ОТДЕЛ II

ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

лава I. КРАТКИЕ АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ

К аппарату внешнего дыхания, обеспечивающему газообмен между
организмом и внешней средой, относятся: 1) воздухоносные пути, 2) плев-
ральные полости и 3) грудная клетка вместе с дыхательными мышцами.

Воздухоносные пути

Верхние дыхательные пути — нос, носоглотка и гортань — с их
патологией составляют предмет изучения особой клинической дисцип-

лины— оториноларингологии, и мы на них здесь останавливаться не
будем.

Трахея является непосредственным продолжением гортани и начи-
нается на уровне нижнего края перстневидного хряща. Длина ее от гор-
тани до деления на бронхи составляет 11—12 см. Трахея состоит из 16—
20 трахеальных хрящевых колец, которые соединяются плотной волокни-
стой тканью. Кольца трахеи сзади смыкаются неполностью, и в этих местах

стенку трахеи составляют соединительнотканная прослойка и гладкие
мышечные волокна. На всем своем протяжении трахея задней своей стен-
кой примыкает к пищеводу и тянется от VI.—VII шейного до IV—V груд-
ных позвонков. Деление трахеи на два стволовых, или главных, бронха
(бифуркация трахеи) происходит па уровне IV или V грудных позвонков
сзади и I или II межреберья спереди.

Бронхп. Оба бронха до погружения в легкие идут по средостению,

соприкасаясь с крупными сосудами и лимфатическими узлами. Правый
бронх располагается более вертикально и менее уклоняется от средней
линии, чем левый, который принимает более горизонтальное направление
и длиннее и <же правого. Строение медиастинальных отрезков бронхов

совершенно аналогично строению трахеи; как п трахея, они содержат
неполные хрящевые кольца: правый — 6—8, левый — 9—12. В легких,
в области их корня, от стволовых, или главных, бронхов ответвляются
бронхи первого порядка, от бронхов первого порядка ответвляются бронхи
второго порядка и т. д. с постепенно все уменьшающимся калибром вплоть
до бронхиол, просвет которых меньше 1 мм. Строение стенки бронхов
первого и второго порядка аналогично строению стенки трахеи. В мелких
бронхах хрящевые кольца постепенно исчезают, а пучки гладких мышеч-
ных волокон, преимущественно циркулярно расположенные, охватывают
все стенку бронхов. Слизистая бронхов складчата и выстлана мерцатель-
ным эпителием.

Каждый бронх снабжает воздухом определенный участок (сегмент) легкого. В на-
чальной части правого стволового или главного бронха от него отделяются два бронха
первого порядка: первый — идущий к верхней доле легкого и там делящийся на 3 вет-
ви; второй — идущим к средней доле и делящийся на 2 ветви. В дальнейшем правый
стволовой бронх входит в нижнюю долю легкого и там дает начало еще 7 бронхам пер-
вого порядка, снабжающим воздухом нижнюю долю легкого (см. рнс. 170).

Левый стволовой (или главный) бронх дает в начальной своей части один бронх
первого порядка, идущий к верхней доле левого легкого; последний вскоре делится
на две ветви, из которых верхняя идет к верхней части верхней доли, а нижняя — к
нижней, соответствующей средней доле правого легкого. В нижней своей части левый
стволовой бронх, как и правый, дает 7 бронхов первого порядка, снабжающих возду-
хом нижнюю долю левого легкого (см. рис. 170).

Легкие. Самые мелкие, так называемые конечные, бронхиолы делятся

на дыхательные ходы, в которые открываются первичные ячейки легоч-
ной паренхимы — легочные пузырьки, пли альвеолы. Стенка альвеол

Рис. 157. Расположение легких и за-
пасных пространств плевры в груд-
ной клетке. Вид спереди.

1 — верхушка правого легкого; 2 —перед-
ний крап правого легкого; 3 — передняя
Гранина правой плевры; 4 — впив рйгегп-
со-еойГаИз йехГег; 5 — нижняя граница ле-
вой плевры; б — 81ПН8 р1пеп1со-со81а118 51-
пЫег; 7 — сердечная вырезка; 8 — левая
верхушка.

состоит из одного слоя своеобразных
эпителиальных клеток и эластических
волокон. Альвеолы оплетены сетью ка-
пилляров; здесь и происходит газооб-
мен между воздухом, наполняющим аль-
веолы при вдохе, и кровью, протекаю-
щей в капиллярах.

Группа альвеол, открывающихся в
дыхательные ходы одной конечной брон-
хиолы и напоминающая гроздь, назы-
вается ацинусом (аехпиз). 12—18 ацину-
сов образуют дольку (1оЬн1п8). Дольки
объединены в доли (1оЬп8), из которых
состоит каждое легкое.

Левое легкое состоит из.двух долей,
правое —цз трех. Обе доли левого лег-
кого более или менее равной величины.
В правом — значительно больше нижняя
доля и меньше других — средняя. Бо-
розды, разделяющие доли, доходят почти
до корня легких.

Практически важно знать проекцию
отдельных долей легких на грудную
стенку. К задней г рудной стенке и справа

и слева прилегают две доли: верхняя и нижняя, граница между кото-
рыми идет, начинаясь от остистого отростка III грудного позвонка кпе-
реди и несколько книзу, к месту пересечения задней подмышечной линии
с IV ребром. Слова, где имеются только две доли, граница нижней доли
и верхней сбоку и спереди соответствует продолжению этой линии, иду-
щей далее кпереди и книзу, к месту прикрепления VI ребра к грудине.
Совершенно такой же линии соответствует справа граница между нижней
долей и средней. Верхняя же граница средней доли, отделяющая ее от
верхней доли, проицируется от места пересечения задней подмышечной
линии с IV ребром по IV же ребру до прикрепления его к грудине, или
немного выше — по Ш межреберью. Таким образом, сбоку проекция

средней доли клиновидна, а спереди опа занимает пространство между
IV ребром, или 111 межреберьем, и печенью, т. е. обычно VI ребром.

Таким образом, к задней поверхности грудной клетки прилегают
главным образом нижние доли легких и в небольшой части верхние;
к передней поверхности грудной клетки прилегают главным образом
верхние доли и в меньшей степени нижние доли, а справа — и средняя.
На боковую стенку грудной клетки ироицируются все доли легких —
3 справа и 2 слева (рис. 157—160).
Плевра и плевральные полости

Плевра представляет собой два герметически замкнутых мешка,
в которые с внутренней стороны как бы вдвинуты легкие.

Рис. 158. Границы правого
легкого и правого запас-
ного пространства плевры.
Вид справа.

1 — нижний край легкого; 2 —
нижняя граница плевры.

Рис. 159. Границы левого лег-
кого и левого запасного про-
странства плевры. Вид слева.

1 — междолевая щель; 2 — нижний
край легкого; з — нижняя граница
плевры.

Плевра, покрывающая легкое, называется висцеральной плеврой.
Вся остальная ее часть, выстилающая грудную клетку, диафрагму и
средостение, называется плеврой париетальной и подразделяется соот-

ветственно на реберную, диафрагмаль-
ную и средостенную (медиастинальную)

плевры.

Капиллярная щель между висце-
ральным и париетальным листками
плевры носит название плевраль-
ной полости. Легкое с той и дру-
гой стороны целиком выполняет соот-
ветствующую половину грудной поло-
сти, и лишь в области грудобрюшной
преграды и средостения остаются до-
полнительные «запасные пространства»
(плевральные синусы), которые запол-
няются легкими только при глубоком
вдохе. Между листками медиастиналь-
ной плевры расположено средостение.

Средостение

Рис. 160. Расположение легких и
запасных пространств плевры. Вид
сзади.

Средостением (тесНаяНпит) назы-
вается пространство, находящееся ме-
жду передней поверхностью тел позвон-

1 — левая верхушка; 2 и 5 — нижние края
легких; 3 и 4 — нижние границы плевры;

6 — междолевая щель.

ков и задней поверхностью грудины и реоерных хрящей, ограниченное
с боков медиастинальными листками плевры. В нем различают переднее
и заднее средостения. В переднем средостении — тесИазЯпшп ап1. — ле-
жат: 1) сердце со всеми оболочками, 2) восходящая аорта, 3) легочные
артерии и вены, 4) верхняя полая вена, 5) аа. и уу. татшаНае, 6) тра-
хея с бифуркацией бронхов, 7) трахео-бронхпальные лимфатические узлы
и 8) уу. апоштас. В заднем средостении — тесНазЬшнт розС — нахо-
дятся: 1) пищевод, 2) грудной проток, 3) нисходящая часть аорты, 4) блу-
ждающие нервы, 5) уу. агулов и Ьепйагудо», 6) симпатические нервы и
7) нерв грудобрюшной преграды. Все эти органы окружены рыхлой клет-
чаткой.

Грудная клетка

Грудная клетка является как бы костным футляром, в котором поме-
щаются органы грудной полости. Своей формой и величиной она в значи-
тельной степени определяет форму и величину легких. Форма и величина
I рудной клетки связана с общим типом строения тела вообще и скелета
в частности. Соответственно двум крайним конституциональным типам —•
гиперстеническому н астеническому — мы имеем и два крайних типа
грудной клетки — короткую и широкую грудную клетку, с одной стороны,
и узкую и длинную — с другой.

С грудной клеткой тесно связан дыхательны й м ы ш е ч н ы и
аппарат, состоящий из диафрагмы и грудных дыхательных мышц.
Диафрагма отделяет грудную полость от брюшной (грудобрюшная пре-
града). Выпуклостью она обращена кверху и доходит до IV ребра. В дви-
жении диафрагмы участвуют главным образОхМ правый и левый куполы.
Средняя сухожильная часть ее, па которой расположено сердце, почти
неподвижна. Сокращаясь при вдохе, диафрагма уплощается, при рассла-
блении поднимается кверху. При с покойном дыхании оба купола диафрагмы
опускаются при вдохе на 2—3 см, при глубоком — на 5—6 см. Емкость
грудной клетки при прочих равных условиях в значительной степени зави-
сит от положения диафрагмы: при высоком ее ноложенин она уменьшается,
при низком увеличивается.

Наравне с диафрагмой в дыхательных движениях участвуют межре-
берные мышцы. Сокращение при вдохе наружных и передних внутренних
межреберных мышц приводит к подъему ребер и переходу их в более
горизонтальное положение, что обусловливает увеличение объема груд-
ной клетки. При усиленном дыхании, а также в патологических условиях
в дыхательных движениях грудной клетки участвуют вспомогательные
мышцы: одни из них при своем сокращении во время вдоха способствуют
подъему ребер (пип. 8са1еп1, зЬетпоЛеМотазкибец Ьгарегп, гЬотЬокЫ,
ресЬогаТеа, ееггаН апС), другие, сокращаясь во время выдоха, опускают
ребра (задние внутренние межреберные мышцы) пли способствуют подъ-
ему диафрагмы (брюшные мышцы). Таким образом, при вдохе сокращение
дыхательных мышц ведет к увеличению объема грудной полости, причем
сокращение грудных вдыхателей, поднимающих ребра, увеличивает попе-
речный диаметр грудной клетки, а сокращение диафрагмы, уплощая ее
купол, увеличивает вертикальный диаметр грудной полости. Участие
грудных мышц и диафрагмы в дыхательных движениях то более, то менее
выражено. Соответственно этому различают реберный (женский) и брюш-
ной (мужской) тип дыхания.

Сосудистая и лимфатическая системы

Как крупные бронхи, так и их разветвления сопровождаются арте-
риями и вена м и. Легкие снабжаются кровью из большого и малого
круга кровообращения. Бронхиальные артерии, несущие кровь из боль-
шого круга, выполняют функцию питания, тогда как система легочных
артерий и вон обеспечивает дыхательную функцию (питание легочных
альвеол осуществляется капиллярами легочных артерий).

Лимфатическая система легких имеет две сети — поверхностную,
расположенную под плеврой, и глубокую, сопровождающую бронхиальное
дерево. Обе они несут лимфу к воротам легких. Лимфатические узлы,
играющие важную роль в патологии дыхательных органов, делятся на

Рис. 161. Бронхиальное дерено, трахеобронхиальные и
бронхопульмональпые лимфатические узлы.

4 основные группы: 1) «ТанбиТае ри1топа]р$, расположенные в ткапп лег-
кого, в углах разделяющихся бронхов; 2) ^1апйи1ае ЬгопсЬори1топа1е8,
лежащие в области корня легкого, в углах разветвления бронхов первого
и второго порядка; 3) ^1ап<1и1ае 1гасйеоЬгопсЫа1е8 — около бифуркации
трахеи: обычно 5—6 узлов справа сверху, в углу между трахеей и брон-
хом, 3—6 узлов слева, в одноименном углу, и до 12 ниже, у бифуркации;

4) д1апби1ае рага1гасЬеа1о8 — по передне-боковым участкам трахеи
(рис. 161).

Иннервация легких

Бронхи и легкие иннервируются блуждающим первом и ветвями
звездчатого узла и верхних шейных ганглиев симпатической цепочки.
Блуждающий нерв является основным источником возникновения легоч-
ных ветвей, проникающих в легкие по ходу бронхов. Он поддерживает
определенный тонус бронхиальных мышц.

Ветви симпатического нерва проникают в легкие по ходу бронхиаль-
ных артерий. Имеются данные о трофическом влиянии этого нерва
(А. В. Тонких). Нервы легких проводят не только центробежные, нои центро-
стремительные импульсы. При спадении легких, например, возникают
проприоцептивные импульсы, которые через окончания блуждающего
нерва способствуют вдоху, участвуя, таким образом, в координации дыха-
ния.

Физиология дыхания

Дыхание — основной жизненный процесс, задачей которого является
поддержание постоянного газообмена, обмена кислорода и углекислоты:
1) между организмом и внешней средой или, точнее, между легочным (аль-
веолярным) воздухом и воздухом атмосферным — внешнее дыхание,
2) между легочным воздухом и кровью — легочное дыхание и 3) между
кровью и тканями нашего тела — внутреннее, или тканевое, дыхание.

Внешнее дыхание, или вентиляция легких, представляет нервно-
мышечный процесс, регулируемый дыхательным центром. Легочное дыха-
ние — физико-химический процесс обмена газов (их диффузии) между
альвеолярным воздухом и кровью; обусловливается оно разницей пар-
циального давления кислорода и углекислоты в альвеолярном воздухе и
в крови. Тканевое дыхание — процесс химический, регулируемый глав-
ным образом ферментативной деятельностью клеток. Непосредственной
функцией органов дыхания являются только два первых вида дыхания,

т. е. вентиляция легких и легочное дыхание.

Механизм вентиляции легких осуществляется благодаря ритмиче-
ским движениям грудной клетки и легких в форме вдоха и выдоха. Вдох
(тз ринит) складывается из следующих основных моментов: 1) возбужде-
ние дыхательного центра, ведущее к сокращению дыхательных мышц;
2) происходящее вследствие этого расширение грудной клетки и увеличе-
ние грудной полости; 3) растяжение и расширение легких, которые вслед-
ствие герметичности плевральных полостей пассивно следуют за расши-
ряющейся грудной клеткой; 4) уменьшение давления альвеолярного воз-
духа, которое становится меньше атмосферного; 5) вхождение (насасыва-
ние) наружного воздуха в легкие. Таким образом, вдох происходит бла-
годаря сокращению дыхательных мышц, легкие при вдохе играют пассив-
ную роль. Выдох (ехрмчнт) происходит следующим образом: по прекра-
щении вдоха, т. е. при расслаблении дыхательных мышц, растянутые
легкие в силу их эластичности уменьшаются в объеме и влекут за собой
грудную клетку и диафрагму; этому же способствует эластичность ребер-
ных хрящей и давление брюшных органов на расслабленную диафрагму;
в результате давление воздуха в альвеолах повышается и постепенно ста-
новится выше атмосферного; воздух из легких вытесняется наружу.
Эластическая тяга легких, которые находятся в несколько растянутом
состоянии и во время выдоха, приводит к тому, что давление в плевральной
полости (щель между висцеральной и париетальной плеврой) становится
ниже атмосферного («отрицательное давление»).

Частота дыхательных движений у взрослого человека колеблется
от 16 до 20 в 1 минуту. Она изменяется в зависимости от целого ряда
условий аналогично частоте пульса; при покое, во сне дыхание становится
реже; при еде, движении, с повышением температуры оно учащается. Не
в меньшей мере частота дыхательных движений зависит от возраста; па
первом году жизни она равняется 45, на пятом — 25, на пятнадцатом —
20 в 1 минуту. У женщин она на 2—4 дыхания в минуту больше, чем у муж-
чин. Зависит частота дыхания от положения тела: в лежачем — 14—16,
в сидячем — 16—18, в стоячем — 18—20 в 1 минуту (у мужчин). Между
числом дыхательных движений и числом сердечных сокращений суще-
ствует довольно стойкое соотношение, приблизительно как 1 : 4.

Глубина дыхания, т. е. количество вдыхаемого и выдыхаемого воз-
духа, в покое-в среднем составляет 500 мл с колебаниями от 300 до 700 мл.
При усиленной мышечной работе она может достигать 3000 мл и более.
Степень вентиляции легких характеризуется минутным объемом? равным
произведению глубины дыхания на его частоту. Следовательно, в покое,
соответственно указанным цифрам, минутный объем равняется 8—10_л.
При усиленной мышечной работе он достигает 50—70 л. С увеличением
частоты дыхания глубина его уменьшается.

Количество легочного воздуха определяется следующими средними
величинами.
1.	Дыхательный воздух, т. е. количество воздуха,
вдыхаемого и выдыхаемого при спокойном ды-
хании ........................................ 50	) мл

2.	Дополнительный воздух, т. е. количество воз-
духа, которое можно после обычного вдоха ввести
в легкие благодаря усиленному вдоху......... 1	500 »

3.	Запасный воздух, т. е. количество воздуха, кото-
торое можно после обычного выдоха еще выдох-
нуть при усиленном выдохе................... 1	500 »

4.	Остаточный воздух, т. е. количество воздуха,
остающееся в легких при всяких условиях ... I СИИ »

Первые три величины составляют жизненную емкость легких (3,5 л).
Это — количество воздуха, которое оставляет легкое при максимальном
выдохе после максимального вдоха. Жизненная емкость легких зависит
от величины тела вообще и в особенности от размеров грудной клетки.
У мужчин она обычно составляет от 3000 до 5000 мл (в среднем 4000),
у женщин — от 2000 до 3500 мл (в среднем 2800). Остаточный и запасный
воздух вместе называются альвеолярным воздухом. Кроме того, 100—
150 мл воздуха заполняют трахею и бронхиальное дерево и не принимают
участия в газообмене («мертвое пространство»).

Газообмен между альвеолярным воздухом и кровью протекает непре-
рывно и обусловлен разностью напряжения О2 и СО2 в альвеолах и крови:
напряжение О2 в альвеолярном воздухе равно 100 мм ртутного столба и
выше, чем в крови, на 15—20 мм. Проходя через легкие, воздух теряет
4,5°/0 О2 и приобретает около 3,8°/0 СО2.

Регуляция дыхания осуществляется через дыхательный центр, рас-
положенный в продолговатом мозге на дне IV желудочка. Наибольшее

значение для регуляции деятельности дыхательного центра имеет содер-
жание в крови углекислоты (а также концентрации водородных ионов).
Увеличение количества углекислоты в крови вызывает раздражение хемо-
рецепторов сосудистой стенки (в области каротидного синуса), откуда идут
центростремительные импульсы к дыхателыюму центру, и таким образом
рефлекторно осуществляется регуляция дыхания. Кроме того, углекислота

является непосредственным гуморальным раздражителем дыхательного
центра. Различная степень растяжения легких при вдохе и выдохе, а также
степень растяжения и сокращения дыхательных мышц; тоже рефлекторно

влияют на ритм дыхания.

Большую роль в регуляции дыхания играет высший отдел централь-
ной нервной системы — кора головного мозга. Как показали исследова-
ния сотрудников К. М. Быкова, частота и глубина дыхания могут изме-

няться в зависимости от условнорефлекторпых влияний.

Нервом, проводящим центростремительные импульсы от легких,
является в основном блуждающий нерв. Центробежными нервами, осу-

ществляющими движения дыхательных мышц, являются нерв грудобрюш-
ной преграды (п. рЬгегйсиз), а также двигательные нервы других дыхатель-

ных мышц.

Глава II, СЕМИОТИКА

Основными симптомами при заболеваниях органов дыхания являются
одышка, кашель, выделение мокроты, кровохаркание и боль.

Одышка

Одышка (йузрпое) может быть различного происхождения (см. стр. 123).
Здесь мы остановимся лишь на одышке, имеющей в своей основе нару-
шение функции дыхательного аппарата. Причины одышки при этом могут
быть со стороны дыхательных путей — препятствия для прохождения
воздуха; со стороны легочной ткани — уменьшение дыхательной поверх-
ности, уменьшение эластичности; со стороны плевры — скопление жид-
кости в ее полости, сращения; со стороны дыхательных мышц — слабость,
парез или спазм их; со стороны грудной клетки — окостенение хрящей,
уменьшение ее подвижности. Одышка эта связана главным образом с недо-
статочным поступлением в легкие воздуха и, следовательно, недостаточной
их вентиляцией. В возникновении одышки и в этих случаях играет роль
повышение концентрации углекислоты в крови и ацидоз, развивающийся
при недостатке кислорода вследствие перехода в кровь недоокисленных
продуктов межуточного обмена (молочной кислоты и др.). Кроме того,
одышка при заболеваниях органов дыхания может зависеть от нарушения
кровообращения (при эмфиземе легких), а также от токсического воздей-
ствия на дыхательный центр (например при остром милиарном туберку-
лезе) .

По своему характеру легочная одышка может быть инспираторная,
экспираторная и смешанная.

Инспираторная одышка, при которой затруднен главным образом
вдох, характерна для механического препятствия в верхних дыхатель-
ных путях (в носу, глотке, гортани, трахее). Дыхание при этом замедлено,
и при сильных степенях сужения дыхательных путей вдох становится
громким (звук присасывания воздуха — аЬгйбог).

Экспираторная одышка — с затрудненным выдохом — наблюдается
при уменьшении эластичности легочной ткани (эмфизема легких) и при
сужении мелких бронхов (бронхиолит, бронхиальная астма).

Смешанная одышка, при которой затруднены обе фазы дыхательных
движений, типична для уменьшения дыхательной поверхности легких,
от чего бы она ни зависела — от воспаления легких, их сдавления (при
плеврите, пневмотораксе, высоком стоянии диафрагмы), при отеке лег-
ких и т. д. При этой форме одышки дыхание учащено.

Очень сильная, граничащая с асфиксией и внезапно наступающая'
одышка, называется удушьем. Удушье развивается, например, при
спазме голосовых связок, остром отеке легких, разлитом фибринозном
бронхите, закупорке крупной ветви легочной артерии, быстром разви-
тии спонтанного пневмоторакса.

Удушье, наступающее приступами, называется астмой. Примером
астмы, связанной с изменениями в дыхательной системе, является брон-
хиальная астма, при которой непосредственной причиной одышки служит
спазм мускулатуры мелких бронхов. Затрудненное дыхание при этом
ощущается главным образом при выдохе.

Одышка при заболеваниях органов дыхания
появляется, таким образом, в следующих случаях: 1) при сужениях верх-
них дыхательных путей — гортани, трахеи (попадание инородных тел,
спазм, воспаление, новообразования), а также при сдавлении трахеи или
крупного бронха новообразованием извне; 2) при сужении разветвлений
бронхов (бронхиты, особенно бронхиолит, спазм бронхов при бронхиаль-
ной астме); 3) при поражении легочной ткани (воспаление легких, осо-
бенно крупозное, туберкулез легких, уменьшение эластичности легочной
ткани при эмфиземе); 4) при сдавлении легких (выпотной плеврит, пнев-
моторакс); 5) при затруднении спадения легких (плевральные сращения,
заращение плевральных полостей); 6) при затруднении расправления лег-
ких (рубцовые изменения в легких, сморщивание — фиброз — их); 7) при
нарушении подвижности грудной клетки (окостенение реберных хрящей);
3) при нарушении функции дыхательных мышц, главным образом диа-
фрагмы (паралич или спазм ее).
что дыхательная поверхность легких во много

Нужно иметь в виду

раз больше, чем это необходимо для поддержания нормального газооб-
мена. Поэтому при поражении даже значительной части легочной ткани
одышка иногда бывает очень мало выражена, особенно если заболевание

легких развивается постепенно (например при медленно прогрессирующем
туберкулезном процессе). Наоборот, При быстром выключении из дыхания
одной доли легкого (при крупозной пневмонии) или всего легкого (при быстро
накапливающемся плевральном экссудате) одышка может быть резко
выражена. При этом играют роль и дополнительные факторы: токсическое
воздействие на дыхательный центр при крупозной пневмонии, смещение
сердца при выпотном плеврите. Особенно тяжелая одышка развивается
при внезапном развитии спонтанного пневмоторакса. Резко выраженная
одышка при опухолях средостения и крупных бронхов связана с наруше-
нием проходимости дыхательных путей.

Кашель

В нормальных условиях пылевые частицы, бактерии, слизь в неболь-
шом количестве, попадающие в дыхательные пути, выводятся из них бла-
годаря активной деятельности мерцательного эпителия слизистой оболочки
трахеи и бронхов. При попадании в дыхательные пути инородного тела
или накоплении в них при заболеваниях органов дыхания слизи, гноя
или крови они выводятся при помощи кашля, являющегося
защитным актом. Рефлекторная дуга его идет следующим путем: от раз-
ветвлений блуждающего нерва (раздражения со стороны трахеи и бронхов)
и верхнего гортанного нерва — п. Тагуп^енз зпрегюг (раздражения со сто-
роны гортани) через кашлевой центр (в продолговатом мозге по соседству
с дыхательным центром и центром п. уа§1) к двигательным нервам — п.
1агун§;еи8 ййеНог (к мышцам гортани), и. рЬгетспз (к диафрагме) и соот-
ветствующим спинномозговым нервам (к другим дыхательным мышцам).
Рефлекторные раздражения к дыхательному центру могут идти в отдель-
ных случаях и из других мест; из полости носа — по п. йй^етшиз; из
полости зева — по п. дТоззорЬагупдеиз; с плевры; со стороны различных
внутренних органов — по п. уа^нз. Наиболее чувствительными считают
два места: 1) межчерпаловидное пространство в гортани и 2) бифуркацию
трахеи. Кашель может быть и центрального происхождения (произволь-
ный, нервный кашель). В таких случаях раздражение идет из коры голов-
ного мозга к дыхательному центру. Влиянием мозговой коры объясняется
и способность задерживать кашель. С этим связана возможность «кашле-
вой дисциплины», например у туберкулезных больных.

Механизм кашлевого толчка сводится к глубокому

вдоху с последующим внезапным и усиленным выдохом, причем начало
выдоха происходит при закрытой голосовой щели. Кашлевой толчок — это

как бы воздушный выстрел через суженную голосовую щель.

При оценке семиологического значения кашля нужно обращать вни-
мание на его ритм, тембр и характер, на время его появления и обстоя-

тельства, при которых он появляется или которые его сопровождают.

По ритму можно выделить три формы кашля:

1)	кашель в виде отдельных кашлевых толчков, так называемое по-
кашливание, наблюдается при ларингитах, трахеобронхитах, часто у ку-
рильщиков, при начальных формах туберкулеза, иногда у нервных
людей;

2)	кашель в виде ряда следующих друг за другом кашлевых толчков,
повторяющихся с некоторыми промежутками, — легочно-бронхиальный

кашель;

18 М. В. Черпоруцкий

273
3)	приступообразный кашель наблюдается при попадании в дыхатель-
ные пути инородного тела, при коклюше, при бронхиальной астме, при
легочных кавернах, при поражении бронхиальных лимфатических узлов.

По тембру кашля можно также выделить несколько форм
его:

1)	короткий и осторожный кашель, обычно сопровождающийся болез-
ненной гримасой, наблюдается при сухих плевритах и в начале крупозной
пневмонии;

2)	лающий кашель — при набухании ложных голосовых связок,
при сдавлении трахеи (опухолью, зобом), при истерии, при поражении гор-
тани ;

3)	сиплый кашель — при воспалении голосовых связок;

4)	беззвучный кашель — при изъязвлении голосовых связок, отеке
их, при резкой общей слабости.

По своему характеру кашель разделяется на сухой и
влажный (кашель без мокроты и с мокротой). Сухой кашель наблюдается
часто при сухих бронхитах, раздражении гортани, плевры, при милиар-
ном туберкулезе, при поражении бронхопульмональных лимфатических
узлов (давление на блуждающий нерв); влажный — при бронхитах и
пневмониях. И при влажном кашле мокрота не выделяется, если боль-
ной ее проглатывает (что наблюдается у тяжело больных и у маленьких
детей).

По времени появления кашля можно отметить следую-
щие типы его:

1)	утренний кашель — при хроническом воспалении верхних дыха-
тельных путей (нос, носоглотка, придаточные носовые полости, зев, гор-
тань, трахея), особенно у алкоголиков и курильщиков; этот кашель назы-
вают «кашлем при умывании», но он может появиться и в более ранние
часы (5—7 часов утра) и тогда будит больного; он связан с накоплением
мокроты за ночь и с трудным ее отхаркиванием;

2)	вечерний кашель — при бронхитах, пневмониях;

3)	ночной кашель — в связи с ночным усилением тонуса блуждаю-
щего нерва и повышением его возбудимости — при увеличении бронхо-
пульмональных лимфатических узлов, при туберкулезе легких и др.

С точки зрения условий, при которых кашель воз-
никает, или явлений, которыми сопровождается,
надо иметь в виду следующие его формы.

1.	Кашель, возникающий в связи с переменой положения тела, наб-
людается при наличии полостей в легких (бронхэктазии, туберкулезные
каверны, абсцесс, гангрена легких), если из них при известном положении
содержимое выделяется в бронхи; обращая внимание на то, при каком
именно положении появляется кашель, можно иногда установить локали-
зацию полости.

2.	Кашель, возникающий в связи с приемом пищи, особенно если
в мокроте появляются частицы только что принятой пищи, наблюдается
при сообщении пищевода с трахеей или с бронхом (рак пищевода, изъязвив-
шийся и прорвавшийся в дыхательные пути).

3.	Кашель, сопровождающийся выделением больших количеств мок-
роты (выделение мокроты «полным ртом»), характерен для опорожнения
полостей, особенно бронхэктазий и для прорыва в бронх абсцесса легкого
или эмпиемы плевры.

4.	Кашель, сопровождающийся рвотой, наблюдается при коклюше
у детей (рвота наступает в конце кашлевого приступа), при некоторых фор-
мах туберкулеза легких, при хроническом фарингите (вследствие раздра-
жения чувствительной слизистой зева вязкой мокротой).
Выделение мокроты

Мокротой (врнЬит) называются выделения из дыхательных путей,
выбрасываемые наружу при кашле. Мокрота — явление всегда патоло-
гическое, так как в норме из дыхательных путей никакого выделения не
наблюдается. Механизм выделения мокроты включает в себя три момента:
1) действие мерцательного эпителия слизистой бронхов, 2) сокращение
бронхиальных мышц и 3) кашлевой толчок. Для оценки мокроты как
признака заболевания органов дыхания при расспросе больного и при
непосредственном осмотре мокроты необходимо учитывать многие ее свой-
ства: количество, консистенцию, характер, цвет, запах, примеси.

Количество мокроты чрезвычайно варьирует — от следов ее до 1—
2 л. Большое количество мокроты указывает обычно на наличие полостей
в легком (бронхэктазии, абсцесс или гангрена легкого, редко — туберкулез-
ная каверна).

Консистенция мокроты зависит от содержания слизи: чем больше
слизи, тем мокрота более плотна и вязка; чем меньше слизи, тем жиже
мокрота. Мокрота отдельными монетовидными комками, которые легко
падают на дно сосуда, наблюдается при кавернозном туберкулезе легких,
а также при хроническом абсцессе легкого и состоит из элементов распав-
шейся ткани, которые резко уплотнены, мало прослоены воздухом, а
потому. и тяжеловесны.

По характеру мокрота делится на слизистую, серозную,
гнойную, слизисто-гнойную, серозно-гнойную и кровянистую.

Слизистая мокрота — вязкая, бесцветная и прозрачная или белова-
тая; благодаря своей вязкости она пристает к любой поверхности (слизи-
стая оболочка, кожа, стенка сосуда и пр.) и с трудом отрывается от нее;
наблюдается при начинающемся бронхите или воспалении легких, при
приступе бронхиальной астмы.

Серозная мокрота — жидкая, прозрачная или опалесцирующая (напо-
минающая в таких случаях мыльный раствор), легко пенится, часто бла-
годаря примеси крови розового цвета; характерна для отека легких.

Гнойная мокрота — зеленоватая или коричневая (в случае примеси
крови), сливкообразной консистенции; чисто гнойная мокрота наблюдает-
ся при прорыве в просвет бронха гнойника того или другого происхожде-
ния (абсцесс легкого, эмпиема плевры, нагноившийся эхинококк и др.).

Слизисто-гнойная мокрота — наиболее частый вид, характеризуется
в той или другой степени отличительными чертами своих исходных состав-
ных частей; типична для большинства воспалительных пропессов в брон-
хах и легких.

