/
Автор: Лопаткин Н.А.
Теги: заболевания мочеполовой системы урология медицина руководство для врачей нефрология заболевания
ISBN: 978-5-9704-0983-1
Год: 2009
Похожие
Текст
АСМОК
АССОЦИАЦИЯ медицинских
Г ОБЩЕСТВ ПО КАЧЕСТВУ
УРОЛОГИЯ
НАЦИОНАЛЬНОЕ РУКОВОДСТВО
Под редакцией акад. РАМН Н.А. Лопаткина
Подготовлено под эгидой Российского общества урологов и Ассоциации медицинских обществ по качеству
Москва иадАтальсклягруппа «ГЭОТАР-Медиа» 2009
УДК 616.6(083.13)
ББК S6.9
У71
Национальное руководство по урологии разработано и рекомендовано Российским обществом урологов и Ассоциацией медицинских обществ по кагеству (АСМОК).
У71 Урология : национальное руководство / под ред. Н.А. Лопаткина. - М. : ГЭОТАР-Медиа. 2009. - 1024 с. - (Серия «Национальные руководства»).
ISBN 978-5-9704-0983-1
Национальное руководство по урологии содержит современную и актуальную информацию о диагностике и лечении основных урологических заболеваний. Самостоятельный раздел посвящён диагностическим методам, применяемым в урологии.
Приложение к руководству на компакт-диске включает дополнительные главы и иллюстративные материалы, списки рекомендуемой литературы, фармакологический справочник, стандарты медицинской помощи, медицинские калькуляторы.
В подготовке настоящего издания в качестве авторов-составителей и рецензентов принимали участие ведущие специалисты-урологи. Все рекомендации прошли этап независимого рецензирования.
Предназначено урологам, нефрологам, студентам старших курсов медицинских вузов, интернам, ординаторам, аспирантам.
УДК 616.6(083.13)
ББК 56.9
Авторы, редакторы и издатели руководства предприняли максимум усилий, чтобы обеспечить точность представленной информации, в том числе дозировок лекарственных средств. Осознавая высокую ответственность, связанную с подготовкой руководства, и учитывая постоянные изменения, происходящие в медицинской науке, мы рекомендуем уточнять дозы лекарственных средств по соответствующим инструкциям. Пациенты не могут использовать эту информацию для диагностики и самолечения.
Права на данное издание принадлежат издательской группе «ГЭОТАР-Медиа». Воспроизведение и распространение в каком бы то ни было виде гасти или целого издания не могут быть осуществлены без письменного разрешения издательской группы.
U5BN ,978-5-9704*0983-1
© Коллектив авторов, 2008
© Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа». 2009
ОГЛАВЛЕНИЕ
Предисловие............................................................8
Участники издания.....................................................10
Методология создания и программа обеспечения качества.................15
Список сокращений.....................................................18
Глава 1. Организация урологической помощи населению России и перспективы её совершенствования....................................21
РАЗДЕЛ 1. МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ..........................................44
Глава 2. Физикальное обследование урологического больного...........0,45
Глава 3. Лабораторные методы исследования...........................0,46
Глава 4. Иммунологические исследования в урологии.....................47
Глава 5. Морфологические методы исследования в урологии.............0,53
Глава 6. Инструментальные методы диагностики........................0,54
Глава 7. Уродинамические исследования.................................55
Глава 8. Лучевые методы диагностики...................................69
Ультразвуковое исследование..........................................69
Рентгенологические методы исследования.............................0,83
Компьютерная томография..............................................83
Магнитно-резонансная томография......................................88
Позитронно-эмиссионная томография....................................98
Радиоизотопная диагностика урологических заболеваний.................99
РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ УРОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ....................................................-.....114
Глава 9. Качественные изменения мочи.................................115
Глава 10. Количественные изменения мочи................................0
Глава 11. Боли.........................................................0
Глава 12. Расстройства мочеиспускания (дизурия)........................0
Глава 13. Качественные изменения спермы................................0
РАЗДЕЛ III. МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ...........................................122
Глава 14. Анестезия и интенсивная терапия в урологии.................123
Глава 15. Эфферентные методы гемокоррекции в урологии................130
Глава 16. Малоинвазивные технологии в урологии.......................138
Лапароскопические операции в урологии...............................138
Лапароскопические операции на почках..............................144
Лапароскопическая радикальная простатэктомия......................152
Малоинвазивная открытая ретроперитонеоскопия........................155
Малоинвазивные открытые ретроперитонеоскопические операции при кистах почек................................................161
Малоинваэивная пиелопластика при стриктуре лоханочно-мочеточникового сегмента........................................................165
Малоинвазивная открытая ретроперитонеоскопическая нефропексия.....168
Малоинвазивная открытая ретроперитонеоскопическая нефрэктомия.....170
Комбинированные малоинваэивные открытые ретроперитонеоскопические операции на почке...............................................171
Перкутанные эндоскопические операции........................... 172
Перкутанное эндоскопическое удаление камней почек и мочеточников_176
Перкутанные эндоскопические методы лечения стриктур верхних мочевыводящих путей.............................................179
Перкутанные методы лечения папиллярных опухолей верхних мочевыводящих путей.............................................181
4 ОГЛАВЛЕНИЕ
Перкутанное эндоскопическое лечение простой кисты почки................182
Трансуретральные эндоскопические операции...............................
Трансуретральные операции на мочеиспускательном канале.................186
Трансуретральные операции на простате.................................
Трансуретральные операции на мочевом пузыре...........................
Трансуретральные операции на верхних мочевыводящих путях................ О
Урологические манипуляции и операции под ультразвуковым контролем.......206
Почечная ангиография и эндоваскулярные оперативные вмешательства
в урологии........................................................... 10
Глава 17. Микрохирургические операции в урологии ......................* . z еу
РАЗДЕЛ IV. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.................................220
Глада 18. Аномалии развития почек, мочевыводящих путей и мужских половых органов.....................................................222
18.1. Аномалии развития почек.......................................2Z2
Аномалии почечных сосудов.........................................223
Аномалии количества почек.........................................227
Аномалии величины почек...........................................228
Аномалии расположения и формы почек...............................229
Аномалии структуры паренхимы почки................................232
18.2. Простая киста почки........................................• 237
18.3. Поликистоз почек............................................237
18.4. Аномалии мочеточников.......................................243
Аномалии количества мочеточников.................................244
Аномалии положения мочеточников..................................245
Аномалии структуры и формы мочеточников..........................245
18.5. Нейромышечная дисплазия мочеточника (мегауретер)............247
18.6. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс..............................261
18.7. Аномалии мочевого пузыря....................................271
Удвоение мочевого пузыря.........................................271
Дивертикул мочевого пузыря.......................................271
Врождённый склероз (контрактура) шейки мочевого пузыря
(болезнь Мариона)...................................................272
Эписпадия и экстрофия мочевого пузыря.................................273
Эписпадия и экстрофия мочевого пузыря у взрослых......................293
Редко встречаемые пороки развития мочевого пузыря.....................301
18.8. Аномалии мочевого протока........................................302
Пузырно-пупочный свищ................................................302
Киста мочевого протока...............................................302
Неполный свищ пупка..................................................303
18.9. Аномалии мочеиспускательного канала.............................304
Врождённые клапаны мочеиспускательного канала........................304
Гипертрофия семенного бугорка........................................305
Врождённая облитерация мочеиспускательного канала....................305
Врождённые сужения мочеиспускательного канала........................306
Удвоение мочеиспускательного канала..................................306
Врождённый дивертикул мочеиспускательного канала.....................306
Врождённые кисты мочеиспускательного канала..........................307
Пнюспадия......................... ...................................
18.10. Аномалии яичек.............................................. 340
Крипторхизм...................7.^"".................................340
18.11. Аномалии полового члена........................................ л
Короткая уздечка.................. ...................................
18.12. Гермафродитизм................................................ «1
ОГЛАВЛЕНИЕ 5
Глава 19. Пщронефроз.................................................365
Глава 20. Нефроптоз..................................................380
Глава 21. Нефрогенная гипертензия....................................390
Глава 22. Почечная венная гипертензия................................406
Стеноз почечной вены.................................................413
Глава 23. Варикоцеле.................................................417
Глава 24. Тромбоз почечных вен.......................................426
Глава 25. Инфаркт почки..............................................430
Глава 26. Неспецифические воспалительные заболевания мочеполовых органов ...434
26.1. Воспалительные заболевания почек и верхних мочевыводящих путей.434
Пиелонефрит........................................................434
Острый пиелонефрит................................................437
Хронический пиелонефрит...........................................449
Инфицированный гидронефроз и пионефроз............................451
Эмфизематозный пиелонефрит..........................................0
Некротический папиллит..............................................0
Ксантогранулематозный пиелонефрит...................................0
Малакоплакия........................................................0
Острый гестационный пиелонефрит....................................452
Апостематозный пиелонефрит.........................................459
Карбункул почки....................................................463
Абсцесс почки......................................................468
Пионефроз..........................................................471
Эмпиема культи мочеточника...........................................0
Паранефрит.........................................................472
Бактериотоксический шок при урологических заболеваниях.............476
Ретроперитонеальный фиброз (болезнь Ормонда).........................0
26.2. Воспалительные заболевания нижних мочевыводящих путей..........484
Острый и хронический рецидивирующий циститу женщин.................484
Интерстициальный цистит............................................496
Уретрит............................................................505
Инфекционные уретриты.............................................513
Вирусные уретриты.................................................523
Неинфекционные уретриты...........................................529
Острый простатит...................................................529
Хронический простатит..............................................537
Камни простаты.....................................................560
Склероз простаты...................................................560
Склероз шейки мочевого пузыря......................................566
Эпидидимит, орхит, орхоэпидидимит..................................569
Везикулит...........................................................®
Баланопостит........................................................9
Кавернит..........................................................0
Слоновость наружных половых органов................................572
Олеогранулёма полового члена......................................0
Гангрена Фурнье.................................................582
Глава 27. Специфические воспалительные заболевания мочеполовых органов.584
27.1. туберкулёз мочеполовой системы..............................584
Классификация, клиническая картина и диагностика туберкулёза мочевыводящих путей.............................................586
Туберкулёз мужских половых органов............................0,601
27.2. Сифилис.....................................................601
27.3. Паразитарные болезни мочеполовой системы..................0,609
g ОГЛАВЛЕНИЕ Глава 28. Мочекаменная болезнь................................
28.1. Коралловидный нефролитиаз..............................
Глава 29. Повреждения мочеполовых органов.....................
29 1. Повреждения почек....................................
29.2. Повреждения мочеточников...............................
29.3. Повреждения мочевого пузыря............................
29.4. Инородные тела мочевого пузыря и мочеиспускательного канала
29.5. Повреждения мочеиспускательного канала.................
29.6. Стриктуры мочеиспускательного канала у мужчин..........
29.7. Повреждения мошонки и яичка............................
29.8. Неинфекционные острые заболевания органов мошонки......
Перекруг гидатид яичка и его придатка......................
Перекручивание яичка.......................................
Осложнения перекручивания яичка и его гидатид..............
29.9. Повреждения простаты и семенных пузырьков..............
29.10. Повреждения полового члена............................
Глава 30. Синдром длительного сдавления.......................
Глава 31. Мочеполовые свищи...................................
Глава 32. Мочекишечные свищи..................................
Глава 33. Новообразования мочеполовых органов.................
33.1. Опухоли почки.........................................
Аденома почки..............................................
Онкоцитома ................................................
Ангиомиолипома.............................................
Липома ....................................................
Лейомиома..................................................
Рак почки.................................................
33.2. Опухоль Вилмса........................................
33.3. Опухоли лоханки почки и мочеточника...................
33.4. Забрюшинные опухоли и опухоли надпочечника............
Первичные опухоли забрюшинного пространства...............
Мезенхимальные опухоли...................................
Нейрогенные опухоли......................................
Нейроэндокринные опухоли.................................
Внегонадные герминогенные опухоли........................
Опухоли надпочечника.......................................
33.5. Опухоли мочевого пузыря...............................
33.6. Опухоли мочевого протока..............................
33.7. Опухоли яичка.........................................
33.8. Опухоли придатка, оболочек яичка и семенного канатика.
33.9. Опухоли семенных пузырьков и семявыносящих протоков...
33.10. Опухоли простаты................................
Аденома простаты........................
Рак простаты.............................................
33.11. Рак мочеиспускательного канала......................
33.12. Рак полового члена........
Глава 34. Гиперактивный мочевой пузырь
Глава 35. Энурез.................
^Га 47 п±0ГеННаЯ ДИСФУНКЦИЯ НИЖНИХ глава 37. Острая почечная недостаточность
Хроническая почечная недостаточность ZZZ
глава 39. Трансплантация почки
..610
..630
..637
..638
..660
..674
..701
..705
..726
..751
..764
..764
..766
...770
...771
...774
.•*,784
...785
...793
...801
...801
...801
802
802
807
813
818 .818
...818
..821
Z.838
...838
z.851
..852 ..852 ..889 ..925 ..929 ..937 ..942 ..945 ..953
Z.963
Z.964
...965
...965
ОГЛАВЛЕНИЕ 7
40.2. Нарушения эякуляции.........................................972
40.3. Мужское бесплодие...........................................975
40.4. Болезнь Пейрони.............................................986
40.5. Приапизм....................................................990
Глава 41. Особенности диагностики и лечения урологических заболеваний у больных пожилого и старческого возраста.........................996
Предметный указатель.............................................1013
Содержание компакт-диска
Дополнительные главы и иллюстрационный материал
Списки рекомендуемой литературы
Фармакологический справочник
Стандарты оказания медицинской помощи
МКБ-10
Медицинские калькуляторы
ПРЕДИСЛОВИЕ
Современная урология - динамично развивающаяся медицинская специальности включающая большое количество узкоспециализированных направлений: онкоурологию, эндоурологию и дистанционную литотрипсию, реконструктивнопластическую урологию, педиатрическую урологию, андрологию и др.
Бурное развитие и широкое внедрение новых технологий в урологическую практику позволили изменить подходы к лечению большинства наиболее распро-странённых урологических заболеваний. Вместе с тем дзнные инновзции тесно грязны с наличием в лечебном учреждении нового высокотехнологичного оборудования, дорогостоящих расходных материалов и обученных специалистов, имеющих опыт работы с данным оборудованием. Вышеуказанные факторы обусловливают различия в подходах к лечению урологических пациентов в клиниках РФ. Разработанные и регулярно обновляющиеся стандарты по ведению урологических больных Европейской урологической ассоциации и Американской ассоциации урологов отражают последние достижения урологической науки, однако они не совсем подходят для их широкого использования в нашей стране в связи с различиями в системе организации здравоохранения. Разработка российских стандартов ведения урологических больных не завершена до настоящего времени.
После выхода последнего фундаментального российского издания по урологии — «Руководства по урологии» прошло более десяти лет. В связи с этим оче-
видны актуальность и насущность выхода специализированного национального руководства, в котором бы были отражены практические вопросы, касающиеся современных особенностей ведения больных урологическими заболеваниями с учётом последних разработок урологической науки.
В книге, написанной коллективом авторов, каждый из которых является признанным авторитетом в своей области, объединены последние сведения о новых методах диагностики и лечения урологических больных и даны чёткие практические инструкции по ведению урологических пациентов с учётом реалий российских урологических клиник. Авторы издания работают в различных урологических стационарах, и поэтому рекомендации, приведённые в книге, могут носить универсальный характер, делая это издание особенно ценным.
Первый раздел книги посвящён диагностике урологических заболеваний. Подробно освещены вопросы, касающиеся физикального обследования урологического больного, лабораторные, иммунологические, морфологические и инструментальные методы обследования, а также уродинамические и лучевые методы диагностики урологических заболеваний. В главах отражены как классические, так и новые методы обследования, подчёркнуты их достоинства, недостатки и ограничения, что позволит врачам более чётко строить план обследования урологических больных.
Второй раздел руководства посвящён симптоматике урологических заболевании. Достоинство раздела — чёткость и практичность изложения материала. Это может сделать изучение данного раздела полезным для студентов-медиков и врачей, проходящих ординатуру по урологии.
^Втретшлразделе руководства описаны современные методы лечения уроло-ланы irnMMMUATb^m^* РассмотРены вопросы анестезии и интенсивной терапии, коп1^ю1иип^пл,£еКсМеНДаЦ?И 1,0 использ°ванию эфферентных методов гемо-ммьп "рхнпплгык-И; Б°льшой нитерес представляет обзор различных малоинва-перкутаииыт и ттппг^^0СКС)ПИЧесКИХ и Ретроперитонеоскопических операций, тр суретральных эндоурологических вмешательств, операций под
ПРЕДИСЛОВИЕ
9
ультразвуковым и рентгенологическим контролем, ангиографических и микрохирургических операций в урологии. Каждый раздел написан врачами, которые имеют не только огромный опыт выполнения подобных операций, но и опыт обучения им российских врачей из других клиник, что позволяет им преподавать материал с наиболее выгодных и практических точек зрения.
Коренное отличие данного издания от предшествовавших ему аналогов — его практическая направленность, о чём наиболее ярко свидетельствует четвёртый раздел руководства, включающий клинические рекомендации по диагностике и лечению наиболее распространённых урологических заболеваний: аномалий развития мочеполовой системы, гидронефроза, нефроптоза, варикоцеле, почечной гипертензии, болезней сосудов почек, неспецифических и специфических воспалительных заболеваний мочеполовой системы, мочекаменной болезни, урологической травмы, мочеполовых и мочекишечных свищей, онкоурологических заболеваний, нейрогенных расстройств мочеиспускания, острой и хронической почечной недостаточности и др. Ряд разделов руководства рассматривает вопросы андрологии: эректильную и репродуктивную дисфункцию, мужское бесплодие, болезнь Пейрони, приапизм. Последняя глава отражает некоторые аспекты гериатрической урологии. Описания некоторых заболеваний, освещённых в руководстве, заимствованы из ранее вышедших известных изданий, так как диагностика и лечение этих состояний за последние годы не претерпели существенных изменений.
Мы благодарим авторов, которые принимали участие в работе над книгой, и надеемся, что настоящее руководство станет настольным пособием для практикующих врачей-урологов и студентов медицинских институтов, интересующихся вопросами урологии. Мы также полагаем, что даже в современном мире информационных технологий и компьютеров это руководство послужит надёжным спутником в деятельности всех практикующих врачей.
Академик РАМН, профессор Н.А. Лопаткин
УЧАСТНИКИ ИЗДАНИЯ
главный РЕДАКТОР
Лопаткин Николай Алексеевич, д-р гель Российского общества урологов
мед. наук. проф.. акад. РАМН, председа-
КАУЧНЫЕ РЕДАКТОРЫ
Бешлиев Джемал Ахмедович, д-р мед. наук. зав. организационно-методическим отделом ФГУ «НИИ урологии Министерства здравоохранения и ^Ма^ТлотексеГ^оргиевич. д-р мед. наук, проф., зав. отделением ГКУБ № 47 г. Москвы, профессор кафедры эндоурологии РМАПО, заслуженный врач РФ
РЕЦЕНЗЕНТЫ
Братчиков Олег Иванович, д-р мед. наук, проф.. чл.-кор. РАЕН, заведующий кафедрой урологии ГОУ ВПО «Курский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития РФ», заслуженный врач РФ
Григорьев Николай Александрович, д-р мед. наук, проф. кафедры урологии ММА им. И.М. Сеченова
АВТОРСКИЙ КОЛЛЕКТИВ
Абдуллин Искандер Ильфакович, канд. мед. наук, научный сотрудник ФГУ «НИИ урологии Министерства здравоохранения и социального развития РФ»
Алексеев Борне Яковлевич, д-р мед. наук, старший научный сотрудник отделения онкоурологии Московского научно-исследовательского онкологического института им. ПЛ. Герцена
Аль-Шукри Салман Хасунович, д-р мед. наук, проф., зав. кафедрой урологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. И.П. Павлова, заслуженный врач РФ
Аляев Юрий Геннадьевич, д-р мед. наук, проф., чл.-кор. РАМН, зав. кафедрой урологии ММА им И.М. Сеченова, заслуженный деятель науки РФ
Амосов Александр Валентинович, д-р мед. наук, проф. кафедры урологии ММА им И.М. Сеченова
Аполихин Олег Иванович, д-р мед. наук, проф., директор ФГУ «НИИ урологии Министерства здравоохранения и социального развития РФ»
Баженов Игорь Владимирович, д-р мед. наук, проф. кафедры урологии Уральской государственной медицинской академии (Екатеринбург)
Бебешко Егор Викторович, канд. мед. наук, зав. отделением пересадки почки ФГУ «НИИ урологии Министерства здравоохранения и социального развития РФ»
Безруков Евгений Алексеевич, д-р мед. наук, заведующий отделением ренттенохирургических методов диагностики и лечения клиники урологии ММА им. И.М. Сеченова
Бепшиев Джемал Ахмедович, д-р мед. наук, зав. организационно-отделом ^гу «НИИ урологии Министерства здравоохранения и социального развития РФ»
Исаакович. канд. мед. наук, доцент кафедры урологии £^„г3^еННОГОМедИЦИНСКОГ°УнивеРситете фДР УР др^Хи^Й^™’ Д’Р Мед‘ НЭуК- "*₽““*« ««Учн«й сотрудник кафе-та им. И.П. Павлова Рбургского государственного медицинского университе-
«НИИ канд‘мед’ наук’ научный сотрудник ФГУ
Буров Вячеслав И социального Развития РФ»
ФГУ «НИИ урологии Минисгепгп» Мед* наук- стаРший научный сотрудник стерсгва здравоохранения и социального развития РФ»
УЧАСТНИКИ ИЗДАНИЯ 11
Верзин Андрей Викторович, канд. мед. наук, зав. группой микрохирургии ФГУ «НИИ урологии Министерства здравоохранения и социального развития РФ»
Волкова Мария Игоревна, канд. мед. наук, старший научный сотрудник отделения урологии ГУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН»
Воробьёв Николай Владимирович, младший научный сотрудник отделения онкоурологии Московского научно-исследовательского онкологического института им. П.А. Герцена
Галлямов Эдуард Абдулхаевич, канд. мед. наук, доцент кафедры факультетской хирургии МГМСУ
Голощапов Евгений Тихонович, д-р мед. наук, проф. кафедры урологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. И.П. Павлова
Гориловский Леонид Михайлович, д-р мед. наук. проф. кафедры клинической гериатрии РМАПО, консультант ГКБ № 60 г. Москвы, заслуженный врач РФ
Гориловский Михаил Леонидович, д-р мед. наук, врач-уролог ГКУБ № 47 г. Москвы
Глыбочко Пётр Витальевич, д-р мед. наук, проф., чл.-кор. РАМН, ректор Саратовского государственного медицинского университета
Голованов Сергей Алексеевич, д-р мед. наук, зав. отделом биохимических методов исследования ФГУ «НИИ урологии Министерства здравоохранения и социального развития РФ»
Данилков Анатолий Петрович, д-р мед. наук, проф., главный научный сотрудник ФГУ «НИИ урологии Министерства здравоохранения и социального развития РФ»
Даренков Сергей Петрович, д-р мед. наук, проф., зам. директора ФГУ «НИИ урологии Министерства здравоохранения и социального развития РФ»
Деревянко Татьяна Игоревна, д-р мед. наук. проф. курса урологии
Ставропольской государственной медицинской академии
Джавад-Заде Мир-Мамед Джавададович, д-р мед. наук, проф., ректор Азербайджанского государственного института усовершенствования врачей им. А. Алиева, действительный член АН Азербайджана, чл-кор. РАМН, заслуженный деятель науки Азербайджана
Джавад-Заде Самир Мир-Мамедович, д-р мед. наук. проф. кафедры урологии Азербайджанского государственного института усовершенствования врачей им. А. Алиева
Дзеранов Николай Константинович, д-р мед. наук. проф.. руководитель Центра литотрипсии Министерства здравоохранения и социального развития РФ. заслуженный врач РФ
Дзитиев Виталий Казиханович. канд. мед. наук, научный сотрудник ФГУ «НИИ урологии Министерства здравоохранения и социального развития РФ»
Дорофеев Сергей Дмитриевич, канд. мед. наук, старший научный сотрудник ФГУ «НИИ урологии Министерства здравоохранения и социального развития РФ*
Дутов Валерий Викторович, д-р мед. наук. проф. кафедры урологии факультета совершенствования врачей ГУ «МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского*
Дьяков Владимир Валентинович, канд. мед. наук, доцент кафедры урологии МГМСУ
Евдокимов Валерий Васильевич, д-р мед. наук, ведущий научный сотрудник ФГУ «НИИ урологии Министерства здравоохранения и социального развития РФ»
Ергаков Дмитрий Валентинович, канд. мед. наук, старший научный сотрудник ФГУ «НИИ урологии Министерства здравоохранения и социального развития РФ*
Журавлёв Владимир Николаевич, д-р мед. наук. проф.. зав. кафедрой урологии Уральской государственной медицинской академии (Екатеринбург)
Забродина Наталья Борисовна, д-р мед. наук, доцент кафедры эндоурологии РМАПО
<2 УЧАСТНИКИ ИЗДАНИЯ
, - Владимировна, канд. мед. наук, ведущий научный
.4““" фГу S "оло™ Министерства здравоохранения и социального ₽аз™о Максим Борисович, д-р мед. наук, доцент кафедры хирургии ГИУВ МО РФ зав. урологическим отделением ГКБ № 60 г. Москвы
3w«ob АлекХр Владимирович, д-р мед. наук. проф. кафедры урологии Уральской государственной медицинской академии (Екатеринбург)
РИгнашин Николай Семёнович, д-р мед. наук, проф.. зав. отделом ульгра-зву=ИмНегодов исследования диагностики ФГУ «НИИ урологии Министерства здравоохранения и социального развития РФ»
Казаченко Александр Викторович, канд. мед. наук, зав. отделом постдипломного образования ФГУ «НИИ урологии Министерства здравоохранения и социального развития РФ»
Камалов Армаис Альбертович, д-р мед. наук, проф., зав. курсом урологии факультета фундаментальной медицины МГУ им. М.В. Ломоносова, зав. отделом андрологии и репродукции человека ФГУ «НИИ урологии Министерства здравоохранения и социального развития РФ»
Ковалёв Валентин Александрович, д-р мед. наук, проф., зав. кафедрой урологии и андрологии Института повышения квалификации ФМБА России
Коган Михаил Иосифович, д-р мед. наук, проф., зав. кафедрой урологии Ростовского ГМУ, заслуженный деятель науки РФ
Комяков Борис Кириллович, д-р мед. наук, проф., зав. кафедрой урологии Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова
Корнеев Игорь Алексеевич, д-р мед. наук, проф. кафедры урологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. И.П. Павлова
Королёва Светлана Владимировна, д-р мед. наук, проф. кафедры урологии и андрологии Института повышения квалификации ФМБА России
Косова Инга Владимировна, канд. мед. наук, ассистент кафедры урологии РМАПО
Кривобородов Григорий Георгиевич, д-р мед. наук, проф. кафедры урологии Российского государственного медицинского университета
Кудрявцев Юрий Владиславович, д-р мед. наук, проф., зав. лабораторией патоморфологии ФГУ «НИИ урологии Министерства здравоохранения и социального развития РФ»
Кульга Лариса Георгиевна, канд. мед. наук, учёный секретарь ФГУ «НИИ урологии Министерства здравоохранения и социального развития РФ»
Кульчавеня Екатерина Валерьевна, д-р мед. наук, проф., руководитель отдела урологии, главный научный сотрудник ФГУ «Новосибирский НИИ туберкулёза Росмедтехнологий» 7 r J
Кутлияров Линат Миниахметович, ассистент кафедры урологии ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет»
Александр Андреевич, канд. мед. наук, научный сотрудник ФГУ Лтсшим<Ми^НИСГТВа здравоохранения и социального развития РФ»
тчл^Ро^ "rZXXZ'orOB’ ”'Р МеД' Наук’ акад'РАМН’ "₽е'кеда’ урологии Российской акалрми Р МеД' наук’ П₽°Ф- чл.-кор. РАМН, зав. кафедрой тель науки РФ И последипломн°го образования, заслуженный дея-
уро^иЕрос?ийК7о^дарствен^ чл.-кор. РАМН, зав. кафедрой
ный деятель науки РФ У Р нного медицинского университета, заслужен-
Манагадзе Лаури Георгиевич n п
АМН Грузии, чл.-кор. АН Грузии ген₽па лк^Д -НауК’ проФ- действительный член У • еральныи директор Центра урологии Грузии
УЧАСТНИКИ ИЗДАНИЯ 13
Мартов Алексей Георгиевич, д-р мед. наук, проф., зав. отделением ГКУБ № 47 г. Москвы, профессор кафедры эндоурологии РМАПО, заслуженный врач РФ
Маслов Сергей Александрович, канд. мед. наук, научный сотрудник ФГУ «НИИ урологии Министерства здравоохранения и социального развития РФ»
Матвеев Всеволод Борисович, д-р мед. наук, проф., зав. отделением урологии ГУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН»
Мурадян Армен Абгарович, д-р мед. наук, проф., главный уролог МЭРА, зав. кафедрой урологии Ереванского государственного медицинского университета им. М. Гераци, зам. директора Национального центра онкологии им. В.А. Фанарджяна
Мустафин Артур Тагирович, ассистент кафедры урологии ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет»
Наумов Александр Георгиевич, канд. мед. наук, зав. отделением гравитационной хирургии ГКУБ № 47 г. Москвы
Неймарк Александр Израилевич, д-р мед. наук, проф., зав. кафедрой урологии и нефрологии Алтайского государственного медицинского университета
Никитинская Лидия Петровна, канд. мед. наук, зав. отделом радиоизотопных методов диагностики ФГУ «НИИ урологии Министерства здравоохранения и социального развития РФ»
Нюшко Кирилл Михайлович, канд. мед. наук, младший научный сотрудник отделения онкоурологии Московского научно-исследовательского онкологического института им. П.А. Герцена
Осмоловский Евгений Олегович, д-р мед. наук, зав. отделением анестезиологии и реанимации ФГУ «НИИ урологии Министерства здравоохранения и социального развития РФ»
Ощепков Василий Николаевич, канд. мед. наук, зав. отделом клинических исследований ФГУ «НИИ урологии Министерства здравоохранения и социального развития РФ»
Павлов Андрей Юрьевич, д-р мед. наук, зам. директора ФГУ «НИИ урологии Министерства здравоохранения и социального развития РФ»
Павлов Валентин Николаевич, д-р мед. наук, проф., зав. кафедрой урологии ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет»
Перепанова Тамара Сергеевна, д-р мед. наук, зав. отделом инфекционновоспалительных заболеваний с группами клинической фармакологии и эфферентных методов лечения ФГУ «НИИ урологии Министерства здравоохранения и социального развития РФ»
Петров Сергей Борисович, д-р мед. наук, проф., зав. кафедрой урологии Военной медицинской академии им. С.Н. Кирова, заслуженный врач РФ
Поляков Николай Васильевич, канд. мед. наук, научный сотрудник ФГУ «НИИ урологии Министерства здравоохранения и социального развития РФ»
Пушкарь Дмитрий Юрьевич, д-р мед. наук, проф., зав. кафедрой урологии МГМСУ. заслуженный врач РФ
Ромих Виктория Валерьевна, руководитель лаборатории уродинамики и функциональных расстройств органов таза ФГУ «НИИ урологии Министерства здравоохранения и социального развития РФ»
Рудин Юрий Эдвардович, д-р мед. наук, проф. кафедры детской хирургии Российской государственной медицинской академии последипломного образования
Русаков Игорь Георгиевич, д-р мед. наук, проф., зав. отделением онкоурологии Московского научно-исследовательского онкологического института им. П.А. Герцена
Сафаров Равшан Мухитдинович, д-р мед. наук. зав. консультативнодиагностическим отделом ФГУ «НИИ урологии Министерства здравоохранения и социального развития РФ»
Сегал Александр Самойлович, д-р мед. наук, проф. кафедры урологии МГМСУ
Сергиенко Николай Фёдорович, д-р мед. наук, проф., зав. курсом урологии ГИУВ МО РФ
1Д УЧАСТНИКИ ИЗДАНИЯ
сивков Андрей <<НИИ
^Те.ХЗПВас»л«.ич₽ д-р мед. наук. зав. курсом урологии медицин-
РМ^°-Николай Иванович, д-р мед. наук. проф.. зав. кафедрой урологии и анлпологии ГОУ ДПО «Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования Министерства здравоохранения и социального развития РФ» (Челябинск), заслуженный деятель науки РФ
Теодорович Олег Валентинович, д-р мед. наук. проф.. зав. кафедрой эндоурологии РМАПО
Тер-Аванесов Габриел Вартанович, д-р мед. наук. проф.. зав. курсом андро-логии кафедры акушерства и гинекологии НЦ акушерства, гинекологии и перинатологии
Ткачук Владимир Николаевич, д-р мед. наук, проф. кафедры урологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. И.П. Павлова, заслуженный деятель наук РФ
Токарев Фёдор Владимирович, младший научный сотрудник ФГУ «НИИ урологии Министерства здравоохранения и социального развития РФ»
Трапезникова Маргарита Фёдоровна, д-р мед. наук, проф., акад. РАМН, зав. клиникой урологии ГУ «МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского»
Уколов Владимир Александрович, канд. мед. наук, врач-рентгенолог ФГУ «НИИ урологии Министерства здравоохранения и социального развития РФ»
Файзулин Айвар Кабирович, д-р мед. наук, проф. кафедры детской хирургии МГМСУ
Харчилава Реваз Ревазович, канд. мед. наук, врач-уролог клиники урологии ММА им. И.М. Сеченова
Цариченко Дмитрий Георгиевич, д-р мед. наук, зав. урологическим отделением клиники урологии ММА им. И.М. Сеченова
Чернышев Игорь Владиславович, д-р мед. наук, зам. директора ФГУ «НИИ урологии Министерства здравоохранения и социального развития РФ» HeaoJX^?^141 ^ТееВИЧ’ д'р мед- наУк’ П₽°Ф - начальник Урологи-ческого центра ГВКГ им. И.Н. Бурденко, заслуженный врач РФ ¥ООлог!:иОМинХ!^ГаНТИНОВНа’ д'р мед- наук> пр°ф- сотрудник ФГУ «НИИ ный деятель науки₽РФ здравоохранения и социального развития РФ», заслужен-г. Москва? СЧ>Г'Й какд. мед. наук, врач-нефролог ГКУБ № 47
ХУДОЖЕСТВЕННОЕ ОФОРМЛЕНИЕ ПРОЕКТА
Киселёв Александр Васильевич
атвеев Юрий Константинович
МЕНЕДЖЕРЫ ПРОЕКТА
Колода Дмитрий Евгеньевич ...
водства» Руководитель проекта «Национальные руко-
Медиа?УШКИН МаКар ВлаДимирович - проект-менеджер ИГ «ГЭОТАР-
Сайткулов Камиль Ильясович
Медиа» генеральный директор ИГ «ГЭОТАР-
МЕТОДОЛОГИЯ СОЗДАНИЯ И ПРОГРАММА ОБЕСПЕЧЕНИЯ КАЧЕСТВА
Национальные руководства - первая в России серия практических руководств по медицинским специальностям, включающих в себя всю основную информацию, необходимую врачу для практической деятельности и непрерывного медицинского образования. В отличие от большинства других руководств в национальных руководствах равное внимание уделено профилактике, диагностике, фармакотерапии и немедикаментозным методам лечения заболеваний.
Почему необходимы национальные руководства? Динамичное развитие медицинской науки, быстрое внедрение в клиническую практику новых высокотехнологичных методов диагностики и лечения требуют от врача непрерывного повышения профессионализма и обновления знаний на протяжении всей его профессиональной жизни. Подобная задача решается системой последипломного образования и периодической сертификацией специалистов лишь частично. Быстро возрастающий объём научной медицинской информации предъявляет особые требования к качеству используемых учебных и справочных руководств, особенно с учётом внедрения в широкую клиническую практику достижений медицины, основанной на доказательствах. Имеющиеся на сегодня руководства для врачей и фармакологические справочники не в полной мере отвечают современным потребностям врачебной аудитории.
Ниже приведено описание требований и мероприятий по их обеспечению, которые были проведены при подготовке национального руководства по урологии.
КОНЦЕПЦИЯ И УПРАВЛЕНИЕ ПРОЕКТОМ
Для работы над проектом была создана группа управления в составе руководителя и менеджеров проекта.
Для разработки концепции и системы управления проектом его менеджеры провели множество консультаций с отечественными и зарубежными специалистами: руководителями профессиональных обществ, ведущими разработчиками клинических рекомендаций, организаторами здравоохранения, представителями страховых компаний и компаний, производящих лекарственные средства и медицинское оборудование.
В результате разработана концепция проекта, сформулированы этапы, их последовательность и сроки исполнения, требования к этапам и исполнителям: утверждены инструкции и методы контроля.
ЦЕЛЬ
Обеспечить врача всей современной информацией в области урологии, необходимой для непрерывного медицинского образования, что позволит значительно повысить качество специализированной медицинской помощи в Российской Федерации.
ЗАДАЧИ
• Проанализировать все современные источники достоверной высококачественной информации.
• На основе полученных данных составить обобщающие материалы с учётом особенностей отечественного здравоохранения по следующим направлениям:
♦ клинические рекомендации:
❖ диагностические методы:
♦ немедикаментозные методы лечения:
* лекарственные средства.
• Подготовить издание, соответствующее всем современным требованиям к национальному руководству по отдельной специальности.
16 методология СОЗДАНИЯ и программа обеспечения качества
АУДИТОРИЯ
Национальное руководство по урологии предназначено урологам, терапевтам. педиатрам.3 студентам старших курсов медицинских вузов, интернам, ординаторам, аспирантам.
ЭТАПЫ РАЗРАБОТКИ
Создание команды управления, команды разработчиков, концепции, выбор тем. поиск литературы, написание авторских материалов, экспертиза, редактирование, независимое рецензирование с получением обратной связи от рецензентов (специалисты. практикующие врачи, организаторы здравоохранения, производители лекарственных средств, медицинского оборудования, представители страховых компаний и др.), публикация, внедрение, получение обратной связи и дальнейшее улучшение.
СОДЕРЖАНИЕ
Как и все книги серии, национальное руководство по урологии включает описание методов диагностики и лечения, клинических форм заболевания с особенностями у разных групп пациентов.
РАЗРАБОТЧИКИ
• Авторы-составители - практикующие врачи, сотрудники научно-исследовательских учреждений России, руководители кафедр;
• главный редактор - акад. РАМН Н.А. Лопаткин;
• научные редакторы и рецензенты — ведущие урологи России;
• редакторы издательства - практикующие врачи с опытом работы в издательстве не менее 5 лет;
• руководители проекта - опыт руководства проектами с большим числом участников при ограниченных сроках создания, владение методологией создания специализированных медицинских руководств.
Всем специалистам были предоставлены описание проекта, формат статьи, инструкция по составлению каждого элемента содержания, источники информации и инструкции по их использованию, пример каждого элемента содержания. В инструкциях для составителей указывалась необходимость подтверждать эффективность (польза/вред) вмешательств в независимых источниках информации, недопустимость упоминания каких-либо коммерческих наименований. Приведены международные (некоммерческие) названия лекарственных препаратов, которые проверялись редакторами издательства по Государственному реестру лекарственных средств (по состоянию на 1 сентября 2008 г.). В требованиях к авторам-составителям было подчёркнуто, что материалы должны кратко и конкретно отвечать на клинические вопросы. После редактирования текст согласовывали с авторами.
Со всеми разработчиками руководитель проекта и ответственные редакторы поддерживали непрерывную связь по телефону и электронной почте с целью решения оперативных вопросов. г
м«>™?еНИе РазРаб°тчиков не зависело от производителей лекарственных средств и медицинской техники. н
РЕЗУЛЬТАТ
необхолимхчо ишыУпмяии0180 П° УРОЛОГИИ в Удобной и доступной форме содержит всю ского о^аз^ншь РМаЦИ1° ДЛЯ Практической Деятельности и непрерывного медицин-
булет ре,7лярт "=w*™» и обно..
РЕКЛАМА
п^бхТд^^ь^сюльзовать^ри^а^отеРн^наи08 И рецензентов подчёркивалась
Р Р над национальным руководством только
МЕТОДОЛОГИЯ СОЗДАНИЯ И ПРОГРАММА ОБЕСПЕЧЕНИЯ КАЧЕСТВА 1J
достоверные источники информации, не зависящие от мнения производителей лекарственных средств и медицинской техники, что в конечном счёте обеспечило отсутствие информации рекламного характера в авторских материалах руководства.
Реклама производителей лекарственных средств и медицинской техники в этом издании представлена в следующих видах:
1) цветные рекламные вставки;
2) информационные статьи в конце глав и разделов;
3) тематические врезы, публикуемые на цветном фоне;
4) подстраничные примечания, содержащие торговые наименования лекарственных средств.
КОМПАКТ-ДИСК - ЭЛЕКТРОННОЕ ПРИЛОЖЕНИЕ К НАЦИОНАЛЬНОМУ РУКОВОДСТВУ
Каждый экземпляр национального руководства по урологии снабжён бесплатным электронным приложением на компакт-диске. Электронное приложение содержит фармакологический справочник, медицинские калькуляторы, стандарты, утверждённые Минздравсоцразвития России, и другие дополнительные материалы.
КОМПАКТ-ДИСК «КОНСУЛЬТАНТ ВРАЧА. УРОЛОГИЯ»
В рамках проекта «Национальное руководство. Урология» также подготовлена электронная информационно-образовательная система «Консультант врача. Урология» (на компакт-диске). Система содержит полный текст национального руководства, атлас иллюстраций, стандарты, утверждённые Минздравсоцразвития России, и другие дополнительные материалы. Программа снабжена уникальной системой поиска. Информацию об электронной информационной системе «Консультант врача. Урология» можно получить по тел.: (495) 228-09-74,228-99-75; по электронной почте: bookpost@geotar.ru, а также на интернет-сайте www.geotar.ru.
ОБРАТНАЯ СВЯЗЬ
Замечания и пожелания по подготовке книги «Национальное руководство. Урология» можно направлять по адресу: 119435, ул. Малая Пироговская. 1а: электронный адрес: info@asmok.ru.
Таким образом, национальное руководство по урологии в удобной и доступной форме содержит всю необходимую информацию для практической деятельности и непрерывного медицинского образования по урологии.
Национальное руководство будет регулярно пересматриваться и обновляться не реже одного раза в 3-4 года.
Дополнительную информацию о проекте «Национальные руководства» можно получить на интернет-сайте: http://nr.asmok.ru.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
* - обозначение материалов, представленных на компакт-диске - обозначение торговых наименований лекарственных средств обозначение не зарегистрированных в РФ лекарственных средств - обозначение аннулированных лекарственных препаратов
ЛГ - артериальная гипертензия АД - артериальное давление АПФ - ангиотензинпревращающий фермент
АР - акросомная реакция АФП - а-фетопротеин БЦЖ — бацилла Кальмета-Герена ВМП — верхние мочевыводящие пути ВОЗ — Всемирная организация здравоохранения ВРГ — вазоренальная гипертензия ГБ - гипертоническая болезнь~ ГМП - гиперактивный мочевой пузырь ДВС - диссеминированное внутрисосудистое свёртывание ДЛТ - дистанционная литотрипсия ДНК - дезоксирибонуклеиновая кислота ЖКТ - желудочно-кишечный тракт ИБС - ишемическая болезнь сердца ИВЛ - искусственная вентиляция лёгких ИВО — инфравезикальная обструкция ИЛ - интерлейкин ИППП - инфекции, передаваемые половым путём ИФА - иммуноферментный анализ ИЦ - интерстициальный цистит КЛТ - контактная литотрипсия КОЕ - колониеобразующая единица КТ - компьютерная томография ЛГ - лютеинизирующий гормон ЛГРГ — лютеинизирующий гормон рилизинг-гормон ЛДГ - лактатдегидрогеназа
ЛМС - лоханочно-мочеточниковый сегмент МКБ — мочекаменная болезнь МНО - международное нормализованное отношение МРТ — магнитно-резонансная томография МСКТ — мультиспиральная компьютерная томография НИМП — неосложнённая инфекция мочевыводящих путей НПВС — нестероидные противовоспалительные средства НСГ — нитросиний тетразолий ОГЛ - острый гестационный пиелонефрит ОКН - острый канальцевый некроз ОПН — острая почечная недостаточность ОЦК — объём циркулирующей крови ПМС — пузырно-мочеточниковый сегмент ПМР — пузырно-мочеточниковый рефлюкс ПНЛ — перкутанная нефролитолапаксия ПСА - просгатспецифический антиген ПЦР — полимеразная цепная реакция п₽еждевРеменная эякуляция 'ПЭТ — позитронно-эмиссионная томография
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ 19
РИТ - реакция иммобилизации бледных трепонем
РКВ - рентгеноконтрастное вещество
РПС - ретроперитонеоскопия
РПЭ — радикальная простатэктомия
РФП — радиофармпрепарат
СКФ — скорость клубочковой фильтрации
СОЭ - скорость оседания эритроцитов
ТРУЗИ — трансректальное ультразвуковое исследование
ТУР — трансуретральная резекция
УДИ — уродинамическое исследование
УЗДГ — ультразвуковая допплерография
УЗИ — ультразвуковое исследование
УФМ — урофлоуметрия
ФСГ - фолликулостимулирующий гормон
ХГЧ - хорионический гонадотропин человека
ХПН - хроническая почечная недостаточность
ЦНС - центральная нервная система
ЧЛС - чашечно-лоханочная система
ЭД - эректильная дисфункция
ЭКГ — электрокардиография
ЭМГ - электромиография
ЮГА — юкстагломерулярный аппарат
CIS — карцинома in situ
HU - единица Хаунсфильда
Ig — иммуноглобулин
IPSS - международная система суммарной оценки симптомов заболеваний простаты
MAR-тест — тест на антиспермальные антитела (mixed antiglobulin reaction)
О*, — средняя скорость мочеиспускания
Qnui - максимальная скорость мочеиспускания
QOL — международная шкала оценки качества жизни
Глава 1
Организация урологической помощи населению России и перспективы её совершенствования
Основными приоритетами социальной политики государства служит идея бесплатности, общедоступности медицинской помощи, профилактической направленности здравоохранения.
Социально-экономические преобразования в России в конце XX в. отразились как на медицинском обслуживании населения, так и на состоянии его здоровья.
В условиях социально-экономических реформ и неудовлетворительной демографической ситуации в России необходима разработка и реализация программ по охране здоровья населения. В конечном итоге она должна быть направлена на решение проблем в здравоохранении, образовании, жилищном обеспечении, так как именно они определяют качество жизни людей и социальное самочувствие общества, непосредственно влияют на демографическую ситуацию в стране и создают необходимые стартовые условия для накопления развития «человеческого капитала».
С 2006 г. началась реализация приоритетного национального проекта «Здоровье». Данный проект предполагает существенную модернизацию здравоохранения, повышение доступности и качества медицинской помощи, развитие профилактической направленности здравоохранения, удовлетворение потребности населения в высокотехнологичных видах медицинской помощи, приближение её к международным стандартам. Национальный проект «Здоровье» -это здоровая нация, здоровая экономика, это инвестиции в будущее страны. Основное приоритетное направление национального проекта «Здоровье» — усиление первичного (амбулаторного) звена здравоохранения, решение демографических проблем путём увеличения рождаемости и продолжительности жизни россиян и их обеспечение высокотехнологичной медицинской помощью.
При реализации национального проекта «Здоровье» урология должна занять достойное место, так как урологические заболе- • вания составляют 10-12% в общей заболеваемости населения
22 ОРГАНИЗАЦИЯ УРОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ РОССИИ
России являются одной из ведущих причин снижения качества жизни, инвалидизации и смертности. создают целый ряд проблем социального и экономичен-?о характера. В то же время лечение этих заболевании нередко требует вынолне-пня операций с использованием новейших технологии, методик и современного оборудования.
ЗАДАЧИ УРОЛОГИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ
Основная задача урологической службы - оказание квалифицированной медицинской помощи пациентам с заболеваниями мочеполовой системы и охрана репродуктивного здоровья мужчин. Правовые основы деятельности учреждений урологического профиля определены Конституцией РФ. Основами законодательства об охране здоровья граждан. Семейным Кодексом РФ. Законодательством РФ о труде. Управление урологической службой осуществляется на федеральном уровне. уровне субъекта РФ. муниципального образования.
Министерство здравоохранения и социального развития (Минздравсоцразвития) РФ несёт основную ответственность за деятельность урологической службы на федеральном уровне. Некоторые конкретные задачи в отношении урологической службы решают также Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, Фонд социального страхования РФ.
Организации федерального уровня решают следующие задачи:
❖ определение стратегических задач службы и планов по их реализации, прогнозирование развития службы;
❖ утверждение единой для страны методологии планирования и нормирования путём разработки нормативно-правовых актов, отраслевых стандартов, номенклатуры специальностей, типовых категорий учреждений;
❖ внесение перечня видов урологической помощи в программу государственных гарантий;
❖ осуществление методического руководства профилактической, лечебнодиагностической и реабилитационной профильной помощью населению;
❖ утверждение планов деятельности федеральных учреждений;
❖ обеспечение службы информацией;
❖ ведение статистического учёта, представление и публикация статистической отчётности по службе;
❖ осуществление контроля за качеством медицинской помощи.
Задачи субъектов РФ при участии назначаемого главного уролога:
❖ разработка стратегических планов развития урологической службы и соответствующих целевых программ;
❖ определение объёма помощи в территориальной программе государственных гарантий и обеспечение её реализации;
❖ разработка, согласование и утверждение стратегических и текущих планов оказания урологической помощи на территориальном уровне.
Муниципальные организации решают следующие задачи:
❖ разрабатывают план развития службы и целевые программы, которые согласуют со стратегическими планами субъекта РФ;
♦ формируют планы муниципальных учреждений'
’ программы
;
разрабаЕ'ютТон^ые^ТнТдеХьпХТоб м'дицвнс'<их вышепоставленных зала,. На базе ^ZT-oZZZ
ОРГАНИЗАЦИЯ УРОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ РОССИИ... 23
муниципального уровня осуществляются следующие функции по оказанию первичной урологической помощи:
4 амбулаторная урологическая служба субъектов Российской Федерации представляет собой систему сил и средств всех форм собственности и управления здравоохранением, предназначенную для оказания лечебно-диагностической медицинской помощи больным урологического профиля;
4 организация амбулаторно-поликлинической урологической помощи населению предусматривает проведение мероприятий по первичной и вторичной профилактике урологических заболеваний у населения, раннему их выявлению и оказанию лечебной и реабилитационной помощи урологическим больным по месту жительства.
Деятельность амбулаторных урологических учреждений основана на приказах Минздравсоцразвития РФ, в которых регламентированы следующие положения:
> положение об организации урологического отделения;
4 порядок осуществления деятельности врача-уролога стационара и поликлиники;
4 примерный табель оснащения урологического отделения стационаров и кабинетов поликлиник.
Задачи амбулаторных урологических учреждений:
4 консультации по заболеваниям мочеполовой системы;
4 обследование и лечение урологических больных с использованием современных медицинских технологий;
4 диспансеризация урологических больных в соответствии со стандартами оказания медицинской помощи, включая их послеоперационную реабилитацию;
4 установление медицинских показаний и направление на санаторно-курортное лечение больных урологическими заболеваниями;
4 взаимодействие в обследовании и лечении урологических больных с другими лечебно-профилактическими учреждениями;
4 клинико-экспертная оценка качества оказания медицинской помощи урологическим больным по вопросам эффективности лечебных и диагностических мероприятий;
4 экспертиза временной нетрудоспособности в связи с урологическими заболеваниями. определение необходимости и сроков временного или постоянного перевода работника по состоянию здоровья на другую работу, направление в установленном порядке на медико-социальную экспертизу больных с признаками стойкой утраты трудоспособности;
4 внедрение в практику современных диагностических и лечебных технологий, новых организационных форм работы, средств профилактики и реабилитации больных;
4 проведение мероприятий в области информирования и повышения санитарной культуры населения по различным аспектам здорового образа жизни, сохранения репродуктивного здоровья мужчин, профилактики инфекций, передающихся половым путём (ИППП), в том числе инфекции вирусом иммунодефицита человека:
4 анализ показателей эффективности и качества работы по оказанию урологической помощи, разработка предложений по улучшению её качества:
4 повышение квалификации врачей и среднего медицинского персонала в соответствии с действующим законодательством РФ.
Перспективы развития амбулаторной урологической помощи населению в значительной мере зависят от профессионального уровня и качества подготовки врачей-урологов.
м оьг.нюши» урологической помощи населению РОССИИ
тшк УРОЛОГИЧЕСКОЙ помощи населению российской федерации
.^„мгниргклю помощь в РФ оказывают в специализиро-оаинТХХТрТресл^ликакских. краевых, областных (областная, краевая. ZXaTfcльница. диспансер, госпиталь, медсанчасть), районных, городских больницах клиниках высших учебных заведений и научно-исследовательских х. урологических кабинетах поликлиник Неотложную и скорую уроло-помощь (санитарно-авиационную) - в областных краевых, республн-канских, окружных больницах, в центрах медицины катастроф.
Высокотехнологичную (дорогостоящую) урологическую медицинскую помощь последние два года осуществляли в специализированных медицинских учреждениях федерального и регионального уровня. Эту помощь оказывали в рамках Федерального агентства по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи Минздравсоцразвития (Росмедтехнологии), но в мае 2008 г. это агентство было упразднено и его функции переданы непосредственно в Минздравсоцразвития.
Наибольшие изменения в современных условиях произошли в оказании амбулаторной помощи, в том числе и в урологии, являющейся сферой деятельности специалистов-урологов и требующей нового систематизированного подхода к принципам организации урологической помощи в целом.
Профессиональную деятельность в учреждениях, оказывающих амбулаторную урологическую помощь, осуществляют в соответствии с распоряжениями Правительства РФ, методическими рекомендациями, решениями коллегий и приказами Минздрава РФ.
Амбулаторную урологическую помощь в РФ оказывают следующие учреждения: ♦ урологические кабинеты медико-санитарных частей, муниципальных поликлиник и поликлинических отделений больниц;
❖ урологические отделения поликлиник, медицинских центров, клиник, консультативно-диагностических центров;
❖ консультативно-диагностические поликлиники федеральных, региональных центров;
❖ ведомственные поликлиники и медсанчасти;
❖ платные поликлиники и медицинские центры; ❖ кабинеты мужского здоровья (ряд регионов). Все упомянутые формирования комплектуют врачебным составом, средним и младшим медицинским персоналом согласно штатному расписанию и оснащают средствами оказания медицинской помощи в объёме, предусмотренном для мт«лН°Г° У^ния соответствующего уровня, или в соответствии с решением региональных органов управления здравоохранением.
дете5лст1«1иггС^кеиПОКа3а1^ЛИ последних лет работы урологической службы сви-условиях\отя r Генсификации оказания помощи больным в амбулаторных еСТЬ ещё большие РезеРвы- Так, за период 2000-с 25 152 до 22 25/ппи*^НИе числа развёрнутых урологических коек на 11,5%: было выписано 628КП На койки в 2000 г- поступило 634 653.
ние ОчногофХа! спмечено'v’₽1° боЛЬНЫХ-В 2006 г « «смотря "а Уменьшена 3,4% (649 7411 В этом ж» Z е™чение числа госпитализированных больных ных. Офищ1альные псжазатели S±J° ВЫПИСано 650 304 ” УмеРл° 2546 боль-урологических з^олеваний зоб Уменьшении смертности от (на 23,3%), так и в расчёте на чиг^аННЫЙ пеРиод как в абсолютных значениях соответственно (рис. 1-1). ИИ0 госпитализированных больных: 0,52 и 0,39%
Такая позитивная динамика
урологической помощи в России finnpooj УлУчшением общего уровня оказания технологий и оборудования н Л™ВНЫМ внедРением новых медицинских свидетельствует уменьшенное peZm ЖЖ’ Н° И В регионах стРаны. Об этом же ДО 11,2 (табл. 1-1). среднего койко-дня в 2000-2006 гг. на 15 1% с 13.2
ОРГАНИЗАЦИЯ УРОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ РОССИИ... 28
26 000
26 000
24 000
23 000
22 000
21 000
20 000
Количество развёрнутых коек
660 осю
660 000
640 000
630000
620000
610 000
Количество поступивших пациентов
Количество выписанных пациентов
Количестве легальных исходов
ж
2000 И 2006
Рис. 1-1. Показатели работы урологических стационаров России в 2000-2006 it.
Таблица 1*1. Общая характеристика результатов госпитализаций урологических больных в 2000-2006 гг. . ..
> 1 . • ‘ •______________________’_________' _________________________________•
Год Поступйпо ' больйых ' Выписано больных 1 Умерло Проведено койко-дней (пю.) СвонйЙ КОЙКО-ДОНЬ
2000 . 634,653 628 150 3320(0,53%) 8314,6 13,2
2006 649741 650 304 2546(0,3946) 7273,7 11,2
Один из наиболее эффективных путей улучшения урологической службы в рамках первичного звена, оптимизации здоровья мужчин — использование современных организационных и медицинских технологий. Такой новой формой служит поэтапная система организации урологической службы в регионах, которая позволит максимально улучшить преемственность медицинской помощи мужскому населению (юношам, мужчинам), предупредить или уменьшить развитие осложнений урологических заболеваний. Такая протрамма по организации специализированной урологической помощи создана в виде целевой тубернатор-ской программы «Урологическое здоровье мужчины» в Свердловской области. Она содержит три блока: профилактический; организационный (разработка и внедрение стандартов урологической службы на всех этапах и уровнях); лечебный (внедрение в практику и широкое использование новых передовых высокотехнологических методик и научных достижений при лечении урологических больных). Реализация программы рассчитана на 3 года.
Первый опыт её реализации показал актуальность, необходимость и значимость этой программы. Прежде всего, у юнЬшей и мужчин есть возможность получить по месту жительства своевременную диагностику и лечение урологических заболеваний при помощи современных, новейших технологий. У медицинских работников появляется возможность своевременно и качественно оказать медицинскую помощь, организовать диспансеризацию мужского населения и тем самым повысить качество жизни юношей и мужчин. Очевидно, что подобный опыт нуждается во внедрении в масштабах Всей страны. ' ‘
СТАЦИОНАРОЗАМЕЩАЮЩАЯ УРОЛОГИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ
Некоторые позитивные сдвиги, которые произошли в тгоагёДНиё'^оды вШаза-нии урологической помощи населению РФ, связаны cWb^sri© ЦйфеГСтаяНпри-менять стационарозамещающие теХнологтт^дйейньй'ейционар^ГОййч^бкщЫ на принципах амбулаторного обсЛеДбИЯййя' с неосложнённым течением, не отягощённых гопутствуЙЩймйНВбсМ№Вйниш№.
26 ОРГАНИЗАЦИЯ урологической ПОМОЩИ населению РОССИИ
Оперированные пациенты рано тивизируются^ их послео^ераиионное^ведение и
оХииные стационары лая урологических больных организуются при пали-чин соответствующих условий в стационарных или амбулаторных учреждениях. Мощность однодневных стационаров зависит от потребностей и местных условии. Необходимое количество медицинского персонала по действующим штатным нормативам дневных стационаров определяет главный врач учреждения, который совместно с заведующим урологическим подразделением несет ответственность за его деятельность.
Развитию дневных стационаров способствует также постоянное совершенствование всех видов обезболивания, в том числе местной анестезии, и появление в арсенале урологов лазерного, эндоскопического и другого прецизионного инструментария. что позволяет многие процедуры производить амбулаторно.
В практическом здравоохранении зарубежных стран существуют различные организационные формы дневных стационаров: от полностью зависимых от урологического отделения стационара до полностью самостоятельных, каждый из которых имеет свои преимущества и недостатки.
Объём медицинской помощи, оказываемой в условиях дневного стационара, как правило, включает лабораторно-диагностическое обследование, медикаментозную терапию, восстановительное лечение, производятся некоторые диагностические процедуры и небольшие оперативные вмешательства в соответствии со стандартами лечения.
Внедрение в практику работы учреждений стационарозамещающих технологий позволяет выполнять необходимый объём лечебно-диагностических мероприятий без излишних затрат на круглосуточное пребывание больных в стационаре.
В силу сложившихся в практическом здравоохранении обстоятельств и, в частности. по инициативе региональных органов здравоохранения в настоящее время на местах всё шире создаются различные формы учреждений и образований амбулаторно-поликлинического звена, в том числе и с использованием стационарозамещающих технологий. К таковым, оказывающим урологическую помощь относят г 3
* дневные стационары амбулаторно-поликлинических учреждений и больниц с профильными койками для урологических больных;
4 санитаИи.^311110-аРЫ УРОлогичеСКОГО профиля ПОЛИКЛИНИК. меДИКО-ных отярпрыий^11' поликлинических отделений больниц, специализированных отделении больниц; г
центры со стамипнапа УРОЛОГИИ с Дневными стационарами и урологические ♦ многопро<Ьилкмк1₽ Р МИ кРатковРеменного круглосуточного пребывания;
iZSfcZ"* амбулаторной помощи с дневными стационара-медицинских ^ебныГзмед?нийНН0Г° круглосуточного пребывания высших водящими документами0^го^бъясняХ предусмотРены соответствующими руко-рований, но все они реш^юГв Х^лХ^* В Названии подобных Ф°РМИ' объема урологической помощи в амбила™* П° смыслу задачи по расширению изложении материала мы будем польап=РНЫХ условиях- При последующем При этом следует отметить, что лневнкшЬСЯ теРмином «дневные стационары», ми учреждениями по оказанию уоолг»гиивЛЦ“ онаРы могУт быть самостоятельны-в качестве подразделений в амбулатопны» К°И П0М0|ЦИ1 так и быть интегрированы хирургическим больным. У РНЫецентры, где оказывают помощь и обще-
ОРГАНИЗАЦИЯ УРОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ РОССИИ.. 27
Вместе с тем кардинальные изменения экономической ситуации в здравоохранении страны обусловили необходимость пересматривать взгляды на определение объёма и характера обследования, лечения и реабилитации больных урологического профиля, в плане более рационального соотношения амбулаторнополиклинической и стационарной помощи. Внедрение дневных урологических стационаров позволяет не только проводить определённый объём оперативных пособий в амбулаторных условиях, но и выделить следующие их преимущества:
высвобождаются койки специализированных урологических стационаров для лечения клинически более сложных больных;
❖ обеспечивается полная преемственность в обследовании и лечении больных (подготовка к операции и её выполнение с последующим наблюдением в послеоперационном периоде, вплоть до выхода больного на работу, проводится одним врачом);
о уменьшается вероятность возникновения ряда осложнений, в частности вну-тригоспитальной инфекции у оперированных больных;
о оперированные больные быстрее выздоравливают вследствие их пребывания в привычных домашних условиях и активного образа жизни;
❖ сроки ожидания больными плановых санирующих операций сокращаются;
❖ достигается значительный экономический эффект;
❖ сберегаются для активной работы высококвалифицированные кадры специалистов.
Организация дневных стационаров имеет не только чисто экономические преимущества амбулаторных операций перед вмешательствами в стационарах, но и преимущества в таких показателях, как частота осложнений, возникновение которых значительно увеличивает сроки лечения больных и материальные затраты.
При определении степени востребованности дневных стационаров опыт показывает. что из всех больных с соответствующими заболеваниями (водянка оболочек яичка, фимоз, биопсия простаты и другие), требующими оперативного вмешательства, примерно 75-80% могут быть оперированы в них. Госпитализация в специализированный стационар показана в 20-25% случаев соматически отягощённым пациентам. Кроме того, в дневных стационарах может проводиться консервативное лечение и необходимое динамическое наблюдение. Следовательно, создание такого Центра (дневного стационара) в условиях областных центров и городов с населением 200-400 тыс. человек будет вполне оправдано.
При наличии условий объём урологической помощи в дневных стационарах может быть значительно увеличен, однако нельзя допускать и неоправданного расширения рамок оперативной деятельности в амбулаторных условиях, чтобы не подвергать больных неоправданному риску.
При этом деятельность дневных стационаров по лечению урологических больных должна быть интегрирована в общую систему оказания медицинской помощи населению региона (района, города), обеспечивая взаимосвязь всех её этапов: первичное звено (амбулатория, поликлиника), стационарозамещающее формирование (дневные стационары), урологический стационар.
Опыт работы амбулаторных формирований урологического профиля позволяет сформулировать основные организационные принципы и виды их деятельности, решаемые ими задачи и последовательность их выполнения, механизмы взаимодействия с лечебными учреждениями всех уровней и их роль в общей системе оказания специализированной помощи населению страны. К определяющим принципам деятельности дневных стационаров следует отнести следующие положения:
о размещение центров в виде отдельного блока с необходимым оснащением для обеспечения оперативных вмешательств, проведения различных методов обезболивания и выполнения при необходимости реанимационных мероприятий:
♦ высокий профессиональный уровень специалистов дневных стационаров (урологов, анестезиологов и среднего медицинского персонала):
ОРГАНИЗАЦИЯ урологической помощи НАСЕЛЕНИЮ РОССИИ
« тшатетьныи отбор больных для оперативного лечения;
о Хр рациональных методов обезболивания и способов оперативного лече-™Гбольных с учётом индивидуальных особенностей каждого больного;
« осуществление мер. повышающих безопасность оперативных вмешательств, послеоперационного лечения и реабилитации больных:
О чёткое организационное обеспечение работы дневных стационаров, предусматривающее и регламентирующее все аспекты их деятельности, включая взаимодействие с лечебно-профилактическими учреждениями района (горо-
да. региона).
В дневных стационарах можно проводить оперативные вмешательства при таких урологических заболеваниях, как водянка оболочек яичка и семенного канатика, варикоцеле, фимоз, крипторхизм и другие, проводить брахитерапию, дистанционную литотрипсию, цистоуретроскопию с биопсией, биопсию простаты. Наряду с оперативными вмешательствами в дневных урологических стационарах возможно осуществление комплексного консервативного лечения урологических заболеваний, внутривенных инфузий, медикаментозных блокад, аутотрансфузии облучённой ультрафиолетом крови, плазмаферез и другие манипуляции.
Консультации больных и их отбор на оперативное лечение проводят сотрудники дневного стационара; уролог и анестезиолог, а при необходимости и другие
специалисты.
Для оперативного лечения в условиях дневного стационара отбирают больных преимущественно не старше 60 лет (в зависимости от характера заболевания, объёма оперативного вмешательства и при отсутствии противопоказаний возрастной предел может быть выше), без тяжёлых сопутствующих заболевании (I—II степень операционного риска).
Программа дооперационного обследования больных соответствует стандартам, установленным для конкретных нозологических форм. При наличии показаний осмотр больного осуществляют терапевт, кардиолог, эндокринолог или специалисты другого профиля. Специальные инструментальные исследования проводят в условиях дневного стационара (что предпочтительнее) или в консультативнодиагностических центрах. После получения необходимых данных больного осматривают повторно (оценивают результаты обследования, согласовывают сроки оперативного вмешательства, дают рекомендации по предоперационной подготовке и назначают необходимую медикаментозную терапию). При временном изменении состояния больного, необходимости медикаментозного лечения
в дооперационном периоде определяют сроки последующих контрольных осмотров специалистом дневного стационара.
При отборе больных для оперативного лечения в условиях дневного стационара необходим строгий учёт абсолютных и относительных противопоказаний.
Непосредственную подготовку больного к операции и анестезии проводят дома накануне вечером. В день операции больной прибывает в мобильный стационар самостоятельно или в сопровождении родственников. Оперирующий уролог и анестезиолог проводят осмотр больного для оценки его состояния (отсутствие острых или о острение сопутствующих заболеваний), измеряют артериальное давление „«.J!“больной раздевается до нижнего белья, и его переводят в палату для ожидания или направляют сразу в операционную.
гиче^ого^ф^л^рог^аХ6071”1 П° ™П0В0Й ДЛЯ лечебных УчРе«Дений УР0Л0' амбула°торныхусловиях-Я' Предъявляемые к анестезиологическому пособию в ^пХ^ ™ б—о во время операции и
о создание максимально удобных условий работы урологам в процессе операции;
ОРГАНИЗАЦИЯ УРОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ РОССИИ... 29 обеспечение комфортного состояния больному во время операции и в периоде вывода его из наркоза;
❖ надёжное и полное восстановление физической и психической деятельности больного в течение ближайшего (20-30 мин) времени после окончания операции.
Методы анестезиологического пособия, используемые в урологии, в том числе и в амбулаторной практике, представлены в главе «Анестезиологическое обеспечение урологических операций».
Проведение оперативных вмешательств в дневных стационарах в первую очередь предполагает использование современных минимально инвазивных технологий. которые не сопровождаются значительной операционной травмой и существенной кровопотерей, не требуют пролонгированной искусственной вентиляции лёгких (ИВЛ) и длительного пребывания в госпитальных условиях.
После небольших по объёму операций больные, не требующие специального контроля, пребывают в мобильном стационаре под наблюдением в течение 1-1,5 ч. затем самостоятельно направляются домой. Если проведена операция относительно большего объёма, больных доставляют в послеоперационную палату дневного стационара до полного восстановления адекватности состояния больного (4-5 ч), после чего при отсутствии каких-либо осложняющих моментов (промокание повязки, сильная боль в ране) больного выписывают с подробными рекомендациями и назначениями, отправляя домой в сопровождении родственников, но предпочтительнее санитарным транспортом в присутствии врача или медицинской сестры.
При возникновении любых значимых осложнений во время операции или в послеоперационном периоде, необходимости гемотрансфузии или длительной инфузионной терапии, неудовлетворительном общем состоянии больного, при возможности, следует оставить в однодневном стационаре или госпитализировать в специализированный стационар.
В первые 2-4 дня послеоперационного периода медицинский персонал центра (уролог, медицинская сестра) посещают больного на дому ежедневно. Больному или родственникам предписывают звонить лечащему (дежурному) врачу по интересующим их вопросам в любое время суток.
Временной составной частью амбулаторной урологической службы служит стационар на дому. При этом индивидуальная лечебная койка находится в собственном жилье больного. Проживание, питание, коммунальные, сервисные, гигиенические услуги оплачивает больной, а лечебно-диагностические услуги обеспечивает лечебное учреждение, осуществляющее патронаж больного. Лечение в таких условиях организуют государственные учреждения здравоохранения или юридические лица по договорённости с больным. Патронаж обеспечивает медицинский персонал лечебно-профилактического учреждения или другого организатора стационара на дому в ежедневном или периодическом режиме.
Подобный стационар функционирует в двух вариантах:
❖ с периодическим использованием лечебной койки дневного стационара или центра амбулаторной хирургии;
❖ в качестве единственной формы от начала до завершения этапа активного лечения специалистами лечебно-профилактического учреждения.
Перечень диагностических и лечебных услуг, оказываемых в стационаре на дому при каждой нозологической форме, и их материальное обеспечение определяются протоколом ведения больных. Данный протокол разрабатывают специалисты соответствующего профиля, а утверждает главный врач лечебнопрофилактического учреждения или региональные органы управления здравоохранением. При этом требования к помещениям такого стационара, его коммуникациям. организации питания должны соответствовать установленным типовым
30 ОРГАНИЗАЦИЯ УРОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ РОССИИ санитарно-гигиеническим нормам. В числе общих требований обязательно учи-,3г наличие срелств связи и ближайших родственников, проживающих вместе с б“ ьным и добровольно исполняющих роль младшего медицинского персонала на период лечения.
в соответствии с существующим законодательством, при организации работы стационара на дому необходимо соблюдать следующие условия:
❖ госпитализацию следует производить на основе информированного согласия больного с предложением ему альтернативного варианта лечения,
❖ общая продолжительность лечения определяется характером заболевания (особенностями оперативного вмешательства) и состоянием больного. В необходимых случаях общая продолжительность лечения в подобных условиях может соответствовать продолжительности лечения при аналогичном использовании лечебной койки больницы;
❖ объём помощи больному в условиях стационара на дому зависит от характера заболевания, сложности перенесённой операции и перечня последующих лечебно-диагностических мероприятий, возраста больного, его транспортабельности. удалённости стационара от основного лечебного учреждения.
В стационаре на дому показаны следующие варианты лечебно-диагностических мероприятий:
❖ лечение больных после операций, выполненных в дневных стационарах или в урологических отделениях стационаров;
❖ курсовое консервативное (периодическое противорецидивное) лечение хронических урологических больных, не требующее сложного стационарного оборудования и трудоёмких процедур;
❖ кратковременные реабилитационные мероприятия, восстанавливающие и поддерживающие трудоспособность при развитии отдалённых неблагоприятных последствий перенесённых заболеваний и операций;
❖ общая комплексная предоперационная подготовка для нормализации функций органов дыхания, кровообращения, опорно-двигательного аппарата.
При необходимости (в случае развития осложнений, требующих сложных вмешательств и круглосуточного наблюдения) в процессе использования стационара на дому следует обеспечить перевод больного на лечебную койку профильного стационара.
Первую перевязку в обязательном порядке на следующий день после операции производит оперирующий уролог для контроля за состоянием операционной раны, определения возможных ишемических расстройств в области швов, снятия гемостатических швов и удаления выпускников (дренажей) из раны. Все последующие перевязки (по показаниям) выполняет медицинская сестра. При малейшем сомнении в нормальном процессе заживления операционной раны или при подозрении на развитие какого-либо осложнения медицинская сестра вызывает к больному врача, который принимает соответствующее решение в процессе перевязки или дает необходимые рекомендации. На 4-6-е сутки после операции больные приходят в дневной стационар или в центр амбулаторной хирургии на перевязку самостоятельно или в сопровождении родственников.
ПпспРпи™п1оИоИо£ереВЯ30К на ДОМУ следУет соблюдать все правила асептики, билитанионных м₽ппппиНИе-ВКЛЮЧает пР0Ведение необходимого лечения и реа-В этот пеоиол бальный ЯТИИ Д° ВЫЗД0Р°вления больного и выхода на работу, ют дневной стаиионап ГппСТеПеНН0 а*тивизиРУются и в назначенные дни посеща-и^начает по пока Р (поликлиникУ)- На 7-12-е сутки лечащий врач снимает швы физкультуру). В необхолимк?П°ЛНИТеЛЬ2*Ые пРоцедУРы (физиотерапию, лечебную билитационные центры или загородные ™ направляют в межрайонные реа-н ЛИ загородные стационары санаторного типа.
ОРГАНИЗАЦИЯ УРОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ РОССИИ... 31
Этот период длится 10-15 дней и, как правило, протекает без осложнений. Больничный лист работающим больным выдают со дня операции (лицам, занятым тяжёлым физическим трудом, лист нетрудоспособности выдают с дня, предшествовавшего операции). После окончания лечения и выписки на работу больные находятся под диспансерным наблюдением оперировавшего уролога.
РЕАБИЛИТАЦИЯ УРОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ
В соответствии с тремя составляющими здоровья человека (по определению Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ)], реабилитацию как систему мер, восстанавливающих здоровье после частичной его утраты, разделяют на медицинскую, психологическую и социальную.
В задачу медицинской реабилитации входит восстановление нарушенных заболеванием морфологических структур организма и его функциональных систем с помощью оперативных, медикаментозных, физиотерапевтических и других средств до уровня, обеспечивающего устойчивую трудоспособность.
Цель психологической реабилитации - с помощью мер воздействия добиться функционального равновесия и психологической устойчивости, обеспечивающих адекватное пребывание личности в коллективе после перенесённого заболевания. В понятие социальной реабилитации входит восстановление деятельного состояния человека в обществе, возвращение социального благополучия, которое определяется благополучием профессиональным, трудовым, бытовым и т.д. Расширение объёма амбулаторной урологической помощи потребовало нового подхода к организации реабилитации больных, начинающих и заканчивающих оперативное лечение в условиях дневного стационара. Поскольку прямой контакт больного с лечебным учреждением ограничивается несколькими часами, по этой причине госпитальный этап медицинской реабилитации фактически отсутствует. В связи с этим первичную медицинскую реабилитацию, в которой нуждаются более 60% оперированных в дневных стационарах больных, следует планировать и осуществлять на принципиально иной организационной основе, чем в стационаре. Целью реабилитации считают возвращение больного к обычным условиям труда и быта. Таким образом, основным содержанием реабилитации в амбулаторных условиях служит общетрудовая и бытовая реабилитация оперированных. Планируют и осуществляют реабилитационные мероприятия непосредственно в системе амбулаторных учреждений, в том числе стационарозамещающих, что обеспечивает полную преемственность и единство идеологии реабилитационного процесса.
Предельно ранняя активизация больных после операции и последующий активный поведенческий режим способствуют быстрому восстановлению у оперированных в дневных стационарах больных способности к самообслуживанию, что в свою очередь выступает эффективным средством профилактики многих послеоперационных осложнений (пневмоний, тромбофлебитов и других) и обеспечивает раннюю социальную (бытовую) адаптацию.
Послеоперационный период у этой категории больных протекает в привычной для них домашней обстановке, обеспечивающей не только необходимый комплекс бытовых услуг (в отличие от многокоечных отделений стационаров), но и определённый психологический комфорт. Следовательно, психологическая реабилитация этих больных осуществляется в рамках естественного для них жизненного пространства и, как правило, не требует дополнительной коррекции с помощью специалистов-психотерапевтов (психологов). Опытный врач-уролог дневного стационара, благодаря установившимся личностным доверительным отношениям с больными, обеспечивает вполне адекватную нейтрализацию послеоперационного стресса, что, однако, не исключает при необходимости помощи психотерапевта.
ОРГАНИЗАЦИЯ УРОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ РОССИИ
Указанные обстоятельства позволяют уменьшить период нетрудоспособности больных после операции. В частности, у больных, перенёсших плановые операции, в зависимости от нозологической формы он уменьшается на 2 4 дня. Лица умственного труда фактически с первого дня после операции в значительной степени способны заниматься в домашних условиях привычной деятельностью с определенными ограничениями, касающимися временного поведенческого режима.
Обычно реабилитационный период у больных, оперированных в дневных стационарах, не превышает 2-3 нед. поэтому при первичной реабилитации специальной экспертизы не требуется. Роль врача-реабилитолога и эксперта вполне успешно может выполнять опытный врач-уролог. Он же фактически формулирует реабилитационный диагноз, включающий, помимо клинического послеоперационного диагноза, оценку уровня общей трудоспособности и прогностическую продолжительность реабилитации.
Реабилитационная программа у большинства оперированных в дневных стационарах включает перечень мероприятий, доступных в домашних условиях и касающихся двигательного режима, рациона питания, регулирования физиологических отправлений, использования портативных домашних приборов как средств физиотерапии.
Все перечисленные рекомендации уролог дневного стационара делает с учётом индивидуальных особенностей больного, прежде всего возрастных, принимая во внимание уровень интеллекта, род профессиональной деятельности, характерные привычки, специфику среды проживания. Для удобства врача и больного рекомендации по послеоперационному поведению излагают в форме памяток для каждого из видов проводимых оперативных вмешательств. Их выдают на руки больным или вывешивают в приёмной мобильного стационара в виде листков информации.
В функциональных подразделениях лечебного учреждения, если дневной стационар развёрнут на его базе, используют такие средства медицинской реабилитации, как разные физиотерапевтические процедуры и виды массажа. Обязательно проводят лечебную физкультуру.
ПЕРСПЕКТИВЫ РАЗВИТИЯ АМБУЛАТОРНОЙ УРОЛОГИИ
За прошедшие два десятилетия амбулаторная урология в нашей стране выросла количественно и претерпела качественные изменения. Расширяется география дневных стационаров, возросло их число, увеличился перечень оперативных вмешательств и лечебных манипуляций, осуществляемых в них. Клиническая эффективность лечения в условиях дневных стационаров подтверждается улучшением результатов оперативного лечения ряда заболеваний. При этом сокращается число послеоперационных осложнений, уменьшается период нетрудоспособности. Не менее важна социальная и экономическая значимость деятельности дневных стационаров.
равительство РФ и руководство регионов усматривает в развитии амбулаторной составляющей практического здравоохранения один из рациональных резервов, позволяющих улучшить медицинское обеспечение населения, что нашло отражение в ряде их решений и постановлений. Однако с позиций системного под-r пДоВ^п!!р=ТМеЩаЮЩИе технологии "ока ещё не в полной мере внедряются в повседневную жизнь учреждений здравоохранения.
Дневные стационары и центры амбулаторной хирургии со стационарами крат-КыТЛУьГн^0ГО ПребЫВаНИЯ - H0Bb,e лечебные ^орХХонные ний. Их создание и исполмпп1арНЫХ И ам^улатоРно'полик-пинических учрежде-затоат по славнению сп стопил НИв возможносгей требуют меньших материальных и результативность лечения <-плРа й”’ Н° одновРеменно резко повышают качество и результативность лечения, способствуют nanunu™.
U*,HCKHX ТРУДОВЫХ ресурсов. ЧТО Позволяет
ОРГАНИЗАЦИЯ УРОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ РОССИИ.. 33
средства, столь необходимые в настоящее время для практического здравоохранения. Плановая санация больных с хроническими урологическими заболеваниями при использовании амбулаторных форм оказания специализированной медицинской помощи предупреждает у них тяжёлые осложнения и инвалидизацию.
В условиях развитой системы обязательного и добровольного медицинского страхования рынок платных медицинских услуг в виде стационарозамещающих технологий имеет своё место в общей структуре оказания медицинской помощи населению.
Это обстоятельство в свою очередь требует изменения системы управления здравоохранением, внедрения новых методов и технологий в руководство лечебными и профилактическими службами. Одним из таких методов считают медицинский маркетинг как комплексный процесс планирования, экономического обоснования и управления медицинскими услугами, ценовой политикой в области здравоохранения, продвижением медицинских услуг к потребителям, а также их реализацией.
Таким образом, расширение объёма диагностической и лечебной работы урологическим больным в амбулаторных условиях тесно связано с рациональным использованием урологических коек в стационарах, ранним выявлением, своевременным оперативным лечением и их реабилитацией. Это должно создать условия для разработки и внедрения прогрессивных, экономически обоснованных методов диагностики и специализированного лечения больных с урологическими заболеваниями в повседневную практическую деятельность урологических кабинетов (отделений) поликлиник и стационаров. Дневные стационары могут также обеспечить преемственность при наблюдении за больными в предоперационном и послеоперационном периоде, а также в дальнейшем углублении процессов интеграции медицинских вузов и научно-исследовательских институтов с практическим здравоохранением.
ЭТИЧЕСКИЕ И ПРАВОВЫЕ ВОПРОСЫ В ДЕЯТЕЛЬНОСТИ СОВРЕМЕННОГО ВРАЧА-УРОЛОГА
В последние годы в практической работе российских врачей-урологов произошли значительные изменения. Коренным образом были преобразованы социально-экономические условия и законодательство, затрагивающие организацию медицинской помощи. Прогресс науки и новое технологическое оснащение медицинской деятельности в настоящее время позволяют врачам делать то. что ранее считалось невозможным. Это породило уверенность пациентов в возможности полного исцеления. В сознании людей сложилось мнение, что излечивать всех без исключения больных — обязанность врачей. Их считают ответственными за здоровье людей, а также за результаты и последствия лечения, которыми пациент или его родственники не удовлетворены. Нельзя не учитывать и экономическую составляющую врачебной деятельности, зависимость заработка медицинских работников от размера расходов больного на лечение, что сформировало ряд новых проблем этического характера. Между тем отношения врача и пациента должны отличаться от сугубо деловых, поскольку при последних превыше всего максимальная прибыль, а не интересы больного.
Финансовые требования ещё больше осложняют взаимоотношения врача с больным. В таких условиях обеспечить качественную медицинскую помощь очень непросто. Всё чаще возникает конфликт между интересами врача, больного и его родственников, увеличивается число претензий пациентов и судебных исков о возмещении морального и материального ущерба, нанесённого при оказании медицинской помощи. При неблагоприятном исходе, связанном с тяжестью заболевания, больные или их родственники нередко обращаются в суд с требованием проведения карательных мер даже в случаях оказания квалифицированной меди-
34
ОРГАНИЗАЦИЯ УРОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ РОССИИ
иинской помощи. В результате отсутствия взаимопонимания между пациентом и медицинским персоналом, а также нарушений медицинской этики и деонтологии возникают конфликтные ситуации между врачами и пациентами, а также их родственниками. вплоть до судебных разбирательств. Поэтому современный врач вынужден разбираться в вопросах права и этики также хорошо, как и в медицине.
Значительно уменьшить вероятность обвинения в совершении медицинской ошибки можно, если соблюдать в общении с пациентами и их семьями нескольких
ключевых правил:
❖ формировать доверительные отношения между врачом и пациентом;
❖ эффективно использовать информированное согласие больного на знание диагноза заболевания, особенностей планируемых операций и манипуляций;
❖ аккуратно вести медицинскую документацию:
❖ постоянно совершенствовать свои знания и проводить обучение персонала.
В конце XX в. произошли также поистине революционные изменения во взаимоотношениях врача и пациента, особенно в плане разработки и внедрения «информационной» модели таких отношений. В соответствии с ней врач должен предоставлять пациенту всю существенную информацию о заболевании последнего. Пациент выбирает медицинское вмешательство по своему усмотрению, а врач лишь проводит выбранное лечение. Даже при расхождениях между мнением пациента и объективными медицинскими показаниями врач должен отдавать предпочтение выбору и решению пациента. Поэтому при такой модели взаимоотношений врача и пациента предусмотрено подписание контракта (договора) между ними с определением взаимных обязательств и ответственности.
Пациенты желают самостоятельно сделать разумный выбор о том или ином методе лечения (обозначаемой теперь повсеместно как «услуги») на основе достаточного объёма информации, предоставляемой ему врачом.
Вместе с тем эта модель отношений помимо положительной стороны, заключающейся в том, что предоставляемая пациенту свобода выбора способа диагностики и лечения его заболевания служит защитой врача от судебного преследования, если течение болезни неблагоприятное и возникают осложнения, имеет и отрицательные стороны. Они заключаются в том, что предоставление пациенту информации о характере заболевания, возможных осложнениях и последствиях
различных вмешательств может привести к проблеме, связанной с отсутствием профессиональных медицинских знаний у пациента. В данном случае принятие пациентом решения может быть затруднено и даже опасно для его жизни и здоровья. Отрицательной стороной данной модели считают также возможность формального поведения врача, снятие с себя ответственности за судьбу больного.
Таким образом, в течение последнего десятилетия ситуация коренным образом изменилась от фактически абсолютного врачебного авторитаризма до значительного расширения прав пациента. Пациент обладает правом на здоровье и жизнь, и только он может принимать решения, непосредственно его касающиеся. Многие из этих прав в настоящее время закреплены юридически. Согласно современной правовой концепции, оказание медицинской помощи — сделка между лечебнопрофилактическим учреждением и пациентом. В гражданском кодексе РФ прямо указано, что медицинскую помощь регулируют согласно правилам договора возмездного оказания услуг. Даже экстренная бесплатная помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения по своей сути бывает возмезд-Н°кл ПРОСТО получатель услуги не совпадает с плательщиком (бюджет).
НЫм7я«лилС„оИе работники’ к сожалению, зачастую хуже знакомы с современ-ельсТвом’ чем сами пациенты, и нередко его нарушают. Из-за их ВСё Чаще возникают конфликты, которых можно легко значимости впачрЛ^-ЛеД0ВаНИИ Н0Рмативным документам. Не отрицая большой Р ои этики, следует помнить, что отношения между врачом и
ОРГАНИЗАЦИЯ УРОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ РОССИИ.
35
пациентом регулируют юридические нормы, которые часто выходят за рамки медицинских проблем. Врачам следует привыкнуть, что правильных мнений и взглядов может быть несколько, моральные убеждения могут различаться, однако закон един для всех и при расхождении взглядов главенствующая роль отводится только закону. В Гражданском и Уголовном кодексах РФ медицинская деятельность как особая форма человеческих отношений не выделена, и на основании этих документов её не регулируют, а конфликты врача и пациента рассматривают лишь как спор между обычными гражданами при «оказании услуги».
ПОДГОТОВКА МЕДИЦИНСКИХ КАДРОВ
Актуальность проблемы совершенствования качества подготовки кадров врачей-урологов определяет социальная и медицинская значимость проблем репродуктивного здоровья мужчин, повышения доступности и качества урологической помощи населению страны. Повышение квалификации врача является его первостепенной задачей. Специальность врача обязывает его непрестанно учиться, поскольку медицинская наука постоянно развивается. Врачебная деятельность неразрывно связана с приобретением новых знаний, которые в дальнейшем должны быть обращены на благо больного. Врач обязан читать специальную литературу, посещать семинары и мастер-классы, консультироваться с коллегами. Кроме того, повышение квалификации врача - реальный путь профилактики врачебных ошибок. Повышению квалификации врача способствует также стажировка в ведущих клиниках и специализированных научных центрах, а также участие в научно-практических конференциях и клинических разборах. Получить современную медицинскую информацию по широкому кругу вопросов позволяет Интернет. Эта сеть открывает огромные возможности для получения данных о новейших практических разработках, информации о врачебных конференциях, содержании журналов и справочников, предоставляет обширную прямую связь с коллегами. Единственным недостатком Интернета служит вероятность распространения недоказанных сведений.
Система подготовки квалифицированных врачей и специалистов здравоохранения в России основана на довузовском, вузовском и послевузовском дополнительном обучении.
Выпускник медицинского вуза получает диплом о высшем образовании и квалификацию «Врач». Однако возможность приступить к самостоятельной врачебной практике по урологии представляется ему только после прохождения первичной специализации в системе последипломного образования. Первичная специализация занимает не менее 3-5 лет: одногодичная интернатура по хирургии, работа в качестве врача-стажёра, двухлетняя клиническая ординатура, а затем непрерывное повышение профессионального уровня на протяжении всей врачебной деятельности.
Последнее особенно важно, поскольку необходимо внедрение непрерывного обучения, создание мотивации врача к самообразованию, постоянное совершенствование и обновление его знаний, умений и практического опыта. Такая непрерывность осуществляется прежде всего периодичностью прохождения усовершенствования не реже чем один раз в 5 лет.
Занятия проводят по программам сертификационных циклов (в том числе при необходимости ресертификации врача), по циклам тематического усовершенствования, когда следует обучить новым технологиям, получить систематические знания по тому или иному разделу урологической практики [андрология. онкоурология, малоинвазивные оперативные вмешательства, мочекаменная болезнь (МКБ) и др.).
За 5 лет между сертификационными циклами происходит много перемен в организации урологической службы, появляются новые взгляды, знания, технологии.
36 ОРГАНИЗАЦИЯ УРОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ РОССИИ методики, новые медицинские препараты, пересматриваются позиции на клиниче-скую оценку некоторых видов нозологии.
Во всём мире сегодня происходит осмысление того, каким должно быть образование. какова его миссия, роль и место в развитии общества и государства. Проводимые реформы подчас оказываются поспешными, малоэффективными и экономически слабообоснованными, хотя требования к медицинскому образованию известны: соответствие нуждам практического здравоохранения, конкурентоспособность. высокий уровень качества.
Урология уже многие годы являлась основной врачебной специальностью, что несмотря на крайне ограниченное финансирование отрасли, привело к существенному развитию этой отрасли медицины, улучшению урологической помощи сначала в СССР, а затем и в России. К сожалению, приходится констатировать, что в 2007 г. урология решением Минздравсоцразвития России вновь перешла в разряд субспециальности хирургии. Данное решение вызвало крайне негативную реакцию у всей урологической общественности страны. Этот вопрос рассматривался на прошедшем в ноябре 2007 г. очередном съезде урологов России. Все выступавшие ведущие урологи страны выразили непонимание такого решения Минздравсоцразвития России, тем более, что в условиях сложившейся в нашей стране демографической ситуации, урология является одной из врачебных специальностей. от которой в немалой степени зависит продолжительность жизни россиян и особенно мужской ее половины, что является одной из основных целей национального проекта «Здоровье». На съезде была принята резолюция, обязавшая президиум Российского общества урологов обратиться в Минздравсоцразвития России с ходатайством о возврате урологии статуса основной специальности.
Президиум Российского общества урологов подготовил и направил в Минздравсоцразвития России за подписью ведущих урологов страны соответствующее аргументированное письменное обращение. Однако, к большому удивлению всех урологов страны, руководство Минздравсоцразвития России, несмотря на обещание пересмотреть своё решение об урологии как субспециальности, согласно приказа от 11.03.2008 г. № 112н «О номенклатуре специальностей специалистов с высшим и послевузовским медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения РФ» вновь оставило урологию субспециальностью хирургии. Как показывает предыдущий опыт, подобное положение нашей специальности не способствует развитию её науки и практики. Президиум Российского общества урологов намерен сделать всё от него зависящее, чтобы урология в России вновь стала основной специальностью.
Образование и здравоохранение в современном мире становятся приоритетными во многих странах, поэтому большинство государств, в том числе и РФ, приступили к радикальному совершенствованию этих процессов. Основная стратегия образования направлена:
♦ на создание глобальной гибкой и мобильной системы обучения-❖ на обновление инфраструктуры, методов и технологий обучения: на улучшение и контроль за качеством преподавания;
* ™ TIT непРе₽Ь1ВНОЙ подготовки квалифицированных врачей в направлении интернационализации. Е
Боданский^т^п^ппч6*^ ВСег0 встУпление России в так называемый CTDVKTVDe ЕвпопейскпгпГ” Т° йСТЬ Россия подписала соглашение о единой SS koZSSSS^ ^ШеГ° обРазования- которое обеспечивает профессио-предусматоивает ввеленирН™'!^ЖДуНар0ДН0М уровие- и хотя Болонский процесс (бакалавриат и
Европы.Г°ДНЯШНИИ ДеНЬ В Болонский процесс преобразования вовлечены 45 стран
ОРГАНИЗАЦИЯ УРОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ РОССИИ... 37
Важнейшие составляющие Болонского процесса - международная аккредитация вузов, внедрение зачётных единиц (кредитов), стандартизация и модульность преподавания, внедрение дистанционного обучения на основе телекоммуникационных технологий.
Международная аккредитация вузов основана на внедрении единого стандарта (до 15-20% возможны варианты учебных планов с учётом региональных особенностей), что соответствует Европейской системе. Аккредитация возможна, если внедрены управление и контроль за качеством обучения. Образовательные услуги должны быть конкурентоспособными как на российском, так и на международном рынке. Следует удовлетворить потребности общества в квалифицированных специалистах, сочетающих в себе высокопрофессиональную квалификацию, культуру и гражданственность, и потребности личности в интеллектуальном, культурном и нравственном развитии посредством получения высшего, послевузовского медицинского и дополнительного образования, переподготовки и повышения квалификации.
Болонский процесс позволяет формировать модель высшего образования с учётом специфики и традиций национальных образовательных систем, основанных не на унификации высшего и последипломного образования, а на гармонизации и неуклонном повышении его качества.
Одно из важнейших положений Болонской декларации - внедрение зачётных единиц (кредитов) по типу Европейской системы единиц ECTS (European Credit Transfer System). Это система, адаптированная к последипломному образованию, обеспечивает мотивацию врача к самоподготовке, чтению новой литературы, знакомству с новой техникой, участию в съездах, пленумах, научно-практических конференциях, а также к активному отношению к изменяющимся требованиям своей профессиональной деятельности. До прохождения каждого сертификационного цикла врач должен набрать определённое число кредитов, которое суммируется из подготовленной диссертации, участия и выступлений на конференциях, в профессиональных обществах, овладения новыми методами диагностики и лечения, проведённого рецензирования, своих публикаций. Система начисления кредитов разработана и с 2007 г. внедрена кафедрами факультета последипломного обучения Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова. Кредиты считают международным эквивалентом оценки профессиональной активности врача и образовательного процесса. В России основной единицей учёта трудоёмкости всех видов учебной работы до последнего времени считают академические часы. Введение системы зачётных единиц выступает переходом от принципа «образование на всю жизнь» к принципу «образование через всю жизнь». В соответствии с Болонской декларацией и созданием общеевропейского образовательного пространства к 2010 г. все высшие учебные заведения, система последипломного образования переходят на систему зачётных единиц (кредитов).
В августе 2001 г. приказом министра Здравоохранения РФ разработана и Утверждена концепция телекоммуникационных технологий, пропагандируемая Болонской декларацией.
Это направление обеспечивает обучающее тестирование, возможность обмена мнениями, контроль за усвоением знаний, организацию методического снабжения, непрерывного дистанционного повышения квалификации врачей. Возможен также любой необходимый уровень общения - федеральный, окружной, районный, персональный.
Дистанционное обучение включает теленаставничество, то есть непосредственную помощь учителя ученику (бывшему ординатору, аспиранту), работу с заочными аспирантами и докторантами, научно-практические семинары для обмена информацией, доступной в настоящее время только специализированным учреждениям здравоохранения. Возможен тренинг пользователей при освоении новых медицинских методов и информационных технологий.
38
ОРГАНИЗАЦИЯ УРОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ РОССИИ
Телемедицинская сеть России построена как децентрализованная система на основе принципа функциональной стандартизации по типу открытых систем. Технологические решения ориентированы на стандартные протоколы. Однотипные решения необходимы для создания высокого уровня лечебно-диагностической помощи, независимо от городского, районного лечебно-профилактического учреждения (постановление Госстандарта РФ № 15 - СТ от 26.01.2000 г.).
Используя современные информационно-телекоммуникационные технологии, становится возможным передать новейшие научные и практические данные врачам (в данном случае урологам) самых географически отдалённых регионов нашей
страны.
С помощью телекоммуникационных технологий проводят лечебно-диагностические консультации, информационные циклы, а также совместные обсуждения ряда клинических проблем по типу семинарных занятий в реальном времени.
Телемедицинские лекции (семинары организованы по схеме «точка-много точек») предполагают общение преподавателя со всеми участниками одновременно. Дистанционная система обучения предоставляет врачу неограниченные возможности непрерывного обучения без отрыва от основной работы.
Одной из особенностей системы последипломного образования выступает модульное обучение, то есть выделение самостоятельных или объединение сходных проблем. Такое представление материала позволяет определить причинно-следственные связи, привлечь смежных специалистов, составить целостную картину патологического процесса. Практикующему врачу также необходимы
протоколы - стандарты международного уровня, направленные на оказание качественного лечебно-диагностического процесса. Наряду с научными монографиями. учебниками и учебными пособиями, статьями и другими публикациями, необходимо издание руководств по типу перечисления алгоритма диагностического поиска, краткого изложения лечебных мероприятий, наиболее значимых и эффективных лекарственных средств, используемых врачом в сложных клинических ситуациях.
Наличие хорошо организованной медицины и образования способствует стабилизации общества, обеспечивает права граждан на высококвалифицированную медицинскую помощь (независимо от социального положения и местожительства). Это особенно актуально для России с её огромной территорией, неравномерным распределением населения и концентрацией ведущих специалистов в крупных городах.
Таким образом, профессия врача-уролога, которая является одной из наиболее сложных и ответственных, сегодня требует постоянной и нарастающей компетентности, что обеспечивает новый подход к последипломному образованию. Необходимы не просто знания, а глубокое понимание, критическое мышление, способность принять правильное решение, что напрямую связано с непрерывностью послевузовского обучения.
Современное образование и тенденции его развития можно определить как интернационализацию, глобализацию, внедрение информационно-коммуникационных технологий, стандартизацию. Образование, медицина, культура и искусство объединяют мир. 7
__°®Разом’ одним из важнейших вопросов организации специализиро-mmiuT. едицинской помощи является обеспечение специализированных служб ппи^^п«™ИМИ кадРами’ и прежде всего кадрами врачей. Большое внимание при этом следует уделять квалификации врачей.
ских каш^нямРпч^Л воп₽осах подготовки квалифицированных урологиче-Фепеоаиииись положительные тенденции. Так, в 2000 г. в Российской УвеТХниеобшРтп чигп^ врачей'УРологов- в 2006 г. - 6006, то есть отмечено увеличение общего числа врачей-урологов на 9,2%. При этом в 2000 г. 50% врачей
ОРГАНИЗАЦИЯ УРОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ РОССИИ... 39
Вбщя ЧИОП0 Мола в^нвй-иралогов *е«ю «рамэй-дашяив,
iBffie ДО® и МИ а. еквшШиеддааниай тнюшрапЧВиМ
мйгвговивй ваецнипип
aooor. аомг. гояог. вомк. пмг. ии>
Щ| количество с категорией та анивнрИ
врдчвй-урологов ЕЯй вт категории ЯИ вашмоци
На. l-i. Кивстваниая хавааедивпка арией удряовм в ЯМБ-ЕМВ г.
(2777 урологов) имели квалификационную категорию, а в 2006 г. - 58% (3492). из них 1830 врачей имели высшую категорию, 1067 — первую и 505 — вторую. За последние годы отмечен значительный прирост числа сертифицированных специалистов. Если в 2000 г. число урологов, имевших сертификат, было равно 3338 (60,7%), то в 2006 г. - уже 5114 (85,2%) (рис. 1-2).
ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНАЯ ПОМОЩЬ УРОЛОГИЧЕСКИМ БОЛЬНЫМ
В рамках реализации приоритетного национального проекта «Здоровье» для решения этих проблем назрела настоятельная необходимость развивать и широко применять высокие медицинские технологии (рис. 1-3), сделав их доступными для каждого нуждающегося в них пациента.
Использование высокотехнологичных видов медицинской помощи значительно улучшает клиническую отдачу возможностей современной медицины. Выполнение и внедрение высокотехнологичных методов диагностики и лечения требуют предварительного вложения значительных средств, должны выполняться в рамках
40 ОРГАНИЗАЦИЯ УРОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ РОССИИ.
Государственного заказа и опираться на систему качественной диагностики и базисной медицинской помощи. Необходимо наличие материально-технической базы учреждений и подготовленного персонала. Наиболее перспективным служит более широкое внедрение новых технологий в лечение таких заболеваний, как МКБ, бесплодие, воспалительные и онкоурологические заболевания, аномалии и пороки развития мочеполовой системы.
Высокотехнологичный метод не должен противоречить основным принципам лечения заболевания проверенными, «традиционными» методами; не обязательно должен быть дорогостоящим и сложным в техническом исполнении; метод должен быть стандартизирован и легко воспроизводим другими специалистами без потери качества. Целью применения метода не обязательно является получение максимального или «лучшего» результата, а достижение необходимого качества жизни пациента.
Требования к высокотехнологичному методу при внедрении в широкую медицинскую практику должны соответствовать следующим принципам:
❖ тщательное клиническое изучение метода с оценкой эффективности и безопасности;
❖ продолжительность клинического изучения для получения отдалённых результатов - до 5 лет;
❖ проведение доказательных испытаний каждого нового оборудования для уточнения технических характеристик каждого аппарата.
При внедрении и развитии высоких медицинских технологий необходимо учитывать следующие обстоятельства: рост затрат на клинические испытания: необходимость скоординированных усилий по ограничению бесконтрольного распространения новых, недостаточно изученных методов лечения; внедрение высокотехнологичного метода в государственных медицинских учреждениях должно быть экономически целесообразно — новый метод должен превосходить традиционно используемый по соотношению цена/качество.
Необходимо также отметить, что дальнейшее развитие урологии связано и с применением нанотехнологий, которые сейчас активно внедряют в практическую медицину, и результаты их применения весьма обнадёживающие.
В настоящее время из современных нанотехнологий уже внедрены в клиническую практику и успешно используют следующие методы:
❖ применение наночастиц-бактериофагов для лечения инфекции мочевыводящих путей;
❖ применение депо-форм аналогов гонадотропного релизинг-гормона в составе полимерных нанокапсул для лечения рака предстательной железы
❖ применение депо-форм аналогов соматостатина в составе полимерных нанокапсул для лечения рака предстательной железы (препарат октреотид-депо*).
Перспективным представляется развитие таких направлений, как применение радиоактивных наночастиц для интерстициальной лучевой терапии рака предстательной железы, использование пептида-агониста интегриновых рецепторов в составе полимерных нанокапсул для диагностики и лечения онкоурологических заболеваний, разработка и применение наночастиц серебра для создания антибактериальных нанопокрытий урологических имплантов.
Анализ работы по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи в 2006-2007 гг. позволяет выделить ещё ряд типичных проблем, затрудняющих оказание такой помощи в необходимом объёме. Перечень видов высоких медицинских технологий по урологии не соответствует современным условиям и потребностям практического здравоохранения и исключает значительные объёмы реально оказываемой высокотехнологичной медицинской помощи из учёта и финансирования за счет средств федерального бюджета по программе квот. Так, в указанный пере*
ОРГАНИЗАЦИЯ УРОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ РОССИИ... 41
чень не вошли: микрохирургические, видео- и рентгенэндоскопические операции на верхних и нижних мочевыводящих путях, включая методы коррекции рецидивных стриктур/облитерации уретры, современные методы лечения предстательной железы, лапароскопические операции, а также рентгенэндоваскулярные методы лечения заболеваний сосудов мочеполовых органов. Кроме того, значительное число пациентов обращаются для повторных оперативных вмешательств в связи с рецидивом заболевания или неудовлетворительными результатами предшествовавшего лечения, оказанного по месту проживания. Каждый подобный случай является индивидуальным, требует нестандартного подхода, а выполняемые операции сопряжены с большими техническими сложностями. Поэтому мы считаем, что повторные оперативные вмешательства в урологии также должны быть отнесены к категории высокотехнологичной медицинской помощи.
В последнее десятилетие успешно развивается новая отрасль медицины -детская урология и андрология. ставшая, согласно приказу М3 РФ № 416 от 20.08.2003 г., субспециальностью детской хирургии. В связи с этим важную роль в оздоровлении детей и подростков, а также в решении демографической ситуации в стране могла бы сыграть государственная программа «Здоровье подростка», направленная на раннее выявление заболеваний (в том числе урологических) у детей, своевременную их коррекцию, тщательное динамическое наблюдение, что позволит предупредить тяжёлые осложнения и инвалидизацию уже в группе взрослых пациентов. Это особенно важно в свете внедрения высокотехнологичной медицинской помощи [дистанционная литотрипсия (ДЛТ), чрескожные, трансуре-теральные, эндоскопические операции]. При этом выбор базы для оказания высоких медицинских технологий у детей также должен быть индивидуальным: либо ведущие детские хирургические отделения, либо взрослые центры по оказанию урологической помощи, в зависимости от местных условий (оснащённость аппаратурой, наличие квалифицированных кадров).
В настоящее время в рамках оказания высокотехнологичной медицинской помощи недостаточно учтены возможности реабилитации больных, перенёсших сложные высокотехнологичные операции. Такие больные, как правило, нуждаются в тщательном квалифицированном ведении после выписки из стационара, а они нередко попадают в условия, где порой в ближайшем медицинском амбулаторном учреждении нет должности врача-уролога. Этот вопрос тесно связан и с изучением отдалённых результатов высокотехнологичных операций в свете медицинской и социальной реабилитации этой тяжёлой категории больных.
Решение этих важных вопросов оказания высокотехнологичной медицинской помощи невозможно без организации региональных урологических центров и подготовки квалифицированных урологических кадров для первичного звена здравоохранения.
Важным моментом при анализе результатов оказания высокотехнологичной медицинской помощи является унификация медицинской документации. Отсутствие информационного взаимодействия регионов и федеральных медицинских учреждений затрудняет установление системы плановых отношений для оказания высокотехнологичной медицинской помощи. Отсутствуют действенные инструменты планирования и управления материальными, финансовыми и кадровыми ресурсами в целях эффективного оказания высокотехнологичной медицинской помощи.
Учитывая вышеизложенное, ближайшие перспективы развития высокотехнологичной медицинской помощи заключаются в реализации комплексной федеральной программы «Здоровье мужчин», основные направления которой:
♦ создание сети урологических центров в регионах на базе ведущих урологических клиник с возможностью оказания высокотехнологичной урологической помощи жителям соответствующих регионов;
42
ОРГАНИЗАЦИЯ УРОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ РОССИИ
ф укрепление первичного медицинского звеня по оказанию специализирован-ной урологической помощи, предусмотрев в рамках системы повышения квалификации врачей усиление учебных программ по амбулаторной урологической помощи и программы реабилитации больных после различных оперативных вмешательств, в том числе после высокотехнологичных операций:
❖ совершенствование стандартов оказания уфологической помощи (протоколы ведения больных), предусмотрев обучение заведующих отделениями в постояннодействующих школах на базе ведущих урологических учреждениях страны;
❖ расширение спектра медицинских услуг за счёт разработки и внедрения новых малоинвазивных методов диагностики и лечения, применение нанотехнологий, разработка рекомендаций по внедрению этих методов в широкую практику;
❖ утверждение адекватного перечня видов высокотехнологичной медицинской помощи в урологии;
❖ создание вертикали администрирования в сфере оказания высокотехнологичной медицинской помощи:
❖ внедрение Единой информационной системы контроля, анализа и принятия решений по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи:
❖ разработка рекомендаций по приобретению профильного оборудования и технологий для государственных медицинских учреждений:
❖ внедрение телемедицины, позволяющей улучшить качество урологической помощи на местах за счёт расширения информационных связей между урологами РФ;
❖ внедрение методов диагностики и лечения на основе нанотехнологий, ядер-ной медицины;
❖ усовершенствование системы урологического образования, особенно в области высоких медицинских технологий;
❖ усиление контроля за лицензированием платных лечебно-диагностических учреждений и оказанием платных медицинских услуг.
Решение проблемы улучшения состояния урологической службы в России связано с подготовкой квалифицированных урологических кадров, их переподготовкой и повышением квалификации на базе крупных урологических центров.
При внедрении в клиническую практику высокотехнологичных методов оказания медицинской помощи в урологии должны также решаться следующие задачи:
❖ разработка, внедрение и совершенствование стандартов оказания медицинской помощи;
❖ разработка и апробация новых методов диагностики и лечения, выдача рекомендаций по внедрению этих методов в практику;
❖ разработка методических рекомендаций по новым методам диагностики и лечения;
❖ выработка рекомендаций по приобретению профильного оборудования и технологий для государственных медицинских учреждений;
❖ методическая курация центров, оказывающих высокотехнологичную медицинскую помощь по своему профилю;
❖ подготовка кадров для работы в области высоких технологий.
В заключение необходимо отметить, что накопленный опыт по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи выявил также серьёзные недостатки отчётной системы в рамках этого направления оказания медицинской помоши. а именно:
❖ низкое качество и недостаточность информационных данных;
❖ частое несоответствие между отчётными и реальными данными;
❖ недостаточная гибкость при составлении отчётов;
❖ недостоверность и несостоятельность прогностических данных;
❖ неадекватность и задержка предпринимаемых административных действий.
ОРГАНИЗАЦИЯ УРОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ РОССИИ... 43
Поэтому для успешного функционирования этого направления медицины необходимо внедрение единой информационной системы контроля, анализа и принятия решений по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи на базе компьютерных технологий, которая поможет:
ф управлять финансовыми, человеческими и информационными ресурсами;
ф быстро и своевременно принимать адекватные управленческие решения на основе первичной информации;
ф осуществлять аудит эффективности принятых решений;
ф обеспечить адекватное прогнозирование и планирование оказания высокотехнологичной медицинской помощи, ведение персонифицированного учёта расходования дорогостоящих материалов и лекарственных средств, то есть осуществлять оценку реальных затрат на оказание высокотехнологичной медицинской помощи;
ф осуществлять контроль за качеством оказания высокотехнологичной медицинской помощи в соответствии с утверждёнными стандартами.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан // Ведомости Съезда народных депутатов Российской Федерации и Верховного Совета Российской Федерации. - 1993. - № 33. - Ст. 1318.
Основы медицинского права России / Под ред. Ю.Д. Сергеева. - М.: МИД, 2007.
Порядок допуска студентов высших и средних медицинских учебных заведений к участию в оказании медицинской помощи гражданам. Утверждён приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации № 30 от 15.01.2007 г.
Сидоров П.И., Соловьёв А.Г., Дерягин Г.Б. Правовая ответственность медицинских работников. — М.: МЕДпресс-информ, 2004. - 496 с.
Приказ Минздрава РФ от 09.12.1999 г. № 438 «Об организации деятельности дневных стационаров в лечебных учреждениях».
Методические рекомендации Минздрава РФ от 04.11.2002 г. № 2002/106 «Организация стационарозамещающих форм медицинской помощи населению».
Приказ Минздрава РФ от 13.11.2003 г. № 548 «Об утверждении инструкций по заполнению отчётной формы по дневным стационарам».
РАЗДЕЛ I____________________________________
МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ
Глава 2. Физикальное обследование урологического больного ®
Глава 3. Лабораторные методы исследования ®
Глава 4. Иммунологические исследования в урологии
Глава 5. Морфологические методы исследования в урологии ®
Глава 6. Инструментальные методы диагностики ®
Глава 7. Уродинамические исследования
Глава 8. Лучевые методы диагностики
Глава 2
Физикальное обследование урологического больного @
ОСМОТР
ПАЛЬПАЦИЯ И ПЕРКУССИЯ
Глава 3
Лабораторные методы исследования г
ОБЩЕКЛИНИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ МОЧИ
ПРОЧИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ МОЧИ
ИССЛЕДОВАНИЕ СОСКОБА ИЗ МОЧЕИСПУСКАТЕЛЬНОГО КАНАЛА
АНАЛИЗ КРОВИ
ИССЛЕДВВАИИЕ ЭЯКУЛЯТА (СПЕРМОГРАММА)
Глава 4
Иммунологические исследования в урологии
Назначение иммунограммы урологическому больному означает, что лечащий врач предполагает наличие нарушений в иммунной системе. Повторяющиеся бактериальные, вирусные, грибковые инфекции, аллергические проявления, системные заболевания могут быть признаками этих нарушений, для которых характерен ряд синдромов (инфекционный, онкологический, аллергический, аутоиммунный, лимфопролиферативный). У одного больного может быть несколько синдромов. Например, хронические инфекционные заболевания (инфекционный синдром) могут вызвать иммунодефицит, а иммунодефицит может проявляться предрасположенностью к инфекционным и онкологическим заболеваниям (онкологический синдром). Предрасположенность к инфекциям может возникать на фоне вторичного иммунодефицита, развившегося вследствие лимфопролиферативного заболевания, например лейкоза. Различают три основные группы патологических изменений иммунной системы:
❖ количественная или функциональная недостаточность того или иного звена иммунитета, что ведёт к развитию иммунодефицитного состояния;
❖ нарушение в распознавании антигена иммунной системой, приводящее к развитию аутоиммунных процессов;
❖ гиперреактивный или «извращённый» иммунный ответ, проявляющийся развитием аллергических заболеваний.
Различают скрининговые (тесты 1 уровня) и уточняющие (тесты 2 уровня) методы иммунодиагностики. Первые существуют для фиксирования нарушений в иммунной системе, вторые — для установления механизмов, задействованных в их реализации с целью дальнейшей иммунокоррекции.
В-КЛЕТОЧНОЕ ЗВЕНО ИММУНИТЕТА
Скрининговые методы
• Определен™» относительного и абсолютного количества В-лимфоцитов с помощью реакции иммунофлюоресценции или проточной цитофлюориметрии с использованием моноклональных антител к В-клеточным антигенам (CD19, CD20, где CD - кластеры дифференцировки). Содержание В-лимфоцитов в норме у взрослых: 8-19% от общего количества лейкоцитов или 190-380 клеток/мкл. Повышение содержания В-ртиуфоцитов возникает при острых и хронических бактерия л ь"1-™ и грибковых инфекциях, хронических заболе*
48 МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ
ваниях печени, системных заболеваниях соединительной ткани, хроническом лимфолейкозе. миеломной болезни.
• Определение концентрации неспеспецифических иммуноглобулинов (F. М, G Е) методом простой радиальной иммунодиффузии, нефелометрии или турбометрии, радиоиммунным анализом или иммуноферментным анализом (ИФА). Нормы для взрослых: иммуноглобулин (Ig) А 0.9-4.5 г/л. IgM ОЛ-3.7 г/л. IgG 8,0-17 г/л. Увеличение концентрации иммуноглобулинов возникает при тех же патологических состояниях, при которых происходит увеличение содержания В-лимфоцитов. Снижение концентрации иммуноглобулинов бывает при врождённой гипогаммаглобулинемии, новообразованиях иммунной системы, удалении селезёнки, потере белка, при заболеваниях почек или кишечника, лечении цитостатиками и иммунодепрессантами.
Уточняющие методы
• Определение в крови циркулирующих иммунных комплексов методом селективной преципитации в полиэтиленгликоле с последующим спектрофотометрическим исследованием плотности (норма 80-20 УЕ). Повышение циркулирующих иммунных комплексов характерно для острых бактериальных, грибковых, вирусных инфекций, аутоиммунных, иммунокомплексных заболеваний. сывороточной болезни, аллергических реакций 3 типа;
• Определение в крови специфических иммуноглобулинов по отношению к бактериальным и вирусным антигенам, дезоксирибонуклеиновой кислоты (ДНК) при аутоиммунных заболеваниях, выявление антиспермальных (аутоиммунное бесплодие) и противопочечных антител (пиелонефрит и гломерулонефрит) методом радиальной иммунодиффузии или ИФА.
• Определение в сперме антиспермальных антител (М AR-тест (mixed antiglobulin reaction — смешанная антиглобулиновая реакция)], норма — отрицательный результат.
• Определение в моче концентрации иммуноглобулинов с целью дифференциальной диагностики между пиелонефритом и гломерулонефритом (селективность протеинурии).
• Определение содержания IgE в соке простаты с целью диагностики аллергического простатита методом радиальной иммунодиффузии или ИФА.
• Исследование ответа в реакции бласттрансформации В-лимфоцитов на В-клеточный митоген (митоген лаконоса для стимуляции реакции бласттрансформации В-лимфоцитов в присутствии Т-лимфоцитов), нормативное значение которой 95-100%.
Т-КЛЕТОЧИОЕ ЗВЕНО ИММУНИТЕТА Скрининговые методы
Определение относительного и абсолютного числа зрелых CD3* Т-лимфоцитов методом реакции иммунофлюоресценции или проточной цитофлюорометрии ^пользованием моноклональных анти-СВЗ-антител. Норма для взрослых клеток/мкл. Снижение числа Т-лимфоцитов -
„„„ иа^ недостаточности клеточного звена иммунитета. Это характерно вторичных и первичных иммунодефицитов (хронические иммунпясЛмчи1д вирусные инфекции, туберкулёз, синдром приобретённого точность Осггнла'ДЛ?КаЧеСТВеННЫе ОПУХОЛИ. хроническая почечная недоста-иитостатикями СТресс’ стаРение, недостаточность питания, лечение
Т-лимдоцитовбыйя^1ежИ°НИЗИруюЩего излучения). Повышение числа пролиферативных адблп ^°Не гипеРактивности иммунитета или при лимфо* пролиферативных заболеваниях. При воспалении количество Т-лимфоцитов
ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ В УРОЛОГИИ
49
сначала повышается, а затем снижается. Отсутствие снижения Т-лимфоцитов говорит о хронизации воспалительного процесса.
• Оценка субпопопуляций лимфоцитов.
❖ Определение количества Т-хелперов (анти-СО4-антитела). В норме 36-55% или 400-1100 клеток/мкл. Увеличение числа этих клеток возникает при аутоиммунных заболеваниях, болезни Вальденстрема. активации анти-трансплантационного иммунитета; снижение числа Т-хелперов происходит при хронических бактериальных, вирусных, протозойных инфекциях, туберкулёзе, синдроме приобретённого иммунодефицита, злокачественных опухолях, ожогах, травмах, недостаточности питания, старении, лечении цитостатиками, действии ионизирующего излучения.
❖ Определение количества Т-супрессоров (анти-СО4-антитела). В норме 17-37% или 300-700 клеток/мкл. Увеличение числа Т-супрессоров возникает при тех же состояниях, при которых снижается количество Т-хелперов, а их понижение при тех же состояниях, при которых содержание Т-хелперов повышается.
❖ Иммунорегуляторный индекс CD4/CD8, в норме 1.5-2.5. Пшерактивность при показателях более 2,5 (аллергические и аутоиммунные заболевания); гипоактивность - менее 1,0 (предрасположенность к хроническим инфекциям). В начале воспалительного процесса иммунорегуляторный индекс повышается, при стихании — нормализуется.
Уточняющие методы
• Определение количества естественных киллеров (NK-клетки) - анти-CD16- и анти-СВ56-антител. Норма для СО16-лимфоцитов составляет 6-26%, CD56 - 9-19%. Повышение числа NK-клеток происходит при отторжении трансплантата, снижение — при вирусных инфекциях, онкологических заболеваниях, первичных и вторичных иммунодефицитах, ожогах, травмах и стрессе, лечении цитостатиками и воздействии ионизирующего излучения.
• ОпределениеколичестваТ-лимфоцитовсрецепторомкинтерлейкину-2 (активационный маркёр) — анти-СО25-антител. Норма 10-15%. Увеличение их числа наблюдают при аллергических заболеваниях, отторжении трансплантата, ответе на тимусзависимые антигены в острый период первичной инфекции, уменьшение — при тех же заболеваниях, при которых происходит уменьшение количества NK-клеток.
• Исследование экспрессии активационного маркёра — молекулы гистосовместимости II класса HLA-DR. Повышение экспрессии возникает при воспалительных процессах, у больных с гепатитом С, целиакией, сифилисом, острыми респираторными заболеваниями.
• Оценка апоптоза лимфоцитов. Ориентировочное представление о готовности лимфоцитов к апоптозу можно определить по экспрессии на их поверхности Fas-рецептора (CD95) и в митохондриях протоонкогена bd-2. Апоптоз лимфоцитов оценивают путём их обработки двумя флюоресцентными красителями: пропидиумом йодидом, который связывается с фрагментамиi ДНК. и аннексином Y. связывающимся с фосфатидилсерином. появляющимся на мембране клеток в начале апоптоза. Оценку результатов "РОводэт на проточном цитофлюориметре. Учёт результатов основан на окрашенных различными красителями. Неокрашенные кл апоптоза ны, клетки, связанные только с аннексином Y, — ранние пр окла-
с пропидия йодидом и аннексином Y - поздние проявления апоптоза, окра шивание только пропидия йодидом свидетельствует о некрозе.
• Оценка пролиферации Т-лимфоцитов in vitro. . а|1ИМ лимж0.
* Изменение бластогенеза клеток — реакция блас<тр фор^ ппоис-Цитов. Лейкоциты инкубируют с любым митогеном р
50
МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ
хождения (лектины). Чаще используют фитогемагглютинин в течение 72 ч, затем делают мазок, окрашивают его и подсчитывают количество бластов^ Индекс стимуляции - отношение процента трансформированных клеток в опыте (культура с фитогемагглютинином) к проценту трансформированных клеток в контроле (культура без фитогемагглютинина). Реакцию бласт-трансформации лимфоцитов можно оценивать по включению в культивируемые клетки радиоактивной метки (ЗН-тимидин). так как при делении клеток увеличивается синтез ДНК. Нарушения в пролиферативном ответе возникают как при первичных, так и при вторичных иммунодефицитах, ассоциированных с инфекциями, онкологическими заболеваниями, почечной недостаточностью, оперативными вмешательствами.
❖ Оценка в этих исследованиях экспрессии активационных маркёров (CD25, рецептор к трансферрину - CD71) и молекулы главного комплекса гистосовместимости П класса HLA-DR. которые практически отсутствуют на покоящихся Т-лимфоцитах. Т-лимфоциты стимулируют фитогемагглютинином, через 3 сут анализируют экспрессию активационных маркёров методом прямой или непрямой реакции иммунофлюоресценции, проточной цитофлюориметрии, используя моноклональные антитела к выделяемым рецепторам.
❖ Измерение количества медиаторов, синтезируемых активированными Т-лимфоцитами [интерлейкин (ИЛ) 2. ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-6, у-интерферона и др.], с помощью радиоиммунного анализа или ИФА. Особенно важна оценка концентрации у-интерферона и ИЛ-4 как маркёров ТЫ и Th2 в супернатанте активированных культур и внутри клетки. При возможности полезно определять экспрессию гена для соответствующего цитокина по уровню матричной рибонуклеиновой кислоты в клетке-продуценте и интенсивности экспрессии рецепторов для соответствующих цитокинов.
• Реакция торможения миграции лимфоцитов. Сенсибилизированные Т-лимфоциты в реакции с антигеном выделяют лимфокины, в том числе факторы. ингибирующие миграцию лимфоцитов. Феномен торможения наблюдают при внесении в культуру клеток митогенов. Оценка степени торможения позволяет судить о способности лимфоцитов выделять цитокины. В норме частота миграции в зависимости от специфического митогена составляет 20-80%.
• Оценка цитотоксичности NK-клеток. Определяют способность естественных киллерных клеток убивать клетки-мишени эритромиелоидной линии К-562. Если оценивают антителозависимую цитотоксичность, используют клетки-мишени, покрытые антителами класса IgG. Клетки-мишени метят ЗН-уридином и инкубируютс клетками-эффекторами. Гибель клеток-мишеней оценивают по выходу радиоактивной метки в раствор. Снижение цитотоксичности происходит при злокачественных новообразованиях. В некоторых случаях, когда необходим прогноз эффективности лечения интерлейкинами, оценивают цитотоксичность NK-клеток при инкубации с определёнными цитокинами.
ИССЛЕДОВАНИЕ ФУНКЦИИ ФАГОЦИТОВ
Скрииииговые методы
Исследование интенсивности поглощения микробных клеток фагоди тами (фагоцитоз частиц латекса, тест-культуры стафилококка, кишечной палоч ки или микроорганизмов, выделенных у больного). Путём центрифугирования гепаринизированной крови выделяют взвесь лейкоцитов, добавляют сыворотку тп,\ТЫ КР°ВИ Для опсонизации (опсонины - белки, усиливающие фагодн
). Микробную взвесь разбавляют, смешивают с лейкоцитами и инкубирУ10
ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ В УРОЛОГИИ 51
в течение 120 мин. отбирая аликвоты для анализа через 30.90 120 мин после начала инкубации. Из отобранной лейкоцитарной взвеси делают мазки. Определяют следующие показатели фагоцитоза:
❖ фагоцитарный индекс - процент клеток, вступивших в фагоцитоз за 30 мин и 120 мин инкубации; нормативное значение фагоцитарного индекса (30) 94% фагоцитарного индекса (120) - 92%;
❖ фагоцитарное число - среднее число бактерий, находящихся внутриклеточно; нормативное значение фагоцитарного числа (30) 11%. фагоцитарного числа (120) - 9,8%; к
❖ коэффициент фагоцитарного числа - отношение фагоцитарного числа (30) к фагоцитарному числу (120); в норме 1,16;
❖ индекс бактерицидности нейтрофилов — отношение числа убитых внутри фагоцитов микробов к общему числу поглощённых микробов; в норме 66%.
Уточняющие методы
• Исследование бактерицидности фагоцитов в тесте с нитросиним тетразолием (ИСТ) — НСТ-тест. К лейкоцитам добавляют краситель нитросиний тетразолий жёлтого цвета. При поглощении нейтрофилом красителя под действием свободных радикалов кислорода идёт процесс восстановления, в результате этого возникает синее окрашивание. Реакцию проводят в 96-луночном плоскодонном планшете. В первые три лунки со смесью НСТ и лейкоцитов добавляют раствор Хенкса (спонтанный НСТ). во вторые -частицы латекса; инкубируют при 37 °C 25 мин. Результаты считывают при 540 нм на ридере и выражают в условных единицах. Рассчитывают коэффициент стимуляции (Кп), равный отношению оптической плотности в стимулированных лунках к средней оптической плотности в лунках без стимуляции. У здоровых людей НСТпонт=90±45 УЕ, HCTcn(lt=140±60 УЕ. Кст=1,78±0,36.
• Исследование молекул адгезии. С помощью проточной цитофлюори-метрии определяют экспрессию поверхностных антигенов CDlla/CD18. CDllb/CD18. CDllc/CD18. Иммунодефициты с нарушением адгезии проявляются рецидивирующими инфекциями, медленным заживлением ран и отсутствием гноя в очагах инфекции.
ИССЛЕДОВАНИЕ СИСТЕМЫ КОМПЛЕМЕНТА
Скрииииговые методы
Определение гемолитической активности комплемента — исследование классического пути активации комплемента. Разные разведения сыворотки больного и здорового человека добавляют к эритроцитам барана, покрытым антителами. За единицу гемолитической активности принимают величину, обратную тому разведению сыворотки, при которой разрушается 50% эритроцитов. Степень гемолиза оценивают фотометрически по выходу гемоглобина в раствор. Снижение гемолитической активности комплемента наблюдают при системной красной волчанке с поражением почек, остром гломерулонефрите, комбинированных иммунодефицитах, миастении, вирусном гепатите, лимфомах, увеличение — при обструктивной желтухе, тиреоидите Хасимото, ревматизме, ревматоидном артрите, узелковом периартериите, дерматомиозите, инфаркте миокарда, язвенном колите, синдроме Рейтера, подагре.
Уточняющие методы
• Определение компонентов комплемента. Количественное определение проводят методом радиальной иммунодиффузии и нефелометрии. Исследование неинформативно, если не изменены антигенные свойства компонентов комплемента.
< Установлено, что Clq-компонент комплемента усиливает фагоцитоз и опосредует клеточную цитотоксичность. Его снижение происходит при болез
52 МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ
нях иммунных комплексов, системной красной волчанке, гнойных инфек-циях и опухолях.
❖ СЗ-компонент участвует в активации классического и альтернативного пути комплемента. Снижение его концентрации связывают с хроническими бактериальными и грибковыми инфекциями, наличием циркулирующих или тканевых иммунных комплексов.
❖ СД-компонент участвует в активации классического пути. Снижение его концентрации связывают с продолжительной активацией комплемента иммунными комплексами и снижением концентрации С1-ингибитора, контролирующего активацию классического пути комплемента. Дефицит С4 бывает при системной красной волчанке, увеличение С4 происходит при болезнях почек, отторжении трансплантата, остром воспалении, заболеваниях желудочно-кишечного тракта.
❖ С5а-малый фрагмент молекулы С5, отщепляющийся от неё в результате активации системы комплемента. Повышение его концентрации возникает при воспалении, сепсисе, атопических и аллергических заболеваниях.
❖ С1 -ингибитор - многофункциональный фактор. Он контролирует активацию Cl-компонента комплемента, подавляет активность калликреина. плазмина и активированного фактора Хагемана, протеаз Cis и С1 г. Дефицит Cl-ингибитора приводит к ангионевротическому отёку.
• Функциональные исследования комплемента. К стандартной сыворотке, лишённой какого-либо компонента комплемента, добавляют исследуемую сыворотку и определяют гемолитическую активность комплемента. Если гемолитическая активность не восстанавливается до нормы, считают, что активность этого компонента комплемента в исследуемой сыворотке снижена.
Глава 5
Мор4
II
ологические методы
исследования в урологии@
АУТОПСИЯ
БИОПСИЯ
ИНЦИЗИОННАЯ БИОПСИЯ ПУНКЦИОННАЯ БИОПСИЯ ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ БИОПСИЯ АСПИРАЦИОННАЯ БИОПСИЯ ПОДГОТОВКА МАТЕРИАЛА
Глава 6
Инструментальные методы диагностики @
КАТЕТЕРИЗАЦИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ И ВЕРХНИХ МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ
КАТЕТЕРЫ
ТЕХНИКА КАТЕТЕРИЗАЦИИ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ У МУЖЧИН ТЕХНИКА КАТЕТЕРИЗАЦИИ У ЖЕНЩИН И ДЕТЕЙ КАТЕТЕРИЗАЦИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ И МОЧЕТОЧНИКОВ ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ БУЖИРОВАНИЕ МОЧЕИСПУСКАТЕЛЬНОГО КАНАЛА
Глава 7
Уродинамические исследования
Уродинамические исследования (УДИ) относят к основным методам функциональной диагностики в урологии. Их теоретической базой служат принципы и законы гидродинамики. Регистрация и расчёт параметров исследований основываются именно на этом разделе физики. Принято считать, что движение мочи (уродинамика) в человеческом организме во многом соответствует характеристикам движения жидкости по различным соединённым между собой резервуарам. К ним относят полостные структуры почек, мочеточники, мочевой пузырь и мочеиспускательный канал. Физические характеристики движения мочи рассчитывают с учётом того, что речь идёт о подвижной, меняющейся биологической системе, дисбаланс которой при патологических изменениях может проявляться различными симптомами и соответствующей клинической картиной. В связи с этим термин «уродинамика» часто сочетается с определением «клиническая».
Основные цели клинической уродинамики:
❖ воспроизведение ситуации с симптомами нарушения мочеиспускания;
❖ регистрация в удобной графической и/или цифровой форме объективных характеристик уродинамики;
❖ выявление из воспроизведённых характеристик патологических, тем самым обеспечение патофизиологического обоснования симптомов;
❖ получение информации для оценок особенности течения болезни и эффективности лечения.
Востребованность УДИ можно объяснить следующим парадоксом: «Зная тип уродинамического расстройства легко определить симптомы, которые ему соответствуют. Определить клиническую ситуацию в обратном порядке — по симптому понять тип уродинамического расстройства — часто крайне затруднительно». Симптомы обманчивы и неоднозначны. Их неверная интерпретация приводит к неудовлетворительным результатам лечения. Например, при симптоме затруднённого мочеиспускания трудно судить о том, что нарушило уродинамику: обструкция шейки мочевого пузыря, обструкция на уровне наружного сфинктера или слабая сократимость детрузора? Ответить на этот вопрос может только УДИ. В этом смысле уродинамику часто сравнивают с электрокардиографией (ЭКГ), без которой практически невозможно определить тип нарушения сердечной деятельности и зарегистрировать
55 МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ
его в воспроизводимом виде. Возможность повторения исследований позволяет сравнивать показатели и оценивать эффективность лечения (консервативного или оперативного).
Потребность в объективизации связанных с мочевыведением симптомов возникла давно. История попыток исследования уродинамики нижних мочевыводящих путей на основе знаний гидродинамики начинается с середины 50-х гг. XX в., когда Von Garreits описал простое устройство для измерения потока мочи во времени. Позже Enhoming. Smith. Ciaridge изучали возможность измерения внутрипузырного давления и уретрального сопротивления при помощи датчиков давления. В 1970 г. Warwick и Whiteside предложили сопоставлять УДИ с радиологическими исследованиями, a Thomas дополнил их электромиографией (ЭМГ) тазового дна. Первая публикация по стандартизации терминологии уродинамики принадлежит Bates et al. (1976). Значимый вклад в развитие УДИ в нашей стране внесли Н.А. Лопаткин. Е.Б. Мазо. А.Г. Пугачёв. Е.Л. Вишневский и многие другие.
Дальнейшему совершенствованию уродинамических технологий способствовала компьютеризация, помогшая создавать базы данных, детально стандартизировать исследования и приведшая к максимальной воспроизводимости УДИ.
По различным признакам выделяют УДИ:
❖ верхних и нижних мочевыводящих путей (по уровню);
ь взрослых и детей (по возрасту пациентов); мужчин и женщин (по полу);
❖ обязательные и факультативные (по месту в алгоритме обследования при определённом заболевании);
❖ инвазивные и неинвазивные (по необходимости катетеризации мочевыводящих путей и без таковой);
❖ стационарные и амбулаторные (по месту проведения);
❖ простые и комбинированные (по количеству каналов измерения и сочетанию с другими методами).
УДИ состоят из компонентов, каждый из которых — полноценная и самостоятельная диагностическая единица.
• Урофлоуметрия (УФМ).
• Цветометрия наполнения.
• Цистометрия опорожнения (исследование отношения давление/поток).
• Исследование функции мочеиспускательного канала (профилометрия вну-триуретрального давления).
• ЭМГ. Проводят в сочетании с УФМ и цистометрией.
• Видеоуродинамическое исследование (сочетание уродинамического и рентгенологического обследования, реже — ультразвукового).
• Амбулаторный мониторинг.
• Нейрофизиологические тесты (в качестве дополнения).
В зависимости от показаний, рассмотренных ниже, из перечня исследований выбирают необходимые. Объём исследований определяет специалист по УДИ-в большинстве случаев в ходе предварительной консультации, реже — в процессе самого исследования (рис. 7-1. см. цв. вклейку).
В классическом виде заключение УДИ состоит из графического отображения показателей каждого из компонентов, цифровых характеристик, письменного заключения специалиста. r г
— неинвазивное скрининговое исследование для обнаружения возможной дисфункции нижних мочевыводящих путей. При ней измеряют параметры потока
«п^УНм^11НИ*НИХ М0Чевыв°ДЯ[Них путей заключается в накоплении и эвакуации ™Х’я™«ЧеЛ?!кПуЗЫаЬ Па5СИВН0 накапливает мочу, затем наступает акт мочеи-М НЫЙ С реФлектоРным расслаблением сфинктера и сокращением детруз р (мочеиспускание основное событие соответствующего рефлекса).
УРОДИНАМИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Рис. 7-2. Современный урофлоуметр с весовым датчиком и беспроводным каналом передачи данных (разработка НИИ урологии).
Принцип УФМ заключается в регистрации объёмной скорости потока мочи при мочеиспускании. Для измерения параметров мочеиспускания наиболее часто используют весовые, реже — ротационные или электронные датчики. Датчик устанавливают на стабильной платформе. Прибор также комплектуется электронным регистрирующим устройством с микропроцессором. Последние модели урофлоуметров могут передавать данные на персональный или карманный компьютер по беспроводным каналам WiFi или BlueTooth (рис. 7-2). Периодически прибор необходимо калибровать (обычно с помощью специального устройства).
Пациент приходит на исследование при среднем наполнении мочевого пузыря, что соответствует нормальному позыву на мочеиспускание умеренной интенсивности (объём мочи 150-500 мл). Пациенту предварительно разъясняют смысл и методику исследования. Мочеиспускание должно быть максимально естественным и свободным, без приложения дополнительных усилий. Мужчинам предлагают мочиться стоя, женщинам — сидя (для чего над прибором устанавливают специальное кресло). После завершения исследования определяют объём остаточной мочи методом ультразвукового сканирования или катетеризацией. Наиболее удобно измерять остаточную мочу с помощью специального портативного стандартизированного ультразвукового прибора (рис. 7-3).
Для интерпретации исследования используют следующие параметры:
♦ максимальная скорость мочеиспускания — (мл/с):
❖ средняя скорость мочеиспускания - (мл/с);
❖ время до достижения максимальной скорости (с):
❖ время мочеиспускания (с):
❖ время потока (с):
❖ объём выделенной мочи или объём мочеиспускания (мл):
❖ объём остаточной мочи (мл).
Важный этап оценки результата исследования —анализ графика выделения мочи (кривая мочеиспускания) и цифровой информации. Нормальная кривая имеет форму колокола. При стриктуре мочеиспускательного канала кривая в виде «плато». Урофлоуметрическая кривая при обструкции или слабости Детрузора характеризуется снижением максимальной скорости мочеиспускания. Кривая с быстрым подъёмом Д° Q™, менее чем за 1 с от начала мочеиспускания («стремительное мочеиспускание» ) типична для гиперактивного мочевого пузыря (ГМП). Характерно,
Рис 7-3. Портативный ультразвуковой прибор для определения объёма остаточной мочи.
58 методы диагностики
™ пои однофазном мочеиспускании время мочеиспускания равно времени лото-Л?очи а при мочеиспускании в несколько приемов время мочеиспускания боль-ше времени потока мочи (рис. 7-4, см. цв. вклейку).
Оимной цифровой урофлоуметрический показатель - О Значения Q^. превышающие 15 мл/с. обычно считают нормальными. УФМ оценивается при объеме мочеиспускания от 150 ло 450 мл. У взрослых при объемах менее 150 мл в более 500 мл результаты исследования малоинформативны (табл. 7-1).
Таблица 7-1. Нижняя граница нормы по показателю максимальной скорости потока мочи в зависимости от возраста и пола (по Abrams Р.. 2003)______________________________________
Возраст, гады Минимальный объём мочеиспускания, мл Мужчины, мл/с Женщины, мл/с
4-7 100 10 10
8-13 100 12 15
14-45 200 18 21
46-65 200 12 15
66-80 200 9 10
Установлено, что максимальная скорость потока мочи зависит от пола, возраста пациента, объёма мочеиспускания и условий проведения исследования. Ещё в 1984 г. Abrams показал наличие нелинейного отношения между выделенным объёмом мочи и (3 . Есть и дополнительные факторы, влияющие на скорость мочеиспускания: абдоминальное давление и физиологическая задержка из-за беспокойства пациента и чувства неудобства, обусловленного необходимостью мочиться среди тестирующего оборудования в присутствии медперсонала. В этой ситуации произвольное напряжение брюшного пресса для облегчения мочеиспускания провоцирует появление анормально высоких всплесков на фоне характерной прерывистой кривой. В связи с этим для получения более достоверных данных УФМ рекомендуют проводить не менее двух раз в условиях функционального наполнения мочевого пузыря (для взрослых 150-350 мл) при возникновении естественного позыва на мочеиспускание. В ряде клинических наблюдений для получения наглядной картины можно рекомендовать урофлоуметрический мониторинг на протяжении более длительного времени.
наиб°лее частых клинических задач, при решении которой используют УФМ, служит диагностика инфравезикальной обструкции (ИВО) у мужчин В03Расга- Работами Abrams, Griffith и Jensen показана зависимость наличия ИВО от показателя (табл. 7-2).
потокамоадМ0СТЬ частоты инФРавезикУляРной обструкции от показателя максимальной
Харатеристика мочеиспускания <10 мл/с 10-15 мл/с >15 мл/с _
Наличие обструкции, % 88 55-59 25-41
Отсутствие обструкции, % 12 41-45 59-75
ка(особенноприздотенияхоСПе»И^ИЧНОСТЬУ<^М для определения ИВО невели-мужчин симпХы*SSfe1<М5 мл/с), так как у части пожилых стью детрузора или нейрогенной дисфун/циеТ51 М0ГУТ бЫТЬ обусловлеНЬ' 0,36
УРОДИНАМИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ 5g
Сегодня УФМ активно применяют при широком спектре урологических заболеваний: аденоме, раке простаты, хроническом простатите, стриктуре мочеиспускательного канала у мужчин, хроническом цистите и симптомах нарушенного мочеиспускания у женщин, пузырно-мочеточниковом рефлюксе, инфекции нижних мочевыводящих путей, энурезе у детей, нейрогенной дисфункции мочеиспускания ГМП и недержании мочи у всех категорий пациентов.
Для сравнения между собой результатов УФМ, проведённых в разное время при разных объёмах мочеиспускания или у пациентов различного возраста, используют специальные номограммы. Наиболее распространённые из них- Сироки (1979) - для мужчин. Ливерпульская (1989) - для мужчин и женщин. В настоящее время предложены модифицированные номограммы, адаптированные по полу и для каждой возрастной группы.
Для повышения информативности оценку УФМ необходимо осуществлять не только по значению Q^, но и с учётом всех показателей. В результате УФМ делают вывод о том, какой тип мочеиспускания наблюдается у данного пациента:
❖ обструктивный:
❖ необструктивный;
о неоднозначный;
❖ «стремительный»: о прерывистый.
Несмотря на то. что УФМ представляет собой лишь скрининг-тест, метод даёт специалисту крайне важную объективную информацию о характере нарушений мочеиспускания, позволяя в ряде наблюдений осуществлять дифференциальную диагностику различных состояний и выделять группы пациентов для дальнейших УДИ. Другими словами, УФМ — объективный индикатор расстройств мочеиспускания, часто определяющий дальнейший диагностический путь. В настоящий момент УФМ стала обязательным методом обследования в протоколах ведения подавляющего большинства заболеваний нижних мочевыводящих путей у взрослых и детей. Именно поэтому наличие урофлоуметрического оборудования необходимо во всех кабинетах и отделениях с урологическим приёмом.
Цветометрия - базовый метод УДИ, в ходе которого исследуют обе фазы цикла мочеиспускания — наполнение (накопление) и опорожнение, изучают
зависимость внутрипузырного давления от степени наполнения мочевого пузыря. Цистометрия позволяет оценивать функцию детрузора и мочеиспускательного канала в различные периоды. Так в норме в фазе наполнения мочевой пузырь не сокращается и пассивен, а мочеиспускательный канал закрыт (сокращён). В фазе опорожнения мочевой пузырь сокращается, а мочеиспускательный канал расслабляется, что обеспечивает нормальный поток мочи. Наполнение оценивают с точки зрения чувствительности, ёмкости, стабильности комплаэнтности и компетентности: то есть исследуют как двигательную/моторную, так и чувствительную составляющие рефлекса мочеиспускания (табл. 7-3).
Цистометрия - инвазивное исследование. Перед его выполнением изучают историю болезни, проводят физикальное обследование, оценивают дневник мочеиспусканий и результаты общего анализа мочи. Физикальное обследование по специфичности можно назвать нейроурологическим и урогинекологическим. Определяют некоторые рефлексы (анальный, бульбо-кавернозный), когнитивную функцию. Для женщин обязательны влагалищное исследование, оценка состояния мышц тазового дна, а также по показаниям проводят Q-tip или тест прямого катетера для определения мобильности мочеиспускательного канала, тест с прокладками (pad-test). Для мужчин обязательно пальцевое ректальное исследование, а при необходимости - ультразвуковое исследование (УЗИ) про-статы.
5Q МЕТОДЫ диагностики Таблица 7-3. Основные критерии оценки при цистометрии __ ~
Критерий Характеристика
Чувствительность Субъективное ощущение, возникающее при наполнении мочевого пузыря. Определяют с момента первого ощущения наполнения до сильного позыва
«(Лабильность» (в старой терминологии) или отсутствие непроизвольных сокращений детрузора На протяжении фазы наполнения мочевой пузырь заторможен и не сокращается. Мочеиспускание начинается при произвольно инициированном сокращении детрузора
Комллаэнтмость Свойство мочевого пузыря удерживать низкое внутрипросветное давление при различных обьемах его наполнения. Определяют по формуле C=V/AP детрузора (мл/см еод.ст)
Ёмкость Цистометрическая - объем мочевого пузыря, при котором дают команду на мочеиспускание Максимальная цистометрическая -объём, при котором пациент больше не может удерживать позыв на мочеиспускание
Компетентность (мочеиспускательного канала) Способность сохранять и при необходимости повышать давление в «зоне закрытия*, обеспечивая постоянство разницы уретрального и пузырного давления в свою пользу (обеспечение удержания мочи при наполнении)
Цистометрия может быть простой одноканальной, когда регистрируют только внутрипузырное давление. Такое исследование проводят в двух режимах: прерывистом. когда заполнение мочевого пузыря стерильным раствором/водой чередуют с периодами регистрации давления (применяют одноканальный катетер), или постоянном, когда наполнение и регистрацию проводят одновременно (используют двухканальный катетер).
