Клиническая анатомия и оперативная хирургия головы и шеи - Воробьев А.А., Дмитриенко С.В., Краюшкин А.И., Коневский А.Г.

Автор: Воробьев А.А. Дмитриенко С.В. Краюшкин А.И. Коневский А.Г.

Теги: медицина практическая медицина клиническая анатомия издательство элби-спб

ISBN: 978-5-91322-014-1

Год: 2008

Похожие

Топографическая анатомия и оперативная хирургия. В двух томах, том 1.

Клиника, диагностика, лечение и профилактика воспалительных заболеваний лица и шеи. Руководство для врачей

Топографическая анатомия и оперативная хирургия Т.1

Оперативная хирургия и топографическая анатомия

Текст

КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ
ГОЛОВЫ и ШЕИ
А. А. Воробьев
А. Г. Коневский
С. В. Дмитриенко
А. И. Краюшкин

А.А. Воробьев, А.Г. Коневский, С.В. Дмитриенко, А.И. Краюшкин
Клиническая анатомия и оперативная хирургия головы и шеи. — Санкт-
Петербург: Элби-СПб., 2008. — 256 с., ил.
ISBN 978-5-91322-014-1
В учебном пособии в соответствии с Государственной программой из-
ложен курс оперативной хирургии и топографической анатомии головы
и шеи для студентов II курса стоматологического факультета. Авторский
коллектив руководствовался стремлением изложить материал в виде, мак-
симально приближенном к запросам клиники, и привести его в соответ-
ствие с общепринятым тематическим планом лекций и практических за-
нятий. Описание операций приводится после детального разбора топо-
графической анатомии каждой конкретной области головы и шеи, что
облегчает восприятие предмета в целом. Иллюстрации для пособия в боль-
шинстве изготовлены из собственных материалов, а также заимствованы
и переработаны из фундаментальных отечественных и зарубежных атла-
сов. Вместе с тем, в разделе по истории развития хирургии авторы не-
сколько отошли от стандартного изложения учебного материала. В част-
ности, были использованы репродукции из первых книг по хирургии
и произведения искусства, иллюстрирующие развитие хирургии на дан-
ном этапе, что значительно оживляет издание и вызывает к нему интерес
читателя. Многие из приведенных иллюстраций демонстрируются в оте-
чественной печати впервые.
Рецензенты:
Заведующий кафедрой оперативной хирур-
гии и топографической анатомии Саратовского
государственного медицинского университета,
доктор медицинских наук, профессор Н.В. Ост-
ровский.
Заведующий кафедрой анатомии человека
Ставропольской медицинской академии, про-
фессор А.А. Коробкеев.
ISBN 978-5-91322-014-1
© Воробьев А.А., Коневский А.Г.,
Дмитриенко С. В., Краюшкин А.И., 2008
© ЭЛБИ-СПб., 2008
ОГЛАВЛЕНИЕ
Предисловие.........................................................9
Глава 1. (ЛЛ.Воробьев)
Предмет и задачи оперативной хирургии и топографической анатомии.
Краткий очерк развития хирургии и топографической анатомии.
Общие вопросы оперативной хирургии.................................10
Этапы в развитии хирургии........................................11
Первый этап в развитии хирургии.................................11
Второй этап в развитии хирургии.................................22
Открытие наркоза...............................................22
Открытие асептики и антисептики................................28
Становление топографической анатомии
важнейшая веха в развитии хирургии..............................34
Третий этап — физиолого-экспериментальный.......................36
Четвертый этап — современный....................................37
Понятие о хирургической операции................................37
Классификация операций..........................................38
Этапы хирургической операции...................................39
Хирургические швы и узлы........................................41
Классификация хирургических швов...............................41
Строение узла..................................................43
Техника вязания узлов..........................................43
Хирургический инструментарий....................................43
Глава 2. (АА.Воробьев, Е.Е.Писарева, С.В.Поройский, А.И.Краюшкин)
Топографическая анатомия мозгового отдела головы...................48
Общие данные....................................................48
Лобно-теменно-затылочная область (Regio fronto-parieto-occipitalis).48
Височная область (regio temporalis).............................52
Ушная область (regio auricularis)...............................54
Наружное ухо (auris externa)...................................54
Среднее ухо (auris media)......................................56
Внутреннее ухо (auris interna).................................60
Сосцевидная область (regio mastoidea)...........................61
Внутреннее основание черепа.....................................63
Передняя черепная ямка.........................................63
Средняя черепная ямка..........................................64
Задняя черепная ямка...........................................65
Топографо-анатомическое обоснование клинических
симптомов при переломах основания черепа........................65
4
Оглавление
Оболочки головного мозга............................................68
Артериальное кровоснабжение мозга...................................69
Синусы твердой мозговой оболочки....................................70
Топографо-анатомическое обоснование клинических симптомов
при внутричерепных гематомах и субарахноидальном
кровоизлиянии.......................................................71
Схема черепно-мозговой топографии...................................72
Основные борозды и извилины головного мозга........................72
Желудочки мозга. Циркуляция ликвора................................74
Глава 3. (А. Г.Коневский, А. А.Воробъев, Е.Е.Писарева, С.В. Дмитриенко,
АЛ. Колмаков)
Операции на черепе.....................................................76
Общие данные.........................................................76
Трефинация..........................................................76
Трепанация свода черепа.............................................77
Костно-пластическая трепанация черепа..............................78
Декомпрессивная трепанация черепа..................................80
Хирургическая обработка ран черепа..................................80
Трепанация сосцевидного отростка....................................82
Дренирующие операции при водянке головного мозга....................82
Тест-вопросы для самоконтроля........................................83
Ответы к тест-вопросам..............................................87
Г л а в а 4. (А.Г.Коневский, О.И.Галушкина, С.ВЛоройский, С.В Дмитриенко)
Топографическая анатомия лицевого отдела головы (pars facialis cranii).88
Общие данные........................................................88
Кровоснабжение лица.................................................90
Щечная область (regio buccalis).....................................97
Околоушно-жевательная область (regio parotideomasseterica)..........97
Глубокая область лица (regio facialis profunda)....................102
Область носа (regio nasalis)..................................... 105
Придаточные пазухи носа...........................................107
Область глазницы (regio orbitalis)................................110
Г л а в а 5. {О.И.Галушкина, АА.Воробьев, С.В Дмитриенко, М.Е. Егин)
Операции на лице......................................................116
Первичная хирургическая обработка ран лица (ПХО)...................116
Топографоанатомическое обоснование
хирургических разрезов на лице.....................................118
Операции на верхнечелюстной пазухе.................................118
Пункция верхнечелюстной пазухи....................................118
Вскрытие гайморовой пазухи через нижний носовой ход...............119
Оглавление
5
Трепанация гайморовой полости......................................119
Трепанация лобной пазухи............................................120
Тест-вопросы для самоконтроля........................................121
Ответы к тест-вопросам..............................................125
Г л а в а 6. (А.Г.Коневский, В.В.Караулов, АА.Воробьев, С.В Дмитриенко')
Топографическая анатомия лицевого отдела головы (pars facialis cranii).126
Нижняя челюсть (os mandibula).......................................126
Височно-нижнечелюстные суставы (articulatio temporomandibularis).126
Жевательная мускулатура.............................................128
Область рта (regio oris)............................................129
Губы рта (labia oris)..............................................129
Преддверие рта (vestibutum oris)...................................131
Полость рта........................................................132
Дно полости рта....................................................133
Топографическая анатомия зубов......................................135
Сроки прорезывания зубов...........................................135
Зубная формула.....................................................137
Прикус.............................................................140
Топографическая анатомия языка......................................141
Г л а в а 7. (А А.ВоробьевА-Г.Коневский, В.В.Караулов, С.В Дмитриенко)
Операции на лице и в полости рта.......................................145
Перевязка язычной артерии в треугольнике Пирогова...................145
Вывихи нижней челюсти...............................................145
Методы вправления вывихов нижней челюсти...........................146
Понятие о переломах нижней челюсти..................................148
Методы иммобилизации при переломах челюстей........................148
Резекция нижней челюсти.............................................150
Операции при короткой уздечке языка (анкилоглоссия).................151
Операция при полной анкилоглоссии у детей старше 1 года............154
Операция при полной анкилоглоссии..................................154
Виды обезболивания при оперативных вмешательствах
в полости рта.......................................................154
Анестезия охлаждением..............................................154
Аппликационная анестезия...........................................154
Инфильтрационное обезболивание.....................................155
Проводниковое обезболивание........................................156
Туберальная анестезия..............................................156
Инфраорбитальная анестезия.........................................156
Анестезия в области большого небного отверстия.....................158
6
Оглавление
Обезболивание нижнего альвеолярного нерва
в области отверстия нижней челюсти (мандибулярная анестезия).158
Торусальная анестезия (обезболивание в области
нижнечелюстного валика по М. М. Вейсбрему)...................160
Обезболивание в области язычного нерва.......................161
Обезболивание в области подбородочного нерва.................161
Тест-вопросы для самоконтроля:.................................161
Ответы к тест-вопросам........................................165
Глава 8. (А.Г.Коневский, ТТЛешина, АА.ВоробъевА-ИКраюшкин)
Топографическая анатомия шеи.....................................166
Общие данные..................................................166
Границы шеи...................................................166
Особенности формы шеи человека в зависимости
от возраста, пола, телосложения. Внешние ориентиры шеи........167
Анатомо-топографические особенности области шеи у детей.......167
Общие покровы шеи.............................................168
Фасции шеи....................................................168
Деление шеи на области........................................171
Треугольники передней области шеи............................171
Надподъязычная область (regio suprahyoidea)...................173
Топография подбородочного и поднижнечелюстного треугольников.... 173
Подподъязычная область (regio infrahyoidea)...................174
Грудино-ключично-сосцевидная область (regio sternocleidomastoidea) ... 175
Медиальный сосудисто-нервный пучок шеи........................175
Сонный треугольник шеи........................................177
Боковая область шеи (наружный треугольник шеи)................180
Лимфатическая система шеи.....................................183
Топография симпатического ствола..............................183
Г л а в а 9. (А.Г.Коневский, АА.Воробьев, ТТЛешина)
Операции на шее..................................................185
Шейная вагосимпатическая блокада по А.В. Вишневскому..........185
Перевязка общей сонной артерии................................186
Перевязка наружной сонной артерии.............................187
Тест-вопросы для самоконтроля.................................188
Ответы к тест-вопросам........................................192
Глава 10. (А.Г.Коневский, АА.Воробьев, Е.А.Баринова, А.И.Краюшкин)
Органы шеи.......................................................193
Глотка........................................................193
Гортань.......................................................195
Щитовидная железа.............................................201
Оглавление
7
Паращитовидные железы........................................202
Трахея.......................................................203
Шейная часть пищевода........................................204
Шейная часть грудного протока................................205
Врожденные пороки развития шеи...............................206
Кисты и свищи шеи...........................................206
Врожденная кривошея.........................................207
Г л а в а 11. (Л Л. Воробьев, ЕЛ. Баринова)
Операции на органах шеи.........................................209
Операции на воздухоносных путях..............................209
Операции на трахее..........................................209
Трахеотомия и трахеостомия..................................209
Верхняя трахеостомия......................................210
Нижняя трахеотомия (трахеостомия).........................213
Средняя трахеотомия (трахеостомия)........................213
Чрескожная катетеризация трахеи (микротрахеостомия).........213
Крико-коникотомия...........................................213
Операции на щитовидной железе................................214
Субтотальная субфасциальная резекция щитовидной железы
при диффузном токсическом зобе..............................215
Операции на шейном отделе пищевода...........................216
Оперативное лечение врожденных пороков развития шеи..........218
Операция иссечения срединного свища шеи.....................218
Операция иссечения бокового свища шеи.......................219
Оперативное лечение врожденной мышечной кривошеи............219
Нижняя миотомия.............................................219
Верхняя миотомия............................................220
Оперативное лечение костной формы кривошеи..................220
Дренирование грудного протока................................221
Тест-вопросы для самоконтроля.................................223
Ответы к тест-вопросам.......................................226
Глава 12. (Т.Г. Лёшина, АА.Воробьев, А.И. Краюшкин, С.В Дмитриенко)
Межфасциальные клетчаточные пространства головы и шеи.
Абсцессы и флегмоны головы и шеи, места локализации, пути
распространения, хирургическое лечение.............................227
Клетчаточные пространства, абсцессы и флегмоны свода черепа.....227
Лобно-теменно-затылочная область...............................227
Височная область...............................................228
Клетчаточные пространства, абсцессы и флегмоны
лицевого отдела черепа..........................................230
8
Оглавление
Щечная область...............................................230
Скуловая область.............................................231
Область подвисочной и крылонебной ямок.......................231
Околоушно-жевательная область................................232
Подглазничная и глазничная области...........................235
Подъязычная область..........................................237
Гнойные воспалительные заболевания языка.....................238
Окологлоточное пространство..................................239
Заглоточное пространство.....................................241
Клетчаточные пространства шеи — места локализации
и распространения гнойной инфекции............................241
Оперативное лечение абсцессов и флегмон шеи...................243
Область подбородочного треугольника шеи......................245
Область поднижнечелюстного треугольника......................246
Клетчаточные пространства, флегмоны дна полости рта...........248
Предисловие
В учебном пособии в соответствии с Государственной программой из-
ложен курс оперативной хирургии и топографической анатомии головы
и шеи для студентов II курса стоматологического факультета. Авторский
коллектив руководствовался стремлением изложить материал в виде, мак-
симально приближенном к запросам клиники, и привести его в соответ-
ствие с общепринятым тематическим планом лекций и практических за-
нятий. Описание операций приводится после детального разбора топо-
графической анатомии каждой конкретной области головы и шеи, что
облегчает восприятие предмета. Иллюстрации для пособия в большин-
стве изготовлены из собственных материалов, а также заимствованы
и переработаны из фундаментальных отечественных и зарубежных атла-
сов. Вместе с тем, в разделе по истории развития хирургии авторы не-
сколько отошли от стандартного изложения учебного материала. В част-
ности, были использованы репродукции из первых книг по хирургии
и произведения искусства, иллюстрирующие развитие хирургии на дан-
ном этапе, что значительно оживляет издание и вызывает к нему инте-
рес читателя. Многие из приведенных иллюстраций демонстрируются
в отечественной печати впервые.
Надеемся, что пособие окажется полезным при освоении курса опера-
тивной хирургии и топографической анатомии головы и шеи.
ГЛАВА 1.
Предмет и задачи оперативной
хирургии и топографической анатомии.
Краткий очерк развития хирургии
и топографической анатомии.
Общие вопросы оперативной
хирургии
«Без знания топографической анатомии нет ни
хирурга, ни терапевта, остаются лишь одни при-
меты и предрассудки».
А.П. Губарев (отечественный анатом
и акушер-гинеколог 1855-1931 гг.)
Топографическая анатомия — это учение о взаимном расположении
органов и других анатомических образований, послойном строении тка-
ней в определенной области тела человека. Свое название эта наука по-
лучила от греческих слов topos (место) и grapho (пишу). Топографиче-
ская анатомия рассматривает следующие вопросы: границы области, на-
ружные ориентиры, послойное строение тканей области, характеристику
сосудисто-нервных пучков и топографию их элементов, строение фасций
и фасциальных футляров, клетчаточные пространства и их сообщения.
Относительно внутренних органов используются такие характеристики,
как голотопия (т.е. в какой области тела располагается орган), синтопия
(отношение органа к соседним анатомическим образованиям), скелето-
топия (отношение положения органа к костям скелета), кровоснабжение,
венозный отток, иннервация, лимфоотток.
Особое внимание уделяется изучению проекций анатомических обра-
зований: сосудов, нервов, органов и их отдельных частей на кожные по-
кровы, для чего широко используются такие методы исследования как
послойное препарирование, изготовление поперечных и сагиттальных
Глава 1. Предмет и задачи оперативной хирургии...
11
распилов бальзамированных трупов, рентгенография, магниторезонанс-
ная томография.
Знание вопросов топографической анатомии позволяет хирургу уве-
ренно ориентироваться в оперируемой области и предупреждать возмож-
ные осложнения.
Оперативная хирургия — это наука о хирургических операциях, пра-
вилах и способах выполнения хирургических вмешательств. Оператив-
ная хирургия изучает различные виды операций, описывает технику их
выполнения (от самых простых до самых сложных), правила пользова-
ния хирургическими инструментами, технику вязания узлов и наложе-
ния швов.
Оперативная хирургия тесно связана с топографической анатомией.
Единство дисциплин помогает не только хирургам использовать данные
топографической анатомии для обоснования оперативных приемов, но
и врачам других специальностей решать сложные диагностические и ле-
чебные задачи.
Этапы в развитии хирургии
В развитии хирургии выделяют четыре основных этапа:
первый этап — доантисептический — от древних времен до середины
XIX столетия;
второй этап — фундаментальный — от середины XIX века до 20-х го-
дов прошлого столетия;
третий этап — физиолого-экспериментальный — от 20-х годов
до 60-х годов XX века;
четвертый этап — современный — от 60 годов прошлого столетия
до настоящего времени.
Первый этап в развитии хирургии
Никто не знает, кто и когда был первым хирургом и, если бы он был
известен, люди обязательно поставили ему памятник из чистого золота.
Возможно, это были люди из племен, жив-
ших в междуречье Волги и Дона и выполняв-
ших в культовых или других целях операции
на костях черепа (рис. 1). Возможно это были
Рис. 1. Череп с симметричными отверстиями в крыле нижней
челюсти. (По заключению известного в Волгограде экспер-
та-криминалиста В.В. Сидорова, данные отверстия выполне-
ны прижизненно с использованием специальных инструментов.
Ill век н.э. Музей анатомии Волгоградского государственного
медицинского университета)
12
Клиническая анатомия и оперативная хирургия головы и шеи
Рис. 2. Золотые коронки на резцах верхней че-
люсти, найденные во время раскопок в Эква-
доре. (Музей американских индейцев, Нью-
Йорк. США)
шаманы из племен в Южной Амери-
ке, отмечавшие свое божественное
предназначение коронками из чисто-
го золота (рис. 2).
Достоверно одно — различные болезни и ранения неизбежно присут-
ствовали в жизни человека, поэтому врачебная деятельность и сцены из
жизни хирургов всегда имели место как в литературе всех народов, так
и в изобразительном искусстве.
Важным источником сведений о первых хирургах являются произве-
дения искусства и быта, дошедшие до нашего времени из археологичес-
ких раскопок.Уникальна находка из скифского кургана Кюль-Оба, не-
далеко от Керчи (рис. 3), на которой изображен лекарь, оказывающий сто-
матологическую помощь.
Для первого этапа в развитии хирургии характерен эмпирический
подход к хирургическому лечению заболеваний, так как человечество еще
не имело достаточных научных знаний для правильного подхода к это-
му процессу. Методом проб и трагических ошибок первые хирурги осу-
ществляли накопление знаний, необходимых для их профессиональной
деятельности. Колыбелями хирургии можно смело назвать Древнюю
Грецию (рис. 4), Древний Египет
(рис. 5), Древнюю Индию (рис. 6)
и Вавилон (рис. 7), однако прообраз
современной хирургии зародился
в Западной Европе.
Благодаря целому ряду лично-
стей хирургия стала приобретать
свои будущие очертания.
Авл Корнелий Цельс (около
25 г. до н.э. — около 50 г. н.э.).
Впервые термин «хирургия» ввел
Рис. 3. Электровый сосуд из кургана Куль-Оба
с изображениями скифов (Найден в 1830 г. в кур-
гане Куль-Оба близ Керчи в саркофаге
с погребением знатной женщины. Высота - 0,13 м.
Золото. IV—III в. до н. э., Эрмитаж. С. Петербург.
Россия)
Глава 1. Предмет и задачи оперативной хирургии...
13
Рис. 4. Ахиллес оказывает хирурги-
ческую помощь раненому Телефусу.
(Фреска из Помпеи. Национальный
музей археологии, Неаполь, Италия)
Рис. 5. Операция на мужских
гениталиях - обрезание?; -
кастрация? ( Стена Саккараб.
Египет. Начало 6-й династии)
Аел Корнелий Цельс (рис. 8), древнеримский ученый-
энциклопедист, который в своем трактате «О медици-
не» подразделил всех врачей на диетологов — врачей,
лечащих с помощью диеты; фармацевтов — врачей, ле-
чащих лекарствами и хирургов — врачей, лечащих ру-
ками. Дословно термин хирургия переводится с латы-
ни как рукодействие.
Парацельс (1493-1541). Настоящее имя Пара-
цельса — Филипп Ауреол Теофраст Бомбаст фон Го-
генгейм (Philipus Aureolus Theophrastus Bombastus
von Hohenheim). Выдающийся врач и химик эпохи
Возрождения взял имя Парацельс (Рага — около,
celsus, около Цельса), подразумевая тем самым про-
должение традиций великого римского врача (рис. 9).
Парацельс родился 10 ноября 1493 г. в Швейцарии.
Отец Парацельса был врачом, получившим медицин-
ское образование в лучших университетах Европы,
и алхимиком, знакомым с трудами древних мастеров
этого дела. Первые уроки медицины и химии препо-
дал Теофрасту именно отец. Дальнейшее изучение
врачебного дела было продолжено в Германии, затем
во Франции и, наконец, в Италии.
Рис. 6. Ученики хирурга
отрабатывают хирурги-
ческие манипуляции на
тыкве. (Гравюра из
древнеиндийского ма-
нускрипта Сушруты)
Рис. 7. Стела Хамму-
рапи. (На этом столбе
отображены правовые
основы взаимоотноше-
ний хирурга и пациента.
Базальт. 1792-1750 гг.
до н.э., Лувр. Париж,
Франция)
14
Клиническая анатомия и оперативная хирургия головы и шеи
Рис. 8. Авл Корнелий Цельс ( Элемент
фронтисписа из трактата «Искусство», пе-
реведенного с латыни на французский язык
в 1765 году. 6-12 тома данного трактата
посвящены медицине, и хирургии в част-
ности. Национальная медицинская биб-
лиотека. Бетесда)
Рис. 9. Доктор Парацельс.
Худ. Ян Ван Скорель (Лувр. Париж)
В 1515 г. Теофраст получил во Фло-
ренции степень доктора медицины. Одна-
ко приобретенные знания не удовлетво-
ряли его, так как бытовавшие еще со вре-
мен античности представления о лечении
больных часто приводили к прямо проти-
воположному результату.
Парацельс решил усовершенствовать
эту область, введя в нее в отличие от при-
вычных иные представления о болезнях
и новые методы лечения больных. При
создании новой системы медицины Па-
рацельс опирался на знания, полученные
им во время прослушивания лекций ме-
дицинских светил в крупнейших уни-
верситетах, в медицинских школах мира:
Франции, Италии, Испании, Португа-
лии, Англии, Литвы, Польши, Венгрии,
Валахии, Хорватии. Какое-то время
жил в Константинополе, по преданию
несколько лет провел в татарском пле-
ну. Повсюду, где бы он ни был, он высп-
рашивал и запоминал секреты народно-
го врачевания. Цирюльники, банщики,
цыгане, колдуны и знахарки передавали
ему опыт лечения и ухаживания за боль-
ными. Парацельсу принадлежат слова:
«Теория врача — это опыт. Никто не мо-
жет стать врачом без науки и опыта».
Опыт работы военного лекаря в армии
датского короля Христиана и обобще-
ние богатого, собранного им материала
послужили основанием к выходу в свет
в Ульме фундаментального труда «Opus
Chirurgicum», выдержавшего еще не-
сколько более поздних изданий, заста-
вив заговорить о Парацельсе как о вы-
дающемся медике.
В этой книге хирургия и терапия не
противопоставлялись, а преследовали
одну цель, направленную на выздоров-
ление больного. Описанные им методы
Глава 1. Предмет и задачи оперативной хирургии...
15
операции существенно отличались от используемых ранее, так как были
более физиологичны, однако избежать ошибок не смог и сам знаменитый
Теофраст.
Являясь новатором в практической медицине, он страдал эклектизмом
в построении теории медицины. Анатомия вызывала у него величайшее
презрение. Он начисто отвергал изучение строения тела, метод диссекции
и создавал свою «анатомию сущности человека», которая доказала бы, что
в «теле человека соединились мистическим образом 3 вездесущих ингре-
диента: соли, сера и ртуть».Парацельс пытался раскрыть анатомию тела
с помощью алхимии. Секционные занятия он третировал как «мужицкий
метод» и как недостойные упражнения итальянских фокусников.
Несмотря на то,что многие предложенные им методы не имели науч-
ного обоснования, он являлся провидцем и носителем новых передовых
идей. В хирургии Парацельс требовал, чтобы раны были «предохранены
от внешних врагов» и настаивал на наложении чистой повязки вместо
повсеместно применявшегося в средние века способа прижигания ран
кипящим «бальзамом». По сути это были первые зачатки асептики и ан-
тисептики.
Амбруаз Паре (1516-1590). Амбруаза Паре по справедливости следу-
ет считать отцом современной хирургии (рис. 10-13}. Паре родился
Рис. 10. Амбруаз Паре в возрасте 68 лет.
(Гравюра на дереве, 1561 г., Нью-Йоркская ака-
демия медицины)
Рис. 11. Гравюра из книги Амбруаза Паре, в ко-
торой он обосновывает отказ от использова-
ния кипящего масла для остановки кровотече-
ния. (Библиотека ВОЗ, Женева. Швейцария)
16
Клиническая анатомия и оперативная хирургия головы и шеи
Рис. 12. Удаление катаракты с помощью инструментов,
изобретенных Амбруазом Паре. (Деревянная гравюра
XVI века, Библиотека ВОЗ, Женева)
в 1516 г., в семье мелкого ремесленника,
и с малолетства постигал хирургию у ци-
рюльника в городе Анже на северо-западе
Франции.
Когда Паре исполнилось семнадцать лет,
он пришел в Париж и поступил на практи-
ку в больницу Отель-Дье. В девятнадцати-
летнем возрасте получил права мастера
и стал военным цирюльником. В то время
во Франции междуусобные войны были ча-
стым явлением, поэтому, принимая участие
во многих военных походах, он приобрел
колоссальную практику при оперировании
раненых. Остановка кровотечения в то вре-
мя осуществлялась посредством приклады-
вания раскаленных докрасна инструментов
или заливания в рану кипящего масла. Для
прекращения кровотечения из магистральных сосудов при ампутации
культю опускали в кипящую смолу. Естественно, что при подобных ме-
тодах остановки кровотечения состояние больных значительно ухудша-
лось за счет усугубления шока и термической травмы.
К величайшим достижениям Амбруаза Паре можно отнести то, что он
предложил гениальную манипуляцию, без которой в настоящее время не
обходится ни одна хирургическая операция, а именно — осуществлять
перевязку сосудов для остановки кровотечения (рис. 11}. Постепенно во-
енные врачи отказались от применения кипящего масла и смолы при ле-
чении ран. Остается удивляться прозорливости и наблюдательности этого
человека. Не имея университетского образования, Амбруаз Паре написал
много научных трудов по хирургии. Элементы хирургического лечения, опи-
санные в них, используются до настоящего времени (рис. 12, 13). Однако,
несмотря на всю свою гениальность и несомненный вклад в развитие хи-
рургии, Амбруаз Паре был всего лишь великолепным практическим врачом,
который использовал свои знания посредством накопления собственно-
го опыта и собственных ошибок. Первым человеком, кто постарался по-
ставить хирургию на научную основу, был Андрей Везалий.
Андрей Везалий (1514-1564). Андрей Везалий (рис. 14) родился
в Брюсселе в семье, богатой врачебными традициями. Дед Андрея Веза-
Глава 1. Предмет и задачи оперативной хирургии...
17
Рис. 13. Амбруазу Паре принадлежит идея замены утраченных частей тела протезами, отвеча-
ющими функциональным и эстетическим требованиям. (Гравюры на дереве из «Десяти книг по
хирургии», 1561 г., Нью-Йоркская академия медицины)
лия был врачом, отец — придворным аптекарем. Мать Андрея, будучи
культурной женщиной, рано начала читать сыну медицинские трактаты.
Младший брат Андрея Везалия, Франциск, впоследствии тоже стал вра-
чом и соратником своего старшего брата. В возрасте 14 лет Везалия уст-
раивают учиться в коллегиум в Лувене. Там он прошел курсы филосо-
фии, греческого, арабского и еврейского языков. Затем он переезжает
в Париж для обучения на медицинском факультете Парижского универ-
ситета. Здесь Андрей Везалий получил первые уроки по анатомии. Одна-
ко на них не было показано ни одной кости, внутренние органы и мышцы
были небрежно отпрепарированы, курс практических занятий по анатомии
преподавался полуграмотными ци-
рюльниками. Такая система препо-
давания анатомии была принята
во всей Европе и не удовлетворя-
ла Везалия, в связи с чем он занял-
ся самостоятельным препарирова-
нием.
В 20 лет Везалий сделал свое
первое открытие, доказав, что
у человека нижняя челюсть, во-
Рис. 14. Андрей Везалий Худ. Пьер Понс
(1574-1640). В музеях и частных коллекциях
имеется около 30 портретов Андрея Везалия,
однако, по мнению искусствоведов, данный
портрет является наиболее идентичным изобра-
жением великого анатома. (Музей изобра-
зительного искусства, Орлеан, Франция)
18
Клиническая анатомия и оперативная хирургия головы и шеи
ANDREAE VESALII
ImSifm Сипй Г„ Ьпргмт Ши
OPERA OMNIA
ANATOMI СА
&
CHIRURGICA
Си га
HERMANNI BOERHAAVE
Мсбктое, Celkgii Prtttfa, & Скяйм/я Ла&ты
Peefifjris,
BERNHARDI SIEGFRIED ALBIN1
AoatMna d* Cbirwgrx m сл/km .ке&няа
Prvftjjtrh.
TOMU S SICVNDU&
Рис. 15. Титульный лист «Полного собрания ана-
томических и хирургических сочинений» А. Ве-
залия в издании Г. Бургава и Б. Альбинуса. (Лей-
ден. 1725. Библиотека Волгоградского государ-
ственного медицинского университета)
преки данным Галена, представляет
непарную кость.
Из Парижского университета Веза-
лий вышел с хорошим багажом знаний,
который ему пришлось использовать во
франко-германской войне 1535-1536 гг.
Элементы военно-полевой хирургии
прослеживаются в более поздних тру-
дах великого ученого (рис. 16, 17).
Заняв должность профессора ана-
томии и хирургии одного из старей-
ших и авторитетных учебных заведе-
ний Европы, университета в Падуе,
Везалий получает возможность широ-
ко развернуть научные исследования
в анатомии. За короткий срок он добивается разрешения использовать
трупы казненных преступников для производства их вскрытия и препа-
рирования. Препарируя трупы, Андрей Везалий получил исчерпывающие
знания по анатомии, которые противоречили общепринятой в то время
концепции медицины. Труды Галена изобиловали ошибками. Ни одна из
книг по анатомии не содержала иллюстратив-
ного материала. Здравый смысл педагога под-
сказывает Везалию, что, если можно получить
наглядный натуральный препарат, то очевид-
но, можно с него сделать рисунок.
Так родилась идея создания иллюстриро-
ванного учебника по анатомии.
Претворение в жизнь упомянутой идеи
Везалий начал в 1538 г., выпустив в Венеции
анатомический атлас — «Шесть анатомиче-
Рис. 16. Гравюра из книги А. Везалия «Полное собрание
анатомических и хирургических сочинений», иллюстриру-
ющая хирургическую помощь во время боевых действий.
(Лейден. 1725. Библиотека Волгоградского государствен-
ного медицинского университета)
Глава 1. Предмет и задачи оперативной хирургии...
19
Рис. 17. Гравюры из книги А. Веза-
лия «Полное собрание анатомических
и хирургических сочинений», иллюст-
рирующие места и механизм наиболее
вероятного воздействия ранящих пред-
метов и поражения внутренних органов
при них. (Лейден. 1725 г. Библиоте-
ка Волгоградского государственного
медицинского университета)
ских таблиц». Выход в свет
книги Везалия произвел ог-
ромное впечатление, так как
впервые анатомия была за-
писана на основании фак-
тов, точно установленных
при вскрытии трупа. Результатом этого было разрушение догм Галена
и все последующие открытия в анатомии. По своему значению это изда-
ние можно сравнить с вышедшим почти одновременно трудом Николая
Коперника «О вращении небесных сфер».
В «Фабрике» Везалий впервые предложил новый для того времени
метод, а именно графическое воплощение натуры. Анатомические тру-
ды предшественников Везалия почти не содержали рисунков, так как уро-
вень изобразительного искусства средневековья и отсутствие техноло-
гий тиражирования гравюр в рукописных книгах делали анатомические
зарисовки с натуры большой редкостью. Предложенный Везалием метод
исследования анатомии предполагал препарирование, зарисовку препа-
ратов с натуры и их текстовое описание.
Исторические документы сохранили мало свидетельств о заслугах
Везалия как хирурга. Возможным объяснением этому может служить то,
что врачебная деятельность осталась в тени его великих анатомических
открытий. Несомненно одно: анатомическую подготовку врача он рас-
сматривал как обязательное условие успеха хирургического лечения. Этот
постулат сохраняет свою значимость и по настоящее время!
Андрея Везалия следует считать знаковой фигурой на пути развития
хирургии. Являясь профессором хирургии и анатомии, он несомненно
блестяще владел необходимой хирургической техникой, помноженной на
великолепное знание анатомии человека и многократно отработанной им
на экспериментальных животных. На секционных занятиях под руковод-
ством Везалия изучались органы и ткани человеческого тела. Здесь же
на экспериментальных животных разрабатывались и оттачивались мето-
дики оперативных вмешательств. Через возрождение анатомии он
20
Клиническая анатомия и оперативная хирургия головы и шеи
Рис. 18. Зубной врач во время лечения боль-
ного. Гравюра Лукаса Ван Лейдена. (1523 г.,
Государственный музей. Амстердам, Голландия)
сделал возможным дальнейшее раз-
витие хирургии как науки. Совер-
шенно очевидно, что Везалий являл-
ся провидцем новой научной дис-
циплины — оперативной хирургии
и топографической анатомии, возве-
денной в официальный ранг вели-
ким русским ученым Н.И. Пирого-
вым в XIX веке.
Не случайно, что в полном объеме
деятельность А. Везалия была оцене-
на уже после его смерти двумя вели-
кими людьми свого времени Герма-
ном Бургаве (1668-1738) и Берн-
гардом Зигфиридом Альбинусом
(1697-1770), издавшим в Лейдене
«Полное собрание анатомических
и хирургических сочинений А. Веза-
лия» (рис. 15). В этот трактат вошло
почти полное содержание «Фабри-
ки». Сюда же вошли ранее не опуб-
ликованные гравюры, выполненные
в мастерской Вечеллио Тициана, ил-
люстрирующие целый ряд хирурги-
ческих работ Везалия (рис. 16-17).
В хирургической стоматологии
дела складывались далеко не лучшим
образом. Одна из первых гравюр, по-
казывающих работу зубного врача,
дошла до нас из XIV века (рис. 18). Из
нее можно понять, что врач доста-
точно обеспечен и относится к выс-
шим кругам общества, однако полу-
Рис. 19. Операции в полости рта из книги Иоган-
на Шультеса «Armamentarium Chirurgicum» (1665,
Нью-Йоркская академия медицины, США)
Глава 1. Предмет и задачи оперативной хирургии...
21
чить представление о методах рабо-
ты врача и его инструментах невоз-
можно.
Целый ряд операций в полости
рта был достаточно разработан и во-
шел в первые учебники хирургии
того времени (рис. 19).
Однако в большинстве случаев
этот вид лечебной деятельности на-
ходился в руках цирюльников, бан-
щиков и шарлатанов. До нашего вре-
мени дошли свидетельства их «мас-
терства». Так один из цирюльников
оставил в наследство три сундука
с вырванными им зубами.
Более чем в половине случаев это
были здоровые зубы. Очевидно, при
их удалении врач руководствовался
правилом «Если болит — удали, если
продолжает болеть — продолжай уда-
лять».
На картине известного художни-
ка эпохи Возрождения Микеланд-
жело Караваджо изображен момент
извлечения зуба (рис. 20). В присут-
ствии зевак, которым эта процедура
приносит явное удовольствие, ци-
рюльник осуществляет экстракцию
зуба. Лицо его выражает радость,
очевидно обусловленную обещан-
ным гонораром. В руках грубый ин-
струмент. Больному наоборот больно,
течет кровь. Очевидно, что доза алко-
голя, принятого в качестве обезболи-
вающего средства, оказалась явно не-
достаточной.
Аналогичный предыдущей карти-
не сюжет изображен на живописном
полотне Яна Викторса «Сельский
зубник» (рис. 21). Судя по стопкам
денег и продуктов, принесенных
в качестве натуроплаты, дела у него
Рис. 20. Удаление Зуба. Худ. Микеландже-
ло да Меризи Караваджо. (1606 г., Галерея
Борджио. Рим. Италия)
Рис. 21. Заезжие лекари Худ. Д. Хемскерк
(ок. 1650 г., Государственный музей. Амстер-
дам. Голландия)
Рис. 22. Сельский зубник. Художник Ян Вик-
торе. (1654 г., Государственный музей. Ам-
стердам, Голландия)
22
Клиническая анатомия и оперативная хирургия головы и шеи
идут неплохо. Существенной рекламой его деятельности является зрелищ-
ность. Недаром подобных лекарей в средние века называли «сборщиками
налогов» с деревенских жителей.
Вплоть до XIX века большинство городов и деревень Европы были
слишком малы, чтобы содержать собственные амбулатории и врачей, по-
этому по мере необходимости их посещали «гастролирующие» бригады
лекарей. Судя по картине Д. Хемскерка (1610-1680 гг.), наряду с зубо-
врачебной помощью они осуществляли простейшие хирургические ма-
нипуляции — лечение ран и травм, перевязки и пр. (рис. 22). Следует
отметить, что к концу XIX века в арсенале хирургов было уже достаточ-
ное количество операций, однако их более широкое внедрение сдержи-
валось из-за отсутствия наркоза, асептики и антисептики.
Второй этап в развитии хирургии
Второй этап в развитии хирургии характеризуется тремя великими от-
крытиями, на которых стоит вся хирургия. Это открытие наркоза, асеп-
тики и антисептики.
Открытие наркоза
«Нож хирурга и боль неотделимы друг от друга! Сделать операции без-
болезненными — это мечта, которая не осуществится никогда!» — утверж-
дал в конце XVII века известный француз-
ский хирург А. Вельпо. Справедливости ра-
ди следует отметить, что первые попытки
обезболивания делались уже в 3-5 тысяче-
летиях до н. э. в Древнем Египте. Несколько
позже в Древней Греции, Риме, в Древнем
Китае и Индии использовались обезболива-
ющие и дурманящие настойки мандрагоры,
беладонны, опия, а также этиловый алко-
голь, однако полноценного обезболивания
при их использовании получено не было.
В средние века идея общего обезболи-
вания получала иногда уродливые и жес-
токие формы. Описан метод «общего обез-
боливания» путем удара тяжелым предме-
том по голове. Пользуясь бессознательным
Рис. 23. Иллюстрация к книге Гзнса фон ГЭрсдорфа «Полевая книга лекаря». (Ниже уровня нало-
жения жгута хирурги выполняют гильотинную ампутацию, крайне невыгодную для закрытия куль-
ти, так как существующие методы обезболивания диктовали необходимость оперировать макси-
мально быстро. 1540 г. Коллекция Смита и Кляйна, Музей Искусств Филадельфия)
Глава 1. Предмет и задачи оперативной хирургии...
23
состоянием больного, вследствие сотрясения или ушиба мозга, хирург
быстро выполнял свои манипуляции. К счастью, этот метод, так же как
и ректальные табачные клизмы, массивные кровопускания, пережатие
сонных артерий, тотальное охлаждение, не получили дальнейшего рас-
пространения.
В какой-то мере при ампутациях конечностей обезболивание было по-
лучено после предложения Амбруаза Паре длительно перетягивать ее
жгутом и тем самым вызывать онемение конечности. Однако от боли не
спасало и это (рис. 23).
В книгах, где описывались хирургические операции, в обязательном
порядке приводились методы фиксации больного с помощью пут и креп-
ких рук помощников.
В операционной одной из лондонских больниц до наших дней сохра-
нился колокол, звуками которого пытались заглушить крики несчастных,
подвергавшихся хирургическому вмешательству. В руководстве по вы-
полнению оперативных вмешательств, написанном Чарльзом Бэлом, пре-
подавателем хирургии и анатомии одного из лучших учебных заведений
Англии (The School of Great Windwill Street) и хирургом Мидллескско-
го госпиталя, вышедшем в свет в 1821 году в Лондоне (рис. 24), наряду
с техникой ампутации конечности подробно расписаны функции помощ-
ников хирурга, заключающиеся в фиксации больного. На одного опери-
руемого приходилось пять операторов. Операция, даже самая незначи-
тельная, часто заканчивалась смертью пациента от болевого шока.
К началу XIX века хирургия
зашла в тупик. К этому времени
были описаны основные хирур-
гические заболевания и обозначе-
ны, в целом правильные, принци-
пы их лечения. Однако только
виртуозная техника и скорость
в работе спасали положение.
Так, великий русский хирург
Н.И. Пирогов производил ампу-
тацию бедра за 3-4 мин, высо-
кое сечение мочевого пузыря за
2 мин, удаление молочной желе-
зы за 1,5 мин, костно-пластиче-
скую ампутацию голени за 8 мин.
Рис. 24. Иллюстрации к атласу хирургических операций - Illustrations of the Great operations of
Surgery Trepan, Hernia, Amputations, Aneurism and Lithotomy By Charles Bell. London, 1821.
(Библиотека Волгоградского государственного медицинского университета) (Пристли, 1772)
24
Клиническая анатомия и оперативная хирургия головы и шеи
Реальными предпосылками для выхода из сложившейся ситуации яви-
лись получение в чистом виде кислорода (Пристли и Шееле, 1771) и за-
киси азота.
В 1800 г. X. Дэви опубликовал результаты изучения физико-химиче-
ских и некоторых других свойств закиси азота, в которых обнаружил, что
закись азота вызывает эйфорию и оказывает обезболивающее действие
на организм пациента. Поэтому он назвал закись азота «веселящим га-
зом». Первый опыт по веселящему и обезболивающему действию газа
Дэви поставил на себе: «Почти немедленно началось дрожание, идущее
от груди к конечностям. Я испытал ощущение осязательного напряже-
ния, в высшей степени приятное в каждом члене. Мои зрительные ощу-
щения были ослепительные и казались великолепными. Я отчетливо слы-
шал каждый звук в комнате и был прекрасно ориентирован в происхо-
дящем. Постепенно я терял связь с внешним миром. Потом зрительные
образования быстро пробегали в моем сознании и так сочетались со сло-
вами, что производили совершенно новые образы. Я пребывал в мире
идей, заново измененных и причудливо сочетавшихся. Я строил теории
и делал открытия».
Врач Генри Хикмен (1800-1830) изучал обезболивающие свойства
закиси азота, диэтилового эфира и углекислого газа. В 1828 г. он пи-
сал: «Уничтожение чувствительности возможно через методическое
вдыхание известных газов и, таким образом, самые чувствительные
и самые опасные операции могут быть выполнены безболезненно».
К сожалению, ученая общественность того времени не могла понять
всей гениальности подобного открытия. Страницы лондонских юмо-
ристических журналов пестрили рисунками об использовании «весе-
лящего газа» в качестве средства для улучшения настроения сварли-
вых жен (рис. 25).
В 1844 г. на одно из цирковых представлений действия веселяще-
го газа в североамериканском городке Хартфорд попал зубной врач Го-
раций Уэллс. Люди, «опьяненные» газом, выделывали замысловатые
телодвижения и бормотали забавный вздор, а Уэллс совершенно пере-
стал чувствовать больной зуб. Окрыленный догадкой, он обратился
к знаменитому хирургу из Бостона — доктору Уоррену, с просьбой про-
вести публичный эксперимент в его клинике перед врачами и студен-
тами, продемонстрировав эффект применения «веселящего газа». Де-
монстрация прошла неудачно: веселящий газ пошел в аудиторию, боль-
ной кричал от боли, а присутствующие бурно веселились, опьяненные
парами закиси азота. Г. Уэллс покончил жизнь самоубийством за не-
сколько дней до того, как медицинское общество в Париже признало
за ним честь открытия анестезирующего вещества. В Гарварде после его
Глава 1. Предмет и задачи оперативной хирургии...
25
Рис. 25. «Облегчи себе жизнь» - гласит надпись над юмореской в одном из
лондонских журналов. (London Pub byTM Lean, 26 Haymarket, Jan, 7.1830)
смерти был воздвигнут памятник с надписью: «Гораций Уэллс, кото-
рый открыл анестезию».
Только двумя годами позже в центральной больнице штата Массачу-
сетс профессор Гарвардского университета Джон Уоррен удалил больному
опухоль в подчелюстной области. Операция прошла успешно, в полной
тишине, без обычных душераз-
дирающих криков и закончилась
аплодисментами присутствую-
щих (рис. 26). В ходе операции
больной был без сознания, не
реагировал на боль, а после
окончания вмешательства начал
просыпаться. Тогда-то Джон
Уоренн и произнес свою знаме-
нитую фразу: «Gentlemen, this is
no humbug! «(Джентльмены, это
не трюк!).
Рис. 26. Первая публичная демонстрация эфирного наркоза 16 октября 1846 г. Худ. Роберт
Хинкли (позади больного с сосудом в руках изображен Уильям Мортон. 1882. Медицинская
библиотека. Бостон, США)
26
Клиническая анатомия и оперативная хирургия головы и шеи
Рис. 27. Портрет Уильяма Мортона (взято из Clendening
Library Portrait Collection)
16 октября 1846 года считается днем
рождения современной анестезиологии. Обез-
боливание выполнил врач-дантист Уиль-
ям Мортон (рис. 27), который под руковод-
ством своего учителя врача и химика Чарль-
за Джексона исследовал наркотизирующие
свойства серного эфира на животных и на
себе. Честолюбивый У. Мортон истратил все
свое состояние за патент эфира как обезболи-
вающего средства и в 49 лет стал нищим.
С этого времени наркоз начал свое триумфальное шествие по всему
миру.
7 февраля 1847 г., спустя четыре месяца, а именно после успешной де-
монстрации в Бостоне Ф.И. Иноземцев провел первую в России анесте-
зию эфиром. И тем не менее честь и заслуга широкого внедрения нарко-
за в России принадлежит Великому Пирогову Н.И.
Опыты с эфирным обезболиванием, поставленные Пироговым на жи-
вотных, а также и на самом себе, позволили ему 16 и 18 февраля 1847 г.
в Обуховской больнице и в Первом Военно-сухопутном госпитале вы-
полнить сразу несколько успешных операций под эфирным наркозом.
Несомненной заслугой Н.И. Пирогова является то, что он один из пер-
вых в мире стал использовать наркоз в военно-полевой хирургии... «Рос-
сия, опередив Европу, показывает всему просвещенному миру не только
возможность в применении, но и неоспори-
мо благодетельное действие эфирования
над ранеными на поле самой битвы. Мы на-
деемся, что отныне эфирный прибор будет
составлять, точно также, как и хирургичес-
кий нож, необходимую принадлежность
каждого врача во время его действия на
бранном поле...».
В июле 1947 г. во время осады русскими
войсками аула Салты Н.И. Пирогов выпол-
нил ампутацию бедра казачьему сотнику Га-
Рис. 28. Н.И.Пирогов оперирует больного под эфирным нар-
козом. Аул Салты. Сентябрь 1847, Худ. А. Сидоров (1972.
Музей-усадьба Н.И. Пирогова. Винница. Украина)
Глава 1. Предмет и задачи оперативной хирургии...
27
гарину (рис. 28). Русские войска несли боль-
шие потери, так как это была чрезвычайно
укрепленная крепость. Здесь Н.И. Пирогов за
короткий срок провел более 400 операций
под эфирным и 300 под хлороформным нар-
козом, причем оказывал помощь не только
русским воинам, но и мюридам Шамиля.
Н.И. Пирогов разработал методику эфир-
но-масляного наркоза через прямую кишку
и сконструировал для этого специальный
прибор. По свидетельству современников
широкое использование наркоза во время
крымских войн спасло не одну тысячу ране-
ных. Сам Н.И. Пирогов, подводя итог свое-
му опыту, утверждал: «Ни одна операция
в Крыму под моим руководством не была
сделана без хлороформа. Другие русские хи-
рурги почти все поступали так же. По моему
приблизительному расчету число значитель-
ных операций, сделанных в Крыму в течение
12 месяцев с помощью анестезирования, про-
стиралось до 10 000».
Хлороформ был синтезирован осенью
1830 г. немецким химиком Юстасом фон Ли-
бихом, который, проводя опыты с хлорной
Рис. 29. Дж. Симпсон (1811-
1870) - первооткрыватель усып-
ляющих свойств хлороформа
Рис. 30. Открытие анестезирую-
щих свойств хлороформа Симп-
соном
известью и спиртом, получил прозрачную
жидкость со сладковатым запахом, назван-
ную французом Жаном Б. Дюма хлорофор-
мом. Честь и заслуга открытия анестезирующих свойств хлороформа
принадлежит одному из самых известных врачей-гинекологов Велико-
британии Джеймсу Янгу Симпсону (рис. 29). Однажды, проводя экспе-
рименты в лаборатории, они надышались паров хлороформа и вместе
с помощниками потеряли сознание и очутились на полу (рис. 30).
О своем открытии Симпсон сообщил врачебному обществу Эдинбур-
га 18 ноября 1847 г. и стал широко использовать его во время операций
и для продажи. Во второй половине XIX века хлороформ стал наиболее
часто употребляемым анестетиком в Великобритании.
Несмотря на то, что хлороформ был признан наркотизирующим сред-
ством, из-за своей малой терапевтической широты он не нашел широко-
го применения.
К концу XIX века в ведущих клиниках мира уже ни одна операция не
обходилась без участия анестезиолога.
28
Клиническая анатомия и оперативная хирургия головы и шеи
Открытие асептики и антисептики
В связи с фундаментальными исследованиями в анатомии человека
и открытием наркоза арсенал хирургов значительно пополнился. Побе-
див боль, хирурги получили возможность выполнять полостные опера-
ции. Однако увеличившиеся возможности операций сводились на нет ог-
ромным числом послеоперационных септических осложнений. Среди ан-
глийских хирургов того времени бытовала «черная» шутка: «Операция
прошла успешно, но больной умер». По воспоминаниям известного рус-
ского хирурга Н.А. Вельяминова:
«В госпитальной клинике почти не оперировали, вскрывали затеки
и гнойники, ампутировали, не делали литотрипсии — вероятно, потому
что не стоило, все равно от пиемии и септикопиемии не спасти. Там воз-
дух в палатах был такой, что свежему человеку дурно делалось; там было
настоящее царство смерти, только и видишь, бывало, как выносят покой-
ников». Такое же положение было тогда во всех хирургических отделе-
ниях Европы.
Отправляясь на операцию, хирург облачался в вицмундир и выполнял
в нем все операции от грыжесечения до вскрытия гнойников, не дога-
дываясь, что зачастую именно он и является источником послеопера-
ционных осложнений (рис. 31). Чем больше хирург оперировал, тем
грязнее становилось его платье. Руки же мылись чаще после операции,
чем до нее.
Первооткрывателем антисептики и асептики считается Джозеф Лис-
тер (1827-1912), однако становлению этой науки предшествовал целый
ряд открытий, сделанных великими людьми своего времени.
Антонио ван Левенгук (1632-1723) занимался торговлей мануфакту-
рой, используя свой досуг для шлифования оптических стекол и достиг-
нув в этом деле большого совершенства (рис. 32). Изготовленные им лин-
зы, которые он вставлял в металлические держатели с прикрепленной
к ним иглой для насаживания объекта наблюдения, давали 150-300-крат-
ное увеличение.
Не имея специального образова-
ния, исследователь-самоучка стал
проводить опыты на себе. Он пер-
Рис. 31. Гравюра из книги Христиана Соло-
мона и Петра Савенко «Анатомо-хирургические
таблицы...», выполненные с натуры. (С. Петер-
бург 1931 г. Экспозиция кафедры оператив-
ной хирургии и топографической анатомии
Волгоградского государственного медицин-
ского университета)
Глава 1. Предмет и задачи оперативной хирургии...
29
Рис. 32. Антонио Левенгук. (Гравюра из книги
«Opera omnia s. arcana naturae». 1719, Рейхсму-
зей. Лейден)
вым увидел, описал и зарисовал
эритроциты, сперматозоиды и инфу-
зории. Результаты опытов отправля-
лись в Англию, благодаря чему дос-
тижения Левенгука вскоре получили
официальное признание. Ученый-са-
моучка в 1680 г. был избран действи-
тельным членом Лондонского королев-
ского общества и Французской акаде-
мии наук. Открытия Левенгука стали
настоящей сенсацией и в конце его жиз-
ни были опубликованы на латинском
языке под названием «Opera omnia s. arcana naturae».
Вторым человеком, кто внес свою лепту в становление антисептики
и асептики, был Луи Пастер (рис. 33). Его открытия имеют для челове-
чества огромное значение, а вся его жизнь и деятельность — пример без-
заветного служения науке и прогрессу. Луи Пастер был химиком и не был
врачом, однако, заинтересовавшись явлениями брожения, он сделал от-
крытия, которые прославили его как великого биолога, а французская
академия медицинских наук избрала его своим действительным членом.
В маленькой, очень скромной лаборатории в г. Лилле в 1857 г. Луи
Пастер доказал, что брожение — это биологическое явление, являющееся
результатом жизнедеятельности особых микроскопических организмов.
Это открытие явилось основополагаю-
щим для дальнейшего развития хлебо-
печения, виноделия, изготовления мно-
гих пищевых веществ, но прежде всего
для медицины.
Опытным путем он неопровержимо
доказал, что все микроорганизмы воз-
никают путем размножения. Там, где
микроскопические зародыши убиты
и проникновение их из внешней среды
невозможно, где нет и не может быть
Рис. 33. Луи Пастер в своей лаборатории. Худ. Аль-
берт Эдельфельд. (1891 год. Институт Пастера. Па-
риж. Франция)
30
Клиническая анатомия и оперативная хирургия головы и шеи
Рис. 34. Игнац Филлип Земмельвейс. 1818-1865.
Худ. Вильям Шарп (взято из Clendening Library
Portrait Collection)
микробов, там не бывает ни брожения,
ни гниения.
Пастер доказал, что болезни, кото-
рые теперь называют заразными, могут
возникать только в результате зараже-
ния — проникновения в организм из
внешней среды микробов.
Луи Пастер не сразу был понят сво-
ими современниками, как не был сра-
зу понят и венгерский доктор Игнац
Филлип Земмельвейс (рис. 34).
Двадцатишестилетний доктор Зем-
мельвейс в 1844 г. был принят на рабо-
ту в акушерскую клинику профессора
Клейна в Общедоступной больнице в Вене. В первый месяц его работы
из двухсот рожениц умерли тридцать шесть, при сходных обстоятель-
ствах. На третий или четвертый день после родов у рожениц внезапно
появлялась высокая температура и, несмотря на все старания врачей, че-
рез несколько дней они умирали. По бытующему в то время мнению жен-
щины погибали от «атмосферно-космической» эпидемии, вызываемой не-
видимыми «миазмами», борьба с которыми совершенно безнадежна. Ни-
кто не задумывался над тем, что в клинике профессора Клейна работают
студенты, которые приходили в больницу после занятий в анатомическом
театре. Гениальное предвидение Земмельвейса о том, что источником за-
ражения служат руки обслуживающего персонала, послужило поводом
для обработки их хлорной известью (рис. 35).
Это мероприятие дало отлич-
ные результаты — заболеваемость
и смертность среди родильниц
резко снизились, случаи родиль-
ной горячки по существу сошли
на нет.
Рис. 35. Обработка рук хлорной известью по
методу Земмельвейса. Худ. неизвестен (Ме-
дицинский исторический музей им. Земмель-
вейса. Будапешт. Венгрия)
Глава 1. Предмет и задачи оперативной хирургии...
31
Несмотря на поддержку Венских коллег, почти все ведущие акушеры
Европы не смогли правильно оценить открытие Земмельвейса, а откры-
тие антисептики было отсрочено почти на 20 лет.
Честь и слава открытия и внедрения антисептики и асептики в хирур-
гии принадлежит Джозефу Листеру (рис. 36}.
Джозеф Листер (1827-1912 гг.) был четвертым ребенком в семье чле-
на Лондонского Королевского общества Джозефа Джексона Листера
и его жены, школьной учительницы Изабеллы Гаррис.
В 1852 г. по окончании медицинского факультета Лондонского универ-
ситета Листер поступает на работу в хирургическую клинику Эдинбург-
ского университета, которой руководил профессор Сайм. За 8 лет работы
в клинике молодой хирург значительно преуспел в работе, самостоятель-
но производил самые сложные операции, вел практические занятия со сту-
дентами, читал лекции и активно занимался научной работой.
Научные исследования Листера были посвящены главным образом
проблемам нагноения и ранних стадий воспаления и в силу своей акту-
альности вызвали большой интерес у медицинской общественности Ан-
глии. Эту же тематику Листер продолжал разрабатывать и после избра-
ния его в 1860 г. по конкурсу на должность заведующего хирургической
клиникой в Глазго. Наблюдая за процессом заживления открытых и за-
крытых переломов костей, молодой профессор Листер обратил внимание на
то, что открытие переломы заживают медленнее закрытых и почти всегда
сопровождаются нагноением.
Ознакомившись с работами Пасте-
ра, он сделал из этого наблюдения важ-
ный практический вывод: для предуп-
реждения нагноений на рану следует
воздействовать веществами, способны-
ми умерщвлять гноеродные организ-
мы. Для этой цели Листер предложил
использовать карболовую кислоту, так
как этот препарат в то время широко
использовался в Англии для прекра-
щения гниения сточных вод.
Новый метод лечения ран был апро-
бирован 1865 г. в Глазго при лечении
открытого перелома, на который он на-
ложил повязку, пропитанную карболо-
LORD USTER
1в?Г '
Рис. 36. Портрет Джозефа Листера (взято из
Clendening Library Portrait Collection)
32
Клиническая анатомия и оперативная хирургия головы и шеи
вой кислотой. Для предотвращения попадания бактерий из воздуха Ли-
стер обрызгал этим же препаратом операционную.
О своем методе, позволившем сократить число нагноений ран в хи-
рургической практике и снизить летальность, Листер сообщил в журна-
ле «Ланцет» в 1865 г. Статья называлась «О новом способе лечения при
осложненных переломах, абсцессах и т. д. с замечаниями об условиях на-
гноения». Антисептический метод Листера заключался в том, что воздух
операционных и перевязочных насыщали с помощью особого распыли-
теля парами карболовой кислоты (рис. 37).
В такой же раствор погружали хирургические инструменты. Опера-
ционное поле обкладывали полотенцами, смоченными в карболке. По
окончании операции на рану накладывали специальную повязку, кото-
рая состояла из нескольких слоев шелковой материи, а поверх нее рас-
полагалось 8 слоев марли, смоченной карболовой кислотой. Поверх по-
вязки накладывали прорезиненную ткань, так называемый «макинтош».
По примеру Земмельвейса Листер строго придерживался правила тща-
тельно мыть руки перед началом каждой операции.
Рис. 37. Гравюра, иллюстрирующая использование спрея карболовой кислоты при выполнении
операции. (Из книги Вильяма Ватсона Чейни «Антисептическая хирургия». 1882 г.)
Глава 1. Предмет и задачи оперативной хирургии...
33
Рис. 38. Стерилизация паром по методу Шиммель-
буша принесла свои ощутимые результаты и сохра-
няла свою значимость в течении почти всего XX века.
(Эрих Лексер. Учебник общей хирургии. С.Петер-
бург. 1911. Библиотека Волгоградского государ-
ственного медицинского университета)
Метод Листера принес прекрасные
результаты. Хотя ему и не удалось
полностью изжить послеоперацион-
ное заражение, раны стали заживать
скорее, а осложнения стали встре-
чаться значительно реже. Следуя
примеру Листера, антисептический
метод с большой осторожностью ста-
ли применять и другие врачи.
Наибольший вклад в эту проблему
внесли целый ряд выдающихся хи-
рургов 2-го этапа развития хирургии,
таких как Шиммельбуш, Холстедт,
Хантер, Кохер и другие (рис. 38-41).
Рис. 39. Портрет Вильяма Холстедта. (В 1890 г.
ученик Листера, американский хирург Виль-
ям Холстедт дополнил его методику приме-
нением стерильных резиновых перчаток. Взято
из Clendening Ubrary Portrait Collection)
Рис. 40. Джон Хантер (В 1900 г. английский
хирург Джон Хантер впервые предложил ис-
пользовать в асептических целях многослой-
ную стерильную марлевую лицевую маску.
Взято из Clendening Library Portrait Collection)
34
Клиническая анатомия и оперативная хирургия головы и шеи
Рис. 41. Портрет Теодора Кохера (Швейцарский хирург Теодор
Кохер был первым из хирургов, удостоенных Нобелевской пре-
мии за разработку и внедрение атравматичной операционной
техники, как главного условия хорошего заживления ран. Взято
из Clendening Library Portrait Collection)
Разработка и внедрение в хирургию антисеп-
тики и асептики является важнейшим шагом в ее
дальнейшем развитии.
Становление топографической анатомии —
важнейшая веха в развитии хирургии
Не случайно, что именно в этот революцион-
ный период был заложен фундамент топографи-
ческой анатомии.
Этому способствовал ряд предпосылок. Во-
первых, все полученные данные по анатомии носили системный харак-
тер и не удовлетворяли нужд хирургов; во-вторых, наркоз, асептика и ан-
тисептика настолько расширили возможности хирургии, что существо-
вавший на то время арсенал операций нуждался в дальнейшей коррекции
и расширении. Основателем нашей дисциплины является Н.И.Пирогов
(рис. 42), который внедрил эту науку для обоснования хирургических опе-
раций. Он назвал ее хирургической анатомией. Личность и деяния Пи-
рогова по настоящему можно оценить спустя века. Являясь великим рус-
ским анатомом и хирургом, ученым и патриотом, Н.И. Пирогов вывел рус-
скую медицину в авангард мировой науки. Точнее других значение этого
человека выразил Н.В. Склифосовский: «Народ, имевший своего Пиро-
гова, имеет право гордиться, так как с этим именем связан целый период
врачебноведения. Начала, внесенные в науку (анатомия, физиология) Пи-
роговым, останутся вечным вкладом и не могут быть стерты с скрижалей
ее, пока будет существовать европейская наука,
пока не замрет на этом месте звук богатой рус-
ской речи». Итогом детального анатомического
изучения кровеносных сосудов и фасций явился
выход в свет фундаментального труда под названи-
ем: «Хирургическая анатомия артериальных ство-
лов и фасций» (рис. 43). Написанный вначале на ла-
тинском языке, этот труд принес Н.И. Пирогову
Рис. 42. Н.И.Пирогов в последние годы жизни. Худ. Н.Ф. Фомин
(1999. Хирургический музей Военно-медицинской академии.
С-Петербург. Россия)
Глава 1. Предмет и задачи оперативной хирургии...
35
Рис. 43. Гоавюра из фундаментального труда
Н.И. Пирогова «Хирургическая анатомия ар-
териальных стволов и фасций». Санкт-Петер-
бург. 1882 (Библиотека Астраханской меди-
цинской академии)
мировую известность и был вскоре
переведен на все европейские язы-
ки. В самом названии труда кроет-
ся его практическая значимость,
а термин «хирургическая анато-
мия» стал синонимом и прообра-
зом «топографической анатомии».
Эта работа прочно связала анато-
мию и хирургию: «... главная цель
моих анатомических исследований было всегда приложение их к патоло-
гии и хирургии». В «Хирургической анатомии ...» Н.И. Пирогов впервые
применил свой метод распилов замороженных трупов (рис. 44), легший в ос-
нову более позднего гениального труда великого ученого и хирурга «Топо-
графическая анатомия замороженных распилов человеческого тела».
Эта работа до настоящего времени используется не только как анато-
мическое пособие, но и руководство для освоения самых современных
методов диагностики (рис. 45).
Н.И. Пирогов первый понял значение эксперимента для практической
хирургии (рис. 46). Его докторская диссертация «Является ли перевязка
брюшной аорты при аневризме паховой области легко выполнимым и бе-
зопасным вмешатель-
ством» — это первый
классический труд в эк-
спериментальной хи-
рургии. Лауреат Нобе-
левской премии, акаде-
мик И.П. Павлов очень
точно охарактеризовал
деятельность Н.И. Пи-
Рис. 44. Гоавюра из фундамен-
тального труда Н.И. Пирогова
«Хирургическая анатомия арте-
риальных стволов и фасций».
Санкт-Петербург. 1882. (Биб-
лиотека Астраханской медицин-
ской академии)
36
Клиническая анатомия и оперативная хирургия головы и шеи
Рис. 45. Поперечные распилы человеческого
тела, выполненные Н.И. Пироговым, являются
основополагающими для правильной трактовки
данных компьютерной томографии
рогова как основателя экспери-
ментальной хирургии: «Ясными
глазами гениального человека, на
самых первых порах, при первом
прикосновении к своей специаль-
ности — хирургии — он открыл ес-
тественно-научные основы этой
науки: нормальную и патологи-
ческую анатомию и физиологи-
ческий опыт и в короткое время
настолько на этой почве устано-
вился, что сделался творцом в сво-
ей области...».
Третий этап — физиолого-
экспериментальный
Датирован от 20 до 50 годов про-
шлого столетия. Большое влияние
на него оказали работы лауреата
Глава 1. Предмет и задачи оперативной хирургии...
37
Рис. 46. Н.И.Пирогов за опытом. Худ. И. Сине-
польский и А. Сидоров. (1966 г. Музей-усадьба
Н.И. Пирогова. Винница. Украина)
Рис. 47. Портрет академика И.П. Павлова.
Худ. М.Нестеров (1935 г. Государственная Треть-
яковская галерея. Москва. Россия)
Нобелевской премии И.П. Пав-
лова (рис. 47). R этот период хи-
рургии стало тесно в своих обыч-
ных рамках, поэтому накоплен-
ные знания трансформировались
в самостоятельные дисциплины:
анестезиологию, реаниматологию,
урологию, нейрохирургию и пр.
Наша дисциплина наряду с изу-
чением топографической анато-
мии в этот период обогатилась
экспериментами на животных.
Девиз хирургов 50 годов про-
шлого века «Путь в клинику ле-
жит через эксперимент» актуа-
лен до сегодняшнего дня. В ряде
городов России и за рубежом ка-
федры оперативной хирургии и
топографической анатомии но-
сят название кафедры экспери-
ментальной хирургии, так как
здесь отрабатываются методики
и приемы будущих операций.
Четвертый этап —
современный
Иначе — период восстанови-
тельнощ органосохраняющей и
реконструктивной хирургии. Ха-
рактеризуется углубленным на-
учным поиском новых идей и
разработкой новых методов диагностики и лечения, основанных на со-
временных достижениях науки и техники. Важнейшим итогом этого пе-
риода является то, что благодаря усилиям ученых и врачей, в прошлом
фантастичные трансплантация, имплантация, реплантация, малоинвазив-
ная хирургия стали реальностью сегодняшней жизни.
Понятие о хирургической операции
Под хирургической операцией понимают механическое воздействие
на органы и ткани больного руками хирурга, вооруженными специ-
альными инструментами, проводимое с лечебной или диагностиче-
ской целью.
38
Клиническая анатомия и оперативная хирургия головы и шеи
Классификация операций
По целевой направленности все операции можно разделить на лечеб-
ные, диагностические, лечебно-диагностические и эстетические.
Лечебные операции — преследуют своей целью полностью устранить
очаг заболевания или подвергнуть его хирургической коррекции, улуч-
шающей состояние больного. Лечебных операций подавляющее большин-
ство: экстракция зуба, вскрытие гнойника, удаление опухоли и т. п.
Диагностические операции — преследуют своей целью уточнение ди-
агноза и установление причины заболевания. Классическим примером
подобной операции является биопсия опухолей и лимфоузлов.
Лечебно-диагностические операции — наряду с установлением диагноза
преследуют своей целью облегчить состояние больного. Например, пун-
кция плевральной полости дает возможность взять пунктат для исследо-
вания под микроскопом и одновременно с этим удаление патологичес-
кой жидкости способствует улучшению состояния больного.
Эстетические — выполняются по желанию здорового человека, для
устранения инволютивных или врожденных дефектов в целях улучше-
нию его внешнего вида. Например: устранение морщин лица, коррекция
формы носа, молочной железы и пр.
По принципу срочности выделяют: экстренные, плановые и срочные
операции.
Экстренные операции — выполняются незамедлительно после установ-
ления диагноза. Промедление при них смерти подобно. Например: оста-
новка кровотечения, вскрытие гнойника, трахеостомия и др.
Плановые операции — это такие вмешательства, которые необходимо
выполнять, но можно отложить на неопределенный промежуток време-
ни без существенного вреда для больного. Например: грыжесечение по
поводу неосложненных форм грыж, эстетические операции и др.
Срочные операции — это такие вмешательства, выполнение которых
можно отложить на непродолжительный срок (до 7 дней), необходимый
для полноценной подготовки больного к операции. Например: онколо-
гические операции.
По конечному результату все операции можно разделить на радикаль-
ные и паллиативные.
Радикальные операции — это такие вмешательства, результатом которых
является полное выздоровление больного. Большинство операций построе-
но на принципе радикальности. Например — удаление кисты зуба, дрениро-
вание протоков слюнных желез, вскрытие поднадкостничного абсцесса.
Паллиативные операции — это такие вмешательства, при которых не
наступает выздоровление больного, но происходит улучшение его состо-
яния. Например: наложение трахеостомы при опухоли гортани.
Глава 1. Предмет и задачи оперативной хирургии...
39
По времени выполнения все операции разделяют на одномоментные,
двух-, многомоментные, повторные.
Одномоментные операции — это такие вмешательства, когда конечная
цель (например, удаление опухоли) достигается за одну операцию. Боль-
шинство операций построены по этому принципу.
Двух-, многомоментные операции — это такие вмешательства, когда ко-
нечная цель решается посредством последовательного выполнения двух
и более операций, изолированных друг от друга значительным промежут-
ком времени. Причиной этому может служить тяжелое состояние боль-
ного или техническая невозможность завершения операции за один этап.
Например: пластика кожи Филатовским стеблем.
Повторные операции — это такие вмешательства, когда ни больной, ни
хирург не удовлетворены результатом первой операции, например при
послеоперационных осложнениях.
По отношению к кожным покровам различают кровавые и бескровные
вмешательства.
Кровавые операции — это такие вмешательства, при которых наруша-
ется целостность кожи и слизистой. Все операции с использованием ин-
струментов для разъединения тканей являются кровавыми.
Бескровные операции — это такие вмешательства, при которых не на-
рушается целостность кожи и слизистой. Например: вправление выви-
хов, ручная репозиция костных отломков и др. И.П. Павлов говорил, что:
«... врач является в идеале механиком человеческого организма и его мис-
сия сводится к тому, чтобы он научился чинить этот механизм». Хирур-
гическая «починка» этого механизма происходит в несколько этапов.
Этапы хирургической операции
1 этап — оперативный доступ;
2 этап — оперативный прием;
3 этап — завершение хирургической операции.
Под оперативным доступом мы понимаем начальную часть операции,
при которой обнажаются органы или ткани, подлежащие оперативному
вмешательству.
Оперативный доступ должен быть малотравматичным и обеспечивать
простор действий хирурга в операционной ране.
Малотравматичность обеспечивается за счет детального учета топо-
графо-анатомических особенностей области оперативного доступа. Преж-
де всего при осуществлении оперативного доступа хирург должен избе-
гать ятрогенного повреждения сосудов, нервов и мышц, а также других
жизненно-важных органов. Размер доступа зависит от квалификации хи-
рурга, опытный хирург никогда не оперирует из маленького разреза, так
как последний уменьшает доступность. Более того, маленький разрез при
40
Клиническая анатомия и оперативная хирургия головы и шеи
гнойных операциях даже вреден, так как не обеспечивает достаточного
дренирования раны. Вместе с тем слишком большие разрезы наносят до-
полнительную травму, ухудшают косметический эффект и часто могут
быть причиной грыжи. При выборе величины разреза в силу вступает пра-
вило «Золотой середины».При планировании разреза необходимо учи-
тывать толщину ПЖК, глубину расположения объекта операции, а так-
же количество манипуляций на этом объекте.