Серозно-гнойная мокрота при стоянии разделяется на три слоя: верх-
ний — пенистый, иногда с примесью слизи, которая спускается вниз
в виде сталактитов; средний — жидкий, серозный — обычно зеленоватого
цвета; нижний — комковато-илистый — гнойный. Такая трехслойная мок-
рота может наблюдаться при кавернах и бронхэктазиях, но особенно
характерна для больных гангреной легких, отличаясь при этом сильным
тошнотворным отвратительно гнилостным запахом.

Кровянистая мокрота содержит большую или меньшую примесь
крови, а иногда состоит из почти чистой крови. Кровь может происходить
из различных отделов воздухоносных путей (нос, носоглотка, гортань,
трахея, бронхи, легкие) или примешивается к мокроте в полости рта.
Причины кровотечения также могут быть различны (воспаление, опухоль,
травма, застой крови). В зависимости от количества крови в мокроте и
вид ее будет различный: мокрота с кровью в виде прожилок или в виде
кровяных сгустков («печенкой») при туберкулезе легких, бронхэктазиях,
опухолях легкого; розовая мокрота при отеке легких; ржавая — при кру-
позной пневмонии; малинового цвета — иногда при опухолях; почти
черного цвета — при инфарктах легких.

Цвет мокроты может быть очень разнообразен: бесцветная или бело-
ватая слизистая мокрота; зеленоватые оттенки гнойной мокроты; желтый
цвет от примеси желчи при желтухе; коричневый цвет от продуктов рас-
пада гемоглобина (например «ржавая» мокрота при крупозной пневмо-
нии); различные оттенки красного цвета, от яркокрасного до почти чер-
ного, в зависимости от примеси крови; черный цвет мокроты при антра-
козе или сидерозе легких; цвет малинового желе при новообразованиях.

Запах мокроты в большинстве случаев отсутствует или незначитель-
ный, пресный, затхлый. Но в ряде случаев мокрота принимает неприятный
гнилостный, зловонный запах (при бронхэктазиях), а при гангрене легких
он становится иногда нестерпимо отвратительным, приобретая, таким
образом, значение патогномонического признака этого страдания.

Примеси к мокроте могут быть различного характера и происхожде-
ния. О примеси только что принятой пищи при сообщении между пище-
водом и бронхом было сказано. При опухолях легкого (рак) в мокроту
могут попадать частицы опухоли. При прорыве в бронх эхинококкового
пузыря к мокроте примешивается его жидкость (солоноватого вкуса), и
в ней могут быть обнаружены крючья эхинококка. Появление крови в мок-
роте мы наблюдаем в одних случаях в виде прожилок — кровохаркание
(ЬаеторЬое), в других — это выделение бывает обильным — легочное
кровотечение (ЬастопЪа^та).

Кровохаркание

Всякое появление крови в мокроте требует тщательного исследова-
ния и отыскания источника, чтобы отличить опасное кровотечение из
легких или аневризмы аорты от отделения крови из верхних отделов дыха-
тельных путей, из слизистой носоглотки, десен или миндалин. Обильное-,
кровотечение из легких не всегда легко отличить от кровотечения из же-
лудка. Появление крови с кашлевыми толчками, пенистость, алый цвет
и щелочная реакция выделяемого говорят за кровотечение из легких. Тем-
ная кровь, выделяющаяся с рвотными движениями после предшество-
вавшей тошноты, перемешанная с пищей, свернувшаяся (если на нее подей-
ствовал желудочный сок), кислой реакции наблюдается при кровотечении
из желудка. Обильное кровотечение возможно и из носоглотки, из саупт
пазоркагуп^еит, где вены соединяются с артериями непосредственно почти
без капилляров, почему и кровотечения из данного участка часто бывают
обильными, а также из пищевода при расширении его вен (стр. 352).

Наиболее частой причиной кровохарканий является туберкулез
легких. Кроме того, из заболеваний легких нередко дают кровохаркание
бронхэктазии, опухоли легких, абсцесс и гангрена легких, а также иногда
гриппозное воспаление легких. Причиной кровохаркания нередко бывает
нарушение кровообращения в легких, как это наблюдается при инфарк-
тах легких, а также при застое крови в легких, особенно выраженном при
митральном стенозе. Иногда источником кровотечения служит аневризма
аорты, причем кровохаркание может служить предвестником внезапного
смертельного кровотечения.

Боли

Боли при заболеваниях органов дыхания вызываются главным обра-
зом поражением плевры, так как поражение только легочной ткани не
вызывает болевых ощущений, Боль локализуется при этом в грудной
клетке, особенно в боковых ее частях («боль в боку»). Если поражена диа-
фрагмальная плевра, боль нередко ощущается в животе. Такая локализация
боли при отсутствии явных признаков плеврита приводит иногда к оши-
бочному диагнозу (аппендицита и т. п.). Характерным признаком болей,
исходящих из плевры, является усиление их при вдохе, особенно при глу-
боком дыхании (вследствие чего больной старается дышать поверхностно);
боль резко усиливается при кашле. Чаще всего плевральные боли наб-
людаются прп сухом плеврите вследствие трения воспаленных листков
плевры друг о друга. При выпотном плеврите боль обычно наблюдается
только в начальном периоде болезни, пока при небольшом количестве
выпота висцеральный и париетальный листки плевры еще соприкасаются
друг с другом.

Из заболеваний легких болевыми ощущениями сопровождаются те,
при которых вовлекается в патологический процесс и плевра (крупозное
воспаление легкого, инфаркт легкого, туберкулез легких). Очень сильные
боли наблюдаются при прорастании в плевру злокачественной опухоли
легкого или актиномикотического очага, а также при опухолях самой
плевры. Внезапная чрезвычайно сильная боль в боку, чаще всего вслед
за приступом кашля, сопровождаемая сильной одышкой, появляется при
спонтанном пневмотораксе в момент ого образования.

После пе рено сонно го плеврита нередко остаются сращения плевры
(слипчивый плеврит), которые могут в течение длительного срока давать
тупые боли, временами обостряющиеся.

При оценке болей в груди надо иметь в виду и боли другого происхо-
ждения: 1) при опоясывающем лишае (йегрез гозЪег), особенно в начале
заболевания, до появления кожных изменений; 2) при поражении межре-
берных мышц (миозит); 3) при поражении ребер (периоститы, надломы,
переломы); 4) при межреберной невралгии; 5) боли сердечно-сосудистого
происхождения (стенокардия, аорталгия, боли при аневризме аорты, пери-
кардите); 6) отраженные боли в правой половине груди при печеночной
колике, холецистите. Боли эти не обладают вышеописанными особенно-
стями, характерными для плевральных болей, и не сопровождаются объек-
тивными признаками поражения легких и плевры. Им свойственны свои
типичные черты, о которых говорится в соответствующих разделах.

Повышение температуры

Повышение температуры (лихорадка) характерно для большинства
заболеваний легких и плевры. Наиболее типична температурная кривая
при крупозном воспалении легкого: внезапный подъем температуры до
39—40°, сопровождаемый потрясающим ознобом; затем постоянная тем-
пература на высоких цифрах с небольшими суточными колебаниями мень-
ше 1° и критическое падение температуры до нормальной (при отсутствии
лечения — через 5—7 дней).

При бронхопневмонии и серозном выпотном плеврите температура
повышается обычно более постепенно, держится на менее высоких циф-
рах, часто с значительными суточными колебаниями, и падает литически.

При нагноительных процессах (абсцесс и гангрена легкого, бронхэк-
тазип, осложненные нагноительным процессом, эмпиема плевры) наблю-
дается неправильная температура, временами, при обострении болезни,
достигающая высоких цифр, с большими суточными колебаниями (интер-
митти ру юща я температура).

При туберкулезе легких температурные кривые крайне разнообразны.
Вне обострения температура может длительно оставаться нормальной
или держаться на субфебрильных цифрах. Во время вспышки процесса
температура повышается, но чаще всего не превышает 38—38,5°, нередко
с значительными суточными колебаниями. В наиболее тяжело протекаю-
щих случаях туберкулеза легких, сопровождающихся казеозным перерож-
дением и распадом, наблюдается гектическая лихорадка — с суточными
колебаниями температуры в 2—3° и проливными потами при ее падении.
Нередко при этом отмечается извращенный тип температурной кривой
с максимумом в утренние часы.

Глава III. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

§ 1.	РАССПРОС

Расспрос больного с заболеванием органов дыхания проводится
по общей схеме, обязательной при расспросе каждого больного. Рассмот-
рим только те жалобы больного и те стороны анамнеза, которые при этих
заболеваниях играют наибольшую роль.

Жалобы общего характера сводятся обычно к указаниям на слабость,
потерю аппетита, повышение температуры, одышку. Из местных жалоб
часты указания на кашель, боли в груди, мокроту. Все эти жалобы надо

детализировать и оценить, руководствуясь в основном теми данными,

которые указаны в главах,

посвященных общей семиотике и семиотике

заболеваний органов дыхания.

Анамнез заболевания при поражениях органов дыхания нередко
дает достаточно данных если не для распознавания заболевания, то для
соответствующего направления мысли. Существенное значение имеет
начало заболевания и его течение. Внезапное начало с ознобом и подъе-

мом температуры до высоких цифр (40°), боль в боку и кашель с вязкой
и ржавой мокротой делают диагноз крупозной пневмонии почти несом-
ненным. При постепенном начале, умеренном повышении температуры
и нарастающей тяжелой одышке весьма вероятен выпотной плеврит.
Длительная субфебрильная температура с явлениями общего недомогания
и ночными потами подозрительна в смысле туберкулеза легких. Длитель-
ная лихорадка с большими суточными колебаниями температуры, ночными
потами, кашлем при относительно хорошем субъективном состоянии боль-
ного характерна для прогрессирующего легочного туберкулеза.

Важно выяснить обстоятельства, предшествовавшие или сопутст-
вовавшие началу заболевания: например, наличие гриппозных больных

в семье — для диагноза гриппозного воспаления легких; резкое охлажде-
ние — для крупозной пневмонии; контакт с бациллярным туберкулезным
больным — для распознавания ранних случаев туберкулеза и т. д.

Выяснение ранее перенесен и ы х заболева н и и мо-
жет иметь существенное значение. Часто повторяющиеся пневмонии могут
указывать на наличие бропхэктазий. Перенесенный в прошлом выпотной
плеврит в подавляющем большинстве случаев указывает на вспышку
туберкулезного процесса в прошлом. Рассказ о частых «гриппах» тоже
нередко говорит о вспышках нераспознанного туберкулеза.

Условия труда и быта имеют существенное значение при заболева-
нии дыхательных органов. Состояние жилого и рабочего помещения, его

гигиенические недочеты, плохая вентиляция, отсутствие света, малая
кубатура воздуха — все это отражается на правильной функции дыха-

тельных органов, создает известное предрасположение к заболеваниям
легких и поддерживает течение болезненного процесса. Заболеваемость
бронхитами, бронхиальной астмой, эмфиземой легких чаще может воз-
никнуть на производствах, связанных с пылью, — на цементных, фарфо-
ровых заводах, среди каменщиков, мельников, ткачей и т. д.

Необходимо выяснить жизненные привычки больного.
Из них для заболеваний органов дыхания непосредственное значение может
иметь курение (хронические бронхиты).

§ 2.	ОСМОТР

При методическом общем осмотре больных с заболеваниями органов
дыхания нужно обратить внимание на то, нет ли вынужденного положения
(см. Общую семиотику, стр. 98), нет ли изменения пальцев в виде «бара-
банных палочек» (стр. 134). Последнее часто встречается у больных с неко-
торыми длительными и изнуряющими заболеваниями (бронхэктазии, хро-
нический абсцесс и гангрена легких, опухоли средостения) и может иметь
существенное диагностическое значение. Специальное внимание должно
быть обращено на лицо, шею и грудную клетку.

Лицо

При осмотре лица обращается внимание на цианоз, указывающий
на затруднение газообмена, на дыхательные движения крыльев носа, свя-
занные с выраженной одышкой (что может иногда говорить о скрытой пнев-
монии), на цвет лица — румянец щек у лихорадящих туберкулезных
больных и при пневмониях (иногда румянец бывает только на одной щеке
соответственно пораженному легкому вследствие раздражения соответ-
ствующего симпатического нерва).

Шея

Осмотр шеи может обнаружить увеличенные шейные лимфатические
узлы у туберкулезных больных или рубцы как остатки бывшего желези-
стого туберкулеза.

Грудная клетка

При осмотре грудной клетки необходимо обратить внимание на ее
общее строение, форму, дыхательные движения и кожные покровы. Осмат-
ривать грудную клетку нужно со всех сторон как в спокойном состоянии
больного, так обязательно и при глубоком дыхании, когда многие измене-
ния формы и дыхательных движений становятся виднее. Оценка строения
грудной клетки дает общее представление о пространственных отношениях
в грудной полости, о расположении заключающихся в ней органов, об
условиях их функционирования и т. д.

Форма грудной клетки. Форма нормально й трудно й
клетки отличается, несмотря на некоторое преобладание более разви-
той правой половины, симметрией и гармоничностью всех своих линий.
Над- и подключичные ямки равномерны и умеренно выражены; ключицы
и угол соединения рукоятки грудины с телом ясно намечаются, но не
выдаются; надчревный реберный угол приближается к прямому; отдель-
ные ребра и межреберья видны только в нижне-боковых частях грудной
клетки, где отсутствует более или менее значительно выраженная муску-
латура. Сзади лопатки не выступают; при опущенных руках они, в част-
ности их внутренние края, плотно прилегают к спине. Описанная форма
нормальной грудной клетки характерна для нормостенического консти-
туционального типа. Форма ее у гиперстеников, с одной стороны, и асте-
ников, с другой, отличается противоположными особенностями (см. Семио-
тику конституциональных типов).
При патологических условиях наблюдаются изменения формы груд-
ной клетки, связанные с изменениями органов грудной полости, а также
в зависимости от деформации скелета.

Эмфизематозная грудная клетка представляется
укороченной, резко расширенной, бочковидной, находящейся как бы
в-положении максимального вдоха с горизонтально расположенными реб-
рами, высоко поднятыми плечами и короткой шеей — инспираторная форма
грудной клетки, с наиболее резко выраженными чертами грудной клетки
гиперстеника. Такая форма грудной клетки встречается при остром взду-
тии легких, например при тяжелом приступе бронхиальной астмы, но
главным образом наблюдается при эмфиземе легких.

Противоположная форма грудной клетки — паралитическая
грудная клетка — резко удлинена, уплощена, как бы опущена
и находится в положении максимального выдоха. Ребра при этом сильно
наклонены книзу. Ключицы резко выступают, над- и подключичные ямки
западают, лопатки отстают от грудной клетки (всарп1ае а1аЬае). Это —
экспираторная форма грудной клетки. Она встречается у резко исхудав-
ших лиц, по преимуществу астенического телосложения, после тяжелых
изнуряющих заболеваний, особенно же при туберкулезе.

Видоизменением паралитической грудной клетки можно считать гру-
шевидную форму ее, при которой верхняя часть грудной клетки резко
выпукла, а нижняя, наоборот, резко сужена и уплощена (фигура поверну-
той основанием вверх груши). Значение этой аномалии грудной клетки
в том, что она, как правило, сочетается благодаря резкому сужению ниж-
ней ее апертуры с выраженным опущением брюшных внутренностей (сплан-
хноптоз).

Деформации скелета, влекущие за собой изменения груд-
ной клетки, связаны или с врожденными аномалиями костей, или с рахи-
тическими их изменениями, или, особенно, с заболеваниями позвоночника,
вызывающими его искривление.

Примером врожденной аномалии развития можно считать воронко-
образную грудь с углублением соответственно нижней части грудины и
верхней части подложечной области. Эта аномалия зависит от недостаточ-
ного развития грудной кости. Аналогичная форма грудной клетки встре-
чалась иногда раньше у сапожников как профессиональная их особенность,
она происходила от постоянного надавливания инструментом на нижний
конец грудины в юном возрасте при податливой еще грудной клетке («грудь
сапожников»).

Рахитическая грудная клетка имеет два характерных признака:
1) резко выдающуюся вперед грудную кость в виде вертикального («кури-
ная грудь») или горизонтального вйгступа и 2) четкообразные утолщения
на месте перехода реберных хрящей в кость — «рахитические четки»;
последние хорошо определяются только в детском или юном возрасте.

Из искривлений позвоночника особенно резко влияют на форму груд-
ной клетки искривления его вбок — сколиоз (всоНовхв) и кзади — кифоз
(курЬовхв). Сколиоз влечет за собой резко выраженную асимметрию груд-
ной клетки с западением одной се стороны, с неодинаковым стоянием
плеч, смещением в одну сторону грудины, неправильным стоянием лопа-
ток и т. д. Кифотическая грудная клетка наблюдается нередко в старче-
ском возрасте, но особенно резко выражен кифоз при туберкулезе позво-
ночника вследствие развития горба (§тЬЬнв). Грудь при этом представляется
впалой; вся грудная клетка резко укорочена, ребра сближены, часто захо-
дят одно на другое, грудина притянута к позвоночнику. Особенно резко
обезображивается грудная клетка при сочетании кифоза со сколиозом
(кифо-сколиоз).
Все эти различные деформации имеют то значение, что при них, осо-
бенно при резких деформациях кифо-сколиотического характера, могут
наблюдаться тяжелые нарушения функций дыхательного (и сердечно-
сосудистого) аппарата. Кроме того, вследствие деформации грудной клетки
и смещения грудных органов все привычные нам костные опорные пункты,

на которые мы ориентируемся при определении положения и размеров
органов грудной полости, становятся ненадежными.

Большое диагностическое значение имеют местные и односторонние
деформации -грудной клетки, развивающиеся вследствие заболевания лег-
ких и плевры. Ограниченное выпячивание на нижней части грудной клетки,
чаще всего между сосковой и средней подмышечной линиями, покрытое
бледной отечной кожей, иногда наблюдается при гнойном плеврите при
готовящемся прорыве его наружу-. Ограниченные западения грудной клетки,
главным образом в верхних ее частях, говорят о сморщивании соответ-
ствующей части легкого, как это чаще всего бывает при туберкулезе, или
об ателектазе (например при раке приводящего бронха с уничтожением
его просвета). Одностороннее выпячивание или расширение грудной клетки
наблюдается при скоплении в полости плевры жидкости (выпотной плев-
рит) или воздуха (пневмоторакс), или того и другого (гидро- или пиопнев-
моторакс). Межреберья на больной стороне расширены и сглажены, при-
чем это легче всего отметить в нижних частях грудной клетки. Грудной
сосок иногда заметно отдаляется от средней линии тела по сравнению
со здоровой стороной. Одностороннее западение или уплощение грудной

клетки характерно для сморщивающих — интерстициальных — процес-
сов в легком (при туберкулезе) или, чаще, в плевре (после долго длив-
шихся выпотных и особенно гнойных плевритов). Пораженная сторона
уплощается и западает, межреберья суживаются иногда до полного уни-
чтожения, а ребра заходят друг за друга, плечо опускается, позвоночник
искривляется (выпуклостью в здоровую, вогнутостью в больную сторону).
Контраст между больной и здоровой половинами грудной клетки подчер-

кивается еще и тем, что здоровое легкое вследствие выпадения значитель-
ной части функций пораженного легкого компенсаторно расширяется
(викарная эмфизема).

Дыхательные движения. Наблюдая дыхательные движения грудной

клетки, можно отметить различные отклонения в характере или типе
дыхания, частоте и глубине его. В норме дыхательные движения рит-
мичны: 16—20 дыханий в 1 минуту, вдох раза в два короче выдоха. Счет
дыханий следует вести незаметно для больного, держа его за руку, как

для счета пульса, или положив руку па подложечную область, так как
при привлечении внимания больного к производимому счету дыхания ритм
его нередко изменяется. Характер дыхания у женщин и в молодом воз-
расте вообще по преимуществу грудной или реберный, у взрослых муж-
чин — брюшной, или диафрагмальный.

Обычный для данного человека тип дыхания может извращаться

в зависимости от тех или других болезненных процессов; так, например,
брюшной тип дыхания превращается в грудной при воспалении брю-
шины, аппендиците, асците, при больших опухолях или резком увеличе-
нии органов (печени, селезенки) в брюшной полости. Грудной тип дыха-

ния превращается в брюшной при значительных изменениях со стороны
верхних отделов легких (пневмония, туберкулез) или со стороны плевры
(плевриты, сращения), а также при болях в грудной клетке (межреберная

невралгия, сухой плеврит).

Учащение дыхательных движений наблюдается

норме при физи-

ческом напряжении и при психическом возбуждении, а в патологиче-
ских условиях — при лихорадочных заболеваниях и при всех заболева-
ниях органов дыхания (и органов кровообращения), затрудняющих обмен
газов в легких, — при пневмонии, выпотном плеврите, эмфиземе легких,
туберкулезе легких и т. п. Здесь следует отметить одно явление, имеющее
и диференциально-диагностическое значение, а именно: соответствие или
несоответствие частоты дыхания частоте пульса. Обычное отношение
между ними равно 1 : 4. При лихорадочных заболеваниях это соотно-
шение обычно сохраняется; при заболеваниях же легких и плевры оно
нарушается в том смысле, что учащение дыхания более или менее зна-
чительно превышает степень учащения пульса. Такое несоответствующее
частоте пульса учащенное дыхание в ходе лихорадочного заболевания
(например брюшного тифа) является ценным признаком, указывающим
на присоединившуюся и осложнившую основное заболевание пнев-
монию.

Замедление дыхательных движений в связи с заболеваниями органов
дыхания отмечается при сужениях гортани или трахеи (замедление вдоха)
и нередко также при сужениях мелких бронхов во время приступа брон-
хиальной астмы (замедление выдоха).

Изменение глубины или размаха дыхательных движений может про-
исходить как в сторону увеличения, так и в сторону уменьшения от раз-
ных причин (см. Общую семиотику — одышка). Здесь мы отметим только
односторонние изменения амплитуды дыхательных движений в зависи-
мости от заболеваний органов дыхания. Увеличение глубины дыхатель-
ных экскурсий обычно наблюдается как компенсаторное явление на здо-
ровой половине грудной клетки, когда дыхательные движения другой
стороны резко ограничены вследствие тяжелых легочных или плевраль-
ных ее изменений. Одностороннее уменьшение дыхательных движений
(вплоть до полного их прекращения) говорит за ограничение и выключе-
ние дыхательной функции соответствующего легкого: при больших плев-
ральных выпотах или пневмотораксе (пораженная сторона расширена),
туберкулезном сморщивании легкого, сращениях плевры, спадении лег-
кого вследствие закупорки бронха (пораженная сторона запавшая).
Уменьшение дыхательных экскурсий может носить еще более ограничен-
ный характер, например только на одной верхушке при туберкулезном
ее поражении или только в нижней части грудной клетки при плеврите.
Общее уменьшение глубины дыхательных движений характерно для эмфи-
земы легких.

При осмотре кожных покровов грудной клетки у больных с забо-
леваниями органов дыхания можно встретить: 1) светлокоричневого
цвета сыпь, легко шелушащуюся, — грибковое (р1Ьуг1а818 Уегв1со1ог) пора-
жение кожи, большей частью у истощенных, много потеющих туберкулез-
ных больных; 2) расширение мелких кожных вен в виде синеватых дре-
вовидных разветвлений; они располагаются в виде венчика обычно по
нижней границе легких, на границе легких и сердца или сзади в области
А II шейного и 1—III грудных позвонков (границы верхушек легких) и
указывают на затрудненное кровообращение в этих местах в зависимости
от сращений плевры; эти венчики расширенных вен располагаются очень
точно по границе легких (плевры). С дифереицпально-диагностической
точки зрения нужно иметь в виду, что расширение кожных вен при за-
труднении оттока крови из крупных вен грудной полости гораздо более
выражено, чем только что описанное; 3) ограниченный отек и выпячива-
ние кожи на нижне-боковых частях грудной клетки — при готовящемся
прорыве наружу гнойного плеврита.

При особых условиях осмотра можно заметить движения сокращающейся диа-
фрагмы — диафрагмальный феномен. Для этого нужно больного с обнаженной грудной
клеткой положить на свину, ногами к окну или к другому источнику света: исследую-
щий находится сбоку от больного и спиной к источнику света. В таком положении во
время вдоха видна узкая тень, пробегающая в подмышечной области сверху вниз от
VI—VII до IX—X ребра на протяжении полутора — трех межреберий (6—9 см). Об-
ратное движение этой тени снизу вверх во время выдоха видно менее отчетливо. Весь

феномен лучше всего наблюдается у худощавых люден, у очень тучных он отсутству-
ет. Феномен связан с дыхательными движениями диафрагмы и поэтому отсутствует
при нарушении ее функции (при выпотном плеврите, при нижнедолевой пневмонии,
при плевродиафрагмальных сращениях).

§ 3.	ПАЛЬПАЦИЯ

Пальпация позволяет: 1) уточнить полученное при осмотре предста-
вление о размерах и форме грудной клетки и о дыхательных движениях,
2) установить резистентность и болезненность ее в тех или других участ-
ках, 3) определить голосовое дрожание, 4) уловить шум трения плевры,
некоторые хрипы и другие звуки, способные сообщить грудной стенке
колебательные движения.

Для оценки размеров грудной клетки, ее формы
и дыхательных движений надо пальпировать обеими ру-
ы	о

ками, положив их всей ладонью на исследуемые участки грудной клетки

симметрично с двух противоположных сторон, как бы охватывая ее.
Таким способом можно очень хорошо составить себе представление
о передне-заднем размере грудной клетки и о дыхательной ее экс-

курсии.

Для определения резистентности грудной стенки
надо пальпировать по межреберным промежуткам, проводя по ним паль-
цами. В норме эти промежутки дают пальпирующему ощущение эластич-
ности.

При патологических условиях (выпотной плеврит, уплотнение лег-
кого, опухоль плевры) получается ощущение большей или меньшей плот-

 ности.

При определении болезненности грудной к л е т к и
пальпация позволяет ее локализовать, а также до известной степени
отличить поверхностную болезненность, связанную с поражением меж-
реберных нервов, мышц и ребер, от глубокой — плевральной. Для меж-
реберной невралгии характерно наличие трех типичных болевых точек:
у позвоночника, по подмышечной линии и у грудины (места выхода кож-
ных ветвей межреберных нервов). При поражении межреберных мышц
болезненность определяется обычно на всем их протяжении и связана
с дыхательными движениями. Боль в ребрах зависит или от перелома ребра,
и в таком случае при пальпации определяется болезненность на месте
перелома, а при смещении отломков ощущается хруст, или от воспаления
надкостницы, при котором па болезненном участке пальпируется также

и утолщение.

Глубокая, или плевральная, болезненность отличается следующими
свойствами. В то время как при невралгиях боль усиливается при сгиба-
нии туловища в больную сторону, при сухом плеврите она увеличивается
при сгибании в здоровую. Последнее объясняется увеличением экскур-
сии легкого и усилением трения плевральных листков. Плевральные боли
уменьшаются, если грудную клетку иммобилизовать, сдавив ее с боков
руками (Яновский). Плевральные боли в отличие от мышечных односто-
ронни, резко усиливаются при глубоком вдохе и при кашле, часто ирра-
диируют в подложечную область и область печени. При диафрагмальном
плеврите боль ощущается в подреберье с отдачей в плечо или подложеч-
ную область. При нем болезненно давление на точки Мюсси, относя-
щиеся к н. рйгешсиз, — на шее между ножками грудино-ключично-
сосковой мышцы и
пой дугой.

подложечкой — между мечевидным отростком и ребер-

Повышение резистентности с одновременной болезненностью при пальпации не-
которых мышц грудной клетки, главным образом в области верхушек легких, — трапе-
циевидной и дельтовидной, наблюдается при туберкулезном поражении соответствую-
щего легкого и объясняется висцеро-моторным и висцеро-сепсорпым рефлексом (при-
знак Штернберга).

Наибольшее применение при исследовании органов дыхания паль-
пация находит при определении голосового д р о ж а н и я.
Голосовым дрожанием мы называем те ощущения, которые получает рука
исследующего, положенная на грудь больного, когда он громко произно-
сит слова, дающие наибольшую вибрацию голоса (например «раз, два, три»
или «тридцать три»). Определение голосового дрожания производится или
одной и той же (правой) рукой — последовательно па одной и другой
стороне, или обеими руками одновременно, но всегда на строго симметрич-
ных местах. Руки обычно прикладываются к груди всей своей ладонной
поверхностью или при желании точнее локализовать наблюдаемые изме-
нения локтевым краем ладони. Колебание голосовых связок передается
нижележащему столбу воздуха в бронхах п бронхиолах и грудной клетке.
Пользуясь всегда одними и теми же словами, мы получаем как бы стандарт
для сравнения голосового дрожания.

У мужчин голосовое дрожание сильнее, чем у женщин и детей; у жен-
щин с очень высоким голосом и у детей голосовое дрожание иногда сов-
сем не ощущается. Голосовое дрожание сильнее в верхних частях грудной
клетки и на правохз ее половине, особенно над правой верхушкой, где
правый, более короткий, бронх создает более благоприятные условия для
проведения колебаний из гортани; на левой стороне груди и в нижних
частях ее вообще оно слабее. Эти нормальные отношения нужно постоянно
иметь в виду при оценке изменения голосового дрожания.

Усиление голосового дрожания наблюдается при уплотнении легкого
(крупозная пневмония в период опеченения, туберкулезный инфильтрат-
и т. п.) и при сжатии легкого плевритическим экссудатом непосредственно
над жидкостью. Как правило, голосовое дрожание усилено в тех же
случаях, когда выслушивается бронхиальное дыхание (см. стр. 297), так
как оба явления зависят от улучшения проведения звуков, возникающих
в гортани, через легкое и грудную стенку.

Однако голосовое дрожание не всегда сочетается с бронхиальным дыханием.
Так, при крупозной пневмонии в первый период опеченения бронхиальное дыхание
слышится очень сильно, а голосовое дрожание через безвоздушное легкое при недоста-
точно еще свернувшемся экссудате может проводиться слабо.

Голосовое дрожание бывает ослаблено: при слабом голосе (пораже-
ние голосовых связок, большая слабость больных), при умеренном плев-
ральном экссудате, при закупорке бронха, при утолщении грудной стенки
(отек, подкожный жир).

Голосовое дрожание может отсутствовать при большом экссудате
в плевре, а также при пневмониях с вялой инфильтрацией, когда нет свер-
тывания экссудата. При выпотном плеврите голосовое дрожание может
передаваться хорошо в тех случаях, когда между легким и реберной плев-
рой имеются сращения — соединительнотканные тяжи, по которым звук
хорошо проводится.

Пальпацией при известных условиях, кроме того, удается опреде-
лить шум трения плевры (при обильных грубых отложениях
фибрина), сухие жужжащие низкого тона хрипы при бронхитах и
крепитирующий хруст при подкожной эмфиземе.
§ 4. ПЕРКУССИЯ

Перкуторный тон

Перкуссия грудной клетки дает все три основные разновидности пер-
куторного тона: ясный (легочный), тупой, тимпанический.

Ясный легочный тон получается при перкуссии тех мест грудной
клетки, где непосредственно за грудной клеткой лежит неизмененная легоч-
ная ткань. Ясный легочный тон получается при нормальном содержании
воздуха в легких, нормальном напряжении легочной ткани и при нормаль-
ной толщине покровов. Сила и высота легочного тона меняются в зави-
симости от целого ряда физиологических условий — от возраста, свойств
грудной клетки, развития мышц, величины подкожно-жирового слоя и т. д.

Тупой или притупленный тон получается на грудной клетке всюду,
где к ней прилегают плотные паренхиматозные органы — сердце, печень,
селезенка. В патологических условиях притупленный перкуторный тон
наблюдается во всех случаях уменьшения воздушности легкого или запол-
нения плевральной полости жидкостью или плотными образованиями.

Тимпанический тон при перкуссии грудной клетки получается всюду,
где к грудной стенке прилежат полости, содержащие воздух.

В нормальных условиях грудная клетка дает тимпанический тон

только в одном участке — слева внизу спереди, в так называемом «полу-
лунном пространстве Траубе». Это пространство ограничено сверху ниж-

ним краем легкого, справа — левым краем печени, слева — селезенкой
и снизу — реберной дугой. Здесь к грудной стенке прилежит желудок,
точнее его дно с воздушным пузырем, чем и объясняется тимпанический
перкуторный тон в этом месте.

Правила перкуссии легких

Перкуссию легких удобнее всего производить при спокойном верти-
кальном — стоячем или сидячем — положении больного. Руки его
должны быть при стоячем положении опущены, а в сидячем — положены
на колени. Не следует скрещивать рук на груди, так как при этом проис-
ходит напряжение мышц, мешающее перкуссии; голова должна держаться
прямо и слегка опущенной, мышцы по возможности расслаблены (для этого
очень важно удобное, неутомительное положение больного), дыхание ров-
ное. Если больной слаб и его нужно для исследования задней поверхности
грудной клетки посадить, то при этом безусловно необходимо так держать
больного в этом положении, чтобы ему самому не приходилось делать ника-
ких усилий.

При исследовании легких перкуссия находит самое широкое поле
для своего применения, и в зависимости от целей и от обстоятельств
здесь могут быть применены все методы, виды и способы перкуссии:
непосредственная и посредственная, глубокая и поверхностная, топо-
графическая и сравнительная (см. Общую часть).

