Министерство здравоохранения Украины
Луганский государственный
медицинский университет
Луганская станция скорой медицинской помощи
ЭКСТРЕННАЯ
МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ
НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ
ЭТАПЕ
Луганск
2006

ББК 616.053.2.083.98
УДК 616-083.98
Экстренная медицинская помощь на догоспитальном этапе. Практи-
ческое руководство
Вольный И.Ф., Постернак Г.И., Пешков Ю.В., Ткачева М.Ю. / Под ред.
профессора Никонова В.В. (Харьков), профессора Белебезьева Г.И. (Киев). —
3-е изд., перераб. и доп. — Луганск, 2006. — 224 с.
Утверждено решением ученого совета
Луганского государственного медицинского университета
Протокол №6 от 01.06.2006 г.
В книге изложены современные подходы к диагностике и оказанию сроч-
ной медицинской помощи детям и взрослым в условиях работы лечебных уч-
реждений доюспигальною и госпитального этапов. Освещены вопросы экс-
тренной неонатологии, педиатрии и ведения детей раннего возраста в остром
периоде критических состояний.
Материал построен в доступной форме для медицинских работников обще-
го профиля, которые нередко призваны первыми оказывать экстренную и не-
отложную медицинскую помощь больным и пострадавшим в особых условиях
дефицита времени на диагностику, принятие решения и выполнение програм-
мы-минимума неотложных мероприятий.
Книга рассчитана на медицинских работников скорой и неотложной ме-
дицинской помощи, других медицинских работников догоспитального эта-
па, сельской и семейной медицины, врачей приемных отделений лечебных
учреждений, студентов медицинских высших и средних учебных заведений,
врачей-интернов и слушателей циклов последипломного образования по
разделу «Медицина неотложных состояний».
Редакционная коллегия:
Ивченко В.К., доктор медицинских наук, профессор, заместитель главного редактора
(Луганск);
Бурмак Ю.Г., доктор медицинских наук, профессор (Луганск);
Георгиянц М.А., доктор медицинских наук, профессор (Харьков);
Гудзенко А.П., доктор фармацевтических наук, профессор (Луганск);
Хижняк А.А., доктор медицинских наук, профессор (Харьков);
Рецензенты:
Ольшанецкий А.А., доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки
и техники Украины (Луганск);
Резникова А.Л., доктор медицинских наук, профессор (Луганск);
Яковцов И.З., доктор медицинских наук, профессор (Харьков)
© Луганская станция скорой
медицинской помощи
© И.Ф. Вольный, Г И. Постернак

Оглавление
Сокращения 11
Предисловие 12
1. Этические, деонтологические и юридические аспекты медицины
неотложных состояний 14
2. Патология новорожденных 18
2.1. Первичная реанимация новорожденных 18
2.2. Мекониальная аспирация 21
2.3. Асфиксия новорожденных 21
2.4. Родовая черепно-спинальная травма 22
3. Акушерско-гинекологическая патология 23
3.1. Внебольничные роды 23
3.2. Послеродовые маточные кровотечения у родильниц 24
3.3. Нефропатия, эклампсия беременных 25
3.4. Внематочная беременность 25
3.5. Апоплексия яичников 26
4. Клиническая смерть у детей 27
5. Терминальные и критические состояния у взрослых 29
5.1. Внезапная смерть, реанимация и интенсивная терапия 29
6. Неотложные состояния экзогенного генеза у детей 32
6.1. Реанимационные мероприятия при утоплении 32
6.2. Обширные и глубокие ожоги 33
6.3. Термоингаляционные поражения органов дыхания 34
6.4. Отравление продуктами горения 35
6.5. Химические ожоги 36
6.6. Электротравма 37
6.7. Тепловая травма 38
6.8. Холодовая травма 39
7. Неотложные состояния экзогенного генеза у взрослых 40
7.1. Утопление 40
7.2. Удушение 41
7.3. Обширные и глубокие ожоги 42
7.4. Ожог дыхательных путей 43
7.5. Термоингаляционные поражения органов дыхания 43
7.6. Химические ожоги 44
7.7. Поражение электрическим током 45

6
7.8. Тепловая травма 46
7.9. Отморожения, холодовая травма 47
8. Общие принципы противошоковой терапии в педиатрии 48
8.1. Геморрагический шок 48
8.2. Ожоговый шок 50
8.3. Анафилактический шок 52
8.4. Аллергический отек Квинке 53
8.5. Токсикоинфекционный (бактериальный, септический) шок 53
9. Противошоковая терапия у взрослых 54
9.1. Общие механизмы шокового процесса 54
9.2. Травматический шок 54
9.3. Геморрагический(гиповолемический) шок 57
9.4. Ожоговый шок 59
9.5. Анафилактический шок 60
9.6. Токсикоинфекционный шок 61
10. Коматозные состояния у детей 62
10.1. Особенности течения ком у детей 62
10.2. Постгипоксическая кома 63
10.3. Гиперкетрнемическая кома 64
10.4. Гиперосмолярная неацидотическая кома 65
10.5. Гиперлактацидемическая кома 66
10.6. Гипогликемическая кома 66
10.7. Уремическая кома 67
10.8. Ацетонемическая кома 68
10.9. Гипохлоремическая кома 68
10.10. Надпочечниковая кома 69
10.11. Микседематозная кома 70
11. Коматозные состояния у взрослых 70
11.1. Комы неизвестной этиологии 70
11.2. Постгипоксическая кома 72
11.3. Гиперкетонемическая кома 73
11.4. Гипогликемическая кома 74
11.5. Гиперосмолярная кома 74
11.6. Печеночная кома 75
11.7. Уремическая кома 76
12. Острая неврологическая патология у детей 76
12Л. Судорожный синдром в педиатрии 76
12.2. Лихорадка, гиперпирексия 77
12.3. Менингит, энцефалит 78
12.4. Эпилепсия 79
13. Острая неврологическая патология у взрослых 80
13.1. Острые нарушения мозгового кровообращения 80
13.2. Геморрагический инсульт 82

13.3. Ишемический инсульт 82
13.4. Менингит, энцефалит 83
13.5. Эпилепсия 84
14. Острая патология дыхательной системы у детей 84
14.1. Обструкция дыхательных путей инородным телом 84
14.2. Острый стенозирующий ларинготрахеит 86
14.3. Синдром крупа 87
14.4. Нижний бронхообструктивный синдром 88
14.5. Бронхиальная астма 88
14.6. Бронхоастматический статус 89
14.7. Принципы аэрозольной терапии при бронхолегочной патологии 92
15. Патология органов дыхания у взрослых 93
15.1. Синдром острого легочного повреждения 93
15.2. Нижний бронхообструктивный синдром 94
15.3. Острые пневмонии 95
15.4. Бронхиальная астма 95
15.5. Бронхоастматический статус 97
15.6. Аэрозольная терапия в условиях догоспитального этапа 97
16. Сердечно-сосудистая патология у детей 98
16.1. Острая сердечная недостаточность 98
16.2. Наджелудочковая тахикардия 99
16.3. Желудочковая тахикардия 100
16.4. Брадикардии и брадиаритмии 100
16.5. Фибрилляция желудочков 101
17. Сердечно-сосудистая патология у взрослых 102
17.1. Острая сердечная недостаточность 102
17.2. Инфаркт миокарда 103
17.3. Кардиогенный шок 103
17.4. Артериальная гипотензия 105
17.5. Гипертонический криз 106
17.6. Стенокардия 107
17.7. Сердечная астма, отек легких 108
17.8. Аритмии 109
17.9. Тромбоэмболия легочной артерии 114
17.10. Внезапная смерть от острой кардиальной патологии 115
18. Ургентные заболевания органов брюшной полости у детей 118
18.1. Особенности течения ургентной патологии
брюшной полости у детей 118
18.2. Острый аппендицит 1! 8
18.3. Острый холецистит 119
18.4. Острый панкреатит 119
18.5. Острая кишечная непроходимость 120
18.6. Ущемленная грыжа 121
18.7. Перитонит 122

8
19. Ургентные заболевания органов
брюшной полости у взрослых 122
19.1. Дифференциальная диагностика болей в животе 122
19.2. Острый аппендицит 123
19.3. Острый холецистит 123
19.4. Острый панкреатит 124
19.5. Острая кишечная непроходимость 124
19.6. Ущемленная грыжа 125
19.7. Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки 125
19.8. Перитонит 125
20. Травматические повреждения у детей 126
20.1. Тяжелая черепно-мозговая травма 126
20.2. Скелетная травма 127
20.3. Повреждения грудной клеткии органов грудной полости 127
20.4. Пневмо- или гемоторакс 128
20.5. Тампонада сердца 129
20.6. Травма органов брюшной полости у детей 129
20.7. Повреждения позвоночника 133
20.8. Травматический токсикоз 134
20.9. Синдром «затаптывания» детей 135
20.10. Политравма 136
21. Травматические повреждения у взрослых 137
21.1. Тяжелая черепно-мозговая травма 137
21.2. Ушиб головного мозга 138
21.3. Ушиб головного мозга со сдавлением 139
21.4. Перелом костей основания черепа 139
21.5. Отек-набухание головного мозга 139
21.6. Сотрясение головного мозга 141
21.7. Повреждения позвоночника 141
21.8. Повреждения грудной клетки и органов 142
21.9. Пневмо- или гемоторакс 143
21.10. Тампонада сердца 143
21.11. Легочные кровотечения 144
21.12. Травмы органов брюшной полости 144
21.13. Повреждения таза и тазовых органов 146
21.14. Скелетная травма 147
21.15. Шахтная травма 147
21.16. Травматический токсикоз 149
21.17. Политравма 149
22. Острые отравления у детей 150
22.1. Общие принципы диагностики и оказания медицинской помощи 150
22.2. Отравления грибами 153
22.3. Отравления атропинсодержащими (беллоидсодержащими)
растениями 154
22.4. Отравления фосфорорганическими соединениями 155
22.5. Отравления коррозийными ядами 156

9
22.6. Отравление угарным газом 157
22.7. Отравления лекарственными препаратами 157
23. Острые отравления у взрослых 165
23.1. Отравления неизвестным ядом 165
23.2. Отравления грибами 166
23.3. Отравления ядами растительного происхождения 167
23.4. Отравления лекарственными препаратами 167
23.5. Отравления препаратами бытовой химии 168
23.6. Отравления коррозийными ядами 169
23.7. Отравления газами 170
23.8. Алкогольные отравления 170
24. Острые детские инфекционные заболевания 174
24.1. Острые респираторные вирусные заболевания 174
24.2. Корь 175
24.3. Ветряная оспа 177
24.4. Скарлатина 177
24.5. Острые кишечные инфекции 178
24.6. Токсикоз с эксикозом 181
24.7. Нейротоксикоз 182
24.8. Гемолитико-уремический синдром (ГУС) 182
24.9. Синдром Рея 183
25. Угрожающие жизни инфекционные заболевания 184
25.1. Ботулизм 184
25.2. Дифтерия 185
25.3. Столбняк 186
26. Тяжелые метаболические нарушения 187
26.1. Гиперкалиемия 187
26.2. Гипокальциемия 188
26.3. Гиперосмолярность 188
26.4. Метаболический ацидоз 189
27. Неконтролируемая психоэмоциональная патология 190
27.1. Психогенные реакции 190
27.2. Алкогольный делирий 190
27.3. Наркомании и токсикомании 191
27.4. Аффективные расстройства личности 191
27.5. Суицидальное поведение 192
28. Практические навыки 193
28.1. Зондирование желудка 193
28.2. Катетеризация мочевого пузыря 194
28.3. Перикардиоцентез 195
28.4. Дренирование плевральной полости 196
28.5. Интубация трахеи 197
28.6. Чрескожная катетеризация вен 198

10
28.7. Катетеризация пупочной вены 199
28.8. Чрескожная катетеризация центральных вен 200
Заключение 202
Приложения 203
Приложение 1 203
Приложение 2 204
Приложение 3 206
Приложение 4 208
Приложение 5 208
Приложение 6 209
Приложение 7 210
Приложение 8 211
Приложение 9 212
Приложение 10 213
Приложение 11 218
Литература 222

Сокращения
АД — артериальное давление
БА — бронхиальная астма
БСМП — бригада скорой медицинской помощи
ВИВЛ — вспомогательная искусственная вентиляция легких
ВЧД — внутричерепное давление
Г01У1К — гамма-окси масляная кислота, оксибутират натрия
ГЭК — гидроксиэтилкрахмал
ДВС — диссеминированное внутрисосудистое свертывание
ИБС — ишемическая болезнь сердца
ИВЛ — искусственная вентиляция легких
ИГКС — ингаляционные глюкокортикостероиды
ИТАР — интенсивная терапия, анестезия и реанимация
ЛМ — ларингеальная маска
MAC — синдром Морганьи — Адамса — Стокса
НЛА — нейролептаналгезия
ОДН — острая дыхательная недостаточность
ОДП — ожог дыхательных путей
ОИТ — отделение интенсивной терапии
ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения
ОПН — острая почечная недостаточность
ОЦК — объем циркулирующей крови
ПДКВ — положительное давление в конце выдоха
ПОН — полиорганная недостаточность
ПСВ — пиковая скорость выдоха
ПСК — полиионные стабилизированные кристаллоиды
СЛЦР — сердечно-легочно-церебральная реанимация
ТЭЛА — тромбоэмболия легочной артерии
ФОС — фосфорорганические соединения
ХОБЛ — хронические обструктивные болезни легких
ЦВД — центральное венозное давление
ЦНС — центральная нервная система
ЧДД — частота дыхательных движений
ЧМТ — черепно-мозговая травма
ШИ — шоковый индекс
ЭИТ — электроимпульсная терапия
ЭКГ — электрокардиограмма
ЭКС — электрокардиостимуляция
ЭМП — экстренная медицинская помощь

12
Предисловие
Предисловие
Оказание экстренной и неотложной медицинской помощи детям и
взрослым на догоспитальном этапе имеет предопределяющее значение в
их дальнейшем лечении и прогнозе выздоровления. Подтверждением это-
му служит неоспоримый тезис: «Тот, кто оказывает экстренную медицинс-
кую помощь первым, имеет решающее преимущество перед другими специ-
алистами, которые будут продолжать эту помощь. Главным преимуществом
является — ВРЕМЯ!» Непреложен тот факт, что большинство механизмов
тяжелых патологических процессов (в том числе и необратимых) заклады-
ваются в первые мгновения развития критической или другой фатальной
патологии.
При этом возникает проблема: что лучше — оказать максимально необхо-
димый объем экстренной медицинской помощи на месте происшествия или
быстрее доставить пациента в ближайший стационар? Правильным решени-
ем этого вопроса является в кратчайшее время оказать на месте происшес-
твия максимально необходимый объем экстренной медицинской помощи,
после чего госпитализировать, но не в ближайший, а в специализированный
стационар.
Критерием объема медицинской помощи на месте происшествия при
терминальных и критических состояниях может быть только один — стаби-
лизация основных жизненных функций, позволяющая безопасную транс-
портировку пациента с продолжением интенсивной терапии и реанимаци-
онно-анестезиологического обеспечения (ИТАР) в пути следования.
Основополагающими факторами в успешности проведения ИТАР явля-
ются: своевременность ее начала на месте происшествия, достаточная ме-
дикаментозная и медицинская оснащенность этого процесса, высокая про-
фессиональная подготовка медицинского персонала в вопросах ИТАР, а
также психологическая готовность специалистов к незамедлительным дейс-
твиям в экстремальных ситуациях. Особое значение эта задача приобрета-
ет в неонатологии и педиатрии, так как педиатрическая ИТАР во многом
специфична, сложна, требует целенаправленной педиатрической подготов-
ки медиков.
Не менее важно подробное, но конспективное изложение материала по
основным разделам экстренной и неотложной медицинской помощи для
врачей и средних медицинских работников сельской и семейной медицины.

Предисловие
13
Не секрет, что эта огромная категория работников первичного звена прак-
тического здравоохранения вообще действует в крайне трудных условиях —
без возможности дополнительных методов исследования, без возможности
получения своевременной консультации (совета), без достаточного меди-
цинского оснащения, зачастую работая в любых ситуациях самостоятельно
до прибытия бригады скорой медицинской помощи (БСМП) или других по-
мощников.
Несомненно также, что в ряде обстоятельств на сельских и семейных ме-
диков невольно возлагается обязанность обучать больных или их родственни-
ков способам оказания первой домедицинской помощи при ряде неотложных
состояний (например, ранения, отравления и др.), а также способам примене-
ния некоторых манипуляций и медицинских изделий для оказания самопомо-
щи больными в домашних условиях. Предложенный материал позволяет вы-
полнить вышеуказанные задачи.
Авторы считали необходимым привести в приложениях основные возраст-
ные показатели функций детского организма и некоторые наиболее часто при-
меняющиеся манипуляции у детей на догоспитальном этапе, а также ряд све-
дений обобщающего характера, что позволит более обоснованно подходить к
построению программы скорой и неотложной медицинской помощи.
Авторский коллектив надеется, что данная работа окажется полезной для
врачей и средних медицинских работников общей практики как догоспиталь-
ного, так и госпитального этапов.

14
Этические, деонтологические и юридические аспекты
1. Этические, деонтологические
и юридические аспекты медицины
неотложных состояний
Экстремальная медицина подразумевает оказание срочной медицинс-
кой помощи больным и пострадавшим как на месте происшествия, так и при
транспортировке и поступлении их в стационар. При этом, несмотря на экс-
тремальность ситуаций, всеми специалистами должны быть соблюдены мо-
рально-правовые аспекты, распространяющиеся на всю медицину, в том чис-
ле на медицину неотложных состояний.
Особенности работы догоспитального этапа при оказании экстренной и
неотложной медицинской помощи чаще всего создают этические и юридичес-
кие проблемы, которые можно объединить в две группы:
— нарушения прав больного (пострадавшего) из-за специфики условий и
срочности оказания медицинской помощи;
— ошибки при оказании медицинской помощи из-за экстремальности си-
туации.
Общеизвестно, что наиболее подготовленной и мобильной в системе до-
госпитального этапа является скорая медицинская помощь, бригады которой,
как правило, первыми оказывают срочную медицинскую помощь. В практике
их работы повседневно возникают следующие особенности:
— не многие медицинские специальности имеют такие физические и эмо-
циональные перегрузки, как работники СМП;
— необходимость выполнения вызовов с различными ситуациями к любо-
му контингенту больных (пострадавших) требует поливалентной теоретичес-
кой и практической подготовки медработников СМП;
— постоянная работа в экстремальных ситуациях (порой и криминального
характера) не может не сказаться на поведенческих реакциях и психологичес-
ком состоянии медработников СМП;
— отсутствие возможности иметь дополнительные методы исследования
(лабораторные анализы, рентгенограммы и т.п.), невозможность получить
консультативную помощь обязывают медработников СМП полагаться только
на свои знания, опыт, навыки, свои моральные и этические убеждения.
Исходя из изложенного, следует подчеркнуть, что соблюдение этических и
правовых принципов медработниками СМП также имеет свои нюансы и осо-
бенности:
— профессиональный подбор диспетчеров по приему вызовов от населе-
ния играет немаловажную роль в том, как встретят бригаду СМП у больно-
го; умение деонтологически правильно провести диалог с вызывающим СМП
абонентом слагается из достаточного знания ими основной патологии, с кото-
рой работает СМП (возможность дачи диспетчерами консультаций и рекомен-
даций по телефону), знания адресов зоны обслуживания и подъездных путей к
ним, личной этической и моральной подготовленности;
— еще более важную роль имеет этико-деонтологическое поведение вы-
ездной бригады СМП, поскольку за «ей пристально наблюдают как минимум

Этические, деонтологические и юридические аспекты
15
два глаза страждущего человека: внешний вид (соблюдение медицинской фор-
мы одежды и т.д.). поведенческие взаимоотношения членов бригады и другое,
несомненно, влияют на психику больного, отсюда — на результативность ока-
зываемой медицинской помощи;
— не секрет, что в ряде случаев «деонтология» на пороге или у постели
больного у «бесконтрольных» бригад СМП заключается в наставлениях и уп-
реках больному за то, что он вызвал СМП (особенно при повторных вызовах, в
ночное время, вызовах к хроническим больным), после чего ни о каком психо-
логическом контакте с больным, ни о какой эффективности медицинской по-
мощи говорить не приходится;
— умение установить продуктивный контакт с больным и его родственни-
ками (окружающими) является искусством «высшего пилотажа» медработни-
ков СМП, оно не выучивается ни по каким книгам или пособиям, оно выра-
батывается годами упорного труда над собой, прежде всего в вопросах этики,
деонтологии и права, ибо выполнение служебных обязанностей можно потре-
бовать, а человечность и душевность — только воспитать или привить;
— особым разделом работы бригад СМП является этап соблюдения деон-
тологических взаимоотношений с персоналом других лечебных учреждений.
Профессиональная деятельность работников медицины неотложных со-
стояний регламентируется нормативными документами, определяющими их
правовую ответственность.
Виды ответственности медработников делятся на уголовную, гражданскую,
административную (в том числе дисциплинарную) и моральную. Все виды от-
ветственности, кроме моральной, объединяются понятием «юридическая от-
ветственность», которую следует трактовать как государственное принуждение
к исполнению права.
Данные виды ответственности подразумевают следующее:
— административная ответственность — вид юридической ответствен-
ности за административный проступок (правонарушение), она рассматрива-
ется в судебном порядке по административному и исполнительному произ-
водству;
— дисциплинарная ответственность — форма воздействия на нарушителей
трудовой и производственной дисциплины в виде дисциплинарного взыска-
ния (выговор, перевод на нижеоплачиваемую работу, увольнение);
— гражданская, или гражданско-правовая, ответственность — вид юриди-
ческой ответственности, при которой к правонарушителю применяются меры,
установленные законом или трудовым договором; эти меры заключаются в
возмещении убытков, уплате неустойки, штрафа, пени, возмещении причи-
ненного морального и иного вреда; гражданская ответственность распростра-
няется на физические лица (граждан) и на юридические лица (учреждения, ор-
ганизации и т.п.);
— уголовная ответственность — вид ответственности, который регулирует-
ся Уголовным кодексом Украины (УК); ряд статей УК прямо или косвенно от-
носятся к здравоохранению, таким образом, касаются профессиональной от-
ветственности медицинских работников СМП.
Как указано выше, все виды ответственности медработников рассматри-
ваются в двух направлениях: нарушение прав больных или причинение вреда
здоровью больных.

16
Этические, деонтологические и юридические аспекты
Нарушение прав больных чаще всего вызывается следующими обстоятель-
ствами:
— незнание медработниками прав больных;
— неинформированость больных о медицинских действиях;
— неполучение согласия больного на медицинские действия;
— нарушение прав больных на выбор лечебного учреждения или врача.
Поскольку права больного регламентированы законодательством конкрет-
но (статьи 6, 7, 38, 39,40,42,43, 139, 140, 141 Основ законодательства Украины
о здравоохранении; статья 441 Гражданского кодекса Украины; статьи 132, 134,
440,441 Кодекса законов о труде Украины; статьи 136,139, 140,145 Уголовного
кодекса Украины), то их нарушение без достаточных к тому обоснований усло-
виями работы влечет применение к медработнику различных форм юридичес-
кой ответственности, вплоть до уголовной.
В медицине неотложных состояний существуют ситуации, когда информи-
рование больного о медицинских действиях затруднено или невозможно:
— некомпетентность больного, под которой подразумевается наличие у
больного неадекватного состояния временно — алкогольное опьянение и др.,
продолжительно — сопор, кома, острый психоз и др., постоянно — младенчес-
кий возраст, слабоумие, психические заболевания;
— срочность действий подразумевает проведение жизнеобеспечивающих
медицинских мероприятий (сердечно-легочной реанимации, немедленной
инфузионной терапии, крикоконикотомии и других), в таких случаях в меди-
цинской документации фиксируются обстоятельства, не позволяющие полу-
чить согласия больного на эти действия;
— если речь идет о лицах до 15-летнего возраста и гражданах, признанных
в установленном порядке недееспособными, информация предоставляется их
законным представителям, которыми могут быть родственники больного или
другие уполномоченные лица;
— в случаях когда имеется реальная угроза жизни больного, его согласие
или его законных представителей на медицинское вмешательство не требу-
ется.
Юридическая оценка вреда, причиненного жизни или здоровью больно-
го при оказании неотложной медицинской помощи, предусматривает следу-
ющие моменты:
— вред, нанесенный в результате неправильных действий медицинского
работника;
— вред, обусловленный неизбежным ятрогенным воздействием;
— вред, связанный с условиями, в которых оказывалась медицинская по-
мощь.
Отдельным правовым разделом рассматриваются неисполнение или не-
надлежащее исполнение медицинским работником своих профессиональных
обязанностей вследствие небрежного или недобросовестного к ним отноше-
ния. Правовую оценку имеют действия, которые относятся к разряду преступ-
ной неосторожности, связанной с тремя причинами:
— преступным легкомыслием (самонадеянностью), когда медработник
предвидел возможность наступления опасных последствий своих действий
(бездействия), но без достаточных для этого оснований самонадеянно рассчи-
тывал на то, что справится с ними сам;

Этические, деонтологические и юридические аспекты
17
— преступной небрежностью, когда медработник не предвидел возмож-
ности наступления опасных последствий, хотя при необходимой вниматель-
ности и предусмотрительности мог и должен был их предвидеть;
— преступным невежеством, которое определяется как недостаток про-
фессиональных знаний и практических навыков при возможности и необхо-
димости их получения.
При этом комментарии к законодательству гласят, что незнание не ис-
ключает вины медработника и рассматривается как вариант неосторожности.
Практика показывает — большинство серьезных нарушений профессиональ-
ных обязанностей медработниками медицины неотложных состояний совер-
шается по неосторожности в форме небрежности или самонадеянности.
В силу специфики медицины неотложных состояний у больного могут воз-
никнуть ятрогенные заболевания или повреждения. Под ятрогенными по-
ражениями следует понимать неумышленное или неизбежное повреждение
функций или структуры организма, вызванное медицинскими действиями.
Несовершенство практической медицины заведомо предполагает, что даже
при правильных действиях медицинских работников могут возникать эти па-
тологические состояния, требующие своевременного распознания, устране-
ния и профилактики.
Не предусматривается ответственность медработника в случаях соблюде-
ния следующих условий:
— больной, или его родственники, или доверенное лицо были полностью
информированы о возможности возникновения ятрогенного поражения и
дали осознанное согласие на применение метода медицинского воздействия;
— медработник не мог в силу объективных обстоятельств применить более
безопасный метод оказания помощи больному;
— были учтены индивидуальная чувствительность или иные особенности
больного, которые могли усугубить ятрогенные поражения;
— были приняты профилактические меры по предупреждению или умень-
шению неблагоприятных последствий, для устранения ятрогении применя-
лись эффективные меры;
— возникновение ятрогении нельзя было предсказать, но были соблюдены
меры, указанные в предыдущем пункте.
Этические и юридические аспекты оживления человека подразделяются
на две проблемы: кому можно не проводить сердечно-легочную реанимацию и
когда можно прекратить оживление.
Наиболее затруднительными для медработников являются определение
главной причины смерти и точного времени наступления ее, отсюда — выра-
ботка программы и объема реанимации.
Если время наступления клинической смерти неизвестно, то реанимаци-
онные мероприятия начинаются немедленно и только после этого выясняются
показания к ним. Ни возраст больного, ни его социальное положение не явля-
ются поводом для отказа в оживлении.
Не показана реанимация и ее можно не проводить в случаях:
— если смерть наступила на фоне полноценной комплексной интенсив-
ной терапии критического состояния больного;
— у больных с хроническими заболеваниями в терминальной стадии; без-
надежность таких больных определяется консилиумом врачей и должна быть

18
Патология новорожденных
зафиксирована в медицинском документе (например, запущенные стадии он-
кологических заболеваний, некурабельное острое нарушение мозгового кро-
вообращения, несовместимые с жизнью травмы и другие);
— если установлено, что с момента прекращения эффективного кровооб-
ращения (при нормальной температуре окружающей среды) прошло более 25
минут.
Для прекращения реанимационных мероприятий следует руководство-
ваться следующим:
— в случаях проведения профессиональным медработником полного
комплекса реанимации — если в течение 30 минут нет признаков ее эффек-
тивности;
— если в ходе реанимации выяснилось, что она больному не показана;
— если наблюдаются неоднократные прекращения сердечной деятельнос-
ти, не поддающиеся никаким медицинским действиям;
— при появлении достоверных признаков биологической смерти.
2. Патология новорожденных
2.1. Первичная реанимация новорожденных
Живорождение — полное изгнание или извлечение из организма матери
продукта зачатия независимо от срока беременности, который после такого
отделения дышит или проявляет другие признаки жизни: сердцебиение, пуль-
сацию пуповины или соответствующие движения произвольной мускулату-
ры независимо от того, перерезана пуповина или нет, отделилась ли плацента.
Каждый продукт такого рождения считается живорожденным.
Смерть плода (мертворожденный плод) — смерть продукта зачатия к мо-
менту его полного изгнания или извлечения из организма матери независимо
от срока беременности; о смерти говорит тот факт, что после такого отделения
плод не дышит или не выявляет каких-либо признаков жизни, таких как серд-
цебиение, пульсация пуповины или соответствующие движения произвольной
мускулатуры (Приказ №31 от 19.02.96).
Основными причинами первичного угнетения дыхания являются:
угнетение дыхательного центра метаболическим ацидозом, примененными
аналгетиками, общими анестетиками, сукцинилхолином. Прекращение ды-
хания после нескольких нормальных дыхательных актов свидетельствует о
нарушении проходимости дыхательных путей — вторичном угнетении ды-
хания.
Общими механизмами для обоих типов асфиксии новорожденных яв-
ляются: нерасправление легких; декомпенсированный метаболический и ды-
хательный ацидоз; угнетение дыхательного центра и невосприимчивость его к
высокому уровню рС02 и стимулам на гипоксию из рецепторов синокаротид-
ной зоны.
Асфиксия новорожденных: тяжесть асфиксии оценивается в баллах по
шкале Апгар к концу 1-й и 5-й минут: умеренная асфиксия — 6—4 баллов, тя-
желая — 3— 1.

Патология новорожденных
19
Таблица 2.1.1. Шкала Апгар
Признаки
Частота сердечных
сокращений
Дыхание
Мышечный тонус
Подошвенные
рефлексы
Цвет кожи
0
Отсутствует
Отсутствует
Отсутствует
Отсутствуют
Цианотичный
1
Меньше 100
в 1 минуту
Слабый крик,
гиповентиляция
Небольшое
сгибание
конечностей
Гримаса на лице
Бледный,
конечности
цианотичные
2
Свыше 100
в 1 минуту
Сильный крик,
достаточное дыхание
Активные движения
Крик, кашель,
движения
Розовый
Немедленно после рождения ребенка необходимо быстро оценить, требует-
ся ли ему реанимационная помощь. Такое определение включает визуальную
проверку наличия мекониального загрязнения, оценку дыхания, мышечного
тонуса и цвета кожных покровов, а также классификацию новорожденного как
доношенного или недоношенного.
Если новорожденный требует помощи, а околоплодные воды чистые и на
коже ребенка нет остатков мекония, необходимо:
1. Согреть ребенка, поместить на теплую пеленку.
2. Обеспечить проходимость дыхательных путей.
3. Аспирировать изо рта, потом из носовых ходов слизь.
4. Пеленкой обсушить кожу и волосы ребенка.
5. Удалить влажную пеленку.
6. Обеспечить правильное положение ребенка с умеренным разгибанием
головы.
7. Если эффективное спонтанное дыхание отсутствует, провести кратко-
временную тактильную стимуляцию.
8. Если кожные покровы и слизистые оболочки остаются цианотичными
при наличии самостоятельного дыхания, необходимо дать свободный поток
кислорода.
Оценка по шкале Апгар не применяется для определения необходимости в
реанимации, ее объема или момента проведения реанимационных мероприя-
тий. Эта оценка характеризует общее состояние новорожденного и эффектив-
ность реанимационных мероприятий. Ее следует проводить на 1-й и 5-й ми-
нутах после рождения ребенка. Если результат на 5-й минуте меньше 7 баллов,
дополнительные оценки необходимо производить каждые 5 минут до 20-й ми-
нуты жизни новорожденного.
Принятие решения о необходимости реанимационных мероприятий осно-

20
Патология новорожденных
вывается на одновременной оценке таких трех жизненно важных признаков:
дыхание, частота сердечных сокращений и цвет кожных покровов.
Оценка дыхания. Судорожные дыхательные движения (дыхание типа гас-
пинг) неэффективны, и их наличие у новорожденных требует мероприятий,
как и при полном отсутствии дыхания.
Оценка частоты сердечных сокращений. Частота сердечных сокра-
щений должна превышать 100 ударов в минуту. Если пульс на пуповине не
определяется, то необходимо выслушать стетоскопом сердцебиение над ле-
вой половиной грудной клетки. Подсчет производят в течение беи результат
умножают на 10.
Оценка цвета кожных покровов. Губы и слизистые оболочки должны
быть розовыми. Акроцианоз без центрального цианоза не требует вмеша-
тельства.
РЕАНИМАЦИОННЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ
Искусственная вентиляция легких мешком Амбу и маской. Отсутствие ды-
хания или его неэффективность (судорожные дыхательные движения или ды-
хание типа гаспинг) требуют немедленного проведения искусственной вен-
тиляции легких под положительным давлением 90-100% кислородом при
помощи самораздувающегося мешка и маски. Два других показания для про-
ведения этого вмешательства — брадикардия (менее 100 ударов в минуту) неза-
висимо от наличия самостоятельного дыхания и стойкий центральный цианоз,
несмотря на подачу свободного потока 100% кислорода, у ребенка со спонтан-
ным дыханием и ЧСС более 100 ударов в минуту.
Проведение ИВЛ мешком и маской в течение нескольких минут требует
введения желудочного зонда с целью избежания раздувания желудка газом
и предупреждения регургитации. ИВЛ всегда необходимо проводить 100%
кислородом. В случае отсутствия кислорода по различным причинам необ-
ходимо начинать вентиляцию под положительным давлением комнатным
воздухом.
После 30 с вентиляции легких под положительным давлением снова опре-
деляют ЧСС и наличие спонтанного дыхания.
1. Если ЧСС больше 100 уд./мин:
— при наличии спонтанного дыхания постепенно прекращают ИВЛ, сни-
жают ее частоту и давление, подают свободный поток кислорода и оценивают
цвет кожных покровов;
— при отсутствии самостоятельного дыхания продолжают ИВЛ до его по-
явления.
2. Если ЧСС от 60 до 100 уд./мин:
— продолжать И ВЛ.
3. ЧСС менее 60 уд./мин:
— начать непрямой массаж сердца, продолжить ИВЛ с частотой 30 в мин.
Контроль ЧСС проводят каждые 30 с, пока она не достигнет больше 100
ударов в минуту и не восстановится самостоятельное дыхание.
Непрямой массаж сердца показан, если ЧСС меньше 60 уд./мин после 30
с эффективной вентиляции 100% кислородом. Непрямой массаж проводят с
частотой 90 в мин. После 3 нажатий на грудную клетку делают паузу для прове-
дения ИВЛ. Непрямой массаж прекращают при ЧСС более 60 уд./мин.

Патология новорожденных
21
Интубация трахеи проводится на всех этапах реанимации, в случае необхо-
димости:
— аспирировать меконий из трахеи;
— провести длительную И ВЛ;
— координировать непрямой массаж сердца и ИВЛ;
— ввести адреналин для стимуляции сердечной деятельности.
Назначение медикаментов необходимо, если, несмотря на адекватную вен-
тиляцию 100% кислородом и проведение непрямого массажа сердца в течение
30 с, ЧСС остается менее 60 уд./мин. Используется адреналин 0,1%. Доза —
0,1—0,3 мл/кг раствора в концентрации 1 :10 000.
2.2. Мекониальная аспирация
При мекониальных околоплодных водах после рождения головки плода
необходимо аспирировать содержимое ротоглотки и носа при помощи катете-
ра или груши. Если у новорожденного угнетено дыхание, отмечается сниже-
ние мышечного тонуса или ЧСС менее 100 уд./мин, проводят следующие ме-
роприятия.
1. Под контролем прямой ларингоскопии отсасывают содержимое рта и
гортаноглотки.
2. Проводят интубацию трахеи.
3. Подсоединяют эндотрахеальную трубку к отсосу и аспирируют.
4. Вытаскивая трубку, меняют трубку при закупоривании ее меконием.
5. Процедуру повторяют до исчезновения мекония.
6. Подавляют поток кислорода во время проведения процедуры.
7. Исключают тактильную стимуляцию до удаления мекония из дыхатель-
ных путей.
8. Откладывают аспирацию из желудка до момента окончания реанимаци-
онных мероприятий.
9. Продолжают выполнение начальных шагов реанимации, как при чистых
околоплодных водах.
Полный комплекс мероприятий проводится в случае наличия густого ме-
кония. При «редком» меконии и активности ребенка необходимость интуба-
ции решается индивидуально.
2.3. Асфиксия новорожденных
ОБЪЕМ ОБСЛЕДОВАНИЯ
1. Асфиксия новорожденных на догоспитальном этапе возможна при при-
еме родов на дому или в салоне санитарного автомобиля.
2. Тяжесть асфиксии оценивается в баллах по шкале Апгар к концу 1 -й и 5-й
минут: легкой асфиксии соответствуют 6—5 баллов, средней тяжести — 4—3, тя-
желой — 2.
МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ
1. При легкой асфиксии необходимо восстановить свободную проходи-
мость дыхательных путей, ингаляция 100% кислорода, при необходимости —

22
Патология новорожденных
ВИВЛ или ИВЛ. В артерию пуповины ввести 3—4 мл 10% раствора глюконата
кальция и 6-7 мл 10% раствора глюкозы, в вену пуповины — 4-5 мл 5% раство-
ра гидрокарбоната натрия (только на фоне ИВЛ!).
2. При асфиксии средней степени тяжести, если в течение 2-3 минут про-
ведения мероприятий, указанных в п. 1, эффекта не наблюдается, производит-
ся безотлагательная интубация трахеи и ИВЛ. В вену пуповины вводится ана-
лептическая смесь вместе с 4—5 мл 10% раствора глюкозы или изотонического
раствора натрия хлорида. По мере восстановления спонтанного дыхания —
экстубация и ингаляция кислорода.
3. При тяжелой асфиксии необходимо одновременное восстановление и
поддержание дыхания и кровообращения:
— при отсутствии спонтанного дыхания, ЧСС более 100 уд./мин, кож-
ные покровы цианотичные — ИВЛ 100% кислородом под положительным
давлением; если вентиляция продолжается более 2 минут, необходимо уста-
новить гастральный зонд для предупреждения регургитации желудочного
содержимого;
— в сосуды пуповины вводятся глюконат кальция, гидрокарбонат натрия,
по показаниям в артерию пуповины (или эндотрахеально) вводятся 0,1—0,2 мл
0,1% раствора адреналина с 2-3 мл изотонического раствора хлорида натрия;
0,1—0,2 мл 0,1 % раствора атропина в таком же разведении;
— при ЧСС менее 100 уд./мин независимо от наличия спонтанного дыха-
ния проводится ИВЛ 100% кислородом под положительным давлением до уча-
щения ЧСС более 100 уд./мин и исчезновения цианоза;
— закрытый массаж сердца.
4. Немедленная госпитализация в неонатальный центр (или роддом) с про-
должением при необходимости реанимационных мероприятий. Транспорти-
ровка предпочтительна в кувезе под непрерывным мониторингом витальных
функций.
5. При сумме баллов по шкале Апгар не более 3 в течение 10 минут реани-
мацию можно прекратить.
2.4. Родовая черепно-спинальная травма
ОБЪЕМ ОБСЛЕДОВАНИЯ
1. Черепно-спинальная травма возникает при аномалиях таза беременной,
крупном плоде, аномальном предлежании плода, стремительных (менее 2 ча-
сов) или затяжных (более 12 часов) родах, глубокой недоношенности плода.
2. Наличие визуальных признаков травмы головы или позвоночника.
3. Внезапное ухудшение состояния новорожденного с угнетением функ-
ций ЦНС.
4. Выбухание и напряжение большого родничка.
5. Аномальные движения глазных яблок, анизокория, апноэ, затруднение
или нарушение ритма дыхания, тахи- или брадикардия, нарушение микроцир-
куляции («мраморная» кожа, цианоз).
6. Тетра-, пара-, гем и парезы.
7. Нарушение терморегуляции. •

Акушерско-гинекологическая патология
23
8. Появление боли и апноэ с брадикардией при перемене положения тела.
9. Нарушение функций тазовых органов.
МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ
1. Восстановление и поддержание витальных функций.
2. Охранительный режим (минимум болезненных манипуляций).
3. Фиксация головы воротником Шанца или пневмошиной, при подозре-
нии на повреждение позвоночника — фиксация на щите.
4. Госпитализация в неонатологическое отделение или роддом.
3. Акушерско-ганекологическая патология
3.1. Внебольничные роды
ОБЪЕМ ОБСЛЕДОВАНИЯ
1. На догоспитальном этапе роды возможны на дому, в салоне автомобиля
СМП, вамбулаторно-поликлиническихучреждениях, втранспорте.
2. Роды вне родильного стационара чаще происходят при доношенной бе-
ременности у многорожавших женщин или при недоношенной беременности.
3. Обычно роды вне стационара являются стремительными, иногда пре-
ждевременными.
4. При быстрых или стремительных родах схватки с самого начала имеют
интенсивный характер, быстро отходят околоплодные воды, рождается ребе-
нок и послед.
МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ
1. Необходимо решить вопрос о возможности и сроках госпитализации
роженицы в роддом, при этом необходимо оценить гериод родовой деятель-
ности.
2. При отсутствии возможности транспортировки роженицы до рождения
ребенка подготовить родовую укладку, входящую в оснащение бригад СМП.
3. Ведение первого периода родов должно быть выжидательным.
4. Необходимо наблюдать за развитием схваток (каждые 3—5 минут про-
должительностью 40—50 с), сердцебиением плода (100—160 уд./мин, тоны яс-
ные и ритмичные) и продвижением предлежащей части.
5. Определить высоту стояния дна матки.
6. После отхождения околоплодных вод оценить их количество и характер
в отношении содержания мекония.
7. Первый период родов заканчивается к моменту полного раскрытия ма-
точного зева (10 см).
8. Обработать йодопироном наружные половые органы и закрыть стериль-
ной салфеткой задний проход.
9. Сменить белье на постели проглаженными простынями, уложить роже-
ницу поперек постели с приподнятым тазом.
10. Надев стерильные перчатки, начинать защиту промежности путем лег-
кого надавливания на нее в момент потуги, что задерживает преждевремен-

24
Акушерско-гинекологическая патология
ное разгибание головки плода, способствуя медленному выходу затылка из-под
симфиза.
11. При выходе подзатылочной ямки и теменных бугров приступают к
выведению головки: роженице предлагают не тужиться, ладонью левой руки
охватывают родившуюся часть головки и медленно способствуют ее разгиба-
нию; правой рукой производят выведение головки вне периода схватки во из-
бежание разрыва промежности.
12. Рожденная головка совершает наружный поворот к одному из бедер ро-
женицы, и плечико выходит из-под лона.
13. Головку плода охватывают обеими руками и предлагают роженице ту-
житься.
14. Головку плода осторожно приподнимают, когда под лоном будет за-
фиксирована одна треть плеча, создавая возможность рождения второго пле-
чика и оставшейся части плода.
15. Безотлагательно после рождения ребенка производят аспирацию ино-
родного содержимого из полости рта и носа.
16. После первого крика новорожденного участок пуповины, отсту-
пив на 2 см от пупочного кольца, обрабатывают спиртом и накладывают
на пуповину 2 стерильные лигатуры или скобу на расстоянии 2—3 см одна
от другой, рассекают пуповину между лигатурами стерильными ножница-
ми, культю смазывают 5% настойкой йода и накладывают на нее стериль-
ную салфетку.
17. После рождения последа осматривают его целостность, структуру, ха-
рактер, цвет, целостность оболочек, консистенцию.
18. Выпускают роженице мочу резиновым катетером.
19. Безотлагательная госпитализация в роддом новорожденного с родиль-
ницей и последом.
20. При тазовом предлежании или поперечном положении плода родораз-
решение вне родильного стационара невозможно, поэтому необходима сроч-
ная госпитализация в лечебное учреждение. Проводят общую ингаляционную
анестезию или поликомпонентную внутривенную анестезию (например, про-
медол и барбитураты).
3.2. Послеродовые маточные кровотечения
у родильниц
ОБЪЕМ ОБСЛЕДОВАНИЯ
1. Состояние обусловлено снижением тонуса (гипотония) или отсутствием
тонуса (атония) и сократительной способности маточной мускулатуры.
2. Необходимо дифференцировать с травмой родовых путей, что произво-
дится путем осмотра промежности, шейки матки, ручным обследованием по-
лости матки (разрыв матки).
МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ
1. С целью остановки кровотечения — массаж матки на кулаке (при прове-
дении анестезиологического пособия).
2. Одновременно вводят в шейку матки или внутривенно одно из стимули-

Акушерско-гинекологическая патология
25
рующих миометрий средств: питуитрин (при нефропатии или гипертензии не
вводить!), окситоцин, маммофизин и др.
3. При продолжающемся обильном кровотечении на всех этапах оказания
медпомощи и транспортировки прижать кулаком брюшную часть аорты через
переднюю брюшную стенку к позвоночнику на уровне пупка.
4. При явлениях геморрагического шока — инфузия в магистральные вены
препаратов ГЭК (гекодез) 500,0 мл или 200,0 мл 7,5% раствора натрия хлорида.
Ксилат 150-210 мл/ч.
5. Срочная госпитализация в положении Тренделенбурга в роддом или ги-
некологический стационар.
3.3. Нефропатия, эклампсия беременных
ОБЪЕМ ОБСЛЕДОВАНИЯ
1. Жалобы на отеки лица и туловища, головную боль, нарушения зрения,
боль в эпигастрии, рвоту и понос.
2. В анамнезе —наличие беременности.
3. Объективно: при эклампсии — утрата сознания, цианоз кожи и слизис-
тых оболочек, тонико-клонические судороги, нарушения дыхания, артери-
альная гипертензия, пена изо рта, расширение зрачков, коматозное состояние
после приступа.
МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ
1. Ингаляционный или неингаляционный наркоз.
2. Седативные или нейролептики: седуксен 0,5% раствор — 2 мл, дропери-
дол 0,25% раствор — 1 мл, промедол 1% раствор — 1 мл внутривенно, можно в
комбинации.
3. Гипотензивная терапия: пентамин 5% раствор — 0,5—1,0 мл дробно в
разведении 1:20, клофелин 0,01% раствор — 1 мл, сернокислая магнезия 25%
раствор — 5 мл, не допускать резкого снижения АД (систолическое — на 30%
выше рабочего).
4. Спазмолитики: дибазола 1% раствор — 1 мл, эуфиллина 2,4% раствор —
10 мл, папаверина гидрохлорид 2% раствор — 2 мл внутривенно.
5. Фуросемида 1% раствор ~~ 2-4 мл в/м.
6. Коррекция нарушений дыхания.
7. Симптоматическая терапия.
8. Госпитализация после купирования приступа на носилках под защитой
наркоза.
3.4. Внематочная беременность
ОБЪЕМ ОБСЛЕДОВАНИЯ
1. По локализации различают следующие виды внематочной беременнос-
ти: трубно-брюшинная, яичниковая, брюшная, беременность в рудиментар-
ном роге матки, беременность в культе ранее удаленной трубы.
2. Клиника прервавшейся внематочной беременности: внезапно появляю-

26
Акушерско-гинекологическая патология
тиеся боли внизу живота с иррадиацией в крестец, прямую кишку, паховую
область, плечо или лопатку, могут быть тенезмы и позывы к мочеиспусканию.
3. В анамнезе — наличие беременности.
4. Объективно: бледность кожных покровов, цианоз, жажда, зевота, может
быть обморочное состояние, симптом «Ваньки-встаньки», пульс частый, сла-
бого наполнения, артериальная гипотензия.
5. Живот болезненный в нижних отделах, при обильном излиянии крови в
брюшной полости определяется свободная жидкость.
МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ
1. При явлениях геморрагического шока — противошоковая терапия (АД
интенсивно не повышать!).
2. Госпитализация на носилках в положении Тренделенбурга под защитой
инфузионно-трансфузионной терапии.
3.5. Апоплексия яичников
ОБЪЕМ ОБСЛЕДОВАНИЯ
1. Апоплексия яичников по частоте кровотечений в брюшную полость за-
нимает второе место после внематочной беременности и вызывает большие
трудности дифференциальной диагностики с острым аппендицитом, так как
чаще располагается справа.
2. Различают анемическую и псевдоаппендикулярную клинические фор-
мьпечения.
3. При анемической форме апоплексии выделяются три степени тяжести те-
чения; при легкой форме — кратковременный приступ умеренных болей вни *у
живота с одной или обеих сторон, признаков анемии нет; при среднетяжелой —
интенсивные и продолжительные боли, ортостатический коллапс, умеренно
выраженные перитонеальные явления (перитонизм); при тяжелой — внезапная
постоянная резкая боль внизу живота, явления геморрагического шока.
4. Для дифференциальной диагностики псевдоаппендикулярной формы
апоплексии яичника со сходной патологией применяется следующая схема
(табл. 3.5.1).
Таблица 3.5.1
Апоплексия яичников
Начало в середине
менструального
цикла, иногда перед
менструацией или после
ее задержки
Острый аппендицит
Независимо
от менструального
цикла
Внематочная
беременность
';Щ^Щал беременности
Прерывание беременности
возникает обычно на 4-6-й
неделях
гОДдевди рвота редко

Клиническая смерть у детей
27
Продолжение табл. 3.5.1
1
Цвет кожи и темпера-
тура нормальные,
пульс нормальный или
незначительно напряжен
При влагалищном
исследовании своды
болезненны, при
смещении шейки матки
боль усиливается. Матка
не увеличена, плотная.
Придатки увеличены,
плотные. Часто —
кровянистые выделения
из половых путей
2
Температура
повышена, пульс
соответствует
температуре
Влагалищное
исследование
безболезненно.
При ректальном
исследовании —
болезненность
прямокишечно-
маточного углубления
в случае тазового
расположения
отростка
Ы|....1-.*..Г м и i
3
Кожа бледная, температура
нормальная или понижена,
пульс учащен, слабого
наполнения
Слизистая влагалища
цианотична. Своды
болезненны, часто —
нависание заднего свода,
резкая боль при смещении
шейки матки. Матка
увеличена. Придатки с
одной стороны увеличены,
болезненные, мягкой
консистенции. Из половых
i
'щ
;■'*"
■■-■■■
путей — темные, мажущиеся
кровянистые выделения
__
МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ
1. В случае геморрагического шока или выраженной артериальной гипо-
тензии — противошоковая терапия.
2. Госпитализация на носилках в положении Тренделенбурга.
4. Клиническая смерть у детей
ОБЪЕМ ОБСЛЕДОВАНИЯ
1. Объективные признаки клинической смерти: прекращение эффектив-
ного кровообращения (отсутствие пульсации на магистральных артериях, сер-
дечная деятельность может сохраняться), отсутствие спонтанного дыхания
(может быть агональное «машинное» дыхание), потеря сознания, расширение
зрачков (роговичный рефлекс сохранен), тонико-клонические судороги, циа-
ноз кожи в отлогих участках тела.
2. Констатацию клинической смерти необходимо проводить не более 5-10 с.
3. По возможности — ЭКГ-контроль или электромониторинг витальных
функций.
МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ
1. Обеспечить свободную проходимость дыхательных путей: положение
на спине на твердой поверхности, окципитальное разгибание шеи (подложить
под плечевой пояс плотный валик), выведение нижней челюсти, извлечение
кончика языка, санация ротоглотки, при необходимости — аспирация инород-
ного содержимого из трахеобронхиальных путей, введение в ротовую полость
S-образного воздуховода или ларингеальной маски.

28
Клиническая смерть у детей
2. Удар в прекардиальную область (если смерть наступила в присутствии
реаниматора) ребром ладони в косом направлении под мечевидный отросток
по направлению к голове и лопаткам.
3. ИВЛ под положительным давлением методом «изо рта ко рту» или «изо
рта к носу», у детей до 8-месячного возраста — одновременно вдувание в рот и
нос с частотой возрастных норм.
4. Если спонтанное дыхание не появляется:
— проверить проходимость дыхательных путей и наличие инородного тела
вдыхательных путях;
— провести еще 5 вдуваний, при отсутствии эффекта и наличии централь-
ного цианоза — интубация трахеи и перевод на аппаратную ИВЛ с подачей
100% кислорода.
5. Контроль эффективности ИВЛ: равномерное поднятие (расширение)
грудной клетки во время вдувания воздуха.
6. Показания к проведению закрытого массажа сердца: отсутствие пульса
на сонной артерии, ЧСС меньше 60 и не повышается более 80 уд./мин при про-
ведении эффективной ИВЛ.
7. Техника закрытого массажа сердца: у детей до 1 года компрессия
проводится указательным и безымянным пальцами или большим пальцем,
у детей старше 1 года — одной ладонью, у детей старше 8 лет — двумя ла-
донями.
8. Точка приложения компрессии — по продольной оси грудины на уров-
не межсосковой линии, глубина компрессии у детей до 1 года составляет 1,5—
2,5 см, частота — 100 в 1 минуту.
9. Соотношение ИВЛ и компрессий — 2 вдувания и 15 нажатий на грудину
(около 2 раз в секунду).
10. Контроль эффективности массажа — появление дикротической волны
на сонной артерии в момент компрессии.
11. Эффективность СЛР — исчезновение объективных признаков клини-
ческой смерти (в обратной последовательности возникновения).
12. При недостаточной эффективности проводимых мероприятий — элек-
трическая или медикаментозная дефибрилляция.
13. Электрическая дефибрилляция (только на выдохе!):
— первый разряд — 2 Дж/кг массы тела ребенка, закрытый массаж сердца,
при неэффективности — 4 Дж/кг, закрытый массаж сердца, при неэффектив-
ности повторить дефибрилляцию и закрытый массаж сердца на фоне ИВЛ до
восстановления эффективного кровообращения или появления достоверных
признаков биологической смерти.
14. Медикаментозная дефибрилляция:
— 0,1 мг/кг адреналина (1 : 10000) с изотоническим раствором натрия хло-
рида 1 : 1 внутривенно или эндотрахеально (1 : 1000) (при невозможности ве-
нозного доступа), через 3—5 минут — повторить в той же дозе при отсутствии
эффекта, вводить быстро, максимально — 0,2 мг/кг;
— при асистолии (выраженной брадисистолии) — 0,02 мг/кг атропина
внутривенно или эндотрахеально, через 3—5 минут повторить, до максималь-
ной дозы 1 —2 мг у детей старшего возраста;
— при глубокой респираторной депрессии — налоксон 0,1 мг/кг внутри-
венно или эндотрахеально, быстро, Можно повторить;

Терминальные и критические состояния у взрослых
29
— для предупреждения возникновения фибрилляции — лидокаин в дозе
1 мг/кг внутривенно.
Примечания. При проведении ИВЛ не следует чрезмерно переразгибать
шейный отдел позвоночника, так как это может привести к нарушению прохо-
димости узких дыхательных путей новорожденного и грудного ребенка; доста-
точным окажется подтягивание подбородка вверх.
Дефибрилляция должна производиться только на выдохе, в перерывах меж-
ду повторными разрядами должны проводиться ИВЛ и закрытый массаж серд-
ца, во время нанесения разряда ребенок должен быть отключен от респиратора
и диагностической аппаратуры.
15. Катетеризация магистральных вен (не менее двух), инфузия ПСК 6—
8 мл/кг или препаратов ГЭК (гекодез) 4—6 мл/кг с объемной скоростью, под-
держивающей эффективное кровообращение.
16. Коррекция кислотно-щелочного состояния: сорбилакт 2,5—5 мл/кг,
ксилат 1,5—2,5 мл/кг/ч внутривенно капельно.
17. Улучшение микроциркуляции: реосорбилакт 6—8 мл/кг внутривенно
капельно.
18. Немедленная госпитализация в ОИТ.
5. Терминальные и критические состояния
у взрослых
5.1. Внезапная смерть, реанимация
и интенсивная терапия
ОБЪЕМ ОБСЛЕДОВАНИЯ
1. Диагноз клинической смерти устанавливается на основании следующих
основных признаков: отсутствие сознания, отсутствие дыхания (или дыхание
агональноготипа), отсутствие пульса на магистральных артериях, расширение
зрачков и отсутствие фотореакции, полная атония и арефлексия или генерали-
зованные судороги. Наличие 3 признаков из первых 4 свидетельствует о пре-
кращении эффективного кровообращения и является основанием для поста-
новки диагноза клинической смерти.
2. ЭКГ-контроль или непрерывный мониторинг витальных функций во
время реанимации.
3. Точное время наступления клинической смерти должно быть зафикси-
ровано в медицинском документе.
МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ
1. Мероприятиями высшей срочности при проведении сердечно-легоч-
но-церебральной реанимации являются: обеспечение свободной проходи-
мости дыхательных путей, закрытый массаж сердца, искусственная вентиля-
ция легких.
2. Свободная проходимость дыхательных путей обеспечивается положени-
ем больного на спине на ровной твердой поверхности с максимальным окци-

30
Терминальные и критические состояния у взрослых
питальным разгибанием в шейном отделе позвоночника (подложить под пле-
чевой пояс тугой валик); выведением вперед нижней челюсти; санированием
ротовой полости и ротоглотки, в случае наличия инородного содержимого
вдыхательных путях производится прерывистая (12—15 с с интервалами 15—
20 с) аспирация его; в ротовую полость вводится S-образный воздуховод или
ларингеальная маска (Л М).
3. В срочную фазу дыхательной реанимации искусственная вентиляция
легких (ИВЛ) производится вначале способами «изо рта в рот» или «изо рта к
носу» с частотой 10—12 вдохов в 1 мин; при появлении попыток спонтанно-
го дыхания переходят на аппаратные методы ИВЛ при помощи лицевой мас-
ки, или ЛМ, или эндотрахеальным способом; критерием эффективности ИВЛ
является расширение грудной клетки на вдохе и шум выходящего воздуха на
выдохе; вздутие эпигастрия при проведении ИВЛ является свидетельством
препятствия в дыхательных путях и грозит вызвать регургитацию; для предо-
твращения регургитации применяется прием Селлика — прижать щитовидный
хрящ книзу в направлении позвоночника.
4. Закрытый массаж сердца производится следующим образом: основание
ладони нерабочей руки укладывается по средней линии грудины реанимиру-
емого на два поперечных пальца выше линии прикрепления мечевидного от-
ростка, основание ладони рабочей руки укладывается крестообразно на тыль-
ную поверхность нерабочей руки, пальцы рук во время компрессий не должны
соприкасаться с грудной клеткой пациента, не отрывать ладони от грудины па-
циента.
Грудная клетка взрослого при толчках должна вдавливаться на 4—5 см, при
компрессии плечевой пояс реаниматора должен находиться на уровне груди-
ны пациента и его тяжесть сбрасывается на прямые (выключенные в локтевых
суставах) руки; частота компрессий должна быть максимально быстрой, опти-
мально—80-100 раз в 1 минуту.
Эффективность массажа определяется появлением дикротической волны
на сонной артерии во время компрессии, систолическое АД при этом долж-
но достигать 60—80 мм рт.ст., диастолическое остается низким в любом слу-
чае; при эффективном массаже кровообращение мозга достигает 90% от нор-
мы, сердца — 35%, почек — 15%.
Соотношение частоты ИВЛ и закрытого массажа сердца при наличии двух
реаниматоров должно быть 1:5, при одном реаниматоре — 2:15 (во время вдо-
ха компрессию не производить).
5. Критериями эффективности реанимационных мероприятий явля-
ются: сужение зрачков, порозовение кожных покровов и исчезновение ци-
аноза слизистых, появление спонтанных движений трахеи (или попытки
дыхательных движений), движений глазных яблок, конечностей или го-
ловы.
6. Медикаментозная и электрическая поддержка миокарда осуществляет-
ся следующим образом.
При фибрилляции желудочков или устойчивой желудочковой тахикардии
при отсутствии пульса — удар в прекардиальную область, проверить пульс на
сонной артерии.
При отсутствии пульса:
— закрытый массаж сердца, ИВЛ, подготовить дефибриллятор;

Терминальные и критические состояния у взрослых
31
— определить тип аритмии по ЭКГ (фибрилляция желудочков или желу-
дочковая тахикардия);
— дефибрилляция разрядом 200 Дж, дефибрилляция разрядом 300 Дж, де-
фибрилляция разрядом 360 Дж.
При неэффективности:
— закрытый массаж сердца, ИВЛ; катетеризация магистральных вен;
— адреналин 0,1 % раствор 0,5—1,0 мл в 10 мл изотонического раствора на-
трия хлорида (адреналин с глюкозой несовместим); закрытый массаж сердца,
ИВЛ (1-2 мин);
— эндотрахеальная интубация, ИВЛ 100% кислородом; дефибрилляция
разрядом 360 Дж.
При неэффективности:
— закрытый массаж сердца, ИВЛ;
— лидокаин 1 мг/кг массы тела в 20 мл изотонического раствора; закрытый
массаж сердца; дефибрилляция разрядом 360 Дж, ИВЛ (1—2 мин).
При неэффективности:
— бретилий (орнид) 5 мг/кг массы тела в 20 мл изотонического раствора
струйно;
— закрытый массаж сердца, ИВЛ (1—2 мин);
— дефибрилляция разрядом 360 Дж, закрытый массаж сердца, ИВЛ (1 —
2 мин);
— натрия бикарбонат в дозе 1,0 мл/кг 4% раствора каждые 10 минут.
При неэффективности:
— бретилий (орнид) 10 мг/кг массы тела в 20 мл изотонического раствора
струйно; закрытый массаж сердца, ИВЛ (1—2 мин); дефибрилляция разрядом
360 Дж;
— повторно лидокаин или бретилий, закрытый массаж сердца, ИВЛ (1 —
2 мин); дефибрилляция разрядом 360 Дж.
При неэффективности:
— амиодарон в дозе 300 мг в течение 5—10 мин до 5 мг/кг; закрытый массаж
сердца, ИВЛ (1—2 мин); дефибрилляция разрядом 360 Дж.
При неэффективности:
— магния сульфат 25% раствор 5—8 мл (1—2 г) в течение 1—2 мин, при не-
обходимости повторить через 5—10 мин; закрытый массаж сердца, ИВЛ (1 —
2 мин); дефибрилляция разрядом 360 Дж.
Все манипуляции необходимо проводить под непрерывным мониторин-
гом витальных функций: АД, ЧСС, ЧДД, пульсоксиметрия, температура тела,
реоплетизмография.
Введение адреналина повторять каждые 5 минут, если указанная доза адре-
налина не дает эффекта, применяются более высокие дозы; лидокаин вводит-
ся по 0,5 мг/кг каждые 7-8 минут струйно до достижения общей дозы 8 мг/кг,
после восстановления эффективного кровообращения — в дозе 2—4 мг/кг ка-
пельно (для предупреждения повторной фибрилляции желудочков); новокаин-
амид показан при резистентных к лидокаину желудочковых тахикардиях, оп-
тимальная доза составляет 30—50 мг/мин в/в капельно, прекратить инфузию
в случаях нарастающей артериальной гипотензии, уширения комплекса QRS
более чем на 50%, восстановления синусового ритма, достижения общей дозы
17 мг/кг; новокаинамид противопоказан при исходном удлинении интервала

32
Неотложные состояния экзогенного генеза у детей
QT и пируэтной желудочковой тахикардии; бикарбонат натрия вводится толь-
ко при условии обеспечения адекватной ИВЛ.
7. При асистолии (подтвержденной в нескольких отведениях ЭКГ) необхо-
димо установить причину ее: длительная гипоксия, гиперкальциемия, гипер- или
гипокалиемия, ацидоз, передозировка медикаментов, выраженная гипотермия.
При асистолии проводится электрокардиостимуляция (чреспищеводная,
трансвенозная) с частотой 60—70 импульсов в 1 мин одновременно с введением:
— адреналина 0,1% раствор 1,0 мл с 10 мл изотонического раствора в/в
струйно каждые 3—5 мин;
— атропина 0,1% раствор 1,0 мл в 10 мл изотонического раствора внутри-
венно струйно каждые 3—5 мин, до достижения общей дозы 0,04 мг/кг;
— бикарбоната натрия 4% раствор 2,0 мл/кг каждые 10 мин; применя-
ют при гиперкалиемии, ацидозе, передозировке трициклических антидепрес-
сантов и других медикаментов, длительной реанимации или ее перерыве, гипо-
ксическом лактат-ацидозе.
8. Электромеханическая диссоциация является предвестником асистолии,
ее причинами являются: тяжелая гиповолемия, массивная ТЭЛА, напряжен-
ный пневмоторакс, тампонада сердца, инфаркт миокарда, тяжелая гипоксе-
мия, передозировка медикаментов (сердечных гликозидов, Р-адреноблокато-
ров, антагонистов кальция), гиперкалиемия, ацидоз.
При электромеханической диссоциации проводятся:
— реанимационные мероприятия по вышеуказанной схеме;
— выяснить причину — патогенетическая терапия;
— адреналин 0,1% раствор 1,0 мл в 10 мл изотонического раствора струй-
но каждые 3—5 мин;
— при абсолютной (ЧСС меньше 60 в 1 мин) или относительной бради-
кардии вводится атропин 0,1 % раствор 1,0 мл в 10 мл изотонического раствора
струйно, повторять каждые 3—5 мин до достижения общей дозы 0,04 мг/кг.
9. Госпитализация в специализированный стационар.
6. Неотложные состояния экзогенного генеза
у детей
6.1. Реанимационные мероприятия при утоплении
ОБЪЕМ ОБСЛЕДОВАНИЯ
1. Выяснить (по возможности) обстоятельства случившегося (сколько вре-
мени находился в воде, механизм утопления, свойства воды на догоспитальном
этапе практического значения не имеют).
2. При истинном утоплении (аспирация жидкости в легкие) наблюдается
цианоз кожи и слизистых оболочек, набухание шейных и крупных подкожных
вен, выделение из полости рта пенистой жидкости.
3. При синкопальном виде утопления (рефлекторная остановка сердечной
деятельности и дыхания при быстром погружении в воду) кожа бледная, отде-
ляемого из носа и ротоглотки нет.

Неотложные состояния экзогенного генеза у детей
33
4. При асфиктическом утоплении (первоначально возникаетларингоспазм
с гипоксией и гиперкапнией) клиника сходна с истинным утоплением; при
этом большое количество воды попадает в желудок.
5. Произвести срочную оценку состояния дыхания и сердечной деятель-
ности.
МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ
1. Положить утонувшего ребенка через бедро своей ноги лицом вниз и уда-
лить воду из ротоглотки, дыхательных путей и желудка; очистить ротовую по-
лость от песка и другого инородного содержимого.
2. Реанимационные мероприятия оказываются по общим принципам (см.
разд. 4).
3. При сохраненном или восстановленном дыхании — ингаляция 100%
кислорода в объеме 10—12 л/мин; после предварительной премедикации (0,1 %
атропина сульфата 0,1 мл/год жизни, не более 0,5 мл, внутривенно) — ранняя
интубация трахеи, ИВЛ.
4. Придать пострадавшему положение Тренделенбурга (с приподнятым
ножным концом), согреть пациента.
5. Дренирование желудка через зонд.
6. Срочная госпитализация в ОИТ.
7. При подозрении на травму шейного отдела позвоночника:
— избегать смещения головы по отношению к корпусу, поддерживать го-
лову и шею утонувшего на одном уровне со спиной;
— уложить пострадавшего на доску и фиксировать к ней (простыней, оде-
ялом, ремнями и т.п.);
— наложить воротник Шанца;
— при проведении реанимации шею не разгибать.
6.2. Обширные и глубокие ожоги
ОБЪЕМ ОБСЛЕДОВАНИЯ
1. В анамнезе уточнить причину, характер и время возникновения ожого-
вой травмы.
2. Глубина повреждения тканей определяется следующим образом:
— I степень — стадия эритемы — неполнослойный ожог, поврежден эпи-
дермис, наблюдается покраснение кожи, отек и боль;
— II степень — стадия пузырей — неполнослойный ожог, поврежден эпи-
дермис до сосочкового слоя кожи, отмечаются пузыри, наполненные серозно-
геморрагической жидкостью, отек, сильная боль;
— III степень — стадия некроза — полнослойный ожог, повреждены все
слои кожи до подкожной жировой клетчатки, бледная и сухая кожа, может
быть обугливание, уплотненная поверхность пораженного участка, потеря
чувствительности на обожженном участке; стадия делится на IIIA - пораже-
ние до росткового слоя кожи, сохранена регенеративная функция, IIIБ — по-
ражен и ростковый слой кожи;
— IV степень — стадия обугливания — поражение кожи и глубже лежащих
тканей вплоть до костей.
3. Определение площади ожоговой поверхности:

34
Неотложные состояния экзогенного генеза у детей
— «правило ладони» — только для детей старшего возраста; применяется с
целью определения площади менее обширных ожогов, площадь ладонной по-
верхности ребенка составляет 1 % всей поверхности его тела;
— «правило девятки» — только для детей старшего возраста; применяет-
ся с целью определения площади обширных ожогов — площадь головы и шеи
равна 9% поверхности тела, верхней конечности — 9%, нижней конечности —
18%, передней поверхности туловища — 18%, задней поверхности туловища —
18%, промежности — 1%;
— для определения обширности ожогового поражения в педиатрической
практике применяется также диаграмма Lund и Browder (см. приложение 5).
4. Обширным (шокогенным) у детей считается ожог при общей площади
ожоговой поверхности: у новорожденных и детей до 1 года — 5—7%, у детей
старше 1 года — более 10%.
МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ
1. Прекратить воздействие травмирующего фактора.
2. Охлаждение ожоговой поверхности, асептические повязки (см. п. 8.2).
3. Раннее адекватное обезболивание и противошоковая терапия (см. п. 8.2).
6.3. Термоингаляционные поражения органов дыхания
ОБЪЕМ ОБСЛЕДОВАНИЯ
1. Признаки термического поражения кожи головы, лица и шеи.
2. Состояние слизистых оболочек ротоглотки, гортани и роговиц.
3. Опаленность волосков носовых ходов, осиплость голоса, стридорозное
дыхание, звонкий кашель, выраженное тахипноэ.
4. Признаки отравления продуктами горения (см. п. 6.4).
5. Уровень гемодинамики, явления ожогового шока.
6. ЭК Г-контроль или мониторинг витальных функций.
МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ
1. Вынести из закрытого помещения, автомобиля.
2. Ингаляция 100% кислорода через лицевую маску с темпом 10-12 л/мин.
3. При ДН III ст. или отсутствии дыхания: после предварительной преме-
дикации (0,1 % атропина сульфат 0,1 мл/год жизни, не более 0,5 мл, внутривен-
но, кетамин в дозе 5 мг/кг внутривенно) — интубация трахеи и перевод на ИВЛ
с подачей 100% кислорода.
4. При признаках клинической смерти — СЛЦР по общей схеме.
5. При термических поражениях тяжелой степени или времени транспор-
тировки более 30 минут — инфузия ПСК с темпом 20-30 мл/кг/ч, или 7,5%
раствора натрия хлорида — 2-4 мл/кг/ч, или препаратов ГЭК (гекодез) — 4-
8 мл/кг/ч.
6. Улучшение микроциркуляции — реосорбилакт 6-8 мл/кг внутривенно
капельно.
7. Аналгезия ненаркотическими аналгетиками: трамадол 1—2 мг/кг, или
ренальган 0,5—5,0, или дипидолор 50—100 мкг/кг с седуксеном (диазепамом)
0,2—0,3 мг/кг внутримышечно. Обезболивание у детей старше 12 лет — кеторол
0,5-1 мл (15-30 мг) внутримышечно.

