий приложено, а он, неблагодарный, опять агрессивен! Да он, скорее всего, и сам не знал, что «сорвется» именно в этот момент.
Надо объективно относиться к способам компенсации психической неустойчивости, к которым прибегает подросток. Например, позднее сидение за компьютером. Подросток уходит в другой мир, пытается отвлечься, справиться с кризисом и депрессией. С этой же целью он может прибегать к алкоголю. Вы должны продемонстрировать понимание его проблемы и в то же время информировать подростка о нежелательных последствиях таких способов «самокомпенсацин». Если речь идет, к примеру, о приеме психоактивных веществ, в том ч исле, наркотиков, то следует сказать, что это может привести к социальной деградации, смертельному исходу и т. д. Мы не рассматриваем здесь сложный вопрос развития парко мани и: ясно, что нар котич еская зав нс имость я вл яется отдел ьной бол ь-шой проблемой н требует длительного, комплексного лечения.
Необходимо по возможности более точно разграничить болезненные симптомы, требующие лекарствен него вмешательства и сташюнирования в больницу, и те проявления, на которые можно подействовать психологически. Если в поведении подростка обнаруживаются расстройства инстинктов
173
Глава 71
и влечений, садизм, кратковременное помрачение сознания, если «обыч-мая» конфликтность на ваших глазах разрастается в немотивированные жестокие действия, следует прибегнуть к врачебной помощи.
Наличие агрессивных идей, стойких, не поддающихся разубеждению, захватывающих сознан не подростка и требующих своей реализации, представляет высокий риск совершения агрессивных поступков. Если подросток замыкается в себе, отгорожен, постоянно думает и говорит о мести, безосновательно обвиняет других людей, неприязненно отзывается о ком-либо, грозится отомстить, надо проконсультировать его у психиатра и ле’ чить медикаментозно в стационарном иля амбулаторном порядке.
Следует стремиться к выработке правильной тактики медикаментозного лечения. Это касается различных психо-неврологических расстройств; утомляемости, головных болей, депрессий, приступов дисфории (тоскливости со злобой}, сверхценных агрессивных идей. Препаратов не должно быть много, а их назначение должно быть адекватным.
Нельзя уповать на возможности одной лишь медикаментозной терапии, бездумно принимать сильнодействующий затормаживающий нейролептик, что может привести к ухудшению состояния и отказу подростка от дальнейшего лечения. Агрессивность может являться компенсаторным фактором адаптации, пусть н болезненной, к окружающей среде. Подросток чувствует себя «сильными, что помогает ему справиться с некоторыми проблемами. Это, безусловно, искаженная форма поведения, но она связана с личностью. Уместно в данной связи привести высказывание матери одного агрессивного подростка, самовольно прекратившего лечение затормаживающими нейролептиками: «Пусть лучше он будет агрессивным, но останется моим сыном, чем превратится в заторможенное, чужое, какое-то страшное существо...?». В равной степени нельзя бояться самого факта медикаментозного лечения и слишком уж преувеличивать его нежелательные последствия. В конечном счете очень многое определяется компетентностью специалиста.
Словарь терминов
Бред — не соответствующие реальности, не поддающиеся коррекции, связанные с болезнью ложные суждения.
Вегетативные явления — сердцебиение, потливость, колебания артериального давления, покраснение или бледность кожи и т. д.
Глубинные структуры мозга — подкорковые центры, деятельность которых связана с наиболее древними функциями организма; регуляция этих функций происходит в основном на инстинктивном, подсознательном уровне.
Гомнпидные тенденции - стремление, неодолимая тяга к убийству.
Девиаятн&е поведение - нарушен неустоявшихся правил поведения, но без криминальной составляющей.
Делинквентное поведение — нарушение социальных норм с совершением противоправных действий.
Дереализация — переживание измененное™ окружающего мира.
Импульсивные поступки - феномены, при которых отсутствует осознание своих действий и борьба мотивов, характеризующиеся двигательным порывом и невозможностью коррекции.
Метафизические идеи — отвлеченные суждения философско-мистического характера, оторванные от реальности
Нейрофизиологические медиаторы — биохимические соединения, способствующие передаче сигналов между нейронами в головном мозге.
Онтогенез — совокупность преобразований, претерпеваемых организмом от зарождения до конца жизни.
Онтогенетическое развитие — формирование индивида на фоне общего биологического созревания.
Онтологическая защищенность — осознание себя как реального и завершенного субъекта, связанного с внешним миром.
Онтология — учение о бытии, рассмотрение предмета с точки зрения его существования в мире.
175
Сл<»Сф* терминов
Органические заболевания мозга - группа расстройств, связанных с внеш-ним патогенным воздействием на головной мозг (менингит, травмы и др.).
Патология влечений — состояния, связанные с изменением функционирования мозговых (в основном подкорковых) структур, приводящие к болезненному усилению или извращению инстинктивных функций (страсть к огню — пиромания, к вещам - фетишизм и множество других нарушений).
