Атлас погематологииПрактическое пособие по морфологической
и клинической диагностике
Color Atlas of HematologyPractical Microscopic and Clinical DiagnosisHarald Theml, M.D.Professor, Private Practice
Hematol ogy/Onco 1 ogy
Munich, GermanyHeinz Diem, M.D.Klinikum Grosshadern
Institute of Clinical Chemistry
Munich, GermanyTorsten Haferlach, M.D.
Professor, Klinikum Grosshadern
Laboratory for Leukemia Diagnostics
Munich, Germany2nd revised edition262 color illustrations
32 tablesThiemeStuttgart • New York
Харальд Тэмл
Хайнц Диам
Горстен ХаферлахАтлас по гематологииI фактическое пособие по морфологической
м клинической диагностикеПеревод с английскогоПод общей редакцией проф. В.С.Камышниковаф МоскваЯ «МЕДпресс-информ»Щ 2010
T32УДК 616.15
ББК 54.11
T32Все права защищены. Никакая часть данной книги не мож ет быть воспро¬
изведена в любой форме и любыми средствами без письменного разрешения ела- _
дельцев авторских прав.Перевод книги осуществлен сотрудниками кафедры клинической лаборатор¬
ной диаг ностики Белорусской медицинской академии последипломного образо¬
вания (БелМАПО).С
Е
БЧГПеревод с английского: Т.С.Дальнова, С.Г.Василиу-Светлицкая.IТэмл X.Атлас по гематологии / Харальд Тэмл, Хайнц Диам, Торстен Ха-
ферлах ; пер. с англ. ; под общ. ред. проф. В.С.Камышникова. - М. :
МЕДпресс-информ, 2010. - 208 с.: ил.ISBN 5-98322-636-3В атласе рассмотрена морфология клеток крови в норме и при различных
патологических состояниях. В нем также содержатся элементарные сведения
но выполнению и трактовке результатов цитологического исследования костно¬
го мозга, лимфатических узлов, других органов и тканей. Атлас иллюстрирован
информативными микрофотографиями, которые сопровождаются пояснениями,
основанными на современных принципах и критериях морфологической класси¬
фикации. Нозология и дифференциальная диагностика болезней системы крови
нашли свое отражение в соответствующих таблицах. Структура представленного
в атласе материала базируется на системном подходе к различным разделам ла¬
бораторной гематологии.Издание будет полезно врачам-лаборантам, врачам обшей практики и студен¬
там медицинских вузов старших курсов.УДК 616.15
ББК 54.11ISBN 978-3-13-673102-4	© 2004 of the original English language edition Georg ThiemeVerlag KG, Stuttgart, Germany. Original title: «Color Atlas
of Hematology», by H.K.Theml, II.Diem, T.Haferlach
ISBN 5-98322-636-3	© Издание на русском языке, перевод на русскийязык, оформление, оригинал-макет. Издательство
«МЕДпресс-информ», 2010
5Содержание,р0. Предисловие	 9л а- О настоящем издании	 9Цели и задачи	 9С чема изложения и структура построения атласа		10Инструкция по использованию атласа		10Благодарности		11Физиология и патофизиология клеток крови.Лабораторные методы и тесты		13Введение в физиологию и патофизиологию системы кроветворения..	14Клеточные системы		15Принципы регуляции и дизрегуляции системы крови: их диагностическое значение		19(а-[. ; Методы, материал для исследований, нормальные значенияввказателей лабораторных тестов		21Взятие проб крови		21:одсчет количества эритроцитов		22Ь|Х педеление гемоглобина и гематокрита		22|ИЯ эеделение параметров эритроцитов		2210* 7 определение эритроцитов по объему (RDW анизотропииZ п,процитов)	II,и_ ГГ; лечет количества ретикулоцитов	ви Г одсчет количества лейкоцитов		26)Г0 Подсчет количества тромбоцитов		26и- Н рмальные значения содержания клеточных компонентов крови		27Мазок крови и его интерпретация (дифференциальный подсчет клеток).	29
:н- ; пользование гематологических анализаторов для оценкиорфологической картины крови 		31Е .шпеня костного мозга		32>	Е : >псия лимфоузла и биопсия опухоли		34папы диагностическою исследования		36Клетки крови и гемопоэтических органов в норме		39lasКлетки гемопоэза		40•	/етки-предшественники эригропоэза: проэритробласгыя базофильные эритробласты		40
6 СодержаниеСозревающие клетки-предшественники красного ряда:
полихроматофильные и оксифильные эритробласты (нормобласты)и ретикулоциты		42Клетки-предшественники гранулоцитов: миелобласты и промиелоциты ..	44
Созревающие клетки-предшественники гранулоцитов: миелоцитыи метамиелоциты		46Зрелые нейтрофилы: палочкоядерные и сегментоядерные нейтрофилы ..	48
Дегенеративные изменения клеток, патологическая зернистость, ядерные«придатки» в нейтрофильных гранулоцитах и ядерные аномалии		50Эозинофильные гранулоциты (эозинофилы)		54Базофильные гранулоциты (базофилы)		54Моноциты		56Лимфоциты и плазматические клетки		58Мегакариоциты и тромбоциты		60Костный мо л : клеточный состав и принципы исследования	 62Костный мозг: клетки стромы костного мозга	 68Аномалии клеток белого ряда	 71Преобладание мононуклеаров с ядрами круглойили овальной формы 	 73Реактивный лимфоцитоз	 73Инфекционный мононуклеоз как пример чрезвычайно выраженнойстимуляции лимфоцитов	 78Заболевания лимфоидной системы (неходжкинекие лимфомы)	 80Дифференциация лимфоидных клеток и клеток HXJ1 с помощьювыявления экспрессии поверхностных маркеров	 82Хронический лимфолейкоз (XJ1J1) и его варианты	 84Лимфоплазмоцитарная лимфома	 88Лимфомы, факультативно протекающие с лейкемизацией (например,
лимфома из клеток мантийной зоны и фолликулярная лимфома) .... 88
Лимфомы, обычно сопровождающиеся спленомегалией (например,
волосатоклсточный лейкоз и лимфома селезенки из ворсинчатыхлимфоидных клеток)	 90Моноклональная гаммапатия (гипергаммаглобулинемия),
множественная миелома, плазмоклеточная миелома, плазмоцитома.. 92Морфологические варианты плазмоцитомы	 94Относительные лимфоцитозы при гранулоцитопении (нейтропении)и агранулоцитозе	 96Классификация нейтропений и агранулоцитозов	 96Моноцитоз	 98Острые лейкозы (лейкемии)	 100Морфолог ическая и цитохимическая идентификация клеток	 101Острые миелоидные лейкозы (OMJI)	 105
Содержание 7()( I рый эритролейкоз (тип М,, по ФЛБ-классификации)		110( k i рый мегакариобластный лейкоз( uni М, по ФАБ-классификации)		N2(>МЛ с дисплазией		112()МЛ с гипоплазией		112(>г1 рый лимфобластный лейкоз (ОЛЛ)		114Мнелодисплазия (МДС)		116Уне hi мен не количества полунуклеарных (сегментоядерных)ми-пне		120I U ii I рофилез без сдвига влево		120IV,наивный сдвиг влево		122Хронический миелолейкоз и миелопролиферативпые синдромыI \ронические миелопролиферативпые заболевания, ХМПЗ)		124Нины диагностики хронического миелолейкоза		126Ьластный криз при хроническом миелолейкозе		130(>г геомиелосклероз		132|л П1ЧСННС количества эозинофилов и базофилов		134Аномалии эритроцитов и тромбоцитов		137I 	нческая классификация анемий по среднему содержаниюI. моглобина в эритроците (МСН)		138I ииохромные анемии		138>К( иезодефицитная анемия		138I ииохромные анемии при инфекциях или интоксикациях (вторичныеанемии)		144I Апологическое исследование костного мозга при диагностикегипохромных анемий		146I ииохромные сидероахрестические анемии (нормохромныемин гииерхромные)	%■		147I шюхромная гемолитическая анемия		148Талассемии		148Нормохромные анемии		15011ормохромные гемолитические анемии		150I in юморфологическая характеристика анемий с аномалиямифитроцитов		154Исрмохромная почечная анемия (гипохромная или гиперхромная) ....	156Аплазия костного мозга		15611арциальная красноклеточная аплазия (ПКА, эритробластопения)..	156
Аплазия всех рядов костного мозга (панмиелопатия, панмиелофтиз,аиласгическая анемия)		158I мрциноматоз костного мозга и другие метапластические процессы .. .	160
8 СодержаниеГимсрхромнме анемии		162Включения в эритроцитах		166Гематологический диагноз малярии 		168Истинная полицигемия (эригремическая полицигемия)и эритроцитозы		172Аномалии тромбоцитов		174Тромбоцитопения		174Тромбоцитопении вследствие повышенной потребностив тромбоцитах		174Тромбоцитопении вследствие сниженной продукции тромбоцитов .	178Тромбоцитозы (в том числе эссенциалъная тромбоцитемия)		180Эссенциальная (идиопатическая) тромбоцитемия		180Цитологическое исследование биоптатов органов
и экссудатов		183Цитологическое исследование лимфатическою узла		184Реактивная гиперплазия лимфатического узла и лимфогранулематоз(болезнь Ходжкина)		186Саркоидоз и туберкулез		190Неходжкинская лимфома		192Метастазы солидных опухолей в лимфатические узлыили подкожные ткани		192Бранхиогенные кисты и бронхоальвеолярный лаваж		194Бранхиогенные кисты		194Цитологическое исследование органов дыхания, в частностибронхоальвеолярный лаваж		194Цитологическое исследование плевральных выпотови асцитической жидкости		196Цитологическое исследование цереброспинальной жидкости		198Литература		200Алфавитный указатель		201
Предисловие0	настоящем издании111>I* шатаемое вниманию читателей издание гематологического атласа явля-
, к и шорым, вышедшим за последнее время на английском языке. От иерво-
III щ шипя oi'o отличает значительно обновленное содержание, кроме того,
in I ним работали три автора. Использование цифровых технологий позво-
III in нк почить в атлас более информативные микрофотографии, расширить
и тинные на современных принципах и критериях морфологической клас-
I и 1111 к. 11 in и пояснения к ним.( формировавшаяся в ходе работы над карманным гематологическим ат-		 новая группа его авторов из г. Мюнхена («мюнхенская группа») при-м и п.па за предоставленную возможность поделиться с вами своими зна-
iiiKiMH. I leinz Diem и Torsten Haferlach являются известными лекторами Гер-
i.iiH Koii ассоциации гематологии и онкологии, щедро делящимися своими1	IVinжнми познаниями в области морфологии клеток крови со специалиста-
in, проходящими курсы обучения лабораторной диагностике наиболее рас-■	11ин граненных заболеваний.Цели и задачи1.Ч П.П1ИИСТВО врачей при постановке диагноза заболевания прежде всего
ориентируются на клинические его проявления. Вместе с тем, независимо
hi особенностей клинических данных предпочтение отдается микроскопиче-
I кому исследованию крови. Этим объясняется интерес со стороны практиче-
||| врачей к выполнению морфологического анализа крови, для постанов-
1ЧП интерпретации которого требуется специальная подготовка в областиI.тора горной гематологии. В современной клинической лабораторной диа-
I нос гике заболеваний особое внимание уделяется анализу гематологических
И 1МСПСНИЙ.Информация, полученная при интерпретации анализа крови, чрезвычай¬
но важна для врача даже до проведения цитологического (цитохимическо-
ю или иммуноцитохимического) исследования костного мозга. Она играетI	liiiniyio роль в лабораторной диагностике заболеваний системы крови, осно-
пыкающейся на знании характерных изменений ее морфологических компо¬
нентов.Наибольшее значение имеет точная лабораторная диагностика заболева¬
нии с использованием качественных и количественных методов гематоло-
нпсского анализа. Важность выполнения этих исследований подтвержде-II	г ходе проведения дискуссий с коллегами всех других специальностей,
ТО Предисловиеа также опытом обучения студен гов-медикои старших курсов. В случаях
если диагноз на первом -mine выполнения исследований остается неясным
необходимо располагать сведениями о тактике осуществления следующего
диагностического этапа. Он может состоять в исследовании костного мозга
лимфатических узлов, других органов ИТканей. В предлагаемом карманном
атласе содержатся элементарные сведения по выполнению и трактовке ре¬
зультатов этих исследований.Схема изложения и структура построения атласаВ соответствии с поставленными авторами задачами содержание атласа по
гематологии включает использование общепринятых (простых) и специаль¬
ных методов морфологической диагностики. 11ервоначалыю предполагалось
включение описания цитологического исследования костного мозга в рубри¬
ку, посвященную диагностическому исследованию крови («клинический
анализ крови»). Однако, идя навстречу пожеланиям читателей предыдущих
выпусков атласа, мы включили принципы цитологического исследования
клеток костного мозга в другой, соответствующий характеру этого вида ла¬
бораторного исследования раздел.Нозология и дифференциальная диагностика болезней системы крови
нашли отражение в соответствующих таблицах. В наши намерения входило
предложить вам не справочник, а карманную книгу для повседневной практи¬
ческой работы. Поэтому в ней отсутствуют редкие морфологические находки
или аномалии, что позволяет сосредоточить внимание врача па диагностике
наиболее часто встречающихся заболеваний. В краткой форме приводится об¬
суждение диагностической значимости клеточных компонентов биоптатов ор¬
ганов и выпотов, главным образом как напоминание о важности этих тестов.Изображения, представленные на микрофотографиях, соответствуют
обычной картине микроскопического исследования (при кратности уве¬
личения 100 или 63 с иммерсионным объективом, иногда при увеличении10	или 20). Хотя рассмотрение клеток при еще большем увеличении очень
увлекательно и подчас открывает удивительные перспективы, оно ни в коем
случае не облегчает распознавание клеток при использовании вами своего
обычного микроскопа.Инструкция по использованию атласаСтруктура представленного в атласе материала основана на системном подхо¬
де к освоению различных разделов лабораторной гематологии. Приводимые
авторами индексы помогают получить правильный ответ на отдельные во¬
просы, поясняют гематологическую терминологию, позволяют лучше усво¬
ить приводимые в атласе описания картины микроскопических исследований
и адресуют к ссылкам на соответствующие источники литературы.
Предисловие 1111			с всего начать знакомство с вашим карманным атласом с ориентиро-	но обзора его содержания. При этом обращает на себя внимание то об-I и, I и н.ство, что все приводимые рисунки и микрофотографии сопровожда-
и 111 ч короткими пояснениями, которые дополняются другими поясняющими
hi. I ими, располагающимися напротив соответствующих фотографий. В них
I нпн'ыиаются особенности структуры клеток и подробно обсуждаются этапы
т.ню имения диагностических исследований и диагностическая значимость
i.ii юра горных и клинических проявлений заболевания.НлагодарностиIn i щап, лег тому назад профессор Herbert Begemann написал предисловие
I первому изданию этого гематологического атласа. Он отмстил, что его осо-
ипнпостыо является описание не только морфологической картины клеток,
и,, и клинических проявлений различных заболеваний. Мы благодарны на¬
шим учителям и компаньонам, при поддержке которых оказалось возможным
продолжить традицию по совершенствованию качества подготовки сиециа-
iiu iob в области лабораторной гематологии с использованием практически-
1и врачами этого карманного справочника.Мы выражаем искреннюю благодарность нашим коллегам: J.Rastetter,
\\ k.ibolh, K.Lennert, Н.Loftier, H.Heimpel, P.M.Reisert, H.Briicher, W.Enne,
I .Hinder, H.D.Schick, W.lliddemann, D.Seidel.Мюнхен, январь 2004I	larald Theml, Heinz Diem, Torsten I laferlach
0>« иология и патофизиология клеток
крови. Лабораторные методы и тесты
Физиология и патофизиология клеток крови. Лабораторные методы и тестьВведение в физиологию и патофизиологик
системы кроветворенияИсследование количе¬
ственного и качествен¬
ной) состава клеточных
элементов системы кро¬
ви чрезвычайно важно,
так как выявляемые
в се морфологической
картине изменения яв¬
ляются доступными
практическим врачам
индикаторами нару¬
шений в органах и си¬
стемах обеспечения
кроветворения и функ¬
ционирования формен¬
ных элементов крови,
позволяя, в частности,
своевременно выявлять
их деградацию (разру¬
шение) при определен¬
ных патологических
состояниях. Изменения
структуры клеток эри-
тропоэза, гранулоцито-
поэза, тромбоцитопоэза
могут свидетельство¬
вать об особенностях
функционального со¬
стояния костного мозга,
а изменения со стороны
лимфоидных клеток
указывают на состоя¬
ние специализирован¬
ных органов лимфоид¬
ной системы (лимфати¬
ческих узлов, селезенки
и диссеминированных
лимфоидных скоплений
в стенке кишечника).Полипотентные
лимфоидные
стволовые клеткиГемопоэтичNK-клеткиТ-лимфопоэзт тВ-лимфопоэз9 •Т-лимфобластыВ-лимфобласты• •)NK-клеткиТ-лимфоцитыВ-лимфоцитыРис. 1 Модель развития
клеточных линий системы
гемопоэза.Плазматическиеклетки
Ннсдение в физиологию и патофизиологию системы кроветворения15KiH-тчные системыlit I i. и- гки крови происходят от общей стволовой клетки. Под влиянием ло-
i i и им ■ и гуморальных факторов стволовая клетка дифференцируется в раз-
		 направлениях, формируя известные клеточные линии (рис. 1).миг монипотенгные
niHi.il' кроветворныеНПСТКИ.« • *|" .пин*! шенники:тПолипотентные
миелоидные стволовые клеткилюфилы ЭозинофилыГранулоцитопоэзМоноцитопоэзт т тТромбоцитопоэз Эритропоэзт тМоноцитопоэз Гранулоцитопоэз#т#1>.пофильные Эозинофильные
111 к >миелоциты промиелоцитыМонобласты МиелобластыПромиелоциты
Промоноциты МиелоцитыМетамиелоциты
Палочкоядерные клеткиМегакариобластыМегакарио-цитыПроэритро-бластыЭритробласты• • «• • •ь.нофильные Эозинофиль- Моноциты Сегментоядерные Тромбоциты	Эритроцитысегменто- ные сегменто¬
ядерные ядерные
Iранулоциты гранулоцитынейтрофилыМакрофаги
16 Физиология и патофизиология клеток крови. Лабораторные методы и тестьДифференциация клеток эритро- и тромбоцитопоэза происходит на ран
них стадиях развития стволовой клетки, в то время как гранулоцитопо
эз и моноцитопоэз тесно связаны наличием единой грануломоноцитарно!
клетки-предшественника. Клетки лимфопоэза дифференцируются независи
мо от других клеточных линий. Гранулоциты, моноциты и лимфоциты на
зывают лейкоцитами с того времени, когда были приняты методы окраски
позволяющие различать только эритроциты и другие клетки крови.Все клетки крови эукариоты, так как состоят из ядра, содержащего ино
гда видимые ядрышки, и окружающей его цитоплазмы, которая может вклю
чать различные виды органелл, гранул и вакуолей.Несмотря на общий принцип строения клеток, при микроскопическом ис
следовании могут быть выявлены характерные различия в структуре ядерно
го хроматина клеток, относящихся к разным клеточным линиям, что обычж
отражает определенные стадии созревания клеток (рис. 2).В развивающихся (дифференцирующихся) клетках гранулоцигарно
го ряда (миелобласты и промиелоциты), например, видна тонкая, сетчатая
структура ядерного хроматина. Использование микровинта микроскопа, из
меняющего «глубину» исследования препарата, позволяет выявить тонкую
ядерную структуру, напоминающую песок (рис. 2а). Последующие стадии
созревания ядер клеток этой линии сопровождаются конденсацией (уплот
нением) хроматина в ленты, полосы. Ядро приобретает характерную изогну
тую форму с пятнисто-полосатым рисунком хроматина (рис. 2Ь).Лимфоциты, особенно циркулирующие в крови, напротив, содержат
большие плотные ядра. Подобно «горному рельефу», гомогенные плотны»
участки хроматина чередуются полосами с легкими разрывами и сужениями
(рис. 2с).Каждый из этих рядов клеток включает как пролиферирующие клетки
предшественники, так и созревающие и почти зрелые формы, не способныегранулыДольчатое ядро	Г рубая структурас продольной (ленто-	хроматина
видной) структурой
хроматинаРис. 2 Схема строения клеток
с дифференциацией ядер в соот¬
ветствии со структурой хроматина,
а Клетка типа миелобласта или про¬
миелоцита. b Клетки гранулоцитар-
ного ряда (от миелоцита до палоч¬
коядерного гранулоцита). с Клетки
лимфоидного типа с грубой структу¬
рой хроматина.ЯдрышкиЦитоплазматическиеЯдро (нежная
сетчатая структура
хроматина)Цитоплазма
г.ш дение в физиологию и патофизиологию системы кроветворения 17	пню. Морфологическая дифференциация клеток отражает непрерыв-I	и н iv с с ы созревания ядра и цитоплазмы клеток, независимо от их иро-
	HIoii активности. Не существует четких границ между опреде-			 hi стадиями созревания клеток. Властные клетки-предшественпики,правило, находятся в органах гемопоэза (костном мозге и лимфатиче-
; их). Выход бластов в сосудистое русло определяется их ограничен-
111111 и мистичностью, что мешает им преодолеть костномозговой барьер. Од-II	и и ого барьера между костномозговой паренхимой и циркулирующей
	in' I. 11оэтому, в принципе, возможно появление любого типа клетоки периферической крови. При повышении продукции клеток, естественно,
in ипчивается вероятность появления их в крови. Традиционно созреваю-	 ii-iKii располагаются слева направо от менее зрелых к более зрелым.гк-ине уровня незрелых клеток в крови определяют как «сдвиг влево».<1 количестве лейкоцитов в периферической крови невозможно судить
ми ш монании исследования капли капиллярной крови. Это объясняется тем,	большинство лейкоцитов не участвует в кровообращении, а находитсяи I петиции краевого стояния (маргинальный пул) над эндотелием стенок
in у юн или в экстраваскулярных пространствах, в местах, откуда они mo-
п. быстро мобилизованы в кровоток. Этот феномен объясняет, почему
in hi чес | во лейкоцитов может быстро изменяться без увеличения их продук¬
ции и том числе и па стадии, предшествующей усилению их образования.■I' н I х 11 it it клеток. Краткое представление о функциональной роли различ-
||\тп1 лейкоцитов (см. габл. 1).| . ментоядерные нейтрофилы выполняют главным образом функцию
антибактериальной защиты. В тканях, в очагах воспаления они фагоци¬
ту mi н разрушают бактерии. К местам функционирования нейтрофилы
I рппсиортируются кровью.Функция эозинофильных гранулоцитое - защита против паразитов. Они
I н л и,тают прямое цитотоксическое действие на паразитов, их яйца и личинки,
I пиокс играют важную роль в регуляции анафилактических и аутоиммунных
/■I I/аций. контролируя реакции, опосредованныебазофилами.Основная функция базофильных гранулоцитое и их тканевых аналогов
(I у чнмс тканевые клетки) - регуляция кровообращения посредством секре-		 веществ, как гистамин, серотонин и гепарин. Эти гормоноподоб-111,1с вещества регулируют проницаемость сосудов в местах локализации
ИИ III сна и тем самым стимулируют приток других клеток, формируя очаг
воспаления.Основная функция моноцитов - защита против бактерий, грибов, ви-
pv.-ов, инородных тел. Защитную функцию моноциты выполняют, главным
пиратом, в тканях посредством фагоцитоза. Моноциты также утилизируют
I чиегвенные клетки организма, отслужившие свой срок жизни (например,
|||нт роциты). Они также участвуют в противоопухолевой защите. В тка¬
ни \ моноциты трансформируются в гистиоциты, макрофаги, эпителиоид-
1н.II клетки, клетки инородных тел (включая гигантские клетки Лапгханса)
и (ругне.[ЗА1ЮР!ЗЬКЛ мкдичнл лк лиТ^Г-
18 Физиология и патофизиология клеток крови. Лабораторные методы и тестЛимфоциты соответственно своим функциям разделены на две основ
ные группы.Тимусзависимые Т-лимфоциты, составляющие приблизительно 70°
лимфоцитов, обеспечивают защиту от органических и неорганических инс
родных веществ в аллергических реакциях замедленного типа, что иллю
стрирует, в частности, классическая реакция с туберкулином. Популяци
Т-лимфоцитов включает клетки хелперы (помощники) и супрессоры. С не
пуляцией Т-лимфоцитов тесно связана небольшая группа NK-клеток (нагу
ральные, естественные киллеры), способных оказывать прямой цитотокси
ческий эффект.Другая группа лимфоцитов В-лимфоциты, дифференцирующиес;
в костном мозге, - составляет приблизительно 20% от всего количества лим
фоцитов. В-лимфоциты ответственны за гуморальные иммунные реакци
благодаря способности трансформироваться в плазматические клетки, се
кретирующие иммуноглобулины, которые защищают организм от вирусов
бактерий и аллергенов.Эритроциты - переносчики кислорода, используемого во всех кисло
родзависимых метаболических реакциях организма.Они единственные безъядерные клетки крови, что позволяет им связы
вать, транспортировать и обменивать на углекислый газ максимальное коли
чество молекул кислорода; двояковогнутая дисковидная форма эритроците!
обеспечивает им оптимальную пластичность.Тромбоциты формируют скопления, позволяющие наряду с гуморальны
ми факторами коагуляции участвовать в формировании тромбов, закрываю
щих места повреждения стенки сосудов. Механическая функция тромбоциТаблица 1 Клетки в мазке периферической крови здорового человека и их функцииТип клеткиФункцияКоличество(% от количества
лейкоцитов)ПалочкоядерныенейтрофилыПредшественники сегментоядерных клеток, уча¬
ствуют в антибактериальной защите0-4СегментоядерныенейтрофилыМигрируют в ткани, где осуществляют фагоцитар¬
ные реакции50-70Лимфоциты
(В- и Т-лимфоциты,
морфологически
не различимые)В-лимфоциты (20% лимфоцитов) и плазматиче¬
ские клетки участвуют в продукции антител.
Т-лимфоциты (70% лимфоцитов) осуществляют:
циготоксическую функцию, защиту против виру¬
сов, чужеродных антигенов и опухолей■ 20-50МоноцитыФагоцитоз бактерий, простейших, грибов, ино¬
родных тел. Трансформация в клетки-мишени2-8ЭозинофильныегранулоцитыИммунная защита против паразитов, регуляция
иммунных реакций1-4Вазофил ьные
гранулоцитыРегуляция местных воспалительных реакций0-1
г.ш'доние в физиологию и патофизиологию системы кроветворения 19юн 		 	 влиянием выделяющихся в ходе их агрегации гуморальныхi|i и ичм*н, стимулирующих процесс коагуляции.1ром1)оци гы продуцируются в костном мозге полиплоидными клетками -
и I и лриоцптами и представляют собой фрагменты цитоплазмы этих клеток.Принципы регуляции и дизрегуляции системы крови
и им диагностическое значение1н> mi честей мое и качественное равновесие между всеми клетками крови
и фи iiKuioi ических условиях поддерживается благодаря влиянию гумораль-
Н1.1Ч фмкторов, обеспечивающих баланс между продукцией клеток (главным
пори him н костном мозге) и их разрушением (главным образом в селезенке,
in 'н пп. костном мозге и клетках системы фагоцитирующих мононуклеаров
11111. ,i.иго название - «ретикуло-эндотелиальная система», РЭС).компенсаторное увеличение продукции клеток вызвано либо их потерей,
ниш повышением потребности в них. Этот компенсационный процесс может
hitiiiH ihi к качественным изменениям в составе крови, например, к появле-
Mill.' .ри грокариоцитов, которые или компенсируют потерю крови, предот-II,||||||нм	гсм самым кислородное голодание органов и тканей, или появляются	inю лечения больных с дефицитом железа или витаминов. Точно такжепри острой потребности в мобилизации защитных реакций организма, тре-
|пнцич большего количества клеток, могут появиться незрелые формы лей-
I они юн (наблюдается «сдвиг влево»).\ иг шчение числа клеток одного ряда может привести к супрессии (по-
I цин нию) продукции клеток другого ряда. Классическим примером являет-
! и vi печение продукции эритроцитов (механизмы данного явления изучены
пне не полностью) в ходе развития инфекционно-воспалительных процес-I	он, сопровождающихся вовлечением в них клеток макрофагальной системыI	ж и I ниппельная анемия»).(сфицн г метаболитов является одним из важных факторов нарушения эри-III,',тона,	сказывающийся и на образовании других клеток крови. Однако
и.нкюлес уязвимым оказывается эритропоэз с его высоким нролиферативиым
пои пциалом. Дефицит железа вызывает снижение содержания гемоглобина
|| ipnгроцитах, в то время как недостаток витамина В,, и/или фолиевой кис¬
ти, | приводит к сложным нарушениям в образовании клеток эритропоэза.111	>iI ном страдают клетки и других рядов гемопоэза.Мри интоксикациях, как правило, нарушается, продукция всех клеток гемо-
П, > I ш. Токсичные химические вещества (включая алкоголь), облучение, хрони-
'п. кис инфекции, продукты распада злокачественной опухоли приводят в боль¬
ниц или меньшей степени к супрессии клеток всех линий гемопоэза. Самыми
,. юйчивыми оказываются лимфоциты и тромбоциты. Максимальным прояв¬
20 Физиология и патофизиология клеток крови. Лабораторные методы и тестьлением депрессии гемопоэза является панмиелофтиз (используемый для выра
жения подавления гемопоэза термин «апластическая анемия» как бы «игнори
рует» тот факт, что гранулоцитопоэз и тромбоцитопоэз также угнетены).Аутоиммунные и аллергические процессы могут сопровождаться из
бирательным повреждением клеток одного ряда. Эти состояния включа
ют «аллергический» агранулоцитоз, аутоиммунную гемолитическую ане
мию и тромбоцигонению, которые могут усугублять развитие инфекцш
или осложнять проводимую терапию. Может также встречаться аутоиммун
ная супрессия полипотентных стволовых клеток, приводящая к развитию
панмиелофтиза.Злокачественная дедифференциация может возникнуть в пролиферирую
щих клетках любого ряда гемопоэза и на любой стадии развития, что являет
ся причиной формирования острых или хронических состояний. Нарушение
нормальной дифференциации клеток чаще встречается в рядах белых клеток
(лейкоцитов), что объясняет термин «лейкемия». Современные данные сви
детельствуют о том, что при этом клетки и других рядов гемопоэза являются
патологическими, что, по-видимому, связано с патологией самой стволовой
клетки. Злокачественные процессы могут также происходить в клетках эри-
тропоэза и тромбоцитопоэза, о чем свидетельствуют развитие эритробла-
стоза, полицитемии, эссенциальиой громбоцитемии. Клетки эритропоэза
и тромбоцитопоэза также могут подвергаться злокачественным процессам,
свидетельством чего является развитие эритробластоза, полици темии, эссен-
циалыюй тромбоцитемии.Злокачественная трансформация всегда затрагивает клетки-предшест¬
венники гемопоэза, которые при этом не утрачивают способности к неогра¬
ниченному делению, в результате чего происходит накопление однотипных
бластных клеток, которые не всегда обнаруживаются в периферической
крови, но могут содержаться в костном мозге. Поэтому понятие «лейкемия,
лейкоз»» не обязательно включает увеличение количества патологических
клеток в крови. Более важными гематологическими симптомами являются
признаки угнетения нормальных ростков гемопоэза.Нарушения функции костного мозга сопровождаются количественными
и/или качественными изменениями в соотношении клеточного и белкового
состава крови. Следовательно, в большинстве случаев тщательный анализ
изменений в составе крови с учетом показателей других лабораторных те¬
стов и клинических данных может дать информацию, аналогичную получае¬
мой при ци толог ическом исследовании костного мозга. Соответствие между
состоянием органов кроветворения (костного мозга) и составом перифери¬
ческой крови нарушается чрезвычайно редко, и это, чаще всего, позволяет
установить диагноз заболевания по результатам анализа крови. Так, сложно¬
сти возникают при гипопластических процессах, вызываемых поражением
одного либо всех рядов клеток с последующим развитием цитопении, ког¬
да наблюдаются ситуации, сопровождаемые отсутствием гематологических
признаков злокачественной пролиферации клеток.
|ь нщы м.иериал для исследований, нормальные значения показателей ... 21Методы, материал для исследований,
нормальные значения показателей
лабораторных тестовп ипие проб крови1' I V'l.'HIM того, что на содержание клеток в крови определенное влияние оказы-
пh i 1 остояние кровообращения, условия, при которых проводят взятие проб
| и н ни II ического материала, должны соответствовать (насколько это возможно)				требованиям.м пис крови нужно проводить в определенное время суток - утром, после
tit Mt'iicc чем восьмичасового отдыха, так как на результаты исследования
мш \ I оказать влияние суточные биологические ритмы и прием пищи. Если111	11 , | oi точная сопоставимость результатов анализов, желателен получасо-
| || и (мх до взятия проб биологического материала, но это реально только
и пнях стационара. В других ситуациях, например, в амбулаторной прак-
| in | шбор крови у пациентов должен производиться в условиях, когда они
■ и им. расслабившись, с использованием специальных инструментов.Можно ограничиться взятием только капиллярной крови в тех случаях,11	н i t пег необходимости выполнения тестов, для которых требуется венозная
11>.пн. и большем объеме. Для взятия крови идеально подходят хорошо обра-	.uniыс кончик пальца или мочка уха; у новорожденных или грудных детей■	mi ■< t>i шя крови можно использовать пятку. При необходимости количество
ш I и клсмой крови можно увеличить, опустив руку в теплую воду. Место про-
ьч м несколько раз без нажима обрабатывают 70% раствором спирта, после
' I. 1,1 кожу быстрым движением пунктируют стерильным ланцетом. Первую
I. hi но крови удаляют, так как она может быть загрязнена, после чего выгекаю-
him'i кровь набирают в пипетку. Нужно не допускать давления на ткань, из ко-I.	i| mil вытекает кровь, так как это также может повлиять на результат анализа.11опятно, что если венозную кровь берут с целью выполнения ряда дру-
III'. иабораторных исследований или если производят внутривенную инъ-
. | пню. при этом может быть взята проба крови и для гематологического
т.шиза. При этом набирают кровь через иглу для внутривенных инъекций
и I исциально подготовленную пробирку, обработанную ЭДТА (выпускают-I	ч серийно). Пробирку заполняют до метки 1 мл, после чего несколько раз
п. юрожно переворачивают. Очень небольшое количество ЭДТА в пробирке
предотвращает свертывание крови и не оказывает влияния на количествен¬
ны!' результаты анализа.
22 Физиология и патофизиология клеток крови. Лабораторные методы и тесп
Подсчет количества эритроцитовОколо 20 лет назад клетки крови подсчитывали «вручную» в оптическое
счетной камере под микроскопом. Этот метод теперь почти полностью за
мснен автоматическими счетчиками, которые определяют количество зри
троцигов путем измерения сопротивления или световой дисперсии крови
стабилизированной ЭДТА, или гепаринизированной капиллярной крови
Из-за различий в уровне гематокрита результаты анализа после, по крайне!
мере, 15-минутного нахождения в положении стоя или физической нагрузки
будут на 10-15% выше, чем результаты анализа, взятого после 15-минутногс
постельного режима.Определение гемоглобина и гематокритаГемоглобин при добавлении цианида окисляется в цианметгемоглобин, кого
рый определяют спектрофотометрически на автоматическом счетчике. Гема
токрит представляет собой отношение объема эрит роцитов к общему объему
крови (измеряется в относительных единицах, например 0,4).Кровь с ЭДТА центрифугируется в одноразовой капиллярной пробирке
в течение 10 мин в специальной микрогематокритной центрифуге (референт¬
ный метод). Автоматический гематологический счетчик определяет средний
объем частиц или объем клетки (MCV), измеренный в фемтолитрах (фл),
и количество эритроцитов. При расчете гематокрита (НС'Т) используют сле¬
дующую формулу:HCT=MCV (фл) • количество эритроцитов (10'7мкл).Определение параметров эритроцитовКачество эритроцитов характеризуют их средний корпускулярный объем
(MCV), среднее содержание гемоглобина (MCII) и средняя концентрация ге¬
моглобина (МСНС).MCV измеряется непосредственно гематологическим автоматическим
анализатором или рассчитывается по формуле:	гемат окрит (л/л)	количество эритроцитов (10(’./мкл)МСН, измеряемое в пикограммах (пг) на эритроцит, рассчитывается по сле¬
дующей формуле:МСН (пг)=	гемоглобин (г/л)количество эритроцитов (Ю'Умкл)
-.нериал для исследований, нормальные значения показателей ...1\|1 И< рассчитывают по формуле:концентрация гемоглобина (г/дл)
МС НС (г/дл)-	гематокрит (л/л)к мределение эритроцитов по объему
(MOW анизотропии эритроцитов)« 			 анализаторы также регистрируют распределение эритроцитовмп Hi м.ему (RDW - показатель распределения клеток по объему). В случае,11	in морфология клеток не нарушена, распределение эритроцитов по диа-
n 11tv происходит в соответствии с кривой Прайс-Джонса (распределение
•ритроцитов по диаметру). Определение этого показателя имеет диагноста-!,.«• шачение, указывая, в частности, на наличие микросфероцитоза (более
I п. ич клеток с незначительным центральным просветлением)1.Подсчет количества ретикулоцитов|V | мкулоциты могут быть подсчитаны методом проточной цитометрии, осио-		а абсорбции светового потока органеллами ретикулоцитов. Полу-н шиле чанные выражают как количество ретикулоцитов в промилле (%о)
in нищего количества эритроцитов. Ретикулоциты могут быть подсчитаны
н . чем ной камере под микроскопом. Этот метод, будучи не особенно трудо-
' мким, применяется, главным образом, в клинико-диагностических лабора-
трнях2.Ре тикулоциты - эго молодые эритроциты, образующиеся сразу после вы-
пии.ииаиня ядер из нормобластов: они содержат остатки скоплений клеточ-
пркшелл, сетчатой структуры (отсюда название «ретикулоцит»), кото¬
рые не различимы после обычного окрашивания для подсчета лейкоцитар-		 формулы, но могут быть выявлены после прижизненной окраски клетокнришшант-кризил-синим или новым метиленовым синим. Окрашивающий
I Mi шор перемешивается в пробирке Эппендорфа с равным объемом крови,
поработайной ЭДТА, и инкубируется в течение 30 мин. После повторного
перемешивания делают мазок крови и дают ему высохнут ь. Препарат оце¬
нивают под иммерсионным объективом микроскопа. Рассчитывается соот¬
ношение ретикулоцитов на 1000 эритроцитов (промилле). Нормальные зна¬
чения представлены в таблице 2.КI )W чаще не изменяется при микросфероцитозе, так как объем микросфероцитов бли-II	hi к норме. - Прим. пер.пт метод редко используется в клинико-диагностических лабораториях. - Прим. пер.
Таблица 2 Границы нормы и средние значения количества клеток крови‘24Физиология и патофизиология клеток крови. Лабораторные методы и тестосs °Н ^Ф о
Ct ds3	«1 *
Ф <04	=г5	sj
S фSо	s
СО Оо	VX Г-ф
с
ф со51я8ООоГч> сс■?
IN О01
ч-8аз	о	о_ 1	<2	1ЛО m	VO	со\0 го	ГО	Г-> сс > сс
S Z ^ Z3#22III01XфъXа.§о:S7ОСSФ1
Ф2
х
аф _
3 £MilФ Q. VO С
и hr гз sооIГ)тЙООI о оО 1Л 1Л> СС > СС5 2 5 2> СС > ссг S*
*86
Iй 1с; ID sч-I VO I
*N0 — 0> £Г > ССSi5 2£llsX О _££ I#Szrоf
| ь тды м.периал для исследований, нормальные значения показателей25соIГ'- ЩЮIГО fN?
fN да^ го?
£ 04о о> ссO' vO
fN fN> CCII> CCONr-T§"ci.VO I
»- CO> CC§o2CO *3-i zs	5Ю	C
О5	о0	*”1	1ill	s-OXIIIи5iiMi#tIОС?ss=rоVO2оMV - среднее значение, NR - нормальные пределы (пределы для 95% популяции, референтные пределы).
* По техническим причинам данные могут значительно варьировать.** Единицы СИ отражают содержание определяемых веществ в литре.
26 Физиология и патофизиология клеток крови. Лабораторные методы и тестПодсчет количества лейкоцитовЛейкоциты, в отличие от эритроцитов, в нативном состоянии бесцветны. Дру
гим важным физическим отличием является стабилизация лейкоцитов в 3®
растворе уксусной кислоты или сапонина; эти средства гсмолизируют эритро
циты, но не их ядросодержащие предшественники. Раст вор Тюрка, используе
мый в большинстве методов подсчета, содержит ледяную уксусную кислот)
вызывающую гемолиз эритроцитов, и кристаллический виолет (генцианви
олег) для «легкого» окрашивания лейкоцитов. 50 мкл пробы крови, обрабо
тайной ЭДТА, смешивают с 500 мкл раствора Тюрка в пробирке Эппендорф
и инкубируют при комнатной температуре в течение 10 мин. Суспензию сно
ва перемешивают и осторожно заполняют подготовленную счетную камер)
используя пипетку или капилляр. Счетная камера заполняется от капли рас
твора, помещенного с одного края ес, после чего помещается во влажную ка
меру на 10 мин. При опущенном конденсоре (либо с использованием фазово
контрастной микроскопии) производят подсчет лейкоцитов в 4 больших ква
дратах, расположенных напротив друг друга (каждый - 1 мм2). Результат умно
жают на 27,5 (этот коэффициент находится с учетом разведения 1:10 и объема -0,4 мм3), выражая количество лейкоцитов в микролитрах. Параллельный (кон
трольный) подсчет может выявить колебания в изменении показателей до 15%
Нормальные значения определяемых величин приведены в таблице 2.В автоматическом гематологическом анализаторе (счетчики клеток крови)
эритроциты лизируются, а клетки, обьем которых превышает 30 фл (порого¬
вые значения варьируют для различных приборов), подсчитываются как лей
коциты. Остальные морфологические элементы крови - эритрокариоциты
труднолизируемые эритроциты, подобные таргетным клеткам, гигантски!