Неотложные состояния экзогенного генеза у детей
35
8. Глюкокортикостероиды: солу-медрол 2—6 мг/кг или дексазон 0,2—
0,5 мг/кг внутривенно.
9. При наличии признаков ОДЫ с явлениями ларингобронхиолоспаз-
ма: ингаляция сальбутамола (вентолина) 2—3 мг через ингалятор в течение 5—
10 мин, или беродуал 1—2 мл (20—40 капель), или внутривенно 2,4% раствор
эуфиллина 2—4 мг/кг, затем — 0,75 мл/кг/ч.
10. Эндотелиотропная, противоотечная терапия: L-лизинаэсцинат: 1 год —
0,22 мг/кг, 5 лет —0,18 мг/кг, Шлет —0,15 мг/кг, старше 14лет — 0,12 мг/кг.
11. Зондирование желудка.
12. По показаниям (отек гортани, неустраненный ларингоспазм) — урген-
тная крикоконикотомия.
13. Госпитализация в ожоговый центр или ОИТ.
6.4. Отравление продуктами горения
ОБЪЕМ ОБСЛЕДОВАНИЯ
1. Прогностически — возникают тяжелые повреждения органов дыхания
у всех лиц, которые находились вблизи огня, особенно при пожарах в закры-
тых помещениях.
2. Тяжелая патология может развиваться у пострадавших даже без видимых
признаков ожога кожи, однако могут быть ожоги лица, грудной клетки, рото-
глотки, опаленные волоски носовых ходов, сажа в мокроте.
3. Объективно наблюдаются диспноэ, охриплость голоса, стридор и разно-
калиберные хрипы на выдохе.
4. Синдром нередко сочетается со скелетными и черепно-мозговыми трав-
мами, другой патологией, сопровождающейся нарушением сознания.
5. Признаки нарастающей гипоксемии с метаболическим ацидозом.
6. Причинами тяжелых осложнений и смерти являются глубокие нару-
шения гемодинамики и перфузии тканей, гиповолемия, карбоксигемогло-
бинемия, отравление цианидами, угнетение функций миокарда, аритмии
сердечной деятельности, падение вазомоторного тонуса, обструкция дыха-
тельных путей в результате отека слизистой и/или тотального бронхиоло-
спазма.
МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ
1. Коррекция угрожающих жизни расстройств: гиповолемии, обструкции
дыхательных путей, коматозных состояний.
2. Ингаляция 100% кислорода с темпом 6-10 л/мин.
3. При явлениях обструкции дыхательных путей — ингаляция Р2-агонистов
(сальбутамол, вентолин) 2—3 мг через ингалятор в течение 5—10 мин или ком-
бинированных бронхолитиков (беродуал 1—2 мл).
4. При необходимости, после предварительной премедикации (0,1% ат-
ропина сульфат 0,1 мл/год жизни, но не более 0,5 мл, внутривенно, кетамин
в дозе 5 мг/кг внутривенно), — интубация трахеи и перевод на ИВЛ с подачей
100% кислорода.
5. Эндотелиотропная, противоотечная терапия: L-лизина эсцинат: 1 год —
0,22 мг/кг, 5 лет — 0,18 мг/кг, 10 лет — 0,15 мг/кг, старше 14 лет — 0,12 мг/кг.
6. Срочная госпитализация в ОИТ.

36
Неотложные состояния экзогенного генеза у детей
6.5. Химические ожоги
ОБЪЕМ ОБСЛЕДОВАНИЯ
1. Химические ожоги вызывают коррозийные жидкости — концентриро-
ванные кислоты и едкие щелочи.
2. Кислоты оказывают прижигающее и некротизирующее действие, вызы-
вают коагуляцию белков тканей; щелочи растворяют белки и вызывают кал-
ликвационные некрозы.
3. Признаками химического ожога при попадании жидкости внутрь явля-
ются: ожог кожи лица, слизистой губ, ротоглотки, осиплость голоса, болевой
синдром, одышка.
МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ
1. Удалить одежду с пораженной поверхности, удалить с кожи твердые (по-
рошковые) химические вещества.
2. Промыть ожоговую поверхность (за исключением ожогов известью)
обильным количеством проточной воды.
3. При ожогах глаз необходимо поддерживать веки во время промывания,
наклонить голову набок для свободного стекания жидкости.
4. Определить наличие или отсутствие признаков ОДН.
5. Аналгезия: трамадол 1-2 мг/кг, или ренальган 0,5-5,0, или 50% аналь-
гин 0,3—0,5 мг/кг с диазепамом или седуксеном 0,2—0,3 мг/кг внутримышечно;
при обширном поражении или выраженном болевом синдроме — промедол
0,01 мг/кг или 1% раствор 0,1 мл/год жизни, но не более 1 мл внутримышеч-
но или внутривенно. Обезболивание у детей старше 12 лет — кеторол 0,5— 1 мл
(15-30 мг) внутримышечно.
6. При попадании жидкости внутрь и нарушении дыхания: после предва-
рительной премедикации (0,1% атропина сульфат 0,1 мл/год жизни, не более
0,5 мл, внутривенно, кетамин в дозе 5 мг/кг внутривенно) —- интубация трахеи
и перевод на ИВЛ с подачей 100% кислорода.
7. При явлениях ларингобронхиолоспазма — ингаляция сальбутамола
(вентолина) 2—3 мг через ингалятор в течение 5—10 мин, или беродуал 1—2 мл
(20—40 капель), или внутривенно 2,4% раствор эуфиллина 2—4 мг/кг, затем —
0,75 мл/кг/ч.
8. При явлениях шока — инфузия ПСК в объеме 20-30 мл/кг/ч или пре-
паратов ГЭК (гекодез) — 8 мл/кг/ час; солу-медрол 2—3 мг/кг или солу-кортеф
(гидрокортизон) 5—10 мг/кг внутривенно или внутримышечно.
9. Улучшение микроциркуляции — реосорбилакт 6—8 мл/кг внутривенно
капельно.
10. Введение толстого желудочного зонда, смазанного вазелином, промы-
вание желудка до чистых промывных вод.
11. Срочная госпитализация в ОИТ.

Неотложные состояния экзогенного генеза у детей
37
6.6. Электротравма
6.6.1. ПОРАЖЕНИЕ ЭЛЕКТРИЧЕСКИМ ТОКОМ
ОБЪЕМ ОБСЛЕДОВАНИЯ
1. Поражения электротоком возможны: при непосредственном контакте с
проводником электротока, через электродугу, от «шагового напряжения», воз-
никающего при соприкосновении участков тела с землей вблизи лежащего на
грунте электропровода.
2. Поражающее действие электротока зависит от его физических характе-
ристик (силы и напряжения, вида и частоты), условий контакта и состояния
организма.
3. При поражении электротоком происходит специфическое и неспеци-
фическое его воздействие на организм: специфическое проявляется в биоло-
гическом, электрохимическом, тепловом и механическом эффектах.
4. Биологический эффект проявляется нарушением функции внешне-
го дыхания, фибрилляцией желудочков, артериальной гипертензией; элект-
рохимический — возникновением коагуляционного и калликвационного не-
крозов тканей в месте входа и выхода петель тока; тепловой — электроожогом
(вплоть до обугливания тканей); механический — расслоением и разрывом
тканей.
5. Неспецифическое действие электротока проявляется воздействием све-
тового излучения на органы зрения (ожоги роговицы, электроофтальмия и
т.д.), поражением органа слуха (разрыв барабанной перепонки) при возникно-
вении взрыва от вольтовой дуги.
6.6.2. ПОРАЖЕНИЕ АТМОСФЕРНЫМ ЭЛЕКТРИЧЕСТВОМ
1. Возникает при поражении молнией, при котором воздействуют элект-
роток сверхвысокого напряжения, ударная волна, мощные световой и звуко-
вой импульсы.
2. Различают четыре степени тяжести поражения молнией:
— I степень — кратковременные судорожные сокращения мышц без поте-
ри сознания;
— II степень — судороги с потерей сознания при сохраненном дыхании и
сердечной деятельности;
— III степень — потеря сознания, нарушения дыхания и сердечной де-
ятельности;
— IV степень — молниеносная смерть.
6.6.3. ЭЛЕКТРИЧЕСКИЕ ОЖОГИ
1. Различают контактные повреждения (истинные электроожоги), ожош
вспышкой вольтовой дуги, вторичные термические ожоги, смешанные и ком-
бинированные поражения.
2. Истинные электроожоги располагаются в местах входа и выхода петель
тока, которые обозначаются как «знаки тока», в основном они глубокие
3. Ожоги вспышкой вольтовой дуги проявляются электроофтальмией.

38
Неотложные состояния экзогенного генеза у детей
4. Вторичные термические ожоги возникают при возгорании одежды,
окружающих предметов.
МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ
1. Освободить пострадавшего от воздействия электротока, соблюдая пра-
вила личной безопасности.
2. В случаях клинической смерти —- реанимационные мероприятия.
3. ЭКГ-контроль для верификации нарушений ритма сердечной деятель-
ности.
4. Аналгезия: трамадол 1—2 мг/кг, или ренальган 0,5—5,0 мл, или 50%
анальгин 0,3—0,5 мг/кг с диазепамом (седуксеном) 0,2—0,3 мг/кг внутримы-
шечно; при обширных ожогах — промедол 0,01 мг/кг внутривенно с диазепа-
мом. Обезболивание у детей старше 12 лет — кеторол 0,5— 1 мл (15—30 мг) внут-
римышечно.
5. При наличии ожогов — асептические повязки.
6. Госпитализация в ожоговое отделение или ОИТ.
6.7. Тепловая травма
ОБЪЕМ ОБСЛЕДОВАНИЯ
1. Длительное воздействие теплового фактора на организм ребенка может
вызывать общее перегревание и/или тепловой удар.
2. При общем перегревании жалобы на слабость, головную боль; кожные
покровы влажные, повышение температуры тела, тахикардия, ортостатичес-
кая гипертензия. В тяжелых случаях наблюдаются нестабильность АД, арит-
мии сердечной деятельности, мигренеподобные и миньероподобные парок-
сизмы, астения, замедление зрительно-моторных реакций.
3. При тепловом ударе различают 4 степени тяжести состояния:
— тепловой удар легкой степени — слабость, головная боль, головокруже-
ние, жажда, тошнота; температура нормальная или субфебрильная, обильное
потоотделение; тахикардия;
— тепловой удар средней тяжести — пульсирующая головная боль, тош-
нота, рвота; температура тела повышена до 38—39°С, кожа гиперемирована,
обильное потоотделение; раздражительность, немотивированный гнев; гипер-
рефлексия, нарушение координации движений; выраженная тахикардия;
— тепловой удар тяжелой степени — мучительная головная боль, голо-
вокружение, нарушение зрения, многократная рвота; психомоторное возбуж-
дение, дезориентация, нарушение сознания; гиперрефлексия, тонические и
клонические судороги, патологические рефлексы, парезы и параличи; темпе-
ратура до 40—41°С, выраженная тахикардия, аритмии; может развиваться моз-
говая кома;
— тепловой удар крайне тяжелой степени — клиническая смерть.
МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ
1. Поместить пострадавшего в прохладное место. Холодная вода или лед
на шею, в подмышечные впадины, на паховые области (в целлофановых меш-
ках).
2. Ингаляция 100% кислорода с темпом 10—12 л/мин.

Неотложные состояния экзогенного генеза у детей
39
3. Бензодиазепины (седуксен, реланиум, диазепам, сибазон) в дозе 0,2-
0,5 мг/кг внутримышечно.
4. Глюкокортикоиды — солу-медрол 2—3 мг/кг внутримышечно.
5. При температуре 40°С и выше — антипиретики — ибупрофен 5-
10 мг/кг, или парацетамол 10—15 мг/кг внутрь, или ацелизин 0,1—0,2 мл/год
жизни внутримышечно или внутривенно. Суспензия найз (50 мг в 50 мл) в дозе
1,5 мг/кг per os.
6. При судорогах — бензодиазепины 0,5 мг/кг внутривенно или 1% гексе-
нал 5—7 мг/кг, при генерализованных судорогах — бензодиазепины, интуба-
ция трахеи (без премедикации атропином) и перевод на ИВЛ.
7. Инфузия 0,9% NaCl с 5% раствором глюкозы в соотношении 1 : 1 в дозе
20 мл/кг/ч. Улучшение микроциркуляции — реосорбилакт 6-8 мл/кг внутри-
венно капельно.
8. При необходимости —СЛЦР.
9. Госпитализация в соматический стационар, в тяжелых случаях — в ОИТ.
6.8. Холодовая травма
ОБЪЕМ ОБСЛЕДОВАНИЯ
1. При воздействии низких температур на организм ребенка могут возни-
кать местные (локальные) повреждения в виде отморожения и/или общее пе-
реохлаждение в виде замерзания.
2. Выяснить время пребывания на холоде, употребление алкоголя.
3. Следует учесть, что в механизме общего переохлаждения ведущую роль
играет не столько температура окружающей среды, сколько ее повышенная
влажность.
4. При локальных отморожениях различают 4 степени повреждения тканей:
— I степень — кожа бледная, онемевшая, «задубелые» конечности;
— II степень — пузыри с серозно-геморрагическим содержимым;
— III степень — полный некроз кожи;
— IV степень — некроз сухожилий, мышц и костей.
5. При общем переохлаждении различают 4 степени тяжести состояния:
— первая степень — температура тела в пределах 36—37°С за счет увели-
ченной теплопродукции, боль различной интенсивности, гипо- или анестезия
кожи;
— вторая степень — температура снижается до 35—34°С, бледная и холод-
ная кожа, умеренная тахикардия, артериальная гипертензия, легкое психичес-
кое возбуждение;
— третья степень — температура тела снижается до 34—30°С, мышечный
тремор переходит в окоченение, исчезает болевая чувствительность; сознание
спутанное, тахикардия сменяется брадикардией и аритмией, артериальная ги-
потензия;
— четвертая степень — холодовой шок.
МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ
1. При отморожениях — согревание пораженных участков грелками, плас-
тиковыми мешками с теплой водой; запрещено растирать снегом или льдом.
Поместить пострадавшего в теплое место.

40
Неотложные состояния экзогенного генеза у взрослых
2. Наложение на отмороженные участки сухих асептических повязок.
3. При общем тяжелом замерзании — реанимационные мероприятия.
4. При общем замерзании — не менять резко положение тела (возможно
возникновение фибрилляции, а при оледенении — травмы).
5. При возникновении фибрилляции — дефибрилляция, при отсутствии
эффекта — продолжить согревание и повторно дефибриллировать при темпе-
ратуре тела не менее 35°С.
6. При угрожающих нарушениях дыхания: после предварительной преме-
дикации (0,1 % атропина сульфат0,1 мл/год жизни, не более 0,5 мл, внутривен-
но, кетамин в дозе 5 мг/кг внутривенно) — интубация трахеи и перевод на ИВЛ
теплой кислородно-воздушной смесью, при невозможности интубации — кри-
коконикотомия.
7. При явлениях холодового шока — катетеризация магистральных сосудов.
8. Аналгезия: трамадол 1-2 мг/кг, или ренальган 0,5—5,0 мл, или 50%
анальгин 0,3—0,5 мг/кг с диазепамом (седуксеном) 0,2—0,3 мг/кг внутримы-
шечно, или промедол 0,01 мг/кг внутривенно с диазепамом. Обезболивание у
детей старше 12 лет — кеторол 15-30 мг (0,5— 1 мл) внутримышечно.
9. Инфузия теплых (38—40°С) изотонического раствора натрия хлори-
да или ПСК с темпом 10-20 мл/кг/ч, сорбилакт 2,5—5 мл/кг, ксилат 1,5-
2,5 мл/кг/ч внутривенно капельно.
10. Улучшение микроциркуляции — реосорбилакт 6—8 мл/кг внутривенно
капельно.
11. Эндотелиотропная, противоотечная терапия L-лизина эсцинатом: 1 год —
0,22 мг/кг, 5 лет — 0,18 мг/кг, 10 лет — 0,15 мг/кг, старше 14 лет — 0,12 мг/кг с
0,9% раствором натрия хлорида внутривенно медленно.
12. Госпитализация: при легких степенях отморожения — доставка в трав-
матологический пункт, при среднетяжелых и тяжелых — в ожоговое отделе-
ние; при холодовом шоке — в ОИТ.
7. Неотложные состояния экзогенного генеза
у взрослых
7.1. Утопление
ОБЪЕМ ОБСЛЕДОВАНИЯ
1. Различают первичное (истинное), асфиктическое (сухое) и вторичное
(синкопальное) утопление.
2. При первичном утоплении происходит аспирация воды в дыхательные
пути, легкие и далее попадание воды в кровь; наблюдаются цианоз кожи и сли-
зистых оболочек, набухание шейных и крупных подкожных вен, выделение
изо рта пенистой жидкости.
3. При первичном утоплении в пресной воде возникают гемодилюция, ги-
перволемия, гемолиз, гиперкалиемия, гипернатриемия, снижение кальция в
плазме крови; может развиться отек легких с кровянистой пеной.
4. При утоплении в морской воде наблюдаются гиповолемия, гиперна-

Неотложные состояния экзогенного генеза у взрослых
41
триемия, гиперкальциемия, сгущение крови, отек легких с белой пузырчатой
пеной.
5. В случае асфиктического утопления развиваются рефлекторный ларин-
госпазм и асфиксия.
6. Вторичное утопление наступает в результате остановки сердца при ны-
рянии в холодную воду или от испуга.
7. Объективно: общее состояние различное; кожа и видимые слизистые
оболочки бледные, цианоз слизистых; при осмотре ротовой полости — нали-
чие пены, рвотных масс, инородных тел; двигательное возбуждение, судоро-
ги, зрачки расширены; признаки отека легких; обратить внимание на наличие
травматических повреждений (переломы, раны, кровотечение и др.).
8. При проведении СЛЦР — ЭКГ-контроль или мониторинг.
МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ
1. После извлечения пострадавшего из воды необходимо срочно начать ре-
анимационные мероприятия: обеспечение проходимости дыхательных путей,
искусственная вентиляция легких, закрытый массаж сердца.
2. При необходимости — интубация трахеи, ИВЛ.
3. При утоплении в пресной воде: после стабилизации гемодинамики внут-
ривенное введение 4% раствора гидрокарбоната натрия 100—150 мл, салурети-
ки, препараты кальция.
4. При отсутствии сознания — 10% раствор глюкозы 40—50 мл с инсу-
лином.
5. В случае отека легких при высоком АД — внутривенно ганглиоблокато-
ры, наркотики, кортикостероиды, пеногасители, оксибутират натрия, салуре-
тики.
6. Улучшение микроциркуляции — реосорбилакт 10-15 мл/кг внутривен-
но капельно
7. Эндотелиальная, противоотечная терапия: L-лизина эсцинат 0,1% 5—
10 мл внутривенно медленно с 10 мл 0,9% натрия хлорида.
8. Антиоксидантная терапия — 2,5% раствор тиотриазолина 2—5 мл внут-
римышечно.
9. Госпитализация в реанимационное отделение.
7.2. Удушение
ОБЪЕМ ОБСЛЕДОВАНИЯ
1. Повешение (странгуляция) может быть полным (тело и конечности не
имеют опоры) или неполным (некоторые части тела имеют опору).
2. Тяжесть состояния определяется длительностью странгуляции, которая
приводит к сдавливанию гортани, трахеи, яремной вены, сонной и позвоноч-
ной артерий; происходит резкий венозный стаз и прекращение кровоснабже-
ния мозга, которые ведут к отеку-набуханию мозга и смерти.
3. Объективно: оценить общее состояние, сознание. Лицо отечное, циа-
нотичное (багровое), кровоизлияния в склеры глаз; дыхание частое, хриплое,
могут быть патологические типы дыхания; показатели гемодинамики; невро-
логический статус (судороги); непроизвольные мочеиспускание и дефекация:
местно — странгуляционная борозда (детальное описание).

42
Неотложные состояния экзогенного генеза у взрослых
МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ
1. Освободить шею из петли (если нет абсолютных признаков биологичес-
кой смерти).
2. Обеспечить проходимость дыхательных путей.
3. По показаниям — реанимационные мероприятия под ЭКГ-контролем.
4. Профилактика и терапия отека-набухания мозга (диуретики, сернокис-
лая магнезия, гормоны, оксибутират натрия, седуксен). Эндотелиальная про-
тивоотечная терапия: L-лизина эсцинат 0,1% раствор 5—10 мл внутривенно
медленно с 10 мл 0,9% раствором натрия хлорида.
5. Профилактика отека легких.
6. Коррекция метаболического ацидоза: перевод на ИВЛ, 4% раствор гид-
рокарбоната натрия — до 200 мл. Сорбилакт 5-10 мл/кг сначало струйно, затем
капельно (60—80 капель з минуту).
7. Улучшение микроциркуляции — реосорбилакт 10—15 мл/кг внутривен-
но капельно.
8. Антиоксидантная терапия — 2,5% раствор тиотриазолина 2-5 мл внут-
римышечно.
9. При наличии судорог — барбитураты, оксибутират натрия.
10. Госпитализация в реанимационное отделение.
1KB криминальных случаях — информирование старшего дежурного мед-
работника СМП и органов УВД.
7.3. Обширные и глубокие ожоги
ОБЪЕМ ОБСЛЕДОВАНИЯ
1. В анамнезе уточнить причину, характер и время возникновения ожого-
вой травмы.
2. Глубина повреждения тканей определяется следующим образом:
— I степень — стадия эритемы: неполнослойный ожог, поврежден эпидер-
мис, наблюдается покраснение кожи, отек и боль;
— II степень — стадия пузырей: неполнослойный ожог, поврежден эпи-
дермис до сосочкового слоя кожи, отмечаются пузыри, наполненные серозно-
геморрагической жидкостью, отек, сильная боль;
— III степень — стадия некроза: полнослойный ожог, повреждены все
слои кожи до подкожной жировой клетчатки, бледная и сухая кожа, может
быть обугливание, уплотненная поверхность пораженного участка, потеря
чувствительности на обожженном участке; стадия делится на HI A — пораже-
ние до росткового слоя кожи, сохранена регенеративная функция, IIIБ — по-
ражен и ростковый слой кожи;
— IV степень — стадия обугливания: поражение кожи и глубже лежащих
тканей вплоть до костей.
3. Определение площади ожоговой поверхности:
— «правило ладони» — для взрослых применяется с целью определения
площади менее обширных ожогов, площадь ладонной поверхности взрослого
и ребенка старшего возраста составляет 1 % всей поверхности его тела;
— «правило девятки» — для взрослых применяется с целью определения
площади обширных ожогов — площадь головы и шеи равна 9% поверхности
тела, верхней конечности — 9%, нижней конечности — 18%, передней поверх-

Неотложные состояния экзогенного генеза у взрослых
43
ности туловища — 18%, задней поверхности туловища — 18%, промежнос-
ти — 1%.
4. Шокогенными у взрослых являются ожоги II—ША степени — более 10—
15% поверхности тела, 1НБ—IV степени — 8—10% поверхности тела.
7.4. Ожог дыхательных путей
ОБЪЕМ ОБСЛЕДОВАНИЯ
1. Признаки поражения кожных покровов лица и шеи (но могут отсутство-
вать).
2. Состояние слизистой оболочки ротоглотки и гортани.
3. При невозможности (или отсутствии навыков) прямой ларингоскопии
достаточно выявить опаленность волосков носовых ходов.
4. Осиплость голоса, характер дыхания.
5. Уровень гемодинамики, явления ожогового шока.
МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ
1. Спазмолитики: папаверина гидрохлорид 2% 2 мл, но-шпа 2 мл, баралгин
5—10 мл внутривенно или внутримышечно.
2. Эуфиллин 2,4% 10 мл в/в.
3. Кортикостероиды: солу-медрол 30—60 мг, дексазон 4—8 мг в/в.
4. Ингаляция кислорода.
5. По показаниям — инфузионная терапия (см. п. 10.3).
6. При термических поражениях тяжелой степени или времени транспор-
тировки более 30 минут — инфузия ПСК, или 7,5% раствора натрия хлорида,
или препаратов ГЭК(гекодез).
7. Эндотелиотропная, противоотечная терапия — L-лизина эсцинат 0,1%
5—10 мл внутривенно медленно с 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида.
8. По показаниям — эндотрахеальная интубация, ЛМ, кри кокон и котом ия.
9. Госпитализация в ожоговое отделение или ОИТ.
7.5. Термоингаляционные поражения органов дыхания
ОБЪЕМ ОБСЛЕДОВАНИЯ
1. Прогностически — возникают тяжелые повреждения органов дыхания
у всех лиц, которые находились вблизи огня, особенно при пожарах в закры-
тых помещениях.
2. Тяжелая патология может развиваться у больных даже без видимых при-
знаков ожогов кожи.
3. Жалобы на боль в груди, боль в горле, головную боль, слабость.
4. Объективно: диспноэ, охриплость голоса, стридор и разнокалиберные
хрипы на выдохе.
5. Могут быть ожоги лица, грудной клетки, ротоглотки, опаленные волос-
ки носовых ходов, сажа в мокроте.
6. Признаки нарастающей гипоксемии с метаболическим ацидозом.
7. Нередко сочетается с алкогольной интоксикацией, скелетными и череп-
но-мозговыми травмами, другой патологией, сопровождающейся нарушени-
ем сознания.

44
Неотложные состояния экзогенного генеза у взрослых
8. Причинами тяжелых осложнений и смерти являются: глубокие наруше-
ния гемодинамики и перфузии тканей, гиповолемия, карбоксигемоглобине-
мия, угнетение функций миокарда, аритмии, падение вазомоторного тонуса,
обструкция дыхательных путей в результате отека слизистой и/или тотально-
го бронхоспазма.
МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ
1. Коррекция угрожающих жизни расстройств: гиповолемии, обструкции
дыхательных путей, гипоксемии, коматозных состояний.
2. Устранение гиповолемии (см. п. 8.1).
3. При явлениях обструкции дыхательных путей: ингаляция (инсуфляция)
рацемического адреналина (ингаляция венталина, интала или других адрено-
миметиков), интубация трахеи и перевод на ИВЛ.
4. При явлениях бронхоспазма: эуфиллин в ударной дозе 6 мг/кг внутри-
венно, алупент 10 мг ингаляционно.
5. Гепарин 5000-10000 ЕД внутривенно капельно или фраксипарин 0,6 мг
подкожно.
6. Коррекция гипоксемии.
7. Эндотелиотропная, противоотечная терапия — L-лизина эсцинат 0,1%
5—10 мл внутривенно медленно с 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида.
8. Госпитализация в ОИТ.
7.6. Химические ожоги
ОБЪЕМ ОБСЛЕДОВАНИЯ
1. Возникают при воздействии концентрированных кислот, едких щело-
чей и некоторых солей тяжелых металлов.
2. Ожоги кислотами наиболее часто наблюдаются от концентрированных
серной и соляной кислот:
— кислоты оказывают прижигающее, некротизирующе действие и вызы-
вают коагуляцию тканей (коагуляционный некроз); образуется сухой струп,
препятствующий проникновению кислоты вглубь тканей; струп при воздейс-
твии серной кислоты имеет темно-серый или черный цвет, соляной — серо-
желтый, азотной — желто-зеленый;
— несмотря на образование струпа, кислотные ожоги, как правило, глубокие.
3. Ожоги щелочами, а также каустической содой и негашеной известью
вызывают разжижение белков тканей или колликвационный некроз; образует-
ся влажный струп белого цвета; ожоги щелочами всегда глубокие, так как ще-
лочь проникает глубоко внутрь тканей.
4. При попадании внутрь и обширных ожогах наружных покровов хими-
ческими веществами нередко возникают поражения внутренних органов и тя-
желая интоксикация.
МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ
1. Удалить одежду с пораженной поверхности, удалить с кожи твердые (по-
рошковые) химические вещества.
2. Промыть ожоговую поверхность (за исключением ожогов негашеной из-
вестью) обильным количеством проточной воды.

Неотложные состояния экзогенного генеза у взрослых
45
3. При ожогах глаз необходимо поддерживать веки во время промывания,
наклонить голову набок для свободного стекания жидкости.
4. Определить наличие или отсутствие признаков ОД П.
5. Аналгезия (см. п. 7.4).
6. При попадании жидкости внутрь и нарушении дыхания: после предва-
рительной премедикации (0,1% атропина сульфат и кетамин в дозе 1-3 мг/кг
внутривенно) — интубация трахеи и перевод на ИВЛ с подачей 100% кисло-
рода.
7. При явлениях ларингобронхиолоспазма — ингаляция сальбутамола
(вентолина) 2-3 мг через ингалятор в течение 5—10 мин или беродуал 1—2 мл
(20-40 капель).
8. При явлениях шока — см. п. 9.3.
9. Введение толстого желудочного зонда, смазанного вазелином, промыва-
ние желудка до чистых промывных вод.
10. Срочная госпитализация в ОИТ.
7.7. Поражение электрическим током
ОБЪЕМ ОБСЛЕДОВАНИЯ
1. Поражения электротоком возможны: при непосредственном контакте с
проводником электротока, через электродугу, от «шагового напряжения», воз-
никающего при соприкосновении участков тела с землей вблизи лежащего на
фунте электропровода.
2. Поражающее действие электротока зависит от его физических характе-
ристик (силы и напряжения, вида и частоты), условий контакта и состояния
организма.
3. При поражении электротоком возникают специфическое и неспецифи-
ческое его воздействие на организм.
7.7.1. ПОРАЖЕНИЕ АТМОСФЕРНЫМ ЭЛЕКТРИЧЕСТВОМ
1. Возникает при поражении молнией, при котором воздействуют элект-
роток сверхвысокого напряжения, ударная волна, мощные световой и звуко-
вой импульсы.
2. Различают четыре степени тяжести поражения молнией:
— I степень — кратковременные судорожные сокращения мышц без по-
тери сознания;
— II степень — судороги с потерей сознания при сохраненном дыхании и
сердечной деятельности;
— III степень — потеря сознания, нарушение дыхания и сердечной де-
ятельности;
— IV степень — молниеносная смерть.
7.7.2. ЭЛЕКТРИЧЕСКИЕ ОЖОГИ
1. Различают контактные повреждения (истинные электроожоги), ожоги
вспышкой вольтовой дуги, вторичные термические ожоги, смешанные и ком-
бинированные поражения.

46
Неотложные состояния экзогенного генеза у взрослых
2. Истинные электроожоги располагаются в местах входа и выхода петель
тока, которые обозначаются как «знаки тока», в основном они глубокие.
3. Ожоги вспышкой вольтовой дуги проявляются эктроофтальмией; вто-
ричные термические ожоги возникают при возгорании одежды, окружающих
предметов.
МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ
1. Освободить пострадавшего от воздействия электротока, придерживаясь
правил личной безопасности.
2. В случаях клинической смерти — реанимационные мероприятия.
3. Контроль ЭКГ для верификации нарушений ритма сердечной деятель-
ности, при необходимости — профилактика фибрилляции желудочков.
4. Адекватная аналгезия — кеторол 30 мг (1 мл) внутримышечно.
5. Инфузионная терапия: плазм о протекторы (ксилат, сорбилакт, реосор-
билакт), глюкокортикоиды (солу-медрол).
6. После стабилизации гемодинамики — предупреждение отека-набухания
мозга (сорбилакт 5— 10 мл/кг струйно, а затем капельно).
7. Эндотелиотропная, противоотечная терапия: L-лизина эсцинат 0,1%
раствор 5—10 мл внутривенно медленно с 10 мл 0,9% раствора натрия гидро-
карбоната.
8. Антиоксидантная терапия — 2,5% раствор тиотриазолина 2—5 мл внут-
римышечно.
9. Ингаляция кислорода.
10. Симптоматическая терапия.
11. При ожогах и травмах — обработка ран, асептическая повязка, иммоби-
лизация, обезболивание
12. Госпитализация в ОИТ.
7.8. Тепловая травма
ОБЪЕМ ОБСЛЕДОВАНИЯ
1. Жалобы: общая слабость, разбитость, головная боль, заторможенность,
шум в ушах, сонливость, тошнота, жажда.
2. Уточнить длительность пребывания под действием теплового фактора,
оказывалась ли помощь и какая.
3. Объективно: общее состояние; показатели гемодинамики (признаки ве-
гетососудистой дистонии —тахикардия, аритмии, нестабильность АД); невро-
логический статус (мигренеподобные и миньероподобные пароксизмы, асте-
ния, замедление зрительно-моторных реакций).
4. Тепловой удар легкой степени: утомляемость, слабость, угнетенность;
головная боль, головокружение, жажда, тошнота; температура кожи нормаль-
ная или субфебрильная, потоотделение; учащение пульса.
5. Тепловой удар средней тяжести: пульсирующая головная боль, голово-
кружение, тошнота, рвота; температура тела повышена до 40—41 °С; кожа ги-
перемирована, усилено потоотделение; повышенная раздражительность, не-
мотивированный гнев; гиперрефлексия, нарушение координации движений;
тахикардия до 110-130 уд./мин.
6. Тепловой удар тяжелой степени: мучительная головная боль, головокру-

Неотложные состояния экзогенного генеза у взрослых
47
жение, нарушение зрения; многократная рвота; психомоторное возбуждение,
дезориентация, нарушения сознания; гиперрефлексия, тонические и клон ичес-
кие судороги, патологические рефлексы, парезы и параличи; кожа гипереми-
рована, цианотична; температура до 40—42°С; тахикардия до 120—140 уд./мин,
аритмии; может развиться мозговая кома.
7. Тепловой удар крайне тяжелой степени — клиническая, затем биологи-
ческая смерть.
МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ
1. При необходимости — реанимационные мероприятия.
2. Поместить пострадавшего в прохладное место, механические методы
охлаждения.
3. Транквилизаторы (седуксен, реланиум, сибазон) и десенсибилизирую-
щие препараты (димедрол, супрастин, раствор тавегила).
4. Внутривенная инфузия изотонического раствора хлорида натрия (10-
15 мг/кг) и 5% раствора глюкозы (5—8 мг/кг).
5. П ри температуре тела 40°С — антип ирети ки.
6. По показаниям — нейровегетативная блокада.
7. Госпитализация в ОИТ.
7.9. Отморожения, холодовая травма
ОБЪЕМ ОБСЛЕДОВАНИЯ
1. Жалобы: боль, ее характер, локализация, интенсивность, утрата чувстви-
тельности, степень общего переохлаждения.
2. Механизм отморожения, время пребывания на холоде, употребление ал-
коголя. Оказывалась ли медицинская помощь и какая.
3. Объективно: показатели гемодинамики, температура тела, состояние
кожи, признаки холодового шока.
4. В зависимости от степени отморожения: кожа бледная, онемевшая, око-
ченевшие конечности (I степень), пузыри с серозно-геморрагическим содер-
жимым (II степень), полный некроз кожи (III степень), некроз сухожилий,
мышц и костей (IV степень).
5. В зависимости от тяжести переохлаждения различают 4 степени состоя-
ния пострадавшего:
— I степень — температура в пределах 36—37°С за счет увеличенной тепло-
продукции, боль различной интенсивности, гипо- или анестезия кожи;
— II степень — температура снижается до 35—34°С, бледная и холодная
кожа, умеренная тахикардия, артериальная гипотензия, незначительное пси-
хическое возбуждение;
— III степень — температура снижается до 34—30°С, мышечный тремор пе-
реходит в окоченение, исчезновение болевой чувствительности, сознание спутан-
ное, тахикардия сменяется брадикардией и аритмией, артериальная гипотензия;
— IV степень — холодовой шок.
МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ
1. Общее согревание пострадавшего.
2. Наложение на поврежденные участки тела асептических повязок (сухих).

48
Общие принципы противошоковой терапии в педиатрии
3. И нфузионная терапия с антиагрегантами (реосорбилакт).
4. При общем переохлаждении (замерзании) по показаниям — реанимаци-
онные мероприятия.
5. Эндотелиотропная, противоотечная терапия: L-лизина эсцинат 0,1%
раствор 5—10 мл внутривенно медленно с 10 мл 0,9% раствора натрия гидро-
карбоната.
6. Антиоксидантная терапия — 2,5% раствор тиотриазолина 2—5 мл внут-
римышечно.
7. При легких степенях отморожений — транспортировка в травматологи-
ческий пункт, при средних и тяжелых — госпитализация в отделение гнойной
хирургии или травматологическое отделение, при холодовом шоке — в реани-
мационное отделение.
8. Общие принципы противошоковой терапии
в педиатрии
Особенности интенсивной противошоковой терапии в педиатрии предо-
пределяют во многом построение ее программы и эффективность проведения
ИТАР.
1. Дозы медикаментов для детей грудного и раннего возраста рассчитыва-
ются следующим образом:
поверхность тела ребенка
а) детская доза = х взрослая доза;
1,73 м2
масса тела ребенка
б) детская доза = х взрослая доза.
70 кг
2. При проведении противошоковой терапии необходимо учитывать сле-
дующие педиатрические особенности:
— незрелость функциональных систем и органов у недоношенных и ново-
рожденных детей (печень, почки, система ферментов, нейромышечные окон-
чания, ЦНС, органы кроветворения);
— высокая скорость обмена веществ, другие распределения объемов, чем
у взрослых;
— быстрая резорбция медикаментов после внутримышечных или подкож-
ных инъекций из-за повышенного кровоснабжения тканей.
8.1. Геморрагический шок
ОБЪЕМ ОБСЛЕДОВАНИЯ
1. Геморрагический шок возникает как следствие массивной кровопотери
из кровеносного русла.
2. При отсутствии соответствующих лабораторных условий определение
объема и состава кровопотери производится расчетными методами:

Общие принципы противошоковой терапии в педиатрии
49
— критический системный транспорт кислорода (кСТ02) (мл/мин) равен
350 х на поверхность тела (ПТ) (м2), которая определяется по формуле
4МТ-7
ПТ= ,
МТ + 90
где ПТ — поверхность тела, МТ — масса тела;
— критический уровень циркулирующего гемоглобина (кЦНЬ) в граммах
равен
кЦНЬ = 336 х ПТ;
— критический уровень циркулирующей крови (кОЦК) в литрах равен
336
кОЦК= хПТ;
нь
— обычный (нормальный) уровень ОЦК (в мл) определяется:
Нкв
ОЦК= ,
К
где К — коэффициент, равный для мужчин 44,2, для женщин — 47,9,
Нкв —рост в см.
3. Определение степени кровопотери по клинической картине:
— дефицит ОЦК до 10% — слизистые оболочки клейкие, тургор кожи тес-
тообразный, диурез снижен, конечности до кистей и стоп теплые, психическое
состояние нормальное, симптом «бледного пятна» не более 2 с, пульс не изме-
нен, АД в пределах возрастной нормы, ЧСС не изменена, ЧДЦ не изменена;
— дефицит ОЦК до 20% — слизистые сухие, тургор кожи в «форме шатра»,
диурез резко снижен, конечности теплые до локтевых и коленных суставов,
раздражительность или тревога, симптом «бледного пятна» более 2 с, перифе-
рический пульс ослаблен или отсутствует, АД снижается в ортостатическом по-
ложении, ЧСС повышена до 10-20% относительно нормы, ЧДД не изменена;
— дефицит ОЦК до 30% — слизистые сухие, тургор кожи в «форме шат-
ра», диурез отсутствует, конечности холодные на всем протяжении, полубес-
сознательное состояние, симптом «бледного пятна» более 5 с, периферический
пульс слабый или отсутствует, АД снижено, ЧСС повышена на 30-40% отно-
сительно нормы, ЧДД повышена на 30—60% возрастной нормы;
— дефицит ОЦК до 50% — слизистые сухие, тургор кожи в «форме шат-
ра», диурез отсутствует, конечности холодные на всем протяжении, полубес-
сознательное состояние, симптом «бледного пятна» более 5 с, периферический
пульс слабый или отсутствует, АД снижено, ЧСС повышена на 30—40% отно-
сительно нормы, ЧДД повышена на 30-40% возрастной нормы.
МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ
1. По показаниям — комплекс сердечно-легочной реанимации.
2. Устранить причину кровотечения.

50
Общие принципы противошоковой терапии в педиатрии
3. Обеспечить свободную проходимость дыхательных путей, ингаляция
100% кислорода.
4. Катетеризация магистральных сосудов.
5. Инфузия препаратов ГЭК (гекодез) в дозе 5—6 мл/кг со скоростью
0,75—1,2 мл/кг/мин до относительной стабилизации АД, затем — 0,1 —
0,5 мл/кг/мин.
6. При неэффективности — инфузия 7-7,5% раствора NaCl в дозе 2—
4 мл/кг со скоростью 60-80 кап./мин, или ПСК в дозе 20 мл/кг.
7. Улучшение микроциркуляции — реосорбилакт 6—8 мл/кг.
Оптимальной является инфузионно-трансфузионная схема замещения
кровопотери по П.Г. Брюсову (табл. 8.1.1).
Таблица 8.1.1.
Величина кровопотери
-■'■■■',
До 10%
До 20%
■:vw ■*:■.. ■■':■■■■«.' ■ ■
21-40%
41-70%
71-100%
Объем инфузии в %
к величине кровопотери
200-300%
200%
1 ЙОО<йч
170%
150%
эдщ
8. Коррекция кислотно-щелочного состояния: сорбилакт 2,5—5 мл/кг,
ксилат — 1,5—2,5 мл/кг/ч внутривенно капельно.
9. Эндотелиотропная терапия — L-лизина эсцинат: I год — 0,22 мг/кг,
5 лет — 0 J 8 мг/кг, 10 лет — 0,15 мг/кг, старше 14 лет — 0,12 мг/кг с 0,9% рас-
твором натрия хлорида внутривенно медленно.
10. Обезболивание у детей старше 12 лет — кеторол 0,5-1 мл (15-30 мг)
внутримышечно.
При необходимости — анестезиологическое обеспечение, лучше кетамин
(кеталар, калипсол) в дозе 3—5 мг/кг внутривенно.
11. Экстренная госпитализация в положении Тренделенбурга в специали-
зированный стационар или ОИТ.
8.2. Ожоговый шок
ОБЪЕМ ОБСЛЕДОВАНИЯ
1. В анамнезе уточнить причину, характер и время воздействия источника
травмы и наличие сопутствующих повреждений.
2. Степень шокогенности ожоговой травмы определяется площадью и глу-
биной поражения тканей: обширными считаются у новорожденных и детей до
1 года ожоги площадью 5—7% поверхности тела, у детей старше 1 года — бо-
лее 10%.
3. Для определения обширности ожогового поражения в педиатрической
практике применяется диаграмма Lund u Browder (см. прил. 5).
4. К наиболее шокогенным относятся ожоги:

Общие принципы противошоковой терапии в педиатрии
51
— сопровождающиеся ожогом дыхательных путей или другими сопутству-
ющими тяжелыми травмами;
— полнослойные ожоги кистей рук, стоп, лица, половых органов, а также
циркулярные, или круговые, ожоги конечностей;
— полнослойные ожоги, занимающие более 5% поверхности тела;
— неполнослойные ожоги, занимающие более 7—10% поверхности тела.
5. Определение индекса тяжести поражения (ИТП) производится следую-
щим образом: 1%ожога!—Ист. — 1 ед. ИТП, 1%ожогаП1Аст. — 2ед. ИТП, 1%
ожога 111Б ст. — 3 ед. ИТП, 1 % ожога IV ст. — 4 ед. ИТП.
6. При ИТП до 10 ед. — легкая степень тяжести, 10—15 ед. — средняя сте-
пень тяжести, 15—30 ед. — тяжелая степень, более 30 ед. — крайне тяжелая.
МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ
1. Прекратить воздействие повреждающего фактора.
2. По показаниям — комплекс сердечно-легочной реанимации.
3. При возможности: физическое охлаждение ожоговой поверхности про-
точной холодной водой с температурой не менее 15°С в течение 15—25 минут.
4. Наложить сухую асептическую повязку, при обширных ожогах накрыть
стерильной простыней (из родовой укладки), пропитанной 0,5% раствором
новокаина.
5. При ожогах средней степени тяжести производится аналгезия ненарко-
тическими аналгетиками — ренальган 0,5—5,0 мл или анальгин 50% раствор
0,3—0,5 мг/кг с диазепамом или седуксеном 0,2—0,3 мг/кг внутримышечно, у
детей старше 12 лет — кеторол 0,5—1 мл (15—30 мг) внутримышечно.
6. Ожоги тяжелой степени обезболивают наркотическими аналгетиками —
промедол 0,01 мг/кг или 1 % раствор 0,1 мл/год жизни (но не более 1 мл) или ке-
тамин (кеталар, калипсол) 1-3 мг/кг с диазепамом или седуксеном 0,2—0,3 мг/кг
внутривенно медленно.
7. При тяжелых ожоговых повреждениях и времени транспортировки бо-
лее 30 минут необходимы катетеризация магистральных сосудов и инфузия
ПСК или 0,9% NaCL в объеме 20—30 мл/кг/ час, или 7—7,5% раствора натрия
хлорида в объеме 2—4 мл/кг/ час, или препаратов ГЭК (гекодез) в объеме 4—
8 мл/кг/ч, сорбилакт 2,5-5 мл/кг, ксилат 1,5-2,5 мл/кг/ч внутривенно ка-
пельно.
8. При тяжелых ожоговых повреждениях -— внутривенное введение глю-
кокортикоидов: солу-медрол 2-3 мг/кг или солу-кортеф (гидрокортизон) 5—
10 мг/кг.
9. Эндотелиотропная, противоотечная терапия L-лизина эсцинатом:
1 год— 0,22 мг/кг, 5 лет — 0,18 мг/кг, 10 лет — 0,15 мг/кг, старше 14 лет —
0,12 мг/кг с 0,9% раствором натрия хлорида внутривенно медленно.
10. Улучшение микроциркуляции — реосорбилакт 6—8 мл/кг.
11. При тяжелых степенях ожоговой травмы — установить назогастраль-
ный зонд.
12. Госпитализация в ожоговое отделение или ОИТ.

52
Общие принципы противошоковой терапии в педиатрии
8.3. Анафилактический шок
ОБЪЕМ ОБСЛЕДОВАНИЯ
1. В анамнезе: введение сывороток и вакцин, инъекции медикаментов,
применение рентгенконтрастных препаратов, вдыхание аллергенов, укусы
членистоногих насекомых.
2. Различают следующие клинические варианты анафилактического шока
(по преобладанию симптоматики):
— кардиально-сосудистый вариант — бледность или «пылающая» кожа,
ангинозные боли, коллапс, аритмии, дисфункция микроциркуляции (диффе-
ренцировать с острой коронарной патологией);
— астмоидный (асфиктический) вариант — кашель, удушье, экспиратор-
ная одышка, тотальный бронхиолоспазм, явления механической асфиксии
(дифференцировать с бронхиальной астмой);
— церебральный вариант — очаговая неврологическая и общемозговая
симптоматика, симулирующая OHM К или эпистатус;
— абдоминальный вариант — спастические разлитые боли в животе, тош-
нота, рвота, диарея, желудочно-кишечные кровотечения (дифференцировать с
острой брюшной патологией).
3. Учитывать стремительность развития клиники, полиморфную бурную
симптоматику, тяжесть течения, особенно при молниеносной форме шока.
МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ
1. Прекратить дальнейшее поступление аллергена в организм: наложить
жгут на конечность проксимальнее места проникновения аллергена, обко-
лоть данный участок 0,1% раствором адреналина 0,3—0,5 мл, глюкокортикои-
ды (солу-медрол) 3-5 мг/кг внутривенно.
2. При молниеносной форме — реанимационные мероприятия и интен-
сивная терапия по общепринятой программе.
3. Ингаляция 100% кислорода через маску с темпом 10-12 л/мин.
4. Внутривенно или эндотрахеально 0,1% раствор адреналина в дозе
0,1 мл/год жизни, затем — внутривенно капельно в 200 мл 0,9% раствора на-
трия хлорида до восстановления эффективного кровообращения и появления
тахикардии.
5. Инфузия реосорбилакта и кристаллоидов в соотношении 1 : 2 со скоро-
стью 10 мл/кг/ч.
6. Дифенгидрамин (димедрол) 1% раствор в дозе 1—2 мг/кг внутри вен но.
7. При недостаточном эффекте — внутривенно капельно 0,2% раствор нор-
адреналина в дозе 0,5-5,0 мг/кг.
8. Внутривенно глюкокортикостероиды: солу-кортеф (гидрокортизон) в
дозе 5-15 мг/кг или солу-медрол в дозе 2-5 мг/кг.
9. При некупированном бронхиолоспазме — ингаляция селективных р2-
агонистов (сальбутамол, вентолин, беродуал).
10. Обезболивание у детей старше 12 лет — кеторол 0,5-1 мл (15 -30 мг)
внутримышечно.
11. При сохраняющихся явлениях шока: после предварительной нремеди-
кации (0,1% атропина сульфат 0,1 мл/год жизни, неболее0,5 мл, \\м\ фивенно,
кетамин в дозе 5 мг/кг внутривенно) — интубация трахеи и пере иол на И ВЛ.

Общие принципы противошоковой терапии в педиатрии
53
12. Эндотелиотропная, противоотечная терапия L-лизина эсцинатом:
1 год— 0,22 мг/кг, 5 лет — 0,18 мг/кг, 10 лет — 0,15 мг/кг, старше 14 лет —
0,12 мг/кг с 0,9% раствором натрия хлорида внутривенно медленно.
13. Улучшение микроциркуляции — реосорбилакт 6-8 мл/кг.
14. Экстренная госпитализация в ОИТ вне зависимости от степени тяжес-
ти шока.
8.4. Аллергический отек Квинке
ОБЪЕМ ОБСЛЕДОВАНИЯ
1. Развивается при попадании различных аллергенов (пищевых, пыльце-
вых, лекарственных и др.).
2. Возникает остро, отмечается отек клетчатки губ, ушных раковин, кис-
тей, стоп, половых органов.
3. Зачастую развивается отек слизистой гортани, осиплость голоса, дисфо-
ния, инспираторная одышка.
МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ
1. Десенсибилизирующие препараты: пипольфен (дипразин) 2,5% раствор
0,5—1 мг/кг или супрастин 2% раствор 0,1—0,2 мл/год жизни внутримышечно
или внутривенно.
2. Лазикс 2% раствор — 1-2 мг/кг внутримышечно.
3. Адреналин 0,1 % раствор — 0,2—0,3 мл подкожно.
4. Солу-медрол -— 1—2 мг/кг внутримышечно или внутривенно.
5. При энтеральном попадании аллергена —- энтеросорбенты (активиро-
ванный уголь 0,5—1,0 г/кг, или полифепан 0,1—0,3 г/кг, или 5% раствор энте-
родеза 10—50 мл), очистительная клизма.
6. Госпитализация в ОИТ.
8.5. Токсикоинфекционный (бактериальный,
септический) шок
ОБЪЕМ ОБСЛЕДОВАНИЯ
1. Развивается как осложнение тяжелых инфекционных и воспалительных
процессов.
2. Бледные кожные покровы, цианоз слизистых, холодный пот.
3. Гипотермия (менее 35,5°С) или гипертермия (более 38,5°С).
4. Выраженные артериальная гипотензия и тахикардия.
5. Нарушение психического статуса.
6. Снижение диуреза или олигурия.
7. Геморрагии на коже, кровотечения из ЖКТ.
МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ
1. Оксигенотерапия с подачей 100% кислорода с темпом 10— 12 л/мин.
2. Инфузия ПСК-гемокорректоров с темпом 20-30 мл/кг/ч или препара-
тов ГЭК (гекодез) с темпом 4—8 мл/кг/ч, сорбилакт 2,5—5 мл/кг, ксилат 1,5-
2,5 мл/кг/ч внутривенно капельно.
3. Внутривенно солу-медрол 5—7 мг/кг.

54
Противошоковая терапия у взрослых
4. Внутривенно норадреналин 0,5-5,0 мг/кг/мин до стабилизации АД.
5. При сохраняющихся явлениях шока: после предварительной премеди-
кации (0,1 % атропина сульфат 0,1 мл/год жизни, не более 0,5 мл, внутривен-
но, кетамин в дозе 5 мг/кг внутривенно) — интубация трахеи и перевод на
ивл.
6. Улучшение микроциркуляции — реосорбилакт 6—8 мл/кг.
7. Госпитализация в ОИТ.
9. Противошоковая терапия у взрослых
9.1. Общие механизмы шокового процесса
Шок — неспецифическая адаптационная реакция организма на стрессо-
вые (запредельные) раздражители, характеризующаяся комплексом патологи-
ческих механизмов и нарушений в деятельности физиологических функций, в
том числе и витальных.
В патогенезе любого шока лежат периферическая вазоконстрикция, на-
рушение микроциркуляции и метаболизма тканей, дыхательная недостаточ-
ность, малый сердечный выброс и другие синдромы; этиологические факторы
в некоторой степени предопределяют возникновение и преобладание пато-
логических синдромов, однако вышеперечисленные явления присущи почти
каждому шоку.
По этиологическим факторам шок классифицируется как:
— травматический — в результате механических повреждений (ожоговый,
электрический, холодовой);
— геморрагический (гиповолемический) — из-за профузных или длитель-
ных кровотечений, обезвоживания;
— анафилактический — вследствие воздействия аллергенов;
— токсикоинфекционный — в результате инфекционных, воспалительных
и некротических процессов;
— кардиогенный — при тяжелой сердечной патологии;
— торакоабдоминальный — вследствие патологических процессов в орга-
нах грудной клетки и брюшной полости.
По клиническому течению и фазам развития шок делится на:
— компенсированный — когда основные функции организма справляются
с нагрузкой вследствие стабильности компенсаторных реакций;
— субкомпенсированный — основные функции организма находятся в со-
стоянии способности к относительной компенсации;
— декомпенсированный — функции организма, в том числе и витальные,
находятся в критическом состоянии.
9.2. Травматический шок
ОБЪЕМ ОБСЛЕДОВАНИЯ
I. Развивается в результате воздействия внешнего повреждающего факто-
ра, чаще всего — тяжелых травматических повреждений {политравма)

Противошоковая терапия у взрослых
55
2. Холодная влажная кожа, цианоз слизистых, акроцианоз, «мраморная»
кожа.
3. Спутанность сознания, в начальных стадиях — психомоторное возбуж-
дение.
4. Острые нарушения дыхания вследствие нарушения проходимости дыха-
тельных путей, повреждения грудной клетки, кровопотери.
5. Дыхательная гипоксия: респираторная, гемическая, циркуляторная,
токсическая.
6. Гиповолемия ввиду дефицита ОЦК из-за кровопотери, депонирова-
ния крови, пропотевания жидкости из кровеносного русла, ведущих к кризи-
су микроциркуляции.
7. Нитевидный пульс, тахикардия, артериальная гипотония вследствие
уменьшения сердечного выброса и венозного возврата к сердцу.
8. Метаболический ацидоз, токсемия ввиду отравления собственными
продуктами распада клеток и присоединяющейся бактериальной инфекции.
9. Олигурия, переходящая в анурию, как следствие ОПН.
10. ЭКГ-контроль или мониторинг витальных функций.
МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ
1. При необходимости — сердечно-легочно-церебральная реанимация.
2. Остановка кровотечений, иммобилизация переломов, адекватное поло-
жение тела.
3. Анестезиологическое обеспечение: наркотические аналгетики, НЛА,
ГОМК, барбитураты, кетамин, седативные препараты.
Кетамин (кеталар, кал ипсол) применяется для создания мощного аналити-
ческого эффекта без выключения защитных рефлексов, для вводного и базис-
ного наркоза при шоках различной этиологии (особенно с неудовлетворитель-
ной гемодинамикой), поли- и комбинированных травмах, некупирующемся
бронхоастматическом статусе и других состояниях, в которых противопоказа-
но применение наркотических аналгетиков:
— для аналгезии кетамин вводится внутримышечно в дозе 5—8 мг/кг мас-
сы тела, эффект достигается не позднее 5 минут и длится не менее 30 минут,
при внутривенном введении доза составляет I—Змг/кг, эффект развивается
«на игле» и длится до получаса, внутримышечно введенный кетамин оказыва-
ет быстрый аналгетический эффект как при нормо-, так и при гиповолемичес-
ких состояниях;
— для индукции в наркоз доза кетамина составляет 0,5 мг/кг массы тела
для пациентов повышенного риска (очень старых, при декомпенсированной
гиповолемии) и 1,0 мг/кг в обычных случаях;
— для базисного наркоза доза кетамина составляет 1—2 мг/кг внутривен-
но с 80—100 мг/кг оксибутирата натрия каждые 30—40 минут; премедикация
осуществляется введением 0,5 мл 0,1% раствора атропина и 5-10 мг диазепа-
ма (седуксена, реланиума, сибазона) для профилактики побочного галлюци-
ногенного эффекта и мышечной ригидности;
— при некупирующемся бронхоастматическом статусе или астматичес-
ком варианте анафилактического шока доза кетамина при интубации и пере-
воде на ИВЛ составляет 1—2 мг/кг, при сохраненном спонтанном дыхании —
25-50 мг;

56
Противошоковая терапия у взрослых
— противопоказаниями к применению кетамина являются выраженная
коронарная недостаточность, тяжелая черепно-мозговая травма, перегрузка
малого круга кровообращения, пре- и эклампсия беременных.
4. Кавакатстеризация или чрескожная катетеризация магистральных сосу-
дов по Сельдингеру (не менее 2 крупных вен).
5. Для предупреждения синдрома гипертрансфузии, возможность кото-
рого появляется при быстром введении в сосудистое русло больших объемов
жидкости без наличия показателей ЦВД, предпочтительна малообъемная ге-
модилюция гипертоническим (6,3-7,5%) раствором хлорида натрия:
— при острой кровопотере по типу «открытый кран» — внутривенно струй-
но 30-40 мл, затем по 5 мл в I минуту первые 10 мин, затем по 4 мл в 1 минуту
в течение 20—30 минут до стабилизации систолического АД выше критическо-
го уровня (70 мм рт.ст.), далее по 0,5—2 мл в I минуту на весь период транспор-
тировки больного;
— при прекратившейся кровопотере инфузия производится одномомент-
но струйно 20 мл, затем по 4 мл в 1 мин, суммарно 200—250 мл до стабилизации
систолического АД не ниже 70 мм рт.ст.;
— при выраженной гиповолемии вследствие быстрого энтерального обез-
воживания производится струйная инфузия изотонического раствора хлорида
натрия, одномоментно в другую вену 40 мл гипертонического раствора и далее
по 2—3 мл в 1 мин до стабилизации эффективной гемодинамики;
— в случаях, обусловленных эндо- или экзотоксикозом, эндокринной диз-
регуляцией гемодинамики, дисциркуляторной энцефалопатией, другой пато-
логией, приводящей к снижению системного кровообращения, применение
гипертонического раствора хлорида натрия нецелесообразно.
6. При недостаточной эффективности продолжается инфузионная тера-
пия: при 1 ст. шока (шоковый индекс не более 1,0) общий объем коллоидов или
препаратов гидроксиэтилкрахмала и кристаллоидов 500-1000 мл, соотноше-
ние 1 : 2; при II ст. шока (шоковый индекс более 1,0) общий объем коллоидов
(или ГЭК) и кристаллоидов до 2100 мл (низкомолекулярных 500—700, средне-
молекулярных 300-400, кристаллоиды до 1000), соотношение 2 : 1 : 1,5; при
III ст. шока (шоковый индекс более 1,5) общий объем гемокорректоров состав-
ляет 2500 мл и более, соотношение низкомолекулярных, среднемолекулярных
коллоидов (или ГЭК) и кристаллоидов должно быть 2:1:2.
Инфузия растворов:
— гекодез по 200 и 400 мл — первые 10-20 мл вводятся внутривенно мед-
ленно при непрерывном контроле за состоянием пациента (возможность ана-
филактоидных реакций), в дозе 20 мл/кг в течение 30 мин до 400 мл, общая су-
точная доза до 1000 мл;
— применение препаратов ГЭК по сравнению с другими известными ге-
мокорректорами и плазмопротекторами гемодинамического действия име-
ет преимущества ввиду стойкого и быстрого волемического эффекта — 100%
достигаемый объем возврата жидкости относительно введенного объема
препарата;
— сорбилакт — комплексний инфузионный раствор, имеет противошоко-
вое, энергетическое, дезинтоксикационное действие, улучшает гемодинами-
ку, функию печени, почек (вводят внутривенно капельно 30—40 капель в мину-
ту или струйно, от 3 до 10 мл/кг в зависимости от показаний), не применяется

Противошоковая терапия у взрослых
57
при выраженной сердечно-сосудистой декомпенсации, гипертоническом кри-
зе, алкалозе;
— реосорбилакт (осмолярность 900 мосм/л) — комплексний инфузион-
ный раствор, имеет реологическое, противошоковое, энергетическое, дезин-
токсикационное, ощелачивающее действие (вводят внутривенно капельно
30—40 капель в минуту от 6 до 15 мл/кг в зависимости от показаний), не приме-
няется при выраженной сердечно-сосудистой декомпенсации, гипертоничес-
ком кризе, алкалозе;
— ксилат (осмолярность 610 мосм/л, рН 6,0—7,6) — комплексный инфу-
зионный раствор для улучшения микроциркуляции, коррекции кислотно-ос-
новного состояния, улучшения гемодинамики при шоках и других критичес-
ких состояниях (вводят внутривенно капельно 50-70 капель в минуту, то есть
2,1—3 мл/кг/ч или 150—210 мл/ч, максимально 2100 мл в сутки), не применя-
ется при выраженной сердечно-сосудистой декомпенсации, гипертоническом
кризе, кровоизлиянии в мозг, тромбоэмболии.
7. В условиях догоспитального этапа единственным приемлемым методом
косвенного определения уровня ЦВД является способ «качественной флебо-
метрии»: появление крови в системе для переливания гемокорректоров (при
высоте расположения флакона с жидкостью на уровне 40 см от поверхности
тела) свидетельствуете превышении критического уровня ЦВД и немедленно-
го развития синдрома гипертрансфузии (отек легких).
8. Кортикостероиды: 60—90 мг солу-медрола или 8—12 мг дексазона, мож-
но повторять через 15 мин до 1000 мг.
9. После устранения гиповолемии — допамин внутривенно капельно под
контролем ЭКГ (пульса).
10. Эндотелиальная терапия: L-лизина эсцинат 0,1% 5—10 мл внутривенно
медленно с 10 мл изотонического раствора натрия хлорида.
11. Антиоксидантная терапия — 2,5% раствор тиотриазолина 2—5 мл внут-
римышечно.
12. Госпитализация в специализированный стационар под защитой инфу-
зионно-трансфузионной терапии.
9.3. Геморрагический
(гиповолемический) шок
ОБЪЕМ ОБСЛЕДОВАНИЯ
1. В основе геморрагического шока, вне зависимости от причины возник-
новения, ведущими являются синдромы: уменьшение объема циркулирую-
щей крови (дефицит ОЦК), снижение кислородно-транспортной функции
крови, нарушение центральной гемодинамики и микроциркуляции, рас-
стройства метаболизма, угнетение неспецифической, в том числе иммунной
резистентности.
2. В норме ОЦК находится в соответствии с функционирующей емкостью
сосудистого русла; у женщин ОЦК составляет 2,4 л на 1 м2 поверхности тела,
или 6,5% массы тела, у мужчин — 2,8 л на 1 м2 поверхности тела, или 7,5% мас-
сы тела.
3. При наличии пульсоксиметра (монитора) определение объема и состава
кровопотери производится следующим образом:

58
Противошоковая терапия у взрослых
— критический системный транспорт кислорода (кСТ02) (мл/мин) равен
350 х на поверхность тела (ПТ) (м2), при этом
4МТ-7
пт= ,
МТ + 90
где МТ — масса тела (кг);
— критический уровень циркулирующего гемоглобина (кЦНЬ) в граммах
равен
кЦНЬ-ЗЗбхПТ;
— критический уровень объема циркулирующей крови (кОЦК) в литрах
равен
кОЦК = (336/НЬ)хПТ;
— обычный (нормальный) уровень ОЦК в мл определяется следующим
образом:
ОЦК=К(Нкв/К),
где К — коэффициент, равный для мужчин 44,2, для женщин — 47,9;
Нкв — рост (в см).
4. Оценка шокогенности кровопотери (дефицита ОЦК) производит-
ся следующим образом: шоковый индекс по Альтговеру не более 1,0 — дефи-
цит ОЦК составляет до 15 мл/кг массы тела (500—700 мл), более 1,0 — дефи-
цит ОЦК до 25 мл/кг (более 1000 мл), более 1,5 — дефицит ОЦК более 35 мг/кг
(более 1700 мл); индекс RPP, или «двойное произведение», позволяет опреде-
лить степень развития синдрома малого сердечного выброса и оценить пот-
ребление кислорода миокардом, он равен произведению систолического АД
на ЧСС; величина индекса более 12 000 требует безотлагательных мероприя-
тий по улучшению коронарного кровотока, что позволяет сохранить ударный
объем левого желудочка даже на фоне декомпенсированного метаболическо-
го ацидоза.
МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ
1. Устранение причины геморрагии (гиповолемии).
2. Интенсивная противошоковая терапия по общей программе (см. п. 9.1).
3. Общий объем инфузионной терапии (ООИТ) рассчитывается:
ООИТ (мл) = кОЦК - ОЦК.
4. Объемная скорость инфузии должна поддерживать эффективное крово-
обращение не ниже критического уровня (систолическое АД не менее 80 мм
рт.ст.) и уровень гемоглобина крови после окончательной остановки кровоте-
чения не менее 80 г/л (при продолжающемся кровотечении — 100 г/л).
5. Для коррекции синдрома малого сердечного выброса необходимо ис-
пользовать только нитроглицерин в дозе 5—10 мкг/кг/мин.
6. При неэффективности сердечных гликозидов и коронаролитиков в нор-
мализации ударного объема сердца показано применение антагонистов Р-ад-
ренорецепторов, кортикостероидов и глюкагона.
7. При тяжелой гиповолемии и субкомпенсированном шоке скорость вве-
дения инфузионных сред должна быть вначале максимальной и достигать 300—
500 мл/мин, уровень систолического давления не следует повышать выше 90—
100 мм рт.ст.

Противошоковая терапия у взрослых
59
8. Определение общего объема инфузионной терапии (ООИТ) (мл) произ-
водится следующим образом:
ООИТ = КхКВ,
где К — коэффициент;
KB — количество воды, необходимой для эффективной работы почек.
KB определяется по формуле
КВ = Д[(М/Р)-1],
где соотношение М и Р в условиях догоспитального этапа можно принять за
константу, Д — диурез, К (в зависимости от дефицита ОЦК) равен: при де-
фиците ОЦК менее 20% — 1,5 (шок I—II ст. тяжести — кровопотеря менее
1500мл); 1,6 — шок III ст. — кровопотеря от 1500 до 2000мл; 1,7 — шок III—
IV ст. — кровопотеря более 2000 мл.
9. Переливать растворы температурой 31— 33°С, под контролем ЦВД, на
каждый 1 л растворов следует вводить 1000 ЕД гепарина для профилактики
микротромбозов.
10. Экстренная госпитализация на носилках в положении Тренделенбурга.
9.4. Ожоговый шок
ОБЪЕМ ОБСЛЕДОВАНИЯ
1. Сопровождает ожоги II—IIIA степени (более 10—15% площади тела),
ШБ—IV степени (8—10%), I степени (50—60%); у детей — цифры увеличить на
5%, у пожилых — на 10%; при невозможности определения времени воздейс-
твия повреждающего фактора развитие шока следует предполагать при ожогах
III—IV степени с 5% и более; в случае присоединения ОДП развитие шока воз-
можно при значительно меньших поражениях кожи.
2. Определить степень и площадь ожога, признаки шока.
3. Индекс Франка: площадь 1 % глубокого ожога равняется 3 ед., 1 % поверх-
ностного ожога — 1 ед.; легкая степень шока — до 30 ед., средняя — 31—60 ед.,
тяжелая — 61—90 ед., крайне тяжелая — больше 90 ед.; при наличии ОДП ин-
декс увеличивается на 30 ед.
МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ
1. При возможности — физическое охлаждение ожоговых поверхностей
холодной водой, снегом, льдом (все в целлофановых пакетах) или охлаждение
хлорэтилом, жидким азотом.
2. Стерильные повязки с мазью левомиколь или кремом дермазин, при на-
личии — силиконовые повязки, при обширных ожогах — силиконовые про-
стыни.
3. При отсутствии этого — сухие стерильные повязки на ожоговую поверх-
ность, при обширных ожогах — обернуть стерильной простыней.
4. Наркотические аналгетики, нейролептаналгезия или атаралгезия, окси-
бутират натрия 20% — 20—30 мл, новокаин 0,5% — 10 мл 2 раза с интервалом
10 мин. Ненаркотические аналгетики — кеторол 30 мг (1 мл) внутримышечно.
5. Противошоковая трансфузионная терапия: малообъемная гемодилю-
ция гипертоническим раствором натрия хлорида, затем — низкомолекулярные

60
Противошоковая терапия у взрослых
коллоидные декстраны (полиглюкин не применять) и кристаллоиды в соотно-
шении 1 : 3 или 3 : 4, общим объемом, равным площади ожоговой поверхнос-
ти, умноженной на массу тела; при неэффективности — препараты ГЭК (ге-
кодез), сорбилакт 3—10 мл/кг сначало струйно, затем капельно (60-80 капель
в минуту).
6. Улучшение микроциркуляции — реосорбилакт 10-15 мл/кг внутривен-
но капельно
7. Антиоксидантная терапия — 2,5% раствор тиотриазолина 2—5 мл внут-
римышечно.
8. Кортикостероиды: солу-медрол 60—90 мг, дексазон 10-12 мг.
9. Эндотелиальная, противоотечная терапия: L-лизина эсцинат 5—10 мл
внутривенно медленно с 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида.
10. Госпитализация в ожоговое или реанимационное отделение на носилках^
9.5. Анафилактический шок
ОБЪЕМ ОБСЛЕДОВАНИЯ
1. Помнить о стремительности развития, полиморфной бурной симптома-
тике, тяжести течения и последствий.
2. В анамнезе: введение сывороток или вакцин, инъекции медикаментов,
вдыхание аллергенов, введение рентгенконтрастных препаратов, укусы чле-
нистоногих насекомых.
3. В продромальном периоде: жалобы на дискомфорт дыхания, чувство
жара, загрудинные боли, боли в поясничной области и другие симптомы.
4. Различают: молниеносную форму течения, кардиально-сосудистый, ас-
тматоидный, церебральный и абдоминальный варианты.
5. При молниеносной форме предвестники отсутствуют, при тяжелой —
продрома краткая и быстро переходит в молниеносную форму.
6. Кардиально-сосудистый вариант: бледность или «пылающая» гипере-
мия кожи, ангинозный синдром, коллапс, аритмии сердечной деятельности,
дисфункция микроциркуляции, декомпенсации внешнего дыхания нет.
7. Астматоидный (асфиктический) вариант: кашель, удушье, экспиратор-
ная одышка, тотальный бронхиолоспазм, явления механической асфиксии.
8. Церебральный вариант: преобладает неврологическая симптоматика,
симулирующая OHM К или эпистатус.
9. Абдоминальный вариант: спастические разлитые боли в животе, тошно-
та, рвота, диарея, кровотечения, маточные кровотечения — клиника, симули-
рующая острую брюшную патологию.
МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ
1. При молниеносной форме: реанимационные мероприятия, интенсив-
ная терапия по общепринятой программе.
2. Адреналин 0,1% 0,4—1,0 мл внутривенно (эндотрахеально) с 10 мл изо-
тонического раствора, затем в/в капельно 1 мл 0,1% раствора в 200 мл изотони-
ческого раствора натрия хлорида до восстановления эффективного кровообра-
щения и появления тахикардии.
3. Норадреналин 0,2% 2 мл в 400 мл раствора в/в капельно под ЭКГ-конт-
ролем в центральные вены (опасность экстравазатов).