Рекомендуется начинать с общей ориентировочной перкуссии груд-
ной клетки для того, чтобы до начала систематического исследования иметь
уже общее представление о наличии тех или других уклонений от нормы.
При помощи методической сравнительной перкуссии на всем протяжении
легких выявляют наличие патологических изменений перкуторного звука
над теми или иными участками легких. С помощью топографической пер-
куссии определяют границы легких — верхушек, передних и нижних
краев, их подвижность.
Топографическая перкуссия легких

Определение границ легких обычно начинают с нижней гра-
ницы правого легкого (легочно-печеночная граница), пер-
кутируя сверху (начиная с подключичной области) вниз последовательно
по парастернальной, сосковой, подмышечной и лопаточной линиям. Палец-
плессиметр должен при этом располагаться горизонтально, параллельно
искомой границе. Так как при громкой перкуссии притупление выявляется
выше нижнего края легкого — на границе относительной печеночной
тупости (см. перкуссию печени,стр. 462), для определения положения ниж-
него края легкого следует применять тихую перкуссию. Граница легкого
соответствует при этом месту перехода ясного легочного тона в тупой.
Затем так же определяют нижнюю границу левого лег-
кого, начиная перкуссию с передней подмышечной линии (медиальнее
расположена сердечная тупость), но здесь из-за громкого тимпанического
тона полулунного пространства найти границу не всегда удается. По сред-
ней же подмышечной линии (легочно-селезеночная граница) и далее гра-
ница определяется так же легко, как и справа.

В норме нижняя граница легких идет следующим образом.

Место перкуссии	Правое легкое	Левое	легкое
По парастернальной линии . . . . » среднеключичной линии . . . . » передней подмышечной линии » средней подмышечной линии . » задней подмышечной линии . . » лопаточной линии	  У позвоночника		VI ребро  VI	»  VII	»  VIII	»  IX	» X » Остистый отросток XI грудного позвонка	IV ребро  VI	»  VII	»  VIII	»  IX	»  X	»  Остистый отросток XI грудного позвонка	

В общем нижняя граница легких имеет с обеих сторон горизонталь-
ное, приблизительно одинаковое и симметричное направление, кроме места
сердечной вырезки.

При оценке высокого или низкого стояния нижней границы легких
как патологического не следует забывать о возможных вариантах ее поло-
жения; указанный уровень представляет собой среднее из большого числа
наблюдений и соответствует среднему нормостеническому типу людей.
Для крайних же типов эти ориентировочные цифры должны быть испра-
влены: у типичных гиперстеников нижняя граница легких, как правило,
стоит приблизительно на одно ребро выше, а у типичных астеников — на
одно ребро ниже, чем указано. Это обстоятельство в соответствующих
случаях необходимо учитывать, чтобы при оценке данных исследования
не впасть в ошибку.

При патологических условиях нижние границы легких или опуска-
ются (расширяются), или поднимаются (суживаются) по отношению к сво-
ему обычному среднему положению. При опущении границ нужно иметь в
виду две основные причины: 1) увеличение объема легких — острое вздутие
или эмфизема их, и 2) низкое стояние диафрагмы, главным образом вслед-
ствие выраженного опущения брюшных внутренностей (висцероптоз). При
поднятии нижней легочной границы играют роль следующие моменты:
1) накопление жидкости в полости плевры (при выпотном плеврите или
гидротораксе), оттесняющей легкое кверху; 2) сморщивающие процессы
в легких (фиброз их) и в плевре (слипчивые плевриты, ведущие к умень-
шению объема легких); 3) высокое стояние диафрагмы в связи с повыше-
нием внутрибрюшного давления и увеличением количества содержимого
брюшной полости (резкое ожирение, метеоризм, скопление жидкости —
асцит, объемистые опухоли и пр.).
Передняя граница легких соответствует границам тупости
сердца и сосудистого пучка (см. отдел Система кровообращения). При
расширении легких (при эмфиземе их) передние края обоих легких сбли-
жаются, вследствие чего область сердечной тупости уменьшается.

Определение верхней границы легких производится
путем перкуссии легочных верхушек спереди над ключицей и сзади над
остью лопатки (яртпа 8сарн1ае). Спереди перкутируют от середины над-
ключичной ямки кверху (тихая перкуссия, пален-плессиметр по общим
правилам параллельно искомой границе!). Сзади перкутируют от середины
надостной ямки (Еозва зиргазршаЬа) по направлению к остистому отростку
VII шейного позвонка. При этом способе перкуссии высота стояния вер-
хушек определяется спереди на 3—5 см выше ключицы, сзади на уровне
VII шейного позвонка.

Помимо этой обычной перкуссии верхушек легких, применяется определение так
называемых полей Кренига. Поле Кренига представляет собой полосу ясного перкутор-

Рис. 162. Определение полей Кренига.

около 5 см, идущую через плечо от ключицы до лопаточной ости

пого тона шириной

и разделяемую краем трапециевидной мышцы (т. Ьгарегшз) на передний и задний от-
делы. Перкутируют, начиная с середины этого пространства (середина т. ЬгарегП),
кнаружи (вниз) и кнутри (вверх) до получения первого приглушения ясного легочного
тона и таким образом определяют наружную и внутреннюю границы этого поля и вместе
с тем ширину его. Одновременно определяется подвижность этих границ при дыхании.
В норме для среднего человека ширина полей Кренига составляет от 5 до 6 см с колеба-
ниями от 3,5 до 8 см (рис. 162).

Применяют при определении верхушек и непосредственную перкус-
сию — пальцем по внутреннему концу ключицы. Перкутируют и при
спокойном дыхании и на высоте вдоха и сравнивают данные перкуссии
на той и другой сторонах.

При патологических условиях наблюдаются уклонения от нормы в сле-
дующих двух направлениях: 1) более низкое стояние верхушек, сужение
полей Кренига и уменьшение дыхательной их подвижности, уменьшение
звучности верхушек — при инфильтрации или сморщивании соответст-
вующей верхушки, при сращениях в их области (что наблюдается и ри
туберкулезных процессах); 2) более высокое стояние верхушек, расшире-
ние полей Кренига и увеличение их звучности при эмфиземе легких.

Подвижность нижних легочных краев. Определение подвижности
нижних краев легких при дыхании служит очень хорошим критерием
правильности определения границ, и такого рода проверкой при пер-
кусспи следует постоянно пользоваться. Определение ЭТ011 так называе-
мой активной подвижности легких производится следующим образом:
определив, как обычно, при спокойном дыхании нижнюю границу лег-
кого в данном месте и заметив (или отметив) ее, просят больного глубоко
вдохнуть и задержать дыхание и снова определяют границу; то же про-
делывают при глубоком выдохе. В норме дыхательная смещаемость ниж-
него края легких составляет в срелнем^42сй> при вдохе п столько же при
выдохе, следовательно всего 8 см. Она наиболее выражена по средней или
задней подмышечной линии в связи с большей величиной в этом месте
плеврального синуса (величина дыхательной подвижности легких опре-
деляется, с одной стороны, растяжимостью легочной ткани и ее эластично-
стью, с другой — величиной дополнительных плевральных синусов или
пространств).

Помимо активной подвижности легких, отмечается еще в пассивная
их подвижность в связи с переменой положения тела, а именно: при пере-
ходе из стоячего положения в лежачее нижний край легких спереди сме-
щается вниз приблизительно на 2 см; при положении на боку край лег-
кого на свободной стороне смещается вниз на 3—4 см. Об этом пассивном
смещении легочных краев в зависимости от положения тела нужно пом-
нить при исследовании лежачих больных.

В патологических условиях уменьшение активной (и пассивной)
подвижности легочных краев наблюдается при ослаблении эластичности
легочной ткани (главным образом при эмфиземе, а также при воспали-
тельной инфильтрации легких и при застое в них) или при уменьшении
величины дополнительных плевральных пространств (главным образом
при плевральных сращениях, а также при накапливающемся плевраль-
ном выпоте). Особенно большое значение оценка подвижности легочных
краев имеет для определения плевральных сращений.

Дыхательная подвижность границ легочных верхушек в среднем
составляет около 1,5—2 см, иопределение ее имеет то же семиологическое
значение.

Перкуторное определение увеличения бронхиальных лимфатических узлов у
взрослых не находит применения, так как не дает сколько-нибудь ясных результатов.
У детей можно обнаружить увеличение бронхиальных лимфатических узлов путем пер-
куссии в межлопаточном пространстве по паравертебральной линии и по позвоночнику.
В последнем случае применяют тихую перкуссию пальцем непосредственно по ости-
стым отросткам позвонков (способ Кораньп). Ребенок при этом сидит несколько согнув-
шись, с опущенными руками. В норме при перкуссии остистых отростков грудных по-
звонков слышен ясный легочный звук, и, если идти снизу вверх, притупление обнару-
живается лишь с III грудного позвонка. При увеличении бронхиальных лимфатиче-
ских узлов притупление начинается уже с IV—VI грудных позвонков.

Сравнительная перкуссия легких

Если для топографической перкуссии достаточно простого констати-
рования притупления звука, то для сравнительной перкуссии необходима
детальная оценка изменений звука по всем его свойствам, так как только
при этом условии можно получить ясное представление о физическом,
а следовательно, об анатомическом состоянии легких. Напомним, что
перкутировать надо на строго симметричных местах и в строго тождест-
венных условиях, применяя попеременно то слабую, то сильную перкус-
сию. Последнее требование важно потому, что в противном случае воз-
можны ошибки: более глубоко расположенные поражения легкого при
слабой перкуссии могут быть не обнаружены и, наоборот, поверхностные
изменения — при сильной перкуссии.

Сравнительная перкуссия обычно производится в следующей после-
довательности: 1) верхушки, 2) передняя поверхность легких — по меж-
реберьям, 3) боковые поверхности — по средней подмышечной линии
(руки больного при этом должны быть положены на голову). 4) задняя
поверхность — в надлопаточных областях, в межлопаточном простран-
стве и ниже угла лопатки по лопаточным линиям. При перкуссии на спине
больной должен слегка наклониться вперед.

Распределение звучности перкуторного тона легких. Различия в ясно-
сти (громкости) нормального легочного тона в различных местах грудной
клетки зависят от толщины воздухосодержащего слоя легочной ткани,
с одной стороны, и от толщины грудной стенки — с другой. В общем яс-
ность перкуторного тона спереди убывает по направлению сверху (мак-
симум се во II межреберье) вниз, а сзади — снизу вверх (подлопаточная
область — межлопаточное пространство — верхушки).

При сравнительной перкуссии (и нормальных легких) нужно иметь
в виду следующие особенности:

1)	перкуторный тон над правой верхушкой несколько приглушен
(укорочен) по сравнению с левой ввиду большего развития мышц правого
плечевого пояса и обычно более низкого стояния верхушки;

2)	перкуторный тон во II и III межреберьях,наоборот,часто несколько
укорочен слева в связи с близостью сердца;

3)	перкуторный топ в подмышечных областях справа и слова обычно
разнится: справа он несколько короче, чем слова (влияние печени!),
слова жо, особенно в нижних частях, он громче и может принимать тимпа-
нический оттенок (влияние желудка!).

Изменения легочного перкуторного тона при патологических усло-
виях. При патологических процессах в легких и плевре перкуторный звук
может изменяться в нескольких направлениях.

Чаще всего наблюдается уменьшен и е си л ы, яс и о с т и
легочного звука, сопровождаемое уменьшением его длитель-
ности. Большей частью тон становится при этом выше. Такое уменьшение
силы и длительности перкуторного тона может достигать разной степени
(укорочение перкуторного тона — притупление — тупой звук) и зависит
либо от уменьшения воздушности легочной ткани в перкутируемом уча-
стке, либо от заполнения плевральной полости жидкостью или утолщения
плевры.

Уменьшение воздушности легочной ткани наблюдается при воспа-
лении легкого и при туберкулезном процессе. При этом если безвоздуш-
ные воспалительные очаги небольших размеров разбросаны между боль-
шими участками неизмененной легочной ткани и лежат далеко от поверх-
ности, перкуторный звук может оставаться совершенно ясным. Чем больше
по величине инфильтрированные безвоздушные очаги, чем они ближе
к поверхности грудной клетки, чем их больше и чем меньше между ними

содержащих воздух нормальных участков, тем притупление интенсивнее.
Если в перкутируемой области к грудной стенке прилежит большой без-
воздушный сплошь инфильтрированный участок легкого, перкуторный

тон может стать совершенно тупым.

Аналогичные изменения перкуторного звука, связанные с уменьше-
нием воздушности легочной ткани, наблюдаются при ателектазе (спаде-
ние легкого вследствие закрытия просвета приводящего бронха или сда-
вление его извне), при инфаркте легкого (с заполнением альвеол кровью),
при обширных рубцовых изменениях в легком, опухолях его и т. п.

Другой причиной притупления перкуторного тона являются измене-

ния плевры, затрудняющие проведение перкуторного удара до содержа-
щей воздух ткани легкого. Притупление наблюдается при этом при утол-
щении плевры (шварты), при опухоли плевры и при наличии в плевраль-

нои полости жидкости (гидроторакс, выпотной плеврит).

последнем

19 М. В. Черноруцкий
случае, если слои выпота достигает значительной толщины, звук стано-
вится совершенно тупым. Если выпот появляется в левой плевральной
полости, он, заполняя левый плевральный синус, дает притупление не
только в области, где обычно имеется ясный легочный звук, но и в полу-
лунном пространстве, где в нормальных условиях имеется тимпанит.

Ниже приводится ряд симптомов, помогающих отличить при помощи
перкуссии притупление, вызванное выпотным плевритом, от притуплений
другого происхождения.

1.	Тупость е дугообразной .нишей верхней границы характерна для выпотного
плеврита. Эта ливня носит название линии, или кривой, Дамуазо; ее высшая точка на-

ходится обычно на задней подмышечной линии, откуда граница тупости понижается и

Рис. 163. Линия Дамуазо
(1), треугольник Раухфу-
са—Грокко (2) и треуголь-
ник Гарлянда (3) при экс-
судативном плеврите.

кзади, к позвоночнику, и кпереди, к средней линии
тела. Такое дугообразное расположение верхней гра-
ницы экссудата объясняется тем, что в боковых частях
плевральной полости он встречает наименьшее сопро-
тивление своему распространению (рис. 163). При пере-
мене положения больного граница тупости не изме-
няется вследствие слипания между собой воспаленных
листков плевры над верхней границей выпота.

2.	Между позвоночником и восходящей частью
липни Дамуазо при достаточной величине плевраль-
ного выпота образуется треугольное пространство более
ясного тона—треугольник Гирлянда; вершина этого тре-
угольника обращена вниз; его сторонами служат позво-
ночник и линия Дамуазо, а основанием — прямая,
соединяющая высшую точку .линии Дамуазо с позво-
ночником; повышение звучности перкуторного топа
в этой области зависит от легкого, оттесненного выпо-
том к своему корню,

3.	При больших выпотах появляется притупление
нерку торн ого тона на здоровой стороне вдоль позвоноч-
ника треугольной формы — треугольник Раухфуса —
Грокко; этот треугольник обращен вершиной вверх,
сторонами его служат позвоночник и косая линия, иду-
щая от того места позвоночника, до которого подни-
мается па другой стороне плевральный экссудат, вниз

и кнаружи до нижней леп.чпой границы, которая и служит основанием треугольника;
притупление перкуторного топа в области этого треугольника объясняется двумя

моментами — некоторым смешением в здоровую сторону средостения и уменьшением
колебательной способности позвоночника вследствие давления на него жидкости
(рис. 163).

4.	Лентообразное притупление, расположенное косо по направлению междоле-
вых легочных борозд, типично для междолевых выпотных плевритов.

5.	Горизонтальный уровень тупости, сохраняющийся при перемене положения

тела, характерен для одновременного скопления в полости плевры жидкости и воздуха
(гидро-, пиоппевмоторакс). Горизонтальный же уровень тупости, но изменяющийся при
перемене положения и только медленно возвращающийся снова в горизонтальное по-
ложение, наблюдается при транссудате в полости плевры (грудная водянка, гидрото-
ракс).

Кроме притупления, и патологических условиях наблюдается изме-
нение тембра легочного звука, причем он приобретает т и м п а н и ч е-
с к и й х а р а к т с р. Тимпанит вместо легочного звука наблюдается
при скоплении воздуха в полости плевры (пневмоторакс), а также в тех
случаях, когда в перкутируемом участке легкого имеется полость, напол-
ненная воздухом (туберкулезная каверна, абспесс легкого), при условии,
что она достаточно велика (по менее 3—4 см в диаметре) и расположена
близко к грудной стенке.

Если полость очень велика (нс менее 6 см в диаметре), расположена
поверхностно и обладает гладкими стенками, над ней получается низкий
тимпанический звук, напоминающий звук от удара по металлическому
сосуду -— металлический перкуторный топ. Отчетливее всего он полу-
чается, если перкутировать металлом по металлу (ручкой молоточка по
металлическому плессиметру или монетой по монете) и выслушивать воз-
никающий звук стетоскопом (рис. 164). Металлический тон хорошо вы-

слушивается также над пневмотораксом.

Над большими, поверхностно расположенными полостями в легких,
соединяющимися с бронхом узким отверстием, а также при наличии пнев-
моторакса, сообщающегося с	\

оронхом, выслушивается свое-
образный слабый высокий
дребезжащий звук разбитого
или треснувшего горшка. Он
возникает при сильной пер-
куссии благодаря тому, что
воздух выходит при этом чс- ’ \
роз узкое отверстие в не-
сколько приемов.

При эмфиземе легких в рис.

торного тона.

перкуторный

результате увеличения их воз-

душности и уменьшения эла-

стического напряжения легочной

ткани

звук

обретает тембр тимпанического, но низкой тональности и

Такой перкуторный звук называется коробочным, так как

также при-
усилеиного.
напоминает

звук, получающийся при перкуссии пустой коробки.

С. х е м а

из мсиен и й
з пука

легочного

1.	Притупление

(а в некоторых слу-
чаях и полная ту-
пость)

2.	Тимпанит

*

3.	Коробочный звук

а) ("одержание воздуха
альвеолах уменьшено
о

Инфильтрация легкого (пнев-
мония, туберкулез), ателектаз,
!опухоль

4.	Притупленно-
тимпанический звук

б) Жидкость или плотные
образования в полости плевры

а) Большая полость в легком
б) Воздух в полости плевры
Уменьшение эластического
напряжения легкого при уве-
личении его воздушности

а)	Уменьшение напряжения
эластической ткани легкого
при уменьшении ее воздуш-
ности

б)	Безвоздушные участки с
глубоко лежащими в них по-
лостями

Выпотной плеврит,
пня, опухоли плевры
Каверна, абсцесс
Пневмоторакс
Эмфизема легких,
вздутие легких

сраще-

острое

Пневмония в начальной фазе,
поджатое легкое выше плевра-
льного экссудата, частичный
ателектаз

Каверпа, абсцесс легкого

н а т о л о г и ч е с к и х

п е р к у т о р н о г о

в

Нередко наблюдается сочетание уменьшения ясности звука (притуп-
ление той или иной степени) и нерезко выраженного тимпанического
тембра — п р и т у п л е и н о-т и м п а н и ч е с к и й т о н. Он появ-
ляется. если при частичном уменьшении воздушной легочной ткани умень-
шается се нормальное эластическое напряжение. Такие условия создаются,
например, в следующих случаях: 1) в начальной стадии крупозного вос-
паления легкого, когда при неполной еще инфильтрации происходит
расслабление легочной ткани; 2) при бронхопневмонии, если очаги уплот-
нения легкого перемежаются с участками, содержащими воздух; 3) при
выпотном плеврите, в участке, расположенном над экссудатом, где ткань
легкого от сдавливания его жидкостью мало воздушна и теряет напряже-
ние; 4) при неполной закупорке бронха слизью, гноем или кровью, когда
напряжение легочной ткани уменьшается от того, что воздух из бронхов
и альвеол рассасывается; 5) при частичном сдавлении легкого опухолью,
высоко стоящей диафрагмой и т. п.; 6) при наполнении альвеол одновре-
менно воздухом и жидкостью при отеке легкого. Кроме того, притупленно-

тимпанический тон может получиться над большими безвоздушными уча-

стками легких при их резкой инфильтрации, если сильный перкуторный

удар достигает глубоко расположенных крупных бронхов или имеющейся
в глубине полости (каверна, абсцесс) и приводит в колебание содержа-

щийся в них

воздух.

Осязательная перкуссия грудной клетки

При перкуссии легких на участках, где нет больших мышечных пла-
стов, особенно в подмышечных областях, сопротивление тканой грудной
стенки значительно отличается от того сопротивления, которое ощущается,
если под пальцем лежит плотное тело — печень, сердце, селезенка, или
между легким и грудной стенкой появится в плевре жидкость (экссудат),
или же увеличится плотность легкого. Ощущение сопротивления тканей
получается путем осязания. Тренируясь, можно развить это чувство в паль-
цах настолько, что осязательная перкуссия будет способом проверки пер-
куссии звуковой. Для получения навыка необходимо каждый раз при обыч-
ной перкуссии проверять ее результаты осязанием. Осязательная перкус-
сия производится путем поглаживания мякотью трех пальцев руки непо-
средственно по обнаженной груди. Трудно передать те своеобразные ощу-
щения, которые получает исследующий при поглаживании в местах пере-
хода с легких на сердце и печень или же при переходе на область выпота
в плевре. Чтобы осознать эту разницу в осязательных ощущениях, надо
ее испытать. Объясняют ее различным напряжением кожных покровов над
воздушными и безвоздушными органами.

§ 5. АУСКУЛЬТАЦИЯ

Методика аускультации легких

При выслушивании легочных шумов для правильной их опенки необ-
ходимо обращать внимание на их характер, силу, отношение к фазам ды-
хания (т. е. к вдоху и выдоху), локализацию и распространение. Нужно
выслушивать на строго симметричных местах грудной клетки, сравнивая
между собой получаемые данные. Выслушивая легкие, необходимо мыс-
ленно сравнивать вдох с выдохом на одноименной стороне, вдох с вдохом
и выдох с выдохом на сторонах противоположных. Только такая методика
фиксирует внимание па особенностях дыхательных шумов и их патологи-
ческих отклонениях.

Положение больного при в ьт с л у ш и в а н и и может быть лю-
бым. однако более удобным положением надо считать стоячее или сидячее
со свободно опущенными или положенными на колени руками. При аускуль-
тации сзади удобно, чтобы руки больного были сложены накрест и ладонями
положены па плечи. Наиболее выгодно сидячее положение на табуретке,
когда к больному можно легко подойти для обследования со всех сторон,
наименее выгодно, — когда больной сидит на кровати с вытянутыми
ногами (неустойчивость положения и напряжение мышц мешают обследо-
ванию). Нецелесообразно выслушивать в стоячем положении слабых боль-
ных — при глубоком дыхании это может повести к головокружению и обмо-
року. При выслушивании грудная клетка должна быть обнажена полно-
стью, так как одежда, задевая за стетоскоп, часто вносит посторонние звуки
(см. общие правила аускультации в Общей части).
На д ы ха н и е

(5 о л ь кого

во время

в ы с л V П1 и в а-

Н II Я

должно быть обращено большое

внимание; упущения в этом отно-

шении являются частым источником неправильной оценки данных выслу-
шивания. Больной должен дышать глубоко, спокойно и ровно через нос
и только по особому требованию врача — через рот. Между тем больные,
особенно во время исследования их, часто дышат неправильно: или очень

поверхностно, короткими дыхательными движениями, или прерывисто,
с судорожными вдохами и особенно выдохами, или слишком глубоко.
Поэтому прежде чем приступить к выслушиванию больного, нужно убе-

диться, как он дышит.

Если он дышит правильно, приступают к
нет, необходимо предварительно научить его

исследованию; если же
правильному дыханию,

а для этого лучше всего продемонстрировать перед ним несколько дыха-
тельных движений и попросить его повторить их. Убедившись, что боль-
ной дышит надлежащим образом, начинают систематическую аускуль-
тацию.

О п р с д е л синая и о с л с д о в а т о л ь н о с т ь при в ы-
слушив а н и и л е г к и х имеет большое практическое значение.
Сначала нужно выслушать дыхательные шумы, определить характер
дыхания, установить его интенсивность, соотношение вдоха и выдо-
ха, т. с. отдать себе полный отчет в свойствах дыхательных шумов у
данного больного.

После этого обращают внимание на возможные побочные шумы или
хрипы. Для их выслушивания и определения, если при обычном дыха-
нии больного оно не удается, необходимо пользоваться более глубо-
ким дыханием. Если этого недостаточно, т. е. хрипы не прослушиваются
или прослушиваются неясно, просят больного дышать открытым ртом.
Дыхание через рот, нежелательное при выслушивании дыхательных шумов,

когда оно мешает, весьма полезно при определении хрипов, так как при
нем происходит более сильное движение воздуха в бронхах и, следова-
тельно, более легкое образование хрипов. Если и при ротовом дыхании

хрипы не выслушиваются, больному предлагают покашлять и выслуши-

вают непосредственно после кашля во время глубокого и быстрого

который всегда следует за рядом кашлевых толчков.

Затем выслушивают шум трения плевры,. Для этого никогда нельзя
забывать выслушивать в нижне-боковых частях грудной клетки, где
экскурсия легких наибольшая и, следовательно, условия для выслу-
шивания шума трения наилучшие. В случае неясности характера выслу-
шиваемого шума следует проводить диференциальную диагностику между

шумом трения и хрипами.

Наконец, производится выслушивание голоса непосредственно ухом
или через стетоскоп, который должен прикладываться плотно и со
средней силой давления на симметричных местах грудной клетки.
Выслушиваются как громкая речь (желательны возможно более низкие
топы), так и шопот. При выслушивании голоса непосредственно ухом

одновременно очень хорошо ощущается и голосовое дрожание, и этим
обстоятельством следует пользоваться для его определения, тем более
что голосовое дрожание ощущается при этих условиях обычно отчетли-

вее, чем при определении его ощупывающей рукой.

Порядок мест в ы с л у ш и в а н и я в общем тот же самый,
что и при перкуссии, т. е. верхушки, передняя поверхность легких (сверху
вниз), боковые поверхности (от подмышечных ямок книзу при закинутых

на голову руках), задняя поверхность (над лопатками,

меж л о паточ ны х

8

областях, под лопатками). Выслушивают на симметричных местах и

поочередно то на одной, то

другой стороне, сопоставляя данные выслу-
шиванпя, т. о., другими словами, производится всякий раз аналогично
сравнительной перкуссии сравнительная аускультация.

Ориентировочная аускультация, т. е. быстрая аускультация главным
образом на определенных местах, где чаще всего улавливаются легочно-
плевральные изменения (верхушки, особенно сзади; межлопаточная, под-
ключичная и подмышечная области), производимая лучше всего непосред-
ственно ухом, чтобы захватить одновременно большее пространство, удобна
как предварительная стадия исследования перед систематическим деталь-
ным выслушиванием легких. Такая ускоренная аускультация является
обязательной у тяжело больных во избежание их излишнего утомления.

Воспринимаемые при выслушивании дыхательных органов самопроиз-
вольно возникающие в них звуки или шумы делятся на три основные
группы: 1) дыхательные шумы, 2) побочные шумы или хрипы и крепита-
ция и 3) шум трения плевры.

Дыхательные шумы

Дыхательные шумы по своему характеру могут быть в свою очередь
разделены на два основных вида — везикулярное и бронхиальное дыха-
ние (рис. 165).

При выслушивании над гортанью (нижняя часть шеи), трахеей и
крупными бронхами (верхняя часть груди) слышится дыхательный шум,

напоминающий звук «х>>, при-
чем выдох громче, грубее и
длиннее, чем вдох. Образует-
ся этот шум в гортани при
прохождении воздуха через
голосовую щель вследствие
круговорота воздуха при
вдохе над голосовыми связ-
ками, а при выдохе — под
ними. Так как при выдохе
голосовая щель более суже-
на, чем при вдохе, то звук,
образующийся при этом,
сильнее, грубее и длиннее.
Это так называемое ларин-
геальное, трахеальное или
бронхиальное дыхание.

Рис. 165. Схема типов дыхательных шумов (подъем
кривой соответствует вдоху, спуск — выдоху).

При выслушивании на
остальной поверхности груд-
ной клетки слышен шум со-
вершенно другого характера.
Это мягкий, дующий, как бы
присасывающий звук, напо-
минающий звук «ф». Звук
этот в противоположность
бронхиальному дыханию

1 — везикулярное дыхание: 2— ослабленное везикуляр- 1	‘

ное дыхание; 3— усиленное везикулярное дыхание; 4 — СИЛЬНСе И ДЛИПНеС При ВДОХС,

бронхиальное дыхание умеренной силы; 5 — ослаблен-
ное бронхиальное дыхание; 6 — очень громкое брон-
хиальное дыхание; 7 — бронхо-везикулярное дыхание;

8 — саккадированное дыхание.

слабее п короче при выдохе.
В начале вдоха, в первой его
трети, он слаб и плохо слы-

шен, затем быстро усиливается, а с началом выдоха снова ослабевает
и слышен только в первой трети выдоха. Этот дыхательный шум назы-
вается везикулярным дыханием. В настоящее время можно считать дока-
запным, что везикулярное дыхание образуется в легочной паренхиме

в связи с проникновением воздуха в легочные альвеолы и напряжением

их стенок в результате этого.

Везикулярное дыхание. Сила везикулярного дыхания зависит от
силы дыхательных движений, от мощности подлежащих участков легочной
ткани, толщины слоя тканей грудной стенки и пр. В связи с этими момен-
тами сила везикулярного дыхания у людей различна и находится в зави-

симости от их возраста, состояния упитанности и т. д.; различна она
также и на разных участках грудной клетки у одного и того же человека.
Усиленное везикулярное дыхание с ясно прослушиваемым выдохом у детей
носит название .«цуери.лыюго дыхания» (рнст — мальчик). Этот «пуерпль-
пый» характер дыхания сохраняется у них до 12—14-дртпего возраста и
объясняется, помимо тонкости и эластичности грудной клетки, еще и
относительной узостью бронхов.

Везикулярное дыхание яснее всего выражено па передней поверх-
ности грудной клетки, особенно в подключичных областях. Второе по
интенсивности место занимают подлопаточные области. За ними идут
нижне-боковые части легких (нижняя половина подмышечной области);
далее — нижние края легких (вследствие истончения легочной ткани).
Слабое везикулярное дыхание выслушивается на верхушках легких (не-
значительность их объема, малая дыхательная подвижность, толстый
мышечный покров сзади).

Отмечается также некоторая разница в дыхании обеих половин груд-
ной клетки как в отношении силы его, — слева дыхание обычно несколько
яснее (вследствие близости желудочного воздушного пузыря), так осо-
бенно в отношении степени выраженности выдоха, — справа выдох более
выражен, чем слева (благодаря более широкому и короткому основному
бронху и связанному с этим улучшению проведения пз гортани физиоло-
гического бронхиального дыхания). Эта разница в интенсивности выдоха
особенно заметна на верхушках: на правой верхушке выдох значительно
определеннее и продолжительнее, чем на левой (более горизонтальное
положение правого верхушечного бронха и большая близость к трахее
правой верхушки, чем левой). Иногда над правой верхушкой выслуши-
вается дыхание, представляющее собой среднее между везикулярным и
бронхиальным, как бы смесь их — «бронхо-везикулярное, или смешан-

ное, дыхание».

Изменения везикулярного д ы х а н и я. Ослабление
везикулярного дыхания, помимо общего заглушения звука, характери-
зуется еще тем, что вдох становится короче, а выдох часто совсем не выслу-
шивается. Основными причинами ослабленного везикулярного дыхания
являются: 1) затруднение для прохождения воздуха в легкие, 2) недоста-
точное расширение легких при вдохе и 3) препятствие для проведения
дыхательных шумов к уху исследователя.

Затруднения для прохождения воздуха наблюдаются при сужении
верхних дыхательных путей (стеноз, отек, спазм гортани) или крупных
бронхов (частичная закупорка, опухоль). Если сужена гортань или тра-
хея, дыхание равномерно ослаблено над обоими легкими; если сужен
бронх, дыхание ослаблено над соответствующим участком легкого. Недо-
статочное расширение легких может наблюдаться при различных условиях:
боли в грудной клетке с рефлекторным ограничением дыхательных движе-
ний (при переломе ребра, сухом плеврите), ограничение подвижности
грудной клетки (окостенение реберных хрящей), очень высокое стояние
диафрагмы (асцит, метеоризм, опухоли в брюшной полости), заболевания
дыхательной мускулатуры (параличи или спазмы ее), резко выраженная
общая слабость.
Кроме того, ослабленное везикулярное дыхание вследствие недоста-
точного расправления альвеол при вдохе наблюдается при некоторых забо-
леваниях легких: при эмфиземе легких на всем их протяжении вследствие
уменьшения дыхательных "экскурсий легких и понижения их эластич-
ности; при мелкой очаговой пневмонии в области воспалительного про-
цесса вследствие выключения части альвеол из дыхания; в начальной
стадии крупозной пневмонии, когда альвеолы еще не заполнены плотным
инфильтратом, но напряжение стенок их, пропитанных экссудатом, пони-
жено.

