Автор: Бартлетт Дж.
Теги: патология клиническая медицина здравоохранение медицинские науки медицина инфекционные болезни
ISBN: 5-7989-0198-х
Год: 2000
Текст
Инфекции
дыхательных путей
BINOM
Практическое руководство
по диагностике и лечению инфекций
респираторного тракта
Инфекции
дыхательных путей
MANAGEMENT OF
Respiratory
Tract Infections
Second Edition
JOHN G. BARTLETT, M.D.
Professor of Medicine
Chief, Division of Infectious Diseases
Johns Hopkins University School of Medicine
Baltimore, Maryland
Lippincott Williams & Wilkins
A Wolters Kluwer Company
Philadelphia, Baltimor, New York, London
Buenos Aires, Hong Kong, Sydney, Tokyo
Инфекции
Ж 1
дыхательных путей
Джон Дж. Бартлетт
Перевод с английского
под редакцией д-ра мед. наук, проф. А.И. Синопальникова
5^»
БИНОМ * Москва
НЕВСКИЙ ДИАЛЕКТ • Санкт-Петербург
2000
УДК 616 2
ББК 55 142
Б24
Перевод с английского В Носова
Редактор перевода км н И Никишенкова
Бартлетт Дж.
Инфекции дыхательных путей. Пер. с англ. М. — СПб/ ЗАО «Издатель-
ство БИНОМ» — «Невский диалект», 2000.— 192 с/ ил.
Практическое руководство на современном уровне рассматривает спорные вопросы
диагностики и лечения инфекций дыхательных путей. Представлены рекомендации по
целесообразности применения антибактериальной терапии Рассмотрен диапазон кли-
нических состоянии, при которых положительный эффект от антибиотиков незна-
чителен, а вероятность злоупотребления ими велика Для врачей общей практики,
терапевтов, специалистов, заинтересованных в вопросах лечения инфекции дыхатель-
ных путей, студентов медицинских учебных заведении
ISBN 5-7989-0198-х (рус.) © Lippincott Williams & Wilkins All rights reseived, 1999
ISBN 0-683-30633-2 (англ ) © ЗАО «Издательство БИНОМ», 2000
Научное издание
Джои Дж. Бартлетт
ИНФЕКЦИИ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ
Зав редакцией к б н Е В Мосткова
Оформление М Матвеева
Компьютерная верстка С В Лычагина
Корректор Л В Сазыкина
Подписано в печать 14 09 2000 Формат 70x100/16 Печ л 12
Бумага офсетная Печать офсетная Тираж 4000 экз Заказ 559
ЗАО «Издательство БИНОМ», 2000 г
103473, Москва, Краснопролетарская, 16
Лицензия на издательскую деятельность N0 065249 от 26 июня 1997 i
Отпечатано с готовых диапозитивов
в типографии ИПО ПРОФИЗДАТ
109044, Москва, Крутицкий вал, 18
Предисловие к изданию
на русском языке
Предлагаемая читателю книга «Инфекции дыхательных путей» написана одним
из всемирно признанных экспертов в области инфекционных заболеваний и анти-
микробной химиотерапии, профессором университета Джона Хопкинса (США)
Джоном Бартлеттом. На протяжении последних лет российский врач ощущает
острую потребность в руководстве по диагностике и лечению инфекций верхних
и нижних дыхательных путей, руководстве систематическом и вместе с тем более
компактном и менее подробном, чем объемистые тома, написанные большими
авторскими коллективами. И выход в свет настоящей монографии, существенно
восполняющей дефицит русскоязычных изданий, представляется чрезвычайно
полезным и интересным, насколько полезен и интересен международный обмен
опытом в такой важной области врачебной деязельности, какой является диагнос-
тика и лечение респираторных инфекций.
Автор на современном уровне, методически безупречно излагает подходы к
диагностике и антибактериальной терапии таких распространенных заболеваний
как пневмония, обострение хронического бронхита, стрептококковый фарингит и
синусит. Так, в частности, в монографию вошли рекомендации Американского
общества инфекционных болезней по ведению впебольничной пневмонии, новые
рекомендации по лечению фарингита и синусита, разработанные экспертами
Центров по контролю и профилактике болезней (США). Одновременно в книге
излагаются диагностические и лечебные подходы в отношении острого бронхита
и простуды, нс требующих антимикробной химиотерапии, но на практике являю-
щихся едва ли нс основным «показанием» к необоснованной антибактериальной
агрессии.
Судьбу выходящей в свет монографии Д. Бартлетта «Инфекции дыхательных
путей» предсказать несложно. Эта книга обречена на безусловный читательский
успех у широкой аудитории российских врачей.
Профессор А.И. Синопальников
Оглавление
Предисловие.............................................................9
Глава 1. Пневмония.....................................................10
Общие сведения......................................................10
Определение.......................................................10
Диагностика.......................................................11
Этиологическая диагностика...................................... . 15
Специальные методы получения лабораторного материала..............21
Внебольничная пневмония.............................................27
Заболеваемость....................................................29
Диагностика.......................................................30
Место лечения.....................................................30
Микробиологическая диагностика....................................31
Эпидемиологические ассоциации.....................................37
Лечение...........................................................37
Эффективность лечения и исходы внебольничной пневмонии............52
Нозокомиальная пневмония............................................57
Определение.......................................................58
Клиническая картина...............................................59
Заболеваемость....................................................59
Патогенез.........................................................59
Возбудители заболевания...........................................60
Факторы риска.....................................................62
Диагностика.......................................................62
Лечение...........................................................64
Прогноз...........................................................67
Профилактика......................................................67
Пневмонии у пациентов с иммунодефицитом,
в том числе при СПИД................................................70
Заболеваемость....................................................71
Этиология.........................................................71
Диагностика.......................................................74
Диагностическая оценка............................................75
Лечение...........................................................82
Аспирационная пневмония.............................................83
Определение.......................................................83
Заболеваемость....................................................83
О г пав 1ение
/
Предрасполаг ающие факторы 84
Классификация 84
Лечение 88
Профилактика 88
Эмпиема 88
Определение 88
Патофизиология эмпиемы 89
Заболеваемость 89
Этиология 89
Симптоматика 90
Диагностика 90
Этиология эмпиемы плевры 91
Лечение 92
Глава 2. Острый и хронический кашель 103
Бронхит 103
Острый бронхит 104
Определение 104
Этиология 105
Диагностика 111
Микробиологические исследования 111
Лечение 112
Обострение хронического бронхита 113
Определение 113
Этиология 113
Диагностика 117
Лечение 117
Профилак гика 118
Острый и хронический кашель (другие причины) 119
Хронический кашель 119
Острый кашель 119
Постназальный дренаж 120
Глава 3» Простуда 127
Медико-социальное значение 128
Этиология 128
Риновирусная инфекция 129
Неинфекционные заболевания, сопровождающиеся
симптомами простуды 130
Аллергический ринит 130
Вазомоторный ринит 13 1
Атрофический рини i 131
Полипозная риносинусопатия 131
«Вкусовой» ринит 132
Эпидемиология 132
Пути распространения инфекции 132
8
0? те к нш
Клинические симпюмы 133
Лечение 133
Осложнения 137
Профилактика 13 7
Глава 4, Стрептококковый фарингит 142
Эпидемиология 143
Симптомы 143
Осложнения 144
Диагностика 144
Культуральное исследование 144
Экспресс-определение стрепгококковот о антигена 146
Иммуносерологическая диа1 ностика 146
Ведение больных фарингитом 149
Антибактериальная терапия 150
Профилактика 135
Глава 5. Синусит 160
Распространенность заболевания 161
Патогенез 161
Клиническая картина 162
Классификация 164
Предрасполагающие факторы 166
Диагностика 166
Анамнез и физикальное обследование 166
Рентгеноло! ическая диагностика 167
Эндоскопическая диагностика 167
Бактериологические исследования 168
Бактериальные возбудители 168
Sti eptococcus pneumoniae 168
Haemophilus influenzae 169
Moi axella catan halis 170
Анаэробные бактерии 170
Staphylococcus aureus 171
Грамотрицательные бактерии 171
Лечение П1
Антибактериальная терапия 172
Вспомотагельная 1ерапия 176
Отдельные категории синуситов 176
Нозокомиальный синуси i 176
Хронический синусит 177
Грибковый синусит 178
Предметный указатель 182
Предисловие
Инфекции дыхательных путей — широко распространенные и серьезные за-
болевания. В США и во всем мире инфекции нижних дыхательных путей являют-
ся основной причиной смерти от инфекционных заболеваний. Инфекции верхних
дыхательных путей редко приводят к летальным исходам, но заболеваемость ими
чрезвычайно высока. Практически каждый человек подвержен инфекциям верх-
них дыхательных путей. Общий экономический ущерб от простудных заболева-
ний в США составляет около 2 млрд долларов в год.
Инфекции дыхательных путей являются самой частой причиной назначения
антибиотиков. По данным фармацевтической промышленности на их лечение
приходится приблизительно 2/3 всех выписываемых антибактериальных препа-
ратов. С одной стороны, широкое применение антибиотиков привело к значи-
тельному снижению летальности, и пневмококк перестал быть главной причиной
смерти человека. С другой стороны, инфекции дыхательных путей являются ос-
новной причиной злоупотребления антибиотиками, что в значительной степени
способствует развитию резистентности микроорганизмов. Парадоксально, что
успех, достигнутый в контроле пневмококковой инфекции, неожиданно совпал
с глобальным всплеском резистентности микробов к пенициллину. Это обстоя-
тельство существенно усложняет лечение. Задачей этой книги является рассмот-
рение спорных вопросов, касающихся диагностики и лечения инфекций дыха-
тельных путей. Книга предназначена для врачей-практиков, особенно в системе
первичного звена. Сделана попытка объединить данные различных источников
и создать практическое руководство, которое было бы максимально приближено
к обычным клиническим условиям. Надеемся, что акцент на микробиологические
аспекты позволит остановить нарастающую тенденцию к пренебрежению микро-
биологическими проблемами в эпоху квалифицированной медицинской помощи,
сокращению лабораторных исследований и всепоглощающему стремлению
к снижению экономических затрат. Вторая задача касается вопроса целесообраз-
ности применения антибактериальной терапии. Сделана попытка представить
сбалансированные рекомендации, которые учитывают не только крайние клини-
ческие состояния, когда вопрос о применении или неприменении антибиотиков
нс вызывает сомнений. В книге также рассматривается относительно широкий
диапазон клинических состояний, при которых положительный эффект от анти-
биотиков потенциально возможен, но незначителен, а вероятность злоупотребле-
ния ими велика.
Джон Дж Бартлетт, M.D.
Пневмония
John G. BartieU
Общие сведения
До появления пенициллина пневмония, вызываемая Streptococcus pneumo-
niae (пневмококк), считалась основной причиной смерти, особенно в пожилом
возрасте. Недаром Ослер (Osler) не без горькой иронии называл ее «другом пожи-
лых людей». С тех пор, благодаря научному прогрессу, появились антибиотики,
вакцины, разработаны новые методы диагностики Большое значение имело раз-
витие методик респираторной поддержки. Успех был достигнут впечатляющий,
хотя пневмония по-прежнему остается достаточно распространенным заболева-
нием. Впрочем, до сегодняшнего дня сохраняются существенные разногласия по
вопросам необходимого перечня диагностических исследований и подходов к ан-
тибактериальной терапии при этом заболевании. Наиболее ярким примером тому
служат фундаментальные различия в рекомендациях по лечению пневмонии,
подготовленных Американским торакальным обществом в 1993 г. [1] и Амери-
канским обществом инфекционных заболеваний в 1998 г. [2].
В настоящее время проблема пневмонии не потеряла своей актуальности.
В США пневмония занимает шестое место в структуре летальности и является са-
мой частой причиной смерти от инфекционных заболеваний [3] Согласно все-
мирной статистике, инфекции нижних дыхательных путей считаются основной
причиной смерти. В этой главе представлена современная трактовка пневмонии,
подходы к се диагностике и лечению. Приведенные данные касаются только
взрослых больных.
Определение
Под пневмонией понимают инфекционное воспаление паренхимы легкого.
Пос современной классификации выделяются следующие формы пневмонии: вне-
больничная пневмония, пневмония в доме престарелых, нозокомиальная (внутри-
больничная), пневмония у лиц с иммунодефицитом, аспирационная пневмония и
другие. (Наиболее практически важным является подразделение пневмоний на
внебольничные и нозокомиальные. Подобное подразделение никак нс связано с тя-
жестью течения заболевания, а основным и единственным критерием разграниче-
ния является то окружение, в котором развилась пневмония. — Прим ред ). Каж-
дая из этих форм пневмонии вызывается различными возбудителями и, слсдова-
Пневмония
11
тельно, требует индивидуального подхода к выбору антибактериальной терапий.
В основу других классификаций положены темпы развития заболевания. Напри-
мер, острые, подострые и хронические пневмонии (в настоящее время термин
«хроническая пневмония» практически вышел из употребления. — Прим. ред.).
Основываясь на данных рентгенологического исследования и компьютерной томо-
графии, выделяют долевую пневмонию, бронхопневмонию, интерстициальную
пневмонию, абсцесс легкого, прикорневую аденопатию и плевральный выпот. По-
следний может характеризоваться как транссудат, экссудат или эмпиема.
Диагностика
Подозрение на пневмонию может возникнуть при наличии у больного лихо-
радки в сочетании с жалобами на кашель, одышку, отделение мокроты и(или)
боли в грудной клетке. Последние, очевидно, связаны с раздражением плевры.
Лица, страдающие пневмонией, часто жалуются на немотивированную потерю
веса, хроническую усталость, сильное потоотделение по ночам. При физикаль-
ном обследовании больных пневмонией в 80% случаев отмечается повышение
температуры тела и выслушивается крепитация. Притупление перкуторного зву-
ка (при уплотнении легочной ткани) отмечается у 15-30% больных. Наиболее
важным диагностическим исследованием является рентгенография грудной клет-
ки. Практически всегда для диагностики пневмонии требуется обнаружение оча-
гово-иифильтративных изменений в легких в сочетании с типичными симптома-
ми поражения органов дыхания. И хотя клиницисты считают, что стетоакустиче-
ские признаки очаговой инфильтрации в большинстве случаев совпадают с дан-
ными рентгенографии, многочисленными исследованиями показана невысокая
чувствительность и недостаточная специфичность выслушиваемой инспиратор-
ной крепитации и перкуторио определяемого уплотнения легочной ткани в диа-
гностике пневмонии.
Рентгенография грудной клетки. Как уже отмечалось, для диагностики
пневмонии традиционно требуется визуализация соответствующих рентгеноло-
гических изменений. Существуют четыре возможные причины получения лож-
ноотрицательного результата при рентгенографии грудной клетки.
1. Обезвоживание. Достаточно редко приводит к ложноотрицательному
рентгенографическому результату и, возможно, является ошибочной концеп-
цией. Эксперименты на собаках, инфицированных S pneumoniae, показывают,
что формирование легочных инфильтратов не зависит от наличия или отсутствия
обезвоживания [4]. Кроме того, дегидратацией нельзя объяснить отсутствие вос-
палительной реакции в других анатомических зонах. Таким образом, хотя обезво-
живание и считается причиной ложноотрицательных рентгенологических резуль-
татов, данных за эту теорию недостаточно.
2. Нейтропения. Периодически появляются сообщения, что у больных с вы-
раженной нейтропенией наблюдаются ложноотрицательные рентгенологические
результаты. Это объясняется невозможностью развития локализованной острой
воспалительной реакции. Теоретически такое явление возможно. Однако на прак-
тике оно встречается редко.
12
Глава 1
3. Ранние стадии заболевания. В допенициллиновую эру врачи утверждали,
что могут распознать пневмонию по аускультативным данным еще до появления
легочного инфильтрата на рентгенограмме. Этот промежуток времени составляет
примерно 24 ч. Однако такая ситуация также встречается редко. За прошедшие
десять лет автор этой книги наблюдал лишь один подобный случай.
4. Пневмоцистная пневмония. Возбудителем является Pneumocystis carinii.
Данная форма пневмонии характерна для ВИЧ-инфицированных. В соответствии
с большинством сообщений, у 10-20% больных с пневмоцистной пневмонией на
рентгенограммах грудной клетки отсутствуют патологические изменения. В не-
которых исследованиях называют цифру в 40% [5].
Рентгенография грудной клетки считается основным методом диагностики
пневмонии, поскольку от ее результатов зависит стратегия лечения. Большинство
форм пневмонии лечат антибактериальными препаратами. Многие больные с ти-
пичными респираторными жалобами и отсутствием патологических изменений
на рентгенограммах в действительности страдают бронхитом. Таким больным
назначение антибиотиков не требуется. В эпоху сокращения медицинского фи-
нансирования иногда приходится слышать, что проведение рентгенографии груд-
ной клетки у амбулаторных больных с жалобами на кашель и повышенную тем-
пературу тела экономически нецелесообразна. В подобных случаях стоимость пе-
роральных антибиотиков оказывается ниже, чем затраты на проведение рентге-
нографии. Однако подобная тактика может привести к злоупотреблению антиби-
отиками и поздней диагностике возможных серьезных осложнений пневмонии
или других заболеваний.
Диагностические проблемы иногда возникают и при ложноположительных
результатах рентгенологического исследования. Это связано с тем, что рентгено-
логическая картина многих заболеваний легких ассоциируется с развитием оча-
гово-инфильтративных изменений. Это могут быть инфаркт легкого, врожденные
пороки сердца, злокачественные опухоли, гранулематоз Вегенера, саркоидоз, ин-
терстициальные заболевания легких, ателектазы, васкулиты и т.д.
Считается, что по данным рентгенографии нельзя отличить бактериальную
пневмонию от небактериальной. Однако некоторые детали рентгенологической
картины часто указывают на конкретных возбудителей (табл. 1.1). Изменения на
рентгенограммах соответствуют степени тяжести заболевания и служат «провод-
ником» в выборе лечения. Прогностическими факторами являются количество
пораженных долей легких и наличие двустороннего плеврального выпота [7].
Специальные лабораторные исследования. У амбулаторных больных про-
ведение диагностических исследований обычно ограничено. Наиболее значимы-
ми могут считаться анализы мокроты (материал наносится на предметное стекло
для последующей окраски и микроскопического исследования), пульсоксимст-
рия и клинический анализ крови. Исследование мокроты позволяет ретроспек-
тивно определить микрофлору, которая имелась до начала антибактериального
лечения. Оптимальным считается окрашивание мокроты по Граму до назначения
антибиотиков, однако многие врачи амбулаторной практики не имеют своевре-
менного доступа к таким исследованиям. Для решения вопроса о госпитализации
объем исследований может расширяться, а в условиях стационара больным про-
водят еще ряд дополнительных тестов. Перечень обязательных внутрибольнич-
Пневмония
13
Таблица 1.1. Дифференциальная этиологическая диагностика пневмоний по данным
рентгенографии
У иммунокомпетентных больных
Очаговая тень
Streptococcus рпеитоп iae
Haemophilus in fluenzae
Mycoplasma pneumoniae
Legionella
Chlamydia pneumoniae *
Staphylococcus aureus
Mycobacterium tuberculosis
Итерстициальная ин фильтрация/милиарная диссеминация
Вирусы М. tuberculosis
М. pneumoniae Патогенные грибы* 2
Прикорневая аденопатия ± сегментарный или интерстициальный инфильтрат
Вирус Эпштейна-Бара М. tuberculosis
Туляремия Патогенные грибы2
Chlamydia psittaci' Краснуха с атипичным течением
М. pneumoniae
Полостные образования
Анаэробные возбудители Грамотрпцательпые бактерии
М. tuberculosis S. aureus
Патогенные грибы2
'Согласно новой классификации хламидий и родственных им микроорганизмов порядка Chlamydia-
les [Everett K.D.E. et a I.//Tn ter J Syst Bacterial 1999; 49; 415-440] Chlamydia pneumoniae и Chlamydia
psittaci вошли в отдельно выделенный род Chlamydophila и, соответственно, именуются Chlamydophi-
la pneumoniaevt Chlamydophila psittaci. В настоящей монографии сохранены прежние видовые назва-
ния этих возбудителей (прим. ред.).
2Патогсппыс грибы: Histoplasma capsulatum, Coccidioides immitis и Blastomyces dermatitidis.
ных исследований приведен в табл. 1.2. Основной их целью является определение
тяжести заболевания, возможных осложнений, статуса основного или сопутству-
ющих заболеваний.
Клинический анализ крови является стандартным диагностическим исследо-
ванием. Анемия обычно указывает на микоплазменную инфекцию, хроническую
или осложненную пневмонию. Общее количество лейкоцитов в крови не позво-
ляет с определенностью высказаться о потенциальном возбудителе пневмонии.
Однако лейкоцитоз выше 15 000/мл указывает на вероятность бактериальной ин-
фекции, а лейкопения ниже 3000/мл или лейкоцитоз выше 25 000/мл являются не-
благоприятными прогностическими признаками.
Больным с тяжелой формой пневмонии в возрасте от 15 до 54 лет показано
проведение серологического исследования на вирус иммунодефицита человека
(ВИЧ) [8]. Многие из этих пациентов отрицают у себя обычные факторы риска
14
Глава 1
Таблица 1.2. Обязательные исследования при внебольничной пневмонии
в условиях стационара
Рс1гтгснография грудной клетки
О пред слепи с газов артериальной крови
Клинический анализ крови
Биохимический анализ крови, включающий функциональные тесты печени и почек, а также со-
держание электролитов в крови
Серологическое исследование на ВИЧ (для больных в возрасте от 15 до 54 лот)
Посев крови дважды (до назначения антибиотиков)
Окраска мокроты по Граму и се посев (до назначения антибиотиков), ± исследования на кисло-
тоустойчивые бактерии (окраска и посев) и Legionella (посев, реакция прямой иммунофлюоресцен-
ции или определение антигена в моче) для отдельных больных
Исследование плевральной жидкости (если таковая имеется): подсчёт лейкоцитов с лейкоци-
тарной формулой, определение активности ЛДГ (лактатдегндрогепаза), pH. содержание белка и
глюкозы, окрашивание по Граму и па кислотоустойчивые бактерии, посев (на аэробы, анаэробы
и микобактерии)
ВИЧ-инфекции. Однако, как показали результаты исследования, проведенного
сотрудниками госпиталя Джона Хопкинса (John Hopkins Hospital), 35 из 385 (9%)
обследованных больных, госпитализированных по поводу внебольничной пневмо-
нии, имели ранее нераспознанную ВИЧ-инфекцию [9]. При невозможности прове-
дения серологического исследования или задержке его результата у больных с по-
дозрением на позднюю стадию ВИЧ-инфекции следует определить количество
лейкоцитов и лейкоцитарную формулу. Лимфопения с абсолютным количеством
лимфоцитов менее 1 000/мл укрепляют подозрение на ВИЧ-инфекцию. Более ин-
формативным является подсчет СО4+-лимфоцитов. При ВИЧ-инфекции их количе-
ство составляет менее 200/мм3, что редко встречается при других заболеваниях.
Определение газов крови дает важную прогностическую информацию. Ги-
поксемия с уровнем Роэ ниже 60 мм рт.ст. (при дыхании комнатным воздухом)
служит несомненным показанием к госпитализации и, возможно, помещению
больного в отделение интенсивной терапии [10].
Плевральный выпот обнаруживается почти у 30% больных с внебольничной
пневмонией, а также при многих других формах легочной инфекции. Пункцию
плевральной полости следует проводить при длительном сохранении выпота, боль-
шом количестве плевральной жидкости или неясном диагнозе. Если плевральная
жидкость содержит гной, ставится диагноз эмпиемы плевры. При этом требуется
дренирование плевральной полости. Плевральную жидкость рекомендуется иссле-
довать на pH, содержание глюкозы, белка, активность ЛДГ (лактатдегидрогеназа),
количество лейкоцитов; провести окрашивание по Граму и на кислотоустойчивые
бактерии; посев на аэробную и анаэробную флору, грибы и микобактерии. (Клини-
ческий анализ крови и биохимическое исследование не являются обязательными
при плевральном выпоте.) Уровень pH плевральной жидкости выше 7,3 указывает
на возможность разрешения плеврита на фоне антибактериальной терапии. В слу-
чае, если pH ниже 7,1, необходимо дренирование плевральной полости [11]. Ме-
та-анализ сообщений, касающихся эмпиемы плевры, показывает, что определе-
Пневмония
15
ние pH плевральной жидкости является наиболее информативным тестом для ре-
шения вопроса о дренировании [12].
Этиологическая диагностика
Диагностика возбудителя пневмонии наталкивается на большие проблемы в
связи со сложностью получения материала, неконтаминированного посторонней
флорой. Присутствие секрета верхних дыхательных путей в экспекторируемой
мокроте обычно делает исследование неинформативным. Материал, полученный
после начала антибактериальной терапии, почти всегда сомнителен в плане обна-
ружения обычных возбудителей. В целом для подтверждения этиологического
диагноза требуется наличие хотя бы одного из следующих критериев:
1. Выделение возможного возбудителя пневмонии из неконтаминированных
источников. Это могут быть кровь, плевральная жидкость, транстрахеальный или
трансторакальный аспираты, метастатические очаги инфекции (менингит или
септический артрит).
2. Выделенный возбудитель должен быть потенциально патогенным для ле-
гочной ткани и нс колонизировать верхние дыхательные пути у здоровых лиц.
Это могут быть Mycobacterium tuberculosis, Legionella, патогенные грибы (Histop-
lasma capsulation, Coccidioides immitis, Blastomyces dermatitidis, Cryptococcus neo-
formans), Strongyloides, вирус гриппа, респираторный синцитиальный вирус, Han-
tavirus, аденовирусы, вирус Коксаки, Pneumocystis carinii, и Toxoplasma gondii.
М. pneumoniae и Chlamydia pneumoniae могут обнаруживаться в дыхательных пу-
тях здорового человека, хотя такие наблюдения редки.
3. Серологические тесты, которые считаются достаточно специфическими,
основан^! на условных критериях времени и титрования. Однако не существует
единого мнения относительно методик определения многих серологических па-
раметров. Некоторые серологические тесты не являются специфическими или
из-за перекрестных антигенных реакций, или неспецифичности антигенов-стиму-
ляторов. Основная проблема заключается во временном факторе, поскольку не-
обходимый для подтверждения диагноза рост титров антител происходит спустя
значительное время от начала заболевания.
В большинстве случаев, к сожалению, не удается определить возбудитель
пневмонии в соответствии хотя бы с одним из приведенных критериев. В резуль-
тате от врача требуется толкование менее специфических тестов. Обычно иссле-
дуется экспекторируемая мокрота, которая окрашивается по Граму и подвергает-
ся микробиологическому исследованию. Такие альтернативные методы получе-
ния материала, как транстрахеальная аспирация, трансторакальная тонкоиголь-
ная аспирация или бронхоскопия применяются обычно при атипичной симптома-
тике, или тяжелом течении заболевания, у больных с иммунодефицитом или при
резистентности к антибактериальной терапии. Во многих случаях выбирается ис-
следование, которое специфично для данного возбудителя [2] (табл. 1.3).
Экспекторируемая мокрота. Диагностическая ценность окрашивания по-
лучаемой при глубоком откашливании мокроты по Граму и ее бактериологиче-
ского исследования обсуждается уже много лет. В конце 60-х — начале 70-х го-
дов несколько исследователей доказали, что частота обнаружения S. pneumoniae
Таблица 1.3. Лабораторный материал и методы определения возбудителей инфекций нижних дыхательных путей
Микроорганизм Материал для исследования Микроскопическое исследоваиие/мето- ды окраски Бактериологическое исследование Серологическое исследование
Аэробы и факультативные анаэробы Мокрота, кровь, трапстрахс- альпый аспират, содержимое плевральной полости при эм- пиеме, биоптат легкого Окраска по Граму + —
Апаэробы Транстрахсальный аспират, содержимое плевральной по- лости при эмпиеме Окраска по Граму + —
Legionella sp. Мокрота, биоптат легкого, плевральная жидкость, транс- трахсальный аспират Иммунофлюорссцен- ция Непрямая иммупоф- люорссцспция, имму- пофермситпый анализ
Nocardia sp. Мокрота, транстрахсальный аспират, бронхиальный смыв, жидкость БАЛ, биоптат лег- кого Окраска по Граму или модифицирован- ная окраска карбол- фуксином + —
Chlamydia sp. Мазок из носоглотки Нс окрашивается Реакция связывания комплемента для С. psittaci’, микроимму- нофлтооресцспция для С. pneumoniae
Mycoplasma sp. Мазок из носоглотки Нс окрашивается Реакция связывания комплемента, нмму- нофермептпый ана- лиз (IgM)
Mycobacteria Экспекторируемая мокрота (произвольно пли индуциро- ванная), транстрахсальный аспират, бронхиальный смыв, жидкость БАЛ Окраска фторохро- мом или карболфук- сином + ——
Прочие
исследования
Определение антигена
в моче (£. pneumop hi-
li а), полимеразная
цепная реакция
(в эксперименте)
Полимеразная
псиная реакция мазка
из носоглотки па
С. pneumoniae
(в эксперименте)
Полимеразная цепная
реакция мазка из но-
соглотки (в экспери-
ментах)
Реакция Манту, по-
лимеразная цепная
реакция (мазки, со-
держащие кислото-
устойчивые палочки)
Таблица 1.3 (продолжение)
Микроорганизм Материал для исследования Микроскопическое Бактериологическое исследование/мето- исследование ды окраски Серологическое исследование Прочие исследования
Возбудители глубоких микозов:
Blastomyces sp, Coccidioides sp, Histoplasma sp. Экспекторируемая мокрота, (произвольно или индуциро- ванная), бронхиальный смыв или биоптат легкого, жид- кость БАЛ Гидроксид калия с + фазовым коптрасти- + рованием, окраска по + Гомори (метспамипо- вым серебром) Реакция связывания комплемента, имму- нодиффузия Анализ антигенов в жидкости БАЛ, кро- ви, моче
Грибковые оппортунистические инфекции:
Aspergillus sp. Биоптат легкого Калькофтором, + окраска по Гомори (метснамииовым серебром) Иммунодиффузия Компьютерная томог- рафия (при инвазив- ном аспергиллезе); иммупоссрологичс- скис исследования (при аллергическом бронхо-легочном ас- пергиллезе)
Candida sp. Биоптат легкого Калькофтором, + окраска по Граму — Гистологические ис- следования
Cryptococcus sp. Мокрота, сыворотка крови, трансбронхиальный биоптат или жидкость БАЛ Калькофтором, + окраска по Гомори (метснамииовым се- ребром), калькофто- ром белым Определение антиге- на в сыворотке крови или в жидкости БАЛ
Zygomycetes Мокрота, биоптат легкого Калькофтором, окрас- + ка по Гомори (метспа- мииовым серебром) — Обычно необходимо гистологическое ис- следование
Pneumocystis carinii Индуцированное отделение мокроты, жидкость БАЛ Иммупофлгоорссцсн- — цня, окраска по Гимзе, по Гомори (мстенамн- новым серебром), то- луидиновым синим
Таблица 1.3 (окончание)
Микроорганизм Материал для исследования Микроскопическое Бактериологическое Серологическое Прочие
исследование/мето- исследование исследование исследования
ды окраски
Вирусы:
Influenza Мазки-отпечатки из носоглотки Иммупофлюоресцен- ция, иммупофермент- пый анализ + Реакция связывания — комплемента, реак- ция нейтрализации гемаглютипации
Parainfluenza Смывы из носоглотки Иммуттофлюоресцен- ция + — ——
Респираторный синцитиальный вирус (RSV) Мазки-отпечатки из носоглотки Иммунофлюоресцен- ция, иммуиофермент- пый анализ + -— —
Аденовирус Смывы из носоглотки И ммупофлюорссл юн - ция + И мму коферментный анализ, радиоимму- нологический анализ Полимеразная цепная реакция
Цитомегалови- рус (САЛ7) Трансбропхиальпая биопсия Иммунофлюорссцен- ция 4- —- Г металогическое исследование
Hantavirus Респираторные секреты Иммуногистохимия — Имму коферментный анализ (IgA и IgM) В анализе крови: гс- мококцентрация (по
вытпенис Ht — прим,
ред.), лейкоцитоз,
тромбоцитопения.
плазмоцитоз. Поли-
меразная цепная ре-
акция
Пневмония
19
в мокроте больных пневмококковой пневмонией с вторичной бактериемией со-
ставляет лишь 50% (табл. 1.4) [13-15]. Дополнительное изучение показало, что
у здоровых людей частота ложноположительного выделения культуры 5. pne-
umoniae также составляет 50% [16]. Был сделан вывод, что выделение пневмокок-
ка (наиболее частого возбудителя инфекций нижних дыхательных путей) из
обычного источника может в равной степени иметь как ложноположительное, так
и ложноотрицательное значение. Подобный вывод усилил сомнения в диагности-
ческой ценности микробиологического исследования мокроты. В 70-е годы были
предприняты более эффективные попытки выделения патогенного возбудителя.
Исследования проводились по двум направлениям. Согласно первому направле-
нию, материал из нижних дыхательных путей или непосредственно очага воспа-
ления для микробиологического исследования получали, используя транстрахе-
альный, трансторакальный или бронхоскопический аспираты. Второе направле-
ние предполагало проведение микробиологического исследования мокроты как
практически доступного материала. При этом необходимо было решить пробле-
му контаминации мокроты комменсалами во время ее прохождения через верх-
ние дыхательные пути. Для этого перед сбором мокроты пациенты осуществляли
тщательное полоскание водой полости рта, при получении материала и его окра-
ски по Граму осуществлялась цитологическая оценка пригодности материала по-
следующему бактериологическому исследованию и, при выделении возбудителя,
проводилась количественная оценка микробной обсемененности. Оказалось, что
наиболее важным при микробиологическом исследовании мокроты является
предварительная цитологическая оценка пригодности материала исследованию,
и этот подход стал в последующем рассматриваться как стандартный [17]
(см. табл. 1.5).
В настоящее время большинство исследователей считают, что окрашивание
по Граму и посев мокроты вполне заслуживают внимания. Однако существует
ряд требований.
1. Забор материала должен производиться до начала антибактериального ле-
чения.
2, Необходим качественный контроль за процессом получения материала,
его транспортировкой в лабораторию И правильной обработкой. Задержка более
2-5 ч от момента получения материала и до помещения его в термостат чревата
ошибочными результатами [18]. (Следует заметить, что высокая частота обнару-
жения S. pneumoniae в допенициллиновую эру во многом может быть приписана
Таблица 1.4. Частота выделения Streptococcus pneumoniae из мокроты больных
пневмококковой пневмонией с вторичной бактериемией
Источник информации Чувствительность1
Rathbun НК (1967) [15] 31/69(45%)
Fiala М (1969) [14] 11/25 (44%)
Barrett-Conner Е (1970) [13] 25/48 (52%)
'Число больных с 5. pneumoniae в отделяемой мокроте, отнесенное к числу больных пневмонией
с 5. pneumoniae в крови.
20
Глава 1
Таблица 1.5. Рекомендации по проведению бактериологического исследования
мокроты
Получение материала
Перед забором мокроты пациент должен прополоскать рот
Мокроту собирают при глубоком откашливании. Желательно, чтобы материал содержал гнои
с минимальным количеством слюны
Стимуляция мокроты в первую очередь показана больным без продуктивного кашля. С этой це-
лью используются ингаляции гипертонических солевых растворов. Ценность этого метода дока-
зана для Mycobacteria (у больных с непродуктивным кашлем) п Pneumocystis carinii
При подозрении на микобактериальную или грибковую пневмонии собираются три утренние
порции мокроты. Для обнаружения обычной флоры достаточно одной порции при условии
адекватного цитологического исследования
Т ранспортировка
Мокрота и секрет дыхательных путей должны быть доставлены в лабораторию нс позднее 2- 5 ч
с момента получения материала [18]
Обработка материала
Для окраски и посева выбирают порции мокроты, содержащие гной
Цитологический анализ производится после окрашивания по Граму. При слабом увеличении
(в 100 раз) определяется соотношение полиморфноядерных лейкоцитов (ПЯЛ) и плоскокле-
точного эпителия. В разных лабораториях используются различные критерии, но классически-
ми считаются следующие: > 25 ПЯЛ и < 10 эпителиальных клеток в поле зрения [17]
Далее мазок исследуется при тысячекратном имерсионпом увеличении. Окрашивание по Граму
обладает высокой чувствительностью, по низкой специфичностью. Напротив, если типичные
ланцетовидные грамположитслъиые диплококки оказываются Квеллюпг-положитсльпыми. то
говорят о 50% чувствительности, по высокой специфичности [24]
методикам, которые в дальнейшем не получили значительного распространения.
Это посев материала у постели больного, окраска по Квеллюнгу и заражение мы-
шей.) Исследование, проведенное в госпитале Джона Хопкинса в 1991 г., проде-
монстрировало снижение частоты обнаружения S. pneumoniae [9] по сравнению с
1971 г. с 62 до 18%. Одна из причин этого заключается в том, что в 1971 г. посев
материала и его помещение к термостат происходило непосредственно в боль-
ничной палате [19].
3. Цитологическое исследование необходимо для подтверждения того, что в
материале содержится секрет нижних дыхательных путей, а количество секрета
из верхних дыхательных путей незначительно. Первоначальным критерием при-
годности получаемых образцов мокроты для проведения бактериологического
исследования считалось наличие > 25 ПЯЛ и < 10 клеток плоскоклеточного эпи-
телия в поле зрения микроскопа при 100-кратном увеличении [17]. За последнее
время критерии цитологического исследования претерпели некоторые измене-
ния, и на сегодняшний день многие лаборатории считают возможным проведение
бактериологического исследования мокроты при наличии <25 эпителиальных
клеток в поле зрения [20, 21]. Для определения Mycobacteria и Legionella предва-
рительное цитологическое исследование не проводится.
Пневмония
21
4. Микробиологическое исследование должно включать в себя окрашивание
по Граму и посев. Программа контроля качества направлена на выявления соот-
ветствия между результатами этих исследований. Многие авторы склоняются
к тому, что окрашивание мазков мокроты по Граму может давать достаточно точ-
ную информацию, несмотря на слабое техническое обеспечение [22-25]. Если ла-
бораторный материал собран до начала антибактериального лечения, то окраши-
вание по Граму и посев мокроты позволяют выявить вероятный возбудитель
в 60% случаев (по данным лаборатории госпиталя Джона Хопкинса). При этом
в 90% случаев результаты бактериоскопии и посева совпадают [26]. Предшеству-
ющая антибактериальная терапия снижает вероятность выделения предполагае-
мого возбудителя на 20-30%. При этом вероятность выделения требовательных
к условиям культивирования бактерий (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus in-
fluenzae) становится практически равной нулю, а выделение в этой ситуации «не-
привередливых» микроорганизмов (грамотрицательные бактерии, S. aureus) час-
то ошибочно трактуется как значимая микробиологическая «находка» [9, 26, 27].
По данным большинства лабораторий от 10 до 70% материала при цитологиче-
ском исследовании оценивается неправильно. Это объясняется погрешностями в
цитологических критериях и в подготовке медицинского персонала, который
производит забор материала. Если полученный материал по цитологическим кри-,
териям признан годным для посева, то отрицательный результат последнего га-
рантирует отсутствие бактерий кишечной группы, псевдомонад и золотистого
стафилококка, но не исключает наличия «привередливых» микроорганизмов
(S. pneumoniae, Н influenzae).
5. Подсчет бактерий увеличивает диагностическую точность исследований.
Наиболее вероятно, что бактерии в больших концентрациях и являются возбуди-
телями пневмонии. Главным образом это положение касается всех бактериаль-
ных инфекций и подтверждается исследованиями мокроты после глубокого от-
кашливания [28] и бронхоскопических аспиратов [29]. На практике часто исполь-
зуется альтернативная методика полуколичественного бактериологического ис-
следования. Рост 5-10 колоний во втором штрихе рассматривается как «умерен-
ный рост».
Посев крови. Интерпретация результатов бактериоскопии и посева должна
проводиться с учетом клинических данных. Тяжелобольным (в том числе у боль-
шинства госпитализированных больных) следует до начала антибактериальной
терапии дважды провести посевы крови. Однако, несмотря на важность получе-
ния лабораторного материала до назначения антибиотиков, микробиологическое
исследование не должно служить причиной задержки антибактериального лече-
ния. Особенно это относится к лицам с тяжелым течением заболевания.
Плевральная жидкость. Больным с плевральным выпотом показана диагно-
стическая пункция плевральной полости (см. раздел «Диагностика эмпиемы»).
Специальные методы получения лабораторного материала
В этом разделе изложены техника выполнения, показания, осложнения, диа-
гностическая ценность транстрахеальной аспирации, трансторакальной аспира-
ции и бронхоскопии [30-69].
22
Глава 1
Транстрахеальная аспирация (ТТА). Первые сообщения о ТТЛ относятся
к 1958 г. [30]. В период с 1968 по 1980 г. эта методика широко использовалась
в медицинских учреждениях. За это время появилось много публикаций, относящих-
ся к ТТА в различных модификациях, в том числе несколько сообщений о серьезных
осложнениях при ее проведении. В настоящее время процедура применяется ред-
ко. Отчасти потому, что мало кто из медицинского персонала владеет этой мето-
дикой [31].
Техника манипуляции. Положение пациента лежа на спине с переразогну-
той шеей. Углубление между нижним контуром щитовидного и перстневидным
хрящами обрабатывается антисептиками и обкалывается 1-2% раствором лидо-
каина с добавлением адреналина [32]. Иглой №14 с внутрипросветным катетером
в положении срезом вверх прокалывают перстневидную мембрану. Иглу продви-
гают на несколько миллиметров в просвет трахеи и меняют угол наклона, чтобы
катетер был направлен в каудальном направлении. Затем катетер продвигают на
полную длину. Иглу вытягивают, оставляя катетер на месте. Аспирация осущест-
вляется 20-30-миллилитровым шприцем с плотно фиксирующимся люэровским
наконечником или вакуум-аспиратором. Часто удается получить лишь неболь-
шое количество секрета, которое немедленно передается в лабораторию.
Осложнения. ТТА является неприятной процедурой для больного из-за ощу-
щения инородного тела в нижних дыхательных путях. Все осложнения, связан-
ные с транстрахеальной аспирацией, можно разделить на три группы: осложне-
ния в месте пункции (кровотечение, прокол задней стенки трахеи, подкожный
или паратрахеальный абсцесс, подкожная эмфизема), осложнения, связанные
с положением катетера в нижних дыхательных путях и вагусные реакции. Име-
ются сообщения о летальных исходах в результате данной манипуляции.
Значение для диагностики. Большинство опубликованных работ о ТТА ка-
саются бактериальных инфекций нижних дыхательных путей. Результаты прак-
тически всех исследований были одинаково положительными, если материал по-
лучали до начала антибактериального лечения [30-36]. По данным автора было
обследовано 488 больных. Из них 383 соответствовали клиническим критериям
бактериальной пневмонии. Вероятный возбудитель легочного заболевания был
выделен у 235 больных. В 44 из 48 случаев получения «ложноотрицательных» ре-
зультатов больные предварительно получали антибиотики [31]. Таким образом,
лишь у 1% больных наблюдались истинные ложноотрицательные результаты по-
сева. ТТА проводилась у 23 пациентов с пневмококковой пневмонией и вторич-
ной бактериемией. Во всех этих случаях данные ТТА совпадали с данными гемо-
культуры. Наблюдались и ложноположительные результаты ТТА. В первую оче-
редь это относится к больным с хроническими бронхитами и бронхоэктазами.
При транстрахеальной аспирации у лиц с отсутствием хронических легочных за-
болеваний обычно получают стерильный материал или небольшое количество
непатогенной флоры [35].
Противопоказания. Сильное кровохарканье, геморрагические диатезы и вы-
раженная гипоксемия являются противопоказаниями для ТТА. Обычно для про-
ведения манипуляции необходимо, чтобы количество тромбоцитов превышало
100 000/мл, протромбиновое время было выше 60% от контрольного, а Р02 боль-
ше 60 мм рт. ст.
Пневмония
Показания. 1) Подозрение на бактериальный возбудитель; 2) невозможность
получения материала менее инвазивными методами, или при неопределенности
их результатов; 3) тяжесть заболевания оправдывает риск манипуляции; 4) нали-
чие технического обеспечения; 5) период до начала антибактериальной терапии;
6) отсутствие противопоказаний [32]. Обычно ТТА широко использовалась для
диагностики анаэробной инфекции нижних дыхательных путей [36-38].
Трансторакальная тонкоигольная аспирация (ТТИА). Пик популярности
ТТИА пришелся на допенициллиновую эру. Выделение S. pneumoniae являлось
показанием к назначению специфической сыворотки, которая в то время была
единственным методом лечения пневмонии [39]. Значительно позже ТТИА стали
применять для цитологического анализа материала при подозрении на малигни-
зацию и редко для микробиологической диагностики.
Техника манипуляции. Зона вмешательства определяется по данным рентге-
нографии или компьютерной томографии (КТ). Место прокола идентифицирует-
ся с помощью кожных меток, рентгеноскопиии или компьютерной томогра-
фии [40]. У больных с диффузными легочными поражениями ТТИА обычно про-
водится по средней подмышечной линии. Положение иглы при очаговых пораже-
ниях контролируется рентгеноскопией в двух проекциях, ультразвуковым иссле-
дованием или КТ. Зона прокола тщательно обрабатывается. Вводятся местные
анестетики. Процедура выполняется тонкой спинальной иглой №18-22 или менее
травматичной иглой №25, которые присоединяются к герметичному шприцу
объемом в 10-30 мл. Перед введением иглы больного просят задержать дыхание.
Аспирация осуществляется путем создания отрицательного давления при одно-
временном медленном подтягивании иглы на себя. Другая методика основана на
вакуумной аспирации, при которой материал попадает в резервуар с физиологи-
ческим раствором или питательным бульоном. Через несколько часов после
ТТИА для выявления возможного пневмоторакса показана контрольная рентге-
нография грудной клетки.
Осложнения. Наиболее частым осложнением (в 20-30% случаев) является
пневмоторакс, который протекает достаточно тяжело и в 1-10% требуется дрени-
рование плевральной полости [41]. У 3-10% больных во время манипуляции раз-
вивается кровохарканье. Обычно оно носит преходящий характер и прекращает-
ся самостоятельно. Редким, но тяжелым осложнением ТТИА является воздушная
эмболия. По данным исследования Германа и Гесселя (Herman & Hessel), прове-
денном в 105 медицинских учреждениях, из 1 562 ТТАИ: смерть наступила в
0,1% случаев, массивное кровотечение — в 0,2% случаев, потребовавший дрени-
рования пневмоторакс развился в 7% случаев [42].
Значение для диагностики. Обзор 19 опубликованных сообщений выявил
различия их результатов [41]. Возбудитель бактериальной пневмонии выявляется
при проведении ТТИА в 35-50% случаев. Возможно, наиболее точные данные
получены при обследовании 211 больных пневмококковой пневмонией с вторич-
ной бактериемией. Используя ТТИА, возбудитель был выделен из участка пнев-
монической инфильтрации у 165 больных (78% случаев) [39]. Возможными при-
чинами ложноотрицательных результатов служат неправильное положение иглы,
нежизнеспособность микроорганизмов, или присутствие возбудителей, требую-
щих особых условий культивирования (вирусы, Mycoplasma^ Chlamydia).
'24
Глава 1
Противопоказания. Основными противопоказаниями для ТТИА считаются
наличие эмфизематозных булл в месте предполагаемой аспирации, искусствен-
ная вентиляция легких, сосудистые заболевания или тяжелый и не поддающийся
коррекции геморрагический диатез. К относительным противопоказаниям отно-
сятся вовлечение в патологический процесс крупных сосудов, неконтролируе-
мый кашель, отсутствие контакта с больным, легочная гипертензия, подозрение
на эхинококковые кисты, тяжелая гипоксемия. Пневмоторакс является самым ча-
стым осложнением ТТИА. Поэтому не следует проводить эту манипуляцию, если
резервные возможности легких не позволяют выдержать развитие массивного
пневмоторакса.
Показания. По данным Американского торакального общества показаниями
к ТТИА считаются: 1) солитарные узлы и объемные образования; 2) медиасти-
нальные и прикорневые новообразования; 3) метастазы; 4) прорастание опухоли
легкого в грудную стенку; 5) легочные инфекции, узлы или уплотнение легочной
ткани [43]. У взрослых лиц главными показаниями к ТТИА являются иммуноде-
фицитные состояния и атипичное течение заболевания, когда использование
обычных источников материала противопоказано или дает отрицательные ре-
зультаты.
Бронхоскопический материал. Появление бронхоскопии относится к 30-м
годам, а фиброоптическая техника появилась лишь в конце 60-х годов XX века.
Перспективы получения материала непосредственно из нижних дыхательных пу-
тей стали очень заманчивыми. Это касается: 1) М. tuberculosis у лиц с непродук-
тивным кашлем; 2) Р. carlnii\ 3) типичных возбудителей легочных инфекций; 4)
материала для гистологического или цитологического исследований [41]. Посев
материала, полученного путем вакуумной аспирации через внутренний канал
бронхоскопа, не имеет никаких преимуществ перед исследованием мокроты [44].
Дело в том, что внутренний канал, проходя через верхние дыхательные пути, за-
полняется слюной. Продемонстрировать это можно путем окрашивания задней
стенки глотки метиленовым синим. Полученный впоследствии бронхоскопиче-
ский аспират будет голубого цвета с большим содержанием бактерий ротоглотки.
Методика выделения селективных микроорганизмов. Целью методики яв-
ляется получение микроорганизмов из нижних дыхательных путей, которые не
колонизируют верхние дыхательные пути и, тем самым, не составляют проблем
для интерпретации. В основном это касается М. tuberculosis и Р. carinii, а также
патогенных грибов, Legionella и большинства вирусов. Вероятность выделения
патогенных микробов возрастает при использовании нескольких видов лабора-
торного материала. Это могут быть фиксированные гистологические препараты;
отпечатки ткани, полученные при транс бронхиальной биопсии; жидкость брон-
хоальвеолярного лаважа (БАЛ) и щеточная биопсия. При проведении БАЛ 20 мл
физиологического раствора добавляется в вакуумный аппарат. Раствор капель-
ным путем вводится в просвет бронхов. Затем лаважная жидкость собирается пу-
тем вакуумной аспирации при разряжении в 50-100 мм рт.ст. [45]. Такая манипу-
ляция повторяется пять раз до общего объема инсталлируемого раствора в 100 мл
и аспирируемого объема в 40-70 мл. Часть полученной жидкости помещается на
специальную среду для культивирования микроорганизмов. Оставшаяся жид-
кость центрифугируется с последующей окраской по Граму (на бактерии), имму-
Пневмония
25
нофлюоресценцией (на легионеллу), на кислотоустойчивые палочки и метенами-
новым серебром по Гомори (на грибы и Pneumocystis carinii).
Диагностическое значение метода. Получение лабораторного материала с
помощью бронхоскопа позволяет выделить Р. carinii у ВИЧ-инфицированных бо-
лее, чем в 95% случаев [46]. М. tuberculosis выделяется в 94% случаев (отдельные
авторы дают более низкие цифры). Многие специалисты считают, что вероят-
ность выделения микобактерии из мокроты при глубоком откашливании и брон-
хоскопического аспирата одинакова. При этом предпочтение фибробронхоско-
пии отдается только при непродуктивном кашле [47]. Исследователи, работавшие
с бронхоскопом Джексона (Jackson) в 50-60-е годы, уделяли большое внимание
«постбронхоскопическому материалу» (получаемому по окончании бронхоско-
пии). Озабоченность исследователей вызывал тот факт, что в бронхоскопическом
аспирате содержалось большое количество лидокаина, характеризующегося из-
вестной антибактериальной активностью. Моделирование ситуации in vitro опро-
вергло данные опасения [48]. Приоритетным направлением бронхоскопии явля-
ется трансбронхиальная биопсия. Показаниями к проведению биопсии служат
доступные для бронхоскопа очаговые поражения, и необходимость получения
материала для гистологического исследования с целью дифференциальной диа-
гностики карциномы, интерстициального заболевания легких, лимфоцитарной
интерстициальной пневмонии и лимфомы.
Методика обнаружения «типичных» бактерий. Лабораторный материал,
полученный методом вакуумной аспирации через внутренний канал бронхоскопа
и обрабатываемый по обычным микробиологическим методикам, не имеет ника-
ких преимуществ перед мокротой после глубокого откашливания и аспиратом из
эндотрахеальной трубки. Это связано с тем, что при прохождении через верхние
дыхательные пути внутренний канал бронхоскопа неизбежно загрязняется слю-
ной. В настоящее время широко используются альтернативные методики, кото-
рые позволяют улучшить качество лабораторного материала. К ним относятся:
1) защищенный двухпросветный щеточный катетер и последующее количествен-
ное определение микробной обсемененности [49-52]; 2) бронхоальвеолярный ла-
важ (БАЛ) с количественным определением выделенных возбудителей [52, 53];
3) однопросветный щеточный катетер и количественное определение микробной
обсемененности [54]. Необходимость проведения количественного анализа осно-
вана на предположении, что патогенные бактерии присутствуют в очаге инфек-
ции только в больших концентрациях (свыше 105/мл). Колонизирующие микро-
организмы-комменсалы обнаруживаются в гораздо меньших концентрациях
(этот принцип касается бактериальных инфекций практически в любой анатоми-
ческой зоне) [55].
Для обнаружения «типичных» бактерий требуется тщательное соблюдение
методических рекомендаций как при заборе материала, так и при выполнении ко-
личественного бактериологического исследования.
За 30-60 мин до бронхоскопии больному проводится премедикация атропином.
Затем — местная анестезия аэрозолем лидокаина (без консерванта) [41, 50, 51]. Эта
методика заключается во взятии мазка «защищенным» двухпросветным катете-
ром. После введения бронхоскопа по его каналу до верхушки проводится катетер.
Внутренняя канюля выталкивает дистальную полиэтиленгликолевую пробку, и
26
Глава 1
внутренний канал продвигается к скоплению гнойного бронхиального секрета.
С помощью выдвигающейся щетки происходит забор материала. Затем щетка
убирается, и катетер удаляется. Материал щеточной биопсии используется для
получения мазков с последующей их окраской по Граму или специальными кра-
сителями. Далее щетка отрезается от катетера и помещается в пробирку с 1% сте-
рильным раствором лактата Рингера для последующей транспортировки в микро-
биологическую лабораторию. В лаборатории пробирка центрифугируется, и
0,1 мл ее содержимого помещается в определенную питательную среду. Осуще-
ствляется два последовательных 100-кратных разведения. Таким образом, конеч-
ные разведения соответствуют КГ1,10 3 и 10“’5 степени. Объем материала на щет-
ке колеблется от 0,01 до 0,001 мл. Отсюда, рост культуры в разведении 10"3 степе-
ни соответствует концентрации 105-106 бактерий в 1 мл [49]. В основе методики
бронхоскопической аспирации с использованием однопросветного катетера ле-
жат те же принципы. При этом полагают, что количественное определение мик-
робной обсемененности позволит определить контаминирующую флору, которая
неизбежно загрязняет катетер при его прохождении по внутреннему каналу брон-
хоскопа [52]. Аналогично происходит транспортировка и обработка бронхоальве-
олярной лаважной жидкости. Однако среди исследователей имеются разногласия
по поводу «клинически значимой» пороговой концентрации выделяемых возбу-
дителей. Большинство исследователей склоняются к тому, что клиническое зна-
чение имеет концентрация в 103-104 бактерий/мл [52, 53].
Значение для диагностики. Проведенное in vitro исследование показало на-
дежность двухпросветного катетера. Хорошие результаты были получены при
выделении «меченного» микроорганизма (пигментированной Serratia). При этом
катетер проходил через внутренний канал бронхоскопа, заполненного слю-
ной [29]. Затем было проведено сравнительное исследование больных инфекци-
онными и другими заболеваниями легких с контрольной группой здоровых лиц.
Были проведены и другие исследования с применением щеточного катетера и
БАЛ с последующим количественным определением микробной обсемененно-
сти. За редким исключением результаты были хорошими [49, 56-61]. Практиче-
ски все неудачи явились следствием методических нарушений. Самое крупное
исследование было проведено на 172 больных. У 75 из 78 человек (96%) с подо-
зрением на бактериальную пневмонию был выделен вероятный возбудитель
в клинически значимых концентрациях. В контрольной группе лиц с альтерна-
тивными заболеваниями только у 2 из 35 больных был зарегистрирован положи-
тельный результат [56]. В данное исследование были включены 13 больных пнев-
монией с вторичной бактериемией. У 12 из них из бронхоскопического материала
была выделена культура, аналогичная культуре крови. Столь же хорошие резуль-
таты получены и при исследовании материала со щеточных катетеров и центри-
фугированной жидкости БАЛ с окраской по Граму [57].
Степень риска. При ретроспективном исследование более 72 000 фиброброн-
хоскопий было выявлено 13 смертельных исходов (0,015%). Основным фактором
риска летального исхода при проведении данной манипуляции явились сердеч-
но-сосудистые заболевания [62]. Сообщалось также о 41 угрожающем жизни со-
стоянии (все они приписывались анестезии) и двух летальных исходах, наступив-
ших вследствие кровотечения после биопсии. Трансбронхиальная биопсия увели-
Пневмония
27
чиваст риск пневмоторакса на 5%, а риск кровотечения — на 2-3%. По данным Пе-
рейра (Pereira) и соавт., после проведения бронхоскопии у 16% больных отмеча-
лась транзиторная лихорадка, а у 6% сформировались новые инфильтраты в лег-
ких [63]. Другие авторы не указывают на связь инфекции с бронхоскопией.
Показания. Некоторые исследователи полагают, что при туберкулезе мокро-
та при глубоком откашливании является лучшим диагностическим материалом.
Необходимым условием при этом, естественно, считается наличие продуктивно-
го кашля. Тем не менее, как сообщалось, типичная Mycobacteria была выделена
из бронхоскопического материала у 32 из 34 больных (94%), а атипичная форма
обнаружена у 38 из 40 больных (96%) [41, 47, 64].
Положительный результат при диагностике Р. carinii у ВИЧ-инфицирован-
ных достигается в 95% случаев. В других популяциях больных этот показатель
немного ниже [46, 65].
Цитомегаловирус обычно вызывает пневмонию у лиц, перенесших транс-
плантацию костного мозга или внутренних органов [66].
По совокупным данным, полученным при обследовании 1 200 больных с им-
мунодефицитом, возбудитель пневмонии был выделен в 30-55% случаев.
В 21-35% случаев был получен ложноотрицательный результат [41].
Для этиологической диагностики нозокомиальной пневмонии все чаще исполь-
зуется бронхоскопический материал, полученный «защищенным» щеточным катете-
ром, или бронхоальвеолярная лаважная жидкость с количественной оценкой мик-
робной обсемененности. Наиболее часто эти методики используются в палатах ин-
тенсивной терапии и у больных с искусственной вентиляцией легких (ИВЛ). Осо-
бенный интерес вызвало сообщение, что только у 30% больных с клиническими и
рентгенологическими признаками нозокомиальной пневмонии диагноз подтвержда-
ется количественным бактериологическим исследованием [67]. У больных на ИВЛ
остаются открытыми вопросы о целесообразности проведения бронхоскопии или ва-
куумной аспирации, количественного или полуколичественного бактериологиче-
ских исследований и достоинствах различных методов окрашивания [68, 69].
Хроническая и атипичная пневмония у больных с сохраненным иммуните-
том также являются показаниями к бронхоскопии.
Внебольничная пневмония
Краткая информация о заболевании
Клинические симптомы: кашель, лихорадка, экспекторация мокроты ± при-
знаки плеврита.
Диагностика: «свежий» инфильтрат на рентгенограмме грудной клетки,
симптомы инфекции
Методика обследования
Амбулаторные больные: рентгенография грудной клетки ± бактериоскопия
окрашенных по Граму мазков мокроты. Дополнительно может проводиться бак-
териологическое исследование мокроты.
Кандидаты на госпитализацию: рентгенография грудной клетки, окрашива-
ние высушенных мазков мокроты, пульсоксиметрия или определение газов кро-
ви, биохимические анализы.
28
Глава 1
Госпитализированные больные: рентгенография грудной клетки, бактери-
оскопия окрашенных по Граму мазков мокроты и бактериологическое исследова-
ние мокроты, посев крови (дважды), а также идентификация в мазках мокроты
кислотоустойчивых палочек и посев мокроты на М. tuberculosis (при кашле про-
должительностью от месяца до года). Тяжелое состояние больного служит осно-
ванием для обследования на легионеллезную инфекцию (культивирование, РИФ,
антигенурия). Особенно это касается эндемических и эпидемических вспышек
пневмонии, а также лиц с ослабленным иммунитетом. Клинический анализ кро-
ви, биохимическое исследование (включая функциональные тесты печени и по-
чек, уровень электролитов), газы крови.
Микробиологическая диагностика (для госпитализированных больных)
Посев крови (дважды) до назначения антибиотиков.
Отделяемая мокрота (желательно собранная после глубокого откашливания
и до начала антибактериального лечения). Перед началом микробиологического
исследования необходимо провести окраску мазка мокроты по Граму. При этом
посев мокроты должен производиться в течение первых 2-5 ч с момента забора
материала.
Legionella spp
Наиболее информативными являются бактериологическое исследование
(технически трудно выполнимое) и обнаружение антигенурии. Определение ан-
тигена в моче проводится для выявления L. pneumophila, 1 серогруппы, которая
является возбудителем легионеллезной пневмонии в 70% случаев. Тест техниче-
ски легко выполним и остается положительным после лечения.
Mycoplasma pneumoniae
Холодовые агглютинины определяются в разведении > 1:64 в 65% случаев.
При тяжелом течении заболевания титры повышаются. Тест относительно неспе-
цифичен. В большинстве лабораторий отсутствует возможность выделения куль-
туры возбудителя, диагностическая ценность серологических методов представ-
ляется дискуссионной.
Chlamydia pneumoniae
Большинство лабораторий не предлагают ни одного реально выполнимого
метода диагностики.
Лечение
Антибактериальная терапия должна начинаться тотчас после установления
диагноза пневмонии, желательно в ближайшие 4 ч после появления симптомов
заболевания.
Антибактериальная терапия пневмоний известной этиологии указана в
табл. 1.8.
Эмпирическое лечение (рекомендации)
В амбулаторных условиях: макролиды (эритромицин, азитромицин или кла-
ритромицин) или фторхинолоны (левофлоксацин1, офлоксацин, спарфлоксацин1)
или доксициклин.
В стационарных условиях: цефотаксим или цефтриаксон или ампицилин-
сульбактам ± макролиды или фторхинолоны (см. выше).
1 В России нс зарегистрированы (прим. ред.).
Пневмопил
29
В отделении интенсивной терапии: макролиды (эритромицин, азитромицин,
кларитромицин) или фторхинолоны (лсвофлоксацин1, офлоксацин, спарфлокса-
цин1) + цефотаксим, цефтриаксон или бета-лактамные антибиотики с ингибито-
рами бета-лактамаз (ампициллинсульбактам, пиперациллинтазобактам).
Результаты лечения: летальность среди больных, госпитализированных по
поводу пневмонии, составляет 10-12%.
Прогноз ухудшается в пожилом возрасте, при одновременном поражении не-
скольких долей легкого, лейкопении или лейкемоидной реакции, алкоголизме,
вторичной бактериемии, наличии сопутствующих заболеваний (злокачественные
новообразования, сердечно-сосудистые заболевания, заболевания почек, печени),
а также следующих физикальных или лабораторных данных (нарушения созна-
ния, пульс > 125 уд/мин, частота дыханий > 30/мин, гипотензия, температура те-
ла > 40°С или < 35 °C, pH < 7,35, азот мочевины > 10,7 ммоль/л, натрий < 130 мэкв./л,
глюкоза > 13,9 ммоль/л, Ро? < 60 мм рт.ст.
Ожидаемая эффективность лечения: клиническое улучшение (субъектив-
ное) в течение 2-3 дней от начала лечения, нормализация температуры через 3-5
дней, отрицательные результаты посева крови в течение 48 ч, разрешение пнев-
монической инфильтрации по данным рентгенографии в течение 3-12 нед (в за-
висимости от характера возбудителя и состояния макроорганизма).
Профилактика: Пневмовакс и гриппозная вакцина наиболее показаны боль-
ным старше 65 лет, обитателям домов престарелых, лицам с сопутствующими
сердечно-сосудистыми и бронхолегочными заболеваниями.
Заболеваемость
Среднегодовой показатель заболеваемости внсбольничной пневмонией в
США составляет 12-15 случаев на 1000 взрослого населения. За год из 4 000 000
заболевших нуждаются в госпитализации приблизительно 600 000 (15%) чело-
век (см. табл. 1.6) [70]. Из числа последних непосредственно от внебольничной
пневмонии ежегодно умирают 30 000 человек (14%) [71]. В 1994 г. в США смер-
тность от пневмонии и гриппа составила приблизительно 31,8 смертей на
100 000 населения. Этот показатель на 59% выше по сравнению с таковым в
1979 г., когда на 100 000 населения было зарегистрировано 20 летальных исхо-
дов [72] (см. рис. 1.1). Причины подобной динамики показателя смертности
остаются неизвестными.
Таблица 1.6. Эпидемиология внебольничной пневмонии в США
Число случаев заболевания в гол 4 000 000
Число госпитализаций по поводу пневмонии в год 600 000
Число летальных исходов от пневмонии (как основного заболевания) в год 75 000
Общий экономический ущерб в год 4,4 млрд $
30
Глава 1
Годы наблюдения
Рис. 1.1. Общая смертность от пневмонии и гриппа, а также смертность от тех же заболеваний у лип
старше 65 лет (СП! Ас 1979г. до 1994 г.). Результаты основаны па учете случаев заболевании, соответ-
ствующих кодам 480-487 Международной классификации болезней, травм и причин смерти (МКБ)
IX пересмотра. В 1993 г. смертность составила 31,8/100 000 населения, что оказалось значительно
выше этого показателя 1979 г. (20/100 000 населения). В 1994 г. на больных в возрасте 65 лет и старше
приходилось 89% всех летальных исходов от пневмонии и гриппа [72]
Диагностика
Практически у всех больных с пневмонией отмечается лихорадка и симпто-
мы инфекционного поражения нижних дыхательных путей. На рентгенограммах
органов грудной клетки появляются свежие очагово-инфильтративные измене-
ния. Бронхит и синусит с постназальным дренажем могут иметь аналогичную
клиническую картину. Единственным способом дифференцировать эти заболева-
ния от пневмонии является рентгенография органов грудной клетки. Рентгено-
графия играет большую роль в выборе лечения. Отсутствие инфильтрата в легких
обычно свидетельствует в пользу бронхита, для лечения которого не требуется
назначение антибиотиков. Напротив, практически все формы пневмонии лечатся
антибактериальными препаратами. Термин «ходячая пневмония» обычно ис-
пользуется по отношению к амбулаторным больным с относительно легким тече-
нием заболевания. Состояние больных в пожилом возрасте может казаться об-
манчиво хорошим, несмотря на серьезность заболевания. О тяжести их состояния
говорят данные рентгенографии, бактериемия и дальнейшее течение пневмонии.
В табл. 1.2 представлен перечень обязательных диагностических исследова-
ний для больных с тяжелым течением пневмонии, нуждающихся в госпитализа-
ции.
Место лечения
Выбор места лечения пневмонии (в домашних условия, в стационаре) имеет
чрезвычайно большое значение, поскольку затраты, связанные с госпитальным
этапом терапии данной категории больных составляют 89-96% в структуре эко-
номического ущерба при этом заболевании [73]. В данном контексте наиболее
важными являются вопросы о выделении пациентов, нуждающихся в госпитали-
зации, а также определения показаний для выписки больных из стационара.