Сверхценные идеи - идеи, возникающие первоначально на реальной почве, но со временем приобретающие патологический, не соответствующий действительности характер.
СИОЗС - селективные ингибиторы обратного захвата серотонина.
СИОЗСН - селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина, (современные антидепрессанты).
Тимостабшшзаторы - средства, поддерживающие стабильное аффективное состояние.
ТЦА - трициклические антидепрессанты, давно применяемые, «традиционные» препараты.
Филогенез - длительный процесс формирования биологического вида.
Литература
Агрессия у детей и подростков. Учебное пособие / Под ред. Н. М. Платоновой // СПб.: Речь, 2005.
А.К. Нарушен ня ннтерперсональных отношении н деятельности у подростков как признаки «непсихотнческой» шизофрении //Труды МНИМ психиатрии 1973. Т. 67.
Асмджмя Р Психосинтез. М.: Рефл-бук, Ваклер, 1997.
/нфденштеик Л. М. Вопросы профилактики правонарушений подростков (психопатологический аспект) // «Следственная практика» ВНИИ проблей укрепления законности и правопорядка Прокуратуры Союза ССР М.: Юридическая литература, 1989. С. 228-234.
денш/веин Л. M.t Можгимский Ю. Б. Патологическое гетероагрессввпое поведение у подростков. М.: Зеркало-М., 2000.
бе^кодец Л. Агрессия: причины, последствия и контроль. СПб.: Прайм-Ев-рознак; М.: ОЛМА-ПРЕСС, 2001.
Бреслав Г. Э. Психологическая коррекция детской и подростковой агрессивности: Учебное пособие для специалистов и дилетантов. СПб.: Речь, 2005
Ван Прааг Г. М. Депрессия, тревожные расстройства, агрессия: попытки распутать -«гордиев узел». М.: Медикография, 1998.
Гроф С. За пределами мозга. М.; Изд-во Трансперсонального Института, 1993.
Дмитриева Т. Б.> Шостакович Б. В. Психопатологические аспекты агрессивного поведения; Материалы 2-й международной научной конференции «Серийные убийства и социальная агрессия». Ростов-на-Дону, 1998.
Емакололов С.Я., Ерофеева Л. В., Соходяя И. и др. Профилактика агрессивных и террористических проявлений у подростков: Методическое пособие. М.: Просвещение, 2002.
Змамовская Е. В. Девиантология (психология отклоняющегося поведения). М: Академия, 2003.
177
Литература
Кельнский Л. Меланхолия. СПб.: Наука, 2002.
Ковалев К. В. Семиотика и диагностика психических заболеваний у детей и подростков. М.: Медицина, 1985.
Королев В. В. Психические отклонения у подростков-правонарушителей. М.: Медицина, 1992.
Крзйты 5. Социальная психология агрессии. СПб.: Питер, 2003.
Лебединская К. С, Райская М. А/., /рг/блмояд Г. В. Подростки с нарушениями в аффективной сфере. М.: Медицина, 1988.
Леви» К Теория поля в социальных науках. СПб.: Речь, 2000.
Личко Л. Е. Подростковая психиатрия. Л.: Медицина, 1985.
Лпрслц К. Агрессия (Так называемое зло). М.: Прогресс-Универе, 1994.
ЛэйнгР У Разделенное Я. Киев: Гос. библиотека Украины для юношества. М., 1996.
Майерс Д. Социальная психология. СПб.; Питер, 1997.
Afene^emmu А. Онтопсихология. М.: ННБФ Оитолсихология, 2003.
Меннишер К. Война с самим собой. М/ ЭКС МО-Пресс, 2001.
Можтннский JO. Б. Агрессия подростков: эмоциональный и кризисный механизм. СПб; Лань, 1999.
AfojrruHCKUu Ю. Б. Патологическое гетероагрессивное поведение у подростков. Дне.... докт. мед. наук. М., 2003а.
AfoMTUttCKt/u Ю Б. Психические болезни у подростков. М.: Триада-фарм, 20036.
Л£эй Р. Сила и невинность: в поисках истоков насилия. М.: Смысл, 2001.
Ниссе» Г. Агрессивность и эутоагрессквность у детей и подростков // Социальная и клиническая психиатрия. 1992. Выл. 4.
Hi/ллер Ю Л., Михаленко И. Н. Аффективные психозы. Л.: Медицина. 1988.
Пантелеева Г. Я., Цодрльковская Л/. Я., Беляев Б. С. Гебойдняя шизофрения. М.: Медицина, 1986.
Портнов А. А., Ракитин Л/. ЛГ, Овсянников С. А. и др. Объем понятия и критерии диагностики психопатий поданным катамнеаа // Журнал невропатологии и психиатрии. 1987. Выл. 7.
178
Литература
Психотерапия детей и подростков / Под ред. Ф. Кендалла. СПб.: Питер, 2002.