В настоящий момент стандартной считают двухканальную цистометрию, когда одновременно регистрируют показатели внутрипузырного и внутрибрюшного давлений. Используют двухканальный катетер для измерения внутрипузырного давления (обычно 6—10 СН) и ректальный баллонный катетер для измерения внутрибрюшного давления (рис. 7-5, см. цв. вклейку).
Можно применять катетеры, наполняемые водой, воздухом, и катетеры «микротип» с пьезо-электронным датчиком на конце. Наиболее доступны и широко распространены водные катетеры. В будущем возможен переход на воздушные или «микротип*-катетеры, обеспечивающие более точные измерения, свободные от влияния гидростатического компонента. Катетеры подключают к датчикам дав-пппа^пИ„К°МПЬЮТерН0Й системе- регистрирующей показания. Исследование про-пягпппЯ1^!?ЖеНИИ пацие”та стоя>сидя или лёжа. Датчики давления обязательно колмчргтпл „аиГ)0ВНе ло®кового сочленения. В лабораториях экспертного класса тлию с чмг и п°В измеРения иногда увеличивают до шести, сочетая цистоме' исследование) остоянным Рентгеновским контролем (видеоуродинамическое ICS) рекомемует мипшмТ80 П0УдеРжанию мочи (International Continence Society ' метрии: минимальный перечень требований к оборудованию для цисто-
ние т^Гпокаад^ей\а1пЛеНИЯ/ выводом на Дисплей и безопасное сохране-♦ один канал измерения плНИЯ(пузыРное-абдоминальное,детрузорное):
информации; ПОТОКа мочи с выводом на дисплей и сохранением
(в ДиэдскоПмХХф^ХДввде)Г° °бъёма и объёма выделенной моч»'
УРОДИНАМИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ft ❖ адекватные масштабы и шкалы измерения без потери информации вне границ шкалы;
о- учёт записи стандартной информации.
Исследование начинают с укладки пациента в кресле или на кушетке, обработки «поля», установки катетеров, подключения их к датчикам, проверки адекватности их работы. Мочевой пузырь должен быть пуст. При стационарной уродинамике наполнение проводят со скоростью 10-100 мл/мин (в зависимости от возраста пациента и ёмкости мочевого пузыря). Амбулаторное УДИ предполагает естественное наполнение мочевого пузыря. Объём наполнения рассчитывают согласно ёмкости: для взрослых - 400-500 мл. для детей - по формуле ЗО+ЗОп. где п - возраст пациента в годах.
Во время наполнения регистрируют ощущения пациента, показатели давления и объёма. Основные параметры, регистрируемые при мочеиспускании (цистометрия опорожнения), - давление, скорость потока и объём. При исследовании на графике помечают основные события:
❖ кашель для подтверждения, что трансмиссия давления в порядке (проводят в начале, в конце и через каждые 100 мл наполнения):
❖ начало инфузии;
о первое ощущение;
❖ первый позыв на мочеиспускание;
4 нормальный позыв на мочеиспускание;
❖ сильный позыв на мочеиспускание;
^спонтанные и спровоцированные кашлем или натуживанием подтекания
мочи;
« максимальная цистометрическая ёмкость;
о остановка инфузии и начало мочеиспускания;
❖ неспецифические ощущения, боль, ургентность;
« артефакты (можно с комментариями).
В отчёте исследования все события должны быть детализированы по показателям давления всех каналов регистрации и объёму наполнения в момент события (рис. 7-6, см. цв. вклейку).
Показания к проведению цистометрии: поллакиурия, ноктурия, ургентность позыва на мочеиспускание, энурез, трудности «старта» мочеиспускания, недержание мочи, наличие остаточной мочи в мочевом пузыре (ретенция), дизурия при отсутствии воспалительного процесса в мочевой системе.
Уродинамические нарушения, определяемые цистометрией:
« повышенная чувствительность — возникновение на ранних этапах наполнения первого ощущения или позыва, сильного продолжительного позыва на
мочеиспускание;
♦ пониженная чувствительность — сниженная чувствительность во время наполнения;
« отсутствие чувствительности - во время всей фазы наполнения мочевого пузыря чувствительность отсутствует; __
«снижение комплаэнтности — нарушение способности удерживать низк°е внутрипузырное давление при наполнении, что приводит к снижению цисто-
«детрузорная гипемктивность - непроизвольные подъёмы давления детру-причина) и идеопатической. Для нейрогенной дегру р Р характерна более высокая амплитуда сокращении; Аимпепативное
♦ недержание мочи вследствие детрузорной гипер ( Р
. “®?еРжание мочи): пптрпя мочи вследствие повышения абдоми-
♦ стрессовое недержание мочи, потеря мочи ва д нального/внутрибрюшного давления:
12 МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ
о ИВО - повышение микционного давления детрузора и снижение скорости потока при их синхронной регистрации (стандартизировано только для муж-чин для женщин чёткие критерии ещё не определены). ИВО часто обусловлена увеличением простаты у мужчин, пролапсом тазовых органов у женщин (см «Исследование отношения давление/поток->);
❖ дисфункциональное мочеиспускание (псевдодиссинергия) - нескоордини-рованность расслабления мышц тазового дна и сокращения детрузора при мочеиспускании в отсутствии неврологического нарушения, что приводит к нарушению опорожнения мочевого пузыря. Для диагностики такого нарушения цистометрию сочетают с ЭМГ мышц тазового дна:
❖ детрузорно-сфинктерная диссинергия - конкурентное сокращению детрузора сокращение мочеиспускательного канала и периуретральных поперечнополосатых мышц, регистрируемое при опорожнении. При этом поток мочи может прерываться. Определяют только у пациентов с повреждениями спинного мозга. Для диагностики детрузорно-сфинктерной диссинергии цистометрию дополняют ЭМГ и/или проводят в рамках видеоуродинамического обследования.
Таким образом, цистометрия имеет большое клиническое значение, так как помогает правильно интерпретировать симптомы расстройств мочеиспускания и выбирать наиболее эффективный вид лечения.
Исследование отношения давление/поток заключается в измерении внути-рипузырного давления, внутрибрюшного давления и объёмной скорости потока во время всей фазы мочеиспускания. Исследование применяют для анализа нарушения опорожнения и определения его причины (собственно ИВО или нарушение сократительной способности мочевого пузыря).
С точки зрения физиологии мочеиспускания, считают, что поток мочи набирает скорость, когда детрузорное давление начинает превышать уретральное. Это значение называют давлением открытия мочеиспускательного канала (Pdel, open). В дальнейшем скорость потока достигает своего максимума (On,,,), что определяется соотношением между давлениями детрузора и мочеиспускательного канала. Как только давление детрузора перестаёт превышать давление в мочеиспускательном канале, мочевой пузырь более не в силах изгонять мочу, и скорость потока становится равной нулю.
Полноценное опорожнение мочевого пузыря обеспечивается тремя компонен-ТДМИ1
❖ достаточным по амплитуде и продолжительности сокращением детрузора; адекватным и своевременным снижением уретрального сопротивления (открытием сфинктера);
о отсутствием механической обструкции.
nJiv™™HTMbH° Д®1 оценки координации мышц тазового дна и сокращений ское^иса1едовдниеВЫПОЛНЯТЬ П° осо^ым показаниям - видеоуродинамиче-нетаТ1коглаНпа11^тШеНИЯ n0T0K/°^b®M выполняют после цистометрии напоя-пузыря прекпашаиртгя ^,,сказывает желание мочиться, и наполнение мочевог давать лополн^р^о' РекомендУемый размер катетера 7-8 СН. чтобы не соз максима пкип блинт ПРеПЯТСТВИЯ ПОТОКУ МОЧИ. Урофлоуметр раСПОЛЭГЭЮ регистрации потока бм иг^ЖН0М^ отвеРстию мочеиспускательного канала ДО симально комфортных условга'taj задержки- Исследование проводят в
Р- (» вод.ст.):
УРОДИНАМИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ОД ❖ максимальное давление детрузора (см вод.ст.);
о Q™ (мл/с):
❖ детрузорное давление при максимальном потоке (см вод.ст.);
« объём остаточной мочи.
Исследование отношения поток/объём - единственный способ, позволяющий отделить мужчин с низкой Q^, обусловленной нарушением функции детрузора от пациентов с истинной ИВО. При этом на наличие ИВО свидетельствуют низкие показатели на фоне высокого внутрипузырного давления. С другой стороны, сочетание низкого внутрипузырного давления с относительно высокими цифрами Q«ib указывает на необструктивный характер мочеиспускания. У пациентов с низкими значениями внутрипузырного давления и показателями О можно заподозрить нарушение сократительной способности детрузора: первичной или обусловленной ИВО (рис. 7-7, см. цв. вклейку).
Для удобства оценки параметров обструкции и сократимости предложено большое количество номограмм. Наиболее часто используют две из них.
Номограмма Abrams-Griffiths (1979). Для её построения авторы использовали графики отношения давление/поток с целью выявления пациентов с ИВО. Номограмма позволяет определить мочеиспускание как обструктивное (высокое давление, низкая скорость), необструктивное (низкое давление и высокая скорость) или как неоднозначное. Границы между тремя зонами номограммы были определены эмпирически.
Номограмма Schafer (1985) - альтернативный метод интерпретации степени обструкции. Автором использованы те же основные принципы, что и при создании номограммы Abrams-Griffiths. Отношение давление/поток оценивали с учётом концепции об эластичности и растяжимости мочеиспускательного канала. Проведённый анализ позволил ввести понятие «пассивное уретральное сопротивление», количественно интерпретирующее данные исследования давление/поток. Пассивное уретральное сопротивление определяют как отношение минимальной величины давления открытия мочеиспускательного канала и константы С. Эти параметры отражают оптимальные условия оттока мочи из мочевого пузыря для данного акта мочеиспускания при расслабленном состоянии мочеиспускательного канала и наименьшем возможном уретральном сопротивлении. Расположение графика и форма петли линейного отношения пассивного сопротивления мочеиспускательного канала зависят от природы и степени обструкции. Путём переноса упрощённого графика исследования давление/поток на номограмму стало возможным оценить степень обструкции по 7-балльной шкале (от 0 до VI). Сравнение предложенных методик при клинической оценке обструкции показало их полное совпадение, что доказывает справедливость лежащих в основе теоретических предпосылок.
Отношение поток/объём мочи стандартизировано только в отношении мужчин. Для оценки функции мочеиспускания которых созданы номограммы. Подходы к оценке обструкции у женщин в стадии разработки. В настоящий момент для определения женской обструкции служат следующие уродинамические критерии: Pta/Qm., *35 см вод.ст. при (У... <15 мл/с.
При обследовании мужчин отношение поток/объём мочи — «золотой стандарт». Своевременное определение характера уродинамических нарушений (в первую очередь ИВО) имеет практическое значение при лечении больных аденомой простаты, так как без учёта этого фактора tj"*’
пиональные результаты оперативного лечения. Считают, что около 25-30% больных, направляемых на опеоаиию по результатам комплексного обследования, не отвечают уродинамическим критериям обструкции, связанной с заболеванием простаты, ^’ зо» со «-и-» сократительной слоеЮностью дстру-
54 МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ
“’ меюмы лростаты:
❖ возраст менее 50 лет;
❖ возраст более 80 лет;
❖ объём остаточной мочи более 300 мл;
фО >15 мл/с;
❖ подозрение на нейрогенную дисфункцию;
о перенесённое радикальное оперативное вмешательство на органах таза;
< ► при неудовлетворительных результатах предшествующего оперативного лечении предложено внести в перечень показаний дополнительный пункт - несоответствие уровня жалоб [используя международную систему суммарной оценки симптомов заболеваний простаты (IPSS)J и данных первичного урофлоуметриче-ского скрининга (выраженные жалобы и незначительные нарушения мочеиспускания или незначительные жалобы при выраженных нарушениях мочеиспускания. определяемых УФМ).
Кроме того, мы рекомендуем комбинированное УДИ пациентам с сопутствую-щим сахарным диабетом, перед планируемым оперативным или малоинвазивным лечением. Своевременное проведение исследования поток/объём существенно улучшает результаты оперативного лечения, позволяет избежать диагностических ошибок и, тем самым, поднять качество жизни пациентов.
Исследование «давления в точке утечки» проводят пациентам с недостаточностью запирательной функции мочеиспускательного канала по различным причинам. Выделяют абдоминальное и детрузорное давление в точке утечки. Абдоминальное давление измеряют при кашле или натуживании. Предпочтительнее измерение при натуживании. так как необходимо определить минимальное давление, приводящее к утечке. При кашлевой пробе амплитуда, как правило, выше минимально необходимой. Важнейший параметр — детрузорное давление, когда подтекание мочи происходит вследствие повышения детрузорного давления без «стрессовой» провокации или натуживания. Измеренное в начале мочеиспу-скания/утечки внутрипузырное давление определяют как давление открытия. Упациентов с ИВО этот показатель достаточно высок. В ряде наблюдений при обструкции давление детрузора превышает 80 см вод.ст. (один из показателей ИВО). В данной ситуации это отражение уретрального сопротивления, а не характеристика функции удержания. Пациенты с патологически высоким детрузорным давлением утечки могут одновременно иметь низкий показатель абдоминального давления, ужчины с повреждением поперечно-полосатого сфинктера [например. иптеп^^аЛЬН°Й пР°статэкт°мии (РПЭ)] имеют низкий показатель детрузор-йяюшрйга как и здоровые женщины с короткой легко откры-
самого детрузора аКИМ °^разом'по ЭТОМУ показателю сложно судить о функции чаетсяН|ГпмгаДи^<>0П₽еДеЛенИЯ детРУзоРного давления в точке утечки заклю-при одновременном нал™ СИ1уации ® верхних мочевыводящих путях (ВМП) мочи у лице ней1югеиим2ИИ °^сгрУхции (чаще функциональной) и недержания снижается ДОмплаэнтность^ч^гпмочеиспУскания- у таких ная детрузорная гип₽паи™„ очевого оузыря, диагностируется высокоамплитуД гидравлического давления и°™Ь’ ЧТ° приводит к возникновению ретроградного чения, превышающие 40 см й"°вре*дению ВМП. Критическими считают зна-пациентов измерение летоталпи ’07’ Рис 7’8, см- цв- вклейку). Для этой групп видеоуродинамического1«следовГО Давления Печки уместно проводить в рамка
УРОДИНАМИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ОД
Абдоминальное давление утечки используют в основном для диагностики стрессового недержания мочи у женщин:
< для типа III характерно давление ниже 80 см вод.ст. (вследствие недостаточности внутреннего сфинктера):
❖ для типа II - выше 80 см вод.ст. (вследствие гипермобильности мочеиспускательного канала).
Для исследования используют стандартное оборудование, любой из типов катетеров (водный, наполняемый воздухом, «микротип») минимально возможного размера для измерения внутрипузырного давления и стандартный ректальный катетер. При интерпретации данных важен правильный расчёт параметров с учётом положения пациента, стартового давления и возможных артефактов.
Профиль внутриуретрального давления представляет собой измерение и графическое отображение интралюминарного давления по всей длине мочеиспускательного канала. Существуют два основных метода измерения: статический и динамический. Для статического измерения теоретической основой служит положение о том, что давление потока мочи должно быть той силой, которая необходима для открытия мочеиспускательного канала и начала мочеиспускания. Таким образом, измеряют давление/сопротивление в каждой точке по всей длине мочеиспускательного канала. При статической пассивной профилометрии пациент находится в покое. При стрессовой профилометрии пациенту предлагают периодически кашлять и натуживаться, во время чего измеряют уретральное сопротивление (рис. 7-9).
Динамическое измерение профиля внутриуретрального давления осуществляют в момент мочеиспускания. Измеряемые параметры:
«давление закрытия мочеиспускательного канала - разница уретрального и пузырного давлений;
« давление закрытия мочеиспускательного канала (стрессовое) - разница уретрального и пузырного давлений при кашле;
«максимальное уретральное давление — максимальное зарегистрированное давление в зоне измерения;
« максимальное давление закрытия мочеиспускательного канала - давление в точке, где уретральное давление более всего превосходит пузырное;
«максимальное давление закрытия мочеиспускательного канала (стресс) -давление в точке, где уретральное давление более всего превосходит пузырное при кашле;
•*. 7-0. С чм— И . "Р"’ «
МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ
66
„ ,01/пмтия мочеиспускательного канала - разница упе.
о профиль £авлвнИй ВО всех точках по длине мочеиспускательно-
ХГХ время Поливные вики соответствуют зовам удержав», мою, (лав'енве в мочевсвускательвом канале выше пузырного) а «егати,. ^е - зовам яедержаип» (пузырное давленое выше уретрального);
Л^квнональная длина профиля - протяженность мочеиспускательной, канала, где уретральное давление выше пузырного,
о трансмиссия давления - определяется отношением прироста повышения вну-трипузырного давления к приросту уретрального давления во время кашля, выраженным в процентах. В норме отношение составляет 1:1 (100%). При гипермобильности мочеиспускательного канала, когда ее проксимальная часть утрачивает нормальное внутриабдоминальное положение и оказывается вне зоны трансмиссии, показатель снижается.
Исследование профиля внутриуретрального давления выполняют на стандартном оборудовании с использованием трёхходового катетера с каналами для инфузии, измерения внутрипузырного и уретрального давлений. Предпочитают катетер «микротип». Для продвижения катетера по мочеиспускательному каналу с постоянной скоростью и фиксации его у наружного отверстия используют специальное устройство - пуллер.
Исследование профиля внутриуретрального давления входит в стандарт обследования женщин, страдающих недержанием мочи. Реже проводят мужчинам (в основном при декомпенсации наружного сфинктера и послеоперационном недержании мочи).
Исследование профиля внутриуретрального давления для определения уроди-намики не имеет однозначного мнения. Разные специалисты отдают предпочтение тому или иному методу его измерения, а некоторые и вовсе отказываются от его проведения. Тем не менее в ряде клинических ситуаций данное исследование необходимо и позволяет оценивать уродинамическую ситуацию совокупно, а значит, точнее.
Электромиография, по определению Международного общества по удер’ жанию мочи, — регистрация биоэлектрического потенциала мышцы. При УДИ ЭМГ используют для регистрации активности поперечно-полосатых мышц тазового дна. лобково-копчиковой мышцы (М. pubococcygeus), мышцы, поднимаю-проход ^М-levator апГ>- анальный сфинктер (rabdosphincter). Данные необходимы для создания полного представления о цикле мочеиспускания: во время накопления мочи мышцы препятствуют её вытеканию, а при опороЖ' мп-1>г^пгппаССЛабЛЯ10ТСЯ' °^еспечивая адекватное опорожнение. При сокращении это скопп^ТМЫШЦЬ1Та30В0Г0 дна яолжны не только расслабляться, но делать бе3 заде₽жки: УДИ- Дополненные ЭМГ. позволяют реги-нении и оплплш и°электрической активности мышц тазового дна при напол-мочевого пузыоя1ьюжя ^ЛЯ °Ценки ФУнкции гладких мышц (например, шейки С техникой точки зрХГэМ? ВИДеоУродинам«ку- ,.че.
ских потенциалов генрпмп«о., ’ЭМГ пРедставляет собой исследование электри* Эторезуль™^
осуществляется с помошып р°наимь,Шяы-которую он иннервирует. Регистрация нее сочетать с использованирыК°ЖНЫХ или игольчать|х электродов. УДИ Уд0 с группы мышц, нахолятмуго Накожных электродов, снимающих информаии можно поместить непоспелстпРииПОСреДСТВенио под ними- Игольчатый электрод потенциал. Игольчатые электп™? В,МЫШЦУ и зарегистрировать отдельный ЭМ биполярными и т.п. С их помгип^! °ывают концентрическими, монополярны**1 • логически связанные с Уди нп ™ Ча,?е Па°ДЯТ дополнительные исследован • Д ’ Н0 Генные от него по времени. И итерируй*10
УРОДИНАМИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ 67
Рис. 7-10. Портативное оборудование для нейрофизиологических исследований.
данных проводят совместно. К УДИ специалисты относят и следующие нейрофизиологические методики:
❖ исследование проводимости по нерву л. pudendus;
о исследование бульбокавернозного рефлекса:
«соматосенсорные вызванные потенциалы (спинальные и корковые).
Их регистрируют с помощью как стационарного, так и портативного оборудования (рис. 7-10).
Видеоуродинамика
Наиболее высокотехнологично сочетание УДИ и визуализации мочевыводящих путей (рентгенографической или ультразвуковой). Метод получил название «видеоуродинамика». Удобнее применять рентгенологическую поддержку, так как она бесконтактна. Видео имплантируют в картинку графиков давления (рис. 7-11, см. цв. вклейку).
Показания к применению метода:
❖ сложные нейрогенные расстройства;
о недержание мочи;
❖ при невозможности установления точной причины;
❖ при подозрении на нарушение функции почек вследствие дисфункции мочеиспускания;
о для уточнения не совсем ясных диагнозов.
К недостаткам метода можно отнести лучевую нагрузку для пациента и медицинского персонала, необходимость использования контрастного вещества для внутрипузырной инфузии, высокую стоимость. Для него необходимы высококвалифицированные кадры со специфическими навыками и большим опытом работы на стандартном оборудовании.
Таким образом, современные уродинамические, видео- и нейрофизиологические исследования составляют основу функциональной и дифференциальной диагностики различных нарушений функции нижних мочевыводящих путей и структур малого таза (рис. 7-12).
Рис. 7-12, Общий вид современной вцдеоуронейрофизиоло-гмческой лвборатории экспертного класса (НИИ урологии).
68 МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ
Эти методы относят к категории высоких прецизионных медицинских технологий. Они входят в большинство стандартов оказания помощи пациентам с расстройствами мочеиспускания и функции тазовых органов в качестве обязательных или рекомендуемых. Подготовка специалистов по УДИ требует длительного времени, а сами они должны соответствовать строгим квалификационным критериям. Интеграция нескольких исследований в индивидуальную диагностическую программу позволяет достичь наилучших результатов, выбрать правильную тактику оперативного или консервативного лечения, осуществить динамическое наблюдение за состоянием пациента и его реабилитацией, определить прогноз развития заболевания, а в целом - повысить эффективность лечения и улучшить качество жизни урологического больного.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Сивков А.В.. Алолихин О.И.. Патаки К.В. Современный алгоритм обследования и лечения больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы // Consilium-Medicum. - 2004. - № 7.
Ромих В.В.. Сивков А.В. Современные аспекты применения уродинамических исследований в урогинекологии // Consilium-Medicum. - 2004. - № 7.
Ромих В.В. Уродинамические исследования функции нижних мочевых путей у детей // Урология. - 2006. - № 4. - С. 76-79.
Abrams A.. Cardozo L. Koury S.. Wein A. Incontinence. Health Publications. - 2005.
Abrams P. Urodynamics. - 3rd ed. - London: Springer, 2006.
Bourcier A.. McGuire E.J., Abrams P.. editors. Pelvic floor disorders. — Philadelphia: Elsevier Saunders. 2004.
Chapple C.R.. MacDiarmid S. Urodynamics Made Easy. - 2nd ed. - Edinburgh: Churchill Livingstone. 2000.
Mundy A.R., Stephenson T.P.. Wein AJ., editors. Urodynamics — Principles. Practice and Application. — 2nd ed. — Edinburgh: Churchill Livingstone, 1994.
Raz S. Female Urology. - Philadelphia. WB Saunders. 1996. - P. 197-213.
Bates P.. Bradley W.E., Glen E. et al. First report on the standardization of terminology of lower urinary tract function. Urinary incontinence. Procedures related to the evaluation of urine storage: Cystometry, urethral closure pressure profile, units of measurement // Вг. I. Urol. — 1976. -Vol. 48. - P. 39-42.
VrA*™? ^-B--Okaon Krone R.J. The flow rate nomogram //Journal of Urology. - 1979- -
vol. P. 665.
. $с^ег Abrams P„ Liao L. et al. Good urodynamic practices: uroflowmetry, filling cystome-tiy PT!'studles // Neurology and Urodynamics. - 2002. - Vol. 21. - P. 261-274-
ana D.. Sutherst J.R, et al. Maximum and average flow rates in normal ma«
RJg ₽°pdat,OnS ~ "H* LiverP°°' nomograms // British J. of Uroj. - 1989. - Vol. 64. -
Глава 8
Лучевые методы диагностики
УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
УЗИ - один из самых доступных методов диагностики в медицине. В урологии УЗИ используют для обнаружения структурных и функциональных изменений мочеполовых органов. С помощью эффекта Допплера — эходопплерографии — оценивают гемодинамические изменения в органах и тканях. Под контролем УЗИ проводят малоинвазивные оперативные вмешательства. Кроме того, метод применяют и при открытых вмешательствах для определения и регистрации границ патологического очага (интраоперационная эхография). Разработанные ультразвуковые датчики специальной формы дают возможность проводить их через естественные отверстия организма, по специальным инструментам при лапаро-. нефро-и цистоскопии в брюшную полость и по мочевыводящим путям (инвазивные или интервенционные методы УЗИ).
К преимуществам УЗИ следует отнести его доступность, высокую информативность при большинстве урологических заболеваний (включая ургентные состояния), безвредность для пациентов и медицинского персонала. В связи с этим УЗИ считают скрининг-методом. отправной точкой в алгоритме диагностического поиска инструментального обследования больных.
В арсенале врачей есть различные по техническим характеристикам ультразвуковые аппараты (сканеры), способные воспроизводить двух- и трёхмерное изображение внутренних органов в масштабе реального времени.
Большинство современных ультразвуковых диагностических аппаратов работают на частотах 2,5-15 МГЦ (в зависимости от типа датчика). Ультразвуковые датчики по форме бывают линейными и конвексными; их применяют для транскутанного, трансвагинального и трансректального исследований. Для интервенционных методов УЗИ обычно используют преобразователи радиального типа сканирования. Эти датчики имеют форму цилиндра различного Диаметра и длины. Их делят на жёсткие и гибкие и используют для проведения в органы или полости организма как самостоятельно, так и по специальным инструментам (эндолюминальное. трансуретральное, интраренальное УЗИ).
Чем больше частота ультразвука, применяемого для диагностического исследования, тем больше разрешающая и меньше проникающая способность. В связи с этим для исследова-
7Q МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ
Рис. 8-1. Ультрасонограмма почки камень нижней чашечки выглядит как гиперэхогенная структура, позади которой определяется акустическая тень. Расширенная лоханка представлена максимально тёмной (анэхогенной) структурой.
ния глубокорасположенных органов целесообразно применять датчики с частотой 2.0-5.0 МГц. а для сканирования поверхностных слоёв и поверхностно расположенных органов -7,0 МГц и более.
При УЗИ ткани организма на эхограммах в серой шкале имеют различную эхоплотность (эхогенность). Ткани высокой акустической плотности (гиперэхогенные) на экране монитора выглядят более светлыми (рис. 8-1). Самые плотные -конкременты - визуализируются как чётко контурируемые структуры, позади которых определяют акустическую тень. Её образование обусловлено пол-
ным отражением ультразвуковых волн от поверхности камня. Ткани пониженной акустической плотности (гипоэхоген-ные) выглядят на экране более тёмными, а жидкостные образования - максимально тёмными - эхонегативными (анэхогенными). Известно, что энергия звука
практически без потерь проникает в жидкую среду и усиливается при прохождении через неё. Таким образом, стенка жидкостного образования, расположенная ближе к датчику, обладает меньшей эхогенностью, а дистальная стенка жидкостного образования (относительно датчика) - повышенной акустической плотностью. Ткани за пределами жидкостного образования характеризуются повышенной акустической плотностью. Описанное свойство называют эффектом акустического усиления и считают дифференциально-диагностическим признаком, позволяющим обнаружить жидкостные структуры. В арсенале врачей есть ультразвуковые сканеры, оснащённые приборами, способными измерять плотность тканей в зави-
симости от акустического сопротивления (ультразвуковая денситометрия).
взУализацию соЕудов и оценкУ параметров кровотока осуществляют с помо-TXrt ZnT0B0H допГ1леР°г1’афии (УЗДГ). В основу метода положен физн-чивший^его им! <^!ж!1ТЬИпВ 1842 Г австРийским учёным И. Допплером и полусигнала ппи от Д°пплеРа состоит в том, что частота ультразвукового
скорости его лип3₽иГеНИИ от движУщегОся объекта изменяется пропорционально та в сторону датчика 1Я вдоль оси Распространения сигнала. При движении объек-ного сигнала увеличй^т!ИиУХбото!ЬТРаЗВУ,<ОВЬ,е Импульсы’ частота 0ТРажён‘ объекта - уменьшается тЯк\ Р ’ ри отРажении сигнала от удаляющегося с Движущимся объектом "то отпа’ ~бразом’ если ультразвуковой луч встречается ву от генерируемых датч’иком^олебани^ п”*™ОТЛИчаются по частотному соста-и посланным сигналом можно оппел₽п!!П разнице частоты между отраженным екта в направлении папаллепкчпР делить СК0Р°сть движения исследуемого ооъ-дов при этом накладывается в ви^Х°ЛУ ультРазвУков°го луча. Изображение сосу-
В настоящее время широкое пягп!ВеТН°Г° спектРа <РИс-8’2- см. Пв- вклейку). УЗИ, позволяющее получать Р°странение в практике получило трёхмерное и других структур, что. безуслонн<^ИуЮ картинУ исследуемого органа, его сосудов трасонографии (рис. 8-3 см пв ’ П0ВЬ1Шает Диагностические возможности уль-
Трёхмерное УЗИ далй начаппТ™^’
звуковой томографии, также няк диагнос™ческой методике - ультра-Метод основан на сборе объём«пдаеМ?И мУль™слайсингом (Multi-Slice View)-УЗИ, и дальнейшем её разложен °? ™Грмации- полученной при трёхмерном на срезы с заданным шагом в трёх плоскостях-
ЛУЧЕВЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ
аксиальной, сагиттальной и коронарной. Программное обеспечение осуществляет постобработку информации и представляет изображения в градациях серой шкалы с качеством, сравнимым с таковым при магнитно-резонансной томографии (МРТ). Главное отличие ультразвуковой томографии от компьютерной состоит в отсутствии рентгеновских лучей и абсолютной безопасности исследования, что приобретает особое значение при его проведении у беременных.
УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПОЧЕК И ВЕРХНИХ МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ
УЗИ любого органа должно быть полипозиционным, т.е. сканирование следует проводить со всех доступных для ультразвуковой визуализации поверхностей.
Исследование почек начинают с поясничной области, сканируя их сзади в продольном направлении. Затем датчик перемещают на латеральную и переднюю поверхность брюшной стенки. После этого проводят серию поперечных и косых срезов в этих же отделах, определяя топографию, размеры, состояние паренхимы, синуса почек и чашечно-лоханочной системы (ЧЛС).
При этом обращают внимание на контур почечной паренхимы, её толщину, однородность, наличие или отсутствие визуализации ЧЛС и патологических образований, размеры почечного синуса, а также на подвижность почки при дыхании.
Нормальная почка на продольных срезах — образование бобовидной формы с чётким ровным наружным контуром, создаваемым фиброзной капсулой, в виде тонкой (до 1,5 мм) гиперэхогенной прослойки ткани между паранефрием и паренхимой (рис. 8-4). Паренхима почки - ткань однородной эхоструктуры и обычно пониженной эхоплотности (гипоэхогенная). В норме её толщина около 1,5-2,0 см. Её внутренняя часть граничит с синусом почки и имеет несколько неровный контур из-за выступающих в синус сосочков. Иногда, особенно у лиц молодого возраста, в почечной паренхиме видны пирамиды треугольной формы, обращённые основанием к наружному контуру почки, а верхушкой - в синус, образуя сосочки. Пирамиды обладают ещё более низкой эхоплотностью, чем паренхима. Эхогенность почечного синуса сходна с таковой паранефральной клетчатки. Он расположен в центре почки и при продольном эхосканировании окружён паренхимой. При эхографии нормальной почки в нём можно визуализировать лишь некоторые сосудистые пучки. ЧЛС в норме не определяется. При исследовании больных с водной нагрузкой или при наполненном мочевом пузыре лоханку визуализируют в виде анэхогенного образования. Её переднезадний размер не должен превышать 1.0-1.5 см. Сосуды почки, как правило, видны при поперечном или косом сканировании со стороны передней брюшной стенки.
В норме при дыхании подвижность почки составляет 2-3 см. Паранефральная клетчатка обладает однородной эхоструктурой, повышенной эхогенностью по сравнению с почечной тканью; не имеет патологических образований.
УЗИ придают большое значение в дифференциальной диагностике объёмных образований почек. При этом опухоль, исходящую из паренхимы почки, определяют как округлое или овальное образование, различное по эхоплотности (рис. 8-5). По этому признаку все опухоли можно разделить на две большие группы: солидные (плотные) и жидкостные. Эхоструктура может быть однородной и неоднородной. В зависимости от формы роста и локализации опухоль может быть экстраренальной (изменяет размеры и
Рис. 8-4. Ультрасонограмма нормальной почки.
МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ
Рис. 8-5. Опухоль неоднородной структуры, расположенная преимущественно экстрареналь-но (ультрасонограмма почки).
контур почки), интраренальной (расположена в синусе, деформирует его) или смешанной. При опухоли больших размеров, занимающей всю почку, почечный синус может не определяться. При смещении и сдавлении ЧЛС возможна её дилатация.
Диагностическая достоверность УЗИ при новообразованиях почки достигает 97,3%.
При обнаружении во время исследования объёмного образования в почке прежде всего устанавливают его характер (плотный или жидкостный).
Из всех плотных (эхопозитивных) новообразований почки наиболее рас-
пространённым считают почечноклеточный рак (по данным разных авторов, от 85 до 96%). От 5 до 9% составляют доброкачественные опухоли (онкоцитома, ангиомиолипома, аденома, лейомиома и др.).
Следует подчеркнуть, что нельзя судить о морфологической структуре опухоли на основании неморфологических методов исследования, к которым относят и
УЗИ.
При обнаружении плотного (солидного) образования почки, эхогенность которого может быть ниже, выше или приближаться к последней, обращают внимание на его контуры и однородность. Так, при раке почки обнаруживают образование неоднородной зхоструктуры с чередованием участков пониженной и повышенной эхоплотности. Часто подобные образования содержат эхонегативные (жидкостные) включения, обусловленные кровоизлияниями и некрозом. На эхограммах определяют отсутствие эффекта усиления отражённых ультразвуковых волн (в отличие от жидкостных образований) или их ослабление на дистальной границе опухоли и нижележащих тканей. Наружный контур многоузлового образования обычно неровный, а при инвазии в прилежащие ткани — нечёткий. Однако следует иметь в виду, что аналогичную эхоструктуру определяют при ксантогранулематоз-ном пиелонефрите, доброкачественных опухолях почки и фиброзно-кавернозном туберкулёзе. -г г
Из всех солидных доброкачественных опухолей почки наиболее характерной ультразвуковой картиной обладают ангиомиолипома и липома, которые
почки (ультрасонограмма). «гменте
на эхограммах выглядят как повышенной эхогенности однородные образования, сходные по этому признаку с паранефральной (жировой) клетчаткой (рис. 8-6). Однако более точные методы, применяемые для дифференциальной диагностики солидных образований почки, обнаруженных при УЗИ, - компьютерная томография (КТ) и МРТ.
При обнаружении анэхогенного образования в почке также обращают внимание на однородность его эхострукту-ры. Для кисты характерны однородное анэхогенное содержимое, ровные контуры. отсутствие внутренних структур-усиление отражённых ультразвуковых
ЛУЧЕВЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ
73
волн на дистальной границе (рис. 8-7). Внутренние структуры в жидкостной среде образования могут указывать на злокачественный процесс (саркома, кистозный вариант рака почки, опухоль в кисте) или на такие патологические состояния, как гематома, эхинококкоз, абсцесс почки, туберкулёзная каверна.
При сомнениях в плотном или жидкостном характере образования для уточнения диагноза выполняют КТ с контрастированием, МРТ или пунк
Рис. 8-7. Киста, исходящая из нижнего сегмента почки (ультрасонограмма).
цию под ультразвуковым контролем с последующим цитологическим исследованием полученной жидкости и кистографией. Если при пункции жидкость не получена, то можно предположить солидную структуру образования и выполнить его биопсию.
Довольно часто, особенно при небольшом размере, новообразование по своим акустическим свойствам практически не отличается от нормальной паренхимы. Именно поэтому самое пристальное внимание при УЗИ должно быть уделено неровностям контура почки, деформациям почечного синуса, утолщениям паренхимы. Минимальный размер опухоли почечной паренхимы, который достоверно может быть обнаружен при эхографии, 2 см. При образованиях небольших размеров нередко необходима дифференциальная диагностика с добавочной долькой почечной паренхимы (особенно при «горбатой» почке). Если при УЗИ возникает подозрение на подобное образование, то для уточнения диагноза применяют мультиспиральную КТ (МСКТ) с контрастированием, информативность которой значительно выше (особенно при небольших образованиях) и приближается к 100%.
Наряду с обнаружением опухоли, эхография позволяет получить ценную информацию о распространённости процесса. Кроме признаков прорастания в соседние органы, можно диагностировать опухолевый тромбоз почечной и нижней полой вены, увеличенные регионарные лимфатические узлы, располагающиеся парааор-тально, паракавально и в артокавальном промежутке, но более информативными методами для определения стадии заболевания считают КТ и МРТ.
С внедрением УЗИ в медицину значительно увеличилась частота обнаружения рака почки (особенно бессимптомных форм). Это связано с использованием этого метода в качестве скрининг-тесга при профилактических осмотрах населения. Бессимптомное течение рака почки и случайное его обнаружение с помощью отмечают у более чем 54% больных.
Ультразвуковая диагностика папиллярных опухолей ВМП крайне трудна. При небольшом размере папиллярной опухоли лоханки, не нарушающей отток мочи из ЧЛС, эхографическая картина почки может не отличаться от нормальной Опухоли ЧЛС выглядят в основном как гипоэхогенные образования неправильной Формы в синусе почки. Они легко Moiyr быть приняты за расширенную чашечку или кисту почечного синуса (рис. 8-8). . 11й
Обнаружить и дифференцировать такую опухоль иногда
Расширения ЧЛС (при нарушении оттока мочи) или с помощью искусственно соз Данной полиурии (оис 8-91.
Если опухоль ЧЛС инфильтрирует почечную ножку или в
органа, то её обнаружение при обычном УЗИ упрощается, но в этой ситуации необходимо отдифференцировать её от опухоли почечной паренхимы.
Рис. В-8. Опухоль лоханки: зона пониженной эхо- Рис. 8-9. Опухоль лоханки на фоне дилатации генности в синусе почки (ультрасонограмма). чашечно-лоханочной системы (ультрасонограмма)
Мочеточник при обычном УЗИ не определяется. Только при значительном расширении возможна его частичная визуализация в верхней и нижней трети Следовательно, диагностика с помощью обычного неинвазивного УЗИ папиллярных образований мочеточника невозможна. Разработанный в последние годы новый инвазивный метод - эндолюминальная эхография - позволяет получить качественное изображение ВМП на всём протяжении и с большой точностью диагностировать любые нарушения их структуры (включая опухоли). Суть метода состоит в проведении миниатюрного ультразвукового датчика, вмонтированного в гибкий зонд, ретроградно по мочевыводящим путям. Помимо обнаружения опухоли и определения характера её роста, этот метод позволяет определить распространённость и степень опухолевой инвазии в стенку мочевыводящих путей и окружающие ткани, что имеет большое значение в определении стадии заболевания (рис. 8-10).
УЗИ играет важную роль в комплексной диагностике воспалительных процессов мочевыводящих путей. Так, при остром пиелонефрите по наличию или отсутствию визуализации ЧЛС устанавливают характер пиелонефрита (обструктивный или
Рис. 8-10. Эндолюминальная ультрасонограмма поверхностной опухоли лоханки
ЛУЧЕВЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ
75
необструктивный). УЗИ также позволяет обнаружить отёк паранефральной клетчатки, который манифестирует не только ограничением дыхательной подвижности поражённой почки, но и своеобразным ореолом разрежения вокруг неё. Карбункул почки - образование пониженной эхоплотности с чёткими и не всегда ровными контурами (рис. 8-11). Его внутренняя структура может быть неоднородна, иногда с мелкими эхопозитивными включениями. При гнойном содержимом образование будет почти анэхогенным. В месте расположения карбункула контур почки может быть неровным и выбухать. Его
эхографическую картину следует дифференцировать от таковой при туберкулезной каверне. Последняя обладает плотной эхопозитивной капсулой и более плотными внутренними включениями - обызвествлениями (вплоть до петрификатов), которые выглядят как гиперэхогенные образования с чёткой акустической дорожкой.
Рис. 8-11. Карбункул почки: участок пониженной эхогенности с нечеткими и неровными контурами (ультрасонограмма).
В начальных стадиях хронического пиелонефрита УЗИ не позволяет обнаружить каких-либо достоверных признаков заболевания. При далеко зашедшем воспалительном процессе с исходом в сморщивание почки отмечают значительное уменьшение её размеров при относительном увеличении площади структур почечного синуса по отношению к паренхиме. Последняя приобретает неоднородную структуру, неровные контуры и утолщённую капсулу.
В финальных стадиях воспаления (пионефроз) можно обнаружить увеличение почки, утолщение её капсулы, уплотнение окружающей паранефральной клетчатки, нередко — ограничение подвижности поражённой почки, уменьшение толщины паренхимы с расширением и неровными контурами чашечек и лоханки, стенки которых, в силу рубцовых изменений, приобретают повышенную эхогенность. В их просвете можно визуализировать неоднородную взвесь (гной и некротиче ские ткани) и эхопозитивные образования с акустической тенью (конкременты).
УЗИ оказывает значительную помощь в диагностике паранефрального а сцесса и гнойных изменений клетчатки забрюшинного пространства. Обычно а сцесс рас полагается в непосредственной близости от почки и выглядит как зхонегативное образование овальной формы, почти полностью лишённое внутренних структур. Обычно он имеет чёткий наружный и внутренний контур. Гнойные изменения клетчатки забрюшинного пространства реже бывают осумкованными и чаще напоми ют флегмону. При этом УЗИ позволяет видеть нечёткие контуры мышц и неоднородное гипоэхогенное содержимое между ними и в забрюшинном пространстве
При УЗИ визуализация конкремента в почке размером более 0, см н [КД ляетзначительных трудностей. Одиночный камень на эхограммах опр д четко очерченное, расположенное в синусе эхопозитивное (гиперэхогенное) обра-зование с акустической дорожкой (тенью) дистальнее конкРеме^а‘я связано с полным отражением ультразвуковых лучей от плотных етТ’У’оур на границе раздела сред (см. рис. 8-1). Определённые трудности!®0^^ьХ наРУЖении мелких и плоских камней. В условиях эксперим , состав-толщина камня, расположенного в почке и обнаруженного при ляет около 1,5 мм. Наиболее чётко конкременты визуализируются Члс. Мелкие гиперэхогенные участки синуса почки без акустичес ФФ ожно ошибочно трактовать как камни (причина гипердиагностики).
76 МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ
С помощью УЗИ можно обнаружить любые конкременты, независимо от их химического состава. Именно поэтому метод применяют для дифференциальной диагностики уратного литиаза и папиллярных новообразований, когда необходимо исключить наличие рентгенонегативного камня в почке при обнаружении дефекта наполнения в ЧЛС на урограммах.
Неинвазивные методы эхографии позволяют определить конкременты в чашечках. лоханке, верхней трети (при его дилатации) и интрамуральном отделе мочеточника при достаточно наполненном мочевом пузыре. Камни в средней и нижней трети мочеточника неинвазивным методом эхографии не могут быть обнаружены. Это обусловлено наличием газа в кишечнике, который препятствует прохождению ультразвуковых волн. Лишь в редких наблюдениях при отсутствии газа в кишечнике и значительно расширенном мочеточнике удаётся визуализировать его фрагментарно во всех отделах. Обнаружение конкремента в любом отделе мочевыводящих путей возможно с помощью эндолюминальной эхографии, если существует способ проведения ультразвукового зонда между камнем и стенкой мочеточника (рис. 8-12).
Применение УЗИ значительно упростило задачу дифференциальной диагностики почечной колики и острых процессов в брюшной полости, а также гинекологических и неврологических заболеваний. Так. до внедрения в широкую практику ультразвуковых методов диагностики в приёмном отделении больниц обследование проводили по следующей схеме: обзорная рентгенография и экскреторная урография, хромоцистоскопия, нередко - блокада круглой связки матки или семенного канатика. В настоящее время для обнаружения нарушенного оттока мочи из почек применяют УЗИ. Если во время исследования почек дилатации ЧЛС не выявлено, то боль в поясничной области у пациента не связана с нарушением оттока мочи из ВМП. Однако не следует забывать, что при отсутствии дилатации нельзя полностью исключить почечный генез боли и наличие урологического заболевания. Боль, сходную с почечной коликой, наблюдают при тромбозе сосудов почки, острых необструктивных воспалительных заболеваниях почек и мочевыводящих путей и др.
Современная ультразвуковая диагностика обладает функциональной направленностью. Методом, позволяющим оценить функциональное состояние ВМП. считают фармакоэхографию. Для её выполнения после начального осмотра почек и определения исходных размеров чашечек и лоханок внутривенно вводят 10 мг
Рис. 8-12. Эндолюминальна ультрасонограмма камня моче точника.
лучевые методы диагностики 77 фуросемида, после чего каждые 5 мин повторяют осмотр и измерение чашечек и лоханок. Полиурия может приводить к дилатации ЧЛС, степень которой оценивают с помощью измерений. Исследование повторяют до тех пор. пока её размеры не вернутся к исходным. В нормальных условиях дилатация выражена не резко и присутствует не более 10 мин. Более длительное её сохранение (после введения салуретика в ходе фармакоэхографии) свидетельствует о наличии препятствия к оттоку мочи и/или функциональной несостоятельности проксимального отдела мочевыводящих путей.
УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ
УЗИ мочевого пузыря неинвазивным методом осуществляют через переднюю брюшную стенку при наполненном мочевом пузыре (не менее 150 мл мочи). В норме на поперечных сканограммах его визуализируют как эхонегативное (жидкостное) образование округлой формы (на продольных сканограммах — ово-идной), симметричное, с чёткими ровными контурами и однородным содержимым, свободным от внутренних эхоструктур. Дистальную (относительно датчика) стенку мочевого пузыря определить несколько легче, что связано с усилением отражённых ультразвуковых волн на его дистальной границе, связанным с содержанием жидкости в органе (рис. 8-13).
Толщина стенки неизменённого мочевого пузыря во всех его отделах одинакова и составляет около 0,3-0,5 см. Оценить изменения стенки мочевого пузыря более детально позволяют инвазивные методы эхографии — трансректальный и интра-везикальный (трансуретральный). При трансректальном УЗИ (ТРУЗИ) хорошо видна лишь шейка мочевого пузыря и граничащие с ним органы малого таза. При интравезикальном эхосканировании специальными внутриполостными датчиками, проводимыми по мочеиспускательному каналу, можно более детально изучить патологические образования и структуру стенки мочевого пузыря. Кроме того, в последней можно дифференцировать слои.
На эхограммах опухоли мочевого пузыря представлены образованиями различных размеров, обычно вдающимися в полость органа, с неровным контуром, часто причудливой или округлой формы и неоднородной эхоструктуры (рис. 8-14).
Дифференциальную диагностику опухоли следует проводить со сгустками крови в мочевом пузыре. Как правило, опухоли свойственна гиперваскуляризация, которую позволяет обнаружить допплерография.
При остром воспалении мочевого пузыря эхография обычно не предоставляет необходимую информацию. Однако в отдельных наблюдениях, а также при хроническом цистите удаётся обнаружить утолщение стенки, неровность контура, а иногда — асимметрию пузыря.
Рис. 8-13. Ультрасонограмма нормального мочевого пузыря.
78 МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ
Рис. 8-14. Опухоль мочевого пузыря (ультрасонограмма).
УЗИ оказывает существенную помощь в диагностике дивертикулов и камней мочевого пузыря, а также уретероцеле.
С помощью зходопплерографии можно визуализировать выброс мочи из устьев мочеточника и провести его количественную оценку (рис. 8-15). Так, в результате полной окклюзии ВМП при цветном допплеровском картировании выброс мочи из соответствующего устья отсутствует. При нарушенном, но частично сохранённом оттоке мочи из почки во время выброса болюса мочи из соответствующего устья мочеточника определяют снижение скорости её потока и изменение спектра последнего. В норме спектр скоростей потоков мочеточниковых выбросов представлен в виде пиков, а максимальная скорость потока мочи в среднем равна 14.7 см/с.
При повреждениях мочевого пузыря УЗИ помогает обнаружить паравезикаль-ный затёк мочи при внебрюшинном его разрыве или жидкость в брюшной полости при внутрибрюшинных поражениях. Однако окончательный диагноз может быть установлен только с помощью рентгенологических методов исследования.
Рис. 8-15. Эходопплерогрэ^ мочевого пузыря: выброс м из устья правого мочеточник
лучевые методы диагностики 79
УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПРОСТАТЫ
УЗИ простаты позволяет получить представление о её размере, форме, структуре, а также об особенностях её взаимоотношений с другими органами малого таза.
Получить изображение простаты с помощью ультразвука можно во время неинвазивного исследования через переднюю брюшную стенку при наполненном мочевом пузыре, а также при ТРУЗИ. Следует отметить, что трансабдоминальная эхография простаты зачастую лишь даёт представление о её форме и размерах. Для более детального исследования структуры ткани и определения особенностей кровотока при допплерографии используют ТРУЗИ. Эхографически неизменённая простата при фронтальном сканировании - округлое симметричное образование, на сагиттальном срезе — овальное, с чётким, ровным контуром и хорошо дифференцируемой капсулой, отделяющей железу от высокоэхогенной парапростати-ческой клетчатки. Ткань простаты однородная, умеренно низкой зхоплотности. В норме железа не вдаётся в просвет мочевого пузыря (рис. 8-16,8-17).
При фронтальном сканировании семенные пузырьки визуализируются по бокам от простаты, сразу за её краниальной частью. На эхограмме они выглядят как эхонегативные образования вытянутой формы диаметром до 1 см.
Рис. 8-16. Ультрасонограмма нормальной простаты при трансабдоминальном сканировании.
Рис. 8-17. Ультрасонограмма нормальной простаты при трансректальном сканировании.
80 МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ
Аденома простаты на сканограммах - однородное образование, различное по форме и размерам, но всегда с чёткими ровными контурами и хорошо прослеживающейся капсулой. Аденоматозная ткань железы может развиваться неодинаково равномерно и выглядеть асимметрично при фронтальном эхосканировании. При преобладании железистых элементов, отёке стромы вследствие аденомы и присоединившегося воспалительного процесса эхогенность железы может быть диффузно снижена: в паренхиме иногда обнаруживают мелкие анэхогенные округлые образования. В случае хронического воспаления в паренхиме возникают гиперэхогенные включения (иногда с акустической дорожкой), располагающиеся, как правило, в транзиторной зоне и по ходу хирургической капсулы или на границе центральной и периферической зон.
Для установления причин обструкции нижних мочевыводяших путей и оценки структурных изменений мочеиспускательного канала применяют микционную ультразвуковую цистоуретроскопию (эхоуродинамическое исследование). Суть метода состоит в ТРУЗИ простаты, выполненном во время мочеиспускания. Прохождение мочи по уретре позволяет увидеть последнюю при эхографии, что невозможно осуществить, когда она находится в спавшем состоянии. На трансректальных эхограммах в момент мочеиспускания определяют шейку мочевого пузыря в виде воронки с чётким и ровным внутренним контуром, простатический и, частично, мембранозный отделы мочеиспускательного канала, толщиной около 5 мм (рис. 8-18). Если причина обструкции — аденома простаты, то мочеиспускательный канал в этом месте визуализируется в виде тонкой анэхогенной полоски шириной менее 5 мм. Отклонение мочеиспускательного канала аденоматозной тканью зависит от формы её роста. Большое значение микционная ультразвуковая цистоуретроскопия приобретает в распознавании стриктур мочеиспускательного канала, особенно если у пациента присутствует аденома простаты. Она позволяет определить состояние мочеиспускательного канала проксимальнее места сужения, локализацию и, в ряде случаев, протяжённость стриктуры. Во время мочеиспускания, если его нарушение не связано с аденомой простаты, при стриктуре отмечают дилатацию мочеиспускательного канала выше стеноза (в том числе и простатического отдела). При воспалительных сужениях очертания мочеиспускательного канала чёткие, прямолинейные, диаметр здоровой части мочеиспускательного канала не изменён.
Рис. 8-18. Трансректальная ми‘-ционная эхоцистоуретрограмм •
ЛУЧЕВЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ 81
Помимо диагностики структурных изменений мочеиспускательного канала, микционная ультразвуковая цистоуретроскопия в сочетании с УФМ или допплерографией потока мочи позволяет обнаружить функциональные изменения мочеиспускательного канала и мочевого пузыря.
ИВО при аденоме простаты приводит к структурно-функциональным изменениям мочевыводящих путей (например, мочевого пузыря). Определение объёма остаточной мочи с помощью УЗИ - важный метод диагностики и установления стадии аденомы простаты.
Раку простаты свойственны эхографические особенности в виде образования неоднородных гипоэхогенных узлов в периферической зоне (рис. 8-19).
В зависимости от стадии наблюдают нарушения симметрии, неровность контура и истончение капсулы. При УЗИ в 13% наблюдений раковые узлы обладают более выраженной эхогенностью, чем ткань железы, а в 9% они изоэхогенны или вообще не определяются.
Эхографические изменения при простатитах зависят от формы воспаления и крайне разнообразны. Так, при остром простатите отмечают увеличение размеров железы и понижение её эхоплотности как в отдельных участках, так и во всей железе. Абсцесс органа достаточно легко диагностируют с помощью ТРУЗИ. Эхографическая картина имеет характерные особенности. Абсцесс выглядит как образование округлой или неправильной формы значительно пониженной эхогенности, почти приближающейся к таковой у жидкостной структуры (анэхогенного характера). Структура абсцесса простаты неоднородна в связи с содержанием в нём гнойно-некротических масс; часто наблюдают анэхогенные (жидкостные) включения. При цветном допплеровском картировании в области абсцесса отсутствует кровообращение, а вокруг него обнаруживают ярко выраженную сосудистую сеть.
При хроническом воспалительном процессе в простате вне обострения на первый план выходят изменения структуры органа, связанные со склеротическими изменениями, которые при эхографии имеют вид гиперэхогенных участков без акустического эффекта. Камни в простате выглядят как гиперэхогенные, нередко множественные образования с чёткой акустической дорожкой. Эходопплерография простаты позволяет исследовать особенности кровообращения в ней при различных заболеваниях, что повышает диагностическую ценность метода.
Рис. 8-19. Ультрасонограмма простаты (трансректальное сканирование): в периферической зоне правой доли — участок пониженной эхогенности, предположительно — злокачественная опухоль.
82 МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ
УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ МОШОНКИ И ПОЛОВОГО ЧЛЕНА
УЗИ органов мошонки начинают в положении больного на спине ультразвуковым датчиком с частотой не менее 7 МГц. При необходимости визуализации расширенных вен лозовидного сплетения исследование также выполняют в положении больного стоя.
В норме яичко на эхограмме - эхопозитивное образование овальной формы с чёткими ровными контурами и однородной гетерогенной структурой (рис. 8-20). Его объём зависит от возраста и в норме у взрослого человека составляет 10-25 см3. Вокруг яичка всегда определяют небольшое количество жидкости в виде тонкой прослойки анэхогенного содержимого до 0,5 см. Над верхним полюсом яичка визуализируют головку его придатка, а по задней поверхности и у нижнего полюса - тело и хвост. Головка придатка - округлое образование до 1,5 см в диаметре, тело имеет толщину не более 0.5 см. Выше придатка виден семенной канатик.
При увеличении содержания жидкости в оболочках развивается водянка оболочек яичка (гидроцеле), точность диагностики которой при УЗИ приближается к 100%.
Опухоли яичка составляют около 2% всех новообразований, обнаруживаемых у мужчин. Как правило, они бывают злокачественными. При небольших опухолях яичко не увеличено, в нём отмечают лишь небольшой участок, несколько отличающийся по акустическим характеристикам от остальной части паренхимы. При больших опухолях яичко увеличивается: отмечают неровность его кон тура. Внутренняя структура яичка становится неоднородной. В основном опухолям яичка свойственна неоднородная структура преимущественно пониженной эхогенности. При эходоп-плерографии определяют патологическое усиление кровотока в неоднородных участках. Точность диагностики опухолей яичка составляет 84,6%. Эхография также позволяет обнаружить метастазы рака яичка в регионарных лимфатических узлах (тазовых, парааортальных, паракавальных). При сдавлении мочеточника увеличенными лимфатическими узлами наблюдают дилатацию ЧЛС.
(у"г00 яичко и ег°
Эхография позволяет диагностировать мошоночную грыжу, которая также манифестирует увеличением мошонки. При этом на сканограммах в увеличенной мошонке определяют множество аморфных эхоструктур, иногда — с газообразным содержимым, характерным для кишечника.
УЗИ оказывает помощь в диагностике воспалительных процессов в яичке и его придатке, при кистах, варикоцеле, травмах органов мошонки; позволяет обнаружить яичко при крипторхизме.
С помощью эходопплерографии при диагностике перекрута яичка устанавливают наличие или отсутствие артериальной пульсации в нём. При этом кровоток резко замедлен или вообще отсутствует в отличие от острого эпиди-димоорхита, характеризующегося значительным увеличением притока крови к органу.
УЗИ полового члена позволяет обнаружить структурные изменения органа-а именно — спонгиозного и кавернозных тел, оболочек. Исследование пр°"
ЛУЧЕВЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ 83
водят ультразвуковым датчиком с частотой не менее 7 МГЦ в поперечных и продольных срезах. Спонгиозное и кавернозные тела на эхограммах выглядят как однородные образования овальной формы умеренно повышенной эхогенности, вокруг которых расположена белочная оболочка толщиной до 2 мм.
При фибропластической индурации полового члена (болезни Пейрони) с помощью УЗИ определяют размеры и степень распространения бляшек - эхопозитивных образований в белочной оболочке кавернозных тел. В зависимости от выраженности рубцового процесса бляшки могут иметь различные размеры и акустическую плотность (полностью или частично отражать ультразвук при исследовании). На эхограммах при этом отмечают наличие или отсутствие акустической дорожки от эхопозитивных бляшек.
При травмах полового члена УЗИ предоставляет ценную информацию о целостности белочной оболочки, спонгиозного и кавернозных тел. При наличии гематомы возможно определение её локализации и размеров.
С помощью эходопплерографии оценивают гемодинамику в сосудах полового члена. Этот метод применяют для диагностики сосудистых нарушений при эректильной дисфункции (ЭД).
Эндолюминальная эхография мочеиспускательного канала (проведение специального ультразвукового зонда ретроградно по мочеиспускательному каналу) позволяет точнее установить структурные изменения её стенки при различных заболеваниях.
РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Начало развития рентгенологических методов диагностики в урологии относят к концу XIX в., когда в 1896 г. J. MacIntyre с помощью рентгеновских лучей впервые обнаружил камень в почке. Это случилось спустя всего год после открытия Х-лучей. С тех пор создано более двух десятков рентгенологических методов исследования, применяемых в урологии. Со временем одни из них прочно укрепились в арсенале диагностических исследований, другие ушли в историю. В этом разделе представлены рентгенологические методы, по-прежнему применяемые в урологической практике, и новые методы, активно внедряемые в неё.
ОБЗОРНЫЙ снимок г
ЭКСКРЕТОРНАЯ УРОГРАФИЯ г
РЕТРОГРАДНАЯ УРЕТЕРОПИЕЛОГРАФИЯ
антеградная пиелография е
цистография г
уретрография г
ПОЧЕЧНАЯ АНГИОГРАФИЯ 2
КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ
Компьютерная томография (КТ) — один из наиболее эффективных методов современной диагностики. В отличие от обычной рентгенографии КТ и её новая разновидность — спиральная КТ — позволяют получить снимок поперечного слоя (среза) человеческого тела (рис. 8-42). При этом организм можно исследовать послойно с шагом 1-10 мм. В отличие от обычной рентгенографии, когда лучи проходят через тело и оставляют след на плёнке, при КТ рентгеновская трубка вращается вокруг пациента, а лучи, проходя через него, попадают на специаль-
84
МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ
Рис. 8-42. Мультиспиральная компьютерная томограмма в норме: аксиальный срез на уровне почечных сосудов.
ную матрицу (детектор). Далее компьютер обрабатывает полученные данные о поглощении Х-лучей организмом и выводит изображение на экран монитора. Таким образом, фиксируют мельчайшие изменения поглощаемости лучей, что и позволяет визуализировать то, что не видно на обычном рентгеновском снимке. Существует хорошо известный исторический аналог КТ — «пироговские срезы» замороженного трупа, рисунки которых идентичны качественным КТ-изображениям. Основатели КТ - математик Кормак, теоретически обосновавший возможность получения информации и построения КТ-изображения, и инженер-практик Хаунсфилд, реализовавший идею на практике. В марте 1973 г. впервые была получена картина внутренней структуры вещества головного мозга
с указанием локализации зоны поражения.
ны^ТешестваНГРКЮ3^ЛИЗаЦИИ В 0рганизм можно вводить рентгеноконтраст-распознавание тру м'п ОТОрые’ заполняя определённые пространства, упрощают исследования и вп вп₽И ИНдХ "атологических процессов (рис. 8-43). В процессе плотность интересующих ПОЛученн“х данных врач может определить
ценность метола Tlnmu органов и тканей, что повышает диагностическую (HU). Так плотность воль^ко™^” ПРИ КТ измеряют в единицах Хаунсфилда кости - +Ю00. а воздуха 1000 HI? п "ТаЮТ точкой отсчёта, равна 0. плотность патологических струк^р хорошо „заГст?™™’ различных тканей-органов и рЯДа сто одаого Х^Д^ХХЕ°ВИДН0СТ\СПИраЛЬН0Й КТ - МСКТ‘ При неЙ ВМе’ М У самых современных модХйТчТЛ^ множество их рядов (от 4 до ного разрешения, повышению 2кж способствУет улучшению пространствеи-излучения, уменьшению лп™<>" ФФективности использования рентгеновского артефактов и значительному™^ нагрУзки иа больного, снижению количества
Основа КТ - аксиальньХ Ра1ЦеН‘,Ю Времени ^следования.
вание выполняют без введения ?1?,еЧНЬ1е^ сРезы- В зависимости от задач исследо-или с внУтривенным контпагтыпгТРаСТНОГ° пРепаРата (нативное исследование) целесообразно проводить контпяДцВаНИЕМ’ ^ля диагн°стики новообразовании контрастного вещества в патолп™ роваН11е’так как характеристики накопления постановке диагноза. "Логических очагах имеют большое значение при
Для выполнения ИС
применяй,, только кеиоХ'е"™™ “"Т’^РОванием настоящее =Р«! Растные препараты с содержанием йод
ЛУЧЕВЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ 85
Рис. В-43. Мультиспиральная компьютерная томограмма в норме: аксиальный срез на уровне почечных сосудов.
300-370 мг/мл (йогексол, йопромид). 50-100 мл контрастного вещества вводят в локтевую вену автоматическим инъектором со скоростью 3 мл/с.
Необходимо отметить, что лучевая нагрузка при МСКТ значительно ниже, чем при некоторых рентгенологических исследованиях. Это позволяет говорить о большей безопасности метода по сравнению с ними.
КТ почек используют в комплексной диагностике новообразований. В подавляющем большинстве наблюдений метод позволяет отчётливо визуализировать опухоль, определить её точные размеры, отношение к ЧЛС, почечным сосудам и окружающим органам. Информация о местной распространённости процесса и возможность оценки состояния почечных, нижней полой вен и регионарных лимфатических узлов делают КТ ведущим методом для определения стадии опухоли почки.
Современные спиральные и мультиспиральные компьютерные томографы позволяют получать информативные и наглядные трёхмерные модели почек, их сосудов и мочевыводящих путей (рис. 8-44 и 8-45, см. цв. вклейку), которые по желанию исследователя можно вращать в любой плоскости. Это предоставляет врачу уникальные возможности в подготовке к оперативному вмешательству.
Кроме того, современные компьютерные томографы открывают новые перспективы в диагностике обструктивных заболеваний ВМП (особенно МКБ). При МСКТ нативное исследование позволяет обнаружить расширение ЧЛС и мочевые камни любой локализации, размером от 1 мм и любого состава (включая уратные). Таким образом, при выполнении современной КТ исчезает понятие рентгенонегативного камня и это полностью решает проблему обнаружения подобных конкрементов (рис. 8-46). Кроме этого, МСКТ может предоставить информацию о структурной плотности камня, состоянии стенки мочеточника или лоханки в месте его расположения, состоянии паранефральной и парауретеральной клетчатки. Совокупность этих данных помогает выбрать оптимальный метод лечения пациента.
Возможность получения этой информации без контрастирования позволяет успешно использовать метод при обследовании пациентов, которым введение
МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ
Рис. 8-46. Камень нижней трети правого мочеточника (мультиспиральная компьютерная томограмма без контрастирования; мультипланарная реформация).
РКВ противопоказано (аллергия, тяжелая почечная и печёночная недостаточ. ность. гипертиреоидизм и др.), а также в случаях, когда почка не выделяет контрастное вещество.
МСКТ - наилучший метод диагностики травмы почек, позволяющий точно определить объём и характер повреждений. Возможность изучения ангиоархитектоники поражённой почки в области основной почечной артерии и её ветвей, проведения трёхмерной и полипозиционной оценки результатов исследования, получения точных и реалистичных изображений паренхимы и мочевыводящих путей в кратчайшие сроки делает МСКТ методом выбора в диагностике повреждений почек.
Высококачественное изображение почечных сосудов при МСКТ в большинстве наблюдений позволяет отказаться от более инвазивной прямой ангиографии. Кроме того, метод успешно применяют для диагностики стеноза почечной артерии, сосудистых аномалий, предоперационного изучения ангиоархитектоники почки при опухоли, гидронефрозе и других заболеваниях.
Важным показанием к МСКТ счита
ют диагностику и стадирование острого пиелонефрита. Помимо дифференциальной диагностики обструктивного и необструктивного пиелонефрита по характеру накопления контрастного вещества в паренхиме поражённой почки, наличию и выраженности деструктивных изменений. метод оказывает существенную помощь в выборе способов лечения.
При хорошем контрастировании мочевыводящих путей МСКТ позволяет получать их виртуальную эндоскопическую картину. В настоящее время проводят оценку информативности этой неинвазивной методики в практической деятельности, но уже сейчас можно прогнозировать её большие перспективы (рис. 8-47, см. цв. вклейку). г
МСКТ. как и любой другой метол кт
любом сроке. д *'*• противопоказан при беременности на
необходимости оценки сосгаян^ ДЛЯ Диагностики его новообразований, при внедрения в практику МРТ поогпа паРавезикального пространства. С момента этих W* методик. Большинство сравнивают Диагностические возможности мативиа. чем КТ при обнаотаени«Л«ДОВаТеЛеЙ доказали. что МРТ более инфор-роме того, применение МРТ бппо ^Дировании опухоли мочевого пузыря-"УЗЬфЬКОВ и Для диагностики заболеваний
МикционнаямультиспирХ” ,!!УЖНЬ,Х "о^овых органов.
мочевпт И” мочевого пузыря и мочеиспРеТР°Гра^ИЯ ~ новый метод диагностики мочевого пузыря РКВ в момент спУска™ьиого канала. После наполнения мочеиспускания выполняют МСКТ. В результате
ЛУЧЕВЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ 87 обработки информации на рабочей станции томографа наряду с традиционными срезами исследуемой области могут быть получены трёхмерные модели мочевого пузыря и мочеиспускательного канала (рис. 8-48, 8-49). При этом возможно выполнение виртуальной уретроцистоскопии (рис. 8-50, см. цв. вклейку).
Благодаря высокой разрешающей способности и физиологичности современной КТ при помощи этого диагностического метода впервые визуализирован уретропростатический рефлюкс (рис. 8-51), получены новые представления о стриктурах и послеоперационных деформациях мочеиспускательного канала (рис. 8-52).
Рис. 8-48. Микционная мультиспиральная цисгоуретрограмма (сагиттальная реконструкция) в норме
Рис. 8-49. Микционная мультиспиральная цистоуретрограмма t грел мерное пос троение в норме
Рис. 8-51. Микционная мультиспиральная цисгоуретрограмма (аксиальный срез на уровне семенного бугорка)' отчетливо видно проникновение контрастного вещества за пределы простатического отдела мочеиспускательного канала
Рис. 8-52. Микционная мультиспиральная цистоуретр! грамма (трехмерное п« гргч «ие молевых путей в комбн>«ции । костным скелетом) стриктура луковичное' отдам скттельно’О пн.
gg МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ
МАГНИТНО-РОЗОНАНСНАЯ ИНУЮ1
Магнитно-резонансная томография (МРТ) - метод получения послойных изо-бпажений тела с помощью ядерного магнитного резонанса.
Создание МРТ стало возможным после ряда открытии, сделанных учеными-Физиками В 1946 г. двое исследователей из США Феликс Блох и Эдвард М Пурселл - описали физико-химическое явление, основанное на магнитных свойствах некоторых ядер периодической системы Д.И. Менделеева. Оно получило название «ядерный магнитный резонанс». В 1952 г. за это открытие оба учёных получили Нобелевскую премию по физике. Есть сооощения. что известный советский физик Е К. Завойский (1907-1976). работавший в Казани и открывший электронный парамагнитный резонанс (1944), в своих экспериментах, проведённых в 1940-1941 гг„ также получил сигнал ядерного магнитного резонанса. В связи с несовершенством используемого оборудования, ограничений в финансировании, политических обстоятельств (Вторая мировая война) ему не удалось развить это направление. В 1971 г. физик Поль Лаутербур (США) предложил методику пространственной локализации MP-сигнала, основанную на использовании слабых градиентных магнитных полей и метода восстановления изображений по обратным проекциям, уже использованным в КТ. Через год были получены первые томограммы животных и человека. Всего восемь лет потребовалось для внедрения в клиническую практику первых магнитно-резонансных томографов для исследования всего тела (1980). После включения МРТ в число методов лучевой диагностики прилагательное «ядерный» было исключено из названия метода во избежание ассоциаций с ядерным оружием или с электростанциями, с которыми ядерный магнитный резонанс не имеет ничего общего. Именно поэтому в наши дни применяют термин «магнитно-резонансая томография».
Только в 2003 г. заслуги учёных были оценены по достоинству: П. Лаутербур и П. Мансфилд были удостоены Нобелевской премии в области медицины за создание и внедрение МРТ.
За тридцать лет своего существования МРТ претерпела огромные изменения. Научно-технический прогресс позволяет постоянно совершенствовать аппаратные средства и программное обеспечение MP-томографов, методы получения и обработки изображения, разрабатывать парамагнитные контрастные вещества.
С помощью МРТ исследуют практически все органы и области человеческого тела. Хотя до сих пор основными областями её использования считают исследования головного и спинного мозга, позвоночника и суставов, показания к применению метода постоянно расширяются. В последние годы МРТ широко используют для исследования органов мочеполовой системы.
В краткой форме принципы получения изображений при МРТ выглядят следующим образом.
магнитный резонанс - физическое явление, основанное на свойствах энеогию r п^*л ЫХ ЯДер' помещённых в магнитное поле, поглощать внешнюю ствия оалиочагтг»^.СГОТНОМ диапазоне и излучать её после прекращения воздеи частота послспиргп импУльса- Напряжённость постоянного магнитного поля Д0ЛЖНЫ СГР°ГО соответствовать друг другу.
в теле чмовекГн^ппЬг^Я ^57 ад?а 'Н’‘ЗС’ ”F’ ”Na и ”р-Все они присутствую* компонентами тканеКивыхНс^прб°Лее распРостРанены- потому что основнЫ химические соединения coJpZ служат вода, жир, углеводы и другие б> свойствами, что отличает их ™ ЩИе ВОДОРОД- Все они обладают магнитнь факте, что ядра водорода гПп™ не“агнитных изотопов. МРТ основана на тарные магниты (диполи) имешпНЫ можно представить как маленькие элем собственной оси, обладае т^небЮ1ЦИе ДВЗ полюса- Каждый протон, вращаясь в°кР^ ладает небольшим магнитным моментом (вектором намагни
ЛУЧЕВЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ед ченности). Это обусловлено тем, что вращающиеся заряженные частицы создают локальное магнитное поле. Вращающиеся магнитные моменты ядер называют спинами. Когда атомные ядра, обладающие магнитными свойствами, помещают во внешнее магнитное поле, они Moiyr поглощать электромагнитные волны определённых частот, зависящих от типа ядер, напряжённости магнитного поля, физического и химического окружения ядер. Поглощение и испускание таких радиочастотных (электромагнитных) волн - основные эффекты, используемые в МРТ и МР-спектроскопии.
Поведение ядра в присутствии внешнего магнитного поля можно сравнить с вращающимся волчком. Под действием земного притяжения последний совершает сложное движение: он вращается вокруг своей оси, а сама ось вращения совершает конусообразные круговые движения (прецессирует), отклоняясь от вертикального направления. При отсутствии гравитации прецессия волчка невозможна. Магнитные свойства атомных ядер заставляют их прецессировать вокруг внешнего магнитного поля.
Частоту прецессии ш определяет соотношение, которое можно выразить уравнением Лармора:
ю = ухВ0, где со — угловая частота Лармора (МГЦ); у — гиромагнитное отношение (МГц/Тл), характеризующее отношение механических и магнитных свойств ядра и зависящее от типа последнего; Во — напряжённость магнитного поля (Т).
Во внешнем магнитном поле ядра, подобно протонам обладающие магнитными свойствами, могут находиться в стабильном (нижний уровень) или в возбуждённом (верхний уровень) энергетическом состоянии с более высокой энергией. Разность энергий этих двух состояний настолько мала, что количество ядер на каждом из этих уровней почти идентично. Именно поэтому результирующий сигнал ядерного магнитного резонанса, зависящий от различия населённостей этих двух уровней протонами, будет очень слабым. Сумма магнитных моментов ядер, прецессирующих вокруг направления внешнего магнитного поля, эквивалентна единственному магнитному моменту, называемому макроскопической намагниченностью. Она отображает общую намагниченность, обусловленную разностью населённостей, т.е. избытком ядер на нижнем энергетическом уровне при состоянии устойчивого равновесия.
Чтобы обнаружить макроскопическую намагниченность, необходимо отклонить её вектор от оси постоянного магнитного поля. Этого достигают с помощью импульса внешнего радиочастотного (электромагнитного) излучения. Радиоволны — кванты энергии, вызывающие переход спинов на уровень с более высокой энергией. Их частота должна быть равна или близка к Ларморовой частоте. Под их воздействием вектор намагниченности отклоняется от направления внешнего магнитного поля. Для возвращения системы к равновесному состоянию на нижний энергетический уровень должно вернуться такое же количество спинов, какое перешло на верхний уровень. При этом каждый возвращающийся спин будет излучать поглощённую энергию (MP-сигнал), которую можно обнаружить, обработать и использовать для построения изображений. Для получения сигналов магнитного резонанса используют комбинации радиочастотных импульсов различной длительности и формы. Сочетая различные импульсы, формируют так называемые импульсные последовательности, используемые для получения изображений. Существуют специальные импульсные последовательности для получения сигнала от неподвижной (магнитно-резонансная гидрография, магнитно-резонансная урография) или движущейся жидкости (магнитно-резонансная ангиография).
'Псани с большими суммарными магнитными векторами индуцируют сильные сигналы и выглядят яркими, а ткани с малыми магнитными векторами — слабые
|Q МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ
Ц|113ГГ. И1ИКОЙ интенсивности. Контрастность изображений определяют разли-
В'™ЧШ*У веето₽а ™ни «к» Sro отдави шюшо™- "Р<™«0‘- Анатомические области с их малым кола-2™Хпример. воздух) индуцируют очень слабый сигнал и. таким образок мнш выглядят тёмными. Вода и другие жидкости, а также мягкие ткани, несмотря на более высокую плотность протонов, могут иметь вариабельную интенсив-ность сигнала на изображениях.
Эго обусловлено тем. что характер интенсивности сигнала при МРТ определяют помимо прогонной плотности, другие параметры: время спин-решётчатой (продольной) релаксации (Т1) и спин-спиновой (поперечной) релаксации (Т2). диямии» или диффузия исследуемых структур. Время релаксации тканей (Т1 и Т2) - константы, отражающие изменения векторов намагниченности в поперечной и продольной плоскостях во времени. Они зависят от силы поля, вида тканей и играм" важную роль в формировании контрастности на МР-изображениях.
В МРТ используют понятия «Т1-взвешенное изображение». «Т2-взвешенное изображение» и «протонно-взвешенное изображение», т.е. изображения, на которых различия между тканями преимущественно обусловлены вкладом одного из этил факторов. Регулируя параметры импульсных последовательностей (периоды времени между передаваемыми радиочастотными импульсами и их длительность). оператор системы может влиять на контрастность изображений, не прибегая к помощи контрастных средств. МРТ обладает большими возможностями для изменения контрастности изображений, чем рентгенография, КТ или УЗИ. Дополнительные возможности изменения контрастности между нормальными и патологически изменёнными тканями предоставляет введение специальных контрастных средств для МРТ. Наиболее распространены препараты на основе гадолиния.
Для построения изображений в клинических условиях требуется взаимодействие множества компонент, составляющих магнитно-резонансный томограф. Его составляет магнит, создающий постоянное статическое однородное магнитное поле. Обычно MP-томографы классифицируют в зависимости от напря-жяпюсти магнитного поля. Его силу измеряют в теслах (Т). Для клинической ИСПОЛЬЗУЮТ магниты с полями от 0.1 до 3 Т. Чаще всего приме-<~.___~^д<стеМ1лс ДолсмОД:0.5:1 и 1,5 Т. Линейной зависимости качества изо-поля МР'Томографов нет, но обычно системы с высоким полем ов«^м®м«возможносгями. чем низкопольные томографы.
прпймниковппапе.^ тип°®:’лкрь1тые (в виде туннеля) и открытые. Р°ль paHHOHamwww^?^^?3 п₽и МРТ играют специальные катушки. Для передач» (нйипшит „<<, £2221°?, п** пРиема сигнала используют как отдельные катушки катушку, «стрямздую в сУставов)> так и большую приёмопередаюшу10 “»«•««* органов малого «« испшпэдстт^^^^.°”Уросах безопасности МРТ. Хотя этот метод »« гособлюдатьво вР®мя его применения необходимо сгро' безопасности.
нала связаны с сюп.НЦм nocmJ^310011 для пациентов и медицинского пер<ю *^таЯл>^есюдпре1пц»1<н1Нпп 2^*“ маг|иггным полем (опасность притяже»®
«ДИМИНЫХ устройств) Функции механических, электрически*
излучением (риск нагрева тканей)»
» исследованию относят состояния. *4^ ^^д^Р>«Яичив в ТЫЛ. иа£...^|Уаци10< угрожающую для жизни больно^ аи®й^юм®^««а1иипымилимстая1т21^коло него Устройств, активирую®*1 ““веским путём и имеющих большое знача®*
ЛУЧЕВЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ 91 для поддержания работ жизненно важных органов (наружных или внутренних кардиостимуляторов, инфузоматов, аппаратов искусственного дыхания, инсулиновых дозаторов). Воздействия радиочастотного излучения MP-томографа может нарушить функционирование кардиостимулятора. Магнитное притяжение может также привести к смещению самого стимулятора или электродов. Кроме того, магнитное поле создаёт препятствия для работы ферромагнитных или электронных имплантатов среднего уха.
Абсолютное противопоказание к проведению исследования — наличие небольших металлических имплантатов (гемостатических клипс), установленных в ходе оперативного вмешательства на артериях головного мозга, так как их смещение в результате магнитного притяжения угрожает развитием кровотечения. Наличие металлических предметов (медицинского и немедицинского назначения) в других частях тела несёт меньшую угрозу. Однако, помимо потенциальной опасности, металлические имплантаты могут вызывать возникновение артефактов, затрудняющих интерпретацию результатов исследования.
В любом случае наличие любых металлических объектов в теле пациента необходимо учитывать при его направлении на исследование и обсуждать со специалистом, проводящим МРТ. Большинство небольших металлических объектов (искусственные зубы, оперативный шовный материал, некоторые виды искусственных клапанов сердца) не выступают в качестве препятствия к проведению исследования.
Клаустрофобия осложняет МРТ в 1-4% случаев. Частично преодолеть эту проблему можно с помощью использования приборов с открытыми магнитами или проведения беседы с пациентом, во время которой ему подробно объясняют устройство томографа и ход обследования. МРТ у беременных выполняют только в тех случаях, когда этот метод нельзя заменить другими или по жизненным показаниям. Несмотря на то. что не существует свидетельств повреждающего действия МРТ на эмбрион или плод, рекомендовано избегать МРТ в I триместре беременности. Движения пациента во время исследования приводят к возникновению помех (артефактов), поэтому обследование детей и больных с острыми заболеваниями, нарушением сознания, спастическими состояниями и деменцией нередко затруднено.
Достоинства и недостатки МРТ определяют целесообразность её применения для диагностики заболеваний различных органов и систем организма.
К основным достоинствам МРТ относят неинвазивность, безвредность (отсутствие лучевой нагрузки), трёхмерный характер получаемых изображений, естественное контрастирование от движущейся крови, широкое поле изображения, высокое пространственное разрешение, отсутствие артефактов от костных тканей, высокая дифференциация мягких тканей.
Существенные недостатки МРТ: достаточно большое (обычно от нескольких секунд до нескольких минут) время получения одного набора изображений, невозможность достоверного обнаружения камней и кальцинатов, высокая стоимость оборудования и сложность его эксплуатации, специальные требования к установке приборов (экранирование от помех).
Как и КТ, МРТ применяют для диагностики заболеваний органов мочеполовой системы. В ряде случаев информативность метода намного выше, чем более распространённой КТ.
МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ ПОЧЕК
Наиболее распространённое показание к выполнению МРТ почек — диагностика и стадирование новообразований. TfeM не менее КТ с этой же целью назначают значительно чаще. Многократными сравнительными исследованиями доказано, что КТ и МРТ одинаково точно позволяют обнаружить новообразование, но
92 МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ
последняя предоставляет дополнительную информацию относительно стадии процесса Обычно использование МРТ рекомендуют в качестве дополнительного диагностического метода, если КТ не даёт всей необходимой информации. МРТ должна заменять её в тех случаях, когда невозможно или опасно применение рентгеноконтрастных препаратов вследствие аллергии или почечной недостаточности, а также при невозможности применения лучевого воздействия (беременность). Высокая .межтканевая дифференциация при МРТ позволяет более точно оценить инвазию опухоли в соседние органы (рис. 8-53. 8-54). Множество исследований подтверждает, что МР-каваграфия без контрастирования обладает 100% чувствительностью в отношении обнаружения опухолевого тромбоза нижней полой вены (рис. 8-55). В отличие от других интраскопических методов. МРТ позволяет визуализировать псевдокапсулу опухоли почки, что может быть очень ценным при планировании органосохраняющих операций. На сегодняшний день МРТ -самый информативный метод диагностики костных метастазов, к которому следует прибегать в наблюдениях, когда другие диагностические методы не предоставляют нужной информации или их данные сомнительны. МР-характеристики костного метастаза опухоли почки соответствуют таковым основного опухолевого
Рис. 8-53. Опухоль левой почт больших размеров (мультиспиральная компьютерная томограмма): нельзя исключить инвазию опухоли в поясничную мышцу
Рис. 8-54. Магнитно-резонансная томограмма (Т2-взвешенно® изображение). отчётливая инф°Р" мация об отсутствии инвазии опухоли в окружающие ткани.
ЛУЧЕВЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ 93
Рис. 8-55. Магнитно-резонансная кавограмма: определяется дефект наполнения в правой почечной вене, который вдаётся в просвет нижней полой вены — опухолевый тромб.
очага, что может быть использовано при поиске первичной опухоли в наблюдениях с множественными новообразованиями, когда неясно происхождение костного метастаза (рис. 8-56).
МРТ — высокоэффективный метод обнаружения и изучения морфологии любых кистозных образований. Это связано со способностью метода определять наличие жидкости на основании различий MP-сигнала, связанных с длинными значениями Т1 и Т2 воды. Если в содержимом кисты присутствует белок или
Рис. 8-56. Магнитно-резонансная томограмма (Т1 -взвешенное изображение, фронтальная проекция): опухоль нижнего сегмента левой почки и очаги метастатического поражения позвоночника с аналогичными характеристиками магнитно-резонансного сигнала.
g4 МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ
КРОВЬ то отмечают соответствующие изменения характеристик MP-сигнала щ содержимого кисты. МРТ - наилучший метод диагностики кист с геморрагическим содержимым. поскольку ему свойственно более короткое время Т1. обусловливающее более высокую, чем у простой кисты, интенсивность МР-сигнала Кроме того, можно проследить динамику кровоизлияния. Кровь - прекрасное естественное контрастное вещество, что связано с содержанием железа в гемоглобине. Процессы трансформации последнего при кровоизлиянии на различные стадиях характеризуются типичными MP-картинами. Интенсивность сигнала от геморрагических кист на Т1-взвешенных изображениях выше, чем от простых кист. т.е. они светлее. При этом на Т2-взвешенных изображениях они либо гипе-рннтенсивны. как и простые кисты, либо гипоинтенсивны (старое кровоизлияние с большим количеством гемосидерина; рис. 8-57).
В 80-х годах XX в. получил развитие новый метод визуализации мочевыводящих путей — магнитно-резонансная урография . Это первая методика в истории урологии, позволяющая визуализировать ВМП. без какого либо инвазивного вмешательства, контрастирования и лучевой нагрузки. Магнитно-резонансная урография основана на том. что при выполнении МРТ в режиме гидрографии регистрируют высокоинтенсивный MP-сигнал от неподвижной или малоподвижной жидкости, находящейся в естественных и (или) патологических структурах в зоне исследования, а сигнал от тканей и органов, окружающих их. значительно менее интенсивен. При этом получают чёткие изображения мочевыводяших путей (особенно при их расширении), кист различной локализации, позвоночного канала (рис. 8-58). Магнитно-резонансная урография показана в тех случаях, когда экскреторная урография недостаточно информативна или не может быть выполнена (например, при ретенционных изменениях ВМП различного генеза). Внедрение в практику МСКТ, также позволяющей достаточно чётко визуализировать ВМП без контрастирования, сужает круг показаний к магнитно-резонансной уро-
Рис. В-57. Магнитно-резонансная томограмма (Т2-взвешенное изображение, фронтальная пр°" екция): поликистоз почек; кист* имеют различную интенсивное" магнитно-резонансного сигма ла, по которой можно суд**" о характере их содержимого.
ЛУЧЕВЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ
95
Рис. 8-58. Магнитно-резонансная урограмма при обструкции левого мочеточника в нижней его трети: визуализируются расширенные мочевые пути выше места окклюзии, а также другие содержащие жидкость структуры мочевой пузырь, кисты правой почки, элементы позвоночного канала и кишечника.
МРТ мочевого пузыря имеет наибольшее практическое значение в обнаружении и определении стадии новообразования. Рак мочевого пузыря относят к гиперваскулярным опухолям, в связи с чем накопление в нём контрастного вещества происходит быстрее и интенсивнее, чем в неизменённой стенке мочевого пузыря (рис. 8-59.8-60). В результате более качественной межтканевой дифференцировки диагностика опухоли мочевого пузыря при помощи МРТ точнее, чем при КТ.
МРТ простаты наилучшим образом (среди всех интраскопических методов) демонстрирует анатомию и структуру органа, что особенно ценно для диагностики и уточнения стадии рака железы. Обнаружение фокусов, подозрительных на рак (рис. 8-61). позволяет выполнять прицельную биопсию даже в тех случаях, когда при УЗИ подозрительные участки не определены. При этом максимальную информацию получают только при использовании парамагнитных контрастных препаратов.
Кроме того. МРТ может предоставить точную информацию о формах роста аденомы, помогает диагностировать кистозные и воспалительные заболевания простаты и семенных пузырьков.
Высококачественное отображение строения наружных половых органов прн МРТ с успехом может быть использовано для диагностики их.врождённых аномалий. повреждений, стадирования болезни Пейрони, опухолей яичка, воспалительных изменений.
Современные MP-томографы позволяют проводить динамическую МРТ различных органов, при которой после введения контрастного вещества выполняют многократно повторяющиеся серии срезов исследуемой области. Затем на рабочей станции прибора строят графики и карты скорости изменений интенсивности сигнала в интересующих областях. Получаемые цветные карты скорости накопления контрастного вещества можно совместить с исходными МР-томограммами
gg МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ
i.
Ex'. 4794
Se . 2/2 Im. 29ЛЗЗ I Ax 1296.5
:al academy!
067Y M 4079
Acc: 4715' 2003АрИ10
512x512 FC11
320x224
Рис. 8-59. Мультиспиральная компьютерная томограмма мочевого пузыря: опухоль мочевого пузыря в области устья правого мочеточника.
Mag
R
120 OkV 300.0 mA 130mm/0.0:1 ТЛ: 0.0 05s W350 L:
4 x 50 4cm
- 03 Apr 03 пт 15:48.25
ET. 19 iTR 4000.0
ТЕ. 106 3
I PELVIC
I 5 Uhk/2 0sp lw.551 L’217
р :FQV 151 х 15 1cm
Рис. 8-60. Магнитно-резонансная томограмма мочевого пузыря: можно судить о глубине инвазии опухоли в стенку мочевого пузыря.
Jiffl 1
(рис. 8-62, см. цв. вклейку). Одновременно можно исследовать динамику накопи ния контрастного вещества в нескольких зонах. Применение динамической Mr повышает информативность дифференциальной диагностики онкологическ заболеваний и болезней неопухолевой природы.
исслрпппаиы последних пятнадцати лет получили развитие неинвазивные м61®?
в В0ЛЯЮЩИе П0Лучать информацию о биохимических процессах
лярном VDOBHP Р”аДЛТКаНЯХ °Рганизма- те. проводить диагностику на моле^У Р суть сводится к определению ключевых молекул патолоп
лучевые методы диагностики 97
Рис. 8-61. Магнитно-резонансная томограмма простаты (Т2-взвешенное изображение, аксиальная проекция): в периферической зоне левой доли участок пониженной интенсивности магнитно-резонансного сигнала, выходящий за пределы капсулы желвзы. Типичная картина рака простаты.
ских процессов. К этим методам относят MP-спектроскопию. Это неинвазивный диагностический метод, позволяющий определять качественный и количественный химический состав органов и тканей, используя ядерный магнитный резонанс и химический сдвиг. Последний состоит в том, что ядра одного и того же химического элемента в зависимости от молекулы, в состав которой они входят, и положения, которое они в ней занимают, обнаруживают поглощение электромагнитной энергии в различных участках MP-спектра. Исследование химического сдвига подразумевает получение спектра — графика, отражающего зависимость между химическим сдвигом (ось абсцисс) и интенсивностью сигналов (ось ординат), испускаемых возбуждёнными ядрами (рис. 8-63). Последняя зависит от количества ядер, излучающих эти сигналы. Таким образом, при анализе спектра можно получить информацию о веществах, находящихся в изучаемом объекте (качественный химический анализ), и их количестве (количественный химический анализ). В урологической практике получила распространение МР-спектроскопия простаты. При исследовании органа обычно используют протонную и фосфорную спектроскопии. При 'Н MP-спектроскопии простаты обнаруживают пики цитрата, креатина, фосфокреатина, холина, фосфохолина, лактата, инозита, аланина, глутамата, спермина и таурина. Основной недостаток протонной спектроскопии состоит в том, что живые объекты содержат очень много воды и жиров, которые «загрязняют» спектр интересующих метаболитов (количество атомов водорода, содержащихся в воде и жире, приблизительно в 7 тыс. раз превышает их содержание в других веществах). В связи с этим разработаны специальные методы подавления сигналов, испускаемых протонами воды и жиров. Избежать образования «загрязняющих» сигналов также помогают другие виды спектроскопии (например. фосфорная). При использовании 3,Р MP-спектроскопии изучают пики фосфомоноэфиров, дифосфодиэфиров, неорганического фосфата, фосфокреатина и аденозинтрифосфата. Есть сообщения об использовании 13С- и ^Ыа-спектроскопии. Тем не менее спектроскопия органов, расположенных глубоко (например, почек), пока представляет серьёзные трудности.
98
МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ
КреатинСНз
HM=C-N-CH2-COOH Цитрат
соон
ОН
NH2 ।
\ ноос-сн?-с-сн2-соон
Холин \ .
(СН3)3-Ы-СН2-СН2-Он\ А
Н|111111111 |Н П|Г» 3,5 3,0 2.5 2,0 ppm
Рис. 8-63. Схема спектра периферической эоны здоровой простаты.
ПОЗИТРОННО-ЭМИССИОННАЯ ТОМОГРАФИЯ
Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) — метод радионуклидной диагностики. основанный на использовании ультракороткоживущих позитронэмит-тирующих радионуклидов [радиофармпрепаратов (РФП)). Эти радиоактивные метки - изотопы химических элементов, участвующих в обменных процессах организма человека. Они включаются в физиологически активные субстанции, не меняя их биологических свойств, что позволяет изучать на молекулярном уровне биохимические процессы организма в томографическом режиме. На сегодняшний день ПЭТ нашла применение в трёх областях медицины: онкологии, кардиологии и неврологии.
В онкологической практике ПЭТ позволяет обнаружить опухолевые очаги и количественно оценить их активность. Например, в основе диагностики злокачественных опухолей с 18-фтордезоксиглюкозой лежат особенности метаболизма злокачественных клеток (более интенсивное потребление глюкозы по сравнению с нормальными клетками). Это позволяет визуализировать злокачественные новообразования и метастазы на фоне здоровых тканей как «горячие» очаги (рис. 8-64. см. цв. вклейку). ПЭТ предоставляет возможность проводить исследование всего тела и не только обнаружить первичный опухолевый очаг и определить степень его злокачественности, но и оценить распространённость метастатического пора-«и,«Л„,раКТИЧесКИ в любой “атомической области. Принцип функциональной опухолей выгодно отличает ПЭТ от анатомо-топографических левых субстпатп»^ГН°СТИКИ (УЗИ> кт и дР-)> оценивающих динамику опухо-состоите^unwuA° иэменению их размеров и структуры. Специфичность ПЭТ её биологической ZLвизуализации жизнеспособной опухолевой ткани и оценке метаболического na^u.H0C™ П° степени интенсивности накопления в ткани Zm радиофармацевтического препарата. Таким образом. ПЭТ обе-верной д^^мшшапи ^икальной информации, используемой для Д°5Г° злокачественных Опухолей, добр»-
*точноеоппелелеииоnL... аний!*неопуколевых заболевании: вого процесса; Р наРН0Й и отдалённой распространённости опух°л обнаружение решшгвов^еКТИВНОСТИ Па°ДИМОГО лечения, а также раннее
ЛУЧЕВЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ 99
РАДИОИЗОТОПНАЯ ДИАГНОСТИКА УРОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
Современные медицинские дисциплины невозможны без взаимодействия со смежными специальностями, особенно диагностическими. Успешное лечение и его прогноз во многом зависят от качества и точности проводимых диагностических исследований. Медицинская радиология — одна из важнейших дисциплин, занимающая со второй половины двадцатого столетия прочное место в диагностике самых различных заболеваний и поражений внутренних органов.
Медицинская радиология — наука о применении ионизирующего излучения для распознавания и лечения болезней человека. Она подразделяется на диагностическую и терапевтическую.
Высокая информативность получаемых результатов в сочетании с простотой выполнения и атравматичностью исследования - не единственные преимущества диагностической радиологии. Получение не только дополнительных сведений о функционально-структурном состоянии органов мочеполовой системы, но и оригинальной диагностической информации ставит методы радиоизотопной индикации на одно из основных мест в комплексе современного урологического обследования.
Начало использования радиоактивных индикаторов в клинической практике приходится на 40-е годы XX в., когда была установлена строгая закономерность распределения радиоактивного йода при различных патологических состояниях щитовидной железы. Одновременно с этим разрабатывались диагностические тесты, содержащие радиоактивное железо для определения эритроцитов при различных заболеваниях крови, радиоактивный фосфор с целью изучения злокачественного роста и радиоактивный натрий для исследования общего и местного кровотока при сердечно-сосудистых заболеваниях. С середины 50-х годов XX в., когда стало возможным промышленное производство в достаточном количестве различных радиоактивных нуклидов и появились надёжные, простые в обращении радиометрические аппараты, радиоизотопные методы исследования внедрили в клиническую практику в урологии. С тех пор радиоактивные методы исследования завоевали прочное место в диагностике различных заболеваний и поражений внутренних органов и оформились в самостоятельную дисциплину, получившую название ядерной медицины. В это же время оформилась сущность ядерной медицины и сложились определённые традиции использования конкретных методик исследования, составивших четыре основные группы.
• Радиография (ренография, кардиография, гепатография).
• Сканирование органов.
• Клиническая радиометрия (исследование объёма различных элементов методом счёта всего тела).
• Лабораторная радиометрия (исследование концентраций РФП в биологических средах организма).
В 70-х годах прошлого столетия началось бурное развитие новых методов радиоизотопного исследования - сцинтиграфии и радиоиммунологических методов in vitro. Они стали главными и составляют около 80% общего объёма радиоизотопной диагностики в современной клинической практике. Для проведения функционального радиоизотопного исследования необходимы радиофармацевтические препараты и радиометрическая техника.
Радиофармацевтические препараты
РФП называют химические соединения, содержащие в своей молекуле определённый радионуклид, разрешённый для введения человеку с диагностической или лечебной целью. Введение РФП больному производят только в соответствии с «Нормами радиационной безопасности».
1Q0 МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ
а плпопрние РФП или так называемая тропностъ время нако-БИТХеХениТи выведения из обследуемого органа определяете, пления. прохождения I й урологическои практике для оценхк
„х химической В '“„"следованиях канальцевой секреции и
фуякЦ—ого“ РФП. В первом случае использует
бочковой' - натрия Гюдгиппурат .(натрий
о-йодгиппурат 1 'О- Несмотря „а относительную радиотоксичноеть натрия Йо» геХаЖ. оптимальные диагностические показатели его трансфера в спет,-„е К ч и1х канальцев позволяют широко использовать его при проведен», радиоизотопных ренографий и динамических иефросцинтиграфии. Для определения клубочковой фильтрации успешно применяют гломерулотроппые препарат прнтатех ^Тс‘ В последние годы благодаря синтезу новых меченых соединений - технемага ’«Тс* и натрия йодгиппурата (•«!] (натрий о-йодгиппурат.'«!) -стало возможно уменьшение лучевой нагрузки на пациента, что особенно важно при обследовании детей раннего возраста.
Меченные технецием коллоидные растворы применяют в диагностике состояния костной системы (остеосцинтиграфия)» лимфатической системы (непрямая радиоактивная лимфография), сосудистого русла (непрямая радиоизотопная ангио- и венография).
Радиометрическая техника
Существует несколько типов радиометрической техники для выполнения радиоизотопных исследований в урологии. К первому типу относят радиоциркулогра-фы - системы с двумя или четырьмя датчиками радиоактивности, регистрирующими динамику излучения над исследуемым участком тела в виде соответствующих кривых на самописцах. Подобные аппараты называют ренографами. так как чаше всего их применяют для исследования функционального состояния почек.
К наиболее современным и сложным по конструкции относят гамма-камеры, изучающие быстродействующие процессы. Гамма-камеры снабжены одним, двумя и даже четырьмя датчиками, непрерывно регистрирующими транспорт одного или нескольких меченых соединений с последующим воспроизведением на теле* визионном экране статического или динамического изображения (сцинтигра-Фии) исслеДУемого органа или области. Последующая количественная обработка информации и её архивация происходит с помощью специальных компьютерных программ. Для проведения статической иефросцинтиграфии используют сканеры, днако в настоящее время появились более простые и менее дорогостоящие мето-1лпаТ^пЗВ^К0В0^ ^иагностики’ способные выполнять идентичные задачи.
опганмчмя^г ^НИЯ концентРачии различных веществ в биологических среда* используют считай™10 ради°биохимических радиоиммунологических методов нального иеггпапг. и Р*излучений. Полученные результаты радиофункцио-Функциональной ”eTWI°M к°л“честкнной
секреции и эвакуации РФП в почк» можно рассчитать констаитоДаТЬ математнческие модели, с помощью которь<* сосудистое русло почек ннтенгапи0С™ пР°хождения меченых соединений чер трации, а также скорость й..?!®”ость х^альцевой секреции, клубочковой фи^ ВМП. Определение констант скоплю" РФП И3 СОСУДИСТОГО русла почек и мере гиппурана каждой почки лаДт Р°СТИ Раздельного клиренса, секреции, эвакуаи оценку состояния проксималкш.!^ЗМОЖНОСТЬ п°лучить точную количественну и контралатеральной почки Ппи х®иальцев или клубочков как поражённой.т структурного состояния оогана »1. М возможна оценка не только функциональ
ЛУЧЕВЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ 101
Рис. 8-66. Посегментарный расчёт функции верхних и нижних половин почек.
1 п? МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ
Методы радиоизотопной диагностики
Методы радиоизотопной диагностики, применяемые в урологии, делятся на статические и динамические. К статистическим относят:
❖ статическую нефросцинтиграфию;
ф гепатографию;
ф лимфосцинтиграфию;
ф остеосцинтиграфию.
Первые два метода в настоящее время используют не часто, так как методы ультразвуковой диагностики не уступают по информативности радиоизотопным статическим методам исследования почек или печени.
Непрямую лимфосцинтиграфию применяют для выявления поражения лимфатических узлов метастатическим процессом и оценки его распространённости. Малая травматичность для пациента и простота метода позволяют выполнять его в амбулаторных условиях.
Остеосцинтиграфию используют для диагностики метастазов злокачественных опухолей мочеполовой системы. Высокая чувствительность метода (более 90%), вероятность ложноположительных результатов, не превышающая 5-6%. и возможность выявлять остеобластические метастазы на 6-8 мес раньше, чем рентгенографией, делают радиоизотопную остеосцинтиграфию востребованным методом. Принцип метода основан на активном поглощении ряда РФП метастатическими очагами скелета. РФП концентрируется в структурах, находящихся в процессе костеобразования (остеобластах). При проведении остеосцинтиграфии применяют фосфорсодержащие РФП. уровень накопления которых в различных участках скелета обусловлен величиной кровотока, состоянием микроциркуляции, степенью минерализации и остеобластической активностью. Неравномерность в распределении РФП, выходящая за рамки обычных анатомических и физиологических особенностей его включения, — главный признак патологических изменений в костной системе (рис. 8-67).
Разновидностью исследования выступает так называемая трёхфазная остеос-цинтиграфия, которая предусматривает получение серии изображений и оценку величины радиоактивности в области поражения в первые 10-30 с (кровоток), 1 2 “ин (перфузия) и через 2-3 ч (накопление). Однако низкая специфичность ^иводит к возникновению ложноположительных результатов, особенно у паци-нтов преклонного возраста с остеодистрофическими возрастными изменениями.
Рис. 8-07. Статическая остеосцинтиграФиЯ‘ Визуализируются очаги патологического нако пления радиофармпрепарата на уровне плеч аого сустава слева, III-V поясничных позвонков и крестцово-подвздошного сочленения справа-
ЛУЧЕВЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ЮЗ
Под динамическими методами подразумевают:
❖ радиоизотопную ренографию:
о динамическую нефросцинтиграфию.
Для получения информации о функционально-анатомическом состоянии почек с помощью специальных РФП, активно участвующих в физиологических процессах организма в течение времени перераспределения, проводят динамические методы радиоизотопной диагностики.
Радиоизотопная ренография с 1956 г. внедрена в клиническую практику. Исследование выступает методом первичного отборочного обследования больных с подозрением на заболевание мочеполовой системы. Однако достоверно выявляет раздельные нарушения функции каждой почки, только если разница между ними превышает 15% и если исследование проводится в корректных технических условиях. Метод основан на исследовании процесса активной канальцевой секреции меченого препарата почками и его выведения по ВМП в мочевой пузырь. Методика заключается во внутривенном введении РФП и непрерывной регистрации в течение 15-20 мин уровня радиоактивности над почками с помощью датчиков радиоциркулографа (ренографа). Получаемая в результате кривая - рено-грамма. состоит из трёх участков:
о сосудистого, отражающего распределение РФП в сосудистом русле почки:
о секреторного, процесса избирательного и активного накопления РФП в почечных структурах;
❖ эвакуаторного, представляющего процесс выведения РФП из почек в мочевой пузырь.
Для определения истинных физиологических показателей пациент во время исследования находится в сидячем положении.
Однако радиоизотопная ренография имеет определённые недостатки.
• Установка детектора над областью почек при ренографии производится ориентировочно в соответствии с известными анатомическими ориентирами, что у некоторых больных (страдающих нефроптозом, имеющих дистопирован-ную почку и др.) может приводить к неправильному центрированию и получению неточных данных.
• При регистрации динамики прохождения РФП через почку нет возможности чётко различить вклад в ренограмму секреторного и экскреторного этапов, и поэтому разделение ренограммы на общепринятые сегменты является условным.
• Регистрация излучения над областью почки включает не только учёт препарата, непосредственно проходящего через почку, но также РФП, находящегося в мягких тканях, пред- и подлежащих органу, что также вносит известную погрешность в результаты исследования.
• Кривая клиренса, получаемая при регистрации над областью сердца, не даёт чёткой информации об истинном очищении организма от РФП. так как значительная часть препарата распространяется в межклеточном пространстве, обусловливая образование так называемого гиппуранового пространства (особенно у больных с ХПН).
• Исследование скорости накопления РФП в мочевом пузыре, выполняемое, как правило, без соответствующей калибровки детектора по величине вводимой активности на фантоме, даёт лишь ориентировочное представление о суммарной функции почек.
Принцип метода динамической нефросцинтиграфии основан на исследовании Функционального состояния почек путём регистрации активного накопления почечной паренхимой меченых соединений и выведения нх по ВМП. Исследование выполняют на современных одно- или несколько-детекторных гамма-камерах с возможностью выбора зон интереса. В дальнейшем проводят компьютерную
104 МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ
визуализацию органа для оценки анатомического состояния и построения кривых СЕГзаФ^ХТм°вн^= введении тубутропного или гломеруло-тоопного РФП и непрерывной регистрации радиоактивности в течение 15-20 мин нал областью почек. Информацию записывают в память специализированного компьютера и выводят на экран, воспроизводя поэтапное прохождение РФП через опган Динамику прохождения РФП после специальной компьютерной обработки можно воспроизводить в виде компьютерных ренограмм. имеющих сегменты -сосудистый, секреторный и эвакуаторный. а также рассчитать в показателях раздельных регионарных почечных клиренсах. Только с помощью динамической нефросцинтиграфии возможно изучение функциональной активности различных участков почечной паренхимы.
Метод динамической нефросцинтиграфии по сравнению с радиоизотопной ренографией имеет ряд несомненных преимуществ.
• Выполнение динамических иефросцинтиграмм не связано с ошибкой, обусловленной неправильной центрацией детекторов, поскольку в поле видения кристалла гамма-камеры находится, за редким исключением, вся область возможного расположения почек.
• При сцинтиграфии имеется возможность регистрации препарата в зоне околопочечных тканей, по форме соответствующей каждой почке, позволяющая учитывать вклад излучения гиппурана, находящегося в пред- и подлежащих тканях и корректировать сцинтиграфическую кривую.
• При динамической сцинтиграфии представляется возможным наряду с общей информацией о транспорте РФП через почку получить данные о раздельной секреторной и экскреторной функции и дифференцировать уровень нарушения проходимости мочеточника.
• Нефросцинтиграфия даёт возможность получить изображение почек, достаточное для оценки их анатомо-топографического состояния, в частности для оценки почек по сегментам.
• Ренографические кривые свободны от ошибки, обусловленной неточной калибровкой каналов, которая имеет место при использовании стандартных ренографов, что позволяет проводить более точный количественный анализ состояния функции каждой почки.
Перечисленные преимущества динамической нефросцинтиграфии, по сравнению с ренографией, позволяют повысить надёжность и чувствительность исследования, и достоверная оценка функции каждой почки достигается при разнице в 5%.
В специализированных урологических стационарах, оснащённых современной аппаратурой, радиоизотопную ренографию можно применять только в клинических ситуациях, не связанных с возможностью тяжёлого поражения почки, когда требуется углублённое изучение её функционального и топографо-анатомического ^логическим заболеваниям, при которых можно ограничиться SSJ™Д3™ПН0Й РеиогРафии как дополнительного метода обследования. (^ знАЧ^иТАГАХР°НИЧеСКИЙ пиел°нефрит (без сморщивания почки). топиой vnomaihijnA наРУшен>У1 выделительной функции почек по данным ЭКСКР =^^±?Д'ХЖ'Фр<м 1 • ™же других заболеваний. Ш»
авомм"« развития или расположения почек.
креторной yporpadS1"^ еыдепительной функции почки (по данныйI =' тотографичеосого спг^аи,? аномалии развития ВМП. изменение анатом III стадий (вис 8-7СП почек (Рис- 8'68), гидронефроз II (рис. 8-69) множесгаениые ки^?п™екР1°т1«ХеСКДЯ болезнь (ГБ)’ кРУпные 0ДИН2ЧНины! после трансплантации почки обс^едоваиие Детей (рис. 8-71) и бол»-
динамической сцинтиграфии ВЫСТУПаЮТ аБсолютнь,м показанием для проведе
ЛУЧЕВЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ Ю5
Рис. 8-68. Нефроптоз справа со снижением секреторной функции на 52%.
Рис. 8-70. Гидронефроз III стадии, дефицит очищения 65%.
Рис. 8-69. Гидронефроз II стадии со значительным снижением секреторной функции левой почки на 67%.
Рис. 8-71. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс Визуализируются расширенные мочеточники.
1QI МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ
Динамическая нефросцинтиграфия помогает клиницистам в решении ряда воппосов о характере течения заболевания - распространенности поражения почечной ткани, уточнении диагноза, прогноза, оценки результатов терапии, особенностей течения патологического процесса. Даже в отсутствии других клинических и лабораторных проявлений почечной недостаточности динамическая нефросцинтиграфия способна выявлять парциальные нарушения функционального состояния секреторной и эвакуаторной функций почек. Наибольшее значение она имеет для определения локализации стороны заболевания, а также уровня поражения почечной ткани - нарушения канальцевой секреции или клубочковой фильтрации.
В осуществлении экскреторной функции организма важное место принадлежит секреции околоканальцевой жидкости в просвет канальца ряда органических соединений. Канальцевая секреция - активный транспорт, в осуществлении которого принимает участие определённое число белков-переносчиков, обеспечивающих зятууг органических веществ и транспорт их через клетку проксимального канальца к апикальной мембране. Появление в крови каких-либо ингибиторов секреторного процесса уменьшает число белков-переносчиков, и процесс канальцевой секреции замедляется. Процесс клубочковой фильтрации пассивный и происходит под влиянием давления, создаваемого работой сердца. Клубочковая фильтрация в каждом нефроне определяется величиной эффективного фильтрационного давления и состоянием гломерулярной проницаемости. А она в свою очередь зависит от общей площади капиллярной поверхности, через которую происходит фильтрация, и гидравлической проницаемости каждого участка капилляра. Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) не является неизменной величиной. Она подвержена влиянию суточного ритма и днём может быть на 30% выше, чем ночью. С другой стороны, почка обладает способностями к регуляции постоянства клубочковой фильтрации, и только при тяжёлых поражениях клубочков наступают необратимые процессы. С точки зрения физиологии, секреция и фильтрация — два разных процесса. Именно поэтому проведение динамических исследований с различными препаратами отражает каждый их них. Кроме того, в начальных стадиях большинства урологических заболеваний поражается функция канальцевого аппарата, поэтому наиболее информативным методом определения будет динамическая нефросцинтиграфия с тубулотропными препаратами.
Анализ большого количества результатов комбинированного обследования " °л°г*”ескИх 6,0ЛЬНЬ1Х позволил выработать так называемую общую функцно-и!2^жКЛаССИфиКацию П0Ражения почек и ВМП, основывающуюся на главных
SJZaT мРиантах изменений в системе парных органов.
• По виду: ”0 классиФициРовать по различным признакам.
♦ односторонние и двусторонние;
♦ острые и хронические.
* преимущественного поражения: почечного кровообращения*
♦ тубулярного аппарата;
♦ гломерулярного аппарата*
♦ Уродинамики ВМП;
• По спц2°ВаЙИ1,е наРУшения всех почечных параметров.
♦ начальная;
♦ промежуточная;
♦ конечная.
ст на себя основную фуш^пи»»^. контралатеральная здоровая почка принима* функциональную нагрузку. При двустороннем поражении
ЛУЧЕВЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ 1Q7 в процесс очищения организма включаются другие органы, в частности печень У больных с хроническими органическими нарушениями почек выделены три формы патологических изменений. Первая характеризуется полной внутрипо-чечной компенсацией очистительной функции. Вторая отличается снижением очистительной способности различных отделов нефронов. Третья сопровождается резким снижением всех почечных параметров. Заслуживает внимания тот факт, что вторая и третья формы в равной степени наблюдаются у взрослых и детей. Объяснения этому факту дают морфологические исследования, констатирующие в первом случае значительные склеротические и атрофические процессы в паренхиме органа, а во втором — сочетание обструкции мочеточника с врождёнными нарушениями дифференцировки почечной ткани. В начальных стадиях развития патологических изменений в почках включаются собственные механизмы компенсации в пределах органа — увеличивается перфузия паренхимы или мобилизуются резервные возможности нефронов. Снижение очистительной способности канальцевого аппарата компенсируется усилением клубочковой фильтрации. В промежуточной стадии компенсация почечной функции осуществляется за счёт работы контралатеральной почки. В конечной стадии поражения подключаются механизмы экстраренального фактора очищения организма.
В каждой конкретной группе больных наряду с этими неспецифическими признаками можно выделить специфические формы нарушения функциональных почечных параметров. Нарушения уродинамики ВМП - ведущее звено патогенеза многих урологических заболеваний и мишень для диагностических и лечебных мероприятий. Проблема взаимосвязи хронического нарушения уродинамики ВМП и функционального состояния почек, а также прогнозирования функциональных результатов оперативного лечения всегда очень актуальна. В этой связи методы радиоизотопной диагностики, позволяющие неинвазивно и относительно просто количественно оценить степень повреждения каждой почки в отдельности, широко используются при диагностике функционального состояния. Для определения степени функциональных и органических изменений в системе почечного кровообращения, а также для выявления функциональных резервов поражённой почки используют радиоизотопные фармакологические пробы с препаратами, снижающими периферическое сосудистое сопротивление и значительно увеличивающими почечное кровообращение. К ним относятся препараты группы теофиллина, ксантинола никотинат (теоникол*). пентоксифиллина (трентал*).
Функциональные показатели почек сравнивают до и после введения препарата. Существуют три вида неспецифических реакций на фармакопробу патологически изменённых почек — положительная, частично-положительная и отрицательная.
При обструктивных нарушениях в системе мочевыведения применяют фармакопробы с диуретиками — препаратами, блокирующими процесс реабсорбции воды в дистальных канальцах нефрона и не действующими на центральную и периферическую гемодинамику, а лишь увеличивающими отток мочи. В эту группу препаратов входит аминофиллин (эуфиллин*). У больных с МКБ выделяют три основные формы функциональных нарушений (рис. 8-72).
Первая встречается у больных камнями почки или мочеточника, характеризуется отчётливым снижением внутрипочечного транзита меченого препарата в сочетании с умеренным замедлением процесса выведения из почки. При второй наблюдают существенное снижение очистительной способности канальцевого аппарата с резким замедлением процесса выведения. Третий тип выявляют у больных с коралловидными камнями, проявляющийся нарушением транзита препарата через сосудистое русло почки в сочетании с преимущественным нарушением функции тубулярного или гломерулярного аппарата. При введении больным радиофар-
МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ
«Я
| %™
I':'
I
I ' . ;
...» —.........-т
Рис. 8-72. Мочекаменная болезнь без снижения секреторной функции почек, но со значительным замедлением эвакуации радиофармпрепарата справа.
К
1 . ft, it
макологической пробы с эуфиллином при наличии резервных возможностей констатируют положительную динамику функционального состояния почки. В отсутствие же резервных возможностей дефицит очищения по сравнению с исходным не меняется. Для этой пробы характерны два вида неспецифической реакции: положительная и отсутствие реакции.
При поражении почечной артерии и вазоренальном происхождении арте риальной гипертензии (АГ) наблюдают типичный функциональный симптомо-комплекс - отчётливое снижение показателей кровотока и очищения на стороне поражения в сочетании с удлинением времени внутрипочечного транспорта препаратов. Варьирует лишь степень этих изменений. Подобная функцио нальная семиотика крайне важна для клинической картины заболевания, особенно на этапе скринирующего обследования больных АГ. Для диф ференциальной диагностики у таких больных необходимо проводить радио-фармакологическую пробу с капто прилом (капотеном*). Сопоставлени^ нагрузочных и контрольных исследова ний отчётливо регистрирует резервны возможности сосудистого русла п04 и почечной паренхимы и облегла диагностику вазоренального и не<Рр генного происхождения АГ. Снижен
филиграционной функции почки при проведении динамической нефросцинт графим с пентатехом 99тТс после приёма каптоприла по сравнению с исходны показателями является прямым показанием к обычной ангиографии (рис. 8-7Г Гйдронефротическая трансформация почек является особой группой обструк тивных уропатий. Внедрение в клиническую практику чрескожной пункционн нефростомии во многом облегчило прогноз течения заболевания и проведен оперативного лечения. При выраженной дилатации ВМП с резким снижени функциональной способности почки повторное контрольное исследование чер 7-10 дней после деблокирования почки позволяет оценить степень функциона ной сохранности органа, компенсаторные возможности почечной ткани и выбрат правильную тактику оперативного лечения (рис. 8-74).
4510 почки- особенно в случаях лоханки внутр* но из-за1™^* её^НКВДОНаЛЬНОе состояние не всегда удаётся оценить адекват тем боль™ "°ЧеЧ?0Г0 «^Ренса. И чем больше расширение ЧЛ
случаях в качестве пие^ЯА?ЬНЫЙ клиРенс отличается от истинного. В подо> зование конст^ «™^^пИОНМЬНОГО состояния органа возможно исп параметр принимают™^ ₽^П* Рассчитанных обычным образом. За осн е. стой кривой без Учёта РфП чеРез центР тяжести ренограф
ки почки. В зависимости от величины этого вреМ
ЛУЧЕВЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ 1 gg
Рис. 8-74. Гидронефроз слева. Функция до (а) и после (б) дренирования чрескожной пункционной нефростомии. Дефицит очищения 76% и 37% соответственно указывает на наличие компенсаторных возможностей органа.
б
Рис. 8-73. Артериальная гипертензия. Положительная проба с капотеном: а — до приема, б — после приёма.
выделяют пять интервалов дефицита очищения почки: первый составляет 0-10%. второй - 10-30%. третий - 30-50%. четвёртый - 50-70% и пятый - 70-90%.
Современные возможности динамической иефросцинтиграфии позволяют количественно оценивать выраженность нарушений не только секреторной, но и эвакуаторной функции ВМП у больных с обструктивными уропатиями. Подтверждена тесная взаимосвязь между выраженностью нарушения пассажа
110 МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ
мочи по ВМП и степенью нарушения функционального состояния почек. Как в период формирования нарушений уродинамики. так и после оперативного вое-ХовДХ₽я пассажа мочи по ВМП степень сохранности эвакуаторнои функции Тцелом определяет выраженность почечной дисфункции. Наиболее информативный показатель - дефицит очищения крови от гиппурана. Фильтрационная же функция почки напрямую не связана с состоянием уродинамики.
Секреторная функция почечных канальцев нарушается пропорционально степени ^динамических расстройств и восстанавливается лишь частично в завнси-мости'отвыраженносги исходных нарушений. При нарушении уродинамики ВМП выявлена достоверная корреляция между степенью нарушения пассажа мочи и снижением функции почечных канальцев. Однако выраженность исходного дефицита функции почки не влияет на эффективность реконструктивной операции, а степень нарушения эвакуаторной функции в предоперационном периоде имеет существенное значение для послеоперационного. Если причина выраженного нарушения уродинамики лежит не столько в механической окклюзии просвета ВМП. сколько в изменениях, произошедших в стенке лоханки и мочеточника, приветит К значительной потере сократительной активности, то ликвидация обструкции не может привести к желаемому терапевтическому эффекту. С другой стороны, при адекватном улучшении уродинамики операция даёт положительный результат даже при исходно значительном дефиците очищения.
Результаты динамической нефросцинтиграфин у больных с пузырно-мочеточниковым рефлюксом представлены двумя формами функциональных нарушений. В первом случае наблюдается незначительное снижение очистительной функции канальцевого аппарата почки с сохранением нормальных величин остальных функциональных показателей. Вторая форма отличается преимущественно нарушением процесса выведения из почки.
В основном проблемы физиологии и патофизиологии гормонов - объект исследования эндокринологов. Гормоны, продуцируемые почками, и почечные эффекты других гормонов всё больше интересуют урологов и нефрологов. Возрастает интерес к тканевым регуляторам (тканевым гормонам), таким, как простагландины и гистамины, вырабатываемым почками. Почки играют основную роль в катаболизме и экскреции почечных и внепочечных гормонов и тем самым принимают участие в регуляции гормонального статуса всего организма.
В конце XX в. был разработан и внедрён высокоэффективный метод определения уровня гормонов в биологических жидкостях - радиоиммунный анализ. Он заключается в конкуренции между мечеными и немечеными аналогами исследуемого вещества за ограниченное число центров связывания в специфической воспринимающей системе до достижения химического равновесия всех компонентов реакционно смеси. В качестве специфической воспринимающей системы исполь-пт^а^^Ла’а»В<Качестее меченого аналога - антигены, меченные радиоак-онносппггЛил22.М Мегка не м®няет иммунологической специфичности и резкий-и немеченого ai»nf^™rCHa‘ ® зависимости от процентного соотношения мечено Благодаря своей гпХшЖи раствоРе обРазуется два комплекса «антиген-антитело»-позволяющей опнпв^иИЧИОСТИ’высокой чувствительности, точности и просто • анализов, метол тпш/1™ И достаточно быстрое проведение большого чи ские способы опге^1«^МУНОЛОГИЧеского анализа вытеснил многие биохим» опухолевых антигенов , Д концентРации в биологических жидкостях г0Рм0“ J полипептидов и т.п. ^еРментов- иммуноглобулинов, тканевых и плацентарнЫ Нарушение юи^е^ЛоЫм^п^₽°ЛИ«Иаз ~ полиэтиологические заболевая»^ приводит обмена в организме с определённой частотой
гомеостаза кальция в организм» л В почках- ОгРомное влияние на поддеР*а я «ия организме оказывает вырабатываемый околошитовидн^”
ЛУЧЕВЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ Ц "| железами паратгормон. Паратгормон метаболизируется в печени и почках и оказывает влияние на функциональные структуры почки - уменьшает реабсорбцию неорганических фосфатов в проксимальных канальцах. Он оказывает активное действие на окислительно-восстановительные процессы в клетках почечных канальцев, стимулирует синтез активного метаболита витамина D. являющегося основным регулятором абсорбции кальция в кишечнике. При гиперфункции паращитовидных желёз концентрация паратгормона в крови значительно увеличивается. Нефролитиаз является наиболее частым клиническим признаком первичного гиперпаратироидизма (у 5-10% больных МКБ). Определение в крови концентрации паратгормона и кальцитонина - наиболее точный метод диагностики гиперпаратиреоза. Поскольку сразу после попадания в кровь молекула паратгормона распадается на два фрагмента с разной биохимической активностью и временем полураспада, то для достоверного определения уровня плазменной концентрации его активного фрагмента необходимо брать кровь для исследования в непосредственной близости от места его секреции - из вен бассейна щитовидной железы. Это также позволяет определить и местоположение паращитовидной железы с повышенной функциональной активностью. Для дифференциальной диагностики первичного и вторичного гиперпаратиреоза определяют градиент концентрации паратгормона и кальцитонина. Биологическое действие последнего состоит в усилении экскреции кальция, фосфора, натрия и калия почками и торможении резорбтивных процессов в костной ткани. При первичном гиперпаратиреозе концентрация паратгормона в крови повышается, а кальцитонин остаётся в пределах нормальных цифр или несколько ниже нормы. При вторичном гиперпаратиреозе концентрации и паратгормона и кальцитонина в крови повышаются.
В комплексном обследовании больных с АГ обязательны радиоиммунологи -ческие определения в плазме крови ренина, альдостерона и адренокортикотропного гормона. Почечная ткань в условиях ишемии выделяет ренин, относящийся к группе протеолитических ферментов, который при взаимодействии с ангио-тензиногеном образует прессорный полипептид - ангиотензин. Образцы крови для определения концентрации ренина радиоиммунологическим .методом берут непосредственно из почечных вен и нижней полой вены до и после ортостатической нагрузки, что позволяет достоверно выявить асимметричность в секреции ренина.
Не менее значительна роль надпочечников, вырабатывающих альдостерон в ответ на возрастающую стимуляцию ангиотензином. При длительном течении вазоренальной гипертензии (ВРГ) развивается вторичный альдостеронизм, в основе которого лежат водно-электролитные нарушения, заключающиеся в задержке воды в организме, увеличении экскреции калия с мочой, отёчности стенок артериол, повышении их чувствительности к различным прессорным агентам и увеличении общего периферического сопротивления. Наиболее сильным стимулятором секреции альдостерона выступает адренокортикотропный гормон, также увеличивающий секрецию кортикостероидов, в частности кортизола. Повышенная концентрация кортизола в крови усиливает диурез, оказывает ги"°^1Ием”'*€^”” и гипернатриемический эффекты. Следовательно, больным с ВРГ необходимо проведение тщательного радиоиммунологического исследования концентр ц в крови вышеперечисленных веществ. _
Гипоталамус, гипофиз и мужские половые железы образуют единый стру ,Т Функциональный комплекс, во взаимодействии которого существуют как прямые, так и обратные связи. Необходимость определения концентрации соотв . ших гормонов в крови у больных с нарушениями половой функции и J>epm.ib-иости очевидна. Радиоиммунологический анализ в этой области способ в настоящее время. . ><
Применение методов радиоизотопной диагностики в урологии и ?
перспективно. Возможности ядерной медицины для получения объективной оцен
112 МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ
ки анатомо-функциональных изменений, происходящих в органах мочеполовой системы довольно многогранны. Однако по мере модернизации диагностической аппаратуры, выпуска новых РФП препаратов возможности радиоизотопных методов будут совершенствоваться, а вместе с ними и диагностика.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Вуд О.Г.. Соколовский Г. Теория и практика радиоиммуиоанализа. - М., 1981.
Лопаткин Н.А. и др. Радионуклидная диагностика в уроиефрологии / Под ред. Н.А. Лопаткина. Ю.Я. Глейзера, Е.Б. Мазо. - М., 1977.
Малов Г.А., Сабиров Б.У. Радионуклидная аортоартернографня. - М., 1982.
Обухова Т.В. Функциональное состояние почек и верхних мочевых путей при суправези-кальиой обструктивной уропатии. - М.. 2001.
Павлов А.Ю. Обструктивные уропатии и тяжёлые формы мочекаменной болезни у детей. - М.. 1997.
Руководство по урологии / Под общ. ред. Н.А. Лопаткина. — М., 1998. — Т. 1.
Фокас В.А. Гемодинамические нарушения в почечной паренхиме при гидронефрозе. -М.. 1993.
РАЗДЕЛ II
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ УРОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИИ
Глава 9. Качественные изменения мочи
Глава 10. Количественные изменения мочи @
Глава 11. Боли ®
Глава 12. Расстройства мочеиспускания (дизурия) ®
Глава 13. Качественные изменения спермы ®
Глава 9
Качественные изменения мочи
Не все урологические заболевания протекают с какими-либо изменениями мочи, но в некоторых случаях они выступают в роли ведущих симптомов. Так, например, при воспалительных заболеваниях (пиелонефрит, цистит, уретрит, туберкулёз мочевыводящих путей) пиурию (лейкоцитурию) считают обязательным симптомом.
Столь же важный признак урологического заболевания - гематурия (примесь крови в моче).
Изменения качества мочи имеют большое значение в диагностике урологических заболеваний.
Для определения изменений необходимо исследовать свежевыделенную мочу.
• Нормальная свежевыделенная моча должна быть прозрачной.
• При наличии патологических примесей (гной, бактерии, соли, слизь, кровь) свойства мочи изменяются: она становится мутной, возможна примесь крови.
Оценивать значимость того или иного симптома необходимо в сочетании с другими клиническими признаками. Мутность мочи может быть связана с повышением содержания в ней солей - фосфатов, оксалатов, уратов. Этот факт можно подтвердить нагреванием мочи с добавлением уксусной или соляной кислоты: если она становится прозрачной, то мутность действительно вызвана наличием солей. При отсутствии изменений причину поможет установить микроскопическое исследование. Наличие гноя в моче (пиурия) свидетельствует о воспалительном процессе в почках и мочевыводящих путях. Для ориентировочного определения локализации воспалительного процесса у мужчин (мочевой пузырь, ВМП, почка, мочеиспускательный канал, простата) применяют трёхстаканную пробу.
Пробу проводят утром. Пациент должен прийти к врачу с наполненным мочевым пузырём. Перед исследованием обязательно обрабатывают головку и крайнюю плоть полового члена дезинфицирующим раствором. Затем больной мочится, не прерывая струи мочи, сначала в один, затем — в другой стакан, оставляя небольшое количество мочи в мочевом пузыре. При этом её количество в первой порции должно быть больше, чем во второй. После этого больному выполняют массаж простаты, и он мочится в третий стакан (для получения секрета простаты).
Если первая порция мутная, а вторая — прозрачная, то воспалительный процесс локализуется в дистальном отделе мочеиспускательного канала. Если моча мутная в обеих порциях, то не исключён воспалительный процесс в почке, мочевом пузыре, мочеиспуска-
Цб КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ УРОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИИ
тельном канале или в простате. Если гной обнару живают только в третьей поргщц то источник воспаления располагается в простате или семенных пузырьках.
При лейкоцитурии в моче чаще всего обнаруживают большое количество микроорганизмов (бактериурия). Их отсутствие (асептическая пиурия) наблюдают при туберкулёзе мочевыводящих путей.
Не следует забывать о необходимости определения относительной плотности мочи. При обильном приёме жидкости она уменьшается: при усиленном потоотделении. пребывании в жарком климате количество мочи уменьшается, а относительная плотность повышается.
Стойкое снижение относительной плотности мочи (ниже 1010) - гипостену-рия - свидетельствует о нарушении концентрационной способности почек и может указывать на ХПН.
При исследовании мочи следует обращать внимание на её реакцию: у здорового человека реакция мочи обычно слабокислая. Она меняется в зависимости от характера пищи. При щелочной реакции мочи и отсутствии в ней лейкоцитов (при микроскопическом исследовании) воспалительный процесс исключить нельзя, так как в щелочной среде форменные элементы, в том числе и лейкоциты, распадаются.
Цвет нормальной свежевыделенной мочи соломенно-жёлтый.
ГЕМАТУРИЯ
Наличие крови в моче называют гематурией. Различают макро- и микрогематурию.
Амбев* обладает прекрасным гемостатическим действием при различных кровотечениях (желудочно-кишечных кровотечениях, послеоперационных, в акушерско-гинекологической практике и др.), высокоэффективный ингибитор фибринолиза, конкурентно тормозит плаэминогенактивирующий фермент, угнетает образование плазмина и фибринолиз. Кроме того, Амбен* обладает противоаллергическим эффектом, усиливает детоксицирующую функцию печени, угнетает продукцию антител.
Показания
Желудочно-кишечные кровотечения, макрогематурия, носовое кровотечение, острый панкреатит, шоковые состояния, аллергические реакции: кровотечения при операциях на различных органах и системах организма; в акушерско-гинекологической практике (маточное кровотечение, родовспоможение, медицинский аборт и др.); нарушение свёртываемости кровн; пере* дозировка антикоагулянтов или фибринолитиков (стрептокиназы, урокина-зы), трансфузионные осложнения.
Способ применения и дозы
ппппг^^^Н0 СТРУ®НО 50-100 мг (4-10 мл 1% раствора), повторные введе-с,интеРвалом не менее 4 ч. При остром фибринолизе допол-липуя Фибпи^$^Риноген (средняя доза 2-4 г, максимальная - 8 г), конф? Максимагшня«Л^1ЧеСКую активность крови и содержание в ней Фи^РиНОиГ,!сТь лечения яавиг<£аЗОВаЯ Д03а мг’ Общая (суточная) доза и длительн «Регистп лекапгтЛ! течения заболевания. Более подробно в справоч тра «Фармза1щпга»еННЬ1Х сРедств* и на сайте Научно-производственного Ц
годности: з года.
1^400^?&ш^’иаУЧНО*ПРоизводственнь,й центР <<^аРмзащита>’*>°СС11Я : WI-Zkc: (Ж789°6?ВЛК0Й °бласти’ Ва“У™нскЬе шоссе, 11,
: . 5’
КАЧЕСТВЕННЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ МОЧИ 117
Макрогематурию в свежевыделенной моче определяют визуально. При этом цвет мочи колеблется от «мясных помоев» до алого, иногда описываемого пациентами как «цвет вишни», «свежая кровь». Макрогематурия во всех случаях сопровождается микрогематурией.
Микрогематурию (эритроцитурию) определяют при микроскопическом исследовании осадка мочи. При внешнем осмотре примесь крови в моче может отсутствовать. Большое значение имеет состояние клеточной стенки эритроцитов, например, их выщелоченные формы чаще обнаруживают при гломерулонефрите. Чем дистальнее расположен источник гематурии в мочевыводящих путях, тем меньшие морфологические изменения претерпевают эритроциты мочевого осадка. Присутствие крови в моче - серьёзный признак различных заболеваний (например, опухолевого процесса в почках, ВМП, мочевом пузыре, мочеиспускательном канале).
При новообразованиях верхних и нижних мочевыводящих путей гематурия может быть единственным симптомом заболевания или сочетаться с другими признаками.
Источник гематурии часто можно установить при оценке анамнестических данных и макроскопическом исследовании мочи. Её осмотр осуществляют с помощью двухстаканной пробы. Пациенту предлагают помочиться в два сосуда, не прерывая струи мочи, таким образом, чтобы в первый была выпущена примерно треть общего объёма, а во второй — оставшиеся две трети.
Если кровь обнаруживают только в первой порции, то речь идёт об инициальной (начальной) форме гематурии. Как правило, её наблюдают при локализации патологического процесса в мочеиспускательном канале (новообразования, гемангиомы и воспалительные заболевания мочеиспускательного канала). Инициальную гематурию следует отличать от уретроррагии. В этом случае кровь выделяется из мочеиспускательного канала непроизвольно, вне акта мочеиспускания. Чаще всего уретроррагию наблюдают при травмах мочеиспускательного канала.
При некоторых заболеваниях (например, при остром цистите, заднем уретрите, аденоме и раке простаты, опухоли мочевого пузыря, расположенной в области шейки) кровь выделяется в конце акта мочеиспускания (нередко — в виде капель). В этих случаях говорят о терминальной (конечной) гематурии. Равномерное содержание крови во всех порциях мочи — тотальная гематурия. Её наблюдают при заболеваниях почечной паренхимы, ВМП (чашечки, лоханки, мочеточники) и нижних (мочевой пузырь) мочевыводящих путей. Иногда тотальная гематурия возникает в результате травматизации большого количества венозных сплетений в области увеличенной простаты (например, при аденоме). Тотальная гематурия может быть разной интенсивности: от цвета «мясных помоев» до цвета клюквенного морса и спелой вишни. Тотальная гематурия — наиболее частый, прогностически значимый симптом, основной и не всегда первый признак таких серьёзных заболеваний, как опухоли почечной паренхимы, лоханки, мочеточника, мочевого пузыря. Более того, в настоящее время гематурию при перечисленных нозологических формах считают поздним клиническим признаком, свидетельствующим о неблагоприятном прогнозе. Кроме того, тотальная гематурия может быть симптомом других деструктивных процессов: туберкулёза почек, папиллярного некроза, язвы мочевого пузыря, МКБ, острого цистита. Следует иметь в виду, что у ряда пациентов тотальная гематурия может быть признаком гематурической формы гломерулонефрита, висцеральной формы аденомиоза (эндометриоза), ряда паразитарных заболеваний мочевого пузыря (шистозоматоза, бильгарциоза). Об интенсивности тотальной гематурии можно судить по наличию сгустков в выделенной порции мочи. Они могут свидетельствовать об аррозии более или менее крупных сосудов в результате деструктивного процесса в почках и мочевыводящих путях.
.« КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ УРОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
^пптачрния можно также судить по форме сгустков. Длинные Об источнике кровотечемож источник кровотечения локализован
червеобразные, аусткиоорп У ^чнику> кровь свёртывается, принимая форму в почке и/или ВМП. следуя может образоваться и в мочевом
дождевых червейили 6есформеННЬ1Й вид. Такие сгустки описывают как пузыре, при этом он приобр о^зом. бесформенные сгустки могут возни-
«куски нарванной печениi. моч(?вого пузыря следует подчеркнуть,
кать в результате кровот^нтя^^ чнить не только характер и возможный что врач при сборе ана выделяемых сгустков. Описываемые больными
источник гематурии, но ф Р У ТОЛЩИной с бумажный лист, представляют сгустки в ваде пленок Ф^ХмТГбриновые плёнки. Необходимо также
только °случае'кад
^Z^k'Xto™ Доложен выше внутреннего сфинктера мочеиспускатель-ХаГп™ неинтенсивной уретроррагии (особенно при внешней компрес-сии^мотеиспуасательмого канала с целью гемостаза) опорожнению мочевого пузыоя может предшествовать выделение червеобразного сгустка.
"УИтак при макроскопической гематурии необходимо учитывать ее вид (нив-ци^наж^минальная или тотальная), интенсивность, наличие и форму сгуст-
КОВ.
сопроаождаюДся’вьдалиием сгустков с_и"тенсивны« окрашиванием мочи, разований почек и мочевого пузыоя Н«~а ЧеНЬ се₽ьезнь|й симптом новооб-ствует или носит перемежающий™ характер ЧтХТ11” длительное “!*«« «сут-ни пациента. Необходимо провести полнХ™™! ° >'с"0,<аиветь ни вРа,а' подтверждающих или исключающих сЛ.“П кс специальных исследований, результаты УЗИ и других обьектХы^Х?"’ вызвавшие гематурию. Если о причине гематурии, то для vrraun» Х методов не предоставляют информации выполнить цистоскопическое исглепЛ»еНИЯ источника кровотечения необходимо полости мочевого пузыря необкпт? ЭНИе На высоте гематурии. Кроме осмотра мой из устьев обо;;3характер и цвет мочи, выделяе-не только степень гематурии нп й несложный приём позволит установить едует проанализировать различимое °ДН°’ ИЛИ двУСТ0Р°ннее происхождение. ипХЛИЗНаК0В’сроки их возникновения ^”ические симптомы. Сочетаниенесколь-™ ВЫСКаза1* предположение о мми позв®ляют врачу с большой долей вероят-пического диагноза способствует “ожнои этиологии гематурии. Определению но “ ГематУРИи- ПРИ МКБ боли вгрНаЛИЗ взаим°зависимости возникновения рии сп^°течения чаще всего неврлииГДаоПРеДШествУют последней, а интенсив-вследсгаиСТКаМИ’ вызванной деструкти 3 В Т° Же вРемя при интенсивной гемату-учашённпя “Ч’У’иения orroKa^^F/S”ЫМ пР°нессом, боль возникает после нее логическом п^еИСПуСКание с сопутствуюшрйВШИМСЯ сгустком кР°ви. Болезненное
При ками Р°цессе (опухоль камен/в Щеи гематУРией свидетельствует о пато-трясЕХЯХВМОчев°м п^^^ В мочевом пузыре ,
«К*Ховож1Р^Я В03НИКает П0СЛе интенсивной ходьбы.
В за«Х₽йТ„а„™'’°“^ "»Хго^е"а" УЧадёННЫМ «омеиспусканием. Часта ге“^^(^^"”* л«Хп’ац№тМа1У₽ИЯ ~ очень важный симптом УР°' логическом обслвНа Не связана с остомм ’У К0Т0Р0Г0 хотя бы однажды возникал
При бЙимЙнОайНИИ‘ циститом), нуждается в неотложном уро-
помнить, ЧТО HeS0 Проце^а₽ИЦелесооб 67 абсолютной уверенности в локализа-запоздалой диагмлЛ,ИЛЬная тактика япа разно выполнить цистоскопию. СлеДУ
^^остикиопухо^ьХ8.?343 пРи гематурии может стать причиной ,и процесса.
КАЧЕСТВЕННЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ МОЧИ *| *fl 9
ГЕМОГЛОБИНУРИЯ
Следует упомянуть о тех более редких наблюдениях, когда окраска мочи может быть вызвана приёмом некоторых лекарственных средств или продуктов питания (например, свёклы). Моча может приобретать тёмно-красный оттенок в результате гемоглобинурии, вызванной внутрисосудистым гемолизом и последующим выделением свободного гемоглобина почками. Это состояние наблюдают при некоторых заболеваниях крови, переливании иногруппной крови, отравлениях некоторыми красителями (анилин) и ядами (карболовая кислота, бертолетова соль), обширных ожогах, когда большая часть гемоглобина находится в связанном состоянии, а его небольшая свободная фракция образуется за счёт разрушения стенки эритроцитов. Не бывает истинной гемоглобинурии без гемоглобинемии и связанной с ней желтухи. Её также наблюдают при длительной физической нагрузке, беге, ходьбе и др.
ПИУРИЯ(ЛЕЙКОЦИТУРИЯ)
Дословный перевод термина — «гной в моче» (греч. pyos — гной, игоп — моча). Истинное значение термин «пиурия» приобретает у пациентов с пионефрозом, когда происходит антеградное произвольное дренирование в мочевой пузырь. Существует мнение, что по интенсивности пиурии можно судить о степени выраженности воспалительного процесса в мочевыводящих путях. В последнее время установлено, что ни активные лейкоциты, ни клетки Штернгаймера-Мальбина нельзя считать критерием активности воспаления. Оценку степени пиурии и топическую диагностику позволяет осуществить скрининговая двух- или трёхстаканная проба, выполняемая по тем же принципам, что и для оценки гематурии. Необходим тщательный туалет наружных половых органов. Лица мужского пола обнажают головку полового члена, у женщин вход во влагалище прикрывают ватным тампоном. Сбор мочи осуществляют естественным путём. Ранее практикуемые заборы мочи катетером в настоящее время повсеместно прекращены ввиду необъективности полученных данных и опасности ретроградного инфицирования. Пациент опорожняет мочевой пузырь в два сосуда: в первый — около 50 мл, во второй — оставшуюся часть. Непременное условие — непрерывность струи мочи. Макро- и микроскопическую оценку последней осуществляют ex tempore, поскольку при контакте с кислородом начинается её щелочное брожение. Мутная первая порция мочи, наличие уретральных нитей и лейкоцитов может свидетельствовать о воспалительном процессе в мочеиспускательном канале дистальнее наружного сфинктера мочеиспускательного канала. Мутная моча и лейкоциты во второй порции свидетельствуют о воспалении, уровень локализации которого расположен проксимальнее внутреннего сфинктера. Трёхстаканная проба (проба Stamey) более точно отражает топический диагноз при воспалительном процессе в простате и заднем мочеиспускательном канале между наружным и внутренним сфинктерами. Естественно, что эта проба применима исключительно у лиц мужского пола. При этом первые две порции мочи не изменены, а последняя порция, объёмом 50-70 мл, образующаяся при финальном сокращении детрузора и мышц тазовой диафрагмы, оказывается мутной; при микроскопии осадка обнаруживают лейкоциты. Истинную степень активности воспалительного процесса в мочевыводящих путях можно оценить только на основании обнаружения бактериурии в диагностически значимом титре.
БАКТЕРИУРИЯ
Бактериурия — наличие бактерий в моче. В норме моча стерильна. Бактериурию считают симптомом воспалительных заболеваний почек и мочевыводящих путей. Однако не всякое обнаружение микроорганизмов в центрифугированном осадке мочи клинически значимо. Общепринятый показатель, отражающий истин-
120 КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ УРОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
ный характер бактериурии. - титр микробных тел. составляющий 10<-1(Р К0Е в 1 мл мочи Титр, достигающий 104 КОЕ/мл. трактуют как бактериальную загрязнённость мочи. Необходимо иметь в виду, что эти параметры носят условный характер Каждая клиническая ситуация требует их коррекции. При снижении показателей клеточного и гуморального иммунитета, обусловленном различными факторами (включая иммуносупрессивную терапию), в условиях гемодилюцини полиурии об активности воспалительного процесса в почках и мочевыводящих путях может свидетельствовать и более низкий уровень титра микробных тел -до 104 КОЕ/мл.
ХИЛУРИЯ
Хилурия (греч. chylos - сок; игоп - моча) — выделение лимфы (тканевой жидкости) с мочой. Синонимы: галактурия, лактацидурия, лимфурия.