Обеспечение простора действия хирурга в полости операционной раны
достигается за счет использования тестов А.Ю. Сазон-Ярошевича (1954).
1. Направление оси операционного действия — т. е. линии, соединяю-
щей глаз хирурга с наиболее глубокой точкой операционной раны.
2. Глубина раны — т. е. расстояние от кожного разреза до оперируемо-
го органа. Чем больше глубина раны, тем труднее работать. Чем больше
глубина раны, тем больше должен быть кожный разрез.
3. Угол операционного действия — т. е. угол, образованный стенками
конуса операционной раны. Чем он больше (тупее), тем легче работать.
Чем больше кожный разрез, тем тупее угол конуса операционной раны.
Угол операционного действия можно увеличить за счет ранорасширя-
ющих инструментов.
4. Зона доступности — т. е. размер зоны органа, на котором планиру-
ется операция, не должен быть по размеру больше кожного разреза.
Вторым важным этапом операции является оперативный прием, т. е.
непосредственные действия хирурга для достижения цели операции. Этот
этап является главным, так как при его выполнении устраняется патоло-
гический очаг. Например, при удалении злокачественной опухоли ниж-
ней губы оперативным приемом будет являться ее резекция и удаление
путей метастазирования опухоли, т. е. подчелюстных лимфатических уз-
лов и клетчатки. Обычно название оперативного приема совпадает с на-
званием операции.
Третий этап операции — ее завершение. Существуют различные вари-
анты завершения операций. В идеале операционная рана должна быть
ушита. При этом необходимо соблюдать следующие правила:
1 — ткани следует сшивать послойно, соблюдая принцип однородности;
2 — для каждой ткани следует использовать свой шовный материал:
кожа — шелк, ПЖК — капрон, кетгут, мышцы — кетгут, апоневрозы — шелк,
лавсан, кишечник — капрон и различные полусинтетические материалы.
3 — При ушивании кожи следует руководствоваться правилом СПП.
С — симметрия,
П — параллельность,
П — перпендикулярность.
При операциях на лице необходимо использовать принцип аподактиль-
ного оперирования, т. е. соблюдение определенных правил, которые дадут
возможность сформировать послеоперационный рубец менее заметным.
Глава 1. Предмет и задачи оперативной хирургии...
41
Однако в некоторых случаях ушивать рану нецелесообразно. Так, гной-
ные раны ведутся открыто, а вторичные швы возможно наложить только
после полного очищения раны и появления первых признаков заживления.
В том случае, когда мы подразумеваем развитие послеоперационных
септических осложнений в ране, следует оставить дренажи.
Хирургические швы и узлы
Хирургический шов — это соединение тканей или краев раны с помо-
щью специального шовного материала.
Классификация хирургических швов
По расположению в тканях выделяют наружные и внутренние швы.
Наружные швы обычно съемные, их узлы формируются над кожей или
слизистой оболочкой.
Внутренние швы обычно несъемные, их узлы формируются глубже
уровня кожи и слизистой.
По технике выполнения выделяют узловые (рис. 48 а, 6) и непрерыв-
ные швы (рис. 49 а, б, в).
Рис. 48. Различные виды узловых швов:
а) простой узловой шов;
б) узловой горизонтальный матрацный шов
Рис. 49. Различные виды непрерывных швов:
а) непрерывный горизонтальный матрацный шов;
6) непрерывный петлевой шов Мультановского;
в) непрерывный обвивной шов
42
Клиническая анатомия и оперативная хирургия головы и шеи
По способности к рассасыванию (биоабсорбции) нитей выделяют рас-
сасывающиеся и не рассасывающиеся швы (табл. 1).
Таблица 1
Современный шовный материал
Рассасывающийся шовный материал Нерассасывающийса шовный материал
Название Места использования Название Места использования
1. Резокет (кетгут) (Catgut) Во всех областях хирургии для сшива- ния мягких тканей и наложения лигатур 1. Нейлон (Nylon) Для сшивания мягких тканей в нейрохирур- гии, офтальмологии, сердечно-сосудистой хирургии, микрохирур- гических вмешатель- ствах
2. ПГА- Ресорба Для сшивания мягких тканей и наложения лигатур в офтальмо- логии 2. Поли- эстер (Polyester) Во всех областях хирургии для сшивания мягких тканей и нало- жения лигатур, а также для фиксации мягких тканей на костных структурах (сухожиль- ный, вертельный шов)
3. Капролон (Caprolon) Для сшивания мягких тканей и наложения лигатур в детской хирургии, урологии, пластической хи- рургии 3. Шелк «Е» (Seide «Е») Для кожных швов в абдоминальной хирургии, офтальмо- логии, челюстно- лицевой хирургии
4. Дексон С (Decson S) Во всех областях хирургии для сшива- ния мягких тканей и наложения лигатур 4.Поли- амид (Polyamid) Во всех областях хирургии для сшива- ния мягких тканей и наложения лигатур
5. Монокрил (Monocril) Во всех областях хирургии для сшива- ния мягких тканей и наложения лигатур 5.Флексом (Flexon) Для сшивания мягких тканей и наложения лигатур во всех обла- стях хирургии
По времени затягивания выделяют первичные и вторичные швы
Первичные швы затягивают после окончания оперативного вмеша-
тельства.
Глава 1. Предмет и задачи оперативной хирургии...
43
Вторичные (отсроченные) швы затягивают спустя некоторое время
после окончания основного этапа операции (например, после стихания
в ране воспалительных явлений).
Строение узла
В структуре узла различают не менее двух петель. В зависимости
от их расположения выделяют простой, морской и хирургический узлы
(рис. 50 а, б, в).
Рис. 50. Виды узлов, ис-
пользуемых в хирургии:
а) простой (женский);
б) морской;
в) хирургический
Техника вязания узлов
...Все виды ремесел требуют особых навыков, но ни в одной от-
расли человеческой деятельности не соединяется столько различных
специальных свойств, как в хирургии.
Тут нужны четкость и быстрота пальцев скрипача и пианиста,
верность глазомера и зоркость охотника, способность различать
малейшие нюансы цвета и оттенков, как у лучших художников, чув-
ство формы и гармонии тела, как у лучших скульпторов, тщатель-
ность кружевниц и вышивальщиц шелком и бисером, мастерство
кройки, присущее опытным закройщикам и модельным башмачникам,
а главное — умение шить и завязывать узлы двумя — тремя пальца-
ми вслепую, на большой глубине, т. е. проявляя свойства профессио-
нальных фокусников и жонглеров...
С.С. Юдин
Существует множество способов вязания узлов. Приводим основные
этапы их выполнения (рис. 51-58).
Хирургический инструментарий
Все хирургические инструменты подразделяют на 4 большие группы.
1 группа — инструменты для разъединения тканей (рис. 59-60).
2 группа — инструменты для остановки кровотечения (рис. 61).
44
Клиническая анатомия и оперативная хирургия головы и шеи
Рис. 51. Классический способ вязания узлов
с передним формированием петли
Рис. 53. Передний способ формирования петли
с подачей нити большим пальцем
Рис. 52. Классический способ вязания узлов
с задним формированием петли
Рис. 54. Нижний способ формирования петли
с использованием трех пальцев
Глава 1. Предмет и задачи оперативной хирургии...
45
Рис. 55. Зеркальный способ вязания Рис. 56. Затягивание петель на поверхности кожи
с использованием указательного пальца
Рис. 58. Техника снятия кожного шва
46
Клиническая анатомия и оперативная хирургия головы и шеи
Рис. 59. Инструменты для разъеди-
нения мягких тканей.
1. Большой ампутационный нож.
2. Нож резекционный, брюшистый
(Лангербека).
3. Брюшистый скальпель.
4. Скальпель со съемным лезвием.
5. Съемные лезвия к скальпелю.
6. Тупоконечные ножницы, изогну-
тые по плоскости (Купера).
7. Тупоконечные прямые глазные
ножницы.
8. Остроконечные ножницы, изогну-
тые по оси (Рихтера).
Рис. 61. Инструменты для
остановки кровотечения.
1. Зажим зубчатый прямой
(Кохера).
2. Зажим зубчатый, изог-
нутый по оси (Кохера).
3. Зажим Микулича (на
конце браншей имеются
зубчики).
4. Зажим типа «москит» -
изогнутый по плоскости. 7. Зажим Бильрота с длинными браншами.
5. Зажим типа «москит» - изогнутый по оси. 8. Зажим Бильрота с короткими браншами.
6. Зажим типа «москит» - прямой.
Рис. 60. Инструменты для разъеди-
нения костных тканей.
1. Проволочная пила (Джигли).
2. Костные кусачки (Люэра).
3. Острая костная ложка (Лоренца).
4. Долото желобоватое (Эсмарха).
5. Долото прямое плоское (Эсмарха).
6. Костный прямой распатор (Кохера).
7. Костный изогнутый распатор (Ко-
хера).
Глава 1. Предмет и задачи оперативной хирургии...
47
3 группа — инструменты для вспомогательных манипуляций (рис. 62).
4 группа — инструменты для соединения тканей (рис. 63).
Рис. 62. Инструменты для вспомогательных
манипуляций.
1. Зажим Федорова.
2. Диссектор.
3. Игла для проведения лигатур (Дешана).
4. Желобоватый зонд.
5. Пуговчатый зонд.
6. Цапки для фиксации белья.
7. Корнцанг.
8. Хирургический пинцет (на кончиках браншей
имеются зубчики).
9. Анатомический пинцет.
10. Тупой зубчатый крючок для ран (Биль-
рота).
11. Лопатка Ревердена (для оттеснения
полых органов).
12. Угловое зеркало для расширения ран.
13. Печеночное зеркало.
14. С-образный крючок (Фарабефа).
Рис. 63. Инструменты для
восстановления тканей.
1. Иглодержатель Матье.
2. Атравматичная игла с ни-
тью (кончик нити завальцован
в ушко иглы).
3. Хирургические иглы (ввер-
ху с круглым сечением; вни-
зу с треугольным сечением).
4. Иглодержатель Хегара.
5. Шовный материал.
ГЛАВА 2.
Топографическая анатомия
мозгового отдела головы
Общие данные
Голова отграничена от шеи линией, с двух сторон проходящей по краю
нижней челюсти до ее угла, далее идущей к верхушке сосцевидного от-
ростка, по верхней выйной линии (linea nuchae superior) к наружному воз-
вышению затылочной кости (protuberantia occipitalis externa).
Голову подразделяют на лицевой и мозговой отделы. Границей между
ними является линия, проведенная по верхнему глазничному краю, че-
рез лобно-скуловой шов, по скуловой дуге и далее через наружный слу-
ховой проход к вершине сосцевидного отростка.
Мозговой отдел делится на свод и основание черепа. Граница между
ними следует от надбровных дуг к наружному возвышению затылочной
кости. В своде черепа выделяют следующие области: лобно-теменно-за-
тылочную, височную, ушную и сосцевидную. И хотя последние две фак-
тически принадлежат к основанию черепа, они доступны для хирургичес-
кого вмешательства и наружного осмотра, поэтому будут рассмотрены
при описании свода.
Лобно-теменно-затылочная область (Regio fronto-parieto-occipitalis)
(рис. 64, см. вклейку)
Соответствует лобной, двум теменным и затылочной костям. Область
фактически простирается на весь свод. Она ограничена спереди надбров-
ными дугами, сзади верхней выйной линией, по бокам верхними височ-
ными линиями (lineae semicircularis superiores).
Кожа области плотная толстая, покрыта волосами на значительном
протяжении, за исключением лба.
Подкожная жировая клетчатка пронизана вертикально идущими фас-
циальными тяжами, прочно связывающими кожу и апоневроз. В силу
этого клетчатка имеет ячеистое строение. Наличие фасциальных тяжей
препятствует распространению гематом, транссудата, анестетика, затруд-
няет отслойку кожи во время операций. В отличие от всех других облас-
тей человеческого тела, где магистральные сосуды и нервы располагают-
ся под фасцией, характерной особенностью анатомии свода является по-
Глава 2. Топографическая анатомия мозгового отдела головы
49
верхностный надапоневротический ход основных сосудисто-нервных
пучков. Кровеносные сосуды подкожно-жировой клетчатки, как артерии
так и вены, своей наружной оболочкой — адвентицией — прочно сраще-
ны с тканевыми перемычками. При ранениях зияют просветы не только
артерий, но и вен. Именно этим объясняются необычайно обильные кро-
вотечения из мягких тканей свода черепа.
Знание расположения сосудисто-нервных пучков имеет важное прак-
тическое значение для выполнения разрезов и проводниковой анестезии
(рис. 65). Из полости глазницы, перекидываясь через верхнеглазничный
край, выходят надблоковая (a. supratrochlearis) и надглазничная (a. supra-
orbitalis) артерии. Надблоковая артерия проецируется в точке пересече-
ния верхнего края орбиты с вертикальной линией, проведенной через
медиальный угол глаза, а надглазничная — на середине расстояния меж-
ду внутренней и средней третью верхнего орбитального края. Обе арте-
рии сопровождаются одноименными венами и являются ветвями глаз-
ничной артерии, которая отходит от внутренней сонной. Венозная сеть
мягких покровов головы имеет свои крайне важные особенности. Неко-
торые авторы описывают строение венозной системы свода черепа, ис-
ходя из трехэтажного расположения сосудов. Вены подкожно-жировой
клетчатки через вены эмиссарии и пространства в области швов соеди-
няются с диплоэтическими сосудами, которые в свою очередь соединя-
ются с синусами твердой мозговой оболочки. Кроме того, через вены вы-
пускники (эмиссарии) вены мягких тканей свода черепа непосредствен-
но соединены с синусами мозга. Из них наиболее важными являются:
1) вены, идущие через отверстия, расположенные в области сосцевид-
ного отростка и соединяющие заднюю ушную и затылочную вены с по-
перечным или сигмовидным сину-
сами — venae mastoidea;
2) вены, идущие через отверстия,
расположенные в теменной обла-
сти — emissarium parietale.
Необходимо помнить о связи вну-
три- и внечерепного венозного кро-
вообращения, которое существует
Рис. 65. Артерии и нервы свода головы:
1 - A. supratrochlearis; 2 - A. supraorbitalis;
3 - A. temporalis superficialis; 4 - A. auricularis
posterior; 5 - A. occipitalis; 6 - N. occipitalis major;
7 - N. occipitalis minor; 8 - N. auriculotemporalis;
9 - N. zigomaticotemporalis; 10 - N. supra-
orbitalis; 11 - N. supratrochlearis
50
Клиническая анатомия и оперативная хирургия головы и шеи
благодаря мелким венам, проходящим вместе с подъязычным нервом че-
рез его канал и соединяющим затылочный синус с глубокими венами шеи.
Кроме того, имеется сообщение через мелкие вены, идущие через foramen
ovalae, foramen lacerum, канал внутренней сонной артерии с пещеристым
синусом. В лобной области имеется такая же связь между vv. supra-
trochlearis и supraorbitalis с пещеристым синусом через v. ophthalmica
superior.
Благодаря связям между вне- и внутричерепным венозным кровооб-
ращением возможен переход патологических процессов с мягких покро-
вов свода черепа на мозговые оболочки. Именно этими путями проника-
ет инфекция из крылонёбной ямки, глотки, слизистой оболочки носа на
синусы твердой мозговой оболочки и кавернозный синус.
Латерально в лобно-теменно-затылочную область выходит височный
сосудисто-нервный пучок в составе: поверхностной височной артерии,
одноименной вены, а также ушно-височного нерва (a. v. temporalis super-
ficialis, n. auriculotemporalis).
Позади ушной раковины, то есть в заднем отделе области располага-
ется позадиушной сосудисто-нервный пучок, состоящий из a. v. auricularis
posterior и n. occipitalis minor (ветвь шейного сплетения). Но, главным
образом, задняя часть области кровоснабжается из затылочной артерии
(a. occipitalis), она проецируется на 1,5-2 см кзади от сосцевидного отро-
стка. Все перечисленные сосуды анастомозируют друг с другом, образуя
густую сеть, что обусловливает хорошее заживление ран, в том числе
и скальпированных, после пришивания кожного лоскута. Рядом с заты-
лочной артерией идет большой затылочный нерв — n. occipitalis maior. Ра-
диальный ход сосудов и нервов учитывают при выполнении хирургиче-
ских разрезов и проведении проводниковой анестезии.
В подкожной жировой клетчатке области размещаются две группы
лимфатических узлов: передние и задние. Первая группа собирает лим-
фу от лобной, передней части теменных и височных отделов, передает ее
поверхностным и глубоким околоушным лимфоузлам. Задняя группа
узлов принимает лимфу от затылочной, задних участков теменных и ви-
сочных областей. В нее входят собственно затылочные и позадиушные
лимфоузлы. В конечном итоге лимфа оттекает в глубокие шейные лим-
фатические узлы.
Апоневроз (galea aponeurotica) — следующий слой области. Он пред-
ставляет собой сухожильное растяжение сросшихся между собой лоб-
ной и затылочной мышц. Обе мышцы иннервируются ветвями лицево-
го нерва.
Следующий слой — подапоневротическая клетчатка. Ее наличие,
а также прочное соединение кожи и апоневроза вертикально идущими
Глава 2. Топографическая анатомия мозгового отдела головы
51
фасциальными тяжами определяют характерную особенность лобно-те-
менно-затылочной области: возможность отделения верхних слоев тка-
ней на значительном протяжении. Соединение кожи, подкожной клетчат-
ки и апоневроза называется скальпом, а соответствующие раны — скаль-
пированными. В историческом прошлом такие раны наносились
северо-американскими индейцами с целью получения боевого трофея.
В настоящее время они нередко имеют место на производствах при на-
рушении соблюдения техники безопасности. Следует иметь в виду, что
обработанный и подшитый к ране скальп хорошо приживает, благодаря
густой сети артериальных анастомозов, расположенных в этой области.
Надкостница — плотная оболочка, которая прочно соединяется с пло-
скими костями черепа только по линии костных швов. На всем осталь-
ном протяжении она располагается рыхло и может легко отслаиваться,
обнажая тонкий слой поднадкостничной клетчатки.
Зная анатомические особенности расположения клетчаточных слоев
свода головы, нетрудно понять внешние различия формирующихся здесь
гематом. В случае кровоизлияния в подкожную жировую клетчатку об-
ласти образуется гематома, ограниченная со всех сторон фасциальными
перегородками. Если кровоизлияние происходит глубже — в слой пода-
поневротической клетчатки — то излившаяся кровь распространяется на
значительном протяжении: по всей лобно-теменно-затылочной области.
Поднадкостничная гематома занимает площадь одной кости.
Все плоские кости черепа имеют сходное строение и представлены тре-
мя слоями: наружной кортикальной пластинкой, губчатым веществом
(diploe) и внутренней кортикальной пластинкой. Внутренняя пластинка
значительно тоньше наружной. Вследствие своей хрупкости она имеет еще
одно название — стекловидная пластинка (lamina vitrea). Очевидно, оно
происходит вследствие характерной особенности переломов плоских ко-
стей черепа. Оказывается, при ударе возможен изолированный перелом
внутренней кортикальной пластинки при сохраненной целостности на-
ружного и губчатого слоев. При этом острые костные отломки повреж-
дают вены и синусы твердой мозговой оболочки, начинается формиро-
вание внутричерепной гематомы, которое в начальный период имеет
скрытое течение. Подобная особенность переломов может быть причи-
ной врачебных ошибок в плане недооценки тяжести состояния больно-
го. В таких случаях обязательным является назначение рентгенологи-
ческого исследования, позволяющего увидеть смещение костных отлом-
ков. Кроме рентгенографии желательно выполнить и компьютерную
томографию.
Строение плоских костей черепа имеет возрастные особенности.
В период раннего детского возраста они еще не представляют монолитной
52
Клиническая анатомия и оперативная хирургия головы и шеи
защиты для мозга, потому что на стыке костных швов имеются так назы-
ваемые роднички — места отсутствия костной ткани и, соответственно,
места наименьшей защиты головного мозга. В области родничков кости
черепа соединяются только фиброзными перепонками. На черепе ново-
рожденного располагается четыре родничка: 1) передний (fonticulus
anterior) располагается в месте соединения лобной и теменных костей,
закрывается к 1-1,5 годам; 2) задний родничок (fonticulus posterior) рас-
полагается в месте соединения лобной и теменных костей, закрывается
вскоре после рождения; 3) клиновидный родничок (fonticulus spheno-
idalis), находится в месте соединения теменной, лобной, височной и кли-
новидной костей, закрывается в конце внутриутробного периода или
вскоре после рождения; 4) сосцевидный родничок локализуется у места
соединения височной, теменной и затылочной костей. Закрывается в те-
чение первых месяцев после рождения.
Кроме того, в раннем детском возрасте плоские кости черепа доста-
точно мягкие и пластичные. Именно поэтому у детей возможны вдавлен-
ные переломы свода по типу «целлулоидного мячика», которые устраня-
ются из фрезевого отверстия, в которое вводят элеватор и воздействуют
им как рычагом на вершину вдавления. Важно иметь в виду, что у детей
до 4-6 лет даже большие посттравматические и постоперационные де-
фекты костей свода черепа самостоятельно закрываются благодаря остео-
пластическим свойствам dura mater. Дефекты костей свода черепа у взрос-
лых не зарастают и требуют пластического замещения.
Височная область (regio temporalis) (рис. 66, см. вклейку)
Границы области: спереди — сверху и сзади верхняя височная линия,
снизу — скуловая дуга, спереди — отростки лобной и скуловой кости.
В нижнем отделе височной кости располагается подвисочный гребень
(crista infratemporalis), который отделяет височную ямку от подвисочной.
Кожа области тонкая, покрыта волосами в верхнезаднем отделе. Подкож-
ная клетчатка выражена слабо, фасциальные тяжи, соединяющие ее с апо-
неврозом, постепенно теряются. Это делает кожу подвижной, дает возмож-
ность отсепаровывать ее от подкожной клетчатки во время операций. В под-
кожной клетчатке заложены височный сосудисто-нервный пучок в составе
поверхностной височной артерии и вены(а. v. temporalis superficialis), ушно-
височный нерв (n. auriculotemporalis). Проекция ствола височной артерии
приходится на 0,5 см кпереди от козелка уха и здесь легко пропальпировать
ее пульсацию. A. temporalis superficialis представляет собой конечную ветвь
наружной сонной артерии (a. carotis externa), поднявшись вертикально вверх
на 1 см выше скуловой дуги, она делится на лобную и теменную ветви, ко-
торые анастомозируют с другими артериями головы.
Глава 2. Топографическая анатомия мозгового отдела головы
53
Ушно-височный нерв отходит от третьей ветви тройничного нерва,
является чувствительным, иннервирует кожу виска и наружного слухо-
вого прохода. Кожа ушной раковины иннервируется n. auricularis magnus
из шейного сплетения и частично ушно-височным нервом (n. auricu-
lotemporalis). Двигательная иннервация области осуществляется височ-
ной ветвью лицевого нерва (n. facialis).
В подкожной клетчатке области располагаются лимфатические узлы, ле-
жащие впереди и позади ушной раковины, а также мелкие ушные мышцы.
Поверхностная фасция (fascia superficialis), представляющая собой
продолжение апоневротического шлема свода черепа, спускаясь в височ-
ную область, постепенно истончается и утрачивает свойства апоневроза.
Направляясь вниз, она проходит над скуловой дугой и переходит на лицо.
Следующий слой — собственная височная фасция (fascia temporalis
propria) или височный апоневроз — плотная фиброзная пластинка, на-
чинающаяся от края прикрепления височной мышцы к чешуе височной
кости. В нижней части области она раздваивается, и наружный листок ее
прикрепляется к передней поверхности скуловой дуги, а внутренний —
к задней поверхности дуги. Пространство между листками заполнено жи-
ровой клетчаткой, получившей название межапоневротической, она не-
редко вовлекается в процесс воспаления при остеомиелите скуловой дуги.
В клетчатке проходит средняя височная артерия (a.temporalis media),
ветвь a. temporalis superficialis.
Под височным апоневрозом расположен слой рыхлой жировой клет-
чатки, распространяющейся на лицо и сообщающейся с жировым ком-
ком щеки. Она покрывает височную мышцу (m.temporalis), главным об-
разом выполняющую височную ямку. Височная мышца начинается от
височной линии на теменной кости, имеет веерообразную форму, при-
крепляется коротким сухожилием к верхнему краю венечного отростка
нижней челюсти. Прикрепление сухожилия настолько прочное, что при
резекции нижней челюсти хирурги не отслаивают его, а перекусывают
венечный отросток щипцами.
В толще височной мышцы заканчиваются глубокие височные артерии
(a. a. temporalis profundae), ветви челюстной артерии. Глубокие височные
сосуды анастомозируют с сосудами глазницы у нижнеглазничной щели
(fissura orbitalis inferior).
Височная мышца, как и другие жевательные мышцы, иннервируется
глубокими височными нервами (nn. temporalis profundi), двигательными
волокнами третьей ветви тройничного нерва. Под мышцей расположен
глубокий слой клетчатки, сообщающейся с крылонебной ямкой.
Надкостница здесь тонкая и прочно срастается с костью.
Костный слой только в верхних отделах имеет трехслойную струк-
туру, а на большом протяжении утрачивает диплоэ и становится очень
54
Клиническая анатомия и оперативная хирургия головы и шеи
тонким, хрупким и местами просвечивает. Со стороны полости черепа в
толще твердой мозговой оболочки к височной кости прилегает мощная
средняя оболочечная артерия (a. meningea media), ветвь верхнечелюст-
ной (a. maxillaris). A. meningea media входит в полость черепа через ости-
стое отверстие (foramen spinosum), поднимается вертикально вверх и де-
лится на лобную и затылочную ветвь. Место расположения главного ство-
ла находится на 3 см кзади от скулового отростка лобной кости. Не
случайно ушибы и ранение виска в народе считаются наиболее опасны-
ми. Достаточно легкого удара, чтобы хрупкая височная кость сломалась,
а ее отломки повредили ствол или ветви среднемозговой артерии, вызвав
крайне опасное для жизни кровотечение.
Ушная область (regio auricularis)
К ушной области (regio auricularis) относят наружное ухо (auris
externa), среднее ухо (auris media) и внутреннее ухо (auris interna).
Наружное ухо (auris externa)
Наружное ухо состоит из ушной раковины (auricula) и наружного слу-
хового прохода (meatus acusticus extemus).
Ушная раковина окружает наружное слуховое отверстие, ведущее
в наружный слуховой проход. В анатомическом отношении она представ-
ляет собой дубликатуру кожи, заключающую в себя эластический хрящ как
основу ушной раковины. В физиологическом отношении ушная раковина
обеспечивает возможность стереофонического восприятия звука, опреде-
ления направления источника звука. Кожа тонкая, просвечивающаяся.
Подкожная клетчатка слабо выражена и плотно соединяет кожу
с подлежащим хрящом, особенно спереди. В подкожной клетчатке зало-
жены очень тонкие внутренние мышцы (m. helices major et minor, m. tragus
et antitragus, m. transverses auriculae), разветвляется сеть мелких сосудов,
кровоснабжающих ушную раковину (передние ушные ветви поверхност-
ной височной артерии (гг. auricularis anteriores a. temporalis superficialis),
ушные ветви задней ушной и затылочной артерий (гг. auricularis posterioris
et a. occipitalis). Венозный отток осуществляется по одноименным сосу-
дам в занижнечелюстную (v. retromandibularis) и в заднюю ушную вену
(v. auricularis posterior). В подкожной клетчатке проходят чувствитель-
ные ветви ушно-височного нерва (n. auriculotemporalis), большого ушно-
го нерва (n. auricularis magnus). Двигательным нервом для редуцирован-
ных мышц ушной раковины является задний ушной нерв (ветвь
п. facialis). Лимфоотток от задних отделов ушной раковины осуществля-
ется в сосцевидные лимфатические узлы (nodi lymphatici mastoidei), от
передних — в поверхностные околоушные лимфатические узлы (nodi
lymphatici parotidei superficialis).
Глава 2. Топографическая анатомия мозгового отдела головы
55
Волокнистый гибкий хрящ составляет основу ушной раковины и опре-
деляет ее рельеф (рис. 67). Овальная форма ушной раковины нарушает-
ся наличием неровностей: завиток (helix), противозавиток (antihelix),
козелок (tragus), противокозелок (antitragus) и углублений (ладья
(scapha), межкозелковая вырезка (incisura intertragica), треугольная ямка
(fossa triangularis), раковина уха (concha auricolae). В области нижнего по-
люса ушной раковины хрящ отсутствует, этот участок называется моч-
кой уха.
Наружный слуховой проход (meatus acusticus externus) имеет в длину
3,5 см и состоит из хрящевой (pars cortilaginea) и костной (pars ossea)
частей. Костная часть составляет около у3 всей его длины. Хрящевая
часть наружного слухового прохода отделена от костной хрящевой вы-
резкой (incisura cartilaginis (Santorini). Канал заканчивается натянутой
наклонно (сверху снаружи книзу кнутри) барабанной перепонкой. В свя-
зи с этим, верхняя стенка канала короче нижней.
Наружный слуховой проход выстлан кожей, которая истончается по
направлению вглубь. В пределах хрящевой части кожа покрыта корот-
кими, тонкими волосками. Определяются сальные и схожие по строе-
нию с потовыми серопродуцирующие железы.
Далее следует слой плотной во-
локнистой соединительной ткани,
плотно сращенной с надкостницей
в костной части и образующей ос-
нову хрящевой части наружного
слухового прохода.
Хрящевая часть канала состоит
из волокнистого хряща, определяю-
щего положение ушной раковины.
В месте перехода в костную часть
конец хрящевого канала охватыва-
ет с наружной стороны конец кос-
тного канала и соединяется с ним
посредством рыхлой волокнистой
Рис. 67. Топографо-анатомические ориентиры
наружного уха:
1 - helix; 2 - crura antihelices; 3 - tuberculum
auriculae; 4 - scapha; 5 - antihelix; 6 - cymba;
conchae; 7 - cavitas conchae; 8 - lobulus
auriculae; 9 - antitragus; 10 - incisura interagica;
11 - tragus; 12 - crus helices; 13 - fossa
trangularis
56
Клиническая анатомия и оперативная хирургия головы и шеи
соединительной ткани. Наличие участков, заполненных рыхлой волок-
нистой тканью, определяет слабые места наружного слухового прохода,
через которые возможен прорыв гноя из околоушной слюнной железы,
или в обратном направлении — из слоя волокнистой ткани в соседнюю
околоушную область.
В костной части, под слоем плотной волокнистой соединительной тка-
ни расположена надкостница. В заднем отделе надкостница переходит
в надкостницу сосцевидного отростка. В связи с этим поднадкостничное
воспаление, изначально развивающееся в пределах наружного слухово-
го прохода, может распространиться между костью и надкостницей в со-
сцевидную область, имитируя гнойный мастоидит.
Костная основа наружного слухового прохода образуется четырьмя
стенками: 1) верхняя (черепная) — отделяет наружный слуховой проход
от полости черепа; 2) задняя (сосцевидная) — образует перегородку между
ячейками сосцевидного отростка и слуховым каналом; 3) нижняя — приле-
жит к околоушной слюнной железе; 4) передняя (нижнечелюстная) — со-
ставляет заднюю стенку сустава нижней челюсти.
Кровоснабжение наружного слухового прохода осуществляется ветвями
поверхностной височной артерии (a. temporalis superficialis) и глубокой
ушной артерией (a. auricularis profunda), отходящей от верхнечелюстной
артерии (a. maxillaris).
Иннервация наружного слухового прохода осуществляется ушной вет-
вью блуждающего нерва (ramus auricularis n. vagi) и ушновисочным не-
рвом (n. auriculotemporalis).
Среднее ухо (auris media)
Среднее ухо (барабанная полость) расположено в пирамиде височной
кости между барабанной перепонкой и лабиринтом. По своей форме на-
поминает двояковогнутую линзу (рис. 68, см. вклейку). Вертикальный
и переднезадний размеры барабанной полости почти одинаковы — око-
ло 1,5 см. Ее глубина (наружновнутренний размер) — от барабанной пе-
репонки до лабиринта равна вверху — около 6 мм, внизу — 4 мм, в сред-
ней части (напротив мыса (promontorium) лабиринтной стенки) только
1,5-2 мм.
В барабанной полости различают 6 стенок: барабанную, покрышечную,
яремную, переднюю (сонная, трубная), сосцевидную и лабиринтную.
Барабанная (наружная) стенка образована барабанной перепонкой
(membrana tympani) и латеральной стенкой надбарабанного углубления
(recessus epitympanicus).
В практическом отношении барабанную перепонку разделяют на че-
тыре квадранта (рис. 69). Одну линию проводят через рукоятку молоточ-
ка, вторую — перпендикулярно к ней через пупок барабанной перепои-
Глава 2. Топографическая анатомия мозгового отдела головы
57
Рис. 69. Квадранты барабанной перепонки и ме-
сто выполнения парацентеза:
1 - crus longum incudis; 2 - plica mallearis
posterior; 3 - pars flaccida; 4 - plica mallearis
anterior; 5 - processus lateralis mallei; 6 - pars
tensa; 7 - manubrium mallei; 8 - umbo; 9 - ко-
нус отраженного света
ки. Прокол барабанной перепонки
при парацентезе выполняется в пе-
редненижнем квадранте, что связано
с предупреждением прокола тонкой
яремной стенки и луковицы внут-
ренней яремной вены, а также созда-
ния оптимального оттока гноя из
барабанной полости. Кровоснабжение барабанной перепонки осуществ-
ляется ветвями верхнечелюстной артерии (a. maxillaris): наружная ее
поверхность — от глубокой ушной артерии (a. auricularis profunda), внут-
ренняя поверхность — от барабанной артерии (a. tympanica). Иннерви-
рует барабанную перепонку: наружную поверхность — ушная ветвь блуж-
дающего нерва (ramus auricularis n. vagi) и ушно-височный нерв (n. auri-
culotemporalis), внутреннюю поверхность — барабанный нерв (n. tympa-
nicus).
Покрышечная (верхняя) стенка — тонкая пластинка, располагающая-
ся у места соединения чешуйчатой и каменистой частей височной кости.
Стенка очень тонкая, выступает в виде холмика в среднюю черепную
ямку. За счет множества тончайших отверстий соединяет барабанную
полость со средней черепной ямкой.
Яремная (нижняя) стенка — тонкая, дугообразно изогнутая, представ-
ляющая собой ямку (fossa jugularis). Ее костная пластинка отделяет бара-
банную полость от находящейся в fossa jugularis луковицы внутренней
яремной вены (bulbus venae jugularis intemae). В связи с этим, скопление
у нижней стенки барабанной полости гноя с ее последующим расплавле-
нием могут привести к его прорыву прямо во внутреннюю яремную вену.
Передняя (сонная, трубная) стенка — тонкая костная пластинка, име-
ющая два отдела:
1) сонный — соответствует костной пластинке, отделяющей полость
среднего уха от сонного канала (canalis caroticus), в котором расположе-
на внутренняя сонная артерия (a. carotis interna). Переход воспаления на
костную пластинку может привести к ее деструкции и профузному арте-
риальному кровотечению за счет аррозии прилежащей к ней внутренней
сонной артерии;
58
Клиническая анатомия и оперативная хирургия головы и шеи
2) трубный — верхневнутренняя часть костной пластинки, на которой
расположено барабанное отверстие слуховой трубы (ostium tympanicum
tubae auditive (tuba Eustachii), выше которого открывается полуканал
мышцы, напрягающей барабанную перепонку (semicanalis m. tensoris
tympani).
Слуховая (евстахиева) труба сообщает барабанную полость с носо-
глоткой и предназначена для проведения в барабанную полость воздуха
и отведения из среднего уха слизи. Начинаясь в барабанной полости, на-
правляется прямолинейно кпереди книзу и кнутри, образуя с наружным
слуховым проходом тупой угол, открытый кпереди и книзу. Слуховая
труба состоит из костной (pars ossea) и хрящевой частей (pare cartilaginea).
Ее длина составляет 3,5-4 см, при этом больше половины всей длины
приходится на хрящевую часть. Хрящевая часть является продолжени-
ем костной и заканчивается глоточным отверстием слуховой трубы
(ostium pharyngeum tubae auditivae), располагающимся у детей до 1 года
на уровне твердого неба, а у взрослых — на 1 см выше него. Топографо-
анатомические особенности ее строения определяют возможность распро-
странения инфекции из полости рта в полость среднего уха (восходящее
инфицирование). При этом воспаление и набухание слизистой оболоч-
ки, выстилающей трубу, приводят к ее окклюзии, изоляции среднего уха
и созданию благоприятных условий для развития среднего отита.
Сосцевидная (задняя) стенка — образуется за счет костной пластинки
переднего отдела сосцевидного отростка. Верхнюю часть стенки занима-
ет вход в пещеру (aditus ad antrum), соединяющий барабанную полость
с располагающейся в толще сосцевидного отростка сосцевидной пеще-
рой (antrum mastoideum). В этой части расположено и пирамидальное воз-
вышение (eminentia pyramidalis), от которого начинается стременная
мышца (m. stapedius). В верхневнутреннем отделе над пирамидальным
возвышением имеется отверстие, через которое из лицевого канала в ба-
рабанную полость проникает барабанная струна (chorda tympani) (ветвь
n. facialis). При хроническом воспалении среднего уха, слизистая оболочка
может служить путем распространения инфекции — через вход в пещеру
в сосцевидную пещеру с развитием мастоидита.
Лабиринтная (внутренняя) стенка — разделяет среднее и внутреннее
ухо. В барабанной полости располагается цепь слуховых косточек, кото-
рые, соединяясь друг с другом, образуют передаточный аппарат для зву-
ковых волн с барабанной перепонки на овальное окно внутреннего уха
(рис. 7Оу.
• молоточек (malleus) расположен в надбарабанном углублении и сво-
ей рукояткой связан с барабанной перепонкой. Головка молоточка по-
средством сустава соединена с телом наковальни. К шейке молоточка при-
крепляется мышца, напрягающая барабанную перепонку (m. tensor
Глава 2. Топографическая анатомия мозгового отдела головы
59
Рис. 70. Сочленение слуховых косточек:
1- malleus; 2 - incus; 3 - processus lenticularis incudis;
4 - stapes
tympani), сокращение которой увеличивает
вогнутость барабанной перепонки и давле-
ние стремени на овальное окно;
• наковальня (incus) также расположена
в надбарабанном углублении;
Ее длинная ножка и наковально-стремен-
ной сустав соединяет наковальню с голов-
кой стремени;
• стремя (stapes) своим основанием закрывает окно преддверия
(fenestra vestibuli) где фиксируется посредством кольцевой связки (lig.
annulare stapedis), обеспечивающей ее колебательные движения. Склеро-
тические изменения этой связки сопровождаются снижением слуха и мо-
гут привести к глухоте. К головке стремени от пирамидального возвы-
шения сосцевидной стенки тянется стременная мышца (m. stapedius). Она
является антагонистом мышцы, напрягающей барабанную перегородку,
оттягивая основание стремени от овального окна.
Кровоснабжение среднего уха осуществляют:
• барабанная артерия (a. tympanica) — отходит от первого отрезка
верхнечелюстной артерии, проникает через каменисто-барабанную щель
в барабанную полость, где разветвляется в толще слизистой оболочки пе-
реднего отдела;
• шилососцевидная артерия (a. stylomastoidea) — ветвь задней ушной
артерии. Через шилососцевидное отверстие она вступает в канал лице-
вого нерва, снабжает кровью лицевой нерв и конечными веточками, про-
ходящими через отверстия возвышения лицевого нерва на лабиринтной
стенке барабанной полости, анастомозирует с ветвями барабанной арте-
рии. Кровоснабжает слизистую заднего отдела барабанной полости, стре-
менную мышцу и ячейки сосцевидного отростка;
• средняя менингеальная артерия (a. meningea media) отдает тонкие
ветви, также проходящие через отверстие возвышения лицевого нерва.
Кровоснабжает слизистую оболочку верхней стенки барабанной полос-
ти и мышцу, напрягающую барабанную перепонку. Артерии образуют об-
ширную сеть анастомозов, повреждение которых при переломе пирами-
ды височной кости (перелом основания черепа) определяет возможность
кровотечения.
Венозный отток из барабанной полости осуществляется по одноимен-
ным венам.
60
Клиническая анатомия и оперативная хирургия головы и шеи
Иннервация среднего уха осуществляется барабанным нервом (n. tym-
panicus) — ветвью языкоглоточного нерва (n. glossopharyngeus). Вступив
в барабанную полость через нижнее отверстие барабанного канальца, нерв
ложиться на мыс и образует барабанное сплетение (plexus tympanicus),
разветвляющееся по всей полости.
Лимфоотток от барабанной полости осуществляется по лимфатичес-
ким сосудам, сопровождающим слуховую трубу в группу заглоточных лим-
фатических узлов. В связи с этим, гнойное воспаление среднего уха может
привести к лимфогенному распространению в заглоточные лимфатические
узлы, их гнойному расплавлению и развитию заглоточного абсцесса.
Внутреннее ухо (auris interna)
Внутреннее ухо расположено в толще пирамиды височной кости меж-
ду барабанной полостью и внутренним слуховым проходом (рис. 68,
см. вклейку). Его основу составляет костный лабиринт с заключенным
в него перепончатым лабиринтом. Это сложное анализаторное анатоми-
ческое образование, подразделяющееся на преддверие (vestibulum) с по-
лукружными каналами (canales semicirculares) — ответственны за поддер-
жание равновесия и улитку (cochlea) — воспринимающую звук.
Преддверие (vestibulum) имеет вид полости, разделенной на два кар-
мана:
1) передний — сферический (recessus sphericus), где залегает сфери-
ческий мешочек (sacculus) и куда открывается верхний этаж полости
улитки;
2) задний — эллиптический (recessus ellipticus), где расположен эллип-
тический мешочек (utriculus) с открывающимися в него полукружными
каналами.
Сферический и эллиптический мешочки относятся к перепончатому
лабиринту и содержат рецепторные клетки, определяющие линейное ус-
корение и силу тяжести. На наружной стенке преддверия расположено
овальное отверстие, прикрытое со стороны среднего уха основанием стре-
мечка.
Полукружные каналы (canales semicirculares) расположены в трех вза-
имно перпендикулярных плоскостях и ответственны за определение из-
менений углового ускорения при поворотах головы:
• латеральный полукружный канал (canales semicircularis lateralis) —
расположен в горизонтальной плоскости. В области лабиринтной стен-
ки барабанной полости образует возвышение;
• передний полукружный канал (canales semicircularis anterior) — рас-
положен в плоскости, перпендикулярной оси пирамиды височной кости;
• задний полукружный канал (canales semicircularis posterior) — рас-
положен параллельно задней поверхности пирамиды височной кости.
Глава 2. Топографическая анатомия мозгового отдела головы
61
Преддверие связано с полукружными каналами пятью отверстиями.
Улитка (cochlea) занимает передневнутреннюю часть пирамиды ви-
сочной кости, располагаясь между каналом внутренней сонной артерии
спереди и преддверием сзади. Выпячивая лабиринтную стенку барабан-
ной полости, она образует мыс (promontorium). Улитка представляет со-
бой спиральный канал в 2,5 оборота, основание которого направлено
к среднему уху, а вершина является продолжением стержня улитки.
Внутри нее расположен спиральный канал улитки (canalis spiralis
cochleae). Костная спиральная пластинка разделяет весь канал на два
спиральных коридора — верхний (лестница преддверия) и нижний (ба-
рабанная лестница), соединяющиеся между собой у вершины улитки.
У основания верхний коридор сообщается с преддверием, получая коле-
бания от стремени, а нижний оканчивается у круглого окна (fenestra
cochleae).
Перепончатый лабиринт (labyrinthus membranaceus) располагается
в костном лабиринте и отчасти повторяет его форму. Между надкостни-
цей костного лабиринта и перепончатым лабиринтом находится сероз-
ная жидкость — перилимфа, благодаря которой все части перепончатого
лабиринта свободно плавают и нигде не фиксированы к костной полос-
ти. Внутри перепончатого лабиринта также находится жидкость — эндо-
лимфа. Перепончатая улитка представлена улитковым протоком, имею-
щим на поперечном разрезе треугольную форму. Улитковый проток имеет
две стенки: преддверную — отделяющую его от лестницы преддверия
и барабанную — отделяющую его от барабанной стенки. Барабанная стен-
ка представлена базилярной пластинкой, состоящей из поперечных во-
локон, длина которых увеличивается от основного завитка к куполу улит-
ки, что определяет восприятие различной резонансной частоты. На ба-
зилярной пластинке расположен звуковоспринимающий аппарат —
спиральный (Кортиев) орган, импульсы от которого передаются по слу-
ховому нерву (проходящему во внутреннем слуховом проходе) к ядрам
дна ромбовидной ямки.
Кровоснабжение внутреннего уха осуществляет артерия лабиринта
(a. labyrinthi), которая отходит от основной артерии (a. basilaris), попадает
в внутренний слуховой проход, по которому достигает внутреннего уха.
Венозный отток осуществляется по одноименным венам в нижний
каменистый синус (sinus petrosus inferior).
Сосцевидная область (regio mastoidea)
Сосцевидную область составляет сосцевидный отросток височной ко-
сти, имеющий треугольную форму. Передняя и задняя границы области
совпадают с контурами отростка, а верхняя граница соответствует про-
должению скуловой дуги.
62
Клиническая анатомия и оперативная хирургия головы и шеи
Кожа тонкая, плотно соединена с фасцией. Подкожная клетчатка раз-
вита слабо. В ней проходят позадиушная артерия (a. v. auricularis posterior)
(ветвь a. carotis externa), идущая по переднему краю сосцевидного отрост-
ка, ветви большого и малого затылочного нерва (n. occipitalis maior et
minor) из шейного сплетения.
Собственная фасция области хорошо выражена в верхней части, а кни-
зу теряется.
Надкостница очень толстая и прочно сращена с костью на протяже-
нии задней части в месте прикрепления грудино-ключично-сосцевидной
мышцы.
Сосцевидный отросток височной кости состоит из воздухоносных ко-
стных ячеек, выстланных слизистой оболочкой. По мере углубления раз-
мер ячеек увеличивается. Примерно на глубине 1,5-2 см они сливаются
в одну самую крупную ячейку сосцевидной области — сосцевидную пе-
щеру (antrum mastoideum), сообщающуюся с полостью среднего уха че-
рез канал — aditus ad antrum. Сосцевидная пещера в среднем имеет раз-
меры 12x7 мм и выполняет резонирующую функцию. Ее вскрытие при-
меняют при гнойном мастоидите — осложнении воспаления среднего уха.
При этом следует учитывать близкое расположение важных анатомичес-
ких образований, таких как сигмовидный синус (sinus sigmoideus), лице-
вой нерв, задняя черепная ямка. Их случайное повреждение может при-
вести к необратимым последствиям. Для определения проекции этих об-
разований используется трепанационный треугольник Шипо, который
вычерчивается на передней
поверхности сосцевидного от-
ростка (рис. 71). Передняя гра-
ница треугольника — это ли-
ния, проведенная от ости над
слуховым отверстием (spina
suprameatum) к вершине отро-
стка, задняя граница проходит
по crista mastoidea, верхняя —
является продолжением ску-
ловой дуги. Из вершины тре-
Рис.71. Трепанационный треугольник Шипо на поверхности сосцевидного отростка височной кости:
1 - crista mastoidea; 2 - spina suprameatica; 3 - porus acusticus externus; 4 - linea temporalis.
A - передневерхний квадрант, соответствующий проекции antrum mastoideum.
Б - задневерхний квадрант - место проекции задней черепной ямки.
В - задненижний квадрант - место проекции sinus sigmoideus.
Г - передненижний квадрант - соответствует проекции п. facialis
Глава 2. Топографическая анатомия мозгового отдела головы
63
угольника к середине его основания вычерчивается высота, которая
в свою очередь делится пополам горизонтальной линией, проведенной
параллельно основанию треугольника.
При этом получаются 4 квадранта, из которых передневерхний соот-
ветствует antrum mastoideum, передненижний — костному каналу лице-
вого нерва (canalis nervi facialis), задненижний — sinus sigmoideus, зад-
неверхний — задней черепной ямке. Встречаются различные варианты
анатомического строения черепа (долихо- и брахицефалический), при ко-
торых меняются проекционные взаимоотношения. Например, два задних
квадранта треугольника Шипо могут соответствовать только сигмовид-
ному венозному синусу. Помимо указанных анатомических образований
при грубом проведении трепанации возможна травма полукружных ка-
налов внутреннего уха, перфорация верхней стенки барабанной полости
с проникновением в среднюю черепную ямку.
Внутреннее основание черепа
На внутреннем основании
черепа различают три черепные
ямки: переднюю, среднюю и зад-
нюю (fossae cranii ant., med. et
post.) (puc. 72). Через отверстия
передней, средней и задней че-
репно-мозговых ямок проходят
черепно-мозговые нервы и со-
суды головного мозга.
Передняя черепная ямка
Передняя черепная ямка сза-
ди ограничена малыми крылья-
ми клиновидной кости и кост-
ным валиком (limbus spyenoida-
lis), лежащим кпереди от sulcus
chiasmatis. Ямка расположена
над глазничными впадинами.
В ней лежат лобные доли мозга.
Рис. 72. Внутреннее основание черепа:
1 - lamina cribrosa; 2 - crista galli; 3 - dorsum sellae; 4 - foramen caecum; 5 - foramen lacerum;
6 - foramen magnum; 7 - foramen ovale; 8 - foramen rotundum; 9 - foramen spinosum; 10 - sinus
frontalis; 11 - canalis hypoglossus; 12 - porus acusticus internus; 13 - foramen jugulare;
14 - canalis opticus; 15 - sella turcica; 16 - fissurae orbitalis superior; 17 - sulcus sinus transverses;
18 - sulcus sinus sigmoidei; 19 - ala major ossis sphenoidale; 20 - protuberantia occipitalis interna
64
Клиническая анатомия и оперативная хирургия головы и шеи
В передней части черепно-мозговой ямки находится продырявленная
пластинка решетчатой кости (lamina cribrosa), ее многочисленные отвер-
стия расположены по обе стороны от петушиного гребня (crista galli). На
пластинке лежат обонятельные луковицы (bulbus olfactorius) — I пара
черепно-мозговых нервов. К луковицам через отверстия в продыряв-
ленной пластинке подходят 15-20 нервных стволиков, начинающихся
в слизистой оболочке носа. Вместе с ними через отверстия lamina cribrosa
проходят передние и задние решетчатые артерии и решетчатые нервы
(аа. ethmoidales anterior et poaterior, nn. ethmoidales). Впереди петушино-
го гребня располагается слепое отверстие (foramen caecum). В ряде слу-
чаев через него проходит венозный эмиссарий, связывающий вены носа
с верхним сагиттальным синусом. Анастомоз может служить путем рас-
пространения инфекции из полости носа в синусы твердой мозговой обо-
лочки. У основания малых крыльев клиновидной кости, на границе со сред-
ней черепной ямкой находятся зрительные каналы (canalis opticus). Через них
из полости черепа в глазницу проходят зрительные нервы (n. opticus —
II пара) и сопровождающие их глазничные артерии (a. a. ophthalmicae).
Средняя черепная ямка
Средняя черепная ямка находится между малыми крыльями клиновид-
ной кости спереди и верхними краями пирамидок височной кости, спин-
кой турецкого седла (dorsum sellae turcica) сзади. Она образуется турец-
ким седлом, большими крыльями клиновидной кости и передней повер-
хностью пирамидок височной кости. В их боковых отделах расположены
височные доли мозга, а в турецком седле — гипофиз. Турецкое седло
с двух сторон окружено венозным сплетением — пещеристый синус.
В него впадают вены базальных частей мозга и глазничные вены. Кпереди
от турецкого седла и гипофиза расположен перекрест зрительных нервов.
Соответственно опухоли гипофиза приводят к гормональным нарушени-
ям и сдавлению зрительных путей, приводящих к расстройству зрения.
Средняя черепная ямка также имеет ряд отверстий, через которые
проходят сосуды и нервы. Верхнеглазничная щель (fissure orbitalis
superior) располагается между малым и большим крылом клиновидной
кости. Через нее из средней черепной ямки в полость глазницы проходят гла-
зодвигательный (n. oculomotorius — III пара), блоковый (n. trochlearis —
IV пара), глазничный (n. ophthalmicus — первая ветвь V пары), отводящий
нервы (n. abducens — VI пара), а из глазницы в полость черепа — глазнич-
ные вены (v. v. ophthalmicae). Кзади и кнаружи от верхнеглазничной щели
находится круглое отверстие (foramen rotundum), пропускающее в крыло-
нёбную ямку верхнечелюстной нерв (n. maxillaris — вторая ветвь V пары).
Следующее за ним овальное отверстие (foramen ovale) содержит нижне-
челюстной нерв (n. mandibularis — третья ветвь V пары). В остистом от-
Глава 2. Топографическая анатомия мозгового отдела головы
65
верстии (foramen spinosum) проходит средняя артерия мозговой оболоч-
ки (a. meningea media). Рваное отверстие расположено между большим
крылом клиновидной кости и каменистой частью височной кости. Через
него проходят каменистые нервы (nn. petrosus maior et minor) и мыш-
ца, напрягающая барабанную перепонку с иннервирующим ее нервом
(m. et n.tensor tympani). Рядом с рваным отверстием открывается канал
внутренней сонной артерии (canalis caroticus), через который в среднюю
черепномозговую ямку входит самая крупная артерия, кровоснабжающая
мозг — a. carotis interna.
Задняя черепная ямка
Границы задней черепной ямки проходят по пирамидам височных кос-
тей и спинке турецкого седла спереди и затылочной кости сзади. Содер-
жимым задней черепной ямки является мост, мозжечок и продолговатый
мозг. Она отделена от средней черепной ямки палаткой мозжечка, кото-
рая прикрепляется к верхнему краю каменистой части височных пирамид.
Кпереди на задней грани височной пирамиды, лежит внутреннее слу-
ховое отверстие (porus acusticus internus), через него проходят лицевой
(n. facialis — VII пара черепно-мозговых нервов) и слуховой нервы
(n. statoacusticus — VIII пара), а также a. labyrinthi и промежуточный нерв
(n. intermedius). Кзади от пирамидок височных костей располагается
foramen jugularae. Через его передний отдел проходят языкоглоточный
(n. glossopharingeus — IX пара), блуждающий (n. vagus — X пара) и доба-
вочный нерв (n. accessories Willisii — XI пара). Задний отдел отверстия
занимает внутренняя яремная вена (v. jugularis interna).
Центральное место в задней черепной ямке занимает большое заты-
лочное отверстие (foramen occipitale magnum). Через него проходят про-
долговатый мозг, позвоночные артерии (аа. vertebrales), внутреннее по-
звоночное венозное сплетение (plexus venosi vertebrales interni) и кореш-
ки добавочного нерва (n. accessories —XI пара).
Сбоку от большого затылочного отверстия находится языкоглоточ-
ный канал (canalis hypoglossus), пропускающий одноименный нерв
(n. hypoglossus — XII пара).
Топографо-анатомическое обоснование клинических
симптомов при переломах основания черепа (рис. 73)
Переломы основания черепа сопровождаются объективной тяжестью
клинических проявлений, неблагоприятными последствиями, высокой
смертностью и трудностью диагностики. Все это ставит их в особый раз-
ряд черепно-мозговых травм, требующих детального рассмотрения.
Кости основания черепа имеют неоднородное строение: прочные ска-
листые части сочетаются с хрупкими образованиями. Многочисленные
66
Клиническая анатомия и оперативная хирургия головы и шеи
Рис. 73. Схемы переломов основания черепа:
1 - линия перелома передней черепной ямки;
2 - линия перелома средней черепной ямки;
3 - кольцевидный перелом в задней черепной ямке;
4 - линии переломов в задней черепной ямке
отверстия для прохождения сосудов
и нервов, наличие воздухоносных
полостей, синусов, ячеек сосцевид-
ного отростка усиливают неоднород-
ность костной ткани и уменьшают
ее резистентность к травмирующему
агенту.
Твердая мозговая оболочка проч-
но связана с основанием черепа, по-
этому переломы часто связаны с ее отрывом. Переломы основания чере-
па могут быть открытыми и проникающими. Эти случаи прогностически
особенно серьезны, так как сопровождаются непосредственным внедре-
нием инфекции в полость черепа с развитием внеоболочечного гнойни-
ка, менингита, энцефалита, мозгового абсцесса, тромбоза синуса и т. д.
Все многообразие клинических проявлений данного вида переломов
складывается из общемозговой и очаговой симптоматики, непосредствен-
но связанной с анатомией поврежденного отдела.
Для повреждения передней черепной ямки характерно повреждение
продырявленной пластинки решетчатой кости и разрыв сосудов и нервов,
проходящих через нее. Как следствие этого наблюдаются носовые кро-
вотечения и нарушения обоняния. Непосредственная связь передней че-
репной ямки и глазниц определяет кровоизлияние в эти полости. Образу-
ется внутриглазничная гематома, происходит сдавление соответствующих
нервов. Появляется симптом «верхней глазничной щели», проявляющий-
ся косоглазием, диплопией, птозом века, анизокорией.
Однако наиболее достоверным симптомом, свидетельствующим о кра-
ниобазальном переломе, является ликворея. Она может быть небольшой
по объему: в виде нескольких прозрачных капель из полости носа.
Перелом средней черепной ямки встречается наиболее часто. Рентге-
нологически линия перелома может быть направлена продольно через
имеющиеся отверстия, поперечно через турецкое седло и пирамидки ви-
сочных костей или косо, комбинируя предыдущие варианты.
Вовлечение в процесс глазницы сопровождается симптомом «верхней
глазничной щели», экзофтальмом, симптомом «очков». Переломам пи-
рамиды височной кости часто сопутствуют повреждения слухового и ли-
цевого нервов. Если барабанная перепонка разрывается, появляется кро-
Глава 2. Топографическая анатомия мозгового отдела головы
67
вотечение или ликворея из наружного слухового прохода. Иногда бара-
банная перепонка остается целой, тогда изливающаяся кровь накапли-
вается в барабанной полости и образует гемитимпанон. При этом види-
мого кровотечения нет или имеется кровотечение через евстахиеву тру-
бу в полость рта.
В некоторых случаях при переломах в области средней черепной
ямки происходит разрыв внутренней сонной артерии в пределах кавер-
нозного синуса, и тогда формируется кавернозно-каротидное соустье.
Из внутренней сонной артерии в кавернозный синус, а оттуда в глаз-
ничные вены направляется мощный поток артериальной крови. При
значительной степени расширения и кровенаполнения глазничных вен
появляется пульсирующее пучеглазие и экзофтальм. Быстрое падение
артериовенозной разницы до нуля обескровливает сетчатку глаза и при-
водит к слепоте.
Иногда переломы средней черепной ямки сопровождаются носовыми
кровотечениями. Это свидетельствует о раздроблении тела клиновидной
кости, синус которой открывается в верхний носовой ход.
В ряде случаев в клинике переломов основания черепа могут наблю-
даться кровотечения из слухового прохода и носа одновременно, что сви-
детельствует о переломе средней и передней черепных ямок.
Переломы задней черепной ямки сопровождаются клинической кар-
тиной ушиба ствола мозга и мозжечка. Они не дают картины наружных
кровотечений, так как в задней ямке нет каналов, открывающихся на-
ружу. Эти переломы опасны повреждением дыхательного и сосудо-дви-
гательного центров продолговатого мозга, несовместимым с жизнью.
Например, вколоченные переломы — результат прямого воздействия
травмы через позвоночник при падении с высоты на ягодицы или вы-
прямленные конечности. Линия таких переломов располагается вокруг
большого затылочного отверстия. Результатом вклинивания позво-
ночного столба в полость черепа является мгновенный отек продол-
говатого мозга и смерть из-за остановки дыхания и сердечной деятель-
ности.
В более легких случаях переломы задней черепной ямки сопровожда-
ются бульбарными параличами за счет повреждения IX, X, XI и XII пар
черепно-мозговых нервов. Ядра этих нервов расположены в бульбарной
части продолговатого мозга, поэтому комплекс симптомов, обусловлен-
ных их поражением, носит название бульбарного паралича. При этом
наблюдается расстройство глотания (дисфагия), расстройство артикуля-
ции речи (дизартрия), голос становится хриплым, приглушен (дисфония).
Вовлечение в процесс ущемления добавочного нерва приводит к атрофии
и судорогам грудино-ключично-сосцевидной и трапециевидной мышц.
Возникает «кривошея».
68
Клиническая анатомия и оперативная хирургия головы и шеи
Оболочки головного мозга
Головной мозг покрыт тремя оболочками: твердой (dura mater), пау-
тинной (arachnoidea) и мягкой (pia mater).
Твердая мозговая оболочка представляет собой плотную, толстую фиб-
розную пластинку, состоящую из двух листков, между которыми прохо-
дят артерии и вены. Твердая оболочка соединена с костями черепа тон-
кими соединительнотканными волокнами и мелкими сосудами, идущи-
ми от диплоэтического вещества к оболочке и обратно. Но это соединение
довольно слабое и поэтому dura mater легко отделяется от костей свода.
Промежуток между костями свода черепа и твердой мозговой оболочкой
называется эпидуральным пространством (spatium epiduralis). Оно запол-
нено небольшим количеством клетчатки. Более прочное соединение на-
блюдается на основании черепа. Твердая мозговая оболочка отдает три
основных отростка. Один из них натянут в сагиттальном направлении,
разделяет правое и левое полушария мозга и называется серпом большо-
го мозга (falx cerebri). Два других представляют собой намет мозжечка
(tentorium cerebelli), натянутый между поверхностью затылочных долей
большого мозга и верхней поверхностью мозжечка. Оба полушария моз-
жечка разделены серпом (falx cerebelli), представляющим собой продол-
жение серпа большого мозга.
В толще твердой мозговой оболочки располагается достаточно мощ-
ная сеть сосудов. Она образуется из ветвей трех артерий: 1) в переднем
отделе, в границах лобной области находится небольшая a. meningea
anterior — ветвь решетчатой артерии, отходящая от a. ophthalmica (бас-
сейн внутренней сонной артерии); 2) в заднем отделе соответственно за-
тылочной области находится также небольшая a. meningea posterior (ветвь
восходяшей глоточной артерии); 3) в среднем отделе, в границах височ-
ной и теменной области проходит достаточно крупная a. meningea media.
Отделившись от верхнечелюстной артерии (a. maxillaris), она входит в по-
лость черепа через остистое отверстие (foramen shinosum), направляется
вверх, распадается на ветви, анастомозирующие с ветвями a. meningea
anterior и a. meningea posterior.
Вены твердой мозговой оболочки парно сопровождают артерии. Пере-
дние и задние менингеальные вены впадают в верхний сагиттальный си-
нус, а средние — в крыловидное венозное сплетение (plexux pterygoideus).
В иннервации твердой мозговой оболочки принимают участие все три
ветви тройничного нерва, ветви периартериальной нервной системы
и других черепных нервов.
Лимфа от твердой мозговой оболочки лобных и теменных долей со-
бирается в поверхностных околоушных лимфатических узлах, а от височ-
ных и затылочных — в позадиушных узлах.
Глава 2. Топографическая анатомия мозгового отдела головы
69
Паутинная оболочка (tunica arachnoidea) представляет собой тонкую
просвечивающую пластинку, пронизанную настолько мелкими кровенос-
ными сосудами, что создается впечатление бессосудистости. Она рыхло
покрывает извилины мозга, не заходя вглубь борозд, образует выпячи-
вания в виде ворсинок — пахионовы грануляции, которые прободают
твердую мозговую оболочку и непосредственно соприкасаются с веноз-
ными пазухами. Через пахионовы грануляции происходит отток спинно-
мозговой жидкости.
Между твердой и паутинной оболочками находится субдуральное про-
странство (spatium subduralis), заполненное небольшим количеством
клетчатки.
Мягкая оболочка (pia mater) прилежит непосредственно к головному
мозгу, содержит большое количество сосудов, кровоснабжающих мозг,
заходит в борозды и желудочки. На стенках желудочков образует сосу-
дистое сплетение (plexus chorioideus), из которого кровоснабжается мозг
и мягкая мозговая оболочка. Непосредственно кровоснабжение осуще-
ствляется из a. cerebri ant., media et posterior.
Между паутинной и мягкой мозговой оболочкой располагается под-
паутинное пространство (spatium subarachnoidalis), заполненное спин-
номозговой жидкостью (liquor cerebrospinalis).
Артериальное кровоснабжение мозга
Артериальное кровоснабжение мозга осуществляется за счет четырех
крупных артериальных стволов: левой и правой внутренних сонных ар-
терий (a. carotis interna dextra et sinistra), левой и правой позвоночных
артерий (a. vertebralis dextra et sinistra), которые, войдя в полость чере-
па, образуют артериальный круг вокруг турецкого седла, получивший на-
звание Виллизиева круга (circulus arteriosus Willisii). Схема виллизиева круга
представлена на рис. 74 (см. вклейку}.
Две позвоночные артерии, соединяясь вместе, образуют основную ар-
терию (a. basilaris), которая распадается на два крупных ствола: левую
и правую задние мозговые артерии (a. cerebri posterior dextra et sinistra).
Левая и правая внутренние сонные артерии в полости черепа отдают
a. cerebri media и a. cerebri anterior. Все три мозговые артерии соединяют-
ся между собой коммуникантными ветвями, образуя circulus arteriosus
Willisii.
Из мозговых артерий самой крупной и в практическом отношении са-
мой важной является средняя мозговая. В области ее бассейна чаще все-
го происходят кровоизлияния и тромбоэмболии. Конечные ветви каждого
ствола практически не анастомозируют между собой, поэтому тромбоз
какой-либо ветви в значительной степени нарушает кровоснабжение
и функцию соответствующей области мозга.
70
Клиническая анатомия и оперативная хирургия головы и шеи
Вены не повторяют ход артерий. Различают поверхностную и глубо-
кую систему вен. Первые располагаются на поверхности мозговых изви-
лин, вторые в глубине мозга. Все вены впадают в венозные синусы. Глу-
бокие вены, сливаясь, образуют большую вену мозга (v. cerebri magna),
которая в свою очередь впадает в sinus rectus.
Синусы твердой мозговой оболочки
Верхний сагиттальный синус (sinus sagittalis superior). В толще твер-
дой мозговой оболочки вдоль верхнего края серпа, по средней линии че-
репа, от слепого отверстия (foramen соесшп) до внутренней бугристости
затылочной кости (protuberantia occipitalis interna) проходит верхний
сагиттальный синус. Ширина его 1-3 см. Он собирает кровь верхних
мозговых вен (w. cerebri superiores). Положение его может незначитель-
но варьировать — влево или вправо от срединной сагиттальной линии.
В области protuberantia occipitalis externum он принимает участие в об-
разовании стока — confluens sinuum (место, где происходит соединение
верхнего сагиттального, прямого, затылочного и поперечного синусов).
Нижний сагиттальный синус (sinus sagittalis inferior) проходит по ниж-
нему свободному краю falx cerebri, следует спереди назад и переходит
в прямой синус.
Прямой синус (sinus rectus) располагается на стыке falx cerebri и наме-
та мозжечка. В прямой синус впадает большая вена мозга, v. cerebri magna,
собирающая кровь от большого мозга.
Затылочный синус (sinus occipitalis) располагается у места прикреп-
ления мозжечкового серпа, обеспечивает венозный отток от вен сплете-
ния спинного и продолговатого мозга в confluens sinuum.
Сигмовидный синус (sinus sigmoideus), парный, в виде буквы S, залега-
ет в соответствующей борозде на внутренней поверхности сосцевидного
отростка. Несет кровь от поперечной пазухи во внутреннюю яремную
вену (v. jugularis interna). В нее впадают верхний и нижний каменистые
синусы.
Пещеристый синус (sinus cavernosus) парный, расположен по обе сто-
роны от турецкого седла и гипофиза. В него вливаются глазные вены (w.
ophthalmicae), что может привести к распространению инфекционного
процесса из полости глазниц в полость черепа. Кровь из пещеристого
синуса направляется в парные верхние и нижние каменистые синусы.
Верхний каменистый синус (sinus petrosus superior) лежит в соответ-
ствующей борозде пирамиды височной кости (sulcus sinus petrosus
superior), проводит кровь от пещеристого синуса в сигмовидный.
Нижний каменистый синус (sinus petrosus inferior) проходит в нижней
борозде височной пирамиды (sulcus sinus petrosus inferior), забирает кровь
от пещеристого синуса, вливается в сигмовидный синус.
Глава 2. Топографическая анатомия мозгового отдела головы
71
Поперечный синус (sinus transversus) парный, располагается в попереч-
ной борозде затылочной кости, начинается от синусного стока и у пира-
миды височной кости переходит в сигмовидный синус. Его проекция на
кожу соответствует линии, проведенной от наружной бугристости заты-
лочной кости к слуховым проходам.
Сигмовидный синус (sinus sigmoideus), парный, в виде буквы S, залега-
ет в соответствующей борозде на внутренней поверхности сосцевидного
отростка. Несет кровь от поперечной пазухи во внутреннюю яремную
вену (v. jugularis interna). В нее впадают верхний и нижний каменистые
синусы.
Таким образом, все венозные синусы собирают кровь от твердой и мяг-
кой мозговой оболочки (следовательно, от мозга) и diploe, связаны с ве-
нами носа и глазниц. Положение венозных синусов необходимо учиты-
вать при трепанациях черепа, так как ранение синуса представляет со-
бой тяжелое осложнение, способное привести к летальному кровотечению
и воздушной эмболии. Перевязка синуса может осложниться нарушени-
ем мозгового кровообращения и синустромбозом.
Топографо-анатомическое обоснование клинических симптомов
при внутричерепных гематомах и субарахноидальном
кровоизлиянии
Эпидуральные гематомы встречаются редко, составляют около */ об-
щего числа внутричерепных гематом. Источником кровотечения являют-
ся ветви оболочечных (чаще средней) артерий и вен, диплоэтические вены.
Их клиническая картина сходна с клиникой субдуральных гематом.
Субдуральные гематомы встречаются чаще, чем эпидуральные. Скоп-
ление крови возникает быстро (в первые 3 суток). Источником кровоте-
чения являются вены мягкой мозговой оболочки. Острые субдуральные
гематомы, как правило, возникают при тяжелом ушибе мозга. Симпто-
мы компрессии нарастают после короткого «светлого промежутка» (от 1
до 24-48 ч) и проявляются прогрессирующим расстройством сознания.
На фоне общемозговых симптомов: головная боль, возбуждение (а затем
торможение), тошнота, рвота, обусловленные нарастающим отеком голов-
ного мозга, появляются очаговые симптомы в виде стойкого расширения
зрачка на стороне поражения, эпилептических припадков, прогрессиру-
ющих парезов и параличей.
Внутримозговые гематомы располагаются в веществе мозга с образо-
ванием полости, заполненной жидкой кровью. Гематомы обычно лока-
лизуются в белом веществе головного мозга. Источник кровотечения,
главным образом, сосуды системы средней мозговой артерии. Имеют бур-
ное течение с быстрым проявлением грубых очаговых симптомов в виде
72
Клиническая анатомия и оперативная хирургия головы и шеи
гемипарезов или гемиплегий. Симптоматика складывается из нарастаю-
щего сдавления мозга и локальных признаков.
Спонтанное субарахноидальное кровоизлияние может быть обуслов-
лено интракраниальными аневризмами, сосудистыми опухолями и т. д.
Кровь, попавшая в подпаутинное пространство, смешивается с ликвором
и оказывает раздражающее действие на оболочки мозга. Как следствие
этого возникает резкая головная боль, менингеальные симптомы, психи-
ческие расстройства.
Схема черепно-мозговой топографии
Основные борозды и извилины головного мозга
Определенная часть нашего тела связана с конкретными зонами моз-
га. Так, например, зона, ответственная за функцию бедра, располагается
в верхних отделах предцентральной извилины. Ниже располагаются зоны,
связанные с функцией голени, стопы и туловища. Еще ниже — зона уп-
равления плеча, предплечья, кисти. И наконец, в самом низу сенсорной
и моторной извилин располагаются зоны головы и шеи (рис. 75, см. вклей-
ку). Отведенная под данную часть тела площадь коры пропорциональна
не величине этой части, а необходимой точности управления. У челове-
ка очень велики площади моторной и сенсорной зон, соответствующие
рукам и лицу. Впереди нижней части прецентральной извилины распо-
лагаются специализированные области мозга, связанные с речью — зона
Брока (рис. 75, 76. см. вклейку ). Еще в 1860 г. этот немецкий ученый до-
казал, что в левом полушарии более 95% афазий связаны с поражением
определенной зоны левого полушария, названной его именем. Другой тип
афазий был описан немецким ученым Вернике в 1874 г. Этот тип афазий
связан с повреждением области угловой извилины височной доли мозга.