Пневмония
31
Ответы на эти вопросы были получены в исследовании Файна (Fine) и со-
авт. [70], изучавших факторы риска возможного фатального исхода внебольничной
пневмонии с суммарной балльной оценкой таких параметров как возраст, пол, ла-
бораторные признаки и данные физикального обследования (на момент госпитали-
зации), наличие сопутствующих заболеваний (рис. 1.2, табл. 1.7 и 1.8). Больные
с развитием пневмонии на фоне иммунодефицитного состояния (реципиенты до-
норских органов, получающие цитостатическую терапию или длительно принима-
ющие глюкокортикоиды, ВИЧ-инфицированные) не включались в это исследова-
ние. В соответствии с меньшей или большей вероятностью смертельного исхода
больных с внебольничной пневмонией были выделены пять категорий или классов
риска (I-V). При этом ретроспективному анализу было подвергнуто 38 000 пациен-
тов, госпитализированных по поводу пневмонии. Авторы пришли к выводу, что
больные, соответствующие I и II категории (классу) риска, т.е. характеризующиеся
минимальной вероятностью фатального исхода заболевания, могут лечиться в ам-
булаторных условиях. Больные с III категорией (классом) риска нуждаются в не-
продолжительной госпитализации, те же, у кого суммарная балльная оценка соот-
ветствует IV и V категориям (классам) риска безусловно требуют госпитализации.
Таблица 1.7. Внеболъничная пневмония: оценка исхода в баллах1
Классы риска Баллы Летальность (%) Место лечения
1 __2 0.1 Амбулаторно
11 <70 0,6 Амбулаторно
ш 71-90 2.8 Стационар
IV 91-130 8,2 Стационар
V > 1.30 29,2 Стационар
*С разрешения М. Fine и соавт. [70].
Отсутствие предикторов неблагоприятного исхода.
Эти рекомендации, к сожалению, игнорируют два следующих важных аспекта:
социальный (возможность адекватного ухода за больным в домашних условиях, в
т.ч. и строгое соблюдение режимов медикаментозной терапии) и медицинский
(необходимость в госпитализации в связи с обострением/ нестабильным течени-
ем сопутствующих заболеваний). Однако, несмотря на эти упущения, рассмат-
риваемые рекомендации, обосновывающие госпитализацию части больных с
внебольничной пневмонией, основаны на принципах доказательной медицины
и включены в ряд современных руководств по ведению данного заболевания
(властности, рекомендации Американского общества инфекционных заболева-
ний, 1998 — прим. ред.).
Микробиологическая диагностика
Перечень основных возбудителей внебольничной пневмонии приведен в
табл. 1.9. Этот перечень составлен на основании обзора 15 статей по проблеме
внебольничной пневмонии [9, 19,74-87], отчета Британского торакального обще-
32
Глава 1
Таблица 1.8, Внебольничная пневмония: оценка исхода в баллах1
Характеристики больного
Оценка в баллах
Демографические факторы
Возраст
мужчины
женщины
возраст (годы)
возраст (годы) -10
Обитатель дома престарелых +10
Сопутствующие заболевания
Злокачественные новообразования +30
Заболевания печени +20
Застойная сердечная недостаточность +10
Цереброваскулярные заболевания +10
Заболевания почек +10
Физикальные признаки
Нарушение сознания +20
Тахипноэ > 30 в мин +20
Гипотензия (АД систолическое) < 90 мм рт. ст. +20
Гипотермия (< 35 °C) или гипертермия (> 40 °C) +15
Тахикардия > 125 уд/мнн +10
Лабораторные признаки
pH < 7,35 +30
BUN > 10,7 ммоль/л +20
Na+ < 130 мэкв/л +20
Глюкоза > 13,9 ммоль/л +10
Het <30% +10
Ро2 < 00 мм рт.ст. +10
Плевральный выпот +10
(С разрешения М. Fine и соавт. [70].
ства [88] и мета-анализа 122 научных сообщений в англоязычной литературе,
опубликованных в период с 1966 по 1995 гг. [71]. Различные результаты этих ис-
следований объясняются тем, что анализ 15 публикаций включал случаи заболе-
вания с выделением ключевых возбудителей, тогда как данные мета-анализа
были ограничены 7 079 пациентами с выделением вероятных возбудителей. Сле-
дует отметить и определенную субъективность опубликованных сообщений.
Большинство из них базируется на результатах обследования больных, состояние
которых потребовало госпитализации. Кроме того, существуют значительные
Пневмония
33
Рис. 1.2. Алгоритм оценки вероятного риска летального исхода при виебольничпой пневмонии [2]
различия в подходах к диагностике отдельных респираторных инфекций. В ос-
новном это относится к «атипичным» микроорганизмам: Legionella spp., С. pneu-
moniae, М. pneumoniae. Вполне вероятно, что эти инфекции диагностируются
реже, чем они присутствуют в действительности. Особый интерес вызывает тот
факт, что даже при тщательном обследовании нс удается определить возбудителя
заболевания в 30—50% случаев. Это можно объяснить следующими причинами:
у 20-30% больных мокрота не отделяется совсем, а у 20-30% больных сбор мок-
роты осуществляется после начала антибактериального лечения. Для культиви-
рования некоторых патогенных микроорганизмов требуются специальные мето-
дики, а существующие технологии часто далеки от совершенства [82, 89].
Особый интерес представляет исторический взгляд на результаты микробио-
логических исследований. В допенициллиновую эру S. pneumoniae являлся возбу-
дителем пневмонии в 80% случаев [90, 91]. В противоположность этому, многие
исследования прошедшего десятилетия показали, что частота выделения S. pneu-
moniae у больных внебольничной пневмонией снизилась до 10-20% [9, 82-87].
Можно предположить, что, либо исчезает сам микроорганизм, либо ухудшается ка-
чество лабораторных исследований. Возможно, имеет место сочетании обоих фак-
торов. Однако неоспоримые данные свидетельствуют, что пневмококк играет го-
раздо более важную роль в развитии пневмонии, чем показывают некоторые иссле-
дования.
2 Зак. 559
34
Глава 1
Таблица 1.9. Возбудители внебольничной пневмонии
Возбудитель Литературный обзор (%)* Данные Британского торакального общества (%)2 Мета-анализ (%)3
Бактерии
Streptococcus pneumoniae 20-60 60-75 65
Haemophilus influenzae 3-10 4-5 12
Staphylococcus aureus 3-5 1-5 9
Грам отри нательные бактерии 3-10 редко 1
Смешанная флора1 3-5 по включена 3
Атипичные возбудители 10-20 — 12
Legionella spp. 2-8 2-5 4
Mycoplasma pneumoniae 1-6 5-18 7
Chlamydia pneumoniae 4-6 не включена 1
Вирусы 2-15 8-16 3
Аспирационная пневмония 6-10 не включена
Диагноз не установлен 30-60
1 Результаты основаны на 15 научных сообщениях из Северной Америки [9,19.74--87]./1ля каждого возбу-
дителя верхние и нижние значения опущены.
результаты исследования 453 больных внебольничной пневмонией в 25 английских госпиталях.
3Мста-апализ 122 публикаций в англоязычной литературе в периоде 1966 по 1995 гг. Было проанализиро-
вано 7 113 клинических случаев, при которых был выделен вероятный возбудитель [71].
* Включает МогахеМа catarrhalis, стрептококки группы A, Neisseria meningitidis, Coxiella burnetii, Chlamydia
psitraci.
• S. pneumoniae остается единственным наиболее часто определяемым возбу-
дителем пневмонии у госпитализированных больных. Статистический ана-
лиз 7 079 сообщений (только случаи с этиологически верифицированной
пневмонией) показал, что пневмококк являлся причиной внебольничной
пневмонии у 4 432 (65%) больных [71],
• Инвазивные методики, обеспечивающие получение неконтаминированного
бронхиального секрета (например, транстрахеальная аспирация), позволяют
существенно чаще выделять культуру пневмококка [31, 34, 35, 92].
• Расширение лабораторных исследований за рамки рутинного анализа экспск-
торируемой мокроты — заражение мышей, посев материала у постели боль-
ного, соблюдение всех правил забора этого материала, анализы мочи, крови и
секрета дыхательных путей на полисахаридный пневмококковый антиген, —
значительно улучшает конечный результат.
• Многочисленные исследования показывают, что частота выделения S. pneu-
moniae из мокроты больных пневмококковой пневмонией с вторичной бакте-
риемией составляет лишь около 50% [13-15]. Это позволяет предположить,
Пневмония
35
что количество положительных результатов микробиологического исследо-
вания экспекторируемой мокроты следует, как минимум, удваивать.
• Комитет по изучению пневмонии Британского торакального общества
провел статистическое исследование 148 больных пневмонией с неустанов-
ленным возбудителем. В результате было сделано заключение, что, вероятно,
большинство из этих случаев заболевания имели пневмококковую этиоло-
гию [93].
Все эти данные свидетельствуют о том, что £ pneumoniae встречается намно-
го чаще, чем обычно сообщается.
Нередко при микробиологическом исследовании экспекторируемой мокроты
обнаруживаются Н. influenzae, S. aureus и грамотрицательныс бактерии. Каждый
из этих микроорганизмов является возбудителем пневмонии в 3-10% случаев.
В то же время их роль в развитии пневмонии достаточно спорна, поскольку нет
полной уверенности, что, будучи выделенными из мокроты, именно они являют-
ся возбудителями заболевания.
К менее распространенным возбудителям относятся Moraxella catarrhalis,
Streptococcus pyogenes, Acinctobacter, Chlamydia psittaci, Coxiella burnetti и Neisse-
ria meningitidis. По данным большинства исследований на долю этих микроорга-
низмов приходится 1-2% всех внебольничных пневмоний.
Анаэробные бактерии являются доминирующими патогенами при аспираци-
онной пневмонии, абсцессе легкого и эмпиеме плевры. Однако их роль в возникно-
вении внебольничной пневмонии недостаточно ясна [31, 36,37]. После проведения
ряда исследований с использованием транстрахеальной аспирации было сделано
заключение, что на основании клинических данных пневмонию анаэробной этио-
логии трудно отличить от обычных форм бактериальной пневмонии [94]. Особен-
но сложна дифференциация аэробной и анаэробной респираторных инфекций
в случаях отсутствия двух ключевых признаков последней: некроза легочной ткани
с формированием абсцесса и гнилостного запаха мокроты. Последние являются
поздними осложнениями и отсутствуют на ранней стадии заболевании и при адек-
ватном и своевременном лечении [37]. С целью объективизации дифференциаль-
но-диагностических критериев анаэробной и аэробной респираторных инфекций
было проведено специальное сравнительное исследование 47 больных пневмонией
анаэробной этиологии и такого же количества больных пневмококковой пневмо-
нией (лабораторный материал был получен путем ТТА). При этом в первой группе
отмечалось более мягкое течение заболевания, отсутствовали потрясающие озно-
бы, и в большинстве случаев имелись анамнестические указания на возможную ас-
пирацию. Ries и соавт. исследовали частоту анаэробной инфекции у рандомизиро-
ванных больных внебольничной пневмонией. Бронхиальный секрет был получен
путем ТТА. При этом анаэробы были выделены у 29 из 89 больных (33%) [95]. По-
хожие данные (38 из 172 больных — 22%) были продемонстрированы Поллоком
(Pollock) и соавт., использовавших количественный микробиологический анализ
бронхиальных аспиратов [96]. На основании результатов этих исследований был
сделан вывод, что анаэробные бактерии могут являться возбудителями достаточно
большого числа «загадочных» (т.е. этиологически нс верифицированных) пневмо-
ний. Следует отметить, что обычные современные диагностические методики не
позволяют идентифицировать анаэробные микроорганизмы. Это связано с тем, что
36
Глава 1
материал, контаминированный микрофлорой верхних дыхательных путей, стано-
вится непригодным для выделения анаэробов.
К атипичным микроорганизмам относятся Legionella, М. pneumoniae, С. pne-
umoniae. Термин «атипичная пневмония» впервые был предложен Релманом
(Reiman) в 1938 г. для описания своеобразного течения пневмонии, происхожде-
ние которой впоследствии связывалось с возбудителем, вызывающим холодовую
гемагглютинацию («пневмония холодовой агглютинации», 40-е годы), а затем с
т.н. фактором/агентом Итона (50-е годы) [97-99]. Впоследствии было установле-
но, что все вышеперечисленные определения — «атипичная пневмония», «пнев-
мония холодовой агглютинации» и «пневмония Итона», — суть синонимы, обо-
значающие микоплазменную (М. pneumoniae) пневмонию [100]. Позднее в рубри-
ку «атипичные возбудители» (пневмонии) были включены Legionella spp. и С. pne-
umoniae. Все три названные возбудителя совокупно оказываются ответственными
за развитие внебольничной пневмонии в 10-20% случаев. Однако частота атипич-
ных возбудителей в этиологической структуре внебольничной пневмонии варьи-
рует в зависимости от времени года и географических факторов. Методики диа-
гностики атипичных респираторных инфекций продолжают развиваться. Те из
них, которые позволяют диагностировать легионеллезную инфекцию, уже сейчас
достаточно специфичны, но малочувствительны [101-103]. Это означает, что по-
ложительные результаты культурального анализа, РИФ, обнаружение антигена в
моче (последнее касается только Legionella pneumophila — прим, ред.) позволяют
поставить этиологический диагноз и выработать стратегию лечения. Однако от-
рицательные результаты одного или всех тестов на Legionella spp. не позволяют
полностью исключить эту инфекцию [102]. М. pneumoniae-инфекимя диагности-
руется у 1-8% больных, госпитализированных по поводу внебольничной пневмо-
нии. Чаще она определяется у лиц молодого возраста при так называемой «ходя-
чей пневмонии», т.е. переносимой на ногах. Возможно, что М. pneumoniae играет
важную роль и у тех пожилых больных, которым требуется госпитализация.
Проблема состоит в том, что большинство лабораторий нс могут дать необходи-
мую информацию своевременно, т.е. к моменту выбора лечения. Возможно, иск-
лючением является обнаружение специфического IgM в остром периоде заболе-
вания [104]. Практически та же проблема стоит и в отношении С. pneumo-
niae [103,105, 106]. Согласно имеющимся сообщениям, хламидии являются возбу-
дителями 5-10% внебольничных пневмоний. Однако качество диагностических
методик вызывает сомнение, и большинству лабораторий они не доступны.
Вирусы вызывают пневмонию в 2-15% случаев. Наиболее часто определяет-
ся вирус гриппа, реже — парагриппа, респираторный синцитиальный вирус
и аденовирус. Считается, что вирусная инфекция достаточно часто вызывает
пневмонию у молодых здоровых людей. К сожалению, среди этой категории
больных проведено лишь небольшое количество соответствующих исследова-
ний. К тому же существуют сомнения относительно чувствительности современ-
ных диагностических методик к «требовательным» (в отношении условий куль-
тивирования) и неизвестным ранее вирусам. Очевидно, что в периоды эпидемий
гриппа частота выявления вирусных пневмоний значительно возрастает. Пневмо-
ния может являться результатом непосредственного вирусного поражения легких
(первичная гриппозная пневмония) или быть следствием вторичной бактериаль-
ной инфекции. В последнем случае наиболее частыми возбудителями являются
Пневмония
37
S. pneumoniae и 5. aureus [107, 108]. Аденовирусы 3-го и 21-го типов вызывают
спорадические случаи пневмонии у взрослых. Вирусы парагриппа 1-го и 3-го ти-
пов могут вызывать пневмонию у взрослых, особенно во время вспышек инфек-
ции в домах престарелых [109—111]. Считается, что респираторный синцитиаль-
ный вирус поражает преимущественно детей. Однако ему также подвержена
люди пожилого возраста и лица с ослабленным иммунитетом [111-113].
Эпидемиология
Анализ эпидемиологической ситуации при развитии внебольничной пневмо-
нии в части случаев позволяет более определенно высказаться о этиологии забо-
левания (табл. 1.10).
Лечение
Выделение возбудителя значительно упрощает выбор антибактериального
препарата для лечения внебольничной пневмонии (табл. 1.11). Оптимальным яв-
ляется использование диагностических тестов, способных немедленно дать необ-
ходимую информацию до начала лечения. К этим исследованиям можно отнести
окрашивание материала (мокрота, бронхиальный секрет) по Граму, Квеллюнгу,
бактериоскопию кислотоустойчивых палочек, прямую РИФ, другие анти-
ген-определяющие методы и полимеразную цепную реакцию (ПЦР). На рис. 1.3
представлен обычный алгоритм действий врача при госпитализации больного
с пневмонией. Культивирование «типичной» бактериальной флоры обычно зани-
мает 24-48 ч и, возможно, является наиболее важным исследованием для опреде-
ления in vitro чувствительности микроорганизма к антибиотикам. Посев крови
показан только при тяжелой форме заболевания и бывает положительным
у 5-15% госпитализированных больных [9, 19, 74-87] (при среднем показателе
в 11% [71]). Результат исследования становится известным обычно через 12-24 ч.
При эмпиеме плевры окрашивание по Граму плевральной жидкости позволяет
получить ответ немедленно, но это осложнение пневмонии развивается менее,
чем в 1% случаев. Для получения результатов серологических исследований не-
обходимо провести реакции с сывороткой крови больного в острой стадии забо-
левания и в стадии выздоровления, поэтому эти исследования обычно не оказы-
вают влияния на стратегию лечения. Исключением является определение IgM
при подозрении на М. pneumoniae. Быстрый положительный результат дает ис-
следование на холодовые агглютинины, если при соответствующей клинической
картине пневмонии титр антител равен или выше Г.64.
Рис. 1.3. Алгоритм лечения
пневмонии в стационаре
38
Глава 1
Таблица 1.10. Эпидемиология и факторы риска развития внебольничной пневмонии
известной этиологии
Условия возникновения
Вероятные возбудители
Алкоголизм
Хроническая обструктивная болезнь
легкях/табакокурсние
Пребывание в домах престарелых
Нссанировапная полость рта
Эпидемическая вспышка
«болезни легионеров»
Контакт с птицами
Контакт с кроликами
ВИЧ-инфекция (ранняя стадия)
Путешествие по юго-западным штатам США
Контакт с сельскохозяйственными животными
Эпидемия гриппа
Предполагаемая массивная аспирация
Структурные заболевания легких
(бропхоэктазия, муковисцидоз)
Внутривенные наркоманы
Локальная бронхиальная обструкция
5. pneumoniae, анаэробы, грамотрицательпые
бактерии
5. pneumoniae, И. influenzae, М. catarrhalis, Legi-
onella sp.
8. pneumoniae, грамотрицательпые бактерии,
H. influenzae, 8. aureus, анаэробы, C. pneumoniae
Анаэробы
Legionella sp.
C. psittaci
Francisella tularensis
8. pneumoniae, H. influenzae, M. tuberculosis
Coccidioides immitis
Coxiella burnetii
Вирус гриппа, 5. pneumoniae, 8. aureus, 8. pyoge-
nes, H. influenzae
Анаэробы, химический пневмонит
P. aeruginosa, P. cepacia, 8. aureus
S. aureus, анаэробы. M. tuberculosis
Анаэробы
Недавно были опубликованы рекомендации Американского общества ин-
фекционных заболеваний по эмпирической антибактериальной терапии внеболь-
ничной пневмонии [2], основные положения которого представлены в табл. 1.12.
Предлагаемые дозировки антибиотиков указаны в табл. 1.13.
Время начала антибактериальной терапии. Огромное число исследований по-
священо изучению эффективности различных антибиотиков при внебольничной
пневмонии, но только в единичных их них обсуждаются последствия позднего
начала лечения. Этому вопросу, в частности, было посвящено исследование Ми-
хана (Meehan) и соавт., которые провели ретроспективный анализ 65 000 историй
болезни пациентов в возрасте старше 65 лет, госпитализированных по поводу
пневмонии [114]. Это исследование продемонстрировало прогрессирующее уве-
личение летальности, параллельное увеличению времени от момента обращения
больного за медицинской помощью и до введения первой дозы антибиотика. Раз-
личия в показателях летальности становились статистически достоверными при
задержке начала лечения, превышавшей 8 ч. Полученные результаты чрезвычай-
но важны к контексте того, что пневмония как острое инфекционное заболевание
вызывается, как правило, чувствительными возбудителями, и очевидная польза
Пневмония
39
Таблица iAt. Этиотропное лечение пневмонии
Возбудитель Антибиотики выбора Альтернативные антибиотики
Streptococcus pneumoniae
Чувствительный к пеницилли- ну; минимальная ингибирую- щая концентрация (МИК) < 1 мкг/мл Пенициллины G или V Амоксициллин Цефтриаксон Цефотаксим Цефуроксим аксстил Фторхиполоны2 Макролиды1 Фторхиполоны" Вета-лактамы3 Клиндамицин Доксициклин
Резистентный к пенициллину; минимальная ингибирующая концентрация (МИК) > 2 мкг/мл Фторхиполоны2 Другие антибиотики — в зави- симости от чувствительности in vitro Ванкомицин
Эмпирическое лечение, высокий риск резистентности к пенициллину Ванкомицин, Фторхиполоны2 Цефалоспорины (цефтриак- сон, цефотаксим, цефподок- сим, псфпрозил, цефуроксим), Макролиды1 Клиндамицин
Низкий риск резистентности к пенициллину Пенициллин, амоксициллин, цефалоспорины Макролиды1 Клиндамицин Тетрациклины Бета-лактамы" Фторхиполоны2
Hemophilus influenzae Цефалоспорины TT-JTI поколений, Т римстоприм/сул ьфамстокса - зол Бета-лактамы/иигнбиторы бс- та-лактамаз4 Тетрациклины Фторохпнолопы2 Азитромицин
Moraxella catarrhalis Цефалоспорины П-ПТ поколений, Тримстопрнм/сульфаметокса- зол Амоксициллин/клавуланат Макролиды1 Фторхиполоны2
Анаэробная флора Клиндамицин Пенициллин + метронидазол Бста-лактамы/ипгибиторы бста-лактамаз4 Пенициллины G или V Ампициллип/амоксипиллии Имипепем/меропепсм Тровафлоксацип2
Staphylococcus aureus (мстициллинчувствительныс штаммы) Нафциллин/оксациллин ± рифампин или гентамицин Цсфазолип иля цефуроксим, Ванкомицин, клиндамицин, Триметоприм/сульфаметокса- зол, Фторхиполоны (если есть чув- ствительность in vitro)
Staphylococcus aureus (мстициллипрсзистспттные штаммы) Ванкомицин ± рифампин или гентамицин С учетом оценки чувствитель- ности in vitro
Enterobacteria ceae (бактерии кишечной группы: Escherichia coli, Klebsiella, Prote- us, Enterobacter) Цефалоспорины П-Ш поколе- ний ± амипогликозиды Азтреопам, Им и попом, Бста-лактамы/ингибиторы бста-лактамаз4 Фторхиполоны2
40
Глава 1
Таблица 1.11 (окончание)
Возбудитель Антибиотики выбора Альтернативные антибиотики
Pseudomonas aeruginosa Аминогликозиды + антипссв- домонадныс бста-лактамы (ти- карциллип, пиперациллин, мезлоциллип, цефтазидин, цс- феппм, азтрсонам, имипснсм) Аминогликозиды + ципроф- локсацин или тровафлоксацин
Legionella spp. Фторхинолоны2 ± рифампин Макролиды1 + рифампин Доксициклин + рифампин
Mycoplasma pneumoniae Доксициклин Эритромицин Кларитромицин или азитро- мицин Фторхинолоны
Chlamydia pneumoniae Доксициклин Эритромицин Кларитромицин или азитро- мицин Фторхинолоны2
Chlamydia psittaci Доксициклин Хлорамфеникол
Nocardia Сульфаниламиды Тримстоприм/сульфаметокса- зол Сульфаниламиды + миноцик- лин или амикацин Имипснсм ± амикацин Доксициклин или миноциклин
Coxiella bumetti (возбудитель Ку-лихорадки) Тетрациклины Хлорамфеникол
Influenza A Амантадин или ремантадин Ингибиторы нейраминидазы (эксперимантальныс данные) Рибаварин (эксперименталь- ные данные)
Hantavirus Вспомогательная терапия (инотропные препараты, ва- зопрессоры) Рибавирин (в эксперименте)
Cytomegalovirus Ганцикловир ± иммуноглобу- лин (в/в) или гиперимунный антицитомегаловируспый им- муноглобулин Фоскарнст ± иммуноглобулин (в/в) или гипсриммунпый ан- тицитомегаловирусиый имму- ноглобулин
Респираторный синцитиальный вирус Рибаварин + иммуноглобулин (в/в) —
Herpes simplex/varicella-zoster Ацикловир (в/в) Валацикловир (внутрь)
’Макролиды: эритромицин, кларитромицин, азитромицин.
2Фторхинолоны: левофлоксацин, тровафлоксацин, спарфлоксацип (в России по зарегистрирова-
ны — прим, ред.), при 5. aureus и Legionella spp. — ципрофлоксацин.
3Бста-лактамы, предпочтительные при S. pneumoniae, амоксициллин, пенициллин G (бензилпени-
циллин), цефтриаксон, цефотаксим, пиперацилип, цефепим.
4Бста-лактамы/ипгибиторы бста-лактамаз: амоксициллин/клавулаповая кислота, ампицил-
лип/сульбактам, тикарциллин/клавулановая кислота, пиперациллип/тазобактам.
антибактериальной терапии в рассматриваемой клинической ситуации неоспори-
ма. Лишь в редких случаях неудачи в лечении пневмонии рассматриваются через
призму недостаточной активности используемых антибиотиков против потенци-
альных респираторных патогенов; основные же причины терапевтических не-
Пневмония
41
Таблица 1.12. Эмпирическая антибактериальная терапия внебольничной пневмонии
Антибактериальная терапия в амбулаторных условиях
Антибиотики выбора
Макролиды1 или фторхинолоны2
Альтернативные антибиотики
Фторхинолоны2 — предпочтительны при выделении штаммов 5. pneumoniae, резистентных
к пенициллину
Амокеициллип/клавуланат, псфуроксим аксстил, псфподоксим или цсфпрозил* * — альтернати-
ва антибиотикам выбора при подозрении па 5. pneumoniae- и Н. influenzae-ипфскпии (эти анти-
биотики нс активны в отношении атипичных возбудителей)
Доксициклин — альтернатива антибиотикам выбора у больных моложе 50 лот при отсутствии
сопутствующих заболевании
Амокеициллип/клавуланат пли клиндамицин — антибиотики выбора при подозрении на аспи-
рационный генез пневмонии
Антибактериальная терапия в условиях стационара
В отделении общего профиля
Антибиотики выбора
Бста-лактамы3 + макролиды1 или фторхинолоны2 (мопотсраппя)
В отделении интенсивной терапии
Бста-лактамы3 + фторхинолоны2 или макролиды1
Альтернативные антибиотики при наличии модифицирующих факторов:
Аитисннсгпойные антибиотики (антиенпегпонпые пенициллины, карбапснсмы пли цефепнм +
аминогликозиды) + макролиды1 или фторхинолоны2 - предпочтительная комбинация при на-
личии предшествующих структурных заболеваний легких (например, бропхоэктазии)
Фторхинолоны + клиндамицин, метронидазол или бета-лактамы/ингибиторы бета-лактамаз
или тровафлоксацип* (мопотсрапия) — при подозрении па аспирационный генез пневмонии
’Макролиды: азитромицин, кларитромицин пли эритромицин
2Фторхиполоны: левофлоксацип*, спарфлоксацин*. тровафлоксацип* и другие антибиотики этого
класса с подчеркнутой активностью в отношении S. pneumoniae
’Цефалоспорины широкого спектра действия: цефотаксим или цефтриаксон
*Эти антибиотики в России нс зарегистрированы (прим. ред.).
удач связываются с теми или иными особенностями организма больного. В со-
временных рекомендациях по ведению больных внебольничной пневмонией под-
черкивается, что определяющими благоприятного исхода являются не только
правильный выбор антибиотика, но и быстрое начало терапии. Так, в рекоменда-
циях Американского общества инфекционных заболеваний [2] определено мак-
симальное время от клинической манифестации заболевания до введения первой
дозы антибиотика — 8 ч.
Хотя, как уже говорилось выше, Михану и соавт. удалось продемонстриро-
вать достоверность различий в показателях летальности среди больных с вне-
больничной пневмонией только при задержке начала антибактериальной тера-
42
Глава 1
Таблица 1.13. Дозировки наиболее распространенных антибактериальных препаратов
для лечения внебольничной пневмонии
Препарат Дозировка (для взрослых)
для перорального для парентерального
применения применения
Макролиды
Эритромицин
Кларитромицин
Азитромицин
Пенициллины
Пенициллин V (фспоксимс-
тплпепмпиллип')
Пенициллин G (бензилпени-
циллин)
Ампициллин
Амоксициллин
Оксациллин / нафциллип
Тикарциллин
Пиперациллин
Цефалоспорины
I поколение.
I [ефазолип
Цефалексин
Цефрадин
И поколение
Цефуроксим
Цсфаклор
III поколение
Цефотаксим
Цефтриаксон
Цефтазидим
Пофиксим1
Цсфпрозил1
Цефподоксим
250-500 мг (4 р. в сутки)
250-500 мг (2 р. в сутки)
500 мг в 1-й день, а затем —
250 мг со 2-го по 5-й дни
500 мг (4 р/сут)
500 мг (4 р/сут)
500 мг (3 р/сут)
500 мг (4 р/сут)
500 мг (4 р/сут)
500 мг (4 р/сут)
500 мг (2 р/сут)
500 мг (3 р/сут)
400 мг (4 р/сут)
500 мг (2 р/сут)
400 мг (2 р/сут)
1 г в/в (каждые 6 ч)
500 мг в/в (каждые 24 ч)
500 000—2 млн Ед.
(каждые 4-6 ч)
1-2 г в/в (каждые 6 ч)
1-3 г в/в (каждые 6 ч)
3-6 г в/в (каждые 6 ч)
3-6 г в/н (каждые 6 ч)
0,75-2 г в/в или в/м
(каждые 8 ч)
1 -2 г в/в (каждые 6 ч)
750-1 500 мг в/в (каждые 8 ч)
1 -3 г в/в (каждые 6 ч)
500 мг—1 г в/в
(каждые 12-24 ч)
1 -3 г в/в (каждые 8- 12 ч)
Пневмония
43
Таблица 1.13 (окончание)
Препарат
Дозировка (для взрослых)
для перорального
применения
для парентерального
применения
IV поколение
Цсфспим —
Другие беталактамные антибиотики
Имипетгем
Лоракарбсф1 400 мг 2 р/сут
Бета-лактамы/ингиби торы бета-лактамаз
0,5-2,0 г в/в (каждые 12 ч)
0,5-1 г в/в (каждые 6 ч)
Амоксипилл ип/клавула1 гат
Ампициллнн/сульбактам
Тнкарниллип/клавулапат
Пипсрапиллин/тазобактам
Аминогликозиды
Гентамицин
Тобрамицин
Амикацин
Фторхинолоны
Л свофл Океании1
Спарфл оксацин1
Ципрофлоксацин
Прочие антибиотики
Триметоприм/
сульфаметоксазол
Доксициклин
Рифамиип
Метронидазол
Ванкомицин
0,5 г каждые 8 ч или
0,875 мг 2 р/сут
1- 2 г в/в (каждые 6 ч)
3-6 г в/в (каждые 6 ч)
3 г в/в (каждые 6 ч)
1,7 мг/кг в/в (каждые 8 ч) или
5-6 мг/кг/дсиь
1.7 мг/кг в/в (каждые 8 ч) или
5-6 мг/кг /день
5,0 мг/кг в/в (каждые 8 ч) или
20 мг/кг/дспь
500 мг 1 р/сут
200-400 мг (каждые 12 ч)
500-750 мг (каждые 12 ч)
1 DS 2 р/сут
100 мг 2 р/сут
300 мг 2 р/сут
250-500 мг 2 р/сут
500 мг в/в (каждые 24 ч)
200-400 мг (в/в. каждые 12 ч)
2-4 мг/кг в/в (триметоприма)
каждые 6 ч
100 мг в/в (каждые 12 ч)
600 мг в/в (каждые 24 ч)
250-500 мг в/в
(каждые 6-12 ч)
1 г в/в (каждые 12 ч)
’Эти антибиотики в России нс зарегистрированы (прим. ред.).
DS — двойная доза.
44
Глава 1
пии, превышавшей 8 ч, большинство экспертов склоняются к мнению о необхо-
димости начала лечения в ближайшие 4 ч от начала заболевания. И данный вре-
менной подход, способный в наибольшей степени оптимизировать исходы забо-
левания, представляется вполне реалистичной целью. Реализация этой концеп-
ции должна предполагать получение больным первой дозы антибиотика либо в
поликлинике, куда он обратился в связи с острым началом заболевания, либо, при
более тяжелом течение болезни и необходимости в госпитализации, при поступ-
лении в стационар. Очевидно, что подобная тактика способна уменьшить резуль-
тативность последующих микробиологических исследований. Конечно, идеаль-
ная ситуация должна предполагать возможность быстрого подтверждения диаг-
ноза пневмонии (включая рентгенографию органов грудной клетки), взятие об-
разцов крови и респираторного секрета для микробиологических исследований и
назначение антибиотика, основывающееся на результатах предварительного бак-
териоскопического исследования мокроты/бронхиального секрета.
Выбор эмпирической антибактериальной терапии. Клиническая реаль-
ность такова, что в большинстве случаев пациенты, с внебольничной пневмо-
нией, получают эмпирическую антибактериальную терапию. Это объясняется
тем, что в 20-30% случаев экспекторируемая больными мокрота не соответствует
принятым цитологическим критериям пневмонии (более 25 лейкоцитов и менее
10 клеток плоского эпителия — прим, ред.), в 20-30% случаев до взятия образцов
респираторных секретов/крови больные уже получали антибиотики, а принятые в
настоящее время стандарты микробиологической диагностики нс являются опти-
мальными. В этой связи клиницисты стремятся назначить антибиотик широкого
спектра действия (с учетом или без возможного воздействия на атипичные возбу-
дители), от чего у практических врачей еще больше развивается скептицизм по
отношению к возможностям микробиологической диагностики.
Выбор эмпирической антибактериальной терапии при внебольничной пнев-
монии основан, главным образом, на перечне вероятных/возможных возбудите-
лей заболевания, чувствительности in vitro ключевых респираторных патогенов к
антибиотикам, результатах клинических исследований и степени тяжести болез-
ни. К числу дополнительных «учетных» факторов относятся фармакологические
характеристики антибиотиков, сведения об их токсичности и знание возможных
последствий передозировки.
Говоря о возбудителях внебольничной пневмонии, следует, прежде всего,
выделить 5. pneumoniae — наиболее часто выделяемый микроорганизм по дан-
ным практически всех крупных эпидемиологических исследований. Вторыми по
значению являются атипичные возбудители, которые за исключением Legionella
spp. не могут рассматриваться как первичные патогены или копатогены. В третью
группу «прочих» возбудителей внебольничной пневмонии помимо Н. influenzae
относят также 5. pyogenes, S. Aureus, М. catarrhalis, Acinetobacter, Coxiella burne-
tii, N. Meningitides и Klebsiella spp. Формально следовало бы указать и на возмож-
ность анаэробной этиологии внебольничной пневмонии, но трудности в получе-
нии материала для последующей идентификации анаэробов, как и отсутствие
распространенной практики их идентификации в большинстве микробиологиче-
ских лабораторий делают невозможным идентификацию анаэробов у асбсолют-
ного большинства больных. Ситуация, вполне соответствующая поговорке
Пневмония
45
«с глаз долой, из сердца вон». Впрочем, считается, что в 5-10% случаев внеболь-
ничная пневмония имеет аспирационный генез, а использование ТТА с обязате-
льной идентификацией анаэробов свидетельствует об их этиологической роли в
10-20% случаев заболевания [36, 38, 94, 95].
Полагают, что вирусная инфекция имеет место примерно у 10% взрослых
больных, госпитализированных по поводу внебольничной пневмонии, и, возмож-
но, еще более распространена среди амбулаторных пациентов. Впрочем, истинные
вирусные пневмонии (например, гриппозная пневмония) чрезвычайно редки, а в
большинстве случаев развитие пневмонии у лиц, переносящих вирусное респира-
торное заболевание, обусловлено вторичной бактериальной суперинфекцией.
СведЙшя об активности антибиотиков in vitro против основных возбудите-
лей внебольничной пневмонии представлены в табл. 1.14.
Особое значение при выборе эмпирической терапии внебольничной пневмо-
нии имеют сведения о S. pneumoniae — с учетом его центральной роли в развитии
заболевания и изменяющейся чувствительности к антибиотикам. Этот микроор-
ганизм сохранял чувствительность к пенициллину несмотря на четыре десятиле-
тия широкого клинического применения антибиотика. Однако в 80-х годах появ-
ляются сообщения о выделении первых штаммов пенициллин-резистентных
пневмококков, и со временем эта проблема приобрела глобальный характер с
весьма серьезными потенциальными последствиями. Так, в 80-х годах частота
выделения пенициллинорезистентных изолятов 5. pneumoniae (МПК > 0,1 мг/мл)
составляла 3,8%; в 1994-1995 гг. — 24%, а в 1997 г. — уже 43,8% [114]. Эти дан-
ные получены в рамках проведения программы SENTRY и представляют анализ
определения чувствительности 845 штаммов 5. pneumoniae, выделенных в 27 цен-
трах США. Особый интерес вызывает тот факт, что развитие резистентности
пневмококков к пенициллину сопровождается снижением чувствительности мик-
роорганимов и к другим классам антибиотиков — цефалоспоринам, макролидам,
тетрациклинам, клиндамицину, тримстоприм-сульфаметоксазолу (табл. 1.15).
В этом перечне отсутствуют ванкомицин, фторхиполоны и рифампин, чувстви-
тельность пневмококка к которым остается высокой.
Биологической основой формирования резистентности 5. pneumoniae к пени-
циллину является последовательная мутация генов пенициллинсвязывающих
белков (ПСБ) [115]. МПК пенициллина отдельных штаммов варьирует, что явля-
ется отражением различной степени сродства антибиотика с ПСБ-2а микробной
стенки. Резистентные штаммы пневмококка в США и в других странах представ-
лены в основном следующими пятью серотипами — 6, 9, 14, 19 и 23. Отсюда
большее или меньшее распространение в популяции указанных серотипов фор-
мирует и соответствующий региональный/национальный профиль резистентно-
сти. Чувствительность S. pneumoniae традиционно подразделялась на три катего-
рии в зависимости от актуальных значений МПК, необходимой для подавления
роста микроорганизма in vitro. Чувствительные к пенициллину пневмококки де-
монстрируют значения МПК менее 0,1 мкг/мл. Для промежуточно-резистентных
(умеренно устойчивых) штаммов значения МПК составляют 0,1-1,0 мкг/мл. Вы-
соко-резистентные (высоко устойчивые) к пенициллину пневмококки определя-
ются при значениях МПК > 2 мкг/мл. Распределение изолятов 5. pneumoniae, вы-
деленных в США в 1996-1998 гг., было следующим:
Таблица 1.14. Активность in vitro основных антибиотиков против наиблее распространенных возбудителей пневмонии
5. pneumoniae Н. influenzae 5. aureus Anaerobes Грамотри- цательные бактерии М, pneumoniae С. pneumoniae Legionella
Амоксициллин 4я 4 +4* 4 4я 4я 4- —
Тетрациклин 44 4 4 4* 4 4я 4я 4 4- 4-4-4- 4 4* 4 4 4
Эритромицин 44 + 44 4*4“ — 4- 4-4- 4-4-4- 4- 4" 4"
Азитромицин 44 4-4-4- 44 4я 4я —.— 4-4-4- 4-4-4- 4-4-4-
Цефотаксим 4я 4 4* 4* 4 4 44 4 Н—h — — —
Цефуроксим 44 4-4-4- 4я 4я 4 4 4 — — —
аксстил
Триметоприм- + 4 44я 4-4-4- —-- 4- — — 4-
сульфамето ксазол
Левофлоксацин1 4-4-4- 4-4-4- 4-4" 4" 4 4’4* 4-4-4- 4- 4" 4- 4-4-4-
Примечание: «4-4-4-» — высокая активность in vitro; «4-4-»- умеренная активность, активность в отношении большинства штаммов;~ сниженная
активность; «~ » — отсутствие активности
*В России не зарегистрирован — прим. ред.
Пневмония
47
Таблица 1.15. Чувствительность Streptococcus pneumoniae к антибиотикам
Антибиотик Резистентные штаммы (%)
Пенициллин 43.8
Умеренно устойчивые 27,8
Высоко устойчивые 16,0
Цефалоспорины
Цефотаксим 4,0
Цсфаклор 38,3
Цефподоксим проксстил 18,6
Цсфуроксим аксстил 19,5
11сфспим 8,2
Тримстоприм/сулъфамстоксазол 19,8
Макролиды 11,7
Клиндамицин 3.5
Тетрациклины 10,2
Хлорамфеникол 3,9
Ванкомицин 0
В таблице представлены данные изучения 1 047 клинических нзолятов S. pneumoniae, выделенных
в 30 центрах США в 1997 г. [114]
Исследование Число штаммов Годы Чувствитель- ные штаммы (%) Умеренно устойчивые штаммы (%) Высоко устойчивые штаммы (%)
SENTRY [114] 1047 1997 56 28 16
MRL [116] 9190 1996-1997 66 20 14
MRL [117] 4152 1997-1998 65 22 13
Как уже говорилось выше, практически важным является тот факт, что отме-
чаемое снижение чувствительности пневмококка к пенициллину сопровождается и
снижением чувствительности к другим антибиотикам. Пенициллиночувствитель-
ные пневмококки, как правило, оказываются чувствительными к большинству дру-
гих антибиотиков. Резистентность к другим антибиотикам появляется у умеренно
устойчивых 5. pneumoniae, становясь выраженной среди высокоустойчивых штам-
мов. Подобные взаимоотношения наглядно демонстрирует табл. 1.16, в которой
приведены сборные данные программ SENTRY [114] и MRL [116].
Глава 1
Таблица 1.16. Чувствительность S. pneumoniae к различным антибиотикам (в зави-
симости от уровня чувствительности возбудителя к пенициллину)
Антибиотик Чувствительные (%) Умеренно чувствительные (%) Резистентные (%)
Цефуроксим аксстил 99.0 76,3 0.7
Цсфподоксим 99,5 82,4 0,7
Цсфспим 99,7 87,5 3,9
Цефотаксим 100,0 95,7 19.1
Эритромицин 96.6 81,7 50,7
Клиндамицин 99,2 93.2 86,2
Тетрациклин 96,1 86,7 63,2
Три мстоприм - сульфаметоксазол 89,0 72.4 23,0
Цефтриаксон 99,7 91.6 27,0
Кларитромицин 94,9 63,5 38,9
Левофлоксацип1 97,4 96.9 97.1
России пс зарегистрирован — прим. ред.
Чрезвычайно важным в этой связи является вопрос о клиническом значении
феномена резистентности. Впрочем, эксперты Национального комитета по кли-
нической лабораторной диагностике (США), в ведение которого входит и разра-
ботка стандартов по оценке чувствительности, полагают, что выделение умерен-
но устойчивых (промежуточнорезистентных) к пенициллину S. pneumoniae
(МПК — 0,1-1,0 мкг/мл) правомочно только в отношении клинических изолятов,
выделяемых из спинномозговой жидкости у больных пневмококковым менинги-
том и, возможно, из выпота в среднем ухе у больных со средним отитом. Для боль-
шинства же других пневмококковых инфекций, включая пневмонию (без менинги-
та), резистентными следует считать штаммы, демонстрирующими значения
МПК > 2 мкг/мл. В соответствии с этим частота истинно резистентных к пеницил-
лину пневмококков (для большинства заболеваний пневмококковой этиологии) со-
ставляет 13-16%, что само по себе достаточно тревожно, но существенно ниже час-
тоты «нечувствительных» или «умеренно чувствительных» пневмококков с проме-
жуточными значениями МПК.
Справедливость такого подхода косвенно подтверждается и рядом клиниче-
ских исследований. Так, в ходе масштабного исследования 504 взрослых больных
с тяжелой пневмококковой пневмонией было выделено 145 (29%) S. pneumoniae с
промежуточной чувствительностью и 31 — с высокой резистентностью к пени-
циллину [119]. При этом не было выявлено различий в показателях летальности
среди больных с чувствительными и резистентными пневмококками, тогда как
лечение всех включенных в исследование пациентов было стандартным и пред-
полагало назначение бета-лактамов широкого спектра действия. Сходные резуль-
таты были получены и Таном (Tan) и соавт. [120], наблюдавших 120 детей с пнев-
Пневмония
49
мококковой пневмонией. На фоне этих масштабных ретроспективных исследова-
ний несколько неожиданными представляются более современных данные
(включая и анализ эпидемической вспышки пневмонии, вызванной мультирези-
стентным штаммом 5. pneumoniae, в одном из домов для престарелых), свидете-
льствующие о связи терапевтической неэффективности бета-лактамов с распро-
страненностью пенициллинорезистентных пневмококков [118, 121].
Бета-лактамы. Согласно мнению большинства экспертов, включая и реко-
мендации Американского общества инфекционных заболеваний [2], бета-лакта-
мы рассматриваются как антибиотики выбора в лечении пневмококковой пнев-
монии при условии сохранения чувствительности возбудителя к пенициллину
(МПК < 2 мкг/мл). При недоступности микробиологического исследования назна-
чение бета-лактамов также можно рассматривать как приемлемое направление эм-
пирической антибактериальной терапии при подозрении на пневмококковую этио-
логию нетяжелой пневмонии.
Предпочтительными для лечения внебольничной пневмонии являются сле-
дующие бета-лактамы:
• вводимые парентерально: пенициллин G (бензилпенициллин), цефотаксим,
цефтриаксон, цефуроксим, пиперациллин;
• вводимые перорально: амоксициллин, цефподоксим, цефпрозил, цефурок-
сим аксетил.
Впрочем, несмотря на ту определенность, с которой в современных руковод-
ствах по лечению внебольничной пневмонии трактуется статус бета-лактамов,
необходимо отметить следующие два аспекта. Во-первых, большинство клини-
цистов на момент выбора антибиотика не имеет соответствующих микробиоло-
гических данных о возбудителе пневмонии и его чувствительности. Попытка же
предсказать исходную чувствительность возбудителя, основываясь на особенно-
стях клинического течения заболевания и результатах различных международ-
ных и национальных программ по мониторингу резистентности, представляется
малоперспективной. Эти трудности объясняют некоторую настороженность кли-
ницистов в отношении бета-лактамов у больных пневмококковой пневмонией,
особенно при тяжелом ее течение. Во-вторых, в настоящее время повсеместно от-
мечается рост числа пенициллинорезистентных штаммов 5. pneumoniae', если
пневмококк будет «вести» себя подобно другим микроорганизмам, то уже в бли-
жайшем будущем использование пенициллинов при пневмококковой инфекции
будет представляться архаичным.
Макролиды. Эти антибиотики стали весьма популярным направлением эм-
пирической антибактериальной терапии внебольничной пневмонии благодаря
активности против большинства возбудителей заболевания и большому числу ис-
следований, подтверждающих их высокую терапевтическую эффективность. Ре-
зистентность пневмококка к макролидам составляла в США 0,2% в конце 80-х го-
дов с последующим повышением до 10-15% в настоящее время. Существенно,
что частота 5. pneumoniae, резистентных к эритромицину возрастает в зависимо-
сти от уровня чувствительности микроорганизма к пенициллину: среди промежу-
точнорезистентных штаммов она составляет 20%, а среди высокорезистент-
ных— 50% (см. табл. 1.16). Резистентность пневмококка к эритромицину возрас-
50
Глава 1
тает параллельно увеличению числа штаммов, резистентных к пенициллину, и ока-
зывается наибольшей в странах, где макролиды весьма широко используются, —
Франция, Испания [123]. Пневмококки, резистентные к эритромицину, оказыва-
ются устойчивыми и к другим макролидам, включая азитромицин и кларитроми-
цин [124]. (Строго говоря, эритромицинрезистентные пневмококки оказываются
чувствительными in vitro к 16-членным макролидам, в частности, к спирамицину,
хотя клиническое значение этого микробиологического феномена остается неоп-
ределенным. — Прим, ред.).
Развитие резистентности пневмококка к макролидам связывают с экспрессией
едтиЕ-генов, что ассоциируется с высоким уровнем устойчивости (МПК > 64 мкг/мл)
и /ие/Е-генов, что ассоциируется с пограничными значениями МПК и может пре-
одолеваться назначением высоких доз антибиотиков [125, 126]. Макролиды де-
монстрируют универсальную активность в отношении атипичных возбудителей
(М. pneumoniae, С. pneumoniae и Legionella spp.). Их активность в отношении
Н. influenzae вариабельна. Так, азитромицин демонстрирует хорошую активность
in vitro, тогда как эритромицин неактивен в отношении этого возбудителя, а ак-
тивность кларитромицина против Н, influenzae «двойственная»: сам препарат не-
активен, а его метаболит демонстрирует приемлемый уровень активности. Мно-
гочисленные клинические исследования подтверждают высокую терапевтиче-
скую эффективность макролидов при их назначении амбулаторным больным с
внебольничной пневмонией или в комбинации с цефалоспоринами в случаях тя-
желого/осложненного течения заболевания, требующего госпитализации.
Долгое время основным макролидом, назначаемым при внебольничной пнев-
монии, оставался эритромицин ввиду его низкой стоимости и доказанной клини-
ческой эффективности при «болезни легионеров» и пневмококковой пневмонии;
при этом сохранялась проблема плохой переносимости препарата ввиду высокой
частоты нежелательных гастроинтестинальных явлений (тошнота, рвота, боли
в эпигастрии, диарея как проявления мотилиноподобного действия эритроми-
цина. — Прим. ред.).
Фторхинолоны, Налидиксовая кислота стала первым хинолоном, внедрен-
ным в клиническую практику в 1962 г. В 1987 г. Администрация по пищевым
продуктам и лекарствам (FDA, США) разрешила использование первого фтори-
рованного хинолона широкого спектра действия - ципрофлоксацина. С 1996 г.
активно изучаются четыре новых фторхинолона, характеризующиеся улучшен-
ной активностью против грамположительных микроорганизмов (прежде всего,
S. pneumoniae) и демонстрирующие улучшенные показатели фармакокинетики,
что позволяет использовать эти антибиотики один раз в сутки. Это спарфлокса-
цин, левофлоксацин, тровафлоксацин (антибиотики в России не зарегистрирова-
ны) и грепафлоксацин (снят с производства в 1999 г.). Все они были разрешены
FDA для лечения внебольничной пневмонии, поскольку спектр их антимикроб-
ного действия был наилучшим образом адаптирован к перечню возбудителей за-
болевания (Н. influenzae, М. catarrhalis, метициллиночувствительные штаммы
S. aureus, Legionella spp., М. pneumoniae, С. pneumoniae). Уникальным свойством
этой новой генерации фторхинолонов является их превосходная активность про-
тив 5. pneumoniae, в т.ч. и пенициллинорезистентных штаммов (см. табл. 1.16).
Большинство исследователей свидетельствуют, что уровень резистентности
Пневмония
51
пневмококков к новым фторхинолонам не превышает 0,2-3,0% [116]. Проведен-
ные к настоящему времени сравнительные исследования свидетельствуют о со-
поставимой (с традиционными режимами антибактериальной терапии) терапев-
тической эффективности новых фторхинолонов [127-130], включая и лечение тя-
желой внебольничной пневмококковой пневмонии с вторичной бактериемией,
вызванной в т.ч. и пенициллинорезистентными штаммами [117, 131]. В одном из
современных исследований (File и соавт. [128]) было продемонстрировано стати-
стически достоверное превосходство одного из новых фторхинолонов над тради-
ционными схемами антибактериальной терапии внебольничной пневмонии. В
ходе этого исследования сравнивалась терапевтическая и микробиологическая
эффективность левофлоксацина (препарат вводился внутривенно, перорально
или обоими путями) и цефтриаксона (препарат вводился внутривенно) или цефу-
роксима аксетила (препарат вводился перорально) или обоих препаратов; в ряде
случаев больным, получавшим цефалоспорины, дополнительно назначались
эритромицин или доксициклин. Результаты данного исследования представлены
в табл. 1.17.
Таблица 1.17. Сравнительная эффективность левофлоксацина и цефалоспоринов
в эмпирической терапии внебольничной пневмонии [128]
Левофлоксацин (226 больных) (%) Цефалоспорин ± эритромицин или доксициклин (230 больных) (%)
Клиническое выздоровление в течение первых 5-7 дней 96,0' 90,0
Эрадикация возбудителя 98,0’ 85,0
Нежелательные явления 5,8 8,5
'Р < 0,05.
Серьезным контраргументом широкому использованию новых фторхино. io-
hob является опасение селекции и распространения резистентных штаммов мик-
роорганизмов. Впрочем, аналогичные опасения существуют в отношении любою
другого класса антибиотиков, включая бета-лактамы и макролиды. В этом кон-
тексте весьма важным является то обстоятельство, что развитию резистентное i и
пневмококка к новым фторхинолонам должны предшествовать, по крайней мерс,
две мутации, что делает этот процесс с математической точки зрения маловероя-
тым. И низкая частота резистентности к этим антибиотикам несмотря на их ис-
пользование более чем у 60 миллинов больных с инфекциями дыхательных пуки
косвенно подтверждает справедливость этого предположения. Наибольшие же
опасения в отношении формирования резистентных к новым фторхинолонам
штаммов высказываются в отношении других микроорганизмов (не S. pneumo-
niae. — Прим, ред.) и тех клинических ситуаций, когда антибиотики назначаю i ся
без достаточных на то показаний [133].
Клинический алгоритм. Алгоритм ведения больного с внебольничной пнев-
монией представлен на рис. 1.4. Для больных, поступающих в стационар, чрезвы-
чайно важно начать антибактериальную терапию в течение ближайших четырех
часов. В части случаев, ориентируясь на результаты бактериоскопии окрашен! ю-
52
Глава 1
Обращение больного за медицинской помощью
Рентгенологическое подтверждение пневмонии
Оценка неблагоприятного исхода (класса риска) заболевания
Лечение в
Лечение в стационарных условиях
домашних условиях
(> 90 баллов или психо-социальные особенности)
(< 90 баллов)
Посев крови
Бактериоскопия и посев мокроты
Ба ктери ос коп ичсеки
определенная морфология
возбудителя — целенаправленная
терапия (табл, 1,11)
Отри I (атсл ьн ыс резул ьтаты
бактериоскопии, отсутствие мокроты,
задержка мпробнологнчсского «ответа*
Отделение интенсивной терапии:
бета-лактамы3 + макролиды2
или фторхинолоны1
Об । цетсра 11 с вт и ч сс кое
отделение:
1
фторхинолоны или
бета-лактамы3 т
')
макролиды"
Фторхинолоны1 или макролиды2;-
У лиц 17-50 лет возможен доксициклин;
при подозрении наУрибгитошас-инфскцию:
амоксициллин, цефподоксим, цсфуроксим
или амоксициллин/клавуланат
Переход на пероральный прием антибиотиков
осуществляется при наличии следующих условий:
сохраненная гастроинтестинальная абсорбция +
температура тела < 38 °C;
частота дыхания < 2/1/мин;
пульс < 100 уд/мин в течение суток
Рис. 1.4. Алгоритм ведения больного с впебольттичпой пневмонией.
1 Фторхинолоны: лсвофлоксапип, тровафлоксацип, спарфлоксацнн (в России нс зарегистрирова-
ны — прим.ред.).
2Макролиды: эритромицин, азитромицин или кларитромицин.
’Бета-лактамы: цефотаксим или цефтриаксон.
го по Граму мазка мокроты, можно начать этиологически направленную тера-
пию. В тех же случаях, когда это не удается или недоступно, без промедления
следует начать эмпирическое лечение. Естественно, что с получением результа-
тов микробиологического исследования респираторных секретов проводимая ан-
тибактериальная терапия может быть изменена.
Эффективность лечения и исходы внебольничной пневмонии
Эффективность лечения и исходы внебольничной пневмонии зависят от вида
возбудителя и общего состояния больного. Прогностические факторы неблагопри-
ятного исхода заболевания представлены в табл. 1.18. К ним относятся серьезные
сопутствующие заболевания, тяжелое течение пневмонии и соответствующие из-
менения лабораторных показателей [2, 70, 71, 83, 134, 135]. В табл. 1.19 представ-
Пневмония
53
Таблица 1.18. Неблагоприятные прогностические факторы при внебольничной
пневмонии
Возраст > 65 лет
Сопутствующие заболевания
Сахарный диабет, почечная недостаточность, сердечная недостаточность, хронические заболе-
вания легких, хронический алкоголизм, госпитализация в течение предыдущего года, иммуно-
дефицит, злокачественные новообразования
Клинические симптомы
Частота дыхания > 30 в минуту
Систолическое АД < 90 мм рт.ст. или диастолическое АД < 60 мм рт. ст.
Температура > 38,3 °C
Нарушения сознания (заторможенность, ступор, дезориентация, кома)
Впслсгочныс очаги инфекции (менингит, септический артрит и др.)
Лабораторные показатели:
Лейкопения < 4000 или лейкоцитоз > 30 000, Ро2 < 60 мм рт. ст. при дыхании воздухом
Почечная недостаточность
Рентгенологические признаки мультилобарпого поражения легких, быстрое прогрессирование
очагово-инфильтративных изменений в легких или плевральный выпот
Гематокрит < 30%
Возбудители:
Streptococcus pneumoniae
Legionella
'Из: American Thoracic Society. Guidelines for the initial management of adults with community-acqui-
red pneumonia: diagnosis, assessment of severity, and initial antimicrobial therapy.
Am Rev Respir Dis 1993; 148:1418;
Fine MJ, Smith DN, Singer DE. Hospitalization decision in patients with com muni ty-acqui rod pneumonia.
Am Mod 1990:89:713;
Farr BM, Sloman AJ, Fisch MJ. Predicting death in patients hospitalized for community-acquired pneu-
monia. Ann Intern Mod 1991; 115:428.
лены показатели летальности при внебольничной пневмонии в зависимости от ее
этиологии [71].
Динамика отдельных проявлений внебольничной пневмонии на фоне прово-
димой антибактериальной терапии представлена в табл. 1.20.
Наибольший опыт накоплен по лечению пневмококковой пневмонии. С мо-
мента назначения пенициллина (при пснициллиночувствительной S. рпеито-
/пае-инфекции) в течении 24-48 ч наблюдается клиническое улучшение состоя-
ния со снижением температуры и уменьшением общей интоксикации [35]. Сред-
няя продолжительность лихорадочного периода составляет около 5 дней. Сроки
нормализации рентгенологической картины в основном зависят от общего состоя-
ния больного [134, 136]. У молодых и ранее здоровых взрослых людей инфильтрат
на рентгенограммах исчезает в среднем за три недели. У лиц старшего возраста и
54
Глава 1
Таблица 1.19. Летальность при внебольничной пневмонии
Возбудитель Число наблюдений Летальность Общая летальность, %
Streptococcus pneumoniae 4432 545 (12,3%) 65,1
Haemophilus influenzae 883 65 (7.4%) 7,8
Staphylococcus aureus 157 50 (31.8%) 6,0
Legionella 272 40(14,7%) 4,8
Klebsiella 56 20 (35,7%) 2,3
Pseudomonas aeruginosa 18 11 (61,1%) 1,3
Chlamydia pneumoniae 41 10 (9.8%) 1,1
Mycoplasma pneumoniae 507 7(1,4%) 0.8
Бактериальная микст-инфекция 301 71 (23,6%) 8,5
Другие возбудители 446 18 2,1
ИТОГО: 7113 837(11,8%)
1 По: Fine MJ, Smith МА, Carson SA. ct al. Prognosis and outcomes of patients with community-acquired
pneumonia. JAMA 1996; 275:134. Учитывались только случаи с подтвержденным этиологическим диа-
гнозом. Для некоторых возбудителен (Л/, pneumoniae. Legionella, S. pneumoniae) данные явно заниже-
ны. поскольку современные микробиологические методики не всегда позволяют выявить эти
микроорганизмы.
госпитализированных
71, 74, 89, 102, 134, 136]
Таблица 1.20. * Ответ * на антибактериальную терапию
пациентов с внебольничной пневмонией [2,
Возбудитель Летальность (%) Средняя длительность госпитализации Средние сроки нормализации температуры тела Средние сроки нормализации рентгенол огиче - ской картины
Streptococcus pneumoniae 12 5-6 3-5 3-13 пед (см. текст)
Haemophilus influenzae 7 6 2-4 —
Грамотрицатель- иыс бациллы 35-60 11 — —
Legionella 15-25 — 5 11 под
Mycoplasma pneumoniae < 1 — 1-2 1-2 под
Pneumocystis carin ii 17 8 6 5-8 под
Пневмония
55
при осложненном течении пневмонии рентгенологическая картина нормализуется
приблизительно за 12 нед [7, 134]. Тяжелое течение пневмококковой пневмонии
можно прогнозировать при наличии следующих симптомов: одновременное пора-
жение нескольких долей легких, бактериемия, алкоголизм в анамнезе, возраст
старше 60 лет, сопутствующие заболевания, нейтропения или лейкемоидная реак-
ция. Хотя доказано, что применение пенициллина значительно повлияло на исход
пневмонии в целом, в то же время ни пенициллину, ни другим антибиотикам прак-
тически не удается снизить летальность при тяжелой пневмонии с вторичной бак-
териемией в первые 5 дней лечения [137]. Летальность при пневмококковой пнев-
монии у госпитализированных больных составляет 12%, тогда как при пневмонии
с вторичной бактериемией она достигает 20-30% [71].
Высокая летальность среди больных с тяжелой пневмококковой пневмонией,
особенно осложненной вторичной бактериемией, с покорностью воспринимают-
ся в эпоху, когда стали доступны антибиотики с хорошей активностью in vitro
против пневмококка. При этом большинство исследователей считают, что ис-
пользование альтернативных антибиотиков с превосходящей привычные схемы
лечения микробиологической активностью не смогут существенным образом по-
влиять на эту неблагоприятную статистику. Возможно наряду с очевидным этио-
логическим диагнозом пневмонии (в случаях пневмококковой бактериемии) сле-
дует учитывать возможность суперинфекции, уровня чувствительности возбуди-
теля, ко-патогенного «вклада» атипичных возбудителей [27]. Вероятно в немалой
части случаев у истоков неблагоприятного исхода тяжелой пневмококковой
пневмонии лежит позднее начало антибактериального лечения, а также развитие
респираторного дистресс-синдрома взрослых. Высказывается мнение о том, что
у ряда больных параллельное назначение глюкокортикоидов способно оптимизи-
ровать прогноз заболевания [138]. У больных с микоплазменной пневмонией тем-
пература снижается в течение 1-2 дней от начала лечения тетрациклином или
макролидами. Внелегочные проявления микоплазменной инфекции обычно раз-
решаются медленнее, и роль антибиотиков в лечении этих осложнений неясна.
Летальность при этой форме пневмонии практически равна нулю, хотя у больных
с серповидно-клеточной анемией и в пожилом возрасте может наблюдаться отно-
сительно тяжелое течение заболевания. Легионеллезная пневмония, подобно
пневмококковой, нередко протекает тяжело, характеризуясь прогрессирующим
течением несмотря на адекватную антибактериальную терапию. Так, даже на
фоне лечения эритромицином летальность при этой форме пневмонии составляет
от 15 до 25% [71, 101, 102].
Если через 3-5 дней от начала антибактериальной терапии сохраняется лихо-
радка и прогрессируют симптомы заболевания, эмпирическое лечение следует
считать неэффективным. Причины этого представлены в табл. 1.21.
Во многих случаях лечение начинается на поздних стадиях заболевания или
при наличии отягощающих факторов (истощение, иммунодефицит, сопутствую-
щие заболевания). И в том и в другом случае эффективность лечения резко сни-
жается. Тем не менее, необходимо полное обследование больного для исключе-
ния состояний, требующих альтернативной терапии.
При неэффективном лечении показано микробиологическое исследование
мокроты или любого другого материала из дыхательных путей в сочетании с рес-
пираторной поддержкой [41]. Вполне вероятно, результаты микробиологическо-
го исследования мокроты, бронхоскопического, транстрахеального или трансто-
56
Глава 1
Таблица 1.21. Причины неэффективности антибактериального лечения внебольничной
пневмонии
1. Лечение начато в поздние сроки заболевания. Наиболее часто это относится к пневмониям,
вызванным Streptococcus pneumoniae, Legionella, грамотрицатслытыми бактериями
2. Неправильный выбор антибиотика (редко)
3. Неадекватная дозировка антибиотиков: чаще это относится к аминогликозидам (ошибка в
расчете дозировки или погрешность в определении концентрации антибиотика в сыворотке
крови)
4. Неправильный диагноз (тромбоэмболия ветвей легочной артерии с развитием ипфаркт-пнеи-
мении, застойные явления в легких, гранулематоз Вегенера, ателектаз или птгевмониты, вызван-
ные химическими веществами)
5, Неверный микробиологический диагноз
6. Тяжелое состояние больного: истощение, инвалидизирующие сопутствующие заболевания,
иммунодефицит
7. Осложненное течение пневмонии: псдреннруемая эмпиема плевры, метастатические очаги
инфекции (менингит), бронхиальная обструкция (инородное тело, карцинома)
8. Легочная супсрипфскция (после первоначального улучшения состояния следует новый
подъем температуры тела)
ракального аспиратой могут ввести врача в заблуждение, поскольку после анти-
бактериального лечения в отношении «микробов-виновников» часто получают
ложноотрицательный результат, а в отношении «микробов-свидетелей» — лож-
ноположительный. Большинство исследований свидетельствуют, что после
обычной антибактериальной терапии в 25-50% случаев из дыхательных путей
высевается грамотрицательная флора или 5. aureus [27]. Это говорит скорее о «су-
перинфекции мокроты», чем об истинной суперинфекции у больного. Тем не ме-
нее врачам бывает трудно удержаться от назначения новых антибиотиков для
каждого вновь выделенного микроорганизма, если он является потенциальным
возбудителем инфекций нижних дыхательных путей.
Большое значение имеют диагностические исследования на Legionella, мико-
бактерии, патогенные грибы или Pneumocystis carinii. Фибробронхоскопия наря-
ду с другими методиками достаточно информативна для диагностики неинфскци-
онных заболеваний легких: бронхогенных опухолей, ателектазов, токсических
пневмонитов, интерстициальных заболеваний, саркоидоза и др. Дополнительным
методом исследования является компьютерная томография с контрастированием
или высоким разрешением. Целью ее является обнаружение плеврального выпо-
та, полостей в легких, внутригрудной аденопатии и других патологических про-
цессов, которые играют значительную роль в дифференциальной диагностике с
пневмонией [139]. При подозрении на тромбоэмболию ветвей легочной артерии
показано проведение ангиопульмонографии и/или перфузионного/вентиляцион-
ного сканирования легких.
При проведении эффективной внутривенной антибактериальной терапии че-
рез некоторое время появляется возможность перехода на пероральное введение
антибиотика. Преимущества такого (ступенчатого) режима терапии очевидны:
предпочтение больного, исключение возможных нежелательных явлений при
Пневмония
57
внутривенном введении препарата, минимизация стоимости лечения. Пожалуй
наиболее ответственным является сам момент перехода с парентерального на пе-
роральный путь введения антибиотика. С учетом результатов многочисленных
исследований можно считать возможным и целесообразным переход на прием
препарата внутрь при наличии следующих условий:
1, Больной способен принимать препарат внутрь. Важно отметить, что диарея
редко вызывает нарушения абсорбции лекарственных препаратов.
2. Достигнута стабилизация в состоянии больного: температура тела менее 38 °C,
частота дыхания менее 24/мин, пульс менее 100/мин (на протяжении 24 ч).