Препятствия для проведения дыхательного шума к уху выслуши-
вающего являются самой частой причиной ослабленного везикулярного
дыхания; сюда относятся: скопления в плевральных полостях жидкости
или воздуха, оттеснение легкого от грудной стенки резко утолщенной
плеврой или опухолью; резкое утолщение покровов грудной клетки (ожи-
рение, отек) и т. п.

Из изложенного ясно, что в одних случаях ослабление дыхания равно-
мерно выслушивается на всей поверхности легких (большой подкожно-
жировой слой, эмфизема легких, сужение верхних дыхательных путей),
в других случаях дыхание ослаблено лишь на одной стороне или на опре-
деленном участке легкого (сужение бронха с частичным ателектазом,
очаговая пневмония, выпотной плеврит). Местное ослабление дыхания

определяется лучше всего путем сравнения силы дыхания на симметрич-
ных местах справа и слева.

Местное ослабление дыхания может доходить до полного его отсут-
ствия. Дыхание вовсе не выслушивается в области большого плеврального
выпота, а также при полной закупорке крупного бронха с развитием
ателектаза легкого.

Усиление везикулярного дыхания наблюдается в тех случаях, когда
расправление альвеол при вдохе происходит с большей силой. Усиленное
дыхание над обоими легкими выслушивается при физической работе, при
повышении температуры тела. Усиление! везикулярного дыхания над одцим.

легким отмечается в тех случаях, когда другое не участвует в дыхании
(например сдавлено плевральным выпотом). Везикулярное дыхание может

быть усилено и над одним участком легкого, если в соседнем имеется пато-

логический процесс, препятствующий расправлению альвеол (компенса-
торное усиление дыхания).

Пуерильное дыхание также является одной из форм более или менее

резко усиленного везикулярного дыхания.

Жесткое дыхание — это более грубое, чем обычно, шероховатое
везикулярное дыхание, большей частью одновременно и усиленное. Оно
наШТюдаётся при бронхитах, бронхопневмониях, когда вследствие накоп-
ления в просвете бронхов воспалительного экссудата просвет их неравно-

мерно суживается и вследствие этого к везикулярному дыханию приме-
шивается звук прохождения воздуха через суженные бронхи с измененной
стсщкой.

Об удлиненном выдохе говорят в тех случаях, если при везикулярном
дыхании выслушивается не только вдох и начальная часть выдоха, как
это обычно бывает, но и вся фаза выдоха или большая ее часть. Удлинение
выдоха вызывается теми же изменениями в бронхах, что и жесткое дыха-

ние. поэтому часто выслушивается жесткое дыхание с удлиненным выдо-
хом (при бронхитах, при бронхиальной астме вследствие спазма бронхов).

Прерывистым, или саккадированным, дыханием называется вези-
кулярное дыхание, происходящее не непрерывно, как обычно, а в виде
ряда отдельных коротких вдохов, прерываемых такими же короткими
паузами. Причина такого дыхания, если оно распространяется на все
пространство легких, заключается в неравномерном сокращении дыха-
тельных мышц (утомление, мышечная дрожь при холоде и т. п.). Если
же саккадированное дыхание выслушивается на определенном и строго
ограниченном месте, оно указывает на сужение мелких бронхов в дан-
ном участке легкого, на воспалительный процесс в них, часто туберку-
лезного происхождения. Изменение характера дыхания зависит и в том
и в другом случае от того, что воздух входит в альвеолы в несколько

приемов.

Бронхиальное дыхание. Бронхиальное дыхание

и з и о л о г и-

ч е с к и выслушивается над гортанью, трахеей и над областью распро-

странения крупных бронхов, — спереди — на рукоятке грудины и сзади—
в верхней части межлопаточного пространства, особенно на уровне III—
IV грудных позвонков (соответственно бифуркации трахеи). Интенсивность

бронхиального дыхания в этих местах и возможность некоторого распро-
странения его за их пределы зависит от многих условий; эти условия
более благоприятны при астенической грудной клетке, чем при гиперсте-
нической, вследствие меньшей глубины грудной полости и меньшей тол-
щины грудной стенки у астеников.

Бронхиальное дыхание, выслушиваемое вне указанных пределов,

я вл яется патологическим.

11 а т о л о г и ч е с к ос б р о и х и а л ь н о е д ы х а и и е воз-
никает во всех тех случаях, когда в легких имеются достаточной вели-
чину участки уплотнения (они должны распространяться с одной стороны
до крупного бронха, а с другой — до грудной стенки) или полости, со-
держащие воздух и сообщающиеся с бронхом. Другими словами, для появ-
ления бронхиального дыхания на одном участке легкого необходимо или
улучшение проведения физиологического бронхиального дыхания (бдаы>
даря уплотнению паренхимы легких), пли усиление его (благодаря резо-
нансу полостей). Выслушиванию бронхиального дыхания способствует
отсутствие в данном участке легкого условий для возникновения вези-

кулярного дыхания.

Практически наиболее частыми причинами уплотнения легочной
ткани являются или инфильтрация ее вследствие воспаления, пропиты-
вания кровью (инфаркт) и прорастания опухолью, или сдавление легкого
(при плевритах, пневмотораксе, опухолях^аневризмс аорты и т. п.). Обра-
зование полостей наблюдается при распаде легочной ткани (туберкулез,
абсцесс, гангрена легких) или в результате расширения бронхов (бронх-
эктазии).

Для того чтобы бронхиальное дыхание отчетливо выслушивалось,
необходимы еще два условия: 1) известная величина очага инфильтра-
ции или полости и 2) проходимость крупных приводящих бронхов в пора-
женном участке (отсутствие сдавления или закупорки их). Величина
пораженного участка (или полости) должна быть тем больше, чем глубже
он расположен; при поверхностном расположении он должен быть не
менее 2—3 см в диаметре. Бронхиальное дыхание различного происхожде-
ния в типичных случаях можно обычно различать по свойствам звука.
Гак, бронхиальное дыхание, образующееся вследствие уплотнения лег-
кого, отличается своей интенсивностью (громкое) и высотой; бронхиальное
дыхание при сдавлении легкого характеризуется незначительной интен-
сивностью (тихое) и доносится как бы издали; бронхиальное дыхание,
связанное с образованием полостей, приобретает часто особый характер
или тембр (амфорическое или металлическое бронхиальное дыхание).

Наиболее характерное бронхиальное дыхание, обусловленное уплот-
нением легкого, — громкое, возникающее как будто под самым ухом,
высокое но тону — наблюдается при крупозном воспалении легких. При
бронхопневмонии или туберкулезном процессе в легких бронхиальное
дыхание выслушивается лишь в тех случаях, когда пневмонические очаги
носят сливной характер и имеют значительное распространение.

Типом бронхиального дыхания от сдавления (компрессионное брон-
хиальное дыхание) является ослабленное, тихое и доносящееся издали
бронхиальное дыхание при выпотных плевритах. Если следить за накап-
ливающимся выпотом, то вначале отмечается ослабление везикулярного
дыхания, затем при экссудате средней величины (1,5—2 л) появляется
бронхиальное дыхание, и, наконец, при очень больших экссудатах (до
3 л) вследствие полного спадения .четкого прекращаются всякие дыхатель-
ные шумы. Бронхиальное дыхание при выпотном плеврите выслушивается
чаще всего по верхней границе притупления у позвоночника — там,
где находится поджатая выпотом часть легкого. В механизме возникно-
вения бронхиального дыхания при плевритах, помимо сжатия легкого,
играет, вероятно, роль и то обстоятельство, что жидкость, проникая между
долями легкого, находится в близком соседстве с крупными бронхами.
Помимо указанных своих свойств, бронхиальное дыхание при плевритах
отличается еще и тем, что оно лучше всего выслушивается сзади и редко
переходит за переднюю подмышечную линию. Однако при плевритах
в виде исключения из общего правила наблюдается иногда и резко выра-
женное бронхиальное дыхание, что может повести к диагностической
ошибке, если не обратить должного внимания на другие признаки и дан-
ные исследования; это бывает при гнойных выпотах, особенно в детском
возрасте, и при плевральных спайках, фиксирующих у грудной стенки
участок легкого, соединенный с крупным бронхом. Другие, помимо плев-
ритов, патологические явления, ведущие к сдавлению легких, как, напри-
мер, опухоль, аневризма аорты, выпотной перикардит, резкое утолщение
плевры, редко вызывают сдавление такой степени, как при экссудате,
и потому они редко служат причиной компрессионного бронхиального
дыхания.

Полостное бронхиальное дыхание может ничем не отличаться от «ин-
фильтрационного» бронхиального дыхания (нужно иметь в виду, что
в самом механизме его возникновения уплотнение окружающих полость
частей легкого играет немалую роль). Однако при известных условиях
полостное бронхиальное дыхание приобретает своеобразный характер
или амфорического, или металлического бронхиального дыхания. Эти
условия следующие: 1) значительная величина полости (не менее 5—6 см
в диаметре), следовательно, большие каверны, очень большие бронхэкта-
зип, пневмоторакс; 2) гладкая внутренняя поверхность стенок полости
п 3) умеренная степень наполнения полости.

Амфорическое дыхание (греч. ашрйога — сосуд с узким горлом) —
негромкий, низкий и пустой звук, похожий на тот, который получается,
если сильно дуть над горлом пустого стеклянного сосуда.

Металлическое бронхиальное дыхание отличается громким и высоким,
звенящим, как металл, тоном. Оно весьма характерно, можно сказать,
патогномонично для открытого пневмоторакса (т. е. пневмоторакса, при
котором полость плевры сообщается с наружным воздухом, и поэтому
воздух находится в нем не под сильным давлением).

Так как условия хорошего резонанса, лежащие в основе амфори-
ческого и металлического бронхиального дыхания, могут создаться и
при других обстоятельствах, главным образом благодаря соседству возду-
хосодержащих больших гладкостенных полостей, поэтому возможны
в этом отношении ошибки. Так, например, бронхиальное дыхание при
инфильтрации нижней доли левого легкого при большом воздушном
пузыре в желудке и при значительном напряжении стенок последнего
может принять характер амфорического или даже металлического ды-
хания.

Метаморфозированным дыханием называют редко встречающуюся разновидность
бронхиального дыхания, при котором наблюдается внезапное изменение во время вдоха
его высоты или характера: один из падежных признаков полости.

Смешанное дыхание. Смешанным, или бронховезикулярным, называется
дыхание, в котором одновременно ясно воспринимаются черты и вези-
кулярного, и бронхиального дыхания: обычно вдох везикулярный (иногда
везикулярный п бронхиальный одновременно), а выдох бронхиальный.
В норме оно иногда бывает над правой легочной верхушкой. В патологи-
ческих условиях оно наблюдается, когда уплотненные участки легкого,
дающие бронхиальное дыхание, чередуются с участками нормальной
легочной ткани, дающими везикулярное дыхание. Такие условия встре-
чаются чаще всего при туберкулезе легких, при бронхопневмониях.

Если при бронхопневмонии вокруг инфильтрированных участков
имеется большое количество воздухосодержащей ткани, выслушивается
ослабленное везикулярное дыхание. При уменьшении в выслушиваемой
области количества нормальной легочной паренхимы определяется бронхо-
везикулярное дыхание. Если же воспалительные очаги сливаются в сплош-
ной инфильтрат, дыхание становится бронхиальным. Нередко можно
также услышать смешанное дыхание в самом начале или в самом конце
крупозной пневмонии, над плевритическим экссудатом и в других слу-
чаях умеренного уплотнения легких.

Побочные шумы — хрипы и крепитация

Возникновение в дыхательных путях побочных шумов или хрипов
связано с выделением и накоплением секрета (мокроты) при воспалитель-
' ных изменениях слизистой оболочки бронхов и самой паренхимы легких.
Кроме наличия в дыхательных путях секрета, в происхождении хрипов
играет роль и набухание слизистой оболочки и сужение вследствие этого
просвета бронхов, поэтому перед появлением хрипов часто можно отметить
изменение характера везикулярного дыхания, а именно удлинение выдоха,
жесткое дыхание.

В зависимости от характера, количества и распространения секрета
возникают различные хрипы. Но характеру секрета они делятся на две
основные группы: сухие и влажные хрипы.

Сухие хрипы. Механизм возникновения сухих хрипов двоякий:
1) слизистый вязкий секрет бронхов прочно пристает к их стенке и таким
образом, особенно при набухшей уже воспалительно-отечной слизистой,
суживает их просвет в разных местах, прохождение тока воздуха при
вдохе, а особенно при выдохе, вызывает звуковые явления, которые можно
рассматривать как стенотическис шумы; 2) второй путь развития сухих
хрипов также связан с характерным вязким секретом слизистой бронхов;
этот секрет благодаря своей тягучести легко образует прочные нити,
перемычки, которые могут свободно перекидываться от одной стенки
бронха к другой, и, приходя в колебание от движений воздуха, дают
начало различным звукам. Ввиду того, что эти звуки образуются без уча-
стия жидкого секрета, они в противоположность влажным хрипам назы-
ваются сухими хрипами.

В зависимости от места происхождения сухих хрипов — в более
широких или в более узких бронхах — и в зависимости от большей или
меньшей степени их сужения возникают то низкие звуки — гудящие,
жужжащие хрипы, то высокие звуки — шипящие и свистящие хрипы.
< Следовательно, высота или музыкальность сухих хрипов зависит от степени
сужения и величины бронха па месте образования хрипа.

Интенсивность сухих хрипов зависит от силы дыхания и очень раз-
лична, колеблясь от едва уловимых при выслушивании до отчетливо
воспринимаемых уже на расстоянии от больного (например во время при-
ступа бронхиальной астмы).

Количество сухих хрипов бывает очень различно — от единичных
хрипов в том или другом отделе легких до громадного количества их,
рассеянных на всем протяжении легких (разлитые бронхиты, бронхиаль-
ная астма). Сухие хрипы отличаются, однако, большим непостоянством

и изменчивостью; они на коротком протяжении времени и на одном и том

же месте могут увеличиваться или уменьшаться в количестве, исчезать
и вновь появляться. Сухие хрипы, особенно низкого тона — гудящие или
жужжащие, нередко очень хорошо ощущаются пальпаторпо наподобие

голосового дрожания.

Основное диагностическое значение сухих хрипов заключается в том,
что они являются чрезвычайно характерным признаком сухого бронхита,
а также резкого сужения бронховП(спазма их при бропхиалрдой .асдме).
Если сухие хрипы стойко выслушиваются лишь на одном участке (напри-
мер на верхушке), они могут быть симптомом местного воспалительного

очага в легком с уменьшением просвета бронхов (иногда при туберкулезе).

Влажные хрипы. Механизм образования. При прохождении воздуха
через жидкость на поверхности последней образуются и тотчас же ло-
паются более пли менее крупные пузырьки; это явление дает отрывистый
шум с характером треска, бульканья и лрцднья пузырьков воздуха.
В условиях функциональной деятельности легких воздух во время вдоха
и выдоха при наличии в просвете бронхов жидкого содержимого (секрет
слизистой, транссудат, кровь) проходит через него и вызывает подобные
шумы. Эти шумы носят название влажных хрипов; они называются также
пузырчатыми хрипами. Характер этих хрипов напоминает лопание пузырь-
ков при кипении жидкости и очень близко воспроизводится, если проду-
вать через, стеклянную трубку воздух в жидкость или бросить на раска-
ленную сковородку небольшое количество поваренной соли.

Влажные хрипы подразделяются по своему калибру на мелкопузыр-

чатые, среднепузырчатые и крупнопузырчатые, а по своей звучности —

на звучные и незвучные.

Мелкопузырчатые влажные хрипы возникают в мелких и мельчайших
бронхах при воспалении слизистой оболочки последних (бронхиты, брон-
хиолиты). А так как при воспалении легких в процесс часто вовлекаются
мелкие бронхи, то мелкопузырчатые хрипы часто определяются и при
пневмониях (бронхопневмонии).

Среднепузырчатые влажные хрипы происходят в бронхах среднего
калибра и являются признаком бронхита.

Крупнопузырчатые хрипы образуются в крупных бронхах; еще более

крупные влажные хрипы возникают в трахее — это трахеальные клоко-
чущие хрипы, появляющиеся обычно при тяжелом состоянии больного,
при явлениях отера. легких, при тяжелой сердечной недостаточности,
в бессознательном состоянии (когда затруднено отхаркивание мокроты),
в агонии («агональное хрипение»).

Влажные хрипы могут возникать, помимо бронхов, еще в кавернах
и в патологических полостях легких вообще. В зависимости от величины
полости хрипы будут разных калибров. Поэтому очень важным в диагно-
стическом отношении обстоятельством является наличие крупнопузы р-
чатых влажных хрипов в таких местах легких, где не имеется соответ-
ствующей величины крупных бронхов: оно говорит о наличии в данном
уча сткедаол ости, Так, при туберкулезе выслушивание крупнопузырчатых

хрипов на верхушке легкого — достоверный признак каверны.

Звучность хрипов зависит от степени проведения легким звука и от

наличия резонанса. Влажные хрипы, возникающие при усилении звуко-
проводимости легких (при их уплотнении) и особенно при наличии резо-
нанса (полости), отличаются особой ясностью, звучностью и даже рез-
костью: кажется, что они возникают совсем близко, под самым ухом.

Такие влажные хрипы называются звучными, созвучными, звонкими или
консонирующими. Так как условия возникновения этих хрипов и брон-

хиального дыхания одинаковы, последнее часто встречается одновременно
с ними. Значение их как надежных признаков уплотнения легочной ткани
в образования в ней полостей также одинаково.

В условиях, в которых бронхиальное дыхание становится амфори-
ческим или принимает металлический оттенок (большие полости с глад-
кими ровными стейка ми), влажные звучные хрипы, образующиеся в по-
лостях или по соседству с ними, имеют также металлический оттенок.
Они носят название металлических хрипов и имеют, следовательно, то
же значение, что и амфорическое или металлическое бронхиальное ды-

хание.

Незвучные влажные хрипы выслушиваются в тех случаях, когда брон-
хи, в которых они возникают, лежат среди неизмененной легочной ткани
(при бронхите, при застое крови в легких).

Количество влажных хрипов бывает различным, колеблясь от единич-
ных хрипов до чрезвычайного их обилия, при котором не слышно никаких
других дыхательных шумов. Количество выслушиваемых хрипов главным
образом зависит от количества мокроты, силы дыхательных движений и

локализации болезненного процесса.

Крепитация. Очень близок к влажным хрипам по своему характеру

звук, который носит название крепитации. Это мелкий и однообразный

треск (сгерйпз

треск). Характер этого звука хорошо воспроизводится,

если растирать пальцами перед ухом прядь волос

Крепитация — шум,

образующийся от разъединения или разлипания во время пли, вернее,
в конце вдоха спавшихся и более чем обычно увлажненных стенок альце.ол^

Таким образом, крепитация в противоположность хрипам возникает
*	%	ь ж.	-1 -лг О. 1. ' 1'

не в бронхах, а в альвеолах.

Крепитация может появляться иногда и при физиологических усло-

виях. Сюда нужно отнести преходящую крепитацию, которую при аускуль-
тации нижних отделов легких часто можно услышать, особенно у немоло-
дых уже лиц, при первых глубоких вдохах: она возникает вследствие

расправления нижних краев легких, долгое время перед тем при поверх-

ностных дыхательных движениях не участвовавших в дыхании и находив-
шихся в спавшемся состоянии (физиологический ателектаз); второе условие,
необходимое для возникновения крепитации, — повышенная влажность
стенок альвеол возникает здесь, вероятно, благодаря некоторому застою
в покоящихся частях легкого. Ноэтому-то у молодых людей такая прехо-
дящая крепитация — явление очень редкое, а у пожилых людей, у слабых
и лежачих больных — очень частое.

Во всех остальных случаях крепитация указывает на локализацию
изменений в легочных альвеолах и на поражение самой легочной ткани.
Крепитация наблюдается при воспалительных процессах в легких, при

застое и отеке и при ателектазе легких.

— очаговом, крупозном, гриппозном,
крепитация, особенно в начаде брл^ш, является

При всяком воспалении легких
туберкулезном и т. д. —
важнейшим диагностическим признаком. С большой закономерностью

проявляется крепитация при крупозном воспалении легких, при котором
она получает особое наименование: в начале заболевания, когда экссудат
*•	С/

только еще начинает появляться в альвеолах, — сгеркаЬю шйих, и затем

в конце пневмонии, в период ее разрешения, когда начинает рассасы-
ваться свернувшийся экссудат, — сгерйайо гейпх.

При отеке легких очень обильная крепитация выслушивается в на-
чальных его стадиях, когда отечная жидкость начинает заполнять аль-
веолы; в дальнейших стадиях появляются влажные хрипы.

При спадении легочной ткани, при длительных ателектатических
состояниях легких, от чего бы они ни зависели (сдавление легкого, заку-
порка бронха п пр.), крепитация возникает всякий раз, как воздух про-
никает в спавшиеся части легкого.

Очень важным отличительным признаком крепитации в соответствии
с механизмом со возникновения является то, что она выслушивается
только при вдохе или, точнее, в кдщ^ иди на высоте вдоха.

1» реиитапия по своим звуковым свойствам очень напоминает мелко-

пузырчатые влажные хрипы, а так как значение их совершенно различно
(первая говорит о поражении легкого, а вторые — о поражении бронхов),
то возникает необходимость диференцировать их друг от друга. Отличи-
тельные признаки, позволяющие диференцировать крепитацию от мелко-

пузырчатых хрипов, следующие:

крепитация выслушивается только

на высоте вдоха; мелкопузыр-
л ‘	*

чатыо хрипы — и во время вдоха, и во время выдоха;

.. 2) крепитация, возникающая в однородных по своей величине аль-

веолах, одинакова по своему калибру — однокалиберна, мелкопузырча-
тые же хрипы возникают в бронхах разного калибра и поэтому дают
более разнообразные разнокалиберные звуки;

3)	крепитация бывает всегда более обильной, чем мелкопузырчатыо
хрипы, так как альвеол в каждой данной акустической сфере значительно
больше, чем бронхов;

4)	крепитация появляется одновременно в виде взрыва; мслкопузыр-
чатые же хрипы имеют всегда большую протяженность во времени;

ч 5) крепитация после кашля не меняется, тогда как мелкопузырчатые
хрипы изменяются (увеличиваются в числе, уменьшаются, исчезают,
изменяется их калибр и т. д.).

Мелкопузырчатые хрипы, наиболее приближающиеся по своему ха-

рактеру к крепитации, получили название сиб^репитирующих хринов;

их главное и легче всего определимое отличие от крепитации состоит

в том, что опи выслушиваются и при в до хе и при выдохе или во всяком
случае на протяжении всего вдоха.

Шум трения плевры

Шумом трения плевры называется шум, возникающий при трении
друг о друга измененных листков плевры, которые вследствие различных
патологических процессов стдли неровными, шероховатыми или сухими.
Эти изменения плевры происходят главным образом при ее воспалении,
когда на плевро откладывается фибрин с последующим образованием утол-
щений и неровностей на ее поверхности. Из других причин, дающих
начало шуму трения плевры, можно упомянуть опухоли плевры, ее ток-
сические поражения (при уремии), обезвоживание организма (сухость
плевры).

Ио своему звуковому характеру шум трения плевры бывает очень
различен: он напоминает то едва слышное и нежное трение гладкой мате-
рии, то шелест бумаги, то царапание, то хруст снега, то грубый скрип
новой кожи при ее разминании. Общий характер шума трения плевры
хороню воспроизводится путем трепня пальцев (мякоти их) поблизости
от уха. Более резко выраженные шумы трения плевры ощущаются рукой
и часто замечаются самим больным. Для шума трения плевры характерны
следующие свойства: 1) сухость и прерывистость звука, который разви-
вается как бы в несколько приемов; 2) поверхностный характер звука,
который слышится близко от уха: 3) изменчивость шума, который то

появляется, то исчезает; однако в хронических случаях встречаются шумы,
которые держатся без всяких перемен месяцами и годами; 4) относительно
малая распространяемость шума (по сравнению с хрипами), хотя иногда
шум трения плевры занимает большое пространство; 5) выслушпваемость
его чаще всего и при вдохе, и при выдохе; 6) частое наличие болевых ощу-
щений.

Шум трения плевры определяется чаще в нижне-боковых частях
грудной клетки по сродней подмышечной линии, где дыхательная экскур-
сия легких наибольшая. Здесь и надо его искать во всех сомнительных

или подозрительных случаях.

Весьма нередко шум трепня плевры .по одному звуковому впечатле-
нию бывает трудно о т л и ч и т ь о т в л а ж н ы х х р н п о в. В таких

случаях нужно руководствоваться для отличия их друг от друга следую-

щими приемами.

1.	Надавливание стетоскопом усиливает шум трения, плевры; хрипы
же при этом ле меняются.

2.	Кашель и последующие глубокие вдохи не изменяют шума тре-
ния плевры, тогда как хрипы после кашля изменяются и нередко на время
совершенно исчезают.

3.	Специальный прием для отграничения друг от друга дыхательных
движений легких и плевры и тем самым дыхательных шумов и шума
трения плевры заключается в следующем: больной, лучше всего после
выдоха, закрыв рот и зажав нос, втягивает и выпячивает живот, как при
брюшном типе дыхания; происходящие при этом движения диафрагмы
вызывают скольжение друг о друга висцерального и париетального лист-
ков плевры, и если неясные звуковые явления были шумом трения плевры,
то они при этом приеме возобновляются; если же это были влажные хрипы,
то они прекращаются, так как при этих условиях перемещения воздуха
в легких не происходит и, следовательно, нет условий для возникновения
дыхательных шумов.

Кроме того, нужно учитывать только что указанные особенности шума
трения плевры и общую клиническую картину заболевания. Значитель-
ная давность наблюдаемых звуковых явлений, неизменяемость их харак-
тера, отсутствие мокроты, хорошее общее состояние больного уже сами
по себе, без других вспомогательных способов и приемов исследования
говорят за плевральное происхождение этих звуков. Акустически такой
шум трения плевры может ничем но отличаться от более грубых мелко- и
среднепузырчатых влажных хрипов (поводимому, подобный шум трения
плевры иногда описывается под именем «рубцовых хрипов»).

Шум трения плевры в пспосрсдствепиой близости к сердцу при вовле-
чении в процесс перикарда {плевро-перикардиальный шум трения) и
даже без этого отличается тем, что совпадает и с дыхательными движе-
ниями, и с сердечными сокращениями. Отличием плевро-перикардиальных
шумов (их называют также псевдоперикардпальнымп) от настоящих
внутриперикарднальных может служить то, что первые всегда связаны
с дыхательными движениями, вторые — вот (связаны только с фазами
сердечных сокращений), первые выслушиваются лучше всего в окруж-
ности сердца, а вторые — в области абсолютной сердечной тупости и на
грудине.
Бронхофония (проведение голоса)

Бронхофония (ЬгопсЬорйоша)— акустическое выражение того же явле-

ния — проведения голоса, пальпаторным выражением которого является
голосовое дрожание. В то же время бронхофония — эквивалент брон-
хиального дыхания, она изменяется параллельно ему и имеет то же самое
значение.

Определение бронхофонии, т. е. выслушивание голоса, производится
или непосредственно ухом, или через стетоскоп на симметричных участ-
ках грудной клетки. Больной произносит в это время возможно более
низким голосом (низкие звуки производят более выраженные колебания
грудной клетки и лучше воспринимаются) слова «раз—два—три», «тридцать
три» или другие. Это выслушивание разговорной речи. Производится
также и имеет еще большее значение выслушивание шопота (те же слова
произносятся шопотом).

Выслушивание разговорной речи. Разговорная речь при аускульта-
ции грудной клетки в норме выслушивается в виде неясного глухого
нечленораздельного гудения, и только в тех местах, где выслушивается
нормальное бронхиальное дыхание, бронхофония напоминает невнятную
речь, в которой, однако, нельзя разобрать отдельных слов. У мужчин
благодаря более низкому голосу бронхофония выражена лучше, чем
у женщин и детей. В патологических условиях бронхофония или ослабе-
вает и исчезает, или усиливается.

Ослабление бронхофонии наблюдается при тех же условиях, что и
ослабление дыхания и голосового дрожания. Но так как бронхофония,
как указано выше, и в норме очень слабо выражена, особенно при высоком
голосе, ослабление ее не имеет существенного диагностического значения.

Усиление бронхофонии происходит в тех случаях, когда усиливается
голосовое дрожание и возникает бронхиальное дыхание, т. е. главным
образом при уплотнении, инфильтрации легкого и при образовании в нем
полостей. В последнем случае бронхофония, так же как и бронхиальное-
дыхание, может принимать амфорическим и металлический оттенок звука,
и тогда отдельные слова становятся различимыми. Такую усиленную
бронхофонию, при которой кажется, что голос образуется на месте выслу-
шивания, Лаэннек назвал пекторилокеией (рсс1оп1одша), или кавер-

нозным голосом.

Иногда при бронхофонии появляется резко выраженный носовой
(гнусавый) и пискливо-дребезжащий характер звука, напоминающий
блеяние козы; такая бронхофония называется эгофоиией. Условия возник-
новения ее неясны. Чаще всего она встречается при плевритических выпо-
тах средней величины, обычно над их верхней границей, и исчезает, когда
экссудат достигает больших размеров и распространяется до самого верха.

Выслушивание шопота. Шопот в норме выслушивается обычно только
на тех местах грудной клетки (грудина, межлопаточное пространство),
на которых нормально выслушивается бронхиальное дыхание.

В патологических же условиях (уплотнение легкого) проведение
шопота может распространиться на все протяжение легкого. Над резко

уплотненным легким слова, произносимые шопотом, становятся ясно
различимы.

Выслушивание шопота имеет известное преимущество перед обыкно-
венной бронхофонией. Оно является более чувствительным способом
исследования, чем выслушивание разговорной речи, и обнаруживает
уплотненные очаги гораздо меньших размеров, чем это возможно при
выслушивании громкого голоса; благодаря этой чувствительности вы-
слушивание шопота можно использовать для определения границ больших
уплотненных участков; наконец, выслушивание топота является чрез-
вычайно щадящим методом исследования, который можно применять
у тяжело больных.

Семиологическое значение бронхофонии вообще совершенно одина-
ково со значением голосового дрожания и бронхиального дыхания, но
бронхофония при известных условиях может явиться единственным из
этих трех способов, который может дать определенные указания. Так,
при очень высоком или слабом голосе определение голосового дрожания
неприменимо, бронхофония же дает ясный ответ; при слабых поверхност-
ных дыхательных движениях определение бронхиального дыхания не
удается, бронхофония же возможна; точно так же при малой величине
очагов уплотнения голосовое дрожание может быть не усиленным, а брон-
хиальное дыхание может отсутствовать, в то время как бронхофония уже
обнаруживает с несомненностью очаг уплотнения.

Шум плеска и звук падающей капли

Симптом шума плеска — зиссизего НурросгаЫз — может быть получен при
сотрясении всякой полости, содержащей одновременно и жидкость, и воздух. При

исследовании органов дыхания такие условия встречаются при гидро- или пиопневмо-
тораксе. Иногда шум плеска при движениях больного слышен уже на расстоянии и
замечается самим больным; в других случаях для этого нужно встряхнуть больного.
Обычно же этот симптом определяется только при выслушивании грудной клетки, для
этого врач, приложив ухо к грудной клетке и крепко обхватив больного, сильно его

встряхивает.

Звук падающей капли, или металлический звон, яв-
ляется также симптомом гидро- или пиопневмоторакса и иногда большой каверны. Он
объясняется падением капли жидкости с верхнего купола полости на поверхность
жидкого содержимого на дне ее; это легко может произойти, если такой больной пере-
ходит из лежачего положения в сидячее. Возможно также, что такой же металлический
звук может возникнуть благодаря хорошему резонансу при образовании влажных хри-
пов в полости каверны.

Области грудной клетки, заслуживающие особого внимания

при аускультации и перкуссии легких

1.	Внутренняя часть надлопаточной (надостной) ямки (Гозза зирга-
зр1па1а) — в ней проицируется верхушка легких; посредине косой линии,
соединяющей остистый отросток VII шейного позвонка с внутренним бугор-
ком зргпае зсарн1ае, верхушка легкого лежит наиболее поверхностно, и
здесь можно иногда обнаружить начальные аускультативные изменения
при туберкулезе легкого.

2.	Межлопаточное пространство — на всем своем протяжении оно
соответствует заднему средостению, в верхней своей части — корню лег-
ких, ниже — бронхам; в этом пространстве определяются признаки увели-
чения трахеобронхиальных лимфатических узлов, сдавленных бронхов,

медиастинита.

3.	Подлопаточная область соответствует основанию легких и запасным
плевральным пространствам; здесь же прежде всего обнаруживаются

признаки сдавления легкого и плеврального выпота.

4.	Подмышечная область — здесь нередко отмечаются начальные
явления воспаления легких; кроме того, высоко в подмышечной впадине
выслушиваются изменения при туберкулезном инфильтрате, располагаю-
щемся в подключичной области.

5.	Сзади и в аксиллярной области, соответственно проекции главной
междолевой щели, аускультируются и перкутируются изменения при

пневмониях

осооенно остаточные изменения и атипичные краевые пнев-

монии.