Свежевыделенная моча при хилурии ad oculus напоминает концентрированное молоко или млечный сок. Со временем в сосуде происходит ретракция сгустка, и моча расслаивается на три несмешиваемых слоя. Верхний слой - образованный сгусток, средний - молочного цвета, нижний слой - небольшой по объёму, содержит эпителиальные и жировые клетки, соли. В отличие от других состояний, характеризующихся схожим помутнением мочи (например, при пионефрозе), при хилурии отсутствует массивная лейкоцитурия, бактериурия в значительном титре и клиническая картина острого деструктивного процесса в почках. Среди возможных причин возникновения хилурии - сообщение (свищ) между лимфатическими и мочевыводящими путями. Чаще всего лимфомочевая фистула возникает между крупными лимфатическими сосудами и почечной лоханкой (чашечками), реже отмечают вовлечение в патологический процесс мочевого пузыря. Чаще всего хилурию обнаруживают при филяриатоэе — паразитарном заболевании, вызываемом нематодами класса Filariata. Филяриатозу свойственно эндемическое распространение. Заболевание передаётся через кровососущих насекомых (главным образом через комаров) и манифестирует одновременным поражением мочевых и лимфатических путей. Хилурия может быть следствием посттравматических, воспалительных, поснуберкулёзных и неопластических процессов, ведущих к сдав лению брюшного и грудного лимфатического коллектора, выступать в качеств моносимптома. Её сопровождают, а зачастую ей предшествуют признаки лимфо* стаза нижней половины туловища: отёк кожи живота, полового члена, мошонки* нижних конечностей. Описаны наблюдения, свидетельствующие о возникновен почечной колики вследствие обтурации ВМП сгустками лимфатического содержимого. Отмечена корреляция степени интенсивности хилурии от положен» Yu "^„еита И пРиёма пищи. При ортостазе (стоя) и после приёма пиши с* й иятгапа» выше’чем после пребывания пациента в положении клиностаза (лёж паТиЩоК,
Глава 10
Количественные изменения
МОЧИ 0
Глава 11 Боли 0
Глава 12
Расстройства мочеиспускания (дизурия) 0
Глава 13 Качественные изменения спермы 0
РАЗДЕЛ III
МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ
Глава 14. Анестезия и интенсивная терапия в урологии
Глава 15. Эфферентные методы гемокоррекции в урологии
Глава 16. Малоинвазивные технологии в урологии
Глава 17. Микрохирургические операции в урологии®
Глава14
Анестезия и интенсивная терапия в урологии
Контингент больных, подвергающихся оперативным вмешательствам в специализированных урологических стационарах, неоднороден: до 8-10% общего числа это пациенты пожилого и старческого возраста, страдающие сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой, дыхательной, эндокринной системы и центральной нервной системы (ЦНС). Оперативное вмешательство на органах мочевыделительной системы проводят пациентам после аортокоронарного шунтирования, длительное время получавшим антикоагулянтную терапию. Достижения урологии последних лет позволяют выполнять радикальные и реконструктивные операции больным с онкологическими заболеваниями мочевого пузыря, простаты и почек.
Наиболее тяжёлый контингент — больные ХПН и хроническим воспалительным процессом органов мочеполовой системы. В условиях уремической и гнойной интоксикации снижена секреторная и экскреторная функции почек, развиваются анемия, гипо- и диспро-теинемия. По мере усугубления ХПН нарастает иммунодефицит, обусловленный резистентностью микрофлоры к различным антибактериальным препаратам. Особенно неблагоприятно сочетание ХПН с нарушением обменных процессов (сахарный диабет, ожирение, дистрофические проявления).
Ведущая роль обеспечения безопасности урологических операций — поддержание оптимального состояния гомеостаза, находящегося под воздействием ряда факторов, оказывающих отрицательное влияние на функцию жизненно важных органов и систем. На ре1уляторные механизмы вегетативного гомеостаза влияют гипоталамические структуры, на уровне которых происходит интеграция и регуляция основных процессов внутренней среды в тесной связи с характером постоянно изменяющихся условий внешних воздействий.
Наиболее важные моменты оценки состояния кровообращения и гомеостаза — возраст пациента, характер урологического заболевания и вид оперативного вмешательства. У больного с выраженной хронической интоксикацией и анемией исходные показатели гемодинамики, гормонально-гуморального гомеостаза в ходе операции будут отличаться от таковых у больных, не имеющих выраженных признаков интоксикации и анемии. Не следует забывать и о том. что характер анестезиологического пособия существенно влияет на систему циркуляции и гомеостаз.
124 МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ
Кплыпое значение в обеспечении безопасности оперативных вмешательств зтводят поддержанию показателей центральной гемодинамики. Высокая степень тактичности операции требует непрерывного мониторного наблюдения за Ровными параметрами центральной гемодинамики, газообмена и кислородного метаболизма Своевременная информация о функциональном состоянии жизненно важных органов значима при выборе тактики патогенетически обоснованного лечения на всех этапах оперативного лечения. Внедрение в клиническую практику современных методов контроля за показателями гомеостаза, включая компьютерную обработку данных, повышает объективность получаемой информации и во много раз сокращает время получения ответа. Это имеет большое значение при проведении предоперационной подготовки больных, адекватного анестезиологического обеспечения операции и раннего послеоперационного периода. Один из важнейших параметров центральной гемодинамики - минутный объём кровообращения. характеризующий уровень кровотока и лежащий в основе расчёта ряда производных величин (работа левого желудочка, общее периферическое сосудистое сопротивление и др.). Минутный объём кровообращения в полной мере характеризует степень адаптации организма к операционной травме и позволяет оценить адекватность проводимого анестезиологического пособия на различных этапах оперативного лечения.
Функциональная активность сердечно-сосудистой системы у пациентов с заболеваниями органов мочевыделительной системы в значительной степени определяет адекватность ответа организма на такие факторы оперативного вмешательства, как гиповолемия, гипоксия, электролитные, биохимические и гормональные расстройства, изменения терморегуляции.
Всё перечисленное — причина резкого снижения резистентности организма к различным видам оперативного лечения, в связи с чем всестороннее предоперационное обследование направлено на выявление факторов, повышающих степень операционно-анестезиологического риска, и проведение соответствующей подготовки.
За несколько дней до операции пациента осматривает анестезиолог, подробно объясняющий особенности анестезиологического обеспечения и психологически подготавливающий к предстоящей операции. Для уменьшения эмоциональной нагрузки целесообразно назначение транквилизаторов (диазепам) за 3-4 дня до операции. Непосредственно в день операции, за 40-60 мин до начала, проводят премедикацию - внутримышечно вводят 0,5-1,0 мл 0,1% раствора атропина, и.5-1 мл 2% раствора тримеперидина и 1-1,5 мл 1% раствора дифенгидрамина.
С ГЛТ0М0Й вместо атропина (в связи с тем, что он повышает внутри* давление) назначают 0,5 мл 0.1% раствора метоциния йодида.
ИССЛ^дЯнЯ ЧЕСК°Е ОЬЕСПЕЧЕНИЕ инструментальных методов
- цистоскопия или её сочетание внутривенный напкп^еВ0Г° ПУЗЫ₽Я- Для обезболивания процедуры примени можно комбинимванное пб!^ВаНИеМ ФРакционного введения пропофола; в стетиков. Цистоскопию ‘**3,’0ливание с использованием ингаляционных а
Обязательное условие ппи М0ЖН0 выполнить без наркоза. т0.
ринг неинвазивного АП и?^.^?1П0ЛНении Л1°бого вида обезболивания - м0Н^и. на кислородом (пульсоксиметрия)е*)ДеЧНЫХ Сокращений и насыщения гемогл
ЛИТОТРИПСИИГИЧВС*ОВ ОЬЕСПЕЧЕНИЕ НЕФРОЛИТОЛАПАКСИИ И ДИСТАНЦИОННОЙ
Одни из современных м»». .г
При выполнении не&полит^оЛеЧеНИЯ ~ нефролитолапаксия и обеспечивающий адекватный гЛ?^СИИ показан эндотрахеальный наркоз се азообмен и создающий наиболее благоприя
АНЕСТЕЗИЯ И ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ В УРОЛОГИИ 125 условия для уролога и больного, так как пациент находится на операционном столе лёжа на животе. Применение проводниковой анестезии не удовлетворяет выше указанным требованиям и не рекомендовано к широкому применению.
До операции и в течение 5—7 дней послеоперационного периода назначают антибиотики с учётом чувствительности микрофлоры, выделенной при посеве мочи больного. Во время операции проводят внутривенное введение коллоидных и кристаллоидных кровезаменителей в объёме 1000-1500 мл. В послеоперационном периоде особое внимание следует уделять качеству отделяемого из нефросто-мического дренажа. В случае интенсивной примеси крови в дренаже, снижении гемоглобина и гематокрита крови проводят консервативную гемостатическую терапию: этамзилат, аминокапроновая кислота и др. По показаниям применяют трансфузию свежезамороженной плазы крови или эритроцитарной массы. При неэффективности консервативной терапии в течение 3-4 ч ставят вопрос об оперативном вмешательстве и ревизии почки.
В последние годы в лечении МКБ большое распространение получила ДЛТ.
Подготовка пациента к ДЛТ не отличается от таковой при оперативном лечении. Из особенностей следует отметить необходимость выполнения ренографии для оценки функционального состояния почек и бактериологического анализа мочи для определения степени бактериурии [при бактериурии более 10“ колониеобразующих единиц (КОЕ) в 1 мл необходима предварительная санация очага инфекции].
Применение современных литотрипторов не предполагает погружение пациента в воду и позволяет проводить ДЛТ у большинства в состоянии глубокой седации наркотическими и ненаркотическими анальгетиками в сочетании с бензодиазепинами. Только эмоционально лабильным, с высоким порогом болевой чувствительности больным показано проведение ДЛТ под наркозом. Выбор метода анестезии зависит от индивидуальных особенностей пациента.
В ходе сеанса проводят инфузионную терапию в объёме 1000-1500 мл с введением салуретиков к концу сеанса ДЛТ. Для профилактики послеоперационного пиелонефрита в течение 5-7 дней до операции назначают антибиотик с учётом чувствительности микрофлоры. В послеоперационном периоде лечение направлено на создание благоприятных условий для отхождения фрагментов конкремента. анестезиологическое обеспечение трансуретральных операций
Трансуретральные операции - одни из самых распространённых вмешательств в урологической клинике. Вид анестезиологического пособия определяет характер и время операции. При продолжительности не более 20-30 мин (внутренняя Уретротомия, рассечение шейки мочевого пузыря, резекции опухоли мочевого пузыря) показано применение комбинированного внутривенного и масочного наркоза с использованием пропофола, кетамина и ингаляционных анестетиков. При резекции опухоли мочевого пузыря, расположенной на боковой стенке в проекции запирательного нерва, показано применение деполяризующих мышечных Релаксантов в момент резекции опухоли. В этом случае проводят ИВЛ с помощью наркозной маски: по окончании операции восстанавливается спонтанное дыхание. °дин из вариантов анестезиологического обеспечения подобных операций — использование ларингеальной маски в условиях ИВЛ.
При трансуретральной резекции (ТУР) простаты применяют проводниковую анестезию, возможно применение эпидуральной или спинномозговой анестезии, о последнее время наиболее показана анестезия, развивающаяся через 3-5 мин ”2сле введения 10-15 мг спинального бупивакаина в спинномозговой канал и обеспечивающая хороший симпатический блок в течение 3-4 ч. Спинномозговую "Ункцию проводят под местным обезболиванием 0,5% 5,0 растаора прокаина на Уровне L(-L|v. Применение спинномозговых игл G-25 и G-26 исключает истечение
126 МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ
ликвора из спинномозгового канала после пункции, в связи с чем головные боли в послеоперационном периоде не возникают. С целью медикаментозной седации показано внутривенное введение 3-5 мг мидазолама. Объем внутривенного введения в ходе операции составляет 1500-2000 мл. При невозможности выполнить проводниковую анестезию (болезнь Бехтерева, выраженный остеохондроз) операцию выполняют под наркозом. Возможно применение эндотрахеального наркоза или ларингеальной маски в условиях ИВЛ с использованием пропофола, наркотических анальгетиков и мышечных релаксантов.
В послеоперационном периоде налаживают промывную систему мочевого пузыря 0.9% раствором натрия хлорида, визуально оценивают состав ирригационной жидкости, при значительной гематурии производят натяжение трёхходового катетера Фолея до прекращения гематурии. Применяют антибиотики, гемостатические препататы, проводят внутривенное введение кристаллоидных и коллоидных кровезаменителей в объёме 2000-2500 мл в соотношении 4:1.
АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ОТКРЫТЫХ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ
Анестезиологическое обеспечение урологических операций определяют объём оперативного вмешательства, наличие сопутствующих заболеваний и функциональное состояние почек. Перед операцией необходимо определить СКФ, уровень мочевины и креатинина сыворотки крови, клиренс креатинина в связи с тем что лекарственных препаратов, применяемых для наркоза, проис-S?3 п0ЧКИ’ а при снижении их функции накапливаются препараты и их Х^имьХч»оМя^оеНТаМ 33 30"40 МИН Д° °перации проводят премедикацию -kZ SZumTu ’ ^имепеРидин и Дифенгидрамин. Перед вводным нар-Постоянное иитпяп аладить мониторинг неинвазивного АД и пульсоксиметрии.
XXZPaW0HH0: набдюдениие необходимо для Проведения сво-наркоза опенки обоснованной терапии, введения препаратов для
по₽объёмч и тпйв^та83™00™ ПР°ВОДИМОГО обезболивания. При небольших Иваниссевича^тд! ппкй^п°Пе₽аЦИЯХ ^циРкУмнизио. цистостомия, операция нированного наркоза ofatu пр°ведение масочного, внутривенного или комби-По окончании операпи2^швИН^УЗИ°ННОЙ Терапии не превышает 500-700 мл. осложнения раннего погш>лпвеНТа пеРеводят в палату пробуждения. Возможные поэтому пациентам с повытеии ционного периода - рвота и нарушение дыхания, венно следует S ХоХе РВОТН“М реФлексом в начале наркоза внутри-трон). После BoccraHtXZS^^^ 5’НТз-рецепторов (ондансе-в палату отделения «знания (обычно через 1.5-2 ч) пациента переводят водят под эндотрахеалыткпГиап^3 верх”их и нижних мочевыводящих путях про* ровать периферическую или. J^23OM’ Перед операцией необходимо катетеризи-ного АД, ЭКГ, пульсоксиметпииН^РаЛЬНУЮ венУ’ наладить мониторинг неинвазиа-Для вводного напктГ7 КапногРаФии-
хлорфенил-бензодиазепинпнйРпп^НЯАТ ^УП’ивенное введение бромдигидр0' ЯЫх Релаксантов. Одна из впчмл2?0Ф°Ла’ наРк°тических анальгетиков и мыше4' пропофол 150-200 мг, пипекупониа^ Схем ВВОдно« наркоза: мидазолам 5 мг.
™°рид 2 мг/кг- После этого ппа«Р0МИД г~2 мг’ Фентанил 4-6 мл, eyKCa“e.JJ иН^РЖИвают анестезию <Ьпакпы°ИЗВ0ДЯТ интУбаЦИЮ трахеи и начинают ИВ£ са^ЦИОнновдыхательныйк^Х НЫМ введением пропофола и фентанила-нее ?п»0ДДерживакп Дробном в^₽ПОДаютсевоФлУран 1-5-2,5 об%; миорела* севоблут В хлиническую поактию/НИеМ 1?2 мгпипекУРОния бромида. Вп°сД^к имеет™™*1’ ИМеюцшй ряд ппеими> \ ВНедР^н новый ингаляционный aH,^creLu
Р ятный запах и не раздпя^Т”8 по сравнению с галотаном. СевофлуР Раздражает дыхательные пути, а низкий коэффи^
АНЕСТЕЗИЯ И ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ В УРОЛОГИИ 127 распределения кровь/газ (0,6) делает наркоз легко управляемым, поэтому ввод в наркоз и выход из него происходит значительно быстрее, чем при использовании галотана. Операционную кровопотерю восполняют коллоидными (декстран, гидроксиэтилкрахмал) и кристаллоидными растворами (0,9% раствор натрия хлорида, раствор Рингера*, трисоль*) в режиме умеренной гиперволемической гемодилюции. Гемотрансфузия показана при кровопотере более 15-20% объёма циркулирующей крови (ОЦК). Большое значение имеет температура вводимых растворов и согревание больного на операционном столе, так как недостаточная термокомпенсация приводит к снижению температуры тела к концу операции; проявление последней — мышечная дрожь, направленная на повышение температуры тела. В большинстве случаев по окончании операции восстанааливаются мышечный тонус и самостоятельное адекватное дыхание, что является показанием к экстубации трахеи. В случае отсутствия восстановления мышечного тонуса и самостоятельного дыхания пациента переводят в отделение реанимации на продлённой ИВЛ; экстубацию трахеи и перевод на самостоятельное дыхание проводят при восстановлении указанных параметров.
Интенсивная терапия в послеоперационном периоде: антибиотикотерапия, введение кристаллоидных и коллоидных кровезаменителей в объёме 2000-2500 мл и соотношении 4:1, назначение комплекса витаминов. Непременное условие своевременной корригирующей терапии - контроль электролитного состава плазмы крови, показателей кислотно-основного состояния, азот выделительной функции почек и гемокоагуляции.
При выполнении радикальных онкоурологических операций, связанных с заболеванием мочевого пузыря и предполагающих выполнение цистэктомии и выполнение кишечной пластики для создания орто- или гетеротопического резервуара (операция Штуцера, Бриккера и т.д.), показано комбинированное анестезиологическое пособие, включающее продлённую катетеризацию эпидурального пространства на 4-5 дней с эндотрахеальным наркозом.
До начала операции под местным обезболиванием 0,5% 10 мл раствором прокаина производят пункцию и катетеризацию центральной вены, начинают введение 500 мл раствора Рингера*, после этого выполняют пункцию эпидурального пространства на уровне L,-L„ или LH-LUI. Краниально на глубину 2-3 см проводят эпидуральный катетер, по которому вводят тест-дозу местного анестетика — бупи-вакаина или ропивакаина. После проведения вводного наркоза, приблизительная схема которого указана выше, проводят интубацию трахеи и переводят больного на ИВЛ. В ходе оперативного вмешательства адекватность анестезиологического пособия обеспечивается сочетанным применением проводниковой анестезии и эндотрахеального наркоза. Умеренная гиперволемическая гемодилюция за счёт своевременного восполнения операционной кровопотери коллоидными и кристаллоидными кровезаменителями, а при кровопотере, превышающей 15-20% ОЦК, трансфузия плазмы крови и эритроцитарной массы позволяет поддерживать показатели центральной гемодинамики и газообмена на оптимальном уровне на всех этапах операции.
В послеоперационном периоде терапия направлена на обеспечение адекватного внутривенного питания в течение 5-6 дней и введения альбумина. Послеоперационное обезболивание включает парентеральное применение наркотических и ненаркотических анальгетиков в комплексе с введением местных анестетиков в эпидуральное пространство. Введение ропивакаина или бупивакаина способствует раннему восстановлению перистальтики и является профилактикой несостоятельности кишечного анастомоза. Наряду с этим назначают блокаторы Н,-рецепторов (ранитидин, омепразол), витамины и антибиотики. Для профилактики тромбэмболических осложнений назначают подкожное введение надро-парина кальция или эноксапарина натрия. Инфузионную терапию продолжают в
1Z8 МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ
4 c-vr nn впемя терапии постоянно контролируют электролиты плазмы 2Z -основное состояние. азот выделительную функцию цочек, общи, белок и его фракции, показатели гемокоагуляции.
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ И РЕАНИМАЦИЯ ПРИ ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЯХ
Наиболее опасное осложнение оперативных вмешательств на органах мочевыделительной системы - бактериотоксическии шок. Несмотря на введение больным с шоком всего арсенала средств современной терапии, не удается снизить летальность, достигающую 50% в течение 2-3 сут с момента возникновения, а при декомпенсированной недостаточности трёх и более жизненно важных органов погибают 100% больных. Лечение бактериотоксического шока направлено иа снижение концентрации эндотоксина и биологически активных веществ в сосудистом русле для улучшения кровообращения на микроциркуляторном уровне и поддержания функционального состояния сердечно-сосудистой системы в пределах, достаточных для обеспечения кровотока, снабжения тканей кислородом и питательными веществами жизненно важных органов.
Консервативная терапия не позволяет быстро и эффективно уменьшить концентрацию бактериального эндотоксина и разорвать порочный круг патологического процесса при бактериотоксическом шоке. Часто развивающаяся недостаточность функции почек ограничивает возможности инфузионной терапии в связи с опасностью гипергидратации. Тактика раннего применения сорбционной детоксикации направлена на улучшение реологических свойств крови и микроциркуляции, повышение иммунной реактивности организма, что позволяет предупреждать развитие полиорганной недостаточности.
Причины развития бактериотоксического шока:
♦ острый пиелонефрит:
♦ карбункул почки:
< острый уретрит.
• * острый простатит.
чЛад «г?еСКаЯ каРтина бактериотоксического шока: озноб, гипертермия до ся бл₽лиымиИуп11еПЛЬ,е В пеРвые часы заболевания кожные покровы становят-с увеличением пап^НЫМИ И влажными- в анализах крови: высокий лейкоцитоз гВДадЙЙКяо 30-‘,0% и В0Э|~ свороп“ мости гемодинамики ^ХкН°Г° В первые часы развития шока на фоне нестабиль-онных мероприятий наппа^ви₽°ВеДеНИЯ КОмплекса неотложных реанимаци-гемодинамики для выведения йппЫХ На стабилизацию показателей центральной ного проведения экстпрннпй Д^ЬН°Г° из сосУДИстого коллапса и незамедлительных токсинов и др^х Л^ппР?ЦИОННОЙ Д«оксикации. Выведение бактериаль-крови способствует улучшение Л ЭНДОГвННОЙ инт°ксикации из циркулирующей и органной циркуляции актим1!ш?Л0ГИЧеских свойств крови, её периферическом Дит к улучшению функционалкйАглМвХаНИЗМОВ иммУНной защиты. Всё это приво-жизненно важных органов и поло-
Ar°ontnBaeT етрицательногоУ 6ольных бактернотоксическим шоком ции ™ «р^ЯВЛений ш°ка, - не ппХПараметры центРальной гемодинамики-я »ппв г ^стабильность покачато-а-Р тивоп°казание к эфферентной детоксика «*» wSSyjy?»*» может быть оикеидирой* метонов Неоооаьпаи в ближайшие часы благодаря быстрому
SSglУ ««S2SS1"В“ О,СР°ЧИ применения эфферентн«« WmaBocn. темосорбиии пЯТоль^° УкУлщает прогноз заболеоаип • лазмафереза и плазмасорбции у бол
АНЕСТЕЗИЯ И ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ В УРОЛОГИИ 129 них с выраженным эндотоксикозом определяется спектром удаляемых сорбентом соединений (средние молекулы, грамотрицательный эндотоксин и др.), что в большинстве случаев способствует восстановлению или нормализации функций жизненно важных органов и позволяет рассматривать данную процедуру как патогенетически обоснованный метод лечения этой категории больных.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Бунятян А.А., Саблин И.Н.. Флёров Е.В. Компьютерный мониторинг во время сложных хирургических вмешательств // Вопросы кибернетики, биоинформатика и её приложения. — М., 1988. — С. 34-37.
Дроздов А.В.. Флёров Е.В. Системы управления с обратной связью в анестезиологии // Анест. и реаниматол. - 1997. - № 1. - С. 48-53.
Дж. Эдвард Морган мл. и Мэгил С. Михаил // Клиническая анестезиология: книга 2-я: Пер. с англ. - М.: СПб.: Издательство БИНОМ-Невский Диалект, 2000. -366 с.
Неймарк А.И. Коррекция гуморальных и гемодинамических нарушений у больных мочекаменной болезнью, осложнённой хронической почечной недостаточностью // Урология и нефрология. — 1992. — N* 4-6. — С. 16-18.
Шведов Е.П. Мониторинг безопасности. 5-летний опыт применения в отделении анестезиологии и реаниматологии // Анест. и реаниматол. - 1997. - № 2. - С. 65-68.
Шитиков И.И. Практические шаги в решении проблемы безопасности больного во время анестезиологического пособия // Анест. и реаниматол. —1995. — N* 2. — С. 70“79.
Komatsu Т.. Kimura Т. Surgical stress and nervous systems // Masui. -1996. - Vol. 45, suppl. -
Redl-Wenzl E.M., Armbruster F., Edelmann G. et al. The effects of norepinephrine on hemodynamics and renal function in severe septic shock states // Intensive Care Med. 1993. Vol. 19(3). - P. 151-154.
Глава 15
Эфферентные методы гемокоррекции в урологии
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Эфферентные методылеченияоснованы на удалении, разрушении или опосредованном выведении токсинов из организма. Название метода было предложено в 1984 г. академиком Ю.М. Лопухиным и до сих пор широко используется в медицинской литературе и при создании специализированных центров и отделений.
СИНОНИМЫ
В связи с разработкой и внедрением в клиническую практику нотых методов детоксикации термин «эфферентные методы» не иР1^_,2^аЖаеТ СУЩНОСГЬ всех механизмов действия немедика-яиппрр “^дов лечения- Появившиеся термины и специали-«гоавита1шп™?аделения <,экстРакоРп°ральные методы лечения», Другие также и?я^И₽У₽ГИЯ крЯви*’ «мет°Ды гемокоррекции» и ^®ойми ш "Х“и' еМЛЮЩИМ" И "е₽СДК0 отражаЮТ
ОПИСАНИЕ МЕТОДОВ
вюиммтого веков иза? °Т ЭНД0‘ И экзотоксинов в03‘ Угольных сорбентов 1^?л^ЫЛИ основаны на лечебном действии Однако только в XX п°лож*1тельнь1м эффектом кровопусканий, «ениям в науке и теХйНИр°СОбенно в его кон«« благодаря дости-“сследованиям появила^’ МН0Г0ЧИсленным экспериментальным методов эффепеитнпй твСЛ^°ЗМ?>жность разработки современных “Рименения их в клиникр3^”’Научно Доказана целесообразность Ч» многих терапевга 2®ько в критических ситуациях, но и
^Рентных методов^.!?» <°леваниях- Разработка и внедрение Р®н°сгью и отсутствием ппИ ^Усдовлены недостаточной эффеК'
способиость^№^п1г1?ИМеиения эФФерентных методов 2Snb‘e “«аболиты па™ И3 °Рганизма низко- и среднемо-и “х то’ксииТОнЛОГИЧескне иммУнные комплексы-в иьипя»?н^ГриоРгаиную мыт. ’ УлУчшать реологические свойства активно вмешиваться ожно«и Жизненно SS?pSRHBaTb функциональные воз-
ЭФФЕРЕНТНЫЕ МЕТОДЫ ГЕМОКОРРЕКЦИИ В УРОЛОГИИ 131
Современные методы эфферентной гемокоррекции широко применяют в лечении гнойных осложнений в хирургии, акушерстве и гинекологии, педиатрии, урологии и других специальностях. Эти методы с успехом используют в лечении внутренних болезней, в дерматологии, неврологии и психиатрии.
Цель применения существующих, разработки и внедрения новых методов эфферентной детоксикации и гемокоррекции — повышение эффективности традиционного медикаментозного лечения различных заболеваний, осложнений и критических состояний.
В основе современных методов эфферентной терапии (по К.Я. Гуревичу) лежат шесть различных технологий:
❖ мембранная (гемодиализ, ультрафильтрация, гемофильтрация, гемодиафильтрация, плазмофильтрация и гемоксигенация);
❖ центрифужная (плазмаферез, лейкоцитаферез, тромбоцитаферез, эритроци-таферез);
❖ сорбционная (гемосорбция, плазмосорбция, лимфосорбция и ксеноперфузия);
❖ преципитационная (кислотная гепариновая преципитация, криопреципитация, термопреципитация, термоплазмасорбция);
❖ электромагнитная [фотомодификация крови (ультрафиолетовое и лазерное облучение крови, облучение видимым светом), магнитная обработка крови, рентгеновское облучение крови];
❖ электромеханическая (непрямое электрохимическое окисление крови, озонирование крови).
Прежде чем перейти к показаниям применения эфферентных методов гемокоррекции, необходимо остановиться на механизмах и принципах действия наиболее часто применяемых методов в урологии.
Ведущая роль в мембранной технологии принадлежит диффузии через полупроницаемую мембрану, осмосу и конвекции. В зависимости от размера пор полупроницаемой мембраны происходят процессы переноса электролитов, газов и белков крови. Эти методы широко используют в лечении острой почечной недостаточности (ОПН) и ХПН.
В лечении гнойно-воспалительных осложнений, септических состояний и полиорганной недостаточности более эффективно применение гемофильтрации и гемодиафильтрации с использованием в диализаторах высокопроницаемой мембраны.
Из методов, основанных на центрифугировании, в урологической клинике наиболее широко применяют плазмаферез. Механизм действия плазмафереза заключается в удалении вместе с плазмой бактерий, циркулирующих иммунных комплексов, антител, липопротеинов, избытка моноклональных иммуноглобулинов. Вариант плазмафереза - плазмофильтрация, осуществляемая с помощью специальной мембраны.
В зависимости от цели применения плазмафереза, количества удаляемой плазмы и частоты проведения процедуры можно добиться преобладания того или иного эффекта (детоксицирующего, реокорригирующего или иммунокорригирующего).
Сорбционные методы (гемосорбция, плазмосорбция, лимфосорбция, энтеросорбция) основаны на удалении из организма бактерий и токсинов различного происхождения. Многочисленные экспериментальные и клинические исследования показали, что эффективность сорбционных методов ие ограничена лишь детоксикацией. Получены данные о положительном влиянии сорбционных методов на различные свойства крови.
Электромагнитные технологии основаны на использовании различных видов облучения крови. Ультрафиолетовое и лазерное облучение аутокрови влияет на биотрансформацию токсических веществ, а также на связывающую способность альбумина.
132 МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ
х л vnnnw стимулирует эритропоэз, увеличивает кислородную реологические свойства крови, микроциркуляцию и ^Х"2чЖИЕ^о.Ты“на' введении в организм окислителя -
Ч* ₽а™°Ра ™пох.
““„атрия юшает на детоксицирующую функцию печени и фагоцитарную Хвность нейтоофпльных лейкоцитов. Натрия гипохлорит - один из главных компонентов защитой лейкоцитарной системы - в небольшом количестве образу-ется и постоянно находится в организме человека. Эффект «родного вещества» объясняет высокую эффективность применения натрия гипохлорита и хорошую переносимость его организмом. Натрия гипохлорит образуется в результате окисления 0,9% раствора хлорида натрия в электрохимической установке путём электролиза. Экспериментально установлено, что максимальная концентрация раствора натрия гипохлорита по содержанию активного кислорода, не травмирующая форменные элементы крови, 0,06%. Концентрацию каждой партии приготовленного раствора определяют методом оксидометрического титрования или спектрофотометрическн.
Внутривенное введение раствора гипохлорита натрия способствует окислению токсинов в крови и в клетках, улучшению реологических свойств крови и микроциркуляции. оказывает иммуностимулирующее действие, корригирует газовый состав крови, кислотно-основное состояние. Раствор натрия гипохлорита оказывает антисептическое, бактерицидное и бактериостатическое действие, снижает резистентность микрофлоры к антибиотикам.
Экспериментальные и клинические исследования, выполненные в НИИ урологии за последние 13 лет, позволили выявить положительное влияние непрямого электрохимического окисления крови на течение воспалительного процесса в почках и мочевыводящих путях, на функциональные показатели при остром и хронн-почюГк™еЛОНе<₽₽ИТе В сгадии ХПН, структурно-функциональную толерантность -|Л<22ГИЫЙ В электР°хнмических установках ЭДО-4, ДЭО-01 «МЕДЭК» рас-со скороетъю*1^ 1^Трня вводят в ОДНУ нз Центральных вен в концентрации 0,06% »»™^Хн-^500ш"Ь " "ВНГО “ 06l*Me 150-250 мл' при “ыРажеи"ов “«яшениГ^бходнмьг™ клинического эФФ«кта и во избежание возможных
ВЯ"И"ОГО
коррекция гипопротеинемии:
*"°^Ржание нормоволемии;
❖ И КОрРекция гликемии;
Противопокададия^и к ппомГ,ОГО состояння крови-
крови служат. Р дению непрямого электрохимического окисления
* макрогематуфия еМИЯ’уГроза кровотечения;
О^нотерапиюо^^^ьный периоды.
"РадйДаЛ%^ растворов (Ф^
лорита натрия! oX?"WTCpaneB™4e<SSX Функциональных групп - озо крови, облапают ™ИИДы Улучшают миып^ИЙ эФФект- сходный с эффектом гипох РУк>Шмде?с^емРОтавОВ%палительньшЦяЕЛЯЦИ,° и Реологические свойства • • антиаллергическим и иммуномодулн
ЭФФЕРЕНТНЫЕ МЕТОДЫ ГЕМОКОРРЕКЦИИ В УРОЛОГИИ 133
Подводя итоги обзору наиболее часто применяемых методов детоксикации и гемокоррекции, действие их можно определить тремя основными эффектами (по К.Я. Гуревичу): детоксикацией, реокоррекцией и иммунокоррецией. Эффекта детоксикации достигают путём элиминации патологических субстанций, биотрансформации патологических субстанций, «деблокированием» биологических систем детоксикации (элиминации и биотрансформации). Механизм реокоррек-ции — снижение вязкости крови, повышение пластичности клеток крови, снижение агрегационных свойств клеток крови, вазодилатация и удаление клеток крови. Иммунокоррекция обусловлена элиминацией антигенов, антител, циркулирующих иммунных комплексов, цитокинов, иммунокомпетентных клеток.
ПОКАЗАНИЯ
Инфекция и почечная недостаточность — наиболее частые и опасные осложнения для большинства урологических заболеваний, особенно в условиях стационара.
Инфекция мочевых путей занимает второе место среди воспалительных заболеваний человека после инфекций верхних дыхательных путей и лёгких, а нарушение функции почек наблюдают у 20-30% больных урологического стационара.
Указанные осложнения влекут за собой серьёзные последствия в виде интоксикации, прогрессирования почечной недостаточности, АГ, нефросклероза.
Основное направление в борьбе с инфекцией мочевых путей (при отсутствии нарушения пассажа мочи) — воздействие на возбудителя антибактериальными препаратами. Большинство воспалительных заболеваний (первичный острый пиелонефрит, цистит, простатит, уретрит, эпидидимит или их сочетание), как правило, успешно лечат консервативно. Однако антибактериальная терапия нередко приводит к распространению полирезистентных штаммов бактерий, развитию дисбактериоза, снижению иммунитета, поливалентной аллергизации больных. Неудачи консервативной терапии приводят к прогрессированию воспалительного процесса в почках и мочевыводящих путях, нарушению функции почек, развитию гнойно-септических осложнений.
Воспалительный очаг — источник эндогенной интоксикации при участии микробного, биохимического и иммунологического компонентов, приводящей к нарушению проницаемости сосудов, макро- и микроциркуляции крови, лимфы, интерстициальной жидкости, кислотно-основного состояния, снижению активности или утраты детоксицирующих систем, развитию полиорганной недостаточности.
При сравнении перечисленных нарушений с основными эффектами эфферентных методов детоксикации и гемокоррекции становится очевидной целесообразность их применения в комплексном лечении воспалительных заболеваний в урологии. Эффективность методов в лечении воспалительных заболеваний доказана многочисленными экспериментальными и клиническими исследованиями, опубликованными в специальной литературе, диссертационных работах.
Наиболее тяжёлое последствие инфекции мочевых путей - гнойно-септическая интоксикация, чаще всего обусловленная острым гнойным пиелонефритом. Это осложнение сопровождается нарушением функции почек у 40-44% больных, инфекционнотоксическим шоком — у 10,3%, токсическим гепатитом - у 6,4%. Частота нефрэктомии по поводу острого гнойного пиелонефрита достигает 50%, а летальность в послеоперационном периоде, по данным литературы, колеблется от 28,4 до 80%.
В свете современной трактовки сепсиса системная воспалительная реакция организма универсальна, определяется составом и вирулентностью микроорганизмов и опосредована действием токсинов различной природы. Частота сепсиса в странах Европы превышает 500 000 в год, в США — 751000 в год.
Нарастание частоты сепсиса, особенно послеоперационного, обусловлено увеличением количества резистентных штаммов возбудителей, сенсибилизацией и
<134 МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ
увеличением количества больных с нарушениями иммунной системы, расширением объёма оперативных вмешательств и увеличением доли инвазивных методов в диагностике и лечении.
При сравнении лабораторных данных и клинического течения острого гнойного пиелонефрита часто происходит недооценка этого осложнения. Между тем. диагноз генерализации воспалительной реакции, т.е. сепсиса в современном его понимании, подозревают при наличии двух и более клинико-лабораторных симптомов*.
❖ температура тела выше 38 °C или ниже 36 °C:
❖ тахикардия более 90 в мнн;
❖ одышка более 20 в мин;
❖ лейкоцитоз более 12 000 или лейкопения менее 4000:
❖ палочкоядерный сдвиг лейкоцитарной формулы влево более 20%.
Причина высокой летальности при остром гнойном пиелонефрите — не диагностированный сепсис, перешедший в тяжёлую стадию, или инфекционнотоксический шок, протекающий с полиорганной недостаточностью.
Несмотря на развитие современных технологий жизнеобеспечения, активную оперативную тактику, появление новых антибактериальных препаратов, моноклональных антител и антагонистов медиаторов воспаления, летальность при сепсисе не снижается и, по данным отечественных и зарубежных исследователей, колеблется от 30 до 90%.
Одно из перспективных направлений в лечении сепсиса - эфферентные методы детоксикации и гемокоррекции. Механизмы действия и эффективность применения каждого метода доказаны многочисленными экспериментальными и клиническими исследованиями.
Негативное отношение к применению эфферентных методов при сепсисе обу-словлено слишком поздиим их подключением, в стадии тяжёлого сепсиса с клинической и лабораторной картиной полиорганной недостаточности. Вместе с тем еще в 1928 г. Hancock н Knott опубликовали описание случая с благоприятным о^^ения^фотиДОВОГ° Сепсиса’ леченного с применением ультрафиолетового 1990 м ?^1Гп^бликанских и Всесоюзных конференциях по сепсису (с 1981 по бепеза гемп<Ьи»и™ДеНЫ резульТаты успешного применения гемосорбции, плазма-гипеРбаРической оксигенации, биологической фильтра-крови Уже тогаа 6 °селе3енку’ УльтРаФиолет°вого и лазерного облучения ауто-•Ьжйв-го
и международного опы^ИтпИЛИ На основании накопленного отечественного в 1987 г. предложил ^юч°ит1етвНа3аД’ На З‘й РеспУбликанской конференции методы детоксикации Ужртагпоа аему лечения сепсиса экстракорпоральные положительных оезулма<гаЗ°1«а большинство специалистов свидетельствовали о ных методов детоксикации п ™<ИЯ сепсиса ПРИ раннем применении эфферент-методов при сепсисе автолы ™°°Jax< посвящённых применению эфферентных раннего применения металла г °дчёРкивают необходимость и целесообразность шением результатов лечения ®“0К0РРекиии. что сопровождается не только улуч-ментознымн затратами. ' значительно меньшими трудовыми и медика-
Профессор В.В Ветпл
терапии при синдроме снстемнлгГо?уб0Й ошнбкой назначение эфферентной то1^еКТа от традиционного лечрии2СП^ЛНТельного ответа лишь при отсутствии должна быть включена J1?,’ ^онтогенетическая детоксикационная си™миоаСЫ ^тии) после маниАр^ПЛекс лечеиия по возможности рано, в вотала^ ^^ительном ответе^"ацни ОстРых проявлений интоксикации, вополагающий в определен^ ™КЯЛ^ННЫХ дисФУикций. Этот тезис - осно-аданий к применению эфферентных методов
ЭФФЕРЕНТНЫЕ МЕТОДЫ ГЕМОКОРРЕКЦИИ В УРОЛОГИИ 135 детоксикации и гемокоррекции при любом воспалительном процессе. Позднее применение эфферентных методов, при длительно предшествующей, безуспешной медикаментозной терапии, не только удорожает лечение, но и дискредитирует любой метод гемокоррекции.
В современной отечественной литературе достаточно доказательств эффективности применения эфферентных методов детоксикации и гемокоррекции в лечении гнойно-воспалительных осложнений и снижении летальности на 40-65%. Вызывает недоумение упорство, с каким нередко врачи продолжают лечить больных с тяжёлыми нарушениями, обусловленными гнойно-воспалительными заболеваниями, традиционными, консервативными методами, игнорируя современные достижения науки и опыт передовых клиник страны.
В Научно-исследовательском институте урологии и городской клинической урологической больнице № 47 г. Москвы за 25 лет накоплен большой опыт в применении эфферентных методов детоксикации и гемокоррекции больным с гнойно-септической интоксикацией. При анализе результатов лечения наиболее тяжёлой категории больных с гнойно-септической интоксикацией с применением эфферентных методов (340 больных) и леченных консервативно (135 больных) отмечена высокая летальность при традиционной терапии данного осложнения (74,5%) и значительное улучшение результатов при подключении эфферентных методов - выздоровление наступало в 79% наблюдений. Наилучшие результаты наблюдали при раннем подключении эфферентных методов, не позднее 3-х суток с момента постановки диагноза (наличие источника гнойной интоксикации, гипертермии, лейкоцитоза, увеличение количества палочкоядерных нейтрофилов, снижение количества лимфоцитов, признаки нарушения функции почек). Зависимость результатов лечения от сроков применения эфферентных методов особенно чётко прослеживалась в лечении инфекционно-токсического шока.
В лечении инфекционно-токсического шока основные задачи — борьба с гипотензией, инфекцией и восстановление адекватного пассажа мочи. Причины коллаптоидной реакции: высокая степень эндогенной интоксикации, угнетение ретикулоэндотелиальной системы печени, прямое действие эндотоксина на кровеносные сосуды, нарушение сосудистой регуляции. В такой ситуации обосновано применение эфферентных методов детоксикации и гемокоррекции (гемосорбции, плазмафереза, непрямого электрохимического окисления крови).
При анализе результатов лечения 66 больных с инфекционно-токсическим шоком летальный исход наблюдался в 28,8% случаев, при использовании эфферентных методов лечения — 20,7%, а при традиционном консервативном лечении (8 больных) — летальность составляла 87,5%.
При оценке результатов лечения в зависимости от времени подключения эфферентных методов были получены следующие данные (табл. 15-1).
Таблица 15-1. Результаты лечения в зависимости от срока подключения эфферентных методов
Время подключения ефферентых методов лечения Количество больных Признаки ОПН Летальный исход
3-4 ч 12 - -
5-24 ч 26 5 -
25-48 ч 14 13 6 (42,8%)
более 3 сут 6 6 6(100%)
Консервативное лечение 8 8 7(87,5%)
Всего 66 32 19 (28,8%)
136 МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ
Полученные данные позволяют нам рекомендовать применение эфферентам, MtSXrcnKBHHH (гемосорбцию, плазмаферез, непрямое электрохимическое SSkpobh) при обнаружении очага гнойной инфекции в верхних или ни». ХиочевХиших путях в течение первых суток после дренирования.
Пои хроническом сепсисе или вялотекущем гноино-воспалительном процессе показано комбинированное (сочетанное) применение нескольких методов: плазмаферез и плазмосорбция; плазмаферез и лазерное или ультрафиолетовое облучение аутокрови; плазмаферез или гемосорбция в сочетании с непрямым электрохимическим окислением крови или оэонотерапией.
Важный аспект применения эфферентных методов гемокоррекции в урологии - предоперационная подготовка больных с высоким риском развития воспалительных осложнений. Так после ДЛТ пиелонефрит развивается в 4,5-12.3% случаев. Один из факторов, предрасполагающий к активизации воспалительного процесса после ДЛТ, - наличие хронической инфекции в мочевых путях. Больных с титром бактериурии выше 105 относят к группе высокого риска развития атаки пиелонефрита и требуют предварительной антибактериальной терапии в течение 7-14 дней.
Трансуретральные оперативные вмешательства, выполняемые при аденоме простаты, нередко сопровождаются инфекционно* воспалительными осложнениями и, по литературным данным, встречаются в 5,2-30,7% случаев. Наиболее частые из них - простатит, уретрит, эпидидимит. Причина развития указанных осложнений — инфекция мочевых путей. Существующие методы профилактики воспалительных осложнений (вазорезекция, антибактериальная терапия) недостаточно эффективны. г
гклй 1X ЛеГ В 1^9ЧН0*,,сся®Я0ВатеЛЬСК0М институте урологии и город-
напоавленныГмйЙптв°ЛОГИЧеСКж1больнице № 47 проведены исследования, эФЛеоентаытмотлпл?еДеЛеНИе эФФективности и целесообразности применения дательных окоррекции Ильным с высоким риском развития воспа-
показалн, что проведение 2°<?гРйе₽аЦИ0ИИ0М периоде- Результаты исследования крови перед Ж сокоашает ^С0В непрямого электрохимического окисления а применение данного пр®доперационной подготовки в 2-3 раза,
инфи0^7аХ^апХД„УР. адеИОМЫ простаты снижает частоту с 13 » 3-М» с профияагсгакп трафиолетовое облучение аутокрови₽е Используют озонотерапию, лазерное и уль-коРРекЦиипозволят^чктаткиТпп^3„МЫ эфферентных методов гемо-ских состояниях, но и в лечении и ”ение Основанным не только в критиче-
g Р°филактике осложнённой инфекции мочевых
цели врач никогда не будетСигппП°ДР0бн0М описании каждой методи-пни и?^»еСГВ!те специализнрованнмА ”’ользовать их самостоятельно. Для этой
Уоопп1^1аЛИСТЬ1' Радеющие всеми м^ДвЛеНИЯ и кабинеты эфферентной тера-ХаЛнопомиить.Х^
воссганоме£^ИЗОВаииого воспадения д3” инФекция мочевых путей опасна раз* сикации и г₽мп^аССажа Мочи и раннее пп2еКМТная антибактериальная терапия, процесса. ^«Щии - профилакХКяе!!еИИе эФФеРеотных методов детою спиепк nu Ка прогРессирования воспалительного
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Бочоришвили В .Г.ЗлпКте.
Фереиции по сепсису -&"евиы« вопросы си.™
ВоиновВА.1990. '«"««ологми// Материалы Всесоюзной кон-
139 с. к гнаятепапио .... , С-18—30.
ранный плазмаферез. - СПб.: Эскулап, 1999. -
ЭФФЕРЕНТНЫЕ МЕТОДЫ ГЕМОКОРРЕКЦИИ В УРОЛОГИИ 137
Костюченко А.Л. Эфферентная терапия. - СПб.: Фолиант, 2000. - 425 с.
Лопаткин Н.А., Лопухин Ю.М. Эфферентные методы в медицине. - М.: Медицина, 1989. - 352 с.
Лопаткин Н.А., Данилков А.П., Осмоловский Е.О. и др. Роль современных методов детоксикации в урологии Ц Достижения и перспектиаы развития отечественной урологии. -1,999.-№ 10 (2). - С. 70-77.
Лужников Е.А., Гольдфарб Ю.С., Мусселиус С.Г. Детоксикационная терапия. - СПб.: Фолиант, 2000. — 190 с.
Неймарк А.И., Неймарк Б.А. Эфферентная и квантоаая терапия в урологии. - М.. 2003. - 227 с.
Ушакова Н.Д. Патогенез, диагностика и коррекция эндотоксикоза при гнойновоспалительных урологических заболеваниях: Автореф. дис.... д-ра мед. наук. - М.. 2004. -42 с.
Глава 16
Малоинвазивные технологии в урологии
ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ В УРОЛОГИИ введение
Ницше^припомошиспап^11^6 Микулича в Вене цистоскопом выполнена лапаппгкпп«ДаН^^ Келлингом «Люфттампонады» была о С°баке-Уже к 1910 г- НС. jacobius доложил
время лапароскопия пгта°ЛНеННЫХ б°льным с асцитом. Длительное Курт Земм те ™Х^аВаЛаСЬ Мегодом лиагностики. пока в 1983 г. Дины 1980-х годов в “^пикническую аппендэктомию. С сере-скопическую практик повсеместным внедрением в лапаро-стала завоёвывать свпз иДе°камеры, лапароскопическая хирурга» костях. место в разных хирургических специаль-
в 70-е годы. главньш₽лйп°ПИЧеский ДОСТУП начали выполнять XXI в. лапароскопия -^Р330*4 В Диагностических целях. Только в Чете°й практике. В лп^п„аа1?Грать значительную роль в уролога-опЧ>ациямприкриптоп¥иа1НИе К станДартным лапароскопическим коцеле, удалении гипоппДы6’ почечнь« кистах, лимфоцеле и вари-п^5имД°С1упомвсё6ппкг^РОВанной почкн. теперь лапаросколи-₽ПЭ, пиелопластику wprhnf СТали ВЬ1Полнять радикальные нефР'й НУ*® нефрэктомию. Таким ллКТОмию донорской почки и парциаль* Делился широкий круг пг»и« 30м’в УРологической хирургии олре* _о*1ес°Мненными пприми„е^ения Дапароскопических операций, вред традиционным сЧ»м<есГВами лапароскопического метод и. с?НЫ‘меиее б°лезненнмйТ меньший размер послеопераци0»'
кпии^^Да Довольно сложв^,Н0Г0лапаР0скописта’апеРиоД0^им с
'в"а₽'^^ °ак№
МАЛОИНВАЗИВНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В УРОЛОГИИ 1 эд
ОСНОВНОЕ ОБОРУДОВАНИЕ ДЛЯ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ
Необходимое условие для выполнения лапароскопической операции — наличие в клинике специально подготовленной операционной, достаточной по площади для рационального размещения соответствующего оборудования и свободного перемещения персонала, участвующего в проведении операции (рис. 16-1).
В то же время она не должна отличаться от операционной для традиционных открытых операций, так как любая лапароскопическая операция может быть переведена в открытую. Обязательно наличие полного комплекта лапароскопического оборудования, потолочной бестеневой лампы, наркозного аппарата и полифункционального операционного стола с набором приспособлений и автоматизированным управлением, позволяющих изменить позицию пациента с учётом его конституции и объёма оперативного вмешательства. Наличие двух видеомониторов значительно облегчает работу операционной бригады в тех случаях, когда оперирующий уролог и ассистент располагаются по обе стороны операционного стола. Расположение и состав операционной бригады зависит от характера оперативного вмешательства. Как правило, в состав бригады входят:
❖ оперирующий уролог;
❖ первый ассистент, ответственный за визуализацию операционного поля (видео-ассистент);
❖ второй ассистент, привлекаемый при объёмных оперативных вмешательствах с большим количеством используемых инструментов;
❖ операционная сестра;
❖ врач-анестезиолог;
❖ медицинская сестра-анестезистка.
Перед началом операции оперирующий уролог проверяет рабочее состояние оборудования и инструментария с целью предотвращения во время операции осложнений по техническим причинам.
Визуализирующая система, состоящая из лапароскопа и камеры, — ключевой элемент лапароскопических операций, так как единственным органом чувств, на который ориентируется уролог, выступает зрение. Именно поэтому основное эндовидеохирургическое оборудование — видеолапароскопический комплекс.
Рис. 16-1. Лапароскопическая операционная.
140 МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ
в который входят следующие состав ляющие (рис. 16-2):
< лапароскоп; о гибкий световод; ❖ источник света;
о эндовидеокамера с процессорным блоком;
❖ цветной видеомонитор.
При операциях удобнее использовать лапароскоп с оптикой 30°, который даёт значительно больше возможностей полноценного осмотра труднодоступных мест брюшной полости и забрюшинного пространства. Эндовидеокамера TRICAM, в комплект которой входит сама камера и процессорный блок, передаёт изображение на видеомонитор и записывающее устройство. Также удобно использовать видеолапароскоп с вмонтированной трёхчиповой эндовидеокамерой, что значительно улуч-
Рис. 16-2. Эндовидеохирургический комплекс, шает качество изображения.
Электронный инсуфлятор позволяет создавать и поддерживать пневмопери-тонеум. Он состоит из настраиваемого и контролируемого механизма и обеспечивает поток газа под давлением из резервуара в брюшную полость пациента. Показатели дисплея инсуфлятора контролируют на протяжении всей операции, максимальное давление газа в брюшной полости должно быть не более 12 мм рт.ст., у больных с выраженными сопутствующими сердечно-лёгочными заболеваниями используют минимальную скорость подачи газа в брюшную полость — 10 мл/с.
Один из важных лапароскопических инструментов — аспиратор-ирригатор, который представлен металлической трубкой, оснащённой запорным краном, ру ка соединена непосредственно с электронным аппаратом «Duomat», поддер-жи®ающим постоянное давление аспирации и подачи жидкости (рис. 16-3).
раств°Р подают под давлением 400 мм рт.ст. для обеспечения ш₽й жипкл™ПР°МЫВаНИЯ Ткане^ и удаления сгустков крови. В качестве орошаю используют изотонический раствор натрия хлорида.
и промывани^°Р аспират°Р'иРРИгатор: прибор «ОиотаЬ фирмы -KARL STORS” для °
МАЛОИНВАЗИВНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В УРОЛОГИИ 141
Используемый электрохирургический аппарат обеспечивает моно- и биполярный режимы коагуляции и резекции, автоматически регулирует выходную мощность, управляется ножными педалями.
Также в качестве аппарата для диссекции тканей и коагуляции сосудов диаметром до 3 мм удобно использовать ультразвуковой диссектор. Использование ультразвукового генератора полностью исключает осложнения, связанные с электрохирургией. Гемостаз осуществляют при низких температурах с незначительным боковым повреждением тканей и отсутствием задымления операционного поля. Инструменты для традиционной и эндоскопической урологии имеют самый удобный диаметр — 5 и 10 мм.
Другой аппарат, позволяющий одномоментно проводить диссекцию и коагуляцию тканей, — «LigaSure™» позволяет лигировать сосуды диаметром до 5 мм.
Инструменты и оборудование. Существуют комплекты эндоурологиче-ских инструментов одноразового и многоразового использования. Одноразовые инструменты обеспечивают большую степень универсальности и большее количество специальных функций по сравнению с многоразовыми инструментами, однако они значительно дороже.
Игла Вереша (Veress) используется для создания пневмоперитонеума при закрытой методике инсуфляции. После пункции иглой Вереша передней брюшной стенки через иглу подают газ с целью создания воздушной подушки и безопасного введения первого троакара в брюшную полость.
Троакары состоят из остроконечного обтуратора и наружного цилиндра. Обтуратор имеет коническую форму острия или пирамидальную с заострёнными гранями. При применении конического обтуратора происходит тупое постепенное раздвигание тканей, а использование пирамидального режущего обтуратора требует тщательного подбора места введения в связи с возможностью повреждения сосудов и внутренних органов. В проксимальной части цилиндра находится пружинящий клапан, обеспечивающий минимальную потерю газа при введении или извлечении инструментов. Ручная рефляция клапана позволяет извлекать какие-либо объекты из операционного поля, либо вводить в брюшную полость дополнительные приспособления. Боковой кран, расположенный также в проксимальной части цилиндра, служит для присоединения трубки инсуфлятора. Из существующего большого выбора троакаров обычно применяют инструменты трёх размеров: 5,5 мм — для введения рабочих инструментов, 11 мм — для установки лапароскопа, клип-аппликатора и рабочих инструментов, 15 мм — для введения сшивающего аппарата. При использовании троакаров больших размеров обязательным считают наличие переходного редуктора, позволяющего использовать инструменты меньшего диаметра.
Инструменты-манипуляторы построены по единому принципу и состоят из трёх частей: рукоятки, изолирующего тубуса и рабочей части. Они полностью разбираются, их можно использовать для коагуляции. Рабочая часть вращается вокруг продольной оси на 360°, механизм раскрытия предусматривает двойное действие в движение приходят обе бранши. В зависимости от строения рабочей части инструмент выполняет ту или иную функцию: иссечение, удерживание и др.
Иглодержатели с различной формой бранш и рукояток позволяют выполнять ручное ушивание раны. Основная особенность этих инструментов их кдаж-сиальная конструкция — рукоятка, тубус и бранши расположены п0 •
Инструментом нужно управлять как отвёрткой - поворотными движениями. Для затягивания экстракорпорально накладываемого узла используют «Пушер» независимый толкатель, который обеспечивает скольжение, затягивание и установку в необходимом месте узла.
Монополярные электроды с иглообразным, шпателеобразным, крючкоо бразным или прямоугольным концом обеспечивают тонкий разрез брюшины
142 игглпы ПЕЧЕНИЯ
Рис. 16-4. Клиппатор и клипсы титановые (8 мм е картридже) предназначены для скрепления тканей эндоклиппером при эндохирургических операциях
Рис. 16-5. Сшивающий аппарат (Endo-GIA-30)
t тканей, разделение спаек, останов-су паренхиматозного кровотечения.
3 этих инструментах есть канал для щпирации. что позволяет отсасывать кровь и дым после коагуляции.
Для биполярной, более безопасной электрокоагуляции существуют специальные мягкие зажимы с широкими, либо узкими браншами.
Ретракторы используют при лапароскопических операциях для обнажения операционного поля посредством смещения органов брюшной полости или для облегчения препарирования путем оттягивания почки, создающего небольшое натяжение сосудов почечной ножки. .
Клиппатор (клипаппликаторы) аппараты для лигирования сосудов, мочеточника, семявыносящего протока.
В обычной урологической практике в основном примени „ ин^ументы. нв«-дываюшие в труднодоступных местах серебряны . ' пля изготовления
новые клипсы. К настоящему моменту первые три матер^да Д мущесгвами клипс практически не используют, т.к. титан обладае^^^ по сравнению с ними и хорошо зарекомендовал себя в клинической р Клипаппликаторы (рис. 16-4) бывают одно- и многозарядные. плевании
Недостатки однозарядных клипаппликаторов - удлинение време J^p при перезарядке, частая потеря клипс при проведении инструмента ч р аци. и многое другое, что делает такой инструмент неудобным в экстренны 'енИЯ ях. Многозарядные клипаппликаторы появились чуть позже с учётом устр лй_ недостатков однозарядных. Можно зарядить до 20 клипс в каждом. Они пои. ли не только облегчить и ускорить работу уролога, но оказались просто нез мыми при выполнении более сложных вмешательств, когда необходимо сер наложение клипс (нефрэктомия). кой
Лапароскопические сшивающие аппараты (рис. 16-5). В эндоскопии хирургии вплоть до начала 90-х годов были невозможны операции с налож~ анастомозов. Эту проблему разрешили после разработки в 1990 г. фирмой‘ Suture аппарата Endo GIA-30, который стал родоначальником всего совреме арсенала эндоскопических сшивающих аппаратов. Этот аппарат произвел ворот в эндоскопической урологии, позволив выполнять цистопластику. № важнейших особенностей эндоскопических сшивающих аппаратов — возмож наложения не двухрядного, как обычно, а трёхрядного шва, что повышае надежность.
Очень важным для эндоскопических операций оказалось свойство современна! сшивадпщх аппаратов пересекать ранее наложенную линию механического • трпкггап а ° позволяло ПРИ открытых операциях ускорить или упростить в м ппиёмом nnJn ЭНДОСКОпических вмешательствах оказалось просто незамен
Р шолнении наиболее сложных манипуляций.
ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ОПЕРАЦИИ
ям прТет!тскиПнГг^)П0Ка3аНИЯ к *откРытым» и лапароскопическим ческих физиологических^”' Н° необходимо помнить о некоторых ^конспектах течения лапароскопической операции.
МАЛОИНВАЗИВНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В УРОЛОГИИ 143 рые нужно учитывать при выборе метода доступа, особенно в начале освоения метода.
Формирование пневмоперитонеума — первый этап лапароскопической one* рации. Физиологический эффект, возникающий от введения углекислого газа в брюшную полость, связан с абсорбцией брюшиной этого газа, растворением его в крови и развитием гиперкапнии. Обычно буферные системы организма корригируют проявления гиперкапнии, но при длительных операциях повышенное внутрибрюшное давление и карбоксиперитонеум, могут повлечь за собой уменьшение сердечного выброса, снижение венозного возврата и повышение давления в трахеобронхиальном дереве. Опытная урологическая бригада корректирует эти изменения: подготовленный анестезиолог — увеличение объёма минутной вентиляции лёгких, уролог - уменьшение внутрибрюшного давления. Именно поэтому наличие отдельных противопоказаний к лапароскопическому доступу — вопрос обсуждаемый. Однако при планировании лапароскопической операции большого объёма пациенту с выраженными хроническими обструктивными лёгочными или сердечно-сосудистыми заболеваниями целесообразно, кроме стандартного предоперационного обследования, провести эхокардиографию и исследование функциональной ёмкости лёгких.
Кроме того, целесообразно также осмыслить показания к лапароскопическому доступу у пациентов с выраженным спаечным процессом в брюшной полости или с избыточной массой тела, с учётом собственного опыта, т.к. в первом случае к передней брюшной стенке может предлежать кишка, а во втором - может быть затруднён этап введения иглы Вереша и установки троакаров.
ОСЛОЖНЕНИЯ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ И ИХ ПРОФИЛАКТИКА
По данным Fahlenkamp 1999 г., на 2400 лапароскопических операций отмечено всего 4,4% осложнений, из них 0,2% — осложнения, связанные с техникой доступа в брюшную полость, т.е. они возникают на этапе введения иглы Вереша или установки троакаров. Наиболее частые осложнения I этапа операции:
❖ повреждение полого (кишки) или паренхиматозного органа;
хранение крупного сосуда (аорта) или сосудов передней брюшной стенки (а. или u epigastrica inferior).
Избежать этих осложнений помогают:
♦ соблюдение правил установки иглы Вереша:
ф осторожное введение иглы;
❖ подъём передней брюшной стенки во время введения иглы;
♦ проверка безопасности:
❖ перкуссия над печенью (должен быть тимпанит);
♦ контроль за давлением на инсуфляторе (должно быть низким); ❖ каплевой тест.
В случае возникновения проблем при введении иглы Вереша возможно использование альтернативных методик:
минилапаротомия по Хассону;
♦ использование видеопортов.
Установку рабочих портов необходимо производить под контролем лапароскопа. Подсвечивание со стороны брюшной полости (диафаноскопия) передней брюшной стенки позволяет избежать повреждения сосудов.
На этапе диссекции тканей осложнения отмечены в 2.9% наблюдений:
♦ кровотечение в 0,8%;
❖ сопутствующая травма в 0,2%.
При использовании для диссекции тканей «холодных» ножниц этот этап необходимо дополнять моно- или биполярной коагуляцией тканей. Применение ультразвукового диссектора освобождает руку уролога, так как одномоментно проводят и коагуляцию мелких сосудов, и диссекцию тканей. Необходимо помнить, что
144 МЕТОДЫ ПЕЧЕНИЯ
производить эти действия можно только под контролем зрения, будучи уверенным в сохранности предлежащих органов.
Лапароскопические операции на почках
Лапароскопический доступ при заболеваниях почек подразумевает три вида доступов к ней:
❖ лапароскопический трансабдоминальныи (лапароскопический подход);
❖ ретроперитонеальный транслюмбальный (люмбоскопический подход);
❖ комбинация лапароскопического трансабдоминального метода с введённой в брюшную полость рукой (лапароскопически ассистированный доступ).
Сфера применения лапароскопического доступа при различных заболеваниях почек чрезвычайно широка - нефрэктомия, геминефрэктомия, резекция почки, почечных кист, уретеролитотомия, пластика ЛМС, уретероуретероанастомоз, уретеролиз и другие. A. Stein и соавт. (1995), A.K. Hemal (2001) отмечают высокую эффективность лапароскопического иссечения кист почек при малой травматичности вмешательства н сокращении сроков госпитализации по сравнению с традиционными открытыми операциями. Однако те же авторы замечают, что лапароскопический тансперинеальный доступ не идеален, так как в этом случае необходима мобилизация и ретракция толстой кишки, а также возможно истечение кистозного содержимого в брюшную полость.
Первая лапароскопическая нефрэктомия прн онкоцитоме была осуществлена dayman и соавт. в 1991 г. Опасность диссеминации опухолевых клеток во ^ДИССеВДИН ^Рживало развитие лапароскопических операций при зло-TPiwuva п1^°П^Х0ЛЯХ почки- Однако опыт показал, что лапароскопическая Геоота. Пптея °^ществить удаление почки в блоке, включающем фасцию 5-6-сантиметппйыйГбЫТЬ уд^!ена в геРме™чном сачке без её измельчения через Поэтому с Р°стом оперативного опыта возникла Рассмотримтоансабдомина^1’ не^рэктомию пРн злокачественных опухолях, кпт оминальные вады доступа для радикальной нефрэктомии.
*z**,Bn‘ мя'“льим «•««•«»«
авторы предлагаот^Хку больного на операционном столе. Некоторые
нью no^iTKKS ueSZZ В положение *на спине» с различной степе-Больного укладывают в боютип» „ азно нспользовать латеропозицию пациента, фиксируют мягкими лентами ппп «а Л0Женне в позицию «бегущего человека» и оси во время операции, что спп-ша.. ^М0Жных поворотов стола вокруг продольной больного, при которой «гоавитапил УеТТ₽адиционной Для люмботомии укладке °®мает напряжение с париетальной*кЯ ретРакция* органов брюшной полости ^ПриТп^16'6’0-^^Хей4)РЮШИИЫ И Дела" более лёгкой мобиЛИЗа‘
операциях оперативный яоетуо
* создание рабочей
* установку троакаров-0011 ^пиевмопеР,г«теум): мЕГ^Х""0"301"-
M^S?a'X”aKW" Р1а"гаГ”°™ - стороне. противоположной оолоспг ягмагвеп?11* п*пка- При этом3|гЛ10СК0Па вв°ллт в параумбилликальной при ^*2» "ОВР™,„„„,14ганов брюшной этажабрюшиойпол^ННЫх°Ранеепеоеи21заЛЬНОи тракцин передней брюшной ротомии. ЛосгиПепесообразноппл/ННЫхоперациях на органах верхнего
осуществить доступ с помощью минилапа*
МАЛОИНВАЗИВНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В УРОЛОГИИ 145
После создания пневмоперитонеума и установки первого троакара, вводят лапароскоп и производят обзорную лапароскопию. Она позволяет не только определить индивидуальные особенности топографии органов в предполагаемой зоне операции, но и выявить сопутствующие патологические изменения органов брюшной полости, которые по тем или иным причинам не были выявлены на этапе предоперационного обследования. После обзорной лапароскопии намечают места расстановки остальных трёх троакаров. Все последующие троакары устанавливают под эндоскопическим контролем, чтобы избежать повреждения органов брюшной полости.
При выполнении лапароскопических операций на почках троакары обычно располагают в проекции следующих линий:
❖ парастернальной;
❖ среднеключичной;
❖ передней подмышечной.
Важно, чтобы троакары были установлены как минимум на расстоянии 5 см друг от друга, в лучшем случае это расстояние должно составлять 8-10 см. На рис. 16-7 представлены возможные точки введения троакаров, используемые при выполнении трансабдоминального доступа к почке.
Варианты расположения троакаров не строго определены, в каждом случае их определяют в зависимости от:
❖ конституциональных особенностей пациента;
❖ ранее перенесённых операций на органах брюшной полости;
❖ расположения сосудистого пучка почки;
❖ подвижности почки и прочих особенностей (рис. 16-8, см. цв. вклейку).
Следующим этапом производят доступ в забрюшинное пространство. При операциях на правой почке делают разрез париетальной брюшины параллельно восходящей кишке по линии Тольда и восходящую кишку отводят медиально.
Обнажают переднюю поверхность почки, покрытую фасцией Герота. Париетальную брюшину вместе с восходящей кишкой и печёночной связкой отводят ещё медиальнее, пока не обнажится край нижней полой вены. Определяют двенадцатиперстную кишку и мобилизуют по латеральному краю по Кохеру, после чего, как правило, обнажается передняя поверхность нижней полой вены.
При лапароскопической операции на левой почке первоначально выполняемый разрез париетальной брюшины по линии Тольда производят параллельно нисходящей толстой кишке от подвздошной ямки до селезёнки. Рассечение селезёночноободочной связки делает более лёгкой мобилизацию верхнего сегмента почки. Так же как и при операциях на правой почке, париетальную брюшину смещают медиально и обнажают переднюю поверхность почки, покрытую фасцией Герота. При операциях слева мобилизация происходит до уровня ворот почки.
Рис. 16-7. Расположение троакаров при выполнении правосторонней (а) и левосторонней лапароскопической (б) операции на почках.
148 МЕТОДЫ ПЕЧЕНИЯ
Палее операции на левой и правой почке протекают одинаково. Мобилизуют мочеточник в средней трети и. подтягивая за него, осуществляют мобилизацию нижнего и среднего сегментов почки до области ворот. Ротация нижнего полюса почки кпереди и медиально позволяет идентифицировать почечную артерию, которая как правило, находится позади вены. При правосторонней нефрэктомии выполняют раннее лигирование гонадной вены, что облегчает выделение сосудистой ножки почки. Слева гонадная вена помогает идентифицировать почечную вену и. учитывая анатомические особенности левой почечной вены, в частности впадение в неё центральной вены надпочечника, необходимо быть крайне аккуратным в этой зоне. После мобилизации почечной вены определяют и выделяют почечную артерию с использованием диссектора, клиппируют 4-5 титановыми клипсами, пересекают «холодными* ножницами и только после этого производят лигирование почечной вены (рис. 16-9, см. цв. вклейку).
Если ширина почечной вены не позволяет клиппировать её целиком, можно наложить предварительную стягивающую лигатуру и только затем клиппировать 3-5 титановыми клипсами почечную вену или использовать степлер EndoUniversal. Следующим этапом дважды клиппируют и пересекают мочеточник. Выполняя тракцию почки за мочеточник вниз н медиально, производят мобилизацию верхнего сегмента почки вместе с фасцией Герота. Адреналэктомию выполняют при локализации опухоли в верхнем сегменте. При удалении препарата используют разрез длиной 6 см по Волковичу-Дьяконову, соединяя 2 порта в подвздошной области. При наличии рубцов на передней брюшной стенке их используют для лапаротомного разреза, чтобы удалить препарат. Контроль гемостаза проводят при низком внутрибрюшном давлении. Всегда после операции оставляют дренаж к ножке удалённой почки, который выводят через один из портов. Лимфодиссек-цию проводят по показаниям.
РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ РАДИКАЛЬНОЙ НЕФРЭКТОМИИ
Уже в 1991 г. Coptcoat и соавт. опубликовали результаты первой радикальной нефрэктомии при раке почки.
За последние десять лет передовые урологи всего мира неоднократно демонстрировали, что лапароскопическая нефрэктомия при карциноме осуществима и предпочтительна по сравнению с открытой операцией. Многочисленные исследования подтвердили её преимущества по сравнению с открытой операцией. Эти преимущества включают: н
лучшую косметику, ❖ меньшую потерю крови;
t Время п₽ебывания в стационаре;
❖ быстрое выздоровление. и
Эта показатели наглядно демонстрирует табл. 16-1.
да лапароско1шческойЬпш?еСТВаТеЧеНИЯ ближайшего послеоперационного перио-остаётсТр=2 вопТ“Й «ефрэктомии точно установлены, без ответа как и «открытая» нефрээтомадВЛЯеТСЯ ЛИ данная опеРайия такой же абластнчнои. мии при раке^очки^-тэ^л^с”*1 лапаРоскоп»ческой радикальной нефрэкто-5 клиник и 157 пациентов спаЛИвованы в 1998 г. В исследовании участвовали вания, интра- или оетппяйпп?.* набл,°Дения от года до 7 лет. Рецидива заболе-Втабл. 16-2представят!отПапааЛЬН0Г0 метастазирования выявлено не было, ваемости после лапароскопи«и^лгНЫе РезУльтаты сравнительного анализа выжи-за последние 5 лет. CK0R и Радикальной нефрэктомии, опубликованные
МАЛОИНВАЗИВНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В УРОЛОГИИ 147
Таблица 16*1. Показатели лапароскопической и открытой нефрэктомии
Ссылки Количество больных Среднее время операции, ч Средний вес препарате, г Средний размер опухоли, см Средняя кровопотеря, мл Наркотики, мгэкв. морфина Сроки госпитализации, сут Полная реабилитация, нед
Dunn et al. лап. 60 5,5 452 5,3 172 28 3,4 3.6
откр. 33 2,8 666 7.4 451 7В 5,2 8.1
Ono et a). лап. 60 5.2 279 - 255 14 - 3,3
откр. 40 3.3 339 - 512 22 - 8,1
Barret et al. лап. 66 2,9 402 4.5 - - 4.4 -
Janetschec et al. лап. 73 2.4 - 3.8 170 - 7,2 -
Abbou et al. пап. 29 2.4 - 4.1 100 - 4,8 -
откр. 29 2 - 5,7 284 - 9.7 -
Gill et al. лап. 34 3.1 605 5 97 14 1.4 4
откр. 34 3,1 638 6.1 370 295 5,8 10
Таблица 16*2. Отдалённые результаты выживаемости после открытой и лапароскопической радикальной нефрэктомии
Показатель Chan et al. (2001) Ono et al. (2001) Portis et al. (2002) Saika et al. (2003) Permpongkosol S. et al. (2004)
Количество пациентов 67/54 103/46 64/69 195/68 67/54
Доступ Лап/откр Лап/откр Лап/откр Лап/откр Лап/откр
Средний период наблюдения, мес 36/44 29/39 54/9 40/65 73/80
Метастазы в порт 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0
Рецидив в ложе удалённой почки 0/0 1/0 1/1 0/0 0/0
Выживаемость, %
Без рецидива
5 лет 95/86 95/90 92/91 91/87 94/87
10 лет — — — — 94/87
Онкоспецифическая
5 лет — — 98/92 94/94 97/89
10 лет — — — — 97/86
Общая
5 лет 86/75 95/97 81/89 — 85/72
10 лет — — — — 76/58
148 МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ
Мультицентровое исследование, включавшее результаты лечения больных из 3 клиник Японии. Канады и Америки, проведённое AJ. Portis и соавт. (2002). показало, что 5-летняя выживаемость после лапароскопической радикальной нефрэктомии и после традиционных открытых операций одинакова. Аналогичные данные получили Saika и соавт. в 2003 г. А по данным S. Pennpongkosol и соавт. (2005) 10-летняя выживаемость после лапароскопической радикальной нефрэктомии выше, чем после открытой операции.
Таким образом, показания к лапароскопическому доступу при операциях иа почке в настоящее время оценивают и обсуждают. Преимущества этого метода широко освещены в литературе:
❖ короткий период реабилитации пациентов;
❖ высокие показатели качества жизни;
❖ косметический эффект и др.
Недостатками метода считают:
❖ необходимость вскрытия брюшной полости и мобилизации толстой кишки, что может повлечь за собой повреждение органов брюшной полости;
* длительность операции;
❖ сложность освоения метода.
Последний пункт особенно повлиял на медленное развитие лапароскопических операций в урологической практике.
ТЕХНИКА ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИ АССИСТИРОВАННЫХ ОПЕРАЦИЙ НА ПОЧКАХ
Более лёгким в техническом освоении считают метод лапароскопически ассистированной нефрэктомии.
Лапароскопическая ассистированная радикальная нефрэктомия — вариант стандартной лапароскопической операции. Создают пневмоперитонеум, вводят лапароскоп и операцию проводят лапароскопическими инструментами, но в отли-_л_°Т стандаРТ1^Ого лапароскопического вмешательства в брюшную полость через лпга ₽аз₽ез вводят «руку помощи», т.е. недоминирующую руку уро-
DHCK оазвитЛа1^ при диссекции тканей н ретракции органов, тем самым снижая газа иТбоюшной^ппп^^ П0ВРеадений последних. Для предотвращения утечки как GEL PORT илы м Рпгс^ИМеНЯЮТ Разлнчные «запирающие» устройства, такие, облегчает извлечение **ИХ аналоги- Применение данной техники операции абласгики Поэтому ппи ™ИИ0Г° 0₽гана из бР»шной полости с учётом принципов пиче^^гаХммНРНл? аННИ лапароскопической нефрэктомии и лапароско-ской ассистированной оалик^1РЭКТ?МИх OCHOBHOii Довод в пользу лапароскопиче-впроцессеогерацииразрезаминойТтсм °“И а' Рациональноеиспользование с опухолью. Р ** ®-7 см> необходимого для извлечения почки
и П’оам^^шаниру^ со^сноТнНатом^^ГО П°рт1 Размещеиие РУчногО порта диагностического предопеоапипиипЛ еским особенностям пациента, данным троакаров и ручного ВажнУю Р°ль в Расстановке
позволять руке уролога своболм^»иРаетер опеРаИии, так как Hand-порт должен иия рука должна в ^^^ном суставе и асснстнрую-
ной области. с*1* Достигать самой дальней точки операцион-
Для операций на правой почке
нижнем квадранте передней 6n£.S вают РУ4”0*4 порт (Hand Port) в правом живота, в эпигастральной области/п» сгенки (мя правшей) или по средней линии
Для операций на левой п<21(^ЛеВШей> <РНС- 16'10; 164 см. цв. вклейку), в эпигастральной области (для ппо„аНаЛЛИвают ПоРт по средней лннни живота, шей) (рис. 16-12). Длина раз«,Л»“ей) и левом нижнем квандранте (для лев-составляет размер перчатки минус 1смСИТ °Т ШИРИНЫ лаД»ни уролога и обычно
MAnnHURfiQMDUklC ТГУиЛПЛГММ D иплллпш
Рис. 16-10. Место расположения Hand-Port Рис. 16-12. Место расположения Hand-Port при операции на правой почке. Серый цвет для при операции на левой почке. Серый цвет для правшей, чёрный — для левшей. правшей, чёрный — для левшей.
Послойно вскрывают брюшную полость, устанавливают ручной порт. В порт вводят недоминирующую руку уролога. При установке порта необходимо проверить, чтобы органы брюшной полости не попали между внутренним кольцом порта и брюшиной. Затем рукой производят тракцию передней брюшной стенки для установки троакаров, контролируют зону введения троакара и страхуют органы брюшной полости от возможных повреждений первым троакаром. Этот этап при наличии введённой руки минимизирует возможность повреждения органов брюшной полости стилетом троакара.
При проведении обзорной лапароскопии производят осмотр органов брюшной полости, а «рукой помощи» можно и пропальпировать последние. На этапе обзорной лапароскопии также производят осмотр и пальпаторное обследование зоны предполагаемого оперативного вмешательства с целью уточнения топографии органа и прилежащих анатомических образований, что позволяет более рационально устанавливать лапаропорты, необходимые для проведения оперативного приёма.
На этапе формирования доступа к органу «рука помощи» выступает в роли ретрактора, дополняя гравитационную ретракцию, обусловленную укладкой пациента. В момент вскрытия париетальной брюшины по линии Тольда «рукой помощи» осуществляют тракцию восходящего (при операции на правой почке) или нисходящего (при операции на левой почке) отделов толстой кишки. Брюшину рассекают на достаточном протяжении для соблюдения онкологических принципов, т.е. для последующего удаления органа с прилежащей жировой клетчаткой и лимфатическим коллектором первого порядка. Далее при выполнении радикальной нефрэктомии выполняют мобилизацию почки. При мобилизации почки наличие «руки помощи» значительно облегчает задачу, сокращает время мобилизации почки и мочеточника на необходимом протяжении. Выделение мочеточника из окружающей клетчатки облегчается, так как ещё до его визуализации возможно точное определение его синтопии при помощи пальпации. После пересечения мочеточника руку можно использовать либо как ретрактор, либо как активный инструмент для выделения почки из забрюшинной клетчатки.
При выделении почки по нижней, латеральной и задней поверхностям «рука помощи» может на время стать наравне с доминирующей рукой уролога, в которой на момент выделения находятся ультразвуковой или биполярный диссекторы либо ножницы с монополярной коагуляцией.
Далее наступает, пожалуй, самый ответственный этап всей нефрэктомии — обработка почечной ножки. На данном этапе наличие «руки помощи» сложно переоценить. Точное определение топографии сосудистого пучка (ножки)
15fl uro;»
посредством тактильных ощущений (передаточная пульсация) позволяет свести к минимуму ятрогенное повреждение сосудов, особенно у пациентов повышенного питания Почка на данной стадии уже выделена на 2 3 и обладает достаточной подвижностью, что облегчает её тракцию в различных направлениях (рис. 16-13. см. цв. вклейку).
Посте определения точной топографии сосудов почечной ножки и рассечения брюшины над ними производят выделение артерии и вены из прилежащей клетчатки хтя дальнейшего клиппирования. Использование выделения сосудов на «кончиках пальцев» исключает их повреждение, так как производится прецизионно. В случае повреждения сосудов с помощью руки удаётся остановить кровотечение прижатием и избежать конверсии в открытую операцию.
Мобилизацию верхнего сегмента почки производят по принципу тупого препарирования тканей с пальпаторным обследованием пересекаемых массивов клетчатки и линейных структур на наличие проходящих в них сосудов. Присутствие «руки помощи» облегчает диссекцию тканей на ещё одном проблемном участке - в зоне нижнего сегмента селезёнки и хвоста поджелудочной железы. После тракции почки в каудальном и латеральном направлении за нижний сегмент или мочеточник ткани в данной зоне разделяют после пальпации их первыми двумя пальцами «руки помощи» с одновременным отведением нижнего сегмента селезёнки остальными пальцами руки.
Удаление препарата происходит через Hand-port, конструкция которого позволяет полностью исключить контакт с тканями передней брюшной стенки, предотвращая диссеминацию опухолевого процесса в рану (рис. 16-14. см. цв. вклейку).
После извлечения почки из брюшной полости производят ревизию зоны операции. туалет брюшной полости и дренирование зоны операции. Все эти манипуляции выполняют через Hand-port. Рану на передней брюшной стенке улпивают послойно непрерывным рассасывающимся косметическим швом.
РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИ АССИСТИРОВАННЫХ ОПЕРАЦИЙ НА ПОЧКАХ
Первоначально лапароскопическая ассистированная методика развивалась в обшей хирургии. В 1993 г. Boland доложил о своём опыте введения руки в брюшную полость для удобства манипуляций в зоне операции. В последующем Tierney и соавт..- schada и соавт. описали метод ручного ассистирования прн лапароскопи-ческои нефрэктомии. В1996 г. Bannenberg и соавт. использовали прототип ручного порта ля выполнения лапароскопической нефрэктомии у свиньи, что позволило агпй пгЛ.1^ С0КР^ГИТЬ операции по сравнению с обычной лапароскопиче-
W “105 МИН соответстаенн°)- В этом же году- Nacada и соавт.. v человека лапаРоскопическую ассистированную нефрэктомию
времени сообщение1» ° несомиенных преимуществах этой операции. С этого при радикальной лапаРоскопически ассистированного доступа
сравнили ^Р3*713101 снежный ком. Wolf н соавт. (1998)
роскопической методикой^В^Й^"041110 С почощью РУ10*со стандартной лапаг 325 мин. Время операции в первом случае было 240 мин против
лапа^асопичест,асгаст»т^»И соавг-Janaka и соавт.. описывая преимущества ни операции. уменьшеш^З^ЫХ не^Рэктомнй- отмечают сокращение време-в 2003 г. опрос 205 членов ₽а^ интРа' и послеоперационных осложнений. У*е их предпочтение лапароа(ош2’^‘СКОЙ ассоциаиии Урологов показал большее скопическим. В России пепм» «7°* ассис™рованным операциям, чем лапаро-нефрэктомия при рак» поткемЭ1^^Опически ассистиРованная радикальная эндоскопической урологии Ро^ий 0&^Ла выполиена в декабре 2002 г. на кафедре образования профессором О ВТео°" медицииской академии последипломного
151
По данным Munver и соавт.. лапароскопическая ассистированная радикальная нефрэктомия целесоооразна при оольших опухолях почки, так как при этом воз* можно шадяшее интактное удаление препарата через имеющийся разрез с соблюдением принципов абластичности.
Проведено немало сравнительных исследований лапароскопической ассистированной нефрэктомии с открытой и лапароскопической радикальной нефрэктомией.
По данным Nakada и соавт.. средняя продолжительность выполнения лапароскопической ассистированной нефрэктомии у 18 пациентов составила 220.5 мин. а открытой радикальной нефрэктомии - 117.8 мин.
Однако средняя продолжительность пребывания в стационаре (3,9 дней посте лапароскопической ассистированной нефрэктомии и 5.1 дня - посте открытой радикальной нефрэктомии) н длительность временной нетрудоспособности (26.8 дня после лапароскопической асситированной нефрэктомии и 52.2 дня посте открытой радикальной нефрэктомии), среднее время возвращения к полноценной активной жизни (28 дней посте лапароскопической асситированной нефрэктомии и 150 дней после открытой радикальной нефрэктомии) свидетельствуют в польз}' лапароскопической ассистированной радикальной нефрэктомии.
S.E. Lee и соавт. сравнивают результаты открытой нефрэктомии и лапароскопической ассистированной нефрэктомии у 104 пациентов. Среднее время лапароскопической ассистированной операции составило 194.9 мин против 180.7 мин при открытой нефрэктомии. При этом средняя кровопотеря была больше при открытой операции (262.8 мл против 182.8 мл), также были лучше показатели раннего послеоперационного периода: время начала приёма пиши (2.6 и 3.2 дня соответственно), длительность нахождения дренажа (2.6 и 3.2 дня соответственно) и средняя продолжительность госпитализации (6.8 при лапароскопической ассистированной радикальной нефрэктомии и 8.9 посте открытой операции).
При сравнении лапароскопической радикальной нефрэктомии и лапароскопической ассистированной нефрэктомии J.S. Wolf н соавт. доложили о большем количестве времени, затраченном на традиционную лапароскопическую нефрэктомию (325 и 240 мин соответственно). Однако, оценивая результаты раннего постеоперанионного периода, авторы не отмечают достоверного различия между стандартной лапароскопической нефрэктомией и лапароскопической ассистированной нефрэктомией по таким параметрам как постеоперационная боль в ране, разрешение постеоперанионного пареза кишечника н длительность постеопера-нионного периода.
Такие же данные публикуют Nelson и соавт.. также отмечая более длительное время операции и большую кровопотерю при традиционной лапароскопической радикальной нефрэктомии, чем посте лапароскопической ассистированной нефрэктомии (270 и 205 мин соответственно; 292 и 191 мл соответственно). Однако показатели раннего послеоперационного периода практически не отличаются.
Таким образом, данные по частоте интра- и постеоперационных осложнений, показателям восстановительного периода лапароскопическая ассистированная нефрэктомия не отличается от лапароскопической нефрэктомии. Преимуществами её считают:
* • более короткое операционное время:
* отсутствие необходимости проводить мариелляиию:
* возможность контролировать операционное пале.
Одним из важных достоинств этого метода считают лёгкое его освоение. R.A. Bailer в статье «Лапароскопическая ассистированная нефрэктомия: опыт неопытных* приводит успешные результаты операции у урологов с минимальным опытом работы и отмечает небольшую длительность операции (215.8 мин), низкую кровопотерю (166 мл) и отсутствие конверсий в открытую операцию.
152 МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ
к недостаткам метода лапароскопической ассистированной нефрэктомии отно-некоторую потерю рабочего пространства при введённой в брюшную полость руке:
❖ возможные потери газа через поврежденный ручном порт;
«дискомфорт для руки уролога, в частности болевые ощущения в руке, может быть связан с недостаточной длиной разреза.
Приведённые выше данные демонстрируют, что при лапароскопической ассистированной нефрэктомии сокращается время операции и уменьшается количество осложнений. Для тех урологов, которые опасались осваивать современные лапароскопические процедуры, такие как лапароскопическая нефрэктомия, появление данной методики сделает эту операцию более привлекательной. Для урологов, уже выполняющих лапароскопическую нефрэктомию. Hand-port создаёт условия для более быстрого и эффективного удаления почки у больных с большими опухолями, выраженными сопутствующими заболеваниями. К тому же помощь руки может предоставить возможность успешно завершить осложнившуюся лапароскопическую операцию, которую в противном случае пришлось бы переводить в открытую. И, наконец, эта методика хорошо подходит при операциях, которые требуют интактного извлечения препарата.
Лапароскопическая радикальная простатэктомия
W.^hX^TcX"! "Р°£атэктомии опубликовали
ппостатактпыит <- г иднак° в х гг. XX столетия лапароскопическую
крупна центрах тнпупгии У?°вием абластичностн выполняли лишь в немногих S^onSS рпэ Ип±еШН° Выполненна« Guillonneau и Vallancien в 1998 г. гши.^^Х%ХХайНыапТ° ВСеМИрН0Му ВНеДреНИЮ Этой 0Пера' лапароскопическая РРПЭ. в России ТРМС' * эксгРапеРтонеальиая
ВЛ. Медведеву. Одним первенство выполнения РПЭ пренадлежит
томии, отмеченных многими преимУществ лапароскопической простатэк-пическим методом, счита^лучшетие ’обзппЯНаЮЩИМИ опеРиРовать лапарос,<0' «тонких» манипуляций Воамт™1*™* Обзора ПРИ выполнении так называемых диссекции тканей и наложении ИСПОЛЬЗОвать оптическое увеличение при
более прецизионно. Одиако ПОЗВОляет проводить эти манипуляции
дить указанные манипуляции n пт осв°ення метода и необходимость произво-ла,,ароскопическую РПЭ нанболЛ>аНИЧеНН0М операционном пространстве делает тииш лапароскопической рдмТпЫ”0Перативным вмешательсгвом
Существуют четное мети PAЯ,,,(AЛ,>И0,, ПРОСТАТЭКТОМИИ
* ТРанспЧ>итадХ,наТ^₽^РОСКОПИЧеской РПЭ-
калькой диссекцией семениы»4^ ПрОСТатэктомия с начальной ретровези-• ТранспернтоиеальиаяnZ. "Харьков. н
• ®кстРапеРитоиеальнаяа1пегп^ДНаЯ иРостатэктомия. Т*^Граперит<,неальная ретот^аЯ Простатэкт°мия. ея®®а Ретроградной _РТгРогРадная простатэктомия
аиалопина открытой РПЭ. поэтому тРенделенбуп^ДЫВаЮ1‘в положение ‘^)"“льной антегРалной простатэктомии-опУЩен. Пеовый 1^ЗВед&1»ь«ми ногами СПННе с приподнятым тазом (позиция в качесгве^ил^^’Р ^«авливак^ й ровной конец может быть немного левую подвз^Г1^ пР°изводят п&ЗЛ области пупка (11 мм) и использую* для Диссекции впасть устанавливав^10 ЛапаРоскопию, затем в правую Для аспирации (п^.Г\?,ЦИи' тракции пио^?СТалЬНЬ,е 3 или 4 порта: по одно*^ (Рис-16-И.см^цвХ^1™ (можно установить над лоном) «
малоинвазивные технологии в урологии 153
Некоторые авторы предлагают первым этапом операции производить выделение семявыносящих протоков и семенных пузырьков.
Тазовую брюшину окаймляющим разрезом вскрывают в глубине прямокишечно-пузырного углубления, края её разводят в переднезаднем и латеральном направлениях. Семявыносящий проток обнаруживают у внутреннего пахового кольца, где он хорошо заметен и удаётся проследить его ход до места погружения вглубь позадипузырной клетчатки. Далее выделяют и пересекают семявыносящий проток и мобилизуют проксимальную его часть до ампулы протока, латеральнее обнаруживают медиальную поверхность семенных пузырьков. После мобили-
зации семенных пузырьков производят их тракцию вверх и вперёд и обнажают брюшинно-тазовую фасцию (фасцию Денонвиллье).
Далее важный этап операции - вскрытие брюшинно-тазовой фасции (фасции Денонвиллье). Её вскрывают в поперечном направлении и далее тупо производят разделение клетчатки между простатой и прямой кишкой, что позволяет выделить
ректопростатическое пространство и упрощает в последующем мобилизацию простаты по задней поверхности. При этом хорошо видны нервно-сосудистые пучки и предупреждается повреждение прямой кишки в ходе последующей диссекции простаты.
Далее производят переднюю диссекцию простаты. Для этого вскрывают париетальную брюшину над мочевым пузырём с пересечением облитерированной пупочной артерии и боковых пупочных связок. Выполняют мобилизацию передней стенки мочевого пузыря и передней поверхности простаты. Вскрывают глубокую тазовую фасцию по латеральным поверхностям простаты, выделяют и отсекают пубопростатические связки и простату мобилизуют по передней и боковым поверхностям. Следующий важный этап операции - лигирование или коагуляция дорсального венозного комплекса. Затем после мобилизации простаты по боковым и частично по передней поверхности прошивают передний дорсальный комплекс. Можно выполнять эту процедуру, как в открытой хирургии, с наложением узловых швов. Эту процедуру можно значительно упростить, используя аппарат «LigaSure*. Следующим этапом выполняют инцизию в области простатовезикального соединения.
Другой вариант антеградной трансперитонеальной РПЭ кажется наиболее безопасным в плане кровопотери и профилактики повреждения прямой кишки.
После установки троакаров вскрывают париетальную брюшину иад мочевым пузырём и обнажают Ретциево пространство. Рассекают пубопростатические связки и вскрывают fascia endopelvica. С помощью ультразвукового диссектора производят мобилизацию боковых стенок простаты и затем выполняют важный этап лигирования дорсального венозного комплекса. Обычно предпочитают традиционное лигирование комплекса дорсальной вены рассасывающей лигатурой (викрил 0 на нгле 36). После этого производят отсечение шейки мочевого пузыря от основания простаты по передней поверхности. При рассечении задней стенки происходит выделение, а затем мобилизация семявыносящих протоков и семейных пузырьков. После окончательного отсечения простаты от мочевого пузыря производят тракцию простаты за семенные пузырьки вверх и вперёд, что облегчает вскрытие фасции Денонвиллье и мобилизацию задней поверхности простаты.
Далее различия в технике выполнения лапароскопической антеградной РПЭ заканчиваются. Производят отделение простаты от иервно-сосудистых пучков. Клиппируют сосудистые ножки простаты, глубже и латеральнее их расположены нервно-сосудистые пучки. При возможности сохранения иервио-сосудистых пучков по онкологическим принципам дальнейшую диссекцию производят субфасци-ально с клиппированием сосудистых веточек, без коагуляции. При необходимости иссечения нервно-сосудистых пучков проводят их пересечение с использованием различных способов гемостаза (ультразвуковая, би-, монополярная коагуля
154 МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ
ция клиппирование). Диссекцию в этом случае производят экстрафасциально. Последний, не меиее важный этап простатэктомии - отсечение простаты от моче. испускательного канала - проводят без использования би- или монополярной коагуляции, чаще с использованием ультразвуковой диссекции.
Один из сложных этапов операции - наложение уретровезикального анастомоза (рис. 16-16. см. цв. вклейку). Наиболее удобно выполнять наложение непрерывного шва рассасывающей мононитью с одной или двумя иглами и интракорпо-ральное завязывание лигатур.
Для наложения везикоуретрального анастомоза R.F. Van Velthoven описал одноузловую технику (single-knot-technique) наложения швов. Для лучшей визуализации края мочеиспускательного канала используют буж 24 СН с торцевым углублением 3 мм и 5 продольными прорезями, которые выполняют роль направляющих полос для иглы и ограничивают её мобильность при прошивании иглой края мочеиспускательного канала. При наложении швов необходимо обращать внимание на сопоставление слизистой оболочки мочевого пузыря и мочеиспускательного канала. В процессе наложения шва меняют буж на катетер Фолея 20-22 СН и после ушивания выполняют тест на герметичность. Страховые дренажи оставляют по правому и левому флангу мочевого пузыря.
КЗМЬШЫ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ МДШЛЬИОЙ ПРОСТАТЭКТОМИИ
томии считают ДоеольнГдоительноГ^пТНИЯ * лэпаР°СН0П1,чес,<0й проста» статэкгомии, время поовелеиия лп« ’ П° срДвнению с методикой открытой проанализа 1000 JLpocE^ Т- Frede и соавт. на примере
операции для одного и того же урологе Показали Уменьшение времени
после 50 выполненных вмешательств ДЛЯ Первои 0ЛеРаЦии до 196 мин
операции по мере овладения vnnnrJL?™ Говорит о снижении кривой времени оперативного опыта сокращается также чи^^* W выполнения- с увеличением Ции, например, ранее перенесённая Л ЧИСЛ0 конвеРсии- Даже сложные ситуа-быть вполне решаемы для уплплгя лапаР°ок°пическая герниопластика, могут недавно проведённого мультипеитплД3 нео^ХОДИм°сти конверсии. По данным «ода из лапароскопического ллстш2> °Г° исследования, часто причиной пере-?£^И^не^равляемоекрово^ни₽и°^РЫТОе вмешательсгво становятся не в большей степени технические ИЛ/И пов₽еждения внутренних органов, а
п^™ьного анастомоза сбои в ля?™ ^адгезия' трудности наложения уретро-позигивиосги краёв раны) SB вЬа£.?*е аппаРаТУры, сомнения в отношении выполнен только 1.9% конвертов
Р пах малого таза и гатологичет^™ М ₽анее ПЧ»"есёниых вмешательств » Большинство Исаевой»»» ? °™ ож"Рения у пациентов
^"^й"^™“1Тпмю'1меньшУю после лапарО' (550-155С> мл S МЛ)"° сРавнению с позадилонной откры-выеРзят!и..Более Низка» частота лгппТ° Же Можно сказать и о частоте повторны* кровотечения, моче-
кав Ьадюеви1Н0Гие авторыНу1шэываи^П€РаЦИОИНОГО пеРИода после Чапарро' раннееулалвииЗД0р°ВЛение и меньпю^На такие преимущества этой опера«и ' крм“"‘»рю во время операции. 6»л«
той «PoSS?*»0» Рпэ ш>°соавн^ИЧеС,<ИХ ₽езУльтатов существенных 118 метастазы в ш22.Вылвлено не былл цНИЮ с сУществующими методами откр
эпическойениятаяогооЖ^ ПИческих ПОРТОВ- аПо-
• по Данным литеоатотеНИЯ’как недеРжание мочи после лапар2 туры, зависит от опыта оперировавшее0 Ур0
МАЛОИНВАЗИВНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В УРОЛОГИИ 155 лога. Это связано с бережной диссекцией апикальной части простаты исключением монополярнои коагуляции вблизи сфинктера мочеиспускательного канала минимальным применением биполярной коагуляции, анатомическим выделением фасции простаты и экономной резекцией шейки мочевого пузыря.
Относительно половой функции данные больших мультицентровых исследований демонстрируют сопоставимые результаты сохранения эрекции после лапароскопической простатэктомии по сравнению с позадилонной нервосберегающей РПЭ.
Таким образом, пока ещё рано говорить о том, может ли стать лапароскопическая операция такой же эффективной как открытая РПЭ, которую считают «золотым стандартом» лечения рака простаты. Обобщение полученных в настоящее время данных позволяет предположить, что для лапароскопической операции характерны:
о- меньшая частота интраоперационных кровотечений;
о меньшая выраженность болей в послеоперационном периоде;
❖ меньшие сроки нахождения в стационаре;
❖ онкологические результаты, аналогичные полученным после открытых операций;
❖ сохранение потенции и способности контролировать мочеиспускание.
МАЛОИНВАЗИВНАЯ ОТКРЫТАЯ РЕТРОПЕРИТОНЕОСКОПИЯ
Открытую ретроперитонеоскопию (РПС), выполняемую через минимальный разрез в поясничной области с помощью специального инструмента (ретропери-тонеоскопа), используют для визуализации забрюшинного пространства с 1969 г. (Bartel М., 1969). Разработка данного метода диагностики и лечения заболеваний органов забрюшинного пространства и урологических заболеваний нашла отражение в трудах многих авторов.
Потенциальные возможности данного метода оперативного лечения заболеваний почек получили развитие после разработки и создания набора инструментов (рис. 16-17), адаптированных для работы в ограниченном пространстве.
И.П. Набор для
скопических операций на почках и мочевыводящих путях.
156 МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ
пртпяктоп состоящий из корпуса и съёмной освети-«льтойтгамГзеркала имеют различную длину (50 100 и 150 мм) из-за изме-"г® наклона оси операционного дейстния. глубины миграционной раны, титанности пациента, локализации операционного действия. Изгиб угла зеркала петооперитонеоскопа оптимизирован для улучшения работы в области почечного синуса удаления околопочечной клетчатки, имеющей большую подвижность. В хирургический набор входят режущие инструменты, скальпель со сменными лезвиями пикообразной и серповидной формы, ножницы оригинальной формы с расположением режущих поверхностей под углом 90° к браншам инструмента, пружинные ножницы, специальный сосудистый зажим для выполнения нефрэктомии, зажимы, диссекторы, вилочка для затягивания узлов в глубине раны и т.д. Особенность этих инструментов - удлинённые рукоятки, определённый угол наклона и изгиб вдоль оси, они обладают особой изящностью и кривизной, позволяющей выполнять сложные операции из малоинвазивного доступа на почке. Ряд инструментов имеет миниатюрные поверхности, позволяющие выполнять микрохирургический этап операции. Угол наклона инструментов, длина браншей, угол заточки лезвий, направление ножей режущих поверхностей адаптированы, исходя из опыта хирургии на органах забрюшинного пространства. Данный набор прошёл технические, клинические испытания и разрешён к серийному выпуску (регистрационное удостоверение № 29/14020303/5363-03).
ОПЕРАЦИОННЫЕ ДОСТУПЫ ПРИ МАЛОИНВАЗИВНЫХ ОТКРЫТЫХ РЕТРОПЕРИТОНЕОСКОПИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЯХ
При малоинвазивных операциях выбор доступа имеет первостепенное значение. со енность операционного доступа при малоинвазивных открытых ретро-с =^~Х опеРациях у выполнение разреза кожи длиной 2,5-4 см, поостпангтап Разделением тканей, межмышечным доступом в забрюшинное котового РаНЗ пРедставляет собой усечённый конус, вершина
поверхности кожи (ри?. 16^18^’ ПРИ Традиционных методах операции, а на
Рис. 16-18. Критепии
очного дейстХ R и48НКИ качества
Уол наклона оси опера|^онногоА^УПа: h ~глубина Раны-А “ угол олервХ действия, С — ось операционного действ
МАЛОИНВАЗИВНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В УРОЛОГИИ 1 57
Различают поясничные (поперечные и косопоперечные) и межрёберные а также передние, средние и задние (в зависимости от их проекции к подмышечным линиям) операционные доступы, применяемые при открытой РПС (рис. 16-19, см. цв. вклейку). Так, например, поясничные доступы, особенно передний и средний, более благоприятны у пациентов с астеническим телосложением, у женщин, при длинной грудной клетке, подвижной почке, проекции уровня лоханки ниже XII ребра, локализации процесса в области нижнего сегмента почки. При заднем поясничном доступе возможны операции только на задней поверхности почки и в области нижнего сегмента. При доступах в межреберье спектр проведения операций значительно увеличивается за счёт лучших пространственных характеристик операционной раны.
Операционный доступ при проведении малоинвазивных открытых операций -один из наиболее важных этапов данных оперативных вмешательств, во многом определяющий их успех, а спектр проводимых операций по данной методике охватывает практически все операции, выполняемые на почке традиционным способом.
ХОД ОПЕРАЦИИ ПРИ МАЛОИНВАЗИВНОЙ ОТКРЫТОЙ РЕТРОПЕРИТОНЕОСКОПИИ
Перед операцией необходим тщательный осмотр больного, пальпация места
операционного разреза и, по возможности, нанесение на кожные покровы мест проекции XII, XI, X рёбер и условного места разреза (рис. 16-19, см. цв. вклейку).
Применяют эндотрахеальный наркоз. Для выполнения люмботомии больного
укладывают на бок с выдвинутым поясничным валиком и опущенным головным и ножным концами операционного стола. После рассечения кожи длиной 3-3,5 см, а иногда — 4 см, на ширину зеркала ретроперитонеоскопа, рассекают поверхностную фасцию живота с тщательной биполярной коагуляцией мелких сосудов. После рассечения фасции, покрывающей мышцы, обнажаются волокна наружной косой мышцы, которые разводят в продольном направлении без рассечения; после тупого разведения слоёв толстой внутренней косой мышцы появляющиеся сосудисто-нервные пучки вместе с фасцией, покрывающей поперечную мышцу живота, отводят тупым крючком кверху (рис. 16-20, см. цв. вклейку). После разведения волокон поперечной мышцы или её апоневротического окончания, а также после рассечения поперечной фасции живота обнажают собственно забрюшинное пространство (рис. 16-21, см. цв. вклейку).
Обнажённое забрюшинное клетчаточное пространство предпочтительно разводить тупым и острым путём под контролем зрения в межсосудистом пространстве или с предварительной коагуляцией мелких сосудов. Слепое разведение указательным пальцем, как правило, приводит к небольшому капиллярному кровотечению с ингибированием кровью рыхлой клетчатки, что осложняет ориентацию в клетчаточном пространстве поясничной области и дифференциацию элементов забрюшинной клетчатки.
После создания небольшого канала в забрюшинном пространстве в него вводят ретроперитонеоскоп, освещая и раздвигая забрюшинную клетчатку (рис. 16-22,
см. цв. вклейку).
В результате мобилизации париетального листка брюшины (её латерального изгиба), которая лежит в ране медиально и представляет собой вид равномерно блестящей, плотной оболочки, обнажаются квадратная и большая поясничная мышцы спины, покрытые фасциальным листком. Квадратная мышца спины и большая поясничная мышца — ориентиры для введения и продвижения ретроперитонеоскопа при необходимости выделения задней поверхности почки. После мобилизации брюшины и собственно забрюшинной клетчатки обнажают поза-Дипочечную фасцию, которая в ране выглядит как белесовато-жёлтая оболочка (рис. 16-23, см. цв. вклейку).
1КЙ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ
nvTPM за неё проводят зеркало ретропе-
Почечную Фасцию вскрывают стр собственно околопочечное
ритонеоскопа (рис. 16-24. см. цв. У рыхлой клетчаткой с легко диффе-клетчаточное пР°^аи^дХейшее продвижение ретроперитонеоскопа осу-ренцируемымн сосудами. Даль *нижележащих тканей на изгиб зеркала
S^ZTnpwap^bHo выполненной «оагуляцнен «кулон, лежащих ВЗПщ(ЬгафЫПта^рюшинного пространства, почечной фасции, околопочечного жиромга ^а оиенивают степень развития клетчатки, наличие или отсутствие спаечного процесса, отёка тканей, васкуляризацию забрюшинного пространства.
После разведения околопочечной клетчатки обнажают поверхность почки, покрытую блестящей капсулой, имеющей сине-коричневую окраску (рис. 16-25, см. цв. вклейку).
В дальнейшем мобилизацию и выделение почки производят в зависимости от целей операции. При выделении задней поверхности почки, почечного синуса, лоханки заднюю поверхность почки отодвигают зеркалом ретроперитонеоскопа, выделяют заднюю губу, за неё заводят изгиб зеркала. Обнажают лоханку, которая в ране выглядит как сероватая ткань, умеренно плотная по своей структуре. При выделении лоханки необходимо помнить о задней лоханочной артерии, лежащей за губой почки. При наличии камня в лоханке почки, как правило, выражен склеротический процесс (рис. 16-26, см. цв. вклейку).
При мобилизации мочеточника, который расположен в фасциальном влагалище и тесно связан с брюшиной, его смещают вместе с брюшинным листком. Мочеточник выглядит как бледно-розовый, перистальтирующий тяж, расположенный на париетальном листке брюшины, окружённый венозными сосудами (рис. 16-27, см. цв. вклейку). Мочеточник выделяют тупым путём или после надсечения фасции, окружающей его (при этом следует помнить о сосудистых образованиях, его сопровождающих). Если необходимо выделение передней поверхности лоханки, начинают с нижней поверхности лоханки нли мочеточника заведением ЗЭ ниж?.ий сегмент почки, как бы приподнимая его, с постепенным На ог₽аниченном Участке выделяют нижнюю часть передней влатеоальнпмияпп» С пере“ещени,ем зеркала на брюшину и смещением почки визуализиповатьгя П₽И необходимости выделяют лоханку, ЛМС, где могут
ККомт в?хР^Т°ЧеЧНЬ'еС0СуДЫ (РИС см-вклейку).
мости - бережное отношомия ”ерации на ПОчке в условиях ограниченной види-жение ретроперитонеоскопа в ₽азделение спаек острым путём, продви-гемостаз сосудов методом биполяпн^ДиСТОЙ 30Не’ тиютвлы|ый предварительный Щим рассечением в месте коаХляиииЙт1пятМ°Н°ПОЛЯрНОЙ коагУляции с последую-острым 1 *бо*М ’Уляции,тщательное разделение тканей, желательно
проведения мани^ляций?Гсам выКппависит хоРошая видимость, обзор, удобство факторов. ’ P доступа зависит от многих выше описанных
ПРИ НЕФРОЛИТИАЗЕИЬ1Х °1К₽ЬПЫх НЕ1РОПЕРИ1ОНЕОСКОПИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ
На основании проведённого UunM.
=Тй°и ^?Дами У®Рио-вотоЗТптНОГ° анализа лечения больных нефро-ной Ш?*ми Грациями усгаш^’ конта,сгными методами разрушения
Еентгенк°нтрастнс^1^4^0 Едини« Хаунсвильда и более,
камни лоханки н ЛМС; ^асгности по классификации В.Н. Степанова)
МАЛОИНВАЗИВНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В УРОЛОГИИ 15g
^предполагаемая безуспешность ударно-волновой ДЛТ и контактной литотрипсии (КЛТ);
ф частота, длительность ударно-волновой ДЛТ и КЛТ, превышающие риск проведения РПС-операций;
❖ длительно обтурирующие (более 7-8 нед), «вколоченные» камни лоханки и пиелоуретерального сегмента, «немая почка», при неэффективности методики проталкивания камня в лоханку или установки стента;
ф сочетанные урологические заболевания, нефролитиаз и болезни, требующие оперативной коррекции (стриктура пиелоуретерального сегмента, нефроптоз, кисты почек и т.д.);
острый пиелонефрит и обострения хронического пиелонефрита;
❖ стойкая бактериурия, 1х105'6и более, наличие грамотрицательных бактерий, плохо поддающихся антибиотикотерапии;
❖ техническая невозможность проведения ударно-волновой ДЛТ и КЛТ (доброкачественная гиперплазия простаты более 30-35 смэ, особенно при 3-долевой форме роста; рак простаты; склероз просаты; стриктура мочеиспускательного канала; нейрогенный мочевой пузырь; эпицистостома; большие камни мочевого пузыря (3,5-4 см в диаметре), не поддающиеся КЛТ; острые воспалительные заболевания органов мошонки, простаты, мочеиспускательного канала; искривление и деформация тазобедренных суставов и позвоночника);
❖ нефункционирующий сегмент почки.
Характер проведения оперативного вмешательства с использованием открытой РПС и микрохирургической техникой её проведения при МКБ имеет свои особенности (осложнённая форма нефролитиаза, возраст пациентов старше 50 лет, особенности выполнения пиелолитотомии в связи с выраженностью педункулита, характером послеоперационного ведения больных).
Наиболее часто для подхода к почечной лоханке используют доступ в одиннадцатом межреберье по средней или передней подмышечной линии. Доступ в межреберье наиболее приемлем для данного типа операций, учитывая высокое расположение почек, педункулит, необходимость более детальной ревизии полостной системы почки и расширения объёма вмешательства в виде нефролитотомии, Резекции почки, нефростомии, ревизии верхнего сегмента. При данном доступе еозможны манипуляции как на задней, так и на передней поверхности лоханки.
После вскрытия позадипочечной фасции и по мере продвижения в область очечного синуса при выделении лоханки и мочеточника необходимо обращать нимание на то, что при развитии в этой области периуретерита, педункулита, ка я»!?5№ие Длительно стоящего камня в области пузырно-уретрального сегмента, п енты анатомического строения отсутствуют, а мочеточник представлен в вид «^^Расширенного тяжа. Околомочеточниковая клетчатка выглядит как сте-лидный отёк.
ocrmJSS® задаей поверхности почки до почечного синУса^‘“® ЗЖЯ6”’ Длинными ножницами, обращая внимание на наличие спаек между как Е?* капсУЛ0Й почки и клетчаткой забрюшинного nP°cH’“CTBaL> пппИви-ЖцДльтата педункулита (рис. 16-29-16-31, см. цв. вклейку). Пс> мерепродай Иойцавя??ласть почечного синуса по его задней поверхности обнажают кк^^Чую заднюю стенку лоханки (в условиях педункулита также вЦ^€в^ОТИ?еской тканью с явлениями стекловидного отека1раз зкдщ^^ности), зеркалом и клювом ретроперитонеоскопа приэтом□'митгеюшии в Этой hfi^pXH0Cn> почки, обнажая область почечного си^£^’ n без *л>°Ц>тп^СИ1 отличаются скрупулёзностью и методичностью вып
160 МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ
Ле Ha“Z™ п ’ ёёёраи” « «обходимо обратить внимание на следующее:
“ р^Хки должен быть достаточным по длине, соответствовать размеру так как линейные разрезы имеют свойство заживать быстрее, чемрваные края раны, полученные в результате извлечения камня через песо-ответствуюший доступ в лоханку.
❖ накладывать швы на область предполагаемого разреза лоханки нежелательно из-за возможного их прорезывания и увеличения дефекта и травмы лоханки в условиях педункулита:
❖ разрез лоханки обычно делают продольно, так как это предупреждает травму позадилоханочной артерии:
❖ разрез не должен проходить через пиелоуретеральный сегмент (профилактика развития стриктуры мочеточника в послеоперационном периоде).
При манипуляциях на передней стенке лоханки выделение её начинают с нижней поверхности, мочеточника, его пиелоуретерального сегмента, постепенно продвигаясь вверх на переднюю поверхность лоханки. При этом ретроперитонеоскоп размешают медиально от почки, отодвигают брюшину, мобилизуют почечные сосуды для точной визуализации передней стенки лоханки, её взаимоотношений с магистральными почечными сосудами. Лоханку вскрывают по нижнепередней поверхности в бессосудистой зоне, с извлечением конкремента.
Пиелолиз при МКБ, т.е. удаление рубцовой склеротической ткани около лоханки, является патогенетически обусловленным. Удаление склерозированной жировой клетчатки с обтурированными лимфатическими сосудами и пиелоли-тотомия способны разорвать так называемый «порочный» круг. Нормализация внутрилоханочного давления препятствует появлению пиелолимфатических рефлюксов и пропитыванию мочи в область почечного синуса. Восстановление лимфатического почечного дренажа и микрохирургический этап операции, герметичное ушивание раны, раннее восстановление уродинамики вследствие мало-инвазивности вмешательства способствуют профилактике рубцевания в области почечного синуса.
Педункулит во многом стал причиной расширения оперативного доступа к почечной лоханке в виду того, что мы недооценили клиническую картину болезни, степень ожирения больного, его конституционные особенности, тип лоханки и не обладали достаточным опытом проведения РПС операций.
К расширению операционного доступа ведёт неправильный его выбор, когда не учитывают анатомическое расположение почки, конституцию больного, тип строения лоханки, предположительную степень развития педункулита. Ожирение 1 степени, даже при адекватно выбранном доступе, служит причиной расширения операционного доступа.
и на в«УтРипочечной лоханке при явлениях педункулита
онных необоснованно увеличивает степень внутриоперацн-
точника тяжДпяа Травма магистральных почечных сосудов, отрыв моче-сосудов’забоюшин«ютМапЛОХаНКИ’ добавочных почечных сосудов, венозных рение III степени ишггпПР0СТранства’ ®РЮШИНЫ и т.д. Именно поэтому ожи-педункулита - пшт^пАиЧеЧНОе Расположение лоханки с тяжёлой степенью РПС-пиелолитотомии. казаиия «я выполнения малоинвазивной открытой димо выпадтЖъ OTeSSS ЙЙп?14* операции на мочеточнике) необхо-менга (либо стриктуры и лп Ия°кТуП непосРедственно в зоне проекции конкре-по средней и задн^подмышечной°™ ВУЮ ”е”ку ЖИВОтз и поясничную область кик бепя па Огобжносгь агой операции: мочеточ-
Д ржалку выше камня, рассекают в бессосудистой зоне, обязательно
МАЛОИНВАЗИВНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В УРОЛОГИИ *161
проверяют его проходимость после удаления препятствия и при необходимости ушивают, стентируют на 2-6 нед. Показания к РПС-уретеролитотомии:
❖ конкременты, вызвавшие окклюзию мочеточника и атаку острого пиелонефрита;
❖ конкременты, которые в течение длительного времени не поддаются другим методам лечения;
❖ конкременты, нарушающие пассаж мочи и вызвавшие выраженную дилатацию ЧЛС;
❖ заболевания мочеточника, требующие оперативной коррекции (стриктура, перегиб, перфорация, пролежень от камня, повреждения мочеточника и др.);
❖ случаи, когда невозможно выполнить контактную уретеролитотрипсию (стриктура мочеиспускательного канала, острый уретрит, цистит, аденома простаты, рак простаты и др.).
Малоинвазивные открытые ретроперитонеоскопические операции при кистах почек
Открытая РПС в настоящее время — метод выбора в лечении пациентов с кистами почек. Показания к открытой РПС-кистэктомии:
❖ большой диаметр кист почек (9 см и более), при интрапаренхиматозном расположении, так как наличие небольшого свободного края кисты, её большой диаметр, склерозирование её стенок даже после повторных пункций весьма проблематично;
♦ рецидив кисты почек после её повторных пункций (как правило, если после 3-4 пункций киста приобретает прежний объём в течение года, пациенту показано оперативное лечение);
ь парапельвикальные кисты почки (в случае нарушения уродинамики по данным экскреторной урографии или радиоизотопной реносцинтиграфии);
^подозрение на раковую опухоль в кисте, кисты с утолщёнными стенками, внутренними перегородками, неоднородным и геморрагическим содержимым, мягкотканным внутрикистозным содержимым — необходимо срочное гистологическое исследование удалённого материала (рис. 16-32);
мультилокулярные кисты почек (данный вид кист относят по своим характеристикам к группе подозрительных на злокачественное перерождение, поэтому необходимо срочное гистологическое исследование);
через а^2' компьютерная томография почек. «Атипичная» киста правой почки. До ^Рациии скоГзак^?® После неё (операция - ретроперитонеоскопическая энуклеация опухоли, гмстологиче-•очение: гипернефроцдный рак, светлоклеточный вариант).
<162 МГОДь‘ГЕЧ£НИЙ
. посттравматические кисты почек (образованы на месте подкапсульных тема-т°м. вана”н^ выполнить аспирационную пунк-
пню со склер н СОСУДОВ, когда риск вмешательства намного
р«« заболевания и риск РПС-оперании (в эту групп,. SX входят больные с локализацией кист в области почечного «„уса. передней поверхности почки, верхнего сегмента),
♦ солитарные кисты почечного синуса, при нарушениях уродинамики, выяв-ленных при проведении экскреторной урографии, динамической реносцин-тиграфии объёмом 100 мл и более, особенно при локализации по передней поверхности (рис. 16-34);
♦ кисты почек с кальцинированными стенками и кисты забрюшинного пространства (рис. 16-35,16-36);
♦ сочетание кист почек с другими урологическими заболеваниями, требующими оперативной коррекции (нефроптоз. МКБ. стриктура пиелоуретерального сегмента и т.д.);
♦ поликистоз почек, с нагноением кист.
фия'16 331 ^Рематическая киста 7^ "" -----
101 Компьютерная томография и антеградная кистогР3
МАЛОИНВАЗИВНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В УРОЛОГИИ 163
Рис. 16-34. Экскреторная урография, компьютерная томография почек. Кисты почечного синуса. Гидронефроз левой почки. (Ретроперитонеоскопическая операция, иссечение кисты лееой почки.)
Рис. 16-35. Экскреторная урография и компьютерная томография почек. Киста забрюшинного пространства. (Ретроперитонеоскопическая операция, иссечение кисты забрюшинного пространства.)
Рис. 16-36. Компьютерная томография почек. Киста почки с кальцинированными стенками. (Ретроперитонеоскопическая операция, иссечение кисты почки.)
114 МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ
Оперативное лечение «сложных» кист, расположенных по передней поверхности. в верхнем сегменте, парапельвикальных, солитарных, локализованных в пХнясти почечного синуса, посттравматических. кист с кальцинированными стенками, «атипичных», кист с геморрагическим содержимым требует более широких пространственных взаимоотношений в ране; необходима широкая мобилизация забрюшинного пространства, почки практически на всём протяжении, проведение уретеропиелолиза, ангиолиза, цистоскопии, тщательной ревизии полости кисты с осуществлением срочного гистологического исследования подозрительных на опухоль участков ткани.
Наиболее часто при РПС-кистэктомии используют межрёберные оперативные доступы. Межрёберный доступ применяют при локализации кист в верхнем и среднем сегментах почек, а также при расположении кист в области почечного синуса. Передний поясничный доступ используют при локализации кист в области среднего и нижнего сегментов почки, по передней поверхности, при поясничной дистопии или патологически подвижной почке.
При отсутствии склеротического процесса в околопочечном клетчаточном пространстве граница между кистой и поверхностью почки видна отчётливо, стенка кисты выглядит как блестящая сероватая поверхность, легко флюктуирующая при надавливании. На рис. 16-37 (см. цв. вклейку) представлена поверхность кисты в операционной ране при РПС-операции.
Выделение всей поверхности кисты осуществляют до её опорожнения с помощью острых ножниц, рассекая сращения между стенкой кисты и склерозированной околопочечной клетчаткой, надвигая клюв зеркала ретроперитонеоскопа на отсе-™1ТваннУю клетчатку вместе с фасцией и брюшиной. После выделения кисты мя пР0ИЗВ°Дят её пункцию, удаляют содержимое и направляют его
исследование- После опорожнения полости кисты остроконеч-оиеним^с!!^1ВСК₽Ь1ВаЮТ ее П0 своб°ДН°мУ краю (рис. 16-38, см. цв. вклейку), еслиполученныр^и^’ внутреннюю поверхность (рис. 16-39, см. цв. вклейку). резекш^свпбптш^1116 Нв вызыва,от сомнения в доброкачественности, проводят С "W^bHHM прошиванием, коагуляцией или
ПЙОЧКИ’ «"И1 Дающих диаметра 2,5-4 мм. ногогастологическогои?гпрпОЙ кистоскопии (рис. 16-39, см. цв. вклейку), сроч-обьёме вмешательства (иссетХ?^?НКИ " содеРЖИМОГО кист ставят вопрос об кисты или расширение лост^ТТ» гаободного края, энуклеация кисты, резекция Сложные ситуации вдзХ1^ ппмЛНеНИеНефрЭКТОМИи)'
мулмилокуляга^ютст когпя^лл наличии геморрагического содержимого, поражения почки, пака в кис^ 1тео^ходимо решать вопрос о злокачественности мото кисты, её вщтреннегоптт«^ЛЬНеЙшем ходе отерации. Характер содержи-принять соответствую^рр лечение™ позволяет поставить точный диагноз и пред-При оперативном лечении ппг..
нить о том, что полость кисты м^.Теских иист всегда необходимо пом-лоханкой. В этом случае поме ^шаться с чашечкой почки, а иногда и
хирургическую технику вышмпн»2™КИения Полости следует использовать микро-4-6-кратным увеличением, с помл>„Л? лРа^ИИ WB Ушивания стенки бокала под этикон 6-0. Шью бифокальных линз; шланый материал —
Малоинвазивная открытая рпг м
ботомии при кистозном поражеий^^ОМ”я “ альтернатива открытой люм-инвазивноси», значительнадснижрц..?0^' ДаииУ10 операцию отличают мало-аоденгов, сокращение пребывания Кпп^?Левого синдР°ма> ранняя активизация низкая вероятность вознтеипЛЫХВ стационаре на 40%, косметический экономический эффект. овения послеоперационных осложнений.
МАЛОИНВАЗИВНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В УРОЛОГИИ 165
Малоинвазивная пиелопластика при стриктуре лоханочно-мочеточникового сегмента
Показания к пластическим реконструктивным операциям при наличии у больного стриктуры ЛМС и гидронефротической трансформации - начальная и ранняя стадии гидронефроза, при которых паренхима в достаточной степени сохранена, а причина, вызвавшая болезнь, может быть устранена.
Среди противопоказаний для выполнения малоинвазивных органосохраняющих операций на ЛМС можно выделить общие противопоказания, аналогичные таковым при открытой пиелопластике, и специфические, характерные для выполнения малоинвазивных операций на органах забрюшинного пространства.
Общие противопоказания для выполнения малоинвазивной пиелопластики:
❖ хроническое нарушение уродинамики поражённой почки (классификация Паникратова К.Д., 1992) IV стадии (стадия терминальных нарушений) с атрофией почечной паренхимы и утратой основных почечных функций;
❖ пионефроз;
тяжёлая сопутствующая патология, не позволяющяя провести анестезиологическое пособие и оперативное вмешательство.
Техника выполнения малоинвазивных микрохирургических операций при стриктуре ЛМС и гидронефротической трансформации состоит из 3 этапов:
❖ выполнение малотравматичного операционного доступа к почке, проксимальному отделу мочеточника и ЛМС;
❖ реконструктивный, микрохирургический этап;
❖ ушивание и дренирование операционной раны.
Дренирование почки и мочеточника при выполнении ретроперитонеоскопической реконструктивной пластической операции на ЛМС — важная составляющая операции, его выполняют интраоперационно или непосредственно перед операцией.
Отмечая преимущества внутреннего дренирования почки, предпочтение отдают применению внутренних мочеточниковых стентов. Одновременно выполняя дренирующую функцию, стент играет важную роль интубатора, на котором происходит заживление восстановленного ЛМС. Лёгкость в установке и удалении мочеточникового стента также делает его предпочтительным при нефро- и пиело-стомии (рис. 16-40. см. цв. вклейку).
Интраоперационное стентирование мочеточника не требует дополнительной анестезии, так как его выполняют в ходе операции; мочеточниковый стент обладает определённой ригидностью, и после предоперационной установки его проксимальный конец расправляется в лоханке. В результате этого лоханка дренируется, размеры её сокращаются, теряя первоначальную анатомическую форму и принимая форму проксимального завитка мочеточникового стента.
После выполнения малоинвазивного доступа к лоханке и проксимальному отделу мочеточника необходимо осуществить ревизию ЛМС in situ, первоначально нужно оценить топографоанатомические особенности сегмента и взаимоотношение напряжённой лоханки и пиелоуретерального сегмента с окружающими тканями. Выяснить причину гидронефроза в том случае, когда лоханка сократилась, бывает не всегда просто, особенно в условиях ограниченного операционного поля.
Интраоперационная пиелостомия и интубирование мочеточника адекватной его просвету перфорированной полихлорвиниловой трубкой выполнено нами в 5% случаев. Результат данного вида дренирования почки — неудача предшествующих попыток внутреннего стентирования мочеточника. Причина, по которой не Удалось выполнить внутреннее стентирование у этих пациентов, - анатомический изгиб дистального отдела мочеточника, препятствующий проведению струны-проводника.
166 МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ
.^тжшмпнных осложнений .малоинвазивной пиелопла-ст^ТГстТм^быть и'-якииончруюитй стент. Клинические проннле-^осложнения: ба™ в подреберье и в поясничной области на стороне ZZ^Xeuue самостоятельного диуреза; появление мочи по страховому STVn.. УЗИ оперированной почки определяют расширение лоханки. После SSnen^ факта неадекватной работы стента последний в условиях цпстоско-nSSiro кабинета необходимо удалив и под рентгентелевпзионным контролем
'^атап малоинвазнвнон пиелопластикн - операционный доступ
Многие авторы, имеющие опыт неоптических ретроперитонеоскопических операций. уделяют первостепенное значение правильному, адекватному операционною’ доступу к объекту исследования в ходе малоинвазивной операции.
Для выполнения открытой РПС-пиелопластики оптимален операционный доступ в десятом межреберье по передней подмышечной линии или в продолжении XI ребра (рис. 16-41. см. цв. вклейку).
Посте рассечения кожи и подкожно-жировои клетчатки на протяжении 2-3 см (на ширину зеркала ретроперитонеоскопа-ретрактора) надсекают и зажимом тупо разъединяют апоневротический, а затем мышечный слой брюшной стенки или десятого межреберья до забрюшинной клетчатки, сохраняя целостность крупных сосудистых и нервных пучков.
Ретроперитонеоскоп вводят в рану. Противоположный край наружной апертуры раны ассистент разводит крючком Фарабефа. На этом этапе операции наружное освещение операционной раны выключают; включают осветитель ретроперитонеоскопа-ретрактора. Ножницами, введёнными в операционную рану, вскрывают ретроренальную фасцию и. разводя в стороны жировую ткань, обнажают нижний сегмент почки. Затем, последовательно перемещая зеркало ретропери-тонеоскопа от нижнего полюса почки в сторону лоханки, производят ревизию этой области in situ и выделяют переднюю поверхность лоханки. ЛМС и проксимальный отдел мочеточника, который фиксируют на резиновую трубку - «держалку» (рис. 16-42.16-43; см. цв. вклейку).
Последовательные перемещения ретроперитонеоскопа-ретрактора в околопочечной клетчатке и поэтапное выделение из окружающих тканей лоханки. ЛМС и проксимального отдела мочеточника, а также почечной ножки и добавочных почечных сосудов (в случае их обнаружения) позволяют произвести полноценную ревизию ЛМС, выяснить причину его обструкции и создают в околопочечной клетчатке свободное пространство для последующих манипуляций при выполнении второго, реконструктивного этапа операции. Поэтапные перемеше-нмрефотеригонеоскопа-ретрактора в забрюшинном пространстве и связанное сптпя1ичп.1^^^,НОе ^еРежное выделение тканей обеспечивают максимальное нт™ йг^хппи^аеНИЯ’ лимФоо^ращения и иннервации лоханки и мочеточ-соокивосож<^т«а^ЛИЯеГ снижение травматичности операции и ранние в послеоперационном периоде
Втог^й^Г^™ ^™еЛ0ПЛаСТИКИ ~ Реконструктивный потум^рПиелопластика. - основной. Его выполняют традиционную пиелопластику.
моз должен 6^repMeiiSZZ“e К фоРмнРованию нового ЛМС: анасто-хорошо дренировать П№«у01ЫМ' достаточно широким, иметь форму воронки и рационного ко₽₽екции ЛМС оценивают данные предопе-
мочеточника в кпд» прпяст^. ~-_2,та и РезУльтаты ревизии почки, лоханки. ЛМС и Технические ммоинвааивной операции.
го операционного поля каса«^МИ₽Ования анастомоза в условиях ограниченно-касаются наложения швов на заднюю губу анастомоза.
МАЛОИНВАЗИВНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В УРОЛОГИИ "| 57
Возможен следующий технический приём, облегчающий выполнение этого этапа операции. Предварительно накладывают два шва-держалки, отступая на 2 мм от верхнего и нижнего краёв раны лоханки. После введения в мочеточник внутреннего стента накладывают первый узловой шов между каудальным углом раны мочеточника и нижним углом раны лоханки. Концы нитей держалок и нить первого шва с помощью диссектора проводят под мочеточником и лоханкой медиально и ротируют мочеточник таким образом, чтобы линия задней губы анастомоза была доступна для наложения швов. Наложение швов на переднюю губу анастомоза не представляет технических трудностей (рис. 16-44, см. цв. вклейку).
Самой распространённой методикой лоскутной пиелопластики была операция Фолея. Эта методика наиболее физиологична, поскольку формирует воронкообразное лоханочно-мочеточниковое соустье в самом отлогом месте лоханки. Мы выполнили операцию Фолея у 26 пациентов. Показание для её выполнения -высокое отхождение мочеточника без видимых признаков стриктуры пиелоурете-рального сегмента, а также достаточные размеры нижней стенки лоханки, необходимой для выкраивания Y-образного лоскута.
Технические особенности выполнения операции Фолея в условиях ретропери-тонеоскопического доступа, как и при выполнении операции Хайнса-Андерсона, состоят в наложении швов на заднюю губу анастомоза. Для этого предварительно накладывают два шва-держалки: первый — на нижний край лоханки проксимальнее основания выкроенного лоскута; второй - на 1-2 мм дистальнее края продольной раны мочеточника. Формирование анастомоза также начинают с наложения швов на заднюю губу. Для этого предварительно с помощью диссектора проводят концы нитей держалок под мочеточником и лоханкой в медиальном направлении, выворачивая лоханку и мочеточник таким образом, чтобы задняя линия разреза лоханки стала доступной для наложения швов.
Методика лоскутной пиелопластики по Лихтенбергу выполнена нами в двух случаях при высоком отхождении мочеточника с наличием «шпоры». Операция не представляет технических трудностей в условиях малотравматичного операционного доступа.
Микрохирургическая техника играет важную роль в реконструктивных операциях на ЛМС. Для выполнения данной части малоинвазивной пиелопластики сконструирован ряд инструментов. Среди них можно отметить пинцеты, иглодержатель. вилку для затягивания узлов в глубине раны и ножницы (рис. 16-45).
Эти инструменты имеют миниатюрные рабочие поверхности, необходимые для работы в условиях 4-6-кратного увеличения, и в то же время сохраняют увеличенную длину и определённую кривизну’ изгиба, необходимые для ретроперитонео-скопических манипуляций.
16-45. Инструменты для выполнения малоинвазивной пиелооластио».
М1ПШПГГ------- открытая ретроперитонеоскопическая
нефропексия
_________методов лечения симптоматического нефроп-^^^мкшллкммрпюуперждввие. популярное в своё время, что риск опера* « жшшк нревшль тяжести самой болезни. Минимальная травматичность. - ________ранняя активизация больных после операции, ранняя
ппммя реабилитация. спичный космептческий эффект при хорошем клини-чеопм результате - результат внедрения малоинвазивных оперативных методов МуЕ^1^и1^1||дн1ПР1име проявления не всегда точно отражают суть болез-» г ^«итыы rf 1ИПИВПЫ склонны гиперболизировать. Отбор бальных к опера-пммм рг*ч?** коррекции нефроптоза должен быть очень строг (с проведением пыкельного обследования. включающего экскреторную урографию в положении а спи, давамическую реяосциитяграфию. УЗИ почек, допплерографию почечных сосудов, а в ряде случаев — брюшную аортографию н цистоскопию). пп—а— к ооерздии по поводу нефроптоза — осложнённые формы нефроп-
ПКМо
♦ часше обострения пиелонефрита, сопровождающиеся субфебрильной температурой. лейкодпурией, общим недомоганием, разбитостью, неэффективностью консервативного лечения, при наличии нарушений уродинамики (при пролежали экскреторной урографии и динамической реносцинтиграфии);
♦ маяротематурня и стойкая микрогематурия как результат высокого венозного дмикния. связанного с нарушением гемодинамических показателей, оттока яровн по шнешюй вене;
♦стайное повышение АД, связанное с патологически опушенной почкой, в ммшме возрасте, нарушением почечной гемодинамики, изменениями
ночтчн1ш сосудов. выявленными при допплерографии;
♦цздА^леурощпимики. доказанное при проведении экскреторной урогра-
... ...." итерации Vй** ПрвВИЛО^.
и*” жявом "** ««рации используют средний поясничный 'WM*4,0 ПРИ яефроптозе почка подвижна, необходимо-
л1^ряботанапо»ыввеи^№,^22^,О,1Ие,,ОЛИ3’ Ревизия и реконструкция до У^Ж^ЙО<:УЩДСТВЛЯЮГ в межреберье, как прави-
ранмпространственные характеристики вено выкравванне Ош^са УЧгавакягся, хотя несколько затруд-
Ваяний __ „
с приподнятым почечным валиком и
Т?"**™** операционного стола. Выполняют кож-Zzffg” «^мышечной линии, ниже XII ребра. При ^фе реареэ яыполняюг в продолжении ХП ребра J"**0”***, мепмышечно обнажают забрюшии-22^?° ^^Ц^еригонеоскопа перпендикулярно фасцию, жировую клетчатку вместе с поза-июй смещают медиально, освобождают
Коропом или «в средней шетфосг яаганм.
***Л®*®АЗИВ№СТЕХНОЛОПШВУРОПОП|11 fgg
поверхность поясничной и квадратной мышц. Вскрывают фасцию вдоль поясничной мышцы на протяжении выкраиваемого лоскута по латеральной повета* яосп. В ЭТОТ момент операции необходимо обращать внимание на ходвшю-вои подвздошно-подчревного нерва (л. йюкуро&вМаа) и подвздошно-пахового (в. ffioMgnmab). выходящих из-под латерального края поясничной мышцы, за нижним сегментом почки, причём в ряде случаев их строение и ход подвержены большим изменениям. Бефенно-половой нерв (л. genitofemoralis) прободает пояс-шчвую мышцу на уровне П-Ш поясничных позвонков и спускается по её поверхности ииз. он может проходить в вид годного ствола (рис. 16-46Я ГМ nrnoirey) иди быть рассыпного типа. Нервы выглядят в операционной ране при проведении РЛС-операции в виде тонких, гладких, блестящих тяжей, толщиной до 1 мм. просвечивающих через фасциальный листок, покрывающий поясничную и миуфят-ную мышцы. Этапы нефропексии показаны на рис. 16-46 (см. цв. вклейку).
После вскрытия фасции поясничной мышцы, для лучшей визуализации забрю-шннного пространства и увеличения пространственных характеристик операционной раны, зеркало ретроперитонеоскона устанавливают вдоль поясничной
Шпицы с его наклоном в дистальном направлении, выкраивают нижний фай лоскута. Далее зеркало переводят в проксимальном направлении и выкраивают верхний участок лоскута, мобилизация которого проходит острым и тупым путём, без повреждения нервных стволов и с коагуляцией сосудов при возникающем кровотечении (рис 16-466. см. цв. вклейку). Свободный конец лоскута прошивают
цюленом. этикопом 4-0. Как правило, получают лоскут размером 8-10 см длиной илшриной 2 см. размеры зависят от длины, толщины и выраженности поясничной мышцы. Ложе мышечного лоскута при минимальном кровотечении можно не ТЫмать. После завершения выкраивания лоскута зеркало ретроперитонеоскопа W^WWT в медиальное положение, обнажают позадипочечную фасцию и всжры-«W её на протяжении 2-3 см (рис 16-46в, см. цв. вклейку), за почечную фасцию з’ЭДФретроперигонеоскоп и проводят мобилизацию нижнего и среднего сегмен-®ЧВ ВДек на ограниченном пространстве.
Лри выделении почечных сегментов обращают внимание на выраженность Афотических процессов, проявления пиелонефрита, выражающиеся в спаян-Ф^риорчеяной фасции с паренхимой почки, склфотический процесс клетчатки оорлдстн почечной фасции, наличие пиелонефропческих втяжений в паренхиме УВид» Мобилизацию почечных сегментов осуществляют, как правило, острым так как излишняя кровоточивость тканей при тупой мобилизации почки к пропитымнию кровью околопочечной клетчатки, что ^авддняет
170 МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ
Следует подчеркнуть, что лр» “2^ниманпеРнГнарушение уродинами™. ме™а лечения этого далеко"|,“С10ГО
заболевания. и₽Жппптозе операцией выбора считают малоин-
*— ~ лоскута.
Малоинвазивная открытая ретроперитонеоскопическая нефрэктомия
Малоинвазивный метод РПС в проведении нефрэктомии при терминальном гидронефрозе и вторично сморщенной почке может быть альтернативой тради иконной нефрэктомии и лапароскопической нефрэктомии. Показанием для проведения РПС-нефрэктомии считают наличие гидронефротической трансформации ШБ-стадии, с атрофией паренхимы, резким снижением или отсутствием функции почки, наличием нормально функционирующей контрлатеральной почки, а также вторично-сморщенной почки при утрате её функциональных возможностей.
Для выполнения открытой РПС-нефрэктомии используют наиболее оптимальный доступ для проведения этого вида операции (в десятом межреберье, реже -в одиннадцатом по передней подмышечной линии). Данный доступ создаёт наиболее хорошие пространственные характеристики в области операционной раны, даёт возможность мобилизации почечных сосудов, свободы манипуляций в области почечного синуса, мобилизации передней, задней поверхности почек, а также её верхнего сегмента.
Выполнение операционного доступа, вскрытие позадипочечной фасции не отличается от ранее описанного формирования раневого канала и подхода к почке и почечным сосудам. Постепенным перемещением клюва ретроперитонеоскопа почку отодвигают медиально, максимально мобилизуют её заднюю поверхность и частично верхний и нижний сегменты, на этом этапе освобождают мочеточник от окружающих тканей, пересекают его между зажимами и перевязывают, при этом увеличивается подвижность почки. Зеркалом ретроперитонеоскопа почку смещают вверх и выполняют мобилизацию нижнего сегмента почки, элементов почечного синуса, мочеточника и почечной лоханки. Мобилизацию поверхности почки осуществляют на наполненной почке, под визуальным контролем острым и тупым путями.
Далее зеркало ретроперитонеоскопа перемещают к передней поверхности почки, отодвигая передний листок почечной фасции вместе с брюшиной. При этом п^^Ии«^,0ТСЯ почечные сосУДы, проводят выделение передней поверхности ^пе операции в случае наличия почки больших размеров из-за жимпр пгппйпГ^°Не^Р03а’ П0ЧКУ пунктируют толстой иглой, удаляя её содер-Z пространство для дальнейшей её мобилизации (рис. 16-47. см.
но^^га^^ппибиишя JICaHb вытягимют в наружную рану, при этом почечную ножки. При этом мХХ* апеРтУРе- Выделяют элементы почечной
так и наложить сп₽ииапии£-ВеСТИ как ₽аздельн°е лигирование почечных сосудов, отсечением почки.^шива^иеми"“а почечную Н0ЖКУ-с Дальнейшим цв. вклейку). Р°шиванием и перевязкой почечных сосудов (рис. 16-48. см. водят ко^^гХ^зТГраиу HaT?”’1* СОсудов П0ЧКУ УДаляют из раны, про-Техника проведения открытой рис ;2и™НаВЛИВают стРах0В0Й Дренаж.
позволяют в случае необходимл<-гиГНи Не^РЭКТОМИИ' место выполнения доступа и провести основной этап оп«»па.™,.₽аСШИ₽ить ДОСТУП до стандартной люмботомии Р чии или ликвидировать возникшие осложнения.
МАЛОИНВАЗИВНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В УРОЛОГИИ j 7^
Комбинированные малоинвазивные открытые ретроперитонеоскопические операции на почке
Комбинированные операции - наиболее сложные в оперативной урологии, так как урологу приходится решать одновременно несколько поставленных задач по ходу операции.
Правильный выбор доступа при операции на почке во многом определяет создание пространственных характеристик в ране, позволяющих выполнять сложные комбинированные вмешательства. Малоинвазивные открытые ретропе* ритонеоскопические комбинированные операции, с микрохирургическим этапом, осуществлялись через доступ в десятом или одиннадцатом межреберье по передней подмышечной линии и носили самый разнообразный характер. Пластику пиелоуретерального сегмента можно сочетать с нефропексией, пиелолитотомией, резекцией добавочных вен, уретеропиелолизом.
После вскрытия позадипочечной фасции и заведения зеркала ретроперитонеоскопа в околопочечное пространство выделяют лоханку почки, мочеточник, пиелоу-ретеральный сегмент. При этом возможны два варианта развития хода операции.
Выделяют заднюю поверхность лоханки, начинают непосредственно за почечной 1убой, острым путём с предварительной коагуляцией сосудов околопочечного жирового тела. Для того чтобы избежать подтекания крови в рыхлую клетчатку, пересечение сосудов осуществляют специальными длинными ножницами, представленными в наборе для проведения РПС-операций, при этом выделяют пиелоуретеральный сегмент мочеточника и его верхнюю треть. Зеркалом ретроперитонеоскопа поступательно отодвигают заднюю поверхность почки меди-ально, спускаясь вниз к почечному синусу, постепенно освобождая лоханку, а после выделения почечной губы клюв ретроперитонеоскопа заводят за неё. После освобождения задней поверхности лоханки зеркало заводят за нижний сегмент почки, смещая его проксимально, и мобилизуют нижнюю поверхность лоханки, пиелоуретеральный сегмент и частично переднюю её поверхность. Такой вариант Действий возможен при наличии стриктуры пиелоуретерального сегмента, его высоком отхождении, кистэктомии, нефропексии, комбинации этих операций, нет необходимости в тщательной ревизии передней поверхности лоханки.
Ней°Р°й вариант выполняют в случаях необходимости вмешательства на перед-рагп.^^еРХНОСТИ лоханки (наличие добавочных сосудов почки, варикозного по^?еНИЯ вен лоханки и мочеточника, необходимость выполнения ревизии „1)Хц*иьцс сосудов, ангиолизиса, антевазального пиелопиелоанастомоза, вези-1”’*®саЦии, или уретеропиелоанастомоза). В этом случае после вскрытия поза-повеп ЧН°^ Фасции зеркало ретроперитонеоскопа перемещают за переднюю с> шло 0СГЬ Почки* отодвигая передний листок околопочечной фасции вместе nataja^180® в меДиальном направлении, саму почку перемещают в латеральном те^®лснии. Мобилизацию лоханки почки начинают, как правило, с пиелоуре-»ползет сегмента или с выделения мочеточника в верхней трети, так как часто Пппдр п ЛОхан°чно-мочеточникового соустья обнаруживают добавочные сосуды. мп*Ч)пГУ1еления передней поверхности лоханки, пиелоуретерального сегмента, ойи^ц/^и основных и добавочных сосудов производят оценку внутриопераци-
Опепт ации и выполняют основной этап оперативного вмешательства.
заканчивают установкой страхового дренажа и наложением космети-ты ^Псра^Униожного шва. На рис. 16-49 (см. цв. вклейку) представлены момен-OfajS?1*На лоханке и пиелоуретеральном сегменте.
условие выполнения операции — установка в мочевой пузырь луз&* taw КатетеРа Фолея на 1-2 сут — с целью снижения давления в мочевом /5?анке почки« предотвращения пузырно-мочеточникового рефлюкса х {Даже при наличии антирефлюксного стента).
172 МЕТОДЫ лечения
„ П»пиплр практикуют раннее вставание (на 1 сут после
В послеоперационно пер н д юРшную в течение первых 4 -5 сут после операции), ношение ба Д мочевоГо пузыря больные выполняют
К нот. прп^огребленпи большого количества жидкости (до 2.5-3 л). Стент удаляют на 21-24-е сутки после операции.