В рамках ступенчатой терапии используются, как правило, антибиотики, до-
ступные как в пероральной, так и в парентеральной лекарственных формах: ле-
вофлоксацин, тровафлоксацин, азитромицин (данные фторхинолоны, а также
инъекционная форма азитромицина в России не зарегистрированы — прим, ред.),
клиндамицин, эритромицин, доксициклин; для парентеральных цефалоспоринов
оральными эквивалентами могут служить амоксициллин (исключая Н. influen-
zae), амоксициллин/клавуланат, цефподоксим, цефпрозил (в России не зарегист-
рирован. — Прим, ред.) или цефуроксим аксетил.
Нозокомиальная пневмония
Краткая информация
Заболеваемость: составляет 0,5-1% от общего числа госпитализированных
больных и 15-20% в палатах/отделениях интенсивной терапии. Однако по дан-
ным количественного анализа бронхиальных аспиратов большинство больных с
кашлем, лихорадкой и трахеобронхиальной гиперсекрецией в действительности
страдают совершенно другими заболеваниями [127].
Симптомы заболевания: первые симптомы появляются не раньше, чем че-
рез 48-72 ч с момента госпитализации и характеризуются кашлем, повышением
температуры тела, гнойным отделяемым из дыхательных путей и свежими ин-
фильтратами на рентгенограммах грудной клетки.
Диагностика
Рентгенография органов грудной клетки
Посев крови (дважды)
Окраска по Граму и посев отделяемого из дыхательных путей
Бронхоскопия. (Обсуждается целесообразность широкого распространения в
палатах интенсивной терапии методик «защищенной» браш-биопсии или БАЛ с
последующим количественным микробиологическим анализом).
Возбудители
Pseudomonas aeruginosa и Enterobacteriaceae (Klebsiella, Enterobacter, Prote-
us и др.)
Staphylococcus aureus
Менее типичны — анаэробные бактерии, S. pneumoniae, H. influenzae
Ослабленные больные — цитомегаловирус, Aspergillus
Внутрибольничные вспышки — Acinetobacter, Staphylococcus aureus, Р. aeru-
ginosa, Serratia, Enterobacter, Legionella, Aspergillus, H. Influenzae, респираторный
синцитиальный вирус, туберкулез.
58
Глава 1
Лечение
Этиотропное. Основными возбудителями являются грамотрицательные
бактерии и 5. aureus. Легко выделяются из откашливаемой мокроты, эндотрахе-
альных, трахеостомических, назо фарингеальных или бронхоскопических аспира-
тов. Чувствительность основных патогенов (in vitro) определяет выбор антибак-
териального лечения.
Эмпирическое лечение (у тяжелых больных): аминогликозиды или ципроф-
локсацин + антипсевдомонадные бета-лактамные антибиотики, бета-лактамы/ин-
гибиторы бета-лактамаз, имипенем, меропенем или азтреонам.
В случае стафилококковой эндемии или эпидемии, а также при подозрении
на 5. aureus (по результатам бактериоскопиии) в схему лечения следует добавить
ванкомицин.
Профилактика
Эффективная профилактика Сомнительно эффективная профилактика Неэффективная профилактика
Полусидячсе положение больного в кровати Замена блокаторов На-рецеп- торов или антацидов па сук- ральфат Селективная деконтаминация
Ограничение контактов с посе- тителями для профилактики распространения инфекции Постоянная аспирация секрета из подсвязочного про- странства Местное (эндобронхиальное) введение ан тибиотиков
Нозокомиальная (внутрибольничная) пневмония составляет всего лишь око-
ло 15% всех госпитальных инфекций, но занимает первое место по показателям
летальности. Ее возбудители отличаются от возбудителей внебольничной пнев-
монии. Следует отметить, что в стационарах могут наблюдаться эпидемические
вспышки, вызванные не только обычными нозокомиальными возбудителями
(Р. aeruginosa и S. aureus), но также Legionella, Aspergillus и М. tuberculosis.
Определение
Различия в определении нозокомиальной пневмонии являются основной
причиной разноречивых оценок распространенности этого заболевания. Для ис-
следовательских целей могут быть предложены следующие диагностические
критерии нозокомиальной пневмонии:
L Появление свежих очагово-инфильтративных изменений в легких на рентге-
нограмме.
2. Два из следующих ниже признаков:
• Лихорадка > 39,3 °C
• Бронхиальная гиперсекреция
• PaO2/FiO2 < 240 мм рт.ст.
3. Два из приведенных ниже признаков:
• Тахипноэ, крепитация/влажные хрипы, бронхиальное дыхание или кашель.
Пневмония
59
• Лейкопения (менее 4000/мм3) или лейкоцитоз (более 12 000/мм3) с палочкоя-
дерным сдвигом (> 10%).
• Появление гнойной мокроты/бронхиального секрета (с обнаружением при
цитологическом исследовании > 25 полиморфноядерных лейкоцитов в поле
зрения при малом увеличении — хЮО),
Клиническая картина
Клиническая картина характеризуется появлением свежих инфильтратов на
рентгенограммах грудной клетки в сочетании с признаками инфекционного забо-
левания в виде лихорадки, гнойной мокроты и/или лейкоцитоза. Аналогичную
картину могут давать врожденные пороки сердца, тромбоэмболия легочной арте-
рии, ателектазы, медикаментозные реакции, легочное кровотечение, респиратор-
ный дистресс-синдром взрослых (РДСВ). В этой связи представленные выше
критерии диагностики нозокомиальной пневмонии могут оказаться слишком ли-
беральными для пациентов с предшествующими или конкурирующими сердеч-
но-сосудистыми или бронхо-легочными заболеваниями.
Заболеваемость
Согласно большинству исследований у 0,5-1% больных, госпитализирован-
ных по поводу других заболеваний, развивается нозокомиальная пневмония [140].
В хирургических отделениях и палатах интенсивной терапии этот показатель воз-
растает до 15-20%, а среди больных, находящихся на ИВЛ (т.н. вентиляторассо-
циированная пневмония — ВАП) — до 18-60% (обычно около 20%). При этом
частота летальных исходов среди больных с ВАП составляет 50-90% [140]. Сле-
дует заметить, что некоторые из этих показателей оспариваются. Так, Фэгон (Fa-
gon) и соавт. провели серию количественных микробиологических исследований
фибробронхоскопических аспиратов у больных с типичными симптомами нозо-
комиальной пневмонии (лихорадка, гнойная мокрота, свежие инфильтраты на
рентгенограммах грудной клетки) [141]. В результате только у 40% обследован-
ных больных клинический диагноз был подтвержден микробиологическим. Ко-
нечно можно было бы поставить под сомнение диагностическую пригодность по-
лученных бронхоскопических аспиратов. Однако большинство больных с отри-
цательными результатами исследования не получали антибактериального лече-
ния и впоследствии выздоровели, а у умерших аутопсия подтвердила отсутствие
пневмонии. Это наблюдение позволяет предположить, что данные о частоте но-
зокомиальной пневмонии часто преувеличены и включают в себя совершенно
другие заболевания (например, инфаркт легкого).
Патогенез
Существует несколько взаимосвязанных причин, объясняющих столь частое
развитие внутрибольничных легочных инфекций.
1. В стационарах сосредоточено большое количество ослабленных больных.
В первую очередь это относится к палатам интенсивной терапии, где существует
много факторов, предрасполагающих к развитию пневмонии. Одним из них явля-
60
Глава 1
ется интубация трахеи, которая резко ослабляет защитные механизмы дыхатель-
ных путей.
2. Снижение уровня сознания, вызванное имеющимися заболеваниями и ане-
стезией, предрасполагает к развитию аспирации. Риск аспирации возрастает при
интубации трахеи, желудочно-кишечном зондировании и в лежачем положении.
3. Основными возбудителями нозокомиальной пневмонии являются грамот-
рицательные бактерии, которые попадают в нижние дыхательные пути или в ре-
зультате аспирации желудочного содержимого, или «микроаспирации» секрета
верхних дыхательных путей. Сама колонизация верхних дыхательных путей гра-
мотрицательной флорой является отражением тяжести течения основного заболе-
вания (табл. 1.22) [142-147]. При изучении патогенеза нозокомиальной пневмо-
нии у различных групп населения брались мазки из зева с последующим проведе-
нием их микробиологического анализа [142]. Среди здоровых людей, психиче-
ских больных, врачей и студентов медицинских институтов бессимптомное носи-
тельство грамотрицательной флоры было выявлено в 2-3% случаев. При заболе-
ваниях средней степени тяжести количество «носителей» возрастало до 30-40%,
а в палатах интенсивной терапии — до 60-70%. Исследования проводилось толь-
ко на больных, которые не получали антибактериальной терапии. Следовательно,
частота колонизации ротоглотки грамотрицательной флорой определялась дру-
гими факторами. Последующие работы показали, что колонизация напрямую
связана со степенью тяжести заболевания и наиболее часто встречается у боль-
ных в коматозном состоянии, с уремией и полиорганной недостаточностью, и
реже — при сахарном диабете, хроническом алкоголизме, инфекциях верхних
дыхательных путей и функциональных расстройствах (табл. 1.22). Предполагает-
ся, что источником грамотрицательных бактерий является собственная флора
толстой кишки [148], а колонизация верхних дыхательных путей отражает повы-
шенное сродства этих микроорганизмов к респираторному эпителию (подтверж-
дается in vitro) [149, 150]. Таким образом, колонизация верхних дыхательных пу-
тей, вызванная ослаблением организма тяжелым заболеванием, может привести
путем повторной микроаспирации содержимого ротоглотки к инфицированию
нижних дыхательных путей. Впрочем, возможен и второй вариант, когда бакте-
рии проглатываются и в отсутствии соляной кислоты колонизируют желудок.
В нижние дыхательные пути они попадают вместе с аспирационными массами.
Возбудители заболевания
В табл. 1.23 представлены вероятные возбудители нозокомиальной пневмо-
нии [150-159]. Практически во всех сообщениях указывается, что в 50-70% слу-
чаев пневмония вызывается грамотрицательными бактериями. Среди них наибо-
лее часто встречается Pseudomonas aeruginosa. Следом идут возбудители семей-
ства Enterobacteriaceae. Периодически в стационарах наблюдаются эпидемиче-
ские вспышки пневмонии. Особенно это касается палат интенсивной терапии.
Наиболее часто их возбудителями являются Actinobacter, Serratia, Xantomonas,
Pseudomonas и Enterobacter.
Пневмония
61
Таблица 1.22. Состояния, сопровождающиеся колонизацией глотки грамотрицатель
ными бактериями
Заболевания, угрожающие жизни больного
Длительная госпитализация
Длительная антибактериальная терапия
Пожилой возраст
Выраженное истощение
Интубация трахеи
Обширные оперативные вмешательства
Вирусная инфекция верхних дыхательных путей
Алкоголизм
Сахарный диабет
Кома
Заболевания легких
Уремия
Нснтр(^^Н(я
По данным большинства исследований Staphylococcus aureus занимает вто-
рое место среди возбудителей нозокомиальной пневмонии после грамотрица-
тельной флоры и является причиной 10-20% из них. В секрете дыхательных пу-
тей находящихся в стационаре больных часто присутствует Staphylococcus
epidermidis. Однако его патогенные свойства в отношении легких не установле-
ны, и этой микробиологической находкой можно пренебречь.
Анаэробные бактерии выделяются в 20-30% случаев нозокомиальных пнев-
моний. Однако для получения адекватного лабораторного материала не всегда
используются соответствующие источники [153]. Обычно наряду с анаэробной
флорой в лабораторном материале присутствуют конкурирующие аэробные гра-
мотрицательные бактерии или 5. aureus, в связи с чем роль анаэробных микроор-
ганизмов в подобного рода микробных ассоциациях остается неясной.
В 5-10% случаев определяются другие микроорганизмы, включая 5. pneumo-
niae, Н. influenzae, С. pneumoniae.
По данным многоцентрового патоморфологического исследования 4% всех
летальных исходов нозокомиальной пневмонии были связаны с легионеллезной
инфекцией. Массовые вспышки «болезни легионеров» в госпиталях обычно свя-
заны с контаминацией больничных систем водоснабжения. Инфекция распро-
страняется также через охлаждающие кондиционерные системы и душевые уста-
новки [160-162].
Туберкулез играет относительно небольшую роль в этиологической структу-
ре нозокомиальных инфекций, но, очевидно, представляет значительную меди-
ко-социальную проблему [163-165]. Описано множество внутрибольничных эпи-
демических вспышек туберкулеза. Почти всегда источником инфекции являлись
больные с нераспознанным туберкулезом легких, и только иногда эпидемические
вспышки были связаны с множественно устойчивыми штаммами М. tuberculo-
sis [163-165]. Особенно уязвимыми в плане внутрибольничного инфицирования
туберкулезом являются ВИЧ-инфицированные и обслуживающий медицинский
персонал.
Эпидемические вспышки аспергиллеза наблюдаются только среди ослаблен-
ных больных. Обычно это лица с угнетенным клеточным иммунитетом и/или
нейтропенией [166, 167]. Аспергиллез можно заподозрить, если при наличии со-
ответствующих факторов риска на компьютерных томограммах появляется ха-
рактерная картина — очаг поражения в легких с основанием на плевре. Другие
62
Глава 1
Таблица 1.23. Этиология нозокомиальной пневмонии
Бактериальные инфекции 80- 90%
Грамотрицательные бактерии 50-70%
Pseudomonas aeruginosa* 2
Enterobacteriaceae2
Staphylococcus aureus 15- 30%
Анаэробные бактерии 10-30%
Hemophilus influenzae 10-20%
Streptococcus pneumoniae 10 -20%
Legionella2 1 4%
Вирусы 10-20%
Цитомегаловирус
Вирус гриппа2
Респираторный синцитиальный вирус
Грибы < 1%
Aspergillus2
*С разрешения [126, 150-159].
2Могут вызывать эпидемические вспышки нозокомиальной пневмонии.
грибковые инфекции не имеют значения в происхождении нозокомиальной пнев-
монии. Очень часто из респираторных секретов больных, находящихся в стацио-
наре, выделяются Candida spp., но практически всегда речь идет не о инфициро-
вании, а о банальной контаминации [167].
Вирусы выделяются у 10—20% больных с нозокомиальной пневмонией:
у взрослых иммунокомпетентных больных, как правило, это вирусы гриппа А и В,
а у лиц с нарушениями клеточного иммунитета — цитомегаловирусная инфек-
ция [168, 169].
Факторы риска
Факторы, предрасполагающие к развитию нозокомиальной пневмонии, пред-
ставлены в табл. 1.24. Наиболее важным из них является интубация, что сопро-
вождается увеличением риска развития заболевания в 7—21 раза [170, 171].
Диагностика
Нозокомиальную пневмонию можно заподозрить у больных с повышенной
температурой, респираторными симптомами и свежими инфильтратами на рент-
генограммах грудной клетки. Как уже отмечалось, исследования Фэгон и соавт.
показали, что многие больные с подобной клинической картиной страдают дру-
гими заболеваниями [67]. Из практических соображений многие или даже боль-
Пневмония
63
Таблица 1.24. Факторы риска развития нозокомиальной пневмонии
Эпдотрахсалытая интубация или трахеостомия1
Сопутствующие состояния
Возраст старше 70 лет1
Хронические заболевания легких1
Гипотрофия1
Повышенный риск аспирации
Нарушения сознания1
Эпдотрахсалъпая интубация, трахеостомия, назогац^вггытая интубация1
Оперативное вмешательство иа органах брюшной полости или грудной клетки1
»
Патологическая колонизация верхних дыхательных путей или верхнего отдела желудочно-ки-
шечного тракта (см. табл. 1.22)
Нарушение защитных сил организма
Иммуносупрессивная терапия1
Спутствугощис заболсвапня/патологическис состояния
1 Факторы риска, обусловливающие статистически достоверное увеличение частоты развития забо-
левания.
шинство таких больных получают антибиотики. Отчасти это связано с высоким
риском летальных исходов нелеченной нозокомиальной пневмонии.
Частота вторичной бактериемии при нозокомиальной пневмонии составляет
от 2 до 6%. Практически всегда она представлена грамотрицательной флорой и
часто сочетается с «септическим синдромом». Всем больным показан посев кро-
ви (желательно до начала антибактериального лечения). В большинстве случаев
доступным лабораторным материалом является откашливаемая мокрота, аспира-
ты из носоглотки, трахестомы и эндотрахеальной трубки. Среди специалистов до
сих пор нет единого мнения по вопросу о целесообразности получения бронхо-
скопического материала с последующим количественным анализом микробной
обсемененности у больных, находящихся на искусственной вентиляции легких
(т.н. вентилятор-ассоциированная пневмония) [68, 69].
Основными возбудителями нозокомиальной пневмонии являются грамоот-
рицательные бактерии и 5. aureus. Эти патогены легко выделяются при микроби-
ологическом исследовании откашливаемой мокроты, назотрахеальных аспиратов
и аспиратов из эндотрахеальной трубки. Быстрый результат дает окрашивание
мазков по Граму. Следует с осторожностью относиться к результатам полуколи-
чественного микробиологического анализа, при котором используется стандарт-
ная микробиологическая рубрификация: «выраженный рост», «умеренный рост»
и «слабый рост». Проблемы выделения 5. pneumoniae из мокроты не касаются
грамотрицательной флоры и 5. aureus. Эти микроорганизмы очень стойкие и при
получении материала из нижних дыхательных путей легко выделяются. Неоспо-
римым достоинством микробиологического анализа является возможность опре-
деления чувствительности к антибиотикам преобладающих микроорганизмов.
64
Глава 1
Следовательно, основную проблему нозокомиальных пневмоний составляют не
ложно-отрицательные, а ложно-положительные результаты исследования, и к
выделенным микроорганизмам следует относиться с определенной осторожно-
стью. Обычно следует игнорировать те микробные агенты, которые не играют за-
метной роли в развитии легочной патологии. К таковым относятся 5. epidermidi-
tis, грамположительные палочки (кроме Nocardia), разновидности Hemophilus
(кроме Н. influenzae), Micrococcus, Enterococcus и Candida,
Лечение
Оптимально выбор антибиолжов основывается на результатах микробиоло-
гического исследования некощ^Иинированных жидкостей (плевральная жид-
кость, кровь) или количественном исследовании бронхоскопических аспиратов
или аспиратов из трахеостомы или эндотрахеальной трубки. Полученный други-
ми способами материал обычно бывает менее информативным, но, если потенци-
альные патогены присутствуют в нем в больших концентрациях и выявляются
при прямом окрашивании по Граму, результат исследования можно считать до-
стоверным. В табл. 1.11 и 1.13 даны рекомендации по применению антибиотиков
с учетом выделенных возбудителей и оптимальные дозировки наиболее распро-
страненных препаратов.
Рекомендации по эмпирическому лечению основаны на данных Американского
торакального общества. В обобщенном виде они представлены в табл. 1.25 [159].
Авторы выделяют две категории больных. К первой категории относятся лица с
ранним развитием нозокомиальной пневмонии (не позднее 5-ого дня с момента
госпитализации), нетяжелым течением заболевания (см. табл. 1.26) и отсутствием
специфических факторов риска. Этим больным рекомендуется монотерапия це-
фалоспоринами второго или третьего поколения (не обладающих антипсевдомо-
надной активностью), бета-лактамными антибиотиками с ингибиторами бета-
лактамаз или фторхинолонами. Ко второй категории относятся больные с поздним
развитием (позднее 5 дня госпитализации) или тяжелым течением пневмонии.
Эмпирическое лечение в этих случаев заключается в комбинации антибактериа-
льных препаратов с антипсевдомонадной активностью. В схему лечения иногда
включается ванкомицин. Антибактериальное лечение может быть изменено при
наличии специфических факторов риска (см. табл. 1.27).
Основные недостатки этих рекомендаций заключаются в акценте на эмпириче-
ское лечение и в вероятности ошибочных выводов относительно предполагаемых
возбудителей легочной инфекции. В тоже время бактериоскопия окрашенного по
Граму респираторного секрета может достаточно точно указать на вероятный
возбудитель, а микробиологическое исследование обычно обеспечивает необхо-
димую информацию для выбора этиотропного лечения. Эти исследования наибо-
лее достоверны, если материал получен непосредственно из нижних дыхатель-
ных путей (при бронхоскопии, аспирации через эндотрахеальную трубку или тра-
хеостому). Таким образом необходимость в проведении эмпирического лечения
часто отпадает. Следует также отметить, что концепция о различии возбудителей
при раннем и позднем развитии нозокомиальной пневмонии недостаточно обо-
снована [172].
Пневмония,
65
Таблица 1.25. Лечение нозокомиальной пневмонии
Категория: легкое течение, раннее начало, отсутствие факторов риска (см. табл. 1.26)
1. Легкое или срсдпстяжслос течение
2. Ранисе начало (нс позднее пятого дня с момента госпитализации)
3. Отсутствуют факторы риска (см. табл. 1.27)
Цефалоспорины: цефуроксим, цефотаксим, цефтриаксон
Бста-лактамы/ингибиторы бста-лактамаз: ампнциллин/сульбактам. тикарцнллин/клавулапат
или пипсрациллин/тазобактам
При аллергических реакциях на пенициллины: фторхиполоны или клиндамицин + азитро-
мицин
Категория: тяжелое течение, позднее начало или наличие факторов риска (см. табл. 1.26)
1. Тяжелое течение (см. табл. 1.26)
2. Позднее начало
3. Наличие факторов риска (см. табл. 1.26)
Аминогликозилы (гентамицин, тобрамицин, амикацин) или ципрофлоксацин плюс одни из сле-
дующих препаратов:
1. Аптипссвдомопадпыс бста-лактамы: цефтазидим, цсфопсразоп, цефепим, пиперациллин,
тикарниллип, мезлоциллип
2. Бста-лактампый антибиотик с ингибитором бета-лактамаз: тикарпиллип/клавулаповая
кислота или пипсрациллин/тазобактам
3. Имипспсм или мсропспем
4. Азтрсопам
+/- ванкомицин
1 Адаптировано из: Hospital-acquired pneumonia in adults: diagnosis, assessment of severity, initial anti-
microbial therapy and preventive strategics. A consensus statement. Am Rev Rcspir Cnt Care Med
1995;153:1711.
Автором внесены изменения: добавлены новые антибиотики (цефепип, мсропспем). Дозировка пре-
паратов приводится в табл. 1.13.
Наиболее высокая летальность при нозокомиальной пневмонии отмечается в
случаях Р. aeruginosa- и Acinetobacter-инфекций [173, 174]. При обнаружении
Р. aeruginosa обычно применяется комбинация антибактериальных препаратов.
Как правило, используют бета-лактамы с антипсевдомонадной активностью в со-
четании с аминогликозидами или ципрофлоксацином. Потенциальную проблему
резистентности к цефалоспоринам третьего поколения создают Enterobacter
вследствие продукции стабильно депрессированных бета-лактамаз. Штаммы En-
terobacter spp., поначалу чувствительные к назначаемым антибиотикам, довольно
быстро в процессе лечения могут приобрести к ним устойчивость [175]. В этой
связи приходится прибегать к альтернативным антибиотикам, или продолжать
введение цефалоспоринов в комбинации с другим препаратом, активным in vitro
в отношении возбудителя. При обнаружении других возбудителей необходи-
мость комбинированного лечения не столь очевидна. Некоторые специалисты ре-
комендуют использовать рифампин совместно с макролидами или фторхиноло-
3 Зак. 559
66
Глава 1
Таблица 1.26. Критерии тяжелого течения нозокомиальной пневмонии'
Больной переведен в отделение интенсивной терапии в связи с пневмонией
Дыхательная недостаточность:
Для поддержания сатурации кислорода выше 90% необходима искусственная вентиляция
легких или повышение содержания кислорода во вдыхаемой смеси более 35%
Быстрое прогрессирование очагово-инфильтративных изменений па рентгенограммах органов
грудной клетки (мультилобарпое поражение, образование полостей в легком)
Признаки тяжелого сепсиса:
Гипотензия: систолическое давление ниже 90 мм рт.ст., диастолическое — ниже 60 мм рт.ст.
Необходимость длительного (более 4 ч) применения вазопрессоров
Олигурия (скорость выделения мочи мопсе 20 мл/ч)
Острая почечная недостаточность, потребовавшая гемодиализа
’По: Hospital-acquired pneumonia in adults: diagnosis, assessment of severity, initial antimicrobial thera-
py and preventive strategies. A consensus statement. Am Rev Rcspir Crit Care Med 1995:153:1711.
нами для лечения легионеллезной инфекции [102]. Если вероятным возбудителем
пневмонии является 5. aureus, к обычной схеме лечения бета-лактамом или ван-
комицином иногда добавляют небольшие дозы гентамицина (1 мг/кг каждые 8 ч)
или рифампин, хотя контролируемые исследования, доказывающие целесообраз-
ность подобной тактики, отсутствуют.
Максимальные дозы антибиотиков используются для лечения легочных
инфекций, сопровождающихся высокой летальностью. Практически все анти-
биотики, используемые для лечения системных инфекций, хорошо проникают в
легочную ткань. Необходима особая осторожность в применении аминоглико-
зидов из-за относительно близких значений токсических и терапевтических
концентраций (уровень аминогликозидов в крови при использовании стандарт-
ных доз может быть как погранично высоким, так и низким). На фоне тканевого
ацидоза проникновение аминогликозидов в легочную ткань и степень их актив-
ности могут меняться [176]. По этим причинам, а также из-за нефротоксичности
аминогликозидов многие специалисты настаивают на применении других анти-
бактериальных препаратов: цефалоспоринов, ципрофлоксацина, имипенема или
бета-лактамных антибиотиков с ингибиторами бета-лактамаз. Если аминоглико-
зиды все-таки применяются, необходимо поддерживать их концентрацию в крови
на терапевтическом уровне. Для этого следует проводить мониторинг пиковых
концентраций антибиотика в сыворотке крови через час после введения. Терапев-
тической концентрацией для тобрамицина и гентамицина является 5 мкг/мл и
выше, а для амикацина — 20 мкг/мл и выше [176]. Другим способом назначения
аминогликозидов является однократное введение всей суточной дозы тобрамици-
на или гентамицина (из расчета 5-6 мг/кг в сутки) или амикацина (из расчета
20 мг/кг в сутки).
Пневмония
67
Таблица 1.27. Специфические факторы риска, модифицирующие антибактериальную
терапию нозокомиальной пневмонии
Факторы риска Тактика антибактериальной терапии
Риск развития анаэробной инфекции
(оперативное вмешательство па брюшной
полости, аспирация, гнилостное отделяе-
мое из дыхательных путей2)
Staphylococcus aureus
(кома, травма головы, недавно перенесен-
ный грипп, сахарный диабет, почечная не-
достаточность, инъекционное употребле-
ние наркотиков)
Legionella
(применение кортикостероидов, эндемиче-
ские или эпидемические вспышки легио-
неллеза2)
Pseudomonas aeruginosa
(длительное пребывание в отделении
интенсивной терапии, применение стероид-
ных гормонов (?)’, длительное применение
антибиотиков, деструктивные заболевания
легких, выраженная ВИЧ-инфекция2, ней-
тропения2)
Клиндамицин (в сочетании с другими антиби-
отиками) или бста-лактамы/ингибиторы
бета-лактамаз ( moi готсрапия)
Ванкомицин
Фторхинолоны2 ± рифампин
Лечение такое же, как при тяжелой пневмонии
’По: Hospital-acquired pneumonia in adults: diagnosis, assessment of severity, initial antimicrobial thera-
py and preventive strategics. A consensus statement. Am Rev Rcspir Crit Care Med 1995:153:1711
2Добавлсппя автора.
Прогноз
Нозокомиальная пневмония характеризуется высокой летальностью, составля-
ющей в среднем 8-20% и увеличивающейся до 20-40% среди больных, находящихся
в отделении интенсивной терапии (в среднем — 26%) [159]. Более высокие показате-
ли летальности (30-33%) наблюдаются при наличии сочетанной патологии.
»
Профилактика
Существенный риск развития пневмонии в палатах интенсивной терапии вы-
нуждает к применению активных методов профилактики этого осложнения. Ре-
комендации по их применению даны в табл. 1.28.
Наиболее важные из них разработаны на основании хорошо известных фак-
тов: 1) полусидячее положение больного снижает риск аспирации; 2) для предот-
вращения распространения инфекции медперсонал обязан мыть руки между
осмотром и проведением манипуляций у каждого больного [177]. Значение полу-
сидячего положения подтверждается исследованиями, свидетельствующими, что
риск попадания содержимого из желудка в нижние дыхательные пути гораздо
выше при лежачем положении больного, чем в положении сидя или полуси-
68
Глава 1
дя [177]. Предполагается, что в большинстве случаев патогенез нозокомиальной
пневмонии (особенно в отделении интенсивной терапии) связан с аспирацией
бактерий из верхних отделов дыхательных путей или желудка.
Следующее принципиальное замечание касается соблюдения медперсона-
лом мер предосторожности в отношении контактов с инфекцией. В первую оче-
редь это касается мытья рук и использования маски. Ношение маски рекоменду-
ется при контакте с инфекциями, перечисленными в табл. 1.28. В большинстве
больниц эти положения рассматриваются как стандартные правила контроля
нозокомиальных инфекций, однако существует несколько важных нюансов. Так
N. meningitidis легко передается воздушно-капельным путем, хотя вызывает
пневмонию только тип Y. Информация о резистентности 5. pneumoniae к пени-
циллину обычно поступает только через 48 ч. В связи с этим в районах, энде-
мичных в отношении пенициллиноустойчивых штаммов, может потребоваться
профилактическая изоляция больных с подозрением на пневмококковую пнев-
монию. Грамотрицательные бактерии считаются полирезистентными, если они
устойчивы к аминогликозидам и беталактамным антибиотикам; но чувствите-
льны к фторхинолонам и имипенему. Исключение составляет X. maltophilia, ко-
торая обычно чувствительна только к триметоприм-сульфаметоксазолу. Вирус-
ные экзантемы (корь, краснуха, ветряная оспа, эпидемический паротит) не вы-
зывают пневмонии.
Таблица 1.28. Профилактика нозокомиальной пневмонии
Принципиальные рекомендации
Полусидячес положение для снижения риска аспирации
Ношение маски, как защитного средства, при контакте со следующими возбудителями респира-
торных инфекций:
Бактерии: Staphylococcus aureus, стрептококки группы A, Neisseria meningitidis, возбудители
коклюша, чумы, псницнллипорсзистсптныс штаммы Streptococcus pneumoniae, полирезистеп-
тпые штаммы грамотринательных бактерий
Бактсриополобпые микроорганизмы: Mycoplasma pneumoniae
Микобактерии: Mycobacterium tuberculosis
Вирусы: вирусные экзантемы (корь, краснуха, ветряная оспа, эпидемический паротит),
грипп, энтеровирусы
Желательные рекомендации
Замена блокаторов Нг-гистамиповых рецепторов или антацидов сукральфатом с целью профи-
лактики возникновения стрссс-язв
Экспериментально подтвержденные рекомендации
Постоянная аспирация секрета из подсвязочного пространства у больных, находящихся па ис-
кусственной вентиляции легких
Не рекомендуется
Селективная деконтаминация желудочно-кишечного тракта
Местное введение антибактериальных препаратов (иптратрахсальпыс инстилляции или ингаля-
ция аэрозоля)
Пневмония
69
В практике отделений интенсивной терапии широко проводится профилактика
стресс-язв желудка. Однако, нейтрализация кислой среды желудка приводит к нару-
шению барьерных механизмов, которые препятствуют колонизации желудка различ-
ными бактериями, включая и грамотрицательные. Поэтому обычно применяемые бло-
каторы Нэ-рецепторов и антациды стали заменять сукральфатом, и уже первые резуль-
таты показали снижение заболеваемости нозокомиальной пневмонией [178].
Новой методикой является постоянная аспирация содержимого из подсвязоч-
ного пространства гортани у больных, находящихся на искусственной вентиля-
ции легких [179]. Несмотря на отсутствие большого опыта в использовании этой
методики, уже первые сообщения указывают на ее эффективность в профилакти-
ке аспирационной пневмонии.
До недавнего времени селективная деконтаминация являлась очень популяр-
ным методом. Считалось, что она позволяет прервать цикл колонизации кишки
грамотрицательными микроогранизмами и тем самым минимизировать риск раз-
вития нозокомиальной пневмонии вследствие аспирации из ротоглотки или желуд-
ка. Задачей селективной деконтаминации является элиминация или значительное
снижение количества грамотрицательных бактерий (а иногда и 5. aureus и/или Can-
dida) в желудочно-кишечном тракте. Для этого используются антибиотики, селек-
тивно воздействующие на эти микроорганизмы, но не обладающие антианаэроб-
ной активностью. Этим свойствам отвечают, в частности, полимиксин, аминогли-
козиды, триметоприм/сульфаметоксазол, фторхинолоны, азтреонам [180]. В схему
лечения иногда включают амфотерицин В; могут также применяться имипенем
или цефалоспорины, вводимые перорально или парентерально. К настоящему вре-
мени накоплен богатый опыт по применению селективной деконтаминации — про-
ведено 12 контролируемых исследований с включением более 4 000 пациентов.
Полученные результаты свидетельствовали о достоверном снижении заболеваемо-
сти нозокомиальной пневмонией в отделении интенсивной терапии. Однако суще-
ственного влияния селективной деконтаминации на уровень летальности установ-
лено не было [181]. Главными недостатками этого метода являются: 1) отсутствие
достоверного снижения летальности; 2) высокая стоимость соответствующих ре-
жимов антибиотикопрофилактики; 3) риск селекции и распространения резистент-
ных штаммов. Поэтому в настоящее время большинство специалистов не рекомен-
дуют проведение селективной деконтаминации.
Изучалась эффективность и местного введения антибиотиков. Суть этой ме-
тодики сводится к введению антибактериальных препаратов в нижние дыхатель-
ные пути через трахеостому, эндотрахеальную трубку или ингаляционным пу-
тем. С этой целью наиболее часто применялись полимиксин или аминогликози-
ды. Наиболее крупные исследования проводились в Бостоне группой Feely и со-
авт. Для профилактики нозокомиальной пневмонии, вызваемой Р. aeruginosa, ис-
пользовался полимиксин [182]. Авторами было продемонстрировано снижение
заболеваемости нозокомиальной пневмонией псевдомонадной этиологии, но по-
казатели летальности достоверно не изменились. При этом, существует риск раз-
вития инфекции, вызванной резистентными штаммами, прежде всего, Prote-
us [182]. Поэтому в настоящее время местное введение антибиотиков с целью
профилактики нозокомиальной пневмонии не рекомендуется. Исключение со-
ставляют только больные муковисцидозом, у которых данный подход к профи-
лактике и лечению обоснован.
70
Глава 1
Пневмонии у пациентов с иммунодефицитом,
в том числе при СПИД
Краткая информация
Заболеваемость: пневмоцистная пневмония является ранним и самым рас-
пространенным осложнением СПИДа, а пневмония вообще (преимущественно
бактериальная) считается самой частой причиной смерти при этом заболевании.
Этиология
При количестве CD4+-лимфоцитов выше 200/мм3: 5. pneumoniae, S. aureus
(у наркоманов), Н. influenzae, М. tuberculosis.
При количестве СП4+-лифоцитов ниже 200/мм3: вышеперечисленные микро-
организмы + Pneumocystis carinii, Р. aeruginosa, Cryptococcus, Aspergillus, Myco-
bacterium kansasii.
Рентгенологические изменения — см. табл. 1.32.
Клиническая картина
Пневмоцистная пневмония: постепенное начало, прогрессирующая одышка,
лихорадка и непродуктивный кашель; количество СЭ4+-лимфоцитов меньше
200/мм3.
Пневмококковая пневмония: течение такое же, как и у иммунокомпетентных
больных, но при СПИДе риск ее развития в 100 раз выше и чаще развивается бак-
териемия.
Туберкулез. При высоком количестве СП4+-лимфоцитов наблюдается типич-
ная картина туберкулеза с продолжительностью кашля от 1 месяца до 1 года, верх-
недолевыми инфильтратами, а также возможными плевральным выпотом, внутри-
грудной аденопатией и формированием полостей в легких. При количестве
СО4+-лимфоцитов ниже 200/мм3 наблюдается атипичное течение процесса с ин-
фильтратами в нижних отделах легких и разнообразными внелегочными проявле-
ниями заболевания.
Диагностика
Рентгенография органов грудной клетки.
Определение количества CD4+-лимфоцитов.
Бактериоскопия и микробиологические исследования мокроты (острая бакте-
риальная пневмония).
Индуцированное отделение мокроты — в основном при подозрении на пнев-
моцистную пневмонию и туберкулез у больных с непродуктивным кашлем.
Бронхоскопия — дополнительный метод диагностики пневмоцистной пнев-
монии.
Лечение
Острая пневмония с очаговыми инфильтратами: лечение такое же, как при
внебольничной пневмонии.
Пневмоцистная пневмония (вероятная или подтвержденная): Антибиотик
выбора — триметоприм/сульфаметоксазол.
Пневмония
71
Альтернативные антибиотики — пентамидин, триметоприм-дапсон, клинда-
мицин-примахин, атоваквон.
При РаОг ниже 70 мм рт.ст. — преднизолон.
Туберкулез: Лечение такое же, как и у иммунокомпетентных больных: 4 пре-
парата для первоначального курса лечения с учетом чувствительности возбудите-
ля. Продолжительность лечения 6 месяцев.
Другие респираторные инфекции: См. табл. 1.27.
Профилактика
Пневмовакс (преимущественно при количестве CD4+-лимфоцитов больше
200/мм3).
Положительная реакция Манту — изониазид (per os) с профилактической це-
лью (пожизненно или в течение 12 мес).
Профилактика пневмоцистной пневмонии — триметоприм/сульфаметокса-
зол (препарат выбора; одновременно предотвращает развитие бактериальной
пневмонии). Альтернативные препараты — дапсон или ингаляции пентамидина.
В настоящее время число пациентов с иммунодефицитом постоянно растет.
Анализ историй болезней 385 больных, поступивших в госпиталь Джона Хопкин-
са в 1991 г. с диагнозом внебольничная пневмония, показал, что у 216 из них
(56%) наблюдались нарушения иммунитета [9]. Большинство из них, а именно
180 человек, были ВИЧ-инфицированными, хотя 35 из 180 человек (19%) до гос-
питализации об этом не знали. В связи с большой распространенностью и опасно-
стью ВИЧ-инфекции значительная часть данного раздела будет посвящена этой
проблеме. Возбудители характерных для специфического иммунодефицита ин-
фекций приведены в табл. 1.29.
Заболеваемость
В США легочные инфекции (особенно пневмоцистная пневмония) всегда
считались основным проявлением СПИДа и самой частой причиной смерти при
этом заболевании [183]. Высока заболеваемость и летальность от туберкулеза. Во
многих странах мира туберкулез является наиболее частым осложнением
ВИЧ-инфекции. Частота развития пневмококковой пневмонии у ВИЧ-инфициро-
ванных, по меньшей мере, в 100 раз выше, чем в общей популяции. В настоящее
время наиболее частой причиной смерти при ВИЧ-инфекции считается пневмо-
ния неизвестной этиологии (предположительно бактериальная) [184, 185]. Эти
данные свидетельствуют о том, что наиболее уязвимым «органом-мишенью» ин-
фекционных осложнений у ВИЧ-инфицированных больных являются легкие.
Этиология
Результаты крупных многоцентровых исследований по изучению этиологии
респираторных инфекций у ВИЧ-инфицировнных больных представлены в
табл. 1.30 [9, 46, 185]. Эти результаты подтверждают выводы двух научных кон-
ференций, проведенных в США в 1985 и 1988 гг. Материалы последней свиде-
тельствуют, что туберкулез занимает более важное место среди инфекционных
осложнений, чем предполагалось первоначально, а данные в отношении легио-
неллезной инфекции можно считать завышенными (впрочем, согласно более
поздним сообщениям Центров по контролю и профилактике болезней — CDC,
72
Глава 1
Таблица 1.29. Респираторные инфекции у больных с иммунодефицитом: возбудители и специфические дефекты иммунитета
Дефекты иммунитета Характерные заболевания/ патологические состояния Возбудители
Нейтропения (500/мл) Химиотерапия при злокачест- венных опухолях, побочное действие лекарственных препа- ратов, лейкозы Бактерии: аэробные грамотрипа- тслыгыс бациллы (представители семейства Enterobacteria сеае, Pseudomonas spp.). Staphylococcus aureus, Streptococcus viridans Грибы: Aspergillus
Клеточный иммунитет Трансплантация органов, ВИЧ-ипфскция, лимфомы (особенно болезнь Ходжкина), кортикостероидная терапия Бактерии: Listeria, Salmonella, Nocardia, Mycobacterium tuberculosis & avium, Legionella Вирусы: цитомегаловирус, Herpes simplex, Varicella -zoster Простейшие: Toxoplasma, Strongylo- ides stercoralis Грибы: Pneumocystis carinii, Crypto- coccus, Histoplasma. Coccoides
Гнпогаммаглобулипсмия Множественная миелома, Бактерии: Streptococcus pneumoniae,
или дисгаммаглобулипе- мия врожденные или приобретенные дефекты иммунитета, хрониче- ский лимфолейкоз Hemophilus influenzae (тип b)
Дефекты системы комплемента: С2 и СЗ С5 С6, С7, С8 Нарушения активации системы комплемента по альтернативному пути Врожденные нарушения Бактерии: 5. pneumoniae, H. influenzae S. pneumoniae, S. aureus, Enterobac- teria ceae Neisseria meningitidis S. pneumoniae, H. influenzae
Гипосплепизм Спленэктомия, гемолитическая анемия S. pneumoniae, H. influenzae
Нарушения хемотаксиса Сахарный диабет, алкоголизм, почечная недостаточность, син- дром функциональной недоста- точности лейкоцитов, травма, системная красная волчанка S. aureus, стрептококки
Нарушение защитной Хронический гранулематоз, Каталазаположителытыс бактерии:
«киллерпой» функции нейтрофилов недостаточность миелоперокси- дазы 5. aureus
Пневмония
73
Таблица 1.30. Этиология респираторных инфекций у ВИЧ-инфицированных больных
Возбудитель Данные мультицеитрового * исследования (441 человек)1 Данные госпиталя Джона Хопкинса (180 человек)2
Pneumocystis carinii 373 (85%) 48(27%)
1 [птомсгаловирус 74 (17%) 8 (4%)
Mycobacterium avium 74(17%)
Саркома Капопти 36 (8%) —
Legionella 19(4%) 6 (3%)
Mycobacterium tuberculosis 19(4%) 4 (2%)
Грибы 17 (4%) 2(1%)
Streptococcus pneumoniae — 38(21%)
Haemophilus influenzae —— 11 (6%)
Прочие бактерии “•— 18(10%)
Возбудители ис выявлены — 45 (25%)
’Murray JF, Felton СР, Garay SM,ot al. Pulmonary complications of the acquired immunodeficiency syn-
drome. N Engl J Med 1984:310:1682.
2Mundy LM. Auwactcr PG. Oldach D et al. Community-acquired pneumonia: impact of immune status.
Am J Rcspir Crit Care Med 1995:152:1309.
США, — вероятность развития легионеллезной инфекции у данной категории па-
циентов в 41 раз превосходит таковую в общей популяции) [186]. Однако другие
авторы не подтверждают выявленной закономерности [187]. Как отмечалось
выше, частота и этиологическая структура респираторных инфекций у больных
СПИДом в других странах могут существенно отличаться от соответствующих
данных в США. Например, в Африке наиболее распространенным легочным ос-
ложнением СПИДа является туберкулез, а пневмоцистная пневмония, напротив,
встречается относительно редко [188].
Пневмоцистная пневмония. Опыт американских специалистов свидетель-
ствует о том, что в отсутствии адекватной профилактики пневмоцистная пневмо-
ния развивается у 70-80% ВИЧ-инфицированных лиц и до сих пор считается наи-
более частым начальным проявлением СПИДа. Тем не менее относительная час-
тота пневмоцистной пневмонии снизилась с 75% в 1984 г. до 25% в 1995 г. Эта
динамика стала следствием широко проводимой профилактики пневмоцистной
пневмонии у ВИЧ-инфицированных и, особенно в последние годы, более успеш-
ной противовирусной терапии [189]. Почти у всех ВИЧ-инфицированных паци-
ентов с пневмоцистной пневмонией количество CD4+-лимфоцитов оказывается
ниже 250/мм3. При этом в отсутствии профилактики среднее количество
CD4+-лимфоцитов составляет 100/мм3, а у лиц, получающих рекомендуемую про-
филактическую программу — около 20/мм3. Оптимальной профилактикой пнев-
моцистной пневмонии у пациентов с количеством СВ4+-лимфоцитов ниже
200/мм3 является применение тримстоприм/сульфаметоксазола в двойной дозе
один раз в день [190]. Альтернативная схема профилактики предполагает назна-
чение меньшей дозы тримстоприм/сульфаметоксазола, дапсона (100 мг/сут), ин-
74
Глава 1
галяции пентамидина (300 мг/мес) или атоваквона [191]. При проведении указан-
ных программ профилактики пневмоцистная пневмония развивается реже или
протекает менее тяжело. Аналогичная профилактика пневмоцистной пневмонии
может быть применема и к другим группам пациентов с риском развития данной
респираторной инфекции [192].
Пневмококковая пневмония. При ВИЧ-инфекции частота развития пнев-
мококковой пневмонии и вторичной бактериемии возрастает как минимум в 100
раз [184]. Это инфекционное осложнение может развиться уже на ранних стадиях
ВИЧ-инфекции, когда количество СП4ч-лимфоцитов составляет 200—400/мм3.
Частота развития пневмонии возрастает по мере дальнейшего угнетения иммуни-
тета. Большое влияние имеет профилактическое назначение антибиотиков (три-
метоприм/сульфаметоксазол, азитромицин, кларитромицин) [193].
Туберкулез. У ВИЧ-инфицированных больных туберкулез обнаруживается в
100 раз чаще и более по сравнению с общей популяцией. Проведенные в США ис-
следования свидетельствуют о высокой частоте реактивации латентного туберку-
леза, но в большинстве случаев имеет место первичное инфицирование. Риск раз-
вития туберкулеза в течение жизни у лиц, не зараженных ВИЧ, составляет 10%,
тогда как у ВИЧ-инфицированных ежегодно активная туберкулезная инфекция
диагностируется в 10% случаев [194]. В отличие от большинства других оппорту-
нистических инфекций при развитии туберкулеза количество СП4+-лимфоцитов
сохраняются на относительно высоком уровне (в среднем — 200-300/ мм3).
У ВИЧ-инфицированных в большинстве случаев выделяются мультирезистент-
ные М. tuberculosis, У больных с дефектами клеточного иммунитета иной приро-
ды также возрастает риск развития туберкулеза, но он оказывается меньшим, чем
у ВИЧ-инфицированных.
Прочие инфекции. Возбудителями легочных инфекций у ВИЧ-инфициро-
ванных, а также больных с другими формами дефицита клеточного иммунитета
могут быть Nocardia, Н, influenzae, S, aureus, Legionella, Р. aeruginosa Rho-
dococcus equi. Помимо M. tuberculosis следует указать M. avium, M, kansasii и т.д.
Достаточно часто причиной пневмонии у ВИЧ-инфицированных является
и грибковая инфекция: Cryptococcus, Aspergillus и патогенные грибы в соответст-
вующих эндемичных регионах (гистоплазмоз, кокцидиомикоз или бластомикоз).
Среди вирусных возбудителей легочных инфекций следует отметить цитоме-
галовирус. Наиболее часто цитомегаловирусная инфекция диагностируется у ре-
ципиентов донорских органов и костного мозга и, неизвестно почему, существен-
но реже у больных СПИДом. В ряду других вирусных респираторных инфекций у
лиц с дефектами клеточного иммунитета фигурируют респираторный синцити-
альный вирус, человеческие герпесвирусы VI и VIII (последней вызывает разви-
тие саркомы Капоши).
Диагностика
Дифференциальная диагностика у ВИЧ-инфицированных больных с соответ-
ствующей симптоматикой респираторной инфекции строится с учетом стадии па-
тологического процесса, на что указывают количество СП4+-лимфоцитов, темпы
развития легочной инфекции, клиническая картина и изменения на рентгенограм-
мах. Сходные формы респираторных инфекций могут иметь место и при других
Пневмония
75
дефектах клеточного иммунитета, но при этом важно отметить, что для больных
СПИДом характерны туберкулез, пневмоцистная и пневмококковая пневмонии
и, напротив, не характерна цитомегаловирусная инфекция.
Характеристики различных легочных инфекций, включая темпы развития па-
тологического процесса, эпидемиологические факторы, количество СП4+-лимфо-
цитов, диагностические подходы, представлены в табл. 1.31. Обычно пневмоци-
стная пневмония характеризуется медленным развитием с повышением темпера-
туры, непродуктивным кашлем и прогрессирующей одышкой, наблюдающихся
в течение нескольких недель до обращения к врачу. Схожими являются темпы
развития заболевания и в случаях ряда других легочных инфекций (нокардиоз,
туберкулез; пневмонии, атипичными внутриклеточными микобактериями, гриб-
ковые инфекции). Острое течение пневмонии чаще наблюдается при 5. pneumo-
niae-. несколько реже — Н. influenzae-, Legionella-, S. aureus- и P. aeruginosa-m-
фекциях. Эти патогены играют важную роль лишь на поздних стадиях СПИДа,
когда количество CD4+-лимфоцитов падает ниже 50/мм3, а также у больных с
нейтропенией, муковисцидозом, бронхоэктазией или нозокомиальным проис-
хождением легочного воспаления
Дифференциальная диагностика пневмонии у лиц с иммунодефицитами на
базе рентгенологических данных приводится в табл. 1.32. Следует помнить, что
пневмоцистная пневмония является одной из немногих форм легочных воспале-
ний, при которых рентгенологическая картина остается нормальной в 10-20%,
а по некоторым данным — в 40% случаев [5]. М. tuberculosis может выделяться
из мокроты при наличии интактной рентгенограммы.
Диагностическая оценка
Выбор диагностических исследований в определенной степени зависит от
доступности и информативности различных методик. Продуктивный кашель как
доминирующий признак легочной инфекции скорее всего указывает на отсутст-
вие пневмоцистной пневмонии, и в этих случаях материал подвергается обычно-
му лабораторному исследованию (микроскопия и микробиологическое исследо-
вание на бактерии, грибы и микобактерии). Больные с непродуктивным кашлем,
жалобами на прогрессирующую лихорадку, одышку и количеством СП4+-лимфо-
цитов ниже ЗОО/мм3 подозрительны в отношении пневмоцистной пневмонии. Для
выявления гипоксемии определяются газы крови. Некоторые специалисты реко-
мендуют позитронную томографию с 68Ga или исследование функциональных
легочных тестов для определения диффузионной способности СО. Повышение
ЛДГ в сыворотке крови наблюдается более, чем у 90% больных, однако это ис-
следование считается неспецифичным. Больные с диффузной интерстициальной
инфильтрацией или при отсутствии изменений на рентгенограммах, но при нали-
чии гипоксемии и типичной инфекционной симптоматики должны обследоваться
на пневмоцистную пневмонию и(или) пройти соответствующий курс лечения.
Оптимальным методом диагностики пневмоцистной пневмонии считается
фибробронхоскопия. Последняя обладает 95% чувствительностью и 100% специ-
фичностью. В качестве альтернативной методики многие клиники предлагают
индуцированное отделение мокроты. Частота выделения Р. carinii из мокроты
Таблица i.3i. Легочные инфекции
Возбудитель Течение1 Частота, особенности течения Типичные проявления Диагностика2 Лечение
Бактерии
Streptococcus pneumoniae Острое Распространена на всех стадиях ВИЧ-инфекции Долевая или бронхопнев- мония + плевральный выпот Окраска мазков мокроты по Граму, по Квеллтонгу, микро- биологические исследования мокроты и крови Пенициллин, цефотак- сим или цефтриаксон
Haemophilus influenzae Острое Умеренно распростра- ненная инфекция, может проявляться на всех ста- диях ВИЧ-ппфскпип Бронхопневмония Окраска мокроты по Граму и се микробиологическое иссле- дование Цефуроксим, трмметоп- рим/сульфаметоксазол
Грамотрица- тельные палочки Острое Мало распространены, за исключением случаев но- зокомиального проис- хождения инфекции, нейтропении, полостных процессов в легких, дли- тельного применения ан- тибиотиков, поздних стадий заболевания (осо- бенно Pseudomonas aeru- ginosa) Долевая или брохопнев- мопия, образование по- лостей в легких Окраска мокроты по Граму и ее микробиологическое иссле- дование Аминогликозиды + цип- рофлоксацин, цефтази- дим/цсфспим или имипенем
Legionella3 Острое Редкая инфекция (кроме эндемичных районов) Бронхопневмония, мпо- гофокусная распростра- ненная инфильтрация Окраска мокроты для прямой РИФ и(или) се микробиологи- ческое исследование. Опреде- ление антигена в моче {Legionella pneumophila, тип 1) Эритромицин; Кларитро- мицин; Азитромицин или фторхиполоны
Таблица 1.31 (продолжение)
Возбудитель Течение1 Частота, особенности Типичные проявления Диагностика2
течения
Лечение
Вирусы
Цитомегалови- Подострое Часто выделяемый ви- Интерстициальная
рус или хро- ническое рус, редко является при- чиной легочного воспа- ления. Обнаруживается у больных на поздних стадиях ВИЧ-инфекции, когда количество СИД^-лимфоцитов < 20/мм3 инфильтрация
Диагностическая ценность ци-
тологического или вирусологи-
ческого исследования матери-
ала, полученного при бронхо-
скопии, составляет 20-50%.
Для подтверждения диагноза
пневмонии цитомегаловирус-
ной этиологии необходимо об-
наружение ЦМВ в биоптате
или выделенный ЦМВ + про-
грессирующее течение заболе-
вания и отсутствие
альтернативных патогенов.
Гат инетовир
Influenza3
Острое
Сама инфекция встреча-
ется часто, а гриппозная
пневмония — редко. Мо-
жет развиться па любой
стадии ВИЧ-инфекции;
частота поражения и те-
чение такие же, как и у
иммунокомпетентных
пациентов
Наиболее часты инфек-
ции верхних дыхатель-
ных путей, фарингиты,
бронхиты. Редко встреча-
ются бронхопневмония и
интерстициальная ин-
фильтрация (кроме слу-
чаев бактериальной
суперинфекпни)
Вирусологическое исследова-
ние смыва из глотки, РИФ
мокроты, серологические тес-
ты, эпидемиологическое обсле-
дование окружающих лиц,
типичные симптомы
Амантидпн
(грипп типа А)
Herpes simplex, Острое
Varicella-zoster
респираторный
синцитиальный
вирус, вирус
парагриппа
Редко вызывают пневмо-
нию
Диффузная или мелко-
очаговая пневмония,
бронхопневмония
Вирусологическое исследова-
ние мокроты или бронхиально-
го секрета, полученного при
проведении фибробропхоско-
пни часто обнаруживает Herpes
simplex, что расценивается как
контаминация верхних дыха-
тельных путей
Herpes simplex — ацикло-
вир
Таблица 1.31 (продолжение)
Возбудитель Течение1 Частота, особенности Типичные проявления Диагностика2
течения
Лечение
Mycobacterium tuberculosis^ Хрониче- ское, по-
дострое или бес-
симптом-
ное
Mycobacterium Хрониче-
avium ское
Грибы Pneumocystis Подострое
carinii или хро- ническое
Умеренная распростра-
ненность средн в/в нар-
команов. Независимо от
стадии заболевания сред-
нее количество
СГ>4+-лимфоцитов со-
ставляет 200-300/мм3,
часто встречаются
внелегочные поражения
Умеренная
распространенность
(см. рубрику «Диагнос-
тика»), СГ)4+-лимфопи-
ты < 50/мм3
Очень характерны для
поздних стадий ВИЧ-ин-
фекции (СГ)4+-лимфоци-
ты < 200/мм3; сред пес
количество СГ)4+-лнмфо-
цнтов при проведении
профилактики —
100/мм3, без — ЗО/мм3)
Проявления разнообраз-
ны. Очаговые инфиль-
траты, сетчатость рисун-
ка, полости в легких,
прикорневая лимфадено-
патия, более частое во-
влечение в процесс
нижней и средней долей,
плевральный выпот
Проявления разнообраз-
ны
Окраска мокроты на кислото-
устойчивые палочки и микро-
биологическое исследование
мокроты; индуцированное от-
деление мокроты, фиброброн-
хоскопия с аспирацией
бронхиального секрета
Изониазид, рифампин,
пиразин амид + этамбу-
тол или стрептомицин
Выделение из мокроты или из
бронхиального секрета (фиб-
робропхоскопия); необходимо
дифференцировать с М. tuber-
culosis (ДНК-зондирование или
радиометрическое исследова-
ние выделенной культуры)
Кларитромицин + этам-
бутол ± рифабутин или
ципрофлоксацин
Интерстициальная ин-
фильтрация. В 10-30%
случаев на рентгенограм-
ме ист патологических
изменений. Атипичные
признаки: инфильтраты
в верхних долях (особен-
но у пациентов, получаю-
щих профилактические
ингаляции понтамиди-
на), повышение уровня
ЛДГ в 90%, снижение
РаО? — в 95%, снижение
SaO-2, снижение диффу-
зионной способности
легких
Цитологическое исследование
индуцированной мокроты или
бронхиального секрета, полу-
ченного при фиброброихоско-
пии; диагностическая ценность
цитологического исследования
мокроты составляет 40-80% (в
среднем — 60%) и зависит от
качества проведения исследо-
вания. Диагностическая цен-
ность бронхоскопии или БАД
составляет > 95%.
Т римстоприм/сульфаме-
токсазол, Альтернатив-
ные препараты:
дапсон-триметоприм,
клиндамицин-примахин,
атоваквон
Таблица 1.31 (продолжение)
Возбудитель Течение1 Частота, особенности Типичные проявления Диагностика2
течения
Лечение
Cryptoc.oc.cus Хрониче- ское, по- дострое или бес- симптом- ное Умеренное распростране- ние: поздние стадии ВИЧ-инфекции; среднее количество СГ)4+-лимфо- цитов — 50/мм3. У 80% больных диагностирует- ся криптококковый ме- нингит Очаговая или диффз^зная мелкоочаговая инфиль- трация, полостные обра- зования Бактериоскопия и микробио- логическое исследование мок- роты/ 6poj пеналы I ого с екрста (фибробронхос копия). Опреде- ление криптококкового антиге- на в сыворотке крови. Исследование спинно-мозго- вой жидкости Флуконазол или амфоте- рицин В
Histoplasma capsulatum* Хрониче- ское или подострое Кроме эндемичных реги- онов, инфекция практи- чески нс распространена. Часто диагностируется па поздних стадиях ВИЧ-инфекции в форме диссеминированного гис- топлазмоза — среднее ко- личество СО4+-лимфо- цитов - 50/мм3 Ретик ул о-1 юдул яркая или очаговая инфильтра- ция полостные образова- ния, прикорневая лимфадспоп атия Бактериоскопия и микробио- логическое исследование мок- роты/бропхиального секрета (фибробропхоскопия). Опреде- ление антигена в крови и моче. Серологические тесты. Макси- мально достоверный результат дает выделение культуры из костного мозга Амфотерицин В, затем — итраконазол
Aspergillus Острое или подо- строе 4% больных на поздних стадиях ВИЧ-инфекции страдают аспергиллезом. Предрасполагающие факторы: прием кортико- стероидов, нейтропения с абсолютным количест- вом нейтрофилов < 500/мм3 Очаговые инфильтрата, полости (часто прилежа- щие к плевре) Микроскопия и микробиологи- ческое исследование мокроты; часто получают ложноположн- тельпые или ложноотрицатель- ныс результаты при выделении культуры возбудителя. Наибо- лее достоверными считаются полож!стелыiые результаты окрашивания по обычной ме- тодике или обнаружение воз- будителя в биоптатс легочной ткани. Амфотерицин В или иитраконазол
Таблица 1.31 (окончание)
Возбудитель Течение1 Частота, особенности Типичные проявления Диагностика2
течения
Лечение
Прочие заболевания
Саркома Хрониче- Умеренная распростра- Интерстициальные, аль- Фибробропхоскопия: часто об- Химиотерапия
Калоши ское или бессимп- томное ненность у больных с кожными проявлениями саркомы Капоши веолярные или узловые инфильтраты. Пораже- ние прикорневых лимфа- тических узлов, плев- ральный выпот. При позитронной томографии с ^Ga патологических изменений обычно не определяется наруживается этщобронхиаль- ное реположение очагов пора- жения; при паренхиматозной локализации процесса резуль- таты биопсии положительны лишь в 10-30% случаев.
Лимфома Хрониче- ское или бессимп- томное Лимфомы в легких обна- руживаются редко, по иногда определяются в других анатомических зонах. Интерстициальные, аль- веолярные или узловые инфильтраты. Полости в легких, поражение при- корневых лимфатиче- ских узлов, плевральный выпот Диагностическая ценность фибробронхоскоппи незначи- тельна. Обычно для подтверж- дения диагноза необходима открытая биопсия легкого Химиотерапия
1 Течение: острое (симптомы развиваются в течение нескольких дней), подострое (симптомы развиваются в течение 2-6 лсд), хроническое (симпто-
мы развиваются в течение более 4 нед).
Диагностика: анализ отделяемой мокроты (после стимуляции), в том числе па полиморфноядерные лейкоциты. Окраска по Граму или Квсллюпгу
(если после окраски по Граму подозревается S.pneumoniae). Стимуляция мокроты проводится больным с непродуктивным кашлем и при подозрении
па пневмоцистную пневмонию или туберкулез легких. Фибробропхоскопия подразумевает получение следующих образцов материала: жидкость
БАЛ ± мазков-отпечатков, бронхиальных смывов, щеточной биопсии, трансбропхиальиой биопсии. Для подтверждения пневмоцистной пневмонии
чаще всего применяют исследование жидкости БАЛ. Грибы обычно обнаруживают при окраске гидроксидом калия (КОН) и(или) мстепамппом по
Гомори с импрегнацией серебром, а также при посеве (среда Сабуро). Candida хорошо растет па обычных питательных средах. Определение вирусов
включает в себя цитопатологическое исследование на ряд включений (вирусы герпеса — цитомегаловирус, вирус простого герпеса, вирус герпеса Зо-
стер). РИФ применяется для обнаружения вируса простого герпеса и вируса гриппа, вирусологический анализ — для выявления герпес-вирусов и в
особых случаях — вируса гриппа.
^Выявление этих микроорганизмов является важным этапом диагностики. Другие микроорганизмы могут быть представителями посторонней фло
ры, колонизирующей слизистые оболочки, или комменсалами.
Пневмония
Таблица 1.32. Дифференциальный диагноз легочных инфекций у больных с иммунодефицитом (до данным рентгенографии)
Ретикуло-нодулярная диссемннация Уплотнение легочной ткани
Pneumocystis carinii Частая причина Редкая причина
Цитомегаловирус Гноеродная флора Nocardia
Милиарный туберкулез Криптококкоз М. tuberculosis
Гистоплазмоз Саркома Капоши М. kansasii
Кокцидиоидомикоз Плевральный выпот
Саркома Капоши Частая причина Редкая причина
Лимфоцитарная интерсти- циальная пневмония Гноеродная флора Rhodococcus equi
Leishmania donovani Саркома Капоши Г исто плаз моз
Toxoplasma gondii Л/, tuberculosis Кокцидиоидомикоз
Узловатые образования Криптококкоз Leishmania dinovani
Mycobacterium tuberculosis Р. carinii Лимфома
Криптококкоз Гипоальбумипсмия М. avium
Саркома Капоши Септическая эмболия (у в/в наркоманов) Nocardia
Поражение прикорневых лимфатических узлов Сердечная недостаточность Р. carinii
М. tuberculosis Аспергиллез
Криптококкоз Полостные образования в легких
М. avium Частая причина Редкая причина
Гистоплазмоз Грамотри11атслыiая флора Legionella
Кокцидиомикоз Л/. tuberculosis Р. carinii
Саркома Капоши М. kansasii Aspergillus
Лимфома Криптококкоз Р. aeruginosa
Нормальная рентгенограмма Гистоплазмоз Лимфома
Р. carinii Кокцидиоидомикоз М. avium
М. tuberculosis Rhodococcus equi
Криптококкоз Анаэробные бактерии
М. avium 5. aureus (у в/в наркоманов)
82
Глава 1
очень вариабельна, но при хорошем качестве исследования в среднем составляет
60% [195]. Аргументом в пользу проведения эмпирического лечения может слу-
жить отсутствие лишних затрат и дискомфорта при проведении бронхоскопии и
стимуляции мокроты. В действительности этот подход можно считать оправдан-
ным только при типичном течении пневмонии. Однако при тяжелом течении
пневмонии, необходимости проведения кортикостероидной терапии в связи с вы-
раженной гипоксемией (Ро, < 70 мм рт.ст.) и у больных с атипичной картиной за-
болевания этиологическое подтверждение диагноза необходимо.
Окраска материала на кислотоустойчивую флору показана больным с подо-
зрением на туберкулез легких. У ВИЧ-инфицированных настороженность в отно-
шении туберкулеза значительно возрастает из-за его распространенности и воз-
можного атипичного течения. При атипичном течении инфильтраты могут лока-
лизоваться в нижних долях без формирования каверн. Реакция Манту дает лож-
но-отрицательный результат. В случаях выделения культуры М. tuberculosis об-
наружение кислотоустойчивых палочек при микроскопии мокроты достигает
60%. Иногда при микроскопическом определении кислотоустойчивых палочек
впоследствии выделяется т.н. комплекс внутриклеточных атипичных микобакте-
рий — М. avium или М. kansasii. Однако в 80% случаев при обнаружении в мокро-
те ВИЧ-инфицированных кислотоустойчивых палочек выделяется М. tuberculo-
sis. Данная закономерность касается в т.ч. и регионов с низкой заболевасмо-
стью/болезненностью туберкулеза.
Лечение
По аналогии со всеми формами пневмоний после установления возбудителя
выбор адекватной схемы лечения значительно упрощается. Терапевтические ре-
комендации представлены в табл. 1.31.
У лиц с неустановленным этиологическим диагнозом выбор лечения зависит
от клинических симптомов, количества СП4+-лимфоцитов(как индикатора ста-
дии заболевания), изменений на рентгенограммах и степени тяжести пневмонии.
Общие принципы лечения можно свести к трем основным положениям:
1. Больные с ретикуло-нодулярной диссеминацией в легких и низким количе-
ством CD4+-лимфоцитов должны получить курс лечения от пневмоцистной пнев-
монии. Препаратом выбора является триметоприм/сульфаметоксазол. Препараты
резерва (пентамидин, дапсон-триметоприм, клиндамицин-примахин, атоваквон,
триметрексат) эффективны в отношении Р. carinii, но не проявляют достаточной
активности к другим возбудителям. В соответствии с общепринятой практикой,
при подозрении на бактериальную инфекцию в схему лечения добавляют цефа-
лоспорины.
2. Больные с острым течение очаговой пневмонии на любой стадии основно-
го заболевания нуждаются в лечении от пневмококковой пневмонии. При этом на
выбор антибиотика влияет и возможность иной этиологии острого течения легоч-
ной инфекции у данной категории больных, для чего следует учитывать результа-
ты бактериоскопии окрашенной по Граму мокроты и ее посева. Конкретные реко-
мендации по выбору антибиотика даны в табл. 1.11 и 1.13.
Пневмония
83
3. При формировании полостей в легких больные должны пройти обследова-
ние на все микобактерии, анаэробную флору, Nocardia, Р. carinii, патогенные гри-
бы, Cryptococcus, R. equi. Обычная схема эмпирического лечения включает четыре
противотуберкулезных препарата, в то время как диагностические исследования
продолжаются. Диагноз туберкулеза представляется более вероятным, если в ана-
мнезе у больного отмечается кашель продолжительностью от месяца до года. При
госпитализации к таким больным должны быть предприняты соответствующие
меры предосторожности, как при туберкулезе. Ведущей причиной формирования
абсцессов легких у ВИЧ-инфицированных является аэробная грамотрицательная
флора, которая у большинства больных легко выделяется из бронхиального секре-
та/мокроты [196].