Противошоковая терапия у взрослых
61
4. Допамин 100 мг в 250 мл раствора в/в капельно со скоростью, поддержи-
вающей системное АД, но не увеличивающей ЧСС.
5. Кортикостероиды: солу-медрол 60-120 мг внутривенно до 1000 мг или
дексазон 10—12 мг внутривенно до 20 мг.
6. Гиперосмолярные коллоидные гемокорректоры или препараты ГЭК (ге-
кодез) и кристаллоиды в соотношении 1 : 2.
7. Улучшение микроциркуляции — реосорбилакт 10—15 мл/кг внутривен-
но капельно.
8. Десенсибилизирующие препараты после стабилизации АД: супрастин 2%
раствор 2—4 мл или димедрол 1 % раствор до 5 мл внутривенно или подкожно.
9. Госпитализация в ОИТ вне зависимости от степени тяжести шока.
9.6. Токсикоинфекционный шок
ОБЪЕМ ОБСЛЕДОВАНИЯ
1. Токсикоинфекционный (бактериальный, септический) шок развивает-
ся вследствие тяжелых инфекционных, воспалительных и некротических про-
цессов.
2. Кожные покровы бледные, цианоз слизистых, холодный пот.
3. Гипотермия (ниже 35,5° С) или гипертермия (более 38,5°С).
4. Выраженные артериальная гипотензия и тахикардия.
5. Геморрагии на коже, различные кровотечения, быстро развивается Д ВС-
си нд ром.
6. Олиго- или анурия вследствие ОПН.
7. Психические нарушения.
МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ
1. Внутривенное струйное введение солу-медрола в дозах 150-200 мг (до
1000 мг) или других глюкокортикоидов в эквивалентных дозах.
2. Инфузия ПСК в темпе 20—30 мл/кг/ч и низкомолекулярных коллоидов
или препаратов ГЭК (гекодез) со скоростью 20 мл/кг.
3. Улучшение микроциркуляции — реосорбилакт 10—15 мл/кг внутривен-
но капельно
4. Внутривенное капельное введение поляризующей смеси (200 мл 5% рас-
твора глюкозы, 12-15 г калия хлорида, 10-12 ЕД инсулина).
5. Антиферментные препараты: контрикал, гордокс в дозах 10 000—
20 000 ЕД.
6. Эндотелиальная терапия: L-лизина эсцинат 5—10 мл внутривенно мед-
ленно с 10 мл 0,9% раствора хлорида натрия.
7. Антиоксидантная терапия — 2,5% раствор тиотриазолина 2—5 мл внут-
римышечно.
8. Госпитализация в ОИТ.

62
Коматозные состояния у детей
10. Коматозные состояния у детей
10.1. Особенности течения ком у детей
ОБЪЕМ ОБСЛЕДОВАНИЯ
1. Кома — глубокое угнетение функции ЦНС с утратой сознания, отсутс-
твием всех рефлексов, нарушением жизненно важных функций организма.
2. Наиболее частыми причинами комы у детей являются: гипогликемия и
гиперосмолярность (гипергликемия), интоксикации лекарственными препа-
ратами, эпилепсия, метаболические расстройства, острые отравления ядами,
тяжелая черепно-мозговая травма, уремия и другие.
3. У детей раннего возраста уровень сознания оценивается по модифици-
рованной педиатрической шкале и модифицированной шкале ком Глазго:
— открывание глаз: произвольное; в ответ на обращенную речь; в ответ на
болевое раздражение; отсутствует;
— вербальный контакт: говорит понятно, ориентирован или фиксируется,
следит, узнает, смеется; говорит непонятно, спутан, дезориентирован или фик-
сирован, следит непостоянно, узнает неточно, смеется в соответствии с ситуа-
цией; отвечает неадекватно, путает слова или реакция в виде кратковременного
пробуждения, не ест и не пьет; издает нечленораздельные звуки или беспокой-
но движется, реакция в виде кратковременного пробуждения отсутствует; не
издает никаких звуков или речевой контакт отсутствует, нет реакций на звуко-
вые, зрительные и сенсорные раздражители, нет никаких звуков или криков;
— двигательная активность: целенаправленные хватательные движения,
быстро выполняет указания врача; целенаправленная защита в ответ на боле-
вое раздражение; нецеленаправленная сгибательная двигательная реакция в
ответ на болевое раздражение; нецеленаправленные сгибательные движения в
руках в ответ на болевое раздражение, тенденция к выпрямлению ног; патоло-
гическое разгибание верхних и нижних конечностей в ответ на болевое раздра-
жение; отсутствие двигательной реакции в ответ на болевое раздражение;
— движение глаз: сочетанные движения обоих глазных яблок, быстрая ре-
акция зрачков на свет; сочетанные тонические движения глазных яблок при
вызывании окулоцефалического и окуловестибулярного рефлексов; дискоор-
динированные движения глазных яблок; рефлекторные движения глаз не вы-
зываются, реакция на свет обоих зрачков отсутствует.
4. При коме невыясненной этиологии необходима экстренная госпитали-
зация в ОИТ.
Таблица 10.1.1. Характеристика уровня нарушений сознания
Уровень
сознания
Сознание ясное
Основные
клинические признаки
Бодрствование. Психоэмоциональная сфера сохранена
Полная ориентировка во времени, пространстве и
личности, адекватные реакции, полное осознание своих
действий и действий окружающих. Бодрствование, полная
ориентировка, адекватные реакции

Коматозные состояния у детей
63
Продолжение табл. 10.1.1
Умеренное
Глубокое
Сопор
Умеренная
(I степени)
Глубокая
(II степени)
Терминальная
(III степени)
Ошибки ориентировки во времени. Замедленное
осмысление при выполнении сложных команд. Умеренная
сонливость
Угнетение сознания при сохранности ограниченного
вербального контакта. Состояние сна с возможным
сохранением моторного возбуждения на фоне
повышенного порога восприятия внешних раздражителей.
Вербальный контакт затруднен. Дезориентированность.
Замедленные психические и двигательные реакции.
Выполнение только простых команд
Глубокое нарушение сознания с сохранностью
координированных защитных реакций. Патологическая
сонливость. Открывание глаз на боль и другие
раздражители
Невозможность разбудить, глаза не открываются.
Некоординированные защитные движения без
локализации боли
Невозможность разбудить. Отсутствие защитных реакций
на боль
Мышечная атония, арефлексия, двухсторонний
фиксированный мидриаз
10.2. Постгипоксическая кома
ОБЪЕМ ОБСЛЕДОВАНИЯ
1. Постгипоксическая (постреанимационная) кома развивается вследствие
прекращения эффективного кровообращения в течение 5—7 минут (в обычных
условиях), что влечет за собой прекращение функций нейронов в связи с их вы-
раженным набуханием, интерстициальным отеком и множественными микро-
геморрагиями в нейроны.
2. Возобновление кровообращения быстро приводит к гиперемии мозга,
повышению ВЧД, декомпенсированному метаболическому ацидозу, явлени-
ям гипоксической энцефалопатии.
3. Ведущим компонентом развития комы является выраженная гиперна-
триемия.
4. В клинике преобладают: двухсторонний мидриаз с вялыми реакциями
зрачков на свет, двухсторонние изменения мышечного тонуса от гипер- до ги-
потонии, патологические стопные рефлексы.
5. На стадии умеренной комы или сопора наблюдается судорожный синд-
ром по типу генерализованных судорог.

64
Коматозные состояния у детей
МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ
1. Установка ларингеальной маски или после предварительной премедика-
ции (0,1 % атропина сульфат 0,11 мл/год жизни, но не более 0,5 мл, внутривен-
но) — интубация трахеи и проведение ИВЛ с подачей 60—80% кислорода.
2. Катетеризация магистральных сосудов.
3. Гексенал или тиопентал натрия 5—7 мг/кг внутривенно медленно, или
сибазон 0,2—0,3 мг/кг внутривенно медленно.
4. Снижение внутричерепного давления: сорбилакт 2—5 мл/кг, сначала
струйно, а потом капельно.
5. Глюкокортикостероиды — солу-медрол 3-5 мг/кг внутривенно.
6. Лазикс или фуросемид 1—3 мг/кг внутривенно.
7. Эндотелиотропная, противоотечная терапия — L-лизина эсцинат: у детей в
возрасте 1 —5 лет — 0,22 мг/кг, 5— 10 лет — 0,18 мг/кг, 10—14 лет — 0,15 мг/кг, стар-
ше 14 лет — 0,12 мг/кг с 0,9% раствором натрия хлорида внутривенно медленно.
8. Улучшение микроциркуляции — реосорбилакт 6—8 мл/кг.
9. Антиоксидантная терапия — 2,5% раствор тиотриазолина: от 1 года до
6лет— 1,25—2,5 мл, 7—9лет— 1,5-3 мл, 10—12лет— 1,7—3,5 мл, старше 12 лет —
2—5 мл внутримышечно.
10. Госпитализация на носилках с приподнятым на 30° головным концом
в специализированное отделение в зависимости от характера первичной пато-
логии.
10.3. Гиперкетонемическая кома
ОБЪЕМ ОБСЛЕДОВАНИЯ
1. Причинами гиперкетонемической (кетоацидотической) комы явля-
ются нелеченый или недиагностированный сахарный диабет, прекращение
введения инсулина или значительное снижение его дозы, грубые нарушения
диеты.
2. В клинике наблюдаются: сознание отсутствует, зрачки чаще узкие, сла-
бо реагируют или не реагируют на свет, гипотония мышц, глазные яблоки
мягкие.
3. Симптомы токсикоза и эксикоза: кожа бледная, сухая, тургор снижен.
4. Черты лица заострены, в области лба, скуловых и надбровных дуг, под-
бородка гиперемия кожи («диабетический румянец»), нередко гнойничко-
вые поражения кожи, сухость и ярко-красный цвет губ, слизистой полости
рта, трещины слизистой, язык сухой, шершавый, обложен коричневым на-
летом.
5. Температура тела снижена.
6. Резкий запах ацетона в выдыхаемом воздухе.
7. Дыхание шумное, глубокое, аритмичное по типу Куссмауля.
8. Тахикардия, аритмии, приглушенность тонов сердца, систолический
шум, нитевидный пульс на периферии, артериальная гипотензия, похолода-
ние конечностей.
9. Рвота с примесью крови («кофейной гущей»), вздутие кишечника, явле-
ния «острого» живота, гепатоспленомегалия, олиго- или анурия.
10. Экспресс-диагностика сахара и ацетона в моче — глюкотест-норма и/или
комплект наборов для определения ацетона.

Коматозные состояния у детей
65
МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ
1. По показаниям — реанимационные мероприятия, ингаляция 100% кис-
лорода.
2. Катетеризация магистральных сосудов, инфузия 20 мл/кг изотоничес-
кого раствора натрия хлорида и 5% раствора глюкозы (1: 1) с кокарбоксилазой
25—50 мг, 5% раствором аскорбиновой кислоты 1—3 мл.
3. Дезинтоксикация, коррекция кислотно-щелочного состояния — сорби-
лакт 2,5—5 мл/кг (под контолем сахара в крови!), ксилат 1,5—2,5 мл/кг/ч внут-
ривенно капельно.
4. Улучшение микроциркуляции — реосорбилакт 6-8 мл/кг внутривенно
капельно.
5. Антиоксидантная терапия — 2,5% раствор тиотриазолина: от 1 года до
6 лет— 1,25—2,5 мл, 7—9 лет— 1,5—Змл, 10—12 лет— 1,7—3,5 мл, старше 12 лет —
2—5 мл внутримышечно.
6. Промывание желудка теплым 1% раствором натрия гидрокарбоната,
клизма с теплым 1 % раствором натрия гидрокарбоната (250—300 мл).
7. Срочная госпитализация в ОИТ.
10.4. Гиперосмолярная неацидотическая кома
ОБЪЕМ ОБСЛЕДОВАНИЯ
1. Чаще развивается у детей до двухлетнего возраста, на фоне болезни Дау-
на или задержки психомоторного развития другого генеза; при нетяжелых фор-
мах сахарного диабета без склонности к кетоацидозу, как осложнение лечения
диуретиками, глюкокортикоидами и т.д.
2. Проявляется симптомами дегидратации: кожа сухая, на ощупь горячая,
тонус глазных яблок и тканей снижен, гипертермия; дыхание частое поверх-
ностное, запаха ацетона в выдыхаемом воздухе нет.
3. Тахикардия, артериальная гипертензия, затем гипотензия, нарушения
ритма сердечной деятельности.
4. Сознание утрачено до глубокой комы, гипертонус мышц, зрачки суже-
ны, вяло реагируют на свет, дисфагия, менингеальные знаки, сухожильные
рефлексы отсутствуют, патологические рефлексы (Бабинского), могут быть
судороги, гемипарезы.
5. Полиурия сменяется анурией.
6. Провести анализ крови и мочи на сахар.
МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ
1. По показаниям — реанимационные мероприятия. Ингаляция 100% кис-
лорода.
2. Катетеризация магистральных сосудов, инфузия 0,9% раствора натрия
хлорида 10—20 мл/кг/ч.
3. Улучшение микроциркуляции: реосорбилакт 6—8 мл/кг внутривенно
капельно.
4. Антиоксидантная терапия — 2,5% раствор тиотриазолина: от 1 года до
6 лет— 1,25—2,5 мл, 7—9 лет— 1,5—Змл, 10—12 лет— 1,7—3,5 мл, старше 12 лет —
2—5 мл внутримышечно.
5. Срочная госпитализация в ОИТ.

66
Коматозные состояния у детей
10.5. Гиперлактацидемическая кома
ОБЪЕМ ОБСЛЕДОВАНИЯ
1. Молочнокислая кома является следствием сахарного диабета при на-
личии сопутствующих заболеваний, протекающих с гипоксией и нарушением
кислотно-основного состояния.
2. Характеризуется быстрым развитием: угнетение сознания, бред, явле-
ния дегидратации (тошнота, рвота), боли в животе по типу «острого» живота.
3. Температура тела снижена, запаха ацетона нет, дыхание типа Куссмауля.
4. Выраженная артериальная гипотония, коллапс, брадикардия.
5. Олигоанурия.
6. Необходим анализ крови и мочи на сахар.
МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ
1. По показаниям — реанимационные мероприятия, ингаляция 100% кис-
лорода.
2. Антиоксидантная терапия — 2,5% раствор тиотриазолина: от 1 года до
6 лет— 1,25—2,5 мл, 7—9 лет— 1,5—Змл, 10—12 лет— 1,7—3,5 мл, старше 12 лет —
2-5 мл внутримышечно.
3. Катетеризация магистральных сосудов, инфузия изотонического рас-
твора натрия хлорида и 5% раствора глюкозы (1:1) 10—20 мл/кг/ч с кокарбок-
силазой 25—50 мг, 5% раствором аскорбиновой кислоты 1—3 мл.
4. Улучшение микроциркуляции: реосорбилакт 6-8 мл/кг внутривенно
капельно.
5. Срочная госпитализация в ОИТ.
10.6. Гипогликемическая кома
ОБЪЕМ ОБСЛЕДОВАНИЯ
1. Причинами комы являются некомпенсированный сахарный диабет
и/или передозировка инсулина, недостаточный прием углеводов при адекват-
ной дозе инсулина, интенсивная мышечная нагрузка, ранний возраст (голода-
ние, потеря углеводов), инсулома.
2. Характеризуется внезапным острым началом: чувство голода, тремор,
головная боль, повышенная потливость, слабость, сердцебиение, озноб.
3. Наблюдаются возбуждение, галлюцинации, чувство страха, тонические
и клонические судороги, потеря сознания, лицо амимично, тризм жевательной
мускулатуры, одно- или двухсторонний симптом Бабинского.
4. Зрачки сужены, реакции на свет нет, гипотония глазных яблок; язык влаж-
ный, кожа влажная, бледная, профузный холодный пот, гипотермия; запах аце-
тона в вьщыхаемом воздухе отсутствует; дыхание поверхностное, аритмичное;
тоны сердца приглушены, аритмии, артериальная гипотензия, брадикардия.
5. Экспресс-контроль сахара крови и мочи.
МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ
1. По показаниям — реанимационные мероприятия. Ингаляция 100% кис-
лорода.

Коматозные состояния у детей
67
2. Катетеризация магистральных сосудов, внутривенно струйно 20% или
40% раствор глюкозы 5—20 мл до выхода из комы.
3. Капельное введение 5% раствора глюкозы.
4. При недостаточном эффекте: глюкагон 0,05 мл/кг внутримышечно или
внутривенно, солу-медрол 1-2 мг/кг внутривенно, лазикс 1-3 мг/кг, при судо-
рогах — сибазон 0,2-0,3 мг/кг внутримышечно.
5. Дезинтоксикация, коррекция кислотно-щелочного состояния -— сорби-
лакт 2,5—5 мл/кг (под контолем сахара в крови!), ксилат 1,5—2,5 мл/кг/ч внут-
ривенно капельно.
6. Улучшение микроциркуляции — реосорбилакт 6—8 мл/кг внутривенно
капельно.
7. Антиоксидантная терапия — 2,5% раствор тиотриазолина: от 1 года до
блет— 1,25-2,5 мл, 7-9лет— 1,5-3 мл, 10-12лет — 1,7-3,5 мл,старше 12лет —
2-5 мл внутримышечно.
8. Срочная госпитализация в ОИТ.
10.7. Уремическая кома
ОБЪЕМ ОБСЛЕДОВАНИЯ
1. Уремическая (азотемическая) кома развивается при острой или хрони-
ческой почечной недостаточности (гломерулонефрит, пиелонефрит, амилоид-
ный нефроз и др.); при обильной потере жидкости в результате неукротимой
рвоты или диареи.
2. Развивается постепенно с предвестников: появляются симптомы угне-
тения ЦНС (слабость, головные боли, сонливость, апатия, раздражитель-
ность).
3. Жажда, сухость во рту, кожный зуд, на коже отложение кристаллов мо-
чевины в виде пудры, кожа сухая, бледно-серая, следы расчесов; тошнота, рво-
та цвета «кофейной гущи», понос; аппетит снижен, во рту язвенный стоматит,
некротические изменения.
4. Запах мочевины в выдыхаемом воздухе, геморрагический синдром.
5. Дыхание патологическое типа Куссмауля или Чейн—Стокса.
6. Пульс поверхностный, аритмичный, границы сердца расширены, систо-
лический шум на верхушке, шум трения перикарда, шум трения плевры.
МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ
1. По показаниям — реанимационные мероприятия. Ингаляция 100% кис-
лорода.
2. Катетеризация магистральных сосудов, внутривенная медленная инфу-
зия 0,9% раствора натрия хлорида 10 мл/кг/ч.
3. Улучшение микроциркуляции — реосорбилакт 6—8 мл/кг внутривенно
капельно.
4. Антиоксидантная терапия — 2,5% раствор тиотриазолина: от I года до
блет—1,25-2,5 мл, 7-9 лет—1,5-3 мл, 10-12лет— 1,7-3,5 мл, старше 12лег —
2—5 мл внутримышечно.
5. Промывание желудка 2% раствором натрия гидрокарбоната (36—37''О
6. Срочная госпитализация в специализированное отделение или О И I.

68
Коматозные состояния у детей
10.8. Ацетонемическая кома
ОБЪЕМ ОБСЛЕДОВАНИЯ
1. Развивается чаще у детей раннего и младшего возраста при аллергичес-
кой реактивности, нервно-артритическом диатезе, нерациональном питании
или хронических расстройствах питания, инфекционных заболеваниях, обез-
воживании и др.
2. Кома начинается остро, рвотой (часто без видимых причин, многократ-
ная), отмечаются слабость, головная боль, боли в животе и костном скелете,
анорексия, двигательное беспокойство, галлюцинации.
3. Сознание утрачено, гипотония, гипорефлексия; кожа бледно-серая, су-
хая, тургор тканей и глазных яблок снижен; запах ацетона в выдыхаемом воз-
духе и рвотных массах.
4. Патологическое дыхание типа Куссмауля, тоны сердца ослаблены, арте-
риальная гипотония, тахикардия, олиго- или анурия.
МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ
1. По показаниям — реанимационные мероприятия. Ингаляция 100% кис-
лорода.
2. Катетеризация магистральных сосудов, инфузия 5% раствора глюкозы
и изотонического раствора натрия хлорида (соотношение 2 : 1) из расчета 5-
10 мл/кг/ч.
3. Улучшение микроциркуляции — реосорбилакт 6—8 мл/кг внутривенно
капельно.
4. Антиоксидантная терапия — 2,5% раствор тиотриазолина: от 1 года до
6 лет — 1,25—2,5 мл, 7—9 лет — 1,5-3 мл, 10— 12 лет —-1,7—3,5 мл, старше 12 лет —
2-5 мл внутримышечно.
5. Симптоматическая терапия.
6. Срочная госпитализация в специализированное отделение или ОИТ.
10.9. Гипохлоремическая кома
ОБЪЕМ ОБСЛЕДОВАНИЯ
1. Кома развивается чаще у детей первого года жизни вследствие острых
и хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта, адреногениталь-
ного синдрома, хронической надпочечниковой недостаточности, заболева-
ния почек.
2. Развитие комы постепенное: частая неукротимая рвота, обильный ди-
урез, нарастают слабость, утомляемость, вялость, адинамия, жажда, головная
боль, головокружение, нарушение сна, потеря массы тела.
3. Наблюдаются оглушенность, сопор, потеря сознания, подергивание
мышц туловища, тонические судороги, сухожильные рефлексы угнетены, ме-
нингеальный синдром.
4. Кожа серая, сухая, истеричность, тургор тканей снижен, глазные яб-
локи запавшие, температура тела снижена, запах мочи в выдыхаемом воз-
духе.
5. Дыхание аритмичное, с паузами, поверхностное; тоны сердца ослабле-
ны, аритмия, тахикардия, артериальная гипотензия, олиго- или анурия.

Коматозные состояния у детей
69
МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ
1. По показаниям — реанимационные мероприятия. Ингаляция 100% кис-
лорода.
2. Катетеризация магистральных сосудов, инфузия 7,5% раствора натрия
хлорида из расчета 0,5 мл/кг или 1 мл/год жизни, капельное внутривенное вве-
дение 0,9% раствора натрия хлорида с 5% раствором глюкозы (соотношение
1:1) в дозе 10-20 мл/кг/ч.
3. Улучшение микроциркуляции: реосорбилакт 6—8 мл/кг внутривенно
капельно.
4. Антиоксидантная терапия — 2,5% раствор тиотриазолина: от 1 года до
блет— 1,25-2,5 мл, 7-9 лет— 1,5-3 мл, 10-12лет— 1,7-3,5 мл, старше 12лет —
2—5 мл внутримышечно.
5. Симптоматическая терапия.
6. Срочная госпитализация в специализированное отделение или ОИТ.
10.10. Надпочечниковая кома
ОБЪЕМ ОБСЛЕДОВАНИЯ
1. Развивается у детей с хронической надпочечниковой недостаточностью
(болезнь Аддисона), острой надпочечниковой недостаточностью (синдром
Уотерхауза — Фридериксена), при внутриутробной гипоксии и асфиксии но-
ворожденных, родовой травме, вирусных и септических заболеваниях, внезап-
ном прекращении или недостаточной гормональной терапии.
2. Кома развивается остро: сосудистый коллапс, резкая бледность, холод-
ный липкий пот, вялость, адинамия, потеря сознания.
3. Появляется цианоз губ и носогубного треугольника, на коже гиперпиг-
ментация в виде темных пятен и ярко-красной петехиальной сыпи.
4. Патологическое дыхание типа Чейн-Стокса, тоны сердца глухие, арит-
мичные, тахикардия, выраженная артериальная гипотензия, олигурия.
МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ
1. По показаниям — реанимационные мероприятия. Ингаляция 100% кис-
лорода.
2. Катетеризация магистральных сосудов, внутривенно струйно, затем ка-
пельно солу-кортеф или солу-медрол в суточной дозе 5—10 мг/кг (по предни-
золону).
3. Внутривенно мезатон или норадреналин в изотоническом растворе на-
трия хлорида, инфузия изотонического раствора натрия хлорида и 5% раство-
ра глюкозы в дозе 20 мл/кг/ч.
4. Антиоксидантная терапия — 2,5% раствор тиотриазолина: от 1 года до
блет— 1,25—2,5 мл, 7—9 лет— 1,5—Змл, 10—12 лет— 1,7—3,5 мл, старше 12 лет —
2—5 мл внутримышечно.
5. Симптоматическая терапия.
6. Срочная госпитализация в ОИТ.

70
Коматозные состояния у взрослых
10.11. Микседематозная кома
ОБЪЕМ ОБСЛЕДОВАНИЯ
1. Микседематозная (гипотиреоидная) кома развивается у детей с тяже-
лой формой гипотиреоза при нерегулярном получении тиреоидных препа-
ратов, при тяжелых сопутствующих заболеваниях, травмах, операциях, пере-
охлаждении.
2. Развивается постепенно: появляется адинамия, апатия, сонливость, по-
теря сознания.
3. Резко снижена температура тела, кожа бледная с желтушным оттенком,
сухая, холодная; лицо одутловатое, отечные губы, веки, уши.
4. Плотный миксематозный отек в области подключичных впадин, тыль-
ных поверхностей кистей и стоп; волосы сухие, ломкие, редкие, тонкие и лом-
кие ногти.
5. Язык уплощен, дыхание затруднено (отек слизистой носа и верхних ды-
хательных путей), поверхностное, редкое; упорные запоры, симулирующие
окн.
6. Выраженная брадикардия (до 40 уд. в 1 мин), артериальная гипотензия,
тоны сердца ослаблены, олиго- или анурия.
МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ
1. По показаниям — реанимационные мероприятия. Ингаляция 100% кис-
лорода.
2. Катетеризация магистральных сосудов, инфузия 0,9% натрия хлорида
20 мл/кг/ч.
3. Глюкокортикоиды — солу-медрол 5—7 мг/кг внутривенно.
4. Улучшение микроциркуляции — реосорбилакт 6-8 мл/кг внутривенно
капельно.
5. Антиоксидантная терапия — 2,5% раствор тиотриазолина: от 1 года
до 6 лет — 1,25-2,5 мл, 7-9 лет — 1,5-3 мл, 10-12 лет — 1,7-3,5 мл, старше
12 лет — 2—5 мл внутримышечно.
6. Срочная госпитализация в ОИТ.
И. Коматозные состояния у взрослых
11.1. Комы неизвестной этиологии
ОБЪЕМ ОБСЛЕДОВАНИЯ
1. Кома — состояние устойчивой невосприимчивости к внешним воздейс-
твиям, при котором болевая чувствительность полностью отсутствует или со-
хранена на рефлекторном уровне.
2. Наиболее частыми причинами комы являются: гипогликемия и гипер-
гликемия, гиперосмолярность, интоксикации лекарственными препаратами,
эпилептический статус, метаболические расстройства, острые отравления яда-
ми, тяжелая черепно-мозговая травма, уремия и другие.
3. Для дифференцирования гипо- и гипергликемической комы от других

Коматозные состояния у взрослых
71
коматозных состояний, помимо клинической картины, применяются экс-
пресс-методы определения сахара и ацетона в моче (например, глюкотест-нор-
ма и/или комплект наборов для определения ацетона).
4. Для дифференцирования диффузной патологии при интоксикации ме-
дикаментами, метаболических нарушений, острой неврологической патоло-
гии служит следующее: о наличии диффузной патологии свидетельствуют со-
хранность реакции зрачков на свет и симметричных двигательных рефлексов,
лихорадка, гипотермия, ригидность шейных мышц, быстро изменяющийся
уровень сознания.
Очаговую патологию следует подозревать при наличии слабо или совсем не
реагирующих на свет зрачков, обнаружении асимметрии рефлексов и другой
симптоматики.
Таблица 11.1.1. Характеристика уровня нарушений сознания
Уровень
сознания
Основные
клинические признаки
Сознание ясное
Умеренное
Глубокое
Сопор
Бодрствование Психоэмоциональная сфера
сохранена. Полная ориентировка во времени,
пространстве и личности, адекватные реакции, полное
осознание своих действий и действий окружающих
Ошибки ориентировки во времени. Замедленное
осмысление при выполнении сложных команд.
Умеренная сонливость
Угнетение сознания при сохранности ограниченного
вербального контакта. Состояние сна с возможным
сохранением моторного возбуждения на фоне
повышенного порога восприятия внешних
раздражителей. Вербальный контакт затруднен.
Дезориентированность. Замедленные психические и
двигательные реакции. Выполнение только простых
команд
Глубокое нарушение сознания с сохранностью
координированных защитных реакций. Патологическая
сонливость. Открывание глаз на боль и другие
раздражители
шШШ$
Умеренная
(I степени)
Глубокая
(II степени)
Терминальная
(III степени)
Невозможность разбудить, глаза не открываются.
Некоординированные защитные движения без
локализации боли
Невозможность разбудить. Отсутствие защитных
реакций на боль
Мышечная атония, арефлексия, двухсторонний
фиксированный мидриаз

72
Коматозные состояния у взрослых
5. Эпистатус следует подозревать у каждого коматозного больного с мо-
торной активностью, напоминающей внезапно возникший приступ (осцил-
ляции глазных яблок, подергивания мышц лица и конечностей, прикус язы-
ка и др.).
6. Особенно часто кому вызывают метаболические расстройства: при
интоксикации седативными препаратами и опиатами, гипернатриемии и
других.
7. При отравлении салицилатами, метанолом, паральдегидом, этиленгли-
колем, изониазидом, при уремии тяжелая токсическая кома сопровождается
метаболическим ацидозом; респираторный алкалоз развивается при отравле-
нии салицилатами, гепатаргии.
МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ
1. При нормальной проходимости дыхательных путей, удовлетворитель-
ной гемодинамике и вентиляции: глюкоза 40% 50 мл, тиамин 100 мг, налоксон
(налорфин) 0,4 мг внутривенно.
2. При наличии судорожного приступа: фенитоин, реланиум, седуксен 1—
1,5 г по 50 мг/мин внутривенно, нет эффекта — фенобарбитал 750-1000 мг по
20 мг/мин внутривенно.
3. При обструкции дыхательных путей — устранить причину, неудовлетво-
рительная вентиляция — эндотрахеальная интубация, неудовлетворительная
гемодинамика — инфузия гемокорректоров, допамин внутривенно, начиная с
3 мг/кг/мин, затем — см. п. 1.
4. Эндотелиотропная, противоотечная терапия: L-лизина эсцинат 0,1%
раствор 5—10 мл внутривенно медленно с 10 мл 0,9% раствора натрия гидро-
карбоната.
5. Антиоксидантная терапия — 2,5% раствор тиотриазолина 2-5 мл внут-
римышечно.
6. Госпитализация по показаниям в зависимости от характера патологии.
11.2. Постгипоксическая кома
ОБЪЕМ ОБСЛЕДОВАНИЯ
1. Прекращение эффективного кровообращения в течение 5—7 минут при-
водит к прекращению функций нейронов в связи с их выраженным набуханием,
интерстициальным отеком и множественными микрогеморрагиями в нейроны.
2. Возобновление кровообращения быстро приводит к гиперемии мозга,
повышению ВЧД, декомпенсированному метаболическому ацидозу, явлени-
ям гипоксической энцефалопатии.
3. Данные явления развиваются также при уменьшении мозгового крово-
тока более чем на 20% от нормального.
4. Ведущим компонентом развития комы является выраженная гиперна-
триемия.
5. В клинике преобладают: двухсторонний миоз с вялыми реакциями зрач-
ков на свет, двухсторонние изменения мышечного тонуса от гипер- до гипото-
нии, патологические стопные рефлексы.
6. На стадии умеренной комы или сопора наблюдается судорожный синд-
ром по типу генерализованных судорог.

Коматозные состояния у взрослых
73
МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ
1. Помимо общих принципов оказания экстренной медицинской помощи
при коматозных состояниях, необходимы:
— антигипоксантная терапия — введение транквилизаторов (сибазон 5 мг
внутривенно) или барбитуратов короткого спектра действия (тиопентал на-
трия 4—12 мг/кг в сутки) в сочетании с оксибутиратом натрия 40-80 мг/кг в
сутки внутривенно капельно;
— дегидратационная терапия (салуретики, кортикостероиды (солу-медрол);
— эндотелиотропная, противоотечная терапия: L-лизина эсцинат 0,1%
раствор 5—10 мл внутривенно медленно с 10 мл 0,9% раствора натрия гидро-
карбоната;
— антиоксидантная терапия — 2,5% раствор тиотриазолина 2—5 мл внут-
римышечно;
— антикоагулянты;
— десенсибилизирующие препараты — димедрол 0,5—1 мг/кг/сутки, суп-
растин 0,5-0,7 мг/кг/сутки.
2. Симптоматическая терапия.
3. Госпитализация на носилках с приподнятым на 30° головным концом в
специализированное отделение в зависимости от характера первичной пато-
логии.
11.3. Гиперкетонемическая кома
ОБЪЕМ ОБСЛЕДОВАНИЯ
1. Причинами кетоацидотической (гиперкетонемической) комы являют-
ся недиагностированныи сахарный диабет, неадекватная терапия инсулином,
стрессовые факторы.
2. Развитие постепенное, в начальном периоде появляются общая сла-
бость, утомляемость, жажда, полиурия, потеря аппетита, тошнота и рвота,
боли в животе и конечностях.
3. Кожа сухая, тургор понижен, язык сухой, обложен.
4. Пульс частый и малый, АД снижено.
5. Дыхание типа Куссмауля, запах ацетона изо рта.
6. Тонус глазных яблок снижен.
7. Температура тела нормальная или понижена.
8. Развивается олигоанурия с возможным коллапсом.
9. Экспресс-методы дают положительную реакцию на сахар и ацетон в
моче.
МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ
1. В состоянии прекомы — обильное щелочное питье, госпитализация в
эндокринологический или терапевтический стационар.
2. Промывание желудка 1 % раствором гидрокарбоната натрия через зонд.
3. В коматозном состоянии:
— инфузия до 1000 мл изотонического раствора хлорида натрия и 200 мл
4,5% раствора гидрокарбоната натрия; реосорбилакт 6—7 мл/кг;
— внутримышечно 20 ЕД инсулина;

74
Коматозные состояния у взрослых
— при выраженной артериальной гипотензии внутривенно капельно 1 мл
0,2% раствора норадреналина гидротартрата.
4. Эндотелиотропная, противоотечная терапия: L-лизина эсцинат 0,1%
раствор 5—10 мл внутривенно медленно с 10 мл 0,9% раствора натрия гидро-
карбоната.
5. Антиоксидантная терапия — 2,5% раствор тиотриазолина 2—5 мл внут-
римышечно.
6. Срочная госпитализация в реанимационное отделение или ОИТ на но-
силках.
11.4. Гипогликемическая кома
ОБЪЕМ ОБСЛЕДОВАНИЯ
1. Возникает при значительном снижении уровня содержания глюкозы в
крови, чаще при передозировке инсулина или если больной сахарным диабе-
том не принял пищу.
2. Может развиваться после тяжелых физических нагрузок, приема ряда
лекарственных препаратов и вследствие других причин.
3. Развивается остро: внезапно появляется чувство голода, раздражитель-
ность, чувство страха, потливость, сердцебиение.
4. Состояние прогрессивно ухудшается: профузное потоотделение, мы-
шечная дрожь, двоение в глазах, психомоторные нарушения.
5. Кожа влажная, тургор нормальный.
6. Пульс — возможны аритмии, АД чаще нормальное, но бывает артери-
альная гипертензия или гипотензия.
7. Дыхание обычное, тонус глазных яблок нормальный, температура тела
нормальная.
МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ
1. Сладкий чай, сахар, мучные изделия.
2. Глюкоза 40% до 20—80 мл внутривенно.
3. При отсутствии эффекта — адреналин 0,1 % 1,0 мл подкожно.
4. При отсутствии эффекта 30-60 мг солу-медрола внутривенно капельно
в 500 мл 5% раствора глюкозы.
5. Сернокислая магнезия 25% раствор 10,0 мл внутривенно.
6. Эндотелиотропная, противоотечная терапия: L-лизина эсцинат 0,1%
раствор 5-10 мл внутривенно медленно с 10 мл 0,9% раствора натрия гидро-
карбоната.
7. Антиоксидантная терапия — 2,5% раствор тиотриазолина 2-5 мл внут-
римышечно.
8. Некупированная кома — госпитализация в отделение интенсивной те-
рапии.
11.5. Гиперосмолярная кома
ОБЪЕМ ОБСЛЕДОВАНИЯ
1. Развивается медленно, чаще у лиц пожилого возраста вследствие выра-
женной дегидратации.

Коматозные состояния у взрослых
75
2. У детей развивается чаще до 2-летнего возраста, на фоне болезни Дау-
на или других задержек психомоторного развития, при нетяжелых формах са-
харного диабета, как осложнение лечения диуретиками, глюкокортикоида-
ми и др.
3. Развитию комы предшествуют жажда, полиурия, повышенный аппетит,
слабость.
4. Нарастающие сухость слизистых оболочек и кожи, снижение ее тургора
вследствие дегидратации.
5. Пульс частый, малый, АД резко снижено вплоть до коллапса; дыхание
поверхностное, может быть типа Куссмауля, без запаха ацетона.
6. Тонус глазных яблок снижен.
7. Нервно-психические расстройства, эпилептиформные судороги, ме-
нингеальные симптомы, гипертермия центрального характера, глубокая кома.
МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ
1. Введение инсулина.
2. Интенсивная регидратация: гипотонический (0,45%) и изотонический
растворы хлорида натрия —до 1000—5000 мл/сутки.
3. Небольшие дозы сердечных гликозидов.
4. Эндотелиотропная, противоотечная терапия: L-лизина эсцинат 0,1%
раствор 5—10 мл внутривенно медленно с 10 мл 0,9% раствора натрия гидро-
карбоната.
5. Антиоксидантная терапия — 2,5% раствор тиотриазолина 2—5 мл внут-
римышечно.
6. Госпитализация на носилках в ОИТ.
11.6. Печеночная кома
ОБЪЕМ ОБСЛЕДОВАНИЯ
1. Развивается вследствие острой или хронической печеночной недостаточ-
ности (острые вирусные гепатиты и другие инфекционные поражения печени,
отравления гепатотоксическими ядами, хронические заболевания печени).
2. Начало постепенное: вялость или заторможенность сменяются психо-
моторным возбуждением, могут быть судороги.
3. Отмечается желтушность склер и кожных покровов, сосудистые крово-
излияния в виде звездочек, темная моча, обесцвеченный кал.
4. Печень увеличена или уменьшена, при хронических процессах — плот-
ная, неровные края; на передней брюшной стенке — «голова медузы», асцит,
носовые кровотечения, изо рта — запах «сырого мяса».
5. Пульс мягкий, брадикардия переходит в тахикардию, артериальная ги-
потензия, дыхание типа Куссмауля.
МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ
1. Катетеризация магистральных сосудов, инфузия дезинтоксикационных
растворов (ксилат 2,1—3,0 мл/кг/ч, сорбилакт 3,5 мл/кг).
2. Глюкокортикоиды — солу-медрол 150 мг.
3. Эндотелиотропная, противоотечная терапия: L-лизина эсцинат 0,1%

76
Острая неврологическая патология у детей
раствор 5—10 мл внутривенно медленно с 10 мл 0,9% раствора натрия гидро-
карбоната.
4. Антиоксидантная терапия — 2,5% раствор тиотриазолина 2—5 мл внут-
римышечно.
5. Внутривенно препараты группы В, С.
6. Госпитализация в ОИТ.
11.7. Уремическая кома
ОБЪЕМ ОБСЛЕДОВАНИЯ
1. Развивается вследствие острой и хронической почечной недостаточнос-
ти (гломерулонефрит, пиелонефрит, амилоидный нефроз и др.) или ОПН при
терминальных состояниях; в результате большой потери жидкости при неукро-
тимой рвоте и диарее.
2. Начало постепенное с предвестников, выражающихся в угнетении ЦНС:
слабость, головные боли, сонливость, апатия или раздражительность.
3. Жажда, сухость во рту, кожный зуд и расчесы на коже, отложение крис-
таллов мочевины на коже в виде пудры.
4. Тошнота, рвота цвета «кофейной гущи», понос, запах мочи изо рта, во
рту — язвенный стоматит или некротические изменения слизистой.
5. Дыхание типа Куссмауля или Чейн—Стокса, пульс мягкий, аритмич-
ный, артериальная гипертензия.
6. Систолический шум на верхушке сердца, шум трения перикарда и
плевры.
МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ
1. По показаниям — реанимационные мероприятия.
2. Промывание желудка 2% раствором налрия гидрокарбоната (температу-
ра жидкости — 36-37°С).
3. Катетеризация магистральных сосудов, инфузия изотонического рас-
твора натрия хлорида.
4. Эндотелиотропная, противоотечная терапия: L-лизина эсцинат 0,1%
раствор 5—10 мл внутривенно медленно с 10 мл 0,9% раствора натрия гидро-
карбоната.
5. Антиоксидантная терапия — 2,5% раствор тиотриазолина 2—5 мл внут-
римышечно.
6. Госпитализация в специализированное отделение или ОИТ.
12. Острая неврологическая патология у детей
12.1. Судорожный синдром в педиатрии
ОБЪЕМ ОБСЛЕДОВАНИЯ
I. При судорожном гипертермическом синдроме выяснить наличие гипер-
термии до приступа, при централизации кровообращения — исключить ин-
фекционный токсикоз, нейроинфекции.

Острая неврологическая патология у детей
77
2. При нормальной температуре тела выяснить причину возникновения
судорог: исключить отравления, травмы ЦНС, рахит, спазмофилию, диабет,
эпилепсию, истерию.
3. Оценить цвет кожных покровов — цианоз, багрово-синюшные, бледные.
4. Нарушение дыхания — апноэ, патологические типы дыхания, одышка.
5. Нарушение сердечной деятельности — тахи- или брадикардия, рас-
стройства гемодинамики.
6. Менингеальные симптомы — ригидность мышц затылка, положитель-
ные симптомы Кернига, Брудзинского.
7. Вегетативные нарушения — разлитой дермографизм, анизокория и другие.
МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ
1. По показаниям — реанимационные мероприятия.
2. При сохраненном сознании — инсуфляция кислорода через носовой ка-
тетер; при нарушении сознания (ступор, сопор, кома I ст.) — инсуфляция кис-
лорода через носовой катетер или ларингеальную маску; при коме II—III ст. с
нарушением дыхания: после предварительной премедикации (0,1% атропина
сульфат 0,1 мл/год жизни (не более 0,5 мл) внутривенно) — интубация трахеи
и перевод на ИВЛ.
3. Противосудорожнаятерапия: бензодиазепины (седуксен, реланиум,диа-
зепам, сибазон) 0,3—0,5мг/кг внутривенно, при неэффективности 1% гексе-
нал или тиопентал натрия в дозе 5—7 мг/кг внутривенно.
4. Антиоксидантная терапия — 2,5% раствор тиотриазолина: от 1 года до
6 лет— 1,25—2,5 мл, 7—9 лет— 1,5—Змл, 10—12 лет— 1,7-3,5 мл, старше 12 лет —
2—5 мл внутримышечно.
5. Дегидратационная терапия: лазикс 2—3 мг/кг внутримышечно или внут-
ривенно.
6. Эндотелиотропная, противоотечная терапия — L-лизина эсцинат: у детей
в возрасте 1 —5 лет — 0,22 мг/кг, 5— 10 лет — 0,18 мг/кг, 10—14 лет — 0,15 мг/кг, стар-
ше 14 лет — 0,12 мг/кг с 0,9% раствором натрия хлорида внутривенно медленно.
7. Госпитализация в неврологическое отделение, при нарушении виталь-
ных функций — в ОИТ.
12.2. Лихорадка, гиперпирексия
ОБЪЕМ ОБСЛЕДОВАНИЯ
1. Гиперпирексия у детей возникает как следствие многих инфекционных
и неврологических заболеваний ввиду несоответствия теплопродукции и теп-
лоотдачи.
2. Синдром гиперпирексии у маленьких детей может быть эквивалентом
шока: состояние ребенка внезапно ухудшается, кожные покровы бледные, на-
растают тахикардия, беспокойство, учащенное поверхностное дыхание, судо-
роги, может появляться рвота.
3. Температура тела повышается до 39—40°С, дальнейшее повышение тем-
пературы может привести к отеку мозга с нарушением витальных функций ор-
ганизма.
4. Жаропонижающие препараты при гиперпирексии используют:

78
Острая неврологическая патология у детей
— ранее здоровым детям при температуре тела выше 39°С и/или при мы-
шечной ломоте и головной боли;
— детям с фебрил ьными судорогами в анамнезе при температуре тела выше
38-38,5°С;
— детям с тяжелыми заболеваниями сердца и легких при температуре тела
выше 38,5°С;
— детям первых 3 месяцев жизни при температуре тела выше 38°С.
МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ
1. Парацетамол 10—15 мг/кг, или ибупрофен (детям старше 3 месяцев) 5—
10 мг/кг внутрь, или ацелизин 0,1 -0,2 мл/год жизни, или 50% раствор анальги-
на в дозе 0,1 мл/год жизни внутримышечно или внутривенно. Суспензия найз
(50 мг в 50 мл) по 1,5 мг/кг per os.
2. При неэффективности или нарушениях микроциркуляции (холодные
конечности при гипертермии, озноб) — папаверин 2% в дозе 0,5 мг/кг или бен-
зодиазепины (седуксен, реланиум, диазепам, сибазон) в дозе 0,2—0,3 мг/кг
внутримышечно.
3. Улучшение микроциркуляции — реосорбилакт 6—8 мл/кг внутривенно
капельно.
4. При восстановленной микроциркуляции (кожа горячая, гиперемирова-
на, конечности теплые) применяют физические методы увеличения теплоот-
дачи: раскрыть ребенка, растереть кожу спиртом, уксусные обертывания, об-
дувание вентилятором; в тяжелых случаях — пузыри со льдом (холодной водой)
на области проекции крупных сосудов.
5. Обеспечить свободную проходимость дыхательных путей, оксигеноте-
рапия 100% кислородом.
6. Антиоксидантная терапия — 2,5% раствор тиотриазолина: от 1 года до
6 лет— 1,25-2,5 мл, 7-9 лет— 1,5-3 мл, 10-12 лет— 1,7-3,5 мл, старше 12 лет —
2—5 мл внутримышечно.
7. При явлениях шока — инфузия ПСК или изотонического раствора на-
трия хлорида 10 мл/кг, или препаратов ГЭК (гекодез) 4—6 мл/кг.
8. По показаниям — реанимационные мероприятия.
9. Госпитализация в тяжелых случаях в ОПТ.
12.3. Менингит, энцефалит
ОБЪЕМ ОБСЛЕДОВАНИЯ
1. Являются следствием перенесенных или осложнением вирусных или
бактериальных инфекций, сенсибилизации организма после вакцинации.
2. Менингеальный симптомокомплекс: головная боль, головокружение,
тошнота, рвота, ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига (при гори-
зонтальном положении больного разогнуть ногу в тазобедренном и коленном
суставе), Брудзинского (верхний — при резком пассивном сгибании головы
у больного происходит сгибание ног и подтягивание их к животу, нижний —
при проведении пробы Кернига происходит сгибательное движение в контр-
латеральной ноге), симптом подвешивания Лесажа (подтягивание ног к живо-
ту при поднятии за подмышечные впадины).
3. Неврологические нарушения: клонико-тонические судороги, очаго-

Острая неврологическая патология у детей
79
вые явления — парезы и параличи, патологические рефлексы Бабинского (при
проведении ручкой молоточка по наружному краю подошвы происходит мед-
ленное разгибание большого пальца при веерообразном разведении или по-
дошвенном сгибании остальных пальцев), Россолимо (легкий удар пальцами
по пальцам стопы больного с подошвенной стороны вызывает сгибательное
движение этих пальцев) и др.
4. Вегетативные расстройства: разлитой дермографизм, тахи- или бради-
кардия, анизокория, гипергидроз, гиперемия или бледность кожных покро-
вов, поражение лицевого нерва, нарушение слуха.
5. Нарушения акта глотания, дыхательные расстройства, артериальная ги-
пертензия, поражение сосудодвигательного центра.
МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ
1. По показаниям — реанимационные мероприятия.
2. При сохраненном сознании — инсуфляция 100% кислорода через но-
совой катетер; при ступоре, сопоре, коме I ст. — инсуфляция 100% кислоро-
да через носовой катетер или ларингеальную маску; при коме II—III ст.: после
предварительной премедикации (0,1% атропина сульфат 0,1 мл/год жизни (не
более 0,5 мл) внутривенно) — интубация трахеи и перевод на ИВЛ.
3. Противосудорожная терапия: бензодиазепины (реланиум, седуксен,
диазепам, сибазон) в дозе 0,2—0,3 мг/кг, при неэффективности — тиопентал
натрия 5—7 мг/кг внутривенно медленно (не более 1% раствора).
4. Дегидратационная терапия: лазикс 2—3 мг/кг внутривенно медленно.
5. Эндотелиотропная, противоотечная терапия — L-лизина эсцинат: у де-
тей в возрасте 1-5 лет — 0,22 мг/кг, 5-10 лет — 0,18 мг/кг, 10-14 лет — 0,15 мг/кг,
старше 14 лет — 0,12 мг/кг с 0,9% раствором натрия хлорида внутривенно мед-
ленно.
6. Антиоксидантная терапия — 2,5% раствор тиотриазолина: от 1 года до
6 лет— 1,25-2,5 мл, 7-9 лет— 1,5—Змл, 10—12 лет— 1,7—3,5 мл, старше 12 лет —
2—5 мл внутримышечно.
7. При гипертермии — краниогипотермия, ацелизин 0,1—0,2 мл/год жизни
или 50% раствор анальгина в дозе 0,1—0,2 мл/10 кг (не более 2 мл 50% раство-
ра) внутривенно или с дипразином или супрастином в дозе 1,5-2,0 мг/кг, рек-
тальные свечи парацетамола (эфералгана) в дозе 0,1 г. Суспензия найз (50 мг в
50 мл) по 1,5 мг/кг per os.
8. При нарушении микроциркуляции — 2% папаверин 0,5 мг/кг внутри-
мышечно или внутривенно медленно, реосорбилакт 6—8 мл/кг внутривенно
капельно.
9. Госпитализация в ОИТ.
12.4. Эпилепсия
ОБЪЕМ ОБСЛЕДОВАНИЯ
1. Наличие судорожных приступов ранее, в анамнезе — пороки развития
ребенка, токсикозы беременности и инфекционные болезни у матери, резус-
конфликт, травмы и опухоли мозга, сосудистые дисплазии, менингиты име-
нингоэнцефалиты, ОНМК.
2. Приступ возникает внезапно: тонико-клонические судороги, лицо циа-

80
Острая неврологическая патология у взрослых
нотичное, пена изо рта, прикус языка, непроизвольные мочеиспускание и де-
фекация, зрачки расширены, фотореакция отсутствует.
3. По окончании судорожного приступа наступает заторможенность или
глубокий сон.
МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ
1. По показаниям — реанимационные мероприятия.
2. Предупредить травматизацию во время приступа судорог.
3. При непрекращающихся судорогах — противосудорожная терапия: бен-
зодиазепины (реланиум, седуксен, сибазон) в дозе 0,2—0,5 мг/кг внутривен-
но, при продолжающемся приступе с нарушением акта глотания — тиопентал
натрия 5-7 мг/кг внутривенно (1% раствор), лазикс 2—3 мг/кг внутримышеч-
но или внутривенно, эндотелиотропная терапия — L-лизина эсцинат: у детей
в возрасте 1—5 лет —0,22 мг/кг, 5—10 лет —0,18 мг/кг, 10—14 лет —0,15 мг/кг,
старше 14 лет — 0,12 мг/кг с 0,9% раствором натрия хлорида внутривенно мед-
ленно.
4. Антиоксидантная терапия — 2,5% раствор тиотриазолина: от 1 года
до 6 лет — 1,25—2,5 мл, 7—9 лет — 1,5—3 мл, 10—12 лет — 1,7—3,5 мл, старше
12 лет — 2-5 мл внутримышечно.
5. При сохраненном сознании — инсуфляция кислорода через носовой
катетер; при сопоре, коме 1-И ст. — инсуфляция кислорода через носовой
катетер или ларингеальную маску; при коме Ш ст. с длительным нарушени-
ем дыхания: после предварительной премедикации (0,1% атропина сульфат
0,1 мл/год жизни (не более 0,5 мл) внутривенно) — интубация трахеи и пере-
вод на ИВЛ.
6. При купированном приступе — госпитализация в неврологическое отде-
ление, при нарушении витальных функций — в ОИТ.
13. Острая неврологическая патология
у взрослых
13.1. Острые нарушения мозгового кровообращения
ОБЪЕМ ОБСЛЕДОВАНИЯ
I. Для оценки состояния больного и характера OHM К применяется шка-
ла Besson (табл. 13.1.1).
Таблица 13.1.1
Показатель
Оценка в баллах
Прием алкоголя
Подошвенные рефлексы
Интенсивная головная боль
1,5
3,0

Острая неврологическая патология у взрослых
81
Продолжение табл. 13.1.1
В анамнезе артериальная гипертензия
1В анамнезе преходящие неврологические на
В анамнезе заболевания периферических сосудов
\ В анамнезе гиперлипидемия
Фибрилляция предсердий
2. Интерпретация шкалы следующая: [(2 — употребление алкоголя) +
(1,5 — подошвенные рефлексы) + (3 — головная боль) + (3 — в анамнезе ар-
териальная гипертензия) — (5 — транзиторный неврологический дефицит) —
(2 — заболевания периферических сосудов) — (1,5 — в анамнезе гиперлипи-
демия) — (2,1 — фибрилляция предсердий при поступлении) > 1]; если сумма
баллов менее 1 — вероятность диагноза ишемического инсульта составляет бо-
лее 90%.
МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ
1. Вне зависимости от вида инсульта: восстановление проходимости дыха-
тельных путей, предупреждение западения языка (S-образный воздуховод), ту-
алет ротоглотки и поддержание проходимости дыхательных путей; ингаляция
увлажненного кислорода не менее 4—5 минут; при необходимости аспирация
инородного содержимого из трахеобронхиальных путей, эндотрахеальная ин-
тубация (или ЛМ), ИВЛ или ВИВЛ; ЭКГ-контроль; всем больным с нарушен-
ным сознанием — внутривенное введение 0,4 мг налоксона или других ней-
ропротекторов (ингибиторов глутамата).
2. Вне зависимости от формы инсульта:
— внутривенное введение сульфата магния в дозе 7—10 мг/кг в 100—150 мл
изотонического раствора капельно;
— внутривенное введение 7,5 мг лубелузола на изотоническом растворе ка-
пельно.
3. Антикоагулянты и дезагреганты при отсутствии признаков геморрагии.
4. Гипотензивная терапия не проводится, если систолическое АД ниже
220 мм рт.ст., диастол ическое — ниже 120 мм рт.ст.
5. При АД на уровне 220/120 мм рт.ст. — внутривенное введение 5 мг нит-
роглицерина или 10 мгсублингвально.
6. При АД выше 220/120 мм рт.ст. — внутривенное введение 0,01% раствора
клофелина 1 мл в 20 мл изотонического раствора медленно (в течение 3—5 минут).
7. Подкожно 0,5—1,0 мл фраксипарина.
8. Эндотелиотропная, противоотечная терапия: L-лизина эсцинат 0,1%
раствор 5-10 мл внутривенно медленно с 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида.
9. Антиоксидантная терапия — 2,5% раствор тиотриазолина 2—5 мл внут-
римышечно.
10. Госпитализация в неврологическое отделение или ОИТ.

32 Острая неврологическая патология у взрослых
13.2. Геморрагический инсульт
ОБЪЕМ ОБСЛЕДОВАНИЯ
1. При геморрагическом инсульте (субарахноидальное кровотечение, эпи-
и субдуральная гематомы) появляются следующие жалобы: общемозговая
симптоматика — головная боль, нарушения сознания, икота, рвота, слабость,
утрата чувствительности в конечностях, брадикардия.
2. В анамнезе — уточнить наличие или отсутствие заболеваний мозга, сер-
дечно-сосудистых болезней и заболеваний крови, черепно-мозговых травм;
находился ли под наблюдением, какое получал лечение.
3. Объективно: нарушение сознания (от сопора до атонической комы), пси-
хомоторное возбуждение, парезы, параличи, очаговая симптоматика, повыше-
ние тонуса мышц, горметония, вегетативные нарушения, повышение или пони-
жение температуры тела, напряженный пульс, повышение или понижение АД,
бради- или тахикардия, нарушения дыхания; менингеальныи синдром (симптом
Кернига, ригидность затылочных мышц), симптом Бабинского, гемипарез, ге-
миплегия, нарушения чувствительности по гемитипу; симптомы Астравацуро-
ва—Оппенгейма, Гартвига—Мажанди, диссоциация симптомов по оси тела.
МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ
Недифференцированная терапия
1. Коррекция дыхания и гемодинамики.
2. Дегидратационная терапия, направленная на устранение отека-набуха-
ния головного мозга (фуросемид, глюкокортикостероиды (солу-медрол).
3. Нормализация вегетативных нарушений: нейровегетативная блокада,
антипиретики, оксибутират натрия.
4. Эндотелиотропная, противоотечная терапия: L-лизина эсцинат 0,1%
раствор 5—10 мл внутривенно медленно с 10 мл 0,9% раствора натрия гидро-
карбоната.
5. Антиоксидантная терапия — 2,5% раствор тиотриазолина 2-5 мл внут-
римышечно.
6. Симптоматическая терапия.
Дифференцированная терапия
7. Коррекция водно-электролитных нарушений.
8. Нормализация гемодинамики и метаболизма мозга (тиоцетам, нимотоп).
9. Гемостатическая терапия, ингибиторы протеолиза (контрикал, гор-
ДОКС),ДИЦИНОН.
10. Госпитализация в неосложненных случаях — в нейрохирургическое
или неврологическое отделение, при нарушениях витальных функций — в ре-
анимационное или нейрохирургическое отделение (не придавать положение
Тренделенбурга!).
13.3. Ишемический инсульт
ОБЪЕМ ОБСЛЕДОВАНИЯ
1. Жалобы и анамнез (см. п. 13.2).
2. Объективно: общемозговая симптоматика — постепенное начало, го-

Острая неврологическая патология у взрослых
83
ловная боль, головокружение, сопор, очаговая неврологическая симптома-
тика преобладает над общещемозговой (гемиплегия или гемипарез, цент-
ральный парез мимических мышц и языка), нарушение чувствительности
по гсмитипу, афатические расстройства, гемианопсия, нистагм, дизартрия,
нарушения статики и глотания, очаговые патологические неврологические
симптомы.
МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ
1. Препараты, улучшающие мозговое кровообращение.
2. Дезагреганты.
3. Ноотропы.
4. Блокаторы кальциевых каналов (нимодипин).
5. Нейровегетативная блокада.
6. Эндотелиотропная, противоотечная терапия: L-лизина эсцинат 0,1%
раствор 5—10 мл внутривенно медленно с 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида.
7. Антиоксидантная терапия — 2,5% раствор тиотриазолина 2—5 мл внут-
римышечно.
8. Госпитализация по показаниям.
13.4. Менингит, энцефалит
ОБЪЕМ ОБСЛЕДОВАНИЯ
1. Являются следствием перенесенных вирусных или бактериальных ин-
фекций, сенсибилизации организма после вакцинации.
2. Менингеальный симптомокомплекс: ригидность затылочных мышц,
симптомы Кернига, Брудзинского, Лесажа, кубитальный симптом.
3. Неврологические нарушения: клонико-тонические судороги, очаговые
явления — парезы и параличи, патологические рефлексы Бабинского, Россо-
лимо, Гордона, Шефера.
4. Вегетативные расстройства: разлитой дермографизм, тахи- или бради-
кардия, анизокория, гипергидроз, гиперемия или бледность кожных покро-
вов, поражение лицевого нерва, нарушение слуха.
5. Нарушения акта глотания, дыхательные расстройства, артериальная ги-
пертензия, поражение сосудодвигательного центра.
МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ
1. По показаниям — реанимационные мероприятия.
2. При сохраненном сознании — инсуфляция кислорода через носовой ка-
тетер; при ступоре, сопоре, коме 1-Й ст. — инсуфляция кислорода через носо-
вой катетер или ларингеальную маску; при коме III ст. — интубация трахеи и
перевод на И ВЛ.
3. Противосудорожная терапия.
4. Дегидратационная терапия — сорбилакт 5-10 мл/кг струйно, затем ка-
пельно.
5. Эндотелиотропная, противоотечная терапия: L-лизина эсцинат 0,1%
раствор 5—10 мл внутривенно медленно с 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида.
6. Антиоксидантная терапия — 2,5% раствор тиотриазолина 2—5 мл внут-
римышечно.

84
Острая патология дыхательной системы у детей
7. Улучшение микроциркуляции, уменьшение интоксикации (реосорби-
лакт 6—7 мл/кг капельно, ксилат 150—210 мл/ч).
8. Глюкокортикоиды — солу-медрол 2-3 мг/кг.
9. Госпитализация в ОИТ.
13.5. Эпилепсия
ОБЪЕМ ОБСЛЕДОВАНИЯ
1. Наличие судорожных приступов ранее, в анамнезе — пороки развития
ребенка, токсикозы беременности и инфекционные болезни у матери, резус-
конфликт, травмы и опухоли мозга, сосудистые дисплазии, менингиты и ме-
нингоэнцефалиты, ОНМК.
2. Приступ возникает внезапно: тонико-клонические судороги, лицо циа-
нотичное, пена изо рта, прикус языка, непроизвольные мочеиспускание и де-
фекация, зрачки расширены, фотореакция отсутствует.
3. По окончании судорожного приступа наступает заторможенность или
глубокий сон.
МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ
1. По показаниям — реанимационные мероприятия.
2. Предупредить травматизацию во время приступа судорог.
3. Противосудорожная терапия.
4. При сохраненном сознании — инсуфляция кислорода через носовой ка-
тетер; при сопоре, коме I—11 ст. — инсуфляция кислорода через носовой кате-
тер или ларингеальную маску; при коме III ст. с нарушением дыхания — инту-
бация трахеи и перевод на ИВЛ.
5. Катетеризация магистральных сосудов, лазикс 2—3 мг/кг внутримышеч-
но или внутривенно.
6. Эндотелиотропная, противоотечная терапия: L-лизина эсцинат 0,1%
раствор 5—10 мл внутривенно медленно с 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида.
7. Антиоксидантная терапия — 2,5% раствор тиотриазолина 2—5 мл внут-
римышечно.
8. Глюкокортикоиды — солу-медрол 150—200 мг.
9. При купированном приступе — госпитализация в неврологическое отде-
ление, при нарушении витальных функций — в ОИТ.
14. Острая патология дыхательной системы
у детей
14.1. Обструкция дыхательных путей инородным телом
ОБЪЕМ ОБСЛЕДОВАНИЯ
I. При подозрении на обструкцию дыхательных путей инородным телом
необходимо быстро оценить степень обструкции, наличие сознания, адекват-
ность газообмена.

Острая патология дыхательной системы у детей
85
2. При частичной обструкции (нормальный цвет кожных покровов, сохра-
нен кашель) вмешательство на догоспитальном этапе не показано.
3. При обструкции с нарушением дыхания (слабость, неэффективный ка-
шель, свистящие хрипы на вдохе, цианоз, втяжение межреберных промежут-
ков) и быстром нарастании гипоксии необходимо срочное вмешательство; при
обтурации (больной не может говорить, кашлять, дышать) также необходимо
срочное вмешательство.
МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ
1. Удаление инородного тела у грудных детей (младше 1 года):
1.1. Уложить ребенка на свое предплечье животом вниз, голова должна
быть ниже туловища, и нанести 5 ударов по спине между лопатками основани-
ем ладони.
1.2. Перевернуть ребенка на спину и произвести 5 толчков в грудную
клетку на 1 палец ниже межсосковой линии по продольной оси грудины.
1.3. Если инородное тело видно в ротоглотке и нет опасности протолк-
нуть его, производят попытку удаления. Удаление инородного тела вслепую у
маленьких детей противопоказано из-за опасности усугубить обструкцию.
1.4. Обеспечить проходимость дыхательных путей и провести ИВЛ.
1.5. В случае неэффективности ИВЛ изменить положение головы и
повторить попытку ИВЛ.
1.6. В случае безуспешности мероприятий — повторить весь цикл сна-
чала.
2. У детей 1—8-летнего возраста:
2.1. Удерживать ребенка на своем бедре вниз головой, ударить 5 раз
между лопатками.
2.2. Перевернуть ребенка на спину. Быстро нажать на грудину на уров-
не межсосковой линии 5 раз.
2.3. Осмотреть ротоглотку, попытаться удалить инородное тело. После
удаления — ИВЛ.
2.4. При безуспешности мероприятий — повторять весь цикл до извле-
чения инородного тела.
3. У детей старше 8-летнего возраста:
3.1. Произвести прием Геймлиха: стать сзади сидящего или стоящего ре-
бенка, обхватить его руками вокруг талии, надавить на живот и произвести резкий
толчок вверх по средней линии живота между пупком и мечевидным отростком.
3.2. Выполнить толчок 5 раз.
3.3. Если больной лежит, использовать положение «всадника»: про-
извести резкий толчок проксимальной частью нижней ладони крестообразно
сложенных рук между пупком и мечевидным отростком, толчкообразно нажи-
мать в направлении внутрь и вверх 5 раз.
3.4. При появлении инородного тела в ротоглотке попытаться его уда-
лить и произвести ИВЛ.
3.5. При неэффективности мероприятий — произвести 5 ударов между
лопатками и 5 ударов по грудине, затем — ИВЛ.
3.6. Продолжать прием Геймлиха до ликвидации обструкции, чередуя с
ИВЛ.
3.7. Безотлагательная госпитализация в ЛОР-отделение.

86
Острая патология дыхательной системы у детей
Примечания: при полной обтурации дыхательных путей инородным телом
следует выбирать метод, который окажется эффективным, ибо он является ак-
том жизнеобеспечения;
— у ребенка, находящегося в сознании, вышеприведенные приемы прово-
дятся в положении стоя или сидя, у ребенка без сознания — лежа на боку;
— у новорожденных и маленьких детей манипуляции проводят в положе-
нии лицом вниз на бедре реаниматора, давление на грудную клетку произво-
дится двумя пальцами, компрессия живота не применяется.
14.2. Острый стенозирующий
ларинготрахеит
ОБЪЕМ ОБСЛЕДОВАНИЯ
1. В анамнезе — данное состояние возникло на фоне катаральных явле-
ний.
2. В жалобах — триада симптомов: «лающий» кашель, дисфония и инспи-
раторная одышка.
3. Оценить степень компенсации дыхательной функции:
— I степень тяжести стеноза (компенсированная) — ребенок в сознании,
цианоз отсутствует, одышка появляется при возбуждении;
— II степень (субкомпенсированная) — возбуждение, периоральный ци-
аноз, шумный вдох, выраженное участие дыхательной мускулатуры при дыха-
нии в покое;
— III степень (декомпенсированная) — сознание спутанное, бледность,
акроцианоз, вдох резко затруднен;
— IV степень —асфиксия.
МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ
1. Полусидячее положение (ортопноэ), ингаляция 100% кислорода.
2. Медикаментозная терапия:
— при стенозе I—II ст. — ингаляция будесонида 0,25—1,0 мг/мл, или бекло-
метазона дипропионат 50-100 мкг, или флютиказона пропионат 25-125 мкг,
амброксол (лазолван) 2,5—5,0 мл внутрь, солу-медрол 1—3 мг/кг внутримы-
шечно, эндотелиотропная, противоотечная терапия — L-лизина эсцинат:
1 год — 0,22 мг/кг, 5 лет— 0,18мг/кг, 10 лет — 0,15 мг/кг, старше 14 лет —
0,12 мг/кг внутривенно;
— при стенозе II—III ст. — ингаляция будесонида 0,25—1,0 мг/мл, или
беклометазона дипропионат 50-100 мкг, или флютиказона пропионат 25-
125 мкг, фуросемид 1-2 мг/кг внутривенно, солу-медрол 3-5 мг/кг, сибазон
0,3-0,5 мг/кг внутривенно, эндотелиотропная, противоотечная терапия — L-
лизина эсцинат: 1 год — 0,22 мг/кг, 5 лет —-0,18 мг/кг, 10 лет — 0,15 мг/кг, стар-
ше 14 лет — 0,12 мг/кг внутривенно.
3. При отсутствии эффекта: после предварительной премедикации (0,1%
атропина сульфат 0,1 мл/год жизни, не более 0,5 мл, внутривенно) — интуба-
ция трахеи, ИВЛ.
4. Госпитализация в ОИТ.