тромбоциты или агглютинаты тромбоцитов подсчитывают вместе с лейко
цитами, и это приводит к завышению количества лейкоцитов. Современные
анализаторы способны дифференцировать подобные элементы и, используя
интерферентиые алгоритмы, получить правильное количество лейкоцитов.■	Визуальный подсчет лейкоцитов в счетной камере дает отклонение около 10%;
он может быть использован как референтный контроль для автоматических
счетчиков крови. Ориентировочная оценка количества лейкоцитов может так¬
же быть сделана при визуальном исследовании мазков крови. При использо¬
вании объектива *40 в среднем обнаруживают 2-3 клетки в поле зрения, если
общее количество лейкоцитов в пределах нормы.Подсчет количества тромбоцитовТромбоциты подсчитывают в счетной камере, для чего кровь должна быть
предварительно обработана 2% раствором новокаина г идрохлорида. С этой
целью широко используются коммерческие наборы (например, с содержа¬
нием по 2 мл «Тромбоплюс»), Кровь с ЭДТА переносится в пробирки, тща-
пориал для исследований, нормальные значения показателей ... 27цчн.ио перемешивается и немедленно помещается в счетную камеру. Камеру		 на И) мин, пока клетки крови осядут, после чего подсчитывают11•• imi иiitiiTbi в I мм2. Результат соответствует количеству тромбоцитов (раз-
<i I миг I 100 игнорируется).И I оматологическом анализаторе (автоматическом счетчике клеток кро¬
им и тки крови подсчи тывают после того, как они были рассортированы
п рам. Маленькие клетки объемом от 2 до 20 фл (пороговое значе-
1 прус т у различных приборов) подсчитывают как тромбоциты. Если
.и ромные тромбоциты или агглютинаты тромбоцитов, их подсчетк лкне частицы, такие как фрагменты клеток или микроциты, могут
щ и. к завышению результатов. Современные анализаторы способны
nri.ni. такие помехи и использовать алгоритмы для получения откоррек-I » т.	ого количества тромбоцитов.I . hi получены неадекватные результаты, целесообразно проверить
нрчмым подсчетом тромбоцитов в мазке крови.11.	мдгкватные результаты подсчета тромбоцитов могут быть проверены пря¬
мим пизуальным исследованием. При использовании объектива хЮО в поле
■I .о inn и среднем содержится 10 тромбоцитов. В некоторых случаях автома-
I и	кие счетчики находят «псевдотромбоцитопению» (ложная тромбоцитопе¬
нии i Iго может быть артефакт из-за агрегатов тромбоцитов.I	к ендотромбоцитонеиия (см. с. 177) вызывается агрегацией тромбоцитов
присутствии ЭДТА; этого не происходит, когда в качестве антикоагулянта
п. I и.зуется гепарин или цитрат.| (прмальные значения содержания клеточных
компонентов кровиКипрски ожиданиям, установление границ норм для компонентов крови
мшшстся трудно исполнимым, но весьма ответственным делом. Очевидно,	на показатели нормы влияет большое количество различных факторов,пн.нх как возраст, пол, профессия, особенности обмена веществ, суточный
, ■ 111 м питание, не говоря уже о технике взятия и условиях хранения проб
1.1нниI. методе подсчета. С учетом этих обстоятельств диапазон границ норм
|||Н"|с таилен на основании 95% значений, найденных у группы клинически
щрпнмх пробандов; при этом допускалось, что один из 20 здоровых людей
и.I иметь границы нормы, выходящие за пределы этого диапазона. Таким
iidpn Юм, имеются области частичного совпадения нормальных и патологиче-I.и • чанных. Результаты исследования, занимающие место в этих пограпич-
' мастях, должны быть интерпретированы либо как референтные, либо
н. па тологические величины, с учетом выше перечисленных факторов.11а рисунке 3 четко показано, что должны быть приняты во внимание осо-
| | и пределы границ норм, особенно для новорожденных, младенцев и ма-111	и in (водится, гак как результат будет недостаточно точным. С другой сто->•
28Физиология и патофизиология клеток крови. Лабораторные методы и тепРис. 3 Среднее количество лейкоцитов и их популяции у детей разного возраста (по Kato).леньких детей. Кроме того, при интерпретации результатов исследовани
нужно принимать во внимание особенность использованных методологи
ческих приемов: применяемых счетчиков клеток, коэффициента парна щи
(стандартное отклонение, как процентное соотношение от среднего значе
ния), составляющего обычно около 10!^ При интерпретации данных в случаях, когда результаты цитологического ис¬
следования не согласуются с клиническими проявлениями заболевания, необ¬
ходимо для каждого образца взятой крови и каждого метода подсчета иметь2	или 3 результата анализа, прежде чем будут сделаны окончательные выводы.
К тому же весьма желательно, чтобы лаборатория располагала собственными
референтными величинами.С учетом этих особенностей и широких вариаций результатов анализ
у пациентов отдельных групп для удобства сравнения и запоминания преде
лов значений они в упрощенной форме представлены в таблице 2.
Iы 111. IiH.iii для исследований, нормальные значения показателей ... 29111*мм** юны н абсолютные значения в новых единицах СИ, что наиболее
и	и к цинической практики.и.1 юн крови и его интерпретация (дифференциальныйП1Д( 41* I клеток)I	рнпиоилеиия мазка крови используют капиллярную или венозную ЭДТА-		 i\ мше if i)i тую не более 3 ч назад. Предметные стекла должны быть обез-I н|* ш | иначе может произойти агрегация клеток и осаждение краски. Если
к in iittiiii lyini имеющиеся в продаже коммерческие обезжиренные предметные
i t и in предметные стекла должны быть выдержаны в растворе из равных
ни I iii и пиона и эфира и после этого высушены. Каплю образца крови наносят• ■к	фаю предметного стекла. Основание шлифованного стекла помеща-	I и | каплей крови на предметном стекле под углом около 30°. 11осле этого	|и шинное стекло медленно продвигают назад к капле крови. При контактеним I hi in крови растекается вдоль края стекла (рис. 4). Шлифованное стекло		и шог но предметному стеклу. Чем быстрее двигают шлифованное стек-|п н чем круче угол, под которым его держат, тем тоньше будет мазок крови.I		но техники приготовления мазка важно для его оценки, так как плот-п• и h i ноток в конце мазка часто вдвое меньше, чем в начале.II	чирошо приготовленном мазке крови его конец заканчивается «мете-
ю'н.оИ" которую оставляет шлифованное стекло на поверхности предмет-	I irioia. Мазок должен быть тщательно высушен на воздухе: для полу-	о* чороших результатов окрашивания процесс его высушивания должен		-каться не менее 2 ч. Качество приготовления мазка и его фиксацияI		жнея при обработке метанолом в течение 10 мин. После высыхания■	I н..1 ми нем карандашом пишут дату, имя и фамилию больного.*	11		 не рисковать, от каждого пациента должны быть приготовлены по двамп та крови.Рис. 4 Приготовление мазка крови.
30Физиология и патофизиология клеток крови. Лабораторные методы и тест■" ■ 			 ■ 	 —Окрашивают мазок смесью основных (метиленовый синий, азур) и кис
лых красок (эозин), чтобы выявить отдельные клеточные структуры, таи
как нуклеиновые кислоты и i-ранулы, содержащие щелочные компонент!
В дополнение к этим структурам лейкоцитов выявляются различные струк
туры эритроцитов: незрелые эритроциты содержат большее остаточное коли)
чество РНК и поэтому окрашиваются более интенсивно базофильными кр;
сками, чем зрелые эритроциты. Паноптическая (выявляющая все элемент
объекта при окраске микропрепаратов) окраска по Паппенгейму содержи
сбалансированную смесь основных и кислых красок. Горизонтально распо
ложенный, высушенный на воздухе мазок заливают раствором краски Мая
Грюнвальда (эозин-метиленовый синий) на 3 мин, потом осторожно добавля
ют приблизительно равное количество фосфатного буфера, pH 7,3, и спуст3	мин осторожно сливают. Затем стекло покрывают разбавленной Kpaci<oi
Гимзы (азур-эозин), которую готовят добавлением 1 мл готового раствор!
Гимзы к I мл нейтральной дистиллированной воды или фосфатного буфер!
pH 6,8-7,4. Спустя 15 мин раствор краски Г имзы осторожно ополаскиваю
буферным раствором и мазки, поставив в вертикальное положение (такт
образом, чтобы конец мазка был направлен вверх), высушивают па воздухе,Мазки крови сначала смотрят под малым увеличением (х 10, *20), которо
позволяет исследователю оценить количество клеток и найти лучшее мест
для подсчета клеток в мазке. Опыт показывает, что морфология клеток луч
ше видна на расстоянии примерно около 1 см от конца мазка («метелочки»)
При нормальном количестве лейкоцитов в крови и увеличении х40 в пол
зрения в среднем видны 2-3 лейкоцита. Иногда полезно использовать эт
ориентировочную оценку как рекомендацию к перепроверке неоправданной
уровня количества лейкоцитов. Детальный анализ количественного содер
жания лейкоцитов проводится с использованием иммерсионного объектив
и кратности увеличения х 100.Для этого лучше внимательно изучать препарат на расстоянии примерш
от 1 до 3 см от края мазка, передвигая зигзагообразно стекло по линии Меан
дра с одной стороны на другую через короткий промежуток. До выполнения
дифференцированного подсчета лейкоцитов, как и во время его, должны быт
оценены морфология эритроцитов и ориентировочное количество тромбо
цитов. Результаты дифференцированного подсчета лейкоцитов (морфологи
приведена в разделе атласа на с. 40) могут быть подсчитаны при использова
нии ручных или электронных счетчиков лейкоцитарной формулы. Чем боль
ше клеток подсчитано, тем точнее полученные результаты; при обнаруженш
патологических элементов желательно считать 200 клеток.При необходимости ускорить процесс окраски препаратов крови, кого
рый является длительным и трудоемким, в случае, когда срочно требуете)
установить диагноз, можно использовать некоторые доступные быстрокра
сящие коммерческие наборы, хотя большинство из них не позволяет точж
сравнивать полученные результаты анализов. При необходимости использо
вать упомянутые выше стандартные красящие растворы с целью ориентацш
может быть использован быстрый вариант окраски: фиксация мазка реаген¬
том Мая-Грюн вальда в течение 1 мин с последующим сокращенным вре
Мподы, материал для исследований, нормальные значения показателей ... 31н-ием окраски (до I или 2 мин) за счет использования концентрированного
нриствора» краски Гимзы.11ормальные значения количества лейкоцитов разных видов и пределы
н\ миебаний при дифференцированном подсчете в мазке крови приведены
н габлице 2.Малярийный плазмодий лучше определять, используя метод толстой кап-III	в дополнение к выполненному нормальному мазку крови. Ыа предмет¬
ном стекле распределяют каплю крови в виде пятна диаметром около 2,5 см.
Оичок с толстой каплей помещают в термостат и дают возможность высо¬
хнуть в течение, по крайней мере, 30 мин. Сухие препараты в виде толстых
пиков окрашивают раствором краски Гимзы (как описано выше), при этом
происходит обширный гемолиз эритроцитов, что способствует увеличению
освобождения плазмодия из эритроцита.Использование гематологических анализаторов
для оценки морфологической картины кровикхника определения количественного и качественного состава морфологи¬
ческих элементов крови, используемая с давних времен и поэтому кажущая-	см-то архаичным, теперь выполняется почти повсеместно с применени-•	м автоматических счетчиков крови; с их помощью появилась возможность
пыстро выполнять индивидуальные анализы даже в небольших клинико-
iiKii постических лабораториях.II	Автоматические счетчики клеток выполняют точный подсчет клеток крови.
I В зависимости от диагностических проблем и качества контрольной системы
I индивидуальных лабораторий автоматические счетчики могут изменить диа-
1 пазоны исследований по сравнению с «ручными» методами.Гематологические анализаторы используют широкие технологические
иозможности: определяю! количество ядросодержащих клеток, оставшихся
после лизиса эритроцитов, учитывают физико-химические параметры и дру¬
гие свойства клеток, такие как размер, взаимодействие с рассеянным светом
мод различными углами, электропроводность, ядерно-цитоплазматическое
соотношение, пероксидазную реакцию, группу индивидуальных клеточных
импульсов в кластеры.Благодаря этому определяются количество и принадлежность популяций
чейкоцитов.Если присутствуют только нормальные клетки крови, распределение кла¬
стеров различных популяций лейкоцитов работает хорошо, точность автома-
шческого подсчета превышает мануальный подсчет 100 клеток в мазке с уче-
1ом фактора 10. Если обнаруживается большое число патологических клеток,
1лких как бласты или клетки лимфомы, пробы с высокой точностью распо-
шаются как «патологические», и в этом случае может быть приготовлен ма-
мк крови, который в дальнейшем будет проанализирован под микроскопом.
32 Физиология и патофизиология клеток крови. Лабораторные методы и теспТрудности возникают, когда обнаруживают малые популяции иатолоп
ческих клеток, например, 2% бластов после химиотерапии, или когда име¬
ются патологические клетки, которые трудно отличить от нормальных ле!
коцитов (например, малые центроциты в скоплениях клеток лимфомы). Эт
патологические элементы не всегда улавливаются автоматическими анали
заторами (ложный отрицательный результат). При этом готовится мазок, кч
торый изучается иод микроскопом, и оказывается, что результат, выданны
автоматическим анализатором, не учитывает этих патологических популя
ций. Для повышения надежности лабораторного исследования с этой целы
исследование проб крови сопровождается направленной оценкой клинике
гематологического статуса (с использованием «наводящих» вопросов, напри
мер, «лимфома?», «бласты?», «непонятная анемия?») и дифференцирован!
ем клеток крови под микроскопом.Биопсия костного мозгаИногда заболевания системы крови не могут быть диагностированы и клас
сифицированы на основании исследования только анализа крови, и требуете
биопсия костного мозга. В таких случаях более важно компетентно выпол
нить биопсию и правильно приготовить мазки соответсчвующего качеств;
чтобы самостоятельно интерпретировать цитологию костного мозга. Указа
ния по биопсии костного мозга даны в таблице 3.1C целью предупреждения осложнений используемое для биопсии костного
мозга традиционное место пункции - грудина - заменено на верхнюю часть за¬
днего участка подвздошной кости (сзади от бедренной кости) (рис. 5).Несмотря на высокую информативность результатов цитологичеенчн
исследования пунктата костного мозга и даже его предпочтительност
для диагностики большинства гематологических заболеваний (см. табл. 3)
этот метод расценивается как хорошая возможность для одновременной
получения и образца для гистологическою исследования костного моз
га. С rex пор как стали использовать усовершенствованные инструменты
эта процедура стала менее травмирующей для больного и дала возможност
получить материал и для цитологического, и для гистологического иссле
дований. После глубокой местной анестезии задней ости и маленького раз
реза кожи получают с использованием острой полой иглы (Yamshidi) образе
костного мозга цилиндрической формы длиной около 1,5 см для гисчологи
ческого анализа. Через тот же подкожный канал, изменяя место прокола, вво
дится цитологическая игла Klima и Rossegger (рис. 5) и осторожно продвига
ется. Вынимается мандрен и присоединяется к игле шприц (5 10 мл) с 0,5 mj
цитрата или ЭДТА (гепарин используется только для цитогенетики).Пациент должен быть предупрежден о том, что будет болезненное ощу
тцение во время аспирации, которого нельзя избежать. Поршень шприц!
медленно тянут, и в случае успешной пункции кровь из костного мозга за
' ьчоды, материал для исследований, нормальные значения показателей ... 33ишшяет шприц. Шприц отделяют от иглы и повторно вводят мандрен. Пун-
I Iill костного мозга из шприца переносится в чашку Петри. При осторожном
нпряхивании чашки маленькие, размером с булавочную головку, комочки
ми'того мозга видны лежащими на ее дне. Из содержимого, оставшегося
н шприце, на предметном стекле может быть приготовлен мазок, подобный
пику крови.Если при первой аспирации получен материал, то игла удаляется из места
прокола и накладывается легкая давящая повязка. Если пунктат для цито-
ни нческого исследования не содержит фрагменты костного мозга («сухая
пу нкция»), можно попытаться сделать мазок для цитологического исследо-
шишя из пока еще не зафиксированного материала для гистологического ис-
| и■ ювания, но это редко дает положительный результат.11одготовка ценного материала костного мозга требует особого внимания.
| (дин или два комочка костного мозга помещают на внешний край чашки Пе-
фи. откуда, используя мандрен иглы для стернальной пункции, иглу или де-
|и'ияниую палочку со скошенным концом, перенося ! на обезжиренное стекло
пт микроскопии, на котором их осторожно размазывают по длине стекла
пн пинии Меандра. Такой способ приготовления мазка обеспечивает условия
I in проведения дифференциального подсчета.| недует заметить, что примесь крови в образце костного мозга будет прс-		 I вовать полуколичественному анализу. В дополнение к этому типу мазкаI и, кс должны быть приготовлены препараты из материала костного мозга
I hi селективной окраски. Чтобы приготовить их, несколько маленьких ку-
34 Физиология и патофизиология клеток крови. Лабораторные методы и тес’Рис. 6 Приготовление «раздавленного» препарата и мазка в форме линии Меандра из ко¬
мочков костного мозга для цитологического исследования.сочков костного мозга помешают на стекло и покрывают вторым стеклом!
Оба стекла слегка прижимают друг к другу, после чего снова разъединяю!
(рис. 6).Мазки сушат на воздухе, а затем окрашивают раствором краски Паппен
гейма (см. выше). Мазки, лучше не окрашенные, отправляемые в диагно
стическую лабораторию, упаковывают по одному и бережно транспортиру
ют. Каждая партия образцов костного мозга, направляемая в лабораторию
должна сопровождаться свежими мазками периферической крови (см. раздф
«Костный мозг: клеточный состав и принципы исследования», границы норн
указаны в таблице 4, указания по цитологии и гистологии костного мозг;
приведены в таблице 3).Биопсия лимфоузла и биопсия опухолиЭти процедуры, менее травматичные, чем биопсия костного мозга, являют
ся простыми и часто диагностически информативными методами исследо
вания увеличенных лимфоузлов или других опухолевидных образований
Без анестезии дезинфицированная кожа натягивается над узлом. Иглой
№1 (со шприцем), имеющей хорошую проходимость, через кожу прокалыва
ют ткань лимфоузла (рис. 7). Ткань аспирируют из различных мест, при этом
слегка изменяя угол наклона после каждого прокола; игла находится под
кожно, пока продолжается аспирация. После того как аспирация закончится
шприц удаляется, при этом аспират остается в игле. Биопсийный материал
который находится в игле, переносится на предметное стекло для приготов
М1ччды, материал для исследований, нормальные значения показателей ... 35н пни микроскопического препарата - осторожно размазывается с исполь-	кинем покровного стекла. Окрашивание проводят, как это было описаноI	hi мазков крови.I!\НЖ1МИ пункцияс)|деление
корпуса шприца,
уравнивание
|itl (ЛИЧНОГОдцпленияIУдаление
шприца
И канюлиипнгивание назад
||||||Ц1ня шприцаIНыдувание
материала
Йиопсии
ц,| предметное
I |*КЛОРис, 7 Техника биопсии лимфоузла.
36 Физиология и патофизиология клеток крови. Лабораторные методы и т<Этапы диагностического исследованияНа основании того, что ранее было сказано, могут быть сформулирован!
следующие методические рекомендации для диагностических исследований
гематологических показателей:1.	Первый этап - количественное определение лейкоцитов (Л), эритрощ
тов (Э) и тромбоцитов (Т). Так как в отдельных случаях границы норм
могут широко варьировать (см. табл. 2), тоОбязательно должен быть выполнен полный анализ крови для получении
исходных данных, а также необходимо определить величину кровяного дан
ления.2.	Все изменения количества лейкоцитов, эритроцитов и тромбоцитов пре
усматривают тщательную оценку дифференциального подсчета форма
ных элементов крови. Поскольку клиническая картина также определяе
показания к проведению такого подсчета, можно сказать, что:(Дифференциальный подсчет клеток крови необходим в случае:» Неопределенной клинической симптоматики
> Особенно - при увеличении лимфоузлов или спленомегалии>	Значительных изменений в любом из показателей- содержание гемоглобина или количество эритроцитов
- количество лейкоцитов
количество тромбоцитовДифференциальная диагностика лейкоцитов первоначально иредусматри
вает разделение мононуклеарных клеток с ^сегментированными ядрам
и полинуклеарных клеток. Возможно, эта номенклатура не соответствуе
идеальным стандартам, но она хорошо отработана и, более того, имсе
практическое значение как заслуживающий внимания основной диффе
рснцировочный критерий. Обнаружение преобладания мононуклеарны;
клеток над сегментоядерными гранулоцитами является важной ранней на
ходкой в диагностике.Следующий этап в диагностике требует еще большею внимания и нре
тщательности: классифицировать одноядерные (мононуклеарные) клеи
ки соответственно их возможному происхождению: лимфоциты, моно
питы или различные незрелые, в том числе и бластные, элементы, каюры
встречаются только в костном мозге. Часть иллюстраций в атласном раз
деле этой книги посвящена дифференциальной диагностике этих клеток
В большинстве случаев можно определить происхождение мононуклеар
ных клеток; однако также очевидны относительность морфологически
Этапы диагностического исследования 37и|щ паков и наличие артефактов, что определяет необходимость даль-			 диагностических этапов (изучение специалистом-морфологом,шпохимические, иммунологические исследования). Преобладание моно-
мук псарных клеточных элементов имеет решающее значение в дифферен-м I in		 диагностике как лейкоцитозов, так и лейкопений.Необходимой частью оценки каждого мазка крови после изучения лей-
шип юв является исследование морфологии эритроцитов, что особенно
м. 1,кно при нарушениях количества эритроцитов или содержания гемогло-
Опна.I Iocjic внимательной оценки полученных результатов и истории болезни
пациента последний этап диагностики заключается в исследовании кле¬
точного состава костного мозга. Довольно часто предполагаемый диа-
I no t подтверждается результатами биохимических тестов, таких как элек-
фофорез белков сыворотки крови, или цитохимических тестов, таких
как определение активности щелочной фосфатазы, миелопероксидазы,
ми нецифической эстеразы, или тестов, характеризующих обмен железа.И Анализ костного мозга показан, когда клиническая картина и результатыI анализа крови оставляют сомнения в диагнозе, например, в случаях:
Лейкоцитопении
Тромбоцитопении
Анемии неустановленного генеза
>- ПанцитопенииМоноклональной гипергаммаглобулинемииАнализ костного мозга может быть назначен, чтобы оценить наличие ге¬
нерализации лимфомы или опухоли в том случае, если в кровотоке отсуг-
«гвуют патологические клетки.I	in тологическое исследование костного мозга используется реже, чем ци¬
тология костного мозга. Примеры оснований .тля выбора решения об ис¬
пользовании цитологического или гистологического исследования костно¬
го мозга представлены в таблице 3.II	Часто только гистологическое исследование может выявить структурные
изменения или очаговую инфильтрацию костного мозга.>го особенно важно для сопровождающихся миелофиброзом хронических
мпелопролиферативных заболеваний, таких как истинная полицигемия,
миелофиброз-остеомиелосклероз (МФ-ОМС), эссенциальная тромбоци-
к'мия (ЭТ) и хронический миелолейкоз (ХМЛ), а также злокачественная
шмфома без лейкемизации (болезнь Ходжкина или бластная неходжкин-
ская лимфома) и инфильтрация опухолевыми клетками костного мозга.
38 Физиология и патофизиология клеток крови. Лабораторные методы и те*Таблица 3 Показания для дифференциального подсчета клеток крови (лейкоцитарная (
мула), пункции костного мозга и биопсииВсе клинически неясные ситуации:>	Увеличенные лимфоузлы или селезенка>	Изменения в общем анализе крови (пении
или цитозы)>	Когда диагноз не может быть установлен
на основании клинических данных и ана¬
лиза периферической крови с диффе
ренциальным подсчетом лейкоцитарной
формулы, фенотипирования, цитохимии,
молекулярной генетики или FISH	Дифференциальный анализ кровиАнализ костного мозга>	Сухая пункция>	Апластический костный мозг>	Подозрение на миелодиспластический
синдром>	Панцитопения>	Анемия,изолированная>	Гранулоцитопения, изолированная>	Тромбоцитопения, изолированная (исклю¬
чая ИТП)>	Подозрение на ИТП>	Подозрение на ОМФ/ОМС>	Подозрение на ИП>	Подозрение на ЭТ>	Подозрение на ХМЛ>	ХМПЗ (BCR-ABL отрицательно)>	Подозрение на ОЛ/ОЛ>	Подозрение на метастазы в костный мозг>	Моноклональная гипергаммаглобулине-
мия>	НХЛ (исключения см. ниже)>	Типичная ХЛЛ>	Фолликулярная лимфома>	Болезнь ХоджкинаПункция костного мозга(морфология, фенотипи-
рование, цитогенетика,
FISH, молекулярная ге¬
нетика)
невозможна
невозможнаТрепанобиопсия костно
мозга(морфология, иммуноги¬
стология)++(+) (например, гипоплазия(+) при неэффективной
терапии-	(BCR-ABL в перифериче¬
ской крови важно)-	(BCR-ABL в перифериче¬
ской крови важно)-	(BCR-ABL в перифериче¬
ской крови важно)-	(BCR-ABL в перифериче¬
ской крови важно)(+) Дифференциальныйдиагноз+(+) Дифференцирование
с другими НХЛ(+) при наличии показани!
для анализа(+) не нужно в типичныхслучаях+{+) npoi нос гический фактор
+Дополнительные показания для анализа
костного мозга:>	Гиперкальциемия неясного происхождения>	Необъяснимое увеличение костной ЩФ>	Явные необъяснимые аномалии>	Гиперпаратиреоидизм>	Болезнь Педжета
>- Остеомаляция>	Почечная остеопатия>	Синдром Гоше	«+» - рекомендовано,«-» - не рекомендовано, (+) - условно рекомендовано, ИТП - идиопатическая тром¬
боцитопения, ОМФ/ОМС - остеомиелофиброз/остеомиелосклероз, ИП - истинная полицитемия, ЭТ - эс-
сенциальная тромбоцитемия, ХМПЗ - хронические миелопролиферативные заболевания, ОЛ - острая
лейкемия, НХЛ - неходжкинская лимфома. ХЛЛ - хронический лимфолейкоз, FISH флюоресцентная in s/ft
гибридизация, ЩФ - щелочная фосфатаза.
Km ки крови и гемопоэтических органов
н норме
40 Клетки крови и гемопоэтических органов в нормеКлетки гемопоэзаКлетки-предшественники эритропоэза: проэритробласть
и базофильные эритробластыПроэритробласты - самые молодые клетки красного ряда (эритропоэза)
Они характеризуются размером около 20 мкм, очень плотной структуре
ядра, узким ободком цитоплазмы насыщенно-синего цвета при окраске по Ро
мановскому. Цитоплазма гомогенная по краю и более светлая вокруг ядра.По этим характерным признакам проэритробласты дифференцирую
с мислобластами, на основании чего их включают в состав клеток эритроид
нога ряда (эритропоэза). Дочерние клетки, образующиеся в результате ми
тоза проэритробластов, называют базофилъными нормобластами (прок и о
название - макроблаапы). Они обладают подобными признаками, но отлича
ются от нроэритробластов меньшими размерами и более грубой структуре
хроматина ядер.Созревание клеток эритроцитарного ряда тесно связано с активность!
макрофагов (трансформированных моноцитов). Макрофаги фагоцитирую'
ядра, которые нормобласты, созревая, выталкивают из клеток; железо же вы
свобождаегся из разрушенных в результате физиологического старения эри
троцитов. Макрофаги передают эти клеточные компоненты для образовани
новых эритроцитов.Диагностическое значение. Проэритробласты появляются в перифериче
ской крови только при патологии (например, экстрамедуллярный гемопо
эз; снижение барьерной функции костного мозга при метастазах опухоли
см. с. 160; эритролейксмия, см. с. 110). В подобных случаях могут также
появиться базофильные эритробласты. Небольшое количество их может по¬
пасть в кровоток, при выраженной постанемической регенерации (например
в фазе компенсации после тяжелого кровотечения или как ответ на дефици
витамина В,2 и/или фолиевой кислоты, см. с. 162).
Кип ки нормального эритропоэза в костном мозгеи Н Ранний эритропоэз. а Ранняя клетка-предшественник эритропоэза в виде темно-				 проэритробласта с равномерно расположенным хроматином ядра (1). Ниже рас-" 'М.к .потея два оксифильных нормобласта (2), справа метамиелоцит (3). Ь Проэритробласт (1).
< 11|") >ригробласт (1) рядом с миелобластом (2) (см. с. 44). В нижней части рисунка изображен
hi н'миелоцит (3). Сверху слева метамиелоцит (4) и сегментоядерный нейтрофильный грану-
1ШЦИ1 (5).
42 Клетки крови и гемопоэтических органов в нормеСозревающие клетки-предшественники красного ряда:
полихроматофильные и оксифильные эритробласты
(нормобласты) и ретикулоцитыНормобласты образуются при митозе эритробластов. Нормобласты вkjii
чают два типа клеток с относительно плотным круглым ядром и сероват
розовой цитоплазмой. Незрелые клетки, в которых цитоплазма сероват
голубого цвета, еще способные к делению, называются «полихроматофил
ными эритробластами» (нормобластами), в то время как клетки, в Koropi
цитоплазма уже приобрела розовый цвет за счет содержания гемоглобш
и которые утратили способность делиться, называют оксифильными эритр
бластами (нормобластами). Их ядра со временем постепенно уплотняют!
до маленьких пикнотичных шариков, которые в итоге выталкиваются из кл
ток. Безъядерные молодые эритроциты богаты рибосомами, которые поа
специальных методов окраски (см. с. 23) преципитируют, образуя сетчать
структуры, в связи с чем их называют ретикулоцитами.При дифференциальной диагностике нормобластов и лимфоците
(рис. 9d) учитывается округлая форма и очень плотная структура хроматш
ядра, а также гомогенная бесструктурная цитоплазма нормобластов.Диагностическое значение. Полихроматофильные и оксифильные норм!
бласты могут выйти в кровоток при активации кроветворения (гемопоэза
например, в фазе компенсации или в процессе лечения после массивной кр<
вопотери, дефицита железа или витаминной недостаточности. Они постоя!
по присутствуют при хроническом течении гемолитических анемий. Если ai
тивация регенерации крови исключается, обнаружение нормобластов в кров
может быт ь следствием двух других причин: экстрамедуллярного кроветя
рения при миелопролиферативных заболеваниях (см. с. 124) и карцином;
тоза с деструкцией костномозгового барьера (см. с. 164). В этих случаях га
личество ретикулоцитов, выявляемых специальной окраской, увеличиваем
в среднем до 25%о у мужчин и 40%о у женщин и может достичь нескольки
сотен промилле.Рис. 9 Ядросодержащие предшественники эритроцита, а Два базофильных эритробласт
с плотной структурой хроматина ядра (1) и полихроматофильный эритробласт с почти гом(
генным ядром (2). Ь Эритропоэз в костном мозге часто сосредотачивается вокруг макроф;
га с очень широкой, светлой цитоплазмой (1). Вокруг сгруппированы полихроматофильны
эритробласты различных размеров. Митоз эритробласта (2). с Полихроматофильный эритрс
бласт (1) и оксифильный (ортохромный) эритробласт (нормобласт) (2).
При•I"'!1III u|| III 11IIHI Mil,ки.'нии эритропоэза эритрокариоциты могут появиться в пери-1 кой кровиW " щщЖЛ.-вД9WV(I По плотности хроматина ядра лимфоциты (1) и эритробласты (2) похожи, но у эри		 цитоплазма более широкая и серовато-голубого цвета, как полихроматофильный|| (ит (3). е В норме размеры эритроцитов слегка варьируют. Видны лимфоциты (1) и не-
п громбоцитов (2). Размеры эритроцитов несколько меньше размера ядер лимфоци-
44 Клетки крови и гемопоэтических органов в нормеКлетки-предшественники гранулоцитов: миелобласты
и промиелоцитыМиелобласты — самые молодые клетки гранулоцитарного ряда. Это - мош
нуклеар округлой или овальной формы, отличающийся от проэритроблас
более тонкой, сетчатой структурой ядерного хроматина и бледно-голубой ш
топлазмой. Могут напоминать большие и даже малые лимфоциты, но топ к;
структура ядер позволяет идентифицировать их как миелобласты. Учаеп
конденсированного хроматина могут быть подобны нуклеолам. Цитоплази
может содержать азурофильные гранулы.Промиелоциты образуются в результате деления миелобластов и мог]
быть больших размеров, чем клетки-предшественники. По мере созревай
ядра промиелоцитов постепенно приобретают более грубую структуру хр<
матина. Ядро располагается в клетке эксцентрично, имеет небольшое угл
бленис. Светлая зона цитоплазмы в этом месте соответствует местополож
пию аппарата Гольджи. В широкой базофильной цитоплазме имеется обил
пая крупная азурофильная зернистость, содержащая пероксидазу, гидролач
и другие ферменты. Эти гранулы можно видеть и на ядре, изменяя глубж
фокусировки с помощью вращения микровинта микроскопа.Диагностическое значение. Миелобласты и промиелоциты, как правил
встречаются в костном мозге, где являются наиболее активно делящими»
предшественниками гранулоцитов. При активации гранулоцитопоэза пром
елоциты и изредка миелобласты могут быть обнаружены в периферически
крови (патологический сдвиг влево, см. с. 122). При гиперплазии эритрои
ного ростка костного мозга, например, в фазе компенсации анемии, незрель
гранулоциты могут выходить в периферическую кровь наряду с эритрок
риоцитами. При поражении костного мозга метастазами опухоли увеличив!
ется проницаемость костномозгового барьера для незрелых клеток. При ж
которых формах острых лейкозов в лейкоцитарной формуле преобладак
миелобласты и реже промиелоциты (см. с. 107).
|i i-шатая структура ядра характерна для миелобласта, но не для лим¬
фоцитап 10 Предшественники гранулоцитов. а Наименее зрелый предшественник гранулоци-
•II миелобласт, встречается в периферической крови только при патологии. Представляет	и крупную клетку с нежносетчатой структурой хроматина, узкой бледно-голубой цито-1.11мои, не содержащей зернистости, b Миелобласт и сегментоядерный нейтрофил (препа-
н к| н ши пациента с острым миелобластным лейкозом), с Миелобласт с азурофильными гра-
,iuMii 11) и промиелоцит (2), содержащий в цитоплазме азурофильные гранулы, с типичной
■мни мцией вокруг ядра, d Большой промиелоцит (1), миелоцит (2), метамиелоцит (3) и по-
■ ■I н 1млтофильный эритробласт (4).45
46 Клетки крови и гемопоэтических органов в нормеСозревающие клетки-предшественники гранулоцитое:
миелоциты и метамиелоцитыМиелоциты образуются в результате митозов промиелоцитов и имеют мен
шие размеры, чем их клетки-предшественники. Ядра овальной формы с ир
дольпо исчерченной структурой хроматина. Цитоплазма по мере созрей
ния приобретает розовый оттенок. Специфические гранулы, не окрашенш
в красный цвет, как и гранулы промиелоцитов (пероксидазонегативные), ра
номерно распределены в цитоплазме. Морфология миелоцитов вариабельи
так как эта группа включает три типа клеток (нейтрофильные, эозинофил
ные и базофильные миелоциты).Метамиелоцит (юный гранулоцит) появляется в результате созреваю
миелоцита, что сопровождается изменением структуры хроматина (увел|
чение количества полос и уплотненных участков): это придает ядру хара
терпый вид. Ядро становится изогнутым, приобретает форму почки, боб
Метамиелоциты не способны к делению. Начиная с этой стадии, далык
шее созревание ядра сопровождается конденсацией хроматина и появлени
более топких участков, перемычек, что позволяет дифференцировать мет
миелоциты, палочкоядерные и сегментоядерные нейтрофилы. Эти назван
соответствуют периодам созревания этих клеток.Диагностическое значение. Как и их предшественники, миелоциты и мет
миелоциты появляются в периферической крови только в период усиленно
гранулоцитоноэза в ответ на различные провоцирующие факторы, особен
инфекции (см. с. 122). При этом их количество превышает число миелобл
стов и промиелоцитов.
24 №.dн 11 Миелоциты и метамиелоциты, а Ранний миелоцит. Структура хроматина плотнее,I' v промиелоцита. Гранулы не лежат на ядре, что можно видеть при вращении микровинта
ич'пс копа. На рисунке показаны клетки крови при сепсисе, в связи с чем видны усиленныету	(токсогенная зернистость). Ь Молодой миелоцит (цитоплазма еще относительно 6а-||||цмыи). с Типичный миелоцит (1) и сегментоядерный нейтрофил (2). d Метамиелоцит, от-
1чик1щийся от миелоцита началом формирования перетяжки в ядре.47
48 Клетки крови и гемопоэтических органов в нормеЗрелые нейтрофилы: палочкоядерные
и сегментоядерные нейтрофилыПапочкоядерная клетка (палочкоядерный нейтрофил) - следующая за метя
миелоцитом стадия созревания нейтрофила. Дифференциация этих клетЯ
может быть сложной. Термин «палочкоядерный» используется, если все чи
сти ядра имеют одинаковую ширину («палочка», «лента»). Могут намечав
ся участки сегментации, но углубление не должно превышать 2/3 ширим!
ядра.Сегментоядерные нейтрофилы конечная стадия гранулоцитопоэз
начинающегося с миелобласта, включает постепенное изменение форм
и плотности ядра. Сегменты ядра связаны только тонкими мостиками (нит
ми) хроматина, которые должны быть не более 1/3 ширины ядра.Структура хроматина сегментоядерного нейтрофила грубая, более пло
пая, чем в молодых нейтрофилах.Окраска цитоплазмы сегментоядерных нейтрофилов в зависимое-
от способа окрашивания варьирует от почти бесцветной до нежно-розово
или сиреневой. Обильные гранулы часто выглядят в виде мелких точек.Количество сегментов в ядре увеличивается с возрастом клеток. Орие
тировочное распределение нейтрофилов в норме в зависимости от числа се
ментов в ядре: 2 сегмента - 10-30% клеток, 3 сегмента 40-50%, 4 сегме
та - 10-20%, 5 сегментов - 0-5%.Увеличение числа клеток с меньшим числом сегментов - признак реа
тивного состояния нейтрофилов. Увеличение числа клеток с большим числа
сегментов (гиперсегмен тация) сопровождает дефицит витамина В1: и фоли
вой кислоты.Диагностическое значение. В лейкоци тарной формуле в норме встречают!
палочкоядерные нейтрофилы в небольшом количестве (2%). Наличие бол
2% палочкоядерных нейтрофилов называют «сдвиг влево», что свидетел
ствуето реактивных изменениях крови (см. с. 123).Диагностическая значимость количества сегментоядерных нейтрофит
состоит в том, что их нормальное количество отражает нормальные фун
ции гемопоэза и, особенно, клеточных факторов антибактериальной защити
Увеличение количества сегментоядерных нейтрофилов без сдвига влево м<
жет не свидетельствовать об усиленном гранулоцитопоэзе, так как нейтр<
филы могут быть мобилизованы в сосудистое русло вследствие различны
причин (см. с. 121).Сочетание нейтрофилеза с качественными изменениями клеток (сдв|
влево, токсогенная зернистость) указывает на активизацию костного мозг
развивающуюся по ряду причин (см. с. 120). При снижении абсолютного ко
личества нейтрофилов ниже нормальных значений (см. табл. 2) можно npej
положить миелодепрессивное состояние или повышенную гибель клеток.
Mix ii 'довательность конденсации ядерного хроматина и сегментации
цд|), I трансформация от метамиелоцита к палочкоядерному и к сегмен-
|пнд| рному нейтрофильному гранулоциту1*5/1#Г!01ъ•чЧ!II I'm. 12 Нейтрофилы (нейтрофильные гранулоциты). а Переходные формы между метамиело-
I ||игом и палочкоядерным, b Грубая зернистость в палочкоядерном нейтрофиле (токсогенная
I н-рнистость) (1) рядом палочкоядерный с тельцем Деле (стрелки) (2). с Два палочкоядерных
I 111‘йгрофила. d Ядра палочкоядерных нейтрофилов могут быть сложенными, е Сегментоядер-
I ные нейтрофилы. f Положительная реакция на пероксидазу в сегментоядерном нейтрофиле.I	и 1'еакция на щелочную фосфатазу в сегментоядерном нейтрофиле.49
50 Клетки крови и гемопоэтических органов в нормеДегенеративные изменения клеток, патологическая
зернистость, ядерные «придатки» в нейтрофильных
гранулоцитах и ядерные аномалииТоксогенная зернистость формируется вместо мелкой специфической ней
трофильной зернистости на фоне обычно слегка голубоватой цитоплазм!В отличие от нормальных гранул, лучше проявляется в кислой среде (pH 5,4)
Наличие токсогенной зернистости в цитоплазме нейтрофилов свидетель
ствует об активизации бактерицидной или протеолитической активное!
и наблюдается при тяжелых инфекциях, отравлениях лекарственными про
паратами, аутоиммунных процессах (например, хронический полиартрит)
Одновременно в цитоплазме могут обнаруживаться вакуоли, образующиеся
на конечной стадии фагоцитарной реакции, а также тельца Деле. Маленьки
округлые участки базофильной цитоплазмы (тельца Деле) описаны при скар
латине, но могут присутствовать также при всех тяжелых инфекциях и ин
токсикациях.Дефицит или полное отсутствие гранул в нейтрофилах являются призна
ком серьезного нарушения созревания этих клеток (например, при миелоди
сплазии или остром лейкозе).Аномалия Пельгера является наследственным нарушением сегментациЦ
ядер гранулоцитов, в результате чего образуются клетки с круглыми, палоч
ковидными или бисегментированными ядрами. Подобные изменения яде|
могут быть приобретенными (псевдопельгеровские изменения, также на
званные лихорадкой Пеля Эбштейна или [циклическим] синдромом Мурчи
сона), сопровождающими тяжелые инфекции, интоксикации или начальну
стадию миелодисплазий. Псевдопельгеровские изменения нейтрофилов мо
гут также наблюдаться при лейкемиях.
«.»)).и,герные изменения зернистости, включения, ядерные «придатки»
мгифофильных гранулоцитое1'иг. 13 Изменения нейтрофильных гранулоцитое. а Реактивное состояние, сопровождающе-I	и I оксогенной зернистостью нейтрофилов (зернистость более выражена в клетке слева (1),■гм в клетке справа (2)). Необходимо сравнить с клетками здорового человека (см. с. 49). Ь Ток-
' >генная зернистость, вакуолизация цитоплазмы, тельца Деле <стрелки) в палочкоядерных
игйтрофилах (1) и в моноците (2). с Бисегменты (очки) при псевдопельгеровских изменениях
интоксикация или миелодиспластический синдром), d Базофильный участок в цитоплазме,
иидобный тельцу Деле на фоне отсутствия токсогенной зернистости. При наличии гигантских
фомбоцитов можно предположить аномалию Мея-Хегглина.См. продолжение ►51
52 Клетки крови и гемопоэтических органов в нормеЖенский половой хроматин представляет собой ядериый «придаток» р;им
ром менее тромбоцита, связанный с основной частью ядра тонким мостики
Он соответствует Х-хромосоме, которая отделяется от основной массы ч /
в процессе сегментации. Половой хроматин не следует смешивать с отрои1
ком ядра в виде маленького сегмента, узелка на широком основании или i
нисной ракетки. У женщин 1-5% циркулирующих гранулоцитов имеют
ловой хроматин (не менее 6 из 500). Однако истинный половой хромап
может быть подобен другим ядерным отросткам, не имеющим othouici
к Х-хромосоме. В связи с этим следует быть осторожными с лабораторным
заключениями.Изредка в крови можно видеть дегенеративные формы нейтрофилов, i
являющиеся в процессе цитолиза или апоптоза (чаще всего они встречами
в выпотных жидкостях). В этих клетках ядро распадается на круглые, пикш
тичные фрагменты, не связанные друг с другом.Диагностическое значение. Токсогенная зернистость указывает на баки
риальную, химическую или метаболическую интоксикацию. Причиной па
явления пельгероподобных гранулоцитов являются тяжелые инфекции, ми
токсикации, миелодисплазии, лейкемии. Исследование полового хромат
в качестве цитогенетического теста идентификации пола не используется,
I Km Ml i .ные изменения зернистости, включения, ядерные «придатки»
Мчнр фильных гранулоцитов42чVЛ«ш.f ш11	(продолжение) е Гиперсегментированный нейтрофильный гранулоцит (шесть и более
мпнов).Такие клетки часто встречаются при мегалобластных анемиях.f Половой хроматин
||и 'п .! 1) - «придаток», соединенный с ядром тонкой нитью (связан с Х-хромосомой), при¬
нт птшийся тромбоцит (стрелка 2). g Макроформа нейтрофила в крови после химиотера-
| li деградация сегментоядерного нейтрофила. Подобные изменения могут быть артефак-
			 длительного хранения пробы крови (более 8 ч).53
54 Клетки крови и гемопоэтических органов в нормеЭозинофильные гранулоциты (эозинофилы)Эозинофилы, так же как и нейтрофилы, происходят от единой стволовой км
ветворпой клетки и созревают параллельно с ними. Самая ранняя морф]
логически идентифицируемая клетка-предшественник эозинофилов мри
миелоцит. Цитоплазма промиелоцитов содержит крупные синевато-красны
гранулы. На стадиях миелоцита и метамиелоцита цитоплазма заполняет
золотисто-красными гранулами. Кристаллы Шарко Лейдена, обнаруживав
мыс между скоплениями эозинофилов в выпотах и секретах организма, им]
ют тот же химический состав, что и гранулы эозинофилов. Ядра зрелых »
зинофилов обычно имеют только два сегмента.Диагностическое значение. С учетом разнообразных функций эозинофи,
(защита от паразитов, регуляция иммунного ответа, удаление чужеродны
белков) (см. с. 17), увеличение числа этих клеток свыше 400/мкл может бы i
интерпретировано как подозрение на наличие паразитарного заболевали]
аллергии либо другой патологии (см. с. 134).Базофильные гранулоциты (базофилы)Как и эозинофилы, базофилы образуются параллельно с нейтрофилами. С
мой ранней стадией, на которой можно идентифицировать базофилы с пом
щыо морфологического метода исследования, является стадия формирован!