Таким образом, наличие опухоли, аневризмы или гематомы в левом по-
лушарии приводит к расстройству речи, но характер этих расстройств
совершенно различен. Наличие такой же патологии в тех же областях
правых полушарий не сопровождается расстройством речи.
Успехи хирургии и вместе с тем быстрое развитие физиологии в ме-
дицине головного мозга открыли новое поле деятельности в медицине —
нейрохирургию. Для обеспечения хирургического доступа, для проеци-
рования на кожу головы борозд, извилин, синусов и сосудов необходимо
пользоваться схемой черепно-мозговой топографии Кронлейна, допол-
ненной С.С. Брюсовой (рис. 77). Для этого на бритой голове больного
после обработки операционного поля наносят следующие линии: 1 )ниж-
нюю горизонтальную линию, которая проводится через нижний край
глазницы, по скуловой дуге, к верхнему краю наружного слухового прохо-
да; 2) верхнюю горизонтальную линию, проведенную по верхнему краю
глазницы, параллельно первой; 3) сагиттальную линию, идущую от над-
Глава 2. Топографическая анатомия мозгового отдела головы
73
Рис. 77. Проекционная схема по Кронлейну:
1 - нижняя горизонтальная линия; 2 - вер-
хняя горизонтальная линия; 3 - сагитталь-
ная линия; 4 - передняя вертикальная линия;
5 - средняя вертикальная линия; б - зад-
няя вертикальная линия; 7 - линия централь-
ной борозды; 8 - линия боковой борозды;
9 - линия Брюсовой
переносья (glabella) до наружного
затылочного бугра (protuberantia
occipitalis externa). Следующие
три вертикальные линии проводят
перпендикулярно горизонталь-
ным линиям: 4) переднюю верти-
каль — через середину скуловой
дуги; 5) среднюю — через сустав-
ной отросток нижней челюсти;
6) заднюю — через заднюю точку
основания сосцевидного отростка. Седьмая линия — это линия, соединя-
ющая место пересечения верхней горизонтали с передней вертикалью
и сагиттальной линии с задней вертикалью. Восьмая линия является бис-
сектрисой угла, образованного предыдущей линией схемы и верхней го-
ризонталью. Третья горизонтальная линия на схеме — это линия Брюсо-
вой, которая следует параллельно верхней горизонтали и проводится че-
рез точку пересечения задней вертикали с биссектрисой.
Центральная (роландова) борозда соответствует седьмой линии схе-
мы, занимая на ней участок между средней и задней вертикалью. Она
представляет собой важное топографическое образование. Кпереди от нее
располагается предцентральная извилина — место локализации двигатель-
ного анализатора для всех групп мышц. Вследствие перекреста пирамид-
ных путей правые отделы извилины связаны с мышцами левой полови-
ны тела и наоборот. Кзади от роландовой борозды находится постцент-
ральная извилина — соматосенсорная зона. Как и в предыдущем случае,
ее левые и правые отделы связаны с противоположной стороной тела.
Проекция сильвиевой борозды соответствует восьмой линии схемы.
Спереди в верхнем отделе борозды локализуется верхнекраевая извили-
на — центр чтения, письма, счета. Тотчас позади сильвиевой борозды рас-
полагается верхняя височная извилина — анализатор слуха и вслед за ней
средняя височная извилина — анализатор понимания речи.
Ствол a. meningea media проецируется на место пересечения пере-
дней вертикали с верхним краем скуловой дуги. Передняя ветвь артерии
74
Клиническая анатомия и оперативная хирургия головы и шеи
проходит через точку пересечения передней вертикали с верхней гори-
зонталью, а задняя ветвь — через точку пересечения задней вертикали
с той же горизонталью.
Место расположения внутренней сонной артерии в пределах пещерис-
того синуса проецируется на передненижний четырехугольник схемы, он
называется четырехугольник Бергмана. Там же локализуются абсцессы
мозга отогенного происхождения.
Передняя мозговая артерия соответствует линии Брюсовой или девя-
той линии схемы. Средние мозговые артерии следуют по сильвиевой бо-
розде. Место их деления приходится в точку пересечения второй и чет-
вертой линий схемы. Задняя мозговая артерия проецируется над сред-
ней горизонтальной линией в ее заднем отделе.
Желудочки мозга. Циркуляция ликвора
В мозговом веществе располагаются парные боковые, III и IV желудоч-
ки, представляющие собой полости, на стенках которых располагаются со-
судистые сплетения, вырабатывающие спинномозговую жидкость (рис. 78,
см. вклейку).
Боковые желудочки (ventriculus lateralis) залегают в каждом полуша-
рии большого мозга и по своей форме напоминают открытую кпереди
вертикально расположенную подкову. Центральная часть их ограничена
сверху стволом мозолистого тела, а снизу — дорсальной частью таламу-
са. В боковых желудочках выделяют три рога: передний, нижний и зад-
ний, расположенные соответственно в лобной доле, височной доле и за-
тылочной долях. Сосудистое сплетение желудочков сецернирует спин-
номозговую жидкость (liquor cerebrospinalis), которая первоначально
поступает через межжелудочковое отверстие Монро (foramen inerventri-
culare Monro) из боковых желудочков в полость III желудочка (ventri-
culus tertius). Последний представляет собой непарное образование,
расположенное между двумя таламусами. Спереди через два межжелу-
дочковых отверстия (foramen inerventriculare) он сообщается с боковы-
ми желудочками, а сзади с помощью водопровода мозга (aqueductus
cerebri) соединяется с IV желудочком, на дне которого располагается ром-
бовидная ямка. В верхнем углу этого ромба открывается сильвиев водо-
провод, несущий ликвор из III желудочка. Через непарное срединное от-
верстие этого ромба — отверстие Можанди — (apertura mediana ventriculi
quarti) и парные латеральные отверстия Люшка (apertura lateralis vent-
riculi quarti) спинномозговая жидкость поступает в мозжечково-мозговую
цистерну (cisterna cerebellomedularis), представляющую собой расшире-
ние субарахноидального пространства. Особо следует подчеркнуть нали-
чие в IV желудочке нижнего отверстия, сообщающего его с центральным
каналом спинного мозга.
Глава 2. Топографическая анатомия мозгового отдела головы
75
Итак, почти вся образовавшаяся в желудочках жидкость поступает
в подпаутинное пространство. Всего за сутки ее вырабатывается около
600 мл. Избыток спинномозговой жидкости сбрасывается через пахио-
новы грануляции в синусы твердой мозговой оболочки или частично вса-
сывается венами оболочек спинного мозга. Спинномозговая жидкость
резко отличается от других жидкостей организма. Сходна с ней по соста-
ву только эндолимфа и перилимфа внутреннего уха, водянистая влага
глаза. Аппарат, продуцирующий ее, способен пропускать одни вещества
и задерживать другие (так называемый гематоэнцефалический барьер).
Таким образом, спинномозговая жидкость представляет собой постоян-
ную гомеостатическую среду, предназначенную для правильного функ-
ционирования мозга. Нарушение оттока спинномозговой жидкости из
желудочков приводит к патологии — гидроцефалии, или водянке голов-
ного мозга.
ГЛАВА 3.
Операции на черепе
Общие данные
Положение больного на столе — при операциях на своде черепа боль-
ного укладывают на бок, при этом для устойчивого положения одну ногу
сгибают в коленном и тазобедренном суставах. Голова помещается на спе-
циальный подголовник и располагается чуть выше уровня туловища для
предупреждения венозной гиперемии.
Большие оперативные вмешательства проводят под эндотрахеальным
или внутривенным наркозом. Небольшие операции проводятся под ин-
фильтрационной анестезией 0,25—0,5% раствором новокаина с добавле-
нием проводниковой анестезии.
Трефинация
Это хирургический метод, позволяющий завершить диагностику внут-
ричерепных повреждений (чаще всего гематом).
Показания. Случаи острой черепно-мозговой травмы, когда другие
методы исследования, включая ангиографию, не подтверждают внутри-
черепную гематому, а данные неврологического исследования не позво-
ляют исключить ее.
Техника операции. После обезболивания на своде головы выполняют
разрез длиной 3-4 см с одновременным рассечением кожи и апоневроза.
Края раны разводят ранорасширителем, затем распатором сдвигают над-
костницу. Просверливают отверстие в кости самой большой по диамет-
ру фрезой. Осуществляют гемостаз, удаляют костные крошки. При эпи-
дуральной гематоме в месте трефинации в рану поступают сгустки кро-
ви, иногда под большим давлением. При обнаружении крови или
кровяных сгустков выполняют трепанацию черепа из этого либо нового
фрезевого отверстия в предполагаемой зоне кровотечения и обязательно
выполняют ревизию подоболочечного пространства.
Особое внимание обращают на состояние твердой мозговой оболоч-
ки. В норме она сероватого цвета, блестящая, пульсирует. Отсутствие
пульсации и напряжение подтверждают сдавление головного мозга. Иног-
да цвет мозговой оболочки при субдуральных гематомах изменяется мало,
но в тяжелых случаях она становится синюшной. Разрез твердой мозго-
вой оболочки в пределах фрезевого отверстия может быть крестообраз-
Глава 3. Операции на черепе
77
ным или Т-образным, по возможности не пересекающим ее сосуды. При
значительном отеке мозга, выбухании мозгового вещества, отсутствии
пульсации, сглаженности извилин и полнокровии сосудов, что часто на-
блюдается при внутримозговой гематоме, следует выполнить пункцию
мозга.
Нередко небольшое фрезевое отверстие не позволяет произвести ос-
мотр мозга, и его приходится расширять кусачками до 2-3 см в диамет-
ре. При отсутствии внутричерепной гематомы рану послойно ушивают
наглухо с наложением швов на твердую мозговую оболочку. При выра-
женном отеке мозга твердую мозговую оболочку не зашивают.
Трепанация свода черепа
Специальные нейрохирургические инструменты (рис. 79}'. трепан с на-
бором фрез, проволочная пила Джильи, проводник Поленова, костные
кусачки Дальгрена, Люэра, распатор, ложки для вычерпывания, менин-
геальные ножницы и др.
Рис. 79. Инструменты для трепанации:
1 - костная ложка; 2 - проводник Поленова; 3 - костные щипцы Дальгрена; 4 - кусачки Люэра;
5 - проволочная пила Джильи; 6 - распатор прямой; 7 - набор фрез; 8 - трепан
78
Клиническая анатомия и оперативная хирургия головы и шеи
Различают две трепанации свода черепа: костно-пластическую Вагне-
ра-Вольфа и Оливекрона, резекционную по Кушингу. В первом случае вык-
раивается костно-надкостничный лоскут, который в конце операции ук-
ладывают на место. Во втором случае костнонадкостничный лоскут уда-
ляют, в результате чего остается дефект костей свода черепа.
Костно-пластическая трепанация черепа
Показания: опухоли мозга, гематома, киста, водянка мозга и др.
Техника операции (рис. 80). Оперативный доступ производят в том
месте, где патологический очаг наиболее приближен к поверхности. Ли-
нию разреза намечают по схеме Кронлейна. Патологический очаг должен
проецироваться в центр трепанационного отверстия. Обычно его делают
размером 6-12 см. Кожный разрез чаще всего формируется с учетом хода
основных питающих артерий. Скальпелем рассекают кожу, подкожную
клетчатку и апоневроз. Остановка кровотечения из сосудов подкожно-
жировой клетчатки осуществляется диатермокоагуляцией и лигировани-
ем с прошиванием жировой клетчатки вокруг поврежденного сосуда.
После обнажения надкостницы ее рассекают дугообразным разрезом,
отступая от края кожно-апоневротического разреза 1-2 см. Распатором
сдвигают надкостницу на 0,5-1 см, формируя таким образом очертания
безнадкостничной полоски, где намечается произвести 5-6 фрезевых от-
верстий. Трепанацию начинают с использования копьевидной фрезы,
которую затем заменяют шаровидной или конусовидной. Когда фреза
достигает стекловидной пластинки, положено прекратить сверление
и удалить ее костной ложечкой или пинцетом. Участки кости между от-
верстиями перепиливают проволочной пилой Джильи. При этом из од-
ного трепанационного отверстия в другое пилу проводят, используя про-
водник Поленова, который проводят между твердой мозговой оболочкой
и плоскими костями черепа. Проводник убирают, на пилу надевают руч-
ки и перепиливают кость так, чтобы костно-надкостничный лоскут ока-
зался скошенным и при укладывании не проваливался. Вместо пилы воз-
можно применение кусачек Дальгрена. Край лоскута приподнимают эле-
ватором и осторожно надламывают у основания. Кровотечение из
диплоэтических вен и поврежденных эмиссариев останавливают, исполь-
зуя воско-парафиновую пасту, которую втирают в края распила.
Осматривают твердую мозговую оболочку. В норме она пульсирует.
В патологии при резком напряжении пульсация отсутствует. Для сниже-
ния внутричерепного давления обязательно показана люмбальная пунк-
ция и отведение 30-40 мл ликвора. Если не предпринять пункции, то при
рассечении твердой мозговой оболочки может произойти ущемление
мозговой ткани.
Глава 3. Операции на черепе
79
Рис. 80. Костно-пластическая трепанация черепа в лобно-теменно-височной области (по В. В. Кованову):
а - сплошная линия - разрез мягких тканей; пунктирная - костный лоскут; б - кожно-апонев-
ротический лоскут откинут; электроножом рассекаются височная мышца, клетчатка и надкост-
ница; в - образованы фрезевые отверстия, проводник расположен между костью и мозговой
оболочкой. Перепиливание кости проволочной пилой; г - откинут костно-пластический лоскут,
обнажена твёрдая мозговая оболочка; д - вскрытие твердой мозговой оболочки; е - проведе-
ние проводника Поленова
80
Клиническая анатомия и оперативная хирургия головы и шеи
Твердую мозговую оболочку вскрывают менингеальными ножницами
подковообразным разрезом, отступя от костного края 1 см для облегче-
ния последующего наложения швов.
Удаляют опухоль, гематому и т. п. Послойно ушивают рану. На твер-
дую мозговую оболочку накладывают узловые или непрерывные швы.
Укладывают костный лоскут на место. Послойно ушивают рану.
Декомпрессивная трепанация черепа
Показания: неоперабельная опухоль, быстро прогрессирующий некупи-
рующийся отек головного мозга. Принцип операции заключается в обра-
зовании дефекта в плоских костях черепа, за счет чего образуется декомп-
рессия. В случае опухоли трепанационное окно создают прямо над ней.
Техника субвисочной декомпрессивной операции по Кушингу. В височ-
ной области формируют подковообразный разрез или прямой разрез.
Собственную фасцию и височную мышцу вскрывают разрезом по ходу
мышечных волокон. Обнажают надкостницу. Распатором убирают над-
костницу в проекции будущего трепанационного окна. С учетом хода
средней артерии мозговой оболочки выполняют фрезевое отверстие, ко-
торое расширяют кусачками Люэра до размеров 5x5 или 6 х 6 см. Про-
изводят спинномозговую пункцию для снижения внутричерепного дав-
ления. Крестообразным разрезом рассекают твердую мозговую оболоч-
ку. Все остальные ткани послойно ушивают.
Хирургическая обработка ран черепа
Все черепно-мозговые раны подразделяются на проникающие и непро-
никающие в зависимости от того, цела или повреждена твердая мозговая
оболочка. Больные с черепно-мозговыми повреждениями подлежат сроч-
ной хирургической обработке в максимально ранние сроки. Сроки первич-
ной хирургической обработки (ПХО) черепно-мозговых ран превышают
таковые на конечностях, так как ткани головы лучше кровоснабжаются
и более устойчивы к инфекции. Итак, ПХО ран головы, проведенную в те-
чение первых 3 суток, относят к ранней первичной хирургической обра-
ботке, в течение 4-6 суток — к отсроченной первичной хирургической об-
работке. Если хирургическая обработка произведена позже 6 суток, ее от-
носят к поздней первичной хирургической обработке.
Рентгенологическое обследование позволяет обнаружить инородные
тела, уточнить их локализацию. В качестве обезболивания применяют
местную инфильтрационную анестезию 0,25-0,5% раствором новокаина.
Техника операции. Волосы сбривают. Моют голову теплой водой с мы-
лом. Протирают кожу нашатырным спиртом. Если кожа сильно загряз-
нена, ее протирают бензином или спиртом, а затем йодом.
Глава 3. Операции на черепе
81
Края раны обрезают на ширину 0,5 см окаймляющим разрезом. Уда-
ляют некротизированные участки тканей, сгустки крови, инородные тела.
Промывают мягкие ткани 3% раствором перекиси водорода.
Если кость повреждена, убирают свободно лежащие костные отлом-
ки. Костные отломки, связанные с надкостницей, надо оставить в ране
(они прирастут). При открытых переломах следует осмотреть твердую
мозговую оболочку на предмет ее повреждения. Для этого, возможно, бу-
дет необходимо расширить костный дефект до нужных размеров при по-
мощи костных кусачек Люэра. Края дефекта выравнивают.
Осматривают твердую мозговую оболочку. Если она не повреждена
и под ней нет гематомы, твердая мозговая оболочка будет пульсировать.
В этом случае ее не трогают, чтобы предотвратить проникновение инфек-
ции вглубь, а просто промывают струей стерильного физиологического
раствора.
Если твердая мозговая оболочка напряжена, не пульсирует, а через нее
просвечивает гематома, надо попытаться ее удалить, отсосав кровь шпри-
цем. Если это сделать не удается и кровь свернулась, твердую мозговую
оболочку рассекают линейным или крестообразным разрезом. Сгустки
крови вымывают стерильным физиологическим раствором, удаляют мар-
левыми шариками. Если находят поврежденный сосуд, его перевязыва-
ют. Твердую мозговую оболочку зашивают наглухо.
В сложных случаях допускается осторожное расширение мозговой
раны узким мозговым шпателем или зондирование канала легким пугов-
чатым зондом или пальцем с целью захвата инородного тела зажимом
и удаления его. Недопустимо пытаться вслепую удалить предмет. Нельзя
промывать твердую мозговую оболочку и вещество мозга раствором ан-
тибиотиков по причине их раздражающего воздействия на центры коры.
Края поврежденной твердой мозговой оболочки очень экономно иссе-
кают. Дефекты ее закрываются герметично, используя различные методы
пластики, например, выкраивание лоскута на соседнем участке, исполь-
зуя ее двухслойное строение, или накладывают фибриновую пленку.
Во время первичной хирургической обработки ран черепа следует об-
ратить особое внимание на способы остановки кровотечения из различ-
ных тканей. Кровотечение из кожных покровов черепа останавливают
наложением сосудистых зажимов, электрокоагуляцией, лигированием
с прошиванием. При кровотечении из диплоэтических сосудов плоских
костей черепа втирают воско-парафиновую пасту в костный срез. В слу-
чае ранения сосудов твердой мозговой оболочки допускается использо-
вание электрокоагуляции. Иногда на поврежденные концы сосудов на-
кладывают клипсы. Серьезным осложнением считается кровотечение из
поврежденного синуса. Линейные раны верхней стенки синуса возможно
ушить узловыми швами или затампонировать кусочком гемостатической
82
Клиническая анатомия и оперативная хирургия головы и шеи
губки. При значительных повреждениях синуса единственно возможным
способом остается его перевязка. Перевязка верхнесагиттального синуса
возможна только в передней трети его длины. При этом с помощью боль-
шой круглой иглы проводят шелковые лигатуры под основание синуса и пе-
ревязывают его спереди и сзади места повреждения. При наличии раны
в других местах необходимо ушивание раны в области синуса или пласти-
ческое закрытие дефекта. Следует помнить, что перевязка синуса за преде-
лами передней трети его может повлечь за собой нарушение венозного от-
тока со всеми последующими осложнениями. Повреждение confluens sinuum
заканчивается смертельным исходом. Кровотечение из мозговых сосудов ос-
танавливается электрокоагуляцией, клипированием, применением гемоста-
тической губки или тампонов, смоченных 3% перекисью водорода.
Трепанация сосцевидного отростка
Показания: острое гнойное воспаление ячеек сосцевидного отростка —
мастоидит, хроническое воспаление среднего уха.
Обезболивание: местная анестезия 0,5-1% раствором новокаина.
Техника операции. Больной лежит на спине, голова повернута в здоро-
вую сторону. Делают дугообразный разрез, отступя на 1 см от основания
ушной раковины. Обнажают надкостницу. Сдвигают распатором надкост-
ницу в пределах треугольника Шипо. Затем при помощи молотка и доло-
та или стамесками Воячека в месте проекции резонирующей пещеры уда-
ляют кортикальный слой, углубляют трепанационное отверстие. На глу-
бине 1,5-2 см вскрывают пещеру. Дренируют и промывают гнойник.
Накладывают 2-3 шелковых шва на кожную рану, вставляют дренаж.
Дренирующие операции при водянке головного мозга
Гидроцефалия может развиться при различных заболеваниях ЦНС,
сопровождающихся нарушением циркуляции, продукции и резорбции
ликвора. Врожденная гидроцефалия является лишь частным видом этой
патологии.
Принцип дренирующих операций состоит в отведении избытка цереб-
роспинальной жидкости и поддержании нормального давления в ликвор-
ной системе. В настоящее время применяются следующие основные виды
ликворо-шунтирующих операций: вентрикулоперитонеостомия — обра-
зование анастомоза между большой цистерной мозга и брюшной по-
лостью.
Вентрикулоцистерностомия — создается сообщение между полостью
бокового желудочка и большой цистерной с помощью пластмассовой
трубки, один конец которой вводится в задний рог бокового желудочка,
а другой — в большую цистерну.
Вентрикулоатриостомия — избыточная цереброспинальная жидкость
выводится в полость правого предсердия.
Глава 3. Операции на черепе
83
Вентрикулоперитонеостомия. Состоит из двух этапов: абдоминально-
го и краниального. Техника операции. Вначале проводят верхнесредин-
ную лапаротомию. Париетальную брюшину рассекают в пределах не бо-
лее 1 см и накладывают кисетный шов.
Затем из области наружного затылочного бугра в подкожном слое про-
водят катетер через поверхность сосцевидного отростка, боковую повер-
хность шеи, переднюю поверхность грудной клетки и живота. При этом
делаются 1-2 разреза длиной не более 1 см для поэтапного проведения
катетера. В затылочной кости справа соответственно точке пункции зад-
него рога бокового желудочка накладывают фрезевое отверстие, куда ус-
танавливают помпу. Получают ликвор. После этого желудочковый конец
катетера присоединяют к помпе и место соединения фиксируют шелко-
вой лигатурой. Из абдоминального конца катетера начинает выделяться
ликвор. После этого абдоминальный конец катетера погружают в брюш-
ную полость. Послойно ушивают абдоминальную, краниальную раны
и дополнительные разрезы.
В настоящее время чаще всего выполняется вентрикулоцистерносто-
мия по Торкильдсену. Техника операции. Проводят линейный разрез в за-
тылочной области по средней линии, начиная на 2 см выше наружного
затылочного бугра и заканчивая на уровне остистого отростка СУ-СУ1.
Соответственно месту пункции заднего рога бокового желудочка прово-
дят дополнительный разрез и накладывают фрезевое отверстие, затем
книзу от него в кости по направлению к затылочному отверстию кусач-
ками создают канавку. По средней линии над большой цистерной рассе-
кают твердую мозговую оболочку. Во фрезевом отверстии, предназначен-
ном для вентрикулопункции, твердую мозговую оболочку рассекают ли-
нейным разрезом. Кору мозга коагулируют, затем мозговой канюлей
пунктируют задний рог бокового желудочка. Канюлю извлекают и в этом
направлении при помощи проволочного зонда вводят хлорвиниловую
трубочку диаметром не более 2,5 мм, на боковой поверхности которой
вырезают 1-2 продольных отверстия. Трубку в фрезевом отверстии фик-
сируют швом к твердой мозговой оболочке, после чего укладывают в ко-
стную канавку. Нижний конец трубки в области большой цистерны фик-
сируют швом к краям разреза твердой мозговой оболочки. Зашивают
твердую мозговую оболочку. Операционную рану послойно ушивают.
Тест-вопросы для самоконтроля
1. Из полости черепа через круглое отверстие выходит:
а) подъязычный нерв,
Ь) верхнечелюстной нерв,
с) нижнечелюстной нерв,
84
Клиническая анатомия и оперативная хирургия головы и шеи
d) большой каменистый нерв,
е) подбородочный нерв.
2. Через какое отверстие полости черепа выходит лицевой нерв:
а) овальное,
Ь) шилососцевидное,
с) рваное,
d) слепое,
е) круглое.
3. Мозговой отдел головы образуют:
а) лобная,
Ь) клиновидная,
с) решетчатая,
d) затылочная,
е) теменная кости.
4. При трепанации сосцевидного отростка возможны осложнения:
а) повреждение лицевого нерва,
Ь) повреждение сигмовидного синуса,
с) повреждение поперечного синуса,
d) повреждение полукружного канала,
е) повреждение верхней стенки барабанной полости.
5. Средняя оболочечная артерия является ветвью:
а) надглазничной,
Ь) внутренней сонной,
с) верхнечелюстной,
d) затылочной,
е) общей сонной.
6. Способы окончательной остановки кровотечения при ранении сосудов
подкожно-жировой клетчатки головы:
а) наложение лигатуры,
Ь) диатермокоагуляция,
с) наложение лигатуры с прошиванием,
d) втирание воскопарафиновой пасты,
е) тампонирование раны.
7. Лимфатические сосуды лобно-теменно-затылочной области впадают в:
а) поверхностные околоушные лимфоузлы,
Ь) лимфоузлы свода черепа,
Глава 3. Операции на черепе
85
с) заушные лимфоузлы,
d) затылочные лимфоузлы,
е) подчелюстные лимфоузлы.
8. Ветви наружной сонной артерии на голове:
а) поверхностная височная,
Ь) задняя ушная,
с) подглазничная,
d) верхнечелюстная,
е) затылочная.
9. При костно-пластической трепанации черепа используются специаль-
ные инструменты:
а) распатор Фарабефа,
Ь) краниотом Дальгрена,
с) проводник Поленова,
d) проволочная пилка Джильи,
е) трепан с набором фрез.
10. В образовании артериального круга большого мозга участвуют:
а) передние мозговые артерии,
Ь) основная артерия,
с) задние мозговые артерии,
d) позвоночные артерии,
е) задняя соединительная артерия.
И. На какой стенке барабанной полости открывается отверстие слухо-
вой трубы:
а) на наружной,
Ь) на внутренней,
с) на задней,
d) на передней,
е) на нижней.
12. Укажите, какая стенка барабанной полости граничит с каналом внут-
ренней сонной артерии:
а) наружная,
Ь) внутренняя,
с) задняя,
d) передняя,
е) нижняя.
86
Клиническая анатомия и оперативная хирургия головы и шеи
13. Укажите, к какой стенке барабанной полости прилежит верхняя лу-
ковица внутренней яремной вены:
а) к наружной,
Ь) к внутренней,
с) к задней,
d) к передней,
е) к нижней.
14. Перечислите сосуды средней черепной ямки:
а) глазничные вены,
Ь) средняя артерия твердой мозговой оболочки,
с) внутренняя сонная артерия,
d) венозные синусы,
е) передние и задние решетчатые артерии.
15. Укажите сосуды задней черепной ямки:
а) позвоночные,
Ь) внутренняя яремная вена,
с) задняя менингиальная артерия,
d) основная артерия,
е) венозные синусы.
16. Почему кровотечение из синусов твердой мозговой оболочки не име-
ет тенденции к самопроизвольной остановке:
а) из-за пониженной свертываемости крови,
Ь) вследствие треугольной формы синуса,
с) из-за повышенного давления ликвора,
d) в результате высокого венозного давления,
е) ввиду высокого артериального давления.
17. Чем опасен разрыв средней оболочечной артерии:
а) геморрагическим шоком,
Ь) нарушением кровоснабжения твердой мозговой оболочки,
с) нарушением кровоснабжения височной доли головного мозга,
d) нарушением кровоснабжения лобной доли головноо мозга,
е) образованием эпидуральной гематомы.
18. Границы треугольника Шипо составляют:
а) верхняя височная линия,
Ь) горизонтальная линия, являющаяся продолжением кзади скуловой дуги,
с) верхняя выйная линия,
Глава 3. Операции на черепе
87
d) задняя полуокружность наружного слухового прохода,
е) передний край сосцевидной бугристости.
19. Источники инфицирования содержимого средней черепной ямки:
а) глазница,
Ь) полость носа,
с) лобная пазуха,
d) решетчатая кость,
е) верхнечелюстная пазуха.
20. Какие синусы участвуют в «слиянии синусов»:
а) верхний сагиттальный,
Ь) нижний сагиттальный,
с) прямой,
d) затылочный,
е) поперечный.
Ответы к тест-вопросам:
1 b
2 b
3 а, Ь, с, d, е
4 a, b, d, е
5 с
6 Ь, с
7 a, c,d
8 a, d
9 а, Ь, с, d, е
10 а, Ь, с, е
И d
12 d
13 е
14 а, Ь, с, d
15 а, Ь, с, d, е
16 b
17 е
18 b, d, е
19 а, Ь, с, d
20 а, с, d, е
ГЛАВА 4.
Топографическая анатомия
лицевого отдела головы
(pars facialis cranii)
Лицевой отдел черепа (pars facialis cranii) отграничен от мозгового
линией, идущей от переносья по верхнеглазничному краю, лобному от-
ростку скуловой кости, скуловой дуге, передней полуокружности наруж-
ного слухового прохода,нижнему краю нижней челюсти к подбородоч-
ному бугорку (рис. 81, см. вклейку).
Лицевой череп подразделяется на два отдела: парный боковой (pars
lateralis facei) и непарный передний (pars anterior facei). Границей между
ними служит линия, которая начинается от лобного отростка скуловой
кости, идет по нижнеглазничному краю, носощечной и носогубной склад-
кам и продолжению их вниз до нижнего края нижней челюсти. В боко-
вой отдел лица входят три области: околоушно-жевательная, щечная и ле-
жащая кнутри от восходящей ветви нижней челюсти — глубокая. Пере-
дний отдел лица составляют пять областей: область глазницы (парная),
область носа, область рта и подбородочная область.
Общие данные
Кожа лица тонкая, растяжимая, содержит потовые и сальные железы,
у мужчин на отдельных участках имеет волосяной покров (усы, борода,
бакенбарды). Здесь хорошо развита сосудистая капиллярная сеть, в свя-
зи с чем кожа лица отличается по цвету от кожи других областей. В тол-
ще кожи с возрастом уменьшается количество эластических волокон, что
приводит к снижению тургора.
Подкожная клетчатка выражена умеренно, вокруг век очень рыхлая,
что способствует быстрому распространению гематом и отеков различ-
ного происхождения. Подкожная клетчатка на спинке носа развита сла-
бо и почти отсутствует на крыльях носа, на ушных раковинах и веках.
В зависимости от количества и плотности подкожной клетчатки подвиж-
ность кожи на разных участках лица различная. Подвижные участки кожи
используются хирургами при пластических операциях на лице. В щеч-
ной области находится скопление жировой ткани в виде комка (corpus
Глава 4. Топографическая анатомия лицевого отдела головы
89
adiposum), особенно выраженное у детей. У новорожденных жировое тело
щеки облегчает создание вакуума в ротовой полости при сосании. В под-
кожной клетчатке проходят поверхностные кровеносные и лимфатичес-
кие сосуды, нервы и волокна мимических мышц.
Поверхностная фасция тонкая, делится на несколько листков, покры-
вая мимические мышцы и образуя для них влагалища.
Собственная фасция, покрывающая жевательную мышцу, плотная,
имеет характер апоневроза. У переднего края околоушной слюнной же-
лезы она делится на 2 листка, образуя ее капсулу. Кпереди она перехо-
дит на жировое тело щеки, где имеет два листка, окружающих скопление
клетчатки. Наименьшая плотность футляра жирового комка Биша наблю-
дается в задневерхнем его отделе. Е parotideo-masseterica фиксирована на
скуловой дуге и у нижнего края нижней челюсти. Прикрепление фасции
к нижнему краю нижней челюсти препятствует переходу воспалительного
процесса с подчелюстной слюнной железы на околоушную и наоборот.
В области нижнего века, носа, рта, подбородка и околоушной слюнной
железы фасция истончается, теряясь в подкожной клетчатке.
Мышцы. Соответственно функциональным особенностям на лице раз-
личают 2 вида мышц: мимические и жевательные. Отдельно рассматри-
ваются мышцы глазницы, обеспечивающие движение глазного яблока.
Мимические мышцы окружают естественные отверстия на лице, рас-
полагаясь по их окружностям и по радиусам, и выполняют соответствен-
но функцию их констрикторов и дилататоров (рис. 82, см. вклейку). Ми-
мические мышцы связаны с кожей и их сокращения сопровождаются пе-
ремещением отдельных ее участков. Названия мышц обусловлены
функцией содружественных движений кожи, выражающих эмоциональ-
ные переживания человека (радость, печаль, смех, страх и т. д.). Они име-
ют цель закрывать и открывать глаза, суживать и расширять ноздри, опус-
кать и поднимать верхнюю и нижнюю губы. При параличах лицевого не-
рва, иннервирующего мышцы, нарушается мимика, наблюдаются
заболевания роговой оболочки глаза, слюнотечение.
Мышцы, обеспечивающие движения нижней челюсти, подразделяют-
ся на собственно жевательные и вспомогательные. К первым относятся:
• височная (ш. temporalis), в границах лица располагается только су-
хожилие мышцы, фиксированное на венечном отростке нижней челюсти;
• жевательная (m. masseter) прикрепляется к жевательной бугристо-
сти тела нижней челюсти, имеет направление волокон сверху вниз и кза-
ди, поднимает нижнюю челюсть и выдвигает ее вперед;
• крыловидная латеральная (pterigoideus lateralis);
• крыловидная медиальная (pterigoideus medialis).
Кроме этих жевательных мышц в подбородочном и подчелюстном тре-
угольниках шеи лежат еще три жевательных мышцы (m. mylohyoideus,
90
Клиническая анатомия и оперативная хирургия головы и шеи
ш. genioglossus et m. digastricus). Жевательные мышцы помимо выполне-
ния основной функции участвуют в формировании артикулированной
речи и акте сосания.
Костную основу лица представляют 15 костей (6 парных и 3 непар-
ных): скуловая, носовые кости, верхняя и нижняя челюсти, нижняя но-
совая раковина, сошник, слезная, небная и решетчатая кости. Кости лица
расположены в 2 этажа. Верхний этаж занимают в основном тонкие кос-
ти, ограничивающие несколько полостей. Несмотря на хрупкость этих
костей, переломы их встречаются редко.
На скелете лица имеются линии повышенной прочности — контрфор-
сы, где кости утолщены. Передний или носовой контрфорс проходит от
клыка к лобному отростку верхней челюсти, боковой или скуловой — от
первого премоляра к скуловой кости, задний или крылонебный — от ко-
ренных зубов к крыловидным отросткам крыловидной кости. Контрфор-
сы соединены горизонтальными костными балками. Из них верхняя идет
по верхнему краю глазницы и скуловой кости, а нижняя — через альвео-
лярные отростки верхней челюсти и твердое небо. Создавая прочную
костную решетку, контрфорсы противостоят повреждению тонких кос-
тей лица при травмах области.
Кровоснабжение лица
Лицо кровоснабжается в основном ветвями наружной сонной артерии
(a. carotis externa) К ним относятся:
• лицевая артерия (a.facialis);
• верхнечелюстная артерия (a. maxillaris);
• поверхностная височная артерия (a. temporalis superficialis);
• язычная артерия (a. lingualis);
Глазница получает кровоснабжение из глазничной артерии (ветви
внутренней сонной артерии). A facialis появляется на лице, перегибаясь
через нижний край нижней челюсти у переднего края жевательной мыш-
цы (рис. 83, см. вклейку). Здесь определяется ее пульсация. При вскры-
тии флегмоны поднижнечелюстной области следует учитывать располо-
жение этой артерии. Лицевая артерия направляется к углу рта, имея из-
витой ход в отличие от одноименной вены, отдает верхнюю и нижнюю
губные артерии (аа. labiales superior at inferior), которые анастомозируют
с такими же контралатеральными сосудами, в результате чего вокруг ро-
товой щели образуется артериальное кольцо. Конечная ветвь артерии
направляется к внутреннему углу глаза, называясь a. angularis, где анас-
томозирует с тыльной артерией носа (из системы внутренней сонной ар-
терии).
На уровне шейки суставного отростка наружная сонная артерия де-
лится на две конечные ветви: поверхностную височную и верхнечелюст-
Глава 4. Топографическая анатомия лицевого отдела головы
91
ную. A temporalis superficialis кровоснабжает в основном височную об-
ласть, ее пульс определяется впереди козелка уха. Для кровоснабжения
бокового отдела лица она отдает поперечную артерию лица (a. transversa
faci) и ветви для околоушной слюнной железы.
A maxilaris направляется медиально и вверх, располагаясь кнутри от
ветви нижней челюсти — в глубокой области лица (рис. 83, см. вклейку).
В ней выделяют нижнечелюстной, подвисочный и крылонёбный. Арте-
рия кровоснабжает почти все образования, имеющие отношение к жева-
тельной функции. Ее ветвями являются:
• нижняя луночковая артерия (a. alveolaris inferior);
• верхние задние луночковые артерии (аа. alveolaris superiores poste-
riores);
• нижнеглазничная артерия (a. infraorbitalis), от нее отходят аа. alveo-
lares superiores anteriores);
• глубокие височные артерии (аа. temporalii profundi);
• жевательные артерии (аа. masseterici);
• крыловидные артерии (аа. pterygoidei);
• щечные артерии (аа. buccales);
• нисходящая небная артерия (a. palatina descendens).
Кроме того, верхнечелюстная артерия отдает a. meningea media, кото-
рая проникает в полость черепа через for. spinosum и кровоснабжает твер-
дую мозговую оболочку.
Язычная артерия проникает в корень языка из глубокого отдела под-
нижнечелюстного треугольника шеи, где ее в случае опасного кровоте-
чения из тканей языка можно перевязать.
Таким образом, на лице имеется несколько крупных парных артерий,
анастомозирующих между собой, что обеспечивает обильное кровоснаб-
жение этой области и условия для окольного кровотока. Кровотечение
при ранении лица обычно интенсивное. При повреждении верхнечелюст-
ной артерии и язычной артерии у корня языка иногда невозможно оста-
новить кровотечение в ране й требуется перевязка наружной сонной ар-
терии в сонном треугольнике на шее. Хорошее кровоснабжение лица спо-
собствует быстрому заживлению ран и успешному приживлению
трансплантатов в этой области.
Венозный отток. На лице различают поверхностную и глубокую ве-
нозные системы (рис 84, см. вклейку). К первой относится лицевая вена
(v. facialis), поперечная вена лица (v. transversa facei), поверхностная ви-
сочная вена (v. temporalis superficialis). Строение поверхностной веноз-
ной сети лица весьма изменчиво, что проявляется в разном количестве
притоков и анастомозов. V. facialis анастомозирует у верхнего угла глаза
посредством v. dorsalis nazi с глазничными венами, имеющими отток в си-
стему кавернозных синусов на внутреннем основании черепа, поэтому
92
Клиническая анатомия и оперативная хирургия головы и шеи
тромбофлебит v. facialis (как следствие поверхностных воспалительных
процессов на лице) может привести к флегмоне глазницы и внутричереп-
ным осложнениям типа синус-тромбоза и воспаления вещества мозга
и его оболочек. Глазничные вены анастомозируют с венозными сплете-
ниями носовой полости, поэтому переход воспалительных процессов
в венозную систему мозга можно ожидать и из этой области. Поверхност-
ные вены имеют анастомозы с глубокой венозной системой лица, пред-
ставленной крыловидным венозным сплетением и впадающими в него
венами. Plexus pterygoideus имеет связи с нижней глазничной веной,
с кавернозными синусами и, таким образом, воспалительные заболева-
ния, локализующиеся в глубокой области лица, также опасны в плане пе-
рехода воспаления в глазницу и в полость черепа. Из крыловидного спле-
тения кровь отводится в V. maxillaris и затем в v. retromandibularis. Поза-
дичелюстная сливается с лицевой и уже общая лицевая вена впадает во
внутреннюю яремную.
Лимфоотток. Из мягких тканей верхнего отдела лица лимфа отводит-
ся в околоушные (nodi lymphatic! parotidei) (рис. 85). От области носа
и щеки лимфа идет в околоушные и в подчелюстные лимфоузлы (nodi
lymphatici parotidei at nodi limphatici submandilaris) По ходу лицевой ар-
терии располагается 2-4 щечных лимфатических узла. В щечные лимфо-
узлы лимфа собирается от слизистой щеки и оттекает в подчелюстные.
Лимфатические сосуды нижней губы распределяются следующим об-
разом: от боковых частей губы лимфатические протоки впадают в под-
челюстные лимфатические узлы, а от средней части — в подбородочные,
расположенные на нижней поверх-
ности диафрагмы рта. Именно по-
этому при наличии у больного рака
нижней губы производится не толь-
ко облучение опухоли радиоактив-
ными изотопами с последующим
субтотальным иссечением нижней
губы, но и удаление регионарных
лимфатических узлов с подчелюст-
ными слюнными железами и клет-
Рис. 85. Пуги оттока лимфы от поверхностных тка-
ней лица. Поверхностные лимфатические узлы
лицевой области'.
1 - nodi parotidei superficialis et nodi preauricularis;
2 - nodus buccinatorius et nodus nasolabialis;
3 - nodus submentalis; 4 - nodus lymphatici
submandibularis
Глава 4. Топографическая анатомия лицевого отдела головы
93
чаткой, окружающей их. Кроме этих тканей обязательно удаляются под-
бородочные лимфатические узлы и лимфатические узлы сонного тре-
угольника. Операция завершается иссечением нижней доли околоушной
слюнной железы и поверхностных лимфатических узлов, расположенных
по наружной и задней поверхностям грудино-ключично-сосцевидной
мышцы.
Иннервация лица осуществляется лицевым, тройничным и языкогло-
точным нервами.
N. facialis — VII пара черепномозговых нервов — покидает канал, рас-
положенный в пирамиде височной кости, через for. stylomastoideus.
По выходу из канала n. facialis имеет в своем составе только двигатель-
ные волокна. Делая небольшую дугу вогнутостью вверх, нерв вступает
в околоушную слюнную железу через заднюю ее поверхность и образу-
ет в толще ее нервное сплетение (plexus parotideus), центр которого про-
ецируется на два сантиметра книзу от козелка уха (точка прикрепления
мочки уха) (рис. 86). От сплетения веерообразно отходят ветви к мими-
ческим мышцам. Они прободают капсулу железы в переднем ее отделе,
располагаясь затем поверх f. parotideomasseterica.
Различают следующие основные ветви лицевого нерва:
• височные ветви (rami temporales). Направляются через височную
область в лобную, где иннервируют лобное брюшко надчерепной мышцы;
• скуловые (rami zygomalici). Идут по направлению к наружному углу
глаза. Иннервируют круговую мышцу глаза, скуловую и другие мимиче-
ские мышцы окологлазной области;
• щечные ветви (rami buccales).
Направляются к крылу носа
и углу рта, иннервируют щечную,
носовую и другие мышцы, располо-
женные вокруг рта;
• краевая ветвь нижней челюс-
ти (ramus marginalis mandibulae).
Идет вниз и медиально и плавно пе-
реходит на край нижней челюсти.
Иннервирует мышцы, опускающие
нижнюю губу и угол рта;
Р ис. 86. Ход ветвей лицевого нерва и типич-
ные разрезы на лице:
1 - ramus temporalis; 2 - ramus zygomaticus;
3 - ramus auricularis posterior; 4 - rami buccales;
5 - ramus marginalis mandibulae; 6 - ramus colli
94
Клиническая анатомия и оперативная хирургия головы и шеи
• шейная ветвь (ramus colli). Направляется вниз, иннервируя подкож-
ную мышцу (m.platysma);
• задний ушной нерв (n. auricularis posterior) идет под мочкой уха,
отдавая веточки к заднему брюшку надчерепной мышцы и редуцирован-
ным мышцам ушной раковины.
Имеется еще ветвь (ramus digastricus), которая иннервирует двубрюш-
ную и шилоподъязычную мышцы. Ветви лицевого нерва имеют много-
численные связи между собой. Ход ветвей лицевого нерва учитывается
при проведении разрезов на лице. Разрезы никогда не проводят косо или
поперечно к радиально идущим ветвям лицевого нерва (рис. 86).
Полное повреждение основного ствола лицевого нерва в канале пира-
миды височной кости при переломе основания черепа сопровождается
параличом мимических мышц одной стороны лица и резкой асимметрии
лица. Повреждение ветвей нерва имеет последствия в виде выпадения
функции отдельных мимических мышц. При выполнении трепанации
сосцевидного отростка возможно повреждение нерва при переходе доло-
том за переднюю границу треугольника Шипо. Стойкие или временные
параличи лицевого нерва или отдельных его ветвей могут также возни-
кать при воспалении околоушной слюнной железы и при ее опухоли.
Болевая, тактильная, проприоцептивная и температурная чувствитель-
ность кожных покровов, слизистых оболочек, мышц, зубов и костей лица
осуществляется преимущественно конечными ветвями глазничного, верх-
нечелюстного и нижнечелюстного нервов (ветвей n. trigeminus). Зоны
кожной иннервации лица показаны на рисунке (рис. 87, см. вклейку).
Кожные ветви этих нервов выходят из костных отверстий, которые рас-
положены на одной вертикальной линии:
• верхнеглазничный нерв (n. supraorbitalis), ветвь n. ophthalmicus, вы-
ходит из for. supraorbitalis, проекция этой точки находится в двух санти-
метрах от серединной линии по верхнеглазничному краю. Иннервирует
кожу верхнего века и лобную область;
• подглазничный нерв (n. infraorbitalis), ветвь n. maxillaris, выходит
из for. intraorbitalis. Отверстие находится в пяти-восьми миллиметрах
книзу от середины нижнеглазничного края. Иннервирует нижнее веко,
боковую поверхность носа, щечную область и верхнюю губу;
• подбородочный нерв (n. mentalis), конечная ветвь n. alveolaris
inferior, выходит через for. mentale, которое проецируется на середи-
ну высоты горизонтальной ветви нижней челюсти соответственно пер-
вому премоляру. N.mentalis иннервирует нижнюю губу и кожу подбо-
родка.
Глазничный нерв (n. ophtalmicus), первая ветвь тройничного нерва,
содержит в своем составе только чувствительные волокна. Проникает
в глазницу через верхнеглазничную щель. Отдает:
Глава 4. Топографическая анатомия лицевого отдела головы
95
• слезный нерв (n. lacrimalis), иннервирует слезную железу, конъюн-
ктиву верхнего века;
• лобный нерв (n.frontalis);
• носо-ресничный нерв (n. nasocilliaris), иннервирует глазное ябло-
ко, слизистую оболочку полости носа, лобной, основной пазух и ячеек ре-
шетчатой кости.
Верхнечелюстной нерв (n. maxillaris), вторая ветвь тройничного нерва
(рис. 88), содержит в своем составе в основном чувствительные нервные
волокна. Выйдя из полости черепа через for rotundum, он отдает в кры-
лонёбные ямки ветвь к ganglion sphenopalatinum и у входа в нижнеглаз-
ничный канал — 2-4 ветви (nn. alveolares sup. post.), которые образуют
заднее верхнее зубное сплетение, иннервирующее верхние большие ко-
ренные зубы. Вступая в canalis infraorbitalis, он называется подглазнич-
ным нервом. В начальном отделе канала от него отходят nn. alveolares
medii, иннервирующие малые коренные зубы. За 6-8 мм до выхода из
канала от него отделяются ветви гг. alveolares sup. ant., которые образуют
переднее верхнее сплетение, отдающее веточки к клыкам, резцам, а так-
же десне и слизистой оболочке гайморовой пазухи.
Нижнечелюстной нерв (n. mandibularis), третья ветвь тройничного
нерва, покидает полость черепа через for. ovale, является смешанным
(рис. 89). К его чувствительным ветвям относятся:
• щечный нерв (n. buccalis), который иннервирует слизистую щеки;
Рис. 88. Ветви верхнечелюстного нерва (rami п. maxillaris):
1 - ganglion semilunare; 2 - n. zygomaticus; 3 - fiss. orbit, inferior; 4 - n. lacrimalis; 5 -
r. communicans; 6 - r. zygomaticotemporalis; 7 - r. zygomaticofacialis; 8 - n. infraorbitalis; 9 -
rr. palpebr. inferior.; 10 - rr. nasalis; 11 - rr. labials; 12 - plexus dentalis superior; 13 - rr. alveola-
res superiors; 14 - nn. palatini; 15 - nn. nasalis posterior; 16 - ggl. pterygopalatinum; 17 -
nn. pterygopalatini; 18 - foramen rotundum; 19 - n. maxillaris
Рис. 64. Слои свода черепа на фронтальном разрезе, проведенном через лобно-теменно-заты-
лочную область (схема по С. Н. Делицину с изменениями):
1 - кожа; 2 - подкожная клетчатка; 3 - сухожильный шлем; 4 - диплоэтическая вена; 5 - пода-
поневротическая клетчатка; 6 - надкостница; 7 - поднадкостничная клетчатка; 8 - пахионовы
грануляции; 9 - кровь, скопившаяся в экстрадуральном пространстве вследствие повреждения
средней артерии твердой мозговой оболочки (10); 11 - твердая мозговая оболочка; 12 - пау-
тинная оболочка; 13 - спинномозговая жидкость в подпаутинномпространстве; 14 - мягкая моз-
говая оболочка; 15 - кора больших полушарий мозга; 16 - серповидный отросток твердой моз-
говой оболочки; 17 - верхняя сагиттальная пазуха твердой мозговой оболочки; 18 - мозговые
вены; 19 - артерия и вена твердой мозговой оболочки; 20 - экстрадуральное пространство;
21 - стекловидная (внутренняя) пластинка теменной кости; 22 - губчатое вещество и 23 - на-
ружная пластинка той же кости; 24 - венозный выпускник; 25 - подкожные сосуды; 26 - соеди-
нительнотканные перемычки,связывающие кожу с сухожильным шлемом
Рис. 66. Фронтальный распил височной области:
1 - кожа; 2 - подкожная клетчатка; 3 - поверх-
ностная фасция; 4 - собственная фасция; 5 -
межфасциальная клетчатка; 6 - скуловая дуга;
7 - жевательная мышца; 8 - поверхностная
клетчатка; 9 - височная мышца; 10 - венечный
отросток нижней челюсти; 11 - глубокая клетчат-
ка; 12 - надкостница; 13 - височная кость
Рис. 68. Среднее и внутреннее ухо:
1 - п. vestibulocochlearis (VIII); 2 - n. cochlearis; 3 - n. vestibularis; 4 - ganglion vestibulare; 5 -
utriculus; 6 - ductus semicircularis anterior (superior); 7 - ductus semicircularis lateralis; 8 - ductus
semicircularis posterior; 9 - membrane tympani; 10 - malleus; 11 - incus; 12 - stapes; 13 - meatus
acusticus externus (pars ossea); 14 - meatus acusticus externus (pars cartilaginea); 15 - antrum
mastoideum
Рис. 74. Виллизиев круг:
1 - circulus arteriosus cerebri (Виллизия круг) обозначен пунктирной лиг
3 - a. inferior posterior cerebelli; 4 - a. spinalis anterior; 5 - a.verteb
cerebelli; 7 - a. labyrinthi; 8 - aa. ponts; 9 - a. basillaris; 10 - a. supei
posterior; 12 - a. communicans posterior; 13 - a. choroidea anterior; '
a. centralis longa [recurrens, HEUBNER]; 16 - a. cerebri anterior; 17 - a.
a. frontobasalis [orbitofrontalis] medialis
Соматосенсорная кора
Моторная к
Рис. 75. Сравнительная площадь проекции отдельных поверхностей
мозговой коры (по Пенфилду)
Рис. 74. Виллизиев круг:
1 - circulus arteriosus cerebri (Виллизия круг) обозначен пунктирной линией; 2 - a. spinalis posterior;
3 - a. inferior posterior cerebelli; 4 - a. spinalis anterior; 5 - a.vertebralis; 6 - a. inferior anterior
cerebelli; 7 - a. labyrinthi; 8 - aa. ponts; 9 - a. basillaris; 10 - a. superior cerebelli; 11 - a. cerebri
posterior; 12 - a. communicans posterior; 13 - a. choroidea anterior; 14 - a. carotis interna; 15 -
a. centralis longa [recurrens, HEUBNER]; 16 - a. cerebri anterior; 17 - a. communicans anterior; 18 -
a. frontobasalis [orbitofrontalis] medialis
Рис. 75. Сравнительная площадь проекции отдельных поверхностей тела в проекционных зонах
мозговой коры (по Пенфилду)
Рис. 76. Основные борозды и извилины головного мозга:
1 - зона Брока; 2 - лобная доля; 3 - моторная кора; 4 - сомато-сенсорная кора; 5 - теменная
доля; 6 - угловая извилина; 7 - первичная зрительная зона; 8 - затылочная доля; 9 - зона
Вернике; 10 - височная доля; 11 - первичная слуховая зона; 12 - обонятельный тракт

Рис. 78. Схема циркуляции ликвора (по
Ф. Неттеру):
1 - plexus choroideus ventriculi lateralis;
2 - cisterna pericallosa; 3 - dura mater;
4 - arachnoidea mater; 5 - foramen
interventriculare [MONRO]; 6 - cisterna
chiasmatis; 7 - plexus Choroideus
ventriculi tertlii; 8 - cisterna inter-
peduncularis; 9 - aqueductus mesen-
cephali [cerebri, SYLVIUS]; 10 - cisterna
pontocerebellaris; 11 - apertura lateralis
[foramen LUSCHKA]; 12 - plexus
choroideus ventrisuli quarti; 13 - dura
mater; 14 - arachnoidea mater; 15 -
spatium [cavum] subarachnoideum; 16 -
canalis centralis; 17 - apertura mediana
[foramen MAGENDIE]; 18 - cisterna
cerebellomedullaris; 19 - cisterna venae
magna cerebri; 20 - granulationes
arachnoidea; 21 - spatium [cavum]
subarachnoideum; 22 - sinus sagittalis
superior
Рис. 81. Деление лица на отделы и области:
1 - regio orbitalis; 2 - regio nosalis; 3 - regio
oralis; 4 - regio mentalis; 5 - regio buccalis;
6 - regio parotideo-masseterica
Рис. 82. Мимические мышцы:
1 - galea aponeurotica; 2 - m. temporalis; 3 - m. corrugator supercillii; 4 - m. orbicularis oculi;
5 - lig. palpebrale mediale; 6 - m. zygomaticus major; 7 - m. zygomaticus minor; 8 - ductus parotideus;
9 - m. levator anguli oris; M. masseter. 10 - m. buccinator; 11 - m. orbicularis oris; 12 - m. mentalis;
13 - platysma; 14 - m. depressor labii inferioris; 15 - m. depressor anguli oris; 16 - m. risorius;
17 - corpus adipozum buccae; 18 - m. levator anguli oris; 19 - m. levator labii superioris; 20 -
m. levator labii superioris alaeque nasi; 21 - m. nasalis; 22 - pars orbitalis m. orbicularis oculi;
23 - pars palpebralis m. orbicularis oculi; 24 - m. procerus; 25 - venter frontalis m. epicranii
Рис. 83. Кровоснабжение глубокой области лица:
1 - m. pterygoideus lateralis, rami pterygoidea; 2 - a. supraorbitalis; 3 - a. supratrochlearis; 4 -
a. ophthalmica; 5 - a. dorsalis nasi; 6 - a. angularis; 7 - a. infraorbitalis; 8, 9, 10 - aa. alveolares
saperiores: anterior, media et posterior; 11 - a., n. buccalis; 12 - m. pterygoideus medialis, ramus
pterygoideus; 13 - lingualis; 14, 17 - a. facialis; 15 - a. mentalis; 16 - a. lingualis; 18 - a. carotis
externa; 19 - m. stylohyoideus; 20 - m. digastricus, venter posterior; 21 - a. mylohyoidea, n. mylo-
hyoideus; 22 - lig. sphenomandibulare; 23 - n. alveolaris inferior; 24 - n. facialis; 25 - a. auricularis
posterior; 26 - a. temporalis superficialis; 27 - a. maxillaris; 28 - n. auriculotemporalis; 29 -
a. meningea media; 30 - lig. temporomandibulare; 31 - a. massenterica, n. massentericus; 32, 33 -
a.a. n.n. temporales profundae
1 - v. supraorbitalis; 2 - v. nasofrontalis; 3 - v. ophthalmica superior; 4 - v. angularis; 5 - v. nasalis
externa; 6 - v. emissaria srhenoidalis; 7 - v. infraorbitales; 8 - w. alveolares posteriors superiors;
9 - plexus pterygoideus; 10 - v. profunda faciei; 11 - w. maxillaries; 12 - v. labialis inrerior; 13 -
v. mentalis; 14 - a., v. facialis; 15 - v. palatina externa; 16 - a., v. occipitalis; 17 - a., v. temporalis
superficialis; 18 - v. transversa facialis; 19 - v. auricularis posterior; 20 - v. retro mandibularis; 21 -
v. jugularis externa; 22 - a., v. alveolaris inferior; 23 - n. hypoglossus; 24 - общий ствол w. facialis,
retromandibularis et lingualis; 25 - anastomose cum v. jugularis anterior; 26 - a. carotis externa
Рис. 87. Зоны чувствительной иннервации лица.
Проекции точек выхода чувствительных ветвей
тройничного нерва:
I - n. ophtalmicus; II - n. maxillaries; III - n. mandibu-
laris; 1 - n. supraorbitalis; 2 - n. infraorbitalis; 3 -
n. mentalis
Рис. 90. Топография околоушной слюнной железы:
1- ramus frontalis a. temporalis superficialis et
n. auriculotemporalis; 2 - ramus parietalis a. temporalis
superficialis; 3 - ramus temporalis n. facialis; 4 - ramus
zygomaticus n. facialis; 5 - m. orbicularis oculi; 6 -
glandula parotis; 7 - n. auricularis magnus; 8 -
m. sternocleidomastoideus; 9 - m. masseter; 10 -
glandula parotis accessories et ductus paratideus; 11 -
m. zygomaticus major; 12 - a. facialis; 13 - ramus
marginalis mandibularis n. facialis; 14 - mandibulae;
15 - v. facialis; 16 - m. depressor anguli oris; 17 -
m. depressor labii inferioris; 18 - m. orbicularis oris;
19 - m. levator anguli oris; 20 - m. zygomaticus minor;
21 - m. levator labii superioris; 22 - m. levator labii
superioris alaeque nasi
Рис. 91. Связь околоушной слюнной железы с око-
логлоточным клетчаточным пространством:
1 - papilla incisive; 2 - palatum durum; 3 -
m. orbicularis oris; 4 - vestibulum oris; 5 -
m. buccalis; 6 - ductus paratideus; 7 - m. masseter;
8 - m. pterygoideus medialis; 9 - m. stylopharyngeus; 1
10 - m. styloglossus; 11 - processus styloideus; ।
12 - m. stylohyoideus; 13 - a. carotis interna; 14 -
v. jugularis interna; 15 - m. sternocleidomastoideus;
16 - m. capitis longissimus; 17 - caput posterior m.
digastricus; 18 - fascia prevertebralis; 19 - medulla
spinalis
Рис. 93. Место впадения протока околоушной слюнной железы:
1 - сосочек протока околоушной слюнной железы
Рис. 95 Мышцы глубокой области лица (по Ф. Неперу):
1 - caput superior m. pterygoideus lateralis; 2 - caput inferior m. pterygoideus lateralis; 3 -
m. pterygoideus medialis; 4 - lig. sphenomandibulare; 5 - m. buccinator
Рис. 96. Топография наружной сонной артерии в пределах глубокой области лица (по Ф. Неперу):
1 - a. transverse faciei; 2 - a. temporalis superficialis; 3 - a. maxillaries; 4 - a. auricularis posterior;
5 - a. pharyngea ascendes; 6 - a. occipitalis cum ramus sternocleidomastadeus; 7 -
n. glossopharyngeus; 8 - a. palatina ascendens; 9 - ramus tosillaris; 10 - a. facialis; 11 - a. lingualis;
12 — a. pharyngea ascendens; 13 — a. carotis externa; 14-ramus suprahyoideus; 15 — n. hypoglossus;
16 - glandula submandibularis; 17 - ramus mylohyoideus; 18 - a. submentalis; 19 - a. facialis;
20 - a. alveolaris inferior; 21 - m. constrictor pharingis superior; 22 - m. buccinator, ductus paroyideus;
23 - a. buccalis; 24 - a. alveolaris superior posterior; 25 - a. palatine descendens; 26 -
a. sphenopalatina; 27 - a. infraorbitalis; 28 - a. masseterica; 29 - a. temporales profundae; 30 -
a. meningea media
Рис. 97. Вены и венозные анастомозы области лица:
1 - V. nasofrontalis; 2 - анастомоз v. ophthalmica superior и v. facialis; 3 - v. angularis; 4 - ана-
стомоз v. ophthalmica inferior и plexus pterygoideus ; 5 - v. faciei profunda; 6 - v. facialis; 7 -
v. jugularis interna; 8 - v. retromandibularis; 9 - plexus pterygoideus; 10 - v. ophthalmica inferior;
11 - sinus cavernosus; 12 - v. ophthalmica superior
Рис. 98. Нервы глубокой области лица (по Ф. Неперу):
1 - n. temporalis profundi; 2 - n. massetericus; 3 - n. mandibularis; 4 - n. maxillaries; 5 -
n. infraorbitalis; 6 - ganglion pterygopalatinum; 7 - n.n. palatini; 8 - n.n. alveolares superiors; 9 -
n. pterygoideus lateralis; 10 - n. pterygoideus medialis et n. musculi tensoris veli palatini; 11 - ductus
parotdeus; 12-n. chordatympani; 13-n. lingualis; 14-m. pterygoideusmedialis; 15-n. alveolaris
inferior; 16 - n. mentalis; 17 - n. mylohyoideus; 18 - ganglion submandibulare; 19 -
n. glossopharingeus cum ramus tonsillares; 20 - n. hypoglossus; 21 - glomus caroticum et ramus
sinus carotici; 22 - a. carotis externa; 23 - a. carotis interna; 24 - piexus pharingeus содержит
волокна n. glossopharingeus, n. vagus и симпатические нервные волокна; 25 - n. cervicalis II,
ramus ventralis; 26 - n. cervicalis I, ramus ventralis; 27 - n. accessories; 28 - a. maxillaries; 29 -
n. facialis; 30 - a. meningea media; 31 - a. temporalis superficialis; 32 - n. auriculotemporalis
I
Рис 110. Жевательные и мимические мышцы лица (по Ф. Неперу):
1 - m. levator labii superiors alaeque nasi; 2 - m. levator labii superioris; 3 - m. zygomaticus minor;
4 - m. zygomaticus major; 5 - m. levator anguli oris; 6 - m. orbicularis oris; 7 - m. mentalis; 8 - m.
depressor labii inferioris; 9 - m. depressor anguli oris; 10 - m. buccinator; 11 - ductus parotideus;
12 - pars superficialis; 13 - pars profunda; 14 - discus articularis temporomandibularis; 15 - arcus
zygomaticus; 16 - lamina profunda; 17 - lamina superficialis; 18 - fascia temporalis; 19 - lig.
sphenomandibulare; 20 - m. buccinator; 21 - m. constrictor pharyngis superior. I - m. temporalis;
II - m. masseter; III - m. pterygoideus lateralis; IV - m. pterygoideus medialis
Рис. 111. Область рта:
1 - philtrum; 2 - palatum molle (velum palatinum);
3 - uvula palatina ; 4 - arcus palatopharingeus;
5 - arcus palatoglossus; 6 - tonsilla palatina; 7 -
pharynx; 8 - frenulum labii superioris; 9 - plica
fimbriata; 10 - glandula lingualis anterior (NUHN);
11 - n. lingualis, a., v. profunda linguae; 12 - duc-
tus submandibularis; 13 - glandula sublingualis;
14 - plica sublingualis, куда открывается ductus
sub-lingualis; 15 - frenulum linguae; 16 - carunu-
cula sublingualis, куда открывается ductus subman-
dibularis; 17 - frenulum labii inferioris; 18 - papilla
ductus parotidei
Рис 112. Крыша полости рта (по Ф. Неперу):
1 - papilla incisive; 2 - plicae palatinae transversae;
3 - raphe palati; 4 - processus palatinus maxillae;
5 - glandulae palatinae; 6 - lamina horizontalis ossis
palatini; 7 - aponeurosis palatina; 8 - m. uvulae;
9 - glandulae molares; 10 - m. palatopharyngeus;
11 - tonsilla palatina; 12 - m. palatoglossus; 13 -
m. constrictor pharyngis superior; 14 - raphe
pterygomandibularis; 15 - m. buccinator; 16 -
m. levator veli palatini; 17 - hamulus pterygoideus;
18 - tendo musculi tensoris veli palatini; 19 -
a. palatina minor, nn. palatini minoris; 20 - foramen
palatinum minus; 21 - foramen palatinum majus;
22 - a. palatina major, n. palatinus major; 23 -
foramen incisivum
3
Рис 117. Мышцы языка (по Ф. Неперу):
1 - m. longitudinals inferior; 2 - т. palatoglossus; 3 - т. palatopharyngeus; 4 - processus mastoideus;
5 - m. digastricus, venter posterior; 6 - processus styloideus; 7 - fascia pharyngobasilaris; 8 -
m. constrictor pharyngis sup.; 9 - lig. stylohyoideum; 10 - m. styloglossus; 11 - m. constrictor pharyngis
superior, pars glossopharyngea; 12 - m. stylopharyngeus; 13 - m. stylohyoideus; 14 - m. constrictor
pharyngis medius; 15 - m. digastricus, venter posterior; 16 - m. hyoglossus; 17 - tendo intermedius
musculi digastrici; 18 - фиброзная петля, удерживающая промежуточное сухожилие m. digastricus;
19 - os hyoideum; 20 - m. geniohyoideus; 21 - m. mylohyoideus; 22 - m. genioglossus
Рис. 122. Инфильтрационная анестезия
Рис 121. Рассечение уздечки языка (анкилоглоссия)
Рис. 125. Обезболивание большого нёбного нерва
Рис. 128. Фасции шеи (по Шевкуненко В.Н.):
1 - тело шейного позвонка; 2 - glandula thyroidea; 3 - trachea; 4 - esophagus; 5 - a. carotis
communis, v - jugularis interna et n. vagus; 6 - a. et v. vertebralis; 7 - truncus symphaticus cervicalis.
I - fascia colli superficialis - показана оранжевым цветом; II - lamina superficialis fasciae colli
profundae - показана чёрным цветом; III - lamina profunda fasciae colli profundae - показана зе-
леным цветом; IV - fascia endocervicalis - показана синим цветом; V - fascia prevertebralis -
показана коричневым цветом
Глава 4. Топографическая анатомия лицевого отдела головы 97
Щечная область (regio buccalis)
Щечная область (regio buccalis) имеет следующие границы: вверху —
нижний глазничный край, внизу — нижний край нижней челюсти, впе-
реди — носощечная, носогубная и подбородочно-губная бороздки, сзади —
передний край жевательной мышцы.
Кожа тонкая, иннервируется ветвями нижнеглазничного нерва.
Подкожная жировая клетчатка выражена лучше в верхнем отделе об-
ласти, в среднем — имеет вид скопления круглой или овальной формы —
corpus adipozum bucca или жировое тело Биша.
Жировое тело состоит обычно из трех долек размером два на три сан-
тиметра квадратных каждая. Передний край его достигает уровня второ-
го верхнего премоляра, нижняя граница доходит до линии, соединяющей
мочку уха с углом рта. Жировая клетчатка области имеет сообщение
с подвисочной и крылонебной ямками. В подкожной клетчатке области
проходят лицевые артерия и вена, ветви лицевого нерва, ветви нижне-
глазничной артерии и нерва, поперечная артерия лица. Лицевая артерия
от точки пересечения переднего края жевательной мышци с нижним кра-
ем нижней челюсти направляется к углу рта и затем — к внутреннему углу
глаза. Артерия располагается впереди от одноименной вены, имеет изви-
той ход и отдает множество мелких ветвей к поверхностным образова-
ниям области. Анастомоз a. facialis и a.temporalis superficialis (a.transverza
facei) проецируется по горизонтальной линии, находящейся в пяти-шес-
ти сантиметрах выше нижнего края нижней челюсти. Лицевая вена оттека-
ет в общую лицевую вену, но при сдавлении ее воспалительным инфильт-
ратом возможен ретроградный ток крови и занос воспалительного эмбола
в вены глазницы. По ходу лицевой артерии располагается 1-2 лимфатиче-
ских узла. В подкожной клетчатке находятся две-три щечные ветви лицево-
го нерва, направляющихся к крылу носа и к углу рта, которые иннервируют
мимические мышцы этой области. Щечная мышца имеет футляр из собствен-
ной фасции, которая утолщена с задней части мышцы. Здесь она сращена
с крыловидно-челюстным костным швом. Щечная мышца имеет косогори-
зонтальное направление мышечных волокон. Соответственно их ходу рас-
полагается выводной проток околоушной слюнной железы — ductus Stenoni.
Проток прободает щечную мышцу, открываясь в предверии рта между пер-
вым и вторым верхними молярами. Глубже мышцы находятся подслизис-
тый слой и слизистая оболочка щеки. Слизистая иннервируется щечным
нервом — ветвью n. mandibularis.
Околоушно-жевательная область
(regio parotideomasseterica)
Околоушно-жевательная область (regio parotideomasseterica) являет-
ся частью боковой области лица.
98
Клиническая анатомия и оперативная хирургия головы и шеи
Границы: сверху — скуловая дуга (arcus zygomaticus), снизу — нижний
края нижней челюсти (margo inferior mandibulae), передняя — передний
край жевательной мышцы (m. masseter), задняя — сосцевидный отросток
и передний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы (m. sternoclei-
domastoideus). Анатомические образования, определяющие границы об-
ласти, одновременно являются ее основными топографическими ориен-
тирами.
Кожа (cutis) — тонкая, обладает высокой подвижностью, легко растя-
гивается, что используется при пластических операциях. Богата потовы-
ми и сальными железами. У мужчин имеет волосяной покров.
Жировые отложения подкожной клетчатки содержат поверхностные
нервы, обеспечивающие чувствительную иннервацию кожи: ветви боль-
шого ушного (n. auricularis magnus) и щечного нерва (n. buccalis), пересе-
кающие переднюю границу области. Радиально сзади наперед область
пересекают двигательные ветви лицевого нерва (n. facialis).
Поверхностная фасция представлена тонкой соединительно-тканной
пластинкой.
По удалении кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции
этой области видна плотная околоушно-жевательная фасция (fascia
parotideomasseterica), образующая футляр для околоушной слюнной же-
лезы. Кпереди она переходит в фасцию щеки, а сзади, внизу — во вторую
фасцию шеи. В передней части этой области, под апоневрозом, распола-
гается жевательная мышца (m. masseter). В задней части этой области
находится околоушная железа (glandula parotis). Она расположена впе-
реди и книзу от слухового прохода, своим передним концом покрывает
жевательную мышцу, сверху почти доходит до скуловой дуги, а внизу за-
полняет позадичелюстную ямку, где граничит с m. sternocleidomastoideus
и прилежит к суставу нижней челюсти, наружному слуховому проходу
и более глубоко расположенной глотке. Внутренняя сонная артерия,
внутренняя яремная вена, блуждающий, добавочный, подъязычный не-
рвы и симпатический ствол отделены от околоушной железы окологло-
точной клетчаткой и фасциальными влагалищами m. styloglossus,
m. stylopharyngeus.