20 М. В. ЧерпоруцкиЙ
§ 6. РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЙ МЕТОД ИССЛЕДОВАНИЯ

Профилактическое рентгенологическое исследование органов грудной
клетки является в настоящее время обязательным и притом ранним меро-
приятием в отношении всех госпитализированных больных, независимо

от диагноза, с которым больной поступает

Профилактическому рентгенологическому обследованию, в частности
при помощи флюорографии (см. стр. 69), подвергаются и не предъявляющие
никаких жалоб широкие массы населения. Цель этих массовых рентгено-
логических (и флюорографических) обследований заключается в выявле-
нии бессимптомных или почти бессимптомных фаз некоторых заболеваний,
в первую очередь туберкулеза легких.

При возможности профессиональных заболеваний легких, например
силикоза, чрезвычайно велико профилактическое значение осуществляе-

мых у нас систематических рентгенологических исследований.

Больные с заболеваниями дыхательной системы должны подверг-

нуться весьма тщательному, а часто и повторному динамическому рентгено-
логическому исследованию. Методическое рентгенологическое исследова-
ние помогает, а иногда и обеспечивает правильный диагноз и диферен-
циальную диагностику.

При наличии орухолей, где бы они ни располагались, или даже при
подозрении на опухоль, дающую метастазы в органы грудной клетки и
в костный ее каркас, необходимо тщательное рентгеноскопическое, а часто
и рентгенографическое исследование.

Трахея и бронхи в рентгеновском изображении

Трахея представлена на снимках в переднем положении в виде свет-
лой лепты, начинающейся на уровне VI—VII шейного позвонка и закап-

Рис. 166. Трахея, бифуркация и глав-
ные бронхи в переднем положении.

Кружками и овалами представлены крупные
бронхи в прикорневой зоне (совпадающие с
ходом центрального пучка лучей и распола-
гающиеся перпендикулярно к пленке).

чивающейся на уровне ее бифурка-
ции, т. е. на фоне IV или V груд-
ного позвонка.

Эта светлая лента располагается,
если во время снимка голова иссле-
дуемого не повернута, посредине по-
звоночника в указанном отделе. На
уровне дуги аорты трахея слегка изо-
гнута (рис. 166).

Смещения и сужения трахеи хо-
рошо прослеживаются рентгенологи-
чески и заслуживают большого вни-
мания, ибо обнаруживаются при мно-
гих патологических процессах, про-
исходящих в средостении, в легких
и в плевральной полости.

Боковое смещение, а иногда и
дугообразное искривление трахеи на-
блюдается при сморщивающих про-
цессах в легких и при ателектазе;
в этих случаях трахея смещается в
больную сторону. В противополож-
ную сторону (здоровую) трахея сме-
щается, изгибается и суживается под
влиянием давления доброкачествен-
ных и злокачественных опухолей,
аневризмы, а также при пневмотораксе, оольших количествах жидкости
в полости плевры. При ретростерналыюм зобе трахея также смещается
в ту или иную сторону и, кроме того, суживается, как это устанавли-
вается на снимках в боковом и левом сосковом положениях.

Бронхи. Угол бифуркации особенно хорошо виден на более жестких
снимках, в среднем он равен 70° и колеблется в пределах от 50 до 100°.
Правый главный бронх отклоняется в меньшей мере, чем главный левый
бронх (рис. 166).

Без применения контрастных веществ бронхи в норме (если не счи-
тать главных бронхов и ответвляющихся от них бронхов первого порядка)
обычно не видны.

Нормальные бронхи изредка определяются на рентгенограмме, но
лишь в прикорневой зоне (где просвет сравнительно крупных бронхов
довольно широк). Это обнаружи-
вается только в том случае, если
центральный пучок лучей идет по
ходу бронха на определенном его
протяжении и если центральный
пучок лучей и соответствующий
отрезок бронха располагаются пер-
пендикулярно к пленке. В этих
случаях просвет бронха выступает
в виде круглого или слегка оваль-
ного образования (рис. 166). Даже
при незначительном смещении цен-
трального пучка, больного или
пленки указанные соотношения
изменяются.

ные бронхи I, И и П1

порядка прослеживаются на сним-
ках грудной клетки людей пожи-
лого возраста, а также при пато-

к РУ п

Рис. 167. Бронхография и томобронхогра-
фия и симптомы частичного и полного сте-
ноза бронха, его деформации и смещения,
представленные в виде ориентировочной
схемы.

1 — дефект заполнения бронха, чаще всего на
почве рака, реже — эндобронхиального инфиль-
тративного воспалительного процесса; 2 — пре-
кращение заполнения бронха на уровне ракового
узла, закрывающего просвет бронха, 3 — прекра-
щение заполнения бронха в результате давления
опухоли на бронх; 4 — стеноз бронха в резуль-
тате раковой инфильтрации, реже — хронического
воспалительного процесса; -5 —деформация и сме-
щение бронха давлением опухоли или опухоле-
видного образования.

логических процессах, если имеет-
ся значительное развитие фиброзной ткани вокруг бронха и периброн-
хиальная инфильтрация. В этих случаях видны полоски просветления
одинаковой ширины, т. е. с более или менее параллельными контурами
или слегка суживающиеся к периферии.

На фоне воспалительных процессов в легочной паренхиме также
нередко обнаруживаются полоски просветления, соответствующие круп-
ным бронхам.

Анатомическое и функциональное состояние бронхов хорошо просле-
живается при их контрастировании, в частности иодолиполом. Такая
бронхография позволяет с уверенностью судить о наличии и локализации
бронхэктазий (см. стр. 321), а также сужении или полной закупорке
бронхов.

Сужение бронха — бронхостеноз — может наступить как
в результате эндобронхиального ракового и значительно реже воспали-
тельного процесса, так и в результате сдавления извне опухолью, опухоле-
видным образованием, хроническим воспалительным процессом с разви-
тием фиброза и сморщиванием.

Бронхография и томобронхография могут также обнаружить наличие
деформации и смещения бронха давлением опухоли или опухолевидного
образования (рис. 167).

Показывая место и степень сужения, деформации или смещения
бронха, бронхография вместе с другими рентгенологическими признаками
(см. стр. 324), при учете клинических и лабораторных данных часто облег-
чает постановку точного диагноза заболевания.

Нарушение проходимости бронха, наступающее
при указанных заболеваниях, а также при попадании в просвет бронха
инородного тела, сгустков крови, прорвавшихся казеозных масс, нередко
может быть распознано рентгенологически и без контрастирования — на
основании вторично наступающих изменений со стороны легких, средо-
стения и диафрагмы (рис. 168). Это удается установить лишь при наруше-
нии проходимости главного бронха пли бронха, снабжающего воздухом
целую долю или крупные сегменты.

Рпс. 168. Нарушение бронхиальной проходимости.

а — частичная закупорка; б — вентильная закупорка (вздутие легкого); в — пол-
ная закупорка (обтурационный ателектаз).

При частичной закупорке бронха, когда при вдохе через суженный
бронх уменьшенное количество воздуха попадает в соответствующий
участок легкого, а при выдохе удаляется, наблюдается следующее: при
вдохе средостение смещается в больную сторону, менее прозрачную (содер-
жащую меньше воздуха); соответствующий купол диафрагмы по сравне-
нию со здоровой стороной отстает, медленнее уплощается (рис. 168,а).

При вентильной закупорке при вдохе в связи с некоторым расши-
рением бронха (бронхи при вдохе слегка удлиняются и расширяются)
воздух проходит в соответствующее легкое или легочный сегмент, а при
выдохе (когда бронхи слегка укорачиваются и суживаются) воздух из
легкого не попадает обратно в бронх. В результате происходят локальное
накапливание воздуха и вздутие соответствующего легкого или легоч-
ного сегмента.

Вздутие отчетливее выступает при выдохе, когда на здоровой стороне
уменьшается количество воздуха, а на пораженной стороне соответствую-
щий сегмент остается чрезвычайно прозрачным. Средостение при этом
смещается в здоровую сторону; купол диафрагмы на стороне поражения
уплощен, располагается ниже (рис. 168, б).
При полной закупорке воздух совершенно не проходит в соответствую-
щее легкое. Лишенное воздуха легкое спадается, интенсивно поглощает
рентгеновы лучи. Средостение смещается в больную затененную сторону,
иногда образуя с ней одно общее почти однородное затенение. Купол
диафрагмы на стороне поражения располагается высоко (рис. 168, в).
Это наблюдается с особой отчетливостью при вдохе, когда купол диаф-
рагмы на здоровой стороне уплощается и располагается низко. Таким
образом, оба купола диафрагмы движутся в разные стороны; получается
«симптом коромысла».

Легочные поля, зоны и пояса

же в латеральной легочной зоне, указывая

Рис. 169. Легочные зоны и пояса в рентгенов-
ском изображении.

Используя, пан это указано на рисунке, две верти
кальные и две горизонтальные линии, можно выделить
прикорневую, среднюю и латеральную легочные зоны,
а также верхний, средний и нижний легочные пояса. Над
ключицей располагается верхушна легкого.

Справа в верхнем поясе на границе средней и лате-
ральной легочных зон видна полость с небольшим коли-
чеством жидкого содержимого, с горизонтальным уров-
нем (каверна). В латеральной и в средней легочных зонах
этого верхнего пояса видны мелкие очаговые измене-
ния.

корневую, среднюю
ральную (рис. 169).

При описании локализации очагов в легких пользуются указанием
на наличие очага в таком-то межреберье (1, II—III и т. д.), либо на тени
такого-то ребра. Необходимо при этом отмечать, что очаг обнаружен
в прикорневой, средней или
порядок, по которому ведется
счет: по передним или зад-
ним отделам ребер или меж-
реберий.

Локализация очага или
очагов может быть более уточ-
нена, если правое и левое ле-
гочные поля разделить на от-
дельные участки при помощи
вертикальных и горизонталь-
ных линий.

Часть ключицы, наслаи-
вающуюся на легочное поле,
делят двумя вертикальными
линиями на три зоны — при-
и л а те-

Перпендикулярно к ука-
занным вертикальным линиям
проводят две горизонтальные
линии: одну по верхнему
краю II ребра через место
его пересечения с внутрен-
ней вертикальной линией,
вторую — по верхнему краю

IV ребра через место его пересечения с той же внутренней вертикаль-
ной линией (рис. 169). При использовании такой сетки правое и левое
леч очные поля разделяются на ряд довольно строго отграниченных уча-
стков.

Область легочного поля, расположенная над ключицей, называется
условно верхушкой (в действительности она не соответствует верхушке,
а больше ее). В верхушке легкогодовольно часто обнаруживаются «старые»,
четко отграниченные, плотные туберкулезные очаги, а иногда и нечетко
отграниченные малоинтенсивные свежие оча< и. Нередко верхушка диф-
фузно затенена, что чаще всего является следствием старых плевральных
наслоений. При покашливании, когда верхушка просветляется, лехче
установить наличие или отсутствие очаговых изменений.

Область легочного поля от ключицы до 11 ребра называется верхним
поясом; от 11 до IV ребра — средним поясом. Область от IV ребра или
от нижней горизонтальной линии до диафрагмы называется нижним, или
наддиафрагмальным, поясом. В верхнем поясе, в его средней или чаще
в латеральной зоне, относительно часто локализуется ранний туберкулез-
ный инфильтрат («подключичный инфильтрат») и его последствия (см.
рис. 169).

Доли и сегменты легкого

в рентгеновскОхМ изображении

Проекция границ трех долей правого легкого и двух долей левого
легкого на переднюю и боковые стенки грудной клетки представлена
выше. Границы отдельных долей легкого в рентгеновском изображении

Рис. 170. Проекция легочно-бронхиальных сегментов на боковую поверхность пра-
вого и левого легкого.

Жирными линиями обозначены главная и добавочная междолевые щели, с которыми граничат
все сегменты первого и почти все сегменты второго порядка. Верхняя доля правого легкого представ-
ляет один сегмент первого порядка, соответствующий надартериальному бронху; в этом сегменте
имеется 3 сегмента второго порядка. Средняя доля представляет 1 сегмент первого порядка, соответ-
ствующий 1-му вентральному бронху; в этом сегменте имеется 2 сегмента второго порядка. Ниж-
няя (правильнее — задняя) доля как справа, так и слева чаще всего имеет 4 сегмента первого порядна,
соответствующие 1, 2, 3 в 4-му дорзальным бронхам первого порядка, и 3 сегмента первого порядка,
соответствующие 2, 3 и 4-му вентральным бронхам первого порядка. Передняя (верхняя) доля левого
легкого представлена 1 сегментом первого порядка, состоящим из 2 сегментов второго порядка, кото-
рые в свою очередь имею! сегменты третьего порядка. Протяженность сегментов даже того же порядка
неодинакова.

определяются точно лишь при наличии свежих или старых изменений
ь междолевых щелях или при локализации процесса в целой доле или
в части доли, граничащей с междолевой щелью.

Наиболее надежно и точно граница долей легких улавливается при
изучении рентгеновской картины грудной клетки в боковом положении.
На соответствующих снимках (и при рентгеноскопии) легко представить
себе расположение междолевых щелей, а следовательно, и отдельных
долей легких (см. рис. 158, 159, 170).

Однако вопрос о количестве долей в каждом легком подвергается
в настоящее время пересмотру.

Тщательное анатомическое изучение состояния долей легкого даже у взрослого
показывает, что нередко поверхность их в совершенно определенных местах как бы
частично сегментирована более или менее глубокими вдавлсииями, вырезками или
«зарубками». Легкие детей отличаются большим количеством и большей выраженностью
этих вырезок —«зарубок», свидетельствующих о наличии добавочных долей. Правиль-
нее, это — в той или иной мере потерявшие свою самостоятельность «сверхкомплект-
ные» доли легкого.

Указанные зарубки, отчетливо или слабо выраженные и даже едва намеченные,
свидетельствуют о многоцелевом или сегментарном строении легкого па более ранних
этапах развития человека. Каждый сегмент легкого, независимо от того, представляет
ли он целую долю или лишь часть ее, имеет свой бронх одинакового порядка, т. е. ле-
гочные сегменты первого порядка снабжаются бронхами первого же порядка, сегменты
второго порядка — бронхами второго порядка. Легочные сегменты первого порядка
неодинаковы по размерам: некоторые из них соответствуют долям легких, некоторые же
представлены лишь частями доли (рис. 170). Неодинаковы по размерам и легочные сег-
менты второго порядка, но каждый из них снабжен бронхом второго порядка.

Каждый сегмент легкого, т. е. определенный отдел легочной парен-
химы с соответствующим бронхом, сосудами и нервами, образует в извест-
ной мере единое целое в анатомическом и функциональном отношениях.

Нередко патологические процессы (в том числе и легочно-бронхиаль-
ный рак, крупозная пневмония, метапневмонпческий абсцесс и др.) воз-
никают пли длительно рентгенологически прослеживаются не в целых

долях, а в отдельных сегментах.

При крупозной пневмонии и при легочно-бронхиальном раке с ателек-

тазом поражаются сплошь легочные сегменты первого или второго по-
рядка, реже — третьего порядка. Между тем при бронхопневмониях,
при септических пневмониях, а также при хронических пневмониях
обычно обнаруживаются но сплошные изменения, а очаговые, которые
чаще всего располагаются в большем или меньшем количестве мелких
сегментов. Все эти особенности в локализации патологических изменений,

имеющие важное диференциально-диагностическое значение, хорошо про-
слеживаются па рентгенограммах в боковой проекции, а не в передней

или задней.

В настоящее время предложен ряд несколько отличающихся друг
от друга схем сегментарного строения легкого. Схема сегментарного
строения легких, указанная па рис. 170, представляет собой модификацию
имеющихся схем. Внесенные в нее коррективы продиктованы клинико-
рентгенологической практикой.

Как известно, правое легкое отличается от левого тем, что имеет

лишний бронх первого порядка и соответствующую ему территорию
легочной паренхимы — верхнюю долю; этот бронх в отличие от всех

остальных бронхов правого и левого легкого располагается не под, а над
сопровождающей его артерией, а потому и называется надартериальным.

Средняя п нижняя (задняя) доли правого легкого, а также обе доли
левого легкого обеспечиваются 4 сравнительно длинными вентральными

бронхами и более короткими дорзальными бронхами, количество которых
индивидуально изменчиво и колеблется от 2 до 5, чаще всего их также 4.

Имеющийся справа надартериальпый бронх делится на 3 ветви вто-
рого порядка — верхушечную (гатнз аркаИь), переднюю (гатнк ап1.е-
пог) и заднюю (гатнк рой1егюг). Эти бронхи второго порядка обеспечи-
вают легочные сегменты (второго порядка) верхней доли. Эти 3 сегмента





второго порядка

верхушечный, передний и задний

почти одинаковы

по размерам (рис. 170).

К правой средней доле идет лишь один бронх — первый вентральный
(рис. 170). Он имеет два бронха второго порядка — боковой и передний,

обеспечивающие боковой и передний (в общем равные) сегменты средней

доли.

Все остальные 3 вентральных бронха и все дорзальные бронхи обеспе-

чивают как слева, так и справа нижнюю долю, ее отдельные, имеющие
различную величин}' сегменты первого порядка.
Таким образом, легочные зоны отдельных бронхов одного и того же
порядка, например сегменты первого порядка, не одинаковы по разме-
рам. Велика легочная зона первого вентрального бронха справа и осо-
бенно слева, а также зона надартериального бронха (справа). Относительно
малы зоны 2—3—4-го вентральных бронхов и в еще большей мере — легоч-
ные зоны 2—3—4-го дорзальных бронхов.

Слева первый вентральный бронх делится на верхушечную ветвь
(гатив аргсаИз), обеспечивающую верхнюю половину верхней доли,
и переднюю ветвь (гатив агНепог) — для нижней половины левой верх-
ней доли.

Легочные территории обеих этих ветвей почти одинаковы по размерам.
Левая верхушечная ветвь делится на две ветви третьего порядка — перед-
нюю и заднюю, обеспечивающие различные по размерам легочные зоны
(рис. 170): передняя верхушечная ветвь обеспечивает значительный уча-
сток легочной паренхимы, задняя ветвь — небольшую зону, на террито-
рии которой, однако, относительно часто наблюдаются некоторые патологи-
ческие процессы, например — крупозная пневмония и метапневмони-
ческие абсцессы. В переднем сегменте левой верхней доли нижне-меди-
альная треть его (так называемый язычок — 1ги§и1а) нередко частично
отделяется более или менее выраженной вырезкой; в этом легочном сег-
менте третьего порядка иногда длительно прослеживаются остатки нерас-
сосавшейся пневмонии, отчетливо обнаруживающейся на снимках в пе-
редней проекции, что симулирует в известной мере левосторонний нижний
передний парамедиастинальный плеврит.

Основные рентгенологические симптомы при заболеваниях легких

Рентгенологически определяемые симптомы при заболеваниях лег-
ких сводятся к наличию ряда анатомических и функциональных измене-
ний, прослеживаемых в динамике.

Анатомические изменения в рентгеновском изображении сводятся
к нарушению нормальных топографических соотношений, к возникнове-
нию патологического затенения легочного рисунка и патологического
просветления его и, наконец, к той или иной комбинации указанных изме-
нений. Нарушение нормальных топографоанатомических соотношений
может проявиться в смещении тени средостения, в высоком или низком
стоянии обоих или одного купола диафрагмы, в заращении сердечно-
диафрагмальных углов и реберно-диафрагмальных синусов и т. д.

Затенение легочного поля и исчезновение легочного рисунка в резуль-
тате частичной или полной потери воздушности того или иного участка
легкого должно быть уточнено путем изучения гомогенности, структур-
ности, интенсивности, протяженности, формы п объема (при изучении
в двух взаимно перпендикулярных положениях), очертания, количества и,
наконец, локализации обнаруженных патологических затенений.

Следует отметить, что рентгенолог пользуется термином «затенение»,
а не «затемнение», ибо рентгенолог изучает тени, а не темноту.

Затенение может быть гомогенным, как например в разгаре изме-
нений при крупозной пневмонии, при ателектазе, первичных и метаста-
тических опухолях. Затенение может быть и негомогенным, что, в част-
ности, наблюдается при рассасывании крупозной пневмонии.

Затенение может быть обширным и незначительным. Протяженность
патологического затенения может соответствовать целой доле пли части
ее, тому или иному легочному сегменту, что должно быть отмечено в рент-
генологическом заключении. Однако чагце эти изменения имеют меньшие
размеры; в этих случаях указывают наличие очаговых изменений, опре-
деляют их размеры в сантиметрах или миллиметрах, выделяют крупно-
очаговые и мелкоочаговые изменения.

Затенение может иметь определенную структуру. Часто наблюдается
обызвествление, изредка и окостенение, например в швартах. Своеобразие
структуры иногда проявляется в наличии сотовидных или ячеистых обра-
зований, грубых или тонких тяжей.

Затенения бывают различной интенсивности, что зависит от коли-
чества вытесненного воздуха и своеобразия вытесняющего его суб-
страта.

При исследовании в двух взаимно перпендикулярных положениях
затенение оказывается пли плоскостным, или имеющим известный объем.
Плоскостные затенения характерны для плевральных шварт. Затенения,
имеющие объем, характерны для поражений легочной ткани, для патоло-
гически увеличенных лимфатических узлов, а также для обширных плев-
ральных выпотов. Затенение при этом может напоминать определенную
геометрическую или же неправильную фигуру. Затенение бывает круглым
(шаровидным), овальным (эллипсоидным), кольцевидным, треугольным
и т. д.

Каждое затенение отличается особенностями своих очертаний; кон-
туры могут быть четкими и нечеткими. Своеобразие очертаний, как и все
ранее описанные особенности затенений, могут наблюдаться длительно,
стабильно, либо сменяться изменениями противоположного характера,
например четкие контуры становятся в дальнейшем нечеткими, и наоборот.
Перифокальные изменения вокруг старых туберкулезных очагов и «свежие»
экссудативные туберкулезные очаговые изменения отличаются нечет-
костью очертаний. Индурированные (старые) очаги имеют четкие контуры,
они больше поглощают рентгеновы лучи, чем экссудативные, пневмони-
ческие (свежие) очаги.

Иногда интенсивное затенение отличается отграничением, при всех
положениях остающимся горизонтальным; это отграничение резко высту-
пает на фоне просветления, возникающего вследствие наличия воздушного
пузыря; при покачивании и покашливании видны волнообразные движе-
ния — это симптом уровня (рис. 169).

Всегда учитывается количество очагов затенения. Поэтому указы-
вается: один очаг затенения, единичные очаги, множественные, несосчи-

тываемые.

Путем исследования больного в различных положениях определяется
локализация очагов, что нередко имеет важное диференциально-диагно-
стнческое значение.

Рентгенологически определяемое затенение может быть обнаружено
не только в результате уменьшения и исчезновения воздушности легочной
паренхимы или наличия выпота в плевральной полости, а также плевраль-
ных шварт, но и вследствие патологического усиления легочного рисунка.
В норме легочный рисунок в основном обусловлен состоянием легочной
артерии. Равномерное двустороннее усиление легочного рисунка вплоть
до наиболее периферических отделов наблюдается при переполнении
кровью системы легочной артерии, при застое в малом круге кровообра-
щения.

В старости легочный рисунок отчетливо и равномерно усиливается

вследствие увеличения соединительнотканных элементов

легочнои

строме, а также вследствие развития фиброзной ткани по ходу сосудов
и бронхов, причем резче всего это выражено в прикорневых зонах.

При многих заболеваниях легких, в особенности при туберкулезе
и разнообразных пылевых поражениях, легочный рисунок на том или
ином протяжении не только резко усиливается, но становится непра-
вильным и притом неравномерно утолщенным и тяжистым. Возникающие
иногда мощные плотные фиброзные тяжи могут вызывать стойкие дефор-
мации, сморщивание отдельных долей или целого легкого, смещение
средостения, следовательно, нарушение топографоанатомических соот-
ношений.

Помимо описанных затенений, рентгенологически в легких часто
обнаруживаются изменения противоположного характера, а именно п р о-
с в е т л е н и я. Просветление может проявиться в повышенной «проз-
рачности» легочной ткани без четкого отграничения участка просветления
и этим отличаться от просветлений при пневмотораксе и при наличии
полости.

Повышенная прозрачность, обычно без четкого отграничения, харак-
терна для эмфиземы легкого, а также для более остро возникающего
вздутия на почве вентильной закупорки бронха, например при попада-
нии в него инородного тела (рис. 168, б).

Резкая, четко отграниченная прозрачность и полное отсутствие
легочного рисунка наблюдаются при пневмотораксе, т. е. при попадании
воздуха в плевральную полость, в частности при искусственном (с лечеб-
ной целью) введении воздуха или газа в плевральную полость (рис. 185,
186). Это скопление воздуха иногда бывает очень большим, вследствие
чего наблюдается значительное сдавление легкого, наступающее при
отсутствии спаек.

При наличии в легком полости (т. е. распада участка легочной ткани,
сообщающегося с бронхом) рентгенологически обнаруживается более
или менее хорошо ограниченное просветление (рис. 169, 172, 177, 186).
Оно обычно наблюдается пли средн диффузного затенения различной интен-
сивности, или вблизи мелких очажков в легочной ткани, или среди фиб-
розных тяжей. Прозрачность полости по столь велика, как нри пневмо-
тораксе, ибо полость окружена и нормальной и патологически изменен-
ной легочной тканью.

Полости различной величины, чаще одиночные, реже множественные
могут наблюдаться при некоторых формах туберкулезного поражения
(см. туберкулезная каверна, стр. 318 и 319), при первичных и вторичных
нагноительных заболеваниях легкого (см. стр. 321).

При наличии полости (или полостей) в легких необходимо указать
размеры в сантиметрах, форму, очертания (круглая, овальная, щелевпд-
ная, неправильная), наличие и выраженность инфильтративных измене-
ний вокруг полости и другие изменения, ее сопровождающие, наличие
уровня жидкости, его высоту (рис. 169, 177, 186), количество полостей
и их локализацию в тех или иных легочных зонах и поясах, в долях и сег-
ментах.

Устанавливая отсутствие или наличие анатомических изменений,
рентгенолог одновременно изучает ф у н к ц и о и а л ь и о с с о с т о я-
н и е органов дыхания п смежных органов. Устанавливается нормальная
пли патологическая смсщаемость органов, изменение положения, размеров
и конфигурации органов и анатомически измененных участков при нор-
мальном и форсированном дыхании, при покашливании (в частности
при закрытой голосовой щели), в различных положениях исследуемого
(при лежании на спине, па правом и левом боку).

В этих условиях определяются высота стояния и экскурсии диа-
фрагмы, состояние синусов, смещение средостения и сердца, положение
уровня жидкости и т. д. Все это хорошо прослеживается рентгеноскопи-
чески и, если есть необходимость, фиксируется на рентгенограммах.
Функция органов дыхания в норме и в патологии может быть докумен-
тирована р е и т г с и о к и м огра ф и ч е с к и.
Совокупность анатомических и функциональных изменений, выяв-
ленных рентгенологически, особенно в динамике, представляет основные
рентгенологические симптомы заболеваний органов дыхания и связанных
с ними систем. Все полученные данные сопоставляются с общеклиниче-
скими данными, что позволяет дать обоснованное клинико-рентгенологи-
ческое заключение.

Рентгенологические данные при важнейших острых и хронических
заболеваниях легких

фпческое воспаление вокруг осевших туоер-

пой фазе

Туберкулез легких. Туберкулезный процесс в легком в своей начали-*
представляет неспепи

кулезных палочек, разыгрывающееся на небольшом пространстве в эле-
ментарной структурной единице легкого — в ацинусе, размеры которого
равны 3—4 мм. Быстро возникающие специфические изменения в центре
очага приводят к развитию значительного перифокального воспалитель-
ного поля, захватывающего соседние ацинусы, а иногда и целую дольку,
состоящую из 12—18 ацинусов. Поверхность дольки равна 2—5 см. Раз-
меры поражения, соотношения между экссудативными и продуктивными
изменениями, продолжительность фаз, характеризующих вспышку и
интервал, протяженность изменений, их стойкость, обызвествление оча-
гов или их распад, — различны в разные возрастные периоды (у детей
н у взрослых) и весьма своеобразны у каждого больного. Это в известной
мере относится также и к соответствию между клиническими и рентгено-
логическими данными. В общем при туберкулезе легких в большинстве

случаев клинически сравнительно мало определяется данных, а рентге-
нологически обнаруживается много. Отсюда необходимость рентгенологи-
ческого исследования нс только при всех заболеваниях легких, но и при
подозрении на наличие их. Массовые рентгенологические и, в частности,
флюорографические обследования лиц, но предъявляющих жалоб, с полью
выявления наиболее ранних, бессимптомных проявлений туберкулеза
легких имеют огромное профилактическое значение. Очень часто при рент-
генологическом исследовании,. выполненном по другому поводу, у детей
обнаруживается уже старый излеченный первичный туберкулезный ком-
плекс, хотя анамнестически нередко даже не удается установить, когда
ребенок болел.

Первичный туберкулезный очаг в легком возникает в месте оседания
туберкулезных палочек в легочной паренхиме (вначале в элементарных
структурных единицах легкого — в ацинусе). Это происходит часто около
междолевой и медиастинальной плевры, которые в той или иной фазе забо-
левания при наличии обширных перифокальных изменений вовлекаются
в процесс (клинически же эта локализация плевритов плохо определяется).

Распространение туберкулезного процесса происходит по 4 путям:
по контакту, лимфогенво, гематогенно и аспирацнонно (бронхогенно).
У детей при благоприятном течении (что чаще всего наблюдается) процесс
некоторое время распространяется преимущественно по контакту и лимфо-
генно — по направлению к корню легкого, к регионарным лимфатическим

узлам, которые вовлекаются в процесс.

Эти изменения очень рано обусловливают возникновение диффузного
туберкулезного инфильтрирования, обнаруживаемого рсптенологически
на довольно обширном протяжении (рис. 171,а). Это более пли менее равно-
мерное затенение распространяется и на корень легкого, на регионарные
лимфатические узлы, вовлеченные в процесс по путям лимфооттока.

При благоприятном течении область инфильтрирования значительно
уменьшается, и в дальнейшем возникают два очага затенения, инфильтри-
рования, как бы два «полюса» (фаза «биполярного инфильтрирования»).
Один «полюс» представлен изменениями в легочной паренхиме, другой —
в регионарных лимфатических узлах в корне легкого. Между обоими
«полюсами» имеется как бы дорожка — пути распространения туберкулез-
ных палочек и токсинов по лимфооттоку с реактивными изменениями по
этим путям (рис. 171,6). Каждый из этих «полюсов» уменьшается в разме-
рах, закругляется, получается так называемый мягкий первичный тубер-
кулезный комплекс, который в дальнейшем подвергается уплотнению,
индурированию и обызвествлению. Это — так называемый первичный
обызвествленный туберкулезный комплекс (рис. 171, в). Он резко выступает
в силу наличия обызвествления.

Обызвествленный комплекс прослеживается спустя десятки лет;
это свидетельствует о том, что исследуемый преодолел туберкулезный
процесс в прошлом.

Описанное благоприятное течение первичного туберкулезного ком-
плекса нередко осложняется обострениями, которые обнаруживаются

Рис. 171. Первичный туберкулезный комплекс у ребенка. Благоприятное те-
чение первичного туберкулезного инфильтрирования.

а — первичное диффузное туберкулезное инфильтрирование; б — фаза биполярного ин-
фильтрирования; между обоими «полюсами» видна «дорожка»; в — обызвествленный ком-
плекс.

появлением перифокального воспалительного поля (и следовательно,
нарастаниями области затенения) в обоих «полюсах» либо в одном из них,
чаще всего в «полюсе», расположенном в прикорневой зоне, в регионар-
ных лимфатических узлах. Может наблюдаться обострение и в области
«дорожки», что может сблизить или соединить оба «полюса».

Таким образом, обострение проявляется в нарастании перифокально-
воспалительных экссудативных изменений с нечетким отграничением
изменений в легких. Стабилизация и улучшение проявляются в умень-
шении и исчезновении этих явлений, в уплотнении очагов. Это в принципе
сохраняет свою силу и при туберкулезных процессах в легких у взрослого.
Однако у взрослого перифокально-воспалительные изменения чаще всего
происходят на небольшом протяжении и не заканчиваются обызвествле-
нием уплотненных очагов.

Обострение может проявиться и в гематогенном распространении
туберкулезного процесса. Более или менее одновременно возникшие
(почти одинакового размера) очаги затенения в легких все же обычно
рассасываются либо уплотняются; часто последние подвергаются обыз-
вествлению. Эти единичные или множественные обызвествленные очаги
сохраняются спустя десятки лет и не имеют практического значения.

Изредка наблюдаются тяжелые гематогенные обсеменения, в част-
ности милиарные обсеменения. В этих случаях виден крапчатый легочный
рисунок почти на всем протяжении обоих легких, свидетельствующий
о наличии несосчитываемого количества мелких свежих очагов. Очень
редко у детей наступает кавернизация.
Нередко у детей и подростков наблюдаются повторные обострения,
проявляющиеся главным образом в прикорневых зонах. Они обнаружи-
ваются в виде прикорневых инфильтрирований вокруг регионарных лим-
фатических узлов (рис. 172, а), реже в виде опухолевидных туберкулезных
лимфатических узлов, одно- или двусторонних (рис. 172, б).