промиелоцита, в цитоплазме которого становятся видимыми крупные черн
фиолетовые гранулы. Зрелые базофилы по размерам несколько меньше др)
гих гранулоцитое. I ранулы часто лежат над компактными ядерными сегмё]
тами, что придает клетке сходст во с ежевикой. Гранулы легко растворяютс
в воде, в результате чего в цитоплазме па их месте остаются бледно-розовы
вакуоли.Близкие во всех отношениях к базофилам крови тканевые базофиль
или тучные клетки, никогда не обнаруживаются в крови. Тканевые базоф»
лы имеют круглое ядро, располагающееся под большими базофильными гр<
нулами.Диагностическое значение. В соответствии с ролью базофилов в анафг
лактических реакциях (см. с. 17), увеличение их количества наблюдаете
при различных видах аллергии. Уровень базофилов в крови увеличиваете
также при хронических миелопролиферативных заболеваниях, особенн
при хроническом миелолейкозе (см. с. 127, 130).
|i рушые гранулы, заполняющие цитоплазму клеток в эозинофильных
и (>.> юфильных гранулоцитах1ЙВДW4гШт/ I% Нгк 4 лЛШЯШш# *1чн 14 Эозинофильные и базофильные гранулоциты. a-с Эозинофильные гранулы круглой
формы, оранжевого цвета, d Гранулы нейтрофилов, по сравнению с эозинофильными, могут
iH.iib почкообразными, не имеют круглой формы, е Базофильный гранулоцит. Гранулы такие же
круглые, как у эозинофила, но окрашиваются в темный сине-фиолетовый цвет, f Хорошо видны
(юпьшие гранулы в базофильном гранулоците при хроническом миелолейкозе.55
56 Клетки крови и гемопоэтических органов в нормеМоноцитыМоноциты образуются в костном мозге; дифференцировка их от клеток-1
предшественников гранулоцитоиоэза происходит на очень ранней стадии,-!
Эти клетки не распознаются при обычном морфологическом исследова
нии. Зрелые моноциты морфологически весьма разнообразны вследствж
их способности к активному движению и адгезии. Размеры этих клеток
20 40 мкм. Они содержат овальное ядро, обычно имеющее неровные koi
туры с инвагинациями, цитоплазма часто образует выросты. Тонкая, рыхла)
структура их ядерного хроматина позволяет отличить моноциты от миелоци
тов, ядро которых имеет полосатую, пятнистую структуру, а также от лимфо
цитов, которые содержат плотные, гомогенные ядра. Цитоплазма серовато
голубого цвета, может бы ть различной ширины, содержит красноватые мел
кие гранулы, едва заметные при микроскопии. Морфология моноцитов може
изменяться в зависимости от их размера, который может быть разным в раз
личных но толщине местах мазка крови. В тонких участках мазка, особенно
ближе к его окончанию, выявляется больше моноцитов, они имеют рыхлую
«легкую» структуру ядер, и их цитоплазма приобретает серо-голубой цве
(цвет «серого, сизого голубя»). В толстых частях мазка некоторые моноцить
похожи на лимфоциты, однако наличие выемок по краю ядра и серо-голубой
цвет цитоплазмы («грозовая туча») позволяют различить эти клетки.Диагностическое значение. В соответствии с фагоцитарной функцией мо¬
ноцитов (см. с. 17), увеличение количества моноцитов свыше 7% и более
850/мкл указывает на проявление защитной иммунной реакции.В том случае, когда резкое повышение количества моноцитов сопрово
ждается снижением абсолютного количества других видов лейкоцитов, мож¬
но предположить наличие моноцитарного лейкоза (см. с. 111).Фагоцитоз эритроцитов и лейкоцитов (гемофагоцитоз) изредка встречает
ся при вирусных инфекциях и аутоиммунных заболеваниях.>	Моноцитоз при инфекциях наблюдается в периоде выздоровления
от острых инфекционных заболеваний, а также при хронических инфек¬
циях - особенно при-	затяжном септическом эндокардите, листериозе, бруцеллезе, туберку¬
лезе.>- Моноцитоз при неинфекционных заболеваниях, например-	коллагенозе, болезни Крона, неспецифическом язвенном колите.>	Моноцитоз, сопровождающий злокачественные новообразования:метастазирование опухоли при бронхиальном раке, раке молочной
железы; болезнь Ходжкина, миелодисплазию (особенно ХММЛ,
см. с. 117), острый моноцитарпый лейкоз (см. с. 111) и др.
Mi ii и>циты отличаются наибольшим полиморфизмом среди клеток крови4»«гi *I'm 15 Моноциты, a-с Типичные моноциты с дольчатыми ядрами, серо-голубой цитоплаз-■	hi и мелкими гранулами, d Моноцит с вакуолями в цитоплазме, образующимися в результате
<|м1 оцитоза. е Моноцит (1) справа от лимфоцита с азурофильными гранулами (2). f Моноцит (1)пиром, напоминающим ядро палочкоядерного нейтрофила, но с типичной серо-голубой ци-■	ним (мой. Лимфоцит (2). g Моноцит, содержащий в широкой цитоплазме два фагоцитиро-
			 эритроцита (стрелки): подобное явление может наблюдаться после трансплантации■	hi того мозга, h Положительная реакция на неспецифическую эстеразу - маркер клеток
мнноцитарного ряда.57
58 Клетки крови и гемопоэтических органов в нормеЛимфоциты и плазматические клеткиЛимфоциты образуются в организме повсеместно, но преимуществен Л
в лимфатических узлах, селезенке, костном мозге и лимфоидных скопления
кишечника под влиянием тимуса (Т-лимфоциты составляют приблизительи
70% лимфоидных клеток крови) или костного мозга (В-лимфоциты, на дол!
которых приходится приблизительно 20% лимфоидных клеток крови). Вы/Д
лена небольшая фракция NK-лимфоцитов - натуральных (естественных) кил
леров. Ранние клетки-предшественники (см. с. 187) никогда не выходят в iidl
риферическую кровь и поэтому не имеют диагностического значения. Кле гш
которые встречаются в периферической крови, - это, главным образом, малЛ
лимфоциты с овальными или округлыми ядрами с диаметром 6-9 мкм. Ми
кроскопируя препарате использованием микровинта микроскопа для деталЯ
ного изучения структуры ядра, можно видеть рисунок, напоминающий ср
горных пород, в котором участки с плотным хроматином чередуются с м
нес плотными, более «легкими» участками различной ширины. Тем самы
ядра лимфоцитов отличаются от сетчатой структуры хроматина миелобл
ста и рыхлой структуры ядра моноцита. Голубая цитоплазма узким ободка
располагается вокруг ядра. В цитоплазме примерно 5% малых лимфоцит!
и 3% больших выявляются фиолетовые гранулы. Популяция больших лимф
цитов с гранулами состоит главным образом из NK-клеток. Важно помнит
что морфологически не различимые малые Т- или В-лимфоциты не являют
функционально зрелыми клетками, они способны трансформироваться в о
вет на специфические антигенные стимулы.Конечной стадией созревания В-лимфоцига (в костном мозге и лимфа!
ческих узлах) являются плазматические клетки, ядра которых часто выгляд
радиально исчерченными, а цитоплазма всегда широкая и базофильная. Сущ
ствуют также промежуточные формы клеток - лимфоплазматические клеткиДиагностическое значение. Количество лимфоцитов между 1500
4000/мкл и около 35% в лейкоцитарной формуле отражает нормальну
функцию лимфоидной системы. Увеличение абсолютного количества лип
фоцитов, часто сопровождающееся изменением их морфологии, паблюд
ется преимущественно при вирусных инфекциях (см. с. 77, 79) и заболев
ниях лимфоидной системы (см. с. 85). Относительный лимфоцитоз (за сч
уменьшения содержания других клеток) может возникать при интоксикаци!
или апластических процессах, приводящих к депрессии гемопоэза (агран
лоцитоз, с. 97; апластическая анемия, с. 160), так как эти патологические с(
стояния не затрагивают лимфоидную систему. Уменьшение абсолютного к<
личества лимфоцитов наблюдается только при редких врожденных заболев
ниях: агаммаглобулинемии (болезнь Брутона), болезни ДиДжорджи (делеш
22ql I хромосомы). Некоторые системные заболевания (болезнь Ходжкин
активный СПИД) также приводят к снижению числа лимфоцитов.Зрелые плазматические клетки редко встречаются в крови (плазмоклето
ный лейкоз - чрезвычайно редкое заболевание).Лимфоциты с плазмагизированной цитоплазмой («плазмоцитоидны*
клетки) встречаются при вирусных инфекциях или системных заболевания
(см. с. 78, 84).
Мммфоциты - маленькие округлые клетки с плотными ядрами, характе-
I щ (ующиеся полиморфизмом»ОСи. 16 Лимфоциты, a-с Варианты лимфоцитов в норме (некоторые из них располагаются
ридом с сегментоядерными нейтрофилами). d У новорожденных лимфоциты могут содержать
I!i| id неправильной формы с вырезками, е В норме в крови могут встречаться несколько круп¬
иц. лимфоцитов с гранулами в цитоплазме, f В крови здорового человека могут встречаться
шмфоциты с широкой цитоплазмой, g В периоде выздоровления от инфекционного заболе-
Н1ИН и крови можно встретить несколько плазматических клеток, представляющих собой	дифференцировки В-лимфоцита (сведения об активированных формах лимфоцитов при-исдгны на с. 77).59
60 Клетки крови и гемопоэтических органов в нормеМегакариоциты и тромбоцитыМегакариоциты могут быть обнаружены в крови только при тяжелых фо
мах патологии: миелопролиферативных заболеваниях или острых лейкоза
В данном разделе атласа их описывают для того, чтобы продемонстрирова!
процесс образования тромбоцитов.Мегакариоциты находятся в костном мозге и имеют гигантское гиперпл
идное ядро, число хромосом в котором превышает нормальное количеств
в среднем в 16 раз. Фрагменты цитоплазмы с гранулами отделяются от \
гакариоцига, образуя тромбоциты. Остающиеся голые ядра мегакариоцик
разрушаются фагоцитами.В крови встречаются преимущественно зрелые тромбоциты. Разм
их обычно колеблется в пределах I 4 мкм, они не содержат ядра, имен
светло-голубую цитоплазму, изменяющую очертания в зависимости от их с
стояния, с четко выраженными красновато-голубыми гранулами в центр
Молодые тромбоциты более крупные, они более «распластаны»; старые фо
мы подобны пикнотичным точкам.Диагностическое значение. В мазках крови, как правило, находят 8-15 трон
боцитов в ноле зрения при работе с объективом хЮО; они располагают
по одному или группами. Если необходимо быстро принять решение в отн
шении количественного содержания тромбоцитов крови, этот признак мож
быть полезен для ранней диагностики острых тромбоцитопений (см. с. 175Мелкие ядра (фрагменты ядер) мегакариоцитов находят в крови толь
при отдельных миелопролиферативных заболеваниях (см. с. 181).
Ми .н 1|)иоциты никогда не обнаруживаются в мазке нормальной пери-
ilii'l и г ч кой крови. Тромбоциты присутствуют в каждом поле зрения17 Мегакариоциты и тромбоциты, а Мегакариоцит в мазке костного мозга. Видна широ-
н циюплазма с мелкой, нечеткой зернистостью - признаком начала формирования трои¬
ми нш. Ь Нормальное количество тромбоцитов среди эритроцитов, небольшие изменения
iMi'poa тромбоцитов, end Скопления тромбоцитов в периферической крови. Если такие■	ишемия встречаются на фоне тромбоцитопении, этот феномен называют «псевдотромбоци-
111'мия»: он наблюдается под воздействием антикоагулянта ЭДТА (см. также с. 175).61
62 Клетки крови и гемопоэтических органов в нормеКостный мозг: клеточный состав
и принципы исследованияПочти вся патология гемопоэтической системы, как описано выше и будет i
ложено далее, может быть диагностирована на основе анализа клииическ
картины, анализа крови и биохимических исследований сыворотки кро!
Исследование костного мозга не открывает никаких новых тайн. В наст
тем издании карманного гематологического атласа представлены основж
принципы получения диагностической информации; микрофотографии п
люстрируют проявления отдельных заболеваний. Ознакомление с разли
ными видами клеток крови на соответствующих страницах атласа даст во
можность интерпретировать результаты исследования мазков костного мо
при различных заболеваниях и намечать дальнейшие этапы диагностики.11ервым шагом в подготовке препаратов костного мозга является «р;
давливание» ткани костного мозга (комочков костного мозга) и приготовл
ние мазков. В дальнейшем внимательно исследуются различные участки
скольких препаратов. Это сопровождается дифференцированным подсчет»
как минимум 200 клеток в двух характерных для данного пунктата участк
В таблице 4 представлены средние показатели нормы и диапазоны их кол
баний.Кри терии комплексной оценки морфологической картины костного моз
и ее количественного анализа:Количество ядросодержащих клеток. Этот параметр очень зависит от те
нических погрешностей. На рисунке 18 показано приблизительно нормал
ное количество клеток в пуиктаге костного мозга. Сниженное количест
клеток в нем может быть связано со способом приготовления мазка. Для ма
ка костного мозга характерно присутствие адипоцитов (жировых клето
содержащих в значительном количестве большие вакуоли. Только в случ
выявления в мазке очагов жировой ткани (адипоцигы) можно с уверени
стыо сказать, что мазок содержит ткань костного мозга и что дефицит к лет
костного мозга является истинным.Увеличение количества клеток костного мозга наблюдается при усилс
ных регенераторных процессах, лейкозах и миелопролиферативных забо;
ваниях (кроме остеомиелосклероза).Уменьшение количества клеток в пун т ате костного мозга наблюдает
при апластических процессах и миелофиброзе.
Костный мозг: клеточный состав и принципы исследования 63		 4 Клеточный состав костного мозга: нормальные значения (%)1СредниеСредние значениязначенияи нормальный уровень(J.Boll)(K.Rohr)ммогми зритропоэза*|||1п1ригробласты1--33,50,5-7,51 |ii| iMi ><>ласты (поли- и оксифильные эри-1619(7-40)||(()П/|<|СТы)Н<ИГрофилыМиитбласты2,71(0,5-5)|||и миелоциты9,53(0-7,5)МИ1'П0ЦИТЫ1415(5-25)Mi' 1 .(миелоциты10,515(5-20)М.шпчкоядерные9,815(5-25)| и| мт'нтоядерные17,57(0,5-15)Итчки, встречающиеся в малом количестве1|иинофилы53(1-7)(Мюфилы10,5(0-1)Моноциты22(0,5-3)Лимфоциты67,5(2,5-15)1 Iii.i шлтические клетки1,51(0,5-3)МшякариоцитыI редкие значения при исследовании под малым увеличением широко варьируют - в пре-1||'Мл> 0,5-2 в поле зрения в различных участках препарата.Лщоры используют терминологию, рекомендованную ВОЗ (базофильные, полихромато-			 оксифильные эритробласты), одновременно с наиболее распространенной терми-жагией (базофильные, полихроматофильные, оксифильные нормобласты). - Прим. пер.• <ми ношение содержания клеток эрнтроидного и белого ростков. Под-
и'I миелограммы позволяет получить лишь относительное количество кле¬
им. различных линий.Важно оценить соотношение числа клеток эритропоэза и клеток белого
pi 1.1. которое составляет 1:2 у мужчин и 1:3 у женщин.Увеличение числа клеток эритропоэза наблюдается при всех регенера-■	■ >1 hi 1,1х анемиях (ностгеморрагической, железодефицитной, гемолитических
ни миях и анемии при дефиците витаминов), псевдополицитемии (синдром
I ни иска), полицитемии, а также при редких псевдорегенераторпых анемиях
ним сидероахрестической анемии и миелодиенлазий.Увеличение числа клеток гранулоцитопоэза наблюдается при всех реак-
I * 111 ■ 11.1 х процессах (инфекции, реакции на опухоль) и при всех новообразо-
	них, касающихся клеток белого ряда (хронический миелолейкоз, острыйiWikos).
64 Клетки крови и гемопоэтических органов в нормеКоличество и качество клеток эритроиоэза. Среди клеток эрнтром
за обычно преобладают полихроматофильные эритробласты. Проэритр
бласты и базофильные эритробласты составляют небольшую часть клен
(см. табл. 4). Сдвиг влево свидетельствует об увеличении числа незрелых kj
ток, а сдвиг вправо - об увеличении оксифильных эритробластов. Дефицит н
тамина В|2 и фолиевой кислоты приводит к качественным изменениям клею
разрежению ядерного хроматина в проэритробластах, а также к фрагмента!!
ядер и кариорексису в эритробластах (мегалобластический эригропоэз).Сдвиг влево наблюдается при регенераторных анемиях, в частное
при некоторых гемолитических. При мегалобластных анемиях и эритрем
преобладают атипичные проэритробласты.Сдвиг вправо при гемолитических состояниях (очаги нормобластов).Количество и качество клеток гранулоцитопоэза. Наблюдается тот <
принцип соотношения клеток, как в ряду эритропоэза: чем больше степс
зрелости клеток, тем большее их количество насчитывается в мазке. Сдш
влево означает увеличение сверх границы нормы числа незрелых клего
а сдвиг вправо - зрелых (см. табл. 4). При выраженных реактивных состо
ниях могут наблюдаться процессы диссоциации в созревании ядра и щи
плазмы. Например, ядро имеет структуру, характерную для миелоцита, а ш
топлазма остается базофильной. При злокачественных процессах в пункта
преобладают властные клетки, которые часто сложно с уверенностью идо
тифицировать.Сдвиг влево наблюдается при реактивных процессах и на начальных Э1
пах процесса малигиизации (вялотекущая анемия, рефрактерная анемия с и
бытком бластов [РАИБ]). При острых лейкозах могут преобладать нсдифф
ренцироваиные или частично дифференцированные бласты. При агранул
цитозе преобладают промиелоциты.Сдвиг вправо диагностического значения не имеет.1Цитохимия. Для дифференциальной диагностики реактивных состоя™
и хронического миелолейкоза используется реакция на щелочную фосфат
зу лейкоцитов свежеполученной пробы крови.Для идентификации различных типов острых лейкозов используются р
акции на пероксидазу и неспецифическую эстеразу (см. с. 107, 109). Окрас
для выявления сидеробластов (окраска на железо) используется при иодозр
нии на миелодисплазию (см. с. 119).Цитогенетический анализ. Это современное диагностическое исследоваш
при диагностике лейкозов и некоторых лимфом. Для выполнения цитогенет
ческого анализа используют свежий гепаринизированный иунктат (желагел
но после предварительного согласования со специалистами лаборатории).1	Сдвиг вправо свидетельствует о нарушении синтеза Д1IK и встречается при ряде натол
гических состояний. - Прим. пер.
Km 111ый мозг содержит все клетки гемопоэзаI	к Цитологическая картина костного мозга, а Цитологическая картина костного мозга
'шдого взрослого человека с нормальным содержанием клеток (в мазке костного мозга
М1м показано снижение количества клеток, увеличение '100). b Увеличенное количество
шоцитов с большими вакуолями на фоне нормальной клеточности пунктата обычно на-
1Д.1ПСЯ у пожилых пациентов, с Цитологическая картина костного мозга в норме (увели-
1м. 4(XI). Даже при ориентировочной оценке видно, что клетки эритропоэза с плотными,
iiii.iihi. круглыми ядрами составляют примерно 1/3 от всех клеток, выявляемых в мазке.65
66Клетки крови и гемопоэтических органов в нормеКачественная и количественная характеристика остальных клеток кои
ною мозга. Количество лимфоцитов в ткани костного мозга может песко м
ко увеличиваться при реактивных состояниях; выраженное увеличение их к<
личества характерно для заболеваний лимфоидной системы. Классификаии
этих заболеваний основана на морфологических особенностях лимфоцит!
(см. рис. 16). Если увеличение количества лимфоцитов обнаружено в одна
из препаратов или в ограниченном участке его, то, вероятно, что источника
лимфоцитов являются лимфоидные фолликулы, имеющиеся в костном мочи
В сложных случаях диагноз может быть уточнен с помощью гистологии
ского исследования и анализа поверхностных маркеров лимфоидных клета
(иммунофенотипирование лимфоидных клеток).Количество плазматических клеток несколько увеличивается при pi
активных процессах и значительно возрастает при плазмоцитоме. Реактщ
ное увеличение числа лимфоцитов и плазматических клеток, сопровождав
мое снижением количества других клеток, наблюдается при панмиелопати
(апластической анемии).Увеличение количества юзинофилов и моноцитов в костном мозге име|
такое же клиническое значение, как и в случае возникновения подобных и;
менений в крови (см. с. 54).Количество мегакариоцитов снижается под влиянием воздейспн!
на костный мозг интоксикации любой природы. Число их увеличивается п(
еле кровотечения, при эссеициальной громбоцитопении (синдром Верльк
фа) и при миелопролиферативных заболеваниях (хронический миелолейкв
полицитемия и эссенциальная тромбоцитемия).Определение железа в клетках эритропоэза. Наличие ферритина в вил
гранул, от единичных до четырех мелких, выявляется при окраске берпш
ской лазурыо (берлинский голубой краситель Перлса) в 20 40% нормоб.щ
стов. Клетки, содержащие железо, называют сидеробластами. Большое и
личество гранул ферритина в нормобластах свидетельствует о нарушени
усвоения железа (сидероахрезия, особенно при миелодисплазии), в особа
пости, если гранулы ферритина формируют кольцо вокруг ядра (кольцеви
сидеробласты). Окраска на берлинскую лазурь выявляет также внеклеточнн
гранулы ферритина и гранулы в цитоплазме макрофагов (рис. 19Ь).При экзогенных потерях железа снижено количество сидеробластов и ст
дерофагов. Однако если нарушения в обмене железа связаны с инфскци!
ми или/и интоксикациями, содержание железа в нормобластах уменьшен!
в то время как макрофаги им перегружены.При гемолитических состояниях содержание железа в клетках эритр!
поэза в пределах нормы; оно увеличивается только при идиопатически
или симптоматических железорефрактерных анемиях (включая мегалоблас
ную анемию).
При исследовании костного мозга важное диагностическое значение
имеет определение не только количества отдельных клеток, но и соот-
н< и 11 ний между нимииг 19 Цитологическая картина нормального костного мозга, а Нормальный костный мозг:
№1 лк.1| 1И0ЦИТ (1), эритробласты (2), миелоцит (3). Ь Окраска костного мозга на железо: сидеро
и 1 Нормальный костный мозг с некоторым преобладанием гранулоцитов: промиелоцит (1),
мн'мпцит (2), метамиелоцит (3), палочкоядерный гранулоцит (4). d Нормальный костный мозг
in inншшим преобладанием клеток эритропоэза: базофильный эритробласт (1), полихрома-
|фипы1Ые эритробласты (2), оксифильный эритробласт (3). Можно сравнить эритрокариоци-111	ила шатической клеткой (4) с эксцентрично расположенным ядром.67
68 Клетки крови и гемопоэтических органов в нормеКостный мозг: клетки стромы костного мозга>	Фибробластные ретикулярные клетки, образующие прочную, эластИ
ную структуру, в которой располагаются кроветворные клетки, редко пп
падают в аспират костного мозга или цитологический препарат. Если oi
встречаются, то представляют собой компактные группы клеток с выт
нутой цитоплазмой и маленькими ядрами. Окраска на железо показывай
что ретикулярные клетки, подобно макрофагам, могут накапливать ж
лезо. Если такие клетки преобладают в костном мозге, то можно про
положить угнетение костномозгового кровет ворения вследствие аплач
или интоксикации.>	Ретикулярные гистиоциты (не обладающие фагоцитарной активность
идентичны фагоцитирующим макрофагам и являются главными клеткал
депонирующими тканевое железо. Эти клетки содержат маленькие яд
и тонкую широкую цитоплазму, могут быть идентифицированы при обы
ной паноптической окраске только в тех случаях, если их цитоплазма с
держит очевидные включения типа липидов или пигментов.>	Остеобласты — крупные клетки с большими, расположенными эксцс
тричио ядрами. Они отличаются ог плазматических клеток тем, что их i
топлазма не имеет светлой перинуклеарной зоны (клеточный цент
и окрашена в серо-голубой цвет. Так как остеобласты обычно редко вст |
чаются в костном мозге, увеличение их количества может указывать на N
тастазы опухолевых клеток (различной локализации).>	Остеокласты - многоядерные клетки с широкой серовато-синей ци
плазмой, в которой часто видна мелкая азурофильная зернистость. Oi
чрезвычайно редко встречаются в пунктатах костного мозга, причт
их появления те же, что и остеобластов. От мегакариоцитов их отли1
ют округлые ядра правильной формы и отсутствие признаков образованн
тромбоцитов.Анализируя изложенный материал, следует отметить, что интерпретация р
зультатов исследования костного мозга возможна только на основании знан
описанной выше морфологии клеточных элементов гемопоэза (см. с. 14
с учетом категорий клеток, данных на с. 62. Установить диагноз заболе!
ния на основании исследования клеточных элементов костного мозга мо
по лишь в сочетании с интерпретацией клинических данных, результат
биохимических исследований, количественных и качественных показател
морфологического состава крови. Поэтому таблицы, отражающие диагн
стические этапы, которые учитывают эти данные, помещены в начале cj
дующих глав атласа.
Кимки стромы костного мозга никогда не встречаются в циркулирую¬
щей крови- •:/
я*.11	20 Строма костного мозга, а Веретенообразные фибробласты формируют защитный
ч .1 к костного мозга (здесь показана аплазия костного мозга после терапии при множе-
ш-нной миеломе). b Макрофаг с остатками фагоцитированных ядер (представлен препарат
н иг химиотерапии больного острым лейкозом), с Остеобласты - редкие находки при цито-
нич1>ском исследовании костного мозга. Отличительными особенностями от плазматиче-
<ик клеток являются более равномерная, нежная структура ядер и гомогенная, облаковидная
я юфильная цитоплазма, d Остеокласты - многоядерные гигантские клетки с широкой, «раз-
|.иой» цитоплазмой.69
Лис алии клеток белого ряда
72 Аномалии клеток белого рядаТрадиционно используемая классификация клеток белого ряда (лейкоците
состоит в их разделении на моионуклеары (клетки с округлыми или oeaj
ными ядрами) и полинуклеары (клетки с сегментированными я;
дифференциация лейкоцитов имеет определенное значение для
ния ориентировочного диагностического скрининга.| Принципы дифференциальной диагностикиПеречень состояний, при которых преобладают моионуклеары:>	Реактивные лимфоцитозы и моноцитозы (см. с. 77, 99).>	Заболевания лимфоидной системы (лимфомы, лимфолейкоз), (см. с. 80)>	Ост рые лейкозы, включая эпизоды хронического миелолейкоза (XMJI)
(см. с. 106).>	Заболевания, характеризующиеся снижением количества клеток с сег
ментированными ядрами (агранулоцитоз, апластическая анемия, мне
лодисплазия), (см. с. 96, 116, 158).Перечень состояний, при которых преобладают сегментоядерныеклетки:>	Реактивные процессы (см. с. 122).>	Хронический миелолейкоз (см. с. 124).>	Остеомиелосклероз (см. с. 132).>	Истинная полицигемия (см. с. 172).
Преобладание мононуклеаров с ядрами круглой или овальной формы 73Преобладание мононуклеаров с ядрами
круглой или овальной формыСледует отметить, что количество клеток в единице объема крови (в микро-
IIII ре) широко варьирует даже у здорового человека и зависит от различных
утловий. Любая форма патологии может сопровождаться либо высоким лей¬
коцитозом, либо лейкопенией. 11ри интерпретации количества клеток в крови
необходимо знать нормальные пределы и диапазон их колебаний (см. табл. 2).II	и и более важное диагностическое значение имеет установление не общего
количества лейкоцитов, а их разновидность. Первым, ориентировочным ша-
тм в интерпретации изменений широкого спектра клеток крови может бы ть
оценка соотношения содержания мононуклеаров с круглыми или овальными
I (рами и полинуклеаров с сегментированными ядрами.Абсолютное или относительное преобладание мононуклеаров указыва-
с I па определенный спектр диагностических вероятностей. Лабораторно-
in.li ностические критерии, представленные в таблице 5. способствуют диф¬
ференциации различных клинических проявлений заболеваний.Наиболее важной в диагностическом отношении представляется диф¬
ференциация лимфоидных клеток и миелобластов, которая осуществляет-
и па основании оценки морфологических особенностей ядер клеток. Ядра
шмфоидных клеток имеют плотную, грубую структуру хроматина, напоми¬
нающую «рельеф гор» (для нее характерно расположение более светлых зон
между очень плотными участками ядра). Напротив, ядра бластных клеток
при миелоидных лейкемиях имеют тонкую, сетчатую структуру, иногда на¬
поминающую песок.1’еактивный лимфоцитоз1имфоидные клетки чрезвычайно разнообразны по морфологии и способны
/км ко трансформироваться, что сопровождается увеличением размера ядра,
изменением грубой структуры хроматина и расширением слоя базофильной
цитоплазмы.Клиническая картина, включающая лихорадочное состояние, увеличение
лимфатических узлов, кожную сыпь, позволяет идентифицирован* реактив¬
ное изменение лимфоидных клеток. В отличие от острого лейкоза при ре¬
пы ивном лимфоцитозе не наблюдается анемии и тромбоцитопении. Хотя
процентное содержание (относительное количество) гранулоцитов снижено,
и\ абсолютное число (в микролитре крови) остается в пределах нормы.
74 Аномалии клеток белого рядаТаблица 5 Диагностические исследования при патологии белых клеток крови
с преобладанием мононуклеаровКлиническиепроявленияньменЛейко¬цитыСегментоядер¬
ные клеткиЛимфоциты(%)Другие клеткиЛихорадка, увели¬
чение лимфатиче¬
ских узлов, воз¬
можно селезенкиNNl/NITСтимули¬рованныеформыЛихорадка, зна¬
чительное увели¬
чение лимфатиче¬
ских узлов, воз¬
можно селезенкиNNfItБольшие бласти
ческие индуци¬
рованные клетки
(диф. диагностика
с лимфобластами)Медленное уве¬
личение лимфа¬
тических узлов
в нескольких об¬
ластях1/NJ/NrIftНочная потли¬
вость, медленное
увеличение лим¬
фоузлов (± селе¬
зенка), возможно
лихорадкаi1N/tJrПлазмоцитоидные
клетки, возможны
«монетные столби¬
ки» эритроцитовМедленное увели¬
чение лимфоузлов
в одной или не¬
скольких областяхiN/if/N/iN/lВозможно tВозможны клетки с
выемками в ядрахИзолированная
выраженная спле-
номегалияiit/iIВолосатыеклеткиЛихорадка, ангинаNNIIIМоноциты fСимптомы общей
интоксикации1IT1NМоноциты fБледность, лихо¬
радка, кровоточи¬
вость1It/N/iIIПреобладание
атипичных монону¬
клеаровУтомляемость,
ночная потли¬
вость, возможно
боли в костях1IN/|NNВозможны «монет¬
ные столбики» эри¬
троцитовN - нормальная величина, J - ниже нормы, f - выше нормы.Диагностические этапы направлены слева направо. | следующий этап обычно не нужен; ! до
полнительный этап: возможен, не принципиален для диагностики; • следующий этап необхс
дим.
Преобладание мононуклеаров с ядрами круглой или овальной формы 75Т|»< 160-ЦИ'ЫЭлектро¬форезПредварительныйдиагнозВерификациядиагнозаКостныймозгСсылкиNN/YTВирусная инфек¬
ция, в том числе
корьКлинические проявле¬
ния, по возможности -
серологические тестыс. 73NYTМононуклеозЭкспресс-тесты на
мононуклеоз, сероло¬
гические реакции на
вирус Эпштейна-Барр,
ци томе галови русс. 78N/JN/vlЛейкемизация не-
ходжкинской лим¬
фомы или ХЛЛВ типичных случаях
достаточно иммунофе-
нотипирования лим¬
фоцитов. При необхо¬
димости - гистология
лимфоузлаВсегда по¬
ражен при
ХЛЛ и не
всегда - при
остальных
лимфомахс. 84N/JВозможно уТИммуноцитома
(включая болезнь
Вальденстрема)Иммуноэлектрофорез;
иммунофенотипирова-
ние лимфоцитов пе¬
риферической крови
и костного мозга; в со¬
мнительных случаях -
гистология лимфатиче¬
ского узлаОбычно по¬
раженс. 88N/1NНеходжкинская
лимфома, в том
числе фоллику¬
лярная лимфомаГистология лимфоузлаИсследуют
для опреде¬
ления стадиис. 88*NВолосатоклеточ¬
ный лейкозИммунофенотипирова-
ние клетокВсегда по¬
ражен, вна¬
чале - дис¬
кретнос. 90NNАгранулоцитозНарушениесозреванияс. 96NВозможноРеактивный моно¬
цитоз при хрони¬
ческих инфекциях
и опухоляхОпределить этиологию
заболеванияс. 98NОстрый лейкозЦитохимия, иммуно-
фенотипирование, по
возможности - цито¬
генетикаВластные
клетки, мар¬
керы бластовс. 100N/1Острые пикиМножественнаямиеломаИммуноэлектрофо¬
рез, рентгенография
скелетаЗаселен
плазматиче¬
скими клет¬
камис. 92
76 Аномалии клеток белого рядаМорфологически не измененные лимфоциты преобладают в периферическкрови при следующих заболеваниях1:>	Коклюш с высоким лейкоцитозом и абсолютным лимфоцитозо
до 20 ООО и даже 50 000/мкл. Иногда наблюдается плазматизация цито
плазмы.>	Инфекционный лимфоцитоз - инфекция детского возраста с непродол
жительной лихорадкой. Количество лимфоцитов может увел ич и ваты
до >50 000/мкл.>	Ветряная оспа, корь и бруцеллез, при которых наблюдается умеренный or
носительный лимфоцитоз при нормальном количестве лейкоцитов.>	Гипертиреоз и болезнь Аддисона, при когорых отмечается относительны
лимфоцитоз.>	Конституционный относительный лимфоцитоз, достигающий 60'!
и встречающийся без видимой причины (главным образом, у астениче
ских подростков).>	Абсолютные гранулоцитопении с относительным лимфоцитозом (си
с. 96).>	Хронический лимфолейкоз (ХЛЛ), всегда протекающий с высоким абсо
лютным и относительным лимфоцитозом.Трансформированные, «стимулированные» лимфоциты («вироциты») приобладают в клиническом анализе крови при следующих заболеваниях с рсактивными состояниями:>	Лимфаденопатия при токсоплазмозе. Обычно не сопровождается значи¬
тельным лейкоцитозом, в небольшом количестве встречаются плазмоцит
идные клетки (лимфоидные клетки с плазматизированной цитоплазмой).>	Краснуха, при которой количество лейкоцитов находится в пределах но
мы или снижено, поэтому лимфоцитоз является только относительны к
Морфология лимфоидных клеток варьирует от лимфоцитов с плазма™
зированной цитоплазмой (плазмоцитоидные клетки) до типичных пла
матических клеток.>	Гепатиты, при которых количество лейкоцитов и лимфоцитов в предела
нормы, однако нередко встречаются стимулированные лимфоциты с пла.
матизированной цитоплазмой.>	Моиопуклеоз (инфекция, возбудителем которой является вирус Эпштейн;
Барр [ЭБВ] или вирус цитомегалии [ЦМВ]), сопровождается чрезвычаш
активной трансформацией лимфоцитов (см. с. 7Х).
11ри реактивных состояниях, сопровождающихся лимфоцитозом, в пе¬
риферической крови доминируют полиморфные клетки с плотными
округлыми ядрами»щьI’m 21 Реактивные изменения лимфоидных клеток, а-е Выраженный полиморфизм лимфо¬
идных клеток при лимфотропной инфекции (в данном случае - цитомегаловирусная инфек-
ции) 11екоторые клетки могут напоминать миелоциты, но их хроматин всегда более плотен,
41-м хроматин миелоцита.
78 Аномалии клеток белого рядаИнфекционный мононуклеоз как пример чрезвычайно
выраженной стимуляции лимфоцитовИнфицирование вирусом Эпштейна-Барр сопровождается лихорадкой, уве]
личением лимфатических узлов, ангиной, преобладанием моноиуклеарои
на фоне умеренно увеличенного количества лейкоцитов. Мононуклеары, чис»
ло которых может быть различным (приблизительно около 20%) являютс!
активированными клетками (клетки Пфейфсра, вироциты). Иммунологиче¬
ские маркеры показывают, что они являются стимулированными лимфоцит
ми (главным образом, Т-лимфоцитами), защищающими популяцию В-клет<
от вирусной экспансии. Ядра стимулированных лимфоцитов в 2-3 раза бол
ше, чем ядра нормальных лимфоцитов, а структура хроматина меняете
от плотной и грубой до более легкой, равномерной. Цитоплазма всегда oi
носителыю широкая, различной степени базофилии с вакуолями. Гранул!
отсутствуют. Небольшая часть клеток содержит плазматизированную пито
плазму. В течение заболевания количество клеток с различной степенью по¬
лиморфизма может изменяться почти ежедневно. Со стороны гранулоцитс
часто отмечается сдвиг влево. Может увеличиваться количество моноцитов
ДифферснIшальную диагностику проводят как с другими вирусными инфе
циями, так и с острым лейкозом, поскольку трансформированные лимфоцит
могут напоминать бластные клетки, характерные для лейкоза. Отсутствие пр>
знаков депрессии нормальных ростков гемопоэза, а также полиморфизм и бь
строга изменения морфологии клеток ставят диагноз острого лейкоза под сомне
ние. Тесты, используемые для определения антигенов ЭБВ (полипептидиая цеп
ная реакция, ПЦР), выявления антител (иммуноферментный анализ, серологиче
ские методы), экспресс-методы позволяют окончательно поставить правильны!
диагноз заболевания. Если результаты этих тестов отрицательные, то причиной
формирования клинических симптомов обычно является ЦМВ, а не ЭБВ.Характеристика инфекционного мононуклеозаВозраст: школьный возраст.Клинические проявления: увеличение лимфатических узлов (острое нача¬
ло), ангина, возможно увеличение селезенки.Анализ крови: лейкоцитоз; стимулированные лимфоидные клетки (еди¬
ничные, подобные лимфобластам); гематокрит и содержание тромбоци¬
тов в норме.Следующие этапы диагностики: постановка серологических тестов на вы¬
явление ЭБВ (IgM+), определение активности траисаминаз (обычно по¬
вышена).Дифференциальный диагноз: лимфомы (обычно протекают без лихорадки)
и острые лейкозы (наблюдаются, как правило, анемия, громбоцитопения).
При продолжительности заболевания более 3 иед. следует провести: им-
мунофенотипирование (тест па маркеры клеток крови), цитологическое
исследование лимфатического узла (при необходимости - гистологиче¬
ское исследование).Течение заболевания, терапия: восстановление в течение 2-4 нед.
без специфической терапии, симптоматическая терапия.
| Максимально выраженная трансформация лимфоцитов приводит кформированию клеток, подобных бластамт1'№. 22 Лимфоциты, встречающиеся при вирусной инфекции, а «Властоподобная» реактив-
ii.ni форма лимфоцита (клетка Пфейфера) на фоне встречающихся в сравнительно небольшом
количестве реактивных вироцитов при инфицировании вирусом Эпштейна-Барр. Фаза, со¬
провождающаяся появлением в крови бластоподобных клеток, длится лишь несколько дней.
Ii Вироциты (1) с интенсивно базофильной цитоплазмой, обнаруживаемые вместе с обычными
лимфоцитами (2) и моноцитами (3) при инфекции ЭБВ. с Вирусная инфекция способна приве-
| |и к увеличению количества больших гранулированных лимфоцитов: большой гранулиро-	ный лимфоцит (1), моноцит (2). d Выраженные реактивные изменения лимфоидных клеток,11	ынулированные лимфоциты. Если такие клетки не исчезают в течение длительного времени,
необходимо исключить лимфому.79
80 Аномалии клеток белого рядаЗаболевания лимфоидной системы (неходжкинские
лимфомы)Злокачественные заболевания лимфоидной системы включают болезнь Ход
жкина и неходжкинские лимфомы (НХЛ). Неходжкинские лимфомы пред
ставлены в настоящем издании в связи с тем, что диагноз большинства из шн
может быть установлен при исследовании крови.>	Неходжкинские лимфомы развиваются, главным образом, из малых (мир
фологически зрелых В-лимфоцитов) или властных В-клеток.>	НХЛ с малыми лимфоцитами можно рассматриват ь как лейкоз, протеку
ющий относительно доброкачественно (хронический лимфолейкоз и cij
варианты).>	НХЛ с властными клетками (лимфома из клеток-предшествеиникоя
обычно не сопровождается лейкемизацией. Исключением является лим
фобластная лимфома, протекающая как острый лимфобластный лейкоз.]>	Плазмоцитома - остеотроппая В-лимфоцитарная лимфома, при которо|
в кровь выходят не клетки, а продукт их секреции (иммуноглобулины). I>	Злокачественный лимфогранулематоз (болезнь Ходжкина) не может бы г
диагностирован па основании исследования крови, в связи с чем вопри
сы диагностики будут обсуждены в разделе о цитологии лимфатической
узла (см. с. 186).Современная патоморфологическая классификация лимфом основана на им
мупофенотипичсских и морфологических признаках клеток. Обновлении
классификация Lennert (Кильская) была принята в Германии, недавно nepep.i
ботана и отражена в классификации ВОЗ. Определения стадий I—IV при HXJ
соответствуют классификации Ann Arbor для болезни Ходжкина.Таблица 6а Классификация НХЛ: сравнение классов, выделяемых 803 и Кильской класси¬
фикациейВОЗКильская классифи¬
кацияКлиническаяхарактеристикаМаркерыЛимфомы/лейкозы из предшественников В-клеток► В-лимфобластная лимфома
из клеток предшественниковВ-лимфобластнаялимфомаАгрессивное те¬
чениеTdt,CD19.22> В-ОЛЛ из клеток-
предшесгвенниковВ-ОЛЛ79аВ-клеточные лимфомы из зрелых лимфоцитов> Хронический лимфоцитарный
лейкоз- включает лимфоплазмоцито-
идную иммуноцитомуВ-ХЛЛЛимфоплазмоцитоиднаяиммуноцитомаОбычно медленное
течениеОбычно медленное
течениеCD5, 19
20, 23 tris
12 или 13q-r ]
11q-, 6q-
11| i обладание мононуклеаров с ядрами круглой или овальной формы 81		 (.1 ба ПродолжениеIMIIКильская классифи¬
кацияКлиническаяхарактеристикаМаркеры• М п| 1мфоцитарный лейкозАгрессивноетечениер53• Нммфоилазмоцитарный лей-ЛимфоплазмоцитарнаяиммуноцитомаИногда парапротеин
IgM (болезнь Валь-
денстрема)-/+CD5Мой юныЦентроцитарная лимфомаОбычно агрессив¬
ное течение-CD23,CD5t(11; 14)
bcl-1
rearr.• Пимфомы маргинальной зонымодальная»к< фанодальная мукозо-
.!««(идиированная (МАЛТ)пигнальная (селезеночная)Моноцитоподобная лим¬
фомаМАЛТ (мукозоассоции-
рованная лимфоидная
ткань) лимфома
Лимфома со спленоме-
галиейОбычно агрессив¬
ное течение
Часто медленное
течение-CD5,CD23. Фолликулярная лимфома
t гепень 1,2
с и-пень 3 (а, Ь)Центробластная/центро-
цитарная лимфома;
центробластная лимфо¬
ма (а), вторичная (Ь), фол¬
ликулярнаяОбычно медленное
течение
Очень злокаче¬
ственное течение-CD5,
+CD10
t (14; 18)
bd2• Hi т. ><стоклеточный лейкозВол осатокл еточ н ы й
лейкозОбычно медленное
течение-СОЮЗ,
CDllc.