Ложе околоушной железы состоит из двух фасциальных листков. На-
ружный листок плотный, внутренний тонкий и имеет отверстия, особен-
но часто в области наружного слухового прохода. Второй дефект фасции
имеется там, где железа лежит между мышцами, отходящими от шило-
видного отростка, и фасцией крыловидной мышцы и, следовательно, здесь
железа непосредственно граничит с окологлоточным пространством
и крылонебной ямкой. Этим объясняется прорыв гноя при воспалитель-
ных процессах железы в область глотки и в наружный слуховой проход.
Наружный и внутренний фасциальные листки капсулы околоушной же-
Глава 4. Топографическая анатомия лицевого отдела головы
99
лезы соединяются вертикальными соединительнотканными пластинка-
ми, которые делят железу на дольки. В ложе железы находятся ветви ли-
цевого нерва, наружная сонная артерия, наружная яремная вена, височ-
ноушной нерв и лимфатические узлы.
В передней части околоушно-жевательной области располагается же-
вательная мышца (m. masseter). Ее футляр формирует передний отдел fascia
parotideomasseterica — жевательная фасция (fascia masseterica), которая
кпереди переходит в фасциальное влагалище жирового тела щеки.
Жевательная мышца начинается от нижнего края и внутренней повер-
хности передних 2/з скуловой дуги, направляется вниз и несколько на-
зад, прикрепляясь к жевательной бугристости наружной поверхности
ветви нижней челюсти. Фиксация жевательной мышцы определяет ее
функцию — мышца поднимает нижнюю челюсть до смыкания зубных дуг,
выдвигает ее вперед. На ее поверхности в поперечном направлении сза-
ди наперед идут ductus parotideus, a. transversa facei (ветвь a. temporalis
superficialis) и щечные ветви лицевого нерва (rami buccales n. facialis).
Кровоснабжение жевательной мышцы осуществляется жевательной
артерией (a. masseterica), являющейся ветвью верхнечелюстной артерии
(a. maxillaris).
Иннервирует жевательную мышцу одноименный нерв (n. masse-
tericus), отходящий от нижнечелюстного нерва (n. mandibularis) и про-
ходящий из подвисочной ямки к жевательной мышце вместе с жеватель-
ной артерией.
На уровне середины края нижней челюсти, у места прикрепления пе-
реднего края жевательной мышцы, определяется пульсация a. facialis.
В этом месте a. et v. facialis перегибаются через край нижней челюсти
и далее уклоняющиеся к углу ротовой щели, поднимаясь по направле-
нию к углу глаза.
Между мышцей и подлежащей ветвью нижней челюсти расположено
жевательно-челюстное пространство, заполненное рыхлой клетчаткой.
Гнойные процессы, развивающиеся в этой клетчатке, чаще имеют одон-
тогенное происхождение.
Заднюю часть околоушно-жевательной области занимает околоушная
слюнная железа (glandula parotis) (рис. 90, см. вклейку). Передний отдел
железы лежит на жевательной мышце, а большая часть (кзади) располо-
жена позади нижней челюсти в позадинижнечелюстной ямке (fossa retro-
mandibularis). Границами позадинижнечелюстной ямки являются: спере-
ди — ветвь нижней челюсти, сзади — сосцевидный отросток (processus
mastoideus), сверху — наружный слуховой проход (meatus acusticus
externus), изнутри — шиловидный отросток (processus styloideus) и при-
крепляющиеся к нему шилоподъязычная (m. stylohyoideus), шилоязыч-
ная (т. styloglossus) и шилоглоточная (т. stylopharyngeus) мышцы.
100
Клиническая анатомия и оперативная хирургия головы и шеи
Околоушно-жевательная фасция формирует футляр (капсулу) для
железы, окутывая ее со всех сторон. В глубь железистой ткани от около-
ушной фасции отходят соединительнотканные тяжи, разделяя ее на доль-
ки. Это мешает распространению гнойного процесса в самой железе и оп-
ределяет объем оперативного вмешательства при ее злокачественных об-
разованиях (удаление вместе с капсулой). Околоушная железа имеет
глубокую и поверхностную части. Глубокая часть (pars profunda) между
шиловидным отростком и медиальной крыловидной мышцей выходит
в боковое окологлоточное пространство, формируя глоточный отросток
околоушной железы, лишенный фасциального покрова (первое «слабое
место» капсулы железы) (рис. 91, см. вклейку). Вверху околоушная слюн-
ная железа примыкает к наружному слуховому проходу, хрящ которого
имеет вырезки, пропускающие лимфатические сосуды (второе «слабое
место» капсулы железы). Наличие «слабых мест» фасциального покрова
железы определяет возможность перехода гнойного процесса при гной-
ных паротитах в наружный слуховой проход (чаще) и клетчатку параэзо-
фагеального пространства.
Выводной проток околоушной железы (стенонов проток, ductus
parotideus) формируется из собирательных стволиков в пределах органа.
В некоторых случаях эти стволики образуют общий проток и вне желе-
зы, иногда он может быть не одиночным. Длина протока варьирует от
1,5 до 5 см, диаметр просвета 2-3 мм. Его проекция на кожу соответству-
ет линии, проведенной от основания мочки уха к углу рта (рис. 92). У края
жевательной мышцы проток проходит через жировое тело щеки, пробо-
дает щечную мышцу и открывается на слизистой преддверия рта сосоч-
ком (papilla parotis), расположенным на уровне 1 и 2 верхних моляров
(рис. 93, см. вклейку). Устье протока
может уклоняться кзади — до 2 мо-
ляра и вперед — до промежутка меж-
ду 1 моляром и 2 премоляром.
Задневнутреннюю часть около-
ушной железы, расположенную по-
зади ветви нижней челюсти, прони-
зывает наружная сонная артерия
a. carotis externa), вступающая в же-
лезу в нижней части и направляюща-
яся вверх и кнаружи. Учитывая это,
Рис. 92. Проекция околоушной слюнной железы
и ее протока:
1 - glandula parotis; 2 - ductus porotideus; 3 -
margus m. masseter
Глава 4. Топографическая анатомия лицевого отдела головы
101
при удалении околоушной железы надо быть особенно осторожным при
выделении ее заднего отдела (иногда прибегают к предварительной пе-
ревязке a. carotis externa). У шейки суставного отростка нижней челюсти
наружная сонная артерия делится на верхнечелюстную артерию (a. ma-
xillaris) и поверхностную височную артерию (a. temporalis superficialis),
являющуюся непосредственным продолжением a. carotis externa. От на-
чальной части a. temporalis superficialis отходит поперечная артерия лица
(a. transversa faciei), проходящая вперед вблизи протока околоушной же-
лезы. От задней поверхности наружной сонной артерии в толще около-
ушной железы отходят задняя ушная (a auricularis posterior) и затылочная
(a occipitalis) артерии. Кнаружи от сонной артерии расположена наружная
яремная вена. В пределах железы в вену вливается занижнечелюстная вена
(v. retromandibularis), формирующаяся в ее толще при слиянии верхне-
челюстных вен (v.v. maxillares) с поверхностной височной веной (v. tem-
poralis superficialis). В занижнечелюстную вену впадают средняя височ-
ная вена (v. temporalis media) и поперечная вена лица (v. transversa faciei).
Через внутреннюю пластинку околоушной фасции в толщу околоуш-
ной железы вступает лицевой нерв (n. facialis), располагаясь латеральнее
наружной сонной артерии и занижнечелюстной вены и иннервирующий
мимическую мускулатуру. В ткани железы он образует околоушное спле-
тение (plexus parotydeus), разделяясь на верхнюю и нижнюю ветви, ко-
торые формируют при выходе из железы большую гусиную лапку: верх-
няя ветвь образует височные (rami temporalis), скуловые (rami zygomatici),
щечные (rami buccales) ветви; нижняя ветвь образует краевую ветвь ниж-
ней челюсти (rami marginalis mandibulae), шейную ветвь (ramus colli).
Выше места отхождения от наружной сонной артерии верхнечелюстной
ветви, из-под суставного отростка нижней челюсти, прободая заднюю
поверхность капсулы железы, в ее ткань входит n. auriculotemporalis
(ветвь н. mandibularis). Располагаясь кнутри от a. temporalis superficialis,
ушно-височный нерв вместе с ней поднимается вертикально, впереди от
наружного слухового прохода в височную область.
В пределах околоушной железы находится группа поверхностных
и глубоких лимфатических узлов (nodi lymphatici parotidei superficiales
et profundi). Поверхностные лимфатические узлы расположены под по-
верхностной пластинкой околоушной фасции и собирают лимфу от кожи
лица, ушной раковины, наружного слухового прохода и стенок барабан-
ной полости. Глубокие лимфатические узлы расположены в толще же-
лезы, вблизи занижнечелюстной вены и собирают лимфу от мягкого неба,
задней половины полости носа. Отток лимфы осуществляется в лимфа-
тические узлы, расположенные под m. sternocleidomastoideus по ходу
внутренней яремной вены. Лимфаденит узлов, расположенных в толще
железы, создает клиническую картину паротита (псевдопаротит).
102
Клиническая анатомия и оперативная хирургия головы и шеи
Глубокая область лица (regio facialis profunda)
Глубокая область лица расположена кнутри от ветви нижней челюсти.
Она включает два сообщающихся между собой костно-мышечных про-
странства: лежащее поверхностно — подвисочная ямка (fossa infratem-
poralis) и располагающееся в глубине области — крылонебная ямка (fossa
pterygopalatina).
Подвисочная ямка (fossa infratemporalis) — пространство, ограничен-
ное снаружи ветвью нижней челюсти (ramus mandibulae), изнутри — на-
ружной пластинкой крыловидного отростка (lamina lateralis processus
pterygoideus). С нижнемедиальной стороны подвисочную ямку ограни-
чивает медиальная крыловидная мышца (m. pterygoideus medialis)
(рис. 94 а, б). Подвисочная ямка заполнена рыхлой клетчаткой, которая
окружает располагающиеся в ней: латеральную крыловидную мышцу (т.
pterygoideus lateralis), верхнечелюстную артерию (a. maxillaris), крыловид-
ное венозное сплетение
(plexus venosus pterygoideus),
ветви нижнечелюстного не-
рва (n. mandibularis). Лате-
ральная и медиальная кры-
ловидные мышцы прочно
фиксированы к кости ниж-
ней челюсти, что требует осо-
бого усилия при их отделе-
нии при резекции нижней че-
люсти (рис. 95, см. вклейку).
Латеральная крыловидная
мышца занимает централь-
ное положение в подвисоч-
Рис. 94 (а, б). Гоаницы подвисочной
ямки
1 - ala major ossis sphenoidalis; 2 -
lamina lateralis processus pterygoidei;
3 - facies infratemporalis tuber maxillae;
4 - processus styloidius; 5 - crista
infratemporalis; 6 - ramus mandibu-
larae; 7 - foramen ovale; 8 - Foramen
spinosum; 9 - foramen lacerum; 10 -
canalis caroticus; 11 - pars basilaris;
12 - fossa pterygoidea
Глава 4. Топографическая анатомия лицевого отдела головы
103
ной ямке, разделяя рыхлую клетчатку на два пространства: височно-кры-
ловидное (spatium temporopterygoideum) и межкрыловидное (spatium
interpterygoideum).
Височно-крыловидное клетчаточное пространство (spatium tempo-
ropterygoideum) расположено между височной мышцей спереди и лате-
ральной крыловидной мышцей сзади. Клетчатка височно-крыловидного
пространства сверху сообщается с глубокой клетчаткой височной ямки,
снизу — с клетчаткой межкрыловидного пространства, спереди — с клет-
чаткой глазницы (через нижнюю глазничную щель), сверху и латераль-
но — с височной ямкой, медиально — с клетчаткой крылонёбной ямки.
Межкрыловидное клетчаточное пространство (spatium interptery-
goideum) ограничено снаружи внутренней поверхностью латеральной
крыловидной мышцы, медиально и снизу медиальной крыловидной мыш-
цей и покрывающей ее межкрыловидной фасцией. Клетчатка межкрыло-
видного пространства сверху сообщается со средней черепной ямкой (че-
рез овальное и остистое отверстия), снизу и спереди — с клетчаткой дна
полости рта, сзади с занижнечелюстной ямкой.
Крылонебная ямка (fossa pterygopalatina) ограничена спереди бугром
верхней челюсти, сзади крыловидным отростком и медиально вертикаль-
ной пластинкой небной кости, сверху большим крылом клиновидной
кости. Ямка сообщается с глазницей через нижнюю глазничную щель,
с полостью носа через клиновидно-небное отверстие, с полостью рта че-
рез большой небный канал, со средней черепной ямкой через круглое от-
верстие, с наружным основанием черепа через крыловидный канал.
Кнутри от глубокой области лица располагается окологлоточное клет-
чаточное пространство головы. В окологлоточном пространстве выде-
ляют передний и задний отделы. Переднее окологлоточное пространство
выполнено рыхлой клетчаткой, в которой проходят восходящие глоточ-
ные сосуды (a. pharyngea ascendens — ветвь наружной сонной артерии).
Сюда же проникает глоточный отросток околоушной слюнной железы,
покрытый слабо развитой фасцией, которая нередко отсутствует. В зад-
нем отделе проходят: снаружи — внутренняя яремная вена (v. jugularis
interna), изнутри — внутренняя сонная артерия (a. carotis interna) и 4 пос-
ледних (IX-XII) черепно-мозговых нервов (языкоглоточный (n. glosso-
pharyngeus), блуждающий (n. vagus), добавочный (n. accessories) и подъя-
зычный (н. hypoglossus). Вдоль внутренней яремной вены расположены
глубокие лимфатические узлы шеи. В толще боковых глоточно-позвоноч-
ных отрогов, отделяющих около- и заглоточныое клетчаточные простран-
ства, расположен верхний шейный симпатический узел (ganglion cervicale
superius).
Заглоточное клетчаточное пространство расположено позади глотки
между покрывающим ее заднюю стенку висцеральным листком внутри-
104
Клиническая анатомия и оперативная хирургия головы и шеи
шейной (IV) фасции и предпозвоночной фасцией. Соединительноткан-
ная перегородка разделяет рыхлую клетчатку заглоточного пространства на
правый и левый отделы. Основным содержимым клетчаточного простран-
ства являются заглоточные лимфатические узлы (nodi lymphatici retro-
pharyngeales), расположенные кнутри от внутренней сонной артерии. Они
собирают лимфу от стенок носовой полости, от небных миндалин, слуховой
трубы, в связи с чем воспалительные заболевания миндалин и среднего уха
могут привести к развитию заглоточных абсцессов и флегмон.
В глубокой боковой области лица проходит крупная ветвь наружной
сонной артерии — верхнечелюстная артерия (a. maxillaris}.
Верхнечелюстная артерия (a. maxillaris) начинается от наружной сон-
ной артерии на уровне шейки суставного отростка и идет по направле-
нию боковой части глазницы; ее хорошо видно, если удалить ветвь ниж-
ней челюсти и область прикрепления височной мышцы. Первая часть
артерии располагается за суставным отростком, что надо иметь в виду при
резекции сустава; далее идет участок, находящийся в подвисочной ямке
и, наконец, в крылонебной области (рис. 96, см. вклейку}. От a. maxillaris
отходит 12 ветвей:
• глубокая ушная артерия (a. auricularis profunda);
• средняя оболочечная артерия (a. meningea media);
• нижняя альвеолярная артерия (a. alveolaris inferior);
• артерия жевательной мышцы (a. masseterica);
• передняя глубокая височная артерия (a. temporalis profundus
anterior);
• артерия крыловидных мышц (a. pterygoidei);
• задняя глубокая височная артерия (a. temporalis profundus posterior);
• артерия щечной мышцы (a. buccalis);
• крыловидно-небная артерия (a. pterygopalatina);
• задние верхние альвеолярные артерии (a. alveolaris superior
posterior);
• нисходящая небная артерия (a. palatine descendens);
• подглазничная артерия (a. infraorbitalis).
Вены подвисочной ямки образуют систему анастомозов вокруг лате-
ральной крыловидной мышцы, формируя крыловидное венозное сплете-
ние (plexus pterygoideus). С ним анастомозируют наружные и внутрен-
ние вены тканей и органов лица, а также вены твердой мозговой оболоч-
ки и кавернозного синуса. Вены крыловидного сплетения связаны
посредством (рис. 97, см. вклейку}:
• нижней глазной вены (v. ophthalmica inferior) с венами глазницы;
• глубокой вены лица (v. faciei profunda) с лицевой веной (v. facialis);
• верхнечелюстной вены (vv. maxillares) с занижнечелюстной веной
(v. retromandibularis);
Глава 4. Топографическая анатомия лицевого отдела головы
105
• посредством средней менингеальной вены (w. meningeae mediae)
и венозного сплетения овального отверстия (plexus venosus foraminis
ovalis) с пещеристым синусом (sinus cavernosus). Связь вен крыловидно-
го сплетения с синусами твердой мозговой оболочки определяет возмож-
ность распространения инфекции в полость черепа.
В глубокой области лица расположена самая крупная ветвь тройнич-
ного нерва — нижнечелюстной нерв (n. mandibularis) (рис. 98, см. вклей-
ку'). От него отходят следующие ветви:
• ушно-височный нерв (n. auriculotemporalis) вступает в околоушную
железу, после чего, вместе с поверхностной височной артерией и веной,
продолжается в височную область, иннервирует кожу боковой области
лица и часть височной области;
• нижний альвеолярный нерв (n. alveolaris inferior) входит в нижне-
челюстное отверстие, нижнечелюстной канал и иннервирует все зубы,
слизистую альвеолярных отростков и, выходя под кожу через подборо-
дочное отверстие, иннервирует кожу подбородка и нижнюю губу;
• язычный нерв (н. lingualis) вступает в мышцы языка и иннервиру-
ет заднюю 7з языка и его корень.
Кроме крупных нервных ветвей, нижнечелюстной нерв дает ряд бо-
лее мелких нервов:
• жевательный нерв (n. massetericus);
• щечный нерв (n. buccalis);
• латеральный крыловидный нерв (n. pterygoideus lateralis);
• медиальный крыловидный нерв (n. pterygoideus medialis);
• глубокие височные нервы (н.п. temporalis profundi).
Область носа (regio nasalis)
Границы области проходят: латерально — по носощечным бороздам,
вверху — по надпереносью (glabella), внизу — соответственно горизон-
тальной линии, проведенной через нижние края крыльев носа. Различа-
ют наружный нос (nasus externus) и полость носа (cavum nasi).Форма на-
ружного носа напоминает трехгранную пирамиду. Выделяют спинку носа,
боковые поверхности, кончик носа и переносье. Нижние отделы боковых
поверхностей носа образуют ноздри, ограничивающие вместе с перего-
родкой носа носовые отверстия (рис. 99).
Кожа носа тонкая, в области ноздрей не смещается. Иннервируется
ветвями нижнеглазничного нерва. Подкожно-жировая клетчатка очень
тонкая. В ней проходит непарная артерия спинки носа (a. dorsalis nasi,
a. ophthalmici). По одноименной вене кровь оттекает в глазничные вены.
В подкожной клетчатке располагаются и мимические мышцы:
ш. nasalis, состоящая из m. dilatator nasi и m. compressor nasi, m. depressor
septi, m. procerus. Поверхностная фасция тонка и образует футляры для
106
Клиническая анатомия и оперативная хирургия головы и шеи
Рис. 90. Область носа:
1 - os frontale; 2 - ossa nasalia; 3 - processus
frontalis maxillae; 4 - cartilagines nasi laterals;
5 - cartilago septi nasi; 6 - cartilago alaris minor;
7 - cartilago alaris accessorial 8 - cartilago alaris
major, crus laterale; 9 - cartilago alaris major,
crus mediate; 10 - cartilago septi nasi; 11 - spi-
na nasalis anterior; 12 - ala nasi; 13 - foramen
infraorbitale
мимических мышц. Далее распо-
лагается надкостница и надхрящ-
ница. Костный остов наружного
носа состоит из парных носовых
костей, носовых отростков верхних
челюстей и в верхнем отделе — но-
совой частью лобной кости. Хря-
щевая часть наружного носа пред-
ставлена четырехугольным хрящом носовой перегородки и парными тре-
угольными (cartilago nasi lateralis), переходящими латерально и книзу
в большие и малые крыльные хрящи. Изнутри наружный нос выстлан
слизистой оболочкой. Между надкостницей, надхрящницей и слизистой
располагается подслизистый слой, в котором проходят сосуды.
Полость носа. В носовой полости выделяют наружную, нижнюю и вер-
хнюю стенки. Полость разделена носовой перегородкой на две половины
и, таким образом, последняя рассматривается как медиальная стенка. Но-
совая перегородка представлена в верхнем отделе перпендикулярной пла-
стинкой решетчатой кости, ниже — сошником, впереди — четырехугольным
хрящом. Носовая перегородка редко располагается симметрично. Резкое
искривление перегородки, нарушающее дыхание, требует корригирующей
операции. Верхняя стенка представлена решетчатой пластинкой (lamina
cribrosa), через отверстия которой в переднюю черепную ямку идут нити
обонятельного нерва, и телом основной кости. Нижняя стенка является
одновременно сводом полости рта. Латеральная стенка образована телом
верхней челюсти и решетчатой костью. На наружной стенке имеются три
носовые раковины, расположенные одна ниже другой. Верхняя и средняя
являются выростами решетчатой кости. Нижняя — отдельная парная кость
черепа. Иногда встречается добавочная четвертая раковина (concha nasalis
suprema). Между верхней и средней носовыми раковинами образуется
углубление, называемое верхним носовым ходом (meatus nasi superior).
Здесь открывается отверстие основной пазухи. Между средней и нижней
носовыми раковинами располагается средний носовой ход (meatus nasi
Глава 4. Топографическая анатомия лицевого отдела головы
107
medius). В нем открываются отверстия лобной и верхнечелюстной пазух.
Между нижней носовой раковиной и дном полости носа пролегает ниж-
ний носовой ход (meatus nasi inferior), где открывается слезно-носовой
канал. Кзади двумя отверстиями, называемыми хоанами, полость носа
сообщается с носоглоткой. Полость носа выстлана слизистой оболочкой.
Верхний отдел ее определяется как обонятельная зона, нижний отдел —
как дыхательная зона. Сложное строение носа связано с выполняемыми
им функциями: обоняние, проведение воздуха, согревание, очищение,
обеззараживание и увлажнение его.
Полость носа кровоснабжается из аа. ethmoidalis anterior, ethmoidalis
posterior (из a. ophthalmica), a. sphenopalatina (из a.maxillaris). Артерии
образуют густую сеть, особенно в нижней стенке полости носа, где Кис-
сельбах выделил опасную при повреждении сосудов зону (locus
Kiesselbachii). Стволы вен повторяют ход артерии, вливаются v. ophtha-
lmica и v. Facialis, имеют анастомозы с синусами твердой мозговой обо-
лочки — sinus sagitalis, sinus cavernosus, в результате чего возможен пере-
ход воспалительного процесса из полости носа в полость черепа. В обла-
сти нижней и средней раковин густые венозные сплетения имеют
характер пещеристых образований. Вены подслизистого слоя полости
носа способны менять свой калибр в зависимости от температуры вды-
хаемого воздуха. Лимфоотток из полости носа идет в окологлоточные
лимфоузлы и узлы, расположенные по ходу v. yugularis interna.
Слизистую оболочку стенки полости носа иннервируют nn. ethmoidalis
antetior et posterior (из I ветви тройничного нерва), нижнюю стенку —
п. pterygopalatinus, и перегородку носа — n. nasopalatinus (из II ветви трой-
ничного нерва).
Обонятельные рецепторы слизистой носа, залегающие в верхнем от-
деле полости носа, продолжаются в обонятельные нити, которые, прохо-
дя через отверстие в lamina cribrosa, направляются к bulbi n. olphactorii.
Секреторные ветви происходят из лицевого нерва и в составе большого
каменистого нерва подходят к крылонебному узлу.
Придаточные пазухи носа (рис. 100—101)
Лобные пазухи (sinii frontales) находятся в толще лобной кости, у ее
основания. Отделены друг от друга тонкой перегородкой, которая часто
располагается ассиметрично, иногда имеет отверстие и даже может от-
сутствовать. Объем лобной пазухи составляет примерно 8 см3. Лобные
пазухи имеют форму трехгранной пирамиды с основанием, обращенным
вверх. Верхняя стенка тонка, одновременно является на небольшом
протяжении дном передней черепной ямки, а нижняя латеральная — вер-
хней стенкой глазницы и носовой полости. Размеры и форма пазух из-
менчивы. Чаще всего пазухи проецируются выше внутренней трети
108
Клиническая анатомия и оперативная хирургия головы и шеи
Рис. 100. Латеральная стенка полости носа:
1 - sinus frontalis; 2 - concha nasalis superior; 3 - meatus nasi superior; 4 - concha nasalis media;
5 - meatus nasi medius; 6 - concha nasalis inferior; 7 - meatus nasi inferior; 8 - ostium pharyngeum
tubae auditive; 9 - sinus sphenoidalis; 10 - apertura sinus sphenoidalis
верхнеглазничного края, а верх-
няя граница соответствует гори-
зонтальной линии, проведенной
на 1,5-2 см выше полуокружно-
сти бровей. Встречаются случаи,
когда кнаружи пазуха достигает
скуловой кости. Рентгенограмма
области позволяет сориентиро-
ваться перед оперативным вме-
шательством относительно раз-
меров и конфигурации пазухи.
В 7% случаев пазуха отсутствует.
Из-за тонкости костной пластинки, отделяющей лобную пазуху от пере-
дней черепной ямки, возможен переход воспалительного процесса при
гнойном фронтите в полость черепа.
Лобная пазуха открывается в переднем отделе среднего носового хода
отверстием. Сообщение может быть посредством короткого (0,5 см) ка-
нала, расширяющегося в виде воронки в сторону носового хода. Таким
образом, отток воспалительного экссудата из лобной пазухи в полость
носа не затруднен. В случаях же, когда канал узкий и извитой или при
значительном отеке слизистой в лобной пазухе скапливается гной. Сли-
зистая оболочка пазухи кровоснабжается a. ethmoidalis anterior. Иннер-
вация осуществляется одноименным нервом.
Верхнечелюстная пазуха (sinus maxillaris, antrum Highmori). Залегает
в толще верхней челюсти. Ее объем варьирует от 4,2 до 30 см3. Имеет три
или четыре, или даже 6 стенок в зависимости от формы. Редко можно
встретить две изолированных гайморовых полости с одной стороны. Ча-
стая находка — наличие неполных перегородок внутри пазух.
Верхняя стенка пазухи, составляющая также нижнюю стенку глазни-
цы, содержит canalis infraorbitalis, в котором проходит подглазничный
сосудисто-нервный пучок. Иногда вместо канала имеется борозда и со-
судисто-нервный пучок прилежит к слизистой гайморовой пазухи. При
гнойном гайморите n. infraorbitalis может вовлекаться в процесс, что со-
провождается резкими болями по ходу нерва. Кроме того, возможен про-
рыв гноя или прорастание опухоли из верхнечелюстной пазухи в полость
глазницы. В редких случаях наблюдается низкое расположение верхней
стенки. Это нарушает взаимоотношения среднего носового хода.
Глава 4. Топографическая анатомия лицевого отдела головы
109
Медиальная стенка прилежит к слизистой полости нос, передняя со-
ответствует fossa canini на верхней челюсти. Нижняя стенка верхнечелю-
стной пазухи соответствует корням 2 премоляра и 1 моляра верхней че-
люсти. Корни зубов могут вдавливаться в полость пазухи в виде возвыше-
ний, и в этих случаях экстирпации зубов сопровождаются проникновением
в пазуху. Пазуха открывается в заднем отделе среднего носового хода. От-
верстие находится выше дна верхнечелюстной пазухи (дно соответству-
ет уровню нижней стенки носовой полости), и поэтому только избыток
гнойного экссудата может излиться в средний носовой ход. Этим объяс-
няется длительное течение гнойного гайморита.
Кровоснабжение слизистой оболочки пазухи идет от ветвей верхне-
челюстной артерии a. infraorbitalis, a. alveolaris superior posterior. Веноз-
ный отток осуществляется в plexus pterygoideus. Лимфа оттекает в под-
бородочные, подчелюстные и заглоточные лимфатические узлы.
К слизистой верхнечелюстной пазухи подходят ветви n. ethmoidalis
anterior и nn. alveolarii superiores, таким образом, в иннервации верхне-
челюстной пазухи принимают участие I и II ветви тройничного нерва.
Основные пазухи (sinus sphenoidalis). Находятся в теле основной (кли-
новидной) кости. Перегородка, разделяющая их, не является сплошной.
Правая и левая основные пазухи часто бывают разного объема. Верхне-
нижний размер превышает переднезадний в 2 раза. Передняя стенка в од-
них случаях располагается вертикально, в других — косо.
Верхняя стенка обеих пазух соответствует турецкому седлу и тянется
от limbus opticus до спинки турецкого седла. Это служит обоснованием
для оперативного доступа к гипофизу через клиновидную пазуху. Откры-
ваются клиновидные пазухи в верхний носовой ход.
Решетчатый лабиринт (labyrinthus
ethmoidalis). Находится кпереди от тела кли-
новидной кости и выше верхней челюсти.
Сверху его ограничивает глазничная часть
лобной кости, снаружи — глазничная пла-
стинка решетчатой кости и слезная кость.
Лабиринт состоит из ячеек. Передние
и средние ячейки сообщаются со среднем
носовым ходом, задние открываются в верх-
ний носовой ход.
Рис. 101. Расположение придаточных пазух но-
са (кососагиттальный парамедианный разрез,
схема):
1 - sinus frontalis; 2 - sinus maxillaries; 3 - cellulae
ethmoidalis; 4 - sinus sphenoidalis
110
Клиническая анатомия и оперативная хирургия головы и шеи
Воспалительный процесс в ячейках лабиринта из-за тонкости его ко-
стных стенок может распространяться в полость черепа и глазницу.
Область глазницы (regio orbitalis)
Границы области совпадают с входом в глазницу, т. е. проходят по вер-
хнеглазничному, нижнеглазничному краям и линиям, соединяющим эти
образования медиально и латерально. Область подразделяется на наруж-
ную часть (веки) и собственную область глазницы или полость орбиты.
Границей между ними является (septum orbitale) плотная фасция, фик-
сированная по краям глазницы к надкостнице (рис.102}.
Веки (palpebrae) защищают глазное яблоко, сохраняют на его поверх-
ности влагу.
Кожа век тонкая.
Подкожно-жировая клетчатка выражена слабо. Основой века явля-
ется хрящевая пластинка.
По свободному краю век имеются ресницы и выводные протоки мей-
бомиевых желез. Сосуды, кровоснабжающие веки, происходят из a. supra-
orbitalis, a. frontalis (a. ophthalmica), a. inpraorbitalis (a. maxillaris). Движе-
ние век осуществляется мимическими мышцами, расположенными вок-
руг глазницы.
Мышцы инервируются г. zygomaticus (n. facialis). Чувствительная ин-
нервация век осуществляется ветвями n. ophtalmicus, n. maxillaris.
Собственная область глазницы. Глазница имеет форму четырехгран-
ной пирамиды с вершиной, обращенной кзади и несколько медиально.
Нижняя стенка глазницы составляет верхнюю стенку верхнечелюст-
ной пазухи. Ввиду того, что стенки глазницы граничат с добавочными
пазухами носа, гнойное воспаление последних может осложниться флег-
моной ретробульбарной клетчатки как вследствие заноса инфицирован-
ного тромба так и при непосред-
ственном переходе воспалительно-
го процесса через кость.
На границе между латеральной
и верхней стенками глазницы име-
ется верхняя глазничная щель,
(fissura orbitalis superior), она соеди-
Рис. 102. Область глазницы (region orbitalis):
1 - glandula lacrimalis pars palpebralis (проек-
ция); 2 - glandula lacrimalis pars orbitalis (про-
екция); 3 - pupilia; 4 - tunica conjunctiva bulbi;
5 - iris; 6 - plica semilunaris conjuctiva; 7 -
caruncula lacrimalis
Глава 4. Топографическая анатомия лицевого отдела головы
111
няет полости глазницы со средней черепной ямкой. Через нее проходит
в орбиту глазничный нерв (n. oculomotorius), n. ophthalmicus, блоковый
нерв (n. thochlearis), отводящий нерв (n. abduceus) и глазничные вены
(w. ophthaemici sup. et inf.). На границе латеральной и нижней стенок рас-
полагается нижнеглазничная щель (fissura orbitalis inferior et sup.), пропу-
скающие подглазничные сосуды и нерв и скуловой нерв (n. zygo-maticus)
нервы и сосуды залегают под надкостницей.
Подглазничная артерия и нерв вступают далее в одноименный канал
и идут на лицо. Скуловой нерв делится на 2 ветви, одна из которых про-
ходит через canalis zygomatico-orbitalis лица, а другая — в canalis zygo-
maticotemporalis.
Нижнеглазничная щель соединяет глазницу с крылом небной височ-
ной и подвисочной ямками. В медиальной стенке глазницы имеются пе-
редняя и задняя решетчатые отверстия, через которые проходят одно-
именные сосуды и нервы. Со средней черепной ямкой глазницу соеди-
няет так же канал зрительного нерва (canalis opticus). Через него проходит
п. opticus (II пара черепно-мозговых нервов) и a. ophtalmica. При перело-
мах основания черепа, локализующихся в средней черепной ямке, и по-
вреждении a. ophtalmica или a. carotis interna, кровь проникает в полость
глазницы через for. opticus и fissura orbitalis superior, и имбибирует клет-
чатку глазницы и век, возникающие при этом кровоизлияния в области
век носят название симптом «очков».
Полость глазницы делится на передний отдел — pars bulbaris, где на-
ходится глазное яблоко, и задний — pars refrobulbaris, содержащий клет-
чатку, глазные мышцы, сосуды и нервы.
Границей между ними служит фасция (f. bulbi, capsula tenoni), покры-
вающая заднюю поверхность глазного яблока. Толщина ее составляет 3 мм.
Она фиксирована к надкостнице по краям орбиты, кзади переходит на
зрительный нерв и в области canalis opticus также прикрепляется к над-
костнице, образуя кольцо, от которого начинаются мышцы глазного яб-
лока. Щель между глазным яблоком и теноновой капсулой называется
теноновым пространством. Оно содержит межтканевую жидкость.
Глазное яблоко (oculus) является периферической частью зрительно-
го анализатора (рис. 103). Оно имеет не совсем правильную шаровидную
форму: длина его сагиттальной оси в среднем равна 24 мм, горизонталь-
ной — 23,6 мм, вертикальной — 23,3 мм. Различают передний полюс глаз-
ного яблока (он находится в центре роговицы) и с противоположной сто-
роны — задний полюс. Линия, их соединяющая, называется геометриче-
ской осью глаза. Масса глазного яблока 28 г.
Глазное яблоко покрыто оболочками: наружной или фиброзной, сред-
ней или сосудистой и внутренней (или сетчаткой).
112
Клиническая анатомия и оперативная хирургия головы и шеи
Рис. 103. Глазное яблоко (Buibus oculi) (сагит-
тальный разрез):
1 - m. rectus superior; 2 - sclera; 3 - cornea;
4 - lens; 5 - iris; 6 - camera posterior; 7 - corpus
ciliare; 8 - chorioidea; 9 - retina; 10 - corpus
vitreum; 11 - n. opticus
Наружная (tunica fibrosa bulbis)
обусловливает форму глаза, поддер-
живает определенный тургор, вы-
полняет защитную функцию, служит
местом прикрепления глазодвига-
тельных мышц. Фиброзная оболоч-
ка (ее толщина 0,3-1 мм) состоит из
роговицы и склеры. Роговица зани-
мает У6 площади фиброзной оболочки. Роговица прозрачна, поверхность
ее блестит, диаметр — 10-11 мм. Место перехода в склеру называется лим-
бом, ширина его 1 мм. Роговица не содержит сосудов, что является по-
ложительным моментом при пересадке ее при бельмах (не отторгается
как чужеродная ткань). Роговица относится к самым высокочувствитель-
ным тканям человека.
Источником чувствительной иннервации является ветвь тройнично-
го нерва. Симпатические нервные волокна выполняют трофическую фун-
кцию.
Склера имеет белый, слегка голубоватый цвет, чем обусловлено ее на-
звание — белочная оболочка. Утолщена она в заднем отделе, где ее про-
бодает зрительный нерв, и по экватору в местах прикрепления прямых
мышц. Сосудами склера бедна. Через нее проходят артерии сосудистой
оболочки и короткие и длинные ресничные артерии. Вены фиброзной
оболочки имеют отток в глазничные вены. Чуствительная иннервация
идет от п. ophtalmicus. Симпатическая от ganglion sympaticus cervicalis
superior.
Средняя оболочка (tunica vasculosa bulbi uvea) подразделяется на ра-
дужку, ресничное тело и собственно сосудистую. Радужка (iris) распола-
гается во фронтальной плоскости позади роговицы так, что между ней
и роговицей имеется свободное пространство — передняя камера глаза,
заполненная водянистой влагой. Радужка видна через прозрачную рого-
вицу. Диаметр iris составляет 12-12,5 мм. Цвет радужки зависит от ее пиг-
ментного слоя. В центре — зрачок, регулирующий количество света, про-
никающего в глаз. Величина зрачка меняется от 1 до 8 мм, что связано
с функцией мышц радужки (m. sphincter pupillae et т. dilatator pupilli).
Первая получает иннервацию от n. oculomotorus, а вторая — от симпати-
Глава 4. Топографическая анатомия лицевого отдела головы
113
ческого нерва. Сосудистая сеть радужки образуется из длинных передних
и задних ресничных артерий.
При переходе радужки в собственно сосудистую оболочку залегает
ресничная или цилиарное тело (corpus cilliare), представляющая собой
замкнутое кольцо шириной 8 мм. К нему фиксирован хрусталик. Реснич-
ная мышца, составляющая основу ресничного тела, обеспечивает изме-
нение сферичности хрусталика, т. е. несет аккомодационную функцию.
Собственная сосудистая оболочка (chorioidea) покрывает задний отдел
глазного яблока до зрительного нерва. Здесь задние короткие артерии об-
разуют густую сосудистую сеть. Хориоидеа является энергетической ба-
зой, обеспечивающей восстановление непрерывно распадающегося зри-
тельного пурпура, необходимого для зрения.
Внутренняя оболочка — сетчатка — играет главную роль в восприя-
тии зрительного раздражения. Содержит фоторецепторы в виде палочек
и колбочек. Палочек насчитывается до 150 млн, а колбочек — 7 млн. От
них идут нервные волокна, образующие зрительный нерв. Место выхода
нерва из сетчатки носит название диска зрительного нерва.
На расстоянии 0,4 мм от него находится пятно (macula lutea) — место
наилучшего видения.
Оболочки ограничивают внутреннее ядро глаза, состоящее из свето-
преломляющих сред: стекловидного тела, хрусталика и водянистой вла-
ги, заполняющей камеры глаза.
Хрусталик имеет форму двояковыпуклой линзы. Расположен между
радужкой и стекловидным телом. Удерживают его в этом положении и со-
единяют с ресничным телом волокна ресничного пояска. Диаметр хрус-
талика — 9-10 мм. Переднезадний размер — 3,5 мм. Хрусталик не содер-
жит ни сосудов, ни нервов.
Стекловидное тело (corpus vitreum) прилежит к задней поверхности
хрусталика, его объем 4 см3 и выполняет полностью глазное яблоко, спо-
собствуя сохранению его тургора, формы и функционирует как прелом-
ляющая среда глаза.
К мышцам глазного яблока относятся mm. rectus superior, inferior, late-
ralis et medialis, mm. obliquus superior et inferior. Они начинаются от сухо-
жильного кольца и прикрепляются к склере. Прямые мышцы осуществля-
ют движение глазного яблока по горизонтали и вертикали, а две косых
обеспечивают круговые движения. Прямые мышцы образуют мышечную
воронку, расходящуюся кпереди. Опухоли, располагающиеся внутри мы-
шечной воронки, сопровождаются экзофтальмом. Очень важно помнить,
что экзофтальм может быть следствием раздражения шейной симпати-
ческой цепочки, воспалительного процесса, а также быть одним из симп-
томов заболевания щитовидной железы. На верхней стенке глазницы
лежит m. levator palpebrae, которая прикрепляется к основанию хряща
114
Клиническая анатомия и оперативная хирургия головы и шеи
верхнего века. Нижную глазничную щель закрывает орбитальная мыш-
ца (m. orbitalis).
Сосуды. В глазницу входит через canalis opticus a. ophthalmica (ветвь
a. carotis interna). Она лежит кнутри и вверх от зрительного нерва. Отда-
ет a. centralis retinae, aa. ethmmoidales, rami musculares, aa. ciliares anteriores
(в количестве 6), aa. ciliares postereores longus et breves (в количестве 20),
a. lacrimalis и ветви, выходящие за пределы глазницы: a. frontalis, a. supra-
orbitalis, a. dorsalis nasi, a. palpebralis mediales superior et inferior. Верхняя
и нижняя глазничные вены покидают глазницу через fissura orbitalis
superior и имеют отток в крыловидное венозное сплетение и в систему
кавернозных синусов твердой мозговой оболочки. В связи с этим флег-
моны глазницы считаются опасными в плане перехода воспалительного
процесса в полость черепа.
Лимфоотток. Глазное яблоко лимфатических сосудов не имеет. От-
ток лимфы от всех остальных тканей глазницы происходит в подчелюст-
ные, околоушные и щечные лимфатические узлы. В полости глазницы
проходят пять пар черепно-мозговых нервов. Зрительный нерв выходит
из полости глазницы через foramen opticus. В нем различают внутриор-
битальную, внутриканаликулярную и внутрикраниальную части. Протя-
женность первой — 35 мм, второй — 8-10мм. Внутри орбиты нерв имеет
S-образный изгиб, что предупреждает его растяжение при экскурсиях
глазного яблока и патологии глазницы (опухоли, гематомы, флегмоны).
На наружной поверхности нерва располагается ресничный узел, являю-
щийся периферическим нервным ганглием. Парасимпатические ветви его
иннервируют сфинктер зрачка, симпатические волокна идут к дилатато-
ру зрачка. Нерв покрыт тремя оболочками, являющимися непосредствен-
ным продолжением мозговых. В средней черепной ямке впереди limbus
opticus правый и левый зрительные нервы образуют перекрест (hyasma
optica); отсюда начинаются зрительные тракты, достигающие кортикаль-
ных зрительных центров.
К двигательным нервам в полости глазницы относятся n. oculomotorius,
n. trochlearis, n. abducens. Глазодвигательный нерв иннервирует все пря-
мые мышцы глаза, кроме латеральной, нижную косую, мыщцу, поднима-
ющую верхнее веко, сфинктер зрачка и ресничную мыщцу. Блоковый
нерв иннервирует верхную косую, а отводящий нерв — латеральную пря-
мую мыщцу.
Чувствительная иннервация глаза и тканей глазницы осуществляет-
ся I ветвью тройничного нерва — глазничным нервом (n. ophtalmicus). Его
ветви иннервируют слезную железу, наружные отделы коньюнктивы век
и глазного яблока, кожу наружного угла глаза (n. lacrimalis), среднюю
и внутреннюю части верхнего века (n. supraorbitalis, n. supratrochlearis).
Глава 4. Топографическая анатомия лицевого отдела головы
115
Носоресничный нерв отдает ветвь к ресничному узлу, 3-4 длинные
ресничные веточки к глазному яблоку, в частности к роговице.
Слезные органы. Функционально они делятся на слезосекреторные
и слезоотводящие. К секреторному аппарату относятся слезная железа
и ряд добавочных железок, рассеянных в сводах конъюнктивального меш-
ка. Слезная железа подразделяется на две части. Глазничная часть рас-
полагается под верхненаружным краем глазницы в одноименной ямке,
меньшая вековая часть — в толще верхнего века соответственно латераль-
ной его трети. Ее можно видеть при вывороте верхнего века в виде не-
большого бугристого образования. Выводные протоки слезной железы
(числом 15-20) открываются в наружной половине конъюнктивального
свода. Слезная жидкость по желобку между нижним краем нижнего века
и глазным яблоком перемещается к углублению конъюнктивальной по-
лости у внутреннего угла глазной щели — слезному озеру. Отсюда она
отводится в полость носа через слезоотводящие пути: слезные точки, слез-
ные канальцы, слезный мешок и носослезный проток. Слезные точки
(puncta lacrimales) находятся на внутренних краях верхнего века и ниж-
него века. Слезные канальцы (длина их 8-10 мм) имеют вертикальное
и горизонтальное колено и впадают в слезный мешок (saccus lacrimalis).
Слезный мешок располагается в ямке на медиальной стенке глазни-
цы. Книзу он продолжается в носослезный проток (ductus nasolacrimalis),
который идет в вертикальном направлении в одноименном костном ка-
нале и открывается под нижней носовой раковиной. Длина костного ка-
нала колеблется от 14 до 20 мм.
ГЛАВА 5.
Операции на лице
В любой области человеческого тела можно сделать ту или иную опе-
рацию из кожного разреза, учитывая топографо-анатомические особен-
ности данной области. Однако надо помнить, что операции на лице дол-
жны быть не только безопасными для здоровья и жизни больного, но
и выполнены из разрезов, не нарушающих форму лица.
Во избежание лишних рубцов на коже разрезы следует делать, если
нет противопоказаний, не на коже, а со стороны слизистой оболочки носа,
слизистой оболочки рта, в области переходной складки, как, например,
при операции Кадвел—Люка на гайморовой полости.
Если необходим кожный разрез, то надо соблюдать определенные пра-
вила, которые дадут возможность сделать разрезы кожи как можно ме-
нее заметными:
1. Разрезы должны производиться очень острым скальпелем.
2. После рассечения кожи необходим тщательный гемостаз.
3. При лигировании сосудов в зажим необходимо брать как можно
меньше клетчатки.
4. При наложении швов на рану края ее должны совершенно точно
адаптироваться.
5. Для получения хорошего рубца следует избегать натяжения кожи,
для чего необходимо тщательно сшивать подкожно-жировую клетчатку
тонким кетгутом.
6. Швы на кожу предпочтительно накладывать монолитными синте-
тическими нитями.
7. При наложении шва на кожу следует вкол и выкол иглы делать воз-
можно ближе к краю раны (1,5-2 мм) на одинаковом расстоянии и на
одинаковую глубину, захватывая все слои кожи.
8. С целью наибольшей асептичности раны следует пользоваться апо-
дактильным способом, при котором пальцы хирурга не соприкасаются
с шовным материалом.
9. Ушивание раны предпочтительнее выполнять атравматичными или
круглыми кишечными иглами.
Первичная хирургическая обработка ран лица (ПХО)
Первичная хирургическая обработка ран лица проводится с учетом
повышенных косметических требований к этой области, особенностей
Глава 5. Операции на лице
117
топографии важных анатомических образований и особенностей ткани
лица. Она состоит из тех же этапов, что и ПХО ран любой другой области.
Первичной хирургической обработке ран мягких тканей лица предше-
ствует гигиеническая обработка кожи вокруг нее. Применение растворов
йода не рекомендуется, особенно у детей, во избежание химического ожо-
га тонкой кожи лица. Рану промывают антисептическими растворами для
механического удаления инородных тел, грязи. Если обработка проводит-
ся под местной анестезией, то в раствор анестетика добавляют антибио-
тики, если под общим наркозом, то ткани вокруг раны инфильтриру-
ют раствором антибиотика. Края раны иссекают экономно, удаляются
лишь нежизнеспособные ткани. Стараются оставлять кожные лоскуты
даже на узкой питающей ножке. При наличии резаной раны края ее не
иссекают. Кровотечение из мелких сосудов останавливают электрокоа-
гуляцией, крупные сосуды лигируют. При всех манипуляциях старают-
ся избежать повреждения ветвей лицевого нерва и протока околоушной
слюнной железы.
Костные отломки, особенно крупные, связанные с окружающими тка-
нями, сохряняют, устанавливают их в возможно более правильное поло-
жение и фиксируют. Свободно лежащие костные осколки, отломки, ли-
шенные надкостницы, удаляют.
Не рекомендуется наложение глухих швов при ранах в области дна
полости рта, корня языка, околоушной слюнной железы, угла нижней
челюсти. При проникающих в полость рта ранах накладывают швы сна-
чала на слизистую оболочку щеки, затем на мышцы и фасцию, подкож-
ную клетчатку и кожу. Кожу сближают редкими швами. При ранении губ
порядок наложения швов иной. В первую очередь сшивают мышцы, за-
тем сопоставляют красную кайму губ, зашивают подкожную клетчатку
и кожу, лишь потом слизистую оболочку губы. Когда невозможно уст-
ранить дефект тканей простым сближением краев раны используют на-
правляющие, ситуационные и пластиночные швы. Большие дефекты при
проникающих ранах требуют сшивания слизистой оболочки щеки с ко-
жей по краям раны, что облегчает в дальнейшем пластическое закрытие
дефекта и предотвращает формирование грубых рубцов и деформации
прилежащих к дефекту тканей. Раны лица могут проникать не только
в полость рта, но и в полость носа, придаточные пазухи носа, могут со-
четаться с повреждениями других ЛОР-органов, глаз, мозгового черепа,
что требует не только проведения основных этапов ПХО, но и дополни-
тельных хирургических действий.
При ранении слюнного протока восстанавливают его целостность,
сшивая его концы на тефлоновой трубке. Если это не удается, обеспечи-
вают отток слюны в ротовую полость. При повреждениях околоушной
железы тщательно ушивают ее паренхиму, затем ее фасцию, подкожно-
118
Клиническая анатомия и оперативная хирургия головы и шеи
жировую клетчатку и кожу. При пересечении основного ствола лицево-
го нерва, ствол сшивают одиночными эпиневральными швами. При мас-
сивных кровотечениях (ранении a. maxillaris, a. lingualis) и невозможнос-
ти остановить кровотечение в ране прибегают к перевязке сосуда на про-
тяжении (a. lingualis в треугольнике Пирогова) или перевязке основного
ствола —наружной сонной артерии.
Наложение глухого первичного шва при ранах лица производится
в течение 36-48 часов после ранения. Применение антибиотиков позво-
ляет зашить рану наглухо даже спустя 72 часа с момента ранения. На
8-12-е сутки после ранения, когда рана очищена и заполнена грануля-
циями, показано наложение вторичного шва.
Топографо-анатомическое обоснование
хирургических разрезов на лице
При проведении разрезов на лаце необходимо строго руководствовать-
ся топографо-анатомическими ориентирами ветвей лицевого нерва. Вет-
ви лицевого нерва расходятся веером от точки, отстоящей на 2 см ниже
козелка уха. Таким образом, от проекционной точки центра лицевого
сплетения разрезы идут к углу глаза, к крылу носа, к углу рта. При раз-
резах по краю нижней челюсти необходимо помнить о точке пересече-
ния края нижней челюсти с передним краем жевательной мышцы, где
с шеи на лицо переходит лицевая артерия. По линии, соединяющей ниж-
нюю полуокружность слухового прохода с серединой расстояния между
крылом носа и углом рта, проецируется выводной проток околоушной
слюнной железы. Его ранение приводит к истечению в рану слюны и фор-
мированию слюнного свища. Вскрытие флегмоны орбиты производится
овальным разрезом соответственно верхненаружной границе глазницы.
Операции на верхнечелюстной пазухе
Наиболее распростаненными хирургическими вмешательствами на
верхнечелюстной пазухе являются: пункция верхнечелюстной пазухи
через нижненосовой ход и эндоназальное вскрытие пазухи через нижне-
носовой ход. Эти операции относятся к разряду нерадикальных.
Пункция верхнечелюстной пазухи
Положение больного — с приподнятым изголовьем, обезболивание ме-
стное. Для пункции применяется игла Куликовского с изогнутым концом.
Пунктируют у места прикрепления нижней носовой раковины, направ-
ляя кончик иглы вверх и латерально. Сверлящими движениями прока-
лывают слизистую оболочку, а затем костную пластинку. Мандрен извле-
кают и шприцем откачивают содержимое. Полость промывают дезинфи-
цирующим раствором.
Глава 5. Операции на лице
119
Вскрытие гайморовой пазухи через нижний носовой ход
Показания те же, что и при пункции. Ножницами резецируют пере-
дний отдел нижней носовой раковины, с помощью элеватора надламы-
вают ее и отводят кверху. Желобоватым долотом пробивают отверстие
в середине нижнего носового хода и расширяют его щипцами или конхо-
томом до размера два с половиной на полтора сантиметра (рис. 104 а,б).
Необходимо помнить, что нельзя надламывать слишком высоко из-за
опасности повреждения слизистой подглазничного канала и расширять
отверстие кзади, так как можно поранить нисходящую небную артерию
в крылонебном канале. В пазуху вводят марлевый тампон, а через два дня
приступают к промыванию полости.
Рис. 104. Эндоназальное вскрытие верхнечелюстной пазухи через нижний носовой ход
Трепанация гайморовой полости
К радикальным методам лечения гнойной пазухи относится резекция
передней стенки верхнечелюстной пазухи по Калдуэл-Люкку (рис. 105}.
Рис. 105. Вскрытие верхнечелюстной пазухи по Калдуэл-Люку:
а) рассечение слизистой оболочки;
б) трепанация передней стенки пазухи стамеской Воячека;
в) операция завершена. Создано сообщение с нижним носовым ходом
120
Клиническая анатомия и оперативная хирургия головы и шеи
Показания: хронический гнойный, гнойно-полинозный и кистозный
гайморит. Анестезия местная. Разрез ведут по переходной складке сли-
зистой оболочки верхней губы до кости длиной два-три сантиметра со-
ответственно молярам. Распатором отодвигают вверх слизистую оболочку
и надкостницу. Долотом (или фрезой бормашины) трепанируют стенку
пазухи, размер отверстия — от одного до полутора сантиметров. Патоло-
гически измененную слизистую тщательно выскабливают, на медиальной
стенке пазухи делают сообщение с нижним носовым ходом, которое вы-
стилают выкроенным из латеральной стенки носового хода лоскутом сли-
зистой. На разрез слизистой оболочки накладывают кетгутовый шов.
По способу Рудакова при трепанации гайморовой полости возможен
вертикальный разрез слизистой преддверья рта от первого моляра вверх
до переходной складки (рис. 106). В модификации Воячека предлагается
эндоназальный доступ (рис. 107).
Рис. 106. Доступы при трепанации гайморовой пазухи:
а - по способу Рудакова; б - модификация Воячека
Рис. 107. Трепанация лобной пазухи по Киллиану:
а - разрез кожи; б - вскрытие передней стенки пазухи при помощи долота; в - проведена дре-
нажная трубка из пазухи через полость носа в ноздрю
Трепанация лобной пазухи
Операции на лобной пазухе могут быть произведены наружным
и внутриносовым доступом. Одним из наиболее рациональных методов
операций на лобной пазухе является способ Киллиана. Показания: гной-
Глава 5. Операции на лице
121
ное воспаление пазухи, инородные тела, кисты. Обезболивание — эндо-
трахеальный наркоз.
Делают дугообразный надрез до кости, на боковой поверхности на-
ружного носа с переходом на две медиальные трети брови. Отслаивают
мягкие ткани на полтора сантиметра кверху от верхнего края глазни-
цы, не задевая надкостницу. Выше разреза на один сантиметр параллель-
но ему рассекают надкостницу и отодвигают ее кверху, обнажая пере-
днюю стенку лобной пазухи. Вскрывают с помощью долота переднюю
стенку пазухи и выскабливают патологическое содержимое и слизистую
оболочку пазухи, отсепаровывая мягкие ткани вниз, подходят к нижней
стенке лобной пазухи, оставляя выше костный «мостик». Осторожно
резецируют нижнюю стенку пазухи, удаляют лобный отросток верхней
челюсти, часть носовой кости. Создается широкое сообщение с полостью
носа. Выкраивают лоскут из слизистой боковой стенки носа. Проводят
дренажную трубку из пазухи через полость носа в ноздрю. Накладыва-
ют швы на кожу.
Тест-вопросы для самоконтроля
1. Ветви наружной сонной артерии, кровоснабжающие лицо:
а) лицевая артерия;
Ь) глазная артерия;
с) верхнечелюстная артерия;
d) поверхностная височная артерия.
2. Какую артерию следует перевязать при ранении верхнечелюстной ар-
терии и невозможности остановки кровотечения в ране:
а) лицевую артерию;
Ь) нижнюю луночковую артерию;
с) наружную сонную артерию;
d) внутреннюю сонную артерию.
3. Крыловидное сплетение имеет анастомозы с:
а) лицевой веной;
Ь) нижней глазной веной;
с) кавернозным синусом;
d) сигмовидным синусом.
4. Мимические мышцы иннервируются ветвями:
а) III парой черепно-мозговых нервов;
b) V парой черепно-мозговых нервов;
122
Клиническая анатомия и оперативная хирургия головы и шеи
с) VII парой черепно-мозговых нервов;
d) VIII парой черепно-мозговых нервов.
5. Жевательные мышцы иннервируются:
а) верхнечелюстным нервом;
Ь) нижнечелюстным нервом;
с) лицевым нервом;
d) глазничным нервом;
6. Какие сосуды необходимо перевязать при резекции нижней челюсти:
а) верхнечелюстную артерию;
Ь) лицевую артерию и позадичелюстную вену;
с) внутреннюю сонную артерию;
d) наружную сонную артерию;
е) нижнюю луночковую артерию.
7. Какую цель преследуют, предавая разрезам на лице радиальное направ-
ление?
а) получить наиболее широкий доступ;
Ь) не повредить ветви тройничного нерва;
с) не повредить ветви лицевого нерва;
d) не повредить ветви лицевой артерии;
е) не повредить проток околоушной железы.
8. Какие сосуды располагаются в толще околоушной железы?
а) наружная сонная артерия;
Ь) внутренняя сонная артерия;
с) задняя ушная артерия;
d) позадичелюстная вена;
е) лицевая артерия.
9. Какие точки следует соединить для получения проекционной линии
выводного протока околоушной слюнной железы:
а) мочка уха;
Ь) угол рта;
с) угол крыла носа;
d) середина расстояния между углом рта и крылом носа;
е) угол нижней челюсти.
Глава 5. Операции на лице
123
10. Куда распространяется гной при гнойном паротите:
а) в ротовую полость;
Ь) в наружный слуховой проход;
с) в крылонебную ямку;
d) в полость нижнечелюстного сустава;
е) в окологлоточное пространство.
И. Проток околоушной слюнной железы открывается:
а) между первым и вторым верхними премолярами;
Ь) между первым и вторым нижними премолярами;
с) на уровне второго нижнего премоляра;
d) между первым и вторым верхними молярами;
е) позади второго верхнего моляра.
12. Чем ограничено жевательно-челюстное пространство:
а) челюстно-подъязычной мышцей;
Ь) жевательной мышцей;
с) височной мышцей;
d) щечной мышцей;
е) наружной поверхностью ветви нижней челюсти.
13. Перечислите клетчаточные пространства глубокой боковой области лица:
а) височно-крыловидный промежуток;
Ь) окологлоточное клетчаточное пространство;
с) межкрыловидный промежуток;
d) жировой комок щеки;
е) жевательно-челюстное пространство.
14. С какими соседними областями сообщается крылонёбная ямка:
а) с глазницей;
Ь) с полостью носа;
с) с полостью черепа;
d) с подвисочной ямкой;
е) с полостью рта.
15. Содержимое крылонебной ямки:
а) верхнечелюстной нерв;
Ь) крылонебный узел;
124
Клиническая анатомия и оперативная хирургия головы и шеи
с) скуловой нерв;
d) нижнеглазничный нерв;
е) крылонебные нервы.
16. Назовите нервы, проходящие в заднем отделе окологлоточного клет-
чаточного пространства:
а) языкоглоточный;
Ь) блуждающий;
с) шейный отдел симпатического ствола;
d) подъязычный;
е) добавочный.
17. В средний носовой ход открываются:
а) апертура лобной пазухи;
Ь) отверстие верхнечелюстной пазухи;
с) передние решетчатые ячейки;
d) средние решетчатые ячейки;
е) задние решетчатые ячейки.
18. Стенки верхнечелюстной пазухи образуют:
а) нижняя стенка глазницы;
Ь) латеральная стенка полости носа;
с) бугор верхней челюсти;
d) твердое небо;
е) собачья ямка.
19. Какие отверстия соединяют глазницу с полостью черепа:
а) верхняя глазничная щель;
Ь) нижняя глазничная щель;
с) зрительный канал;
d) носослезный канал;
е)круглое отверстие.
20. На какой стенке барабанной полости открывается отверстие слухо-
вой трубы:
а) наружная;
Ь) внутренняя;
с) задняя;
d) передняя;
е) нижняя.
Глава 5. Операции на лице
125
Ответы к тест-вопросам:
1 а, Ь, с, d
2 с
3 а, Ь, с
4 с
5 b
6 b
7 с
8 a, d
9 a, d
10 b, е
И d
12 b, е
13 а, с
14 а, Ь, с, d, е
15 а, Ь, с, d, е
16 а, Ь, с, d, е
17 а, Ь, с, d
18 а, b, с, е
19 а, с
20 d
ГЛАВА 6.
Топографическая анатомия
лицевого отдела головы
(pars facialis cranii)
Нижняя челюсть (os mandibula)
Нижняя челюсть — это непарная, подвижная кость, которая форми-
рует передненижний отдел лица. Нижняя челюсть состоит из тела, аль-
веолярного отростка и двух ветвей (рис. 108). Тело нижней челюсти с аль-
веолярным отростком имеет наружную (лицевую) и внутреннюю (языч-
ную) поверхности, представленные плотными костными пластинками,
между которыми расположено губчатое вещество. Нижний край тела че-
люсти несколько расширен и образует у средней линии подбородочное
возвышение. Верхний край тела челюсти, который составляет альвеоляр-
ный отросток, содержит 16 зубных лунок с зубами, разделенных межаль-
веолярными и межкорневыми перегородками. На внутренней поверх-
ности, почти по середине ширины ветви, расположено отверстие нижней
челюсти (foramen mandibulae). Высота положения этого отверстия соот-
ветствует горизонтальной линии, проведенной на уровне жевательной по-
верхности нижних больших коренных зубов. В губчатом веществе челюс-
ти проходит канал, содержащий сосудисто-нервный пучок. Ветви челюс-
ти заканчиваются двумя отростками, разделенными полулунной вырезкой.
Передний, венечный, отросток (processus coronoideus) служит местом фик-
сации височной мышцы. Задний, суставной, отросток (processus condylaris)
заканчивается шейкой и следующей за ней суставной головкой.
Височно-нижнечелюстные суставы
(articulatio temporomandibularis)
Кости лица соединены между собой неподвижно, по принципу син-
десмоза. Исключением является сустав нижней челюсти, где сочленяет-
ся суставной отросток нижней челюсти с ямкой височной кости (рис. 109).
Сумка сустава укреплена височно-челюстной связкой (lig. laterale),
расположенной на наружной и задней ее поверхностях и следующая от
основания скулового отростка височной кости к шейке суставного отро-
стка челюсти. Эта связка слабо выраженными пучками распространяет-
Глава 6. Топографическая анатомия лицевого отдела головы
127
Рис. 108. Топография нижней челюсти:
а) вид спереди
1 - caput mandibulae; 2 - collum; 3 - processus
coronoideus; 4 - linea oblique; 5 - tuberositas
masseterica; 6 - angulus mandibulae; 7 - basis
mandibulae; 8 - foramen mentale; 9 - protuberantia
mentalis; 10 - tuberculum mentale
б) вид сзади
1 - linea mylohyoidea; 2 - spina mentalis; 3 - fovea
sublingualis; 4 - fovea submandibularis; 5 - sulcus
mylohyoideus; 6 - tuberositas pterygoidea; 7 - foramen
mandibulae; 8 - caput mandibulae; 9 - processus
coronoideus.
в
в) вид сбоку
1 - protuberantia mentalis; 2 - tuberculum mentale; 3 - foramen mentale; 4 - corpus mandibulae;
5 - angulus mandibula; 6 - processus coronoideus; 7 - caput mandibulae; 8 - lingula mandibulae
ся и на внутреннюю поверхность суставной сумки. Вспомогательное зна-
чение имеют клиновидно-нижнечелюстная (lig. sphenomandibulare) и ши-
лонижнечелюстная (lig. stylomandibulare) связки; они не прилежат к кап-
суле сустава. Связки от крыловидного и шиловидного отростков практи-
чески имеют небольшое значение. Внутри сустава имеется дискообразная
прокладка, которая прикрепляется к стенке капсулы и делит полость на
верхний и нижний этаж. В сустав включен и бугорок скулового отростка
височной кости. При вывихах в нижнечелюстном суставе, суставной от-
росток нижней челюсти соскальзывает с бугорка височной кости вперед,
при этом движение челюсти становится невозможным — рот открыт. Та-
кие вывихи при растянутой капсуле могут быть и привычными. При
вправлении необходимо с силой нажать на коренные зубы и далее подать
нижнюю челюсть назад, т. е. сделать, как и всегда при вправлении вывихов,
128
Клиническая анатомия и оперативная хирургия головы и шеи
Рис 109. Височно-нижнечелюстной сустав (по Ф. Неперу):
1 - capsula articularis; 2 - lig. temporomandibulare laterale; 3, 4 - lig. sphenomandibulare; 5 -
processus styloideus; 6 - lig. stylomandibulare; 7 - n. mandibularis et ganglion oticum; 8 - capsula
articularis; 9 - a. meningea media; 10 - n. auriculotemporalis; 11 - a. maxillaries; 12 - n. alveolaris
inferior; 13 - n. lingualis; 14 - lig. sphenomandibulare; 15 - lig. stylomandibulare; 16 - a. mylohyoidea,
n. mylohyoideus; 17 - fossa mandibularis; 18 - discus articularis; 19 - tuberculum articulare; 20 -
capsula articularis
обратное движение. Суставная ямка височной кости тонкая и при ударе
в нижнюю челюсть может произойти перелом основания черепа в обла-
сти средней черепной ямки.
Достаточно часто наблюдается одонтогенный остеомиелит, причем
нижняя челюсть поражается этим процессом в 10 раз чаще, чем верхняя.
Нижнечелюстные суставы иннервируются ветвями ушно-височного,
жевательного нервов и симпатического сплетения поверхностной височ-
ной артерии, лимфа оттекает в поверхностные и глубокие околоушные
лимфатические узлы. Сустав нижней челюсти кровоснабжается ветвями
a. auricularis profunda (от a. maxillaris), что необходимо учитывать при
резекции нижней челюсти.
Жевательная мускулатура
Жевательная мускулатура разделяется на собственно жевательную
и вспомогательную (рис. 110, см. вклейку).
Глава 6. Топографическая анатомия лицевого отдела головы
129
К первой относятся четыре пары мышц, поднимающих челюсть.
Жевательная мышца (m. masseter) начинается от скуловой дуги с че-
люстным отростком верхней челюсти и прикрепляется к углу и наруж-
ной поверхности нижней челюсти. При одностороннем сокращении че-
люсть отходит в сторону сокращающейся мышцы.
Височная мышца (m. temporalis) начинается от участка planum temporale
и в форме сходящихся лучей собранным пучком проходит позади скуло-
вой дуги, широким сухожилием прочно прикрепляется к венечному отро-
стку нижней челюсти. По функции височную мышцу можно делить на три
порции: переднюю, смещающую челюсть вперед, среднюю, поднимающую
ее вверх до смыкания зубов, и заднюю, оттягивающую кость назад.
Латеральная крыловидная мышца (m. pterygoideus lateralis) начина-
ется от crista infratemporalis клиновидной кости и от наружной поверх-
ности laminae lateralis processus pterygoidei et tuber maxillae, прикрепля-
ется к fovea pterygoidea суставного отростка нижней челюсти. Двусторон-
нее сокращение мышц выдвигает челюсть вперед, одностороннее —
сдвигает ее в противоположную сторону.
Медиальная крыловидная мышца (m. pterygoideus medialis) располо-
жена на внутренней поверхности ветви нижней челюсти. Начинается она
от крыловидной ямки. Прикрепляется к внутренней поверхности ниж-
ней челюсти соответственно tuberositas pterygoidea. Мышца при сокра-
щении поднимает и лишь несколько выдвигает челюсть вперед; при од-
ностороннем сокращении мышцы челюсть смещается в противополож-
ную сторону.
Функцию опускания челюсти выполняют три пары вспомогательных
жевательных мышц:
• двубрюшная мышца (m. digastricus);
• челюстно-подъязычная мышца (m. mylohyoideus);
• подбородочно-подъязычная мышца (m. geriiohyoideus).
Область рта (regio oris) (рис. 111, см. вклейку)
Общая характеристика
Область рта отграничена сверху линией, проведенной через основание
кожной перегородки носа, сверху — горизонтальной линией, проведен-
ной по надподбородочной складке, с боков — носогубными складками.
К области рта относятся части лица, окружающие ротовое отверстие
и составляющие область губ, и ротовая полость. Сверху к области рта при-
мыкает область носа с носовой полостью, снизу — область подбородка.
Губы рта (labia oris)
Губы образуют переднюю стенку полости рта, свободные края их окай-
мляют ротовую щель и образуют углы рта.
130
Клиническая анатомия и оперативная хирургия головы и шеи
Кожа тонкая, содержит большое количество сальных и потовых же-
лез. Красная кайма переходит в слизистую оболочку губ, которая в боко-
вых отделах продолжается на область щек, а вверху и внизу — на десны.
По срединной линии слизистая оболочка губ образует сагиттально рас-
положенные складки-уздечки, frenuli labii superior et inferior. Кожа мало-
подвижна, так как она сращена с подлежащим мышечным слоем. Слизи-
стая оболочка отделена от мышечного слоя рыхлой клетчаткой.
Мышечный слой состоит из циркулярно расположенных волокон кру-
говой мышцы рта и мышц верхней и нижней губ.
В толще губ расположена круговая мышца рта (m. orbicularis oris).
Группа круговых мышц при своем сокращении замыкает ротовое отвер-
стие, прижимает губы к зубам, уменьшает видимую часть красной кай-
мы. При изолированном сокращении периферической части круговой
мышцы губы выступают вперед, увеличивается видимая часть красной
каймы, способствуя открытию ротовой щели. Круговая мышца участву-
ет в акте приема пищи, в воспроизведении звуков.
Основные мышцы, следующие от круговой мышцы рта к местам кост-
ной фиксации:
1. Мышца, поднимающая верхнюю губу (m. levator labii superioris).
2. Мышца, поднимающая верхнюю губу и крыло носа (m. levator labii
superior et alaeque nasi).
3. Мышца, поднимающая угол рта (m. levator anguli oris).
4. Малая скуловая мышца (m. zygomaticus minor).
5. Большая скуловая мышца (m. zygomaticus major).
6. Щечная мышца (m. buccinator).
7. Мышца опускающая нижнюю губу (m. depressor labii inferioris).
8. Мышца, опускающая угол рта, или треугольная мышца (m. depressor
anguli oris).
9. Подкожная мышца шеи (т. platysma) выстилает тонким слоем по-
чти всю переднюю область шеи и своими пучками, распространяющимися
на область лица, вплетается в мышцы области угла рта. Сокращаясь, спо-
собствует смещению угла рта в сторону и вниз.
В толще губ проходят ветви лицевой артерии: верхняя и нижняя арте-
рии губ (аа. labialis superior et inferior). Они находятся на границе задней
и средней четверти толщи губ и образуют кольцо, обеспечивая хороший
приток крови. Дополнительно губы получают кровь из мелких ветвей
a. infraorbitalis, a. mentalis и a. transversa faciei.
Вены области одноименные с артериями и сопровождают их. Тромбо-
флебиты и тромбы с верхней губы могут распространяться по лицевой
вене, через угловую и далее верхнюю глазничную вену в пещеристую пазу-
ху, а с нижней губы по анастомозам — в крыловидное сплетение и через
овальное отверстие по венам, сопровождающим третью ветвь тройнич-
Глава 6. Топографическая анатомия лицевого отдела головы
131
ного нерва, — в ту же пазуху во внутреннюю яремную вену. Существует
опасность при удалении гнойников, расположенных выше угла рта по
ходу лицевой вены — гнойный эмбол через угловую вену и глазную вену
может попасть в пещеристую пазуху с развитием синус-тромбоза и гной-
ного менингита.