Острая патология дыхательной системы у детей
87
14.3. Синдром крупа
ОБЪЕМ ОБСЛЕДОВАНИЯ
1. Круп — острое воспаление гортани и трахеи различной этиологии, ха-
рактеризуется нарушением проходимости дыхательных путей на уровне горта-
ни. Этиологическими факторами крупа являются:
— отек гортани невоспалительного характера при аллергических реакциях
немедленного типа к пищевым продуктам, лекарственным препаратам, пыль-
це растений и др.;
— отек гортани воспалительного характера возникает как осложнение за-
болеваний полости рта, ЛОР-органов и др.;
— поражения слизистой гортани при дифтерии, кори и скарлатине;
— термические, химические и механические травмы гортани, последствия
хирургических вмешательств в области шеи;
— инородные тела верхнего отдела пищевода;
— пап илломатоз гортани;
— спазмофилия.
2. Синдром крупа, независимо от причины возникновения, характеризует-
ся «лающим» кашлем, афонией и стридорозным дыханием.
3. По степени сужения просвета гортани различают:
— стеноз I степени (компенсированный) — охриплость голоса, в покое ды-
хание ровное, незначительное втяжение яремной ямки и межреберных проме-
жутков, кислотно-основное состояние и р02 крови в пределах нормы;
— стеноз II степени (субкомпенсированный) — ребенок возбужден, дыха-
ние шумное, в акте дыхания участвует вспомогательная мускулатура, выражен-
ное втяжение яремной ямки и межреберных промежутков, кожные покровы
ярко-красного цвета, затем появляется цианоз, пульс частый и напряженный,
субкомпенсированный метаболический или смешанный ацидоз;
— стеноз III степени (некомпенсированный) — ребенок возбужден или
заторможен, шумное, слышное на расстоянии дыхание, цианоз носогубного
треугольника, липкий холодный пот, тахикардия, расширение границ серд-
ца, признаки застоя в малом круге кровообращения, зрачки расширены, «лаю-
щий» кашель, смешанный респираторный и метаболический ацидоз, гипо-
ксемия;
— стеноз IV степени (асфиктический) — наступает асфиксия и смерть от
гипоксической комы.
МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ
1. Отвлекающие процедуры: общая горячая ванна продолжительностью 5—
7 мин (температура воды 38—39°С), при гипертермии тела выше 38°С ванну не
применять, можно применить горчичники.
2. Десенсибилизирующие препараты: пипольфен (дипразин) 2,5% р-р 0,5-
1 мг/кг внутримышечно, или супрастин 2% р-р 0,1—0,2 мл/год жизни, или ке-
тотифен 0,05 мл/кг внутрь.
3. Теплое щелочное питье, амброксол (лазолван) 2,5—5,0 мл внутрь.
4. При стенозе I—II степени — ингаляция будесонида 0,25—1,0 мг/мл, или
беклометазона дипропионат 50—100 мкг, или флютиказона пропионат 25—
125мкг, амброксол (лазолван)— 2,5—5,0 мл внутрь, солу-медрол 1—3 мг/кг

88
Острая патология дыхательной системы у детей
внутривенно, эндотелиотропная, противоотечная терапия — L-лизина эсци-
нат: 1 год — 0,22 мг/кг, 5 лет — 0,18 мг/кг, 10 лет — 0,15 мг/кг, старше 14 лет —
0,12 мг/кг внутривенно.
5. Седативная терапия: бензодиазепины (диазепам, седуксен, реланиум,
сибазон) 0,3-0,5 мг/кг, но не более 10 мг на введение внутримышечно или
внутривенно.
6. Ингаляция 100% кислорода.
7. При нарастании ОДН и неэффективности вышеприведенных меропри-
ятий: после предварительной премедикации (0,1% атропина сульфат 0,1 мл/год
жизни, не более 0,5 мл, внутривенно) — интубация трахеи или ургентная кри-
коконикотомия. *
8. При стенозе 1 степени — госпитализация в инфекционное отделение,
при II—III степени — в ОИТ.
14.4. Нижний бронхообструктивный синдром
ОБЪЕМ ОБСЛЕДОВАНИЯ
1. Отмечается резкое ухудшение состояния ребенка на фоне острой респи-
раторно-вирусной инфекции.
2. На фоне катаральных явлений появляется нарастающая экспираторная
одышка (затруднение и удлинение выдоха), сухой непродуктивный кашель,
«свистящее» дыхание, перкуторно — коробочный звук над всей поверхнос-
тью легких, аускультативно — жесткое дыхание, сухие свистящие хрипы с обе-
их сторон.
3. Оценить ЧДД, ЧСС, АД, пульсоксиметрия.
МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ
1. Полусидячее положение (ортопноэ), ингаляция 100% кислорода.
2. Ингаляция сальбутамола (вентолина) 2,5—5,0 мл, при недостаточном
эффекте — беродуал или комбивент в дозе 0,5 мл (10 кап.) детям до 6 лет, 1 мл
(20 кап.) — детям старше 6 лет, при отсутствии эффекта — ингаляция будесо-
нида 0,25—1,0 мг/мл, или беклометазонадипропионат 50—100 мкг, или флюти-
казона пропионат 25— 125 мкг.
3. При отсутствии эффекта и прогрессировании ДН: после предваритель-
ной премедикации (0,1 % атропина сульфат 0,1 мл/год жизни, не более 0,5 мл,
внутривенно) — интубация трахеи, ИВЛ.
4. Госпитализация в ОИТ.
14.5. Бронхиальная астма
ОБЪЕМ ОБСЛЕДОВАНИЯ
1. Жалобы на наличие приступов одышки или удушья, появление свистя-
щих хрипов, кашля, спонтанное прекращение приступа или купирование пос-
ле медикаментозной терапии, связь с факторами риска.
2. В анамнезе — аллергические заболевания ребенка или родителей, выяс-
нить частоту возникновения приступов, с чем они связаны, применялись ли
какие-либо медикаменты для купирования приступа.
3. Клиническая картина: вынужденное положение, включение вспомога-

Острая патология дыхательной системы у детей
89
тельной мускулатуры в акт дыхания, экспираторная одышка, сухие свистящие
хрипы, которые слышны на расстоянии или при аускультации.
4. При наличии пикфлуометра — регистрируется выраженная бронхооб-
струкция, скорость и объем форсированного выдоха (ПСВ или ОФВ) снижа-
ются более 20% от должного нормативного показателя.
5. Оценка степени тяжести обострения (или приступа) БА производится в
соответствии с критериями тяжести приступа (табл. 14.5.1).
МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ
1. При легкой степени — отвлекающие процедуры (расстегнуть одежду,
доступ свежего воздуха), ингаляция 100% кислорода, амброксол (лазолван)
2,5—5,0 мл внутрь, ингаляция селективных Р2-агонистов короткого действия
(сальбутамол, вентолин) через мелкодисперсный ингалятор 2,5—5,0 мг, при
недостаточном эффекте — беродуал или комбивент в дозе 0,5 мл (10 кап.) де-
тям до 6 лет, 1 мл (20 кап.) — детям старше 6 лет.
2. При приступе средней тяжести — ингаляция 100% кислорода, амброк-
сол (лазолван) 2,5—5,0 мл внутрь, ингаляция мелкодисперсных аэрозолей р2-
агонистов через ингалятор (или спейсер), при отсутствии эффекта — бероду-
ал или комбивент в дозе 0,5 мл (10 кап.) детям до 6 лет, 1 мл (20 кап.) — детям
старше 6 лет, или 2,4% эуфиллин 1—3 мг/кг внутривенно, метилпреднизолон
1 —3 мг/кг внутривенно.
3. При тяжелом приступе — ингаляция 100% кислорода, ингаляция комби-
нированных холинолитиков, при отсутствии эффекта — ингаляционные глю-
кокортикостероиды. Лазолван 0,5—2,0 мл внутримышечно или внутривенно
медленно, внутривенно 0,9% раствор натрия хлорида 5—10 мл/кг/ч.
4. Улучшение микроциркуляции — реосорбилакт 6-8 мл/кг.
5. Госпитализация в пульмонологическое отделение, при тяжелом тече-
нии—в ОИТ.
14.6. Бронхоастматический статус
ОБЪЕМ ОБСЛЕДОВАНИЯ
1. В анамнезе — установленный диагноз бронхиальной астмы, развитию
статуса предшествует обострение заболевания в течение нескольких дней или
даже недель.
2. Приступ удушья на фоне тотального бронхиол ос пазма или тотальной
бронхообструкции («немое легкое»), прекращение отделения мокроты, ре-
зистентность к симпатомиметикам, более того, они начинают действовать па-
радоксально, гиперкапния, гипоксия, проявляющаяся одышкой и цианозом;
нарушение реологии крови вследствие полицитемии; психоэмоциональные
нарушения.
3. Оценка степени тяжести статуса:
— I стадия — относительной компенсации, трансформация затянувшего-
ся приступа в статус: многократные приступы удушья, экспираторная одышка,
неэффективность бронхолитиков, вынужденное положение, участие вспомо-
гательной мускулатуры в акте дыхания, обилие сухих свистящих и разнокали-
берных влажных хрипов; ОДН с умеренной гипоксемией («бледный цианоз»);
— II стадия — «немое легкое», нарастающая ОДН вследствие тотального

Таблица 14.5.1. Критерии тяжести приступа бронхиальной астмы у детей
Признак
Положение в постели
Поведение ребенка
Речь
Цвет кожи
Одышка
Дистанционные хрипы
Участие в дыхании
дополнительной
мускулатуры
Частота дыхания
Частота сердечных
сокращений
Интермиттирующая
астма
(1 степень)
■ ■
Свободное
Не нарушено
Обычная
Обычный
Нет в покое или
незначительная во
время ходьбы
Нет
Нет или легкое
втяжение
межреберных
промежутков
Увеличена в пределах
до 30% от должной
возрастной нормы
Нормальная
■1
Персистирующая астма
Легкая
(II степень)
Может лежать
Не изменено
или несколько
возбужденное, аппетит
сохранен
Обычная, говорит
предложениями
Обычный
Нет в покое или
незначительная во
время ходьбы
Нет или есть на выдохе
Нет или легкое
втяжение межреберных
промежутков
шяшшшшшшвш
Увеличена в пределах
до 30% от должной
возрастной нормы
Нормальная или увели-
чена на 20% от должной
возрастной нормы
Средней тяжести
(III степень)
Чаще сидит
Чаще возбужденное,
трудности при
кормлении
Говорит отдельными
фразами
Бледный
Есть в покое, во время
разговора
ШШШкШШШШШ
Есть, звучные
Втяжение
межреберных
промежутков, яремной
Увеличена в пределах
20-30% от должной
возрастной нормы
Увеличена в пределах
20-30% от должной
возрастной нормы
Тяжелая
(IV степень)
Сидит, наклонившись
вперед
Ребенок взволнован,
испуган, возбужден,
отказывается от еды
Молчит или говорит
отдельные слова
Возможен цианоз
Выраженная
экспираторная
одышка в покое,
дыхательная паника
Есть, чаще звучные
Тяжелая межреберная
и трахеостернальная
ретракция,
напряжение крыльев
носа
Увеличена в пределах
более 30% от должной
возрастной нормы
Увеличена в пределах
более 30% от должной
возрастной нормы

Продолжение табл. 14.5.1
Данные аускультации
Парадоксальный пул!
Пиковая объемная ско-
рость выдоха (ПОСВ) пос-
ле первого введения брон-
холитика, % от должной
величины или лучшего ин-
дивидуального значения у
больного
Ра02 (при дыхании
воздухом)
РаС02 (при дыхании воз-
духом): гиперкапния чаще
возникает у маленьких де-
тей, чем у подростков и
взрослых
S02 (придыхании воздухом)**
Wheezing (свистящее
дыхание) в конце вы-
доха
Более 80%
Нормальное
Менее 45 мм рт.ст.
Wheezing (свистящее
дыхание) в конце выдо-
ха, свистящие хрипы на
фоне жесткого дыхания
Нет или менее чем на
10 мм рт.ст. от должных
величин
Более 80%
Нормальный уровен
анализ ненужен
Менее 45 мм рт.ст.
Wheezing (свистящее
дыхание) на вдохе и
выдохе, звучные свис-
тящие хрипы на фоне
жесткого дыхания
с ослаблением его в
нижних отделах легких
Может быть 10-15 мм
рт. ст.
Около 50-80%
Выше 60 мм рте
Менее 45 мм рт.ст.
91-95%
Возможно исчезнове-
ние дыхательных зву-
ков
Чаще есть, в пределах
20-40 мм рт.ст.
Менее 60%
Ниже 60 мм рт.ст,
можен цианоз
Более45 мм рт.ст,
возможна дыхатель-
ная недостаточность
Менее 90%
Примечания. Тяжесть приступов характеризуется наличием нескольких параметров, но не обязательно всех.
* Парадоксальный пульс — снижение систолического артериального давления во время нормального вдоха более чем на
10 мм рт ст. по сравнению с таковым у здоровых детей. Этот феномен типичен для обструктивных заболеваний дыха-
тельных путей и тампонады сердца, что обусловлено уменьшением наполнения левого желудочка. У здоровых людей сис-
толическое АД при нормальном вдохе может снижаться на величину до 10 мм рт.ст.
** S02 (сатурация 02) — насыщение крови кислородом.

92 Острая патология дыхательной системы у детей
бронхиолоспазма: постоянное удушье, цианоз, выраженная одышка в покое,
полное отсутствие хрипов при аускультации;
— ИI стадия — гипоксическая кома, приводящая к смерти.
МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ
1. Полусидячее положение.
2. Инсуфляция увлажненного 100% кислорода, при III стадии— после
предварительной премедикации (0,1% атропина сульфат 0,1 мл/год жизни (не
более 0,5 мл) внутривенно) — интубация трахеи, перевод на ИВЛ.
3. Ингаляция сальбутамола (вентолина) 2,0-5,0 мл, при недостаточном
эффекте — беродуал или комбивент в дозе 0,5 мл (10 капель) детям до 6 лет,
1 мл (20 кап.) — детям старше 6 лет, при недостаточной эффективности — солу-
медрол 2-3 мг/кг внутривенно.
4. При не купирующемся статусе или ДН111—IV ст.: после предварительной
премедикации (0,1 % атропина сульфат 0,1 мл/год жизни, не более 0,5 мл, внут-
ривенно, кетамин в дозе 5 мг/кг внутривенно, при сохраненном спонтанном
дыхании — 2-3 мг/кг внутривенно) — интубация трахеи и перевод на ИВЛ.
5. Нормализация реологии крови: реосорбилакт 6-8 мл/кг, инфузия ПСК
(ацесоль, дисоль, трисоль, хлосоль и др.) 10 мл/кг/ч или изотонического рас-
твора натрия хлорида 10 мл/кг/ч, лазолван 0,5—2,0 мл внутривенно медленно.
6. Коррекция кислотно-щелочного состояния: сорбилакт 2,5-5 мл/кг,
ксилат 1,5-2,5 мл/кг/ч внутривенно капельно.
7. Госпитализация в ОИТ.
14.7. Принципы аэрозольной терапии
при бронхолегочной патологии
Мировой практикой доказаны эффективность и преимущества ингаляции
мелкодисперсных аэрозолей селективных бронхолитических медикаментов
при обструктивной бронхолегочной патологии.
Основными преимуществами аэрозольной терапии являются: доставка ле-
карственного препарата непосредственно в «точку приложения» (в верхние
или нижние дыхательные пути), отсутствие побочного действия селективных
бронходилататоров по сравнению с традиционно применяемыми медикамен-
тами, неинвазивность метода.
Для аэрозольной ингаляции могут применяться любые типы аппаратов
(пневматические, компрессорные, ультразвуковые), создающие дисперсность
аэрозоля в пределах 0,8-8,0 мкм: от 0,8 до 3,5 мкм — для доставки в нижние
дыхательные пути, от 3,5 до 8,0 мкм — для воздействия на верхние дыхатель-
ные пути.
Основные группы лекарственных препаратов для аэрозольной терапии:
1. Селективные р2-агонисты адренорецепторов короткого действия — сал ь-
бутамол (вентолин, вентодиксин, вентолин-ингалер), беротек (фенотерол гид-
робромид). Пролонгированный агонист — серевент.
2. М-холинолитики — ипратропия бромид (атровент), окситропий бро-
мид. Пролонгированный — спирива.
3. Комбинированные препараты — беродуал (20 мкг ипратропия бромида
и 50 мкг фенотерола гидробромида), интал-плюс, комбивент, серетид.

Патология органов дыхания у взрослых
93
4. Ингаляционные глюкокортикостероиды — беклометазон, бекло-корт,
будесонид, беклофорт, флютиказона пропионат.
5. Муколитические препараты — ацетилцистеин, амброксол (лазолван).
ОШИБКИ В ТЕРАПИИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ
Наиболее частыми ошибками при оказании медицинской помощи на до-
госпитальном этапе являются:
— применение эуфиллина после адекватной ингаляционной терапии р2-
агонистами вызывает развитие побочных эффектов (тахикардия, аритмия), ко-
торые превышают пользу от введения эуфиллина;
— использование эуфиллина с сердечными гликозидами нецелесообразно
в связи с тем, что при гипоксемии повышается чувствительность миокарда к
гликозидам и увеличивается опасность развития дигиталисных аритмий, в том
числе и желудочковых, поэтому действие сердечных гликозидов на ЧСС даже
при синусовом ритме непредсказуемо;
— применение антигистаминных препаратов (димедрол, супрастин, таве-
гил) необосновано, так как они усугубляют бронхообструкцию за счет повыше-
ния вязкости мокроты; этими препаратами не вытесняется гистамин, связан-
ный с рецепторами; гистамин не играет ведущей роли в патогенезе приступов
БА и ряда других аллергических реакций;
— применение адреномиметиков показано только для экстренной терапии
возникающих анафилаксии или ангионевротического отека; при БА риск раз-
вития серьезных побочных эффектов превышает пользу;
— эффективность массивной гидратации при БА не доказана.
15. Патология органов дыхания у взрослых
15.1. Синдром острого легочного повреждения
ОБЪЕМ ОБСЛЕДОВАНИЯ
1. Синдром острого легочного повреждения (респираторный дистресс-
синдром взрослых) является компонентом синдрома полиорганной недоста-
точности и проявляется неспецифической формой острой дыхательной недо-
статочности.
2. Причинами возникновения синдрома служат: шок любой этиологии,
тяжелые инфекции, травмы и кровотечения, аспирация жидкостей, острые
отравления, ингаляция токсических веществ, гематологические нарушения,
расстройства метаболизма, тепловой удар, гипотермия, тромбоэмболии, сер-
дечно-легочная реанимация, повышение ВЧД, эклампсия и другие.
Различают четыре стадии развития СОЛП:
— I стадия характеризуется интерстициальным отеком легких и легочной
гипертензией; состояние средней тяжести, АД снижается до 25% от нормы,
умеренная одышка без цианоза, распространенное укорочение перкуторного
звука, сухие хрипы, умеренная тахикардия, беспокойство;
— II стадия — появляются очаги безвоздушности, происходит спадание
альвеол, пропитывание интерстициальной ткани и альвеол жидким секре-

94
Патология органов дыхания у взрослых
том, кровоизлияния в ткань легкого; нарастает тахикардия, гипертензия мало-
го круга, определяются жесткое бронхиальное дыхание, сухие хрипы, одышка,
заторможенность, сонливость или возбуждение;
— III стадия — развивается клиника выраженной дыхательной недостаточ-
ности вследствие прогрессирующей гипоксии; состояние крайне тяжелое, рез-
ко выражена бронхиальная секреция («влажное легкое»), возникают эмболия
мелких сосудов легких и синдром ДВС;
— IV стадия (терминальная) — состояние больного критическое, смерть
практически неизбежна.
МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ
1. Респираторная поддержка заключается в раннем переводе на ИВЛ с
ПДКВ; противопоказаниями к проведению ПДКВ являются: буллезная эмфи-
зема, гиповолемия, нестабильная гемодинамика, внутричерепная гипертен-
зия.
2. Медикаментозная терапия включает купирование отека легких, норма-
лизацию легочной и системной гемодинамики (см. соответствующие разделы);
патогенетическими являются:
— фуросемид (лазикс) по 0,5-0,7 мг/кг внутривенно, который уменьшает
реабсорбцию воды из внесосудистого сектора и улучшает легочную гемодина-
мику за счет повышения эластичности стенки венозных сосудов, снижает дав-
ление в легочных капиллярах;
— нитроглицерин — уменьшает легочную гипертензию, уменьшает общее
периферическое сопротивление, увеличивает сердечный выброс, повышает
объем кислорода и улучшает его транспорт на периферию;
— фраксипарин или гепарин, антигистаминные препараты; глюкокорти-
коиды.
3. Наиболее эффективным окажется метод мелкодисперсной аэрозольной
ингаляции, которым можно вводить практически любые лекарственные пре-
параты (кроме раздражающих и масляных), что способствует воздействию ме-
дикаментов на периферические отделы бронхоальвеолярного отдела.
4. Госпитализация в специализированное отделение в зависимости от ха-
рактера патологии после купирования отека легких и стабилизации гемодина-
мики.
15.2. Нижний бронхообструктивный
синдром
ОБЪЕМ ОБСЛЕДОВАНИЯ
1. Бронхообструктивный синдром (нижний бронхиолоспазм): наблюда-
ется резкое ухудшение состояния на фоне острой респираторно-вирусной ин-
фекции.
2. На фоне катаральных явлений появляется нарастающая экспираторная
одышка (затруднение и удлинение выдоха), сухой непродуктивный кашель,
свистящее дыхание, перкуторно — коробочный звук над всей поверхностью
легких, аускультативно — жесткое дыхание, сухие свистящие и влажные хри-
пы с обеих сторон.
3. Оценить ЧДД, ЧСС, АД, пульсоксиметрия.

Патология органов дыхания у взрослых
95
МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ
1. Полусидячее положение (ортопноэ), ингаляция 100% кислорода.
2. Ингаляция сальбутамола (вентолина) 0,5—2,0 мл, при недостаточном
эффекте — беродуала или комбивента в дозе 0,5-2,0 мл.
3. При ДНI—II ст. — преднизолон 1—2 мг/кг внутривенно струйно.
4. При ДН III ст. — интубация трахеи, ИВЛ.
5. Госпитализация в ОИТ.
15.3. Острые пневмонии
ОБЪЕМ ОБСЛЕДОВАНИЯ
1. Вызываются возбудителями различного типа, создающими очаговую
или крупозную форму заболевания; тяжесть состояния больного определяется
обширностью поражения легких и выраженностью интоксикации.
2. Отмечаются: высокая лихорадка, боль в грудной клетке (при вовлечении
плевры), мучительный кашель, скудная мокрота (может быть кровянистая),
головная боль, анорексия, могут быть тошнота и рвота.
3. Объективно: акроцианоз, румянец на лице, герпетические высыпания
на губах (при вирусной этиологии), бронхиальное дыхание и притупление ле-
гочного звука, крепитирующие и мелкопузырчатые влажные хрипы, одышка,
тахикардия, артериальная гипотензия.
4. Осложнения: острая артериальная гипотензия, делириозный синдром,
инфекционно-токсический шок, отек легких.
МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ
1. Оксигенотерапия.
2. При выраженной артериальной гипотензии — инфузия декстранов, кор-
тикостероиды (солу-медрол).
3. Эндотелиотропная, противоотечная терапия: L-лизина эсцинат 0,1%
раствор 5—10 мл внутривенно медленно с 10 мл 0,9% раствора натрия гидро-
карбоната.
4. Антиоксидантная терапия — 2,5% раствор тиотриазолина 2—5 мл внут-
римышечно.
5. Улучшение микроциркуляции, уменьшение интоксикации (реосорби-
лакт 6-7 мл/кг капельно, ксилат 150-210 мл/ч).
6. Патогенетическая терапия осложнений.
7. Госпитализация обязательно на носилках (во избежание ортостатичес-
кого коллапса).
15.4. Бронхиальная астма
ОБЪЕМ ОБСЛЕДОВАНИЯ
1. Жалобы на приступы одышки или удушья, появление свистящих хри-
пов, кашля, спонтанное прекращение приступов или купирование после ме-
дикаментозной терапии, связь с факторами риска.
2. В анамнезе — аллергические заболевания, выяснить частоту возникно-
вения приступов, с чем они связаны, применялись ли какие-либо медикамен-
ты для купирования приступа.

96
Патология органов дыхания у взрослых
3. Клиническая картина: вынужденное положение, включение вспомога-
тельной мускулатуры в акт дыхания, экспираторная одышка, сухие свистящие
хрипы, которые слышны на расстоянии или при аускультации.
4. При наличии пикфлуометра — регистрируется выраженная бронхооб-
струкция, скорость и объем форсированного выдоха (ПСВ или ОФВ,) снижа-
ются более чем на 20% от должного нормативного показателя.
5. Оценка степени тяжести обострения (или приступа) БА производится
следующим образом:
— легкая степень тяжести — одышка или удушье при физической нагрузке
с ЧДД на 20-25% выше возрастной нормы, умеренное количество сухих хри-
пов (обычно в конце выдоха), умеренная тахикардия, физическая активность
сохранена или умеренно снижена, ПСВ менее 80% от индивидуальной нормы
или лучших значений;
— среднетяжелая — одышка или удушье при разговоре с ЧДД на 20—25%
выше возрастной нормы, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыха-
ния, рассеянные сухие хрипы, выраженная тахикардия, физическая актив-
ность ограничена, ПСВ 60—80% от индивидуальной нормы или лучших зна-
чений, эффективность р2-агонистов снижена, потребность в них возросла по
сравнению с индивидуальной нормой;
— тяжелая — одышка или удушье в покое с ЧДД более 45% от возрастной
нормы, выраженное участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания,
втяжение яремной ямки, распространенные сухие хрипы, выраженная тахи-
кардия, физическая активность резко ограничена, ПСВ менее 60% от индиви-
дуальной нормы или лучших значений, р2-агонисты малоэффективны, требу-
ется многократное их применение;
— крайне тяжелая с угрозой остановки дыхания — одышка или удушье в
покое с ЧДД более 50% от возрастной нормы, выраженное участие вспомога-
тельной мускулатуры в акте дыхания, втяжение яремной ямки, парадоксальное
торакоабдоминальное дыхание, отсутствие хрипов в легких, брадикардия, фи-
зическая активность резко ограничена, ПСВ оценить невозможно.
МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ
1. При легкой степени — отвлекающие процедуры (расстегнуть одеж-
ду, доступ свежего воздуха), ингаляция 100% кислорода, лазолван 2,5—5,0 мл
внутрь.
2. Ингаляция селективных р2-агонистов короткого действия (сальбутамол,
вентолин) через мелкодисперсный ингалятор 2,5—5,0 мг, при недостаточном
эффекте — беродуал или комбивент в ингаляции 0,5—2,0 мл.
3. При приступе средней тяжести — ингаляция 100% кислорода, селектив-
ные агонисты или комбинированные бронхолитики, гормонозависимым боль-
ным — ИГКС, амброксол (лазолван) 2,5—5,0 мл внутрь.
4. При тяжелом приступе — ингаляция 100% кислорода, комбинированных
холинолитиков, ингаляционных глюкокортикостероидов; лазолван 0,5—2,0 мл
внутримышечно или внутривенно медленно, солу-медрол 1 —3 мг/кг внутри-
мышечно или внутривенно с изотоническим раствором хлорида натрия — 5—
10 мл/кг/ч.
5. Госпитализация в пульмонологическое отделение, при тяжелом тече-
нии — в реанимационное отделение.

Патология органов дыхания у взрослых
97
15.5. Бронхоастматический статус
ОБЪЕМ ОБСЛЕДОВАНИЯ
1. В анамнезе — установленный диагноз бронхиальной астмы, развитию
статуса способствуют передозировка ингаляционных адреномиметиков, рез-
кое снижение дозы глюкокортикоидов при гормонозависимой форме, присо-
единение или обострение процесса в бронхолегочной системе.
2. Приступ удушья на фоне тотального бронхиолоспазма или тотальной
бронхообструкции («немое легкое»), прекращение отделения мокроты, резис-
тентность к симпатомиметикам, синдром рикошета при их применении; ги-
перкапния, которая вызывает полипноэ и артериальную гипертензию; ги-
поксия, проявляющаяся одышкой и цианозом; нарушение реологии крови
вследствие полицитемии; психоэмоциональные нарушения.
3. Оценка степени тяжести статуса:
— I стадия — относительной компенсации, трансформация затянувшего-
ся приступа в статус: многократные приступы удушья, экспираторная одышка,
неэффективность бронхолитиков, вынужденное положение, участие вспомо-
гательной мускулатуры в акте дыхания, обилие сухих свистящих и разнокали-
берных влажных хрипов; ОДЫ с умеренной гипоксемией («бледный цианоз»);
— II стадия — «немого легкого», нарастающая ОДН вследствие тотального
бронхоспазма, постоянное удушье, цианоз, выраженная одышка в покое, пол-
ное отсутствие хрипов при аускультации;
— III стадия — гипоксическая кома, приводящая к смерти.
МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ
' I. Вспомогательный выдох.
2. Титрованный раствор ганглиоблокаторов (пентамин, бензогексоний)
0,1 мл в 100 мл изотонического раствора натрия хлорида под контролем АД.
3. Инсуфляция увлажненного 100% кислорода, при III стадии — интуба-
ция трахеи, перевод на ИВЛ.
4. Ингаляция р2-агонистов, комбинированных бронхолитиков.
5. При некупирующемся статусе для интубации трахеи при переводе на
И ВЛ — кетамин в дозе 5 мг/кг, при сохраненном спонтанном дыхании — 1,0—
5,0 мг/кг внутривенно.
6. Нормализация реологии крови: инфузия ПСК (ацесоль, дисоль, квадра-
соль, трисоль, хлосоль и др.); реосорбилакт 6—7 мл/кг.
7. Антиоксидантная терапия — 2,5% раствор тиотриазолина 2—5 мл внут-
римышечно.
8. Глюкокортикоиды — солу-медрол 2 мг/кг.
9. Госпитализация в ОИТ.
15.6. Аэрозольная терапия в условиях
догоспитального этапа
Аэрозольная терапия хронических обструктивных болезней легких (ХОБЛ)
обеспечивает более высокий терапевтический индекс лекарственных препара-
тов (соотношение эффективности и побочного действия), что значительно по-
вышает качество лечения.

98
Сердечно-сосудистая патология у детей
Аэрозольная ингаляция, создавая высокие концентрации лекарственного
препарата в бронхах, не требует скоординированной ингаляции с актом вдоха,
что имеет существенное преимущество перед дозируемыми ингаляторами.
При легкой степени тяжести: сальбутамол (вентолин) 2—3 мг через ингаля-
тор в течение 5—10 минут или беродуал 1—2 мл (20—40 капель); оценить тера-
пию через 20 минут (улучшение показателя ПСВ), при недостаточном эффек-
те — повторить аналогичную ингаляцию.
При среднетяжелой степени — ингаляция 100% кислорода, аналогичная
медикаментозная ингаляция, при недостаточном эффекте — эуфиллин в дозе
3—5 мг/кг внутривенно медленно, преднизолон 1-2 мг/кг внутривенно, при
недостаточном эффекте (у гормонозависимых) — будесонид (пульмикорт) че-
рез ингалятор; оценить эффективность терапии через 20 минут; при недоста-
точной эффективности — повторить аналогичную терапию; в случае отсутс-
твия эффекта после повторной ингаляции — госпитализация.
При тяжелой степени — ингаляция 100% кислорода, аналогичная медика-
ментозная терапия, при недостаточном эффекте — госпитализация в ОИТ.
При крайне тяжелой степени — интубация трахеи и ИВЛ 100% кислородом,
преднизолон 1—3 мг/ кг внутривенно, безотлагательная госпитализация в ОИТ.
16. Сердечно-сосудистая патология у детей
16.1. Острая сердечная недостаточность
ОБЪЕМ ОБСЛЕДОВАНИЯ
1. Острая сердечная недостаточность — нарушение насосной функции сер-
дца с уменьшением сердечного выброса и минутного объема крови.
2. Причины: токсикозы, септические и аллергические состояния, миокар-
дит, отравление или передозировка кардиотропных средств, гипоксия, пороки
сердца, острое нарушение коронарного кровотока.
3. Оценка клинических данных: наличие акроцианоза, цианоза, одышки
(чаще экспираторной или смешанной), боли за грудиной, беспокойство.
4. Различают следующие варианты острой сердечной недостаточности:
— синдром малого сердечного выброса (СМСВ) — характерны артериаль-
ная гипотония и признаки централизации кровообращения;
— синдром застойной сердечной недостаточности (СЗСН) — характери-
зуется перегрузкой малого круга кровообращения (одышка, влажные хрипы,
отек легких), а также перегрузкой большого круга кровообращения (отеки,
увеличение печени, контурирование шейных вен, асцит, гидроторакс).
5. Диагностические мероприятия: ЭКГ, пульсоксиметрия.
МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ
1. Полусидячее положение с приподнятым головным концом.
2. Респираторная терапия: при наличии умеренно выраженной одышки и
акроцианоза — ингаляция 100% кислорода с темпом 10-12 л/мин; при резко
выраженных одышке и цианозе, отсутствии или патологических типах дыха-
ния: после предварительной премедикации (0,1% метацин 0,1 мл/год жизни,

Сердечно-сосудистая патология у детей
99
не более 0,5 мл, внутривенно, кетамин в дозе 5 мг/кг внутривенно) — интуба-
ция трахеи и перевод на ИВЛ.
3. Регуляция преднагрузки: 2% папаверин 1 мг/кг и 1% дибазол 0,1 — 1 мл
внутривенно; при асистолии — реанимационные мероприятия.
4. Срочная госпитализация вОИТ.
16.2. Наджелудочковая тахикардия
ОБЪЕМ ОБСЛЕДОВАНИЯ
1. В анамнезе: врожденные и приобретенные пороки и другие заболевания
сердца.
2. Клинические данные: внезапное начало приступа, предшествующие ему
неприятные ощущения «перебоев», «замирания» сердца; при аускультации —
частые ритмичные тоны, достаточной звучности, ЧСС превышает нормаль-
ный ритм в 2-3 раза.
3. На ЭКГ — неизмененный желудочковый комплекс.
МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ
1. Полусидячее положение с приподнятым головным концом.
2. Респираторная терапия:
— при сохраненной проходимости дыхательных путей, умеренно выра-
женной одышке и акроцианозе — ингаляция 100% кислорода с темпом 10—
12 л/мин;
— при резко выраженных одышке и цианозе, отсутствии или патологи-
ческих типах дыхания: после предварительной премедикации (0,1% метацин
0,1 мл/год жизни, не более 0,5 мл, внутривенно, кетамин в дозе 5 мг/кг внутри-
венно) — интубация трахеи, ИВЛ.
3. Механическое повышение тонуса блуждающего нерва:
— рефлекс Ашнера — равномерное надавливание двумя пальцами на глаз-
ные яблоки при закрытых глазах в лежачем положении в течение 30—40 с, через
1—2 мин — можно повторить;
— массаж правого каротидного синуса;
— проба Вальсальвы — натуживание на максимальном вдохе при задерж-
ке дыхания.
4. При нестабильной тахиаритмии, если ребенок в сознании, — седатив-
ные препараты: бензодиазепины (реланиум, сибазон, седуксен, диазепам) 0,2-
0,3 мг/кг или 0,1 мл/год жизни внутримышечно.
5. Катетеризация магистральных вен.
6. Внутривенно 0,25% раствор изоптина (верапамила) без разведения в те-
чение 20—30 с в дозах: новорожденным — 0,3-0,4 мл, детям до 1 года — 0,4—
0,8 мл, детям 1—5 лет — 0,8—1,2 мл, детям 6—10 лет — 1,2—1,6 мл, детям 11-
14 лет— 1,6—2,0 мл.
7. При отсутствии эффекта в течение 3—5 мин производят рефлекторное
купирование, через 5—10 мин повторно вводят изоптин в тех же дозах, при неэф-
фективности — внутривенно 10% раствор новокаинамида в дозе 0,15—0,2 мл/кг
(но не более 10мл).
8. При отсутствии эффекта и развитии шока: после предварительной пре-

100
Сердечно-сосудистая патология у детей
медикации (0,1 % метацин 0,1 мл/год жизни, не более 0,5 мл, внутривенно, ке-
тамин в дозе 5 мг/кг внутривенно) — интубация трахеи и перевод на ИВЛ.
9. Кардиоверсия 0,5 Дж/кг, нет эффекта — кардиоверсия 1,0 Дж/кг.
10. Срочная госпитализация в специализированное отделение или ОИТ.
16.3. Желудочковая тахикардия
ОБЪЕМ ОБСЛЕДОВАНИЯ
1. В анамнезе — врожденные или приобретенные заболевания сердца.
2. Клиническая картина: беспокойство, чувство страха, головокружение;
бледность кожных покровов, артериальная гипотензия, пульсация вен на шее,
ощущение сердцебиения, чувство стеснения за грудиной; тоны сердца ослаб-
лены, различная звучность 1-го тона, неправильность тонов, частота сердеч-
ных сокращений в 2—3 раза превышает нормальный ритм.
3. На ЭКГ: желудочковый комплекс резко деформирован, продолжитель-
ность его более 0,12 с, начальная и конечная части комплекса Q-T дискор-
дантны.
МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ
1. Полусидячее положение с приподнятым головным концом.
2. Респираторная терапия: при умеренной одышке, незначительном циа-
нозе — ингаляция J00% кислорода с темпом 10—12 л/мин.; при выраженной
одышке и акроцианозе, отсутствии или патологических типах дыхания: после
предварительной премедикации (0,1% атропина сульфат 0,1 мл/год жизни, не
более 0,5 мл, внутривенно, кетамин в дозе 5 мг/кг внутривенно) — интубация
трахеи и перевод на ИВЛ.
3. Катетеризация магистральных сосудов.
4. При стабильной желудочковой тахикардии: внутривенное введение ли-
докаина в дозе 1 мг/кг в течение 5 мин, при недостаточном эффекте — повтор-
ное введение 0,5 мг/кг, максимальная доза — 3 мг/кг; при ухудшении состо-
яния — инфузия 120 мг лидокаина в 100 мл изотонического раствора натрия
хлорида с темпом 20 мг/кг/мин; при отсутствии эффекта — проведение син-
хронной кардиоверсии.
5. При нестабильной желудочковой тахикардии, если ребенок в созна-
нии, — бензодиазепины (седуксен, диазепам, реланиум, сибазон) 0,2—0,3 мг/кг
или 0,1 мл/год жизни внутримышечно; синхронная кардиоверсия 0,5 Дж/кг;
лидокаин 1 мг/кг в течение 5 мин, максимальная доза — 3 мг/кг; синхронная
кардиоверсия 1 Дж/кг; лидокаин 0,5 мг/кг; синхронная кардиоверсия 2,0 Дж/кг;
при ухудшении состояния — инфузия 120 мг лидокаина в 100 мл изотоническо-
го раствора натрия хлорида с темпом 20—50 мкг/кг/мин.
6. Срочная госпитализация в специализированное отделение или ОИТ.
16.4. Брадикардии и брадиаритмии
ОБЪЕМ ОБСЛЕДОВАНИЯ
1. В анамнезе: ревмокардит, дифтерийный миокардит, скарлатина, врож-
денные пороки сердца, врожденные аномалии развития проводниковой системы
сердца, гипоксия, расстройства метаболизма (гиперкалиемия, гипокалиемия,

Сердечно-сосудистая патология у детей
101
гипотермия, отравления фосфорорганическими веществами, бета-блокатора-
ми, опиатами, барбитуратами, антагонистами кальциевых каналов).
2. Клиническая картина: снижение ЧСС менее 65—70% от возрастной нор-
мы, головокружение, потеря сознания, бледность или синюшность кожных
покровов.
3. ЭКГ-исследование.
МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ
1. При умеренно выраженной одышке и стабильном состоянии жизненно
важных функций: ингаляция 100% кислорода, контроль за дыханием и сердеч-
ной деятельностью.
2. Госпитализация в специализированное отделение.
3. При неудовлетворительной перфузии тканей, брадикардии менее 60 в
1 мин, артериальной гипотензии, брадипноэ или патологических типах дыха-
ния: катетеризация магистральных сосудов, после предварительной премеди-
кации (0,1% атропина сульфат 0,1 мл/год жизни, не более 0,5 мл, внутривен-
но, кетамин в дозе 5 мг/кг внутривенно) — интубация трахеи и перевод на ИВЛ
100% кислородом.
4. Проведение закрытого массажа сердца.
5. Внутривенно адреналин 0,01 мг/кг (1:10 000) или эндотрахеально 0,1 мг/кг
(1:1 000), что равно 0,1 мл/кг; повторное введение каждые 3—5 мин в той же дозе.
6. Внутривенно атропин в дозе 0,02 мг/кг, повторное введение в той же
дозе, но не более 0,5 мг для детей раннего возраста и 1,0 мг для детей старше-
го возраста.
7. Немедленная госпитализация в ОИТ.
16.5. Фибрилляция желудочков
ОБЪЕМ ОБСЛЕДОВАНИЯ
I. ЭКГ-исследование: беспульсовая желудочковая тахикардия.
МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ
1. Обеспечение свободной проходимости дыхательных путей.
2. После предварительной премедикации (0,1 % метацин 0,1 мл/год жизни,
не более 0,5 мл, внутривенно, кетамин в дозе 5 мг/кг внутривенно) — интуба-
ция трахеи и перевод на ИВЛ 100% кислородом.
3. Катетеризация магистральных сосудов.
4. Дефибрилляция трижды: 2 Дж/кг, 2-4 Дж/кг и 4 Дж/кг, в промежут-
ках — закрытый массаж сердца.
5. При отсутствии эффекта: внутривенно адреналин в дозе 0,01 мг/кг(1:10000)
или эндотрахеально 0,1 мг/кг (1 : 1000).
6. Через 30—60 с — дефибрилляция 4 Дж/кг.
7. Внутривенно лидокаин 1 мг/кг каждые 5 мин до общей дозы 3 мг/кг.
8. Через 30—60 с — дефибрилляция 4 Дж/кг.
9. Внутривенно или эндотрахеально адреналин в дозе 0,1 мг/кг, повторные
введения каждые 3—5 мин.
10. Через 30—60 с — дефибрилляция 4 Дж/кг.
11. Внутривенно лидокаин в дозе 1 мг/кг.

102
Сердечно-сосудистая патология у взрослых
12. Внутривенно бретилиум в дозе 5 мг/кг, повторная доза — 10 мг/кг.
13. Через 30—60 с — дефибрилляция 4 Дж/кг.
14. Немедленная госпитализация в ОИТ.
17. Сердечно-сосудистая патология у взрослых
17.1. Острая сердечная недостаточность
ОБЪЕМ ОБСЛЕДОВАНИЯ
1. Острая сердечная недостаточность, или синдром малого выброса, разви-
вается вследствие внезапного падения объемного кровотока из-за уменьшения
сердечного выброса в результате снижения сократимости миокарда или веноз-
ного возврата.
2. Причины: острое нарушение коронарного кровотока, токсикозы, септи-
ческие и аллергические состояния, миокардит, отравление или передозировка
кардиотропных средств, гипоксия, пороки сердца.
3. Оценка клинических данных производится на основании преоблада-
ния синдромов острой левожелудочковой или правожелудочковой недоста-
точности:
— острая левожелудочковая недостаточность проявляется нарастаю-
щей одышкой, цианозом, тахикардией, физикальными изменениями в легких,
связанными с нарастающим интерстициальным и затем альвеолярным отеком
легких, ослабленное и жесткое дыхание, появление влажных хрипов до круп-
нопузырчатых, отделение пенистой или кровянистой мокроты;
— в случае развития инфаркта миокарда и кардиогенного шока клиника
проявляется выраженными артериальной гипотензией и гипоперфузией тка-
ней — нарушение сознания (от легкой заторможенности до комы), пульсо-
вое давление снижается до 20 мм рт.ст. и менее, цианоз, акроцианоз с влаж-
ной кожей, симптом белого пятна ногтевого ложа более 2 с, олигурия менее
20 мл/ч;
— острая правожелудочковая недостаточность изолированно наблюда-
ется редко и развивается вследствие перегрузки правого желудочка, в основ-
ном при ТЭЛА и гипертрансфузиях; клиника проявляется нарастающей тахи-
кардией, артериальной гипотензией и повышением ЦВД до 300—400 мм вод.
ст., набуханием шейных вен, увеличением печени.
4. Различают следующие варианты острой сердечной недостаточности:
— синдром малого сердечного выброса (СМСВ) — характерны артериаль-
ная гипотония и признаки централизации кровообращения;
— синдром застойной сердечной недостаточности (СЗСН) — характери-
зуется перегрузкой малого круга кровообращения (одышка, влажные хрипы,
отек легких), а также перегрузкой большого круга кровообращения (отеки,
увеличение печени, контурирование шейных вен, асцит, гидроторакс).
5. Диагностические мероприятия: ЭКГ, пульсоксиметрия, мониторинг.
МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ
1. Медицинская помощь — см. соответствующие разделы патологии.

Сердечно-сосудистая патология у взрослых
103
17.2. Инфаркт миокарда
ОБЪЕМ ОБСЛЕДОВАНИЯ
1. Жалобы: боль, ее характер, длительность, локализация, иррадиация
2. Анамнез: были ли ранее подобные боли, с чем связано возникновение
приступа, что принимал из медикаментов.
3. Объективно: общее состояние, состояние гемодинамики, ЭКГ-исследо-
вание.
МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ
1. Физический и эмоциональный покой.
2. Таблетки нитроглицерина сублингвально через 3—5 минут или аэрозоль
нитромик (изомик) по 0,4—0,5 мг.
3. Оксигенотерапия.
4. Аналгезия (в зависимости от выраженности боли, возраста, состояния):
морфин до Ю мг или нейролептаналгезия — фентанил 0,05—0,1 мг с 2,5—5 мг
дроперидола, или промедол 10—20 мг, или буторфанол 1—2 мг с 2,5—5 мг дро-
перидола внутривенно медленно дробно.
5. Анаприлин 10—40 мг сублингвально, метопролол.
6. Восстановление коронарного кровотока: метализе 50 ME болюсно в те-
чение 5—10 с, фраксипарин 0,6 мл (0,3 мл в/в, 0,3 мл п/к) или гепарин 5 000 ЕД
внутривенно струйно, затем внутривенно капельно или подкожно.
7. Аспирин-кардио ЮОмг(аспекард).
8. При желудочковых экстрасистолах 3—5 градаций — лидокаин 1-
1,5 мг/кг внутривенно медленно до получения эффекта или суммарной дозы
3 мг/кг.
9. При замещающем ритме (ускоренный ритм из АВ-соединения, ускорен-
ный идиовентрикулярный ритм) антиаритмическая терапия не показана.
10. При брадикардии — 1 мг атропина внутривенно.
11. Антиоксидантная терапия — 2,5% раствор тиотриазолина 2-5 мл внут-
римышечно.
12. Улучшение микроциркуляции, уменьшение интоксикации (реосорби-
лакт 6—7 мл/кг в/в капельно, ксилат 150—210 мл/ч).
13. При других осложнениях — см. пп. 17.3,17.7, 17.8.
14. Непрерывный ЭКГ-мониторинг.
15. Госпитализация на носилках в инфарктное отделение после стабилиза-
ции состояния (систолическое АД не ниже 90 мм рт.ст.).
17.3. Кардиогенный шок
ОБЪЕМ ОБСЛЕДОВАНИЯ
1. Различают рефлекторный, истинный и аритмический шок. Вне зависи-
мости от формы шока развиваются артериальная гипотензия и уменьшение
пульсового давления, олиго- или анурия, заторможенность или возбуждение,
нарушение периферического кровообращения, акроцианоз, метаболический
ацидоз.
2. Рефлекторный кардиогенный шок (или шок-коллапс) возникает вследс-

104
Сердечно-сосудистая патология у взрослых
твие выраженного болевого синдрома. Жалобы на интенсивную боль за груди-
ной давящего, сжимающего, жгучего характера с иррадиацией в межлопаточ-
ную область, руки, шею и другие участки тела.
Отмечается вялость, заторможенность или возбуждение, кожные покровы
бледные с сероватым оттенком, холодный профузный пот, систолическое АД
ниже 90 мм рт.ст., тахикардия.
3. Аритмический кардиогенный шок возникает вследствие пароксизмаль-
ных нарушений ритма сердечной деятельности (чаще желудочковой тахикар-
дии) или проводимости миокарда (полная АВ-блокада, приводящая к сниже-
нию сердечного выброса).
Отмечаются резкая слабость, чувство нехватки воздуха, заторможенность,
вялость, кожные покровы бледные, акроцианоз, холодный липкий пот, сер-
дечная деятельность не выслушивается, пульс не определяется или нитевид-
ный (при тахиаритмии), или урежение пульса менее 40-30 ударов в минуту
(при АВ-блокадах), резкое снижение АД.
4. В основе истинного кардиогенного шока лежит резкое нарушение со-
кратительной способности миокарда при его обширных повреждениях.
Чаще наблюдается заторможенность, при разрыве миокарда — возбуж-
дение, продуктивный контакт часто невозможен, кожные покровы бледные
с землистым оттенком, выраженный акроцианоз, профузный холодный пот,
систолическое АД менее 90 мм рт.ст., тахикардия.
МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ
1. Аналгезия при рефлекторном кардиогенном шоке:
— наркотические аналгетики, оптимальным методом является нейролепт-
аналгезия, при недостаточной эффективности которой дополнительно приме-
няются атарактики.
2. Аритмический кардиогенный шок требует экстренного восстановления
нормального ритма сердечной деятельности или получения гемодинамически
эффективного ритма:
— при брадисистолическом шоке вводится 0,1 % раствор атропина сульфа-
та 1 мг внутривенно, при отсутствии эффекта повторить через 3-5 мин до мак-
симальной дозы 0,04 мг/кг и явлений атропинизации; при недостаточном эф-
фекте — допамин 8-20 мг/кг/мин;
— при тахисистолическом шоке проводится экстренная кардиоверсия пос-
ле премедикации 0,5% раствором сибазона 2 мл с 0,005% раствором фентани-
ла 2 мл; при неэффективности трижды проводится дефибрилляция разрядами
100 Дж, 200 Дж, 300 Дж, после каждого разряда проверяется ритм сердечной де-
ятельности;
— при недостаточном эффекте вводится раствор лидокаина 80— 120 мг внут-
ривенно, при сохранившейся аритмии — дефибрилляция разрядом 360 Дж,
при необходимости — повторять каждые 3—5 мин введение лидокаина до до-
стижения дозы 3 г/кг и дефибрилляция разрядом 360 Дж;
— при недостаточном эффекте — кордарон 300—400 мг внутривенно (5 мг/кг) и
дефибрилляция разрядом 360 Дж; 25% раствор магния сульфата 5-10 мл внут-
ривенно и дефибрилляцию разрядом 360 Дж;
— при недостаточном эффекте — новокаинамид 30 мг/мин внутривенно
до максимальной дозы 15—17 мг/кг и. дефибрилляция разрядом 360 Дж;

Сердечно-сосудистая патология у взрослых
105
— при отсутствии эффекта — кордарон 600 мг в/в капельно.
3. Истинный кардиогенный шок требует адекватной аналгезии (не приме-
нять препараты, угнетающие сократительную способность миокарда):
— при АД более 70 мм рт.сг. — внутривенное введение 5% раствора глю-
козы или кристаллоидов; допамин 5—7 мкг/кг/мин с возможным увеличением
дозы до 15-20 мкг/кг/мин (под ЭКГ-контролем ввиду опасности фатльных
аритмий) или до стабилизации АД на уровне 90— 110 мм рт.ст.;
— при АД менее 70 мм рт.ст. — внутривенно 0,2% раствор норадреналина
0,5 мкг/мин с постепенным увеличением дозы до 30 мкг/мин или до стабили-
зации АД на уровне 90-110 мм рт.ст.;
— при недостаточной эффективности — инфузия кристаллоидов, низко-
молекулярных коллоидов или препаратов ГЭК (гекодез); объем инфузионной
терапии определяется степенью левожелудочковой недостаточности.
4. Госпитализация в специализированное отделение после относительной
стабилизации состояния больного.
17.4. Артериальная гипотензия
ОБЪЕМ ОБСЛЕДОВАНИЯ
1. Снижение систолического артериального давления ниже 80 мм рт.ст.
(у нормо- и гипертоников) расценивается как гипотензивное состояние.
2. Очевидными причинами гипотензии являются: кровопотеря, гипоксе-
мия или гиперкапния, передозировка (отравление) лекарственными препара-
тами, тампонада сердца, пневмоторакс, аритмии, анафилаксия, острая лево-
и правожелудочковая недостаточность, респираторный дистресс-синдром,
ИБС и ТЭЛА, другая патология, приводящая к повышению внутри грудного
давления.
3. Гипотензия может быть расценена как критическое состояние в случаях
нарушения сознания (психики) или возникновения аритмий.
Таблица 17.4.1. Фармакодинамика некоторых кардиальных препаратов
Препарат
Добутамин
Допамин
pggp
Арминон
Нитроглицерин
'Ъ&#<'..<7
Натрия нитропруссид
Доза для взрослых
5-20 мкг/кг/мин
1-10 мкг/кг/мин
Более 10 мкг/кг/мин
5-10 мкг/кг/мин
1-50 мкг/кг/мин
Более 50 мкг/кг/мин
0,5-2 мкг/кг/мин
Действие
Положит, йнотропное
Слабое йнотропное +
вазодилатация
Вазоконстрикция + положит,
йнотропное
Положит, йнотропное +
вазодилатация
Вазодилатация
Вазодилатация
Вазодилатация

106
Сердечно-сосудистая патология у взрослых
МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ
1. Оксигенация, ИВЛ через лицевую маску, эндотрахеальная интубация
или ИВЛ через Л М.
2. В зависимости от причины гипотензии: при кровотечении или другой
гиповолемии — остановка кровотечения, интенсивная инфузионная тера-
пия (см. п. 8.1); при передозировке или отравлении лекарственными препа-
ратами — см. гл. 23; при тампонаде сердца — перикардиоцентез (см. п. 21.10);
при пневмотораксе — пункция плевральной полости (см. п. 21.9); при сдавле-
нии нижней полой вены — повернуть больного (беременную) на бок; при ост-
рой коронарной патологии — см. п. 17.2; при аритмиях — см. п. 17.8; при ана-
филактическом шоке см. п. 9.5; при других причинах — см. соответствующие
разделы.
3. Если гемодинамика не стабилизировалась — увеличить объемную ско-
рость инфузии, внутривенно норадреналин со скоростью 2-10 мкг/мин.
4. Госпитализация — по показаниям.
17.5. Гипертонический криз
ОБЪЕМ ОБСЛЕДОВАНИЯ
1. Прогностически различают неосложненный и осложненный гиперто-
нические кризы:
— при неосложненном кризе наблюдаются повышение АД, головная боль
и головокружение, тошнота и рвота, возбуждение или беспокойство;
— при осложненном кризе развиваются выраженное повышение АД (диа-
столическое — более 120 мм рт.ст.), клиника поражения сердца, аорты, голо-
вного мозга, почек, сетчатки глаз.
2. В клинической картине кризов преобладают: повышение АД (чаще ос-
трое и значительное) с неврологической симптоматикой — головная боль,
«мушки» или пелена перед глазами, парестезии, тошнота, рвота, преходящие
гемипарезы, афазия, диплопия; могут быть психомоторное возбуждение или
беспокойство, многократная рвота без облегчения, расстройства зрения, поте-
ря сознания, клонико-тонические судороги.
3. Наиболее частыми осложнениями кризов являются: острый инфаркт
миокарда или прогрессирование стенокардии, острая левожелудочковая не-
достаточность, расслоение аорты, острая гипертензивная энцефалопатия,
OHM К, транзиторная ишемическая атака, ОПН, острая ретинопатия с крово-
излияниями в сетчатку глаза.
4. При болях в сердце — обязательное ЭКГ-исследование.
МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ
1. При неосложненных гипертонических кризах:
— применяют гипотензивные препараты короткого действия — нифедипин,
каптоприл, пропранолол, с последующим назначением плановой терапии;
— изомик или нитромик по 1 дозе через 5—7 минут, или фармадипин 3—7
капель сублингвально;
— при тахикардии — анаприлин 40-80 мг сублингвально;
— клофелин 0,15 мг, каптопресс или любой ингибитор АПФ 20—50 мг;

Сердечно-сосудистая патология у взрослых
107
— необходимо медицинское наблюдение не менее 6 часов после купиро-
вания криза.
2. При осложненных кризах проводится патогенетическая медицинская
помощь в зависимости от вида осложнений:
— пентамин или редергин (реджетин) внутривенно дробно под контро-
лем АД;
— фуросемид 40—80 мг внутривенно;
— при кризе с гипертензивной энцефалопатией АД снижают быстро, но
осторожно — эналаприл 0,625—1,25 мг внутривенно струйно, бендазол (диба-
зол) 30 мг внутривенно, при судорожном синдроме — диазепам 10 мг внутри-
венно, магния сульфат (кормагнезин) 1000-2000 мг медленно (в течение 7-
10 мин);
— при кризе с острым коронарным синдромом — нитроглицерин 5-
20 мкг/мин внутривенно капельно или болюсно, наркотические аналгетики,
эналаприл;
— при инсульте и транзиторной ишемической атаке — эналаприл 0,625-
1,25 мг внутривенно струйно, дибазол 30 мг внутривенно;
— при отеке легких — эналаприл 0,625-1,25 мг внутривенно струйно, нит-
роглицерин 2—10 мг/мин внутривенно капельно или аэрозоль 0,4—0,8 мг, мор-
фин 10 мг внутривенно, фуросемид 20—100 мг внутривенно струйно, пенога-
сители;
— при кризе с выраженными вегетативным и психоэмоциональным
синдромами — пропранолол 20 мг сублингвально, диазепам 5—10 мг внут-
ривенно;
— при кризе в результате прекращения приема гипотензивных препара-
тов — клонидин 0,075—0,150 мг сублингвально или другие быстродействую-
щие препараты.
3. Фармакодинамика основных гипотензивных препаратов представлена в
прил. 10.
4. Госпитализация по показаниям.
17.6. Стенокардия
ОБЪЕМ ОБСЛЕДОВАНИЯ
1. Жалобы: боль, ее характер, длительность, локализация, иррадиация.
2. Анамнез: были ли подобные боли раньше, с чем связывает возникнове-
ние приступа.
3. Объективно: общее состояние, состояние гемодинамики, ЭКГ-исследо-
вание.
МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ
1. Физический и психоэмоциональный покой.
2. Нитроглицерин по 1 таблетке сублингвально трижды через 5 минут или
аэрозоль нитромик (изомик) 0,4—0,5 мг.
3. Коррекция артериального давления и сердечного ритма.
4. В зависимости от степени выраженности боли, возраста и общего состо-
яния (не затягивая приступа!): 0,05—0,1 мгфентанила, или 10—20 мг промедо-

108
Сердечно-сосудистая патология у взрослых
ла, или 1—2 мг буторфанола, или 2,5 г анальгина с 2,5—5 мт дроперидола внут-
ривенно медленно или дробно.
5. При затянувшемся приступе стенокардии: оксигенотерапия, при стено-
кардии напряжения — 10—40 мг анаприлина под язык, при вариантной стено-
кардии — 10 мг нифедипина под язык или в каплях внутрь.
6. Седативные препараты.
7. Ацетилсалициловая кислота 0,25 г — разжевать.
8. При брадикардии — 1 мг атропина внутривенно.
9. При желудочковых экстрасистолиях 3—5 градаций — кордарон 300—
450 мг.
10. При нестабильной стенокардии или подозрении на инфаркт миокар-
да— госпитализация на носилках после относительной стабилизации состоя-
ния в кардиологическое или инфарктное отделение.
17.7. Сердечная астма, отек легких
ОБЪЕМ ОБСЛЕДОВАНИЯ
1. Жалобы на одышку, когда появилась, какой носит характер.
2. Анамнез: были ли ранее подобные приступы, с чем они связаны, что из
медикаментов принимал.
3. Объективно: общее состояние, положение больного, частота дыхания,
характер одышки, аускультация и перкуссия, ЭКГ-исследование.
МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ
1. При высоком артериальном давлении:
— положение сидя с опущенными конечностями (ортопноэ);
— нитроглицерин сублингвально (повторять через 5—Ю минут) или аэро-
золь нитромик (изомик);
— пентамин внутривенно дробно под контролем АД;
— морфин 1% раствор 0,5—1 мл внутривенно дробно;
— фуросемид 40—200 мг внутривенно;
— этиловый спирт 33% 5—10 мл внутривенно;
— нитропруссид натрия внутривенно капельно в дозе 0,25—10 мкг/кг/мин
в 200 мл 5% раствора глюкозы;
— оксигенотерапия.
2. При нормальном артериальном давлении:
— сидячее положение с опущенными нижними конечностями; таблетки
нитроглицерина (лучше аэрозоль) по 0,4—0,5 мг под язык повторно через каж-
дые 3-5 мин или до 10 мг внутривенно медленно, или дробно, или внутривен-
но капельно в 100 мл изотонического раствора хлорида натрия, увеличивать
скорость введения с 25 мкг/мин до получения эффекта;
— фуросемид (лазикс) 40-80 мт внутривенно;
— морфин 3 мг внутривенно дробно до получения эффекта или достиже-
ния общей дозы морфина 10 мг.
3. При умеренной артериальной гипотензии (систолическое АД не ниже
90-100 мм рт.ст.):
— ортопноэ;

Сердечно-сосудистая патология у взрослых
109
— добутамин 250 мг в 250 мл изотонического раствора натрия хлорида, уве-
личивать скорость вливания с 5 мкг/кг/мин до стабилизации АД на минималь-
но возможном уровне;
— при повышении АД, сопровождающемся отеком легких, дополнительно
нитроглицерин внутривенно капельно;
— фуросемид (лазикс) 40 мг внутривенно после стабилизации АД.
4. При выраженной артериальной гипотензии:
— ортопноэ;
— допамин 200 мг в 400 мл изотонического раствора натрия хлорида внут-
ривенно капельно, увеличивать скорость вливания с 5 мкг/кг/мин до стабили-
зации АД на максимально возможном уровне;
— при отсутствии эффекта — дополнительно норадреналин 4 мг в 400 мл
5% раствора глюкозы, увеличивать скорость вливания с 4 мкг/кг/мин до стаби-
лизации АД на минимально возможном уровне;
— при повышении АД, сопровождающемся нарастающим отеком легких,
дополнительно нитроглицерин внутривенно капельно;
— фуросемид (лазикс) 40 мг внутривенно после стабилизации АД.
5. Во всех случаях показан кордарон 150—300 мг внутривенно быстрой
каплей.
6. Госпитализация из общественных мест, из дома после стабилизации со-
стояния больного; вопрос госпитализации из дома решается индивидуально
врачами специализированных кардиологических бригад СМП или после кон-
сультации врача-кардиолога.
17.8. Аритмии
ОБЪЕМ ОБСЛЕДОВАНИЯ
1. Нарушения ритма сердечной деятельности полиэтиологичны.
2. Синусовая тахикардия — учащение сердечных сокращений в состоянии
покоя до 90—100 ударов в 1 мин, в случае длительности тахикардии более суток
она может привести к декомпенсации сердца:
— субъективные ощущения обычно отсутствуют или выражены незначи-
тельно: сердцебиение, дискомфорт в области сердца, постепенные начало и
конец приступа; правильный ритм с частотой 100—140 ударов в 1 минуту, по-
ложительные вагусные пробы; усиленный или расщепленный первый тон,
ослабленный второй, в ряде случаев наблюдается маятникообразный ритм или
эмбриокардия;
3. Наиболее часто встречается предсердная пароксизмальная тахикардия,
при этом развивается ускоренный и правильный желудочковый ритм:
— характеризуется внезапным началом с ощущением сильного сердцеби-
ения и остановки сердца, ангинозные боли, развиваются пульсация и чувс-
тво напряжения в области шеи и головы, чувство страха, появляются симптом
спастической мочи, кашель, одышка, может быть обморок;
— отмечается бледность и влажность кожи; ЧСС — 150-220 ударов в 1 мин,
ритм правильный маятникообразный, может быть ритм «галопа»; шумы в сер-
дце не прослушиваются, пульс правильный, малый, мягкий, иногда не сосчи-
тывается; вначале АД нормальное, затем постепенно снижается; наблюдаются
набухание и пульсация шейных вен.

по
Сердечно-сосудистая патология у взрослых
4. Атриовентрикулярная пароксизмальная тахикардия наблюдается реже
предсердной; во многих случаях клинически их различить невозможно:
— характеризуется быстрым набуханием и пульсацией яремных вен, быст-
рым развитием сердечной недостаточности, отсутствием симптома спастичес-
кой мочи, аритмическим шоком;
— наблюдается постоянная ЧСС 120-200 ударов в 1 мин, ритм правиль-
ный, желудочковые комплексы не изменены.
5. Трепетание предсердий представляет собой правильные учащенные со-
кращения предсердий с частотой 200—350 ударов в 1 минуту, вследствие чего
развивается частичная функциональная атриовентрикулярная блокада 2:1 или
4 : 1; в большинстве случаев желудочковый ритм правильный и учащенный:
— нарушения гемодинамики подобны нарушениям при предсердной фор-
ме пароксизмальной тахикардии; наиболее неблагоприятно трепетание с атрио-
вентрикулярной проводимостью 1 : 1 ввиду большой частоты желудочковых
сокращений;
— наблюдаются ангинозные приступы, чувство страха, возбуждение, арит-
мический шок, синкопе; тахикардия с частотой 120-180 ударов в 1 минуту;
волны трепетания расположены на равных интервалах, близко друг к другу, с
частотой 200-350 в I мин, одинаковой формы, высоты и ширины; образуется
непрерывная волнообразная линия, иногда в виде «пилы».
6. Мерцательная аритмия представляет собой неправильные и некоорди-
нированные фибрилляции отдельных частей предсердий с частотой 350-600
ударов в I мин, вызывающие полную или абсолютную желудочковую арит-
мию:
— различают приступообразную и постоянную формы мерцательной арит-
мии; при приступообразной форме возникают внезапное сердцебиение и сла-
бость, ощущение трепетания или тупых ударов в грудной клетке, страх, воз-
буждение, спастическая моча, предсинкопе или синкопе, клиника сердечной
недостаточности по правому и левому типу, ангинозные боли; при постоянной
форме наблюдаются одышка и кашель, сердцебиение и ощущение тупых уда-
ров в области сердца, выраженная общая слабость, приступы потери сознания,
может быть бессимптомное течение при замедленной или нормальной частоте
желудочковых сокращений;
— клинически различают тахисистолическую форму — мерцание пред-
сердий с частотой сокращений желудочков 100-220 в 1 минуту, эусистоличес-
кую — частота сокращений желудочков 80-100 в 1 минуту, и брадисистоличес-
кую — частота желудочковых сокращений меньше 60 в 1 минуту.
7. Желудочковая пароксизмальная тахикардия характеризуется развитием
предсердно-желудочковой диссоциации: предсердия сокращаются в своем бо-
лее медленном ритме, возникают 3-5 желудочковых экстрасистол, следующих
друг за другом:
— наблюдаются сердцебиения с внезапным началом и концом, остро на-
ступающая адинамия, ангинозные боли в сердце, явления гипоксии мозга;
ЧСС — 100—120 ударов в 1 мин, ритм правильный, «пушечные» тоны, пульса-
ция шейных вен, выраженное расщепление 1 и II тонов, могут быть кардиоген-
ный шок, нарастающая сердечная недостаточность по правому и левому типу,

Сердечно-сосудистая патология у взрослых
111
общемозговая и очаговая неврологическая симптоматика, синдром MAC, оли-
го- или анурия.
8. Экстрасистолическая аритмия тождественна пароксизмальной тахикар-
дии и отличается лишь количеством экстрасистол; наблюдаются ощущения
удара в области сердца, сердцебиения, чувство толчка и чрезмерного напол-
нения в шейной области, афазия, обморок, преходящие гемипарезы, изред-
ка кардиалгии или приступы стенокардии, вегетативная или неврологическая
симптоматика.
9. Нарушение поперечной проводимости сердца проявляется синоаури-
кулярной или атриовентрикулярной блокадами; следствием этого оказывают-
ся синусовые брадикардии, вызванные синдромом слабости синусового узла;
брадикардией считается ЧСС менее 60 ударов в 1 минуту; критической фор-
мой нарушения проводимости является синдром Морганьи — Адаме—Сток-
са (MAC):
— синдром MAC проявляется приступами потери сознания, судорожным
синдромом, возникающими при острых нарушениях ритма и проводимости,
что вызывает тяжелую ишемию мозга;
— клиническая картина синдрома MAC характеризуется внезапным нача-
лом, через 10—20 минут наступают потеря сознания, генерализованные судо-
роги, непроизвольные мочеиспускание и дефекация; сердечные тоны не про-
слушиваются, пульс и АД на центральных артериях не определяются; зрачки
расширяются; после восстановления сердечной деятельности наступает быс-
трое восстановление сознания, ретроградная амнезия; аура и прикусывание
языка отсутствуют.
МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ
1. Дифференциальная диагностика и оказание медицинской помощи при
аритмиях должны проводиться на фоне обязательного ЭКГ-исследования
(лучше непрерывный мониторинг витальных функций).
2. При пароксизмальной желудочковой тахикардии объем и тактика
ЭМП определяются наличием или отсутствием пульса на магистральных ар-
териях:
— эффективной считается гемодинамика при систолическом АД выше
90 мм рт.ст., отсутствии кардиалгии, одышки и изменений психического ста-
туса; гемодинамика является эффективной и стабильной чаще всего при ЧСС
140-170 ударов в 1 мин;
— при стабильной гемодинамике показана антиаритмическая терапия сле-
дующими лекарственными препаратами:
— лидокаин вводится внутривенно за 2—3 минуты в дозе 1 — 1,5 мг/кг мас-
сы тела с 15—20 мл изотонического раствора натрия хлорида; при неэффектив-
ности — повторно в дозе 0,5—0,75 мг/кг через каждые 5 минут до появления
эффекта или достижения суммарной дозы 3 мг/кг; при появлении синусового
ритма — в/в капельно со скоростью 1—4 мг/мин;
— новокаинамид применяется в случае неэффективности лидокаина, вво-
дится в/в в течение 10—15 мин в дозе 1000 мг на 10 мл изотонического раствора
натрия хлорида, максимальная доза 17 мг/кг;

112
Сердечно-сосудистая патология у взрослых
— бретилий (орнид) в дозе 10—15 мг/кг в 20 мл изотонического раствора
натрия хлорида в/в струй но;
— кордарон может оказаться полезным при неэффективности бретилия,
вводится в дозе 5 мг/кг в/в в течение 10 мин;
— магния сульфат в дозе 2—2,5 г в/в медленно, затем капельно со скоро-
стью 5—20 мг/минуту;
— дифенин применяется при тахиаритмиях вследствие интоксикации сер-
дечными гликозидами в дозе 250 мг в/в за 3—5 мин в 5 мл изотонического рас-
твора натрия хлорида, при необходимости можно повторить через 5—10 мин;
наряду с дифенином в данных случаях используется лидокаин, пропранолол,
калия хлорид.
При неэффективности медикаментозной терапии устойчивой желудоч-
ковой тахикардии проводится экстренная или плановая дефибрилляция, по-
следняя — при анестезиологическом обеспечении; электроимпульсная тера-
пия противопоказана при интоксикации сердечными гликозидами.
3. При пароксизмальной наджелудочковой тахикардии объем и тактика
ЭМП определяются состоянием гемодинамики:
— в случае неэффективной гемодинамики производится экстренная дефиб-
рилляция, при успехе которой затем проводится антиаритмическая терапия;
— при сохраненной и стабильной гемодинамике медицинская помощь на-
чинается с вагусных проб.
При неэффективности вагусных проб показаны:
— сердечные гликозиды — 0,5 мл 0,005% раствора строфантина, или 2 мл
0,02% раствора изоланида, или 2 мл 0,05% раствора дигоксина в разведении на
20 мл изотонического раствора натрия хлорида в/в струй но;
— новокаинамид 5 мл 10% раствора в/в со скоростью 2-3 мл/минуту, луч-
ше в комбинации с 0,1 мл 0,2% норадреналина или 0,5 мл 1% раствора мезато-
на в разведении на 20 мл изотонического раствора натрия хлорида;
— аденозин (АТФ, фосфобион) вводится в/в струй но в дозе 10—20 мг быс-
тро, введение можно повторять каждые 3—5 минут, увеличивая очередную дозу
на 10 мг, но не более 50 мг одномоментно;
— верапамил (изоптин, финоптин, лекоптин) применяется при неэффек-
тивности предыдущих препаратов, вводится внутривенно в дозе 5—10 мг без
разведения в течение 30—40 с, при необходимости можно повторять введение
по 5-10 мг через 5-10 мин до общей дозы 60 мг;
— кальция хлорид применяется перед введением верапамила для преду-
преждения гипотензивного эффекта последнего, вводится в дозе 500—1000 мг
внутривенно медленно;
— амиодарон (кордарон) в дозе 150—300 мг внутривенно капельно или
струйно очень медленно;
— дигоксинприменяетсядлязакреплениядостигнутогоантиаритмического
эффекта, вводится внутривенно 2 мл 0,025% раствора в 20 мл изотонического
раствора натрия хлорида в течение 3—5 мин;
— этацизин (этмозин) является препаратом второго выбора, этацизин в
дозе 50 мг или этмозин в дозе 100—150 мг на 20 мл изотонического раствора на-
трия хлорида вводятся в/в за 3 минуты, эффект развивается «на игле».