CD25
1(2:8)
t (8; 14)• 11;ы «моклеточная миелома
(пл.* (моцитома)
моноклональная гипергам-(Плазмоцитома не вклю¬
чена в Кильскую класси¬
фикацию)CD 138млглобулинемия
(< шитарная плазмоцитомаin к-костная плазмоцитома
первичный амилоидоз
(и «кознь тяжелых цепей11»|1пичная крупноклеточная лимфома• Диффузная крупноклеточнаяЦентробластнаяЧрезвычайно злока¬CD20,II кш? точная лимфома:чественное течение79а, 19,22центробластнаяИммунобластнаяТожеиммунобластнаяКрупноклеточная анапла-Тожекрупноклеточная анапласти-стическаяческая• Лимфома БеркиттаЛимфома БеркиттаЧрезвычайно злока¬t <2; 8)чественное течениеt (8; 14)myc
82 Аномалии клеток белого рядаТаблица 6Ь T-лимфоцитарные лимфомы (Т-клеточные лимфомы составляют около10%
от всех НХЛ, в данной таблице представлена их краткая характеристика; маркеры - см. таблдвоз(Кильскзя классификация)Клиническая характери¬
стикаТипыПроявлениеТечение> Т-пролимфоцитарный лейкозЛейкемияАгрессивное течение> Лейкоз из больших гранулярных лимфо¬
цитовЛейкемияИногда медленное течение> Т-клеточный лимфобластный лейкозЛейкемияАгрессивное течение> Синдром Сезари, грибовидный микозПоражение кожиХроническое, прогрессиру*
щее течение> Ангиоиммунобластная Т-клеточная
лимфомаНодальный рост
nENTОбычно агрессивное течен> Лимфобластная Т-клеточная лимфомаНодальный ростАгрессивное течение> Периферическая Т-клеточная лимфома,
далее неуточненнаяНодальный ростИногда медленно
прогрессирующая> Лимфома Леннерта с многоочаговыми эпи-
телиоидными клеткамиНодальный ростИногда медленно
прогрессирующая► Крупноклеточная анапластическая лимфо-Нодальный ростАгрессивное течение1ма (ki1)Дифференциация лимфоидных клеток и клеток НХЛ с помощью i
выявления экспрессии поверхностных маркеровКлетки НХЛ являются представителями клона, родоначальной клеткой raj
торого могут быть клеточные элементы, находящиеся на различных стадия]
дифференцировок В- и Т-лимфоцитов, что отражается экспрессией их по
верхностных маркеров. Поверхностные маркеры исследуют методом им
мунофенотипирования, используя гепарииизировапную кровь или пункт!
костного мозга (табл. 7).Лимфобластные лимфомы в дальнейшем нецелесообразно обсуждя
в плане их морфологической диагностики, так как клетки, обнаруживаемы
при лейкемизации заболеваний типа лимфобластной лимфомы, подобм
клеткам ОЛЛ (см. с. 114). Диагноз лимфобластных лимфом может быть усщ
новлен только при исследовании ткани лимфатического узла (см. рис. 65;
Несмотря на то что имеются современные, прогрессивные методы дифф|
ренциации клеток, часто для постановки окончательного диагноза заболев!
ния наряду с исследованием крови проводят гистологический анализ.
11| '('обладание мононуклеаров с ядрами круглой или овальной формы 83Условные обозначения: ХЛЛ - хронический лимфолейкоз: ПЛЛ - пролимфоцитарный лейкоз; ВКЛ - волосатоклеточный лейкоз; ФЛ - фоллику¬
лярная лимфома; МКЛ - мантийноклеточная лимфома; ЛСВЛ - лимфома селезенки с ворсинчатыми лимфоцитами; ЛГЛ - лейкоз из больших гра¬
нулированных лимфоцитов; СС - синдром Сезари; ТЛЛВ - Т-лимфоцитарная лимфома взрослых.
84 Аномалии клеток белого рядаХронический лимфолейкоз (ХЛЛ) и его вариантыДиагноз хронической лимфаденомы или хронического лимфолейкоза в клн
нической практике чаще всего не представляет трудности. ХЛЛ и его вариан
ты встречаются у пациентов (обычно пожилые люди) с увеличенными лим
фатическими узлами, значительным лимфоцитозом (в 60% случаев - более
20 000/мкл, и в 20% случаев - более 100 000/мкл) при отсутствии симптоме»
указывающих на причину реактивного состояния крови. Клетки лимфом!
относительно мелкие, с плотным и грубым ядерным хроматином. Узкий cjioi
голубой цитоплазмы не содержит гранул. Тени, встречающиеся в препарате,
являются артефактом, появляющимся в результате фрагментации хроматин
ядра лимфоцитов в момент приготовления мазка крови (ядерная тень Гум
прехта). Для подтверждения диагноза и доказательства наличия моноклоп
В-лимфоцитов необходимо подтвердить присутствие В-клеточных маркеров
на циркулирующих лимфоцитах. Трансформированные лимфоциты расселя¬
ются повсюду в костном мозге и лимфатических узлах. Важным признакои
нарушения функции В-лимфоцитов является постепенно развивающаяся ги-
погаммаглобулинемия.Изредка наблюдается трансформация ХЛЛ в генерализованную крупно-
клеточную лимфому (синдром Рихтера) или В-пролимфоцитарный лейкоз
с его уникальной симптоматикой. Приблизительно 55% лимфоцитов в цир¬
кулирующей крови имеют большие нуклеолы в центре ядер. Диагноз ати¬
пичного ХЛЛ или трансформации ХЛЛ в пролимфоцитарный лейкоз под¬
тверждается, сели 15-55% лимфоцитов крови составляют пролимфоциты.
При небольшом числе случаев заболеваний, подобных ХЛЛ, клетки содержат
более широкую цитоплазму. Согласно Кильской классификации, такая фор
ма В-ХЛЛ определена как пимфоппазмоцитарная иммуноцитома. Согласнс
классификации ВОЗ что вариант В-ХЛЛ (лимфоплазмоцитарный лейкоз,
с. 88). ХЛЛ из Т-лимфоцитов встречается очень редко. Клетки содержат ядра
с инваг инациями, иногда с четкими ядрышками (Т-пролимфоцшпарный лей¬
коз). Лейкемическая фаза Т-лимфоцитарной лимфомы, поражающей кожу,
известна как синдром Сезари. Клеточные элементы при этом синдроме по¬
добны таковым при Т-пролимфоцитарком лейкозе.Рис. 23 ХЛЛ. а Наблюдаемая при ХЛЛ выраженная пролиферация мономорфных лимфоци
тов с плотными по структуре ядрами. Часто встречаются тени ядер - результат повышенной
деструкции клеток (увеличение *400). Ь Лимфоциты при ХЛЛ с типично грубой структурой
хроматина и узким слоем цитоплазмы (увеличенный фрагмент поля зрения 23а, увеличение
*1000), могут быть едва заметные ядрышки, с Несколько более широкая и эксцентричная ци¬
топлазма при лимфоплазмоцитарном варианте ХЛЛ.
Хронический лимфолейкоз (ХЛЛ) характеризуется пролиферацией мо-
номорфных малых лимфоцитовРис. 23 d Пролиферация атипичных больших лимфоцитов (1) с неравномерно структуриро-
||||нными ядрами, четкими ядрышками и широкой цитоплазмой (атипичный ХЛЛ или транс¬
формация ХЛЛ в ПЛЛ). е Цитологический препарат костного мозга при ХЛЛ: всегда наблюда-
гк я выраженная пролиферация типичных малых лимфоцитов, которые располагаются диф¬
фузно.85
86 Аномалии клеток белого рядаТаблица 8 Стадии ХЛЛ по Rai (1975)Риск Стадии Идентификационные критерии/характеристикаНизкий 0Лимфоцитоз > 15 000/мкл
Инфильтрация костного мозга >40%Умеренный 1
IIЛимфоцитоз и лимфаденопатияЛимфоцитоз и гепатомегалия и/или спленомегалия(с или без лимфаденопатии)Высокий III
IVЛимфоцитоз и анемия (гемоглобин <11,0 г/дл, или 110 г/л)(с или без лимфаденопатии и/или органомегалии)Лимфоцитоз и тромбоцитопения (<100 000/мкл) (с или без ане¬
мии, лимфаденопатии или органомегалии)Таблица 9 Стадии ХЛЛ по Binet (1981)Стадия ХарактеристикаАГемоглобин >10,0 г/дл (100 г/л), нормальное количество тромбоцитов, увели¬
чение лимфатических узлов менее чем в 3 областяхВГемоглобин >10,0 г/дл (100 г/л), нормальное количество тромбоцитов, увели¬
чение лимфатических узлов более чем в 3 областяхСГемоглобин <10,0 г/дл (100 г/л) и/или тромбоциты <100 000/мкл независимо
от локализации областей пораженияШЯХарактеристика ХЛЛВозраст дебюта: состояние зрелости.Клинические проявления: постепенное увеличение всех лимфатиче¬
ских узлов, обычно умеренное увеличение селезенки, медленное разви¬
тие анемии и восприимчивости к инфекциям; по мере прогрессирования
заболевания — тромбоцитопения.Анализ крови: во всех случаях абсолютный лимфоцитоз; по мере про¬
грессирования заболевания: гемоглобин тромбоциты |, иммуноглобу¬
лины J..Дальнейшая диагностика: исследование маркеров лимфоцитов (см.
с. 78), костного мозга (всегда инфильтрирован). Гистологическое иссле¬
дование лимфатических узлов подтверждает диагноз заболевания.Дифференциальная диагностика: другие лимфомы (по результатам
анализа маркеров, гистологического исследования лимфатического узла);
острый лейкоз (анализ поверхностных маркеров, цитохимия, цитогенети¬
ка) (см. с. 100).Течение, терапия: индивидуально варьирует, обычно относительно
медленное; при прогрессирующих стадиях заболевания или быстром про¬
грессировании болезни проводится умеренная химиотерапия (практикует¬
ся исследование поверхностных клеточных маркеров, см. табл. 7).
| ЛI ипичные лимфоциты могут встречаться не только при ХЛЛ/#* Ф*«Л• % ЙЯ ’ # *к 24 В-клеточные и Т-клеточные лимфомы. а Преобладают крупные лимфоидные клетки
м'тко видимыми нуклеолами и широкой цитоплазмой: В-клеточный пролимфоцитарный лей-
н (В-ПЛЛ). Ь Появление больших бластных клеток (стрелка) при ХЛЛ свидетельствует о ред-
| наблюдаемой трансформации клеток (синдром Рихтера), с Редко встречающийся синдром■	мри (Т-клеточная лимфома кожи) сопровождается появлением лимфоцитов с неправильны¬
ми по форме, инвагинированными, бухтообразными ядрами, d Т-пролимфоцитарный лейкоз
I 11ЛЛ): неправильная форма ядер, ядрышки (встречается редко), е Костный мозг при лимфо-
ишмоцитарной иммуноцитоме: очаговая и диффузная лимфоидная инфильтрация (напри-
Л1-| >, 1), плазмоцитоидные лимфоциты (например, 2), плазматические клетки (например, 3).
реди клеток эритроидного ряда встречаются незрелые клетки (например, базофильные эри-
робласты, стрелка).87
88 Аномалии клеток белого рядаПатологическая стадия заболевания при ХЛЛ определяется как IV (Ап
Arbor), так как при этой форме патологии всегда вовлечен костный мои
В классификациях активности заболеваний по Rai и Binet (как при хрониче
ском лимфолейкозе, гак и при лейкемизации иммуноцитомы) критерии вь
явления границ стадий заболевания аналогичны (см. табл. 8 и 9).Лимфоплазмоцитарная лимфомаИсследование крови выявляет лимфоциты с относительно широкой цик
плазмой. Костный мозг содержит смесь лимфоцитов, плазматизированныл
лимфоцитов и плазматических клеток. В 30% случаев клетки секретирую
парапротеин, главным образом, моноклональный IgM-Эти случаи предста!
ляют собой классический синдром Вальденстрема (макроглобулинемия Валь
денстрема). При дифференциальной диагностике следует исключить редкий
плазмоклеточный лейкоз (см. с. 93) и лимфоплаз]которая, согласно классификации ВОЗ, является>	Лимфоплазмоцитарная иммуноцшпома: это отдельный вариант В-ХЛЛ,
при котором только небольшое количество патологических клеток ми¬
грируют в кровоток (меньшая степень злокачественности). Диагноз
возможен только на основе анализа костного мозга или лимфатическо¬
го узла.>	Лимфоплазмоцитарная лимфома: в кровоток мигрирует небольшое ко¬
личество клеток, по этой причине необходимо исследование костного
мозга или лимфатического узла. Клетки часто секретируют парапроте¬
ин IgM, что может привести к повышению вязкости крови.Дальнейшая диагностика: иммунофенотипирование клеток крови, цитоло
гическое исследование лимфатического узла, цитологическое и гистологиче
ское исследование костного мозга, иммуноэлектрофорез. Клетки плазмоци-
томы мигрируют в периферическую кровь в значительном количестве толыа
в редко встречающихся (1-2%) случаях плазмоклеточного лейкоза. При пара
протеинемии должен быть исследован аспират костного мозга (см. с. 92).Лимфомы, факультативно протекающие с лейкемизацией
(например, лимфома из клеток мантийной зоны и фолликулярная
лимфома)При всех формах НХЛ опухолевые клетки могут мигрировать в кровоток
Чаще это наблюдается при лимфоме клеток мантийной зоны: клетки обычно
среднего размера, ядра содержат сглаженный хроматин и имеют небольшие
вдавления (расщепленные клетки). В некоторых случаях с начала заболева¬
ния или при его прогрессировании клетки отличаются увеличенными раз-Характеристики
Ядра с глубокой выемкой, расщелиной характерны для фолликулярной
лимфомы или лимфомы из клеток мантииI'm 25 Лимфома из клеток мантии, а При лейкемизации лимфомы из клеток мантии в пе¬
риферической крови появляются лимфоидные клетки с равномерным, плотным хроматином
н in большими выемками в ядрах. Ь Более плотный хроматин и глубокие выемки в ядрах по-
ШШ1ЯЮТ предположить лейкемизацию фолликулярной лимфомы. с Диффузная инфильтрация	"ОТО мозга лимфоидными клетками с полигональными, зазубренными ядрами при лим-||'ПМ1' и! клеток мантии. Диагноз фолликулярной лимфомы может быть доказан после гисто-
ншического и цитогенетического исследования.89
90 Аномалии клеток белого рядамерами, содержат относительно большие ядра (8 12 мкм). Такие большие
клетки могут напоминать бласты. Лимфоидные клетки мигрируют в кровь
также в IV стадии фолликулярной лимфомы.«Моноцитоподобные» клетки с широким слоем бледно окрашенной ци¬
топлазмы встречаются в крови при лимфоме из клеток маргинальной зоны
(дифференциальный диагноз проводят с лимфоплазмоцитарной иммуноци
томой).Лимфомы, обычно сопровождающиеся спленомегалией
(например, волосатоклеточный лейкоз и лимфома селезенки
из ворсинчатых лимфоидных клеток)Волосатоклеточный лейкоз (ВКЛ). В случаях медленно прогрессирующе!
общего недомогания в сочетании с изолированной спленомегалией и панци
гопенией (лейкопения, анемия и тромбоцитопения) необходимо обратить вин
мание на морфологию мононуклеарных клеток, которые преобладают в лей
коцитарной формуле крови. Ядро овальное, часто имеет форму боба, почк!
с тонкой, равномерной структурой хроматина. Цитоплазма базофильная с ее
роватым оттенком. Длинные, тонкие отростки цитоплазмы создают впечатлс
нис ворсинок, волос, что дало основание для названия «волосатоклеточньи
лейкоз», которое используют в международной литературе. 11ри этом забо
леваиии поражаются селезенка, печень и костный мозг. Выраженной лимф
аденопатии обычно нет. Кроме типичных волосатых клеток с их длинным!
цитоплазматическими ворсинками могут встречаться также клетки с глад
ким краем цитоплазмы, подобные клеткам иммуноцитомы. При гаком вари
анте в ядрах видны четкие ядрышки (HCL-V, вариант волосатоклеточно!■
лейкоза). Аспират костного мозга часто не информативен («сухой пункта»)
из-за выраженного миелофиброза. Для уточнения диагноза, кроме гистологи
ческого исследования костного мозга, необходимо иммунофенотипированн
клеток для определения поверхностных маркеров. Это исследование обш
руживает специфические маркеры СОЮЗ и IIс и, в значительной степеш
заменяет тест на тартратрезистентную кислую фосфатазу.Лимфома селезенки с ворсинчатыми лимфоцитами (ЛСВЛ). При )го|
заболевании поражена, главным образом, селезенка. Частично в патолоп
ческий процесс вовлекается костный мозг, н никогда не наблюдается лим<|
аденопатия. В крови могут встречаться лимфоидные клетки, папоминающи
«волосатые лимфоциты». Однако выросты цитоплазмы более толстые и с<
средоточены в одной области в полюсе клетки. СОЮЗ отсутствует.Ч Спленомегалия может развиться при всех НХЛ. Наиболее выраженная и поста
янная спленомегалия наблюдается при волосатоклеточном лейкозе, лимфо
ме селезенки с ворсинчатыми лимфоцитами (ЛСВЛ) и лимфоме маргинальной
зоны. Основным клиническим признаком этих заболеваний является пораже
ние селезенки.
II 'ывная морфологическая особенность волосатоклеточного лейкоза -
и ;менение морфологии цитоплазмыФМиг 26 Волосатоклеточный лейкоз и лимфома селезенки, а и Ь Овальные ядра и образова-
Hiif иорсинок цитоплазмы характерны для клеток при волосатоклеточном лейкозе, с Иногда
формирование ворсинок выявляется недостаточно четко, due Если выростов цитоплазмы
шнмие и они выглядят более широкими, можно думать о редко встречающейся лимфоме■	м'чснки с ворсинчатыми лимфоцитами. Следующий диагностический этап - исследование
тин'рхностных маркеров клеток.91
92 Аномалии клеток белого рядаМоноклональная гаммапатия (гипергаммаглобулинемия),
множественная миелома1, плазмоклеточная миелома,
плазмоцитомаПлазмоцитома результат злокачественной трансформации чаще зроД
В-лимфоцитов (см. рис. 1). Поэтому диагностика этого заболевания Суш
обсуждена в этом разделе, несмотря на то что выход плазматических юн'я
в периферическую кровь (плазмоклеточный лейкоз) встречается чрезны'М
но редко (1 -2%).Иммуноэлектрофорез сыворотки крови и мочи выполняют в тех слупи
если методом электрофоретического исследования выявляются очень им!
кая гаммаглобулинемия, увеличение фракции глобулинов или же обнаруЯ
вается гипогаммаглобулинемия (при плазмонитоме легких цепей). Возит Ц
необходимость проведения дифференциальной диагностики моноклоп,hi
ной трансформации клеток с другими заболеваниями (табл. 10).Важным критерием диагностики плазмоцитомы является выявление (и
лее 10% плазматических клеток в костном мозге или обнаружение arinilfl
ных плазматических клеток. Диагностические признаки этого заболси.нш
более подробно описаны на с. 94.Таблица 10 Дифференциальная диагностика моноклональной гипергаммаглобулинемия
Тип	Характерные особенностиОбычно у пожилых людей,< 10% плазматических клеток в костном моя
доброкачественное течение, нормальный I
поликлональный иммуноглобулинВсе возрасты (остальное - как описано им nilДоброкачественные> Эссенциальная
гипергаммаглобулинемия=МГНГ (моно¬
клональная гаммапатия неясного генеза)- Симптоматическая гипергаммаглобули¬
немия, вторичная:-	инфекции
-опухоли-	аутоиммунные заболеванияЗлокачественные>	Плазмоцитома [обычно IgG, IgA или лег¬
кие цепи (белок Бенс-Джонса), редко
IgM, IgD, IgE], 90% - генерализованная
(множественная миелома), 5% - со-
литарная, 5% - экстрамедуллярная
(как лимфома или ENT-опухоль)>	Лимфома, в том числе иммуноцитома,
ХЛЛ (потенциально все В-клеточные
лимфомы)-	Остеолизис или остеопороз на рент го I
нограммеПлазмоцитоз в костном мозге >10%-	Прогрессирующее увеличение монокпп'1
нального иммуноглобулина в сывороТН
или моче-	Увеличены лимфатические узлы-	Обычно лимфоцитоз в крови
Моноклональный иммуноглобулин,
обычно IgM1	Согласно современной классификации ВОЗ, термин «множественная миелома» nciiul
зуют при генерализованной форме плазмоцитомы. а термин «плазмоцитома» - при рс/ш
солитарной или внекостной форме плазмоцитомы.
Дм юз плазмоцитомы не может быть поставлен без исследования|м I? тного мозгаin . 27 Реактивное увеличение количества плазматических клеток и плазмоцитома. а Ци-
ниогический препарат костного мозга с четкими реактивными изменениями гранулоцитое:
пшенные гранулы в промиелоците (1) и миелоците (2), эозинофилия (3) и пролиферация>	11 шдтических клеток (4): реактивное увеличение числа плазматических клеток (хбЗО). Ь Вы-
I.шейная инфильтрация костного мозга (приблизительно 50%) высокодифференцированны-
н| плазматическими клетками: множественная миелома (х400).93
94 Аномалии клеток белого рядаМорфологические варианты плазмоцитомыОпухолевые плазматические клетки визуально трудно отличить от норма;
ных плазматических клеток. Как и лимфоциты, нормальные плазматическ
клетки содержат ядра плотной структуры. Плазматические клетки с рад и а;
но исчерченной структурой хроматина, описанной как «колесовидное ядре
лучше видны при гистологическом исследовании.О	злокачественном характере плазматических клеток свидетельству!
следующие признаки: необычно большой размер клеток (рис. 28с), налим
в цитоплазме кристаллических или белковых включений («тельца Руссел>
(рис. 28Ь), наличие многоядерных клеток (рис. 28с).Дифференцировать такие клетки нужно с клетками-предшественник®
эритропоэза (проэритробласты, базофильные эритробласты, рис. 28d), оси
бластами (рис. 20с), властными клетками при острых лейкозах (см. рис. 3Поражение костного мозга может быть очаговым или, в редких случш
даже в виде солитарной опухоли. Поэтому, кроме цитологического иссле;
вания костного мозга, может быть необходим также гистологический анал!
Иногда материал для биопсии должен быть получен из четко определение
очага остеолиза.Несмотря на то что плазмоцитома прогрессирует медленно, в ее те1
нии можно выделить определенные стадии (принято определение стад
по Salmon и Durie) (табл. 11).При стадии I развития заболевания отсутствует необходимость в aim
ном лечении. Медленно прогрессирующая миеломная болезнь не треб>
интенсивной терапии. Однако химиотерапия необходима, если имеется н|
вышение критериев I стадии.Таблица 11 Определение стадий плазмоцитомы согласно критериям Salmon и DurieСтадия 1Стадия IIНаличие всех нижеперечисленных показа¬Показатели между критериями I и III стадителей:- Гемоглобин >10 г/дл (100 г/л)Стадия III-Уровень кальция в сыворотке кровиНаличие одного или более из следующихв нормепоказателей:- Рентгенография костей - норма или нали¬- Гемоглобин <8,5 г/дл (85 г/л)чие солитарного узла- Уровень кальция в сыворотке крови по¬- IgG <5 г/дл*вышенIgA <3 г/дл*- Рентгенография костей - обширные костЛегкие цепи в моче":ные повреждения<4 г/24 ч- IgG >7 г/дл'IgA >5 г/дл*Легкие цепи в моче:>12 г/24 ч* В каждом случае доказано наличие моноклонального белка.
Атипичные формы и дифференциальная диагностика множественноймиеломы' и, .28 Атипичные клетки множественной миеломы. а Выраженная инфильтрация костного
mi ига при миеломной болезни свободно располагающимися частично незрелыми плазмати¬
ческими клетками с широкой цитоплазмой. Ь Вакуолизация цитоплазмы, преципитаты Про¬
нина (тельца Русселя), которые можно видеть при множественной миеломе (не имеют осо-
|II н о диагностического значения), с Двухъядерные плазматические клетки часто встречаются
при миеломной болезни (1). Прекурсор митотического эритроцита (2). d Дифференциальная
диагностика: молодые клетки эритроидного ряда могут быть похожи на плазматические клет-
ии, ПроэритробластП) и базофильный эритробласт (2).95
96 Аномалии клеток белого рядаОтносительные лимфоцитозы при гранулоцитопении
(нейтропении)и агранулоцитозеНейтропения - уменьшение количества сегментоядерных нейтрофилов ме¬
нее 1500/мкл (1,5 • 10‘7л). Количество нейтрофилов менее 500/мкл (0,5 • IO'Vjii
наблюдается при агранулоцитозе. Доброкачественные абсолютные нейтрот
нии сопровождаются относительным лимфоцитозом.Костный мозг при агранулоцитозе, индуцированном лекарствами, може
быть беден клетками из-за дефицита клеток-предшественников гранулош
топоэза (состояние аплазии) или происходит «блок созревания» на стали
миелобласта - промиелоцита. Клиническая картина при этом однотипна»
Дифференциальная диагностика агранулоцитоза и аплазии нескольких ли
ний клеток представлена на с. 157.Классификация нейтропений и агранулоцитозов1.	Индуцированные лекарственными препаратами:а)	Острый агранулоцитоз, не зависимый от дозы препарата. Причина
гиперчувствительность, например, к иирозолону, противоревматич
ским (противовоспалительным) препаратам, антибиотикам или гирес
статическим препаратам.б)	Подострый агранулоцитоз, относительно зависимый от дозы препар;
та, - наблюдается после приема карбамазепина (тегретол), ант иденрес
сайтов, цитостатиков.в)	Агранулоцитозы, зависимые от дозы, - могут развиться после прием
цитостатиков, иммунодепрессантов.2.	Индуцированные инфекциями:а) Например, вирусы Эпштейна-Барр, гепатита; сыпной тиф, бруцеллез.3.	Аутоиммунные нейтропении:а)	Аутоиммунные состояния, связанные с антителами, Т-клетками, NK
клетками.б)	Системная красная волчанка (СКВ), пневмоцистная пневмония (ПЦ11),
синдром Фелти.в)	Селективная гипоплазия грапулоци топоэза («селективная белоклето1
мая аплазия»),4.	Врожденные и семейные нейтропении.Различные формы у детей, иногда проявляющиеся у взрослых, наприме]циклическая нейтропения.5.	Вторичные нейтропении, связанные с поражением костного мозга.Миелодиспластичеекий синдром (МДС), острый лейкоз, илазмоцитом;пернициозная анемия.
■	Исследование костного мозга необходимо в случаях агранулоцитоза
невыясненного генезаа1'и< 29 Костный мозг при агранулоцитозе. а 8 начальной стадии агранулоцитоза в кост
ним мозге встречаются только эритрокариоциты (например, 1), плазматические клетки (2)
и пимфоциты (3); в этом препарате уже присутствует признак регенерации - миелобласт (4).
I) Костный мозг при агранулоцитозе на промиелоцитарной стадии: встречаются почти исклю¬
чительно промиелоциты (например, 1); присутствуют также в увеличенном количестве эози¬
нофилы (2).m
98Аномалии клеток белого рядаМоноцитозМоноциты - моионуклеарные клетки, характеризующиеся причудливой,.
пастной, дольчатой формой ядер, широкой цитоплазмой с очень мелкими грн
нулами (морфологические признаки - см. с. 56, функции - см. с. 17). В ion
случае, если относительное количество их более 10%, а абсолютное прсим
шает 900/мкл, необходимо рассмотреть ряд причин моноцитоза (табл. 12)
Если клетки морфологически трудно идентифицировать как моноциты, в гс
матоло! и ческой лаборатории необходимо определить активность зе геразы
используя неокрашенные мазки.Таблица 12 Возможные причины моноцитозаИнфекцииНеспецифический моноцитоз встречается
при многих бактериальных инфекциях в пе¬
риод выздоровления или при хроническом
течении:-	Мононуклеоз (кроме стимулированных
лимфоцитов могут быть моноциты)-	Листериоз-	Острый вирусный гепатит-	Эпидемический паротит (свинка)-	Ветрянка-	Возвратная лихорадка-	Сифилис-	Туберкулез-	Септический эндокардит-	Бруцеллез (болезнь Bang)-	Натуральная оспа-	Малярия-	Паратиф-	Кала-азар-	Тифозная лихорадка-	Трипаносомоз (африканская сонная бо¬
лезнь)Хроническое реактивное состояниеиммунной системы, например, при:-	Аутоиммунных заболеваниях-	Хронических дерматозах-	Региональном илеите-	СаркоидозеПаранеопластические образования(проявление иммунной защиты), в том чис¬
ле при:-	Больших солидных опухолях-	ЛимфогранулематозеЗлокачественные опухоли-	Хронический миеломоноцитарный лей¬
коз (ХММЛ, см. с. 117)-	Острый моноцитарный лейкоз (см. с. 110)-	Острый миеломоноцитарный лейкоз (см.
с. 108)
Ai I 1/1ЮТНЫЙ моноцитоз свидетельствует о реактивном состоянии орга-
ии 1ма. Предположить лейкоз можно только при наличии мономорфной
популяции моноцитовГис 30 Реактивный моноцитоз и моноцитарный лейкоз, а Моноциты при реактивных и опу-II	ик'вых процессах по морфологии неразличимы; на рисунке показаны два относительно сжа-
1ЫХ моноцита при реактивном моноцитозе. Ь Каждый раз, когда встречаются исключительно
моноциты, следует подумать о злокачественной природе процесса - ОМЛ Msb согласно ФАБ-	с ификации (см. с. 110). Палочка Ауэра (стрелка), с Моноциты различных степеней зрело-1и. сегментоядерный нейтрофил (1) и мелкий миелобласт (2) при хроническом миеломоно-
ци гарном лейкозе (ХММЛ, см. с. 117).99
100 Аномалии клеток белого рядаОстрые лейкозы (лейкемии)В этом разделе острые лейкозы описываются по морфологическим приз!
кам. так как при этих заболеваниях в исследуемом материале, как прави
преобладают мононуклеарные клетки (см. с. 73). Термин «острый лейки
не абсолютно точен, поэтому целесообразно представить краткий обзор i
щсствующих форм лейкозов (табл. 13).Общим признаком нарушений при всех формах острых лейкозов явлж
ся быстро прогрессирующее уменьшение количества зрелых гранулоци п
тромбоцитов и эритроцитов. Одновременно наблюдается высокий лейком
тоз за счет клеток с округлыми ядрами (мононуклеаров).Таблица 13 Краткий обзор форм лейкозовФорма лейкозаКлассификационные/клиническиепризнакиОстрые лейкозы (ОЛ ,ОМЛ, ОЛЛ)-	Миелоидные М0_; (в том числе моноци-
тарный, эритроидный, мегакариобласт-
ный лейкозы)-	ЛимфоцитарныеВсегда острое заболевание, часто с лихора;
кой и тенденцией к геморрагиям
Возможно увеличение лимфоузлов и ин¬
фильтрация тимусаХронический миелолейкоз (ХМЛ)- Миелопролиферативное заболевание
(см. с. 124)Хроническое течение, обычно
спленомегалияХронический лимфолейкоз (ХЛЛ) и дру¬
гие лимфомы с лейкемизацией-	В-ХЛЛ (90%), T-ХЛЛ (см. с. 84)-	Пролимфоцитарный лейкоз (см. с. 87)-	Волосатоклеточный лейкоз (см. с. 90)- Хронические лимфоцитарные лейкозы,
редко пролимфоцитарный лейкоз, волос;
токлеточный лейкоз и другие первичные
лимфоидные лейкозы с хроническим теч<
нием. Все неходжкинские лимфомы могу
протекать с вторичной лейкемизациейХронический миеломоноцитарный лей¬
коз (ХММЛ)Лейкемическая форма миелодисплазии
(см. с. 116), отнесена к миелодиспласти-
ческим/миелопролиферативным забо¬
леваниямПодострое заболевание с трансформацией
в миелоидный лейкоз (вторичный ОМЛ по¬
сле МДС)IСледует помнить, что приблизительно 'А случаев всех лейкозов сопровожу
ется нормальным или даже сниженным количеством лейкоцитов, поэтому о
носительное содержание атипичных мононуклеарных клеток может быть hi
значительным («алейкемический лейкоз»).
11| «-обладание мононуклеаров с ядрами круглой или овальной формы 101I ||И1 т ех формах лейкозов исследование клеток в тонкой части мазка крови
ними нет не плотную и грубую структуру хроматина ядер, как в ядре лим-
||н|ццгл (см. с. 59), а более тонкую, нежную, напоминающую мелкий песок.I нсииалистом лаборатории должен быть проведен тщательный морфологи-
414'Kiiii анализ клеток крови до исследования костного мозга.И большинстве случаев при высоком лейкоцитозе диагностика лейкоза
in вызывает больших затруднений. Кроме характерных для лейкоза власт¬
ны • клеток, может быть обнаружено различное (в зависимости от стадии за-
пинснаиия в период его диагностики) количество сегментоядерных нейтро¬
динов. Отсутствие созревающих клеток между бластами и зрелыми клет-
t ими называют «лейкемическим зиянием», или «лейкемическим провалом».
И hi признак характерен для острых лейкозов и не наблюдается при реак-
iiHiiii.ix состояниях и хроническом миелолейкозе, при которых отмечается
in прерывный сдвиг влево.Морфологическая и дифференциальная диагностика острого лейкоза до-
мипняется цитохимическими тестами. Весьма важна иммунофенотипиче->	,14 идентификация лейкозных клеток (см. табл. 14).(Необходимые диагностические исследования при подозрении на острый
лейкоз включают: клинический анализ крови, цитохимическое исследование
клеток, прежде всего костного мозга, а также сбор материала для идентифи¬
кации поверхностных маркеров клеток, цитогенетических, молекулярно¬
генетических исследований.Морфологическая и цитохимическая идентификация клетокПосле того как диагноз острого лейкоза был установлен с помощью морфо-
iiii нческого исследования, следующим этапом в диагностике должно быть
шпохимическое исследование клеток крови или костного мозга (с использо-
МИ1ИСМ новых мазков). В таблице 14 представлена классификация лейкозов,
визирующаяся па морфологических и цитохимических критериях. Из табли¬
цы видно, что пероксидазный тест позволяет разделить лейкозы на перок-
I шкпоположительиые (миелобластныс или моноцитарные) и пероксидазо-
чтрицатепьные (лимфобластные). Следующий этап в диагностике - имму¬
нологическая классификация, основанная на обнаружении клеточных мар¬
керов.ФАБ-классификация (см. табл. 14) в клинической гематологической прак-I	икс будет использоваться еще несколько лет.
102 Аномалии клеток белого рядаТаблица 14 Классификация острых нелимфобластных лейкозов на основании морфологи¬
ческих, цитохимических и иммунофенотипических характеристик клетокФАБ-тип"Пер-PASа-нафтил-Нафтип- Иммумофено-окси-ацетат-ASD- тип*»дазаэстеразаэстеразаОМЛ с минимальной
дифференцировкой,
не дифференци¬
рованные бласты
без гранул; отличают
М, и ОЛЛ только
с помощью иммуно-
фенотипирования<3%CD13+ или
CD33+ или
МРО+CD79a- и
cyCD3- и
cyCD22- и
CD61/CD41 - и
CD14-М, ОМЛ с четко про¬
являющимися
иммунологиче¬
скими маркерами
(но без морфологи¬
ческих признаков
дифференцировки);
в единичных клетках
возможны отдельные
цитоплазматические
гранулы>3%Отрица¬
тельная
или мел¬
кие гра¬
нулыМРО+ и
CD13/CD33/
CD65S+/- и CD14м,ОМЛ с морфологи¬
ческими признаками
созревания; >10%
бластов содержат
мелкие гранулы>3%Отрица¬
тельная
или мел¬
кие гра¬
нулы***МРО+ и CD13/
CD33/CD65S/
CD15+/- и CD14-М, Острый промиело-
цитарный лейкоз;
преобладают про¬
миелоциты с обиль¬
ной зернистостью,
некоторые с палочка¬
ми Ауэра; может быть
гипогранулярный
вариант; встречаются
бласты с двудольча¬
тыми ядрами=100%0МРО+ и
CD13+ и
CD33+ и
нормальный
CD34- и
HLA-DR-М4 Острый миеломо-ноцитарный лейкоз;
30-80% бластов
в костном мозге,
среди которых: мие¬
лобласты, промиело¬
циты и миелоциты;
20% моноцитов;
встречается вариант
М,, с эозинофилией,
а также аномальные
эозинофилы с темны¬
ми гранулами>3%+>20%Сочетание марке¬
ров М,/М, и М4
Преобладание мононуклеаров с ядрами круглой или овальной формы 103ица14 ПродолжениегипПер-окси-дазаPASа-нафтил-ацетат-эстеразаНафтил-ASD-эстеразаИммунофенотипа) Острый моно-
бластный лейкоз;
монобласты пре¬
обладают в крови
и костном мозге±0+++>80%+++CD13/CD33/CD65/
CD14/CD64+/- и
HLA-DR-/+6) Острый моно-
цитарный лейкоз;
преобладают
моноциты разной
степени зрелости+0++++++Острый эритролей¬
коз; в костном мозге
50% эритрокарио-
цитов, 30% миело-
бластов000Эритробласты GlyА+ иCD36+Миелобласты
MPO/CD13/CD33/
CD65S+/- и CD14-Острый мегакарио-
цитарный лейкоз;
бласты полиморф¬
ные, могут быть ва-
куолизированные,
с цитоплазматиче¬
скими пузырьками,
соединенные с тром
боцитами0±±±CD13/CD33- /+ и
CD41+ или
CD61 +Франко-американо-британская классификация (ФАБ) 1976/85.О бифенотипическом лейкозе можно говорить, если клетки кроме миелоидных марке¬
ров экспрессируют лимфоидные.Для варианта М_, характерна положительная PAS-реакция в диффузной или мелкограну¬
лярной форме. - Прим. пер.. реакция Шиффа.
104 Аномалии клеток белого рядаХромосомный анализ дает важную информацию. Однако на практике диагно
стика острого лейкоза все еще основывается на морфологических критериях,В современной гематологической практике использование генетически
и молекулярно-биологических методов исследования составляет часть дин
гностического процесса, так как они необходимы для оценки прогноза ча
болевания и выбора адекватной терапии. Современная классификация ВО'
принимает во внимание результаты исследований, выполненные этими новы
ми методами анализа, при этом она использует генетические, морфологичо
скис и клинические критерии в иерархическом порядке (табл. 15).Согласно новой классификации ВОЗ, число бластов в костном мозге при остром
миелоидном лейкозе должно превышать 20% (в отличие от миелодисплазий).Таблица 15 Классификация ОМЛ 803ОМЛ с характерными
цитогенетическими ано¬
малиями-	t (8;21) (q22; q22), AML l/ETO-	острый промиелоцитарный лейкоз (ОМЛ М3 с t (15;17)
(q22; q11-12) и варианты, PML/RAR-a-	ОМЛ с патологической костномозговой эозинофилией
и (inv16) (р 13; q22) или t (16;16) (р13; q22); CBFp/MYH 11-	ОМЛ с 11q23(MLL) дефектамиОМЛ с мультилинейной
дисплазией (поражены
2 или 3 миелоидных
ростка)*- **"-	С предшествующим миелодиспластическим синдромом-	Без предшествующего миелодиспластического синдромаОМЛ и МДС, обусловлен¬
ные проводимой ранее
терапией-	Алкилирующими препаратами-	Эпидофилотоксином-	Другими препаратамиОМЛ, не попавшие
ни в одну из категорий-	ОМЛ с минимальной дифференцировкой-	ОМЛ без созревания-	ОМЛ с созреванием-	Острый миеломоноцитарный лейкоз-	Острый моноцитарный лейкоз-	Острый эритроидный лейкоз-	Острый мегакариобластный лейкоз-	Острый панмиелоз с миелофиброзом-	Миелосаркома/хлорома-	Острый бифенотипический лейкоз*** С признаками дисплазии должно быть не менее 50% клеток костного мозга 2-3 ростков
миелопоэза.** Диагноз бифенотипического варианта лейкоза ставят в соответствии с иммунофеноти¬
пом клеток. В приведенной классификации он располагается между острым лимфоци¬
тарным и острым миелоидным лейкозами.*** Вариант назван в соответствии с публикациями ВОЗ. - Прим. пер.
11реобладание мононуклеаров с ядрами круглой или овальной формы 105о< грые миелоидные лейкозы (ОМЛ)Морфологический анализ преобладающей популяции властных клеток по¬
нт 1яет определить их как миелобласты, промиелоциты, моноциты или ати¬
пичные (лимфо) бласты. Морфологическая классификация этих основных
||1мш отражена во Франко-американо-британской (ФАЬ) классификацииич габл. 14).Н( практической целью наиболее важно решить, является ли острый лейкоз ми-
олоидным или лимфоидным.Ipymia мислоидных лейкозов насчитывает 11 форм, включая и очень ред¬
ин.'.
106 Аномалии клеток белого рядаОстрый миелобластный лейкоз (типы VI„-.VI, по ФАБ-классификацииМорфологически популяция властных клеток в крови и костном мозге бс|
лее или менее напоминает миелобласты при нормальном гранулоцитопо d
(рис. 31). Различия могут быть выражены в разной степени и проявляться
лее грубой структурой хроматина, более четкими ядрышками и относится!,
узкой цитоплазмой. Клетки могут быть подобны лимфоцитам (микром
лобласты) и выглядеть как сжатые в три раза крупные бласты. В правил!,
приготовленном мазке опухолевые клетки можно отличить от лимфоид
по равномерно сетчатой структуре хроматина. Иногда цитоплазма содер
кристаллоидные азурофильные иглообразные первичные гранулы (телы
палочки Ауэра). Палочки Ауэра - конгломераты азурофильных гранул. В но
которых клетках могут присутствовать промиелоцитарные гранулы. Цш
химические исследования показывают, что, начиная от формы М, и дат
более чем у 3% бластов четко определяется пероксидаза.Характеристика острых лейкозовВозраст: любой.Клиническая картина: слабость, лихорадка, кровоточивость в более позд
них стадиях.Увеличение лимфоузлов и опухоли средостения типичны только дня ОЛЛ
Всегда присутствует генерализованная инфильтрация всех органов (вклю
чая мозговые оболочки).Клинический анализ крови: гемоглобин |, тромбоциты J., количество лей¬
коцитов чаще значительно увеличено (около 80%), иногда снижено или
в норме.При исследовании лейкоцитарной формулы выявляют преобладание бла¬
стов (морфология различна).Опасна высокая концентрация мочевой кислоты!Дальнейшая диагностика: исследование костного мозга, цитохимиче
ский анализ, иммунофенотипирование, цитогенетическое и молекулярно
гененетическое исследования.Дифференциальная диагностика:Властная трансформация миелопролиферативиых заболеваний (напри¬
мер, ХМЛ) или миелодиспластический синдром.Лейкемизация неходжкинских лимфом (в том числе ХЛЛ).