Лимфатические сосуды губ отводят лимфу в поднижнечелюстные,
щечные, околоушные, поверхностные и шейные лимфатические узлы,
расположенные по заднему краю грудино-ключично-сосцевидной мыш-
цы, а также в глубокие шейные лимфатические узлы, располагающиеся
по ходу внутренней яремной вены и в клетчатке области сонного треу-
гольника. Сосуды от средней части нижней губы несут лимфу в подпод-
бородочные узлы. Лимфатические сосуды обеих сторон губ широко ана-
стомозируют между собой. Поэтому патологический процесс может выз-
вать поражение лимфатических узлов другой стороны.
Иннервация. Кожа губ иннервируется верхними губными нервами
(ветвями подглазничного), нижними губными (ветвями подбородочно-
го) и в области угла рта — ветвями щечного нерва. Все мышцы губ ин-
нервируются лицевым нервом. Симпатические нервные волокна отходят
от верхнего симпатического узла шеи.
Преддверие рта (vestibutum oris)
Преддверие рта при сомкнутых зубах представляет собой подковооб-
разную щель между губами и щеками снаружи и альвеолярными отрост-
ками челюстей с зубами и деснами — изнутри.
Слизистая оболочка переходит с губ на десны и образует переходные
складки, или своды. На слизистой оболочке щеки, несколько выше ли-
нии смыкания зубов, открывается устье протока околоушной железы.
Проток открывается на небольшом сосочке. Устье протока находится на-
против промежутка между 1 и 2 верхним моляром. Косое положение про-
тока в толще слизистой оболочки щеки предохраняет от попадания в него
пищевых масс.
В преддверие рта открываются протоки многочисленных слизистых
и серозных желез, расположенных в подслизистом слое.
Область губ является местом локализации различных воспалительных
процессов (герпес, острый хейлит, первичный шанкр, фурункул, карбун-
кул и др.), а также злокачественных опухолей. Злокачественные новооб-
разования поражают чаще нижнюю губу. В основном эта болезнь неиз-
лечимая.
Форма и размеры губ довольно широко варьирует даже в пределах
нормы. Особенно большие отклонения возникают при патологических
процессах. Так, при гиперплазии слизистых желез может образовываться
выпячивание из под краев верхней складки или так называемая «двойная
132
Клиническая анатомия и оперативная хирургия головы и шеи
губа» (labium duplex). В этом случае возможно оперативное лечение —
удаление подслизистых клеток и слизистых желез с последующим соеди-
нением слизистой оболочки и внутренней поверхности мышц губы.
Одним из частых врожденных пороков губ является расщелина верх-
ней губы — «заячья губа» (labium leporinum). Расщелины бывают средин-
ные и боковые, односторонние и двухсторонние. Этот порок развития
часто комбинируется с дефектами альвеолярных отростков верхней че-
люсти, твердого и мягкого неба.
Лечение расщелин верхней губы производится оперативным способом
в возрасте ребенка от 8 до 12 месяцев.
Лечение рака нижней губы заключается в ликвидации новообразова-
ния на губе — иссечение прямоугольного участка губы, но не клиновид-
ное. Отступают от краев опухоли на 1,5-2 см и пластическим путем зак-
рывают дефект. Этой операции, как правило, предшествует местное лу-
чевое лечение. Через 2-3 недели проводится операция Банаха: удаление
подчелюстных лимфатических узлов вместе с подчелюстными слюнны-
ми железами, между дольками которой располагаются от 6 до 9 лимфа-
тических узлов, поверхностных и глубоких шейных лимфатических уз-
лов и клетчатки вокруг них, подбородочных лимфатических узлов.
Полость рта
Собственно полость рта при закрытом рте и сомкнутых зубах имеет
вид щели, ограниченной снизу — языком, спереди и с боков — зубами,
а сверху — твердым нёбом, кзади переходящим в мягкое нёбо. Кзади по-
лость рта переходит в зев, isthmus faucium. ведущий в ротоглотку.
Она представляет собой щель, форма которой определяется позицией
языка и положением нижней челюсти. Полость рта выстлана слизистой
оболочкой. При широко открытом рте позади последних коренных зубов
натягивается складка, соответствующая челюстной связке lig. spheno-
mandibulare.
Небо состоит из твердого неба — palatum durum, и мягкого — palatum
molle. По срединной линии неба заметен шов, в области которого слизи-
стая оболочка особенно прочно сращена с надкостницей. Эта связь ме-
нее прочна в задненаружной части твердого неба, где через одноименные
отверстия выходят большой и малый небные сосудисто-нервные пучки,
aa.,w. et nn. palatini majores et minores (рис.112, см. вклейку}.
Твердое небо состоит из небных отростков верхней челюсти и горизон-
тальных пластинок небных костей, сросшихся между собой.
Слизистая оболочка твердого неба в передних отделах сращена с над-
костницей, имеет вид складок (rugae palatmae), занимающих поперечное
положение.
Глава 6. Топографическая анатомия лицевого отдела головы
133
Мягкое небо (palatum molle) является непосредственным продолжени-
ем кзади твердого нёба, по своей функции может считаться частью глот-
ки. Оно состоит из слизистой оболочки, подслистого слоя с включенны-
ми железами и мышечной основы. Мягкое нёбо с боков связано с боко-
выми стенками глотки, а сзади снизу оканчивается свободным краем,
формируя язычок. При спокойном дыхании оно занимает отвесное по-
ложение, тем самым отделяя полость рта от глотки; при глотании оно
отходит кзади и кверху, отделяя полость рта от носоглотки.
К мышцам мягкого, нёба относятся:
• мышца язычка (m. uvulae);
• нёбно-язычная (m. palatoglossus);
• нёбно-глоточная (m. palatopharyngeus);
• мышца, поднимающая мягкое нёбо (m. levator veil palatini).
Сокращения этих мышц в сочетании с мышцами языка и глотки по-
зволяют мягкому нёбу принимать участие в актах глотания и речи.
К небу на каждой стороне направляется через крылонёбный канал
нисходящая нёбная артерия (a. palatina descendens) — ветвь челюстной
артерии. Дополнительно к мягкому нёбу подходят сосуды от восходящей
нёбной артерии (a. palatina ascendens) — ветви лицевой артерии и восхо-
дящей глоточной артерии (a pharyngea ascendens) — ветви наружной сон-
ной артерии. Вены твердого и мягкого нёба составляют густую сеть. Они
связаны с крыловидным и глоточным венозным сплетением.
Сеть лимфатических сосудов твердого нёба принимает лимфу от зу-
бов, десен, верхней челюсти. Отводящие лимфу сосуды впадают в око-
логлоточные и глубокие шейные узлы.
Иннервация. Слизистая оболочка передних отделов твердого нёба до
клыков иннервируется носонёбным нервом (n. nasopalatinus) и передним
нёбным нервом (n. palatinus anterior), следующим через for. palatinus
majus. Слизистая оболочка мягкого нёба иннервируется задним нёбным
нервом (n. palatinus posterior), проходящим через for. palatinus minor.
Мышцы мягкого неба иннервируются ветвями малого нёбного нерва,
следующими от gangfion pterygopalatinum, языкоглоточного, блуждающе-
го и симпатического нервов. Мышца, натягивающая мягкое нёбо, иннер-
вируется из третьей ветви тройничного нерва.
Дно полости рта
Дно, или диафрагма полости рта, ограничено: спереди — областью рез-
цов, сзади — задним краем свободной нижней поверхности языка, кото-
рый дугой вдается в дно, суживая его в переднезаднем направлении, с ме-
диальной и латеральной стороны альвеолярным отростком нижней че-
люсти (рис. 113).
134
Клиническая анатомия и оперативная хирургия головы и шеи
Рис. 113. Дно полости рта (по Ф. Неттеру):
1 - m. hyoglossus; 2 - т. mylohyoideus; 3 - фиброзная петля удерживает сухожилие между двумя
брюшками m.digastricus; 4 - m. digastricus, venter anterior; 5 - raphe mylohyoidea; 6 - m. sterno-
hyoideus; 7 - m. omohyoideus; 8 - m. thyrohyoideus; 9 - m. stylohyoideus; 10 - m. digastricus,
venter posterior; 11 - processus styloideus; 12 - processus mastoideus; 13 - m. digastricus, venter
anterior; 14 - m. hyoglossus; 15 - m. mylohyoideus; 16 - m. stylohyoideus; 17 - m. digastricus,
venter posterior; 18 - фиброзная петля удерживает сухожилие мажду двумя брюшками m. digastri-
cus; 19 - a., n. alveolaris inferior; 20 - a. mylohyoidea, n. mylohyoideus; 21 - glandula et ductus sub-
mandibularis; 22 - m. mylohyoideus; 23 - m. geniohyoideus; 24 - spina mentalis; 25 - m. hyoglossus
Дно полости рта формируется рядом мышц. В основе дна лежат челю-
стно-подъязычные мышцы (mm. mylohyoidei), которые следуют от подъя-
зычной кости к челюстно-подъязычной линии тела нижней челюсти (linea
mylohyoidea). Сокращение мышцы заставляет язык подниматься.
Между пучками челюстно-подъязычной мышцы имеются щели, через
которые проходят анастомозы между подбородочной и язычной артери-
ей. Через упомянутые щели из подъязычной клетчатки в поднижнече-
люстную область могут распространяться воспалительные процессы
и перемещаться ретенционные кисты подъязычной железы. Чаще воспа-
лительные процессы из одного клетчаточного пространства в другое еле-
Глава 6. Топографическая анатомия лицевого отдела головы
135
дуют по ходу отводящего протока поднижнечелюстной слюнной железы
и кровеносных сосудов
Над диафрагмой рта существует три основных клетчаточных простран-
ства, определяющих распространение воспалительных процессов. Два
боковых пространства, ограниченных снизу m. mylohyoideus, снутри —
мышцами языка, снаружи — нижней челюстью и сверху — слизистой обо-
лочкой полости рта между языком и десной. Эти пространства являются
ложем для подъязычных слюнных желез. Между подбородочно-язычны-
ми и подбородочно-подъязычными мышцами (m. genioglossus, m. genio-
hyoideus) находятся парные межмышечные щели. Также над диафрагмой
рта следует отметить непарное пространство, размещенное между подбо-
родочно-язычными мышцами.
Таким образом, дном полости рта являются мышцы, идущие от ниж-
ней челюсти к языку и подъязычной кости, с лежащими на них образо-
ваниями (железы, сосуды, нервы, слизистая оболочка).
Топографическая анатомия зубов
Формирование зубов начинается со второй половины второго месяца
эмбрионального развития. Зубы человека появляются в виде двух гене-
раций: молочных (dentes decidui) и постоянных (dentes permanens) зу-
бов. В связи с этим различают два зубообразовательных процесса или
дентиции. При первой дентиции образуется 20 молочных зубов. Эти зубы
при второй дентиции замещаются 20 постоянными зубами и 12 новыми
(добавочными) постоянными зубами, не имеющими предшественников
в системе молочных зубов.
Сроки прорезывания зубов
Прорезывание молочных зубов начинается на 5-6-м месяце с нижних
медиальных резцов. Всего прорезывается 20 вр&менных зубов — 8 рез-
цов, 4 клыка 8 моляров. Порядок прорезывания молочных зубов следу-
ющий: верхние — 1 резец, 2 резец, 1 моляр, 2 моляр, клык; нижние —
1 резец, 2 резец, клык, 1 моляр, 2 моляр. Прорезывание молочных зубов
заканчивается в 20-24 месяца. Наблюдается прорезывание зубов в более
ранние сроки, начиная с 3-4 месяцев, или наоборот, запоздалое проре-
зывание после года. В последнем случае нужно думать о нарушении раз-
вития или заболевании ребенка.
Прорезывание постоянных зубов начинается возрасте 5-6 лет. Раньше
всего обычно появляется 1 нижний моляр, вслед за ним прорезывается
1 верхний моляр. Развивающиеся постоянные зубы перемещаются под
корни молочных. Последние подвергаются резорбции и в конце концов
разрушаются, после чего коронки молочных зубов выпадают, открывая
путь постоянным {рис. 114). Молочные резцы и клыки сменяются
136
Клиническая анатомия и оперативная хирургия головы и шеи
Рис. 114. Молочные зубы (по Ф. Неперу):
1 - dens incisivus centralis (8-10 mec.); 2 - d. incisivus lateralis(8—10 mec.); 3-d. caninus
(16-20 mec.); 4 - d. molaris I (12-16 mec.); 5 - d. molaris II (20-24 mec.); 6 - d. molaris II (20-
24 mec.); 7 - d. molaris I (12-16 mec.); 8 - d. caninus (16-20 mec.); 9 - d. incisivus lateralis
(8-10 mec.); 10 - d. incisivus centralis (6-9 mec.); 11 - dens incisivus centralis (7 years);
12 - d. incisivus lateralis (8 years); 13 - d. caninus (12 years); 14 - d. praemolaris I (10 years); 15 -
d. praemolaris II (12 years); 16 - d. molaris I (6 years); 17 - d. molaris II (13 years); 18 - d. molaris III
(17-25 years); 19 - d. molaris II (13 years); 20 - d. molaris I (6 years); 21 - d. praemolaris II
(12 years); 22 - d. praemolaris I (10 years); 23 - d. caninus (11-12 years); 24 - d. incisivus lateralis
(8 years); 25 - dens incisivus centralis (7 years)
одноименными постоянными зубами. На месте молочных моляров вы-
растают постоянные премоляры, а постоянные большие коренные зубы
прорезываются позади молочных. Порядок прорезывания верхних и ниж-
них постоянных зубов несколько различается. Верхние зубы: 1-й моляр,
1-й резец, 2-й резец, 1-й премоляр, 2-й премоляр, клык, 2 -й моляр,
3-й моляр. Нижние зубы: 1-й моляр, 1-й резец, 2-й резец, клык, 1-й пре-
моляр, 2-й премоляр, клык, 2-й моляр, 3-й моляр (рис. 115).
Время прорезывания постоянных зубов индивидуально варьирует.
Смена зубов происходит на протяжении всего второго детства и в подро-
стковом периоде, а последние моляры (зубы мудрости) прорезываются
после 17 лет. Примерно в */ случаев зубы мудрости вообще не заклады-
ваются. Количество постоянных зубов характеризует зубной возраст, ко-
торый является одним из показателей развития ребенка. По темпам про-
резывания зубов девочки заметно опережают мальчиков.
Глава 6. Топографическая анатомия лицевого отдела головы
137
Постоянные зубы верхней челюсти
Постоянные зубы нижней челюсти
Рис. 115. Постоянные зубы (по Ф. Неттеру):
1 - fossa incesiva; 2 - processus palatinus maxillae; 3 - lamina horizontalis ossis palatini; 4 - foramen
palatinum majus; 5 - foramen palatinum minus; 6 - incesivi centrals; 7 - incesivi laterals; 8 - canini;
9 - praemolares I; 10 - praemolares II; 11 - molares I; 12 - molares II; 13 - molares III.
Сроки прорезывания постоянных зубов:
центральные резцы 7-8 лет;
боковые резцы 8-9 лет;
клыки 10-13 лет;
первые премоляры 9-10 лет;
вторые премоляры 12-13 лет;
первые моляры 5-6 лет;
вторые моляры 12-13 лет;
третьи моляры 20-25 лет.
Развитие и прорезывание зубов оказывает большое влияние на полость
рта и соседние органы. Уже на первом году жизни вследствие развития
альвеолярных отростков увеличивается высота верхней и нижней челю-
стей, происходит рост верхнечелюстных пазух. Это приводит к возраста-
нию вертикального размера полости рта и всего лица. Развитие постоян-
ных зубов способствует росту челюстей и лица в сагиттальном направ-
лении, благодаря чему формируется лицевой профиль. После 15 лет,
когда в основном завершается прорезывание постоянных зубов, рост лица
в сагиттальном направлении и высоту значительно уменьшается.
Зубная формула
Порядок расположения зубов записывается в виде зубной формулы,
в которой отдельные зубы или группы зубов обозначаются цифрами или
буквами.
138
Клиническая анатомия и оперативная хирургия головы и шеи
Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) предложена следу-
ющая запись формулы зубов: цифрами обозначается каждый зуб и каж-
дая половина верхней и нижней челюсти, причем возрастание числового
значения идет по часовой стрелке.
Формула зубов постоянного прикуса (ВОЗ):
Правая сторона Левая сторона
18 17 16 15 14 13 12 И 21 22 23 24 25 26 27 28
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
При записи формулы зуба этим способом не ставится значок, отмеча-
ющий ту или иную половину челюсти, а ставится соответствующая той
или иной половине челюсти цифра. Так, например, чтобы записать фор-
мулу второго моляра нижней челюсти слева, ставится обозначение
37 (3 — левая половина нижней челюсти, 7 — второй моляр).
Формула зубов временного прикуса (ВОЗ):
Правая сторона Левая сторона
55 54 53 52 51 61 62 63 64 65
85 84 83 82 81 71 72 73 74 75
У взрослого человека имеется 32 постоянных зуба: на каждой стороне
челюсти по два резца (dentes incisivi), по одному клыку (dentes caninus),
по два премоляра (dentes praemolares) и по три моляра (dentes molares).
В зубе различают три части: свободно выступающую над деснами ко-
ронку (corona dentis), покрытую десной шейку (collum dentis) и укреп-
ленный в альвеоле челюсти корень зуба (radix dentis), заканчивающийся
верхушкой (apex dentis). Резцы и клыки именуются фронтальными зу-
бами, премоляры и моляры — жевательными зубами.
Зуб состоит из твердых (эмаль, цемент, дентин) и мягких (пульпа)
тканей.
Эмаль (enamelum) покрывает коронку зуба. Она построена из эмали-
евых клеток-призм, идущих от дентина до наружного покрова эмали,
т. е. бесструктурной на вид пленки, или эмалиевой кожицы (оболочка На-
смита). Эмаль коронки молочного зуба имеет молочно-голубой цвет,
а эмаль постоянных зубов — жемчужно-белый или желтовато-перламут-
ровый цвет.
Цемент (cementum, substantia ossea) покрывает корень зуба с внешней
стороны. Он по гистологическому строению приближается к костной тка-
ни, утолщается от шейки к корню зуба. Слоем цемента корень соединен
с костью альвеолы через ее надкостницу, играющую роль укрепляющего
аппарата.
Дентин (dentinum, substantia ebumia) составляет основную массу твер-
дых тканей, занимает второе место по прочности после эмали среди тка-
Глава 6. Топографическая анатомия лицевого отдела головы
139
ней организма. Он состоит из основного вещества и системы тончайших
канальцев. Основное вещество имеет волокнистое строение, представле-
но пучками, идущими вдоль продольной оси зуба. В канальцах содержат-
ся протоплазматические отростки специфических клеток пульпы.
Мякоть, или пульпа (pulpa dentis), заполняет полость, расположенную
во внутренней части зуба. Пульпа — нежная, сетчатого строения соедини-
тельная ткань, содержащая кровеносные и лимфатические сосуды и нервы.
На границе полости с дентином расположен слой узких цилиндрических
клеток-одонтобластов, направляющих свой наружный конец в виде про-
топлазматического отростка (волокно Томеса) в дентинный каналец.
Одонтобласты участвуют в образовании дентина, воспринимают раз-
дражения. В пульпе расположен сосудисто-нервный пучок, проникающий
в зуб через апикальное отверстие.
Кровоснабжение зубов верхней челюсти осуществляется из системы
верхнечелюстной артерии (a. maxillaris). Непосредственно от нее недале-
ко от бугра верхней челюсти отходит одна или две-три ветви верхней зад-
ней луночной артерии (a. alveolaris superior posterior). Она следует впе-
ред и вниз, своими стволиками проникает в отверстия костных каналов,
направленных к корням больших коренных зубов и их деснам. Осталь-
ные зубы челюсти и их десны получают кровь от верхних передних лу-
ночковых артерий (аа. alveolares superiores anteriores), отходящих уже от
подглазничной артерии (a. infraorbitalis) и следующих к корням зубов
через костные каналы в наружной стенке верхнечелюстной пазухи. Зубы
нижней челюсти обеспечиваются кровью от нижней луночковой артерии
(a. alveolaris inferior), отходящей от верхнечелюстной артерии, следующей
через канал нижней челюсти.
Венозная кровь от зубов через w. dentalis, выходящие через корневые
каналы зубов, через w. infraorbitalis, отходящие от корневой оболочки,
и по w. gingivalis, идущим от десен, следует по венам, одноименным с лу-
ночковыми артериями, и поступает в крыловидное сплетение, располо-
женное в подвисочной ямке. Через лицевые и занижнечелюстные вены
кровь вливается в яремную вену. Вены зубов верхней челюсти анастомо-
зируют с венами глазницы, а крыловидное сплетение — с глоточным
и позвоночным сплетениями и через них с венозными пазухами черепа.
Сеть лимфатических капилляров в пульпе зубов формирует 3-5 сосу-
дов, которые проходят через корневой канал зуба. От зубов верхней че-
люсти сосуды вливаются в подглазничную магистраль и от зубов ниж-
ней челюсти — в нижнечелюстную магистраль. Регионарными лимфати-
ческими узлами зубов верхней челюсти являются поднижнечелюстные,
а зубов нижней челюсти — поднижнечелюстные, подподбородочные, око-
лоушные, заглоточные. Далее лимфа поступает в поверхностные и глубо-
кие шейные лимфатические узлы.
140
Клиническая анатомия и оперативная хирургия головы и шеи
Таким образом, при воспалительных заболеваниях зубов инфекция мо-
жет попадать через лимфоанастомозы из пульпы зуба на надкостницу че-
люсти, на окружающую клетчатку, вызывая периостит, аденофлегмону.
Иннервация зубов верхней челюсти осуществляется II ветвью тройнич-
ного нерва (n. maxillaries). Последний, выходя из foramen rotundum из
полости черепа в крылонёбной ямке, отдает ветвь в ganglion pterygo-
palatinum, а у входа в нижний глазничный канал отдает 2 ветви, образуя
заднее верхнее зубное нервное сплетение (n.n. alveolaris superior posterior),
иннервирующее большие коренные зубы. От участка, расположенного
в canalis infraorbitalis, отходит ramus alveolaris superior medius (среднее
сплетение), иннервирующее малые коренные зубы. За 6-8 мм до выхода
из канала r.r. superiores anteriores находится переднее верхнее нервное
сплетение, иннервирующее клыки и резцы. Все верхние нервные сплете-
ния иннервируют, кроме того, слизистую оболочку гайморовой пазухи
и десну верхней челюсти.
Зубы нижней челюсти иннервирует нижний луночковый нерв (n. al-
veolaris inferior) — ветвь нижнечелюстного нерва. Нерв входит в отвер-
стие нижней челюсти, следует по костному каналу и покидает его через
подбородочное отверстие, называясь далее уже подбородочным нервом.
Проходя через костный канал, нерв только в 20-25% случаев формирует
нижнее альвеолярное сплетение. Чаще он проходит одиночным стволом,
отдавая ветви к зубам.
Прикус
Под прикусом понимают тип соотношения зубных рядов. Он опреде-
ляется главным образом отношением друг к другу фронтальных зубов
(резцов и клыков). Нормальный, или ортогнатический (от лат. orthos —
прямой, gnathos — челюсть), прикус наблюдается в трех вариантах:
1) перекрывающий прикус, когда верхние передние зубы, как ножни-
цы, заходят на нижние на 1-2 мм. В этом случае передние зубы и альвео-
лярный отросток верхней челюсти несколько наклонены вперед. Данный
вариант прикуса наиболее распространен;
2) обратный перекрывающий прикус, когда нижние передние зубы
заходят на верхние на 1-2 мм;
3) ортогенический — прямой прикус, когда режущие, края резцов ниж-
ней челюсти соприкасаются с режущими краями резцов верхней челю-
сти. В зависимости от направления альвеолярных гребней и фронталь-
ных зубов вперед или назад выделяют еще прогнатический, или описто-
гнатический, прикус.
Патологический прикус разделяют на четыре типа, определяющиеся
отклонением во взаимоотношении зубных рядов: вперед, вбок и по вер-
тикали. Отклонение вперед может быть со стороны зубов верхней или
Глава 6. Топографическая анатомия лицевого отдела головы
141
нижней челюсти. При отклонении резцы, заходя друг за друга, способны
травмировать слизистую оболочку. Отклонение, образующее косой при-
кус, может быть односторонним и двусторонним. В первом случае верх-
ние зубы на одной стороне перекрывают нижние, а на другой стороне
нижние перекрывают верхние. Отклонение по вертикали создает откры-
тый, или снижающийся, прикус. В первом варианте в момент смыкания
челюстей соприкасаются лишь 1-2 боковых зуба, а остальные не сопри-
касаются. Во втором варианте в результате чрезмерной стираемости ра-
бочей поверхности зубов происходит сближение альвеолярных отрост-
ков челюстей. Наличие выраженного патологического прикуса сокраща-
ет рабочую поверхность зубов, нарушает дикцию, искажает форму лица.
Топографическая анатомия языка
Язык (lingua) — мощный мышечный орган. Его разделяют на два отдела:
1) передний, включающий вершину и тело и лежащий в ротовой по-
лости;
2) задний, представленный корнем и находящийся в области зева.
Границей между отделами являются V-образный вал (papillae vallatae),
имеющий сосочки и углубление на средней линии (foramen caecum)
(рис. 116). Со стороны полости рта язык покрыт слизистой оболочкой,
снабженной большим числом сосочков:
• нитевидными, разбросан-
ными по всей поверхности языка;
• грибовидными, располо-
женными группами среди преды-
дущих;
• валикообразными, разме-
щенными по V-образному валу,
открытому вперед;
• листовидными, заложен-
ными на баковых поверхностях
языка.
Слизистая оболочка корня
языка, переходя на надгортан-
ник, образует три складки: сред-
нюю язычно-надгортанную (plica
Рис. 116. Строение языка:
1 - epiglottis; 2 - plica glossoepiglottica medians; 3 - plica glossoepiglottica lateralis; 4 - vallecula
epiglottica; 5 - arcus et m.palatopharyngeus; 6 - tonsilla palatina; 7 - tonsilla lingualis; 8 - arcus et
m. palatoglossus; 9 - foramen caecum; 10 - sulcus terminalis; 11 - papillae vallatae; 12 - papillae
foliatae; 13 - papilla filiformes; 14 - papilla fungiformis; 15 - sulcus medianus
142
Клиническая анатомия и оперативная хирургия головы и шеи
glossoepiglottica mediana) и две боковые (plica glossoepiglottica lateralis),
следующие от языка к краям надгортанника. Между этими складками
образуются углубления (vallecula epiglottica), в которые обычно попада-
ют инородные тела.
Язык окружен также апоневрозом, к которому прикрепляются мыш-
цы языка (рис. 117, см. вклейку}. К собственным и дополнительным мыш-
цам языка, расположенным в пределах органа, принадлежат продольные,
поперечные и вертикальные мышцы:
• верхняя продольная мышца (m. longitudinalis superior linguae);
• нижняя продольная мышца (m. longitudinalis inferior linguae);
• поперечная мышца (m. transversus linguae);
• вертикальные мышцы языка (mm. veiticales linguae);
• подъязычно-язычная мышца (m. hyoglossus);
• подбородочно-язычная мышца (m. genioglossus);
• шилоязычная мышца (m. styloglossus).
Вкусовые волокна для передних двух третей языка проходят по
chorda tympani, для задней трети — по языкоглоточному нерву и для
корня языка — по верхнему гортанному нерву (от блуждающего нерва).
Восприятие вкуса по поверхности языка различно. Передняя треть орга-
на преимущественно реагирует на сладкое. Верхняя поверхность язы-
ка, исключая «немую» зону, воспринимает соленые ощущения. Боко-
вая поверхность органа ощущает кислое. Задние отделы языка лучше
всего реагируют на горькое. Вкусовые раздражения воспринимают так-
же надгортанник и глоточные дуги. Мышцы языка иннервируются
подъязычным нервом (п. hypoglossus). Слизистая оболочка под языком
хорошо обозрима при открытой ротовой щели с приподнятым кверху и
отведенным кзади кончиком языка. При подобном положении органа
по средней линии слизистая оболочка формирует складку, или уздечку
(frenulum linguae), натянутую от языка до челюсти. Короткая уздечка
может мешать полному объему движения языка, что у новорожденных
препятствует полноценному заглатыванию молока, а у детей — правиль-
ному произношению. Это заставляет проводить подсечение уздечки. На
нижней поверхности языка слизистая оболочка формирует ворсинча-
тые складки (plica fimbriata), расходящиеся под острым углом от сред-
ней линии.
Кровоснабжение языка. Язык кровоснабжается за счет ветвей a. lin-
gualis: подъязычной, глубокой и тыльной. Одноименные вены следуют
по ходу артерий. Несколько кнутри и глубже протока подчелюстной же-
лезы в клетчатке подъязычной области проходит язычная артерия. Здесь
она отдает rami dorsalis linguae, rami sublingualis et a. profunda linguae.
Последняя ветвь является самой мощной и как продолжение a. lingualis
уходит в толщу языка, достигая его кончика.
Глава 6. Топографическая анатомия лицевого отдела головы
143
Иннервация языка. Двигательную иннервацию языка осуществляет
подъязычный нерв (n. hypoglossus, XII пара черепных нервов). Повреж-
дение подъязычного нерва влечет за собой паралич языка. Это может быть
результатом как центрального, так и периферического происхождения.
Раздражение кортикального центра языка имеет место при эпилепсии
и характеризуется участием языка в общих судорогах тонического и кло-
нического характера, в результате которых обычно наблюдается прику-
сывание языка, вследствие выпячивания его между челюстями.
Общую чувствительность языка (болевую, температурную, тактиль-
ную) обеспечивает язычный нерв (n. lingualis), это ветвь нижнечелюстного
нерва. Направляясь под слизистую дна полости рта, он вступает в толщу
языка между подъязычно-яремной и подбородочно-язычной мышцами.
Барабанная струна (chorda tympani) — ветвь лицевого нерва, дает вку-
совые волокна для передних двух третей языка. Для задней трети языка вку-
совые волокна идут от языкоглоточного нерва (n. glossopharyngeus — IX пара
черепных нервов). Корень языка получает вкусовую чувствительность от
верхнего гортанного нерва (ветви блуждающего нерва). Именно этим
объясняется кашель и тошнота, которые наблюдаются при раздражении
этой области и при заболевании язычной миндалины.
Лимфоотток от языка. Лимфатические сосуды кончика языка на-
правляются к подбородочному лимфатическому узлу, а от боковых кра-
ев и спинки — к подчелюстным лимфатическим узлам. Главная часть лим-
фатических сосудов тела языка падает в верхние глубокие шейные лим-
фатические узлы, расположенные вдоль яремной вены. При операции по
поводу рака языка необходимо удалять не только подчелюстные и под-
бородочные лимфатические узлы, так как они часто поражаются метаста-
зами. Движению языка иногда препятствует его укороченная уздечка, что
легко устраняется ее небольшим надрезом. Воспалительные процессы
в области языка, и, особенно, хронические, встречаются довольно часто.
На слизистой его оболочке расположены сифилитические и туберкулез-
ные проявления, а в толще языка нередко встречаются гуммы, нарывы
в области языка имеют вид резко ограниченной, бугристой и плотной опу-
холи. В области языка встречаются доброкачественные опухоли (фибро-
мы и дипомы), а особенно он расположен к заболеванию эпителиомой.
При злокачественных опухолях прибегают к частичному или полному
удалению языка. Операция заканчивается иссечением клетчатки и регио-
нарных лимфатических узлов.
Подъязычные слюнные железы расположены под слизистой оболоч-
кой дна полости рта. Они состоят из нескольких долек, открывающихся
своими протоками сбоку от уздечки языка. Закупорка слюнных прото-
ков влечет за собой образование кист в выводных протоках слюнных же-
лез — подъязычных, а чаще всего подчелюстных — нередко образуются
144
Клиническая анатомия и оперативная хирургия головы и шеи
слюнные камни. Удаление этих камней производится после разреза сли-
зистой оболочки и протока железы со стороны полости рта. По ходу скла-
док открываются протоки передних желез языка (glandulae linguales
anterior), заложенных под шилоязычной и продольной нижней мышца-
ми языка (рис. 111, см. вклейку).
Челюстно-язычный желобок. Тотчас позади подъязычного валика,
в границах 2-3-го, а иногда и 1-го моляров, между боковой поверхнос-
тью корня языка и внутренней поверхностью тела нижней челюсти име-
ется ладьеобразное углубление длиной 2-2,5 см и шириной 1-1,5 см. Этот
желобок распространяется кзади, до основания передней небной дужки.
Он хорошо виден при отведении шпателем языка в противоположную
сторону. Под данным углублением в клетчатке проходят язычный нерв,
ниже его — выводной проток подчелюстной слюнной железы, подъязыч-
ный нерв и язычная вена. Язычная артерия отделена от упомянутых об-
разований подъязычно-язычной мышцей (m. hyoglossus).
ГЛАВА 7.
Операции на лице и в полости рта
Перевязка язычной артерии в треугольнике Пирогова
Показания: ранения языка, обширные хирургические вмешательства
на лице.
Положение больного при операции на спине, под плечи подкладыва-
ют валик. Голову запрокидывают кзади и сильно отклоняют в противо-
положную сторону, так как при этом лучше всего выявляется треуголь-
ник Пирогова.
Разрез проводят в поперечном направлении по середине расстояния
между краем нижней челюсти и большим рожком подъязычной кости на
1 см кпереди от переднего края m. sternocleidomastoideus, длиной 4 см.
Рассекают кожу с подкожной клетчаткой, поверхностную фасцию и m. pla-
tysma, затем по желобоватому зонду — листок второй фасции, образую-
щий наружную часть капсулы gl. submandibularis. Последнюю высвобож-
дают из капсулы и оттягивают крючком кверху. Внутреннюю часть кап-
сулы разъединяют тупым путем и выявляют пироговский треугольник,
который нередко приходится создавать искусственно оттягиванием су-
хожилия m. digasticus книзу, n. hypoglossus — кверху. В пределах тре-
угольника тупо разъединяют волокна m. hyoglossus (так как мышца тон-
кая, то при недостаточной осторожности можно проникнуть глубже
и вскрыть глотку). Артерию изолируют и проводят иглу Дешана сверху
вниз (чтобы не повредить подъязычный нерв).
Вывихи нижней челюсти
В норме при максимальном открывании рта головка нижней челюсти
вместе с внутрисуставным диском устанавливается на заднем скате сус-
тавного бугорка. Чрезмерному выдвижению головки вперед за вершину
бугорка препятствуют высота его, связочный аппарат, прекращение со-
кращения мышц. Однако при чрезмерном опускании нижней челюсти
суставная головка иногда соскальзывает на передний скат суставного
бугорка. Возникает одно- или двухсторонний передний вывих нижней че-
люсти. Чаще всего вывих происходит при зевании, смехе, кашле, рвоте,
попытке откусить большой кусок, а также при удалении зуба, когда на
опущенную нижнюю челюсть производят слишком большое давление
146
Клиническая анатомия и оперативная хирургия головы и шеи
щипцами. Он может произойти при открывании рта роторасширителем,
при неожиданно возникших болевых ощущениях во время лечения зу-
бов, в период зондирования пищевода или желудка, при нанесении уда-
ра по нижней челюсти (рис. 118}. Вывихи нижней челюсти могут быть
двухсторонними и односторонними. Кроме того, различают задний вы-
вих нижней челюсти.
Привычный вывих возникает у лиц с плоской головкой нижней челю-
сти или плоским суставным бугорком, при слабом связочном аппарате су-
става и растянутой суставной сумке. В этих случаях вывих может возник-
нуть при зевании, умеренном давлении на челюсть, в момент кашля или
чиханья. Характерно самопроизвольное его вправление и перемещение
головки челюсти в правильное положение без врачебного вмешательства.
Методы вправления вывихов нижней челюсти
Метод Гиппократа. Для вправления двустороннего вывиха больного
следует усадить так, чтобы нижняя челюсть его находилась на уровне
локтевого сустава опущенной руки врача или немного ниже. Большие
пальцы рук врач помещает на жевательные поверхности нижних боль-
ших коренных зубов, а остальными захватывает нижнюю челюсть снизу.
Вправляемая головка нижней челюсти должна проделать путь, обратный
таковому при ее вывихивании: вниз, назад и кверху. Для этого врач боль-
шими пальцами производит умерен-
ное давление вниз, постепенно увели-
чивая усилие. Это позволяет безболез-
ненно растянуть волокна жевательных
мышц. Резкое же нажатие на зубы
сопровождается рефлекторным со-
кращением их и появлением боли.
Недооценка этого положения неред-
ко является причиной неудачи при
вправлении вывиха.
Через некоторое время следует
подтянуть подбородок вверх, одно-
временно отдавливая задний отдел
челюсти вниз. Сочетая эти два про-
тивоположно направленных усилия,
удается низвести головку челюсти
Рис. 118. Вывих височно-нижнечелюстного сустава:
а - передний: суставная головка располагается на переднем скате суставного бугорка, прикус
открытый; б - задний: суставная головка смещена кзади от суставной впадины; в - вправление
переднего вывиха височно-нижнечелюстного сустава (по Гиппократу)
Глава 7. Операции на лице и в полости рта
147
вниз. После этого нижнюю челюсть следует сместить назад и подтянуть
области углов ее вверх. Соскальзывание головки во впадину по передне-
му скату бугорка сопровождается энергичным смыканием зубов. Поэто-
му врач должен обернуть несколькими слоями марли большие пальцы или
своевременно переместить их на вестибулярную поверхность альвеоляр-
ного отростка. После вправления вывиха больному следует наложить под-
бородочную пращу на 3-5 дней, рекомендовать мягкую пищу и запретить
открывать широко рот в течение 7-10 дней. При одностороннем вывихе
указанные приемы проводят на стороне вывиха. Предварительное введе-
ние 3-5 мл 2 % раствора новокаина в латеральную крыловидную мышцу
(именно преимущественно она удерживает головку челюсти в неправиль-
ном положении) позволяет устранить контрактуру ее и создает благопри-
ятные условия для вправления вывиха.
Метод ГЛ. Блехмана. В преддверии полости рта врач определяет по-
ложение венечных отростков. Указательными пальцами надавливает на
них кзади и вниз. Это приводит к расслаблению жевательных мышц и пе-
ремещению головки нижней челюсти в правильное положение. Эту ма-
нипуляцию можно проводить внеротовым способом, пальпаторно опре-
делив под скуловой костью венечные отростки. Для вправления вывиха
по методу этого автора следует через ткани щеки произвести давление
большими пальцами на венечные отростки кзади и вниз.
Застарелый передний вывих сроком более 4-5 недель не всегда уда-
ется устранить приведенными выше методами. В этом случае более эф-
фективным является метод В. Попеску. Положение больного лежа на спи-
не. При максимально открытом рте ему вводят между большими корен-
ными зубами тугие марлевые валики диаметром. ! ,5-2 см. Производят
давление на подбородок снизу вверх, что приводит к перемещению го-
ловки нижней челюсти вниз.
Затем надавливают на подбородок в направлении кзади, перемещая
головки в суставную впадину. После вправления вывиха проводят им-
мобилизацию нижней челюсти в течение 2-3 недель. Это вмешательство осу-
ществляют под обезболиванием (местным или общим). Если установлению
головки в правильное положение мешает деформированный суставной
диск, последний удаляют.
Лечение привычных вывихов может быть консервативным и оператив-
ным. Консервативное лечение предполагает терапию основного заболе-
вания, на фоне которого развилась патология височно-нижнечелюстно-
го сустава (подагра, полиартрит) и укрепление капсулы сустава и его свя-
зок. Большое значение имеет ограничение движения в суставе, что
достигается различными ортопедическими аппаратами или шинами.
148
Клиническая анатомия и оперативная хирургия головы и шеи
Оперативные методы лечения направлены на увеличение высоты су-
ставного бугорка, углубление суставной впадины, создание дополнитель-
ного упора для головки нижней челюсти спереди от бугорка, укрепление
суставной капсулы.
Понятие о переломах нижней челюсти
Нижняя челюсть как подвижная кость принимает давление в десятки
килограммов, возникающее в различных направлениях, прежде всего при
тяге жевательных мышц. В этой челюсти также имеются места располо-
жения компактного вещества: по нижнему краю тела кости, соответствен-
но ее углам, ветвям, и местам прикрепления жевательных мышц. У кос-
ти различают височную и жевательную траектории прочности, принима-
ющие давление при смыкании челюстей и акте жевания. Прочность
нижней челюсти не на всем ее протяжении одинакова. Массивные и бо-
лее плотные участки кости чередуются с местами слабой структуры. Это
создает условия для типичных переломов челюсти: через лунку клыка или
премоляров, через угол нижней челюсти и шейку мыщелкового отрост-
ка. Относительно редко наблюдается перелом по средней линии челюс-
ти, где кость утолщена передними и задними подбородочными остями,
и в зоне 2-3-го большого коренного зуба в связи с наслоением наружной
косой линии и внутреннего костного гребня.
Методы иммобилизации при переломах челюстей
Иммобилизация отломков челюстей может быть временной (транспор-
тной) и постоянной (лечебной).
Временная (транспортная) иммобилизация. Для транспортной иммо-
билизации при переломах верхней и нижней челюстей можно использо-
вать стандартные и импровизированные повязки, которые позволяют
прижать нижнюю челюсть к верхней и удерживать ее в этом положении
определенное время. При переломе нижней челюсти опорой для ее от-
ломков являются зубы верхней челюсти. При переломе верхней челюс-
ти, наоборот, нижняя челюсть с зубами фиксирует отломанную верхнюю
в оптимальном положении.
Постоянная (лечебная) иммобилизация. Для лечебной иммобилизации
отломков челюстей применяют консервативные (ортопедические и опе-
ративные) методы. Консервативные методы позволяют осуществить им-
мобилизацию отломков с помощью различных шин и ортопедических
аппаратов. Оперативные методы предполагают фиксацию их путем вве-
дения в кость или наложения на нее фиксирующих приспособлений. Это-
му предшествует или обнажение костных отломков путем рассечения
прилежащих тканей, или чрескожное проведение в кость отдельных эле-
ментов для остеосинтеза (спиц, штанг и др.).
Глава 7. Операции на лице и в полости рта
149
Методы иммобилизации с помощью шин (консервативные). Различа-
ют 3 группы шин: назубные, зубонадесневые и надесневые. Это деление
проводится в зависимости от того, какие ткани являются опорой для
шины (зубы, десна и альвеолярный отросток, альвеолярный отросток).
Назубные шины. Среди назубных шин наибольшее распространение
получили гнутые проволочные алюминиевые шины Тигерштедта, ленточ-
ная шина Васильева. В настоящее время из шин Тигерштедта использу-
ют гладкую шину-скобу, шину с распорочным изгибом, двухчелюстную
шину с зацепными петлями для межчелюстного вытяжения и скрепле-
ния отломков, редко шину с наклонной плоскостью.
Надесневые шины. Эти шины опираются на слизистую оболочку аль-
веолярного отростка. В настоящее время применяют шину Порта при
переломе нижней челюсти у больных с полным отсутствием зубов.
Оперативные способы иммобилизации. Существуют различные спосо-
бы внутрикостного и накостного оперативного закрепления отломков
нижней челюсти и их сочетаний. Фиксирующее отломки устройство мо-
жет соединять их концы, пересекая щель перелома, проходя внутри кос-
ти. Оно может прилежать к ее компактной пластинке или частично вхо-
дить в кость (прямой остеосинтез).
Приспособление для остеосинтеза может быть наложено на костные
фрагменты на расстоянии от щели перелома и закреплено вне костной
раны (непрямой остеосинтез).
Прямой остеосинтез предполагает рассечение мягких тканей и обна-
жение концов костных отломков (за исключением закрытого введения
спиц) с последующим ушиванием раны наглухо. Фиксирующее приспо-
собление полностью закрыто мягкими тканями. При непрямом остеосин-
тезе оно всегда выходит через кожу или слизистую оболочку полости рта
наружу. Скелетирование (обнажение) отломков при этом проводят зна-
чительно реже, чем в случае прямого остеосинтеза.
Непрямой остеосинтез. Окружающий шов с использованием зубонадес-
невой шины применяют для иммобилизации отломков нижней челюсти,
когда на них мало устойчивых зубов или они полностью отсутствуют, а ли-
ния перелома проходит в области подбородка или бокового отдела ее тела.
Аппараты с накостными зажимами или клеммовые аппараты (Рудъ-
ко, Збаржа, Вернадского, Любарского, Уварова, Панчоха и др.). Эти аппа-
раты имеют накостные зажимы, которые фиксируют на отломках ниж-
ней челюсти, отступя на 2 см от щели перелома, подводя их со стороны
основания тела нижней челюсти. Их соединяют стержнями с помощью
набора муфт и других деталей. Для наложения большинства этих аппа-
ратов (Рудько, Збаржа и др.) концы отломков обнажают, рассекая покры-
вающие их мягкие ткани. Затем рану ушивают наглухо. Для снятия на-
костных зажимов мягкие ткани необходимо вновь рассечь.
150
Клиническая анатомия и оперативная хирургия головы и шеи
Штифтовые внеротовые аппараты. Среди них наиболее распространен
аппарат Ермолаева и Кулагова (ЕК-1, ЕК-1Д). Он состоит из спиц, вво-
димых в костные фрагменты чрескожно при помощи бормашины, карка-
са различной формы и приспособлений для крепления этих деталей. Ап-
парат ЕК-1Д имеет прямую рамку, ЕК-1 — дугообразную. Он позволяет
фиксировать отломки нижней челюсти при любой локализации перелома.
Компрессионный остеосинтез. Некоторые аппараты позволяют добить-
ся плотного соприкосновения отломков за счет их сжатия. Это обеспе-
чивает более благоприятные условия для консолидации отломков. Экс-
периментальными работами доказано, что компрессия не стимулирует
остеогенез. Компрессионный остеосинтез показан при переломах нижней
челюсти без дефекта костной ткани, осложненных остеомиелитом; при
несросшихся переломах, при замедленном образовании костной мозоли.
Компрессия может быть достигнута с помощью аппаратов Каганови-
ча, Соловьева и Магарилла, Бадзошвили, Чудакова.
Компрессионно-дистракционный аппарат конструкции О.П. Чудако-
ва, М.Б. Швыркова и соавт. несложен по своей конструкции и достаточ-
но прост для применения. Позволяет осуществить компрессионный ос-
теосинтез даже при дефекте костной ткани, а в процессе последующей
дистракции — полностью восстановить конфигурацию и размеры ниж-
ней челюсти больного (вместе с мягкими тканями).
Дистракция стимулирует остеогенез и позволяет вследствие растяже-
ния неминерализованного регенерата получить прирост костной ткани.
Резекция нижней челюсти
Оперативное лечение доброкачественной опухоли обычно сводится
к удалению самой опухоли. Однако наличие местного инвазивного рос-
та расширяет границы операции, включая прилегающую костную ткань.
Злокачественные опухоли требуют обширного вмешательства, при
котором производят иссечение опухоли в пределах здоровых тканей, от-
ступя от нее не менее чем на 2 см.
Резекция нижней челюсти. Применяют следующие виды резекции: эко-
номную резекцию с сохранением основания челюсти, сегментарную резек-
цию без сохранения непрерывности челюсти, половинную резекцию с эк-
зартикуляцией, а также полное удаление нижней челюсти с двусторонней
экзартикуляцией. Первые два вида резекции могут быть осуществлены под-
надкостнично (т. е. с оставлением надкостницы в ране). Возможно сочета-
ние резекции нижней челюсти с иссечением окружающих мягких тканей.
Резекция нижней челюсти с экзартикуляцией. Операцию проводят под
общим обезболиванием. Рассекают кожу с подкожной клетчаткой в под-
нижнечелюстной области, окаймляя угол челюсти до подбородка, отсту-
пя вниз от основания челюсти на 1,5-2 см, чтобы не пересечь краевую
Глава 7. Операции на лице и в полости рта
151
ветвь лицевого нерва. Отпрепаровывают ткани и обнажают основание
нижней челюсти. Расположенные впереди жевательной мышцы лицевые
артерию и вену перевязывают каждую двумя лигатурами и между ними
пересекают. В области угла челюсти рассекают сухожилие собственно
жевательной мышцы и фиксируют матрацным швом. Обнажают тело
и ветвь челюсти. Со стороны преддверия полости рта разрезают слизис-
тую оболочку вдоль десневого края, отступя от него вниз на 0,5—1 см,
удаляют зуб по линии резекции. Отделяют мягкие ткани с внутренней
стороны челюсти соответственно лунке, в этот тоннель вводят проволоч-
ную пилу, конец ее выводят в наружную рану. Челюсть перепиливают.
Кусачками удерживают резецируемый фрагмент и освобождают скаль-
пелем и ножницами мягкие ткани, прикрепляющиеся к внутренней по-
верхности тела челюсти. Перерезают сухожилие внутренней крыловид-
ной мышцы в месте ее прикрепления. Обнажают венечный отросток и от-
секают от него височную мышцу. Вытягивая кусачками фрагмент
челюсти, постепенно выводят его книзу, при этом обнажается связочный
аппарат височно-нижнечелюстного сустава, который рассекают ножни-
цами. Затем от мыщелкового отростка отделяют наружную крыловидную
мышцу и пересекают непосредственно у отростка, чтобы не поранить
внутреннюю челюстную артерию. Освобожденный фрагмент осторожно
вывихивают и выводят из раны. Острый край культи оставшегося отде-
ла челюсти сглаживают фрезой и прикрывают надкостницей (рис. 119).
Ушивание раны начинают со стороны полости рта. Накладывают швы
послойно — вначале на слизистую оболочку, затем на подслизистый слой.
Наружную рану также ушивают послойно. Между швами оставляют ре-
зиновый выпускник на 2-4 дня. Для предотвращения смещения остав-
шийся отдел челюсти фиксируют с помощью шины Ванкевич или Вебе-
ра, иногда путем бимаксиллярного проволочного шинирования.
В случае сегментарной резекции нижней челюсти подход и сама операция
идентичны описанной, но требуется проведение дополнительного распила.
При резекции подбородочного отдела в послеоперационном периоде необ-
ходимо предотвратить западение языка, для чего удерживают его лигатурой.
Резекция верхней челюсти включает различные виды: резекцию аль-
веолярного отростка, половинную резекцию верхней челюсти с сохране-
нием нижнеглазничного края, половинную резекцию верхней челюсти,
которая может быть в сочетании с энуклеацией глаза или экзентерацией
глазницы, полное удаление верхней челюсти (рис. 120).
Операции при короткой уздечке языка (анкилоглоссия)
Анкилоглоссия встречается в двух формах — частичной, при которой
тонкая бессосудистая уздечка укорочена, или, реже, полной, когда язык
полностью подпаян к дну полости рта.
152
Клиническая анатомия и оперативная хирургия головы и шеи
Рис. 119. Схема резекции нижней челюсти с экзартикуляцией:
а - линия резреза; б - отделение мягких тканей, распил ветви и тела челюсти проволочной
пилой; в - отсечение мягких тканей с внутренней поверхности челюсти; г - рассечение связоч-
ного аппарата сустава и выделение резецированного отдела челюсти
Показания. Диагностированная анкилоглоссия. При частичной форме
операция может быть выполнена в периоде новорожденное™ и на первом
году жизни; при полной — в 2-3 года. Операции при неполной анкило-
глоссии у детей первых месяцев жизни. Положение больного — верти-
кальное, голова прочно фиксирована.
Техника операции. Без обезболивания приподнимают язык расширен-
ным концом желобоватого зонда, натягивают уздечку и рассекают ее ма-
д
Рис. 120. Этапы половинной резекции верхней челюсти (схема):
а - линия разреза; б - отпрепарованы мягкие ткани, видна граница остеотомии; в - отделена
верхняя челюсть от скуловой кости; г - произведен распил по средней линии; д - удалена пра-
вая верхнечелюстная кость
154
Клиническая анатомия и оперативная хирургия головы и шеи
ленькими ножницами с закругленными концами на всем протяжении до
достижения достаточной подвижности языка. Наложения швов не тре-
буется (рис. 121, см. вклейку).
Операция при полной анкилоглоссии у детей старше 1 года
Положение больного — на спине.
Обезболивание — внутривенный наркоз.
Техника операции. Рассечение уздечки производят так же, как и в пре-
дыдущей операции. После этого на образовавшуюся рану слизистой обо-
лочки языка и дна полости рта накладывают узловые кетгутовые швы,
в результате достигается остановка кровотечения и предупреждается воз-
можная аспирация крови (рис. 121 см. вклейку).
Операция при полной анкилоглоссии
При полной анкилоглоссии в раннем возрасте язык лишь частично
отсекают от дна полости рта для улучшения условий вскармливания.
В возрасте 2-3 лет выполняют радикальную операцию.
Положение больного — на спине, с валиком под плечевым поясом.
Обезболивание — наркоз эндотрахеальный (назотрахеальный).
Техника операции. Кончик языка прошивают шелковой лигатурой
и приподнимают кверху. Мягкотканные сращения рассекают маленьки-
ми ножницами с закругленными концами, отделяя язык от дна полости
рта до достижения его подвижности. Мобилизуют слизистую оболочку,
чтобы уменьшить натяжение при сближении ее краев. Раны на нижней
поверхности языка и дне полости рта зашивают узловыми кетгутовыми
швами. Если местными тканями закрыть рану не удается, то изъян заме-
щают расщепленным кожным лоскутом. Лоскут фиксируют к краям де-
фекта слизистой оболочки дна полости рта и нижней поверхности языка
отдельными узловыми кетгутовыми швами.
Виды обезболивания при оперативных вмешательствах
в полости рта
Анестезия охлаждением
При охлаждении тканей возбудимость нервных рецепторов понижа-
ется, а при замораживании прекращается передача нервного (болевого)
импульса. Для обезболивания охлаждением пользуются хлорэтилом.
Обезболивание охлаждением может быть применено при вскрытии
поверхностно расположенных гнойников околочелюстных тканей.
Аппликационная анестезия
Аппликационная анестезия может быть применена для обезболивания
слизистой оболочки полости рта. Для этого используют 0,5-2% раство-
Глава 7. Операции на лице и в полости рта
155
ры дикаина. Аппликационную анестезию можно выполнить 1-2% раст-
вором пиромекаина, 1-2%, реже 5% раствором лидокаина, а также его
10% аэрозолью.
Аппликационную анестезию используют при вмешательствах на сли-
зистой оболочке, для обезболивания места вкола иглы при выполнении
инъекционной анестезии во рту, при пункции верхнечелюстной пазухи
или оперативном вмешательстве на ней.
Инфильтрационное обезболивание
Различают прямое инфильтрационное обезболивание, когда анестетик
вводят непосредственно в ткани операционного поля, и непрямое, когда
обезболивающий раствор из созданного депо диффундирует в глубжерас-
положенные ткани, на которых проводят оперативное вмешательство.
При оперативном вмешательстве на мягких тканях лица, альвеолярного
отростка и других областей используют прямое инфильтрационное обез-
боливание, при удалении зубов и проведении костных операций на альве-
олярном отростке — непрямую инфильтрационную анестезию (рис. 122,
см. вклейку).
Эффективность непрямой инфильтрационной анестезии на альвеоляр-
ном отростке верхней и нижней челюсти неодинакова. Это связано с осо-
бенностями их анатомического строения. Эффект инфильтрационной
анестезии на верхней челюсти достаточно высок. Инфильтрационную
анестезию на нижней челюсти используют только при удалении нижних
резцов, имеющих патологическую подвижность.
При инфильтрационной анестезии следует вводить обезболивающий
раствор в переходную складку преддверия полости рта, где имеется под-
слизистый слой. На верхней челюсти — несколько выше проекции вер-
хушек зубов, на нижней — несколько ниже ее.
Поднадкостничное введение местного анестетика может быть осуще-
ствлено при вмешательстве на пульпе зуба, когда инфильтрационная
анестезия, проводимая указанным выше способом, недостаточно эффек-
тивна.
При неэффективности обычной инфильтрационной анестезии, когда
депо обезболивающего раствора создается под слизистой оболочкой аль-
веолярного отростка или под надкостницей, можно провести внутрикос-
тную анестезию, введя анестетик непосредственно в губчатую кость аль-
веолярного отростка между корнями зубов. Учитывая относительную
трудоемкость методики, внутрикостную анестезию в поликлинике при-
меняют достаточно редко и по строгим показаниям.
При неэффективности инфильтрационного обезболивания вследствие
наличия анатомических особенностей в области операционного поля не-
обходимо делать проводниковую анестезию.
156
Клиническая анатомия и оперативная хирургия головы и шеи
Проводниковое обезболивание
Проводниковое обезболивание позволяет выключить болевую чув-
ствительность на значительном участке верхней или нижней челюсти
и прилежащих к ним мягких тканей. Поэтому оно имеет преимущества
перед инфильтрационным обезболиванием при необходимости удаления
нескольких зубов, новообразований, вскрытия поднадкостничных гной-
ников и других вмешательствах. При проводниковой анестезии раствор
анестетика вводят около нервного ствола. Поэтому достаточно выражен-
ное обезболивание достигается меньшим количеством анестетика, чем
при инфильтрационной анестезии. Нервные стволы при проводниковом
обезболивании блокируют или в месте выхода их из костной ткани, или
перед входом в нее. Проводниковую анестезию делают у бугра верхней
челюсти, в области подглазничного, большого небного, резцового, ниж-
нечелюстного и подбородочного отверстий. Выключают также язычный,
щечный и двигательные ветви нижнечелюстного нерва. В крылонебной
ямке можно блокировать всю II ветвь, а у овального отверстия — всю
III ветвь тройничного нерва.
Туберальная анестезия
При этой анестезии блокируют верхние задние альвеолярные ветви,
которые располагаются в крылонебной ямке и на задненаружной повер-
хности бугра верхней челюсти (рис. 123). На 18—25 мм выше края лун-
ки верхнего третьего большого коренного зуба, соответственно середи-
не коронки его в области бугра верхней челюсти, имеется несколько от-
верстий. Через них верхние задние альвеолярные ветви входят в костную
ткань.
Проводя туберальную анестезию, необходимо ввести раствор анестети-
ка соответственно расположению этих отверстий или несколько выше их.
Вкол иглы производят на уровне коронки второго большого коренно-
го зуба или между вторым и третьим большими коренными зубами в сли-
зистую оболочку, отступя от переходной складки на 0,5 см вниз. После
введения 2 мл обезболивающего раствора анестезия наступает через
7—10 мин.
Зона обезболивания: первый, второй, третий большие коренные зубы:
надкостница альвеолярного отростка и покрывающая ее слизистая обо-
лочка в области этих зубов, слизистая оболочка и костная ткань задне-
наружной стенки верхнечелюстной пазухи.
Инфраорбитальная анестезия
При инфраорбитальной анестезии блокируют периферические ветви
подглазничного нерва (малой гусиной лапки), передние верхние альвео-
лярные ветви и среднюю верхнюю альвеолярную ветвь.
Глава 7. Операции на лице и в полости рта
157
Рис. 123. Туберальная анестезия. Направление иглы при анестезии у бугра верхней челюсти
Анестетики вводят в подглаз-
ничный канал, чаще создают
депо из раствора анестетика в об-
ласти подглазничного отверстия
(рис. 124).
Инфраорбитальная анестезия
может быть проведена внерото-
вым и внутриротовым методами.
Внеротовой метод. По указан-
ным выше ориентирам определя-
ют проекцию подглазничного от-
верстия на кожу. Указательным
пальцем левой руки фиксируют
ткани в этой точке к кости с це-
лью профилактики случайного
ранения глазного яблока.
Кроме того, это помогает бы-
стрее отыскать вход в канал. За-
тем, отступя от проекции отвер-
стия на кожу вниз и кнутри на
1 см, делают вкол иглы.
Рис. 124. Инфраорбитальная анестезия
158
Клиническая анатомия и оперативная хирургия головы и шеи
В области подглазничного отверстия вводят 0,5-1 мл анестетика и, ос-
торожно перемещая иглу, отыскивают вход в канал. Войдя в подглазнич-
ный канал, продвигают иглу на глубину 7-10 мм и впрыскивают еще
0,5-1 мл раствора анестетика. Анестезия наступает через 3-5 мин.
Внутриротовой метод. Отыскав проекцию подглазничного отверстия
на кожу, указательным пальцем левой руки прижимают мягкие ткани
в этой точке к кости. Большим пальцем отводят верхнюю губу вверх
и вперед. При этом подвижная слизистая оболочка смещается кпереди.
Поэтому вкол иглы производят на 0,5 см кпереди от переходной склад-
ки, на уровне промежутка между центральным и боковым резцами. Пос-
ледующие этапы проведения анестезии не отличаются от таковых при
внеротовом методе.
Зона обезболивания: резцы, клыки и малые коренные зубы, костная
ткань альвеолярного отростка, слизистая оболочка альвеолярного отро-
стка с вестибулярной стороны в области этих зубов, слизистая оболочка
и костная ткань передней, задненаружной (частично), нижней и верхней
стенок верхнечелюстной пазухи, кожа подглазничной области, нижнего
века, крыла носа, перегородки носа, кожа и слизистая оболочка верхней губы.
Анестезия в области большого небного отверстия
При этой анестезии блокируют большой небный нерв. Для этого мест-
ный анестетик надо ввести в область большого небного отверстия (рис. 125,
см. вклейку). Располагается оно на уровне середины коронки третьего
большого коренного зуба, при отсутствии его — кзади и кнутри от второ-
го большого коренного зуба или на 0,5 см кпереди от границы твердого
и мягкого неба. При широко открытом рте больного вкол иглы произво-
дят на 1 см кпереди и кнутри (т. е. отступя к средней линии) от проекции
небного отверстия на слизистую оболочку. Иглу продвигают вверх, не-
сколько кзади и кнаружи — до соприкосновения с костью. Вводят 0,5 мл
анестетика. Через 3-5 мин наступает анестезия.
Зона обезболивания: слизистая оболочка твердого неба, альвеолярно-
го отростка с небной стороны от третьего большого коренного зуба до
середины коронки клыка. Иногда зона обезболивания увеличивается до
середины бокового резца и переходит на вестибулярную поверхность
у третьего большого коренного зуба.
Обезболивание нижнего альвеолярного нерва
в области отверстия нижней челюсти (мандибулярная анестезия)
Эту анестезию принято называть мандибулярной. Однако название не
соответствует ее сути, так как у отверстия нижней челюсти выключают
не нижнечелюстной нерв, а его периферические ветви (нижний луноч-
ковый и язычный).
Глава 7. Операции на лице и в полости рта
159
Для выполнения анестезии следует хорошо ориентироваться в неко-
торых анатомических образованиях ветви нижней челюсти. Отверстие
нижней челюсти, через которое нижний луночковый нерв входит в кост-
ный канал (canalis mandibulae), расположено на внутренней поверхнос-
ти ветви челюсти (от переднего края ее — на расстоянии 15 мм, от задне-
го — на 13 мм, от вырезки нижней челюсти — на 22 мм и от основания
нижней челюсти — на 27 мм). Высота расположения отверстия у взрос-
лого человека соответствует уровню жевательной поверхности нижних
больших коренных зубов, у стариков и детей — несколько ниже. Спере-
ди и изнутри отверстие нижней челюсти прикрыто костным выступом
язычком нижней челюсти (lingula mandibulae). Поэтому обезболивающий
раствор надо вводить на 0,75—1 см выше уровня отверстия — над верх-
ним полюсом костного выступа.
Мандибулярную анестезию можно выполнить внутриротовым и вне-
ротовым доступами.
Внутриротовые способы. Анестезию проводят, пальпируя костные
анатомические ориентиры, и аподактильным методом (без пальпации).
Анестезия с помощью пальпации. Для проведения ее необходимо паль-
паторно определить расположение позадимолярной ямки и височного
гребешка, который является ориентиром для вкола иглы. От венечного
отростка к язычной стороне альвеолярного отростка нижней челюсти
спускается костный валик — височный гребешок (crista temporalis).
В нижнем отделе этот гребешок разделяется на внутреннюю и наруж-
ную ножку, которые ограничивают небольшой треугольный участок — по-
задимолярный треугольник. Между передним краем ветви нижней челюс-
ти, переходящим книзу в косую линию (linea obliqua) и височным гребеш-
ком имеется небольшое углубление треугольной формы — позадимолярная
ямка (fovea retromolaris).
Костные ориентиры пальпируют указательным пальцем левой руки,
если анестезию проводят справа, или большим пальцем, если ее выпол-
няют слева.
При широко открытом рте больного ощупывают передний край ветви
нижней челюсти на уровне дистального края коронки третьего большого
коренного зуба (при его отсутствии — сразу же за вторым большим ко-
ренным зубом). Переместив палец несколько кнутри, определяют височ-
ный гребешок, проекцию которого мысленно переносят на слизистую
оболочку.
Вкол иглы делают кнутри от височного гребешка и на 0,75-1 см выше
жевательной поверхности третьего большого коренного зуба.
Аподактильный способ. При выполнении анестезии аподактильным
способом основным ориентиром является крыловидно-нижнечелюст-
ная складка (plica ptengomandibularis). Она расположена кнутри от
160
Клиническая анатомия и оперативная хирургия головы и шеи
височного гребешка и может быть широкой, узкой или иметь обычный
(средний) поперечный размер.
При широко открытом рте больного шприц располагают на уровне
малых коренных или первого большого коренного зуба противополож-
ной стороны. Вкол иглы производят в наружный скат крыловидно-ниж-
нечелюстной складки на середине расстояния между жевательными по-
верхностями верхних и нижних больших коренных зубов. Если крыловид-
но-нижнечелюстная складка широкая, вкол иглы производят в середину,
если узкая — в медиальный край ее.
Внеротовые способы. При невозможности блокады нижнего альвеоляр-
ного нерва внутриротовым доступом используют внеротовые способы.
Анестезия доступом из поднижнечелюстной области. Для более чет-
кого выполнения анестезии рационально определить проекцию отверстия
нижней челюсти на кожу. Оно находится на середине линии, проведен-
ной от верхнего края козелка ушной раковины к месту пересечения пере-
днего края жевательной мышцы с основанием нижней челюсти. Вкол иглы
производят в области основания нижней челюсти, отступая на 1,5 см кпе-
реди от угла нижней челюсти. Впрыскивают 2 мл обезболивающего ра-
створа. Продвинув иглу вверх, еще на 1 см выключают язычный нерв.
Подскуловый способ (Берше—Дубова). Вкол иглы производят непосред-
ственно под нижним краем скуловой дуги, отступя на 2 см кпереди от
основания козелка ушной раковины. После введения 3-5 мл анестетика
обезболивание наступает через 10-20 мин.
Зона обезболивания при выключении нижнего альвеолярного и язычно-
го нервов. Все зубы нижней челюсти соответствующей половины, кост-
ная ткань альвеолярного отростка и частично тела нижней челюсти, сли-
зистая оболочка альвеолярного отростка с вестибулярной и язычной сто-
роны, слизистая оболочка подъязычной области и передних 2/з языка,
кожа и слизистая оболочка нижней губы, кожа подбородка на стороне
анестезии. Обезболивание при мандибулярной анестезии наступает чаще
всего через 15-20 мин, продолжительность его 1-1,5 ч.
Торусальная анестезия (обезболивание в области
нижнечелюстного валика по М. М. Вейсбрему)
При этой анестезии обезболивающий раствор вводят в область нижне-
челюстного валика (torus mandibulae). Он находится в месте соединения
костных гребешков, идущих от венечного и мыщелкового отростков —
выше и кпереди от костного язычка нижней челюсти.
При проведении анестезии рот больного должен быть открыт макси-
мально широко. Вкол иглы производят перпендикулярно слизистой обо-
лочке щеки. Местом вкола является точка, образованная пересечением
горизонтальной линии, проведенной на 0,5 см ниже жевательной повер-
Глава 7. Операции на лице и в полости рта
161
хности верхнего третьего большого коренного зуба и бороздки, образо-
ванной латеральным скатом крыловидно-нижнечелюстной складки
и щекой. Анестезия наступает через 5 мин.
Обезболивание в области язычного нерва
Язычный нерв блокируют при проведении анестезии у отверстия ниж-
ней челюсти и на нижнечелюстном валике. Кроме того, на него можно
воздействовать в челюстно-язычном желобке. Для этого язык отводят
шпателем в противоположную сторону. Вкол иглы делают в слизистую
оболочку в наиболее глубокой части челюстно-язычного желобка на уров-
не середины коронки третьего нижнего большого коренного зуба. В этом
месте язычный нерв залегает очень поверхностно. Вводят 2 мл анестети-
ка. Зона обезболивания соответствует иннервации язычного нерва.
Обезболивание в области подбородочного нерва
Для выполнения анестезии необходимо определить расположение
подбородочного отверстия. Подбородочное отверстие (или устье канала)
открывается кзади, кверху и наружу. Это следует помнить, чтобы при-
дать игле направление, позволяющее ввести ее в канал.
Внеротовой метод. Используя приведенные выше ориентиры, определя-
ют проекцию подбородочного отверстия на кожу. Введя 0,5 мл анестетика
и осторожно перемещая иглу, находят подбородочное отверстие и входят
в канал. Продвигают иглу в канале на глубину 3-5 мм и вводят 1-2 мл
обезболивающего раствора. Анестезия наступает через 5 мин.
Внутриротовой метод. При сомкнутых челюстях больного отводят
в сторону. Вкол иглы делают, отступя несколько миллиметров кнаружи
от переходной складки на уровне середины коронки первого большого
коренного зуба. Иглу продвигают на глубину 0,75-1 см вниз, кпереди
и внутрь до подбородочного отверстия. Последующие моменты выпол-
нения анестезии не отличаются от таковых при внеротовом методе.
Зона обезболивания', мягкие ткани подбородка и нижней губы, малые
коренные зубы, клыки и резцы, костная ткань альвеолярного отростка,
слизистая оболочка его с вестибулярной стороны в пределах этих зубов.
Тест-вопросы для самоконтроля:
1. Мышцы, составляющие основную группу жевательной мускулатуры
лица:
а) жевательная,
Ь) двубрюшная,
с) латеральная крыловидная,
d) височная,
е) медиальная крыловидная.
162
Клиническая анатомия и оперативная хирургия головы и шеи
2. Мышцы, составляющие вспомогательную группу жевательной муск\
латуры лица:
а) жевательная,
Ь) двубрюшная,
с) челюстно-подъязычная,
d) височная,
е) подбородочно-подъязычная.
3. Кровоснабжение губ осуществляется ветвями артерий:
а) лицевой,
Ь) подглазничной,
с) поперечной лицевой,
d) височной,
е) верхнечелюстной.
4. К мышцам мягкого неба относятся:
а) челюстно-подъязычная,
Ь) мышца языка,
с) нёбно-язычная,
d) нёбно-глоточная,
е) мышца, поднимающая мягкое нёбо.
5. Диафрагму полости рта формируют мышцы:
а) челюстно-подъязычная,
Ь) двубрюшная,
с) нёбно-язычная,
d) нёбно-глоточная,
е) жевательная.
6. Дно полости рта формируют мышцы:
а) подбородочно-язычная,
Ь) подбородочно-подъязычная,
с) подъязычно-язычная,
d) двубрюшная,
е) жевательная.
7. Зубы нижней челюсти кровоснабжаются артериями:
а) нижней луночковой,
Ь) подглазничной,
с) верхней луночковой,
d) лицевой,
е) язычной.
Глава 7. Операции на лице и в полости рта
163
8. Зубы верхней челюсти иннервируются нервами:
а) верхнечелюстным,
Ь) глазничным,
с) щечным,
d) скуловым,
е) лицевым.
9. К сосочкам слизистой языка относятся:
а) листовидные,
Ь) нитевидные,
с) вертикальные,
d) грибовидные,
е) валикообразные.
10. К мышцам языка относятся:
а) вертикальные,
Ь) верхняя продольная,
с) нижняя продольная,
d) поперечная,
е) шилоязычная.
И. Кровоснабжение языка осуществляется артериями:
а) язычной,
Ь) лицевой,
с) верхнечелюстной,
d) внутренней сонной,
е) поверхностной височной.
12. В челюстно-язычном желобке проходят:
а) язычный нерв,
Ь) подъязычный нерв,
с) язычная вена,
d) выводной проток подчелюстной слюнной железы,
е) язычная артерия.
13. Зоны обезболивания при туберальной анестезии:
а) 1-й, 2-й, 3-й большие коренные зубы верхней челюсти,
Ь) надкостница альвеолярного отростка верхней челюсти,
с) слизистая в области верхних моляров,
d) слизистая и костная ткань задненаружной стенки верхнечелюстной
пазухи,
е) слизистая дна полости рта.