Сердечно-сосудистая патология у взрослых
ИЗ
4. Фибрилляция предсердий является наиболее распространенной формой
аритмий:
— при нормальном или повышенном АД показано введение 10 мг изопти-
на и 10 мл панангина внутривенно, при отсутствии повышенного АД оправда-
но в/в введение до 1 мл 0,25% раствора дигоксина с 10 мл панангина (при от-
сутствии выскакивающих желудочковых импульсов);
— при отсутствии эффекта — 5—10 мл 10% раствора новокаинамида, при
артериальной гипотензии — с 0,2-0,4 мл 1% мезатона в одном шприце; при
отсутствии эффекта — 2 мл 2,5% гилуритмала (ритмилена) на изотоническом
растворе натрия хлорида;
— при наличии выскакивающих желудочковых сокращений особенно по-
казан кордарон в дозе до 300 мг внутривенно.
5. При развитии синдрома MAC, после проведения комплекса реанимаци-
онных мероприятий, если он сопровождается синкопальной клиникой и на-
растающей сердечной недостаточностью, необходимо проведение электрокар-
диостимуляции (предпочтительно чреспищеводной).
6. При брадиаритмиях с нарастающими гемодинамическими нарушения-
ми показано внутривенное введение 0,5—1 мг атропина в 10 мл изотоническо-
го раствора натрия хлорида, при отсутствии эффекта — повторное введение че-
рез 3—5 минут, максимальная доза 0,04 мг/кг; атропин используется только по
прямым показаниям;
— при отсутствии эффекта — экстренная эндокардиальная ЭКС, на догоспи-
тальном этапе методами выбора окажутся чреспищеводная или чрескожная ЭКС;
— при отсутствии эффекта или невозможности ЭКС — допамин 100 мг в
200 мл 5% раствора глюкозы внутривенно капельно со скоростью 5—10 мг/кг
в 1 минуту;
— при выраженной брадикардии и артериальной гипотензии — адрена-
лин 1 мг в 200 мл изотонического раствора внутривенно капельно со скоро-
стью 2 мкг/минуту, скорость инфузии регулируется по частоте сокращения же-
лудочков и уровню АД;
— при отсутствии эффекта — изопротеренол 1 мг в 200 мл изотоническо-
го раствора глюкозы со скоростью 1—5 мг/минуту, скорость регулируется по
чес и АД;
— при угрожающих жизни брадиаритмиях показано струйное медленное
внутривенное введение 240—480 мг эуфиллина, особенно в случаях отсутствия
эффекта от атропина.
7. При суправентрикулярной экстрасистолии — все р-блокаторы, корда-
рон, верапамил, дигоксин, антиаритмики IA и 1С групп.
8. При желудочковой экстрасистолии — все препараты I, II и III классов,
препараты калия и магния.
9. При суправентрикулярной тахикардии — верапамил, АТФ, кордарон, (3-
блокаторы, новокаинамид, аймалин, этацизин, дигоксин.
10. При желудочковой тахикардии — лидокаин, новокаинамид, аймалин,
этацизин, кордарон, бретилий.
11. При прогрессирующей фибрилляции предсердий — аймалин, новокаи-
намид, кордарон, этацизин, обзидан, верапамил, калий, хинидин, дигоксин.

114 Сердечно-сосудистая патология у взрослых
12. При пароксизмальном трепетании предсердий — обзидан, верапамил,
кордарон, калий, дигоксин, хинидин.
13. Антиоксидантная терапия — 2,5% раствор тиотриазолина 2—5 мл внут-
римышечно.
14. Улучшение микроциркуляции, уменьшение интоксикации (реосорби-
лакт 6-7 мл/кг в/в капельно).
15. Госпитализация по показаниям в специализированное отделение.
17.9. Тромбоэмболия легочной артерии
ОБЪЕМ ОБСЛЕДОВАНИЯ
1. Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) является одной из нередких
причин смерти больных с различной патологией.
2. Основными факторами риска возникновения ТЭЛА являются: пожи-
лой возраст (старше 60 лет), атеросклероз, хроническая застойная сердеч-
ная недостаточность, недавно перенесенные инфаркт миокарда или инсульт,
тромбозы или тромбоэмболии в анамнезе, варикозное расширение вен, зло-
качественные новообразования, беременность, алиментарно-конституци-
ональное ожирение, воспалительные заболевания кишечника, генерализо-
ванные инфекции, нефротический синдром или почечная недостаточность,
дегидратация.
3. Различают следующие клинические формы ТЭЛА:
— молниеносную;
— острую — смерть наступает через несколько минут;
— подострую — смерть наступает через несколько часов или дней;
— хроническую — в течение нескольких месяцев или лет прогрессирует
правожелудочковая недостаточность;
— рецидивирующую — с ремиссиями различной продолжительности и
многократными рецидивами;
— стертую.
4. В клинической картине могут преобладать синдромы: легочно-плев-
ральный, кардиальный, абдоминальный, почечный.
«Классический» синдром массивной ТЭЛА проявляется следующим обра-
зом: внезапный коллапс, появление болей за грудиной, удушье, цианоз лица и
верхней половины туловища; в половине случаев — начинается с кратковре-
менной потери сознания или обморочного состояния.
МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ
1. Противошоковая и симптоматическая терапия.
2. Антикоагулянты (фраксипарин, низкомолекулярные декстраны, аспи-
рин) и тромболитики (стрептаза, стрептокиназа, фибринолизин), вводить сов-
местно.
3. Нормализация перфузии легких и профилактика гипертензии малого
круга кровообращения.
4. Адекватная оксигенотерапия.
5. Госпитализация в ОИТ или торакальное отделение.

Сердечно-сосудистая патология у взрослых
115
17.10. Внезапная смерть от острой
кардиальной патологии
ОБЪЕМ ОБСЛЕДОВАНИЯ
1. Под внезапной смертью (ВС) понимается смерть, наступившая в тече-
ние нескольких минут, при которой на вскрытии не выявлено тяжелых морфо-
логических изменений органов.
2. Наиболее частой причиной внезапной смерти является фибрилляция
желудочков (до 80% случаев), стойкая пароксизмальная желудочковая тахи-
кардия (5-10%), брадиаритмии, асистолия желудочков и электромеханичес-
кая диссоциация (20—30%).
3. Около 25% случаев ВС развивается молниеносно, без предвестников:
— внезапная смерть при фибрилляции желудочков всегда наступает вне-
запно, через 15-20 с наступает потеря сознания, через 40 с появляются тони-
ческие судороги и расширяются зрачки, максимум расширения которых на-
ступает через 90 с; шумное и частое дыхание быстро урежается и через 1—2 мин
наступает апноэ; через 3 мин после наступления ВС начинают развиваться не-
обратимые изменения в клетках ЦНС;
— при асистолии прекращению эффективного кровообращения предшес-
твуют его глубокие нарушения и ВС развивается более медленно; вначале по-
является нарушение сознания, затем двигательное возбуждение и тонико-кло-
нические судороги;
— предвестниками ВС являются: выраженный коронарный болевой синд-
ром; тахикардия или брадикардия, сопровождающиеся расстройствами гемо-
динамики; нарушения дыхания; внезапная артериальная гипотензия; внезап-
ное и нарастающее развитие цианоза кожи.
4. Диагноз клинической смерти устанавливается при наличии основных
признаков: отсутствие сознания, отсутствие дыхания (или дыхание агонально-
го типа), отсутствие пульса на магистральных артериях, расширение зрачков
и отсутствие фотореакции, полная атония и арефлексия. Констатация любых
3 признаков из первых 4 свидетельствует о прекращении эффективного кро-
вообращения и является основанием для постановки диагноза клинической
смерти.
5. Точное время наступления клинической смерти должно быть зафикси-
ровано (в медицинском документе и на коже больного).
МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ
1. Мероприятиями высшей срочности при проведении сердечно-легоч-
но-церебральной реанимации являются: обеспечение свободной проходи-
мости дыхательных путей, закрытый массаж сердца, искусственная вентиля-
ция легких.
2. Положение на спине на ровной твердой поверхности с максималь-
ным окципитальным разгибанием в шейном отделе позвоночника (подло-
жить под плечевой пояс тугой валик); вывести вперед нижнюю челюсть;
санировать ротовую полость и ротоглотку, в случае наличия инородного со-
держимого в дыхательных путях производится прерывистая (12—15 с с ин-
тервалами 15—20 с) аспирация его; в ротовую полость вводится S-образный
воздуховод.

116
Сердечно-сосудистая патология у взрослых
3. В срочную фазу дыхательной реанимации искусственная вентиляция
легких (ИВЛ) производится вначале способами «рот в рот» или «рот в нос» с
частотой 10—12 вдохов в 1 мин. При появлении попыток спонтанного дыхания
переходят на аппаратные методы ИВЛ при помощи лицевой маски или ЛМ,
или эндотрахеальным способом.
4. Производится закрытый массаж сердца: основание ладони нерабочей
руки укладывается по средней линии грудины реанимируемого на два по-
перечных пальца выше основания мечевидного отростка, основание ладони
рабочей руки укладывается крестообразно на тыльную поверхность нерабо-
чей руки, пальцы которой не должны соприкасаться с грудной клеткой па-
циента, не отрывать ладони от грудины пациента. Грудная клетка (взросло-
го) толчкообразно вдавливается на 4—5 см, при компрессии плечевой пояс
реаниматора должен находиться на уровне грудины пациента и его тяжесть
сбрасывается на прямые (выключенные в локтевых суставах) руки. Частота
компрессий должна быть максимально быстрой, оптимально — 80-100 раз
в 1 минуту:
— эффективность массажа определяется появлением дикротической вол-
ны на сонной артерии во время компрессии, систолическое АД при этом долж-
но достигать 60-80 мм рт.ст., диастолическое — остается низким в любом
случае. При эффективном массаже кровообращение мозга достигает 90% от
нормы, сердца —- 35%, почек — 15%;
— отношение частоты ИВЛ и закрытого массажа сердца при наличии двух
реаниматоров должно быть 1 : 5, при одном реаниматоре — 2: 15 (во время вдо-
ха компрессию не производить).
5. Критериями эффективности реанимационных мероприятий являются
сужение зрачков, порозовение кожных покровов и исчезновение цианоза сли-
зистых, появление спонтанных движений трахеи (или попытки дыхательных
движений), движений глазных яблок, конечностей или головы.
6. При фибрилляции желудочков или устойчивой желудочковой тахикар-
дии без пульса:
— удар в прекардиальную область, проверить пульс на сонной артерии:
при отсутствии пульса закрытый массаж сердца, ИВЛ, подготовить дефибрил-
лятор; определить тип аритмии по ЭКГ (фибрилляция желудочков или желу-
дочковая тахикардия), дефибрилляция разрядом 200 Дж, дефибрилляция раз-
рядом 300 Дж, дефибрилляция разрядом 360 Дж;
— при отсутствии пульса: закрытый массаж сердца, ИВЛ, катетеризация
магистральных вен, адреналин 0,1% раствор 0,5— 1,0 мл в 10 мл изотонического
раствора натрия хлорида (адреналин с глюкозой не совместим), закрытый мас-
саж сердца, ИВЛ (1-2 мин), эндотрахеальная интубация, ИВЛ 100% кислоро-
дом, дефибрилляция разрядом 360 Дж;
— при отсутствии пульса: закрытый массаж сердца, ИВЛ, лидокаин 1 мг/кг
массы тела в 20 мл изотонического раствора, закрытый массаж сердца, ИВЛ
(1—2 мин), дефибрилляция разрядом 360 Дж;
— при отсутствии пульса: бретилий (орнид) 5 мг/кг массы тела в 20 мл изо-
тонического раствора струйно, закрытый массаж сердца, ИВЛ (1-2 мин), де-
фибрилляция разрядом 360 Дж, закрытый массаж сердца (1 -2 мин), натрия би-
карбонат в дозе 1 мл 4% раствора/кг каждые 10 мин;

Сердечно-сосудистая патология у взрослых
117
— при отсутствии пульса: бретилий (орнид) 10 мг/кг массы тела в 20 мл
изотонического раствора струйно, закрытый массаж сердца, ИВЛ (1 —
2 мин), дефибрилляция разрядом 360 Дж, повторно лидокаин или брети-
лий, закрытый массаж сердца, ИВЛ (1—2 мин), дефибрилляция разрядом
360 Дж;
— при отсутствии пульса: амиодарон в дозе 300 мг в течение 5-10 мин до
5 мг/кг, закрытый массаж сердца, ИВЛ (1-2 мин), дефибрилляция разрядом
360 Дж;
— при отсутствии пульса: магния сульфат 25% раствор 5—8 мл (1—2 г) в те-
чение 1-2 мин, при необходимости повторить через 5—10 мин, закрытый мас-
саж сердца, ИВЛ (1-2 мин), дефибрилляция разрядом 360 Дж.
7. Все манипуляции проводить под непрерывным мониторингом виталь-
ных функций: АД, ЧСС, ЧД, пульсоксиметрия, капнофафия, температура
тела, реоплетизмофафия.
8. При асистолии (подтвержденной в нескольких отведениях) необходи-
мо установить причину ее: длительная гипоксия, гиперкальциемия, гипер-
и гипокалиемия, ацидоз, передозировка медикаментов, выраженная гипо-
термия.
При асистолии проводится электрокардиостимуляция (чреспищеводная,
трансвенозная) с частотой 60—70 импульсов в 1 мин одновременно с введением:
— адреналин 0,1 % раствор 1 мл с 10 мл изотонического раствора в/в струй-
но каждые 3—5 мин;
— атропин 0,1% раствор 1,0 мл в 10 мл изотонического раствора внутри-
венно струйно каждые 3—5 минут до достижения общей дозы 0,04 мг;
— бикарбонат натрия 4% раствор 2,0 мл/кг каждые 10 мин применяют при
гиперкалиемии, ацидозе, передозировке трициклических антидепрессантов и
других медикаментов, длительной реанимации или ее перерыве, гипоксичес-
ком лактат-ацидозе;
— может оказать эффект внутривенное введение 240—480 мг эуфиллина.
9. Электромеханическая диссоциация является предвестником асистолии.
Ее причинами являются: тяжелая гиповолемия, массивная ТЭЛА, напряжен-
ный пневмоторакс, тампонада сердца, инфаркт миокарда, тяжелая гипоксе-
мия, передозировка медикаментов (сердечных гликозидов, (3-адреноблокато-
ров, антагонистов кальция), гиперкалиемия, ацидоз.
При электромеханической диссоциации проводятся:
— реанимационные мероприятия по вышеуказанной схеме;
— выяснить причину — патогенетическая терапия;
— адреналин 0,1% раствор 1,0 мл в 10 мл изотонического раствора струй-
но каждые 3—5 мин;
— при абсолютной (ЧСС меньше 60 в 1 мин) или относительной бради-
кардии вводится атропин 0,1% раствор 1,0 мл в 10 мл изотонического раствора
струйно, повторять каждые 3—5 мин до достижения общей дозы 0,04 мг/кг.
10. Эндотелиотропная, противоотечная терапия: L-лизина эсцинат 0,1%
раствор 5—10 мл внутривенно медленно с 10 мл 0,9% раствора натрия гидро-
карбоната.
11. Антиоксидантная терапия — 2,5% раствор тиотриазолина 2—5 мл внут-
римышечно.

118
Ургентные заболевания органов брюшной полости у детей
12. Улучшение микроциркуляции, уменьшение интоксикации (реосорби-
лакт 6—7 мл/кг капельно).
13. Госпитализация в стационар соответствующего профиля.
18* Ургентные заболевания органов
брюшной полости у детей
18.1. Особенности течения ургентной
патологии брюшной полости у детей
1. Учитывая возрастные анатомо-физиологические особенности развития
детского организма, следует расценивать любое подозрение на патологию ор-
ганов брюшной полости как показание к госпитализации ребенка.
2. Клиническая картина большинства заболеваний и травм органов
брюшной полости имеет фазное течение и зависит от времени начала забо-
левания.
3. Несовершенство сосудистой регуляции у детей при ургентной патоло-
гии органов брюшной полости быстро приводит к развитию гиповолемичес-
кого синдрома вплоть до шока, а также к нарастающим явлениям общей ин-
токсикации с тахикардией, не соответствующей температуре тела (симптом
«ножниц»).
18.2. Острый аппендицит
ОБЪЕМ ОБСЛЕДОВАНИЯ
1. Жалобы на боли в животе возникают постепенно и носят постоянный
характер. Боль появляется в эпигастрии и спустя 2—3 часа локализуется в пра-
вой подвздошной области (симптом Кохера—Волковича). Во время боли дети
чаще лежат на правом боку, в положении на левом боку боли усиливаются
(симптом Ситковского).
2. Рвота одно- или двукратная, у детей до 3-летнего возраста может быть
многократная, в большинстве случаев — задержка стула, при тазовом располо-
жении отростка — учащение стула, при ретроцекальном — дизурия.
3. Температура тела субфебрильная, у детей до 3 лет — фебрильная.
4. Язык обложен белым или желтоватым налетом, может быть влажный, но
чаще сухой.
5. Патогномоничными симптомами являются: болезненность при паль-
пации в правой подвздошной области (симптом Филатова), пассивное на-
пряжение мышц в правой подвздошной области, симптом Ровзинга (появ-
ление боли в правой подвздошной области при резком надавливании-толчке
в левой подвздошной области), симптом Щеткина—Блюмберга, «кашлево-
го толчка» — боль в правой подвздошной области в момент кашля. Ректаль-
ное исследование выявляет болезненность стенки прямой кишки спереди и
справа.
6. Другие симптомы у детей малоинформативны.

Ургентные заболевания органов брюшной полости у детей
119
МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ
1. Аналгетики и спазмолитики не вводить.
2. Госпитализация в хирургическое отделение.
18.3. Острый холецистит
ОБЪЕМ ОБСЛЕДОВАНИЯ
1. Жалобы на постоянные боли в правом подреберье с иррадиацией в пра-
вое плечо или лопатку, на тошноту, рвоту, повышение температуры тела, су-
хость и горечь во рту.
2. Объективно: кожные покровы и видимые слизистые бледные с суб-
иктеричным оттенком. При пальпации определяется локальная болезнен-
ность в точке проекции желчного пузыря или нижнего края печени при
вдохе (симптом Кера), напряжение мышц передней брюшной стенки, по-
ложительные симптомы Ортнера (боль при легком постукивании по правой
реберной дуге), Мерфи (невозможность глубокого вдоха из-за боли при по-
гружении пальцев в правую подхрящевую область ниже края печени), Боаса
(болезненность при нажатии справа по направлению к VIII—X грудным поз-
вонкам).
МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ
1. Возможно введение спазмолитиков (но-шпа, папаверин) в дозе 0,2 мл/год
жизни. Аналгетики не вводить.
2. Госпитализация в хирургическое отделение.
18.4. Острый панкреатит
ОБЪЕМ ОБСЛЕДОВАНИЯ
1. У детей встречается редко, может быть следствием инфекционного про-
цесса (паротит) или травмы поджелудочной железы.
2. Начинается остро с появления боли в эпигастрии опоясывающего ха-
рактера с иррадиацией в поясницу, боли сопровождаются неукротимой рво-
той, не приносящей облегчения.
3. Возможно развитие коллапса и шока.
4. Объективно: нарушение микроциркуляции («мраморная» кожа), темпе-
ратура тела нормальная или субфебрильная, язык сухой, обложен.
5. Патогномоничными симптомами являются: выраженная болезнен-
ность при пальпации в надчревной области слева, в левой подхрящевой об-
ласти и в области левого реберно-позвоночного угла (симптом Мейо—Роб-
сона), симптом Воскресенского (отсутствие пульсации брюшной аорты в
эпигастральной области), Керте (поперечная резистентность брюшной стен-
ки). В начале приступа живот мягкий, впоследствии появляется напряже-
ние мышц передней брюшной стенки, положительный симптом Щеткина—
Блюмберга.
6. Для детей характерно несоответствие выраженности болевого синдрома
напряжению мышц передней брюшной стенки (живот в начале заболевания
обычно мягкий).
7. Быстро развивается динамическая кишечная непроходимость.

120
Ургентные заболевания органов брюшной полости у детей
МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ
1. Аналгезия:трамадол 1 —2 мг/кг, или ренальган0,5—5,0мл, или 50% аналь-
гин 0,3—0,5 мг/кг с диазепамом (седуксеном) 0,2—0,3 мг/кг внутримышечно, у
детей старше 12 лет — кеторол 15—30 мг (0,5-1,0 мл) в/м.
2. Холод на эпигастральную область.
3. Катетеризация магистральных сосудов, инфузия ПСК или 0,9% натрия
хлорида в дозе 5— 10 мл/кг/ч.
4. Госпитализация в хирургическое отделение.
18.5. Острая кишечная непроходимость
ОБЪЕМ ОБСЛЕДОВАНИЯ
1. Острая кишечная непроходимость (ОКН) по моменту возникновения
делится на врожденную и приобретенную, по механизму — на механическую и
динамическую (спастическую и паралитическую).
2. Основным симптомом высокой врожденной ОКН является рвота, ко-
торая появляется, как правило, с первых часов или дней жизни, носит упор-
ный характер, в случае полной непроходимости — непрерывная. При низкой
ОКН — вздутие живота и задержка стула, рвота присоединяется позже, не но-
сит упорного характера, имеет зловонный запах («каловая рвота»). Нарастает
интоксикация; при осмотре обнаруживается резкое вздутие живота и усилен-
ная, видимая на глаз перистальтика (симптом Вааля).
3. Приобретенная механическая непроходимость делится на обтурацион-
ную, стран гуляционную и смешанную (инвагинация).
4. Инвагинация кишечника наблюдается главным образом у детей грудно-
го возраста (90%) вследствие того, что одна часть кишки внедряется в другую и
вызывает обтурацию кишечника.
5. Начало острое, ребенок беспокоен, плачет, корчится от боли, приступ
беспокойства заканчивается внезапно, затем повторяется вновь, приступы бо-
лей соответствуют волнам перистальтики; бледность кожи, выражение лица
страдальческое.
6. Рвота вначале рефлекторная, затем постоянная; кал с примесью крови,
затем выделяется слизь, окрашенная кровью.
7. Через переднюю брюшную стенку пальпируется инвагинат, после рек-
тального исследования из ануса выделяется слизь с кровью.
8. Причиной обтурационной ОКН у детей чаще всего являются копростаз,
опухоли кишечника, аскариды. Наблюдается асимметрия живота, чаще — за-
падение в правой подвздошной области.
9. В анамнезе отмечаются ранние запоры; при полной обтурации кишеч-
ника состояние ребенка прогрессивно ухудшается, нарастает вздутие живота,
появляется рвота, развиваются явления интоксикации. Нарастающая тахикар-
дия, ранняя гиповолемия.
10. Странгуляционная ОКН может быть обусловлена врожденными ано-
малиями кишечника или спаечным процессом. Появляются сильные присту-
пообразные боли в животе; ребенок бледен, мечется, принимает колено-лок-
тевое положение; боли сопровождаются рвотой и задержкой стула; нередко
развивается коллаптоидное состояние; живот вначале не вздут, мягкий, про-
слушивается усиленная булькающая перистальтика.

Ургентные заболевания органов брюшной полости у детей
121
12. Динамическая ОКН — одна из самых частых в детском возрасте, раз-
личают паралитическую и спастическую формы, преобладает паралитическая.
Данная форма развивается как осложнение на фоне другой патологии.
13. Характерны повторная рвота с примесью зелени, нарастающее вздутие
живота, отсутствие стула и газов, выраженная интоксикация; в результате вы-
сокого стояния диафрагмы затрудняется дыхание; живот мягкий, перистальти-
ка не прослушивается.
14. На догоспитальном этапе диагноз ОКН вероятностный, и необходи-
мости в нозологической детализации нет.
15. Обязательным является осмотр всех мест возможного выхождения гры-
жи как причины развития непроходимости вследствие ущемления грыжевого
содержимого.
МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ
1. Аналгезия: трамадол 1—2 мг/кг, или ренальган 0,5—5,0 мл, или 50%
анальгин 0,3—0,5 мг/кг с диазепамом (седуксеном) 0,2—0,3 мг/кг внутримы-
шечно. Обезболивание у детей старше 12 лет — кеторол 15—30 мг (0,5—1 мл)
внутримышечно.
2. Раннее начало инфузионной терапии, катетеризация магистральных со-
судов, инфузия ПСК или 0,9% натрия хлорида в дозе 5-10 мл/кг/ч.
3. Дезинтоксикация, коррекция кислотно-щелочного состояния: сорби-
лакт 2,5—5 мл/кг, ксилат 1,5—2,5 мл/кг/ч внутривенно капельно.
4. Улучшение микроциркуляции: реосорбилакт 6—8 мл/кг внутривенно ка-
пельно.
5. Антиоксидантная терапия — 2,5% раствор тиотриазолина: с 1 года до
6 лет — 1,25-2,5 мл, с 6 до 10 лет — 1,5-3 мл, с 10 до 12 лет — 1,7-3,5 мл, с
12 лет — 2—5 мл внутримышечно.
6. Госпитализация в хирургическое отделение.
18.6. Ущемленная грыжа
ОБЪЕМ ОБСЛЕДОВАНИЯ
1. Обычно родители точно указывают время, когда ребенок становится
беспокойным, плачет, жалуется на боли в области грыжевого выпячивания.
2. Грыжевое выпячивание становится напряженным, резко болезненным
при пальпации и не вправляется.
3. Позже боли уменьшаются, ребенок становится вялым, появляются тош-
нота и рвота, развивается ОКН с задержкой стула и газов.
МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ
1. Грыжу не вправлять!
2. Обезболивание закисно-кислородным наркозом, или трамадол 1—2 мг/кг,
или ренальган 0,5—5,0 мл, или 50% анальгин 0,3—0,5 мг/кг с диазепамом (се-
дуксеном) 0,2—0,3 мг/кг внутримышечно. Обезболивание у детей старше
12 лет — кеторол 15—30 мг (0,5—1,0 мл) внутримышечно.
3. Улучшение микроциркуляции — реосорбилакт 6—8 мл/кг внутривенно
капельно.
4. Госпитализация в хирургическое отделение.

122 Ургентные заболевания органов брюшной полости у взрослых
18.7. Перитонит
ОБЪЕМ ОБСЛЕДОВАНИЯ
1. Возникает как осложнение острых воспалительных заболеваний и травм
органов брюшной полости и таза, как гематогенное или лимфогенное ослож-
нение.
2. Общее состояние тяжелое, заторможенность, вынужденное положение
тела.
3. Черты лица заострены, кожа и слизистые резко бледные, язык обложен,
сухой, как «щетка».
4. Нестабильная гемодинамика, тахикардия, в тяжелых случаях— токси-
ческий шок.
5. Живот вздут, напряжен, резко болезненный во всех отделах, положи-
тельные симптомы раздражения брюшины.
6. Перистальтика отсутствует, задержка стула и газов, олиго- или анурия.
МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ
1. Раннее начало инфузионной терапии, катетеризация магистральных со-
судов, инфузия ПСК или 0,9% натрия хлорида в дозе 5—10 мл/кг/ч.
2. Дезинтоксикация, коррекция кислотно-щелочного состояния — сорби-
лакт 2,5—5 мл/кг, ксилат 1,5—2,5 мл/кг/ч внутривенно капельно.
3. Улучшение микроциркуляции — реосорбилакт 6—8 мл/кг внутривенно
капельно.
4. Аналгетики и спазмолитики не вводить!
5. Госпитализация в хирургическое отделение.
19. Ургентные заболевания органов
брюшной полости у взрослых
19.1. Дифференциальная диагностика болей в животе
1. Боль в верхнем отделе живота справа наблюдается при заболеваниях и
травмах печени или желчного пузыря с иррадиацией в правое плечо или груд-
ную клетку справа; при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и пора-
жениях поджелудочной железы — с иррадиацией в спину или опоясывающего
характера; при почечнокаменной болезни — с иррадиацией в паховую область
или яички.
2. Боль в верхнем отделе живота слева наблюдается при заболеваниях и по-
ражениях желудка, поджелудочной железы, селезенки, селезеночного изгиба
поперечной ободочной кишки, левой почки, при грыже пищеводного отдела
диафрагмы.
3. Боль в нижних отделах живота справа наблюдается при аппендиците,
поражении нижних отделов подвздошной кишки, слепой и восходящего отде-
ла ободочной кишки, правой почки и половых органов.

Ургентные заболевания органов брюшной полости у взрослых
123
4. Боль в нижней части живота слева наблюдается при поражении попереч-
ной ободочной и сигмовидной кишок, левой почки, половых органов.
5. Локализация боли не всегда соответствует анатомическому расположе-
нию органа.
6. Характер боли:
— схваткообразные боли наблюдаются при спастических сокращениях
гладкой мускулатуры полых органов, отравлениях свинцом, диабетической
прекоме, гипогликемических состояниях, механической ОКН, почечной и пе-
ченочной коликах;
— постоянно нарастающая боль характерна для воспалительных процес-
сов в брюшной полости; внезапное появление боли типа «кинжального уда-
ра» свидетельствует о внутрибрюшной катастрофе: перфорации полого органа,
гнойника, эхинококковой кисты, внутрибрюшном кровотечении, эмболии со-
судов брыжейки, селезенки, почек.
7. Боль может быть настолько интенсивной, что вызывает явления абдоми-
нального шока.
8. Диспептические расстройства, задержка стула и газов или понос зачас-
тую варьируют и могут сопровождать различную брюшную патологию.
9. Напряжение мышц передней стенки живота и появление симптомов
раздражения брюшины всегда свидетельствуют об острой брюшнополостной
патологии.
19.2. Острый аппендицит
ОБЪЕМ ОБСЛЕДОВАНИЯ
1. Жалобы на боль в надчревной области живота, которая через 2-3 часа
опускается в правую подвздошную область (симптом Кохера — Волковича),
тошнота и рвота рефлекторного характера, может быть задержка стула.
2. Ранними симптомами являются «кашлевой толчок» (усиление боли при
кашле) или симптом Ризваша (усиление боли при глубоком вдохе).
3. Патогномоничными являются симптомы Щеткина—Блюмберга, Ров-
зинга, Ситковского, Бартомье—Михельсона, Воскресенского, Раздольского и
другие; напряжение мышц передней брюшной стенки в правой подвздошной
области, местная гиперестезия и локальная болезненность (триада Дьелафуа)
также характерны для острого аппендицита.
МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ
1. Госпитализация в хирургическое отделение.
19.3. Острый холецистит
ОБЪЕМ ОБСЛЕДОВАНИЯ
1. Жалобы на наличие постоянной боли в правом подреберье с иррадиаци-
ей в правую половину туловища, тошнота, рвота, не приносящие облегчения;
повышение температуры тела; сухость и горечь во рту.
2. Приступ обычно связан с приемом жирной, острой или грубой пищи, с
употреблением алкоголя.
3. Объективно: возбуждение от боли, кожные покровы и слизистые могут

124
Ургентные заболевания органов брюшной полости у взрослых
быть субиктеричные или желтушные; при пальпации живота — резкая болез-
ненность в правом подреберье; напряжение мышц передней стенки живота.
4. Патогномоничными являются симптомы Ортнера, Мерфи, Мюсси,
Кэра, Щеткина—Блюмберга.
МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ
1. Госпитализация в хирургическое отделение.
19.4. Острый панкреатит
ОБЪЕМ ОБСЛЕДОВАНИЯ
1. Жалобы на внезапную приступообразную боль в зпигастральной облас-
ти опоясывающего характера, тошнота, неукротимая рвота, иногда с приме-
сью крови.
2. В анамнезе — нарушение диеты (жирная пища, алкоголь, переедание),
заболевания желудочно-кишечного тракта.
3. Объективно: выраженное возбуждение; нарушение микроциркуляции
(«мраморная» кожа, синюшность); состояние гемодинамики, признаки шока;
температура нормальная или субфебрилитет; язык сухой, обложен.
4. Патогномоничными симптомами являются: Керте, Мейо—Робсона,
зоны кожной гиперестезии; вначале живот мягкий, затем могут появляться
симптомы Щеткина—Блюмберга, Воскресенского.
5. ЭКГ-исследование для дифференциальной диагностики.
МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ
1. Закисно-кислородная анестезия.
2. При явлениях шока — противошоковая терапия.
3. Госпитализация на носилках в хирургическое отделение.
19.5. Острая кишечная непроходимость
ОБЪЕМ ОБСЛЕДОВАНИЯ
1. Жалобы на боли в животе различной локализации, интенсивности и ха-
рактера; задержка стула и газов.
2. Анамнез: динамическая спастическая непроходимость возникает при ас-
каридозе, отравлении свинцом и по другим причинам; паралитическая — вто-
ричная, вследствие перитонита, травмы, кровоизлияний после операций на
органах брюшной полости; механическая странгуляционная — вследствие мест-
ных нарушений кровообращения или ущемления петель кишечника; обтураци-
онная — вследствие закупорки инородным телом, каловыми камнями, гельмин-
тами, опухолями, спаечным процессом, воспалительным инфильтратом и др.
3. Объективно: язык сухой, обложен; живот вздут, при некоторых формах
асимметричен; пальпаторно определяется опухолевидное образование, грыже-
вое выпячивание, определяется «шум плеска»; аускультативно — характерные
усиленные кишечные шумы, позднее они ослабляются или вообще исчезают;
положительные симптомы Обуховской больницы, Валя, Шланге, Спасокуко-
цкого (шум падающей капли).
По показаниям — ректальное исследование.

Ургентные заболевания органов брюшной полости у взрослых
125
МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ
1. При явлениях шока и интоксикации — интенсивная противошоковая
терапия.
2. Госпитализация в хирургическое отделение.
19.6. Ущемленная грыжа
ОБЪЕМ ОБСЛЕДОВАНИЯ
1. Жалобы на острую нарастающую боль в области грыжи, тошноту, рвоту.
2. В анамнезе: конституциональные особенности, дефекты брюшной стен-
ки, повышение внутрибрюшного давления, значительная физическая нагрузка.
3. Объективно: увеличение грыжевого выпячивания, его затвердение.
МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ
1. Грыжу не вправлять!
2. При явлениях шока — противошоковая терапия.
3. Госпитализация в хирургическое отделение.
19.7. Прободная язва желудка
и двенадцатиперстной кишки
ОБЪЕМ ОБСЛЕДОВАНИЯ
1. Жалобы: внезапная интенсивная «кинжальная» боль, сухость в ротовой
полости, жажда, задержка стула и газов, могут быть явления абдоминального
шока.
2. Анамнез: язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки,
может быть «немая» язва.
3. Объективно: состояние тяжелое, вынужденное положение (лежа на спи-
не или правом боку с приведенными к животу ногами); напряженный втяну-
тый «доскообразный» живот, не участвует в акте дыхания; положительный
симптом Щеткина—Блюмберга, исчезновение печеночной тупости — в ре-
зультате скопления газа в верхних отделах живота (в сидячем положении).
МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ
1. Симптоматическая терапия.
2. Госпитализация на носилках в хирургическое отделение.
19.8. Перитонит
ОБЪЕМ ОБСЛЕДОВАНИЯ
1. Жалобы: разлитая боль, тошнота, рвота, жажда, признаки интоксика-
ции, температурная реакция.
2. Анамнез: осложнение острых воспалительных заболеваний и травм ор-
ганов брюшной полости и малого таза.
3. Объективно: вынужденное положение тела, заторможенность, истерич-
ность склер и кожи; нарушение гемодинамики, «ножницы» между пульсом и
температурой тела.
4. Положительный симптом Щеткина—Блюмберга по всему животу; ки-

126
Травматические повреждения у детей
шечные шумы не прослушиваются, живот не принимает участия в акте дыха-
ния; язык и слизистые сухие, задержка стула и газов; явления дегидратации.
МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ
1. При явлениях шока — противошоковая терапия, симптоматическая те-
рапия.
2. Госпитализация в хирургическое отделение на носилках.
20. Травматические повреждения у детей
20.1. Тяжелая черепно-мозговая травма
ОБЪЕМ ОБСЛЕДОВАНИЯ
1. Черепно-мозговая травма — состояние, возникающее в результате трав-
матического повреждения головного мозга, его оболочек, сосудов, костей че-
репа и наружных покровов головы. К тяжелой черепно-мозговой травме отно-
сятся ушиб и сдавление головного мозга, внутричерепные кровоизлияния.
2. Выяснить механизм возникновения травмы, время после травмы, дли-
тельность потери сознания.
3. Степень нарушения сознания — сопор, ступор, кома.
4. Цвет кожных покровов: цианоз, акроцианоз, бледность, «мраморность».
5. Неврологические расстройства — первоначально превалирует общемоз-
говая симптоматика, затем могут быть судороги, парезы или параличи, анизо-
кория, очаговая неврологическая симптоматика.
6. Нарушения дыхания — тахипноэ, брадипноэ, патологические типы ды-
хания.
7. Гемодинамические нарушения — тахикардия, брадикардия, аритмии,
асистолия.
МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ
1. По показаниям — реанимационные мероприятия.
2. При сохраненном сознании, сопоре или коме I ст. — инсуфляция 100%
кислорода через носовой катетер или ларингеальнуюмаску; при коме II—III ст. —
после предварительной премедикации (0,1 % атропина сульфат (0,1 мл/год жиз-
ни, не более 0,5 мл, внутривенно) — интубация трахеи и перевод на ИВЛ.
3. Иммобилизация: воротник Шанца, горизонтальное положение на твер-
дой ровной поверхности.
4. Катетеризация магистральных сосудов при гипотензии — инфузия ПС К
со скоростью 15-20 мл/кг/ч.
5. При возбуждении и судорогах — бензодиазепины (реланиум, седуксен,
сибазон) в дозе 0,2-0,5 мг/кг внутримышечно, при продолжающемся приступе
с нарушением акта глотания — тиопентал натрия 5—7 мг/кг внутривенно (1 %
раствор), лазикс 2-3 мг/кг внутримышечно или внутривенно.
6. Глюкокортикоиды — солу-медрол 1—3 мг/кг.
7. Улучшение микроциркуляции: реосорбилакт 6—8 мл/кг внутривенно ка-
пельно.

Травматические повреждения у детей
127
8. Эндотелиотропная, противоотечная терапия — L-лизина эсцинат: у де-
тей в возрасте 1 -5 лет — 0,22 мг/кг, 5-10 лет — 0,18 мг/кг, 10-14 лет — 0,15 мг/кг,
старше 14 лет — 0,12 мг/кг с 0,9% раствором натрия хлорида внутривенно мед-
ленно.
9. Антиоксидантная терапия — 2,5% раствор тиотриазолина: от 1 года
до 6 лет — 1,25—2,5 мл, 7—9 лет — 1,5—3 мл, 10—12 лет — 1,7—3,5 мл, старше
12 лет — 2—5 мл внутримышечно.
10. Госпитализация в нейротравматологическое (нейрохирургическое) от-
деление или ОИТ.
20.2. Скелетная травма
ОБЪЕМ ОБСЛЕДОВАНИЯ
1. Выяснить механизм и время получения травмы.
2. Локализация травмы, боль, вынужденное положение или деформация в
месте повреждения, снижение или отсутствие активных движений.
3. Определить объем кровопотери (дефицит ОЦК), в том числе внутрипо-
лостной и внутритканевой.
4. Цвет кожных покровов — цианоз, акроцианоз, бледность, «мрамор-
ность», гипергидроз.
5. Определить наличие явлений травматического шока.
МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ
1. Временная остановка кровотечений, асептические повязки, иммобили-
зация поврежденных конечностей.
2. Обезболивание: трамадол 1-2 мг/кг, или ренальган 0,5—5,0 мл, или 50%
анальгин 0,1—0,2 мл/10 кг с диазепамом или седуксеном 0,2—0,3 мг/кг внут-
римышечно, при переломах трубчатых костей — промедол 0,1 мл/год жизни
внутримышечно или кетамин 5—8 мг/кг внутримышечно. Обезболивание у де-
тей старше 12 лет — кеторол 15—30 мг (0,5— 1,0 мл) внутримышечно.
3. Антиоксидантная терапия — 2,5% раствор тиотриазолина: от 1 года
до 6 лет — 1,25—2,5 мл, 7—9 лет — 1,5—3 мл, 10—12 лет — 1,7—3,5 мл, старше
12 лет — 2—5 мл раствора внутримышечно.
4. При наличии признаков шока — ПСК-гемокорректоры 20 мл/кг/ч,
или 7,5% раствор натрия хлорида 4-6 мл/кг/ч, или препараты ГЭК (гекодез)
6—10 мл/кг/ч.
5. При легких скелетных травмах—доставить в травматологический пункт,
при тяжелых — госпитализация в травматологическое отделение.
20.3. Повреждения грудной клетки
и органов грудной полости
ОБЪЕМ ОБСЛЕДОВАНИЯ
1. Повреждения грудной клетки подразделяются на закрытые (ушибы,
сдавления, переломы ребер) и открытые. Последние могут быть проникающи-
ми и непроникающими, различают травмы с повреждением и без повреждения
органов грудной клетки.

128
Травматические повреждения у детей
2. Жалобы различного характера на боли в области грудной клетки, одыш-
ку, наличие (отсутствие) кровохаркания или легочного кровотечения.
3. Оценить общее состояние, цвет кожи и слизистых оболочек, показатели
дыхания и гемодинамики.
4. Признаки переломов (деформация, крепитация костных обломков), на-
личие подкожной эмфиземы, парадоксального дыхания (флотация), гемо- или
пневмоторакса.
5. Наличие признаков травматического шока.
МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ
1. Обезболивание — трамадол 1—2 мг/кг, или ренальган 0,5—5,0 мл, или
50% анальгин 0,1—0,2 мл/10 кг с диазепамом или седуксеном 0,2—0,3 мг/кг
внутримышечно. Обезболивание у детей старше 12 лет — кеторол 15—30 мг
(0,5—1,0 мл) внутримышечно.
2. Иммобилизация при переломах ребер (лейкопластырные повязки, тугое
бинтование простыней, фиксация здоровой руки со стороны перелома).
3. Антиоксидантная терапия — 2,5% раствор тиотриазолина: от 1 года
до 6 лет — 1,25—2,5 мл, 7—9 лет — 1,5—3 мл, 10—12 лет — 1,7—3,5 мл, старше
12 лет — 2—5 мл раствора внутримышечно.
4. При нарушениях гемодинамики или плевро-пульмональном шоке —-
противошоковая терапия.
5. По показаниям — оксигенация 100% кислородом, ВИВЛ или ИВЛ, реа-
нимационные мероприятия.
6. При легких повреждениях — доставить в травматологический пункт, при
тяжелых — госпитализация в специализированное отделение.
20.4. Пневмо- или гемоторакс
ОБЪЕМ ОБСЛЕДОВАНИЯ
1. Жалобы на боль в грудной клетке, ее характер, одышку по инспиратор-
ному типу, кашель.
2. Оценить общее состояние, цвет кожи и слизистых оболочек (обычно —
разлитой цианоз).
3. Показатели дыхания (ритм, частота, характер) и гемодинамики.
4. Наличие ран, признаков переломов, подкожной эмфиземы.
5. Различают открытый, закрытый и клапанный пневмоторакс, два по-
следних вида обычно напряженные.
6. При открытом пневмотораксе наблюдается парадоксальное дыхание и
«клокотание» воздуха через рану, при перкуссии над областью пневмоторак-
са — коробочный звук.
7. При закрытом или клапанном пневмотораксе — признаки нарастающих
ОДН и ССН, расширение поврежденной половины грудной клетки, ослабле-
ние или отсутствие дыхания и голосовой передачи, при перкуссии — тимпа-
нит, смещение границ сердца и трахеи в здоровую сторону.
МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ
1. При открытом пневмотораксе: туалет раны, асептическая герметичная
повязка (окклюзионная), аналгезия — трамадол 1—2 мг/кг, или ренальган 0,5—

Травматические повреждения у детей
129
5,0 мл, или 50% анальгин 0,1—0,2 мл/10 кг с диазепамом или седуксеном 0,2—
0,3 мг/кт внутримышечно, инсуфляция 100% кислорода.
2. При закрытом ненапряженном пневмотораксе: аналгезия — трамадол
1—2 мг/кг, или ренальган 0,5—5,0 мл, или 50% анальгин 0,1-0,2 мл/10 кг с диа-
зепамом или седуксеном 0,2—0,3 мг/кг внутримышечно. Обезболивание у де-
тей старше 12 лет — кеторол 15—30 мг (0,5—1 мл) внутримышечно.
3.1. Инсуфляция 100% кислорода; при напряженном — перевод в откры-
тый путем пункции толстой иглой в III—IV межреберье по среднеключичной
линии, подготовить клапан из резиновой перчатки, фиксировать головку пун-
кционной иглы лейкопластырем.
3.2. При клапанном — перевести в открытый, аналгезия, симптоматичес-
кая терапия.
4. При плевро-пульмональном шоке — противошоковая терапия.
5. Госпитализация в торакальное или хирургическое отделение.
20.5. Тампонада сердца
ОБЪЕМ ОБСЛЕДОВАНИЯ
1. Возникает вследствие прогрессивно нарастающего внутриперикарди-
ального или медиастинального давления из-за травмы грудной клетки, рассла-
ивающей аневризмы аорты, опухоли, туберкулеза, ОПН и других причин.
2. Объективно наблюдаются: артериальная гипотензия, тахипноэ, тахи-
кардия, парадоксальный пульс (может отсутствовать на периферии), расшире-
ние шейных вен.
3. На ЭКГ — синусовая тахикардия, снижение вольтажа, электрическая
альтернация, являющаяся достоверным признаком тампонады.
МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ
1. Оксигенотерапия 100% кислородом.
2. При времени транспортировки более 30 минут или прогрессирующем
ухудшении состояния —дренирование перикардиальной полости путем пунк-
ции в V межреберье по парастернальной линии или в области верхушки сердца
(игла длиной 120 мм и с просветом 1,6 мм).
3. Антиоксидантная, кардиопротекторная терапия — 2,5% раствор тиотри-
азолина:от1 года до 6 лет— 1,25—2,5 мл, 7—9 лет— 1,5—Змл, 10—12 лет— 1,7—
3,5 мл, старше 12 лет — 2—5 мл внутримышечно.
4. Немедленная госпитализация в торакальное отделение.
20.6. Травма органов брюшной полости у детей
20.6.1. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА БОЛЕЙ В ЖИВОТЕ
1. Боль в верхнем отделе живота справа наблюдается при заболеваниях и
травмах печени или желчного пузыря с иррадиацией в правое плечо или груд-
ную клетку справа; при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и пора-
жениях поджелудочной железы — с иррадиацией в спину или опоясывающего
характера; при почечнокаменной болезни — с иррадиацией в паховую область
или яички.

130
Травматические повреждения у детей
2. Боль в верхнем отделе живота слева наблюдается при заболеваниях и пора-
жениях желудка, поджелудочной железы, селезенки, селезеночного изгиба попе-
речной ободочной кишки, левой почки, грыже пищеводного отдела диафрагмы.
3. Боль в нижних отделах живота справа наблюдается при аппендиците,
поражении нижних отделов подвздошной кишки, слепой и восходящего отде-
ла ободочной кишки, правой почки и половых органов.
4. Боль в нижней части живота слева наблюдается при поражении попереч-
ной ободочной и сигмовидной кишок, левой почки, половых органов.
5. Локализация боли не всегда соответствует анатомическому расположе-
нию органа.
6. Характер боли:
— схваткообразные боли наблюдаются при спастических сокращениях
гладкой мускулатуры полых органов, отравлениях свинцом, диабетической
прекоме, гипогликемических состояниях, механической ОКН, почечной и пе-
ченочной коликах;
— постоянно нарастающая боль характерна для воспалительных процес-
сов в брюшной полости; внезапное появление боли типа «кинжального уда-
ра» свидетельствует о внутрибрюшной катастрофе: перфорации полого органа,
гнойника, эхинококковой кисты, о внутрибрюшном кровотечении, эмболии
сосудов брыжейки, селезенки, почек.
7. Боль может быть настолько интенсивной, что вызывает явления абдоми-
нального шока.
8. Диспептические расстройства, задержка стула и газов или понос зачас-
тую варьируют и могут сопровождать различную брюшную патологию.
9. Напряжение мышц передней стенки живота и появление симптомов
раздражения брюшины всегда свидетельствуют об острой брюшно-полостной
патологии.
20.6.2. ЗАКРЫТАЯ ТРАВМА ЖИВОТА
С ПОВРЕЖДЕНИЕМ ПОЛЫХ ОРГАНОВ
ОБЪЕМ ОБСЛЕДОВАНИЯ
1. Боль возникает остро вслед за травмой, разлита по всему животу, посте-
пенно нарастает, часто постоянного характера, усиливается при движениях и
изменении положения тела.
2. Рвота частая, иногда с примесью свежей крови (при повреждениях же-
лудка и двенадцатиперстной кишки).
3. Стул чаще с задержкой, газы не отходят.
4. Общее состояние тяжелое, холодный пот, тахикардия, температура тела
повышается постепенно.
5. Живот обычной формы, «доскообразное» напряжение мышц передней
брюшной стенки, резкая болезненность при пальпации и перкуссии.
6. Выраженный симптом Щеткина—Блюмберга, исчезновение или умень-
шение печеночной тупости (определять в полусидячем положении больного),
иногда притупление перкуторного звука в отлогих частях живота, аускульта-
тивно — ослабление кишечных шумов.
7. При ректальном исследовании определяются нависание и резкая болез-
ненность передней стенки прямой кишки.

Травматические повреждения у детей
131
20.6.3. ЗАКРЫТАЯ ТРАВМА ЖИВОТА
С ПОВРЕЖДЕНИЕМ ПАРЕНХИМАТОЗНЫХ
ОРГАНОВ
ОБЪЕМ ОБСЛЕДОВАНИЯ
1. Боль внезапная, не имеет четкой локализации, иррадиирует в грудную
клетку, лопатки, плечи, характерны уменьшение боли в полусидячем положе-
нии и симптом «ваньки-встаньки».
2. Рвота возникает редко.
3. Дефекация и отхождение газов обычно не нарушены.
4. Общее состояние тяжелое: бледность, холодный пот, психомоторное
возбуждение; тахикардия, артериальная гипотензия, температура в первые
часы нормальная.
5. Живот незначительно вздут, при пальпации мягкий или умеренно на-
пряжен; положительные симптомы Щеткина—Блюмберга и Куленкампфа;
при перкуссии наблюдается притупление в отлогих частях живота.
6. При ректальном исследовании — нависание и болезненность передней
стенки прямой кишки.
20.6.4. ЗАКРЫТАЯ ТРАВМА ЖИВОТА
С ВНУТРЕННИМ КРОВОТЕЧЕНИЕМ
ОБЪЕМ ОБСЛЕДОВАНИЯ
1. Источником кровотечения являются чаще язвенно-эрозивные пора-
жения слизистой желудка, повреждения паренхиматозных органов и сосудов
брыжейки.
2. Общее состояние тяжелое, обусловленное явлениями нарастающего ге-
моррагического шока.
3. Живот умеренно вздут, мягкий, при пальпации определяется разлитая
болезненность, при перкуссии — притупление в отлогих частях живота.
4. Симптом Щеткина—Блюмберга резко положительный.
20.6.5. ЗАКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ОРГАНОВ
ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА
ОБЪЕМ ОБСЛЕДОВАНИЯ
1. Возникают при повреждениях почек, поджелудочной железы, двенадца-
типерстной кишки.
2. Состояние тяжелое, обусловленное явлениями травматического или ги-
поволемического шока.
3. Живот мягкий, умеренно вздут.
4. Напряжение мышц передней брюшной стенки и симптомы раздраже-
ния брюшины отсутствуют.
5. Положительные симптомы Питтса—Беленса—Томайера (смещение гра-
ниц перкуторной тупости при повороте больного на противоположный бок) и
Джойса (отсутствие границ перкуторной тупости).

132
Травматические повреждения у детей
20.6.6. ОТКРЫТЫЕ ТРАВМЫ ЖИВОТА
ОБЪЕМ ОБСЛЕДОВАНИЯ
1. Ранения брюшной стенки могут быть различных размеров, проникаю-
щие и не проникающие в брюшную полость, с повреждением и без поврежде-
ния внутренних органов.
2. Безусловным признаком проникающего ранения брюшной полости яв-
ляется выпадение сальника или внутренних органов.
3. Клиническая картина и тяжесть состояния зависят от характера ранения
и его осложнений, симптомы которых описаны в вышеприведенных разделах.
МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ
1. При закрытых повреждениях органов брюшной полости: ингаляци-
онный закисно-кислородный наркоз (при отсутствии признаков кровоте-
чения) или внутривенная анестезия кетами ном 3—5 мг/кг с диазепамом или
седуксеном 0,2—0,3 мг/кг. Наркотические и ненаркотические аналгетики не
вводить.
2. При открытой травме живота — внутривенная анестезия кетами ном 3—
5 мг/кг с диазепамом или седуксеном 0,2-0,3 мг/кг, при выпадении внутрен-
них органов — не вправлять, накрыть стерильной салфеткой или простыней,
смоченными теплым стерильным раствором фурацилина или 0,9% раствором
натрия хлорида. Обезболивание у детей старше 12 лет — кеторол 15—30 мг (0,5—
1,0 мл) внутримышечно.
3. При явлениях абдоминального шока — противошоковая терапия.
4. Госпитализация в хирургическое отделение.
20.6.7. ПОВРЕЖДЕНИЯ ТАЗА И ОРГАНОВ ТАЗА
ОБЪЕМ ОБСЛЕДОВАНИЯ
1. Различают изолированные переломы (лонной, седалищных, подвздош-
ных костей) и множественные переломы костей таза.
2. Множественные переломы сопровождаются массивной кровопотерей в
забрюшинное пространство и тазовую клетчатку с явлениями шока различной
степени тяжести.
3. При переломах костей таза наиболее частыми осложнениями являются
разрывы мочевого пузыря и мочеиспускательного канала, у женщин — гени-
талий.
4. Пальпация лонных сочленений и гребней подвздошных костей болез-
ненна, положительный симптом «прилипшей пятки» на стороне повреждения;
абсолютными признаками являются дефект в области лона при разрывах сим-
физа, явное смещение кверху одной из частей таза, укорочение бедра, «исчез-
новение» большого вертела.
5. При внебрюшинном разрыве мочевого пузыря отмечается резко болез-
ненное, ограниченное мочеиспускание или полная задержка мочи; мочевой
пузырь при пальпации и перкуссии над лоном не определяется; при катетери-
зации (резиновым катетером) выделяется незначительное количество кровя-
нистой мочи.
6. При внутрибрюшинном разрыве мочевого пузыря наблюдается резкая

Травматические повреждения у детей
133
боль внизу живота, сопровождающаяся явлениями раздражения брюшины;
при катетеризации выделения мочи нет.
7. При разрыве мочеиспускательного канала (практически наблюдается
только у мужчин) отмечается острая задержка мочи, над лоном пальпируется
увеличенный и напряженный мочевой пузырь, катетеризация мочевого пузы-
ря не удается.
МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ
1. Ингаляционный закисно-кислородный наркоз (при отсутствии призна-
ков кровотечения) или внутривенная анестезия кетамином — 3—5 мг/кг с диа-
зепамом или седуксеном 0,2—0,3 мг/кг.
2. Иммобилизация в положении «лягушки» на твердой поверхности.
3. При невозможности катетеризации переполненного мочевого пузыря —
чрескожная надлобковая пункция.
4. Госпитализация в урологическое или хирургическое отделение.
20.7. Повреждения позвоночника
ОБЪЕМ ОБСЛЕДОВАНИЯ
1. Повреждения шейного отдела позвоночника возникают при резком пе-
реразгибании этого отдела; различают переломы и вывихи шейного отдела без
повреждения спинного мозга и с полным анатомическим или физиологичес-
ким повреждением.
2. При переломо-вывихах без повреждения спинного мозга наблюдаются
резкие боли в области шеи, пострадавший нередко придерживает голову ру-
ками, при необходимости посмотреть в сторону поворачивается всем тулови-
щем; при пальпации определяются деформация и острая болезненность остис-
тых отростков на уровне повреждения.
3. При переломо-вывихах с полным разрывом спинного мозга наблюдают-
ся паралич верхних и нижних конечностей с отсутствием рефлексов, всех ви-
дов чувствительности, острая задержка мочи; паралич вначале вялый и через
2-3 суток переходит в спастический.
4. При частичном повреждении спинного мозга появляются чувство оне-
мения и мышечная слабость в конечностях одной из сторон, наличие тетра-
пареза или тетраплегии является бесспорным свидетельством повреждения
спинного мозга.
5. Высокие повреждения шейного отдела спинного мозга приводят к быс-
трому отеку продолговатого мозга с остановкой дыхания и сердечной деятель-
ности на фоне спинального шока.
6. При повреждениях грудного и поясничного отделов позвоночника кли-
ническая картина и тяжесть состояния пострадавшего зависят от локализации
повреждения, его характера и степени повреждения спинного мозга.
7. Наблюдается резкая болезненность в области повреждения, выпячи-
вание остистого отростка («пуговчатый кифоз»), ниже которого имеется за-
падение мягких тканей (при отсутствии смещения позвонков выпячивания
нет).
8. Наблюдается также боль при надавливании на остистые отростки в мес-
те повреждения, боль при осевой нагрузке на позвоночник; плегии, парали-

134
Травматические повреждения у детей
чи или парестезии, нарушение функций внутренних и тазовых органов при по-
вреждении спинного мозга ниже перелома.
9. Может быть напряжение мышц спины и поясницы — симптом «вожжей».
МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ
1. Иммобилизация на твердых носилках или импровизированном щите,
наложение воротника Шанца или пневмошины.
2. При наличии явлений спинального шока — противошоковая терапия.
3. При нарушениях дыхания — ВИВЛ через лицевую маску или ларин-
геальную маску, при возможности — после предварительной премедикации
(0,1% атропина сульфат 0,1 мл/год жизни, не более 0,5 мл, внутривенно) — ин-
тубация трахеи и перевод на ИВЛ.
4. Обезболивание у детей старше 12 лет — кеторол 15—30 мг (0,5—1,0 мл)
внутримышечно.
5. Эндотелиотропная терапия — L-лизина эсцинат: у детей в возрасте
1-5 лет — 0,22 мг/кг, 5-10 лет — 0,18 мг/кг, 10-14 лет — 0,15 мг/кг, старше
14 лет — 0,12 мг/кг с 0,9% раствором натрия хлорида внутривенно медленно.
6. Госпитализация в нейротравматологическое (травматологическое) отде-
ление.
20.8. Травматический токсикоз
ОБЪЕМ ОБСЛЕДОВАНИЯ
1. Травматический токсикоз (синдром длительного раздавливания) возни-
кает при длительном сдавлении участков тела тяжелыми предметами.
2. Жалобы на боль, оценить ее характер и локализацию; в анамнезе уточ-
нить механизм и время сдавления, факт потери сознания, оказывалась ли по-
мощь, кем и когда.
3. В месте локализации сдавления кожные покровы багрово-цианотичные,
отечные, могут быть петехиальные кровоизлияния; оценить наличие или от-
сутствие активных и пассивных движений конечностей, целостность мягких
тканей и костей.
4. Объективно: общее состояние, степень нарушения сознания, показате-
ли дыхания и гемодинамики. Наличие кровотечения, его характер и объем; в
неврологическом статусе преобладают возбуждение или сопор до комы.
5. Явления нарастающей интоксикации.
6. Наличие местного паралича, отека, местной гипоанестезии, трупного
окоченения в некоторых местах.
МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ
1. Кровоостанавливающий жгут на конечность выше места сдавления до
освобождения от давящего предмета.
2. Туалет ран, асептические повязки, иммобилизация конечности.
3. При локальном сдавлении: аналгезия — трамадол 1—2 мг/кг, или ре-
нальган 0,5—5,0 мл, или 50% анальгин 0,1—0,2 мл/10 кг с диазепамом или се-
дуксеном 0,2—0,3 мг/кг внутривенно, или промедол 0,1 мг/год жизни внутри-
мышечно.
4. Катетеризация магистральных сосудов, инфузия ПСК 20-30 мл/кг/ч,

Травматические повреждения у детей
135
или 7,5% раствор натрия хлорида 4-6 мл/кг/ч, или препараты ГЭК (гекодез)
8—15 мл/кг/ час (не вводить препараты, содержащие калий!).
5. Дезинтоксикация, коррекция кислотно-щелочного состояния — сорби-
лакт 2,5—5 мл/кг (под контолем сахара в крови!), ксилат 1,5—2,5 мл/кг/ч внут-
ривенно капельно.
6. Улучшение микроциркуляции — реосорбилакт 6—8 мл/кг внутривенно
капельно.
7. Эндотелиотропная, противоотечная терапия — L-лизина эсцинат: у детей
в возрасте 1 —5 лет — 0,22 мг/кг, 5— 10 лет — 0,18 мг/кг, 10—14 лет — 0,15 мг/кг, стар-
ше 14 лет — 0,12 мг/кг с 0,9% раствором натрия хлорида внутривенно медленно.
8. Антиоксидантная терапия — 2,5% раствор тиотриазолина: от 1 года
до 6 лет — 1,25-2,5 мл, 7-9 лет — 1,5-3 мл, 10-12 лет — 1,7-3,5 мл, старше
12 лет — 2-5 мл раствора внутримышечно.
9. При наличии признаков шока — противошоковые мероприятия.
10. Госпитализация в травматологическое отделение или ОИТ.
20.9. Синдром «затаптывания» детей
ОБЪЕМ ОБСЛЕДОВАНИЯ
1. Возникает в экстремальных ситуациях при большом скоплении людей и
возникновении среди них паники.
2. Механизм развития: опрокидывание и затаптывание детей толпой.
3. Ведущими в клинике являются политравма различной степени тяжести
и механическая асфиксия вследствие длительного (10—15 минут) прерывисто-
го сдавления грудной клетки.
4. Жалобы полиморфные, зависят от характера преобладающей патологии.
5. Наблюдаются скелетные травмы и травмы внутренних органов, наруж-
ные и внутренние кровотечения, шок, гипоксическое поражение ЦНС.
МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ
1.1. В группе тяжелых пострадавших: аналгезия — трамадол 1—2 мг/кг, или
ренальган 0,5—5,0 мл, или 50% анальгин 0,1—0,2 мл/10 кгс диазепамом или се-
дуксеном 0,2—0,3 мг/кг внутривенно, или промедол 0,1 мг/год жизни внутри-
венно. Обезболивание у детей старше 12 лет — кеторол 15—30 мг (0,5—1 мл)
внутримышечно.
1.2. Санация дыхательных путей, эндотрахеальная интубация, перевод на
ВИВЛ или ИВЛ; инфузия ПСК-гемокорректоров20-30 мл/кг/ч, или 7,5% рас-
твор натрия хлорида 4-6 мл/кг/ч, или препараты ГЭК (гекодез) 8-15 мл/кг/ч.
1.3. Эндотелиотропная, противоотечная терапия — L-лизина эсцинат: у
детей в возрасте 1—5 лет — 0,22 мг/кг, 5-10 лет — 0,18 мг/кг, 10-14 лет —
0,15 мг/кг, старше 14 лет — 0,12 мг/кг с 0,9% раствором натрия хлорида внут-
ривенно медленно, симптоматическая терапия.
1.4. Дезинтоксикация, коррекция кислотно-щелочного состояния — сор-
билакт 2,5—5 мл/кг, ксилат 1,5—2,5 мл/кг/ч внутривенно капельно.
1.5. Улучшение микроциркуляции: реосорбилакт 6—8 мл/кг внутривенно
капельно.
1.6. Госпитализация в специализированное отделение в зависимости от ве-
дущей патологии.

136
Травматические повреждения у детей
2.1. При повреждениях средней тяжести: аналгезия — трамадол 1-2 мг/кг,
или ренальган 0,5—5,0 мл, или 50% анальгин 0,1—0,2 мл/ 10 кг внутримышеч-
но. Обезболивание у детей старше 12 лет — кеторол 15—30 мг (0,5— 1,0 мл) внут-
римышечно.
2.2. Улучшение микроциркуляции — реосорбилакт 6-8 мл/кг внутривен-
но капельно.
2.3. Антиоксидантная терапия — 2,5% раствор тиотриазолина: от 1 года
до 6 лет — 1,25-2,5 мл, 7—9 лет — 1,5—3 мл, 10—12 лет — 1,7—3,5 мл, старше
12 лет — 2—5 мл внутримышечно.
2.4. Эндотелиотропная, противоотечная терапия — L-лизина эсцинат:
1 год— 0,22 мг/кг, 5 лет —-0,18 мг/кг, 10 лет — 0,15 мг/кг, старше 14 лет —
0,12 мг/кг с 0,9% раствором натрия хлорида внутривенно медленно.
2.5. Госпитализация в профильные стационары.
20.10. Политравма
ОБЪЕМ ОБСЛЕДОВАНИЯ
1. Под политравмой подразумеваются тяжелые множественные, сочетай-
ные и комбинированные повреждения, которые вызывают полиорганные и
полисистемные нарушения, осложняющиеся синдромом взаимного отягоще-
ния и синдромом полиорганной недостаточности.
2. В условиях работы догоспитального этапа политравма характеризуется
стертой симптоматикой или отсутствием конкретной симптоматики, большим
количеством осложнений (более 55%), нестойкой компенсацией восстанов-
ленных функций организма, большим количеством смертей (до 65—70%).
3. Уточнить механизм политравмы: сила воздействия повреждающего фак-
тора, локализация повреждений, комбинация травм, сколько времени прошло
после травмы.
4. Кожные покровы — бледность, цианоз, акроцианоз, «мраморность».
5. Определить объем кровопотери (дефицит ОЦК).
6. Наличие нарушений дыхания — тахипноэ, брадипноэ, патологические
типы дыхания.
7. Нарушения сердечной деятельности — уровень АД, тахикардия, бради-
кардия, аритмии, асистолия.
8. Степень нарушения сознания, наличие неврологических расстройств.
9. Степень повреждения опорно-двигательного аппарата и внутренних ор-
ганов.
10. Наличие синдромов полиорганной недостаточности и ОПН.
11. Последовательность обследования: голова, грудная клетка, позвоноч-
ник, живот и таз, конечности.
МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ
1. Адекватное восстановление и поддержание витальных функций являет-
ся первостепенной и сверхсрочной задачей оказания ЭМП.
2. Остановка кровотечений, туалет ран, асептические повязки, иммобили-
зация.
3. По показаниям — коррекция витальных нарушений или реанимацион-
ные мероприятия.

Травматические повреждения у взрослых
137
4. Катетеризация магистральных сосудов, инфузия ПСК со скоростью 20—
30 мл/кг/ч или 7,5% раствора натрия хлорида со скоростью 4-6 мл/кг/ч, пре-
паратов ГЭК (гекодез) 8—12 мл/кг/ч.
5. Адекватное анестезиологическое обеспечение — ингаляционный закис-
но-кислородный наркоз (при отсутствии признаков кровотечения) или внут-
ривенная анестезия кетамином 3—5 мг/кг с диазепамом или седуксеном 0,2—
0,3 мг/кг.
6. Обезболивание у детей старше 12 лет — кеторол 15-30 мг (0,5-1,0 мл)
внутримышечно.
7. Эндотелиотропная противоотечная терапия — L-лизина эсцинат: у де-
тейввозрасте 1-5 лет— 0,22 мг/кг, 5-10лет — 0,18мг/кг, 10-14лет—0,15мг/кг,
старше 14 лет — 0,12 мг/кг с 0,9% раствором натрия хлорида внутривенно мед-
ленно.
8. Улучшение микроциркуляции — реосорбилакт 6—8 мл/кг внутривенно
капельно.
9. Антиоксидантная терапия — 2,5% раствор тиотриазолина: от 1 года
до 6 лет — 1,25-2,5 мл, 7-9 лет — 1,5-3 мл, 10-12 лет — 1,7-3,5 мл, старше
12 лет — 2-5 мл внутримышечно.
10. Оксигенотерапия через маску с подачей 10-12 л 100% кислорода.
11. Госпитализация в специализированный стационар в зависимости от
ведущего патологического синдрома.
21. Травматические повреждения у взрослых
21.1. Тяжелая черепно-мозговая травма
ОБЪЕМ ОБСЛЕДОВАНИЯ
1. К тяжелой черепно-мозговой травме относятся ушиб и сдавление голов-
ного мозга, внутричерепные кровоизлияния.
2. Выяснить механизм возникновения травмы, время после травмы, дли-
тельность потери сознания.
3. Степень нарушения сознания — сопор, ступор, кома.
4. Цвет кожных покровов — цианоз, акроцианоз, бледность, «мрамор-
ность».
5. Неврологические расстройства — судороги, парезы или параличи, ани-
зокория, очаговая неврологическая симптоматика.
6. Нарушения дыхания — тахипноэ, брадипноэ, патологические типы ды-
хания.
7. Гемодинамические нарушения — тахикардия, брадикардия, аритмии
сердечной деятельности, асистолия.
МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ
1. По показаниям — реанимационные мероприятия.
2. При сохраненном сознании, сопоре или коме I ст. — инсуфляция кис-
лорода через носовой катетер или ларингеальную маску; при коме II—III ст. —
интубация трахеи и перевод на ИВЛ.

138
Травматические повреждения у взрослых
3. Иммобилизация: воротник Шанца, горизонтальное положение на твер-
дой ровной поверхности.
4. Катетеризация магистральных сосудов при гипотензии — инфузия ПСК
со скоростью 15—20 мл/кг/ч, сорбилакт 5—10 мл/кг сначала струйно, затем ка-
пельно.
5. Для профилактики отека-набухания мозга — дегидратационная тера-
пия, глюкокортикоды (солу-медрол).
6. При возбуждении и судорогах — сибазон 0,3—0,5 мг/кг внутривенно или
тиопентал натрия 5—7 мг/кг внутривенно медленно, лазикс 2—3 мг/кг.
7. Эндотелиотропная, противоотечная терапия — L-лизина эсцинач 0,1%
раствор 5—10 мл внутривенно медленно с 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида.
8. Антиоксидантная терапия — 2,5% раствор тиотриазолина 2—5 мл внут-
римышечно.
9. Госпитализация в нейротравматологическое (нейрохирургическое) от-
деление или ОИТ.
21.2. Ушиб головного мозга
ОБЪЕМ ОБСЛЕДОВАНИЯ
1. Потеря сознания от десятков минут до 4-6 часов, иногда — сутки и
более.
2. Выраженные ретро- и антероградная амнезии.
3. Интенсивная головная боль, многократная рвота.
4. Преходящие нарушения витальных функций: брадикардия (40—50 в
мин) или тахикардия (до 120 в мин), артериальная гипертензия, тахипноэ (до
30 в мин) без нарушения ритма.
5. Оболочечные симптомы, стволовые симптомы.
6. Нистагм, диссоциация менингеальных симптомов, мышечного тонуса и
сухожильных рефлексов по оси тела, кистевые, стопные двухсторонние пато-
логические знаки.
7. Очаговая симптоматика: зрачковые и глазодвигательные нарушения, па-
резы конечностей, расстройства чувствительности и речи.
8. Внутричерепная ликворная гипертензия.
9. Могут быть переломы свода и основания черепа, субарахноидальные
кровоизлияния.
МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ
1. Положение на боку или лицом вниз.
2. Санация ротоглотки, обеспечение проходимости дыхательных путей.
3. Эндотрахеальная интубация, перевод на ИВЛ.
4. Сульфат магния, аналгетики.
5. При стабильном АД — лазикс 40 мг внутривенно или маннитол 20%
50 кап./мин.
6. При нестабильном АД — натрия хлорид 10% до 50 мл внутривенно, ин-
фузия сорбилакта 5—10 мл/кг струйно, а затем капельно, реосорбилакт 6—7 мл/кг
капельно, глюкокортикоиды — солу-медрол 2—3 мг/кг.
7. Эндотелиотропная, противоотечная терапия — L-лизина эсцинат 0,1%
раствор 5—10 мл внутривенно медленно с 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида.