У ЙХ!еиие малоинвазивной открытой РПС. несомненно, возможно в целом пядеапшаеввлеченииварикоцеле.оналетковыполнима. Малоинвазивную резекцию мочевого пузыря при раке выполняют при соответствующих показаниях: пои локализации опухоли в .слепой, зоне мочевого пузыря; при невозможности трансуретральных эндоскопических методов лечения рака мочевого пузыря и др.
Оценивая результаты после малоинвазивных открытых РПС-операций на почке и мочевыводящих путях, необходимо отметить, что проведённые тесты (ЭМГ переднебоковой поверхности брюшной полости, биохимические и иммунологические анализы крови) доказывают минимальное повреждающее действие при данном виде операций как на мышечный тонус передней и боковой стенок брюшной стенки, так и на весь организм в целом.
Малая травматичность РПС-операции сокращает восстановление больного в ближайшем и отдалённом послеоперационном периодах, что в значительной мере отражается и на экономическом эффекте операции.
В отдалённом периоде после операции не наблюдаются такие традиционные осложнения после люмботомии, как атония мышц передней брюшной стенки, формирование послеоперационных грыж, парестезия в области послеоперационных ран, чувство онемения, что связано с межмышечным доступом, сбережением нервных волокон, сохранением васкуляризации тканей и быстрейшим восстановлением тонуса мышц переднебоковой стенки живота. Положительные результаты лечения после малоинвазивных открытых РПС-операций на почке и мочевыводящих путях нами достигнуты у 94,9% пациентов.
ПЕРКУТАННЫЕ ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
кяУиИ1^Н™,еЭНДОС1<опичес|<иеопеРации ~ оперативные вмешательства на поч-aocrvn - йгР°^ЯЩиесячеРезпе„РкУтанный Доступ. Перкутанный (антеградный) обоазован л^ма ®”н°5озданный чреспоясничный канал, который может быть ский свищ) и^квдедиым °П*ративным (послеоперационный нефростомиче-последуюших чнлп<ТаПННЫМ' ПослеопеРаЦионный свищ не всегда пригоден для в почку и его располпж^еСКИХ опеРаций’ так как нередко непрямой канал хода как камень, стриктура инопплиД острь’м У™01* к объекту вмешательства (такому, бенно применение оигилнпгпДи°еТеЛ0 осложняют проведение манипуляций, осо-сиипиимк! ригидного инструментария и эндоскопов.
иппипимы
стульными. При вьтоХнии1^0 на„ЗЫвают также чрескожными или чресфи-нередко используют тепмии ..„?рации на мочеточнике из перкутанного доступа нике». ркутанные (антеградные) операции на мочеточ-
ОБОСИОВАНИЕ
Выполнение перкутанны»
с°здаиия иринаадного пунсон раЦИЙ 0СНОвано на технической возможности ^^азвУк°вым или смешавдым^ц fl0CTyna в почку под рентгенологическим.
Т). мотре ЧЛС и части мочетпи тролем (в некоторых клиниках использую мочеточника с помощью эндоскопов и выполнении
МАЛОИНВАЗИВНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В УРОЛОГИИ 173
интраренальных и интрауретеральных манипуляций (напоим₽п эндотомии, коагуляции). 3 4 ^например, литотрипсии,
Цель выполнения перкутанных эндоскопических
ние пассажа мочи из почки посредством удаления камня ~ восстановле‘ удаления инородного тела, а также удаление кисты почки стриктУРы-
ям, папиллярных опухолей ВМП. ение кисты почки и- по особым показани-
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ПЕРКУТАННЫХ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ
Мочекаменная болезнь
В «эпоху ДЛТ», при наличии в клинике литотриптера 2-3-го поколения перкутанное эндоскопическое удаление камней как монотерапию обычно используют при множественных, крупных (более 2 см) и коралловидных камнях почек, при «клинических» и «технических» противопоказаниях к ДЛТ и её неэффективности. В лечении коралловидного нефролитиаза перкутанную нефролитотрипсию нередко используют в сочетании с ДЛТ (так называемая so л dwitc/i-терапия). Показанием к перкутанной эндоскопической операции служит также так называемый вторичный (обструктивный) нефролитиаз, когда камень сочетается с инфра-калькулёзной обструкцией (например, камень лоханки и стриктура ЛМС, камень чашечки и стриктура её шейки). При этом одновременно с перкутанным эндоскопическим удалением камня выполняют коррекцию стриктуры тем или иным способом (бужирование, баллонная дилатация, эндотомия). Нередко при наличии крупных (более 2 см) «симптоматических» камней нижней чашечки в сочетании с неблагоприятными анатомическими факторами (острый чашечно-лоханочный угол, множественные чашечки нижнего сегмента, узкая шейка чашечки) перкутанное эндоскопическое вмешательство также рассматривают как метод выбора. В подобной клинической ситуации ДЛТ как наименее инвазивное вмешательство нередко неэффективна вследствие низкой частоты отхождения всех фрагментов раздробленного камня из нижней чашечки.
При лечении камней мочеточника перкутанную уретероскопию применяют лишь при неэффективности ДЛТ или при противопоказаниях к ней, а также при невозможности уретероскопии (стриктура мочеиспускательного канала, аденома простаты, стриктура, девиация мочеточника).
Стриктуры ворхиих мочовыводящих путей мечетечннк)
(шейкв чашочкн, лвхаиочив-мвчвтачиикввый . * чашечки< дмс. верх-Врождённая или приобретённая стрикера < х дологически не няя треть мочеточника) небольшой пр°™*е «перекрёстный сосуд», ова-связанная с внешним сдавлением (синдром Фр . способа перкутанного риковарикоцеле), служит показанием 7°™ данном случае эндотомия, эндоскопического лечения. Наиболее эффеют' „-р». ной потере функции почки При протяжённых рубцовых стриктурах и значительной потер w
такие операции противопоказаны.
Пвпилляриыв опухоли чвшечио-лохаиочиой системы
В клинической практике редко используют перкутан^ ^оаюпте^гю электрореэекцию, электровапоризацию или лазерную абляцию недоу-опухолей. При выборе метода лечения этого заболевания Ретерэктомию с резекцией мочевого пузыря. При нали к выполнению радикального вмешательства (единственная по процесс, ХПН) возможно перкутанное удаление опухоли ней трети мочеточника с последующей адъювантной терапи Кальмета-Герена (БЦЖ) через нефростомический дренаж.
174 МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ
Кисты почек
в большинстве случаев «симптоматические» почечные кисты успешно кор-
° VIOT с помощью чрескожной пункции с последующим склерозированием. Перкутанная эндоскопическая марсупиализация (абляция, резекция) кист показана той кистах значительных размеров (более 5 см в диаметре), располагающихся по задней поверхности почки в области среднего, нижнего, реже - верхнего сегмента. При наличии парапельвикальиой кисты возможна перкутанная интраре-нальная марсупиализация.
При локализации кист в области ворот почки и по передней поверхности почки перкутанное оперативное лечение кист почек противопоказано при локализации кист в области верхнего сегмента почки, а также при подозрении на опухоль в кисте проведение операции затруднено.
Инородные тела чашечно-лоханочной системы
С помощью перкутанной экстракции успешно удаляют фрагменты дренажей, стентов, струн-проводников и другие инородные тела. Инородные тела нередко бывают обызвествлёнными.
Противопоказания к выполнению перкутанных эндоскопических вмешательств подразделяют на абсолютные и относительные. Абсолютные противопоказания включают некорригируемые коагулопатии, острый воспалительный процесс в органах мочеполовой системы, а также состояния, когда противопоказано любое оперативное вмешательство (например, инфаркт миокарда, шок). К относительным противопоказаниям к выполнению перкутанного вмешательства относят:
❖ «злокачественную» АГ;
* туберкулёз и опухоли почек;
♦ морбидное ожирение;
* выраженные интеркуррентные заболевания;
* гепато- и спленомегалию;
* аномалии костно-мышечной системы, почек и ВМП;
❖ повышенную подвижность почек;
* аллергию к рентгеноконтрастным препаратам.
ПОДГОТОВКА
При сборе анамнеза определяют сопутствующие заболевания (в частности, заболевания печени, системы гемостаза, селезёнки, костно-мышечиого аппарата), трудняющие или исключающие перкутанное вмешательство.
пеРиоде необходимо бактериологическое исследование поста АаХпик '2ТСГВИтельности микрофлоры к антибиотикам. При выявлении с пелыпп^а»1^,0В0ДЯГ *Ч?С оиечифической терапии. При отсутствии инфекции ппамтри^пг-щ^?” ин^екционно~воспалительных осложнений, а также для аипдят ударную лти ли паРенхимы к инфицированию интраоперациоино
семидом. ₽НУЮ №3y ан™^иотика широкого спектра действия в сочетании с фур0'
ОБЕЗБОЛИВАНИЕ
ративн^вВ1«шательсгеГ|Гнапп^0ВРеМеННЬ1х "вркутаииых эндоскопических опе-перационному свищу} воамп^^’ пеРкУтанная нефролитоэкстракция по послео-иого наркоза. В осгалып» ^Н0 п₽именение местной анестезии или внутривен-пособия - спинномозговая г»™УаЦИЯХ оптимальный вид анестезиологического нии и может выполнять кпма^!Д^альная^ анестезия (больной остаётся в созиа-наркоз. Операции у детей аы™^ опеРиРУюц1его уролога) или эндотрахеальныи выполняют только под эндотрахеальным наркозом.
малоинвазивные ТЕХНОЛОГИИ 6 УРОЛОГИИ J 75
fe ..
л '‘A?*’-'
.мЛ»5. Й^лч
Мь
Й4 ЙЙ
«аУГГ лй sSe.’fW*» ,.
.? 4<. ’ ’
•-^4' ir-.^,'- . *5Д-.
Iй j ч,К<4\ й;
?Ж" -^>^5 *>' £'» •
• ЗС г-
j
«»
Й?
Ш
fWi i
ПЕРКУТАННЫЙ ДОСТУП К ВЕРХНИМ МОЧЕВЫВОДЯЩИМ ПУТЯМ
Успех перкутанного вмешательства зависит от нескольких факторов. Решаюшеезначениеимеетвыбор чашечки определённого сегмента почки для пункционного доступа. Место пункции необходимо определить при изучении полипозиционных экскреторных уро-грамм или компьютерных томограмм. Окончательное место пункции уролог выбирает интраоперационно с использованием ультразвука, подвижного операционного стола и подвижной рентгеновской трубки (C-armfluoroscopy).
При нормальном (или низком) по отношению к рёбрам расположении почки и локализации камня (опухоли, инородного тела) в лоханке, ЛМС или мочеточнике пункционный доступ осуществляют через среднюю заднюю чашечку. В такой ситуации лоханочный камень может быть удалён и через нижнюю чашечку. При локализации конкремента (опухоли, инородного тела) в верхней чашечке, нижней чашечке или лоханке (и высоком расположении почки) нефростомический канал создают через нижнюю заднюю чашечку (рис. 16-50). Доступ к изолированному камню чашечки осуществляют пункцией прямо на него. Для перкутанной эндопиелотомии пункционный Доступ обычно создают через среднюю или верхнюю заднюю чашечку почки.
Необходимое условие для эндоренального вмешательства — прямой ход прокладываемого нефростомического канала, обеспечивающий последующую дилатацию и введение ригидных Инструментов в почку.
1ЕЙИКА СОЗДАИИЯ ПЕРКУТАИИОГО ДОСТУПА К ВЕРХНИМ МОЧЕВЫВОДЯЩИМ
Первоначально больной находится в цистоскопическом положении. Выполняют Цистоскопию и катетеризацию ипсилатеральной почки мочеточниковым катете-рой 5-б СН или специальным баллон-катетером, баллон которого раздувается и» Уровне ЛМС и тем самым препятствует миграции осколков в мочеточник щш леченйкМКБ.
ройьншЪ 'Перекладывают на живот. Выполняют ультразвуковое сканирование "0^кйнретрОградную пиелографию для уточнения места пункции. Планируя доступ. ^|^^1Й0шЙД1а«) иметь в виду возможность удаления максимального коятеим
Мятфиала» при работе ригидным нефроскопом или создания прямого ’вмешательства. Далее с помощью иглы с канюл^ ^°|(Д1^г'^~ Йддренттеножяиче<жим,улв1раэвуковым илисиеШайвдмкошралаь Ч^е*^^йхиюпочкивыпоЛняютподХП реб5ромпозадйе-аксяялчйюй линии
Ш-' ?
Л& .
ww
!W Й- &• » ?'
I Z 7 \ 1
.Г &44
ж^й whs . *-F®zjL’Ж и1® Ар-Йч.„,.
'»
f :'& Ж ~ w; -/'/Л.
й’й 'Zi
FwJF ;."/>’ vS ,.- -
MU 1 У;
Рис. 16-50. Пункционный доступ в почку в зависимости от локализации камня.
Ъ УИ
• Р£|; '4j.'
•й .эдДя i
V IT " :i чр?_.', -AA?4 *' «: •'JK' , .
' ^ .' > * 1
’? sti A" os
< -Л
?».. ’-г, а
Jft , ;*?
' .«. «? ip&-
до ж *УГ
171 МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ
....
it
* 'Tjl C 4 St»* '•tf 4*. . Л
S-.
< Л*'. fi
Sb:
f
•*ТЧ
'fl
Zi'A
’“3^ • ' ' ' > ж ' ’
it Г -Э& 3!^
Jf'
*.
...
S' «
;1-
*3-.
4
^.’К’чЗ #*•
Рис. 16-51. Пункция почки, дилатация нефро-стомического канала с установкой кожуха в почку. Пунктиром обозначена «страховая» струна-проводник.
с другой - создаёт условия для постоянного оттока ирригационной жидкости. Для
-* ------------.оттг»«ги<г-ппп1ЮДНИК
(наиболее безопасный доступ), однако для достижения цели операции может потребоваться межрёберная пункция почки (в одиннадцатое и даже десятое межреберье). По просвету канюли в ВМП проводят металлическую струну-проводник с гибким наконечником. При низкой обструкции ВМП струна-проводник заводится, по возможности, в мочеточник и сворачивается в мочевом пузыре. При высокой обструкции необходимо, чтобы проводник свернулся в лоханке или дилатированной чашечке. После проведения струны-проводника выполняют дилатацию нефростомиче-ского тракта до диаметра 26-32 СН. Для дилатации обычно используют металли-’ ческие телескопические бужи, полури-
гидные бужи Амплац и баллон-катетеры высокого давления. По последнему бужу (раздутому баллону) в ЧЛС устанавливают специальный кожух Амплац 26-34 СН, создающий прочный «тоннель» от кожи до ЧЛС, что, с одной стороны, предотвращает травматиза-цию почки при выполнении нефроско-пии и интраренальных манипуляциях,
С ДругиИ (йОЗДсПГГ yUIUDHJl ДЛИ HUViunnnviv V» ivn« ----
сохранения доступа в почку целесообразно применять страховую струну-проводник (рис. 16-51; 16-52, см. цв. вклейку).
В клинической практике встречаются ситуации, когда во время проведения перкутанной эндоскопической операции появляется необходимость в создании дополнительного нефросгомического хода (например, для удаления камней чашечек* отростков коралловидного камня). В таких случаях возможно применение специальных методик, таких, как «У»-техника, методика создания «высокого» межрёберного доступа, методика смещения почки и др.
Перкутанное эндоскопическое удаление камней почек и мочеточников
Для непосредственного удаления камней почек обычно применяют ригид-диаметРом 20-28 СН, по рабочему каналу которого выполни' _ ийтг«и^е1^Л^авлическую’ УльтРазвуковую, пневматическую, лазерную) 16 5?’ см- вклейку) или литолапаксию (дробление лою2^°"и₽ацией Фрагментов, рис. 16-54, см. цв. вклейку). При корал-отделов киеитойлм^1»6 камня начинают по направлению от периферически лйдц, Л Удалению других чащечковых фрагментов приступаю
движения ” 15гнкгиРУемой чашечки и лоханки от камня, так к
к особенно в малоподвижной оперированной почке,
пдакги& " вынУжДенному прекращению вмешательства. К лчргкой литоттт^1106 п₽именение мощной электрогидравлической и — nZEZ.Д0 ««дельно крупных (до 0.8 см) фрагментов Ультразвуковой литолапаксией или экстракцией по просвету
МАЛОИНВАЗИВНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В УРОЛОГИИ 177 кожуха Амплац упрощает и ускоряет операцию (особенно при твёрдых камнях). После удаления основной массы камня необходимо оценить наличие остаточных фрагментов, их количество размеры и локализацию. На этом этапе вмешательства возможно применение фибронефроскопии. Небольшие фрагменты могут быть извлечены через кожух с помощью фибронефроскопа диаметром 15F-18F и корзинок размером 2,4F-5F, проведённых через рабочий канал гибкого эндоскопа. Более крупные фрагменты можно удалять с помощью фибронефроскопа и гибкой электрогидравлической или лазерной литотрипсии.
При недоступности камня чашечки для ригидного и гибкого инструментария из созданного перкутанного доступа нередко используют технику смещения камня. Под рентгенологическим или ультразвуковым контролем выполняют пункцию чашечки, и с помощью иглы (или введения жидкости по игле) выталкивают камень в лоханку, где он становится доступен для удаления инструментом.
После удаления всех возможных конкрементов, подтверждённого в конце операции эндоскопическим осмотром и рентгенологическим контролем, почку дренируют нефростомой (типа pig-tail или специальным катетером: Фолея или Малеко). При отсутствии кровотечения операцию можно закончить установкой внутреннего стента.
ВЕДЕНИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА
После завершения операции пациента переводят в отделение послеоперационного ухода. Для прекращения выраженного кровотечения по нефростомическому дренажу его нередко пережимают. При кровотечении из нефростомического хода для тампонады нефростомического канала целесообразно заменить дренаж на аналогичный большего калибра. По показаниям проводят переливание компонентов крови, поясничную область обкладывают льдом. При отсутствии кровотечения пациента переводят в отделение в 1-е сутки. При переводе выполняют обзорную урографию; при использовании высокого межрёберного доступа обязательно выполняют рентгенографию грудной клетки; уретральный и мочеточниковый катетеры удаляют. Проводят комплексную антибактериальную, противовоспалительную терапию под контролем анализов крови, целесообразно УЗИ почки. После купирования гематурии и нормализации температуры тела проходимость мочеточника определяют с помощью антеградной пиелоуретерографии (2-4-е сутки). При наличии резидуальных камней возможно выполнение ДЛТ или ранней повторной нефроскопии, литоэкстракции. При отсутствии камней и проходимости мочеточника нефростомический дренаж удаляют, и пациента выписывают из стационара (3-5-е сутки). При послеоперационном дренировании мочеточника внутренним стентом последний удаляют через 5-7 дней после выполнения урографии, подтверждающей отсутствие резидуальных фрагментов камня. При обнаружении фрагментов выполняют ДЛТ. Контрольное обследование проводят через 3,12,24 мес; далее по показаниям (рис. 16-55).
РЕЗУЛЬТАТЫ ПЕРКУТАННОГО ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО УДАЛЕНИЯ КАМНЕЙ ПОЧЕК И МОЧЕТОЧНИКОВ
При лечении одиночных камней почек размерами до 2 см эффективность перкутанной нефролитолапаксии [(ПИЛ) литотрипсии с литоэкстракцией] достигает 97-100%. При увеличении количества и размера камней, а также при усложнении их формы результаты перкутанной нефролитотрипсии ухудшаются. В целом частота отсутствия камней после проведения перкутанной операции в виде монотерапии любых камней варьирует от 60 до 100%. Частота повторного лечения варьирует от 5 до 25%. В большинстве случаев через имеющийся нефростомический свищ повторно выполняют фибронефроскопию под внутривенной анестезией или ДЛТ. В среднем сроки госпитализации составляют от 4 до 18 дней. Около 2-16% больных имеют резидуальные камни после лечения.
178
МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ
Рис. 16-55 Больной А ----- >ямамм<
(а) и экскреторная (б) урогоаммыП0ЛНЬ|^ коралловидный камень левой почки. Обзорная литолапаксии слева. Создано 2 nocrvna » г,^ЦИ°мНая уРог₽амма (в) во время перкутанной нефро-больного через 3 года после операции П°ЧКУ' Конт₽ольная экскреторная урограмма (г) того же
малоинвазивные технологии в урологии 179
Перкутанные эндоскопические методы лечения стриктур верхних мочевыводящих путей
Перкутанные эндоскопические методы лечения стриктур ВМП включают шинирующее бужирование, баллонную дилатацию и эндотомию. К чисто рентгенотелевизионной методике относят *Acuci$e*-эндотомию, чаще применяемую из трансуретрального доступа, чем из перкутанного. Лечебный эффект шинирующего бужирования и баллонной дилатации стриктур ВМП обусловлен дилатацией суженного участка с помощью бужей или баллон-катетеров до восстановления нормального просвета мочеточника.
Методика шинирующего бужирования стриктуры с применением эндоскопа или без него достаточно проста и заключается в расширении суженного участка полуригидными бужами различной конструкции по струне-проводнику, проведённой перкутанно через суженный участок (стриктура шейки чашечки, ЛМС, мочеточника) под рентген-телевизионным или эндоскопическим контролем. Лечебный эффект шинирующего бужирования заключается в возникновении разрывов стенки суженной части мочеточника: в дальнейшем при длительном шинировании этой зоны возникает остаточная деформация слизистой оболочки с формированием фиброза, но просвет мочеточника остаётся достаточно широким. В настоящее время шинирующее бужирование применяют редко в связи с появлением более эффективных методов лечения (например, эндотомии), используемых в ситуациях, когда к суженному участку невозможно подвести эндоскоп. Показания к применению шинирующего бужирования очень ограничены: ранние, сроком до 3 мес, поствоспалительные и послеоперационные стриктуры длиной до 1 см. Успех шинирующего бужирования в подобных ситуациях не превышает 60-70%.
Механизм лечебного действия перкутанной баллонной дилатации стриктур ВМП аналогичен таковому при бужировании, однако при баллонной дилатации наблюдается меньшая частота рестенозов, чем при бужировании. Эффективность метода повышается благодаря следующим отличиям:
4- разнообразный диаметр (2-10 мм) и длина (10-50 мм) баллон-катетеров;
4- возможность выбора баллона необходимого диаметра и длины в зависимости от степени сужения и протяжённости стриктуры;
4- возможность точной рентгенологической диагностики положения баллона;
4- равномерное и одновременное действие силы давления при дилатации;
4- направление силы, строго перпендикулярное оси сужения;
♦ значительная сила давления (до 20 атм.);
♦ деликатный материал рабочей части (отсутствие металла, углов, острых краёв), что снижает возможность ятрогенного повреждения мочеточника.
По предварительно проведённой струне-проводнику или по просвету эндоскопа баллон-катетер в сдутом состоянии устанавливают в место сужения. Положение баллона контролируют по рентгенконтрастным меткам под экраном электроннооптического преобразователя. Затем баллон катетера раздувают, при этом в зоне максимального сужения появляется странгуляция «талия», говорящая о точном положении баллона; при эффективной дилатации «талия» исчезает. Наибольшая эффективность баллонной дилатации отмечена при лечении ранних (до 3 мес) послеоперационных стриктур длиной до 1 см, не приводящих к развитию выраженной пиелоэктазии (лоханка менее 3 см). Эффективность баллонной дилатации стриктур ВМП составляет 75-80%.
Разработано несколько методик перкутанной (антеградной) эндопиелотомии. Перед каждой из них выполняют катетеризацию ипсилатерального мочеточника (чаще торцевым мочеточниковым катетером 5F-6F) с выполнением ретроградной УРетеропиелографии для уточнения длины стриктуры и окончательного выбора лечебной тактики, а также для возможного проведения в ЧЛС струны-проводника.
180 МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ
зрёния парнеЙ^ьной сетчатки. Рассечённую стриктуру шинируют тем или иным способовна 4-6 нед. Разрез проводят при помощи «холодного» в том числе и проводникового, ножа (операция Викхэма), гольмиевого (Ho-YAG) лазера или крючковидного электрода. В большинстве случаев рассечение проводят в латеральном или заднелатеральном направлении, что обычно обусловлено передним расположением сосудов в этой области. Суммарная эффективность подобной операции составляет 80-85%.
Иивагинациоиная техника перкутанной эндопиелотомии (методика) была разработана в 1991 г. в целях предотвращения травмы аномально расположенных сосудов (что наблюдается у 5-19,5% людей), а также для эндоскопического лечения стриктур, обусловленных добавочным или перекрёстным сосудом. Суть операции: баллон-катетер, установленный ретроградно ниже стриктуры ЛМС, раздувают антеградно с помощью щипцов, заведённых через нефроскоп, и втягивают в лоханку, выворачивая зону ЛМС в полость лоханки. Стриктуру до баллона рассекают крючковидным электродом, при этом околопочечные сосуды остаются на месте и не попадают в зону инцизии. Эффективность подобного вмешательства составляет 75-85%.
Для лечения первичных стриктур ЛМС, обусловленных высоким отхождением мочеточника, в 1990 г. была предложена антеградная чрезлоханочная эндопиело-томия (методика Галуччи). Техника операции включает первоначальный разрез почечной лоханки через перкутаино заведённый нефроскоп с обнажением пара-пельвикального пространства и последующим переходом разреза через стриктуру на мочеточник до достижения нормального просвета мочевыводящих путей. Суммарный эффект операции составляет 80%.
Перкутанная эндопиелотомия наиболее эффективна при первичных и ранних послеоперационных стриктурах, локализованных в области ЛМС, протяжённостью до 1 см, не приводящих к значительной пиелокаликоэктазии (до 3 см) и выраженному снижению функции почки (дефицит секреции до 50%). Применение метода при протяжённых (более 1 см), длительно существующих постлучевых и Рубцовых стриктурах, а также стриктурах, сочетающихся с добавочным сосудом (^сосудисто-лоханочный конфликт), поздней стадией гидронефротической транс-выРажеиной гипотонией ВМП, считают сомнительным (перечислен-ппаташтп1?м^аТ₽ИВаюТ *** ‘"иосительные противопоказания). Абсолютными общеклиническихМтД.ПРИМеИеНИ1^ данного метода следует считать, помимо мые коагулопатии п£?гивопоказаний (таких, как кровотечение, некорригируе-стриктуо и облитРпд^^пмп^Р6 состояние больного), наличие протяжённых не показана. ’ слУжащей показанием к нефрэктомии, эндотомия также
ОСОБЕННОСТИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА
Для шинирования применшот ^”тубации)30нь» стриктуры составляют 4-6 нед. с расширением 6 СН/12 СН ипСПт1ги,ЬНЫ^ эндопиелот°мический стент (стент В течение шинирования поовол» СН^14 сн) или интубирующую нефростому, расссасывающее лечение). Посл₽ nP°™B0PeiWflnBHyio терапию (физиотерапию, зоны операции проверяют путгмди?аЛения стента или интубатора проходимость ной урографии. 1 нтеградной пиелоуретерографии или экскретор-
Резуяи™ М|жувдвол адюпимиом1111 wwmie(M в та(,л. 16.3.
МАЛОИНВАЗИВНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В УРОЛОГИИ 181
Таблица 16-3. Результаты перкутанной эндопиелотомии
Авторы Количество больных Срок наблюдения, мес Успех лечения, %
Badlani и соавт. (1986) 31 11 sr
Korth и соавт. (1987) 117 8 73 — первичные, 89 — вторичные
Lee и соавт. (1988) 62 - 85,0
Karlin и соавт. (1988) 56 12 87,5
Kuenkel и соавт. (1990) 143 12 76
Cuzin (1992) 95 37 84
Meretyk и соавт. (1992) 23 9,5 78
Motola и соавт. (1993) 189 36 86
Kletcher и соавт. (1993) 50 12 88
Van Cangh и соавт. (1994) 102 60 73
Gonzales и соавт. (1994) 35 45 80
Khan и соавт. (1995) 320 12 87
Galucci и соавт. (1996) 46 12-60 80
Gelet и соавт. (1996) 51 16 77,5
Kohler (1997) 48 12 81
Nouri и соавт. (1998) 27 11 80
Мартов и др. (2000) 100 12-60 90
Smith и соавт. (2003) 401 60-168 85
Перкутанные методы лечения папиллярных опухолей верхних мочевыводящих путей
Перкутанные методы лечения папиллярных опухолей ВМП применяют сравнительно недавно, первые результаты их применения были опубликованы в 1986-1988 гг. Опыт выполнения данной методики существенно ограничен даже в тех учреждениях, где перкутанные эндоскопические вмешательства выполняют Рутинно. Несмотря на то, что в качестве основного метода лечения папиллярных опухолей ВМП используют «радикальную нефруретерэктомию» (нефруретерэкто-мию с резекцией мочевого пузыря), в некоторых случаях (таких, как единственная почка, Двусторонний процесс, ХПН) перкутанные методы лечения папиллярных опухолей ВМП служат альтернативой традиционному вмешательству.
ТЕХНИКА ПЕРКУТАННОГО ЛЕЧЕНИЯ ОПУХОЛЕЙ ВЕРХНИХ МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ
При локализации опухоли в почечной лоханке после ретроградной катетеризации ЧЛС пунктируют нижнюю или среднюю чашечку; при локализации новообразования в чашечке пунктируют данную чашечку. После дилатации пункционного хода в ЧЛС устанавливают тефлоновый кожух «Амплац». Для профилактики развития пиеловенозного рефлюкса давление промывной жидкости при нефроскопии
182 МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ
должно превышать 40-60 см вод.ст. После проведения нефроскопа в ЧЛС осмаливают новообразования, берут пробу мочи на цитологию и «холодную» биопсию Хпсоли щипцами (при этом возможно удаление всей опухоли). Затем основную часть новообразования удаляют с помощью нефрорезектоскопа или стандартного резектоскопа и проводят электрокоагуляцию (электровапоризацию) основания шариковым электродом. При установленном диагнозе для удаления опухоли возможно использование аблативных возможностей неодимового (Nd-YAG), гольмиевого (Ho-YAG) или аргонового лазера. Лазерная абляция и фульгурация имеет преимущества перед электрокоагуляцией вследствие ограниченной глубины воздействия. При локализации опухоли во внепочечной части лоханки опухоль резецируют вместе со стенкой лоханки до «прикрытой перфорации». После удаления опухоли устанавливают нефростомический дренаж или мочеточниковый стент (рис. 16-57. см. цв. вклейку).
Обычно для оценки радикальности проведённого лечения используют повторные нефроскопии (спустя 7-28 дней). Во время повторной нефроскопии берут пробу мочи на цитологическое исследование, выполняют биопсию операционного поля и подозрительных участков, а также фульгурацию (электровапоризацию) в случае положительного результата биопсии. В зависимости от результатов повторной нефроскопии устанавливают показания к проведению местного лечения или «радикальной нефроуретерэктомии».
Результаты перкутанного лечения папиллярных опухолей ВМП приведены в табл. 16-4.
Таблица 16-4. Результаты перкутанного лечения папиллярных опухолей верхних мочевыводящих путей
Даторы Количество больных Частота рецидивов, % Сроки набюдения, мес
OnghueDa и Smith (1988) 14 45 8-45
Nurse и др. (1989) 15 39 24
Gelet и др. (1991) 13 33 22
Patel и др. (1994) 26 23 >72
Jarret и зд>. (1995) 36 33 9-111
Rodrigez(1995) 14 14 29
Nesa и др. (1995) 7 14 30,4
Martinez-Pineiro (1996) 20 20 30,6
Gerber (1999) 6 33 23
Clark и соавт. (1999) 18 33 1,7-75,5
ППе₽р^ааннадэенпЗНД0СК0ПИЧеСК0е Лечеиие ПРОСТОЙ КИСТЫ ПОЧКИ применяют пЧСНИе Пр0СТ0Й кисты почки в настоящее время
ний: пункционное склерозКваии?’?ВНЫе методы лечения подобных заболева-иеоскопические вмешательства е* " также лапаР°скопические и ретроперито-ТЕХННКА ОПЕРАЦИИ
мой доступ) пункгируютютетЦ^и о™ ьтРазвУК0ВЫМ контролем тонкой иглой (пря-ру ют кисту и аспирируют небольшое количество её содержи-
МАЛОИНВАЗИВНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В УРОЛОГИИ 183 мого для цитологического исследования. Затем по игле в кисту вводят контрастное вещество (кистография) и по просвету пункционной иглы - струну-проводник. Тефлоновыми или металлическими телескопическими дилататорами с использованием «страховой» струны-проводника чрескожный канал расширяют до размера 24-28 СН; в полость кисты по последнему бужу устанавливают тубус нефроско-па. Осмотр полости кисты лучше проводить с применением тубусов нефроскопов для обеспечения возможности регулировать приток и отток промывной жидкости, наполнять или опорожнять кисту. Осмотр полости кисты фибронефроскопом проводят по специальной канюле Rutner, представляющей подобие тефлонового кожуха с резиновой мембраной, плотно облегающей фибронефроскоп, на проксимальном конце и боковым краником, позволяющим регулировать отток жидкости из кисты.
После введения эндоскопа в полость кисты проводят панорамную кистоскопию, из подозрительных участков с помощью биопсийных щипцов берут кусочки ткани на гистологическое исследование. Последующие этапы вмешательства, направленные на марсупиализацию (воссоединение) кисты с забрюшинным пространством, осуществляют двумя путями. В первом случае нефроскоп выводят в паранефраль-ное пространство и, ориентируясь на «страховую» струну, эндоскопическими ножницами проводят крестообразный разрез стенки кисты на 3-5 см (в зависимости от объёма и локализации кисты). Основная задача уролога при этом состоит в том, чтобы выбрать место кистозной стенки, не соприкасающееся с почечной паренхимой, располагающееся вдали от почечного синуса и крупных сосудов (особенно при нижнеполярных и медиальных кистах) и не имеющее развитой сосудистой сети. Во втором случае в полость кисты вводят резектоскоп, резецируют свободные стенки кисты и, при необходимости, коагулируют или валоризируют оставшуюся слизистую оболочку кисты. Вмешательство заканчивают установлением в оставшуюся полость кисты дренажной трубки на 2-3 дня с последующим ультразвуковым контролем.
Результаты успешного перкутанного лечения кист в сериях наблюдений от 10 до 75 больных при сроках наблюдения от 16 до 46 мес составляют 50-92%.
ОСЛОЖНЕНИЯ ПЕРКУТАННЫХ ЭНДОСКОПИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ
Осложнения перкутанных эндоскопических операций могут возникать на любом этапе вмешательства: при создании доступа, во время проведения тех или иных интраренальных эндоскопических манипуляций и даже при дренировании почки. Однако если рассматривать осложнения перкутанных эндоскопических операций в целом, то самая частая и, по мнению многих авторов, главная причина их возникновения — ошибки в создании антеградного доступа.
Создание безопасного пункционного хода возможно благодаря анатомическому расположению почек в забрюшинном пространстве. Таким образом, при выполнении пункции между задней подмышечной и лопаточной линиями риск повреждения других органов невелик. Наиболее частые причины повреждения других органов — различные аномалии строения почек и других органов, а также ошибки при выборе места пункции. Чаще всего повреждения органов возникают при спленомегалии, гепатомегалии, различных аномалиях печени, выраженной дилатации петель кишечника. При выявлении подобной ситуации рекомендуют выполнить КТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства и выполнять доступ под контролем КТ или, по крайней мере, под сочетанным ультразвуковым и рентгенологическим контролем.
ПоВрвЖДВННВ толвтвй кишки
К большинстве случаев толстая кишка располагается кпереди и несколько меди-ельно до отношению к почке, но у некоторых больных кишки может смещаться к Ре®РУ почки, что значительно повышает риск повреждения данного органа. Частота
184 МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ
повреждения кишки во время перкутанных вмешательств составляет 0.2%. К повреж-лениюпоедрасполагает значительная дилатация петель кишечника, встречающаяся v лиц сгтаюших запорами и ожирением; к группе повышенного риска относятся пациента перенёсшие реконструктивные операции на желудочно-кишечном тракте. Нераспознанное повреждение кишечника может приводить к развитию перитонита, флегмоны забрюшинного пространства, а в отдалённом периоде - к формированию свища Если во время пункции или дилатации повреждена внебрюшинная часть кишечника, то в большинстве случаев это не сопровождается развитием фистулы, флегмоны или перитонита. Обычно такие повреждения не требуют лечения и закрываются самостоятельно. Если на послеоперационной антеградной пиелоуретерограм-ме выявляют присутствие нефростомы в кишечнике, то с целью профилактики формирования фистулы необходимо провести коррекцию нефростомического дренажа и дренировать кишечник. После адекватной антибактериальной терапии и выполнения контрольных рентгеновских снимков (антеградная пиелоуретерограмма, клизма с барием) дренажи удаляют. При перфорации (прокол пункционной иглой) внутрибрюшинной части кишки пациента берут под активное наблюдение (при появлении симптомов перитонита показана экстренная операция).
Повреждение двенадцатиперстной кишки возможно при перкутанных вмешательствах на правой почке. Данное осложнение встречается редко (менее 0,1% случаев). При обнаружении подобного осложнения необходимо адекватно дренировать оперированную почку и установить назогастральный зонд для декомпрессии кишечника.
Поврвждонне селезёнки
При нормальных размерах селезёнки проведение перкутанной эндоскопической операции не таит в себе риска травмы этого органа. Однако при спленомегалии риск повреждения очень велик. Более того, многие авторы считают спленомегалию относительным противопоказанием к выполнению перкутанного вмешательства и рекомендуют проведение пункционной нефростомии у таких больных под контролем КТ. Если всё же селезёнку повреждают, то в большинстве случаев выполняют спленэктомию и коррекцию нефростомического дренажа.
Повреждение сосудов и кровотечение, вероятно, наиболее серьёзное осложнение перкутанных эндоурологических операций. По литературным данным, частота кровотечений, требующих гемотрансфузии в послеоперационном периоде, составляет 0,5-16%. Кровотечение может возникать при повреждении почечной паренхимы и шейки чашечки, межрёберных артерий, сосудов почечной ножки, главные причины его возникновения: ошибки в создании антеградного доступа.
?ослеопеРаци°нная или неправильно (травматично) созданная ос* кот°Р°й расположена под острым углом к объекту поиволит к ™ Р™ Раб°та в подобных условиях технически невозможна, что сивованных Х1ТРаЦИИ В целом-или затруднена настолько, что требует фор; паренхимы с возни^пвНи°СК°Па В ПОЧКе’ пРив°ДяЩНх к повреждениям почечной паренхимы с возникновением кровотечения предотевХетН^п»^КрОВОТеЧения тампонируют нефростомический ход, что ревизию почки (тпт?еНИе'/ЫП0ЛНЯЮТ ангиографическую эмболизацию или Кроме того, после перкутанных эндо-Доаневризм,что можетппиппп»^ОрМИрОВание аРтеРиовенозных фистул и псев осложнение встречается “ °ТДалёНН0М ПерИ0Де-Д
И раЗВИТИЯ кР°вотечеНИЯ
должна проходить чм^?Л°ЖеНИЯ неФРостомического тракта, ось которого Броделя,рис. 16-58 чашечек почки (аваскулярная зона
4 использование баллонных или мического хода;
МАЛОИНВАЗИВНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В УРОЛОГИИ 185
полужёстких бужей при дилатации нефросто-
❖ в дальнейшем - нефроскопии с использованием тефлонового кожуха.
Кровотечение может возникать также при повреждении «перекрёстных* сосудов в ходе перкутанной эндопиелоуретеротомии (0,2-5% наблюдений). Возникновение значительного кровотечения во время операции не только представляет непосредственную опасность для жизни больного, но и впоследствии может вызывать рестеноз при распространении гематомы по забрюшинному пространству. Для профилактики подобных осложнений необходимо выполнение допплеросонографии, МСКТ или ангиографии при первичных и рецидивных стриктурах ВМП.
Травма верхних мочевыводящих путей
Повреждение (перфорация) ВМП может возникать как на этапе дилатации нефростомического тракта, так и при выполнении основного этапа операции. Поскольку пациент во время перкутанного вмешательства обычно располагается на животе, то более вероятно повреждение передней стенки лоханки или мочеточника струной-проводником, нефроскопом, литотриптером или экстрактором. Повреждение мочеточника или лоханки почки, встречающееся в 5-16% операций, не считают опасным осложнением. Осложнения данной группы обычно купируют установкой нефростомического дренажа или стента, и при адекватной функции дренажей заживление наступает быстро. При несвоевременной диагностике перфораций лоханки и мочеточника последние могут проявляться формированием мочевых затёков и даже свищей при условии неадекватной работы дренажей в послеоперационном периоде. В отдалённом послеоперационном периоде подобные осложнения могут приводить к развитию стриктур ВМП.
Формирование стриктур ВМП после перкутанных эндоскопических операций отмечают в 0,1-0,9% случаев. При выявлении стриктуры ВМП методом выбора служит эндопиелотомии (эидоуретеротомия, э нд окали кото мия). Открытые пластические операции выполняют редко.
Певреждение плевры
вмртВ₽ейадение плевРы ~ нередкое осложнение при проведении перкутанных вив аТеЛЬСТВ’ ПРИ выполнении пункции над XII ребром у 2-8% пациентов раз-ается гидроторакс, а при выполнении пункции над XI ребром риск развития пагн И пневмотоРакса крайне высок. Следует отметить, что почка нередко р сполагается высоко в подреберье, что увеличивает вероятность повреждения поп^ ПРИ ПУНКЦИИ верхней или средней группы чашечек. В целях профилактики т*~ных осложнений при перкутанной эндопиелотомии можно использовать том” ЧеРез июкикмо группу чашечек с выполнением чрезлоханочной эцдопиело-ки* 2" П° ^алУччи- При выполнении ПНЛ можно применить специальные методи-веох вТ0ДИКа СМещения почки, Y-доступ и др. При проведении нефроскопии через вознЮК> чашечкУ целесообразно использовать кожух «Амплац», поскольку риск "Икновения экстравазации или проникновения воздуха в плевральную полость ры 2Т°М СПос°бе гораздо ниже. Ещё одна мера профилактики повреждения плев-вылГ выполнение пункционного доступа в почку в состоянии максимального необ* Э подозрении на наличие пневмоторакса (гидроторакса, гемоторакса)
гноза °ДИМ0 выполнить рентгенографию грудной клетки. При подтверждении диа-ей пунктировать плевральную полость дренажом с активной аспираци-
Рам П°ЗВ0ЛИТ быстро ликвидировать осложнение.
в01~гемотоРакса после выполнения перкутанных вмешательств отмечают отпгпу, наблюдений. Гемоторакс представляет дополнительную опасность: при вЫз„п *%дРениРования формируются сгустки, впоследствии организующиеся.
“вал облитерацию плевральной полости.
188 МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ
Уриноторакс после перкутанных эндоскопических вмешательств встречается казуистически редко. Обычно это осложнение связано с нефроскопией через высокий доступ и неадекватной функцией нефростомического дренажа,
что приводит к проникновению мочи в плевральную полость.
Синдром трансуротральной резекции
Формирование мочевого затёка и синдром трансуретральной резекции («ТУР-синдром») при выполнении перкутанных операций возникают редко - менее чем в 0,5% случаев. При подтверждении диагноза мочевого затёка целесообразно его дренировать на 24-48 ч.
При массивном всасывании жидкости в сосудистое русло существует вероятность развития синдрома водной интоксикации организма («ТУР-синдрома»), что проявляется развитием гипертензии, одышки, брадикардии, цианоза и даже судорог. Адекватные терапевтические мероприятия: назначение диуретиков и коррекция водно-электролитных нарушений.
ТРАНСУРЕТРАЛЬНЫЕ ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ
Трансуретральные эндоскопические операции — инвазивные вмешательства на нижних и ВМП, выполняемые с помощью эндоскопа трансуретральным доступом. Трансуретральный (ретроградный) доступ — естественный путь, направленный против тока мочи, от наружного отверстия мочеиспускательного канала, далее через мочеиспускательный канал, мочевой пузырь, проходя через мочеточниковое устье, мочеточник и почечную лоханку до свода верхней чашечки (обычно полярной).
Ригидные и гибкие эндоскопы позволяют выполнять этим доступом различные операции на нижних и ВМП. В последнее время всё чаще используют комплекс-вмешательства, во время которых одномоментно лечат _ tvp___вмеэией. Например, внутреннюю оптическую уретротомию сочетают
с ТУР мтитлт^,П^ЗЫРЯ’ ТУР пРостатЬ1« контактную уретеролитотрипсию -операций позвом^пи*0™ просга™ и т,д- Накопленный опыт эндоскопических во время котопыт прпп^л°ЛНЯТЬ ком^иниРованные трансуретральные операции, а второй - ЭТаП°ПеРаЦИИПР0ИЗВ0дяттРансУРетРальнь1м ДОСТУПОМ’
доступом ил^«откпытй н^г»1 лапаР°™0Пическим (ретроперитонеоскопическим) наянефруретерэктомия тми5пЧИе# ^напримеР’ эндоскопически ассистирован-Обос^ани?^^^^^^аа11ВДО)фете₽от?мия и ПНЛ и др)'
ность эндоскопическп™^.^нсуРет₽альных операций - техническая возможней с выполнением лече^^Л™™ ™их и верхних мочевыводящих Лйииноро^^^^^^ по ПОВОду камней- сУжений-опухо" трального дренирования ниж^ГеЛЬН0Й системь1’а также возможность трансуре-Цель WTpSX^T^LBepXH"X выводящих путей.
мочеиспускания и пассат мпи^„ПИческих операций — восстановление акта суправезикальной обструкции вызйТиипй’101 пос₽едством устранения инфра- и иияьп|, алакже удаления onvxnnu ₽азличными урологическими заболева-
верхних мочевыводящих путей <П° показаниям) или инородного тела нижних и
Иа мочеиспускательном канале
♦ внутренняя уретротомия ппист^ТТральные эидоскопические операции:
МАЛОИНВАЗИВНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В УРОЛОГИИ
187
Реже выполняют:
❖ трансуретральную коагуляцию свищей мочеиспускательного канала;
❖ трансуретральную имплантацию уретральных (стриктура и облитерация мочеиспускательного канала) и простатических (аденома и рак простаты) стентов;
❖ инъецирование различных биологических веществ в подслизистый слой мочеиспускательного канала или парауретрально при недержании мочи;
❖ визуализацию камня мочеиспускательного канала, его экстракцию или смещение в мочевой пузырь с последующей цистолитотрипсией.
ВНУТРЕННЯЯ ОПТИЧЕСКАЯ УРЕТРОТОМИЯ
Показания к внутронней уретротомии
Основные показания: проходимые первичные и рецидивные стриктуры любого отдела мочеиспускательного канала различной протяжённости.
Эндоскопическое лечение стриктур мочеиспускательного канала наиболее эффективно при воспалительных и послеоперационных стриктурах протяжённостью до 1 см. локализующихся в области бульбозного или простатического отдела мочеиспускательного канала.
Пративопоказания к внутронней уретротомии
• Острый воспалительный процесс в органах мочеполовой системы.
• Протяжённые рецидивные стриктуры мочеиспускательного канала.
• Невыполнимость укладки больного в цистоскопическое положение.
Оборудование для виутрониой уретротомии
Операцию обычно выполняют с помощью уретротома диаметром 16-21 СН с полутубусом и оптикой (телескопом) 0е. Ткани рассекают «холодным» ножом различной конструкции (проводниковый, полулунный, серповидный, пилообразный и др.). Внутреннюю уретротомию можно выполнять с помощью цистоскопа 10-19 СН и лазера (Но:УАС-лазер, Nd:YAG-na3ep).
Операционная должна быть оборудована управляемым операционным столом с возможностью укладки больного в цистоскопическое положение, ирригационной системой. Необходима эндоскопическая стойка с электрохирургическим генератором, источником холодного света, телевизионным монитором и видеокамерой. Техника внутренней уретротомии
• Эндоскопическая визуализация стриктуры и введение в мочевой пузырь по рабочему каналу эндоскопа проводника (мочеточниковый катетер, струнный проводник).
• Рассечение стриктуры холодным ножом уретротома или лазерным волоново-ДОМ на 12 ч условного циферблата сквозь весь рубец до неизмененных ткан (До появления крови); ряд урологов выполняют дополнительное рассечение на 3 и 9 или 5 и 7 ч условного циферблата (рис. 16-59, см. цв. вклейку).
• Расширение зоны рассечения в проксимальном и дистальном направлениях минимум на 0,5 см.
• При стриктурах переднего отдела мочеиспускательного канала оптическую уретротомию нередко дополняют слепой «холодной» уретротомией по Отис.
Особоииости яослоокорационного периода
* Минирование мочеиспускательного канала катетерами неболмото я^^а х 116'18 СН) В течение 1-12 сут под прикрытием антибактериального лечения.
ного канала.
<188 МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ
Результаты внутренней уретротомии
Данные об эффективности внутренней уретротомии представлены в табл. 16-5.
Таблица 16-5. Отдалённые результаты внутренней уретротомии____________________
Авторы Число больных Сроки наблюдения, мес Эффективность, %
M Jstwgooka (1995) 66 % 24 83,3
Н. Becker et al. (1995) 450 15.2 70
R Rey et al. (1995) 78 19,7 79
C Heyns et al. (1999) 104 48 60
B. Zango (2003) 70 12-24 67
K. Hsiao et al. (2003) 50 24 50
H. Taa et al. (2003) 149 36 81
В Yang et al. (2006) 46 10-19 80,4
А. Мартов и соавт. (2007) 644 12-108 80,4
Осложнения внутренней уретротомии
Интраоперационные осложнения:
❖ перфорация мочеиспускательного канала и затёк ирригационной жидкости -5-9%;
❖ уретроррагия - 4%;
❖ перфорация простаты, повреждение прямой кишки - менее 0,5%.
Послеоперационные осложнения:
❖ инфекционно-воспалительные (уретрит, простатит, орхоэпидидимит) -по данным разных авторов, от 4 до 27%;
* ЭД — менее 1% (после уретротомии в бульбозном отделе мочеиспускательного канала);
* рецидив стриктуры — 20-50%; вероятность рецидива зависит от соблюдения методики операции, наличия осложнений, протяжённости и длительности существования стриктуры, числа перенесённых операций.
Недержание мочи — результат внутренней уретротомии в области мембранозного отдела мочеиспускательного канала, а не осложнение операции.
реимущестеа внутренней уретротомии — малая травматичность, простота ™™^ЛНИЯ’<Геб0ЛЬШая продолжительность операции, минимальное анестезио-ип^^о1^беСПЛЧеИИе’ отсУтствие осложнений, характерных для традиционной (УкоРочение полового члена, импотенция, нагноение раны и др-)-crnMKTvnu внутренней уретротомии - относительно частые рецидивы
РЕКАНАЛИЗАЦИЯ МОЧЕИСПУСКАТЕЛЬНОГО КАНАЛА
оптаций”3 Самых СЛ0ЖНЫх и опасных трансуретральных эндоскопических
П° Полная о6пит₽ЧвСК°Й ₽акаиапизаЧии мочеиспускательного канала
отсутствии костей ф^йаятевпоЙ'1’"0"’ “а|ита протяжённостью до 1 см при воспалительных заболела™» иий^^Х^Г" "
МАЛОИНВАЗИВНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В УРОЛОГИИ | ОД
Техника реканализации мочеиспускательного канала
Операцию выполняют в цистоскопическом положении больного двумя доступами — трансуретральным (ретроградным) и эпицистостомическим (антеградным). При этом трансуретрально до места облитерации вводят уретротом. а антеградно к облитерации подводят либо уретральный буж. либо фиброцисто-скоп. Непосредственно реканализацию мочеиспускательного канала выполняют «холодным» ножом уретротома. ориентируясь на движение бужа или свет фибро-цистоскопа. Заканчивают операцию нередко лазерной вапоризацией рубцовых тканей мочеиспускательного канала (рис. 16-60).
Применяют и пункционную методику реканализации мочеиспускательного канала. Под контролем ультразвука пунктируют рубцовые ткани трансуретрально введённой длинной иглой. В мочевой пузырь через просвет иглы вводят струну-проводник с последующей уретротомией и резекцией рубцовых тканей. В мочеиспускательном канале оставляют уретральный катетер 16-18 СН на срок не менее 14 сут.
Часто встречающиеся осложнения реканализации мочеиспускательного канала - кровотечение, недержание мочи, перфорация простаты, повреждение прямой кишки, рецидив стриктуры.
Эффективность оптической реканализации мочеиспускательного канала не превышает 50-70%, при этом более чем половине больных в раннем послеоперационном периоде необходима повторная внутренняя уретротомия. Наиболее эффективна реканализация мочеиспускательного канала при облитерациях простатического отдела мочеиспускательного канала и шейки мочевого пузыря.
’ «-60. Реканализация мочеиспускательного канала, а — моче’испу-
смт °Г0 т₽ансУРетрально, выполняется рассечение рубцовых тканейоб . 6 _ р^.
нап!.еЛЬН0Г0 ханапа> ориентируясь на двимжение бужа, введённого через
Л^ззция мочеиспускательного канала с ориентацией на эпицистостому; в - пункционная методика реканализации мочеиспускательного канала.
190 МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ
При рецидивах стриктур и облитераций мочеиспускательного канала и невозможности по тем или иным причинам выполнить радикальную операцию применяют уретральное стентирование.
УРЕТРАЛЬНОЕ СТЕНТИРОВАНИЕ
Эту паллиативную трансуретральную операцию выполняют в основном при рецидивных стриктурах мочеиспускательного канала (уретральные стенты), а также при аденоме и раке простаты (простатические стенты) и невозможности по тем или иным причинам выполнить радикальную операцию. Уретральное стентирование используют для профилактики обструктивных осложнений малоинвазивных способов лечения аденомы и рака простаты и лечения детрузорносфинктерной диссенергии.
В зависимости от целей применяют временные и постоянные уретральные (простатические) стенты из различных материалов и конструкций, которые устанавливают под местной или проводниковой анестезией через уретру с помощью различных приспособлений под контролем эндоскопа.
Эффективность уретрального (простатического) стентирования в зависимости от поставленных целей достигает 90-95%.
Основные осложнения — смещение стента, его инкрустация и обструкция, дизурия, недержание мочи — 2-10%.
Трансуретральные операции на простате
Трансуретральные электрохирургические эндоскопические операции:
❖ монополярная ТУР простаты:
инцизия простаты;
❖ электровапоризация;
ф валоризирующая резекция простаты;
❖ роторезекция простаты;
❖ биполярные (плазмакинетические) методики.
Трансуретральные лазерные операции:
❖ контактная и бесконтактная вапоризация и коагуляция;
❖ интерстициальная лазерная коагуляция (Nd:YAG-лазер);
❖ гольмиевая резекция и гольмиевая энуклеация (Ho:YAG-лазер);
❖ фотоселективная лазерная вапоризация (КТР-лазер).
Более редкие операции — этаноловая абляция простаты и имплантация простатических стентов.
ТРАНСУРЕТРАЛЬНЫЕ ЭЛЕКТРОХИРУРГИЧЕСКИЕ ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ Монополярная трансуретральная резекция простаты
На б°льшое число альтернативных операций, наиболее часто исполь-
Показания к ТУР простаты:
❖ симптоматическая аденома простаты любой стадии и любых размеров, когда открытая операция опасна или противопоказана;
❖ при выборе показаний к ТУР необходимо учитывать опыт оперирующего уролога, операция обоснована в том случае, если она может быть завершена через 60-90 мин;
Ф К альтеРнативным трансуретральным методам (инцизия, вапори-
uauu РезекНия> роторезекция, лазерные методы) ограни-
чены размерами переходной зоны (40-80 см3У
* ₽аке пРостаты показана при необходимости избавле-
ния пациента от ИВО опухолью;
❖ обструктивные осложнения брахитерапии при раке простаты.
МАЛОИНВАЗИВНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В УРОЛОГИИ 191
Противопоказания для ТУР простаты:
❖ острый воспалительный процесс в органах мочеполовой системы-
❖ протяжённые рецидивные стриктуры мочеиспускательного канала-
❖ некоррегируемые коагулопатии;
❖ микроцистис;
❖ атония детрузора;
❖ пузырно-мочеточниковый рефлюкс без предварительного дренирования почки;
❖ невыполнимость укладки больного в цистоскопическое положение;
❖ анестезиологические противопоказания.
Оборудование для ТУР простаты:
❖ конический градуированный буж для дилатации мочеиспускательного канала:
❖ резектоскоп с обычным или оптическим обтуратором диаметром 26-28 СН с телескопом 12°, 30°:
❖ набор петель, кюреток и электродов для рассечения, резекции и коагуляции тканей;
❖ шприц-эвакуатор;
❖ проводники для установки катетера.
При ТУР простаты и других электрохирургических операциях на нижних и ВМП применяют изотонические растворы, не содержащие большого количества электролитов (неэлектропроводные): декстроза (5% раствор глюкозы для инфузий*), мочевина (0,9% раствор мочевины для инъекций*), 1,5-2,4% раствор глицина. Используют также апирогенные растворы для эндоскопии в упаковках по 3,5,7,10 л: Purisol (смесь), Travenol (1,5% раствор глицина), Cytal (0,54% раствор маннита), Sorbitol (2,7% раствор сорбита) и др. Целесообразность применения изотонических растворов объясняют профилактикой «водной интоксикации» организма и гемолиза (ТУР-синдрома), связанного с попаданием в кровоток во время операции избыточного количества жидкости.
Техника ТУР простаты. ТУР простаты выполняют с помощью резектоскопа путем послойной резекции гиперплазированной ткани (рис. 16-61, см. цв. вклейку) с коагуляцией кровеносных сосудов (резекция - 100-120 Вт, коагуляция 60-80 Вт). Классические варианты техники ТУР — операции Nesbit, Barnes, Alcocx-Nocks и ряд других.
Любую операцию, несмотря на варианты техники, условно разделяют на три основные стадии: а
I стадия — удаление ткани в виде конуса. Основную массу гиперплазщ’оганн «ани резецируют в форме конуса, верхушка которого лежит у семенного^бугорка, а основание составляет окружность в области «внутреннего сфинктера» пузыря.
И стадия - освобождение капсулы. Образовавшуюся «воронку» тальном направлении. На всём её протяжении гапеРплмиР0ВШЯ1^’^.^^ До обнажения капсулы простаты. Пересекают основные кровеносные сосуды с неза медлительной их коагуляцией. В конце стадии остаётся лишь
Ш стадия - удаление апикальной ткани (освобождение пара и
°^лас™)- Этот этап требует крайне осторожной и TO4H0^3^HJ^_Min_HHe необ-имеет большое значение для окончательного результата _
^одимого объёма резекции приведёт к недержанию мочи, недоста
Уролог, выполняющий трансуретральное удаление ориентироваться в эндоскопической анатомии железы и Резекции. Проксимальная граница ТУР простаты -
Дистальная - область семенного бугорка и «наружный» сфинктер “Левого пузыря.
192 МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ
Необходимо различать варианты ТУР. более точно отражающие суть операции.
• «Псевдо-ТУР» - удаляют небольшую часть гиперплазированной ткани (10-20% объёма, не более 10-15 г) преимущественно из области шейки мочевого пузыря или часть средней доли простаты (создание «мочевой дорожки»).
• «Парциальная ТУР» - удаляют 30-80% гиперплазированной ткани с образованием более или менее выраженного конусовидного канала в простатической части мочеиспускательного канала. Гиперплазированная ткань остаётся по периферии боковых долей, в апикальной и вентральной зоне. В зависимости от объёма резекции «парциальную ТУР» подразделяют на «паллиативную ТУР» и «субтотальную ТУР».
• «Тотальная ТУР» (трансуретральная простатэктомия) - удаляют 90-100% объёма гиперплазированной ткани, что соответствует открытой операции.
• «Радикальную (субрадикальную) ТУР» в лечении аденомы простаты не применяют. а используют лишь для лечения начальных стадий рака простаты, предполагая удаление всех простатических тканей вместе с капсулой.
Особенности послеоперационного периода ТУР простаты:
❖ дренирование мочевого пузыря трёхходовым уретральным катетером 20-22 СН;
❖ объём баллона катетера — 30-50 мл, при больших объёмах удалённой ткани необходимо применять катетеры с баллоном до 100 мл:
❖ натяжение катетера с целью гемостаза в большинстве случаев на 2 ч, при появлении примеси свежей крови устанавливают натяжение на 24 ч;
❖ при отсутствии сгустков крови и уменьшении степени гематурии промывную систему отключают на 2 сут,
❖ уретральный катетер удаляют после прекращения гематурии, как правило, на 2-3-и сутки.
Результаты трансуретральной резекции простаты в сравнении с другими, наиболее распространёнными методами лечения аденомы простаты приведены в табл. 16-6.
Таблица 16-6. Сравнительные результаты оперативного лечения доброкачественной гиперплазии простаты по данным Internet, National library of Medicine, USA, 2006
Показатели результатов лечения Траисуретральная резекция простаты Открытая простатэктомия Трансуретральная инцизия простаты
Вероятность улучшения послеоперационной симптоматики (90% доверительный интервал) 75-96% 94-99,8% 78-83%
Степень улучшения послеоперационной симптоматики (% снижения показателей шкалы простатических симптомов IPSS) 85% 79% 73%
Суммарные осложнения (90% попа ригельный интервал при наличии не менее 20% серьёзных осложнений) 5,2-30,7% 6,98-42,7% 2,2-33,3%
Вероятность легального исхода В течение 30-90 дней после опера-ции (90% доверительный интервал) 0,53-3,31% 0,99-4.56% 0,2-1.5%
Вероятность полного недержания мочи (90% доверительный интервал) 0.68-1,4% 0.34-0.74% 0,06-1,1% —
МАЛОИНВАЗИВНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В УРОЛОГИИ 193
Окончание табл. 16-6
Необходимость в оперативной коррекции возникших осложнений и неудач в будущем (90% доверительный интервал) 0.65-10.1% 0,6-14.1% 1.34-2.65%
Вероятность импотенции (90% доверительный интервал) 3,3-34,8% 4.7-39.2% 3,9-24,5%
Вероятность ретроградной эякуляции (% больных) 25-99% 36-95% 6-55%
Койко-день 3-5 5-10 1-3
Ослтиевия грансуретральнон резекция П1мсть1 Интраоперационные осложнения: «ростаты
^кровотечение — 1,8-5%;
♦ перфорация простаты — 0,3-1 9%*
oSSteTЯ мочевого W* прямой кишки - редко 0.1% ран,него послеоперационного периода:
♦ *сгрессовое^енмреТРОРРаП1Я’тампонада мочевого пузыря) - 2-10%: ♦УР^иЛТЖ^
^эпидидимоорхит — 2,9-5%;
* задержка мочеиспускания — 2-5,4%;
0«Жени1Вп^Н0Й интоксикации организма» (ТУР-синдром) - 0,1-1%.
❖ петпАт ИЯ позднего послеоперационного периода:
^ЭДР-?_а9о/аЯ ЗЯКУ™*Я ~ более 80%;
* вепипи1ШеЙКИ мочевого пузыря - 4,2-7%;
{«ВДдив аденомы простаты - 4-7%;
^йкал дизурия — 2-7%;
47Дк2?а.мочеиотУскательНого канала - 2-6,9%;
МОЧИ “ 6,5-2%;
0,01%Н°"МОЧеточниковь,й рефлюкс и ожоги крестца и ягодичной области -
Оп^еТРаЛЬНая индизия (рассечение) простаты и шейки мочевого пузыря
Hi (До зо применяют в основном при небольших объёмах аденомы проста-Различной эти И склеР°таческих изменениях пузырно-уретрального сегмента Удаляют тка Ологии- В отличие от ТУР. когда с помощью петли резектоскопа с °бразован НИ П° все^ ОКРУЖНОСТИ задней части мочеиспускательного канала алИпронож^еМ обшиРной зоны резекции, монополярную инцизию производят в°го undjenfi М ЛИШь в одном, двух или трёх местах (обычно на 5, 7 и 12 ч услов-’ата). Рассечение проходит сквозь все слои шейки мочевого пузыря н Операция °Канчивается в зоне семенного бугорка (рис. 16-62, см. цв. вклейку). ** в исполи Р°Д0ЛЖительна (10-15 мин), требует минимальной анестезии, про-°’*с*ание v ”ИИ И дов°льно эффективна. Восстановить самостоятельное мочен-Вввйя ппи /УЧшить показатели субъективных и объективных признаков заболе-И>Пи«И|о ”Инимальных осложнениях удаётся у 95-97% пациентов, перенёсших
«ростаты.
194 МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ
т.,им эндоскопическую иипиэию можно считать альтернативой ТУР. v SL^Sora возраста она сохраняет потенцию к антеградную эякуляцию. nSX^e йХоооб^о у больных старшего возраста и особенно у нацией-"Рв"мюто «ую степень операционного и анестезиологического риска.
Роторезекция простаты
Это новая эндоскопическая технология в лечении аденомы простаты, при которой удаление гиперплазированной ткани с одновременной коагуляцией сосудов осуществляют механическим путём за счёт высокочастотного кругового движения специального роторного наконечника, соединённого с резектоскопом, в сочетании с высокомощностным валоризирующим воздействием.
Экспериментальные и клинические исследования показали высокую эффективность метода. По скорости удаления ткани она сравнима с традиционной ТУР и сопровождается значительно меньшей кровопотерей, что представляет значительный интерес. Полное отсутствие примеси крови после операции позволяет удалить уретральный катетер через 1-2 сут после операции, что значительно снижает частоту инфекционных и других осложнений.
Однако отсутствие материала для гистологического исследования диктует необходимость выполнения ТУР-биопсии из периферических отделов железы для исключения рака простаты.
Монопопяриая траисуретральиая «роликовая» электровапориэация простаты
Суть метода состоит в выпаривании тканей гиперплазированной простаты мощными токами высокой частоты с одновременной коагуляцией подлежащих слоёв (мощность в режиме «резекция» 250-300 Вт), что делает операцию практически бескровной. Для электровапоризации используют стандартные резектоскопы в сочетании со специальными роликовыми электродами различных модификаций (рис. 16*63, см. цв. вклейку). Метод в моноварианте показан при объёме аденомы простаты, не превышающем 40-60 см3.
₽ОпХюГотчетаетПэ!13аЦИ* 'вапоРизиР*юи»ая резекция) простаты ода°временно. Вьшолнякпее^ешй^нпйРУ₽ГИЧ"СКОЙ ₽езекции и выпаривания ностям, радикальности и э«ЬЛротИ»аЛЬН0Й Утоли’енн°й петлёй. По своим возмож-числу re^pZXo^S10^ превосходит ТУР благодаря меньшему больших объёмов гиперплазированной?каниВОЛЯеТ Применять её для резскЦИИ
Это ал^«^аХотоадГй,,ВЗМ,,ИЯ “ Мп0,,нза,‘ия «Рвстаты шейки мочевого пузыря). Её^1пДоПе₽ациИ ^ТУР пРостаты- мочевого пузыря, ческим оборудованием боне 1а.ал ЯЮТ специальным биполярным эндоскопи-технологии - отсутствие попуп^г,^”’ чв* вклейкУ)- Основное преимущество характерно для монополярной электРотока через тело пациента, что сишкению опасносттипичны* ®то пРив°Дит к значительному
Дру™епрК1УРЫ’ ^р*стнДР°ми1др0)Н0П0ЛЯ₽Н0Й электРохиРУР™и осложнений значительное снижен»»0^*
ляпни сосудов, позволяюще1°Зпйп^.Я В резУльтате быстрой и мощной коагу-рации и использовать эту моп^1ИТЬ катетеР на следующее утро после опе-*Ремеров; WKy ДЛЯ ЭНдоскопического удаления адномы
Фнаиплогическ^ расга^Я1ЦИХ Раств°ров, возможность исполь-^Х^кностьчётогоко " *" СТериЛЬН0Й Дистиллированной
нтроля глубины вапоризации и коагуляции тканей.
малоинвазивные технологии в урологии 195
ТРАНСУРЕТРАЛЬНЫЕ ЛАЗЕРНЫЕ ОПЕРАЦИИ
Суть эндоскопической лазерной операции по поводу адномы простаты состоит в уменьшении объёма гиперплазированной ткани за счёт термического воздействия, источником которого служат различные по природе лазерные аппараты (неодим-ИАГ, диодный, гольмиевый, КТР-лазер и др.). Энергию лазерного излучателя доставляют к простате по лазерному аппликатору, проведённому через инструментальный канал эндоскопа.
По методике воздействия различают бесконтактное, контактное, смешанное и интерстициальное лечение адномы простаты. Определённый интерес имеет лишь КТР-вапоризация и контактная гольмиевая резекция (энуклеация) аденомы простаты, обладающие наибольшей радикальностью и дающие результаты, по эффективности сопоставимые с ТУР, но с меньшим числом осложнений. Другие методики («визуальная лазерная абляция простаты», «контактная лазерная простатэктомия», «интерстициальная термотерапия» и др.) при относительно благоприятных результатах имеют значительное число ограничений, и их применение мало перспективно.
• Они эффективны при весьма ограниченных размерах аденомы простаты (до 20-30 см3) и не приводят к значительному уменьшению объёма гиперплазированной ткани (5-20%).
• Все они сопровождаются повреждением мочеиспускательного канала и образованием коагуляционного некроза на большом протяжении, длительной (3-8 нед) послеоперационной дизурией, а также требуют длительного отведения мочи, цистостомии, повторных катетеризаций и др.
• По инвазивности не отличаются от других эндоскопических методов лечения аденомы простаты (например, электровапоризации, ТУР-вапоризации), но уступают им по эффективности.
• По стоимости в значительной мере превосходят все другие эндоскопические операции (в 20-100 раз).
• Эти методы имеют относительно большое число осложнений и неудач, требующих повторных вмешательств (16-22%).
По механизму действия очень похожа на интерстициальную лазерную коагуляцию трансуретральная игольчатая абляция простаты, при которой в толщу простаты вводят два игольчатых электрода и на них подаются радиоволны, нагревающие ткань до 60-80 *С с последующим образованием некроза и атрофии ткани. Несмотря на относительно удовлетворительные первоначальные результаты, эта методика не получила распространения.
Развитие альтернативных методов лечения аденомы простаты привело к появлению нового малоинвазивного метода — трансуретрального интрапроста-тического инъецирования этанола (95% раствора этилового спирта*). Это технически простой, легко переносимый и эффективный метод лечения. Его использование показано прежде всего у соматически отягощённых больных.
У молодых пациентов он целесообразен при умеренно выраженной ирритативной и обструктивной симптоматике, опасении операции и связанных с ней осложнений. таких, как импотенция и ретроградная эякуляция.
Методика основана на высокой эффективности этанола (этилового спирта 95%*) в достижении абляции ткани простаты. Оперативное вмешательство выполняют при помощи специального устройства, разработанного DiTrolio в 1999 г., которое позволяет производить инъецирование этанола (этилового спирта 95%*) трансуретрально под контролем зрения. Длительность операции, как правило, не превышает 20 мин. Уровень алкоголя в крови пациентов во время проведения и после оперативного вмешательства не превышает значений, допустимых для вождения автомобиля. Послеоперационное дренирование мочевого пузыря осуществляют уретральным катетером в течение 48 ч.
<198 МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ
Трансуретральные операции на мочевом пузыре
Трансуретральные эндоскопические операции, выполняемые на мочевом пузыре: ♦ монополярная и биполярная трансуретральная электрорезекция и электровапоризация мочевого пузыря;
* лазерная (Nd:YAG) абляция или резекция (Ho:YAG) мочевого пузыря;
❖ фотодинамическое лечение рака мочевого пузыря;
❖ цистоскопия и биопсия;
❖ цистолитотрипсия и цистолитоэкстракция;
❖ инцизия шейки дивертикула мочевого пузыря;
ь инцизия и резекция уретероцеле;
❖ катетеризация мочеточника и установка мочеточникового стента.
Наиболее частыми операциями на мочевом пузыре являются ТУР мочевого пузыря и цистолитотрипсия.
ТРАНСУРЕТРАЛЬНАЯ РЕЗЕКЦИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ
ТУР мочевого пузыря — лечебно-диагностическая манипуляция, основная цель которой — определить распространённость и радикально удалить опухоль мочевого пузыря. Достоинства метода — возможность целиком удалить экзофитную часть опухоли, после чего взять участки тканей из её основания и убедиться в радикальности удаления опухоли (рис. 16-65, см. цв. вклейку). При этом морфолог получает достаточное количество материала, на основании гистологического изучения которого можно определить степень инвазии и дифференцировки опу-annul..ешающим фактором в выборе лечения и прогнозирования заболевания и мм>пвиЛ!а1?ЛОГИЧеСКОе строение опухоли, степень её плоидности (категория G) и степень ее инвазии в стенку мочевого пузыря (категория Т).
Показания к трансуретральной резекции мечеаого пузыря
(Ы0мдмочевого пузыря любой локализации и рад^а^™ЗгТпМН0ЖК?еннЬ1Х поверхностных опухолях ограничена удаления. опухолей и технической выполнимостью их полного
оХя^МЗИВН0М раке мочевого ПУЗЫРЯ противопоказа-TaMno^SZ^ZОТ Радикальн°й операции, наличием Специалисты широко об^я1^Н^ХОДИМОстью остановки кровотечения.
одиночной инвазивной omnm™^LBO3*J2?aioc™ мочевого пузыря в лечении Поотиария.» СГаДИИ Т2 в сочета™и с химиолучевым лечением.
•ZXZ^Z"P,,,“....................................-"X-
• П^я«ённЬ1?Х^ХГеР^?“РГаНаХмочеполовой системы.
• ^екоРРегиРуемыекоагулопатаИК1УРЬ1 мочеиспУскательного канала.
• Микроцистис. У'»иитии.
* ^тания Детрузора
• Пузырно-мочеточиикппчг. .
точки. рефлюкс без предварительного дренирования
в Цистоскопическое положение.
м, „„
Такое же, как для тур пр0ста |р1 ривК|<нн мечевего пузыря
МАЛОИНВАЗИВНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В УРОЛОГИИ 197
Техника трансуретральной резекции мочевего пузыря
• Уретроцистоскопия с осмотром всего эпителия, «холодная» биопсия мочевого пузыря биопсийными щипцами из экзофитной части опухоли и из её основания.
• ТУР экзофитного компонента опухоли путём горизонтальной или вертикальной резекции с помощью резектоскопа (резекция 100 Вт, коагуляция 60 Вт).
• Резекцию вокруг новообразования производят в пределах здоровых тканей не менее 1 см от края основания опухоли.
• После удаления экзофитной части новообразования, окружающей слизистой и подслизистой оболочек выполняют резекцию (плюс «холодную» биопсию) внутреннего и наружного мышечных слоёв основания опухоли, вплоть до «прикрытой» перфорации мочевого пузыря.
• При ТУР боковых стенок вводят миорелаксанты короткого действия для предотвращения возможной неконтролируемой перфорации стенки мочевого пузыря (при биполярной резекции этого не требуется).
• При сдавлении или прорастании опухолью мочеточникового устья выполняют его резекцию с катетеризацией или стентированием.
Осебениести послеоперацнеииеге периода траисуретральней резекции мечевего пузыря
• Мочевой пузырь дренируют 2-ходовым уретральным катетером 18-20 СН.
• Баллон катетера раздувают на 10-15 мл.
• При отсутствии перфорации мочевого пузыря уретральный катетер удаляют через на 1-2 qrr, при «прикрытой» (внебрюшинной) перфорации сроки дренирования могут быть увеличены до 3-5 сут.
Результаты траисуретральней резекции мечевеге иузыря
Несмотря на то, что ТУР признана «золотым стандартом» в лечении поверхностного рака мочевого пузыря, после её выполнения возникает достаточно большое число рецидивов заболевания. По данным отечественных и зарубежных авторов, высокую частоту рецидивов (40-70%) диагностируют уже в ранние сроки после ТУР мочевого пузыря. Наблюдение за более чем 600 больными с поверхностным раком мочевого пузыря в НИИ урологии выявило рецидивы у более чем 50% больных, несмотря на высокий показатель общей 5-летней выживаемости (более 70%).
Послеоперационная иммунотерапия достоверно снижает число рецидивов поверхностного рака мочевого пузыря. Так, Е. Schekmann и D. Lamm приводят сводные данные о 6 рандомизированных клинических исследованиях отдалённых результатов ТУР в сочетании с последующей иммунотерапией вакциной БЦЖ и без неё. Повторное развитие опухоли обнаружено у 67% больных, перенёсших только ТУР, и у 24% больных, дополнительно получавших БЦЖ.
Ооложнеинп траисуратральией резекции мечевего пузыря
Интраоперационные осложнения:
* кровотечение, приводящее к плохой видимости в операционном поле, — 2,8-8%;
♦ перфорация мочевого пузыря — 0,4-3%; неполное удаление опухоли.
Наиболее частые послеоперационные осложнения:
♦ инфекционно-воспалительные осложнения (уретрит, орхоэпидидимит, простатит) — около 5%;
♦ кровотечение - 2,4%;
♦ острый пиелонефрит при травме устья мочеточника — 1.8-2.4%;
♦ ТУР-синдром - 0,1%.
198 МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ
Необходимо отметить высокую частоту рецидивов рака мочевого пузыря. Наи^тТроятные причины рецидивирования - недостаточно радикально ыяполненноеУдаление опухоли и наличие опухолей, «визуализируемых во время пмХния ТУР Для повышения радикальности удаления первичной опухоли и уменьшения числа рецидивов рака мочевого пузыря предложено использование ранней контрольной цистоскопии и биопсии (через 2-4 нед после ТУР), а также электровапоризации.
Электровапоризация мочевого пузыря
Приводит к быстрому испарению ткани с мгновенной коагуляцией больших участков поверхности иа глубину до 5 мм. что сокращает время операции, позволяет эффективно контролировать кровотечение, уменьшает необходимость повторных резекций, сокращает сроки госпитализации.
При локализации опухоли в устье и интрамуральном отделе мочеточника применять электровапоризацию нецелесообразно во избежание повреждения его терминальной части.
При локализации опухоли в проекции внутрибрюшной части стенки мочевого пузыря операцию необходимо проводить с большей осторожностью, при сниженной мощности воздействия до 220-240 Вт, в связи с возможным термическим повреждением прилежащих петель кишечника.
Сочетание методов элекгровапоризации и монополярной ТУР легло в основу специальной методики - «слоёный пирог», разработанной для паллиативного удаления больших опухолей мочевого пузыря. Суть метода состоит в чередовании ТУР и электровапоризации, что позволяет поддерживать хорошую видимость в течение всей операции и использовать большую проникающую способность электровапоризации, что важно при операции в основании опухоли. Результаты элекгровапоризации в комплексном лечении рака мочевого пузыря свидетельствуют о клинической эффективности метода. Однако, несмотря на это, остаётся достаточно большое число рецидивов рака мочевого пузыря, выявляемых в ранние сроки после операции. Это в основном связано с техническими ограничениями стандартных эндоскопических методов.
Лазерная абляция мечевого пузыря
Техника операции состоит в «обработке» лазером (коагуляция, вапоризация) ткани опухоли, её основания и здоровой слизистой оболочки мочевого пузыря не далее 1 см от края новообразования. Высокотемпературное лазерное воздействие (применяют неодимовый и гольмиевый лазеры) на окружающие опухоль тааиивызывает развитие лимфостаза, что способствует предотвращению рас* пространения опухолевых клеток. Удаление новообразований с использованием ппев^п1аю^Ч?^!ЛЬИ0 при малых размерах опухоли. При новообразованиях, лазеоных waMeTPe» целесообразнее сочетанное использование ТУР и
ной абляпией ^лВ?„е₽ацию-начина,от со стандартной ТУР и завершают лазер-в^=^^ДаЛенН0Й опухоли-Такая комбинация методик снижает шаетабла^ио^"^рба^2°ГОуДаЛеНИЯ новообРазования тур и повЫ'
Основные преимущества лазерных методов-
* абластичиость воздействия;
отсутствие ТУР-синдрома-
♦ возможностьиспользован^
МАЛОИНВАЗИВНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В УРОЛОГИИ 199
Недостатки лазерных методов:
♦ ограничение глубины проникновения в ткани (из-за возможного поверхностного обугливания); г
♦ значительное увеличение продолжительности операции (особенно при опухолях более 2 см в диаметре и при мультифокальном росте);
♦ отсутствие возможности получения материала для гистологического исследования;
♦ отсроченные кровотечения (в связи с отторжением раневого струпа);
♦ необходимость использования специального оборудования, превышающего по стоимости в 20-100 раз оборудование для электрохирургических методик.
Фотодииамичоскоо лочоиие
Этот метод лечения является разновидностью лазерного удаления рака мочевого пузыря и впервые использован в 1976 г. Он состоит во внутривенном введении фотосенсибилизирующего вещества (например, Photofrin П - производного гематопорфирина), избирательно накапливаемого опухолевой тканью с последующим (через 2-3 сут) облучением мочевого пузыря жидким аргоновым или другим лазером. При этом лазерный волновод под цистоскопическим контролем располагают в центре полости мочевого пузыря. В результате воздействия лазерного излучения на используемый фотосенсибилизатор высвобождается атомарный кислород, и образующиеся свободные радикалы оказывают цитотоксическое действие на ткань опухоли.
М. Kriegmair и соавт. (1996), проводя фотодинамическую терапию у 21 больного с раком мочевого пузыря Та, Ть и Т]( используя фотосенсибилизаторы первого поколения, получили полную регрессию опухоли в средние сроки наблюдения (18 мес) у 12 больных и частичную регрессию - у 3 больных. Авторы пришли к выводу, что метод сложен в практическом применении, недостаточно эффективен и даёт большое число осложнений в виде цистита, пузырно-мочеточиикового рефлюкса и различных фотореакций (ожогов) из-за нарушения светочувствительности.
В 2001 г. в России созданы фотосенсибилизаторы второго поколения (фотоди-тазин*), дающие гораздо меньше побочных эффектов, что подтверждено клиническими данными. Всё это расширяет перспективы применения фотодинамической терапии в лечении поверхностного рака мочевого пузыря.
Цистолитотринсин
Это трансуретральная эндоскопическая операция, состоящая из фрагментации камня в мочевом пузыре с последующей эвакуацией его фрагментов.
Показанием к цистолитотрипсии являются камни мочевого пузыря, размером от 1 до 5 см. При выборе метода лечения следует учитывать время, которое ЧУДет затрачено на дробление камней и удаление фрагментов. При очень больших камнях и большом их количестве нередко целесообразнее выполнить цистолито-томию.
Цистолитотрипсия показана и при камнях уретероцеле после его рассечения и смещения камня в полость мочевого пузыря и камнях задней части мочеиспускательного канала при их перемещении в мочевой пузырь.
Противопоказан* к цистолитотрипсии: невозможность укладки больного в Цистоскопическое положение, протяжённые стриктуры мочеиспускательного канала, микроцистис, пузырно-мочеточниковый рефлюкс при отсутствии дренирования почки.
Для дробления камней мочевого пузыря применяют различные виды контактных литотрипторов: механический, ультразвуковой, электрогидравлический, электромеханический, пневматический, лазерный и их комбинации.
gflfl МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ
Механический цисголитотриптор - специальный ригидный эндоскоп с изогнутыми браншами. Его вводят в мочевой пузырь по мочеиспускательному каналу как уретральный буж. затем в оптический канал инструмента вставляют телескоп, «на глаз» мр^янически разрушают камень и вымывают его фрагменты с помощью шприца или специального эвакуатора.
Для операции используют различные ригидные и гибкие эндоскопы диаметром 10-28 СН. Они имеют зонды различных диаметров, которые подводят к камню по рабочему каналу эндоскопа. После полной эвакуации фрагментов конкремента мочевой пузырь дренируют 2-ходовым катетером Фолея на 24-48 ч. Нередко операцию выполняют одновременно с ТУР простаты.
Эффективность цнстолитотрипсии в настоящее время приближается к 100%.
Частота осложнений цнстолитотрипсии в целом невелика, и они соответствуют таковым при других трансуретральных операциях. Большое число камней и длительность выполнения цнстолитотрипсии способствуют увеличению продолжительности операции и частоты инфекционно-воспалительных осложнений. Проведение инструментов большого диаметра по мочеиспускательному каналу (например, нефроскопа 28 СН. механического цистолитотриптора 27 СН) приводит к большему риску развития повреждения мочеиспускательного канала (0,6-7%).
Трансуретральная инцизия или резекция уретероцеле
Эффективная эндоскопическая операция, для выполнения которой применяется стандартный резектоскоп.
При небольшом уретероцеле (1-1,5 см) инцизию выполняют до неизменённой слизистой оболочки мочевого пузыря крючковидным электродом в поперечном направлении в обе стороны от точечного мочеточникового устья, создавая подобие «улыбки».
При уретероцеле большого размера (более 2 см) резекцию выполняют петлёй резектоскопа. удаляя нижнюю полусферу уретероцеле, при этом остающаяся верхняя «заслонка» (верхняя полусфера уретероцеле) препятствует развитию пузырно-мочеточникового рефлюкса.
Эффективность операции достигает 95%.
Траисуретральная инцизия шейки дивертикула мочевого пузыря
1Ьллттивная, но достаточно эффективная операция, выполняемая с помощью п э КРЮЧКОВИДНОГО электрода путём широкого рассечения шейки Тем самым осуществляется «внутренняя марсупиализа-тикуле л2ип^еВ0Г° пузыря, уменьшается (исчезает) застой мочи в дивер* У больных с*га2т^Я клинические проявления. Операцию чаще выполняют моча в дивептиттл аТИЧеСКИМИ дивсРтикулами мочевого пузыря (остаточн Sкоторым по тем или иным при-простаты, цистолитот^1^КаЛЬН°е вмешательство. Обычно её сочетают с ТУР ™, цистолитотрипсией или внутренней уретротомией.
Трансуретральные операции
;=
папиллярных опухолей и инопп™ ПОВОДУ мкв- стриктур, облитераций. сви ным контролем в настояшм» ??ДНЫх тел ВМП. Только под рентгенотелевиз настоящее время выполняют лишь бужирование, баллониу»
МАЛОИНВАЗИВНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В УРОЛОГИИ 9Q1
вма у"ан0!Ку м^™‘™ «• редко, уретеролитоэкстракцию. Все остальные операции выполняют пол энло-скопическнм (уретеропиелоскопия) или смешанный контролем вХ“«Х, операция носит диалектический характер. т.е. является адновреме^®S диагностики и лечения. «™он™ппи миидим
УРЕТЕРОПИЕЛОСКОПИЯ
Показания к уретеропиелоскопии
Диагностическая уретеропиелоскопия:
❖ «дефекты наполнения» ВМП, полученные при рентгенологическом обследовании;
❖ оценка обструкции ВМП;
❖ монолатеральная макрогематурия при исключении заболевания почек;
❖ наличие опухолевых клеток при селективном заборе мочи из мочеточника;
❖ контрольный осмотр в отдалённом периоде после эндоскопического лечения папиллярных опухолей ВМП.
Лечебная уретеропиелоскопия при МКБ:
❖ камни мочеточника, почечной лоханки и чашечек после неэффективной ДЛТ;
❖ каменная «дорожка» после ДЛТ;
❖ камни мочеточника в сочетании с инфракалькулёзной обструкцией:
❖ камни мочеточника в сочетании с подозрением на опухоль ВМП.
Лечебная уретеропиелоскопия при других заболеваниях ВМП:
^извлечение инородного тела (внутренний стент, отломки струн, рабочих инструментов, дренажей и др.);
❖ удаление папиллярных опухолей ВМП;
❖ оптическое бужирование, дилатация и эндотомия стриктур ВМП;
❖ реканализация мочеточника или ЛМС при непротяжённых облитерациях;
❖ фульгурация (заваривание) свищей ВМП;
❖ интраренальная марсупиализация парапельвикальных кист (эндокистоли-зис);
❖ ретроградная нефростомия.
Противопоказания для уретеропиелоскопии
Клинические противопоказания:
♦ воспалительный процесс верхних или нижних мочевыводящих путей в стадии обострения;
❖ общеизвестные клинические противопоказания к оперативному вмешательству.
«Технические» противопоказания:
♦ болезни тазобедренных суставов, при которых пациент не может быть уложен в цистоскопическое положение;
❖ стриктуры мочеиспускательного канала, непроходимые для уретеропиелоскопа;
♦ аденома простаты с внутрипузырным ростом;
♦ перенесённый ранее уретероцистоанастомоз или лучевое лечение на область малого таза, что нередко делает невозможным введение ригидного инструмента в устье мочеточника или затрудняет его дальнейшее проведение.
Оборудование для уретеропиелескепии
* Операционный цистоскоп 22-25 СН с телескопом 12-30' (у детей применя-
❖ Ри^иыГиКО”ибкие12уретеропиелоскопы 7,5-10 СН с рабочим каналом 3-5 СН.
♦ Уретерорезектоскоп 11,5-12 СН.
♦ Дилятаторы устья мочеточника (бужи, баллон-катетер).
202 МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ
о Контактные литотрипторы с зондами для работы через уретеропиелоскоп.
❖ Ригидные и гибкие литоэкстракторы.
❖ Электроды (для эндотомии, электровапоризации, коагуляции и фульгура-ции).
❖ Мочеточниковые ножницы и ножи, струны-проводники, мочеточниковые катетеры 3-6 СН. мочеточниковые стенты 4,8-9 СН различной длины.
Техника трансуретральной уретеропиелоскопии
Уретроцистоскопия с обнаружением мочеточниковых устьев и, по показаниям, ретроградная уретеропиелография.
При необходимости - дилатация пузырно-мочеточникового соустья (обычно при проведении уретеропиелоскопа размером более 10 СН). Наиболее частые способы дилатации устья - предварительная установка стента или катетера на 3-5 дней (пассивная дилатация), бужирование и баллонная дилатация устья (активная дилатация). В последнее время большую популярность приобрели системы доступа к мочеточнику в виде длинного полуригидного бужа с кожухом, обеспечивающие постоянный доступ к ВМП.
Ригидный уретеропиелоскоп с включённой ирригацией подводят к устью мочеточника в вертикальном положении. Затем его дистальный конец, имеющий скошенную форму, заводят под верхнюю полуокружность устья, и инструмент медленно опускают до совмещения его оси с осью мочеточника и проводят вперёд. Уровень пересечения мочеточника с подвздошными сосудами определяют визуально по характерной передаточной пульсации мочеточниковой стенки. Для облегчения прохождения этого участка необходимо слегка приподнять верхушку инструмента. В дальнейшем продвижение инструмента осуществляют без особых проблем, поскольку проксимальные отделы мочеточника в большинстве случаев не имеют существенных изгибов. Ригидным уретеропиелоскопом можно осмотреть все отделы мочеточника, часть лоханки и верхнюю чашечку (рис. 16-66).
Рис. 16-66. Трансуретральная ригидная упете-ропичлоскспия Интраоперационная урограмма.
Трудности, возникающие при введении ригидного уретеропиелоскопа в мочеточник (они могут встречаться при прохождении интрамурального отдела, зоны перекрёста с подвздошными сосудами и зоны ЛМС), обычно преодолевают следующим образом: ❖ усилением ирригации;
❖ поворотом инструмента на 180° при прохождении зоны сужения;
< > введением по рабочему каналу мочеточникового катетера или струны-проводника, которые проводят вперёд, распрямляют мочеточник и играют роль направителя для инструмента;
< > сменой инструмента на эндоскоп с меньшим диаметром;
❖ использованием телескопических бужей с кожухами или расширяющей футлярной системы; при этом кожух или футляр выпрямляют мочеточник и создают тоннель для проведения инструмента;
МАЛОИНВАЗИВНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В УРОЛОГИИ 203
❖ опусканием головного конца стола вниз:
❖ надавливанием руками на переднюю брюшную стенку для выпрямления мочеточника.
Для ретроградного проведения гибкого уретеропиелоскопа в мочеточник после предварительной цистоскопии, дилатации пузырно-мочеточникового соустья в почку ретроградно устанавливают струну-проводник и по ней в мочеточник, как катетер, проводят фиброуретеропиелоскоп.
В последнее время для трансуретральной фиброуретеропиелоскопии используют систему доступа к мочеточнику типа Flexor. Для проведения диагностических и лечебных процедур через фиброуретеропиелоскоп необходим значительный опыт. Размеры «рабочего» канала и канала для ирригации ограничены, таким образом лимитирован размер рабочих инструментов. При проведении инструмента по «рабочему» каналу верхушка фиброуретеропиелоскопа теряет свою подвижность, таким образом, рабочие инструменты играют роль «выпрямителя», значительно снижая гибкость фиброэндоскопа. При проведении операции особенно важным становится рентгенологический контроль (рис. 16-67, см. цв. вклейку).
ЛИТОТРИПСИЯ И ЛИТОЭКСТРАКЦИЯ КАМНЕЙ ВЕРХНИХ МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ
Трансуретральную ригидную и гибкую уретеропиелоскопию наиболее часто используют для лечения МКБ.
Техника трансуретральней лнтетрннснн н литеэкстракцни
• Осмотр выявленного камня мочеточника или почки, оценка его подвижности, характера изменений слизистой оболочки в зоне стояния камня.
• При небольших (до 0,5-0,7 см) подвижных камнях и отсутствии значительных изменений слизистой оболочки возможно выполнение трансуретральной уретеро-, пиело- или каликолитоэкстракции (рис. 16-68, см. цв. вклейку).
• При наличии более крупных или длительно стоящих (более 1 мес) камней выполняют пневматическую или лазерную литотрипсию и литоэкстракцию небольших фрагментов камня ригидными или гибкими литоэктсракторами (щипцами, корзинками и др.).
• Камень, расположенный в зоне девиации мочеточника, трудно доступен для зонда литотриптора. Целесообразно сместить его выше или ниже и дробить в расширенной зоне мочеточника при хорошей видимости. Смещение камня из боковых и нижней чашечек почки в лоханку или верхнюю чашечку С помощью фиброуретеропиелоскопа способствует успешному проведению трансуретрального удаления камней почек.
• Использование устройств для предотвращения ретроградной миграции камня (нитиноловые корзинки, ловушки) является залогом успешной операции прн локализации камней в верхней трети мочеточника и лоханке.
• Операцию заканчивают дренированием почки мочеточниковым катетером 5-6 СН на 1-2 сут или, при наличии показаний (оставшиеся фрагменты, изменения слизистой оболочки в зоне стояния камня и др.), внутренним стентом 5-6 СН.
*влТте7м\“а*1аИС*,,вТ,,апЬИвЙ УРвтвРвпнвпокапиквпитот,,и,’СИИ
. ^зияийость трансуретрального удаления камней мочеточника и почки зависит Размера, состава, наличия различных видов эндоскопического инструмен-шиуролога. В целом хорошие результаты трансуретрального улале-R ВМП различной локализации и размеров варьируют от42до 100%. ве^п^?”*0Сти от локализации камня мочеточника успех лечения составляет:
57490%%’ СРВДНЯЯ ТреТЬ ~ 56'93%’НИЖНЯЯ ’РеП’ ~ W’10°%'
2Q4 МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ
ЭНДОУРЕТЕРОПИЕЛОТОМИЯ
Наиболее эффективных из всех трансуретральных способов реитгеиоэидоско-пичестого лечения стриктур ВМП (бужирование, баллонная дилатация, эндото-мия) является эндоуретеропиелотомия.
Показанием для вмешательства служат непротяженные (до 1 см) врожденные и приобретённые стриктуры ВМП, причина которых не связана с внешним сдавлением («перекрёстный» сосуд, опухоль и др.). Современные возможности эндоурологии позволяют выполнять эндоуретеропиелотомию даже при короткой (до 0,5 см) полной облитерации мочеточника и ЛМС.
Техника трансуретральной эндоуретеропиелотомии
Техника данной операции приведена на рис. 16-69 (см. цв. вклейку).
• Осмотр выявленной стриктуры ригидным или гибким уретеропиелоскопом, при необходимости - ретроградная уретеропиелография для оценки протяжённости сужения.
• По рабочему каналу эндоскопа «на глаз» через стриктуру проводят струну-проводник в вышерасположенные отделы мочевыводящих путей, которая впоследствии будет страховой (проводник можно ввести и под рентгенотелевизионным контролем до уретеропиелоскопии).
• Инструмент удаляют и вводят помимо страховой струны-проводника до места сужения.
• По рабочему каналу эндоскопа к стриктуре подводят «холодный» нож, крючковидный электрод или лазерный волновод и рассекают сужение по всей длине до появления в поле зрения парауретеральной клечатки. Современные ригидные уретеропиелоскопы позволяют помимо струны-проводника проводить по тому же или дополнительному рабочему каналу лазерный волновод 200-300 микрон для рассечения стриктуры.
• Эндотомию выполняют в зоне отсутствия крупных парауретеральных сосудов; дополнительную баллонную дилатацию — под рентгенотелевизионным контролем до исчезновения талии баллон-катетера.
• В лоханку почки по страховой струне устанавливают внутренний стент 6-8 СН сроком до 8 нед (или эндопиелотомический стент с расширением до 12-14 СН в зоне стриктуры); мочевой пузырь дренируют на 1-2 сут. Результаты трансуретральной эндопиелотомии приведены в табл. 16-7.
Таблица 16-7. Результаты ретроградной эндопиелотомии
Авторы Число больных Сроки наблюдения, мес Успех, %
EshgHet al. (1909) 89 12-48 95
Chowdhury et al (1992) 12 8 83
1. Meretyk et al. (1992) 19 12 79
Thomas etaL (1993) 36 9-68 64 __
Thomas et al. (1994) 49 6 9°
А.Г. Мартов н coast. (1990) 31 6-48 85
Wo« et al. (1997) 38 2-74 82
МАЛОИНВАЗИВНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В УРОЛОГИИ 205
ТРАНСУРЕТРАЛЬНОЕ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕН» ВЕРХНИХ МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ ,,МЬНИЕ
ПАПИЛЛЯРНЫХ ОПУХОЛЕЙ
Выполняют по особым показаниям, так как основным мож»»..
ся нефруретерэктомия с резекцией мочевого ш .Д0М лечения являет* (например, эндоскопически ассистированная нефруретерэвдия иМд^фикациях
Абсолютные показания
• Папиллярная опухоль мочеточника или лоханки единственной почки • Двусторонний процесс или наличие ХПН.
Относительные показания
• Старческий возраст и сопутствующие заболевания, не позволяющие выполнить радикальную операцию.
• Наличие единичной высокодифференцированной поверхностной опухоли небольших размеров (до 2 см).
Техника эндоскопического лечения папиллярных опухолей верхних мочовыводящих путой
• Осмотр обнаруженной папиллярной опухоли с помощью ригидного или гибкого уретеропиелоскопа.
• Проведение страховой струны-проводника выше опухоли, биопсия опухоли щипцами и взятие мочи для цитологического исследования, при необходимости - ретроградная пиелоуретерография.
• Лазерная абляция, электрорезекция (с помощью уретерорезектоскопа), электровапоризация или механическое удаление опухоли при наличии показаний.
• Биопсия из основания опухоли с тщательной фульгурацией или абляцией основания опухоли.
• Дренирование ипсилатеральной почки внутренним стентом 5-6 СН на 7-30 сут.
В послеоперационном периоде рекомендуют противорецидивную местную иммунотерапию вакциной БЦЖ или химиотерапию митомицином по схеме, контрольные уретеропиелоскопии каждые 3-6 мес в течение первых 2 лет и каждые 6-12 мес в последующие 3 года.
Результаты трансуретрального эндоскопического лечения опухолей ВМП приведены в табл. 16-8.
16-8. Результаты трансуретральных эндоскопических методов лечения папиллярных опу-верхних мочевыводящих путей
Авторы Число больных Частота рецидивов, * Срови наведения, мае
вВо» et Ш. (1998) 37 39 3-132
Ma*1fnez-Plnelro et al. (1996) 28 28 2-119
F-Keeley et al. (1997) 41 20 3-118
®°"вг(1997) 18 25 25
WaWe*ch etal. (1999) 4 50 5-18
2£^B»0 и совет. (1999) 11 45 17,3
Роемою 23 17 17
^Лопаткин и соавт. (2002) 18 11 12-36
J**9*» etal. (2006) 7 0 32
206 МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ
Осложиеиия уретеропнелоскопии
Закономерности развития осложнений трансуретральных вмешательств:
♦ осложнения носят типовой характер, т.е. одинаковы при различных операциях, однако отличаются по частоте;
❖ общее число осложнений при диагностической и лечебной уретеропиелоско-пии не превышает 10%, при этом количество серьёзных осложнений не превышает 4%;
❖ в большинстве случаев возникает комбинация осложнений (например, перфорация и кровотечение);
❖ осложнения чаще встречаются у начинающих урологов;
адекватное дренирование и антибактериальное лечение позволяют справиться с интраоперационным осложнением консервативно.
Интраоперационные осложнения:
* миграция камней - до 10%;
♦ травма ВМП (перфорация — 3-5%, проведение струны-проводника в подслизистое пространство - 3-5%. травма слизистой оболочки мочеточника -2%, термическое повреждение слизистой оболочки — 0,5%);
❖ наиболее грозным из подобных осложнений является отрыв мочеточника, требующий оперативной коррекции, — 0.5%;
♦ недоступность патологического образования - 1-2%;
❖ истинное кровотечение редко встречается при контактной уретеролитотрипсии, чаще при эндоуретеротомии и удалении папиллярных опухолей — менее 1%;
* поломка оборудования.
Послеоперационные осложнения:
❖ инфекционно-воспалительные осложнения - 4-15%;
♦ осложнения, связанные с использованием стентов, - 7-10%;
♦ нарушение оттока мочи из ВМП, мочевой затёк - 0,5-1%;
❖ стриктура мочеточника - 0,5-2%.
УРОЛОГИЧЕСКИЕ МАНИПУЛЯЦИИ И ОПЕРАЦИИ ПОД УЛЬТРАЗВУКОВЫМ КОНТРОЛЕМ
Первые сообщения об использовании ультразвукового контроля при чрескожной пункции органов появились в 1972 г. В дальнейшем, по мере совершенствования аппаратуры, инвазивные ультразвуковые методы стали часто применять в клинической практике, особенно для диагностики и лечения урологических заболеваний.
зайк^вттое5Х^/ДЬ1^ЗВуКОВОЙ диапевтик» (диагностики и лечения —м):
♦ диагностическая и лечебная пункция;
♦ пункционное дренирование.
лястпол]^^м2ф^^^1^^^Ь^^^^®ымлкоитРолем« с одной стороны, позво-альным референтным метопам *УбстРат заболевания, а с другой - служит иде-исследованию. Надёжный кпнтппВ^1Н0ШеНиК) к неинвазивному ультразвуковому пуляций заметно расширяет сФеп«п^^ПаСН0СТИ пРоведения пункционных мани-и санации при обструктивных u ruaZf. 0Г° воадейс™ия, особенно дренирования ниях. Для чрескожной пункции по„йн0’дестРУктивных урологических заболева-компонента: д ультразвуковым контролем необходимы три
о ультразвуковой датчик определённого назначения; о направляющий адаптер;
♦ соответствующий набор инструментов.
МАЛОИНВАЗИВНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В УРОЛОГИИ
207
Конструкция направляющего адаптера для пункционного вмешательства зависит от типа датчика. Основное предназначение адаптера — создание условий для строго определённого направления пункции, совпадающего с пунктирной линией обозначенной на экране прибора.
Пункционная биопсия под ультразвуковым контролем — один из ведущих методов дифференциальной диагностики объёмных образований почек и простаты.
ЧРЕСКОЖНАЯ ПУНКЦИОННАЯ БИОПСИЯ ПОЧКИ ПОД УЛЬТРАЗВУКОВЫМ КОНТРОЛЕМ
Пункционную биопсию почки широко применяют в нефрологической практике, особенно для диагностики острой и хронической реакции отторжения пересаженной почки, а также для дифференциальной диагностики нефропатий, хронических гломерулонефритов, нефрогенной гипертензии.
Урологические показания к пункционной биопсии почки в основном ограничены диагностикой трудно распознаваемых или спорных опухолей паренхимы почки. Чрескожную пункционную биопсию почки осуществляют двумя способами: аспирационным и тонкоигольным. Аспирационная биопсия применяется в нефрологической практике и обладает низкой информативностью. Наиболее оптимальна методика тонкоигольной биопсии с применением автоматического пружинно-стреляющего механизма, которая позволяет получить достаточное количество материала для гистологического исследования.
Пункционную биопсию почки под ультразвуковым контролем проводят следующим образом. Сначала обрабатывают задненаружную поверхность поясничной области. С помощью ультразвукового датчика с пункционным адаптером выбирают направление пункции, которое должно проходить по кратчайшему расстоянию до нужного участка, не затрагивая плевральную и брюшную полости, соседние органы, неизменённую паренхиму почки. После определения точки вкола, направления и глубины пункции производят анестезию кожи и по ходу пункционного канала, что непрерывно визуально контролируют ультразвуковым прибором. После анестезии приступают непосредственно к взятию биоптата (рис. 16-70). Если взятого материала недостаточно, процедуру повторяют.
Наиболее частое осложнение чрескожной биопсии почек — кровотечение с образованием интра- и параренальной гематомы, реже возникает макрогема-чурия которая иногда носит длительный перемежающийся характер и является следствием образования артериовенозного шунта.
Дм снижения количества осложнений при чрескожной биопсии почек приме-Мйт следующие меры:
к°*^ролём^ ^иопсия почки под улыразв/ковым n’CTofrOfieTaHk1fc поражений почки опухолью и обознаии ~ биопсия опухоли почки Стрелкой н кончик пункционной иглы
CYST
TUW0R
208 МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ
о строгий учёт противопоказаний к чрескожной биопсии почек;
❖ постоянный ультразвуковой мониторинг в ближайшие несколько суток после биопсии включающий как исследование пунктированной почки, так и мочевого пузыря (для исключения тампонады вследствие макрогематурии);
❖ строгий постельный режим в ближайшие сутки после биопсии с местным охлаждением области пункции;
❖ обязательное применение антибиотиков широкого спектра действия в течение 2-3 сут во избежание нагноения возможной гематомы;
❖ принятие всех мер к остановке кровотечения, дренированию гематомы и ликвидации тампонады мочевого пузыря в случае их выявления.
Противопоказаниями к чрескожной пункционной биопсии почек являются: о неконтролируемые нарушения свёртываемости крови;
❖ высокое АД (диастолическое давление выше 100 мм рт.ст.).
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАПЕВТИКА КИСТОЗНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПОЧЕК
Ультразвуковой контроль при пункции кист почек применяют с 1972 г., в настоящее время этот подход заметно вытесняется оперативным лечением.
Пункционное вмешательство показано при таких клинических проявлениях, как: ❖ боли;
❖ нарушение функции поражённой почки по данным радиоизотопной динамической нефросцинтиграфии;
❖ дифференциальная диагностика АГ.
Методика пункции кистозных образований почек под ультразвуковым контролем включает следующие этапы:
❖ обработка операционного поля;
❖ выбор места вкола, направления и глубины пункции;
❖ местная анестезия по ходу пункционного канала;
❖ рассечение плотных слоёв кожи остроконечным скальпелем;
❖ пункция кисты пункционной иглой с мандреном (рис. 16-71);
❖ взятие содержимого полости кисты на биохимическое, цитологическое и бактериологическое исследования;
❖ выполнение рентгеновской кистографии и её интерпретация (рис. 16-72). диагностическая программа при пункции кисты состоит из визуальной оценки аспирированной жидкости, её цитологического, биохимического и бактериологи-
Рис. 16-71, Пункция кисты почки ппп звуковым контролем Яркая полоска ктирной линии - пункционная игла
Рис. 16-72. Рентгеновская кистограмма, выполненная во время пункции кисты под ультразвуке-вым контролем.
МАЛОИНВАЗИВНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В УРОЛОГИИ 209
ческого исследования, выполнения рентгеноконтрастной кистографии и её интерпретации.
Жидкость, аспирированная из полости простой кисты почки, прозрачная, желтовато-лимонного цвета. Появление в пунктате примеси изменённой крови может быть признаком злокачественного перерождения. В то же время примесь свежей крови, как правило, является следствием травмы при пункции паренхимы почки.
Жидкость в кистозных полостях при поликистозе почек чаще бывает прозрачной, а при кровоизлиянии в кисту принимает бурую окраску.
Инфицирование кисты выявляют по характеру жидкости из полости кисты (мутная или гнойная), а также при последующем бактериологическом исследовании.
Показатель злокачественности при исследовании содержимого пунктата простой кисты почки, безусловно, наличие атипичных клеток в осадке, полученном центрифугированием содержимого пунктата, выявленное методами микроскопии.
Рентгенологическими критериями простой кисты почки при кистографии служат гомогенность внутреннего содержимого и ровные чёткие контуры.
После завершения диагностической программы пункции под ультразвуковым контролем начинается лечебное воздействие, необходимость и объём которого зависят от характера полученных во время диагностической пункции сведений, размеров и топического расположения кистозного образования.
При пункции кистозных образований почек выделяют следующие группы лечебного воздействия:
❖ аспирация содержимого кисты без склерозирования;
❖ аспирация содержимого кисты и введение склерозирующих веществ;
❖ дренирование полости кисты с последующим поэтапным склерозированием (рис. 16-73);
❖ эндоскопическое рассечение стенок кистозного образования.
Дренирование полости кисты и эндоскопическое рассечение её стенок осущест-
Рис. 16-73. Дренирование кисты №
ультразвуковым контролем Рентген -тограмма
вляют с помощью наборов для пункционного дренирования, состоящих из металлического проводника, рентгеноконтрастных бужей возрастающего диаметра, рентгеноконтрастных трубок с завитком на конце, эндоскопического оборудования.
Укладка больного зависит от расположения и размеров пунктируемых кист. При кистозных образованиях по задней или латеральной поверхности почки положение больного для пункции — лёжа на животе. При парапельвикальных кистах и кистах, расположенных на передней поверхности почки, больной лежит на противоположном боку. Место пункции и направление пункционного хода во ®сех случаях выбирают с таким расчётом, чтобы пункционная игла либо не проходила через паренхиму почки, либо Роходила её, минуя лоханку почки. Во jJ® случаях при выборе направления ЧППсции необходимо исключить воз-С01£10сгь повреждения кровеносных опга°В Почки и рядом расположенных Иглы hB‘ а весь nPonecc продвижения омпйи??ясен контролироваться на виде-КаЯал°Ре аппарата. Если пункционный дй^проходит через паренхиму почки, ftbi 10 Доводят тонкими иглами без
. Дующего дренирования.
^РВаний РениР°вания кистозных обрати применяют рентгеноконтраст
210 МЕТОДЫ РЕШЕНИЯ
ные дренажи с завитком на внутреннем конце и боковыми перфоративными отверстиями в пределах завитка. Сам процесс дренирования осуществляют с помощью сельлингеровской техники.
Для склерозирования полости кисты с целью предупреждения рецидивов обычно применяют 96% раствор этанола (этиловый спирт*). Спирт вводят в полость кисты посте эвакуации её содержимого в количестве не менее 1/3 от первоначального объема кисты. Посте экспозиции в течение 2-3 ч спирт удаляют, а наружный конец дренажа в открытом виде закрывают стерильной повязкой. Если в течение последующих суток повязка остаётся сухой, дренажи удаляют. Если же выделение жидкости по дренажу продолжается, процедуру склерозирования повторяют.
Можно выделить несколько групп осложнений, возникающих посте пункционных вмешательств при кистозных заболеваниях почек:
«- технические осложнения, обусловленные неправильным выбором направления пункционного хода и методики аспирации и дренирования. Выбор пункционного хода определяется размерами и топическим расположением кисты. Во всех случаях необходимо добиваться, чтобы пункционный ход по возможности не затрагивал паренхиму почки и ни в коем случае не проходил через лоханку почки. Если нельзя избежать прохождения пункционного хода через паренхиму почки, то следует ограничиться простой аспирацией содержимого кисты без последующего дренирования во избежание формирования свищей: гнойно-воспалительные осложнения, связанные с обострением хронического пиелонефрита, а также с развитием гнойно-воспалительного процесса в полости кисты. Для их профилактики необходима рациональная антибио-тикопрофилактика и антибиотикотерапия в соответствии с чувствительностью микрофлоры. При выявлении после пункции гнойно-деструктивных изменений необходимо неотложное оперативное вмешательство;
♦ осложнения, связанные с повреждением структур почки и рядом расположенных органов. Профилактикой повреждений служит правильная методика выполнения процедуры. Ультразвуковой мониторинг необходим для их своевременного распознавания;
♦ осложнения, связанные с индивидуальной непереносимостью склерозирующих веществ. с попаданием склерозирующего агента в паранефральную клетчатку с последующей местной реакцией. Обычно они непродолжительны и купируются самостоятельно;
* осдожаения' связанные с миграцией конкрементов. Возникают после восста-HgMeHIUI нарушенной кистой уродинамики. Эти осложнения ликвидируют обычными урологическими методами.
в Диагностике и ЛЕЧЕНИИ
J оиДК Й^жстмшнь,х заболеваний почек
В^иирио ЧЛС с лечебной целью применили с помощью и ОДнако более безопасной оказалась сельдин*
Основныу разновидай^”’1''"“:“.
местной ^^^пГопПОЛуЧИЛа cem*W^“S
мни mr— У Детей применяС«Л._,СТ0*<ии‘ Операцию осуществляют под
пшии|^^ш^ЖвОМ ДУнмируемпй п2^₽,5”’ Положение пациента - на животе "уиму-тшого ^ильн^-После обработки операционного
улилазвиимпт простынями с помощью стерильного
— «лЛИ
МАЛОИНВАЗИВНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В УРОЛОГИИ 211
строения и степень расширения ЧЛС. Затем, в зависимости от конкретной цели пункционного вмешательства, выбирают нужную для пункции чашечку почки. Если чрескожную пункционную нефростомию применяют в качестве самостоятельной процедуры, то осуществляют пункцию малой нижнезадней чашечки. При чрескожной пункционной нефростомии с последующим эндореналъным вмешательством выбор пунктируемой чашечки определяется задачами последнего. Прохождение пункционного канала через чашечку, безусловно, необходимо, так как в противном случае возникает опасность повреждения междольковых артериальных сосудов. По той же причине выбирают для пункции задненаружную поверхность почки (основная масса артериальной сети почки располагается в передних отделах). После выбора чашечки для пункции определяют точку вкола и направление движения иглы, чтобы оно совпало с направлением шеечного канала нужной чашечки. Производится местная и паранефральная анестезия по ходу пункционного канала. В месте вкола иглы делают насечку остроконечным скальпелем. Производят пункцию чашечки иглой с мандреном. Место нахождения иглы постоянно контролируют на экране прибора (рис 16-74). После пункции чашечки мавдрен из иглы удаляют и производят антеградную пиелоуретерографию разбавленным контрастным веществом. По внутреннему просвету иглы проводят жёсткий металлический проводник с гибким концом, иглу удаляют. Дальнейшие манипуляции в большинстве случаев осуществляют под рентгентелевизионным контролем. Канал бужируют бужами возрастающего диаметра, после чего устанавливают нефростомический дренаж с завитком на конце (рис. 16-75). Дренаж тщательно фиксируют к коже, наружный конец его присоединяют к стерильному мочеприёмнику.
Дренирование паранефральных гнойно-деструктивных образований аналогично чрескожной пункционной нефростомии с разницей в диаметре дренажей, применением в некоторых случаях дополнительных пункций с целью постоянного промывания антисептическими растворами.
Показаниями к пункционному дренированию служат:
❖ диагностика нарушений уродинамики ВМП;
❖ обструктивные гнойно-воспалительные заболевания ВМП;
❖ создание условий для последующего эндоренального вмешательства. ДЛТ или КЛТ;
❖ отведение мочи при ОПН, обусловленной суправезикальной ретенцией;
❖ дренирование забрюшинных гнойно-деструктивных образований.
Рис. 16-74. Чрескожная пункционная нефро- Рис. 16-75. Ал’ стомия. Сканограмма Яркая точка в просеете после «оескожнс ми« -е»1 чашечки — кончик пункционной клы под ультра;-, • -
212 МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ
Чрескожное пункционное дренирование под ультразвуковым контролем, как и любое другое инвазивное вмешательство, не застраховано от развития осложнений. Их можно разделить на следующие группы:
о травматические повреждения, манифестирующие в виде макрогематурии, гематомы или мочевого затёка;
❖ воспалительные осложнения;
❖ обострение ХПН;
❖ отхождение нефростомического дренажа.
В ближайшие сутки после дренирования для своевременного распознавания осложнений необходим постоянный ультразвуковой и лабораторный мониторинг. Ликвидируют возникающие осложнения общепринятыми в урологической практике методами.
ИНВАЗИВНЫЕ УЛЬТРАЗВУКОВЫЕ МЕТОДЫ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ЗАБОЛЕВАНИИ ПРОСТАТЫ И СЕМЕННЫХ ПУЗЫРЬКОВ
Простата по своему расположению идеально подходит для ТРУЗИ. Однако существуют трудности и в интерпретации данных УЗИ и в дифференциальной диагностике различных заболеваний простаты. Например, уверенный морфологический диагноз рака простаты можно поставить только на основании биопсии простаты под контролем ТРУЗИ.
Рис. 16-76. Автоматическое устройство для тонк и ольной биопсии (в сборе)
К лечебным инвазивным вмешательствам под ультразвуковым наведением относят пункционное дренирование гнойно-воспалительных образований простаты и семенных пузырьков.
Биопсию простаты можно осуществлять как промежностным способом, так и трансректальным. Последний способ в настоящее время получил наибольшее распространение. Для биопсии простаты в большинстве случаев используют автоматические устройства со спусковым механизмом (рис. 16-76).
Вечером накануне биопсии и утром в день её выполнения больному назначают очистительную клизму, бреют строго натощак. Для профилактики вос-..........I широкого спектра действия
™5ительных осложнений назначают нат01цак- Для профилактики вос-нпй^>Н°^ТО₽ХИНОЛОНЫ) накануне и ят₽иТИбИ?ИКИ ШИРОКОГО спектра действия
Биопаио™46™0^ Д03иР°вке еНИе после манипуляции в обыч-на гинекологическом кресле. Мошонку обращают обыя-
ни тм«₽аЮТ С помощыо трансректального дат-
X hS00^0- ПРИ ОбраЗЦ0В <не менее 6-8 при подозре-
анесгезия не клетчатки в направлении1?^^4111’ произв°Дят местную анестезию участка полвп?>е^^ется' Затем под ультпя? ПУНКЦии'при трансректальной биопсии контролем к границе нужного
В«вХ7пГ ВДеНИемв^ХеХТУСЫВДТЬ',Я и беРУ образец в автоматиче-ЩИм Раствором. РУ т в отдельных пузырьках с транспорт
МАЛОИНВАЗИВНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В УРОЛОГИИ 213
При гнойно-деструктивных образованиях инвазивное ультразвуковое вмешательство из исключительно диагностического переходит в лечебное. Это делают различными способами:
❖ аспирацией содержимого с помощью пункционной иглы и введением антибактериальных средств;
❖ дренированием с последующей санацией.
Методику пункционного дренирования семенных пузырьков применяют при обструктивных везикулитах (рис. 16-78, 16-79). Несмотря на паллиативный характер везикулостомии, её можно использовать как средство санации семенных пузырьков до трансуретральной электрорезекции простаты при различных заболеваниях простаты с сопутствующими везикулитами.
Рис. 16-77. Биопсия из гипоэхогенного участка простаты Яркая линия — биолсииная игла на протяжении
ПОЧЕЧНАЯ АНГИОГРАФИЯ И ЭНДОВАСКУЛЯРНЫЕ ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА В УРОЛОГИИ
Несмотря на значительные успехи современных методов медицинской визуализации — допплерографии, МРТ, рентген-томографии с построением трёхмерных изображений — ангиография по-прежнему играет ведущую роль в диагностике поражений почек, эндоваскулярной коррекции их сосудистого русла, а также в определении показаний, тактики и объёма предстоящего оперативного вмешательства. По данным различных авторов, более чем в половине случаев диагностическое ангиографическое исследование меняет общее видение патологического процесса, что влияет на дальнейший ход лечения.
Рис. 16-78. Пункция семенного пузырька под ультразвуковым контролем Сканограмма Яркая точка — пункционная игла в просвете семенного пузырька
Рис 16-79. Пункционная ренпхнц.ая ве> кулограмма
214 МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ
Мочеполовая система выполняет выделительную, эндокринно-гуморальную и пяд Х^фХпий. Она служит одной из ведущих составляющих системы под-гомеостаза, представляя собой сложный комплекс, состоящий из почек = парный паренхиматозный орган, состоящий из различных тканевых Stvd) ряда гормонально-активных железистых образовании (надпочечники, плостата гонады) и последовательного ряда собирательных и мочевыводящих органов (ЧЛС мочеточники, мочевой пузырь, мочеиспускательный канал). Особое строение покровного эпителия и тонус мышечной стенки, поддерживаемый баромеханизмами, обеспечивают концентрационную и мочевыделительную функции. Патогенетические факторы, обусловливающие поражение органов мочеполовой системы, разнообразны и включают:
❖ врождённые аномалии развития;
❖ токсические и инфекционно-воспалительные;
❖ обменные;
❖ неопластические;
❖ сосудистые;
атравматические;
❖ ятрогенные и др.
Реализуя свою физиологическую функцию в качестве фильтрационного барьера (кровь-моча), почки получают наиболее обильное из всех органов кровоснабжение. Именно поэтому большинство патологических процессов либо влияют на состояние сосудистого русла почек, либо сами служат следствием его поражения. Эта зависимость делает эндоваскулярную диагностику одним из самых эффективных методов при большинстве заболеваний почек (объёмные, воспалительные и др.).
ЦЕЛЬ
На современном этапе развития методов диагностики почечная ангиография позволяет.
* определить характер и протяжённость поражения, степень его распространенности на окружающие ткани и инвазию в выделительную и венозную системы;
* млчп^г^^^.^е₽еНЦИальнУю даагностику выявленных поражений с другими
*ХИп^яХн°АТИТеКТ0НИКу исследуемой области, функциональное состоя-л Ап^"Лё го и контрлатерального органов;
ность ОпеРативного вмешательства (объём, последователь-
ность, риски) с учётом выявленных изменений.
показания
почек ИРИ неубедительных данных предшествующего ские попажеянТУ^^^13 почек (нефрогенная гипертензия, стенотиче-вмешательстед^^^^?^^я °Ргаиа при органосохраняющих оперативных кровоснабжения (neaewiw^J,OKaJ,bHoro отключения паренхимы почки от альные нефролитотомии пп« »КИ ПРИ ОПУХОЛИ ЬП стадии развития, парци' ные конфликты), П₽И коРалловидном нефролитиазе, вазоуретераль-
>р"р"мьиы5
• " к[,ово“аб“ния то,ек (№С
варикоцеле. озного оттока по яичковым и почечным венам при
МАЛОИНВАЗИВНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В УРОЛОГИИ 215
. Выявление и купирование источника гематурии при травмах и неоперабельных опухолях. н
ЯРМтШАЗАШ
Будучи основными «органами-мишенями», почки страдают от токсического действия контрастных веществ в первую очередь. Вследствие этого обострения хронических процессов у лиц, страдающих заболеваниями почек, при проведении почечной ангиографии возникают в 2 раза чаще.
По данным ряда авторов, применение низкоосмолярных неионных РКВ, антикоагулянтов, современных обезболивающих и гипотензивных средств позволило перевести большинство противопоказаний, бывших ранее абсолютными, в разряд относительных (гипертонические кризы, функциональные коагулопатии, лихорадочные состояния, психические расстройства).
Абсолютные противопоказания к проведению почечной ангиографии, по мнению авторов, на сегодня ограничиваются следующими патологическими состояниями:
о аллергоподобные и анафилактоидные реакции на РКВ в анамнезе;
❖ врождённые нарушения свёртывающей системы крови;
❖ острые септические процессы;
❖ терминальные стадии почечной и печёночной недостаточности.
ЯА11МАЛЬМЙ-Ш1ЯЧ»И« вМвПЕЧЕВй! МНбДА
Почечную ангиографию проводят в условиях рентген-операционной, соответствующей всем требованиям асептики и оборудованной рентгеновской установкой с прозрачным подвижным столом-декой, телевизионной системой и сериографом для документирования аналоговых изображений на плёнку (или компьютерной системой с дигитальной субтракцией при использовании цифровых технологий получения изображения). Практически всё оборудование, предлагаемое на медицинском рынке, отвечает современным требованиям стандартов качества (Siemens, Philips, General Electric, Toshiba, Dornier). Для введения РКВ используют автоматические инъекторы типов Sintrack, Contrack, Medrad, позволяющие инъецировать контрастное вещество в строго заданные точки и синхронизированные с работой рентгеновской трубки. Все этапы процедуры проводят под рентгенотелевизионным контролем и записывают на видеомагнитофон.
Ангиографический инструментарий включает набор пункционных игл, гибких атравматических проводников, катетеров, кранов-адаптеров, переходных канюль. Современные эндоваскулярные инструменты разнообразны по предназначению и размерам. Наиболее востребована в нашей стране продукция фирм Cordis, Terumo. Cook, Bard. Её характеризуют атравматичность, антитромбогенность и гидрофильность в сочетании с прочностью, высокой пропускной способностью и хорошим визуальным контролем над манипуляцией. Эндоваскулярный инструментарий, как правило, одноразового пользования, но при необходимости катетеры стерилизуют либо ультразвуковым, либо химическим (в 0,1% растворе диоцида в течение 20-25 мин) способами и используют повторно.
Наиболее строгие требования при выполнении ангиографии предъявляют к РКВ. В зависимости от объёма исследования и поставленных задач количество вводимого РКВ может достигать 300-500 мл (например, при коронарографии с коронарной ангиопластикой). Неионные низкоосмолярные вещества, такие, как йогексол (омнипак* — per. № 015799/01 от 28.06.04). йодиксанол (визипак* — per. №015628/01 от 26.04.04). йопромид (ультравист* - per. № 012406/01-200 от 14.11.00), практически не вызывают осложнений, и пациенты хорошо их переносят. В случае отсутствия у пациента предрасположенности к аллергическим реакциям показано также применение ионных трийодсодержащих РКВ. таких, как натрия амидотризоат (урографин* — per. № 011406/01-1999 от 03.11.99; гипак* — per. № 012760/02 от 26.05.04; триомбраст* - per. № 015855/01 от 03.08.04) и его
ЭД МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ
„ - «илистых исследований почек доза РКВ должна быть минимальной ^и^^^пациента. не превышать 100 мл (для 76% растворов). оптимальны следующие объемы введения РКВ.
♦ для брюшной аортографии - 30-50 мл.
♦ длякавографии-20-30мл;
♦ для селективной артериографии почки 8-15 мл,
♦ для селективной венографии почки 10-15 мл.
Применение цифровых технологий в ангиографии значительно повышает качество визуализации контрастных объектов и способствует 2-3-кратному снижению доз РКВ.
Для проведения почечной ангиографии обязательно наличие в операционной анестезиологического оборудования и наборов лекарственных препаратов, включающих обезболивающие (прокаин, лидокаин (ксилокаин*)], антикоагулянты и антиагреганты [гепарин, зноксапарин (клексан*), ацетилсалициловая кислота], спазмолитики (папаверин, ксантинола никотиноат (компламин*)], антигистаминные десенсибилизирующие препараты (клемастин. хлоропирамин), антидоты (гипохлорит натрия), препараты для регионарной противовоспалительной, антибактериальной и улучшающей микроциркуляцию терапии (гентамицин, пентоксифиллин, троксерутин (троксевазин*)].
ПОДГОТОВКА ПАЦИЕНТА
« ”^^.И”"°”“И<.НС°('ЮДИМ0 УСИЛИТЬ ВОЛОСЯНОЙ покров в области лоб» цию АД, уменьшение меР°ПРиятия. направленные на стабилиза-
масс. При повышенной чкш-™^ВаНИЯ В кишечнике’ очищение его от каловых
и катетеризация
тРансФем°ральный доступ в сочетании Рий доступы иной локХа^ гХ' П₽и «епРоходимосги подвздошных арте-‘ Ч*™ не^Х^Л^ЮМбальный’ аксиальный, радиальный)
виЧгализации почек и их сосудистого 4>ан,*?иваясь альтернативными методами ***»вавде npoBowXXo^(МРТ’КТ’ Допплерография).
мест mi!?"15 4012% Раствора лилокатоа^и3**^ (30-4° мл 0,5% раствора Прона ^Рейной артерии в nfin Через 2-3 мин пальцами фиксируют
симостиом^Т*®ЭТ0Йточк^Пункцион^1 паховой складки. Кожу надсекают gSS^ WHcnnyuHH пациента^ ИГЛУ вв°Дят под углом 45е. В зави-ствие в «"«ле^У наЭДения игла встретит е^,НИЯ "Ункнионной иглы может быть иглу вводит nmST080® связки- При пол^УТВенное легкопреодолимое препят-УСТаиаптгея^Р°В0ДНИк на 20-30 см за Ил пульсирующего кровотока через
W№.^^^,1S^°7p>t°cep711160 RaTp^r^ ^"Фуркации. затем иглу извлекают и лизавдК^^Фо^Чюз) в ряде ЛиН?Л\ИЧ.ески сложных случаях (ожире-по той же мЛ^Пункцщо и кагегм^ применяют ультразвуковую визуа-Ч»6ы BaSS? ¥1 “ "дит^"аци|° бедреинЬй вены Осущестмяюг
“вннпуляций 11а^^,,|<°й-та,ки' в» время выполнения ^подвигов И ЙЗ^0*’10 использоватъ^?Не ^““ной аорты, почечных и Ф10? наиболее водп^^^,{атетеров^й^?к!?нструментарий длиной 150 см для ^Рппурафиит^?^^Фигурация 4-7 Fr- Для брюшной аортогра
“Уюснену катетер!» й-Т"8Еадй 1м.Гтеров™Па Для селективной д^осиажческим ««^есоо6Разнп примен^?7107 Мног°кратную эндоваскуляр* Пр» bESTS? Л»"*моК>лЯый интрпльюор ^пка* ену катетеров можно выполнять оез
МАЛОИНВАЗИВНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В УРОЛОГИИ
217
Брюшная аортография
Дм выполнения брюшной аорпяраммы катетер типа Pigtail устанавливают в проекции ХП грудного или I поясничного позвонка. HhShh РКВ в^й зоне гарантирует визуализацию пожчных и висцеральных артериальных сполов в 85% случаев. Варианты кровоснабжения, связанные с почечной дистопией требуют селективного контрастирования. Для качественной визуализации брюшной аорты, подвздошных и почечных артерий подбор параметров инъекции направлен на противодействие кровотоку и сохранение контрастного болюса. Скорость введения РКВ должна составлять не менее 20 мл/с. При этом чёпсо обозначаются контуры аорты, почечных (до ветвей III-IV порядка) и подвздошных артерий. Возможно выявление аневризматических поражений аорты, стенотических изменений почечных артерий. Во время капиллярной и паренхиматозной фаз становятся видны объёмные образования паренхимы почки. Нередко наложение изображения ветвей висцеральных стволов на тени почечных сосудов затрудняет диагностику, в связи с чем возникает необходимость выполнения селективной почечной артериографии.
Смену аортографического катетера на селективный катетер типа Cobra можно провести по проводнику либо через интродьюсер. При этом установка селективного катетера в устье почечных артерий независимо от типа кровоснабжения почек серьёзных затруднений не вызывает. В случаях выраженной гипертонической девиации, устьевых стенозов или окклюзий возможно использование висцерального катетера Heathunter либо брахиоцефального катетера Симмонса с приданием отрицательного угла его кончику в дуге аорты и последующим низведением. Такие катетеры хорошо противодействуют отрицательной динамике контрастной инъекции.
Селективная артериография
Селективная почечная артериография позволяет беспрепятственно визуализировать внутриорганный сосудистый рисунок до стволов IV-V порядка, отчётливо дифференцировать кортикальную и медуллярную паренхиму. При этом скорость инъекции приближена к физиологической скорости кровотока (от 3 до 6 мл/с в зависимости от калибра артерии).
Селективная двусторонняя илиакография позволяет установить источники кровоснабжения мочевого пузыря с целью последующей эмболизации при неоперабельных опухолях, сопровождающихся массивной гематурией.
Кавеграфия
Для выполнения кавографии прямой аортографический катетер устанавливают в зоне бифуркации нижней полой вены. Объем вводимого РКВ составляет 20-30 мл, скорость - 10-12 мл/с. Эмболия опухолевым тромбом визуализируется как чёткий дефект наполнения с прерыванием контура вены на стороне поражения и с контрастным перетоком по противоположной стороне вплоть до ретроградного рефлюкса в контрлатеральную почечную вену. Локальное вдавление стенки вены на протяжении может свидетельствовать о внешней компрессии изменёнными лимфатическими узлами (чаще такую картину наблюдают справа).
Селективную флебографию почки выполняют ретроградно, с установкой селективного катетера в среднем либо дистальном сегменте вены. При инъекции го скоростью 8-12 мл/с слева контрастируются начальные отделы основных притоков почечной вены (центральная вена надпочечника, гонадная вена), что впоследствии облегчает катетеризацию и контрастирование яичковых вен при варикоцеле. Выявляемые органические стенозы и внешние компрессии наряду с флеботонометрией свидетельствуют о наличии регионарной венной гипертензии и, как следствие, необоснованности оперативного лигирования яичковой вены (операция Иваниссевича н её аналоги).
218 МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ
РЕЗУЛЬТАТЫ ПОЧЕЧНОЙ АЯГИО1 РДСРИИ
Пои анализе результатов более 2500 ангиографических исследований пациентов с различными урологическими заболеваниями в 58% случаев были получены дополнительные данные, послужившие основанием для изменения созданной ранее концепции лечения. Такие данные включают:
♦ степень инвазии опухолевого процесса;
♦ истинную причину АГ (вазоренальная, вазопаренхиматозная или эссенциаль-пая}*
♦ патологические изменения в контралатеральной почке;
♦ истинную локализацию конкремента и его взаимоотношения с сосудами почки;
♦ [миунцию ВМП, обусловленную вазоуретеральным конфликтом;
♦ характер дистопии почки либо подтверждение её патологической подвижности;
♦ истинный источник гематурии (артериовенозная фистула, нарушение целостности артериальной стенки);
♦ истинную причину варикоцеле как симптома почечной венной гипертензии;
♦ степень сохранности кровоснабжения почечной паренхимы при различных обструктивных уропатиях.
Помимо диагностической значимости, к достоинствам эндоваскулярных методов следует отнести возможность одномоментного перехода к ряду сложных терапевтических коррекций сосудистого русла, таким, как:
♦ стентирование стенотических поражений почечных артерий;
♦ эмболизация распадающихся опухолей мочевого пузыря и почки;
♦ склеротерапия гонадной вены при варикоцеле;
♦ эмболизация аретриовенозных внутрипаренхиматозных фистул почек;
♦ внутриартериальное введение лекарственных средств непосредственно в почетную артерию (эндоваскулярная фармакотерапия).
Таким образом, разработанные методики выполнения эндоваскулярных вмешательств не имеют альтернативы по точности установки диагноза и выбора оптимальных способов лечения.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ .
Глава 17
Микрохирургические операции в урологии
Микрохирургические реконструктивные операции на семявыносящих путях при обтурационных формах бесплодия
Микрохирургическая аутотрансплантация яичка
Микрохирургическая реваскуляризация при эректильной дисфункции
Микрохирургические методы при операциях в урогенитальной зоне
АЗДЕЛ IV
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Глава 18. Аномалии развития почек, мочевыводящих путей и мужских половых органов
Глава 19. Гидронефроз
Глава 20. Нефроптоз
Глава 21. Нефрогенная гипертензия
Глава 22. Почечная венная гипертензия
Глава 23. Варикоцеле
Глава 24. Тромбоз почечных вен
Глава 25. Инфаркт почки
Глава 26. Неспецифические воспалительные заболевания мочеполовых органов
Гадва 27. Специфические воспалительные заболевания мочеполовых органов
Глава 21 Мочекаменная болезнь
Глава 29. Повреждения мочеполовых органов
Глава 30. Синдром длительного сдавления
Глава 31. Мочеполовые свищи
Глава 32. Мочекишечные свищи
Глава 33. Новообразования мочеполовых органов
Глава 34. Гиперактивный мочевой пузырь
Глава 35. Энурез
Глава 35. Нейрогенная дисфункция нижних мочевыводящих путей
Глава 37. Острая почечная недостаточность
Глава 38. Хроническая почечная недостаточность
Глава 39. Трансплантация почки
Глава 40. Эректильная и репродуктивная функция у мужчин
Глава 41. Особенности диагностики и лечения урологических заболеваний у больных пожилого и старческого возраста
Глава 18
Аномалии развития почек, мочевыводящих путей и мужских половых органов
18.1. АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ ПОЧЕК
Аномалия (anomalia; от греч. «отклонение») — врождённое отклонение от структуры и/или функции, присущей данному биологическому виду. Аномалии мочевой системы наиболее распространены и составляют около 40% врождённых пороков развития.
Большое число и разнообразие выявляемых пороков развития потребовало их систематизации. Первые попытки создать классификацию осуществили I. Delmas и Р. Delmas в 1910 г., И.Х. Дзирне в 1914 г., С.П. Фёдоров в 1924 г. Наиболее полной была классификация, предложенная Э.И. Гимпельсоном в 1936 г., а в несколько расширенном виде - в 1958 г. R. Marton. Этими классификациями пользуются многие урологи до сих пор как у нас в стране, так и за рубежом. Однако появление в конце XX века таких методов диагностики, как ангиография, нефросцинтиграфия, КТ позволило в 1987 г. Н.А. Лопаткину и А.В. Люлько предложить следующую классификацию.
• Аномалии почечных сосудов.
❖ Аномалии количества:
- добавочная почечная артерия;
- двойная почечная артерия;
- множественные артерии.
♦ Аномалии положения:
- поясничная;
- подвздошная;
- тазовая дистопия почечных артерий.
Аномалии формы и структуры артериальных стволов:
~ ‘?1е®Ризмы почечных артерий (одно- и двусторонние);
- фиоромускулярный стеноз почечных артерий;
. п^е«°°б₽азная почечная артерия.
,&НЫе аРтеРиовенозные фистулы.
X^HHb,e изменения почечных вен: ппаМаЛИИ пРав°й почечной вены (множественные вен - аи^Нп»е вены яичка в почечную вену справа);
ч₽ииЯвИИ левой почечной вены (кольцевидная леваЯ”я. „я_ап, ВвНа’ РетР°аортальная левая почечная вена, эсгр кавальное впадение левой почечной вены).
АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ ПОЧЕК. МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ И МУЖСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 223
• Аномалии количества почек.
❖ Аплазия.
❖ Удвоение почки - полное и неполное.
4 Добавочная, третья почка.
* АН0^аЛИИ величины почек — гипоплазия (рудиментарная, карликовая
• Аномалии расположения и формы почек.
4 Дистопия почек:
- односторонняя (грудная, поясничная, подвздошная, тазовая);
- перекрёстная.
❖ Сращение почек:
- одностороннее (I-образная почка);
- двустороннее (симметричное — подковообразная, галетообразная почка; асимметричное - L- и S-образные почки).
• Аномалии структуры почки.
4 Диспластическая почка.
❖ Мультикистозная почка.
4 Поликистоз почек:
- поликистоз взрослых;
- поликистоз детского возраста.
4 Солитарные кисты почек:
- простая;
- дермоидная.
♦ Парапельвикальная киста, чашечные и лоханочные кисты.
4 Чашечно-медуллярные аномалии:
- мегакаликс;
- полимегакаликс;
- губчатая почка.
• Сочетанные аномалии почек:
❖ с пузырно-мочеточниковым рефлюксом (ПМР);
❖ с ИВО;
❖ с ПМР и ИВО;
< с аномалиями других органов и систем (половой, костно-мышечной, сердечно-сосудистой, пищеварительной).
Исследования последних лет изменили некоторые наши представления о принадлежности тех или иных состояний к аномалиям развития, а некоторые пороки могут быть отнесены к другим видам. Тем не менее мы сочли возможным привести ЭТУ классификацию, как наиболее полную и всеобъемлющую.
АНОМАЛИИ ПОЧЕЧНЫХ СОСУДОВ
Врождённые изменения почечных артерий разделяют на аномалии количества. Расположения, формы и. структуры артериальных стволов и выявляют наиболее часто среди всех пороков развития почек и ВМП.
Добавочная почечная артерия — наиболее частый вид аномалии почечных сосу-Дов (84,6% среди всех обнаруживаемых пороков развития почек и ВМП). Что же называется «добавочной почечной артерией»? В ранних работах Н.А. Лопаткин писал: «Во избежание путаницы каждую артерию, отходящую от аорты помимо основной почечной артерии, целесообразно называть дополнительной, а термин «множественные артерии» употреблять, когда имеется в виду всё снабжение почки в таких случаях». В более поздних публикациях термин «дополнительная артерия» вообще не используют, а применяют термин «добавочная артерия» (или «Добавочные артерии»). Такие артерии «имеют меньший калибр по сравнению
224 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
с основной идут к верхнему или нижнему сегменту почек как от брюшной аорты гак и от основного ствола почечной, надпочечной, чревной, диафрагмальной или общей подвздошной артерии». Нет чёткой разницы в толковании этих понятий А.В. Айвазян и А.М. Войно-Ясенецкий строго разграничили понятия «множе-ствеииые магистральные», «добавочные» и «прободающие» артерии почки. «Множественные магистральные артерии» берут начало от аорты и впадают в почечную выемку. Источником «добавочных артерий» служат общая и наружная. чревная, средняя надпочечная, поясничные артерии. Но все они впадают через почечную выемку. «Прободающие артерии» - проникающие в почку вне её ворот. Другое толкование аномалий количества почечных артерий мы нашли в руководстве «Campbell’s urology» (2002). В ней S.B. Bauer, ссылаясь на большое количество работ, описывает «множественные почечные артерии», - то есть более одной магистральной, «аномальные или аберрантные», - отходящие от любого артериального сосуда, кроме аорты и основной почечной артерии, «добавочные» - два или более артериальных ствола, питающих один почечный сегмент. Таким обра
зом, мы не нашли единого терминологического подхода к почечным сосудистым аномалиям количества и поэтому «добавочной, или дополнительной, артерией» считали сосуды, питающие почку, помимо основной артерии и отходящие от аорты или любого сосуда, за исключением основной артерии. «Аберрантными артериями» мы называли сосуды, отходящие от почечной артерии и проникающие в почку вне почечного синуса. Добавочная почечная артерия может отходить от аорты, почечной, диафрагмальной, надпочечной, чревной, подвздошных артерий и направляться к верхнему или нижнему сегменту почки. Разницы в стороне расположения дополнительных артерий нет.
Клинические проявления добавочных артерий могут быть связаны с нарушением уродинамики как интра- так и экстраренальных мочевыводящих путей, проявляясь их расширением, пиелонефритом и камнеобразованием. Добавочные почечные артерии в 3,66% случаев расположены в зоне стеноза ЛМС и достоверно повышают риск обструкции мочевыводящих путей. В месте перекрёста сосуда и мочеточника в стенке последнего возникают необратимые склеротические изменения, приводящие к развитию гидронефроза, пиелонефрита, образованию аРУшение уродинамики более выражено, если добавочный сосуд распо-ОТ мочевь1в°ДяШих путей. Лечение направлено на восстановление П0ЧКИ и заключается в пересечении добавочного сосуда и. из-за измен^нипй □ 30,1,4 ишемии* резекции почки, а также резекции склеротически-Smmh Рг™Н^?0ЧеВЫВ?ДЯЩИХ "Р* и уретеро-уретеро- или уретеропие; невозможна тп Д°бавочный сосуд питает большую часть почки и резекция ее атевазалы^опла™^ЛЯТ Р®*™110 4™<'""ой части мочевыводящих путей
по',е',нь,е “ртсР"" - аномалий, при «оюры» лов (рис. 18-1, схЕ цв вклейку)6 И3 ДВ^ ИЛИ ^олее Равн°иенных по калибру ст® встречаются^ ^мадьнпйСТВ€ННЫе артеРии в подавляющем числе наблюдений сочетаются с другими анпм»П°ЧКе И Не ведут к патологии, но достаточно часто рованная, подковообпааиЯа^1ИЯМИ почек (Диспластическая, удвоенная, дисто Солитарная почрчмаа почка’ поликистоз и т.д.).
малии. ая a₽wPH«. питающая обе почки. - крайне редкий вид ано-
сосудистая аномалия°оснппи^ИСТОПИЯ места отхождения почечной артерии) ♦ поясничной - пои ни?™ И КритеРий в определении вида дистопии почки. ♦ подвздошной - пои пт¥п^°ТХ0ЖДении почечной артерии от аорты;
♦тазовой - при отхожПрт«Дении отобщей подвздошной артерии; и от внутренней подвздошной артерии.
АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ ПОЧЕК. МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ И МУЖСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 225
Более подробно данные наблюдения мы представим в разделе, посвящённом аномалиям расположения почки.
Аневризма почечной артерии — это расширение сосуда за счёт отсутствия в стенке артерии мышечных волокон и наличия только эластических (рис 18-2) Эта аномалия встречается достаточно редко (0,11%). Она обычно односторонняя. Аневризма может располагаться как экстраренально, так и интраренально. Клинически проявляется АГ, диагностируемой впервые в юношеском возрасте' Может приводить к тромбоэмболии почечных артерий с развитием инфаркта почки.
Фибромускулярный стеноз - редкая сосудистая аномалия (0,025%). Он представляет собой несколько поочерёдных сужений в виде «нитки бус» в средней или дистальной трети почечной артерии, возникающих в результате избыточного развития фиброзной и мышечной тканей в стенке почечной артерии. Может быть двусторонним. Проявляется в виде трудно поддающейся коррекции АГ бескризо-вого течения. Лечение оперативное. Вид операции зависит от распространённости и локализации порока.
Врождённые артериовенозные фистулы встречаются реже (0,02%) (рис. 18-3, см. цв. вклейку). Они чаще локализованы в дугообразных и дольковых артериях и могут быть множественными. Проявляются симптомами венозной гипертензии (гематурия, протеинурия, варикоцеле).