164
Клиническая анатомия и оперативная хирургия головы и шеи
14. Зоны обезболивания при инфраорбитальной анестезии:
а) резцы, клыки и верхние премоляры,
Ь) костная ткань альвеолярного отростка верхней челюсти,
с) кожа нижнего века,
d) кожа подглазничной области и крыла носа,
е) кожа и слизистая оболочка верхней губы.
15. Зоны обезболивания при мандибулярной анестезии:
а) зубы нижней челюсти,
Ь) костная ткань альвеолярного отростка и тела нижней челюсти,
с) слизистая оболочка альвеолярного отростка нижней челюсти,
d) слизистая оболочка передних 2/3 языка,
е) слизистая оболочка нижней губы.
16. Виды иммобилизации отломков челюстей при переломах:
а) временная,
Ь) транспортная,
с) постоянная,
d) лечебная,
е) частичная.
17. Двигательная иннервация языка осуществляется нервами:
а) подъязычным,
Ь) лицевым,
с) языкоглоточным,
d) верхнечелюстным,
е) нижнечелюстным.
18. Нервом специфического вкусового чувства для задней трети языка
является:
а) подъязычный,
Ь) лицевой,
с) языкоглоточный,
d) верхнечелюстной,
е) нижнечелюстной.
19. Нервом общей чувствительности языка является:
а) лицевой,
Ь) подъязычный,
с) язычный,
d) верхнечелюстной,
е) нижнечелюстной.
Глава 7. Операции на лице и в полости рта
165
20. Нервом вкусовой чувствительности для передних 2/3 языка является:
а) лицевой,
Ь) барабанная струна,
с) язычный,
d) верхнечелюстной,
е) нижнечелюстной.
Ответы к тест-вопросам:
1 а, с, d, е
2 Ь, с, е
3 а, Ь, с
4 Ь, с, d, е
5 а
6 а, b ,с
7 а
8 а
9 a, b, d, е
10 а, Ь, с, d, е
И а
12 а, Ь, с, d
13 а, b, с, d
14 а, Ь, с, d, е
15 а, Ь, с, d, е
16 а, Ь, с, d
17 а
18 с
19 с
20 b
ГЛАВА 8.
Топографическая анатомия шеи
Общие данные
Границы шеи
Верхняя граница шеи проходит по нижнему краю тела нижней челюс-
ти от подбородка до ее угла, верхушке сосцевидного отростка, верхней
выйной линии и наружному затылочному бугру (рис. 126-127).
Нижняя граница, отделяющая шею от груди, представлена верхним
краем грудины и ключицы, а сзади линией, проведенной от акромиально-
го отростка лопатки к остистому отростку седьмого шейного позвонка.
Рис. 126. Границы шеи спереди. Внешние ориентиры:
1 - яремная вырезка грудины - incisura jugularis; 2 -
грудино-ключичный сустав - articulation sternoclavicularis;
3 - ключица - clavicula; 4 - акромиально-ключичный
сустав - articulatio acromioclavicularis; 5 - грудинно-клю-
чично-сосцевидная мышца - m . sternocleidomastoideus;
6 - щитовидный хрящ - cartilage thyroidea; 7 - нижний
край corpus mandibulae; 8 - угол нижней челюсти -
angulus mandibulae; 9. трапецивидная мышца - m. tra-
pezius; 10. подъязычная кость - os hyoideum
Рис. 127. Гоаницы шеи сзади. Внеш-
ние ориентиры:
Наружный затылочный бугор -
protuberantia occipitalis externa;
2 - сосцевидный отросток - proces-
sus mastoideus; 3 - 7-й шейный по-
звонок - vertebra cervicalis - С7
Глава 8. Топографическая анатомия шеи. Общие данные
167
Особенности формы шеи человека в зависимости
от возраста, пола, телосложения. Внешние ориентиры шеи
Шея имеет цилиндрическую форму, длина и ширина ее зависит от
пола, возраста, а также особенностей телосложения. Различают широкую
шею при широко расставленных поперечных отростках, при широких
и низких телах позвонков, при широкой верхней апертуре и, наконец, при
наличии шейных ребер. При противоположных данных шея — длинная.
Некоторые народности (в частности Падаунги, в Бирме) имеют самые
длинные шеи. Женщины этого племени носят на шее каркас из толстых
медных спиралей. В пять лет девочкам на шею надевают первую медную
спираль. К одиннадцати годам им одевают последнюю, четвертую спи-
раль. У взрослой женщины шея достигает длины 30-40 см. Чем длиннее
шея женщины, тем она считается красивее и богаче.
Очертания шеи у женщин и детей сглажены, между тем у мужчин,
в особенности с развитой мускулатурой, а также у худощавых людей мы-
шечные и другие образования особенно хорошо выражены.
Шея обладает значительной подвижностью, обусловленной сгибатель-
ными и разгибательными движениями позвонков. Внутренние органы
шеи окружены рыхлой клетчаткой и поэтому во время движения шеи они
могут смещаться в различных направлениях. Это в особенности относится
к гортани и пищеводу, для которых смещения вверх и вниз являются фи-
зиологическими при акте глотания.
При осмотре шеи отчетливо контурируется грудино-ключично-сосце-
видная мышца (m.sternocleidomastoideus), которая является весьма важным
опознавательным ориентиром этой области. Между задним ее краем, пе-
редним краем трапециевидной мышцей (m. trapezius) и ключицей внизу
видна большая надключичная ямка (fossa supraclavicularis majer), которая
хорошо выражена у худощавых людей. По средней линии шеи ясно видна
и хорошо прощупывается вырезка щитовидного хряща (incisura thyroidea
superior), а также ниже, в особенности у женщин, видны и прощупыва-
ются щитовидная железа и ее перешеек. Сбоку можно пропальпировать
бугорок шестого шейного позвонка (Шассиньяка), к которому прижима-
ется общая сонная артерия при ранении магистрального ствола.
Анатомо-топографические особенности области шеи у детей
Шея у новорожденного из-за высокого стояния грудной клетки отно-
сительно короткая, форма ее цилиндрическая. В дальнейшем форма шеи
определяется конституциональными особенностями и находится в пря-
мой зависимости от пола и возраста.
Грудино-ключично-сосцевидные мышцы на переднебоковых поверхно-
стях шеи у новорожденного не контурируются. Они становятся заметными
168
Клиническая анатомия и оперативная хирургия головы и шеи
в предшкольном периоде, отчетливо выражены в 12-13 лет. Надключич-
ная ямка выявляется одновременно с контурами грудино-ключично-со-
сцевидной мышцы.
Фасции шеи у новорожденных очень тонкие. Слабая выраженность
фасциальных листков способствует более разлитому течению нагноитель-
ных процессов.
Рыхлая клетчатка в межфасциальных пространствах шеи у детей вы-
ражена незначительно. Заметно увеличивается количество рыхлой клет-
чатки лишь к 6-7 годам и особенно к периоду половой зрелости.
Общие покровы шеи
В области переднего отдела шеи кожа тонкая, нежная и легко подвиж-
ная. Подкожная клетчатка весьма рыхлая, у тучных людей содержит боль-
шое количество жира — двойной подбородок. Сзади, в области затылка,
кожа толстая, плотная, с трудом берется в складку и крепко срастается
с сильно развитой и пронизанной большим количеством плотных соеди-
нительно-тканных волокон подкожной клетчаткой.
В зависимости от этих особенностей кожи и подкожной клетчатки шеи
поверхностные нагноения в передней ее части очень быстро распространя-
ются по рыхлой подкожной клетчатке. Поверхностные гнойные процессы,
протекающие на задней поверхности шеи, являются ограниченными. Кожа
и подкожная клетчатка переднебоковой области шеи плотно сращена с под-
кожной мышцей (m. platysma), имеющей вид широкой четырехугольной
пластинки, которая начинается от кожи лица и основания нижней челюсти,
спускается вниз и покрывает переднебоковую сторону шеи, переходит на
верхний отдел груди до уровня второго ребра, при этом на всем протяжении
от подбородка до грудины по средней линии шеи остается продолговатый
треугольный промежуток, незаполненный подкожной мышцей.
За подкожной жировой клетчаткой идет первая — поверхностная фас-
ция шеи. Фасции шеи осуществляют опорную, защитную и фиксирую-
щую функцию. Фасциальные футляры и межфасциальные пространства
шеи часто являются местом локализации гнойников. Зная топографию
межфасциальных пространств, врач может предвидеть возможные пути
распространения гнойных затеков и травматических гематом. Фасции на
шее посредством соединительнотканных тяжей прочно связаны с вена-
ми шеи, что не позволяет им спадаться при ранении. В связи с этим ра-
нение вен может осложняться воздушной эмболией.
При описании фасций шеи мы использовали классификацию
В.Н. Шевкуненко.
Фасции шеи (рис. 128, см. вклейку)
1. Первая фасция — fascia colli superficialis. Поверхностная фасция шеи
представлят собой тонкую и слабую соединительнотканную пластинку
Глава 8. Топографическая анатомия шеи. Общие данные 169
с большим количеством отверстий, через которые проходят кожные не-
рвы и кровеносные сосуды. Эта фасция, подойдя к наружному краю ш.
platysma, делится на два листка, образуя влагалище для этой мышцы. Под
поверхностной фасцией расположен слой рыхлой клетчатки, где проходят
ветви шейного нервного сплетения и поверхностные вены шеи (рис. 129,
см. вклейку). Наружная яремная вена (v. jugularis externa) является наи-
более крупным сосудом данного слоя, образуется от слияния задней уш-
ной и затылочной вен и присоединения анастомоза с общей веной лица.
Внизу эта вена пересекает косо грудино-ключично-сосцевидную мышцу
и вливается в подключичную или внутреннюю яремную вену. Латераль-
нее средней линии шеи и параллельно ей над второй фасцией шеи про-
ходят передние яремные вены (v. jugularis anterior). Передние яремные
вены соединяются между собой анастомозом — яремной венозной дугой
(arcus venosus juguli), расположенной в надгрудинном межапоневроти-
ческом клетчаточном пространстве шеи.
2. Вторая фасция — lamina superficialis fascia colli propria. Впервые
описана петербургским анатомом, профессором В.Л. Грубером (1814—
1890 гг.). Начинается от остистых отростков шейных позвонков и цилин-
дром охватывает всю шею. Вверху она прикрепляется к краю нижней че-
люсти, а внизу к передней поверхности грудины и ключицы. Сзади она при-
крепляется к задним краям лопаток. По бокам поверхностный листок
собственной фасции шеи отдает фронтально идущие соединительноткан-
ные пластинки, которые соединяются с поперечными отростками шейных
позвонков и таким образом отделяют передний отдел шеи от заднего.
В переднем отделе шеи, подойдя к грудино-ключично-сосцевидной мыш-
це, фасция делится на два листка, образуя влагалище для этой мышцы.
В подчелюстной области фасция Грубера делится на два листка, которые
образуют ложе для подчелюстной слюнной жедезы. Наружный листок
этой фасции переходит на лицо и образует капсулу для околоушной слюн-
ной железы. Внутренний листок этой фасции подходит к внутренней по-
верхности нижней челюсти и принимает участие в образовании фасции
bucca pharengea..
3. Третья фасция — aponeurosis omoclavicularis или глубокий листок соб-
ственной фасции шеи, описанная Рише (Richet). Лопаточно-ключичная
фасция наиболее плотная из всех, так как имеет мышечное происхожде-
ние и является сухожильным растяжением мышц, отходящих от подъя-
зычной кости, которые она и окружает (m. sternohyoideus, m. sternothy-
roideus et m. thyrohyoideus). Фасция имеет форму трапеции и покрывает
ограниченное пространство спереди шеи. Вверху она начинается от подъя-
зычной кости, внизу прикрепляется к внутренней поверхности грудины
и ключицы, латерально фасция образует влагалище для лопаточно-подъя-
зычной мышцы (m. omohyoideus), после чего ее волокна вплетаются
170
Клиническая анатомия и оперативная хирургия головы и шеи
в ткани второй фасции. По средней линии вторая и третья фасция сра-
стаются, образуя белую линию шеи linea alba cervicis, шириной 3-4 мм.
Внизу между второй и третьей фасциями имеется межфасциальный про-
межуток, ограниченный внизу верхним краем рукоятки грудины. Это зам-
кнутое надгрудинное межапоневротического пространство — spatium
intera-poneuroticum suprasternale, в котором находится клетчатка, веноз-
ная дуга ( arcus venosus juguli), соединяющая правую и левую передние
яремные вены, иногда здесь могут быть 1-2 лимфатических узла.
4. Четвертая фасция — внутришейная фасция (fascia endocervicalis),
выстилает изнутри так называемую полость шеи (cavum colli). Эта фас-
ция аналогична внутригрудной фасции (fascia endothoracica) или внут-
рибрюшной фасции (fascia endoabdominalis). В зависимости от того, вы-
стилает она изнутри полость шеи или окутывает расположенные в ней
органы, эту фасцию подразделяют на париетальный листок (lamina
parietalis) и висцеральный листок (lamina visceralis). Париетальный лис-
ток внутришейной фасции образует фасциальный чехол для сосудисто-
нервного пучка медиального треугольника шеи — сонное влагалище
(vagina carotica). Висцеральный листок охватывает органы шеи — глот-
ку, пищевод, гортань, трахею, щитовидную железу.
5. Пятая фасция — предпозвоночная фасция (fascia prevertebralis). Эта
фасция начинается от затылочной кости. В виде толстой фронтальной
пластинки с обильным количеством рыхлой соединительной ткани выс-
тилает глубокие мышцы шеи — длинную мышцу шеи (m. longus colli),
длинную мышцу головы (m. longus capitis), переднюю, среднюю и заднюю
лестничные мышцы (mm. scaleni anteriores, medii et posteriores), а также
подключичную артерию, вену, стволы плечевого сплетения и далее ухо-
дит в заднее средостение. Фасция спускается до III грудного позвонка,
где переходит во внутреннюю грудную (fascia endothoracica). В толще
предпозвоночной фасции лежат шейные узлы симпатического ствола
(ganglia cervicalia trunci sympathici).
Между отдельными фасциями в различной степени выражена рыхлая
клетчатка. Так между второй и третьей фасциями имеется межфасциаль-
ный промежуток, ограниченный внизу верхним краем рукоятки грудины.
Это замкнутое надгрудинное межапоневротического пространство —
spatium interaponeuroticum suprasternale, в котором находится клетчатка,
венозная дуга (arcus venosus juguli), соединяющая правую и левую пере-
дние яремные вены, иногда здесь могут быть 1-2 лимфатических узла.
Высота этого пространства более 3 см. Между 4-й и 5-й фасциями лежат
внутренние органы шеи, здесь образуется общее срединное фасциальное
клетчаточное пространство. Внутренние органы делят это пространство
на spatium previscerale и spatium retroviscerale. Превисцеральное клетча-
точное пространство переходит в переднее средостение. Поэтому гной или
Глава 8. Топографическая анатомия шеи. Общие данные
171
кровь этого пространства может распространяться в переднее средосте-
ние грудной полости. Spatium retroviscerale располагается между глоткой
и пищеводом спереди и предпозвоночной фасцией сзади. Если воспали-
тельный процесс будет находиться в этом пространстве, то гной имеет
тенденцию опускаться в заднее средостение. При локализации гноя за
предпозвоночной фасцией, гной будет распространяться вдоль позвон-
ков за внутригрудную фасцию грудной полости. Как правило, гнойные
натечники в этих местах являются результатом туберкулезного расплав-
ления тел позвонков.
Учитывая изложенные данные о фасциях шеи, можно сделать следу-
ющее заключение:
1. Всю шею покрывают только первая и вторая фасции, а третья, чет-
вертая и пятая фасции находятся только в пределах передней области шеи
и располагаются ниже подъязычной кости.
2. Белую линию шеи образуют вторая, третья, четвертая фасции шеи.
3. Подчелюстная слюнная железа заключена в капсулу из листков вто-
рой фасции шеи, а внутренние органы покрыты четвертой фасцией.
4. Четвертая фасция образует влагалище для общей сонной артерии,
яремной вены и блуждающего нерва, а пятая фасция — для подключич-
ной артерии и вены, плечевого сплетения.
5. Крупные и мелкие вены области шеи соединены фасциями и при
разрезах зияют. Учитывая отрицательное давление в этих сосудах, при
травме и вскрытии этих вен возможна воздушная эмболия.
Деление шеи на области (рис. 130, см. вклейку)
Шея делится на две основные области — переднюю (regio cervicalis
anterior) и заднюю область (regio cervicalis posterior) — фронтальной плос-
костью, проходящей через поперечные отростки шейных позвонков.
В передней области шеи располагаются органы шеи: гортань, перехо-
дящая в трахею; щитовидная железа; глотка, переходящая в пищевод.
В переднебоковых отделах проходят сонные артерии, внутренние ярем-
ные вены, блуждающие нервы. В заднебоковых отделах проходят симпа-
тический ствол, начальные отделы шейного и плечевого нервных спле-
тений, лимфатические сосуды и узлы.
В задней области шеи наряду с шейным отделом позвоночника распо-
ложены главным образом мышцы с сосудами и нервами.
Треугольники передней области шеи
Переднюю область шеи линией, проходящей через середину подбород-
ка и яремной вырезки грудины, делят на правую и левую половину. На
каждой из них различают два больших треугольника — внутренний
(trigonum colli mediale) и наружный (trigonum colli laterale) (рис. 131).
172
Клиническая анатомия и оперативная хирургия головы и шеи
Рис. 131. Мышцы шеи. Треугольники шеи (вид сбоку):
1 - m. trapezius; 2 - т. sternocleidomastoideus; 3 - т. omohyoideus; 4 - т. digastricus; 5 -
os hyoideus. I - trigonum submandibulare; II - trigonum submentalis; III - trigonum caroticum;
IV - trigonum omotracheale; V - trigonum omotrapezoideum; VI - trigonum omoclaviculare
Внутренний треугольник шеи ограничен краем нижней челюсти сверху,
снаружи грудино-ключично-сосцевидной мышцей, изнутри срединной
линией шеи. В пределах внутреннего шейного треугольника выделяют
следующие треугольники: поднижнечелюстной (trigonum submandi-
bulare), ограниченный краем нижней челюсти и обоими брюшками дву-
брюшной мышцы; сонный треугольник (trigonum caroticum), ограничен-
ный задним брюшком двубрюшной мышцы, передним краем грудино-
ключичной мышцы и верхним брюшком лопаточно-подъязычной мыш-
цы; лопаточно-трахеальный треугольник (trigonum omotracheale), огра-
ниченный срединной линией шеи, лопаточно-подъязычной мышцей и пе-
редним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы.
Оба внутренних шейных треугольника (правый и левый) образуют
один большой срединный четырехугольник передней области шеи, кото-
рый подразделяется горизонтальной линией, проходящей через подъя-
зычную кость на две области: надподъязычную (regio suprahyoidea)
и подподъязычную (regio infrahyoidea).
Отдел шеи, соответствующий положению грудино-ключично-сосце-
видной мышцы, обозначается как regio sternocleidomastoidea.
Латеральный треугольник шеи ограничен снизу ключицей, снаружи
трапециевидной мышцей, изнутри грудино-ключично-сосцевидной мыш-
Глава 8. Топографическая анатомия шеи. Общие данные
173
цей. В пределах наружного шейного треугольника выделяют лопаточно-
трапециевидный (trigonum omotrapezoidum) и лопаточно-ключичный
треугольники (trigonum omoclaviculare). Лопаточно-трапециевидный тре-
угольник ограничен трапециевидной мышцей сзади, спереди грудино-
ключично-сосцевидной и снизу лопаточно-подъязычной мышцами. Ло-
паточно-ключичный треугольник ограничен сверху лопаточно-подъязыч-
ной мышцей, спереди грудино-ключично-сосцевидной мышцей и снизу
ключицей.
Надподъязычная область (regio suprahyoidea)
Топография подбородочного и поднижнечелюстного треугольников
Надподъязычная область (рис. 130, см. вклейку} ограничена сверху кра-
ем нижней челюсти, снизу горизонтальной линией, проведенной через
подъязычную кость, с боков передними краями грудино-ключично-сосце-
видных мышц. Область состоит из трех отделов: средний отдел — непар-
ный, подподбородочный (trigonum submentale); с боков находится пар-
ный подчелюстной отдел (trigonum submandibulare). Кожа области под-
вижна и легко растяжима, богата сальными и потовыми железами. Первая
фасция образует влагалище подкожной мышцы (m. platysma), волокна
которой имеют направление снизу вверх и снаружи внутрь. Собственная
фасция шеи, срастаясь с поверхностной фасцией, рыхло выстилает всю
над подъязычную область, формирует фасциальное влагалище для под-
нижнечелюстной железы и двубрюшной мышцы. Основу этой области
составляет челюстно-подъязычная мышца (m. mylohyoideus). Сзади
и снаружи к челюстно-подъязычной мышце прилежит m. hyoglossus.
Подбородочный треугольник (trigonum submentale) ограничен передни-
ми брюшками двубрюшных мышц и телом подъязычной кости. Дно тре-
угольника образуют челюстно-подъязычные мышцы mm. mylohyoidei.
В клетчатке под второй фасцией этой области расположено несколь-
ко (чаще 2-3) лимфатических узлов (nodi limphatici submentales), соби-
рающих лимфу от подбородка, среднего отдела дна полости рта, средней
части нижней губы и кончика языка. Из подчелюстного треугольника
в подподбородочный, между передним брюшком двубрюшной мышцы
и m. mylohyoideus, проходит подбородочная артерия a. submentalis — ветвь
лицевой артерии. Артерия проходит с одноименной веной и челюстно-
подъязычным нервом n. mylohyoideus, отходящим от n. alveolaris inferior.
Челюстно-подъязычный нерв иннервирует челюстно-подъязычную мыш-
цу и переднее брюшко двубрюшной мышцы.
Поднижнечелюстной треугольник (trigonum submandibulare) ограни-
чен передним и задним брюшком двубрюшной мышцы (m. digastricus)
и краем тела нижней челюсти. Дно поднижнечелюстного треугольника
составляют мышцы: mm. mylohyoideus и hyoglossus. Mm. mylohyoideus
174
Клиническая анатомия и оперативная хирургия головы и шеи
правая и левая соединяются по срединной линии в шов, образуя диаф-
рагму полости рта. В области поднижнечелюстного треугольника нахо-
дятся следующие образования: поднижнечелюстная слюнная железа
(glandula submandibularis) с выводным протоком, лимфатические узлы,
сосуды и нервы. Вторая фасция шеи окружает поднижнечелюстную же-
лезу свободно, не срастаясь с ней и не отдавая в глубь железы отростков.
В результате образуется замкнутое фасциальное пространство (saccus
hyomandibularis), содержащее поднижнечелюстную слюнную железу
с поднижнечелюстными лимфоузлами в количестве 5-10 и окружающую
ее рыхлую клетчатку. Эти лимфоузлы анастомозируют с глубокими лим-
фатическими узлами шеи, собирают лимфу от носа, зубов, нижней челю-
сти, верхней губы, боковых участков нижней губы, от боковых сторон
языка. Подчелюстные лимфатические узлы увеличиваются, а иногда на-
гнаиваются при воспалительных процессах мягких тканей лица и полос-
ти рта. Для эвакуации гноя из этой области разрез делается параллельно
нижней челюсти, чтобы избежать ранения ветвей лицевого нерва и шей-
ного сплетения.
Выводной проток железы (ductus submandibularis) проходит через про-
межуток между ш. mylohyoideus и m. hyoglossus, проникает в полость рта
и открывается сбоку от уздечки языка. Ниже протока проходит n. hypo-
glossus (подъязычный нерв — двигательный нерв языка) в сопровожде-
нии v. lingualis, выше протока проходит n. lingualis (язычный нерв — чув-
ствительный нерв языка). Таким образом, рыхлая клетчатка, окружаю-
щая поднижнечелюстную железу, сообщается с клетчаткой дна ротовой
полости по ходу выводного протока. Эта особенность делает возможным
распространение воспалительного гнойного процесса из одного клетча-
точного пространства в другое.
Через задний отдел фасциального ложа поднижнечелюстной железы
проходит лицевая артерия с веной (a. v. facialis).
Треугольник Пирогова— это небольшой участок области поднижнече-
люстного треугольника, где может быть выполнен доступ к язычной ар-
терии. Верхней границей треугольника является n. hypoglossus, задней —
промежуточное сухожилие m. digastricus; передней — свободный край т.
mylohyoideus. Дном треугольника является m. hyoglossus, волокна кото-
рой следуют параллельно средней линии тела. Над этой мышцей в пре-
делах треугольника Пирогова проходит язычная вена (v. lingualis), под
мышцей язычная артерия (a. lingualis). Язычная артерия отходит от на-
ружной сонной артерии на уровне большого рожка подъязычной кости.
Подподъязычная область (regio infrahyoidea)
Область ограничена сверху горизонтальной линией, следующей на
уровне подъязычной кости, снизу — вырезкой грудины и с боков — перед-
Глава 8. Топографическая анатомия шеи. Общие данные
175
ним краем грудино-ключично-сосцевидных мышц. В средней части подподъ-
язычной области расположены органы шеи — гортань, трахея, кзади от них
глотка, пищевод, щитовидная железа с паращитовидными железами.
С боков области выделяют сонные треугольники (рис. 130, см. вклейку).
Кожа области тонкая, подвижная, легко растягивается. Первая фас-
ция образует влагалище подкожной мышцы. Подкожная мышца остав-
ляет неприкрытым срединный участок области. В промежутке между
первой и второй фасциями лежат поверхностные вены и нервы шеи:
w. jugulars anteriores идут вдоль передних краев грудино-ключично-сос-
цевидных мышц, v. mediana colli по срединной линии области; кожные не-
рвы являются ветвями n. cutaneus colli и имеет почти поперечное направ-
ление. Ниже подъязычной кости располагаются предгортанные мышцы,
для которых образует фасциальное влагалище третья фасция. Мышцы об-
разуют два слоя: в поверхностном слое находится медиально m. ster-
nohyoideus, латерально верхнее брюшко m. omohyoideus. Во втором слое
лежат ш. sternothyreoideus и m. thyreohyoideus. Все четыре мышцы иннер-
вируются шейным сплетением. Под названными мышцами находятся па-
риетальный и висцеральный листки f. endocervicalis, превисцеральное
клетчаточное пространство. Под висцеральным листком f. endocer-vicalis
располагаются органы шеи: гортань, трахея, щитовидная железа, глотка,
пищевод.
Грудино-ключично-сосцевидная область (regio stemocleidomastoidea)
Область соответствует положению грудино-ключично-сосцевидной
мышцы и вверху достигает сосцевидного отростка, а внизу — ключицы
и рукоятки грудины. Кожа области тонкая и подвижная, вблизи сосце-
видного отростка плотная. Подкожная клетчатка вблизи сосцевидно-
го отростка плотная и пронизана соединительнотканными перемычка-
ми, связывающими кожу с глублежащими слоями. В промежутке меж-
ду глубоким листком влагалища подкожной мышцы и второй фасцией
лежат поверхностные вены и нервы. Наружная яремная вена (v. jugularis
externa) пересекает в косо-вертикальном направлении влагалище гру-
дино-ключично-сосцевидной мышцы. В пределах области проходит (по-
перечный нерв шеи из шейного нервного сплетения. Вторая фасция об-
разует фасциальное влагалище для грудино-ключично-сосцевидной
мышцы. Под мышцей располагается медиальный шейный сосудисто-
нервный пучок.
Медиальный сосудисто-нервный пучок шеи
Медиальный сосудисто-нервный пучок шеи состоит из общей сонной
артерии (a. carotis communis), внутренней яремной вены (v. jugularis inter-
na), блуждающего нерва (n. vagus) (рис. 132, см. вклейку). Париетальный
176
Клиническая анатомия и оперативная хирургия головы и шеи
листок четвертой фасции образует для сосудисто-нервного пучка фасци-
альное влагалище. При этом фасция не только облегает пучок по пери-
ферии, но и отделяет друг от друга составляющие его элементы.
Общая сонная артерия справа начинается от плечеголовной артерии,
а слева от дуги аорты. Не отдавая ветвей, она поднимается до уровня вер-
хнего края щитовидного хряща, иногда до подъязычной кости, где делится
на наружную и внутреннюю сонные артерии. Проекция на кожные по-
кровы шеи общей сонной артерии определяется при повернутой в про-
тивоположную сторону голове и соответствует линии, следующей от се-
редины расстояния между углом нижней челюсти и вершиной сосцевид-
ного отростка до грудино-ключичного сочленения (слева нижняя точка
проекции выносится на один поперечный палец кнаружи от сустава)
(рис. 133). Уровень бифуркации (деления) общей сонной артерии на внут-
реннюю и наружную сонные артерии соответствует верхнему краю щито-
видного хряща. Сосуд проходит вблизи поперечных отростков позвонков.
Это позволяет пальцем прижимать общую сонную артерию к поперечно-
му отростку VI шейного позвонка (сонному бугорку) для остановки кро-
вотечения. Положение сонного бугорка соответствует середине передне-
го края грудино-ключично-сосцевидной мышцы. В нижней трети груди-
Рис. 133. Проекции сосудов шеи:
1 - V. jugularis externa; 2 - v. jugularis interna;
3 - уровень бифуркации общей сонной арте-
рии; 4 - a. carotis comunnis
но-ключично-сосцевидной области
общая сонная артерия располагает-
ся в промежутке грудинной и клю-
чичной ножками гл. stemocleidomasto-
ideus и спереди ее прикрывает ш. ster-
nothyreoideus. В средней трети области
артерия целиком прикрыта грудино-
ключично-сосцевидной мышцей, ее
пересекает спереди покрытая тре-
тьей фасцией лопаточно-подъязыч-
ная мышца. В верхней трети грудино-
ключично-сосцевидной области об-
щая сонная артерия выходит из-под
переднего края грудино-ключично-со-
сцевидной мышцы в область особо
выделяемого сонного треугольника
(trigonuin caroticum). Артерия вместе
с фасциальным влагалищем распола-
гается на пятой фасции шеи (пред-
позвоночной). Глубже артерии и па-
раллельно ей, под предпозвоночной
фасцией проходит шейный симпати-
ческий ствол.
Глава 8. Топографическая анатомия шеи. Общие данные
177
Внутренняя яремная вена (v.jugularis interna) расположена кнаружи от
общей сонной артерии. Вена является продолжением сигмовидной веноз-
ной пазухи. Она начинается в области яремного отверстия образовани-
ем, которое называется луковицей внутренней яремной вены. В области
шеи она принимает в себя лицевую, язычную, щитовидную вены. Ярем-
ная вена из-за связи с фасциями шеи при ранениях оказывается зияю-
щей, способной всасывать воздух, что может явиться причиной воздуш-
ной эмболии. По передней поверхности внутренней яремной вены про-
ходит яремный лимфатический проток, имеющий на своем пути
значительное число лимфатических узлов (nodi lymphatici cervicalis
profundi). Скелетотопически положение внутренней яремной вены
(v. jugularis interna) соответствует линии, соединяющей наружные концы
поперечных отростков шейных позвонков (рис. 133).
Блуждающий нерв (п. vagus) выходит из полости черепа через ярем-
ное отверстие вместе с яремной веной. Здесь в его состав входят верхний
узел (ganglion superior), а на высоте I—II шейного позвонка нижний ве-
ретенообразный узел (ganglion inferior). На шее блуждающий нерв рас-
положен позади и между общей сонной артерией и внутренней яремной
веной. От нерва отходит большое число мелких ветвей к внутренним орга-
нам, которые образуют связь с черепными нервами и симпатической не-
рвной системой. К крупным ветвям блуждающего нерва относятся верх-
ний гортанный и возвратный нерв.
Верхний гортанный нерв (п. laryngeus superior) начинается от верете-
нообразного узла и направляется к гортани.
Возвратная ветвь блуждающего нерва (п. laryngeus recurrens) справа
отходит на уровне подключичной артерии, обходит ее снизу и сзади, под-
нимается к гортани по sulcus tracheo-oesophageus. Левый возвратный нерв
отходит от блуждающего нерва на высоте дуги аорты. Сам ствол блужда-
ющего нерва расположен впереди дуги сосуда, а его возвратная ветвь оги-
бает дугу аорты снизу и сзади, на шее следует по стенке пищевода в sulcus
tracheo-oesophageus. Возвратный нерв дает ветви к трахее, пищеводу. Его
конечная ветвь (n. laryngeus inferior) иннервирует мышцы и слизистую
оболочку гортани ниже голосовых связок, участок слизистой оболочки
корня языка около надгортанника, трахею, глотку и пищевод, щитовид-
ную и вилочковую железы, лимфатические узлы шеи.
Сонный треугольник шеи (рис. 130 см. вклейку)
Сонный треугольник (trigonum caroticum) ограничен медиально верх-
ним брюшком лопаточно-подъязычной мышцы, латерально грудино-клю-
чично-сосцевидной мышцей, вверху — задним брюшком двубрюшной
мышцы. Сонный треугольник представлен частично за счет подподъязыч-
ной области, частично за счет грудино-ключично-сосцевидной области.
178
Клиническая анатомия и оперативная хирургия головы и шеи
В пределах этой области третья фасция отсутствует, так как кнаружи от
лопаточно-подъязычной мышцы она исчезает.
Здесь проходит медиальный шейный сосудисто-нервный пучок шеи. Ход
общей сонной артерии соответствует примерно биссектрисе угла, кото-
рый образует грудино-ключично-сосцевидная мышца и верхнее брюшко
лопаточно-подъязычной мышцы. По передней стенке артерии, поверх ее
влагалища проходит в косом направлении верхняя ветвь шейной петли,
образованной ветвями I—III шейных нервов, которая соединяется с ду-
гой подъязычного нерва. Подъязычный нерв затем проникает под заднее
брюшко m. digastricus и m. stylohyoideus и уходит в область поднижнече-
люстного треугольника.
В пределах сонного треугольника на уровне верхнего края щитовидно-
го хряща общая сонная артерия делится на две ветви: наружную сонную
артерию (a. carotis externa) и внутреннюю сонную артерию (a. carotis
interna). Уровень бифуркации общей сонной артерии, как показал еще
Н.И. Пирогов, крайне вариабелен, чаще всего место деления соответству-
ет уровню подъязычной кости, нередко место деления смещается кверху
до угла нижней челюсти.
В районе бифуркации общей сонной артерии находится синокаротид-
ная рефлексогенная зона, играющая важную роль в регуляции кровооб-
ращения. Она составляется из сонного клубка (glomus caroticum), выбу-
хающего начального участка внутренней сонной артерии (sinus caroticus)
и подходящих к ним ветвей языкоглоточного, блуждающего и симпати-
ческого нервов. Кроме нервных ветвей, образующих мощное периарте-
риальное нервное сплетение, в области бифуркации общей сонной арте-
рии находится большое количество барорецепторов и хеморецепторов.
Хеморецепторы чувствительны к углекислоте и недостатку в крови кис-
лорода. Барорецепторами и хеморецепторами осуществляется сложная
регуляция давления крови.
Возникающие в результате деления общей сонной артерии сосуды рас-
полагаются таким образом, что a. carotis interna лежит глубже и кнару-
жи, a. carotis externa поверхностнее и кнутри. Внутренняя сонная арте-
рия на шее ветвей не дает, она следует вверх к основанию черепа в canalis
caroticus и является основной магистралью, кровоснабжающей головной
мозг. От наружой сонной артериит в пределах шеи отходят следующие
ветви (рис. 134):
1. Верхняя щитовидная артерия (a. thyreoidea superior), которая на-
правляется вниз к верхнему полюсу щитовидной железы.
2. Язычная артерия (a. lingualis), уходящая под m. digastricus и m. hyo-
glossus к языку.
3. Лицевая артерия (a. facialis), направляющаяся через подчелюстную
область на лицо.
Глава 8. Топографическая анатомия шеи. Общие данные
179
4. Затылочная артерия (a. occipitalis), идущая в затылочную область.
5. Более мелкие стволы, такие как a. pharyngea ascendens, a. auricularis
posterior, a. stemocleidomastoidea.
Выше уровня отхождения верхней щитовидной артерии наружную
сонную артерию спереди пересекает лицевая вена. Впадающие в лицевую
вену верхняя щитовидная и язычная вены часто связаны между собой
анастомозами. Таким образом, в верхнем отделе сонного треугольника
образуется венозное сплетение, покрывающее начальный отдел наруж-
ной сонной артерии (Н.И. Пирогов).
Глубже внутренней и наружной сонных артерий проходят в косопо-
перечном направлении верхний гортанный нерв — п. laryngeus superior
(ветвь блуждающего нерва), идущий к слизистой оболочке гортани. На-
ружная ветвь или ствол верхнего гортанного нерва участвует в образова-
нии депрессорного нерва — п. depressor cordis. Депрессорный нерв, иду-
щий вдоль внутренней стенки общей сонной артерии, в толще ее влага-
лища, образует связи с ветвями симпатического нерва на шее и участвует
в формировании сердечных нервных сплетений.
Кнаружи от общей сонной артерии
и ближе к передней поверхности шеи
находится внутренняя яремная вена,
которая в верхнем отделе сонного тре- 16
угольника лежит кнаружи от внутрен-
ней сонной артерии. Между общей
сонной артерией и внутренней ярем-
ной веной и несколько кзади находит-
ся ствол блуждающего нерва. В верх-
нем отделе сонного треугольника
блуждающий нерв располагается
между внутренней сонной артерией
и внутренней яремной веной.
Изнутри к общей сонной артерии,
в пределах сонного треугольника,
примыкает верхний полюс боковой
доли щитовидной железы, а выше же-
лезы — глотка.
Рис. 134. Схема ветвей наружной сонной артерии (по Ф. Неттеру):
1 - a. transversa faciei; 2 - a. maxillaries; 3 - a. auricularis posterior; 4 - a. facialis; 5 - a. lingualis;
6 - a. pharyngea ascendens; 7 - a. thyroidea superior et a. laryngea superior; 8 - m. omohyoideus;
9 - Truncus thyrocervicalis; 10 - a. carotis communis; 11 - a. carotis externa; 12 - a. carotis interna;
13, 14 - rami sternocleidomastoidei a. occipitale; 15 - a. occipitalis; 16 - m. digastricus; 17 -
m. temporalis superficialis
180
Клиническая анатомия и оперативная хирургия головы и шеи
Боковая область шеи (наружный треугольник шеи)
Область ограничена спереди грудино-ключично-сосцевидной мышцей,
сзади трапециевидной мышцей, снизу ключицей. В пределах боковой
области шеи выделяют лопаточно-трапециевидный (trigonum omotra-
pezoidum) и лопаточно-ключичный треугольники (trigonum omocla-
viculare). В области удается прощупать поперечные отростки шейных
позвонков и соответственно середине ключицы пульсирующую подклю-
чичную артерию.
Кожа области тонкая и подвижная. Под кожей расположена поверх-
ностная фасция шеи с волокнами m. platysma. В клетчатке под поверхно-
стной фасцией шеи находятся кожные ветви шейного нервного сплете-
ния пп. supraclaviculares, иннервирующие кожу боковой области шеи
и грудной клетки ниже ключицы. Здесь же у середины заднего края гру-
дино-ключично-сосцевидной мышцы появляются и другие кожные не-
рвы шейного сплетения: n. occipitalis minor, n. auricularis magnus, n. tran-
versus colli. Наружная яремная вена, пересекая косо сверху вниз и кна-
ружи среднюю треть грудино-ключично-сосцевидной мышцы, выходит
в боковую область шеи, где проходит между первой и второй фасциями
в нижнем отделе области вдоль заднего края грудино-ключично-сосце-
видной мышцы. Проекционная линия наружной яремной вены (v. jugularis
externa) примерно соответствует линии, соединяющей угол нижней че-
люсти и точку между внутренней третью и средней третью ключицы, при
повернутой в сторону голове (рис. 133).
Вторая фасция в пределах наружного треугольника шеи представле-
на плотным листком, следующим от мышц, формирующих область. Фас-
ция прикрепляется к передней поверхности ключицы.
Третья фасция отсутствует в trigonum omotrapezoideum и имеется
лишь в пределах trigonum omoclaviculare.
В лопаточно-трапециевидном треугольнике (trigonum omotrapezoidum)
из под заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы выходят
нервы шейного нервного сплетения (plexus cervicalis). Последнее обра-
зовано передними ветвями 4 верхних спинномозговых нервов (С1-С4)
(рис. 135, см. вклейку). Двигательные нервы этого сплетения иннервиру-
ют переднюю, среднюю и заднюю лестничные мышцы, а также длинную
мышцу головы и шеи, переднюю и латеральную прямые мышцы головы
и мышцу, поднимающую лопатку. Чувствительные ветви шейного спле-
тения следующие: малый затылочный нерв (n. occipitalis minor), надклю-
чичные нервы (n. supraclaviculares), большой ушной нерв (n. auricularis
magnus), поперечный нерв шеи (n. transverses colli) и, наконец, длинный
смешанный нерв — диафрагмальный (n. phrenicus). Шейное сплетение
иннервирует кожу ушной раковины, наружного слухового прохода, клет-
Глава 8. Топографическая анатомия шеи. Общие данные
181
чатку и капсулу околоушной слюнной железы, кожу латерального тре-
угольника шеи и верхних отделов передней грудной стенки. Самый круп-
ный нерв шейного сплетения — диафрагмальный (n. phrenicus), который
иннервирует мышцы диафрагмы и дает чувствительные ветви к перикар-
ду, плевре и брюшине. На шее он располагается на передней поверхно-
сти передней лестничной мышцы.
Выше ключицы, соответственно надключичной ямке, расположен ло-
паточно-ключичный треугольник. Здесь между третьей фасцией и пере-
дней лестничной мышцей находится предлестничное spatium ante-scalenum
пространство, в котором располагается подключичная вена, диафрагмаль-
ный нерв и надключичный пакет лимфатических узлов (10-16 узлов).
В надключичные лимфатические узлы лимфа оттекает с соответствую-
щей стороны головы, шеи, груди и верхней конечности. В надключичных
узлах левой стороны могут быть метастазы злокачественных опухолей,
расположенных в забрюшинном пространстве, в полости малого таза,
брюшной полости и груди. Так называемая вирховская железа — это вто-
ричная карцинома, развившаяся из метастазов, пришедших иногда из да-
леко расположенного первичного очага. Необходимо также помнить, что
при наличии у больного ВИЧ-инфекции надключичные лимфатические
железы будут сильно увеличены, наряду с увеличением подмышечных
и паховых лимфатических узлов. В самом нижнем отделе предлестнич-
ного пространства v. subclavia сливается с v. jugularis interna. Место слия-
ния этих вен называется венозным углом Пирогова. В правый и левый
яремные венозные углы впадает соответствующая наружная яремная
вена, а также на левой стороне впадает грудной лимфатический проток
(ductus thoracicus), на правой — ductus lymphaticus dexter.
Между передней и средней лестничными мышцами лежит межлест-
ничное пространство — spatium interscalenum. Через этот промежуток
проходит подключичная артерия a.subclavia (второй отдел артерии),
а снаружи и выше, как бы перекрывая артерию, лежит плечевое сплете-
ние plexus brachialis (рис. 136, см. вклейку}.
Подключичная артерия начинается слева от дуги аорты и проециру-
ется на 3 см кнаружи от грудино-ключичного сочленения, а справа она
отходит от плечеголовного ствола и идет по линии сустава. Подключич-
ную артерию по своему топографическому положению обычно делят на
три отдела:
• Первый отдел до лестничной щели, где артерия идет вертикально
и лежит в лестнично-позвоночном треугольнике, здесь она отдает первые
три ветви.
В этом месте выделяют лестнично-позвоночный треугольник trigonum
scalenovertebrale. Латеральной границей его является передняя лестнич-
ная мышца, медиальной — длинная мышца шеи, основанием служит
182
Клиническая анатомия и оперативная хирургия головы и шеи
подключичная артерия. Здесь от подключичной артерии отходит позво-
ночная артерия, щитошейный ствол и внутренняя грудная артерия. По-
звоночная артерия в области вершины треугольника входит в отверстие
поперечного отростка шестого шейного позвонка и, скрываясь, в костно-
мозговом канале, недоступна для хирургического вмешательства. При не-
обходимости перевязки позвоночной артерии единственным местом, где
можно это сделать, является часть артерии, находящейся у основания
лестнично-позвоночного треугольника.
• Второй отдел соответствует межлестничному пространству.
• Третий отдел артерии располагается кнаружи от передней лестнич-
ной мышцы до ключицы, где сосуд переходит в подмышечную область.
Всего от подключичной артерии отходят пять ветвей: позвоночная
(a. vertebralis), внутренняя грудная (a. thoracica interna), щитошейный
ствол (truncus thyreocervicalis), реберно-шейный ствол (truncus cos-
tocervicalis) и поперечная артерия шеи (a.transversa colli) (рис. 137,
см. вклейку}. Подключичная артерия питает весьма широкую область тела:
шейную часть позвоночного столба, спинной и продолговатый мозг, мост,
мозжечок, а также принимает участие в образовании артериального кру-
га на основании мозга. Она отдает ветви к внутреннему уху, нижней ча-
сти шеи, задней части лопатки, передней части грудной клетки, диафраг-
ме, верхней стенке живота, передней части шести верхних межреберных
промежутков и верхней конечности.
Плечевое сплетение plexus brachialis (рис. 138, см. вклейку} формиру-
ется из передних ветвей 4 нижних шейных и первого грудного спинно-
мозговых нервов. Эти пять ветвей в межлестничном пространстве обра-
зуют стволы плечевого сплетения.
Плечевое сплетение подразделяют на две части: надключичную (pars
supraclavicularis) и подключичную (pars infraclavicularis). Надключичная
часть плечевого сплетения по выходе из межлестничного пространства
располагается выше подключичной артерии. Над ключицей плечевое
сплетение пересекают в поперечном направлении две артерии: a. cervicalis
superficialis и a. transversae scapula. Между стволами сплетения проходит
поперечная артерия шеи (a. transversa colli). От надключичной части пле-
чевого сплетения отходит несколько коротких ветвей, которые иннерви-
руют в основном мышцы передней и задней области грудной клетки:
1. Дорсальный нерв лопатки (n. dorsalis scapule). Он иннервирует мыш-
цу, поднимающую лопатку, а также большую и малую ромбовидные мышцы.
2. Длинный грудной нерв (n. thoracicus longus), который иннервирует
переднюю зубчатую мышцу.
3. Латеральный и медиальный грудные нервы (nn. pectoralis medialis
et lateralis). Они иннервируют малую и большую грудную мышцу.
Глава 8. Топографическая анатомия шеи. Общие данные
183
4. Надлопаточный нерв (п. suprascapularis), иннервирующий надост-
ную и подостную мышцу.
5. Подлопаточные нервы (n. subscapularis). Эти нервы иннервируют
подлопаточную и большую круглую мышцу.
6. Грудоспинный нерв (n. thoracodorsalis). Нерв иннервирует широ-
кую мышцу спины.
Лимфатическая система шеи (рис. 139, см. вклейку)
Лимфатические образования шеи условно можно разделить на повер-
хностную и глубокую системы, хотя все лимфатические сосуды и узлы
в значительной части связаны между собой. В конечном счете из всех со-
судов и узлов лимфа поступает в два крупных шейных лимфатических
протока — правый и левый яремные лимфатические стволы trunci
jugulares dexter et sinister, при этом первый впадает в ductus lymphaticus
dexter, а второй в ductus thoracicus.
Поверхностная лимфатическая система шеи представлена сетью лимфа-
тических узлов и сосудов, расположенных в поднижнечелюстной области
(4-10 узлов), в подбородочном треугольнике (2-3 узла), а также по ходу
m. stemocleidomastoideus, где они располагаются вдоль заднего края мыш-
цы или на ее наружной поверхности (4-6 узлов), вдоль наружной яремной
вены, а также вдоль передней яремной вены. Первым лимфатическим барь-
ером обычно являются подбородочные, поднижнечелюстные и лицевые лим-
фатические узлы. Именно в эти группы узлов лимфа оттекает от нижней
губы, передних отделов языка, дна полости рта и слизистой оболочки щек.
Глубокие лимфатические сосуды и узлы расположены вдоль внутрен-
ней яремной вены и являются вторым основным коллектором регионар-
ных метастазов. Из глубоких лимфатических узлов следует отметить око-
лоорганные лимфатические узлы (пред над гортанные, предщитовидные,
предтрахеальные, заглоточные) и лимфатические узлы бокового треу-
гольника шеи, которые расположены вдоль добавочного нерва и в над-
ключичной зоне spatium antescalenum (10-15 лимфатических узлов).
Передние околоорганные, нижние яремные и надключичные узлы явля-
ются как бы вторым регионарным барьером метастазирования для ряда
опухолей органов головы и шеи. Знание зон регионарного метастазиро-
вания и четкие представления об анатомической футлярности шеи слу-
жат основой радикализма разработанных операций по удалению метаста-
зов в лимфатические узлы шеи.
Топография симпатического ствола
Сзади медиального сосудисто-нервного пучка шеи, кнутри от блуж-
дающего нерва находится нервный симпатический ствол. Он связан
с глубокой фасцией шеи и при отодвигании сосудистого пучка остается
184
Клиническая анатомия и оперативная хирургия головы и шеи
на месте, что является весьма важным моментом для ориентации при опе-
рациях в этой области.
Шейный симпатический ствол (truncus sympathicus cervicalis) лежит на
длинных мышцах головы и шеи, за сосудисто-нервным пучком соответ-
ственно поперечным отросткам позвонков в толще предпозвоночной фас-
ции (рис. 140, см. вклейку}.
Симпатический ствол чаще всего имеет три узла — верхний, средний
и нижний, которые соединены между собой вертикально идущими не-
рвными стволами. Количество узлов может уменьшиться до двух или уве-
личиться до четырех. Симпатический ствол отдает много ветвей, соеди-
няющихся с блуждающим, диафрагмальным, языкоглоточным нервами,
а также с шейным и плечевым соматическими сплетениями. От него от-
ходят ветви к органам шеи, черепа, лица и груди. Нервы идут в виде спле-
тений по соответствующим сосудам или в виде отдельных стволов.
Верхний шейный узел симпатического ствола имеет веретенообразную
форму и располагается на уровне II—IV шейных позвонков. Вверх от него
отходит п. caroticus internus, который идет в головной мозг, образуя спле-
тение на внутренней сонной артерии. Такие же сплетения окружают об-
щую и наружную сонные артерии. Узел имеет контакты с передними вет-
вями шейного сплетения, с IX-X-XII черепными нервами, отдает ветви
к глотке и гортани. От него идут вазоконстрикторы к сосудам и железам
верхней части шеи и головы. Вниз от верхнего узла отходит n. cardiacus
cervicalis superior.
Средний узел лежит на уровне VI шейного позвонка, на нижней щито-
видной артерии. Отдает ветви к верхней части плечевого сплетения,
к сплетениям на предсердиях и коронарных сосудах. От узла отходит
п. cardiacus cervicalis medius.
Нижний шейный узел симпатического нерва в 90 % сливается с первым
грудным и называется звездчатым узлом — ganglion stellatum. Лежит узел
на головке I ребра. От звездчатого узла отходит n. cardiacus cervicalis
inferior к сердечному сплетению, ветви к подключичной артерии, аорте,
пищеводу, плевре, перикарду, к глазу, к слюнным и потовым железам,
к венам шеи.
Раздражение симпатического ствола, например опухолью или воспа-
лительным процессом, сопровождается выраженными изменениями на
соответствующей стороне лица: расширением зрачка и глазной щели,
выпячиванием глазного яблока (экзофтальм), бледностью, похолодани-
ем и потливостью кожных покровов. Пересечение, блокада симпатичес-
кой цепочки вызывает сужение зрачка и глазной щели, западение глаз-
ного яблока, птоз верхнего века, сухость и покраснение кожи.
ГЛАВА 9.
Операции на шее
Шейная вагосимпатическая блокада по А.В. Вишневскому
Целью блокады является предупреждение или купирование развива-
ющегося плевропульмонального шока при проникающих ранениях груд-
ной клетки с открытым пневмотораксом.
Вагосимпатическая блокада может предупредить шок и при комбини-
рованных ранениях грудной и брюшной полости, а также послеопераци-
онный шок, развивающийся после тяжелых оперативных вмешательств,
предпринимаемых на органах грудной и брюшной полости при их забо-
леваниях и повреждениях (рис. 141).
Техника выполнения. Больной лежит на спине, под плечи подложен
небольшой валик. Голова больного повернута в противоположную сто-
рону, рука на стороне блокады оттянута книзу, чтобы ключица и надпле-
чье опустились. Определив на шее место перекреста заднего края груди-
Рис. 141. Техника выполнения шейной вагосимпатической блокады:
1 - m. sternocleidomastoideus; 2 - a. carotis communis et v. jugularis interna; 3 - fascia praevertebralis;
4 - truncus sympathicus cervicalis; 5 - n. vagus
186
Клиническая анатомия и оперативная хирургия головы и шеи
но-ключично-сосцевидной мышцы с наружной яремной веной, хирург ста-
вит указательный палец левой руки тотчас над этим перекрестом и смеща-
ет мышцу вместе с медиальным сосудисто-нервным пучком кнутри. У вер-
хушки указательного пальца хирург образует кожный новокаиновый
желвачок с помощью тонкой иглы. Затем хирург вкалывает через жел-
вак длинную иглу, надетую на десятиграммовый шприц с 0,25% раство-
ром новокаина, и медленно продвигает ее по пальцу в глубину.
Когда конец иглы дойдет до позвоночника и упрется в тело позвонка,
необходимо оттянуть иглу на 1-2 мм. Убедившись в отсутствии выделе-
ния крови из иглы, вводят 40-50 мл 0,25% раствора новокаина. Распро-
страняясь в виде ползучего инфильтрата по предпозвоночной фасции,
раствор новокаина вступает в контакт с эпиневрием блуждающего и сим-
патического нервов, а нередко и диафрагмального.
Показателем правильно произведенной блокады является гиперемия со-
ответствующей стороны лица и белковой оболочки глаза, повышение тем-
пературы кожи, сухость кожи, а нередко и синдром Клода Бернара Горне-
ра-. сужение зрачка, сужение глазной щели, западение глазного яблока.
Перевязка общей сонной артерии
Показания: ранения сосуда и его ветвей, артериальные и артерио-ве-
нозные аневризмы, разрушение стенки сосуда вследствие гнойного рас-
плавления при флегмонах шеи или в результате прорастания злокаче-
ственного новообразования.
Положение больного на спине, под плечи подложен валик, голова не-
сколько откинута назад и повернута в противоположную сторону.
Доступ к артерии удобнее выполнять в пределах сонного треугольника
(рис. 142). Разрез проводят соответственно переднему краю грудино-ключич-
но-сосцевидной мышцы длиной 6 см с уровня верхнего края щитовидного
хряща. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, первую фасцию с m. platys-
ma, вторую фасцию, обнажают передний край m. stemocleido-mastoideus.
Операционное поле может пересекать ramus superior ansa cervicalis, ин-
нервирующая передние шейные мышцы. Нерв отводят кнутри, яремную
вену — кнаружи. С помощью желобоватого зонда вскрывают фасциальное
ложе сонной артерии. Сосуд тупо выделяют на протяжении 3-4 см. Со сто-
роны яремной вены с помощью сосудистой иглы под артерию подводят две
лигатуры, которые завязывают с промежутком в 1,5 см. Верхнюю лигату-
ру накладывают на расстоянии 1-1,5 см книзу от бифуркации, нижнюю —
еще на 1,5 см ниже.
Коллатеральное кровообращение после перевязки общей сонной арте-
рии развивается за счет анастомозов между:
1. Правой и левой наружными сонными артериями (через аа. faciales,
temporales superficiales, occipitales, thyreoideae superiores).
Глава 9. Операции на шее
187
2. Правой и левой внутренней сонной артерии через виллизиев круг.
3. Подключичной и наружной сонной артерий на стороне операции,
анастомозы между: a. cervicalis profunda и a. occipitalis, a. vertebralis
a. occipitalis, a. thyreoidea superior и a. thyreoidea inferior.
4. Ветвями подключичной и внутренней сонной артерий на основании
мозга (виллизиев круг).
5. Ветвями из a. carotis interna (a.ophthalmica) и a. carotis externa на
стороне операции.
Осложнения после перевязки общей сонной артерии сводятся к нару-
шению функции отделов мозга. Причиной расстройства мозгового кро-
вообращения является недостаточно быстрое развитие коллатералей
в системе виллизиева круга.
Перевязка наружной сонной артерии
Показания: ранения сосуда и его ветвей, аневризмы, обширные опера-
тивные вмешательства на лице (при операциях на языке, губе, верхней
челюсти при злокачественных новообразованиях и т. д.).
Положение больного как при перевязке общей сонной артерии.
Разрез проводят по переднему краю m. sternocleidomastoideus, от уров-
ня угла нижней челюсти книзу на 6-7 см (рис. 142). Рассекают кожу
с подкожной клетчаткой, поверхностную фасцию с m. platysma, после чего
в верхнем углу раны обнажается на-
ружная яремная вена. С помощью
желобоватого зонда рассекают вто-
рую фасцию, отводят кнаружи пе-
редний край грудино-ключично-
сосцевидной мыщцы. Затем рас-
секают заднюю стенку влагалища |
этой мышцы. Здесь локализуется
рыхлая клетчатка с лимфатически- I
ми узлами и венами, образующи-
ми сплетение и покрывающими
артерию (w. facialis, lingualis, не-
редко v. thyreoidea superior и др.).
Наружную сонную артерию
отыскивают в глубине раны, меж-
ду лицевой веной и подъязыч-
Рис. 142. Доступы к сосудам шеи для пе-
ревязки:
1 - a. carotis comunnis; 2 - a. carotis externa;
3 - a. lingualis; 4 - a. facialis; 5 - a. subclavia
188
Клиническая анатомия и оперативная хирургия головы и шеи
ным нервом. Отодвинув вены (внутреннюю яремную, лицевую) и
г. superior ansae cervicalis, под наружную сонную артерию подводят ли-
гатуру.
Коллатеральное кровообращение после перевязки a carotis externa раз-
вивается за счет анастомозов между:
1. Ветвями правой и левой наружных сонных артерий.
2. Системами a subclavia и a carotis externa на стороне перевязки.
3. Ветвями a ophthalmica аа. temporalis superficialis и facialis.
Осложнения при перевязке наружной сонной артерии, приводящие
к смерти, бывают редко и связаны с тромбозом a carotis interna В связи
с этим наружную сонную артерию следует перевязывать между отходя-
щими от нее a thyreoidea superior и a lingualis.
При перевязке наружной сонной артерии необходимо знать отличи-
тельные признаки в ране наружной и внутренней сонных артерий:
1. Наружная сонная артерия на шее отдает ветви, внутренняя сонная
артерия на шее ветвей не дает.
2. Наружная сонная артерия располагается медиальнее и спереди от
внутренней, внутренняя сонная артерия латеральнее и сзади от наружной.
3. Наружную сонную артерию пересекает подъязычный нерв, идущий
в поперечном направлении.
4. Если во время операции при накладывании мягкого зажима на один
из сосудов исчезает пульсация поверхностной височной или лицевой ар-
терии, то пережатый сосуд считают наружной сонной артерией. Этот при-
знак считается ненадежным.
Тест-вопросы для самоконтроля
1. Уровень бифуркации общей сонной артерии:
а) середина щитовидного хряща,
Ь) середина длины грудино-ключично-сосцевидной мышцы,
с) верхний край щитовидного хряща,
d) IV шейный позвонок,
е) нижний край щитовидного хряща.
2. Медиальный сосудисто-нервный пучок шеи состоит из:
а) общей сонной артерии,
Ь) наружной яремной вены,
с) внутренней яремной вены,
d) блуждающего нерва,
е) ствола симпатического нерва.
3. Латеральный сосудисто-нервный пучок шеи состоит из:
а) подключичной вены,
Глава 9. Операции на шее
189
Ь) подключичной артерии,
с) плечевого сплетения,
d) диафрагмального нерва,
е) поперечной артерии шеи.
4. Границы сонного треугольника шеи:
а) передний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы,
Ь) ключица,
с) нижний край заднего брюшка двубрюшной мышцы,
d) верхнее брюшко лопаточно-подъязычной мышцы,
е) срединная линия шеи.
5. Содержимое сонного треугольника:
а) общая сонная артерия,
Ь) внутренняя яремная вена,
с) блуждающий нерв,
d) ствол симпатического ствола,
е) наружная яремная вена.
6. Синтопия сосудисто-нервных элементов медиального сосудисто-не-
рвного пучка шеи:
а) медиально — внутренняя яремная вена, латерально — общая сонная
артерия, между веной и артерией — блуждающий нерв,
Ь) медиально — общая сонная артерия, латерально — внутренняя ярем-
ная вена, между веной и артерией — блуждающий нерв,
с) медиально — внутренняя яремная вена, латерально — блуждающий
нерв, между веной и нервом — общая сонная артерия,
d) медиально — общая сонная артерия, латерально — внутренняя ярем-
ная вена, между веной и артерией — ствол симпатического нерва,
е) медиально — внутренняя яремная вена, латерально — ствол симпати-
ческого нерва, между веной и нервом — общая сонная артерия.
7. Границы треугольника Пирогова:
а) заднее брюшко двубрюшной мышцы,
Ь) промежуточное сухожилие двубрюшной мышцы,
с) подъязычный нерв,
d) край челюстно-подъязычной мышцы,
е) переднее брюшко двубрюшной мышцы.
8. Границы поднижнечелюстного треугольника шеи:
а) край нижней челюсти,
Ь) двубрюшная мышца,
190
Клиническая анатомия и оперативная хирургия головы и шеи
с) подъязычная кость,
d) подчелюстная железа,
е) челюстно-подъязычная мышца.
9. Содержимое треугольника Пирогова:
а) язычная артерия,
Ь) язычная вена,
с) внутренняя яремная вена,
d) общая сонная артерия,
е) подъязычный нерв.
10. Синтопия латерального сосудисто-нервного пучка шеи:
а) позади ключицы — подключичная артерия, выше и глубже артерии —
подключичная вена, между ними — плечевое сплетение,
Ь) позади ключицы — подключичная вена, глубже и выше подключич-
ная артерия, между ними пучки плечевого сплетения,
с) позади ключицы — подключичная вена, выше и глубже — подключич-
ная артерия, выше и кзади от артерии — пучки плечевого сплетения,
d) позади ключицы — пучки плечевого сплетения, выше и глубже — под-
ключичная вена, выше за веной — подключичная артерия,
е) позади ключицы — подключичная артерия, выше и глубже — пучки
плечевого сплетения, выше и кзади от сплетения — подключичная вена.
И. Содержимое межлестничного промежутка:
а) плечевое сплетение,
Ь) подключичная вена,
с) шейный отдел симпатического ствола,
d) подключичная артерия,
е) диафрагмальный нерв.
12. Проекционная линия общей сонной артерии соответствует:
а) переднему краю грудино-ключично- сосцевидной мышцы,
Ь) заднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы,
с) середине грудино-ключично-сосцевидной мышцы,
d) биссектрисе угла, образованного грудино-ключично-сосцевидной
мышцей и лопаточно-подъязычной мышцей,
е) от середины расстояния между углом нижней челюсти и сосцевидным
отростком к грудино-ключичному сочленению.
13. Симптомы Клода Бернара Горнера при правильно выполненной шей-
ной новокаиновой вагосимпатической блокаде:
а) сужение зрачка,
Глава 9. Операции на шее
191
Ь) гиперемия лица,
с) сужение глазной щели,
d) западение глазного яблока,
е) гиперемия белковой оболочки глаз.
14. При выполнении шейной новокаиновой блокады по Вишневскому
блокируются:
а) ствол симпатического нерва,
Ь) плечевое сплетение,
с) блуждающий нерв,
d) шейное нервное сплетение,
е) диафрагмальный нерв.
15. Синокаротидная рефлексогенная зона образована ветвями:
а) языкоглоточного нерва,
Ь) диафрагмального нерва,
с) блуждающего нерва,
d) симпатического нерва,
е) добавочного нерва.
16. 2-я фасция шеи образует футляры для:
а) грудино-ключично-сосцевидной мышцы,
Ь) трапециевидной мышцы,
с) лопаточно-подъязычной мышцы,
d) подчелюстной железы,
е) вилочковой железы.
17. 3-я фасция шеи образует футляры для:
а) лопаточно-подъязычной мышцы,
Ь) грудино-подъязычной мышцы,
с) грудино-щитовидной мышцы,
d) щито-подъязычной мышцы,
е) подключичной артерии и вены.
18. 4-я фасция шеи образует футляры для:
а) медиального сосудисто-нервного пучка шеи,
Ь) щитовидной железы,
с) пищевода,
d) трахеи,
е) вилочковой железы.
19. 5-я фасция шеи образует футляры для:
а) блуждающего нерва,
192
Клиническая анатомия и оперативная хирургия головы и шеи
Ь) длинных мышц головы и шеи,
с) лестничных мышц,
d) подключичной артерии и вены,
е) плечевого сплетения.
20. Содержимое лестнично-позвоночного треугольника шеи:
а) начальный отдел подключичной артерии,
Ь) дуга грудного лимфатического протока,
с) нижний и промежуточный узлы симпатического нерва,
d) диафрагмальный нерв,
е) подключичная вена.
Ответы к тест-вопросам:
1 с
2 а, с, d
3 а, b, с
4 а, с, d
5 a, b, c,d
6 b
7 Ь, с, d
8 а, b
9 а, b
10 с
11 a, d
12 е
13 а, с, d
14 а, с, е
15 а, с, d
16 a, b, d
17 а, b, с, d
18 а, b, с, d
19 b, с, d, е
20 а, Ь, с
28
1
2
3
Рис. 129. Поверхностные вены и нервы шеи (по Ф. Неперу):
1 - m. digastricus, venter anterior; 2 - glandula submandibularis; 3 - m. mylohyoideus; 4 -
m. omohyoideus, venter superior; 5 - a. carotis externa; 6 - m. thyrohyoideus; 7 -
m. sternocleidomastoideus; 8 - v. jugularis interna; 9 - a. carotis communis; 10 - m. sternohyoideus;
11 - m. sternothyroideus; 12 - m. omohyoideus, venter anterior; 13 - m. omohyoideus, venter inferior;
14 - plexus brachialis; 15 - clavicula; 16 - nn. supraclaviculares; 17 - platysma; 18 - m. trapezius;
19 - glandula thyroidea; 20 - rami n. transversus colli; 21 - n. auricularis magnus; 22 - соедини-
тельные вены; 23 - v. jugularis anterior; 24 - v. jugularis externa; 25 - v. jugularis interna; 26 -
v. retromandibularis; 27 - os hyoideum; 28 - a., v. facialis
Рис. 130. Мышцы шеи. Треугольники, области шеи (вид спереди) (по Ф. Неттеру):
1 - m. digastricus, venter anterior; 2 - т. mylohyoideus; 3 - glandula submandibularis; 4 -
m. digastricus (заднее брюшко); 5 - m. stylohyoideus; 6 - m. digastricus, venter posterior; 7 -
a. carotis externa; 8 - v. jugularis interna; 9 - m. thyrohyoideus; 10 - m. omohyoideus, venter superior;
11 - m. sternohyoideus; 12 - m. sternothyroideus; 13 - mm. scalene; 14 - m. trapezius; 15 -
m. omohyoideus; 16 - m. pectoralis major; 17 - m. sternocleidomastoideus, caput claviculare; 18 -
m. sternocleidomastoideus, caput sternale; 19 - fascia cervicalis, lamina superficialis; 20 - fascia
cervicalis, lamina praetrachealis; 21 - os hyoideum; 22 - processus mastoideus; 23 - platysma.