Аспирационная пневмония
Определение
Аспирационная пневмония развивается вследствие попадания эндогенных
секретов или инородных веществ в нижние дыхательные пути. Об аспирацион-
ной пневмонии можно говорить при наличии двух составляющих: 1) нарушения
защитных механизмов трахеобронхиального дерева (смыкание голосовой щели,
кашлевой рефлекс и другие механизмы санации нижних дыхательных путей);
2) развитие легочных осложнений.
Заболеваемость
Большинство исследований показали, что аспирационная пневмония составля-
ет 5-10% случаев внебольничной пневмонии [9, 75-86]. Диагноз правомерен при
наличии предрасполагающих к аспирации факторов, рентгенологических измене-
ний в соответствующих легочных сегментах и отсутствии вероятных легочных
возбудителей из числа аэробов в экспекторируемой мокроте. У многих больных
возбудителями инфекционного процесса являются анаэробные бактерии, которые
обычными методами не определяются. Исследования транстрахеальных аспиратов
показали, что анаэробные патогены выделяются при внебольничной пневмонии в
20-30% случаев, и можно считать, что аспирационная пневмония с присоединени-
ем анаэробной флоры встречается гораздо чаще, чем предполагалось [95,96]. Боль-
ные с нозокомиальной пневмонией в большей степени предрасположены к аспира-
ции. В результате этого патофизиологического механизма бактерии попадают в
нижние дыхательные пути, и анаэробы обнаруживаются практически у 30% боль-
ных нозокомиальной пневмонией [153]. Тем не менее, в большинстве случаев ас-
пирационной пневмонии наряду с анаэробной флорой выделяются грамотрица-
тельные бациллы и S. aureus. Последние практически и определяют тактику даль-
нейшего антибактериального лечения.
84
Глава 1
Предрасполагающие факторы
Многочисленные наблюдения свидетельствуют, что даже у здоровых лиц пе-
риодически происходит аспирация. Последняя обычно остается нераспознанной и
не имеет видимых последствий. Решающую роль в развитии легочных осложнений
играют частота, объем и характер аспирации. Факторы, предрасполагающие к ас-
пирации, указаны в табл. 1.33. К ним относятся: 1) нарушения сознания; 2) дисфа-
гия, вызванная неврологическими нарушениями или заболеваниями пищевода;
3) механическое несмыкание голосовой щели или кардиального сфинктера у боль-
ных с трахеостомой, интубационной трубкой в трахее и назогастральным зондом
для кормления; 4) анатомические дефекты в виде трахеопищеводного свища,
стриктуры пищевода, дивертикула или пилоростеноза; 5) анестезия глотки.
Классификация
В зависимости от характера аспирируемого содержимого выделяют 3 самосто-
ятельных синдрома. Каждый из них отличается особенностями патогенеза легоч-
ных осложнений, клинической симптоматикой и подходами к лечению (см.
табл. 1.34) [197].
Химический пневмонит. Вызывается жидкостями, токсичными для легоч-
ной ткани и нижних дыхательных путей. Они могут вызвать воспалительную ре-
акцию независимо от наличия бактериальной инфекции. Это могут быть кислоты
(особенно соляная кислота желудка), летучие углеводороды (бензин, керосин),
животные жиры, минеральные масла, алкоголь. Наиболее изучен пневмонит, вы-
зываемый соляной кислотой желудка и в классическом виде описанный Мендель-
соном в 1946 г. [198, 199]. Его часто называют «синдромом Мендельсона». Кли-
ническая картина развивается в течение двух часов с момента аспирации и харак-
теризуется острым расстройством дыхания. В течение нескольких минут после
аспирации на рентгенограммах появляется инфильтрация неравномерной плот-
ности в одной или обеих нижних долях.
Клиническая картина проявляется лихорадкой, часто бронхоспазмом и почти
всегда артериальной гипоксемией. У большинства больных наблюдалось острое
начало, и почти у всех имелись факторы, предрасполагающие к аспирации (уг-
нетенное сознание или дисфагия). В дальнейшем пневмонит протекает по одному
из следующих вариантов: 1) молниеносное развитие респираторного дист-
ресс-синдрома взрослых (РДСВ); 2) быстрое улучшение с нормализацией рентге-
нологической картины в среднем за 4—5 дней; 3) после улучшения состояния на-
ступает повторное обострение, связанное с легочной суперинфекцией [200].
Исследования на животных показали, что для развития кислотного пневмо-
нита («синдрома Мендельсона») необходимо два условия: 1) pH желудочного со-
держимого меньше или равен 2,5; 2) относительно большой объем аспирирован-
ного содержимого [201]. Обычно диагноз ставится предположительно, основыва-
ясь на клинической картине, данных рентгенографии и показателях газов крови.
Наиболее характерным признаком является быстрое развитие пневмонита, что
иногда напоминает клиническую картину отека легких. Показано проведение
бронхоскопии для удаления специфического содержимого При этом эндоскопи-
Пневмония
85
Таблица 1.33. Состояния, предрасполагающие к развитию аспирации
Угнетение сознания
Алкоголизм, эпилептические припадки, острые нарушения мозгового кровообращения, трав-
ма головы, общая анестезия, передозировка лекарственных препаратов
Дисфагия
Патология пищевода: стриктуры, опухоли, дивертикулы, пищеводно-трахеальные свищи, не-
достаточность кардиального сфинктера
Гастроэзофагеальный рефлюкс
Неврологические заболевания
Рассеянный склероз, болезнь Паркинсона, миастения, псевдобульбарпый паралич
Механическое нарушение защитных барьеров
Назогастральный зонд, эпдотрахеальпая интубация, трахеостомия, гастродуоденоскопия
Повторная рвота
Анестезия глотки
чески выявляется выражненная гиперемия слизистой бронхов, что указывает на
остроту процесса.
Лечение заключается во внутривенной инфузии жидкостей (преимущественно
коллоидных растворов) для поддержания объема циркулирующей крови и осмоти-
ческого давления, а также в проведении искусственной вентиляции легких в режи-
ме положительного давления в конце выдоха (ПДКВ). Еще недавно при развитии
синдрома Мендельсона было принято использование кортикостероидных препара-
тов. Однако современные клинические наблюдения и эксперименты на животных
доказали их неэффективность. Поэтому в настоящее время их применение не реко-
мендуется. К тому же по данным одного исследования применение кортикостерои-
дов способствует развитию суперинфекции грамотрицательных бактерий [202].
Целесообразность использования антибактериальных препаратов также подверга-
ется сомнению. Не существует доказательств того, что бактерии играют какую-ли-
бо пусковую роль в развитии пневмонита, хотя и исключить присутствие бактери-
альной инфекции очень трудно. К тому же повреждение легких кислотой способст-
вует возникновению инфекции, и поэтому некоторые специалисты рекомендуют
применение антибиотиков с профилактической целью. Тем не менее, нет доказа-
тельств того, что эти препараты могут повлиять на исход пневмонита. С другой
стороны, всегда существует опасение, что антибиотики могут сами вызвать селек-
цию резистентных возбудителей [203].
Механическая обструкция. Второй вариант аспирационной пневмонии раз-
вивается в результате механической обструкции дыхательных путей аспириро-
ванной жидкостью или плотными частицами. При этом жидкость не обязательно
токсична для легочной ткани, но в случае неэффективной санации может вызвать
нарушение газообмена. К таким жидкостям относятся солевые растворы, барие-
вая каша, вода, желудочное содержимое с уровнем pH выше 2,5. Примерами это-
го варианта аспирационного пневмонита служат тонущие люди, а также лица,
с угнетенным кашлевым рефлексом (в коматозном состоянии или при тяжелых
86
Глава 1
Таблица 1.34. Классификация аспирационных пневмоний
Аспирируемое содержимое Процесс, развива- ющийся в легких Симптомы Лечение
Кислота Химический пневмонит Остро развивающаяся одышка, тахипноэ, тахикардия, ± цианоз, бронхоспазм, лихорадка Мокрота: розовая, пени- стая Рентгенограмма: инфиль- трация в проекции нижних долей Гипоксемия Искусственная венти- ляция легких в режиме ПДКВ (положительное давление в конце выдо- ха), внутривенная ин- фузия жидкостей (регидратация), отса- сывание содержимого из трахеи
Бактерии, колони- зирующие полость рта и глотку Бактерт гальная инфекция Постепенное начало, ка- шель, лихорадка, гнойная мокрота Антибиотики
Рентгенография: инфиль- трат в соответствующем сегменте или доле легкого, возможно формирование полости.
Индифферентные жидкости Механическая обструкция Остро развивающаяся одышка, цианоз, ± апноэ Отсасывание содержимого из трахеи
Рефлекторный спазм дыхательных путей Отек легкого Искусственная венти- ляция легких в режиме ПДКВ с подачей кисло- рода и изопротеренола.
Твердые частицы Механическая обструкция Клиника зависит от уровня обструкции: от острого ап- ноэ и мгновенной смерти до хронического кашля из-за раздражения брон- хов; ± рецидивирующие инфекции Удаление твердых частиц Антибиотики для подавления присоеди- нившейся инфекции
неврологических заболеваниях). При этом аспирация относительно большого ко-
личества жидкости может вызвать механическую обструкцию дыхательных пу-
тей. Очевидно, что первостепенным мероприятием в этой клинической ситуации
является отсасывание содержимого из трахеи. Если последующая рентгеногра-
фия не указывает на наличие легочной инфекции, то никакого лечения не требу-
ется. Исключением являются мероприятия, направленные на профилактику ана-
логичных осложнений в будущем.
Из твердых частиц наиболее часто аспирируются орехи, кусочки овощей, не-
органические вещества и зубы. Некоторые из них являются рентгенопозитивны-
ми и могут выявляться при рентгенографии. Ближайшие последствия аспирации
зависят от уровня обструкции. Крупные частицы застревают в гортани или трахее
и могут привести к резкому нарушению дыхания, афонии, цианозу и смерти. Ас-
пирация небольших частиц приводит к частичной или полной обструкции мелких
бронхов и вызывает менее выраженные клинические проявления. У многих боль-
Пневмония
87
ных из-за раздражения бронхов развивается кашель, одышка, цианоз, стридороз-
ное дыхание, боль в груди и рвота. В зависимости от степени обструкции при
рентгенографии выявляются ателектазы или обструктивная эмфизема. Прибли-
зительно через неделю после аспирации обычно появляются симптомы бактери-
альной инфекции, хотя сама аспирация может пройти незамеченной. Экспери-
ментальные исследования на собаках показывают, что окклюзия бронхов сопро-
вождается развитием инфекционного процесса дистальнее места обструкции,
и вызывают его анаэробные бактерии полости рта. Больные хорошо реагируют на
антибактериальную терапию, но склонны к рецидивирующему течению инфек-
ции. Рецидив инфекции в одной и той же анатомической зоне указывает на нали-
чие локального патологического процесса. Лечение сводится к проведению брон-
хоскопии и удалению инородных частиц.
Бактериальная инфекция. Бактериальная инфекция является наиболее частой
формой аспирационной пневмонии. Развивается в результате аспирации бактерий,
в норме колонизирующих верхние дыхательные пути [38]. Следует отметить, что
многие бактерии (S. pneumoniae, Н. influenzae, грамотрицательная флора, S. aureus)
попадают в нижние дыхательные пути благодаря «микроаспирации». Поскольку
эти микроорганизмы достаточно вирулентны, объем аспирируемого содержимо-
го может быть незначительным, а развитие острой инфекции у относительно здо-
ровых лиц свидетельствует о факте аспирации.
Как уже было сказано, в большинстве случаев аспирационной пневмонии
удается выявить фактор(ы) риска. Основное патогенетическое значение имеют
объем аспирированного содержимого и анаэробная инфекция. По сравнению
с кислотными пневмонитами или пневмококковой инфекцией для аспирацион-
ной пневмонии характерно постепенное развитие. На рентгенограммах в опре-
деленных сегментах появляются легочные инфильтраты. Их излюбленной лока-
лизацией являются верхний сегмент нижней доли или задний сегмент верхней
доли легкого. Расположение инфильтрата зависит от положения больного в мо-
мент аспирации: в положении лежа чаще поражаются верхние доли, а в полусидя-
чем — нижние.
По рентгенологическим данным почти у всех больных наблюдается типич-
ная локализация процесса. В большинстве случаев клиническая картина развива-
ется постепенно и характеризуется повышением температуры, кашлем и отделе-
нием мокроты. Приблизительно у 90% больных в анамнезе имелись факторы,
предрасполагающие к аспирации. При анаэробной флоре заболевание начинается
с пневмонита в соответствующих сегментах. Дальнейшее течение заболевания
напоминает пневмококковую пневмонию, хотя иногда наблюдается менее острое
течение процесса [204]. Если заболевание продолжается более одной недели, час-
то развиваются поздние гнойные осложнения в виде абсцесса легкого или эмпие-
мы. Характерными симптомами поздних осложнений являются некроз ткани
легкого с формированием полостей и(или) эмпиемы, гнилостное отделяемое
и признаки хронического заболевания с затянувшимся течением, потерей веса
и анемией.
88
Глава 1
Лечение
Препаратом выбора при аспирационной пневмонии, вызванной анаэробами,
является клиндамицин. Достаточно эффективными считаются и другие антибак-
териальные препараты, включая бета-лактамные антибиотики с ингибиторами
бета-лактамаз, пенициллин или амоксициллин или комбинация метронидазола
и пенициллина [205-207].
Профилактика
Профилактика аспирации направлена на устранение ее патофизиологических
механизмов у больных с определенными факторами риска. При угнетенном со-
знании больные должны находиться в полулежащем положении с приподнятым
головным концом кровати на 45°. Такое положение уменьшает вероятность желу-
дочно-пищеводного рефлюкса [177]. Больным, находящимся на зондовом корм-
лении, следует провести узкопросветный зонд до двенадцатиперстной кишки
и воздерживаться от кормления, если остаточный объем содержимого кишки пре-
вышает 30 мл. Для снижения кислотности желудочного сока можно назначать
блокаторы Н2-рецепторов и антациды. Это позволяет снизить риск развития хи-
мических пневмонитов, однако может спровоцировать рост грамотрицатсльных
бактерий и тем самым повысить риск пневмонии [178]. Давление в манжетках ин-
тубационных трубок должно соответствовать 25 мм водного столба. Больным
с желудочно-пищеводным рефлюксом следует приподнимать головной конец
кровати перед сном, прекращать кормление за несколько часов до сна, при необ-
ходимости опорожнить кишечник, назначить антациды или блокаторы Н2-рецеп-
торов. Перед экстренными операциями для быстрого опорожнения желудка и по-
вышения тонуса пищеводного сфинктера показано введение метоклопрамида в
дозе 10 мг внутривенно.
Эмпиема
Эмпиема всегда была довольно частым осложнением бактериальной пневмо-
нии. В настоящее время ее частота не превышает 2%, что говорит о высокой эф-
фективности антибиотиков в профилактике этого осложнения [71].
Определение
Термин «эмпиема» дословно означает наличие гноя в полостях тела. Однако
на практике его используют для обозначения скопления гноя в плевральной поло-
сти (эмпиема плевры). В настоящее время при установлении диагноза эмпиемы
(плевры) учитывают следующие признаки: 1) плевральный выпот с количеством
лейкоцитов, превышающем 25 000/мл и преобладанием полиморфноядерных
форм; 2) выпот, в котором при бактериоскопии или посеве определяются микро-
организмы; 3) плевральный выпот с pH < 7,1 [11].
Пневмония
89
Патофизиология эмпиемы
В большинстве случаев эмпиема является осложнением бактериальной пнев-
монии. Основной механизм ее развития заключается в непосредственном распро-
странении инфекции из легких в плевральную полость с образованием выпота.
Приблизительно в 20-40% случаев эмпиема является осложнением бронхо-плев-
рального свища. Вторым по частоте механизмом развития эмпиемы являются
операционные осложнения. В основном это касается операций на грудной клетке,
при которых бактериальная флора заносится в плевральную полость непосредст-
венно во время хирургического вмешательства или через торакотомический дре-
наж. Среди других вариантов проникновения бактерий в плевральную полость
следует назвать бактериемическое диссеменирование, перфорацию пищевода,
трансдиафрагмальное распространение внутрибрюшинной инфекции, травму
грудной клетки (особенно сопровождающуюся гемотораксом).
Заболеваемость
В настоящее время эмпиема встречается в 0,5-0,8 случаях на 1000 госпитали-
зированных больных [186, 187]. В допенициллиновую эру это осложнение разви-
валось у 10-20% больных пневмококковой пневмонией [90]. Теперь эмпиема
встречается у 1-2% больных, госпитализированных по поводу тяжелой внеболь-
ничной пневмонии [71].
Этиология
До начала применения антибиотиков 2/3 всех случаев эмпиемы вызывались
5. pneumoniae, 10-15% приходились на бета-гемолитический стрептококк груп-
пы А, а 5-8% — на S. aureus [208]. Микробиологические исследования с выделе-
нием анаэробов в то время не проводились, но согласно имеющимся сообщениям
в 5-7% случаев заболевания наблюдалась «гнилостная инфекция». Более поздние
публикации свидетельствуют, что этиологическая структура эмпиемы в большой
степени зависит от ведущего патофизиологического механизма развития данного
осложнения (см. табл. 1.35) [209]. В случаях развития эмпиемы у больных, пере-
носящих пневмонию (с или без абсцесса легких) доминирующими возбудителя-
ми оказываются анаэробы. S. pneumoniae относится к числу редких возбудителей
эмпиемы 5-15% случаев [208-211]. В ряду других актуальных возбудителей эм-
пиемы следует указать S. aureus (10-40% случаев), и грамотрицательпые бакте-
рии (25-50% случаев). Частота обнаружения анаэробов в большой степени зави-
сит от качества лабораторных исследований и колеблется от 20 до 75%. По дан-
ным большинства авторов в 5-20% случаев посевы плеврального содержимого
остаются стерильными, что говорит или о некачественно проведенных исследо-
ваниях и диагностических ошибках или о предварительно проведенном антибак-
териальном лечении. Частота возникновения полимикробных ассоциаций колеб-
лется от 20 до 70%, а при анаэробной инфекции этот показатель может быть даже
выше. Неизменными возбудителями эмпиемы при операциях на грудной клетке
являются грамотрицательпые бактерии и S. aureus [211, 212]. Гораздо реже эмпи-
90
Глава 1
Таблица 1.35. Этиология эмпиемы плевры
Возбудители1 1934-1939 гт. (п = 3000) 1950-1970 гг. (п = 1017) 1970-1995 гг. (п = 1289)
Streptococcus pneumoniae 64% 5% 7%
Стрептококки группы А 9% 2% 1%
Staphylococcus aureus 7% 41% 15%
Грам отрицательные бактерии н/з2 32% 15%
Анаэробы 5% 11% 19%
Пол и микробные ассоциации н/з2 20% 25%
Стерильный экссудат п/з2 10% 28%
*п — общее количество случаев эмпиемы, % - количество случаев эмпиемы соответствующей этио-
логии, отнесенное к общему числу случаев заболевания.
2п/з — незначительное количество.
Адаптировано из: BartlcttJG. Empyema. Tn Gorbach SL, Bartlett J G, BlacklowNR, cds. In feet ions disea-
ses. Philadelphia: WB Saunders, 1997.
ему вызывают Legionella, Salmonella, Listeria monocytogenes, некоторые виды аль-
фа-гемолитического стрептококка (в том числе S. mitis и S. milleri). Eikenella, Pas-
teurella multicidia, Neisseria meningitidis. Actinomyces и Moraxella catarrhalis.
Симптоматика
Обычно симптоматика эмпиемы соответствует клинической картине легоч-
ной инфекции и проявляется лихорадкой, кашлем и отделением мокроты. У боль-
шинства больных также наблюдаются боли в груди. На рентгенограммах органов
грудной клетки визуализируется плевральный выпот. Следует сказать, что
30-40% пневмоний сопровождаются выпотным плевритом, но только в 3% случа-
ев характер выпота соответствует определению эмпиемы.
Диагностика
Диагноз эмпиемы ставится на основании результатов исследования плевраль-
ной жидкости, полученной при торакоцентезе. При проведении торакоцентеза мо-
гут возникнуть затруднения, если плевральная жидкость очень густая и содержит
гной, что вынуждает использовать иглу с широким просветом. Кроме того, выпот
может оказаться относительно небольшим или разделенным на камеры спаечным
процессом. В этих случаях торакоцентез рекомендуется проводить под УЗИ-кон-
тролем. Стандартное исследование плевральной жидкости включает в себя опреде-
ление pH, ЛДГ, количества лейкоцитов с лейкоцитарной формулой, окрашивание
мазков с их бактериоскопией и посев. При микробиологическом исследовании маз-
ки окрашиваются по Граму и на кислотоустойчивые палочки; проводится посев на
аэробы, анаэробы и микобактерии. Диагноз эмпиемы ставится при наличии гной-
ного выпота, положительных результатах микробиологического исследования или
pH плевральной жидкости меньше 7,1 [12]. Следует отметить, что pH не входите
Пневмония
91
число классических критериев эмпиемы, но играет большую роль в выборе лече-
ния. Диагноз эмпиемы подтверждается при значениях PH ниже 7,1, уровне ЛДГ
выше 1000 МЕ/л, лейкоцитозе свыше 30 000/мл с преобладанием нейтрофилов,
концентрации глюкозы меньше 60 мг/мл (или соотношении показателей глюкозы
плевральной жидкости и глюкозы крови меньше 0,5), уровне молочной кислоты
плевральной жидкости выше 5 ммоль/л [11, 12]. В большинстве случаев значения
этих показателей взаимно подтверждаются. Статистические данные свидетельст-
вуют о том, что наибольшее значение из всех биохимических исследований имеет
определение pH плевральной жидкости [12].
Этиология эмпиемы плевры
В данном разделе речь пойдет о специфических возбудителях эмпиемы.
Анаэробные бактерии. Согласно имеющимся данным, анаэробные бакте-
рии являются возбудителями эмпиемы в 10-15% случаев. Однако, возможно, что
с использованием современных лабораторных методик частота их обнаружения
будет возрастать. По нашим данным анаэробы были выделены у 63 из 83 больных
с эмпиемой плевры (76%) [213]. Клиническая картина характеризуется наличием
очаговой инфильтрации легочной ткани, нередко склонной к абсцедированию.
Во многих случаях эмпиема является следствием бронхо-плеврального свища,
что подтверждается появлением пузырьков воздуха в дренажной системе при ва-
куумной аспирации. Плевральная жидкость часто бывает очень густой и нередко
осумковывается. В этих случаях обычная дренажная система часто оказывается
неэффективной, и может потребоваться открытое хирургическое дренирование
или декортикация легкого. Гнилостный характер плеврального выпота указывает
на причастность к заболеванию анаэробов. Хотя анаэробы чаще всего встречает-
ся при аспирационной пневмонии, в некоторых случаях ее источником служит
поддиафрагмальный абсцесс.
Streptococcus pneumoniae, Парапневмонический плеврит наблюдается в
20-50% случаев пневмококковых пневмоний, но в большинстве из них он стери-
лен и разрешается после проведения обычной антибактериальной терапии. Хотя
в допенициллиновую эру пневмококк являлся причиной 2/3 всех эмпием, в насто-
ящее время он вызывает это осложнение только в 3-7% случаев. Полагают, что
именно в результате успешного лечения пневмококковых пневмоний резко сни-
зилась частота развития эмпиемы (особенно пневмококковой). Для леченйи эм-
пиемы применяются повышенные дозы антибиотиков (например, 10-20 млн Ед
пенициллина в сутки при пенициллиночувствительных штаммах). Такое лечение
должно продолжаться в течение длительного времени.
Стрептококковая эмпиема. Бета-гемолитический стрептококк группы А
вызывает пневмонию относительно редко. Однако основным симптомом этой ин-
фекции является быстрое накопление фибринозно-гнойного или геморрагическо-
го плеврального выпота. Подобное осложнение развивается почти в 80% острых
стрептококковых пневмоний. Вероятно, это вызвано быстрой миграцией микро-
организмов в плевру по лимфатическим протокам. В допенициллиновую эру
стрептококк являлся возбудителем 10-15% всех эмпием, но в настоящее время
его этиологическое значение оценивается более скромно (около 1% случаев).
Следует подчеркнуть, что существуют различные виды стрептококков, и все они
92
Глава 1
могут стать причиной эмпиемы. Необычная клиническая картина, описанная
выше, касается только эмпиемы, вызванной бета-гемолитическим стрептококком
группы А.
Staphylococcus aureus. Staphylococcus aureus достаточно часто является воз-
будителем эмпиемы. Особенно это касается маленьких детей и тех случаев, когда
эмпиема является осложнением оперативного вмешательство на органах грудной
клетки. У взрослых с первичной стафилококковой пневмонией, как правило, от-
мечается накопление жидкости в плевральной полости, но в большинстве случаев
она стерильна.
Лечение
Обычная схема лечения эмпиемы включает антибактериальную терапию
в комбинации с дренированием плевральной полости. Последнее имеет решаю-
щее значение.
После установления микробиологического диагноза (результаты микроско-
пии и(или) посева плеврального содержимого) выбор антибиотика не вызывает
затруднений. Наличие гнилостной жидкости в плевральной полости считается
патогномоничным признаком анаэробной инфекции, а обнаружение смешаной
флоры при окрашивании ее по Граму укрепляет это подозрение. Практически все
антибиотики хорошо проникают в плевральную полость, поэтому их местное вве-
дение не рекомендуется.
Наиболее сложным компонентом лечения является дренирование плевраль-
ной полости. Требования к дренажной системе диктуются объемом выпота, раз-
делением его на камеры, стадией заболевания, а также предыдущими пробами
и ошибками. Рекомендации по этим вопросам даны в табл. 1.36. Выделяют три
последовательных стадии течения эмпиемы. При этом по мере прогрессирования
заболевания эффективность дренирования снижается. Начальная или экссудатив-
ная стадия эмпиемы характеризуется накоплением жидкой, свободно смещаемой
жидкости, содержащей относительно небольшое количество лейкоцитов и мик-
роорганизмов. На этой стадии процесса поджатое легкое легко расправляется.
Вторая стадия — фибринозно-гнойная, с большим количеством лейкоцитов
и скоплениями фибрина. Фибрин откладывается как на париетальной, так и на
висцеральной плевре. При этом плевральная полость разделяется на камеры
и легкое фиксируется. Финальная стадия эмпиемы называется стадией организа-
ции и характеризуется образованием фиброторакса. На этой стадии эмпиема счи-
тается хронической, а экссудат состоит из густого гноя.
На экссудативной стадии эмпиема может разрешиться под воздействием анти-
бактериальных препаратов, хотя могут также понадобиться повторные плевраль-
ные пункции (торакоцентез) или торакостомическое дренирование. Показания
к дренированию эмпиемы расширяются на фоне низких показателей pH, глюкозы
и нарастания активности ЛДГ плевральной жидкости. Некоторые специалисты реко-
мендуют прибегать к торакостомическому дренированию еще при отсутствии гноя в
выпоте, руководствуясь, главным образом, показателями pH (см. табл. 1.36) [11].
Если pH ниже 7,0, то безусловно показано дренирование плевральной полости. При
pH выше 7,3 выпот должен разрешаться на фоне антибактериальной терапии. В ди-
Пневмония
Таблица 1.36. Классификация и лечебная тактика при парапневмонических плевритах
и эмпиеме1
Характер выпота Диагностические критерии Лечение
Незначительный по объему выпот Небольшой объем жидкости (толти- па слоя свободно смещаемой жидко- сти < 0 мм па рентгенограммах в положении лежа па боку, т.е. на ла- тсрограммс) Антибиотики Плевральная пункция обычно не требуется
[ 1араппсвмопический выпот Толщина слоя жидкости > 10 мм (па латерограммс) Антибиотики Плевральная пункция
Пограничпо- осложнспный выпот pH - 7-7,2 и(или) ЛДГ > 1 000 МЕ/л, глюкоза > 40 мг/дл, отрицательные результаты микроскопии и/или по- сева плевральной жидкости Антибиотики и несколько повторных плевральных пунк- ций. Иногда необходима торако- стомическос дренирование
Простой осложненный выпот pH < 7 и (или) глюкоза < 40 мг/дл и (или) положительные результаты окраски по Граму или посева плев- ральной жидкости Антибиотики + торакостомиче- скос дренирование
«Сложный» осложненный выпот Вышеперечисленные критерии + многокамерный выпот Антибиотики + торакостомичс- скос дренирование + тромболи- тические препараты
Простая эмпиема Гной, расположенный в единствен- ной камере или свободно смещае- мый Антибиотики + торакостомичс- скос дренирование ± декортика- ция
Сложная эмпиема Гной, расположенный в нескольких осумкованных полостях Антибиотики + торакостомия с- ское дрспировпие + тромболити- ческие препараты. Торакоскопия и декортикация
’Адаптировано из: Sahn SA. Management of complicated parapneumonic effusions. Am Rev Respir Dis
1993:148:813.
апазоне значений pH от 7,0 до 7,3 некоторые врачи предпочитают повторные плев-
ральные пункции, а к торакостомическому дренированию прибегают в случае
стойкой септической симптоматики в течение 3-4 дней или при быстром повтор-
ном скоплении жидкости в плевральной полости. На фибринозно-гнойной стадии
эмпиемы показано торакостомическое дренирование. В некоторых случаях для до-
стижения адекватного дренирования требуются иглы с широким просветом. При
многокамерном расположении плевральной жидкости могут понадобиться допол-
нительные дренажи, которые иногда вводятся под контролем рентгеноскопии,
компьютерной томографии или ультразвука. Этот вариант закрытого дренирова-
ния с вакуумной аспирацией рекомендуется в качестве первостепенной процедуры
при густой плевральной жидкости, подтвержденном бронхо-плевральном свище
или гнилостном выпоте. Дренажи оставляют до расправления легкого, уменьшения
количества отделяемого по дренажам (менее 25 мл в сутки), нормализации темпе-
ратуры, закрытия бронхо-плеврального свища. Если клиническое улучшение не
наступает через 48-72 ч, следует подумать о неадекватности дренирования, заку-
порке или неправильном положении трубок, снижении иммунитета у больного, тя-
желом течении пневмонии или ошибочном выборе антибиотика. Проверить распо-
94
Глава 1
ложение дренажа можно с помощью рентгенографии или компьютерной томогра-
фии (последнее предпочтительнее).
На стадии организации эмпиемы большинство больных нуждаются в откры-
том дренировании с резекцией ребер или декортикации легкого. Показаниями
к открытому дренированию являются стойкая септическая симптоматика, отсут-
ствие уменьшения размеров полости или неэффективное дренирование даже по-
сле перестановки дренажных трубок.
Литература
1. American Thoracic Society. Guidelines for the initial management of adults with community-acqui-
red pneumonia: diagnosis, assessment of severity, and initial antimicrobial therapy. Am Rev Resp
Dis 1993;148:1418.
2. Bartlett JG, Breiman RF, Maud ell LA, File TM Jr, Community-acquired pneumonia in adults: gui-
delines for management. Clin Infect Dis 1998;26:811.
3. Garibaldi RA. Epidemiology of community-acquired respiratory tract infections in adults: inciden-
ce, etiology, and impact. Am J Med 1985;78:32S.
4, Caldwell A, Glauser FL, Smith WR, et al. The effects of dehydration on the radiographic and patho-
logic appearance of experimental canine segmental pneumonia. Am Rev Respir Dis 1975; 112:651.
5. Opravil M, Marincek B, Fuchs WA, et al. Shortcomings of chest radiography in detecting Pneumo-
cystis carinii pneumonia. J Acquir Immune Defic Syndr Hum Retrovirol 1994;7:39.
6. Gonzales R, Sande M. What will it take to stop physicians from prescribing antibiotics in acute bron-
chitis? Lancet 1995;345:665.
7. Halsey PB, Albaum MN, Li YH, et al. Do pulmonary radiographic findings at presentation predict
mortality in patients with community-acquired pneumonia? Arch Intern Med 1996; 156:2206.
8. Janssen RS, St. Louis ME, Statten GA, et al. HIV infection among patients in U.S. acute care hospi-
tals: strategies for the counseling and testing of hospital patients. N Engl J Med 1992;327:445.
9. Mundy LM, Auwaerter PG, Oldach D, et al. Community-acquired pneumonia; impact of immune
status. Am J Respir Crit Care Med 1995; 152:1309.
10. Fine MJ, Singer DE, Hanusa BH, et al. Validation of a pneumonia prognostic index using the Medis-
Groups Comparative Hospital Database. Am J Med 1993,94:153.
11. Sahn SA. Management of complicated parapneumonic effusions. Am Rev Respir Dis 1993; 148:813.
12. Heffner JE, Brown LK, Barbieri C, DeLeo JM. Pleural fluid chemical analysis in parapneumonic ef-
fusions. Am J Respir Crit Care Med 1995; 151:1700.
13. Barrett-Conner E. The nonvalue of sputum culture in the diagnosis of pneumococcal pneumonia.
Am Rev Respir Dis 1970; 103:845.
14. Fiala M. A study of the combined role of viruses, mycoplasmas and bacteria in adult pneumonias.
Am J Med Sci 1969;257:44.
15. Rathbun HK, Govani I. Mouse inoculation as a means of identifying pneumococci in sputum. Johns
Hopkins Med J 1967;120:46.
16. Mufson MA, Chang V, Gill V, et al. The role of viruses, mycoplasmas and bacteria in acute pneumo-
nia in civilian adults. Am J Epidemiol 1967;86:526.
17. Murray PR, Washington JA II. Microscopic and bacteriologic analysis of expectorated sputum.
Mayo Clin Proc l975;50:339.
18. Jefferson H, Dalton HP, Escobar MR, Allison MJ. Transportation delay and the microbiological qu-
ality of clinical specimens. Am J Clin Pathol 1975;64:689.
19. Fekety FR Jr, Caldwell J, Gump D, et al. Bacteria, viruses and mycoplasmas in acute pneumonia in
adults. Am Rev Respir Dis 1971,104:499.
Пневмония
95
20. Geckler RW, Gremillion DH, McAllister CK, et al. Microscopic and bacteriological comparison of
paired sputa and transtracheal aspirates. J Clin Microbiol I977;6:396,
21. Van Scoy RE. Bacterial sputum cultures: a clinician's view-point. Mayo Clin Proc 1977:52:39.
22. Fine MJ, Orloff JJ, Rihs JD, et al. Evaluation of houscstaff physicians' preparation and interpretation
of sputum gram stains for community-acquired pneumonia. J Gen Intern Med 1991 ;6:189.
23. Gleckman R, DeVita J, Hibert D, et al. Sputum gram stain assessment in community-acquired bacte-
remic pneumonia. J Clin Microbiol 1988;26:846.
24. Boemer DF, Zwadyk P. The value of the sputum gram's stain in community-acquired pneumonia.
JAMA 1982;247:642.
25. Kalin M, Lindberg AA, Tunevall G. Etiological diagnosis of bacterial pneumonia by gram stain and
quantitative culture of expectorates. Scand J Infect Dis 1983:15:153.
26. Dans P, Charache PC, Fahey M, et al. Management of pneumonia in the prospective payment era.
Arch Intern Med 1984; 144:1392.
27. Spencer RC, Philip JR. Effect of previous antimicrobial therapy on bacteriological findings in pati-
ents with primary pneumonia. Lancet 1973:2:349,
28. Bartlett JG, Finegold SM. Bacteriology of expectorated sputum with quantitative culture and wash
technique compared to transtracheal aspirates. Am Rev Respir Dis 1978; 117:1019.
29. Wimberly N, Faling J, Bartlett JG. A fiberoptic bronchoscopy technique to obtain uncontaminated
lower airway secretions for bacterial culture. Am Rev Respir Dis 1979; 119:337.
30. Pecora DV, Yegian D. Bacteriology of lower respiratory tract in health and chronic disease. N Engl
J Med 1958;258:71.
31. Bartlett JG. Diagnostic accuracy of transtracheal aspiration bacteriology. Am Rev Respir Dis
1977;115:777.
32 Bartlett JG. The technique of transtracheal aspiration. J Crit Illness 1986; 1 (1 ):43.
33. Hahn HH, Beaty HN. Transtracheal aspiration in the evaluation of patients with pneumonia. Ann In-
tern Med 1970;72:183.
34. Pecora DV. How well does transtracheal aspiration reflect pulmonary infection? Chest 1974;66:220.
35. Hoeprich PD. Eriologic diagnosis of lower respiratory tract infections. Calif Med 1970;! 12:1.
36. Bartlett JG, Rosenblatt SM, Finegold SM. Percutaneous transtracheal aspiration in the diagnosis of
anaerobic pulmonary infection. Ann Intern Med 1973;79:535.
37. Bartlett JG. Bacteriologic diagnosis in anaerobic pleuropulmonary infections. Clin Infect Dis
1993:16(Suppl 4):S443.
38. Bartlett JG. Anaerobic infections of the lung and pleural space, Clin Infect Dis 1993;
16(Suppl 4):S248.
39. Bullowa JGM. The reliability of sputum typing and its relation to serum therapy. JAMA
1935,105:1512.
40, Brandt PO, Bank N, Castellino RA. Needle diagnosis of pneumonia: value in high risk patients.
JAMA 1972:220:1578.
41. Bartlett JG. Invasive diagnostic techniques in pulmonary infections. In: Pennington JE, ed. Respira-
tory infections: diagnosis and management, 3rd ed. New York: Raven Press, 1994;73-99.
42. Herman PG, Hessel SJ. The diagnostic accuracy and complications of closed lung biopsies. Radiolo-
gy 1977:125:11.
43. American Thoracic Society. Guidelines for percutaneous transthoracic needle aspiration. Am Rev
Respir Dis 1989:140:255.
44. Bartlett JG, Alexander J, Mayhew J, et al. Should fiberoptic bronchoscopy aspirates be cultured?
Am Rev Respir Dis 1976;! 14:73.
45. American Thoracic Society. Clinical role of bronchoalveolar lavage in adults with pulmonary disea-
se. Am Rev Respir Dis 1990:142:481.
46, Murray JF, Felton CP, Garay SM, et al. Pulmonary complications of the acquired immunodeficiency
syndrome. N Engl J Med 1984;310:1682.
96
Глава 1
М. Jett JR, Cortese DA, Dines DE. The value of bronchoscopy in the diagnosis of mycobacterial disea-
se. Chest 1981;80:575.
48. Wimberly N, Willey S, Sullivan N, et al. Antibacterial properties of lidocaine. Chest 1979;76:37.
49, Wimberly NW, Bass JB, Boyd BW, et al. Use of a bronchoscopic protected catheter brush for the di-
agnosis of pulmonary infections. Chest 1982:81:556.
50. Dreyfuss D, Mier L, Bolurdelles G, et al. Clinical significance of borderline quantitative protected
brush specimen culture results. Am Rev Respir Dis 1993; 147:946.
51. Chastre J, Fagon JY, Lamer CH. Procedures for the diagnosis of pneumonia in ICU patients. Intensi-
ve Care Med 1992;18:S10.
52. Middleton R, Broughton WA, Kirkpatrick MB. Comparison of four methods for assessing airway
bacteriology in intubated mechanically ventilated patients. Am J Med Sci 1992;304:239.
53. Kirkpatrick MB, Bass JB. Quantitative bacterial cultures of bronchoalveolar lavage fluids and pro-
tected brush catheter specimens from normal subjects. Am Rev Respir Dis 1989:139:546.
54. Torres A. Accuracy of diagnostic tools for the management of nosocomial respiratory infections in
mechanically ventilated patients. Eur Respir J 1991 ;4:1010.
55. Pollock HM, Hawkins EL, Bonner JR, et al. Diagnosis of bacterial pulmonary infections during qu-
antitative protected catheter cultures obtained during bronchoscopy. J Clin Microbiol 1983; 17:255.
56. Teague RB, Wallace RJ Jr, Awe RJ. The use of quantitative sterile brush culture and gram stain ana-
lysis in the diagnosis of lower respiratory tract infection. Chest 1981:79:157.
57. Meduri GU, Beals DH, Maijub AG, et al. Protected bronchoalveolar lavage. Am Rev Respir Dis
1991; 143:855.
58. Chastre J, Fagon J-Y, Trouillet JL. Diagnosis and treatment of nosocomial pneumonia in patients in
intensive care units. Clin Infect Dis 1995:21 (Suppl 3):S226.
59. Meduri GU, Chastre J. The standardization of bronchoscopic techniques for ventilator-associated
pneumonia. Chest 1992; 102(Suppl 1):557S.
60. Chastre J, Fagon JY, Bornet M, et al. Evaluation of bronchoscopic techniques for the diagnosis of
nosocomial pneumonia. Am Rev Respir Dis 1995; 152:231.
61. Torres A, El-Ebiary M, Padro L, et al. Validation of different techniques for the diagnosis of ventila-
tor-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 1994; 149:324.
62. Suratt PM, Smiddy JF, Gruber B. Deaths and complications associated with fiberoptic bronchosco-
py. Chest 1976;747.
63. Pereira W, Kovnat DM, Khan MA, et al. Fever and pneumonia after flexible bronchoscopy. Am Rev
Respir Dis 1975;112:59.
64. Salzman SH, Schindel ML, Aranda CP, et al. The role of bronchoscopy in the diagnosis of pulmona-
ry tuberculosis in patients at risk for HIV infection. Chest 1992; 102:143.
65. Royat E, Garcia RL, Skolom J. Diagnosis of Pneumocystis carinii pneumonia by cytologic examina-
tion of bronchial washings. JAMA 1985;254:1950.
66. Shelhamer JH, Toews GB, Masur H, et al. Respiratory disease in the immunosuppressed patient.
Ann Intern Med 1992,117:415.
67. Fagon JY, Chastre J, Hance A J. Detection of nosocomial lung infection in ventilated patients. Am
Rev Respir Dis 1988; 138:110.
68. Niederman MS, Torres A, Summer W, Invasive diagnostic testing is not needed routinely to manage
suspected ventilator-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 1994; 150:565.
69. Chastre J, Fagon JY. Invasive diagnostic testing should be routinely used to manage ventilated pati-
ents with suspected pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 1994:150:570.
70. Fine MJ, Auble ТЕ, Yealy DM, et al. A prediction rule to identify low-risk patients with communi-
ty-acquired pneumonia. N Engl J Med 1997;336:243.
71. Fine MJ, Smith MA, Carson CA, et al. Prognosis and outcomes of patients with community-acqui-
red pneumonia: a metaanalysis. JAMA 1996;275:134.
Пневмония
97
72. Centers for Disease Control and Prevention. Pneumonia and influenza death rates — United States,
1979-1994. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1995;44:535.
73. Niederman MS, McCombs J, Unger A, et al. The cost of treating community-acquired pneumonia.
Clin Ther 1998;20:820.
74. Bartlett JG, Mundy L. Community-acquired pneumonia. N Engl J Med 1995;333:1618.
75. Opravil M, Marincek B, Fuchs WA, et al. Shortcomings of chest radiography in detecting Pneumo-
cystis carinii pneumonia. J Acquir Immune Defic Syndr Hum Retrovirol 1994;7:39.
76. Mufson MA, Chang V, Gill V, et al. The role of viruses, mycoplasmas and bacteria in acute pneumo-
nia in civilian adults. Am J Epidemiol 1967;86:526.
77. Sullivan RJ Jr, Dowdle WR, Marine WM, et al. Adult pneumonia in a general hospital: etiology and
host risk factors. Arch Intern Med 1972; 129:935.
78. Bisno AL, Griffin JR, Van Epps KA, et al. Pneumonia and Hong Kong influenza: a prospective stu-
dy of the 1968-1969 epidemic. Am J Med Sci 1971;261:251,
79. Dorff GJ, Rytel MW, Farmer SG, et al. Etiologies and characteristic features of pneumonias in a mu-
nicipal hospital. Am J Med Sci 1973;266:349.
80. Fick RB Jr, Reynolds HY. Changing spectrum of pneumonia — news media creation or clinical rea-
lity? Am J Med 1983;74:1.
81. Larsen RA, Jacobson JA. Diagnosis of community-acquired pneumonia: experience at a community
hospital. Compr Ther 1984; 10(43):20.
82. Marrie TJ, Durant H, Yates L. Community-acquired pneumonia requiring hospitalization: a 5 year
prospective study. Rev Infect Dis 1989; 11:586.
83. Farr BM, Sloman AJ, Fisch MJ. Predicting death in patients hospitalized for community-acquired
pneumonia. Ann Intern Med 1991;! 15:428.
84. Bates JH, Campbell GD, Barron AL, et al. Microbial etiology of acute pneumonia in hospitalized pa-
tients. Chest 1992;101:1005.
85. Fang GD, Fine M, Orloff J, et al. New and emerging etiologies for community-acquired pneumonia
with implication for therapy; a prospective multicenter study of 359 cases. Medicine (Baltimore)
1990;69:307.
86. Lim I, Shaw DR, Stanley DP, et al. A prospective hospital study of the aetiology of community-ac-
quired pneumonia, Med J Aust 1989;!51:87.
87. Marston BJ, Plouffe JF, Breiman RF, et al. Preliminary findings in a community-based pneumonia
incidence study. In: Barbaree JM, Breiman RF, Dufour AP, eds. Washington, DC: American Society
of Microbiology, 1993;36-37.
88. Research Committee of the British Thoracic Society and the Public Health Laboratory Service.
Community-acquired pneumonia in adults in British hospitals in 1982-1983: a survey of aetiology,
mortality, prognostic factors and outcome. QJM 1987;239:195.
89. Fine MJ, Smith MA, Carson CA, et al. Prognosis and outcomes of patients with community-acqui-
red pneumonia. JAMA 1996;275:134.
90. Heffron R. Pneumonia. Cambridge, MA: Harvard University Press, 1939.
91. Bullowa JGM. The reliability of sputum typing and its relation to serum therapy. JAMA
1935;105:1512.
92. Schreiner A, Digranes A, Myking O. Transtracheal aspiration in the diagnosis of lower respiratory
tract infections. Scand J Infect Dis 1972;4:49.
93. Farr BM, Kaiser DL, Harrison BDW, et al. Prediction of microbial aetiology at admission to hospital
for pneumonia from the presenting clinical features. Thorax 1989;44:1031.
94. Bartlett JG. Anaerobic bacterial pneumonitis. Am Rev Respir Dis 1979;119:19.
95. Ries K, Levison ME, Daye D. Transtracheal aspiration in pulmonary infection. Arch Intern Med
1974;133:453.
96. Pollock HM, Hawkins EL, Bonner JR, et al. Diagnosis of bacterial pulmonary infections during qu-
antitative protected catheter cultures obtained during bronchoscopy. J Clin Microbiol 1983; 17:255.
4 Зак. 559
98
Гпава 1
97. Chanock RM, Mufson MA, Vloom HH, et al. Eaton agent pneumonia. JAMA 1961;175:213.
98. Finland M, Peterson OL, Alien HE, et al. Cold agglutinins. I. Occurrence of cold isohaemagglutinins
in various conditions. J Clin Invest 1945;24:451.
99. Eaton MD, Meikeljohn G, van Herick W. Studies on the etiology of primary atypical pneumonia: a
filterable agent transmissible to cotton rats, hamsters and chick embryos. J Exp Med I944;79:649.
100. Foy HM. Infections caused by Mycoplasma pneumoniae and possible carrier state in a different po-
pulation of patients. Clin Infect Dis 1993; 17(Suppl):S37.
101. Marston BJ, Lipman HB, Breiman RF. Surveillance for Legionaires' disease. Arch Intern Med
1994; 154:2417.
102. Edelstein PH. Legionnaires* disease. Clin Infect Dis 1993; 16:74.
103. Ramirez JA, Ahkee S, Tolentino, et al. Diagnosis of Legionella pneumophila, Mycoplasma pneumo-
niae, or Chlamydia pneumoniae lower respiratory infection using the polymerase chain reaction on a
single throat swab specimen. Diagn Microbiol Infect Dis 1996;24:7.
104. Waris ME, Toikka P, Saarinen T, et al: Diagnosis of Mycoplasma pneumoniae pneumonia in child-
ren. J Clin Microbiol 1998,36:3155.
105. Gaydos CA, Eiden JJ, Oldach D, et al. Diagnosis of Chlamydia pneumoniae infection in patients
with community-acquired pneumonia by polymerase chain reaction enzyme immunoassay. Clin In-
fect Dis 1994; 19:157.
106. Grayston JT, Campbell LA, Kuo C-C, et al. A new respiratory tract pathogen; Chlamydia pneumo-
niae strain TWAR. J Infect Dis 1990; 161:618.
107. Louria DB, Blumenfeld HL, Ellis JT, et al. Studies on influenza in the pandemic of 1957-1958. II.
Pulmonary complications of influenza. J Clin Invest 1959;38:213.
108. Ellenbogen C, Graybill JR, Silva J, et al. Bacterial pneumonia complicating adenoviral pneumonia: a
comparison of respiratory tract bacterial culture sources and effectiveness of chemoprophylaxis aga-
inst bacterial pneumonia. Am J Med 1974;56:169.
109. Wenzel RP, McCormick DP, Bean WE Jr. Parainfluenza pneumonia in adults. JAMA 1972;221:294.
110. Centers for Disease Control and Prevention. Parainfluenza outbreaks in extended care facilities —
United States. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1978;27:475.
111. Falsey AR, Treanor JJ, Betts RF, et al. Viral respiratory infections in the institutionalized elderly:
clinical and epidemiologic findings. J Am Geriatr Soc 1992;40:l 15.
112. Dowell SF, Anderson LJ, Gary HE Jr, et al. Respiratory syncytial virus is an important cause of com-
munity-acquired lower respiratory infection among hospitalized adults. J Infect Dis 1996; 174:456.
113. Vikerfors T, Grandien M, Olcen P. Respiratory syncytial virus infections in adults. Am Rev Respir
Dis 1987;136:561.
114. Doem GV, Pfaller MA, Kugler K, et al: Prevalence of antimicrobial resistance among respiratory
tract isolates of Streptococcus pneumoniae in North America: 1977 results from the SENTRY anti-
microbial surveillance program. Clin Infect Dis 1998;27:764.
115. Mufson MA. Penicillin-resistant Streptococcus pneumoniae increasingly threatens the patient and
challenges the physician. Clin Infect Dis 1998;27:771.
116. Thomsberry C, Ogilvie P, Kahn J, et al. Surveillance of antimicrobial resistance in Streptococcus
pneumoniae, Haemophilus influenzae and Moraxella catarrhalis in the United States in 1996-1997
respiratory season. Diag Microbiol Infect Dis 1997;29:249.
117. Thomsberry C, Hickey ML, Diakun DR, et al. International surveillance of resistance among respi-
ratory tract pathogens in the United States, 1997-1998. 38th Interscience Conference on Antimicro-
bial Agents and Chemotherapy, San Diego. Sept 24-7, 1998. Abstract E-22.
118. Kaplan SL, Mason EO Jr: Management of infections due to antibiotic resistant Streptococcus pneu-
moniae. Clin Microbiol Rev 1998; 11:628.
119. Pallares R, Linares J, Vadillo M, et al: Resistance to penicillin and cephalosporin and mortality from
severe pneumococcal pneumonia in Barcelona, Spain. N Engl J Med 1995;333:474.
Пневмония
99
120. Tan TQ, Mason EO Jr., Barson WJ, et al. Clinical characteristics and outcome of children with pneu-
monia due to penicillin-susceptible and non-susceptible Streptococcus pneumoniae. Pediatrics, in
press.
121. Baril L, Astagneau P, Nguyen J, et al. Pyogenic bacterial pneumonia in human immunodeficiency
virus-infected inpatients: a clinical radiological, microbiological, and epidemiological study. Clin
Infect Dis 1998;26;964.
122. Nuorti JP, Butler JC, Crutcher JM, et al. An outbreak of multidrug-resistant pneumococcal pneumo-
nia and bacteremia among unvaccinated nursing home residents. N Engl J Med 1998;338:1861.
123. Baquero F. Trends in antibiotic resistance of respiratory pathogens: an analysis and commentary on
a collaborative surveillance study. J Antimicrob Chemother 1996;9(Suppl 3):29.
124. Pankuch GA, Jueneman SA, Davies TA, et al. In vitro selection of resistance to four p-lactams and
azithromycin in Streptococcus pneumoniae. Antimicrob Agents Chemother 1998;42:2914.
125. Sutcliffe J, Grebe T, Tait-Kamradt A, Wondrack L. Detection of erythromycin-resistant determi-
nants by PCR. Antimicrob Agents Chemother 1996,40:2562.
126. Tait-Kamradt A, Clancy J, Cronan M, et al. mefE is necessary for the erythromycin-resistant M phe-
notype in Streptococcus pneumoniae. Antimicrob Agents Chemother 1997;41:2251.
127. O'Doherty B, Dutchman DA, Pettit R, Maroli A. Randomized, double-blind, comparative study of
grepafloxacin and amoxycillin in the treatment of patients with community-acquired pneumonia. J
Antimicrob Chemother 1997;Suppl A:73.
128. File T, Segretti J, Dunbar L, et al. A multicenter, randomized study comparing the efficacy and safe-
ty of intravenous and/or oral levofloxacin versus ceftriaxone and/or cefuroxime axetil in treatment of
adults with community-acquired pneumonia. Antimicrob Agents Chemother 1997;41(9): 1965.
129. Topkis S, Swarz H, Breisch SA, Maroli AN. Efficacy and safety of grepafloxacin 600 mg daily for
10 days in patients with community-acquired pneumonia. Clin Ther 1997; 19:975.
130. Ortqvist A, Valtonen M, Cars 0, et al. Oral empiric treatment of community-acquired pneumonia: a
multicenter, double-blind, randomized study comparing sparfloxacin with roxithromycin. The Scan-
dinavian Sparfloxacin Study Group. Chest 1996; 10:1499.
131. Mandell L, Hopkins DW, Hopkins S. Efficacy of trovafloxacin in patients with community acquired
pneumonia due to penicillin susceptible and resistant S. pneumoniae. In: Program and abstracts of
the 37th Interscience Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy. Washington, DC:
American Society for Microbiology, 1997;abstr LM-71.
132. Hooper DC. Expanding uses of fluoroquinolones: opportunities and challenges. Ann Intern Med
1998; 129:908.
133. Low DE, Scheid WM. Strategies for stemming the tide of antimicrobial resistance (editorial]. JAMA
1998;279:394.
134. Mittl RL Jr, Schwab RJ, Duchin JS, et al. Radiographic resolution of community-acquired pneumo-
nia. Am J Respir Crit Care Med 1994; 149:630.
135. Austrian R, Winston AL. The efficacy of penicillin V in the treatment of mild or moderately severe
pneumococcal pneumonia. Am J Med Sci 1956;232:624.
136. Jay SJ, Johanson WG, Pierce AK. The radiographic resolution of Streptococcus pneumoniae pneu-
monia. N Engl J Med 1975;293:798.
137. Austrian R, Gold J. Pneumococcal bacteremia with especial reference to bacteremic pneumococcal
pneumonia. Ann Intern Med 1964;60:759.
138. Meduri GU, Headley AS, Golden E, et al. Effect of prolonged methylprednisolone therapy in unre-
solving acute respiratory distress syndrome. JAMA 1998;280:159.
139. Wheeler JH, Fishman EK. Computed tomography in the management of chest infections: current
status. Clin Infect Dis 1996;23:232.
140. Craven DE, Steger KA, Barber TW. Preventing nosocomial pneumonia: state of the art and perspec-
tives for the 1990s, Am J Med 1991 ;91:44S.
100
Глава 1
141. Fagon JY, Chastre J, Hance AJ, et al. Detection of nosocomial lung infection in ventilated patients:
use of a protected specimen brush and quantitative culture techniques in 147 patients. Am Rev Res-
pir Dis 1988; 138:110.
142. Johanson WG, Pierce AK, Sanford JP. Changing pharyngeal bacterial flora of hospitalized patients:
emergence of gram-negative bacilli. N Engl J Med 1969;281:1137.
143. Fuxench-Lopez Z, Ramirez-Ronda CH. Pharyngeal flora in ambulatory alcoholic patients. Arch In-
tern Med 1978;138:1815.
144. Johanson WG Jr, Pierce AK, Sanford JP, et al. Nosocomial respiratory infections with gram-negati-
ve bacilli: the significance of colonization of the respiratory tract. Ann Intern Med 1972,77:701.
145. Mackowiak PA, Martin RM, Jones SR, et al. Pharyngeal colonization by gram-negative bacilli in as-
piration-prone persons. Arch Intern Med 1978; 138:1224.
146. Ramirez-Ronda CH, Fuxench-Lopez Z, Nevarez M. Increased pharyngeal bacterial colonization du-
ring viral illness. Arch Intern Med 1981,141:1599.
147. LeFrock JL, Ellis CA, Weinstein L. The relation between aerobic fecal and oropharyngeal microflo-
ra in hospitalized patients. Am J Med Sci 1979:227:275.
148. Johanson WG Jr, Woods DE, Chaudhuri T. Association of respiratory tract colonization with adhe-
rence of gram-negative bacilli to epithelial cells, J Infect Dis 1979; 139:667.
149. Woods DE, Straus DC, Johanson WG Jr, ct al. Role of salivary protease activity in adherence of
gram-negative bacilli to mammalian buccal epithelial cells in vivo. J Clin Invest 1981 ;68:1435.
150. Rouby JJ, Martin de Lassale E, Poete P, et al. Nosocomial bronchopneumonia in the critically ill:
histologic and bacteriologic aspects. Am Rev Respir Dis 1992; 146:1059.
151. Horan TC, White JW, Jarvis WR, et al. Nosocomial infection surveillance. MMWR CDC Surveill
Summ 1986;35:17SS.
152. Schleupner CJ, Cobb DK. A study of the etiologies and treatment of nosocomial pneumonia in a
community-based teaching hospital. Infect Control Hosp Epidemiol 1992; 13:515.
153. Bartlett JG, O'Keefe P, Tally FP, et al. Bacteriology of hospital-acquired pneumonia. Arch Intern
Med 1986;146;868.
154. Torres A, Puig de la Bellacasa JP, Xaubet A, et al. Diagnostic value of quantitative cultures of bronc-
hoalveolar lavage and telescoping plugged catheters in mechanically ventilated patients with bacte-
rial pneumonia. Am Rev Respir Dis 1989; 140:306.
155. Prod'hom G, Leuenberger P, Koerfer J, et al. Nosocomial pneumonia in mechanically ventilated pa-
tients receiving antacid, ranitidine, or sucralfate as prophylaxis for stress ulcer: a randomized cont-
rolled trial. Ann Intern Med 1994; 120:653.
156. Rello J, Ausina V, Ricart M, et al. Impact of previous antimicrobial therapy on the etiology and out-
come of ventilator-associated pneumonia. Chest 1993; 104:1230.
157. Papazian L, Bregeon F, Thirion X, et al. Effect of ventilator-associated pneumonia on mortality and
morbidity. Am J Respir Crit Care Med 1996,154:91.
158. Timsit J-F, Chevret S, Valcke J, et al. Mortality of nosocomial pneumonia in ventilated patients: inf-
luence of diagnostic tools. Am J Respir Crit Care Med 1996; 154:116.
159. American Thoracic Society. Hospital-acquired pneumonia in adults: diagnosis, assessment of seve-
rity, initial antimicrobial therapy and preventative strategies. A consensus statement. Am Rev Respir
Crit Care Med 1995; 153:1711.
160. Goetz A, Yu VL. Screening for nosocomial legionellosis by culture of the water supply and targeting
of high-risk patients for specialized laboratory testing. Am J Infect Control 1991 ;63.
161. Stout JE, Yu VL, Vickers RM, et al. Ubiquitousness Legionella pneumophila in the water supply
of a hospital with endemic Legionnaires’ disease. N Engl J Med 1982;306:466.
162. Vickers RM, Yu VL, Hanna S, et al. Determinants of Legionella pneumophila contamination of wa-
ter distribution systems: 15-hospital prospective study. Infect Control 1987;8:357.
163. Kantor HS, Poblete R, Pusateri SL. Nosocomial transmission of tuberculosis from unsuspected dise-
ase. Am J Med 1988;84:833.
Пневмония
101
164. Catanzaro A. Nosocomial tuberculosis. Am Rev Respir Dis 1982; 125:559.
165. Wenger PN, Otten J, Breeden A, et al. Control of nosocomial transmission of multidrug-resistant
Mycobacterium tuberculosis among healthcare workers and HIV-infected patients, Lancet
1995;345:235.
166. Rhame FS. Prevention of nosocomial aspergillosis. J Hosp Infect 1991;18:466.
167. Pannuti C, Gingrich R, Pfaller MA, et al. Nosocomial pneumonia in patients having bone marrow
transplant: attribute mortality and risk factors. Cancer 1992;69:2653.
168. Masur H, Rosen PP, Armstrong D. Pulmonary disease caused by Candida species. Am J Med
1977;63:914.
169. Schooley RT. Pneumonia due to herpesviruses. In: Shelhamer J, Pizzo P, Parrillo JE, Masur H, eds.
Respiratory disease in the immunocompromised host. Philadelphia: JB Lippincott, 1991:386-397.
170. Celis R, Torres A, Gatell JM, et al. Nosocomial pneumonia: a multivariant analysis of risk and pro-
gnosis. Chest 1988,93:318.
171. Cross AS, Roup B. Role of respiratory assistance devices in endemic nosocomial pneumonia. Am J
Med 1981 ;283:1220.
172. Schwartz DN. Digest of current literature. Infect Dis Clin Prac 1996;5:538.
173. Fagon JY, Chastre J, Hance A, et al. Nosocomial pneumonia in ventilated patients: a cohort study
evaluating attributable mortality and hospital stay. Am J Med 1993;94:281.
174. Silver DR, Cohen IL, Weinberg PF. Recurrent Pseudomonas aeruginosa pneumonia in an intensive
care unit. Chest 1992; 101:194
175. Chow JW, Flue MJ, Shlaes DM, et al. Enterobacter bacteremiaclinical features and emergence of an-
tibiotic resistance during therapy. Ann Intern Med 1991 ;115:585.
176. Moore RD, Smith CR, Lietman PS. Association of aminoglycoside plasma levels with therapeutic
outcome in gram-negative pneumonia. Am J Med 1984;77:657.
177, Torres A, Serra-Batlles J, Ros E, et al. Pulmonary aspiration of gastric contents in patients receiving
mechanical ventilation: the effect of body position. Ann Intern Med 1992;! 16:540.
178, Driks MR, Craven DE, Celli BR, et al. Nosocomial pneumonia in intubated patients given sucralfate
as compared with antacids or histamine type 2 blockers: the role of gastric colonization. N Engl J
Med 1987;317:1376.
179. Valles J, Artigas A, Rello J, et al. Continuous aspiration of subglottic secretions in preventing venti-
lator-associated pneumonia. Ann Intern Med 1995; 122:179.
180. Gastinne H, Wolff M, Delatour F, et al, A controlled trial in intensive care units of selective deconta-
mination of the digestive tract with nonabsorbably antibiotics. N Engl J Med 1992;326:594.
181. Selective Decontamination of the Digestive Tract Trialists' Collaborative Group. Meta-analysis of
randomised controlled trials of selective decontamination of the digestive tract. BMJ 1993;307:525.
182. Feely TW, DuMoulin GC, Hedley-Whyte J, et al. Aerosol polymyxin and pneumonia in seriously ill
patients. N Engl J Med 1975;293:471.
183. Selik RM, Chu SY, Ward JW. Trends in infectious diseases and cancers among persons dying of
HIV infection in the United States from 1987 to 1992. Ann Intern Med 1995; 123:933.
184. Hirschtick RE, Glassroth J, Jordan MC, et al. Bacterial pneumonia in persons infected with the hu-
man immunodeficiency virus. N Engl J Med 1995;333:845.
185. Murray JF, Garay SM, Hopewell PC, et al. Pulmonary complications of the acquired immunodefici-
ency syndrome: an update. Am Rev Resp Dis 1987; 135:504.
186. Marston BJ, Lipman HB, Breiman RF. Surveillance for Legionnaires' disease: risk factors for morta-
lity and morbidity. Arch Intern Med 1994; 154:2417.
187. Stout JE, Yu V. Legionellosis. N Engl J Med 1997;337:682.
188. Malin AS, Gwanzura LKZ, Klein S, et al. Pneumocystis carinii pneumonia in Zimbabwe. Lancet
1995,346:1258.
189. Palella FJ, Delaney KM, Moorman AC, et al. Declining morbidity and mortality among patients
with advanced human immunodeficiency virus infection. N Engl J Med 1998:338:853.
102
Глава 1
190. Hardy WD, Feinberg J, Finkelstein DM, et al. Л controlled trial of trimethoprim-sulfamethoxazole
or aerosolized pentamidine for secondary prophylaxis of Pneumocystis carinii pneumonia in pati-
ents with acquired immunodeficiency syndrome. N Engl J Med 1992,327:1842.
191. El-Sadr WM, Murphy RL, Yurik TM et al. Atovaquone compared with dapsone for the prevention
of Pneumocystis carinii pneumonia in patients with HIV infection who cannot tolerate trimethoprim,
sulfonamides, or both. Community Program for Clinical Research on AIDS and the AIDS Clinical
Trials Group. N Engl J Med 1998;339:1889.
192. Gallant JE, McAvinue SM, Stanton DL, et al. The impact of prophylaxis on outcome and resource
utilization in Pneumocystis carinii pneumonia. Chest 1995; 107:1018.
193. Keller DW, Breiman RF. Preventing respiratory tract infections among persons infected with human
immunodeficiency virus. Clin Infect Dis 1995;21 (Suppl 1):S77,
194. Selwyn PA, Hartel D, Lewis VA, et al. A prospective study of the risk of tuberculosis among intrave-
nous drug users with human immunodeficiency virus infection. N Engl J Med 1989;32O:545.
195. Bigby TD, Margolskee D, Curtis JL, et al. The usefulness of induced sputum in the diagnosis of Pne-
umocystis carinii pneumonia in patients with the acquired immunodeficiency syndrome. Am Rev
Respir Dis 1986; 133:515.
196. Furman AC, Jacobs J, Sepkowitz KA. Lung abscess in patients with AIDS. Clin Infect Dis
1996;22:81.
197. Bartlett JG, Gorbach SL. The triple threat of aspiration pneumonia. Chest 1975;68:560.
198. Matthay MA, Rosen GD. Acid aspiration induced lung injury. Am J Respir Crit Care Med 1996;
154:277.
199. Mendelson CL. The aspiration of stomach contents into the lungs during obstetric anesthesia. Am J
Obstet Gynecol I946;52:191
200. Bynum LJ, Pierce AK. Pulmonary aspiration of gastric contents. Am Rev Respir Dis 1976;
114:1129.
201. Cameron JL, Mitchell WH, Zuidema GD. Aspiration pneumonia. Arch Surg 1973;106:49.
202. Wolfe JE, Bone RC, Ruth WE. Effects of corticosteroids in the treatment of patients with gastric as-
piration. Am J Med 1977; 63:719.
203. Hamelburg WV, Bosomworth PP. Aspiration pneumonitis. Springfield, IL: Charles C Thomas,
1968.
204. Bartlett JG. Anaerobic bacterial pneumonitis. Am Rev Respir Dis 1979;! 19:19.
205. Levi son ME, Mangura CT, Lorber B, et al. Clindamycin compared with penicillin for the treatment
of anaerobic lung abscess. Ann Intern Med 1983;98:466.
206. Gudiol F, Manresa F, Pallares R, et al. Clindamycin vs. penicillin for anaerobic lung infections: high
rate of penicillin failures associated with penicillin-resistant Bacteroides melanino-genicus. Arch In-
tern Med 1990; 150:2525.