Аиластическая анемия.Метастазы опухолей в костный мозг (карцинома, рабдомиосаркома)
Течение заболевания, терапия: обычно быстро прогрессирующее с инфек¬
ционными осложнениями и кровоточивостью.Немедленная эффективная химиотерапия в соответствии с гематологиче¬
скими протоколами; рассмотреть вопрос о трансплантации костного мозга!
11.1иболее характерная черта острого лейкоза: полиморфные бласты вы-
I I ''сияют клетки других линийГиг 31 Острый лейкоз, М0-М;. а Недифференцированный бласт с густым, тонким хромати¬
ном, ядрышком (стрелка) и узкой базофильной цитоплазмой без гранул. Такие бласты типич¬
ны для вариантов М0 и М, острого миелоидного лейкоза: окончательный диагноз устанавли¬
вай после исследования поверхностных маркеров (см. табл. 14). b Реакция на пероксидазу,
| нгцифичная для гранулоцитарных клеток, положительна (>3%) начиная с варианта М, и да¬
те. На фотографии виден слабоположительный бласт (1), резко положительный эозинофил (2)
и положительный миелоцит (3). end Варианты лейкоза Мг. Часть клеток уже содержит грану-
1И4 (1) и кристаллоподобные палочки Ауэра (2).107
108 Аномалии клеток белого рядаОстрый иромиелоцитарпый лейкоз (типы М3 и \1,v по ФЛБ-классифы
кации). Характерной особенностью клеток, содержащих большие ядра с не¬
четкой структурой хроматина, являются обильные промиелоцитарные гра
пулы. Присутствуют, как правило, палочки Ауэра. Реакция на пероксида
положительная почти во всех клетках. Остальные цитохимические реакци
не дают определенного результата. Острый лейкоз с преобладанием бласто
с двудольчатыми ядрами относят к варианту M3v. Цитоплазма может выгл
деть агранулированной (М,) или содержать обильную зернистость (М31).Острый миеломоноцитарный лейкоз (тип IVI4 но ФАБ-классификации).Учитывая наличие общих клеток-предшественников грануло- и моноп
топоэза (см. с. 15), естественно предположить наличие общих изменении
в процессе лейкозной трансформации. И действительно, при остром миел>
монобластном лейкозе наблюдается увеличение числа клеток гранулоци
поэза (среди которых - более 20% миелобластов) с измененной морфолог
вместе с увеличением количества клеток моноцитопоэза, среди которых 6i
лее 20% составляют монобласты или промоноциты. Незрелые миелоидные
клетки (от атипичных миелоцитов до миелобластов) обнаруживают в крон
параллельно с клетками моноцитарного ряда. Цитохимические реакции, с
гласно классификации, должны выявлять в костном мозге болсс 3% перокс
дазоположительных и более 20% эстеразоположительных бластов. Варна
М., подобен Мг. Различие заключается в том, что при М4 увеличено числ!
клеток моноцитарного ряда. В дополнение к вышеупомянутым особенно
стям, вариант М ,Эо характеризуется наличием патологических форм эози
нофилов с гранулами, окрашенными в темно-фиолетовый цвет.
Диагностика острого лейкоза важна даже без последующей субкласси
фикации.|>И< 32 Острый лейкоз М, и М„. а Исследование крови при остром промиелоцитарном лей¬
ки I.' (М,): обильная зернистость в цитоплазме. Ь При варианте М, многочисленные палочки
Лу ip,i часто складываются, напоминая «вязанки хвороста», с Периферическая кровь при ва¬
рианте М,, с гиреподобными, двудольчатыми ядрами. Палочка Ауэра, d Цитологический пре¬
парат костного мозга при варианте М„: в дополнение к миелобластам (1) и промиелоцитам (2)
иидны также моноцитоподобные клетки (3). е При варианте М4Эо присутствуют незрелые эо-
1инофилы с темными гранулами, f Эстераза - маркер клеток моноцитарного ряда при вари-
янте лейкоза М«.109
110 Аномалии клеток белого рядаОстрый моноцитарнмй лейкоз (типы М5а+Ь но ФАБ-классификации). Сушествуют два различных морфологических варианта острых моноцитарны
лейкозов: монобластный и моноцитарный. При мопобластном варианте ■
М5., - в крови и костном мозге преобладают бластные клетки. Ядра бласи
имеют тонкую структуру хроматина и несколько ядрышек. О моноцитарно
природе клеток может свидетельствовать только серовато-голубой тон цито
плазмы.При моноритарном лейкозе (М5Ь) костный мозг содержит промоноцип
которые могут быть подобны бластам при мопобластном лейкозе, но их ядр
отличаются полиморфизмом, образуют гребни и лопасти. Цитоплазма часп
промоиоцитов содержит мелкие азурофильные гранулы. В периферически
крови видны моноцитоидные клетки на разных стадиях созревания, которь
трудно с уверенностью отличить от нормальных моноцитов. Оба типа кле
ток характеризуются положительной реакцией на эстеразу в более чем 80"
клеток, в то время как реакция на пероксидазу обычно отрицательная или по¬
ложительная только в нескольких клетках.Острый эритролейкоз (тип М6 по ФАБ-классификации)Эритролейкемия злокачественная опухоль клеток двух клеточных линий
Подозрение па эритролейкоз возникает в том случае, если отсутствуют зре¬
лые гранулоциты, но присутствуют бласты параллельно с эригрокариоцита
ми - обычно эритробластами (морфологическая характеристика см. с. 43)
Костный мозг полностью заполнен миелобластами и эритробластами (бо¬
лее 50% клеток составляю! эритрокариоциты). Цитологическое и цитохи
мическое исследования костного мозга подтверждают диагноз. В некоторых
случаях наблюдаются гранулоцитопения, эритробластоз и встречаются oi-
дельные низкодифференцированные бластные клетки, которые подобны не¬
зрелым эритроидным предшественникам (проэритробласты и базофильные
эритробласты).Дифференциальный диагноз в случае обнаружения цитопении и эритркариоцитов при исследовании крови должен проводиться с карциномагозкостного мозга, при котором нарушается костномозговой барьер, в резулыа
те чего эритрокариоциты, а иногда и клетки белого ряда появляются в крови
Цитологическое исследование костного мозга и/или трепанобиопсия пол
тверждают диагноз. При этом варианте лейкоза могут наблюдаться гемолн
и гиперспленизм.Рис. 33 Острый лейкоз М5 и М6 а При монобластном лейкозе Мй в крови преобладают бла
с тонкой структурой ядер и широкой цитоплазмой. Ь Зрелые моноциты при моноцитарглейкозе М,.ьс Гомогенная инфильтрация костного мозга монобластами (M.J. Встречаются тот.'
ко единичные клетки гранулоцитопоэза (стрелки), d Тот же пунктат костного мозга, но толь¬ко после окрашивания на эстеразу. Видна четкая положительная реакция (красная OKpai
в бластных клетках М,,. Имеется промиелоцит с отрицательной реакцией на неспецифичес
эстеразу.
Кп тки при остром лейкозе могут быть также представлены монобла-
( ыми или эритробластами*#
РФ **
ФI'm 33 е Тот же пунктат, только в центре виден миелоцит с положительной реакцией на пе-
г имидазу (коричневый оттенок). В монобластах реакция на пероксидазу отрицательная.
111|>и остром эритролейкозе (М6) в крови обычно встречаются эритробласты и миелобласты.
11.1 фотографии показан цитологический препарат костного мозга при варианте М6, присут-*	inyioi признаки дисэритропоэза (например, 1), встречаются миелобласты (2).111
112 Аномалии клеток белого рядаОстрый мегакариобластный лейкоз (тип М7 по ФАБ-
классификации)Это очень редкая форма лейкоза у взрослых, встречается чаще у детей,
форма может также проявлят ься как «ос трый миелофиброз» с острым и
лом, панцитопенией и обычно небольшим числом в крови недифференци|К
ванных бластов среднего размера без гранул в цитоплазме. Пунктат koc i i
мозга трудно получить из-за выраженного фиброза. Под тверди ть диагно 11
г у т только трепанобиопсия и иммунофенотипирование.Дифференциальный диагноз, особенно при значительной спленои
лии, проводится с ме! акариобластным вариантом бластного криза при Х1\
или остеом иелосклерозе (см. с. 130, 132), так как по морфологии б л ас t
клетки при этих состояниях очень похожи.ОМЛ с дисплазиейКлассификация ВОЗ (с. 104) выделяет специальное место для ОМЛ сдиси
зией двух или трех ростков миелопоэза. Такой вариант может быть nepiilj
ным заболеванием или вторичным после миелодиспластического синдрО
(см. с. 116) или миелопролиферативного заболевания (см. с. 124).Критерии дисгранулоцнтопоэза: 50% и более сегментоядерных ней i
филов не содержат гранул в цитоплазме или бедны гранулами, либо ветре
ются пельгероподобные клетки или клетки пероксидазо-негативные.Кри терии дизэрш роноэза: 50% и более эритрокариоцитов имеют >
из следующих признаков: кариорексис, мегалобластоидные черты, мноц|
ядерность, фрагментация ядер.Критерии дисмегакариоцитопоэза: 50% и более (по крайней мере, и i ип
сти мегакариоцитов) имеют одну из следующих аномалий: микромегакар
циты, клетки с разделенными ядрами, большие мононуклеарные клетки.ОМЛ с гипоплазиейИногда в костном мозге, бедном клетками, встречается небольшое кол
чество бластных клеток, располагающихся обычно группами, главным
разом при легкой или «алейкемической» форме лейкоза по ФАБ или ВО
классификациям. В этом случае необходимо очень тщательное обследоваип
для проведения дифференциальной диагностики с апластической анеми
(см. с. 158).
11< ;ая классификация ВОЗ: ОМЛ с дисплазией и ОМЛ с гипоплазиейI'm:. 34 ОМЛ с дисплазией и ОМЛ с гипоплазией, а ОМЛ с дисплазией: мегалобластоидный
цнпшастический) эритропоэз (1), диспластический гранулоцитопоэз с пельгероподобными
мотами (2) и отсутствием гранул в миелоците (3). Миелобласт (4). b Мегакариоцит с много-
iiii ценными разделенными ядрами (1) при ОМЛ с дисплазией. Дисэритропоэз с кариорекси-
мм (2). cud ОМЛ с гипоплазией, с Количество клеток в костном мозге снижено, d Фрагмент,
^означенный на с, показан под большим увеличением. Видно преобладание недифференци-
	лнных бластов (например, 1).113
114 Аномалии клеток белого рядаОстрый лимфобластный лейкоз (ОЛЛ)ОЛЛ - лейкозы, при которых клетки но морфологии не похожи на миелобл
сты, промиелоциты или моноциты, и при этом в них не выявляются cooraof
ствующие цитохимические признаки. Общие признаки этих клеток: небо м*
той размер ядер, более плотная структура хроматина с зернистой консис го!
цией, что можно видеть только в правильно приготовленных, т.е. тонких мл
ках. Классификация ОЛЛ основывается на морфологическом сходстве (чаем
отдаленном) клеток с лимфоцитами и лимфобластами лимфатических учло»
а также на иммунофенотипических характеристиках клеток. Результатом и»
достаточно внимательного морфологического анализа может быть ошиб
ное предположение о ХЛЛ, однако исследование поверхностных маркер
клеток (см. ниже) помогает исправить ошибку. Начальным этаном совреи
ной диагностики является выполнение в гематологической лаборатории п
стов на пероксидазу и эстеразу в свежеприготовленных мазках параллелмп
с иммунологическим исследованием поверхностных маркеров с исполыои
нием свежей гепаринизированной крови в специальной лаборатории. Дета
ная иммунофенотипическая характеристика поверхностных маркеров клеч
необходима для прогноза и выбора терапии и особенно для дифферент!
ции бифеиотипического лейкоза и ОМЛ (табл. 16).Таблица 16 Иммунофенотипические критерии диагностики бифенотипических острых лги
козов (адапт. по Bene МС et al. (1995) European Group for the Immunological Characterization o{
Leukemias (EGIL) 9:1783-1786)*Баллыв-оллт-оллОМЛ2CytCD79a**CD3 (m/cyt)MPOCyt IgManti-TCR1CD19CD2CD117CD20CDSCD13CD10CD8CD33CD10CD650,5TdTTdTCD14CD24CD7CD15CDIaCD64* Бифенотипический острый лейкоз диагностируется при экспрессии более чем на 2 балл|
миелоидных и лимфоидных маркеров. - Прим. пер.** CD79a может также выступать как прекурсор при Т-лимфобластном лейкозе/лимфоме. I
Km'тки при ОЛЛ вариабельны по морфологии, и диагностика подтипов
может быть произведена только с помощью иммунологических методов|*ис 35 Острый лимфобластный лейкоз, а Первые этапы диагностики: бласты (1) и лимфоци-
1Ы (2) при ОЛЛ. Дальнейшая классификация бластов требует применения иммунологических
тчодов (общий ОЛЛ). Ь Тот же случай. Видна плотная, неравномерная структура хроматина
п узкая цитоплазма (сравните мононуклеоз, с. 79). Лимфоцит (2). с ОЛЛ с бластами с вдавления
ми и ядрах необходимо дифференцировать иммунологическими методами с мелкоклеточной
игходжкинской лимфомой (например, лимфомой из клеток мантийной зоны, с. 89). d Костный
мозг: большие вакуолизированные бласты характерны для В-ОЛЛ. Видны сохранившиеся эри-
гроидные клетки с признаками дисплазии (стрелка).115
116 Аномалии клеток белого рядаМиелодисплазия (МДС)В клинической практике издавна известны состояния, когда спустя годы но
еле недостаточности костного мозга с более или менее выраженным дефи
цитом клеток грех ростков миелопоэза (трицитопения) у пациентов наблш
дается увеличение числа бластов, а затем развивается картина явного лейки
за, хотя процесс может остановиться на любом этапе.МДС представляет собой группу заболеваний без четких границ между
формами, однако имеющую ряд общих признаков:>	Анемия, бицитопения или трицитопения без определенной причины.>	Дизэритропоэз с резко выраженным анизоцитозом эритроцитов; в ко
ном мозге часто обнаруживаются мегалобластные клетки и/или кольцев
сидеробласты.>	Дисгранулоцитопоэз с клетками, подобными ядерной аномалии Пельге
Хюэта (гипосегментация), и гипогранулярность цитоплазмы сегмен
ядерных и палочкоядерных гранулоцитов в крови и костном мозге, ч»
с отрицательной реакцией на пероксидазу.>	Дисмегакариоцитопоэз с микромегакариоцитами.3р;,:3ФАБ-классификация до настоящего времени является оптимальной, система*
•газирующей различные формы миелодисплазий (табл. 17).Таблица 17 Варианты миелодисплазий1,июо-Форма миелодисплазии Анализ кровиКостный мозгРА - рефрактерная ане¬
мияРАС - рефрактерная
анемия с кольцевыми
сидеробластами (не при¬
обретенная идиопагическая
сидеробластная анемия, см.
с. 147)РАИБ - рефрактерная ане¬
мия с избытком бластовХМ МЛ - хронический мие-
ломоноцитарный лейкозРАИБ в трансформации
(РАИБт)*Анемия (нормо- или гипер-
хромная); возможны пельге-
роподобные формы грану¬
лоцитов; бласты <1%Гипорхромные и гиперхром-
ные эритроциты встречают¬
ся рядом, раздельная тром-
боцитопения и лейкопения;
пельгероподобные клеткиЧасто кроме анемии - тром-
боцитопения; бласты <5%,
моноциты <1000/мкл, псев-
допельгеровский синдромБласты <5%, моноциты
>1000/мкл, псевдопельге-
ровский синдромАналогично РАИБ, однако
бласты >5%Признаки дизэритропоэза
(возможны дисгранулоц
поэз и дисмегакариоцито¬
поэз >10%) <5% бластов>15% кольцевых сидеробл
стов среди эритрокариоци
тов; бластов <5%“Гиперплазия эритроидного
ростка (с или без кольцев
сидеробластов); бласты -
5-20%Увеличение количества
клеток, бласты <20%, уве- j
личение количества промо¬
ноцитовБласты - 20-30% (некоторые
клегки с палочками Ауэра)‘ Согласно классификации ВОЗ РАИБт принадлежит к ОМЛ.
При необъяснимых анемии и/или лейкопении, и/или тромбоцитопении
характерные изменения морфологии клеток могут указывать на миело-
дисплазиюИ ^\|'и( 36 Миелодисплазия и ХММЛ. a-d Различные проявления патологического созревания		ндопельгеровские клетки); плотность ядер может достигать плотности ядер нормобла-| юв (d). Гипогранулярность цитоплазмы наблюдается в сегментоядерных гранулоцитах. Такие
"крушения наблюдаются как при миелодисплазии, так и после химиотерапии и при других со-
| кжниях. е Картина крови при ХММЛ: моноциты (1), промиелоцит (2) и псевдопельгеровская
кмвтка (3). Тромбоцитопения.117
118 Аномалии клеток белого рядаНовая классификация ВОЗ миелодиспластических синдромов еще бола
четко, чем ФАБ-классификация, определила морфологические различия кло
ток (табл. 18).Критерии дисплазии приведены на с. 116.«Синдром 5q» в классификации ВОЗ выдвинут на первый план как или
более специфичный тип дисплазии; в ФАБ-классификации он может быт
определен как подтип РА и РАС. При макроцитарной анемии 5q-cmmpoi
сопровождается нормальным или увеличенным количеством тромбоцита!
и наличием в костном мозге мегакариоцитов с гипосегментированными кру
глыми ядрами (рис. 37Ь). Несомненно, исследование костного мозга имев
особое значение при миелодисплазиях.Таблица 18 Классификация ВОЗ миелодиспластических синдромовЗаболева¬ние*Диспла¬зия**Число
бластов
в перифери¬
ческой кровиЧисло
бластов
в костном
мозгеКольцевые
сидеробласты
в костном
мозгеЦито¬генетикаSq-синдромОбычнотолькоэритро-поэз<5%<5%<15%Только 5qРАОбычнотолькоДис-Э<1%<5%<15%Переменно*РАКСОбычнотолькоДис-Э<5%>15%ПеременноеРЦМД2-3 линииРедко<5%<15%ПеременноеРЦМД-КС2-3 линииРедко<5%>15%ПеременноеРАИБ-11-3 линии<5%5-9%<15%ПеременноеРАИБ-21-3 линии5-19%10-19%<15%ПеременноеХММЛ-11-3 линии<5%<10%<15%ПеременноеХММЛ-21-3 линии5-19%10-19%<15%ПеременноеМДС-Н1 линия-<5%<15%Переменное“РА - рефрактерная анемия; РАКС - рефрактерная анемия с кольцевыми сидеробластами;
РЦМД - рефрактерная цитопения с более чем одной диспластической линией клеток (муль
тилинейная дисплазия); РЦМД-КС - рефрактерная цитопения с более чем одной диспласти¬
ческой линией и кольцевыми сидеробластами; РАИБ - рефрактерная анемия с избытком
бластов; ХММЛ - хронический миеломоноцитарный лейкоз, постоянный моноцитоз (более
чем 1 -109/л) в периферической крови; МДС-Н - МДС, не поддающийся классификации.** Дисплазия: Дис-Г - в гранулоцитопоэзе, Дис-Э - в эритропоэзе, Дис-М - в мегакариоцито
поэзе, мультилинейная дисплазия - вовлечены две линии клеток; трилинейная дисплазия
(ТЛД) - все три линии с признаками дисплазии.
Дня классификации миелодисплазии требуется исследование костногомозга1'ИС 37 Костный мозг при миелодисплазии. а Дисмегакариоцитопоэз при миелодиспласти-
41-ском синдроме (МДС). Видны относительно мелкие дисковидные формы мегакариоцитов (1)
и часто клетки с многочисленными отдельными ядрами (2). Ь Мононуклеарные мегакарио-
ниты (чаще встречаются при Sq-синдроме), с Дизэритропоэз. Характерна грубая структура
чюматина с небольшими светлыми промежутками (стрелка 1). Некоторые клетки подобны
м1'1.)ло6ластам, но с более грубой структурой ядер (стрелка 2). d Окраска костного мозга
п,1 наличие свободного железа (берлинская лазурь) при миелодисплазии типа РАКС: плотные
I ранулы железа почти окружают ядра (кольцевые сидеробласты).119
120 Аномалии клеток белого рядаУвеличение количества полунуклеарных
(сегментоядерных) клеток (Табл i9>Нейтрофилез без сдвига влевоРанее также описывались различные изменения картины крови, которые ки
сались сегмептоядерных клеток, гак как в некоторых случаях в крови iipeod
ладают их незрелые формы (мононуклеары). Лейкоцитоз с преобладании
сегментоядерных гранулоцитов без присутствия незрелых клеток называюпейтрофилезом.Таблица 19 Диагностические исследования при увеличении количества сегментоядерн!
клетокКлиническиепроявленияГемо¬глобинМСНЛейко¬цитыСегменто¬
ядерные
клетки (%)Лимфо¬циты(%>ДругиеклеткиВысокая темпера¬
тура, возможно
локальная симпто¬
матикаNNГf1Сдвиг влев(Пациент - злост¬
ный курильщик
(нет спленомега-
лии)N/rNГ1i0Постепенно раз¬
вивается слабость,
селезенка |I/NJ/NtТIСдвиг влевоПостепенно раз¬
вивается слабость,
селезенка[*N/t/lN/T/1IНормо-
бласты,
сдвиг влевоПостепенно раз¬
вивается слабость,
селезенка tITNttЕдиничныенормо-бластыЗуд и кожная сыпьNNN/ГNNЭозино-
филы 1Диагностические этапы выполняются слева направо. | Следующий этап обычно не нужен;
-• следующий этап является обязательным.
Увеличение количества полунуклеарных (сегментоядерных) клеток 121Причины нейтрофилеза:►	Все виды стрессовых реакций
>■ Беременность►	Коллагеиозы►	11екроз ткани, например, после инфаркта миокарда или инфаркта легкого►	Ацидоз различной этиологии, например, несахарный почечный диабет►	Лекарственные препараты или вредные химические вещества, такие как:Никотин	- БарбитуратыКортикостероиды	-ЛитийАдреналин	- СтрептомицинПрепараты наперстянки - Сульфаниламиды
Аллопуринол■Цсигрофилезы при указанных состояниях нередко сопровождаются сдвигом влево. - Прим.
Ill гр.Электро¬форезПредвари¬
тельный диа¬
гнозДальнейшаядиагностикаКостныймозгСсылки
к данному
разделуNNОстрая бактери¬
альная инфек¬
ция (возможно
с лейкемоидной
реакцией)Поиск очага
инфекциис. 122N/INЛейкоцитозкурильщикаАнамнезПри прогрессиро¬
вании нарушений -
анализ костного
мозга (дифферен¬
циальная диагно¬
стика с миелопро-
лиферативным
заболеванием)с. 122N/T/1NХроническиймиелолейкоз(ХМЛ)Цитогенети¬
ка BCR-ABLПолное исследова¬
ние костного мозгаС. 126N/f/iNОстеомиело-склерозКаплеобраз¬
ные эритро¬
цитыЧасто сухой пун-
ктат — гистология
костного мозгас. 132N/TNПолицитемия
с сопутствую¬
щим лейкоци¬
тозомс. 172NNРеактивнаяэозинофилияПоиск очагазаболевания/аллергенаС. 134
122 Аномалии клеток белого рядаРеактивный сдвиг влевоСдвиг влево это появление в ряду гранулоцитов незрелых клеток: более 5'
палочкоядерных, а также менее дифференцированных форм, включая все ста
дии созревания нейтрофилов. Сдвиг влево почти всегда является индикак
ром увеличения продукции клеток этого ряда. В большинстве случаев это сс
впадает с увеличением общего количества лейкоцитов. Однако так как на of>
щее количество лейкоцитов могут влиять различные факторы, в том числ
и распределение лейкоцитов, сдвиг влево может встречаться без лейкоцитоз
и в этом случае не имеет диагностического значения1.Если отсутствуют какие-либо причины сдвига влево, кроме лейкемии, не¬
обходимо исследовать селезенку, так как может не наблюдаться увеличение
количества лейкоцитов из-за гиперспленизма и повышенной секвестрации
лейкоцитов.Основной принцип оценки сдвига влево: чем более молодые формы клс
ток, тем реже они встречаются, и, в итоге, образуется непрерывный ряд клс
ток, начинающийся с сегментоядерных и достигающий иногда мислобла
стов. Умеренный сдвиг влево до миелоцитов или тяжелый до небольшое
числа промиелоцитов и очень редко до миелобластов может развиваться в за¬
висимости от остроты патологического процесса и индивидуальной реактив
ности пациента.Термин «патологический сдвиг влево» до промиелоцитов и миелобласт
не является удачным, так как такая картина крови может наблюдаться при ак¬
тивной физиологической реакции, возможно, после «лейкемоидной реакции)!
с резко выраженным сдвигом влево и лейкоцитозом.Причины реактивного сдвига влевоСдвиг влево постоянно наблюдается в следующих ситуациях:>	Бактериальные инфекции (включая милиарный туберкулез).>	Воспалительные заболевания неинфекционной природы (например, ко¬
лит, панкреатит, флебит, коллагенозы).>	Распад клеток (например, ожоги, печеночная недостаточность, гемо¬
лиз).Сдвиг влево иногда наблюдается в следующих ситуациях:>	Инфицирование грибами, микоплазмами, вирусами, паразитами.>	Инфаркт миокарда или инфаркт легкого.>	Метаболические изменения (например, беременность, ацидоз, гипер-
тироидизм).>	Фазы компенсации и выздоровления (кровотечения, гемолиз, или после
лекарственной или радиологической иммуносупрессии).1 Сдвиг ил с но при реакгивных нейтрофилезах, как правило, свидетельствует об интока
кации. - Прим. пер.
I Увеличение количества гранулоцитов с обильной зернистостью и появ-
I лоние незрелых клеток называют сдвигом влево*9Iк»' А *S •2• Ф **/ф1'и< 38 Сдвиг влево, а и Ь Типичная картина крови после бактериальной инфекции: токсо-
I (-иная зернистость в сегменгоядерном гранулоците (1), моноцит с сероватой цитоплазмой (2),
метамиелоцит (3) и миелоцит (4). с Картина крови при сепсисе: промиелоцит (1) и оксифиль-
■ Н.1И нормобласт (2). Тромбоцитопения. d и е Реактивный сдвиг влево до промиелоцитов (1).
Необычные красноватые гранулы в палочкоядерном нейтрофиле (2).123
124 Аномалии клеток белого рядаХронический миелолейкоз и миелопролиферативные
синдромы (хронические миелопролиферативные
заболевания, ХМПЗ)Хронические миелопролиферативные заболевания (ранее названные miioJ
лопролиферагивными синдромами) включают: хронический миелолейкая
(XMJI), остеомиеюсклероз (ОМС), истинную пояицитемию (ИП) и эссеп■'
циальную тромбоцитемию (ЭТ). Вредные факторы неизвестной природы
повреждают клетку-предшественника на разных стадиях дифференцировкн
и стимулируют злокачественную пролиферацию клеток белого ряда (XMJI),
эритроцитарного ряда (ИП) или тромбоцитарного ростка (ЭТ). Иногда эти
заболевания сопровождаются разрастанием фиброзной ткани (ОМС). Встреч
чаются переходные и гибридные формы, особенно между ИП, ЭТ и ОМС. I(Хронические миелопролиферативные заболевания сопровождаются хрониче¬
ским автономным опухолевым ростом клеток в костном мозге и органах эмбри¬
онального гемопоэза (селезенка и печень), который может затрагивать один
или несколько ростков миелопоэза.Общие признаки этих заболеваний - начало в среднем возрасте, развито
спленомегалии и медленное прогрессирование заболевания (табл. 20).В 95% случаев XMJ1 выявляется специфическая хромосомная аберрации
(филадельфийская хромосома с характерной транслокацией BCR-ABL) и на¬
блюдается трансформация в бластный криз.При ИП и ЭТ наблюдаются тромбоцитоз и высокие показатели гемогл
бина и отмечается тенденция к вторичному фиброзу костного мозга. ОМ(
прежде всего, характеризуется фиброзом костного мозга и спленомегалт
(см. с. 128).
Увеличение количества полунуклеарных (сегментоядерных) клеток 125шшица 20 Клиническая характеристика и дифференциально-диагностические критерии
1» мических миелопролиферативных заболеванийХМЛ(см. с.126)ип(см. с. 172)ОМС(см. с. 132)ЭТ(см. с. 180)(плгномега-
лии+Нет+НетИ пленения
п картине
крови со сто-
|||>ны грануло-
и/или эритро-110)33Лейкоцитоз
со сдвигом вле¬
во, эозинофи-
лия, базофилия\\Лейкоцитоз,
гематокрит f!!Каплевидные
эритроциты,
сдвиг грануло¬
цитов влево,
нормобластыНет(ромбоциты(Т)(1) гигантские
формы! или (1)>450 000/мкл!гигантскиеформыЦитологияконногомозгаГиперклеточ-
ный, базофилия,
мегакариоциты
и эозинофилия fЗначительный
гиперклеточ-
ный, эритро-
поэз tВ большинстве
случаев -
сухой пунктатКоличество
мегакариоци-
тов увеличено,
встречаются
скопленияГистологиякостногомозгаГранулоцитопо-
эз т, мегакарио¬
циты 1Количество
клеток 1Раннийфиброз!Количество
мегакариоци-
тов увеличено,
встречаются
скопленияФиладельфий¬
ская хромо¬
сомаДа!НетНетНетДругие хромо¬
сомные абер¬
рацииВ фазе акселера¬
ции и бластного
кризаdel (20q), +8, +9,
+1q и другие-7, +8, +9,
+1q и другиеОчень редкоЩелочнаяфосфатазалейкоцитовШttN или fN или tВитамин В„
>900 пг/млttNN
126 Аномалии клеток белого рядаХарактеристика ХМЛВозраст дебюта: любой. Пик частоты заболеваемости около 50 лег.
Клинические проявления: медленно развивающаяся усталость, анемия;
в некоторых случаях определяется спленомегалия; лихорадки нет.
Клинический анализ крови: лейкоцитоз, сдвиг гранулоцитов влево; возмож¬
но гемоглобин тромбоциты [ или f.Дальнейшая диагностика: исследование костного мозга, цитогенетиче¬
ский и молекулярно-генетический анализ (филадельфийская хромосома
и транслокация BCR-ABL).Дифференциальный диагноз: реактивный лейкоцитоз (щелочная фосфа-
таза, выяснение причины); другие миелопролиферагивиые заболевания
(костный мозг, цитогенетика, щелочная фосфатаза).Течение, терапия: хроническое течение. Трансформация в острую форму
через несколько лет. Новые лечебные препараты в настоящее время раз¬
рабатываются. Следует оценить возможность трансплантации костною
мозга (до 60-летисго возраста).Этапы диагностики хронического миелолейкозаДля XMJI характерны: лейкоцитоз со сдвигом влево в сочетании с незначи
тельно выраженной анемией, тромбоцитопения или, наоборот, тромбоцит!
который часто сопровождается миграцией в кровь фрагментов ядер мегака
риоцитов, и выявляемая клинически спленомегалия. Увеличена концентра
ция лактатдегидрогеназы и мочевой кислоты из-за повышенного разрушеши
клеток.Примерная лейкоцитарная формула включает: приблизительно 2% ммс<
лобластов, 3% промиелоцитов, 24% миелоцитов, 8% метамиелоцитов, 5П
палочкоядерных и сегментоядерных нейтрофилов, 3% базофилов, 2% эози
нофилов, 3% лимфоцитов и 1% моноцитов.Почти во всех случаях ХМЛ в клетках выявляют хромосомный марке
аномальную хромосому 22-й пары (филадельфийская хромосома). Филадефийская хромосома образуется в результате транслокации и формировать
«слитного, гибридного» гена (BCR-ABL), который можно определить с ж
мощыо полимеразной цепной реакции (ПЦР) и флюоресцентной in situ и
бридизации (FISH).
I (ля хронического миелолейкоза (ХМЛ) характерны сдвиг влево до мие-
лобластов, пролиферация эозинофилов и базофилов1’ис. 39 ХМЛ. а Картина крови при хроническом миелолейкозе (хроническая фаза): сегмен-
гоядерные нейтрофильные гранулоциты (1), палочкоядерный нейтрофил (2) (подобный мета-
мислоциту в результате сворачивания ядра), миелоцит с гипогранулярной цитоплазмой (3),
мромиелоцит (4). b и с Также хроническая фаза: миелобласт (1), промиелоцит (2), миелоцит
< о скудной зернистостью (3), незрелый эозинофил (4), базофил (5) (большие и темные гранулы,
парный хроматин более плотный, чем в промиелоците).127
128 Аномалии клеток белого рядаИсследование костного мозга при хроническом миелолейкозе. Во мгкм i
случаях результаты исследования крови, транслокация BCR-ABL и увелич
ние селезенки однозначно указывают на хронический миелолейкоз. Аналш
костного мозга должен быть выполнен для наблюдения за динамикой те®
ния заболевания.Как правило, количество клеток значительно увеличено и преобладак
клетки гранулоцитопоэза, как и в клиническом анализе крови. Созреваю
клеток этого ряда не нарушено, кроме небольшого сдвига влево в хрониче
ской стадии хронического миелолейкоза. Хронический миелолейкоз оглич;
ется от реактивного лейкоцитоза тем, что отсутствуют признаки стрессо
вого состояния, а именно токсогенная зернистость или нарушение созрев
ния ядер.Среди зрелых нейтрофилов могут встречаться псевдопельгеровские кле
ки (см. с. 51), увеличивается число эозинофилов и, особенно, базофилов. С<
ответственно уменьшается количество клеток эритропоэза. Гистиоциты мо
гут накапливать глюкоцереброзиды, как при синдроме Гоше (псевдо-Гони
клетки), или липиды в виде голубых преципитатов (при окраске но Романов
скому - «голубые гистиоциты»).Количество мегакариоцитов обычно увеличено, и они часто представлен
иы микромегакариоцитами с одним или двумя ядрами, которые могут голь»)
немного превышать размеры промиелоцитов. В их цитоплазме видны харак
черные скопления гранул, что свидетельствует о созревании тромбоцитов.
Исследование костного мозга необязательно при хроническом миело-
/I■ 'йкозе, но помогает в дифференциальной диагностике с другими мие-
лопролиферативными заболеваниямиl‘vii 40 Цитологическая картина костного мозга при хроническом миелолейкозе. а Костный
mi hi в хроническую фазу: увеличение количества гранулоцитов со сдвигом влево, скопления
|||юмиелоцитов (1), мегакариоциты (2). Увеличено число эозинофилов (стрелки), эритропо-
• I уменьшен. Ь В препаратах костного мозга часто находят микромегакариоциты. с Клетки
in еидо Гоше в костном мозге при ХМЛ.129
130 Аномалии клеток белого рядаВластный криз при хроническом миелолейкозеПри наблюдении за динамикой ХМЛ независимо от того, применяется ш
терапия или нет, чрезвычайно важно постоянно контролировать лейкоцитам
ную формулу, так как увеличение количества бластов и промиелоцитов имеог
важное прогностическое значение. Если сумма бластов и промиелоцитов щ
ставляет 30%, концентрация гемоглобина менее 10 г/дл, а количество тром¬
боцитов менее 100 000/мкл, то может быть установлен диагноз бластнош
криза. Властному кризу часто сопутствует и ему предшествует увеличен но
количества базофилов. Дальнейшая экспансия бластов, обычно резистеш
ных к лечению, приводит к развитию клинической картины, подобной остро
му лейкозу. Если в хронической фазе заболевание протекало скрыто и лече¬
ние не проводилось, то о том, что причиной бластного криза является XMJI
свидетельствует: увеличение селезенки, небольшое увеличение количеств
эозинофилов и базофилов, иногда появление нормобластов, преобладании
фракции миелобластов.Как и при OMJI, в 2/3 случаев цитохимические и иммунологические ме
годы идентифицирую! бласгные клетки как миелобласты. В 1/3 случаев блн
сты несут маркеры ОЛЛ. Это является признаком дедифференцировки. Мо<
гакариобластный или эритроидный кризы встречаются чрезвычайно редко, .Цитологическое исследование костного мозга показано, если появли
ются клинические симптомы прогрессирования хронического миелолейко)
за при отсутствии изменений в клиническом анализе крови. В этом случж
в пунктате костного мозга можно обнаружить больше бластов и промиел»
питов, чем в периферической крови. Более чем 20% этих клеток достаточна
чтобы диагностировать бластный криз.Количество клеток других рядов - эритропоэза, тромбоцитопоэза - спи
жено. Число базофилов может быть увеличено.Пунктаг костного мозга может оказаться пустым («сухой пунктам
или бедным клеточными элементами. Причиной этого является фиброз коа
ного мозга, который часто развивается при длительном течении заболевании
Это явление демонстрирует окрашивание волокон в гистологических прс
п аратах.
II 1ри прогрессировании хронического миелолейкоза может развиться
криз, при котором преобладают бласты1'ис. 41 Острый властный криз при ХМЛ. а Миелобласты (1) с атипичными дольчатыми ядрами.
|м юфил (2) и палочкоядерный нейтрофил (3). Тромбоцитопения, Пролиферация базофильных
||||Щулоцитов часто предшествует бластному кризу. Ь Миелобласты при бластном кризе ХМЛ.
Ыпичная, подобная песку, структура хроматина с ядрышками. Лимфоцит, с Цитологическая кар-
1ин,1 костного мозга при бластном кризе ХМЛ: различные по размерам бласты вокруг мегака-
ииоцита с гипердольчатым ядром (в данном случае лимфоидный бластный криз).131
132 Аномалии клеток белого рядаОстеомиелосклерозДиагноз остеомиелосклероза можно предположить, если присутствуют сле¬
дующие изменения в картине крови: анемия, умеренный лейкоцитоз (хщ|
иногда наблюдается лейкопения), тромбоцитопения или тромбоцитоз, слип
влево; иногда встречаются миелобласты, эозинофилия, большое количеств'
нормобластов. При этом обнаруживают спленомегалию. Онкоген BCR- ЧЧ
не обнаруживается.В патогенезе остеомиелосклероза главную роль играет опухолевая пролн
ферация мегакариоцитов в костном мозге и эмбриональных гемопоэтиче» пн-
органах, особенно в селезенке и печени, которая сопровождается фибр>
(склерозом) окружающих тканей. Основная роль клеток мегакариоцитар
ряда проявляется в появлении в периферической крови гигантских три
цитов или мелких ядер мегакариоцитов, с грубой структурой и без цито!
мы. Остеомиелосклероз может быть первичным или вторичным заболев
см. Он может возникнуть в процессе течения других миелопролифератш
заболеваний (часто при истинной полицитемии или идиопатической тро
цитемии).Жесткая, волокнистая ткань препятствует получению костномозговой
пунктата, который содержит лишь единичные клетки. Анализ костного мо и*
позволяет провести дифференциальную диагностику с реактивными фиб|»о
зами (параинфекционный, парансонластический фиброз).Возраст дебюта: обычно старше 50 лет.Клиническая картина: симптомы анемии, иногда раздражение кожи, аил
чительно увеличена селезенка.Клинический анализ кроки: обычно панцитопения, нормобластоз, сдвш
влево.Дальнейшие диагностические исследования: выявление фиброза костно
мозга при гистологическом исследовании, BCR-ABL всегда отсутствует.
Дифференциальная диагностика: спленомегалия при лимфоме или др.
гих миелопролиферативных заболеваниях: анализ костного мозга. Миело-
фиброз у больных с метастазами опухолей или воспалением: отсутствую!
спленомегалия.Течение, терапия: хроническое течение заболевания, редко бластиан
трансформация. При наличии признаков гиперспленизма: возможны хи¬
миотерапия, заместительная терапия.Остальные миелопролиферативные заболевания описаны вместе с соотвп
ствующими клеточными системами в других разделах: истинная полици и
мия (см. с. 172) и эссенциальная тромбоцитемия (см. с. 180).Характеристика остеомиелосклероза
( ппеномегалия и наличие незрелых клеток белого ряда в перифериче-
■ I й крови позволяют предположить остеомиелосклероз»ШV.#•• шI'm 42 Остеомиелосклероз (ОМС), а и Ь Картина крови при ОМС: эритроцитарные предше-
. I in 'нники (оксифильный нормобласт (1) и базофильный нормобласт (2)), базофильный грану-
иоцит (3), каплевидные эритроциты («капли слез») (4). с Иногда при миелопролиферативных
ыболеваниях в периферической крови встречаются мелкие плотные ядра мегакариоцитов.
■I бластный криз при ОМС: миелобласты и базофильный гранулоцит (1).133
134 Аномалии клеток белого рядаУвеличение количества эозинофилов и базофиловВ соответствии с физиологической ролью этих клеток увеличение числа эозин
филон (более 400/мкл, т.е. при количестве лейкоцитов 6000/мкл более чем S'
в лейкоцитарной формуле) развивается обычно вследствие инвазии партитми (см. с. 17). В западноевропейских странах для диагностики 		инвазий исследуют пробы фекалий и используют серологические тесты,
пИнвазия Strongyloides stercoralis - особенно частая причина чрезвычайно вы
сокой эозинофилии (может достигать 50%). Однако эозинофилия различной
степени выраженности может быть при амебиазе, лямблиозе, шистосомозе,
филяриазе и даже малярии.Бактериальные и вирусные инфекции редко сопровождаются эозинофилиа!
кроме некоторых случаев скарлатины, мононуклеоза, инфекционного лпм
фоцитоза. Второй большой группой причин эозинофилии являются аляер
гические состояния-, астма, поллиноз и различные дерматозы (крапивнице
псориаз). Эта группа также включает лекарственную аллергию с ее почт»
бесконечно разнообразными провоцирующими факторами, среди которм)
самые распространенные - различные антибиотики, препараты золота, про
изводные гидантоина, фенотиазины, декстраны. Эозинофилия также ни
блюдается при аутоиммунных заболеваниях, особенно при склеродермт
и панартериите. Все опухоли могут сопровождаться «иаранеопластическини
эозинофилиями», а при болезни Ходжкина опи, по-видимому, играют опрело
лепную роль в патогенезе, хотя это не до конца установлено.Специфический гиперэозинофильный синдром с чрезвычайно высоко!
степенью эозинофилии (обычно более 40%) наблюдается параллельно с раз
личными сочетаниями клинических проявлений: спленомегалия, патологи
сердца, легочные инфильтраты (синдром Леффлера) - и занимает место меж
ду аутоиммунными заболеваниями и миелопролиферативными синдромами
Умеренной эозинофилией среди лейкозов обычно сопровождается хроничс
ский миелолейкоз одновременно с другими типичными для него признакам!