Травматические повреждения у взрослых
139
8. Антиоксидантная терапия — 2,5% раствор тиотриазолина 2—5 мл внут-
римышечно.
9. Госпитализация в нейротравматологическое или реанимационное отде-
ление.
21.3. Ушиб головного мозга со сдавлением
Объем обследования
1. Повторная рвота, психомоторное возбуждение.
2. Очаговая симптоматика: углубление гемипареза, односторонний мидри-
аз, фокальные эпилептические припадки и др.
3. Стволовая симптоматика: углубление брадикардии, артериальная ги-
пертензия, ограничение взора, спонтанный нистагм, двухсторонние патологи-
ческие знаки и др.
4. Признаки эпидуральных, субдуральных, внутримозговых гематом.
5. Часто наблюдаются вдавленные переломы костей черепа, гидроце-
фалия.
МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ
1. См. разд. 21.2. (Медицинская помощь, пп. 1-5).
2. При нарушениях дыхания — искусственная или вспомогательная венти-
ляция легких.
3. Симптоматическая терапия.
4. Госпитализация в реанимационное отделение.
21.4. Перелом костей основания черепа
ОБЪЕМ ОБСЛЕДОВАНИЯ
1. Нарушение сознания.
2. Кровотечение и ликворея из носа, рта и наружного слухового прохода.
3. Гематомы вокруг глаз (симптом «очков»), гематомы вокруг сосцевидных
отростков.
4. Рвота, симптомы поражения черепных нервов.
5. Симптомы ушиба мозга, менингеальный симптомокомплекс.
МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ
1. Обеспечение проходимости дыхательных путей, санация ротоглотки,
при необходимости — ИВЛ или ВИВЛ; при отсутствии сознания обязательно
эндотрахеальная интубация и перевод на ИВЛ.
2. Иммобилизация головы.
3. Симптоматическая терапия.
4. Госпитализация в нейротравматологическое или реанимационное отде-
ление.
21.5. Отек-набухание головного мозга
ОБЪЕМ ОБСЛЕДОВАНИЯ
1. Отек-набухание головного мозга (OHM) является осложнением, сопро-

140
Травматические повреждения у взрослых
вождающим травматические повреждения ЦНС и ряд общесоматических за-
болеваний.
2. Комплекс клинических признаков включает:
— расстройства сознания различной степени;
— менингеальный симптомокомплекс;
— повышение тонуса глазных яблок, наличие бульбарной и стволовой
симптоматики.
3. Степень расстройств сознания определяется по шкале Глазго.
4. Менингеальный симптомокомплекс включает общемозговую симпто-
матику, ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, симптом Брудзинс-
кого, гипертермию и др.
5. Пальпаторно определяются твердые глазные яблоки, визуально — нали-
чие рыхлой избыточной (особенно в углах глаз) слизи студнеобразного вида.
6. Дыхание прерывается глубокими вдохами, зевотой и паузами, затем —
периодическое типа Чейн — Стокса, переходящее в терминальное «машинное»
дыхание.
7. Двигательные нарушения по типу контрлатерального гемипареза, диф-
фузное повышение глубоких сухожильных рефлексов с кистевыми и стопны-
ми пирамидными знаками.
МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ
1. Для профилактики (устранения) OHM применяются препараты обще-
мозгового действия, дегидратирующие ткань мозга и нормализующие прони-
цаемость мозговых сосудов.
2. К первой группе относятся препараты нейролептического и гипотен-
зивного действия: аминазин, резерпин и пипольфен (рекомендуется литичес-
кая смесь — пипольфен, промедол и аминазин), барбитураты (как антигипок-
санты).
3. Применение осмо- и салуретиков показано в зависимости от причины и
характера отека-набухания мозга. Сорбилакт 5-10 мл/кг струйно, а затем ка-
пельно реосорбилакт 6—7 мл/кг капельно.
4. Для стабилизации гематоэнцефалического барьера (ГЭБ), восстановле-
ния проницаемости сосудистых и клеточных мембран: глюкокортикоиды —
солу-медрол 2-3 мг/кг, солу-кортеф (гидрокортизон).
5. Тканевые антагонисты серотонина и гистамина (антигистаминные);
контри кал 40 000-60 000 ЕД/сутки.
6. Оксигенотерапия, адекватная ИВЛ или ВИВЛ; в коматозном состоя-
нии — интубация трахеи (с учетом противопоказаний), ларингеальная маска
при невозможности интубации.
7. Эндотелиотропная, противоотечная терапия — L-лизина эсцинат 0,1%
раствор 5—10 мл внутривенно медленно с 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида.
8. Антиоксидантная терапия — 2,5% раствор тиотриазолина 2—5 мл внут-
римышечно.
9. Госпитализация в нейротравматологическое или реанимационное отде-
ление.

Травматические повреждения у взрослых
141
21.6. Сотрясение головного мозга
ОБЪЕМ ОБСЛЕДОВАНИЯ
1. Жалобы на головную боль, головокружение, шум в ушах, потливость,
нарушение сна и другие вегетативные расстройства («вегетативная буря»).
2. Объективно: ретроградная амнезия; боли при движениях глаз, расхож-
дение глазных яблок при попытке чтения, вестибулярная гиперестезия; незна-
чительная асимметрия сухожильных и кожных рефлексов; могут быть горизон-
тальный нистагм и легкие оболочечные симптомы.
МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ
1. При выраженной симптоматике — кеторол 30 мг (1,0 мл), 25% раствор
сульфата магния 10 мл внутримышечно.
2. Эндотелиотропная, противоотечная терапия: L-лизина эсцинат 0,1%
раствор 5—10 мл внутривенно медленно с 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида.
3. Антиоксидантная терапия — 2,5% раствор тиотриазолина 2—5 мл внут-
римышечно.
4. Госпитализация в неврологическое отделение.
21.7. Повреждения позвоночника
ОБЪЕМ ОБСЛЕДОВАНИЯ
1. Повреждения шейного отдела позвоночника возникают при резком пе-
реразгибании этого отдела; различают переломы и вывихи шейного отдела без
повреждения спинного мозга и с полным анатомическим или физиологичес-
ким повреждением.
2. При переломо-вывихах без повреждения спинного мозга наблюдаются
резкие боли в области шеи, пострадавший нередко придерживает голову рука-
ми, при необходимости посмотреть в сторону поворачивается всем туловищем;
при пальпации определяется деформация и острая болезненность остистых от-
ростков на уровне повреждения.
3. При переломо-вывихах с полным разрывом спинного мозга наблюдают-
ся паралич верхних и нижних конечностей с отсутствием рефлексов, всех ви-
дов чувствительности, острая задержка мочи; паралич вначале вялый и через
2—3 суток переходит в спастический.
4. При частичном повреждении спинного мозга появляются чувство оне-
мения и мышечная слабость в конечностях одной из сторон, наличие тетра-
пареза или тетраплегии является бесспорным свидетельством повреждения
спинного мозга.
5. Высокие повреждения шейного отдела спинного мозга приводят к быс-
трому отеку продолговатого мозга с остановкой дыхания и сердечной деятель-
ности на фоне спинального шока.
6. При повреждениях грудного и поясничного отделов позвоночника кли-
ническая картина и тяжесть состояния пострадавшего зависят от локализации
повреждения, его характера и степени повреждения спинного мозга.
Наблюдается резкая болезненность в области повреждения, выпячивание
остистого отростка («пуговчатый кифоз»), ниже которого имеется западение
мягких тканей (при отсутствии смещения позвонков выпячивания нет).

142
Травматические повреждения у взрослых
7. Наблюдается также боль при надавливании на остистые отростки в мес-
те повреждения, боль при осевой нагрузке на позвоночник; плегии, парали-
чи или парестезии, нарушение функций внутренних и тазовых органов при по-
вреждении спинного мозга ниже перелома.
8. Может быть напряжение мышц спины и поясницы — симптом «вож-
жей».
МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ
1. Иммобилизация на твердых носилках или импровизированном щите.
2. При наличии явлений спинального шока — противошоковая терапия.
3. При переломах шейного отдела — воротник Шанца или пневмошина,
профилактика аспирации рвотных масс, дегидратационная терапия.
4. При нарушениях дыхания — ВИВЛ через лицевую маску или ларинге-
альную маску, при возможности — интубация трахеи и перевод на ИВЛ.
5. Глюкокортикоиды — солу-медрол (солу-кортеф) 2-3 мг/кг.
6. Эндотелиотропная, противоотечная терапия: L-лизина эсцинат 0,1%
раствор 5—10 мл внутривенно медленно с 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида.
7. Антиоксидантная терапия — 2,5% раствор тиотриазолина 2—5 мл внут-
римышечно.
8. Госпитализация в нейротравматологическое (травматологическое) отде-
ление.
21.8. Повреждения грудной клетки и органов
ОБЪЕМ ОБСЛЕДОВАНИЯ
1. Повреждения грудной клетки подразделяются на закрытые (ушибы,
сдавления, переломы ребер) и открытые, последние могут быть проникающи-
ми и непроникающими, различают травмы с повреждением и без повреждения
органов грудной клетки.
2. Жалобы на боли в области грудной клетки различного характера, одыш-
ку наличие (отсутствие) кровохаркания или легочного кровотечения.
3. Оценить общее состояние, цвет кожи и слизистых оболочек, показатели
дыхания и гемодинамики.
4. Признаки переломов (деформация, крепитация костных обломков), на-
личие подкожной эмфиземы, парадоксального дыхания (флотация), гемо- или
пневмоторакса.
5. Наличие признаков травматического шока.
МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ
1. Обезболивание — кеторол 30 мг (1,0 мл) в/м, иммобилизация при пере-
ломах ребер (лейкопластырные повязки, тугое бинтование простыней, фикса-
ция здоровой руки со стороны перелома).
2. При нарушениях гемодинамики или плевропульмональном шоке —
противошоковая терапия.
3. По показаниям — оксигенация 100% кислородом, ВИВЛ или ИВЛ, реа-
нимационные мероприятия.
4. При легких повреждениях — подвозка в травматологический пункт, при
тяжелых — госпитализация в специализированное отделение.

Травматические повреждения у взрослых
143
21.9. Пневмо- или гемоторакс
ОБЪЕМ ОБСЛЕДОВАНИЯ
1. Жалобы на боль в грудной клетке, уточнить ее характер; одышка по инс-
пираторному типу, кашель.
2. Оценить общее состояние, цвет кожи и слизистых оболочек (обычно
разлитой цианоз).
3. Показатели дыхания (ритм, частота, характер) и гемодинамики.
4. Наличие ран, признаков переломов, подкожной эмфиземы.
5. Различают открытый, закрытый и клапанный пневмоторакс, два по-
следних вида обычно напряженные.
6. При открытом пневмотораксе наблюдается парадоксальное дыхание и
«клокотание» воздуха через рану, при перкуссии над пневмотораксом «коро-
бочный» звук.
7. При закрытом или клапанном пневмотораксе — признаки нарастающих
ОДЫ и ССН, расширение поврежденной половины грудной клетки, ослабле-
ние или отсутствие дыхания и голосовой передачи, при перкуссии — тимпа-
нит, смещение границ сердца и трахеи в здоровую сторону.
МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ
1. При открытом пневмотораксе: туалет раны, асептическая герметичная
повязка (окклюзионная), аналгезия кеторолом 30 мг (1,0 мл).
2. При закрытом ненапряженном пневмотораксе: аналгезия, симптома-
тическая терапия; при напряженном — перевод в открытый путем пункции
толстой иглой в 111—IV межреберье по среднеключичной линии, подготовить
клапан из резиновой перчатки, фиксировать головку пункционной иглы лей-
копластырем.
3. При клапанном — перевести в открытый, аналгезия — кеторлак 30 мг
(1,0 мл), симптоматическая терапия.
4. При плевропульмональном шоке — противошоковая терапия.
5. Госпитализация в торакальное хирургическое отделение.
21.10. Тампонада сердца
ОБЪЕМ ОБСЛЕДОВАНИЯ
1. Возникает вследствие прогрессивно нарастающего внутриперикарди-
ального или медиастинального давления из-за травмы грудной клетки, рассла-
ивающей аневризмы аорты, опухоли, туберкулеза, ОПН и других причин.
2. Объективно наблюдаются: артериальная гипотензия, тахипноэ, тахи-
кардия, парадоксальный пульс (может отсутствовать на периферии), расшире-
ние шейных вен.
3. На ЭКГ — синусовая тахикардия, снижение вольтажа, электрическая
альтернация, являющаяся достоверным признаком тампонады.
МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ
I. Дренирование перикардиальной полости путем пункции в V межреберье
по парастернальной линии или в области верхушки сердца (игла длиной 120 мм
и с просветом 1,6 мм).

144
Травматические повреждения у взрослых
2. Эндотелиотропная, противоотечная терапия — L-лизина эсцинат 0,1%
раствор 5—10 мл внутривенно медленно с 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида.
3. Антиоксидантная терапия — 2,5% раствор тиотриазолина 2-5 мл внут-
римышечно.
4. Оксигенотерапия 100% кислородом.
5. Немедленная госпитализация в торакальное отделение.
21.11. Легочные кровотечения
ОБЪЕМ ОБСЛЕДОВАНИЯ
1. Жалобы: наличие кровохаркания или ярко-красной пенистой крови, ко-
торые усиливаются при кашле; одышка, боль в грудной клетке, слабость.
2. Анамнез: наличие туберкулеза легких, бронхоэктатической болезни,
пневмосклероза, абсцесса легких, опухолей, пневмонии.
3. Объективно: состояние кожи и слизистых; показатели гемодинамики;
аускультация — наличие влажных хрипов по всей поверхности легких и другое;
могут быть явления геморрагического шока.
МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ
1. Полусидячее положение.
2. Гемостатическая терапия.
3. Аспирация крови из дыхательных путей.
4. Инфузионная терапия.
5. Снижение давления в малом круге кровообращения.
6. При наличии признаков геморрагического шока — противошоковая те-
рапия.
7. Госпитализация в зависимости от характера патологии.
21.12. Травмы органов брюшной полости
21.12.1. ЗАКРЫТАЯ ТРАВМА ЖИВОТА
С ПОВРЕЖДЕНИЕМ ПОЛЫХ ОРГАНОВ
ОБЪЕМ ОБСЛЕДОВАНИЯ
1. Боль возникает остро вслед за травмой, разлита по всему животу, посте-
пенно нарастает, часто постоянного характера, усиливается при движениях.
2. Рвота частая, иногда с примесью свежей крови (при повреждениях же-
лудка и двенадцатиперстной кишки).
3. Стул чаще с задержкой, газы не отходят.
4. Общее состояние тяжелое, холодный пот, тахикардия, температура тела
повышается постепенно.
5. Живот обычной формы, «доскообразное» напряжение мышц передней
брюшной стенки, резкая болезненность при пальпации и перкуссии.
6. Выраженный симптом Щеткина—Блюмберга, исчезновение или умень-
шение печеночной тупости (определять в полусидячем положении больного),
иногда притупление перкуторного звука в отлогих частях живота, аускульта-
тивно — ослабление кишечных шумрв.

Травматические повреждения у взрослых
145
7. При ректальном исследовании определяется нависание и резкая болез-
ненность передней стенки прямой кишки.
21.12.2. ЗАКРЫТАЯ ТРАВМА ЖИВОТА С ПОВРЕЖДЕНИЕМ
ПАРЕНХИМАТОЗНЫХ ОРГАНОВ
ОБЪЕМ ОБСЛЕДОВАНИЯ
1. Боль внезапная, не имеет четкой локализации, иррадиирует в грудную
клетку, лопатки, надплечье, характерны уменьшение боли в полусидячем по-
ложении и симптом «Ваньки-встаньки».
2. Рвота возникает редко.
3. Дефекация и отхождение газов обычно не нарушены.
4. Общее состояние тяжелое: бледность, холодный пот, психомоторное
возбуждение; тахикардия, артериальная гипотензия, температура в первые
часы нормальная.
5. Живот незначительно вздут, при пальпации мягкий или умеренно на-
пряжен; положительные симптомы Щеткина—Блюмберга и Куленкампфа;
при перкуссии наблюдается притупление в отлогих частях живота.
6. При ректальном исследовании — нависание и болезненность передней
стенки прямой кишки.
21.12.3. ЗАКРЫТАЯ ТРАВМА ОРГАНОВ
ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА
ОБЪЕМ ОБСЛЕДОВАНИЯ
1. Возникают при повреждениях почек, поджелудочной железы, двенадца-
типерстной кишки.
2. Состояние тяжелое, обусловленное явлениями травматического или ги-
поволемического шока.
3. Живот мягкий, умеренно вздут.
4. Напряжение мышц передней брюшной стенки и симптомы раздраже-
ния брюшины отсутствуют.
21.12.4. ЗАКРЫТАЯ ТРАВМА ЖИВОТА
С ВНУТРЕННИМ КРОВОТЕЧЕНИЕМ
ОБЪЕМ ОБСЛЕДОВАНИЯ
1. Источником кровотечения являются чаще язвенно-эрозивные пора-
жения слизистой желудка, повреждения паренхиматозных органов и сосудов
брыжейки.
2. Общее состояние тяжелое, обусловленное явлением нарастающего ге-
моррагического шока.
3. Живот умеренно вздут, мягкий, при пальпации определяется разлитая
болезненность, при перкуссии — притупление в отлогих частях живота.
4. Симптом Щеткина—Блюмберга резко положительный.

146
Травматические повреждения у взрослых
21.12.5. ОТКРЫТЫЕ ТРАВМЫ ЖИВОТА
ОБЪЕМ ОБСЛЕДОВАНИЯ
1. Ранения брюшной стенки могут быть различных размеров, проникаю-
щие и не проникающие в брюшную полость, с повреждением и без поврежде-
ния внутренних органов.
2. Безусловным признаком проникающего ранения брюшной полости яв-
ляется выпадение сальника или других органов.
3. Клиническая картина и тяжесть состояния зависят от характера ранения
и его осложнений, симптомы которых описаны в вышеприведенных разделах.
МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ
1. При закрытых повреждениях органов брюшной полости: ингаляцион-
ный закисно-кислородный наркоз (при отсутствии признаков кровотечения)
или внутривенная анестезия дробными дозами кетамина 3—5 мг/кг. Наркоти-
ческие и ненаркотические аналгетики не вводить.
2. При открытой травме живота — анестезия, при выпадении внутренних
органов — не вправлять, накрыть стерильной салфеткой или простыней, смо-
ченными теплым стерильным раствором фурацилина или 0,9% раствором на-
трия хлорида.
3. При явлениях абдоминального шока — противошоковая терапия.
4. Госпитализация в хирургическое отделение под защитой инфузионно-
трансфузионной терапии.
21.13. Повреждения таза и тазовых органов
ОБЪЕМ ОБСЛЕДОВАНИЯ
1. Различают изолированные переломы (лонной, седалищных, подвздош-
ных костей) и множественные переломы костей таза.
2. Множественные переломы сопровождаются массивной кровопотерей в
забрюшинное пространство и тазовую клетчатку с явлениями шока различной
степени тяжести.
3. При переломах костей таза наиболее частыми осложнениями являются
разрывы мочевого пузыря и мочеиспускательного канала, у женщин — гени-
талий.
4. Пальпация лонных сочленений и гребней подвздошных костей болез-
ненна, положительный симптом «прилипшей пятки» на стороне повреждения,
абсолютными признаками являются дефект в области лона при разрывах сим-
физа, явное смещение кверху одной из частей таза, укорочение бедра, «исчез-
новение» большого вертела.
5. При внебрюшинном разрыве мочевого пузыря отмечается резко болез-
ненное, ограниченное мочеиспускание или полная задержка мочи; мочевой
пузырь при пальпации и перкуссии над лоном не определяется; при катетери-
зации (резиновым катетером) выделяется незначительное количество кровя-
нистой мочи.
6. При внутрибрюшинном разрыве мочевого пузыря наблюдается резкая
боль внизу живота, сопровождающаяся явлениями раздражения брюшины;
при катетеризации выделения мочи нет.

Травматические повреждения у взрослых
147
7. При разрыве мочеиспускательного канала (практически наблюдается
только у мужчин) отмечается острая задержка мочи, над лоном пальпируется
увеличенный и напряженный мочевой пузырь, катетеризация мочевого пузы-
ря не удается.
МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ
1. Ингаляционный закисно-кислородный наркоз (при отсутствии призна-
ков кровотечения) или анестезия малыми дозами кетамина 3—5 мг/кг внутри-
венно.
2. Иммобилизация в положении «лягушки» на твердой поверхности.
3. При невозможности катетеризации переполненного мочевого пузыря —
чрескожная надлобковая пункция.
4. Госпитализация в урологическое или хирургическое отделение.
21.14. Скелетная травма
ОБЪЕМ ОБСЛЕДОВАНИЯ
1. Выяснить механизм и время получения травмы.
2. Локализация травмы, боль, вынужденное положение или деформация в
месте повреждения, снижение или отсутствие активных движений.
3. Определить объем кровопотери (дефицит ОЦК), в том числе внутрипо-
лостной и внутритканевой.
4. Цвет кожных покровов — цианоз, акроцианоз, бледность, «мрамор-
ность», гипергидроз.
5. Определить наличие явлений травматического шока.
МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ
1. Временная остановка кровотечений, асептические повязки, иммобили-
зация поврежденных конечностей.
2. Обезболивание: анальгин 20—30 мг/кг с димедролом 0,1 мл/год жиз-
ни, при переломах трубчатых костей — промедол 0,1 мл/год жизни с димед-
ролом внутримышечно или кетамин 5—8 мг/кг внутримышечно, кеторол 30 мг
(1,0мл).
3. При наличии признаков шока — противошоковая терапия.
4. Солу-медрол 4—8 мг/кг внутривенно.
5. При легких скелетных травмах — доставить в травматологический пункт,
при тяжелых — госпитализация в травматологическое отделение.
21.15. Шахтная травма
ОБЪЕМ ОБСЛЕДОВАНИЯ
1. При авариях на угольных шахтах, как правило, пострадавшие имеют
комбинированные поражения, состоящие из механических и термических
повреждений, а также отравления окисью углерода, хлорбензолом и другими
продуктами горения.
2. В зависимости от характера повреждений и тяжести состояния постра-
давшие делятся на группы:
I) легко пострадавшие: с термическими ожогами небольшой площади (до

148
Травматические повреждения у взрослых
10% поверхности тела) без ОДП, легкие травматические повреждения, легкая
степень отравления продуктами горения;
2) пострадавшие средней тяжести: термические ожоги до 20%, скелетные
травмы средней тяжести; средняя степень отравления, шок I—II ст. тяжести;
3) тяжело пострадавшие: ожоги до 40% с ОДП, тяжелые скелетные травмы,
отравления средней и тяжелой степени, шок 11—III ст. тяжести;
4) крайне тяжело пострадавшие: ожоги более 40% с ОДП, тяжелые скелет-
ные, черепно-мозговые, торакоабдоминальные травмы, отравления различ-
ной степени тяжести, шок III—IV ст. тяжести, различные критические состо-
яния.
3. Клиническая картина и объем обследования при ожогах, ОДП, тяжелых
травмах, шоке — см. соответствующие разделы. Клиника термохимической
травмы определяется тремя выраженными синдромами — неврологических,
дыхательных и циркуляторных расстройств. Тяжесть состояния пострадав-
ших зависит от степени токсико-гипоксического поражения ЦНС (энцефа-
лопатия), остро развивающегося эндотоксикоза вследствие декомпенсирован-
ной гиповолемии (гепатопатия и синдром ПОН), остро развивающейся ОДН
вследствие ОДП и дыхательных расстройств.
МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ
1. При термомеханической травме — посиндромная ранняя интенсивная
терапия.
2. При токсико-химических поражениях, независимо от их степени тя-
жести, программа интенсивной терапии направлена на адекватные обезболи-
вание и респираторную поддержку, восстановление и поддержание гемоди-
намики, защиту мозга, устранение последствий его токсико-гипоксического
поражения.
3. Анестезиологическое обеспечение:
— при тяжелых травмах показана НЛА или общая анестезия кетамином,
или малые дозы кетамина без выключения сознания;
— при стрессовых состояниях и с целью уменьшения галлюциногенного
эффекта кетамина — транквилизаторы.
4. ИВЛ в режиме гипервентиляции 100% кислородом с использованием
пдкв.
5. Для стабилизации и поддержания гемодинамики — инфузия гемодина-
мических гемокорректоров (низкомолекулярные декстраны, препараты ГЭК
(гекодез), полиионные кристаллоиды), допамин.
6. После стабилизации гемодинамики — нейровегетативная блокада и ак-
тивная дегидратационная терапия.
7. Глюкокортикоиды: солу-медрол 2—3 мг/кг.
8. Эндотелиотропная, противоотечная терапия — L-лизина эсцинат 0,1%
раствор 5—10 мл внутривенно медленно с 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида.
9. Антиоксидантная терапия — 2,5% раствор тиотриазолина 2—5 мл внут-
римышечно.
10. Госпитализация в специализированные стационары в зависимости от
характера патологии и тяжести пострадавших.

Травматические повреждения у взрослых
149
21.16. Травматический токсикоз
ОБЪЕМ ОБСЛЕДОВАНИЯ
1. Травматический токсикоз (синдром длительного сдавления) возникает
при длительном сдавлении участков тела тяжелыми предметами.
2. Жалобы на боль, оценить ее характер и локализацию; в анамнезе уточ-
нить механизм и время сдавления, факт потери сознания, оказывалась ли по-
мощь, кем и когда.
3. В месте локализации сдавления кожные покровы багрово-цианотичные,
отечные, могут быть петехиальные кровоизлияния; оценить наличие или от-
сутствие активных и пассивных движений конечностей, целостность мягких
тканей и костей.
4. Объективно: общее состояние, степень нарушения сознания, показате-
ли дыхания и гемодинамики. Наличие кровотечения, его характер и объем; в
неврологическом статусе преобладают возбуждение или сопор до комы.
5. Явления нарастающей интоксикации.
6. Наличие местного паралича, отека, местной гипоанестезии, трупного
окоченения в некоторых местах.
МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ
1. Кровоостанавливающий жгут на конечность выше места сдавления до
освобождения от давящего предмета.
2. Туалет ран, асептические повязки, иммобилизация конечности.
3. При локальном сдавлении: анальгин 30—40 мг/кг или промедол 0,1 мг/кг
внутримышечно, кеторол 30 мг (1 мл).
4. Катетеризация магистральных сосудов, инфузионная терапия —
ПСК 20—30 мл/кг/ч, или 7,5% раствор натрия хлорида 4—6 мл/кг/ч, или
препараты ГЭК (гекодез) 15-20 мл/кг/ч (не вводить препараты, содержа-
щие калий!).
5. Глюкокортикоиды: солу-медрол (солу-кортеф) 2—3 мг/кг.
6. Эндотелиотропная, противоотечная терапия — L-лизина эсцинат
0,1% раствор 5—10 мл внутривенно медленно с 10 мл 0,9% раствора натрия
хлорида.
7. Антиоксидантная терапия — 2,5% раствор тиотриазолина 2—5 мл внут-
римышечно.
8. При наличии признаков шока — противошоковые мероприятия.
9. Госпитализация в травматологическое отделение или ОИТ.
21.17. Политравма
ОБЪЕМ ОБСЛЕДОВАНИЯ
1. Под политравмой подразумеваются тяжелые множественные, сочетан-
ные и комбинированные повреждения, которые вызывают полиорганные и
полисистемные нарушения, осложняющиеся синдромом взаимного отягоще-
ния и синдромом полиорганной недостаточности.
2. В условиях работы догоспитального этапа политравма характеризуется
стертой или отсутствием конкретной симптоматики, большим количеством
осложнений (более 55%), нестойкой компенсацией восстановленных функ-
ций организма, большим количеством смертей (до 65—70%).

150
Острые отравления у детей
3. Уточнить механизм политравмы — сила воздействия повреждающе-
го фактора, локализация повреждений, комбинация травм, сколько времени
прошло после травмы.
4. Кожные покровы — бледность, цианоз, акроцианоз, «мраморность».
5. Определить объем кровопотери (дефицит ОЦК).
6. Наличие нарушений дыхания — тахипноэ, брадипноэ, патологические
типы дыхания.
7. Нарушения сердечной деятельности — уровень АД, тахикардия, бради-
кардия, аритмии сердечной деятельности, асистолия.
8. Степень нарушения сознания, наличие неврологических расстройств.
9. Степень повреждения опорно-двигательного аппарата и внутренних ор-
ганов.
10. Наличие синдромов полиорганной недостаточности и ОПН.
11. Последовательность обследования: голова, грудная клетка, позвоноч-
ник, живот и таз, конечности.
МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ
1. Адекватное восстановление и поддержание витальных функций являет-
ся первостепенной и сверхсрочной задачей оказания ЭМП.
2. Остановка кровотечений, туалет ран, асептические повязки, иммобили-
зация.
3. По показаниям — коррекция витальных нарушений или реанимацион-
ные мероприятия.
4. Катетеризация магистральных сосудов, инфузионная терапия — препа-
раты ГЭК (гекодез).
5. Адекватное анестезиологическое обеспечение в зависимости от характе-
ра патологии.
6. Оксигенотерапия через маску с подачей 10-12 л 100% кислорода.
7. Глюкокортикоиды — солу-медрол 2-3 мг/кг.
8. Эндотелиотропная, противоотечная терапия — L-лизина эсцинат 0,1%
раствор 5—10 мл внутривенно медленно с 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида.
9. Антиоксидантная терапия — 2,5% раствор тиотриазолина 2—5 мл внут-
римышечно.
10. Госпитализация в специализированный стационар в зависимости от
ведущего патологического синдрома.
22. Острые отравления у детей
22.1. Общие принципы диагностики
и оказания медицинской помощи
1. Ядами называются вещества, способные вызывать отравления, сущест-
венно нарушающие функции организма.
2. Мерой токсичности яда является доза, вызывающая отравление или
смерть.
3. Целесообразно делить яды на шесть групп:

Острые отравления у детей
151
— чрезвычайно токсичные вещества, или сильнодействующие яды (СДЯВ),
производные синильной кислоты, мышьяковистый ангидрид, мышьяковис-
тый водород, органические и неорганические соединения ртути, стрихнин,
бруцин, цинхолин и другие (боевые яды — меркашофос, тиофос, октаметил и
др.); азотная кислота, аммиак, метан, хлор и другие;
— высокотоксичные вещества— промышленные и сельскохозяйственные
яды (метиловый спирт, четыреххлористый углерод, метилмеркаптофос, гек-
сахлор-бутадиен, дихлорэтан, изоционаты и др.);
— умеренно токсичные вещества — промышленные яды (бензол, фенол,
инсектициды, гербициды и др.);
— малотоксичные вещества — углеводороды ряда метана, некоторые
эфиры (диэтиловый эфир), новые фосфорорганические пестициды (абат,
валексон, гардона, актеллик и др.), гербициды — производные мочевины и
другие;
— острые отравления лекарственными препаратами;
— острые отравления бытовыми ядами и ядами биологического происхож-
дения.
4. Различают три основных типа преимущественного действия ядов — мес-
тное, резорбтивное и рефлекторное.
МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ
1. При ингаляционном попадании яда:
— немедленно удалить пострадавшего из ядовитой атмосферы, снять одеж-
ду, которая может быть дополнительным источником отравления;
— обеспечить свободное дыхание, свободную проходимость дыхательных
путей;
— антидотная, специфическая (введение антагонистов яда) и посиндром-
ная терапия.
2. При попадании яда на кожу или видимые слизистые: немедленно смыть
яд водой комнатной температуры с мылом или удалить тампоном (не размазы-
вая) с последующим смыванием водой и обеззараживанием.
3. При пероральном поступлении яда:
— промывание желудка водой или физиологическим раствором комнат-
ной температуры через толстый зонд до появления чистых промывных вод (в
коматозном состоянии — с опущенным головным концом пострадавшего или
в положении на боку);
— собрать рвотные массы или первую порцию промывных вод для анали-
за и определения яда;
— адсорбция яда активированным углем: 20—30 г (1—2 столовые ложки)
активированного угля размешивают в 100 мл воды, выпить за 5—10 минут до
промывания желудка (при отравлениях алкалоидами, гликозидами, жидкими
синтетическими органическими соединениями, ядовитыми газами и парами,
солями тяжелых металлов); обволакивающие средства (растительные слизи,
желе, кисели, водная взвесь крахмала или муки, яичного белка, молока) — при
отравлении кислотами, щелочами, солями тяжелых металлов; обволакиваю-
щие средства, содержащие жиры, нельзя применять при отравлениях фосфо-
ром, анилином или другими жирорастворимыми ядами;
— перевод растворимых ядов в плохорастворимые или нерастворимые со-

152
Острые отравления у детей
единения с помощью белков (белковая вода, молоко) при отравлениях щелоч-
ными металлами и металлоидами или применение раствора тиосульфата на-
трия, который используется также при отравлениях синильной кислотой;
— алкалоиды и некоторые соли (например, цинка) связываются 1—3% рас-
твором танина;
— для осаждения фосфора применяют 1% раствор сульфата меди, раство-
римых солей фтора, растворы хлорида кальция;
— при отравлениях алкалоидами (особенно морфином), фенолом и дру-
гими соединениями для промывания желудка применяется 0,1-0,25% раствор
перманганата калия;
— солевые слабительные (20—30 г сульфата магния или натрия на стакан
воды), высокие сифонные клизмы;
— назначение физиологических антагонистов (антидотов) — лекарствен-
ных препаратов, предупреждающих или устраняющих токсическое действие
яда (например, атропин при отравлении мухомором, ФОС).
4. Принципы антидотной терапии заключаются в следующем: наиболее
эффективными антидотами являются те, которые способны дезактивировать
яд в точках приложения его действия; чем раньше применен антидот, тем эф-
фективнее его действие.
4.1. При отравлениях органическими и неорганическими соединени-
ями мышьяка (мышьяковистый ангидрид, арсениты и арсенаты натрия и каль-
ция), парижской зеленью, осарсолом, новарсенолом и тяжелыми металлами (в
т.ч. и радиоактивными) антидотом является димеркаптол.
4.2. При отравлениях тиоловыми ядами (свинцом и ртутью) антидота-
ми являются тетацин-кальций (натрий кальций эдетат) и унитол.
4.3. При отравлениях мышьяковистым водородом эффективным ан-
тидотом является димеркаптол.
4.4. При отравлениях многими металлами эффективными антидото-
лечебными свойствами обладает натрий кальций эдетат, при отравлении ме-
дью — пеницилламин.
4.5. При отравлениях препаратами железа наиболее эффективным яв-
ляется дефероксамин (десферал).
4.6. При отравлениях бромистым метилом, металл ил хлоридом, хло-
ристым этилом и другими моногалоидуглеводородами алифатического ряда
эффективным специфическим свойством обладают цистеин и ацетилцистеин.
4.7. При отравлениях цианистыми соединениями и другими метге-
моглобинообразователями и серосодержащими соединениями антидотами яв-
ляются амилнитрит, нитрат натрия и ацетилцистеин.
4.8. При отравлениях холиномиметическими (карбохолин, пило-
карпин, мускарин и др.) и антихолинэстеразными веществами (физостиг-
мин, прозерин, галантомин) хорошим антидотным эффектом обладает ат-
ропина сульфат, который при отравлениях ФОС должен применяться в
больших дозах (до поддержания симптомов полной атропинизации), а так-
же пролидоксим.
4.9. Антиоксидантным действием обладает этиловый спирт при отрав-
лениях метанолом.
4.10. При отравлениях бензодиазепинами антогонистом является
флумазенил, наркотическим аналгетиком — налоксон.

Острые отравления у детей
153
4.11. При передозировке гепарина антагонистом является протамин-
сульфат.
5. Патогенетическая посиндромная и симптоматическая терапия.
22.2. Отравления грибами
ОБЪЕМ ОБСЛЕДОВАНИЯ
1. В анамнезе — употребление грибов в пищу; при отравлении грибами с
коротким латентным периодом (мухомор, грибы млечники) явления гастроэн-
тероколита появляются спустя 0,5—2 часа после употребления, при отравлении
грибами с продолжительным латентным периодом (бледная поганка, сторчки,
сморчки) — спустя 8—24 часа после употребления грибов.
2. При употреблении грибов нейровегетативного действия (мухомор крас-
ный, мухомор пантерный и др.) развивается «мускариновый» синдром: гипер-
саливация, усиленное потоотделение, рвота, понос, миоз, спазм аккомодации,
брадикардия, галлюцинаторный синдром, в тяжелых случаях — нарушение со-
знания, судороги.
3. При употреблении грибов с выраженным гастроэнтеротропным дейс-
твием (волнушки, рядовка ядовитая, опенок ложный, энтолома ядовитая,
сморчки) развивается «резиноидный» синдром: боли в животе, рвота, жидкий
стул, возможно развитие эксикоза.
4. При употреблении грибов гепатонефротропного действия (бледная по-
ганка, зеленая, белая, желтая поганка, строчок обыкновенный, гриб-зонтик
коричнево-вишневый и др.) наблюдается несколько периодов отравления: ла-
тентный (не менее 6 часов), гастроинтестинальный (через 6 часов после упо-
требления грибов), период фаллоидного гепатита (2-е—3-й сутки болезни) и
исход заболевания. Развиваются тошнота, рвота, понос на фоне нормальной
или субфебрильной температуры тела, легкий гастроэнтероколит, спутанность
сознания.
МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ
1. Промывание желудка 5% раствором NaCl до чистых промывных вод
порциями по 5—10 мл/кг общим объемом около 0,5—1,0 л/год жизни, но не бо-
лее 2—3 л у детей старшего возраста. Объем жидкости в желудке не должен пре-
вышать 150—200 мл.
2. Введение энтеросорбента — активированный уголь 0,5— 1,0 г/кг, или по-
лифепан 0,1—0,3 г/кг, или 5% раствор энтеродеза 10—50 мл.
3. При наличии признаков эксикоза — инфузия 0,9% раствора натрия хло-
рида или ПСК с темпом 10—15 мл/кг/ч.
4. Дезинтоксикация, коррекция кислотно-щелочного состояния: сорби-
лакт 2,5—5 мл/кг, ксилат 1,5—2,5 мл/кг/ч внутривенно капельно.
5. Улучшение микроциркуляции: реосорбилакт 6—8 мл/кг внутривенно ка-
пельно.
6. Антидотная терапия при отравлении грибами нейровегетативного
действия с преобладанием холинергического синдрома — атропина сульфат
0,01 мг/кг внутривенно, затем подкожно или внутримышечно до появления
полной атропинизации (расширение зрачков, сухость слизистых); при нал и-

154
Острые отравления у детей
чии антихолинергического синдрома отравления — пилокарпин 0,2 мг/кг или
физостигмин 0,02—0,05 мг/кг внутримышечно или подкожно.
7. Антидотная терапия при отравлении грибами гепато-нефротропного
действия — пенициллин в дозе 1 млн/кг внутримышечно, липамид или липое-
вая кислота, или берлитион 5—10 мг/кг внутривенно.
8. Антиоксидантная терапия — 2,5% раствор тиотриазолина: от 1 года до
6 лет— 1,25—2,5 мл, 7—9 лет— 1,5—Змл, 10— 12лет— 1,7—3,5 мл, старше 12лет —
2—5 мл раствора внутримышечно.
9. Госпитализация в токсикологическое отделение или ОИТ.
22.3. Отравления атропинсодержащими
(беллоидсодержащими) растениями
ОБЪЕМ ОБСЛЕДОВАНИЯ
1. Употребление растений — белены черной, красавки (белладонны), дур-
мана обыкновенного, скополии карниолийской, приготовленных из них рас-
творов или отваров.
2. В клинике наблюдаются: двигательное возбуждение, спутанность со-
знания, галлюцинации, клонико-тонические судороги, мидриаз с отсутстви-
ем фотореакции, блеск глаз, покраснение кожи, сухость слизистых, гиперемия
слизистой рта и зева.
МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ
1. По показаниям — реанимационные мероприятия.
2. Промывание желудка 5% раствором NaCl до чистых промывных вод
порциями по 5—10 мл/кг общим объемом около 0,5—1,0 л/год жизни, но не бо-
лее 2—3 л у детей старшего возраста. Объем жидкости в желудке не должен пре-
вышать 150—200 мл.
3. Введение энтеросорбента — активированный уголь 0,5— 1,0 г/кг, или по-
лифепан 0,1—0,3 г/кг, или 5% раствор энтеродеза 10-50 мл.
4. При нарушениях дыхания: после предварительной премедикации (0,1%
метацина 0,1 мл/год жизни, не более 0,5 мл, внутривенно) — интубация трахеи
и перевод на И ВЛ.
5. Ингибиторы холинэстеразы: галантамин 0,25—0,5 мг/кг детям до 5 лет,
1,0—3,0 мг/кг детям до 11 лет, 4,0-7,0 мг/кг —до 16 лет удвоенную разовую дозу
подкожно, затем через 15—20 минут повторно разовую дозу или физостигмин
0,02-0,05 мг/кг внутримышечно, повторить через 15—20 минут.
6. При судорожном синдроме — бензодиазепины (реланиум, седуксен, си-
базон, диазепам) в дозе 0,3-0,5 мг/кг (но не более 10 мг) со скоростью 1 мг/мин
(или 0,1-0,2 мл/год жизни) внутримышечно или внутривенно.
7. При артериальной гипотензии: солу-кортеф (гидрокортизон) 5— 10 мг/кг
или солу-медрол 2—5 мг/кг внутривенно.
8. Антиоксидантная терапия — 2,5% раствор тиотриазолина: от 1 года до
6 лет— 1,25—2,5 мл, 7—9 лет— 1,5—Змл, 10—12 лет— 1,7—3,5 мл, старше 12 лет —
2—5 мл внутримышечно.
9. Госпитализация в отделение токсикологии или ОИТ.

Острые отравления у детей
155
22.4. Отравления фосфорорганическими
соединениями
ОБЪЕМ ОБСЛЕДОВАНИЯ
1. Фосфорорганические соединения (ФОС) содержатся в инсектицидах
(средствах для уничтожения насекомых), пестицидах (средствах, используе-
мых в сельском хозяйстве) и ряде других; отравление может происходить при
случайном приеме внутрь, ингаляторном попадании, питье воды из загряз-
ненных водоемов, через зафязненное молоко животных, при попадании на
кожу.
2. В клинике отравления ФОС наблюдаются:
— периферический М-холиномиметический синдром: миоз, спазм акко-
модации, головная боль, гиперсаливация, бронхорея, спазм гладкой мускула-
туры бронхов и кишечника, брадикардия;
— периферический Н-холиномиметический синдром: фибрилляция мышц
языка и мимической мускулатуры, мышечная слабость, паралич дыхательной
мускулатуры;
— центральные М- и Н-холиномиметические синдромы: психомоторное
возбуждение, нарушение координации движений, одышка, тремор, клони-
ко-тонические судороги, нарушения сознания, кома, паралич дыхательного
центра.
3. При оральном или ингаляционном попадании ФОС различают следую-
щие степени отравления:
— первая степень (легкая) — головная боль, беспокойство, потливость, боли
в животе, рвота, понос, слюнотечение, миоз, тремор, затруднение дыхания;
—- вторая степень (среднетяжелая) — психоз, галлюцинации, гиперкинезы,
удушье, судороги;
— третья степень (тяжелая) — генерализованные судороги, параличи ко-
нечностей, угнетение дыхания, бронхиолоспазм, артериальная гипотензия,
нарушение сердечной деятельности;
— четвертая степень (крайне тяжелая) — коматозное состояние, параличи
конечностей, арефлексия, поверхностное дыхание, нитевидный пульс, низ-
кое АД.
МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ
1. Санация ротоглотки, носовых ходов и трахеи.
2. По показаниям или при крайне тяжелой степени отравления — реани-
мационные мероприятия.
3. При попадании ФОС в глаза или на кожу — промывание изотоническим
раствором натрия хлорида или кипяченой водой.
4. Промыть желудок через зонд 1% раствором соды, энтеросорбция — ак-
тивированный уголь внутрь 2—5 таблеток, или полифепан ОД— 0,3 г/кг, или 5%
раствор энтеродеза 10—50 мл; магния сульфат — 0,5 г/кг в 50—100 мл воды.
5. Антидотная терапия:
— при легкой степени отравления вводится подкожно или внутримышечно
атропин в дозах: до 1 года — 0,2—0,4 мг, 1—4 года — 0,5—0,6 мг, 4—7 лет — 0,6—
0,8мг, 7— Шлет — 0,9— 1,2мг, 10—14лет— 1,2—2мг;атропинизация поддержи-
вается повторением инъекций в дозе 0,02 мг/кг через каждые 15—20 минут;

156
Острые отравления у детей
— при среднетяжелой степени — доза атропина удвоенная, повторение
инъекций через 15—20 минут;
-— при тяжелой степени — атропин вводится внутривенно в четырехкрат-
ной дозе, затем подкожно или внутримышечно каждые 5-8 минут до состоя-
ния переатропинизации.
6. Дезинтоксикация, коррекция кислотно-щелочного состояния: сорби-
лакт 2,5—5 мл/кг, ксилат 1,5—2,5 мл/кг/ч внутривенно капельно.
7. Улучшение микроциркуляции — реосорбилакт 6—8 мл/кг внутривенно
капельно.
8. Антиоксидантная терапия — 2,5% раствор тиотриазолина: от 1 года до
6 лет— 1,25-2,5 мл, 7-9 лет— 1,5-3 мл, 10-12 лет— 1,7-3,5 мл, старше 12лет —
2—5 мл внутримышечно.
9. Катетеризация магистральных сосудов, по показаниям — инфузионная
терапия.
10. Госпитализация в токсикологическое отделение или ОИТ.
22.5. Отравления коррозийными ядами
ОБЪЕМ ОБСЛЕДОВАНИЯ
1. При приеме внутрь жалобы на боль в ротовой полости, по ходу пище-
вода, в эпигастрии; тошнота, рвота, возможно с кровью; осиплость голоса, за-
труднение глотания и дыхания, слюнотечение с примесью крови.
2. Ожог кожи лица, слизистой губ и ротоглотки.
3. Признаки гемолиза эритроцитов — микро- или макрогематурия.
МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ
1. Коррекция витальных функций, по показаниям — реанимационные ме-
роприятия.
2. При отравлении кислотами — аэрозольная ингаляция 1—2% раствора
гидрокарбоната натрия в ротовую полость и глотку;jipn отравлении щелоча-
ми— аэрозольная ингаляция Р2-агонистов адренорецепторов (сальбутамол,
вентолин) 2—3 мг через ингалятор в течение 5—10 минут, или беродуал 1—2 мл
(20—40 капель), или флютиказона пропионат 25—125 мг.
3. Аналгезия — трамадол 1—2 мг/кг, или ренальган 0,5-5,0 мл, или 50%
анальгин 0,3—0,5 мг/кг с диазепамом (седуксеном) 0,2—0,3 мг/кг внутримы-
шечно, или промедол 0,01 мг/кг внутривенно. Обезболивание у детей старше
12 лет — кеторол 0,5—1,0 мл (15—30 мг) внутримышечно.
4. При отсутствии эффекта и наличии ДН III степени: после предваритель-
ной премедикации (0,1% атропина сульфат 0,1 мл/год жизни, не более 0,5 мл,
внутривенно, кетамин 3—5 мг/кг внутривенно) — интубация трахеи и перевод
на ИВЛ, при невозможности — ургентная крикоконикотомия.
5. Катетеризация магистральных сосудов, инфузионная терапия — ПСК
10 мл/кг/ч.
6. Дезинтоксикация, коррекция кислотно-щелочного состояния — сорби-
лакт 2,5—5 мл/кг, ксилат 1,5—2,5 мл/кт/ч внутривенно капельно.
7. Улучшение микроциркуляции — реосорбилакт 6—8 мл/кг внутривенно
капельно.
8. Антиоксидантная терапия — 2,5% раствор тиотриазолина: от 1 года до

Острые отравления у детей
157
6 лет— 1,25—2,5 мл, 7—9 лет— 1,5-3 мл, 10—12 лет— 1,7—3,5 мл, старше 12 лет —
2—5 мл внутримышечно.
9. Промывание желудка кипяченой водой через зонд, смазанный мазью
анестетика или вазелином, до чистых промывных вод; введение растительного
масла, альмагеля, галаскорбина.
10. Госпитализация в токсикологическое отделение или ОИТ.
22.6. Отравление угарным газом
ОБЪЕМ ОБСЛЕДОВАНИЯ
1. Головная боль, шум в ушах, нарушение восприятия света, кожа сине-
багрового цвета, артериальная гипотензия, тахикардия, рвота, в тяжелых
случаях — угнетение дыхания, судороги, кома, признаки отека-набухания
мозга,
МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ
1. Удалить пострадавшего из загазованной зоны.
2. Коррекция витальных функций, по показаниям — реанимационные ме-
роприятия.
3. Ингаляция 100% кислорода с темпом 10—12л/мин.
4. При резком угнетении дыхания или мозговой коме I—III ст.: после пред-
варительной премедикации (0,1% атропина сульфат 0,1 мл/год жизни, не бо-
лее 0,5 мл, внутривенно) — интубация трахеи и перевод на ИВЛ с подачей 100%
кислорода.
5. Глюкокортикостероиды — солу-медрол 1—3 мг/кг внутривенно.
6. Дезинтоксикация, коррекция кислотно-щелочного состояния — сорби-
лакт 2,5—5 мл/кг, ксилат 1,5—2,5 мл/кг/ч внутривенно капельно.
7. Улучшение микроциркуляции — реосорбилакт 6—8 мл/кг внутривенно
капельно.
8. Антиоксидантная терапия — 2,5% раствор тиотриазолина: от 1 года до
6 лет— 1,25—2,5 мл, 7—9 лет— 1,5—Змл, 10-12 лет— 1,7—3,5 мл, старше 12 лет —
2—5 мл внутримышечно.
9. При коматозном состоянии — глюкоза 5% 2-5 мл/кг с тиамином броми-
дом 6% 1 мг/кг внутривенно.
10. Госпитализация в токсикологическое отделение или ОИТ.
22.7. Отравления лекарственными
препаратами
22.7.1. ОТРАВЛЕНИЯ АНТИДЕПРЕССАНТАМИ
(АМИТРИПТИЛИН, ИМИЗИН, МЕЛИПРАМИН,
ТРИПТИЗОЛИДР.)
ОБЪЕМ ОБСЛЕДОВАНИЯ.
1. Нарушение сознания, клонико-тони^еские судороги.
2. Одышка, апноэ, цианоз, гипертермия.
3. Артериальная гипотензия, тахикардия, аритмии.
4. Мидриаз, сухость во рту.

158
Острые отравления у детей
МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ х
1. Коррекция витальных функций, по показаниям — реанимационные ме-
роприятия.
2. Промывание желудка 5% раствором NaCl до чистых промывных вод
порциями по 5— 10 мл/кг общим объемом около 0,5— 1,0 л/год жизни, но не бо-
лее 2—3 л у детей старшего возраста. Объем жидкости в желудке не должен пре-
вышать 150—200 мл.
3. Введение энтеросорбента — активированный уголь 0,5-1,0 г/кг, или по-
лифепан 0,1—0,3 г/кг, или 5% раствор энтеродеза 10—50 мл.
4. Антидотная терапия — 0,1% раствор физостигмина салицилата в дозе:
детям до 1 года — 0,1 мг, 2—4 года — 0,2 мг, 5—7 лет — 0,5 мг, 8—14 лет — 1 мг.
5. При судорогах: внутривенно бензодиазепины (седуксен, реланиум, диа-
зепам, сибазон) в дозе 0,3—0,5 мг/кг.
6. Дезинтоксикация, коррекция кислотно-щелочного состояния — сорби-
лакт 2,5—5 мл/кг, ксилат 1,5—2,5 мл/кг/ч внутривенно капельно.
7. Улучшение микроциркуляции — реосорбилакт 6—8 мл/кг внутривенно
капельно.
8. Антиоксидантная терапия — 2,5% раствор тиотриазолина: от 1 года до
6 лет— 1,25—2,5 мл, 7—9 лет— 1,5-3 мл, 10-12 лет— 1,7—3,5 мл, старше 12 лет —
2—5 мл внутримышечно.
9. Оксигенотерапия — подача 100% кислорода со скоростью 10—12 л/мин.
10. Госпитализация в токсикологическое отделение или ОИТ.
22.7.2. ОТРАВЛЕНИЕ ГИПОТЕНЗИВНЫМИ
ПРЕПАРАТАМИ (АЛКАЛОИДАМИ РАУВОЛЬФИЯ
И ПРОИЗВОДНЫМИ ИМИДАЗОЛИНА)
ОБЪЕМ ОБСЛЕДОВАНИЯ
1. При отравлении препаратами из группы алкалоидов растения рауволь-
фия (раунатин, рауседил, раувазан, резерпин и др.) наблюдаются сонливость,
нарушение сознания, гиперемия лица, артериальная гипотензия, саливация,
дыхательные нарушения.
2. При отравлении производными имидазолина (клофелин, гемитон и
др.) наблюдается сонливость, вялость, артериальная гипотензия, всхлипы-
вающее дыхание, снижение дыхательного объема и нарушение ритма ды-
хания.
МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ
1. Коррекция витальных функций, по показаниям — реанимационные ме-
роприятия.
2. Промывание желудка 5% раствором NaCl до чистых промывных вод
порциями по 5-10 мл /кг общим объемом около 0,5—1,0 л/год жизни, но не бо-
лее 2—3 л у детей старшего возраста. Объем жидкости в желудке не должен пре-
вышать 150—200 мл.
3. Введение энтеросорбента — активированный уголь 0,5— 1,0 г/кг, или по-
лифепан 0,1—0,3 г/кг, или 5% раствор энтеродеза 10—50 мл.
4. Антидотная терапия: налоксон детям до 10 лет — 0,5—1,0 мг/год жизни,
старше 10 лет — 10 мг однократно (норадреналин противопоказан!).

Острые отравления у детей
159
5. При судорогах: внутривенно бензодиазепины (седуксен, реланиум, диа-
зегтам, сибазон) в дозе 0,3-0,5 мг/кг.
6. Дезинтоксикация, коррекция кислотно-щелочного состояния — сорби-
лакт 2,5—5 мл/кг, ксилат 1,5—2,5 мл/кг/ч внутривенно капельно.
7. Улучшение микроциркуляции — реосорбилакт 6—8 мл/кг внутривенно
капельно.
8. Антиоксидантная терапия — 2,5% раствор тиотриазолина: от 1 года до
6 лет— 1,25—2,5 мл, 7—9 лет— 1,5—Змл, 10—12 лет— 1,7—3,5 мл, старше 12 лет —
2—5 мл внутримышечно.
9. Катетеризация магистральных сосудов, инфузия ПСК или 0,9% натрия
хлорида в дозе 5— 10 мл/кг/ч.
10. Госпитализация в токсикологическое отделение или ОИТ.
22.7.3. ОТРАВЛЕНИЯ М-ХОЛИНОЛИТИЧЕСКИМИ
ПРЕПАРАТАМИ (АТРОПИНА СУЛЬФАТ,
СКОПОЛАМИНА ГИДРОБРОМИД,
ПЛАТИФИЛЛИНА ГИДРОТАРТРАТ)
ОБЪЕМ ОБСЛЕДОВАНИЯ
1. Резкое психическое и двигательное возбуждение, галлюцинации, сменя-
ющиеся слабостью, сонливостью, клонико-тоническими судорогами.
2. Нарушение зрения, диплопия.
3. Гиперемия лица, шеи, грудной клетки с типичным бледным носогубным
треугольником.
4. Зрачки расширены, с ослабленной фотореакцией.
5. Тахикардия, экстрасистолия, артериальная гипотензия.
6. Нарушения ритма дыхания.
МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ
1. Коррекция витальных функций, по показаниям — реанимационные ме-
роприятия.
2. Промывание желудка 5% раствором NaCl до чистых промывных вод
порциями по 5—10 мл/кг общим объемом около 0,5—1,0 л/год жизни, но не бо-
лее 2—3 л у детей старшего возраста. Объем жидкости в желудке не должен пре-
вышать 150—200 мл.
3. Введение энтеросорбента — активированный уголь 0,5— 1,0 г/кг, или по-
лифепан 0,1—0,3 г/кг, или 5% раствор энтеродеза 10—50 мл.
4. Дезинтоксикация, коррекция кислотно-щелочного состояния — сорби-
лакт 2,5—5 мл/кг, ксилат 1,5—2,5 мл/кг/ч внутривенно капельно.
5. Улучшение микроциркуляции — реосорбилакт 6—8 мл/кг внутривенно
капельно.
6. Оксигенотерапия 100% кислородом.
7. Физиологические антагонисты: подкожно или внутримышечно физос-
тигмин салицилат в дозе: детям до 1 года — 0,1 мг, 2—4 года — 0,2 мг, 5—7 лет —
0,5 мг, 8—10 лет — 1 мг, старше Шлет— 1—2 мг; или галантамина гидробро-
мид в дозе: детям до 1 года — 0,2—0,5 мг, 2-4 года — 1—2 мг, 5—7 лет — 3—4 мг,
8— 10 лет — 4—5 мг, старше 10 лет — 10 мг; или прозерин в дозе: детям до 7 лет —
0,1 мл/год жизни, 8—Шлет —0,6 мл, старше Шлет —0,75 мл.

160
Острые отравления у детей
8. Антиоксидантная терапия — 2,5% раствор тиотриазолина: от 1 года до 6
лет— 1,25—2,5мл, 7—9лет— 1,5—Змл, 10—12лет— 1,7—3,5 мл, старше 12лет —
2—5 мл внутримышечно.
9. При судорогах — 1% гексенал или тиопентал натрия 5—7 мг/кг внутри-
венно.
10. Госпитализация в токсикологическое отделение или ОИТ.
22.7.4. ОТРАВЛЕНИЯ ПРЕПАРАТАМИ ЖЕЛЕЗА
ОБЪЕМ ОБСЛЕДОВАНИЯ
1. Рвотные массы коричневого цвета с примесью крови, кровавый понос.
2. В тяжелых случаях — коматозное состояние, судороги, коллапс.
3. Нарушение дыхания.
МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ
1. Коррекция витальных функций, по показаниям — реанимационные ме-
роприятия.
2. Промывание желудка кипяченой водой до чистых промывных вод.
Внутрь десферал (дефероксамин) 5-10 г или внутримышечно по 1-2 г.
3. Тетацин кальция внутривенно 6—12 мг/кг в 0,9% растворе натрия хлори-
да 5—10 мл/кг/ч.
4. Дезинтоксикация, коррекция кислотно-щелочного состояния — сорби-
лакт 2,5—5 мл/кг, ксилат 1,5—2,5 мл/кг/ч внутривенно капельно.
5. Улучшение микроциркуляции — реосорбилакт 6—8 мл/кг внутривенно
капельно.
6. Антиоксидантная терапия — 2,5% раствор тиотриазолина: от 1 года до 6
лет— 1,25-2,5 мл, 7-9лет— 1,5-3 мл, 10-12лет— 1,7-3,5 мл, старше 12лет —
2—5 мл внутримышечно.
7. Госпитализация в токсикологическое отделение или ОИТ.
22.7.5. ОТРАВЛЕНИЯ БАРБИТУРАТАМИ (БАРБИТАЛ, БАРБАМИЛ,
ФЕНОБАРБИТАЛ, ЛЮМИНАЛ, НЕМБУТАЛ И ДР.)
ОБЪЕМ ОБСЛЕДОВАНИЯ
1. Отмечается стадийность отравления: засыпание, поверхностная кома,
глубокая кома с нарушением рефлекторной деятельности и асфиксией, пост-
коматозный период.
2. Гипотермия или гипертермия, миоз.
3. Артериальная гипотензия, тахикардия.
4. Нарушение дыхания вплоть до полной остановки.
МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ
1. Коррекция витальных функций, по показаниям — реанимационные ме-
роприятия.
2. Введение энтеросорбента — активированный уголь 0,5— 1,0 г/кг, или по-
лифепан 0,1—0,3 г/кг, или 5% раствор энтеродеза 10—50 мл.
3. Антидотная терапия: 0,5% бемегрид в дозах: детям до 6 месяцев — 0,5-
1,0 мл, 7—12 месяцев —- 1-2 мл, 1—3 года — 3—4 мл, 4—7 лет — 5—6 мл, 7-

Острые отравления у детей
161
14 лет — 7—10 мл (при глубокой коме противопоказан) внутривенно или внут-
римышечно.
4. Антиоксидантная терапия — 2,5% раствор тиотриазолина: от 1 года до
6 лет— 1,25—2,5 мл, 7—9 лет— 1,5—Змл, 10-12 лет— 1,7—3,5 мл, старше 12 лет —
2-5 мл внутримышечно.
5. Катетеризация магистральных сосудов, инфузия ПСК или 0,9% натрия
хлорида в дозе 5—10 мл/кг/ч.
6. Дезинтоксикация, коррекция кислотно-щелочного состояния — сорби-
лакт 2,5—5 мл/кг, ксилат 1,5—2,5 мл/кг/ч внутривенно капельно.
7. Улучшение микроциркуляции — реосорбилакт 6—8 мл/кг внутривенно
капельно.
8. Госпитализация в токсикологическое отделение или ОИТ.
22.7.6. ОТРАВЛЕНИЯ ДЕСЕНСИБИЛИЗИРУЮЩИМИ
ПРЕПАРАТАМИ (ДИМЕДРОЛ, СУПРАСТИН,
ДИАЗОЛИН, ДИПРАЗИН, ПИПОЛЬФЕН И ДР.)
ОБЪЕМ ОБСЛЕДОВАНИЯ
1. Первоначально наблюдается возбуждение, могут быть гиперкинезы,
клонико-тонические судороги, в последующем — сонливость, снижение мы-
шечного тонуса, галлюцинации, коматозное состояние.
2. Бледность кожных покровов, сухость во рту, жажда, гипертермия, рас-
ширенные зрачки.
3. Тахикардия, пульс слабого наполнения, гипотензия.
МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ
1. Промывание желудка 0,1 % раствором перманганата калия или водой до
чистых промывных вод.
2. Введение энтеросорбента — активированный уголь 0,5— 1,0 г/кг, или по-
лифепан 0,1—0,3 г/кг, или 5% раствор энтеродеза 10—50 мл.
3. Внутривенно ПСК или 0,9% натрия хлорид 5—10 мл/кг/ч.
4. Дезинтоксикация, коррекция кислотно-щелочного состояния: сорби-
лакт 2,5—5 мл/кг, ксилат 1,5—2,5 мл/кг/ч внутривенно капельно.
5. Улучшение микроциркуляции: реосорбилакт 6-8 мл/кг внутривенно ка-
пельно.
6. Антиоксидантная терапия —- 2,5% раствор тиотриазолина: от 1 года до
6 лет— 1,25—2,5мл, 7—9 лет— 1,5—Змл, 10-12 лет— 1,7—3,5 мл, старше 12 лет —
2-5 мл внутримышечно.
7. При судорогах — 1% гексенал 5—7 мг/кг внутривенно.
8. Госпитализация в токсикологическое отделение или ОИТ.
22.7.7. ОТРАВЛЕНИЯ САЛИЦИЛАТАМИ
(АЦЕТИЛСАЛИЦИЛОВАЯ КИСЛОТА,
ЦИТРАМОН, САЛИЦИЛАТ НАТРИЯ И ДР.)
ОБЪЕМ ОБСЛЕДОВАНИЯ
1. Наблюдается гиперпноэ (глубокое дыхание с паузами), обычно в течение
часа после отравления, рвота (может быть цвета «кофейной гущи»), понос с при-

162
Острые отравления у детей
месью крови; гиперемия кожи, усиленное потоотделение, гипертермия; моча
цвета от красного до черного; шум в ушах, ослабление слуха, беспокойство, вя-
лость, спутанность сознания, галлюцинации, гиперрефлексия, судороги.
МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ
1. По показаниям — реанимационные мероприятия.
2. Промывание желудка через зонд 0,1% раствором перманганата калия
или водой до чистых промывных вод.
3. Введение энтеросорбента — активированный уголь 0,5— 1,0 г/кг, или по-
лифепан 0,1—0,3 г/кг, или 5% раствор энтеродеза 10—50 мл.
4. Натрия гидрокарбонат 1 % раствор внутривенно в дозе 2—4 мл/кг.
5. Дезинтоксикация, коррекция кислотно-щелочного состояния — сорби-
лакт 2,5—5 мл/кг, ксилат 1,5—2,5 мл/кг/ч внутривенно капельно.
6. Улучшение микроциркуляции — реосорбилакт 6—8 мл/кг внутривенно
капельно.
7. При судорогах — 1% гексенал или тиопентал натрия 5—7 мг/кг.
8. Госпитализация в токсикологическое отделение или ОИТ.
22.7.8. ОТРАВЛЕНИЯ ПАРАЦЕТАМОЛОМ
(ПАНАДОЛ, ЭФЕРАЛГАН, КАЛПОЛ И ДР.)
ОБЪЕМ ОБСЛЕДОВАНИЯ
1. При легкой степени отравления парацетамолом наблюдается рвота, шум
в ушах, нарушение зрения, слабость, при метгемоглобинемии — цианоз.
2. При тяжелой — галлюцинации, делирий, коллапс, судороги, кома.
МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ
1. Промывание желудка до чистых промывных вод.
2. Введение энтеросорбента — активированный уголь 0,5— 1,0 г/кг, или по-
лифепан 0,1-0,3 г/кг, или 5% раствор энтеродеза 10-50 мл.
3. Оксигенотерапия 100% кислородом.
4. Антидоты: метионин 0,15 г/кг и ацетилцистеин 50—200 мг внутрь. Внут-
ривенно 5% глюкоза 5—10 мл/кг/ч с 5% аскорбиновой кислотой 2—6 мл.
5. Дезинтоксикация, коррекция кислотно-щелочного состояния — сорби-
лакт 2,5-5 мл/кг, ксилат 1,5—2,5 мл/кг/ч внутривенно капельно.
6. Улучшение микроциркуляции — реосорбилакт 6—8 мл/кг внутривенно
капельно.
7. Антиоксидантная терапия — 2,5% раствор тиотриазолина: от 1 года до
блет—1,25—2,5 мл, 7—9 лет— 1,5—Змл, 10—12 лет— 1,7—3,5 мл, старше 12 лет —
2—5 мл внутримышечно.
8. Госпитализация в токсикологическое отделение или ОИТ.
22.7.9. ОТРАВЛЕНИЯ СТИМУЛЯТОРАМИ ЦНС
(КОФЕИН, ТЕОФИЛЛИН, ЭУФИЛЛИН,
ТЕОФЕДРИН И ДР.)
ОБЪЕМ ОБСЛЕДОВАНИЯ
1. При отравлении стимуляторами ЦНС наблюдается три степени тяжести:

Острые отравления у детей
163
— легкая степень — тошнота, рвота, беспокойство, галлюцинации;
— средняя степень — гиперрефлексия, частая рвота, жажда, полиурия;
— тяжелая степень — клонико-тонические судороги, рвота с примесью
крови, гипотония, лароксизмальная тхикардия, расширение зрачков, innep-
термия.
МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ
1. Промывание желудка 5% раствором натрия хлорида до чистых промыв-
ных вод.
2. Введение энтеросорбента — активированный уголь 0,5— 1,0 г/кг, или по-
лифепан 0,1—0,3 г/кг, или 5% раствор энтеродеза 10—50 мл.
3. Катетеризация магистральных сосудов: инфузия 5% раствора глюкозы
5—10 мл/кг/ч с 6% тиамином бромидом 1 мг/кг и 5% витамином С 50—100 мг.
4. Дезинтоксикация, коррекция кислотно-щелочного состояния — сорби-
лакт 2,5-5 мл/кг, ксилат 1,5—2,5 мл/кг/ч внутривенно капельно.
5. Улучшение микроциркуляции — реосорбилакт 6—8 мл/кг внутривенно
капельно.
6. Антиоксидантная терапия — 2,5% раствор тиотриазолина: от 1 года до
6 лет— 1,25—2,5 мл, 7—9 лет— 1,5—Змл, 10—12 лет— 1,7—3,5 мл, старше 12 лет —
2—5 мл внутримышечно.
7. При судорожном синдроме — внутривенно бензодиазепины (седуксен,
реланиум, диазепам, сибазон) в дозе 0,3—0,5 мг/кг.
8. Адреномиметики и препараты калия не вводить!
9. Госпитализация в токсикологическое отделение или О И Т.
22.7.10. ОТРАВЛЕНИЯ НЕЙРОЛЕПТИКАМИ
ОБЪЕМ ОБСЛЕДОВАНИЯ
1. Отравления нейролептиками фенотиазинового ряда (аминазин, левоме-
празин, мажептил, сонопакс, модитен), бутирофенонового ряда (дроперидол,
галоперидол) и бензамидового ряда (тиаприд, эргонил, барнетил) при легкой
степени тяжести вызывают слабость, головокружение, мышечную гипотонию,
артериальную гипотензию, развиваются акинетико-ригидный, гиперкинети-
чески-гипотонический синдромы.
2. При тяжелой степени — коматозное состояние.
МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ
1. Промывание желудка 5% раствором NaCl до чистых промывных вод пор-
циями по 5— 10 мл/кг общим объемом около 0,5— 1,0 л/год жизни, но не более 2—
3 л у детей старшего возраста. Объем жидкости в желудке не должен превышать
150-200 мл.
2. Введение энтеросорбента — активированный уголь 0,5—1,0 г/кг, или по-
лифепан 0,1—0,3 г/кг, или 5% раствор энтеродеза 10—50 мл.
3. При экстрапирамидных нарушениях — бипериден-лактат 0,04 мг/кг
внутривенно.
4. При судорогах — 1% тиопентал натрия или гексенал 5—7 мг/кг внутри-
венно медленно.
5. Дезинтоксикация, коррекция кислотно-щелочного состояния — сорби-

164
Острые отравления у детей
лакт 2,5—5 мл/кг, ксилат 1,5—2,5 мл/кг/ч внутривенно капельно, инфузия ПСК
или 0,9% натрия хлорида в дозе 5-10 мл/кг/ч.
6. Улучшение микроциркуляции — реосорбилакт 6—8 мл/кг внутривенно
капельно.
7. Антиоксидантная терапия — 2,5% раствор тиотриазолина: от 1 года до
6 лет— 1,25—2,5 мл, 7—9 лет— 1,5-3 мл, 10—12 лет— 1,7—3,5 мл, старше 12 лет —
2—5 мл внутримышечно.
8. Госпитализация в токсикологическое отделение или ОИТ.
22.7.11. ОТРАВЛЕНИЯ СОСУДОРАСШИРЯЮЩИМИ
И ГИПОТЕНЗИВНЫМИ СРЕДСТВАМИ
(НИТРИТАМИ И НИТРАТАМИ)
ОБЪЕМ ОБСЛЕДОВАНИЯ
1. При легкой степени отравления нитритами и нитратами (нитроглице-
рин, тринитролонг, сустак, нитронг, нитросорбит, эринит) развиваются голо-
вная боль, головокружение, шум в ушах, гиперемия кожи, гипотензия, рвота,
боли в животе, общий цианоз (метгемоглобинемия).
2. При тяжелой степени — коллапс, кома, глубокое угнетение дыхания.
3. При отравлении дибазолом развивается тахикардия, пульс слабого на-
полнения, коллапс, нарушение сознания.
МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ
1. Промывание желудка 5% раствором NaC 1 до чистых промывных вод пор-
циями по 5—10 мл/кг общим объемом около 0,5—1,0 л/год жизни, но не более 2—
Злу детей старшего возраста. Объем жидкости в желудке не должен превышать
150-200 мл.
2. Введение энтеросорбента — активированный уголь 0,5-1,0 г/кт, или по-
лифепан 0,1—0,3 г/кг, или 5% раствор энтеродеза 10—50 мл.
3. При гипотензии или коллапсе внутривенно 0,1% раствор адреналина
гидрохлорида 0,1 мл/год жизни.
4. При метгемоглобинемии — внутривенно толуидиновый синий 2—4 мг/кг
капельно с 10% раствором глюкозы 5 мл/кг/ч и витамином С.
5. Оксигенотерапия 100% кислородом, при угнетении дыхания: после
предварительной премедикации (0,1 % метацина 0,1 мл/год жизни, не более
0,5 мл, внутривенно) — интубация трахеи и перевод на ИВЛ.
6. Дезинтоксикация, коррекция кислотно-щелочного состояния — сорби-
лакт 2,5-3 мл/кг, ксилат 1,5-2,5 мл/кг/ч внутривенно капельно.
7. Улучшение микроциркуляции — реосорбилакт 6—8 мл/кг внутривенно
капельно.
8. Антиоксидантная терапия — 2,5% раствор тиотриазолина: от 1 года до
6 лет— 1,25—2,5 мл, 7—9 лет— 1,5—Змл, 10—12 лет— 1,7—3,5 мл, старше 12 лет —
2—5 мл внутримышечно.
9. Катетеризация магистральных сосудов, инфузия ПСК или 0,9% натрия
хлорида в дозе 5—10 мл/кг/ч.
10. Госпитализация в токсикологическое отделение или ОИТ.