207. Germaud P, Poirier J, JacquemeP, et al. Monotherapy <£ing amoxicillin/clavulanic acid as treatment
of first choice in community-acquired lung abscess. Apropos of 57 cases. Rev Pneumol Clin
1993,49:137.
208. Bartlett JG. Bacterial infections of the pleural space. Semin Respir Infect 1988;3:308.
209. Light RW. Pleural disease. Baltimore: Williams & Wilkins, 1995.
210. Heffron R. Pneumonia. Cambridge, MA: Harvard University Press, 1939:566-585.
211. Bartlett JG. Empyema. In: Gorbach SL, Bartlett JG, Blacklow NR, eds. Infectious diseases. Phila-
delphia: WB Saunders, 1997; 639-643.
212. Deschamps C, Alien MS, Trastek VA, et al. Empyema following pulmonary resection. Chest Surg
Clin N Am 1994,4:583.
213. Bartlett JG, Gorbach SL, Thadepalli H, et al. Bacteriology of empyema. Lancet 1974; 1:338,
Острый и хронический
кашель
John G. Bartlett
Бронхит
Краткая информация о заболевании
Острый бронхит
Клинические проявления: острая инфекция верхних дыхательных путей, со-
провождающаяся кашлем с экспекторацией гнойной мокроты.
Этиология
Наиболее частой причиной является вирусная инфекция.
Редко заболевание вызывается Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumo-
niae, возбудителями коклюша и гриппа.
Диагностические исследования: обычно не проводятся.
Лечение: симптоматическое, антибиотики не показаны.
Обострения хронического бронхита
Клинические проявления: усиление кашля, одышки и(или) продукции гной-
ной мокроты на фоне длительного анамнеза хронического продуктивного кашля.
Этиология
Вирусы, вызывающие острую инфекцию верхних дыхательных путей; аэро-
ирританты; субклинически протекающая бронхиальная астма. Роль бактериаль-
ной инфекции неясна, хотя многочисленные исследования охватывали тысячи
больных и включали в себя посев мокроты с количественной оценкой микробной
обсемененности транстрахеальную аспирацию и цитологические исследования.
Результаты мета-анализа указывают на некоторую эффективность антибиотиков
в отношении Haemophilus influenzae и Streptococcus pneumoniae.
Диагностические исследования: обычно не проводятся. Бактериологический
анализ мокроты чаще всего неинформативен.
Лечение: Заключается в поддержании функции дыхания.
Антибиотики: «традиционные препараты» (доксициклин, амоксициллин,
триметоприм/сульфаметоксазол). При обнаружении Haemophilus influenzae и
Streptococcus pneumoniae предпочтение отдается азитромицину, левофлоксаци-
ну1, спарфлоксацину1, цефподоксиму, цефуроксиму или цефпрозилу1.
В России нс зарегистрированы (прим. рей.).
104
Глава 2
Хронический кашель (не связанный с хроническим бронхитом)
Заболевания/синдромы Частота Анамнез, симптомы Диагностика
Постпазалытый дренаж 40-45% Отпущение стекания жидкости по задней стенке глотки, гнойное отделяе- мое из носа. Компьютерная томогра- фия придаточных пазух носа
Бронхиальная астма 20-25% Свистящее дыхание Функциональные легочные тесты
Гастро-эзофагсальный рефлюкс 20-25% Изжога Р ентгет I ографи я пит невода
Другие причины: бронхоэктазы, прием ингибиторов АПФ (ангиотензинпрев-
ращающего фермента), интерстициальный фиброз легких.
Бронхит является одним из наиболее частых заболеваний в клинической
практике. Обычно выделяют две основные формы бронхита: острый бронхит и
обострение хронического бронхита. Нередко синдромосходной клинической кар-
тиной характеризуются постназальный дренаж, субклинически протекающая
бронхиальная астма, гастроэзофагеальный рефлюкс, синуситы и прочие относи-
тельно редко встречающиеся состояния. Инфекция является лишь одной из мно-
гочисленных причин бронхита. Бронхиты были известны на протяжении всей ис-
тории медицины. Однако в связи с бурным развитием промышленности и распро-
странением табакокурения хронический бронхит стал очень распространенным
заболеванием. В данной главе речь пойдет о клинических особенностях острого и
хронического бронхитов, а также их лечении. Будут рассмотрены и другие при-
чины острого и хронического кашля.
Острый бронхит
Определение
Острый бронхит является самостоятельным заболеванием и характеризуется
воспалением бронхов. Клинически проявляется кашлем (обычно с мокротой).
Может сопровождаться повышением температуры тела и жалобами на общее не-
домогание. Бронхит следует дифференцировать с пневмонией, а также с заболе-
ваниями верхних дыхательных путей: синуситом или аллергическим ринитом
Последние сопровождаются дренированием экссудата в бронхи. Бронхит отлича-
ется от пневмонии отсутствием свежих инфильтратов в легких. Инфекции верх-
них дыхательных путей распознаются по характерному комплексу симптомов,
хотя бронхит часто сопровождает эти заболевания. Кашель — частый симптом
вирусных инфекций верхних дыхательных путей, в том числе вызванных возбу-
дителями обычной простуды (гриппа, парагриппа, риновирусами, коронавируса-
ми, респираторным синцитиальным вирусом).
Острый и хронический кашель
105
Этиология
Наиболее частыми причинами острого бронхита являются вирусы: вирусы грип-
па А и В, парагриппа, риновирусы, коронавирусы, респираторный синцитиальный
вирус (см. табл. 2.1). У иммунокомпетентных больных хорошо поддаются лечению
бронхиты, вызванные Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae или Bordetel-
la pertussis. Подозрения на острый бактериальный бронхит, вызванный типичными
возбудителями инфекций дыхательных путей (Streptococcus pneumoniae, Haemop-
hilus influenzae, Staphylococcus aureus, Moraxella catarrhalis), возникают довольно
часто. Тем не менее, доказательств бактериального происхождения острого брон-
хита получено не было. Возможным исключением являются новорожденные,
лица с угнетенным иммунитетом и больные после эндотрахеальной интубации
или наложения трахеостомы. Далее речь пойдет об основных возбудителях брон-
хита, чувствительных к антибактериальному лечению и имеющих важное эпиде-
миологическое значение.
Таблица 2.1. Острый бронхит: возбудители и лечение
Возбудитель
Вирусы:
Грипп (тип А)
Парагрипп
Коронавирусы
Респираторный синцитиальный вирус
Риновирусы
Бактерии и бактериоподобные формы:
Mycoplasma pneumoniae
Chlamydia pneumoniae
Bordetella pertussis
Лечение
Амантадин или ремантадин
Доксициклин или макролиды
Доксициклин или макролиды1
Эритромицин
'Макролиды: эритромицин, азитромицин, кларитромицин (в России, помимо указанных макролид-
ных антибиотиков, зарегистрированы еще джозамицнп, мидскамицпп, рокентромицнп и спирами-
цин. Принципиальных различий в клинической и микробиологической эффективности между
этими препаратами нот — прим, реду
Mycoplasma pneumoniae. Эпидемиологические данные свидетельствуют, что
пики заболеваемости различными формами респираторного микоплазмоза, в т.ч.
и в форме острого бронхита, наблюдаются каждые 4-5 лет. Эта инфекция обычно
поражает молодых людей и проявляется симптомами фарингита, лихорадкой, не-
домоганием и внелегочными осложнениями [1,2]. Обычно заболевание самопро-
извольно разрешается через 1-2 недели, но в некоторых случаях выздоровление
может затягиваться с сохранением кашля на протяжении 4-6 недель. Кашель час-
106
Глава 2
то сопровождается отделением слизистой мокроты, содержащей мононуклеар-
ные клетки. При окрашивании по Граму определяются редкие микроорганизмы.
Диагностика М pneumoniae основывается на результатах выделения культу-
ры возбудителя из фарингеальных смывов, четырехкратном росте титра антител в
сыворотке крови в период выздоровления (по сравнению с острой стадией), по-
вышении титра IgM в сыворотке крови [3] или определении антигена в полиме-
разной цепной реакции (ПЦР) [4]. Однако многие лаборатории не предлагают ни
одного из этих тестов. Определенное подозрение на М. рпеитотае-ък^ъкпкю
возникает при повышении титра холодовых агглютининов > 1:64, причем имеет
место тенденция к росту титра агглютининов по мере утяжеления заболевания.
Однако на практике это диагностическое исследование не проводятся из-за их
высокой стоимости, малой доступности и неспецифичности.
Основными препаратами для лечения микоплазменной инфекции являются
доксициклин и макролиды [7]. Однако тетрациклины не следует назначать бере-
менным женщинам и лицам моложе 17 лет. Эритромицин обладает такой же ак-
тивностью в отношении М. pneumonia, но часто плохо переносится. Высокую сте-
пень активности in vitro демонстрируют азитромицин, кларитромицин, фторхи-
нолоны (офлоксацин, левофлоксацин1, спарфлоксацин1, ципрофлоксацин) [7, 8].
На фоне лечения у большинства больных в течение 1-2 дней нормализуется тем-
пература, и через 2-3 дня прекращается кашель. Во избежание рецидивов заболе-
вания антибактериальную терапию следует проводить в течение 3 нед. Любопыт-
ным является тот факт, что в результате лечения эрадикации М. pneumoniae мо-
жет быть и не достигнуто, и при тесном контакте эта инфекция может передавать-
ся другим людям [9].
Chlamydia pneumoniae. Относительно недавно открытый бактериоподобный
микроорганизм. Сначала он назывался «TWAR-agent», что является производ-
ным от «Taiwan agent» и «acute respiratory agent» [10].
Клинически С. /глеияюшае-инфекция проявляется фарингитом, ларингитом и
бронхитом. Возникает охриплость голоса, субфебрилитет и упорный кашель. Мо-
жет развиться и пневмония [10] или обостриться бронхиальная астма [11]. Как ив
случае с М. pneumoniae, данной инфекции наиболее подвержены лица в возрасте
от 5 до 20 лет. Однако она может поражать и людей более пожилого возраста. Ре-
зультаты серологических тестов показывают, что около 50% взрослых людей ра-
нее уже перенесли эту инфекцию (т.е. являются «серопозитивными». — Прим,
ред.). Однако эти выводы нельзя считать окончательными из-за сомнений в спе-
цифичности этих тестов [12]. Наиболее характерной особенностью бронхитов
хламидийной этиологии является упорный сухой кашель, иногда с отделением
слизистой мокроты. При микроскопическом исследовании мокроты определяют-
ся мононуклеарные клетки и редкие бактерии. Без лечения заболевание обычно
продолжается в течение 2-3 нед, но может затягиваться и на более длительный
срок [13].
Chlamydia pneumoniae — относительно новый возбудитель инфекций дыхате-
льных путей. Поэтому методы диагностики этого микроорганизма еще не совер-
шенны. Большинство специалистов считают, что самыми информативными теста-
ми являются серологические реакции (преимущественно микроиммунофлюорес-
В России нс зарегистрированы (и/лш. ред.).
Острый и хронический кашель
107
ценция (МИФ) и выделение культуры возбудителя. В последнем случае требуется
оборудование по работе с культурами тканей или проведение ПЦР [14,15]. Как уже
отмечалось, в большинстве случаев результаты серологических исследований вы-
зывают сомнения из-за их неспецифичности. На практике большинство врачей не
имеют доступа к лаборатории, где имеется возможность идентифицировать С. рпе-
u/nonz'ae-инфекцию.
Для лечения этой инфекции применяются препараты, эффективность кото-
рых подтверждена in vitro. В их число входят тетрациклины, макролиды1 (эритро-
мицин, кларитромицин, азитромицин) и фторхинолоны (офлоксацин, левофлок-
сацин1 2, спарфлоксацин2, ципрофлоксацин) [17]. При таком лечении у большинст-
ва больных симптомы заболевания регрессируют в течение 3-5 дней. Антибакте-
риальная терапия продолжается 10-14 дней.
Коклюш» Заболеваемость и летальность от коклюша были достаточно вели-
ки до середины 40-х годов, пока не была получена специфическая вакцина. С тех
пор заболеваемость коклюшем в США снизилась с максимальной в 1934 г.
(260 000 случаев) до наименьшей за всю историю в 1976 г. (1010 случаев) [17].
Эпидемиологические данные свидетельствуют, что с начала 80-х годов в
США наблюдаются периодические подъемы заболеваемости коклюшем. Вероят-
но, аналогичная картина отмечается и в других странах, проводящих широкую
вакцинацию от коклюша [18]. В настоящее время в США коклюшем заболевают
1,5-3 человека на 100 000 населения. Коклюш традиционно считается преимуще-
ственно детской инфекцией, хотя около 30% случаев регистрируются у больных
старше 10 лет. При обследовании 153 человек с хроническим кашлем продолжи-
тельностью две недели и более диагноз коклюша был подтвержден в 12% случа-
ев [19]. Интересен тот факт, что ни в одном из этих случаев у лечащих врачей не
было подозрения на коклюш.
Для профилактики коклюша рекомендуется следующая схема иммунизации:
по три дозы КДС (поливакцина против коклюша, дифтерии, столбняка) в возрас-
те 2-х, 4-х, 6-ти месяцев, 12-18 месяцев и 4-6 лет. Применение вакцины предот-
вращает развитие легких форм коклюша на 64%, а тяжелых форм — на 95% [20].
Наибольшему риску заболевания подвержены лица, не прошедшие вакцинацию.
Преимущественно это новорожденные дети, но могут быть и взрослые. Больных
коклюшем необходимо изолировать, поскольку при тесном контакте инфициро-
ванный ребенок может стать источником заражения в семье, школе, детском саду
И т.д.
Основным симптомом коклюша у взрослых является лающий кашель, который
бывает настолько сильным, что больной не может закончить начатую фразу. У 80%
взрослых людей кашель при коклюше продолжается в течение 3-х или более не-
дель [21].
Диагноз ставится на основании результатов бактериологического исследова-
ния. Для получения материала чашку с агаром (адаптированным для выделения
Bordetella pertussis) держат у рта больного, и во время кашлевого приступа отде-
1 В России помимо указанных макролидных антибиотиков зарегистрированы еще джозамицин, мидскамииин,
рокситромицин и спирамицин. Принципиальных различий в клинической и микробиологической эффек-
тивности между этими препаратами нет (прим. ред.).
2 В России нс зарегистрированы (прим. ред.).
108
Глава 2
ляемое из дыхательных путей распыляется по поверхности питательной среды.
К альтернативным методам диагностики относится посев материала, полученно-
го при носоглоточной аспирации [22]. ПЦР пока не получила широкого распро-
странения, хотя методика ее вполне доступна [23]. Стандартным препаратом для
лечения коклюша считается эритромицин. К препаратам резерва относятся ампи-
циллин, хлорамфеникол и триметоприм/сульфаметоксазол [24].
Грипп. Согласно показателям заболеваемости и летальности грипп, без со-
мнения, является одной из самых серьезных вирусных инфекций [25-29]. Эпиде-
мические вспышки характеризуются сезонностью (зимние месяцы), широким ох-
ватом населения и типовой специфичностью возбудителя [27]. Смена вирусного
штамма происходит ежегодно в результате антигенной изменчивости [29]. Прак-
тическое значение имеет определение специфичности данного вирусного антиге-
на и состояния гуморального иммунитета человека. Последнее зависит от пред-
шествующей вакцинации и ранее перенесенной инфекции. Во время крупных
эпидемий в США непосредственно от гриппа и гриппозной пневмонии умирает
до 20 000 [29]. Большинство летальных исходов наблюдается у лиц старше 65
лет, и причиной их, как правило, является бактериальная суперинфекция.
В основном профилактика гриппа заключается в ежегодной вакцинации.
В обязательном порядке вакцинация должна проводиться лицам пожилого возрас-
та; лицам с хроническими заболеваниями, которые повышают риск развития пост-
гриппозных осложнений; медицинским работникам, которые могут стать источ-
ником заражения своих пациентов [29, 32-34]. Тип профилактической вакцины
для наиболее уязвимых групп населения определяется путем ежегодного прогно-
зирования преобладающего эпидемического штамма. Обычно рекомендуется
проводить вакцинацию за 1-3 мес до ожидаемой эпидемии гриппа. Практически
каждый сезон по данным глобальных наблюдений прогнозируется очередной
эпидемический штамм вируса. На основании этих прогнозов выпускается еже-
годная вакцина. Основными объектами вакцинации являются лица в возрасте от
65 лет и старше, жители домов престарелых и больные сердечно-легочными забо-
леваниями. Профилактическая эффективность вакцинации составляет 60-70%.
У пожилых людей этот показатель ниже. Однако для профилактики летальных
осложнений вакцина эффективна в 70-80%. Обычно более тяжелое течение на-
блюдается при гриппе А. Для последнего характерна более выраженная антиген-
ная разнородность по сравнению с гриппом В. Наибольшая летальность от грип-
па связана со штаммами H3N2 [29].
Клиническая картина гриппа характеризуется симптомами поражения верх-
них дыхательных путей и дальнейшим развитием бронхита с отделением гнойной
мокротой. Общие симптомы (лихорадка, слабость, недомогание) могут быть ярко
выражены. Наиболее часто постгриппозные осложнения развиваются у малень-
ких детей и стариков. Более 90% летальных исходов от гриппа и его осложнений
приходится на людей пожилого возраста, в основном проживающих в домах ин-
валидов. Последнее объясняется сосредоточением в одном месте наиболее вос-
приимчивых к инфекции групп населения. Грипп может вызывать множество
осложнений (см. табл. 2.2), но наиболее распространенными из них являются
легочные осложнения у стариков и у больных с уже имеющимися легочными и
сердечно-сосудистыми заболеваниями [35-46].
Острый и хронический кашель
109
Диагноз подтверждается результатами вирусологического исследования,
флюоресцентного окрашивания образцов респираторного секрета или серокон-
версией титра специфических антител сыворотки больного в остром периоде за-
болевания и на этапе выздоровления. Вирусологическое исследование имеет важ-
ное значение для эпидемиологического отслеживания штаммов вируса. Поэтому
эпидемический штамм может типироваться как для документального подтверж-
дения эпидемии гриппа, так и для характеристики вируса в общеоздоровитель-
ных целях. На практике диагноз гриппа ставится на основании типичной симпто-
матики и анамнестических указаний на пребывание в эпидемической зоне.
При гриппе А показано лечение ремантадином или амантадином. Поскольку
эти препараты обладают активностью только в отношении вируса гриппа А, важ-
но получить информацию о преобладающем эпидемическом штамме еще до их
назначения. Эффективность ремантадина и амантадина доказана только в случае
их применения в первые 48 часов с момента начала заболевания [34, 47]. Клини-
ческие испытания показали, что ремантадин и амантадин эффективнее аспирина
и других нсстероидных противовоспалительных препаратов [47]. К сожалению,
уже имеются свидетельства (in vitro) развития резистентности вируса гриппа А к
обоим препаратам, и распространение инфекции на фоне применения ремантади-
на среди членов семьи [48]. В настоящее время разработан новый класс противо-
вирусных препаратов — ингибиторов нейраминидазы вируса гриппа (этот энзим
необходим для репликации вируса). Данные препараты эффективны в отношении
вирусов гриппа А и В. Ожидается, что разрешение Администрации по пищевым
продуктам и лекарствам (FDA, США) на использование препаратов этого класса
поступит уже в сезоне 1999-2000 гг. Ингибиторы нейраминидазы будут доступ-
ны для прием внутрь, а также местного (интраназального или ингаляционного)
применения. Проведенные исследования показали, что прием этих препаратов в
ближайшие 36 ч от появления первых симптомов заболевания ведет к быстрому
выздоровлению и уменьшает число осложнений [49, 50]. Доказана и профилакти-
ческая эффективность ингибиторов нейраминидазы. Впрочем, и в отношении
этих препаратов существуют опасения селекции резистентных штаммов вируса
гриппа [51].
Значительный интерес к проблеме гриппа связан с возможным развитием
осложнений (см. табл. 2.2). У многих больных наблюдаются длительные наруше-
ния функции легких несмотря на отсутствие рентгенологических признаков
пневмонии [52, 53].
Основными осложнениями гриппа являются первичная гриппозная пневмо-
ния или бактериальная суперинфекция [36, 37, 54]. Классическое описание бакте-
риальной суперинфекции следующее: на фоне стабилизации и улучшения состоя-
ния у больного, переносящего грипп, на 7-10 день болезни наблюдается «реци-
див» инфекционной симптоматики. Чаще всего подобные осложнения развива-
ются у пожилых людей, преимущественно проживающих в домах престарелых.
Бактериальная суперинфекция всегда сопровождается развитием очагово-инфи-
льтративных изменений в легких. Отсутствие инфильтрата на рентгенограмме
практически исключает это осложнение. Основными возбудителями бактериаль-
ной суперинфекции являются 5. pneumoniae (самый распространенный патоген) и
S. aureus. Последний вызывает наиболее тяжелые формы легочных осложнений.
110
Глава 2
Гораздо реже причиной суперинфекции становятся Н. influenzae. Neisseria menin-
gitidis, бета-гемолитический стрептококк группы А. Постгриппозная суперин-
фекция, вызванная 5. aureus или стрептококком группы А, может осложняться
синдромом токсического шока. Иногда это приводит к смертельным исходам и у
больных молодого возраста. Среди внелегочных осложнений следует отметить
миозит [38, 39], перикардит [40], миокардит [41], синдром токсического шо-
ка [42], синдром Гийена-Барре [43], энцефалит [44, 45] и, в педиатрической прак-
тике, — синдром Рейе [46].
Таблица 2.2. Осложнения гриппа
Осложнения Комментарии
Легочные осложнения
Первичная гриппозная пневмония [35] Факторы риска: сердечно-сосудистые заболевания, беременность. После эпидемии гриппа 1957-58 гг. встречается редко. Клинические особенности: двусторонние инфильтраты в легких, лейкоцитоз, высокие показатели летальности. При аутопсиях обнаруживаются трахеит, бронхит, геморрагическая пневмония с небольшим количеством клеток воспаления.
Бактериальная супсрин- фскпия [36, 37] Факторы риска: заболевания легких и возраст старше 65 лот Клинические особенности: классическое течение гриппа —> улуч- шение повторная лихорадка с кашлем и отделением гнойной мокроты Рентгенография: односторонний инфильтрат в легких, лейкоцитоз. Возбудители: Streptococcus pneumoniae (наиболее гипичеп), Staphy- lococcus aureus (максимальные показатели летальности) и другие (Я. influenzae. Neisseria meningitidis, S. pyogenes).
Сметанный вариант Хронические заболевания легких: обострения брон- хита Комбинация вышеуказанных симптомов Частая причина обострения хронического бронхита
Бронхиальная астма Может развиться астматический статус
Внелегочные осложнения
Миозит [38, 39] Болезненность мышц на ногах с повышением уровня крсатипфос- фокиназы
Кардиалытыс осложнения Миокардит или перикардит
[40.41]
Синдром токсического шока [42] Частой причиной является супсрипфскпия S. aureus, S. pyogenes.
Неврологические осложнения [43-45] Синдром Рейс [46] Синдром Гийсна-Баррс, энцефалит, поперечный миелит Осложнения со стороны печени и центральной нервной системы у детей в возрасте от 2 до 16 лет. Преимущественно развиваются при гриппе В.
Острый и хронический кашель
111
Диагностика
У ранее здоровых взрослых людей с типичными симптомами бронхита ника-
ких дополнительных диагностических исследований не требуется. На необходи-
мость обращения за медицинской помощью указывают следующие симптомы:
повышение температуры тела, виграженная общая симптоматика, одышка, озноб
или развитие плеврита. Оценка состояния больного должна проводиться с учетом
клинических симптомов, возраста, наличия сопутствующих заболеваний и эпиде-
миологической ситуации. Кашель, приводящий к нетрудоспособности или про-
должающийся более 2 нед, часто указывает на развитие не банальной вирусной
инфекции, а какого-то другого заболевания. При этом вероятными возбудителя-
ми могут быть и чувствительные к антибактериальной терапии микроорганизмы:
М. pneumoniae, С. pneumoniae, В. pertussis. При клиническом осмотре исследуют-
ся как верхние, так и нижние дыхательные пути. Важно помнить, что синуситы и
аллергические риниты могут протекать на фоне симптомов бронхита, и это об-
стоятельство требует внимания к верхним отделам дыхательных путей. Наиболее
информативными исследованиями являются рентгенография или компьютерная
томография придаточных пазух носа. Однако по материальным и практическим
соображениям обследование больного обычно заключается в подробном изуче-
нии анамнеза, пальпации зон над фронтальными и верхнечелюстными (гайморо-
выми) придаточными пазухами носа, исследовании полости носа [55]. У больных
с вирусной инфекцией часто наблюдается гиперемия слизистых носовых ходов и
глотки. Экссудативный фарингит редко вызывается М. pneumoniae или С. pneu-
moniae.
Вовлечение в патологический процесс легочной паренхимы с развитием
пневмонии выявляется при тщательной аускультации (крепитация) или рентге-
нографии грудной клетки (легочный инфильтрат). Рентгенография считается
наиболее информативным методом диагностики. Однако если первое исследова-
ние проводилось на ранних стадиях заболевания, может потребоваться повторное
рентгенологическое исследование через 24 ч или позднее. Важными критериями
М. pneumoniae- и С. рпеитотае-т^ъкцнА являются длительность заболевания,
характер кашля, выраженность общих симптомов, одышка и гипоксемия. Лихо-
радка или упорный кашель продолжительностью более 2 нед требуют проведе-
ния рентгенографического исследования (как минимум). Однако у большинства
больных наблюдаются только симптомы острого респираторного заболевания
верхних дыхательных путей (насморк, фарингит, ларингит) и кашель, который
может сопровождаться отделением гнойной мокроты. Такие больные в дополни-
тельных диагностических исследованиях и медицинской помощи не нуждаются.
Необходимо подготовить сообщение об очередном случае инфекционного забо-
левания. Кашель, продолжающийся более 2 нед и приводящий к нетрудоспособ-
ности, вызывает подозрение на коклюш (см. табл. 2.3).
Микробиологические исследования
Для лечения отдельных больных в случаях спорадической заболеваемости
необходимость в установлении возбудителей инфекции возникает редко. Только
во время эпидемии выделение значимых в эпидемическом отношении возбудите-
112
Глава 2
Таблица 2.3. Клинические особенности коклюша (данные основаны на наблюдении
19 больных)1
Возраст
Средний 42 года
Диапазон 24-78 дет
Продолжительность кашля
Средняя 8 недель
Диапазон 2-14 педель
Иммунизация
В детстве 9
Нс проводилась 10
Признаки и симптомы
Приступообразный кашель 16
Лихорадка 5
Отделение мокроты 15 * У
’По: Nennig MB, Shincficld HR, Edwards КМ, ctal. Ptcvalcncc and incidence of adult pertussis in an ur-
ban population. JAMA 1996:275:1672.
Диагноз коклюша основывался на результатах иммупосорбсптпого теста с определением TgG к ток-
сину В. pertussis.
лей (коклюша, гриппа и, вероятно, М. pneumoniae) может иметь важное значение.
Даже при назначении антибиотиков этиологический диагноз обычно не ставится,
поскольку многие чувствительные к антибактериальной терапии микроорганиз-
мы (грипп A, Chlamydia pneumoniae, М. pneumoniae) в большинстве лабораторий
не определяются. Возможным исключением является В. pertussis.
Лечение
У большинства больных с острым бронхитом никакого специфического ле-
чения не требуется. Для уменьшения общих жалоб назначаются нестероидные
противовоспалительные препараты и иногда препараты, подавляющие кашлевой
рефлекс. Больным с сильным и затянувшимся кашлем или выраженными симпто-
мами интоксикации (включая лихорадку) большинство врачей назначают анти-
биотики [56], хотя данных об их эффективности недостаточно [57, 58]. Некото-
рые исследования свидетельствуют, что пероральное введение бета-лактамов (ак-
тивных в отношении 5. pneumoniae, Н. influenzae, М. catarrhalis) достаточно эф-
фективно для эрадикации этих возбудителей [56, 57, 60-64]. Однако из-за отсут-
ствия группы плацебо-контроля, небольшого объема материала и недооценки
приспособляемости микроорганизмов качество этих исследований можно счи-
тать недостаточным [60]. Кроме того, в число предполагаемых возбудителей мо-
гут входить микроорганизмы, устойчивые к бета-лактамам. Это пенициллинрези-
стентные 5. pneumoniae, а также Н. influenzae, М. pneumoniae, С. pneumoniae и ви-
Острый и хронический кашель
113
рус гриппа. Во время эпидемий гриппа больные с типичными признаками вирус-
ной инфекции обычно получают только симптоматическое лечение, хотя в этой
ситуации ремантадин и амантадин могут оказаться эффективными [32, 34, 48].
Обычный режим дозирования амантадина предполагает прием препарата в дозе
100 мг два раза в день больными в возрасте 14-64 лет, и в дозе 100 мг один раз в
день — больными в возрасте старше 65 лет. Для ремантадина установлена стан-
дартная доза — 100 мг два раза в день, — уменьшающаяся у лиц пожилого возра-
ста только при развитии осложнений. Амантадин более дешев, но чаще вызывает
нежелательные явления со стороны центральной нервной системы (беспокойст-
во, тревога).
Больным старше 55 лет с частым кашлем и общими жалобами показано на-
значение доксициклина по 100 мг 2 раза в сутки в течение 5-10 дней [57]. Преи-
мущества этой схемы лечения заключаются в ее активности в отношении боль-
шинства бактерий и атипичных возбудителей, низкой стоимости, хорошей пере-
носимости и умеренной эффективности (последнее положение оспаривается) по
данным, по меньшей мере, одного контролируемого исследования [57, 58].
Основными резервными препаратами по результатам исследований in vitro явля-
ются макролиды и фторхинолоны. При коклюше препаратом выбора является
эритромицин.
Обострение хронического бронхита
Определение
Хронический бронхит характеризуется кашлем и отделением мокроты на
протяжении длительного периода времени. Стандартное определение хрониче-
ского бронхита включает указание на продуктивный кашель продолжительно-
стью до трех месяцев ежегодно в течение, по меньшей мере, двух лет. При этом
эти симптомы не должны объясняться другими заболеваниями (например, тубер-
кулезом или бронхоэктазами). Хронический бронхит и эмфизема являются ком-
понентами хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) [65]. Последняя
представляет собой гетерогенную группу клинических состояний и в целом сре-
ди основных причин смерти занимает пятое место в США. Обострения хрониче-
ского бронхита характеризуются усилением кашля, повышенным отделением
мокроты и нарастающей одышкой. В некоторых случаях наблюдается подъем
температуры или появляются астмоподобные симптомы (т.н. астматический
бронхит) [66, 67]. При обострениях хронического бронхита иногда отмечается
кровохарканье. (В развитых странах хронический бронхит является наиболее час-
той причиной кровохарканья.)
Этиология
Самой частой причиной хронического бронхита и ХОБЛ считается куре-
ние [68, 69]. Реже причинами этих заболеваний являются загрязнение воздуха и
вредные условия производства. Диагноз «промышленный бронхит» применим
для лиц, работающих на «вредных» предприятиях (воздействие пыли, газа или
114
Глава 2
токсических испарений) [70, 71]. Отмечается генетическая связь хронического
бронхита ХОБЛ с выраженной недостаточностью альфаj-глобупинов, муковис-
цидозом, недостаточностью иммуноглобулинов (наследственной или приобре-
тенной) и первичной цилиарной дискинезией. У некоторых больных бронхиаль-
ной астмой отмечается бронхиальная гиперсекреция, что сближает симптоматику
хронического бронхита и астмы [68, 69].
Обострения могут провоцироваться любым из следующих факторов: куре-
ние, загрязнение воздуха, аллергены, вредные условия труда, доклиническая или
субклиническая формы астмы. Предполагается, что инфекция играет важную
роль в обострении бронхитов. Однако это трудно доказать на основании микро-
биологических исследований и результатов плацебо-контролируемых исследова-
ний. При хроническом бронхите наиболее часто выделяются вирусы (возбудите-
ли инфекций верхних дыхательных путей) и два вида бактерий: S. pneumoniae и
Н. influenzae. Считается, что большинство обострений хронических бронхитов
связано с вирусной инфекцией верхних дыхательных путей. Хотя хронический
бронхит является одним из наиболее широко изученных заболеваний, роль ин-
фекционных возбудителей в обострениях бронхита остается неясной. По-види-
мому, инфекция не влияет на прогрессирующее ухудшение вентиляционной фун-
кции легких [68]. На основании имеющихся данных, можно сделать следующие
выводы.
1. Вирусные инфекции. Частота сочетания вирусных респираторных инфекций с
обострением хронического бронхита колеблется от 7% до 64% [71-75]. Воз-
можно, что наилучшим образом это показано в работе Гампа (Gump) и со-
авт. [72]. Авторы выделили культуры пневмотропных вирусов у 32% больных
с обострением хронического бронхита и только у 1% больных, находящихся в
состоянии ремиссии. В подавляющем большинстве случаев при вирусологиче-
ских и иммуносерологических исследованиях определяются вирусы гриппа А
и В, вирусы парагриппа, коронавирусы и риновирусы [71-77].
2. Цитологический анализ мокроты. Роль бактериальной инфекции в обостре-
нии и прогрессировании хронического бронхита изучалась в ходе многочис-
ленных микробиологических исследований, контролируемых исследований
антибактериальных препаратов и цитологических анализов мокроты. Цито-
логические исследования заключались в количественной оценке бронхиаль-
ного секрета на протяжении нескольких лет, как во время обострений заболе-
вания, так и во время относительных ремиссий [78, 79]. Полученные резуль-
таты указывали на наличие большого количества клеток воспаления (в том
числе полиморфноядерных лейкоцитов) независимо от стадии хронического
бронхита — обострения или ремиссии. Таким образом, появление гнойной
мокроты не всегда подтверждается количественным или качественным изме-
нениями содержания лейкоцитов в отделяемой мокроте. Результаты биопсии
свидетельствуют, что особенностью воспалительного процесса при хрониче-
ском бронхите является инфильтрация стенки бронхов макрофагами, CD4+- и
СИ8+-лимфоцитами [80-82].
Острый и хронический кашель
115
3. Микробиологические исследования. Многочисленные микробиологические
исследования доказали свою высокую эффективность в установлении вероят-
ных возбудителей респираторных инфекций как при обострениях хроническо-
го бронхита, так и во время ремиссий. Наиболее всестороннее исследование
было проведено Гампом и соавт. [72]. У 25 больных хроническим бронхитом
каждые 2 недели на протяжении 4-х лет проводилось повторные микробиоло-
гические исследования мокроты (табл. 2.4). Культуру того или иного возбуди-
теля удавалось выделить при каждом очередном визите больного. Авторы по-
казали различную частоту выделения £ pneumoniae, Н. influenzae и других ве-
роятных возбудителей при обострениях и ремиссиях хронического бронхита.
Среднее количество £ pneumoniae соответствовало 107/мл. При этом в период
обострения £ pneumoniae была выделена в 37% случаев, а в период ремис-
сии — в 33%. Согласно другим сообщениям частота выделения пневмококка
из мокроты больных хроническим бронхитом составляла от 15 до 50% [83-88].
Аналогичные данные получены и в отношении Н. influenzae, хотя этот возбу-
дитель определялся гораздо чаще [85, 86]. Практически во всех случаях выде-
лялись нетипируемые штаммы Н, influenzae [85]. Исследования транстрахеаль-
ных аспиратов у больных с ХОБЛ и хроническим бронхитом показали высо-
кую степень колонизации нижних дыхательных путей бактериальной флорой
по сравнению с контрольной группой здоровых лиц. Преобладающими микро-
организмами являлись £ pneumoniae, Н. influenzae и непатогенная флора, пред-
ставленная альфа-гемолитическим стрептококком и Н. parainfluenzae [83,
89, 90]. Все эти исследования показывают, что у больных хроническим брон-
хитом наблюдается высокая степень колонизации £ pneumoniae и Н. influenzae
трахеобронхиального дерева ниже уровня гортани. Таким образом, результаты
микробиологического исследования мокроты/транстрахеального аспирата
(с количественной оценкой микробной обсемененности) не позволяют надеж-
но отличить обострение хронического бронхита от его ремиссии.
4. Эффективность антибактериальной терапии. В рекомендациях Американско-
го торакального общества значение антибактериальной терапии больных
хроническим бронхитом определено следующим образом [68, 91]: «Хотя ан-
тибиотики в течение многих лет широко применялись для лечения и профи-
лактики обострений хронического бронхита, их эффективность до сих пор не
установлена». При этом вся сложность проблемы состоит в том, что из
огромного числа исследований по оценке клинической/микробиологической
эффективности антибиотиков в лечении обострений хронического бронхита,
только в единичных исследованиях, отвечающих стандарту контролируе-
мых, были получены значимые результаты [86-88, 92-103]. Перечень адек-
ватно изученных антибиотиков оказался ограниченным: амоксициллин, тет-
рациклины, триметоприм/сульфаметоксазол и хлорамфеникол. За последние
годы наиболее обширное и глубокое рандомизированное плацебо-контроли-
руемое исследование проведено Антонисеном (Anthonisen) и соавт. [95].
В исследование были включены 173 больных хроническим бронхитом, пере-
несших за время наблюдения 363 обострения заболевания. Полученные дан-
ные свидетельствовали, что ускорение темпов клинического выздоровления
имело место у 68% больных, получавших антибактериальные препараты,
116
Глава 2
Таблица 2.4. Результаты микробиологических исследований мокроты при обостре-
нии и ремиссии хронического бронхита1
Возбудители Обострение Ремиссия
Общее количество Из них положительные Общее количество Из них положительные
Вирусы 116 38 (32%) 4 034 35 (0,9%)
Streptococcus pneumoniae 86 32 (37%) 1 267 419(33%)
Haemophilus influenzae 86 49 (57%) 1267 759 (60%)
Staphylococcus aureus 86 12 (14%) 1267 232 (18%)
Candida sp. 86 25 (29%) 1267 232 (18%)
Грамотрицательпые палочки 86 25 (29%) 1267 598 (47%)
S. pneumoniae > 106 83 21 (25%) 1240 228 (18%)
1По: GumpDW, Phillips С A, Forsyth BR, ctal. Role of infection in chronic bronchitis. Am Rev Respir Dis
1976; 113:465. Представленные данные основаны па длительном 4-лстпсм проспективном наблюде-
нии за 25 больных хроническим бронхитом (с повторными микробиологическими исследованиями
мокроты каждые две педели). За все время наблюдения было диагностировано 116 обострении забо-
левания.
в сравнении с 55% больных, получавших плацебо. Подобное различие имело
статистически достоверный характер. Кроме того, на фоне антибактериаль-
ной терапии было отмечено умеренное, но статистически значимое повыше-
ние пиковой скорости выдоха (ПСВ). В общем виде результаты этого иссле-
дования представлены в табл. 2.5. В ряде других рандомизированных плаце-
бо-контролируемых исследований были получены сходные результаты.
Сайент (Saint) и соавт. провели мета-анализ опубликованных работ, посвя-
щенных оценке клинической/микробиологической эффективности антибак-
териальной терапии при обострении ХОБЛ [94]. Проведенный авторами биб-
лиографический поиск (система MEDLINE) охватывал соответствующие
публикации, вышедшие в свет в период с 1955 по 1994 гг. Оказалось, что то-
лько 9 из 214 опубликованных работ соответствовали критериям рандомизи-
рованного плацебо-контролируемого исследования (табл. 2.6). В рамках этих
9 исследований использовались следующие антибиотики: тетрациклины,
хлорамфеникол, ампициллин и триметоприм/сульфаметоксазол. Авторы оце-
нивали: число дней обострения, выраженность симптомов в баллах, данные
физикального обследования, ПСВ. Основной вывод проведенного мета-ана-
лиза состоял в том, что в 7 из 9 включенных в него исследований удалось
продемонстрировать умеренное, но статистически достоверное превосходст-
во антибактериальной терапии над плацебо в период обострения хроническо-
го бронхита. Анализ 6 исследований, в которых осуществлялся мониторинг
ПСВ, свидетельствовал о некотором улучшении показателей бронхиальной
проходимости на фоне приема антибиотиков.
Острый и хронический кашель
117
Таблица 2.5. Контролируемое исследование по оценке эффективности антибиоти-
ков при обострении хронического бронхита1
Успешное лечение
Тип обострения Число больных Плацебо Антибиотики
Нарастающая одышка, увеличение объема отделяемой мокроты, гнойный характер мокроты 137 31/69 (43%) 44/68 (63%)
наличие двух из трех приведенных выше симптомов 147 45/73 (60%) 54/74 (76%)
наличие одного из трех приведенных выше 67 23/33 (70%) 26/34 (74%)
симптомов
’По: Anthon iscn NR, Manfrcda J, Warren CPW, ct al. Antibiotic therapy in exacerbations of chronic ob-
structive pulmonary disease. Ann Intern Med 1987;106:196.
Диагностика
При обострениях хронического бронхита необходимо оценить тяжесть кли-
нических симптомов и определить показания к госпитализации, поддерживаю-
щей терапии и антибактериальному лечению. Больным с лихорадкой или хрипа-
ми в легких показано проведение рентгенологического исследования грудной
клетки для исключения пневмонической инфильтрации. Диагностическая цен-
ность окраски мокроты по Граму и ее посева подвергаются сомнению. Основной
совет — не обременять больного излишними исследованиями.
Лечение
Лечение обострения хронического бронхита должно включать поддерживаю-
щую и антибактериальную терапию. Направленность последней должна быть,
прежде всего, ориентирована на S. pneumoniae и Н. influenzae. Как отмечалось
выше, роль бактерий в обострениях хронического бронхита не ясна. Большинство
авторов рекомендуют применение антибиотиков только у больных с тяжелыми
формами обострения бронхита или при сочетании обострения с подъемом темпера-
туры тела. Стандартная схема лечения заключается в 10-14-дневном курсе амокси-
циллина, доксициклина или триметоприм/сульфаметоксазола. Эти препараты наи-
более широко применялись в терапевтических исследованиях, показавших преи-
мущество антибактериального лечения перед плацебо [94, 104]. Вероятно, логич-
нее выбирать антибиотик из числа тех, кто демонстрируют приемлемый уровень
активности in vitro в отношении этих двух основных возбудителей инфекцион-
но-зависимых обострений хронического бронхита. К таким антибиотикам относят-
ся азитромицин, цефподоксим, цефпрозил1, цефуроксим, офлоксацин, левофлокса-
цин1 и спарфлоксацин1, хотя ни один из этих препаратов не доказал свое преиму-
щество перед стандартной схемой лечения при контролируемых исследованиях.
Тем не менее, их назначение может оказаться предпочтительным из-за их высо-
кой активности в отношении S. pneumoniae и Н. influenzae.
В России нс зарегистрированы (прим. ред ).
118
Глава 2
Таблица 2.6. Антибактериальная терапия при обострении хронической обопрук-
тивной болезни легких (мета-анализ)1
Автор Число наблюдений Антибиотики Критерии оценки Результат эффективности лечения2 лечения
Elmcs и соавт. 1957 [86] ИЗ Тетрациклин П родолжителыюстъ У лучше! 1 и с обострения (в днях) (статистически недостоверно)
Berry и соавт. 1960 [90] 3.3 Тетрациклин Выраженность сими- Улучшение томов (в баллах) (статистически достоверно)
Fear и Edwards 1962 [91] 119 Тетрациклин Выраженность сими- Улучшение томов (в баллах) (статистически недостоверно)
Elmcs и соавт. 1965 [87] 56 Ампициллин Пиковая скорость Улучшение выдоха (статистически недостоверно)
Peterson и соавт. 1967 [92] 19 Хлорамфеникол Пиковая скорость Без улучшения выдоха (статистически недостоверно)
Pines и соавт. 1968 [89] 149 Тетрациклин Выраженность симп- Улучшение томов (в баллах), пи- (статистически ковая скорость достоверно) выдоха
Nicotra и соавт. 1982 [88] 40 Тетрациклин Продолжительность Улучшение обострения (в днях) (статистически недостоверно)
Anthonisen 1987 [85] 310 Триметоприм- cyльфaмcтoкca- зол, амоксицил- лин или доксициклин Продолжительность Улучшение обострения (в днях), (статистически пиковая скорость достоверно) выдоха
Jurgensen 1992 [93] 262 Амоксициллин Выраженность симп- рез улучшения томов (в баллах), пи- (статистически ковая скорость недостоверно) выдоха
1 По: Saint S, Bent S. Vittinghoff E et al. Antibiotics in chronic obstructive pulmonary disease exacerbati-
ons: a m eta-ana lysis. JAMA 1995; 273:957.
2По сравнению с плацебо.
Профилактика
Больным хроническим бронхитом и ХОБЛ показана ежегодная вакцинация
против гриппа и однократное введение 23-валентной пневмококковой вакцины с
возможной повторной иммунизацией через 6 лет. Гриппозная вакцина снижает
частоту заболевания гриппом и облегчает его течение [105]. Эффективность
пневмококковой вакцины в отношении уменьшения частоты и тяжести обостре-
ния хронического бронхита не доказана [106, 107]. Предполагается, что пневмо-
кокковая вакцина снижает частоту развития пневмококковой пневмонии. Боль-
Острый и хронический кашель
119
ным с тяжёлыми формами обострения хронического бронхита некоторые врачи
назначают антибактериальные препараты с профилактической целью. Особенно
это касается сезонной профилактики, когда риск развития повторных обострений
заболевания очень высок [108-110]. Обычно рекомендуется использование одно-
го из трёх ранее упомянутых антибиотиков: амоксициллина, доксициклина или
триметоприм/сульфаметоксазола. Каждый из этих препаратов может применять-
ся непрерывно или последовательно один за другим. Интерес вызывает примене-
ние новых антибиотиков с высокой активностью в отношении S. pneumoniae и
Н. influenzae. Проблема заключается в отсутствии документального подтвержде-
ния клинической и экономической эффективности подобных режимов антибио-
тикопрофилактики, их высокой стоимости, потенциальном риске развития неже-
лательных явлений, селекции и распространении устойчивых микроорганизмов.
Острый и хронический кашель (другие причины)
Хронический кашель
Кашель считается хроническим, если он продолжается более 3-х недель. Наи-
более частой причиной хронического кашля является хронический бронхит, свя-
занный с курением или раздражающими факторами окружающей среды. У неку-
рящих основной причиной хронического кашля считается постназальНый дренаж
(см. ниже). Следом за ним идут бронхиальная астма и гастроэзофагеальный рефлюкс
(табл. 2.7). Обследование больного с синдромом хронического кашля должно стро-
иться на данных анамнеза, физикального обследования и рентгенографии грудной
клетки. Во время лечения больным следует исключить курение и избегать раздра-
жающих факторов окружающей среды. Если, исходя из данных анамнеза и физи-
кального обследования, возникает подозрение в отношении постназального дре-
нажа, то показано проведение рентгенографии или компьютерной томографии
придаточных пазух носа и аллергологического обследования. При отрицатель-
ных результатах этих исследований для исключения бронхиальной астмы необ-
ходимо провести спирометрию до и после приема бронхолитических препаратов.
Диагностический поиск должен также проводиться в отношении гастроэзофаге-
ального рефлюкса — рентгенография пищевода, мониторинг pH в пищеводе.
Острый кашель
Острый кашель чаще всего появляется при обычной простуде. Привычны-
ми симптомами простуды являются насморк, заложенность носа, першение
в горле и кашель. Все эти симптомы проходят самостоятельно. При обычной
простуде в 74% случаев кашель прекращается к 14-ому дню с момента заболе-
вания [111].
120
Глава 2
Таблица 2.7. Дифференциальная диагностика при хроническом кашле’
Патологическое состояние Распростра- ненность Особенности
Постпазальный дренаж 40-50% Анамнез: ощущение стекания жидкости в горло, насморк, ча- стое желание «прочистить горло» Физикальное обследование: слизистые или слизисто-гной- ные выделения и(или) изменения слизистой носоглотки или ротоглотки по типу «булыжной мостовой» Лабораторные тесты: для исключения синусита — КП' прида- точных пазух носа
Бронхиальная астма 20-25% Анамнез: эпизоды свистящего дыхания Физикальное обследование: распространенные свистящие хрипы Лабораторные тесты: функциональные дыхательные пробы показывают обратимую обструкцию дыхательных путей: ОФВ| повышается > 15% относительно исходного уровня по- сле ингаляции альбутерола (сальбутамола) или положитель- ный бронхопровокацпонпый тест (с мстахолином)
Гастро- эзофагеальный рефлюкс 20-25% Анамнез: изжога и кислый привкус во рту па протяжении 3 и более педель Лабораторные тесты: рентгенография пищевода или мони- торинг pH в пищеводе
Бронхоэктазы 4% Анамнез: отделение гнойной мокроты Лабораторные тесты: при рентгенографии отмечается повы- шение или ослабление легочного рисунка, кистозные поло- сти, ячеистость легочной ткани, компенсаторное чрезмерное расширение легкого или выявление бронхоэктазов при компьютерной томографии высокого разрешения
Прием ингиби- торов АПФ — Анамнез: прием ингибиторов АПФ (апгиотепзип-прсвраща- ющсго фермента)
Интерстициаль- ный легочный фиброз - Лабораторные тесты: функциональные легочные тесты сви- детельствуют о рестриктивных вентиляционных расс тройст- вах. При рентгенографии определяются интерстициальные изменения и(илп) диагноз подтверждает при гистологиче- ском изучении биоптагов легочной ткани
1 ГТо: Mello CJ, Irwin RS, Curley FJ. Predictive values of character, timing, and complications of chronic
cough in diagnosing its cause. Arch Intern Med 1996:156:997.
Постназальный дренаж
Определение. Термин «постназальный дренаж» нс является строго научным
и используется для обозначения нескольких состояний, связанных с патологией
верхних дыхательных путей и характеризующихся стеканием секрета по задней
стенке глотки. Синдром рассматривается в данном разделе, поскольку основным
его проявлением является кашель. Последнее обстоятельство часто приводит к
ошибочной диагностике бронхита.
Клинические особенности. Постназальный дренаж можно заподозрить у
больных с жалобами на ощущение стекания жидкости по задней стенке глотки,
что часто вызывает кашель или потребность «прочистить» горло. При физикаль-
Острый и хронический кашель
121
ном обследовании верхних дыхательных путей выявляется слизистая или слизи-
сто-гнойная секреция.
Этиология. Частыми причинами постназального дренажа являются обычные
простудные заболевания, аллергический, вазомоторный и постинфекционный ри-
ниты, синуситы, лекарственные препараты и раздражающие факторы окружаю-
щей среды [112].
Лечение. Схема лечения постназального дренажа приведена в табл. 2.8.
Основным препаратом является беклометазон, вводимый интраназально, кото-
рый иногда сочетают с антигистаминными средствами или сосудосуживающими
препаратами (симпатомиметиками). По возможности следует исключить все раз-
дражающие факторы. При развитии синуситов показано проведение антибакте-
риальной терапии и(или) интраназальное введение сосудосуживающие препара-
ты (в виде спрея).
Таблица 2.8. Причины и лечение постназального дренажа
Причина Лечение
Аллергический ринит Беклометазон (интраназально) ± антигистамиппыс/сосудосуживаю- щие препараты Исключить предрасполагающие факторы
Вазомоторный ринит Беклометазон (интраназально) ± аптигистамиппыс/сосудосуживаю- щис препараты. Ипратропиум бромид (интраназально)
Раздражающие факторы окружающей среды Беклометазон (интраназально) ± аптигистамиппыс/сосудосуживаю- щис препараты. Исключение раздражающих факторов (если возмож- но)
Постипфскциотн 1 ый ринит Беклометазон (интраназально) ± аптигистамиштыс/сосудосуживаю- щис препараты
Синусит Аптибактериальиый/сосудосуживаюший спрэй (оксиметазолин гид- рохлорид) + дексбромфснирамина малеат + D-изоэфсдрин
Литература
1. Foy НМ, Кеппу GE, McMahan R, et al. Mycoplasma pneumoniae pneumonia in an urban area.
JAMA 1970;214:1966.
2. Denny FW, Clyde WA, Glenzen WP. Mycoplasma pneumoniae disease. Clinical spectrum, pathop-
hysiology, epidemiology and control. J Infect Dis 1971; 123:74.
3. Uldum SA, Jensen JS, Sondergard-Anderson J, et al. Enzyme immunoassay for detection of immu-
noglobulin M (IgM) and IgG antibodies to Mycoplasma pneumoniae. J Clin Microbiol
1992;30:l 198.
4. Dular R, Kajioka R, Kasatiya S. Comparison of Gen-Probe commercial kit and culture technique for
the diagnosis of Mycoplasma pneumoniae infection. J Clin Microbiol 1988;2б: 1068.
5. Waris ME, Toikka P, Saarinen T, et al. Diagnosis of Mycoplasma pneumoniae in children. J Clin
Microbiol 1998;36:3155.
6. Dorigo-Zetsma JW, Zaat SAJ, Wertheim-van Dillen PME, et al. Comparison of PCR, culture, and
serological tests for diagnosis of Mycoplasma pneumoniae respiratory tract infection in children.
J Clin Microbiol 1999;37:14.
122
Глава 2
7. Rylander М, Hallander НО. In vitro comparison of the activity of doxycycline, tetracycline, erythro-
mycin and a new macrolide, CP 62993, against Mycoplasma pneumoniae, Mycoplasma hominis and
Vreaplasma urealyticum. Scand J Infect Dis 1988;53(Suppl): 12.
8. Cassell GH, Waites KB, Pate MS, et al. Comparative susceptibility of Mycoplasma pneumoniae to
erythromycin, ciprofloxacin and lomefloxacin. Diagn Microbiol Infect Dis 1989; 12:433.
9. Smith CB, Friedewald WT, Chanock RM. Shedding of Mycoplasma pneumoniae after tetracycline
and erythromycin therapy. N Engl J Med 1967;276:1172.
10. Grayston JT, Kuo C-C, Wang S-P, et al. A new Chtamydia psittaci strain, TWAR, isolated in acute
respiratory tract infections. N Engl J Med 1986;315:161.
11. Hahn DL, Dodge RW, Golubjatnikov R. Association of Chlamydia pneumoniae (strain TWAR) in-
fection with wheezing, asthmatic bronchitis, and adult-onset asthma. JAMA 1991 ;266:225.
12. Grayston JT, Diwan VK, Cooney M, et al. Community- and hospital-acquired pneumonia associated
with Chlamydia TWAR infection demonstrated serologically. Arch Intern Med 1989; 149:169.
13. Hammerschlag MR, Chirgwin K, Roblin PM, et al. Persistent infection with Chlamydia pneumoniae
following acute respiratory illness. Clin Infect Dis 1992; 14:178.
14. Campbell LA, Perez-Melgosa M, Hamilton DJ, et al. Detection of Chlamydia pneumoniae by poly-
merase chain reaction. J Clin Microbiol 1992,30:434.
15. Gaydos CA, Quinn TC, Eiden JJ. Identification of Chlamydia pneumoniae by DNA amplification of
the 16S rRNA gene. J Clin Microbiol 1992;30:796.
16. Kuo C-C, Grayston JT. In vitro drug susceptibility of Chlamydia sp. strain TWAR. Antimicrob
Agents Chemother 1988;32:257.
17. Farizo KM, Cochi SL, Zell ER, et al. Epidemiological features of pertussis in the United States,
1980-1989. Clin Infect Dis 1992; 14:708.
18. Christie CDC, Marx ML, Marchant CD, et al. The 1993 epidemic of pertussis in Cincinnati. N Engl
J Med 1994;331:16.
19. Nennig ME, Shinefield HR, Edwards KM, et al. Prevalence and incidence of adult pertussis in an ur-
ban population. JAMA 1996;275:1672,
20. Henkinson D. Duration of effectiveness of pertussis vaccine: evidence from a 10-year community
study. BMJ 1988;296:612.
21. Postels-Multani S, Schmitt HJ, Wirsing von Konig CH, et al. Symptoms and complications of per-
tussis in adults. Infection. 1995,23:139.
22. Hoppe JE. Methods for isolation of Bordetella pertussis from patients with whooping cough. Eur
J Clin Microbiol Infect Dis 1988;7:616.
23. Meade BD, Bollen A. Recommendations for use of the polymerase chain reaction in the diagnosis of
Bordetella pertussis infections. J Med Microbiol 1994;41:51.
24. Bergquist SO, Bemander S, Dahnsjo H, et al. Erythromycin in the treatment of pertussis: a study of
bacteriologic and clinical effects. Pediatr Infect Dis J 1987;6:458.
25. Shortridge KF. The next pandemic influenza virus? Lancet 1995;346:1210.
26. Sullivan KM, Monto AS, Longini IM Jr. Estimates of the U.S. health impact of influenza. Am J Pub-
lic Health 1993;83:1712.
27. Lui KJ, Kendal AP. Impact of influenza epidemics on mortality in the United States from October
1972 to May 1985. Am J Public Health 1987;77:712.
28. Centers for Disease Control and Prevention. Update: influenza activity — United States, 1996-97 se-
ason. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1997;46:76.
29. Gross PA. Preparing for the next influenza pandemic: a reemerging infection. Ann Intern Med
1996; 124:682.
30. Yuen KY, Chan PKS, Peiris M, et al. Clinical features and rapid viral diagnosis of human disease as-
sociated with avian influenza A H5N1 virus. Lancet 1998;351:467.
31. Belshe RB. Influenza as a zoonosis: how likely is a pandemic? Lancet 1998;351:460.
Острый и хронический кашель
123
32. LaForce FM, Nichol KL, Сох NJ. Influenza: virology, epidemiology, disease, and prevention. Am
J Prev Med 1994; 10(Suppl):31.
33. Glezen WP. Influenza control — unfinished business. JAMA 1999;281:944.
34. Advisory Committee on Immunization Practices. Prevention and control of influenza: recommenda-
tions of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). Centers for Disease Control
and Prevention. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1995;44(RR-3):1.
35. Louria DB, Blumenfeld HL, Ellis JT, et al. Studies on influenza in the pandemic of 1957-1958. II.
Pulmonary complications of influenza. J Clin Invest 1959;38;213.
36. Martin LM, Kunin CM, Gottlieb LS, et al. Asian influenza A in Boston, 1957-1958. IL Severe stap-
hylococcal pneumonia complicating influenza. Arch Intern Med 1959; 103:532.
37. Schwarzmann SW, Adler JL, Sullivan RJ, et al. Bacterial pneumonia during the Hong Kong influen-
za epidemic of 1968-1969. Arch Intern Med 1971;!27:1037.
38. Minow RA, Gorbach S, Johnson BL, et al. Myoglobinuria associated with influenza A infection.
Ann Intern Med 1974;80:359.
39. Greco TP, Askenase PW, Kashgarian M. Postviral myositis: myxovirus-like structures in affected
muscle. Ann Intern Med 1977;86:193.
40. Hildebrandt HM, Maasab HF, Willis PW. Influenza virus pericarditis. Am J Dis Child 1962;
104:179.
41. Adams CW. Post viral myopericarditis associated with influenza virus: report of eight cases. Am
J Cardiol 1959;4:56.
42. Sperber SJ, Francis JB. Toxic shock during an influenza outbreak. JAMA 1987;257:1086.
43. Wells CEC, James WRL, Evans AD. Guillain-Barre syndrome and virus of influenza A (Asian stra-
in). Arch Neurol Psychiatry 1959;81:699.
44. Wells CEC. Neurologic complications of so-called influenza: a winter study in southeast Wales.
BMJ 1971;1:369.
45. Bayer WH. Influenza В encephalitis. West J Med 1987; 147:466.
46. Corey L, Rubin RJ, Hattwick MA, et al. A nationwide outbreak of Reye's syndrome: its epidemiolo-
gic relationship to influenza B. Am J Med 1976;61:615.
47. Thompson J, Fleet W, Lawrence E, et al. A comparison of acet-aminophen and rimantadine in the
treatment of influenza A in children. J Med Virol 1987;21:249.
48. Hayden FG, Belshe RB, Clover RD, et al. Emergence and apparent transmission of rimantadine-re-
sistant influenza A virus in families. N Engl J Med 1989;321:1696.
49. The MIST Study Group. Randomised trial of efficacy and safety of inhaled zanamivir in the treat-
ment of influenza A and В virus infections. Lancet 1998;352:1877.
50. Hayden FG, Treanor JJ, Betts RF, et al. Safety and efficacy of the neuraminidase inhibitor GG167 in
experimental human influenza. JAMA 1996;275:295.
51. Gubareva LV, Matrosovich MN, Brenner MK, et al. Evidence for zanamivir resistance in an immu-
nocompromised child infected with influenza B. J Infect Dis 1998; 178:1257.
52. Little JW, Hall WJ, Douglas RG Jr, et al. Airway hyperactivity and peripheral airway dysfunction in
influenza A infection. Am Rev Respir Dis 1978; 118:295.
53. Homer GJ, Gray FD Jr. Effect of uncomplicated presumptive influenza on the diffusing capacity of
the lung. Am Rev Respir Dis 1973,108:866.
54. Foy HM, Cooney MK, Allen T, et al. Rates of pneumonia during influenza epidemics in Seattle,
1964 to 1975. JAMA 1979;241:253.
55. Gwaltney JM Jr, Phillips CD, Miller RD, et al. Computed tomographic study of the common cold.
N Engl J Med 1994;330:25.
56. Franks P, Gleiner JA. The treatment of acute bronchitis with trimethoprim and sulfamethoxazole.
J Fam Pract 1984; 19:185.
57. Verheij TJM, Hermans J, Mulder JD. Effects of doxycycline in patients with acute cough and puru-
lent sputum: a double-blind placebo-controlled study. Br J Gen Pract 1994;44:400.
124
Гпава 2
58. Gonzales R, Sande M. What will it take to stop physicians from prescribing antibiotics in acute bron-
chitis. Lancet 1995:345:665.
59. Gonzales R, Steiner JF, Sande MA: Antibiotic prescribing for adults with colds, upper respiratory
tract infections and bronchitis by ambulatory care physicians. JAMA 1997;278:901.
60. Orr PH, Scherer K, MacDonald A, et al. Randomized placebo-controlled trials of antibiotic for acute
bronchitis: a critical review of the literature. J Fam Pract 1993;36:507.
61. Henry D, Ruoff GE, Rhudy J. Effectiveness-of short-course therapy with cefuroxime axetil in treat-
ment of secondary bacterial infections of acute bronchitis. Antimicrob Agents Chemother
1995;39:2528.
62. Comacho AE, Cobo R, Otte J, et al. Clinical comparison of cefuroxime axetil and amoxicillin/clavu-
lanate in the treatment of patients with acute bacterial maxillary sinusitis. Am J Med 1992;93:271.
63. Nolen TM, Phillips HL, Hutchison J, et al. Comparison of cefuroxime axetil and cefaclor for patients
with lower respiratory tract infections presenting to a rural family practice clinic. Curr Ther Res Clin
Exp 1988;44:821.
64. Schleupner CJ, Anthony WC, Tan J, et al. Blinded comparison of cefuroxime to cefaclor for lower
respiratory tract infections. Arch Intern Med 1988; 148:343.
65. Snider GL. Emphysema: the first two centuries — and beyond. Am Rev Respir Dis 1992,146
(Part I): 1334.
66. Burrows B, Bloom JW, Traver GA, et al. The course and prognosis of different forms of chronic air-
ways obstruction in a sample from the general population. N Engl J Med 1987;317:1309.
67. Petty TL. Definitions in chronic obstructive pulmonary disease. Clin Chest Med 1990:11:363.
68. American Thoracic Society. Standards for the diagnosis and care of patients with chronic obstructive
pulmonary disease (COPD) and asthma. Am Rev Respir Dis 1987; 136:225.
69. Minette A. Is chronic bronchitis also an industrial disease? Eur J Respir Dis 1986;69(Suppl 146):87.
70. Speizer FE, Tager B. Epidemiology of chronic mucus hypersecretion and obstructive airways disea-
se. Epidemiol Rev 1979;!: 124.
71. Eadie MB, Stott EJ, Grist NR. Virological studies in chronic bronchitis. BMJ 1966;2:671.
72. Gump DW, Phillips CA, Forsyth BR, et al. Role of infection in chronic bronchitis. Am Rev Respir
Dis 1976;113:465.
73. Lamy ME, Pouthier-Simon F, Debacker-Williame E. Respiratory viral infections in hospital patients
with chronic bronchitis. Chest 1973;63:336.
74. McNamara MJ, Phillips I A, Williams OB. Viral and Mycoplasma pneumonias infections in exacer-
bations of chronic lung disease. Am Rev Respir Dis 1969; 100:19.
75. Stark JE, Heath RB, Curwen MP. Infection with parainfluenza viruses in chronic bronchitis. Thorax
1965;20:I24.
76. Buscho RO, Saxtan D, Shultz PS, et al. Infections with viruses and Mycoplasma pneumoniae during
exacerbations of chronic bronchitis. J Infect Dis 1978; 1378:377.
77. Carilli AD, Gohd RS, Gordon W. A virologic study of chronic bronchitis. N Engl J Med
1964;270:123.
78. Chodosh S. Treatment of acute exacerbations of chronic bronchitis: state of the art. Am J Med
1991;91 (Suppl 6A):87S.
79. Chodosh S. Examination of sputum cells. N Engl J Med 1970;282:854.
80. Fournier M, Lebargy F, Leroy Ladurie F, et al. Intraepithelial T-lymphocyte subsets in the airways
of normal subjects and/or patients with chronic bronchitis. Am Rev Respir Dis 1989; 140:737.
81. Saetta M, DiStefano A, Maestrelli P, et al. Activated T-lymphocytes and macrophages in bronchial
mucosa of subjects with chronic bronchitis. Am Rev Respir Dis 1993; 147:301.
82. Dunnill MS, Massarella GR, Anderson JA. A comparison of the quantitative anatomy of the bronchi
in normal subjects, in status asthmaticus, in chronic bronchitis, and in emphysema. Thorax 1969;
24:176.
Острый и хронический кашель
125
83. Lees AW, McNaught W. Bacteriology of lower respiratory tract secretions, sputum, and upper respi-
ratory tract secretions in «normals» and chronic bronchitis. Lancet I959;2:l 112.
84. Miller DL, Jones R. The bacterial flora of the upper respiratory tract and sputum of working men.
J Pathol Bacteriol 1964;87:182.
85. Murphy TF, Apicella MA. Nontypable Haemophilus influenzae: a review of clinical aspects, surface
antigens, and the human immune response to infection. Rev Infect Dis 1987;9; 1.
86. Anzueto A. Niederman MS, Tillotson GS. Etiology, susceptibility and treatment of acute bacterial
exacerbations of complicated chronic bronchitis in the primary care setting: ciprofloxacin 750 mg
BID versus clarithromycin 500 mg BID. Curr Ther 1998;2O:1.
87. Ball P, Make BJ. Acute exacerbations of chronic bronchitis: an international comparison. Chest
1998:113(Suppl 3): 1995.
88. Chodosh S, Lakshminarayan S, Swarz H, Breisch S. Efficacy and safety of a 10 day course of 400 or
600 mg of grepafloxacin once daily for treatment of acute bacterial exacerbations of chronic bronc-
hitis: comparison with a 10 day course of 500 mg of ciprofloxacin twice daily. Antimicrob Agents
Chemother 1998;42:114.
89. Bjerkestrand G, Digranes A, Schreiner A. Bacteriological findings in transtracheal aspirates from
patients with chronic bronchitis and bronchiectasis. Scand J Respir Dis 1975;56:201.
90. Bartlett J. Diagnostic accuracy of transtracheal aspiration bacteriologic studies. Am Rev Respir Dis
1977;115:777.
91. Celli BR, Snider GL, Heffner J, et al. ATS statement: standards for the diagnosis and care of patients
with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 1995; 152(Suppl 2):S77.
92. Rodnick IE, Gude JK. The use of antibiotics in acute bronchitis and acute exacerbations of chronic
bronchitis. West J Med 1988; 149:347.