Ремиъиы dm Г. Подростковый и юношеский возраст. Проблемы становления личности. М.; Мир, 1994.
Г. Детская и подростковая психиатрия. М.: ЭКСМО-Пресс, 2001.
Pwdamrcw W. И. Бред. М.: Медицина, 1993.
Селе* Г Стресс без дистресса. Мл Наука, 1979.
Сглгюаьгяа С. Я. Агрессивность как свойство личности в норме и патологии: Дис.... докт. психол наук. СПб., 1996.
Смирнова Т. П. Психологическая коррекция агрессивного поведения детей. Ростов-на-Дону: Феникс, 2004.
Справочник по психологии и психиатрии детского и подросткового возраста/ Под ред. С. Ю.Циркина. СПб., 1999.
А.Н. Агрессивное поведение у подростков // Патологические формы девиантного поведения у подростков. М , 1939.
Судерод! Г.Е. Клинические лекции по психиатрии детского возраста. М.: Медицина, 1959. Т. 2.
Тиганов А.С. Эндогенные депрессии: вопросы классификации и систематики // Депрессии и коморбндные расстройства. М., 1997.
Фрейд 3. Избранное. Ростов-на-Дону: Феникс, 1993-
Н/ос7П«ков«ч 5. В., Дорофеенко Г. К., Парфентьева О. В. Общественно опасные действия при психопатиях и некоторых психопатоподобных состояниях// Проблемы судебной и социальной психиатрии. М., 1975.
Л". Г. Аналитическая психология. СПб.: Питер, 1994.
Яеперс К. Общая психопатология. М.: Практика, 1997.
A man М., Buiteiaar}.. De Smetit G. etal. Pharmacotherapy of Disruptive Behavior and item Changes on a Standardized Rating Scale; Pooled Analysis of Risperidone Effects in Children with Subaveage TQ //Journal of Child and Adolescent Psychopharniacology. 2005. Vol. 15. № 2. P. 220-232.
BuitelaarJ. Open-Label Treatment with Risperidone of 26 PsychiatricaUy-Hospitalized Children and Adolescents with Mixed Diagnoses and Aggressive Behavior//Journal of Child and Adolescent PsychopharniacnLogy. 2900. Vol. 10.Й1.Р. 19-26.
179
Литература
2ЫГе?/я<зг/, toiler J., Win tier Pratig, Cohen-Kettenis Peggy, Melman C. A Randomized Controlled Trial of Risperidone in the Treatment of Aggression in Hospitalized Adolescents with Subaverage Cognitive Abilities // J. Clin. Psychiatry. 2001. G214. April. P. 239-243.
FindlingR., Amrttt Af„ FenteAens M. et a]. Long-Term, О pen-Label Study of Risperidone in Children With Severe Disruptive Behaviors and Be low-Average IQ// Am. J. Psychiatry. 2004.161:4, April.
fidgmo ТТгофе I. etai. Shot- and Long - Term Efficacy and Safety
of Risperidone in Adults with Disruptive Behavior Disorders // Psycho-pharmacology (Berl). 2005. Jan 25.
King Zu1; Nunn K. et al. Use or risperidone in a paediatrie population: An observational study //J. Paediatr. Child Health. 2003.39 P. 523-527.
Lam C.f Rosenquist K., Henry Ch. Long-Term Use Risperidone in Pediatric Psychiatric Disorders: 1.8-Years Outcome // Presented at the Am. Psychiatric Ass. Annual Meeting. Philadelphia, Pennsylvania. 2002. May 18-23.
J., Janssen P Gommeren W. frj rirro and m wm> receptor binding and effects od monoamine turnover in rat brain regions of the novel antipsychotic risperidone and ocaperidone// Mol. Pharmacol. 1992.41: p 494-508.
5., Turgay A., Carroll A. Risperidone io the Treatment of Disruptive Behavioral Symptoms In Children With Autistic and Other Pervasive Developmental Disorders // Pediatrics. 2004. Vol. 114. 5.
Научное издание
Юрий Борисович Можгинский Агрессивность детей и подростков: Распознавание, лечение, профилактика
Издание 2*е,
Редактор - О В. Шапошникова Корректор - £. В. Мокеева Обложка - П. ЗДрАкое Компьютерная верстка - Л. Даммрошй
ИД №05006 от 07.06.01
Сдано в набор 9.10.07. Подл нсано в печать 30.10 07.
Формат 60x84/16. Бумага офсетная № 1. Гарнитура Peterburg.
Печать офсетная. Усл.-печл. 10,6. Уч.-иэд. л 9,2.
Тираж 2000 экэ. Заказ №
Издательство «Когито-Центр*
129366, Москва, ул. Ярославская, 13 тел/факс: (495) 682-6102
E-mai I: visu@psychol. газ. ru http: // www.cogito.nisk .ru
Отпечатано с готовых диапозитивов в ППП Типография * Наука
121099, Москва, Шубннекий пер.. 6