(см. с. 124). Если умеренная эозинофилия доминирует в гематологическо!
картине используется термин хронический эозинофильный лейкоз. Остро
абсолютное преобладание эозинофильных бластов с сопутствующим умеш.
шением числа нейтрофилов, эритроцитов и тромбоцитов позволяет предпо
дожить возможность очень редкого острого эозинофильного лейкоза.Повышение количества базофилов. Увеличение количества сегменго
ядерных базофилов более чем 2-3% или 150/мкл встречается редко и, в со
ответствии с их физиологической ролью в регуляции иммунных реакций
непостоянно сопровождает аллергические реакции на пищу, лекарственны'
препараты, паразитов (особенно филярии и шистосомы), т.е. наблюдаете:
при тех же ситуациях, при которых отмечается эозинофилия. Инфекционные
заболевания, которые могут вызвать базофилию, - туберкулез и ветрянка; ни
рушения обмена веществ, при которых может отмечаться базофилия, - мик
седема и гиперлипидемия. Автономная пролиферация базофилов наблюдаем
| .инофилия и базофилия могут сопровождать реактивные состояния
и миелопролиферативные заболевания, особенно ХМЛпV*I 'ис. 43 Эозинофилия и базофилия. а Клетки при реактивной эозинофилии: эозинофильные
ф.жулоциты (1), сегментоядерные нейтрофилы (2), моноцит (3) (реакция на бронхогенный
рак). Ь и с Представлены эозинофил (1) и базофил (2) (мазок крови больного остеомиелоскле-
розом). d Костный мозг при системном мастоцитозе: тканевая тучная клетка (3), которая в от-
мичие от базофила имеет не разделенное на доли ядро и вытянутую хвостатую цитоплазму.
1учные клетки содержат интенсивно базофильные темно-синие гранулы.135
136 Аномалии клеток белого рядася при миелопролиферативных патологиях и может достигать степени, 061.1ч
но наблюдаемой при «хроническом базофильном лейкозе». При очень редки
встречающемся остром базофильном лейкозе клетки базофильной линии
дифференцируются в костном мозге только до стадии промиелоцитов, в ре
зультате чего наблюдается картина, характерная для М, OMJI (см. с. 108).Являясь отражением органического нарушения функции костного мол и
увеличение числа базофилов - относительно постоянный феномен при мне
лопролиферативных синдромах (наряду с другими специфическими сими ш
мами этих заболеваний), особенно при XMJI. Острый базофильный лей ко i
встречается чрезвычайно редко; при этом некоторые из недифференцироваи
ных бластов содержат базофильные гранулы.Мигрирующие в ткани аналоги сегментоядерных базофилов, тучпыг
клетки могут быть источником доброкачественной или злокачественной
пролиферации, включая чрезвычайно редкий острый тучноклеточный лей
коз (табл. 21).Таблица 21 Дифференциация доброкачественных и злокачественных форм пролиферации
тканевых тучных клетокКлиническая картинаКлинический диагнозДиагностический приз кВ детском возрасте отдель¬
ные или множественные
узелки в коже, некоторые
коричневатые, иногда транс¬
формирующиесяЛокализованныймастоцитозГистологияРаспространенные коричне¬
ватые папулы,крапивница
при раздраженииПигментная крапивницаТипичная клиническая кар
тинаГиперпигментированные
пятна и/или дермографизм;
симптомы выброса гистами¬
на: прилив крови, головная
боль, зуд, спазмы кишечника,
шокСистемный мастоцитозГистологияЗлокачественная трансфор¬
мация, возможен остеолиз,
увеличение лимфоузлов,
спленомегалия, гепатоме-
галияЗлокачественный масто¬
цитоз*ГистологияМиграция лейкозных клеток
в периферическую кровьОстрый тучноклеточный
лейкозКлинический анализ крови
(костный мозг)* Может встречаться de novo без предыдущих стадий и поражения кожи.
Аномалии эритроцитов и тромбоцитов
138 Аномалии эритроцитов и тромбоцитовКлиническая классификация анемий по среднему
содержанию гемоглобина в эритроците (МСН)В повседневной диагностической практике подсчет количества эритроци i
и определение содержания гемоглобина (в граммах па 100 мл) в цельной кро
ви производятся параллельно. Это позволяет рассчитать содержание гемопЩ
бина в отдельном эритроците (mean corpuscular hemoglobin, МСН), испольiyi
следующую простую формулу (см. с. 22):	НЬ (г/дл) ■ 10	Количество эритроцитов (Ю'Умкл)Средний объем (MCV), гематокрит, МСН и размеры эрит роци та могут бы и
использованы для различных вычислений (см. табл. 22; методы - с. 22, нор
мальные значения - табл. 2). Однако, несмотря на разнообразие используо
мых показателей в рутинной диагностической практике, дифференциальна!
диагностика в случаях снижения концентрации гемоглобина или уменыне
ния числа эритроцитов основывается, прежде всего, на показателе MCI I
большинство форм анемий может быть с уверенностью классифицироваш
по диапазону значений содержания гемоглобина в эритроците: 26-32 пг llli
эритроцит (1,61-1,99 фмоль/эритроцит) как нормохромная (в нормальны
пределах), гипохромиая (ниже нормы) или гиперхромная (выше нормы). Пил
счет количества ретикулоцитов (см. с. 23) дает важную дополнительную па
тофизиологическую информацию. Анемии с повышенной продукцией эри
троцитов (гиперрегенераторные) сопровождаются высоким количеством ре
тикулоцитов, в то время как анемии со сниженной продукцией эритроцит
(гипорегенераторные) характеризуются пониженным количеством ретику
лоцитов (см. табл. 22).Следует отметить, что гипорегенераторные анемии вследствие дефици
та железа или витаминов могут быстро восстановить гинеррегенераторну!
активность даже после короткого курса лечения железом или витаминным
препаратами (до развития «ретикулоцитарного криза»).Практическая классификация анемий основывается на величине МСН:-	26-32 пг - нормохромная.Менее 26 пг - гипохромная.-	Более 32 пг - гиперхромная.Гипохромные анемииЖелезодефицитная анемияБольшинство анемий гипохромные. Чаще это железодефицитные анемш
обусловленные разными причинами (рис. 44). Для того чтобы быстро дн<|
ференцировать реальный дефицит железа и нарушение его распределепи
в организме, необходимо определить уровни железа и ферритина.
Гипохромные анемии 1391< достаточное всасывание железа:| Сниженная кислотность, нулевая
кислотность, резекция желудка,
и вводящая к ускоренной эвакуации
пищи в кишечник
1 Вещества, которые ингибируют
псасывание железа, такие как
лимонная и молочная кислоты, слизь
и слизеподобные вещества
' Дефицит веществ, которые
способствуют всасыванию железа
(например, витамин С)\ гИг/ (остаточное пополнениежелеза:•	Железодефицитная диета
I • У новорожденных: недостаток
| поступившего от матери в
ючение беременности)ндогенноеперераспределение:•	Опухоли, инфекции,
гемосидероз легкогоХронические кровопотери
и патологические потери железа
при следующих заболеваниях:•	Патология желудка и кишечника
(положительная бензидиновая
проба)•	Заболевания мочеиспускательного
канала (гематурия!)•	Болезни женского репродуктивного
цикла (меноррагии, метроррагии)Повышенная потребность
в железе:•	Рост/половое созревание•	Повышенная продукция новых
клеток кровиФизиологические потери
железа у женщин:•	Менструация•	Лактация•	БеременностьДефицит железа:•	Быстрая утомляемость, койлонихии,
трещины в углу рта, синдром Пламмера-
Винсона, возможна «железодефицитная
лихорадка»•	Анемии•	Гипохромия, кольцевидные эритроциты
(анулоциты)•	Бледная сыворотка, дефицит окрашиваемых
компонентов•	Резко сниженный уровень железа в
сыворотке|'и- 44 Наиболее важные причины и признаки дефицита железа (по Begemann).
140 Аномалии эритроцитов и тромбоцитовТаблица 22 Клинические и лабораторные критерии диагностики нарушений клеток
эритропоэзаКлинические пока¬
зателиНЬ МСНМорфологияэритроцитовРети-куло-цитыЛейко¬цитыСегменто¬ядерные<%)Лимфо¬циты(%)ДругиеклеткиТромбоцитыУсталость, блед¬
ность (дисфагия)Кольце¬видныеэритроциты(анулоциты),анизоцитоз1NNNN/TВозможна лихо¬
радка, потеря веса1 4Анизоцитоз,пойкилоцитозN/TNNВозможно
] эозинофи-
лов,t моноцитов,
сдвиг влевоN1Распространенныесимптомы1 i/N/1Все размеры,
диморфизм*N/1NNN/1Острое кровотече¬
ние (геморрагия)1 NNNN(I)ШN/I/1 1Субиктеричность1 NN или патоло¬
гия, возможен
сфероцитозtiN/1NNВозможнынормобластыN/|Увеличение селе¬
зенки1 1Таргетныеклетки1NNNВозможнынормобластыNБледность, воз¬
можны инфекции
и склонность к кро¬
вотечениюI NNи11тВозможноувеличениемоноцитовИБледность,
возможный алко¬
голизм1 ГМакроциты,мегалоциты111тВозможны
гиперсегмен¬
тация гра¬
нулоцитов,
нормобласты|/NПлетора, возмож¬
но селезенка I1 NNNN/TNNN/1Тенденция
к острым кровоте¬
чениямJ NN(1)NNN11Диагностические этапы выполняются слева направо. | Следующий этап обычно не нужен.
: Следующий этап является необязательным, -» Следующий этап является обязательным.
N - нормальная величина, 1 - ниже нормы, f - выше нормы. О - тест не выполняется.СОЭ - скорость оседания эритроцитов.
Гипохромные анемии 141(O'лектро-форезЖеле¬зоФерритин
и др.Транс-фер-ринПредваритель¬
ный диагнозЭтапы дальней¬
шей диагностикиКостный мозгСсылки
к данному
разделуN1ФерритинЖелезодефицит¬
ная анемияОпределение
источника крово¬
течения; контроль
всасывания железаЭритропоэзI
Сидеробла-
сты 1Железо в ма¬
крофагах 1С. 142?а,ГYT1ФерритинМ/Г1Приобретен¬
ная анемия
(инфекционно-
токсическая,
паранеобласти-
ческая)Поиск причины
заболеванияЭритропоэз!
Сидеробла-
сты 1Железо в ма¬
крофагах тС. 144NNГN/T1Сидероахрести-
ческая анемия,
миелодисплазияС.116Присутствие
кольцевых си-
деробластовNNтN/TПостгеморраги-
ческая анемияПоиск источника
и причины крово¬
течения(Эритропоэзс. 150NNNГаптогло-бинЦ(N/J)ГемолитическаяанемияОсмотическая
резистентность
эритроцитов, про¬
ба Кумбса(Эритропоэз Г.
сдвиг вправо)
Увеличение за¬
пасов железас. 150NNNГаптогло-
бин 1 \Особенно талас-
семияЭлектрофорез
гемоглобина и по¬
следующие тестыс. 148NV (N)N/t(J/N)Апластическая
анемия или кар-
циноматоз кост¬
ного мозгаПоиск причины
заболевания
или опухолиГипоплазия
всех рядов
кроветворения
или раковые
клеткис. 156,
158,160NNN /ГВита¬
мин В|}
фолиевая
кислота4(1)МегалобластнаяанемияГастроскопия,
определение анти¬
тел, по возможно¬
сти тест ШиллингаМегалобласги-
ческое крове¬
творениес. 162тN1IПолицитемия
ДД: гипергамма-
глобулинемияALP, увеличениеЭритропоэз 1с. 172NN1Продол¬
житель¬
ность
кровоте¬
чения
Г1
РТТпТромбоцитопе-
ническая пурпу¬
ра (ИТП)Поиск причины
заболевания, воз¬
можно. антителУвеличение ко¬
личества мега-
кариоцитовс. 174
142 Аномалии эритроцитов и тромбоцитовТаблица 23 Границы нормальных, физиологических значений содержания железа и транс
портных белковПоказательСтарые единицыЕдиницы СИСывороточное железоНоворожденные150-200 мкг/дл27-36 мкмоль/лВзрослыеЖенщины60-140 мкг/дл11-25 мкмоль/лМужчины80-150 мкг/дл14-27 мкмоль/лОЖСС300-350 мкг/дл54-63 мкмоль/лТрансферрин250-450 мкг/дл2,5-4,5 г/лСывороточный ферритин30-300 мкг/л(15-160 мкг/л предменопауза)ОЖСС - общая железосвязывающая способность сыворотки.Это обычно делает ненужным определение трансферрина и общей желе*
зосвязывающей способности сыворотки (ОЖСС). Если пробы доставляются
в лабораторию, желательно отправить сыворотку, полученную при низко!)
скорости центрифугирования, так как эритроциты в цельной крови во времи
доставки могут механически повредиться и потерять железо.В таблице 23 представлена зависимость показателей нормы сывороточно¬
го железа от пола и возраста.Важно отметить, что острая кровопотеря приводит к развитию иормо
хромной анемии. Только хронические кровопотери или ранее произошедшим
острая кровопотеря приводят к дефициту железа, который проявляется i и
похромной анемией.Картина крови при дефиците железа. Оценка изменений морфологии эри¬
троцитов является наиболее быстрым и эффективным способом диагностик)!
гипохромной анемии в тех случаях, когда снижается уровень сывороточнот
железа. При гипохромной анемии, вызванной дефицитом железа и гемогло
бина вследствие снижения всасывания железа или увеличения физиологиче¬
ской потребности в нем, обычно незначительно изменяются размер и форма
эритроцитов (рис. 45). Только при тяжелых анемиях (уровень сывороточпо
го железа около 11 г/дл, что эквивалентно 6,27 ммоль/л) эритроциты, как при
вило, малых размеров (микроциты) со сниженными MCV и МСН, с серовато
базофильной окраской (полихроматофильные эритроциты), что указывав!
на недостаточное содержание гемоглобина. Клетки в виде относительно
крупных полихроматофильных эритроцитов являются ретикулоцитами. Осо¬
бенности их морфологии можно рассмотреть после суправитапьной окраски
(см. с. 15 Г). При тяжелом дефиците железа можно увидеть небольшое коли
чество гаргетных клеток (см. с. 149).При значительном снижении уровня гемоглобина (менее 8 г/дл, что экви
валентно 4,96 ммоль/л) в периферической крови находят эритроциты в виде
пустых колец (анулоциты), периферический ободок которых содержит остат¬
ки гемоглобина.
Мелкие гипохромные эритроциты указывают на дефицит железаI'm 45 Железодефицитная анемия, а и Ь Морфология эритроцитов при железодефицитной
пиемии: эритроциты кольцевидной формы (1), микроциты (2), возможны бледные таргетные
мички (3) и лимфоциты (4) для сравнения размеров. Нормоциты (5) после трансфузии, с Ци-
юлогия костного мозга при железодефицитной анемии показывает только активизацию эри-
фопоэза и сдвиг влево до базофильных эритробластов (1). d Отсутствие запасов железа после
| иециальной окраски на наличие депонированного железа (реакция на берлинскую лазурь).
Мегакариоцит (1).143
144 Аномалии эритроцитов и тромбоцитовГипохромные анемии при инфекциях или интоксикациях
(вторичные анемии)Среди различных причин дефицита железа, используемого для эритропо
за (см. рис. 44), особая ситуация возникает при перераспределении желе
в клетки ретикулоэндотелиальной системы (РЭС) при инфекциях, интон
нациях, аутоиммунных заболеваниях и опухолях. Поскольку такая анемия i
ляется результатом других нарушений, а не дефицита железа, ее называю
вторичной анемией. МСН показывает гипохромию, в редких случаях - нор
мохромию, поэтому морфологическое исследование эритроцитов особеши
важно для установления диагноза заболевания. В отличие от экзогенных ж»
лезодефицигных анемий степень выраженности морфологических измене
ний эритроцитов в зависимости от тяжести основного заболевания проявли
ется следующими феноменами:>	Анизоцитоз, т.е. изменение размеров эритроцитов в сравнении с нормаль
ными. В результате этого почти в каждом поле зрения некоторые эртро
циты имеют половинный размер (микроциты) или двойной размер (макри
циты) по сравнению с нормоцитами.>	Пойкилоцитоз, т.е. различие в форме эритроцитов. Наряду с эритроцит*
ми округлой формы встречается некоторое количество овальных, вытят
тых, каплевидных и других форм эритроцитов.>	Полихроматофилия - третий феномен неспецифических признаков нару
шенного созревания эритроцитов, заключается в серовато-голубой окрЩ
скс эритроцитов, указывающей на серьезное снижение содержания гемо
глобина в этих незрелых клетках.>	Базофильнан зернистость в цитоплазме эритроцитов является признаке!»
нарушенной регенерации и часто встречается при неспецифических вто
ричных анемиях.Количество ретикулоцитов обычно снижено при инфекционных или токси
ческих анемиях, если отсутствует сопутствующий гемолиз или острая кро
вопотеря.Анализ костного мозга при вторичной анемии обычно показывает умеш.
шение эритропоэза и гранулоцитопоэза с уменьшением количества незрелы»
клеток («инфекционно-токсический костный мозг»). Информация являете»
настолько неопределенной, что пункция костного мозга обычно не проно
дится. В то время как все другие лабораторные методы используются при дм
агностике гипохромной анемии, бывает крайне редко необходимо цитологи
ческое исследование костного мозга.
(ипохромные эритроциты различной морфологии указывают на вто¬
ричную анемию, характерную в случаях инфекционных заболеваний
или опухолейьс1'И( 46 Вторичная анемия, а и b Морфология эритроцитов при вторичной гипохромной ане¬
мии: эритроциты очень изменяются в размере (анизоцитоз) и по форме (пойкилоцитоз) (1),
| (щержат базофильную зернистость (2). Акантоцит (3), который не имеет специфического диа-
I ностического значения. Иногда эритроциты окрашены в мягкий серовато-голубой цвет (по-
михромазия) (4). с Клетки костного мозга при вторичной анемии. Клеточный состав включает
шементы других рядов миелопоэза: промиелоциты (1), эозинофилы (2), плазматические клет¬
ки (3); клетки эритропоэза (4).145
146Аномалии эритроцитов и тромбоцитовЦитологическое исследование костного мозга при диагностике
гипохромных анемийIЕсли при диагностике гипохромных анемий используются все необходимые ла¬
бораторные методы, то необходимость в цитологическом исследовании кос
ного мозга бывает очень редко.После использования всех других доступных диагностических методов ред
ко возникает необходимость в цитологическом исследовании костного мозг
(см. табл. 22). Однако в неясных случаях оно может помочь исключить зло
качественное заболевание.При железодефицитных анемиях самой различной этиологии эритропо р
до некоторой степени стимулируется компенсаторно, и подсчет миелограм
мы выявляет увеличение клеток-предшественников красного ряда. Отно¬
шение «эритро/грануло» (клеток эритропоэза к клеткам гранулоцитопоэза)
увеличивается в пользу эригропоэза от 1:3 до 1:2, и редко больше. Среди
клеток красного ряда обнаруживается сдвиг влево, т.е. увеличение количе¬
ства незрелых клеток-нрсдшественников красного ряда (проэритробпастои
и эритробластов) (границы нормы - см. табл. 4). Обычно в этих клетках-
предшественниках красного ряда не наблюдается никаких выраженных де¬
генеративных изменений; выявляется базофильная цитоплазма даже у нор
мобластов, соответственно снижению гемоглобинизации. Окрашивание
костного мозга на выявление депонированного железа не обнаруживает си
деробластов (нормобласты, содержащие гранулы железа) или обнаруживав!
их только в небольшом количестве (менее 10%, при норме 30-40%). При аие
мии, развившейся вследствие экзог енного дефицита железа, постоянно обпн
руживается отсутствие железа в макрофагах костного мозга.Количество мегакариоцитов почти всегда увеличено при дефиците же
леза, который обусловлен хроническими кровопотерями, но может также
свидетельствовать о повышенной пролиферации при дефиците железа, вы
званном другими причинами (что может привести к увеличению количес
тромбоцитов при железодефицитных состояниях).При инфекционных или токсических (вторичных) анемиях, в отличие
от анемий при экзогенном дефиците железа, имеется тенденция к некого
рому угнетению эритропоэза. Отсутствуют сдвиг влево и дегенеративны,
нарушения. Преобладают клетки гранулоцитопоэза и часто проявляется не
специфический «стрессовый феномен», отмечается асинхронность в созр
вании ядра и цитоплазмы (например, еще базофильная цитоплазма с промис
лоцитарными гранулами окружает зрелое ядро миелоцита).В зависимости от причины развития анемии количество моноцитов, лим¬
фоцитов или плазматических клеток часто умеренно увеличено; количеств!
мегакариоцитов иногда слегка повышено. Важным индикатором являет
окрашивание костного мозга на содержание депонированного железа. I Iepe
распределение железа в РЭС приводит к интенсивному накоплению его в ми
крофагах, в то время как предшественники клеток красного ряда почти не со¬
держат железа. Однако бывают случаи, когда в итоге предшествующего дс-I:
>
;ет.1ст на1110го-ые::IM1110
Гипохромные анемии 147фниита железа депо железа истощено даже при инфекционных или токсиче-
Iих процессах. Более того, не каждая вторичная анемия является гипохром-
iioii. Вторичная анемия может быть нормохромной или гиперхромной, если
и моются сопутствующий алкоголизм или витаминная недостаточность.1ипохромные сидероахрестические анемии(нормохромные или гиперхромные)Мри сидероахрестической анемии имеющееся железо не может быть ути-
III шровано (термин «ахрезия» означает «не использовано»). Это предпола-
' и мый диагноз, когда показатели сывороточного железа превышают нор-
ч,11Ы1ЫЙ уровень и когда имеются выраженный анизоцитоз, пойкилоцитоз
и о сниженным ниже нормы MCV), полихроматофилия и в некоторых слу¬
чаях также базофильная зернистость (см. рис. 46). Это предположение мо¬
им быть в дальнейшем подтверждено анализом костного мозга. В отличие
"I инфекционно-токсических анемий клетки красного ряда хорошо представ-
ii'iii.i. Окраска железа костного мозга является решающим диагностическим
и ном, выявляющим железосодержащие клетки-предшествениики красно-
10 ряда (сидеробласты) (отсюда термин «сидеробластная анемия»), Преци-
ип I а гм железа часто собираются в кольцо вокруг ядра («кольцевые сидеро-
нинсты»). Безусловно, большинство «идиопатических сидероахрестических
шомий», как их называют, являются миелодисплазиями (см. с. 116). Толь-
hi некоторые из них носят наследственный характер или имеют экзогенные
причины развития (алкоголизм, отравление свинцом).
148 Аномалии эритроцитов и тромбоцитовГипохромная гемолитическая анемия
ТалассемииЭто заболевание - особая форма гипохромной анемии, главным образом пи
ражающая жителей Средиземноморского побережья, с нормальным коли
чеством эритроцитов, сниженным МСН и спленомегалией. В мазке кропи
обнаруживаются эритроциты с центральным скоплением гемоглобина (тир
гетные клетки). Эти клетки не всегда преобладают в мазке при клиническим
анализе крови. В большинстве просмотренных полей зрения обнаруживаю!
более 50% таргетных клеток на фоне очевидного анизоцитоза и часто ветре
чающейся базофильной зернистости в эритроцитах. Встречающиеся ииоиЩ
нормобласты свидетельствуют об усилении эрит ропоэза. Таргстные клетки
являются также неспецифическими, они могут иметь место в мазке крепи
при тяжелом дефиците железа, обтурационной желтухе. Поэтому для пол
тверждения диагноза талассемии необходимо определить электрофоретй'Ю
скую подвижность гемоглобина. Образцом для этого исследования служщ
АСD-стабилизированная кровь в разведении 1:10. Значительное увеличеши
фракции гемоглобина А;(ПЬА,) подтверждает диагноз малой талассемш
(lhalassemia minor), т.е. гетерозиготной формы болезни. Большая талассемш
(thalassemia major) гомозиготный вариант, является более редкой и серым
ной формой заболевания. В мазке крови, кроме таргетных клеток, обнару
живается выраженное увеличение клеток-предшественников красного ряж
(эритрокариоцитов). Элект рофорез гемоглобина показывает преобладать
фетального гемоглобина (HbF). Другие гемолитические анемии обычно нор
мохромные (см. с. 150).
I ипохромная анемия без дефицита железа, иногда с таргетными клетка¬
ми, предположительно талассемия•т1 21• 'г . 3ОI г •• 1•431-ис 47 Талассемия. а Малая талассемия: часто отсутствуют таргетные клетки, но увеличе¬
но количество малых эритроцитов (микроцитов) (показаны на рисунке в сравнении с лим¬
фоцитами). Ь Чаще встречается малая талассемия: выражены анизоцитоз и пойкилоцитоз (1),
мюфильная зернистость (2) и спорадические таргетные клетки (3). с Большая талассемия:
||>игробласты (1), таргетные клетки (2), полихроматофильные эритроциты (3), тельца Хауэлла-
Жолли (4) (в случае функциональной асплении). Лимфоцит (5) и гранулоцит (6).149
150 Аномалии эритроцитов и тромбоцитовНормохромные анемииЭто анемии, при которых сохраняется нормальная гемоглобинизация эрит |ч
цитов (26-32 пг/дд, эквивалентная 1,61 1,99 фмоль/л) и нормальный урона
MCV (77-100 фл). Их развитие можно объяснить тремя механизмами: ос®><
кровопотерей, при которой сохраняются метаболические резервы; повышен!
ем клеточного обмена, при котором железо, как только становится свободны!
повторно реутилизирустся, поэтому не развивается гипохромия (это xaparaq
но почти для всех гемолитических анемий, исключая талассемию, см. с. I4N
а также подавлением продукции клеток при условиях нормального обеспечен!
железом (это группа гипоапластических анемий различного генеза).-	В случаях острой кровопотери: клиническая симптоматика, тест на скрытук
кровь?-	В случаях гемолиза: ретикулоциты |, гаптоглобин |, возможно повышена
уровня билирубина.-	В костном мозге супрессия: например, апластическая анемия, ретикулоцитыНормохромные гемолитические анемииГемолитические анемии развиваются в результате снижения продолжите!
ности жизни эритроцитов, когда компенсаторное увеличение их продукц
недостаточно (см. табл. 24).1Обычно эритропоэз в костном мозге компенсаторно увеличивается и, в зависи
мости от тяжести течения болезни, может либо полностью, либо частично вое
полнить количество разрушенных клеток за счет реутилизации железа, освобо
дившегося при гемолизе эритроцитов.Количество молодых, вновь появившихся эритроцитов (ретикулоцитт,
соответственно всегда повышено и обычно спорадически появляются норм*
бласты. Анемия часто обнаруживается только после гемолитического кри
с острым, ускоренным разрушением клеток, после чего количество ретик;
лоцигов увеличивается более чем в 5 раз.Общий клеточный феномен после продолжительной гемолитической анемг
проявляется в появлении гинерхромных крупных эритроцитов (макроцтхм
(см. с. 160), так как хроническая повышенная гемопоэтическая активность mi
жет привести к истощению запасов фолиевой кислоты (пернициозная анемия)Анапа костного мозга показывает относительное и абсолютное увел!
чепие эритропоэтической активности: при тяжелом остром гемолизе чаш
чем в нормальном костном мозге, среди клеток красного ряда преобладай
незрелые формы; при хроническом гемолизе в костном мозге преобладают б<
лее зрелые оксифильные нормобласты. Кроме того, при гемолизе нормобласт
в костном мозге часто образуют скопления (рис. 48), в то время как в нормал!
ном костном мозге они располагаются более равномерно (см. рис. 18).
'молиз сопровождается увеличением «молодых» эритроцитов (рети
улоцитов)Рис. 48 Гемолитическая анемия, а и b Молодые формы эритроцитов выглядят как крупные
полихроматофильные эритроциты (1) после окраски по Паппенгейму (а); суправитальная
окраска (Ь) обнаруживает включения - зернисто-сетчатую субстанцию (ретикулоциты - 2).
1ромбоциты (3). с Клетки костного мозга при гемолитической анемии под малым увеличени
ем: увеличенный гемопоэз со скоплениями клеток. Преобладают оксифильные нормобласты.
У базофильных нормобластов видна рыхлая структура хроматина ядра (стрелка), признак
вторичного дефицита фолиевой кислоты.151
152 Аномалии эритроцитов и тромбоцитовТаблица 24 Наиболее частые причины гемолитических анемийСпецифические морфологиче¬
ские особенности эритроцитовДальнейшая диагностикаПричины внутриэритроцитарного (корпускулярного) гемолиза> Наследственные• МембранопатииСфероцитозы (см.- Малые сфероцитыОсмотическая резистентностьс. 154)Эллиптоцитозы- Эллиптоциты• ГемоглобинопатииТалассемия (см. с. 148)- Таргетные клеткиЭлектрофорез гемоглобинаСерповидноклеточная- Серповидные клеткианемия (см. с. 154)Другие редкие формыгемоглобинопатий• ЭнзимопатииДефицит глюкозо-- Возможны тельца ГейнцаТесты на определениеб-фосфатдегидро-МакроцитыферментовгеназыДефицит пируват-киназы и другихферментов> Приобретенные• Пароксизмальная ночнаяТест на гемолиз сахарозы,гемоглобинурияотсутствие CD55 (DAF) и CD59• Синдром Циве- Пенистые клетки в костном мозгеMIRL (мембранный ингибиторреактивного лизиса)Причины 8неэритроцитарного (экстра корпускулярного! гемолиза> Биосинтез антител• Изоантитела (фетальныйОпределение Rh-принад-эритробластоз, пере¬лежностиливание несовместимойкрови)• Тепловые аутоантителаТест Кумбса• Холодовые аутоантитела- АутоагглютинацияТест Кумбса,Тигр холодовых агглютининов• Химико-аллергическиеантитела (например, к це-фалоспорину, метилдофа)> Физические или химиче¬- Возможны тельца Гейнцаские вредности (например,ожоги, замена клапановсердца; отравление тяжелы¬ми металлами, ядами жи¬вотного или растительногопроисхождения)> Микроангиопатический- Шизоциты (фрагментоциты)Тромбоциты 1гемолиз при гемолитико-(см. с. 153)Печень, почкиуремическом синдро¬ме, тромботическо-тромбоцитопеническойпурпуре, карциноматозекостного мозга> Связанные с инфекциями- возбудитель малярии (см. с. 168)Поиск возбудителя инфекции(например, грипп, сальмо¬неллез, малярия)> Гиперспленизм (например,Поиск причины спленоме-заболевание лимфоиднойгалиисистемы, инфекционнаяспленомегалия, портальнаягипертензия)
I( груктура хроматина и форма эритроцитов могут быть использованы
при диагностике гемолитических анемий>Ак.яшшт**11Рис. 49 Аутоагглютинация и фрагментация, а Скопления эритроцитов. Если наблюдают-
| ч во всем мазке, маловероятно, что это артефакт, и можно подозревать аутоагглютинацию
(и данном случае криоагглютинемия при микоплазменной пневмонии). Между агглютинатами
||1игроцитов находят тромбоциты, b и с Обращают на себя внимание эритроциты в форме по-
пулуний и «разбитой яичной скорлупы»: фрагментоциты (шизоциты) при микроангиопатиче-
с кой гемолитической анемии. Шизоциты (1), таргетные клетки (2) и эхиноциты (3) (эхиноциты
не имеют диагностического значения).153
154 Аномалии эритроцитов и тромбоцитовЦитоморфологическая характеристика анемий
с аномалиями эритроцитовМикросфероцитоз - это внутриклеточный гемолиз, который характеризуй
наследованием по доминантному типу, спленомегалией, длительным спою
ным течением с периодическими гемолитическими кризами. В анализе кро
обнаруживаются эритроциты, которые выглядят очень маленькими по срам
нию с лейкоцитами. У них отсутствует центральное просветление или оно г
•заметно, так как они имеют сферическую форму, а не форму двояковогнут»
диска. Размеры аномальных эритроцитов могут быть измерены по двум пар,in
трам, па основании чего строятся диаграммы Прайс-Джонса. Особенно вам
внимательное исследование морфологии клеток в мазке крови, так как гена
логические анализаторы определяют только нормальный объем клетки. Диан
стически важной является резко сниженная осмотическая резистентность *|
троцитов (используется серия разведений NaCI). Проба Кумбса отрицателенСтоматоцитозы - крайне редкое наследственное состояние. С'томатоцип
это эритроциты с центральным просветлением в виде полосы, придают
клеткам вид «рта рыбы». Небольшое количество стоматоцитов может iu.i
обнаружено нри заболеваниях печени.Гемоглобинопатии (см. также талассемия, с. 148). Часто обнаруживают пф
гетные клетки (см. рис. 47).Кроме таргетных клеток, в мазках крови пациентов с серповшЬм
клеточной анемией можно обнаружить небольшое количество серповидим
эритроцитов, но чаще они появляются только в условиях кислородного ЮНН
дания (гипоксии) (рис. 50). Для их выявления используют провокационим
пробы на серповидность: каплю свежей крови накрывают покровным о
клом, края которого с целью герметизации смазывают вазелином, т.е. coijin
ются условия гипоксии; к капле свежей крови может быть добавлена каин»
2% раствора Na2S204, который снижает уровень кислорода в крови. Черт
определенные промежутки времени под микроскопом оценивают морфоли
гию эритроцитов. В случае серповидно-клеточной анемии в препарате поим
ляются эритроциты серповидной формы. Серповидно-клеточная анемии 'м
сто комбинируется с другими гемоглобинопатиями, особенно с талассемнсй,Шизоцигоз (фрагмептоцнтоз). Если при приобретенной гемолитической
анемии эритроциты фрагментированы и имеют различную исправил!.пут
форму («разбитой яичной скорлупы», шлема, треугольника или полумсопы
см. рис. 49), то это может свидетельствовать об изменениях микроциркули
ции (микроангиопатии) или о диссеминированном внутрисосудистом cm р
тывании. Микроангиопатическая гемолитическая анемия развивается м pi1
зультате тромботической тромбоцитопенической пурпуры (ТТП, болетни
Мошковица и родственными синдромами: у детей (гемолитико-уремическип
синдром, ГУС), у беременных женщин (HELLP-синдром) или у пациеитим
с метастазами солидных опухолей в костный мозг.
I выраженные изменения морфологии эритроцитов наблюдаются при
микросфероцитозе и серповидно-клеточной анемииРис. 50 Микросфероциты и серповидные клетки, а Все эритроциты имеют малые размеры
по сравнению с лимфоцитами (1) и не имеют центрального просветления: это микросфероци-
гы (диаметр менее 6 мкм). Полихроматофильный эритроцит (2). Ь Стоматоциты - эритроциты
с удлиненной, а не округлой зоной просветления, являются редкой причиной анемии, с Сер¬
повидные эритроциты (1) находят только при гомозиготной серповидно-клеточной анемии,
в других случаях обнаруживают только таргетные клетки (2). d Тест на серповидность эри¬
троцитов после снижения давления кислорода: при гомозиготном наследовании почти все
)ритроциты имеют серповидную форму.155
156 Аномалии эритроцитов и тромбоцитовНормохромная почечная анемия(гипохромная или гиперхромная)Нормохромная анемия дает основание также предположить вероятность по¬
чечной недостаточности, при которой всегда в течение нескольких недел!
развивается анемия. При хронической почечной недостаточности отмеча
ется снижение уровня гемоглобина вплоть до 6 г/дл. Анемия развиваете)
в результате нарушения синтеза эритропоэтина - гормона, регулирующего
эритропоэз. Определение уровня эритропоэтина в сыворотке крови является
важным диагностическим критерием. Продолжительность жизни эритроциту
несколько снижена.В клетках крови нет морфологических изменений, за исключением пой
килоцитоза. Количество ретикулоцитов часто в норме. В костном мозге от¬
сутствуют какие-либо значительные характерные изменения, и поэтому ис¬
следование костного мозга не может быть использовано с диагностическом
целью.При почечной недостаточности анемия обычно нормохромная, но ино¬
гда бывает гипохромной или гиперхромной. Гипохромная анемия является
признаком реактивного процесса, который привел к развитию почечной не¬
достаточности (например, пиелонефрита или гломерулонефрита), в резуль¬
тате чего развилась вторичная гипохромная анемия. Кроме того, у больных,
которые находятся на гемодиализе, часто развивается дефицит железа. Хро¬
ническая почечная недостаточность может привести к дефициту фолиевой
кислоты, который усугубляется проведением гемодиализа, и это объясняет,
почему при заболеваниях почек может развиться гиперхромная анемия.Аплазия костного мозгаПарциальная красноклеточная аплазия (ПКА, эритробластопения)Аплазия клеток только красного ряда бывает чрезвычайно редко. Анемия
Даймонда-Блекфена (наследственная гипопластическая анемия) является
наследственной формой этого заболевания. Приобретенные острые транзи-
торные инфекции у взрослых и детей обычно вызываются вирусными им
фекциями (парвовирус В19). Хронический приобретенный эритробластофти i
часто ассоциируется с тимомой и имеет ау тоиммунную этиологию.Анемия при эритробластофтизе (аплазия красного ростка) нормохромная,
без значительных изменений в общем анализе крови со стороны клеток бело¬
го ряда и тромбоцитов. Естественно, количество ретикулоцитов чрезвычайно
низкое, близкое к нулю.При всех этих анемиях гранулоцитопоэз и мегакариопоэз в костном мозге
сохранены, а эритропоэз угнетен в различной степени.
Необъяснимое уменьшение количества клеток одного или более ря¬
дов гемопоэза: мазок костного мозга может выявить различные формы
аплазиищ#Рис. 51 Формы аплазии костного мозга, а Цитология костного мозга при эритробластопении:
присутствуют клетки только гранулоцитопоэза. Мегакариоциты (здесь не указаны) не обна¬
руживают никаких изменений, b Аплазия костного мозга: гемопоэз полностью отсутствует,
видны только адипоциты (жировые клетки) и стромальные клетки, с Гигантский эритробласт
(стрелка) в костном мозге при острой парвоеирусной инфекции (В 19). d Обращающие на себя
внимание двухъядерные эритробласты в костном мозге пациентов с врожденной дизэритро
поэтической анемией (тип II СОА).157
158 Аномалии эритроцитов и тромбоцитовДифференциальная диагностика должна проводиться с очень редкими
врожденными дизэритропоэтичеекими анемиями. Эти анемии чаще веет
впервые проявляются в детском или юношеском возрасте и могут быть пор-
моцитарными или макроцитарными. В костном мозге отмечается активация
эритропоэза с многоядерными эритробластами, фрагментацией ядер и цито¬
плазматическими мостиками. Имеются три типа врожденных дизэритропоэ
тических анемий (тип II развивается при наличии так называемого антигена
HEMPAS: наследственная многоядерность с положительным тестом на ли¬
зис подкисленной сыворотки).Аплазия всех рядов костного мозга (панмиелопатия,
панмиелофтиз, апластическая анемия)Уменьшение количества эритроцитов, гранулоцитое и тромбоцитов в кост¬
ном мозге при этом заболевании может прогрессировать до полного их ис¬
чезновения, что является гораздо более тяжелым поражением, чем изолиро¬
ванная эритробластопения (парциальная красноклеточная аплазия) и всегда
приобретенная (исключение составляет редко встречающийся в педиатрии
синдром Фанкони, сопровождающийся уродствами).Это опасное для жизни заболевание развивается в результате поврежде¬
ния кроветворных (гемопоэтических) стволовых клеток чаще химическими
токсинами и изредка вирусной инфекцией. Предполагают, что также имеет
значение аутоиммунная реакция Т-лимфоцитов.Термин «панмиелопатия» является синонимом «апластической анемии»,
а в более широком смысле и «панмиелофтиза».Общий анализ крови обнаруживает быстро прогрессирующую нормо-
хромпую анемию и резко сниженное количество ретикулоцитов. Количество
гранулоцитое постепенно истощается до нуля, что происходит параллельно
со снижением числа моноцитов. Количество тромбоцитов обычно также со¬
ответственно снижено.Сохранившиеся клетки крови всех рядов кроветворения внешне выглядят
нормальными, хогя, естественно, под влиянием токсических агентов или ин
теркуррентных инфекций у них часто появляются дегенеративные изменения
(например, токсогенная зернистость). Пунктат костного мозга для цитологи¬
ческого анализа часто значительно беден материалом, хотя полностью пустой
пунктат (сухая пункция) бывает редко. Несколько необычной представляется
картина мазка полученного материала (см. рис. 51). Часто в костном мозге пре¬
обладают ретикулярные клетки (клетки стромы), которые в норме в пунктате
костного мозга встречаются редко. Обычно отсутствуют признаки фагоцитоза,
Кроме ретикулярных клеток обнаруживаются единичные лимфоциты, плазма¬
тические клетки, тканевые базофилы и макрофаги. В зависимости от стадии
апласти чес кого процесса в пунктате могут выявляться остаточные гемопоэти-
ческие клетки. В некоторых случаях процесс аплазии развивается локально.
В том случае, если результаты цитологического исследования при панцитопе¬
нии недостаточны или сомнительны по неизвестной причине (идиопатическая
панцитопения), рекомендуется гистологическое исследование костного мозга.
Нормохромныеанемии 159(ифференцнальнан диагностика при снижении количества клеток раз-шчных рядов кроветворения (Пицигонения или нанцитопения):►	После полного обследования большинство цитопсний с гиперплазией
костного мозга могут быть идентифицированы как миелодисплазии (см., 116), если они не обусловлены ускоренной клеточной дегенерацией (на¬
пример, при гиперспленизме).►	Цитопения с фиброзом костного мозга указывает на заболевания миело-
иролиферативного типа (см. с. 124) или является результатом воздействия
токсических или воспалительных агентов.►	I (итопеиия также может встречаться при инфильтрации костного мозга
злокачественными клетками (рак, саркома), которые не всегда обнаружи¬
ваются в каждом пунктате костного мозга. Поэтому, если есть сомнение
и диагнозе, всегда должно быть выполнено гистологическое исследова¬
ние.►	Цитопения также может быть результатом дефицита витамина В,2 или фо-
шсвой кислоты (но нужно помнить о возможности развития гинерхром-
ной анемии, см. с. 162).►	Другой причиной цитопении являемся распространение злокачественных
гемопоэтических клеток в костном мозге. Такое распространение легко
просмотреть, если злокачественные клетки не появляются в кровотоке,
как при плазмоцитоме, лимфаденоме и алейкемической лейкемии (лейке¬
мия без бластов в периферической крови).►	Цитопения также развивается после высокодозной радиации или химио¬
терапии. В этих случаях не столько общий анализ крови и анализ кост¬
ною мозга, сколько анамнез позволяет дифференцировать это состояние
от описанных выше панмиелопатий.►	Цитопения, обусловленная факторами, провоцирующими формирование
панмиеяопатии (см. выше; триггерные факторы указаны в таблице 25).1,|6иица 25 Вещества, способные вызвать панмиелопатиюОбезболивающие, антиревматические
средстваФенилбутазон, оксифенбутазон, другие нестеро¬
идные антиревматические средства, препараты
золота, пеницилламинАнтибиотикиХлорамфеникол, сульфаниламидыЛротивосудорожные средстваГидантоин[простатические средстваКарбимазол/метимазолСедативные средстваФенотиазиныДругие препаратыЦиметидин, толбутамидИнсептицидыГексахлорциклогексан и др. хлорсодержащие
углеводородыРастворителиБензинВирусыВирус гепатита В, цитомегаловирус (ЦМВ)
160 Аномалии эритроцитов и тромбоцитовПри анемиях, тромбоцитопениях или лейкопениях неясной этиологии доли
ны быть устранены любые возможные провоцирующие факторы (см. табл. 251
Панмиелофтиз или апластическая анемия - это острое заболевание, которо
можно преодолеть только упорно проводимым лечением (глюкокортикои/1
ми, циклоспорином, антилимфоцитарным глобулином).Карциноматоз костного мозга и другие метапластическиг
процессыАнемия в результате инфильтрации костного мозга распространяющими^!