93. Murphy TF, Sethi S. Bacterial infection in chronic obstructive pulmonary disease. Am Rev Respir
Dis 1992;146:1067.
94. Saint S, Bent S, Vittinghoff E, et al. Antibiotics in chronic obstructive pulmonary disease exacerba-
tions: a meta-analysis. JAMA 1995;273:957.
95. Anthonisen NR, Manfreda J, Warren CPW, et al. Antibiotic therapy in exacerbations of chronic ob-
structive pulmonary disease. Ann Intern Med 1987; 106:196.
96. Elmes PC, Fletcher CM, Dutton AAC. Prophylactic use of oxytetracycline for exacerbations of
chronic bronchitis. BMJ 1957;2:1272.
97. Elmes PC, King TKC, Langlands JHM, et al. Value of ampicillin in the hospital treatment of exacer-
bations of chronic bronchitis. BMJ 1965;2:904.
98. Nicotra MB, Rivera M, Awe RJ. Antibiotic therapy of acute exacerbations of chronic bronchitis.
Ann Intern Med 1982;97:18.
99. Pines A, Raafat H, Plucinski K, et al. Antibiotic regimens in severe and acute purulent exacerbations
of chronic bronchitis. BMJ 1968;2:735.
100. Berry DG, Fry J, Hindley CP, et al. Exacerbations of chronic bronchitis treatment with oxytetracyc-
Ime. Lancet I960;!: 137.
101. Fear EC, Edwards G. Antibiotic regimes in chronic bronchitis. Br J Dis Chest 1962;56:153.
102. Petersen ES, Esmann V, Honcke P, et al. A controlled study of the effect of treatment on chronic
bronchitis: an evaluation using pulmonary function tests. Acta Med Scand 1967; 182:293.
103. Jorgensen AF, Coolidge J, Pedersen PA, et al. Amoxicillin in treatment of acute uncomplicated exa-
cerbations of chronic bronchitis. A double-blind, placebo-controlled multicentre study in general
practice. Scand J Prev Health Care 1992; 10:7.
104. Ziment 1. Pharmacologic therapy of obstructive airway disease. Clin Chest Med 1990;! 1:461.
105. Nichol KL, Lind A, Margolis KL, et al. The cost effectiveness of vaccination against influenza in he-
althy, working adults. N Engl J Med 1995;333:889.
106. Shapiro ED, Berg AT, Austrian R, et al. The protective efficacy of polyvalent pneumococcal poly-
saccharide vaccine. N Engl J Med 1991 ;325:1453.
126
Глава 2
107. Centers for Disease Control and Prevention. Pneumococcal polysaccharide vaccine. MMWR Morb
Mortal Wkly Rep 1989;38:64.
108. Johnston RN, McNeill RS, Smith DH, et al. Five-year winter chemoprophylaxis for chronic bronchi-
tis. BMJ 1969;4:265.
109. Medical Research Council Working Party on Trials of Chemotherapy in Early Chronic Bronchi-
tis. Value of chemoprophylaxis and chemotherapy in early chronic bronchitis. BMJ 1966; 1:317.
110. Pridie RB, Datta N, Massey DG, et al. A trial of continuous winter chemotherapy in chronic bronchi-
tis. Lancet 1960;2:723.
111. Dingle JH, Badger GF, Jordon WS Jr. Illness in the home: a study of 25,000 illnesses in a group of
Cleveland families. Cleveland: The Press of Western Reserve University, 1964:68.
112. Irwin RS, Curley FJ, French CL. The spectrum and frequency of causes, key components of the di-
agnostic evaluation, and outcome of specfic therapy. Am Rev Respir Dis 1990; 141:640.
Простуда
глава
John G. Bartlett
Краткая информация о заболевании
Этиология
Наиболее часто простудные заболевания вызываются риновирусами и коро-
навирусами, но их причиной могут также являться вирусы гриппа и парагриппа,
респираторный синцитиальный вирус и аденовирусы. Редкими причинами про-
студных заболеваний становятся чувствительные к антибактериальной терапии
Mycoplasma pneumoniae и Chlamydia pneumoniae.
Дифференциальная диагностика (основные заболевания, с которыми
приходится дифференцировать простуду)
Аллергический ринит — заложенность носа, чихание, зуд в носу, раздраже-
ние или зуд в глазах, слезотечение. Эти симптомы чаще носят сезонный характер
или связаны с продолжительным воздействием определенных факторов (аллерге-
нов). В носовом секрете содержатся эозинофилы. Слизистая носа цианотичная и
отечная.
Вазомоторный ринит: заложенность носа или насморк без зуда и атопии.
Передача вирусной респираторной инфекции: преимущественно через
руки.
Осложнения
Бактериальная суперинфекция: синусит, бронхит, отит.
Легочные осложнения: обострение хронического бронхита, бронхиальная
астма, пневмония, обструктивное апноэ во сне.
Функциональные нарушения: нарушения вентиляционной функции легких
на протяжении нескольких недель.
Лечение.
Основные препараты — ипратропиум бромид (в форме дозированного аэро-
золя), нестероидные противовоспалительные препараты.
Иногда эффект оказывает глюконат цинка (в таблетках), антигистаминные
препараты (особенно первого поколения с седативным эффектом).
Не рекомендуются: прием сосудосуживающих препаратовperos, антибиоти-
ков, витамина С, стероидных гормонов (интраназально), ингаляции теплым ув-
лажненным воздухом.
Аллергический ринит: высоко эффективны антигистаминные препараты и
стероидные гормоны для интраназального применения.
128
Глава 3
Простуда является относительно легким заболеванием, но резко повышает
нагрузку на органы практического здравоохранения, снижает уровень посещае-
мости учебных заведений и из-за временной нетрудоспособности ведет к сущест-
венному экономическому ущербу. Благодаря неоднократному собственному
опыту практически каждый человек считает себя «знатоком» простудных заболе-
ваний. Тем не менее, простуда относится к тем состояниям, о возникновении и ле-
чении которых сложилось ошибочное представление.
Медико-социальное значение
Простуды являются основной причиной временной нетрудоспособности и
приводят к значительному снижению посещаемости учебных заведений (см.
табл. 3.1). Обычно вторичными осложнениями простуды являются отит, синусит,
ларингит, обострение хронического бронхита и бронхиальная астма. Экономиче-
ский ущерб от простудных заболеваний в США превышает 2 млрд долларов
в год [1-3], что составляет около 10 долларов на человека ежегодно.
Таблица 3.1. Простуда: медико-социальное значение (данные США) [1~3]
Острое течение заболевания с утратой трудоспособности 20%
Снижение трудоспособности 170 000 000 дней/год (0,8 дней па 1 человека)
Осмотр врача 22 000 000 дней/год (10% населения)
Временная нетрудоспособность 30 000 000 дней/год
Пропуски школьных занятий 30 000 000 дней/год
Экономический ущерб (оплата труда врачей) 1.5 млрд долларов в год ($6 па 1 пациента)
Затрата па медикаменты (безрецептурные формы) 1 млрд долларов в год ($4 па 1 пациента)
Этиология
Симптомы простуды могут возникать при различных заболеваниях. Однако
этот термин обычно применим только для вирусных инфекций верхних дыха-
тельных путей (табл. 3.2). Самыми распространенными возбудителями простуд-
ных заболеваний являются риновирусы. Известно более 100 серологических ти-
пов риновируса, что объясняет возможность повторных инфекций, вызванных
этим классом возбудителей. К тому же разнообразие симптоматики, вероятно,
связано с частичным приобретенным иммунитетом. Хотя риновирусы являются
наиболее распространенными возбудителями простудных заболеваний, в дейст-
вительности они вызывают их только в 25-40% случаев [4-8].
Коронавирусы также считаются частой причиной простуды, но из-за сложно-
сти их культивирования они менее изучены. Другими относительно распро-
страненными возбудителями вирусной инфекции верхних дыхательных путей яв-
Простуда
129
ляются аденовирусы, респираторный синцитиальный вирус (РСВ), вирусы грип-
па и парагриппа. Грипп сопровождается симптомами обычной простуды, но сис-
темные реакции более выражены. По этой причине «грипп» принято выделять из
рубрики простудных заболеваний. РСВ является потенциально опасным возбуди-
телем для детей, поскольку часто приводит к развитию пневмонии. У взрослых
он чаще вызывает банальную простуду, но в пожилом возрасте и на фоне снижен-
ного иммунитета могут также развиться серьёзные осложнения. Вирус парагрип-
па является второй распространенной причиной пневмонии у детей. У взрослых
он вызывает простуду, часто сопровождающуюся осиплостью голоса. Фаринги-
ты, вызванные Mycoplasma pneumoniae. Chlamydia pneumoniae или стрептококка-
ми групп А, С и G, могут сопровождаться симптомами простуды, но встречаются
редко. Неинфекционные заболевания, протекающие с симптомами простуды, бу-
дут рассмотрены ниже.
Таблица 3.2. Этиология простуды
Вирусные респираторные инфекции
Наиболее распространенные возбудители
Риповирус
Коронавирус
Мейсе распространенные возбудители
Респираторный сииннтнальный вирус
Аденовирус
Вирус гриппа
Вирус парагриппа
Эптсровирус
Рсовирус
Пикорнавирус
Другие заболевания/патологические состояния, сопровождающиеся симптомами простуды
Инфекционные заболевания
Mycoplavna рпеитпоп iae
Неинфекционные заболевания
Вазомоторный ринит
Аллергический ринит
Атрофический ринит
Полипоз носа
«Вкусовой» ринит
Chlamydia pneumoniae
Искривления носовой перегородки
Опухоли носа
Инородные тела
Phi юл огичсс кос оперативное вмина тсльство
(в анамнезе)
Риновирусная инфекция
Наиболее изученным возбудителем простудных заболеваний является ринови-
рус. Первые сообщения о нем относятся к 1956 г. [9]. Входными воротами инфек-
ции являются нос или глаза (но не рот), а обычным переносчиком — руки [10, 11].
В первую очередь инфекция поражает носоглотку. М-клстки лимфоэпителиаль-
5 Зак. 559
130
Глава 3
ных отделов аденоидов содержат рецепторы 1САМ-1, с которыми соединяются
риновирусы [9, 12-14]. Вероятно, вирус достигает задних отделов носоглотки
вместе с носовой слизью. А носовая слизь попадает в крипты аденоидов, благода-
ря активности реснитчатого эпителия [12]. Затем инфекция распространяется по
артериолам в носовые ходы. Далее происходит репликация вирусов с достижени-
ем пиковой концентрации через 48 ч [12, 15]. Активность вируса сохраняется до
трех недель. Неизвестно, поражает ли риновирус клетки нижних дыхательных
путей, но установлено, что оптимальная температура для его размножения со-
ставляет 33 °C. Именно такая температура имеет место в носовых ходах. Данные
биопсии слизистой носа демонстрируют наличие клеток эпителия, инфицирован-
ных вирусом, но отсутствие какой-либо другой клеточной патологии, которая бы
объясняла развитие соответствующих симптомов заболевания [12]. Основными
элементами патогенеза риновирусной инфекции являются высвобождаемые ме-
диаторы воспаления и неврологические рефлексы. К вероятным медиаторам вос-
паления относятся кинины (брадикинин и простагландин), интерлейкины-1 и 8,
отдельные простагландины и гистамин [9, 16, 17]. Участие медиаторов воспале-
ния в развитии простудного заболевания подтверждается их повышенной кон-
центрацией в отделяемом из носа при риновирусной инфекции [9]. Роль гистами-
на остается неясной. Интраназальное введение гистамина приводит к развитию
симптомов простуды, но результаты лечения антигистаминными препаратами
весьма противоречивы [16, 17]. Парасимпатическая блокада уменьшает выражен-
ность симптомов простуды, что указывает на роль неврологических рефлексов в
развитии вирусной инфекции [18].
К симптомам простуды относятся насморк, заложенность носа, чихание и ка-
шель. Физиологической основой всех этих симптомов являются вазодилятация и
секреция слизи. Недавно проведенные исследования показывают, что риновиру-
сы и другие возбудители простуды вызывают нарушения дренажа придаточных
пазух носа с развитием в них воспалительного процесса (синусита) [19]. Поэтому,
возможно, термин «риносинуеит» является более точным, чем «ринит» [9]. Одна-
ко важно отметить, что эти исследования нс имели принципиального значения
для лечения синуситов, поскольку у всех больных признаки воспаления по дан-
ным КТ самопроизвольно разрешались.
Неинфекционные заболевания, сопровождающиеся
симптомами простуды
Аллергический ринит
Аллергический ринит является наиболее частым аллергическим заболевани-
ем. В США ему подвержены более 20 млн. человек [20]. К его типичным симпто-
мам относятся заложенность носа, чихание и зуд в носу. Могут также встречаться
раздражение глаз, зуд в глазах или слезотечение. Наиболее частыми осложнения-
ми являются обструкция евстахиевых труб с развитием серозного отита, а также
бронхиальная астма, синуситы, постназальный дренаж с острым/хроническим
кашлем. Симптомы ринита могут носить сезонный или круглогодичный харак-
Простуда
131
тер, а наиболее распространенными аллергенами являются шерсть животных и
пыльца растений. При риноскопии слизистая носа бледная, дряблая, синюшная.
Выделения из носа слегка или полностью обесцвечены и содержат эозинофилы.
Для лечения рекомендуются антигистаминные препараты, хромогликат натрия,
системные сосудосуживающие препараты и кортикостероиды для интра назаль-
ного введения (в форме дозированного аэрозоля). Последние дают наиболее вы-
раженный эффект [20]. В тяжелых случаях проводятся кожные пробы на выявле-
ние аллергена и, по результатом аллергологического исследования, специфиче-
ская иммунотерапия. В случаях отсутствия атопического анамнеза и отрицатель-
ных результатах аллергологического обследования лечение проводится по выше-
указанной схеме, за исключением иммунотерапии.
Вазомоторный ринит
Типичными симптомами вазомоторного ринита являются заложенность
носа, насморк, постназальный дренаж без зуда или атопии. Провоцирующими
факторами являются неспецифическис раздражители: дым, изменения темпера-
туры, влажность или кондиционирование воздуха. Для лечения применяются ан-
тигистаминные препараты, системные сосудосуживающие средства и аэрозоль-
ные интраназальные кортикостероиды.
Атрофический ринит
Атрофический ринит характеризуется атрофией слизистой носа и прилежа-
щих к ней тканей. Типичными симптомами являются образование корок в носу,
отделяемое с неприятным запахом, потеря обоняния и вкуса. Гнойное отделяемое
указывает на присоединение бактериальной инфекции. Иногда у этих больных
наблюдается дефицит железа или витамина А, а у некоторых выделяется Klebsiel-
la ozaenae. Предшествующие операции на носу или придаточных пазухах могут
также явиться причиной атрофического ринита. Лечение заключается в ежеднев-
ном промывании носа физиологическим раствором и применении увлажняющих
средств. Антибиотики показаны при обострениях, сопровождающихся гнойным
отделяемым из носовых ходов.
Полипозная риносинусопатия
Риноскопически полипозные разрастания слизистой напоминают гроздь ви-
нограда и обычно исходит из придаточных пазух. Заболевание может явиться
осложнением хронических инфекций придаточных пазух, а в некоторых случаях
сочетается с бронхиальной астмой и муковисцидозом. Типичным осложнением
являются синуситы. Лечение заключается в интраназальном применении корти-
костероидов, коротких курсах системных кортикостероидов и антибактериаль-
ной терапии синуситов. В некоторых случаях приходится прибегать к эндоскопи-
ческим операциям на пазухах носа.
130
Глава 3
ных отделов аденоидов содержат рецепторы ICAM-1, с которыми соединяются
риновирусы [9, 12-14]. Вероятно, вирус достигает задних отделов носоглотки
вместе с носовой слизью. А носовая слизь попадает в крипты аденоидов, благода-
ря активности реснитчатого эпителия [12]. Затем инфекция распространяется по
артериолам в носовые ходы. Далее происходит репликация вирусов с достижени-
ем пиковой концентрации через 48 ч [12, 15]. Активность вируса сохраняется до
трех недель. Неизвестно, поражает ли риновирус клетки нижних дыхательных
путей, но установлено, что оптимальная температура для его размножения со-
ставляет 33 °C. Именно такая температура имеет место в носовых ходах. Данные
биопсии слизистой носа демонстрируют наличие клеток эпителия, инфицирован-
ных вирусом, но отсутствие какой-либо другой клеточной патологии, которая бы
объясняла развитие соответствующих симптомов заболевания [12]. Основными
элементами патогенеза риновирусной инфекции являются высвобождаемые ме-
диаторы воспаления и неврологические рефлексы. К вероятным медиаторам вос-
паления относятся кинины (брадикинин и простагландин), интерлейкины-1 и 8,
отдельные простагландины и гистамин [9, 16, 17]. Участие медиаторов воспале-
ния в развитии простудного заболевания подтверждается их повышенной кон-
центрацией в отделяемом из носа при риновирусной инфекции [9]. Роль гистами-
на остаётся неясной. Интраназальное введение гистамина приводит к развитию
симптомов простуды, но результаты лечения антигистаминными препаратами
весьма противоречивы [16, 17]. Парасимпатическая блокада уменьшает выражен-
ность симптомов простуды, что указывает на роль неврологических рефлексов в
развитии вирусной инфекции [18].
К симптомам простуды относятся насморк, заложенность носа, чихание и ка-
шель. Физиологической основой всех этих симптомов являются вазодилятация и
секреция слизи. Недавно проведенные исследования показывают, что риновиру-
сы и другие возбудители простуды вызывают нарушения дренажа придаточных
пазух носа с развитием в них воспалительного процесса (синусита) [19]. Поэтому,
возможно, термин «риносинусит» является более точным, чем «ринит» [9]. Одна-
ко важно отметить, что эти исследования не имели принципиального значения
для лечения синуситов, поскольку у всех больных признаки воспаления по дан-
ным КТ самопроизвольно разрешались.
Неинфекционные заболевания, сопровождающиеся
симптомами простуды
Аллергический ринит
Аллергический ринит является наиболее частым аллергическим заболевани-
ем. В США ему подвержены более 20 млн. человек [20]. К его типичным симпто-
мам относятся заложенность носа, чихание и зуд в носу. Могут также встречаться
раздражение глаз, зуд в глазах или слезотечение. Наиболее частыми осложнения-
ми являются обструкция евстахиевых труб с развитием серозного отита, а также
бронхиальная астма, синуситы, постназальный дренаж с острым/хроническим
кашлем. Симптомы ринита могут носить сезонный или круглогодичный харак-
Простуда
131
тер, а наиболее распространенными аллергенами являются шерсть животных и
пыльца растений. При риноскопии слизистая носа бледная, дряблая, синюшная.
Выделения из носа слегка или полностью обесцвечены и содержат эозинофилы.
Для лечения рекомендуются антигистаминные препараты, хромогликат натрия,
системные сосудосуживающие препараты и кортикостероиды для интраназаль-
ного введения (в форме дозированного аэрозоля). Последние дают наиболее вы-
раженный эффект [20]. В тяжелых случаях проводятся кожные пробы на выявле-
ние аллергена и, по результатом аллергологического исследования, специфиче-
ская иммунотерапия. В случаях отсутствия атопического анамнеза и отрицатель-
ных результатах аллергологического обследования лечение проводится по выше-
указанной схеме, за исключением иммунотерапии.
Вазомоторный ринит
Типичными симптомами вазомоторного ринита являются заложенность
носа, насморк, постназальный дренаж без зуда или атопии. Провоцирующими
факторами являются неспецифическис раздражители: дым, изменения темпера-
туры, влажность или кондиционирование воздуха. Для лечения применяются ан-
тигистаминные препараты, системные сосудосуживающие средства и аэрозоль-
ные интраназальные кортикостероиды.
Атрофический ринит
Атрофический ринит характеризуется атрофией слизистой носа и прилежа-
щих к ней тканей. Типичными симптомами являются образование корок в носу,
отделяемое с неприятным запахом, потеря обоняния и вкуса. Гнойное отделяемое
указывает на присоединение бактериальной инфекции. Иногда у этих больных
наблюдается дефицит железа или витамина А, а у некоторых выделяется Klebsiel-
la ozaenae. Предшествующие операции на носу или придаточных пазухах могут
также явиться причиной атрофического ринита. Лечение заключается в ежеднев-
ном промывании носа физиологическим раствором и применении увлажняющих
средств. Антибиотики показаны при обострениях, сопровождающихся гнойным
отделяемым из носовых ходов.
Полипозная риносинусопатия
Риноскопически полипозные разрастания слизистой напоминают гроздь ви-
нограда и обычно исходит из придаточных пазух. Заболевание может явиться
осложнением хронических инфекций придаточных пазух, а в некоторых случаях
сочетается с бронхиальной астмой и муковисцидозом. Типичным осложнением
являются синуситы. Лечение заключается в интраназальном применении корти-
костероидов, коротких курсах системных кортикостероидов и антибактериаль-
ной терапии синуситов. В некоторых случаях приходится прибегать к эндоскопи-
ческим операциям на пазухах носа.
132
Глава 3
«Вкусовой» ринит
Термин «вкусовой» ринит относится к риноррсс, которая возникает при
приеме горячей или острой пищи. Эти явление объясняется реакцией парасимпа-
тической нервной системы и прекращается после приема антихолинергических
препаратов.
Эпидемиология
Частота развития простудных заболеваний с возрастом уменьшается. Дети
дошкольного возраста подвержены простуде в среднем 4-8 раз в год, школьни-
ки— от 2 до 6 раз в год, взрослые — 2-5 раз в год [21-24]. Эти показатели возрас-
тают у людей, проживающих в густонаселенных помещениях и у женщин, имею-
щих маленьких детей [4]. В регионах с умеренным климатом в холодное время
года риск заболеть простудой значительно повышается. Это в основном относит-
ся к инфекциям, вызванным коронавирусами, РСВ и вирусом гриппа [8, 25]. Тер-
мин «простуда» непосредственно относится к инфекциям верхних дыхательных
путей в зимнее время года. Однако холодная погода, сырость и переохлаждение
сами по себе не влияют на восприимчивость организма к инфекциям [26, 27]. Раз-
витие простудных заболеваний в холодное время года, вероятно, связано со скоп-
лением людей в помещениях и повышением контактов в семьях, школах, воин-
ских частях и при обычном дневном общении. Курильщики больше подвержены
простуде и для них характерно более тяжелое течение заболевания |28, 29]. Пси-
хологические стрессы также играют свою роль в развитии простудных заболева-
ний. Проведенные на добровольцах исследования показали, что психологический
стресс повышает восприимчивость человека к вирусной инфекции (риновирусы
2, 9 или 14 типов, коронавирусы 229Е типа, РСВ) по типу «доза - ответ» [30].
В ряду потенциальных возбудителей простудных заболеваний фигурирует более
200 типов вирусов и ко многим из них вырабатывается нестойкий иммунитет
(табл. 3.2). Это обстоятельство объясняет тот факт, что в течение всей жизни че-
ловек неоднократно псрсболсвает простудными заболеваниями, причем нередко
(ввиду нестойкости постинфскционного иммунитета) имеет место рсинфскция
(например, РСВ, парагрипп, коронавирусы) [5, 30, 31].
Пути распространения инфекции
Передача вирусов простудных заболеваний преимущественно осуществляет-
ся при непосредственном контакте с отделяемым дыхательных путей. Обычный
механизм передачи респираторной инфекции включает рукопожатие с больным
или зараженным человеком и последующее самоинфицированис при контакте
рук с носом или глазами [32-34]. Полагают, что воздушно-капельный путь и даже
«французские» поцелуи имеют меньшее значение для передачи большинства ви-
русных инфекций, чем рукопожатие [35]. Воздушно-капельный путь играет важ-
ную роль в распространении вирусов гриппа и некоторых пикорн а вирусов 136).
Простуда
133
Клинические симптомы
Симптомы простуды хорошо известны каждому человеку. Инкубационный
период составляет 2—4 дня. В течение этого времени вирус преимущественно на-
ходится на реснитчатом эпителии полости носа. Заболевание начинается с на-
сморка, чихания, заложенности носа и постназального дренажа. К симптомам
простуды также относятся покраснение и першение в горле, охриплость и ка-
шель. Симптомы общей интоксикации проявляются по-разному, но в большинст-
ве случаев больные жалуются на слабость, мышечные боли и иногда субфибриль-
ную лихорадку. Гистологические исследования демонстрируют минимальное по-
вреждение слизистой полости носа [37, 38]. Как уже отмечалось, клинические
проявления простудных заболеваний обусловлены действием нервных или гумо-
ральных медиаторов [39—42]. Степень тяжести заболевания связана с непосредст-
венным воздействием вируса, максимальная концентрация которого достигается
в среднем за 48 ч и затем снижается. В качестве иммунной защиты в организме
человека вырабатываются интерферон (возможно, отвечающий за системные
проявления заболевания) и секреторный IgA. Средняя продолжительность про-
студных заболеваний составляет 7-13 дней [43].
Присутствие вируса в носоглотке может наблюдаться в течение 2-3 нед, а ри-
носкопически определяемые участки повреждения реснитчатого эпителия слизи-
стой носа сохраняются 2-10 нед [44].
Лечение
Немногие заболевания имеют столь широкий выбор лечебных средств, в от-
ношении которых отсутствуют прямые доказательства их терапевтической эф-
фективности. Некоторый положительный результат дают ипратропиум бромид
(вводимый интраназально) и анальгетики (табл. 3.3 и 3.4).
В рамках сравнительных плацебо-контролируемых исследований была дока-
зана эффективность ипратропиума бромида (спрей для интраназального введе-
ния), выражавшаяся в уменьшении количества отделяемого из носа (вывод сде-
лан на основании взвешивания использованных носовых платков) и чихания [18,
20, 45]. Симптомы простуды регрессируют быстрее, если лечение начинается в
первый день заболевания. Основное нежелательное явление — появление в отде-
ляемом из носа примесей крови (у 15-20% больных).
Аспирин, ибупрофен и др. нестероидные противовоспалительные препараты
приносят симптоматическое облегчение. Однако, возможно, что аспирин способ-
ствует дальнейшей репликации вируса [20, 46-48].
Интраназально вводимые симпатомиметики облегчают сон. Однако, чрез-
мерное использование этих препаратов может вызвать «возвратный» («рикошет-
ный») отек слизистой носа, и поэтому применение их ограничивается 3-5 днями.
Пероральные симпатомиметики чаще всего бывают неэффективны, и их приме-
нение чревато развитием нежелательных явлений [20, 49-51].
Антигистаминные средства первого поколения уменьшают чихание и нас-
морк [16, 52-55]. Препараты этой же группы, но без седативного эффекта, обла-
134
Глава 3
Таблица 3.3. Лечение простудных заболеваний
Препарат Клинический ответ
Ипратропиум бромид (ннтрапазалыю) Уменьшение насморка и чихания, особенно при использовании препарата с первого дня заболевания
Хромогликат натрия (иптрапазалыю) Эффективен только при аллергическом рините. Оказывает бропхопро- тсктивпос действие при воздействии аллергенов на сенсибилизирован- ный организм [20]
Кортикостероиды (иптрапазалыю) Эффективны только при аллергическом рините [20]
Кортикостероиды (системного действия) Являются резервными препаратами при тяжелом течении аллергическо- го ринита, полипозной риносипусопатии и ятрогенном рините [20]
Аспирин Эффективен в отношении рипологнчсских симптомов (по у всех боль- ных). Подавляют продукцию антител и продлевает переживание вируса в носоглотке [46, 47]
Ибупрофен Симптоматическое лечение [46-52]
Симпатомимстики (иптрапазалыю) Облегчают сои. При передозировке возникает «рикошетная» заложен- ность носа или ятрогенный ринит
Симпатомимстики (перорально) Неоднозначный эффект [49-52]
Антигистаминные препараты Наплучшис результаты получены при аллергическом рините. При рипо- внрусной инфекции уменьшаются чихание и насморк. Обычно предпоч- тение отдастся препаратам первого поколения, поскольку в данном случае они эффективнее антигистаминных препаратов без седативного дейст- вия [20, 51-52]
Антибиотики Эффективны в 20% случаев, когда имеет место колонизация Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae или Moraxella catarrhalis, и, в редких случаях, при Mycoplasma pneumoniae- и Chlamydia, рпеитоniae-инфекци- ях [56-62]
Витамин С Результаты противоречивы. Некоторые исследования указывают на уме- ньшение продолжительности и тяжести симптомов простуды при его при- менении [64-68]
Глюконат ципка (перорально) Результаты противоречивы [69-74]. Контрольные исследования показы- вают непостоянное уменьшение продолжительности простуды. Целесо- образность сомнительна. Часто вызывает нежелательные явления
Интерферон альфа-2Ь Клинический эффект отмечен при интраназалыюм применении. Приме- нение в широкой практике нс реально [77]
Теплый увлажненный воздух Теоретически должен угнетать рост риповирусов, оптимальная темпера- тура для репликации которых составляет 33 °C. При клинических иссле- дованиях эффект пе установлен [75, 76]
дают недостаточной холиноблокирующей активностью и их терапевтическая эф-
фективность вариабельна.
Для лечения простудных заболеваний достаточно часто применяются антиби-
отики, хотя их эффективность при лечении вирусных инфекций или профилактике
осложнений (например, синуситов) не доказана [56—58]. Исключением являются
результаты сравнительного плацебо-контролируемого исследования, в которое
были включены 300 больных с неосложненным течением простуды. Клинические
Простуда
135
Таблица 3.4. Наиболее распространенные препараты для лечения инфекций верх-
них дыхательных путей и аллергического ринита1
Препараты Дозировка Стоимость, $ Комментарии
Антихолинергические
Ипратропиум бромид (0,3%) По 2 впрыскивания в пос 2~3 раза в день 338/30 мл .—
Симпатомиметики для перорального приема
Псевдоэфедрин2 1 Го 30 мг 2 раза в день 0.038/30 Ml Часто применяется в комбинации с антигистаминными препаратами п муколитиками
Глюконат пипка 13,3 23 мг пипка — каждые 2 ч, после пробуждения 4,508/20 табл Можно приобрести в магазинах «здорового питания» и в аптеках
Интраназальные кортикостероиды
(Олуиизолид По 2 впрыскивания 2 раза в день 278/25 мл В 10% случаев отмечается раздражение слизистой носа
Беклометазон По 2 впрыскивания 2 раза в день 358/25 г В 10% случаев отмечается раздражение слизистой носа
Триамцинолон По 2 впрыскивания ежедневно 378/Ю г В 10% случаев отмечается раздражение слизистой носа
Бу дссои ид По 2 впрыскивания 2 раза в день 318/7 г В 10% случаев отмечается раздражение слизистой носа
Флютиказоп По 2 впрыскивания ежедневно 318/9 г В 10% случаев отмечается раздражение слизистой носа
Хромогликат натрия" По 1 впрыскиванию 4 раза в день 0,078/2 мл
Антигистаминные препараты
Дифспгидрамип2 Астсмизол Лоратадин Гидроксизин2 По 25 мг каждые 8 ч По 10 лет ежедневно По 10 мг ежедневно По 25 мг 4 раза в день 0,208/25 мг 1,928/Ю мг 2,028/10 мг 0,038/25 мг Следует избегать сочетания астеми- зола с эритромицином и кларитро- мицином, а также с кстоконазолом, итраконазолом, флюкопазолом Антигистаминные препараты без се- дативного действия: астсмизол, фек- софенадин и лоратадин
Акривастип По 8 мг 4 раза в день 0.568/8 мг
Фексофенадин По 60 мг 2 раза в ДС1 п> 0,868/60 мг
Сосудосуживающие препараты
Оксиметазон (0,05% раствор для пптрапазального применения) По 2-3 капли в каждую ноздрю 2 раза в день 5-68/15 мл Нс следует применять долы по 3-5 дней
Адаптировано из: Xjuardcras JC. Rhinitis and sinusitis: office management. Mayo Clin Proc 1996; 1:882. 2Mcdi-span. Hospital Formulary Pricing Guide, Indianapolis, IN, January, 1997.
136
Глааа 3
симптомы заболевания включали насморк, заложенность носа или явления фарин-
гита. В смывах из носоглотки у всех больных выделялись бактериальные возбуди-
тели. В процессе рандомизации были выделены две группы: больные, вошедшие в
одну из них, принимали ко-амоксиклав (амокеициллин/клавуланат) по 375 мг 3 ра-
за в сутки на протяжении 5 дней; больные, вошедшие во вторую группу, принима-
ли плацебо. В подгруппе, состоявшей из 61 больного (20%), у которых из смывов
носоглотки удалось выделить Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae или
Moraxella catarrhalis. был продемонстрирован отчетливый терапевтический эф-
фект антибактериальной терапии. Аналогичные результаты были получены и при
более раннем исследовании, включавшим 507 больных [60]. При этом эффект от
антибиотиков был получен в тех случаях, когда в отделяемом из носоглотки содер-
жались лейкоциты и бактериальные возбудители. Впрочем, большинство специа-
листов в настоящее время придерживаются мнения, что риск развития резистент-
ности бактериальных возбудителей к антибиотикам превышает весьма умеренный
эффект от применения последних. Тем не менее, отдельные исследователи предла-
гают использовать антибактериальные препараты при обнаружении лейкоцитов
в секрете дыхательных путей [61, 62].
Антивирусные препараты в лечении простудных заболеваний, как правило,
неэффективны. Исключение составляют амантадин и ремантадин при гриппе А
(если препараты применяются в первые 48 ч с момента начала заболевания). Ргь
баварин обладает высокой активностью в отношении вирусов гриппа А и В,
РСВ и вируса парагриппа. Однако, его применение ограничено педиатрической
практикой (используется при лечении инфекций нижних дыхательных путей,
вызванных РСВ).
Целесообразность назначения витамина С при простуде еще со времен По-
линга (Pauling) [64] была предметом оживленной дискуссии. Результаты кон-
тролируемых исследований, проведенных в этом направлении, неоднозначны,
и большинство авторов трактуют роль витамина С в лечении и профилактике
простудных заболеваний как неопределенную [65-68].
Полагают, что глюконат цинка уменьшает продолжительность симптомов
простуды [69-71], хотя этот эффект нс постоянен [72-74]. Возможно, что ионы
цинка препятствуют репликации вируса. Однако механизм терапевтического
действия препарата остается загадкой, поскольку вирусы простудных заболева-
ний концентрируются в носу, а таблетки глюконата цинка принимаются через
рот. Нет также прямых свидетельств влияния этого препарата на репликацию ви-
руса [74], Среди нежелательных явлений следует отметить тошноту и неприят-
ный привкус во рту.
Оптимальная температура для репликации вирусов составляет 33 °C. Поэто-
му для прекращения прогрессирования инфекции было предложено использовать
теплый увлажненный воздух. Первоначальные исследования свидетельствовали
о достижении быстрого положительного результата [75]. Однако, в последующих
наблюдениях никакого эффекта отмечено не было.
Из приведенного обзора можно сделать вывод, что только немногие препара-
ты подтвердили свою эффективность при лечении простудных заболеваний. Инт-
раназальное применение ипратропиума бромида достоверно уменьшает насморк,
особенно на начальной стадии заболевания. Аспирин, ибупрофен и др. могут ис-
пользоваться для симптоматического лечения. Интраназальные спмпатомимсти-
11ро( туоа
137
ки облегчают носовое дыхание и их рекомендуется использовать перед сном.
Глюконат цинка, возможно, сокращает продолжительность заболевания, но полу-
ченные при клинических исследованиях результаты неоднозначны. Несмотря на
широко проводимые исследования, эффективность других препаратов не уста-
новлена. Большое значение имеет выделение больных с аллергическим ринитом,
для лечения которого применяются ишраназальные кортикостероиды и антигис-
таминные препараты.
Осложнения
Различают два типа осложнений простуды (табл. 3.5). К первому относится
бактериальная суперинфскция с развитием синусита, среднего отита, бронхита и
пневмонии [20, 79]; а ко второму — обострения предсуществовавших заболева-
ний легких (обострения хронического бронхита, бронхиальной астмы, синдрома
обструктивного апноэ во сне) [80-83]. Если симптомы простуды продолжаются
больше 48 ч, то в большинстве случаев при компьютерной томографии определя-
ются признаки синусита [19] Последние исчезают без лечения, что подтвержда-
ется при повторном сканировании спустя 2—3 нсд. Некоторые исследователи сви-
детельствуют, что в 2% случаев при простудных заболеваниях наблюдается
тяжелое течение синусита, требующее антибактериального лечения (см. главу 5,
«Синуситы»). У многих больных на фоне переносимого простудного заболевания
регистрируются преходящие изменения функциональных дыхательных тестов:
снижаются диффузионная способность легких и скорость вдоха, увеличивается
остаточный объем легких [84].
Профилактика
Наиболее важным звеном профилактики является исключение контактов с
больными простудными заболеваниями (особенно это относится к рукопожати-
ям). Соблюдение правил личной гигиены снижает вероятность риновирусной ин-
фекции [85]. Длительное время витамин С рекомендовался для профилактики
Таблица 3.5. Осложнения простудных заболеваний
Бактериальная суперинфскция [75]
С ииусит
Средний отит
Пневмония
Бронхит
Обострения сопутствующих бронхо-легочных заболеваний
Бронхиальная астма [63. 78]
Хроническая обструктивная болезнь легких [79]
Нарушения вс1Г1П.ляпио1пи)й функции легких: снижение диффузионной способности,
снижение скорости вдоха увеличение остаточного объема легких [80]
Синдром обструктивного апноэ во сне [79]
138
Глава 3
простудных заболеваний, но последние исследования указывают на его неэффек-
тивность [56, 57]. Интерферон альфа-2Ь ранее применялся для краткосрочной
профилактики простуды. Однако нежелательные явления препарата (заложен-
ность носа) заставили в дальнейшем отказаться от его применения [86, 87].
Литература
1. National Center for Health Statistics. Current estimates from the National Health Interview Survey,
United States, 1988. DHHS Publication No. (PHS)88-1594.
2. Couch RB. The common cold: control? J Infect Dis 1984; 150:167.
3. Lowenstein SR, Parrino TA. Management of the common cold. Adv Intern Med 1987:32:207.
4. Monto AS, Ullman BM. Acute respiratory illness in an American community. JAMA J 974,227; 164.
5. Denny FW. Acute respiratory infections in children: etiology and epidemiology. Pcdiatr Rev
1987:9:135.
6. Higgins PG, Viruses associated with acute respiratory infections 1961-71. J Hyg (Camb)
1974;72:425.
7. Monto A. The common cold: cold water on hot news. JAMA 1994;271:1122.
8. Hall CB, McBride JT. Upper respiratory tract infections: the common cold, pharyngitis, croup, bac-
terial tracheitis and epiglottitis. In: Pennington J, ed. Respiratory infection: diagnosis and manage-
ment, 3rd ed. New York: Raven Press, 1994:101-123.
9. Gwaltney JM. Rhinovirus infection of the normal human airway. Am J Respir Crit Care Med
1995:152:536.
10. Bynoe ML, Hobson D, Horner J, et al. Inoculation of human volunteers with a strain of virus from a
common cold. Lancet 1961; 1:1194.
11. Douglas RG Jr. Pathogenesis of rhinovirus common colds in human volunteers. Ann Otol Rhinol
Laryngol 1970;79:563.
12. Winther B, Gwaltney JM Jr, Mygind N, et al. Sites of recovery after point inoculation of the upper
airway. JAMA 1986;256: 5 1763.
13. Winther B, Innes DJ. The human adenoid: a morphologic study. Arch Otolaryngol Head Neck Surg
1994;120:144.
14. Winther B, Innes DJ, Hendley JO, et al. Distribution of the human rhinovirus receptor, 1CAM-1, on
epithelium of the upper airways [abstract]. J Japan Rhinol Soc 1991 ;A100.
15. Douglas RG Jr, Cate TR, Gerone PJ, et al. Quantitative rhinovirus shedding patterns in volunteers.
Am Rev Respir Dis 1966;94:159.
16. Doyle WJ, Boehm S, Skoner DP. Physiologic responses to intranasal dose-response challenges with
histamine, methiacholine, bradykinin, and prostaglandin in adult volunteers with and without nasal
allergy. J Allergy Clin Immunol 1990;86:924.
17. Proud D, Gwaltney JM Jr, Hendley JO, et al. Increased levels, of interleukin-1 are detected in nasal
secretions of volunteers during experimental rhinovirus colds. J Infect Dis 1994:169:1007.
18. Gaffey MJ, Hayden FG, Boyd JC, et al. Ipratropium bromide, treatment of experimental rhinovirus
infection. Antimicrob Agents Chemother 1988;32:1644. '
19. Gwaltney JM Jr, Phillips CD, Miller RD, et al. Computed: tomographic study of the common cold
N Engl J Med 1994;330:25.
20. Guarderas JC. Rhinitis and sinusitis: office management. Mayo Clin Proc 1996:71:882.
21. Badger GF, Dingle JH, Feller AE. A study of illness in a group of Cleveland families. II. Incidence
of common respiratory diseases. Am J Hyg 1953,41.
22. Brimblecombe FSW, Cruickshank R, Masters PL, et al. Family studies of respiratory infections.
BMJ 1958:1:119.
Простуда
139
23. Fox JP, Hall CE, Cooney MK, et al. The Seattle vims watch. II. Objectives. Study population and its
observation data processing and summary of illnesses. Am J Epidemiol 1972;9'6:270.
24. Gwaltney JM Jr, Hendley JO, Simon G, et al. Rhinovirus infections in an industrial population.
I. The occurrence of illness. N Engl J Med 1966;275:1261.
25. Douglas RG Jr, Lindgren KM, Couch RB. Exposure to cold environment and rhinovirus common
cold. N Engl J Med 1968;279:742.
26. Douglas RG Jr, Lindgren KM, Couch RB. Exposure to cold environment and rhinovirus common
cold: failure to demonstrate effect. N Engl J Med 1968;279:743.
27. Couch RB. Rhinoviruses. In: Fields BN, ed. Virology. New York: Raven Press, 1985:795-816.
28. Aronson MD, Weiss ST, Ben RL, et al. Association between cigarette smoking and acute respiratory
tract illness in young adults. JAMA 1982,248:181.
29. Blake GH, Abell TD, Stanley WG. Cigarette smoking and upper respiratory infection among recru-
its in basic combat training. Ann Intern Med 1988; 109:198.
30. Cohen S, Tyrrell DAJ, Smith AP. Psychological stress and susceptibility to the common cold.
N Engl J Med 1991 ;325:606.
31. Lowenstein SR, Parrino TA. Management of the common cold. Adv Intern Med 1987;32:207.
32. Gwaltney JM. Rhinovirus colds: epidemiology, clinical characteristics and transmission. Eur J Res-
pir Dis 1983;64(SuppI 128):336.
33. Gwaltney JM Jr, Hendley JO. Rhinovirus transmission, one if by air, two if by hand. Am J Epidemi-
ol 1978;l 07:357.
34. Hendley JO, Wentzel RP, Gwaltney JM Jr. Transmission of rhinovirus colds by self-inoculation.
N Engl J Med 1973;288:1361.
35. Peterson JA, D’Alessio DJ, Dick EC. Studies on the failure of direct oral contact to transmit rhinovi-
rus infection between human volunteers. In: Abstracts of the Annual Meeting of the American Soci-
ety for Microbiology. Miami; American Society for Microbiology, 1973:213.
36. Couch RB, Douglas RG Jr, Lindgren KM, et al. Airborne transmission of respiratory infection with
coxsackie virus A type 21. Am J Epidemiol 1970;91:78.
37. Winther B, Gwaltney JM Jr, Hendley JO. Respiratory virus infection of monolayer cultures of hu-
man nasal epithelial cells. Am Rev Respir Dis 1990; 141:839.
38. Winther B, Gwaltney JM Jr, Mygind N, et al. Site of rhinovirus recovery after point inoculation of
the upper airway. JAMA 1986;256:1763.
39. Naclerio RM, Proud D, Lichtenstein LM, et al. Kinins are generated during experimental rhinovirus
colds. J Infect Dis 1988; 157; 133.
40. Proud D, Naclerio RM, Gwaltney JM Jr, et al. Kinins are generated in nasal secretions during natural
rhinovirus colds. J Infect Dis 1990; 161:120.
41. Proud D, Reynolds C J, Lacapra S, et al. Nasal provocation with bradykinin induces symptoms of rhi-
nitis and a sore throat. Am Rev Respir Dis 1988:137:613.
42. Douglas RG Jr. Pathogenesis of rhinovirus common colds in human volunteers. Acta Otolaryngol
(Stockh) 1970;79;563.
43. Monto AS, Bryan ER, Ohmit S. Rhino virus infections in Tecumseh, Michigan: illness frequency and
number of serotypes. J Infect Dis 1987,156:43.
44. Carson JL, Collier AM, Hu SS. Acquired ciliary defects in nasal epithelium of children with acute
viral upper respiratory infections. N Engl J Med 1985;312:463.
45. Hayden FG, Diamond L, Wood PB, et al. Effectiveness and safety of intranasal ipratropium bromide
in common colds. Ann Intern Med 1996;125:89.
46. Stanley ED, Jackson GG, Panusarn C, et al. Increased virus shedding with aspirin treatment of rhino-
virus infection. JAMA 1975;231:1248.
47. Graham NMH, Burrell CJ, Douglas RM, et al. Adverse effects of aspirin, acetaminophen, and ibup-
rofen on immune function, viral shedding, and clinical status in rhinovirus-infected volunteers. J In-
fect Dis 1990;162:1277.
140
Глава 3
48. Sperber SJ, Hendley JO, Hayden FG, et al. Effects of naproxen on experimental rhinovirus
colds: a randomized, double-blind, controlled trial. Ann Intern Med 1992; 117:37.
49. Hutton N, Wilson MH, Mellits ED, et al. Effectiveness of an antihistamine-decongestant combinati-
on for young children with the common cold: a randomized, controlled clinical trial. J Pediatr
1991 ;118:125.
50. Lampert RP, Robinson DS, Soyka LF. A critical look at oral decongestants. Pediatrics 1975:55:550.
51. Szilagyi PG. What can we do about the common cold? Contemp Pediatr 1990:7:23.
52. Smith MBH, Feldman W. Over-the-counter cold medications: a critical review of clinical trials bet-
ween 1950 and 1991. JAMA 1993;269:2258.
53. Henauer SA, Gluck U. Efficacy of terfenadine in the treatment of common cold: a double-blind com-
parison with placebo. Eur J Clin Pharmacol 1988;34:35.
54. Berkowitz RB, Tinkehnan DG. Evaluation of oral terfenadine for treatment of the common cold.
Ann Allergy Asthma Immunol 1991 ;67:593.
55. West S, Brandon B, Stolley P, et al. A review of antihistamines and the common cold. Pediat-
rics 1975;56:100.
56. Gordon M, Lovell S, Dugdale AE. The value of antibiotics in minor respiratory illness in children.
A controlled trial. Med J Aust 1974; 1:304.
57. Soyka LF, Robinson DS, Lachant N, et al. The misuse of antibiotics for treatment of upper respirato-
ry tract infections in children. Pediatrics 1975,55:552.
58. Schmidt JP, Metcalf TG. Miltenberger FW. An epidemic of Asian influenza in children at Ladd Air
Force Base, Alaska, 1960. J Pediatr 1962;61:214.
59. Kaiser L, Lew D, Hirschel B, et al. Effects of antibiotic treatment in the subset of common cold pati-
ents who have bacteria in nasopharyngeal secretions. Lancet 1996,347:1507
60. Heald A, Auckenthaler R, Borst L, et al. Adult bacterial nasopharyngitis: a clinical entity? J Gen In-
tern Med 1993,8:667.
61. Trenholme GM. Effects of antibiotic treatment in the subset of common cold patients who have bac-
teria in nasopharyngeal secretions. Infect Dis Clin Pract 1996;5:421.
62. Wise R. Antibiotics for the uncommon cold. Lancet 1996:347:1499.
63. Gwaltney JM Jr. Combined antiviral and antimediator treatment of rhinovirus colds. J Infect Dis
1992:166:776.
64. Pauling LC. Vitamin C and the common cold. San Francisco: W.H. Freeman, 1970:26-38.
65. Coulehan JJ, Eberhard S, Kapncr, et al. Vitamin C and acute illness in Navajo school children.
N Engl J Med 1976;!8:973.
66. Hemila H. Vitamin C and the common cold. Br J Nutr 1992;67:3.
67. Karlowski TR, Chalmers TC, Frenkel LD, et al. Ascorbic acid for the common cold: a prophylactic
and therapeutic trial. JAMA 1975;231:1038.
68. Miller JZ, Nance WE, Norton JA, ct al. Therapeutic effect of vitamin C: a со-twin control study.
JAMA 1977:237:248.
69. Eby GA, Davis DR, Halcomb WW. Reduction in duration of common colds by zinc gluconate lo-
zenges in a double-blind study. Anti microb Agents Chemother 1984;25:20.
70. Mossad SB. Zinc gluconate lozenges for treating the common cold: a randomized, double-blind, pla-
cebo-controlled study. Ann Intern Med 1996; 125:81.
7 L Farr BM, Conner EM, Betts RF, et al. Two randomized controlled trials of zinc gluconate lozenge
therapy of experimentally induced rhino virus colds. Antimicrob Agents Chemother 1987:31:1183.
72. Weismann K, Jakobscn JP, Weismann JE, et al. Zinc gluconate lozenges for common cold: a doub-
le-blind clinical trial. Dan Med Bull 1990:37:279.
73. Smith DS, Hcizncr EC, Nuttall CE Jr, ct al. Failure of zinc gluconate in treatment of acute upper res-
piratory tract infections. Antimicrob Agents Chemother 1989:33:646.
74. Zinc for the common cold. Med Lett Drugs Thcr 1997:39:9.
Ilpoemi/da
141
75. Mackin ML, Prcdmontc M. Calcndtne C, et al. Zinc gluconate lozenges for treating the common
cold in children. JAMA 1998:279:1962.
76. Gadomski A. A cure for the common cold. JAMA 1998:279:1999.
77. Tyrrell DAJ. Hot news on the common cold. Ann Rev Microbiol 1988:42:35.
76 . Forstall GJ, Mac к n m ML, Yen-Lieberman BR, et al. Effect of inhaling heated vapor on symptoms of
the common cold. JAMA 1994;271:1109.
79 . Henderson FW, Collier AM, Sanyal MA. et al. Longitudinal study of respiratory viruses and bacteria
in the etiology of acute otitis media with effusion. N Engl J Med 1982:306:1377.
80 . Busse WW. Respiratory infections: their role in airway responsiveness and the pathogenesis of asth-
ma. J Allergy Clin Immunol 1990:85.671.
81 Leman ske RFJ, Dick EC, Swenson CA. et al. Rhino virus upper respiratory infection increases air-
way hyperactivity and late asthmatic reactions. J Clin Invest 1989:83:1.
82 Smith CB. Golden CA, Kanner RE, ct al. Association of viral and Mycoplasma pneumoniae infecti-
ons with acute respiratory illness in patients with chronic obstructive pulmonary diseases. Am Rev
Respir Dis 1980,121:225.
83 Zwdlich CW. Pickett C, Hanson FN, et al. Disturbed sleep and prolonged apnea during nasal ob-
struction in normal men. Am Rev Respir Dis 1981:124:158.
M. Hall WJ, Hall CB. Alterations in pulmonary function following respiratory viral infection. Chest
1979:76:458.
85. Dick EC, Hossain SU. Mink KA. et al. Interruption of transmission of rhinovirus colds among hu-
man volunteers using virucidal paper handkerchiefs. J Infect Dis 1986:153:352
86. Monto AS, Schwartz SA, Albrecht JK. Ineffectiveness of post exposure prophylaxis of rhinovirus
infection with low-dose intranasal alpha 2b interferon in families. Antimicrob Agents Chemother
1983;33:387.
87. Hayden FG, Albrecht JK. Kaiser DL, et al. Prevention of natural colds by contact prophylaxis with
mtranasai alpha interferon. N Engl J Med 1986:314:71.
Стрептококковый фарингит
John G. Bartlett
Краткая информация о заболевании
Клинические особенности: лихорадка, боли в горле, дисфагия, слабость, го-
ловная боль.
Диагностика: микробиологическое исследование мазка с поверхности мин-
далин и(или) задней стенки глотки (чувствительность — 90%, специфичность —
96-99%); экспресс-диагностика стрептококкового антигена в мазках с поверхно-
сти миндалин и(или) задней стенки глотки (чувствительность — 30-95%, специ-
фичность — 95-100%); иммуносерологическая диагностика [антистрсптоли-
зин-0 (АСЛО)] — в 80% случаев наблюдается четырехкратное нарастание титра
противострептококковых антител.
Рекомендации по лечению: клиническими показаниями к лечению являются
налет на миндалинах, болезненность шейных лимфатических узлов, отсутствие
кашля, лихорадка.
Число симптомов заболевания Вероятность выделения S', pyogenes Рекомендации
0 Z.J/o Микробиологическое исследование и лечение нс требуются
1 6,5% Показаны микробиологическое исследование и лечение
2 15% Показаны микробиологическое исследование п лечение
3 32% Микробиологическое исследование нс требует- ся, лечение показано
4 56% Микробиологическое исследование но требует- ся, лечение показано
Осложнения: гнойные осложнения: паратонзиллярный абсцесс и гнойный
лимфаденит. Эпидемическое распространение.
Негнойные осложнения: ревматическая лихорадка, скарлатина, гломеруло-
нефрит, синдром токсического шока.
Лечение: препаратом выбора является пенициллин (10-дневный курс).
Альтернативные препараты — цефалоспорины, макролиды (эритромицин),
клиндамицин.
Стрептококковый фарингит
143
В 40-е годы микробиологическое исследование мазка являлось обязательным
для подтверждения стрептококковой этиологии фарингита. Пенициллин получил
всеобщее признание как препарат выбора для достижения эрадикации бета-гемо-
литического стрептококка группы А (10-дневный курс лечения). Была установле-
на несомненная эффективность пенициллинотерапии как надежной профилакти-
ки ревматической лихорадки [1-4]. И хотя за последующие 40 лет многое измени-
лось, данные положения остаются актуальными, свидетельствуя о том, что лече-
ние стрептококкового фарингита скорее является искусством, нежели наукой.
Эпид емио л огия
Вызывающие фарингит стрептококки группы А передаются воздушно-капе-
льным путем. Предметы обихода не являются источником распространения ин-
фекции. Риск передачи инфекции от человека к человеку повышается в зависимо-
сти от количества микроорганизмов в горле или в носу больного, вирулентности
штамма и близости контакта. Чувствительность макроорганизма к стрептококко-
вой инфекции не зависит от расы, пола, социально-экономического статуса, кли-
матических условий или географических особенностей. В районах с умеренным
климатом носительство стрептококка и вспышки фарингита приходятся на позд-
нюю зиму и раннюю весну [5, 6]. Типоспецифические иммуноглобулины М обес-
печивают защиту только в отношении гомологичных М-антигенов. Передача ин-
фекции более вероятна от больных людей, нежели от бессимптомных носителей.
Симптомы
Типичными симптомами стрептококкового фарингита являются внезапное
повышение температуры тела без озноба, сильная боль в горле, дисфагия, сла-
бость и головная боль. При осмотре отмечается покраснение небных дужек, языч-
ка и задней стенки глотки, гиперемия миндалин с гнойным налетом, а также уве-
личение передних шейных лимфатических узлов. Часто наблюдаются петехиаль-
ная сыпь на мягком небе и лейкоцитоз в крови.
Ни один из этих симптомов не является патогномоничным для стрептококко-
вого фарингита, но все они вызывают большое подозрение на этот диагноз. На-
блюдение за большим количеством больных с целью установления зависимости
между клиническими симптомами заболевания и результатами микробиологиче-
ских исследований позволило выявить признаки, отличающие стрептококковой
фарингит от вирусного. К ним относятся лихорадка, отсутствие кашля, контакт со
стрептококковой инфекцией, повышение температуры выше 38 °C, гиперемия и
экссудация задней стенки глотки, увеличение миндалин, петехиальная сыпь на
небе и увеличение передних шейных лимфатических узлов [7]. Ринит, ларингит и
бронхит не являются симптомами стрептококкового фарингита, но обычно ассо-
циируются с фарингитом вирусной этиологии. В повседневной практике клини-
цисты склонны к гипердиагностике стрептококкового фарингита [7]. В табл. 4.1
дана сравнительная характеристика клинической картины фарингита различной
этиологии.
144
Глава 4
Стрептококковый фарингит обычно быстро разрешается без антибактериаль-
ного лечения. Приблизительно у 75% больных температура нормализуется в те-
чение 72 ч от начала воспалительного процесса в горле. Все изменения в глотке
и болезненные лимфатические узлы на шее исчезают спустя несколько дней. Это
относительно быстрое самовыздоровлсние затрудняет демонстрацию преиму-
ществ антибактериального лечения фарингита [8]. Обычно у нелеченных боль-
ных наблюдается носительство стрептококков на протяжении нескольких меся-
цев после спонтанного клинического выздоровления. После антибактериального
лечения носительство отмечается в 6-29% случаев [9].
Осложнения
Выделяют гнойные и негнойные осложнения стрептококкового фарингита.
Гнойные осложнения обычно возникают в смежных анатомических зонах. Это
отиты, синуситы, паратонзиллярные абсцессы и гнойные шейные лимфадениты.
В некоторых случаях, вызванных наиболее вирулентными микроорганизмами,
развивается бактериемия с образованием отдаленных гнойных очагов (артрит
и остеомиелит) [10, 11]. В допенициллиновую эру эти осложнения наблюдались
у 13% госпитализированных больных. В последние годы они практически не
встречаются, что, по-видимому, связано с применением антибактериальных пре-
паратов. Из-за необходимости хирургического вмешательства особое значение
имеет диагностика паратонзиллярного абсцесса. Это осложнение обычно вызы-
вается не стрептококками группы А, а присутствующей в глотке смешанной ана-
эробной флорой [12]. Для паратонзиллярного абсцесса характерно резкое нарас-
тание болей в горле, усиливающихся при глотании, лихорадка и отечность в обла-
сти шеи. При осмотре наблюдается паратонзиллярное объемное образование с
флюктуацией. Лечение заключается в хирургическом дренировании абсцесса и
назначении клиндамицина. В табл. 4.2 представлены нсгнойные осложнения
стрептококкового фарингита.
Диагностика
Диагностика стрептококковой этиологии фарингита основывается на выде-
лении культуры возбудителя из мазков с поверхности миндалин и/или задней
стенки глотки или экспресс-определение стрептококкового антигена или резуль-
татах иммуносерологического исследования.
Культуральное исследование
Под контролем зрения берутся мазки с поверхности миндалин и/или задней
стенки глотки. Материал быстро переносят на питательную среду (агар). Относи-
тельно технологии инкубации и оптимальности питательных сред единого мнения
нс существует [28-32]. Большинство лабораторий используют агар с добавлением
дефибринированной бараньей крови с низким содержанием декстрозы и инкубаци-
ей в атмосфере с 10% СО2. На чашках с агаром часто помещают бацитрациновые
Таблица 4.1. Фарингит: дифференциальная диагностика
Возбудители Эритема Экссудация (налет на миндалинах) Язвенно-некроти- ческие изменения Поражение шейных лимфоузлов Другие характеристики
Стрептококки группы Л 4+ 4+, желтый 0 4+. болезненные Внезапное начало, петехии на мягком небе
Стрептококки групп С и G 3 4+ 3 4+ 0 3+. болезненные Мейес тяжелое течение, отсутствие гнойных и нсгнойпых ос пояснений
Вирус Эпштейна-Барр 3+ 4+, серо-белый 0 2-3+ Спленомегалия, генерализованная лимфаденопатия, петехии на твердом небе *
Грипп 3+ 0 0 0 Кашель, общие симптомы
Аденовирус 3 4+ 2+, фолликулярный 0 2+ Конъюнктивит
Вирус простого герпеса 2 3+ 2+, серо-белый 4+.плоские 2+ Стоматит
Энтеровирусы 2- 3+ 1 +, фоллI [КУЛярны i г 3+. пл ос к не 1 —2+ Сыпь
Острое течение ВИЧ-инфекции 2-3+ 0 2+, пищеводные 2-3+ Спленомегалия, генерализованная лимфаденопатия, сыпь, потеря веса
Mycoplasma pneumoniae 1-2+ 0 0 -f- Кашель ± пневмония
Chlamydia • pneumoniae 1-2+ 0 0 0 Кашель ± пневмония
Гонококки 1 2+ 1 + 0 1-2+ Часто бессимптомное течение, в анамнезе указания на оральный контакт
Дифтерия 1-2+ 4+. грязно-белый 0 4+. болезненные Экссудат распространяется через миндали- ны в прилегающие анатомические зоны. Кардиопатия, нейропатия
Ангина Венсана’ 1 2+ 4 •. серо-коричневый 0 0 Гнилостный запах изо рта
’Симановского-Плаута Венсана (прим. ред.).
146
I'. iaea 4
диски. Последние облегчают выделение гемолитического стрептококка, чувстви-
тельного к бацитрацину. Носительство стрептококка группы А составляет 1-5%,
но может быть выше во время эпидемий, у детей и взрослых, имеющих тесный
контакт с детьми. Специфичность культуральных исследований составляет
95-99%. При изучении чувствительности микробиологического исследования маз-
ков из глотки было установлено, что расхождения результатов посева двух после-
довательно взятых мазков составляли 9-12% [33]. Впрочем, в амбулаторной прак-
тике чувствительность посева мазков с поверхности миндалин и(или) задней стен-
ки глотки может быть значительно ниже [34].
Экспресс-определение стрептококкового антигена
При проведении экспресс-опрсделения стрептококкового антигена в мазках с
поверхности миндалин и (или) задней стенки глотки используются ферментатив-
ная или кислотная экстракция антигена с последующей латексной агглютина-
цией, коагглютинацией или ферментативной иммуноабсорбцией, демонстрирую-
щих образование специфических комплексов «антиген-антитело» [35-39]. Преи-
мущество этих тестов заключается в быстром получении результатов, их эконо-
мичности и высокой специфичности (95-100%). Основным же недостатком мето-
да является невысокая чувствительность, которая по различным данным состав-
ляет от 50 до 95%. Низкая чувствительность допустима при спорадических случа-
ях стрептококкового фарингита и низкой заболеваемости ревматической лихо-
радкой. Одним из основных преимуществ экспресс-метода является потенциаль-
ная возможность ограничить необоснованное применение антибиотиков.
Иммуносерологическая диагностика
Об иммунном ответе организма больного можно говорить при 4-кратном по-
вышении титра антистрептолизина О (АСЛО), анти-ДНКазы В или других проти-
вострептококковых антител (например, антигиалуронидазы, антистрептокиназы,
или антидегидрогеназы никотиновой кислоты). Иммуносерологические исследо-
вания являются наиболее показательным методом диагностики стрептококковой
инфекции (стрептококки группы А), но чувствительность метода снижается на
фоне антибактериального лечения. Титры антител обычно быстро повышаются,
что говорит о вторичном «анамнестическом» иммунном ответе организма, пере-
носящего стрептококковую инфекцию. При этом в острый период заболевания
титры противострсптококковых антител превышают 300 ЕД/мл и достигают мак-
симальных значений на 2-3 неделе. У 80% больных отмечается повышение тит-
ров АСЛО или антидегидрогеназы никотиновой кислоты в 2 раза и более [45].
При использовании двух серологических тестов повышение титра антител удает-
ся зарегистрировать у 90% больных.
Основываясь на этих наблюдениях, Сентор (Centor) и соавт. [46] выделяют
4 вида стрептококковой инфекций глотки.
Стрептококковый фарингит
Таблица 4.2. Осложнения стрептококковых фарингитов
Осложнение Комментарии
Скарлатина Патогенез: кожная сыпь при скарлатине вызывается «пирогенными экзотокси-
нами» или «эритрогенными токсинами», связываемыми со стрептококкам и серо-
типов А, В и С
Клиническая картина: сыпь в виде мелких красных папул (скарлатинозная
сыпь), бледность кожи вокруг рта, «земляничный» язык (покрыт красными вы-
бухающими сосочками). Сыпь появляется на 1 -2 день с момента возникновения
боли в горле и сначала поражает лицо, а затем туловище. Эритема разрешается
к 7” 10 ди го, после чего начинается шелушение (особенно ладой ей и подошв стоп)
Лечение: пенициллин в точение 10 дней
Повторные атаки: по характерны (профилактические мероприятия не показа-
ны)
Ревматическая Патогенез: частота случаев ревматической лихорадки связана с частотой
лихорадка стрсптококовых инфекций н преобладанием «ревматогеппого» М-аптигепа
возбудителя. Недавно проведенные исследования показали, что М-аптигепы
стрептококков группы А определяют как вирулентность, так и тропизм возбуди-
телей [ 13-18]. Вызывающие ревматическую лихорадку вирулентные штаммы се-
ротипа М относятся к классу I и отличаются от стрептококков группы А класса П.
Последние же вызывают кожные инфекции по типу импетиго. При ревматиче-
ской лихорадке наблюдается серологическая реакция только на стрептококки
класса I. Штаммы первого класса также перекрестно реагируют с тканями макро-
организма, а N-амипотермннальньтс пептиды М-антигена обладают супсрапти-
гспными свойствами. Из всего выше сказанного можно сделать вывод, что
«ревматогеппые» штаммы стрептококков группы А проявляют тропизм к тканям
глотки, вызываю!'аутоиммунные реакции, а суперантигснныс свойства возбуди-
теля ответственны за выраженную иммунологическую реакцию макрооргапизма
Клиническая картина: критерии Джонса1
Повторные атаки ревматической лихорадки: распространены (показано про-
ф1 гл актичес кос ле чег г не)
Лечение: пенициллин в течение 10 дней; салицилаты или кортикостероиды в ка-
честве симптоматического лечения
Профилактика: лечение стрептококкового фарингита, проведенное в первые
5 дней от начала заболевания, предотвращает развитие ревматической лихорад-
ки. Для профилактики ревматизма рекомендуются следующие схемы лечения:
бензитиппенициллин G (бепзатип бензилпенициллин) 1.2 ME внутримышечно
каждые 4 под (наиболее предпочтителен); пенициллин V (фспоксимстилпени-
циллин) по 250 мг перорально 2 раза в день; сульфадиазип по 1 г перорально 1 раз
в день; эритромицин по 250 мг перорально два раза в день для взрослых
Продолжительность профилактики: осуществляется пожизненно (при ревмо-
кардите) или до 20-летнего возраста и далее в течение 5 лот после последней ата-
ки (при ревматической атаке без поражения сердца)
Гломсруло- Патогенез: не известен. Предполагаемые механизмы — образование комплекса
нефрит антиген-антитело или аутоиммунные реакции [19—22]. Вызывается лишь неско-
лькими серотипами стрептококка — так называемыми «нефритогенными» штам-
мами. Преимущественно это М-серотипы 1- 4, 12, 15, 49, 55, 56. 59. 60 и 61
Клиническая картина: протеинурия + отеки, олигурия и гематурия. Болезнь раз-
вивается через 1 -2 нед после перенесенного фарингита или через 2 -3 под после1
кожной инфекции. Во многих случаях начинается бессимптомно
118
Гше.а /
Таблица 4.2 (окончание)
Осложнение Комментарии
- . —
Гломеруло- нефрит Повторные «атаки»: нехарактерны, что, вероятно, связано с ограниченным ко- личеством «нефритогенных» штаммов или сформировавшимся иммунитетом. Профилактическое .течение не проводится Лечение: пспосрсдствс иное влияние антибактериальной терапии на частот v или течение не фрита но установлено. Однако, профилактическое лещ ние нсницил- .типом обрывает эпидемию, вызваипуючувст вительными штаммами с i рептош ис- ка Профилактика: роль пенициллина в нрофплак! икс нефрита при фарингите, вы- званном < нефритогенными» штаммами A. pyogenes. пе установлена
Синдром 1 ом ичсского шока Патогенез: пирогенные экзотоксины А или 13 обладают такой же биологической! активностью как п стафилококковый токсин токсического шока (TSST-1) [23 25). Развит ни ( индромат окснческсл о шока обычно связывают с \1-ссрогруTi- na ми 1 и 3 ноогенного-ирспт ококка [26]. Синдром с грептококковш о т оксическо- го шока наиболее типичен для инфекций мягких тканей, хотя летальные исходы от токсического шока, случаются и при эпидемиях стрептококковой; фарши и- га [27] Клиническая картина: стрептококковая (бе га-гемолитические ст рент о кокк и т руппы А) инфекция + гипотензия (систолическое АД < 90 ммрт. i г) в сочетании, по крайней мерс. с двумя пз следующих признаков: креатинин > 2 мг/дл. тромбо- циты < 100 000/мл, функциональные печеночные тесты превышают норму более, чем в 2 раза: респираторный дистресс - синдром взрослых, генерализованная ма- кулярная сыпь (иногда с шелушением) [25] Лечение: клиндамицин предпочтительнее пенициллина. Рецидивы: редки или отсутствую к
1 Кри i ери и Джонга. По: Dajani AS. Hisno Al. Chung KJ. cl al. Circulation 1988:87:302. Prevention of
rheumatic level. A statement tor health professionals by the com нанес on Rheumatic hover. F.ndocai ditis.
mid Kawasaki Disease of the Council on Cardiovascular Disease in the You ng. the American Heart Associa-
tion.