Врождённые изменение почечных вен можно разделить на аномалии количества, формы и расположения, структуры.
Аномалии правой почечной вены в основном связаны с удвоением или утроением. Левая почечная вена, кроме увеличения количества, может иметь аномалию формы и положения.
Добавочная почечная вена и множественные вены почек, по некоторым данным, встречаются в 18 и 22% наблюдений соответственно. Обычно добавочные почечные вены не сочетаются с добавочными артериями. Добавочные вены, также как и артерии, могут перекрещиваться с мочеточником, нарушая уродинамику и приводя к гидронефротической трансформации. Аномалии развития левой почечной вены встречаются чаще из-за особенностей эмбриогенеза. Правая почечная вена в процессе эмбриогенеза практически не претерпевает изменений. Левая почечная вена может проходить спереди, позади (ретроаортальное расположение, рис. 18-4) и вокруг аорты (кольцевидная, рис. 18-5), не впадать в нижнюю полую вену (экстракавальное впадение и врождённое отсутствие прикавального отдела).
К аномалиям структуры относят стеноз почечной вены. Он может быть постоянным или ортостатическим.
Рис 1й ч в „ атопий г обеих сторон (показаны стрелками): мулы
ис. 18-2. Врожденные аневризмы почечных артерии с ооеил ч" » испиральнвя компьютерная томограмма (сосудистая фаза).
226 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
терная томограмма (сосудистая (П0Ка3ана стРелк0Й>: мультиспиральная компью-
Рис. 18-5. i__
Ди (2) ПОЧечной вены- проходящего рет^орт^ьнп^пЗЙ веног₽амма слева. От основного ствола
(1). отходит ветвь, огибающая аорту спере-
^линическзя з
«пение m^h^XoT^ и- "а^адедств^^ 8 Т°М’ ЧТ° П₽И НИХ возможН° ви^опухо2почН°ГОци,<па.ДоказанОвХ” ; Г reMaW™. варикоцеле, нару-Ранее «золотые ’ ие Венозных аномалий на риск раз
ангиография ип “ ^««Дартом» диагност,
«« менее «надивд^^е время стало возмо»°МаЛИЙ почечных сосудов была Цветной эходопплепп ’1етодами - дигитяп 0Жным Диагностировать эти поро-д°ЦЦлеР0графИей МсктДииг^ьной субтракционной ангиографией.
АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ ПОЧЕК, МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ И МУЖСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 227
АНОМАЛИИ КОЛИЧЕСТВА ПОЧЕК
Аномалии количества встречаются достаточно часто и составляют 11,4% всех почечных пороков.
Врождённо единственная почка (аплазия или агенезия) - полное отсутствие почки и почечных сосудов составляет 1% от всех пороков. Частота аномалии, по данным аутопсий, составляет 1 на 1100. Ультразвуковым скринингом 280 000 детей школьного возраста определили встречаемость аномалии 1 на 1200 человек (0,083%). Она возникает, когда проток метанефроса не дорастает до метанефро-генной бластемы. При этом мочеточник может быть нормальным, укороченным или полностью отсутствовать. Полное отсутствие мочеточника сочетается у мужчин с отсутствием семявыносящего протока, кистозными изменениями семенного пузырька, гипоплазией или отсутствием яичка на этой же стороне, гипоспадией, связанными с особенностями эмбрионального морфогенеза. У женщин аплазия почки может сочетаться с маткой unicomuate или bicomuate, отсутствием или гипоплазией матки и отсутствием или недоразвитием влагалища (синдром Рокитанского-Кюстера-Хазера). Отсутствие ипсилатерального надпочечника сопровождает почечный агенез в 8-10% наблюдений. При почечной аплазии почти всегда наблюдают компенсационную гипертрофию контралатеральной почки. Двусторонняя аплазия несовместима с жизнью. Установить диагноз можно только с помощью рентгеновской почечной ангиографии, а также спиральной КТ или МСКТ и магнитно-резонансной ангиографии. Все остальные методы диагностики недостоверны. Удвоение почки — одна из наиболее распространённых аномалий (10,4% всех пороков почек, рис. 18-6). По данным секционных статистик, она встречается в 1 случае на 150 аутопсий; у женщин в 2 раза чаще, чем у мужчин. Бывает односторонней (89%) или двусторонней (11%).
Удвоение почки происходит, когда в метанефрогенной бластеме образуются два очага индукции дифференциации. При этом формируется две ЧЛС. но полного разделения бластем не происходит, и поэтому почка покрыта общей фиброзной
Рис. 18-8. Полное удвоение верхних мочевыводящих путей с обеих сторон: мульпкпчтальная компьютерная томограмма (экскреторная фаза). ЗО-реконструкция. Слева уретерогидронефроз верхней половины не визуализируется из-за отсутствия выделения контрастного вещества.
22g КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
пл,ппй Каждая из половин удвоенной почки имеет своё кровоснабжение, почечные сосуды могут отходить отдельно от аорты, а могут - общим стволом. " ,nZ“cb Точечного синуса или рядом. Некоторые внутрипочечные артерии SS с одной половины на другую, что может иметь большое значение при ^Ze надХвитой бывает верхняя половина, очень редко обе половины функционально одинаковы или недоразвита нижняя половина. Недоразвитая половина по своем}- морфологическому строению напоминает дисплазию почки. Наличие паренхиматозной почечной дисплазии в сочетании с нарушениями уродинамики за счёт расщепления мочеточника создаёт предпосылки для возникновения в аномальной почке заболеваний. Наиболее часто при удвоении почки встречаются такие заболевания, как хронический (53.3%) и острый (19.8%) пиелонефрит. МКБ (30.8%). гидронефроз одной из половин (19.7%). Заподозрить удвоение почки можно прн УЗИ. особенно при дилатации ВМП. Экскреторная урография помогает диагностировать удвоение. Однако наиболее трудная задача - определение полного или неполного удвоения. Применение магнитно-резонансной урографии и МСКТ значительно упрощает эту задачу, но не решает её полностью. Наличие уре-тероцеле - фактор, затрудняющий диагностику полного или неполного удвоения почки. Цистоскопия в подавляющем большинстве случаев помогает установить диагноз.
Добавочная (третья) почка - одна из наиболее редких аномалий этого органа. Порок практически всегда односторонний. Его происхождение схоже с генезом удвоения почки, однако слишком быстрая дифференциация приводит к полному разделению двух метанефрогенных бластем и формированию двух почек. Добавочная почка всегда имеет собственные фиброзную капсулу, систему кровоснабжения, ЧЛС и мочеточник, чаще открывающийся добавочным третьим устьем в мочевой пузырь ниже и медиальнее двух основных устьев, но может и с мочеточником основной почки по типу расщеплённого мочеточника впй Ра3™еМ ВЫсокоинФ°Рмативных методов ультразвуковой и луче-ной почки vn₽nuu2^M’ сп*?Ралвная КТ, МРТ) количество наблюдений добавоч-почке - _____^^СТС- Наиболее частое заболевание при добавочной третьей
почке её обы^оу^Ют1РИ раЗВИТИИ патол°гического процесса в добавочной
Пшоплазия Г АН0МАЛИИ ВЕЛИЧИНЫ ПОЧЕК
почки (0.9% среди все^рная’ каРЛиковая почка) - уменьшение в размерах Причина во*” и*""* почек, рис 18-7)
бластемыпрннормальиомп1и1^1ЛаЗИИ ~ недостат°чная масса метанефрогенной нефроса. Поэтому все неЛпА1^?ИИИ И индУПирующем воздействии протока мета-состоятельны, но общее wLu имеют нормальное строение и функционально это миниатюрная норма М€Иьше нормального на 50%. По существу,
дронов, поэтому суммарнаяЖ^РаЛ<!ЬНая почка имеет большее количеств0 ^речается в 0.09Ч)д6%Р Я 'эбычно не страдает. По данным аутопсии.
?^^сдиаив^<«по^^,Йффер!н«иальнь1й диагноз гипоплазии почки ^*®т нормальное строение почт^еИН0И почкой- Доказательством гипоплази пп"°хбьтаусгановленоппИэкДпЛ"ЫХ сосудов. ЧЛС. мочеточника, что ранее щДе™1ПяОчечной уР0ГРаФии. ретроградной уретеропне-
тании*с лииаСТаТОЧнопР°ведения'мРтМИЧеСКОЙ неФР°сцинтиграфии. В насто Хк₽ ^ МИЧеской неф^Л1^ ««и МСКТ. при необходимости - в соче-еёзаболевани₽еЗНачениеимеетсосгм^ИеЙ' В киническом плане при ДаНН<\, е или травма моХг п^о^6 контРалатеральной почки, поскольку нпеети к почечной недостаточности.
АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ ПОЧЕК. МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ И МУЖСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 229
Рис. 18-7. Гипоплазия левой почки: мультиспиральная компьютерная томограмма (сосудистая фаза). Левая почка значительно меньше правой. Левая почечная артерия несколько тоньше правой. Но контрастное вещество определяется в паренхиме обеих почек одновременно.
АНОМАЛИИ РАСПОЛОЖЕНИЯ И ФОРМЫ ПОЧЕК
Дистопия почки — врождённое ненормальное её положение (составляет 2.8% всех почечных аномалий). Причина аномалии заключается в нарушении эмбриональной миграции и ротации почки из таза в поясничную область. Процесс поворота на 90° начинается уже после того, как почка поднялась выше бифуркации аорты, поэтому прекращение миграции на ранних этапах всегда сочетается с неполной ротацией. Чем ниже расположена почка, тем больше нарушен процесс её ротации. При этом почечный синус и лоханка обращены вперёд или латерально. Процесс поворота почки может быть неполным, даже когда почка расположена на своём месте. В зависимости от уровня, на котором прекратилась миграция почки вверх, выделяют тазовую, подвздошную и поясничную дистопию. Торакальная дистопия — особый случай, возникающий при избыточной миграции почки в полость грудной клетки на фоне врождённой диафрагмальной грыжи; слева встречается в 2 раза чаще, чем справа. Дистопия почки может быть одно- и двусторонней. Дистопию почки без смещения на противоположную сторону называют гомолатеральной. Гораздо реже во время миграции в поясничную область почка смещается на противоположную сторону, и тогда развивается перекрёстная (гете-ролатеральная) дистопия.
Строение почечных сосудов при дистопии почки атипично и имеет две особенности — множественность магистральных артерий и нетипичное их отхождение (брюшная аорта, бифуркация аорты, общие подвздошные и подчревные артерии). В1966 г. А.Я. Пытель и Ю.А. Пытель предложили считать абсолютным анатомическим признаком дистопии почек уровень отхождения почечных артерий от аорты. За норму принимают отхождение почечных артерий на уровне тела I поясничного позвонка, что бывает у 87% лиц. Иные уровни отхождения почечных артерий от аорты характерны для почечной дистопии. Исходя из этого, необходимо различать следующие виды дистопии почки.
• Субдиафрагмальная дистопия. Почечные артерии отходят на уровне XII грудного позвонка, вследствие чего почка расположена очень высоко и даже может находиться в грудной клетке (торакальная почка).
• Поясничная дистопия. Почечные артерии отходят от аорты на уровне от П поясничного позвонка до бифуркации аорты, вследствие чего почка расположена несколько ниже обычного (рис. 18-8. см. цв. вклейку).
230 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
. Подвздошная дистопия. Характерно отхождение почечных артерий от общих подвздошных артерий, вследствие чего почка расположена в подвздошной ямке (рнс. 18-9. см. цв. вклейку).
. Тазовая дистопия. Почечные артерии отходят от внутренней подвздошной артерии, вследствие чего почка может занимать медиальное положение в крестцовой впаднне или между прямой кишкой и мочевым пузырём у мужчин и в дугласовом пространстве у женщин. Мочеточник у такой почкн всегда короткий (см. рнс. 18-9, см. цв. вклейку).
В иностранной литературе эти варианты дистопий строго не выделяют. Клиническое значение гомолатеральной дистопии почек зависит от её вида. Наибольшее клиническое значение имеет тазовая дистопия. Данное обстоятельство обусловлено давлением почки на соседние органы (подвздошные сосуды, тазовое симпатическое нервное сплетение, прямую кишку, мочевой пузырь, матку), и поэтому клинические проявления могут возникать даже при отсутствии патологического процесса в аномальной почке. Кроме того, дистопированную почку нередко принимают за объёмное образование, а оперативное вмешательство имеет свои особенности и трудности. Известны наблюдения тазовой дистопии единственной почки и даже трагические случаи удаления такой почки, принятой за опухоль. Анализируя место отхождения почечной артерии при тазовой дистопии. мы установили, что в половине наблюдений она отходит от общей подвздошной артерии, а не от внутренней подвздошной, как отмечали А.Я. Пытель и Ю.А. Пытель, и ориентиром в большей степени было медиальное расположение в крестцовой ямке. Большинство дистопированных почек (75%) имеют аномальное кровоснабжение. Клинически поясничная дистопия не так значима. Гораздо большее значение имеет грудная дистопия, поскольку нередко аномальную почку принимают за абсцесс, опухоль, осумкованный плеврит. Традиционные лучевые методы диагностики (УЗИ, изотопная ренография, экскреторная и ретроградная урография) позволяют с большой вероятностью заподозрить тот или иной вид дистопии. Традиционная ангиография даёт информацию об ангиоархитектоннке и, соответственно, о варианте расположения. Современные диагностические методы (МСКТ, МРТ) безошибочно определяют вид дистопии, уродинамику, взаимоотношения с соседними органами и помогают выбрать наиболее оптимальный вид лечения.
или обеих почек на противополож^Д ™°ПИЯ хаРактеризуется смещением одной сторонней (рис. 18-10, см. ив вклрй™ ЧСТОРОНУ' поэтому она может быть одно-Д^Ральнэя) дистопия происходит И двУСТ0Р°нней. Перекрёстная (гетеро-бифуркации аорты. Почка°при этой Т°Г°’как почка «-ebJracb вверх выше Функционально полностью развившийгаЛИИ сам°стоятельный, анатомически Фроса внедряется в свою метанеЛппг₽иЯ °РСан' поскольку каждый проток мета-&Лате₽альная) и асси^^пи^?^е”НУю ^лаС1емУ-Очень чэсто перекрёстиую ПРИ агимЪеДИНЯЮТ? ОДНУ группу. Йвлкш^10ПИИ (Ь'обРазная. s-образная) оши-Метричиой дистопии оба пплт аются 0Ни тем, что в процессе развития ^Е?аскм>'- ^ХТ0Гаиеф|,ом •««миа;
разадтаАГ??™ "ри Членных лотках “(,КОММУ " фиброзной =,,на' • проик“ щения иххигг1₽еЧаегея в 3,5%Ясяу’иев*пп1ИеМ противоположных почек в эмбриональнпгСЛИЯНИе ДВУХ метане<Ьплго ₽оков развития почек. Причиной сра-зародышв П п°?аЗВИтия - жмйК ЫХ бластем на самом Раннем этапе область л её п<тм/ЛЬТате иаРУшаются пппИГРацИИ почек из каудальных отделов же протоков₽мем1ИАПоэтомУсРосшиесяплеССЫ миг₽ации почки в поясничную В метанефроса пронсх2СЯЛ0чки всегДа Дистопированы. Врастание з аномалий, поэтому гистологическое
АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ ПОЧЕК, МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ И МУЖСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 231 строение почек не нарушено, а мочеточники всегда впадают в мочевой пузырь в типичном месте. Подавляющее большинство пациентов со сращением почек (88,6%) имеют аномальное кровообращение.
Сращение может быть односторонним (I-образная почка) и двусторонним (подковообразная, галетообразная или комообразная, L-образная почки). S-образная почка, по нашему мнению, также относится к односторонним сращениям почек.
Двустороннее сращение почек может быть симметричным (каждая из почек расположена гомолатерально) или асимметричным (одна из почек расположена гетеролатерально).
При симметричном сращении почки могут соединяться своими нижними полюсами, редко верхними, образуя так называемую подковообразную почку, или всей поверхностью, создавая галетообразную или комообразную почку.
Диагностика аномалий формы не вызывает затруднений. Уже на этапе УЗИ удаётся получить информацию о виде того или иного сращения, а также о патологических процессах в ней. Преимущества МРТ и МСКТ перед ангиографией состоят в меньшей инвазивности исследования, а также в получении более полной информации о состоянии почечной паренхимы, мочевыводящих путей и взаимоотношениях с соседними органами.
Подковообразная почка — наиболее распространённая аномалия формы (0,25% населения). Среди всех пороков она встречается достаточно часто — 2,8%. Обычно отмечают сращение нижними сегментами (рис. 18-11,18-12; см. цв. вклейку), а в 1,5-3.8% - верхними (рис. 18-13). Подковообразная почка в 70% случаев имеет аномальное кровоснабжение (по нашим данным — 84,62%). Необычно строение почечных чашечек: верхняя группа развита больше, нижняя — недоразвита.
Заболевания в подковообразной почке возникают гораздо чаще, чем в нормальной. — от 75 до 80% наблюдений. По данным А.В. Айвазяна и А.М. Войно-Ясенецкого, патологический процесс в подковообразной почке выявляют в 68,6% наблюдений, причём наиболее часто возникают гидронефроз - 41,7%, МКБ - 23,6%, пиелонефрит - 19,4%, АГ - 15,2%. При гидронефрозе пластическую операцию сочетают с резекцией перешейка. При обнаружении камней в почках используют все современные методы лечения, включающие ДЛТ и КЛТ, а также открытые оперативные пособия. Однако доля последних в структуре оперативного лечения из года в год уменьшается в связи с появлением малоинвазивных
Рис. 18-13. Подковообразная почка, сращение верхними полюсами: мультиспиральная компьютерная томограмма (нефрографическая фаза).
232 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
методик. Лечение пиелонефрита направлено на восстановление уродииамим, и
’ 1”еч'7“"П!0" ««««We и к.
и классификации Н.А. Лопаткина и А.В. Люлько, относят так XSZ дискообразную почку, в которой происходит сращение не только “Холюгаи». "» « медиальными боковыми поверхностями (рис. 18-14. см. “"'rS2a3Han или комообразная почка имеет общее корковое вещество и фиброзную капсулу (рис. 18-15.18-16: см. цв. вклейку). Этот крайне редкий порок развития диагностируют с частотой один случай на 26 000 вскрытий. При этом почка расположена обычно в малом тазе гомолатерально или гетеролатерально. Лоханки всегда расположены кпереди. В клинической практике комообразная почка может быть принята за опухоль забрюшинного пространства и удалена.
Асимметричное сращение характеризуется расположением одной из почек гетеролатерально. Происходит это по двум причинам: сращение мета нефрогенных бластем со смешением одной из них на противоположную сторону или врастание протоков метанефроса в одну метанефрогенную бластему и редукцию гомолате-ральной бластемы.
L-образная почка возникает при сращении ннжнего полюса одной почки и верхнего полюса другой, а также при поперечном расположении одной из них (рис. 18-17, см. цв. вклейку). S-образная почка образуется при соединении нижнего полюса одной с верхним полюсом другой и при вертикальном их расположении. При S-образной почке чашечки одной половины почки обращены латерально, чашечки второй — медиально. Если эмбриональная ротация завершена и чашечки обеих почек направлены в одну сторону, то такую почку называют 1-образной. Таким образом, I-образную и S-образную почки можно отнести к односторонним сращениям.
АНОМАЛИИ СТРУКТУРЫ ПАРЕНХИМЫ ПОЧКИ
Почкаили истинная гипоплазия почки характеризуется умень-ЧЛС Пяи^й^8 ЭТ0Г0 органа ПРН общем недоразвитии её структуры, сосудов и дисплазии ппш^г^10МаЛИИ может быть Двусторонним. Причиной возникновения ренциповку НеД0гс?Т0чная индукция протока метанефроса на диффе-
часто этот попок тчя^Н°Й ^ластемы после их слияния. Клинически наиболее нефрита, что связано с яи проявляется АГ и симптомами хронического пиело-сети, магистральных сосудов ^иЧлТшГ* внУтРиоРганной С0Су^а
почечная недостаточность ЧЛС‘ Двустороннего процесса характерна почки проводят с капликпогсй. ^еРенциальнУю Диагностику диспластическои Дисплазии почки или на <Ьпмр порченной почкой. Если причина АГ состоит в показано выполнение неФпя«тД!НН°И аноМалии диагностируют пиелонефрит, то
Кортикальные кистозные па ИИ’
развития почек. К ним относят Х^еНИЯ ~ наиболее часто встречающийся порок поликистоз и, по более оанним п J?*e аномалии структуры почек, как мультикистоз. щее время доказана достовепная я^^Гавлемиям’ солитарную кисту почки. В настоя-п^?ёННОе ЩД^стождение ,__ЦИация возникновения кист почек с возрастом-noi^Sut °6nwfi ^Риофегальиый1 Кр1йне РеДК0- Объединяет мультикистоз и тап№^^астемыне соединяются Л^Огенез: пеРвичные канальцы метанеф-кист п₽^ЯСНЯетвозникновениегпп^2ТОКОМ метанеФроса. Эта теория в меньше цевь1^^1°ННО’воспалительный Л,^рных кист- Более подходит генез почечных избыточигш^ВЫВодящ,,х путей) и^с^Укиии и воспаления каналь пРичисленирП|£?ЛИФ€рации почечиогпР?ЛИФеративно'неопластический (сДедСГВ]!!
КИст почечной паренхима ПИТелия)- В связи с этим нам сомнительн Режимы к аномалиям развития.
АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ ПОЧЕК. МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ И МУЖСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 233
Мультикистозная почка - кортикальное кистозное поражение, при котором практически все нефроны не соединились с собирательными канальцами и превратились в ретенционные кисты, при этом отсутствует или резко недоразвит юкстагломерулярный аппарат (ЮГА, рис. 18-18). При мульти-кистозе практически вся почка представлена кистами. Их оболочки могут обызвествляться. Содержимое кист представлено частично реабсорбированным клубочковым фильтратом. Почка не функционирует. Данный порок встречается довольно редко — 1.1%. Клинически может проявляться тупой ноющей болью в поясничной области. АГ. Диагностика на сегодняшний день не представляет трудностей. Любой из лучевых методов диагностики позво-
Рис. 18-18. Мультикистоз правой почки: правая почка не накапливает контрастный препарат, поскольку представлена кистами различных размеров. Мультислиральная компьютерная томограмма (нефрографическая фаза).
ляет установить диагноз. Двусторонний мультикистоз несовместим с жизнью.
Поликистоз почек — наследственное, двустороннее поражение, характеризующееся замещением почечной паренхимы образованными в корковом слое множественными кистами различной величины (рис. 18-19). Почки увеличиваются при уменьшении функционирующей паренхимы. Кисты представляют собой расширенные части почечных клубочков и канальцев, сохраняя связь с оставшейся частью нефрона.
Различают два вида поликистоза:
❖ аутосомно-доминантная болезнь почек (поликистоз взрослых);
❖ аутосомно-рецессивная болезнь почек (поликистоз детей).
Поликистоз взрослых встречается у одного из 1000 человек, медленно прогрессирует. Средняя продолжительность жизни при этом заболевании — 50 лет. Проявления болезни начинаются в молодом или среднем возрасте, и около 10 лет она остаётся компенсированной. В этой стадии болезни возможно оперативное
Рис. 18-19. Поликистоз почек: почки представлены множеством кист. Магнитно-резонансная томограмма (Т2 с подавлением сигнала от жира, фронтальная проекция).
234 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
лечение, заключающееся во вскрытии кист путём резекции их купола. В последние годы применяют пункцию под ультразвуковым контролем наиболее крупных кист а также кист, значительно нарушающих кровоток. Примерно у трети больных выявляют кисты печени, что не имеет функциональных последствий.
МСКТ и МРТ способны не только обнаружить сами кисты, но и определить характер их содержимого, помогая дифференциальной диагностики нагноения кист с деструкцией паренхимы почек. Полученная информация может быть полезна при выборе тактики лечения.
Симптомы болезни связаны либо с самими кистами (АГ у 50% пациентов, тупая ноющая боль в поясничной области, гематурия, пиурия), либо с проявлениями почечной недостаточности. Диагностика поликистоза на сегодняшний день не представляет трудностей. УЗИ в сочетании с допплерографией позволяет не только выявить заболевание, но и уточнить состояние почечного кровотока.
Большинство больных погибают от ХПН, а 10% - от кровоизлияния в мозг Лечение азотемии (в том числе гемодиализ, пересадка почки), пиелонефрита и АГ может значительно продлить жизнь пациентов.
Поликисгоз детей встречается у одного из 10 000 новорождённых. Поражаются не только обе почки, но и печень. Очень часто при рождении отмечают гипоплазию легких. Манифестация в детском возрасте характеризуется почечной недостаточностью. а в подростковом - портальной гипертензией. Прогноз неблагоприятный. г
ния(Урп^^Г^937’ 1941)’а потом А- Puigvert (1963) сформулировали положе-Были вылрлрнк?^0ИСХ0ЖДеНИЯ ПОР°КОВ Развития ЧЛС и медуллярного слоя почки. были выделены две основные группы аномалий:
кальныеТисты^н ЧаШечек (дивеРтикулы лоханки и чашечек, парапельви-
* м^адки^ая болезнь)^еВЫХ ПИрамИД <мегакаликс. губчатая почка, медул-патологаТескиГрет^ «дивертикула ЧЛС» понимают все
нарушения неовно-мыпкши/Л изменения чашечек, возникшие как в результате причине давления её шейки сп™ППараТй сосочков°-чашечной зоны, так и по почечном синусе. Лпугир удом Ли°° рубцово-склеротическим процессом в «истинный» дивертикул чпг ^К° отгРаничивают понятие «врождённый» или зований с замкнутой полость./ ВСеХ ВИДОВ окололоханочных кистозных обра-которые впадают почечные «Д1 так*е Ретениионных изменений чашечек, в ЧЛС раскрыт в результате эмбпил»^И‘ Эмбриональный морфогенез дивертикула образование связано с агсутствиои°ГИЧеСКИХ исслед°ваний, установивших, что его Са„нз метанеФрогеиную бластрми индуцирующего действия протока метанефро-с ЧЛС через узкий ход, но оттпямиирезУльтате образуется полость, сообщающаяся отличие истинного дивеотиХпя ЛННая от ПОчечных структур. Принципиальное °атому мы витаем, что диверт-и^п и*^ГО ~ отсутствие почечного сосочка.
Мпит,СВязавдаясЧЛСтадкжЗ!1 ЧЛС ~ это П0КРытая уротелием округлая в пппл»текаетвполость Дивертикупя пМ’В КОТОРУЮ не впадает почечный сосочек. вммп«иНе наб®одеиий дивертикупи итп?КОМУ ХОДУ> застаиваясь в ней. Поэтому Болр₽тп!иС ПОмои«*> экскретпп^й ЧЛС содеРжат конкременты. Диагностика выявить ДИагн°3 У^павливают г У₽ОгРафии, ретроградной пиелографии-ширину МаЛИ1?’но и иредставить о П°М01ЦЬК) МСКТ, позволяющей не тольк
Лпля^ипгп^ТЯЖённость шейки чтп ”УтРИПОчечные взаимоотношения, оценить Дивертикул^ИКуЛ°В с₽еди всех почр Необходимо Для выбора тактики лечения-а?ЕХД0В0ЛЬН0 Ред*и“прич1 "ЫХ ПОроков ~ 0’96%. Множественные Диагностика чащечек- Калькулёз пи Трети случаев это дивертикулы лоханХй* озможна с помощью ДИвеРтикулов отмечают в 78% наблюдений-креторной урографии и ретроградной пи
точек. мо'евывддящихп/ГЕй и цужских половых даглное а5
лографии. Полипоэиционное МСКТ позволяет определил, миграцию конкрементов в просвете дивертикула. Это даёт возможность провести
диагностику с обызвествлением стенки кисты. Преимущество МСКТ при ZT стике дивертикулов ЧЛС состоит в возможности их обнаружения даже при узких шейках дивертикулов (при урографии попадание контрастного вещества в их просвет затруднено, поэтому они контрастируются слабо). Течение даже осложнённых калькулезом дивертикулов обычно бессимптомное и не требует лечения. При необходимости (атаки пиелонефрита) применяют оперативное лечение — чрескожную нефролитотрипсию с фульгурацией хода. Применение дистанционной ударноволновой литотрипсии бесперспективно.
Причисление парапельвикальных кист или кист почечного синуса к врождённым состояниям на сегодняшний день сомнительно из-за их отсутствия у лиц моложе 30 лет. Поэтому возникновение парапельвикальных кист можно объяснить атрезией лимфатических сосудов почечного синуса, что было доказано морфологическими исследованиями. Малореальной представляется гипотеза А.В. Айвазяна и А.М. Войно-Ясенецкого, объясняющая возникновение кист почечного синуса полным отщеплением одной из ветвей краниального конца протока метанефроса от метанефрогенной бластемы.
К чашечно-медуллярным аномалиям относят мегакаликс, губчатую почку, медуллярную кистозную болезнь (болезнь Фанкони).
Мегакаликс (мегакаликоз) — врождённое локальное неретенционное расширение чашечки. Если расширены все группы чашечек, то данный порок называют полимегакаликсом (мегаполикаликоз). Лоханка и мочеточник имеют нормальное строение. Двустороннее поражение характерно для мужчин, наиболее часто встречается у жителей юго-востока Европы. Причины мегакаликоза - гипоплазия мальпигиевых пирамид, а также дисплазия мышц форникса и чашечки. Мегакаликоз можно отнести к истинным чашечно-медуллярным аномалиям, потому что обе причины (медуллярная и чашечная) равноправны. При мегака-
ликозе нет застоя мочи в чашечках, что отличает его от ретенционных гидрока-ликозов. Мегакаликоз диагностируют при УЗИ в виде жидкостных образований в мозговом веществе почки. Однако провести дифференциальную диагностику мегакаликоза с кистами и гидрокаликозом можно при экскреторной урографии. Для мегакаликоза характерно полное опорожнение чашечек от контрастного вещества на отсроченных снимках (30-60 мин). Эти же симптомы обнаруживают и при МСКТ. Неосложнённый мегакаликоз не требует лечения. Наиболее частые осложнения мегаликоза — пиелонефрит и нефролитиаз.
Губчатая почка характеризуется неравномерным (в виде псевдокист и дивертикулов) расширением большинства собирательных трубочек почечных пирамидок. Почечные клубочки и ЧЛС развиты нормально. Встречается довольно редко -0,32% среди всех почечных аномалий, почти всегда у мужчин, поскольку этот порок наследственный, частично сцепленный с полом. Одностороннее поражение не характерно, бывает в единичных случаях. Наиболее частые осложнения губчатой почки — камнеобразование, пиелонефрит, гематурия, АГ. Выявить губчатую почку можно уже после обзорного снимка органов мочевой системы, на котором Удаётся увидеть скопления теней конкрементов, по форме напоминающие пирамидки. На экскреторных урограммах можно видеть мешкообразные расширения собирательных канальцев. Эти симптомы более чётко определяются при МСКТ фиа 18-20 и 18-21). Лечению подлежат пациенты с камнями, расположенными в лоханке или мигрировавшими из иеё в мочеточник. С этой целью применяют эндоскопические методы удаления камней, а также ДЛТ.
Схожим с губчатой почкой эмбриофетальным морфогенезом обладает медуллярная кистозная болезнь или нефронофтиз Фанкони. Несмотря насхожиеструк-турные изменения, это разные виды пороков развития. В отличие от губчатой
тени конкрементов
исГКИЕРЕКО^НДАиИИ КЛИНИЧЕСКИЕ
РИС 18-20. Губчатые почки, обзорная рент’
..... - TeH"S“VS-нов мочевой сие почек, екции паренхи определяются больше справа, опред
канальи60’
АН0МАЛии развития почек, мочееыюдяищх путей и мужских nonoebixonrAnoe т почки, медуллярная кистозная болезнь наследуется по аутосомно-рецессивному («юношеский, нефронофтиз) и аутосомно-ломинантному (нефр^К™да“-пъи.. или собственно медуллярная кистозная болезнь! eL. nT’„Т. бочкового (гиалиноз) и ональцевого (атрофия эпителия) аппарата выражает» ранним возникновением ХПН за счёт постепенного сморщивания почек По неко-торым данным, встречается в одном из 100 000 наблюдений.
18.2. ПРОСТАЯ КИСТА ПОЧКИ ® Окололоханочная киста Множественные кисты почек
18.3. ПОЛИКИСТОЗ ПОЧЕК
Поликистоз почек — одна из наиболеё тяжёлых аномалий, характеризующихся замещением значительной части почечной паренхимы множественными кистами различных форм и размеров. Поликистоз почек относят к врождённым наслед* ственным заболеваниям.
Характерная особенность заболевания — наличие на поверхности почек и в их паренхиме множества кист, содержащих водянистую (иногда желеобразную) желтоватую, с примесью крови и гноя жидкость.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
По частоте аномалия уступает только простым кистам почки, а по тяжести клинического течения и числу осложнений занимает первое место среди всех болезней почек. Поликистоз почек, по данным литературы, среди почечных заболеваний составляет от 0,17 до 16,5%.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Многие авторы с учётом морфологических особенностей и клинического течения поликистоза почек различают поликистоз новорождённых, детей, подростков, взрослых. Углублённый клинико-генетический и морфологический анализ показал, что, несмотря на значительные различия между поликистозом почек новорождённых, детей и подростков, это патологическое состояние по существу едино. Для поликистоза детского возраста характерен аутосомно-рецессивный тип наследования заболевания, но мутация происходит в разных генах.
У новорождённых поликистозные почки равномерно увеличены, сохраняется их эмбриональная дольчатость. На разрезе почки кисты имеют одинаковую величину и форму, локально рассеяны среди нормальной паренхимы, корковый и мозговой слои чётко не разграничены. У детей старшего возраста и подростков морфологическая картина поликистоза отличается тем, что в патологический процесс вовлечено уже свыше 25% канальцев. Почки значительно увеличены, поверхность бугристая. Через фиброзную капсулу просвечивают кисты. На разрезе среди тускловатой почечной паренхимы разбросано множество кист уже не одинаковой величины, как у новорождённых, а разной, хотя они меньше, чем у взрослых. Просвет канальцев расширен, местами сдавлен, нефроны недоразвиты.
У взрослых количество неизменённой паренхимы значительно уменьшается. Жидкость в кистах прозрачная, при воспалении — гнойная, при кровоизлияниях окрашивается в бурый цвет. Содержимое кист отличается от плазмы по составу основных электролитов и состоит из мочевины, мочевой кислоты, холестерина. На разрезе почек их поверхность усеяна кистами различного диаметра. Как пра-
238 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
вило, большие кисты чередуются с мелкими, разбросаны по всей паренхиме почки, напоминая пчелиные„ степени вторичных осложнений парев-а * ФУ— ™МО6"“СТЬ пР°П>ес-
‘TSSSSSSo. исследование неосложнённых кист показывает, что их внтХя поверхность выстлана кубическим эпителием. Стенки кист состоят ™™г,> с.тоя плотной соединительной ткани, пронизанной мелкими безмяког-ы™ нервными пучками, распространяющимися в недоразвитых гладких мыш-
ш Количество нервных структур значительно уменьшается при присоединении инфекции. Гибель нервных элементов в поликистозной почке обусловлена анокси-ей на почве ишемии почечной ткани.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Первой попыткой объяснить причины возникновения данного порока развития было создание воспалительно-ретенционной теории, выдвинутой в 1865 году Р. Вирховым. Предлагали и другие теории (сифилитическая, теория новообразования). которые в настоящее время представляют лишь исторический интерес
Большинство авторов считают, что поликистоз образуется в результате нарушения эмбрионального развития почек в стадии слияния экскреторного и секретор-Н~араТОВ> когда в РВДе нефронов не происходит контакта растущего зачатка с выволяшрй г “”ан^Рогенной тканью. Почечные канальцы, не соединённые этот ппппргг ппмпаМ0И’ подвеРгаются кистозному перерождению. Прогрессируя, ной части нефронов ИТ К Нарастанию К0МПРессии паренхимы и гибели значитель-почек^Снаоушени₽И^^Д°ВаНИЯМ’ пРичина большинства кистозных изменений После делен^одна поло^на^мпулы^о^3 ИНДуциру7 образование нефрона, пирует новый нефрон, с который"единяется с »еФР»ном, другая - инду-образуют новый неЛппи М 3аТем СОединяется. Обе ампулы делятся вновь н ™i »££ ZtetSra И“0ДЯТ Или "3 соб"Рательных трубочек, или из тавлеиия тканей недоразвтш зи™. си!РетоРного давления и сопро-
объяснить наличие кист гРеТ°₽НЫХ извилистых канальцев. Этим можно " от точечных, мелких до круп-
участках погибают или чат. и*™ВСе ли неФР°ны в кистозно-перерождённых цию нефронов поликистозных олжает Функционировать? Проверяя функ-ииулина, креатинина доказали ’ нек?Т0Рь,е исследователи путём введения кистах, функционируют, так как я измененные нефроны, особенно при мелких ХУ'и±3уЮЩуюся пУтём ФильтоЕХ°М КИСТ обнаруживали провизорную оа1ши|2^Юдааедуетвывод.вд^ХйЦ^ пп Ре3 гломеРУлоканальцевую систему 10 1 ГИПуНКТуРы нс следует пазпкшятП₽аКТИЧеском отношении: во время опе-1.0 1.5 см. адует Разрушать кисты, диаметр которых не превышает
сиТме^ённмП0ДТВерЖдаютиДанныегисХ*1 П0ЧКи между нормальной почечной kJ^1*** и нХ™ И яЛ0ГИЧеСК0Г0 исследования, когда наряду которой развитых/’ 5саг₽^и соавт. впр^аРа™х обнаруживают нормальные метанеЛоогеииАй <Ист в почках связанп ? 1975 г’ выДвинули гипотезу, согласно иредположения ™бластомы и мочеточниС ИМмУн°ЛОгической несовместимостью ™ К ™»^ ™“ТГ0 Р°™. Они подтверждают свое
Полики^Е" С>'компяемента отст".мы полик“стозом "°’к" Умеяь
чесгво и велиото. к ~ лсегда двитапа.. МЬ комплемента.
Нередко одноврем₽мИСТ Очеиь часто* бым*аномалия развития, при этом коли-«овремеадо с поликиХм аают ««одинаковыми в обеих почках-очек у больных выявляют и полики*
АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ ПОЧЕК. МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ И МУЖСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 239
стоз печени, поджелудочной железы, что объясняют тесными функциональноморфологическими корреляциями этих органов.
равным фактором, определяющим возникновение и прогрессирование почечной недостаточности у больных с аномалией структуры почек, служит пиелонефрит, который длительное время протекает латентно и лишь через некоторое время проявляет себя клинически. Этому во многом способствуют нарушение пассажа мочи и особенности аномального лимфо- и кровообращения в почках. Развитие и прогрессирование почечной недостаточности зависят не только от степени и тяжести пиелонефрита, но и от количества выключенных нейронов. Возникновению и развитию пиелонефрита способствует и венозный стаз, обусловленный компрессией почечной вены и её ветвей большими кистами. Венозный стаз в почке ведёт
к аноксии и повышению проницаемости сосудистой стенки, что в свою очередь влечёт за собой отёк стромы почки, создавая наиболее благоприятные условия для развития инфекции в межуточной ткани этого органа.
Возникновение и развитие двустороннего хронического пиелонефрита в поликистозных почках приводит к резким функциональным изменениям не только почек, но и печени. Нарушается белковый, протромбинообразовательный, антитоксический, углеводный, жировой, дезаминирующий, ферментный и стероидный обмен. Улучшение показателей функциональной активности печени в процессе консервативного предоперационного лечения - благоприятный прогностический
признак.
Существовало мнение, что развитие поликистоза почек протекает одинаково как у новорождённых, так и у взрослых. Однако Н.А. Лопаткин и А.В. Люлько (1987) привели данные о том, что поликистоз почек у детей и у взрослых различается как в патогенетическом, так и в клиническом отношении.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Клиническая картина поликистоза почек зависит от возраста больного, количества и величины кист, сохранности паренхимы органа. Наиболее частые симптомы — боль в поясничной и эпигастральной области, сердечно-сосудистые расстройства, макрогематурия, пальпируемые увеличенные почки, жажда, полиурия и другие симптомы почечной недостаточности.
Боль в поясничной области в 40-70% случаев появляется сравнительно рано, а с возрастом её отмечают у 90% больных. У подавляющего большинства пациентов она носит непостоянный, перемежающийся характер. Интенсивность боли зависит от степени нарушения уродинамики и микроциркуляции в почке и от выраженности пиелонефрита.
Боль в эпигастральной области возникает от давления увеличенных почек на вну-трибрюшные органы и от натяжения связочного аппарата почек. Диспепсические расстройства в сочетании с болью нередко ошибочно принимают за острые желудочно-кишечные заболевания, что иногда служит поводом для неоправданной срочной лапаротомии. Сердечно-сосудистые расстройства проявляются болью в области сердца, головной болью, головокружением. У 70-75% больных с поли-кистозом почек наблюдают симптоматическую АГ с высоким диастолическим АД (свыше 110 мм рт.ст.), то есть у большинства больных АГ носит злокачественный характер. Степень выраженности гипертензии зависит от ишемизации почечной ткани в результате сдавления кистами паренхимы почки, что ведёт к её атрофии и повышению внутрипочечного давления. Кроме того, развивающийся пиелонефрит с последующим асимметричным замещением паренхимы почек соединительной тканью усугубляет дисфункцию почек. У 70-75% больных при исследовании глазного дна определяют ретинопатию.
Жажду и полиурию наблюдают как симптомы ХПН различных стадий, л жаркое время года больные с поликистозом почек выпивают до 3-4 л жидкости и
240 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
выделяют до 2-2.5 л в сутки. Жажда и полиурия характеризуют нарушенную концентрационную способность почек.
Макрогематурию как симптом поликистоза почек выявляют у 30-50% больных. Часто она бывает кратковременной, тотальной и. как правило, не сопровождается угрожающей жизни анемизацией организма. Источником кровотечения чаще служат форниксы. в которых развиваются застойные процессы, приводящие к папиллиту. У большинства больных макрогематурию удаётся ликвидировать противовоспалительной терапией, гемостатическими препаратами, покоем. В редких случаях, при значительной гематурии, приходится выполнять оперативное вмешательство.
Почки при поликистозе увеличиваются у 70-80% больных, которые нередко сами прощупывают увеличенные почки. Часто встречают подвижные поликистозные почки, которые легко пальпируются через переднюю брюшную стенку, имеют бугристую, иногда болезненную, поверхность.
В клиническом течении поликистоза различают несколько периодов. И.М. Тальман (1934), Е. Bell (1950), М.Д. Джавад-Заде (1975) выделяют 5 стадий, Н.А. Лопаткин и А.В. Люлько (1987) в своей классификации - 3 стадии: компенсированную, или субклиническую; субкомпенсированную; декомпенсированную, или уремическую.
Для компенсированной, или субклинической, стадии характерны медленное, латентное течение, незначительная тупая боль в поясничной области; у большинства больных АД не повышается, функциональная способность почек незначительно снижена.
Субкомпенсированную стадию характеризуют жаждой, головными болями, быстрой утомляемостью больных, сухостью во рту, тошнотой. Повышается АД. снижается трудоспособность. Все эти явления связаны с развивающейся почечной недостаточностью.
В декомпенсированной стадии заболевания чётче и тяжелее проявляются симптомы субкомпенсации. Все больные нетрудоспособны. Функциональное состояние почек резко угнетается, нарушается их фильтрационная и концентрационная способность; значительно повышается концентрация мочевины, креатинина в сыворотке крови. У большинства больных гипертензия принимает злокачественную форму, появляется стойкая анемия.
ДИАГНОСТИКА
Необходимость дальнейшего углублённого поиска критериев достоверной диа-™™KHCT03a почек Диктуется сходством многих известных клинических тъсмгч. и ческих признаков этого заболевания с другими заболеваниями почек. лиагаг^мат.п«ЯВЛеНИе H0B0” высококачественной медицинской аппаратуры, из-за лиагнпгтиио^СТ03а 1°Чек сложна и нередко оказывается запоздалой, а неоправданный ПП®КИХ оши^ок ПРИ поликистозе почек, хотя и редко, выполняю неоправданные оперативные вмешательства.
щем °3а™ЧКИбазиРУетсяна анамнезе.обязательновключаю-
ственную природу забмевмия ЛИНИИ’ ЧТ° Не₽еДК° позволяет УстановитЬ наСЛ жел^ное^ко»оиЛпйсиа<^ЛеД^еТ °бРатить внимание на сухость и некоторую полости прощупываются па вследсгвие кожного зуда. При пальпвции бРюШ” ний. Иногда поликистознырпаИ В ВИДе больших- плотных, бугристых обРаз°® определяться визуал™ П™। исХлп7°ЛЬК° выбУ*ают из подреберий, что м «Г
♦ гипоизостенупию г«ги^.ИССЛедованин мочи обнаруживают:
зывает на по^ажен^к=1ЬНаЯ плотность мочиот t005 до 1*010)< ЧТ°У
♦ протеинурию (не вьпкП^у80" аппарата почек;
Цитурию, указывающую на присоединение мочевой инфекции.
АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ ПОЧЕК, МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ И МУЖСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 241 при исследовании крови часто выявляют гипохромную анемию, при пиелонефрите - умеренный нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Для оценки функционального состояния поликистозных почек определяют концентрацию мочевины и креатинина в сыворотке крови, проводят анализ мочи по Зимницкому, пробу Реберга.
Решающую роль в диагностике поликистоза почек играют рентгенологические методы исследования. На обзорных рентгенограммах удаётся обнаружить вертикальную локализацию обеих почек, более медиальное и низкое расположение их теней, незначительную подвижность почек. Значительно чётче эти признаки выявляют на фоне пресакрального ретропневмоперитонеума, но в настоящее время он практически утратил своё диагностическое значение, так как УЗИ, КТ и МРТ позволяют чётко определить данную аномалию.
Экскреторная урография позволяет получить ценные данные в начальных стадиях заболевания. Поскольку поликисгоз сопровождается снижением функции почек, целесообразно проводить её инфузионную модификацию. Н.А. Лопаткин и А.В. Люлько (1987) выделили три рентгенологических признака:
❖ изменение очертаний почек (низкое расположение, увеличение в длину и ширину, неровный контур);
❖ изменение лоханки и чашечек (деформация осей больших и малых чашечек, их полулуние, сферическое и колбовидное изменение, сужение и удлинение шеек, удлинение и смещение лоханки);
❖ изменение сосудистой системы почек (сужение крупных артериальных стволов и уменьшение количества мелких артерий, наличие разнокалиберных аваскулярных полей).
К этому следует добавить, что при поликистозе всегда увеличено число чашечек — гиперрамификация, сдавление, удлинение, смещение и опущение лоханки. ЛМС обычно смещён в медиальную сторону, а лоханка имеет внутрипочечное расположение.
Кроме того, для уточнения диагноза поликистоза почек применяют радионуклидные методы исследования, ультразвуковое сканирование, КТ. На ренограм-мах, выполненных у больных поликистозом, Н.А. Лопаткин, Ю.Я. и Е.Б. Мазо (1977) выделили три варианта:
❖ двустороннее замедление секреции и эвакуации;
❖ преимущественное поражение одной почки при сохранённой её функции;
♦ поражение канальцевого аппарата одной и отсутствие функции второй поликистозной почки, что наблюдается при тяжёлой форме поликистоза, когда наступает атрофия паренхимы одной из почек вследствие компрессии её кистами.
Как правило, эти больные имеют разную степень выраженности почечной недостаточности. Ренография служит ориентирующим тестом, так как она даже косвенно не даёт ответа на вопрос о количестве функционирующей паренхимы. Динамическая сцинтиграфия восполняет перечисленные недостатки ренографии.
УЗИ позволяет диагностировать поликисгоз почек по большому количеству зхонегативных зон. В ранней стадии поликистоза почек ультрасонография выявляет их увеличение. Если этот порок развития прогрессирует, в паренхиме почек обычно обнаруживают кисты различной величины и формы. Абсолютно достоверна диагностика поликистоза почек методом КТ. Иногда для Диагноза необходимо проведение почечной ангиографии. Приполикистозепочек на ангиограммах (особенно важна паренхиматозная фаза) определяют Дефекты иасьпцения, почечные сосуды сужены, количество мелких артерий уменьшено. °пределяют поля без сосудов, соответствующие кистам. uo™>nirn пни
Осложнения поликистоза весьма разнообразны и
^ДУт к летальному исходу. А.В. Люлько и соавт. (1978) выделили следующие
242 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
ГОУППЫ осложнений: урологические, неврологические, нефрогенную гипертензию. К дологическим осложнениям относят пиелонефрит, уролитиаз, нагноение кисг. кровоизлияния в их полости и другие. Кроме того, поликистозные почки могут поражаться новообразованиями, туберкулёзом.
Присоединение пиелонефрита при поликистозе почек обусловливает присоединение АГ. тяжёлой почечной недостаточности, существенно ускоряя их возникновение. К неврологическим осложнениям относят внутримозговые кровоизлияния как результат высокой гипертензии. Приступы судорог возникают при гипокальциемии. Интоксикация, вызванная нарушением обмена азота, сказывается на метаболизме нервных клеток. Гипертензия - постоянный спутник поликистоза почек в стадии декомпенсации.
ЛЕЧЕНИЕ
Больные поликистозом почек нуждаются в длительном лечении с назначением периодически повторяющихся курсов медикаментозной терапии и в постоянном соблюдении диетического режима. Терапия направлена на ликвидацию или ослабление пиелонефрита, улучшение н сохранение функции почек. Необходимо адекватное в количественном и качественном отношении питание. При неполноценном питании, прежде всего при недостаточном содержании белка в пище, заболевание протекает тяжелее. Суточную потребность в белке (90-100 г) лучше всего удовлетворяют введением в рацион дополнительных белковых продуктов (творог, снятое молоко). Количество жиров и углеводов следует ограничить. Эффективна днета с ограничением натрия (максимальное употребление поваренной соли за сутки 3-4 г). Суточная энергетическая ценность должна составлять не менее 3000 ккал. Основную часть энергетических затрат следует восполнять за счёт углеводов и растительных жиров; обязателен приём витаминов.
При поликистозе почек показана антибактериальная терапия, так как этому пороку развития практически всегда сопутствует инфекция — пиелонефрит-ы ор антибиотика и химиотерапевтического препарата зависит прежде всего от результата определения чувствительности к ним выделенных штаммов микроор* еДует особо учитывать нефротоксичность препаратов и опасность их можип1гип1^*)ГаНИЗМе’Лечение Должно быть длительным: об его эффективности отоицательйк1йТп«КО Т°ГДа’ К0ГДа два кУльтуральных исследования мочи дал вались показатели функциональные пРобы почек' н0₽малИЗ '
зи^сТе^етХХт?ДДСГВа назначают по обычной схеме. В лечении гипертег поступленияжггоиа Rпп увелнченню выделения солей с мочой или УменьшенпП1, поликистозе почки изложен?314'Основные принципы гипотензивной терапин Р ПоказанияВ ГЛаве *НефРо™ная гипертензиям . иаК правило, они строго оегламе?УиЛеЧеНИЮ поликистоза почек индивидуальны. Все виды операций ппн ппп?ТИ₽°Ваны и направлены на ликвидацию осложне лечение проводят пои выпаИКИСТОЗе<-носят паллиативный характер. ОпеРаТ11„пь-ных, при нагноении кист ’?„ННЫХ болях* затрудняющих обычную жизнь б гипертензии, не поддающей?? тотальной угрожающей жизни гематурии. Р сдавливающих магистральнырЯ гипотензивной терапии, при больших киi рожденияхкистозной^очки ^ДЫ ПОчки и лмс- при злокачественных пер^ в мочеточнике. ’ рн больших камнях в лоханке или окклюзирУ*0
тивная декомпрессняУпоеилпжо перацией при поликистозе почек остаётся оп«Р название игнипунктур"? К,е“Ная в 1911 году Ровзингом; этот метод п°лу^й|( характера заболевания, степени И” К Ней должиы строиться с учётом возр выраженности осложнений и эффекти
АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ ПОЧЕК. МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ И МУЖСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 243 консервативной терапии. Игнипунктура позволяет достичь длительного положительного эффекта, если она выполняется в стадии компенсации у больных в возрасте 30-50 лет. Оперативная декомпрессия уменьшает размеры кист, снимает боль, снижает внутрипочечное давление, улучшает микроциркуляцию в почке и функции нефронов. Сторонником этой операции был С.П. Фёдоров (1923), он первым предложил и выполнил после пункции кист окутывание почки большим сальником (оментонефропексия), что в дальнейшем применял М.Д. Джавад-Заде, однако восстановления функций почек не наступало.
В 1961 г. был разработан и внедрён в клиническую практику более простой и безопасный метод - чрескожная пункция кист. Пункция максимальна возможного количества кист при поликистозе почек позволяет получить без тяжёлой травмы, обусловленной оперативным вмешательством, результат, близкий к результату, достигаемому игнипунктурой.
При чрескожной пункции, осуществляемой под контролем УЗИ или КТ, риск обширной травматизации почечной ткани весьма незначителен даже при декомпрессии кист, расположенных глубоко в паренхиме почек. Чрескожная пункция, выполняемая один раз в 4-6 мес, позволяет длительно поддерживать основные обменные функции почек у больных поликистоэом в состоянии компенсации. Перманентно выполняемую чрескожную пункцию кист поликистозных почек можно считать альтернативой открытому оперативному лечению.
А.В. Люлько рекомендует переводить больных с высокими показателями азотемии и креатининемии на программный диализ с последующей трансплантацией почки. Включение больного в программный диализ практически не обеспечивает стойкой ремиссии, и больные либо пожизненно остаются на гемодиализе, либо нуждаются в трансплантации почки.
СОЧЕТАНИЕ ПОЛИКИСТОЗНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
С ДРУГИМИ АНОМАЛИЯМИ ПОЧЕК
В литературе описаны случаи частого сочетания поликистоза почек с полики-стозом печени, поджелудочной железы и других органов. Он может сочетаться и с другими аномалиями самих почек. При этом выявляются как врождённые, так и приобретённые, ретенционного характера кисты.
Как особый редкий случай наблюдали поликистоз подковообразной почки с ретенционными кистами в перешейке.
18.4. АНОМАЛИИ МОЧЕТОЧНИКОВ
Врождённые пороки развития мочеточников — сравнительно частая патология. Они составляют 13,4% пороков развития почек и ВМП.
В основу классификации пороков развития мочеточников положены такие признаки, как их количество, положение, форма и структура. На сегодняшний день общепризнанна классификация, принятая на 2-м Всесоюзном съезде урологов в 1978 г.:
♦ аномалии количества (аплазия, удвоение, утроение и т.д.);
❖ аномалии положения (ретрокавальный мочеточник, ретроилеальный мочеточник, эктопия отверстия мочеточника);
❖ аномалии формы (штопорообразиый, кольцевидный мочеточник):
❖ аномалии структуры (гипоплазия, нейромышечная дисплазия, в том числе ахалазия, мегауретер, гидроуретеронефроз, клапаны дивертикула, уретероцеле).
24 л КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
АНОМАЛИИ КОЛИЧЕСТВА МОЧЕТОЧНИКОВ
Аплазия (агенезия) мочеточника - крайне редкая аномалия. Двусторонняя аномалия обычно сочетается с двусторонней агенезией почек, реже - с двусторонней мультикистознои почкой, она несовместима с жизнью.
Удвоение мочеточника - наиболее часто встречающаяся врожденная аномалия мочевыводящих путей. При этом один мочеточник собирает мочу из верхней половины почки, а другой - из нижней. Характерно, что верхняя половина меньшей состоит в среднем только из двух или трёх чашечек. Удвоение мочеточника может быть полным (ureter duplex) или неполным (ureterfissus). Неполное удвоение мочеточника возникает в случае преждевременного деления протока мезонефроса (до того как произойдёт слияние с метанефрогенной бластемой) на ветви. Это деление может начаться как в самых дистальных, так и в самых проксимальных отделах мочеточника. Формирование полного удвоения происходит за счёт образования двух протоков мезонефроса на одной стороне, устремляющихся к метанефрогенной бластеме. По закону Meyer-Weigert, мочеточник от верхней половины войдёт в пузырь ниже и медиальнее (эктопический мочеточник) относительно мочеточника, дренирующего нижнюю половину (ортотопический мочеточник). При удвоении оба мочеточника обычно проходят в одном фасциальном ложе. Подробно этот вид аномалий описан в разделе, посвящённом аномалиям количества почек. Крайне редко отмечают утроение мочеточников (рис. 18-22).
₽ИС. 18-22.
iMa.
мочевыводящих путей слева и неполное удвоение справа-
аномалии развития почек, мочевыводящих путей и мужских половых органов 245 АНОМАЛИИ ПОЛОЖЕНИЯ МОЧЕТОЧНИКОВ
Ретрокавальный мочеточник - сравнительно редкий порок развития (0,21%), при котором правый мочеточник (верхняя и, частично, средняя треть) спиралевидно охватывает нижнюю полую вену на уровне (рис. 18-23, см. цв. вклейку). Ретроилиакальный мочеточник — крайне редкая аномалия, при которой мочеточник располагается позади общей или наружной подвздошной вены. Экскреторная урография обычно выявляет J-образный изгиб верхней трети мочеточника за счёт обструкции в позадикавальном сегменте, и только ретроградная уретерогра-фия позволяет выявить S-образный изгиб. Кавография не даёт дополнительной информации, КТ и МРТ также помогают в обнаружении уровазального конфликта. При необходимости КТ может быть альтернативой ретроградной уретерографии. Спиральная КТ позволяет визуализировать ход мочеточника. Эти аномалии проявляются развитием уретерогидронефроза. Лечение направлено на восстановление уродинамики с выключением позадикавального или позадиилеакального участка мочеточника. Производится как открытым способом, так и лапароскопически.
Эктопия отверстия мочеточника - аномалия расположения одного или двух отверстий мочеточника в мочевом пузыре или экстравезикально (рис. 18-24, см. цв. вклейку).
М.Е. Campbell (1970) выявил этопию устья в 10 случаях при вскрытии 19 046 трупов детей (0,053%). В 80% наблюдений эктопия связана с удвоением мочеточника. От места впадения эктопированного устья и состояния ВМП зависит клиническая картина. Впадение устья мочеточника в уретру, влагалище, матку, наружные женские половые органы сопровождается неконтролируемым подтеканием мочи на фоне сохранённого мочеиспускания. Впадение же мочеточника в мочевом пузыре выше сфинктера мочеиспускательного канала, в семенной пузырёк, семявыносящий проток, кишку не сопровождается подтеканием мочи и может не иметь характерных симптомов или не сопровождаться длительно текущими воспалительными заболеваниями внутренних половых органов. В большинстве наблюдений эктопия связана суретерогидронефрозом. Необходимо отметить, что УЗИ и экскреторная урография позволяют диагностировать лишь уретерогидронефроз. МСКТ и МРТ помогают установить диагноз даже при резком снижении функции почки. Лечение оперативное. Уретероцистостомия при стриктуре терминального отдела мочеточника. Геми- или нефрэктомия при терминальных изменениях почки и ВМП.
АНОМАЛИИ СТРУКТУРЫ И ФОРМЫ МОЧЕТОЧНИКОВ
Штопорообразный или кольцевидный мочеточник — крайне редкая аномалия. М.Е. Campbell обнаружил её только дважды при вскрытии 12 080 детей. Проявляется спиралевидным вращением мочеточника вокруг почки более одного оборота, а также гидронефрозом. Сочетается со стриктурой ЛМС.
Гйпоплазия мочеточника обычно сочетается с гипоплазией соответствующей почки или её половины при удвоении с мультикистозной дисплазией почки. Мочеточник представляет собой тонкую трубку с уменьшенным диаметром. Он может быть облитерирован на некоторых участках.
Стеноз мочеточника не редок. Чаще всего стенозы локализуются в лоханочно-мочеточниковом соустье, пузырно-мочеточниковом сегменте (ПМС), реже — на Уровне перекрёста с подвздошными сосудами. Ни клинически, ни гистологически обычно невозможно дифференцировать врождённые и приобретённые стриктуры. Лечение оперативное, в случае сохранения почечной функции направлено на восстановление уродинамики. При терминальных изменениях — нефрэктомия.
Клапаны мочеточника представляют собой дупликатуру уротелиальной оболочки. Иногда клапанообразные складки состоят из всех слоёв стенки мочеточни-
246 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
ка Обычно локализуются в окололоханочном. тазовом и околопузырном отделах мочеточника. Аномалия встречается сравнительно редко, одинаково часто у обоих полов, равно как справа, так и слева. Проявляется нарушением оттока мочи из почки с развитие*» уретерогидронефроза. Лечение обычно оперативное.
Дивертикул мочеточника - полое образование, соединяющееся с просветом мочеточника, почти всегда расположенное в нижней трети. Встречается редки Может носить множественный характер. Стенка дивертикула лишь отдалённо содержит те же слои что и мочеточник. Диагностика дивертику'ла мочеточника базируется на данных экскреторных урограмм, на которых в тазовом отделе мочеточника обнаруживают шаровидную или мешкообразную тень.
Уретероцеле - кистовидное расширение внутрипузырного сегмента мочеточника (рис. 18-25. см. цв. вклейку). Это порок развития стенок дистального отдела мочеточника в виде расширения внутрипузырного участка, кистовидно выступающего в полость мочевого пузыря и препятствующего прохождению мочи. Стенка уретероцеле покрыта слизистой оболочкой мочевого пузыря и состоит из всех слоёв стенки мочеточника. Изнутри кистозное образование выстлано слизистой оболочкой мочеточника.
Уретероцеле - частый порок развития (1.6% среди всех аномалий почек и ВМП). Может быть одно- или двусторонним. Очень часто встречается уретероцеле одного из удвоенных мочеточников. Причины развития уретероцеле заключаются в недоразвитии нервно-мышечного аппарата дистального отдела мочеточника при суженном устье. В детской уфологии 80% всех уретероцеле эктопическое, во взрослой практике чаще встречается ортотопическое, так как эктопическое уретероцеле в большей степени нарушает отток мочи из почки, приводя к гибели паренхимы. Поэтому количество таких больных в детских урологических стационарах преобладает. Ортотопическое уретероцеле может довольно долго не нарушать уродинамику и, соответственно, не требовать коррекции. Диагностика этого порока на сегодняшний день не представляет трудностей. Наиболее часто уретероцеле выявляют с помощью УЗИ. при необходимости можно применить экскреторную урографию, ретроградную цистографию для выявления ПМР. КТ, МСКТ. МРТ и магнитно-резонансную урографию. В дальнейшем выполняют экскреторною урографию с нисходящей цистографией. На рентгенограммах заметно округлой формы усиление контрастирования в мочевом пузыре в месте впадения мочеточника. При МСКТ и МРТ так же отчётливо определяется округлая полость, вдающаяся в просвет мочевого пузыря.
Существуют две точки зрения на проблему лечения уретероцеле. Первая - за проведение открытых операций, вторая — в поддержку эндоскопического рассе чения. Пластические операции могут быть следующими:
* одноэтапная уретероцистостомия с рассечением уретероцеле даже при пРа тически ^функционирующей почке или её половине;
иело- или уретеро-уретеростомия при сохранённой функции почки с исс иием (рассечением) или без уретероцеле;
Чтпй «™?КТ0МИЯ с иссечеиием (рассечением) или без уретероцеле. мент в попкчи И пРидеРживаются большинство детских урологов. Главны Р ? <30%'* погпа^-Г°ТКРЫТЬ1Х* опеРаций~ высокая вероятность возникновени SSm его п±"0ПИЧе™Г° Рассечеиия уретероцеле. особенно при Mg" предложенного т 7*гНИъ-' Сто₽онники эндоскопического рассечения, в «Р ПМР В слкчяр^п<?,е mSta (1962)’ соглашаются с вероятностью возниКИ„пяицн. нХоди^ вХпе"ИЯ ПМР они предлагают реконструктивные «jg* рассечение служит пвп°И В03иикаетУ,П«™ пациентов. При этом эндоскоп^ Уменьшьнияд^атации’вмп”1^ “ лечения- позволяющим добиться Отсутствие v 52 38<>апо..?,МП’ облегчая в последующем пластическую on Р циентов нарушений уродииамики и клинических Р
АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ ПОЧЕК, МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ И МУЖСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 247 ний обструкции позволяет осуществлять динамическое наблюдение без оперативной коррекции.
Аномалии почек и ВМП нередко оказываются предрасполагающим фактором развития уретерогидро- и гидронефроза, опухоли почки. МКБ. острого пиелонефрита. При этом существуют значительные трудности диагностики и лечения таких пациентов, поскольку некоторые пороки могут быть приняты за болезнь, и наоборот. Всё это может приводить к диагностическим и лечебным ошибкам. Кроме того, большинство аномалий влияет иа тактику лечения и затрудняет проведение оперативных вмешательств.
Сегодня за счёт внедрения иеиивазивиых и малоинвазивных методов диагностики. различных вариантов эндоскопии стало возможно не только определять иа основании косвенных признаков вид порока, но и детально изучать возникшие патологические процессы, а также оценивать состояние соседних органов, их взаимоотношение с аномально развитыми почками и ВМП. Очевидно, что представления об аномалиях почек и ВМП находятся на новом витке развития. Современная лечебная тактика отличается от общепринятой 5-10 лет назад. Высокая встречаемость аномалий почек и ВМП и сложность открытых оперативных пособий иа их фойе создавали необходимость внедрения новых малоинвазивиых методов лечения.
18.5. НЕЙРОМЫШЕЧНАЯ ДИСПЛАЗИЯ МОЧЕТОЧНИКА (МЕГАУРЕТЕР)
Мегауретер — собирательный термин, отражающий состояние выраженного расширения мочеточника и ЧЛС.
Впервые термин «мегауретер» предложил Caulk в 1923 г. В последующем различные авторы, привнося и подчёркивая своё понимание отдельных причин и разновидностей мегауретера, предлагали множество других названий: атоничный, дилатированный, гигантский, кистозный, идиопатический мочеточник, урологический Гйршпрунг, ахалазия мочеточника, обструкция мочеточника, гидроуретер, гидроуретероиефроз, мегалоуретер, мегадолихоуретер, сегментарная дисплазия околопузырного отдела мочеточника, нейромышечная дисплазия мочеточника и др.
Как бы ии называли аномалию развития мочеточника, совершенно определённо существует только два вида последствий нейромышечной дисплазии (мегауретер обструктивный, как следствие врождённого стеноза устья мочеточника, и рефлюксирующий, как следствие недоразвития замыкательного аппарата в мочеточниковом соустье).
КОД ПО МКБ-10
Q62.2. Врождённое расширение мочеточника (врождённый мегалоуретер).
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
По данным Н.А. Лопаткина (1971), распространённость мегауретера как аномалии развития составляет 7:1000 больных с заболеваниями органов мочевой системы. Среди мальчиков и девочек распространённость заболевания примерно одинакова, однако обструктивную форму мегауретера чаще выявляют у мальчи-ков. В10-20% случаев мегауретер двусторонний. При одностороннем мегауретере сложно выделить наиболее часто поражающуюся сторону. Литературные данные по этому вопросу крайне противоречивы. По данным Н.А. Лопаткина, наиболее часто поражается правый мочеточник.
248 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
СКРИНИНГ
При скрининговом антенатальном УЗИ плода выявляют дилатацию ЧЛС и нередко расширенный мочеточник.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Обструктивный мегауретер - следствие нарушения проходимости ПМС. Он встречается при нейромышечной дисплазии мочеточника, врождённой стриктуре ПМС и клапане мочеточника.
Наиболее целесообразной считают классификацию мегауретера, предложенную Н.А. Лопаткиным и А.Г. Пугачёвым в 1990 г., основанную на показателях секреторной функции почек, оценённых с помощью радиоизотопной динамической нефросцинтиграфии.
Классификация мегауретера Н.А. Лопаткина и А.Г. Пугачёва по степени нарушения функции почек
• Степень 1 - снижение секреторной функции почки менее чем на 30%.
• Степень П - снижение секреторной функции почки на 30-60%.
• Степень III - снижение секреторной функции почки более чем на 60%.
ЭТИОЛОГИЯ
Мегауретер - всегда следствие аномалии развития мочевыводящих путей.
Нередко мегауретер сочетается с другими аномалиями органов мочевой системы: агенезией контралатеральной почки, поликистозной дисплазией почки, простыми кистами почек, удвоением почек, уретероцеле. При удвоении ВМП наиболее типичные изменения выявляют со стороны мочевыводящих путей верхней гипоплазированной половины удвоенной почки, что связано с эктопией и стенозом устья мочеточника (рис. 18-26).
ПАТОГЕНЕЗ
в ми»Тио^Н^Д^°ЛеВаНИЯ заключается во врождённой анатомической обструкции пятствия к ппЛ,т0ЧеТ0ЧНИКа’что ПРИВОДИТ к нарушению оттока мочи выше пре-рению пооснртя nrf™ Ю внутРимочеточникового давления, постепенному расши-расширению ЛМС “°четочника’наРУшению его сократительной способности, «ими изменениямДочк^1’0”6^1’037 ° грубыми необратимыми морфологиче-аппарата вПМС ПРИВ0ДИТ и врождённое отсутствие замыкательного
с. В этих случаях устье мочеточника расширено и зияет. Этим изменениям соответствует нейромышечная дисплазия нижнего цистоида мочеточника (ахалазия) с последующим раз" витием поражения всех разделов ВМП (мегауретер) и почки (уретерогндро* нефроз).
Нейромышечная дисплазия мочеточника - одна из наиболее частых и тяжёлых аномалий ВМП. Несмотря на большое количество работ, посвящённых исследованию этой аномалии, нет ещё единого мнения в отношении ее этиологии, патогенеза и лечения. О раз* личии взглядов авторов на эти вопро Сы свидетельствуют разнообразные названия аномалии: атония, дилатация-расширение мочеточника, гигантски!
АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ ПОЧЕК. МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ И МУЖСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 249
мочеточник, дисплазия, мегауретер. мегадолихоуретер. гидроуретер. ахалазия мочеточника, форсированный мочеточник И др. алолаоии
Этиологию и патогенез этого врождённого заболевания объясняют по-разному Одни авторы считают, что в основе врождённого расширения мочеточника лежит недостаточность развития нервно-мышечного аппарата мочеточника а другие связывают развитие мегауретера с функциональным или органическим препятствием, локализующимся на уровне предпузырного, юкставезикального или интрамурального отдела мочеточника. В последнее время под нейромышечной дисплазией понимают комбинацию врождённого сужения мочеточника и его интрамурального отдела с нейромышечной дисплазией нижнего цистпидя
Сравнивая число пациентов с этим пороком развития мочеточников, выявляемым в условиях поликлиники, с количеством больных, находящихся на лечении в клинике, мы отметили, что дисплазия мочеточников обнаруживалась бы значительно чаще, если бы эту категорию больных подвергали урологическому обследованию.
Наиболее часто дисплазию мочеточников в ранней стадии выявляют у детей от 3 до 15 лет, преимущественно в возрасте 6—10 лет. У взрослых чаще наблюдают дисплазию мочеточников в поздних стадиях развития, осложнённую пиелонефритом и почечной недостаточностью. Лица женского пола чаще страдают этим пороком развития (соотношение женщин и мужчин 1,5:1). Двусторонняя дисплазия мочеточников встречается чаще, чем односторонняя. Порок локализуется справа почти в 2 раза чаще, чем слева.
Н.А. Лопаткин, А.Ю. Свидлер (1971) наблюдали 104 больных и провели микроскопическое исследование 33 резецированных мочеточников, а также мочеточников, взятых во время вскрытия от трупов. Авторы установили, что в стенке дисплазированного мочеточника (от лоханки до предпузырного его отдела) резко уменьшено количество нервных волокон. В большинстве препаратов они не выявляются. Такие изменения установлены в дисплазированных мочеточниках больных различного возраста - от 26 нед до 45 лет. При исследовании так называемой аганглионарной зоны в предпузырном отделе мочеточника выявлены такие же основные нервные элементы, как и в мочеточнике здоровых людей. Это позволило предположить, что двигательная способность предпузырного отдела мочеточника при дисплазии его не должна нарушаться. Врождённое отсутствие интрамуральных нервных сплетений на протяжении всего мочеточника, за исключением предпузырного отдела, означает врождённую дегенерацию нейромышечных элементов мочеточника и ведёт к полному выключению его стенок из сокращений.
Мегауретер следует рассматривать как проявление дисплазии. При этом явления дисплазии могут быть выражены в зоне только последнего или предпоследнего цистоида. В таких случаях можно говорить об ахалазии мочеточника. Такая трактовка этиологии гигантских мочеточников объясняет причину резкого расширения мочеточника на всём протяжении или на ограниченном его участке и позволяет рассматривать ахалазию и мегауретер как стадии одного и того же процесса. При этом следует отметить, что неизбежное следствие ахалазии — мегауретер, который приводит к уретерогидронефрозу.
Существует несколько классификаций дисплазий мочеточников, но прежде всего следует подчеркнуть, что нейромышечная дисплазия мочеточников — двусторонняя аномалия.
Следствиями сужения отверстия и интрамурального отдела мочеточника, а также нарушения тонуса мочеточника могут быть удлинение и расширение Цистоидов. Расширение нижиего цистоида называют ахалазией. В этом случае Уродинамика верхних цистоидов сохранена. Вовлечение в процесс двух верхних Цистоидов с увеличением длины мочеточника иосит название мегауретера. При стом мочеточник резко расширен и удлинён, сократительные движения его суще-
250 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
л «мрппрны или отсутствуют, динамика опорожнения резко нарушена. Это следующие стадии дисплазии мочеточника: I - скрытую, или (ахаЗзия мочеточников); 11 - возникновение мегауретера по мере прогоессирования процесса; Ш - развитие уретерогидронефроза.
НейКышечная дисплазия мочеточников не имеет характерных проявлений, и её Обычно обнаруживают при инфицировании мочевыводящих путей.
Анатомическая или функциональная обструкция в нижнем отделе мочеточника ведет к стазу мочи выше препятствия, повышению внутримочеточникового давления постепенному расширению просвета всего мочеточника, нарушению его сократительной способности, расширению пельвиоуретерального сегмента, уретерогидронефрозу с грубыми необратимыми морфологическими изменениями в почках.
В связи с тем что аномалия двусторонняя, медленное прогрессирование патологического процесса в почках приводит к развитию тяжёлой ХПН. Неблагоприятный исход заболевания объясняется отсутствием патогномоничных симптомов для этого порока развития и поздней диагностикой.
Макроскопически при мегауретере мочеточники резко расширены, удлинены, вследствие чего оии изгибаются в забрюшинном пространстве самым причудливым образом. Диаметр мочеточников достигает диаметра тонкой кишки. Интрамуральный и юкставезикальный отделы мочеточников на протяжении 0,5-1.0 см сужены до 0.5-0.6 см, стейка их утолщена. В данном случае, по-видимому, следует говорить не об истинном, а об относительном сужении по сравнению с резко расширенными вышележащими отделами мочеточника.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Клиническая картина мегауретера разнообразна. Наиболее типичный симптом мегауретера — двухфазное мочеиспускание (вскоре после мочеиспускания происходит быстрое заполнение мочевого пузыря мочой из расширенных ВМП, что в свою очередь приводит к необходимости вновь опорожнить мочевой пузырь), ередко вторая порция мочи превышает по объёму первую из-за большого количества мочи, которая скапливается в патологически изменённых верхних отделах пга1^.?0ДЯЩИХ ^ля второй порции мочи также типично наличие мутного осадка и зловонного запаха.
оамип^е1^.ИЧеСКИМ „пРоявлениям заболевания относят задержку физического ^етхг"»ебрильную " сне н°^ееНИЯМ МетауретеРа относят хронический пиелонефрит, АГ, ХПН. сеп-сосгояние^ольных илтр3»" мочеточников протекает в скрытой форме. Общее этим пороком отстают в <Ь«ЛеМЯ остаётся Удовлетворительным. Многие дети с дизэмбриогенеза неоелкп йческом Развитии- У них есть те или иные признаки других органов и систем наРУживаются сочетанные аномалии скелета или повышенная жажда Н« пеРвый плаи часто выступают признаки ХПН. ствие постоянного налично а Н0Гда паРадоксальное недержание мочи вслед* сухость и бледность кожи п К0Личества мочи в мочевыводящих путях, своевременно обращают ВнИмаии’’1?алеко не на все перечисленные симптом мочеиспускания. ание' Чаще всего больных беспокоит расстройство
ков) стадии заболевания (ахалазия мочеточни*
ным диагностическим трудное!?? ЧеСкая каР™на, что приводит к значитель-больные обычно доволи^^“И пШибочной лечебной тактике. В этот период очки у них, как правило, ещё не увеличен
АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ ПОЧЕК. МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ И МУЖСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 251
однако уже могут быть выявлены лейкоцитурия, а при рентгенологическом исследовании - расширение нижнего или среднего цистоида «чеиким иссле
Во II стадии болезни появляется тупая боль в животе, которую нередко объясняют погрешностями в диете. Больные жалуются на общую слабость, быструю утомляемость. Иногда у них возникает головная боль. В это время обнаруживается стойкая пиурия, на экскреторных урограммах - расширение мочеточников на всём протяжении. Давление в верхних мочевых путях всегда повышено. На уроки-нематограммах лишь изредка удаётся увидеть очень редкие и вялые сокращения мочеточника.
В III стадии отмечается эктазия лоханки и чашечек почки. Больные дети более восприимчивы к инфекции, чаще болеют, что способствует выявлению порока развития мочеточников. Они становятся вялыми, отстают в развитии от сверстников. Нередко появляются жалобы на головную боль, боль в животе, в поясничной области на высоте акта мочеиспускания. Последний симптом может свидетельствовать о наличии ПМР. В этой стадии повышается содержание остаточного азота в крови (до 57,1-75,8 ммоль/л). У больных отмечаются значительные морфологические изменения в ВМП, мочеточники резко расширяются, достигают в диаметре 3-4 см. а также значительно удлиняются (мегадолихоуретер). Развивается уретерогидро-нефроз. На урокинематограммах, произведённых в III стадии заболевания, ни у одного больного не были обнаружены сокращения мочеточника.
ДИАГНОСТИКА
Современные возможности в диагностике этой аномалии обширны. Первые диагностические признаки заболевания можно обнаружить ещё до рождения ребёнка.
Физикальиоо обслодоваиио
Неспецифическое проявление заболевания - пальпируемое через переднюю брюшную стенку объёмное образование.
Лвбораториая диагиостика
В общем анализе мочи выявляют лейкоцитурию и бактериурию, которые иногда могут быть единственными проявлениями заболевания. В общем анализе крови выявляют признаки воспалительного процесса (лейкоцитоз, анемию, повышение СОЭ). В биохимическом анализе крови особое внимание следует обратить на уровень мочевины, креатинина и общего белка сыворотки крови, что особенно важно при двустороннем процессе, поскольку для таких больных на первый план выходят проявления ХПН.
Ииструмоитальиыо методы
Ультразвуковое исследование. Диагноз мегауретера подтверждают сразу после рождения при УЗИ (выявляют расширение лоханки почки более чем на 1,0 см с истончением паренхимы органа до 0,5 см, расширение мочеточника более чем на 0,7 см). УЗИ с цветным допплеровским картированием позволяет оценить степень снижения почечного кровотока.
УФМ позволяет определить тип мочеиспускания (обструктивный/необструкгив-иый), исключить ИВО, заподозрить нейрогенную дисфункцию мочевого пузыря.
Рентгенологические методы исследования позволяют установить основ-
ную причину заболевания и определить стадию мегауретера.
• Обзорная урография. Во время исследования нередко выявляют аномалии позвоночника (неполное заращение дужек позвонков, сакрализацию, аплазию крестца и копчика, диастематомиелию), которые считают про। -леииями миелодисплазии. Они часто сочетаются с пороками мочеполовой
системы.
252 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
. Экскреторная урография - рутинное исследование, которое выполняют с помощью неионных йодсодержащих контрастных препаратов (йогексол, йопромид и др.). Снимки выполняют в Прямой, боковой (7J проекциях, в клино- и ортостатическом положении, с полным и опорожненным мочевым пузырём.
Экскреторная урография позволяет определить:
❖ выделительную способность почек (симметричность, отставание выделительной функции одной из них);
❖ анатомию органа [расположение и форму почек, удвоение ВМП, строение ЧЛС, состояние паренхимы почки (ранние нефрограммы позволяют судить о наличии зон склероза паренхимы)];
❖ расширение ЧЛС н мочеточника;
❖ пассаж контрастного вещества по мочеточнику (цистоидный, гипотония мочеточника);
❖ поступление контрастного вещества в мочевой пузырь;
❖ особенности выделения контрастного вещества из ЧЛС и мочеточника (в том числе проходимость ПМС), наличие ахалазии мочеточника, которую не видно при полном мочевом пузыре.
При выявлении обструкции на уровне пузырно-мочеточникового соустья с развитием ахалазии/мегауретера/гидроуретеронефроза с целью получить данные о времени выделения контрастного вещества делают отсроченные урограммы (через 120 и 180 мин). г
и;.?^СТ0ГРаФИЯ E* выполняют с целью определить анатомическое состояние ""^*/делов мочевыво»яи»и* путей, а также исключить ПМР. Для исследова-тпм и использовать тёплые растворы с рентгеноконтрастным препара-
медле№^ХимлйКаТеГерЫ ?елатона или Фолея № 6-14 СН. Объём жидкости, катетеризации мочевои пузырь путём его предварительной ретроградной ТЕ™ пяХСТетСТВ°Ва^ Физиологической норме.
Формулы для расчета объема жидкости: н
146+6 !•* вп в°зРаст ребёнка в годах (для детей дошкольного возраста);
Выполняв ₽ вНКа В ГОДаХ ^ЛЯ ДСТеЙ ШК0ЛЬН0Г0 в03Раста) “ формула Тишера. в 74 (боковая птоеадия^вПВИприМ°Й пРоекции с наполненным мочевым пузырём и ного катетера). Р я акта мочеиспускания (после удаления уретраль-
Для мегауретера хара«тео^ы<™жЦИИ выделяют пять степеней рефлюкса, мочеточник и ЧЛС с расширеНи₽ТЮКСЫ СТепени Iv (Рефлюкс в расширенный сов) и степени V (рефлюкс в при™ /еек чашечек и сглаживанием сводов форник-1ШфеннуюЧЛСпотипутеомнняпЛаСШИреННЫЙ извитой мочеточник и резко рас-
Радиоизотопное iXZSJ° "^нефроза).
1**ljoaajIbHoro состояния плцру мJ** выполняют для оценки структурно-функ-спмн^₽Н0Й УР^Рафией и УЗИ чтп ряд ^ветвенных преимуществ перед тайней IS С урог₽аФией). более чётким33"0/ меньшей лучевой нагрузкой (по , в ” ВОЗМОЖНОСТЬЮ б°”"
ймгатт»!"Ж"" ““имт) <оппмМеГС" г"омеРУлотропный “-к-пента«х. ЙТЫ.4 ™™Х7П1Ие СКФ> " хубулотропный натрия введения изотоп1е₽ах‘ ИсслеДование п яазмотока)- Сканирование осушествля 1 года до 7 лет?и 9 а033*’ Соответствуки11°Д1ЯТ Иосле б°люсного внутривенного критические оогяи/ mCi На 1 кг (возоагГД 9тС1 на 1 кг массы тела (возраст о ПоследующаяРкПиЫ с ^^Гом особеннлп. °т ? лет н старше). Лучевая нагрузка я
«Уклпая компьютерная обраЕей нзотопа составляет от 0.2 до 2,0 мЗв.
Данных позволяет судить о распол
АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ ПОЧЕК, МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ И МУЖСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 253 женин, размерах и контурах почек, особенностях и времени накопления РФП в паренхиме почки (оценка структуры), времени и симметричности выведения препарата, его продвижении по ВМП с оценкой их анатомических особенностей, что, в свою очередь, позволяет количественно выявить и рассчитать недостаточность функциональной способности почек.
Диагностика нейромышечной дисплазии мочеточников сравнительно проста, если у больного заподозрено заболевание органов мочевой системы. В тех случаях, когда функция почек сохранена, на экскреторной урограмме при двустороннем заболевании видны резко расширенные извитые мочеточники при сравнительно небольшой лоханке. При снижении функции почек следует производить отсроченные снимки или инфузионную урографию.
Урокинематографическое обследование позволяет уточнить стадию заболевания и оценить функциональные возможности поражённого мочеточника. Л.Н. Лопаткина (1974) при помощи урокинематографии установила, что при ахалазии мочеточника волна сокращений достигает нижнего цистоида и дальше не распространяется. При мегалоуретерогидронефрозе сократительные волны очень редкие или отсутствуют вовсе. Гйдроуретеронефротическая трансформация неизбежно приводит к развитию ХПН.
ЛЕЧЕНИЕ
Лечение мегауретера всегда оперативное (за исключением пузырно-зависимых форм заболевания). В тех случаях, когда причина мегауретера - уретероцеле, окклюзирующий камень дистального отдела мочеточника или какое-либо другое препятствие для оттока мочи, оперативное лечение должно быть направлено на его устранение, а в случае необходимости совмещено с коррекцией мочеточника и антирефлюксной пластикой устья.
Оперативное лечение
В основу принципов оперативного лечения нейромышечной дисплазии заложена идея восстановления нормального пассажа мочи по мочеточнику в комбинации с профилактикой ПМР. С этой целью применяют различные варианты реимплантации мочеточника (уретероцистоанастомоз) и реконструкцию мочеточника на протяжении расширенной его части.
Группы операций в зависимости от доступа к зоне ПМС:
♦ интравезикальные;
* экстравезикальные;
* комбинированные.
Наибольшую популярность среди интравезикальных способов реимплантации мочеточника нашла операция Коэна (1975). Операция Барри — наиболее удачный вариант экстравезикального уретероцистоанастомоза. Среди способов уретеро-цистоанастомоза из комбинированного доступа наиболее активно выполняют операцию Политано-Лидбеттера. Основные достоинства и недостатки вышеперечисленных операций подробно разобраны в главе, посвящённой ПМР.
Моделирование мочеточника
Более широкого освещения в этой главе заслуживает такая особенность уретероцистоанастомоза, как моделирование мочеточника. Совершенно очевидно, что при выраженном расширении ВМП при мегауретере недостаточно лишь ограничиться восстановлением эвакуации мочи из мочеточника. В этих условиях необходимо уменьшить диаметр расширенного мочеточника, то есть выполнить его «обуживание». Среди способов «обуживания» мочеточника нашли применение способы Калицински, Матиссена, Ходсона и Хендрена, Лопаткина-Пугачёва, л°паткина-Лопаткиной.
После отсечения мочеточника от мочевого пузыря происходит его опорожнение, что приводит к частичному его сокращению (рис. 18-27, см. цв. вклейку).
254 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Острым и тупым путём выполняют постепенное расправление складок и продвижение мочеточника по направлению к почке. В большинстве случаев мегауретер покрыт эмбриональными соединительнотканными оболочками («спайки»), которые выполняют роль закрепляющего механизма изгибов мочеточника. Рассечение этих «спаек» позволяет выправить мочеточник, который, как правило, оказывается резко удлинённым. Такое «раздевание» мочеточника не нарушает его кровоснабжение и иннервацию, что подтверждают данные катамнестических обследований оперированных больных с нормальной сократительной активностью мочеточника (наличие цисгоидов на экскреторных урограммах).
Следующий этап моделирования - поперечная резекция мочеточника с целью обеспечить необходимую его длину для правильного наложения уретероцисто-анастомоза. Резецированную ткань стенки мочеточника направляют на гистологическое исследование, которое имеет существенное значение при определении сроков послеоперационного шинирования анастомоза и прогноза восстановления сократительной способности мочеточника.
На следующем этапе операции выполняют продольную косую резекцию дистальной части мочеточника (рис. 18-28, см. цв. вклейку). В зависимости от возраста больного протяжённость продольной резекции может изменяться, однако. как правило, она соответствует нижней трети мочеточника. Н.А. Лопаткин производит дупликатуру мочеточника, а не его резекцию с целью наименьшей травматизации мочеточника и наибольшего сохранения его нейромышечных элементов. ри выполнении дупликатуры мочеточника рекомендуется использовать а УРетеРоцистоанастом°з накладывать по принципу «чернильницы-оассасмйаюшр^пг1Г°ЧНИКа П° ®оковой стенке осуществляют с использованием цв вХй^Гпп" ZBHOr° матеРиала непрерывным способом (рис. 18-29. см. беспрепятственный П0СЛе моделиРования должен обеспечивать
его диаметр должен М°ЧИ В Условиях сниженной эвакуаторной функции, а мочевопитузыря Дальнейшей °ВЭТЬ размерам антирефлюксного тоннеля стенки дартной методике ХОД операции не отличается от такового при стан-
наложением анастомоза выпоЯл^ют₽°ЦИСТОанаСТОМОза- Непосредственно перед дренажной трубкой необходим™J шиниРование мочеточника интубирующеи пени выраженности склеротическиТ^мГ СН)’ В зависимости от определяют при гисгологич№лиК»^ изменении стенки мочеточника, которую ществляют на срок от 7 до 14 сут Исследовании> шинирование мочеточника осу-нервных и эласгических°йг?ппипоК°М исслеД°вании выявляют резкое уменьшение полной атрофией мышечных пии^лЫ₽АЖ^ННЫ*’ склеРоз мышечного слоя с почти ^Эфф11' У4 В’ Фнбр°3 подслизистого слоя, сегментарный
соба операции составляет 93^900/ астомоза пРи мегауретере в зависимости от спо-
При крайне выраженнлм 9/о‘
неЛпА^СеКреОДипРи динамическпйИ “кР^Рной способности почки (недоста-нефроуретерэктомию. Ои не4>Росцинтиграфии более 95%) выполняют при непосредственной v
ную»П^ет₽пСеПТИЧеских ^ожнений1 б°ЛЬного из-за почечной недостаточности выполняют «спаситель-
™.° „,-.ВЫ,ести больного Т-образную, терминальную), которая
ypereiSS?? основной причини ™ остояния (рис. 18-30). В последующе"
Альт^Хпвный ₽ ЗВИТИЯ мегауретера выполняют закрытие
“фропомня (рис. 5в5о.Х^ю”счиТ И3 ВМП - нрескожная пункционная тают менее травматичной по сравнени
аномалии развития почек, мочевыводящих путей и МУЖСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 255
Рис. 18-30. Уретерокутанеостомия.
Рис. 18-31. Чрескожная пункционная нефростомия.
Малоинвазивные способы лечения малоинвазивные
В последнее время всё более активно внедрив различив,е способы лечения мегауретера:
❖ эндоскопическое рассечение,
❖ бужирование;
:бх^хлп^ »ив=&в в усгье мочеточника
о эндоскопическое введение объемообразующих вещ
при рефлюксирующем мегауретере. последствиях малоинвазивных спо Однако отсутствие данных об отдал енное применение этих метод .
собов лечения мегауретера определяет 1ф' находят у ослабленных боль
Основное применение малоинвазивны <олеванИй и при других противо при наличии выраженных сопутствуют опепативного лечения заболевания, заниях к общепринятым открытым метод 0 при нейромышечной
Таким образом, оперативное вмешательсгео ^очи из лоханки по мочегоч-мочеточника направлено на восстановл и диаметра мочеточника без н РУ нику в мочевой пузырь, на сокращение дл усгранение ПМР- Предложен
ния целости его нейромышечного аппаР ДИсплазии. Выбор способа в 200 методов коррекции мочеточника пр характер0М и степенью клин оперативного вмешательства 0ПРед₽л^той общим состоянием больн • р проявления болезни, наличием осложн ’оазвиТия неперспективно. -
Консервативное лечение данного п р самом тшательн .
применять в предоперационном период . иссИИ пиелонефрита антибактериальных средств удаётся добиться ре, мегоды
КО недель и очень редко - на нескольк ции почки (радиоизото я так
Однако при констатации нормальн^азатьСЯ от оперативного диспла-исследования) целесообразно времен между нейромыш
как проведение дифференциальной ди
256 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ зией мочеточника, функциональной обструкцией мочеточника, диспропорцией его роста у детей раннего возраста крайне сложно.
При констатации же потери функции почки показано оперативное вмешательство.
Паллиативные операции (нефро-, пиело-, уретеро- и эпицистостомия) малоэффективны, показаны радикальные методы лечения нейромышечной дисплазии мочеточников. Лучшие результаты получают у больных, оперированных в I и II стадиях болезни. Преобладающую часть больных направляют в клинику для урологического обследования и лечения в III или во II стадии болезни. В III стадии показания к операции носят относительный характер, так как в это время процесс в почке и мочеточнике практически уже необратим. Следовательно, эффективность лечения при мегалоуретере можно повысить, прежде всего, путём улучшения диагностики этого порока развития, то есть более широкого внедрения урорентгенологических методов обследования в практику соматических детских стационаров и поликлиник. Оперативное вмешательство показано в любом возрасте после установления диагноза и проведения предоперационной подготовки по общим требованиям. Выжидательная тактика при данном заболевании неоправданна. Пластические операции дают тем лучший результат, чем раньше они произведены. 7 г
, Нефр°УРетеРэкт°мию применяют только при необратимых деструктивных теральной почкиЧКе РеЗК0М снижении функции и наличии здоровой контрала-пластическиу пУ-ГаЧёВ (19-77)считают’ что основные задачи реконструктнвно-участка мочртпинЕ^ИИ п₽и неиР°мышечной дисплазии мочеточника - иссечение ника до нопмалкнпгА ^оЗДлЮЩеГО пРепятствие* моделирование диаметра мочеточная операция. И^ра' неоимплантаДия в мочевой пузырь и антирефлюкс-дать удовлтотггельнп ж₽И п₽осгой Реимплантации мочеточника не удаётся соз-“±г„=ую,дее °™’т"е' ™ «•« "Р" р«»“"и дис: механизм. Оперативное вмР1пят»°В₽еЖДается весь сложный противорефлюксныи уродинамики и устранение ПМрЬпВОД°ЛЖНобытьнаправленона нормализацию без проведения антирефлюксной копирТ” ИЛ11непрямая уретероцистонеостомия ПМР, который способствует ппп К0РРекции У большинства больных осложняется цессов в почечной паренхим» д гРессированию необратимых деструктивных пропри условии создания ллиииА^УИ₽е^ЛЮКСНЫе операции могут быть успешными РУемого мочеточника должен 1П°ДСЛНЗИСТ0Г0 канала. Диаметр реимпланти-реконструкции мочеточника нрпг,™„ ЛНЗКИМ к ноРмальному. Следовательно, при wV?е ^®сгка мочеточника. точно произвести резекцию избыточного по
ОперавдиГад0^ДОСмобилЫ СЛедующие операции.
вдяЕ?ТаЗОВу‘очасть мочеточника33^ соответствующую половину мочевого пХ.^™ВуЮ часть отдела. Мочет°чник рассекают (рис. 18-32). сохра-сохоанип?Т Из оставшейся части^мгто^0 ЧаСТЬ дистального отдела мочеточника НеЙ₽анОмат.МСЯ ОТ₽езКОМ ВНутристенпиТ0ЧНИКа формируют трубку и сшивают с
«У» (рк1 мьй" * 1"*ом “"wShhcm4” и“план™РУет мочеточник в
Onenam.» 1 С03давая из стенки мочеточника «маижет-
''««рация по В Гпо
п^м этиа^ают НИЖНИЙ паРаРектальный разре3; пузыре. Залш в^п?биажа,от и вылеля^ ^ отводят в противоположную сто ^^задню^еляют внебрюшинно от отверстия в мочевом ку мочевого пузыря и рассекают её до слиз
АН0МЛ1Ш nm.no® моч!6ивд»щ« n„in„ готеы, wrwM 257
Рис. 18-32. Операция no Bischoff
а, б — линии пересечения мочеточника и резекции мегалоуретера; в — из оставшейся части мочеточника сформирована трубка, сшитая затем с сохранившимся отрезком внутристеночной части мочеточника.
Рис. 18-33. Реимплантация мочеточника е мочевой пузырь по Williams
а — линии резекции мегалоуретера. б — линии рассечения мочеточника, в — реимплантация мочеточника в мочевой пузырь
стой оболочки от места впадения мочеточника по направлению к верхушке на расстоянии 3 см. В рану укладывают мочеточник, а стенку мочевого пузыря сшивают над ним узловатыми швами. Рану зашивают наглухо.
В. Политано, В. Лидбеггер реимплантированный мочеточник сначала на протяжении 1-2 см проводят под слизистой оболочкой пузыря и только затем выводят на поверхность его и фиксируют (рис. 18-34).
Некоторые авторы иссекают сужение отверстия мочеточника и коней ею ушивают в образованном отверстии стенки мочевого пузыря.
Операция по Н.А. Лопаткину-А.Ю. Свидлеру. После формирования мочеточника по методике М. Бишов его погружают под серозную оболочку нисходя-
а — «г? З4' Антирефлюксная операция по Политано-Лидбеттеру „„„in^unrn.t14ua мочеточника пСпеЧение мочвточника в области его отверстия, б-д - проведемиед*
°Д слизистой оболочкой мочевого пузыря, е — конечный этап опера
2SI КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ «пего отдела толстой кишки, то есть выполняют уретероэнтеропексию (рис, 18-35). Помшым авторов, мочеточник хорошо «вживается» в окружающие ткани, а межетюппкой и мочеточником формируется сосудистая сеть, обеспечивающая дополнительное кровоснабжение мочеточника. Недостатком этой операции является возможность её выполнения только с левой стороны. Справа погружение может быть только антиперистальтическим, что нарушает пассаж мочи. Кроме того, эта операция не позволяет устранить расширение нижнего цистоида мочеточника. Существенный недостаток этого метода - необходимость полной мобилизации нижнего цистоида мочеточника, что приводит к полной аваскуляризации и денервации.
Учитывая эти недостатки, Н.А. Лопаткин, Л.Н. Лопаткина (1978) разработали новую методику операции, заключающуюся в образовании интрамурального клапана при сохранении васкуляризации и иннервации мочеточника, его мышечного слоя, а также в сужении просвета расширенной части до щелевидного посредством дупликатуры мочеточника.
Операция по НА. Лопаткину-Л.Н. Лопаткиной. Проводят дугообразный разрез в паховой области. Верхний угол разреза может доходить до рёберной дуги. Мобилизуют расширенную часть мочеточника. Особенностью этого этапа служит чрезвычайно бережное отношение к сосудам мочеточника. Наиболее поражённый участок, потерявший сократительную способность (обычно нижний цистоид), резецируют не по границе межцистоидного сужения, а отступив на 1 см (рис. 18-36), то есть по нижнему цисгоиду. Образуют дупликатуру мочеточника на протяжении оставшихся расширенных цистоидов (с полным сохранением его сосудов) на шине непрерывным швом хромированным кетгутом, начиная от межцистоидного сужения. Швы должны быть сближающими. Особенность уретероци-сгоанастомоза — образование из лоскута нижнего цистоида мочеточника (перед его отверстием) аитирефлюксного валика. Отверстие мочеточника напоминает рипюподобное образование. Таким образом, дупликатура мочеточника суживает егодР°свет'а оцизовавшийся слепой канал выполняет функцию анатомического iriiAitmmc момент мочеиспУскания или при повышении внутрипузырного давле-очи устремляется к мочеточнику и заполняет оба его канала. Слепой
А ЛолатнгА.10. Свидлеру.
1 серозную оболочку кишки.
АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ ПОЧЕК, МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ И МУЖСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 259
канал, переполненный мочой, своими стенками соприкасается со сквозным и перекрывает ток мочи из пузыря к лоханке.
Операция, предложенная Н.А. Лопаткиным и Л.Н. Лопаткиной (1978), качественно отличается от вмешательств, основанных на резекции мочеточника по ширине. Авторы достигают (ужения просвета мочеточника не путём выкраивания из него полоски той или иной ширины, а созданием дупликатуры мочеточника Эта методика имеет ряд преимуществ. Резекция по ширине на значительном протяжении нарушает кровоснабжение аномального мочеточника. При рубцевании длинной раневой поверхности мочеточник превращается в ригидную трубку с резко нарушенной сократительной способностью. Формирование дупликатуры мочеточника не нарушает его кровоснабжения, и благодаря «удвоению» стенки
несколько усиливается перистальтическая активность мочеточника. При неоимплантации «удвоенная» стенка мочеточника, образуя валик вокруг иоусственного отверстия, предупреждает рефлюкс.
А.В. Люлько (1981) выполняет эту операцию следующим образом. Клюшкообразным разрезом внебрюшинно обнажают мочеточник и мобилизуют его на протяжении расширенной части. Затем, отступая 2 см от стенки мочевого пузыря, резецируют нижний цистоид мочеточника и дистальный его конец через отверстие инвагинируют в мочевой пузырь. На протяжении оставшихся расширенных цисгоидов центрального отрезка мочеточника с сохранением его брыжейки и сосудов образуют дупликатуру путём наложения на шине непрерывного кетгутового шва. После этого центральный конец мочеточника с помощью специально созданного зажима проводят в мочевой пузырь через инвагинированный дистальный его конец. Оба конца сшивают узловатыми кетгутовыми швами. Если дистальный конец инвагинированного мочеточника очень узкий и провести конец не
представляется возможным, его рассекают по длине и дополнительно отдельными кетгутовыми швами фиксируют к дупликатуре мочеточника.
А.В. Люлько, Т.А. Черненко (1981) провели экспериментальные исследования, которые показали, что образованный «сосочек» не атрофируется, а уплощается и покрывается эпителиеммочевого пузыря. Даже при создании высокого внутрипузырного давления образованный анастомоз в большинстве случаев предупреждает возникновение ПМР.
Рис 18 88 Операция по НА Лопапоту-ЛН Лопаткиной а—уровень резекции нижнего цистоида в в-анпфвфима *юза г^схема образования дупликатуры мочеточника (1 я аппарата (3)
2gQ клинические рекомендации
Крайне сложно составить план лечения больных с двусторонней нейромышечной дисплазией мочеточника в Ш стадии заболевания с симптомами ХПН. У таких больных можно производить оперативное лечение в два этапа. Вначале накладывают нефростомы, а в последующем выполняют радикальное оперативное вмешательство на дистальных отделах мочеточников. В последние годы от такой тактики отказались. Сначала проводят интенсивную дезинтокснкаци-онную терапию, антибактериальное лечение, режим принудительных частых мочеиспусканий. После некоторого улучшения состояния, снижения активности симптомов пиелонефрита производят радикальную операцию с последующим более длительным дренированием оперированного мочеточника и мочевого пузыря. У таких больных эффективна одномоментная операция с двух сторон, так как в послеоперационном периоде очень высок риск обострения пиелонефрита или развития гнойных его форм в почке, дренируемой неоперированным мочеточником. В тех случаях, когда состояние больного не позволяет одномоментно выполнять корригирующую операцию с обеих сторон, на второй стороне накладывают нефростому.
Оперативное вмешательство при нейромышечной дисплазии мочеточников необходимо рассматривать как один этап в комплексной терапии. До и после операции больным необходимо назначать противовоспалительные средства строго под контролем антнбиотнкограмм. Детям младшего возраста (до 3 лет) пзпшТ старшим с киническими проявлениями ХПН в ближайшем послеопе-ии<ь«1ипии5ПеРИ0Де кроме интенсивного антибактериального лечения показана ция элекго^ ТерапНЯ в теченне 5-7 сут. Необходимы контроль и коррек-состояния>состава плаз«ы крови, нормализация кислотно-основного раста ребёнка с ннтрп1!М0Т₽оН^уЗИИ дР°бными дозами в зависимости от воз-санацин ВМП иепбупп Л°М 2~^ витаминотерапия. С целью более быстрой промывание дренажных трубок, введён-гимиантисептиками после°ЯпУЗЫрь,раствоРом Диметилсульфоксида нлидру-под диспансерным иаблюленнРмСКИ И3 стационаРа больные должны находиться наблюдениемРпедаатоа ЮКажпь1Р\п°Л1яа’ а Пациенты детского возраста " П°Д необходимо проводить антибактрг,1.? 14 непрерывно в теченне 10-12 мес тельно основываясь на лаичи» ,риальное лечение со сменой препаратов, жела-тикограммы. Целесообразно гпц актериологического анализа мочи и антибиосредств с местным их поимРйРии^ТЬ пероРальное введение антибактериальных ков, калия йодида, неостигиии* М Путвм нонофореза (ионофорез антисепти-злектростимуляция). Назначеиир « “етилсУльфата, стрихнина, индуктотермия.
РЮАидиновых оснований алпч ослеопераиионном периоде гиалуронидазы. склрппэЛУЧШению кР°воснабжения лДРУГИХ биогенных стимуляторов способ-путХнХ!^ИЯ И усилеиию репаратиймИР°ВаНН0Г0 мочеточника, уменьшению окружающих тканях Р иых процессов в стенке мочевыводяших
Дальнейшее ведение должныао^е^_”аблк>дение за больными - ие
педиатр. Хтю^ВЛЯГЬ УР°лог и ие<ЬппПпМИ’ перенесшими оперативное лечение. втечеине5лет^Проходимость ПМС и Э За пациентами детского возраста ~ даог1и;пиелонефри33 « ♦»»««пот^НЬ,П при мегаурегере по многом зависит от сохра"""'
АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ ПОЧЕК. МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ И МУЖСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 261
18.6. ПУЗЫРНО-МОЧЕТОЧНИКОВЫЙ РЕФЛЮКС
ПМР — патогенетический термин, отражающий процесс ретроградного заброса мочи из мочевого пузыря в ВМП. ПМР — одно из наиболее распространённых заболеваний мочевой системы, особенно у детей.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
ПМР является полиэтиологическим заболеванием.
Основная причина первичного ПМР — врождённый порок развития устья мочеточника:
о стойкое зияние устья («воронковидная» конфигурация устья мочеточника);
о расположение устья мочеточника вне треугольника Льето (дистопия устья мочеточника);
❖ короткий подслизистый тоннель внутрипузырного отдела мочеточника;
❖ удвоение мочеточника;
❖ парауретеральный дивертикул.
Основные причины вторичного ПМР:
о органическая ИВО (клапан или стриктура мочеиспускательного канала, склероз шейки мочевого пузыря, стеноз наружного отверстия мочеиспускательного канала);
❖ дисфункция мочевого пузыря (ГМП, детрузорно-сфинктерная дискоордина-ция);
о воспаление в области треугольника Льето и устья мочеточника (при цистите);
❖ сморщивание мочевого пузыря («микроцистис»);
❖ ятрогенные повреждения зоны треугольника Льето и устья мочеточника (операции с рассечением гладких мышц детрузора или воздействием на устье мочеточника: уретероцистоанастомоз. бужирование устья мочеточника, рас-
сечение уретероцеле и др.).
Понять причины развития ПМР невозможно без представления нормального строения ПМС (рис. 18-37). Анатомически замыкательная функция ПМС достигается благодаря соотношению длины и ширины внутрипузырного отдела мочеточника (5:1), косому прохождению мочеточника через стенку мочевого пузыря. Длинный подслизистый тоннель является пассивным элементом «уретеровезикального клапана». Активный элемент клапанного механизма представлен мышечно-связочным аппаратом мочеточника и треугольника Льето, который при сокращении детрузора смыкает устье.
К причинам нефизиологичного тока мочи относятся патологические состояния, приводящие к нарушению замыкательного механизма ПМС и высокое внутрипузырное давление жидкости (мочи). К первым можно отнести врождённые пороки ПМС и воспалительный процесс в области поверхностного или глубокого треугольника мочевого пузыря (циститы), нарушающий функцию детрузора или непосредственно самого ПМС.
Рис. 18-37. Строение пузырно-мочеточникового сегмента: 1 — подслизистая часть внутрипузырного отдав мочеточника; 2 — устье мочеточника; 3—детрузор; 4—интрамуральная часть внутрипузырного отдав мочеточника; 5 — юютавезиквльный отдал мочеточника.
КОСМИЧЕСКИЕ Р&ОМЕНДАЦНИ
Аномалии птзырно-мочеточникового соустья часто становятся следствием неправильного развития мочеточникового выроста вольфова протока на 5-й неделе эмбриогенеза. Виды аномалии пузырно-мочеточникового соустья:
О широкая, постоянно зияющая форма устья мочеточника:
❖ расположение устья мочеточника вне зоны мочепузырного треугольника (латеропозиция):
❖ полное отсутствие или укорочение подслизистого тоннеля пузырно-мочеточникового соустья;
❖ нарушение морфологического нормального строения пузырно-мочеточникового соустья (дисплазия).
Утрата замыкательной функции пузырно-мочеточникового соустья встречается при воспалении стенки мочевого пузыря или зоны ПМС. Чаще всего вторичный ПМР является следствием (осложнением) буллёзной (гранулярной) или фибринозной формы цистита. Инфекция органов мочевой системы встречается у 1-2% мальчиков и 5% девочек. Чаще мочевые пути колонизируются условно-патогенной (кишечной) флорой, средн которой основное место занимает кишечная палочка (40-70%).
По мнению Е Tanagho (2000), механизм развития вторичного ПМР при остром цистите состоит из следующих патогенетических звеньев: отёк треугольника мочевого пузыря и интрамуральной части мочеточника нарушает клапанную функцию
^Р^^ериое повышение внутрипузырного давления при мочеиспускании такте способствует рефлюксу и повышает риск возникновения пиелонефрита.
НЛ. Лопаткин, А.Г. Пугачёв (1990). основываясь на собственных наблюдениях, рассматривают возникновение вторичного ПМР при хроническом цистите как ₽аспР0С1Ранения воспалительного процесса на глубокие шими С <поломк°й антирефлюксного аппарата ПМС» и последую-
мочегочним^г И ат₽°Фическими изменениями интрамурального отдела мочевого nv4wnOu^?H сгороны’ Длительное хроническое воспаление в шейке шению уродгтамгпш^гп 21?ДИТ - сгенозу мочеиспускательного канала и нару-
В норме ПМС cntw-nfiu^*e ВеДеТ К возникновению вторичного ПМР.
ло 60-80 см вод.ст Выспгло р°тивостоять вн)'грипузырному' давлению жидкости или функциональных narrm^^,°CraT,I4ecKOe давление является следствием ИВО
иав'жного отве₽сп,я мот'-
расте 4-7 лет. К14 годам чимп°^?ГО Пузыря встречаются у 20% детей в воз-пузыря сокращается до 2% ы«»й?адаЮИ1ИХ нейРогенн<>й дисфункцией мочевого ияют себя ирритатквной или пк?2^нныс д{*сФункиии мочевого пузыря прояв-иейрогенной дисфункции мои«тЛ>УКТИВНОЙ симптоматикой. Основные формы ™12!??и,де1РУЗораидетпузопМл гжУЗЫрЯ’ гипеРактивность мочевого пузыря, ях ПМР также считаетх/втопичнк сфинктерная диссинергия. При этих состояни-жадкосги в мочевом пузыре ГипоЛ я является следствием повышения давления
скачками внутрипузыпНг^ГИВН°СТЬ мочевого пузыря характеризуется ПУЗЬ,РЯ- Гипотония пД±Ления н крушением накопительной в стенки пузыря его1п^.^еТ₽У30ра хаРактернзуется снижением чув-
выше KpmSiaJL , Р1 ол"ением и нарастанием давления мочи аппарат Л? со®ой наРушение сиит™Р’ ^.етРузоРно*сфинктерная диссинергия ж и сф,1нктерного втоРИчного,пмр Уп еньшению встречаемости первичного ®n>peSS?SLB завтеиХ ”₽И ЭТ0М частота регрессии первичного да^^^^^!^ВЗД%-апр^л?^ТоСТепени пмр- ПРИ 1-П степени ПМР
*га1урации» ПМС натоп Всего в 40% случаев. Объяснение этому дшая сторонников позднее. Суть теории
АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ ПОЧЕК МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ И МУЖСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 263 заключается в том. что с развитием ребёнка происходит физиологическая трансформация ПМС. удлиняется внутрипузырный отдел мочеточника, уменьшается его диаметр относительно длины и изменяется угол впадения в мочевой пузырь.
По мнению С.Н. Зоркина (2005), более 25% больных с начальными формами ПМР (I и II степени) страдают хроническим пиелонефритом, а с увеличением степени ПМР частота пиелонефрита также прогрессивно увеличивается, достигая 100% при IV и V степени.
В литературе последних лет термин «хронический пиелонефрит». рассматривающийся как одно из осложнении ПМР, под влиянием новых факторов все чаше заменяется термином рефлюксогенная нефропатия (рефлюкс-нефропатия). Авторы объясняют смену названия изменением представлений о патогенезе морфофункцно-иальных изменении почек у больных с ПМР. В своих работах эти учёные доказывают, что развитие воспалительных, диспластических и фиброзных поражений паренхимы почек у больных с ПМР является не осложнением, связанным с попаданием инфекции в почечную паренхим}’, а обязательным компонентом этого патологического состояния, характеризующегося регургитацией мочи из мочевого пузыря.
Наличие склеротических изменений в паренхиме почки имеет место у 60-70% больных с ПМР. при этом наибольший риск формирования нефросклероза наблюдается на первом году жизни и составляет 40%. У новорождённых ренальная недостаточность диагностируется в 20-40% случаев развития ПМР, что свидетельствует о её пренатальном патогенезе. Так, Roileston и соавт. (1970) нашлн, что 42% младенцев с выраженным ПМР уже имели признаки нефросклероза на момент первичного обследования.
По данным Европейской ассоциации урологов за 2006 г., рефлюкс-нефропатия — самая частая причина детской АГ. Анамнестические исследования показали, что у 10-20% детей с рефлюкс-нефропатией развивается артериальная гипертензия или терминальная почечная недостаточность. Более высокие цифры приводит Ahmed. По его данным, в результате рубцевания почек при инфекции органов мочевой системы у 10% развивается терминальная ХПН и у 23% — нефрогенная АГ.
ПМР — самый распространённый фактор риска развития острого пиелонефрита у детей. Так, уже на протяжении 25 с лишним лет ПМР регистрируется у 25-40% детей с острым пиелонефритом.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Распространённость ПМР в детской популяции составляет 1-2%. Среди детей с инфекцией органов мочевой системы ПМР выявляется у 50-70% больных. На первом году жизни соотношение страдающих ПМР мальчиков и девочек составляет 6:1. а к младшему школьному возрасту это соотношение изменяется в пользу девочек.
При этом многие авторы разделяют точку зрения, что истинные цифры встречаемости ПМР в популяции остаются недиагностированными и заниженными по причинам инвазивносги диагностических мероприятий. Приближенные к истинным цифры частоты ПМР можно получить при выявлении асимптоматичного первичного рефлюкса у сиблингов, больных ПМР. Так, распространённость первичного ПМР среди сиблингов в ряде исследований колеблется от 4.7 до 50%. По современным данным, поколение детей, чьи родители страдали ПМР. имеет риск развития этого заболевания в 70%. Более высокая встречаемость ПМР отмечена у белой расы. Односторонний процесс наблюдается в 50-60%, двусторонний — в 40-50% наблюдений.
КЛАССИФИКАЦИЯ
В настоящее время доказано, что ПМР - патологическое состояние с полиморфной этиологией. По общепринятой этиологической классификации, существует разделение ПМР на первичный и вторичный. Первичный (врождённый) ПМР связан с дисплазией ПМС, укорочением интрамурального отдела мочеточника, дистопией Устья либо сочетанием вышеперечисленного. В этиологии вторичного ПМР могут лежать как врождённые, так и приобретённые состояния: воспалительные заболе-
9М КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
^.пя нейрогенная дисфункция мочевого пузыря и ИВО, ятроген-вания мочевого пузыря, не ’ ие мочевоГо пузыря, беременность.
ные повреждения 11MUсмири азличаЮт пассивный и активный рефлюкс.
На основании данных и Р ^полнении мочевого пузыря контрастным рас-
Пассивный ПМР возни ^полнения следует помнить о возрастных нормах твором и в покое после ^ак как переполнение последнего ведет к созданию ёмкости мочевого пуз „ и|0 запирательного механизма пузырно-
противоестественных 5 с ВОЗНИКНовением рефлюкса (ложноположительный
ПМР возникает во время мочеиспускания и связав с повьо Еем гвдХатического давления внутри мочевого пузыря. В нормальных “хустье мочеточника (.„узырио-мочеичииио^.клапан.) способно^ живать давление со стороны мочевого пузыря до 60 80 мм рт. .
^большее распространение получила Международная иистографическая классификация в 1985 г. Авторы рекомендовали выделять пять степеней ПМР.
• 1 — контрастируется тазовый отдел мочеточника.
• II — ПМР отмечается на протяжении всего мочеточника и собирательной системы почки.
• Ill - контрастное вещество достигает ЧЛС с расширением последней.
• IV - регистрируется дилатация мочеточника и ЧЛС.
• V - массивный ПМР с резко выраженной дилатацией мочеточника и ЧЛС (коленообразные изгибы мочеточника, паренхима почки резко истончена) (рис. 18-38 и 18-39).
Рис. 18-38. Цистография с различными степенями ПМР. Слева граммы в порядке увеличения степени по*-----
пентгеяО’
Степой., ж------- '-лева направо представлены ре
степени рефлюкса с I no V.
АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ ПОЧЕК. МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ И МУЖСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 265
I II III IV V
Рис. 18-39. Схематичное изображение степеней ПМР.
С учётом клинического течения заболевания выделяют транзиторную и постоянную формы ПМР. Для транзиторной формы более характерны низкие цистографические степени и умеренная степень нарушения функции почки. Как правило, транзиторный рефлюкс выявляется при обострении интеркуррентных заболеваний (цистита, пиелонефрита, вульвита).
В последние годы оправданно существует классификация ПМР в зависимости от степени нарушения секреторной функции почки. Согласно этой классификации, выделяют три степени ПМР.
• I степень (умеренная) соответствует снижению функции почки до 30%.
• II степень (средняя) — снижению функции до 60%.
• Ш степень (высокая) - более 60%.
Благодаря такому делению степени ПМР во многом определяется лечебная тактика при данном заболевании.
КЛИКИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Характерной клинической картины ПМР нет. Выявленные мочевая инфекция, пиелонефрит, АГ, почечная недостаточность во многих случаях являются осложнениями ПМР. Клиническая симптоматика этих осложнений должна насторожить врача: необходимо выяснить причину их возникновения.
Наиболее распространённая жалоба пациентов, страдающих ПМР, — боль, возникающая во время или сразу после акта мочеиспускания. У детей младшего возраста обычно боль локализуется в животе, у пациентов старшего возраста — в поясничной области. Одним из основных симптомов ПМР считают необъяснимо возникающую гипертермию без катаральных симптомов верхних дыхательных путей. Нередко иа первое место выходят симптомы сопутствующих урологических заболеваний: цистита (учащённое болезненное мочеиспускание), пиелонефрита (постоянная тупая боль в поясничной области), обострения энуреза и тщ. При правильной оценке всего симптомокомплекса заболевания врач может заподозрить ПМР и начать необходимое урологическое обследование пациента.
255 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
ДИАГНОСТИКА
Увеличение числа выявляемых пациентов с ПМР в последнее время связано с широким внедрением новых методов диагностики: антенатального УЗИ. комплексного УДИ. профилометрии ПМС. радиоизотопных методов оценки функции почки и эндоскопии.
Этапный подход позволяет объективно, с единых патогенетических позиций определить показания к оперативному и консервативному лечению и оценить его результаты. Обследование больного с ПМР (или с подозрением на ПМР) должно включать следующие этапы.
I. Амбулаторно-поликлинический:
❖ клинико-лабораторное обследование:
❖ УЗИ;
❖ радиоизотопная ренография:
❖ УФМ;
❖ экскреторная урография;
❖ микционная цистоуретрография.
У детей до 7 лет последние два исследования необходимо выполнять в стационаре; радиоизотопную ренографию заменяют динамической нефросцинтиграфией.
II. Клинический:
❖ клинико-лабораторное исследование;
❖ УЗИ;
❖ динамическая или статическая нефросцинтиграфия (по показаниям);
❖ экскреторная (инфузионная) урография или МСКТ;
❖ микционная цистоуретрография;
* ^КОМПЛеКСНОе (ретроградная цистометрия, профилометрия мочеиспускательного канала) (по показаниям);
^погазадия™’ МОрфометрия Уретральных’ устьев, профилометрия ПМС (по *А!±^??е™й ("^торно-полнклинтеский);
I лабораторное обследование;
♦ УоИ;
♦ радиоизотопная ренография;
❖ микционная Цистоуретрография;
❖ УФме^птяИНфуЗИ0ННая) УРОГРафия:
ПгаКа ’ Р^оградная цистометрия.
Особое значение при отсутгтчи nlro
графин у больных с nonnan^1111 ПМР по данным рентгеноконтрастной цистоназываемая газовая иистпп^ж.^^?3 интеРмиттирующий рефлюкс имеет так до и после заполнения мои»™/' Метод заключается в проведении УЗИ почек Дренажную трубку либо one™»? пузыРя кислородом (через цистостомическую При интермиттирующем Установленный уретральный катетер)-
систему почек (в норме кланам поступление газа в собирательную
кислорода). способен препятствовать ретроградному забросу
ЛЕЧЕНИЕ
При ПМР включает в себя комплекс мероприя-™опои ЛИКвидачию его поЕ^Ы?’ напРавленных на устранение причины реф' ЙЛЙЙ** и °’метода пмр-
^иватот нряЩе ВСего <ЭТо в1лем2^ужил воспалительный процесс в мочевом этом с помлеЗНачительнь,е Haovnipu> ОчГРедь касается девочек) у больных обн
м С 0М0Щьк> ^^оскопииТбпТ Фуикции почек и ПМР ЬП степени. При НЫХ выявляют характерные признаки хр°
АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ ПОЧЕК, МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ И МУЖСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 267
Рис. 18.40. Конфигурация устьев по Лиону (А). Слева направо: коническое, овальное, щелевидное, в виде лунки для игры в гольф («воронковидное»). Локализация устьев по Lyon (Б). Типичная (1). умеренная (2) и выраженная (3) латеропозиция (экстравезикализация).
нического цистита, устье расположено в обычном месте и имеет щелевидную или коническую форму по Лиону (рис. 18-40). Необходимо оценить эффективность ранее проведённого больным консервативного лечения: в случае нерегулярного применения препаратов или отсутствия комплексного патогенетического лечения назначают консервативную терапию. Если же ранее проведённая (на протяжении 6-8 мес) терапия не дала эффекта и констатировано ухудшение функции почек, то продолжать её нет смысла: в этих случаях показана оперативная коррекция. При определении положительной динамики продолжают консервативное лечение. У большинства больных этой группы при цистоскопии диагностируют хронический цистит, а также определяют, что анатомически устья мочеточников расположены в нормальных положениях в мочепузырном треугольнике.
Медикаментозное лечение
Консервативная тактика направлена на ликвидацию воспалительного процесса и восстановление функции детрузора. Комплексную терапию у девочек проводят совмести с детским гинекологом. При планировании терапевтических мероприятий учить, вают характер течения хронического цистита, особенно у девочек и женщин. Ликвидация инфекции органов мочевой системы является основным звеном в терапии вторичного ПМР. Схема современного антибактериального лечения:
бета-лактамные полусинтетические аминопенициллины:
❖ амоксициллин с клавулановой кислотой — 40 мг/кг в сутки, внутрь 7-10 сут;
❖ цефалоспорины 2-го поколения: цефуроксим 20-40 мг/кг в сутки (в 2 приёма) 7-10 сут; цефаклор 20-40 мг/кг в сутки, (в 3 приёма) 7-10 суп
о цефалоспорины 3-го поколения: цефиксим 8 мг/кг в сутки (в 1 или 2 приёма) 7-10 сут; цефтибутен 7-14 мг/кг в сутки (в 1 или 2 приёма) 7-10 сут: фосфомицин 1,0-3,0 г/сут.
После использования бактерицидных препаратов (антибиотиков) длительным курсом назначается уросептическая терапия:
о производные нитрофурана: нитрофурантоин 5-7 мг/кг в сутки внутрь 3-4 нед.
о производные хинолона (нефторированные): налидиксовая кислота 60 мг/кг в сутки внутрь 3-4 нед; пипемвдовая кислота 400-800 мг/кг в сутки внутрь 3-4 нед; нитроксолин 10 мг/кг в сутки внутрь 3-4 нед;
♦ сульфаниламидные препараты: ко-тримоксазол 240-480 мг/сут внутрь 3- нед.
Для повышения эффективности лечения циститов у детей старшего возраста применяют местную терапию - внутрипузырные инстилляции, которые нужно применять с осторожностью у больных с высокими степенями ПМР. Важно помнить, что объём растворов не должен превышать 20-50 мл.
268 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Растворы для внутрипузырных инстилляций:
❖ серебра протеинат,
❖ солкосерил*;
❖ гидрокортизон:
❖ хлоргексидин;
❖ нитрофурал. „ с ..
Курс лечения рассчитывается на 5—10 инстилляций, при буллёзном цистите повторяют 2-3 курса. На эффективность лечения положительно влияет дополнение местной терапии физиотерапевтическим лечением.
Если причиной ПМР является нейрогенная дисфункция мочевого пузыря, то лечение должно быть направлено на устранение нарушения функции детрузора. При гипорефлексии детрузора и детрузорно-сфинктерной диссинергии с большим количеством остаточной мочи нередко прибегают к дренированию мочевого пузыря уретральным катетером, на фоне которого проводят консервативное этиологическое лечение.
Устранение функциональных расстройств мочевыводящих путей является сложнейшей задачей и требует длительного времени.
При гипорефлекторном детрузоре рекомендуется:
❖ режим принудительных мочеиспусканий (через 2-3 ч);
❖ ванны с морской солью:
❖ глицин 10 мг/кг в сутки внутрь 3-4 нед;
❖ электрофорез с неостигмина метилсульфатом, хлоридом кальция; ультразвуковое воздействие на область мочевого пузыря; электростимуляция;
♦ стерильная интермиттирующая катетеризация мочевого пузыря.
При гиперактивности детрузора рекомендуется:
❖ толтеродин 2 мг/сут внутрь 3-4 нед;
❖ оксибутинин 10 мг/сут внутрь 3-4 нед;
< троспия хлорид 5 мг/сут внутрь 3-4 нед;
* пикамилон* 5 мг/кг в сутки внутрь 3-4 нед-
* имипрамин 25 мг/сут внутрь 4 нед-
♦ десмопрессин (энурез) 0,2 мг/сут внутрьЗ-4 нед;
лечение: электрофорез с атропином, папаверином: мочевого nviK.n зде®СТви® на область мочевого пузыря; электростимуляция ♦ биологическая обрХ7аяз1ЮЩеЙ МеТ0дике’ ма™»™терапия;
« важную радь^повьтрнеиеНААИ0СИТ вспомогательный характер, однако игра-нейрогенной дисфункции эФФективности терапии, она применяется как при ниях мочевыводящих путей°ЧеВ0Г° пуэыря’так и ПРИ воспалительных заболева-нь,й клапан задней°Лстимпи^.ПРИЧИН0*’ ИВО у больных ПМР является врожД^' мочеиспускательного каналаослапаноь? ЬН°Г° Канала'Лечеиие заключается в ТУр Опвратпвпвв лечение
Оперативное лечеиие TTmd », »
терапии, Ш-v степени ПМР ги1!П°ЛНЯе1ся ПРИ неэффективности консервативно РУЮШеи потере Функцни.пои^пй^11 ^ункции почки более 30% или прогресс^ Ди ирующем пиелонефрите ппи ™ И инФекЧии органов мочевой системы н реи у^?°ПИЯ’ ПараУРстеральный пи^ЧН0М устье мочеточника (зияние, латерал
ПМР реииая ^пень сниженняДжВеР™Кул> УРстероцеле, удвоение ВМП и т.п)-вазивипй°Ка3аНие к эиДОскопич₽±ИКЧИИ почки в сочетании с 1-П степеНиь11, вая паегЯТ₽аНСуретральной подели, л„ечению- которое заключается в мвЛ0Я ’ силикои, бычий коллаг₽иИСТ°И инъекЦии биоимплаитантов (тефло ^ллаген, гиалуроновая кислота, полиакриламидный
АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ ПОЧЕК, МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ И МУЖСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 269 гидрогель, плазменный сгусток, культуры аутогенных фибробластов и хондоо-цитов и др.) под устье мочеточника (рис. 18-41. см цв вклейюА к» инъецируют до 0.5-2 мл геля. Метод обладает малой инвазивнос^ю, в связи ^ем манипуляция нередко выполняется в стационаре одного дня. возможно повторное введение имплантанта. Эта операция не требует проведения эндотрахеального наркоза. Следует отметить, что эндоскопическая коррекция малоэффективна или даже неэффективна при расположении устья мочеточника вне зоны треугольника Льето стойком зиянии устья, остром воспалительном процессе в мочевом пузыре
Снижение функции почки более чем на 30% в сочетании с любой степенью ПМР. дистопия устья мочеточника, стойкое зияние устья, сочетание ПМР с урете-роцеле на ипсилатеральной стороне, наличие дивертикула мочевого пузыря в зоне рефлюксирующего устья, сочетание ПМР с нейромышечной дисплазией, удвоением ВМП, повторные операции на ПМС, неэффективность эндоскопической коррекции устья являются показаниями к выполнению уретероцистоанастомоза (уретероцистонеостомии).
В литературе описано более 200 способов коррекции ПМС. Операции выполняются под эндотрахеальным наркозом экстраперитонеально из разрезов в подвздошных областях по Пирогову или из доступа по Пфанненштилю.
Основным патогенетическим смыслом современных антирефлюксных операций является удлинение внутрипузырной части мочеточника, что достигается
созданием подслизистого тоннеля, через который проводят мочеточник. Условно реконструктивные операции на ПМС можно разделить на две большие группы. Первая группа оперативных вмешательств - операции, выполняемые со вскрытием мочевого пузыря (интра- или трансвезикальная методика). К данной группе относятся вмешательства по Коэну, Политано-Леадбеттеру, Гленну-Андерсону, Жиль-Вернету и др. Ко второй группе (экстравезикальиая методика) относят операции по Личу-Грегуару, Барри и др. В России наиболее часто выполняются операции Коэна и Политано-Леадбеттера. В НИИ урологии М3 РФ в последние несколько лет с успехом применяется модифицированный способ Барри. На основании 500 с лишним оперативных вмешательств эффективность данного способа составляет 98%.
Уретероцистоанастомоз по Cohen выполняется через разрез передней стенки мочевого пузыря и основан на принципе удлинения внутрипузырной части мочеточника путём его реимплантации во вновь сформированный подслизистый тоннель. Специфичными осложнениями данного способа являются кровотечение из мочепузырного треугольника (Льето) и юкставезикального отдела мочеточника, развитие послеоперационного цистита. Послеоперационное кровотечение из треугольника Льето связано с формированием подслизистого тоннеля в наиболее кровоснабжаемой зоне мочевого пузыря, что обусловлено анатомическими особенностями. Послеоперационное кровотечение из юкставезикального отдела мочеточника возникает вследствие разрыва регионарных артериальных и венозных сплетений во время его слепой тракции для проведения через подслизистый тоннель. Оба варианта кровотечений требуют повторной ревизии операционной Раны, гемостаза и ухудшают результат реконструктивно-пластической операции. Из-за чреспузыриого доступа особенностью и слабой стороной уретероцистоанастомоза по Коэну является невозможность расправления перегибов расширенного мочеточника, выполнения его моделирования перед реимплантацией, необходимость в которых возникает при IV и V степенях ПМР.
В основе уретероцистоанастомоза по Политано-Лидбеттеру лежит создание подслизистого тоннеля мочевого пузыря. Особенностью техники является широкое вскрытие мочевого пузыря и вскрытие слизистой оболочки мочевого пузыря в трёх местах для создания тоннеля, при этом отсечение мочеточника производится с внешней стороны мочевого пузыря, так как данный способ предполагает
270 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
пезекцию расширенного мочеточника. Специфичными осложнениями операции КХано-ЛидбетгерУ являются развитие ангуляции предпузырного отдела Мочеточника вследствие техники анастомозирования и образование стриктур отзывно-мочеточникового анастомоза, не поддающихся эндоскопической коррек. ции Характерным рентгенологическим симптомом ангуляции мочеточника является его трансформация в виде рыболовного крючка. На практике это значительно снижает возможность катетеризации почки при возникающей необходимости (например, прн МКБ).
В любом возрасте открытые операции выполняются под эндотрахеальным наркозом. Длительность оперативного вмешательства при двустороннем ПМР независимо от опыта хирурга составляет не менее полутора часов.
Экстравезикальный способ уретероцистоанастомоза является максимально эффективным оперативным вмешательством у детей с ПМР. В задачи уретероцистоанастомоза входит создание надёжного клапанного механизма ПМС. формирование адекватного просвета мочеточника, не препятствующего свободному пассажу мочи. Экстравезикальная методика уретероцистоанастомоза в полной мере отвечает поставленным требованиям. Использование экстравезикальной методики позволяет избежать вскрытия мочевого пузыря (широкого рассечения детрузора) и в то же время даёт возможность сформировать подслизистый тоннель на любом участке стенки мочевого пузыря, выбрав бессосудистую зону. Длина тоннеля также может быть выбрана оператором произвольно (рис. 18-42).
Удвоение ВМП — одна из наиболее частых аномалий мочевой системы, прн этом ПМР часто сопровождает её. В 72% случаев он поражает нижнюю половину удвоенной почки, в 20% — обе половины, в 8% — верхнюю половину. Преобладание развития ПМР в нижнюю половину при полном удвоении почки объясняется зшоном eigert-Meyer, по которому мочеточник от нижней половины открыва-т_вва1^льнее мочепУзыРного треугольника и имеет короткий внутрипузырный выполняв ^°ТР0ВаНИИ ПМР в одну или обе половины удвоенной почки редким покаад^РеФЛЮКСНУЮ опеРаци,° на одном или обоих мочеточниках, по редким показаниям - урегеро-урегеральный анастомоз.
По сводным данным различных авторов, после оперативной коррекции ПМР последний ликвидируется в 93-98% случаев, функция почки улучшается у 30%, а стабилизация показателей наблюдается у 55% больных. Более высокая частота положительных результатов отмечена у детей.
В послеоперационном периоде дл^ всех пациентов обязательна профилак тическая антибактериальная терапия течение 3-4 сут с последующим пере ходом на уроантисептическую терапи в течение 3-6 мес.
При положительном результате ле ння (ликвидация ПМР) пациент долже находиться на диспансерном наблю нии в течение последующих 5 лет-это время пациент проходит контр®' ные обследования каждые 6 мес пер 2 года, затем 1 раз в год. Амбулат Р проводится мониторинг анализов с частотой 1 раз в 3 мес. Во время ката
Рис. 18*42. Схема экстравезикального уретеро-цистоанастомо» без широкого вскрытия мочевого пузыря: 1 - старое рефлексирующее устье мочеточника; 2—старый короткий внутрипузыр-ный ход мочеточника (ушит наглухо); 3 — новое устье мочеточника; 4 - новый длинный подслизистый тоннель мочеточника; 5 — место фиксации мочеточника к стенке мочевого пузыря.
АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ ПОЧЕК, МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ И МУЖСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 271 нестического обследования больному выполняется УЗИ органов мочевой системы, цистография, радиоизотопное исследование функции почек. При выявлении мочевой инфекции проводится длительная уроантисептическая терапия низкими дозами уроантисептиков однократно на ночь. Особое внимание следует уделять состоянию органов мочевой системы у беременных, которые ранее имели ПМР, так как эти пациенты имеют повышенный риск развития нефропатии и осложнений беременности.
18.7. АНОМАЛИИ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ
УДВОЕНИЕ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ
Удвоение мочевого пузыря - второй по редкости порок развития пузыря после его врождённого отсутствия.
КОД ПО МКБ-10
Q64.7. Другие врождённые аномалии мочевого пузыря и мочеиспускательного канала.
ДИАГНОСТИКА
Регистрируется перегородка, которая разделяет мочевой пузырь на две половины, в каждую из которых открывается одно из устьев мочеточников. Иногда этот порок сопровождается удвоением мочеиспускательного канала и наличием двух шеек пузыря. В отдельных случаях диагностируется неполная перегородка, разделяющая полость пузыря во фронтальном или сагиттальном направлении, -двухкамерный пузырь. В этих наблюдениях необходимо дифференцировать его от дивертикула мочевого пузыря больших размеров. Основным клиническим симптомом является постоянное недержание мочи. При уретроцистоскопии по ходу мочеиспускательного канала или в области шейки пузыря обнаруживается отверстие, из которого выделяется моча. На восходящей уретроцистограмме, выполненной по частям (вначале — при введении катетера в область сформированной шейки, затем — в отверстие, располагающееся в мочеиспускательном канале или шейке), определяется типичная рентгеновская картина полного удвоения мочевого пузыря. При полном удвоении обнаруживают два мочеиспускательных канала и две шейки.
ЛЕЧЕНИЕ
Лечение порока оперативное.
ДИВЕРТИКУЛ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ
Дивертикул мочевого пузыря — мешковидное выпячивание стенки пузыря наружу, сообщающееся с основной полостью пузыря.
Данный вариант аномалии формируется в тех случаях, когда иеоолитериро-ванным остаётся пузырный сегмент мочевого протока. Как правило, дивертикул мочевого пузыря бессимптомен и бывает случайной находкой при УЗИ или рентгенологическом исследовании мочевого пузыря (цистография). Иногда у пациентов с дивертикулом мочевого пузыря отмечают периодическую лейкоцитурию. Дивертикулы большого размера встречаются у пациентов с синдромом ртпе-оеиу и в 14% наблюдений сочетаются с клапаном задней части мочеиспускательного канала.
КОД ПО МКБ-10
Q64.6. Врождённый дивертикул мочевого пузыря.
272 KJWtMKKME PEKOMEHflAl^H
КЛАССИФИКАЦИЯ
Пшиттнклы мопт быть одиночными или множественными, истинно врождён-ныТ^иложными (приобретёнными). Для истинного дивертикула характерно наличие всех слоёв стенки мочевого пузыря, при ложном - обнаруживается выпячивание слизистой оболочки между мышечными пучками детрузора, чаще всего обусловленное ИВО.
ДИАГНОСТИКА
В большинстве случаев дивертикулы расположены на заднебоковых стенках пузыря и в области устьев мочеточника, значительно реже - в области верхушки и дна. Дивертикулы имеют различную величину’, иногда достигая размера мочевого пузыря. При цистоскопии обнаруживается сообщение между’ ними, в ряде случаев через последнее без препятствий удаётся ввести цистоскоп. В отдельных наблюдениях одно из устьев мочеточника открывается в полость дивертикула.
Диагностируют дивертикул (при отсутствии инфицирования мочевого пузыря) в большинстве случаев случайно при выполнении цистоскопии или цистографии. В полости дивертикула иногда обнаруживают камни. При наличии дивертикула возникает застой мочи, развивается цистит. Из-за врождённых нарушений в морфологической структуре стенки дивертикула крайне сложно лечение цистита.
ЛЕЧЕНИЕ
Овератввноо явление
Лечение врождённого дивертикула только оперативное — полное иссечение: при локализации устья мочеточника в полости дивертикула показан уретерошг-сгоанастомоз. В случае диагностирования приобретённого дивертикула устраняют причину, вызвавшую нарушение пассажа мочи в инфравезикальной области.
ВРОЖДЁННЫЙ СКЛЕРОЗ (КОНТРАКТУРА) ШЕЙКИ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ (БОЛЕЗНЬ МАРИОНА)
Редко- У мальчиков характеризуется развитием коль-пкзыпа гто^0311^ ткани в подслизистом и мышечном слоях шейки мочевого Y пстсй rr.iiLn j 66 выРажеиности различна. При гистологическом исследовании ннчеоии^спалеш^”3 На₽яду с ФибР030м часто обнаруживают признаки хро-10ДП0Ми.10
ИСгеН03аурегры и шейки мочев°го пузыря.
Длительности за!^1еяан«^Вг»ИГ ОТ степени выраженности обструкции шейки.и небольшое aatpwiM«liP незначительиом развитии склероза отмечается нарушена. Ппм тлрЭТ,о,.р°^е”спУС1(ания- Остаточной мочи нет, функция почки и и выявляется ocramnua, ш£пС^Укию1 °™ечается затруднённое мочеиспускани ки мочеиспускания по тите па~?ЛеЗИЬ может прогрессировать вплоть до задеР и почечной недостаточными0” ИШуРии' Развития ПМР. уретероги
2ит^2в₽егроцист^52п1и ST устанавливают на основании Данн** ^^стрней подтверж^Ф^" ^^Цистоскопии. УФМ в сочетании с цисто ФУтав^иое«^ в области шейки и позволяет
аномалии развития почек, мочевыводящих путей и мужских половых органов 273
При уретроцистографии контрастируется приподнятость дна и трабекулярность стенок мочевого пузыря, недостаточное контрастирование мочеиспускательного канала, при цистоскопии отмечается трабекулярность стенок пузыря, иногда определяется выпячивание задней стенки шейки, а у некоторых больных гипертрофия межмочеточниковой складки. На цистотрамме характерный признак - приподнятость дна мочевого пузыря.
ЛЕЧЕИИЕ
Применяются чреспузырные оперативные вмешательства - продольное рассечение, У-образная пластика или ТУР шейки мочевого пузыря, которая в иагтя-щее время стала методом выбора.
ЭПИСПАДИЯ И ЭКСТРОФИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ
Аномалии группы «экстрофия-эписпадия» представляют собой сочетание ряда пороков, объединённых единой этиологией, и дефекта по вентральной поверхности как минимум части мочевого пузыря и мочеиспускательного канала. Данпгм» определение предложили Герхардт и Джеффе в 1996 г. Проявления аномалии варьируют от клоакальной экстрофии до головчатой эписпадии. Классическая экстрофия мочевого пузыря выражается в отсутствии передней стенки нижней половины живота и передней стенки мочевого пузыря. Она сочетается с эписпади-ей и расхождением лобкового симфиза, а часто и с одновременным недоразвитием яичек, с крипторхизмом, аплазией одного или двух пещеристых тел, гипоплазией простаты у мальчиков и различными аномалиями половых органов у девочек. Наиболее часто данную аномалию определяют как комплекс «экстрофия-эписпадия* (рис. 18-43, см. цв. вклейку), включающий:
❖ эписпадию;
< частичную экстрофию:
❖ классическую экстрофию мочевого пузыря:
< экстрофию клоаки:
< варианты экстрофии.
Формально впервые подробно описал экстрофию как врождённый порок в 1597 г. 1рафенберг, хотя упоминания этой аномалии обнаружены на ассирийских табличках, сделанных 2 тыс лет до нэ. Первые попытки оперативной коррекции порока были предприняты в середине XIX в. Хирурги создавали обычный анастомоз между мочевым пузырём и сигмовидной кишкой, ио лишь у единичных больных удаллп. эффективно направить мочу в прямую кишку и при этом закрыть дефект передней брюшной стенки. Одну из первых успешных операций осУЩествил Эйрс ему удалось укрыть обнажённую слизистую оболотау мочвого °Узыря и уменьшить боли, связанные с её раздражением. Тренделеябург в 1906 г. сделал попытку закрыть мочевой пузырь, выполнив цистэктомию в сочетании с атярефлюксной уретеросигмостомией. В 1942 г. Янг сообщилпервом успе-“ - Удержании мочи с помощью пластики мочевого пузыря. Вторым эталом ““^ка мочевого пузыря была сформирована в трубку, и
* течение 3 ч. Однако до 50-х годов прошлого столетия большинство портов Ч’ВДючитали для коррекции экстрофии применять иссечение мочевого цузмре доведение мочи в кишечник. -, _ц..мпй
®ЧР<ицдении двусторонней тащвэошно^остготомин^сидтада^^^^^^^ У**»» ДУаыря сообщил Шульц в 1954 г. Через неделю
дЗТ/У Функцию механизма удержания мочи с дальнейшем пластика мочевого пу ^обенно после того, как появилось больпю
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
дивирующем пиелонефрите и прогрессирующей ХНП после операций отВедеНия мочи вкишечник. Однако создание механизма приемлемого удержания мочи у пациентов с экстрофией мочевого пузыря остаётся очень трудной задачей. у В последние десятилетия получила широкое применение этапная реконструк-ция Пластика мочевого пузыря в первые дни после рождения ребёнка облегчает сведение лонных костей без остеотомии и уменьшает диспластические изменения на слизистой оболочке мочевого пузыря. У 1-2-летних детей при коррекции эпи-спадии выполняют пластику мочеиспускательного канала и расправление полового члена. Эти процедуры обеспечивают рост мочевого пузыря, необходимый для пластики его шейки. Реконструкция шейки мочевого пузыря в сочетании с антирефлюксной пересадкой мочеточников в дно детрузора увеличивает объём пузыря, и по окончании этапного лечения пациенты обычно удерживают мочу.
Грэди и Митчелл в 1999 г. предложили объединить первичную пластику мочевого пузыря с пластикой полового члена и мочеиспускательного канала у новорождённого. Однако из-за значительного увеличения объёма и продолжительности операции данная методика не получила широкого распространения.
Таким образом, современный этап лечения комплекса «экстрофия-эписпадия» связан со стремлением хирургов обеспечить приемлемое удержание мочи и формирование половых органов нормального вида без ущерба ренальной и половой функций.
КОДЫ ПО МКБ-10
Q64.0. Эписпадия.