I - trigonum submandibulare; II - trigonum submentalis; III - trigonum caroticum; IV - trigonum
omotracheale; V - trigonum omotrapezoideum; VI - trigonum omoclaviculare
Рис. 132. Медиальный шейный сосуди-
сто-нервный пучок (по Ф. Неперу):
1 - a. temporalis superficialis; 2 -
a. transverse faciei; 3 - a. maxillaries;
4 - a. carotis externa; 5 - a. auricularis
posterior; 6 - n. glossopharyngeus (IX);
7 - m. stylohyoideus; 8 - n. hypoglossus
(XII); 9 - a. facialis; 10 - a. lingualis;
11 - m. mylohyoideus; 12 - m. hyo-glos-
sus; 13 - m. digastricus, venter anterior;
14 - os hyoideum; 15 - a. thyroidea
superior; 16 - a. carotis externa; 17 -
a. carotis communis; 18 - v. jugularis
interna; 19 - a. carotis interna; 20 -
a. pharyngea ascendens; 21 - n. vagus
(X); 22 - n. accessorius (XI); 23 -
a. occipitalis cum ramus sternocleido-
mastoideus; 24 - m. diga-stricus, venter
posterior; 25 - m. sternocleidomastoideus
Рис. 135. Топография шейного сплете-
ния (по Ф. Неперу):
1 - нервы для m.m. rectus capitis
anterior et lateralis, longus capitis et
longus colli; 2 - нервы для m.m. longus
capitis, longus colli et levator scapulae;
3 - m. trapezius; 4 - нервы для m.m.
longus capitis, longus colli, levator
scapulae scalenus anterior et medius;
5 - связь c plexus brachialis; 6 - n. phre-
nicus; 7 - n.n. supraclavicularis (media-
ns, intermedii, lateralis); 8 - m. omo-
hyoideus, venter inferior; 9 - m. ster-
nocleidomastoideus; 10 - ansa cervicalis;
11 - m. sternohyoideus; 12 - m. ster-
nothyroideus; 13 - m. omohyoideus,
venter superior; 14 - n. transverses colli;
15 - radix inferior (posterior) ansae
cervicalis; 16 - radix superior (anterior)
ansae cervicalis; 17 - m. thyrohyoideus;
18 - m. geniohyoideus; 19 - n. hypo-
glossus (XII); 20 - n. accessorius (XI);
21 - m. sternocleidomastoideus; 22 -
n. auricularis magnus; 23 - n. occipitalis
minor; 24 - n. occipitalis major
20
Рис. 136. Латеральный шейный сосудисто-нервный пучок (по Ф. Неттеру):
1 - V. jugularis interna; 2 - a. carotis communis; 3 - a. cervicalis ascendens; 4 -n. phrenicus; 5 -
m. scalenus anterior; 6 - a. thyroidea inferior; 7 - a. cervicalis superficialis; 8 - a. suprascapularis;
9 - a. dorsalis scapulae; 10 - truncus costocervicalis; 11 - truncus thyrocervicalis; 12 - a., v. sub-
clavia; 13 - v. jugularis interna; 14 - truncus brachiocephalicus; 15 - n. laryngeus recurrens; 16 -
a. carotis communis; 17 - a. vertebralis; 18 - n. vagus (X); 19 - ganglion cervicale medium trunci
symphatici; 20 - glandula thyroidea
Рис. 137. Схема ветвей правой подключичной артерии (вид сбоку) (по Ф. Неперу):
1 - a. vertebralis; 2 - a. cervicalis profunda; 3 - truncus costocervicalis; 4 - a. intercostalis suprema;
5 - a. intercostalis posterior I; 6 - a. intercostalis posterior II; 7 - scapula; 8 - a. thoracica interna;
9 - a. subclavia; 10 - a. suprascapularis; 11 - truncus thyrocervicalis; 12 - a. carotis communis; 13 -
a. transverse cervicis; 14 - a. thyroidea inferior; 15 - a. cervicalis ascendens; 16 - a. carotis interna;
17 - a. carotis externa
Рис. 138. Топография плечевого сплетения (по Ф. Неперу):
1 - п. phrenicus; 2 - m. omohyoideus; 3 - a., v. subclavia; 4 - costa I; 5 - plexus brachialis; 6 -
a. thoracica superior; 7 - n. pectoralis lateralis; 8 - n. pectoralis medialis; 9 - m. pectoralis minor;
10 - a. thoracica lateralis, n. thoracicus longus; 11 - m. serratus anterior; 12 - n. subscapularis (superior);
13 - a., n., thoracodorsalis; 14 - m. latissimus dorsi; 15 - a. subscapularis; 16 - m. teres major; 17 -
n. subscapularis (inferior); 18 - a. circumflexa scapulae; 19 - n. intercostobrachialis; 20 - n. cutaneus
brachii medialis; 21 - n. ulnaris; 22 - v. basilica; 23 - n. cutaneus antebrachii medialis; 24 - a. brachialis;
25 - n. medianus; 26 - n. ulnaris; 27 - v.v. brachialis; 28 - m. triceps brachii; 29 - n. radialis; 30 -
a profunda brachii; 31 - m. brachialis; 32 - n. musculocutaneus; 33 - m. biceps brachii; 34 -
m. deltoideus; 35 - m. coracobrachialis; 36 - m pectoralis major; 37 - n. axillaries, a. cyrcumflexa
humeri posterior; 38 - a. cyrcumflexa humeri anterior; 39 - n. musculocutaneus; 40 - v. cephalica;
41 - acromion; 42 - processus coracoideus; 43 - m. pectoralis minor; 44 - a. thoracoacromialis; 45 -
ramus acromialis; 46 - ramus deltoideus; 47 - ramus clavicularis; 48 - rami pectorals; 49 - a. axillaries;
50 - clavicula et m. subclavius; 51 - m. trapezius; 52 - a., n.., suprascapularis; 53 - a., n., dorsalia
scapulae; 54 - a. transversa cervicis (colli); 55 - m. scalenus anterior; 56 - m. sternocleidomastoideus
Рис. 139. Лимфатическая система шеи (по Ф. Неттеру):
1 - nodi lymphoidei occipitals; 2 - nodi lymphoidei mastoidei; 3 - nodi lymphoidei ster-
nocleidomastoidei; 4 - nodus lymphoideus jugularis lateralis; 5 - nodus lymphoideus jugulodigastricus;
6 - nodi lymphoidei cervicales laterals superficiales; 7 - nodus lymphoideus intercalates; 8 - nodus
lymphoideus cervicales laterals profundus inferior; 9 - ductus thoracicus; 10 - nodi lymphoidei
supraclaviculares; 11 - truncus et nodus subclavicularis; 12 - nodi lymphoidei supraclaviculares;
13 - truncus jugularis; 14 - nodi lymphoidei jugularis anterior; 15 - nodi lymphoidei praetrachealis;
16 - nodus lymphoideus juguloomohyoideus; 17 - nodi lymphoidei thyroidei; 18 - cervicales laterals
profundi; 19 - nodus lymphoideus suprahyoideus; 20 - nodi lymphoidei submentales; 21 - nodi
lymphoidei submandibulares; 22 - nodi lymphoidei mandibulares; 23 - nodi lymphoidei facials; 24 -
profundi; 25 - nodi lymphoidei parotidei superficiales
21
Рис. 140. Вегетативные нервы шеи. Топография шейного отдела симпатического ствола (по
Ф. Неперу):
1 - plexus pharyngeus; 2 - ramus pharyngeus nervi vagi; 3 - a. carotis externa et plexus carotis
externa; 4 - n. laryngeus superior; 5 - a. carotis interna et ramus sinus carotici; 6 - ramus cardiacus
cervicalis superior nervi vagi; 7 - n. cardiacus cervicalis superior; 8 - n. phenicus; 9 - ganglion
cervicale medium; 10 - a. carotis communis et plexus carotis communis; 11 - n. cardiacus cervicalis
medius; 12 - ganglion vertebrate; 13 - n. laryngeus recurrens; 14 - ganglion cervicothoracicum;
15 - n. vagus (X); 16 - a. subclavia; 17 - rami communicantes grisei; 18 - ganglion cervicale superius;
19 - n. vagus (X); 20 - rami laryngopharyngei; 21 - n. glossopharyngeus (IX)
2
Рис. 143. Срединный сагиттальный разрез шеи:
1 - sella turcica cum fossa hypophysialis; 2 - ostium pharyngeum tubuae auditivae; 3 - sutura
sphenooccipitalis; 4 - sonsilla pharyngealis; 5 - tuberculum pharyngeum ossis occipitalis; 6 - fascia
pharyngobasilaris; 7 - lig. longitidunale anterius; 8 - membrana atlantooccipitalis anterior; 9 -
lig. apicis dentis; 10 - tuberculum anterius atlantis; 11 - dens axis; 12 - m. constrictor pharyngys
superior; 13 - fascia buccopharyngeus; 14 - spatium retropharyngeum; 15 - fascia cervicalis, lamina
prevertebralis; 16 - corpora vertebrarum; 17 - manubrium sterni; 18 - spatium suprasternale; 19 -
m. sternohyoideus cum fascia cervicalis, lamina pretrachealis; 20 - fascia cervicalis, lamina superficialis;
21 - glandula thyroidea; 22 - мышцы пищевода; 23 - oesophagus; 24 - trachea; 25 - cartilago
cricoidea; 26 - m. arytanoideus transverses; 27 - plica vocalis; 28 - cartilago thyroidea; 29 - aditus
larynges; 30 - pars laryngea pharynges; 31 - membrana thyrohyoidea; 32 - lig. hyoepiglotticum;
33 - os hyoideum; 34 - m. geniohyoideus; 35 - mandibula; 36 - epiglottis; 37 - radix linguae;
38 - m. genioglossus; 39 - tonsilla lingualis; 40 - foramen caecum; 41 - pars oralis pharynges;
42 - corpus linguae; 43 - tonsilla palatine; 44 - canalis incisivus; 45 - cavitas oris; 46 - palatum
durum; 47 - glandula palatinae; 48 - pallatum molle; 49 - pars nasalis pharyngis; 50 - septum nasi;
51 - sinus sphenoidalis; 52 - sinus frontalis
1
Рис. 146. Топография щитовидной железы
(по Р.Д. Синельникову):
1 - os hyoideum; 2 - lig. thyroideum medianum;
3 - lobus pyramidalis; 4 - a. thyroidea superior;
5 - lobus sinister; 6 - isthmus glandulae thyroidea;
7 - v. thyroidea inferior; 8 - plexus thyroideus impar;
9 - trachea; 10 - a. thyroidea inferior; 11 -
a. thyroidea inferior ima; 12 - w. thyroidea mediae;
13 - a. thyroidea inferior; 14 - cartilage cricoidea;
15 - m. cricothyroideus; 16 - lobus dexter; 17 -
r. cricothyroideus; 18 - v. thyroidea superior;
19 - cartilago thyroidea; 20 - m. thyrohyoideus;
21 - a. thyroidea superior; 22 - a. laringea superior
Рис. 147. Топография паращитовидных желез
(по Ф. Неперу):
1 - lingua; 2 - glandula submandibularis; 3 -
a. lingualis; 4 - a. thyroidea superior; 5 -
w. thyroidea superioris; 6 - a. carotis interna;
7 - v. jugularis interna; 8 - a. carotis communis;
9 - glandula thyroidea; 10 - v. thyroidea inferior;
11 - a. thyroidea inferior; 12 - trachea; 13 -
n. laryngeus reccurens; 14 - esophagus; 15 -
r. esophagus; 16 - glandula parathyroidea
inferior; 17 - n. laryngeus inferior; 18 - glandula
parathyroidea superior; 19 - plexus pharyngeus;
20 - pharynx; 21 - w. pharyngeae; 22 -
a. carotis externa; 23 - palatum molle
Рис. 149. Классификация трахеотомии по уровню
рассечения:
1 - тиреотомия; 2 - коникотомия; 3 - крикотомия;
4 - доступ для микротрахеостомии; 5 - верхняя
трахеотомия; 6 - нижняя трахеотомия
Рис. 152. Операция иссечения срединного свища шеи:
а - поперечный, окаймляющий свищ разрез кожи; б - свищевой ход отпрепарирован от подъя-
зычной кости; в,г - резекция участка подъязычной кости вместе с проходящим через ее толщу
свищевым ходом; д - свищевой ход выделен как можно выше и перевязан; е - свищевой ход
отсечен, на мышцы и фасции наложены кетгутовые швы (из: Магорин Е.М. Оперативная хирур-
гия детского возраста - Л., 1967)
Рис. 153. Удаление боковой кисты шеи:
а - свищевой ход иссечен и выведен через тоннель и основную рану; б - взаимоотношения
сосудов и нервов в области ножки кисты: 1 - внутренняя яремная вена, 2 - подъязычный нерв,
3 - общая сонная артерия (из: Гостищев В.К. Оперативная гнойная хирургия. - М., 1982)
Рис. 157. Схема локализации (а) и вскрытия (б) поверхностной флегмоны височной области:
1 - os temporale; 2 - клетчатка позади и впереди височной мышцы; 3 - m. temporalis; 4 -
periosteum; 5 - processus coronoideus mandibulae; 6 - m. masseter; 7 - arcus zygomaticus; 8 -
межапоневротическая клетчатка; 9 - собственная фасция; 10 - подкожная флегмона; 11 - по-
верхностная фасция; 12 - кожа (из: Елизаровский С.И., Калашников Р.Н. Оперативная хирур-
гия и топографическая анатомия. - М., 1967)
Рис. 158. Схема локализации (а) и вскрытия (б) межапоневротической флегмоны височной области:
1- os temporale; 2 - клетчатка позади и впереди височной мышцы; 3 - m. temporalis; 4 -
periosteum; 5 - processus coronoideus mandibulae; 6 - m. masseter; 7- arcus zygomaticus; 8 -
межапоневротическая флегмона; 9 - собственная фасция; 10 - поверхностная фасция; 11- кожа
(из: Елизаровский С.И., Калашников Р.Н. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. -
М„ 1967)
а
Рис. 159. Схема локализации (а) и вскрытия (б) подапоневротической флегмоны височной области:
1- os temporale; 2 - клетчатка позади и впереди височной мышцы; 3 - m. temporalis; 4 -
periosteum; 5 - processus coronoideus mandibulae; 6 - m. masseter; 7 - arcus zygomaticus; 8 -
межапоневротическая клетчатка; 9 - собственная фасция; 10 - поверхностная фасция; 11 -
кожа; 12 - подапоневротическая флегмона (из: Елизаровский С.И., Калашников Р.Н. Оператив-
ная хирургия и топографическая анатомия. - М., 1967)
a
Рис. 160. Схема локализации (а) и вскрытия (б) глубокой флегмоны височной области:
1 - os temporale; 2 - глубокая флегмона; 3 - m. temporalis; 4 - periosteum; 5 - processus
coronoideus mandibulae; 6 - m. masseter; 7 - arcus zygomaticus; 8 - межапоневротическая клет-
чатка; 9 - собственная фасция; 10 - поверхностная фасция; 11 - кожа (из: Елизаровский С.И.,
Калашников Р.Н. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. - М., 1967)
Рис. 161. Схема локализации флегмоны подвисочной и крылонебных ямок:
1 - caput mandibulae; 2 - воспалительный инфильтрат; 3 - m. pterigoideus medialis (из: Козлов В.А.
Неотложная стационарная стоматологическая помощь. - М., 1988)
Рис. 162. Схема локализации (а) и распространения флегмоны поджевательного пространства:
1 - m. pterigoideus lateralis; 2 - т. pterigoideus medialis; 3 - mandibula; 4 - m. masseter; 5 -
воспалительный инфильтрат; 6 - m. temporalis (из: Козлов B.A. Неотложная стационарная сто-
матологическая помощь. - М., 1988)
Рис. 164. Схема локализации (а) и распространения флегмоны крыловидно-челюстного пространства:
1 - m. pterigoideus lateralis; 2 - т. pterigoideus medialis; 3 - воспалительный инфильтрат; 4 -
mandibula; 5 - m. masseter; 6 - m. temporalis (из: Козлов B.A. Неотложная стационарная стома-
тологическая помощь. - М., 1988)
Рис. 167. Надгрудинное межапоневротическое пространство на горизонтальном разрезе (а)
и его проекция (б):
1 - trachea; 2 - предвисцеральное пространство; 3 - glandula thyroidea; 4 - сонное влагалище
и сосудисто-нервный пучок; 5 - m. omohyoideus; 6 - platysma et fascia superficialis; 7 -
m. sternothyreoideus; 8 - m. sternohyoideus; 9 - m. sternocleidomastoideus (caput claviculare);
10 - m. sternocleidomastoideus ; 11 - надгрудинное межапоневротическое пространство
(из: Елизаровский С.И., Калашников Р.Н. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. -
М„ 1979)
Рис. 168. Расположение абсцессов шеи:
1 - заглоточный абсцесс; 2 - предпозвоночный абсцесс (позади предпозвоночной фасции);
3 - абсцесс в spatium retroviscerale; 4 - абсцесс в spatium interaponeuroticum suprasternale;
5 - подкожный абсцесс; 6 - абсцесс в spatium previscerale (из: Гостищев В.К. Оперативная гной-
ная хирургия. - М., 1996)
ГЛАВА 10.
Органы шеи
Глотка
Глотка (pharynx) (рис. 143, см. вклейку) сверху прикреплена к основа-
нию черепа по линии, которая идет от глоточного бугорка затылочной
кости (tuberculum pharyngeum ossis occipitalis). Внизу глотка на уровне
VI шейного позвонка переходит в пищевод.
Полость глотки (cavitas pharyngis) подразделяют на три части: носо-
вую, ротовую и гортанную.
Носовая часть (pars nasalis) простирается от свода глотки (fornix
pharyngis) до мягкого неба (palatum molle) Эта часть глотки имеет только
верхнюю, заднюю и боковые стенки, спереди расположены отверстия —
хоаны (choanae), сообщающие полость глотки с полостью носа.
На боковой стенке носовой части глотки на уровне нижней носовой
раковины располагается глоточное отверстие слуховой (евстахиевой)
трубы (ostium pharyngeum tubae auditivae), сообщающее носовую часть
глотки с барабанной полостью.
В слизистой оболочке вокруг глоточного отверстия слуховой трубы
располагается скопление лимфоидной ткани — трубная миндалина
(tonsilla tubaria). Гипертрофия и отек трубной миндалины могут приво-
дить к обтурации слуховой трубы и нарушению эвакуации секрета сли-
зистой оболочки барабанной полости и появлению разности давлений
в барабанной полости и окружающей среде.
На границе верхней и задней стенок глотки имеется глоточная (аде-
ноидная) миндалина (tonsilla pharyngealis, или tonsilla adenoidea). Гипер-
трофия глоточной миндалины может вызывать нарушение носового ды-
хания и изменения голоса.
Ротовая часть (pars oralis) глотки простирается от уровня мягкого неба
до верхнего края надгортанника (epiglottis). Зев ограничивают сверху мяг-
кое небо и язычок (palatum molle et uvula), с боков — небно-язычная и небно-
глоточная (arcus palatoglossus et arcus palatopharyngeus) дужки, а снизу —
корень языка (radix linguae). Между небными дужками располагается углуб-
ление — миндаликовая ямка (fossa tonsillaris). В ямке расположены небные
миндалины (tonsilla palatina). Небная миндалина — скопление лимфоид-
ной ткани диаметром до 2-2,5 см, тянущееся от корня языка к мягкому небу.
194
Клиническая анатомия и оперативная хирургия головы и шеи
К глотке подходит языкоглоточный нерв (n. glos-sopharyngeus), а через стен-
ку глотки проходят сосуды, кровоснабжающие миндалину. При тонзиллэк-
томии возможно повреждение языкоглоточного нерва.
Гортанная часть глотки (pars laryngea) простирается от верхнего края
надгортанника (epiglottis) до нижнего края перстневидного хряща на
уровне VI шейного позвонка, где глотка переходит в пищевод. Передняя
стенка гортанной части глотки представлена корнем языка (radix linguae),
входом в гортань (aditus laryngis) и задней стенкой гортани. На задней
поверхности корня языка имеется непарное скопление лимфоидной тка-
ни, называемое язычной миндалиной (tonsilla lingualis).
Все вышеперечисленные миндалины составляют лимфоэпителиальное
кольцо Вальдейера— Пирогова. Оно представлено шестью миндалинами:
двумя небными (tonsilla palatina), язычной (tonsilla lingualis), непарной
глоточной миндалиной (tonsilla pharyngealis) и двумя трубными минда-
линами (tonsilla tubaria).
Синтопия глотки. Спереди глотки располагаются полости носа, рта
и гортань. Позади глотки располагается заглоточное пространство (spatium
retropharyngeum), ограниченное сзади телами шейных позвонков и длин-
ными мышцами шеи, покрытыми предпозвоночной фасцией (fascia
prevertebralis), и латерально — глоточно-позвоночной фасцией (фасцией
Шарли), тянущейся от стенки глотки к предпозвоночной фасции. В заг-
лоточном пространстве располагаются заглоточные лимфатические узлы
(nodi lymphatici retropharyngeales). Латеральнее гортанной части глотки
располагаются доли щитовидной железы и общие сонные артерии.
Окологлоточное пространство делится на переднее и заднее.
Переднее окологлоточное пространство содержит жировую клетчатку,
куда может происходить прорыв гноя при паротите или проникновение
инфекции при периодонтитах больших коренных зубов нижней челюсти.
В заднем окологлоточном пространстве расположены следующие об-
разования: внутренняя яремная вена (v. jugularis interna), внутренняя сон-
ная артерия (a. carotis interna), лежащая медиальнее вены, языкоглоточ-
ный (n. glossopharyngeus), блуждающий (n. vagus), добавочный (n. ac-
cessorius) и подъязычный (n. hypoglossus) нервы.
Мышечный аппарат глотки представлен мышцами, поднимающими
и расширяющими глотку (m. stylopharyngeus et т. palatopharyngeus),
и мышцами, сжимающими глотку (mm. constrictores pharyngis).
Верхний констриктор глотки (m. constrictor pharyngis superior) имеет
несколько частей, его волокна образуют боковые стенки глотки, а сзади
соединяются с мышцей противоположной стороны с образованием шва
глотки (raphe pharyngis).
Средний констриктор глотки (m. constrictor pharyngis medius) начи-
нается от больших и малых рожков подъязычной кости (cornia majora et
Глава 10. Органы шеи
195
minora ossis hyoidei), его волокна веерообразно расходятся в стороны
и также заканчиваются сзади с образованием шва глотки.
Нижний констриктор глотки (m. constrictor pharyngis inferior) начи-
нается от щитовидного и частично перстневидного хрящей, волокна мыш-
цы также принимают участие в образовании шва глотки.
Кровоснабжение глотки осуществляют следующие артерии.
1. Восходящая глоточная артерия (a. pharyngea ascendens) отходит от
наружной сонной артерии.
2. Восходящая небная артерия (a. palatina ascendens) отходит от лице-
вой артерии (a. facialis).
3. Миндаликовая ветвь лицевой артерии (г. tonsillaris a. facialis) — меж-
ду верхним и средним констрикторами глотки.
4. Нисходящая небная артерия (a. palatina descendens) отходит от вер-
хнечелюстной артерии (a. maxillaris).
5. Глоточные ветви верхней и нижней щитовидных артерий (гг. pha rynge-
alis aa. thyroideae superior et inferior) кровоснабжают гортанную часть глотки.
Венозный отток. Вены глотки образуют глоточное сплетение (plexus
pharyngeus), из которого венозная кровь поступает в верхнюю щитовид-
ную, внутреннюю яремную и нижнюю щитовидную вены.
Иннервация глотки осуществляется от глоточного сплетения (plexus
pharyngeus), образованного глоточными ветвями языкоглоточного нерва
(гг. pharyngei n. glossopharyngei), глоточными ветвями блуждающего не-
рва (rami pharyngei n. vagi) и гортанно-глоточными ветвями верхнего
шейного узла симпатического ствола (гг. laryngopharyngei ganglii cervicalis
superioris trunci sympatici) Кроме ветвей, образующих глоточное сплете-
ние, от языкоглоточного нерва отходят миндаликовые ветви (гг. tonsi-
llares), иннервирующие слизистую оболочку небных дужек и небную
миндалину, и ветвь шилоглоточной мышцы (г. m. stylopharyngei). Блуж-
дающий нерв (n. vagus) иннервирует слизистую оболочку глотки, конст-
рикторы глотки, мышцы мягкого неба, кроме мышцы, напрягающей неб-
ную занавеску (m. tensor veli palatini), которая иннервируется ветвью
нижнечелюстного нерва (n.mandbularis).
Лимфоотток от стенок глотки направляется в верхнем отделе глотки
в заглоточные лимфатические узлы. От нижнего отдела глотки лимфо-
отток происходит непосредственно в латеральные глубокие шейные лим-
фатические узлы, минуя заглоточные.
Гортань
Гортань (larynx) (рис. 143, см. вклейку) располагается между гортан-
ной частью глотки и трахеей. Гортань связана с подъязычной костью
щитоподъязычной мембраной (membrana thyrohyoidea), натянутой меж-
ду подъязычный костью и верхним краем щитовидного хряща.
196
Клиническая анатомия и оперативная хирургия головы и шеи
Скелетотопия. Гортань расположена в пределах от верхнего края
V шейного позвонка до нижнего края VI шейного позвонка, занимая, та-
ким образом, по протяжению два позвонка. Положение гортани резко ме-
няется у одного и того же человека, в зависимости от положения головы
и функционального состояния гортани и соседних органов (в частности,
глотки, с которой гортань тесно связана). Гортань обладает значительной
подвижностью. Благодаря наличию клетчатки, расположенной между
фасциальными влагалищами органов и пятой (предпозвоночной) фасци-
ей, возможны смещения гортани, как и других органов шеи, вбок, кверху
и книзу.
Синтопия. Гортань лежит непосредственно кпереди от глотки таким
образом, что слизистая оболочка передней стенки глотки выстилает зад-
нюю стенку гортани. Спереди гортань прикрывают мышцы (mm.
sternohyoidei, stcrnothyreoidei, thyreohyoidei); с боков располагаются бо-
ковые доли щитовидной железы. Верхними своими отделами (именно
надгортанным хрящом) гортань достигает корня языка, внизу переходит
в трахею. При наличии пирамидального отростка щитовидной железы он
лежит впереди гортани.
Вход в гортань (aditus laryngis) ограничен спереди надгортанником
(epiglottis), латерально — черпаловидно-надгортанными складками (plicae
aryepiglottica), образующимися на слизистой оболочке при прохождении
одноименных мышц, и сзади — межчерпаловидной вырезкой (incisura
interarytenoidea). За входом в гортань (aditus laryngis) расположена по-
лость гортани (cavitas laryngis), в которой выделяют три отдела.
1. Преддверие гортани (vestibulum laryngis) — пространство от входа
в гортань до щели преддверия (rima vestibuli), ограниченной одноимен-
ными складками (plicae vestibulares). По бокам от преддверия гортани
в гортанной части глотки располагаются симметрично два углубления,
называемые грушевидными карманами (recessus piriformes). Эти карма-
ны имеют клиническое значение, поскольку в них часто застревают ино-
родные тела.
2. Средний отдел гортани — собственно голосовой аппарат (glottis) —
лежит между щелью преддверия (rima vestibuli) и голосовой щелью (rima
glottidis). В голосовой щели различают межперепончатую часть (pars
intermembranacea, ограниченную голосовыми складками (plicae vocales),
и более широкую межхрящевую часть (pars intercartilaginea), расположен-
ную между черпаловидными хрящами. На боковой поверхности собствен-
но голосового аппарата расположен желудочек гортани (ventriculus
laryngis) — углубление на слизистой оболочке, располагающееся вдоль
внутренней поверхности щитовидного хряща и заканчивающееся мешоч-
ком гортани (sacculus laryngis).
Глава 10. Органы шеи
197
3. Ниже голосовых складок расположена подголосовая полость (cavitas
infraglottica), переходящая на уровне нижнего края тела CVI в трахею.
Слизистая оболочка подголосовой полости имеет рыхлую подслизистую
основу, где возможно развитие отеков, приводящих к асфиксии.
Хрящи гортани. К основным хрящам гортани (рис. 144, 145) можно
отнести перстневидный хрящ (cartilage cricoidea), щитовидный хрящ
(cartilage thyroidea), два черпаловидных хряща (cartilage arytenoidea)
и надгортанник (epiglottis).
1. Перстневидный хрящ имеет дугу (arcus cartilaginis cricoideae), в виде
узкого полукольца направленную вперед, и более широкую пластинку
(lamina cartilaginis cricoideae), направленную назад. В верхней части пла-
стинки имеются суставные поверхности перстнечерпаловидных суставов
(articulationes cricoarytenoideae), а по бокам перстневидного хряща име-
ются суставные поверхности перстнещитовидных суставов (articulationes
cricotyroideae).
2. Щитовидный хрящ состоит из двух пластинок — правой и левой
(lamina thyroidea dextra et sinistra), спереди срастающихся с образовани-
ем верхней и нижней щитовидных вырезок (incisura thyroidea superior et
inferior). В задневерхнем отделе от щитовидного хряща отходят верхние
рога (cornu superius), а в задненижнем — нижние рога (cornu inferius).
Перстневидный хрящ с щитовидным соединен перстнещитовидными су-
ставами (articulationes cricothyroideae), движения в них происходят вок-
руг фронтальной оси, в результате чего изменяется расстояние между
нижним краем щитовидного и дугой перстневидного хряща. Между эти-
ми хрящами натянута перстнещитовидная связка (lig. cricothyroideum).
3. Черпаловидный хрящ (cartilage arytenoidea) можно сравнить с не-
правильной трехгранной пирамидой. На основании черпаловидного хря-
ща (basis cartilaginis arytenoideae) расположенье суставная поверхность
(fades articularis), мышечный и голосовой отростки (processus muscularis
et processus vocalis). К голосовому отростку прикрепляются голосовые
связки и мышца (lig. vacate et m. vocalis). Рядом с верхушкой черпало-
видного хряща (apex cartilaginis arytenoideae) располагается холмик
(colliculus), к которому прикрепляются связки преддверия (lig. vesti-
bulare). Черпаловидные хрящи соединены с перстневидным перстнечер-
паловидными суставами (articulationes cricoarytenoideae), движения в них
происходят вокруг вертикальной оси, что приводит к изменению шири-
ны голосовой щели (rima glottides).
4. Надгортанный хрящ (cartilage epiglottica) имеет форму вытянутого
пятиугольника, стебельком надгортанника (petiolus epiglottidis) при-
крепляется по срединной линии к задней поверхности щитовидного
хряща. От передней поверхности нижней части надгортанного хряща
198
Клиническая анатомия и оперативная хирургия головы и шеи
к подъязычной кости тянется подъязычно-надгортанная связка (lig.
hyoepiglotticuni). Вход в гортань (aditus laryngis) при глотании прикры-
вается надгортанником.
Связки и сочленения гортани. Гортань как бы подвешена к подъязыч-
ной кости при помощи связки membrana thyrohyoidea. С подъязычной кос-
тью связан также и надгортанник, который соединен с ней подъязычно-
надгортанной связкой, lig. hyoepiglotticum, и со щитовидным хрящом — щи-
тонадгортанной связкой, lig. thyroepigldtticum. Между дутой перстневидного
хряща и краем щитовидного тянется по средней линии крепкая перстне-
19
видно-щитовидная связка, lig. cricothy-
roideum, верхний свободный край
которой представляет собой голосо-
вую связку, lig. vocale, последняя
спереди прикрепляется к углу щи-
товидного хряща в близком сосед-
стве с такой же связкой противопо-
ложной стороны, сзади — к processus
vocalis черпаловидного хряща. Выше
голосовой связки и параллельно ей
лежит парная связка преддверия, lig.
vestibulare. Она названа так потому,
что ограничивает снизу преддверие
гортани.
Кроме связок, между хрящами
гортани имеются и сочленения в ме-
стах прилегания щитовидного и чер-
паловидных хрящей к перстневид-
ному.
1. Между нижними рогами щи-
товидного и перстневидным хря-
щом образуется парный комбиниро-
ванный сустав, art. cricothyroidea,
с поперечной осью вращения.
Рис. 144. Хрящи гортани (вид спереди) (по Р.Д. Синельникову):
1. cornu majus ossis hyoidei; 2 - cartilago triticea; 3 - cornu superius cartilaginis thyroidea; 4 -
tuberculum thyroideum superius; 5 - cartilago thyroideum (lamina sinistra); 6 - tuberculum thyroideum
infernos; 7 - cornu inferius cartilaginis thyroidea; 8 - cartilago cricoidea (arcus); 9 - cartilagines
tracheales; 10 - ligg. anularia (trachealia); 11 - lig. cricotracheale; 12 - lig. ceratocricoideum;
13 - lig. cricothyroideum medianum; 14 - incisura thyroidea superior; 15 - membrana thyrohyoideum;
16 - lig. thyrohyoideum medianum; 17 - lig. thyrohyoideum laterale; 18 - os hyoideum (corpus); 19 -
cornu minus ossis hyoidei
Глава 10. Органы шеи
199
Щитовидный хрящ в этом суставе движется вперед и назад, удаляясь
или приближаясь к черпаловидным хрящам, вследствие чего расположен-
ная между ними голосовая связка lig. vocale то натягивается (при накло-
нении щитовидного хряща вперед), то расслабляется.
2. Между основанием каждого черпаловидного хряща и перстневид-
ным имеются парные artt. cricoarytenoideae с вертикальной осью, вокруг
которой черпаловидный хрящ вращается в стороны.
Здесь возможны также и скользя-
щие движения — сближение и удале-
ние черпаловидных хрящей по от-
ношению друг к другу.
Мышцы гортани. Перемещение
гортани происходит за счет мышц,
прикрепляющихся к подъязычной
кости и щитовидному хрящу, —
надподъязычных и подподъязыч-
ных мышц (mm. suprahyoidei et
infrahyoidei).
К собственным мышцам горта-
ни относятся следующие мышцы:
Черпалонадгортанная мышца
(m. aryepiglotticus), щитонадгор-
танная мышца (m. thyroepiglot-
tcus), задняя перстнечерпаловид-
ная мышца (m. cricoarytenoideus
posterior), латеральная перстнечер-
паловидная мышца (m. cricoary-
tenoideus lateralis), щиточерпало-
видная мышца (m. thyroarytenoi-
deus), поперечная черпаловидная
мышца (т. arytenoideus transver-
sus), перстнещитовидная мышца
(m. cricothyreoideus), голосовая
Рис. 145. Хрящ гортани (вид сзади) (по Р.Д. Синельникову):
1- cartilago triticea; 2 - cornu superius cartilaginis thyroidea; 3 - cartilago thyroidea (lamina dextra);
4 - cartilago arytenoidea; 5 - lig. cricoarytenoideum posterius; 6 - lig. ceratocricoideum; 7 - cartilagines
tracheales; 8 - paries membranaceus tracheae; 9 - cartilago cricoidea (lamina); 10 - articulatio
cricothyroidea; 11 - cornu inferius cartilaginis thyroidea; 12 - articulatio cricoarytenoidea; 13 -
processus muscularis; 14 - processus vocalis; 15 - lig. thyroepiglotticum; 16 - cartilago corniculata;
17 - lig. thyroideum laterale; 18 - membrana thyrohyoideum; 19 - epiglottis; 20 - cornu majus
ossis hyoidei
200
Клиническая анатомия и оперативная хирургия головы и шеи
мышца (ш. vocalis). Последняя заключена в толще истинной голосовой
связки. Она непосредственно прилежит с внутренней стороны к наруж-
ной щиточерпаловидной мышце. Пучки мышцы идут в сагиттальном на-
правлении и натянуты между щитовидным хрящом и голосовым отрост-
ком черпаловидного хряща. При сокращении этой мышцы голосовые
связки становятся короче и толще, истинные голосовые складки сближа-
ются, голосовая щель суживается.
Большинство мышц гортани суживает голосовую щель и развивает
большее усилие, чем задняя перстнечерпаловидная мышца, расширяю-
щая голосовую щель. Поэтому спазм мышц гортани приводит к закры-
тию голосовой щели сомкнувшимися голосовыми складками и асфиксии.
Кровоснабжение гортани осуществляется за счет верхних и нижних
гортанных артерий (a. laryngea superior et inferior). Первая — ветвь верх-
ней щитовидной артерии, вторая — нижней щитовидной артерии.
Венозный отток. Кровоотток от гортани происходит по верхней гор-
танной вене (v. laryngea superior) в верхнюю щитовидную (v. thyroidea
superior) и далее во внутреннюю яремную вену (v. jugularis interna),
по нижней гортанной вене (v. laryngea inferior) кровь оттекает в нижнюю
щитовидную (v. thyroidea inferior) и далее в плечеголовную вену
(v. brachiocephalica).
Иннервация. Иннервация гортани осуществляется ветвями симпатическо-
го и блуждающего нервов. Ветви блуждающего нерва, идущие к гортани —
верхний и нижний гортанный нервы (пп. laryngei superior et inferior), при-
чем нижний является конечной ветвью возвратного нерва — n. Recurrens vagi.
Оба гортанных нерва содержат и двигательные, и чувствительные волок-
на, но верхний гортанный нерв является преимущественно чувствитель-
ным, нижний гортанный — преимущественно двигательным. Возвратный
нерв проходит справа позади трахеи, слева — в желобке между трахеей
и пищеводом. Далее возвратный нерв перекрещивает нижнюю щитовидную
артерию, располагаясь спереди или сзади от нее. Дальнейшим продолжени-
ем возвратного нерва является нижнегортанный нерв, располагающийся на
задней поверхности боковой доли щитовидной железы и достигающий гор-
тани, где он иннервирует мышцы, за исключением перстнещитовидной,
и слизистую оболочку нижнего отдела гортани. Оба гортанных нерва (верх-
ний и нижний) обмениваются соединительными ветвями и образуют нередко
многочисленные связи с шейным симпатическим нервом.
Лимфоотток. Лимфоотток от нижних отделов гортани осуществляется
в передние глубокие шейные лимфатические узлы (nodi lymphatici
cervicales profundi anteriores) — в предгортанные лимфатические узлы
(nodi lymphatici prelaryngeales), щитовидные лимфатические узлы (nodi
lymphatici thyroidei), паратрахеальные лимфатические узлы (nodi
lymphatici paratracheales).
Глава 10. Органы шеи
201
Лимфоотток от верхних отделов гортани происходит в латеральные
глубокие шейные лимфатические узлы (nodi lymphatici cervicales profundi
laterales), располагающиеся в пределах сонного треугольника (trigonum
caroticum).
Щитовидная железа
Щитовидная железа (рис. 146, см. вклейку} расположена в пределах
лопаточно-трахеального треугольника (trigonum omotracheale), состоит
из правой и левой долей (lobus dexter et lobus sinister), а также перешей-
ка (isthmus glandulae thyroideae).
Синтопия. Спереди щитовидную железу покрывают грудино-подъя-
зычные, грудино-щитовидные и лопаточно-подъязычные мышцы (mm.
sternohyoideus, stemothyroideus, omohyoideus). Каждая доля лежит по
бокам от перехода гортани в трахею и глотки в пищевод, прилежит к пи-
щеводно трахейной борозде (sulcus esophagotrachealis), где расположен
возвратный гортанный нерв, сверху доходит до места прикрепления гру-
дино-щитовидной мышцы к щитовидному хрящу, нижний полюс доли
простирается вниз до уровня пятого-шестого хрящей трахеи, не доходя
1,5-2 см до уровня рукоятки грудины. К задней поверхности каждой из
долей прилежит сосудисто-нервный пучок медиального треугольника
шеи. Перешеек щитовидной железы охватывает спереди трахею на уров-
не двух верхних ее хрящей, соединяя правую и левую доли щитовидной
железы. Перешеек щитовидной железы может отсутствовать. В этих слу-
чаях щитовидную железу можно условно считать парным органом.
В одной трети случаев формируется пирамидальная доля (lobus руга-
midalis, пирамида Лялюэта}, в виде конусовидного отростка восходящая
на боковую пластинку щитовидного хряща. Иногда встречаются добавоч-
ные щитовидные железы (gladulae thyroideae accessoriae}.
Щитовидная железа покрыта фиброзной капсулой (capsula fibrosa}, от
которой внутрь железы отходят перегородки, образующие строму, по этой
причине она не может быть отделена от паренхимы железы. Кроме фиб-
розной капсулы, железу покрывает висцеральная пластинка внутришей-
ной фасции (lamina visceralis fasciae endocervicalis}, рыхло связанная
с фиброзной капсулой. В щелевидном пространстве между ними залега-
ют сосуды и нервы, идущие к железе, а также паращитовидные железы.
Благодаря рыхлому соединению двух капсул выделение железы при
операции не представляет затруднений.
Поперечник железы — около 50-60 мм, переднезадний размер в области
боковых долей — 18-20 мм, а на уровне перешейка — 6-8 мм. Масса железы
около 30-40 г, у женщин она несколько больше, чем у мужчин, и иногда пе-
риодически увеличивается (во время менструаций). У плода и в раннем дет-
стве щитовидная железа относительно больше, чем у взрослого.
202
Клиническая анатомия и оперативная хирургия головы и шеи
Кровоснабжение железы осуществляется из следующих источников:
верхняя щитовидная артерия (a. thyroidea superior) парная, отходит от на-
ружной сонной артерии, кровоснабжает преимущественно передний отдел
органа; нижняя щитовидная артерия (a. thyroidea inferior) отходит от щи-
тошейного ствола (truncus thyrocervicalis) и вступает в заднюю поверхность
нижнего полюса железы, кровоснабжая главным образом задний отдел
железы; в 10% случаев от дуги аорты отходит a. thyroidea ima.
Венозный отток от щитовидной железы осуществляется в непарное
щитовидное сплетение (plexus thyroidea impar), расположенное на ее по-
верхности. От непарного щитовидного сплетения кровь оттекает по вер-
хней и средним щитовидным венам (w. thyroideae superior et medii) во
внутреннюю яремную вену, а по нижней щитовидной вене (v. thyroidea
inferior) в плечеголовную вену (v. brachiocephalica).
Лимфоотток от железы направлен частью к латеральным поверхнос-
тным шейным лимфатическим узлам (nodi lymphatici cervicales laterales
superficiales), расположенным по ходу грудино-ключично-сосцевидной
мышцы, но главным образом в систему передних глубоких шейных лим-
фатических узлов (nodi lymphatici cervicales anteriores profundi). Отсюда
лимфа направляется в следующий барьер — латеральные глубокие шей-
ные лимфатические узлы (nodi lymphatici cervicales profundi lateralis),
а также в надключичные лимфатические узлы (nodi lymphatici supra-
claviculares), расположенные в большой надключичной ямке (fossa
supraclavicularis major).
Иннервация. Иннервируют щитовидную железу ветви верхнего шей-
ного узла симпатического ствола и ветви верхнего и возвратного гортан-
ных нервов (n. laryngeus superior et n. laryngeus recurrens), отходящие от
блуждающего нерва. Они достигают железы в составе сплетений, сопро-
вождающих верхнюю и нижнюю щитовидные артерии. Нерв проходит
либо впереди артерии, либо позади, причем замечено, что справа он ле-
жит чаще впереди артерии, слева — позади.
Паращитовидные железы
Паращитовидные (околощитовидные) железы (glandulae parathy-
roideae) (рис 147, см. вклейку) представляют собой удлиненные или ок-
руглые образования коричнево-розового цвета длиной 4-8 мм и шири-
ной 3-4 мм. Количество паращитовидных желез варьирует от 1 до 8.
Обычно их две пары — верхняя и нижняя.
Верхние паращитовидные железы (glandulae parathyroideae superiores)
залегают между фиброзной капсулой щитовидной железы и висцераль-
ной пластинкой внутришейной фасции.
Нижние паращитовидные железы (glandulae parathyroideae inferiores)
располагаются у нижнего полюса на задней поверхности доли щитовид-
Глава 10. Органы шеи
203
ной железы между фиброзной капсулой и висцеральной пластинкой внут-
ришейной фасции в участке, куда вступает нижняя щитовидная артерия.
Для того, чтобы сохранить паращитовидные железы при удалении
щитовидной железы, следует отсепарировать часть щитовидной железы
снизу, сохранив при этом разветвления нижней щитовидной артерии
(a thyroidea inferior), в которых, как правило, и остаются нетронутыми
паращитовидные железы.
Кровоснабжение паращитовидных желез осуществляется ветвями ниж-
них щитовидных артерий.
Иннервация осуществляется теми же нервами, что и иннервация щи-
товидной железы.
Трахея
Трахея (trachea) (рис. 143, 147, см. вклейку} состоит из 16-20 подко-
вообразной формы хрящей (cartilagines tracheales), соединенных друг
с другом кольцевидными связками (ligamenta annularia). Сзади полуколь-
ца трахеи соединены подвижной перепончатой стенкой (pars membra-
naceus). Трахея подразделяется на шейную (pars cervicalis) и грудную
(pars thoracica) части.
Скелетотопия. Шейная часть простирается от начала трахеи на уров-
не нижнего края VI шейного позвонка до верхней апертуры грудной клет-
ки (apertura thoracis superior), что соответствует уровню нижнего края
Thll.
Шейная часть трахеи направлена вниз и назад под острым углом. По-
этому первые ее хрящи лежат не глубже 1,5-2 см от уровня кожи, на уров-
не яремной вырезки (incisura jugularis) трахея залегает на глубине 4-6 см.
Синтопия трахеи.В верхнем отделе трахея окружена спереди и с бо-
ков щитовидной железой, сзади к ней прилежит пищевод, отделенный от
трахеи рыхлой соединительнотканной клетчаткой. Спереди трахея по-
крыта висцеральной пластинкой внутришейной фасции (lamina visceralis
fasciae endocervicalis). Верхние хрящи трахеи покрыты перешейком щи-
товидной железы. В нижнем отделе шейной части трахеи расположены
нижние щитовидные вены (w. thyroideae inferiores), обильное венозное
непарное щитовидное сплетение (plexus thyroidea impar), а над яремной
вырезкой часто выдается левая плечеголовная вена (v. brachiocephalica
sinistra). Сзади к трахее прилежит пищевод. С боков верхняя часть тра-
хеи охвачена боковыми долями щитовидной железы.
В образованных пищеводом и трахеей пищеводно-трахейных бороз-
дах (sulci esophagotracheales) залегают возвратные ветви блуждающего
нерва (rr. recurrentes).
В нижнем отделе шейной части трахеи (на уровне яремной вырезки)
к ней сбоку прилежат общие сонные артерии. Перешеек щитовидной
204
Клиническая анатомия и оперативная хирургия головы и шеи
железы приращен к хрящам трахеи и имеет с ней единое кровоснабже-
ние. По этой причине при проведении верхней трахеостомии у детей из-
вестны случаи, когда после отодвигания перешейка щитовидной железы
книзу нарушалось кровоснабжение хрящей трахеи и наступало их омер-
твение. Поэтому у детей предпочитают делать нижнюю трахеостомию.
Кровоснабжение и венозный отток. Кровоснабжается шейная часть
трахеи ветвями нижних щитовидных артерий (аа. thyroideae inferiores),
кровоотток происходит по одноименным венам в плечеголовные вены
(v. brachiocephalica).
Иннервация. Иннервируют шейную часть трахеи ветви возвратных
гортанных нервов (nn. laryngei recurrentes) и ветви шейной части симпа-
тического ствола.
Лимфоотток. Лимфатические сосуды трахеи впадают в глубокие шей-
ные лимфатические узлы (nodi lymphatici cervicales profundi).
Шейная часть пищевода
Пищевод (esophagus) (рис. 143, см. вклейку) представляет собой выст-
ланную слизистой оболочкой мышечную трубку, соединяющую глотку
с желудком. Его просвет имеет вид поперечной щели размером 12—24 мм
с продольными складками слизистой оболочки. Пищевод подразделяют
на шейную часть (pars cervicalis), грудную часть (pars thoracica) и брюш-
ную часть (pars abdominalis).
Скелетотопия. Гортанная часть глотки на уровне нижнего края пер-
стневидного хряща (что соответствует уровню CV,) переходит в пище-
вод (esophagus). Шейная часть пищевода (pars cervicalis esophagi) имеет
длину около 5 см и переходит в грудную часть (pars thoracica) на уровне
яремной вырезки грудины (incisura jugularis stemi), что соответствует уров-
ню Thll. Переход глотки в пищевод происходит в срединной плоскости
и имеет сужение, ниже просвет шейной части пищевода увеличивается,
и происходит отклонение пищевода влево от срединной плоскости.
Синтопия пищевода.Сперед.и к пищеводу прилегают перстневидный
хрящ и трахея, закрывающая его почти полностью, за исключением уз-
кой полоски его передней стенки слева. Сзади шейная часть пищевода
прилегает к предпозвоночной фасции (lamina prevertebralis). С боков
к шейной части пищевода прилегают доли щитовидной железы (lobi gl.
thyroideae) и нижние щитовидные артерии, ниже происходит отклонение
шейной части пищевода влево, поэтому левая общая сонная артерия
(a. carotis communis sinistra) может соприкасаться с пищеводом, тогда как
правая лежит на расстоянии 1-2 см от него. В бороздах между трахеей
и пищеводом расположены возвратные гортанные нервы (nn. laryngei
recurrentes). На расстоянии 1-2 см латеральнее пищевода расположены
сосудисто-нервные пучки медиального треугольника шеи. Медиальнее
Глава 10. Органы шеи
205
сосудисто-нервного пучка в толще предпозвоночной фасции лежит сим-
патический ствол (truncus sympaticus).
Кровоснабжение и венозный отток. Кровоснабжается шейная часть
пищевода ветвями нижних щитовидных артерий (aa. thyroideae inferiores),
кровоотток происходит по одноименным венам в плечеголовные вены
(v. brachiocephalica).
Иннервация. Иннервируют шейную часть пищевода ветви возвратных
гортанных нервов (nn. laryngei recurrentes) и ветви шейной части симпа-
тического ствола.
Лимфоотток. Лимфатические сосуды пищевода впадают в глубокие
шейные лимфатические узлы (nodi lymphatici cervicales profundi).
Шейная часть грудного протока
Грудной проток (ductus thoracicus) собирает лимфу от всей нижней
половины тела (снизу до диафрагмы) и от левой стороны верхней поло-
вины. На левую половину шеи он поднимается из заднего средостения,
проходя между пищеводом и начальным отделом левой подключичной
артерии. На уровне VII шейного позвонка ductus thoracicus круто меня-
ет направление и образует направленную кпереди, кверху и кнаружи,
а затем книзу дугу, лежащую в пределах лестнично-позвоночного тре-
угольника. Здесь грудной проток примыкает к куполу левой плевры и про-
ходит кпереди от начальной части подключичной артерии, звездчатого
узла, позвоночной артерии и вены (кпереди также от нижней щитовид-
ной артерии, поперечных артерий шеи и лопатки). Сосудисто-нервный
пучок внутреннего шейного треугольника (a. carotis communis, v. jugularis
interna, n. vagus) остается кпереди от грудного протока, a n. phrenicus
в подавляющем большинстве случаев располагается позади дуги прото-
ка или его устья. Конечный отдел грудного протока чаще всего разделя-
ется на несколько русел, что имеет практическое значение, поскольку
этим обеспечивается движение лимфы в случае сдавления части русел
грудного протока. Несмотря на наличие нескольких русел, грудной про-
ток в 75% случаев впадает в вену одним устьем. Чаще всего он открыва-
ется в левую внутреннюю яремную вену, реже — в левый венозный угол.
Место впадения грудного протока изнутри снабжено двумя хорошо раз-
витыми складочками, препятствующими проникновению в него крови.
В верхнюю часть грудного протока вливаются левый бронхосредостен-
ный ствол, truncus broncho-mediastinalis sinister, собирающий лимфу от
стенок и органов левой половины грудной клетки, левый подключичный
ствол, truncus subclavius sinister, — от левой верхней конечности и левый
яремный ствол, truncus jugularis sinister — от левой половины шеи и го-
ловы. Место впадения грудного лимфатического протока в венозный угол
проецируется на 1-2 см кнаружи от грудино-ключичного сочленения.
206
Клиническая анатомия и оперативная хирургия головы и шеи
Скелетотопия. Наиболее частым уровнем, которого достигает грудной
проток на шее, является тело VII шейного позвонка.
Правый лимфатический проток, ductus lymphaticus dexter, имеет дли-
ну не более 10—12 мм и образуется из слияния трех стволов: правого
яремного ствола, truncus jugularis dexter, получающего лимфу из правой
области головы и шеи, правого подключичного ствола, truncus subclavius
dexter, несущего лимфу из правой верхней конечности, и правого брон-
хосредостенного ствола, truncus bronchomediastinalis dexter, который со-
бирает лимфу от стенок и органов правой половины грудной клетки.
Правый лимфатический проток впадает в правую подключичную вену.
Часто он отсутствует, в таком случае перечисленные выше три ствола
самостоятельно впадают в правый венозный угол (место слияния правых
внутренней яремной и подключичной вен).
Врожденные пороки развития шеи
Среди врожденных пороков развития шеи заслуживают внимания
врожденные кисты и свищи шеи, а также мышечная и костная формы
врожденной кривошеи.
Кисты и свищи шеи
Кисты и свищи шеи подразделяют на срединные и боковые.
Срединные свищи шеи формируются при нарушении обратного разви-
тия щитоязычного протока, образующегося при опускании зачатка щи-
товидной железы от корня языка через подъязычную кость на шею. При
полном отсутствии облитерации формируется срединный свищ шеи.
Обнаруживают свищ по слизистому отделяемому, иногда становящему-
ся гнойным. От свищевого отверстия по направлению к подъязычной
кости обычно пальпируется плотный тяж — остаток щитоязычного про-
тока. Срединные свищи шеи редко существуют как самостоятельный
врожденный порок развития, чаще они возникают в результате перфора-
ции нагноившейся срединной кисты. Свищи могут быть неполными
(т. е. с одним наружным отверстием, слепо оканчивающимся у подъязыч-
ной кости или в ее толще, или одним внутренним, открывающимся в сле-
пое отверстие языка) и полными, имеющими наружное и внутреннее от-
верстия. Наружное отверстие свища всегда лежит ниже подъязычной
кости. Часто свищевой ход прободает толщу этой кости и слепо оканчи-
вается в глубоких соединительнотканных слоях, нередко срастаясь с кап-
сулой поднижнечелюстной железы.
Срединные кисты шеи формируются при облитерации щитоязычного
протока не на всем его протяжении. Срединные кисты шеи обычно рас-
полагаются по срединной линии тела между подъязычной костью и вер-
хним краем щитовидного хряща. Обычно они имеют диаметр до 2-3 см,
Глава 10. Органы шеи
207
мягкоэластическую консистенцию, флюктуируют, смещаются при глота-
нии. Кисты могут быть одно- и многокамерными. Полость кисты выст-
лана многослойным плоским неороговевающим или многорядным мер-
цательным эпителием. Иногда можно пропальпировать остаток щито-
язычного протока, тянущегося от верхнего полюса кисты. При нагноении
кисты присоединяются местные симптомы воспаления, может произой-
ти самопроизвольное вскрытие кисты с образованием свища.
Боковые свищи шеи встречаются реже срединных, возникают при на-
рушении обратного развития жаберных щелей, а также при нарушении
облитерации протоков вилочковой железы. Различают полные и непол-
ные боковые свищи шеи. Неполные свищи шеи могут быть наружными
и внутренними. Длина неполных свищей может быть различной, от не-
скольких миллиметров до 5-10 см. Наружные отверстия свищей могут
быть расположены по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной
мышцы от наружного слухового прохода до грудины, из них может вы-
деляться слизь. Внутренние отверстия открываются на разных уровнях
в глотке.
Боковые кисты шеи локализуются между гортанью и передним краем
грудино-ключично-сосцевидной мышцы, обычно вблизи от яремной вы-
резки. Боковые кисты шеи обычно бывают округлой формы, тугоэласти-
ческой консистенции, безболезненные при пальпации. Кожа над ними
обычно не бывает изменена. Полость кисты выстлана цилиндрическим
или мерцательным эпителием. В отличие от срединных боковые кисты
обычно существуют с момента рождения. Как и срединные кисты шеи,
они могут быть полными и неполными.
Врожденная кривошея
Различают врожденную мышечную и костнущ формы кривошеи.
Врожденная мышечная кривошея — недоразвитие грудино-ключично-
сосцевидной мышцы, чаще на одной стороне (рис. 148). При этом мышца
истончена, местами заменена рубцовой тканью и значительно укороче-
на. Голова ребенка принимает неправильное положение, наклонена
в больную сторону, а лицом повернута в противоположную, подбородок
приподнят. В результате длительного неправильного положения головы
появляются изменения в костном скелете, органах шеи, а также в мягких
покровах. В шейном отделе позвоночника постепенно развивается ско-
лиоз выпуклостью в здоровую сторону.
Тела позвонков приобретают неправильную форму и уплощаются.
Связки позвоночника — передняя и задняя продольные (ligg. Lon-
gitudinales anterior et posterior), желтые (ligg. flava), межпоперечные (ligg.
intertransversalia) — на стороне поражения укорочены и сморщены, мы-
шечные треугольники резко уменьшены в размерах и смещены, трапеци-
208
Клиническая анатомия и оперативная хирургия головы и шеи
Рис. 148. Мышечная кривошея
евидная, лестничная и подкож-
ная мышцы в различной степе-
ни атрофированы, часть воло-
кон замещена соединительной
тканью, шейные апоневрозы
рубцово перерождены. Органы
шеи смещены в сторону пово-
рота головы. Больше всего
обычно изменено положение
трахеи, она бывает не только
смещена, но и изогнута выпук-
лостью в больную сторону. Сосу-
дисто-нервный пучок медиаль-
ного треугольника шеи близко
прилежит к истонченной груди-
но-ключично-сосцевидной мыш-
це, что необходимо учитывать
при оперативных вмешатель-
ствах.
Кривошея, как правило, со-
провождается асимметрией ли-
ца, половина его на стороне по-
ражения шире и короче, сосце-
видный отросток удлинен.
С возрастом появляются еще более резкие изменения со стороны
позвоночника — сколиоз грудного отдела (выпуклостью в больную сто-
рону) и значительно больший, чем обычно, изгиб ключицы. Лопатка вме-
сте с плечевым поясом смещается кверху, что до некоторой степени
уменьшает выраженность наклона головы.
Костная форма кривошеи. Данная форма врожденной кривошеи харак-
теризуется «цервикализацией» верхних грудных позвонков (болезнь
Клиппеля—Фейля). При данной патологии ребенок рождается с короткой
шеей, кожными складками в виде паруса в боковых отделах шеи. Вместо
7 у него оказывается 4—5 шейных позвонков, спаянных между собой.
Подвижность шейного отдела позвоночника резко ограничена, отме-
чается высокое стояние лопаток.
ГЛАВА 11.
Операции на органах шеи
Операции на воздухоносных путях
К наиболее важным операциям на воздухоносных путях относят тра-
хеотомию, трахеостомию и крикоконикотомию (рис. 149, см. вклейку). Их
производят по поводу острой асфиксии вследствие обтурации просвета
дыхательных путей различного генеза (воспалительный процесс, инород-
ное тело, травматические повреждения, опухоли).
Операции на трахее
В вопросе выбора направления кожного разреза при трахеостомии до
настоящего времени среди специалистов нет единого мнения. Одни хирур-
ги отмечают преимущества поперечного рассечения кожи, что объясняют
возможностью меньшего соприкосновения слизистых выделений из каню-
ли с линией шва, другие отдают предпочтение вертикальному разрезу (на
его выполнение затрачивают меньше времени). На коже шеи линии натя-
жения проходят в поперечном направлении, поэтому после поперечных
доступов рубцы с косметической точки зрения менее заметны.
В вопросе о способе разреза трахеи также не существует единого мне-
ния. Помимо вертикального способа пересечения хрящей, пользуются
поперечным разрезом между хрящами, а также иссечением участка пере-
дней стенки трахеи с образованием прямоугольного лоскута по Бьерку.
При этом основание лоскута находится в каудальном направлении,
в то время как свободный край подшивается к коже для предотвраще-
ния выпадения канюли. Этот способ особенно рекомендуют при необхо-
димости длительного аппаратного дыхания. К недостаткам способа от-
носят техническую сложность. Метод выбора (по мнению многих авто-
ров) — поперечное рассечение трахеи между хрящами как наименее
травматичное вмешательство.
Трахеотомия и трахеостомия
Трахеотомия (tracheotomia) — вскрытие дыхательного горла (горло-
сечение) — относится к числу неотложных хирургических вмешательств.
Цель ее заключается в немедленном обеспечении доступа воздуха
в легкие, а также удалении инородных тел.
210
Клиническая анатомия и оперативная хирургия головы и шеи
Трахеостомия (tracheostomia) — вскрытие трахеи с введением каню-
ли в ее просвет. Эта операция еще в глубокой древности применялась для
предотвращения асфиксии. Первая трахеостомия была произведена
в 1546 г. итальянским ученым А. Брассаволой (1500—1570) в Ферраре.
Различают верхнюю, среднюю и нижнюю трахеостомию. Верхняя трахе-
остомия предпочтительнее у взрослых, нижняя — у детей.
Показания к трахеостомии:
а) механичская непроходимость верхних отделов дыхательных путей;
б) секреторно-аспирационная непроходимость дыхательных путей,
когда с помощью трахеостомии обеспечивают удаление продуктов аспи-
рации и секреции;
в) проведение вспомогательной или искусственной вентиляции лег-
ких (при полиомиелите, столбняке, черепно-мозговых травмах и др.).
Инструменты. При проведении операции трахеотомии (трахеосто-
мии) используются следующие инструменты (рис. 150): скальпель, кро-
воостанавливающие зажимы, анатомические и хирургические пинцеты,
желобоватый зонд, острые однозубые крючки Шессиньяка для фиксации
трахеи, расширители трахеи Труссо или Вульфсона, трахеостомические
канюли Люэра или Кенига, тупые крючки для расширения раны, ножни-
цы, иглодержатель, несколько игл.
При выборе трахеотомической трубки в каждом конкретном случае
необходимо учитывать возраст, пол больного, размер трахеи, причину
и цель трахеостомии.
В настоящее время существует большое разнообразие трахеотомиче-
ских канюль (более 30 видов), изготавливаемых из металла, пластических
масс, каучука, резины, стекла, серебра, тефлона, медипласта, силикона,
ПХВ. Широко распространены металлические канюли Люэра с внутрен-
ней трубкой и подвижным щитком, подобные ей по конструкции жесткие
пластмассовые канюли, пластмассовые термопластические канюли.
Анестезия. Обычно при трахеостомии применяют местную инфильт-
рационную анестезию 1-2% раствором новокаина. В отдельных случаях
(у детей) трахеостомию производят под интубационным наркозом.
При глубоком бессознательном состоянии и асфиксии трахеостомия
может быть выполнена без обезболивания.
Верхняя трахеостомия
Данная операция направлена на вскрытие трахеи выше перешейка
щитовидной железы.
Положение больного. Положение больного лежа на спине с запрокину-
той назад головой. Под лопатки подкладывается валик. Такое положе-
ние больного позволяет максимально приблизить гортань, трахею к пе-
редней поверхности шеи. Если больной в таком положении начинает
беспокоиться, синеет, задыхается, надо положить временно под голову
валик, а в момент вскрытия трахеи удалить его из-под головы.
Глава 11. Операции на органах шеи
211
Рис. 150. Этапы трахеостомии:
1. Оперативный доступ: а - разрез кожи по срединной линии; б - в ране видна белая линия
шеи; в - внугришейная фасция рассечена поперечным разрезом под перстневидным хрящом.
2. Оперативный прием: г - трахея взята на крючки, рассечены ее хрящи; д - первый этап вве-
дения трубки; е - трубка введена в трахею.
Инструменты: 1 - острый однозубый крючок; 2 - расширитель трахеи Труссо; 3 - трахеосто-
мическая канюля; 4 - внутренняя трубка канюли; 5 - скальпель с ограничителем
212
Клиническая анатомия и оперативная хирургия головы и шеи
В случаях тяжелой асфиксии оперируют при полулежачем или даже
сидячем положении больного.
Оперативный доступ (рис. 150}. После обработки операционного поля
хирург левой рукой фиксирует гортань и производит разрез кожи от ниж-
него края щитовидного хряща строго по срединной линии вниз на 5-6 см
у взрослых и 3-4 см у детей. Кожу рассекают вместе с подкожной клетчат-
кой и поверхностной фасцией. Встречающуюся при этом (не всегда)
V. mediana colli отклоняют в сторону или перерезают между двумя лига-
турами. Затем отыскивают «белую линию шеи», представляющую собой
сросшиеся по срединной линии листки второй и третьей фасций и обо-
значающую промежуток между мышцами. Ее рассекают по желобовато-
му зонду. Висцеральный листок четвертой фасции, фиксирующий пере-
шеек щитовидной железы к перстневидному хрящу, рассекают в попереч-
ном направлении.
Оперативный прием (рис. 151). С помощью тупого инструмента (зонд
Кохера, лопаточка Буяльского, сомкнутые Куперовские ножницы) отде-
ляют перешеек вместе с фасцией, покрывающей его сзади, от трахеи
и отодвигают его тупым путем книзу, обнажая таким образом верхние
кольца трахеи.
После пересечения перстнетрахеальной связки перешеек щитовидной
железы отслаивают от перстневидного хряща и оттягивают книзу крюч-
ком, освобождая верхние кольца трахеи. Трахею фиксируют острым од-
нозубым крючком Шессиньяка. Рассечение трахеи производят по сред-
ней линии. Рассекают второе-третье или третье-четвертое полукольцо
трахеи, линию разреза ведут снизу вверх. Для исключения ранения зад-
ней стенки трахеи вводят скальпель в просвет трахеи не глубже 5-10 мм
у взрослых, а у детей на 3-5 мм, однако лучше всего использовать скаль-
пель с ограничителем.
Перед вскрытием трахеи шприцем путем прокола иглой ее передней
стенки вводят в трахею несколько капель 1-3% раствора дикаина — это
уменьшает кашель у больного и вскрытие трахеи происходит более спо-
койно. При вскрытии гортани вследствие рефлекторного кашля слизь и
гной могут попасть в глаза хирурга, поэтому необходимо использовать
защитные очки. Обыкновенно после вскрытия трахеи больной делает
несколько глубоких вдохов, одышка и цианоз быстро исчезают, больной
розовеет, успокаивается. Нередко после вскрытия трахеи наступает ап-
ноэ вследствие избыточного притока кислорода к крови. Дыхание пре-
рывается, но признаков недостатка кислорода, цианоза нет. Трахеотоми-
ческое отверстие необходимо расширить с помощью расширителя или
наложения лигатур настолько, чтобы можно было ввести канюлю соот-
ветствующего размера.
Глава 11. Операции на органах шеи
213
Канюлю надо вводить с большой осторожностью. Вначале щиток ка-
нюли устанавливается в сагиттальном направлении, и только после того,
как устье канюли вошло в трахею, щиток легким движением переводит-
ся во фронтальную плоскость.
Канюлю следует вводить в трахею только тогда, когда просвет ее сво-
боден (когда слизь, пленки, инородные тела и т. д. удалены). Нужно сле-
дить, чтобы слизь и кровь через канюлю не затекали в просвет трахеи,
используя для этого электроотсос.
Нижняя трахеотомия (трахеостомия) выполняется чаще у детей ввиду
возрастных анатомо-топографических особенностей — у них перешеек
щитовидной железы лежит высоко, на гортани.
Средняя трахеотомия (трахеостомия) осуществляется при рассечении пе-
решейка щитовидной железы.
Перед окончательным удалением трубки следует убедиться в возмож-
ности нормального дыхания у больного (проверка производится закры-
тием отверстия канюли). После извлечения канюли рана трахеи быстро
гранулирует и закрывается.
Чрескожная катетеризация трахеи (микротрахеостомия)
Показана при необходимости санации бронхиального дерева при гной-
ных заболеваниях бронхов и легких.
Оперативный доступ. Определяют перстневидный хрящ, разрез кожи
длиной 2-3 мм производят над трахеей на середине расстояния между
перстневидным хрящом и яремной вырезкой.
Оперативный прием. Иглой типа Дюфо, направляемой косо вниз, про-
калывают мягкие ткани и переднюю стенку трахеи. Попадание в просвет
нее определяют по выхождению воздуха из иглы в момент выдоха или,
при наличии бронхоскопа, по соприкосновению иглы с его тубусом. Пос-
ледний подтягивают кверху, но не извлекают из голосовой щели, а иглу
продвигают вперед и вниз. Если просвет иглы достаточно широк, то ка-
тетер нужного диаметра проводят через нее.
Может быть использована методика Сельдингера: по просвету иглы
в трахею вводят эластичную леску, иглу извлекают. Используя леску как
проводник, полиэтиленовый катетер необходимого диаметра проводят
в просвет трахеи и устанавливают над бифуркацией. Катетер фиксируют
лейкопластырем к коже шеи.
Крико-коникотомия
Крико-коникотомия (cricoconicotomia) — вскрытие гортани путем рас-
сечения дуги перстневидного хряща и щитоперстневидной связки.
Показания. Операцию производят в экстренных случаях, а именно при
острой дыхательной недостаточности, развивающейся при травме гортани,
214
Клиническая анатомия и оперативная хирургия головы и шеи
обтурации ее просвета инородным телом, т. е. в тех случаях, когда нет
времени для проведения трахеостомии.
Оперативный доступ. Производят вертикальный разрез по срединной
линии шеи ниже щитовидного хряща.
Оперативный прием. После рассечения кожи рассекают дугу перстневид-
ного хряща — крикотомия (cricotomia) и щитоперстневидную связку —
коникотомия (conicotomia). В разрез вводят зажим и раздвигают бран-
ши, что сразу обеспечивает поступление воздуха в дыхательные пути.
После исчезновения асфиксии крико-коникотомию заменяют трахеосто-
мией (см. выше), так как длительное нахождение канюли вблизи перст-
невидного хряща обычно осложняется хондроперихондритом с последу-
ющим стенозом гортани и травмой голосового аппарата.
Операции на щитовидной железе
Отцом хирургии щитовидной железы считают швейцарца Г. Кохера,
впервые удалившего зоб в 1878 г. За огромный вклад в разработку хи-
рургии щитовидной железы Г. Кохеру в 1909 г. была присуждена Нобе-
левская премия. Операция двухдолевой резекции щитовидной железы
с перевязкой обеих верхних щитовидных артерий по поводу тиреотокси-
коза впервые была выполнена немецким хирургом Микулич-Радецким
в 1885 г., после чего она получила всеобщее признание.
Различают следующие типы операций на щитовидной железе.
1. Вылущивание узла (энуклеация) по Сосену.
2. Сочетание энуклеации с резекцией (энуклеация-резекция) по Кохеру.
3. Удаление части органа (резекция) по Кохеру.
4. Субтотальная субфасциальная резекция щитовидной железы при
диффузном токсическом зобе по Николаеву.
5. Полное удаление щитовидной железы (экстирпация).
Анестезия. Обезболивание при хирургическом лечении больных тире-
отоксикозом — один из важнейших этапов операции. Еще в 1907 г. Кохер
отметил плохие результаты оперативного вмешательства под ингаляцион-
ным наркозом. Последний не позволяет контролировать голос больного во
время операции. Сравнительное изучение различных способов местного
и общего обезболивания позволило прийти к заключению, что анестезия
по Вишневскому — наиболее безопасный вид обезболивания.
Показания. Хирургическое лечение диффузного токсического зоба
обычно показано при неэффективности консервативного лечения, а так-
же увеличении щитовидной железы до IV-V степени (когда, как прави-
ло, происходит развитие компрессионных симптомов).
Метод выбора при диффузном токсическом зобе — двусторонняя суб-
тотальная резекция щитовидной железы. В оперативном лечении диф-
фузного токсического зоба используют:
Глава 11. Операции на органах шеи
215
• Классический метод иссечения зоба с перевязкой верхней и нижней
щитовидных артерий (метод Кохера).
• Перевязку на протяжении только верхних щитовидных артерий
с двусторонней клиновидной резекцией железы (методы Мартынова, Ми-
кулич-Радецкого и др.).Учитывая частые ранения нижнего гортанного
нерва, приводящие к параличу мышц гортани, Микулич предложил не
трогать нижнюю щитовидную артерию, а перевязывать только верхнюю
щитовидную артерию.
• Субтотальную субкапсулярную струмэктомию по Николаеву про-
изводят без предварительной перевязки верхней и нижней щитовидной
артерий до ее капсулы.
Субтотальная субфасциальная резекция щитовидной железы
при диффузном токсическом зобе (рис. 151)
Методика субтотальной субфасциальной резекции щитовидной желе-
зы по О.В.Николаеву получила в нашей стране большое распространение,
уже в середине прошлого века этим методом пользовались 80% хирургов.
Преимущество этого метода заключается в том, что резекция железы
производится без предварительной перевязки основных кровеносных
сосудов ее. При этом полностью исключается возможность рассечения
или тяжелой травмы возвратного нерва. Именно это обстоятельство сде-
лало этот метод лечения основным не только при тяжелых формах тире-
отоксикоза, но и в случаях более легкого течения болезни.
Оперативный доступ. Воротникообразный разрез на шее производится
на 1-2 см выше верхнего края грудины по ходу естественной складки
кожи. Длина разреза 8-10 см. После гемостаза рассекают обе грудино-
подъязычные мышцы. Фасцию рассекают по средней линии и отодвига-
ют ее кзади до уровня предполагаемой линии резекции.
Оперативный прием. После рассечения перешейка щитовидной желе-
зы начинают субфасциальное выделение ее. Выделение левой доли на-
чинают с нижнего полюса. Все сосудистые ветви в висцеральном листке
фасции захватывают кровоостанавливающими прямыми зажимами Биль-
рота. Под контролем пальца производят субтотальную резекцию желе-
зы, отжимая небольшие участки железистой ткани кровоостанавливаю-
щими зажимами. В общей сложности количество лежащих в ране зажи-
мов достигает кличества 30-50 с каждой стороны.
После иссечения участка паренхимы железы над зажимами, сосудис-
тые ветви по группам перевязывают кетгутом. Культя, прикрывающая
нижние гортанные нервы, должна сохранить связь с заднебоковой частью
трахеи. Оставшиеся после резекции культи долей щитовидной железы
имеет ладьевидную форму, сохраняя максимально задневнутреннюю по-
верхность обеих долей.
216
Клиническая анатомия и оперативная хирургия головы и шеи
в
Рис. 151. Субтотальная субфасциальная резекция щитовидной железы по Николаеву:
а - рассечение перешейка щитовидной железы; б - резекция правой доли; в - справа от тра-
хеи виден оставленный участок железы (из: Матюшин И.Ф. Руководство по оперативной хирур-
гии. - Горький, 1982)
После этой операции оставшаяся часть железы сохраняет нормальную
иннервацию и питание, что имеет большое значение для сохранения их
функции. К оставшейся части щитовидной железы подводят резиновые
и марлевые полоски, которые удаляют на 2-5-е сутки. Подкожную клет-
чатку сшивают вместе с подкожной мышцей кетгутом. На кожу чаще все-
го накладывают скобки Мишеля.
Операции на шейном отделе пищевода
Показаниями к оперативным вмешательствам на шейном отделе пи-
щевода являются огнестрельные и другие ранения его, а также инород-
ные тела, случайно проглоченные и вклинившиеся в его стенки.
Глава 11. Операции на органах шеи
217
Оперативное вмешательство начинают обычно с обнажения пищево-
да, а затем в зависимости от характера повреждения или осложнения,
вызванного этим повреждением, выполняют различные приемы: рассе-
чение и шов пищевода (oesophagotomia externa, s. cervicalis), наложение
пищеводного свища (oesophagostomia), дренирование околопищеводной
клетчатки и пр.
Положение больного на спине: под плечи подложен невысокий валик или
подушка, голова запрокинута кзади и повернута вправо. Поскольку шей-
ный отдел пищевода уклоняется влево от срединной линии, операция про-
изводится на левой стороне шеи. Оперирующий становится слева.
Обезболивание. Местная анестезия, дающая возможность избежать
тяжелого повреждения возвратного нерва путем звукового контроля:
больного заставляют во время операции говорить. При малейшей осип-
лости голоса необходима особая осторожность в обращении с тканями
в месте прохождения возвратного нерва. Однако в современных услови-
ях большинство хирургов производят эти операции под эндотрахеальным
наркозом.
Техника операции. Разрез проводят по внутреннему краю левой гру-
дино-ключично-сосковой мышцы, от вырезки грудины до верхнего края
щитовидного хряща. Рассекают кожу с подкожной клетчаткой, поверх-
ностной фасцией и подкожной мышцей шеи, с лежащими под последней
ветвями передней яремной вены, а нередко и наружной яремной. Рассе-
кают переднюю стенку влагалища грудино-ключично-сосковой мышцы,
после чего мышцу изолируют от фасции и смещают кнаружи. Затем рас-
секают заднюю стенку влагалища вместе с третьей фасцией и париеталь-
ном листком четвертой, кнутри от сосудов; мышцу вместе с сосудами ос-
торожно отодвигают кнаружи. Левую долю щитовидной железы вместе
с трахеей и мышцами, лежащими впереди трахеи (mm. sternohyoideus,
sternothyreoideus), отклоняют кнутри. М. omohyoideus для обеспечения
лучшего доступа перерезают; перед пересечением мышцы целесообраз-
но прошить ее в двух местах и не срезать лигатур, между которыми мышца
будет рассечена. В дальнейшем концы мышцы могут быть соединены
с помощью этих лигатур.