Доказать, тыл ва nepencccrnioii стрептококковой инфекции (выделение культуры стрептококка при
посеве мазков поверхности миндалин и/иип задней сгонки глотки пли экспрссс-опредстсние
стрептококкового антигена пли высокий Tirrp/сорокойверсия прогпвострепгококковых антител -
АСЛО) в сочетании, по крайней мерс, с двумя «большими» или одним <• большим» и дв\ мя «малы-
ми» диагшхпшкч кими критериями.
«Большие» критерии «Малые» критерии
Кардит Артралгии
I [од на рту п т Лихорадка
Хорея Острофазовыс лабораторные признаки (новы шеи ис СОЭ. повыше ине уровня С-реактивпого белка)
Эритема маргинагум Удлинение интервала PR па ЭКГ'
i 1одкожные vieлкн.
Стреп то кокков ы й фарингит
149
1. Определенный стрептококковый фарингит: типичная клиническая картина,
положительные результаты культурального и иммуносерологического ис-
следований.
2. Вероятный стрептококковый фарингит: типичная клиническая картина, по-
ложительные результаты культурального исследования, недоступность им-
муносерологического исследования.
3. Носительство: может проявляться типичной картиной фарингита или проте-
кать бессимптомно. Положительные результаты культурального исследова-
ния (персистенция положительных результатов посева несмотря на антибак-
териальное лечение), отсутствие иммунной реакции.
4. Колонизация: течение бессимптомное, положительные результаты посева.
Ведение больных фарингитом
Стратегические направления ведения больного фарингитом могут включают
в себя культуральное исследование мазков с поверхности миндалин и(или) зад-
ней стенки глотки, терапию пенициллином, использование двух методов одно-
временно или ни одного из них. Эти положения отражают результаты фармакоэ-
кономического исследования, проведенные под руководством Томпкинса (Tomp-
kins) и соавт. [47]. В рамках цитируемого исследования оценивалась экономиче-
ская целесообразноеть следующих грех подходов к ведению больных фаринги-
том: 1) лечение пенициллином только больных с положительными результатами
культурального исследования; 2) лечение пенициллином всех больных фаринги-
том, 3) полное исключение антибактериальной терапии у больных фарингитом.
При проведении исследования были приняты следующие допущения: 1) чувстви-
тельность культурального исследования мазков с миндалин/задней стенки глотки
составляет 90%; 2) вероятност ь острой ревматической лихорадки без антибакте-
риального лечения — 2,9%, а при лечении пенициллином — 0,3%, 3) вероятность
летального исхода или развития порока сердца в течение 6 лет после острой атаки
ревматической лихорадки— 3,9%; 4) частота тяжелых нежелательных явлений
при парентеральном — 0,6%, и при пероральном — 0,25%, — применении пени-
циллина. С учетом всех перечисленных допущений в качестве экономически эф-
фективной схемы ведения больных фарингитом авторы рекомендовали перораль-
ный прием пенициллина всем больным с фарингитом во время эпидемических
вспышек заболевания или при вероятности стрептококковой инфекции (по кли-
ническим данным) более 20%. Если, исходя из клинической картины заболева-
ния, вероятность стрептококковой инфекции колеблется от 5% до 20%, то эконо-
мически оправданно культуральное исследование и, в случае положительного ре-
зультата, — антибактериальное лечение. При вероятности стрептококкового фа-
рингита менее 5% целесообразность в проведении культурального исследования
и антибактериальной терапии отсутствует.
Рекомендации Томпкинса и соавт. [41], основывающиеся на определении
степени вероятности стрептококкового фарингита, очевидно предполагают комп-
лексный учет всех клинических симптомов заболевания. Большую помощь
в этом могут оказать данные, полученные Себулом (Cebul) и Позесом (Poses) [8],
150
Глава 4
которые при проведении клинико-микробиологических сопоставлений использо-
вали методы дискриминантного и регрессионного анализов. Как было показано
авторами, вероятность положительных результатов посева у больных фаринги-
том возрастает при повышении температуры, длительном контакте со стрепто-
кокковой инфекцией, отсутствии кашля и обнаружении налета на миндалинах .
Этот вывод основывался на учете соответствующих клинических симптомов за-
болевания и их балльной оценке (табл. 4.3). По мнению многих специалистов,
этот математический подход к решению проблемы соответствует здравому смыс-
лу. Таким образом, у больных с болями в горле, насморком, кашлем, гиперемией
глотки и отсутствием лихорадки почти наверняка имеет место вирусная инфек-
ция, при которой нет необходимости в культуральном исследовании и антибакте-
риальной терапии. Больным с экссудативным фарингитом, лихорадкой и увели-
чением шейных лимфатических узлов показано эмпирическое лечение ввиду вы-
сокой вероятности стрептококкового фарингита. При промежуточных клиниче-
ских вариантах антибактериальная терапия назначается только при положитель-
ном результате культурального исследования. Альтернативным направлением
является проведение экспрссс-анализа мазков из зева на наличие стрептококково-
го антигена. При его положительном результате также показано антибактериаль-
ное лечение. Современные модификации экспресс-определения стрептококково-
го антигена в мазках из зева характеризуются высокой чувствительностью
(77-97%), сопоставимой с таковой культурального исследования [39-44]. Так, в
частности, при обследовании 465 больных фарингитом результаты экспресс-диа-
гностики и посева оказались сопоставимыми в 95% случаев. Согласно рекоменда-
циям Центров по контролю и профилактике болезней (CDC), антибактериальное
лечение стрептококкового фарингита показано лишь при документации стрепто-
кокковой инфекции методом посева или экспресс-определения антигена [50]. Эти
же рекомендации допускают проведение культурального исследования при отри-
цательных результатах экспресс-диагностики (ввиду недостаточно высокой чув-
ствительности метода).
Антибактериальная терапия
Существует 4 показания к лечению стрептококкового фарингита: снижение
риска развитая ревматической лихорадки, уменьшение частоты гнойных ослож-
нений, профилактика распространения стрептококковой инфекции, снижение вы-
раженности симптомов болезни и их длительности (табл. 4.4).
Профилактика негнойных осложнений. Классические исследования, про-
веденные в начале 50-х годов на базе Военно-Воздушных Сил США во время эпи-
демии фарингита, выявили, что вероятность острой ревматической лихорадки у но-
вобранцев, получавших пенициллинотерапию, составила 0,25% (у 2 из 798), тогда
как у военнослужащих, не получивших антибактериального лечения, она состави-
ла 2,1% (у 17 из 804) [9]. В ряде других исследований было показано, что частота
острой ревматической лихорадки у пациентов с персистирующей стрептококковой
инфекцией, несмотря на проводимое антибактериальное лечение, оказывается
сходной с таковой у нелеченных больных [60]. В дальнейшем было установлено,
что для достижения оптимальной эрадикации бета-гемолитического стрептококка
Стрептококковый фарингит
Таблица 4.3. Ведение больных фарингитом
Метод 1; дискриминантный анализ [48]
Количество баллов на каждый градус температуры, превышающей 36,1 °C: + 3 балла/градус
Продолжительный контакт со стрептококковой инфекцией: + 17 баллов
Кашель: -7 баллов
Палет на миндалинах: +6 баллов
Болезненность шейных лимфатических узлов: +11 баллов
Общая сумма баллов Вероятность стрептококкового фарингита, % Варианты ведения больного
- 10 -0 1,8 Культуральный анализ (-) лечение ( -)
+ 1 10 4,6 Культуральный анализ (-) лечение ( )
+ 11 - 20 18 Культуральный анализ (+). лечение (+ )
+21 - 30 19 Культуральный анализ (+), лечение (+)
+ 31 - 40 44 Культуральный анализ (-), лечение ( + )
> +41 100 Культурал ы I ы й а пал из (-), л еч ci i и е (+)
Метод 2: регрессионный анализ [49]
Показатели
Пал ст на миндалинах
Болезненность шейных лимфатических узлов
Отсутствие кашля
Повышение температуры тела
Количество положительных показателей Вероятность развития стрептококкового фарингита, % Варианты ведения больного
0 2,5 Культуральный анализ ( -), лечение (-)
1 6,5 Культуральный анализ ( + ), лечение ( + )
2 15 Культуральный анализ ( + ), лечение ( + )
3 32 Культуральный анализ (- ), лечение (+)
4 56 Культуральный анализ (-), лечение ( + )
группы А необходима либо 10-дневная терапия пенициллином (внутрь), либо од-
нократная внутримышечная инъекция бензатин пенициллина G (бензатин бензил-
пенициллина). Было показано также, что пенициллин сохраняет высокую профи-
лактическую эффективность (в плане предупреждения ревматической лихорадки)
даже в случаях его отсроченного назначения (через 5-9 дней после появления пер-
вых симптомов фарингита) [2, 3]. Со времени проведения этих классических иссле-
дований распространенность ревматической лихорадки подверглась существен-
ным изменениям, и в настоящее время в развитых странах это заболевание вызыва-
Г/taea /
Таблица 4.4. Рациональное лечение стрептококковых фарингитов
Принцип
Комментарии
Снижение риска
раз в [ ггтhi ревмати-
ческой лихорадки
Снижение
час готы гнойных
оси о жпени й
Снижение
распространения
стрептококковой
инфекции
Снижение тяжес i и
И длите 1ЫИН I к
С ИМ [[ТОМОВ
Исследования, провсдеппъч' среди вое и нос лужа! них- новобранцев в 40-х го-
дах, показали, что вероятность развития ревматической лихорадки составля-
ет при антибактериальном лечении 0,3% случаев, а в otcvtcibhh лечения
2,1% случаев [1. 2, 9. 51,52]
Паратонзиллярньнг абсцесс и гнойный шей!гыii лимфаденит в до1 н-иицилли-
повую ору развивались у 13% гос пи га лизирован пых больных. В настоящее
время вст речаются редко
Назначение ненициллппа как с лечебной, так и с профилактической целью
предотвращает распространение стрептококковон инфекции (стрептококки
группы А) [53, 54]. Эт и резул ьтаты подтверждаются многими исследования-
ми, показывающими снижение числа носителей стрептококковой инфекции.
Больные считаю 1ся покоит а гиознымн после 2^-часовою ап гиба к ге риал ино-
го лечения
При ранних исследованиях не было установлено, чго пенициллин эффекти-
вен в от потен пи длительности лихорадки или болей в i орле [55, 56]. Однако,
исследования последних лег показали блаюириягный результат при раннем
начале аптибактериал1Я1Ого лечения [57 59]
ст скорее исторический интерес [61]. Однако ревматизм продолжает быть распро-
страненным заболеванием в Индии, некоторых районах Африки, странах Среднего
В ост о ка и I Ож но й А м ер и к и [ 62, 6 3 ]. П ри ч ина стол ь драм атич с с ко й с и ту а ци и 11 едо-
статочно ясна. Низкий экономический уровень и плохое питание сами по себе нс
играют решающей роли в развитии ревматизма. По крайней мерс, исследования,
проведенные на военнослужащих-новобранцах, такого рода зависимости нс выяви-
ли. Многие специалисты в этой связи считают, что данная ситуация бросает тень на
эффективность антибактериального лечения. Однако трудно объяснить тот факт,
что 2/3 случаев ревматической лихорадки развиваются у бессимптомных носите-
лей стрептококка. Альтернативной гипотезой является изменчивость эпидемиче-
ских штаммов. Она подтверждается недавними случаями ревматической лихорад-
ки в США. Исследования показали, что эти вспышки ревматизма и эпидемии в во-
инских частях 40-50-х годов были вызваны однотипными штаммами (известным
ревматогенным серотипом М) [64].
Скарлатина представляет собой еще одно негнойное осложнение фарингит,
которое встречается почти исключительно у детей. Скарлатина развивается под
воздействием эритрогенных токсинов А, В или С. В прежние годы это осложне-
ние считалось опасным для жизни, но в настоящее время значение его относи-
тельно невелико [65].
Острый гломерулонефрит вызывается ограниченным число т.н. нефритоген-
ных штаммов стрептококка, отличающихся от «ревматогенпых».
Постстрептококковый нефрит наиболее часто ассоциируется с М-типом
стрептококка (серотипы 1-4, 15, 49, 55, 56, 59-61). В отличие от ревматизма нс
существует убедительных доказательств того, что пенициллин предотвращает
развитие нефрита. Повторные «атаки» острого гломерулонефрита встречаются
редко, что, вероятно, связано с небольшим количеством «нефритогенных» штам-
мов возбудителя.
Стрептококковый фарингит
Г)3
Синдром токсического шока — относительно редкое осложнение фарингита
и гораздо чаще встречается при стрептококковой инфекции мягких тканей. Гем
не менее, было опубликовано несколько сообщений о развитии гоксичсского
шока при стрептококковом фарингите [66, 67].
Проф илактика гнойных осложнений. Ешс одним показанием к антибакте-
риальному лечению стрептококкового фарингита являсгся профилактика гной-
ных осложнений. Наиболее известные гнойные осложнения фарингита — пара-
тонзиллярный абсцесс и гнойный шейный лимфаденит. Эти осложнения доволь-
но часто развивались в допенициллиновую эру, но в наши дни встречаются ред-
ко [9, 12].
Предотвращение распространения инфекции. Показанием к лечению фа-
рингита также является предотвращение эпидемического распространения стреп-
тококков группы А. Передача инфекции чаще происходит в семьях, центрах
«дневной медицинской помощи», школах и т.д. По данным многочисленных ис-
следований назначение пенициллина, цефалоспоринов и макролидов обеспечива-
ет эрадикацию возбудителя [53, 54]. Больные считаю!ся неконтагиозными спустя
24 ч после эффективного антибактериального лечения.
Клинический результат. Четвертой причиной антибактериального лечения
является снижение тяжести и длительности течения фарингита. Исследования
прошлых лет не показали значительного эффекта от применения антибиотиков.
Возможно, это объясняется быстрым выздоровлением больных даже при отсутст -
вии лечения [55, 56]. Последние же плацебо-контролируемые исследования про-
демонстрировали отчетливый терапевтический эффект антибактериальной тера-
пии [57-59].
Хотя мнение о необходимости лечения стрептококковых фарингитов в на-
стоящее время не подвергается сомнению, споры относительно тактики лечения
продолжаются. В отличие от 5. pneumoniae стрептококки группы А остаются
высоко чувствительными к пенициллину (минимальные ингибирующие концент-
рации антибиотика составляют 0,01-0,04 мг/мл). Как уже отмечалось, продемон-
стрировать терапевтический эффект пенициллина при стрептококковом фаринги-
те достаточно трудно. Поэтому критерием эффективности ангибиотикотерапии
служит эрадикации стрептококков группы А. Существует предположение, что
ликвидация стрептококковой инфекции в глотке снижает риск развития ревмати-
ческой лихорадки, гнойных осложнений и предо! вращает распространение забо-
левания. Оптимальной формой лечения считается пероральный прием пеницил-
лина V (феноксиметилпенициллина) в течение 10 дней или однократное внутри-
мышечное введение 1,2 ЕД бензатина пенициллина G (детям с массой тела менее
27 кг внутримышечно вводи!ся 600 000 ЕД) [60, 61,68, 69]. Целью этого лечения
является эрадикация возбудителя и профилактика ревматической лихорад-
ки [58-60]. Пероральный прием антибиотиков в течение 5, 6 и 7 дней приводит к
ликвидации стрептококков в глотке соответственно в 50, 77 и 89% случаев. Эра-
дикационный эффект от однократной инъекции бензатин пенициллина G состав-
ляет 96% [69]. Дозировка пенициллина V (феноксиметилпенициллина) по 1 г два
раза в день столь же эффективна, что и по 500 мг четыре раза в день [70]. Отрица-
тельной стороной перорального применения антибиотиков является необходи-
мость продолжать лечение не менее 10 дней, чго заставляет многих специалистов
'54
Гчава 4
использовать однократное парентеральное введение пенициллина. Тем нс менее,
большинство врачей предпочитают назначать антибиотики внутрь. Это связано с
болевыми ощущениями при парентеральном введении пенициллина, затратами
времени врача и медицинской сестры на проведение инъекции и сопоставимой
профилактической эффективностью (предотвращение ревматической лихорадки)
перорального приема антибиотиков. Парентеральное введение пенициллина при-
меняется при высокой вероятности осложнений и отсутствии уверенности в том,
что пациент будет соблюдать предписанный режим лечения.
Препаратом выбора всегда считался пенициллин. При аллергии на пеницил-
лин было принято назначать эритромицин по 1 г в сутки в течение 10 дней. Позд-
нее ведущая роль пенициллина подверглась сомнению. Многочисленные иссле-
дования показали, что пероральное применение цефалоспоринов обеспечивает
более полную эрадикацию стрептококков группы А [71]. Впрочем, эти результа-
ты плохо поддаются объяснению, поскольку стрептококки группы А сохраняю!
чувствительность к очень низким концентрациям пенициллина, которые достига-
ются при стандартных режимах дозирования препарата. Возможно, что присутст-
вующие в глотке и миндалинах Hemophilus influenzae, Staphylococcus aureus и
анаэробы продуцируют бста-лактамазы, которые и осуществляют гидролизную
деградацию бета-лактамного кольца пенициллина. Несмотря на эти наблюдения,
многие специалисты продолжают считать пенициллин препаратом выбора для
лечения фарингитов. Основанием этому служат следующие факты: пенициллин
высокоэффективен в профилактике ревматизма, имеет ограниченный антибакте-
риальный спектр и низкую стоимость [50, 72, 73]. При пероральном лечении пе-
нициллином V (феноксиметилпснициллином) около 10% больных становятся но-
сителями стрептококка группы А. Однако эти микроорганизмы не представляю!
опасности в отношении развития фарингита как у самого носителя, так и у кон-
тактирующих с ним лиц. Контрольные микробиологические исследования и по-
в горные курсы антибиотикотерапии у носителей стрептококка не проводятся.
Исключением являются больные с ревмокардитом [73-77]. Как уже отмечалось,
эритромицин является альтернативным препаратом при аллергии на пенициллин.
Fi о назначают по 1 г в сутки в 2-4 приема в течение 10 дней. Возможно также
применение амоксициллина, пероральных цефалоспоринов и клиндамицина. На-
значение сульфаниламидов, триметоприма, тетрациклина и хлорамфеникола не
показано [73], Лечение следует начинать как можно скорее. Однако задержка
с назначением антибиотика, объясняемая ожиданием результатов посева мазков
с миндалин и/или задней стенки глотки, не сопровождается повышением риска
развития ревматической лихорадки [75]. При бессимптомном носительстве
стрептококка группы А лечение проводится только во время эпидемий.
Установлена высокая степень носительства стрептококков у членов семьи
больного фарингитом [6, 76]. Однако при бессимптомном носительстве целесо-
образность проведения антибактериальной терапии не доказана. Лица с симпто-
мами фарингита должны быть обследованы. При отсутствии соответствующей
симптоматики у других членов семьи культуральное исследование и лечение не
рекомендуются. Исключение составляют случаи с высоким риском развития по-
bi орной атаки ревматической лихорадки. В этом плане наибольшему риску под-
вержены больные с перенесенной острой ревматической лихорадкой (особенно
Стрептококковый фарингит
155
в течение последнего года). Итоговые рекомендации по лечению фарингита при-
ведены в табл. 4.5.
Таблица 4.5. Принципы лечения стрептококкового фарингита
I. Десятидневный курс лечения считается оптимальным для эра дика нип стрептококка группы А [ 1,2,
4,61,68,69]
2. Лечение, начатое до девятого дня от начала заболевания, будет эффективным в отношении про-
филактики ревматической лихорадки [3]
3. Ранисе лечение существенно снижает длительность течения н тяжесть заболевания [57-59]
4. Для достижения э ради капни стрептококков группы А эффективны пенициллин, макролиды
(эритромицин, кларитромицин, азитромицин)1, клиндамицин и пероральные цефалоспорины
5. Вероятность развития ревматической лихорадки после неэффективного лечения также высока,
как и при отсутствии лечения [60]
6. Если риск развития ревматической атаки вс высок, культуральное исследование по окончании
лечения нс показано
7. Профилактическое лечение членов семьи больного фарингитом нс оправдано [61]
8. Около одной трети случаев ревматической лихорадки приходится па бессимптомных носителей
стрептококков группы А. Большинство больных с симптомами фарингита к врачам нс обращают-
ся [77]
9. Риск развития ревматической лихорадки повышается при воздействии «рсвматогениых» штам-
мов стрептококков группы А и предшествующих атаках ревматизма (особенно в течение последних
5 .эст)
'Данные рекомендации распространяются и па другие макролиды, зарегистрированные в России
джозамицип, мндскамицип, рокситромицин, спирамицпп (прим. ред.).
Профилактика
Основным направлением профилактики является изоляция больных с симп-
томатикой стрептококкового фарингита. Риск передачи инфекции значительно
уменьшается после 24-часового антибактериального лечения. Риск распростране-
ния стрептококка от бессимптомного носителя значительно меньше, чем от боль-
ных с типичной картиной фарингита.
Некоторое время назад в США тонзиллэктомия была наиболее распро-
страненной операцией у детей. Чаще всего она выполнялась при рецидивирую-
щем течение заболевания. В настоящее время эти операции проводятся относите-
льно редко. В основном тонзиллэктомия показана детям, которые в течение по-
следнего года не менее 7 раз перенесли документально подтвержденное инфекци-
онное заболевание с повышением температуры тела, увеличением шейных лим-
фатических узлов, налетами на миндалинах или положительными результатами
культурального исследования на стрептококк группы А [78, 79]. Но даже в этих
случаях преимущество хирургического лечения подвергается сомнению.
Лицам, перенесшим острую ревматическую лихорадку, проводится профи-
лактическое лечение пенициллином. Его следует проводить не менее 5 лет со вре-
мени последней «атаки» или до достижения пациентом возраста 20-25 лет. Более
'И
Гчава -1
использовать однократное парентеральное введение пенициллина. Тем нс менее,
большинство врачей предпочитают назначать антибиотики внутрь. Это связано с
болевыми ощущениями при парентеральном введении пенициллина, затратами
времени врача и медицинской сестры на проведение инъекции и сопоставимой
профилактической эффективностью (предотвращение ревматической лихорадки)
перорального приема антибиотиков. Парентеральное введение пенициллина при-
меняется при высокой вероятности осложнений и отсутствии уверенности в том,
что пациент будет соблюдать предписанный режим лечения.
Препаратом выбора всегда считался пенициллин. При аллергии на пеницил-
лин было принято назначать эритромицин по 1 г в сутки в течение 10 дней. Позд-
нее ведущая роль пенициллина подверглась сомнению. Многочисленные иссле-
дования показали, что пероральное применение цефалоспоринов обеспечивает
более полную эрадикацию стрептококков группы А [71]. Впрочем, эти результа-
ты плохо поддаются объяснению, поскольку стрептококки группы А сохраняют
чувствительность к очень низким концентрациям пенициллина, которые достига-
ются при стандартных режимах дозирования препарата. Возможно, что присутст-
вующие в глотке и миндалинах Hemophilus influenzae, Staphylococcus aureus и
анаэробы продуцируют бета-лактамазы, которые и осуществляют гидролизную
деградацию бста-лактамного кольца пенициллина. Несмотря на эти наблюдения,
многие специалисты продолжают считать пенициллин препаратом выбора для
лечения фарингитов. Основанием этому служат следующие факты: пенициллин
высокоэффективен в профилактике ревматизма, имеет ограниченный антибакте-
риальный спектр и низкую стоимость [50, 72, 73]. При пероральном лечении пе-
нициллином V (феноксиметилпснициллином) около 10% больных становятся но-
сителями стрептококка группы А. Однако эти микроорганизмы не представляют
опасности в отношении развития фарингита как у самого носителя, так и у кон-
тактирующих с ним лиц. Контрольные микробиологические исследования и по-
вторные курсы антибиотикотерапии у носителей стрептококка не проводятся.
Исключением являются больные с ревмокардитом [73-77]. Как уже отмечалось,
эритромицин является альтернативным препаратом при аллергии на пенициллин.
F.i о назначают по 1 г в сутки в 2^4 приема в течение 10 дней. Возможно также
применение амоксициллина, пероральных цефалоспоринов и клиндамицина. На-
значение сульфаниламидов, триметоприма, тетрациклина и хлорамфеникола не
показано [73]. Лечение следует начинать как можно скорее. Однако задержка
с назначением антибиотика, объясняемая ожиданием результатов посева мазков
с миндалин и/или задней стенки глотки, не сопровождается повышением риска
раиштия ревматической лихорадки [75]. При бессимптомном носительстве
стрептококка труппы А лечение проводится только во время эпидемий.
Установлена высокая степень носительства стрептококков у членов семьи
больного фарингитом [6, 76]. Однако при бессимптомном носительстве целесо-
образность проведения антибактериальной терапии не доказана. Лица с симпто-
мами фарингита должны быть обследованы. При отсутствии соответствующей
симптоматики у других членов семьи культуральное исследование и лечение не
рекомендуются. Исключение составляют случаи с высоким риском развития по-
вторной атаки ревматической лихорадки. В этом плане наибольшему риску под-
вержены больные с перенесенной острой ревматической лихорадкой (особенно
Стрептококковый фарингит
155
в течение последнего года). Итоговые рекомендации по лечению фарингита при-
ведены в табл. 4.5.
Таблица 4.5. Принципы лечения стрептококкового фарингита
1 .Десятидневный курслечения считается оптимальным для эрадикацип стрептококка группы А [ 1.2.
4. 61, 68,69]
2. Лечение, начатое до девятого дня от начала заболевания, будет эффективным в отношении про-
филактики ревматической лихорадки [3]
3. Раннее лечение существенно снижает длительность течения и тяжесть заболевания [57-59]
4. Для достижения эрадикации стрептококков группы А эффективны пенициллин, макролиды
(эритромицин, кларитромицин, азитромицин)1, клиндамицин и пероральные цефалоспорины
5. Вероятность развития ревматической лихорадки после неэффективного лечения также высока,
как и при отсутствии лечения [60]
6. Если риск развития ревматической атаки не высок, культуральное исследование по окончании
лечения нс показано
7. Профилактическое лечение членов семьи больного фарингитом нс оправдано [61]
8. Около одной трети случаев ревматической лихорадки приходится на бессимптомных носителей
стрептококков группы А. Большинство больных с симптомами фарингита к врачам нс обращают-
ся [77]
9. Риск развития ревматической лихорадки повышается при воздействии «ренматогеппых» штам-
мов стрептококков группы А и предшествующих атаках ревматизма (особенно в течение последних
5 дгст)
’Данные рекомендации распространяются и на другие макролиды, зарегистрированные в России —
джозамицип, мндскамицин, рокситромицин. еппрамицпп (прим. рей.).
Профилактика
Основным направлением профилактики является изоляция больных с симп-
томатикой стрептококкового фарингита. Риск передачи инфекции значительно
уменьшается после 24-часового антибактериального лечения. Риск распростране-
ния стрептококка от бессимптомного носителя значительно меньше, чем от боль-
ных с типичной картиной фарингита.
Некоторое время назад в США тонзиллэктомия была наиболее распро-
страненной операцией у детей. Чаще всего она выполнялась при рецидивирую-
щем течение заболевания. В настоящее время эти операции проводятся относите-
льно редко. В основном тонзиллэктомия показана детям, которые в течение по-
следнего года не менее 7 раз перенесли документально подтвержденное инфекци-
онное заболевание с повышением температуры тела, увеличением шейных лим-
фатических узлов, налетами на миндалинах или положительными результатами
культурального исследования на стрептококк группы А [78, 79]. Но даже в этих
случаях преимущество хирургического лечения подвергается сомнению.
Лицам, перенесшим острую ревматическую лихорадку, проводится профи-
лактическое лечение пенициллином. Его следует проводить не менее 5 лет со вре-
мени последней «атаки» или до достижения пациентом возраста 20-25 лет. Более
156
Глава 4
длительные сроки профилактического лечения устанавливаются индивидуально
в соответствии со следующими факторами риска:
• Риск возрастает в зависимости от количества ранее перенесенных эпизодов
острой ревматической лихорадки.
• К группе повышенного риска относятся учителя, родители маленьких детей,
медицинские работники, военнослужащие срочной службы и лица, прожива-
ющие в густо населенных помещениях.
• Риск снижается по мерс увеличения времени с момента последней ревмати-
ческой «атаки».
• Ревмокардит в анамнезе ухудшает прогноз текущего ревмокардита.
Комитет по ревматической лихорадке, эндокардиту и болезни Кавасаки при
Совете по сердечно-сосудистым заболеваниям молодого возраста Американской
Кардиологической Ассоциации рекомендует следующие схемы профилактиче-
ского лечения ревматической лихорадки [72]:
1. Бензатин пенициллина G (бензатин бензилпенициллин) по 1,2 млн ЕД внут-
римышечно каждые 4 нед,
2. Пенициллин V (феноксиметилпенициллин) по 250 мг два раза в день, внутрь.
3. Сульфадиазин по 1 г/день, внутрь.
4. Эритромицин по 250 мг два раза в день, внутрь (при аллергии на пенициллин
и сульфонамиды).
Литература
1. Denny FW, Wannamaker LW, Brink WR, et al. Prevention of rheumatic fever: treatment of the pre-
ceding streptococcic infection. JAMA 1950:143:151.
2. Wannamaker LW, Rammelkamp CD Jr, Denny FW, et al. Prophylaxis of acute rheumatic fever by
treatment of the preceding streptococcal infection with various amounts of depot penicillin. Am
J Med 1951; 10:673.
3. Catanzaro FJ, Stetson CA, Morris LJ, et al. Symposium on rheumatic fever and rheumatic heart dise-
ase. The role of the streptococcus in the pathogenesis of rheumatic fever. Am J Med 1954,17:749.
4. Breese BB. Treatment of beta hemolytic streptococcic infections in the home: relative value of avai-
lable methods, JAMA 1953; 152:10.
5. Cornfield D, Hubbard JP. A four-year study of the occurrence of beta-hemolytic streptococci in 64
school children. N Engl J Med 1961;264:211.
6. James WES, Badger GF, Dingle JH. A study of illness in a group of Cleveland families. XIX. The
epidemiology of the acquisition of group A streptococci and of associated illnesses. N Engl J Med
1960:262:687.
7. Poses RM, Cebul RD, Collins M, et al. The importance of disease prevalence in transporting clinical
prediction rules: the case of Streptococcal pharyngitis. Ann Intern Med 1986:105:586.
8. Cebul RD, Poses RM. The comparative cost-effectiveness of statistical decision rules and experien-
ced physicians in pharyngitis management. JAMA 1986,256:3353.
9. Denny FW, Wannamaker LW, Brink WR, et al. Prevention of rheumatic fever: treatment of the pre-
ceding streptococcic infection. JAMA 1950:143:151.
10. Johnson DR, Stevens DL, Kaplan EL. Epidemiologic analysis of group A streptococcal serotypes as-
sociated with severe systemic infections, rheumatic fever or uncomplicated pharyngitis. J Infect Dis
1992:166:374.
Стрептококковый фарингит.
1 1. Talkington DF, Schwartz В, Black CM, cl al. Association of phenotypic and genotypic characteris-
tics of invasive Streptococcus pyogenes isolates with clinical components of streptococcal toxic
shock syndrome. Infect Immun 1993:61:3369.
12. Mitchel more I J, Prior A J, Montgomery PG, et al. Microbiological features and pathogenesis of peri-
tonsillar abscesses. Fur J Clin Microbiol Infect Dis 1995; 14:870.
13. Dale JB, Beachey EH. Sequence of myosin cross-reactive epitopes of streptococcal M protein. J Exp
Med 1986:164:1785
14 Bronze MS, Beachey EH, Dale JB. Protective and heart cross-reactive epitopes located within the
NH2 terminus of type 19 streptococcal M protein. J Exp Med 1988; 167:1849.
15 Bessen D, Jones KF, Fischctti VA. Evidence for two distinct classes of streptococcal M-prote in and
their relationship to rheumatic fever. J Exp Med 1989:169:269.
16. Stollerman GH. Rheumatic fever [see comments]. Lancet 1997:349:935.
17. Stollerman GH. The nature of rheumatogenic streptococci. Mt Sinai J Med 1996;63:144.
IS. Stollerman GH. Short analytical review. Rhemnatogenic streptococci and autoimmunity. Chn Im-
munol Immunopathol 1991 ;61:131.
19. Culpepper RM, Andreoli ТЕ. The pathophysiology of the glomerulopathies Adv Intern Med 1983 :
28:161.
20. Fillit H, Damle SP, Gregory JD, ct al. Sera from patients with post-streptococcal glomerulonephritis
contain antibodies to glomerular heparan sulfate proteoglycan. J Exp Med 1985:161:277.
21. Kraus W, Beachey EH. Renal autoimmune epitope of group A streptococci specified by M protein
tetrapeptide Ile-Arg-Leu-Arg. Proc Natl Acad Sei USA 1988;85;4516
22. Yoshizawa N, Oshima S, Sagel I, et al. Roie of a streptococcal antigen in the pathogenesis of acute
poststreptococcal glomerulonephritis. J Immunol 1902; I4S:31 10.
23. Cone LA, Woodward DR, Schlievert PM, ct al. Clinical and bacterio!ogic observations of a toxic
shock-Hke syndrome due to Streptococcus pyogenes. N Engl J Med 1987;317 M6.
24. Talkington DF, Schwartz B, Black CM, et al. Association of phenotypic and genotypic characteris-
tics of invasive Streptococcus pyogenes isolates with clinical components of streptococcal toxic
shock syndrome. Infect Immun 1993;61:3369.
25. Working Group on Severe Streptococcal Infection. Defining the group A streptococcal toxic shock
syndrome. JAMA 1993:269:390.
26. Musser JM, Gray BM, Schlievert PM, et al. Streptococcuspyogenes pharyngitic characterization of
strains by multi locus enzyme genotype, M and T serotype, and pyrogenic exotoxin gene probing.
J Clin Microbiol 1992;30:600.
27. Cockcrill FR, MacDonald KL, Thompson RL. ct al. An outbreak of invasive group A streptococcal
disease associated with high carriage rates of the invasive close among school-aged children. JAMA
1997,277:38.
28. Murray PR, Wold AD, Schreck CA, et al. Effects of selective media and atmosphere of incubation
on the isolation of group A streptococci. J Clin Microbiol 1976;4:54.
29. Lauer BA, Roller LB, Mirrett S. Effect of atmosphere and duration of incubation on primary isolati-
on of group A streptococci from throat cultures. J Clin Microbiol 1983; 1 7:338.
30. Kurzynski TA, Van Holten CM. Evaluation of techniques for isolation of group A streptococci from
throat cultures. J Clin Microbiol 1981;13:891.
31. Carlson JR, Merz WG, Hansen BE, et al. Improved recovery of group A beta-hemolytic streptococci
with a new selective medium. J Clin Microbiol 1985;21:307.
32. Graham L, Meier FA, Center RM, et al. The effect of media and conditions of cultivation on compa-
risons between latex agglutinations and culture detection of group A streptococci. J Clin Microbiol
1986,24:644.
33. Halfon ST, Davies AM, Kaplan 0, et al. Primary prevention of rheumatic fever in Jerusalem scho-
ol-children. IL Identification of beta-hemolytic streptococci. Isr J Med Sci 1968:4:809.
158
Глава 4
34. Rosenstein В J, Markowitz M. G ord is L. Accuracy of throat cultures processed in physician’s offices.
J Pcdiatr !970;76:606.
35. Otero JR, Reyes S, Noriega AR. Rapid diagnosis of group A streptococcal antigen extracted directly
from swabs by an enzymatic procedure and used to detect pharyngitis. J Clin Micobiol
1983J 8:318.
36. Knigge KM, Babb JL, Firca JR, et al. Enzyme immunoassay for the detection of group A streptococ-
cal antigen. J Clin Microbiol 1984;20:735.
37. Meier FA, Flowland J, Johnson J, ct al. Effects of a rapid antigen test for group A streptococcal pha-
ryngitis on physician prescribing and antibiotic costs. Arch Intern Med 1990:1 50:1696.
38. Wegner DL, Witte DL, Schrantz RD. Insensitivity of rapid antigen detection methods and single blo-
od agar plate culture for diagnosing Streptococcal pharyngitis. JAMA 1992,267:695.
39. He iter В J, Bourbeau PP. Comparison of two rapid streptococcal antigen detection assays with cultu-
re for diagnosis of streptococcal pharyngitis. J Clin Microbiol 1995:33:1408.
40. Needham CA, McPherson KA, Webb KH. Streptococcal pharyngitis: impact of a high sensitivity an-
tigen test on physician outcome. J Clin Microbiol 1998:36:3468.
41. Baker DM, Coocr RM, Rhodes C, et al. Superiority of conventional culture technique over rapid de-
tection of group A streptococcus by OIA. Diagn Microbiol Infect Dis 1995:21:61.
42. Dale JC, Vetter EA, Contezac JM, Iverson LK, Wollan PC. Cockerill FR. Evaluation of two rapid
antigen assays, Biostar Strep A OIA and Pacific Biotech CARDS O.S.. and culture for detection of
group A streptococci in throat swabs. J Clin Microbiol 1994:32:2698.
43. Daly JA, Korgensk EK, Nunson AC, Llausas-Magana E. Optical immunoassay for streptococcal
pharyngitis: evaluation of accuracy with routine and mucoid strains associated with acute rheumatic
fever outbreak in the intemiountain area of the United States. J Clin Microbiol 1994;32:531.
44. Gerber MA, Tanz RR, Kabat W, ct al. Optical immunoassay test for group A streptococcal pharyngi-
tis. JAMA 1997:277:899.
45. Stoll erm an GH, Lewis A J, Schultz I, ct al. Relationship of the immune response to group A strepto-
cocci to the course of acute, chronic and recurrent rheumatic fever. Am J Med 1950:20:163.
4G. Center RM, M^icr RA, Dalton HP. Throat cultures and rapid tests for diagnosis of group A strepto-
coccal pharyngitis. Ann Intern Med 1986; 105:892.
47. Tompkins RK. Burnes DC, Cable WE. An analysis of the cost-effectiveness of pharyngitis manage-
ment and acute rheumatic fever prevention. Ann Intern Med 1977;86:481.
48. Walsh ВТ, Bookheim WW, Johnson RC, et al. Recognition of streptococcal pharyngitis in adults.
Arch Intern Med 1975:135:1493.
49. Center RM, Witherspoon JM, Dalton HP, et al. The diagnosis of strep throat in an emergency room.
Med Decis Making 1981; 1:239.
50. Schwartz B, Marcy SM, Phillips WR, et al. Pharyngitis — principles ofjudicious use of antimicrobi-
al agents. Pediatrics 1998:101:171.
51. Chamovitz R, Catanzaro FJ, Stetson CA, et al, Prevention of rheumatic fever by treatment of previo-
us streptococci infections. I. Evaluation of benzathine G. N Engl J Med 1954;251:466.
52. Bisno, A. Group A streptococcal infections and acute rheumatic fever. N Engl J Med 1991,325:783.
53. Wannamaker LW, Denny FW, Perry WD, ct al. The effect of penicillin prophylaxis on streptococcal
disease rates and the carrier state. N Engl J Med 1953;249:1.
54. Poskanzcr DC, Feldman HA, Beadenkopf WG, et al. Epidemiology of civilian streptococcal outbre-
aks bcfoic and after penicillin prophylaxis. Am J Public Health 1956:46:1513.
55. Brink WR, Rammelkamp CH Jr, Denny FW, et al. Effect of penicillin and aureomycin on the natural
course of streptococcal tonsillitis and pharyngitis. Am J Med 1951; 10:300.
56. Merenstein JH, Rogers KD. Streptococcal pharyngitis: early treatment and management by nuisc
practitioners. JAMA 1974;227:1278.
57. Nelson JD. The effect of penicillin therapy on the symptoms and signs of streptococcal pharyngitis.
Pediatr Infect Dis 1984;3:10.
Стрептококковый фарингит
159
58. Krober MS, Bass JW, Michels GN. Streptococcal pharyngitis placebo controlled double-blind eva-
luation of clinical response to penicillin therapy. JAMA 1985:253:1271.
59. Randolph MF, Gerber MA, DeMeo KK, et al. The effect of antibiotic therapy on the clinical course
of streptococcal pharyngitis. J Pediatr 1985; 106:870.
60. Catanzaro FJ, Rammelkamp CH, Chamovitz R. Prevention of rheumatic fever by treatment of strep-
tococcal infections. II. Factors responsible for failures. N Engl J Med 1958;259:51.
61. Breese BB, Treatment of beta-hem о lytic streptococci infections in the home: relative value of avai-
lable methods. JAMA 1953; 152:10.
62. McLaren MJ, Markowitz M, Gerber MA. Rheumatic heart disease in developing countries. The con-
sequence of inadequate prevention. Ann Intern Med 1994; 120:243.
63. Eisenberg MJ. Rheumatic heart disease in the developing world: prevalence, prevention and control.
Eur Heart J 1993; 14:122.
64. Kaplan EL, Johnson DR, Cleary PP. Group A streptococcal serotypes isolated from patients and sib-
ling contacts during the resurgence of rheumatic fever m the U.S. in the middle 1980s. J Infect Dis
1989; 159:101.
65. Stollerman GH. The historic role of the Dick test. JAMA 1983;250:22.
66. Herold AH. Group A beta-hemolytic streptococcal toxic shock from a mild pharyngitis. J Fam Pract
1990;31:549.
67. Chapnick CK, Graden JD, Leitwich LI, ct al. Streptococcal toxic shock syndrome due to noninvasi-
ve pharyngitis. Clin Infect Dis 1992; 14:1074.
68. Green JL, Ray SP, Charney E. Recurrence rate of streptococcal pharyngitis related to oral penicillin.
J Pediatr 1969;75:292.
69. Mohler DN, Wallin DG, Dreyfus ED, et al. Studies in the home treatment of streptococcal disease.
II. A comparison of the efficacy of oral administration of penicillin and intramuscular injection of
benzathine penicillin in the treatment of streptococcal pharyngitis. N Engl J Med 1956;254:45.
70. Raz R, Eichanan G, Colodncr R, et al. Penicillin V twice daily vs. four times dai 1 > in the treatment of
streptococcal pharyngitis. Infect Dis Clin Pract 1995;4:50.
71. Pichichero ME, Margolis PA. A comparison of cephalosporins and penicillins in the treatment of
group A beta-hemolytic streptococcal pharyngitis: a mcta-analysis supporting the concept of micro-
bial copathogenicity. Pediatr Infect Dis J 1991; 10:275.
72. Dajani AS, Bisno AL, Chung KJ, et al. Prevention of rheumatic fe\ er. A statement for health profes-
sionals by the Committee on Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease of the Council
on Cardiovascular Disease in the Young, the American Heart Association Circulation
1988;78:1082.
73. Stollerman GH. Commentary: penicillin therapy for streptococcal pharyngitis — what have we lear-
ned in 50 years? Infect Dis Clin Pract 1995;4:54.
74. Bisno AL, Shulman ST, Dajani AS. The rise and fall (and rise?) of rheumatic fever. JAMA 1988;
259:728.
75. Catanzaro FJ, Stetson CA, Morris AJ, et al. The role of the streptococcus in the pathogenesis of rheu-
matic fever. Am J Med 1954; 17:749.
76, Breese BB, Disney FA. Factors influencing the spread of beta hemolytic streptococcal infections
within the family group. Pediatrics 1956; 17:834.
77. Yalkenburg HA, Haverkorn MJ, Goslings WRO, et al. Streptococcal pharyngitis in patients not trea-
ted with penicillin. II. The attack rate of rheumatic fever and acute glomerul-onephritis in patients
not treated with penicillin. J Infect Dis 1971:124:348.
78. Paradise JL, Bluestone CD, Bachman RZ, et al. Efficacy of ton-sillectomy for recurrent throat infec-
tion in severely affected children. N Engl J Med 1984;310:674.
79. Handley CO. Tonsillectomy: justified but not mandated in selected patients. N Engl J Med 1984;
310:717.
Синусит
John G. Bartlett
Краткая информация
Распространенность: предположительно 1-2% простудных заболеваний
осложняются острым бактериальным синуситом.
Клиническая картина: симптомы простуды продолжительностью более од-
ной недели с гнойным отделяемым из носа ± головная боль, болезненность при
пальпации в проекции синуса, повышение температуры тела и кашель.
Диагностика: часто основана на клинических симптомах. Наиболее досто-
верную информацию дают эндоскопическое исследование и компьютерная то-
мография.
Классификация
Острый внебольничный бактериальный синусит: «Острый синусит».
Внутрибольничный (нозокомиальный) синусит — является следствием транс-
назальной интубации. Основные возбудители — грамотрицательные палочки.
Хронический синусит — симптомы синусита сохраняются более 8 нед или за
год отмечается более 4 рецидивов острого синусита продолжительностью каждо-
го более 10 дней.
Синусит у больных с иммунодефицитом — признаки иммунной недостаточ-
ности различною генеза, в том числе у больных СПИДом.
Грибковый синусит: неинвазивный (наиболее часто), инвазивный (при имму-
нодефицитах), аллергический (описан недавно).
Бактериология (острый внебольничный синусит). Приблизительно в полови-
не аспиратов, полученных из придаточных пазух носа, обнаруживаются бактери-
альные возбудители. Основными возбудителями являются Streptococcus pneumo-
niae и Haemophilus influenzae ( нетипируемыс штаммы). Реже встречаются Mora-
xella catarrhalis, Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, грамотрицатсль-
ные палочки, анаэробы.
Лечение
Выбор антибактериальной терапии. Исход заболевания является основным
показателем в оценке эффективности различных препаратов. Несмотря на раз-
личную антибактериальную активность in vitro, почти все препараты клинически
эквивалентны. За «золотой стандарт» терапии синусита принят амоксициллин.
Выбор препаратов осуществляется по результатам их активности in vitro про-
тив £ pneumoniae и Н. influenzae.
Макролиды: азитромицин и кларитромицин.
Синусит
161
Бета-лактамные антибиотики: цефуроксим, цефподоксим, цефпрозил, амок-
сициллин/клавуланат.
Фторхинолоны: левофлоксацин, офлоксацин, спарфлоксацин.
Вспомогательное лечение.
Насморк — сосудосуживающие препараты местного (ипратропиум бромид)
или системного действия (псевдоэфедрин).
Симптоматические средства: аспирин, ацетаминофен, ибупрофен.
Аллергический компонент — кортикостероиды и антигистаминные препара-
ты местного действия.
Синусит является одним из наиболее частых заболеваний, с которым сталки-
ваются врачи общей практики и отоларингологи. По текущим оценкам в США по
поводу синусита к врачам обращаются около 2 млн. человек ежегодно и выписы-
вается 16 млн. рецептов. Существуют неоспоримые доказательства того, что про-
студные заболевания в большинстве случаев осложняются вирусными синусита-
ми, а в 1-2% случаев развиваются острые бактериальные синуситы. Бактериоло-
гия этих инфекций за последние 50 лет не изменилась. Тем не менее, продолжают
разрабатываться новые направления лечения синуситов с существенными разли-
чиями в использовании антибиотиков.
Распространенность заболевания
Гуолтни (Gwaltney) и соавт. провели компьютер-томографическое обследо-
вание больных с симптомами простуды продолжительностью более 48 ч и у 87%
из них был обнаружен синусит [1]. Отсюда был сделан вывод, что простудные за-
болевания обычно сопровождаются вирусным синуситом. Важно отметить, что
согласно повторным компьютер-томографическим исследованиям эти изменения
проходили без антибактериального лечения. Термин «острый синусит» традици-
онно относится к специфическому симптомокомплексу бактериальной инфекции
придаточных пазух носа. В рамках этого узкого определения можно считать, что
0,5-2% простудных заболеваний осложняются острым синуситом. В США каж-
дый взрослый человек болеет простудными заболеваниями в среднем 2-3 раза в
год. При этом общее количество бактериальных синуситов (осложняющих ин-
фекции верхних дыхательных путей) составляет около 10-15 млн. в год. В других
случаях синуситы развиваются при аллергических ринитах, обструкции носовых
ходов, анатомических дефектах, болезнях зубов и иммунодефиците. Согласно
статистическим данным в США за год развивается около 15-20 млн. случаев ост-
рого бактериального синусита. При этом больные обращаются за медицинской
помощью приблизительно в 10% случаев, что составляет около 2 млн. визитов к
врачу в год. Стоимость препаратов, приобретенных без рецепта, оценивается
приблизительно в 3 млрд, долларов в год [4].
Патогенез
Хотя придаточные пазухи носа являются непосредственным продолжением
богатых микрофлорой слизистых оболочек носоглотки, в норме они стериль-
ны [4, 5]. Патогенез синусита не совсем ясен. Существует предположение, что ок-
6 Зак. 559
Синусит
162
клюзия воронкообразного устья придаточной пазухи носа, как и окклюзия любо-
го дренирующего отверстия, предрасполагает к развитию инфекции [1]. Это под-
тверждается компьютерной томографией, выполненной в период переносимой
вирусной инфекции верхних дыхательных путей [1]. Острый синусит сопровож-
дается воспалением, отеком слизистой оболочки и накоплением экссудата. По-
следний содержит более 5 000 полиморфноядерных лейкоцитов в 1 мл. Для ок-
клюзии придаточной пазухи достаточно небольшого воспаления. Так на компью-
терных томограммах воронкообразное устье верхнечелюстных (гайморовых) па-
зух составляет в среднем 6 мм в длину и 3 мм в диаметре. Дренирование пазух
осуществляется ресничками эпителия. При этом слизь обновляется 2-3 раза в
час [4, 6]. Очевидным источником инфицирования при остром бактериальном си-
нусите является флора смежных носовых ходов. Тем не менее, по характеру рас-
пределения микроорганизмов бактериология синусита абсолютно отличается от
нормальной флоры носа. Бактериальная флора носовых ходов разнообразна и со-
держит большое количество анаэробов и стрептококков. Напротив, для острого
бактериального синусита характерна мономикробная флора с очень ограничен-
ным числом возможных патогенов. Наиболее часто возбудителями синуситов яв-
ляются Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae. Титр бактерий в
экссудате обычно превышает 105/мл, но может быть и значительно выше [4, 5].
Клиническая картина
Синусит обычно является осложнением других заболеваний. Предрасполага-
ющим фактором служит отек воронкообразного отверстия с дренированием со-
держимого через костную ткань (табл. 5.1).
Острый бактериальный синусит чаще является осложнением простудного за-
болевания, и их симптомы накладываются друг на друга. Наиболее распро-
страненными признаками синусита являются симптомы простуды продолжитель-
ностью более 1 нед, гнойное отделяемое из носа или по задней стенке глотки, чув-
ство «распирания» или болевые ощущения в определенных зонах лица, головная
боль, кашель (при стекании секрета по задней стенке глотки) и заложенность
носа. Патогномоничными симптомами считаются гнойное отделяемое из носа
(особенно продолжительностью более 1 нед) и повышение температуры вы-
ше 38 °C [4, 7, 8].
При физикальном обследовании привлекает внимание гнойное отделяемое
из носа. Для верхнечелюстного синусита характерно наличие гноя в среднем но-
совом ходе. При трансиллюминации отмечается снижение или полное прекраще-
ние проходимости света [5]. У некоторых больйых наблюдается покраснение или
болезненность лица над пораженными пазухами. Реже встречается отек век и сле-
зотечение. Эти симптомы подозрительны в отношении этмоидита. Приблизи-
тельно у половины больных острым бактериальным синуситом повышается тем-
пература тела.
Уже при физикальном обследовании можно заподозрить серьезные осложне-
ния (табл. 5.2): а) хемоз, проптоз и(или) ограничение наружного движения глаз-
ных яблок указывают на вовлечение в процесс глазницы, что характерно для эт-
моидита; б) менингиальные симптомы, очаговые неврологические симптомы
Синисит
163
Таблица 5.1. Факторы, предрасполагающие к развитию синусита
Распространенные Нераспространенные
Инфе кии и верхних дыхательных путей (вирусные) Травма
Аллергический ринит Опухоль
Анатомические дефекты: нс кривление носовой перегородки, полипоз и т.д. Инородное тело
Воздействие раздражающих веществ: курение, за- грязнение окружающей среды Муковисцидоз
Бронхиальная астма Первичная цилиарная дискинезия
ВИЧ-инфекция Одонтогенная инфекция Атрезия хоан
Назотрахеальная интубация или тампонада носа
и нарушения психики указывают на интракраниальное поражение; в) припух-
лость, отек и болезненность лба подозрительны в отношении остеомиелита лоб-
ной кости (отечная опухоль Потта) [9].
Таблица 5.2. Осложнения синусита
ИНС: субдуральная эмпиема (фронтит), абсцесс мозга (фронтит), менингит, тромбоз каверноз-
ного синуса или кортикальных вен
Остеомиелит
Глазница: орбитальный целлюлит (этмоидит), субпериостальный абсцесс, абсцесс глазницы
Дыхательная система: бронхиальная астма, бронхит
Группа ученых под руководством Уильямса (Williams) [8] провели сравните-
льное исследование 247 больных с подозрением на острый синусит. Средняя про-
должительность симптоматики к моменту исследования составляла 11,5 дней, и
диагноз синусита был подтвержден рентгенологически у 95 больных (38%). В по-
давляющем большинстве случаев были поражены верхнечелюстные пазухи. Ис-
пользуя метод регрессионного анализа, авторы оценивали диагностическую цен-
ность следующих симптомов заболевания: верхнечелюстная зубная боль, окра-
шенное отделяемое из носа в анамнезе, слабый эффект от применения сосудосу-
живающих препаратов, нарушение проводимости света при трансиллюминации и
объективно подтвержденное гнойное отделяемое из носа. Считается, что вероят-
ность синусита повышается по мере увеличения количества названных симпто-
мов (см. табл. 5.3). Болезненность при жевании, лихорадка, повышенное потоот-
деление, зуд глаз, боли в области лица, головная боль, слабость, чихание, боль в
горле, нарушение носового дыхания во сне или миалгии в предварительной диа-
гностике синусита не учитывались.
164
Глава 5
Таблица 5.3. Прогнозирование синусита
Симптомы
Верхнечелюстная зубная боль
Окрашенное отделяемое из носа в анамнезе
Незначительный эффект от сосудосуживающих препаратов
Нарушение проводимости света при трапсиллтомипации
Гнойное отделяемое из носа
Вероятность синусита
Количество имеющихся симптомов Вероятность (%)
О 9
1 21
2 40
3 63
4 81
5 92
’По: WilliamsJWJr, Sime! OL, Roberts, et al. Clinical evaluation for sinusitis. Making the diagnosis by his-
tory and physical examination. Ann Intern Med 1992;! 17:705.
Классификация
Основная классификация синуситов представлена в табл. 5.4.
Она включает в себя:
• Внебольничный синусит. Эта классификация представляет наиболее распро-
страненные формы синусита и просто выделяет внебольничный и нозокоми-
альный синуситы. Последний характеризуется специфическим патогенезом
и своеобразием бактериальных возбудителей.
• Вирусный риносинусит. Как уже отмечалось, проводимая во время простуд-
ного заболевания компьютерная томография в большинстве случаев под-
тверждает наличие синусита. Однако у 98% больных данные за бактериаль-
ную инфекцию синусов отсутствуют.
• Острый внебольничный бактериальный синусит. В большинстве случаев под
этой формой понимают «острый синусит» с участием вторичной бактериаль-
ной инфекции.
• Нозокомиальный синусит. Этот относительно обособленный вид синусита
стали выделять совсем недавно. Преимущественно он развивается после на-
зотрахеальной интубации. Этиологически существенно отличается от вне-
больничного синусита. Основными возбудителями являются Pseudomonas
aeruginosa и другие грамотрицательные бактерии [10].
Синусит
165
Таблица 5.4. Классификация синуситов
По характеру заражения
Впсболъничпый: обычно связан с респираторными инфекциями верхних дыхательных путей
или аллергией
Нозокомиальный: частое осложнение назотрахеальной интубации
По длительности течения
Острый синусит: продолжительность симптоматики менее 6-8 под
Подострый синусит: продолжительность симптоматики от 6-8 до 12 нед
Хронический синусит: продолжительность симптомов > 12 нед или > 4 перенесенных острых
синуситов в год, продолжительностью каждого > 10 дней
По этиологии
Вирусный синусит: при респираторных инфекциях верхних дыхательных путей вирусный сину-
сит выявляется при КТ в 87% случаев
Бактериальный синусит: осложняет респираторные вирусные инфекции в 0,5-2,0% случаев
Грибковый синусит: встречается редко
Иммунный статус пациента
Сохраненный иммунитет
Иммунодефицит: гипогаммаглобулипемия (врожденная или приобретенная), дефицит клеточ-
ного иммунитета (ВИЧ-С ПИД, лимфома, репсписпты донорских органов, лечение кортикосте-
роидами), хронические гранулематозные заболевания
Неннфекционные заболевания
Инородное тело, опухоль носа, гранулематоз Вегенера, срединная гранулема, злоупотребление
кокаином (при иптрапазальном применении)
• Хронический синусит. Диагноз устанавливается при продолжительности
симптомов синусита более 8 нед (некоторые авторы указывают на 12 нед)
или четырех и более рецидивов острого синусита в год. Каждый из этих реци-
дивов должен продолжаться не менее 10 дней и сопровождаться стойкими
изменениями на компьютерных томограммах в течение 4—6 нед после лече-
ния.
• Грибковый синусит. Относительно редкая форма синусита, которая может вы-
зываться широким спектром грибковых патогенов: Phycomycetes (мукорми-
коз), Aspergillus, Pseudallescheria boydii, Bipolar is, Curvularia, Alternarib,
Cladosporium. Возможен инвазивный путь развития заболевания. Однако в по-
давляющем большинстве случаев это проявляется только у лиц с недостаточ-
ностью иммунитета.
• Синусит на фоне иммунодефицита. Лица с нарушениями гуморального или кле-
точного иммунитета в большой степени подвержены синуситам. Классическим
примером поражения гуморального звена иммунитета считается агаммаглобу-
линемия (наследственная или приобретенная, миеломная болезнь и т.д.). При
166
Глава 5
этом наиболее частыми возбудителями синусита являются 5. pneumoniae и
Н. influenzae (штаммы типа Ь). Классический пример дефицита клеточного зве-
на иммунитета — СПИД. Проблема синусита у ВИЧ-инфицированных стано-
вится все более актуальной. Это связано с большой распространенностью и
устойчивостью инфекции к лечению, а также с прогрессирующим угнетением
иммунитета. Полноценная характеристика возбудителей синусита при СПИДе
отсутствует.
Предрасполагающие факторы
По статистике синуситам подвержены до 30 млн. американцев [12]. Практи-
чески всегда синуситы развиваются на фоне предрасполагающих факторов (см.
табл. 5.1). Чаще всего это респираторные вирусные инфекции, которые в настоя-
щее время иногда называют риносинуситами. Как уже отмечалось, патогенетиче-
ский механизм этого заболевания связан с обструкцией придаточных пазух носа.
Аналогичный механизм включается при аллергических ринитах и анатомических
дефектах (искривление носовой перегородки, полипоз носа, опухоли, инородные
тела и т.д.). Еще одним важным фактором является угнетение иммунитета. Веро-
ятно, синуситы наиболее часто развиваются при недостаточности иммуноглобу-
линов, особенно при ВИЧ-инфекции [13]. Эти данные не вызывают сомнения.
Однако не существует четкого объяснения связи синусита с бронхиальной аст-
мой [14]. По оценкам специалистов в 5-10% случаев источником острого верхне-
челюстного синусита (гайморита) служит одонтогенная инфекция. Это объясня-
ется анатомической близостью верхнечелюстных пазух к корням премоляров/мо-
ляров и возможностью непосредственного распространения инфекции.
Диагностика
Анамнез и физикальное обследование
Анамнез позволяет выявить порой малозаметные, но типичные симптомы си-
нусита, диагностическая ценность которых обсуждалась выше (табл. 5.3). Выде-
ляют также большие и малые критерии синусита. К большим критериям относят-
ся гнойное отделяемое из носа, гнойный экссудат в глотке и кашель. К малым
критериям — периорбитальный отек, головная боль, боль в проекции синуса, зуб-
ная и ушная боль, боль в горле, нарушения дыхания, свистящее дыхание и повы-
шение температуры тела [15]. Аллергический синусит подозревают при чихании,
зуде глаз и воздействии характерных аллергенов. При физикальном исследова-
нии обычно выявляется гнойное отделяемое из носа. При верхнечелюстном сину-
сите (гайморите) гной часто находится в средней носовой раковине. Помогает в
диагностике болезненность при пальпации над верхнечелюстными и лобными
пазухами, однако этот признак наблюдается редко. Лихорадка отмечается лишь у
небольшого числа больных. Для диагностики синусита применяется трансиллю-
минация. Исследование следует проводить в абсолютной темноте.
Синусит
167
Рентгенологическая диагностика
Одновременное рентгенологическое исследование всех придаточных пазух
носа обычно проводится в проекции Уотерса (Waters). Однако большинство спе-
циалистов считают это исследование устаревшим. Наиболее точную анатомиче-
скую дифференцировку, включая степень поражения слизистой оболочки в устье
пазухи, дает компьютерная томография [16]. Недостатки обычного рентгенологи-
ческого исследования общеизвестны, особенно в отношении диагностики этмои-
дита. Сравнительные рентгенологические и эндоскопические исследования пока-
зали совпадения результатов лишь в 50% случаев. Основной причиной подобной
диссоциации являются высокая частота ложноположительных результатов рент-
генографии [17, 18]. Компьютерная томография в последнее время стала считать-
ся «золотым стандартом» в диагностике заболеваний придаточных пазух [19].
К недостаткам последней традиционно относят высокую стоимость исследова-
ния, хотя, как показывает современный опыт большинства рентгенологических
центров, 4-5 срезов КТ стоят не дороже традиционного рентгенологического ис-
следования. Показания к рентгенологическому исследованию четко не установ-
лены. Считается, что в 90% случаев для диагностики синусита достаточно клини-
ческих данных и результатов эндоскопического исследования. Более четко опре-
делены показания к компьютерной томографии:
1. Предполагаемое хирургическое лечение.
2. Острый синусит с подозрением на внутричерепное или интраорбитальное
распространение инфекции.
3. Сильная боль в проекции синуса или головная боль (особенно, когда эндо-
скопические исследования не дали результата).
4. Резистентность к стандартному антибактериальному лечению.
Большинство отоларингологов считают, что у больных с клинически предпо-
лагаемым синуситом эндоскопическое исследование является стандартным мето-
дом диагностики, предшествующим КТ [16]. Что касается диагностической цен-
ности КТ, то чувствительность ее превышает 90%, а специфичность может быть
относительно низкой. Выявляемое утолщение слизистой оболочки не позволяет
различить вирусную и бактериальную природу синусита. Однако наличие уровня
жидкости в пазухе обычно указывает на бактериальную инфекцию [4].
Эндоскопическая диагностика
При диагностике синусита часто отдается предпочтение эндоскопическому
исследованию. Это связано с диагностической точностью и экономичностью ме-
тода. Эндоскопическая диагностика дает возможность детального исследования
носовой полости и среднего носового хода. При диагностике синусита результа-
ты КТ и эндоскопического исследования совпадают в 90% случаев и выше [18,
20-22]. В некоторых случаях чувствительность эндоскопического исследования
может быть даже выше таковой КТ [22]. Процедура осуществляется под местной
анестезией и хорошо переносится [23].
168
Глава 5
Бактериологические исследования
«Золотым стандартом» этиологической диагностики синусита является мик-
робиологическое исследование содержимого синуса, полученного при диагнос-
тической пункции [4]. Бактериологическое исследование содержимого синуса не
следует рассматривать как обязательное. Однако в некоторых клинических слу-
чаях, а также при проведении клинических исследований по оценке эффективно-
сти (в т.ч. микробиологической) антибактериальных препаратов оно становится
обязательным. Пункция синуса — относительно безболезненная и безопасная
процедура, если она выполняется опытным врачом по методу «пружинного со-
противления». Верхнечелюстные синусы пунктируют через нижний носовой ход,
лобные — через край орбиты. При отсутствии свободной жидкости в синусе сле-
дует ввести физиологический раствор. Обычно при эндоскопическом исследова-
нии получить неконтаминированный материал не удается. Это связано с малым
диаметром и крутым изгибом воронкообразного устья синуса. Оптимальным яв-
ляется посев аспирата из синуса с количественной оценкой микробной обсеме-
ненности. Пороговой величиной «существенного бактериального загрязнения»
считается 104-105/мл [4, 5]. Большинство же лабораторий предпочитают альтер-
нативную методику полуколичественного микробиологического исследования.
При этом для установления «умеренного или высокого роста» бактерий должно
быть обнаружено не менее пяти колоний во втором штрихе.
Бактериальные возбудители
Только у 60% больных с подозрением на острый внебольничный синусит
диагноз подтверждается результатами микробиологического исследования [4].
В аспирируемом содержимом синуса при высокой концентрации бактерий на-
блюдается большое количество полиморфноядерных лейкоцитов [5]. Оставшиеся
40% случаев заболевания, по-видимому, связаны с вирусами или трудно культи-
вируемыми бактериями. К последним относятся Chlamydia pneumoniae и Mycop-
lasma pneumoniae. Ни один из этих микроорганизмов не удается обнаружить в со-
держимом придаточных пазух. Однако хороший эффект антибактериальной тера-
пии указывает на вероятное присутствие данных патогенов.
Почти во всех пункционных аспиратах преобладают S. pneumoniae и Н. influ-
enzae [4, 5, 24-28] (табл. 5.5). Среди других возбудителей встречаются анаэроб-
ные бактерии, Moraxella catarrhalis, Staphylococcus aureus, S. pyogenes и грамот-
рицательные бактерии. Этот перечень бактериальных возбудителей остается не-
изменным в течение 50 лет, хотя их чувствительность к антибиотикам за это вре-
мя значительно изменилась.
Streptococcus pneumoniae
Этот микроорганизм всегда считался основным возбудителем острого бакте-
риального синусита. До недавнего времени пневмококк был чувствителен ко
многим антибиотикам и не представлял проблемы для антибактериальной тера-
пии. С 1990 г. наблюдается повышение резистентности пневмококка к пецицил-
Синусит
169
Таблица 5.5. Микробиология внебольничного верхнечелюстного синусита
(гайморита)1
Вирусы [17] Частота случаев (%)
Риновирусы 15
Вирусы гриппа 5
Вирусы парагриппа 3
Бактерии [4, 5, 17-22] В среднем (%) Диапазон (%)
5. pneumoniae Н. influenzae 31 20-35 21 6-26
Грамотрицательные бактерии Анаэробы 9 0-24 6 0-10
S. aureus 4 0-8
5. pyogenes 2 1-3
1 По: GwaltyJMJr. Acuto community-acquired sinusitis. Clin Infect Dis 1996;23:1209. Данные отражают
результаты многочисленных исследований пункционных аспиратов.