Q64.1. Экстрофия мочевого пузыря.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Частота экстрофии мочевого пузыря колеблется от 1 на 10 000 до 1 на 50 000 новорождённых. Наличие экстрофии мочевого пузыря у одного из родителей повышает вероятность её возникновения у детей. Согласно сводной статистике, случаев экстрофии приходится на 2500 сиблингов, и риск рождения ребёнка с аномалией составляет 3,6%. Из 215 детей, родившихся от родителей с экстрофией мочевого пузыря, трое унаследовали её (1 ребёнок на 70 новорождённых). Подру-102 пациентоа ни один не имел родителей или в последующем соб-мрирй пи«^еЙ СЭТ0Й ан°малией- Причины расхождений данных не ясны. Тем не кто-либо P" Pef*HKa с экстрофией мочевого пузыря в семьях, в которых Соотношение it™ ННуЮ аномалию> по-видимому, составляет приблизительно 3%-
М“"™0Г" " даВ04
ЭМБРИОЛОГИЯ И патофизиология
него (эндодермю|ьногл\ИИ клоакальная мембрана, образующаяся из аНУтр^„ спереди на брюшной наружного (эктодермального) слоёв, располож мигрируя, врастает межт,К!тННЖе пупка- Мезенхима из примитивной боР?зд ' в период регрессии кл^ ми двумя слоями- укрепляя подпупочную °^ла^ уроректальная складка слрпмИ°Й мем^раны- До разрыва клоакальной мембр анальный компоненты r n^v ЯвТСЯ с ней’ разлеляя клоаку на урогенитальнь бугорка возникает урогенитяпЛЬТаТ^ разрыаа мембраны в основание гениталь
Теоретически считается °е (мочепол°вое) отверстие. нй-
тальный бугорок смешает™ Л ЭПиспаДия возникает в том случае, когда деляетклоаку.Болеепозлиий удально к месту, где урогенитальная складкаip т клоакальной мембраны может
Продолжающееся каудальмлр г»Чеиспускательног° канала окажется незакр мы к средней линии и поивопт?еЩение бугорка препятствует миграции Me3JLP.
Риводит к экстрофии мочевого пузыря. Можно пред"0*0
Рис. 18-44. Эмбрион с хвостом, загнутым в область пуповинного тяжа (фото предоставлвно проф. Hideo Nishimura, Kyoto, Japan).
АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ ПОЧЕК, МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ И МУЖСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 275 жить, что если эта патология развивается в результате каудального смещения генитального бугорка, то аномалии, связанные с минимальным смещением (эписпадия), должны встречаться чаще, чем пороки, обусловленные более поздним дальнейшим смещением (классическая экстрофия мочевого пузыря), однако это не так. Если смещение генитального бугорка служит причиной возникновения порока, то следует ожидать, что резкое смещение полового члена в сторону от лонного бугорка должно встречаться хотя бы изредка, но этого никогда не происходит при экстрофии мочевого пузыря. Учитывая вышесказанное, было высказано теоретическое предположение, что нормальная миграция мезенхимы между листками клоакальной мембраны при экстрофии мочевого пузыря нарушается из-за повышенной толщины мембраны. Запоздалый разрыв мембраны без её укрепления мезодермальным слоем может привести к образованию экстрофии мочевого пузыря.
Интересная теория этиологии комплекса «экстрофия-эписпадия» и гипоспадии предложена ED. Stephens и J.M. Hutson (2005), утверждающими, что ключевое место в развитии данного порока играет хвост эмбриона (рис. 18-44).
На представленной фотографии эмбриона, сделанной во время 13-й стадии развития (28 сут), видно, что хвост эмбриона направлен в область пуповинного тяжа, вследствие чего развиваются эмбриональные грыжи и другие пороки пупочного кольца. По аналогии высказано предположение, что хвост эмбриона может оказывать воздействие путём компрессии на область формирующихся половых органов и нарушать соединение клоакальных бугорков и клоакальной мембраны. Разная продолжительность и сила давления приводят к аномалии разной степени. Сильное давление хвоста на область клоакальных бугорков и клоакальной мембраны на протяжении всего срока беременности может приводить к формированию экстрофии клоаки. Менее сильное воздействие на протяжении всего срока беременности способствует возникновению классической экстрофии. Сильное давление хвоста на область половых органов в первой половине беременности и устранение этого воздействия во второй половине приводит к закрытым формам экстрофии или тотальной эписпадии с расхождением лонных костей. Поверхностное давление хвоста эмбриона на область полового члена во второй половине беременности создаёт условия для возникновения стволовой эписпадии без нарушения сращения лобкового симфиза. Данная теория позволяет обоснованно объяснить, почему более простые формы порока, такие, как эписпадия, встречают реже, чем тяжёлые (классическая экстрофия). Подобные нарушения эмбриогенеза приводят к развитию другого порока полового члена — гипоспадии. По мнению автора гипотезы, поверхностное давление хвоста на область половых органов в более поздние сроки развития плода препятствуют замыканию уретральной трубки и формированию мошонки. На рис. 18-45 показано развитие наружных половых органов и предположительный эффект давления хвоста эмбриона на их область. Данная теория подходит н для объяснения механизма возникновения клоакальной экстрофии (рис. 18-46).
276 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Рис. 18-45. Воздействие хвоста эмбриона на развитие наружных половых органов.
А - нормальная миграция парных мезодермальных зачатков (Р - член; МР - лонные кости; СМ -клоакальная мембрана; L — губомошоночная складка; Tail — хвост эмбриона, отведён в сторону); Б — хвост накрывает клоакальную мембрану, временно препятствуя слиянию зачатков в области клоакальных бугорков, с дальнейшим формированием эписпадии и экстрофии мочевого пузыря и диастазом лонных костей в области симфиза; В — слабая непродолжительная компрессия хвоста не препятствует соединению бугорков и формированию полового члена, в дальнейшем развивается эписладия с небольшим диастазом недоразвитых лонных костей; Г — хвост (показан пунктирной линией) давит сверху на парные мезодермальные зачатки уже после того, как произошло соединение клоакальных бугорков и лонных костей в симфиз, препятствуя соединению генитальных складок, создавая мошоночную и промежностную форму гипоспадии и расщепленную мошонку
Хвост эмбриона
Рис. 18-46. Механизм возникновения клоакальной экстрофии.
А — место воздействия хвоста эмбриона (показано стрелкой); Б — расщепление мочевого пузыря и выпадение кишки; В " вид клоакальной экстрофии при рождении-
АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ ПОЧЕК. МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ И МУЖСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 277 КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Классическая экстрофия мочевого пузыря
Брок и О Нил в 1988 г. писали, что экстрофия мочевого пузыря создаёт впечатление. как будто пациент получил рассечение тканей по средней линии от пупка до полового члена. При этом наблюдается разрез кожи и мышц передней брюшной стенки, передней стенки мочевого пузыря и мочеиспускательного канала. Ткани раздвинуты в стороны, как «страницы раскрытой книги» (рис. 18-47, см. цв. вклейку). В отличие от больных с клоакальной экстрофией и её вариантами, у пациентов с классической экстрофией мочевого пузыря обычно есть незначительные и небольшие по количеству сочетанные аномалии живота, промежности, мочевого пузыря, верхних отделов мочевыводящих путей, половых органов, позвоночника и костей таза.
Живот и промежность
Наибольшим анатомическим изменениям подвержена ромбовидная зона, ограниченная пупком, анальным отверстием, прямыми мышцами живота и кожей, покрывающей пуборектальную петлю. Расстояние от пупка до анального отверстия прн экстрофии мочевого пузыря укорочено, поскольку пупок расположен ниже, чем в норме, а анальное отверстие - кпереди. Участок между раздвинутыми мышцами передней брюшной стенки и краем экстрофированного пузыря покрыт тонкой фиброзной тканью. Широко расставленные лонные кости смещают прямые мышцы латерально. Прямая мышца на каждой стороне прикрепляется к лонному бугорку. Сдвинутые латерально прямые мышцы расширяют и укорачивают паховый канал, что повышает вероятность возникновения косой паховой грыжи. Паховая грыжа встречается у 56% мальчиков и у 15% девочек с классической экстрофией мочевого пузыря. Атрезия анального отверстия при экстрофии мочевого пузыря бывает редко. Чаще преобладают свищевые формы атрезии анального отверстия, открывающиеся на промежности, во влагалище или в экстрофирован-ный мочевой пузырь. У неоперированиых по поводу экстрофии мочевого пузыря больных нередко происходит выпадение прямой кишки, которому способствует характерная для таких пациентов слабость мышц диафрагмы таза и анального механизма. Пролапс почти никогда не возникает у пациентов, которым в периоде новорождённое™ провели пластику пузыря. Если пролапс всё-таки развивается, то оперативного лечения не требует, так как проходит после пластики пузыря.
Мочевыделительная система
Мочевой пузырь при экстрофии вывернут в виде купола и увеличивается в размерах при беспокойстве ребёнка. Экстрофированные площадки различаются по размеру, от небольших (2-3 см) до крупной пролабирующей массы. Слизистая оболочка мочевого пузыря сразу после рождения чистая, гладкая, розового цвета. Если пузырь остаётся открытым, его поверхность быстро подвергается полиповидному перерождению, что значительно ухудшает его состояние. Раздражению пузыря способствует соприкосновение слизистой оболочки с салфетками или одеждой. Отсутствие лечения приводит к чешуйчатой или аденоматозной метаплазии, а в последующем, у взрослых пациентов, может перерасти в чешуйчато-клеточную карциному или аденокарциному. До радикальной операции для предохранения слизистой оболочки мочевого пузыря от повреждений её целесообразно укрывать перфорированной целлофановой плёнкой и избегать прямого соприкосновения слизистой оболочки с салфетками и памперсами. Возможны случаи удвоения мочевого пузыря, когда вместе с экстрофированным мочевым пузырём есть и нормальный. смещённый в сторону.
Исследователи считают, что экстрофированный мочевой пузырь имеет нормальное кровоснабжение и нормальный нервно-мышечный аппарат и. следовательно. сразу же после пластики пузырь обладает полноценной функцией детрузора. Однако существуют единичные сообщения о плохой функции ati рупора даже после успешно ироведёииого оперативного вмешательства.
278 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Аномалии почек у пациентов с экстрофией мочевого пузыря встречают редко. Если мочевой пузырь длительное время остаётся незакрытым и слизистая обо-лХ мочевого пузыря в области устьев подвергается выраженному фиброзному пеХоению. то иногда развивается уретерогидронефроз. Однако эта проблема коайне редко возникает в грудном возрасте. Мочеточники при экстрофии мочево-го ггузырявпадают в него под прямым углом и практически не имеют подслизистого туннеля; из-за этого почти у всех детей (более 90%) после первичной пластики мочевого пузыря встречается ПМР.
Мужские половые органы
У больных с экстрофией мочевого пузыря длина полового члена значительно короче из-за расхождения лонных костей, которое препятствует соединению пещеристых тел по средней линии, как это бывает в норме. В результате длина свободной выступающей «висячей» част полового члена уменьшается. На размеры полового члена также влияет его искривление. При осмотре обнаруживают, что половой член ребёнка с эписпадией имеет характерное вынужденное положение, прижат к передней брюшной стенке. Это обусловлено выраженной дорсальной деформацией пещеристых тел, хорошо заметной при эрекции. Установлено, что длина вентральной поверхности пещеристых тел при экстрофии мочевого пузыря больше дорсальной их порции из-за фиброзных изменений ткани белочной оболочки. С возрастом зти различия только усиливаются, и деформация полового члена нарастает. Для достижения полного расправления пещеристых тел и увеличения длины полового члена возможна пластика дорсальной поверхности пещеристых тел свободными лоскутами деэпигелизированной кожи. Мочеиспускательный канал у пациентов с экстрофией мочевого пузыря полностью расщеплён и раскрыт до головки. Уретральная площадка, как правило, укорочена. В редких случаях (3-5%) наблюдают аплазию одного из пещеристых тел. Возможно удвоение полового члена или его полное отсутствие (аплазия), особенно при клоакальной экстрофии.
Иннервация полового члена нормальная. У пациентов с экстрофией мочевого пузыря поверхностный сосудисто-нервный пучок, обеспечивающий эрекцию, смещён латеральио и представлен двумя отдельными пучками. Несмотря на массивное выделение тканей во время операций, большинство пациентов сохраняют после реконструкции полового члена половую потенцию.
Вольфовы структуры у мальчиков нормальные. У пациентов с дисфункцией шейки мочевого пузыря или открытой шейки после операций нередко возникает проблема ретроградной эякуляции. Однако если реконструкция произведена адекватно, то пациенты с экстрофией могут в дальнейшем иметь детей. Крипторхизм У пациентов с экстрофией встречают в 10 раз чаще, но опыт показывает, что у airaov Uvn КСГ™РЫМ ставят диагноз «крипторхизм», на самом деле ретракция и, ~ ° ОСОбых ’РУДИостей низвести в мошонку после того, как будет
произведена реконструкция мочевого пузыря.
женские половые органы
в *У?е?0ГО пузыря У Девочек клитор расщеплён на две части.
половина’клитопя^и^011 ^Р011® п°ловой щели вместе с половой губой находится отпрпгтир магалиша чаще единое- но бывает и раздвоенное. Наружное
щения соответствует степ^ЫВаСТ сужено и часто смещено кпереди. Степень сме-отверстием. Матка укоРочения расстояния между пупком и анальным нормальные. Выпадение м^.раЗДВОена’Яичники и фаллопиевы трубы обычно мочевого пузыря вставшем?^и®лагалии» возможно у женщин с экстрофией серьёзные трудности уэтпй т^ЭСТе из*за деФекта мышц тазового дна. что создаёт пластика мочевого пузыря пациенток во время беременности. Первичная
осложнений. Операции пп ж2^3еДением лонных костей уменьшает риск данных гают решить эти проблем,., ксации матки, например сакрокольпопексия. помо-
АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ ПОЧЕК. МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ И МУЖСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 279
Аномалии костей таза
Диастаз лонных костей — одна из составных частей комплекса «эксгрофия-эписпадия». Это результат наружной ротации и недоразвития лонных и седалищных костей в области их соединения в сочетании с недоразвитием костей крестцово-подвздошного соединения. У пациентов с экстрофией мочевого пузыря выявляют наружную ротацию и укорочение на 30% передней ветви подвздошной кости в сочетании с наружной ротацией заднего сегмента подвздошной кости. Визуально бёдра у детей с экстрофией ротированы кнаружи, но проблем, связанных с функцией тазобедренных суставов и нарушением походки, обычно не возникает, особенно если в раннем возрасте выполнили сведение лонных костей. Очень у многих детей нарушена походка в раннем детстве; они ходят вразвалку с ротированными наружу стопами («утиная походка»), однако в дальнейшем походка исправляется. Врождённый вывих бедра у детей с данной аномалией бывает крайне редко, в литературе есть сообщения только о двух таких случаях.
Лишь в единичных работах отмечено, что у пациентов с экстрофией мочевого пузыря чаще, чем в общей популяции, встречаются вертебральные аномалии.
Предложены различные варианты остеотомии костей таза для обеспечения сведения и фиксации лонных костей. В первую очередь операции направлены не на решение ортопедических проблем, а на увеличение шансов надёжного выполнения первичной пластики мочевого пузыря и в значительной степени улучшают функции мышц диафрагмы таза, участвующих в механизме удержания мочи.
Экстрофия клоаки
Экстрофию клоаки также называют пузырно-кишечной расщелиной, эктопической клоакой, висцеральной эктопией, осложнённой экстрофией мочевого пузыря и расщелиной брюшной стенки. Эта наиболее тяжёлая форма аномалии брюшной стенки встречается у 1 из 400 000 новорождённых (рис. 18-48, см. цв. вклейку). Комплекс анатомических изменений при классическом варианте экстрофии клоаки представлен на рис. 18-49. Он включает грыжу пупочного канатика наверху, эвеитрированные наружу петли кишечника и расщеплённый на две части мочевой пузырь. Между двумя половниками мочевого пузыря есть участок кишки, который гистологически представляет собой илеоцекальную область и имеет до четырёх отверстий, самое верхнее из которых соответствует
Грыжа пупочного канатика
₽ис. 18-49. Анатомия классической клоакальной экстрофии.
280 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
л„„пй тонкой кишке. По внешнему виду экстрофия клоаки похожа эвентрированнои ая наруЖу кишка напоминает его «хобот». Внизу
на «морду сл0“а*’ ведущее B?cneno заканчивающийся дистальный отдел и нижним (дистальным) отверстиями может располагаться одно или два «аппендикулярных» отверстия.
X всехыучаях больные имеют выраженные пороки половых органов. У мальчиков эго крипторхизм и расщеплённый на два отдельных пещеристых тела половой член с признаками эписпадии. Именно при экстрофии клоаки часто бывает гипоплазия или аплазия одного из пещеристых тел. Девочки имеют расщеплённый клитор, удвоение влагалища и двурогую матку.
ЭПИСПАДИЯ
Изолированную эписпадию считают менее серьёзной проблемой среди заболеваний комплекса «экстрофия-эписпадия». Пациенты не имеют аномалий мочевого пузыря и дефекта передней брюшной стенки, однако, как и при экстрофии, мочеиспускательный канал представлен расщеплённой площадкой, расположенной по дорсальной поверхности полового члена. У мальчиков выявляют укорочение полового члена и образование дорсальной хорды, а у девочек - расщепление клитора, при этом влагалище смещено кпереди или находится в типичном месте. Кроме перечислениого. наблюдают диастаз лонных костей. Шейка мочевого пузыря прн эписпадии часто неправильно сформирована: она широкая и не удерживает мочу. Удержание мочи может быть сохранено у мальчиков с дистальной эписпади-ей. у которых шейка мочевого пузыря сформирована правильно. Женская эписпадия практически всегда сопровождается недержанием мочи в различной степени. ВАРИАНТЫ ЭКСТРОФИИ
вариг^в>довития ХТоши существует множество
мочевой пузырь может быть й,7пГВИСИ ости от РазмеР0В пузырной площадки Формы H^X naZi ^чНа°ЛКР“Т и Погружен в Ма"Ь,Й таз: такие мочевого пузыря в ппопрсгр частичнои* экстрофией. Неполное закрытие дефектов развития - от внелп^наормирования проявляется в виде различных До полного выпячивания пузыоя ч2^Ф\В° Влаг?лище прямой мышцы живота больные с расхождением лонных кп?2йНеб0ЛАШ0И деФект над лоном. Описаны но без каких-либо пороков мпивВж0СТе^ И деФектом передней брюшной стенки, стировали как вариант закоытой _^,деЛ17ельн°й системы. Такие случаи диагно-щелиной имеют такие же костнырК7₽°^ИИ‘ Пациенты с верхней пузырной рас-мочевого пузыря, но изменения п™^*ЫШечНЫе деФекты, как и при экстрофии пузыря. Шейка мочевого пузыпя р?ИСХодят только в верхней части мочевого претерпевают меньшие изменяй»». ',еиспускательный канал и половые органы нормальный или почти нормальный априме₽’ ПРИ этой патологии развивается в минимальном корригирующем вм₽п^Л0В°Й член- Некоторые дети нуждались ”Узыря. операции были эффективн^“ауельстве 1,0 Ушиванию дефекта мочевого функцию удержания мочи. В полн°й мере обеспечивали нормальную
Возможно удвоение мочеял
Изживают один закрытый мочевой^’ К°ГДа у ребёнка при обследовании обна-мочи, а другой - с экстрофией Рмм^₽Ь с Н0Рмальный функцией удержания клоа1гиапИеНТ0В “Рьируют. Известны г^НаИстепеньразделения пещеристых ZZnaSHeH0^CH«epaXHSn ГИПОСПадии У с экстрофией ?Ц^Р®зно°бразия проявлений ваРиантов экстрофии необходимы для
помпга^вЮйХИМИ Классическими ЛопыГ01’ СРавнение наблюдаемых вариантов ет выбрать оптимальную тактику лечения*ПЛеКСа *экстР°Фия"эписпадИЯ*
аномалии развития почек, мочевыводящих путей и мужских половых органов 281
ДИАГНОСТИКА
Обычная ультразвуковая диагностика плода позволяет выявить экстрофию мочевого пузыря на ранних сроках беременности. Только чрезвычайная редкость данной аномалии и отсутствие особой преднасторожённости затрудняют пренатальную диагностику экстрофии в нашей стране. Специалист ультразвуковой диагностики обязан увидеть наполненный мочевой пузырь плода хотя бы один раз за время наблюдения беременной. Отсутствие на УЗИ нормального мочевого пузыря в сочетании с образованием в области брюшной стенки с низким расположением пупка указывает на наличие экстрофии. Тщательное исследование места отхождения пупочного канатика помогает провести дифференциальную диагностику между экстрофией мочевого пузыря, грыжей пупочного канатика и гастрошизисом.
Диагноз экстрофии обычно ставят сразу после рождения ребёнка. Проявления патологии очень яркие, и при классической экстрофии мочевого пузыря диагноз очевиден. Однако поскольку данная аномалия относительно редка, то идентификация пола и определение локализации таких органов, как влагалище, клитор, рудиментарный половой член, обычно требуют осмотра и обследования ребёнка специалистом.
Сочетанные аномалии у пациентов с классической экстрофией мочевого пузыря редки, тем не менее особое внимание следует уделить обследованию сердца, лёгких, поясничного отдела позвоночника.
Прогноз заболевания и эффективность последующего роста пузыря и способности удерживать мочу отчасти зависят от размера пузырной площадки. Важно определить длину и ширину пузырной площадки, оценить состояние слизистой оболочки пузыря, особенно если ребёнок не новорождённый. Если на остаток пуповины наложена пластиковая клемма, её следует удалить, заменив лигатурой. Пузырь лучше закрыть перфорированной полиэтиленовой плёнкой, а лишь затем пелёнкой или памперсом. Никогда не следует использовать марлю и вазелин, поскольку они высушивают и травмируют эпителий слизистой оболочки мочевого пузыря.
У мальчиков необходимо измерить размеры полового члена. Порок развития половых органов может варьировать от относительно лёгкого при эписпадии до тяжёлого при клоакальной экстрофии. Важно пальпаторно определить яички. Оии могут быть расположены в мошонке или в паховом канале. В редких случаях обнаруживают крипторхизм. При наличии паховой грыжи её необходимо диагностировать. У девочек обычно выявляют одно или два отверстия влагалища, которые расположены непосредственно под раскрытым мочеиспускательным каналом.
ЛЕЧЕНИЕ
Сразу после рождения ребёнка с экстрофией мочевого пузыря вопросы о методах обследования, длительности предоперационной подготовит, характере оперативного вмешательства, виде скелетного вытяжения послеоперационного периода. Если медицинское учреждение не обладает точным опытом лечения данной патологии, и ребёнку не может быть етствующая оперативная помощь, то срочно решают в0”?**0”^ Цивлизироваииый медицинский центр, где есть необходимый опытле сэкстрофией мочевого пузыря. Обычно операцию пеРви^0““а^®^ осуществляют в течение 48-96 ч после рождения. В
транспортировки ребёнка на большое расстояние проводят соответствующую г*уФатацию.
282 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Коррекция экстрофии мочевого пузыря направлена на решение следующих задач: „,
о устранение дефектов мочевого пузыря и передней брюшной стенки: ❖ создание полового члена, приемлемого как в косметическом, так и в сексуаль-
ном отношении;
❖ сохранение функции почек и обеспечение удержания мочи.
Все пациенты являются кандидатами на пластику (закрытие) мочевого пузыря, и лишь в единичных случаях приходится идти на отведение мочн. Даже у детей с очень маленьким мочевым пузырём (2-3 см) отмечают удивительно быстрый его рост после первичного закрытия.
Этапное лечение включает три этапа.
• Коррекцию аномалии (первый этап) начинают с закрытия мочевого пузыря сразу после рождения, обычно в сочетании с остеотомией подвздошных костей (у детей старше 10-15 дней или с размером площадки 5 см и более). После закрытия пузыря выделяют период недержания мочи, в течение которого пузырь постепенно растёт и ёмкость его увеличивается.
• Оперативную коррекцию эписпадии у мальчиков (второй этап) в настоящее время осуществляют в этом периоде недержания (обычно в 2-3 года). Никаких попыток, направленных на обеспечение удержания мочн, не предпринимают до 3,5-4 лет.
• У 3,5-4-летних детей проводят пластику шейкн мочевого пузыря (третий этап). Перед этим оценивают объём мочевого пузыря. Реконструкцию шейки пузыря ие осуществляют до достижения адекватного его объёма (более 60 мл) и до тех пор, пока ребёнок не вырастет настолько, что сам начнёт осознавать необходимость удержания мочи.
Первичная пластика (закрытие) мочевого пузыря
Цели первичного закрытия мочевого пузыря следующие:
* ротация безымянных костей для сближения лонного симфиза;
❖ закрытие мочевого пузыря и смещение его в заднее положение, в полость малого таза;
* ua™”Рование шейки мочевого пузыря и обеспечение свободного выделения мочи через мочеиспускательный канал;
* яания rr2TM0C™ пеРвичное удлинение полового члена (частичная мобилизация пещеристых тел от лонных костей)-
Деф!КТа пеРедней брюшной стенки.
"’™тра д'йсгаия мя
водят даутоми^Д тм»1гвОДНОВР1Менно с пластикой мочевого пузыря произ-операций в раннем послраЛп!”1**’ 973 тактика позволяет избежать экстренных грыжи. При наличии кпиптапТ°НН°М пе₽иоде по поводу ущемлённой паховой обычно яички лишь KawvrrfPXM3Ma 0СУШествляют также орхопексию. однако мышцы. “жутся высоко расположенными из-за смещения прямой
вых костей сзади или спепрл» ^°МИИ может быть выполнено пересечение тазо-ние. Показанием к остеотомии адняя ИЛИ передняя остеотомии) либо их сочета-
❖ большой диастаз nnuuZ служат:
первичной пластике у новпп^^б°Лее 4~5 см) и тРУДн°сти сведения их при * возраст ребёИ1«^ДР^нь«:
рождённого с каждым лив». ... Исследователи считают, что кости ново ми. Сведение лонны* КОгт_й ^ни ^новятся всё более плотными и упруги*
2 нед чаще сопрово*
АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ ПОЧЕК. МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ И МУЖСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 283
Рис. 18-50. Схема задней подвздошной остеотомии.
А - рассечение подвздошных костей таза (указано пунктиром); Б - сведение подвздошных костей.
Рис. 18-51. Схема передней подвздошной остеотомии (Хиари).
Ранее заднюю остеотомию применяли чаще и достигали хороших результатов. Для доступа к подвздошной кости сзади выполняли два вертикальных разреза латеральнее крестцово-подвздошного сочленения. После отграничения содержимого большого седалищного отверстия (ягодичные нервы и сосуды) пересекали обе пластинки (поверхности) подвздошной кости от заднего гребия подвздошной кости по направлению к седалищной вырезке (рис. 18-50). В настоящее время большинство хирургов предпочитают переднюю подвздошную остеотомию костей таза (аналог
операции Хиари) (рис. 18-51).
^Передний доступ обладает преимуществами и более удобен, поскольку и остеотомию, и пластику пузыря осуществляют в одном положении ребёнка - его <Ьпа™ Н° пеРево₽ачивать во время вмешательства. Для стабилизации костных мега еИТ0В ИСПОЛЬЗУЮТ кокситную гипсовую повязку либо проводят спицы или е™ллические штифты через зоны остеотомии. Спицы фиксируют с помощью ружного устройства (металлоостеосинтез), которое устанавливают после уши-
«аиия брюшиой стенки (рис. 18-52,18-53; см. цв. вклейку).
первичная пластика (закрытие) мочевого пузыря
ели 1,еРацию начинают с разреза (рис. 18-54а). окаймляющего эклрофированную зистую оболочку от пупка до семенного бугорка у мальчиков, а у девочек -отверстия влагалища. Не следует часто касаться тупфером экстрофированной "ЗИСТой во время вмешательства: эго может привести к возникновению на ней
эрозивных поверхностей.
$ Осторожно выделяют основания пещеристых тел от лона иа протяжении C(?g мц и сближают их отдельными рассасывающимися швами. Этот приём спо-ним УвТ Удлинению видимой части полового члена. Ещё большее удлинение воз-после сведения и фиксации лонных костей. Однако излишнее выделение ^~~ерис1Ъ1х тел иа иижией дуге лонной кости может способствовать нарушению Пп°ВОСНа°Жения пеЩфистых тел. У девочек матка открывается наружу свободно. Jz’W К0РРекцию любых минимальных аномалий внутренних женских половых рганов можно отложить на более поздний срок.
Катетер в мочеточнике
Брюшина
Клитор
Разрез
Пупок
Влагалище
Нейлоновая нить №2
Положение нового пупка
Мочевой проток
Лобковое сращение
Будущая линия иссечения пупка
Ушивание второго слоя
Передняя стенка прямой кишки
Урогенитальная диафрагма
Урогенитальная диафрагма рассечена
Расширение предпузырного пространства .___________
Ушивание прямой фасции
Ректальные мышцы
Отделение стенки мочевого пузыря
Лобковое сращение ушивается горизонтальным матрасным швом затягиваемым спереди. Катетер удаляется после ушивания
Пупочная ткань иссечена
Рис. 18-54. Этапы первичной пластики (закрытия) мочевого пузыря (пояснения в тексте)
Мочеточниковые отверстия v Г
I
аномалии ГАзептия почек. монимюдящихптййцужсхихполооыхотеАнов
Во время первичной пластики мочевого птаыи не а».™. __________
попытки коррекции эписпадии. Дополнительное «мпряилн,ве 7у2™"™"™ло'‘ вого члена целесообразно проводить после достижения возрасте 6-12^
Пупок можно оставить, если он не сильно смещён .т Обычю ^повиит иссекают, продолжая разрез вверх, одновременно с ликвидацией 1ZZ= ного канатика (при ее наличии). После удаления естественного пупта формат новый пупок в более -правильном, положении - на 2-3 см выше его neremi чальной локализации. р
Затем ниже пупка проникают в забрюшинное пространство и пузырь широко отделяют от прямых мышц. Выделение продолжают по направлению вниз к лону (рис. 18-546). Без повреждения надкостницы отделяют сухожильно-мышечные пучки от лонной кости с двух сторон. После этого мобилизуют от кости простатическую и мембранозную части мочеиспускательного канала (рис. 18-54в). При выделении детрузора следует соблюдать осторожность, чтобы сохранить неповреждённой сосудистую ножку пузыря на каждой стороне.
Отведение мочи выполняют с помощью цистостомы и мочеточниковых дренажей (рис. 18-54г). Устья мочеточников катетеризируют небольшими трубочками (3-5 СН), которые фиксируют, прошивая тонким хромированным кетгутом. Мочевой пузырь и проксимальную часть мочеиспускательного канала (область шейки пузыря) затем закрывают в продольном направлении послойно тонкими рассасывающимися швами. Через дно мочевого пузыря формируют цистостоми-ческий дренаж 8-10 СН, выводя его наружу через вновь сформированный пупок. Шейку мочевого пузыря ушивают на катетере 12-14 СН таким образом, чтобы отверстие было довольно широким и обеспечивало эффективный отток в течение периода недержания мочи, а с другой стороны, ушивают весьма плотно, чтобы предотвратить выпадение мочевого пузыря (рис. 18-54д-е).
После формирования шейки извлекают катетер из мочеиспускательного канала. Никакие уретральные катетеры или трубки не оставляют, поскольку они могут способствовать некрозу и эрозии в мочеиспускательный канал швов, наложенных на лонные кости.
После того как ушиты мочевой пузырь и мочеиспускательный канал, ассистент ротирует (мануально) большие вертелы с обеих сторон, чтобы сблизить лонные кости, для чего применяют нейлоновые швы 2/0 (нерассасывающаяся нить). Горизонтальный матрацный шов накладывают латерально, в кальцифицированной части кости, узлом кпереди, чтобы предотвратить прорезывания швов в мочеиспускательный канал (рис. 18-54ж). При передней остеотомии костей таза наружная фиксация рассечённых костей таза предотвращает послеоперационное расхождение лона. Кожу ушивают тонкими отдельными нейлоновыми швами над пузырём и подкожными рассасывающимися швами на промежности. У девоч можно попытаться сблизить тела клитора, однако это может быть сд
нее.
Если оперируют новорождённого, то целесообразно проведение модифициро ванной тракции по Блаунту. При наложении кокситной гипсовой повязки валяю обеспечить лёгкое сгибание коленей, чтобы предотвратить нарушение кровоснабжения с пассивной внутренней ротацией бёдер.
Тракцию по Блаунту осуществляют в течение 3 нед, наружную в течение 6 нед. На неделю с профилактической целью назначают ан™б™”“и широкого спектра, а затем переходят к антибиотикам. продолжая давать их в течение всего периода недержания мочи. Предотвратить поражение почек до того времени, когда при реконструкции
Ют проходимость мочеиспускательного канала. Начинают ережим катетер
286 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
на 6-8 ч измеряя количество остаточной мочи в пузыре. Если шейка мочевого пузыря препятствует выделению мочи, то производят осторожную дилатацию мочеиспускательного канала бужами. Трубку, дренирующую мочевой пузырь. не следует удалять до тех пор, пока не будет твердой уверенности в адекватном опорожнении мочевого пузыря.
Период недержания мочи
После закрытия мочевого пузыря необходимо динамическое наблюдение в течение 1-2 лет. В случае успешно выполненного первого этапа коррекции экстрофии мочевого пузыря отмечают его рост и увеличение объёма, обычно в среднем до 50 мл за 1,5 года. Рекомендуемый приём уросептиков и антибиотиков в этот период поддерживает стерильность мочи. Частые обострения пиелонефрита возможны при наличии ПМР (встречают у 86% пациентов), МКБ (необходимо исключить камень мочевого пузыря с помощью УЗИ или цистоскопии). Стеноз мочеиспускательного канала также могут сопровождать инфекции мочевых путей. Косвенный признак сужения мочеиспускательного канала - наличие остаточной мочи после мочеиспускания. В дальнейшем может потребоваться его бужирование, удаление камней, эндоскопическая коррекция ПМР или реимплантация мочеточников для лечения инфекции и установления адекватного оттока мочи. Конкременты мочевого пузыря чаще возникают, если в просвете пузыря имеется лигатура. Камни детрузора разрушают щипцами эндоскопически внутрипузырно, их извлекают измельчёнными.
Реконструкцию шейки мочевого пузыря рекомендуют выполнять у больных с объёмом мочевого пузыря не меньше 60 мл. Первоначальный размер пузырной площадки у детей с экстрофией мочевого пузыря бывает весьма мал, и не всегда удаётся после первой операции быстро увеличить объём мочевого пузыря. В таких случаях возможно проведение этапа коррекции эписпадии до пластики шейки мочевого пузыря. Расправление пещеристых тел и создание длинного мочеиспускательного канала улучшают удержание мочи и значительно увеличивают объём мочевого пузыря.
Коррекция эписпадии
Член при эписпадии укорочен, однако при экстрофии мочевого пузыря зто выражено особенно. По некоторым данным, средняя длина члена у взрослых мужчин с экстрофией мочевого пузыря после проведённой коррекции в два раза короче нормальных показателей и соответствует в среднем 7-10 см. Именно !!^МУ,0СН0ВН0Й Целью к°РРекции эписпадии служит удлинение и устранение »^ПеЩерИСГЬ1Х тел в соч«ании с формированием мочеиспускательного канала, обеспечивающего нормальное мочеиспускание.
6otkv ппти^ип/ опеРаИии за две недели до вмешательства назначают обра-собствует терпкий”3 кремом’ содержащим тестостерон. 2 раза в сутки, что спо-крайней плоти. ИЮ длины и Улучшению кровоснабжения пещеристых тел и вреш^пеовичной°п0па^ОДОВ опеРативного лечения эписпадии. Поскольку во пу3ыря производят удлинение полового модификация уретропласги^!’^3 J° ПОВОду эписпаДии может быть приме”„а_ Реисли. ₽еТ₽ стики но Янгу или модификация метода Кантвелла (рис. 18-55а). Затем^ыполня^1 шов‘деРжалку на головку полового члена щадке, окаймляя иампкнлр pa3pe3 слизистой оболочки на уретральной пло-члеиа, и продолжает мочеиспУскательного канала у основами
в виде полоски ширинойi4-in° веРШИны головки, формируя продольный лоскут продольное рассечение тканей ПМ|1(РИС-18-556). На вершине головки выполняю ем в поперечном наплавлении -° Геинеке-Микуличу с последующим их сшиван скательиого канала оказала» аким °®Разом> чтобы новое отверстие мочеиспу вентральном положении (см. рнс. 18-55а).
аномалии развития почек, мочевыводящих путей и МУЖСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 287
Рис. 18-55. Схема коррекции эписпадии Устранение Д Ф мочеиспускательного канала (пояснения в текс
нот», чтобьГне потред^^апнь1рШи₽0К° мобилизУют« соблюдая осторожно Дорсально-латеральной ппЛ™» неРвиО‘сосудистые пучки, расположенные Донных костей, если они были Zтела вновь отделяют от шательсгва. Путём очень тшателЛлйУ04110 отделеНы во время первичного вме-ЛЯЮт Уретральную площадку от ™>п»»п? остоРожной препаровки полностью отде-нузыря чуть дистальнее семенил™ Ристых Т€л п° всей длине от шейки мочевого ния головки полового члена на до гол°вки. Для надёжного ушива-
мочеиспускательный канал Лопми^!?ЬЯХ нссекают два клиновидных лоскута, мягком силиконовом катетере бпиг₽1яТ«0НКИМ непрерывным швом PDS на ткани накладывают отдельными учил 55В ~Г^ ВтоРой РЯД швов на окружающие головке полового члена. И узловь,ми швами PDS. Трубку подшивают к
Пещеристые тела при эт,™»»
которая хорошо выявляется пробой г и*** выРаженнУЮ дорсальную деформацию. бьт^Си0Г° ₽аствоРа натрия хлорилГ мусственной эрекцией после введения изо-ВЫПОЛиа1^0СТаТОЧН0 МЯ ПОЛНОГО ^йсИССеЧеНИЯ СОеДИНИТеЛЬНОТКаННЬ,Х РубЦ0В тел S™nOneFe4Hb,ft разрез по ™„"равле”ия’ Для устранения деформации видный эдтГ° 0б0Л0чку мобилизуют р“льной поверхности обоих пещеристых
. затем ротируют пещерист^^ ' Превращая поперечный дефект в ромбо-Да медиально и сшивают их между собой
₽«. ™«. ^««дяи,» ™.„ „ Ю1ЮМ ютик тпт
(рис. 18-55д). При этом созданный мочеиспускательш - 289
пещеристыми телами и нервно-мышечными пучками « / КаНЭЛ Распол°жен пол положении. Второй ряд швов на пещеристые тела и “ анатомически правильном вают отдельными узловыми швами PDS. Tnvfikv ающие ткани наклады-члена (рис. 18-55е). Вентральную часть крайней плото мс™? Г°Л0ВКе полового дорсально, чтобы ею закрыть вновь сформированный ^“ьают и поворачивают (рис. 18-55ж-и). Если после мобилизации пещеристых *испускательнь|й канал тельного канала недостаточна, то для его удлинения мочеиспУска-
бодные кожные препуциальные лоскуты, лоскуты слизистой ”“Юльзовать ‘вс-пузыря или поперечные участки кожи вентральной части^пай^й п мочевого
Однако при выраженной деформации полового члена д^я реал=’ ния его длины и устранения искривления рассечения и fМ ° ° Увеличе’
может быть недостаточно. Пластика пещеристых тел методомР г^а^Тнгато»
Сосудистонервный пучок
Ж’» 5Л ВГ5Ж •
t ^Ис' 18’56. Методика устранения деформации
& члена и Увеличения его длины методом графтинга (пояс-I не”ия в тексте).
полового в
ifft+t+ж
290 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Пол гоасЬтингом понимают увеличение длины дорсальной (гипоплазирован-ной) поверхности полового члена путём рассечения белочной оболочки и вШи. вания 2-3 свободных лоскутов деэпителизированнои кожи. Для этого требуется тщательно и очень осторожно отделить пещеристые тела от уретральной площад-кн и сосудисто-нервного пучка. Повреждение a. penialis. п. penialis может привести в склерозу головки полового члена и импотенции. На каждом кавернозном теле по дорсальной поверхности выполняют по два Н-образных разреза (рис. 18-56а). Мобилизуют белочную оболочку, увеличивая длину дорсальной поверхности полового члена, превращая линейный разрез в квадратный дефект длиной 5x5-10x10 мм. Затем возникший дефект белочной оболочки закрывают заранее заготовленным свободным лоскутом деэепителизированной кожи крайней плоти (рис. 18-566-в). Этот способ позволяет устранить искривление полового члена, увеличить его визуальные размеры и перевести в естественное анатомически правильное положение.
Операцию завершают накладыванием циркулярной повязки с глицеролом (глицерин*) на 5-7 сут наподобие используемой при гипоспадии. Трубку удаляют на 10-й день после операции. Наиболее частое осложнение после операции - мочевой свищ мочеиспускательного канала. Не следует предпринимать попытки его закрытия раньше чем через 6 мес, так как необходимо завершение рубцовых процессов в окружающих свищ тканях.
Типичная локализация для образования свища при эписпадии — область венечной борозды. В этом месте «неоуретра» меньше всего покрыта кожей, и именно здесь после операции отмечают наибольшее натяжение. У большинства пациентов для закрытия свищей необходимо повторное вмешательство.
Реконструкция шейки мочевого пузыря
Основная цель пластики шейки мочевого пузыря — обеспечение свободного мочеиспускания с удержанием мочи без риска нарушения функции почек. Данная операция возможна только в случае, если ребёнок вырос настолько, что понимает ивыполняет установки и рекомендации врача и родителей. Очень сложно научить ребенка почувствовать неизвестные ему ощущения наполненности мочевого пузыря. Еще сложнее научиться удерживать мочу и эффективно мочиться, когда мочевой пузырь наполнен. Весь этот период ребёнок и его родители должны быть под постоянным наблюдением, обычно требуются частые посещения медицинского ^и^!ЛК0НСуЛЬТации по телефону, иногда нужна периодическая катетеризация, цистоскопия и контроль анализов мочи.
пИП^а=ейКОТОрЫХ исследователей, для успешной операции объём мочевого шей ёмкости пй ЫТЬ Не менее 60 мл. Попытки реконструкции шейки при мень-бють ЗяХ±Т заве₽шТСЯ НеудаЧеЙ- КР0Ме тето. у ребёнка не должно цией позволяет пппе?еВ0И ИИфеКЦИИ- ЦисгогРафия под наркозом перед опера-и оценить состоянир е^Ь *5ГИИНЫЙ объём пузыря, исключить наличие камней костей служит показанием Наличие большого диастаза (расхождения) лоиных мии. Достаточное сбпмшвеМ К осгеотомии. иногда даже к повторной остеото-канал внутрь тазового Л°На’ "озволяющее поместить мочеиспускательным контролируемого мочрыгЛ?3’ обязательное условие обеспечения свободное поперечнополосатой mvckv™™”1*-.’ *ПоддеРжка» мочеиспускательного канал шейки мочевого пузыря сХ-обК! мочеполовой диафрагмы и «подвешивание» день основные проблемы связки»* лучшему удержанию мочи. На сегодняшни их удержанием в созданном ппя^.Нв С пеРесечением и сближением костей таза, а как прорезывание связующий‘вильном положении. Причиной этого может быть роченных лонных костей Лант^1У₽,ТаК и 0TCraBa”“e в Росте недоразвитых ук ' нение этапных остеотомий что г ®*яад иа патологию предусматривает ВЬ1ПО'' Я полноценной работы внопк с°здает оптимальные анатомические условия дл вновь сформированного механизма удержания мочи.
АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ ПОЧЕК. МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ И МУЖСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 291
Операцию начинают с рассечения мочевого пузыря очень низким поперечным разрезом около шейки пузыря с продлением его в вертикальном направлении (рис. 18-57а).
Находят устья мочеточников и катетеризируют их. Устья мочеточников расположены слишком низко, и для укрепления шейки их необходимо переместить выше. Возможно выполнение перекрёстной реимплантации мочеточников
Рис. 18-57. Пластика шейки мочевого пузыря (пояснения в тексте)
J92 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
то Коэну (рис. 18-57в). Следующий этап -модифицированное вмешательство Пиадбеттера (рис. 18-57г). Высекают полоску слизистой оболочки мочевого лузы-ря длиной 30 мм и шириной 15 мм. начиная от мочеиспускательного канала и продлевая разрезы выше пузырного треугольника (рис. 18-57д). После инъекции эпинефрина (адреналин*) под слизистую оболочку удаляют эпителий, прилежащий к высеченной полоске. Полоску сшивают, формируя из неё трубку на катетере 8 СН. Затем деэпителизированный детрузор ушивают над трубкой таким образом, чтобы образовались три слоя тканей. Край детрузора предварительно надсекают несколькими надрезами, чтобы удлинить шейку пузыря, не уменьшая его ёмкость (рис. 18-57е-з).
Мочеиспускательный канал и пузырь отделяют от лона, чтобы поместить уретру как можно глубже в пределах тазового кольца. Этот приём позволяет наложить швы на шейку, предназначение которых - «поднимать» шейку. Интраоперационно уретральное давление после ушивания обычно выше 60 см водного столба. Если визуализация мочеиспускательного канала затруднена, то для обеспечения хорошего доступа можно рассечь лонный симфиз и развести его ранорасширителями.
П-образными швами укрывают шейку мочевого пузыря мышцами сначала правой, а затем левой стороны по принципу «двойного запахивания» (рис. 18-57и-л). Послойное (в два слоя) по типу «двойного запахивания» ушивание по средней линии нижнего поперечного разреза дополнительно суживает и удлиняет шейку мочевого пузыря. Мочевой пузырь дренируют цистостомическим дренажем на 3 нед. Мочеточниковые катетеры оставляют по меньшей мере на 10 сут. В мочеиспускательном канале никаких катетеров не оставляют.
С мочеиспускательным каналом не производят никаких манипуляций в течение нед, затем по нему проводят катетер 8 СН. Может понадобиться осторожное ужирование. Иногда уточнить анатомическую ситуацию помогает уретроскопия. :Х±^ЦИСТОтмИческий) дРенаж можно удалять лишь тогда, когда моче-лприяж попоен КанаЛ ка^етеРизУется свободно. В этом случае цистостомический SrnXSfi ™ЭЮТ’И Ребен!<У Разрешают помочиться. Если ребёнок мочится без гоХпо чтобы “ЯЮТ У311 почек и мочеточников или внутривенную уро-или он есть нп нЛедеЛИТЬ’ Нет Ли УР^Рогидронефроза. Если гидронефроза нет СраВНеНИЮ с Д—Районными данными, ю моХ?п?зыоГS'" ПРОВ°ДЯТ До тех пор, пока не увеличится ёмкость чтобы ие пропустить млиТ°Г°’ °^язательно делают регулярные анализы мочи, инфекции возникают часто^^10 инФекцию- Если эпизоды обострения мочевой
Экстрофия мочевого тшп?™ Камни Или инородное тело.
сложные пациенты традиционно ил]?еДКаЯ патология в Детской урологии. Такие ших большой опыт лечения “° концентРируются в крупных клиниках, накопив-ОбеспечениеXSSS!^2? Врождённых «оройв развития.
пузыря без ущерба для Функции пп₽ч^аНИА М0ЧИ у детей с экстР°Фией мочевого но не отличающихся от нппим почек и формирование половых органов, визуаль-
кото₽ое
хирургических тпов^ечеии6»0^0 ПУЗЫРЯ тРебует проведения своевременных ния больного в период постя ил даительного кропотливого контроля состоя-пузыря постоянно нуждаются я „1В0Г0 ПУЗЫРЯ- Больные с экстрофией мочевого ждеиие обострений пиелоиеДпиЛ ™ении повседневиых проблем. Это предупр®' конкрементов мочевого пузыпя и п К0РРекния ПМР. профилактика образован»! лечение ущемлённых паховь» т?ИСКИ мал°инвазивных методов их удаления, лечения - коррекцию эписпалим1^* И К0РРекПИя крипторхизма. Второй эта^ пение деформации пещеристых топ^Н° иазвать лёгким. Полное надёжное У01?3 и создание протяжённого герметичного моче-
АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ ПОЧЕК. МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ И МУЖСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 293 испускательного канала у ребёнка с минимальными размерами полового члена в раннем возрасте (1 3 лет) требует также специальной подготовки. Достижение постепенного роста и увеличения объёма мочевого пузыря до 100-150 мл у 3-4-летних детей, удовлетворительного удержания мочи с сухими промежутками в 1-3 ч остается сложнейшей задачей даже для специалистов. Хорошие результаты лечения экстрофии итог нескольких тяжёлых урологических и ортопедических операций. При этом очень важно, чтобы каждое хирургическое вмешательство было проведено вовремя по показаниям хирургами, имеющими достаточный опыт лечения данной патологии.
ЭПИСПАДИЯ И ЭКСТРОФИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ У ВЗРОСЛЫХ
Определение и эмбриогенез пороков развития подробно описаны в предыдущей главе. Указания на экстрофию мочевого пузыря можно найти в древних ассирийских рукописях, датированных 2000 г. до н.э. Более подробное описание этой аномалии развития с иллюстративными данными было выполнено в XVIII в. и отражено в работах}. Mowat, а сам термин был предложен Р. Chaussier в 1780 г.
Эписпадия и экстрофия мочевого пузыря - весьма редкие аномалии. Частота встречаемости составляет 1:118 000 среди рождённых мальчиков и 1:484 000 -среди девочек. Соотношение мужской и женской эписпадии составляет 4:1.
Несмотря на низкую частоту распространения этих пороков развития урогенитального тракта, тяжесть состояния и низкое качество жизни пациентов заставляют специалистов искать оптимальные методы коррекции и лечения. Все синдромы, присущие экстрофии и эписпадии, социально значимы и приводят к инвалидизации в молодом возрасте. Это наиболее тяжёлые пороки развития урогенитального тракта как с клинической, так и с социальной точки зрения, что и предопределило выделение принципов урогенитальной реконструкции у взрослых в отдельную главу.
Сложности комплексной реабилитации пациентов юношеского и зрелого возрасте связаны с изменяющимися потребностями и более глубокими социальными мотивациями. Сложность урогенитальной реконструкции у взрослых обусловлена выраженным рубцовым процессом, дефицитом пластического материала, сложной комбинированной деформацией кавернозных тел. связанной с врождёнными аномалиями развития и предшествующими оперативными вмешательствами.-К сожалению, выполняемые в детском возрасте вмешательства, направленные на максимально возможное выделение кавернозных тел (вплоть до отделения их от нижней ветви лобковой кости) и коррекцию хорды по Cantwell-Ransley. не приводят к значимому увеличению длины полового члена. Более того, полная мобилизация кавернозных тел сопряжена с риском повреждения кавернозных артерий и развития органической ЭД. Кроме того, даже минимальное врождённое отклонение полового члена от средней линии почти всегда приводит к развитию сексуального фобического невроза и депрессии, что было продемонстрировано У пациентов с врождённой эректильной деформацией с углом девиации не более 10-15’. у пациентов со столь обширными поражениями генитальной зоны, как при эписпадии и экстрофии, степень невротизации и глубина повреждения психоэмоциональной сферы настолько значимы, что оказывают существенное влияние на лечебную тактику. Недооценка изменений психоэмоцоиальной сферы может обречь на неудачу любую попытку оперативного устранения первичного психо-травмирующего фактора. Изменение возрастных приоритетов, трансформация сознания и психики под влиянием хронической психотравмирующей ситуации, многочисленных операций, проводимых с первых часов жизни, и ирактически всегда крайне неблагоприятной социальной среды предопределяетподходы к лечению и выбор оперативного метода, отличные от таковых у возраста. Качество жизни по шкале QoL составляет 5,2 балла, удовлетворённость
294 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
жизнью по шкале LSS — лишь 25% максимального балла (6,2). К сожалению, показатели опросов не отражают реального положения таких пациентов. Половина из иих - воспитанники детских домов, треть посещают детские сады, некоторые не умеют читать и считать, и лишь 15% оканчивают школу. У всех больных на фоне синдромов малого и деформированного полового члена, недержания мочи отмечают глубокую невротизацию с генитальной фиксацией и тяжёлой социальной и сексуальной дезадаптацией.
ЛЕЧЕНИЕ
При первичных формах эписпадии всегда обнаруживают дорсальную девиацию полового члена с углами последней, превышающими 50°. При ятрогенных девиациях наиболее часто отмечают комбинированную дорсолатеральную деформацию с осевой ротацией кавернозных тел. По данным С. Woodhouse (1999), дорсальную деформацию наблюдают у 77% взрослых пациентов, односторонний фиброз кавернозных тел — в 9% случаев, а у 14% пациентов обнаруживают двустороннее поражение кавернозных тел. Сложные деформации у взрослых пациентов считают результатом предшествующих реконструктивных вмешательств, в том числе и с использованием кавернозных тел, в частности белочной оболочки в качестве пластического материала.
Активное развитие оперативных методов коррекции экстрофии и эписпадии началось только в XIX в. До этого времени лечебная тактика носила лишь на людательно-описательный характер и ограничивалась разработкой различных приспособлении для сбора мочи.
6nmmKMni?a<^0’. к°РРекцию экстрофии мочевого пузыря (пластика передней мочи пмпппиа1^’ Ф°РмиРование мочевого пузыря) и устранение недержания полового чприя -В Ранне„м детском возрасте. Уретропластика, коррекция девиации автооов ппилрп JunI0₽0H ЭТЗП’ осУществляемый у 5-7-летних детей. Большинство вого1кольияДпп^опЮТСЯ К0НРепции полной анатомической реконструкции тазо-ход позволяет₽пойк1^^Аж^0₽МИ₽0вании мочевого пузыря. Только такой под-ёмкость мочевого nv^a^eK™BH0CTb К0РРекции недержания мочи и сохранить деривационных мэто>и£?* В СВОЮ ОчеРедь* избавляет пациента от калечащих мнениюP.SponseHer(1995) нЕХ?ИГмостомии- Уретероректостомии и др. По латеральной попепечиой £*“ИДУЧШИХ результатов достигают при использовании
Существующие методики „ластик, устранение получили меголики В м “”огочисленнь’- В России широкое распростра-Последнюю в различных мпйиж»еРжавина и пластика сфинктера по Young-Dees, авторы рекомендуют укпепш>И^ИКаЦИЯХ ШИРОКО используют в Европе. Некоторые сформированной Mnue«LTa30B0r0 дна синтетической петлёй, окутывание сальника и лоскутом легоч^™0™ пузыря силиконовой манжеткой, лоскутом петле к передней брюшной ДпШИВанием мочеиспускательного канала на операций - TVT и др Выпал^6' пРИМеня»т различные варианты слинговых и мышц тазового дна поинртПН^е петлевой пластики шейки мочевого пузыря операции Гебеля-Штеккеля "0Л0Жительные результаты. Также применяют ной створкой последнего шейки мочевого пузыря демукозирован-
получены при использовании n2J™b?° Удовлетворительные результаты были имплантация искусственного гАмиЛевОи Пластики мышц тазового дна. Описано лого возраста, но, если учитывать '7еРа мочевого пузыря у пациентов более зре-этот вид лечения сопряжён с dhcwau ₽еДШеству,0,цие оперативные вмешательства, неполноценности сфинктеоа п ₽азвигия эрозии мочеиспускательного канала релого возраста для коррекции еднатРипеской практике и у пациентов более тоД“Ые Инъекчии тефлона держания мочи применяют периуретральные и чпиJi* успехи пластической рекоиД?«ЛЛагена‘ ^ем не менее> несмотря на значи-эписпаДии. отрицательные оеэ™?^ук1ивной хиРУР™и в коррекции экстрофии
У тэты Функциональной реконструкции мочево-
АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ ПОЧЕК, МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ И МУЖСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 295 го пузыря наблюдают довольно часто и проблема недержания мочи у таких пациентов остается актуальной. J
В1895 г. J. Cantwell впервые выполнил уретропластику при тотальной эписпадии. Суть методики состояла в полной мобилизации дорсальной уретральной пластинки и расположении тубуляризированного мочеиспускательного канала под кавернозными телами, которые были предварительно ротированы в дорсальном направлении и соединены в средней трети. Многие существующие в настоящее время методики - различные модификации операции Cantwell. Частота осложнений при этом типе вмешательств — около 29%.
В 1963 г. Е. Michalowski и W. Modelski предложили многоэтапный вариант коррекции эписпадии. С этого времени было разработано множество вариантов поэтапной уретропластики с использованием кожных, препуциальных и островковых лоскутов. Различные методики коррекции экстрофии и эписпадии были заимствованы из техники выполнения уретропластик, применимых при гипоспадии. например накладные уретропластики с использованием лоскута из слизистой оболочки щеки. Многообразные оперативные методы неоднозначны по результатам, не лишены недостатков и сопряжены с осложнениями, наблюдаемыми при оперативной коррекции гипоспадии. Наибольшее число последних возникает при выполнении методики Тирша-Янга и использовании перемещённого островкового лоскута крайней плоти. По данным Р. Caione (2001), частота осложнений составляет 66% и 73% соответственно. По результатам исследований, при экстрофии частота осложнений достигает 64% против 33% при тотальной эписпадии в сочетании с недержанием мочи.
Для устранения деформации при эписпадии и экстрофии в редких случаях применяют методы корпоропластик, используемые при приобретённых деформациях, например при болезни Пейрони. Отличия заключаются в том, что их, как правило, применяют только при выраженной асимметрии кавернозных тел и в качестве пластического материала используют только кожный лоскут и твёрдую мозговую оболочку. В подавляющем большинстве случаев выполняют методику вентральной ротации кавернозных тел, впервые предложенную S. Котт (1984). В последующем её модифицировали. В настоящее время она известна как корпо-ропластика Cantwell-Ransley и состоит в ротации кавернозных тел и наложении каверно-каверностомы в точке максимальной девиации (рис. 18-58).
Й®*.1®*88- Операция Cantwell- .
1 — тубулярйзироаанный ^УУ^ИЖагельный канал; 2 — тала, 3 —.каверно-«ЭДРНОСТОМИЯ.
296 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Всё более широкое распространение приобретает методика, предложенная М. Mitchell и D. Bagli в 1996 г. и состоящая в выполнении полной пенильной пре-паровки и создании новых анатомических взаимоотношений между уретрой и кавернозными телами (рис. 18-59).
Принцип оперативной коррекции эписпадии по методу Mitchell основан на том, что анатомия полового члена при этой аномалии отлична от таковой при гипоспадии в связи с различным эмбриогенезом этих состояний.
Гйпоспадия представляет собой фиксацию на пути нормального развития урогенитального тракта, в то время как эписпадия — грубое искажение нормального его развития. При эписпадии уретральная пластинка полностью сформирована, деформирующий процесс приводит лишь к нарушению её закрытия. Кавернозные тела расщеплены, но имеют нормальную иннервацию и кровоснабжение, хотя особенности последнего остаются предметом дальнейшего изучения.
В отличие от способа S. Perovic (1999). при использовании метода Mitchell-Bagli не происходит нарушения гланулоапикальных взаимоотношений. Интерес представляет предложенная Р. Caione в 2000 г. модификация операции Mitchell, состоящая в создании полумуфты, имитирующей наружный сфинктер, из промежностного мышечного комплекса и парапростатических тканей в области шейки мочевого пузыря (рис. 18-60, см. цв. вклейку).
Частота осложнений после операции Mitchell и различных её модификаций составляет 11%, а частота развития свищей неоуретры - 2.4% против 5-42% при операции Cantwell-Ransley.
Рис. 18-59. Операция М Mitchell и D Baoli А - выделение уретральной пластинки R паровка); В - тубуляризация мочригкиг разделение кавернозных тел (полная пенильная пр • Д—ротация кавернозных тел с ярм-гпо кательного канала и формирование мочевого пузыря-вид полового члена. нейтрализацией мочеиспускательного канала: Е - окончательный
АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ ПОЧЕК. МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ И МУЖСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 297
Достаточно сложными и до конца не решёнными остаются проблемы коррекции длины полового члена. К сожалению, выполняемые в детском возрасте вмешательства, направленные на максимально возможное выделение кавернозных тел, вплоть до отделения их от нижней ветви лобковой кости, в совокупности с коррекцией искривления по Cantwell -Ransley, не дают значимого увеличения длины полового члена. Более того, полная мобилизация кавернозных тел сопряжена с риском повреждения кавернозных артерий.
Метод одномоментной урогенитальной реконструкции (операция Ковалёва-Королёвой)
В1998 г. В. Ковалёвым и С. Королёвой был предложен метод оперативного лечения эписпадии и экстрофии мочевого пузыря у взрослых. Его отличительная особенность - одномоментное выполнение удлиняющей уретро-, кор-поро-, глануло-, спонгио-, сфинктеро- и абдоменопластики (рис. 18-61).
Во всех случаях была использована техника полной пенильной препаровки. При сохранности уретральной пластинки выполняли её отделение от кавернозных тел, мобилизацию до области семенного бугорка или мочевого пузыря (см. рис. 18-61). В дальнейшем производили препаровку кавернозных тел с иссечением хорды и рубцовых тканей (рис. 18-62). Собственную уретральную
Рис. 18-61. Мобилизация собственной уретральной пластинки
298 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Рис. 18-64. Выделение большой подкожной вены бедра и забор аутовенозного лоскута. Забор кожного островкового лоскута на питающей ножке.
доступ на медиальной поверхности бедра
пластинку тубуляризируют. ВЫПОЛНЯЮТ билатеральные корпоротомии (рис. 18-63). Считают оправданным и целесообразным выполнение нескольких билатеральных корпоротомий (не менее двух), так как после мобилизации уретральной пластинки, иссечения хорды и рубцовых тканей единичной срединной корпоротомии для полной коррекции деформации полового члена бывает недостаточно. Это связано с комбинированным характером пенильной девиации, а также с непосредственным участием интракорпоральных факторов в её формировании у взрослых пациентов. В качестве пластического материала для корпоропластики используют аутовенозный лоскут (и saphena magna), для чего выполняют соответствующий . После выполнения корпоротомий раз-
ница в длине тубуляризированной уретральной пластинки и кавернозных тел
становится очевидной. С целью удлинения мочеиспускательного канала осуществляется забор островкового васкуляризированного лоскута на питающей ножке (рис. 18-64). Двухуровневая корпоропластика позволяет одновременно устранить девиацию и увеличить длину полового члена. Выделенный островковый лоскут тубуляризируют и выполняют анастомоз с тубуляризированной собственной уретральной пластинкой (уретро-неоуретроанастомоз). Протяжённость наращиваемой части мочеиспускательного канала (неоуретры) зависит от наличия пластического материала и длины кавернозных тел после корпоропластики и составляет от
Рис. 18-65. Двухуровневая корпоропластика Тубуляризация островкового лоскута
2 до 6 см (рис. 18-65). Формирование артифициального произвольного сфинктера мочевого пузыря осуществляют с помощью ротации васкуляризированного мышечного лоскута прямой мышцы живота и её транспозиции в зону шейки мочевого пузыря с созданием вокруг неё мышечной муфты. Абдоменопластику выполняют с помощью фиксации лоскута прямой мышцы живота в пубикаль-ной зоне, что способствует восполнению имеющегося вследствие диастаза лонных костей дефекта лона, дополнительной герметизации швов мочевого пузыря и мочеиспускательного канала, улучшению трофики тканей. а также придаёт вертикальную направленность мышечным волокнам при их транспозиции в область шейки (рис. 18-66). По окончании оперативного вмешательства производят ротацию кавернозных тел и вентральную транспозицию неоуретры с формиро
аномалии развития ПОЧЕК. МОЧЕВЫВОДЯЩИХ П/ТЕй И МУЖСКИХ половых органов 299
ванием наружного отверстия на головке полового члена. В некоторых случаях при дефиците пластического материала и недостаточной длине неоуретры наружное отверстие формируют по типу венечной гипоспадии. Питающая ножка уретрального лоскута при смещении его на волярную поверхность полового члена не только улучшает трофику неоуретры и герметизирует швы после тубу-ляризации лоскута и уретральных анастомозов. предотвращая таким образом образование свищей, но и обеспечивает косметический эффект наличия спонги-озного тела мочеиспускательного канала (спонгиопластика). Косметический эффект тем более выражен, чем больше
Рис. 18-66. Уретро-неоуретроанастомоз Мобилизаций и транспозиция т rectus abdomi^s СС инкте.| опластика Аб эменопл'стик
толщина питающей ножки (рис. 18-67). Кожный дефект восполняют с помощью местных тканей и перемещённых васкуляризированных лоскутов.
В послеоперационном периоде необходимо назначать антикоагулянты, деза-
Рис 18-67. Ротация кавернозных тел Вентральная транспозиция неоуретры Спонгио-гланулопластика
греганты, ангиопротекторы, антиоксиданты, озонотерапию. лазертерапию. вакуумную терапию для улучшения микроциркуляции и трофики лоскутов. а-Адреноблокаторы применяли для устранения гиперрефлексии мочевого пузыря и симпатического констрикторного влияния. Кроме того, выполняли тренировку произвольного артифициального сфинктера мочевого пузыря. В реабилитационную программу включали сексологический тренинг, различные методики психотерапии, медикаментозную коррекцию психоэмоциональных расстройств.
Результаты и обсуждение
Оценку результатов оперативного лечения проводили в сроки от одного до десяти лет. Всего были прооперированы 34 пациента. Критериями оценки исходов оперативных вмешательств служили Функциональные и эстетические результаты. Сфинктеропластику выполняли в 73,5% наблюдений при сохранной Резервуарной функции мочевого пузыря. а удлиняющую уретро- и корпо-ропластику — всем пациентам, в том числе и перенёсшим различные виды кишечной деривации мочи, поскольку даже при отсутствии естественного акта очеиспускания формирование моче-спускательного канала как эякулятор-алк°К%Нала ~ важный компонент соци-ной и сексуальной реабилитации.
Осметический эффект оценивали основании внешнего вида полово-отсу?ена’ его длины> формы головки. С пп ВИЯ или наличия деформации. дости^0^^10 Писанного метода было на25*^° УДЛинение полового члена чаев м СМ' Что позв°лило в ряде слу-ся лоппП°ЛЬ30вать экстенДер и добить-мнительного удлинения на 1 см.
300 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Визуальное выпрямление полового члена в расслабленном состоянии достигнуто v всех больных У 80% больных угол эректильной деформации не превышал 20°, что расценивали как функционально незначимую, не требующую коррекции девиацию В нескольких наблюдениях рецидив девиации составил от 30 до 45”. Тпое пациентов были оперированы повторно (удлиняющая корпоропластика). Коническая головка отмечена в 36% наблюдений. Это считают не осложнением, а характерной особенностью оперативного вмешательства. Все пациенты были удовлетворены эстетическими результатами лечения.
Функциональный результат оценивали по сохранности эректильной и эякуляторной функции, качеству мочеиспускания, состоятельности континентного механизма. Отсутствие послеоперационной ЭД при этом обширном и сложном оперативном вмешательстве можно объяснить особенностями сосудистой архитектоники аномального полового члена и оперативной техникой, состоящей в создании доступа к белочной оболочке на этапе корпоропластики в аваскулярной зоне. У 47,1% пациентов отмечена астеническая эякуляция, 20,6% указали на ретардированную эякуляцию.
Полноценное функционирование артифициального мышечного сфинктера отмечено у 80% больных. В 20% наблюдений отмечалось подтекание и частичное недержание мочи в ортостазе, что также было расценено как положительный результат (по сравнению с исходным тотальным недержанием мочи). Оперативное вмешательство позволило пациентам отказаться от постоянного использования памперсов и перейти на эпизодическое (при физической активности) применение пенильного зажима.
Ишемия головки (20,5%) и некротические изменения кожи полового члена (11,8%) оказались самыми частыми специфическими осложнениями при вышеуказанном типе оперативных вмешательств и закономерным следствием нарушения трофики тканей в результате многочисленных предшествующих операций и собственно реконструкции. Однако их не считают функционально значимыми, так как на фоне полноценной комплексной терапии во всех случаях удалось сохранить головку и кожу полового члена, не прибегая к дополнительным пластическим операциям.
Уретральные свищи (в качестве послеоперационного осложнения) были обнаружены у 6% больных. Этот показатель ниже, чем при других вариантах корпо-wJT^S?rU,aCTMK’И0 выше’чем ПРИ первично выполняемых операциях по поводу в детском возрасте, что можно объяснить, как правило. бъеМ°М ПОВТ°РНОГО оперативного вмешательства.
оосекстм^а5«ПТаЦИЯ достигнУта У всех больных. Все пациенты имели гете-лечения были°гппгплНТаЦИ,0‘ больных после проведённого комплексного рованы. Остальные J Ы К пРоведению коитуса, т.е. полностью сексуально адапти-отношений ПостпяииЦИеНТЫ использовали альтернативные способы сексуальных ™Т.„..П:™11""ОГ° сексуального партнера имели 44% больных. Четверо и ныо составил 17±2 5 гтмьв,1И,,“ Де™' Ср*дний балл удовлетворенности жиз-
Заключение (7°’8% максимально Достижимого балла).
Королёвой) ™иМ^Х°Лп1еНИтаЛЬНУЮ РеконстРУкцию (операцию Ковалёва--пациентов сиетакуГттагеи^4680143 пузыРя и тотальной эписпадии у взрослы сохранности эректильной6*™4^11 обосн°ванным методом. С точки зрения нейтрализации мочеиспугея«КЦИИ Она безопасна и оправданна. Особенност возникновения осложнений /Льного канала способствуют снижению частот чаще встречающихся ппи исппНаП1>Имер’ свищей мочеиспускательного канала), пенильной препаровки и mJ™ Ь30Вании других методов. Использование полной предоставляет возможность л^ких типов лоскутов для органной реконструкпи можность свободно ротировать удлинённые кавернозные тела
аномалии развития почек, мочевыводящих путей и мужских половых органов 301 вместе с головкой полового члена, укреплять шейку мочевого пузыря удлинять уретру и осуществлять ее транспозицию, что позволяет создать надые синтопХ-ские соотношения, максимально приближенные к анатомической норме
Необходимо отметить, что при этом методе реконструкции не происходит нарушения гланулоапикальных взаимоотношений, что, безусловно способствует уменьшению числа осложнений, связанных с трофическими расстройствами головки. Одномоментное выполнение полной урогенитальной реконструкции позволяет максимально использовать пластический материал и обеспечивает удовлетворительный косметический и функциональный результат. Создание арти-фициального мышечного сфинктера посредством транспозиции лоскута прямой мышцы живота обосновано не только с функциональной (механизм континенции и улучшение локальной трофики), но и с косметической точки зрения. После проведённой одномоментной урогенитальной реконструкции у всех больных с эписпадией и экстрофией произошло значимое повышение уровня социальной и сексуальной адаптации, что нашло отражение в расширении диапазона социаль-
ных и половых контактов, а также в увеличении спектра коммуникаций. В основе этого лежит не только устранение первичного психотравмирующего фактора, но и повышение самооценки пациентов после удачно проведённой оперативной коррекции урогенитальной зоны. У больных с экстрофией мочевого пузыря и тотальной эписпадией, перенёсших различные деривационные операции, восстановление мочеиспускательного канала в качестве эякуляторного канала с учётом сохранности либидо, эякуляции и оргазма считают важным и неотъемлемым этапом социальной реабилитации.
Социальная и сексуальная адаптация пациентов с экстрофией и тотальной эписпадией требует сочетанного применения методов пластической реконструктивной хирургии и психологической реабилитации. Использование психо- и фармакотерапии для достижения оптимального психоэмоционального фона позволяет быстрее достичь сексуальной и социальной адаптации этой категории больных.
РЕДКО ВСТРЕЧАЕМЫЕ ПОРОКИ РАЗВИТИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ
Пшертрофию межмочеточниковой связки наблюдают у новорождённых и грудных детей крайне редко. Диагноз устанавливают при цистоскопии: обнаруживают избыточное развитие пучка мышечных волокон, идущих по верхней границе треугольника Льето между двумя устьями мочеточника. Основной клинический симптом — затруднённое, а иногда учащённое мочеиспускание.
Избыточность слизистой оболочки мочепузырного треугольника. При Цистоскопии обнаруживают клапан, который нависает над шейкой мочевого пузыря, вызывая нарушение мочеотделения. На цистограмме определяется дефект наполнения у выхода из мочевого пузыря.
При нерезко выраженной избыточности слизистой оболочки проводят бужирование мочеиспускательного канала на фойе антибактериальной терапии, при ВьФаженной — резекцию избыточной ткани.
'"'РеДи других крайне редко встречающихся пороков развития мочевого мочевой пузырь по типу «песочные часы», частичные или полные пере-Родки пузыря, располагающиеся во фронтальной или сагиттальной плоскости. п^Незия пузыря, врождённая гипоплазия мочевого пузыря и т.д. Крайне редко ®стречается агенезия мочевого пузыря, которая сочетается с другими пороками Pffipynm. Поэтому эта аномалия несовместима с жизнью. Рождаются мертворож -" HF&Ie йли Новорождённые погибают в ближайшее время.
302 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
18.8. АНОМАЛИИ МОЧЕВОГО ПРОТОКА
В норме верхняя передняя часть мочевого пузыря образует верхушку (арех vesicae) хорошо различимую при наполненном мочевом пузыре. Верхушка переходит кверху по направлению к пупку в среднюю пупочную связку (ligamentum umbilicale medianum), соединяющую мочевой пузырь с пупком. Она представляет собой облитерированный мочевой проток (urachus) и расположена между листком брюшины и поперечной фасцией живота. Размеры мочевого протока варьируют (3-10 см в длину и 0,8-1 см в диаметре). Он представлен мышечной трубкой с тремя слоями тканей:
❖ эпителиальный канал, представленный кубическим или переходным эпителием;
❖ подслизистый слой;
о поверхностный гладкомышечный слой, близкий по строению к стенке мочевого пузыря.
ЭМБРИОЛОГИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ
Аллантоисом называют внезародышевую полость (в дальнейшем образующую мочевой пузырь) внутри предшественника аллантоисного стебелька, расположенного ва передней поверхности клоаки. Погружение мочевого пузыря в таз происходит параллельно с удлинением мочевого протока, трубчатая структура которого тянется от фиброзного аллантоисного протока до передней стенки мочевого пузыря. К пятому месяцу беременности мочевой проток постепенно превращается в эпителиальную трубку маленького диаметра, необходимого для отведения мочи у эмбриона в околоплодные воды. После завершения эмбрионального развития плода urachus постепенно зарастает, а в тех случаях, когда по тем или иным причинам нарушается процесс заращения (облитерации) мочевого протока, развиваются различные варианты его заболеваний.
ПУЗЫРНО-ПУПОЧНЫЙ свищ
полшйС^очевой,спт1Нап^еНИЯ облитеРаПии протока чаще всего встречается либо сложностей кпи^м?!*3™00™*3 данной нозологии не представляет каких-струйкой или каплями nJ^n0™343101 отхожДение мочи через пупочное кольцо пупок» своего ребёнка. ° ₽одители жалуются на периодически «мокнущий ниемкисты мотевогопо№1яйаГН°3а’КЗК пРавил0, У взрослых пациентов с нагное-роваиие^емго ВЫП°ЛНИТЬ УЗИ‘ Ф^яографию. контрасти-
фи?’ 2 ” ИН°ГДа Радио"3от°пное исмедование МИКЦИОНН*Ю «истоуретрогра-
Дифференциальную диагностику но^3™*'
пупочной культи. омЛалитом н „ ходимо проводить с заживлением Персистенция мочевого и кип1Р^2^ЛеМ°И и незаращением желточного протока, редко, но о таком варианте анпмав«.>СВяЩа у одного пациента встречается крайне
У Детей младшей воХ^ой = ** Же СЛедует по«нить.
самостоятельно в первые месяцу неРедко мочевой проток может закрыться только наблюдение. Однако ляитвп..и!ГНН’ ПОЭТОМУ иногда этим детям показано пирует развитие цистита и пиелонефрита1*160™^01111^ свищ В Ряде ^У4368 пРов0'
к™ хочево™ пр^Т^М0ЧЕВ0Г0 ПРОТОКА
происходит в проксимальном и л^'^^ТСЯ в тех слУчаях- когда его облитерация ближе к пупку и реже - к мочев^™. °Тделах- Чаще всего она расположена
о спущенным эпителием или гной^ Ь,РЮ' Содержимое кисты - застойная моча
ой. Клинически кисты мочевого протока протека-
аномалии развития почек, мочевыводящих путей и мужских половых органов 303 ют без каких-либо симптомов и бывают случайной находкой при ультразвуковом обследовании пациента, но иногда возникают проявления острой гнойной инфекции. К серьёзным осложнениям относят перитонит, который может развиться пои прорыве гнойника в брюшную полость.
Иногда возможно самостоятельное дренирование кисты через пупок или мочевой пузырь, а также формирование синуса (интермиттирующий вариант).
Из симптомов инфицирования кисты наиболее часто возникают боль в животе повышение температуры тела, нарушения акта мочеиспускания (болезненное^ учащённое, даже если в общем анализе мочи не выявляют патологических изменений).
Иногда возможна пальпация новообразования в передней брюшной полости.
К дополнительным диагностическим методам относят КТ и радиоизотопное исследование, позволяющие уточнить диагноз. Лечение кисты мочевого протока зависит от симптомов и возраста пациента. В «холодном» периоде кисту можно удалить с помощью лапароскопического или открытого оперативного вмешательства. В остром периоде при нагноении кисты мочевого протока проводят вскрытие и дренирование гнойника. У маленьких детей при её бессимптомном течении возможно наблюдение, при присоединении воспаления образование иссекают и дренируют. Окончательное лечение проводят после стихания воспалительного процесса, оно заключается в полном иссечении стенок кисты.
НЕПОЛНЫЙ СВИЩ ПУПКА
Неполный свищ пупка формируется при нарушениях процесса облитерации мочевого протока в пупочном сегменте. Клинические проявления возможны в любом возрасте. Чаще всего пациентов беспокоит гноевидное отделяемое в области пупочного кольца, сопровождающееся мокнутием в этой области постоянного или интермиттирующего характера, нередко с признаками омфалита. В случаях нарушения оттока гноевидного содержимого возможны признаки интоксикации. Иногда в области пупочного кольца отмечают разрастание грануляций, выступающее над поверхностью кожи.
С целью уточнения диагноза необходимы УЗИ, фистулография (после купирования воспалительного процесса в области пупочного кольца).
Лечение заключается в ежедневных санирующих ванночках с раствором калия перманганата, в обработке пупка 1% раствором бриллиантового зелёного, прижигании грануляций 2-10% раствором нитрата серебра. При неэффективности консервативных мероприятий радикально иссекают мочевой проток (см. ниже). ЛЕЧЕНИЕ
Оптимальным оперативным лечением аномалий мочевого протока принято ?*** лапа₽оскопический метод.
(ВдГаапл ВЬ1п°лнения лапароскопического иссечения мочевого протока ^исвищах и кистах мочевого протока)
Укрытая лапароскопия с введением трёх троакаров малого диаметра (3 или 5 *5 мм). Троакар № 1 (для лапароскопа; 5 мм. 30’) обычно вводят по сред-Ией линии на середине расстояния между пупочным кольцом и мечевидным ’’’Ростком грудины. Троакары № 2 и 3 (для рабочих инструментов) чаще всего
• в левой и правой чревных областях.
®ароскопическая ревизия с помощью оптики с угловым торцевым срезом нп Или 45°). визуализация мочевого протока на всём протяжении (от пупоч-
, »»кольца до мочевого пузыря) или области его кистозного расширения.
”гечение мочевого протока (обычно начинают с диссекции его в области "УПочного кольца). Мочевой проток в этом месте выделяют циркулярно, отсе-ка10т после тщательной биполярной коа1уляцин. При этом снаружи выполни-
304 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
ют дополнительную хирургическую обработку области пупочного кольца для полного удаления свищевого хода.
• Выделение мочевого протока до места его соединения с мочевым пузырём путём осторожной тупой диссекции с монополярной или биполярной коагуляцией Выполняют перевязку основания мочевого протока, чаще всего при помощи эндопетель. Перевязанный мочевой проток отсекают и удаляют через один из троакаров.
• Зашивание операционной раны (внутрикожными швами).
Длительность лапароскопической операции обычно не превышает 20-30 мин: больных можно выписывать из стационара на 1-3-и сутки после операции.
Подобные операции у детей в возрасте 1-17 лет при свищах и кистах мочевого протока подтверждают универсальность, простоту и удобство применения эндохирургических технологий в лечении данной аномалии.
В тех случаях, когда невозможно лапароскопическое иссечение мочевого протока, выполняют открытую операцию. Доступ зависит от уровня нарушения облитерации. У детей младшей возрастной группы мочевой проток легко удаляют из полулунного разреза по нижнему краю пупочного кольца в связи с анатомическими особенностями и высоко стоящей верхушкой мочевого пузыря. У детей старшей возрастной группы и у взрослых выполняют нижнесрединную лапаротомию и полностью иссекают мочевой проток на всём протяжении. В тех случаях, когда стенки протока интимно спаяны с окружающими тканями вследствие ранее перенесённого воспалительного процесса, проводят иссечение в пределах здоровой ткани.
18.9. АНОМАЛИИ МОЧЕИСПУСКАТЕЛЬНОГО КАНАЛА
ВРОЖДЁННЫЕ КЛАПАНЫ МОЧЕИСПУСКАТЕЛЬНОГО КАНАЛА
Аномалия встречается относительно часто у мальчиков (1:50 000 новорождённых) и крайне редко - у девочек, представляет собой наличие перепонок (складок) в мочеиспускательном канале, обе стороны которых покрыты слизистой оболочкой.
Различают три типа клапанов мочеиспускательного канала:
❖ 1-й тип: клапан, имеющий чашеобразную форму (встречается наиболее часто), расположенный ниже семенного бугорка;
❖ 2-й тип: воронкообразные клапаны (чаще множественные), идущие от семенного бугорка к шейке мочевого пузыря;
❖ 3-й тип: клапаны в виде поперечной диафрагмы, расположенной выше или ниже семенного бугорка.
Несмотря на различные виды клапанов, клиническая симптоматика их проявлений однотипна. Для данной аномалии характерны те же симптомы, что и для гРлх^1Н,?.?Г0.СКЛеР03а шейки мочевого пузыря. Однако выраженность клиниче-влчпягта от степени обструкции мочеиспускательного канала и
rmunwvr в*1!08, При выРаженной обструкции клинические симптомы реги-н£чЬооз°в более ГОДЫ жизии ребёнка, когда диагностируют уретерогидро-мочевой инЛекиии₽йилгп°3₽аСТе На пеРвый план выступает клиническая картина ДИАГНОЗ 4,1 ИНОГДа °™ечается энурез и дневное недержание мочи.
MOHeHcrnmn^bHmw^uJ101^ склеРоза шейки мочевого пузыря при клапанах мочево^пузырь. Катетеры и «ИСТОСКОПЬ1 свободно ПРОХ°Д£ я
есть клапан, при выведении головчатого бужа из п>зыр
аномалии развития почек, мочевыводящих путей и мужских половых органов 305
ощущается препятствие на уровне задней части мочеиспускательного канала. Пои уретроскопии обнаруживаются клапаны на этом уровне. **
На уретроцистограммах констатируется увеличение’мочевого пузыря шейка его раскрыта, расширена, задняя часть мочеиспускательного канала над клапаном расширена в виде мешка или воронки, цистальный отдел - обычного диаметра На уровне клапана - симптом «песочных часов». В более поздние сроки выявляют дивертикулы и ПМР.
При УФМ. профилометрии и цистоманометрии выявляют не только нарушение скорости мочеиспускания, но и локализацию обструкции в области мочеиспуска* тельного канала.
ЛЕЧЕНИЕ
При наличии клапанов мочеиспускательного канала лечение оперативное -эндоуретральная резекция слизистой оболочки мочеиспускательного канала вместе с клапаном.
ГИПЕРТРОФИЯ СЕМЕННОГО БУГОРКА
Врождённая аномалия характеризуется гиперплазией всех элементов семенного бугорка. Размер увеличенного семенного бугорка бывает различным; иногда он почти полностью обтурирует просвет мочеиспускательного канала.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИИА
Клиническая картина аналогична таковой при врождённом склерозе (контрактуре) шейки мочевого пузыря и клапанов мочеиспускательного канала. У детей старшего возраста нередко в период мочеиспускания регистрируется болезненная эрекция.
Диагноз устанавливают по результатам восходящей уретроцистографии, по Данным которой в области заднего отдела мочеиспускательного канала выявляют дефект наполнения. При уретроскопии обнаруживают гипертрофированный семенной бугорок.
При катетеризации мочевого пузыря иногда ощущается препятствие в задней части мочеиспускательного канала; нередко эта манипуляция сопровождается Умеренным кровотечением.
ЛЕЧЕИИЕ
При гипертрофии семенного бугорка лечение заключается в его эндоуретраль-"ой резекции.
ВРОЖДЁННАЯ ОБЛИТЕРАЦИЯ МОЧЕИСПУСКАТЕЛЬНОГО КАНАЛА
V мальчиков встречается крайне редко и всегда сочетается с другими анома-лиямИе часто несовместимыми с жизнью. При облитерации мочеиспускательного ала моча иногда выделяется из незаращённого мочевого протока или через “Рождённый пузырно-прямокишечный или пузырно-влагалищный свищ.
ДИАГНОЗ
в 1^агн°3 обычно устанавливают на основании отсутствия у новорождённого п«м2,ВЫе двое ОУ*0* самостоятельного мочеиспускания. Правильность диагноза
*®ерждается невозможностью катетеризации мочевого пузыря.
ЛЕЧЕНИЕ
ци&^нной полной облитерации мочеиспускательное'канала учапчвл0МИ10’ а пр** небольших зонах облитерации её иссеч
в мочеиспускательного канала после их мобилизации.
308 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
ВРОЖДЁННЫЕ СУЖЕНИЯ МОЧЕИСПУСКАТЕЛЬНОГО КАНАЛА
Встречаются редко: локализуются чаще в дистальном отделе мочеиспускатель-ного канала. Основными симптомами врождённых сужений мочеиспускательного канала служат затруднённое и нередко учащённое мочеиспускание, энурез.
ДИАГНОЗ
Диагноз устанавливают по данным уретрографии (нисходящей и восходящей): в проксимальных отделах мочеиспускательный канал расширен.
Такие признаки, как трабекулярность стенок мочевого пузыря, ложные дивертикулы. остаточная моча, выявляют только при резко выраженном стенозе.
Необходимо проводить дифференциальную диагностику с приобретённым стенозом (чаще всего возникающим у девочек), обусловленным рецидивирующим циститом и уретритом.
Калибровка мочеиспускательного канала у девочек бужами (от меньшего размера к большему соответственно возрасту) позволяет только заподозрить стеноз, а не установить правильный диагноз, так как калибр мочеиспускательного канала у них весьма вариабелен.
ЛЕЧЕНИЕ
При нерезко выраженной обструкции лечение заключается в бужировании мочеиспускательного канала. Пациентам со стенозом дистального отдела мочеиспускательного канала показана меатотомия (рассечение его наружного отверстия). При этом в мочеиспускательном канале на несколько дней оставляют катетер, размер которого соответствует возрасту ребёнка. В случае диагностирования приобретённого меатального стеноза проводят консервативную терапию.
УДВОЕНИЕ МОЧЕИСПУСКАТЕЛЬНОГО КАНАЛА
Аномалия встречается довольно редко. Двойную уретру можно наблюдать при одном и удвоенном половом члене (дифалия). Встречается полное и неполное удвоение мочеиспускательного канала. При полном удвоении добавочный мочеиспускательный канал отходит от шейки мочевого пузыря и открывается на головке или теле полового члена. При неполном удвоении добавочный мочеиспускательный канал ответвляется от основной, открываясь на головке, вентральной или дорсальной поверхности полового члена либо заканчиваясь слепо. Из различных форм удвоения наиболее часто встречаются парауретральные ходы, которые представляют собой узкий слепой канал, идущий параллельно мочеиспускательному каналу и открывающийся самостоятельным отверстием в области головки поло-tnupZt™,?0СЛе^ее Диагностируют по данным фисгулографии. Добавочный питыйельны® канал приобретает клиническое значение только при развитии в нем воспаления и при затруднённом мочеиспускании.
ЛЕЧЕНИЕ
тешнш^каияшГы°заключается в полном иссечении добавочного мочеиспускательного канала и парауретральных ходов.
ВРОЖДЁННЫЙ ДИВЕРТИКУЛ
Отнпгито мочеиспускательного канала
чивание задней°тнк^маН°Малия' наставляющая собой мешковидное вЬ1П”’ канала. Пр» дивертикуле висячей ние. увеличивающееся во^пем,^ °б|мРУжию«™ опухолевидное образов из мочеиспускательного каиам^ мочеиспУскания. При надавливании на нег канала выделяется мутная моча или гной. Дивертику
АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ ПОЧЕК. МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ И МУЖСКИХ ПОПОВЫХ ОРГАНОВ 307 заднего отдела мочеиспускательного канала определяют через прямую кишку, он прощупывается в виде тестоватой опухоли, опорожняющейся при надавливании. Существование дивертикула приводит к затруднённому и болезненному мочеиспусканию, инфицированию мочевыводящих путей. При узкой шейке дивертикула в нём могут образовываться камни. Диагноз врождённого дивертикула мочеиспускательного канала основывается на результатах уретрографии и уретроскопии.
ЛЕЧЕНИЕ
Дивертикул удаляют оперативным путём.
ВРОЖДЁННЫЕ КИСТЫ МОЧЕИСПУСКАТЕЛЬНОГО КАНАЛА
Крайне редко диагностируют врождённые кисты мочеиспускательного канала - закупорку или облитерацию выводных отверстий бульбоуретральных желёз. Микционная цистоуретрография позволяет установить диагноз. Лечение оперативное.
ГИПОСПАДИЯ
Шпоспадией называют врождённый порок развития полового члена, характеризующийся расщеплением задней стенки мочеиспускательного канала в интервале от головки до промежности, расщеплением вентрального края препуциального мешка, вентральным искривлением ствола полового члена или наличием одного из перечисленных признаков.
За последние 30 лет частота рождения детей с гипоспадией возросла с 1:450-500 до 1:125-150 новорождённых. Увеличение частоты рождения детей с различными формами гипоспадии и высокую частоту послеоперационных осложнений, которая достигает 50%, обусловили поиск оптимальных методов оперативной коррекции порока во всём мире.
Причины возникновения гипоспадии — это патологические изменения в эндокринной системе, в результате которых наружные половые органы плода мужского пола недостаточно вирилизуются. В настоящее время доказано участие наследственного фактора в развитии гипоспадии у детей. По наблюдениям урологов, частота семейной гипоспадии варьирует в пределах 10-20%. В настоящее время известно множество синдромов, при которых происходит та или иная форма нарушения половой дифференцировки наружных половых органов, приводящая к формированию гипоспадии у мальчиков. Порой постановка правильного диагноза оказывается нелёгкой задачей, неверное решение которой может повлечь за собой ошибочную тактику в лечебном процессе и привести в ряде случаев к семейной трагедии. В связи с этим выявление уровня, на котором произошла ошибка в сложном процессе формирования половых органов, — определяющий момент на этапе постановки диагноза у пациента с гипоспадией.
КОДПОМКБ-Ю
Q54. Гйпоспадия.
ПРОФИЛАКТИКА
Профилактикой данного заболевания следует считать исключение лекарственных препаратов, внешних факторов окружающей среды и продуктов питания, препятствующих нормальному развитию плода и названных в литературе термином *Дизрапторы». Дизрапторами называют химические соединения, нарушающие нормальный гормональный статус организма. К ним относят все виды гормонов. блокирующих синтез либо замещающих собственные гормоны организма, «апример, при угрозе выкидыша гинекологи нередко используют гормональную
308 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
терапию - как правило, гормоны женского организма, которые, в свою очередь, блокируют синтез мужских гормонов, отвечающих за формирование половых органов. Также к дизрапторам относят негормональные химические соединения, поступающие в организм беременной с продуктами питания (овощи и фрукты, обработанные инсектицидами, фунгицидами).
ЭМБРИОГЕНЕЗ
Первичные гонады образуются между 4-й и 5-й неделей развития плода. Присутствие Y-хромосомы обеспечивает формирование яичек. Предполагают, что Y-хромосома кодирует синтез белка Y-антигена. способствующего превращению первичной гонады в ткань тестикула. Эмбриогенные фенотипические различия развиваются по двум направлениям: дифференцируются внутренние протоки и наружные половые органы. На самых ранних этапах развития эмбрион содержит как женские (парамезонефральные), так и мужские (мезонефральные) протоки.
Внутренние половые органы образуются из вольфовых и мюллеровых протоков. которые в ранних стадиях эмбрионального развития у обоих полов расположены рядом. У зародышей мужского пола вольфовы протоки дают начало придаткам яичек, семявыносящим протокам и семенным пузырькам, а мюллеровы протоки исчезают. У эмбрионов женского пола из мюллеровых протоков развиваются маточные трубы, матка и верхняя часть влагалища, а вольфовы протоки регрессируют. Наружные половые органы и мочеиспускательный канал у плодов любого пола развиваются из общей закладки - урогенитального синуса и полового бугорка, генитальных складок и возвышений.
Фетальные тестикулы способны синтезировать вещество белковой природы (антимюллеров фактор), редуцирующее парамезонефральные протоки у плода мужского пола. Кроме того, начиная с 10-й недели внутриутробного развития фетальный тестикул сначала под влиянием хорионического гонадотропина человека (ХГЧ), а затем собственного лютеинизирующего гормона (ЛГ) синтезирует большое количество тестостерона, влияющего на индифферентные наружные половые органы, вызывая их маскулинизацию. Половой бугорок, увеличиваясь, трансформируется в половой член, урогенитальный синус — в простату и простатическую часть мочеиспускательного канала, а генитальные складки сливаются, образуя мужской мочеиспускательный канал. Меатус формируется путём втяжения эпителиальной ткани внутрь головки и сливается с дистальным концом формируемого мочеиспускательного канала в области ладьевидной ямки. Таким образом, к концу первого триместра происходит окончательное формирование половых органов.
Необходимо отметить, что для формирования внутренних мужских половых органов (половые протоки) достаточно прямого действия тестостерона, в то время как для развития наружных половых органов необходимо влияние его активного метаболита дигидротестостерона, образующегося непосредственно в клетке под влиянием специфического фермента — 5-в-редуктазы.
КЛАССИФИКАЦИЯ
В настоящее время предложено множество классификаций гипоспадии, однако лишь классификация Barcat позволяет объективно оценить степень гипоспадии, поскольку оценку формы порока осуществляют только после оперативного Рас правления ствола полового члена.
Классификация гипоспадии по Barcat
• Передняя гипоспадия.
о Головчатая.
❖ Венечная.
♦ Переднестволовая.
• Средняя гипоспадия.
♦ Среднестволовая.
АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ ПОЧЕК. МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ И МУЖСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 308 • Задняя гипоспадия.
❖ Заднестволовая.
❖ Стволомошоночная.
❖ Мошоночная.
о Промежностная.
Несмотря на очевидное преимущество, классификация Barcat имеет существенный недостаток. Она не включает особую форму этой аномалии - гипоспадию без гипоспадии, которую иногда называют гипоспадией типа хорды. Однако исходя из патогенеза заболевания «гипоспадия без гипоспадии» - более подходящий термин для данного вида аномалии, поскольку в ряде случаев причиной вентральной девиации ствола полового члена служит исключительно дисплазированная кожа вентральной поверхности без выраженной фиброзной хорды, а иногда фиброзная хорда сочетается с глубокими диспластическими процессами в самой стенке мочеиспускательного канала.
В связи с этим классификацию Barcat логично расширить, дополнив её отдельной нозологической единицей - гипоспадией без гипоспадии.
В свою очередь, различают четыре типа гипоспадии без гипоспадии:
❖ I тип - вентральную девиацию ствола полового члена вызывает исключительно дисплазированная кожа его вентральной поверхности;
❖ II тип — к искривлению ствола полового члена приводит фиброзная хорда, расположенная между кожей вентральной поверхности полового члена и мочеиспускательным каналом;
❖ III тип — к искривлению ствола полового члена приводит фиброзная хорда, расположенная между мочеиспускательным каналом и пещеристыми телами полового члена;
❖ IV тип — к искривлению ствола полового члена приводит выраженная фиброзная хорда в сочетании с резким истончением стенки мочеиспускательного канала (дисплазия мочеиспускательного канала).
Понимание патогенеза данной аномалии развития полового члена определяет правильную тактику хирурга и способствует успешной коррекции порока.
Лечение гипоспадии осуществляют исключительно оперативным путём. Перед оперативным вмешательством необходимо провести комплексное обследование пациента, позволяющее дифференцировать гипоспадию от других нарушений формирования пола. С этой целью кроме общего осмотра пациента обязательно выполняют кариотипирование (особенно в тех случаях, когда гипоспадия сочетается с крипторхизмом).
Цели оперативного лечения пациентов с гипоспадией:
❖ полное расправление искривлённых пещеристых тел, обеспечивающих эрекцию, достаточную для совершения полового акта;
❖ создание артифициального мочеиспускательного канала из тканей, лишённых волосяных фолликулов достаточного диаметра и длины без свищей и стриктур:
♦ уретропластика с использованием собственной ткани пациента с адекватным кровоснабжением, обеспечивающим рост созданного мочеиспускательного канала по мере физиологического роста пещеристых тел;
♦ перемещение наружного отверстия мочеиспускательного канала на вершину головки полового члена с продольным расположением меатуса;
♦ создание свободного мочеиспускания без девиации и разбрызгивания струи;
♦ максимальное устранение косметических дефектов полового члена с целью психоэмоциональной адаптации пациента в обществе, особенно при вступлении в половые отношения.
310 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
ДИАГНОСТИКА
Предоперационное обследование
Иногда в практике детского уролога возникают ситуации, когда вследствие диагностических ошибок ребёнка с кариотипом 46 XX. но с вирильными половыми органами регистрируют в мужском поле, а ребёнка с кариотипом 46 XY. но с феминизированными половыми органами - в женском. Наиболее частая причина появления проблем в этой группе пациентов - ошибочное кариотипирование или вовсе его отсутствие. Смена паспортного пола у детей в любом возрасте сопряжена с тяжёлой психоэмоциональной травмой родителей и ребёнка, особенно если уже состоялась психосексуальная ориентация пациента. Известны случаи, когда у девочек с врождённой гиперплазией коры надпочечников и гипертрофией клитора устанавливали диагноз той или иной формы гипоспадии, со всеми вытекающими из этого последствиями (рис. 18-68, см. цв. вклейку), и, напротив, мальчика с синдромом тестикулярной феминизации воспитывали как девочку до наступления пубертатного возраста (рис. 18-69, см. цв. вклейку). Нередко именно в пубертате отсутствие своевременной менструации обращает на себя внимание специалистов, но к этому времени у ребёнка уже сформировано половое самосознание, или, иначе - социальный пол. Таким образом, любой ребёнок с аномалиями наружных половых органов должен быть обследован в специализированном учреждении. Кроме того, даже у детей с неизменёнными половыми органами необходимо проводить УЗИ органов малого таза сразу после рождения. В настоящее время известно более 100 генетических синдромов, сопровождающихся гипоспадией. Исходя уже из этого факта целесообразна консультация генетика, который в ряде случаев помогает уточнить диагноз и акцентировать внимание урологов на особенностях проявления того или иного синдрома в процессе лечения.
В решении данной проблемы наиболее важен эндокринологический аспект, поскольку в основе причин, вызывающих гипоспадию, лежат нарушения эндокринной системы, что, в свою очередь, объясняет сочетание гипоспадии с микро-пенией, гипоплазией мошонки, различными формами крипторхизма и нарушениями облитерации вагинального отростка брюшины (паховая грыжа и различные формы водянки яичка и семенного канатика).
В ряде случаев у детей с гипоспадией выявляют врождённые пороки развития почек и мочевыводящих путей, поэтому УЗИ мочевой системы необходимо я пациентам с любой формой гипоспадии. Чаще урологи встречают ПМР.
^РетеРогидРонеФроз и другие аномалии развития мочевой пеовонячяпкип°п егании ГИП0СПаДии с гидронефрозом или уретерогидронефрозом спустя 6 м₽г1шпо?0ИкВ0ДЯТ пластикУ поражённого сегмента мочеточника, и лишь с гипоспадией пи1«пРа3п%Вп,ПОЛНИТЬ К0РРекпию гипоспадии. Если же у пациента Этой группе больиы»еН ПМР’ нео®ходимо уточнить его причину и устранить ее. включающего поличйП0Ка3ан0 пР°ведение глубокого клинического исследования. рХи?™п^ тестов, рентгеноурологических.
которые"
ЛЕЧЕНИЕ
открылись широкие вочм^ИИХ достижений науки в современную медицину ческой хирургии половот ипя°СТиПеРесмотРеть целый РЯД концепций в пласт оптического увеличения Наличие микрохирургического инструмеитари • минимизировать опеоаиипм^енение инеРтн°го шовного материала позволи от 6 мес. Большинство conlJ2^TpaBMy и вып°Днять успешные операции у де одномоментной коррекции™ ”ных Урологов во всём мире отдают предпочтен урологов выполнить одиомпмв^Падии в Раннем возрасте. Попытки некотор «иомоментную операцию у новорождённых мальчиков или
АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ ПОЧЕК, МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ И МУЖСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 311 у детей в возрасте 2-4 мес не оправдали себя. Чаще всего коррекцию гипоспадии выполняют в 6 18 мес. поскольку в этом возрасте соотношение размеров пещеристых тел и запаса пластического материала (собственно кожа полового члена) оптимально для выполнения оперативного пособия.
Кроме того, в данном возрасте выполнение корригирующих операций минимально сказывается на психике ребёнка. Как правило, ребёнок быстро забывает негативные моменты послеоперационного лечения, что в дальнейшем не отражается на его личностном развитии. У пациентов, перенёсших множественные оперативные вмешательства по поводу гипоспадии, нередко формируется комплекс неполноценности.
Все виды разработанных технологий оперативных вмешательств можно условно разделить на три группы:
❖ методы с использованием собственных тканей полового члена;
❖ методы с использованием тканей пациента, расположенных вне полового члена;
❖ методы с использованием достижений тканевой инженерии.
Выбор метода нередко зависит от технического оснащения клиники, опыта хирурга, возраста пациента, эффективности предоперационной подготовки и анатомических особенностей половых органов.
Алгоритм выбора метода оперативного лечения
Выбор метода оперативного лечения напрямую зависит от количества методов, которыми в совершенстве владеет хирург, поскольку при одной и той же форме порока с одинаковым успехом можно использовать целый ряд методик. Иногда для решения проблемы бывает достаточно меатотомии, а иногда необходимо выполнение сложных микрохирургических операций, поэтому определяющие моменты для выбора метода следующие:
❖ расположение гипоспадического меатуса;
❖ сужение меатуса;
❖ размер препуциального мешка;
❖ соотношение размеров пещеристых тел и кожи полового члена;
❖ дисплазия кожи вентральной поверхности полового члена:
❖ степень искривления пещеристых тел;
❖ размер головки полового члена;
❖ глубина борозды на вентральной поверхности головки полового члена:
❖ степень ротации полового члена;
❖ размер полового члена;
❖ наличие синехий крайней плоти и степень их выраженности;
❖ топика ствола полового члена и др.
В настоящее время известно более 200 методов оперативной коррекции гипоспадии. Однако в данной главе представлены операции, имеющие принципиально новое направление в пластической генитальной хирургии.
Первую попытку оперативной коррекции гипоспадии в 1837 г. предпринял Dieffenbach (рис. 18-70). Несмотря на интересную идею самой операции, к сожалению, оиа не имела успеха. 1041 г г
Первую успешную попытку уретропластики выполнил Bouisson в г. с использованием ротированной кожи мошонки (рис. 18-71).
В 1874 г. Anger для создания артифициального мочеиспускательного канала использовал асимметричный смещённый лоскут вентральной поверхности ствола полового члена (рис. 18-72).
В том же row Duplay использовал для пластики мочеиспускательного канал’ ’Убуляризированный вентральный кожиый лоскут по принципу Thi«sh.
женный для коррекции стволовой эписпадии в 60-е годы того столетия. Операцию
Л 2 (СМНИЧЕСХИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Рис. 18-70. Одноэтажная операция по Dteffenbach.
А—окаймяоий* разрез вокруг гипосладического меатуса; Б — формирование подкожного тоннеля для артифмво/ъного мочеиспускательного канала с использованием троакара
^*с’ Ислользовамю мошоночной ткани для реконструкции мочеиспускательного канала.
АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ ПОЧЕК МСНЕВЫВОДЯ^ путей И МУЖСКИХ ПОЛОВЬ1Х 0РГДН05 31,
проводили в один или два этапа. При дисталкипг. а™ 413
осуществляли в один этап, в случаях /поХLJT* П,"0СПалии 0ПеРаиию мочеиспускательного канала выполняли чеоез нег^Л ” формами пластику рительного расправления ствола полового члена nnL° Месяиев n°c-ie предва-распространение во всём мире, и в настоящее время многие yZ^’4’17’3 ш,,рокое техникой одноэтапной коррекции гипоспадии “ мале,ош,‘е
(рис. 18-73). мчидии, используют данную технологию
В 1897 г. Nove и Josserand описали метол слзпяммо
скательного канала с использованием аутологичного своболнот1ЬН°Г° М0Че,,сп> ‘ забранного из неволосисгой части поверхнот,теп^^гокожного лоскута, предплечья, живот) (рис. 18-74). " нутренняя поверхность
Рис. 18-73. Трёхэтапная пластика мочеиспускательного канала no Duplay.
W <»»«««»«
Рис. 18-74. Использование свободного кожного “онеиспускательного канала.
314
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Рис. 18-75. Одноэталная пластика артифициального мочеиспускательного канала с использованием овального вентрального кожного лоскута по принципу полукисетного шва.
В 1911 г. Л. Омбредан предпринял попытку одноэтапной коррек. ции дистальной формы гипоспадии при которой артифиииальный мочеиспускательный канал создавался по принципу flip-flap с использованием кожи вентральной поверхности полового члена. Образовавшийся раневой дефект закрывали перемещенным расщеплённым препуциальным лоскутом по принципу, разработанному Thiersch (рис. 18-75).
В 1932 г. «Mathieu, использовав принцип Bouisson. выполнил успешную коррекцию дистальной формы гипоспадии (рис. 18-76).
В 1941 г. Humby с целью создания нового мочеиспускательного канала предложил использовать слизистую щеки (рис. 18-77).
В 1946 г. Cecil, использовав принцип Duplay и Rosenberger 1891 г., выполнил трёхэтапную пластику мочеиспускательного канала при стволомошоночной форме с использованием стволомошоночного анастомоза на втором этапе оперативного пособия.
Memmelaar в 1947 г. описал способ создания артифициального мочеиспускательного канала с использованием свободного лоскута слизистой оболочки мочевого пузыря (см. рис. 18-77).
В 1949 г. Browne описал метод дистальной уфетропластики без замыкания внутренней площадки артифициального мочеиспускательного канала, рассчитывая на самостоятельную эпителизацию нетубуляризированной поверхности искусственного мочеиспускательного канала.
Основоположником ряда операций, направленных на создание артифини-мочеиспускательного канала с использованием сосудистого пучка, стал Broadbent, который в 1961 г. описал несколько вариантов подобных операций
315
яла с использованием слизистой теки и слизистой
Рис. 18-77. Пластика мочеиспускательного кан тп><натого
мочевого пузыря. , гпиэиспд оболочек с исп0Л^”Хнием при-
А — пластика мочеиспускательного канала и слизистых оболочек с » лоскута; Б — пластика мочеиспускательного кан чипа заплатки.
316 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
иик
Рис. 18-78. Создание артифициального мочеиспускательного канала с использованием бокового лоскута на сосудистой ножке по принципу Broadbent
с ^пользованием тубултюиом'яныл ™СаЛ необычный метод уретропластнки с тоннелизаwfi го/ювки Р°ТИРова»ного вентрального кожного
В 1969-1971 гг. N. HodX « 5 Г°ЧЛена (рис 18-79)-
оригинальных технологий, позволят™3 развили идекэ Broadbent и создали ряд ВМТЗг*В0ДИИ373,1 ^рис‘ 18'80) ЩИХ ВЫПОлнить коррекцию тяжёлых форм юшл!1Н0Г0 лоскУта> который^лалкм₽йНеДрИЛ принципсмещённогодеэпители-
В 107АИ₽е/-П₽И К0₽Рекции гипоспалиИЙШеМ ПОЛУЧИЛ широкое распространение но? L Г- Gittes и MacUughMn вп₽пв; " ИССечении уретральных свищей эрвекции- "РИ котором поДе нТа пРименили и описали тест искусствеи-м^опНУТрИКаВе₽НОЗно вводили нато еНИЯ 7урникета на основание полового искпи/пе^” ИНЪекций °.9%*) Этоттргп.ХЛОРИД (натРия хлорида изотонический о6ъ‘"и“°оиенть пел*
3°^ 1984 r°vM внутРениего лжпка пор^ТаПН°Й К0РРекдии гипоспадии с исполь-симяцьчой a^yanagi описал оригиналм^й” На сосУДИстой ножке (рис. 18-82). (оис 18 ят\Ф°РМЫ ^л^падии с ляп» ЫЙ метод одноэтапной коррекции прок-(рис. 18-83). адии с двойным вертикальным уретральным швом
317
РАЗВИТИЯ ПОЧЕК МОЧЕВЫВДЯЖ, и тты/
Рис. 18-79. Пластика мочеиспускательного канала по Mustarde с использованием тубуляризирова ног° ротированного вентрального лоскута
В 1987 г. Snyder разработал метод уретропластики с использованием него листка препуция на сосудистой ножке по принципу дву х ло . •
vn^PH дистальной гипоспадии в комбинации с техн0™г”самым вероятность УР^Фопластику с меньшим натяжением ткани, уменьши
Развития послеоперационных осложнений (рис. 18-85). пассечения вен-В I’M Г. Snodgrass развил клею, использовав тот же прием рассечения
трзльной поверхности в сочетании с методом Duplay (ри
Яминка операции
ПопЯ оказания технического пособия прн операТ^^иКполового члена. Эти зна °г должен обладать глубокими знаниями ан выкроить кожный
ЗНания позволяют оптимально расправить пешеристые тела, выкус
318 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Диетой ножке по принципу С использованием препуциальной ткани на сосу-
Рис. 18*81. Тест искусственной эре,сциИ' Предложенный Gittes и Maclaughhn.
АНОМАЛИИ
РАЗВИТИЯ ПОЧЕК МОЧЕВЫВОДЯШМХ ПУТЕЙ И МУЖСКИХ ПОПОВЫХ ОРГАНОВ
319
использованием внутреннего лиспа
Рис. 18-82. Принцип пластики препуциальной ткани на сосудистой ния артифиниального лоскут, который предполагают использовать^ Д^^^н^ ^^рытьра» мочеиспускательного канала с со.jp анатомических струк /Р‘ инвалидности
поверхность без повреждения ва' ыМ ослОжнениям. вп- падии зависит от
проблемы может привести к с р успешное лечени гипоспадии
фис. 18-87. см. цв. вклейку). Во многом yen оперативнОИ коррешш технического оснащения. Как ПР ’ у с 2.5-3.5-крат 'иСПОльзуют брю-урологи используют бинокуляр ую^^.^ инструментарии. ть| с минимальнои
микроскоп, а также микрохиру рг и хирургические пинцеты типа * коли
шистый скальпель № 15.анатомиий иглодержатель^ раСсасываюшиися площадью захвата тканей, атравм ,алогО размера, а в х0де операции
бри*, однозубые и двузубые крюч ый материал 6 оздаНия артифиин-
моиофиламентный атравматическш исПользуемых Д’ поЛЬзовать крючки следует избегать раздавливания тк • „ иелью нужн дПИтельно»
ального мочеиспускательного кана. • ранорасшири
малого размера или микрохирурги
320 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
аномалии развития почек, мочевыводящих путей и МУЖСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 321
Рис. 1В-В4. Пластика „очеисПуска« канала с использоазнием аиуфеннето листка «райнй плоти на сосудистой ножке по принципу onlay.
Mathieu с продольным рассечением рис. 1В-В5. Пластика мочеиспускательного канала по принципу
базальной пластинки.
по
базальной пластинки.
Пластика мочеиспускательного канала
322 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ фиксации тканей в определённом положении целесообразно использовать нити-держалки. не вызывающие повреждения кожного лоскута.
При коррекции любой формы гипоспадии желательно выполнять полную мобилизацию пещеристых тел в пространстве между поверхностной фасцией полового члена и фасцией Buck. Данная манипуляция позволяет выполнить полную ревизию пещеристых тел и тщательно иссечь фиброзную хорду, которая даже при дистальных формах гипоспадии может располагаться от головки до пеноскротального угла, ограничивая дальнейший рост полового члена. Мобилизованная кожа полового члена позволяет более свободно выполнить этап закрытия пещеристых тел. исключая вероятность натяжения тканей. Одним из основных принципов пластической хирургии половых органов, способствующих достижению успешного результата, остаётся принцип свободно уложенных лоскутов без натяжения тканей.
Иногда после мобилизации кожи полового члена отмечают признаки нарушения микроциркуляции в лоскуте. В этих случаях следует отложить этап пластики мочеиспускательного канала на следующий раз либо, выполнив пластику мочеиспускательного канала, сместить зону ишемизированной ткани в сторону от сосудистой ножки, питающей уретру, во избежание тромбоза сосудов.
По завершении этапа пластики мочеиспускательного канала желательно сместить линию последующих швов, чтобы предотвратить образование уретральных свищей в послеоперационном периоде. Этот приём более 100 лет назад использовал Thiersch при коррекции стволовой формы эписпадии.
Большинство урологов сходятся во мнении, что в процессе выполнения оперативного пособия необходимо минимизировать использование электрокоагулятора либо применять минимальные режимы коагуляции. Некоторые хирурги используют 0,001% раствор эпинефрина (адреналин*) для уменьшения кровоточивости тканей. Спазм периферических сосудов мешает в ряде случаев объективно оценить состояние кожных лоскутов и может привести к ошибочной тактике в ходе операции. Значительно эффективнее использование жгута, наложенного на основание пещеристых тел с целью достижения того же эффекта. Однако следует отметить, что необходимо каждые 10-15 мин снимать жгут с пещеристых тел на некоторое время. В процессе операции рекомендуют орошать рану антисептиче-1гпитол^аСТВ0₽ами' ИногДа урологи с профилактической целью используют одно-rnivruji.введение Чуточной дозы антибиотика широкого спектра действия в дозе, соответствующей возрасту. F
тичеагап^лят^ °пеРа™вного пособия на половой член накладывают асеп-глицеоолом Ггп^вп°Л?\ИИНСТВ0 ХИРУРГОВ склоняются к применению повязки с момент - иююжяшТ1) В сочетании с пористым эластичным бинтом. Важный церолом (глипепии^ Рь'хлого марлевого бинта, пропитанного стерильным гли-члена. Затем повел? мяппоп” а!?й По спиРали от головки к основанию полового бинт (например, бинт 3 М сХ б?*ы Я “акладывают тонкий пористый эластичный Затем по тому же поинпипч иа^'Из бинта выРезают полоску шириной 20-25 мм. до основания полового чняи!1ИпО1аДЬ’Вают один слой бинта по спирали от головк жеиия бинта. Он nnnwo.. ПИ5В процессе наложения повязки не должно быть натя-методика позволяет сохпан^П°ВТ°ряТЬ КОНТУРЫ ствола полового члена. Данна периоде, ограничивая пт>Л^ адекватное кровоснабжение в послеоперационно послеоперационного пепиппаМ наРастак>Щий отёк полового члена. К 5-7-му Дн повязка сокращается за сч&Гтп К полового члена постепенно уменьшается, производят, как правило эласгических свойств. Первую смену повязки
и сохраняет свою зластпчипДч.Сг?1СИ в том случае, если она не пропитана кровь помощи пальпации. Повязка п» Состояние повязки оценивают визуально и пр и ие выполняет своей функпии Вопитанная кровью или лимфой, быстро засыха смочив антисептическим ластаппГХ)М случае её следует поменять, предваритель
Р створом и выдержав 5-7 мин.
АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ ПОЧЕК, МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ И МУЖСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 32?
Отведение мочи в послеоперационном периоде
Важным аспектом в пластической хирургии половых органов остаётся дерива* ция мочи в послеоперационном периоде. За долгую историю генитальной хирургии эту проблему решали различными методами — от сложнейших дренирующих систем до банального трансуретрального отведения. На сегодняшний день большинство урологов считают необходимым дренирование мочевого пузыря на срок от 7 до 12 сут.
Многие урологи используют цистостомический дренаж в послеоперационном периоде, иногда в комбинации с трансуретральной деривацией. Некоторые авторы считают оптимальным методом решения данной проблемы пункционную уретро-стомию, обеспечивающую адекватное отведение мочи.
Подавляющее большинство урологов считают эффективное отведение мочи, позволяющее сохранять повязку на половом члене без контакта с мочой в течение длительного времени, обязательной составляющей комплекса мер, направленных на профилактику возможных осложнений.
Многолетний опыт оперативной коррекции гипоспадии объективно доказывает рациональность применения трансуретральной деривации мочи у пациентов с любой формой порока.
Исключением могут быть пациенты, у которых с целью создания артифициального мочеиспускательного канала использовали достижения тканевой инженерии. В этой группе больных логично использовать комбинированное отведение мочи - пункционную цистостомию в сочетании с трансуретральным отведением сроком до 10 сут.
В качестве оптимального катетера для дренирования мочевого пузыря рекомендуют использовать уретральный катетер с торцевым и боковыми отверстиями № 8 СН. Катетер следует вводить в мочевой пузырь не глубже чем на 3 см с целью профилактики непроизвольных сокращений детрузора и подтекания мочи.
Не рекомендуют использовать катетеры с баллоном, вызывающим раздражение шейки мочевого пузыря и постоянное сокращение детрузора. Кроме того, извлечение катетера типа Фолея увеличивает риск повреждения артифициального мочеиспускательного канала. Причина этого в том, что баллон, раздутый в течение 7-10 дней, в послеоперационном периоде не способен спадаться до первоначального состояния. Перерастянутая стенка баллона приводит к увеличению диаметра извлекаемого катетера, что может способствовать частичному или полному разрыву артифициального мочеиспускательного канала.
В ряде случаев подтекание мочи помимо уретрального катетера сохраняется, несмотря на оптимальное расположение дренажа. Это обстоятельство обычно связано с задним расположением шейки мочевого пузыря, в результате чего происходит постоянное раздражение стенки пузыря катетером. В этих случаях эффективнее оставлять в мочеиспускательном канале стент, заведённый проксимальнее типоспадического меатуса, в комбинации с дренированием мочевого пузыря посредством пункционной цистостомии [Файзулин А.К., 2003].
Уретральный катетер фиксируют к головке полового члена на некотором расстоянии (15-20 мм) для более лёгкого пересечения лигатуры при извлечении катетера. Целесообразно наложить дублирующий узловой шов за край повязки и связать его дополнительным узлом с уретральным катетером. Таким образом, уретральный катетер не будет тянуть за головку полового члена, причиняя пациенту ооль. Наружный конец катетера подсоединяют к мочевому приёмнику либо отводят» пелёнку или подгузник.
Обычно уретральный катетер удаляют в интервале от 7 до 14 сут, обращая вни-на характер струи. В ряде случаев возникает необходимость бужирования Официального мочеиспускательного канала. Поскольку эта манипуляция чрез
324 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
вычайно болезненна, её выполняют под анестезией. После выписки пациента из стационара необходимо проводить контрольный осмотр через 1, 2 нед, через 1, з и 6 мес. а затем - один раз в год до завершения роста полового члена, акцентируя внимание родителей на характере струи и эрекции.
Дренирование раны
Дренирование послеоперационной раны производят лишь в тех случаях, когда невозможно наложить компрессионную повязку на всю зону оперативного вмешательства: например, если уретральный анастомоз наложен проксимальнее пеноскротального утла.
С этой целью используют тонкую трубку № 8 СН со множественными боковыми отверстиями либо резиновый выпускник, который выводят сбоку от линии кожного шва. Обычно дренаж удаляют на следующий день после операции.
Характеристика отдельных методов оперативной коррекции гипоспадии
Способ MAGPI
Показание к применению данной методики - расположение гипоспадического меатуса в области венечной борозды или головки полового члена без вентральной деформации последнего.
Операцию начинают с окаймляющего разреза вокруг головки полового члена, отступив 4-5 мм от венечной борозды, причём на вентральной поверхности разрез выполняют на 8 мм проксимальнее гипоспадического меатуса (рис. 18-88А).
При проведении разреза необходимо соблюдать максимальную осторожность в связи с истончением ткани дистальной части мочеиспускательного канала, над которой производят разрез, и с угрозой формирования уретрального свища в послеоперационном периоде.
Разрез кожи производят на всю толщину до фасции Buck. После этого осуществляют мобилизацию кожи полового члена, позволяющую сохранить сосуды, которые питают кожу. После рассечения собственно кожи полового члена с помощью пинцета поднимают поверхностную фасцию и рассекают сосудистыми ножницами. Ткани разводят тупым путем между поверхностной фасцией и фасцией Buck. При правильном рассечении фасции мобилизация кожи происходит практически бескровно.
эпителиальной площадки в области а ПОЛОВ?ГО члена 8 комбинации с продольным ри 'Г сти в поперечном направлении В ЯМКИ' Б ~ ушивание ран вентральной "овер^
Г - окончательный вид после операции гланулопласти™ путём сшивания боковых краев
АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ ПОЧЕК. МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ И МУЖСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 325
Затем аккуратно с помощью сосудистых ножниц разводят мягкие ткани полового члена по ходу кожного разреза, постепенно перемещаясь с дорсальной поверхности на боковые стороны полового члена в межфасциальном пространстве. Особенное внимание следует обратить на манипуляции в области вентральной поверхности, поскольку именно здесь кожа полового члена, поверхностная фасция и белочная оболочка (фасция Buck) спаяны интимно, что может привести к ранению стенки мочеиспускательного канала.
Кожу снимают со ствола полового члена до основания, как чулок, что позволяет устранить кожную торсию, сопровождающую иногда дистальные формы гипоспадии, а также создать мобильный кожный лоскут.
На следующем этапе производят продольный разрез по ладьевидной ямке полового члена, включая дорсальную стенку гипоспадического меатуса с целью меатотомии, поскольку часто дистальные формы гипоспадии сопровождаются меатальным стенозом.
Разрез делают довольно глубоким, чтобы пересечь соединительнотканную перемычку, располагающуюся между гипоспадическим меатусом и дистальным краем ладьевидной ямки. Таким образом хирург добивается сглаживания вентральной поверхности головки, устраняя вентральную девиацию струи во время мочеиспускания.
Рана на дорсальной стенке меатуса принимает ромбовидную форму, что обеспечивает устранение любого меатального сужения. Ушивают вентральную рану 2-3 поперечными швами с помощью монофиламентной нити (PDS 7/0) (рис. 18-88Б).
Для гланулопластики используют однозубый крючок или микрохирургический пинцет, с помощью которого кожный край проксимальнее гипоспадического меатуса поднимают по направлению к головке таким образом, чтобы вентральный край операционной раны напоминал перевёрнутую букву V (рис. 18-88В).
Латеральные края раны на головке сшивают 2-3 П-образными или узловыми швами без натяжения на уретральном катетере возрастного размера (рис. 18-88Г).
При закрытии раневого дефекта остатками мобилизованной кожи не существует единого метода, универсального для всех случаев кожной пластики, поскольку степень дисплазии вентральной кожи, количество пластического материала на стволе полового члена и размеры препуциального мешка варьируют в значительных пределах. Чаще используют метод закрытия дефекта кожи, предложенный Smith, при котором производят расщепление препуциального мешка с продольным разрезом последнего по дорсальной поверхности. Затем образованные кожные лоскуты оборачивают вокруг ствола полового члена и сшивают на вентральной поверхности между собой либо один под другим.
В большинстве случаев оставшейся кожи достаточно для свободного закрытия дефекта без какого-либо перемещения ткани, причём обязательный с косметической точки зрения момент — иссечение остатков препуция.
В некоторых случаях для закрытия вентрального раневого дефекта используют принцип Tiersh-Nesbit, при котором в бессосудистой зоне дорсального кожного лоскута создают отверстие, через которое головку полового члена перемещают дорсально, а дефект на вентральной поверхности закрывают тканью фенестрированного препуция. Затем венечный кожный край раны сшивают с краем этого отверстия, а рану на вентральной поверхности ствола полового члена ушивают в продольном направлении непрерывным швом.
(М^ УРетРопластики ПРИ мегаломеатусе без использования препуция
Показание к применению данной технологии — венечная форма гипоспадии без вентральной деформации ствола полового члена, подтверждённая тестом искусственной эрекции.
Рис. 18-89. Принцип пластики мочеиспускательного канала по MID (пояснения в тексте).
Принцип операции основан на технологии Tiersch-Duplay без использования ткани препуция. Операцию начинают с U-образного разреза по вентральной поверхности головки полового члена с окаймлением мегамеатуса по проксимальному краю (рис. 18-89а). Острыми ножницами аккуратно выделяют боковые стенки будущего мочеиспускательного канала без пересечения расщеплённого губчатого тела мочеиспускательного канала. Чаще всего не возникает необходимости в глубоком выделении стенок, поскольку глубокая ладьевидная ямка позволяет сформировать новую уретру без малейшего натяжения.
Уретру формируют на уретральном катетере. Трансуретральный катетер должен свободно смещаться в просвете созданного канала. В качестве шовного материала оптимально использование монофиламентной рассасывающейся нити 6/0—7/0 (рис. 18-89б-в).
С целью профилактики парауретральных затёков мочи в послеоперационном периоде используют непрерывный прецизионный уретральный шов. Аналогичным образом накладывают кожный шов.
Перемещение мочеиспускательного канала с гланулопластикой и пластикой препуция при дистальных формах гипоспадии
Показание к применению данного метода — головчатая и венечная формы гипоспадии без признаков дисплазии дистального отдела мочеиспускательного канала. В начале операции катетеризируют мочевой пузырь. Операцию начинают с субмеатального серповидного разреза кожи, который производят на 2-3 мм ниже меатуса (рис. 18-90).
при дистальных Формахи пластикой препуиЙЯ
АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ ПОЧЕК. МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ И МУЖСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 327
Этот разрез продлевают вертикально, окаймляя меатус с обеих сторон, и продолжают наверх до их слияния на вершине головки полового члена. Меатус выделяют острым и тупым способом, затем мобилизуют дистальный отдел мочеиспускательного канала. Позади мочеиспускательного канала находится фиброзный слой. Очень важно не потерять слой в процессе выделения мочеи-спускательного канала и не повредить его стенку и пещеристые тела. На этом этапе операции особое внимание уделяют сохранению целостности мочеиспускательного канала и тонкой кожи полового члена, что позволяет уменьшить риск формирования послеоперационных свищей. Мобилизацию мочеиспускательного канала считают полной, когда уретральный меатус достигает верхушки головки полового члена без натяжения. Для иссечения остающейся хорды возле венечной борозды производят два разреза, каждый из которых составляет около */4 её окружности. После полной мобилизации мочеиспускательного канала начинают её реконструкцию. Меатус пришивают к верхушке головки полового члена прерывистым швом. Головку замыкают над перемещённой уретрой узловыми швами. Коже препуция придают естественный вид путём поперечного рассечения её вентральной части с обеих сторон и вертикального соединения. Таким образом, головку закрывают восстановленной крайней плотью. После операции пенис приобретает нормальный вид, меатус находится на верхушке головки, кожа препуция окаймляет головку. Трансуретральный катетер удаляют на 7-е сутки после операции.
Способ уретропластики типа Mathieu (1932)
Показание к применению данной технологии - головчатая форма гипоспадии без деформации ствола полового члена с хорошо развитой ладьевидной ямкой, при которой уретральный дефект составляет 5-8 мм в сочетании с полноценной кожей вентральной поверхности, не имеющей признаков дисплазии (см. рис. 18-76).
Операцию выполняют в один этап. Производят два параллельных продольных разреза по боковым краям ладьевидной ямки латеральнее гипоспадического меатуса и проксимальнее последнего на длину дефицита уретральной трубки. Ширина кожного лоскута составляет половину длины окружности создаваемого мочеиспускательного канала. Проксимальные концы разрезов соединяют между собой.
Для того чтобы надёжно укрыть созданную уретру, производят мобилизацию спонгиозной ткани головки полового члена. Эта очень деликатная задача, её выполняют путём аккуратного рассечения по соединительнотканной перемычке между пещеристым телом головки и пещеристыми телами до того момента, пока ротированный лоскут не разместится во вновь созданной нише, а края головки свободно замкнутся над сформированной уретрой.
Проксимальный конец кожного лоскута мобилизуют до гипоспадического меатуса и ротируют дистально, накладывая на базовый лоскут так, чтобы углы вершины выделенного лоскута совпадали с вершинами разрезов на базовом лоскуте по типу flip-flap. Лоскуты сшивают между собой боковым непрерывным внутрикожным прецизионным швом от вершины головки до основания лоскута на уретральном катетере.
Следующим этапом мобилизованные края головки полового члена сшивают узловыми швами над сформированной уретрой. Излишки препуциальной ткани резецируют на уровне венечной борозды. Операцию завершают наложением компрессионной повязки с глицеролом (глицерин*). Катетер удаляют на 10-12-й день после операции.
Способ уретропластики типа Tiersch-Duplay
Показание к этой операции - венечная или головчатая форма гипоспадии при наличии хорошо развитой головки полового члена с выраженной ладьевидной бороздой.
328 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Принцип операции основан на создании тубуляризированного лоскута на вентральной поверхности полового члена и поэтому имеет вполне обоснованные противопоказания. Данную операцию нежелательно выполнять у пациентов со стволовой и проксимальными формами гипоспадии, поскольку мочеиспускательный канал, созданный по принципу Tiersch и Duplay, практически лишён магистральных питающих сосудов и соответственно не имеет перспектив роста. Дети с проксимальными формами гипоспадии, оперированные по данной технологии, в пубертатном периоде страдают синдромом «короткого мочеиспускательного канала». Кроме того, частота послеоперационных осложнений после использования данной методики наиболее высока.
Операцию начинают с U-образного разреза по вентральной поверхности полового члена с окаймлением гипоспадического меатуса по проксимальному краю. Затем производят мобилизацию краёв раны на головке, проникая по соединительнотканной перегородке между спонгиозной тканью головки и пещеристыми телами. Затем центральный лоскут сшивают в трубку на катетере № 8-10 Ch непрерывным прецизионным швом, а края головки сшивают между собой узловыми швами над сформированной уретрой. Операцию завершают наложением компрессионной повязки с глицеролом (глицерин*).
Способ уретропластики с использованием слизистой оболочки щеки
В 1941 г. G.A. Humby впервые предложил использовать слизистую оболочку щеки в качестве пластического материала при оперативной коррекции гипоспадии. Многие хирурги использовали данный метод, однако J. Duckett активно пропагандировал использование слизистой щеки для реконструкции мочеиспускательного канала. Многие хирурги избегают применения данной технологии в связи с высокой частотой послеоперационных осложнений, которая варьирует от
Различают одноэтапные и двухзтапные операции при реконструкции мочеиспускательного канала с использованием слизистой оболочки щеки. В свою очередь одноэтапные операции делят на три группы:
♦ пластика мочеиспускательного канала тубуляризированным лоскутом слизистой щеки;
♦ пластика мочеиспускательного канала по принципу «заплатки»;
♦ комбинированный метод.
случае первоначально производят забор слизистой щеки. Даже у \^^Л°ВеКа максимально удаётся получить лоскут размером 55-60x12-стоя слрм ПрОИЗВОДИТЬ?абор Л0СКУта с левой щеки, если хирург - правша, из средней Н.еобходимо помнить, что лоскут следует забирать строго
шиХковt^Ztv60K0B-0Mo0BepxH0c™ щеки для того’ чтобы избежать ранения рта поскольку ппг^«Ле3 Важным Усл°вием следует считать отдалённость от угла рта. Ranslev перационный рубец может привести к деформации линии слизистую нижней губьГп * причине не Рекомендует использовать с этой целью
py6eu Я₽И“Л1П'
0,5% раствором^мюи^ ”Р°ИЗВОдят инъекцию 1% раствором лидокаина или путём выкраивают лоскут u v°B°KaMH*) ПОд слизистую оболочку щеки. Острым
КХ ?аневой дефект уз;,овь,ми швами-исполь^ подлежащих тканейсвнутпеинЛ5/°’Затем’также ОСТРЫМ путём, удаляют остатки зуют обработанный лоскут пГеИ повеРхн°сти слизистой оболочки. Далее исполь В тех случаях, ког^ПО НаЗНачению-
последний формируют*^ Формируют по принципу трубчатого лоскута, образованную уретру сшипят!^^ непРеРывным или узловатым швом. Затем гипоспадическим меатусом конец в конец и соз
аномалии развития почек, мочевыводящих путей и мужских половых органов 329 дают меатус, замыкая края рассечённой головки над артифициальной уретрой (см. рис. 18-77).
При создании мочеиспускательного канала по принципу «заплатки* следует помнить, что размер имплантируемого слизистого лоскута напрямую зависит от размеров базового кожного лоскута. Суммарно они должны соответствовать возрастному диаметру формируемого мочеиспускательного канала. Лоскуты сшивают между собой боковым непрерывным швом с использованием рассасывающихся нитей 6/0-7/0 на уретральном катетере. Рану закрывают остатками кожи ствола полового члена.
Реже используют слизистую оболочку щеки при сформировавшемся дефиците пластического материала. В подобных ситуациях часть искусственного мочеиспускательного канала формируют по одному из описанных методов, а дефицит уретральной трубки ликвидируют при помощи свободного лоскута слизистой оболочки щеки.
Аналогичные операции у пациентов с завершённым ростом пещеристых тел, безусловно, представляют интерес. Однако касаемо детской урологической практики вопрос остаётся открытым, поскольку невозможно исключить отставание в развитии артифициального мочеиспускательного канала от роста пещеристых тел полового члена. У пациентов с гипоспадией, оперированных в раннем возрасте по данной технологии, возможно развитие синдрома короткого мочеиспускательного канала и вторичной вентральной деформации ствола полового члена.
Способ уретропластики с использованием тубуляризированного внутреннего листка препуция на сосудистой ножке
Методику Duckett используют для одноэтапной коррекции задней и средней форм гипоспадии в зависимости от запаса пластического материала (размер крайней плоти). Технологию также используют при тяжёлых формах гипоспадии с выраженным дефицитом кожи с целью создания артифициального мочеиспускательного канала в мошоночном и мошоночностволовом отделах. Важный момент — создание проксимального фрагмента уретральной трубки из кожи, лишённой волосяных фолликул (в данном случае из внутреннего листка крайней плоти), с перспективой дистальной уретропластики местными тканями. Определяющий момент — размер препуциального мешка, ограничивающий возможности пластики искусственного мочеиспускательного канала.
Операцию начинают с окаймляющего разреза вокруг головки полового члена отступив 5-7 мм от венечной борозды. Кожу мобилизуют до основания полового 'йена по принципу, описанному выше (см. рис. 18-82). После мобилизации кожи полового члена и иссечения фиброзной хорды производят оценку истинного Дефицита мочеиспускательного канала. Затем выкраивают поперечный кожны лоскут из внутреннего листка крайней плоти. Разрез на внутренней поверхности препуция производят на глубину кожи внутреннего листка крайней плоти. Длина лоскута зависит от величины дефекта уретральной трубки и ограничена шириной препуциального мешка. Лоскут сшивают в трубку на катетере непрерывным прецизионным внутрикожным швом с использованием атравматических моноф рентных рассасывающихся нитей. Остатки внутреннего и наружного листко крайней плоти расслаивают в бессосудистой зоне и используют в Дальнейшем для укрытия раневого дефекта вентральной поверхности полового члена. Важный
данной операцииГ- аккуратная мобилизация ар™фи«иальното мо^испу-“«тельного канала от наружной эпителиальной пластинки без повреждения Цистой ножки. Затем мобилизованную уретральную трубку pcmjjyiwчшвен-2™ЬнУю поверхность справа или слева от ствола полового
Расположения сосудистой ножки с целью минимизации перегиба питающих сосу
330 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
дов. Образованную уретру сшивают с гипоспадическим меатусом по типу конец в коней узловым или непрерывным швом. ~
Анагомоз между артифициальной уретрой и головкой полового члена выполняет пометоду Hendren. Для этого производят рассечение эпителиального слоя ло пещеристых тел. после чего дистальный конец созданного мочеиспускательного канала укладывает в образованную ложбину и сшивают с краями ладьевидной ямки узловыми швами над сформированной уретрой. Иногда у детей с маленькой головкой полового члена замкнуть края головки невозможно. В этих случаях использует технологию Browne, описанную в 1985 г. В. Behnan. В классическом варианте с целью создания анастомоза дистального отдела артифициального мочеиспускательного канала использовали тоннелирование головки полового члена. По данным автора, стеноз мочеиспускательного канала встречался с частотой более 20%. Использование принципа Hendren и Browne позволяет в 2-3 раза снизить частоту этого послеоперационного осложнения. Для закрытия пещеристых тел полового члена используют ранее мобилизованную кожу наружного листка препуция, рассечённого по дорзальной поверхности и ротированного на вентральную поверхность по принципу Culp.
Способ островковой уретропластики иа сосудистой ножке по принципу заплатки Snyder-UI
Данную технологию используют у пациентов с венечной и стволовой формами гипоспадии (передняя и средняя формы по Barcat) без искривления ствола полового члена или с минимальным искривлением. Пациенты с выраженным искривлением ствола полового члена чаще нуждаются в пересечении вентральной кожной дорожки для полного расправления пещеристых тел. Попытка расправить половой член при выраженной фиброзной хорде методом дорзальной пликации приводит к существенному укорочению длины ствола полового члена.
Операция не показана у пациентов с гипоплазированной крайней плотью. Перед операцией необходимо оценить соответствие размеров внутреннего листка препуция и расстояния от гипоспадического меатуса до вершины головки.
Операцию начинают с U-образного разреза по вентральной поверхности полового члена с окаймлением гипоспадического меатуса по проксимальному краю. Ширину вентрального лоскута формируют не менее половины возрастной длины окружности мочеиспускательного канала (см. рис. 18-84). Затем разрез продлевают в стороны, окаймляя головку полового члена, отступив на 5-7 мм от венечной борозды. Мобилизацию кожи производят по описанному выше методу-Фиброзную хорду иссекают по бокам вентрального лоскута. В случае сохраняющегося искривления ствола полового члена выполняют пликацию по дорзальной поверхности.
ц^е0гющим этапом из внутреннего листка препуция выкраивают поперечный С(^етствующий по размеру вентральному лоскуту. Разрез Затем собственно кожи внутреннего листка крайней плоти,
расслаивая мобилизацию препуциального лоскута в бессосудистой зоне, пока он не пеоемм-1^£еПУЧИЯ‘ Кожиый «островок» мобилизуют до тех пор. сшивают межт? На ввпРмьиую поверхность без натяжения. Лоскуты тере. Пеовотчал^^ЙлНеП₽ерыв^ым подкожным швом на уретральном кате-МобилизованныекпаягпИВаЮТ ®₽ыжеечиый край, затем противоположны • уретрой. Обнажённые п^ВКИ сшивают узловыми швами над сформирование кожи искаженные пещеристые тела закрывают остатками мобилизованной
Покт^к^пДТодиП^м^^еТРОПЛаСТИКИ "° мет°ДУ F Ш-Duplay (задняя по класси^кадп1Ва?гял Н0ЧНаЯ 1,7,11 пРомежностная форма гипоспад на мошонке или впромежи^^*При К0Т0Р0Й меатус первоначально располож ости на расстоянии не менее 15 мм проксимальнее.
аномалии развития почек, мочевыводящих путей и мужских половых органов 331
Операцию начинают с окаймляющего разреза вокт/г
отступив 5-7 мм от венечной борозды. По вентральной повеТно™ °В°Г° ЧЛе”а’ левают продольно до пеноскротального угла Затем ппоизт™? ^Зрез прод’ кожи полового члена до перехода на мошонку по вентрадьной^пМОбИЛИЗаЦИЮ дорзальной и боковым поверхностям мобилизацию кожи произвоХ™"0™' П° физарного пространства с рассечением lig. suspensori^nT Т * ПеН0СИМ-
На следующем этапе производят уретпоплагтшХ
<рнс. 18-91). а промежуток от гипоспадического меа^са до пХ=лыюго угла выполняют по методу Dnplay. N. Hodgson предлагает фрагмяХХгХ? циалыюго мочеиспускательного канала сшивать конец в конеп Ф
катетере № 8 СН. Известно, что количество послеоперационных ослгХХйХи использовании концевых анастомозов достигает 15-35%. С целью миг=Х осложнении в настоящее время используют принцип onlay-lube либо о„ЕХ nlay. описанные ниже. Раневой дефект ушивают непрерывным обвивным шХ Операшпо традиционно завершают наложением повязки с глицеролом (глитоиТ
Комбинированный принцип уретропластики для проксимальных форм тпо-слалин может также состоять из островкового тубуляризированного кожното лоскута из внутреннего листка крайней плоти (принцип Duckett) и метода Duplay а также технологии Asopa в комбинации с методом Duplay. Р У’
Мс* 18*81. Комбинированный способ уретропластики по методу F HI Duplay
332 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
^е^Гвтойкоррепппн гипоспадии основан „а принципе, раз-Данный спосо I»/1969-1971). По сути это модификация известного мето-J*при пеР^"ей и сРеднеЙ фОрМЗХ гипоСпаДИИ (РИС 18'92)-
У 50% патентов с дистальной формой гипоспадии диагностируют врождённый стеноз меатуса Оперативное вмешательство начинают с двусторонней боковой меХомии по Duckett. Длина разрезов варьирует от 1 до 3 мм в зависимости от возраста пациента и выраженности стеноза. Линию разреза предварительно раздавливают гемостатическим зажимом типа «москит», а после рассечения меатуса накладывают узловой шов на область разреза, но только в том случае, когда отмечают подтекание крови из краёв раны. После устранения стеноза меатуса приступают к основному этапу оперативного пособия.
На вентральной поверхности полового члена производят U-образныи разрез с окаймлением меатуса по проксимальному краю. В классическом варианте ширину базового лоскута делают равной половине длины окружности мочеиспускательного канала. Модифицированный разрез на вентральной поверхности выполняют по краю ладьевидной ямки, что далеко не всегда соответствует половине длины окружности мочеиспускательного канала. Чаще всего форма данного разреза напоминает вазу с расширенной горловиной, суженной шейкой и расширенным
основанием.
В этих случаях противоположный лоскут (flap) формируют таким образом, чтобы при наложении лоскутов получалась идеально ровная трубка. В тех местах, где на базовом лоскуте формировали расширение, на донорском создают сужение, и наоборот.
Фигурный разрез на вентральной поверхности делают с целью максимального сохранения ткани головки для завершающего этапа — гланулопластики и более удобного доступа к соединительнотканной межкавернозной борозде, разделяющей спонгиозную ткань головки полового члена и пещеристые тела.
аномалии развития почек, мочевыводящих путей и мужских половых органов ззз мобилизацию кожи полового члена производят по стандартной технологии до „.«кроильного угла. В тех случаях, когда глубокая дорзальная ясна по.тоюп члена имеет перфорантный сосуд, связанный с кожным лоскутом, хирурги стаоа-ются не пересекать его. Максимальное сохранение венозной ангиоархитектоники полового члена позволяет уменьшить венозный стаз и, соответственно, снизить степень отёка полового члена в послеоперационном периоде. С этой целью производят мобилизацию перфорантного сосуда до того уровня, пока дорзальный лоскут не укладывается свободно, без малейшего натяжения после перемещения кожного лоскута на вентральную поверхность. В тех случаях, когда мобилизация лоскута невозможна вследствие натяжения сосуда, вену перевязывают и рассекают между лигатур без коагуляции. Коагуляция перфорантного сосуда может привести к тромбозу магистральных венозных стволов.
Препуциальный лоскут для формирования мочеиспускательного канала выкраивают на толщину кожи наружного листка крайней плоти. Рассекают исключительно кожу без повреждения подкожных тканей, богатых сосудами, питающими препуциальный лоскут.
Ствол полового члена перемещают по методике Tiersch-Nesbit. Учитывая наличие меатотомических разрезов, появилась необходимость модификации принципа сшивания кожных лоскутов. При этом базовый узловой шов накладывают на 3 ч условного циферблата от правого края меатуса, а затем во время сшивания уретральных лоскутов дорзальный лоскут подшивают к белочной оболочке в непосредственной близости от вентрального края. Этот приём позволяет создать герметичную линию уретрального шва без технических сложностей и избежать мочевых затёков.
По методу, предложенному N. Hodgson, вентральная поверхность головки полового члена остаётся выполненной кожей препуция, что создаёт явный косметический дефект при хорошем функциональном результате. В дальнейшем при вступлении пациента в половую жизнь подобный вид головки вызывает нетактичные вопросы и даже нарекания со стороны половых партнеров, что, в свою очередь, иногда приводит к нервным срывам и развитию комплекса неполноценности У пациента, перенесшего операцию.
В модификации завершающего этапа этой операции (F-П) предлагают вариант Ранения данной проблемы. Суть заключена в деэпителизации дистального отдела Официального мочеиспускательного канала с помощью микрохирургических ножниц и сшивания краёв головки полового члена над сформированной уретрой.
приём позволяет имитировать естественный вид головки полового члена.
изв Я этого изогнутыми по плоскости микрохирургическими ножницами про-одят иссечение эпидермиса без захвата подлежащих тканей с целью сохране-д сосУДов кожного лоскута, отступив на 1-2 мм от артифициального меатуса. бокп»ТелизацИю производят до проекционного уровня венечной борозды. Затем нойумта₽аЯ рань1 на головке полового члена сшивают между собой над создан-
Узловыми швами без натяжения кожной ткани.
члена М ^рззом. удаётся замкнуть вентральную поверхность головки полового членя’,/*0 ПОЗволяет максимально приблизить внешний вид головки полового от * ФИзиологическому состоянию. Завершающий этап операции не отличается
Спог»«ТН0Г0’ описанного выше, метода. _ р,, „
F-vj °® УРетР°пластики при гипоспадии без гипоспадии IV типа (
3амещет^^РИантов коррекции гипоспадии без гипоспадии IV типа -0ПеРапий™. рагмента дисплаэированного мочеиспускательного канала н ’ Hod«son (F-IV) и Duckett (F-V). Принцип операц™^™
^"HDOBauJ1 г°л°Вча’гого отдела мочеиспускательного канала и замеш _______
знного фрагмента стволовой части мочеиспускательного канала
334 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
из кожи дорзальной поверхности полового члена или внутреннего листка препуция на питающей ножке с двойным уретральным анастомозом по типу onlay-tube-onlay.