опухолевыми метастазами в принципе может быть нормохромной. Одшиш
под влиянием основного заболевания имеет тенденцию часто быть тип
хромной (вторичная анемия).Наличие нормобластов в лейкоцитарной формуле при общем анализ
крови (см. рис. 9а) дает основание предположить возможность карциномаю
за костного мозга, так как их присутствие является результатом деструкции
костномозгового барьера. Обычно карциноматоз костного мозга привод
к снижению количества клеток других рядов гемопоэза, особенно тромС
цитов.Метастазы злокачественных опухолей костей редко поражают костим
мозг и нарушают гемопоэз, и если это происходит, то обычно поздно. Нам
более частые метастазы в костный мозг наблюдаются при мелкоклеточноН
бронхиальной карциноме или раке молочной железы.При дифференциальной диагностике факт прямой инфильтрации кося
ною мозга необходимо отличить от феномена, вызванного микроангиопати
ческой гемолитической анемией (МГА) в присутствии опухоли (см. с. 15 h
Конечно, карциноматоз и МГА могут сочетат ься.Цитологическое исследование костного мозга в таких случаях выявляем
сниженную плотность гемопоэтических клеток и признаки реактивного со
стояния костного мозга, как мы видим при вторичных анемиях (см. с. 144)
Только в нескольких полях зрения - часто по краю мазка изредка встреч,
ются атипичные клеточные элементы, которые не могут быть с уверен
стыо отнесены ни к одной группе гемопоэтических клеток. Их характер!!
особенностью является тесное расположение в скоплениях. Эти атипичные
клетки, по крайней мере, такого размера, как миелобласты или проэритро
бласты (например, при мелкоклеточной бронхиальной карциноме), но обыч
но значительно крупнее. Тип опухоли не может быть с уверенностью диагно
стирован (кроме, например, меланомы). В случае сомнительных или отрицп
тельных результатов цитологического исследования либо «сухой пункции)
должны быть выполнены гистологическое исследование костного мозга и
но возможности, иммунопатологические тесты, так как локальный (в ви;ц
скоплений) характер метастазов, естественно, означает, что они не могу!
быть выявлены в каждом пунктате костного мозга.тч;::1.01
11юмбоцитопения с лейкоцитозом и эритробластами в периферической
крови характерна для карциноматоза костного мозгаьРис. 52 Карциноматоз костного мозга, а и Ь 8 мазке костного мозга под малым увеличением
обнаруживают островки инфильтрации клетками гомогенного типа (а) или альтернативными
(явно различными) типами клеток, у которых видна идентичная структура хроматина и цито¬
плазмы: карциноматоз костного мозга при карциноме молочной железы (а) или бронхиальной
немелкоклеточной карциноме (Ь). с Островок недифференцированных клеток в костном моз-
ю, который не может быть отнесен ни к одному гематопоэтическому костномозговому про¬
исхождению: карциноматоз костного мозга (в данном случае эмбриональный ретикулярный
рак).161
162 Аномалии эритроцитов и тромбоцитовГиперхромные анемииУ больных с явными признаками анемии (например, такими как «болезнен
пая бледность», атрофия слизистой оболочки языка, иногда также неврит
I ические нарушения - отсутствие проприоцептивной, или глубокой, чувс пш
тельносги) даже только ориентировочное исследование мазка крови можот
подсказать диагноз. Отмечаются выраженные пойкилоцитоз и аннзоцмнч
эритроцитов, особенно наличие эритроцитов огромных размеров - мегилн
цитов, диаметр которых при сравнении превосходит размеры лимфоципш,
С учетом наличия признаков макроцитоза и морфологии клеток костною
мозга диагностируют мегалобластную анемию, при которой средний дни
метр эритроцитов более 8 мкм, средний объем эритроцитов (MCV) бот.
100 мкм', среднее содержание гемоглобина в эритроците (МСН) более 36 пн
кограмм (пг) (1,99 фмоль), что подтверждает наличие гиперхромной анемии
Случаи, когда на фоне предшествующего тяжелого дефицита желпи
встречается сочетание макроцитов и гипохромных эритроцитов (МСН спи
жено), оцениваются как «диморфная анемия».Таблица 26 Наиболее частые причины гиперхромных анемий
Дефицит витамина 8,,Алиментарный дефицит, например-	Козье молоко-	Вегетарианство-	Алкоголизм
Нарушение всасывания-	Наследственная пернициозная ане¬
мия-	Состояние после гастрэктомии-	Резекция подвздошной кишки-	Болезнь Крона
Глютеиновая болезнь, спру (псилоз)-	Дивертикулез кишечника-	Экзокринная недостаточность под¬
желудочной железы
Паразитирование широкого лентецНесмотря на то что бывают и другие, редкие причины развития заболей
ния (табл. 26), почти все больные с гиперхромной анемией страдают oi и
фицита витамина В,, и/или фолиевой кислоты. Дефицит этих основных ме 11
болических компонентов нарушает синтез ДНК не только в ряду эритронч i
за, но и в других рядах клеток, и со временем приводит к разви тию тяжело!
панцитопении.Дефицит фолиевой кислотыАлиментарный дефицит- Хронический алкоголизмНарушение всасывания-	Например, спру (псилоз)Увеличенная потребность-	Беременность-	Гемолитическая анемия
Интерференция/антагонизм-	Фенилгидантоин-	Цитостатические антиметаболические сред
ства-	Триметоприм (антибактериальные средства)-	Оральные контрацептивы-	Антидепрессанты-	Алкоголь
Обращающие на себя внимание крупные эритроциты позволяют пред¬
положить гиперхромную макроцитарную анемию, обычно мегалобласт-
ного характера, в костном мозге) ClL. .ЛOl**2°<9cV о °«a'Рис. 53 Гиперхромная анемия, а Выраженный анизоцитоз. В дополнение к имеющимся нор-
моцитам (1) отмечаются макроциты (2) и крупные мегалоциты (3). Гиперсегментированные
гранулоциты (4). Ь При гиперхромной анемии предшественники клеток красного ряда могут
выйти в периферическую кровь: здесь полихроматофильный эритробласт. с и d Костный мозг
мри мегалобластной анемии: небольшое (1) или заметное (2) разрыхление структуры ядра,
и некоторых случаях двухъядерного (3). Часто присутствуют гигантские формы палочкоядер¬
ных гранулоцитов и метамиелоцитов (4).163
164 Аномалии эритроцитов и тромбоцитовГиперсегментация сегментоядерных гранулоцитов, т.е. когда количеа
сегментов в ядре превышает 4 5, является признаком нарушения созреванг
Кроме того, увеличиваегся1 количество ретикулоцитов (но оно может таки
быть в норме), повышается или сохраняется в норме уровень железа.8Межобластные анемии при дефиците фолиевой кислоты или витамина В„
проявляются одинаковой гематологической картиной.В таблице 26 перечислены возможные причины развития мегапобластн
анемий. «Истинная» пернициозная анемия бывает реже, чем мегал облаем uni
анемия при дефиците витамина В12 Биопсия стенки желудка при перницис
ной анемии обнаруживает атрофический гастрит и наличие аутоантител к h:i
риетальным клеткам слизистой оболочки желудка и внутреннему факторуСреди причин дефицита фолиевой кислоты выделяют хронический ал
голизм, диету, обедненную фолиевой кислотой, нарушение всасывания фолио
вой кислоты в кишечнике, повышенную пролиферацию клеток эритропоэз»
С другой стороны, у многих алкоголиков с нормальным содержанием витам
на В,2и фолиевой кислоты развивается тяжелая гиперхромная анемия со сп
пифической морфологией клеток костного мозга, что обусловлено, очевидн
другим патогенезом, в том числе дефицитом пиридоксина (витамина В,,).При мегалобластной анемии (см. рис. 53) в костном мозге чрезвычайн
увеличено количество клеточных элементов. В красном ряду преобладак
крупные и среднего размера незрелые клетки эритропоэза с круглыми ядр;
ми. Размер их варьирует, хроматин ядра имеет вид крупных «песчинок», во
можны четкие нуклеолы, цитоплазма резко базофильная со светлой перину
клеарной зоной. Эти клетки могут быть интерпретированы как проэритр!
бласты и базофильные эритробласты, созревание которых было нарушен
Так как эти мегалобластические клетки появляются среди клеток, характер
пых для нормобластического кроветворения, их относят к мегаяобластам.В гранулоцитарном ряду аномалии становятся очевидными на стадии м
елоцитов, характеризующихся гигантскими размерами, рыхлой структуро
хроматина ядра. Как и в мазках периферической крови, сегментоядерные гра¬
нулоциты часто гиперсегментированы. Отмечается гиперсегментаиия ядер
мегакариоцитов, или они имеют много отдельных ядер. Окраска на депони
рованное железо обнаруживает увеличение количества жслезосодержащ
макрофагов и сидеробластов, среди которых может быть несколько кольце
вых сидеробластов. Изменения, обнаруженные в клетках красного ряда, и
чезают после лечения витамином В|2в течение 3 дней, а изменения, обнару
женные в клетках гранулоцитарного ряда, исчезают после лечения в течеми
недели. При дифференциальной диагностике, дополнительно к причинам,
перечисленным в таблице 26, на первый план должны быть поставлены ап
дующие: токсическое алкогольное отравление (вакуолизированные проэри
тробласты), гемолитическая анемия (увеличение количества ретикулоци тов
миелодисплазия (морфологию костного мозга см. на рис. 37).1 При металобластных анемиях обычно количество ретикулоцитов в периферической кро
ви снижено. - Прим. пер.
I У пожилых пациентов миелодиспластический синдром должен прева¬
лировать в дифференциальной диагностике гиперхромных анемийРис. 54 Миелодиспластический синдром (МДС) в дифференциальной диагностике гипер¬
хромных анемий, а Выраженная базофильная зернистость в макроците (при миелодиспла-
ши). Ь Миелобласт с гиперхромным эритроцитом в препарате крови при миелодисплазии
(дифференциальная диагностика с гиперхромной анемией), с Высокое содержание ретикуло¬
цитов свидетельствует против мегалобластной анемии, но за гемолиз (в этом случае гемолиз
при дефиците активности пируваткиназы). d Костный мозг при миелодисплазии (тип РАИБ)
с клиническими проявлениями гиперхромной анемии.165
166 Аномалии эритроцитов и тромбоцитовВключения в эритроцитахЭритроциты после паноптической окраски обычно имеют довольно ран
номерную гемоглобинизацию и только после суправитальной окраске
(см. с. 165) в рстикулоцитах могут выявляться рибосомы, которые выглядя!
как зернисто-сетчатая субстанция. Агрегаты рибосом при определенны)
условиях могут выглядеть как базофильная зернистость, выявляемая окра
ской но Гимзе (рис. 55а). Это наблюдается в норме в крови плода и младенца
У взрослых слабо выраженная базофильная зернистость не имеет специфи
ческою диагностического значения, аналогично анизоцитозу, а только указы
вает на неспецифический реактивный процесс. Обнаружение большого ко
личества эритроцитов с базофильной зернистостью имеет диагностически!
значение при талассемии, отравлениях свинцом, сидеробластной анемии лю
бого генеза. Иногда в нормобластах находят мелкие фрагменты хромосомы
отделившиеся из митотического веретена в виде маленьких шариков дин
метром около I мкм, которые сохраняются в эритроцитах после выталкинп
ния ядра и неравномерно располагаются в цитоплазме нормобластов в ниц
телец Хауэлла-Жолли (рис. 55Ь, с). Обычно эти клетки быстро элиминиру
ются селезенкой. Тельца Хауэлла-Жолли встречаются в эритроцитах в ко
личестве более 1%о всегда после спленэктомии, реже - при гемолитичесыг
состояниях и мегалобластной анемии. Тельца Хауэлла Жолли обнаружив;!
ются после нормальной окраски, выявляющей все элементы микропрепарат,
(паноптическая окраска). При суправитальной окраске (см. подсчет ретику
лоцитов, с. 23) можно видеть в клеточной мембране несколько сферически
преципитатов, известных как тельца Хайнца. Это редкий феномен и можс
указывать па наличие нестабильного гемоглобина в эритроцитах при редки
наследственных формах гемолитических анемий или при различных вариан
тах тяжелого гемолиза токсического генеза (см. с. 154).Эллипсовидное, тонко структурированное, окрашенное эозином kojii.ii'
в эритроците называют кольцом Кебота (рис. 55d). Возможно, оно не состой
как предполагают, из остатков ядерной мембраны, а представлено волокнам
митотического веретена. Поэтому эти кольцевые структуры периодическ
обнаруживают при всех тяжелых анемиях, но их наличие не дает возможна
сти сделать какие-то определенные выводы. Предполагают, что их обнару
жение дает основание заподозрить начало идиопатического эритропоэтичс
ского нарушения (например, панмиелопатию, вялотекущий лейкоз или лен
кемию).
Мелкие включения обычно являются признаком неспецифических ано-
| малий или артефактов•/•• *—•||Ьяр»-V1 * •
ф. 4fjk Щ1 ' чРис. 55 Эритроцитарные включения, а Полихроматофильный эритроцит с четкой, плотной
базофильной зернистостью, b Рядом с лимфоцитом эритроцит с тельцем Хауэлла-Жолли
(стрелка) (после спленэктомии). с Эритроцит с двумя тельцами Хауэлла-Жолли (стрелка) ря¬
дом с оксифильным (ортохромным) нормобластом с базофильной зернистостью (талассемия,
н .том случае с функциональной аспленией). d Эритроцит с тонким кольцом Кебота (стрелка)
(случай остеомиелосклероза). е Тромбоцит, наслоившийся на эритроцит (стрелка), f и g Фик¬
сированные и окрашенные артефакты.167
168 Аномалии эритроцитов и тромбоцитовГематологический диагноз малярииВ кровотоке могут быть обнаружены различные паразиты, например, три
паносомы и филярии. Среди паразитарных болезней только диагностики
малярии имеет практическое значение в северном полушарии. Малярийньи
включения в эритроцитах могут имитировать морфологические изменении
эритроцитов. Поэтому необходимо знать основные различные морфологичс
ские формы малярийного плазмодия.Рецидивирующая лихорадка и гриппоподобные симптомы после пребы¬
вания в тропических регионах предполагают малярию. Диагноз может бы и
подтвержден по нормальным мазкам крови или мазкам с толстой каплей
В последних эритроциты гемолизированы и обнаруживается возбудится
инфекции. В зависимости от стадии жизненного цикла плазмодия разно
образие сложно дифференцированных морфологических форм может быть
найдено в эритроцитах, иногда даже рядом друг с другом. Различные типы
возбудителей заболевания отличаются незначительными специфическими
признаками, поэтому человека с подозрением на малярию лучше направить
к специалисту по тропической медицине, который определит, какой имен
но из перечисленных является возбудителем заболевания: Plasmodium vim\
(трехдневная малярия), Plasmodium falciparum (молниеносная или злокачс
ственная трехдневная малярия), Plasmodium malariae (четырехдиевная маля
рия) (табл. 27. рис. 56). Большинство случаев малярии вызваны Plasmodium
vivax (42%) и Plasmodium falciparum (43%).Ключ к морфологической характеристике всех форм малярии может быть
сформулирован в виде следующих основных форм: на первой стадии раз
вития возбудитель заболевания выглядит как мелкие кольцевидные тельца
с вакуолью в центре, обычно его находят в довольно крупных эритроцитах,
эту стадию называют тропозоитом (перстневидная стадия) (рис. 57). Цен
тральная часть возбудителя, подобная точке, напоминает тельце Хауэлла
Жолли, и только очень тщательный поиск кольцевидной формы иодтверж
дает диагноз. Иногда в одном эритроците имеется несколько перстневидных
форм. Во всех пораженных эритроцитах обнаруживается красноватая зер
нистость, известная как малярийная зернистость Шюффнера. Возбудитель
заболевания продолжает делиться, прогрессивно заполняя вакуоли, и затем
развивается в шизонты (рис. 56), которые вскоре заполняют весь эритроци i
10-15 ядрами в среднем. Некоторые шизонты содержат коричневато-черные
пигментные включения. На последней стадии шизонты дезинтегрируют, раз¬
рывают эритроциты, что способствует развитию лихорадки у больного. Ши¬
зонты делятся с образованием мерозоитов, которые внедряются в эритроци¬
ты и дают начало новому циклу развития.Параллельно с описанной выше бесполой репродукцией, мерозоиты раз¬
виваются в гамонты, которые всегда являются моионуклеарными и могут
полностью заполнить весь эритроцит. Крупные темно-синего цвета формы
(макрогаметы) являются женскими клетками (рис. 57d). Формы меныннх
размеров светло-синего цвета (микрогаметы) являются мужскими клетками.
Обычно преобладают макрогаметы. Они продолжают свое развитие в желуд¬
ке инфицированных комаров рода Anopheles.
PlasmodiumPlasmodiumPlasmodiumPlasmodiumfalciparumvivaxovalemalariaeРис. 56. Дифференциальная диагностика малярийного плазмодия в мазке крови (Цит. по:
Kayser, F. et al., Medizinische Mikrobiologie (Medical Microbiology), Thieme, Stuttgart, 1993).169
170 Аномалии эритроцитов и тромбоцитовПриведенные иллюстрации - это фазы развития P. vivax в эритроците, i;ik
как трехдневная малярия является наиболее частой формой малярии и лучше
иллюстрирует основные морфологические особенности заражения плазмо¬
дием.Таблица 27 Паразитология малярии и клинические особенности (Цит. по: Diesfeld, Н.,
G.Krause: Praktische Tropenmedizin und Reisemedizin. Thieme, Stuttgart 1997)БолезньВозбуди- Фаза вне Эритроцитар- Клинические
тель эритроцита ная фаза особенности
ёинкубацияМолние¬
носная, или
злокаче¬
ственная
трех¬
дневная
малярияP. falciparum 7-15 сут., 48 ч, редко Потенциальнобез формы появляющаяся летальное заболевание,
печеночных лихорадка резистентное к широ-
гипнозоитов кому спектру терапевти¬
ческих средств,
обычно не рецидивиру
ющее после выздоров¬
ленияТрехднев-наямалярияP. vivax
P. ovaleДоброкачественная фор
ма, рецидивирует спустя
12— 18 сут., 2 года после заражения
, формы пече- 4g цночных гип- Доброкачественная
нозоитов форма, рецидивируетспустя 5 лет
после зараженияЧетырех¬дневнаямалярияP. malariae 18-40 сут., 72 ч Доброкачественнаяне имеет форма, рецидив возмо-
форм жен и через 30 лет после
печеночных заражения
гипнозоитов
Ii 'идимые включения в эритроцитах, которые позволяют предположить
малярию«Рис. 57 Анализ крови при малярии, а Трофозоиты P. falciparum (молниеносная или злокаче
ственная трехдневная малярия). Перстневидная форма (1), дважды инвазированный эри¬
троцит с базофильной зернистостью (2). Эритроцит с базофильной зернистостью без плаз¬
модия (3) и сегментоядерный нейтрофильный гранулоцит с токсогенной зернистостью (4).
вис P. falciparum: однократная инвазия с тонкими мелкими кольцевидными трофозоитами
(1), многократная инвазия (2). d и е Гаметоцит P. falciparum находится с наружной стороны эри¬
троцита, стрелка указывает на остаток мембраны эритроцита (е). Систематику включений раз¬
личных видов малярийных паразитов см. на с. 169.171
172 Аномалии эритроцитов и тромбоцитовИстинная полицитемия (эрптремическая
полицитемия) и эритроцитозыВторичные эритроцитозы или вторичная полицитемия сопровождаю ген
увеличением количества эритроцитов, концентрации гемоглобина и гемато-
крита и, в большинстве случаев, не связаны с нарушением гемопоэза. Однако
следует помнить, что диапазон нормальных показателей чрезвычайно широк,
особенно у мужчин, у которых гематокрит в норме может достигать 55%.Таблица 28 Причины вторичных эритроцитозовСнижение насыщения крови кислородом-	Карбоксигемоглобинемия у хронических курильщиков-	Высотная болезнь-	Хронические обструктивные заболевания легких-	Пороки сердца (правый-левый шунт)-	Гиповентиляция, например, при ожиренииПовышенное сродство гемоглобина- Врожденный дефицит 2,3-Дифосфоглицератак кислородуРенальная гипоксия-	Гидронефроз, киста почки-	Стеноз почечной артерииАвтономный биосинтез эритропоэтина-	Рак почки-	АденомаСовершенно другая ситуация наблюдается при автономном увеличении интсн
сивности эритропоэза-истинной полицитемии. Истинную полицитемию мож¬
но было бы назвать «первичным эритроцитозом», так как она развивается в ре¬
зультате злокачественной трансформации стволовой клетки (этиология которой
неизвестна) и является миелопролиферативным заболеванием (см. с. 124). Од
новременно наблюдается лейкоцитоз с увеличенным числом базофилов, тром¬
боцитов; в более поздних стадиях присоединяется остеомиелосклероз.Переработанные критерии диагностики истинной полицитемии
(по Pearson и Mcssine/y, I996)1:-	AI эритроцитоз.-	А2 отсутствие причины вторичного эритроцитоза.-	АЗ спленомегалия при пальпации.А4 тест, доказывающий наличие клона клеток, например, маркер PRV-I
(polycythemia rubra vcra 1).-	ВI тромбоцитоз (>400- 10'7л).В2 лейкоцитоз (>10- 10'’/л).ВЗ спленомегалия (сонограмма).В4 эндогенные эритроидные колонии.Диагноз может быть поставлен, если: А1+А2+АЗ/А4 или AI+A2+2 B
Исследование костного мозга выявляет расширение эритропоэза как в слу¬
чае истинной полицитемии, так и вторичного эритроцитоза. Диагноз эритре-
мии более вероятен, если одновременно наблюдается увеличение количества
мегакариоцитов, нейтрофилов, базофилов и эозинофилов.1 В настоящее время более общеприняты критерии диагностики, предложенные группой
ученых по изучению истинной полицитемии (США). - Прим. пер.
Исследование костного мозга позволяет провести дифференциальную ди¬
агностику между вторичным эритроцитозом и истинной полицитемиейРис. 58 Истинная полицитемия и вторичный эритроцитоз. а При реактивном эритроцитозе
обычно наблюдается только увеличение числа клеток эритропоэза. b При истинной полици-
гемии увеличивается также количество мегакариоцитов и, в большинстве случаев, грануло¬
цитов. с В препарате костного мозга при истинной полицитемии на небольшом увеличении
видны мегакариоциты с гипердольчатыми ядрами (стрелка). d В мазке костного мозга на ма¬
лом увеличении видно повышенное количество клеточных элементов и пролиферация мега¬
кариоцитов. е При истинной полицитемии реакция на берлинскую лазурь не обнаруживает
гранул депонированного железа.173О.»**• *
174 Аномалии эритроцитов и тромбоцитовАномалии тромбоцитовI Забор крови в капилляры с ЭДТА может вызвать агрегацию тромбоцитов (леей
дотромбоцитопению). Требуется контроль с использованием цитрата в качс
стве антикоагулянта.Основанием для подозрения па тромбоцитарные или сосудистые аномалии
являются клинические признаки спонтанных кровоизлияний мелкого размс
ра в кожу и слизистые оболочки (петехии), среднего размера подкожми.
экхимозы.ТромбоцитопенияТромбоцитопении вследствие повышенной потребности
в тромбоцитахХарактерным признаком этой патологии может быть то, что среди небо. и.
того количест ва обнаруженных в мазке крови тромбоцитов увеличено числи
крупных, т.е. менее зрелых их форм.При этих тромбоцитопениях в костном мозге увеличено или, по крайней
мере, сохраняется в пределах нормы количество мегакариоцитов. Возможт
увеличение количества незрелых форм мегакариоцитов с одним или двумя
ядрами (см. рис. 60, 61).Лскарственно-иидуцированная иммуиочромбоцитопения. Как и npiлекарственно-индуцированных аграпулоцитозах, процесс начинается с по
явления антител к лекарственному средству или его метаболитам и образо
вания комплекса антител с тромбоцитами. Происходит быстрая деградацт
тромбоцитов макрофагами (табл. 29). Наиболее часто индуктором являюто
анальгетики, противовоспалительные лекарства и антибиотики.
1|Юмбоциты: могут наблюдаться увеличение, уменьшение количестваи аномалииWMт*ОЧ$С %ЬРис. 59 Формы тромбоцитопении. а В этом препарате крови тромбоциты нормального раз¬
мера и плотности. Ь В этом препарате крови снижена плотность тромбоцитов, размеры их уве¬
личены, что является характерным признаком тромбоцитопении.
176 Аномалии эритроцитов и тромбоцитовТаблица 29 Наиболее частые причины лекарственно-индуцированной тромбоцитопенииАнальгетикиХининИзониазидАнтибиотикиПрепараты дигиталисаМетилдофаПротивосудорожные средстваФуросемидСпиронолактоныМышьяк, например, в водеСоли золотаТолбутамидХинидинГепарин!J«Идиопатическая» иммуноз ромбоцигопения. Название в значительнойстепени историческое, так как причина заболевания частично установлена.>	Постинфекционная - острая форма, обычно встречается у детей после
краснухи, свинки или кори.>	Эссенциальная тромбоцитопения, тромбоцитопеническая пурпура (бо¬
лезнь Верлыофа).Причина появления антител к тромбоцитам не установлена. Таким образом,
это первичное аутоиммунное заболевание со специфическим повреждением
тромбоцитов.Вторичные иммуногромбоцигопенни, например, при красной волчанке
и других формах иммунных васкули гов, лимфом и туберкулезе.ГI осп ран сфуз и о н 11 а я пурпура. Встречается чаще у женщин через неделю
после переливания крови, часто после предшествующих трансфузий или бе¬
ременности.Тромбоцитопения при микроаш иопатии. Эта группа включает тромботи
ческую тромбоцитопеническую пурпуру (см. с. 154) и диссеминированное
внутрисосудистое свертывание.Тромбоцитопения при гиперенленизме любой этиологии.Рис. 59 Продолжение, с Псевдотромбоцитопения. В препарате крови отсутствуют свободно
лежащие тромбоциты, имеются агглютинаты тромбоцитов, что приводит к неверным резуль
тэтам гематологического анализатора - тромбоцитопении. d Гигантский тромбоцит (по раз¬
мерам соответствует эритроциту) при тромбоцитопении. Тельце Деле - голубоватое включе
ние (стрелка) в нормально гранулированном сегментоядерном нейтрофиле: аномалия Мея
Хегглина.
Тромбоциты: могут наблюдаться увеличение, уменьшение количестваи аномалии2 *# ■яI	Рис. 59 е Крупный тромбоцит (1) при тромбоцитопении. Тромбоцитоподобные фрагменты
разрушенных гранулоцитов (цитоплазматические фрагменты) (2), которые имеют аналогичную
структуру и особенности окрашивания, как цитоплазма палочкоядерных гранулоцитов (3).
Клинический статус сепсиса с диссеминированным внутрисосудистым свертыванием. Автома-
гические счетчики включают цитоплазматические фрагменты во фракцию тромбоцитов.177
178 Аномалии эритроцитов и тромбоцитовТромбоцитопении вследствие сниженной продукции тромбоцитов:оМЯкипOKIВ этих случаях кровь содержит незначительное количество мелких пикпп
тичных («старых») тромбоцитов. ГЗ костном мозге находят очень неболып
количество мегакариоцитов, которые имеют нормальный внешний вид.ПричиныХронический алкоголизм. Может сопровождаться повышенным обменом
и дефицитом фолиевой кислоты.Химические и радиологические негативные факторы. Естественно i
дируют ци гостатики, вызывая прямую лозозависимую редукцию количес
мегакариоцитов. Интенсивное лучевое воздействие в области кроветворно
костного мозга с терапевтической целью имеет аналогичный результат, ко!
рый может сохраняться в течение многих месяцев.Вирусные инфекции. Корь, мононуклеоз (вирус Эпштейна-Барр, цитомеш
ловирус), краснуха и грипп, обычно у детей, могут провоцировать развит,
тромбоцитопении различных типов. В этих случаях вирус непосредственно
поражает мегакариоциты. Однако при этих инфекциях могут также возник
нуть антитела к тромбоцитам (см. с. 176), так что в основе патогенеза и»
раинфекционных тромбоцитопении, описанных Верльгофом у детей, можа
быть сниженная продукция и/или повышенная деградация тромбоцитов.Неопластические и анластические заболевания костного мозга. Опухоливсех рядов клеток костного мозга (например, лейкемия, лимфома или плазме
цитома) вместе с их предшествующими формами (например, миелодисшшшП
приводят к прогрессированию тромбоцитопении, как это бывает при панмис
лофгизе и инфильтрации костного мозга метастазами от солидных опухолейДефицит витаминов. При дефиците фолиевой кислоты и витамина В12, вы
званном различными причинами (см. с. 162), также повреждаются быстро
пролиферирующие мегакариоциты. В этих случаях тромбоцитопения част
обнаруживается в циркулирующей крови еще до анемии и лейкоцитопении,
при этом в костном мозге выявляется много мегакариоцитов, созревание ко
торых блокировано.Наследственные болезни. Амегакариоцитарная тромбоцитопения без лк>
бой из вышеупомянутых причин бывает редко. Это замечено у детей с врож
денной аплазией лучевой кости; у взрослых эта тенденция обычно бывай
как ранний признак лейкемии, миелодиспластического синдрома или аила
стической анемии.Синдром Вискотта-Олдрича (тромбоцитопения, иммунодефицит и экзе¬
ма) - это Х-хромосомная рецессивная болезнь у мальчиков, при которой на
блюдается тромбоцитопения с неэффективным мегакариопоэзом.Аномалия Мея-Хегглина. Передается по доминантному типу, характеризуем¬
ся тромбоцитопенией с гигантскими тромбоцитами и включениями в граиуло
циты, которые напоминают тельца Деле (агрегаты эндоплазматической сети).
Различные морфологические формы тромбоцитов и мегакариоцитов
| в костном мозге помогают в диагностике тромбоцитопенийв—94йРис. 60 Морфология тромбоцитов и мегакариоцитов. а Костный мозг с тромбоцитопенией
вследствие повышенного разрушения тромбоцитов (например, иммунотромбоцитопения).
Мононуклеарный «молодой» мегакариоцит четко отшнуровывает тромбоциты, неравномер¬
ная облаковидная структура цитоплазмы, b При тромбоцитопении на фоне миелодисплазии
в костном мозге видны различные аномалии мегакариоцитов: мелкие ядра, окруженные ши
рокой цитоплазмой, c-f Миелодисплазия (с и d) и острый миелолейкоз (е и f), изредка могут
быть найдены аномальные формы тромбоцитов (стрелка).179
180 Аномалии эритроцитов и тромбоцитовТромбоцитозы (в том числе эссенциальная
тромбоцитемия)Реактивный. Тромбоцитоз в форме постоянно повышенного количест
тромбоцитов, превышающих верхнюю границу нормы (300 000-450 000/мкл)
может быть реактивным, т.е. может появиться в ответ на различные опух*
ли (особенно бронхиальную карциному), хроническое воспаление (особенно
язвенный колит, первичный хронический полиартрит), кровотечение или де
фицит железа. Патогенез этой формы неизвестен.Эссенциальная (идиопатическая) тромбоцитемияЭссенциальная тромбоцитемия, в отличие от реактивного тромбоцитоза, яв¬
ляется миелопролиферативным заболеванием (см. с. 124), главной характер¬
ной чертой которого является то, что увеличение количества тромбоцитов со¬
провождается другими признаками этой группы заболеваний, которые могу!
варьировать по степени тяжести, такими как лейкоцитоз и спленомегалия.
Тяжелая тромбоцитемия может быть обнаружена при остеомиелосклерозе
истинной полицитемии и хроническом миелолейкозе. Поэтому были пред
ложены специфические диагностические критерии.Диагностические критерии для эссенциальной тромбоцитемии (по Mur¬
phy et al.):>	Тромбоциты >600* 10ч/л (с контролем).>	Нормальная масса эритроцитов или гемоглобин <18,5 г/дл (для мужчин)
16,5 г/дп (для женщин).>	Отсутствует выраженный фиброз в костном мозге.>	Отсутствует спленомегалия.>	Отсутствуют лейкоэритробластические изменения в клиническом анализе
крови.>	Отсутствуют морфологические или цитогенетические критерии миелоди¬
сплазии.>	Вторичный тромбоцитоз (дефицит железа, воспаление, неоплазия, травма
и т.д.) исключается.В мазке периферической крови находят крупные тромбоциты, однако они так¬
же появляются и при истинной полицитемии, и при остеом иелосклерозе.Цитология костного мозга выявляет заметно увеличенное количество
мегакариоцитов с клетками, часто образующими кластеры, и часто с гипер-
сегментированными ядрами.Рис. 61 Эссенциальная тромбоцитемия. а Повышенная плотность тромбоцитов и заметный I
анизоцитоз при эссенциальной тромбоцитемии. Ь Крупные тромбоциты (1) и ядро микроме
гакариоцита (2) при эссенциальной тромбоцитемии. Микромегакариоциты характеризуются
небольшим, очень плотным и часто разделенным на доли ядром с узкой, неровной цитоплаз¬
мой, в которой происходит формирование тромбоцитов (стрелка).
Образование тромбоцитов большими мегакариоцитами: эссенциальная
тромбоцитемия, хроническое миелопролиферативное заболеваниеРис. 61 с и d Цитология костного мозга при эссенциальной тромбоцитемии: имеется порази¬
тельное множество очень крупных, многодольчатых мегакариоцитов (с); такие мегакариоциты
могут также быть обнаружены при истинной полицитемии. d Сравнение размера с базофиль-
ными нормобластами (стрелка). Для эффективной продукции тромбоцитов типична неодно¬
родная цитоплазма мегакариоцитов.181
L итологическое исследование биоптатов
органов и экссудатов*Особая благодарность Dr. T.Binder, Вупперталь, Германия,
за предоставленные цитологические препараты
184 Цитологическое исследование биоптатов органов и экссудатовМатериалы настоящего морфологического руководства содержат голыш
основные принципы цитологической диагностики и основную информации
по технологиям цитологического исследования.Для осуществления специализированной цитологической диагностики
при заболеваниях различных органов читатель должен обратиться к cool-
ветствующим цитологическим атласам. Нередко соответствующим образом
приготовленные препараты отправляют для исследования в гематологиче¬
скую, цитологическую или патологоанатомическую лаборатории. Микрофо
тографии, представленные в этой главе, призваны помочь врачу-клиницисту
в интерпретации результатов исследования, которое он сам лично не выпил
нял.В принципе, можно получить материал для цитологического исследона
ния любого паренхиматозного органа. Особое значение имеет биопсия ткани
щитовидной железы (особенно в области «холодных узлов» при сцингигра*
фии), печени и селезенки (под контролем лапароскопии) в области поверх
ностно располагающейся опухоли, а также биопсия грудной железы и при
статы. I (итологическое исследование обычно выполняет специалист-цитолш
или патоморфолог.Цитологическое исследование лимфатических узлов, плевральной, асци¬
тической и лаважной жидкостей тесно связано с онкогематологией, что обыч
но обязывает терапевта интересоваться вопросами морфологии.Цитологическое исследование
лимфатического узлаЛимфатические узлы являются такими же важными органами гемопоэза,
как и костный мозг, поэтому в данном издании уделено особое внимание
диагностическому цитологическому исследованию увеличенных лимфатиче¬
ских узлов. В то время как в большинстве случаев поражения костного мозга
патологические клетки могут бы ть обнаружены в периферической крови, та¬
кое явление очень редко наблюдается при лимфомах. Поэтому цитологиче¬
ское исследование лимфатического узла, являющееся относительно простой
и безболезненной процедурой (см. с. 35), дает чрезвычайно важную инфор¬
мацию о причине его увеличения. На рисунке 62 представлена блок-схема
(алгоритм) диагностики при увеличении лимфатических узлов.
Цитологическое исследование лимфатического узла 185Анамнез-	внезапное быстрое увеличение-	возможно начало в молодом
возрасте-	возможен контакт с животными-	возможна лихорадка4Результаты - болезненность при
исследований пальпации-	локальный узел или узлы
в нескольких областяхАнализ крови - относительный лимфоцитоз
со стимулированными
формами4Серология/ - тесты на мононуклеоз
иммунология - токсоплазмоз-	краснуха-	сифилис-	туберкулиновые
кожные тесты4Поиск очага - например, зубы
заболевания - синусит-	инфекции
гениталий-	в случае
отсутствия
эффекта терапии
через 1 неделюпризнать реактивным,
если увеличение
лимфоузла не исчезает
через 2 нед. или
найдена причина*замедленное начало,
неясные симптомы:
субфебрилитет, ночная
потливость, потеря
весабезболезненны часто
в одном месте,
возможно в регионе
первичной опухолиобнаружение характерных
(специфических) клеток
(например, ХЛЛ,
иммуноцитома, ОЛЛ и др.)или неопределенные
(неясные) результатыБиопсия
лимфатического узлапопытка прояснить диагноз после
гистологического исследования возможноподозрение на опухоль
или злокачественную
лимфомудиагноз базируется
на результатах
гистологии* Увеличение лимфоузла можно признать реактивным, если оно исчезает через 2 нед. после адекватной
терапии. - Прим. пер.Рис. 62 Диагностическая блок-схема (алгоритм диагностики) при увеличении лимфатических
узлов. Д-диагноз.
186 Цитологическое исследование биоптатов органов и экссудатовРеактивная гиперплазия лимфатического узла
и лимфогранулематоз (болезнь Ходжкина)Реактивная гиперплазия лимфатического узла любой этиологии характери¬
зуется беспорядочной смесью малых, среднего размера и больших лимфоци¬
тов. Если последние имеют диаметр ядра, по крайней мере, в три раза превы¬
шающий размеры преобладающих малых лимфоцитов, и имеют достаточной
ширины базофильную цитоплазму, их называют иммунобластами (лимфо¬
бластами). Клетки с темно-синей цитоплазмой и плотным эксцентрично рас ¬
положенным ядром называют плазмобластами; клетки с узкой складчатой
цитоплазмой - центробластами. Лимфоциты также могут в различной степе¬
ни проявлять тенденцию к трансформации как в плазматические клетки, так
и в плазматизированные лимфоциты с относительно широким слоем цито¬
плазмы. Также видны моноциты и фагоцитирующие макрофаги (рис. 63).В таблице 30 представлены различные формы реактивных лимфадени¬
тов. Основной цитологической находкой при этих заболеваниях является
постоянное присутствие лимфоцитов разных размеров (от малых до очень
больших). Изредка более специфические находки могут указывать на воз¬
можность мононуклеоза (увеличение количества незрелых моноцитов)
или токсоплазмоза (плазмобласты, фагоцитирующие макрофаги и возмож¬
но эпителиоидные клетки).При любом увеличении лимфатических узлов, которое сохраняется в течение
более 2 нед., должен быть проведен гистологический анализ, особенно в тех
случаях, если история болезни, клиническая картина, серологическое исследо¬
вание или клинический анализ крови не дают объяснения лимфаденопатии.Цитологическая картина при лимфогранулематозе (болезнь Ходжкина)
может быть подобна таковой при реактивных гиперплазиях, что важно
при сравнении лимфогранулематоза с другими злокачественными опухоля¬
ми. Однако некоторые клеточные элементы обнаруживают признаки сильной
иммунологической «гиперреакгивности», при которой появляются крупные,
подобные иммунобластам клетки с нуклеолами (клетки Ходжкина). Неко¬
торые из найденных клеток бывают многоядерными (гигантские клетки
Рид-Штернберга); также могут быть обнаружены инфильтраты эозинофи-
лов или плазматических клеток. Находки такого типа всегда требуют гисто¬
логического анализа, который поможет провести дифференциацию между
четырьмя прогностическими гистологическими вариантами лимфогрануле¬
матоза. Дополнительно к этому отсутствие четких границ при дифференци¬
альной диагностике между болезнью Ходжкина и реактивными состояниями
лимфоузлов является достаточной причиной для того, чтобы провести гисто¬
логическое изучение каждого лимфатического узла, который окажется реак¬
тивным, если он не регрессирует полностью в течение 2 нед. В случае ги¬
стологически верифицированной болезни Ходжкина цитологический анализ
является особенно полезным в оценке лимфом, индуцированных терапией.
i Реактивная гиперплазия лимфатического узла и лимфогранулематоз
(болезнь Ходжкина): полиморфный состав клетокРис. 63 Реактивная гиперплазия лимфоузла и лимфогранулематоз, а Цитология лимфатиче¬
ского узла при тяжелой реактивной гиперплазии. Крупные бластные клетки рядом с малыми
лимфоцитами (если отсутствует восстановление, требуется гистологический анализ). Ь Бо¬
лезнь Ходжкина: гигантская мононуклеарная клетка с крупной нуклеолой /стрелка) и широ¬
кой цитоплазмой (клетка Ходжкина), окруженная малыми и среднего размера лимфоцитами,
с Болезнь Ходжкина: гигантская двухъядерная клетка (гигантская клетка Рид-Штернберга).187
Таблица 30 Последовательность этапов при диагностике реактивных лимфаденопатий188 Цитологическое исследование биоптатов органов и экссудатовSZTфои	Ф#	I5	(0С	оо	&г	|S	§
сс sSО-18
С CtтаSонс5sUфX2X<IIfa5 I*51 5I а
ф *с s
§ Iга иФФ
Ф gI Sii
| ^ 1!
СихXаw га
if
£ Is gо о
с; voо —.
а (ак &ИID -Бф О Q.
Q. го
* ЮmОф§п>4X£оX0£XО(0аSC§Ют ?t
ct :Ф К
О. <аО ct
а «о51Miз i гиз и «аоаI aI |гаIPff- 5
* р
III3лсоиз11
£ ёz IX СS S5 2
* 2
к гоф -е-
5 о
* а
s *IIо§а01Sя	i■£	IЕ	эо	Э
11-0а, о	:гц а	ию г	I-% и	*О ?	Xс S	О> С	*5 ° ^s X Q.X Ф Sа d ю
2 | ^8Р| =m х ф sк S ^ §^ ^ v-го 5 О- _
ф О s J3а. sc сп ифл s	-« и;	2>» и	Sа ф	>s з-	Q(Q S	Sа> -е-	2S S оIIIо 5 яАX°+S SIIа *
m Iе 2Медленная про- Воспаленные лит- Туберкулез Грудная клетка, местные пер	(—) Эпителиоидныегрессия, общее фоузлы, возможен вичные инфекции, кожный	клетки, гигантскиенедомогание свищ тест, возбудитель в аспирате	клетки Лангансабиопсии, возможно ПЦР
Цитологическое исследование лимфатического узла 189I£Г0	J3
х с;1	Р>ч ГС*	?
О. Sv	Q.з |5 о^ и и2 Р<
5,s *sа 5 3Сш Iго яз
О ЖИа mГО ФU с1!