Острые отравления у взрослых
165
23. Острые отравления у взрослых
23.1. Отравления неизвестным ядом
ОБЪЕМ ОБСЛЕДОВАНИЯ
1. Жалобы: тошнота, рвота, боли в животе, головная боль, слабость, изжо-
га, диарея, нарушения сознания и другие.
2. Анамнез — прием неизвестного вещества.
3. Объективно: остатки яда, который мог вызвать отравление; созна-
ние, степень нарушения сознания (оценка по шкале Глазго); величина и ре-
акция зрачков на свет; наличие рефлексов, патологические рефлексы; цвет
и влажность кожных покровов; слизистая оболочка рта, наличие поврежде-
ний; температура тела; частота, ритм, глубина дыхания, типы нарушения ды-
хания.
4. Признаки отравления кровяными ядами; запах выдыхаемого воздуха;
пульс, АД, ЦВД, состояние микроциркуляции (проба ногтевого ложа); сте-
пень экзотоксического шока; наличие признаков отека легких; ЭКГ-конт-
роль; признаки печеночной недостаточности (иктеричность склер, тошно-
та, рвота, нарушение сознания, явления токсической гепатоэнцефалопатии);
признаки почечной недостаточности (почасовой диурез, нарушение созна-
ния); степень дегидратации; судороги, психомоторное возбуждение, галлю-
цинации.
МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ
1. Коррекция нарушений витальных функций, реанимационные меропри-
ятия, ингаляция кислорода.
2. Промывание желудка через зонд, другие методы выведения яда из орга-
низма.
3. В коматозном состоянии: глюкоза40% — 60—80 мл внутривенно, 100 мг
витамина В, внутривенно медленно.
4. Использование энтеросорбентов.
5. Посиндромная симптоматическая терапия.
6. Защитная терапия почек и печени в зависимости от вида и механизма
действия яда.
7. Глюкокортикоиды (солу-медрол).
8. Эндотелиотропная, противоотечная терапия — L-лизина эсцинат 0,1%
раствор 5—10 мл внутривенно медленно с 10 мл 0,9% раствора натрия гидро-
карбоната.
9. Антиоксидантная терапия — 2,5% раствор тиотриазолина 2—5 мл внут-
римышечно.
10. Купирование судорог.
11. Интенсивная терапия экзотоксического шока. Улучшение микроцир-
куляции, уменьшение интоксикации (реосорбилакт 6—7 мл/кг капельно, кси-
лат 150-210 мл/ч).
12. Госпитализация под защитой инфузии в токсикологическое отделение
или ОИТ. Забор материала или промывных вод для лабораторного анализа.

166
Острые отравления у взрослых
23.2. Отравления грибами
ОБЪЕМ ОБСЛЕДОВАНИЯ
1. В анамнезе — употребление грибов в пищу; при отравлении грибами с
коротким латентным периодом (мухомор, грибы млечники) явления гастроэн-
тероколита появляются спустя 0,5—2 часа после употребления, при отравлении
грибами с продолжительным латентным периодом (бледная поганка, сторчки,
сморчки) — спустя 8—24 часа после употребления грибов.
2. При употреблении грибов нейровегетативного действия (мухомор крас-
ный, мухомор пантерный и др.) развивается «мускариновый» синдром: гипер-
саливация, усиленное потоотделение, рвота, понос, миоз, спазм аккомодации,
брадикардия, галлюцинаторный синдром, в тяжелых случаях — нарушение со-
знания, судороги.
3. При употреблении грибов с выраженным гастроэнтеротропным дейс-
твием (волнушки, рядовка ядовитая, опенок ложный, энтолома ядовитая,
сморчки) развивается «резиноидный» синдром: боли в животе, рвота, жидкий
стул, возможно развитие эксикоза.
4. При употреблении грибов гепатонефротропного действия (бледная поган-
ка, зеленая, белая, желтая поганка, сторчок обыкновенный, гриб-зонтик корич-
нево-вишневый и др.) наблюдается несколько периодов отравления: латентный
(не менее 6 часов), гастроинтестинальный (через 6 часов после употребления
грибов), период фаллоидного гепатита (2-е-З-и сутки болезни) и исход забо-
левания: развиваются тошнота, рвота, понос на фоне нормальной или субфеб-
рильной температуры тела, легкий гастроэнтероколит, спутанность сознания.
МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ
1. Промывание желудка 5% раствором натрия хлорида до чистых промыв-
ных вод.
2. Введение энтеросорбентов: полифепан 0,1—0,3 г/кг, или 5% раствор эн-
теродеза 10—50 мл, или энтеросгель.
3. При наличии признаков эксикоза — инфузия 0,9% раствора натрия хло-
рида или ПСК с темпом 10—15 мл/кг/ч.
4. Антидотная терапия при отравлении грибами нейровегетативного
действия с преобладанием холинергического синдрома — атропина сульфат
0,01 мг/кг внутривенно, затем подкожно или внутримышечно до появления
полной атропинизации (расширение зрачков, сухость слизистых); при нали-
чии антихолинергического синдрома отравления —- пилокарпин 0,2 мг/кг, или
физостигмин 0,02—0,05 мг/кг внутримышечно, или прозерин.
5. Антидотная терапия при отравлении грибами гепатонефротропного
действия — липамид, или липоевая кислота, или берлитион 5—10 мг/кг внут-
ривенно.
6. Эндотелиотропная, противоотечная терапия — L-лизина эсцинат 0,1%
раствор 5—10 мл внутривенно медленно с 10 мл 0,9% раствора натрия гидро-
карбоната.
7. Антиоксидантная терапия — 2,5% раствор тиотриазолина 2—5 мл внут-
римышечно.
8. Улучшение микроциркуляции, уменьшение интоксикации — реосорби-
лакт 6—7 мл/кг капельно, ксилат 150—210 мл/ч.

Острые отравления у взрослых
167
9. Глюкокортикоиды — солу-медрол 150—200 мг.
10. Госпитализация в токсикологическое отделение или ОИТ.
23.3. Отравления ядами растительного происхождения
ОБЪЕМ ОБСЛЕДОВАНИЯ
1. Употребление растений — белены черной, красавки (белладонны), дур-
мана обыкновенного, скополии карниолийской, приготовленных из них рас-
творов или отваров.
2. В клинике наблюдаются: двигательное возбуждение, спутанность со-
знания, галлюцинации, клонико-тонические судороги, мидриаз с отсутстви-
ем фотореакции, блеск глаз, покраснение кожи, сухость слизистых, гиперемия
слизистой рта и зева.
МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ
1. По показаниям — реанимационные мероприятия.
2. Промывание желудка 5% раствором натрия хлорида до чистых промыв-
ных вод.
3. Введение энтеросорбентов: полифепан 0,1—0,3 г/кг, или 5% раствор эн-
теродеза 10—50 мл, или энтеросгель.
4. При артериальной гипотензии: солу-кортеф (гидрокортизон) 5—10 мг/кг
или солу-медрол 2—5 мг/кг внутривенно.
5. Эндотелиотропная, противоотечная терапия — L-лизина эсцинат 0,1%
раствор 5-10 мл внутривенно медленно с 10 мл 0,9% раствора натрия гидро-
карбоната.
6. Антиоксидантная терапия — 2,5% раствор тиотриазолина 2-5 мл внут-
римышечно.
7. Улучшение микроциркуляции, уменьшение интоксикации — реосорби-
лакт 6—7 мл/кг капельно, ксилат 150—210 мл/ч.
8. Госпитализация в отделение токсикологии или ОИТ.
23.4. Отравления лекарственными препаратами
ОБЪЕМ ОБСЛЕДОВАНИЯ
1. Жалобы: слабость, заторможенность, нарушение координации движе-
ний, боли в области сердца, нарушения ритма сердечной деятельности, сухость
во рту, тошнота, рвота; галлюцинации и другое.
2. Анамнез: время приема и вид медикамента, способ введения, доза.
3. Объективно: остатки яда, который мог вызвать отравление; степень на-
рушения сознания (оценка по шкале Глазго); величина и реакция зрачков на
свет; наличие рефлексов, патологические рефлексы; цвет и влажность кожных
покровов; слизистая оболочка рта, наличие повреждений; температура тела;
частота, ритм, глубина дыхания, типы нарушения дыхания.
4. Признаки отравления кровяными ядами; запах выдыхаемого возду-
ха; пульс, АД, ЦВД, состояние микроциркуляции, степень экзотоксического
шока, наличие признаков отека легких, ЭКГ-контроль, признаки печеночной
недостаточности (иктеричность склер, тошнота, рвота, нарушение сознания,
явления токсической гепатоэнцефалопатии), признаки почечной недостаточ-

168
Острые отравления у взрослых
ности (почасовой диурез, нарушение сознания), степень дегидратации, судо-
роги, психомоторное возбуждение, галлюцинации.
МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ
1. Коррекция витальных функций, при необходимости — реанимацион-
ные мероприятия.
2. При пероральном попадании яда — промывание желудка до чистых про-
мывных вод, взять пробу для лабораторного анализа яда.
3. Сорбенты, антидоты, физиологические антагонисты.
4. Посиндромная симптоматическая терапия.
5. Эндотелиотропная, противоотечная терапия — L-лизина эсцинат 0,1%
раствор 5—10 мл внутривенно медленно с 10 мл 0,9% раствора натрия гидро-
карбоната.
6. Антиоксидантная терапия — 2,5% раствор тиотриазолина 2—5 мл внут-
римышечно.
7. Улучшение микроциркуляции, уменьшение интоксикации — реосорби-
лакт 6—7 мл/кг капельно, ксилат 150—210 мл/ч.
8. Глюкокортикоиды — солу-медрол 150-200 мг.
9. Госпитализация в ОИТ.
10. В криминальных случаях — информирование старшего дежурного мед-
работника С МП.
23.5. Отравления препаратами бытовой химии
ОБЪЕМ ОБСЛЕДОВАНИЯ
1. Жалобы: тошнота, рвота, слюнотечение, понос, изжога, нарушения зре-
ния и другие.
2. Анамнез — контакт с инсектицидами или пестицидами.
3. Объективно: наличие остатков яда, который мог вызвать отравление; сте-
пень нарушения сознания; величина и реакция зрачков на свет; наличие реф-
лексов, патологические рефлексы; цвет и влажность кожных покровов; сли-
зистая оболочка рта, наличие повреждений; температура тела; частота, ритм,
глубина дыхания, типы нарушения дыхания.
4. Гемодинамика: пульс, АД, ЦВД, состояние микроциркуляции (проба
ногтевого ложа); наличие признаков отека легких; признаки печеночной недо-
статочности (иктеричность склер, тошнота, рвота, нарушение сознания, явле-
ния токсической гепатоэнцефалопатии); признаки почечной недостаточнос-
ти (почасовой диурез, нарушение сознания); степень дегидратации; судороги,
психомоторное возбуждение, галлюцинации.
МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ
1. Прекращение воздействия яда на организм.
2. Коррекция витальных функций, реанимационные мероприятия. Инга-
ляция кислорода.
3. Антидотная терапия.
4. Интенсивная терапия экзотоксического шока.
5. В коматозном состоянии: глюкоза 40% 60—80 мл, витамин В, — 100 мг
внутривенно или внутримышечно. .

Острые отравления у взрослых
169
6. Симптоматическая терапия.
7. Эндотелиотропная, противоотечная терапия — L-лизина эсцинат 0,1%
раствор 5—10 мл внутривенно медленно с 10 мл 0,9% раствора натрия гидро-
карбоната.
8. Антиоксидантная терапия — 2,5% раствор тиотриазол и на 2—5 мл внутри-
мышечно.
9. Улучшение микроциркуляции, уменьшение интоксикации — реосорби-
лакт 6—7 мл/кг капельно, ксилат 150—210 мл/ч.
10. Глюкокортикоиды — солу-медрол 150—200 мг.
11. Взятие материала на анализ.
12. Госпитализация в ОИТ.
23.6. Отравления коррозийными ядами
ОБЪЕМ ОБСЛЕДОВАНИЯ
1. Жалобы: боль в ротовой полости и по ходу пищевода, в эпигастрии, тош-
нота, рвота, возможно с кровью.
2. Анамнез: прием внутрь концентрированных кислот или едких ще-
лочей.
3. Объективно: наличие остатков яда, который мог вызвать отравление;
степень нарушения сознания (оценка по шкале Глазго); величина и реакция
зрачков на свет; наличие рефлексов, патологические рефлексы; цвет и влаж-
ность кожных покровов; слизистая оболочка рта, наличие повреждений; тем-
пература тела; частота, ритм, глубина дыхания, типы нарушения дыхания.
4. Признаки отравления кровяными ядами; запах выдыхаемого воздуха;
пульс, АД, ЦВД, состояние микроциркуляции (проба ногтевого ложа); нали-
чие признаков отека легких; признаки печеночной недостаточности (иктерич-
ность склер, тошнота, рвота, нарушение сознания, явления токсической гепа-
тоэнцефалопатии); признаки почечной недостаточности (почасовой диурез,
нарушение сознания); степень дегидратации; судороги, психомоторное воз-
буждение, галлюцинации.
5. При отравлениях ФОС-содержащими веществами: бронхорея, салива-
ция, гипергидроз; миоз и расстройства зрения; гиперкинезы, судороги.
6. При отравлениях органическими растворителями (дихлорэтан): тошно-
та, рвота, понос, признаки экзотоксического шока с тяжелыми расстройства-
ми микроциркуляции (акроцианоз), запах выдыхаемого воздуха и выделений,
явления ОПН.
МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ
1. Коррекция витальных нарушений, реанимационные мероприятия.
2. Адекватная аналгезия — кеторол 30 мг (1,0 мл) в/м.
3. Выведение яда из организма: промывание ротовой полости и желудка
(через зонд, смазанный вазелином), прием обволакивающих средств (яичный
белок, галаскорбин и др.).
4. Интенсивная терапия экзотоксического шока.
5. Эндотелиотропная, противоотечная терапия — L-лизина эсцинат 0,1%
раствор 5—10 мл внутривенно медленно с 10 мл 0,9% раствора натрия гидро-
карбоната.

170
Острые отравления у взрослых
6. Антиоксидантная терапия — 2,5% раствортиотриазолина 2—5 мл внутри-
мышечно.
7. Улучшение микроциркуляции, уменьшение интоксикации — реосорби-
лактб—7 мл/кг капельно, ксилат 150-210 мл/ч.
8. Глюкокортикоиды — солу-медрол 150-200 мг.
9. Симптоматическая терапия.
10. Взятие материала на анализ.
11. Госпитализация в ОИТ.
23.7. Отравления газами
ОБЪЕМ ОБСЛЕДОВАНИЯ
1. Жалобы: головная боль, заторможенность, раздражение конъюнктивы
глаз, ОДП.
2. Анамнез — вдыхание газов.
3. При отравлении угарным газом: оценка глубины комы (по шкале
Глазго), глубина, ритм, тип нарушения дыхания, признаки отека-набуха-
ния мозга.
4. При отравлении хлором, аммиаком и другими сильнодействующими
ядовитыми газами: признаки ОДП, наличие токсического отека легких, ток-
сической пневмонии.
МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ
1. Прекращение действия газа на организм.
2. Коррекция витальных нарушений, реанимационные мероприятия.
3. ВИВЛ или ИВЛ в режиме ПДКВ, оксигенотерапия.
4. Эндотелиотропная, противоотечная терапия — L-лизина эсцинат 0,1%
раствор 5-10 мл внутривенно медленно с 10 мл 0,9% раствора натрия гидро-
карбоната.
5. Антиоксидантная терапия — 2,5% раствор тиотриазолина 2—5 мл внут-
римышечно.
6. Улучшение микроциркуляции, уменьшение интоксикации — реосорби-
лактб-7 мл/кг капельно, ксилат 150-210 мл/ч.
7. Глюкокортикоиды — солу-медрол 150—200 мг.
8. Госпитализация в ОИТ.
23.8. Алкогольные отравления
ОБЪЕМ ОБСЛЕДОВАНИЯ
1. Наблюдаются при приеме этилового, метилового, гидролизного и дру-
гих спиртов.
2. Этиловый спирт (этанол) в больших дозах вызывает выраженное угнете-
ние ЦНС, а в токсических — торможение ЦНС, распространяющееся на под-
корково-стволовой отдел, в результате чего наступает паралич дыхательного и
сосудодвигательного центров.
3. Вначале появляется клиника опьянения, затем возникают рвота, боли в
эпигастральной области, головная боль, потеря сознания; появляются цианоз,

Острые отравления у взрослых
171
шумное дыхание, кожа становится холодной и липкой, по мере нарастания ги-
поксии зрачки расширяются; пульс частый и слабый, снижается АД.
4. Развивается коматозное состояние; во время рвоты происходит аспира-
ция рвотных масс с развитием ларингоспазма; смерть обычно наступает вслед-
ствие остановки дыхания и острой сердечно-сосудистой недостаточности.
Различают 3 стадии алкогольной комы: первая стадия характеризуется ги-
пертонусом мускулатуры конечностей, тризмом жевательной мускулатуры,
появлением миофибрилляций; на второй стадии развивается мышечная гипо-
тония, снижаются сухожильные рефлексы, но сохраняется реакция на болевые
раздражители; в третьей стадии — полная мышечная гипотония с отсутствием
сухожильных и роговичных рефлексов, зрачки сужены.
5. Осложнением алкогольной интоксикации являются нарушение дыха-
ния, вызванное западением языка, бронхореей, аспирацией слизи; возможно
развитие миоглобинурии, острой почечной недостаточности.
6. При отравлении метиловым спиртом (метанолом):
~^- при легком отравлении (прием менее 5 мл) возникает легкое кратковре-
менное чувство опьянения, отмечаются головная боль, тошнота, недомогание;
— при отравлении средней тяжести (до 10 мл) — сильная головная боль,
тошнота и рвота, угнетение ЦНС, нарушения зрения;
— при тяжелом отравлении развивается коматозное состояние: дыхание
становится поверхностным, резкий цианоз, зрачки расширены, выраженная
артериальная гипотония. Смерть наступает от поражения дыхательного и со-
судодвигательного центров.
МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ
1. Коррекция витальных функций, реанимационные мероприятия. Инга-
ляция кислорода.
2. Промывание желудка через зонд.
3. Инфузионная терапия, ощелачивание плазмы крови для предотвраще-
ния ОПН.
4. В коматозном состоянии — глюкоза, витамин В,.
5. При отравлении метанолом — этиловый спирт 5-10% раствор внутри-
венно капельно из расчета 1 мл/кг/сут. 96% спирта.
6. Антиоксидантная терапия — 2,5% раствор тиотриазолина 2—5 мл внут-
римышечно.
7. Улучшение микроциркуляции, уменьшение интоксикации — реосорби-
лакт 6-7 мл/кг капельно, ксилат 150-210 мл/ч, сорбилакт 3-5 мл/кг.
8. Симптоматическая терапия.
9. Взятие материала для анализа.
10. Госпитализация в ОИТ.
Таблица 23.8.1. Антидоты
Форма выпуска, способ применения
1 ''■- ■ ■'■ ■ '-"'
Аллоксим лиофизированный — ампулы по
75 мг, внутримышечно
Амилнитрит (пропилнитрит) — ампулы по
0,5 мл, ингаляция
Вид отравления
ФОС
Синильная кислота и другие
цианиды

172
Острые отравления у взрослых
Продолжение табл. 23.8.1
Антициан -^ ампулы по 1 мл 20% раствора
внутривенно, по 0,75 мл внутримышечно
Атропина сульфат — ампулы по 1 мл 0,1 %
раствора, внутримышечно, внутривенно
^Ацетилцистеии-ампулыпог*
'раствора, внутримышечно по 1-2 мл 2-3 раза
вдеиь
Бемегрид — ампулы по 10 мл 0,5% раствора,
внутривенно медленно, 2-5 мл повторно через
7 -3 мин до восстановления рефлексов
Дикаптол ^ ампуяь! по 1мл, вщтрщтмето ,.
Дипироксим — ампулы по 1 мл 15% раствора,
внутримышечно 1 мл, одновременно
внутривенно 3 мл 0,1% раствора атропина,
повторно до достижения эффекта, суммарная
доза дипироксима составляет 3-3,5 мл
Дефероксамин (десферол) — ампулы по 0,5 г
(500 мг) сухого препарата, растворить в 5 мл
воды для инъекций, внутримышечно по 1-2 г
каждые 3-12 часов, внутривенно капельно 1 г
(не Шлее 1В мг/кг/ч)
Диэтиксим — ампулы по 5 мл 10% раствора,
внутримышечно
Ди кобальтовая соль эти лен диамин -
тетрауксусной кислоты^-*- ампулы по 20 мл
раствора, внутривенно капельно медленно
Изонитрозин — ампулы по 3 мл 40% раствора,
внутримышечно, при необходимости повторно
каждые 30-40 мин, общая доза — 8-10 мл
Кальция хлорид — ампулы по 10 мл 10%
раствора, внутривенно
Кислород, ингаляционно
Магния оксид — 20-40 г в 1 я воды,
промывание желудка
Мекаптид — ампулы по 1 мл 40% раствора,
внутримышечно по 1-2 мл
Метиленовый синий — ампулы по 20 мл или
флаконы по 50-100 мл 1 % раствора в 25%
растворе глюкозы («хромоемон») внутривенно
Синильная кислота и другие
циан^иды
ФОС, холиномиметики
и антихолинэстеразные
вещества
Дихлорэтан, дис _
Барбитураты,снотворные
Мышьяковистый водород
ФОС
Препараты железа
ФОС
Синильная кислота
и другие цианиды
ФОС
Щавелевая,
фтористоводородная кислоты
Оксид углерода, сероводород
и другие
Неорганические кислоты
Мышьяковистый водород
Синильная кислота, цианиды,
анилин* нитробензол

Острые отравления у взрослых
173
Окончание табл. 23.8.1
1
Налорфина гидрохлорид ампулы по 1 мл
0,5% раствора (для взрослых) и 0,5 мл 0,05%
раствора (для новорожденных), внутривенно 1-
2 мл с промежутками 10-15 мин до достижения
эффекта, ВСД — 8 мл 0,5% раствора
Натрия нитрит — ампулы по 10-20 мл 2%
раствора, внутривенно капельно
Натрия тиосульфат — ампулы по 10-20 мл
30% раствора, внутривенно
Пеницилламин —
капсулы и таблетки по 0,15 и 0,25 г
Пентацин — ампулы по 5 мл 5% раствора
Пиридоксина гидрохлорид — ампулы
по 3-5 мл 5%раствора; внутривенно,
внутримышечно
Прозерин — ампулы по 1 мл 0,05% раствора
повторно, внутривенно капельно
Сукцимер — флаконы по 300 мг,
внутримышечно
Танин — 0,5% раствор для промывания желудка
i':~-ампулы' по 20 мл 10%
раствора, внутривенно в 5% растворе глюкозы
Токоферола ацетат — ампулы по 1 мл 5%,
10% и 30% раствора (соответственно по 50, 100
и 300 мг)
;■■...■■■::■■■■ '■■ ■■■:•■■ ;■■; . .:'.■ "-.■.■ <,'<■■
Уголь активированный, взвесь 20-30 г в
воде внутрь или для промывания желудка
Унитиол — ампулы по 5 мл 5% раствора (1 мл
на 10 кг массы тела), внутримышечно
Этанол (этиловый спирт) — 30% раствор по
50-100 мл внутрь, внутривенно 5% раствор из
: расчета 1 мл/кг в сутки
Наркотические аналгетики
Синильная кислота, цианиды;
Метгемоглобинобразователи,
синильная кислота, цианиды,
соединения ртути и мышьяка
Медь, ртуть, свинец, железо,
кальций, мышьяковистый
водород
Тяжелые металлы и их соли,
радиоактивные вещества
Гидразин
М-холинолитики,
ганглиоблокаторы,
курареподобные, сульфат
магния
Ртуть
Соли алкалоидов и тяжелых
металлов
ФОС, мышьяк, дихлорэтан,
щелочно- и редкоземельные
элементы и радиоактивные
изотопы
Хлороганические пестициды
При всех энтерапьных
отравлениях
Мышьяк, ртуть, другие
тяжелые металлы
Метиловый спирт,
этиленгликоль

174
Острые детские инфекционные заболевания
24. Острые детские инфекционные заболевания
Острые детские инфекционные заболевания отличаются высокой контаги-
озностъю, циклическим течением и оставляют после себя стойкий иммунитет.
Источником заражения являются больной человек или носитель вирулент-
ных штаммов микробов. Наиболее частый механизм заражения — воздушно-
капельный, однако при некоторых инфекциях возможны непрямой контакт
(через зараженные предметы), алиментарный, через загрязненную воду, транс-
плацентарный пути.
Длительность инкубационного периода зависит от биологических особен-
ностей возбудителя, количества его внедрения в организм, а также реактивнос-
ти организма ребенка. Начало заболевания зачастую сопровождается корот-
ким продромальным периодом (появлением симптомов-предвестников), само
заболевание характеризуется быстрой сменой (цикличностью) периодов раз-
вития, угасания и реконвалесценции.
24.1. Острые респираторные вирусные заболевания
ОБЪЕМ ОБСЛЕДОВАНИЯ
1. Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) характеризуются
поражением различных отделов дыхательных путей и интоксикацией.
2. Перенесенные ОРВИ зачастую не оставляют после себя длительного и
стойкого иммунитета, поэтому возможны повторные заболевания или реци-
дивы.
3. Источником заражения является больной человек или вирусоноситель,
путь передачи — воздушно-капельный.
4. Клинические проявления ОРВИ зависят от типа возбудителя заболе-
вания:
— грипп — характеризуется большой распространенностью (эпидемии и
пандемии) и тяжестью течения, клиническая картина мало зависит от сероти-
па вируса;
— начинается остро, с симптомов интоксикации и максимального подъ-
ема температуры в первые сутки заболевания;
— у детей раннего возраста интоксикация проявляется вялостью, адина-
мией, потерей аппетита, у детей старшего возраста —- нарастающей головной
болью, уменьшением двигательной активности, нередко рвотой, менингеаль-
ными симптомами;
— катаральные явления нерезко выражены и проявляются серозным ри-
нитом, гиперемией зева в области дужек, незначительным фарингитом;
— наиболее характерными симптомами являются трахеит, сухой упорный
кашель, тахикардия соответственно повышению температуры, умеренное при-
глушение тонов сердца, в некоторых случаях — увеличение печени;
— общая продолжительность заболевания составляет 7—10 дней, у ослаб-
ленных детей или с сопутствующими хроническими заболеваниями — 2—2,5
недели, характерна длительная астенизация в период реконвалесценции;
— парагрипп — начинается остро (реже — постепенно), появляется по-
кашливание, незначительный насморк, субфебрильная температура;

Острые детские инфекционные заболевания
175
— постепенное нарастание симптомов болезни, появляется интоксика-
ция, ларинготрахеит, бронхит, которые нередко имеют затяжное течение;
— аденовирусная инфекция — отличается длительным рецидивирующим
течением, чаще всего поражается область ротоглотки;
— в клинике характерны повышение температуры, фарингит, конъюнкти-
вит и так называемая фарингоконъюнктивальная лихорадка;
— для аденовирусной инфекции характерно вовлечение в процесс парен-
химатозных органов;
— риновирусная инфекция — сопровождается ярко выраженным ка-
таральным синдромом, обильным серозно-слизистым отделяемым из носа,
обычно протекает без явлений интоксикации и повышения температуры;
— энтеровирусная инфекция — обусловлена энтеровирусами типа Кокса-
ки А21, ЭХ08 и другими;
— клиническая картина сходна с риновирусной клиникой, нередко сопро-
вождается болями в животе, жидким стулом, тошнотой;
— возможны проявления заболевания в виде серозного менингита; экзан-
темы, герпетической ангины, приступообразных болей в животе, симулирую-
щих острую патологию органов брюшной полости.
Наиболее частыми осложнениями этой группы заболеваний являются
пневмонии, бронхиты, бронхиолиты, острый стеноз гортани (ложный круп),
отиты, лакунарные и фолликулярные ангины, заболевания придаточных пазух
носа, инфекции мочевых путей, желудочно-кишечные расстройства, миокар-
дит, менингоэнцефалит, острый и подострый панкреатит.
МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ
1. Медицинская помощь при неосложненных ОРВИ проводится посинд-
ромно.
2. С целью уменьшения интоксикации назначается обильное питье, поли-
витамины, в более тяжелых случаях — инфузия 5% раствора глюкозы или 0,9%
натрия хлорида с темпом 5—10 мл/кг/ч.
3. При гипертермическом синдроме — парацетамол 10—15 мг/кг, или ибу-
профен (детям старше 3 месяцев) 5—10 мг/кг внутрь, или ацелизин 0,1—0,2 мл/год
жизни, или 50% раствор анальгина в дозе 0,1 мл/год жизни внутримышечно
или внутривенно. Суспензия найз (50 мг в 50 мл) по 1,5 мг/кг per os.
4. При неосложненных формах заболевания сульфаниламиды и антибио-
тики не показаны.
5. Дети в возрасте до 1 года, а также с осложненными формами ОРВИ под-
лежат госпитализации в профильные отделения.
24.2. Корь
ОБЪЕМ ОБСЛЕДОВАНИЯ
1. Корь — острое вирусное заболевание, передающееся воздушно-капель-
ным путем, характеризующееся лихорадкой, интоксикацией, катаральным
синдромом, типичными энантемой и макулопапулезной сыпью.
2. Источником инфекции является больной корью в течение катарального
периода, в последние 2 дня инкубационного периода и до 4-го дня после появ-
ления сыпи, путь передачи — воздушный и воздушно-капельный.

176
Острые детские инфекционные заболевания
3. Инкубационный период составляет от 7 до 17 дней, но может удлинять-
ся при сочетании кори с другим заболеванием.
4. В клинической картине различают три периода:
— катаральный период — продолжается 5-7 дней, появляются лихорад-
ка, кашель, насморк, конъюнктивит, гиперемия и отечность слизистой глот-
ки, увеличиваются шейные лимфатические узлы, в легких выслушиваются су-
хие хрипы;
— через 2—3 дня на небе появляется коревая энантема — мелкие розовые
элементы, одновременно появляется патогномоничный признак кори — мно-
жество точечных белесоватых участков на слизистой щек (пятна Вельского—
Филатова—Коплика), являющихся очагом дегенерации, некроза и ороговения
эпителия под влиянием коревого вируса, такие же пятна появляются в носо-
губной складке, на губах и деснах;
— в конце катарального периода температура обычно снижается;
— период сыпи — характеризуется более выраженными катаральными яв-
лениями, чем в предыдущий период;
— лицо ребенка одутловатое, с опухшими веками, светобоязнь, слезотече-
ние, усиливается насморк, кашель, явления бронхита, новый высокий подъем
температуры до 39-41 °С;
— состояние больного ребенка резко ухудшается, отмечается слабость,
сонливость, отказ от еды, диарея, в тяжелых случаях — бред и галлюцинации;
— на коже лица появляется сыпь, первые элементы которой располагают-
ся на лбу и за ушами, сыпь имеет пятнисто-папулезный характер, затем отде-
льные пятна и папулы сливаются, образуя крупные элементы с мелкофестон-
чатыми границами;
— характерна этапность высыпания: в 1-й день сыпь располагается на
лице, на 2-й день становится обильной на туловище и руках, к 3-му дню пок-
рывает все тело, через 3 дня сыпь начинает постепенно угасать;
— период пигментации, или период реконвалесценции, при неосложнен-
ном течении болезни характеризуется улучшением состояния ребенка к 3—4-му
дню после начала высыпания;
— нормализуется температура, уменьшаются катаральные явления, посте-
пенно угасает сыпь, оставляя пигментацию на месте ярких элементов;
— к 5-му дню от начала высыпания все элементы либо исчезают, либо сме-
няются пигментацией, в этот период у многих больных отмечается мелкое от-
рубе видное шелушение кожи;
— в период реконвалесценции наблюдаются выраженная астенизация,
утомляемость, раздражительность, сонливость, снижение сопротивляемости к
другим бактериальным возбудителям.
5. По характеру течения различают типичную и атипичную (злокачест-
венную, абортивную) формы течения кори. По клинической выраженности
течения различают легкую, среднетяжелую, тяжелую и митигированную (ос-
лабленную) корь. Чаще наблюдаются среднетяжелые формы течения. При тя-
желом течении отмечаются гипертермия, адинамия, нарушения сознания, сер-
дечно-сосудистые нарушения, диарея.
6. Наиболее частыми осложнениями кори являются ранние и поздние
пневмонии, ларинготрахеит, нарушения со стороны желудочно-кишечного
тракта, неврологические нарушения., блефариты, кератит.

Острые детские инфекционные заболевания
177
МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ
1. В большинстве случаев лечение проводится в домашних условиях.
2. Госпитализация необходима при тяжелом течении, при осложненных
формах, при сопутствующих энцефалопатии, энцефалите, психопатии, а так-
же по эпидемическим или социальным показаниям.
3. При интоксикации — обильное питье, при гиперпирексии — парацета-
мол 10—15 мг/кг, или ибупрофен (детям старше 3 месяцев) 5—10 мг/кг внутрь,
или ацелизин 0,1—0,2 мл/год жизни, или 50% раствор анальгина в дозе 0,1 мл/год
жизни внутримышечно или внутривенно. Суспензия найз (50 мг в 50 мл) в дозе
1,5 мг/кг per os.
4. О каждом случае заболевания безотлагательно информируется СЭС по
месту жительства (или нахождения) больного корью.
24.3. Ветряная оспа
ОБЪЕМ ОБСЛЕДОВАНИЯ
1. Ветряная оспа — высококонтагиозное заболевание, вызываемое виру-
сом простого герпеса 3-го типа, протекающее с характерной пузырьковой сы-
пью.
2. Источником заражения является больной ветряной оспой, реже — опоя-
сывающим герпесом, путь передачи — воздушный и воздушно-капельный.
3. Инкубационный период длится 2—3 недели, но клиника может разви-
ваться раньше — на 12-й день после инфицирования.
4. Появляется сыпь на лице, на волосистой части головы, на туловище,
реже — на слизистых оболочках; сыпь имеет вид мелких пятнисто-папулезных
элементов, которые быстро (в течение нескольких часов) превращаются в пу-
зырьки с прозрачным, затем мутным содержимым, сыпь сопровождается зу-
дом.
5. Высыпание сопровождается повышением температуры, ухудшением са-
мочувствия, снижением аппетита, головной болью.
6. Общая продолжительность высыпания колеблется от 2—3 до 7—8 дней.
Различают легкие, среднетяжелые и тяжелые формы болезни.
МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ
1. Лечение проводится на дому педиатром-инфекционистом.
2. Госпитализация показана в случае тяжелых осложнений.
3. О каждом случае заболевания безотлагательно информируется СЭС по
месту жительства (или нахождения) больного ребенка.
24.4. Скарлатина
ОБЪЕМ ОБСЛЕДОВАНИЯ
1. Скарлатина — стрептококковая инфекция, сопровождающаяся лихо-
радкой, тонзиллитом, регионарным лимфаденитом и точечной экзантемой.
2. Источником инфекции является больной скарлатиной с первых часов
заболевания. Путь передачи — воздушно-капельный.
3. Инкубационный период имеет продолжительность от 1 до 12 дней (чаще
2—7 дней), но иногда может укорачиваться до нескольких часов.

178
Острые детские инфекционные заболевания
4. Характерной особенностью скарлатины является быстрое возникнове-
ние всех основных признаков болезни:
— интоксикация проявляется повышением температуры, ухудшением са-
мочувствия, головной болью, отказом от еды, нередко возникает рвота;
— с первых часов болезни возникают жалобы на боль в горле, появляет-
ся гиперемия миндалин, мягкого неба, точечная красная энантема на мягком
и твердом небе, иногда с петехиальными элементами; при тяжелых формах бо-
лезни ангина может быть лакунарно-фолликулярной или некротической; от-
мечается увеличение и болезненность регионарных лимфатических узлов;
— на 1—2-е сутки заболевания почти одновременно по всему телу появля-
ется сыпь, которая наиболее ярко выражена в паховых и локтевых сгибах, вни-
зу живота, на боковых поверхностях грудной клетки и в подмышечных впади-
нах, в подколенных ямках; сыпь имеет вид мелкоточечных элементов, густо
расположенных на гиперемироваиной коже (т.н. «шагреневая кожа»);
— характерны для скарлатины белый носогубный треугольник, который
ярко выделяется на фоне гиперемироваиной кожи лица, темно-красный цвет
кожных складок, где обнаруживаются точечные кровоизлияния (петехии);
— указанная симптоматика достигает максимума на 2-е—3-й сутки заболе-
вания и постепенно исчезает в течение нескольких суток.
5. По клиническому течению различают типичные, атипичные и рудимен-
тарные (легчайшие) формы; по тяжести состояния — легкие, среднетяжелые и
тяжелые (токсическая, септическая и токсико-септическая) формы.
МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ
1. Госпитализации подлежат дети с тяжелыми и осложненными формами
скарлатины.
2. При синдроме гиперпирексии — парацетамол 10—15 мг/кг, или ибупро-
фен (детям старше 3 месяцев) 5—10 мг/кг внутрь, или ацелизин 0,1—0,2 мл/год
жизни, или 50% раствор анальгина в дозе 0,1 мл/год жизни внутримышечно
или внутривенно. Суспензия найз (50 мг в 50 мл) в дозе 1,5 мг/кг per os.
3. Обо всех случаях заболевания безотлагательно информируется СЭС по
месту жительства (нахождения) больного ребенка.
24.5. Острые кишечные инфекции
ОБЪЕМ ОБСЛЕДОВАНИЯ
1. Острые кишечные инфекции — группа заболеваний, включающая ди-
зентерию, сальмонеллезы, эшерихиозы, пищевые токсикоинфекдии, клини-
ческими проявлениями которых являются диспептические расстройства, ин-
токсикация и дегидратация.
2. Источником заражения являются больной человек и бациллоноситель,
сальмонеллезы распространяют домашние животные и грызуны; путь зараже-
ния — алиментарный (орально-фекальный), но может быть и контактно-быто-
вой (грязные руки, зараженные предметы, мухи и др.).
3. Инкубационный период при кишечных инфекциях обычно составляет
2—3 дня, при пищевом пути инфицирования может сокращаться до несколь-
ких часов.
4. Дизентерия — характеризуется сочетанием явлений интоксикации и ко-

Острые детские инфекционные заболевания
179
литического синдрома, проявляется в стертой, легкой, среднетяжелой и тяже-
лой формах:
— при стертой форме температура обычно остается нормальной, наруше-
ние самочувствия мало выражено, кишечные расстройства кратковременны,
стул учащен до 2—3 раз в сутки, кашицеобразный, не содержит патологичес-
ких примесей;
— легкая форма характеризуется небольшим повышением температуры,
симптомы интоксикации слабо выражены; в первые сутки заболевания стул
учащен до 10 раз, в последующие дни число дефекаций обычное, испражне-
ния жидкие, необильные, содержат примесь слизи, возможны слабовыражен-
ные тенезмы и спастическое сокращение сигмовидной кишки;
— среднетяжелая форма протекает с токсикозом в виде лихорадки до 38-
39°С, повторной рвоты, существенного ухудшения самочувствия (головная
боль, сонливость, анорексия); число дефекаций увеличено до 15 раз в сутки,
испражнения состоят из слизи с прожилками крови, выражены тенезмы и боли
в животе, сигмовидная кишка пальпируется в виде тонкого тяжа;
— тяжелая форма характеризуется нейротоксикозом, гипертермией, мно-
гократной рвотой, сонливостью, возможны потеря сознания и судороги, сер-
дечно-сосудистые нарушения (тахикардия, глухость сердечных тонов, сни-
жение АД); испражнения слизистые, не содержат каловых примесей, много
комков слизи, смешанных с кровью, частые тенезмы, сигмовидная кишка
спастически сокращена, возможно зияние анального отверстия.
5. Сальмонеллез — протекает в виде локализованных (гастроэнтероколи-
гических) и генерализованных форм:
— при локализованной форме возможно развитие гастрита, гастроэнтери-
та, гастроэнтероколита, энтерита, энтероколита и колита; каждая форма отли-
чается некоторыми особенностями клиники; чаще всего развивается клини-
ка гастроэнтероколита, энтероколита, гастроэнтерита, которые проявляются
рвотой, болями в животе, колитическим синдромом, незначительной лихорад-
кой, головной болью, чувством разбитости;
— генерализованная форма протекает с диареей и выраженными явлени-
ями интоксикации: лихорадка может продолжаться до 2 недель, имеет ремит-
тирующий характер, иногда заболевание у детей (особенно раннего возраста)
протекает в септической форме с развитием абсцедирующей пневмонии, гной-
ного менингита, остеомиелита;
— при субклинических формах заболевание протекает легко, часто остает-
ся незамеченным.
6. Эшерихиозы — группа острых кишечных инфекций, вызываемых пато-
генными для человека кишечными палочками и протекающих с гастроинтес-
тинальной симптоматикой, характер которой зависит от вида возбудителя.
— Энтеротоксигенный эшерихиоз (холероподобный) начинается остро с
недомогания, слабости, тошноты. Появляются схваткообразные боли в живо-
те, рвота, понос. Стул жидкий, водянистый. Лихорадка часто отсутствует. Дли-
тельность дисфункции кишечника не более 3—4 дней.
— Энтероинвазивный эшерихиоз (дизентериеподобный). Начало ост-
рое, признаки интоксикации не выражены. В стуле обнаруживаются патоло-
гические примеси слизи и крови. Рвота бывает редко. Заболевание протекает
5—7 дней.

180
Острые детские инфекционные заболевания
— Энтеропатогенный эшерихиоз. Начало острое — озноб, гипертер-
мия, нечастая рвота, жидкий частый стул. Первоначально в стуле присутс-
твуют непереваренные комочки пищи, затем стул становится водянистым,
пенистым, желтого или оранжевого цвета, может быть желтовато-зеленым.
Редко присутствует примесь слизи и крови. Продолжительность болезни 3-
7 дней.
— Энтерогеморрагический эшерихиоз. Характерно острое начало, схват-
кообразные боли по всему животу, стул водянистый, затем появляются при-
знаки гемоколита. Интоксикация протекает с субфебрильной или нормальной
температурой. В тяжелых случаях осложняется гемолитико-уремическим синд-
ромом.
7. Пищевые токсикоинфекции — острые заболевания, вызываемые услов-
но-патогенными бактериями, способными продуцировать экзотоксины в пи-
щевых продуктах, и протекающие с явлениями гастрита, гастроэнтерита, нару-
шениями водно-электролитного обмена.
Начало заболевания острое — появляются тошнота и рвота, затем возника-
ет частый жидкий водянистый стул без патологических примесей.
При первом типе течения заболевания рвота и диарея протекают без боле-
вого синдрома и признаков интоксикации.
При втором типе заболевания возникают схваткообразные боли в животе,
гипертермический синдром.
8. Острый вирусный гепатит — инфекционное заболевание, характеризу-
ющееся преимущественным поражением печени, интоксикацией и протекаю-
щее с желтухой или без нее.
Различают гепатиты типа А и типа В, вызываемые различными вирусами;
источником заражения является больной человек; пути передачи при гепати-
те типа А — фекально-оральный (не исключается парентеральный и воздуш-
но-капельный), типа В — парентеральный (гемотрансфузии, инъекции, за-
грязненные инструменты, кровь больного).
Клинические проявления гепатита типа А и В имеют значительное сходс-
тво и ряд различий; на основании тяжести клинических проявлений различа-
ют легкую, среднетяжелую, тяжелую формы и так называемый фульминант-
ный гепатит (молниеносная форма, токсическая дистрофия печени).
Инкубационный период при гепатите типа А длится до 6 недель, при типе
8 —до 6 месяцев.
Преджелтушный период при типе А длится от 3 до 10 дней, заболевание
развивается остро, появляются тошнота, рвота, боли в животе, жидкий стул,
иногда повышение температуры до фебрильного уровня, постепенно нарас-
тают признаки интоксикации, боль начинает локализоваться в правом под-
реберье.
Преджелтушный период гепатита типа В длится также 3—10 дней, характе-
ризуется постепенным началом и нередким развитием внепеченочных прояв-
лений (кожные сыпи, артралгии, миалгии, напоминающие сывороточную бо-
лезнь); в конце периода пальпируется плотная болезненная печень и иногда
селезенка, вскоре становится темной и насыщенной моча, стул обесцвечива-
ется (цвета белой глины).
Желтушный период обоих типов гепатита длится от 3 до 4 недель, но мо-
жет быть более продолжительным^ характеризуется появлением желтухи раз-

Острые детские инфекционные заболевания
181
личной интенсивности с постепенным ее прогрессированием, интенсивность
желтухи и степень увеличения печени пропорциональны тяжести поражения
печени; нарастают симптомы интоксикации.
Различают циклическое, ациклическое течение, безжелтушную и субкли-
ническую формы гепатитов.
9. Любая из острых кишечных инфекций сопровождается явлениями де-
гидратации, если она сопровождается обильным стулом и рвотой:
— значительные потери воды приводят к дефициту ОЦК, нарушению мик-
роциркуляции и потере электролитов, что зачастую проявляется клиникой ги-
поволемического шока.
МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ
1. Объем медицинской помощи при кишечных инфекциях зависит от тя-
жести заболевания, возраста ребенка, выраженности дегидратации.
2. При явлениях выраженной дегидратации — инфузионная терапия глю-
козо-солевыми растворами (5% раствор глюкозы и 0,9% раствор натрия хлори-
да в соотношении 1 : 1) с темпом 15-20 мл/кг/ч.
3. При явлениях гиповолемического шока — см. п. 10.3.
4. При подозрении на пищевую токсикоинфекцию — промывание желуд-
ка 0,1 % раствором перманганата калия, введение энтеросорбента — активиро-
ванный уголь 0,5—1,0 г/кг, или полифепан 0,1—0,3 г/кг, или 5% раствор энте-
родеза 10—50 мл.
5. Госпитализация в инфекционный стационар показана при тяжелых и
осложненных формах заболеваний.
24.6. Токсикоз с эксикозом
ОБЪЕМ ОБСЛЕДОВАНИЯ
1. Возникает вследствие обильной, частой рвоты или профузного поноса,
усиленного потоотделения.
2. Сухая кожа, снижен тургор тканей, слизистые оболочки сухие, глазные
яблоки запавшие, сниженный диурез, может быть гипертермия, при тяжелом
состоянии — нарушение сознания.
3. Степень дегидратации. Различают три степени эксикоза в зависимости
от дефицита массы тела ребенка.
4. Клинические признаки дегидратации (см. прил. 7).
5. Вид дегидратации (см. прил. 8).
МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ
1. При токсикозе с эксикозом I—II степени производится оральная регид-
ратация в объеме 50—100 мл/кг массы тела оралитом, или регидроном, или
глюкосаланом, или кипяченой водой в течение 4—6 часов. При отсутствии эф-
фекта — см. п. 2.
2. При токсикозе с эксикозом III степени — внутривенная инфузия 5%
глюкозы с 0,9% NaCl или раствором Рингера (1: 1) с темпом 10—20 мл/кг/ч.
3. Госпитализация при токсикозе I—II степени производится в профильное
отделение, при III степени — в ОИТ, на носилках в положении лежа.

182
Острые детские инфекционные заболевания
24.7. Нейротоксикоз
ОБЪЕМ ОБСЛЕДОВАНИЯ
1. Нейротоксикоз — тяжелая форма энцефалической реакции вследствие
инфекционного и токсического повреждения ЦНС. Часто возникает при рес-
пираторных вирусных заболеваниях (грипп, аденовирусная инфекция и др.),
пневмонии, острых кишечных инфекциях (дизентерия, пищевая токсикоин-
фекцияидр.).
2. Клинические проявления: гипертермия, нарушения сознания, менинге-
альные явления, судороги.
МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ
1. При гипертермическом синдроме — парацетамол 10—15 мг/кг, или ибуп-
рофен (детям старше 3 месяцев) 5—10 мг/кг внутрь, или ацелизин 0,1—0,2 мл/год
жизни, или 50% раствор анальгина в дозе 0,1 мл/год жизни внутримышечно
или внутривенно. Суспензия найз (50 мг в 50 мл) в дозе 1,5 мг/кг per os.
2. При менингеальном синдроме — солу-медрол 2—3 мг/кг внутривен-
но или внутримышечно, лазикс 1—3 мг/кг внутривенно или внутримышечно.
Сорбилакт 2—5 мл/кг внутривенно капельно.
3. При судорогах — бензодиазепины (седуксен, реланиум, диазепам, сиба-
зон) в дозе 0,2—0,5 мг/кг внутривенно медленно, лазикс 1—3 мг/кг внутривен-
но, солу-медрол 2—3 мг/кг внутривенно.
4. Эндотелиотропная, противоотечная терапия — L-лизина эсцинат: у де-
тей в возрасте 1 —5 лет — 0,22 мг/кг, 5-10 лет — 0,18 мг/кг, 10—14 лет — 0,15 мг/кг,
старше 14 лет — 0,12 мг/кг с 0,9% раствором натрия хлорида внутривенно мед-
ленно.
5. Антиоксидантная терапия — 2,5% раствор тиотриазолина: от 1 года до
6лет— 1,25—2,5 мл, 7—9 лет— 1,5 мл, 10—12 лет— 1,7—3,5 мл, старше 12 лет —
2—5 мл внутримышечно.
6. Госпитализация в ОИТ.
24.8. Гемолитико-уремический синдром (ГУС)
ОБЪЕМ ОБСЛЕДОВАНИЯ
1. Гемолитико-уремический синдром — полиэтиологический синдром, в
основе которого лежит тромботическая микроангиопатия. Предшествуют раз-
витию ГУС чаще всего кишечные инфекции (шигеллы, сальмонеллы, риккет-
сии, иерсинии и др.) и респираторные заболевания (вирусы Коксаки и ECHO,
грипп, аденовирусы и др.).
2. Для ГУС характерна триада симптомов: гемолитическая анемия, тром-
боцитопения и острое нарушение функции почек. Клиническая картина ГУС
появляется чаще всего на 3—6-й день предшествующего заболевания.
3. ГУС характеризуется ухудшением общего состояния, вялостью, внезап-
ным появлением резкой бледности кожных покровов с иктеричным оттенком,
может отмечаться геморрагический синдром в виде петехиальной сыпи, экхи-
мозов, гемоколита, носовых и желудочных кровотечений. Наблюдается сниже-
ние диуреза и появление отеков. Отмечается гепатоспленомегалия, часто выра-
жен абдоминальный синдром. У детей раннего возраста могут быть судороги.

Острые детские инфекционные заболевания
183
МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ
1. Оксигенотерапия с подачей 100% кислорода с темпом 10—12 л/мин.
2. Инфузионная терапия глюкозо-солевыми растворами (5% раствор глю-
козы и 0,9% раствор натрия хлорида в соотношении 1:1с темпом 5—10 мл/кг/ч,
с последующим введением фуросемида в дозе 3-5 мг/кг внутривенно.
3. Дезинтоксикация, коррекция кислотно-щелочного состояния: сорби-
лакт 2—5 мл/кг, ксилат 1,5-2,5 мл/кг/ч внутривенно капельно (с учетом осмо-
лярности крови и мочи!).
4. Улучшение микроциркуляции: реосорбилакт 6—8 мл/кг внутривенно ка-
пельно.
5. При судорожном синдроме — внутривенно бензодиазепины (седуксен,
реланиум, диазепам, сибазон) в дозе 0,3—0,5 мг/кг.
6. Глюкокортикоиды — солу-медрол 7—10 мг/кг внутривенно, с учетом
клинической эффективности.
7. Срочная госпитализация в ОИТ или отделение острого гемодиализа.
24.9. Синдром Рея
ОБЪЕМ ОБСЛЕДОВАНИЯ
1. Синдром Рея — острое заболевание, проявляющееся токсическим по-
ражением головного мозга и жировой дегенерацией внутренних органов, пре-
имущественно печени и почек. Причинами возникновения заболевания могут
быть вирусные инфекции (грипп, ветряная оспа, энтеровирусная инфекция
и др.), токсическое воздействие некоторых химических веществ (пестициды,
ФОС и др., яды насекомых) и лекарственных препаратов (салицилаты, тетра-
циклины, препараты висмута и др.), врожденные и приобретенные нарушения
обмена веществ (дефект метаболизма аммиака, образования мочевины, дефек-
ты окисления жирных кислот и др.).
2. Характерен продромальный период в виде острого респираторного забо-
левания или кишечной инфекции, длящийся несколько дней.
3. Клинические проявления: внезапная неукротимая постоянная рвота,
петехиальная сыпь или экхимозы на коже, умеренная гипертермия, нараста-
ющее поражение ЦНС (изменение поведения больного, дезориентация, нару-
шение сознания, судороги), гепатомегалия, снижение диуреза.
МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ
1. Оксигенотерапия с подачей 100% кислорода с темпом 10—12 л/мин.
2. Инфузионная терапия глюкозо-солевыми растворами (5% раствор
глюкозы и 0,9% раствор натрия хлорида в соотношении 1 : 1) с темпом 5—
10 мл/кг/ч.
3. При судорожном синдроме — внутривенно бензодиазепины (седуксен,
реланиум, диазепам, сибазон) в дозе 0,3-0,5 мг/кг с последующим введением
фуросемида в дозе 1—3 мг/кг внутривенно или внутримышечно.
4. Глюкокортикоиды — солу-медрол 7—10 мг/кг внутривенно, с учетом
клинической эффективности.
5. При мозговой коме II—III ст.: после предварительной премедикации
(0,1 % атропина сульфат 0,1 мл/год жизни, не более 0,5 мл, внутривенно) — ин-
тубация трахеи и перевод на ИВЛ.

184
Угрожающие жизни инфекционные заболевания
6. Дезинтоксикация, коррекция кислотно-щелочного состояния — сорби-
лакт 2-5 мл/кг, ксилат 1,5-2,5 мл/кг/ч внутривенно капельно.
7. Улучшение микроциркуляции: реосорбилакт 6—8 мл/кг внутривенно ка-
пельно.
8. Антиоксидантная терапия — 2,5% раствор тиотриазолина: от 1 года до 6
лет— 1,25—2,5 мл, 7-9лет— 1,5 мл, 10—12 лет— 1,7—3,5 мл, старше 12 лет —
2-5 мл внутримышечно.
9. Срочная госпитализация в ОИТ.
25. Угрожающие жизни инфекционные
заболевания
25.1. Ботулизм
ОБЪЕМ ОБСЛЕДОВАНИЯ
1. Относится к разряду пищевых интоксикаций бактериального происхож-
дения, компонентом которого является также токсин размножающегося воз-
будителя (палочки ботулина).
2. Основной причиной возникновения является употребление в пищу
продуктов домашнего консервирования (соленая и вяленая рыба, грибы в гер-
метически закрытых банках, овощные и фруктовые консервы, мясные про-
дукты, особенно из свинины). Нередко наблюдаются групповые вспышки за-
болевания.
3. Заболевание протекает крайне тяжело, летальность от ботулизма дости-
гает 77%.
4. Инкубационный период чаще всего составляет 18—24 часа и тем короче,
чем больше доза токсина.
5. Различают три варианта начала заболевания:
— диспептические явления — сухость во рту, реже — гиперсаливация,
дисфагия, спастические боли в кишечнике, иногда явления гастроэнтероко-
лита;
— расстройства зрения — снижение остроты, неправильная форма зрач-
ков, вялая реакция на свет или полное отсутствие ее, анизокория, миоз или
мидриаз, диплопия, нистагм;
— бульбарный синдром — нарушение дыхания, расстройство глотания, ар-
тикуляции, фонации, сердечной деятельности.
6. По мере прогрессирования заболевания появляются осиплость и гнуса-
вый оттенок голоса, афония, иногда паралич глоточной мускулатуры и мягко-
го неба.
7. Развивается парез дыхательной мускулатуры, остановка дыхания может
происходить остро.
МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ
I. Наиболее срочными являются меры, направленные на раннюю нейтра-
лизацию ботулинотоксина: повторные промывания желудка раствором калия

Угрожающие жизни инфекционные заболевания
185
перманганата и очистительные клизмы, введение энтеросорбента — активиро-
ванный уголь 0,5—1,0 г/кг, или полифепан 0,1—0,3 г/кг, или 5% раствор энте-
родеза 10—50 мл.
2. При наличии сыворотки — внутривенное введение половинной дозы ти-
пов А, С, Е по 50 000 ME и В — 25 000 МЕ, другая половина вводится внутри-
мышечно.
3. Одновременно применяется анатоксин по 0,5 мл каждого типа, суммар-
ная доза — 2 мл.
4. При дыхательных расстройствах ИВЛ масочным, но предпочтительнее,
после предварительной премедикации (0,1 % атропина сульфат 0,1 мл/год жиз-
ни, не более 0,5 мл, внутривенно), эндотрахеальным способом с темпом 10—
12 л/мин.
5. При нарушениях гемодинамики — инфузия ПСК 20 мл/кг/ч или препа-
ратов ГЭК (гекодез) 4-6 мл/кг/ч. Симптоматическая терапия.
6. Госпитализация в ОИТ (сохранить для анализа промывные воды).
25.2. Дифтерия
ОБЪЕМ ОБСЛЕДОВАНИЯ
1. Дифтерия — острое инфекционное заболевание, протекающее с мест-
ным фибринозным воспалением, преимущественно миндалин, характеризую-
щееся токсическим поражением сердечно-сосудистой и нервной систем.
2. Возбудителем является палочка Лефлера, источником инфекции —
больной человек или носитель, путь передачи — воздушно-капельный, но мо-
жет быть и контактный.
3. Клинические проявления дифтерии определяются локализацией про-
цесса, его распространенностью, токсикогенностью штамма, реактивностью
организма, наличием сопутствующей патологии:
— субклиническая форма характеризуется отсутствием симптомов инток-
сикации, незначительными местными изменениями, возможным развитием
типичных для дифтерии нетяжелых осложнений;
— легкое течение заболевания проявляется незначительной интоксикаци-
ей, общей слабостью, субфебрильной температурой, локальными катаральны-
ми изменениями, реже — островковыми или пленчатыми;
— среднетяжелое течение начинается остро, характеризуется умеренно вы-
раженной интоксикацией, общей слабостью и утомляемостью, головной бо-
лью, умеренной болью в горле, более высокой температурой; в ротоглотке на-
леты носят пленчатый характер, отечность в подчелюстной области;
— тяжелое течение проявляется острым началом с выраженными симпто-
мами общей интоксикации, затруднением дыхания, бледностью кожи, циано-
зом губ и ногтевых фаланг пальцев; тоны сердца глухие, тахикардия, аритмии;
отек подчелюстной области распространяется на шею; налеты распространен-
ные, смыкаются миндалины, в первые сутки болезни налеты легко снимают-
ся шпателем; признаки тяжелого миокардита, нефрозо-нефрита с переходом в
ОПН, бульбарные нарушения, ДВС-синдром;
— гипертоксическая форма характеризуется клиникой предыдущей фор-
мы, но развивается очень быстро, смерть больного может наступить в 1-е сут-
ки заболевания.

186
Угрожающие жизни инфекционные заболевания
МВДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ
1. Оценить превалирующий клинический синдром: ларинготрахеит, ис-
тинный круп, миокардит.
2. При частичной обструкции дыхательных путей, сопровождающейся
ОДН I—11 ст., — ингаляция увлажненного 100% кислорода, солу-медрол 1-
3 мг/кг, эуфиллин 2,4% 1-3 мг/кг внутривенно, фуросемид 1—3 мг/кг внут-
ривенно.
3. При обструкции, сопровождающейся ОДН И—III ст.: после предвари-
тельной премедикации (0,1% атропина сульфат 0,1 мл/год жизни, не более
0,5 мл, внутривенно) — интубация трахеи, ИВЛ, при невозможности — ургент-
ная крикоконикотомия.
4. При брадикардии на фоне дифтерийного миокардита, сопровождаю-
щегося клиникой шока, — ПС К-гемо корректоры 10—15 мл/кг или препараты
ГЭК (гекодез) 4—6 мл/кг/ч, атропин в возрастных дозах.
5. Госпитализация: при частичной обструкции и отсутствии признаков
ДН — в инфекционное отделение, при ДН II—И! ст. — в ОИТ для инфекци-
онных больных.
МЕРЫ ЛИЧНОЙ БЕЗОПАСНОСТИ
1. Профилактические прививки по схеме.
2. Работать в ватно-марлевой маске, при отсутствии — прополоскать рото-
вую полость 70% этиловым спиртом.
3. При попадании инфекции в глаза во время кашля больного — закапать
раствор сульфацил-натрия (альбуцид) в конъюнктивальный мешок.
25.3. Столбняк
ОБЪЕМ ОБСЛЕДОВАНИЯ
1. Столбняк — острое инфекционное заболевание, характеризующееся
токсическим поражением нервной системы, проявляющееся тоническими су-
дорогами. Возбудителем заболевания является анаэробная спорообразующая
палочка Clostridium tetani. «Входными воротами» являются раны или другие
повреждения кожи и слизистых, в том числе ожоги, отморожения, потертости,
криминальные аборты, пупочная ранка у новорожденных.
2. Тяжесть заболевания и его прогноз определяет продолжительность ин-
кубационного периода, наибольшая летальность наблюдается при длительнос-
ти инкубации до 9 суток.
3. Для генерализованного столбняка характерна классическая триада:
тризм жевательной мускулатуры, «сардоническая» улыбка и дисфагия.
4. Далее патологический процесс захватывает мышцы спины, живота и ко-
нечностей. Появляется ригидность затылочных мышц, болезненные судорож-
ные приступы становятся более интенсивными, возникают не только в ответ
на малейшие внешние раздражители, но и спонтанно. В терминальной стадии
заболевания больной находится в состоянии опистотонуса — изогнутое поло-
жение туловища с опорой на затылок и пятки.
5. Во время тетанических судорог могут происходить разрывы мышц и
компрессионные переломы позвоночника.
6. Развиваются глубокие дыхательные расстройства и сердечно-сосудистая

Тяжелые метаболические нарушения
187
декомпенсация. На высоте судорожного приступа возникает смертельная ос-
тановка дыхания (асфиктический криз).
7. Сознание полностью сохранено и нарушается только в терминальной
стадии заболевания.
МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ
1. Мероприятием высшей срочности является эффективная противосудо-
рожная терапия:
— при столбняке I (легкой) и II (средней) степени тяжести с инкубацион-
ным периодом более 2 недель судороги купируются умеренными дозами бен-
зодиазепинов (седуксен, реланиум, диазепам, сибазон) в дозе 0,2—0,3 мг/кг
внутримышечно;
— при столбняке III (тяжелой) степени с инкубационным периодом 9—14
дней необходимы предельно большие дозы бензодиазепинов (седуксен, рела-
ниум, диазепам, сибазон) в дозе 0,3—0,8 мг/кг внутривенно, при неэффектив-
ности — 1 % гексенал в дозе 5—7 мг/кг внутривенно;
— при столбняке IV (крайне тяжелой) степени с инкубационным перио-
дом до 7—8 дней единственным эффективным средством являются миорелак-
санты и И ВЛ.
2. Определяющим для противосудорожной терапии является частота и
сила приступов, степень ОДЫ, состояние гемодинамики.
3. В среднетяжелых и тяжелых случаях после предварительной премедика-
ции (0,1% атропина сульфат 0,1 мл/год жизни, не более 0,5 мл, внутривенно)
необходимы эндотрахеальная интубация и перевод на ИВЛ, при невозможнос-
ти — ургентная крикоконикотомия.
4. Максимально оградить больного от внешних раздражителей, все мани-
пуляции производить под наркозом!
5. Срочная госпитализация в инфекционное отделение, а при нарушени-
ях дыхания — в ОИТ.
26. Тяжелые метаболические нарушения
26.1. Гиперкалиемия
ОБЪЕМ ОБСЛЕДОВАНИЯ
1. Гиперкалиемия (уровень К+ сыворотки более 5,5 ммоль/л) является по-
тенциально угрожающим жизни нарушением метаболизма, требующим не-
медленной коррекции.
2. Причинами гиперкалиемии чаще всего являются: метаболический аци-
доз вследствие лактат-, кето- или почечного ацидоза, гипоальдостеронизма,
почечной недостаточности, гиперхлоремического ацидоза.
3. Диагноз устанавливается (при невозможности определения уровня в сы-
воротке крови) электрокардиографически: узкие остроконечные зубцы Т, уко-
роченные интервалы Q-T, переходящие в расширенные комплексы QRS с ис-
чезновением зубца Р и конечным ЭКГ синусового типа.

188
Тяжелые метаболические нарушения
МВДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ
1. Кальция глюконат 10% 10 мл внутривенно в течение 3 мин, натрия гид-
рокарбонат 50 ммоль внутривенно в течение 3 мин, глюкоза 10% 500 мл с 20 ЕД
инсулина внутривенно в течение 30 мин.
2. Устранение причины, вызвавшей гиперкалиемию.
3. По показаниям — госпитализация в ОИТ.
26.2. Гипокалыдиемия
ОБЪЕМ ОБСЛЕДОВАНИЯ
1. Основными причинами гипокальциемии являются гипопаратиреоз,
прием антикоагулянтов, антибиотиков, стероидов, панкреатит, заболевания
почек, рахит, алкалоз и другие факторы.
2. Объективно: признаки рахита, катаракта, умственная отсталость, ожи-
рение, укорочение костей, предрасположенность к судорогам, уменьшение
фосфора и азота в сыворотке крови. Судорожная готовность: при похлопыва-
нии по щеке над лицевым нервом (симптом Хвостека) или надувании манже-
ты для измерения артериального давления провоцируются судороги кисти или
стопы.
3. Остро развивающаяся гипокальциемия проявляется подергиванием
мышц, судорогами, парестезиями, стридором и тетанией.
МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ
1. В экстренных случаях: глюконат кальция 10% 10 мл внутривенно в тече-
ние 15 мин (осторожно у больных, принимающих сердечные гликозиды), затем
внутривенная инфузия 300 мг кальция в 100 мл 5% глюкозы.
2. При необходимости — коррекция гипомагниемии внутримышечным
введением магния сульфата по 1 г каждые 4—6 ч.
3. Госпитализация по жизненным показаниям в стационары в зависимос-
ти от характера патологии.
26.3. Гиперосмолярность
ОБЪЕМ ОБСЛЕДОВАНИЯ
1. При повышении осмолярности плазмы крови возникают беспокойство,
раздражительность, летаргия, подергивания мышц, гиперрефлексия.
2. Причинами гиперосмолярности являются гипернатриемия, несахарный
диабет (часто вследствие ЧМТ), утопление в соленой воде, избыточный прием
соли внутрь, ятрогенные факторы.
МВДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ
1. При наличии коматозного состояния — патогенетическая терапия (см.
разд. 11).
2. При наличии признаков артериальной гипотензии или гипоперфузии
тканей: внутривенно изотонический раствор хлорида натрия до достижения
среднего систолического АД не ниже 80 мм рт.ст. и почасового диуреза не менее
40 мл/ч; исключить (устранить) другие причины гипотензии и гипоперфузии.
3. Госпитализация в специализированный стационар.

Тяжелые метаболические нарушения
189
26.4. Метаболический ацидоз
ОБЪЕМ ОБСЛЕДОВАНИЯ
1. Метаболический ацидоз — снижение содержания в крови бикарбона-
та, сопровождающееся дефицитом оснований и снижением буферной емкос-
ти крови.
2. Определение рН крови является жизненно необходимым перед нача-
лом любой инфузионно-трансфузионной терапии, которая может осложнить-
ся критическими состояниями, вплоть до смерти, без учета алкалозного или
ацидотического кислотно-основного состояния.
3. Для определения рН плазмы крови в условиях догоспитального этапа
реальным является применение пульсоксиметров или мониторов, показываю-
щих уровень Ра02 (РаС02 = 100 — Ра02). При этом изменение НС03 = 0,2, ум-
ноженное на изменение РаС02.
4. Метаболическая ацидемия развивается при рН менее 7,36; значение рН
выше 7,43 свидетельствует о том, что метаболический ацидоз развился компен-
саторно вследствие респираторного алкалоза; если рН находится между эти-
ми значениями, следует учитывать смешанную форму расстройств, преобла-
дающую форму определяют, анализируя анамнестические и физикальные
данные.
5. Ацидоз наиболее часто развивается при приеме/введении лекарствен-
ных препаратов и токсических веществ: метанола, салицилатов, этиленглико-
ля, паральдегида, парацетамола и бутадиона; частой причиной ацидоза являет-
ся кетоацидоз при сахарном диабете и алкоголизме.
6. Предрасполагающими к развитию лактат-ацидоза факторами являют-
ся тканевая гипоксия (шок, гипотензия, сердечная недостаточность, гипоксе-
мия), некоторые заболевания (сепсис, печеночная недостаточность, судорож-
ные состояния) и другие.
МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ
1. В основу оказания медицинской помощи заложена этиотропная тера-
пия.
2. При значениях рН ниже 7,2 требуется коррекция ацидоза бикарбонатом
натрия, если предшествующая инфузия изотонического раствора хлорида на-
трия не привела к видимому эффекту (не следует повышать рН более 7,25 од-
ним лишь введением бикарбоната натрия).
Доза бикарбоната натрия рассчитывается: дефицит оснований, умножен-
ный на 0,1, умноженный на массу тела (кг).
3. Коррекция кислотно-основного состояния: сорбилакт 3—10 мл/кг ка-
пельно, ксилат 2,1—3 мл/кг/ч в/в капельно.
4. Улучшение микроциркуляции — реосорбилакт 10—15 мл/кг в/в капельно.
5. Антиоксидантная терапия — 2,5% раствор тиотриазолина 2-5 мл внут-
римышечно.
6. По показаниям — госпитализация в зависимости от основной патологии.