Обострения в прикорневой зоне часто обнаруживаются в виде пара-
медиастинального и медиастиноинтерлобарного плеврита (см. стр. 328).

У взрослых возникновение первичного туберкулезного комплекса
представляет исключительно редкое явление. Однако иногда наблюдаются
обострения исходящие из непреодоленного первичного комплекса. Это
происходит главным образом в прикорневой зоне. В этих случаях тубер-

Рис. 172. Обострение течения первичного комплекса.

а — инфильтрирование прикорневой зоны вокруг регионарных
лимфатических узлов; б — опухолевидный двусторонний тубер-
кулез лимфатических узлов; в — обострение вокруг первичного
очага в легочной паренхиме; г — каверна (с уровнем жидкости)
в области прикорневого инфильтрирования.

кулезныи процесс в легких протекает так, как и соответствующие изме-
нения у детей и подростков (рис. 172,а, б, в). Однако у взрослых процесс
чаще протекает длительнее и с осложнениями, в частности с каверниза-
цией в зоне повторного прикорневого инфильтрирования (рис. 172, г).

У взрослых начальные туберкулезные изменения значительно чаще
проявляются' в виде ограниченного легочного инфильтрата с наиболее
типичной для него локализацией в верхнем легочном поясе, в особенности
под ключицей, в средней и латеральных легочных зонах, или же в виде
очаговых изменений (рис. 169 и 173).

Легочный инфильтрат чаще всего обнаруживается у молодых людей.
Легочный инфильтрат в рентгеновском изображении в относительно ран-
них фазах представляет ограниченный очаг затенения, вначале малоинтен-
сивный (мало поглощающий рентгеновы лучи). Инфильтрат имеет закруг-
ленные очертания. Его размер обычно равен 2—3 см. Он может в дальней-
шем исчезнуть, однако чаще он подвергается некоторому уплотнению,
индурации, но в то же время нередко некротизации и распаду. Он довольно
часто является источником обсеменения, возникновения свежих, мелких,
нечетко отграниченных очагов, главным образом по соседству, но нередко
и на значительном расстоянии.
Этот легочный инфильтрат, ранний инфильтрат, иногда является
источником возникновения новых инфильтратов на той или даже на другой
стороне легкого.

Описанный туберкулезный инфильтрат даже при благоприятном
течении длительно (в течение многих месяцев) прослеживается рентгено-
логически. Его не следует смешивать с иногда наблюдаемыми, быстро,
спустя 4—6 недель, исчезающими «летучими» инфильтратами, в частности
эозинофильными инфильтратами (связанными с появлением в крови боль-
шого количества эозинофилов).

С указанными инфильтратами не следует смешивать метастазы зло-
качественных опухолей, обнаруживающих тенденцию к росту, к увели-

чению их количества, но не

Рис. 173. Ранний туберкулезный инфильтрат в
фазе распада у больного 22 лет.

к распаду.

Тубе р кулез пое пор а же-
ние легких у взрослых еще
чаще начинается и рентгено-
логически проявляется в мел-
коочаговых изменениях; коли-
чество очагов , весьма варьи-
рует. При гематогенно-диссе-
минированных формах возни-
кает одновременно группа
более пли менее одинако-
вых, мелких очажков, вна-
чале слабо поглощающих
рентгеновы лучи, нечетко от-
граниченных; иногда такие
группы очагов появляются
как бы «порциями» через те
или иные сроки.

При благоприятном тече- -
нии эти очаги могут вовсе
исчезнуть и рентгенологиче-
ски не определяться. Все же
значительно чаще опи остав-
ляют после себя фиброзные
тяжи, так называемые инду-

рапионные или фиброзные ноля; рентгенологически в этих случаях обна-
руживаются участки с неравномерно усиленным тяжистым рисунком.
Часто некоторые очаги становятся плотными и четко отграниченными.
Нередко они располагаются преимущественно по ходу фиброзных тя-
жей; это — так называемый фиброзно-очаговый туберкулез легких. При
этой форме нередко наблюдаются повторные обострения.

При хроническом течении нередко обнаруживается обширное разви-
тие сморщивающей плотной фиброзной ткани (цирроз легкого).

Помимо обострений, проявляющихся, в частности, в возникновении
новых очажков, в увеличении размеров старых и в их слиянии, возможны
и более грозные явления, каковыми надо считать распространенные и тем
более милиарные обсеменения с несосчитываемым количеством мелких
очагов, распад и кавернизацию, что лучше всего прослеживается и объек-
тивно документируется рентгенограммами.

Туберкулезные каверны чаще всего не имеют рентгенологически
определяемого содержимого, следовательно, в них уровень либо вовсе
не виден, либо он невысок (рис. 169). В полостях ну- почве метапневмони-
ческих абсцессов часто наблюдаются обратные соотношения (т. е. длительно
видна полость с высоким уровнем). Каверна может быть одиночной, по их
может быть несколько и даже много.

В верхушках легких нередко наблюдаются старые, хорошо отграни-
ченные очаговые изменения, однако могут наблюдаться нечеткие, мелкие
и «свежие» очаги и даже каверны.

При сморщивающих процессах, обычно после повторных обострений,
в связи с развитием большого количества фиброзной ткани могут воз-
никнуть смещение средостения и другие деформации. Каверна при сморщи-

Рис. 174. Правосторонняя верхпедолевая крупозная пневмония.

Слева (в переднем положении) определяется средней интенсивности диффуз-
ное затенение от верхушки до IV ребра и III межреберья с четкой линейной
нижней границей (соответствующей проекции добавочной междолевой щели).
Справа (в боковом положению определяется интенсивное затенение всего
верхушечного и всего заднего сегментов верхней доли правого легкого. Перед-
ний сегмент верхней доли не вовлечен в процесс. Четко выступает граница
верхней доли с главной и добавочной междолевыми щелями (см. рис. 175 и 176).

вающпх процессах также может деформироваться. Эти формы туберкулеза
легких называются фиброзно-кавернозными.

Иногда у взрослых наблюдаются тяжелые острые формы туберкулеза
легких с массивной диссеминацией, возникновением обширных казеозных,
пневмоний. Наблюдается и милиарный туберкулез. Все это может проис-
ходить на фоне старых фиброзных и кавернозных изменений.

Динамическое рентгенологическое исследование позволяет устано-
вить фазы развития туберкулеза легких (наличие инфильтративных
изменений, распада и кавернизацпи, обсеменения, рассасывания или уплот-
нения ранее нечетких очажков), локализацию и распространение процесса
в каждом легком в отдельности. Это позволяет при учете клинических
и лабораторных данных представить объективную характеристику течения
процесса, установить прогрессирующие формы, хронически обостряю-
щиеся, длительно стабильные и, наконец, преодолеваемые или преодолен-
ные.

Крупозное воспаление легких. В течение короткой стадии гиперемии
рентгенологически определяется резко нарастающее усиление легочного
рисунка, которое переходит в крупные очаги затенения, быстро увели-
чивающиеся в размерах и сливающиеся друг с другом. В стадии опече-
нения рентгенологически наблюдается диффузное, средней интенсивности
затенение легочной ткани, не содержащей воздуха в альвеолах.

Эти изменения локализуются на протяжении значительной части доли
или долей и лишь изредка захватывают целиком всю долю. Затеняются пол-
ностью обычно сегменты первого, второго и реже третьего порядка (рис. 174).

В стадии разрешения резко уменьшаются размеры и интенсивность
затенения сначала в периферических участках, а затем в центре. В даль-
нейшем, уже при нормальной температуре и отсутствии других клини-
ческих симптомов, на снимках в переднем положении длительно сохра-
няется грубый, ветвистый легочный рисунок на слегка затененном фоне
соответствующего участка легкого. На снимках и при просвечивании в бо-

Рис. 175. Схема
с рентгенограммы
в переднем поло-
жении (рис. 174).

генограммы в боковом
положении (рис. 174).
Представлены поражен-
ные и непораженный
сегменты верхней доли.

ковом положении в смежных
с междолевой щелью участ-
ках пораженной доли или до-
лей можно обнаружить от-
четливо выраженное диффуз-
ное инфильтрирование. Оно
часто прослеживается в тече-
ние нескольких недель после,
казалось, клинически насту-
пившего выздоровления.

Это подчеркивает значе-
ние тщательного рентгеноло-
гического исследования ле-
гочных долей и сегментов при
крупозной пневмонии в обла-
стях, граничащих с междоле-
вой щелью, а также значе-
ние выслушивания и высту-
кивания поверхности грудной

клетки соответственно проекции междолевых щелей на всем их протя-
жении.

Очаговые пневмонии. Очаговые или катарральные воспаления лег-
ких (бронхопневмонии), а также септические пневмонии характери-
зуются наличием поражения не целых легочных сегментов, а долек или
групп ацинусов. Часто обнаруживаются множественные очаги в легких.
При поражении долек в рентгеновском изображении наблюдаются крупные
очаги, крупноочаговая пневмония, при поражении ацинусов — мелкие
очаги, мелкоочаговая пневмония. Мелкие очаги могут быть не обнаружены
при просвечивании, они отчетливо выступают лишь на снимках. Однако
и крупные очаги, разбросанные в разных отделах, дают обычно затенение
слабой интенсивности.

Пораженные участки как при крупноочаговых, так и при мелко-
очаговых пневмониях иногда сливаются друг с другом. При сливных
пневмониях получаются обширные, довольно интенсивные псевдолобар-
ные затенения. Они отличаются в рентгеновском изображении от крупоз-
ных своей локализацией в разных легочных сегментах с неодинаково
выраженным поражением даже на высоте развития заболевания. Тень
имеет на своей периферии отдельные языкообразные выступы с менее
четким отграничением.

Рассеянные мелкоочаговые пневмонии, нередко наблюдающиеся у детей,
стариков, раненых и истощенных, чаще всего локализуются в нижних
отделах легких и паравертебрально. Поэтому при рентгенологическом
исследовании необходимо смотреть таких оольных не только в перед-
нем и заднем положениях (не позволяющих выявить указанные отделы),
айв боковых п косых проекциях. На таких снимках (менее отчетливо при
просвечивании) в ретрокардпалыюм легочном поле, иначе говоря пара-
вертебралыю, можно обнаружить множественные мелкие очаги, иногда
местами сливающиеся друг с другом.

При вирусных пневмониях рентгенологически нередко удается
уловить при исследовании в боковом положении больного (лучше
па снимках) инфильтративные изменения краев легочных долей, в подав-
ляющем большинстве случаев — у границы междолевой щели.

Хроническая песпецифическая пневмония, пневмосклероз, бронх-
эктазы. Хронические иеспецпфпчсские пневмонии могут быть вторично
хроническими, а именно после крупозной пневмонии, очаговых пневмо-
ний, абсцесса и т. д., а также первично хроническими — пылевыми, застой-
ными, токсическим и.

Заболевание характеризуется пптсрстпцпальнымп и паренхиматоз-
ными изменениями с возможным преобладанием тех или других. Вслед-
ствие инфильтрации и пролиферации межуточной ткани легочный рисунок
в пораженных участках резко усиливается и деформируется, становится
неравномерно тяжистым либо грубо-сетчатым, сотовым пли ячеистым.
Анатомическим субстратом сот или ячеек в рентгене веком изображении
в части случаев являются бропхэктазы, по нс всегда. Такие же рент-
генологически определяемые соты пли ячейки могут быть обусловлены
развитием рубцовой интерстициальной ткани, пневмосклерозом, при отсут-
ствии отчетливо выраженных бронхэктазов.

Бронхзктазы убедительно документируются при контрастировании
их подолпполом. При просвечивании и па рентгенограммах хорошо опре-
деляется конфигурация бронхэктазов (цилиндрическая пли мешотчатая),
их размеры, которые могут быть очень значительны, а также локализация
в одной пли нескольких долях. Бропхэктазы редко бывают единичными,
они обычно множественны.

Бронхография при хронических пневмониях обнаруживает не только
анатомические, по и физиологические изменения. При спазме мелких брон-
хов проникание подолипола в альвеолы замедляется, вследствие чего
длительно вплна картина бронхиального дерева без альвеол.

Абсцесс и гангрена легкого. Нагпоптельныо процессы в легких чаще
всего являются осложнениями пневмоний, особенно грппозных (мста-
нневмоппчсскпе нагноптсльные процессы). Реже наблюдаются первичные
нагноптсльные процессы в легких.

Абсцесс легкого в начальных стадиях своего развития мало отли-
чается рентгенологически от пневмонических изменений. Однако вскоре
очаг поражения приобретает, в частности в нижнем своем отделе, шаровид-
ную пли овальную форму при равномерном затенении всего участка пора-
жения (рис. 177, а). Затем, после наступления частичного опорожнения
гнойно расплавленного очага через бронх и попадания воздуха, обнару-
живается типичная, рентгенологически легко определяемая картина.
Видна круглая или овальная полость с высоким уровнем. По мере опорож-
нения высота уровня уменьшается. Вначале пузырек воздуха виден только
у верхнего полюса полости (рис. 177,6). Затем воздух и жидкое содержимое
имеют приблизительно одинаковую высоту (рис. 177,в). При почти полном
освобождении полости от жидкого содержимого уровень последнего столь
же невысок (рис. 177, а), как в туберкулезной каверне, если в последней
имеется рентгенологически видимое жидкое содержимое (рис. 169). Уро-
вень жидкости всегда располагается горизонтально в любом положении
исследуемого.

21 М. В. Черпоруцкий

321
Локализация абсцесса легкого лучше всего уточняется па снимках
в боковом положении. Он чаще всего наблюдается (как справа, так и слева)
в первом дорзальном сегменте (рис. 177, а, б, в, г) либо в примыкающих
к нему сегментах. Сравнительно часто абсцесс обнаруживается в верх-
ней доле, в ее заднем сегменте второго порядка пли же во втором дор-
зальном сегменте первого порядка, либо в боковом сегменте второго
порядка в средней доле. В других сегментах абсцессы наблюдаются редко
(рис. 177, д').

Рентгенологическое исследование в боковом положении дает уточ-
ненные данные о размерах и локализации абсцесса, что важно при опера-
тивном вмешательстве и при интрабронхиальном введении пенициллина.

После выздоровления рентгенологически чаще всего прослеживаются
рубцовые изменения (индурационное поле), иногда легкое диффузное
затенение в результате возникновения плевральной шварты, иногда же
не удается проследить никаких изменений.

Рис. 177. Абсцесс в правом легком в первом дорзальном сегменте (схема со снимков
в боковом положении).

о — фаза диффузного затенения с наличием округленных очертаний; б — уровень с небольшим воз-
душным пузырьком; в — воздух и жидкое содержимое занимают одинаковое место; г — полость с
низким уровнем жидкого содержимого и высоким воздушным пузырем; д — легочная территория, где
чаше всего обнаруживаются абсцессы: первый дорзальный сегмент, задний сегмент верхней доли,
второй дорзальный сегмент, боковой сегмент второго порядка средней доли.

Гангрена легкого в рентгеновском изображении дает более обширное
диффузное затенение, с нечеткими контурами, часто с множественными-,
плохо отграниченными полостями.

Эмфизема легких. Эмфизема представляет болезнь, сопровождаю-
щуюся стойким расширением легких вследствие гибели части эласти-
ческих элементов легочной паренхимы. В этом заключается отличие дан-
ной анатомически обусловленной эмфиземы от «функциональной эмфи-
земы», вздутия легкого (рис. 168, б).

Рентгенологически при эмфиземе определяется повышенная прозрач-
ность легких. Наибольшей прозрачностью при эмфиземе отличаются
нижние (наддиафрагмальные) пояса легких. Ребра располагаются более
горизонтально, межреберные промежутки расширяются. Куполы диа-
фрагмы обычно стоят низко; их подвижность резко уменьшается. Вслед-
ствие повышенной прозрачности легких сердечно-сосудистая тень и рису-
нок легочных корней выступают чрезвычайно контрастно.

Длительное существование эмфиземы в связи с запустением капил-
ляров ведет к повышению кровяного давления в малом круге кровообра-
щения. Правому желудочку приходится преодолевать это затруднение:
он работает с повышенной нагрузкой и несколько гипертрофируется.
Длительное перенапряжение миокарда при наличии пониженного содер-
жания кислорода в артериальной крови (питающей, в частности, мышцу
сердца) способствует декомпенсации сердца. Все же на фоне увеличенных
легочных полей и бочкообразно деформированной грудной клетки сердце
не производит впечатления увеличенного; нередко в силу контраста оно
кажется как бы уменьшенным при наличии, однако, выбухания дуги
легочной артерии в результате повышения давления в системе этой арте-
рии.

В этих случаях легочная артерия, производя давление на левый глав-
ный бронх, а через него на пищевод, несколько суживает его на соответ-
ствующем уровне (рис. 193, в}.

Иногда наблюдаются более или менее отграниченные участки повы-
шенной прозрачности по соседству с очагами инфильтрации (компенсатор-
ная эмфизема}.

Изредка обнаруживаются хорошо отграниченные вздутия, прозрач-
ные пузыри, обычно единичные, больших или хменьших размеров. Это —
буллезная эмфизема, которая обычно отличается от каверны изменчи-
востью, отсутствием содержимого, инфильтративных изменений на пери-
ферии, отсутствием «дренирующего» бронха и т. д.

Первичное раковое поражение легких. Рентгенологическая картина
ракового поражения легкого различна в зависимости от локализации и
размеров первичной опухоли, ее дальнейшего роста и сопутствующих
изменений. При незначительных размерах первичной опухоли и отсут-
ствии сопутствующих изменений раковая опухоль с уверенностью не рас-
познается.

Первичное раковое поражение чаще всего исходит из бронхов, легоч-
ная паренхима поражается вторично; это — так называемый легочно-
бронхиальный рак.

Нередко раком поражается главный бронх (правый или левый)
с последующим большим или меньшим поражением всей соответствующей
легочной территории (т. е. правого или левого легкого). Чаще поражаются
бронхи первого порядка, легочная территория которых неравновелика
(рис. 170). Отсюда и неодинаковая протяженность вторичных изменений.
Реже поражаются бронхи второго порядка и еще реже бронхи третьего
порядка и территория соответствующих нм легочных сегментов.

Легочио-бронхиальный рак в большинстве случаев рентгенологи-
чески обнаруживается в виде инфильтрирующей формы или еще чаще
в виде стенозирующей или обтурирующей формы с ателектазом.

При инфильтрирующей форме рака, развивающейся в одном из глав-
ных бронхов (реже в бронхах первого порядка), при просвечивании и на
снимке в передней проекции наблюдается неправильной формы гомогенное
то более, то менее интенсивное затенение в области корня легкого. Меди-
ально это затенение сливается с тенью средостения, в латеральном направ-
лении его интенсивность постепенно уменьшается. На фоне затененной
легочной паренхимы хорошо видны исходящие из корня легкого резко
выступающие грубые отростки, напоминающие пальцы, растопыренные
в латеральную сторону. Эти лучеобразно расходящиеся полосы соот-
ветствуют резко выраженной раковой инфильтрации перибронхиальных
и периваскулярных лимфатических путей.

На рентгенограммах в боковой п косых проекциях при этой, как и
при других формах легочно-бронхиального рака в его более поздних
фазах, нередко хорошо прослеживаются вблизи бифуркации раковые
узлы в виде кругловатых или овальных образований, интенсивно задержи-
вающих рентгеновы» лучи.

Рентгенологически чаще всего приходится наблюдать ту форму легоч-
но-бронхиального рака, которая сопровождается ателектазом. Соответ-
ствующая легочная территория (чащетот или иной сегмент первого порядка)
уменьшена в размерах, затенена (как содержащая уменьшенное количество
воздуха). Средостение при глубоком вдохе перемещается в больную сто-
рону. Купол диафрагмы на больной стороне стоит высоко (рис. 168, в).
Крайне редко (и в то же время кратковременно) раковое поражение бронха
может сопровождаться вентильном непроходимостью оронха и, следо-
вательно, вздутием соответствующего сегмента (рпс. 168, б).

Изредка наблюдается распространение ракового поражения по пери-
бронхиальным и периваскулярным лимфатическим путям(раковый лимфан-
гоит) с наличием своеобразного легочного рисунка, напоминающего тако-
вой при резко выраженном застое в легких, в меньшей мере — при мили-
арном туберкулезе.

Существенное значение для распознавания рака бронха в наиболее
ранних фазах и при запутанных соотношениях может иметь ранее описан-
ное бронхографическое исследование (рис. 167), томографическое и томо-
бронхографическое исследование.

Большое значение имеет рентгенографическое исследование в двух
взаимно перпендикулярных положениях и свсрхжесткие снимки.

Редко встречаются поражения легких первичным раком, исходящим
не из бронхов, а из респираторного эпителия альвеол и из покровных
клеток плевры.

В силу большой частоты отдаленных раковых метастазов, в частности
в тела позвонков, кости таза, проксимальные отделы конечностей, следует
рекомендовать рентгенографическое исследование указанных отделов
скелета перед решением вопроса об оперативном вмешательстве.

Метастазы рака в легкие и органы средостения. Раковые поражения
различных органов дают с большей пли меньшей частотой единичные и
множественные метастазы в область средостения, в его лимфатические
узлы. В этих случаях тень средостения в прикорневой зоне неравномерно
расширяется в одну или в обо стороны. Отдельные раковые узлы обычно
лучше прослеживаются в косых и в боковой проекциях, а также томогра-
фически. Реже обнаруживаются метастазы в легочной паренхиме. Эти
метастазы в ранних фазах характеризуются кругловатыми, довольно четко
он раипчониымп, диффузными, но мало интенсивными затенениями.

Иногда в результате множес।венных мелких метастазов возникает
так называемый милиарный каринпоз легкого.

Друт по злокачественные опухоли (например саркомы) и их метастазы,
равным образом доброкачественные опухоли, а также паразитарные кисты
(эхинококковые пузыри) в легких и средостении встречаются редко.

Лимфогранулематоз наб.подается рентгенологически в области средо-
стения в виде единичных нлн множественных сливающихся друг с другом
узлов (с наличием пол и цикли чес них очертаний).

Рептгено.югическое исследование диафрагмы

При рентгенологическом (и, в частности, рентгеноскопическом) иссле-
довании органов грудной клетки и органов брюшной полости всегда тща-
тельно изучается анатомическое н функциональное состояние диафрагмы,
отделяющей две крупнейшие полости человеческого тела и влияющей па
работу органов кровообращения, дыхания и на пищеварительный тракт.

Распознавание анатомических и функционал иных изменений диафраг-
мы заслуживает внимания не только для понимания в общем редких пер-
вичных поражений (а также аномалий и дефектов развития самой диа-
фрагмы), но и относительно частых вторичных ее изменений в связи с забо-
леваниями расположенных смежно органов. Функциональные изменения
со стороны диафрагмы могут оказаться цепными косвенными симптомами,
свидетельствующими о заболевании отдаленных органов.

Тень правого купола диафрагмы в норме непосредственно переходит
в массивную тень печени. Иногда в качестве индивидуальной особенности
при стоячем положении исследуемого между правым куполом диафрагмы
и печенью наблюдаются неправильной конфигурации участки просветле-
пня, обусловленные петлей толстой кишки (рис. 178, г), постоянно пти
временно располагающейся между ними (шЬегрозйдо со11).

В норме под левым куполом диафрагмы при стоячем положении иссле-
дуемого прослеживаются воздушные скопления — воздушный пузырь
в области свода желудка и довольно часто газ в петлях толстой кишки.

В норме оба купола диафрагмы совершают движения, одновременно
и одинаково направленные. Ку полы диафрагмы уплощаются и опускаются
при вдохе и поднимаются при выдохе. При спокойном дыхании размах

движения равен 2—3 см,
при форсированном ды-
хании размах достигает
5—6 см.

Анатомические изме-
нения диафрагмы чаще
всего обусловлены не пер-
вичным заболеванием диа-
фрагмы, а распростране-
нием на нее процессов пли
сверху, т. е. со стороны
легких и плевры, или сни-
зу, например со стороны
печени, желудка, почек,
жировой клетчатки. Кон-
туры диафрагмы в резуль-
тате воспалительных про-
цессов местами утолща-
ются; возникают спайки
с прилегающими органами;
. с особой частотой наблю-
даются спаечные процессы

в синусах, ведущие иногда
к полному зарастанию их
(см. стр. 327).

Еще чаще обнаружи-
вание я фу икцпопальные

нарушения со стороны диа-
фрагмы, могущие проя-
виться в изменениях по-
ложения диафрагмы, раз-

Рис. 178. Патологическое

а — расслабление левого купола диафрагмы, высокое стон
пне его и располагающегося под ним желудочного пузыря,
сердце слегка смещено вправо; б — грыжа левого купола
диафра!мы, виден высоко расположенный желудок ц петля
толстой кишки;сердце значительно смещено вправо; в — суб-
диафрагмальный газовый абсцесс справа; под высоко рас-
положенным правым куполом диафрагмы находится скопле-
ние газа с горизонтальным уровнем жидкости, г — нередко
(без заболевания) наблюдаемое изменчивое скопление не-
больших количеств газа в петле толстой кишки, располагаю-
щейся между правым куполом диафрагмы и верхним краем
печени; конфигурация газовых пузырьков соответствует гау-
страм данной петли толстой кишки.

маха п ритма ее движении, синхронности и направления движения купо-
лов диафрагмы, в полной неподвижности того или иного из них. Все это

устанавливается рентгеноскопически, причем отдельные фазы докумен-
тируются рентгенографически, а в своих деталях существенно уточняются
рентгенокимографическп.

Диафрагма иннервируется диафрагмальными нервами, на нее, кроме

того, оказывают влияние вегетативная иннервация, симпатическое спле-
тение и вышестоящие регуляторы. При перерезке диафрагмального нерва,
при ого параличе или парезе может наступить полная неподвижность соответ-
ствующего купола* диафрагмы или извращение направления его движения,
так называемое парадоксальное движение или симптом коромысла. В этих
случаях купол диафрагмы, потерявший способность активно сокращаться,
при вдохе вс уплощается и не опускается, а втягивается в грудную клетку,
поднимается кверху.

Высота стояния куполов диафрагмы и своеобразие их движения зави-
сят от телосложения (см. рис. ИЗ), в частности от формы грудной клетки,
внутрибрюшного давления, состояния тонуса самой диафрагмы, от ре-
тракционной силы легких, сращений с плеврой, от ряда патологических
процессов, развивающихся в брюшной полости.

Усиление тонуса диафрагмы при дыхании стенозирующего типа,
как, например, во время приступа бронхиальной астмы, ведет к низкому
стоянию диафрагмы, т. е. к соотношениям, в какой-то мере сходным с та-
ковыми при вентильной непроходимости бронхов (см. стр. 346 и рис. 168).

Резкое понижение тонуса одного из куполов диафрагмы — обычно
левого — наблюдается при врожденной гипоплазии и реже при вторичной
дегенерации мышечного слоя одного из куполов диафрагмы, с этим свя-
зана картина расслабления диафрагмы —гсйахаНо (Нарйга^таНса, при
которой купол располагается высоко (рис. 178, а).

При потере ретракционной силы легкого, как это наблюдается при эм-
физеме, наступает обычно низкое расположение обоих куполов диафрагмы.

Рис. 179. Свободный газ в наиболее высоких местах брюш-
ной полости в виде серповидных просветлений.

а — в стоячем положении исследуемого; б — п положении иссле-
дуемого на левом бону.

При сморщивающих процессах в легких соответствующий купол диа-
фрагмы подтянут кверху.

Картина, сходная с расслаблением диафрагмы, наблюдается при
грыже диафрагмы (рис. 178, б).

При поддиафрагмалъном абсцессе, при скоплении гноя под одним из
куполов диафрагмы, соответствующий купол располагается высоко, мало
или совсем не участвует в акте дыхания. Прилежащий синус обычно
затенен в связи с наличием небольшого выпота. При наличии в абсцессе
газа хорошо виден газовый пузырь с горизонтальным уровнем жидкости
(рис. 178, в).

При прободении язвы желудка и двенадцатиперстной кишки одно-
временно с клиническим симптомом, напоминающим удар кинжалом,
накапливается воздух в наиболее высоко расположенных отделах брюш-
ной полости. У исследуемого, находящегося в сидячем пли стоячем поло-
жении, скопления воздуха обнаруживаются под правым и левым куполами
диафрагмы (рис. 179, а). При перемене положения исследуемого свобод-
ный газ соответственно перемещается (рис. 179, б).

Необходимо четко отличать диагностически важное скопление сво-
бодного газа от нередко наблюдаемого расположения петли толстой кишки
между правым куполом диафрагмы и печенью — ийегроЩ'ю соИ (см.
стр. 325, а также рис. 178,г).

Рентгенологическое исследование плевритов

Свежие сухие плевриты хорошо распознаются клинически. При рентге-
нологическом исследовании обычно определяется лишь некоторое ограни-
чение движения соответствующего купола диафрагмы.
При наличии же вторичных изменений на почве сухого или выпотного
плеврита рентгенологически могут быть обнаружены значительные изме-
нения, в первую очередь сращения, ведущие чаще всего к ограничению
развертывания синусов при глубоком вдохе или иногда к полному их
зарастанию. Помимо этого, можно обнаружить ограничение подвижности
диафрагмы и зубчатость ее в результате плевро-диафрагмальных сращений.
В силу вторичных изменений, главным образом в результате выпотных
плевритов, возможно резкое сморщивание половины грудной клетки,
сужение межреберных промежутков, перемещение средостения и сердца
в больную сторону, стойкое высокое стояние соответствующего купола
диафрагмы. Все эти вторичные изменения хорошо распознаются рентгено-
логически, причем основным методом исследования является просве-

чивание.

При выпотном плеврите рентгенологически легко обнаружить даже
небольшой выпот в реберно-диафрагмальном синусе.

Рис. 180.

а — большой свежий выпот в свободной плевральной полости справа; верхняя граница ин-
тенсивного диффузного затенения вогнута книзу, отчетливо выраженное смещение средосте-
ния и сердца в здоровую сторону; б — частичное рассасывание и организация выпота,
косая линия отграничения, незначительнее смещение средостения и сердца в здоровую
сторону; е — правосторонний осумкованный плеврит в аксиллярной зоне и небольшое
количество выпота в правом реберно-диафрагмальном синусе.

Купол диафрагмы даже при очень незначительном выпоте резко
ограничен в движениях или вовсе неподвижен.

При более значительном выпоте, если это происходит в плевральной
полости, не имеющей сращений, обнаруживается диффузное интенсивное
затенение, более или менее высоко поднимающееся в аксиллярной зоне.
Верхне-медиальная граница затенения имеет вогнутые книзу очертания.
При большом количестве жидкости средостение и сердце смещаются
при этом в здоровую сторону (рис. 180, а).

При частичном рассасывании и организации выпота диффузное зате-
нение ограничивается сверху и медиально не вогнутой, а косо идущей
прямой линией (рис. 180, б); при этом смещение средостения и сердца
постепенно уменьшается.

Интенсивность затенения зависит от количества выпота, а не от клеточ-
ных элементов его. Поэтому на основании одних лишь рентгенологических
данных нельзя говорить о гнойном, геморрагическом или серозном выпоте.

Выпот может полностью рассосаться, но в некоторых случаях выпот
может осумковаться (рис. 180, в), что отчетливо прослеживается рентгено-
логически.

Осумкованный выпот может в дальнейшем полностью рассосаться,
однако он иногда превращается в шварту, протяженность и толщина
которой может быть различной. Изредка шварта подвергается обызвест-
влению и окостенению, что более характерно для геморрагического выпот
и потому относительно часто встречается после травм и ранений.

Шварты могут обусловить разнообразные сращения и сморщивания
и даже деформацию грудной клетки.
При медленно рассасывающихся обширных выпотах иногда обнар

живается осумкование

Рис. 181. Множествен-
ные плевриты с наличием
частично оргапизоваВ1 не-
гося выпота в реберно-
диафрагмальном отделе
плевральной полости, в
главной междолевой ще-
ли (между верхней п
нижней долями), в доба-
вочной междолевой щели
(между верхней и сред-
ней долями) и параме-
дпастпнально с вовлече-
нием в процесс сердечио-
д 11 афрагма; 1 ьно го (фре-
ни ко-медпастапальиого)
угла.

экссудата не только в различных участках плев-
ральной полости между легочным и наружным
листком реберной и диафрагмальной плевры
(рис. 180, в), но и в междолевых щелях, между
легочным и медиастинальным листком плевры.
Получается своеобразная картина множественных
плевритов (рис. 181).

Однако междолевые, парамедиастинальные и
меОиастино-интерлобарные плевриты могут на-
блюдаться самостоятельно, без изменений на всем
остальном протяжении плевральной полости. Эти
ограниченные, осумкованные плевриты наблю-
даются нередко при различных заболеваниях смеж-
ных отделов легких и средостения, но чаще всего
при обострениях детских форм туберкулеза с ло-
кализацией их в прикорневой зоне.

Реже встречаются более тяжело протекающие
метаппевмонпческие гнойные междолевые и ме-
ди астино-интерлобарные плевриты.