о -в-71о. *ф	л.03	ООасI S5 «
s S-IIoSo1!1 2ш 5(V111
i го О? ш *g а кЁ £ I
« £ 8■sш3IIIf£ IаФОQ-I §5-SIФФ=г>»о.«оИI S о
б 'i!
t|l
” “ 8
о | з
a: S u•е-ss£5£t|111
С Q. го<U	QJ3	sx	*5	£i	s
§2S	S SС	* *ГП	t |f!c	11s	?g
1§ §3	Q- SQ	« к*	о s>S	h Iф	s roс;	zr m1	is	I^	Iм	3Ф	>S5	ФО	ALO	Ti	«>0	*
о.	j1	S.иcu	*a	5I	iос:IIГО QJ
CL О! О
viQ.О*<& s' с“ at
1IIro*1
0» m
Л О
c5 азьIIо a
5£ сM113-	оfo	£X	сm	S■?	sZ	и“ 8
g sa*»ф sIt3IIS о
1-Ш s'к _
5 Q-10r- C5 iй и	Л -о q. e uai Л	| i>1- X	О xrc m	Q. m
С Ф 5 Ф
c c X cО О s ОSC VO u VOФ 2ГО T-s §U о_? X
■° :£Elu roto ’SIss aU roо u
a sID XII(_) - дополнительный этап; -> - обычный диагностический этап; если отсутствует стрелка, диагноз может быть установлен на основании пред¬
шествующих этапов. (1) - положительный с 5-го дня; (2) - 1-4-й день после экзантемы, может быть в течение 1 мес.; (3) - через 4 нед.; (4) - через
10 дней.
190 Цитологическое исследование биоптатов органов и экссудатовСаркоидоз и туберкулезКлеточный состав материала биопсии может быть достаточно гомогенным,
если взят из безболезненных нераздраженных увеличенных лимфатических
узлов, изменения в которых сопровождались малыми клиническими сим
птомами, или из подкожных инфильтратов из разных мест. Клетки с тонким
удлиненным овальным ядром, в 4-5 раз превышающим размер лимфоцитом,
тонкой сетчатой структурой хроматина, широкой цитоплазмой, которая имо
гда может казаться слившейся с цитоплазмой других клеток, напоминаю!
эпителиальные клетки. В том случае, когда у них имеется внутренний изгии
ядра, их называют эпителиоидиыми клетками. Их относят к тканевым фор
мам т рансформированных моноцитов, которые обнаруживаются в увеличен
ном количестве при всех хронических воспалительных процессах, особенно
токсоплазмозе, аутоиммунных заболеваниях и реакциях на инородные тел»,
а также в регионарных лимфатических узлах при опухолях. Они исключи
тельно доминируют в цитологической картине при специфической форме
хронического «воспаления», саркоидозе (болезнь Бека). Подобные клетки,
почти всегда встречающиеся в лимфоидной ткани ворог легких на фоне от ■
рицательного туберкулинового теста, практически подтверждают этот дни
гноз. Обнаружение нескольких многоядерных клеток (гигантские клетки
Лаигханса) позволяет провести дифференциальную диагностику с тубер
кулезом, а клиническая картина и положительный туберкулиновый кожный
тест делают диагноз определенным.Быстро увеличивающиеся, плотные, чувствительные при пальпации шей
ные лимфоузлы, обычно спаянные друг с другом, с флюктуирующими зона¬
ми и внешним воспалительным покраснением предполагают редкую теперь
форму туберкулеза - туберкулезный шейный лимфаденит. Резко положитель
ный кожный туберкулиновый тест также подтверждает этот диаг ноз. Если же
остаются какие-либо сомнения, и они не могут быть рассеяны клинически,
должна быть выполнена биопсия лимфоузла очень тонкой иглой, но только
в том случае, если кожа над ним не гиперемирована. Дополнительно к од¬
ноядерным эпителиоидным клеткам встречаются гигантоклеточные конгло¬
мераты, которые состоят из многоядерных (с 10, 20 или большим числом
ядер) эпителиоидных клеток в огромном синцитии. Их называют гигантски¬
ми клетками Лангханса. При туберкулезе кожи присутствуют дегенеративно
измененные лимфоидные и гранулоцитарные клетки, которые отсутствую!
при чисто продуктивном туберкулезном лимфадените.
Эпителиоидные клетки преобладают в материале биопсии лимфатиче¬
ского узла: болезнь Бека и туберкулезРис. 64 Болезнь Бека и туберкулез, а Цитология лимфоузла при болезни Бека: реактивные
формы клеток представлены часто преобладающими группами эпителиоидных клеток (стрел¬
ка), которые имеют овальные ядра с нежной структурой хроматина и широким дымчато-серым
слоем цитоплазмы. Ь Цитология лимфоузла при туберкулезном лимфадените: в дополнение
к лимфоцитам и нескольким эпителиальным клеткам (1) может встретиться огромный синци¬
тий с эпителиоидноклеточными ядрами в пределах одной цитоплазмы (стрелка): гигантская
клетка Лангханса.
192 Цитологическое исследование биоптатов органов и экссудатовНеходжкинская лимфомаТак как клинический анализ крови является первым этапом при диагностике
любого заболевания лимфоузлов, во многих случаях неходжкинской лимфо¬
мы биопсия лимфоузла не нужна (см. с. 80), так как большая часть группы
заболеваний, хронических лимфаденозов может быть всегда диагностирова¬
на на основании лейкемических находок при клиническом анализе крови.Однако когда увеличенные лимфатические узлы находят в одном
или большем количестве регионов тела, и при этом отсутствуют симптомы
реактивного состояния, клинического анализа крови недостаточно, чтобы
выявить признаки лейкемии, поэтому показана биопсия лимфоузла.I Относительно мономорфная картина при цитологическом исследовании лим
фоузла при неходжкинских лимфомах и метастазах опухоли означает, что тре
буется гистологическая дифференциация.В отличие от болезни Ходжкина с характерными гигантскими клетками (см,
с. 187), неходжкинские лимфомы характеризуются однообразной картиной
без каких-либо признаков реактивного процесса (см. с. 80). С клинической
точки зрения для начала достаточно различить мелкоклеточные формы, кото
рыс имеют относительно хороший прогноз, и крупноклеточные формы, кото¬
рые имеют более неблагоприятный прогноз. Более подробная классификация
представлена на с. 80. Гистологическим анализом можно пренебречь только
в тех случаях, когда нет необходимости ожидать окончательные результаты
исследования, чтобы дополнить ими полученные результаты цитологическо¬
го исследования, учитывая важность соблюдения сроков лечения.Метастазы солидных опухолей в лимфатические узлы
или подкожные тканиПри обнаружении плотных узлов с ограниченной локализацией результаты
биопсии показывают скопления полиморфных клеток чаще с недифференци¬
рованными ядрами и грубой сетчатой структурой хроматина, возможно, с чет¬
кими, хорошо определяемыми ядрышками или ядерными вакуолями, и, если
лимфоидные клет ки не могут быть дифференцированы, появляется обоснован¬
ное подозрение на наличие метастаза злокачественной солидной опухоли, т.е.
карциномы различных возможных локализаций или саркомы мягких тканей.|Как правило, следующим этапом диагностики является поиск возможной пер¬
вичной опухоли, и в случае, если ее найдут, становится необходимой резекция
лимфатического узла.Если первичная опухоль не найдена, показано гистологическое исследование
пораженного лимфатического узла. Результаты гистологического исследования
могут дать определенную информацию об этиологии, а также помочь в слож¬
ном дифференциальном диагнозе с бластной неходжкинской лимфомой.
В случаях неходжкинской лимфомы и метастазов опухоли предвари¬
тельный диагноз возможен на основании цитологического исследова¬
ния лимфатического узлаРис. 65 Неходжкинская лимфома и метастаз опухоли, а Цитологическое исследование лим¬
фоузла обнаруживает мелкие клетки с относительно широкой цитоплазмой (стрелка 1) среди
пимфоцитов. Имеются отдельные бласты с широкой цитоплазмой (стрелка 2): лимфоплазмати¬
ческая иммуноцитома. b Цитологическое исследование лимфоузла показывает исключитель¬
но крупные, подобные бластам, клетки с крупной нуклеолой в центре (стрелка). Это обычно
указывает на крупноклеточную неходжкинскую лимфому (в этом случае иммунобластную),
с-е Метастатическая болезнь из: карциномы матки (с), мелкоклеточной бронхиальной карци¬
номы (d) и лейомиосаркомы (е).193
194 Цитологическое исследование биоптатов органов и экссудатовБранхиогенные кисты
и бронхоальвеолярный лаважБранхиогенные кистыНаличие бранхиогенной кисты можно предположить, если имеется увеличен
ный, чаще с одной стороны, узелок ниже челюстного угла, плотный при паль¬
пации, но без признаков воспаления. Обычно содержит коричневато-желтую
жидкость. В мазках из этой жидкости или осадка (после центрифугирования)
кроме частично лизированных гранулоцитов и лимфоцитов (клеточный де¬
трит) видны клетки с мелкими ядрами, располагающимися в центре широкой,
светлой цитоплазмы, которые идентичны эпителиальным клеткам из полости
рта. Такая же карт ина может наблюдаться при биопсии из мягкой припухлости
вокруг гортани; в этом случае можно предположить наличие эмбриогенпои
кисты, развивающейся из другого рудимента щитовидно-язычного протокаЦитологическое исследование органов дыхания,
в частности бронхоальвеолярный лаважВ настоящее время, благодаря развитию и внедрению в клиническую практи¬
ку технологий эндоскопии, стало широко использоваться диагностическое,
цитологическое исследование бронхоальвеолярного лаважа (с 10-30 мл фи
зиологического раствора). Это послужило основанием к краткому описанию
этого метода, так как он представляет интерес для врачей всех специально¬
стей. Заинтересованный читатель может использовать специальную литера¬
туру (например, Costabel, 1994). В таблице 31 приведены наиболее важные
показания для исследования бропхоальвеолярного лаважа.Таблица 31 Клинические показания для исследования бронхоальвеолярного лаважа(по Costabel, 1994)ИнтерстициальныеинфильтратыАльвеолярныеинфильтратыЛегочные инфильтраты
у больных с иммунной
недостаточностьюСаркоидоз(болезнь Бека)
Экзогенный аллергический
альвеолитЛекарственный альвеолит
Идиопатический легочный
фиброз
Коллагенозы
Гистиоцитоз XПневмонияАльвеолярное кровоте¬
чениеАльвеолярная белковая
дистрофия
Эозинофильная пнев¬
монияОблитерирующий брон-ВИЧ-инфекция
Лечение цитостатиками
Лучевая болезнь
Иммуносупрессивная
терапияТрансплантация органовПневмокониозы	хиолитЛимфогенный карциноматоз
лbсРис. 66 Биопсия кисты и бронхоальвеолярный лаваж. а Цитологическое исследование боко¬
вой кисты шеи: отсутствуют клетки лимфоидной ткани, видны элементы, подобные эпители¬
альным клеткам из полости рта. Ь Нормальные клетки реснитчатого эпителия с типичной ци¬
топлазмой. с Конгломерат опухолевых клеток мелкоклеточного бронхогенного рака: для рака
типично образование комплексов клеток, d Бронхоальвеолярный лаваж при гнойном бронхи¬
те: макрофаг с включениями пигмента окружен нейтрофилами.Доступные кисты (например, бранхиогенную кисту) необходимо пункти¬
ровать. Исследование бронхоальвеолярного лаважа - новое направле¬
ние в цитологической диагностике195
196 Цитологическое исследование биоптатов органов и экссудатовЦитологическое исследование плевральных
выпотов и асцитической жидкостиI	Отсутствует необходимость проводить диагностическое цитологическое ис¬
следование плеврального выпота, если он вторичен и возникает при установ¬
ленном заболевании, например сердечной недостаточности или пневмонии,
так как этот анализ не влияет на лечение основного заболевания.Плевральные выпоты классифицируют как экссудаты и транссудаты (послед¬
ние образуются при гидродинамических нарушениях кровообращения). От¬
носительная плотность (измеренная простым ареометром) т ранссудатов, со¬
держащих низкую концентрацию белка, составляет 1008-1015 г/л, в го время
как для экссудатов - более чем 1018 г/л.Подготовка материала для цитологического исследования производится
путем щадящего центрифугирования (10 мин при 300-500 об./мин) по воз¬
можности сразу после пункции; супернатант удаляется, а из осадка готовят
суспензию в жидкости, оставшейся на дне центрифужной пробирки. В насто¬
ящее время вместо этой процедуры используется цитоцентрифугирование.Выпоты, которые содержат повышенное количество эозинофилов, дают
основание подозревать наличие болезни Ходжкина, генерализованной реак¬
ции на опухоль либо аллергического или аутоиммунного заболевания. Пре¬
обладание лимфоидных клеток характерно для туберкулеза. Кроме того, все
транссудаты и экссудаты содержат различное количество мезотелиальных
клеток (особенно высокое в случае бактериального плеврита), которые де-
сквамируются с плеврального покрова.Любые клеточные элементы, кроме вышеуказанных, должны вызывать
подозрение на наличие опухолевого процесса, особенно если они встреча¬
ются в скоплениях. Это подозрение подтверждается наличием таких общих
признаков, как выраженный полиморфизм клеток, грубая структура хромати¬
на, четко выраженные ядрышки, единичные многоядерные клетки, вакуоли¬
зация ядер и цитоплазмы и выраженная базофилия цитоплазмы. В таких слу¬
чаях необходимо начать целенаправленное диагностическое обследование.Все, что было сказано выше относительно клеточного состава плевральных
выпотных жидкостей, относится также к асцитической жидкости. Аналогично,
для дифференциации экссудата и транссудата используют определение отно¬
сительной плотности и пробу Ривапьта. Воспалительные выпоты обычно со¬
держат большее количество клеточных элементов; преобладание лимфоцитов
указывает на туберкулез. Как и плевра, брюшина выстлана фагоцитирующими
мезотелиальными клетками, которые попадают в асцитическую жидкость и,
в зависимости от формы патологии, могут характеризоваться полиморфизмом,
аналогично плевральным мезотелиальным клеткам. Не всегда легко отличить
такие мезотелиальные клетки от злокачественных метастатических опухоле¬
вых клеток. Однако последние встречаются не единичные, а в виде компактных
скоплений клеток («плавающие метастазы»), различные клеточные элементы
которых характеризуются грубой структурой хроматина, вариабельностью раз¬
меров, четкими ядрышками и интенсивно-базофильной цитоплазмой.
Опухолевые клетки могут быть идентифицированы в препаратах плев¬
ральной и асцитической жидкостиРис. 67 Плевральный выпот и асцитическая жидкость, а Цитологическое исследование плев
ральной жидкости, неспецифический экссудат: спокойная мезотелиальная клетка (клетка се¬
розной оболочки) (1), фагоцитирующий макрофаг с вакуолями (2), моноциты (3), сегменто¬
ядерные нейтрофилы (4). Ь Клеточный состав плеврального аспирата (препарат приготовлен
с помощью цитоцентрифуги) представлен вариабельными клетками, имеющими сходство
с клетками при остром лейкозе, однако цитохимический и маркерный анализы установили
диагноз лимфобластной лимфомы. с Конгломерат опухолевых клеток рака яичника, окружен¬
ный гранулоцитами и моноцитами, в асцитической жидкости, d Комплекс опухолевых клеток
в асцитической жидкости. Такой вид скопления клеток типичен для опухолей.197
198 Цитологическое исследование биоптатов органов и экссудатовЦитологическое исследование
цереброспинальной жидкостиПервым этапом всех гематоонкологических и неврологических диагностиче¬
ских исследований цереброспинальной жидкости является количественный
и качественный анализ ее клеточного состава (табл. 32).Таблица 32 Экспресс-диагностика ликвора (по Felgenhauer и Thomas, 1998)>• Реакция Панди>	Количество клеток (камера Фукса-Розенталя)>	Мазок (или цитоцентрифужная подготовка)-	анализ клеток по степени дифференциации-	исследовать бактерии, предварительно определив виды микроорганизмов и преобладание
отдельных из них>	Окраска по Граму>	Может быть проведено дополнительное определение антигенов бактерийИспользуя предварительные диагност ические методы исследования, субпо¬
пуляции лимфоцитов могут быть идентифицированы иммунологическими
и иммунофенотипическими методами и цитогенетическими тестами, выпол¬
ненными на опухолевых клетках.Преобладание нейтрофильных гранулоцитое с выраженным плеоцитозом
предполагает наличие бактериального менингита, часто бактерии могут быт ь
сразу идентиф и ни рован ы.Преобладание лимфоидных клеток с умеренным плеоцитозом позволяет
предположить вирусный менингит (если клинические и серологические на¬
ходки вызывают сомнения, для исключения лимфомы необходим дифферен¬
циальный диагноз с использованием иммуноцитологических методов).
Высокая эозинофилия предполагает паразитарную инфекцию (например, ци-
стицеркоз).Смесь клеток - гранулоцитов, лимфоцитов и моноцитов в равной пропор¬
ции - обнаруживают при туберкулезном менингите.Различные бласты, обычно со значительным плеоцитозом, преобладают
при лейксмическом или лимфоматозном менингитах.Недифференцированные клетки с крупными нуклеолами предполагают опу¬
холевый процесс, например, поражение менипгеальных оболочек при раке
молочной железы или бронхиальной карциноме. Тины клеток определяют
на основании сведений о первичной опухоли и/или анализе маркеров. Наи¬
более вероятными клетками, которые могут быть найдены в цереброспиналь¬
ной жидкости при первичных опухолях головного мозга, являются клетки
эпендиомы, аденомы шишковидного тела и медуллобластомы.Эритрофаги и сидерофаги (сидерофоры) - моноциты/макрофаги, которые
захватывают эритроциты и железосодержащий пигмент при субарахноидаль-
ном кровотечении.Цитологический анализ цереброспинальной жидкости дает важную ключевую
информацию о характере менингеального воспаления, наличии злокачествен¬
ного процесса или кровотечения.
Вирусный, бактериальный или злокачественный менингиты могут быть
дифференцированы с помощью цитологического исследования цере¬
броспинальной жидкости9Рис. 68 Цитологическое исследование цереброспинальной жидкости, а Цитология цере¬
броспинальной жидкости при бактериальном менингите: гранулоциты с фагоцитированны¬
ми диплококками (в этом случае пневмококки, стрелка), b Цитология цереброспинальной
жидкости при вирусном менингите: различные лимфоидные клетки, с Цитология церебро¬
спинальной жидкости при неходжкинской лимфоме: здесь клетки мантийной зоны лимфомы.
d Цитология цереброспинальной жидкости после субарахноидального кровотечения: ма
крофаги с фагоцитированными эритроцитами, e-h Цитология цереброспинальной жидкости
при метастатическом поражении менингеальных оболочек: происхождение клеток не может
быть с уверенностью верифицировано только по результатам цитологического исследования
цереброспинальной жидкости: рак молочной железы (е), бронхиальный рак (f), медуллобла-
стома (д) и острая лейкемия (Ь).199
ЛитератураBegemann, Н., М. Begemann: Praktische Hamatologie, 10. Aufl. Thieme, Stut¬
tgart 1998Begemann, М., J. Rastetter: Klinische Hamatologie, 4. Aufl. Thieme, Stuttgart
1993Bessis, М.: Blood Smears Reinterpreted. Springer, Berlin 1977
Binet, J.L., A. Auquier, G. Dighiero et a!.: A new prognostic classification of
chronic lymphocytic leukemia derived from a multivariate survival analysis.
Cancer 1981; 48( I): 198-206
Briichcr, H.: Knochenmarkzytologie. Thieme, Stuttgart 1986
Classen. М., A. Dierkesmann, H. Heimpel etal.: Rationelle Diagnostik und Thera-
pie in der inneren Medizin. Urben & Schwarzenberg, Miinchen 1996
Costabel, М.: Atlas der bronchoalveolaren Lavage. Thieme, Stuttgart 1994
Costabcl V., J. Guzman: Bronchoalveolar lavage in interstital lung disease. Сип-
Орт Pulm Med 2001; 7(5): 255-261
Durie, B.C.М., S.E. Salmon: A clinical staging system for multiple myeloma. Cor¬
relation of measured myeloma cell mass with presenting clinical features, re¬
sponse to treatment, and survival. Cancer 1975; 36: 842-854
Ileckner, P., M. Freund: Praktikum dcr mikroskopischen Hamatologie. Urban &
Schwarzenberg, Miinchen 1994
Heimpel, II., D. Hoelzer, E. Kleihauer, H. P. Lohrmann: Hamatologie in der Pra¬
xis. Fischer, Stuttgart 1996
Huber, H., H. Loftier, V. Faber: Mcthoden der diagnostischen Hamatologie.Springer, Berlin 1994
Jaffe, E. S., N. L. Harris, H. Stein, J. W. Vardiman: World Health Organization
Classification of Tumours. Pathology and Genetics of Tumours of Haematopoi¬
etic and Lymphoid Tissues. I ARC Press, Lyon 2001
Lennert, К., A. C. Feller: Non-Hodgkin-Lymphome. Springer, Berlin 1990
Loftier, II., J. Rastetter: Atlas der klinischen Hamatologie. Springer, Berlin 1999
Murphy, S.: Diagnostic criteria and prognosis in polycythemia vera and essential
thombocythemia. Semin Hematol 1999; 36(Suppl 2): 9-13
Ovell, S. R., G. Sterrett, M. N. Walters, D. Whitaker: Fine Needle Aspiration Cy¬
tology. Churchill Livingstone, Edinburgh London 1992
Pearson, T.C.. M. Messinczy: The diagnostic criteria of polycythaemia rubra vera.Leuk Lymphoma 1996; 22(Suppl 1): 87-93
Pralle, H. B.: Checkliste Hamatologie, 2. Aufl. Thieme, Stuttgart 1991
Schmoll, H. J., K. Hoffken, K. Possinger: Kompendium internistische Onkologie,
3. Bde., 3. Aufl. Springer, Berlin 1999
Theml, H., W. Kaboth, H. Begemann: Blutkrankheiten. In KUhn, H. A.,
J. Schirmeister: Innere Medizin, 5. Aufl. Springer, Berlin 1989
Theml, H., II. D. Schick: Praktische Differentialdiagnostik hamatologischer und
onkologischer Krankheiten. Thieme, Stuttgart 1998
Zucker-Franklin, D.. M. F. Greaves, С. E. Grossi, A. M. Marmont: Atlas dcr Blut-
zellen, 2. Aufl. Fischer, Stuttgart 1990
201Алфавитный указательЛАвтоматический счетчик клеток крови 22-26
А гам маглобул пиемия 58
Атранулоцитоз 58. 96
аллергический 20
анализ костного мозга 64,96,97
классификация 96
острый 96
подострый 96
Аддисона болезнь 76
Азурофильные гранулы 106, ПО
Акантоциты 145
Актином и коз 189
Алкоголизм, хронический 178
Аллергические процессы 20, 54
базофилия 134
эозинофилия 134
Анемия 90, 116-117
анализ костного мозга 63, 64, 66
апластическая 20,66, 141, 150, 158-160
врожденная дизэритропотпеская 157.158-вторичная 141, 144-146
вялотекущая, 64
Даймонда Блскфсна 156
диагноз 140-141
-диморфная 162
-гемолитическая 141, 150-155
микроаш иопатичсская 154. 160-	- причины 152-	- с аномалиями -эритроцитов 154 155
гиперрегенерагорная 138-	гиперхромная 138, 162-165-	причины 162-	гипопластическая 150-	- врожденная 156-	гииорегеиерагорная 138
-гипохромная 138-149-	- анализ костного мозга 144 147-	гемолитическая 148-149-	железодефицитная 138-143,146
инфекционно-токсическая 141, 144-146им муногемолитическая 20
-классификация 138
макроцнтарная 162-163
мегалобластная 53, 64, 66, 141, 162 164нормохромная 138, 150-	анализ костного мозга 150-	- гемолитическая 150-155-	почечная 156
паранеопластическая 141
перни циозиая 150, 164
подострая 96
почечная 156
рефрактерная 116-	в трансформации 118-	с кольцевыми сидеробластами 116-	с преобладанием бластов 64. 116
серповидноклеточная 152, 154-155-	сидероахрестическая 141, 147-	сидеробластная 147Анизоцитоз 140. 144 145. 147-149, 162-163.180Анулоциты 142
Ауэра палочки 99, 106-109
Аутоантитела 152
Аутоиммунные процессы 20. 190-	анемия и 144
аутоагглютинация 152 153-	эозинофилия и 134ББазофилия 134-136Базофильная зернистость 144 145,166 167
Базофилы 54-55, 134-135
диагностическое значение 54
границы нормы и средние значения 24
при хроническом миелолейкозе 128, 130,
131-	увеличение количества 134-136
функции 17, 18Бека болезнь 189, 190, 191
Беркигга лимфома 81
Бицитопения 116. 159
Властный криз-	при остеомиелосклерозе 133при хроническом миелолейкозе 130 131
Бранхиогенная киста 194, 195
Бронхоальвеолярный лаваж 194-195
Брутона болезнь 58
Бруцеллез 76, 189
202 Алфавитный указательВВакуоли 50, 51
Вальденстрема синдром 88
Верлыофа синдром 66
Ветряная оспа 76
Вироциты 76,78, 79
Вискотта-Олдрича синдром 178
Витамин Вг-дефицит 19,40,48,64, 159
при гиперхромной анемии 162-164-	при тромбоцитопении 178IHEMPAS антиген 158
Гайсбека синдром 63
Гейнца тельца 162, 176
Гематокрит 22
Гематопоэз-экстрамедуллярный 40,42-	см. также Эритропоэз
Гемоглобинграницы нормы и средние значения 25
-дефицит 142-	исследование 22. 138среднее содержание в клетке 22, 25, 138-	средняя концентрация 22, 25-	см. также Анемия
Гемоглобинопатии 152, 154
Гемолиз 42, 64. 148-149,150-152
Гемолитико-уремический синдром 154
Гемофагоцитоз 56Гепатиты 76Гиперэозинофилькый синдром 134
Гипергаммаглобулинемия 92, 141-	дифференциальный диагноз 92
Гиперсегментация 48
Гипогаммапяобулинемия 84, 92
Гистиоциты 128-	«голубые гистиоциты» 128-	ретикулярные 68
Гоше синдром 128
Гранулоцитопения 76,96
Гранулоцитопоэз 15, 44 49-	анализ костного мозга 64-	дисгранулоцитопоэз 112, 116-	при гиперхромной анемии, 146-	при остром миеломоноцитарном лейкозе108Гранулоциты 17, 24
-гиперсегментация 163-164
-дегенеративные формы 52-	предшественники 44-47
-функции 17, 18-	см. также Базофилы; Эозинофилы; Ней¬
трофилыГумпрехта тени (разрушенные ядра) 94дДаймонда-Блекфена анемия 156
Деле тельца 50
ДиДжорджи болезнь 58
Дизэритропоэз 110, 113-	наследственная дизэригропопическая
анемия 157, 158
Дисгранулопоэз 112, 116
Дисмегакариоцитопоэз 112, 116, 119
Диссеминированное внутрисосудистое свер¬
тывание 154, 177
показания 38
Дифференцированный подсчет клеток крови
(лейкоцитарная формула) 29-31, 38ЖЖелезо
анализ костного мозга 144-	анализ крови 142-	границы нормы 142
дефицит 19, 66, 138 143-	содержание 66, 67ИИзоантитела 152
Иммунобласты 186
Иммунотромбоиитопения 175-	вторичная 176-	«идиопатическая» 176-	лекарственно-индуцированная 174 176
Иммуноцитома, лимфоплазмоцитоидныеклетки 80-81. 84, 87-88, 193
Инфекция 50. 56, 58, 122-123-	анемия и 144-	базофилия и 134
громбоцитопения и 178-эозинофилия и 134-см. также Специфические инфекцииККарцинома-	костный мозг 141, 160-161-	метастатическая болезнь 192, 193
Кебота кольцо 166, 167Киста
Алфавитный указатель 203-бранхиогенная 189, 194, 195
Клетки системы крови 15-18, 63
регуляция и диерегуляция 19-20-	см. также Эритропоэз; Гранулонитопоэз
Клеток крови подсчет-	автоматический 31-дифференциальный (лейкоцитарная фор¬
мула) 29, 38-	показания 37забор крови для исследования 21
лейкоциты 26-	общий анализ крови 36-	ретикулоциты 23.25.42-	тромбоциты 26-	эритроциты 22,25
Коклюш 76Коллагеиовая болезнь 189
Корь 76. 176, 178Костномозговой барьер, нарушения 40. 42.44Костномозговые метастазы 160. 178
Костный мозг 62 69-	анализ 62-69-	агранулоцитоз 75,96-	гипохромные анемии 138-147-	- количество клеток 62-	метаплаетические процессы 160, 161-	миелодисплазия 116, 119-	нормохромные анемии 150
показания для 36.37-	полицитемия истинная 172 173-	соотношение клеток красного ряда иклеток белого ряда 63, 146
тромбоцитопения 174,179-	хронический миелолейкоз 100, 121,124-13!эссенциальная тромбоцитемия 180 181-	аплазия 156—160-	парциальная красноклеточная аплазия156-158-	биопсия 32-34,38-	гиперплазия 159-	гистология 33, 37
инфекционно-токсическое воздействие 144-	клетки стромы костного мозга 68-69-	нарушения 20-	новообразования 160, 178-	карциноматоз 141, 160-161-	цитология 32, 64-67
Кошачьей царапины болезнь 189
Коэффициент анизотропии эритроцитов 23
Крапивница пигментная 136Краснуха 76, 176, 178, 188
Крови мазок 29-31-	окраска 30JIЛангханса гигантские клетки 190, 191
Лейкемичсское зияние 101
Лейкоз 20-алейкемический 159-	В-пролимфоцигарный 81, 84, 87-	волосатоклеточный 81, 90, 91-	лимфоплазмоцитарный 81-	мегакариоцитарный 60
острый 100-115-	- анализ костного мозга 64-	базофильный 136
диагностика 101-104--классификация 100, 102-103, 104-	мегакариобластный 104, 112
миелобластный 106
миелоидный 105	гинопластический 112, 113	с дисплазией 112, 113миеломоноцитарный 104, 108-	монобластный 110-111-	моноцитарный 110острый лимфобластный лейкоз 114-115-	промиелоцитариый 108-	тучные клетки 136-	характеристики 106-	эозинофильный 134-	эритролейкоз 110-	пероксидазо-отрицательный 101-	пероксидазо-положительный 101
плазматические клетки 58, 88, 92-	псевдопельгеровские фанулоциты 52-	Т-пролимфоцитарный 82.84, 87
хронический-	- лимфоцитарный 80, 84-89
	стадии 86, 88характеристики 86
миелоидный 36, 54, 66, 100, 124-131	анализ костного мозга 128 129, 130,131—	бластный криз 130-131	диагностика 64, 121, 126- 129	характеристики 126, 134-	миеломоноцитарный 99, 100, 117, 118
эозинофильный 134-	эритролейкемия 40
Лейкоцитов щелочная фоефатаза 125
Лейкоцитозы 73, 120
-курильщиков 120Лейкоциты 17-19
границы нормы и средние величины 24-25-	количество 26, 28, 100
Леффлера синдром 134
Лимфаденитреактивный 186, 188-189
204 Алфавитный указатель-туберкулезный 190
Лимфаденома 84-	маргинальная зона 81, 90-	хроническая 84
Лимфобласты 186-	острый лимфобластный лейкоз 114-115
Л имфогранулематоззлокачественный 80
см. Ходжкина болезнь
Лимфоидные клетки 82
дифференциация при неходжкинской лим¬
фоме 82,83-	реактивный лимфоцитоз 76, 77-	цереброспинальная жидкость 198-	см. также Лимфоциты
Лимфома 79, 87, 92, 184-	В-клеточная 80, 81-	Беркигга 81
злокачественная 37-	классификация 80-82-	крупноклеточная 81, 84-	лимфобластная 82лимфома селезенки с ворсинчатыми лим¬
фоцитами 90,91-	лимфоилазмоцитарная 88мантийной зоны 81, 88, 89, 199-	маргинальной зоны 81-	моноцитоидная 81-	неходжкинская 80-83-	биопсия лимфоузла 192, 193-	бластная 80клеточные днфференцировочные марке¬
ры 82-83
-реактивная 186-189-	диагностика 188-189-	Т-клсточная 82-	кожная форма 84, 87-	фолликулярная 81, 88, 89-	ценгроблаетная 81
центроцитарная 81Лимфоматоз при токсонлазмозе 76
Лимфоузла биопсия 34, 184, 185
метастатическая болезнь 192, 193
неходжкинская лимфома 192, 193-	реактивная гиперплазия лимфоузла 186-189
-еаркоидоз 190, 191туберкулез 190, 191
Лимфоцитопоэз 14-15
Лимфоцитоз 86-	инфекционный 76
конституциональный, относительный 76-	реактивный 73 79
Лимфоциты 14. 15, 18, 24, 58большие гранулированные 79-	границы нормы и средние значения 24-	диагностическое значение 58, 66, 76-	костный мозг 66-	плазматизироваиные 87, 186-	при инфекционном мононуклеозе 78-79-	функции 18см. также Лимфоциточы; Лимфома
Листериоз 189ММакробласты 40
Макрофаги 15,69-	железосодержащие 67. 68. 146-	роль в эритроиоэзе 40,42
Макроцигоз 135, 136
Макроциты 140. 163
Малярия 168-171
Мегакариоциты 60-61, 63, 66-	диагностическое значение 60, 66-	при гииерхромной анемии 164
-при дефиците железа 146при осгеомиелосклерозе 132-	при хроническом миелолейкозе 125. 128
при зссснциальнон тромбоцитемии 180181Мегалоциты 140, 162, 163
Медуллобластома 198, 199
Менингиты 198, 199
Мерозонгы 168
Метаболитов дефицит 19
Мегамиелоциты 46,47,63
диагностическое значение 46
Метастазы
костный мозг 160. 178
лимфатические узлы 192. 193
Мся-Хегглина аномалия 51, 176, 178
Миелобласты 15,41.44-45-	диагностическое значение 44
острая эритролейкемия 110острый миелобластный лейкоз 106-107-	см. также Властный криз
Миелодисплазия 50, 52, 116-119, 141, 159-	анализ костного мозга 64, 118, 119
-дифференциальная диагностика 164-165-	классификация 116, 118
Миелома-	множественная 75,92, 93, 95-	плазматические клетки 81, 82.94
Мислоиролиферативные заболевания 42. 54.60.66, 159
-базофилия и 134-136
дифференциальная диагностика 125
хронические миелоиролиферативные забо
левания 124-125-	см. также отдельные формы миелоироли-феративных заболеваний
Алфавитный указатель 205Миелоциты 15.46-47, 67-	диагностическое значение 46
при гиперхромной анемии 164Микроангнопатия 154-	при тромбоцитопении 176
Микроциты 142, 143
Микроме! акариоциты 128
Микросфероцитоз 154, 155
Мононуклео:! 76, 178, 186, 188-	инфекционный 78-79
Моноцитоз 56, 98-99
Моноцитопоэз 15при остром миеломоноцитарном лейкозе
108Моноциты 15, 51, 56-57-	границы нормы и средние значения 24-	диагностическое значение 56,66-	острый моноцитарный лейкоз 110-	функции 17IIНейтропения 96-	аутоиммунная 96-	вторичная, при болезни костного мозга 96
классификация 96-	наследственная 96
Нейтрофилия 120-	без сдвига влево 120-	причины 121, 122-	реактивный сдвиг влево 122-123
Нейтрофилы 24,41,48-51,55-	сегментоядерные 48 51, 53-	диагностическое значение 48-	- границы нормы и средние значения 24
-функции 17, 18-	цереброспинальная жидкость 198-	см. также Нейтропения; Нейтрофилия
Неходжкинская лимфома 36, 80-83биопсия лимфоузла 192, 193-	властная 80-	маркеры клеточной поверхности 82-83
Нормобласты 42, 148, 160при гемолитической анемин 150
-оксифильные 150ООпухоли-	анемия и 144-	биопсия 33-	си. также специфические опухоли
Остеобласты 68. 69
Остеокласты 68,69Оетеомиелосклероз 36, 121. 124. 132-133-	характеристика 132ППалочкоядерные клетки 15, 16,48,49 67
163-	границы нормы и средние значения 24-	диагностическое значение 48, 122, 123
Панмиелопатия 66, 158-159
-причины 159Панмиелофтиз 20, 158-160. 178Панцитопения 90Паразитарные инфекции 54, 134, 198-	эозинофилия и 134, 198
Пеля-Эбштейна лихорадка 50
Пельгеровская аномалия 5011ерлса реакция на берлинскую лазурь 66
Плазматические клетки 58, 59, 67, 87. 92-95
диагностическое значение 58,92-	количество 66
Плазмобласты 186
Плазмодий 31, 168-171
Плазмоцитома 66. 80. 81,92-95, 159-	морфологические варианты 94-	стадии 94Плевральная жидкость 196-197
Плевральный аспират 196, 197
Пойкилоцитоз 140, 144, 145. 147-149, 162
Полихромазия 145
Полихроматофилия 144. 147
Полицигемия 63,66, 121, 141
-истинная 114. 122, 162-163-	- диагностика 172-	эритремия 172, 173
Половой хроматин 52, 53
Почечная недостаточность 156
11роэритробласты 40-41, 64, 95
Промиелоциты 15, 41, 44 45. 54. 67-	диагностическое значение 44, 93
острый промиелоцитарный лейкоз 108, 109Псевдо-Гоше клетки 128
Псевдопельгеровские нарушения 50,51. 117
диагностическое значение 52, 128
Псевдополицитемия 63
Псевдотромбоцитопения 27,61, 174, 176—177Пфейфера клетки 78, 79Реактивная гиперплазия
лимфатического узла 186, 187
Реактивный лимфоцитоз 76-77
206 Алфавитный указательРид-Штернберга гигантские клетки 186, 187
Референтные границы 24 25
Рефрактерная анемия с избытком бластов 64
Ретикулярные клетки, фибробласты 68, 69
РетикулоЦиты 42-	границы нормы и средние значения 25-	количество 23,25,42, 138-	при гемолитической анемии 150-151
Регикулоэндогелиальная система, пул желе¬
за 144, 146Рихтера синдром 84, 87
Русселя тельца 94,95ССаркоидоз 188, 190. 191
Сезари синдром 84. 87
Селезенки лимфома е ворсинчатыми лимфо¬
цитами 90. 91
Сепсис 50,51, 123, 177
Серповидные клетки 152, 154, 155
Сидсробласгы 66, 147-	кольцо 66, 116, 119, 147
Сндерофаги 198
Синдром 5q 118
Скарлатина 50Спленомегалия 90, 122, 124-126. 152-	при остеомиелосклерозе 133ири хроническом миелолейкозе 124. 125,
126Среднее содержание г емоглобина 22,25
Средний корпускулярный объем 22, 25
Средняя концентрация гемоглобина 22, 25
Стволовые клетки 15, 16, 20
Стилла болезнь 189
Стоматоциты 154, 155
Стоматоцитозы 154Субарахноидальное кровотечение 198, 199
Сфероциты 1521Т-лимфоциты 58
-функции 18-	см. также Лимфоциты
Талассемия 141. 148, 149, 152
-большая 148, 149
-малая 148, 149Таргетиые клетки 140, 148, 149, 152
Тканевые тучные клетки 17, 135-136
Токсическое воздействие 17
-анемия 144Токсогенная зернистость 50, 51, 123-	диагностическое значение 52Токсонлазмоз 186, 188, 190-	лимфоматоз 76
Трансформации злокачественные 'П
Грнцитопения 112, 116. 159
Тромбопоэз14-15
Тромбоцитемия-	идиопатическая 132-	эссенциальная 20, 37,66, 124. I Mi IN |диагностика 180
Тромбоцитоз 180, 181
-реактивный 180Тромбоцитопсническая пурпура 111, И1
176-	посттрансфузионная 176
Тромбоцитопения 37, 66, 90, 123. I ' I I ’1вследствие повышенной шири		тромбоцитах 174-177-	вследствие сниженной продукции Ч"цитов 178-179-	при гиперсплении 176-	при миелодисплазии 117-	при мнкроангиопатии 176-	при хроническом миелолейко з- I 11
Тромбоциты 18,43,60,61, 175 179-	границы нормы и средние значении 1-	диагностическое значение 60-	количество 25,26,36
-функции 18
Тропозоиты 168. 171
Туберкулез 188, 190, 191-	кожи 190
Туляремия 189ФФслти синдром 189
Ферритин 66Фибробластные ретикулярные клеши <-Н, он
Филадельфийская хромосома 124. I 1 I 'и
Фолиевой кислоты дефицит 19, 48. о-I I ч-	при гемолитической анемии 150. 151-	при гиперхромной анемии 162 1(>4-	тромбоцитопенияи 178
Фрагмен гоцитоз 154
Фрагментоциты 152, 153XHELLP-синдром 154
Х-хромосома 52, 53
Хауэлла-Жолли тельца 149, 166, 167
Ходжкина болезнь 37, 80, 186, 187
эозинофилия 134
Хроматина структура 16
Алфавитный указатель 207IIl|i<inp< >GiiacTbi 186I	||'|и<>росминал1.ная жидкость 198, 199
Книг синдром 152Мимический синдром Мурчисоиа 50
Цщнмсгалонирусная инфекция 76. 77, 78,178IIIШирм Лейдена кристаллы 54
III" пипы 168
illii (опиты 152
Him гоцитозы 154
111|1и|и|)нера зернистость 168III	нниошпоз 152	Офилия 121, 134, 135цереброспинальная жидкость 198
Ыинофкпы 54,55, 135
|рпницы нормы и средние значения 24
диагностическое значение 54,66
увеличение количества 134, 135
при хроническом миелолейкозе 128
функции 17Иинтейна-Барр вирусная инфекция 76, 78,
79, 178
•ригремня 64, 172. 173
|рнIробластопения 156-158
■рнгробпасты 40-43,67
■ мюфильные 40,42. 64,67,95
диагностическое значение 40,42
оксифильные (ортохромиые) 41,42,64,67
не грая эритролейкемия 110-	полихроматофильные 42. 43, 45, 64, 67
Эритролейкемия 40. 103. 110-	при нормобластной анемии 150
Эритропоэз 14, 40 43, 65-	анализ костного мозга 64, 146-	содержание железа 66, 67, 119-	дизэритропоэз 112, 116, 119-	при гипохромной анемии 146, 148-	при нормохромной анемии 150
Эритропоэтин 156
Эритроцитозы-	вторичные 172, 173
первичные 172Эритроциты 43-базофильная зернистость 144, 145, 166.
167-включения 166-171
границы нормы и средние значения 25-	железа дефицит и 142, 143-	исследование 37
-каплевидные 125, 133-	количество 22, 138
кольцевидные 140. 142, 143-	парамет ры 22, 23-	распределение эритроцитов по объему 23-	функции 18си. также Анемия
Эригрофаги 198Эссеициальная тромбоцитемия 19, 37, 66,
124, 180, 181-	диагностика 180Этапы диагностического исследования
36-38ЯЯдерные «придатки» 52, 53
&&ооТэмл Харальд, Диам Хайнц, Хаферлах Торстен
АТЛАС ПО ГЕМАТОЛОГИИ
Перевод с английского
Под общ. ред. проф. В.С.КамышниковаГлавный редактор: В.Ю.Кульбакин
Ответственный редактор: О.А.Эктова
Корректор: В.А. Тихомирова
Компьютерный набор и верстка: ИА.Кобзев. Д.В.Давыдовisbn г-чазге-ьзь-з9 78598 226364Лицензия ИД №04317 от 20.04.01 г.
Подписано в печать 04.03.10. Формат 60*90/16.
Бумага мелованная. Печать офсетная. Уел. печ. л. 13,0.
Гарнитура Таймс. Тираж 2000 экз. Заказ №574Издательство «МЕДпресс-информ».119992, Москва. Комсомольский пр-т, д. 42, стр. 3
E-mail: office@mcd-press.ru
www.med-press.ruОтпечатано с готовых диапозитивов
в ОАО «Типография «Новости».
105005. Москва, ул. Фр. Энгельса. 46