190
Неконтролируемая психоэмоциональная патология
27. Неконтролируемая психоэмоциональная
патология
27.1. Психогенные реакции
ОБЪЕМ ОБСЛЕДОВАНИЯ
1. В анамнезе имеется психотравма или расстройство реагирования лич-
ности на стрессовые факторы.
2. Необходимо исключить наличие суицидальной попытки, которая может
протекать в виде суицидальной настроенности, театрально-демонстративного
поведения, аффективной реакции на стресс.
3. Необходимо различать психогенные шоковые реакции и остро возника-
ющие реактивные психозы, в том числе при стрессовых ситуациях.
4. Психогенные шоковые реакции (ПШР) возникают внезапно на сильные
стрессовые раздражители, течение их кратковременное.
5. П Ш Р протекают в форме психогенного ступора (ПС) и психогенных аф-
фективных реакций (ПАР). Для ПС характерна двигательная заторможенность
до полного обездвиживания. На лице ярко выраженная «маска» страха. Отсутс-
твие реакции на явную опасность, отсутствие контакта с окружающими.
6. Для ПАР характерны выраженная аффективность страха, двигательное
возбуждение, некорректируемые поведенческие реакции.
МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ.
!. Вне зависимости от формы ПШР или ПАР больные должны быть изоли-
рованы о г воздействия стресса.
2. При агрессивности или психомоторном возбуждении производится мяг-
кая фиксация больных.
3. Для купирования психомоторного возбуждения вводятся бензодиазепи-
ны (седуксен, реланиум, диазепам, сибазон) в дозе 0,3—0,5 мг/кг внутривенно,
при неэффективности — гексенал 1% в дозе 5—7 мг/кг внутривенно.
4. Антиоксидантная терапия — 2,5% раствор тиотриазолина: от 1 года до
6лет— 1,25—2,5 мл, 7—9лет— 1,5 мл, 10—12лет— 1,7-3,5 мл,старше 12 лет —
2-5 мл внутримышечно.
5. Госпитализация в специализированное отделение.
27.2. Алкогольный делирий
ОБЪЕМ ОБСЛЕДОВАНИЯ
1. В анамнезе: диагноз хронического алкоголизма, выяснить, состоит ли на
«Д»-учете у нарколога, имелись ли ранее случаи психопатических расстройств
в периоды отмены приема алкоголя.
2. В период абстиненции могут быть судорожные эпилептиформные при-
падки.
3. Предвестники: на 2-е сутки после отмены наблюдаются нарушения сна,
расстройство внимания, подозрительность, настороженность, вздрагивание
при шуме, изменчивость настроения, диспепсия, боли в животе, тахикардия,

Неконтролируемая психоэмоциональная патология
191
повышение АД, гипертермия, гиперестезии, отрывочные гипнопатические
галлюцинации.
4. Клинически: на фоне бессонницы нарастают зрительные, вначале мел-
кооптические, зоопатические галлюцинации, которые в последующем стано-
вятся более яркими, тематика их зависит от преморбидного фона, в дневное
время суток возможны светлые «люцидные» промежутки.
5. Положительные симптомы Липмана и Рейхарда.
МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ
1. При агрессивном состоянии — вызов специализированной психиатри-
ческой бригады или милиции для госпитализации в наркологический стацио-
нар (соблюдать меры личной безопасности).
2. При повышенной судорожной готовности или судорогах внутривенно
вводится 0,5% раствор сибазона 2 мл.
3. Детоксикация, коррекция кислотно-основного состояния: сорбилакт
3—10 мл/кг капельно, ксилат 2,1 -3 мл/кг/ч в/в капельно.
4. Улучшение микроциркуляции — реосорбилакт 10—15 мл/кг в/в капельно.
5. Эндотелиотропная, противоотечная терапия — L-лизина эсцинат 0,1%
раствор 5—10 мл внутривенно медленно с 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида.
6. Антиоксидантная терапия — 2,5% раствор тиотриазолина 2—5 мл внут-
римышечно.
7. При сопутствующей соматической патологии — симптоматическая мед-
помощь.
8. Госпитализация.
27.3. Наркомании и токсикомании
ОБЪЕМ ОБСЛЕДОВАНИЯ
1. По возможности выяснить информацию о приеме (пристрастии) меди-
каментов или других веществ, уточнить длительность применения.
2. Более часто наблюдаются больные в состоянии передозировки психо-
тропных или наркотических веществ или в состоянии «ломки».
МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ
1. При передозировке психотропных и наркотических веществ с выражен-
ным угнетением витальных функций: налоксон, неспецифические антидоты
(унитиол), дезинтоксикационная терапия; при неэффективности — интуба-
ция трахеи и перевод на ИВЛ.
2. При отмене препаратов — исключить психопатическую продуктивную
симптоматику (интоксикационный делирий), проводится симптоматическая
терапия.
3. Госпитализация в случаях агрессивности или социальной опасности.
27.4. Аффективные расстройства личности
ОБЪЕМ ОБСЛЕДОВАНИЯ
1. На догоспитальном этапе встречаются случаи с тенденцией пациентов к
агрессивному поведению, в которых необходимо дифференцировать (в отсутс-

192
Неконтролируемая психоэмоциональная патология
твие специалиста-психиатра) ситуацию между психопатическими расстройс-
твами личности и хулиганскими действиями.
2. Для уточнения ситуации необходимо выяснить: состоит ли пациент на
«Д»-учетс в психиатрическом или наркологическом диспансерах, где, когда, как
часто, в каком отделении лечится, имелись ли в анамнезе болезни, пристрастия,
черепно-мозговые травмы, заболевания головного мозга и другие предраспо-
лагающие факторы, принимал ли он за последние 12—24 часа психоактивные ве-
щества, какие именно, экспозиция их приема или состояние отмены препарата.
3. Аффективные расстройства чаще следует рассматривать как следствие
простого алкогольного опьянения, патологического алкогольного опьянения,
а также как проявление заболеваний эндогенной этиологии, дисфории при ре-
зидуально-органической недостаточности, психотических отклонениях лич-
ности, дисфории при эпилепсии, олигофрении, психоорганическом синдро-
ме и другом.
МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ
1. Данные больные в сомнительных случаях или при агрессивных наклон-
ностях должны быть проконсультированы врачом-специалистом или госпита-
лизированы.
2. При психомоторном возбуждении показано введение транквилизаторов
или бензодиазепинов.
3. В случае наличия угрозы для медработников, окружающих или для лич-
ности пациента привлекаются сотрудники правоохранительных органов.
27.5. Суицидальное поведение
ОБЪЕМ ОБСЛЕДОВАНИЯ
1. На догоспитальном этапе принято различать: суицидальное поведение —
в случае, когда мысли больного и его настроение свидетельствуют о намерении
совершить суицидное действие, и собственно суицидную попытку (завершен-
ную или незавершенную).
2. Вариантами суицидной попытки являются:
— наигранно-демонстративное поведение, или т.н. дисфория;
— психогенные реакции;
— аффективные расстройства;
— измененный вариант простого алкогольного опьянения;
— различные варианты депрессивных эндогенных расстройств, в том чис-
ле невротического характера;
— суицидные попытки, обусловленные эндогенной патологией (органи-
ческой, шизофреноподобной).
3. По механизму возникновения суицидные попытки рассматриваются как
аутоагрессия, чаще путем применения отравляющих веществ, ядовитых газов,
лекарственных препаратов, препаратов бытовой химии, травматических само-
повреждений (в том числе повешений) и т.д.
МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ
1. Медицинская помощь и тактика основываются на определении тяжести
состояния больного, прежде всего угрозы его жизни.

Практические навыки
193
2. В каждом случае такой больной должен быть проконсультирован спе-
циалистом-психиатром, поэтому после оказания патогенетической помощи
больной подлежит госпитализации в психиатрический стационар.
28. Практические навыки
28.1. Зондирование желудка
1. Показания:
— тахипноэ — на догоспитальном этапе применяется с целью уменьшения
риска аспирационной пневмонии, если ЧДД более 60 в I мин;
— заболевания нервной системы, приводящие к угнетению сосательного и
глотательного рефлексов, а также для предупреждения регургитации и аспира-
ционного синдрома;
— недоношенные новорожденные;
— язвенно-некротический энтероколит, кишечная непроходимость.
2. Оборудование: желудочные зонды соответствующих размеров, стетос-
коп, дистиллированная вода (для «смазывания» зонда), шприц объемом 5—
10 мл, лейкопластырь шириной 1,25 см, аспиратор.
3. Техника выполнения:
— во время процедуры желательно мониторировать ЧСС и функцию ды-
хания;
— положить ребенка на спину и приподнять его голову;
— глубину, на которую должен быть введен зонд, определяют путем изме-
рения расстояния от носа до мечевидного отростка. Отметить такое же рассто-
яние на зонде;
— смочить конец зонда дистиллированной водой.
Введение зонда:
— через нос — надавить на кончик носа, сместив его вверх, и ввести зонд,
направляя его прямо кзади, продвигая его на желаемую глубину;
— через рот — прижать язык ребенка шпателем и ввести зонд в ротоглотку,
медленно продвинуть на желаемую глубину;
— наблюдать за возможным появлением у ребенка нарушений дыхания и
брадикардии;
— определить положение зонда. Один из методов — введение шприцем
воздуха через зонд с одновременной аускультацией желудка;
— аспирировать содержимое желудка;
— закрепить зонд на лице пластырем.
4. Осложнения:
— апноэ и брадикардия обусловлены раздражением блуждающего нерва и
ликвидируются без лечения;
— перфорация пищевода, задней стенки глотки, желудка и двенадцати-
перстной кишки. Никогда не следует вводить зонд с усилием;
— гипоксия: для ликвидации этого осложнения необходимо иметь гото-
вое к применению оборудование для проведения масочной ручной вентиля-
ции 100% кислородом.

194
Практические навыки
Таблица 28.1.1. Объем жидкости для одномоментного введения в желудок
Возраст детей
Новорожденные
1-2 мес
3-4 мес
5-6 мес
° MeC ,. ,.>:v^.,:,^«
9-12 мес
Объем жидкости
(мл)
г/
ф?.гМ.
15-20
60-90
90-100 -
100-110
110-120
120-150
Возраст детей
2-3 года
4-5 лет
6-7 лет
8-11 лет
Объем жидкости
(мл)
200-250
300-350
350-400
400-450
| ^OU-DOU
Можно пользоваться и другим расчетом: новорожденному вводят 5 мл/кг,
1 месяц — 8 мд/кг, 2—6 месяцев — 12 мл/кг, 7-9 месяцев — 15 мл/кг, 10 месяцев —
I год — 20 мл/кг, 2-6 лет — 16 мл/кг, 7-14 лет — 14 мл/кг.
Промывание желудка производится 2—5-кратным введением разовой дозы.
Строго контролируется объем каждого выведения. Первая пробная порция
воды составляет Vs общего разового объема, последующая порция определяет-
ся объемом выделяемого желудочного содержимого, но не более разовой дозы.
Если отравление произошло после приема пищи, введение жидкости начина-
ют с половины разовой дозы, заканчивают промывание введением в желудок
сорбентов или антидотов.
28.2. Катетеризация мочевого пузыря
1. Показания:
— отсутствие самостоятельного мочеиспускания;
— осуществление постоянного контроля за диурезом при проведении ин-
тенсивной терапии критических состояний.
2. Оборудование: стерильные перчатки, ватные шарики, раствор йода-по-
видона, стерильные пеленки, вазелиновое масло, мочевые катетеры соответс-
твующих размеров.
3. Техника выполнения:
а) мальчики:
— положить ребенка на спину с отведенными бедрами (поза «лягушки»);
— протереть пенис раствором йода-повидона в направлении от отверстия
уретры к лонному сочленению;
— надеть стерильные перчатки и обложить пенис стерильными пеленками;
— смазать кончик катетера стерильным вазелиновым маслом;
— держать пенис перпендикулярно к туловищу с целью выпрямления урет-
ры. Продвинуть катетер до получения мочи. При прохождении катетером на-
ружного сфинктера мочевого пузыря можно ощутить легкое сопротивление;
для дальнейшего продвижения катетера обычно необходимо прикладывать
постоянное, но не грубое усилие;
— если катетер необходимо оставить в мочевом пузыре, у мальчиков следу-
ет фиксировать его к нижней части живота, а не к ноге, с целью профилактики
стриктуры уретры, вызванной давлением катетера на ее заднюю стенку.

Практические навыки
195
б) девочки:
— положить ребенка на спину с отведенными бедрами;
— раздвинуть половые губы двумя пальцами и протереть область наружно-
го отверстия уретры раствором йода-ловидона в направлении сверху вниз для
предотвращения загрязнения фекалиями;
— надеть стерильные перчатки и обложить вульву стерильными пеленками;
— раздвинуть половые губы двумя пальцами. Смазать катетер маслом и
ввести до появления мочи. Если катетер будет оставлен в мочевом пузыре, за-
крепить его на ноге пластырем.
4. Осложнения:
— для предотвращения инфекционных осложнений необходимо строгое
соблюдение стерильной техники выполнения процедуры. При однократной
катетеризации риск инфекции невысок. Риск инфекционных осложнений тем
выше, чем дольше стоит катетер в мочевом пузыре;
— травмы уретры (ошибочная катетеризация) или мочевого пузыря. Чаще
у мальчиков. Их можно предотвратить, хорошо смазывая катетер маслом и вы-
прямляя пенис и тем самым уретру. При ощутимом сопротивлении не следует
вводить катетер с силой;
— гематурия обычно кратковременная, но иногда возникает необходи-
мость промыть мочевой пузырь 0,9% раствором натрия хлорида;
— стриктура уретры чаще встречается у мальчиков, обычно как следствие
применения толстого катетера или травматичной катетеризации.
28.3. Перикардиоцентез
1. Показания:
— пневмоперикардит с тампонадой сердца;
— гидроперикардит с тампонадой сердца.
2. Оборудование: раствор йода-повидона, стерильные перчатки, катетер
диаметром 2,5 см, иглы 22-го и 24-го калибра, стерильные пеленки, шприц
объемом 10 мл, соединительная трубка, система для дренирования полости пе-
рикарда, если катетер будет оставлен в ней.
3. Техника выполнения:
— обработать операционное поле раствором антисептика. Надеть стериль-
ные перчатки;
— обложить операционное поле стерильными пеленками, оставив откры-
тыми мечевидный отросток и область вокруг него на 2 см;
— подготовить иглу, присоединив к ней шприц;
— определить место пункции. Чаще всего эта точка расположена на 0,5 см
слева и ниже мечевидного отростка;
— ввести иглу под утлом к коже 30 градусов в направлении к левой средне-
ключичной линии;
— продвигая иглу вперед, постоянно подтягивать на себя поршень;
— как только получена жидкость или воздух, удалить иглу из катетера. Уда-
лить необходимое количество воздуха или жидкости, достаточное для умень-
шения напряжения в перикарде;
— если катетер необходимо оставить в полости перикарда — закрепить его
пластырем и соединить с системой для дренирования.

196
Практические навыки
4. Осложнения:
— пункция сердца: продвигать иглу до получения жидкости или воздуха.
Не оставлять металлическую иглу в полости перикарда для постоянного дре-
нирования;
— пневмо- или гемоторакс: не пренебрегать анатомическими ориентира-
ми и не производить пункцию вслепую. При возникновении этих осложнений
необходима плевральная пункция на стороне поражения;
— инфекция.
28.4. Дренирование плевральной полости
1. Показания:
— устранение пневмоторакса, являющегося причиной дыхательной недо-
статочности и сниженного венозного возврата к сердцу, вызывающих ухудшение
вентиляции легких, увеличение работы дыхания, гипоксию и гиперкапнию;
— эвакуация плеврального выпота.
2. Оборудование: стерильные пеленки, марлевые салфетки, шелк для на-
ложения швов, изогнутые гемостатические зажимы, скальпель №15, ножни-
цы и иглодержатель, катетеры или дренажные трубки соответствующих разме-
ров, стерильные перчатки и халат, вакуумно-дренажная система (например,
Pleur-evac).
3. Техника выполнения:
— Место введения дренажной трубки определяют клиническими данны-
ми. Воздух преимущественно скапливается в верхней части грудной клетки,
жидкость — в нижних отделах. Для удаления воздуха дренажную трубку вводят
в передне-верхние отделы грудной клетки, для удаления жидкости — в задне-
боковые поверхности грудной клетки над соском и в аксиллярной области.
— Положить ребенка так, чтобы место введения трубки было доступным.
Положение на спине с отведенной на 90 градусов рукой на стороне поражения.
— Выбрать необходимое место пункции. При передней позиции труб-
ки (пневмоторакс) место плевральной пункции должно располагаться во 2-м
или 3-м межреберье по среднеключичной линии. При задней позиции труб-
ки (гидроторакс) пункцию выполняют в 6-м или 7-м межреберьях по аксил-
лярной линии.
— Надеть стерильные перчатки. Протереть место пункции раствором йода-
повидона и обложить его стерильными пеленками.
— В месте пункции 1 % раствором лидокаина выполнить поверхностную
инфильтрацию кожи и нижележащих тканей по направлению к ребру. Сделать
небольшой разрез над ребром, расположенным ниже межреберья, в которое
будет введена трубка.
— В кожный разрез ввести изогнутый гемостатический зажим и раздвинуть
нижележащие ткани по направлению к ребру. Кончиком зажима сделать от-
верстие в плевре над ребром. Не забывать, что межреберные нервы, артерия и
вена расположены под нижней частью ребра. Такая методика создает подкож-
ный канал, который служит герметичному закрытию отверстия в грудной стен-
ке после удаления трубки.
— После перфорации плевры слышно, как воздух выходит из плевральной
полости.

Практические навыки
197
— Ввести трубку через открытый гемостатический зажим. Проследить,
чтобы боковые отверстия в трубке были внутри плевральной полости. Появле-
ние влаги в трубке говорит о ее правильном положении.
— Соединить трубку с вакуумной дренажной системой (например, Pleur-
evac). Создать отрицательное давление от 5 до 10 см вод.ст., возможно, методом
погружения конца трубки в емкость со стерильным раствором;
— закрепить трубку кисетным швом. При необходимости укрепить края
кожного разреза швами.
4. Осложнения:
— инфекция;
— кровотечение возникает при перфорации одного из крупных сосудов во
время выполнения процедуры. Если оно продолжается, то необходима кон-
сультация больного хирургом;
— повреждение нерва. Введение пункционной иглы по верхнему краю реб-
ра поможет избежать травмы межреберного нерва;
— травма легкого. Никогда не прикладывать усилий при введении трубки
в плевральную полость.
28.5. Интубация трахеи
1. Показания:
— обеспечение свободной проходимости дыхательных путей;
— проведение И ВЛ.
2. Оборудование: выбрать эндотрахеальную трубку нужного размера, поль-
зуясь рекомендациями, представленными в прил. 2, табл. 2.3. Необходимы так-
же педиатрическая рукоятка ларингоскопа с клинком (№0 — для новорожден-
ных с массой тела менее 3000 г, №1 Миллера — для новорожденных с массой
тела более 3000 г), аппарат типа Амбу для проведения ручной масочной венти-
ляции, адаптер, источник кислорода с соединительными трубками, аспиратор,
лейкопластырь, ножницы, проводник для интубационной трубки и настойка
бензоина.
3. Техника выполнения:
— эндотрахеал ьная трубка должна соответствовать возрасту ребенка. Часть
новых эндотрахеальных трубок помечена словами «oral» (для интубации через
рот) или «nasal» (для интубации через нос);
— перед интубацией проверить, работает ли лампочка на ларингоскопе.
Источник кислорода и аппарат для ручной масочной вентиляции должны быть
рядом с местом проведения интубации. Если пользоваться проводником, про-
вести его в трубку;
— уложите ребенка в положение «храпящего» (со слегка разогнутой шеей).
Переразгибание шеи у новорожденных может привести к обтурации трахеи;
— аспирировать содержимое ротоглотки, чтобы лучше видеть анатомичес-
кие ориентиры;
— следить за цветом кожи и ЧСС;
— взять ларингоскоп в левую руку. Ввести клинок с правой стороны рта,
подвинув язык влево;

198
Практические навыки
— продвиньте клинок на несколько миллиметров ниже надгортанника;
— сместите клинок вертикально вверх, чтобы поднять надгортанник и уви-
деть голосовую щель;
— для лучшей визуализации голосовых связок помощник слегка надавли-
вает на щитовидный хрящ;
— ввести эндотрахеальную трубку вдоль правой стороны рта и вниз через
голосовую щель в момент вдоха. Для избежания интубации правого главного
бронха трубку нужно вводить в трахею на глубину 2—2,5 см. Осторожно удалить
проводник, удерживая трубку в исходном положении;
— проверить правильность положения трубки. Присоединить к эндотрахе-
альной трубке дыхательный мешок и произвести ручную вентиляцию. Путем
аускультации определить симметричность проведения дыхания с обеих сторон
грудной клетки. С целью исключения интубации пищевода выполнить аус-
культацию желудка;
— смазать кожу бензоином. Зафиксировать трубку.
4. Осложнения:
— перфорация трахеи — осложнение, требующее хирургического вмеша-
тельства, его можно избежать, осторожно манипулируя ларингоскопом;
— перфорация пищевода является следствием его интубации.
28.6. Чрескожная катетеризация вен
1. Показания:
— внутривенное введение препаратов;
— интенсивная инфузионно-трансфузионная терапия.
2. Оборудование: лангета для руки, лейкопластырь, жгут, ватные шарики
со спиртом, 0,9% раствор натрия хлорида, мазь йода-повидона, игла-«бабочка»
23—25-го калибра или катетер на игле 22—24-го калибра (Angiocath).
3. Техника выполнения:
3.1. Игл а-«бабочка», выбрать необходимый сосуд:
— вены волосистой части головы (надбровная, поверхностная височная,
задняя ушная);
— вены тыла кисти, дорсальная дуга;
— вены предплечья;
— вены стопы, дорсальная дуга;
— переднелоктевая ямка;
— лодыжка (большая и малая подкожные вены);
— на волосистой части головы побрить место пункции;
— закрепить конечность на лангете или попросить ассистента подержать
конечность или голову ребенка;
— проксимальнее места пункции наложить жгут. Если пунктировать вены
волосистой части головы, вокруг нее над бровями завязать резиновую ленту;
— протереть место пункции спиртом;
— заполнить соединительные трубки раствором, отсоединить шприц от
иглы;

Практические навыки
199
— взять иглу-«бабочку» за пластиковые «крылья» и свободным указатель-
ным пальцем туго натянуть кожу для стабилизации вены;
— ввести иглу через кожу и продвинуть ее на 0,5 см до вкола в вену. Другой
вариант заключается в непосредственной пункции вены сразу после прокола
кожи, но это часто приводит к прокалыванию обеих стенок сосуда;
— продвинуть иглу до появления в ней крови;
— осторожно ввести небольшое количество раствора, для того чтобы про-
верить проходимость иглы и правильность ее положения;
— присоединить к игле систему с необходимым раствором и зафиксиро-
вать ее лейкопластырем.
3.2. Катетер на игле:
— первые 5 пунктов — как для иглы-«бабочки»;
— при помощи шприца заполнить иглу и втулку раствором, затем шприц
отсоединить;
— для стабилизации вены туго натянуть кожу;
— выполнить пункцию кожи, а затем отдельным движением — пункцию
боковой стенки вены. Альтернативный метод — одновременная пункция кожи
и стенки вены;
— осторожно продвинуть иглу до появления во втулке крови;
— удалить иглу, одновременно продвигая дальше катетер;
— снять жгут и осторожно ввести небольшое количество раствора в кате-
тер, чтобы проверить его проходимость и правильность положения;
— присоединить катетер к системе с раствором и надежно его зафиксиро-
вать.
4. Осложнения:
— Инфекция, флебит. Риск развития флебита тем выше, чем дольше кате-
тер остается в вене.
— Вазоспазм. Спазм вен встречается редко и обычно ликвидируется само-
стоятельно.
— Гематома. Образования ее в месте пункции можно избежать, прижав со-
суд рукой.
— Воздушная или тромбоэмболия. Не оставлять открытым конец катете-
ра и проверять, чтобы в трубках системы не было воздуха перед ее присоедине-
нием к катетеру.
— Инфильтрация. В результате неправильного положения катетера или
повреждения сосуда раствор для внутривенного введения может попасть в под-
кожную клетчатку. При появлении инфильтрата катетер необходимо удалить.
28.7. Катетеризация пупочной вены
1. Показания:
— внутривенное введение жидкости и лекарств.
2. Оборудование: катетер 5F применяют у новорожденных с массой менее
2000 г, а катетер 8F — с массой более 2000 г, шприцы, тампоны со спиртом или
раствором йода-повидона, марлевые салфетки, раствор гепарина в разведении
1 : 1000.

200
Практические навыки
3. Техника выполнения:
— положить ребенка на спину и обернуть пеленку вокруг ног для стабили-
зации пациента;
— обработать кожу вокруг пупка раствором йода-повидона;
— подготовить систему ддя переливания растворов;
— обложить операционное поле стерильными пеленками, оставив пупоч-
ное кольцо;
— завязать кусочек шелковой ленты вокруг основания пуповины;
— скальпелем отрезать часть пуповины, оставив культю 0,5—1 см. Най-
ти пупочную вену. Она имеет тонкие стенки, шире, чем артерии, расположена
ближе к краю культи пуповины;
— взять в гемостатический зажим край культи пуповины, удерживая ее
строго вертикально;
— пинцетом разбужировать пупочную вену;
— после расширения вены ввести в нее катетер;
— глубина введения катетера — расстояние от мечевидного отростка до
пупка+ 0,5—1 см;
— соединить катетер с системой для переливания. Обернуть катетер кусоч-
ком шелковой ленты и закрепить ее у основания культи пуповины шелковы-
ми швами;
— никогда не продвигать катетер глубже после его закрепления;
— катетер может быть случайно введен в портальную вену. Для устранения
этого попробовать следующее:
— одновременно с продвижением катетера вводить в него раствор, иногда
это облегчает прохождение катетера через венозный проток;
— ввести второй катетер меньшего размера через то же отверстие. Иног-
да это позволяет провести этот катетер через венозный проток, в то время
как первый катетер остается в портальной системе. Затем первый можно
удалить.
4. Осложнения:
— инфекция (никогда не продвигать катетер глубже после его закрепле-
ния);
— тромбоз или эмболия. Никогда не допускать попадания воздуха в кате-
тер; никогда не пытаться промывать катетер от тромбов;
— аритмии могут возникать при очень глубоком введении катетера;
— портальная гипертензия связана с положением катетера в портальной
системе.
28.8. Чрескожная катетеризация центральных вен
1. Показания:
— острая кровопотеря со спазмом периферических сосудов.
2. Оборудование: игла и катетер, достаточный для достижения централь-
ной вены. В настоящее время разработана методика, согласно которой сна-
чала в вену вводят иглу с надетой на нее канюлей, а затем, после извлечения
иглы, через просвет канюли вводят катетер. Катетеризация по проводнику, или

Практические навыки
201
методика Сельдингера, также начинается с введения иглы в вену, затем через
просвет иглы вводят проводник, а после удаления иглы по проводнику в вену
вводят катетер. Минимальная длина иглы для катетеризации подключичной
вены — 30 мм, яремной — 20 мм, минимальная длина катетера — 80 мм, на-
ружный диаметр проводника — 0,55 мм. Марлевые тампоны со спиртом, 0,9%
раствор натрия хлорида для промывания катетера, мазь йода-повидона, лейко-
пластырь, ножницы, марлевые тампоны.
3. Техника выполнения:
Подключичная вена (подключичный доступ по Morgan и Harkins):
— предпочтительная сторона — левая. Можно выполнять пункцию и справа;
— положение больного — головной конец стола опущен на 25 градусов.
Больной лежит на спине, руки вдоль туловища. Голову больного поворачивают
в сторону, противоположную месту пункции. Под позвоночный столб подкла-
дывают валик, чтобы увеличить пространство между ключицей и первым реб-
ром за счет приподнимания области ключицы;
— положение оперирующего — стоя со стороны пункции;
— анатомические ориентиры — середина нижнего края ключицы, яремная
вырезка. Вместо этих ориентиров можно использовать треугольник, образо-
ванный грудинной и ключичной головками грудино-сосцевидной мышцы;
— пункцию выполняют в асептических условиях, при необходимости при-
меняют местную анестезию в условиях операционной. Ребенка иммобилизи-
руют и принимают меры для профилактики избыточных потерь тепла (напри-
мер, подвесной лучистый радиатор);
— место пункции — непосредственно под серединой ключицы;
— острие иглы устанавливают в месте пункции на коже по направлению к
голове. Затем шприц с иглой поворачивают наружу так, чтбы конец иглы ука-
зывал на конец пальца свободной руки, которым надавливают на яремную вы-
резку. Иглу вводят позади ключицы параллельно фронтальной плоскости тела.
В шприце во время введения создают небольшое разрежение. Если кровь в
шприце не появилась, иглу осторожно извлекают до подкожно-жировой клет-
чатки и только после этого попытку венепункции повторяют в несколько ином
направлении. Во время удаления шприца в нем поддерживают небольшое раз-
режение, потому что конец иглы может при этом попасть в вену. После введе-
ния катетера для определения его расположения и исключения пневмоторак-
са делают рентгенограмму. После того как убедились в правильном положении
катетера, необходимо его зафиксировать при помощи пластыря или кожны-
ми швами.
4. Осложнения:
— пневмо, гемо-, гидроторакс;
— пункция артерии с локальным кровотечением;
— проведение катетера в полость перикарда;
— проведение катетера в плевральную полость;
— инфицирование;
— воздушная эмболия;
— тромбоз (синдром верхней полой вены).

202
Заключение
Заключение
В настоящее время стало реальным фактом то, что при достаточной осна-
щенности современным медицинским оборудованием и лекарственными пре-
паратами лечебных учреждений догоспитального этапа исчезли понятия неку-
рабельных или нетранспортабельных детей.
Вместе с тем медицинские работники догоспитального этапа, призванные
первыми оказывать экстренную медицинскую помощь детям, к сожалению,
недостаточно подготовлены в вопросах неотложной педиатрии. Особенно это
касается медицинских работников лечебных учреждений общего профиля,
оказывающих помощь детям от случая к случаю.
Задачей данной работы явилась алгоритмизация диагностики и оказания
медицинской помощи при наиболее часто встречающихся патологических
состояниях у детей и взрослых, требующих экстренной медицинской помо-
щи, интенсивной терапии и реанимационно-анестезиологического обеспе-
чения. Другая патология достаточно освещена в имеющейся медицинской
литературе.
Материал излагался в конспективной форме, с позиций «интенсивизма»
при оказании неотложной медицинской помощи. Данное обстоятельство осо-
бенно важно для медицинских работников (врачей и фельдшеров) выездных
бригад службы скорой медицинской помощи, которые должны быть теорети-
чески и практически «поливалентно» подготовленными как наиболее осна-
щенная и мобильная служба догоспитального этапа.

Приложения
203
Приложения
Приложение 1
ВОЗРАСТНЫЕ ПЕРИОДЫ РАЗВИТИЯ РЕБЕНКА:
— новорожденный — от рождения до 28 дней;
— грудной — от 29 дней до I года;
— преддошкольный (ранний) — от 1 года до 3 лет (первый рост в ширину);
— дошкольный (средний) — от 4 лет до 6 лет (первый рост в длину);
— школьный (старший) — от 7 лет до 15 лет; подразделяется на два периода:
от 7 до 10 лет (второй рост в ширину) и от 11 до 15 лет (второй рост в длину).
Различают четыре основных типа конституции ребенка:
— нормосомия — вес и рост соответствуют норме, ребенок развивается гар-
монично;
— гипосомия — вес и рост ниже нормальных, но ребенок развит гармонично;
— гиперсомия — вес и рост заметно превышают норму;
— лептосомия — вес отстает от роста, дети имеют астенический вид с узкой
грудной клеткой и удлиненным маленьким «капельным» сердцем.
НОРМАТИВЫ ФИЗИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ РЕБЕНКА
1. Коэффициент физического развития ребенка рассчитывается следую-
щим образом:
Масса тела имеющаяся
К = = 1,0.
Масса тела должная
2. Средние нормативы роста и массы тела различных возрастных групп
(табл. 1.1).
Таблица 1.1. Средние нормативы роста и массы тела различных возрастных
групп
Возраст
0
1 мес.
Девочки
Рост
(см)
54
55
2мес. |
3 мес.
4 мес.
5 мес.
6 мес.
58
61
тШШВШШЯЯЯВЯШ
63
66
Масса тела
(кг)
4
4
... .,,.
4
5
5
5
7
Мальчики
Рост
(см)
51
63
63
66
68
70
72
Масса тела
(кг)
4
5
5
5
5 ■ ■•••'**
7
8

204
Приложения
Продолжение табл. 10.1.
Приложение 2
ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ФУНКЦИИ ДЫХАНИЯ
Особенности строения дыхательной системы:
I. У новорожденных и детей раннего возраста различают следующие особен-
ности строения и функционирования дыхательной системы:
— узкий носовой ход — грудные дети дышат носом;
— относительно большой язык;
— гортань расположена выше, чем у взрослых;
— V-образный, относительно длинный, неподвижный надгортанник (можно
интубировать при помощи прямого клинка ларингоскопа);
— узким местом дыхательных путей является уровень перстневидного хря-
ща (подсвязочное пространство), у взрослых — глотка;
— короткая трахея — 4 см у новорожденных, малое сечение трахеи — 4—
5 мм у новорожденных, повышенное сопротивление дыханию при увеличении
его частоты;

Приложения
205
— допустима эндотрахеальная интубация слева и справа от языка;
— выше скорость обмена веществ с высокой потребностью кислорода
(8 мл/кг/мин) и в 2—3 раза более высокой альвеолярной вентиляцией на 1 кг
массы тела;
— малая толерантность к гипоксии с соответствующей плохой «буферной»
функцией и высокой потребностью в кислороде;
— гипоксемия сопровождается брадикардией, системной и легочной вазо-
констрикцией, снижением МОС, остановкой дыхания и сердечной деятель-
ности.
2. Основные показатели функции дыхания и возрастные размеры некото-
рых медицинских изделий (табл. 2.1—2.3).
Таблица 2.1
Показатели
Частота дыхания
в 1 минуту
Дыхательный
объем (ДО), мл
Жизненная
емкость легких
(ЖЕЛ), мл
Возраст ребенка
Новорожд.
56
21
141
1 год
34
79
475
Згода
29
97
910
5 лет
27
120
1100
8 лет
24
150
1730
12 лет
22
220
2400
14 лет
1Я
18
270
3200
- ■ ■ ■ \
шш
Таблица 2.2. Допустимые пределы нормальной частоты дыхания
Возраст
Новорожденный
1-2 месяца
1-3 года
4-6 лет
Частота
дыханий
в 1 минуту
40-60
35-48
28-35
24-26
Возраст
7-9 лет
10-12 лет
13-15 лет
Частота
дыханий
в 1 минуту
21-23
18-20
16-18
Таблица 2.3
Возраст
ребенка
Недо-
ношенные
Масса
тела
(кг)
менее
0,7
Интубационные
трубки
внутр.
диам.
(мм)
2,0
внешн.
диам.
(мм)
2,5
Ларинго-
скоп
номер
Миллер 0
Катетер
для
аспирации
(мм)
0,25
Расстояние
от губ
(см)
5
от
носа
(см)
6

206
Приложения
Продолжение табл. 2.3
6
8
Новорож-
денные
Новорож-
денные
Новорож-
денные
Ёворож-
нные
Новорож-
денные
Змее.
1 год
2 года
3 года
4 года
6 лет
10 лет
14 лет
Взрослые
Взрослые
менее
1
1,0
2,0
3,0
3,5
6,0
10
12
14
16
20
щ
30
50
60
70
2,5
3,0
3,0
3,0
3,5
3,5
4,0
4,5
4,5
5,0
5,5
6,0
6,5
7,0
7,5
8,0
9,0
3,6
4,3
4,3
4,3
4,9
4,9
5,6
6,2
6,2
6,9
7,5
8,2
8,9
9,5
10,2
10,8
12,1
Миллер 0
Роберт-
шоу 0
Роберт-
шоу I
Миллер 2
Флег2
Макин-
тош 2
Макин-
тош 3
0,25
0,5
0,5
0,5
0,6
0,6
0,6
0,7
0,7
0,8
0,8
1,0
1,3
1,5
2,0
2,0-2,5
5,5
6
7
8,5
9
10
11
12
13
14
15
17
18
19
20
21
7
7.5
9
10,5
11
I
12
14
У:
21
22
i 1
23
24
25
24
Приложение 3
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА
Особенности строения и функций сердечно-сосудистой системы у ново-
рожденных и детей раннего возраста:
— после рождения фетальное кровообращение перестраивается — сила
легочного сопротивления при вентиляции легких, поворот шунта в артери-
альном протоке (протоке Боталло), закрытие протока и овального отверстия;
— при гипоксии в ранней неонатальной фазе возможно открытие протока с
право-левым шунтом и соответствующим углублением гипоксии;
— сердечный индекс (мл/кг массы тела) в 2—3 раза выше, чем у взрослых;
— ограниченная реактивная способность объемных (емкостных) сосудов —
потеря объема (кровотечение, дегидратация) и объемная перефузка (перевос-
полнение) чрезвычайно плохо переносятся детьми;
— систолическое АД является как хорошим показателем для ОЦК, так и
пригодным параметром для адекватного его замещения;
— у детей наблюдается частая синусовая аритмия.

Приложения
207
Таблица 3.1. Основные показатели
системы
деятельности сердечно-сосудистой
Возраст
ребенка
Новорож-
денный
0-30 дней
6 месяцев
1 год
2 года
3 года
4 года
'.■'.■■..' $!/.,.У ■'■■; ■■''■ ■■'■''.'■','■■ '.;.;i ';:,'■' ■■ ч .j
5 лет
6 лет
7 лет
8летяИ
9 лет
10 лет
11 лет
12 лет
13 лет
14 лет
15 лет
Взрослые
Частота
пульса
в 1 мин
или ЧСС
120-140
120-130
130-135
120-125
110-115
105-110
100-110
3.'№v: ■;■!■' ■■>.■ '■■'
98-105
90-95
80-90
80-85
80-85
78-85
78-84
75-82
72-80
70-75
70-80
Артериальное
давление
систо-
лич.
69
76
86
90
106
108
109
ЬШйкч:::,,./~:,,,!>";-&-;
110
100
115
117
105
\ с. \
124
125
125
125
130
диас-
тол ич.
38
68
50
55
68
89
89
=;-■'■■ .■■/-' -,!v"*,!«
70
65
74
75
70
77
79
70
80
80
80
80
Изменения АД (мм рт.ст.)
систолическое
выраж.
умерен.
диастолическое
выраж.
умерен.
" :
84 и
ниже
85 и
ниже
85 и
ниже
85 и
ниже
79 и
ниже
85-91
86-92
;■'■■'".'■■ ■■"!'■ ■■■■ ■:■.■■■■■'(.■■':'v
86-94
86-94
80-90
>: "Щ
40 и
ниже
41 и
■.,■
41-47
42-47
ниже
. .,■ ■■ ,■.....;'' ■ ■.'■..!■,!■'■ ■ ■ , ■■.■,.>■';;...■: ■:
41 и
ниже
41и
ниже
42 и
ниже
i-.-/:-~.P'-. -
42-47
42-50
43-52
да т -
-
'-•■- ■ ~ /■ • '■■"■■
: . ■":■" - ■ ■"'■'
г .,. - ' "■ ■
У детей старше I года АД может быть определено по формуле
90 мм рт.ст. + (2 х возраст в годах).
Нижняя граница систолического АД может быть определена по формуле
70 мм рт.ст. + (2 х возраст в годах).

208
Приложения
Приложение 4
Таблица 4.1. Дефицит ОЦК в зависимости от степени кровопотери
Показатели
Возраст
Ново-
рожд.
6
недель
6
месяцев
5 лет
10 лет
Взрос-
лые
ШИ
Масса тела, кг
10% ОЦК
20% ОЦК
50% ОЦК
3
26
36
52
130
4
30
24
60
150
7
53
74
105
260
20
144
202
288
720
30
230
323
460
1150
70
500
700
1000
2500
0,8
1,0
1.5
Приложение 5
Таблица 5.1. Диаграмма Lund u Browder
Участки тела
Шея
Грудь
Спина
ая ягодица
Левая ягодица
Промежность
Правое плечо
Левое плечо
щииии
j
Правое предплечье
§евое предплечье
Правая кисть
Левая кисть
Правое бедро
Левое бедро
Правая голень
Левая голень
Годы жизни
0-1 год
2
13
13
2,5
2,5
1
3
4
4
2,5
2,5
5,5
5
5
1-4 года
17
2
13
13
2,5
1
3
—4
I !
2,5
2,5
6,5
5
5
5-9 лет
2
13
13
2,5
1
3
S
2,5
2,5
8,5
5,5
5,5
10-15 лет
2
13
13
2,5
ИИ
3
4
4
2,5
J ■.;■.»•■,■■,.-» I
2,5
8,5
1
6
6
Взрослые
2
13
13
2,5
1
3
4
... ■"■;■■.■;,■: ■■■■■■>.■ ; .,.." ..'
2,5
2,5
9,5
.. .
2,5

Приложения
209
Продолжение табл. 5.1
1
Правая стопа
Левая стопа
2
3,5
3,5
3
3,5
3,5
4
3,5
3,5
5
со со
ел ел
6
3,5
3,5
Приложение 6
Таблица 6.1. Шкала ожоговой травмы у детей
Признаки
Поведение и
сознание
Микро-
циркуляция
ЧСС
■ '.'■:■;■ . $ж \
чдд
Диурез
Общая площадь
поверхностных
ожогов*
Общая площадь
глубоких
ожогов**
Отягощающие
термическую
травму
факторы***
1 балл
В сознании,
возбужден,
громкий плач
5SSES5SI
Не нарушена
или бледные
кожные покровы,
бледно-розовые
слизистые
> 15-25% нормы
> 50% нормы
Сохранен
Возраст
до 1 года — 2-3%;
1-3 года —3-5%;
4-7 лет —5-7%;
8-15 лет —7-10%
Возраст
до 1 года— 1%;
1-3 года —2%;
4-7 лет — 2%;
о лет — d-o/o
2 балла
Заторможенность,
возбуждение
чередуется с
вялостью
Бледные кожные
покровы и
слизистые, при
возбуждении
цианоз, акроцианоз
> 25-50% нормы
>50-150%нормы
Снижен
Возраст
до 1 года — 3-7%;
1-3 года —5-10%;
4-7 лет —7-15%;
8-15 лет — 10-20%
Возраст
до 1 года — 2%;
1-3 года —3-5%;
4-7 лет —3-7%;
8-15 лет —5-10%
Преморбидный
фон***
3 балла
Оглушение или
кома
:■;;'•; ;ГЙ "V.V. i,<:-,
«Мраморные»
кожные покровы,
акроцианоз,
синюшные
слизистые
> 50-100% нормы
или < нормы
> 150-200% нормы
или < нормы
Отсутствует
Возраст
до 1 года >7%;
1-3 года > 10%;
4-7 лет > 15%;
8-15 лет > 20%
Возраст
до 1 года > 3%;
1-3 года > 5%;
4-7 лет > 7%;
8-15 лет > 10%
Ожог дыхательных
путей и/или
сочетанная и
комбинированная
травмы и/или****
Примечания:
* К поверхностным ожогам относятся эпидермальныи и поверхностный
дермальный (1-11 ст.).
** К глубоким ожогам относятся глубокий дермальный и субфасциальный
(III-IVct.).
*** К отягощающему преморбидному фону относятся перинатальное пора-

210
Приложения
жение ЦНС, лимфатико-гипопластическая аномалия конституции и/или
наличие сопутствующих заболеваний (ОРВИ, пневмонии и др.).
**** К отягощающим факторам относятся также глубокие ожоги кистей рук,
стоп, лица, половых органов, циркулярные, или круговые, ожоги на ко-
нечностях и туловище.
Шокогенность ожоговых повреждений у детей:
— до 7 баллов — ожоговый шок средней степени тяжести;
— в пределах 8—16 баллов — ожоговый шок тяжелой степени (компенсиро-
ванный);
— более 17 баллов — ожоговый шок крайне тяжелой степени тяжести (де-
компенсированный).
Приложение 7
Таблица 7.1. Определение степени дегидратации у младенцев
по клиническим симптомам
Признак
Дегидратация
I ст.
Дегидратация
Нет.
Дегидратация
III ст.
эведение
Сосание
Глазные яблоки
....
Слезы
Большой
родничок
Тургор тканей
ет кожи
Слизистые
Сердечная
деятельность
Диурез
Возбуждение,
беспокойство
Жадное
Блестящие
Есть
Выполнен
Умеренно
снижен
Обычный
Влажные
Обычное
Постоянный плач,
вялость
Активное или
сниженное
Запавшие
Уменьшены
Втянут
Кожная складка
расправляется
Бледная, серая,
акроцианоз
Яркие, сухие
Обычное,
умеренное
Угнетение, сонливость
г учащение
Обычная,
умеренная
тахикардия
Обычный или
снижен
Тахикардия, тоны
приглушены
Олигурия
,^г
л
Отказ от еды
Глубоко запавшие,
склеры -
Отсутствуют
Резко запавший
Кожа сухая, складка
расправляется через
2 с и более
Серая, желтушная
Сухие, запекшиеся
Тахипноэ, глубокое,
аритмичное
Выраженная тахикардия
или брадикардия, тоны
глухие, пульс слабого
наполнения
Олигоанурия

Приложения
211
Приложение 8
Таблица 8.1. Виды дегидратации
Система,
орган,
показатель
Нервная
система
Температура
тела
Кожа
Слизистые
оболочки
Мышцы
АД
4 Щ >; * ,
жкт
Диурез
Относительная
плотность
мочи
Количество
эритроцитов
(при
отсутствии
анемии)
Гематокрит
(при
отсутствии
анемии)
Вид обезвоживания
Вододефицитное
(гипертоническое)
Общее
беспокойство, жажда
Гипертермия
Эластичная, теплая
Очень сухие,
запекшиеся
Без изменений
Долго остается
нормальным
Гипервентиляция,
внезапные апноэ
Частый, жидкий стул,
изредка рвота
Вначале нормальный
1001-1018,позднее
1025-1035
Повышенное
Нормальный
Изотоническое
Вялость,
сомнолентность
Субфебрильная
Холодиая, сухая,
пониженной
эластичности
Сухие
Мягкие,
тестообразные
Снижено или
повышено
Без
особенностей
Анорексия,
изредка рвота,
стул со слизью
Уменьшен
Нормальная или
слегка увеличена
Нормальное
Нормальный или
повышенный
Соледефицитное
(гипотоническое)
Сопор, кома,
судороги
Тенденция к
гипотермии
Дряблая, холодная,
с цианотичным
оттенком
Нередко покрыты
слизью
Мышечные
подергивания,
низкий тонус
Низкое
дыхание,
в легких —
влажные хрипы
Рвота застойным
содержимым,
водянистый стул,
парез кишечника
Уменьшен
Вначале высокая
{выше 1025), затем
1010 и ниже
Повышенное
Повышенный

212
Приложения
Приложение 9
Таблица 9.1. Модифицированная педиатрическая шкала травм
Характеристика
пострадавшего
„
Оценка
+2
,——.
больше 20
+1
10-20 _
сохранено
50-90
сопор
минимальное
количество
закрытые
—
мень
утрачено
меньше 50
большие/
проникающие
открытые/
политравма
Вес (кг)
Дыхание
Систолическое АД
{мм рт.ст.)
Сознание
Открытые раны
Скелетные травмы
нормальное
больше 90
оглушение
отсутствуют
отсутствуют
Таблица 9.2. Модифицированная шкала травм
Количество
баллов по шкале
Глазго
Систолическое АД
(мм рт.ст.)
Частота внешнего
дыхания
(в 1 мин)
Оценка
в баллах
Примечание. Если отсутствует детская манжета для измерения АД, +2 —
пульс определяется на лучевой артерии, +1 — пульс определяется на сонной
артерии, -1 — пульс не определяется.

Приложение 10
Таблица 10.1. Возрастные дозы основных лекарственных препаратов
Препарат
Расчетная разовая доза,
способы применения
Ориентировочные разовые дозы
Возраст, годы
До 1 года
1-2
3-4
5-6
7-9
10-14
{феналина
дрохлорид
1%р-р 1 мл
Аминазин
2,5% р-р 1 мл
Анальгин
50%р-р 1 мл
Аскорбиновая
кислота
5% р-р 1 мл
Атропина с
0,1% р-р 1 мл
Баралгин
(максиган, триган)
5 мл
Бензогексоний
2,5% р-р 1мл
Верапамил
(изоптин,
финоптин)
0,25% р-р 2,0 мл
1%р~р1мл
в/в, в/м 0,01 мг/кг —
0,1 мкг/кг/мин,
эндотрахеально — 0,05 мг/кг
в/в, в/м 0,5 мг/кг
в/в, в/м, внутрь — 0,1 мл/год
жизни
от 0,5 до 2,0 мл в зависимости от
состояния ребенка
в/м, в/в 0,05-0,1 мл на
1зни (0,01-0,02 мг/кг)
в/м 0,1 -0,15 мл на 1 год жизни
в/в 0,5 мг/кг
в/в 0,1-0,2 мг/кг
0,1 мл
0,1 мл
0,1 мл
не показан
0,1 мл
0,2-0,3 мл
М0,1 мл^
0,15 мл
0,25 мл
0,2 мл
0,2 мл
0,1-0,2 мл
0,1-0.2 мл
0,4-0,5 мл
&2мл
0,2-0,35
мл
0,3 мл
0,3-0,4 мл
0,3-0,5 мл
0,3 мл
0,6-0,8 мл
0,4-0,5 мл
0,4 мл
0,5-0,6 мл
0,5 мл
0,6-0,7 мл
0,4 мл
1,0 мл
6,4-0,5 мл 1
0,5-0,6 мл
0,5-0,6 мл
0,6 мл
0,8-1,0 мл
0,5-0,6 мл
1,5 мл
0,7 мл
0,7-1,0 мл
1,0)*
.0,7-1,0 мл
1,0-1,5 мл
0,7-1,0 мл
*'■■-.. ,^
2,0 мл
0,9-1,0 мл '
I

ё
г
ф
S
X
ф
X
§
9
а
с
с;
о
О
of
I
о
о
[
О
с;
О
сч"
>■■' t
о
с;
со
о
f
о
О
с;
о
см"
I
с;
О
ю"
2
о"
I
5
со
О
I
2
О
СУ
I
to
Y
о
ч
II
о ю
i i
ю о
со с\Г
о г~-
ю to
с;
со
о
I
Ю
с;
о
см"
i
о
2
со
о
I
о
...;| ...
с;
со
о"
i
ю
о
2
о
см'
I
I
I
со"
II
7 7
О CAJ
СМ ,г"
о
!
со
о
с;
5
о
см
2"
СМ
о
о"
с;
2
^f
О
I
со
О
LO
ю
о
to
см"
I
о
см"
II
о см
см о
с;
2
см
о
5
©
см
о
с;
2
Ю
т~
ю
о
1
Ю с;
О ^
1 О
со т_-
о т~
■'5 •■■
5
ю
Т
о
г* ,■
с;
2 Т'
О tf
..т?
t
ю
о*
■ ■ с;" с;
1 5
см О
■ ' т-" т-
IJ.IO
х-'4 О
с: с;
5 5
О LO
г-" О"
I• 1 1
Ю СМ
о о
-с;
р
т
1
о
i
о
I
s
X
3
о
'г
с;
;■
0,1 i
i
ю
со
о
со
0Q
2
ш
s
Z
ф
Ч
Ь* ф
^ й
. сГ «
5 го
° 5
см о
:Р Ф
5 ш
< ,.|-
ш о
m *5
I1"" " "■" ' ■ ■■
о
о
о
о
X
го
о
ю
о
£
X
(О
S
5
о
2
г- ... 2
О са
ш ^
ш аз
2
О
QD
I
О
X
J3
с;
Ф
с
го
2
см
о"
о
.2
5.
5
ю
о
ш
2
о
см
I
ю
I
13 Is llll

Продолжение табл. 10.1
1
0,05 г вамп.
Коргликон
0,06% р-р 1 мл
Кофеин бензонат
натрий
10% р-р 1 мл
Лидокаин
(ксикаин,
ксилокаин)
2% и 10% р-р
Магния
£5%р-р1Ш
Мезатон
1% р-р 1 мл
Метоклопрамид
(церукал)
5% р-р 2 мл
Новокаинамид
10% р-р 5 мл
Ш-шпа
р-р 2ш
Оксибутират
натрия
(ГОМК)
20% раствор 10 мл
;
В/в, В/м ЗОИ 00 мг
в/в 0,1 мл/год жизни
п/к,8/м0,1мл/геджизн
в/в 1-2 мг/кг 2% р-р,
в/м 3-6 мг/кг 10% р-р через
инфузатор 0,5-1,5 мг/кг/час
в/в 0,05-0,1 мл/год жизни
в/в, в/м 1 мг/кг
в/в струйно 3™6 мг/кг
(максимально до 15 мг/кг),
в/в капельно 2-5 мг/мин
в/м, в/в 0,1 -0,2 мл/год жизни
в/в, в/м 50-100 мг/кг
до 30 мг
50 мг
0,1 мл 0,2 мл
0,1мл 0,2 мл
0,2-0,5 мл
0,5-1,0 мл
0,05 мл
не показан
0,2-0,6 мл
0, 1-0,2 мл
1-2 мл
0,5-0,7 мл
1-2 мл
0,1-0,2 мл
0,2~0Дмл
1-1,5 мл
0,3 мл
2-3 мл
50 мг |
0,3-0,4 мл
0,3 мл
1-1,2 мл
3-4 мл
0,3 мл
0,5-1,0 мл
2-3 мл
100 мг
0,5-0,6 мл
0,5 мл
1,5-2 мл
4-5 мл
, ; : ; : t Ш I
0,5 мл
0,5-1,0 мл
3-4 мл
I. II..IIH-I ■■I.-I-
100 мг
0,7-0,8 мл
0,7 мл
1,0 мл
1,0 мл
0,7 мл
0,5-1,0 мл
4 мл
6-7 мл
1,0 мл
0,5-1,0 мл
.-..■■■
5 мл

Продолжение табл. 10.1
Панангин
10 мл вамп.
Папаверина
гидрохлорид
2% р-р 2 мл
(ентамин
% р-р 1 мл
Платифиллин
0,2% р-р 1 мл
эдмиэ
*30мг
Прозерин
0,05% р-р 1 мл
-едол
1 мл
Пропранолол
(обзидан) 0,1% р-р
1 и 5 мл
trpo«f>aHTHH
05% р-р 1 мл
Супрастин
2% р-р 1 мл
•нитиол
Уо р-р 5 мл
Фуросемид
(лазикс) 1% р-р 2 мл
6
8
В/в 0,75™ 1,0 мл/год жизни
п/к, в/м 0,2-0,3 мг/кг
0,1 мл/год жизни, но не более
1 мл
п/к 0,1 -0,2 мл/год жизни
в/в, в/м 1-2 мг/кг
п/к, в/м 0,01-0,05 мг/кг
в/в, в/м 0,1 мл/год жизни
в/в 0,01-0,02 мг/кг, внутрь 0,1-
0,5 мг/кг
0,05 мл/год жизни
в/в, в/м 0,1 мл/год жизни
0,5 мл
1-2 мл 3-4 мл
в/м 0,1 мл/кг
в/в, в/м 1-2 мг/кг
>-:
не показан 0,1-0,3 мл 0,3-0,4 мл
0,1 мл
0,2 мл
0,1 мл 0,2 мл
ИМ 5 мг
0,1 мл
не показан
0,1-0,2 мл
0,05 мл
0,05-0,1 мл
| 0,5-1,0 мл
1,0-1,5 мл
мг
0,2 мл
0,2 мл
0,3-0,4 мл
0,1мл
0,2 мл
1.0-1.5мл
■
1,5-2,0 мл
0,3-0,5 мл
0,3-0,4 мл
25-30 мг
0,3-0,4 мл
0,3 мл
0,5-0,6 мл
0,2 мл
■"г:" I
1,5-2,0 мл
1,5-2,0 мл
5-6 мл
0,4-0,5 мл
0,3-0,5 мл
0,5-0,6 мл
35-40 мг
0,5 мл
0,5 мл
0,7-1,0 мл
7-8 да
0,6-0,7 мл
1,0 мл
0,7-0,8 мл
45-50 мг
0,6-07 мл
0,7 мл
1,0-1,5 мл
2,5-3-5 мл
1,5-2,0 мл
8-10 мл
0,8-1,0 мл
1,0 мл
■.. -
1,0 МЛ
50-70 мг
0,8-1,0 мл
1,0 мл
1,0-2,0 мл
0,5 мл
4,0-5,0 мл
4)5мл
1,5-2,0 мл

Зтамзилат
(дицинон)
12,5%р-р2мл
Эуфиллин
(аминофиллин,
диафиллин)
2,4% р-р Ю мл
Эфедрина
гидрохлорид
5% Р-Р
|в/в,8/мЗ-5мг/кг
в/в 3-5 мг/кг
n/к, Ш 1 мг
Окончание табл. 10.1
0,3-0,5 мл
0,5-1,0 мл
о;1 мл
0,3-0,5 мл
1,5-2,0 мл
0,2 мл
0,5-1,0 мл
2,5-3,0 мл
0,3 мл
6
0,5-1,0 мл
3,0-4,0 мл
0,5 мл
1,0-1,5 мл
4,0-5,0 мл
8
1,0-1,5 мл
5,0-7,0 мл

218
Приложения
Приложение 11
МЕТОДИКА ПИКФЛУОМЕТРИИ
В УСЛОВИЯХ ДОГОСПИТАЛЬНОГО ЭТАПА
Изменение функции легких и степени проходимости дыхательных путей
определяют измерением скорости потока воздуха при форсированном выдо-
хе больного, что позволяет диагностировать и мониторировать течение ХОБЛ.
Данная функциональная проба является обязательной при проведении аэро-
зольной терапии этих заболеваний, так как позволяет объективно подобрать
вид препарата, его индивидуальную дозу и комбинацию селективных брон-
холитиков для получения наибольшего терапевтического эффекта. Данное
обстоятельство также важно потому, что в условиях работы догоспитально-
го этапа нет другой такой возможности проведения быстрой и показательной
функциональной пробы.
Измерение скорости форсированного выдоха (ПСВ), или Реак-Flow (PEF),
производится при помощи простого и надежного прибора — пикфлуометра.
Пиковая скорость выдоха измеряется в л/с или л/мин, хорошо коррелирует с
объемом форсированного выдоха (ОФВ), измеряемым спирометрией, а так-
же с сопротивлением дыхательных путей, измеряемым методом общей плетиз-
мографии. Данный метод исследования может успешно применяться у детей,
начиная с 3—4-летнего возраста.
Методика проведения. Для оптимального определения ПСВ рекоменду-
ется его измерение в положении больного стоя (положение отметить в регис-
трационной карте). Установить флажок-указатель на отметке «О». Объяснить
больному: необходимо глубоко вдохнуть, затем плотно обхватить мундштук
пикфлуометра губами, быстро и максимально выдохнуть в мундштук, не бло-
кируя его языком. По шкале прибора отметить показание ПСВ, измерения
проводят 3 раза с небольшими перерывами, исходной считают наибольшую
величину.
Нормальное значение ПСВ определяется по номограммам для мужчин и
женщин. Определяется процент отклонения измеренного ПСВ от нормально-
i о, по которому определяется степень тяжести приступа.
После аэрозольной терапии производится повторное измерение ПСВ, по
которому определяется эффективность оказанной медицинской помощи.
Интерпретация результатов. Важным в диагностическом, лечебном и
прогностическом планах является определение показателя обратимости брон-
хиальной обструкции (ОБО), которое производится с помощью пикфлуометра
и р2-агониста адренорецепторов короткого действия:
— измерить исходное значение ПСВ (ПСВ);
— провести ингаляцию р2-агониста короткого действия;
— через 15 минут повторить измерение ПСВ (ПСВ2);
— рассчитать процентное значение параметра ОБО по формуле
лт_ (ПСВ2-ПСВ1) _„
Общепринятыми считаются следующие показатели обратимости бронхи-
альной обструкции:
— значительная — более 25%;
— незначительная —10—14%; -

Приложения
219
— отрицательная реакция — менее 10%.
С помощью пикфлуометрии также можно оценивать гиперреактивность
бронхов, прогнозировать обострение заболевания, подобрать оптимально
действующий бронхолитик, планировать курс лечения.
Мониторирование ХОБЛ методом пикфлуометрии является одним из на-
иболее доступных и информативных методов, к которому необходимо актив-
но привлекать больных.
Примечания. При проведении аэрозольной терапии ХОБЛ с использова-
нием пикфлуометрии в медицинском документе должны быть указаны следу-
ющие сведения:
— Ф.И.О. больного, домашний адрес, возраст, рост; дата и время вызова
СМП; время пребывания на вызове;
— диагноз, степень тяжести приступа или обострения; дыхательная недо-
статочность (ХЛН); осложнения и/или сопутствующая патология; гормоноза-
висимость;
— наименование используемого препарата, доза, степень разведения; коли-
чество и длительность ингаляций; дополнительная медикаментозная терапия;
— должное ПСВ, исходное ПСВ, ПСВ после медицинской помощи; кли-
нический результат, ОБО, физикальные данные; мнение пациента;
— тактические выводы: необходимость госпитализации, продолжение
аэрозольной терапии амбулаторно (на дому), необходимость базисной тера-
пии (инъекции, таблетки, сиропы);
— хроническим, длительно болеющим пациентам рекомендуется иметь ре-
гистрационную карту, в которую заносятся вышеуказанные сведения.

Таблица 11.1. Пиковая скорость выхода: нижние границы нормальных величин у женщин (л/мин)
Рост
100
105
110
115
120
125
130
135
140
145
150
155
160
165
170
175
180
185
190
5
39
65
92
118
145
171
197
224
250
276
303
329
356
382
408
435
8
39
65
92
118
145
171
197
224
250
276
303
329
356
382
408
435
Значения Г
детей до 1
завигат т°
от
возрас
11
39
65
92
118
145
171
197
224
250
276
303
329
356
382
408
435
СВу
1 лет
лько
:та
15
348
355
360
366
371
376
381
385
390
394
398
20
25
369
376
382
388
393
398
403
408
413
417
421
380
387
393
399
405
410
415
420
425
429
433
30
384
391
397
403
409
414
419
424
429
433
438
Возраст
35 | 40
45
383
390
396
402
408
413
418
423
428
432
436
379
385
391
397
403
408
413
418
423
427
432
371
378
384
390
396
401
406
411
415
419
424
50
362
369
375
381
386
391
396
401
405
409
414
55
352
358
364
370
375
380
385
389
394
398
402
60
340
347
352
358
363
368
372
377
381
385
389
65
328
334
340
345
350
355
359
364
368
372
375
70
316
321
327
332
337
341
346
350
354
358
361
75
302
308
313
318
323
327
331
335
339
343
347
289
294
300
304
309
313
317
321
325
328
332
85
276
281
286
290
295
299
303
307
310
314
317

Таблица 11.2. Пиковая скорость выхода: нижние границы нормальных величин у мужчин (л/мин)
Рост
100
105
110
115
120
125
130
135
140
145
150
155
160
165
170
175
180
185
190
...... ■;-- ■ '
Возраст
5
24
51
77
104
130
156
183
209
236
262
289
315
342
368
394
421
8
24
51
77
104
130
156
183
209
236
262
289
315
342
368
394
421
11
24
51
77
104
130
156
183
209
236
262
289
315
342
368
394
421
Значения ПСВ у
детей до 11 лет
ЗЗВИпат тппк.кг»
от
возра<
ита
15
20 I 25
30
35 | 40
45
50 | 55
60
70
75
80 | 85
414
423
432
440
448
456
463
469
476
482
488
456
466
475
484
492
500
508
515
522
529
536
481
491
501
510
519
527
535
543
551
558
564
494
504
514
524
533
542
550
558
566
573
580
499
509
519
529
538
547
555
563
571
578
585
497
508
518
527
536
545
554
561
569
576
583
491
501
511
520
530
538
546
554
562
569
576
480
491
500
510
519
527
535
543
550
557
564
467
477
487
496
505
513
521
528
536
543
549
452
462
471
480
489
497
504
512
519
525
532
436
445
454
463
471
479
486
493
500
506
513
418
427
436
444
452
460
467
474
480
486
592
400
408
417
425
432
440
447
453
459
465
571
381
389
397
405
412
419
426
432
438
444
450
362
370
378
385
392
399
405
411
417
422
428

222
Литература
Литература
1. Айламазян Э. К. и др. Неотложная помощь при экстремальных состоя-
ниях в акушерской практике. — СПб.; Новгород, 1995. — 278 с.
2. Аряев Н.А. Основы инфузионной терапии детей раннего возраста. —
К., 1991.-237 с.
3. Бело конь Н.А. Болезни сердца и сосудов у детей. — М., 1987. — 480 с.
4. Бугров А В. Экстренная анестезиология. — М., 1990. — 84 с.
5. Дон X. Принятие решения в интенсивной терапии: Пер. с англ. — М,
1995.-224 с.
6. Давиденко В.Б. и др. Практикум анестезиолога (часть 1). — Харьков,
1997.-87 с.
7. Зильбер А.П. Респираторная медицина. — Петрозаводск, 1996. —
Т. 2.-488 с.
8. Игнатова М.С. и др. Руководство для врачей. Детская нефрология. —
СПб., 1998.-454 с.
9. Исаков Ю.Ф. и др. Детская хирургия. — М., 1983. — 624 с.
10. Детские болезни / Под ред. Л.А. Исаевой. — М., 1986. — 592 с.
11. Кениг К. и др. Неотложная медицина в вопросах и ответах. — СПб.,
1997.-512 с.
12. Кулаков В.И. и др. Оперативная гинекология. — Н. Новгород, 1997. —
464 с.
13. Лобзин Ю.В., Козанцева А.П. Руководство по инфекционным болез-
ням.-СПб., 1996.-720 с.
14. Лужников Е.А, Костомарова Л. Г. Острые отравления. — М., 1989. — 432 с.
15. Лужников Е.А. Клиническая токсикология. — М., 1994. — 255 с.
16. Маркова И.В. и др. Педиатрическая фармакология. — Л., 1987. — 496 с.
17. Мартынов А.И. и др. Интенсивная терапия. — М.: Гэотар Медицина,
1999.-640 с.
18. Москаленко В.З. и др. Диагностика, лечение и клиническое прогнози-
рование осложненного течения острой хирургической патологии живота у де-
тей. — Донецк, 2002. — 282 с.
19. Руководство для врачей скорой медицинской помощи / Под ред.
В.А. Михайлович. — 3-е изд. — СПб., 1990. — 544 с.
20. Михельсон В.А. и др. Коматозное состояние у детей. — Л.: Медицина,
1988.-233 с.
21. Никонов В.В. и др. Неотложная скорая медицинская помощь. — Харь-
ков, 1997.-592 с.
22. Инфекционные болезни. Руководство для врачей общей практики /
Рахманов А.Г., Неверов В.А., Пригожина В.К., Рощин Г.Г. и др. — СПб.: Пи-
тер, 2001.-569с.
23. Протоколы по неотложной медицинской помощи для парамедиков:
Пер. с англ. — К., 1999. - 50 с.

Литература
223
24. Сафар П. и др. Сердечно-легочная и церебральная реанимация: Пер. с
англ.-М., 1997.-267 с.
25. Сергеева К.М. Педиатрия. Пособие для врачей и студентов. — СПб.,
1999.-373 с.
26. Сидельников В.М. и др. Неотложные состояния в педиатрии. — К.:
Здоровье, 1994.— 608 с.
27. Усенко Л .В. и др. Интенсивная терапия при кровопотере. — К.: Здоро-
вье, 1990. - 224с.
28. Цыбулькин Э.К. Угрожающие состояния у детей. — СПб., 1994. —
195 с.
29. Чепкий Л.П. Анестезиология и реанимация. — К., 1983. — 352 с.
30. Шабалов Н.П. Неонатология: В 2 т. - СПб., 1997.
31. Штайнигер У. и др. Неотложные состояния у детей: Пер. с нем. —
Минск, 1996.-512 с.
32. Элькис И.С. Догоспитальная помощь больным бронхиальной аст-
мой. - М, 2000. - 30 с.
33. Наказ «Про затвердження галузево! програми «Первинна реашмашя
новонароджених на 2003—2006 роки» вщ 06.05.2003 р. — Кит.

Наукове видання
ЕКСТРЕНА МЕДИЧНА ДОПОМОГА
НА ДОГОСШТАЛЬНОМУ ЕТАП1
Пщписано до друку 28.09.2006.
Формат 84x108/16. Пашр офсетний.
Гарштура NewtonC. Друк офсетний.
Тираж 5000 прим.

Сведения об авторах
Постернак Г.И. — к.м.н., доцент кафедры анестезиологии, реаниматологии
и хирургии Луганского государственного медицинского университета, заведу-
ющий отделением анестезиологии и интенсивной терапии Луганской област-
ной детской клинической больницы, главный детский анестезиолог Управле-
ния здравоохранения Луганской областной государственной администрации
Вольный И.Ф. — заведующий Центром организационно-методической ра-
боты по скорой медицинской помощи Управления здравоохранения Луганс-
кой областной государственной администрации
Ткачева М.Ю. — к.м.н., доцент кафедры анестезиологии, реаниматологии
и хирургии Луганского государственного медицинского университета
Пешков Ю.В. — заместитель главного врача Луганской станции скорой ме-
дицинской помощи
Рецензенты
Ольшанецкий А.А. — заслуженный деятель науки и техники Украины,
д.м.н., профессор кафедры хирургии с урологией Луганского государственно-
го медицинского университета
Резникова А.Л. — д.м.н., профессор, заведующая кафедрой педиатрии фа-
культета последипломного образования Луганского государственного меди-
цинского университета
Яковцов И.З. —д.м.н., профессор, заведующий кафедрой медицины катас-
троф и неотложной помощи Харьковской медицинской академии последип-
ломного образования
Под редакцией
Никонова В.В. — д.м.н., профессора, заведующего кафедрой скорой и не-
отложной медицинской помощи Харьковской медицинской академии после-
дипломного образования
Белебезьева Г.И. — д.м.н., профессора, заведующего кафедрой детской
анестезиологии и интенсивной терапии Киевской медицинской академии
последипломного образования