Операцию F-1V начинают с окаймляющего разреза вокруг головки полового члена (рис 18-93). Кожа на вентральной поверхности при гипоспадии без гипоспадии чаше не изменена, поэтому продольного разреза по вентральной поверхности не производят. Кожу с полового члена снимают как чулок до основания ствола. Производят иссечение поверхностных фиброзных тяжей. Затем производят резекцию дисплазированной уретральной трубки, лишённой пещеристого тела, от венечной борозды до начала спонгиозного тела мочеиспускательного канала. В некоторых случаях фиброзная хорда расположена между дисплазированной уретрой и пещеристыми телами. Хорду иссекают без особых проблем благодаря широкому доступу. Степень выпрямления ствола полового члена определяют с помощью теста искусственной эрекции.
Следующим этапом на дорзальной поверхности кожного лоскута выкраивают кожный лоскут прямоугольной формы, длина которого соответствует размеру уретрального дефекта, а ширина - длине окружности мочеиспускательного канала с учётом возраста пациента.
Затем в проксимальном и дистальном отделе созданного лоскута формируют два отверстия для дальнейшего перемещения ствола полового члена. Эпителиальный лоскут сшивают на катетере непрерывным швом, отступив 4-5 мм от концов лоскута. Этот приём позволяет увеличить площадь сечения концевых анастомозов и, соответственно, снизить частоту стенозов мочеиспускательного канала, поскольку опыт оперативного лечения гипоспадии показал, что практически во всех случаях сужения мочеиспускательного канала возникали именно в области концевых стыков.
Затем половой член перемешают по Nesbit дважды: первоначально через проксимальное отверстие на дорзальную поверхность, а затем через дистальное отверстие на вентральную сторону. Последнему перемещению предшествует наложение анастомоза по типу onlay-tube между проксимальным концом артифициального мочеиспускательного канала и гипоспадическим меатусом. После второго перемещения ствола полового члена через дистальное отверстие накладывают дистальный анастомоз между отводящим концом нового мочеиспускательного канала и приводящим концом головчатого отдела собственного мочеиспускательного канала по принципу tube-onlay аналогично первому. Уретральные анастомозы накладывают на уретральном катетере № 8-10 СН.
Для закрытия дефекта кожи на дорзальной поверхности полового члена производят щадящую мобилизацию латеральных краёв раны дорзального лоскута, после чего рану закрывают путём сшивания краёв между собой непрерывным швом. Остатки кожи вокруг головки сшивают с дистальным краем мобилизованного лоскута также непрерывно. Дефект на вентральной поверхности полового члена закрывают продольным внутрикожным швом. Выполняя уретропластнку. избегать малейшего натяжения ткани, производящего к краевому некрозу и расхождению линии швов. и
гапоспадии без гипоспадии в сочетании с дисплазией мочеи-Duckett (F-V) Нала можно также использовать модифицированную операии витой^йнейпл^.^1* ДЛЯ ВЫполнения этой операции - наличие хорошо раз-тапацис недостак^гпП£И КОТОР°Й шиРина внутреннего листка достаточна Д ^личитмь^й^ фрагмента мочеиспускательного канала.
рацией Duckett - mvnT” яанной операции в сравнении с классической оп с двойным уретпальнымИаНИе ГОловчатого отдела мочеиспускательного кан бальным анастомозом по типу onlay-tube-onlay после создания
настамозом (F4V) (пояснения в тексте).
Рис. 18-93. Способ уретропластики с двойным лиСТка препуция и
перемещения его на вентРаЛЬН^м11ИПу. < „пвого лоскута (F > и. изводят по вышеописанному пРпоЛЬЗованием бо Приннипиальн
Способ уретропластики с истюльз (1959-19б0)пешеристъ^
Это модификация операции Вгоа® мобилиз^^^ ра3де*»ие
чие данной технологии заклЮ2,п0Спадии. 1Лет0^ициального мочеиспу У пациентов с задней формой ""^здания артиФиЦиа кожного лоскута, используемого
336 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Рис. 18-94. Способ уретропластики с использованием бокового лоскута (F-VI) (пояснения в тексте).
ного канала с гипоспадическим меатусом. В технологии Broadbent использовали уретральный анастомоз по принципу Duplay, а в модифицированном варианте -по принципу конец в конец, onlay-tube или onlay-tube-onlay.
Операцию начинают с окаймляющего разреза вокруг головки полового члена (рис. 18-94). Затем разрез продлевают по вентральной поверхности до гипоспадического меатуса с окаймлением последнего, отступив 3-4 мм от края. После мобилизации кожи полового члена до основания ствола с пересечением lig. suspensorium penis производят иссечение фиброзной хорды.
Оценив истинный дефицит мочеиспускательного канала после расправления
полового члена очевидно, что он. как правило, значительно превышает запас пла-отмеского материала собственно ствола полового члена. Поэтому для создания лмиФациального мочеиспускательного канала на всём протяжении используют этого ня«м^.^)ЖН0И ₽аНЫ’ КОТОРЫЙ имеет минимальные признаки ишемии. Для соотйРтгтп™1пиа,0Т четыРе деРжалки в предполагаемой зоне создания лоскута. dom обозняад^тГ° П° длине деФииитУ мочеиспускательного канала. Затем маркерам. Глубина пячпТ«НИЦа лоскУта и производят разрезы по обозначенным конту-кожи с иелыл rnvna П° боковои стенке не должна превышать толщину собственно ной выше технологеZy-S2y. "“"‘Н' Ф°рМу "Оскута с03да10т "° тмно^йноголоаХ^Т.. ~ выделение сосудистой ножки, поскольку толщина С другой стороны длина г ВСеГДа позволяет выполнить эту манипуляцию легко, ной ротации нового монй0СУДИСТ°И ножки должна быть достаточной для свобод-обра’иХ^л^Тур^Х’ХТ™™ *“ ““’W» С
Артифициальную уп₽тп„Ьа°5 ШВа СТ0Р0НУ пещеристых тел.
После перемещения мпч^°РМИРУ 107 П0 П₽ИНЦИПУ onlay-tube-onlay.
иногда возникает осевая рота2СтомЬ^°ГО КаНала НЯ вентРальнУю поверхность няют ротацией кожного Лоскута в^п™р™°В0Г° ЧЛена На 30~45’’ КОТОРУЮ ют наложением компрессионной "РОТИВОПОЛОЖНУЮ сторону. Операцию заверша-
Метод коррекции гипоспапи« ЯЗ,<И С глицеР°дом (глицерин*).
(F-VIII, F-IX) адии по принципу onlay-tube-onlay и onlay-tube
Стеноз мочеиспускательного
ний. возникающих после его ппя!^НаЛа ~ 0ДН0 из наиболее грозных осложне-Бужирование мочеиспускательнойИКИ П₽И задних и средних формах гипоспадии, ного участка мочеиспускательной ° канала и эндоскопическое рассечение сужен-итоге. к повторной операции ° Канала часго приводят к рецидиву стеноза и. в
аномалии развития почек мочевыводящих путей и мужских половых органов 337
оз мочеиспускательного канала, как правило, формируется в области прок-СТеНного уретрального анастомоза, наложенного по принципу конец в конец. В симальн рацИоналыюго метода коррекции порока был разработан метод, процесс избежать использования концевого анастомоза, названный onlay-позволяюш”"
наЧииают с фигурного разреза (рис. 18-95). Для этого по вентральной °"** головки полового члена выкраивают лоскут, напоминающий букву U. поверки а жорМируют соответственно возрастному диаметру мочеиспуска-Ширнну каиала оиа составляет половину длины окружности мочеиспускательнотельного разрез продлевают по средней линии вентральной поверхности Г° КаТот основания U-образного разреза до гипоспадического меатуса. отступив мм от его дистального края. Вокруг меатуса выкраивают кожный лоскут. Ь ’ пенный УГЛОМ в дистальном направлении. Ширина лоскута также составляет длины окружности мочеиспускательного канала. Следующим этапом производят окаймляющий разрез вокруг головки полового члена до слияния линий разрезов на вентральной поверхности.
'• ^-95. Коррекция гипоспадии по принципу onlay-tube-onlay (поясне
338 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Кожу ствола пениса мобилизуют по принципу, описанному выше. Затем иссекают фиброзную хорду до полного расправления пещеристых тел. после чего приступают к созданию артифициального мочеиспускательного канала.
На дорзальной поверхности кожного лоскута выкраивают фигурный островок, напоминающий по форме двуручную скалку. Длину всего дорзального лоскута формируют в зависимости от дефицита уретральной трубки. Проксимальный узкий фрагмент лоскута по своей ширине и длине должен соответствовать проксимальному кожному островку вентральной поверхности, а дистальный узкий фрагмент мобилизованной кожи создают аналогично дистальному на стволе полового члена.
Основополагающим моментом в процессе формирования лоскутов остаётся точное соотношение углов разреза. Именно пространственное понимание конфигурации будущего мочеиспускательного канала позволяет избежать стенозов в послеоперационном периоде.
Кожный островок, сформированный на дорзальном кожном лоскуте, мобилизуют с помощью двух микрохирургических пинцетов. Затем в основании лоскута тупым путём создают окошко, через которое обнажённые пещеристые тела переводят дорзально. Проксимальный узкий дорзальный фрагмент сшивают с проксимальным вентральным по принципу onlay непрерывным внутрикожным швом до точки, обозначенной на рисунке цифрой 3. Отправные точки на дорзальном и вентральном лоскутах должны совпадать. Основной фрагмент артифициального мочеиспускательного канала сшивают в трубку также непрерывно. Дистальный отдел формируют аналогично проксимальному в зеркальном отображении. Уретру создают на уретральном катетере № 8 СН.
Принцип onlay-tube-onlay используют при неразвитой головке полового члена, когда у хирурга возникают сомнения на этапе её замыкания. У пациентов с хорошо развитой головкой используют принцип onlay-tube (рис. 18-96).
Для этого на вентральной поверхности выкраивают один кожный островок, окаймляющий меатус по описанному выше принципу. На дорзальной поверхности создают лоскут, напоминающий одноручную скалку, рукоятью обращённую к основанию ствола полового члена. После создания уретральной трубки дистальный отдел артифициального мочеиспускательного канала деэпителизируют ровно настолько, чтобы замкнуть мобилизованные края головки над мочеиспускательным каналом. Края головки сшивают между собой узловыми швами над созданной уретрой. Обнажённые пещеристые тела укрывают мобилизованной кожей полового члена.
аномалии развития почек мочевыводящих путей и мужских половых органов ззд
Способ уретропластики у детей с задней формой гипоспадии с использованием урогенитального синуса (F-V11)
Нередко у детей с тяжёлыми формами гипоспадии выявляют урогенитальный синус. В норме в процессе формирования половых органов синус трансформируется в простату и заднюю уретру. Однако у 30% пациентов с тяжёлыми формами гипоспадии синус сохраняется. Размеры синуса вариабельны и могут колебаться от 1 до 13 см, причём, чем выше степень нарушения половой дифференцировки, тем больше синус. Практически у всех пациентов с выраженным синусом отсутствует простата, а семявыносящие протоки либо полностью облитерированы, либо открываются в синус. Внутренняя выстилка урогенитального синуса представлена, как правило, уротелием, адаптированным к воздействию мочи. Учитывая это обстоятельство, возникла идея использовать ткань урогенитального синуса для пластики мочеиспускательного канала.
Впервые эта идея была претворена в жизнь у пациента с истинным гермафродитизмом с кариотипом 46 XY и вирильными половыми органами.
При клиническом осмотре у ребёнка диагностирована промежностная гипоспадия, наличие гонады в мошонке справа и гонады в паховом канале слева. Во время операции при ревизии пахового канала слева выявлен овотестис, подтверждённый гистологически, т.е. смешанная гонада, имеющая женские и мужские половые клетки. Смешанная гонада была удалена. Урогенитальный синус выделен, мобилизован и ротирован дистально.
Затем синус моделирован в трубку по принципу Mustarde до пено-скротального угла. Дистальный отдел артифициального мочеиспускательного канала был сформирован по методу Hodgson-Ш. Принцип операции и отдалённый результат данной операции представлен на рис. 18-97.
Пластика мочеиспускательного канала с использованием методов тканевой инженерии (F-V-X)
Необходимость использования пластического материала, лишённого волосяных фолликулов, продиктована высокой частотой отдалённых послеоперационных осложнений. Рост волос в мочеиспускательном канале и формирование конкрементов в просвете созданного мочеиспускательного канала создают существенные проблемы для жизни пациента и большие трудности для пластического хирурга.
В настоящее время всё большее распространение в области пластической хирургии получают технологии, основанные на достижениях тканевой инженерии. Основываясь на принципах лечения ожоговых больных с использованием аллогенных кератиноцитов и фибробластов, возникла идея применения аутологичных клеток кожи для коррекции гипоспадии.
С этой целью у пациента производят забор участка кожи в скрытой от видимости области площадью 1-3 см2, погружают его в консервант и доставляют в биологическую лабораторию.
97' коррекция гипоспадии с использованием урогенитального синуса (F-VII) (пояснения в
340 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
В оаботе используют кератиноциты человека, поскольку эпителио-мезенхимные отношения не обладают видовой специфичностью (Cunha и др.. 1983: Haffen и др„ 1983) Лоскуты кожи размером 1x2 см помещают в среду Игла, содержащую гентамицин (0 16 мг/мл) или 2000 ЕД/мл бензилпенициллина и 1 мг/мл стрептомицина Подготовленные лоскуты кожи разрезают на полоски 3x10 мм. промывают в буферном растворе, помещают в 0,125% раствор диспазы*’ в среде DMEM и инкубируют при 4 °C в течение 16-20 ч или в 2% растворе диспазьг в течение 1 ч при 37 °C. После этого эпидермис отделяют от дермы по линии базальной мембраны. Полученную пипетированием суспензию эпидермальных кератиноцитов фильтруют через нейлоновую сеточку и осаждают центрифугированием на скорости 800 оборотов в минуту в течение 10 мин. Затем супернатант сливают и осадок суспендируют в среде для культивирования и высевают в пластиковые флаконы (Costar) в концентрации 200 тыс. клеток/мл среды. Затем 3 сут кератиноциты выращивают в полной питательной среде: DMEM:F12 (2:1) с 10% эмбриональной телячьей сыворотки. 5 мкг/мл инсулина растворимого (человеческий генно-инженерный), 10‘М изопротеренола*’, 5 мкг/мл трансферрина. Затем клетки выращивают в среде DMEM:F12 (2:1) с 5% сыворотки крови, 10 нг/мл эпидермального фактора роста, инсулином и трансферрином и регулярно меняют среду. После формирования клетками многослойного пласта удаляют дифференцированные супрабазальные кератиноциты, для чего культуру инкубируют в течение трёх суток в среде DMEM без Са2*. После этого культуру кератиноцитов переводят на полную среду и, спустя сутки, пассируют на поверхность живого тканевого эквивалента, образованного фибробластами, заключёнными в коллагеновый гель.
Приготовление живого тканевого эквивалента
Мезенхимную основу трансплантата — коллагеновый гель с фибробластами — готовят как описано ранее и заливают в чашки Петри с губкой Spongostan. Окончательная полимеризация геля с заключённой внутри губкой и фибробластами проходит при 37 °C в течение 30 мин в СО2-инкубаторе. На следующие сутки на поверхность дермального эквивалента высаживают эпидермальные кератиноциты в концентрации 250 тыс. клеток/мл и культивируют в течение 3-4 сут в СО2-инкубаторе в среде полного состава. За сутки до трансплантации живой эквивалент переводят на полную среду без сыворотки.
В итоге, через несколько недель получают трёхмерную клеточную конструкцию иа биодеградирующем матриксе. Дермальный эквивалент доставляют в клинику и формируют его в уретру, сшивая в трубку или используя принцип onlay для уретропластики (рис. 18-98, см. цв. вклейку). Чаще всего по данной технологи замещают промежностный и мошоночный отделы артифициального мочеиспускательного Ж Г^е Р0*-13 волос наиболее велика. Уретральный катетер удаляют на оии1»лп?,еНЬ' Спустя 3-6 мес выполняют дистальную уретропластику одним из вышеописанных методов. к
аниманира<к™^ЛЬТаТЫ опеРативного лечения гипоспадии, необходимо уделять зиповать штХл^™аЛЬНЫМ И косметическим аспектам, позволяющим миними-общесгве, ra4ecKyro травму пациента и оптимально адаптировать его в
18.10. АНОМАЛИИ ЯИЧЕК
„ КРИПТОРХИЗМ
ный₽порок ввитая, той к^м^** ~ СКРЫТЫЙ и orchis ~ яичко) - вРоЖ^н‘ моменту рождения. * ₽ ^ром одно или оба яичка не опустились в мошонку
аномалии развития почек, мочевыводящих путей и мужских половых органов 341
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Актуальность проблемы обусловлена высокой частотой бесплодных браков v пациентов с различными формами крипторхизма, которая составляет 15-60% По данным различных авторов, у новорождённых доношенных мальчиков крипторхизм встречается в 3% случаев, у недоношенных - до 30% случаев.
По данным литературы, правосторонний крипторхизм встречается в 50% случаев, двусторонний — в 30%, а левосторонний - в 20% случаев.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Процесс опущения яичек - это до конца неизученный аспект половой дифференцировки, как в отношении природы сил, вызывающих перемещение яичекТтак и гормональных факторов, регулирующих этот процесс.
Принято выделять пять этапов миграции яичка:
❖ закладка гонады;
❖ миграция яичка от места формирования гонады до входа в паховый канал; сформирование отверстия в паховом канале (вагинальный отросток), через которое яичко покидает брюшную полость;
с прохождение яичек через паховый канал в мошонку;
с облитерация вагинального отростка брюшины.
Процесс миграции яичек из брюшной полости в мошонку начинается с 6-й недели внутриутробного развития плода. Яички достигают внутреннего кольца пахового канала приблизительно к 18-20-й неделе, а к моменту рождения плода гонады располагаются на дне мошонки. Если трансабдоминальный путь миграции яичка не зависит от уровня андрогенов, а возможно опосредован интраабдоми-нальным давлением и паракринным влиянием ростовых пептидов локального или тестикулярного происхождения, то прохождение яичка по паховому каналу в достаточной мере зависит от концентрации андрогенов, вырабатываемых эмбриональным яичком. Однако ведущая роль на данном этапе принадлежит ЛГ, активно вырабатываемому гипофизом плода в последнем триместре беременности.
Многие врождённые аномалии, связанные с дефектом биосинтеза тестостерона, нарушением функции клеток Сертоли, секретирующих антимюллеров фактор, недостаточностью выработки гонадотропинов, сопровождаются крипторхизмом (синдромы Кальмана, Кляйнфельтера, Прадера-Вилли, Нунан и др.). Кроме того, крипторхизм — один из симптомов генетических нарушений, вызывающих множественные аномалии развития (синдромы Карнелия де Ланге, Смита-Лепли-Опица и ДР-). Однако у некоторых больных с крипторхизмом не выявляют первичные нарушения гонадотропной и гонадной функций, особенно при его односторонней форме. По всей видимости, крипторхизм — следствие мультифакторных нарушений, в которых гормональная недостаточность не всегда играет основную роль, ведущую роль в развитии крипторхизма играют, возможно, генетические нарушения, приводящие к недостатку паракринных факторов, вырабатываемых как тестикулами, так и клетками сосудов, семявыносящего протока, пахового канала.
Основное последствие крипторхизма — нарушение герминативной функции яичка. При гистологическом исследовании в яичках выявляют снижение диаме-семенных протоков, уменьшение числа сперматогоний и очагов интерстици-льного фиброзе. Подобные нарушения в неопущенных яичках выявлены у 90% етей старше 3 лет. В литературе есть сведения о структурных изменениях клеток п5/ДИГа и Сертоли при крипторхизме у мальчиков старшего возраста. Остаётся предметом дискуссии вопрос, будут ли эти изменения следствием крипторхизма и его причиной. Высказываются мнения, что изменения в яичке при криптор-яит!^ первичны. Это подтверждается тем фактом, что у больных с неопущенными ТрЛ1>ами с возрастом не происходит патологических изменений канальцевого эпи-я» Нарушение фертильности даже при своевременном низведении тестикул
342 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
отмечают у 50% больных с двусторонним и у 20% пациентов с односторонним ^Еразвития тестикулярных неоплазий у больных с крипторхизмом в4-10раз выше, чем у мужчин в общей популяции. Из всего количества диагностированных семином яичка 50% обнаруживают в неопущенных яичках. Яички, находящиеся в брюшной полости, более интенсивно подвергаются малигнизации (30%), чем. например, находящиеся в паховом канале. Низведение яичка не снижает риска малигнизации. однако позволяет проводить своевременную диагностику новообразования. В 20% случаев опухоли у пациентов с односторонним крипторхизмом развиваются в контралатеральном яичке. Кроме семином, у мужчин с крипторхизмом высока частота возникновения гоноцитом и карцином. Факт развития этого типа опухолей также может подтверждать теорию первичного дисгенеза неопустившегося яичка.
В настоящее время большинство исследователей предлагают разделить пациентов с крипторхизмом на две группы. К первой группе относят пациентов с коротким семенным канатиком. В основным причинам заболевания относят генетические, гормональные, рецепторные и паракринные причины. Ко второй относят пациентов с различными формами эктопий мужской гонады (паховую, промежностную, бедренную, лобковую и гетеролатеральную), в основе которых -механическая теория нарушения миграции яичка.
Деление на различные по патогенезу группы обусловлено принципиально иным подходом к тактике лечения пациентов с данным заболеванием. В первой группе, где проблема инициирована ретенцией яичка (задержкой гонады на пути миграции в мошонку), необходимо проведение предоперационной подготовки с использованием гонадотропинов. Цель проведения гормональной терапин -удлинение сосудистого пучка мужской гонады, что позволяет низвести яичко в мошонку с минимальным натяжением. Натяжение сосудистого пучка приводит к уменьшению диаметра питающих гонаду сосудов и, соответственно, к ухудшению трофики органа. Страдают также сосуды, питающие стенки магистральных сосудов семенного канатика, вызывая отёк стенки сосуда, уменьшая его диаметр, что вновь отрицательно влияет на кровоток, способствуя ишемии ткани яичка.
В настоящее время доказано отрицательное влияние кратковременной ишемии на ткань тестикул. Уже после трёх часов ишемии гонады при перекруте семенного канатика происходит диффузный некроз в ткани яичка. Спустя 6-8 ч от момента перекрутя некрозу подвергается практически вся гонада.
Таким образом, одна из важнейших задач, стоящих перед хирургом, - минимизация ишемии ткани яичка во время оперативной коррекции крипторхизма. Соответственно, весь арсенал известных оперативных пособий должен быть использован с учётом патогенеза вторичного бесплодия, связанного с нарушением трофики гонады.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
При осмотре пациента с предположительным диагнозом крипторхизм не°б*° димо помнить, что в ряде случаев возможно выявление детей с ложным кРиПТ°£ хизмом или с повышенным кремастерным рефлексом. У таких детей мошонка, к Х0Р0Ш0 РазВ1<та. При пальпации в паховой области, по направлени н1?^?|.ли5ГОпОЛЬца пахового канала к наружному кольцу, гонаду удаётся низ в топил- V Родители такого ребёнка нередко отмечают, что во время купа
v п^тр»Де яички самостоятельио опускаются в мошонку. Пои
этом ппмй См^НЫМ кРиптоР*измом яичко не удаётся опустить в мошонку- Р# паховой r г “ П0Л0ВИИЬ| мошонки гипоплазированы. а гонаду пальп^оПо-ложной пппп™ еНН°И’ В лобковой. в промежностной области или в про 10е не мошонки. Особый интерес представляет яичко, пальпиру
аномалии развития почек, мочевыводящих путей и мужских половых органов 343 в паховой области, поскольку в этом случае возникает необходимость ди<Ь<Ье-ренциальной диагностики паховой эктопии гонады с паховой ретенцией Пои любой форме эктопии гонады практически нет необходимости в гормональной предоперационной подготовке, поскольку элементы семенного канатика хорошо выражены и имеют достаточную длину для свободного низведения в мошонку оперативным путём. 3
Однако при паховой ретенции гонада располагается в паховом канале, а сосуды яичка не имеют достаточной длины для свободного низведения. Именно поэтому пациенты с паховой ретенцией гонады требуют проведения предоперационной гормональной терапии.
К сожалению, следует отметить, что далеко не всегда гормональная терапия имеет успех. По одной из версий причиной может служить блокада андрогенных рецепторов сосудов яичка, которая может быть полной или частичной. Возможно этим можно объяснить эффективность гормональной терапии для определённой группы пациентов, незначительный эффект у больных с частичной блокадой рецепторов и полное отсутствие динамики - с полной их блокадой. Следует отметить, что гормональная терапия реже всего эффективна у пациентов, яички которых расположены в брюшной полости. Предположительно, степень дисгенезии и активности рецепторов напрямую зависят от степени тяжести патологического процесса.
Нередко дифференцировать паховую эктопию от паховой ретенции удаётся, проведя пальпаторное исследование. В тех случаях, когда пальпируемая в паховой области гонада смещается исключительно по ходу канала, повторяя его анатомический ход, т.е. ограничена стенками пахового канала, можно с высокой степенью достоверности констатировать ретенцию яичка. И, напротив, смещаемость гонады практически во всех направлениях свидетельствует о паховой эктопии.
Наиболее тяжёлая группа — пациенты с абдоминальной ретенцией, как с точки зрения диагностики, так и с позиции лечения. Прежде всего, у пациента с синдромом «непальпируемого яичка» необходимо определить половую принадлежность, исключив нарушения хромосомного пола. При этом, в первую очередь, дифференциальную диагностику необходимо проводить со смешанной дисгенезией гонад.
Смешанной дисгенезией гонад называют состояние, при котором у фенотипических мужчин или женщин с одной стороны имеется яичко, а с другой — маточная труба, стрек (соединительнотканный тяж) и иногда рудиментарная матка. Тяж (стрек) — это тонкое, бледное, удлинённое образование, чаще овальной формы, расположенное либо в широкой связке, либо на тазовой стенке, состоящее из стромы яичника.
При кариотипировании у 60% пациентов с данной аномалией выявляют мозаицизм 45XO/46XY, а у 40% больных мужского типа — 46XY. Чаще всего гениталии пациента с данной аномалией имеют бисексуальное строение. В тех случаях, когда Доминирует мужской фенотип, у пациентов выявляют одну нз форм гипоспадии и, как правило, бесплодие.
таких случаях пациенту присваивают женский пол н выполняют фемини-_ РУющие операции с удалением рудиментарных внутренних половых органов, с Л1?ельно Реже« обычно по социальным показаниям, пол оставляют мужским.
целыо производят лапароскопическое удаление матки, маточной трубы и ^ека, а яичко либо удаляют, переводя ребёнка на заместительную гормональную жлй!^10 в дальнейшем, либо низводят в мошонку, а родителей ребёнка предупр*' со си>> ° Выс°к°й вероятности малигнизации гонады, частота которой у паци
R а“1аиной Дисгенезией гонад достигает 20-30%. mnti_
вхол^ГОри™ °бследования пациентов с синдромом «непальпируемо Диапт ульт₽азвуковое сканирование брюшной полости, однако данный метод стики, к сожалению, не всегда оказывается достоверным.
ЗМ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Современные высокие медицинские технологии позволяют использовать для диагностики тяжёлых форм крипторхизма радиоизотопные методы, ангиографию. КТ МРТитд Однако лапароскопическое исследование - наиболее объективный и достоверный метод диагностики этого заболевания в настоящее время. Оно позволяет оценить состояние сосудов гонады, точно определить локализацию яичка и оценить состояние гонады по внешним признакам. При выраженной дисплазии яичка производят орхифуникулэктомию. В сомнительных случаях выполняют биопсию гонады.
Гормональное лечение с использованием гонадотропинов далеко не всегда позволяет получить искомый результат, однако у некоторых нацией гов все же удаётся добиться удлинения сосудов яичка. Определяющий признак эффективности проведённой терапии - смещаемость гонады к противоположному кольцу пахового канала во время повторной диагностической лапароскопии.
Повторную лапароскопию выполняют спустя 1-3 нед после проведения курса гормонального лечения. В тех случаях, когда удается добиться положительного эффекта в большей или меньшей степени, непосредственно после оценки длины сосудов гонады переходят иа открытый метод оперативного низведения яичка.
ЛЕЧЕНИЕ
Медикаментозное лечение
Лечение крипторхизма осуществляют препаратами хорионического гонадотропина. Несмотря на то. что гормональную терапию крипторхизма широко применяют более 30 лет, сведения о ее эффективности крайне противоречивы. С точки зрения эндокринологов, эффективность гормональной терапии обусловлена у той группы пациентов, где яички ранее распологались в мошонке. При лечении истинного крипторхизма эффективность не превышает 5-10%. Под эффективностью подразумевают перемещение гонады в мошонку под воздействием гормональной терапии, но при этом не производят оценку длины сосудов яичка.
Существуют различные режимы дозирования и кратности введения хорионического гонадотропина человека при лечении крипторхизма, однако никаких достоверных различий в результатах применения различных схем лечения нет Стандартная схема введения препаратов хорионического гонадотропина человека: инъекции 2 раза в неделю в течение 5 нед внутримышечно. Начинать лечение следует после достижения ребёнком одного года, используя следующие дозы хорионического гонадотропина человека: 1.5 2 года 300 ЕД на инъекцию. 2.5-6 лет - 500 ЕД: 7-12 лет - 1000 ЕД. Для лечения крипторхизма используют также аналоги лютеинизирующего гормона рилизинг-гормона (ЛГРГ). назначаемые в импульсном режиме. Эффективность данного лечения не отличается от эффективности лечения хорионическим гонадотропином человека.
Оперативное лечение
Несмотря на большой клинический опыт оперативного лечения крипторхизма во всем мире, не существует единой концепции о сроках вмешательства. Большинство клиницистов рекомендует начинать лечение в самые ранние сроки: W. Issendorf и „ д м* (1975)’ R’ Petit и Jennen <1976)- С. Waaler (1976) в 5 лет: А.Г. Пугачёв " ы Фельдман <1979) в 3 года; Н.Л. Кущ (1979) в 2 года; Т В. Семечева. н,и,1«?ЛЬПаК?окДП- Ерох,ш> С и- Воложин. А К. Файзулин. Berku, Donahoe.
от я V,C (2007) В Ьй гол: С- Нескег <’977) "а 4 5-й лень жизни
нипяетга сп1е/-пп^ЛЬТаты опеРатив1|ого лечения показывают. что бесплодие раз-стаптр «Лот n " пацие,|Т0В- оперированных по поводу крипторхизма в возрасте гопмоиаnuunп ЭП0Х7 консервативного лечения крипторхизма с использованием тивно бот л еРапии бытовало мнение, что данное лечение достаточно эффек-сопоовпжптХг1Р1аТИВНОЙ к°РРекН”п. Однако в 90% наблюдений крипторхизм не вращением вагинального отростка брюшины. У таких пациентов
аномалии развития почек мочевыводящих путей и мужских поповых органов 345 миграции яичка в мошонку, необходимо выполнять операции, предупре-поСле м" ^звитне паховой грыжи и водянки яичка.
^Хцисты часто сталкиваются с ситуацией. когда спустя несколько месяцев ₽ проведенной гормональной терапии гонада вновь подтягивается до уровня П°2вого канала. Это обстоятельство еще раз свидетельствует в пользу необхо-юсти оперативного вмешательства с целью перевязки вагинального отростка Сшниы и выполнения орхиопексии.
^Все известные оперативные методы лечения крипторхизма подразделяют на две гаиглы: одноэтапные и двухэтапные. К одно этапным методам относят операции, отзволяюшие выделить и перевязать вагинальный отросток брюшины у внутреннего кольца пахового канала, мобилизовать элементы семенного канатика, низвести пичкс в мошонку и выполнить временную млн постоянную фиксацию гонады. Двухэтапные методы, в свою очередь, также можно разделить на две подгруппы.
«операции, выполняемые при умеренном дефиците длины сосудов гонады (фиксация яичка к широкой фасции бедра с наложением бедренномошоночного анастомоза);
«операции, выполняемые при выраженном дефиците длины сосудов гонады, когда яичко не удаётся опустить в мошонку
Первую операцию по поводу крипторхизма произвел Кох из Мюнхена в 1820 году. По совету CheliusoH вскрыл мошонку, провел через влагалищную оболочку лигатуру и наложил пелот в расчете на то. что последующей тракцией за лигатуру удастся низвести яичко в мошонку. Эта операция закончилась смертью больного в результате развившегося перитонита. Впервые успешную операцию низведения яичка произвел в 1879 году Annandale мальчику трёх лет с промежностной эктопией справа. Annandale подшил яичко ко дну мошонки подкожным кепутовым швом.
Из наиболее распространенных методов лечения к первой группе относят методы Petriwalasky (1932). Schoemaker (1931). Ombredanne (1910). Welch (1972). Penone,Signorelli (1963) (рис. 18-99). В последнее время наиболее широко исполь-зуютметод Schoemaker-Petnwalaskv. позволяющий оптимально низвести гонаду в мошонку и зафиксировать ее в подкожном кармане на дне мошонки (рис 18-100. °* чв. вклейку).
Р*с. ТВ-99. Некоторые способы постоянной внутримошоночной оО'иофвдсацни А - Petnwalasky '^Й). Schoemaker (1933). Б -ч’пЬадаппе (1910). В - Wet'
Р ~ Perrone. Signorelli <ЖЗ)
345 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Интересной остаётся идея Ombredanne. Welch. Perrone. Signorelli, в основе которой лежит фиксация низведённой гонады к межмошоночной перегородке. Методы различаются между собой исключительно отношением гонады к перегородке (см. рис. 18-99). Недостатком метода считают невозможность выполнить данное вмешательство в результате выраженного дефицита длины семенного канатика.
Принципиальное преимущество данных технологий - прямая направленность сосудистого пучка яичка без искусственно созданных перегибов. Этот приём позволяет минимизировать степень ишемии гонады, вызываемой перегибом семенного канатика.
К первой подгруппе двухэтапных технологий относят метод Китли-Байля-Торека-Герцена. Первый этап метода основан на перевязке вагинального отростка брюшины, мобилизации сосудистого пучка и фиксации гонады к широкой связке бедра с созданием бедренно-мошоночного анастомоза. Спустя три месяца производят разделение бедренно-мошоночного анастомоза, выделение гонады и отсечение её от широкой связки с погружением в мошонку. Недостатки метода:
о случаи с выраженным дефицитом длины семенного канатика, когда данная технология невыполнима;
вперегиб семенного канатика на уровне наружного кольца пахового канала (может способствовать нарушению гемодинамики в гонаде);
❖ рубцовый процесс, возникающий перифокально в области имплантации яичка, с высокой степенью вероятности приводит к необратимым изменениям в гонаде.
Ко второй подгруппе относят операции, при которых выраженный дефицит длины семенного канатика не позволяет низвести гонаду в мошонку. В этих случаях выполняют поэтапное низведение. Во время первого этапа производят обработку вагинального отростка брюшины и фиксацию яичка в точке максимального низведения. В последующем, спустя 3-6 мес после первого этапа оперативного лечения производят выделение гонады из окружающих тканей и низведение её в мошонку. Недостаток метода — выраженный рубцовый процесс, формирующийся вокруг низведённой гонады после первого этапа оперативного лечения, который может отрицательно влиять на функцию органа в перспективе.
К этой же группе следует отнести операцию «длинной петли протока» разработанную и внедренную R. Fowler и F.D. Stephens в 1963 г. Принцип операции заключается в пересечении сосудов яичка при сохранении коллатеральных ветвей и сосудов семявыносящего протока.
Частота снижения фертильности у пациентов с крипторхизмом далеко ие всегда зависит от степени дисгенезии гонады. Нередко причиной бесплодия может быть 1>,„,.ГеНеТИЧеСКИ ^основанный метод оперативной коррекции данного заболевания, приводящий к ишемии ткани яичка.
мС исп°льзованием принципа временной фиксации яичка относят п₽ча отаннь,й Микстером (1924). Операцию начинают из такого же раз‘ Mkininu р Р" грыжесечеиии- Послойно обнажают апоневроз наружной косой Чаше1всегп^ии^?ТпПереДН,0Ю стенкУ пахового канала и проводят его ревизию, кольиа в пяпо РптраСПОЛагается по ХОДУ пахового канала либо у наружного его то в боюшнпй ПРИ паховой Рет«нции яичка оно может блуждать, находясь ёгся пальпатппип Т° В паховом канале. Именно поэтому далеко не всегда уда‘ располагаетея₽в гонадУ в паховом канале. В тех случаях, когда яичко
IffMmMaL™rJ^X^’eZ."P'map“TMb'“ НаИ*У' МТеВ увмнчеиия°ват|«!|1к2'.л,НКРохи^Ргического инструментария н оптического Возможноисполкчлпяии^ отР°сток оптимально выделять открытым методоь-ие гидропрепаровки тканей. Выделенный грыжевой меню
АНОМАЛИИ развития почек, мочевыводящих путей и мужских ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 347
^UMJOT и перевязывают у внутрен-<Хпахового канала, после чего £3т к мобилизации элементов Zuaioro канатика.
М1й момент в операции низведе-..„«Тчка - максимальное выделение Хенгов семенного канатика с рассечем фиброзных тяжей, сопровождали сосуды, что позволяет значительно увеличить длину сосудисто-нервного пучка. При необходимости мобилизацию выполняют забрюшинно до того иоменга, пока яичко не дотягивается до мошонки. Иногда, несмотря на проведённую предоперационную гормональную подготовку, сосуды яичка всё же остаются короткими. В этой ситуации выполняют рассечение нижних эпигастральных сосудов. Этот вариант вмешательства был предложен Prentiss (1995) (рис. 18-101, см. цв. вклейку). Принцип данной манипуляции заключается в уменьшении расстояния от начала тестикулярных сосудов до мошонки за счёт уменьшения угла в схеме семенного хирургического треугольника (рнс. 18-102). Яичко также „ „ л wununruue/.1,nrn
можно провести более коротким путём, Рис- 1В-102. Схема сем н РУР™ сохранив эпигастральные сосуды, треугольника С этой целью изогнутым зажимом типа
Бильрот тупым путём создают отвер- e.ncv.
cnie в задней стенке пахового канала. Зажим проводят под эпигастральн осу
®мн, захватывают за оболочки или за остатки гунтерова тяжа и проводя р «новь сформированное отверстие в задней стенке пахового канала.
нам₽ИНцип Фиксаиии низведённого яичка в мошонке по Миксгеру 3 н.
ной^€НИи "Рошивной лигатуры, выведенной через кожу мошонки и ф «Я*• обопЛ°Же ^едРа- Фиксирующую лигатуру проводят в области пере д' й
S? в собственную оболочку яичка! у нижнего полюса. Выбор дасшыи*
фиксации определяют предварительной «примеркой» с цел Р одят ^ ^раженного натяжения элементов семенного канатика. Хала не
пахового канала сверху вниз. Наружное кольцо
на леоелш?ливать элементы семенного канатика. С этой цель а пальца. Ра«У эап^Й стенке пахового канала накладывают под контролемудаля-•OTna7.J®a,0T Послойно наглухо. Фиксирующую лигатуру и ко
0иепа„!ГГ121 после операционного вмешательства. А„„«шией яичка к Keetiey-Torek отличается от данной технологии,фикаадиейяич^ обРаботки^СЦИИ бедра путём создания бедренно-мошоночного накладывают Л|,гиуру.п®а”,нального отростка брюшины и мобилизации го * самом ни3.
Месте Водок за остатки гунтерова тяжа. Мошонку рассе_ зажим типа Б*льрот ’ Ыполняя разрез длиной 2-3 см. Через разрез ПР «примерки» ?1,₽еДеля|ОТХвать1вают лигатуру и выводят яичко наружу- - Затем на Se2!SI^0BeHb Фиксации гонады к внутренней няют поперечный разрез, аналогичный разрезу н
348 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
По технологии Keetley яичко из мошонки не выводят, а отдельными Швяи фиксируют за остатки гунтерова тяжа к широкой фасции бедра. Края разреза S мошонки сшивают с краями разреза кожи бедра, образуя бедренно-мошоноч2 анастомоз. По методу Torek на мошонке создают ложе для яичка и затем фиксируй гонаду к широкой фасции бедра, после чего накладывают бедренно-мошоночный анастомоз. Рану в паховой области ушивают по методу, описанному выше. ”
Спустя 6-8 нед выполняют разделение анастомоза, яичко погружают в мошонку.
Метод Fowler (1972) считают одной из попыток на пути отказа от способов ригидной фиксации гонады к бедру. Принцип операции заключается в проведении фиксирующей лигатуры через нижнюю часть мошонки и наложения промежностного шва позади мошонки так. чтобы при завязывании не было выраженной тракции за тестикулярные сосуды. При фиксации по Fowler яичко всегда несколько оттягивается к задней поверхности мошонки, не давая характерного выпячивания её контуров. Фиксирующую лигатуру и кожные швы снимают на 7-е сутки.
Принцип фиксации гонады по методу Bevan (1899) заключается в том, что оба конца фиксирующей лигатуры выводят через кожу мошонки и завязывают на трубке. Трубку н нить удаляют на 7-е сутки.
Сквозное проведение фиксирующей лигатуры через кожу мошонки - особенность орхопексии по методу Соколова. Затем лигатуру подтягивают и завязывают на валике, а концы нити привязывают к резиновому концу, прикреплённому к лангете на противоположном бедре. Лигатуру и кожные швы удаляют на 7-е сутки. и(.„Дех случаях'когда опеРату не удаётся в один этап низвести яичко в мошонку. оитлЬАП0Т ПРИНЦИП сталийного перемещения гонады. Во время первого этапа часта ма?1^И^НлйП0Л кожей* в области лобка, к паховой связке или в верхней ю Обязательное условие - минимальное натяжение сосудов яичка с вы в Mmnnuirv _КТИКИ ишемии тестикулярной ткани. Попытка перемещения гонады в мошонку выполняют через 6-12 мес.
5сЬоета1»гИГ1<)чпПОЛо3.0^аН|НГм пРннципа постоянной фиксации. Операция всем мире за ориганальныйс^ "0Лучила шиРокое распространение во множестаа вышеописанных SES? фиксации гонады в мошонке. В отличие от «нежную» тракцию гонады дов данная технология позволяет выполнить тываюгвлагалишныйЯ<п1л3 па'\ового Доступа, вскрывают паховый канал, обработка по описанной т |^СТОкб₽юшины и мобилизуют элементы семенного кана-гонады в мошонке с чтлй ХНОЛОгии- Принципиально отличается метод фиксации создавая тоннель чеом 1Рлт»еЛ^Ю указательный палец проводят до дна мошонки, мошонки на высоте коми» » В дальнейшем- проводят гонаду. В средней треп 10 мм. Глубина разреза н₽ пл™ЛЬЦа пР°нзв°Дят поперечный разрез длиной око Затем с помощью изогнут™ ?°1а пРевышать толщину собственно кожи мошонк• дают полость между кожей . сагиттальной плоскости зажима типа «москит» с полости должен соответстпоо оболочкой мошонки. Объём формируем
Затем на пальце провопят Объаму низводимой гонады.
операционную рану, захватммЖИМ 1ипа *москит» из раны в мошонке в пахо'У® мошоночный разрез таким °б°лочки гонады и выводят её наружу 4 Р одно пропускало элементы ™ 3°М’ чт°бы отверстие в мясистой ободочке • Дополнительный удержив^)шм2еНН0Г0 каиа™ка. Этот приём позволяет созД Р ИОМ натяжении сонат । яи мвханнзм для яичка, будучи демпфером пря^*!.., ""«МП Ф»’<С“РУ>„Г лвумя или тремя ш»ми за
Следующим 3^ d x “яснегои оболочке.
ванное КОТОрый Ушивают доЯсемрГИДаТИДЫ и помещают яичко во влагаЛ^йро-ложе. Кожу мошонки ушнмют Канатика- ГонадУ погружают в сфор g У нвают узловым или непрерывным швом-“
АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ ПОЧЕК, МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ И МУЖСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 34g паховой области ушивают послойно. При формировании наружного кольца пахового канала необходимо помнить о возможном сдавлении элементов семенного канатика.
Операция Омбреданна. Разрезом в паховой области вскрывают переднюю стенку пахового канала и мобилизуют семенной канатик. Указательным пальцем проходят через ннжний угол раны в мошонку и через её перегородку натягивают кожу на противоположной стороне. Затем рассекают кожу и над кончиком пальца рассекают перегородку мошонки. За лигатуру, предварительно прошитую через остатки гунтерова тяжа, выводят яичко через разрез наружу. Разрез в перегородке ушнвают до семенного канатика, и яичко погружают в мошонку. Паховый канал ушивают, как при грыжесечении. Рану мошонки зашивают наглухо.
Операция Чухриеико-Люлько. Делают разрез, как прн грыжесечении. После мобилизации семенного канатика влагалищный отросток рассекают в поперечном направлении. Проксимальную часть отростка, ведущую в брюшную полость, прошивают кисетным швом и перевязывают непрерывным лавсановым швом. Затем на передней поверхности соответствующей половины мошонки делают поверхностный кожный разрез длиной до 6 см. От кожи мошонки тупо отделяют мясистую оболочку. В верхнем углу мошонки в мясистой оболочке делают разрез, через который проводят яичко. Рану мясистой оболочки ушивают лавсановыми швами. Дополнительно мясистую оболочку фиксируют лавсановым швом к противоположной стенке мошонки, начиная от семенного канатика и до дна мошонки. К образованной таким образом плотной стенке фиксируют яичко свободными концами нитей, которыми прошита дистальная часть влагалищного отростка. Паховый канал и рану мошонки ушивают. В результате яичко оказывается фиксированным в самом нижнем отделе мошонки между её кожей и двойной стенкой мясистой оболочки.
Операция Вермутеиа. Ложе для яичка создают не путём расширения мошонки, а с помощью зажима. Нити, которыми прошиты остатки гунтерова тяжа, с помощью прямых игл через образованное ложе мошонки выводят наружу и завязывают. Налаживают эластическую тягу к внутренней поверхности противоположного бедра, как при операции по Гроссу, или на стороне операции, как при орхиопексии по Соколову. Яичко фиксируют в самом нижнем отделе мошонки между мясистой оболочкой и кожей мошонки.
В настоящее время всё большее распространение получают методы низведения яичка и фиксация его в мошонке путём подшивания семенного канатика на протяжении пахового канала - фуникулопексия.
Низведение яичка в мошонку с формированием новой артериовенозной ножки (аутотрансплантация яичка по Кирпатовскому). Её осуществляют путём пересечения тестикулярной сосудистой ножки, но, в отличие от метода Fowler и Stephens, формируют новую сосудистую ножку. Для этого сосуды подключают к новому источнику кровоснабжения, которым обычно выбирают нижние надчревные осуды, за счёт чего и происходит удлинение вновь сформированной сосудистой ожки. От типичной трансплантации эту операцию отличает лишь то. что семявы-осящий проток не пересекают и не осуществляют формирование вазо-вазальных Ain.CTOM030B’ поскольку его длина оказывается достаточной для низведения яичка, -я ^трансплантацию яичка на артериовенозной ножке применяют при наиболее кп*ель,х формах крипторхизма в условиях высокой абдоминальной ретенции.
да яичко располагается у нижнего полюса почки на короткой магистральной сеть HCT°^ иожке, либо вместо магистрального сосуда имеется лишь артериальная а (-?.Пе₽аци,° в таком случае сводят к пересечению тестикулярной артерии и вены. Я®*’ЯВь,носящий проток мобилизуют на всём протяжении до входа в малый таз.
0 выводят из брюшной полости через искусственно созданное отверстие в
350 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
области медиальной паховой ямки и через поверхностное отверстие пахового канала погружают в мошонку. В паховом канале выделяют нижние надчревные сосуды - артерию и вену, которые пересекают, и их центральные концы транспо-зипуют в паховый канал. Кровоснабжение в низведенном яичке восстанавливают путём соединения тестикулярной артерии и вены с нижними надчревными сосудами с помощью микрохирургической техники.
Использование микрохирургической техники позволяет низвести яичко в мошонку путём аутотрансплантации в случаях, когда недостаточная длина сосудистой ножки яичка исключает возможность орхидопексии. Более предпочтительно соединение яичковой артерии и вены с нижними надчревными артерией и веной, соответственно. A. Haertig и соавт. (1983) рекомендуют ограничиться наложением артериального анастомоза, считая достаточным венозный отток через к deferentialis. Т.И. Шиошвили считает это вынужденной мерой, например, при аномалии к testicularis, так как при этом в послеоперационном периоде возможно развитие периорхита.
Van Kote (1988) считает, что аутотрансплантация яичка перспективна только у 20% больных с брюшным крипторхизмом. Оптимальным возрастом считают два года, однако такая операция пока успешно выполнена только у двух мальчиков в возрасте 2 лет. Микрохирургическая аутотрансплантация яичка, находящегося в брюшной полости до двухлетнего возраста затруднена из-за малых размеров тестикулярных сосудов с диаметром от 0.4 до 0,6 мм.
Кроме того, необходимо помнить об анатомической особенности трофики яичка. Судя по всему, не случайно яичковая артерия отходит от почечной артерии слева и от брюшного отдела аорты справа, а непосредственно перед впадением в гонаду тестикулярная артерия имеет извитой ход. Продолжительный магистральный путь и множественная извитость сосуда — некий демпфер, позволяющий поддерживать оптимальный температурный режим гонады. В настоящее время неизвестно, каким образом влияет искусственное изменение кровотока на функциональную значимость гонады.
В последние годы появились работы, в которых описаны эндоскопические методы орхиопексии. Операцию проводят лапароскопическим способом у детей с абдоминальной формой крипторхизма.
Чащевсегоиспользуютэндоскопический метод орхиопексии по Fowler-Stephens. Выполняют её при высоко расположенном в брюшной полости яичке и отсутствии или неполноценности контрлатерального яичка. Операцию выполняют в два этапа. Анатомическая предпосылка для успеха орхипексии по Fowler-Stephens -ш?* петля семевь|иосящего протока и короткий сосудистый пучок.
_,е опРеДелеиия при лапароскопии локализации яичка и его состояния уста-narrrnoi!?Lreu0CTaT1,4ecKHe КЛИПСЫ> лигируя ими внутренние семенные сосуды на flSnTJL!? ЭТ°М Первый этап 0ПеРа«ии заканчивается. J.A. Pascuale и соавт. к яичюг аа neno!*.reHTe установили- что при перевязке семенных сосудов кровото
Чеоез 6 мрг плг ЧаС снижается на 80%. но к 30-му дню нормализуется.
няклвтооой лапаР°ск°пического клипирования сосудов пациенту вь,п^’ проксимальнее Зат£м“опексии- Семенные сосуды лигируют и отделяют от кли носящего поотокаТ^ДеЛЯЮТ широкУю манжетку из брюшины яичка и семяв
Важный аспект комплекс после мобилизации низводят в мошонку.
«Р—ен»я — скопическую орхиэктомийНН0Г0 В брюшной полости яичка выполняют лапаро
ДНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ ПОЧЕК. МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ и МУЖСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 351 кой рождения детей с крипторхизмом остается акцент на исключе-Профилзктик р,ациона беременных женщин и разработка строгих показаний Нйв пользованию гормональной терапии в период беременности.
18.11. АНОМАЛИИ ПОЛОВОГО ЧЛЕНА «
ФИМОЗ И ПАРАФИМОЗ г КОРОТКАЯ УЗДЕЧКА г
18.12. ГЕРМАФРОДИТИЗМ
Гермафродитизм в переводе с греческого означает двуполость ™ гермафродитизма - истинный и ложный (осядоге^фродмГ ““
КОДЫ ПО МКБ-10
?7?'апГп?оЛоР°ДИТИЗМ’ Не классифицированный в других рубриках.
Е25. Адреногенитальные расстройства.
Е34. Другие эндокринные нарушения.
Q96. Синдром Тёрнера.
JSZT аномали” половых хромосом, женский фенотип, не классифицированные в других рубриках. * 4 F
аномали” половых хромосом, мужской фенотип, не классифициро-®®нные в других рубриках.
ftnJS?rae аН0Ма,лии ХРОМОСОМ- не классифицированные в других рубриках, ных ппппЛ??ИТИЗМ °бУсловлен врождёнными аномалиями как гонад, так и наруж-развития эмбриона °В человека и Ф°РмиРУется в период до восемнадцатой недели
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Вс’Речг^м?е'>^^10гических и гинек°логических заболеваний гермафродитизм но выше од 2 олучаев. Возможно, что частота гермафродитизма значительнее врем» <*>иц”альн°й географической статистики этого заболевания в настоя-лроходят оГ Больные, страдающие истинным или ложным гермафродитизмом, гинекологи Следование и лечение в центрах планирования семьи и репродукции, ми «адреноЧеСКИХ И УР°логических стационарах и «скрываются» под диагноза-гонад», нитальный синдром», «тестикулярная феминизация», «дисгенезия брюшным вотестис*» «мошоночно-промежностная гипоспадия с паховым или гизмом и„ кРиптоРХИЗмом». Более того, пациенты, страдающие гермафроди-’Имптомы и К° находятся на лечении в психиатрических клиниках, поскольку сексуализмаСПй1Н0го и ложного гермафродитизма в виде транссексуализма, гомо-ваниями «ср И °исексУализма (перемежающийся пол) ошибочно считают заболе-” лечения ||к^альных центров» головного мозга. Поэтому проблема диагностики лрноКреу» Стиня°го и ложного гермафродитизма носит социальный характер и "'"••Лйктин аюуа"ьпость в современном обществе.
Вь,3ь«вщоши^ИКа Развития гермафродитизма - минимизация влияния факторов. ных эстрогр дисэмориогенез, в том числе и правильное применение гормоиаль-«Шми бепемВСодеРжа,Цих контрацептивных препаратов женщинами, плаиирую-^лительной НН0СТЬ- Доказано, что при зачатии плода, произошедшем на фойе гиперэстрОгенизацИИ женского организма, повышается риск форми-
352 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
рования аномалий наружных половых органов и половых желёз, в частности различных форм гипоспадии у плодов мужского пола.
ЛОЖНЫЙ ГЕРМАФРОДИТИЗМ
Ложным гермафродитизм (псевдогермафродитизм) — заболевание, при котором у человека гонады одного пола, а наружные половые органы, в результате порока развития, напоминают органы противоположного пола. Нужно различать мужской и женский псевдогермафродитизм. Ложный мужской гермафродит - это мужчина, но с женскими наружными половыми органами и женским паспортом. Ложный женский гермафродит - это женщина, но с мужскими наружными половыми органами и мужским паспортом.
Ложный мужской гермафродитизм
Ложный мужской гермафродитизм - это состояние, когда у мужчины имеют место аномалии наружных половых органов. Наружные половые органы мужчины похожи на наружные половые органы женщины. Эти аномалии давно известны и хорошо изучены, так как встречаются у одного на 300-400 новорождённых мальчиков. Обычно это сочетание двух аномалий. Одна из них - неправильное развитие мужского мочеиспускательного канала, а другая - неправильное расположение яичек (рис. 18-103; 18-104, см. цв. вклейку).
Закладка яичек у эмбриона происходит в поясничной области, а затем опускаются вниз, проходят через паховые каналы и опускаются в мошонку. В результате нарушенного эмбриогенеза, яички могут остаться в брюшной полости или в паховых каналах и не опускаются в мошонку. Эта аномалия называется крипторхизмом. Различают две формы крипторхизма: брюшной и паховый. При этой аномалии мошонка пуста или имеется её полная аплазия.
Другая аномалия при ложном мужском гермафродитизме — гипоспадия. Она представляет собой недоразвитие периферических отделов мужского мочеиспускательного канала с замещением недостающего отдела этого канала плотным рубцовым тяжом и деформацией полового члена (рис. 18-105). Выделяют несколько форм этой аномалии в зависимости от расположения наружного отверстия мочеиспускательного канала.
Гипоспадия головки полового члена. Наружное отверстие мочеиспускательного канала открывается у основания головки полового члена. Эту форму аномалии сами больные не замечают и считают, что у всех людей наружное отверстие
Гипоспадия- Аномалия развития мужского мочеиспускательного канала: он укоро открывается на промежности, мошонка расщеплена. Деформация и гипоплазия полового член •
аномалии развития почек, мочевыводящих путей и мужских половых органов 353
4
Рис. IB-105. Вид половых органов при ложном мужском гермафродитизме, имеется мочеполовой синус. Металлическим зондом обозначен вход в синус.
мочеиспускательного канала находится не на полюсе головки полового члена, а у основания. Эта форма аномалии не нарушает ни акт мочеиспускания, ни половой акт и не требует лечения.
Стволовая форма гипоспадии заключается в том, что наружное отверстие мочеиспускательного канала открывается на задней поверхности ствола полового члена. От этого отверстия к головке полового члена идёт короткий рубцовый тяж, который подтягивает головку к наружному отверстию мочеиспускательного канала и тем самым искривляет половой член в виде крючка. Эта форма заболевания причиняет неприятность больным. У ребёнка при мочеиспускании разбрызгивается струя мочи. У взрослых невозможен половой акт потому, что искривлённый и фиксированный книзу половой член нельзя ввести во влагалище.
Члено-мошоночная форма гипоспадии. Наружное отверстие мочеиспускательного канала открывается у корня полового члена, там, где начинается мошонка. Отмечают гипоплазию
полового члена, а также он изогнут крючком. Акт мочеиспускания осуществляется по женскому типу, сидя на корточках. Половой акт невозможен.
Мошоночная гипоспадия. При этой аномалии мошонка расщеплена на две половины, которые выглядят как большие половые губы у женщин. Наружное отверстие мочеиспускательного канала открывается между половинами расщепленной мошонки. Половой член недоразвит и выглядит как женский клитор. Акт мочеиспускания по женскому типу.
Промежностная гипоспадия. Мочеиспускательный канал короткий, как у женщины, и открывается он на промежности. Мошонка расщеплена или отсутствует. Половой член подтянут к наружному отверстию мочеиспускательного канала и выглядит как клитор. Как правило, при мошоночной и промежностной гипоспадии наблюдают и крипторхизм, то есть яички находятся или в брюшной полости «ли в паховых каналах.
Ов2Р°ждённых мальчиков, страдающих мошоночной и промежностной гипо-адией, часто регистрируют в родильных домах как девочек. У такой «девочки» Ружные половые органы выглядят по женскому типу. Есть половые губы, (рас-члрПЛ\еННая мошонка). есть клитор (плохо развитый и искривленный половой (см Нередко у таких больных сохраняется так называемый мочеполовой синус ногп^ИС 18-105). Это полость, в которую у эмбриона (в периоде эмбриональ-0 0 Развития) впадает мочеиспускательный канал и открывается влагалище, так еР?’е Этого м°чеполового синуса выглядит как вход во влагалище. Иногда у ка»ИХ Ольнь,х мочеполовой синус переходит в рудимент влагалища. Такая «девоч-КОгл Чится по женскому типу, сидя на корточках, и воспитывается как девочка, cm.u настУпает половое созревание, возникает конфликт между биологическим и °^ВаДьным ПОЛОМ.
354 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Женский псевдогермафродитизм
Женский псевдогермафродитизм заключается в том, что у женщины, имеющей женский генетический (хромосомный) пол и нормальное строение внутренних половых органов (матка с трубами и яичниками), наружные половые органы напоминают мужские половые органы (рис. 18-106-18-108; см. цв вклейку). При рождении таким больным нередко ошибочно устанавливают мужской паспортный пол. По достижении половой зрелости такой «мужчина» ведёт себя как женщина и становится пассивным гомосексуалистом.
Существует пять степеней вирилизации (маскулинизации, т.е. мужского облика) наружных половых органов у ложных женских гермафродитов.
• I степень - изолированное увеличение клитора.
• II степень - малые половые губы недоразвиты. Имеется сужение входа во влагалище и увеличение клитора.
• III степень - увеличение клитора. Малые половые губы отсутствуют. Большие половые губы недоразвиты. Сохранен мочеполовой синус. Отверстие сохраненного мочеполового синуса расположено у основания увеличенного клитора.
• IV степень - клитор большой и похож иа гипоспадный половой член. Он имеет головку и крайнюю плоть. У основания такого клитора открывается мочеполовой синус, в который впадают и мочеиспускательный канал и влагалище. Большие половые губы приобретают вид расщеплённой мошонки. Малые половые губы отсутствуют. Таким образом, наружные половые органы при IV степени ложного женского гермафродитизма выглядят точно так же, как и наружные половые органы ложного мужского гермафродита (рис. 18-109. см. цв. вклейку), страдающего мошоночно-промежностной гипоспадией. Ноу ложного женского гермафродита есть матка и яичники, а у ложного мужского гермафродита есть простата и яички.
• V степень маскулинизации наружных половых органов при ложном женском гермафродитизме выражается тем, что имеется нормально развитый мужской половой член с мужским мочеиспускательным каналом. Влагалище или открывается у корня полового члена или открывается в задний отдел мужского мочеиспускательного канала. Мужской мочеиспускательный канал формируется из мочеполового синуса. Это и объясняет тот факт, что влагалище может открываться в заднем отделе мочеиспускательного канала. Мошонка может быть расщеплённой, а может быть и нормально развитой, но без яичек (рис. 18-107, см. цв. вклейку). Акт мочеиспускания у таких больных осуществляется стоя, по мужскому типу. При V степени ложного женского гермафродитизма при рождении всегда ошибочно устанавливают мужской пол, и больные попадают в поле зрения урологов (рис. 18-106. см. цв. вклейку).
И у женских и у мужских гермафродитов есть «половой член-клитор», в котором имеются два пещеристых тела. Этот член всегда загнут книзу и при эрекции приобретает дугообразную форму из-за рубцовых остатков недоразвитого мочеиспускательного канала, которые подтягивают головку полового члена к наружному отверстию мочеиспускательного канала (у мужчин) или к отверстию мочеполового синуса (у женщин). Мочеполовой синус у ложных и истинных гер м фродитов представляет собой полость, которая открывается у корня клитор члеиа’ в которую впадают мочеиспускательный канал и влага{1^..
t “ ппГ^Ища' Иногда глубина мочеполового синуса достигает 10-1 ' Р Таким образом, ещё раз подчеркиваем, что при ложном ж
ложном мужском гермафродитизме наружные половые органы м П* ®в™”деТь„совеРшенно одинаково (см. рис. 18-105: рис. 18-106, 18-107. см. ив-хипипгииог^^НЫМ’ стРадаюшим псевдогермафродитизмом, необходимо Д®ла РУР скую коррекцию половых органов и менять юридический пол. есл
аномалии развития почек, мочевыводящих путей и мужских половых органов 355 при рождении был определён неправильно. Ложный гермафродитизм клинически проявляется гомосексуализмом и трансвестизмом.
ИСТИННЫЙ ГЕРМАФРОДИТИЗМ
Истинный гермафродитизм кажется удивительным биологическим феноменом. Но ведь вся жизнь на земле пошла от гермафродитизма. У вирусов, бактерий и простейших организмов нет полов. Для размножения достаточно одной особи. Не только у примитивных животных организмов наблюдается гермафродитизм. Он в качестве нормы имеет место и у высокоорганизованных животных. Например, у червей есть полный набор как женских, так и мужских половых органов и для размножения достаточно одной особи. Гермафродитизм широко распространён среди насекомых и растительного мира. Гермафродитизм как норма существует у рыб, пиявок, креветок и даже у ящериц. Так как человек в процессе эмбрионального, внутриутробного развития примерно за 1-2 мес повторяет весь процесс эволюционного развития животного мира на планете «Земля», у людей в качестве аномалии (уродства) всегда был, есть н будет гермафродитизм в тех или иных вариантах.
Истинные гермафродиты — это люди, у которых в организме есть гонады как мужского, так и женского полов, н, следовательно, в крови есть половые гормоны как женские, так и мужские. Истинный гермафродитизм - это аномалии гонад или в виде наличия отдельных мужских и женских гонад, или в виде овотестис.
Необходимо различать два варианта истинного гермафродитизма.
• Истинные гермафродиты с аномалиями наружных половых органов (рис. 18-108-18-110, см. цв. вклейку; см. рис. 18-111,18-112).
• Истинные гермафродиты без аномалий наружных половых органов.
Если есть аномалии развития наружных половых органов (см. рис. 18-103, 18-105; рнс. 18-104,18-106-18-109, см. цв. вклейку), истинный гермафродитизм может быть диагностирован в детском возрасте. Если нет никаких аномалий наружных половых органов, истинный гермафродитизм может быть диагностирован только после полового созревания. У истинных гермафродитов также часто наблюдают такие клинические симптомы как трансвестизм и гомосексуализм при несоответствии юридического пола гормональному полу, в случаях, когда превалируют в кровн половые гормоны противоположные юридическому полу.
В случаях, когда у истинных гермафродитов наружные половые органы правильно развиты по мужскому или женскому типу и вторичные половые признаки соответствуют строению наружных половых органов, диагностика истинного гермафродитизма возможна только после полового созревания по наличию Двух симптомов, которые наблюдают только при истинном гермафродитизме. Это транссексуализм и бисексуализм (перемежающийся пол). Транссексуализм заключается в том, что нормально развитый мужчина считает себя женщиной и обращается к врачам с просьбой переменить ему пол, он не может жить в мужском теле. Или нормально развитая женщина (иногда даже имеющая детей) считает себя мужчиной, и настаивает на юридической и хирургической смене пола. Как правило, транссексуализм развивается постепенно, в том смысле, что аутоиден-г Фикащш пола противоположного физическому статусу человека становится всё
и глубже, и может даже привести к самоубийству. Объясняется это тем, В гонале противоположной фенотипическому статусу больного весьма часто развивается опухоль (чаще аденома), которая продуцирует огромное количество nJ?*10?08 пола, противоположного соматическому статусу этого человека. Такой рмафродит в облике мужчины может иметь детей, но затем у него появляется срк.Н.СВестизм* затем гомосексуализм и, в конце концов, он становится транс-д&№йаЛОм‘ Илн истинный гермафродит в облике женщины также может иметь детей, но затем у неё появляется трансвестизм, гомосексуализм и дело доходит до
356 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
транссексуализма. Второй симптом, который наблюдается только при истинном гермафродитизме. - бисексуализм или перемежающийся пол. Человек в разные периоды жизни имеет то мужское, то женское сексуальное поведение. Сексуальное поведение зависит от преобладания в крови андрогенов или эстрогенов.
Таким образом, обычно чёткого разграничения между трансвестизмом, гомосексуализмом. транссексуализмом и бисексуализмом нет, и все эти четыре симптома мщуг сочетаться при истинном гермафродитизме. В настоящее время эти сексуальные состояния пытаются лечить воздействием на головной мозг, вплоть до хирургических операций на головном мозгу. Воздействие на головной мозг не может излечить клинические симптомы гермафродитизма. Нужно добиться того, чтобы в головной мозг с кровью поступали гормоны только одного пола (мужского или женского).
С клинической точки зрения истинный гермафродитизм целесообразно разделить на две категории:
^истинный гермафродитизм в сочетании с аномалиями наружных половых органов:
❖ истинный гермафродитизм без аномалий наружных половых органов и без вторичных половых признаков контрлатерального пола.
Истинный гермафродитизм в сочетании с аномалиями наружных половых органов. К таким аномалиям обычно относят пеноскротальную, мошоночную или промежностную гипоспадию. Нередко при этом наблюдают сохранение мочеполового синуса в сочетании с крипторхизмом. Иногда присутствуют вторичные половые признаки пола, противоположного паспортному. Бывает резко увеличен клитор в виде гипоспадного полового члена (см. рис. 18-103. 18-105; рис. 18-104. 18-106-18-109, см. цв. вклейку).
Такие люди обращаются за помощью к урологам, андрологам и гинекологам, и иногда у них диагностируют истинный гермафродитизм. Но обычно наружные половые органы хирургически реконструируют и подгоняют к юридическому полу, а гермафродитизм (истинный) не диагностируют.
У истинных гермафродитов, у которых нет никаких аномалий наружных половых органов и нет никаких инверсий вторичных половых признаков, как правило, имеется полный набор всех половых органов мужских или женских, и есть гонада или ткань гонады контрлатерального пола. У таких больных гермафродитизм практически никогда не диагностируют, хотя у них есть яркие симптомы гермафродитизма в виде трансвестизма, гомосексуализма, транссексуализма и бисексуализма. Если такие люди обращаются к урологу, андрологу, гинекологу или эндокринологу, эти врачи констатируют правильное развитие наружных половых органов и отправляют их на психотерапию к сексологу. Сексологи не могут ни диагностировать, ни вылечить гермафродитизм.
Трансвеститы, гомосексуалисты и бисексуалы обычно смиряются со своей аномалией пола. А транссексуалы всеми правдами и неправдами добиваются смены юридического пола. Синдром транссексуализма возникает у таких истинных гермафродитов, у которых есть полный набор всех половых органов одного пола, что позволяет им быть матерью или отцом ребёнка. Но у них есть гонада противоположного пола. Транссексуализм начинает нарастать по мере возникновения в гонаде противоположного пола гормонообразующей опухоли противоположного пола в виде аденомы. И радикальное лечение транссексуализма заключается в нахождении и удалении этой гонады противоположного пола с опухолью.
ЮТ TP** ваРианта аномалий гонад при истинном гермафродитизме: у человека одна или две гонады тестикулы. и у него же один или два янчника: цв^кдейкуу НЭ ИЛИ ДВе гонады встроены по типу овотестис (рис. 18-110. см.
❖ у человека одна или две гоиады построены мозаично. В гонаде ткани тестику-ла и яичника переплетены мозаично.
АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ ПОЧЕК, МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ И МУЖСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 357
Сексологи считают, что если наружные половые органы (мужские или женские) развиты нормально и не имеют никаких аномалий, то не может быть никакого гермафродитизма. При истинном гермафродитизме наружные половые органы могут быть развиты абсолютно нормально. Истинный гермафродитизм - это аномалии не наружных половых органов, а аномалии гонад.
Существуют три основных морфологических варианта истинного гермафродитизма.
• Первый вариант: у человека имеется полный набор половых органов одного пола (мужского или женского) и еще в организме есть одна или две гонады противоположного пола без всяких аномалий наружных половых органов.
• Второй вариант: у человека имеется полный набор половых органов одного пола (мужского или женского), одна или две гонады противоположного пола, а также другие (кроме гонад) половые органы противоположного пола. У «мужчин» (по полному набору половых органов) — влагалище или матка, или молочные железы. У «женщин» (по полному набору половых органов) -мошонка, половой член, простата.
• Третий вариант истинного гермафродитизма: у человека есть гонады обоих полов и неполные наборы других половых органов в различных сочетаниях (рис. 18-111-18-113). Этот вариант характеризуется различными аномалиями наружных половых органов и поэтому урологи, андрологи и гинекологи его диагностируют чаще всего.
Несомненно, существует еще один, четвертый, морфологический вариант истинного гермафродитизма, когда у человека есть полные наборы половых органов, как мужчины, так и женщины. У таких гермафродитов есть мошонка и яички в
Рис. 18-111. Цистограмма и генитограмма. “идеи катетер в длинной мужской уретре контрастированный и мочевой пузырь (цистограм-ма)- Ниже тазовых костей видны рудименты вла-гааища, матки и маточных труб (генитограмма).
Рис. 18-112. Засорение мужского организма органами женского пола: на фоне мочевого пузыря над мужской уретрой контрастировано влагалище (фастный снимок)
358
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Рис. 18-113. Засорение мужского организма органами женского пола. Тот же больной. Цистограмма и вагинограмма. Профильный снимок. Видно влагалище, расположенное позади мочевого пузыря.
мошонке, есть придатки яичек, семявы-водящие протоки, семенные пузырьки простата и половой член с мужской уретрой. Но у этого же человека между корнем полового члена и началом мошонки имеется вход во влагалище, влагалище шейка матки, матка, маточные трубы и яичники. Вариант такого истинного гермафродитизма у человека в отечественной медицинской литературе еще не описан.
Гермафродитизм может развиться на фоне любого генетического, хромосомного пола. При мужском хромосомном поле 46XY чаще гермафродитизм сопровождается мошоночно-промежностной гипоспадией с крипторхизмом, и наличием мочеполового синуса, или без него. При женском хромосомном поле 46ХХ чаще всего гермафродитизм наблюдают при наличии гипертрофии клитора и влагалищной эктопии мочеиспускательного канала с наличием урогенитального синуса или без него.
Гораздо реже гермафродитизм наблюдают при мозаичном строении хромосом: XX/XY; XX/XXYY; XX/XXY. Возможны и другие варианты набора
половых хромосом.
На основании клинических наблюдений разработана рабочая классификация форм и вариантов гермафродитизма.
Классификация форм и вариантов гермафродитизма.
• Ложный гермафродитизм.
❖ Мужской ложный гермафродитизм.
❖ Женский ложный гермафродитизм.
• Истинный гермафродитизм.
о- Наличие гонад обоих полов.
❖ Овотестис.
❖ Мозаичное строение гонад.
• Истинный гермафродитизм без аномалий наружных половых органов
❖ С мужскими вторичными половыми признаками.
❖ С женскими вторичными половыми признаками.
❖ С вторичными половыми признаками обоих полов.
❖ Полный набор половых органов одного пола (мужского или женского) и гонада (или ткань гонады) противоположного пола с гормонообразующеи опухолью в ней, что проявляется транссексуализмом.
• Истинный гермафродитизм с наличием аномалий наружных подовых орга
❖ Полный набор половых органов одного пола (мужского или женского) и наличие органов противоположного пола.
❖ Неполные наборы половых органов обоих полов в различных сочетаниях.
❖ Полные наборы половых органов обоих полов мужского и женского.
Классификацию гермафродитизма можно представить в виде схемь (рис. 18-114). г
аномалии развития почек, мочевыводящих путей и мужских половых органов
3S9
^ис’ 18-114. Классификация гермафродитизма.
ДИАГНОСТИКА ПОЛА
весьма важная характеристика абсолютно каждого человека. Во всех в^т**вНТах’ к®Т0Рые сопровождают человека от момента рождения до смерти.
графой после фамилии, имени и отчества стоит обозначение пола. Пол обо-ен в свидетельстве о рождении, во всех анкетах, заполняемых в течение жизни В®идетельстве о смерти.
ны» агностика пола при гермафродитизме основана на определении шести основ-чеплв Оловых критериев. Поэтому иногда говорят и пишут о том, что у каждого совпя1(3 есть не °ДИН- а целых шесть полов, причём они могут совпадать и не ныйать- У каждого человека есть генетический пол, гонадный пол. гормональ-ск14й?°Л' Фенотипический пол, психологический (психический) пол и юридиче-(паспортный) пол.
360 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Генетический пол закладывается в момент оплодотворения. Он еще называется хромосомным полом.
Нормальный хромосомный набор человека содержит 22 пары хромосом. Кроме этого, существуют ещё две половые хромосомы. Всего хромосом у человека 46. Половые женские хромосомы обозначаются знаком X. Их у женщин две. Хромосомный генотип женщины обозначается 46ХХ. Половые клетки (гаметы) содержат половинный набор хромосом, который включает в себя только одну половую хромосому. Яйцеклетки образуются в женской гонаде (яичнике) и содержат 22 хромосомы (аутосомы) и одну половую Х-хромосому. Сперматозоиды (спермин) образуются в мужской гонаде (яичке), содержат 22 аутосомы и одну половую хромосому (либо Х-хромосому. либо Y-хромосому). Y — обозначение хромосомы, определяющей мужской пол. Если в результате оплодотворения яйцеклетки спермием получится набор половых хромосом XX, у эмбриона развиваются женские половые органы. Если получится набор половых хромосом XY. у зародыша формируются мужские половые органы. Так «задумано» природой, но встречаются отклонения. Кариотип мужчины обозначается 46XY. Если в результате оплодотворения получится так называемый мозаичный набор половых хромосом (XX/XY; XX/XXYY; XXX/XY; XX/XXY и тд.), то у эмбриона сформируются и женские и мужские половые органы, то есть разовьётся двуполый организм в виде ложного или истинного гермафродита. Впрочем, гермафродитизм может сформироваться и при нормальном женском кариотипе (46ХХ) и при нормальном мужском кариотипе (46XY).
Диагностику хромосомного, генетического пола, генотипа, кариотипа проводят путём изучения хромосом, но это требует специального оборудования и квалификации. Широко распространена методика диагностики генотипа методом определения полового хроматина ядер клеток. Для этого выполняют срез кожи или соскоб со слизистой оболочки рта. или мазок крови. Препарат подвергают специальному окрашиванию. Расположение окрашивающихся частей в ядрах клеток разное у мужчин и женщин. Методика определения генетического пола по половому хроматину несовершенна потому, что типичное для женского пола расположение полового хроматина встречается у женщин лишь в 70-90% всех клеток, вместе с тем такое расположение полового хроматина обнаруживают в 5-6% клеток мужского организма.
Хромосомный пол сам по себе (в изолированном виде) - не точный определитель половой принадлежности человека. С нормальным мужским генотипом (46XY) человек ие может быть женщиной, но он может оказаться гермафродитом (двуполым) или евнухом (бесполым). Так при анорхизме (гонадной агенезии) аплазии обоих яичек кариотип может быть мужским (46XY), половые органы развиваются или по женскому типу или имеют рудиментарное строение. Это классический евнухоидизм при мужском генотипе.
Второй пол (половой критерий), который есть у каждого человека, — гонадный. Этот пол еще называют истинным полом или биологическим полом. Гонадных полов у человека четыре:
❖ женский пол — в организме есть яичники;
❖ мужской пол — в организме есть яички;
❖ двуполость (истинный гермафродитизм) - в организме есть и ткань яичника и ткань яичка;
❖ бесполость (евнухоидизм) — в организме нет половых желёз (гонад).
Гонадный пол определяют с помощью биопсии и гистологического исследования. Кусочки для гистологического исследования берут из обеих желёз, так как одна из них может оказаться яичком, а другая — яичником. Необходимо иссле довать гоиаду с одного и другого полюсов, так как одна половина железы может быть яичником, а другая — яичком. Такая гонада называется овотестис. Железа
АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ ПОЧЕК. МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ и МУЖСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 351
также может иметь мозаичное строение (в ткани яичника имеются участки ткани яичка, или. наоборот, в ткани яичка имеются участки ткани яичника). Для того чтобы взять кусочек гонады на исследование её нужно найти и обнажить. Гонады у человека в норме находятся у мужчин в мошонке, у женщин - в брюшной полости по бокам от матки. При гермафродитизме яичко может быть в брюшной полости а яичник может быть в мошонке. Кстати, в мошонке может быть и матка. Гонады могут быть также в больших половых губах, в паховых каналах, в промежности и в паховых грыжах. Половые железы в мошонке, в паховых каналах и в половых губах можно пропальпировать. Для определения наличия гонад в брюшной пололи проводят УЗИ и лапароскопию, которую можно сочетать с биопсией. В норме генетический пол должен совпадать с гонадным полом, но они могут и не совпадать, и тогда наблюдают разные варианты аномалий пола.
Третий пол (половой критерий) - гормональный. Его также называют биологическим или истинным полом. Казалось бы, гонадный пол должен всегда совпадать с гормональным полом потому, что половые гормоны вырабатываются гонадами. Яичник всегда вырабатывает эстрогены, а яичко всегда должно выраба-
тывать андрогены.
Диагностируют гормональный пол путём определения уровня содержания андрогенов и эстрогенов в крови. Гормональных полов у человека также четыре:
❖ мужской - в крови нормальный уровень андрогенов;
* женский - в крови нормальный уровень эстрогенов;
«гермафродитизм — в крови высокий уровень и андрогенов и эстрогенов (количество мужских и женских половых гормонов в крови колеблется в широких пределах);
« бесполость - в крови нет или почти нет ни женских, ни мужских половых
гормонов.
В норме генетический, гонадный и гормональный полы должны совпадать, то есть все она должны быть мужскими или все должны быть женскими. Если они не совпадают, то возникает аномалия пола.
Четвертый пол (половой критерий) каждого человека - соматический или пол фенотипа. Это общий облик человека, строение наружных половых органов, вторичные половые признаки, одежда и обувь, прическа и украшения. Все зти признаки зависят от влияния половых гормонов и могут меняться в зависимости от возраста и возникновения опухолей в ткани гонад. Изменения фенотипической картины всегда обусловлено изменениями гормональной активности половых желёз. Фенотипических полов у человека четыре:
* мужской пол - человек выглядит как мужчина;
* женский пол - человек выглядит как женщина;
Двуполость — в облике человека есть и мужские и женские черты (рис. 18-115);
* евнухоидизм — человек во внешнем облике не имеет ни мужских, ни женских
черт. Он инфантилен и выглядит как ребёнок.
енотипический пол всегда совпадает с гонадным и гормональным полом, может не совпадать с генетическим полом. Фенотипический пол может быть арретирован только у половозрелых людей по их внешнему вид}'. У детей нет стпп^ЧНЫх пол°вых признаков, и соматический пол диагностируют только по Р°ению наружных половых органов. И при его диагностике нередки ошибки, и нЛ стРоение наружных половых органов может не соответствовать гонадному налы»п°НаЛЬНОМУ ПОЛУ- Соматический пол может меняться под влиянием гормо-
ПаЛ лечения некоторых заболеваний.
Это» п " пол (половой критерий) человека — психологический или психический, в кпп °Л "Юностью определяется наличием илн отсутствием половых гормонов
• У детей нет половых гормонов в крови и нет сексуального поведения.
362 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Рис. 18-115. Типичный облик человека с фенотипическими признаками обоих полов.
Психический пол у детей определяется половой психоориентацией, которую ребёнок получает от родителей и окружающих людей. У половозрелых людей психологический пол определяется половой аутоидентификацией: кем себя чувствует человек - мужчиной или женщиной. Психических полов четыре: ❖ мужской пол — мужское сексуальное поведение;
❖ женский пол — женское сексуальное поведение;
❖ двуполость проявляется то мужским, то женским сексуальным поведением (перемежающийся пол; бисексуальность);
❖ бесполость — нет никакого сексуального поведения.
Шестой пол (половой критерий) человека — это юридический, паспортный, метрический, гражданский, социальный, легальный пол. Это пол, который обозначен в личных документах человека. Юридических полов только два: мужской и женский. Паспортный пол может не совпадать ни с генетиче
ским полом, ни с гонадным полом, ни с гормональным полом, ни с соматическим полом, ни с психологическим полом. Гермафродиты и евнухи имеют или мужские, или женские документы.
В первые дни после рождения ребёнка официально регистрируют пол мужской или женский. При этом пол может быть определён неправильно. Неправильное определение пола имеет место не только в случаях аномалий наружных половых органов. При типично женских или мужских наружных половых органах пол может быть определён неправильно, так как ребёнок может оказаться ложным или истинным гермафродитом.
Комплекс вышеописанных исследований — диагностический алгоритм при гермафродитизме. Только определив все шесть половых критериев, а также тщательно проанализировав жалобы и клинические симптомы пациента можно установить диагноз и морфологическую форму гермафродитизма.
ЛЕЧЕНИЕ
У взрослых вопросы диагностики и коррекции пола возникают не только при наличии аномалий наружных половых органов. Чаще всего у взрослых эти вопросы возникают при нормально развитых мужских или женских половых органах. У таких людей аномалии пола проявляются клиническими симптомами в виде трансвестизма, гомосексуализма, транссексуализма и бисексуализма. У взрослых направление коррекции или трансформации пола решает сам больной согласно своей сексуальной аутоидентификации. Смену пола у взрослых нужно начинать с гормонотерапии, а затем проводить хирургическую и юридическую смену пола^ Выбор и смена пола после полового созревания зависит только от желания настояния больного человека.
АНОМАЛИИ развития почек, мочевыводящих путей и мужских половых органов 383
Таким образом, в настоящее время урологи и гинекологи могут, применяя «ноургические методы, создавать мужские и женские наружные половые органы вескую сторону: путем выпрямления деформированного тела полового члена и создания артифициальной мужского мочеиспускательного канала из собственных даней пациента, а также хирургического или гормонального (с использованием хорионического гонадотропина) низведения яичек в мошонку. Мошонку в свою очередь создают из кожи промежности или «половых губ» пациента. Коррекция наружных половых органов в женскую сторону заключается в хирургическом уменьшении в размерах «клитора-полового члена», а также в создании влагалища с использованием тканей и полости мочеполового синуса, или аллопластических материалов, или фрагмента брюшины. Более того, сейчас открываются возможности создавать хирургическим путём половые гонады с помощью трансплантации в организм мужской или женской гонады на сосудистой ножке, что обеспечит соответствующий гонадный и гормональный пол. Гормональный пол можно создать и путём подсадки в организм культур эмбриональных клеток, вырабатывающих иоловые гормоны. Эти методы избавляют больных от ежедневного введения синтетических половых гормонов.
У детей нет клинических проявлений истинного и ложного гермафродитизма в виде трансвестизма, гомосексуализма, транссексуализма и бисексуализма, но профилактика этих явлений полностью зависит от педиатров. Они должны разбираться в аномалиях наружных половых органов и всех таких детей должны направлять в урологические, гинекологические или в детские хирургические клиники.
Истинный гермафродитизм можно вылечить, если в организме будет найдена и удалена гонада (или ткань гонады) противоположного пола. Искать гонаду нужно вдугласовом пространстве, в мошонке, в паховых каналах и в больших половых губах. Если отдельная гонада не будет найдена, нужно делать биопсию гонад и в случаях овотестис делать резекцию гонады, а в случаях мозаичного строения гонад необходимо ставить вопрос о кастрации с последующей гормонотерапией или трансплантацией донорской гонады и коррекцией наружных половых органов. Лечение гермафродитизма весьма эффективно и заключается в удалении половых желёз одного пола и оставлении половых желёз другого пола. Направление коррекции пола в мужскую или женскую сторону зависит от развития и аномалий других половых органов, кроме половых желёз. Половозрелые больные обычно сами выбирают направление коррекции пола. Они сами себя чувствуют или мужчинами няи женщинами. Это половое самоощущение зависит только от того, какие поло-ы® гормоны (мужские или женские) превалируют в организме.
Динамическое наблюдение за пациентами с ложным и истинным гермафроди-мом заключается в периодическом определении концентрации гипофизарно-jT^Hbix гормонов в крови, в выполнении УЗИ половых органов и гонад. фсиОуОДИм контроль стабильности половой аутоидентификации пациента и его пических вторичных половых признаков.
ПРОГНОЗ
нем5?Т°с для жизни пациентов с гермафродитизмом в целом благоприятен, но овоти-и ®“вать о возможности малигнизации аномальной гонады, в том чи новопДпа' & ЭТОм случае прогноз заболевания зависит от гистологической Ф Р Ле»ани!а30Вания гонады- С целью профилактики и раннего предупреждения^за -один ХТИесообразно проводить УЗИ структуры тканей гонад ПРИ^Я3’^ н°Рядке Лесть месяДев- В случае выявления новообразования в об й ЭОваиия пп бхоДИмо выполнить биопсию и гистологическое исследован Р Цни. для Решения вопроса о необходимости выполнения радикальной опера-
364 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
ЗАкТ2Тению в настоящее время пациенты с ложным и истинным гермаф-К сожалению, которых отсутствуют внешние аномалии наружных
далеко м всегда получают своевременную квалпфнннрованную Т™ З^сииво с двумя факторами - недостаточной освещенностью этой SSm^XuhhckoH литературе (проблема гермафродитизма не включена в учебные прогоаммы медицинских вузов), и нежеланием самих пациентов афиши-^ваТсвоТгосюяние. учитывая специфические клинические проявления этого заболевания в виде гомосексуализма, транссекусуализма. бисексуализма и отноше-ниеТним общества. Поэтов большинство этих пациентов пребывает в категории сексуальных меньшинств. Звучит абсурдно, но в лучшем положении оказываются Хиет” с гермафродитизмом, у которых имеются внешние аномалии наружных полов^ органов Они. как правило, обращают на себя внимание урологов или ZeXoroB. их подвергают специальному обследованию, в результате которого нередко выявляют аномалии гонад.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Глава 19
Гидронефроз
Гидронефроз (от греческих слов hydor - «вода» и nephros -«почка») — заболевание почки, характеризующееся расширением ЧЛС, прогрессирующей гипотрофией почечной паренхимы с ухудшением всех основных почечных функций в результате нарушения оттока мочи из лоханки и чашечек почки и гемоциркуляцни в почечной паренхиме. Гидронефроз, сопровождающийся расширением мочеточника, называют уретерогидронефрозом.
Синоним - гидронефротическая трансформация.
КОДЫ ПО МКБ-10
N13.0. Гидронефроз, обусловленный стриктурой лоханочно-мочеточникового сегмента.
N13.1. Гидронефроз, обусловленный стриктурой мочеточника.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Гидронефроз — сравнительно частое заболевание. В детском возрасте гидронефроз у мальчиков встречается чаще, чем у девочек (соотношение 5:2): чаще слева, чем справа. Двустороннюю обструкцию у детей отмечают в 15% случаев. У женщин в возрасте от 20 до 40 лет гидронефроз встречается в 1,5 раза чаще, чем у мужчин, а всего среди взрослых — в 1% случаев. В возрасте старше 40 лет гидронефроз часто служит симптомом других заболеваний, при этом прогноз зависит от лечения основного заболевания.
ПРОФИЛАКТИКА
Профилактика первичного гидронефроза не разработана, профилактика вторичного гидронефроза определяется профилактикой заболеваний, приводящих к его развитию.
СКРИНИНГ
УЗИ плода на 16-й нед гестации — эффективный метод скрининга врождённого гидронефроза.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Исходя из современных теоретических представлений о гидронефрозе, заболевание подразделяют на две формы.
• Первичный, или врождённый, гидронефроз, развивающимся вследствие какой-либо аномалии ВМП.
• Вторичный, илн приобретённый, гидронефроз как осложнение какого-либо заболевания (например, МКБ. опухоли почки, лоханки или мочеточника, повреждения мочевых путей).
366 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Гидронефроз может быть односторонним и двусторонним.
Как врождённый, так и приобретённый гидронефроз может быть асептическим или инфицированным.
ЭТИОЛОГИЯ
Гидронефроз всегда развивается вследствие препятствий оттоку мочи, локализующихся на любом участке мочевыводящих путей, но чаще всего - в области ЛМС. Нередко отмечается сочетание причин, вызывающих препятствие оттоку мочи. Все факторы риска делят на пять групп:
❖ препятствия, находящиеся в мочеиспускательном канале и в мочевом пузыре;
❖ препятствия по ходу мочеточника, но вне его просвета;
❖ препятствия, вызванные отклонением в положении и ходе мочеточника;
❖ препятствия, существующие в просвете самого мочеточника или в полости лоханки;
❖ изменения в стенках мочеточника или лоханки, вызывающие затруднения для оттока мочи.
К первой группе относят заболевания, вызывающие ИВО. а при длительном существовании - и нарушение оттока мочи из ВМП:
❖ стриктуры, камни, опухоли, дивертикулы, клапаны и инородные тела мочеиспускательного канала;
❖ склероз и аденома простаты:
❖ опухоли, камни, дивертикулы и инородные тела мочевого пузыря.
Причиной уретерогидронефроза может быть даже фимоз. Нередко при локализации препятствия в мочеиспускательном канале и мочевом пузыре развивается двусторонний уретерогидронефроз. К этой же группе условно (есть сочетание причин!) можно отнести уретероцеле, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, нейрогенный мочевой пузырь. У детей первого года жизни наиболее частой причиной гидронефроза выступают клапаны мочеиспускательного канала.
Ко второй группе относят заболевания, вызывающие внешнее сдавление мочеточника на любом его уровне:
❖ хронический цистит различной этиологии (в том числе интерстициальный) с поражением мочеточниковых устьев;
❖ аденома простаты при ретротригональном росте (симптом «рыболовных» крючков);
❖ рак и туберкулёз простаты со сдавлением устьев;
❖ парапельвикальную кисту почки;
❖ опухолевые процессы в малом тазу и забрюшинной клетчатке (саркомы, лимфомы, опухоли кишечника и др.);
❖ увеличенные лимфатические узлы (метастазы рака) и воспалительные процессы забрюшинного пространства (болезнь Ормонда, тазовый липоматоз);
❖ болезни кишечника (болезнь Крона, неспецифический язвенный колит):
❖ последствия гинекологических, хирургических, урологических вмешательств и лучевой терапии при новообразованиях органов малого таза (шейки матки, прямой кишки) и др.
Так называемый добавочный сосуд (сосуд, идущий к нижнему сегменту почки), перекрещивающий мочеточник в месте выхода его из лоханки - в ЛМС, считают одной из наиболее частых причин гидронефроза. Значение добавочного сосуда состоит в механическом сдавлении мочеточника (ЛМС) и в воздействии на его пЛии^2"МЫШеЧНЫ® аппаРат- в результате воспалительной реакции вокруг доба-И мочеточника образуются периваскулярные и периуретеральные а п спайки’ создающие фиксированные перегибы или сдавливающие ЛМС. стжен1^11иГппАгпМ0ЧеТ<)ЧНИка на месте Давления образуется рубцовая зона с резко суженным просветом - странгуляционная борозда. При стриктурах мочеточника
гидронефроз 357
их причиной может быть так называемое овариковарикоцеле. Изменения, вызы-ваемые добавочным (перекрестным) сосудом. - типичный пример сочетания причин, вызывающих препятствие оттоку мочи (2-я и 4-я группы причин гидронефроза).
К третьей группе причин, вызывающих гидронефроз, относят аномалии мочеточников. их перегибы, искривления, перекручивания вокруг продольной оси ретрокавальное расположение мочеточника. Эти причины обычно ведут к возникновению одностороннего уретерогидронефроза.
К четвёртой группе причин гидронефроза относят камни, опухоли и инородные тела лоханки и мочеточника, клапаны и «шпоры» на слизистой оболочке в области ЛМС, врождённые и воспалительные стриктуры ЛМС и мочеточника, кистозный уретерит, дивертикулы мочеточника.
Последняя группа причин развития гидронефроза связана с функциональными расстройствами лоханки и мочеточника, одно- или двусторонней гипотонией либо атонией мочеточника. К этой же группе можно отнести и больных с нейромышечной дисплазией мочеточника, первичным мегауретером. а также с так называемым «высоким» отхождением мочеточника от лоханки, хотя при этих заболеваниях отмечается сочетание причин развития гидронефроза.
ПАТОГЕНЕЗ
Согласно современному учению о гидронефрозе, его течение разделяют на три стадии.
• I стадия - расширение только лоханки (пиелоэктазия) с незначительным нарушением почечной функции.
• II стадия - расширение не только лоханки, но и чашечек (гидрокаликоз) с уменьшением толщины паренхимы почки и значительным нарушением её функции.
• Ш стадия - резкая атрофия паренхимы почки, превращение почки в тонкостенный мешок.
Не зависимо от причины (анатомическая, функциональная, смешанная) развития обструкции при гидронефрозе, отток мочи из почки нарушен, при этом в почке и ВМП начинают развиваться типичные патофизиологические процессы, wo позволило патофизиологам назвать данное состояние «обструктивной уро-атией». При гидронефрозе процессы секреции и реабсорбции мочи сохраняют-• но реабсорбция отстаёт от секреции, что и обусловливает накопление мочи ."®чечн°й лоханке. Это даёт право считать почку при гидронефрозе любой стадии рационирующим органом. Как показывают радиоизотопные исследования, при
На УРОвне ЛМС изотопы натрия, йода и коллоидного золота реабсор-Итотся из лоханки почки в кровеносное русло.
в лох начальн°й стадии гидронефротической трансформации при стазе мочи фиягпНКе Разв„ивается гипертрофия мускулатуры ЧЛС. Постепенная гипертро-мочи „иРальн°й мускулатуры чашечек приводит к резкому повышению давления в моче» сосочек и форникальную зону по сравнению с секреторным давлением из coco канальцах; это создаёт препятствие к нормальному выделению мочи Однакп4^58 В почечнУю лоханку, компенсируемое уменьшенной секрецией мочи. Рабочая г₽И таком относительном равновесии почка функционирует недолго, их исгоииИПе₽тР°^)ия мышечных элементов малых чашечек и лоханки сменяется ной лохяи НИем’что наРУщает отток мочи из них и приводит к дилатации почеч-Ю^лиТл11 чашечек с последующей атрофией сосочков и почечной паренхимы Меденио Один из важных моментов в возникновении гидронефроза - задержка Ся Даже ппМочи из Функционально деятельных участков почки, что наблюдает-л°ханка pm- кРатковРеменном повышении внутрилоханочного давления, когда
Ще не расширена. Высокое давление в почечной лоханке вызывается не
368 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
только поступающей в неё мочой, но и сокращением мускулатуры чашечек, особенно форникального и чашечного сфинктеров. Сокращение этих гипертрофированных сфинктеров способствует нарушению целостности сводов чашечек, что облегчает обратное поступление мочи из лоханки в паренхиму почки (лоханочнопочечный рефлюкс).
Уже спустя 24 ч после обструкции мочеточника развивается гипотрофия и атрофия почечных пирамид вследствие их сдавления трансфорникальным отёком; сосочки постепенно уплощаются. Через 6-10 дней гипотрофия и атрофия пирамид достигает значительной степени; сосочки постепенно делаются вогнутыми. К концу 2-й нед исчезают форниксы. стенки чашечки в области форникса становятся более пологими, округлыми. Бертиниевы колонны остаются неизменёнными. Укорачиваются или медленно исчезают петли Генле. Увеличивающееся давление жидкости в почечной лоханке приводит к постепенной облитерации пирамид, а также к сдавлению бертиниевых колонн. Повреждение почечных клубочков в это время ещё незначительно. Одни клубочки функционируют с высоким фильтрационным давлением, другие - с низким, поэтому гломерулярный фильтрат, выделяемый частью паренхимы, где клубочковая фильтрация ещё обеспечивается высоким кровяным давлением, достигает ЧЛС. Оттуда, вследствие тубулярного рефлюкса, фильтрат поступает в собирательные канальцы той части паренхимы. где клубочки ещё функционируют, но при сниженном кровяном давлении. Большая разница в кровяном давлении двух таких групп клубочков способствует обратной фильтрации мочи в клубочки низкого давления.
В связи с исчезновением форниксов просвет собирательных канальцев расширяется, что облегчает поступление мочи из лоханки в тубулярную систему. Ток мочи не прекращается, а пиеловенозный рефлюкс и лимфатическая реабсорбция замещаются гломерулярной обратной фильтрацией. Вследствие обширной атрофии тубулярного аппарата моча, циркулирующая в почке, идентична клубочковому фильтрату. Дополнительные перемежающиеся повышения внутрибрюшного давления постепенно приводят к расстройству циркуляции в почечных клубочках и их разрушению (чаше к 6-8-й нед от начала обструкции). В дальнейшем, при полной обструкции, происходят множественные разрывы сводов чашечек, в результате чего моча свободно поступает в почечные интерстициальные пространства. в кровеносную и лимфатическую систему.
Повышенное внутрипаренхиматозное давление нарушает кровоток в мозговом веществе почки, что приводит к атрофии пирамид. Вследствие длительного транс-форникального отёка атрофия почечной паренхимы особенно заметна в пирамидах, тогда как в корковом слое и бертиниевых колоннах она менее выражена. Нарушение кровообращения в кортикальных и медуллярных капиллярах приводит к °°4еМ^ нарушению кровообращения в паренхиме, гипоксии и нарушению тканевого обме на, способствуя тотальной атрофии уже коркового вещества почки.
Таким образом, для развития гидронефротической трансформации характерн две фазы: в первой атрофируется мозговое вещество, во второй — корковое.
Сосудистый аппарат почки в условиях гидронефротической трансформаи претерпевает значительные изменения. Как кортикальные, так и интерлобарн сосуды при гидронефротической перестройке становятся истончёнными и УД нёнными. При этом наблюдается нарушение эластической мембраны внутри чечных сосудов, а также пролиферация эндотелия. пая
Продукция мочи и её поступление в почечную лоханку, а также неко р реабсорбция гломерулярного фильтрата происходят даже при далеко 3auIf гидронефротической трансформации: после исчезновения форниксов реа ция гломерулярного фильтрата осуществляется путём тубуловенозного реф е Следовательно, лоханочно-почечные рефлюксы играют важную роль в патог гидронефротической трансформации органа.
гидронефроз 3sg
Эти компенсаторные механизмы приводят к снижению давления в ЧЛС тем самым способствуя сохранению почечной секреции.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Гидронефроз часто развивается бессимптомно и выявляется лишь в случае присоединения инфекции, при травме почки или случайно обнаруживается при пальпации брюшной полости в виде флюктуирующей опухоли. Клинических симптомов, характерных только для гидронефроза, не выделено. Наиболее часты боли в области почки, разной интенсивности или постоянного ноющего характера, а на ранних стадиях боли носят характер приступов почечной колики. Больные часто отмечают уменьшение количества мочи перед приступами, а также во время них и увеличение количества мочи после стихания приступа. При далеко зашедшем гидронефрозе острые боли исчезают. Температура тела во время приступов боли при гидронефрозе может повышаться в случае присоединения мочевой инфекции и пиелонефрита, в результате пиеловенозного рефлюкса. Один из симптомов гидронефроза — опухолевидное образование, пальпируемое в подреберье, а при большом гидронефрозе - выходящее за его пределы. Гематурия - нередкий, иногда единственный симптом гидронефроза. Оиа возникает вследствие внезапного и быстрого снижения внутрилоханочного давления при кратковременном восстановлении оттока мочи из почки. Источником кровотечения служат веиы форниксов.
Асептический односторонний гидронефроз может протекать латентно, больные длительное время считают себя здоровыми, несмотря на прогрессирующий процесс. Даже при далеко зашедшем одностороннем гидронефрозе симптомов почечной недостаточности, как правило, не наблюдают, так как противоположная почка компенсаторно замещает функцию поражённой.
Двусторонний гидронефроз постепенно приводит к прогрессированию ХПН и смерти от уремии. Среди осложнений гидронефроза отмечают острый или хронический пиелонефрит, образование вторичных камней и разрывы гидронефро-тического мешка при травме, при двустороннем гидронефрозе характерна ХПН и нефрогенная АГ.
ДИАГНОСТИКА
Клиническое ебследоваиие
Заболевание нередко протекает бессимптомно.
Наиболее частые симптомы гидронефроза:
боль в поясничной области;
пальпируемое образование в подреберье, а при больших размерах — в соответствующей половине живота;
♦ гематурия;
* гипертермия;
* Дизурия.
?б°Р анамнеза включает:
наличие вышеуказанных симптомов и время их появления от момента осмо-ПеРенесённые операции и другие заболевания органов малого таза, брюшной
Физи0СГИ И °₽ганов забрюшинного пространства.
* палКаЛЬНОе обслеД°вание включает:
о „.?пацию ~ обнаружение образования в подреберье;
п РкУССи,° ~ тимпанический звук при забрюшинном расположении образ ания, тупой звук при больших размерах почки и оттеснении органов брюш-ной полости;
Ректальное или вагинальное исследование — оценка состояния простаты и аРУжных половых органов.
370 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Лабораторная диагностика
При общем анализе крови обращают внимание на содержание лейкоцитов формулу белой крови. СОЭ. Лейкоцитоз со сдвигом формулы влево и увеличение СОЭ свидетельствуют о присоединении инфекции. При двустороннем гидронефрозе пониженное содержание гемоглобина может свидетельствовать о почечной недостаточности.
При общем анализе мочи выявляют лейкоцитурию. канальцевую протеинурию, гематурию, при двустороннем поражении — снижение относительной плотности мочи. При наличии нефростомического дренажа анализ мочи из дренажа позволяет косвенно судить о функции почки.
Анализ мочи по Нечипоренко позволяет судить об активности воспалительного процесса.
Бактериологический анализ мочи с определением чувствительности микрофлоры к антибактериальным препаратам позволяет выявить возбудителя инфекции ВМП и назначить адекватную антибактериальную терапию. Лейкоцитурия при многократных отрицательных бактериологических анализах мочи на неспецифическую микрофлору служит показанием к специфическим исследованиям для исключения туберкулёза мочеполовой системы.
При биохимическом анализе крови необходимо определить содержание креатинина и мочевины, а также электролитов: калия и натрия. Повышение концентрации креатинина и мочевины часто наблюдается при двустороннем гидронефрозе.
При подозрении на вторичный гидронефроз лабораторная диагностика включает тесты, необходимые для диагностики основного заболевания [анализ крови на простатспецифический антиген (ПСА), цитологическое исследование мочи).
Инструментальные методы
УЗИ используют в качестве скрининг-теста. оно позволяет оценить степень расширения ЧЛС. мочеточника, наличие камней, состояние контралатеральной почки.
Допплеросонография позволяет оценить кровоснабжение почки, выявить наличие или отсутствие добавочного или перекрёстного сосуда.
Обзорная урография позволяет выявить камни - причину или осложнение гидронефроза.
С помощью экскреторной урографии оценивают анатомию н функцию почек и ВМП, определяют локализацию обструкции ВМП, устанавливают её протяжённость. При выполнении экскреторной урографии на ранних снимках (7-я и 10-я мин) оценивают состояние контралатеральной почки и визуализируют ЧЛ и мочеточник. Состояние поражённой почки и ВМП с ипсилатеральной стороны оценивают на отсроченных снимках (час и более). Выполнение экскреторной уро графин заканчивают при контрастировании мочеточника ниже уровня обстру ции; таким образом, можно определить протяжённость обструкции.
Микционная цистоуретрография - метод выявления пузырно-мочеточников рефлюкса, в 14% случаев сочетающегося со стриктурой ЛМС или мегауретером.
Спиральная КТ с болюсным контрастным усилением показана при:
ь недостаточной информативности экскреторной урографии;
4 подозрении иа опухоли органов брюшной полости, забрюшинного простр
ства. почек и ВМП. е
В отличие от экскреторной урографии, спиральная КТ позволяет оцеН*^иИХ только локализацию и протяжённость стриктуры, но и состояние окруж тканей (сосуд, степень периуретерального фиброза). гн0В-
Динамическая нефросцинтиграфия и радиоизотопная ренография дают в ном информацию о функции почек и ВМП. Выполнение этого исследования н ходимо для суждения о степени нарушения функции поражённой почки, о тере выведения РФП из ВМП, о состоянии контралатеральной почки.
ГИДРОНЕФРОЗ 371
При установленном диагнозе гидронефроза по показаниям применяют специальные методы исследования.
• Антеградная пиелоуретерография при наличии нефростомического дренажа позволяет визуализировать ВМП, установить локализацию и протяжённость обструкции.
• Ретроградную уретеропиелографию применяют перед операцией; метод позволяет установить протяжённость обструкции. Показание для выполнения ретроградной уретеропиелографии - отсутствие визуализации мочеточника ниже уровня обструкции при выполнении других методов исследования (экскреторной урографии, антеградной пиелоуретерографии, КТ).
• Диапевтическая уретеропиелоскопия - инвазивное эндоскопическое вмешательство, применяемое при отсутствии чётких данных о состоянии мочеточни
ка после применения неинвазивных методов исследования или первым этапом при выполнении эндоскопической операции по коррекции стриктуры ВМП.
• Эндолюминальная ультрасонография — дорогостоящий метод исследования, требующий обучения при использовании и интерпретации получаемой информации. Преимущество метода — возможность детальной оценки состояния стенки мочеточника и окружающих тканей.
• Перфузионную пиеломанометрию (тест Уитакера) применяют для дифференциальной диагностики между обструктивным и необструктивным расширением ЧЛС и мочеточника. Для выполнения данного метода обследования необходимо наличие нефростомического дренажа, специального уродинамического оборудования и электронно-оптического преобразователя. По дренажу в лоханку поступает жидкость со скоростью 10 мл/мин. Проводят измерение давления в лоханке и в мочевом пузыре, разницу менее 15 мм рт.ст. считают нормальной, при разнице более 22 мм рт.ст. факт наличия обструкции считают подтверждённым. При разнице давлений более 15 мм рт.ст., но менее 22 мм рт.ст. скорость перфузии повышается до 15 мл/мин; разницу более 18 мм рт.ст. рассматривают как признак обструкции.
Для уточнения диагноза возможно выполнение УЗИ. экскреторной урографии и динамической нефросцинтиграфии с диуретиком, что позволяет повысить диагностическую ценность данных методов исследования. Алгоритм диагностики гидронефроза представлен на рис. 19-1.
Дифференциальная диагностика
Дифференциальную диагностику проводят между гидронефрозом и различными заболеваниями почек и органов брюшной полости в зависимости оттого, какой симптом гидронефроза преобладает в клинической картине.
При болевом симптоме гидронефроз следует дифференцировать от нефролитиаза и нефроптоза. Обзорная урография или КТ при рентгенонегативных камнях подтверждает или исключает нефролитиаз. При нефроптозе. в отличие от гидронефроза, боль возникает при движении и физическом напряжении и быстро стихает в покое. Установить диагноз позволяет сравнение экскреторных урограмм в положении лёжа и стоя. Нередко встречается сочетание нефроптоза и стриктуры ЛМС.
При образовании, пальпируемом в забрюшинном пространстве, гидронефроз дифференцируют от опухоли, поликистоза и солитарной кисты почки.
При опухоли почка малоподвижна, плотна, бугриста, на пиелограмме характерна деформация лоханки со сдавлением или «ампутацией» чашечек. При поликистозе почек обе почки увеличены, бугристы: отмечаются симптомы почечной недостаточности. Характерная пиелограмма: удлинённая лоханка и ветвистые ашечки, вытянутые в виде полулуний. При солитарной кисте почки характерная пиелограмма обнаруживает сдавление ЧЛС соответственно расположению кисты.
ыполнение КТ позволяет уточнить диагноз.
372 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Алгоритм диагностики гидронефроза
Рис. 19-1. Диагностический алгоритм при гидронефрозе.
При гематурии и пиурии гидронефроз необходимо дифференцировать от опухоли лоханки, пионефроза и туберкулёза (в основном рентгенологическими методами).
При выявлении пиелокаликоэктазии дифференциальную диагностику следует проводить со следующими состояниями и заболеваниями:
ф несахарным диабетом:
❖ приёмом диуретиков;
❖ физиологической полидипсией и полиурией;
❖ «чашечковыми* дивертикулами:
о полимегакаликозом;
❖ экстраренальной лоханкой;
❖ синдромом Прюна-Белли;
❖ парапельвикальной кистой;
❖ папиллярным некрозом;
❖ беременностью. едова-
При большинстве данных заболеваний и состояний радиоизотопное иссл ние не выявляет нарушения функции почки. ностику
При выявлении уретеропиелокаликоэктазии дифференциальную диаг ннаЯ следует проводить между пузырно-мочеточниковым рефлюксом (ми*** моче-уретроцистография). уретероцеле, мегауретером, аномалиями положен гн03 точиика (ретрокавальный мочеточник, ретроилиакальный мочеточник), д у_ете. помогает установить экскреторная урография, антеградная и ретроградн у ропиелография. спиральная КТ.
гидронефроз 373
ЛЕЧЕНИЕ
Цели лечеиия
• Устранение причины, вызвавшей развитие гидронефроза.
• Сохранение почки.
• Уменьшение размеров лоханки (при необходимости).
Пеказаиия к госпитализации
Больного госпитализируют при необходимости планового оперативного лечения по поводу гидронефроза. Экстренная госпитализация показана при ликвидации осложнений гидронефроза, таких, как:
❖ почечная колика (для облегчения болей и уточнения диагноза);
❖ атака пиелонефрита (дренирование почки, антибактериальная терапия):
о спонтанный разрыв гидронефроза (нефрэктомия);
о обострение ХПН (гемодиализ).
Немедикаментозное лечение
Динамическое наблюдение используют при отсутствии клинических проявлений заболевания и нормальной функции ипсилатеральной почки. Если у детей почка функционирует нормально, во избежание ошибки при выборе лечения (при функциональном гидронефрозе, варианте развития лоханки) используют динамическое наблюдение в течение 6-12 мес с последующим повторным комплексным обследованием ребёнка.
Консервативное лечение не имеет основного значения и играет вспомогательную роль при подготовке больного к оперативному лечению, а также при ликвидации осложнений гидронефроза.
Оперативное лечение
Цели оперативного лечения:
о восстановление нормального пассажа мочи из почки;
❖ сохранение функции почки;
о профилактика прогрессирования хронического пиелонефрита и гибели почечной паренхимы.
Реитгено-эндоскопическая и открытая пластическая операция показана на стадии одно- и двустороннего гидронефроза, когда функция паренхимы в достаточной степени сохранена, а причина, вызвавшая болезнь, может быть устранена.
Показания к оперативному лечению при гидронефрозе:
♦ частые обострения хронического пиелонефрита;
* формирование «вторичных» камней;
* снижение функции почки;
* боли, приводящие к социальной дезадаптации больного:
о ХПН.
Выполнение чрескожной пункционной нефростомии или установка внутренне-П) стента в предоперационном периоде показано в следующих ситуациях:
* обострение хронического пиелонефрита;
* прогрессирование ХПН при двустороннем процессе или при гидронефрозе единственной анатомической или функционирующей почки;
о облегчение болей у больных с выраженными сопутствующими заболеваниями;
* терминальные стадии гидронефроза, когда необходимо решить вопрос о выборе между нефрэктомией и органосохраняющей операцией.
Для восстановления проходимости ЛМС используют следующие виды операций:
• ♦открытые» реконструктивно-пластические вмешательства^
* различные варианты уретеропиелоанастомоза с резекцией или без резекции суженного участка;
374 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
❖ «лоскутные» пластические операции; о уретерокаликоанастомоз;
• эндоурологические (рентгено-эндоскопические) вмешательства с использованием перкутанного и трансуретрального доступов:
о бужирование:
о баллонная дилатация;
❖ эндотомия (эндопиелотомия, эндоуретеротомия);
❖ использование баллон-катетера «Асисйе»;
• лапароскопические и ретроперитонеоскопические пластические вмешательства с использованием трансабдоминального и ретроперитонеального доступов.
Метод выбора при лечении гидронефроза - реконструктивно-пластические операции, направленные на восстановление анатомической и функциональной целостности мочевыводящих путей и сохранение органа. Эффективность открытых реконструктивно-пластических операций составляет 95-100%. Преимущества открытых оперативных вмешательств:
❖ высокая частота успешных результатов;
о большой опыт применения:
❖ возможность выполнения резекции лоханки в ходе операции, контроля наличия сосудов в парауретральной области:
❖ знакомство большинства урологов с техникой данных операций.
К недостаткам следует отнести:
❖ большой объём операции;
❖ наличие большого разреза (болезненность, травма мышц передней брюшной стенки, косметический дефект);
❖ длительные сроки госпитализации, низкую экономическую эффективность: ❖ применение органоуносящих операций в случае неудачи (в 5-10% случаев). При гидронефрозе, обусловленном стриктурой ЛМС, наиболее известны следующие открытые реконструктивно-пластические операции.
Операция Фенгера, основанная на методике пилоропластики по Хейнеке-Микуличу, заключается в продольном рассечении задней стенки мочеточника в области стриктуры и сшивании его стенок в поперечном направлении. Однако даже использование атравматичных швов не исключает последующей деформации вновь образованного ЛМС. Этот способ применяли только в случае гидронефроза с «низким» отхождением мочеточника.
При «высоком» отхождении мочеточника широкое распространение долгие годы имела V-Y-образная пластика по Фолею. Операцию в нескольких модификациях иногда применя ютив настоя щее время, особенно при лапароскопическом и ретропе ритонеоскопическом доступе (рис. 19-2). Метод заключается в создании широкого воронкообразного расширения прилоханочного отдела мочеточника. Производя мобилизацию верхней трети мочеточника и задней поверхности расширенно лоханки. Y-образным разрезом, переходящим с мочеточника через стриктуру на нижнюю стенку лоханки, образуют треугольный лоскут, обращённый вер ной к мочеточнику. Затем вершину угла лоханочного лоскута подшивают к и нему углу разреза мочеточника. Боковые края разрезов вновь образуемой ®°Р° и сшивают узловым или непрерывным швом без прошивания слизистой обол _ с помощью атравматичной иглы. Частое осложнение этого способа пласти некроз верхушки лоскута. „пизиание
Среди различных вариантов «лоскутных» пластик ЛМС широкое при д ее получила операция Кальп-Де Вирда в модификации Скардино-Принс. выполнения необходима тщательная мобилизация передней и задней повер чника лоханки и мочеточника (рис. 19-3). Разрез на задней поверхности мочет^л1Идг начинают от здоровых тканей, продолжают через стриктуру на заднюю до лоханки и дальше по её медиальному, верхнему и латеральному краю до
Рис. 19-3. Лоскутная пластика лоханочно-мочеточникового сегмента при гидронефрозе по Кальп-Де Вирда-Скардино-Принс а — линия рассечения мочеточника и лоханки б - сшивание внутренних краев лоскута и мочеточника, в - окончательный вид
Рис. 19-2. V-Y-образная пластика лоханочно-мочеточникового сегмента при гидронефрозе по Фолею а, б - рассечение мочег очника и лоханки, в - сшивание краев разреза мочеточника и лоханки
ннжнелатерального угла, выкраивая из задней стены - • И111Ва|(,т КНц.ъ. и
шириной 1 2 см. с основанием у нижнего края лоханки, ос . ' ’ - л(
его края сшивают с краями мочеточника, благодаря чему фор I так ,
широким просветом. Эту операцию можно применят!, как npi
• низком» отхождении мочеточника -тЛЛектив-
Все вышеперечисленные операции, несмотря на их онре. Н11 имеют
ность. в настоящее время выполняют сч.иа-
значительное количество ограничении и недостатков. . >
к>т отсутствие резекции суженного участка. 6(,.|ее эффективна опе-
При гидронефрозе, обусловленном стриктурой ДМ .. ... . частка с нало-
Рания по Андерсону Хайнсу, заключающаяся в Ре;’скн"" l- 1,,ханкой. при наличии жением анастомоза «конец в конец» между мочеточш . ис jo-4)
лоханки большого объёма может быть выполнена также рс .«к
Такая операция получила широкое распространение
₽ис. 19-4. Резекционная пластика лоханочно-мочеточникового сегмента при гидронефрозе ло Андерсону-Хайнцу а — линия разреза лоханки и мочеточника, б - анастомоз лоханки и мочеточника Окончательный вид
376
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Рис. 19-5. Антевазальный пиелоуретероана-стомоз а - пересечение лоханочно-мочеточникового сегмента над добавочным почечным сосудом. б - резекция лоханочно-мочеточникового сегмента и реанастомоз лоханки и мочеточника кпереди от добавочного сосуда
Рис. 19-6. Уретерокаликоанастомоз по Ней-вирту. а — отсечение и резекция мочеточника, б — имплантация мочеточника в нижнюю чашечку.
Часто причиной гидронефротической трансформации выступает добавочный сосудистый пучок к нижнему сегменту почки. Операция выбора в подобной ситуации - резекция суженного участка ЛМС с выполнением антевазального пиело-пиело- или пиелоуретероанастомоза (рис. 19-5). изменяющая соотношение между сосудом и зоной ЛМС. в результате чего сосуд оказывается позади соустья и не сдавливает его.
Наибольшие трудности представляет лечение гидронефроза при внутрипочечно расположенной лоханке и протяжённой стриктуре ЛМС и верхней трети мочеточника. В подобных ситуациях может быть использован уретерокаликоанастомоз -операция Нейвирта. Мочеточник, отсеченный в пределах здоровых тканей, вшивают в нижнюю чашечку, фиксируя его к чашечке внутренними швами и к капсуле почки наружными швами (рис. 19-6). Недостатки способа: трудность фиксации мочеточника внутри чашечки и возможное образование подобия клапана в месте анастомоза. Описаны случаи рубцевания нижнего сегмента почки с рестенозом мочеточника. В связи с этим операцию дополняют плоскостной или клиновидной резекцией паренхимы нижнего сегмента почки с тщательным выделением чашечки для анастомоза с мочеточником или выполняют операцию, разработанную Н.А. Лопаткиным в 1979 г.. - латеролатеральный уретеропиелокаликоанастомоз (рис. 19-7). Операция предусматривает тщательную мобилизацию почки, ее сосудистой ножки и мочеточника. Далее производят резекцию медиальной половины нижнего сегмента паренхимы почки до ее ворот, широко вскрывая нижнюю чашечку, её шейку и лоханку почки и остерегаясь повреждения магистральных сосудов. Мочеточник рассекают продольно на длину, соответствующую протяжённости вскрытой лоханки, шейки и чашечки. Следующим этапом на интубирующем дренаже сшивают края рассеченного мочеточника с соответствующими краями рассеченной лоханки, шейки и чашечки непрерывным швом на атравматичной игле с захватом края паренхимы почки. Подобная операция, образуя артифициальную лоханку, соз дает благоприятные условия для^ох^_ нения уродинамики, близкой к Ф,ои логической, и пассажа мочи из п0ЧХ в отличие от операции Нейвирта. п0 ' которой эвакуация мочи осуществля^ ся при повышенном гидростатическ давлении в лоханке.
Уретеролиз выделение мочетои ка и ЛМС из спаек в настоящее вр
гидронефроз 377
Рис. 19-7. Латеролатеральныи уретеропие/кжаликоанастомоз по НА Лопаткину я , лоханки, мочеточника и сосудистой ножки; б - плоскостная оезекииа У-а “ мобилиэация го сегмента почечной паренхимы; в - рассечениеГХХ и к а П0Л08ИНЫ не-
вскрытой чашечно-лоханочной системы; г - сшивание краев pacce^iiX^^eTCTByi°U<yi0 ДПИне вскрытой чашечно-лоханочной системы. Рассеченного мочеточника с краями
практически не используют как самостоятельную операцию для лечения гидронефроза, так как устранение внешнего препятствия далеко не всегда ликвидирует последствия его давления на стенку мочеточника. В связи с длительной компрессией рубцовым тяжем или добавочным сосудом в толще стенки мочеточника развиваются склеротические процессы, вызывающие (ужение его просвета. В подобных ситуациях необходимо сочетать уретеролиз с резекцией суженного участка, особенно если после рассечения спайки или тяжа на стенке мочеточника отчётливо видна «странгуляционная борозда». При уретеролизе, с какой бы целью он ни проводился, следует руководствоваться твёрдым правилом — соблюдать осторожность, чтобы избежать повреждения окружающих мочеточник органов, бережно относиться к рубцовым тканям и не повреждать ткань самого мочеточника. Необходимо работать «в слое», стараться максимально использовать рассечение тканей «острым путем», а не их расслаивание. Целесообразна предварительная гидропрепаровка там. где это возможно. Щадящие манипуляции — профилактика рецидива рубцового процесса.
В большинстве случаев после реконструктивно-пластических операций при гидронефрозе производят дренирование лоханки и шинирование зоны ЛМС. Шинирующую трубку удаляют через 2-3 нед после операции. Нефростомический дренаж удаляют из лоханки лишь при восстановлении свободного оттока мочи вниз по мочеточнику (обычно через 3-4 нед). Восстановление оттока мочи определяют с помощью антеградной пиелоуретерографнн.
Лапароскопические и ретроперитонеоскопические операции, имеющие аналогичную эффективность, лишены недостатков «открытых» операций. Основные факторы, ограничивающие распространённость данных операций:
♦ высокая стоимость расходных материалов;
* техническая сложность наложения анастомоза; й
♦ повышение риска возникновения анестезиологических осложнении пр шой продолжительности операции.
Противопоказания к выполнению данного вида операций:
* оперативные вмешательства на органах брюшной полости в анамнезе, < повторные реконструктивно-пластические операции на ВМП.
Операцию начинают с выполнения пневмоперитонеума или ретроп Р 3aKnLMa’ С ПОМ°ЩЫО нескольких троакаров, введённых в брюшную п
рюшинно (4-5 троакаров, в один из которых вводят эндоскоп, с Д** Иде°камерой, а в другие — различные манипуляторы), производят вь^ и мотетиника -.уп,™ и «трым
иного участка (лоханки) и накладывают анастомоз. Для вЫ1’° ква.
лиЛи^Мешательств необходимо специальное оборудование, а так** и
эн1ЦИя УРолога, обладающего навыками выполнения как открыты .
Доскопических вмешательств.
378 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
С развитием рентгеноэндоскопнческой техники появились и стали развиваться эндоурологические малоинвазивные методы лечения гидронефроза: бужирование баллонная дилатация и эндотомия (эндоскопическое рассечение) стриктур ЛМС и мочеточника с использованием антеградного (перкутанного) и ретроградного (трансуретральиого) доступов.
Бужирование стриктуры заключается в её расширении последовательной сменой бужей возрастающего калибра по струне-проводнику под рентгенотелевизионным контролем. Баллонную дилатацию технически выполняют так же. как и баллонную дилатацию сосудов: рентгеноконтрастные метки баллона под рентгено-телевизионным контролем устанавливают так. чтобы стриктура находилась между ними: баллон наполняют разбавленным контрастным веществом, и по мере ликвидации «талии» на баллоне судят о расширении сужения. Эндотомию (эндопиелотомию. эндоуретеротомию) выполняют «на глаз» через специальный эндоскоп, введённый в лоханку почки или мочеточник: путём продольного илн косопродольного рассечения стриктуры холодным ножом или электродом через все слои сужения до паранефральной клетчатки (см. рис. 16-56, цв. вклейка). При всех методах рентгеноэндоскопического лечения стриктур ЛМС и мочеточника осуществляют шинирование (интубацию) стриктуры на срок 4-6 нед (например, внутренний или наружный стент, интубирующая нефростома). Разработан специальный «режущий» баллон-катетер («Асисйе»), комбинирующий принципы баллонной дилатации и эндотомии (рис. 19-8. см. цв. вклейку).
При гидронефрозе, обусловленном стриктурой ЛМС. эффективность рентгеноэндоскопических вмешательств, выполняемых из перкутанного и трансуретрального доступа, составляет 75-95% при первичных вмешательствах и 65-90% при повторных операциях. Эндопиелотомия из перкутанного и трансуретрального доступа с последующим шинированием зоны стриктуры в течение 4-6 нед - наиболее патогенетически обоснованный метод рентгено-эндоскопических вмешательств. Благоприятные прогностические критерии эффективности рентгеноэндоскопического вмешательства:
> отсутствие указаний на оперативное вмешательство в анамнезе («первичная» стриктура);
о ранние сроки (до 3 мес) выполнения операции в случае формирования «вторичной» стриктуры ВМП:
> протяжённость стриктуры менее 1 см; дилатация ЧЛС до 3 см;
о незначительный (до 25%) или умеренный (26-50%) дефицит секреции ипсилатеральной почки;
о отсутствие данных, свидетельствующих о лоханочно-вазальном конфликте, значительный парауретеральный фиброз в зоне сужения.
В случае полной гибели ипсилатеральной почки выполняют нефрэктомию (при стриктурах ЛМС) или нефруретерэктомию с удалением мочеточника ниже зоны сужения (при стриктурах мочеточника). В случае гибели почки в результате пузырно-мочеточникового рефлюкса или мегауретера выполняют нефруретеРэк томию с эндоскопической резекцией мочевого пузыря. Алгоритм лечебной такти ки при гидронефрозе представлен на рис. 19-9.
Дальнейшее еедение
Спустя 3-4 нед после открытой и 4-6 нед после любой эндоскопической опе рации интубирующий дренаж (внутренний стент) удаляют; выполняют У (при дилатации ЧЛС) экскреторную урографию. Радиоизотопное исследова выполняют раз в год. Контрольное лабораторное исследование (общий ана крови, общий анализ мочи) проводят спустя месяц после операции, перед уда нием внутреннего стента и в последующем раз в 3 мес в течение первого года п операции.
гидронефроз 379
Рис. 19-9. Алгоритм лечения гидронефроза.
Спун» год после операции при отсутствии тюб^1™“.7™„Кк"аШКТО необходимо контролировать раз в год и выполнять УЗИ почек раз в 6 мес.
ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТА
Пациента с диагнозом «гидронефроз» необходимо HH^P“^°®f™_?loroogaie.
❖ необходимости проведения ему комплексного клиник - Р Р дования. направленного на выяснение причин развития гидронефроза и сте пени снижения функции почки;
❖ неэффективности консервативной терапии: почки-
* необходимости устранения причин, нарушающих отго м ГИдро-
❖ возможности развития почечной недостаточности пр Д у Р нефрозе.
ПРОГНОЗ
Прогноз в отношении выздоровления при ™^?J?o!!L?X^J^anbHon
почек, пиелонефритического и нефросклеротического про
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Глава 20
Нефроптоз
Нефроптоз (опущение почки) - состояние патологической подвижности почки, при котором она смещается из своего ложа и её подвижность при принятии вертикального положения тела превышает физиологические границы. Диапазон нормальной подвижности почки в положении человека стоя колеблется от 1 до 2 см, а на высоте глубокого вдоха - от 3 до 5 см. Превышение этих параметров обусловило другое название заболевания — патологическая подвижность почки (ren mobile). При этом у больных нефроптозом почка легко занимает как нормальное, так и необычное положение.
Свыше четырёхсот лет назад Mesus (1561) и Fr. de Pedemontium (1589) было положено начало учению о нефроптозе, но интерес к нему сохраняется до настоящего времени.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
ск°нст!^иональнымипглЕТОЗа В эначительной степени связана «ракте^выполняемой ^к^НН0СТЯМИ °Рганизма. условиями быта, hjw среди же=П°±?ОТЬ!ИДР• Распространённость заболева-мужчин (0Д2%Г э™ } В Де/ЯТЬ и более раз выше- чем W и Функционирования Х^ОбЪЯСНИТЬ особенностями строения ослаблением тони™ нск*го °Рганизма: более широким тазом, Веи,”и „^а6р-“Щ|°й ™<ки пос», беременности и риск. »«»pacie2®X??la|,>?1"BaiOT У1-3% женщин и 0.1% мужчин подвижность поавой возрасте 8-15 лет. Патологическую
аано с её более нити °Чки наблюдают значительно чаще, что свя-ратом по сравнение _м рас”оложением и слабым связочным аппа-зано предположений ДСВ°И ПОчкой-в середине века было выска-быть следствием неппт патологическое смещение почки может в Результате чего гJ-,!„bHOr° Развития кровообращения органа, Кроме того, околпппи^ИСГая Н0Жка формируется более длинной, слабее, что способсти/41*3*1 клетчатка у таких пациентов развита смещению почки.
Фпагмпй6 СВЯЗки- почечное ₽мальн®м положении играют роль ижипп^и Мыщпами брюшнпй°Же’ о®Раз°ванное фасциями, диа-брюшин^ аппаРат. Фиксаций стенки- и собственно фасциальный Ь1, прикрывающие «а яравой почки осуществляютскладаи спереди и образующие ряд связок ~~
НЕФР0ПТ03 381 /й. hepatorenale и lig. duodenorenale. Левую почку фиксируют lig. pancreaticorenale ulig. lienorenale. В фиксации органа большое значение принадлежит фиброзной капсуле, плотно спаянной с лоханкой почки и, при переходе на почечную ножку сливающейся с её оболочкой. Часть фиброзных волокон собственной капсулы почки входит в состав фасции, покрывающей ножки диафрагмы. Этот отрезок капсулы - lig- suspensorium rents - играет основную фиксирующую роль. Существенное значение в сохранении правильного положения органа принадлежит жировой капсуле почки - capsula adiposa renis. Уменьшение её объёма способствует возникновению нефроптоза и ротации почки вокруг сосудов почечной ножки. Кроме того, правильное положение органа поддерживают почечные фасции и фиброзные тяжи в области верхнего полюса почки, а также плотная жировая клетчатка между ней и надпочечником. В последние годы ряд авторов высказывают мнение о том, что причиной нефроптоза служит генерализованное поражение соединительной ткани в сочетании с нарушениями гемостаза.
Несмотря на многовековое изучение нефроптоза, до сих пор нет единого мнения о значении отдельных анатомических образований для фиксации почки в ложе при сохранении её физиологической подвижности, необходимой для нормального функционирования.
Ряд патогенетических факторов способствует изменению связочного аппарата почки и предрасполагает к развитию нефроптоза. Главными из них считают инфекционные заболевания, снижающие активность мезенхимы, а также резкое похудение и снижение мышечного тонуса брюшной стенки. В последнем случае иефроптоз может быть частью спланхноптоза.
Особое место в возникновении и развитии нефроптоза занимает травма, при которой вследствие разрыва связок или гематомы в области верхнего сегмента почки, последняя смещается со своего ложа.
Различают три стадии развития нефроптоза:
о I стадия: на вдохе удаётся отчётливо прощупать через переднюю брюшную стенку ннжний сегмент почки, который при выдохе вновь уходит в подреберье;
♦ П стадия: вся почка в вертикальном положении человека выходит из подреберья, но в горизонтальном положении вновь возвращается на своё обычное место или пальпирующая рука легко и безболезненно вводит её туда:
о Ш стадия: почка не только полностью выходит из подреберья, но и легко смещается в большой или малый таз.
В связи с особенностями забрюшинного пространства, различной прочностью и длиной связочного аппарата опущение почки происходит не в строго вертикальном направлении. Орган в процессе скольжения в забрюшинном пространстве вниз совершает ротацию вокруг поперечной оси (сосуды-ворота-тело почки), следствие этого её нижний полюс приближается к средней оси тела, а верхний отаоднт в латеральную сторону, т.е. происходит запрокидывание почки. Если в стадии нефроптоза эти изменения выражены незначительно, то во II стадии ротация почки вокруг оси достигает значительной степени. При этом сосуды очки резко растягиваются, а их диаметр уменьшается. Запрокидывание и рота-я почки приводят к скручиванию сосудов, при этом диаметр почечной артерии и ®НЬЯ1ается в 1,5-2 раза (соответственно увеличению её длины). Ещё больше мя ®няется венозный отток из опущенной почки, что связано со скручиванием астральной вены вокруг артерии. По мере увеличения патологического смеще-чта п п?на иаРастает степень перегиба обычного по своей длине мочеточника, так к <hnn ” стадии нефроптоза этот перегиб может стать фиксированным и привести н»чогМИР0ванию стойкого расширения лоханки и чашечек почки вследствие хро-
Иоа0Г0 нарушения оттока мочи из лоханки, т.е. к образованию пиелоэктазии. ~ гемп. °ПТ03 И“П1 стадии может вызвать значительное нарушение почечной
’ УРодинамики и лимфооттока. Сужение почечной артерии в результате ее
382 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
натяжения н ротации вызывает ишемию почки, а нарушение оттока по почечной вене по этим же причинам приводит к венозной гипертензии, которая в сочетании с нарушением оттока лимфы способствует развитию воспалительного процесса -пиелонефрита, во многом обусловливая его хроническое течение. Пиелонефрит может привести к развитию спаечного процесса вокруг почки (паранефрит), фиксирующего орган в патологическом положении (фиксированный нефроптоз)’ Постоянные изменения патологического диапазона движений почки влияют на нервные сплетения (парааортальные) ворот органа и его иннервацию. Изменения гемодинамики и уродинамики - основные факторы, создающие предпосылки к развитию пиелонефрита или ВРГ, что в свою очередь формирует всю клиническую картину заболевания. Причём гемодинамические нарушения при нефроптозе более характерны, чем нарушения уродинамики ВМП. Необходимо отметить, что венозная гипертезия и ишемия, возникающие при нефроптозе, могут приводить к истинной нефрогенной гипертензии. Последняя часто носит транзиторный характер и зависит от положения тела. Нередко её не диагностируют или выставляют ошибочный диагноз (вегето-сосуднстая гипертензия и др.). При этом АГ у таких больных резистентна к медикаментозному лечению.
Ранее полагали, что морфологические и функциональные изменения в почке при нефроптозе слабо выражены. Однако прн исследовании биопсийного материала патологически подвижной почки это не подтвердилось. Наиболее частыми морфологическими изменениями при нефроптозе считают тиреоидизацию канальцев и атрофию их эпителия, инфильтрацию лимфоидно-гистиоцитарными клетками и нейтрофилами. Реже обнаруживают интерстициальный, перигломеру-лярный и перивазальный склероз, гломерулосклероз. При сочетании нефроптоза и хронического пиелонефрита чаще наблюдают стромально-клеточные и тубуло-стромальные, реже - стромально-сосудистые изменения. Их обнаруживают даже в I стадии заболевания и коротком периоде клинических проявлений и считают показанием к оперативному лечению нефроптоза.
Факторы, определяющие максимальную подвижность почки и изменения её интраорганной гемодинамики:
^анатомо-топографическая вариабильиость места отхождения сосудистой ножки и её направления (восходящее, горизотальное, нисходящее);
^ограниченная структурно-физиологическая растяжимость сосудов (а- и V. renalis).
Именно поэтому почка редко смещается в таз, но при этом возникает её ротация вокруг сосудистой ножки - определяющий фактор в возникновении гемодинамических нарушений. Последние зависят от угла ротации во всех плоскостях, достигающего 70° и более. Гемодинамические нарушения, возникающие при ротации почки, более выражены, чем при её опущении.
I и II стадии чаще диагностируют у детей в возрасте 8-10 лет. III - в более стар* шем возрасте.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Для нормального функционирования почки необходима стабильность давле ния в забрюшинном пространстве и подвижность органа в пределах I поясничного позвонка. При выполнении этих условий сохраняется правильное кровообраш₽ ние в почке и осуществляется полный отток мочи. Незначительное увеличеии диапазона движений почки, как ортостатического, так и дыхательного, до неК0 торой степени изменяет гемодинамику органа и создаёт условия для оттока мочи из лоханки под повышенным давлением. Эти изменения обычно выражены ела и часто не вызывают каких-либо субъективных ощущений.
Именно поэтому обнаружено большое расхождение между количеством люд имеющих нефроптоз, и численностью лиц, страдающих от этого заболевания.
нефроптоз 383
Этот факт свидетельствует о больших компенсаторных возможностях почек позволяющих говорить о бессимптомном течении нефроптоза. Нередко повышение подвижности почки врач обнаруживает случайно при осмотре пациента по поводу другого заболевания. Иногда эта случайная находка становится хронологическим началом заболевания, так как больные, а часто и врачи начинают объяснять все предъявляемые или возникающие у пациента жалобы только обнаруженным нефроптозом и в этом заблуждении решаются на необоснованную операцию.
Симптомы подвижной почки при отсутствии изменений её гемо- и и уродинамики скудны и малоприметны. Обычно жалобы ограничиваются умеренной тупой болью в поясничной области, усиливающейся при физической нагрузке и исчезающей в покое или при горизонтальном положении тела. Боль носит рефлекторный характер и обусловлена натяжением нервных ветвей ворот почки и её ложа. Одновременно возникают общая слабость, снижение аппетита, кишечные расстройства, похудание, депрессия и неврастения.
Прогрессирование заболевания в дальнейшем приводит к появлению новых или к значительному усилению ранее имевшихся симптомов нефроптоза. Боль может приобрести характер почечной колики. К этому времени обычно развиваются осложнения нефроптоза: пиелонефрит, почечная венозная гипертензия. АГ, гидронефротическая трансформация. В ряде наблюдений атака пиелонефрита, тотальная макрогематурия и АГ могут быть первыми клиническими признаками нефроптоза.
Осложнения
Пиелонефрит - наиболее распространённое осложнение нефроптоза. Хронический пиелонефрит осложняет течение последнего в 45% наблюдений, острый гнойный пиелонефрит - в 3%, а острый необструктивный пиелонефрит -в8,7% случаев. Затруднённый венозный отток и нарушение пассажа мочи по ВМП создают благоприятные условия для развития инфекции в межуточной тканн почки. Пиелонефрит резко ухудшает течение болезни. Возникает головная боль, повышенная утомляемость, боль в животе, лихорадка, транзиторная гипертензия.
Гидронефротическая трансформация не всегда сопровождает нефроптоз. так как нарушение оттока мочи при этом заболевании носит временный характер. Это осложнение более свойственно фиксированному нефроптозу с фиксированным перегибом мочеточника. Не исключено развитие гидронефроза при наличии доба-очного сосуда, стриктуры мочеточника, но гидронефротическая трансформация н мегауретер возникают нечасто.
поч аКР~" И микРогематурия при нефроптозе обычно оказываются следствием Во'чн°й венозн°й гипертензии. Они провоцируются физическим напряжением, ння fa аЮТ Чаще к КОНЦУ Рабочего дня и могут полностью исчезать после пребыва-тензн ЛЬНОго в п°кое или в горизонтальном положении. Почечная венозная гипер-Ння ве х?РактеРная для нефроптоза. создаёт необходимые условия для расшире-н форникальных зон и формирования венозного форникального канала.
почечЛ-? неФРоптозе носит вазоренальный характер, т.е. вызвана сужением статичрг аРтеРии в ответ на её натяжение и перекрут. Сначала возникает орто-мускулап ЭЯ АГ* При длительном существовании нефроптоза развивается фиоро-pervnonu Ь1И стеи03 почечной артерии вследствие микротравм её стенки при ПА РНОМ натяжении и перекруте.
н"*ГНОСТИКА
в соотй<и-??Осе больного можно установить, что возникновение тупой боли СВязьгАиСТВуюи,ей половине живота или в поясничной области имеет четкую п°ловнно 3„ИТКИМ спряжением. усиливается в вертикальном (обычно во второй
Пня) и стихает в горизонтальном положении и покое. При гематурии.
384 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
связанной с нефроптозом. также можно установить подобную закономерность Необходимо уточнить, какие заболевания были перенесены больным недавно имели ли место травмы, похудение. При осмотре обращают внимание на астенический тип телосложения, слабое развитие жировой клетчатки, сниженный мышечный тонус передней брюшной стенки. В процессе осмотра больного и беседы с ним особое внимание уделяют его нервно-психическому состоянию, уточняют характер головной боли, наличие изменений функций кишечника. Обычно у больного, особенно в вертикальном положении, удаётся пропальпировать опущенную почку* У каждого пациента при подозрении на нефроптоз АД измеряют в двух положениях - сидя и лёжа. Например, утром (в покое) измеряют АД в горизонтальном положении больного, затем - в вертикальном положении после умеренной нагрузки (ходьбы, лёгких прыжков). Наиболее точным методом диагностики АГ при нефроптозе считают суточное мониторирование АД.
Хромоцистоскопия при нефроптозе сравнительно редко позволяет обнаружить запаздывание выделения индигокармина. В экстренной цистоскопии нуждаются только больные с макрогематурией, у которых удаётся точно установить, из какого мочеточника кровь выделяется в мочевой пузырь.
В настоящее время для диагностики нефроптоза применяют в основном неинвазивные и малоинвазивные методики: УЗИ, УЗДГ почечных сосудов (для обнаружения гемодинамических нарушений). КТ. МРТ. дигитальную субтракционную ангиографию. В большинстве случаев эти методы позволяют точно установить диагноз. Сохраняет своё значение экскреторная урография, выполняемая в горизонтальном и вертикальном положении больного. Смещение почки определяют по отношению к позвонкам, сравнивая её расположение на рентгенограммах, выполненных в указанных положениях. Нормальная подвижность почек составляет высоту тела одного-полутора позвонков. Более выраженная подвижность почкн позволяет предположить нефроптоз. что можно подтвердить при УЗИ.
Радиоизотопные методы исследования имеют существенное значение для определения функций почек и их изменений в положении стоя, когда можно зафиксировать и измерить степень снижения секреции и замедления эвакуации мочи. При этом обнаруженное нарушение секреторной функции почек, нарастающее при динамическом наблюдении, считают дополнительным показанием к оперативному лечению нефроптоза.
Ретроградную пиелографию при нефроптозе выполняют крайне редко и с большой осторожностью.
В диагностике нефроптоза, особенно осложнённого АГ или форникальным кровотечением, не потеряли своего значения артериография и венография почек в вертикальном положении больного. Эти исследования позволяют провести дифференциальную диагностику с дистопией почки (по уровню отхождения почечной артерии) и определить наличие изменений в артериальной и венозной системе органа.
Для выбора метода лечения, установления показаний к операции и диагностики спланхиоптоза выполняют рентгенологическое исследование желудочно кишечного тракта (ЖКТ).
В обнаружении осложнений нефроптоза большое значение имеют лаборатор ные исследования крови и мочи, позволяющие диагностировать скрытое течени пиелонефрита (бактериурия, лейкоцитурия) или почечную венозную гипертен зию. В последнем случае наблюдают ортостатическую гематурию и (или) проте> нурию.
Дифференциальная диагностика
Прежде всего проводят дифференциальную диагностику нефроптоза и топни почки. Для этой цели используют пальпацию, экскреторную урограф
НЕФРОПТОЗ 385 «vn - ретроградную уретеропиелографию. но абсолютно точно диагноз можнп Йови?ь только с помощью КТ н ангиографии. Дистопия почки характеризу-Сотсттствием смешаемости органа в подреберье после перехода больного из Скального в горизонтальное положение, но это можно наблюдать и при фик-2юмнном нефроптозе. На экскреторных урограммах дисгопированная почка мп? незавершившая свои физиологический поворот по вертикальной оси имеет укороченный натянутый мочеточник, отходящий от лоханки почки, расположенной спереди или латерально. Только ангиография позволяет определить наличие дистопии и её вид. о чём свидетельствуют артерии, отходящие от аорты ниже |1?р» ап иного уровня. КТ и ангиография помогает обнаружить патологическую подвижность дистопированной почки (например, при поясничной дистопии) и определить необходимый уровень фиксации почки при выполнении в дальнейшем нефропексии.
При пальпации почки нередко возникает подозрение на опухоль органов брюшной полости, водянку жёлчного пузыря, спленомегалию, кисты и опухоли яичника, а если при этом присутствует гематурия, то врачу необходимо исключить возможную опухоль почки. Ведущие диагностические методы, применяемые для дифференциальной диагностики нефроптоза и перечисленных заболеваний, -УЗИ, КТ, аортография.
Прн почечной колике проводят дифференциальную диагностику с острыми заболеваниями органов брюшной полости и женских половых органов.