лину и к другим антибактериальным препаратам. Недавно проведённое исследо-
вание 9 190 клинических изолятов S. pneumoniae показало, что в 13,6% случаев
этот возбудитель оказался резистентен к пенициллину (МПК > 1 мкг/мл) [29].
Многие штаммы пневмококка демонстрировали резистентность и к другим анти-
биотикам (табл. 5.6 и 5.7). Так пенициллиноустойчивые штаммы пневмококка
проявляют высокую резистентность к цефалоспоринам, триметоприм/сульфаме-
токсазолу, тетрациклинам, макролидам (эритромицину, кларитромицину, азитро-
мицину) (табл. 5.7). Фторхинолоны — офлоксацин, левофлоксацин и спарфлок-
сацин (последние два в России не зарегистрированы — прим. ред.), — активны в
отношении 98% штаммов пневмококка, включая 98% пенициллинрезистентных
штаммов [29, 32-34]. К ванкомицину чувствительны все штаммы S. pneumoniae,
однако этот антибиотик не используется в лечении синусита.
Haemophilus influenzae
Этот микроорганизм также занимает важное положение среди возбудителей
синусита. В большинстве случаев выделяются нетипируемые штаммы. Лечение
синусита, вызываемого гемофильной палочкой, представляет определенные за-
труднения, поскольку около 20-30% штаммов возбудителя продуцируют бе-
та-лактамазы и, следовательно, резистентны к пенициллину, ампициллину и
амоксициллину. Тем не менее, большинство штаммов Н. influenzae остаются чув-
ствительными к широкому спектру антибиотиков, включая популярные в лече-
нии синусита цефалоспорины второго поколения, азитромицин, триметоприм/су-
льфаметоксазол, тетрациклины, амоксициллин/клавуланат, фторхинолоны.
170
Глава 5
Таблица 5.6. Streptococcus pneumoniae. Чувствительность in vitro 1527 клинических
изолятов пневмококка, выделенных в 30 медицинских центрах США
(1994-1995 гг.) [29]
Антибиотик Резистент- ность, % Антибиотик МПК 90'
Пенициллин 10,0 Пенициллин G (бензилпенициллин) 1,0
Тримстоприм/сульфамстоксазол 18 Ампициллин 2,0
Цефотаксим 3 Амокеициллип/клавуланат 1.0
Цефтриаксон 5 Цсфуроксим аксстил 4,0
Цсфуроксим аксстил 12 Эритромицин 2.0
Эритромицин 10 Тетрациклин 0,5
Кларитромицин 10 Цсфподоксим 2.0
Азитромицин 10 Цсфуроксим 4.0
Хлорамфеникол 4 Цсфпрозпл 8.0
Тетрациклин 8 Цсфиксим 16,0
Ванкомицин 0 Лоракарбсф 64.0
Цсфаклор 64.0
Цефалексин 128,0
Минимальная подавляющая концентрация (мкг/мл), эффективная в отношении 90% штаммов
пневмококка.
Moraxella catarrhalis
В последнее время этот микроорганизм все чаще является причиной синуси-
та. Большинство штаммов продуцируют бета-лактамазы и резистентны к пени-
циллину и амоксициллину. Однако Moraxella catarrhalis чувствительна практиче-
ски ко всем остальным антибиотикам и поэтому не вызывает больших проблем с
лечением.
Анаэробные бактерии
Анаэробные бактерии преобладают в микрофлоре верхних дыхательных пу-
тей, прилежащих к устьям придаточных пазух. Было бы логично ожидать, что эти
бактерии играют важную роль в развитии синусита. Однако их значение в этиоло-
гии заболевания оценивается неоднозначно [4, 35-37]. Первая большая статья о
роли анаэробов в развитии синусита была опубликована в 1974 г. Фредериком
(Frederick) и Броде (Braude) [36]. Используя для сбора материала из синусов мето-
дику Колдуэлла-Люка, авторы установили, что анаэробы являются доминирую-
щей микробиологической находкой при хроническом синусите. С тех пор было
проведено много исследований по проверке этого факта, и полученные результа-
ты оказались неоднозначными [35, 37]. В большинстве из проведенных исследо-
ваний не проводилась количественная оценка микробной обсемененности, что
Синусит
171
Таблица 5.7. Streptococcus pneumoniae. Чувствительность 9190 штаммов
пневмококка
Резистентность в зависимости
от чувствительности к пенициллину
(%)*
Антибиотики Резистентность (%), все штаммы S I R
Амоксициллип/клавулапат 11.2 0 0 100,0
Цефуроксим аксстил 22,6 0,2 35,0 99,6
Цефтриаксон 4,8 0,2 2,2 22,0
Кларитромицин 18,2 4,0 34,8 60,1
Лсвофлоксацип 0,6 0,4 1.2 1.1
*S — чувствительные штаммы пневмококка, МПК = 0,06 мкг/мл (6110 изолятов); I — промежуточно
резистентные штаммы пневмококка, МПК~ 0,12-1,00 мкг/мл (1827 изолятов); R — резистентные
штаммы пневмококка, МПК > 2,0 мкг/мл (1253 изолята).
позволило бы отличить «микробы-возбудители» от «микробов-свидетелей».
В тех же случаях, когда проводилось количественное микробиологическое иссле-
дование, наблюдалась относительно низкая концентрация бактерий. В настоящее
время большинство специалистов считают, что анаэробные бактерии относитель-
но редко являются возбудителями острого синусита, но играют значительную
роль в развитии хронического синусита [4]. Последнее наиболее актуально при
развитии верхнечелюстного синусита у лиц с заболеваниями зубов.
Staphylococcus aureus
Этот микроорганизм относится к привычным комменсалам носовой полости
у 25-40% взрослых людей, но редко встречается в аспирируемом содержимом си-
нуса. Staphylococcus aureus часто обнаруживается в качестве контаминирующей
флоры при аспирации содержимого из полости носа, устьев пазух и эндоскопиче-
ском исследовании.
Грамотрицательные бактерии
Pseudomonas aeruginosa и Enterobacteriaceae {Klebsiella, Proteus, Enterobac-
ter, E. coli, Citrobacter и др.) являются редкими возбудителями синусита. Исклю-
чение составляют: а) нозокомиальный синусит; б) синусит на фоне иммунодефи-
цита (особенно при нейтропении и на поздних стадиях СПИДа); в) бактериальная
суперинфекция после повторных курсов антибактериальной терапии.
Лечение
Целью лечения является: а) эрадикация возбудителей из синусов; б) профи-
лактика хронического синусита; в) профилактика осложнений со стороны ЦНС,
глазницы и бронхо-легочной системы; г) симптоматическое лечение. Обычно
172
Глава 5
в схему лечения включаются эмпирически подобранные антибиотики и интрана-
зально вводимые сосудосуживающие препараты [4, 38].
Антибактериальная терапия
Антибактериальные препараты, используемые для лечения острого синуси-
та, можно отнести к одной из 5 категорий (табл. 5.8):
L Проверенные временем. Эффективность этих препаратов доказана рекордны-
ми сроками их применения. К ним относятся амоксициллин, доксициклин и
триметоприм/сульфаметоксазол. Преимуществом этих препаратов является
значительный клинический опыт их применения, хорошие результаты у боль-
шинства больных и невысокая стоимость. В большинстве аптек США их цена
не превышает 9-11$ за десятидневный курс лечения. Основным недостатком
этой категории антибиотиков является их более низкая активность in vitro в от-
ношении вероятных патогенов, особенно S. pneumoniae и Н. influenzae.
2. Препараты, одобренные Управлением по контролю за лекарствами и пище-
выми продуктами (FDA , США). Данные рекомендации основаны на резу-
льтатах контролируемых клинических исследований. В эту группу входят
цефпрозил1, кларитромицин, лоракарбеф1, цефуроксим, амоксициллин/кла-
вуланат, левофлоксацин1. Рекомендации FDA обеспечивают лечащим вра-
чам определенный уровень поддержки в случаях возникновения лекарст-
венных осложнений при использовании вышеперечисленных препаратов.
Однако многие врачи, да и сами представители FDA признают, что обычно
антибиотики используются оправданно даже при отсутствии соответствую-
щих рекомендаций на упаковке. Недостатком этой группы препаратов явля-
ется их высокая стоимость. В США она составляет 60-80$ за десятиднев-
ный курс лечения.
3. Препараты, получившие научное обоснование. Некоторые специалисты [4]
полагают, что для контроля за эффективностью антибактериальной терапии
необходимо проведение посевов содержимого синусов как до начала лече-
ния, так и после него. Именно микробиологические исследования позволяют
установить эрадикацию возбудителя. Эти исследования достаточно трудоем-
ки. Однако в случае их проведения положительный результат антибактериа-
льной терапии достигается в 90-100% случаев [4]. В эту группу входят три-
метоприм/ сульфаметоксазол, амоксициллин, амоксициллин/клавуланат, це-
фуроксим, цефподоксим и левофлоксацин1. Преимуществом этих препаратов
является подтверждение их микробиологической эффективности. Однако
многие из этих препаратов изучались до появления пенициллинрезистентных
штаммов S. pneumoniae и продукцирующих бета-лактамазы штаммов Н. inf-
luenzae.
4. Современная категория антибактериальных препаратов с учетом их активно-
сти in vitro. К этой группе относятся препараты с ожидаемой высокой актив-
ностью в отношении большинства штаммов S. pneumoniae и Н. influenzae. На
долю последних приходится до 75% всех этиологически документированных
1 В России нс зарегистрированы (прим. ред ).
Синусит
173
Таблица 5.8. Антибиотики для лечения острого синусита
Антибиотики, проверенные временем
Амоксициллин
Доксициклин
Тримстоприм/сульфамстоксазол
Антибиотики, рекомендуемые Управлением по контролю за лекарствами и пищевым про-
дуктами (FDA, США)
Цефпрозил Лоракарбсф
Цсфуроксим аксстил Лсвофлоксации
Кларитромицин Тровафл оксации
Амокеициллип/клавуланат Ципрофлоксацин
Антибиотики, демонстрирующие высокую частоту эрадикации возбудителя (> 90%)
Ампициллин, амоксициллин Цсфуроксим аксстил
Лоракарбсф Лсвофлоксации
Тримстоприм/сульфамстоксазол А мо кс и г (и лл и гг/кла вул а пат
Антибиотики с высокой активностью in vitro
Макролиды: Фторхинолоны:
Кларитромицин Лсвофлоксации
Азитромицин Спарфлоксацип
Бета-лактамные антибиотики: Тровафлоксацип
Цсфуроксим
Цсфподоксим
Цефпрозил
А мокс и цилл и г r/кл авул a i гат
Антибиотики, рекомендуемые Центрами по контролю и профилактике болезней (CDC,
США) для детей [38]
Амоксициллин При неэффективности: Амокеициллип/клаву- ланат или цефалоспорины
Рекомендации Американской академии отоларингологии
Амоксициллин Цсфподоксим
Цсфуроксим аксстил Азитромицин
Амоксициллин/клавулапат Лоракарбсф
1 [ефпрозил Лсвофлоксацип Кларитромицин Три мето при м/сульфамстоксазол
174
Глава 5
случаев синусита. В эту группу входят фторхинолоны, макролиды (азитро-
мицин, кларитромицин), амоксициллин/клавуланат, отдельные цефалоспо-
рины (цефподоксим, цефпрозил1, цефуроксим).
5. Рекомендации авторитетных экспертов. Так, согласно рекомендациям CDC
(Центры по контролю и профилактике болезней, США) в качестве стандарт-
ной терапии острого синусита следует рассматривать амоксициллин [39].
В случаях неэффективности такого лечения в течение ближайших 48-72 ч це-
лесообразно перейти на прием амоксициллин/клавуланата или цефалоспори-
нов. Поскольку эти рекомендации предназначены для педиатрической прак-
тики, то в них отсутствуют фторхинолоны. Американская академия отола-
рингологии рекомендует 10-14-дневную терапию одним из следующих
антибиотиков: амоксициллин, амоксициллин/клавуланат, левофлоксацин1,
кларитромицин, азитромицин, цефуроксим аксетил, цефпрозил1, цефподок-
сим, лоракарбеф1 или триметоприм/сульфаметоксазол [40].
Следует отметить еще несколько факторов, влияющих на выбор антибиотика:
• Клинические исследования. Трудно объяснить существующее расхождение ме-
жду результатами лечения и активностью препаратов in vitro (табл. 5.9) [41-46].
Например, в клинической практике не существует более эффективного анти-
биотика для лечения синусита, чем амоксициллин. В тоже время в лаборатор-
ных условиях значительное число штаммов S. pneumoniae и ГГ influenzae де-
монстрируют отсутствие чувствительности к этому антибиотику. Huck и со-
авт. [41] провели рандомизированное двойное слепое сравнительное
исследование амоксициллина (500 мг 3 раза в сутки) и цефаклора (500 мг
2 раза в сутки) в лечении 108 взрослых больных синуситом. И хотя в группе
пациентов, получавших амоксициллин, частота выделения из аспирата сину-
са резистентных к антибиотику возбудителей составила 55% (против 10%
в группе, получавшей цефаклор), терапевтическая эффективность обоих ан-
тибиотиков оказалась сходной. В ходе другого исследования было показано,
что у 89% из 86 взрослых больных острым синуситом удалось добиться убе-
дительного терапевтического эффекта при назначении пенициллина V (фс-
ноксиметилпенициллина) — 1320 мг 3 раза в сутки, — или амоксициллина
(500 мг 3 раза в сутки) в сравнении с 56% из 44 больных, принимавших пла-
цебо [42]. Это одно из немногих контролируемых клинических исследова-
ний, свидетельствующее о превосходстве антибиотикотерапии над плацебо
в лечении острого синусита. Впрочем, в ходе недавно проведенного клиниче-
ского исследования 214 больных с рентгенологически подтвержденным
верхнечелюстным синуситом не удалось продемонстрировать терапевтиче-
ского превосходства амоксициллина перед плацебо [47]. Одно из наиболее
крупных исследований с участием 438 больных показало, что трехдневный
курс азитромицина (500 мг 1 раз в сутки) столь же эффективен, как и десяти-
дневный курс пенициллина V (феноксиметилпенициллина) по 1,3 г 2 раза
в сутки [43]. Все эти данные свидетельствуют о противоречивой роли анти-
биотиков в лечении острого бактериального синусита. Вполне вероятно, что
многие больные выздоравливают без всякого лечения ( или, несмотря на не-
нужное лечение). Эти случаи снижают чистоту клинического исследования,
и результаты лечения трудно оценивать. Вероятно, что для установления
В России нс зарегистрированы (прим. ред ).
Синусит
175
Таблица 5.9. Антибактериальная терапия острого синусита
Источник Схема лечения Количество излеченных/ общее количество больных
[41] Цсфаклор (500 мг 2 раза в сутки, 10 дней) 34/49 (69%)
Амоксициллин (500 мг 2 раза в сутки, 10 дней) 33/47 (70%)
[42] Пенициллин V (1 320 мг 3 раза в сутки, 10 дней) 34/41 (82%)
Амоксициллин (500 мг 2 раза в сутки, 10 дней) 40/45 (89%)
Плацебо 25/44 (56%)'
[43] Азитромицин (500 мг 1 раз в сутки, 3 дня) 174/221 (79%)
Пенициллин V (1,3 г 3 раза в сутки, 10 дней) 163/217 (76%)
[44] Кларитромицин (500 мг 2 раза в сутки, 7-14 дней) 50/55 (91%)
Амоксициллин (500 мг 2 раза в сутки, 7-14 дней) 54/61 (89%)
[45] Лоракарбсф (400 мг 2 раза в сутки, 10 дней) 165/168 (98%)'
Доксициклин (100 мг 2 раза в сутки, 10 дней) 151/164 (92%)
[46] Цефуроксим (250 мг 2 раза в сутки) 98/115(85%)
Амоксициллин/клавуланат (500 мг 3 раза в день) 102/124 (82%)
147] Амоксициллин (750 мг 3 раза в сутки, 7 дней) 87/108(83%)
Плацебо 78/106(77%)
Статистически достоверные различия терапевтической эффективности.
клинической эффективности препаратов следует более тщательно подходить
к отбору больных, использовать более высокие дозировки или статистиче-
скую обработку результатов. При необходимости антибактериального лече-
ния следует учитывать следующие аспекты:
• Стоимость. В эпоху квалифицированной медицинской помощи и лимитиро-
ванных фармацевтических проектов существует постоянная тенденция к
оправданию высокой стоимости антибиотиков. Стоимость давно вошедших
в клиническую практику препаратов (доксициклин, триметоприм/сульфаме-
токсазол, амоксициллин, эритромицин) значительно отличается от стоимо-
сти новых антибиотиков, демонстрирующих высокую антибактериальную
активность in vitro (цефалоспорины, амоксициллин/клавуланат, кларитроми-
цин, фторхиполоны). Десятидневные курсы лечения этими «старыми» и «но-
выми» антибиотиками составляют 9-11$ и 60-120$ соответственно. Таким
образом, назначение дорогих антибиотиков только на основании их активно-
сти in vitro (при отсутствии данных об их клинической и экономической эф-
фективности) себя не оправдывает.
• Амбулаторные больные не всегда выполняют назначения врача. Исследова-
ния показали, что дисциплинированность больных зависит от схемы приема
препарата. В амбулаторных условиях предпочтение отдается препаратам, ко-
торые можно принимать один или два раза в день.
176
Глава 5
• Побочные эффекты ограничивают применение ряда антибиотиков: кожная
сыпь (триметоприм/сульфаметоксазол), цитопения (цефаклор), диарея (амок-
сициллин/клавуланат в таблетках по 500/125 мг), фоточувствительность
(спарфлоксацин — в России не зарегистрирован).
Вспомогательная терапия
Большое влияние на результат лечения оказывают препараты, обеспечиваю-
щие отток содержимого из придаточных пазух (дренирование) и облегчающие
клинические проявления синусита. Различия в подходах к лечению зависят от ка-
тегории синусита (табл. 5.10).
• Дренирование. Для улучшения дренирования носовых пазух применяются
антихолинергические препараты (ипратропиум бромид), сосудосуживающие
препараты местного действия (оксиметазолин гидрохлорид), сосудосужива-
ющие препараты системного действия (псевдоэфедрин гидрохлорид, фенил-
пропаноламин гидрохлорид). Полагают, что эти препараты уменьшают об-
струкцию устьев придаточных пазух и заложенность носа, однако по данным
КТ их влияние дренаж синуса минимально [4]. С противовоспалительной це-
лью применяются кортикостероиды местного действия или антигистамин-
ные препараты с антихолинергической активностью. Хорошие результаты
при этом достигаются только в тех случаях, когда существенную роль в про-
исхождении синусита играет аллергическое воспаление.
• Симптоматическая терапия. Для симптоматического лечения применяются не-
стероидные противовоспалительные препараты (аспирин, ацетаминофен и др.).
Отдельные категории синуситов
Нозокомиальный синусит
Нозокомиальный верхнечелюстной синусит (гайморит) был впервые описан
в 1974 г. как осложнение назотрахеальной или назогастральной интубации [48].
По данным КТ частота этого осложнения после назотрахеальной интубации ко-
леблется от 2,3% [49] до 96% [10, 50]. Доказательством тому служит наличие
уровня жидкости в гайморовой пазухе или ее затемнение. Впрочем, эти исследо-
вания подверглись критике из-за недоучета ранее перенесенных синуситов и не
использования адекватных диагностических критериев заболевания. Одно из
наиболее информативных исследований было проведено под руководством Руби
(Rouby) [50]. Больные с КТ-признаками ранее перенесенного синусита в исследо-
вание не включались. Остальные были рандомизированы в зависимости от прове-
дения интубации через нос или через рот. КТ подтвердила развитие гайморита в
98% случаев при проведении интубации через нос. При этом в 38% случаев резу-
льтаты посева аспиратов из синуса были положительными. Основными возбуди-
телями нозокомиального синусита в этом и других исследованиях были Р. aerugi-
nosa, S. aureus, энтеробактерии (Е. coll, Actinobacter, Serratia marcescens, Proteus
mirabilis). Возможно, что одной из причин лихорадки неясного генеза у госпита-
лизированных пациентов являются синуситы. Для диагностики синусита реко-
Синусит
177
Таблица 5.10. Лечение синусита (рекомендации Американской академии
отоларингологии [40])
Острый синусит Острый синусит Хронический синусит Рецидивиру- ющий острый синусит Обострение хронического синусита
Основные возбудители Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae S. pneumoniae H. influenzae Staphylococcus aureus Staphylococcus epiermidis Анаэробы — ——
Лечение
Антибиотики + + + +
Антигиста- минные пре- параты + + + + +
Стероиды для интрапазаль- пого введения — + + +
Ипротропиум бромид + + + + +
Системные стероиды — + + — +
Сосудосужи- вающие пре- параты ± + +
«+» - благоприятный эффект; — благоприятный эффект у части пациентов; «-» — отсутствие
благоприятного эффекта.
мендуется проведение КТ, пункция синуса и последующее бактериологическое
исследование полученного аспирата. Для лечения применяются антибиотики,
исключаются интубация трахеи и зондирование желудка через нос, а в некоторых
случаях — хирургическое дрениырование [10, 50].
Хронический синусит
Диагноз хронического синусита устанавливается при продолжительности ти-
пичной симптоматики свыше 12 нед или при развитии острого синусита чаще 4
раз в год с продолжительностью каждого случая не менее 10 дней. При этом обя-
зательным является наличие КТ-признаков персистирующего воспаления в при-
даточных пазухах, несмотря на проводимое антибактериальное лечение [51].
В основе патогенеза лежит обструкция устья синуса и его последующая колони-
зация бактериальной флорой. По сравнению с острым синуситом бактериология
хронического синусита менее изучена, а результаты доступных исследований
противоречивы. При посеве аспиратов из синуса выделяются 5. pneumoniae и
Н. influenzae (характерные для острого синусита), S. aureus, анаэробы и/или грамот-
рицательные палочки. В некоторых случаях определяется маловирулентный S. epi-
178
Глава 5
dermidis. Обычно концентрация его невелика и патогенность сомнительна [4]. От-
носительно часто встречаются полимикробные ассоциации. Таким образом, бак-
териологические аспекты хронического синусита недостаточно ясны. Однако это
не имеет большого значения, поскольку антибиотики играют весьма ограничен-
ную роль в лечении хронического синусита (за исключением периодов обостре-
ний). Во многих случаях заболевания показано хирургическое лечение. Раньше
хирургические методы лечения синусита ограничивались дренированием прида-
точных пазух носа по методике Колдуэлла-Люка. В настоящее время на смену
ему пришла эндоскопическая хирургия, направленная на устранение обструкции
устья синуса [4, 51].
Грибковый синусит
Различают 3 типа грибковых синуситов:
1. Инвазивный грибковый синусит, — обычно встречается у лиц с иммуноде-
фицитом и в основном вызывается Phycomycetes или Aspergillus. Заболевание
может протекать в острой и хронической форме. Инфекция может распро-
страняться непосредственно через костную ткань с развитием остеомиелита.
Во многих случаях в процесс вовлекаются головной мозг и глазная орбита.
Лечение обычно сводится к назначению амфотерицина В и травматичным
операциям [46].
2. Неинвазивный грибковый синусит, — обычно развивается при сохранном
иммунитете и характеризуется колонизацией пазух грибами (без инвазии).
Наиболее распространенным грибковыми возбудителями в этом случае явля-
ется Aspergillus, но также встречаются Pseudallescheria boydii, Bipolaris,
Drechslera, Curvularia, Alternaria, Cladosporium. Микологические исследова-
ния не позволяют отличить инвазивный процесс от неинвазивного. Для этого
необходимо проведение гистологического исследования [11].
3. Аллергический грибковый синусит был впервые описан в 1983 г. Каценштай-
ном (Katzenstein) и соавт. [53]. Заболевание характеризуется гиперсекрецией
слизи и полипозом воспалительного генеза у лиц с вазомоторным ринитом
или бронхиальной астмой в анамнезе [54, 55]. В основе патогенеза лежит об-
разование IgE и иммунных комплексов против грибковых антигенов. Основ-
ным возбудителем является Aspergillus, и патогенез аллергического грибко-
вого синусита аналогичен таковому аллергического бронхо-легочного аспер-
гиллеза. Заболевание может также вызываться Curvularia, Alternaria,
Bipolaris. При рентгенологическом обследовании определяется распростра-
нение процесса на несколько синусов, иногда с появлением эрозии костной
ткани. Затенения на рентгенограмме, указывающие на заполнение пазух сли-
зью, являются показанием к хирургическому вмешательству. При гистологи-
ческом исследовании определяется эозинофильная инфильтрация слизистой,
визуализируются гифы грибов. Обычно лечение заключается в хирургиче-
ской санации синусов [49].
Синусит
179
Литература
1. Gwaltney JM Jr., Phillips CD, Miller RD, et al. Computed tomographic study of the common cold.
N Engl J Med 1994;330:25.
2. Dingle JH, Badger GF, Jordan WS Jr. Illness in the home: a study of 24,000 illnesses in a group of
Cleveland families. Cleveland, Ohio: The Press of Western Reserve University 1964:347.
3. Berg O, Carenfelt C, Rystedt G, et al. Occurrence of asymptomatic sinusitis in common cold and ot-
her acute ENT infections. Rhinology 1986;24:223.
4. Gwaltney JM Jr. Acute community-acquired sinusitis. Clin Infect Dis 1996;23:1209.
5. Evans FO, Sydnor JB, Moore WEC, et al. Sinusitis of maxillary antrum. N Engl J Med
1974;293:735.
6. Maran AGD, Lund VJ. Nasal physiology. In: Maran AGD, Lund VJ, eds. Clinical rhinology. New
York: Thieme Medical Publishers, 1990;32-40.
7. Shapiro GG, Rachelefsky GS. Introduction and definition of sinusitis. J Allergy Clin Immunol
1992;90:417.
8. Williams JW Jr., Simel DL, Roberts L, et al. Clinical evaluation for sinusitis. Making the diagnosis
by history and physical examination. Ann Intern Med 1992; 117:705.
9. Wells RG, Sty JR, Landers AD. Radiological evaluation of Pott puffy tumor. JAMA 1986;266:1331.
10. Heffner JE. Nosocomial sinusitis. Am J Respir Crit Care Med 1994; 150:608.
11. Washbum RG, Kennedy DW, Begley MG, et al. Chronic fungal sinusitis in apparently normal hosts.
Medicine 1988;67:231.
12. NTH Data Book 1990. Bethesda, MD: U.S. Department of Health and Human Services; 1990:Table
44. Publication 90-1261.
13. Godofsky EW, Zinreich J, Armstrong M, et al. Sinusitis in HIV-infected patients: a clinical and radi-
ographic review. Am J Med 1992;93:163.
14. Newman LJ, Platts-Mills TAE, Phillips CD, et al. Chronic sinusitis. Relationship of computed to-
mographic findings to allergy, asthma, and eosinophilia. JAMA 1994;271:363.
15. Shapiro GG, Rachelefsky GS. Introduction and definition of sinusitis. J Allergy Clin Immunol
1992;90:417.
16. Ziurcich SJ. Paranasal sinus imaging. Otolaryngol Head Neck Surg 1990; 103:863.
17. Pfleidercr A, Croft CB, Lloyd GAS. Antroscopy: its place in clinical practice. A comparison of ant-
roscopic findings with radiographic appearances of the maxillary antrum. Clin Otolaryngol
1986;11:455.
18. Roberts DN, Hampal S, Lloyd GAS. The diagnosis of inflammatory sinonasal disease. J Laryngol
Otol 1995;109:27.
19. Lazar RH, Younis RT. Comparison of plain radiographs, CT scans and intraoperative findings in
children with chronic/recurrent sinusitis. Otolaryng Head Neck Surg 1990; 103:183.
20. Kamal MD. Nasal endoscopy in chronic maxillary sinusitis. J Laryngol Otol 1989; 103:275.
21. Nass RL, Holliday RA, Reede DL. Diagnosis of surgical sinusitis using nasal endoscopy and compu-
terized tomography. Laryngoscope 1989;99:1158.
22. East CA, Annis JAD. Preoperative CT scanning for endoscopic sinus surgery: a rational approach.
Clin Otolaryngol 1992; 17:60.
23. Lanza DC, Kennedy DW. Current concepts in the surgical management of chronic and recurrent
acute sinusitis. J Allergy Clin Immunol 1992;90:505.
24. Hamory BH, Sande MA, Sydnor A Jr., et al. Etiology and antimicrobial therapy of acute maxillary
sinusitis. J Infect Dis 1979; 139:197.
25. Gwaltney JM Jr., Scheid WM, Sande MA, et al. The microbial etiology and antimicrobial therapy of
adults with acute community-acquired sinusitis: a fifteen-year experience at the University of Virgi-
nia and review of other selected studies. I Allcrg Clin Immunol 1992;90:457.
180
Глава 5
26. Wald ER, Milmoe GJ, Bowen AD, et al. Acute maxillary sinusitis in children. N Engl J Med
1981 ;304:749.
27. Bjorkwall T. Bacteriologic examinations in maxillary sinusitis: bacterial flora of the maxillary ant-
rum. Acta Otolaryngol 1950;83fSuppi):33.
28. Urdal K, Berdal P. The microbial flora in 81 cases of maxillary sinusitis. Acta Otolaryngol
1949;37:2O.
29. Thornsberry C, Oglive P, Kahn J, et al. Surveillance of antimicrobial resistance in Streptococcus
pneumoniae, Haemophilus influenzae and Moraxella catarrhalis in the United States in the
1996-1997 respiratory season. Diagn Microbiol Infect Dis 1997;29:249.
30. Doem GV. Brueggemann A, Holley HP Jr., et al. Antimicrobial resistance of Streptococcus pneumo-
niae recovered from outpatients in the United States during winter months of 1994-95: results of a
30-center national surveillance study. Antimicrob Agents Chemother 1996;40:1208.
31. Doem V, Pfaller MA, Kugler К et al. Prevalence of antimicrobial resistance among respiratory tract
isolates of Streptococcus pneumoniae in North America: 1997 results from SENTRY antimicrobial
surveillance program. Clin Infect Dis 1998;27:764.
32. Mufson M. Penicillin-resistant Streptococcus pneumoniae increasingly threatens the patient and
challenges the physician. Clin Infect Dis 1998;27:771.
33. Kaplan SL, Mason EO Jr. Management of infections due to antibiotic-resistant Streptococcus pneu-
moniae. Clin Microbiol Rev 1998; 11:628.
34. Hofmann J, Cetron MS, Farley MM, et al. The prevalence of drug resistant Streprococcus pneumo-
niae in Atlanta. N Engl J Med I995;333:48l.
35. Nord CE. The role of anaerobic bacteria in recurrent episodes of sinusitis and tonsillitis. Clin Infect
Dis 1995;20:1512.
36. Frederick J, Braude Al. Anaerobic infection of the paranasal sinuses. N Engl J Med 1974,290:135.
37. Brook I. Bacteriologic features of chronic sinusitis in children. JAMA 1981 ;246:967.
38. Guarderas JC. Rhinitis and sinusitis: office management. Mayo Clin Proc 1996;71:882.
39. O’Brien KL, Dowell SF, Schwartz В et al. Acute sinusitis — principles of judicious use of antimic-
robial agents. Pediatrics 1998; 101:5174.
40. Benninger MS, Anon J, Mabry RL. The medical management of rhinosinusitis. Otolaringol Head
Neck Surg 1997;117:S41.
41. Huck W, Reed BD, Nelsen RW, et al. Cefaclor vs. amoxicillin in the treatment of acute, recurrent
and chronic sinusitis. Arch Fam Med 1993;2:497.
42. Lindbaek M, Hjortdahl P, Johnsen VL. Randomized, doubleblind placebo controlled trial of penicil-
lin V and amoxicillin in treatment of acute sinus infections in adults. BMJ 1996;313:325.
43. Haye R, Lingaas E, Holvik HO, et al. Efficacy and safety of azithromycin vs. phenoxymethylpenicil-
lin in the treatment of acute maxillary sinusitis. Eur J Clin Microbial Infect Dis 1996; 15:849.
44. Calhour KH, Hohansen JA. Multicenter comparison of clarithromycin and amoxicillin in the treat-
ment of acute maxillary sinusitis. Arch Fam Med 1993;2:837.
45. Scandinavian Study Group. Loracarbef versus doxycycline in the treatment of acute bacterial maxil-
lary sinusitis. J Antimicrob Chemother 1993;31:949.
46. Camacho A, Cobo R, Otte J, et al. Clinical comparison of cefuroxime axetil and amoxicillin/clavula-
nate in the treatment of patients with acute bacterial maxillary sinusitis. Am J Med 1992;93:271.
47. Buchem FL, Knottnerus JA, Schrijnemaekers VJJ, et al. Primarycare-based randomised place-
bo-controlled trial of antibiotic treatment in acute maxillary sinusitis. Lancet 1997;349:683.
48. Ahrens JF, Lejeunc FE, Webre DR. Maxillary sinusitis, a complication of nasotracheal intubation.
Anesthesia 1974;40:466.
49. Grindlinger GA, Niehoff J, Hughes L, et al. Acute paranasal sinusitis related to nasotracheal intuba-
tion of head injuries. Crit Care Med 1987; 15:214.
50. Rouby J-J, Laurent P, Gosnach M. Risk factors and clinical relevance of nosocomial maxillary sinu-
sitis in the critically ill. Am J Respir Crit Care Med 1994; 150:776.
Синусит
181
51. Bolger WE, Kennedy DW, Changing concepts in chronic sinusitis. Hosp Pract 1992;27;20.
52. Morgan MA, Wilson WR, Neel H HI, et al. Fungal sinusitis in healthy and immunocompromised in-
dividuals. Am J Clin Pathol 1984;82:597.
53. Katzenstein AL, Sale SR, Greenberger PA. Allergic aspergillus sinusitis: a newly recognized form
of sinusitis. J Allergy Clin Immunol 1983:72:89.
54. Gourley DS, Whisman BA, Jorgensen NL, et al. Allergic bipolaris sinusitis: clinical and immunopat-
hologic characteristics. J Allergy Clin Immunol 1990;85:583.
55. Berg NJ. Weekly clinicopathological exercises. N Engl J Med 1991 ;324:1423.
Предметный указатель
:*'J^.>;'*-H*W<y!W'
Номер страницы с буквой «р» указывает на рисунок, а с буквой «т» - на таб-
лицу.
Acinetobacter при внебольничной пневмонии,
Aspergillus, 79т
— как возбудитель синусита, 178
— лабораторный материал и методы выделе-
ния как возбудителя инфекций нижних
дыхательных путей, 17т
Blastomyes sp.f лабораторный материал и ме-
тоды определения при инфекциях нижних
дыхательных путей, 17т
Candida sp., лабораторный материал и методы
выделения при инфекциях нижних дыха-
тельных путей, 17т
Chlamydia pneumoniae, 105т, 106-107
— как возбудитель острого бронхита, 105т,
106-107
-----лечение, 105т, 107
— при внебольничной пневмонии, 28, 36,40т
-----летальность, 54т
— лабораторный материал и методика опре-
деления при инфекциях нижних дыхатель-
ных путей, 16т
Chlamydia psittaci при внебольничной пнев-
монии, 35
— лечение, 40т
Coccidiodes sp., лабораторный материал и ме-
тодика определения при инфекциях ниж-
них дыхательных путей, 17т
Coronavirus, как возбудитель простудных за-
болеваний, 128, 129т
Coxiella burnetii при внебольничной пневмо-
нии, 35, 44
— лечение, 40т
Cryptococcus, 79т
— лабораторный материал и методы выделе-
ния при инфекциях нижних дыхательных
путей, 17т
Enterobacter, как причина назокомиальной
пневмонии, лечение, 65-66
Enterobacteriaceae, и лечение внебольничной
пневмонии, 39т
Haemophilus influenzae, 76т
— как причина синуситов, 174
— при внебольничной пневмонии, 35. 44
- летальность. 54т
-----эффективность антибактериальной те-
рапии у госпитализированных больных,
54т
-----лечение, 39т
— при обострении хронического бронхита,
115, 116т
— при ВИЧ-инфекции, 73т
Hantavirus
— лабораторный материал и методы выделе-
ния при инфекции нижних дыхательных
путей, 18т
— лечение внебольничной пневмонии, 40т
Herpes simplex virus, как возбудитель внеболь-
ничной пневмонии, лечение, 77т
Histoplasma capsulatum, 79т
— и пневмония. См. пневмония у больных с
иммунодефицитом
Предметный указатель
183
- лабораторный материал и методы выделе-
ния при инфекции нижних дыхательных
путей, 16т
Influenza А, лечение внебольничной пневмо-
нии, 40т
Klebsiella, летальность при внебольничной
пневмонии, 54т
Legionella, 76т
— как причина назокомиальной пневмонии,
62т, 61
-----лечение, 66, 67т
— при внебольничной пневмонии, 28
— — лечение, 40т
— при ВИЧ-инфекции, 73т
— лабораторный материал и методы обнару-
жения при инфекциях нижних дыхатель-
ных путей, 16т
Moraxella catarrhalis
— как возбудитель синуситов, 172
— как возбудитель внебольничной пневмо-
нии, 35, 44
-----лечение, 39т
-----летальность, 54т
-----реакция на лечение у госпитализирован-
ных больных, 54т
Mycobacteria, лабораторный материал и мето-
ды обнаружения при инфекциях нижних
дыхательных путей, 16
Mycobacterium avium, 78т
— при ВИЧ-инфекции, 73т
Mycobacterium tuberculosis, 78т. См. также
Туберкулез
— при ВИЧ-инфекции, 73т
Mycoplasma pneumoniae
— как возбудитель острого бронхита, 105т,
105-106
-----лечение, 105т, 106
— при внебольничной пневмонии, 28, 36
-----летальность, 54т
-----эффективность лечения у госпитализи-
рованных больных, 54т
-----лечение, 40т
— лабораторный материал и методы обнару-
жения при инфекциях нижних дыхатель-
ных путей, 16
Neisseria meningitidis, внебольничная пневмо-
ния, 35, 44
Nocardia, 16т
— лабораторный материал и методы обнару-
жения при инфекциях нижних дыхатель-
ных путей, 16т
— лечение внебольничной пневмонии, 40т
PH плевральной жидкости, как индикатор эф-
фективности антибиотиков при лечении
пневмонии, 14
Phycomycetes, как возбудитель синусита, 178
Pneumocystis carinii, пневмоцистная пневмо-
ния, 70, 73-74, 78т
— рентгенография грудной клетки, 75
-----ложноотрицательные результаты, 12
— при ВИЧ-инфекции, 73т
— профилактика, 71, 73-74
— эффективность лечения госпитализирован-
ных больных, 54т
— лабораторный материал и методы обнару-
жения при инфекциях нижних дыхатель-
ных путей, 17т
— лечение, 83
Pseudomonas aeruginosa
— как возбудитель назокомиальной пневмо-
нии, 57, 61, 62т
-----лечение, 65, 67т
— при внебольничной пневмонии
-----летальность, 54т
-----печение, 39т
Staphylococcus aureus
— как причина эмпиемы, 90т, 92
— как причина нозокомиальной пневмонии,
61, 62т
-----лечение, 66, 66т
— как причина синусита, 171
— при внебольничной пневмонии, 35, 44
-----смертность, 54т
-----лечение, 39т
— при обострениях хронического бронхита,
116т
Streptococcus pneumoniae, 76т
— как причина внебольничной пневмонии,
33-35, 44, 45, 47-49
-----и эволюция лекарственной устойчиво-
сти, 45, 47-49, 47т
-----смертность, 54т
184
Предмета ы й указа тел ъ
-----и множественная лекарственная устой-
чивость, 47, 48т
-----лечение. См. также Антибиотики, для
лечения внебольничной пневмонии, 39т
-----реакция у госпитализированных боль-
ных, 54т
— как причина эмпиемы, 90т, 91
— как причина синусита, 168-169, 169т, 170т
— при обострениях хронического бронхита,
115, 116 т
— при ВИЧ, 73т
— при окрашивании мокроты по Граму, 15,
19т
Streptococcus pyogenes, при внебольничной
пневмонии, 35, 44
Varicella-zoster вирус, 77т
— лечение вызванной им внебольничной пнев-
монии, 40 г
Zygomycetes, лабораторный материал и мето-
ды определения при инфекциях нижних
дыхательных путей, 17т
Аденовирус
-как возбуди 1ель внебольничной пневмо-
нии, 36-37,
— лабораторный материал и методы опреде-
ления как возбудителей инфекций нижних
дыхательных путей. 18т
Азигромицин, активность in vitro против ос-
новных возбудителей пневмонии, 46т
Алкоголизм и внебольничная пневмония, 38т
Амантадин в лечении гриппа, 109, 113
Аминогликозы —- дозировка при лечении вне-
больничной пневмонии, 43т
— при лечении назокомиальной пневмонии,
66
Амоксициллин — при лечении синуситов,
174
— активность in vitro против ключевых возбу-
дителей пневмонии, 46т
Анаэробные бактерии
— как возбудители эмпиемы, 90т, 90
— как возбудители синуситов, 170-171
и внебольничная пневмония, 35, 44—45
-----лечение. 39т
— и назокомиальная пневмония, 61, 62т
Анемия и диагностика пневмонии, 13
Антибиотики — при лечении острых бронхи-
тов, 112-113
— хронических бронхитов и их осложнений,
115-119, 117т—118т
— при лечении простудных заболеваний, 134,
134 т, 136
— при лечении внебольничной пневмонии
— 0-лактамы, 49
-----дозировки, 45-43т
-----эмпирическая терапия, 41т, 44—45, 47,
51-52, 52р
-----клинический алгоритм, 51-52, 52р
-----фторхинолоны, 50-51, 51т
-----активность in vitro, 46т
-----макролиды, 49-50
-----проблема резистентности, 45,47-51,47т,
48т
-----результаты лечения, 29, 52-53, 55-57
-------среди госпитализированных боль-
ных. 54 г
— — — неэффективные, 55-57, 56т
------- при микоплазменной пневмонии с
применением тетрациклинов или макро-
лидов, 55
------- при пневмокоиновой пневмонии с
применением пенициллина, 53, 55
------- неблагоприятные прогностические
факторы, 53т
-------и переход с в/в на пероральное введе-
ние, 56-57
-------время начала лечения, 38, 40—41, 44
— при лечении назокомиальной пневмонии
-----аминоглинозиды и меры предосторож-
ности, 66
-----рекомендации по эмпирическому лече-
нию, 64, 65т
-----возбудители Enterobactes, 65
-----возбудители Leqionella, 66, 67т
-----возбудители Pseudomonas acruqinosa,
65, 67т
-----факторы риска, модифицирующие анти-
бактериальную терапию, 67т
-----Staphylococcus auseus, 66, 67т
— при лечении стрептококкового фарингита.
См. стрептококковый фарингит, лечение,
антибактериальная терапия
— при лечении синуситов. См. синуситы, ле-
чение, антибактериальная терапия
Предметный указатель
185
Антигистаминные препараты
— для лечения простудных заболеваний, 133,
134, 134т, 135т
— для лечения синуситов, 176, 177т
Антихолинергические препараты, интрана-
зальные спреи в лечении простудных забо-
леваний, 133, 134—135т
Аспергиллез и назокомиальная пневмония,
61, 62т
Аспирация массивная и внебольничная пнев-
мония, 38 т
Аспирационная пневмония, 83-88
— классификация, 84-87, 86т
-----бактериальная инфекция, 86т, 87
-----химический пневмонит, 84-85, 86т. См.
также химический пневмонит
------ механическая обструкция, 85-87, 86т
-----определение, 83
-----заболеваемость, 83
-----предрасполагающие факторы, 84
-----профилактика, 88
-----лечение, 88
Аспирин при лечении простудных заболева-
ний, 133, 134т
Астматический бронхит, 113
Ацетатинофен для лечения простудных забо-
леваний, 133, 134т
Бактериальная инфекция и обострения хрони-
ческого бронхита, 114—115
Бактерии лабораторный материал и методы
определения при инфекциях нижних ды-
хательных путей, 16г-19т
Болезнь легионеров, 61
— эпидемические вспышки и внебольничная
пневмония, 35т
Бронхит, 103-119
— острый, 105-113
— клинические проявления, 103
— определение, 104
— диагностика, 103, 111
— этиология, 103, 105-1 10, 105т
-----Chlamydia pneumoniae, 106-107, 105т
-------лечение, 105т, 107
-----грипп, 105т, 108-110, 110т. См. также
Г рипп
-----Mycoplasma pneumoniae, 105-106, 105т
-------лечение, 105 т, 106
-----коклюш, 105 т, 107-108
-------клинические признаки, 111, 112т
-------лечение, 105 г, 108
----- микробиологические исследования,
111-112
-----лечение, 103, 112-113
-------лечение антибиотиками, 112-113
-----астматический, 113
-----хронический бронхит, обострение,
113-119
-------клинические проявления, 103
-------определение, 113
-------диагностика, 103
-------этиология, 103
-------профилактика, 118-119
-------роль инфекции, 113-116
-------бактериальная инфекция, 116т, 114,
115
------- микробиологическое исследование
мокроты, 115
-------цитологическое исследование мокро-
ты, 114
-------вирусная инфекция, 114, 116т
-----лечение, 103, 115-118, 117т, 118 т
-----промышленный, 114
Бронхоскопия, 24-27
— фибробронхоскопия в диагностике пнев-
моцистной пневмонии, 82
— методика обнаружения «типичных» бакте-
рий, 25-27
-----значение для диагностики, 26
-----показания, 27
-----степень риска, 26-27
— применение в диагностике назокомиаль-
ной пневмонии, 63
Бронхоэктазия при внебольничной пневмо-
нии, 38т
Вазоконстрикторы, при лечении простуды,
135т
Вирус иммунодефицита человека. См. ВИЧ
Вирусы, 77т
— как причина внебольничной пневмонии,
36-47, 45
— как причина пневмонии при иммунодефи-
ците, 74
186
Предметный указател ъ
— как причина назокомиальной пневмонии,
62, 62т
— и обострение хронического бронхита, 114
— лабораторный материал и методы опреде-
ления при инфекциях нижних дыхатель-
ных путей, 17т
Витамин С, для лечения простуды, 134т, 136,
137-138
ВИЧ-инфекция, 73т
— и внебольничная пневмония, 37т
— диагностика пневмонии, 14
— и назокомиальная пневмония, 61
Внебольничная пневмония, 27-57
— клинические симптомы, 27
— диагностика, 27, 30
-----рентгенография грудной клетки, 30
-----микробиологическая, 28
— эпидемиологические ассоциации, 37, 38т
— значение, 29т, ЗОр
— заболеваемость, 29т, ЗОр
— микробиологическая диагностика, 31-37,
34т
-----Acintetobacter, 44
-----анаэробные бактерии, 35
-----атипичные бактерии, 36, 44
-----Chlamydia pneumoniae, 28, 44
-----Chlamydia psittaci, 35
-----Coxiella burnetii, 35, 44
-----грамотрицательные бактерии, 35
-----Haemophilus influenzae, 35, 44
-----Streptococcus pneumoniae, Cm. Streptococ-
cus pneumoniae, как возбудитель внеболь-
ничной пневмонии
-----Legionella, 28, 36
-----Moraxella catarrhalis, 35, 44
—-— Mycoplasma pneumoniae, 28, 36
-----Neisseria meningitidis, 35, 44
-----Staphylococcus aureus, 35
-----Streptococcus pyogenes, 35, 44
-----вирусы, 31-37, 45
-----вероятность выделения возбудителя, 33
— летальность, 29, ЗОр, ЗЗр, 31т, 54т
— плохие прогностические признаки, 29
— профилактика, 29
— место лечения, 30-31, ЗЗр, 31т, 32т
— симптомы, 30
— лечение, 28-29, 37-38, 40, 44, 37р
-----антибиотики. См. Антибиотики для ле-
чения внебольничной пневмонии
-----этиотропное лечение, 39т-Л0т
--------анаэробная флора, 39т
--------Chlamydia pneumoniae, 40т
--------Coxiella burnetii, 40т
--------цитомегаловирус, 40т
--------Enterobacteriaceae, 39т
—г------hantavirus, 40т
--------herpes simplex/varicella-zoster, 40т
--------influenza А, 40т
--------Legionella, 40т
--------Moraxella catarrhalis, 39т
--------Mycoplasma pneumoniae, 40т
--------Nocardia, 40т
--------Pseudomonas aeruginosa, 40т
--------респираторный синцитиальный ви-
рус, 40т
--------Staphylococcus aureus, 39т
--------Staphylococcus pneumoniae, 39т. См.
также Staphylococcus pneumoniae, как
возбудитель внебольничной пневмонии
-----результаты лечения, 28, 52-57. См. так-
же Антибиотики, результаты лечения
Внутривенные наркоманы, и внебольничная
пневмония, 38т
Возбудители инфекций нижних дыхательных
путей, лабораторный материал и методы
определения, 16т-19т
Газы крови в прогнозировании тяжести пнев-
монии, 14
Гипогаммаглобулинемия при лечении пнев-
монии у больных с иммунодефицитом, 72т
Гипоспленизм, и пневмония у больных с им-
мунодефицитом, 72т
Гломерулонефрит, как осложнение стрепто-
коккового фарингита, 148т
— профилактика, 152-153
Глотка, стрептококковая. См. Стрептококко-
вый фарингит
Грамотрицательные бактерии, 76т
— как возбудители эмпиемы, 90т
— как возбудители назокомиальной пневмо-
нии, 60, 62т, 63
— как причина синуситов, 171
— при внебольничной пневмонии, 35
Грибы, 78т, 79т
— как причина назокомиальной пневмонии,
62т, 61-62
Предметный указатель
187
— как причина пневмонии у больных с имму-
нодефицитом, 74
— как причина синуситов, 178
— при ВИЧ-инфекции, 73т
— лабораторный материал и методы выделе-
ния при инфекциях нижних дыхательных
путей, 17т
Грипп, 77т, 105т, 108-110, 110т
— как возбудитель острого бронхита, 105т,
108-110, 110т
— как причина простудных заболеваний, 129,
129т
— как возбудитель внебольничной пневмо-
нии, 36
— клинические симптомы, 108-109
— и внебольничная пневмония, 37т
— осложнения, 110т, 109-110
— диагностика, 109
— эпидемиология, 108
— профилактическая вакцинация, 108
-----у больных с хроническим бронхитом,
118
— лабораторный материал и методы обнару-
жения при инфекциях нижиих дыхатель-
ных путей, 18т
— лечение, 109
Дефекты системы комплемента, 72т
Дисгаммаглобулииемия, и пневмония у боль-
ных с иммунодефицитом, 72т
Доксициклин при лечении острых бронхи-
тов, 113
Ибупрофен, 133, 134т
Интерферон а-2Ь в лечении простудных забо-
леваний, 134т, 138
Интубация, как фактор риска развития назо-
комиальной пневмонии, 62-63
Ипратропиум бромид интраиазальный
— для лечения простудных заболеваний, 133,
135т, 136
— для лечения синуситов, 176, 177т
Кашель, 119-121. Си. также Постиазальный
дренаж
— острый, 119, 120, 121
— хронический, 119
-----дифференциальная диагностика, 120т
-----причины, 104
Клеточный иммунитет, при пневмонии у боль-
ных с иммунодефицитом, 72т
Коклюш, как причина острого бронхита, 105т,
107-108
— клинические признаки, 111, 112т
— лечение, 105т, 108
Контакт с сельскохозяйственными животны-
ми и внебольничная пневмония, 38т
Кортикостероиды
— для лечения простудных заболеваний, 134т,
135т
— для лечения синуситов, 176, 177т
Крепитация, значение для диагностики пнев-
монии, 11
Кролики, и внебольничная пневмония, 38т
Культуральное исследование мазков из глот-
ки, для диагностики стрептококкового фа-
рингита, 144—146
р-лактамы
— при лечении внебольничной пневмонии, 49
— при лечении назокомиальной пневмонии,
65-66, 65т
р-лактамы (ингибиторы р-лактамаз)
— дозировка при лечении внебольничной пнев-
монии, 43т
Левофлоксацин
— активность in vitro против основных возбу-
дителей пневмонии, 46т
— в сравнении с цефалоспоринами для эмпи-
рического лечения внебольничной пнев-
монии, 51т
Лейкоцитоз, в диагностике пневмонии, 13
Лимфома, 80т
Локальная бронхиальная обструкция при вне-
больиичиой пневмонии, 38т
Макролиды для лечения внебольничной пнев-
монии, 49-50
— дозировки, 42т
Мендельсона синдром, 85
188
Предметный указатель
Муковисцидоз и внебольничная пневмония,
38т
Назокомиальиая пневмония, 57-70
— симптомы заболевания, 57, 59
— определение, 58, 59
— диагностика, 57, 62-64
-----микробиологическая диагностика, 63,
64
-----роль бронхоскопии, 63
— эпидемиология, 60
— заболеваемость, 57
— возбудители, 57, 60-62, 62т
-----анаэробные бактерии, 61, 62т
-----Aspergillus, 61, 62т
-----грибы, 62, 62т
-----грамотрицательпые бактерии, 61, 62т,
63
-----Legionella, 61, 62т
-----Staphylococcus aureus, 61, 62т
-----туберкулез, 61
-----вирусы, 62, 62т
— летальность, 67
— патогенез, 59-60
-----состояния, вызывающие колонизацию
грамотрицательными бактериями, 60, 61т
— профилактика, 59, 67-69, 68т
-----аспирация содержимого подсвязочного
пространства, 69, 68т
— -—мытье рук и использование маски, 68,
68т
-----положение больного, 68, 68т
—----селективная деконтоминация, 69, 68т
-----сукральфат для сохранения барьерных
механизмов желудка, 69, 68т
-----антибиотики для местного введения, 69,
68т
— факторы риска, 62, 63т
• — критерии тяжести, 66т
— симптомы, 59
— лечение, 58, 64-66
-----аминогликозиды, условия назначения,
66
— эмпирическое лечение, рекомендации, 64,
65т
-----при Enterobacter, 65
-----при Legionella, 66, 67т
------ при Pseudomonas aeruginosa, 65, 67т
-----факторы риска, модифицирующие анти-
бактериальную терапию, 67т
— — при Staphylococcus aureus, 66, 67т
Нарушение защитной «киллерной» функции
нейтрофилов, 72т
Нейтропения
— как причина ложноотрицательных резуль-
татов при рентгенографии грудной клет-
ки, 11
— и пневмония у больных с иммунодефици-
том, 72т
Несанированная полость рта, и внебольнич-
ная пневмония, 38т
Обезвоживание, причина ложноотрицатель-
ной рентгенографической картины груд-
ной клетки, 11
Обитатели домов престарелых, и внебольнич-
ная пневмония, 38т
Окраска мокроты по Граму, при диагностике
пневмонии, 12-13, 15-21, 19т-20т
— и посев, 21
— цитологическое исследование, 20
— рекомендации по проведению, 20т
— качественный контроль, 19-20
— подсчет бактерий, 21
— значение, 15, 19-21
— частота выделения Streptococcus pneumoniae,
15, 19т
Парагрипп, 87т
— как причина простудных заболеваний, 129,
129т
— как возбудитель внебольничной пневмо-
нии, 37
— лабораторный материал и методы обнару-
жения при инфекциях нижних дыхатель-
ных путей, 18т
Пенициллин, 156
— в профилактике ревматической лихорад-
ки, 156
— резистентность при стрептококковой пнев-
монии, 45, 47-49, 47т, 48т
— — при синуситах, 168-169, 170т
— эффективность при стрептококковой пнев-
монии, 52-53, 55-57
— лечение стрептококкового фарингита, 153,
154
Плевральная жидкость в диагностике пневмо-
нии, 11, 14, 21
Пневмококковая вакцина у больных с хрониче-
ским бронхитом, 118
Пневмококковая пневмония, 71,74
Предметный указатель
189
— лечение, 82-83
Пневмонит в результате аспирации желудоч-
ного сока, 86т, 84-85
Пневмония, Ю— 102. См. также Эмпиема
— аспирация, 83-88. См. также Аспираци-
онная пневмония
— атипичная, 36
— этиологическая диагностика, 15-21
-----посев крови, 21
-----подтверждение диагноза, критерии, 15
-----исследование экспекторируемой мокро-
ты, 15-21. См. также окрашивание мокро-
ты по Граму для диагностики пневмонии
— характеристика плевральной жидкости, 11,
14
— классификация, 10-11
— «холодовой агглютинации», 36
— внебольничная, 27-57. См. также Вне-
больничная пневмония
— у больных с иммунодефицитом, 70- 83
-----клиническая картина, 70
-----диагностика, 70, 74-75
------- основанная на рентгенологических
данных, 84т
-----диагностическая оценка, 75, 82
-------с помощью фибробронхоскопии, 82
-------с помощью* индуцированного отделе-
ния мокроты, 82
-----заболеваемость, 70, 71
-----этиология, 70, 71, 73-74
-------связь со специфическими дефектами
иммунитета, 72т
-------грибы, 74
-------Legionella, 73
-------прочие инфекции, 74
-------пневмококковая инфекция, 71
-------pheumocystis carinii, 71, 73-74
-------туберкулез, 71, 74
------- вирусы, 74
-----профилактика, 71
-----симптомы, 75
-----лечение, 70-71, 82-83
— определение, 10-11
— диагностика, 11-12
-----рентгенография грудной клетки, 11, 12,
13т
-------различия рентгенографической кар-
тины при бактериальной и небактериаль-
ной пневмонии, 12
-------дифференциальная диагностика, 13
-------ложноотрицательные результаты, при-
чины, И
-----клинический анализ крови, 13
-----серологическая диагностика ВИЧ-инфек-
ции, 14
-----плевральная жидкость, 14
-----обязательные исследования для госпита-
лизированных больных, 14 т
-----специальные методы получения лабора-
торного материала, 21-27
-----бронхоскопия, 24-27. См. также Тран-
сторакальная тонкоигольная аспирация
(ТТИА), 23
-----транстрахеальная аспирация, 22. См.
также Транстрахеальная аспирация
— окрашивание мокроты по Граму, 12. См.
также Назокомиальная пневмония
— актуальность, 10
— прогноз, определение газов крови, 14
— симптомы, 1 1
— Итона, 36
— химический, 84—85, 89т
— холодовой агглютинации, 36
Полипозная риносинусопатия, 131
Посев крови в диагностике пневмонии, 21
Постназальный дренаж, 120, 120т, 121, 121т
— клинические симптомы, 120
— определение, 120
— этиология, 120
— лечение, 121, 121т
Простуды, 127-141. См. также Риниты.
— клинические симптомы, 133
— осложнения, 127, 137, 137т
— дифференциальная диагностика, 127
— эпидемиология, 132
— этиология, 127, 128-129, 129т
-----коронавирус, 128, 129т
— — грипп, 129, 129 г
-----парагрипп, 129, 129т
-----респираторный синцитиальный вирус,
129, 129т
— значение 128, 128т
— профилактика, 137-128
— симптомы, 130
— передача вирусной инфекции, 127, 129-130,
132
— лечение, 127, 133-134, 136-137, 134т, 135т
-----нестероидные противовоспалительные
препараты, 133, 134т
-----антибактериальные препараты, 134, 136,
134т
-----антигистаминные препараты, 133, 134т,
135т
190
I [редметный указатель
------ теплый увлажненный воздух, 134т, 136
-----интерферон альфа-2, 134т, 138
-----интраназальные антихолинсврические
препараты, 133, 134т, 135 т
—----интраназальные кортикостероиды, 134т,
135т
-----интраиазальные симпатомиметики, 133,
134т, 135т
-----сосудосуживающие препараты, 135 т
-----витамин С при лечении простуды, 134т,
136-137
-----глюконат цинка (перорально), 134т, 135т,
136
Птицы, и внебольничная пневмония, 38т
Ревматическая лихорадка, как осложнение
стрептококкового фарингита, 147т
— профилактика, 150-153, 155-156
Ремантадина гидрохлорид, в лечении гриппа,
109, 113
Рентгенография грудной клетки, роль в диаг-
ностике пневмонии, 11-12
— у больных с иммунодефицитом, 80т
Респираторный синцитиальный вирус, 129,
129т
— как причина простуды, 129, 129т
— как причина внебольничной пневмонии,
36-37
-----лечение, 40т
— лабораторный материал и методы опреде-
ления при инфекциях нижних дыхатель-
ных путей, 18т
Ринит, 130-131
— аллергический, 130-131
— атрофический, 131
— «вкусовой», 132
— вазомоторный, 131
— как причина постназального дренажа, 120,
121т
Риновирусная инфекция. См. также Просту-
да, 128, 129т, 129-130
Риносинусит, вирусный, 164
Саркома Калоши, 80т
— при ВИЧ-инфекции, 73т
Сельскохозяйственные животные и внеболь-
ничная пневмония, 38
Симпатомиметики, 133, 138т, 135т
Синдром приобретенного иммунодефицита.
См. ВИЧ-инфекция
Синусит, 160-181
— бактериология, 160, 169-171, 169т
-----анаэробные бактерии, 170-171
-----грамотрицательпые бактерии, 171
-----Haemohilus influenzae, 169
-----Moraxella catarrhalis, 170
-----Staphylococcus aureus, 171
-----Streptococcus pneumoniae, 168, 169
-------чувствительность, 175 т-176 т
— хронический, 177-178
— классификация, 160
-----острый внебольничный бактериаль-
ный, 160, 161, 164, 165т
-----при нсинфекционных заболеваниях,
165т
-----хронический, 160, 165, 165т
-----внебольничный, 164, 165т
-----при иммунодефиците, 160, 165-166,
165 т
-----грибковый, 160, 165т, 165
-----нозокомиальный, 160, 164, 165т
-----подострый, 165 т
-----вирусный риносинусит, 164, 165т, 166
— клиническая картина, 160, 162-163
— осложнения, 162-163, 163т
— диагностика, 160, 166-168
-----бактериологические исследования, 168
-----эндоскопическая диагностика, 167
-----анамнез и физикальное обследование,
166
-----рентгенологическая диагностика, 167
— распространенность, 160, 161
— грибковый, 178
— нозокомиальный, 176-177
— патогенез, 161-162
— прогнозирование, 166, 164т
— предрасполагающие факторы, 163т, 166
— симптомы, 166-167
— лечение, 160, 171-176
-----вспомогательная терапия, 176, 177т
-----антибиотики, 172-176, 173т, 175т, 177 т
-------клинические исследования, 1 75т,
174-175
-------дисциплинированность больных, 175
-------стоимость, 175
-------одобренные Управлением по контро-
лю за пищевыми продуктами и лекарст-
вами (США), 172, 173т
е:и>
Предметный указатель
-------с хорошей активностью in vitro, 173т,
172-174
па, -------проверенные временем, 172, 173т
-------рекомендованные авторитетными
экспертами, 173т, 174
------- получившие научное обоснование,
172, 173т, 174
-------побочные эффекты, 180
Скарлатина, как осложнение стрептококково-
го фарингита, 147т
— профилактика, 152
J
СПИД. См. ВИЧ-инфекция
Стрептококки группы А, как причина эмпие-
мы, 90т, 91-92
Стрептококковый фарингит, 142-159
— клинические особенности, 142-144, 145т
— осложнения, 142, 144, 147т-148т гломерулонефрит, 147т-148т
166, профилактика, 155-156 ревматическая лихорадка, 147т
-профилактика, 150-152,152т, 155-156 скарлатина, 147т профилактика, 152
166 i гнойные осложнения (отит, синусит, пе- ритонзиллярный абсцесс, шейный лимфа- денит), 144 профилактика, 153
168 5 — —синдром токсического шока, 148т, 153
— диагностика, 142, 144-149
1ние, ' при иммунном ответе организма боль- ного, 146-149
67 при экспресс-определеиии стрептокок- кового антигена, 146 — при культуральном исследовании маз- ков из глотки, 144-146
ч — дифференциальный диагноз, 145т — эпидемиология, 143
66 — ведение больных, 142, 149-155
антибиотикотерапия, 150-15 5 — обсуждение тактики лечения, 153-155
'т предотвращение распространения ин-
77т фекции, 153
175 т, пенициллином, 153-155 снижение частоты негнойных ослож-
.,175 ( нений (ревматической лихорадки, скарла-
тины, гломерулонефрита), 150-153, 152т
►нгро- снижение частоты гнойных осложне-
сарст- ний (перитонзиллярного абсцесса, шейно- го лимфаденита), 153 принципы, 155т
-------снижение тяжес
симптомов, 153
-----методы и рекоменда
150, 151т
-------дискриминантны
анализ, 149-150, 151т
— профилактика, 155—15*
— передача, 143
— лечение, 142-143
— виды, 149
Структурные заболевание
ничная пневмония, 38
Сукральфат, при профиле
ной пневмонии, 69, 61
Теплый увлажненный во:
студиых заболеваний,
Тетрациклины, активност
возбудителей пневмон
Токсического шока синдр
стрептококкового фар
Трансторакальная тонкое
23-24
— осложнения, 23
— противопоказания, 24
— значение для диагност
— показания, 24
— техника манипуляции,
Транстрахеальиая аспира
— осложнения, 22
— противопоказания, 22
— значение для диагност
— показания, 23
— техника манипуляции,
Трипетоприм-сульфаметс
против ключевых во:
нии in vitro, 46 г
Туберкулез. См. также М
losis, 78т
— при иммунодефиците,
-----окраска материала
вую флору, 82
-----рентгенография гру,
-----лечение, 70-71, 83
—- и нозокомиальная пне
192
Предметный указатель
Фарингит. См. Стрептококковый фарингит
Фторхинолоны при лечении внебольничной
пневмонии, 50-51, 51т
— дозировка, 43т
Хемотаксис, нарушение и пневмония у боль-
ных с иммунодефицитом, 72т
Химический пневмонит, 84, 85, 86т
— вызванный желудочной кислотой, 86т, 84
— лечение, 85
Хромогликат при лечении простуд, 134
Хроническая обструктивная болезнь легких,
113, 114
— и внебольничная пневмония, 38т
Цефотаксим, активность in vitro против основ-
ных возбудителей пневмонии, 46т
Цефуроксим, активность in vitro против основ-
ных возбудителей пневмонии, 46т
Цефалоспорины, дозировки для лечения вне-
больничиой пневмонии, 42т-43т
— сравнительная эффективность левофлокса-
цина и цефалосифинов в эмпирической те-
рапии внебольничной пневмонии, 51
Цинка глюконат (перорально), для лечения
простуды, 138т-139т, 136
Цитологический анализ мокроты, при обост-
рениях хронического бронхита, 114-115
Цитомегаловирус, 77т
— как возбудитель пневмонии у больных с
иммунодефицитом, 74
— при ВИЧ-инфекцни, 73т
— лечение внебольничной пневмонии, 40т
— лабораторный материал и методы выделе-
ния при инфекциях нижних дыхательных
путей, 18т
Чувствительность, Streptococcus pneumoniae, 45,
47-49, 50г-51т
— методика выделения селективных микроор-
ганизмов, 24-25
------диагностическое значение, 25
Экспресс-определение антигена, для диагно-
стики стрептококкового фарингита, 146
Эмпиема, 88-94
— диагностика, 90-91
— лечение, 92-94, 93т
—- — дренирование, 92-94
-----экссудативная стадия, 91
— определение, 88
— патофизиология, 89
— симптоматика, 90
— специфические возбудители, 91-92
-----анаэробные бактерии, 91
-----стрептококк группы А, 91
-----Staphylococcus aureus, 92
-----Staphylococcus pneumoniae, 91
— этиология, 89-90, 90т
Эритромицин, активность in vitro против основ-
ных возбудителей пневмонии, 46т
— резистентность, 49-50