Выстукивание и выслушивание при этих лока-
лизациях осумкованного плеврита дают мало опор-
ных пунктов. Лишь рентгенологическое исследо-
вание (рис. 182) обеспечивает распознавание меж-
долевых и парамедйастинальных плевритов, кото-
рые нередко наблюдаются одновременно в виде
медиастпно-иптерлобарных плевритов.

После выздоровления на всем протяжении междолевой щели часто на.
всю жизнь сохраняется топкая .пшенная тень, позволяющая четко отгра-
ничить отдельные доли легкого.

Гн.-. 182. Схематическое изображение видимости осумкованных междо-
левых плевритов в зависимости от положения рентгеновской трубки.

При наличии осумкованных выпотов между медиастинальным листком
плевры и пульмональным листком, выстилающим медиальную поверх-
ность легкого, может пол учиться добавочное затенение, повторяющее
сердечно-сосудистую тень справа или слева пли же с обеих сторон
(рис. 183, а). Этот одно- или двусторонний нарамедиастинальный плеврит
может локализоваться в переднем или заднем средостении (или в обоих).
Рентгенологически эти парамедиастинальные (левосторонние, правосто-
ронние и двусторонние) плевриты характеризуются как бы наличием двух
сердечно-сосудистых силуэтов. В переднем и заднем положениях оба си-

Рпс. 183.

ч — двусторонний .нарамедиастинальный плеврит; б — двусторонний нижний косто-медиа-
стинальный плеврит; в — двусторонний верхний нарамедиастинальный плеврит.

дуэта вписываются друг в друга (рис. 183, и), при небольших поворотах
один перемешается но отношению к другому. При всех положениях видно,
что одни силуэт отчетливо пульсирует, а второй не дает характерных

пульсаторных движении.

Двусторонний парамодиастппальный

плеврит (рис. 183, а) напоми-

нает экссудативный перикардит и называется
том» — репсапПНя сх1егпа. Тень экссудата в
перикарде ни и ри одпом повороте исследуе-
мого нельзя вывести из тони сердца, они всегда
представляют единый силуэт (рис. 127). При
двустороннем и одностороннем парамедпастп-
пальпом плеврите в любых положениях при
• поворотах обнаруживается наличие двух со-
вмещающихся или расходящихся силуэтов.
Сердечно-сосудистый силуэт обнаруживает ти-
пичные для органов кровообращения сокра-
щения.

Значительно чаще парамсдпастинальных
плевритов определяются нижние косто-медиа-
стинальные плевриты. В этих случаях силуэт
добавочной теин кинзу расширяется и упи-
рается в тень диафрагмы (рис. 183, б).

Изредка наблюдаются верхние парамедиа-
етинальные плевриты в виде треугольных зате-
нений, расширяющихся кверху (рис. 183, с).

При медиастинальных плевритах иногда на-
блюдаются дисфагическнс явления, зависящие
от сдавления пищевода (рис. 184).

Задние парамедиастинальные и ппжиис зад-

«наружным перика рди-

Рис. 184. Дисфагическис
явления при сдавлении ни
щевода осумкованным лево-
сторонним задним кос.то-
медиастниальным плеври-
том (исследование в правом
СОСКОВОМ ИО.Ю/КРППН).

Ко ин цц*т 11 рованный	ба риевой

взвесью пищевод сдавлен осум-
кованным экссудатом. В области
сдавлении контуры пищевода
совершенно гладкие, сдавлена
обращенная к позвоночнику
стенка пищевода.

вне косто-медиастпиальпыс плевриты изредка

ведут к ( давлению пищевода, симулирующему симптомы раковой дне-
фагпп (см. рис. 183 и 184).

11 и е в м о т о р а к с п г и д р о п и о в м о т о р а к с. Рентгеноло-

гическая картина при искусственном пневмотораксе и при самопроизволь-

ном попадании воздуха в полость плевры (после прорыва каверны, раз-

рыва эмфизематозно раздутого участка легкого п т. д.)

чрезвычайно
характерна. Соответствующее легкое в большей или меньшей мере спа-
дается, сдавливается. При отсутствии сращений оно равномерно прижи-

а — картина правостороннего пневмоторакса. Правое
легкое равномерно сдавлено, на протяжении остального
отдела правой половины грудной клетки резкая про-
зрачность, полное отсутствие легочного рисунка. Средо-
стение слегка смешено влево, легочный рисунок слева
усилен; б — картина правостороннего гидропневмото-
ракса с наличием уровня жидкости.

смещается в здоровую сторону,
частичное сдавление легкого

мается к корню легкого
(рис. 185, «). В этих случаях
сдавленное легкое представ-
ляет полуовальное, образова-
ние, недостаточно прозрачное,
с усиленным легочным рисун-
ком. Четкий наружный вы-
пуклый контур затененного
сдавленного легкого резко
контрастирует с латерально
рас п ол оже иным воздушным
(газовым) пузырем, форма и
размеры которого зависят от
количества введенного газа и
своеобразия сдавленного лег-
кого. Средостение несколько

При наличии сращений происходит лишь
(рис. 186 а, б). Эффективность или не-

Рис. 186.

а — левосторонний пневмо-
торакс. Легкое недостаточно
сжато. В верхнем отделе ча-
стично сжатого левого лег-
кого видна крупная каверна;
б — схема с вышерасполо-
женной рентгенограммы.
эффективность пневмоторакса контролируется рентгенологически
(рис. 185, 186, а и б).

Если в полости плевры одновременно наблюдается жидкость и воз-
дух (гидропневмоторакс), то, помимо описанного сдавления легкого и
смещения средостения в здоровую сторону, обнаруживается уровень
жидкости, над которой находится воздух (рис. 185, б). При покачивании
больного с гидро пневмотораксом хорошо прослеживаются при просвечи-
вании волнообразные колебания уровня жидкости.

§ 7.	БРОНХОСКОПИЯ

Бронхоскопия — метод осмотра трахеи и
при помощи бронхоскопа (ЬгоисЪое — бронх,

бронхов,
есорео —

о су 1 цс с т вл я о мы й
смотрю), состоя-

щего из прямой металличе-
ской трубки, которая вво-
дится под местной анесте-
зией через гортань в трахею.
Специальный осветительный
прибор, прикрепленный к ру-
коятке, посылает по трубке
центральный пучок лучей и
ярко освещает поле зрения.
Через эту основную трубку
для осмотра глубже распо-
ложенных частей трахеи и
бронхов вводятся последова-
тельно более тонкие и более
длинные трубки. В другой,
более удобной разновидности
. бронхоскопа миниатюрная
лампочка находится на ди-
стальном конце вводимой
трубки (рис. 187).

Бронхоскопия требует от
исследующего значительного
опыта и чаше производит-
ся сие ци а л и стами-л а ри н го л о-
гами.

Бронхоскоп позволяет

Рис. 187. Два типа бронхоскопа (жирные линии
на среднем рисунке указывают уровень, до ко-
торого может быть введен бронхоскоп).

осмотреть слизистую оболоч-

ку дыхательных путей вплоть до бронхов второго и даже третьего порядка

и судить о их проходимости, о наличии и характере воспалительных изме-
нений, сужений, опухолей, инородных тел. При наличии сужения бронха
бронхоскопия является иногда единственным способом, дающим возмож-

ность установить происхождение стеноза, в частности выявить опухоле-
вую природу его. При легочном кровотечении при помощи бронхоско-
пии можно нередко выяснить причину кровотечения и локализацию пато-
логического процесса.

Бронхоскопия получила в последнее время большое распространение.

§ 8.	ТОРАКОСКОПИЯ

Торакоскопия (Итогах — грудь, зсорсо — смотрю) — метод осмотра плевры и
легких при наличии искусственного пневмоторакса. Торакоскоп, при помощи которого
производится этот осмотр, состоит из прямой полой металлической трубки, на конце
которой помещается оптический прибор, называемый «глазок». Трубка вводится в плев-
ральную полость через канюлю троакара, предварительно вкалываемого в грудную
стенку под местным наркозом.
§ 9.	СПИРОМЕТРИЯ

Спирометрия позволяет определить так называемую жизненную емкость легких.
Последняя, давая уже в норме значительные индивидуальные колебания, уменьшается
при различных заболеваниях легких: пневмониях, туберкулезе, эмфиземе, плевритах,
опухолях легких и пр. Спирометрические данные, позволяя следить за изменениями
болезненного процесса, сами по себе не имеют диагностического значения.

§ 10.	ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
/. Исследование мокроты

Показания к исследованию мокроты

Исследование мокроты должно производиться во всех случаях, когда
имеется поражение дыхательных органов, причем часто оно является
решающим для постановки диагноза (обнаружение палочек Коха при подо-
зрении на туберкулез, друз и мицелия актиномикоза или крючьев эхино-
кокка при соответствующем паразитарном заболевании, фузо-спирохетоза
при гангрене легких). В других случаях исследование мокроты может
уточнить диагноз; например, при клинически несомненной крупозной
пневмонии выясняется се возбудитель (диплококк Френкеля или дипло-
бациллы Фридлендера). Исследование часто предпринимается для допол-
нения клинической картины заболевания, например отыскивание эласти-
ческих волокон при явлениях распада легочной ткани, «клеток сердечных
пороков» при явлениях застоя в малом круге, жпрноперерожденных
клеток, наблюдающихся при раковых опухолях, «элементов бронхиаль-
ной астмы» при соответствующем заболевании и т. и. Исследовать мокроту
па туберкулезную палочку нужно во всех неясных случаях заболеваний,
протекающих с длительным повышением температуры, исхуданием и пр.,
так как легочный туберкулез вначале может вс давать сколько-нибудь
отчетливых физических изменений со сторюш,1 легких. В отдельных слу-
чаях, при атипичном течении пневмонии, когда возникает подозрение на
то, что этнологическим моментом в се возникновении послужила мигра-
ционная стадия аскаридоза, целесообразно искать в мокроте личинки
аскарид. Исследование будет успешным лишь при массивной инвазии.

Собирание и хранение мокроты

Исследованию должна подвергаться ио возможности свежая мокрота,
полученная при утреннем откашливании. Когда мокроты вообще очень
мало, ее собирают в течение нескольких часов.

При необходимости произвести исследование мокроты с помощью
метода обогащения ее собирают в течение 1 —3 дней. Собирают и измеряют
суточное количество мокроты при нагпонтечьиых заболеваниях легких.
Банка для мокроты должна быть безукоризненно чистой, в нее не должны
попадать посторонние примечи, как, например, остатки пищи, рвотные
массы и пр.; в нее но следует наливать воды. Банка должна хорошо за-
крываться пробкой или крышкой. 1

У детей, не умеющих откашливать мокроту и заглатывающих ее, поступают сле-
дующим образом: раздражая зондом с ватным тампоном на конце область корня языка,
вызывают кашлевой рефлекс: выделенную мокроту собирают этим же тампоном и раз-
мазывают па предметных стеклах для приготовления препаратов. Так же приходится
поступать с очень слабыми больными, которые не имеют силы откашлять мокроту.

* В случаях систематического измерения суточного количества мокроты оно,
помимо записи в дневнике истории болезни, наносится на кривую — обычно в виде
столбиков.
План исследования мокроты

Существенное значение имеет определенно количества мокроты, ее
запаха, цвета, консистенции, наличия примесей и т. д.

Лабораторное исследование начинается с макроскопического изу-
чения мокроты, которое позволяет установить целый ряд составных
элементов, видимых простым глазом: прожилки крови, слепки фибрина,
спирали Куршмана, иногда обрывки легочной ткани, кусочки хрящей;
если в дальнейшем имеется в виду исследование на туберкулезную па-
лочку, важно взять для него гнойный комочек пли, еще лучше, так назы-
ваемые чечевицы пли линзы Коха. При актиномикозе в мокроте находят
его зерна.

Микроскопическое исследование производится для изучения морфоло-
гических особенностей мокроты; например, форменных элементов, клеток
сердечных пороков, опухолевых клеток, эозинофилов, эластических во-
локон, спиралей Куршмана, кристаллов Шарко—Лейдена и др. Это возможно
путем исследования «нативного») препарата и мокроты, соответствующим
об разом об ра ботаиной.

Физико-химическое исследование сводится к определению удельного
веса, реакции, белка и желчных пигментов, что в обычных условиях почти
не применяется.

Наиболее часто применяют бактерноскоппческое исследование мок-
роты с целью установления возбудителя данного заболевания. Если оно
оказывается недостаточным, то прибегают к посеву мокроты на соответ-
ствующие питательные среды или производят опыты па животных.

Определение общих свойств мокроты — см. Семиотику.

Макроскопически видимые примеси

Для осмотра мокрота выливается на плоскую гарелку, окрашенною
черным лаком, пли в чашку Петри, поставленную на темный фон. Все
детали строения мокроты выступают при этом очень отчетливо.

Из особых составных частей мокроты следует иметь в виду следую-
щие. 1. В гнилостной мокроте больных гангреной легкого в нижнем
слое ее иногда удастся обнаружить коричневатые комки, которые при
микроскопическом ж следовании оказываются обрывками легочной ткани.

При новообразованиях легких очень редко можно найти кусочки, гисто-
логическое исследование которых подтверждает диагноз опухоли. 3. При
крупозном воспалении легких, бронхитах, туберкулезе, актиномикозе
нпо! да можно обнаружить сгустки фибрина древовидного строения,
являющиеся слепками бронхов. Величина их различна. Ветвистое строе-
ние их выявляется, если :ли сгустки промыть в пробирке с водой. Е При
бронхиальной астме, капиллярном бронхите удается обнаружить (при
помощи лупы) особые образования, которые представляют собой! слизи-
стые спирально закрученные шин, резко отделяющиеся от всей массы
мокроты, имеющие чрезвычайно плотную консистенцию, длиной I—2 см
куршмаповскио спирали. 5. Большое диагностическое значение имеет
нахождение серовато-желтых творожистых комочков — чечевпц — вели-
чиной от булавочной головки до чечевичного зерпа. Эти образования полу-
чаются из каверн и состоят из сети эластических волокон, кристаллов
жирных кислот п огромного количества туберкулезных палочек, иногда
в чистой культуре. 6. При гнилостном бронхите, гангрене и абсцессе лег-
ких в нижнем слое мокроты можно найти мягкие серовато-белые комки,
издающие при раздавливании отвратительный запах. Это — дитриховскпе
пробки, состоящие из клеточного и бактерийного распада, кристаллов
жирных кислот, капель жира и пр. 7. При подозрении на актиномикоз
следует искать зерна грибка — желтоватые образования, величиной с
песчинку, плотной консистенции, которые под микроскопом оказываются
состоящими из друз — скоплений нитей с колбовидными утолщениями
на концах. 8. Прп эхинококке легких или при прорыве в легкое эхинокок-
кового пузыря из печени в мокроте могут быть обнаружены пузыри и
обрывки оболочки пузыря с характерной параллельной исчерченностыо,
выявляемой при микроскопическом исследовании.

Микроскопическое исследование мокроты

В каждой мокроте содержатся эпителиальные клетки, лейкоциты,
единичные эритроциты, нити слизи. Микроскопическое исследование
предпринимается в тех случаях, когда требуется установить наличие
элементов, характерных для того или иного патологического состояния.
Сюда относятся эластические волокна, эозинофилы, спирали Куршмана,
кристаллы Шарко —Лейдена, клетки опухолей, клетки сердечных покровов,
друзы актиномикоза, части эхинококка
и др.

Для исследования большинства
этих образований достаточно свежего,
неокрашенного (нативного) препарата;
для нахождения других элементов при-
готовляются сухие окрашенные мазки.
Для нативного препарата отбирается
несколько комочков мокроты из наибо-
лее подозрительных участков ее, пере-
носится на середину предметного стекла
и накрывается покровным стеклышком-,
которое очень легко придавливается к
предметному, чтобы мокрота распреде-
лилась между ними равномерным не
толстым слоем; при этом она не должна
выступать за края покровного стекла
во избежание загрязнения объектива.

Для взятия мокроты можно пользоваться обычными препаровальными
иглами, которые непременно до и после работы следует тщательно про-
калить в пламени спиртовки.

Исследование производится сначала прп малом, затем при боль-
шом увели ченип.

В нативном препарате можно обнаружить следующие образования.

1. Эластические волокна. Их можно обнаружить и в нативном пре-
парате, но начинающим для обнаружения эластических волокон рекомен-
дуется мокроту предварительно обработать: а) для разрушения всех
составных частей мокроты, за исключением эластических волокон, и
б) сконцентрирован!™ их в препарате (рис. 188).

Мокрота берется в количестве 2—4 мл в пробирку или колбочку
и смешивается с равным количеством 10% раствора едкого кали. Смесь
нагревается в водяной бане или над пламенем спиртовки до превращения
ее в гомогенную жидкость. Прп этом слизь и форменные элементы раство-
ряются, эластические же волокна остаются неповрежденными. Затем жид-
кость центрифугируется, и из осадка приготовляется препарат. Очень
полезно прибавить к жидкости перед центрифугированием несколько ка-
пель 1% спиртового раствора эозина. Эластические волокна имеют весьма
характерный вид: они блестящие, двуконтурные, с резко очерченными

Рис. 188. Эластические волокна.
краями, на концах дихотомически разветвляются, нередко имеют петли-
стое, сетчатое строение. Но иногда в мокроту случайно попадают расти-
тельные волокна, которые тоже не разрушаются от нагревания со ще-
лочью. Окраска эозином в таких случаях значительно облегчает иссле-
дование, так как эластические волокна становятся розовыми, тогда как
другие волокна эозином не окрашиваются.

Обнаружение эластических волокон чрезвычайно ценно для диагноза,
так как присутствие их служит указанием на распад легочной паренхимы,
что наблюдается при туберкулезе, абсцессе. При гангрене легких эласти-

ческих
ментом,

олокон обычно не бывает, так как они растворяются особым фер-
содсржащимся в гангренозной мокроте. После обнаружения в

мокроте туберкулезных палочек следует произвести исследование мокроты
на эластические волокна.

2. Эозинофилы единичные встречаются почти

иногда они могут составлять до 90% всех
парате они распознаются с трудом и
при значительном навыке. Эозинофилы

каждой мокроте
В нативном пре

представляются темными, иногда :

них

удается рассмотреть крупную олестя-
щую зернистость. Отыскивать их целе-
сообразно в специально окрашенных
препаратах, для чего мокрота размазы-
вается тонким равномерным слоем, как
для бактериоскопического исследова-

ния. Мазок высушивается па

оздухе

фиксируется смесью спирта и эфира,
взятых поровну, и препарат окраши-
вается краской Романовского — Гимза
(см. Исследование крови).

Эозинофилы встречаются при брон-
хиальной астме и вместе со спиралями
Куршмана и кристаллами Шарко — Лей-
дена объединяются под общим названием
элементов бронхиальной астмы, являясь
надежным признаком ее. Кроме того,

лейкоцитов.

Рпс. 189. Спирали Куршмана и кри-
сталлы Шарко — Лейдена.

они могут быть обнаружены

иногда при туоеркулезе, раковых метастазах
других заболеваниях.

легких и некоторых

в середине не-

3.	Спирали Куршмана — спирально извитые нежные волокна,
торых обычно видна блестящая центральная нить. Сверху такая спираль может быть

покрыта эозинофилами и кристаллами Шарко — Лейдена (рис. 189). Встречаются они
при бронхиальной астме.

4.	Кристаллы Шарко
разнообразной величины,
кроте. Существует взгляд.

Лейдена

прозрачные блестящие острые октаэдры самой

обнаруживаемые* в большом количестве в постоявшей мо-
что они происходят из белковых тел, образующихся при

распаде эозинофилов. Встречаются они иногда при бронхиальной астме, но не патогно-
моничны для нее.

5. Элементы опухоли

При раке легкого иногда удается обнаружит!

в мокроте большое количество крупных (раза в три крупнее лейкоцитов)
круглой формы клеток, имеющих вид зернистых шаров, которые, неви-
димому, являются жирпопере рожденными клетками опухоли. Однако
обнаружение клеток этого рода не имеет решающего значения при поста-
новке диагноза. Решающие указания могло бы дать только гистологиче-
ское исследование макроскопически обнаруживаемых кусочков, но оно
удается редко.

В зависимости от гистологической структуры опухоли могут встре-
титься элементы и плоскоэпителиального, и железистого рака, и, чаще
всего, атипические эпителиальные клетки с выраженным полимор-
физмом.

Из косвенных данных, которые могут быть отмечены при исследова-
нии мокроты и которые должны насторожить внимание врача, следует
иметь в виду эластические волокна (при отсутствии других процессов,
сопровождающихся распадом легочной ткани), кристаллы холестерина и

значительное количество эритроцитов.

6.
пенные
ном, т.
чаются

Клетки сердечных

пороков

клетки ретнкуло-эпдотелпя, запол-

коричнево-желтым или рубиновокрасным пигментом — гембсидери-

е. измененным, содержащим железо кровяным пигментом. Встре-
они при застойных явлениях в легких, особенно при митральных

пороках, при инфарктах, после легочных кровотечений.

Для отличия клеток сердечных пороков от клеток, наполненных пылевыми ча-
стицами, рекомендуется произвести реакцию на берлинскую лазурь. Для этого сте-
клянной палочкой переносят комочек мокроты на предметное стекло, прибавляют 1 —
2 капли 3% соляной кислоты и размешивают; снова прибавив к смеси 1—2 капли 2%
раствора железистосинеродистого калия (желтой кровяной соли), накрывают ее по-
кровным стеклом. Спустя несколько минут пигментные зерна, заполнявшие клетки,

окрашиваются в сипни цвет.

7.	При микроскопическом исследовании образований, подозрительных на зерна

актиномикоз

в соответствующих случаях удается обнаружить друзы, имею-

щие характерное строение: из центральной части, имеющей вид клуока, отходят звездо-
образно многочисленные блестящие нити, заканчивающиеся колбовидными утолщени-

ями. Для лучшего осмотра их к препарату можно прибавить 1—2 капли 10% раствора
едкого кали или глицерина. При окраске по Граму препарата, приготовленного из
мокроты, содержащей актпномикотичсские зерна, нити мицелия окрашиваются в фиоле-
товый цвет, колбовидныс ясс утолщения — большей частью в розовый.

8.	При эхинококке легких в мокроте могут быть обнаружены крючья.
В результате исследования кусочков, подозрительных на обрывки оболочки пузыря,
можно определить их по характерной псчерчешюстп.

9.	В дптрпховских пробках при абсцессах и гангрене легких можно обнаружить

кристаллы жирных кислот в виде длинных тонких игл, которые при нагревании
препарата сливаются в капли, окрашивающиеся осмиевой кислотой в черный, а Суда-
ном 111 — в оранжевый цвет.

10.	Б случаях, когда ври легочном кровотечении кровь выделяется с мокротой
не сразу, а спустя некоторое время, при микроскопическом исследовании можно ветре-
нпь кристаллы гематоидппа в виде ромбов и пучков красно-желтого цвета.

Бактериологическое иеследо

анис

мокроты

Бактериоскопия. Для изучения бактериальной флоры .мокроту раз-
мазывают на стекле, высушивают, фиксируют и окрашивают.

Приготовление п р о п а р а т а производится следующим
образом. Несколько комочков мокроты, наиболее гнойных, а при подозре-
нии на туберкулез — содержащих «чечевицы», переносят препаровальной
шлой на безукоризненно чистое предметное стекло (игла должна быть
прокалена над пламенем горелки во избежание переноса ею микробов).
Сверху покрывают вторым предметным стеклом с таким расчетом, чтобы
оно прикрывало нижнее приблизительно наполовину, для того чтобы
части обоих стекол, захватываемые пальцами, оставались свободными от
мокроты. Держа за чпетые участки, одно стекло в левой руке, а друюс
в правой, разнимают их по прямой линии параллельно поверхности сте-
кол; в результате слой мокроты на каждом из стекол получится вполне
равномерным. Если слой окажется чересчур толстым, берут еще одно
чистое стекло и этот прием повторяют; таким образом, мокрота будет рас-
пределена на трех стеклах. Полученные мазки высушивают на воздухе
(защищать от мух!) или дериш их высоко над пламенем горелки.

Основным в приготовлении мазка является тщательный выбор наиболее гнойных
комочков мокроты, которые могут быть размазаны на сравнительно небольшом участке
стекла (размером с 15—20 копеечную монету). Небрежное отношение к этой стороне
работы, при котором исследуется первый попавшийся комочек мокроты, связано с не-
удачей, которую не возмещают ни количество препаратов, ни размеры их.

Фиксация препарата производится путем трехкратного
медленного проведения через верхнюю часть пламени спиртовки.

Окраска мокроты производится обычно одним из следую-
щих трех способов: окраска разведенным фуксином — для общей ориен-
тировки в препарате, окраска по Граму — для установления вида бак-
терий и окраска туберкулезных палочек.

1.	Окраска фуксином. На фиксированный мазок мокроты наливается из капель-
ницы или пипеткой водный раствор (1 .* 10) карболового фуксина на 2—3 минуты. За-
тем препарат обмывают струей воды и высушивают (препарат ставят отвесно на филь-

тровальную бумагу). Для ускорения

можно осторожно просушить его

между двумя листками фильтроваль-

ной бумаги.

2.	Окраска по Граму. На пре-

парат кладется кусочек фильтроваль-
ной бумаги несколько уже формата
стекла. На бумажку наливается кар-
боловый раствор генцианвиолета.
Фильтровальная бумажка служит
для того, чтобы на мазок не попал

осадок краски. Карболовый раствор

применяется для лучшего прокраши-
вания микробов. Под краской пре-
парат должен находиться 2—3 ми-
нуты. После этого бумажку сбрасы-
вают пинцетом, краску сливают и па
препарат наливают раствор Люголя,
служащий для протравы, на 1—2
минуты и сливают. Затем препарат
опускают в стаканчик с 96е спиртом
и встряхивают в нем в течение не-
скольких секунд, после чего промы-

Рис. 190. Бактерии в мокроте.

вают водой. Если обесцвечивание
оказалось неполным, процедуру со

спиртом повторяют до тех пор, пока а — фузо-спирохетный симбиоз; б — туберкулезные
мазок, промытый водой, не приобре-	палочки; в — пневмококки.

тет вместо фиолетового серовато-

стальной цвет. Остатки спирта смывают водой, после чего препарат докрашивают
в дополнительный цвет водным раствором (1 : 10) карболового фуксина в течение 1—2
минут, вновь споласкивают и высушивают. При исследованиях, где имеется в виду
отыскание бактерий, составляющих фузо-спирохетоз, дополнительную окраску реко-
мендуется производить в течение 10 минут для придания им большей рельефности.

В результате такой окраски часть бактерий, несмотря на воздействие спиртом,
сохраняет фиолетовый цвет — это так называемые грамположительные бактерии,
другая же часть бактерий теряет в этих условиях фиолетовую окраску и дополнительно
окрашивается в розовый цвет — это грамотрицательные бактерии. Поэтому важным
моментом является обесцвечивание мазка: если передержать его в спирте, все бактерии
потеряют первоначальный цвет, если же воздействие спиртом окажется недостаточным,
то все они будут окрашены в фиолетовый цвет, несмотря па то, что в препарате могут

находиться и грамотрицательные.

Из бактерий, встречающихся в мокроте и обнаруживаемых при окраске по Граму,
практическое значение имеют следующие виды их (рис. 190).

а)	Пневмококк, или ланцетовидный капсульный диплококк Френкеля, встре-
чается главным образом при крупозной пневмонии, но может быть обнаружен и при
лобулярной пневмонии. Это парный кокк, не имеющий правильной круглой формы,
заостряющийся кнаружи и закругленный кнутри («пламя свечи»), грамположителен.
В свежей мокроте удается видеть капсулу в виде светлого ободка. 1

б)	Пневмобациллы (или диплобациллы Фридлендера) могут также являться воз-
будителями крупозной пневмонии, ухудшая течение заболевания и прогноз, но иногда
встречаются и при лобулярной пневмонии. Это довольно толстые парные палочки с за-
кругленными концами, заключенные в капсулу, грамотрицательны.

1 Определение типа пневмококка в настоящее время утратило практическое зна-
чение. Оно описано в 3-м издании настоящего руководства (1949).

22 М. В, Черноруцкий

337
в)	Веретенообразная палочка (Вас. {изг/огтъз) и спирохета, встречаясь одновре-
менно, считаются возбудителями гангрены легкого. Вас. /изг/огтгз — довольно длин-
ная грамотрицательная палочка, заостряющаяся по направлению к концам, нередко
с просветом в центральной части. Спирохеты также грамотрицательны, завитков — 2—
3, неправильной формы.

г)	Стафилококки и стрептококки нередко находятся в мокроте больных абсцес-
сом легких, возбудителем которого они в ряде случаев и являются. Они грамположи-
тельны. Единичные стрептококки могут встретиться в любой мокроте.

д)	Бациллы инфлуэнцы, катарральный микрококк, ппсгососсиз ЬеЬга^епез, Вас.
Руосуапепз встречаются реже, нахождение их в мокроте имеет меньшее значение.

3.	Окраска туберкулезной палочки. В основу всех методов положено особое свой-
ство туберкулезной палочки, которым обладают, впрочем, также лепрозная палочка и
некоторые сапрофиты. Эти бактерии с трудом воспринимают окраску, поэтому требуют
применения подогревания и прибавления к анилиновой краске протравляющих ве-
ществ. С трудом окрасившись, они прочно удерживают краску, не обесцвечиваясь от
воздействия кислоты и спирта, т. е. являются кис лото-и спиртоустойчивыми. Из много-
численных методов, предложенных для окраски туберкулезных палочек, наиболее
распространенным является метод Циль—Нильсена. На высушенный и зафиксирован-
ный мазок мокроты кладут полоску фильтровальной бумаги и наливают карболовый
фуксин Циля. Препарат подогревается над пламенем спиртовки (держать на высоте
около 20 см) до образования паров. Нужно следить, чтобы при подогревании на препа-
рате все время была краска, чтобы бумажка была «сочной»; по мере испарения краску
подливают, иначе выпадет осадок, портящий препарат. После появления паров подо-
гревание прекращают. Затем бумажку сбрасывают, через 2—3 минуты препарат про-
мывают водой и опускают в стаканчик с 10% серной кислотой (или 10% азотной, или
3% соляной кислотой). Приблизительно через 1 минуту препарат вынимается из кисло-
ты и промывается водой. Если при этом он оказывается интенсивно розовым, обесцве-
чивание было недостаточно, и его надо повторить. Препарат после промывания водой
должен иметь слаборозовый оттенок. Для дополнительного окрашивания всех элемен-
тов, которые обесцветились, на мазок наливается водный раствор метиленовой сини
(1 : 1000). Через полминуты мазок промывают водой и просушивают. Таким образом,
метод заключается в окраске всех элементов мазка, обесцвечивании их, кроме туберку-
лезной палочки, и дополнительном окрашивании неокрашенных элементов. При окраске
по Циль—Нильсену туберкулезная палочка окрашивается в розовато-красный цвет
и находится на голубом фоне.

Микроскопируя туберкулезные палочки, можно обнаружить их в виде тонких
довольно длинных палочек, прямых или изогнутых, расположенных поодиночке или
кучками, иногда под углом друг к другу. Нередко встречаются четкообразные, фрагмен-
тированные формы. Количество туберкулезных палочек в мокроте очень разнообразно—
от единичных во всем препарате до огромного насыщения ими. Подсчет палочек по полям
зрения большого значения не имеет, тем более, что они распределяются очень неравно-
мерно. Нельзя удовлетворяться отрицательным результатом однократного исследова-
ния; в случае малейшего подозрения на туберкулез исследование повторяют несколько

раз.

Иногда прибегают к методу насыщения препарата после предварительной гомо-
генизации мокроты. Существует мнение, что тщательное повторное исследование обыч-
ного мазка мало в чем уступает таким кропотливым методам. Одним из распространен-
ных способов этого рода является способ обработки антиформином. Одну часть мокроты
смешивают с 1—2 частями 25% раствора антиформина, 1 сильно взбалтывают и оста-
вляют до полного растворения (гомогенизация). Затем к жидкости прибавляют около
1/3 объема дестиллированпой воды и центрифугируют полчаса. Жидкий слой сливается
быстрым опрокидыванием пробирки. Из осадка приготовляется мазок, который высу-
шивают, фиксируют и окрашивают по Циль—Нильсену.

Наилучшим способом обогащения является способ всплывания (флотационный)

Ноттенджера.

Методика его такова. Мокроту, собранную за сутки (или 2—3 суток), выливают
в бутылку объемом в 100 мл (удобно пользоваться для этой цели детским рожком).
К ней приливают приблизительно равное количество 0,5% раствора едкого натра.
Смесь встряхивают в течение 10 минут, а затем ставят на полчаса в водяную баню при
55—58е. Добавляют 1—2 мл ксилола, бензина или газолина и дестиллированпой воды

о минут, после чего

до 100 мл. Бутылку вновь энергично встряхивают в течение 10
оставляют на полчаса-час при комнатной температуре. За этот срок на поверхности
жидкости, как раз в горлышке бутылки, образуется сливкообразный слой, в котором

будут находиться всплывшие туберкулезные палочки. Этот слой пипеткои с резиновым

1 Антиформин — смесь хлорноватистого натрия и гидрата щелочи, взятых в опре-
деленных соотношениях. Он растворяет слизь, мокроту, фекальные массы, кожу, во-
лосы, шерсть, кератин, хитин и все бактерии, за исключением кислотоустойчивых.
баллоном переносят на предметное стекло, лежащее па водяной бане, нагретой до 60’,
в виде мазка диаметром 1,5—2 см. После высыхания этой первой капли на нее же на-
слаивается вторая, которая также высушивается, затем следующая и так далее, до 5—
6 раз. Высушенный мазок промывают эфиром для обезжиривания, фиксируют огнем и
окрашивают обычным способом — карболовым фуксином Циля с подогреванием,
обесцвечивают 3% солянокислым алкоголем и докрашивают 1% раствором пикрино-
вой кислоты или 0,1% раствором метиленовой сини.