Открывается предпозвоночная фасция с проходящей вначале под ней,
а затем над ней нижней щитовидной артерией. Последнюю выделяют,
перевязывают двумя лигатурами и между ними пересекают. Тупо разъ-
единяя затем листок четвертой фасции у левого края трахеи, попадают
в клетчатку sulcus tracheooesophageus, в которой проходит левый возврат-
ный нерв. Стараясь не повредить его, с осторожностью отодвигают клет-
чатку и между трахеей и позвоночником находят пищевод, который рас-
познается по продольно идущим мышечным волокнам и буровато-крас-
ному цвету.
218
Клиническая анатомия и оперативная хирургия головы и шеи
В случае, если обнажение пищевода предпринято по поводу ранения
его, швов на орган обычно не накладывают, а вводят в нижний конец раны
пищевода желудочный зонд, в верхний конец — тампон. К пищеводу под-
водят турунды с раствором антибиотиков, если нужно — дренажную труб-
ку (подальше от влагалища крупных сосудов во избежание пролежня!).
На кожную рану накладывают несколько швов или оставляют ее откры-
той. Таким образом обеспечивается питание больного и эвакуация ране-
вого отделяемого. Впоследствии зонд, введенный через рану пищевода,
заменяют зондом, проводимым через нос. Вокруг зонда разрастаются гра-
нуляции и происходит восстановление стенки пищевода. Если имело
место полное поперечное рассечение пищевода и расхождение концов его,
то нижний конец пищевода вшивают в кожную рану, а в верхний конец
вставляют тампон; в дальнейшем может потребоваться пластическое за-
мещение дефекта. При тяжелых повреждениях органов шеи для обеспе-
чения питания раненного производят гастростомию.
При обнажении пищевода для удаления из просвета его инородного
тела стенку органа прошивают двумя лигатурами, не захватывающими
слизистой оболочки его. Обложив дно раны салфетками, чтобы содержи-
мое пищевода не попало в окружающую клетчатку, рассекают между ли-
гатурами в продольном направлении сначала мышечную оболочку пище-
вода, а затем и слизистую, предварительно приподняв ее пинцетами. Если
стенка пищевода на месте выпячивания его инородным телом резко из-
менена, рассечение его производят в соседнем участке. Инородное тело
с осторожностью извлекают с помощью пальцев или инструментов.
После удаления инородного тела на стенку пищевода накладывают по-
слойно швы и оставляют в околопищеводной клетчатке на несколько дней
турунды, смоченные раствором антибиотиков. Питание больного произво-
дится с помощью зонда, вставленного через нос. При наличии гноя в око-
лопищеводной клетчатке не всегда возможно наложение швов на пищевод;
может потребоваться введение по направлению к заднему средостению
дренажной трубки, с боков от которой следует разместить турунды. Боль-
ного в таких случаях укладывают на кровать с поднятым ножным кон-
цом, чтобы отток гноя был направлен от средостения к голове. Питание
больного осуществляется с помощью зонда, который вводят через рану
пищевода, если она не зашита; в тяжелых случаях делается гастростомия.
Оперативное лечение врожденных пороков развития шеи
Операция иссечения срединного свища шеи
Оперативный доступ. После введения в свищ раствора метиленового
синего производят окаймляющий разрез кожи в поперечном направле-
нии, включающий рубцово-измененные ткани вокруг свищевого хода.
Длина разреза должна быть не менее 2-3 см. Для удобства последующих
Глава 11. Операции на органах шеи
219
манипуляций вокруг свищевого хода предварительно накладывают ки-
сетный шов (не затягивая его), нити его служат держалками.
Оперативный прием (рис. 152, см. вклейку). Подтягивая за нити, тща-
тельно иссекают стенки свищевого хода от окружающих тканей. Наибо-
лее трудная задача операции — препаровка глубокой части свища в том
месте, где он непосредственно подходит к подъязычной кости. Выделен-
ный возможно выше свищевой ход перевязывают тонкой кетгутовой ли-
гатурой и отсекают.
Срединный свищ шеи нередко прободает толщу подъязычной кости.
В таких случаях полное иссечение свищевого хода возможно только с ре-
зекцией части кости. Последнюю перекусывают тонкими кусачками Ли-
стона (у маленьких детей ножницами), отступив с обеих сторон от сви-
щевого хода на 3-5 мм. После резекции кости свищ удается выделить еще
на некотором протяжении. Сшивать подъязычную кость у детей нет не-
обходимости. На мышцы и фасции шеи накладывают отдельные тонкие
кетгутовые швы . Накладывают швы на кожу.
Операция иссечения бокового свища шеи
Оперативный доступ. Проводят разрез кожи длиной не менее 3-5 см,
окаймляющий свищевой ход (куда предварительно вводят раствор мети-
ленового синего), и иссекают рубцово-измененные ткани.
Оперативный прием (рис. 153, см. вклейку). Острым путем выделяют
свищевой ход до подъязычной кости, с которой он в большинстве случаев
бывает сращен. Подъязычную кость резецируют на протяжении 0,7-1 см
так же, как и при удалении срединного свища, после чего становится воз-
можным проследить дальнейший ход свища. Затем с большой осторож-
ностью его отсепаровывают от плотных сращений с влагалищем крупных
сосудов шеи и подъязычного нерва. У угла нижней челюсти делают до-
бавочный разрез длиной 2 см, через него выводят мобилизованную часть
свищевого хода. Далее просвет свища вскрывают продольно и вводят в
него пуговчатый зонд, продвигаемый по направлению к глотке. Через
вторую рану по зонду свищевой ход отпрепаровывают возможно выше,
перевязывают кетгутовой нитью и отсекают. Узловыми швами культя
свища погружается в стенку глотки. Операция заканчивается ушивани-
ем разреза мышц и фасций тонким кетгутом, кожу ушивают тонкими кап-
роновыми нитями.
Оперативное лечение врожденной мышечной кривошеи
Нижняя миотомия
Оперативный доступ. Разрез проводят на 1,5-2 см выше ключицы
и параллельно ей в области расположения грудинной и ключичной но-
жек грудино-ключично-сосцевидной мышцы в сторону латерального
220
Клиническая анатомия и оперативная хирургия головы и шеи
треугольника шеи. Послойно рассекают кожу, подкожную мышцу шеи
(platysma) и фасциальное влагалище мышцы, образованное собственной
фасцией шеи (fascia colli propria). Нужно помнить, что кнаружи от клю-
чичной ножки мышцы проходит наружная яремная вена (v. jugularis
externa).
Оперативный прием. Тупым путем выделяют сначала грудинную, а за-
тем и ключичную ножку грудино-ключично-сосцевидной мышцы и по-
очередно поперечно рассекают их. После этого при необходимости пере-
секают и глубокий листок собственной фасции шеи (fascia collipropria).
Все манипуляции должны осуществляться с осторожностью, так как по-
зади влагалища грудино-ключично-сосцевидной мышцы лежат крупные
венозные сосуды шеи. Операцию заканчивают наложением послойных
швов на рану.
Верхняя миотомия
В редких случаях, когда нижней миотомией не устраняется контрак-
тура грудино-ключично-сосцевидной мышцы, одномоментно производят
верхнюю миотомию.
Оперативный доступ. Производят разрез длиной 4 см от верхушки
сосцевидного отростка вдоль грудино-ключично-сосцевидной мышцы,
вскрывают фасциальное влагалище мышцы.
Оперативный прием. Грудино-ключично-сосцевидную мышцу тупо
выделяют и поперечно рассекают. После зашивания раны накладывают
торако-краниальную гипсовую повязку в корригированном положении
головы, т. е. голова должна быть наклонена в сторону, противоположную
области операции, и повернута в сторону операционной раны.
Оперативное лечение костной формы кривошеи
Операция по поводу «цервикализации» верхних грудных позвонков,
предложенная в 1956 г. Бонола, носит исключительно косметический ха-
рактер.
Техника. Положение больного на животе. Делают паравертебральный,
слегка дугообразный разрез, выпуклостью обращенный в сторону остис-
тых отростков, на уровне V-VI верхних грудных позвонков. По возмож-
ности тупо разъединяют мышечные пучки трапециевидной и ромбовид-
ной мышц. Сначала поднадкостнично резецируют верхние 4 ребра, а за-
тем осторожно удаляют надкостницу. Экзартикулировать головки ребер
не следует, чтобы не затягивать операцию и не наносить дополнитель-
ную травму.
Операцию проводят в два этапа: сначала на одной стороне, а затем —
на другой. После операции больного укладывают в заранее подготовлен-
ный гипсовый корсет.
Глава 11. Операции на органах шеи
221
Известный косметический эффект достигается и при более простой
операции — вмешательстве на мышцах (для уменьшения степени выра-
женности «паруса» рассекают трапециевидные мышцы).
Дренирование грудного протока
Показания. Дренирование грудного протока (ductus thoracicus) в шей-
ном его отделе применяют в двух случаях: для детоксикации при тяже-
лых заболеваниях органов брюшной полости (перитонит, гнойный холе-
цистит и т.п.); для создания временной иммуносупрессии при наступле-
нии криза отторжения пересаженного аллогенного органа.
Оперативные доступы. По данным литературы, при дренировании
грудного протока в шейном его отделе большинство хирургов применя-
ют горизонтальный разрез левой надключичной области, причем при
подходе к венозному углу пересекают грудино-ключично-сосцевидную
мышцу по всей ширине или одну из ее ножек (рис. 154).
Разрез кожи может быть косовертикальным, горизонтальным или уг-
лообразным. Косовертикальный разрез проводят по медиальному или
латеральному краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы или по Цан-
гу — над ней. Жданов предлагал строго вертикальный разрез длиной
8—10 см от границы медиальной и средней трети ключицы к заднему краю
грудино-ключично-сосцевидной мышцы соответственно ее пересечению
с наружной яремной веной
(v. jugularis externa). При дре-
нировании грудного лимфа-
тического протока в шейном
его отделе большинство хи-
рургов применяют горизон-
тальный разрез в левой над-
ключичной области, причем
при подходе к венозному углу
пересекают грудино-ключич-
но-сосцевидную мышцу по
всей ширине или одну из ее
ножек.
Рис. 154. Оперативные доступы к шей-
ной части грудного протока:
1 - передний косовертикальный раз-
рез; 2 - задний косовертикальный раз-
рез; 3 - разрез Цанга; 4 - разрез Жда-
нова; 5 - горизонтальный разрез; 6-
углообразный разрез Шевкуненко
Рис. 155. Методика дренирования грудного лимфатического протока:
а - конечный отрезок грудного лимфатического протока с наложенной у его устья лигатурой;
б - вскрыт просвет протока; в-в проток введен дренаж и фиксирован одной (двумя) лигатура-
ми; г - в проток введена дренажная трубка с мандреном; д - фиксация дренажа методом по-
гружения ограничительной муфточки в просвет протока; е - фиксация дренажа с расположени-
ем ограничительной муфточки вне просвета протока (из: В.А. Малхасян. Дренирование грудно-
го лимфатического протока в хирургической практике - М., 1979)
Г лава 11. Операции на органах шеи
223
Оперативный прием. Рассечение мягких тканей шеи слева проводят
на 1-2 см выше и параллельно ключице (рис. 155). В предлестничном
пространстве (spatium antescalenum) находят место слияния внутренней
яремной вены (v. jugularis interna) с подключичной веной (v. subclavia) —
яремный венозный угол (angulus venosus juguli). Именно в него, проходя
сзади наперед, чаще всего и вливается ствол грудного лимфатического
протока. Под него подводят лигатуру, легким потягиванием за которую
осуществляют его иммобилизацию. Затем приступают к выделению от-
резка протока на протяжении 1-1,5 см. Это необходимо для дальнейших
манипуляций — введения дренажной трубки и фиксации ее в просвете
протока.
Через разрез стенки грудного протока в него вводят тонкую трубку.
Дистальный конец трубки закрепляют в лимфоприемнике, располо-
женном на груди пациента в виде пластикового мешка.
Тест-вопросы для самоконтроля
1. Кожные ветви нервного шейного сплетения:
а) большой ушной нерв,
Ь) поперечный нерв шеи,
с) малый затылочный нерв,
d) надключичный нерв,
е) ушно-височный нерв.
2. Непарные хрящи гортани:
а) черпаловидный,
Ь) надгортанник,
с) перстневидный,
d) щитовидный,
е) клиновидный.
3. Впереди трахеи находятся:
а) глотка,
Ь) 4-я фасция шеи,
с) грудино-подъязычная мышца,
d) перешеек щитовидной железы,
е) гортань.
4. Позади трахеи находятся:
а) пищевод,
Ь) глотка,
с) дуга аорты,
224
Клиническая анатомия и оперативная хирургия головы и шеи
d) вилочковая железа,
е) блуждающий нерв.
5. Показания для трахеостомии:
а) отек гортани, сопровождающийся асфиксией,
Ь) терминальные состояния с нарушением функции дыхательного центра,
с) истинный дифтерийный круп,
d) расстройство дыхания при заболеваниях и патологических состояниях,
е) инородные тела трахеи.
6. Специальные инструменты для производства трахеостомии:
а) скальпель,
Ь) острый однозубый крючок,
с) кровоостанавливающий зажим,
d) канюля Люэра,
е) трахеорасширитель.
7. Какую трахеостомию проводят детям:
а) верхнюю,
Ь) нижнюю,
с) среднюю,
d) микротрахеостомию,
е) коникотомию.
8. В каком направлении следует рассекать щитоперстневидную связку при
выполнении коникотомии:
а) продольном,
Ь) поперечном,
с) косом,
d) не имеет значения.
9. Какие анатомические образования относятся к «опасной зоне», распо-
ложенной на задней поверхности боковых долей щитовидной железы:
а) верхняя щитовидная артерия,
Ь) нижняя щитовидная артерия,
с) паращитовидные железы,
d) блуждающий нерв,
е) возвратный гортанный нерв.
10. Как по отношению к пищеводу проходит правый возвратный гортан-
ный нерв:
а) по боковой стенке пищевода,
Ь) по задней стенке пищевода,
Глава 11. Операции на органах шеи
225
с) по передней стенке пищевода,
d) между трахеей и пищеводом.
11. Как по отношению к пищеводу проходит левый возвратный гортан-
ный нерв:
а) по боковой стенке пищевода,
Ь) по задней стенке пищевода,
с) по передней стенке пищевода,
d) между трахеей и пищеводом.
12. Артерии, кровоснабжающие глотку:
а) верхняя гортанная артерия,
Ь) восходящая глоточная артерия,
с) восходящая небная артерия,
d) нисходящая небная артерия.
13. На уровне какого шейного позвонка начинается пищевод:
а) IV,
Ь) V,
с) VI,
d) VII.
14. Артерии, кровоснабжающие шейный отдел пищевода:
а) щитошейный ствол,
Ь) верхняя щитовидная артерия,
с) нижняя щитовидна артерия,
d) реберношейный ствол.
15. Какие нервы иннервируют шейный отдел пищевода:
а) возвратный гортанный нерв,
Ь) верхний гортанный нерв,
с) блуждающий нерв,
d) симпатический ствол.
16. Какие мышцы лежат спереди от щитовидной железы:
а) грудино-подъязычная,
Ь) грудино-щитовидная,
с) щитоподъязычная,
d) лопаточно-подъязычная.
17. Книзу от какого хряща на передних кольцах трахеи располагается пе-
решеек щитовидной железы:
а) щитовидный,
226
Клиническая анатомия и оперативная хирургия головы и шеи
Ь) перстневидный,
с) черпаловидный,
d) рожковидный.
18. К какому хрящу гортани фиксирован верхний край перешейка щито-
видной железы:
а) щитовидный,
Ь) перстневидный,
с) черпаловидный,
d) рожковидный.
19. Трахею кровоснабжает:
а) щитошейный ствол,
Ь) верхняя щитовидная артерия,
с) нижняя щитовидная артерия,
d) реберно-шейный ствол.
20. На уровне какого анатомического образования чаще всего локализутся
срединная киста шеи:
а) подъязычная кость,
Ь) щитовидный хрящ,
с) перстневидный хрящ,
d) черпаловидный хрящ.
Ответы к тест-вопросам:
1 а, Ь, с, d
2 b,c,d
3 b, с, d
4 а
5 а, b, с,е
6 b, d, е
7 b
8 b
9 Ь, с, е
10 d
И с
12 Ь, с, d
13 с
14 с
15 A d
16 А, b
17 b
18 В
19 С
20 А
ГЛАВА 12.
Межфасциальные клетчаточные
пространства головы и шеи.
Абсцессы и флегмоны головы
и шеи, места локализации, пути
распространения,
хирургическое лечение
Фасции и клетчаточные пространства головы и шеи были изучены
основоположником топографической анатомии Н.И Пироговым. Им убе-
дительно показано большое прикладное значение в медицинской прак-
тике фасциальных футляров, выполненных рыхлой жировой клетчаткой,
которая является благоприятной средой для развития гнойного воспале-
ния. По ходу рыхлой клетчатки, окружающей сосуды и нервы, гной мо-
жет распространяться в смежные и более отдаленные области.
Гнойно-воспалительные заболевания мягких тканей головы и шеи (аб-
сцессы, флегмоны) встречаются достаточно часто. Особенности их раз-
вития и течения определяются особенностями анатомо-топографического
строения кожи, жировой клетчатки, фасций, апоневроза данных облас-
тей. В связи с этим хирургу необходимо точно представлять топографию
фасций, клетчаточных пространств головы и шеи. Это позволит четко
понять и топографически обосновать клиническую картину, динамику
развития и распространения гнойного процесса, своевременно установить
диагноз, разработать правильную тактику хирургического лечения для
таких больных.
Клетчаточные пространства, абсцессы и флегмоны свода черепа
Лобно-теменно-затылочная область (рис. 64, см. вклейку)
Для подкожной жировой клетчатки лобно-теменно-затылочной об-
ласти характерно то, что отходящие от апоневроза к коже сухожильные
перемычки разделяют ее на отдельные дольки, что предупреждает рас-
пространение поверхностно расположенного гнойника.
228
Клиническая анатомия и оперативная хирургия головы и шеи
Между апоневрозом и надкостницей расположено подапоневротичес-
кое клетчаточное пространство. Локализованный здесь гнойный процесс
может распространяться по всему своду черепа, отслаивая апоневроти-
ческий шлем.
Надкостница свода черепа отделена от костей рыхлой клетчаткой
и срастается с костями в области костных швов, и это изолирует поднад-
костничные пространства свода черепа друг от друга и ограничивает
распространение гнойного процесса пределами одной кости.
Флегмоны или абсцессы, расположенные под апоневротическим шле-
мом свода черепа, вскрывают разрезами (рис. 156), соответствующими
локализации гнойника в месте наибольшей припухлости, зыбления.
В теменно-затылочной области производят вертикальные разрезы, в лоб-
ной области кожный разрез выполняют по ходу кожных складок, чтобы
избежать формирования деформирующих рубцов. В теменной области
кожу рассекают по линии, параллельной верхнему краю височной мыш-
цы. Длина разреза должна соответствовать размеру гнойника. Рассекают
кожу, подкожную клетчатку, апоневротический шлем головы. Удаляют
гной, затем полость обследуют и иссекают некротизированные участки
апоневроза, надкостницы, а при остеомиелите костей удаляют и поражен-
ный участок кости до здоровой
ткани. Для дренирования после-
операционной раны делают до-
полнительные разрезы — контра-
пертуры, через них после опера-
ции промывают рану раствором
антисептиков.
Височная область
В височной области клетчатка
располагается в 4 слоя:
1. Между кожей и поверхност-
ной фасцией височной области
располагается подкожная клетчат-
ка (рис. 157, см. вклейку).
2. Между поверхностной и глу-
бокой пластинками височной фас-
Рис. 156. Разрезы, применяемые для вскрытия абсцессов и флегмон лица и головы:
1 - флегмона скуловой области; 2 - флегмона жирового тела щеки; 3 - подмассетерная флег-
мона; 4 - подглазничная флегмона; 5 - гнойный паротит; 6 - флегмона ямки позадичелюст-
ной;7 - поднижнечелюстная флегмона; 8 - флегмона глазницы; 9 - флегмона подвисочной
ямки; 10 - подапоневротическая флегмона свода черепа.
Глава 12. Межфасциальные клетчаточные пространства головы и шеи... 229
ции расположено межфасциальное височное клетчаточное пространство
(рис. 158, см. вклейку). При воспалительном процессе клетчатки этого
пространства гнойник будет формироваться над скуловой дугой.
3. Между глубокой пластинкой височной фасции и височной мышцей
расположено подапоневротическое клетчаточное пространство (рис. 159,
см. вклейку), куда заходит отросток жирового тела щеки (corpus adiposum
buccae). Снизу это пространство сообщается с клетчаткой, расположен-
ной под жевательной мышцей (m. masseter).
4. Между внутренней поверхностью височной мышцы и надкостницей
расположено глубокое костно-мышечное височное пространство (рис. 160,
см. вклейку), которое внизу сообщается с височно-крыловидным про-
странством (spatium temporopterygoideum).
Флегмоны височной области в большинстве случаев является резуль-
татом распространения воспалительных инфильтратов из крыловидно-
челюстного, окологлоточного пространств, из подвисочной, позадичелю-
стной и крыловидно-небной ямок, из щечной области. Воспалительные
инфильтраты чаще возникают из-за остеомиелита, развивающегося в об-
ласти верхних моляров и премоляров.
Флегмоны височной области по локализации можно подразделить на:
1. поверхностные, расположенные между кожей и височным апонев-
розом;
2. межапоневротические, расположенные между поверхностной и глу-
бокой пластинками собственной височной фасции;
3. подапоневротические, расположенные между апоневрозом и височ-
ной мышцей;
4. глубокие, расположенные под височной мышцей.
Если гнойно-воспалительный процесс будет затрагивать все слои об-
ласти, то флегмона будет носить разлитой характер.
Клинически наличие гнойно-воспалительного инфильтрата в височной
области при поверхностной его локализации определяется в виде подуш-
кообразного отека пораженной стороны. При осмотре у больного опре-
деляется ассиметрия лица, резко выраженное ограничение открывания
рта, возникающее за счет вовлечения в воспалительный процесс височ-
ной мышцы.
Вскрытие флегмон височной области (рис. 157-160, см. вклейку) вы-
полняют разрезом по переднему краю височной мышцы, если это необ-
ходимо, пальцем в перчатке проходят под височную мышцу. При разли-
той флегмоне целесообразнее вести разрез до границы прикрепления
височной мышцы и ее апоневроза (linija temporalis) в виде полукруга. При
глубоких гнойниках височной области разрезы проводят радиально по
ходу мышечных волокон и с учетом крупных артериальных магистралей.
Для достижения эффективного оттока гнойного экссудата производят
230
Клиническая анатомия и оперативная хирургия головы и шеи
дополнительный разрез по ходу скуловой дуги. Прогноз при флегмоне
височной области всегда серьезен, так как воспалительный процесс мо-
жет распространяться на соседние области (см. выше).
Клетчаточные пространства, абсцессы и флегмоны
лицевого отдела черепа
Щечная область
В щечной области хорошо выражен слой подкожной клетчатки, где
залегают покрытые поверхностной фасцией поверхностные мимические
мышцы. Под поверхностными мимическими мышцами располагается
межмышечное клетчаточное пространство, в котором проходят лицевая
артерия и вена. В центральной части щечной области под жировыми от-
ложениями, частично заходя между жевательной и щечной мышцами,
располагается жировое тело щеки {corpus adiposum buccae). Это скопле-
ние жировой клетчатки, заключенное в фасциальный чехол. Жировое
тело щеки имеет отростки: височный, проходящий под скуловой дугой
в височную ямку, глазничный, проходящий под скуловой дугой в под-
височную ямку и далее через нижнюю глазничную щель в глазницу, кры-
лонебный, который под скуловой дугой проходит в крылонебную ямку.
Жировое тело щеки особенно выражено у новорожденных.
Источником инфицирования клетчатки щечной области чаще являют-
ся моляры и премоляры верхней и нижней челюстей. Иногда абсцесс или
флегмона щечной области развивается как осложнение острого гнойно-
го периостита верхней или нижней челюсти в результате прорыва «пе-
риостального барьера».
При флегмоне щечной области гнойник чаще формируется со стороны
слизистой оболочки или со стороны кожных покровов щеки. В связи с этим
характерна ассиметрия лица вследствие отечности больной щеки, глазная
щель сужена, носогубная борозда сглажена, верхняя губа отечна. Откры-
вание рта обычно свободное, но при распространении процесса в подви-
сочную ямку появляется ограничение открывания рта. Распространение
гнойного процесса при флегмоне щечной области возможно в скуловую,
подвисочную, подглазничную, околоушно-жевательную, поднижнечелю-
стную, височную области, в область глазницы и в полость черепа.
Выбор оперативного доступа при абсцессах и флегмонах щечной обла-
сти {рис. 156) зависит от локализации инфильтрата и топографии основ-
ных ветвей лицевого нерва и протока околоушной железы. Доступ мо-
жет быть внеротовым и внутриротовым. Разрезы кожных покровов в щеч-
ной области имеют радиальное направление: от козелка уха к наружному
углу щели век, к кончику носа и к углу рта, а также параллельно нижне-
челюстному краю и на 1-1,5 см ниже его. При абсцессе и флегмоне меж-
Глава 12. Межфасциальные клетчаточные пространства головы и шеи... 231
мышечного клетчаточного пространства нижнего отдела щечной обла-
сти используют разрез в поднижнечелюстной области, проводимый па-
раллельно и на 1-1,5 см ниже края челюсти. Вскрывают гнойный очаг
путем тупого расслоения подкожной клетчатки над щечной мышцей кро-
воостанавливающим зажимом по направлению к центру воспалительно-
го инфильтрата. Вскрытие абсцесса или флегмоны глубокого клетчаточ-
ного пространства щечной области выполняют внутриротовым способом.
Разрез слизистой оболочки щеки проводят параллельно ходу выводного
протока околоушной слюнной железы. После эвакуации гнойного экссу-
дата рану дренируют.
Скуловая область
Для скуловой области характерна хорошая выраженность подкожной
клетчатки. По локализации абсцессы и флегмоны скуловой области отно-
сятся к числу поверхностных. Развиваются при распространении гной-
ного экссудата из областей лица — подглазничной и щечной, источником
инфекции может быть поврежденная кожа, а также остеомиелит верхней
челюсти при поражении 4, 5, 6 верхних зубов. Гнойные процессы скуло-
вой области всегда сопровождаются резко выраженной отечностью тка-
ней прилежащих областей: отек распространяется на подглазничную,
височную, щечную, иногда на околоушно-жевательную области. Харак-
терна резко выраженная асимметрия лица. Больной свободно открывает
рот, но по мере распространения гнойного экссудата в область жеватель-
ной мышцы развивается контрактура нижней челюсти.
Вскрывают гнойники скуловой области разрезами со стороны кожных
покровов (рис. 156). Разрез производят с учетом хода лицевого нерва.
Прогноз обычно благоприятный. Распространение гнойного экссудата
возможно в височную, околоушно-жевательную, щечную, подглазничную
области. Длительное течение воспалительного процесса скуловой облас-
ти может осложниться остеомиелитом.
Область подвисочной и крылонебной ямок
Наиболее частой причиной развития флегмон подвисочной и крылонёб-
ной ямок является инфицирование образующихся здесь гематом при не-
правильном выполнении обезболивания тканей в области верхней челю-
сти. Глубоко проникая инъекционной иглой в подвисочную ямку, врач
легко ранит крыловидное венозное сплетение, сформировавшаяся при
этом гематома может инфицироваться и образоваться флегмона «инъек-
ционного» происхождения.
Образующиеся в подвисочной и крылонебной ямках воспалительные
инфильтраты располагаются (рис. 161, см. вклейку) между задней повер-
хностью кости верхней челюсти, латеральной крыловидной мышцей
и латеральной пластинкой крыловидного отростка клиновидной кости.
232
Клиническая анатомия и оперативная хирургия головы и шеи
Распространения воспалительного инфильтрата в окологлоточное про-
странство отсюда обычно не происходит, так как проходящие здесь мощ-
ные апоневротические и фасциальные образования исключают такую
возможность.
При осмотре больного только при пальпации тканей по переходной
складке преддверия рта в области боковых зубов верхней челюсти будет
определяться воспалительная инфильтрация и боль. Воспалительная кон-
трактура нижней челюсти выражена за счет вовлечения в процесс лате-
ральной крыловидной мышцы: невозможны боковые движения челюсти
в «здоровую сторону», может быть ограничено и открывание рта.
Оперативный доступ (рис. 156) с целью дренирования гнойного ин-
фильтрата подвисочной или крылонебной ямки может быть внутриро-
товым или сочетаться с внеротовым. При внутриротовом способе произ-
водят разрез слизистой оболочки длиной 2-3 см по переходной складке
в заднем отделе свода преддверия рта. Продвигают распатор по кости,
углубляются за бугор верхней челюсти, проникая таким образом в подви-
сочную и крыловидно-небную ямки. После эвакуации гноя рану дрени-
руют. Внеротовой доступ предусматривает проведение разреза кожи по
переднему краю височной мышцы, рассекая кожу, подкожную клетчатку
и височную фасцию, раздвигают волокна височной мышцы, проникают
до чешуи височной кости. Огибая подвисочный гребень, кровоостанав-
ливающим зажимом входят в подвисочную ямку. Гнойный экссудат мо-
жет очень быстро распространяться в височную область, в глазницу и
в крыловидно-челюстное пространство. В связи с этим при данном забо-
левании хирургическое вмешательство должно быть своевременным.
Околоушно-жевательная область
В отделах ветви нижней челюсти, свободных от прикрепления сухожи-
лий жевательной мышцы, имеется пространство, выполненное рыхлой
клетчаткой — поджевательное пространство (жевательно-челюстное),
которое ограничено медиально наружной поверхностью ветви нижней че-
люсти; латерально внутренней поверхностью жевательной мышцы; сверху
нижним краем скуловой дуги; снизу нижним краем тела нижней челюсти;
спереди передним краем жевательной мышцы; сзади задним краем ветви
нижней челюсти, где околоушно-жевательная фасция плотно сращена
с надкостницей. Вверху пространство сообщается с клетчаточным про-
странством, расположенным под апоневрозом височной мышцы. Через
клетчаточные образования по ходу венозных сосудов это пространство со-
общается со щечной областью, позадичелюстной ямкой, с подвисочным,
височным отделами крыловидно-челюстного пространства.
Флегмона поджевательного пространства (субмассетериальная)
(рис. 162, см. вклейку) является причиной распространения воспали-
Глава 12. Межфасциальные клетчаточные пространства головы и шеи... 233
тельного процесса от нижних больших коренных зубов (остеомиелит в об-
ласти моляров или затруднениепрорезывания зуба мудрости). При осмотре
у больного наблюдается небольшая ассиметрия лица. Это объясняется тем,
что воспалительный инфильтрат отграничен мощной жевательной мышцей.
При осмотре у больного будет определяться напряжение жевательной
мышцы. Открыть рот больной не может из-за вовлечения в процесс вос-
паления жевательной мышцы. Со стороны преддверия рта на поражен-
ной стороне отмечается резко выраженный отек слизистой оболочки
щеки, гиперемия ее и сглаженность переходной складки в области боль-
ного зуба. При открывании рта или при выдвигании нижней челюсти
вперед отмечается смещение средней линии нижней челюсти. Глотание
остается свободным, так как воспалительный инфильтрат отграничен от
окологлоточного пространства толщей кости ветви челюсти.
Оперативный доступ при флегмоне поджевательного пространства
наружный (рис. 156). Разрез кожи в зоне прикрепления жевательной
мышцы в поднижнечелюстной области, длиной 6-7 см. Рассекают под-
кожную жировую клетчатку, подкожную мышцу, поверхностный листок
фасции шеи и обнаруживают край и угол нижней челюсти. Рассекают
сухожилие жевательной мышцы на всем протяжении и отслаивают от
кости с помощью распатора, проникая таким образом в поджевательное
пространство. После эвакуации гноя и антисептической обработки про-
странство дренируют. Прогноз обычно благоприятный.
Заднюю часть околоушно-жевательной области занимает околоушная
железа (glandula parotis). Железа вместе с окружающей ее фасцией (fascia
parotideomasseterica), с проходящими в ее толще сосудами и нервами,
лимфоузлами, рыхлой клетчаткой выполняет мышечно-фасциальное
пространство (spatium parotideum). Пространство ограничено жеватель-
ной (m. masseter), крыловидной медиальной (пь pterygoideus medialis)
и грудино-ключично-сосцевидной (т. sternocleidomastoideus) мышцами.
В глубине лица это пространство ограничивают мышцы, начинающиеся
от шиловидного отростка (processus styloglossus) височной кости — ши-
лоподьязычная (ш. stylohyoideus), шилоязычная (ш. styloglossus) и ши-
логлоточная (ш. stylopharyngeus). Вверху spatium parotideum примыкает
к наружному слуховому проходу, внизу отграничено от ложа поднижне-
челюстной слюнной железы плотным фасциальным листком, связываю-
щим угол нижней челюсти с влагалищем грудино-ключично-сосцевидной
мышцы. При гнойных паротитах опорожнение гнойника может произой-
ти через наружный слуховой проход. Чаще прорыв гноя происходит
в окологлоточное пространство и далее по ходу глотки и пищевода в зад-
нее средостение с развитием медиастенита.
При деструктивных (гнойных и некротических) формах паротита
разрез кожи (рис. 156, 163) выполняют длиной около 2 см над местом
234
Клиническая анатомия и оперативная хирургия головы и шеи
Рис. 163. Вскрытие абсцесса околоушной
железы у ее нижнего полюса двумя разре-
зами, дренирование
флюктуации с учетом топографии
лицевого нерва. После вскрытия аб-
сцесса удаляют гной и полость дре-
нируют. При обширном поражении
железы выполняют 2 разреза — ком-
бинированный доступ (подскуловой
и подчелюстной разрезы). Один из
них начинают на 0,5-0,7 см кпереди
от основания мочки уха и проводят
в горизонтальном направлении па-
раллельно нижнему краю скуловой
дуги длиной 2-2,5 см. Рассекают
кожу, подкожную клетчатку и око-
лоушножевательную фасцию. Гной
удаляют, полость обследуют паль-
цем. При вовлечении в процесс ниж-
него полюса железы одного разреза
для адекватного дренирования не-
достаточно, поэтому проводят вто-
рой разрез в позадичелюстной ямке.
Начинают разрез от мочки уха, отступя на 1-1,5 см кзади от ветви ниж-
ней челюсти, направлением разреза служит передний край грудино-клю-
чично-сосцевидной мышцы. Через оба разреза проводят дренажную труб-
ку.
Крыловидно-челюстное пространство латерально ограничено внутрен-
ней поверхностью кости ветви нижней челюсти, медиально наружной
поверхностью внутренней крыловидной мышцы, сверху нижней поверх-
ностью наружной крыловидной мышцы, спереди щечной мышцей, сзади
околоушной слюнной железой. Пространство выполнено рыхлой клет-
чаткой и сообщается с позадичелюстной, крылонебной и подвисочной
ямками, с передним отделом окологлоточного, височным и поднижнече-
люстным пространствами. В верхнепереднем отделе в него проникает
жировое тело щеки.
Причинами развития абсцессов и флегмон крыловидно-челюстного про-
странства (рис. 164, см. вклейку) является воспалительный процесс в об-
ласти нижних больших коренных зубов, иногда в области моляров верх-
ней челюсти.
Флегмоны этого пространства глубокие, поэтому ассиметрия лица не
выражена. Воспалительная контрактура нижней челюсти выражена
отчетливо (больной не в состоянии открыть рот, так как в процесс вов-
лечена медиальная крыловидная мышца). Затрудненное глотание объяс-
няется тем, что воспалительный инфильтрат сдавливает крыловидную
Глава 12. Межфасциальные клетчаточные пространства головы и шеи... 235
мышцу, являющуюся латеральной стенкой окологлоточного простран-
ства. Оперативный доступ со стороны полости рта разрезом длиной око-
ло 2 см через слизистую оболочку параллельно крыловидно-нижнечелю-
стной складке, несколько кнаружи от нее. Этим доступом пользуются
чаще при абсцессах. Наружный доступ (рис. 165}, окаймляющий угол
нижней челюсти разрез, длиной 6-7 см проводят в зоне прикрепления
внутренней крыловидной мышцы в поднижнечелюстной области.
Рассекают кожу, подкожную клетчатку, подкожную мышцу, поверх-
ностный листок фасции шеи, обнаруживают край нижней челюсти.
После отсечения сухожилия внутренней крыловидной мышцы, отсла-
ивают ее острым распатором от внутренней поверхности ветви верхней
челюсти и проникают в крыловидно-челюстное пространство. После от-
тока гноя и антисептической обработки пространство дренируют. Про-
гноз серьезный, так как флегмона этого пространства может распростра-
няться на соседние области (см. выше).
Иногда гнойно-воспалительные процессы крыловидно-челюстного
пространства могут вести к некрозу надкостницы по внутренней поверх-
ности ветви нижней челюсти с распространением процесса на кость и раз-
витием вторичного кортикального остеомиелита.
Рис. 165. Вскрытие (а) и дренирование (б) абсцесса крыловидно-челюстного пространства (из:
Гостищев В. К. Оперативная гнойная хирургия. - М., 1996)
Подглазничная и глазничная области
Подглазничная область (regio infraorbitalis) соответствует расположе-
нию клыковой ямки (fossa canina). Жировая клетчатка данной области
выражена хорошо. Между поверхностным и глубоким слоем мимической
236
Клиническая анатомия и оперативная хирургия головы и шеи
мускулатуры располагается межмышечное клетчаточное пространство.
Источником инфицирования прослоек клетчатки области являются
обычно воспалительные процессы, происходящие в периапикальных тка-
нях верхних клыков, боковых резцов и премоляров. По мере развития
флегмоны подглазничной области появляется разлитая инфильтрация
мягких тканей верхней челюсти. Отек распространяется на верхнюю
губу, на нижнее веко и ткани прилежащих областей, что приводит
к резко выраженной асимметрии лица. Больные отмечают сильную боль.
Часто течение заболевания осложняется тромбофлебитом угловой вены.
Оперативный доступ со стороны полости рта по верхней переходной
складке при локализации гнойного очага в области клыковой ямки, при
поверхностной локализации инфильтрата хирургический доступ со сто-
роны кожных покровов по носогубной складке или по нижнему краю
глазницы. Прогноз при своевременном лечении больного благоприятный.
Глазничная область ограничена стенками глазницы. Рыхлая клетчатка
в глазнице располагается достаточно равномерно в окружности глазного яб-
лока. В дистальном отделе глазницы имеется скопление клетчатки, сообща-
ющейся через нижнюю глазничную щель с клетчаткой крылонебной ямки.
Гнойный воспалительный процесс развивается в клетчатке глазницы при
распространении гнойных заболеваний из областей, прилегающих к верх-
ней и нижней челюсти. Переход гнойного процесса в глазницу наблюдается
при флегмонах подглазничной области, реже при остром остеомиелите вер-
хней челюсти, остром воспалении верхнечелюстной пазухи.
Для абсцесса в глазнице характерны боли пульсирующего характера
в области глазного яблока, головные боли, нарушение зрения (двоение в гла-
зах, появление мушек перед глазами), экзофтальм, воспалительная при-
пухлость в области век. При флегмоне боли в глазнице носят более ин-
тенсивный характер, характерна выраженная инфильтрация век, разви-
вается хемоз (полусомкнутые веки), экзофтальм, кровоизлияние под
слизистую век конъюнктивы, диплопия, ограничение подвижности глазного
яблока, чаще в одну сторону. Часто отмечается снижение остроты зре-
ния за счет поражения зрительного нерва.
Оперативный доступ со стороны кожных покровов по нижнему или
верхнему краям глазницы, а иногда, при показаниях, по обоим краям ор-
биты. Рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку по естественной
кожной складке в 2-3 мм от края века во избежании последующего лим-
фостаза. Длина разреза 3-4 см. Продвигаясь тупым путем по границе
костной стенки, проникают в глазницу и вскрывают гнойник, в рану вво-
дят дренаж. При эмпиеме верхнечелюстной пазухи показаны синусотомия
и удаление костных структур заднего отдела дна глазницы. По Ю.Н. Ро-
стокину (1984) доступ производят в виде дугообразного разреза длиной
4-5 см у переднего края височной мышцы в месте прикрепления ее к че-
Глава 12. Межфасциальные клетчаточные пространства головы и шеи... 237
шуе височной кости. Рассекают мягкие ткани, достигают кости и, продви-
гаясь вдоль большого крыла основной кости, проникают к нижнеглазнич-
ной щели, вскрывая при этом гнойный очаг.
Подъязычная область
Границы области: нижняя — челюстно-подъязычная мышца или диаф-
рагма рта; верхняя — слизистая оболочка полости рта; наружная — внут-
ренняя поверхность тела нижней челюсти; внутренняя — подбородочно-
язычная и подбородочно-подъязычная мышцы. В пределах данной облас-
ти располагаются подъязычная слюнная железа с протоком, окруженная
рыхлой клетчаткой, сосуды и нервы. Таким образом, границы области яв-
ляются и границами подъязычного клетчаточного пространства.
Позади заднего края челюстно-подъязычной мышцы по ходу протока
подчелюстной железы подъязычная клетчатка сообщается с клетчаткой
поднижнечелюстной области, по ходу язычной артерии с влагалищем
медиального шейного сосудисто-нервного пучка шеи, с окологлоточным
и крыловидно-нижнечелюстным пространствами. Дистальный отдел
подъязычной области, расположенный между боковой поверхностью язы-
ка и телом нижней челюсти на уровне больших коренных зубов, носит
название челюстно-язычного желобка. Причиной инфицирования подъя-
зычного пространства являются очаги одонтогенной инфекции (поражен-
ные зубы нижней челюсти) и инфекционные воспалительные процессы
слизистых оболочек дна полости рта. Различают абсцессы переднего от-
дела подъязычного пространства (абсцесс подъязычного валика) и зад-
него отдела пространства (абсцесс челюстно-язычного желобка), флег-
мону подъязычной области. Абсцессы и флегмоны данной области раз-
виваются остро. Абсцесс подъязычного валика развивается в клетчатке,
окружающей подъязычную слюнную железу. Абсцесс челюстно-язычно-
го желобка бывает локализован между боковой поверхностью корня язы-
ка и внутренней поверхностью тела нижней челюсти, в зоне второго
и третьего моляров. Локализация гнойных очагов глубокая. Для абсцесса
переднего отдела подъязычной области характерны боли при глотании
и движении языком ,открывание рта свободное. При абсцессе челюстно -
язычного желобка наблюдается ограничение открывания рта (значитель-
но выраженная контрактура нижней челюсти).
При флегмоне подъязычной области больных беспокоят боли при раз-
говоре, глотании, невозможность движения языком, ограничение откры-
вания рта. При наружном исследовании определяется припухлость
в пределах подбородочного и поднижнечелюстных треугольников. При
поражении обеих подъязычных областей язык резко увеличен, припод-
нят к небу, иногда не помещается в полости рта и больной держит рот
полуоткрытым.
238
Клиническая анатомия и оперативная хирургия головы и шеи
Вскрытие и дренирование абсцесса подъязычного валика проводят
внутриротовым способом в промежутке между краем нижней челюсти
и подъязычной железой, а в случае необходимости над железой. Вскры-
тие и дренирование абсцесса челюстно-язычного валика проводят внут-
риротовым разрезом слизистой оболочки между средней линией желоб-
ка и внутренней поверхностью тела нижней челюсти на уровне больших
коренных зубов. Далее все манипуляции проводят тупым путем до про-
никновения к гнойному очагу.
При вскрытии флегмоны подъязычного пространства внеротовым спо-
собом выполняют разрез кожи длиной 3-4 см горизонтально в подпод-
бородочной области между нижним краем челюсти и подъязычной кос-
тью. Обнажив шов челюстно-подъязычной мышцы, его рассекают в са-
гиттальном направлении, проникая в подъязычное пространство.
Зажимом Бильрота тупо вскрывают гнойник, дренируют его. При внут-
риротповом способе разрез слизистой оболочки проводят в области дна по-
лости рта параллельно внутренней поверхности нижней челюсти в про-
межутке между подъязычной складкой и альвеолярным отростком ниж-
ней челюсти. Если воспалительный процесс распространяется на
подчелюстную область, проводят два разреза: первый параллельно ниж-
нему краю тела нижней челюсти, второй (контрапертура) в центре под-
подбородочного пространства. Полость раны дренируют через основной
разрез и контрапертуру.
Гнойные воспалительные заболевания языка
Различают абсцессы спинки, тела, глубокой его части — корня языка
и флегмону языка.
Одонтогенный абсцесс или флегмона в межмышечных промежутках
корня языка возникают при переходе гнойного процесса из области ниж-
них передних зубов.
Абсцессы спинки и тела языка развиваются в результате повреждений
слизистой оболочки при прикусывании, ранении рыбьей костью, стома-
тологическими инструментами, острыми краями зубов, зубными проте-
зами и др., а также при стоматите. В некоторых случаях воспалительный
процесс в языке возникает на фоне острого тонзиллита. Распростране-
ние инфекции из подъязычной области ведет к развитию гнойного вос-
паления языка.
Абсцесс спинки и тела языка локализуется в правой или левой его по-
ловине, в центре языка, в среднем отделе спинки языка. Жалобы больных
чаще на боли в языке, отдающие в ухо. Движения языка ограничены и бо-
лезненны, речь затруднена, глотание болезненно. Открытие рта свобод-
ное. В полости рта у больного отмечается утолщение и уплотнение поло-
вины языка за счет инфильтрации бокового его отдела.
Глава 12. Межфасциальные клетчаточные пространства головы и шеи... 239
Абсцесс корня языка развивается в соединительнотканных прослой-
ках между парными мышцами языка, над челюстно-подъязычной мыш-
цей. У больных с абсцессом корня языка жалобы на резкие боли в языке
и невозможность глотания.
Флегмона тела языка характеризуется распространением воспалитель-
ных явлений на клетчаточные прослойки между мышцами корня языка.
При флегмоне языка у больных наблюдаются интенсивные боли в язы-
ке, отдающие в ухо, глотание резко болезненно, речь невнятная, нередко
затрудненное дыхание. Открывание рта ограничено, отмечается воспа-
лительная контрактура жевательных мышц. Язык резко увеличен в раз-
мерах, движения его ограничены и резко болезненны. В некоторых слу-
чаях в связи с распространением отечности на область черпаловидно-над-
гортанных складок появляются затруднение дыхания, осиплость голоса.
Оперативное вмешательство при абсцессе спинки и тела языка про-
водят продольным разрезом по краю или спинке языка через участок раз-
мягчения или болезненности. Рассекают слизистую оболочку, тупым пу-
тем проходят между пучками мышц и опорожняют гнойник. Абсцесс или
флегмону корня языка вскрывают разрезом длиной до 4 см в подборо-
дочном треугольнике по средней линии. Раздвинув края раны, рассека-
ют по шву челюстно-подъязычную мышцу. Из эстетических соображе-
ний иногда проводят дугообразный разрез выше от подъязычной кости
и параллельно краю нижней челюсти. Рассекают кожу, подкожную клет-
чатку, переднее брюшко обоих двубрюшных мышц и по шву челюстно-
подъязычную мышцу, а затем тупым путем проникают в межмышечные
промежутки корня языка.
Гнойные воспалительные процессы в языке могут распространяться
от спинки, тела языка в другие его отделы. Одновременное поражение
корня языка, окологлоточных пространств и дна полости рта может вес-
ти к стенозу дыхательных путей и асфиксии, что делает прогноз серьез-
ным для жизни пациентов.
Окологлоточное пространство
Окологлоточное пространство выполнено клетчаткой; в заднем его
отделе проходят жизненно важные образования: языкоглоточный, блуж-
дающий, добавочный, подъязычной нервы; внутренняя сонная артерия
и внутренняя яремная вена. В верхнем отделе прилегает крыловидное ве-
нозное сплетение. Передний отдел окологлоточного пространства сооб-
щается с крыловидно-небной ямкой, дном полости рта, височной, под-
нижнечелюстной и позадичелюстной ямками. Гнойный процесс этого про-
странства возникает чаще как осложнение острого, реже хронического
тонзиллита, одонтогенными источниками инфекции бывают большие ко-
ренные зубы нижней, иногда верхней челюсти. Флегмоны окологлоточного
240
Клиническая анатомия и оперативная хирургия головы и шеи
пространства (парафарингиальные флегмоны) чаще являются следстви-
ем распространения гнойно-воспалительных процессов из крыловидно-
челюстного пространства или со стороны дна полости рта (рис. 166).
Рис 166. Схема локализации флегмоны окологлоточного клетчаточного пространства:
а - схема локализации воспалительного инфильтрата во фронтальной плоскости: 1 - воспа-
лительный инфильтрат; 2 - боковая стенка глотки; 3 - mandibula; 4 - m. masseter; 5 -
m. pterigoideus medialis; 6 - m. pterigoideus lateralis; 7 - m. temporalis; б - схема локализации
воспалительного инфильтрата в горизонтальной плоскости: 1- ramus mandibulae; 2 - m. masseter;
3 - воспалительный инфильтрат в переднем отделе окологлоточного пространства; 4 - v - jugularis
interna; 5 - задний отдел окологлоточного пространства; 6 - a. carotis interna; 7 - глоточно-
предпозвоночная фасция; 8 - фасция Шарпи; 9 - tonsilla palatine; 10 - glandula parotis; 11 -
m - pterigoideus medialis (из: Козлов B.A. Неотложная стационарная стоматологическая помощь. -
М.,1988)
При флегмонах окологлоточного пространства воспалительный ин-
фильтрат может быть обнаружен при инструментальном осмотре глотки
больного. Воспалительная контрактура нижней челюсти у больного от-
сутствует, если флегмона является результатом распространения на-
гноителъного процесса со стороны дна полости рта и резко выражена, если
эта флегмона — результат распространения инфильтрата из крыловид-
ночелюстного пространства. Характерно затрудненное глотание: боль-
ной не в состоянии проглотить даже слюну.
Абсцесс окологлоточного пространства вскрывают внутриротовым
разрезом слизистой оболочки медиальнее крыловидно-челюстной склад-
Глава 12. Межфасциальные клетчаточные пространства головы и шеи... 241
ки и параллельно ее длине на 1,5-2 см и на глубину до 0, 75 см. Тупым
путем проникают к гнойнику, вскрывая его. При флегмоне применяют
внеротовой оперативный доступ. Кожу рассекают в поднижнечелюстной
области длиной 6-7 см, затем рассекают подкожную жировую клетчат-
ку, подкожную мышцу с окутывающими ее фасциальными образования-
ми, и обнаруживают край нижней челюсти от угла до переднего края при-
крепления жевательной мышцы. Расслаивая ткани тупо с помощью кро-
воостанавливающего зажима, продвигаются вверх по внутренней
поверхности медиальной крыловидной мышцы и проникают в окологло-
точное пространство. Проводят ревизию крыловидно-челюстного простран-
ства, или поднижнечелюстного и подъязычного. После эвакуации гноя каж-
дое из них обрабатывают антисептическими растворами и дренируют.
Воспалительный процесс в окологлоточном пространстве может рас-
пространяться вдоль глотки в переднее средостение грудной клетки.
Прилежание крыловидного венозного сплетения к окологлоточному
пространству может вести к распространению гнойного процесса в по-
лость черепа на мозговые оболочки и головной мозг. Прогноз при флег-
моне такой локализации всегда весьма серьезен.
Заглоточное пространство
Заглоточное клетчаточное пространство имеет границы: спереди —
глотка, окутанная висцеральным листком 4-й фасции шеи, сзади — пред-
позвоночная фасция, латерально — фасциальные отроги Шарпи. Загло-
точное пространство делится фасциальной перегородкой, идущей от шва
глотки к предпозвоночной фасции, на два отдела — правый и левый,
в связи с этим заглоточные абсцессы бывают односторонними. Воспали-
тельный процесс, локализованный в заглоточном пространстве, может
опускаться в позадивисцеральное пространство (spatium retroviscerale)
шеи и далее в заднее средостение, что представляет большую опасность.
Заглоточный абсцесс вскрывают внутриротовым способом, больной
при этом сидит. Лезвие скальпеля оборачивают марлевым тампоном, ос-
тавляя конец длиной 1 см. Пальцем левой руки или штапелем отодвига-
ют язык больного книзу. Скальпель продвигают по пальцу левой руки
и над местом выбухания вертикальным разрезом глубиной 1 см и дли-
ной 2 см вскрывают гнойник.
Клетчаточные пространства шеи — места локализации
и распространения гнойной инфекции
(рис. 167, см. вклейку), (рис. 168, см. вклейку)
Межфасциальные клетчаточные пространства шеи нередко служат
местом локализации и распространения гнойно-воспалительной инфек-
ции. Гнойный процесс может быть отграничен капсулой (абсцессы) или
242
Клиническая анатомия и оперативная хирургия головы и шеи
диффузно пропитывать мягкие ткани (флегмоны). Флегмоны шеи в свою
очередь могут быть поверхностными и глубокими. Абсцессы чаще воз-
никают при повреждениях кожных покровов шеи; флегмоны образуют-
ся вследствие гнойного расплавления глубоких лимфатических узлов шеи
при лимфаденитах, когда в процесс вовлекается рыхлая клетчатка, окру-
жающая лимфатические узлы.
Так, если гнойная инфекция в результате ранения или гематогенным
путем проникнет в клетчаточное пространство между листками повер-
хностной фасции, то, спускаясь вниз между листками фасции, она может
достигнуть молочной железы и вызвать ее воспаление.
При гнойном мастоидите возможен прорыв гноя в межфасциалъное
клетчаточное пространство грудино-ключично-сосцевидной мышцы,кото-
рое сформировано листками собственной фасции шеи. Распространение
гноя в данном случае будет ограничено фасциальным влагалищем и вы-
зывать припухлость по ходу мышцы (флегмона Бецольда).
Фасциальное ложе поднижнечелюстной слюнной железы (saccus
gl. submandibularis) — хорошо выраженный плотный фасциальный изо-
лированный карман или мешок, который образован собственной фасци-
ей шеи. В этом мешке заключена поднижнечелюстная слюнная железа,
л/у и рыхлая клетчатка. Пространство имеет сообщения с подъязычной
областью по ходу поднижнечелюстного протока.
Надгрудинное межапоневротическое пространство (spatium interaponeu-
roticum suprastemale)— щелевидное пространство между листками соб-
ственной фасции шеи (fascia colli propria), наиболее выражено над гру-
диной и ключицами. При наличии гноя в этом пространстве наблюдают
«воспалительный воротник», т. е. над уровнем верхнего края ключицы
и яремной вырезкой грудины становятся заметными краснота и отечная
припухлость кожи. Такие гнойники чаще возникают вследствие остеоми-
елита рукоятки грудины.
Глубокое клетчаточное пространство шеи расположено под предпозво-
ночной фасцией вокруг лестничных мышц (mm. scaleni) и мышцы, подни-
мающей лопатку (m. levator scapulae), подключичных сосудов и стволов пле-
чевого сплетения. Это пространство сообщается с клетчаткой подмышеч-
ной ямки по ходу подключичных сосудов и пучков плечевого сплетения.
Глубокое остеофиброзное предпозвоночное пространство шеи располо-
жено между предпозвоночной фасцией и телами шейных позвонков.
В пространстве находятся длинные мышцы головы и шеи (m. longus
capitis et m. longus colli); на их поверхности позади или в толще предпоз-
воночной фасции проходит симпатический ствол. Абсцессы здесь возни-
кают при туберкулезном поражении шейных позвонков.
Превисцеральное пространство (spatium previscerale) заключено
между париетальной и висцеральной пластинками внутришейной фас-
Глава 12. Межфасциальные клетчаточные пространства головы и шеи... 243
ции, содержит клетчатку, вены, лимфатические узлы и сосуды, свобод-
но сообщается внизу с передним средостением. Флегмоны превисце-
рального пространства возникают в результате гнойно-воспалительно-
го процесса трахеи или гортани, что может осложниться вовлечением
в процесс клетчатки переднего средостения с развитием переднего ме-
диастинита.
Позадивисцеральное пространство (spatium retroviscerale) — щелевид-
ный промежуток между висцеральной пластинкой внутришейной фасции
(lamina visceralis fasciae endocervicalis), покрывающей заднюю поверх-
ность пищевода и предпозвоночной фасцией (fascia prevertebralis). Это
пространство свободно сообщается сверху с заглоточным пространством,
а снизу — с задним средостением. При ранении пищевода или прободе-
нии его стенки инородным телом (чаще кость) инфекция проникает в по-
задивисцеральное пространство и может спуститься в заднее средосте-
ние, вызывая задний медиастинит.
Клетчаточное пространство влагалища медиального сосудисто-нервно-
го пучка шеи. Основной сосудисто-нервный пучок шеи (сонная артерия,
внутренняя яремная вена, блуждающий нерв) окутан париетальным ли-
стком внутришейной фасции (lamina parietalis fasciae endocervicalis)
с большим количеством рыхлой клетчатки. Вверху это пространство до-
ходит до основания черепа, внизу переходит в переднее средостение. При
локализации гнойно-воспалительного процесса по ходу медиального со-
судистого влагалища шеи (флегмоне Дюпюитрена), гной может распрос-
траняться в надключичную область, подмышечную ямку, переднее сре-
достение и на противоположную сторону.
Таким образом, глубокие гнойно-воспалительные очаги шеи опасны
тем, что могут распространяться по клетчатке в переднее и заднее средо-
стения грудной полости, вызвать сдавление трахей или отек гортани, вов-
лечь в процесс стенки крупных артерий и вен шеи с возникновением мас-
сивного кровотечения, могут быть причиной осложнений общего харак-
тера, таких как сепсис и тяжелая интоксикация.
Оперативное лечение абсцессов и флегмон шеи (рис. 169).
Принципы хирургического лечения абсцессов и флегмон шеи:
1. Выполнять своевременный разрез гнойника. Это обеспечит дрени-
рование патологического очага.
2. При вскрытии гнойника соблюдать строгую послойность рассече-
ния тканей.
3. После проведения кожного разреза следует применять по возмож-
ности тупые инструменты (желобоватый зонд, сомкнутые ножницы Ку-
пера), чтобы избежать повреждения стенок кровеносных сосуды, изме-
ненных патологическим процессом.
244
Клиническая анатомия и оперативная хирургия головы и шеи
При флегмоне надгрудинного межапоневротического пространства
(spatium interaponeuroticum suprasternale) проводят поперечный разрез
кожи на 1-1,5 см выше вырезки грудины. Послойно рассекают кожу, под-
кожную клетчатку, поверхностную фасцию (fascia colli superficialis) с под-
кожной мышцей шеи (platysma). Затем рассекают собственную фас-
цию шеи (fascia colli propria), образующую переднюю стенку надгру-
динного межапоневротического пространства. Удаляют гной, при
наличии гнойных затеков в боковых карманах Грубера их дренируют
через тот же разрез.
При флегмоне в области наружного треугольника шеи разрез кожи дли-
ной 2 см проводят параллельно и выше ключицы, отступив от заднего
края грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Рассекают кожу, подкож-
ную клетчатку, поверхностную фасцию с окутывающей ее подкожной
мышцей шеи и проникают в клетчаточное пространство латерального
треугольника шеи, вскрывают гнойник, удаляют гной, тщательно обсле-
дуют полость гнойника, определяя наличие гнойных затеков. При этом
следует ориентироваться в проекции наружной яремной вены.
При флегмоне (абсцессе)
Бецольда воспалительный
процесс локализован в ложе
грудино-ключично-сосцевид-
ной мышцы, разрез проводят
по заднему краю в верхней
трети этой мышцы. Рассека-
ют кожу, подкожную клет-
чатку, поверхностную фас-
цию с подкожной мышцей,
собственную фасцию, покры-
вающую грудино-ключично-
сосцевидную мышцу.
Проникают тупым путем
под мышцу. Вскрыв фасци-
альное ложе, удаляют гной
и дренируют полость гнойника.
Рис. 169. Типичные доступы для вскрытия абсцессов и флегмон шеи:
1 - подбородочная флегмона; 2 - поднижнечелюстная флегмона; 3 - окологлоточный абсцесс;
4, 5 - флегмона сосудистого влагалища в нижнем (4) и верхнем (5) отделах; 6 - разрез по Кют-
неру; 7 - разрез по де Кервену; 8 - флегмона бокового треугольника шеи; 9 - предтрахейная
флегмона и гнойный струмит; 10 - надгрудинная межапоневротическая флегмона
(из: Гостищев В.К. Оперативная гнойная хирургия. - М., 1996)
Глава 12. Межфасциальные клетчаточные пространства головы и шеи... 245
При флегмоне Дюпюитрена воспалительный процесс локализован по
ходу медиального сосудисто-нервного пучка шеи. При изолированной
флегмоне сосудистого влагалища шеи доступ выполняют через фасциаль-
ное ложе грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Разрез длиной 8-10 см
проводят по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы.
Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию, подкож-
ную мышцу шеи и передний листок фасциального ложа грудино-ключич-
но-сосцевидной мышцы. Грудино-ключично-сосцевидную мышцу отво-
дят кнаружи, лопаточно-подъязычную мышцу (m. omohyoideus) вместе
с трахеей и щитовидной железой — кнутри. В глубине разреза лежит вла-
галище сосудисто-нервного пучка шеи (сонное влагалище). Расслаивая
тупым инструментом фасциальное ложе шейных сосудов, вскрывают
флегмону сосудистого влагалища шеи. Удаляют гной и дренируют
полость.
Распространенную флегмону сосудистого влагалища вскрывают разре-
зом Кервена, позволяющим вскрыть сосудистое влагалище на всем про-
тяжении. Разрез проводят вдоль переднего края грудино-ключично-со-
сцевидной мышцы от сосцевидного отростка до ключицы, затем его про-
должают кзади параллельно ключице до переднего края трапециевидной
мышцы под прямым углом к первому разрезу. Грудино-ключично-сосце-
видная мышца пересекается на 2-3 см выше ключицы.
Флегмону превисцерального пространства (spatium previscerale)
вскрывают поперечным или воротникообразным разрезом, при распро-
странении процесса на переднее средостение показана шейная меди-
астинотомия.
Флегмоны позадивисцерального пространства (spatium retroviscerale)
вскрывают разрезом слева вдоль переднего края грудино-ключично-со-
сцевидной мышцы. При заглоточном абсцессе разрез проводят через рот.
Операции на шее обычно заканчивают дренированием раны. В случа-
ях повреждения хрящей гортани или трахеи обязательно производят тра-
хеостомию.
Область подбородочного треугольника шеи
Подбородочное пространство соответствует границам подбородочно-
го треугольника шеи. Причинами развития флегмоны подбородочного
пространства является воспаление периапикальных тканей или образо-
вание маргинальных патологических карманов, например при пародон-
тозе в области передней группы зубов нижней челюсти.
Флегмоны этой области (рис. 170) относятся к числу поверхностных.
При осмотре у больных плотный воспалительный инфильтрат зани-
мает область от подбородка до подъязычной кости, создавая впечатление
второго подбородка. Рот больные могут открывать свободно, так как
246
Клиническая анатомия и оперативная хирургия головы и шеи
жевательные мышцы задней группы в воспалительный процесс не вов-
лечены. Глотание — свободное.
Для вскрытия флегмоны подбородочного пространства применяют
наружный доступ, разрез проводят от подбородка до подъязычной кости
с послойным рассечением подкожной жировой клетчатки, поверхностной
фасции шеи, подкожной мышцы шеи. Прогноз при такой локализации
флегмон благоприятный. При запущенных случаях возможно распрост-
ранение гнойного экссудата на дно полости рта, окологлоточное простран-
ство, опускаться на шею, что резко меняет клиническую картину и оцен-
ку тяжести течения заболевания. Кроме того, возможно развитие отека
тканей в области верхних дыхательных путей, что приводит к затрудне-
нию дыхания и возникает неотложная необходимость наложения трахе-
остомы.
Область поднижнечелюстного треугольника
Поднижнечелюстное пространство ограничено латерально внутренней
поверхностью тела нижней челюсти, медиально передним и задним брюш-
ками двубрюшной мышцы, сверху глубоким листком собственной фас-
ции шеи, покрывающим челюстно-подъязычную мышцу, и фасцией, вы-
стилающей подъязычно-язычную мышцу, снизу поверхностным листком
Рис. 170. Схема локализации флегмон клетчатки подподбородочного треугольника и дна поло-
сти рта:
1 - corpus mandibulae; 2 - m. geniohyoideus; 3 - m. digastricus, venter anterior; 4 - воспалитель-
ный инфильтрат в подподбородочном треугольнике; 5 - воспалительный инфильтрат в области
дна полости рта (из: Козлов В.А. Неотложная стационарная стоматологическая помощь. - М., 1988)
Глава 12. Межфасциальные клетчаточные пространства головы и шеи... 247
собственной фасции шеи, прикрепляющимся к нижней челюсти. Про-
странство выполнено поднижнечелюстной слюнной железой и рыхлой
клетчаткой с лимфоузлами.
Здесь проходят лицевая артерия и лицевая вена. Пространство имеет
сообщения с подъязычной областью по ходу поднижнечелюстного про-
тока, с крыловидно-челюстным и передним отделом окологлоточного про-
странства.
Основные источники и пути проникновения инфекции в клетчатку
поднижнечелюстного треугольника: очаги одонтогенной инфекции в об-
ласти нижних премоляров и моляров, распространение воспалительного
процесса из подъязычной,подподбородочной,околоушно-жевательной
областей, крыловидно-челюстного пространства и лимфогенным путем.
Флегмона поднижнечелюстного пространства (рис. 171) наиболее ча-
сто встречается среди всех других околочелюстных флегмон, относится
к числу поверхностных. Местные клинические проявления: у больного
определяется значительная асимметрия лица. Рот больной открывает
свободно, все движения нижней челюсти сохранены, так как ни одна из
Рис. 171. Флегмона поднижнечелюстного клетчаточного пространства:
а - схема локализации воспалительного инфильтрата в сагиттальной плоскости; б - схема ло-
кализации воспалительного инфильтрата в горизонтальной плоскости; в - схема распростране-
ния воспалительного процесса из периапикального очага в пространство нижнечелюстного тре-
угольника. 1 - m. geniohyoideus; 2 - т. digastricus; 3 - воспалительный инфильтрат (из: Козлов
В.А. Неотложная стационарная стоматологическая помощь. - М., 1988)
248
Клиническая анатомия и оперативная хирургия головы и шеи
жевательных мышц задней группы в воспалительный процесс не вовлече-
ны. Глотание свободное, так как поверхностно расположенный инфильт-
рат не вызывает сдавления боковой стенки глотки.
Хирургическое лечение: наружным доступом в подчелюстной области
проводят разрез длиной 6-7 см параллельно краю нижней челюсти, от-
ступив на 2 см от нижнечелюстного края. Послойно рассекают кожу, под-
кожную жировую клетчатку, подкожную мышцу шеи и окутывающую ее
поверхностную фасцию шеи (fascia colli superficialis) и собственную фас-
цию шеи (lamina superficialis fasciae colli propriae). Используя зажим Биль-
рота с сомкнутыми браншами, тупо отслаивают поднижнечелюстную
железу от внутренней поверхности тела нижней челюсти и продвигают-
ся по заднему краю челюстно-подъязычной мышцы в глубь клетчаточ-
ного пространства поднижнечелюстного треугольника, осуществляя его
ревизию. Гнойник вскрывают и дренируют. В случаях двусторонней по-
перечной локализации абсцесса проводят разрез кожи, подкожной клет-
чатки, фасции шеи в подбородочной области.
Распространение гноя при флегмоне в области поднижнечелюстного
треугольника возможно в позадичелюстную область; в окологлоточное
пространство и далее в заднее средостение, в область подбородочного
треугольника и поднижнечелюстного треугольника противоположной
стороны; в основание корня языка; в крыловидно-челюстное простран-
ство; в подъязычную область; во влагалище сосудисто-нервного пучка ме-
диального треугольника шеи (сонное влагалище) и далее в переднее сре-
достение.
Клетчаточные пространства, флегмоны дна полости рта
Дно полости рта имеет два этажа: верхний, расположенный над челюс-
тно-подъязычной мышцей (m. mylohyoideus, образующая диафрагму рта),
и нижний, находящийся под ней. Между мышцами подбородочноподъя-
зычной (m.geniohyoideus), подбородочно-язычной (m.genioglossus) и подъя-
зычно-язычными (m.hyoglossus), составляющими дно полости рта, имеются
межмышечные клетчаточные пространства, которые играют существен-
ную роль в распространении гнойно-воспалительных процессов.
Флегмона дна полости рта представляет собой распространенный гной-
но-воспалительный процесс, может развиваться вследствие распростране-
ния инфекции в одних случаях из подъязычной области, в других — из
поднижнечелюстного, подбородочного треугольников, корня языка.
Больные жалуются на интенсивные боли, невозможность глотания,
затрудненное дыхание и речь При осмотре и пальпации у больных опре-
деляется плотный, разлитой инфильтрат в обоих поднижнечелюстных
и подбородочном треугольниках, открывание рта ограничено, язык уве-
личен в размерах за счет инфильтрации, приподнят к небу. Больные не
Глава 12. Межфасциальные клетчаточные пространства головы и шеи... 249
могут проглотить слюну и она вытекает из полуоткрытого рта, движения
языка вызывают резкую боль.
При флегмоне дна полости рта процесс может распространяться на
крыловидно-нижнечелюстное и окологлоточное пространства, на другие
передние и латеральные области шеи с вовлечением медиального сосу-
дисто-нервного пучка.
При вскрытии флегмоны дна полости рта эффективным следует счи-
тать поперечный или воротникообразный разрез, применяемый при дву-
стороннем поражении верхнего или нижнего отдела дна полости рта,
а также при разлитом поражении тканей дна полости рта. Рассекают кожу,
подкожную шейную мышцу, поверхностную фасцию шеи (f. colli super-
ficialis) по верхней шейной складке или несколько выше ее — от одного
до другого угла нижней челюсти.
Вскрывают капсулы поднижнечелюстных слюнных желез рассечением
поверхностного листка собственной фасции шеи (f. colli propria) в обла-
сти верхних отделов слюнных желез и отводят слюнные железы книзу.
Пересекают передние брюшки двубрюшных мышц и часть челюстно-
подъязычной мышцы. Проводят ревизию поднижнечелюстных, подборо-
дочного, подъязычного клетчаточных пространств, клетчаточного про-
странства корня языка. Клетчаточные пространства дренируют.
ООО «Медкнига «ЭЛБИ-СПб».
194100, Россия, Санкт-Петербург, ул. Новолитовская, д. 5.
Тел. (812) 322-92-58; 322-92-57
E-mail: an@elbi.spb.su; aas@elbi.spb.su
Подписано в печать 05.02.2008. Формат 70x100 '/16.
Бумага офсетная. Печать офсетная. Объем 16 печ. л.
Тираж 3000 экз. Заказ № 6688.
Отпечатано по технологии CtP
в ОАО «Печатный двор» им. А. М. Горького.
197110, Санкт-Петербург, Чкаловский пр., 15.
КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ
ГОЛОВЫ и ШЕИ
А. А. Воробьев, А. Г. Коневский, С. В. Дмитриенко,; А. И. Краюшкин
Рекомендовано Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтиче-
скому образованию вузов России в качестве учебного пособия для студентов, обучающихся по
специальности 040400 — стоматология.
В учебном пособии в соответствии с ТЪсударствснной программой изложен курс оператив-
ной хирургии и топографической анатомии головы и шеи. Авторский коллектив руководство-
вался стремлением изложить материал в виде, максимально приближенном к запросам клиники,
и привести его в соответствие с общепринятым тематическим планом лекций и практических
заня тий. Описание операций приводится после детального разбора топографической анатомии
каждой конкретной области головы и шеи, что облегчает восприятие предмета в целом. Иллю-
страции для пособия в большинстве изготовлены из собственных материалов, а также заимство-
ваны и переработаны из фундаментальных отечественных и зарубежных атласов. Вместе с тем, в
разделе по истории развития хирургии авторы несколько отошли от стандартного изложения
учебного материала.
ISBN 978-5-91322-014-1
9»785913"22014 1