Кислотоупорные палочки в мокроте можно считать, несомненно, туберкулезными.
Следует, однако, иметь в виду, что кислотоупорные палочки изредка могут встретиться
в мокроте при озене, гангрене легкого, бронхэктазиях.

Посев. 1 Во всех подозрительных на туберкулез случаях, когда повторное тща-
тельное бактсриоскопическое исследование остается безрезультатным, следует произ-
вести посев мокроты па одну из специальных сред. Рост палочек может продолжаться
от 7 дней до 3 месяцев.

Кроме туберкулеза, посев мокроты иногда производится и при острых инфекциях
с целью выявления возбудителя. Для посева мокрота должна быть собрана в сте-
рильную баночку, которая должна тотчас жг после каждого выделения мокроты за-
крываться. Предварительно больному следует прополоскать рот свежекипяченой
водой.

Опыты на животных. В случаях, когда клиническая картина вызывает подозре-
ние на туберкулез, а бактериоскопическое исследование и посев не подтверждают
диагноз, можно прибегнуть к заражению животного — биологическая проба. Она ока-
зывается необходимой, кроме того, в случаях, когда бактериоскопическое исследование
обнаруживает кислотоустойчивые палочки, а оснований подозревать туберкулез нет.
Опыт производится на морских свинках.

ПРИЛОЖЕНИЕ

ПРИГОТОВЛЕНИЕ ОКРАШИВАЮЩИХ РАСТВОРОВ

Карболовый гениианвиолет. 1 г генцпанвиолета тщательно растирается в ступке
с 5 г кристаллической карболовой кислоты и несколькими каплями чистого глицерина.
При постоянном размешивании прибавляется понемногу 10 мл 96° спирта и так же осто-
рожно 10 мл дестиллированной воды. Краску оставляют в ступке на сутки, после чего
фильтруют. Хорошо приготовленная краска образует на поверхности золотистую
пленку. Краска нестойка. Признаком се порчи служит появление па стенках флакона
мельчайших крупинок осадка.

Карболовый фуксин Циля приготовляется аналогично гепциапвиолету по следую-
щей прописи: фуксина (основного) 1 г, 96° спирта 10 мл, глицерина несколько ка-
пель, кристаллической карболовой кислоты 5 г, дестиллированной воды до 100 мл.
Гаствор очень стоек.

Раствор Люголя. 2 г йодистого калия растворяют в 10 мл дестиллированной воды
и прибавляют 1 г металлического иода. После полного растворения иода добавляют воды
до 300 мл.

Солянокислый алкоголь. Смешивается 76 частей 96° спирта с 24 частями дестилли-
рованной воды. Прибавляют 3 части химически чистой соляной кислоты.

2.	Исследование экссудатов и транссудатов из плевральной
и других полостей

Экссудатом называют жидкости, скапливающиеся в больших сероз-
ных полостях (плевральной, брюшной, околосердечной). Экссудат —
воспалительный выпот жидких и форменных элементов крови из кровенос-
ных сосудов (ех — из, епйо — потею).

Транссудат — жидкость из тех же полостей, которая, однако, по-
является в результате невоспалительного пропотевания сыворотки крови
через стенку сосудов вследствие изменившихся условий кровообращения
или других причин (Ьгапй — через, епйо — потею).

1 Подробности, касающиеся техники посевов и заражения животных, см. в спе-
циальных руководствах.
Показания к исследованию экссудатов и транссудатов

Пробные проколы с диагностической целью в настоящее время произ-
водят главным образом при плевральных выпотах. Возможность иссле-
дования выпота из брюшной полости и околосердечной сумки может
встретиться нередко в результате прокола или разреза, предпринимае-
мого с лечебной целью.

Что касается экссудата в полости плевры, то здесь пункция произ-
водится у тех больных, у которых предполагают наличие выпота. Иссле-
дование выпотной жидкости может дать ценные диагностические указания.

Техника производства прокола плевры

Для производства прокола плевры применяют 10-граммовый шприц
и острую иглу длиной около 10 см.

Прокол производится следующим образом. Больней сидит на койке
или на столе в перевязочной. Руки рекомендуется положить на голову,
так как при этом получается расширение межреберных промежутков.
Определяют место прокола — на участке, где больше всего выражена
тупость и отсутствует дыхание. Обычно пункция производится в VIII или
IX межреберье между 1шеа ахШапв ров1епог и 1шеа 5сари1ап5. Намечен-
ный участок смазывают иодом. Прокол делается надетой на шприц иглой в
межреберье вад верхним краем нижележащего ребра (во избежание травмы
сосудистого пучка, располагающегося по нижнему краю ребра). 1 При
прохождении иглы в полость плевры получается своеобразное ощущение,
как будто игла после известного напряжения попала в свободное про-
странство. Нередко исследующий чувствует, что игла с трудом проталки-
вается через плотный слой; это ощущение характерно для плевритов,
сопровождающихся образованием толстых отложений фибрина и утолще-
нием плевры (шварты). Полученный экссудат собирают в цилиндр или
стакан, а ту часть его, которая предназначается для бактериологического
исследования, выливают в стерильную пробирку.

План исследования экссудатов и транссудатов

Вначале определяют цвет, прозрачность, консистенцию, запах. Затем
следует физико-химическое исследование, состоящее в определении удель-
ного веса и количества белка и в производстве «пробы Ривальта». Затем
производят микроскопическое исследование. Гнойные экссудаты следует
подвергнуть бактериоскопическому исследованию. В большинстве слу-
чаев производят бактериологическое исследование путем посева на среды.
В особых случаях для установления или исключения туберкулезной ин-
фекции прибегают к заражению животных (морских свинок).

Определение общих свойств экссудатов и транссудатов

Цвет жидкости меняется в зависимости от характера выпота и может
быть бледножелтым, зеленоватым, буроватым, буроватокрасным, молочно-
белым и т. д.

Прозрачность также зависит от характера выпота, т. е. от количе-
ства взвешенных в нем форменных элементов или жира. При стоянии в
серозных экссудатах появляется сгусток фибрина в зависимости от коли-

1 Больные и без предварительной анестезии (новокаин, хлорэтил) переносят,
как правило, такой укол довольно легко.
честна его в виде легкого облачка, паутинки или большого студе-
нистого свертка, в который может превратиться весь выпущенный
выпот.

Консистенция выпота может быть жидкой, полужидкой, густой, сту-
денистой.

Запах в большинстве случаев отсутствует, иногда же встречается
гнилостный сероводородный запах, обусловленный присутствием Вас1.
соН.

Характер выпота определяется путем оценки указанных выше свойств
с последующей проверкой при микроскопическом исследовании. По своему
характеру экссудаты делятся на: 1) серозные (вернее, серофибринозные),
главной составной частью которых является сыворотка крови, 2) серозно-
гнойные, 3) гнойные, 4) гнилостные, 5) геморрагические, 6) хилезные и
хилюсоподобные беловатые, молочновидные экссудаты; хилезные экссу-
даты получаются вследствие излияния в плевральную полость лимфы
при нарушении целости грудного протока; при отстаивании их на поверх-
ности образуется сливкоподобный слой; развитие хилюсоподобных экссу-
датов зависит от жирового перерождения находящихся в нем форменных
элементов.

Физико-химическое исследование

экссудатов и транссудатов

Определение удельного веса имеет существенное значение, так
как является одним из способов отличить экссудат от транссудата.
Удельный вес транссудата колеблется в пределах 1005—1015, тогда как
удельный вес экссудатов выше 1015 (обычно выше 1018). Определение
производится ареометрическим путем при помощи урометров. Этот спо-
соб требует значительного количества жидкости. Можно пользоваться
. способом Детре, для которого достаточно 0,5—1,0 мл жидкости.

Способ основам на том принципе, что капля исследуемой жидкости, опущенная
в раствор более легкого удельного веса, опустится в нем на дно, в более концентрирован-
ном растворе всплывет. Для определения удельного веса по этому методу в ряд про-
бирок наливаются растворы поваренной соли различной концентрации. Исследуемую
жидкость подкрашивают одной каплей метиленовой сипи и набирают в капиллярную
пипетку. Затем, держа копчик пипетки по возможности близко к уровню раствора,
спускают по одной капле в каждую из пробирок. При этом окажется, что в одних про-
бирках капля погрузится па дно, в других — всплывет, в равном по концентрации ра-
створе капля останется там, где она была пипеткой выпущена, не подымаясь и не опу-
скаясь. Удельный вес раствора поваренной соли в этой пробирке укажет на удельный
вес исследуемой жидкости.

Определение количества белка должно производиться во всех слу-
чаях для выяснения характера полученного выпота: в экссуда-
тах, жидкостях воспалительного характера, белка содержится больше,
чем в транссудатах. Обычно считают, что жидкость, содержащая больше
2,5% белка, является экссудатом, меньше 2,5% — транссудатом. Но этот
признак не может считаться абсолютным: в некоторых случаях в транссу-
дате белка встречается до 4%, а в экссудате — меньше 2,5%.

Определение белка производится так же, как и в моче, по способу
Робертс — Стольникова или по способу Эсбаха, которым поль-
зуются чаще, при этом исследуемый выпот должен быть разведен предва-
рительно в 10 раз, так как альбуминометр Эсбаха рассчитан на очень
малое содержание белка (в промилле, а не в процентах).

Проба Ривальта. Но количеству белка нельзя судить о природе вы-
пота. Существенную помощь в этом отношении может оказать реакция,
открывающая особое белковое тело, серозомупин, присущее только экссу-
датам. Реакция основана на том, что это белковое тело выпадает из рас-
твора уксусной кислоты без подогревания. Методика состоит в следую-
щем. В цилиндр наливается очень слабый раствор уксусной кислоты
(2 капли крепкой уксусной кислоты на 100 мл воды). В этот раствор опу-
скается по каплям исследуемая жидкость. Если падающие капли стано-
вятся бесцветными в уксусной кислоте, исследуемая жидкость является
транссудатом; если же они оставляют на своем путй* ясный белый след в
виде облачка, то исследуемая жидкость содержит серозомуцин, т. е.
является экссудатом.

Микроскопическое исследование экссудатов и транссудатов

При изучении клеточного состава жидкость подвергается центрифугиро-
ванию. Для первого препарата капля осадка берется на предметное стекло,
накрывается покровным и рассматривается под малым и большим увели-
чением. Уже при таком ориентировочном исследовании можно установить
наличие тех или иных форменных элементов и их количество. Однако
диференцировать различные виды лейкоцитов при этом трудно, поэтому
приготовляют второй окрашенный препарат. Для этого капля осадка
равномерно размазывается на предметном стекле, высушивается на воз-
духе, фиксируется метиловым спиртом или смесью спирта с эфиром и
окрашивается чаще всего краской Романовского—Гимза в течение 15—
20 минут (см. Исследование крови). Такой препарат рассматривают под
иммерсионной системой, которая обеспечивает возможность детального
изучения клеток.

Изучение клеточного состава выпота — цитодиагностика — имеет
серьезное диагностическое значение.

Эритроциты в небольшом количестве встречаются во всяком выпоте.
Значительная часть их может быть в результате травмы, которая нано-
сится прп проколе. Для эритроцитов такого происхождения характерно
расположение их в виде монетных столбиков. Большое количество эритро- .
цитов наблюдается прп геморрагических выпотах (цыига, тромбопения,
новообразование, йаешо^йогах на почве травмы).

Лимфоциты в большом количестве наблюдаются при туберкулезных
плевритах; нередко они занимают под микроскопом чуть не сплошь все
поля зрения, резко преобладая над другими клеточными элементами. Опи
наблюдаются при плевритах другой этиологии в периоде выздоровления.
Небольшое количество их встречается и в транссудатах.

Нейтрофилы характерны для нетуберкулезных плевритов, при кото-
рых в разгаре заболевания они резко преобладают над другими видами
клеток. Но и в начальном периоде туберкулезных плевритов они могут
встречаться в большом количестве, лишь позднее, к 7—10-му дню, уступая
место лимфоцитам. Обнаружение в выпоте преобладающего количества
нейтрофилов должно вызывать определенную настороженность ввиду
того, что они могут служить выражением начальной стадии нагноения.

Иногда при туберкулезных плевритах, особенно при повторных
пункциях, встречается большое (до 50—75%) количество эозино-
филов.

Эндотелиальные клетки иногда в огромном количестве содержатся
в жидкостях невоспалительного характера — транссудатах, в которых
они располагаются часто целыми пластами по 8—10 клеток. В экссудатах
обычно их немного. В экссудатах, обусловленных новообразованием,
иногда можно встретить огромные клетки с множественными вакуолями
в протоплазме, иногда жирноперерожденные с одним или несколькими
ядрами, в которых видны 2—3 ядрышка. Эти клетки характерны для
злокачественных новообразований, но не всегда встречаются при них.
Бактериологическое исследование экссудатов и транссудатов

Бактериоскопия. В серозных экссудатах туберкулезного происхо-
ждения бактериоскопически обнаружить туберкулезную палочку можно
крайне редко. Поэтому бактериоскопического их исследования не произ-
водится. Экссудаты же при острых кокковых плевритах, особенно гнойные,
обязательно окрашивают по Граму и исследуют под микроскопом для
выявления возбудителя.

Посев. Почти все пунктаты исследуются бактериологически путем
посева на соответствующие среды. Производят посевы на туберкулезную
палочку и на обычные возбудители воспаления, из которых чаше встре-
чаются стрептококки, стафилококки, диплококки.

По отношению к серофибринозным экссудатам необходимо помнить,
что посев должен быть произведен по возможности скоро, до образо-
вания сгустка фибрина.

Заражение животных. В случае, когда необходимо точно установить
туберкулезную этиологию заболевания, при отрицательных данных бай-
те рпоскопического исследования и посева производится заражение мор-
ских свинок.

Результат заражения может быть установлен через длительный срок
(от 3 недель до нескольких месяцев).

3.	Другие лабораторные исследования

Из других лабораторных исследований при заболеваниях орга-
нов дыхания очень большое значение. имеет исследование крови.
Особенно ценные указания в диагностическом отношении и в смысле
оценки динамики заболевания даст при воспалительных заболеваниях
легких определение количества лейкоцитов, увеличение числа которых,
например, при крупозной пневмонии достигает обычно 2—3 десятков
тысяч. Малое количество их при остро возникшем и обширном процессе
является тревожным симптомом. За количеством лейкоцитов необходимо
следить при применении сульфаниламидных препаратов ввиду возмож-
ности появления лейкопении.

Лейкоцитарная формула должна изучаться с точки зрения наличия
и степени сдвига ядра нейтрофилов влево, наличия и количества эозино-
филов.

При длительно текущих заболеваниях (туберкулез, нагноительные
процессы в легких и плевре) необходимо систематическое наблюдение за
состоянием так называемой красной крови.

При постановке диагноза при заболеваниях легких и плевры су-
щественную помощь оказывает определение реакции оседания эритро-
цитов.

При геморрагических плевритах неясного происхождения следует
производить определение количества тромбоцитов, витамина С, кальция,
скорости свертывания.

Исследование мочи у больных с длительно текущим заболеванием,
сопровождающимся нагноительным процессом, производимое не реже
1 раза в 2 недели, может дать своевременное указание на начинающийся
амилоидоз почек.

Систематическое исследование мочи у больных, получающих мас-
сивную сульфаниламидную терапию, может выявить нередко наблю-
даемое под микроскопом обильное выделение кристаллов препарата.
В таких случаях следует проследить, правильно ли проводится прием
лекарства, которое необходимо запивать большим количеством воды
со щелочью. Появление дизурических явлений служит поводом к
отмене препарата (опасность образования камней в мочевых путях).

Об исследовании желудочного содержимого на туберкулезную па-
лочку см. лабораторное исследование желудочного содержимого.

Глава IV. ВАЖНЕЙШИЕ СИНДРОМЫ

Разные методы физического исследования легких, а также рентгенов-
ский метод улавливают разные стороны одного и того же патологиче-
ского процесса. Отдельный метод редко дает достаточно характерные дан-
ные, чтобы ими можно было обосновать диагноз. Поэтому чрезвычайно
важна совокупность данных, получаемых различными методами исследо-
вания. Ниже мы приводим сопоставление данных, получаемых различ-
ными методами физического исследования при некоторых типичных
синдромах.

Синдром воспалительной инфильтрации легкого

При воспалительном процессе в легком альвеолы в области поражен-
ного участка легкого выполнены экссудатом и не содержат воздуха.
Уплотненная безвоздушная легочная ткань дает при перкуссии притупле-
ние. Чем более распространен воспалительный процесс, чем более без-
воздушно легкое, тем больше интенсивность притупления; при долевой
пневмонии звук может быть совершенно тупым. Если же в начале заболе-
вания экссудат заполнил альвеолы лишь частично или воспалительные
очаги небольшого размера и перемежаются с участками нормальной,
содержащей воздух ткани, перкуторно определяется притупленно-тимпа-
нический звук.

Так как в безвоздушной ткани везикулярное дыхание не образуется,
а проведение бронхиального дыхания улучшается, в области патологиче-
ского очага выслушивается бронхиальное дыхание. Если участки уплот-
ненной Ткали легкого перемежаются с воздушными, может выслушиваться
смешанное бронхо-везикулярное дыхание. Если очаги уплотнения малы
и окружены большими участками нормальной легочной ткани, дыхание
может оставаться везикулярным.

Улучшение проведения звука через уплотненную легочную ткань
приводит к усилению голосового дрожания и бронхофония. По этой же
причине выслушиваемые вследствие накопления жидкого экссудата в
бронхах влажные хрипы становятся звучными. Характерно для вос-
палительного процесса в легком, особенно в начальном его периоде,
выслушивание крепитации. Наиболее типична она при крупозной пнев-
монии, когда она определяется в начале болезни и в периоде рассасы-
вания.

Рентгенологически воспалительный процесс выявляется затенением
легкого: интенсивная гомогенная тень, соответствующая проекции до-
ли легкого при крупозной пневмонии; очаги затенения, чередующиеся
со светлым легочным полем — при очаговых воспалительных про-
цессах.

Наиболее резко выражен описанный синдром при крупозной (а также
казеозной туберкулезной) пневмонии, так как при этом инфильтрация
часто захватывает целую долю. При бронхопневмонии, при туберкулезе
легких участки уплотненной легочной ткани чередуются с участками нор-
мальной ткани легкого и степень выраженности основных симптомов
зависит от величины и положения воспалительных очагов.
Синдром ателектаза легкого

Ателектаз, спадение легкого или его части, наблюдается при прекра-
щении доступа воздуха в альвеолы вследствие закупорки или сдавления
приводящего бронха или сдавления самого легкого (например большим
экссудатом в полости плевры).

При полном спадении значительной части легкого и закрытии про-
света бронха перкуторный звук становится тупым, дыхание не прослу-
шивается, голосовое дрожание и бронхофония не определяются. Ды-
хательные движения грудной клетки в этой области ограничены. Если
ателектаз длится продолжительное время, соответственная часть груд-
ной стенки вследствие падения внутрилегочного давления западает,
межреберья сужены, сердце и крупные сосуды перетянуты в больную
сторону. Рентгенологически — межреберья сужены, срединная тень
перетянута в больную сторону, в области ателектаза — гомогенная
тень.

Такая картина особенно часто наблюдается при раке бронха, закупо-
ривающем его просвет, а также при других опухолях, сдавливающих бронх
извне.

При неполном ателектазе (частичное сдавление бронха или легкого)
легкое почти безвоздушно, но бронх остается проходимым. При этих
условиях данные исследования напоминают симптомы частичной инфиль-
трации легкого (притупленно-тимпанический звук, ослабленное брон-
хиальное дыхание, иногда усиление голосового дрожания и бронхофонии).
Такие явления наблюдаются при выпотном плеврите выше выпота вслед-
ствие поджатия легкого экссудатом.

Полостной синдром (образование полостей в легких)

Так как полости образуются чаще всего в уже уплотненном (инфиль-
трированном) легком, то при них наблюдаются признаки уплотнения лег-
кого и полостные симптомы. Голосовое дрожание и бронхофония усилены.
Перкуссия дает притупленно-тимпанический тон, иногда (при большой
гладкостенной полости) с металлическим оттенком. При определенных
условиях может получаться «шум треснувшего горшка». При аускультации
выслушивается бронхиальное дыхание, которое в тех же случаях, в кото-
рых появляется металлический оттенок перкуторного тона, принимает
характер амфорического. Выслушиваются звучные влажные хрипы,
иногда с металлическим оттенком; калибр хрипов часто бывает значи-
тельно крупнее, чем это соответствует их местоположению (возникновение
их в полостях). Образование полостей чаше всего наблюдается при тубер-
кулезе легких (туберкулезные каверны), при гангрене и абсцессах лег-
ких; полостные симптомы могут наблюдаться и при больших бронхэкта-
зах, если ткань легких вокруг них инфильтрирована. Но все полости,
образующиеся в легких, обнаруживаются указанными симптомами. Для
того чтобы четко выявились полостные симптомы, необходимо, чтобы по-
лость достигла определенной величины (не менее 4 см в диаметре), сооб-
щалась с бронхом, содержала воздух, была гладкостенной и располага-
лась близко к грудной стенке, чтобы окружающая ее легочная ткань была
уплотнена. При отсутствии указанных условий часть полостей в лег-
ких остается «немой» и может быть иногда установлена лишь рентгеноло-
гически. При этом обнаруживается ограниченное просветление округлой
или овальной формы, обычно на фоне затенения. Если полость сообщается
с бронхом и содержит экссудат и воздух, определяется характерный гори-
зонтальный уровень жидкости в полости.
Синдром расширения легких

При наличии затруднений для дыхания в фазе выдоха (уменьшение
просвета бронхов вследствие их спазма или заполнения экссудатом, умень-
шение эластичности легочной ткани) легкие расширяются, содержание
воздуха в них увеличивается, но дыхательная экскурсия уменьшается и
грудная клетка и легкие принимают постоянное инспираторное поло-
жение. Форма грудной клетки становится при этом бочкообразной,
диафрагма стоит низко, межреберья широки, нижние ребра располо-
жены горизонтально, дыхательные движения грудной клетки уменьшены
в объеме.

При перкуссии легких наблюдается коробочный звук. Нижние края
их опущены и малоподвижны при дыхании. Границы абсолютной сердеч-
ной тупости уменьшены — прикрыты легкими. При аускультации дыхание
ослаблено.

Рентгенологически определяются аналогичные симптомы: широкие
межреберья, горизонтально идущие ребра, низкое стояние диафрагмы,
малая дыхательная подвижность диафрагмы; легочные поля светлее
обычного.

Описанный синдром характерен для эмфиземы легких. Как преходя-
щее явление он наблюдается прп остром расширении легких во время
приступа бронхиальной астмы. Если эмфизему легких сопровождает хро-
нический бронхит, одновременно определяются и его симптомы: дыхание
становится жестким, появляется большое количество главным образом
сухих хрипов.

Синдром скопления жидкости в полости плевры

При скоплении жидкости в полости плевры определяется выпячи-
вание н ограничение подвижности соответствующей стороны и сглажива-
ние межреберных промежутков. Пальпация обнаруживает повышенную
сопротивляемость межреберных промежутков и ослабление или отсутствие
голосового дрожания. При перкуссии — тупой тон над жидкостью, а непо-
средственно выше ее уровня (вследствие расслабления сдавленной легоч-
ной ткани) — притупленно-тимпанический тон. При больших скопле-
ниях жидкости перкуссией можно определить смещение соседних орга-
нов — печени вниз, сердца в противоположную сторону. При накоплении
жидкости в левой плевральной полости в полулунном пространстве полу-
чается при перкуссии притупленный топ. При аускультации дыхание
отсутствует или ослаблено; в некоторых случаях при средней величины
выпоте вследствие сдавления легкого выслушивается ослабленное брон-
хиальное дыхание. На здоровой стороне выслушивается усиленное (ком-
пенсаторно) везикулярное дыхание. Бронхофония отсутствует или ослаб-
лена, может наблюдаться эгофопия, которая обычно сопутствует брон-
хиальному дыханию. Рентгенологически определяется гомогенное затене-
ние в нижней части легочного поля с характерной косой верхней границей
при выпотном плеврите.

Описанные симптомы наблюдаются: 1) при скоплении в плевральных
полостях транссудата — грудная водянка (ЪуйгоПюгах) — при недоста-
точности сердца, воспалении почек и др.; 2) при скоплении в полости
плевры экссудата — при выпотном плеврите (серозном, гнойном); 3) при
скоплении в полости плевры крови (при ранении, геморрагическом диа-
тезе).

При этом для грудной водянки характерна двусторонность процесса
и приближающаяся к горизонтальной верхняя граница жидкости; для
выпотного плеврита — односторонность поражения и верхняя граница
жидкости при умеренном ее скоплении в виде линии Соколова—Дамуазо
(рентгенологически — косая верхняя граница тени).

Синдром скопления воздуха в полости плевры

При осмотре определяется выпячивание больной половины грудной
клетки и отставание ее при дыхании, а также сглаживание межреберных
промежутков. При пальпации межреберные промежутки, если воздух
находится в плевральной полости не под большим давлением, сохраняют
свою эластичность; голосовое дрожание отсутствует. При перкуссии
выслушивается очень громкий тимпанический тон, иногда с металличе-
ским оттенком; если воздух находится в полости плевры под большим
давлением, перкуторный тон становится притупленным. При аускульта-
ции дыхательные шумы отсутствуют, бронхофопия ослаблена. Если имеется
сообщение между полостью плевры и бронхом, может выслушиваться
амфорическое дыхание, а бронхофония усилена, с звонким серебряным
оттенком. Рентгенологически обнаруживается светлое легочное поле без
легочного рисунка, а ближе к корню — тень поджатого безвоздушного
легкого. Скопление воздуха в полости плевры носит название пневмото-
ракса. Последний чаще всего наблюдается при туберкулезе легких (около
75% всех случаев). Тот же синдром появляется при искусственном пневмо-
тораксе, когда воздух введен в полость плевры с лечебной целью.

Синдром одновременного скопления в полости плевры жидкости и воздуха

Пневмоторакс очень часто (приблизительно в 80% случаев) ослож-
няется выпотом, и тогда при исследовании обнаруживаются одновременно
признаки пневмоторакса и признаки, говорящие о наличии в полости
плевры жидкости. Особенно характерна получающаяся при перкуссии
прямолинейная горизонтальная верхняя граница тупости, соответствую-
щая уровню жидкости; в связи с легкой подвижностью этой жидкости
тупость легко и быстро меняет свою границу при перемене положения тела
больного, остающуюся горизонтальной. При аускультации ^характерен
шум плеска, который может быть слышен и на расстоянии. Иногда выслу-
шивается шум падающей капли. Рентгенологически определяется гомо-
генная тень жидкости с строго горизонтальным уровнем, легко смещаемым
при перемене положения больного, и светлое поле над ним. Этот симптомо-
комплекс наблюдается и при наличии в полости плевры серозной жидкости
и воздуха — Ьудгорпенто!йогах и при нахождении в ней гноя и воздуха —
руорпеито1Ьогах.
СО

Сводная таблица важнейших заболеваний дыхательных органов

Бронхит

Эмфизема легких

Крупозная пневмония

А. Заболевания бронхов и легких

Бронхопневмония

Абсцесс или гангрена легких

Осмотр

Пальпация

Перкуссия

Голосовое дрожание не
изменено

Нормальный легочный
тон

Аускультация

Мокрота

Жесткое дыхание. Рас-
сеянные сухие, иногда
незвучные влажные раз-
ного калибра хрипы

Сл пз исто - 1’иоиная, вяз-
кая

Бочкообразная груд-
ная клетка; межребер-
ные промежутки сгла-
жены

Голосовое дрожание не
изменено. Широкие меж-
реберные промежутки

Коробочный звук. Гра-
ницы легких расширены.
Подвижность легочных
краев уменьшена. Гра-
ницы сердца прикрыты

Дыхание ослаблено.
Выдох удлинен. Возмож-
ны застойные хрипы.
Акцент второго тона ле-
гочной артерии

Необильная, слизистая

Может быть гиперемия
лица на стороне пневмо-
нии; при двусторонней —
цианоз. На губах—Ьегрее

Голосовое дрожание
усилено

11 ритупленно-тпмпани-
ческий тон в первые дни.
Затем тупость, соответ-
ствующая пораженной
доле

Бронхофония усилена.
Крепитация в первые
дни. В дальнейшем брон-
хиальное дыхание, затем
снова крепитация

Слизистая, вязкая,
ржавая

Рентгенологи-
чески

Общие данные

Низкое стояние и огра-
ничение подвижности
диафрагмы. Значитель-
ное просветление легоч
вых полей. Усиление ри-
сунка вследствие застой-
ных явлений. Сердце уве-
личено вправо

Интенсивное затенение
соответствующей доли

Острое начало. Темпе-
ратура постоянная, до

Голосовое дрожание
может быть усилено при
множественных очагах

Местами притупленный
или притупленно-тимпа-
нический, местами ясный
тон

Часто на небольшом
участке бронхиальное
дыхание. Обилие влаж-
ных, часто звучных хри-
пов разного калибра,
иногда крепитация

Слизисто-гнойная

Пятнистое (гнездное)
затенение со светлыми
участками нормальной
ткани в промежутках

Связь с острой инфек-
цией, температура неоп-

40е, озноб, боль в боку, ределенная, ремиттирую-
Дыхапие учащено. Высо- щая
кий лейкоцитоз

Голосовое дрожание
может быть усилено на
месте абсцесса или ган-

грены

Притупление пли при-
тупленно- тимпанический
тон

Бронхиальное, иногда
амфорическое дыхание,
обилие влажных звучных
хрипов на ограниченном
участке

Обильная, гнойная или
гнилостная, трехслой-
ная, иногда с нестерпи-
мым запахом, с при-
месью крови. При абсцес-
се— эластические волок-
на

Ограниченное затене-
ние, в центре которого
пузырь воздуха над го-
ризонтальным уровнем
жидкости

Часто тяжелое общее
состояние. Лихорадкаре-
миттирующего типа
Осмотр  Пальпация  Перкуссия  Аускультация  Пункция плев- ры  Рентгенологи- чески  со со	Плеврит сухой	Плеврит выпотной серозный	Плеврит гнойный	Пневмоторакс	Гидропневмоторакс и пиопневмоторакс
	Больная сторона не- сколько отстает при ды- хании  Можно обнаружить бо- лее грубые шумы трения. Голосовое дрожание нор- мально  Норма  Шум трепля плевры  Часто ограничение под- вижности диафрагмы на больной стороне	Б. 3 а б о .г  Больная сторона выпя- чена; межреберные про- межутки ее сглажены; дыхательные экскурсии ослаблены (при большом выпоте)  Повышение на больной стороне общей резистент- ности. Голосовое дрожа- ние ослаблено пли отсут- ствует  Абсолютная тупость; выше -притупленно-тим- панический звук соответ- ственно поджатым экссу- датом частям легкого  Ослабление или отсут- ствие дыхания; брои хиальное дыхание в по- лосе сжатого легкого. Бронхофония ослаблена  Серозная жидкость. Удельный вес больше 1015. Белка больше 3%. В осадке форменные эле- менты крови(лейкоциты, эритроциты)  Сплошная тень в обла- сти экссудата с верхней косой границей. Смеше- ние сердца в здоровую сторону	е в а нп я плевры  Часто отечность кожи на больной стороне, в остальном то же, что и при серозном плеврите  Болезненность межре- берий в области отека кожи. Иногда припуха- ние подмышечных желез  Те же данные, что и при серозлом плеврите  Те же данные, что и при серозном плеврите  Гнойная жидкость  Та же картина, что и при серозном плеврите	Некоторое расширение пораженной	стороны  грудной клетки; сглажи- вание межреберий; огра- ничение подвижности  Расширение и эластич- ность межреберных про- межутков. Голосовоедро- жание ослаблено или от- сутствует  Тимпанический звук, иногда с металлическим оттенком  Бронхиальное или ам- форическое дыхание при открытом и клапанном пневмотораксе, ослаблен- ное дыхание при закры- том; бронхофония при закрытом пневмотораксе ослаблена, при откры- том — усилена  Пункция дает воздух  Однотонное просветле- ние; нет легочного ри- сунка. Сердце смещено в здоровую сторону	То же, что и при пнев- мотораксе  Повышенная резистен- тность межреберий. От- сутствие или ослабление голосового дрожания  Тимпанический тон в верхних частях, тупой, с горизонтальной, легко меняющейся границей в нижних частях  Ослабление или полное отсутствие	дыхания;  бронхофония ослаблена или отсутствует; шум плеска; иногда звук па- дающей капли  Жидкость с характером транссудата или экссу- дата  Затенение с горизон- тальной границей и дви- жение жидкости при по- качивании больного