ЛЕЧЕНИЕ
При нефроптозе применяют консервативное и оперативное лечение. Консервативное лечение включает использование эластического бандажа, подобранного индивидуально, который больные одевают утром в горизонтальном положении тела на выдохе до того, как встать с кровати. Ношение бандажа сочетают с выполнением специального комплекса лечебной физкультуры для укрепления мышц передней брюшной стенки и пояснично-подвздошных мышц. Большую часть этих упражнений выполняют в положении лёжа илн на специальном тренажёре с приподнятым ножным концом. Упражнения с нагрузками в положении стоя, занятия некоторыми видами спорта, связанными с бегом, прыжками, поднятием тяжести, падениями, резко ограничивают или временно запрещают, сключение составляет плавание, оказывающее положительный эффект в комплексном лечении нефроптоза. Некоторым больным приходится менять работу, изанную с длительной ходьбой, ношением тяжестей, вибрацией. Если больной ред возникновением клинических симптомов нефроптоза значительно похудел, вокпЧеННе сочетают с усиленным питанием для увеличения слоя жировой ткани
ПОчки’ Выполнение этих рекомендаций, с одной стороны, содействует ®ызва ению степени нефроптоза, с другой — служит профилактикой осложнении, НрАпЫХ патологическим смещением почки.
НОЙ чягг°ПТОЗ;обнаРУженный случайно или являющийся следствием или состав-рацин 10 °°Щего спланхноптоза, не считают обязательным показанием к опе-РедкиГ^^ НеФР°ПТ03 лечат в основном консервативными методами и только в Оно согъ^ЧаЯ^ 1-1.5% больных) выполняют оперативное •
к 0»eDaiiuuT В фиксайин почки к её нормальному ложу. Необходимое тРе^? ЛОгическпй ~ сочетанне прочной и надёжной фиксации с сохранением ф СМеЩения _"0движности почки. Одновременно с ликвидацией патологи °ПеРация йр ПЧКИ УстРаняК)т и её ротацию вокруг вертикальной оси. Кром • * Рнзвитищ Д°ЛЖна изменять положение физиологической оси почки и Р ЯМС). оспалительного процесса вокруг неё (особенно в области е
386 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Показания к оперативному лечению нефроптоза:
❖ боли, лишающие больного трудоспособности;
❖ пиелонефрит, устойчивый к консервативному лечению;
❖ ВРГ. обычно ортостатическая АГ;
❖ почечная венная гипертензия с форникальным кровотечением:
❖ гидронефроз;
❖ нефролитиаз.
Противопоказания: общий сплахноптоз. пожилой возраст больных, тяжёлые интеркуррентные заболевания, неоправданно повышающие риск оперативного вмешательства.
Предоперационная подготовка зависит от осложнений нефроптоза. вызвавших необходимость выполнения нефропексии. При пиелонефрите назначают антибактериальное и противовоспалительное лечение; при форникальном кровотечении - гемостатическую терапию; при АГ - гипотензивные препараты и др. За три дня до операции ножной конец кровати больного приподнимают на 20-25 см для адаптации пациента к положению, в котором он будет находиться посте операции. Особое значение приобретает исследование коагулограммы, так как больной после операции довольно долгое время будет соблюдать постельный режим. Кроме того, такое положение тела обеспечивает перемещение почки вверх и способствует уменьшению боли или её исчезновению. Одновременно больные должны научиться совершать акт мочеиспускания лежа в постели.
С конца прошлого века описано свыше 150 способов нефропексии. Увлечение различными способами её выполнения до 30-х годов XX в. сменилось разочарованием в оперативном лечении нефроптоза. связанном с высокой частотой неудачных результатов. Новые патогенетические аспекты нефроптоза. выясненные в 50-х годах, вновь пробудили интерес к проблеме оперативного лечения заболевания. К этому времени многие из ранее описанных способов фиксации почки потеряли своё значение и их перестали использовать. Некоторые из них сохранили если не практическую, то по крайней мере историческую ценность.
Все существующие методы оперативного лечения нефроптоза можно разделить на следующие группы:
о фиксация почки швами, проведёнными в фиброзную капсулу или паренхиму органа;
❖ фиксация за фиброзную капсулу почки без её прошивания или с помощью её лоскутов при частичной декапсуляции органа;
о фиксация виепочечными тканями (паранефральной клетчаткой, мышцами) без прошивания нли с прошиванием фиброзной капсулы.
К наиболее распространённым вмешательствам первой группы относят:
о операцию по С.П. Фёдорову: фиксация почки кетгутом № 5 за фиброзную капсулу к XII ребру);
❖ аналогичную методику по Келли Додсону (1950) с фиксацией не только к XII ребру, но и к поясничным мышцам;
❖ модификацию метода Доминга (1980), при котором подвешивающую фиксацию дополняют подшиванием к поясничным мышцам паранефрального жира, поддерживающего почку под нижним полюсом.
Ко второй группе операций относят методики Альберрана-Мариона. Фогеля. Нарата. общий принцип которых - фиксация почки к XII ребру с помощью выкроенных лоскутов или в тоннеле фиброзной капсулы.
При операциях третьей группы для фиксации почки к XII или XI ребру исполь зуют различные аллопластические материалы: капрон, нейлон, перлон, тефлон "> перфорации и с перфорацией в виде полос, сеток, гамаков и др. е
Вышеуказанные операции не нашли широкого применения, так как 01,11 обеспечивают надёжной и прочной фиксации почки, часто приводят к развит
нефроптоз 387
рецидивов, лишают почку физиологической подвижности, нарушая таким образом её гемо- и уродинамику. Нередко после их выполнения возникает необходимость в повторной операции. Помимо этого, синтетические материалы вызывают развитие вокруг почки значительного воспалительного процесса с образованием рубцов, которые также лишают орган подвижности и изменяют положение его продольной оси.
Наиболее физиологичными в настоящее время считают операции четвёртой группы, позволяющие достичь нефропексии с помощью мышечных лоскутов.
Наиболее удачным считают метод Rivoir (1954). при котором почку фиксируют мышечным лоскутом к XII ребру, что практически лишает орган подвижности. В 1966 г. была предложена модификация этого вмешательства - операция Пытеля-Лопаткина, нашедшая наиболее широкое распространение. Её выполняют, как правило, под эндотрахеальным наркозом с управляемым дыханием.
Предложено несколько модификаций этого вмешательства. При наличии добавочного сосуда в нижнем сегменте почки Е.Б. Мазо (1966) предложил для профилактики его сдавления расщеплять мышечный лоскут. Ю.А. Пытель (1978) рекомендовал всегда выполнять нефропексию расщеплённым мышечным лоскутом не только для более прочной фиксации органа, но и для профилактики колебательных движений почки в латеральную и медиальную стороны. М.Д. Джавад-Заде (1976) предложил проводить мышечный лоскут в поперечном субкапсулярном тоннеле под нижним полюсом почки. Ю.С. Тащиев (1976) использовал для фиксации почки фасциально-мышечный лоскут из поперечной мышцы живота.
После операции больной обычно сохраняет постельный режим до 14-го дня. В первые семь дней ножной конец кровати приподнят на 10-15 см. Противовоспалительную терапию продолжают 10-14 дней. Для предупреждения натуживания во время дефекации больным назначают слабительное и микроклизмы. После прекращения выделений из раны дренаж удаляют.
В настоящее время ряд авторов представили несколько новых методов оперативного лечения нефроптоза. Сотрудниками Омской государственной медицинской академии предложен способ мини-доступиой иефропексии, заключающийся в использовании кольцевого ранорасширителя с осветителем для формирования операционного поля типа «бочонка» с целью снижения травматичности при нефропексиях и сохранения достаточного функционального эффекта.
Авторы из Екатеринбурга используют в своей работе метод малоинвазивной нефропексии, особенность которого состоит в использовании ретроперитонеоскопа и бинокулярной оптики с 4-6-кратным увеличением, что способствует уменьшению количества осложнений в интра- и послеоперационном периоде, сокращению времени оперативного вмешательства и более ранней активизации пациентов в послеоперационном периоде.
Сторонники выполнения нефропексии методом перкутанной нефростомии Пверждают, что она эффективна в оперативном лечении нефроптоза и может ыть сопоставима по результатам с лапароскопической нефропексией (88.2% Удовлетворительных результатов). Суть метода заключается в выполнении перку* анной нефростомии при нефроптозе. Нефростомический дренаж удаляют через сколько суток после операции. Однако следует учитывать, что при этой опера-вит пР°ИСХодит травмирование паренхимы почки, повышающее вероятность раз-ПОчИя таких осложнений, как почечное кровотечение, субкапсулярная гематома ки- ДЛИтельно незаживающие свищи, мочевой затёк, гнойно-воспалительные Цессы в забрюшинном пространстве и др.
Мет СВязи с широким внедрением в урологическую практику малоинвазивных ляп,ДОв оперативного лечения в настоящее время широко применяют способ аР°скопической нефропексии.
388 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Техника её выполнения отлйчна от традиционной операции по Н.А. Лопаткину.
В последнее десятилетие нефропексню всё чаще выполняют лапароскопическим методом, но при этом, поскольку почку широко не выделяют, её подвешиванием за верхний сегмент невозможно устранить ротацию органа. В связи с этим ряд авторов предлагают модифицированную фиксацию почки искусственными материалами. в частности расщеплённым лоскутом из проленовой сетки, что позволяет нивелировать указанный выше недостаток лапароскопической нефропексии. При этом последняя позволяет получить хорошие и удовлетворительные отдалённые результаты в 98,3% случаях.
Техника лапароскопической нефропексии
Оперативное вмешательство выполняют из четырёх лапаропортов в положении больного иа здоровом боку с опущенным головным концом операционного стола.
В отличие от традиционной операции по Н.А. Лопаткину, выкроенный фиброзный мостик по передней поверхности почки пересекают посередине. Мышечный лоскут из т. iliopsoas, дистальный конец которого перевязывают нитью полисорб, укладывают на переднюю поверхность почки между лоскутами отслоённой фиброзной капсулы и высоко фиксируют за нить к жировой капсуле. Отслоённые листки фиброзной капсулы укладывают на мышечный пучок и фиксируют 4-6 титановыми клипсами.
По завершении фиксации почки задний листок париетальной брюшины закрывают несколькими титановыми клипсами или ушивают атравматической нитью с использованием аппарата «Эндостич* или ннтраабдоминальным ручным швом. Ретроперитонеальное пространство дренируют тонкой трубкой на 12-24 ч.
Пациенты в послеоперационном периоде в течение шести дней соблюдают строгий постельный режим (головной конец кровати опущен). Недостатком этого варианта лапароскопической нефропексии (как и открытой нефропексии) считают длительное пребывание больного в постели.
Фиксация почки с помощью полипропиленовой сетки позволяет рано активизировать больного; уже на следующие сутки он может ходить.
Техника фиксации почки при нефроптозе полипропиленовой сеткой состоит в следующем. Выполняют доступ из трёх лапаропортов, расположенных на стороне поражения. Троакары диаметром 10 и 11 мм располагают на передней брюшной стенке: троакар диаметром 10 мм — по средней ключичной линии на уровне пупка. 11 мм - по передней аксиллярной линии (под рёберной дугой), а один троакар диаметром 5 мм - по передней аксиллярной линии над крылом подвздошной кости.
Целесообразно введение троакара для лапароскопа с косой оптикой по передней аксиллярной линии на уровне пупка.
Полоску полипропиленовой сетки шириной 2 см и длиной 7-8 см фиксируют к мышцам поясничной области скорняжной иглой двумя П-образнымн лигатурами через разрез кожи длиной 1 см под XII ребром по передней лопаточной линии. Узлы П-образных швов погружают глубоко в подкожную клетчатку, а на кожную рану накладывают один узловой шов. Другой конец полипропиленовой сетки разрезают продольно на 3-4 см и фиксируют герниостеплером в виде буквы «V» на передней поверхности почки, смещённой ретрактором вверх.
При выполнении лапароскопической нефропексии в раннем послеоперационном периоде значительно раньше восстанавливаются физиологические параметры подвижности почки (по сравнению с открытым методом). Этот факт можно объ яснить более щадящей лапароскопической техникой. Происходит ранняя активи зация пациента после оперативного вмешательства, что в значительной сте”е” улучшает психоэмоциональное состояние больного и предопределяет спокойн дальнейшее течение послеоперационного периода.
нефроптоз 3gg
ПРОГНОЗ
Прогноз благоприятный. Рецидивы заболевания пап™
тактики, техника выполняемой операции н прогноз зя6п™иЛбр опеРативиой заболеваний иоЦ мй"Е! "Г
"Р» «-Р-
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ ✓
Глава 21
Нефрогенная гипертензия
Нефрогенная (почечная) гипертензия - реноваскулярная гипертензия - патологическое состояние, характеризующееся стойким повышением АД. Из большого числа больных, страдающих АГ, у трети она имеет нефрогенный характер, т.е. обусловлена заболеванием почек и их сосудов.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Нефрогенная гипертензия занимает одно из первых мест среди вторичных, или симптоматических, АГ и встречается у 5-16% больных. Она приводит к осложнениям, являющимся причиной снижения или утраты трудоспособности и смерти больных.
ВРГ встречается у 1-7% больных АГ.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Нефрогенную АГ делят на две формы: вазоренальную и паренхиматозную.
ВРГ — это симптоматическая АГ, возникшая в результате ишемии почечной паренхимы на фоне поражения магистральных почечных артериальных сосудов. Реже ВРГ называют фибромускулярной дисплазией почечных артерий и артериовенозной мальформацией. ВРГ делят на две формы: врождённую и приобретённую.
С паренхиматозной почечной АГ могут протекать чуть ли не все диффузные заболевания почек, при которых гипертензия связана с поражением её клубочков и внутрнорганных мелких артериальных сосудов.
ЭТИОЛОГИЯ
Причинами ВРГ могут служить приобретённые и врождённые заболевания или патологические состояния.
Врождённые поражения
• Фибромускуляриая дисплазия почечной артерии (наиболее частая врождённая причина), артериовенозная фистула почки, кальциноз, аневризма, тромбоз или эмболия почечной артерии, гипоплазия почечной артерии, аномалии развития аорты и почечной артерии (атрезия и гипоплазия почечных артерий), стенозы, тромбозы вен, травмы сосудов почек, подковообразная, дистопированная и патологически подвижная почка.
• Аномалии мочевого пузыря, мочеиспускательного канала и мочеточников.
НЕФРОГЕННАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ 3«j-j
Поиобретённые поражения
Хоосклероз почечной артерии (наиболее распространённая причина), нефроп-люмбоз почечной артерии или крупных ее ветвей, неспецифический аорто-t“L»hhT (болезнь отсутствия пульса, болезнь Такаясу) с поражением почечной ’тетии. узелковый периартериит, аневризма почечной артерии, артериовенозная ^лула (чаще всего в результате травмы), сдавление почечной артерии извне Солью, кистой почки, спайками, гематомой).
ВРГ в 99% наблюдений определяется двумя заболеваниями: атеросклеротическим поражением почечной артерии (60-70%) и фибромускулярной ее дисплазией (30-40%). Остальные причины встречаются крайне редко и в совокупности составляют не более 1% случаев.
Тромбоз и эмболия, являясь окклюзионными формами поражения почечных артерий, нередко приводят к АГ. Наконец, ВРГ может развиться вследствие сдавления магистральных почечных артерий опухолью, кистой, спайками, организовавшейся гематомой и т.п.
Паренхиматозная форма почечной АГ может возникать на фоне острых и хронических гломерулонефритов, хронического пиелонефрита, обструктивных нефропатий, поликистоза почек, простых кист почек, в том числе множественных, диабетической нефропатии, гидронефроза, врождённой гипоплазии почек, травмы почек, ренинсекретирующих опухолей, ренопривных состояний, первичной задержки натрия (синдромы Лиддла, Гордона), системных заболеваний соединительной ткани (системная красная волчанка, системная склеродермия), туберкулёза почек. Значительно реже (около 20%) почечная гипертензия выявляется при заболеваниях почек с поражением канальцев и интерстиция (амилоидоз почек, интерстициальный лекарственный нефрит, тубулопатии).
ПАТОГЕНЕЗ
В конце XIX в. Тигерштедт и Бергман (1898), экспериментируя с вытяжками из коркового слоя почек, открыли ренин - гормон, который сыграл огромную роль в учении об АГ.
Исследования показали, что любое сужение почечных артерий, приводящее к ишемии паренхимы почек, обусловливает повышение выработки ренина в юкстагломерулярном аппарате (ЮГА) почек. Образование ренина - сложный процесс. Первым звеном этого процесса является синтез препроренина, протеи-пд|,[^СТ0Я11<его из сигнального пептида и прорениновой структуры. Сигнальный расщепляется в эндоплазматической сети, а гликозилированный проренин Р ОДит через аппарат Гольджи, где превращается в активный ренин. Молекулы пианггп0”^3^101 г₽анУлы» которые затем выталкиваются в межклеточное про-нлинх ° Синтез ренина клетками ЮГА зависит от тонуса афферентных артериол РегуляпмНТ??М^>ального давления- Секрецию ренина регулирует почечная баро-огношеи Стеноэ почечной артерии, приводя к снижению АД в дистальных по fapoDeiJ^ НеМУ сосУдах и уменьшая тонус афферентных артериол, стимулирует цевойств ₽Ы плотного пятна (macula densa) - тесно связанного с ЮГА канальца син^м^Ы’в РезУльтате чего усиливается синтез ренина.
иейрогумо Рени?а ЮГА почек влияет ряд факторов. Стимуляция симпатической от ночечнп>аЛЬН°й ак™вности ведёт к усилению выработки ренина независимо Воздействирм Кровотока и гломерулярной фильтрации. Этот эффект опосредован Н|,гибитопны На Р"адРенер™ческие рецепторы. Кроме того, в почках существуют ТИпов зависит а'адРеноРецепторы. Реакция на стимуляцию рецепторов обоих “ия. почечнп °Т комбинированного влияния изменений перфузионного давле-Тели Могут ич? кР°вот°ка и гломерулярной фильтрации, причём все эти показа-ИатРИем топм МеНЯТЬСЯ под воздействием симпатической активности. Нагрузка ” озит, а истощение его запасов стимулирует экспрессию ренинового
392 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
гена и секрецию ренина. Уменьшение перфузионного давления стимулирует, а его повышение подавляет секрецию ренина. В то же время на секрецию ренина влияют и многие другие факторы, в частности ангиотензин II - активный продукт метаболизма ренина, фермент, обладающий мощным гипертензивным действием. Ангиотензин II подавляет секрецию ренина по механизму обратной связи.
В настоящее время известно, что синтезированный в почках ренин под влиянием фермента печени ангиотензиногена соединяется с а,-глобулином крови, образуя полипептид - ангиотензин, обладающий вазопрессорным действием. Ангиотензин существует в двух формах: неактивный ангиотензин I н обладающий мощным вазопрессорным действием ангиотензин II. Первая форма трансформируется во вторую под влиянием ангиотензинпревращающего фермента (АПФ). Ои относится к цинксодержащим металлопротеазам. Большая часть АПФ связана с клеточными мембранами. Он существует в двух формах: эндотелиальной и тестикулярной. АПФ широко распространён в большинстве тканей организма. В отличие от ренина АПФ не обладает специфичностью и способен воздействовать на многие субстраты. Один из таких субстратов - брадикинин, вещество, обладающее депрессорными свойствами и относящееся к калликреин-кининовой системе. Снижение активности АПФ, вызывает уменьшение выработки ангиотензина II и одновременно повышает чувствительность сосудов к брадикинину, ведёт к снижению АД.
Ангиотензин 11 оказывает гипертензивное действие как непосредственно, влияя на тонус артериол, так и через стимуляцию секреции альдостерона. Гйпертензивное действие альдостерона связано с его влиянием на реабсорбцию натрия. Вследствие этого увеличивается объём внеклеточной жидкости и плазмы, повышается содержание натрия в стенках артериол, что ведёт к их набуханию, повышению тонуса и усилению чувствительности к прессорным влияниям. Взаимодействия ренина, ангиотензина и альдостерона, характеризующиеся как положительными, так и отрицательными обратными связями, получили название ренин-ангиотензин-альдостероновой системы.
Установлено, что ткань почки способна продуцировать вещества, обладающие непосредственными или косвенными депрессорными свойствами. Обнаружено депрессорное действие калликреин-кининовой системы, сосудорасширяющее действие простациклина, одновременно стимулирующего секрецию ренина. Между прессорными и депрессорными веществами, вырабатываемыми почками, существует тесная взаимосвязь.
Таким образом, патогенез нефрогенной АГ весьма сложен и связан с несколькими основными факторами: задержка натрия и воды, дизрегуляция прессорных и депрессорных гормонов (повышение активности почечных и непочечных прессорных гормонов и недостаточность депрессорной функции почек), стимуляция секреции вазопрессина, угнетение выделения натрийуретического фактора, повышение образования свободных радикалов, ишемия почки, генные нарушения.
Функция почек при этом может быть в норме, но чаще она медленно, но прогрессивно снижается, достигая 85-90% дефицита при развитии ХПН.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Нефрогенная гипертензия обусловлена нарушением перфузии почечной ткани вследствие заболевания или патологического состояния, ведущего к резкому ограничению почечного кровотока. При этом почки одновременно могут быть причиной АГ и органом-мишенью этого патологического состояния, усугубляя течение болезни. Наиболее частая причина — атеросклеротическое сужение маги_ стральных почечных артерий. ВРГ при нефроптозе обычно носит ортостатический характер и обусловлена перегибом нли натяжением почечной артерии.
НЕФРОГЕННАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ 393
ДИАГНОСТИКА
При подозрении на нефрогенную (почечную) АГ диагностический алгоритм сложен и состоит из нескольких этапов, которые завершаются уточнением её причины (вазоренальной или паренхиматозной), определения функциональной значимости выявленных поражений почечной артерии при ВРГ, так как это ординальным образом влияет на выбор тактики лечения. Для врача-уролога практически это сводится к подтверждению или исключению вазоренальной причины гипертензии. При вазоренальном характере заболевания больной находится под наблюдением уролога (сосудистого хирурга) совместно с терапевтом (кардиологом), в ходе которого решается вопрос о возможности оперативного лечения болезни с целью снижения или стабилизации АД. При отсутствии данных за ВРГ или если состояние больного не позволяет выполнить радикальное оперативное лечение при ВРГ, он передаётся под наблюдение и лечение у терапевта (кардиолога).
На первом этапе предусматривается тщательное общеврачебное обследование, включающее целенаправленное изучение жалоб больного и сбор анамнеза, измерение АД на руках и ногах, аускультацию сердца и крупных сосудов. К сожалению, анамнез н течение ВРГ не обладают чувствительностью и специфичностью для установления диагноза. Некоторые анамнестические данные и симптомы лишь предполагают наличие ВРГ. Данные физического обследования имеют большую
предварительную ценность в выявлении ВРГ, чем анамнестические данные, однако отсутствие таких объективных признаков не исключает диагноза ВРГ. Выявление сосудистых шумов или других проявлений системных сосудистых поражений предполагает наличие ВРГ, но не служит основанием для установления диагноза. Внезапное и быстрое повышение АД, резистентность АГ к мощному комбинированному лечению или «беспричинная» утрата контроля АД значительно чаще отмечаются при ВРГ. чем при ГБ. Стеноз почечных артерий более распространён сРВДи бальных с системными, и в особенности с атеросклеротическими, поражениями артерий. Кроме того, методом перкуссии можно выявить выраженную гипертрофию левого желудочка, происходящую от длительной тяжёлой гипертензии.
Для ВРГ не обязательна, но очень характерна ситуация, когда у больного очень дикар°е ЛА На Фоне нормальной частоты сердечных сокращений, или даже бра-тийПиР°водят клинический и биохимический анализы крови (последний предусма-тривает определение содержания в крови мочевины, креатинина и электролитов), и анализ мочи, анализ мочи по Зимницкому. пробу Каковского-Аддиса Вып КтеРИологический анализ мочи. Обязательно исследование глазного дна. олняется проба с одноразовым приёмом каптоприла.
УЗДгИн«РУментальным методам, применяемым на этом этапе, относятся УЗИ и почек, динамическая нефросцинтиграфия с ”’1-гиппураном.
гпаАи^?Р°м этапе Для выявления поражений почечных артерий проводят ангио-Рий ил лДИционнУю аортографию, селективную ангиографию почечных арте-На Л1И<₽РОВУЮ субтракционную ангиографию).
значимо™84 этапе лля уточнения природы АГ. определения функциональной тактики* ПоРажений почечной артерии и оптимизации интраоперационной ское игтИССЛедУют Центральную гемодинамику, выполняют радиоиммунологиче-полой при А°Вание УРОВНЯ ренина в крови, полученной из почечных вен и нижней л с еНЫ’а также фармакорадиологическую пробу с каптоприлом.
’0^Рнан диагностики
устаип^еНИе УРОВНЯ ренина в периферической крови
ИИ|°Уоояи Н0,41,0 Уменьшение потребления и экскреции натрия ведёт к повыше-н ня ренина. У человека уровень ренина плазмы резко колеблется в течение
ДО КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
суток. И поэтому его однократное измерение неинформативно. Кроме того, прак-тмчески все антигипертензивные лекарственные средства оказывают значительное влияние на уровень ренина крови. Поэтому их необходимо отменять по меньшей мере, за 2 нед до исследования, что опасно для больных тяжёлой гипертензией.
Одноразовая каптоприловая проба
После того как был создан первый экспериментальный ингибитор ангиотензина П, а затем и другие ингибиторы ангиотензина II и АПФ, исследования показали, что под влиянием ингибиторов ангиотензина И при стенозе почечных артерий повышается секреция ренина ишемизированной почкой. Положительный результат одноразовой пробы с каптоприлом указывает на ренннзависимый характер АГ, но не позволяет установить диагноз ВРГ. Именно поэтому применение только одноразовой каптоприловой пробы для скрининга ВРГ не достаточно.
Общий анализ крови. Редко возможен эритроцитоз вследствие избыточной продукции эритропоэтина поражённой почкой. При этом отмечается изолированная стимуляция красного ростка костного мозга: ретикулоцитоз, чрезмерно большое число эритроцитов, чрезмерно высокий, но соответствующий эритроцитозу уровень гемоглобина, хотя каждый отдельно взятый эритроцит или ретикулоцит совершенно нормален.
Общий анализ мочи. Возможна небольшая протеинурия (до 1 г/сут), эритро-цитурия. реже - незначительная лейкоцитурия.
Биохимический анализ крови. При отсутствии выраженной ХПН изменения могут не выявляться, а у больных с сопутствующими заболеваниями выявляются изменения характерные для этих заболеваний (у больных с распространённым атеросклерозом - высокий уровень липопротеинов низкой и очень низкой плотности, холестерина и т.д.).
Проба Реберга - всем больным с длительной и выраженной гипертонией любого происхождения, в том числе и с подозрением на нефрогенную, для выявления ХПН.
Суточная экскреция белка исследуется при необходимости дифференциальной диагностики с первичными клубочковыми поражениями.
Определение альдостерона в периферической крови выполняется для исключения или подтверждения вторичного гиперальдостеронизма одновременно с исследованием уровня ренина.
Холтеровское мониторирование АД и ЭКГ показано для дифференциальной диагностики в сложных и неоднозначных случаях.
Инструментальные методы
Задача инструментальных методов исследования — найтн поражение почечных сосудов и доказать асимметричный характер нефропатии. Если поражение почек симметрично, то обычно это свидетельствует о паренхиматозной почечной гипертензии вследствие разных нефропатий и первичного симметричного нефро* склероза.
Эти методы исследования направлены на изучение строения почек, осо оенно их васкуляризации, и позволяют судить о функции почек. К структурно^ функциональным исследованиям относят экскреторную урографию, ультразву ковые методы исследования, КТ и магнито-резонансную визуализацию мочево
Обзорная урография и экскреторная урография имеют несколько особенностей их выполнения. Экскреторную урографию обычно выполняют в ходе ангиогр фического исследования для оценки структурного и функционального состоЯН_. почек. На фоне явной декомпенсации ХПН введение РКВ противопоказано нз-за их нефротоксичности (опасность резкого обострения ХПН), кроме того, исследо вание на таком фоне малоинформативно.
НЕФРОГЕННАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ 395
Необходимо воздержаться от экскреторной урографии и при слишком высокой гипертензии и проводить её только после хотя бы временного снижения АД любым короткодействующим препаратом (например, клонидином).
Первый снимок выполняется немедленно после введения контраста, второй — через 3-5 мин. далее решения принимаются согласно результатам, полученным на первых снимках.
Характерно запаздывание контрастирования почки с поражённой стороны, асимметрия почек, замедленное выделение контрастного вещества на стороне поражения на ранних рентгенограммах, ранняя и стойкая нефрограмма, гиперконцентрация контрастного вещества на поздних урограммах со стороны поражения, а при тяжёлом нефросклерозе поражённая почка вообще может не контрастироваться.
Ультразвуковое исследование почек и почечных артерий
Ультразвуковая оценка размеров почек недостаточно чувствительна. Даже при выраженном стенозе почечной артерии размеры почек остаются нормальными. Кроме того, ультразвуковое определение размеров почек в значительной мере зависит от применяемого метода исследования. Поэтому сравнительные размеры почек оказались бесполезными для скрининга стеноза почечных артерий при ВРГ.
УЗДГ и дуплексное сканирование (сочетание ультразвукового сканирования и допплерографии) — более эффективные методы оценки почечных артерий. Стеноз
артерии влияет на характер внутрисосудистого кровотока, увеличивая его скорость в области поражения и создавая турбулентность в области постстенотического расширения. Поскольку дуплексное УЗИ позволяет получить информацию о кровотоке, оно имеет большее значение в выявлении гемодинамических нарушений в почечных артериях, чем в обнаружении стеноза почечных артерий.
Таким образом, УЗИ и допплер-УЗИ могут выявить признаки нарушения кровотока по поражённой почечной артерии, признаки нефросклероза с поражённой стороны и возможную компенсаторную гипертрофию противоположной почки.
Внутрисосудистая ультразвуковая визуализация почечных артерий относится к стандартным методам изучения их анатомических особенностей в клинике. В большинстве случаев она позволяет выявить ВРГ и провести дифференциальную диагностику между двумя основными её причинами - атеросклерозом и фибро-мускулярной дисплазией. Однако в связи с инвазивным характером метода его нельзя рассматривать как пригодный для целей скрининга.
Радиоизотопная сцинтиграфия почек
Методы радиоизотопной диагностики определяют секреторную функцию проксимальных канальцев, уродинамику ВМП. а также топографо-анатомические. Функциональные и структурные особенности почек. С этой целью используют инамическую нефросцинтиграфию с препаратом, транспорт которого осущест-««я пРеимУЩественно путём секреции в проксимальных канальцах почек — Ьгиппураном.
иенпН°Та<^ия или Аинамичекая нефросцинтиграфии могут выявить асимметрию ацияГ₽аФИЧеских КРИВЫХ или изображений почек. Однако вполне возможна ситу-повы' К°ГДа Уменьшение диаметра почечной артерии полностью компенсируется обой-п^^м АД" В этом случае значимой асимметрии может и не быть. Тогда не (обыч э Й ПР°®Ы с каптоприлом. Для этого больному снижают АД каптоприлом Довани° а мг единовременно), затем повторно выполняют изотопное иссле-(значим АсимметРия кривых или изображений должна появиться или усилиться Ю% от ЫМ считается падение фильтрации с поражённой стороны более чем на
♦ п,пИсходного уровня). Это мероприятие доказывает два факта:
ц еРтензия является вазоренальной, так как есть значимое падение фильтра-
-и с поРажённой стороны в ответ на падение системного АД:
СИн®ртеизия является высокорениновой, что характерно для описываемого «Рома и в дальнейшем поможет в назначении схемы терапии.
396 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Однако не всегда ВРГ высокорениновая, иногда она бывает и при нормальном уровне ренина.
Так как основная задача изотопных методов исследования - подтверждение или опровержение симметричности нефропатии, бессмысленно и экономически нецелесообразно выполнять их при единственной почке, когда все вопросы, связанные с функцией почки, разрешаются нефрологическими лабораторными пробами.
Компьютерная томография и магнито-резонансная томография
КТ позволяет оценить состояние сосудов брюшной полости, в первую очередь аорты и её ветвей, и выявляет заболевания сосудов почек. Использование внутривенного введения РКВ в минимальных количествах визуализирует стенки сосудов. Данные КТ хорошо коррелируют с результатами ангиографии. Наиболее достоверна в плане выявления причин ВРГ МСКТ, которая в настоящее время практически вытеснила почечную артериографию, выполняемую с этой же целью. Альтернативой ангиографии в некоторых случаях может быть МРТ.
Ангиография в диагностике поражений почечных артерий
Наиболее надёжный метод исследования почечных артерий для диагностики ВРГ - рентгеноконтрастное исследование. Ангиография определяет характер, степень и локализацию поражения почечных сосудов.
Прижизненное рентгенологическое исследование сосудов человека с введением контрастного вещества впервые выполнили Sicard и Forestier в 1923 году. В конце 20-х - начале 30-х годов прошлого столетия аортоартериография благодаря работам Dos Santos и соавт. постепенно входит в клиническую практику, но широкого распространения в диагностике заболеваний артериальной системы не получает. Настороженное отношение к аортографии в то время объясняется высокой токсичностью применявшихся контрастных веществ и тяжёлыми реакциями на их введение, а также опасностью осложнений, обусловленных пункцией аорты и артерий. Кроме того, диагностика многих заболеваний артериальной системы, в том числе поражений артериальной системы почек, в тот период представляла чисто академический интерес, так как большинству больных с ВРГ выполняли нефрэктомию.
Новый этап в развитии ангиографии относится ко второй половине 30-х годов. Этому способствовал синтез относительно малотоксичных РКВ и первые успешные радикальные операции иа аорте и крупных артериях. В конце 40-х — начале 50-х годов аортография получает всё большее распространение как высокоинформативный метод диагностики заболеваний артериальной системы, почек, забрюшинного пространства, сердца и головного мозга. В 1953 г. S.J. Seidinger сообщает о разработанной им методике чрескожной катетеризации аорты. Эта методика с использованием специального проводника заменяет иглу, находящуюся в аорте, на полиэтиленовый катетер. Н.А. Лопаткин — первый из отечественных исследователей — выполняет почечную ангиографию в 1955 г.
Немаловажную роль в эволюции метода аортоартериографии играет создание мощных рентгеновских установок для ангиографии с электронно-оптическим усилением и телевизионной системой наблюдения, а также применение трийодистых органических РКВ. Прогресс электроники и вычислительной техники в конце 70-х годов приводит к созданию принципиально нового метода рентгенокон трастного исследования сосудов — дигитальной (или цифровой) субтракционно ангиографии. Дальнейшее совершенствование метода возможно благодаря ооъ единению рентгеновской и электронно-вычислительной техники, используюше одновременно принцип усиления изображения сосудов и субтракции (вычит ния) изображения мягких тканей и костей. Сущность метода состоит в том. 4 компьютерная обработка рентгеновского изображения подавляет его фон. т- _ устраняет изображение мягких тканей и костей и одновременно усиливает ко
НЕФРОГЕННАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ 397 тестирование сосудов. Это хорошо визуализирует артерии и вены. Тем не менее воач должен помнить о возможности технической ошибки в выявлении некоторых лопм поражения почечных артерий и при наличии других веских доводов в пользу диагноза ВРГ продолжить исследования.
Показания к ангиографии:
• высокая стабильная или злокачественная АГ, резистентная к комбинирован* ной антигипертензивной терапии;
•поаышеное АД, обусловленое другими заболеваниями:
♦ паренхиматозные болезни почек (диффузный гломерулонефрит или хронический пиелонефрит);
огормонпродуцирующие опухоли надпочечников;
❖ коарктация аорты, особенно у больных молодого возраста;
❖ генерализованные заболевания артерий (атеросклероз, фибромускулярная дисплазия, узелковый периартериит, артериит аорты и её ветвей);
❖ заболевания, характеризующиеся развитием тромбозов и эмболий артерий;
❖ снижение секреторной функции почки по данным динамической нефрос-цинтиграфии.
Наличие признаков стеноза почечных артерий, выявленных на этапах предыдущего обследования, служит дополнительным критерием целесообразности проведения ангиографии. Ангиография показана больным, потенциально подлежащим восстановительным операциям на сосудах почки, и позволяет установить форму, объём и локализацию поражения почечных сосудов. При этом в ходе исследования возможен забор крови раздельно из каждой почки для последующего определения уровня ренина, что увеличивает достоверность анализа.
Отсутствие у больного с высокой стабильной АГ, рефрактерной к комплексной терапии, каких бы то ни было жалоб не только не ставит под сомнение целесообразность ангиографии почечных артерий, но, напротив, служит дополнительным доводом в пользу её проведения.
Противопоказания к проведению почечной ангиографии немногочисленны и большей частью не носят абсолютного характера. Так, при непереносимости боль-препаратов йода возможно применение нейодистых контрастных веществ, больным с почечной недостаточностью при наличии чётких показаний к ангио-фафическому исследованию вместо традиционной ангиографии проводят арте-мбпЬН^Ю ^игитальную субтракционную ангиографию. Больным, страдающим пол леваниями’ сопровождающимися повышенной кровоточивостью, в период Анги>Т0Вх< к исследованию проводят специфическую гемостатическую терапию. вепо°Г₽а^ИЮ также не стоит выполнять на фоне высокой гипертензии, так как м1ткГНость возникновения гематомы в месте пункции бедренной артерии во “"Jo Раз увеличивается.
иосп.СпЛЮТНЫМИ пРотивопоказаниями являются декомпенсация ХПН (возмож-тяжрпа заития ОПН). терминальная стадия почечной недостаточности и крайне 0„°е °?щее состояние больного.
гр»4цп| у61?"1" ангиографии. Различают лёгкие и тяжёлые осложнения ангио-артепий К л®гким осложнениям относят небольшие гематомы в области пункции 1УРы топ ГОЛОвнУ«о боль, тошноту, рвоту, кратковременное повышение темпера-0сложи«ч?’а03^0^’ непР°Должительный спазм артерий и т.п. Большинство этих пэеркп р обусловлено действием йодистых соединений, используемых в каче-бсяожирй «Ведением в клиническую практику менее токсичных РКВ частота этих
Тяжёжи Значительно уменьшилась.
*осгоо₽ осложнения ангиографии:
* ОПН* НаРУшение мозгового нли коронарного кровообращения;
398 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
❖ выраженная АГ;
❖ массивная тромбоэмболия;
❖ повреждение интимы артерии, ведущее к расслоению её стенки;
❖ перфорация стенки артерии, сопровождающаяся кровотечением, формированием пульсирующей гематомы и артериовенозного соустья:
о отрыв катетера или проводника.
Тяжёлое осложнение может быть причиной смерти больного.
Общий недостаток описанных методов обследования больного - косвенный характер информации о поражении почечных артерий при ВРГ. Единственный метод, прижизненно определяющий структурные изменения в почках. - это морфологическое исследование биоптатов почки. Однако биопсия почки небезопасна из-за риска внутреннего кровотечения. Кроме того, в ряде случаев имеются медицинские противопоказания к её проведению.
Дифференциальная диагностика
ВРГ дифференцировать приходится со всеми остальными хроническими симптоматическими гипертониями, реже с ГБ.
Ренопаренхиматозная АГ. Выполнение радиоизотопного исследования, подтверждающего симметричность поражения почек, позволяет решительно исключить ВРГ. Далее поражение почечных сосудов определяется илн отвергается допплер-УЗИ. Последними этапами дифференциальной диагностики являются изотопное исследование с каптоприлом и ангиография.
Первичный гиперальдостероннзм. Обычно состояние этих больных определяется не столько гипертонией, сколько гипокалиемией, а тяжесть состояния не зависит от объёма поражения надпочечников. Характерны жалобы на мышечную слабость, причём непостоянную во времени и иногда крайней степени выраженности. могут быть отёки, а от мочегонных (петлевых и тиазидных) их состояние ухудшается. Гипотензивную терапию трудно подбирать. Возможны нарушения ритма (с соответствующими изменениями на электрокардиограмме) и полиурия в результате гипокалиемической нефропатии. Повышенный уровень ренина, выявленный на фоне отмены терапии, позволяет однозначно исключить первичный гиперальдостеронизм.
Синдром н болезнь Иценко-Кушинга. При этих заболеваниях у больных имеется характерный внешний вид, дистрофия кожи, поражение костей и стероидный диабет. Может выявляться задержка натрия и низкий ренин. Диагноз подтверждается определением повышенного уровня кортикостероидов в крови.
пухоль почки, продуцирующая ренин. Происхождение гипертонии у этих ольных такое же. как и при вазоренальной форме, однако отсутствуют изменения магистральных почечных артерий.
Феохромоцитома и другие опухоли, продуцирующие катехоламины, римерно в половине случаев заболевание проявляется типичными катехоламиновыми кризами с соответствующими жалобами и отсутствием признаков поражения почек, риз может купироваться внутривенным введением а-блокатора фентолами-на, однако ввиду редкости таких больных и крайне узкого спектра применения фен толамина обычно применяют нитропруссид натрия. Диагностика феохромоцитомы не должна основываться на сведениях об эффективности каких-либо препаратов.
половине остальных случаев гипертония протекает относительно лабильно с некоторым вегетативным компонентом. Крайняя вариабельность клиническом пт^<ИНЫ заб°леваиия диктует при обследовании больных с подозрением иа сим
этическую АГ включать анализ экскреции продуктов метаболизма катехол И1СмС мочои’ кот°рый можно выполнять на фоне терапии.
шт г.£КТаЦИЯ аоРты' Обычно больные молодого возраста, несмотря на вы У ертензию, с хорошим самочувствием и вызывающей недоверие прев
нефрогенная гипертензия ggg ходной физической выносливостью, имеют отлично развитую мускулатуру верхних конечностей и гипотрофию мышц (особенно икроножных) ног. Высокое АД выявляется только в артериях верхних конечностей. Грубый систолический шум, определяемый при обычной аускультации сердца и крупных сосудов, выслушивается также и между лопаток.
Гипертоническая болезнь - заболевание, начинающееся медленно в молодом возрасте и. как правило, протекающее доброкачественно. Чётко видна зависимость повышенного АД от физических и эмоциональных нагрузок, потребления жидкости, характерны гипертонические кризы. Выявление асимметричности нефропатии ряпительно противоречит даже самому злокачественному течению ГБ.
Тиреотоксикоз. Внешне эти больные выглядят полной противоположностью больным с ВРГ. При ВРГ пациент независимо от возраста не похож на тяжелобольного, он адекватен, иногда слегка заторможен, может иметь нарушение памяти вследствие энцефалопатии от длительной тяжёлой гипертонии. При выраженном тиреотоксикозе пациентки (чаще молодые женщины) производят впечатление глубоко нездоровых физически или психически лиц. Их действия, суждения и речь слишком быстры и малопродуктивны, мысли тяжело формулируются. При обследовании обращает на себя внимание не столько гипертония, сколько сильная, ничем необъяснимая, даже в покое тахикардия и склонность к нарушениям сердечного ритма (в тяжёлых случаях может встречаться постоянная мерцательная аритмия). Для ВРГ нарушения ритма сердца крайне нехарактерны, а свойственна гипертрофия левого желудочка. Диагноз первичного тиреотоксикоза подтверждается выявлением высокого уровеня тироксина и крайне низкого уровня тиреотропного гормона.
Эритремия. Обычно эритремией страдают пожилые люди. Цвет лица у них красный, но отёков нет, почти всегда повышенное АД, которое они переносят хуже, чем лица их возраста при ГБ. Характерны жалобы на различные по локализации боли (в кистях, стопах, голове, сердце, иногда даже в костях и селезёнке), кожный зуд, из-за которых больные плохо спят по ночам. В общем анализе крови выявляется избыточная активность всех трёх ростков костного мозга, чего никогда не бывает при симптоматических эритроцитозах. ВРГ противоречат боли в костях, особенно усиливающиеся при перкуссии (признак пролиферации костного мозга), увеличение селезёнки и боль в ней. Выявление изменений при изотопном исследовании почек необязательно отвергает диагноз эритремии, так как из-за неадекватной расторможенности тромбоцитарного ростка и происходящего отсюда тромбоцитоза болезнь может осложниться тромбозом любого сосуда, в том числе и почечного.
Показания к консультации другими сиециалистами
Всем лицам с подозрением на вазоренальный характер гипертензии показа-а консУльтация нефролога, а при его отсутствии — карднолога. Консультация вфролога особенно показана больным с подозрением на двустороннее поражение Ли<еЧНЫХ артерий, поражение почечной артерии единственной или единственно "Икчнонирующей почки, ХПН. Всем больным показана консультация офтальмо-пи Л71*1 определения состояния глазного дна и выявления офтальмологических Ния3наков злокачественности гипертензин. На этапе определения тактики лече-~ консультация уролога или сосудистого хирурга и анестезиолога.
ПЕЧЕНИЕ
Цели ЛОЧВНИИ
ние^ся°ВН0^ ^елью терапии больных нефрогенной гипертонией является улучше-увеличр°ЧУВСТВИЯ' адекватный контроль АД, замедление прогрессирования ХПН.
ние продолжительности жизни, в том числе без диализа.
Kg КЛЮЯЯЕСКМЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Ниаааш к гвсяатализадии
Впервые выявленная нефрогенная гипертензия или подозрение на неё является показанием к госпитализации в стационар для уточнения причинного характера болезни.
В амбулаторных условиях возможна предоперационная подготовка к операции по поводу вазоренального генеза гипертензин, а также ведение больны» у которых выявляется паренхиматозная форма болезни или по тяжести состояния оперативное лечение по поводу ВРГ противопоказано.
11в1мяма11ввтазввв яечввив
Роль немедикаментозного лечения невелика. Больным с нефрогенной гипертензией обычно ограничивают употребление поваренной соли и приём жидкости, хотя эффект от этих рекомендаций сомнителен. Они скорее нужны для профилактики гиперволемии, которая возможна при чрезмерном употреблении соли и жидкости.
Необходимость активной тактики лечения больных с поражениями почечных артерий общепризнанна, поскольку оперативное лечение направлено не только иа устранение гипертензивного синдрома, но н на сохранение функции почек. Продолжительность жизни больных с ВРГ. перенёсших операцию, существенно больше, чем у больных, которым по тем или иным причинам операция не проводилась. В период подготовки к операции, при её недостаточной эффективности или при невозможности её выполнения приходится проводить больным с ВРГ медикаментозное лечение.
Тактика врача при медикаментозном лечении вазоренальной гипертензии
Оперативное лечение больных с ВРГ не всегда ведёт к снижению или нормализации АД. Более того, у многих больных со стенозом почечных артерий, особенно атеросклеротического генеза, повышение АД обусловлено ГБ. Именно поэтому окончательный диагноз ВРГ сравнительно часто приходится устанавливать exjurantibus. ориентируясь на результаты оперативного лечения.
Чем тяжелее протекает АГ у больных атеросклерозом нли фибромускулярной дисплазией, тем больше вероятность её вазореиального генеза. Оперативное лечение даёт хорошие результаты у молодых больных с фибромускулярной дисплазией почечных артерий. Эффективность операции на почечных артериях ниже у больных с атеросклеротическим стенозом, поскольку многие из подобных больных находятся в преклонном возрасте и страдают ГБ.
Возможные варианты течения заболевания, определяющие выбор тактики лечения:
♦ истинная ВРГ, при которой стеноз почечных артерий служит единственной причиной АГ:
♦ ГБ. при которой атеросклеротическое или фнбромускулярное поражение почечных артерий не участвует в генезе АГ:
♦ ГБ. на которую «наслоилась» ВРГ. .-
Цель медикаментозного лечения подобных больных — постоянно держать АД под контролем, принимать меры к минимизации поражения органов-мишеие стремиться избежать нежелательных побочных действий применяемых лек р ственных средств. Современные антигипертензивные средства позволяют контр лировать АД больного с ВРГ и в период подготовки к операции. . г
Показания к медикаментозной терапии больных с нефрогенной (почечной)
в том числе ваэоренвльного генеза:
♦ преклонный возраст;
♦ выраженный атеросклероз: £
♦ сомнительные ангиографические признаки гемодииамнческн значимого
ноза почечных артерий:
НЕФРОГЕННАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ ДО
Ф высокий риск операции;
♦ невозможность оперативного лечения нз-за технических трудностей;
♦ отказ больного от инвазивных методов лечения.
Медикамеитезиое лечение
Лекарственную антигипертензивную терапию нефрогенной гипертензии следует проводить более агрессивно, добиваясь жёсткого контроля АД на целевом уровне, хотя это трудно осуществимо. Вместе с тем лечение не должно быстро снижать АД, особенно при ВРГ. независимо от назначенного препарата или нх комбинации, так как это приводит к снижению СКФ на стороне поражения.
Обычно для лечения нефрогенной гипертензии, и в первую очередь её паренхиматозной формы, применяются различные комбинации следующих групп препаратов: 0-адреноблокаторы. антагонисты кальция, ингибиторы АПФ. диуретики, периферические вазодилататоры.
У больных с тахикардией, что нехарактерно для ВРГ. назначаются 0-блокаторы: небиволол, бетаксолол. бисопролол. лабеталол, пропранолол, пиндолол, атенолол, которые требуют жёсткого контроля при ХПН.
У больных с брадикардией или с нормальной частотой сердечных сокращений 0-блокаторы не показаны и препаратами первого ряда выступают антагонисты кальция: амлодипин, фелодипин (пролонгированные формы), фелоднпин, верапамил, дилтиазем, пролонгированные лекарственные формы нифедипина.
Ингибиторам АПФ отводится роль препаратов второго ряда, а иногда и первого: трандолаприл, рамиприл, пернндоприл, фозиноприл. Вполне возможно назначение эналаприла, однако дозы препарата, по всей вероятности, будут близкими к максимальным.
При вазоренальном генезе гипертонии, которая в подавляющем большинстве наблюдений является высокореннновой, назначение ингибиторов АПФ имеет свои особенности. Нельзя резко снижать АД. так как это может повлечь за собой выраженный дефицит фильтрации в поражённой почке, в том числе за счёт снижения тонуса эфферентных артериол, что усиливает дефицит фильтрации за счёт уменьшения фадиента фильтрационного давления. Поэтому в связи с опасностью ОПН или обострения ХПН ингибиторы АПФ противопоказаны при двустороннем поражении почечных артерий или при поражении артерии единственной почки.
При проведении фармакологической пробы прочность связи с ферментом не ®а*иа; нужен препарат с наиболее коротким действием и быстрым наступлением эффекта. Этими свойствами среди ингибиторов АПФ обладает каптоприл.
Препараты центрального действия при лечении больных с нефрогенной гипер-являются пРепаРатамн глубокого резерва, но иногда вследствие особен-°стей их действия, становятся препаратами выбора. Важна основная особен-этих лекарственных средств - возможность их назначения при высокой "““Ртензин без сопутствующей тахикардии. Они также не снижают почечный Р“воток ПРИ снижении системного АД и усиливают действие других гнпотензив-препаратов. Клонидин не пригоден для постоянного приёма, так как обладает ппн н°1а°М °™ены и вызывает тахифилаксию, но является препаратом аыбора
С ВО°ХОднм°сти быстрого н безопасного снижения АД.
поены И имеюшихся на рынке агонистов имидазолиновых рецепторов некоторое ведеиия*есГВ0 имеет рилменидин благодаря более длительному периоду полувы-ронола1с^,ВЛенин ВТОРИЧНОГО гиперальдостеронизма необходимо назначить спи-^°Чег°нные препараты при ВРГ являются препаратами глубокого резерва.
ад^связано с тем. что причина ВРГ не в задержке жидкости, и назначение еретиков ради их мочегонного эффекта не имеет большого смысла. Кроме того.
^00 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
гипотензивный эффект диуретиков, обусловленный повышенным выделением натрия, при ВРГ сомнителен, так как увеличение экскреции натрия условно здоровой почкой приводит к усилению выброса ренина.
Антагонисты рецепторов к ангиотензину II по своим эффектам очень близки к ингибиторам АПФ. однако в механизмах действия есть различия, определяющие показания к их применению. В связи с этим прн недостаточном эффекте ингибиторов АПФ необходимо прибегать к назначению антагонистов рецепторов к ангиотензину II: телмисартан. кандесартан. ирбесартан, валсартан. Второе показание к назначению антагонистов рецепторов к ангиотензину II определяется склонностью ингибиторов АПФ провоцировать кашель. В этих ситуациях целесообразно поменять ингибитор АПФ на антагонист рецепторов к ангиотензину II. Ввиду того, что все препараты этой группы по сравнению с ингибиторами АПФ меньше влияют на тонус выносящих кровь артериол и тем самым меньше снижают градиент фильтрационного давления, их можно назначать при двустороннем поражении почечных артерий и при поражении артерии единственной почкн под контролем уровня креатинина и калия в крови.
а-Адреноблокаторы при нефрогенной гипертензии обычно не назначаются, однако пожилому мужчине с нефрогенной гипертензией на фоне атеросклероза и сопутствующей аденомой простаты возможно дополнительное назначение к основной схеме а-блокатора длительного действия.
В крайних случаях можно назначить гидралазин - периферический вазодилататор. нитраты (периферические вазодилататоры) и ганглиоблокаторы. Нитраты н ганглиоблокаторы с целью снижения давления могут применяться только в стационаре.
Необходимо учитывать то. что при рассмотрении препаратов принимался во внимание только факт нефрогенной гипертензии, однако в условиях ХПН или кардиологических осложнений схема терапии существенно изменяется.
Эффективность блокаторов p-адренергических рецепторов и особенно ингибиторов АПФ объясняется их специфическим действием на систему «ренин-ангиотензни-альдостерон». играющую ведущую роль в патогенезе нефрогенной гипертензии. Блокада p-адренергических рецепторов, подавляя высвобождение ренина, последовательно угнетает синтез ангиотензина I и ангиотензина II - основных веществ, вызывающих вазоконстрикцию. Кроме того, р-адреноблокаторы способствуют снижению АД. уменьшая сердечный выброс, угнетая ЦНС. снижая периферическое сосудистое сопротивление и повышая порог чувствительности барорецепторов к воздействию катехоламинов и стресса. В лечении больных с высокой степенью вероятности нефрогенной гипертензии достаточно эффектнв ны блокаторы медленных кальциевых каналов. Они оказывают непосредственно сосудорасширяющее действие на периферические артериолы. Преимуществ препаратов этой группы для лечения ВРГ - их более благоприятное влияние н функциональное состояние почек, чем у ингибиторов АПФ.
Осложнения и побочные эффекты медикаментозного лечения вазор нальиой гипертензии
В лечении ВРГ имеет значение ряд присущих ей нежелательных функцнональ ных и органических нарушений, таких, как гипо- и гиперкалиемия. ОПН. сн ние перфузии почек, острый отёк лёгких и ишемическое сморщивание почк стороне стеноза почечных артерий. 10ТСЯ
Пожилой возраст больного, сахарный диабет и азотемия часто сопровожла в гиперкалиемией, которая при лечении блокаторами медленных кальциевых к . и ингибиторами АПФ может достичь опасной степени. Нередко наблюдаютвм новение ОПН при лечении ингибиторами АПФ больных с двусторонним сге' пЫ почечной артерии или с тяжёлым стенозом единственной почки. Описаны пр отёка лёгких у больных с одно- или двусторонним стенозом почечных артери
НЕФРОГЕННАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ 4Q3
Опервтипиев лечеиие вазервиальией гипвртвизии
Оперативное лечение при ВРГ сводится к коррекции сосудистых поражений, лежащих в её основе. Существуют два подхода к решению этой задачи-
* различные способы расширения стенозированной артерии с помощью устройств, смонтированных на конце вводимого в неё катетера (баллона, гидравлической форсунки, лазерного волновода и т.п.);
о разные варианты операций на открытых сосудах почки, проводимых in situ или экстракорпорально.
Первый вариант, доступный не только хирургам, но и специалистам в области ангиографии, получил в нашей стране название рентгеноэндоваскулярной дилатации или чрескожной транслюминальной ангиопластики. Термин «рентгеноэндоваскулярная дилатация» более соответствует содержанию вмешательства, аключающего не только ангиопластику, но и другие виды ренттенохирургического расширения почечных артерий: транслюминальную, механическую, лазерную или гидравлическую атерэктомию. К этой же области оперативного лечения ВРГ относится рентгеноэндоваскулярная окклюзия приводящей артерии артериовенозных фистул или самих фистул.
Рентгеноэндоваскулярная баллонная дилатация
Впервые рентгеноэндоваскулярную дилатацию при стенозе почечных артерий описали A. Grntzig и соавт. (1978). В дальнейшем C.J. Tegtmeyer и Т.А. Sos упростили и усовершенствовали технику этой процедуры. Сущность метода состоит во введении в артерию катетера с двойным просветом, на дистальном конце которого укреплён эластичный, но труднорастяжимый баллон определённого диаметра. Баллон через артерию вводят в стенозированный участок, после чего нагнетают в него жидкость под большим давлением. При этом баллон несколько раз расправляют, достигая установленного диаметра, и расширяют артерию, раздавливая бляшку или другое образование, суживающее артерию.
К техническим неудачам относят немедленное развитие рестеноза после успешной дилатации почечной артерии. Это может быть обусловлено наличием лоскута ткани, функционирующей как клапан, или попаданием в почечную артерию атероматозного детрита из бляшки, расположенной в аорте в непосредственной близости от места отхождения почечной артерии.
Если нет возможности выполнить рентгеноэндоваскулярную дилатацию из-за технических сложностей, используют медикаментозную терапию, установку стента. шунтирование почечных артерий, атерэктомию, в том числе с применением лазерной энергии. Иногда, при хорошей функции контралатеральной почки, выполняют нефрэктомию или эмболизацию артерии.
Серьёзные осложнения рентгеноэндоваскулярной дилатации:
* перфорация почечной артерии проводником или катетером, осложняемая кровотечением;
♦ отслоение интимы;
♦ образование интрамуральной или забрюшинной гематомы:
♦ тромбоз артерии;
* ыикроэмболиия дистальных отделов сосудистого русла почки детритом из повреждённой бляшки;
* резкое падение АД вследствие ингибирования выработки ренина в сочетании ^отменой предоперационной гипотензивной терапии;
* обострение ХПН.
<Ьик₽ескожная транслюминальная ангиоплатика достигает эффективности при ва °Р°мускуляРН0Й гиперплазии у 90% больных и при атеросклеротической рено-вуляриой гипертензии у 35% больных.
404 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Суперселектнвная эмболизация сегментарной почечной артерии при артериовенозной фистуле почечных сосудов
При отсутствии эффективности медикаментозного лечения АГ приходится прибегать к операциям, которые ранее сводились к резекции почки или даже к нефрэктомии. Успехи, достигнутые в области рентгеноэндоваскулярной хирургии. и. в частности, метода эндоваскулярного гемостаза, позволяют с помощью эндоваскулярной окклюзии редуцировать локальный кровоток, тем самым избавив больного от гематурии и АГ.
Рентгеиоэндоваскулярную окклюзию фистулы кавернозного синуса впервые выполнил в 1931 г. Jahren. В последние два десятилетия интерес к методу рентгеноэндоваскулярной окклюзии возрастает, что обусловлено совершенствованием ангиографической аппаратуры и инструментария, созданием новых эмболизирую-щих материалов и устройств. Единственный метод диагностики внутрипочечных артериовенозных фистул - ангиография с использованием селективных и суперселективных методов.
Показанием к рентгеноэндоваскулярной окклюзии приводящей артерии являются артериовенозные фистулы, осложнённые гематурией, АГ, возникшие вследствие:
о травматического повреждения почки:
о врождённых сосудистых аномалий:
❖ ятрогенных осложнений: чрескожной пункционной биопсии почек или эндоскопической чрескожной хирургии почек.
Противопоказания к рентгеноэндоваскулярной дилатации - только крайне тяжёлое состояние больного или непереносимость РКВ.
Открытые оперативные вмешательства
Основное показание для оперативного лечения ВРГ - высокое АД. Функциональное состояние почек обычно рассматривают с точки зрения риска вмешательства, поскольку у большинства больных ВРГ суммарная функция почек не выходит за пределы физиологической нормы. Нарушение суммарной функции почек чаще всего наблюдается у больных с двусторонним поражением почечных артерий, а также при выраженном стенозе или окклюзии одной из артерий н нарушении функции контралатеральной почки.
Первые успешные реконструктивные операции на почечных артериях для лечения ВРГ были выполнены в 50-е годы прошлого столетия. Широкое распространение получили прямые реконструктивные операции (трансаортальная эндартерэктомия, резекция почечной артерии с реимплантацией в аорту или анастомозом «конец в конец», спленоренальный артериальный анастомоз и операции с использованием трансплантатов).
Для аорторенального анастомоза используют отрезок vena saphena или синтетический протез. Анастомоз накладывают между инфраренальным отделом аорты и почечной артерией дистальнее стеноза. Эта операция применима, в большей степени, у пациентов с фибромускулярной гиперплазией, но может быть эффективна и у пациентов с атеросклеротическими бляшками.
Тромбоэндартерэктомию выполняют путём артериотомии. Для предотвращения сужения артерии в месте вскрытия обычно накладывают заплату из венозного лоскута.
При выраженном атеросклерозе аорты хирурги используют альтернативную оперативную технику. Например, создание спленоренального анастомоза при операции на сосудах левой почки. Иногда вынуждены выполнять аутотрансплантацию почки.
Одним из методов коррекции ВРГ по-прежнему остаётся нефрэктомия.
Оперативное вмешательство может избавить от гипертензин 50% больных и снизить дозировку применяемых гипотензивных препаратов у остальных 40% больных. Увеличение продолжительности жизни, эффективный контроль А •
зашита функции почек свидетельствуют с реноваскулярной гипертензией.
НЕФРОГЕННАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ 405 в пользу агрессивной терапии больных
дальнейшее еедеиие
Независимо от того, выполнялось оперативное лечение или нет, дальнейшее едение больного сводится к удержанию уровня АД.
Если больной перенёс реконструктивное оперативное лечение на почечных сосудах, с целью предотвращения тромбоза почечной артерии в схему терапии обязательно включается ацетилсалициловая кислота. Побочные эффекты на органы ЖКТ обычно предотвратимы назначением специальных лекарственных форм - шипучих таблеток, буферных таблеток и т.д.
Более выраженным антиагрегационным эффектом обладают блокаторы АДФ-рецепторов тромбоцитов — тиклопидин и клопидогрел. Клопидогрел имеет преимущества вследствие дозозависимого и необратимого действия, возможности применения в монотерапии (из-за дополнительного действия на тромбин и коллаген), быстрого достижения эффекта. Тиклопидин необходимо применять в сочетании с ацетилсалициловой кислотой, так как ангиагрегантный эффект его достигается примерно через 7 суток. К сожалению, широкому назначению современных высокоэффективных антиагрегантов препятствует их высокая стоимость.
ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТА
Необходимо обучить больного самостоятельному контролю уровня АД. Хорошо, когда больной принимает препараты осмысленно, а не механически. В этой ситуации он вполне в состоянии самостоятельно производить незначительную коррекцию схемы терапии.
ПРОГНОЗ
Выживаемость больных прямо зависит от того, насколько удастся скорректировать АД. При оперативном устранении причины гипертензии прогноз существенно лучше. Гипотензивный эффект от восстановительных операций по поводу ВРГ составляет около 99%, однако только у 35% больных могут быть полностью сняты гипотензивные препараты. У 20% оперированных больных отмечается существенная положительная динамика функциональных показателей пораженной почки. Вероятность радикального разрешения ситуации при консервативном лечении невозможна, однако полноценная гипотензивная терапия современными препаратами приводит к снижению АД у 95% больных (без учёта степени коррекции, стойкости эффекта, стоимости лечения и тд.). Среди нелеченных больных Развёрнутой клинической картиной злокачественной ВРГ годовая выживаемость не превышает 20%.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Глава 22
Почечная венная гипертензия
Почечная венная гипертензия - повышение давления в системе почечной вены.
КОДЫ ПО МКБ-10
186.1. Варикозное расширение вен мошонки.
182.3. Эмболия н тромбоз почечной вены.
ПРОФИЛАКТИКА
Профилактика возможна только в отношении тромбоза почечных вен. Она заключена в адекватном лечении болезней, закономерно осложняемых тромбозом (нефротический синдром, антифосфоли-пидный синдром, декомпенсация недостаточности кровообращения, эритремия и др.).
СКРИНИНГ
Скрининг не проводят, так как дешёвые и неинвазивные диагностические методы, позволяющие с приемлемой достоверностью сделать вывод о наличии или отсутствии почечной венной гипертензии, отсутствуют.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Почечную венную гипертензию по особенностям патогенеза подразделяют на четыре группы.
• Застойная почечная венная гипертензия, связанная с нарушением оттока крови по почечной вене вследствие уменьшения её просвета при следующих состояниях:
ф аномалии развития сосудов — аортомезентериальный «пинцет» (наиболее частая аномалия), кольцевидная левая почечная вена, ретроаортальная левая почечная вена, врождённое отсутствие прикавального отдела почечной вены, врождённый стеноз почечной вены и др.;
♦ сдавление почечной веиы опухолью, рубцами, организовавшейся гематомой;
ф нефроптоз;
❖ тромбоз почечной вены.
• Фистульная почечная веиная гипертензия, возникающая в результате формирования артериовенозных фистул при следующих состояниях:
ф аномалии развития сосудов (наиболее частая причина);
ф опухоли почки;
ф травмы почки.
ПОЧЕЧНАЯ ВЕННАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ 4Q7
• Вторичная почечная венная гипертензия системно™
❖ при непочечной АГ (билатеральная)- гемного артериального генеза:
♦при почечной АГ, обусловленной одностооонн™
ральной почки. Ронним поражением контралате-
• Смешанная форма почечной венной гипертензии
этиология
Частота почечной венной гипертензии сопряжена с сосудистыми почечными аномалиями и другими патологическими состояниями, приводящими к затруднению венозного оттока из почки.
Наиболее частая причина почечной венной гипертензии - аортомезентериальный «пинцет». Из чисто венозных сосудистых аномалий чаще всего почечную венную гипертензию вызывает кольцевидная левая почечная вена (17% случаев), ретроаортальная левая почечная вена (3%). Крайне редкие причины - врождённое отсутствие прикавального отдела почечной вены и её врождённый стеноз. Почечная венная гипертензия приводит к застойным процессам в почке, возникают протеинурия, микро- или макрогематурия. О почечной венной гипертензии свидетельствует и варикоцеле. Иногда на фоне застойных процессов в почке происходит усиление образования ренина и возникает АГ нефрогенного характера.
ПАТОГЕНЕЗ
На основе результатов почечных флеботонометрических и флебографических исследований, проведённых у больных с артериальной нормотензией и гипертензией почечного и непочечного генеза, выдвинута следующая концепция механизмов почечной венной гипертензии.
Почечную венозную гемодинамику определяют артериальный приток к почке н состояние венозного оттока в направлении от почки к сердцу. Нарушение оттока по почечной вене в результате сужения просвета венозного ствола или его ветви приводит к застойной почечной венной гипертензии. Таков механизм повышения венозного давления в почке при нефроптозе, тромбозе почечной вены, сдавлении ее аномальными артериальными стволами, рубцовой тканью и др.
Любая обструкция динамической или органической природы, нарушающая отток по нижней полой вене выше впадения почечных вен (сердечная недостаточ-сть, сдавление нижней полой вены фиброзированными долями печени, мембра-зная или Рубцовая окклюзия нижней полой вены на уровне печени или диафраг-п ’ 1Гомо°3 нижней полой вены и др.), приводит к гипертензии в системе нижней венн а НЫ И может вызвать венозный застой в обеих почках. Эту форму почечной он гипертензии целиком определяют условия венозного оттока из почки.
рен ллВеРШеНН° иной механизм повышения венозного давления в почке характе-™ СИстемн°й АГ- В основе его лежат анатомо-функциональные особенности повьппСТОГО РУсла почки. Высокое давление в почечной артерии при системной АГ, вкоокенный ТОНУС симпатоадреналовой системы, вызывающий вазоконстрикцию Worn0**СЛОе’ ВозРастание медуллярного почечного кровотока, многогранность больщойеНОЗНОГО шУнтиР°вания, обеспечивающего принятие венозной сетью НЫе 3 и массы крови в условиях усиленной её артериальной доставки, - основных с Нр^НТЬ1 пауогенеза повышения венозного давления в обеих почках у боль-с нефрог Оче?н°й АГ, а также в контралатеральной интактной почке у больных в АУговы₽НН°й А1*’ При сбросе части почечной крови путём короткого замыкания гора3до м ВеНЫ ИЛи переключении на неклубочковый путь циркуляции создаётся меРУляшш НЬШее сопР°тивление кровотоку, нежели при циркуляции через гло-Механизм *%сосУДисТУЮ сеть. Для почки это компенсаторно-приспособительный ридльной К СПечиваюи,ий защитУ клубочков от разрушительного напора арте-
ДО КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Некоторую роль в повышении венозного давления в почках играет и общая венная гипертензия у больных с системной АГ. например нефрогенной.
Как показали исследования, венозное давление в почках у больных с АГ зависит от уровня системного АД в момент почечной флеботонометрии. В транзиторной стадии АГ колебаниям АД соответствует интермиттирующая почечная венная гипертензия. Данная форма почечной венной гипертензии вторична по отношению к системной АГ. Это компенсаторно-приспособительный ответ сосудистого русла почки на артериальную перфузию органа под повышенным давлением. Такой вид гипертензии обозначают термином «вторичная почечная венная гипертензия системного артериального генеза».
Еста при системной АГ венозное давление в почке повышается под действием механизмов физиологического шунтирования почечного кровотока, то при врождённых или приобретённых артериовенозных фистулах, вызывающих перестройку сосудистой архитектоники почки, давление в почечном венозном русле повышается вследствие шунтирования кровотока по патологическим артериовенозным сообщениям. Кровь из артериального русла сбрасывается в венозное под необычным для вен напором. Развивается так называемая фистульная почечная венная гипертензия - вторичная почечная венная гипертензия местного артериального генеза.
Патологический процесс в почке приводит к сложным изменениям внутриор-ганной гемодинамики, порождающим сочетанные нарушения почечной венозной циркуляции. Возникают смешанные формы почечной венной гипертензии, в механизме которых принимают участие как местные факторы, так и общие, существовавшие до заболевания или возникшие в связи с ним.
ДИАГНОСТИКА
Клиническое обследование
Жалобы пациентов зависят от состояний, возникающих вследствие почечной венной гипертензии.
При варикоцеле больные предъявляют жалобы на наличие объёмного образования. припухлости половины мошонки, соответствующей стороне поражения. Возможны жалобы на тянущие боли. Часто единственной жалобой становится бесплодие. У женщин при варикозном расширении вен яичника возможны нарушения менструального цикла.
Гематурия при почечной венной гипертензии бывает различной интенсивности и характера. Чаше наблюдают безболевую гематурию, возникающую без провокации (особенно при наличии артериовенозной фистулы) или при физической нагрузке. Интенсивная гематурия может сопровождаться формированием сгустков крови червеобразной формы. Отхождения сгустков способны спровоцировать классическую почечную колику.
При остром тромбозе почечной вены возникает боль в проекции поражённой почки, гематурия.
При сборе анамнеза следует обратить внимание на несколько ситуаций, при которых с высокой долей вероятности можно заподозрить почечную венную гипертензию.
Типична ситуация, когда у внешне здорового, спортивного подростка с варикоцеле при диспансеризации или при амбулаторном обследовании перед плановым оперативным лечением выявляют небольшую протеинурию — 600-800 мг/л (обычно не более 1 г/сут). Такому пациенту, несмотря на полное отсутствие характерных клинических проявлений, обычно ставят диагноз «нефрит?» и предлагают стационарное обследование. В стационаре протеинурия оказывается существенно меньшей или вообще отсутствует, что вынуждает отвергнуть диагноз. Описанное состояние легко объяснить тем, что протеинурия прн нетяжёлой почечной венно i
ПОЧЕЧНАЯ ВЕННАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ 4рД
п|Д<.ртрнзии жёстко связана с физической нагрузкой, которая усиливает почечный LLjjotok и вызывает рост давления в системе почечной вены, вследствие чего делают протеинурию, а иногда и гематурию. В стационаре же обычно под--щкный подросток вынужден больше лежать, чем двигаться. Варикоцеле у таких существует с детского возраста и очень медленно прогрессирует.
Варийоиеле. возникшее в зрелом возрасте, особенно справа, и быстро прогрес-Офующее, очень подозрительно на почечную венную гипертензию вследствие сдавления почечной вены опухолью почки или забрюшинного пространства.
Рецидивирующая гематурия, часто без видимых причин, у ребёнка дошкольного возраста или у любого человека, недавно перенёсшего тяжёлую травму поясничной области, позволяет предположить артериовенозную фистулу почки.
Появление болей в проекции почки и гематурии у больного с тяжёлым нефротическим синдромом, эритремией или декомпенсированной недостаточностью кровообращения, кроме наиболее частой причины - почечной колики, - требует исключения и тромбоза почечных вен. Вероятность тромбоза почечных вен возрастает на фоне уже развившегося тромбоза вен другой локализации. Стоит обратить внимание на протеинурию: значительная протеинурия не характерна для почечной колики, но закономерна при тромбозе почечной вены.
Пальпаторно легко установить наличие и выраженность варикоцеле.
Визуально оценивают выраженность гематурии, наличие и форму сгустков крови в моче.
Лаборатарная диагностика
Общий анализ мочи
Характерна протеинурия от 300 до 600 мг/л, возможно появление небольшого количества цилиндров. Гематурия может быть любой степени выраженности -от незначительной зритроцитурии до профузного кровотечения. Эритроциты при этом ие проходят клубочковый фильтр, поэтому их описывают как неизменённые. При почечной веиной гипертензии реабсорбция страдает мало.
Определение суточной протеинурии
Более информативно для оценки экскреции белка, чем общий анализ мочи. Характерна протеинурия, не превышающая 1000 мг/сут, усиливающаяся при интенсивной физической нагрузке. При тромбозе почечных вен протеинурия может быть любой степени выраженности, в том числе и нефротического уровня.
Провокационные пробы
Для диагностики почечной венной гипертензии определение протеинурии — м чувствительный диагностический метод, чем определение зритроцитурии. вен С^13ано с тем’что один из основных механизмов протеинурии при почечной для* ГИпеРтензии — повышение внутриклубочкового давления, в то время как информирования выраженной гематурии нужен дефект сосуда. Очевидно, что лиза пИ^>ии не будет, если почечная венная гипертензия на момент взятия ана-ДЧ1сту^?ЛН0СТЬЮ компенсирована, например сбросом крови в яичковую вену. Это Алям» не°бходимость проведения провокационных проб, создающих условия
• ц°^*ПенсаЦии почечного кровообращения.
РШевая пР°ба- Проводят общий анализ мочи до и после физической ^РУзки. Появление или усиление протеинурии или гематурии свидетель-но ыГ В ПОЛЬЗУ почечной венной гипертензии. Проба проста в исполнении. Нат1»,е3^льтаты Достаточно сложно интерпретировать, так как физическую ^ФУзку в большинстве случаев дозируют формально или вообще не дозиру-
• Hn^*nePeHocllMocTb её сильно зависит от тренированности организма.
ваим С допамином выполняется в спорных случаях. Препарат вводят Маляа постоянной инфузии со скоростью 1,5 мкгДкгхмин) в течение 2 ч. Столь
Доза допамина не изменяет системную гемодинамику, но увеличивает
410 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
- ч на 10-15% (в норме) увеличивает СКФ. При нарушении
^"Хв^по почечной вене усиление почечного кровотока может ирИве-с^к появлению .ан усилению протеинурии или даже гематурии.
необходима в кратчайшие сроки для оценки свертывающей си^^Гвез «шулограммы назначение антикоавулянтов илн кровоостанавливающих препаратов крайне нежелательно.
Инструментальные методы
Цистоскопия
Гематурия неясной этиологии - показание к выполнению цистоскопии. Выделение окрашенной кровью мочи по одному из мочеточников позволяет определить сторону поражения, а также однозначно исключить гломерулонефрит.
Ультразвуковое исследование почек с допплерографией
Позволяет оценить состояние почек и магистральных почечных сосудов. Исследование особенно показано при подозрении на тромбоз почечных сосудов. Иногда с помощью допплерографии удаётся выявить артериовенозную фистулу.
Радиоизотопная ренография и динамическая нефросцинтнграфня
Данные исследования выполняют для оценки симметричности нефропатии. Для почечной венной гипертензии характерно асимметричное поражение, в то время как при иммунных нефропатиях оно всегда симметричное.
Селективная почечная венография
Основной метод диагностики, позволяющий достоверно определить характер и объём поражения почечных вен.
Флеботонометрня
Исследование выполняют в процессе ангиографии. Метод позволяет оценить гемодинамическую значимость выявленных изменений.
Дифференциальная диагностика
ле^ГиЗЮза=мЮ.27пРТеНЗИЮ иеобходимо Дифференцировать со всеми забо-ин^оХции Р Пр0Текающимн с безболевой гематурией, но без грубой может* протекать сЛиТп^Л0ИеФриТл (°с°бенно мезангиопролиферативный) «евсе7ХнМ^ безболевой гематурией. Принципиальное
наблюдают чёткую свячк ФрОпатии симметричность поражения почек. Иногда инфекцией ангинами Р цндивов неФРита с острой респираторной вирусной нн гематурия ни поот<»ииДР^ГИМИ под°бНЬ|ми острыми заболеваниями. Однако Очень высокая ппот<>им«г/РИЯ никогда не провоцируются физической нагрузкой, предрасполагающим и.Урия’ приведшая к нефротическому синдрому, может стать Опухоли? п=Мифа"ТОром к Развитию тромбоза почечных вен.
в пожилом или на«тбпп<1тЧеВЫВОДЯ1ЦИХ путей. Опухоли почки чаще наблюдают руемого образования я В раннем детск°м возрасте. Характерно наличие пальпи-S гематурии при поколачивании
интоксикации - слайл™ ° сторонЬ| поражения, возможны симптомы раковой всл7Хне^|^.^ Похудание- сни*ен«е «ли извращение аппетита. Анемия классическая постгем^рра?иХПкая‘1мееС,<аЯ <гипорегенеРатоРная)- в то время как то есть является гипкРагИЧеская анемия протекает с высоким ретикулоцитозом. можно исключить7риУЗие1СпГОРНОЙ‘ В бодьшинстве случаев опухоль почки ходимо полное п₽мтгои С опУХОлямн мочевыводящих путей сложнее - иеоб-и уретеропиелоскопия ояогическое обследование. КТ. иногда уретроцистоскопия
С бИ0Псией П0Д03Рительных участков.
непроХс^оуюХТ" семейная гематурия - редкое доброкачественное ческому лечению П0Ражение почек, не поддающееся специфи-
ова патологии - врождённое истончение базальных мем-
ПОЧЕЧНАЯ ВЕННАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ 411 бран клубочков. Зачастую таким пациентам после многочисленных обследований проводят ангиографию, не выявляющую никаких изменений сосудистого русла ПОЧКИ. ИЛИ биопсию почки, при которой сходных с нефритом изменений не обнаруживают. Для подтверждения диагноза необходима электронная микроскопия с измерением толщины базальной мембраны клубочка. Это исследование выполняют только в крупнейших нефрологических клиниках.
Показания к консультации другими специалистами
Всем лицам с подозрением на почечную венную гипертензию показана консультация уролога (при его отсутствии - сосудистого хирурга) и рентгенолога - специалиста по ангиографии. При наличии у больного протеинурии и при необходимости исключить гломерулонефрит показана консультация нефролога.
ЛЕЧЕИИЕ
Цеяп лечеиия
Цель лечения зависит от проявления болезни - от профилактики бесплодия при варикоцеле до спасения жизни больного при профузном форникальном кровотечении.
Показания к госпитализации
При подозрении на почечную венную гипертензию начальный этап обследования вполне возможно провести в амбулаторных условиях. Госпитализировать больного необходимо для выполнения ангиографического исследования и последующего оперативного лечения.
Экстренная госпитализация необходима всем больным с форникальным кровотечением и гематурией неясной этиологии.
Иемедикамеитозиое лечеиие
Ограничение физической нагрузки необходимо в том случае, если она провоцирует гематурию. В случае выраженной гематурии показан строгий постельный режим.
Модикамеитезиое лечеиие
Роль медикаментозного лечения мала. При форникальном кровотечении пока-ззно назначение гемостатической терапии. Обычно лечение начинают с внутримышечного или внутривенного введения этамзилата в дозе 250 мг 3-4 раза в день. "2й кР°вотечение не остановлено, возможно назначение препаратов с выражен-антиФибринолитической активностью — апротинин (контрикал*. гордокс*), «инометилбензойная кислота (амбен*) и др. Применение антифибринолитиков п *0Ванно. особенно при интенсивной гематурии, ввиду того, что если с их nDnxD5b,° кровотечение быстро остановить не удастся, препарат вместе с кровью ки Т чеРез Дефект сосуда — у больного разовьётся тампонада почечной лохан-пузырР^ацИЯ мочеточника сгустками крови, иногда даже тампонада мочевого мьа? ПОдтвеРЖДённом тромбозе почечной вены вполне логично назначение пря-энокмпИКОа,^лянтов ~ гепарина или низкомолекулярных гепаринов, например
Ва»и^?Ина натРия (клексан*) в суточной дозе 1-1.5 мг/кг.
на вена* пРавильное ведение пациента после реконструктивной операц за аня»ч«?0 ПОВ°ДУ почечной венной гипертензии. С целью профилактики тром «ому ня1и°3а с момента выполнения операции до выписки из стационара ь-(наппимо ЗЧают пРЯМЫе антикоагулянты ежедневно в профилактических д в ^чени^’ Эноксапарин натрия в дозе 20 мг/сут внутрикожно). Послеов“™ск в дозе 50 iniec и б°лее применяют антиагреганты - ацетилсалициловая зе5(М00 мг/сут после еды.
412 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Оперативное лечение
Основной метод лечения почечной венной гипертензии - оперативное вмешательство.
Цель оперативного лечения
В зависимости от конкретной ситуации могут быть поставлены разные цели-нормализация почечной гемодинамики и профилактика прогрессирования нефросклероза на стороне поражения, профилактика и лечение бесплодия, остановка кровотечения.
Виды оперативного лечения
• Реконструктивные операции, направленные на формирование обходного ренокавального анастомоза - тесгикулоилиакальный, тесгикулосафенный или тестикулоэпигастральный анастомоз.
• Резекция почки при единичной артериовенозной фистуле.
• Нефрэктомия при множественных артериовенозных фистулах и форникаль-ном кровотечении, резистентном ко всем другим видам лечения.
• Тромбэктомия при тромбозе почечной вены и безуспешности консервативной терапии.
Варикоцеле - признак аномалии или заболевания нижней полой вены или одной из почечных вен, поэтому операции, не обеспечивающие сброс венозной крови из почки, патогенетически не обоснованы. Они способствуют венной гипертензии и могут провоцировать возникновение форникальных кровотечений, ухудшение функции почки и др. Именно поэтому при наличии у больного подтверждённой почечной венной гипертензии и варикоцеле противопоказаны операция по Иваниссевичу и рентгенэндоваскулярная окклюзия яичковой вены, так как при этом разрушается естественный обходной ренокавальный анастомоз. Вследствие перечисленных вмешательств почечная гемодинамика резко декомпенсируется, возможны осложнения. В лучшем случае развивается рецидив варикоцеле, в худшем случае длительно существующая венная гипертензия может привести к прогрессирующему нефросклерозу или к рецидивирующей форникальной гематурии.
Наиболее физиологичные оперативные вмешательства по поводу варикоцеле -операции, направленные на создание сосудистых анастомозов (проксимальный тесгикулоилиакальный и тесгикулосафенный анастомозы), сохранение венозного ренокавального анастомоза при венной почечной гипертензии. Предложены Pa3J личные варианты сосудистых анастомозов между дистальным концом яичковом вены и проксимальным отделом глубокой вены, огибающей подвздошную кость (проксимальный тестикулонадчревный анастомоз).
Для улучшения результатов сосудистых операций предлагают использовать микрохирургический метод. Через кожный разрез параллельно паховой связке, отступив от неё 1,5-2 см вверх, выделяют семённой канатик. Далее выделяю проксимальный отдел глубокой вены, огибающей подвздошную кость, и нижие надчревной вены на протяжении 2-3 см. Определяют расположение и полно-ценность клапанов в устьях вен, пересекают сосуды на 10-12 см дистальнее р положения клапанов. Пересекают вену яичка и накладывают анастомозы меж у её дистальным участком и проксимальным участком глубокой вены. огибаю и подвздошную кость, а также между проксимальными участками вены яиЧ ть нижней надчревной вены. Вена должна быть адекватного диаметра и содСР* полноценные клапаны. Проводят тщательную ревизию и перевязку дополни ных вен, которые могут быть причиной варикоцеле. Микрохирургическая кодо ция оттока крови при варикоцеле позволяет разобщить коллатеральный вен0 „ отток из яичка и уменьшить влияние ретроградного тока крови по основ стволу тестикулярной вены.
ПОЧЕЧНАЯ ВЕННАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ ОД
дальнейшее ведение
Больному, перенёсшему реконструктивное оперативное лечение на венах, с целью предотвращения тромбоза анастомоза показан приём антиагрегантов не менее 1 мес после выписки из стационара (ацетилсалициловая кислота в дозе 50-100 мг/сут).
ПРОГНОЗ
При адекватном лечении почечной венной гипертензии прогноз благоприятен. Заболевание не имеет тенденции к рецидивам. Длительное существование нетяжёлой почечной венной гипертензии без лечения приводит к медленному, но неуклонному прогрессированию нефросклероза на стороне поражения. При адекватном оперативном лечении артериовенозных фистул прогноз благоприятен. При технической невозможности оперативного лечения (например, в случае множественных фистул) прогноз существенно хуже. Его определяют частота и выраженность эпизодов гематурии. При тромбозе почечных вен прогноз обычно определяется основным заболеванием, приведшим к такому осложнению. Стоит заметить, что тромбоз почечных вен развивается только при тяжёлом, крайне неблагоприятном течении основного заболевания.
Стеноз почечной вены
Под стенотическим поражением почечных вен понимают их изменения, нарушающие венозный отток из почки: сужение просвета магистральной почечной вены или её ветвей, выключение сегментарной ветви, например в результате тромбоза, что равносильно сужению суммарного просвета почечной венозной системы.
Накопленный опыт исследований венозной системы почек позволяет не только констатировать наличие стеноза почечной вены, приведшего к венозному застою в почке, но часто и определить этиологический фактор стеноза.
ЭТИОЛОГИЯ
Стенотическое поражение почечной вены может возникнуть в результате следующих причин.
• Артериальный аортомезентериальный «пинцет», ущемляющий почечную вену (ортостатический стеноз).
• Приобретённый стеноз почечной вены: нефроптоз, посттравматический и пиелонефритический педункулит, артериально-фиброзное кольцо и др. (постоянный стеноз).
• Патологическая подвижность почки (ортостатический стеноз): односторон-
Ф ™я< двусторонняя.
Кольцевидная левая почечная вена (постоянный стеноз).
множественные почечные артерии, сдавливающие почечную вену (постоянный стеноз).
• ^аортальная левая почечная вена (постоянный стеноз), кстракавальное впадение левой почечной вены, сдавление общей подвздош-о артерией (постоянный стеноз).
вИИ’,еСКАЯ картина
наибопЛОЦеле “ варикозное расширение вен семённого канатика - одно из вулолпп. РаспРостранённых клинических проявлений стеноза почечной вены СтоятелГ,Ческ°й пРактике. Высокое давление в почечной вене приводит к несо-т°ком йаи0СТИ клапзнов яичковой вены и развитию обходного пути с обратным Далее пп ”озной крови из почечной вены по яичковой в гроздевидное сплетение и торный п Нужной семённой вене в общую подвздошную. Формируется компенса-
"Реиокавальный анастомоз.
414 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Стеноз почечной вены (или её ветви) приводит, как правило, к нарушению гемодинамики во всём венозном русле почки. Степень сужения, как и его характер (постоянное или ортостатическое), определяет тяжесть циркуляторных расстройств в почечной венозной системе. Компенсация расстройств осуществляется за счёт резервуарно-ёмкостных возможностей внутриорганных венозных структур (венозные сплетения сводов чашечек) н превращения притоков почечной вены в пути окольного оттока.
Застойная венная гипертензия в почке, замедление кровотока в венозном сегменте на уровне микроциркуляторного русла, переполнение фориикальных сплетений, экстраорганная венозная коллатерализация - патофизиологическая основа определённых симптомов и (или) симптомокомплекса стеноза почечной вены (гематурия, варикоцеле, дисменорея и др.).
Природа взаимоотношений между характером стеноза почечной вены н клинической симптоматикой, очевидно, следующая. Варикоцеле чаще развивается прн ортостатическом стенозе вены (аортомезентериальный «пинцет»). Гематурия для такого типа стеноза не характерна. Преходящего и часто повторяющегося повышения давления в почечной вене достаточно, чтобы нарушить кровоток в яичковой вене и вызвать несостоятельность её клапанов. Развивающийся при этом сброс кровн нз почечной вены в гроздевидное сплетение способствует венозной декомпрессии, предохраняет форниксы от чрезмерного переполнения, от разрывов н форникального кровотечения.
Аналогично возникновению варикоцеле у мужчин стенотнческие поражения почечных вен у женщин приводят к нарушению венозной почечно-яичниковой гемодинамики, её извращению и развитию варикозного расширения вен яичника - нисходящему оварнковарнкоцеле. характеризуемому дисменореей, болью в левой половине живота, диспареунией (болезненностью при половом акте), дизурией, гематурией и протеинурией. В подобных случаях целесообразно рентгеноконтрастное исследование венозной системы обеих почек.
При сочетании дисменореи с гематурией онкологическая настороженность требует исключения опухоли в почке, мочевом пузыре н ВМП. При наличии опухоли в почке патологическое артериовенозное шунтирование в ткани опухоли может привести к возникновению фистульной гипертензин в почечной венозной системе и развитию патологического рефлюкса нз почечной вены в венозное сплетение яичника, развитию овариковарикоцеле и симптоматической дисменореи. Кроме того, опухоль почки, обладая полигормональным потенциалом, может стать причиной дисфункции яичников.
Гематурия возникает при стойкой венной гипертензии, обусловленной постоянным (органическим) стенозом вены приобретённого нлн врождённого происхождения. Гематурию, возникающую при ортостатическом стенозе вены патологически подвижной правой почкн. объясняют значительно выраженным и продолжительным венозным стазом в правой почке, имеющей, в отличие от левой, ограниченные возможности окольного венозного оттока.
Сочетание варикоцеле и гематурии возможно только прн стойких формах сте нотической деформации почечной вены.
ДИАГНОСТИКА
Диагностика стеноза почечной вены и определение его этнологии складывают ся из комплекса клинических, лабораторных и рентгенологических исследовании. Особенности проведения исследований и переход от одного метода к другому зависят от результатов, полученных на предыдущем этапе диагностики.
Клиническое обследоваиие
Вначале выясняют наличие клинических признаков нарушения венозного отто ка из почки: гематурия, протеинурия, варикоцеле, дисменорея и др. Имеют зна
ПОЧЕЧНАЯ ВЕННАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ 4*| 5 ине сторона симптома (слева, справа, с обеих сторон), его характер (постоянный, оотостатический), сочетание с другими симптомами. Например, сочетание гематин и варикоцеле указывает на возможность стойкого и выраженного сужения вены. Сочетание гематурии с гидронефрозом, как правило, обусловлено наличием множественных венозных стволов или аномальной кольцевидной почечной вены. Комбинация дисменореи и гематурии свидетельствует о стенотическом поражении вен обеих почек с одновременным впадением правой яичниковой вены в правую почечную.
Клинические проявления и их эволюцию целесообразно рассматривать в связи с возрастом больного. Это позволяет предвидеть вероятность той или иной причины стенотического поражения почечной вены. Молодому возрасту свойственны врождённые факторы стеноза: артериальный «пинцет», множественные артерии, <-дяя пинающие почечную вену, кольцевидная вена. У больных старшего возраста чаще наблюдают приобретённые поражения вен вследствие нефроптоза, артериально-фиброзного кольца и др.
Важными могут оказаться данные семейного анамнеза о наличии подобных симптомов у родственников пациента, что позволяет предположить врождённый генез стенотического поражения почечной вены. Указание в анамнезе на травму поясничной области или живота говорит в пользу приобретённого стеноза. Оценка давности и динамики симптомов способствует установлению правильного этиологического и патогенетического диагноза. Например, если ортостатическое варикоцеле, существовавшее с детства, с возрастом превратилось в постоянное, следует думать о трансформации артериального «пинцета» в артериально-фиброзное кольцо. Если прекращение гематурии у больного, страдавшего ранее кровотечениями из левой почки, совпало с постепенным развитием левостороннего варикоцеле, то можно предполагать формирование венозных коллатералей, уменьшивших венозный застой в почке и изменивших клиническую картину заболевания.
Как показывает опыт, правильная интерпретация клинической симптоматики Даёт возможность не только заподозрить у больного стеноз почечных вен, но также с той или иной вероятностью судить о его этиологии.
Обследование начинают с осмотра больного. Определяют наличие варикозного расширения вен семённого канатика, сторону поражения, характер варикоцеле (изменения наполнения вен гроздевидного сплетения в горизонтальном и вертикальным положении больного). Демонстративен приём Иваниссевича: у больного, Годящегося в положении лёжа, семённой канатик на уровне наружного кольца пахового канала прижимают к лонной кости. При этом вены канатика в мошонке пе наполнены, при переводе больного в вертикальное положение, если не прекращать сдавление канатика, наполнения вен не происходит. Если же прекратить вление на канатик, гроздевидное сплетение сразу наполняется, тяжелеет. Уже вм» ?СМот₽е больного можно предположить характер гипертензии в почечной е (стойкая или преходящая), определить наличие и степень атрофии яичка иа оРоне поражения.
ЛэбораторНая дИагнвстика
Н₽чип°РатоРнь,е методы диагностики включают анализ мочи по Альмейде-доваии^ии0, опРеДеление суточной экскреции белка, иммунохимическоеиссле-лениа Мочи и кР°ви. Эти показатели имеют значение не столько для уста -HapvniPuH^rH03a (хотя степень и характер протеинурии характеризуют того no» Ий почечной гемодинамики), сколько для оценки результата пред р лечеиия по динамике экскреции белка, изменению уропротеннограммы.
418 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Инструментальные методы
Одни из наиболее современных методов диагностики стеноза почечной вены -ЗО-спиральная болюсная компьютерная флебография с реконструкцией сосудистого русла и высокопольная МРТ с контрастированием. Данные технологии позволяют получить исчерпывающие сведения о сосудистой архитектонике без применения инвазивных методов диагностики.
Широко применяемое цветное допплеровское картирование на современных ультразвуковых аппаратах путём определения ретроградного кровотока в венозном русле позволяет диагностировать так называемые субклинические формы варикоцеле, особенно у детей дошкольного и раннего школьного возраста.
Венографические исследования - основные методы диагностики, определяющие выбор метода лечения при стенотическом поражении почечных вен. Катетеризацию брюшной аорты, нижней полой вены и их ветвей осуществляют по методу Сельдингера.
Методы рентгеноконтрастного исследования ннжней полой вены н её притоков
• Нижняя венокаваграфия:
* необтурационная - антеградная и ретроградная;
<> обтурационная - антеградная.
• Почечная венокаваграфия.
* Венозная фаза при почечной артериографии.
* Необтурационная:
- селективная ретроградная почечная венография;
- селективная ретроградная почечная венография с предварительным прерыванием или уменьшением артериального притока (с помощью баллона, фармакологического препарата, эмболизирующего вещества).
❖ Рефлюксивная почечная венография при нижней венокаваграфии после обтурации почечной артерии путём применения баллона, фармакологического препарата, эмболизирующего вещества.
* Двусторонняя рефлюксивная почечная венография при обтурационной нижней кавографии.
* Антеградное контрастирование левой почечной вены при левосторонней тестикуловенографин.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ •-
Глава 23
Варикоцеле
Варикоцеле впервые было описано Celsius в I веке нашей эры в виде «раздутых и извитых вен над яичком, которое становится меньше противоположного». В1889 г. W.H. Bennet установил взаимосвязь между изменениями в мошонке и функциональной недостаточностью яичка. Он дал определение варикоцеле как «патологическое состояние вены семенного канатика, возникающее, в большинстве случаев, вследствие или в сочетании с функциональной недостаточностью яичка». Именно критерий функциональной состоятельности яичек и определяет интерес клиницистов к данной проблеме, а также её чрезвычайную социальную значимость для России. Это связано с демографической ситуацией, наблюдаемой в большинстве развитых стран. Не менее 40% бесплодных браков обусловлено мужским бесплодием. В этой связи проблема варикоцеле, которым страдает до 30% мужчин, считающееся в 40-80% случаев причиной снижения фертильности, становится всё более актуальной.
Неоднозначность и противоречивость существующих подходов и трактовок отмечают уже на этапе терминологического определения заболевания. В отличие от многих авторов мы придерживаемся мнения, что варикоцеле — варикозное (гроздевидное) расширение вен лозовидного (plexus pampiniformis) сплетения семенного канатика, сопровождающееся интермиттирующим или перманентным венозным рефлюксом.
КОД ПО МКБ-10
186.1. Варикозное расширение вен семенного канатика.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Варикоцеле — одно из наиболее распространённых заболеваний среди мужчин, частота которого колеблется по данным разных авторов, от 2.3 до 30% (Клинические рекомендации. 2007). имея врождённые предпосылки к развитию, заболеваемость в Р иых возрастных группах неоднородна. В дошкол^2 и ИЯпосле-°на не превышает 0.12% н увеличивается по мере роста ’*?3Р? ния. Наиболее часто варикоцеле наблюдают в возра а также среди спортсменов и работников физического труд • ПРОФИЛАКТИКА ческихЦИфИЧеСК°Й пР°Филактики “^^ЕеЖрадион^ьмй ясских нагрузок не может рассматриваться в каче и и адекватной меры профилактики.
418 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
КЛАССИФИКАЦИЯ
В зависимости от характера флебо-тестикулярных взаимоотношений Coolsaet выделяет три гемодинамических типа рефлюксов (рис. 23-1):
❖ реио-тестикулярный:
❖ нлео-тестикулярный;
о смешанный.
По степени выраженности существует большое количество классификаций варикоцеле.
Классификация ВОЗ (1997)
• I степень - расширенные вены выпячивают сквозь кожу мошонки, хорошо видны. Яичко уменьшено в размерах, имеет тестоватую консистенцию.
• II степень - расширенные вены не видны, но хорошо пальпируются.
• III степень - расширенные вены определяются только при пробе Вальсальвы.
Субклиническое варикоцеле определяют с помощью кашлевого теста или с помощью допплерометрии мошонки с применением пробы Вальсальвы.
В отечественной практике применяют классификацию Ю.Ф. Исакова (1977), основанную на обратной градации проявлений заболевания, в отличие от классификации ВОЗ.
• I степень - варикоцеле определяется пальпаторно только при пробе Вальсальвы (натуживании) в ортостазе.
• II степень - варикоцеле хорошо определяется пальпаторно н визуально. Яичко не изменено.
• 111 степень - выраженная дилатация вен лозовидного сплетения. Яичко уменьшено в размерах, имеет тестоватую консистенцию.
ЭТИОЛОГИЯ
В 1918 г. О. Иваниссевич определил варикоцеле как «анатомо-клинический синдром, анатомически проявляющийся варикозом внутри мошонки, а клинически — венозным рефлюксом, например, обусловленным клапанной недостаточностью». Он увидел взаимосвязь варикоцеле с недостаточностью клапанов яичковой вены, приводящей к ретроградному кровотоку по ней. В последующем это
₽ИС‘23,1 • Гем°Динамические типы варикоцеле.
ВАРИКОЦЕЛЕ 419
нашло подтверждение в связи с внедрением в клиническую практику сосудистых исследований, позволяющих наглядно оценить состояние внутренней семенной вены на всём её протяжении. Определяющей иа сегодняшний день считают концепцию, рассматривающую варикоцеле не как самостоятельное заболевание, а как симптом аномалии развития или заболевания иижней полой или почечных вен. Чрезвычайная вариабельность строения как венозной системы вообще, как левой, так и правой почечной вены — следствие нарушения редукции кардинальных и субкардинальных вен. Ретроградный кровоток наблюдают при врождённом (первичном) отсутствии клапанов в яичковой веие, а также генетически детерминированной слабости венозной стенки вследствие недоразвития мышечного слоя, дисплазии соединительной ткани, приводящих к первичной клапанной несостоятельности. Вторичная клапанная недостаточность развивается в результате венной гипертензии в системе иижней полой и почечных вен. В таких случаях варикоцеле рассматривают в качестве обходного рено-кавального анастомоза (через внутреннюю и наружную семенные вены в общую подвздошную), компенсирующего почечную вениую гипертензию. Учитывая анатомические особенности, заключающиеся в том, что левая яичковая вена впадает в почечную вену, а правая в большинстве случаев непосредственно в нижнюю полую и лишь в 10% в правую почечную вену, в структуре заболеваемости преобладает левостороннее варикоцеле - 80-86%, правостороннее - 7-15%, двустороннее - 1-6% случаев.
Любые патологические состояния иа уровне мошонки, пахового канала, брюшной полости (грыжи), почечной и нижней полой вены, приводящие к сдавлению семенных канатиков, повышению внутрибрюшного давления, давления в нижией полой и почечных венах, затрудняющего отток из вен семенного канатика, считают причиной рефлюксирующего кровотока и развития варикоцеле.
Основные причины перманентного повышения гидродинамического давления в системе почечных вен и рено-тестикулярного рефлюкса: стеноз почечной вены, ретроаортальное расположение левой почечной вены, кольцевидная почечная вена, артериовенозная фистула. Варикоцеле в таких случаях определяют как в орто-, так и в клиностазе, оно существует с детства и прогрессирует. Особое внимание уделяют интермиттирующему характеру рефлюкса, часто наблюдаемому при аорто-мезеитериальном пинцете, что считают одной из причин ортостатического варикоцеле. Иногда заболевание развивается при опухолях левой почки, брюшной полости, сдавливающих основные венозные коллекторы, с тенденцией к быстрому прогрессированию по мере роста опухоли.
патогенез
Роль патогенетических факторов, приводящих к нарушениям сперматогенеза при варикоцеле, окончательно не установлена. К ним относят:
♦ локальную гипертермию:
♦гипоксию;
♦ нарушение гематотестикулярного барьера, в том числе с контрлатеральиой стороны за счёт коллатерального кровотока, приводящее к выработке анти-спермальных антител;
* тенЫТОЧНУЮ продукцию гидрокортизона при надпочечниковой веиной гипер-
♦ нарушения рецепторного аппарата и стероидогенеза:
р ^Рушения обратной взаимосвязи яички-гипофиз-гипоталамус.
н °ль местной и общей, относительной и абсолютной андрогенной недостаточ-В пос” ДРУГИХ гормональных нарушений в настоящее время продолжают изучать, к нап№?Нее в₽емя исследуют влияние генетических факторов, приводящих Me*ini ению сперматогенеза при варикоцеле. Прямой коррелятивной связи "«У степенью выраженности варикоцеле и степенью нарушения сперматогенеза
420 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
не существует. Вопрос о влиянии экстрафуникулярного варикоцеле на сперматогенез изучается. С учетом анатомо-физиологическнх особенностей строения кремастерной вены и поверхностной венозной системы яичка нет единого мнения о патогенетической значимости для гаметогенеза рефлюксирующего типа кровотока, наблюдаемого иногда в норме в данной сосудистой системе.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Субъективно варикоцеле протекает бессимптомно. Иногда пациенты отмечают тяжесть и болевые ощущения в левой половине мошонки, которые необходимо дифференцировать с воспалительными заболеваниями органов мошонки.
ДИАГНОСТИКА
Диагноз устанавливают на основании пальпаторного, ультразвукового и допплерографического исследований. Из неинвазивных методов наибольшей чувствительностью обладает УЗИ в сочетании с допплерографическим картированием почечных сосудов и яичковой вены. Исследование производят в орто- и клиностазе с обязательной оценкой характера изменений (градиента) кровотока (скорость почечного венозного кровотока, скорость и продолжительность тестикулярного рефлюкса) при пробе Вальсальвы и переводе больного в ортостатическое положение. В норме диаметр яичковой вены на уровне мошонки не более 2 мм, скорость кровотока не превышает 10 см/с, рефлюкс не определяется. При субклиническом варикоцеле диаметр яичковой вены увеличивается до 3 -4 мм, определяется непродолжительный (до 3 с) рефлюкс при пробе Вальсальвы. Дальнейшее увеличение параметров рефлюкса соответствует более выраженным стадиям патологического процесса. Выполнение исследования по данной методике позволяет в большинстве случаев предположить гемодинамический тип варикоцеле, выявить признаки почечной венной гипертензии и определить субклинические формы заболевания, трудно диагностируемые при пальпации, которую считают субъективным методом оценки состояния семенного канатика и его элементов. Проводят исследование мочи до и после физической нагрузки. Положительная маршевая проба (появление микрогематурии, протеинурии) свидетельствует о почечной венной гипертензии, отрицательная — не исключает наличия последней, так как рено-кавальный шунтирующий кровоток через систему яичковых вен бывает достаточным для её компенсации. В таких случаях маршевая проба может стать положительной после перевязки, клипирования или эмболизации яичковой вены вследствие усугубления почечной венной гипертензии.
Ультразвуковой метод обладает высокой чувствительностью н считается ° оаным В диагностике варикоцеле, инвазивные рентгенологические методы с обладают наибольшей наглядностью и информативностью. спеттютя^иЛаАе^сТеСГИКУЛОГРа^ию и ретроградную почечную флебографию ппимришлт > ^,ле®отестикУлогРаФией и мультипозиционной флеботонометриеи ния (оис ??учаях и ПРИ диагностике рецидивных форм заболева-
с целью оппрщ»п0и,74А Иногда выполняют динамическую нефросцинтиграфи тагов обслрлоияии ” Функциональн°го состояния почек. В зависимости от резуль-Т'рают ВИД оперативного вмешательства.
основные задачи обследования-
* =ГХ7иИМ°вДИНаМИЧеСК0Г0 ™па ваРикоцеле;
степени выпями ыраженносги почечной венной гипертензии, характера 1'епени выраженности венозного оейлюкся-
оЕХ“ХГ сперматогенеза.
монального ппоЛи л°гическое исследование. MAR-тест, исследование гор фолликулостимул11оую1ПРтНЦеНТрацИЯ тестостеРона. эстрадиола. пролакти ’ У большинства папирн^лТ гормона (фсг). лютеинизирующего гормона (Л тов при геммологическом исследовании диагностир}
варикоцеле 421
Цидив варикоцеле.
патоспермию различной степени выраженности^за^^ и увеличении количества иентрации активно-подвижных форм с Р олигоспермию.
патологических форм. У 60% больных
Пример формулировки диагноза стадия. 1 гемодинамический тип.
Ортостатическое левостороннее варикоцеле, олигоастенозооспермия, бесплодный брак.
422 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Аортомезентериальный пинцет, интермитирующая почечная венная гипертензия, ортостатическое левостороннее варикоцеле, 111 стадия, 1 гемодинамический тип, астенотератозооспермия, бесплодный брак.
ЛЕЧЕНИЕ
Немедикамеитезиое лечение
Консервативного лечения варикоцеле не существует.
Медикамеитезиее лечение
Медикаментозную терапию применяют в послеоперационном периоде с целью стимуляции сперматогенеза. Она включает витамины, биологически активные добавки к пище (содержащие селен и цинк) и гормональные препараты (андрогены. хорионический гонадотропин), назначаемые по строгим показаниям курсами под строгим лабораторным контролем.
Оперативнее лечение
Известно около 120 видов оперативных вмешательств. Операции, направленные на создание внутреннего суспензория (Франка, Парона), наружного суспензория (Гартмана, Купера), имеют историческое значение. Применяемые в настоящее время пособия подразделяют на две группы.
• I группа - сохраняющие ренокавальный шунт. К ним относят шунтирующие операции: проксимальный тестикуло-илиакальный и проксимальный тестикуло-сафенный сосудистые анастомозы (рис. 23-5, см. цв. вклейку). Выполнение двунаправленных анастомозов признано нецелесообразно.
• II группа - не сохраняющие ренокавальный шунт.
❖ Супраингвинальные неселективные.
- Операция А. Паломо (1949) — внутреннюю семенную вену перевязывают вместе со всеми сопровождающими сосудистыми структурами.
- Операция А.П. Ерохина (1979) — перевязка внутренней семенной вены и артерии с сохранением лимфатических сосудов, для лучшей визуализации которых применяют введение раствора индигокармина под белочную оболочку яичка.
-Операция Бернарди, Кондакова и другие пособия.
* Супраингвинальные селективные.
- Операция О. Иваниссевича (1918).
- Высокое лигирование яичковой вены.
Операция Speriongano (1999) — перевязка вен у внутреннего кольца па-<рафииКаНаЛа П°Д контРолем интРаоперационной цветной допплеросоно-♦ Субингвинальные селективные.
~ С^ингвинальное лигирование яичковой вены (микрохирургический ме-и субингйчмяпиииЧТеНИе РеконстРУктивным сосудистым и селективным супра-теелиХиР JS вмешательствам, целесообразно использовать оптическое с применением мшгп™°ННуЮ техни*У- Выполнение оперативного вмешательства шить количества иРУРгическрй техники позволяет, с одной стороны, умень-с другой - уменьши^111808 M СЧёТ повышения эффективности вмешательства, а peEpoBKoSZ^» ИЧвСТВ° осложнений, связанных с затруднённой днффе-щих внутреннюю ceZi^ro м™™ Канатика и сосУДис™х структур, сопровождаю сечение лев(~ по Иваниссевичу. Перевязка и пере-обраиый “Р™»’™1 "3 почечной в ны ’ в связн с чем устраняется варикозное расширение ве
ВАРИКОЦЕЛЕ 423
Однако при данной операции, ликвидирующей варикоцеле, претерпевает изменения обходной венозный ренокавальный анастомоз, компенсаторно развившийся в связи с затруднением венозного оттока из почки. Считая причиной варикоцеле не только рефлюкс по яичковой вене, но и усиленный приток артериальной крови к яичку по яичковой артерии. А. Паломо (1949) предложил перевязывать вместе с веной и артерию. При данной операции яичковую вену перевязывают вместе с сопровождающей её в виде тонкого извитого ствола яичковой артерией. Доказано, что перевязка яичковой артерии не вызывает нарушения кровоснабжения яичка и его атрофию при условии сохранности артериального притока к нему по наружной семенной артерии и артерии семявыносящего протока. Установлено, что при перевязке яичковой артерии сперматогенез восстанавливается медленнее.
Введение до операции 0,5 мл 0,4% раствора индигокармина под белочную оболочку яичка позволяет хорошо видеть во время операции у детей проксимальные лимфатические пути сосудистого пучка левого яичка и избежать их случайной перевязки вместе с артерией и веной.
Рецидив варикоцеле развивается в случае оставшегося неперевязанным во время операции тонкого венозного ствола, сопутствующего основному. Сохраняющийся обратный кровоток по этой вене быстро трансформирует её в широкий ствол. Водянка оболочек яичка, появившаяся после операции (в 7% случаев), развивается вследствие блока лимфатического оттока из яичка.
Лапароскопическое клипирование яичковой вены
Лапароскопическую варикоэктомию считают минимально инвазивным эндоскопическим аналогом открытых супраингвинальных вмешательств. Противопоказание - несколько оперативных вмешательств на органах брюшной полости в анамнезе. Одно из важных преимуществ — возможность выполнения лапароскопического клипирования вен при двустороннем поражении. Сроки пребывания в стационаре — от 1 до 3 сут.
Для идентификации лимфатических сосудов под белочную оболочку яичка необходимо ввести метилтиониния хлорид и тщательно отделить артерию и лимфатические сосуды, что считают профилактикой рецидива.
По мнению И.В. Поддубного и соавт., преимущество лапароскопической окклюзии яичковых вен по сравнению с ангиоэмболизацией более перспективно и экономически выгодно.
Техника лапароскопической окклюзии яичковой вены. Операцию выполняют "ОД эндотрахеальным наркозом. После наложения карбоксиперитонеума в точке № 1 около пупка вводят 5-миллиметровый троакар и проводят ревизию брюшной полости с помощью 5-миллиметрового лапароскопа. Часто при операции обнаруживают спайки с сигмовидной кишкой, которые разъединяют. Обнаруживают сосуды яичка. При спайках яичковые сосуды визуализируют слева менее чётко, Чем справа. Проводят пробу Вальсальвы (сдавливание яичка рукой - яичко оття-гивает книзу врач, не участвующий в операции), после чего сосуды выявляют более етко. В забрюшинное пространство вводят 5-8 мл 0,5% раствора прокаина, проводят поперечный разрез над сосудами длиной 1.5-3.0 см. Отделяют артерию „ ВеН’после чего их клипируют и пересекают. Увеличение лапароскопа позволяет вепДвТЬ ЛимФатические сосуды и оставить их неповреждёнными. Тщательно про-бди Т’ пеРесечены ли все вены, так как иногда обнаруживают вену, идущую очень зко к артерии, которую трудно различить.
пепрМеНН° П0ЭТ0МУ тщательно и осторожно осматривают артерию на уровне коовёННЫх вен- Повторяют пробу Вальсальвы для подтверждения отсутствия 5-миЧения’ После Ревизии брюшной полости проводят десуфляцию и удаляют ской ИМеТровь,е тР°акары. Ушивают только кожу. Выполнение лапароскопиче-тивиь°ПеРа1,ии с клипированием яичковых вен по сравнению с открытым опера-
,м вмешательством имеет преимущества (табл. 23-1).
424 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Таблица 23-1. Результаты открытых и лапароскопических операций по поводу варикоцеле
Показатель Открытая операция (количество больных - 42) Лапароскопическая операция (количество больных - 22)
Общая длина разреза, см 6+3 Обычный вариант операции -2,5±0,8 -Суперкосметический--1,0+0.5
Боль в ране Есть Нет
Боль при ходьбе в первые сутки Есть Нет
Инфильтрат в области раны 2 Не было
Нагноение раны 1 больной Не было
Показатели спермограммы до и после операции Олигоспермия у 50% больных Астенозооспермия Микроскопия Норма Нормоспермия Г ипертенозооспермия Микроскопия Норма
Разница температуры кожи скротум над правым и левом яичком, 'С: до операции после операции 0,9+0,2 0,5+0,2 0,8±0.1 0.4+0.1
Средний койко-день 7+2 311
Допплероскопия Норма Норма
Косметический эффект Хороший Отличный
спектром оперативных пособий ^еяует сделать вывод, что наряду с широким скопическую опеоапню выпп„ ’ пРедложенных Для лечения варикоцеле, лапаро-альтернативой. ненную по строгим показаниям, считают достойной
Эвдоваскуляряад флебосклерозирование
выявлении 1-гоДгемолинамиирг^Ле^ОГРа^Ие^ и Флеботонометрией, показано при заболевания (стеноз оетпоаппт^0^0 ТИПа ваРикоцеле. отсутствии органического венной гипертензии.* ? ? Реальное расположение почечной вены) и почечной У Детей и взрослых. яичк?вой вены - альтернативая операция
риалы: спиральные эмболы та уЛЯРнои окклк>зии применяют различные мате-ства, отделяющиеся баллоны та^еВЫИ КЛей' пРов°лочные зонтичные устрой-бедренной вены по Сельдингрпи РОпРепаРа'гы и др. Выполняют катетеризацию лярной вены в неё вводят один ич суперселективного зондирования тестику-5~8 см от устья яичковой вены ^2?°мбиРУЮи1нх препаратов (8-15 мл), отступив не подвздошного гребня чеоез чл ./тствие контрастирования вены яичка на уров-^ИДетельствует 0 тромбировании сосуда™ Введения склерозирующего препарата ства с кровью пациента е^пмейл^еДСТВенный контакт тромбирующего веше-РУющий препарат - кровь ₽Не»л?бра30вание пРоисходит на границе тромби-сительно неподвижную танин» .,°рые авт°ры рекомендуют обеспечить отно-”а2-^МИНине заполнять всю тРОмбиРУ|°ЩИм препаратом и кровью рата. Тромбообразование в слепив*. 0Вую венУ Раствором тромбирующего препа-
Данный метод пр»тив«1™а“'" МИИ™ваетс« через 20-25 ми».
зможность реканализации и ппп->РИ Рассыпном типе вен. Недостатки метода. Дания склерозирующих веществ в общий кро*
ВАРИКОЦЕЛЕ 425
воток, флебит гроздевидного сплетения. Для исключения последнего осложнения рекомендуют во время введения тромбирующего препарата тщательно пережимать рукой семенной канатик у входа в мошонку.
Абсолютные противопоказания к проведению эндоваскулярной окклюзии у детей:
❖диагностирование крупных по диаметру тестикулокавальных и тестикулоре-нальных коллатералей, по которым возможна дислокация склерозирующего препарата в центральные вены, что приводит к попаданию его в системный кровоток;
❖ отсутствие окклюзии ствола яичковой вены дистальнее этих коллатералей;
❖ отсутствие флебографических признаков почечно-яичкового рефлюкса, что может быть обусловлено либо отсутствием варикоцеле, либо аномальным впадением левой яичковой вены в нижнюю полую, поясничные вены и др.;
❖диагностирование единственного ствола яичковой вены, сопровождающееся выраженными признаками почечной венной гипертензии, гематурией и про-тенурией при сочетании единственного ствола с агенезией правой почки.
Преимущества метода эндоваскулярной чрескожной трансфеморальной склеротерапии левой яичковой вены:
❖ манипуляцию производят под местной анестезией;
❖ срок госпитализации сокращается до 2-3 сут;
❖ способ позволяет избежать оперативного вмешательства;
❖ склерозирующий препарат вызывает тромбирование не только 1 ствола яичковой вены, но и мелких анастомозов;
^эмболизация позволяет избежать лнмфостаза и гидроцеле;
* возможна повторная эмболизация при возникновении рецидива заболевания.
Каждый из перечисленных методов второй группы имеет свои преимущества и недостатки, и их применение во многом мотивировано индивидуальными предпочтениями уролога. Принципиальным считают выбор между вмешательствами первой и второй группы.
Варикоцеле 1-го гемодинамического типа при органическом сужении почечной вены, перманентной или интермиттирующей почечной венной гипертензии с высоким ортостатическим или функциональным (проба Вальсальвы) градиентом давления и других параметров ренотестикулярного рефлюкса — показание к выполнению шунтирующих операций 1 группы.
Таким образом, преобладающим гемодинамическим типом варикоцеле считают Ренотестикулярный рефлюкс, оперативное лечение - единственный метод лече-ип этого заболевания. Внд оперативного пособия определяют гемодинамическим пом варикоцеле, наличием почечной венной гипертензии и характером флебо-стикулярного рефлюкса. Оперативное вмешательство необходимо предприни-ать тогда, когда было выявлено заболевание.
ПРОГНОЗ
Всп° Данным разных авторов, рецидив заболевания отмечают в 2-30% случаев, ко с Рецидивы наступают у 10% оперированных больных и связаны не толь-мич₽№ ектами опеРативной техники, но и с ошибочным определением гемодина-спеом 0Г° ™па ваРик°Целе. У 90% больных наблюдают улучшение показателей ^РМатогенеза, но лишь у 45% показатели приближались к норме. Чем продол-нижеЛЬНее за^олевание и старше возрастная группа оперированных больных, тем этот показатель и длительнее восстановительный период (до 5-10 циклов).
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ г
Глава 24
Тромбоз почечных вен
Тромбоз почечной вены у взрослых бывает редко.
Тромб может возникать в нижней полой вене или в мелких ветвях почечной вены.
КОД ПО МКБ-10
182.3. Эмболия и тромбоз почечной вены.
ПРОФИЛАКТИКА
Профилактика заключается в адекватном лечении болезней, закономерно осложняющихся этим состоянием, — нефротического синдрома, антифосфолипидного синдрома, декомпенсации недостаточности кровообращения, эритремии и т.д.
СКРИНИНГ
Скрининг не проводят по причине редкости этого состояния.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Тромбоз почечной вены может быть одно- и двусторонним, острым и хроническим.
ЭТИОЛОГИЯ
Поражение чаще всего одностороннее
Возникает обычно на фоне:
♦ BeHoaXo^aiT^” ВОСХОДЯИ1его тромбоза нижней полой вены: ности в сталии ^слеасгвне застойной сердечной недостаточ-пости в стадии декомпенсации:
ДЯНИЮК СГУШ«?иЫВаЮЩеЙ СИСТ€МЫ крови, состояний, приво-мия: НИЮ КРОВИ* — нефротический синдром, эритре-
* мембРанозной нефропатии-^^фосфолипидного синдрома.
Рак почЛХ^ т₽ом®оза почечной вены следует отметить У детей тромбоз п<ХчнойбЕВаНИЯ забРЮШИНН0ГО пространства, лого обезвоживания пп,, ве1ы может возникнуть вследствие тяже-khmmmuZ Р профузном поносе.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
жение Хи и'втопГ"0* Вены хаРактерны отёк, венозное пора-почечной вены пплап™°е повРеждение нефронов. Острый тромбоз со стороны попажрцЫоЯеТСЯ Резкими болями в поясничной области Двустороннем тппмй » гематУРией различной интенсивности, при риннем тромбозе возможно снижение диуреза.
ТРОМБОЗ ПОЧЕЧНЫХ ВЕН 427
Хронический тромбоз почечной вены развивается после острой начальной фазы с болями и гематурией или как первично хроническое состояние. Боли, если они есть, несильные, тупые, ноющие; гематурия в большинстве случаев визуально незаметна, зато протеинурия вследствие развившейся почечной венной гипертензии быстро достигает нефротического уровня и приводит к характерным нефротическим отёкам. АГ возможна, но нехарактерна.
у некоторых больных при медленно развивающемся тромбозе успевает адекватно сформироваться отток крови по коллатеральным сосудам, и больные вообще не предъявляют сколько-нибудь значительных жалоб.
ДИАГНОСТИКА
При подозрении на тромбоз почечных вен необходимо обратить особое внимание на сбор анамнеза, так как изолированный первичный тромбоз почечных вен практически невозможен. Очень важен вопрос о склонности к рецидивирующим венозным тромбозам и тромбоэмболиям, а также о проводимой терапии. Тромбоз может быть спровоцирован неадекватным приёмом антикоагулянтов. При явной клинической картине недостаточности кровобращения следует иметь в виду, что тромбозы развиваются при выраженной правожелудочковой недостаточности, которая приводит к застою крови в венах большого круга. Нефротический синдром, который может привести к венозным тромбозам, должен быть крайне декомпенсирован. Как при недостаточности кровообращения, так и при нефротическом синдроме тромбоз почечной вены может быть спровоцирован попыткой достичь компенсации посредством назначения петлевых диуретиков, особенно в больших дозах и длительно. Наконец любые рецидивирующие без видимых причин венозные тромбозы, в том числе и почечных вен, очень характерны для злокачественных опухолей, причём первым проявлением болезни могут быть именно тромбозы. Исходом тромбоза почечной вены бывает нефросклероз, но при адекватном лечении возможно восстановление функции почки.
При остром тромбозе почечной вены физикальными методами можно определить болезненность в поясничной области со стороны поражения, примесь крови в моче.
При хроническом тромбозе с помощью осмотра и пальпации выявляют отёки нефротического типа. Принципиально важно обратить внимание на признаки венозного застоя в нижних конечностях, отёчность нижней половины тела, которая может свидетельствовать о нарушении оттока крови по нижней полой вене, а также на развитые венозные коллатерали передней брюшной стенки.
Мораторная днагностнка
В общем анализе мочи при остром тромбозе почечной вены характерна гематурия, которая может быть очень выраженной. При хроническом тромбозе почеч-ой вены выявляют микрогематурию, а главное протеинурию, которая может 3°Стигать нефротического уровня (более 3,5 г/сут). У больных с протеинурией кономерно обнаружение гиалиновых цилиндров.
ии ^Ре^еление суточной протеинурии показано при любом повышении экскре-бол ”елка для опенки его реальных потерь. При суточной протеинурии 3.5 г и
Л® оысока вероятность развития нефротического синдрома, общем анализе крови могут выявлять тромбоцитопению.
|®“охимическим анализом крови возможно выявление повышенного уровня Me-Z?*HHHa (°с°бенно при двустороннем тромбозе), а при нефротическом синдро-гипопротеинемии, гиперлипидемии.
И°тр»*онтальныо методы
чени»30РНая и экскреторная урография в острой фазе болезни выявляет увели-йоражённой почки и характерное снижение её функции вплоть до полного
428 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
птплттвия Иногда в ЧЛС видны дефекты наполнения за счёт сгустков крови. По коЗнюам проксимальной части мочеточника иногда видны вдавления. соответствующие расширенным коллатеральным венам.
Цистоскопия показанием к которой относят гематурию, может выявить выде-ление окрашенной кровью мочи по одному из мочеточников, что позволяет определить сторону поражения, а также однозначно исключить гломерулонефрит.
Коагулограмма необходима в кратчайшие сроки для оценки гемокоагуляции. Без коагулограммы назначение антикоагулянтов или кровоостанавливающих препаратов при подозрении на тромбоз почечных вен противопоказано.
УЗИ почек с допплерографией позволяет быстро оценить состояние почек и магистральных почечных сосудов. Ценность этой методики заключается в сравнительной простоте и доступности в круглосуточном режиме.
Радиоизотопную ренографию и динамическую нефросцинтиграфию выполняют в плановом порядке главным образом для оценки симметричности нефропатии. При хроническом тромбозе почечных вен, даже двустороннем, поражение почек всегда асимметрично, в то время как при иммунных нефропатиях всегда симметрично.
Информативными методами диагностики тромбоза почечных вен служат КТ и МРТ.
Селективная почечная венография — основной метод диагностики, позволяющий наиболее достоверно определить характер и объём поражения почечных вен. хотя диагноз иногда можно поставить и выполнением каваграфии.
Дифференциальная диагностика
Острый тромбоз почечной вены необходимо дифференцировать прежде всего с почечной коликой. Принципиальное отличие в протеинурии. Для почечной колики нехарактерна сколько-нибудь значительная протеинурия, в то время как при тромбозе почечной вены она закономерна. Обычно ситуацию разрешает выполнение УЗИ (желательно с допплером). Выраженная гематурия, особенно со сгустками, может навести на мысль о возможной опухоли почки или мочевыводящих путей.
При выраженной протеинурии в первую очередь нужно исключать различные формы хронического гломерулонефрита, протекающие с нефротическим синдромом. Вопрос этот достаточно сложен, так как сам по себе нефротический синдром может быть причиной венозного тромбоза. Выраженная протеинурия со скудным мочевым осадком может потребовать дифференциальной диагностики с амилоидозом почек, особенно если у больного есть хотя бы незначительное снижение клубочковой фильтрации. Биопсия почки, которая обычно позволяет чётко отдифференцировать различные формы гломерулонефрита, амилоидоз, при подозрении на тромбоз почечной вены становится опасной по причине высокого риска кровотечения из расширенных внутрипочечных вен.
Показания к консультации другими специалистами
Всем лицам с подозрением на почечную венную гипертензию показана консультация уролога (а при его отсутствии — сосудистого хирурга) и рентгенолога — специалиста по ангиографии. При наличии у больного протеинурии и при необхо-д мости исключать гломерулонефрит показана консультация нефролога.
ЛЕЧЕНИЕ
Показания к госпитализации
за^^Ппи^ппл03 почечных вен служит абсолютным показанием к госпитали госпиталичапиа зрении иа хронический тромбоз почечной вены также показа . госпитализация для стационарного обследования.
ТРОМБОЗ ПОЧЕЧНЫХ ВЕН 429
Кроме того, тяжесть состояния таких больных по основному заболеванию, на фонё которых возникает тромбоз почечной вены, как правило, также требует стационарного лечения.
В случае выраженной гематурии показан строгий постельный режим.
Медикаментозное лечение
При подтверждённом тромбозе почечной вены вполне законна попытка тромболизиса с помощью прямых антикоагулянтов—гепарина натрия или низкомолекулярных гепаринов, например эноксапарина натрия (клексана*) 1-1,5 мг/(кгхсут). Очевидно, что такая терапия противопоказана при наличии даже небольшой гематурии. Эффективен также тромболизис, что может привести к восстановлению функции почки. Детям, помимо антикоагулянтной терапии, показана коррекция водно-электролитных нарушений.
Выраженная гематурия является показанием к немедленному началу гемостатической терапии, даже несмотря на некоторую вероятность прогрессирования венозного тромбоза. Обычно начинают с этамзилата 250 мг 3-4 раза в сутки внутримышечно или внутривенно.
Медикаментозное лечение при хроническом тромбозе почечных вен крайне затруднено. Если протеинурия неиммунная, а связана исключительно с почечной венной гипертензией, то иммуносупрессивная терапия (глюкокортикоиды, цитостатики) будет заведомо неэффективна. Назначение диуретиков достаточно опасно, так как вызываемое ими сгущение крови закономерно увеличивает риск прогрессирования тромбоза. При крайней необходимости можно назначать диуретики в сочетании с антикоагулянтами. Антикоагулянтная терапия при хроническом тромбозе должна проводиться у всех больных, не имеющих выраженной гематурии.
Оперативное лечение
Оперативное лечение заключается в удалении тромба из почечной вены и восстановлении её проходимости. При наступивших необратимых изменениях почки, при выраженной гематурии, а также при тяжёлом по основному заболеванию состоянии больного может потребоваться нефрэктомия. Очевидно, что нефрэктомия противопоказана при двустороннем характере тромбоза.
Больному, перенёсшему тромбоз почечных аен, показан длительный (практически пожизненный) приём непрямых антикоагулянтов — варфарин 2.5-5 мг под контролем международного нормализованного отношения (МНО, целевой уровень МНО 2-3). Стоит обратить внимание, что вся группа непрямых антикоагулянтов. В числе и варфарин, имеет очень много лекарственных взаимодействий, что необходимо учитывать при назначении любых лекарственных препаратов.
ПРОГНОЗ
При тромбозе почечных вен прогноз обычно определяется основным заболе-внием, приведшем к такому осложнению. Необходимо отметить, что тромбоз чечных вен развивается только при тяжёлом, крайне неблагоприятном течении “Ровного заболевания.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ г
Глава 25
Инфаркт почки
Инфаркт почки — острое ишемическое повреждение почки вследствие окклюзии крупных почечных сосудов, приводящее к необратимой утрате почечной ткани.
Инфаркт почки — достаточно редкий вариант ишемической болезни почек (крайне редкое заболевание). Для его возникновения необходимо внезапное и полное прекращение кровотока по относительно крупному артериальному почечному сосуду. При частичном сохранении кровотока или при медленно нарастающей окклюзии развиваются другие синдромы: ВРГ, ХПН с различной скоростью прогрессирования и т.д.
Инфаркт почки может развиться вследствие артериального тромбоза или артериальной эмболии (более часто). Источником артериальных эмболов в большинстве случаев бывает пристеночный тромб левого предсердия или желудочка.
Инфаркт почки, как правило, бывает осложнением ряда сердечнососудистых заболеваний:
> инфекционного эндокардита;
♦ мерцательной аритмии;
♦ пороков сердца (особенно митральных);
❖ атеросклероза;
♦ инфаркта миокарда;
❖ узелкового периартериита.
Инфаркт почки может возникнуть у пациентов с восходящим тромбозом аорты, а также перенёсших операцию на почечной артерии. Инфаркт почки может быть вызван лечебно-диагностической почечной артериографией (эмболия почечной артерии или её ветвей при опухоли почки, артериовенозных фистул, кровотечение).
исходе инфаркта почки развивается нефросклероз и снижение функции почки.
КОД ПО МКБ-10
N28.0. Ишемия или инфаркт почки.
ПРОФИЛАКТИКА
_^Р0Филактика инфаркта почки заключается в профилактике и лечении этих болезней. Для профилактики прогресси-
„ атеРосклеРоза, в том числе и почечных артерий, возможн ипя Л “ пРепаРатов> снижающих уровень холестерина, — с1,3™ иов, фибратов, колестирамина (холестирамин*). В условиях имею-
ИНФАРКТ ПОЧКИ 431 шеюся атеросклеротического поражения сосудов показаны также антиагрегаты -ацетилсалициловая кислота, тиклопидин, клопидогрел. Тиклопидин (тиклид*) и клопидогрел (плавике*) показаны в условиях высокой вероятности тромбоза, особенно если его последствия реально угрожают жизни (например, коронарные стенты, искусственный водитель ритма сердца), а также если назначить ацетилсалициловую кислоту по каким-либо причинам невозможно (аспириновая бронхиальная астма, обострение язвенной болезни).
КЛАССИФИКАЦИЯ
Инфаркт почки по патолого-анатомической классификации относят к ишемическим с венчиком перифокальных геморрагий. По форме он представляет собой конус, направленный основанием к капсуле почки. Увеличение почки при окклюзии почечной артерии незначительно.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Жалобы зависят от объёма поражения. При небольшом инфаркте жалобы могут и отсутствовать. Более крупный инфаркт почки проявляется резкими болями в поясничной области и примесью крови в моче, возможно снижение диуреза. В рамках резорбтивного синдрома закономерен субфибрилитет, который обычно наблюдают на 2-3-й день. Может развиться и АГ вследствие ишемии перифокальных по отношению к зоне некроза тканей.
ДИАГНОСТИКА
Поскольку инфаркт почки относят к редким заболеваниям с крайне неспеци-фнческими симптомами, подробный сбор анамнеза имеет первостепенное значение. Следует самым тщательным образом расспросить больного обо всех его сопутствующих заболеваниях, о препаратах, которые он принимает. Обратить внимание на некоторые характерные детали. Резкие боли в поясничной области через небольшое время после восстановления синусового ритма у больного с мерцательной аритмией могут быть обусловлены инфарктом почки, особенно если антиаритмической терапии не предшествовал длительный приём антикоагулянтов. То же самое можно сказать и о больных с митральной недостаточностью. Для которой характерно мерцание или трепетание предсердий. Инфекционный эндокардит левых отделов сердца закономерно даёт эмболии по большому
В последнее время в стационары всё чаще попадают лица с наркотической зависимость от опиатов, которые вводят внутривенно, в результате чего у них развивайся специфический эндокардит. Для эндокардита наркоманов более характерно сражение трикуспидального клапана, но в условиях сниженного иммунитета про-®сс может распространиться и на другие клапаны. Тяжёлый атеросклероз часто им ояа?ется тромбозами. При сборе анамнеза у такого больного особое значение па»1 ’>акт неРегУляРНОго приёма антикоагулянтов или антиагрегантов. так как /Рерывы в их приёме могут спровоцировать тромбоз. То же самое можно сказать
фНЦах, перенёсших операции на артериях, в данном случае почечных.
иой ИЗикальн«ми методами можно выявить болезненность в проекции поражён-вмоч°ЧКИ’ ПОложительный симптом поколачивания, видимую примесь крови е’ снижение диуреза, повышение температуры тела.
’в’Раторная диагностика
быТь°^и<5м анализе мочи характерна протеинурия и гематурия, которая может нёииы *°бОЙ СТМ1ени выраженности — от незначительного повышения «неизме-
В пк * эРитР°ЦИтов до профузного кровотечения.
тоз ’’“’ем анализе крови в течение 2-3-х дней характерен умеренный лейкоци-
432 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Биохимическими методами можно выявить повышение концентрации С-оеактивного белка, повышение уровня лактатдегидрогеназы (ЛДГ) в сыворотке коови и моче (последний показатель специфичен для инфаркта почки).
Гематурия неясной этиологии является показанием к выполнению цистоскопии Выделение окрашенной кровью мочи по одному из мочеточников позволяет определить сторону поражения, а также однозначно исключить гломерулонефрит.
Коагулограмма необходима в кратчайшие сроки для оценки гемокоагуляции. Без коагулограммы назначение антикоагулянтов или кровоостанавливающих препаратов крайне нежелательно.
Инструментальные методы
УЗИ почек с допплерографией — обследование принципиальной важности главным образом из-за его сравнительной доступности для большинства урологических клиник в круглосуточном режиме. Оно неинвазивным путём позволяет оценить состояние почек и магистральных почечных сосудов.
Возможно подтвердить диагноз инфаркта почки при помощи КТ или МРТ с введением соответствующих контрастных веществ. При этом выявляют клиновидный участок паренхимы, не накапливающий контраст.
Ангиография—«золотой стандарт» диагностики поражений почечных артерий. Однако ценность компьютерных и ангиографических методик сильно ограничена невозможностью реального исполнения их в круглосуточном режиме. Поэтому в большинстве наблюдений обходятся допплерографией.
Дифференциальная диагностика
Дифференциальная диагностика инфаркта почки сложна. В первую очередь необходимо исключать почечную колику. Причём отсутствие камней не исключает её. Вполне возможна почечная колика и вследствие отхождения сгустка крови. Самый главный аргумент против почечной колики отсутствие расширения ЧЛС. что свидетельствует о сохранности пассажа мочи по мочеточникам. Второй по значимости и частоте диагноз для обсуждения — расслоение аневризмы аорты. Именно при этом заболевании закономерна крайне интенсивная боль, острое нарушение кровоснабжения почек, гематурия и т.д. Аневризмы аорты в большинстве наблюдений диагностируют у больных пожилого возраста с выраженным распространённым атеросклерозом и высоким АД; сопровождаются крайне интенсивными болями. Таким образом, диагноз инфаркта почки стоит на последнем месте как диагноз исключения, так как его вероятность крайне мала без характерного сердечно-сосудистого анамнеза.
ЛЕЧЕНИЕ
Всем больным с подозрением на инфаркт почки показана консультация уролога или сосудистого хирурга. При неоднозначной клинической картине может потребоваться консультация нефролога.
лимСцияЛИЦаМ ° П0Д03Рением на инфаркт почки необходима экстренная госпита-Всем больным, особенно с гематурией, показан строгий постельный режим.
Медикаментозное лечение
ri Д»^еИНЫХ б°ЛЯХ показано обезболивание. При инфаркте с ишемиче-луХеспХ Нп«па3аН° назначение наркотических анальгетиков. В этой ситуации так как nnvrw лАмИТЬ наи^0™® сильные препараты; фентанил, морфин, омнопо . так как другие обычно малоэффективны.
отсутствииаЗЭНа сГеМ0СТатическая теРапия этамзнлатом натрия. При возможно ппимрнрии И неб°льшом сроке с момента прекращения кровото
Р е тромболитиков типа стрептокиназы, что может привест
ИНФАРКТ ПОЧКИ 433 к восстановлению функции почки, но даже при незначительной гематурии такая терапия противопоказана.
Для коррекции нарушений свёртывающей системы крови показаны прямые антикоагулянты: гепарин натрия 5000 ЕД 2-3 раза в сутки, эноксапарин натрия (клексан*) 1 мг/кг 2 раза в сутки. Длительность лечения обычно составляет 8-10 сут с последующим переводом на пероральные препараты.
Оперативное лечение
При небольшом сроке, прошедшем с момента окклюзии почечной артерии, возможно восстановление кровотока посредством оперативного удаления тромба или эмбола, а при необходимости в последующем может быть выполнена ангиопластика. Профузная гематурия, устойчивая к консервативной гемостатической терапии. тотальный инфаркт почки, плохо поддающаяся коррекции АГ, развившаяся в результате перенесённого инфаркта почки служат показаниями к нефрэктомии.
Дальнейшее ведение
Больному, перенёсшему инфаркт почки, показан длительный (практически пожизненный) приём антиагрегантов: ацетилсалициловая кислота 100 мг 1 раз в сутки после еды. Резервными препаратами являются тиклопидин 1250 мг 2 раза в сутки и клопидогрел 75 мг 1 раз в сутки.
При особой склонности к тромбозам дополнительно или в качестве монотерапин могут быть назначены непрямые коагулянты: варфарин 5-7,5 мг 1 раз в сутки под контролем МНО (целевой уровень МНО 2,8-4,4 в режиме монотерапии и 2-2,5 при сочетании с антиагрегантами).
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ г
Глава 26
Неспецифические воспалительные заболевания мочеполовых органов
26.1. ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЧЕК И ВЕРХНИХ МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ
ПИЕЛОНЕФРИТ
Пиелонефрит - неспецифическое инфекционно-воспалительное заболевание почки. Термин обычно используют для описания инфекционного процесса, в который вовлекаются почки и смежные структуры. Инфекция может быть восходящей и вовлекать как почечную лоханку, так и почку или метастатической и ограничиваться почечной паренхимой. При распространении инфекции в подлежащие ткани формируется перинефральный абсцесс или паранефрит.
Пиелонефрит включает одно или несколько из следующих состо-ЯНИИ*
• острую или хронически активную инфекцию;
> рвэидуал1>пь,е поражения и рубцы прошедшей инфекции; кальный иммунный воспалительный ответ на инфекцию;
•комбинацию всех этих процессов.
У™ТеЛЯМИ инФскиионного пиелонефрита в первую оче-о£1^Г^ТвГраМОТрицательные иди грамположительные бактерии. ^^-лЫЗыва2°щие инфекцию мочевых путей (бактериальный могут Л?? ДруГИМИ в03можными возбудителями пиелонефрита жешТ₽SMycobacterium tuberculosis (почечный туберкулёз), дрож-У пашиштыЛ^андидознь’й пиелонефрит), другие грибы и вирусы, никает дг 0Стрым неосложнённым пиелонефритом редко воз-с осложиРииАйРеЦ^ИВирующее повреждение почек. У пациентов тяжёлого nAnnOM,MH^eKUHe” более вероятно развитие сепсиса и лой ин<Ьек11ииеЛДеНИЯ почек- Высокий риск возникновения тяжё-и нейрогенными°йил таКЖе сУществУет У пациентов с обструкцией поликисточлм*1л!НОМалиями мочевых путей, сахарным диабетом, вызываемая vna°4eK’камнями и мочевыми катетерами. Инфекция, к об^ованИУГ„^ПрОДуцИРУ,Ощими микроорганизмами, приводит
Упациентовинфекционных (струвитных) камней.
Деструктивных ДС?Ха₽НЫА Диабетом повышен риск развития эмф^" „.,<^инь|Х) Ф°Рм заболевания: апостематозный и й пиелонефрит, карбункул и абсцесс почки, папил-
НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 435 парный некроз. У пациентов с длительно сохраняющейся, осложнённой инфекцией может возникнуть редкое состояние, известное как ксантогранулематозный пиелонефрит. В прошлом пиелонефрит считали одной из частых причин АГ и тяжёлой болезни почек. В настоящее время известно, что при рефлюкс-нефропатии бывает значительно больше повреждений почек, что раньше приписывали хроническому пиелонефриту. Многие заболевания могут имитировать бактериальный пиелонефрит, например анальгетическая нефропатия, интерстициальный нефрит, сосудистые заболевания почек.
КОДЫ ПО МКБ-10
N10. Острый тубулоинтерстициальный нефрит.
Nil. Хронический тубулоинтерстициальный нефрит.
N13.6. Пионефроз.
N15.1. Абсцесс почки и околопочечной клетчатки.
Ниже перечислены нозологические формы по МКБ-10, не связанные с инфекцией.
N11.0. Необструктивный хронический пиелонефрит, связанный с рефлюксом.
N11.1. Хронический обструктивный пиелонефрит.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Пиелонефрит - распространённое заболевание. Однако нет надёжных популяционных эпидемиологических исследований, описывающих частоту пиелонефрита. Даже для таких групп, как больные сахарным диабетом, имеющих высокий риск развития заболевания с наиболее тяжёлым его течением, нет статистически достоверных данных.
У детей пиелонефрит занимает второе место после заболеваний органов дыхания. У женщин молодого, среднего возраста и у девочек острый неосложнённый пиелонефрит встречается в 5 раз чаще, чем у мужчин и мальчиков. Несмотря на высокую частоту заболевания у женщин, течение неосложнённого необструктивного пиелонефрита благоприятное. Пиелонефрит выявляют в 8-20% вскрытий, причём в равной степени у мужчин и женщин. Однако нет данных, что он имел инфекционное начало.
Более высокая заболеваемость восходящими инфекциями мочевых путей и пиелонефритом у девочек и женщин обусловлена анатомо-физиологическими особенностями:
• короткий и широкий мочеиспускательный канал;
• близость естественных резервуаров инфекции (преддверие влагалища, прямая кишка);
• частые сопутствующие воспалительные гинекологические заболевания;
• часто встречающийся правосторонний нефроптоз, с нарушением уродинамики ВМП и кровоснабжения почки;
• нарушение уродинамнки ВМП, сдавление нижней трети мочеточников увеличенной маткой во время беременности:
• атрофия слизистой оболочки мочевых путей в постменопаузе.
°0 время беременности острый пиелонефрит наблюдают у 3-11% женщин.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Существует много классификаций инфекций мочевых путей и мочеполо-х органов. В то же время классификации острого пиелонефрита, принятые в в и”СИИ’Выделяют только стадии острого инфекционно-воспалительного процесса и в паренхиме почкн (серозная, гнойная), но не топические формы ВоЙжения сам°й почки или почечной лоханки, причём поражение лоханки «пи«Ц'е не отражено в этих классификациях, что противоречит самому понятию нелонефрит».
435 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Классификация пиелонефрита по С. Kunin (1997).
• острый неосложнённый бактериальный пиелонефрит (фокальный или диф. фузный);
• лобарная нефрония;
• хронический осложнённый бактериальный пиелонефрит;
• пионефроз;
• эмфизематозный пиелонефрит;
• папиллярный некроз почек;
• ксантогранулематозный пиелонефрит;
• малакоплакия;
• пиелонефрит Лента (инфекция, локализованная в ВМП);
• абсцесс почки и перинефральный абсцесс;
• инфекция, наложенная на поликистозное заболевание почек;
• инфекция почек, вызываемая менее распространёнными микроорганизмами;
• туберкулёз почек и другие микобактериальные инфекции;
• грибковые инфекции;
• вирусные инфекции.
Классификация инфекций мочевых путей и мочеполовых органов по Руководству Европейской урологической ассоциации (2006);
• неосложнённые нижние инфекции мочевых путей (цистит);
• неосложнённый пиелонефрит;
• осложнённая инфекция мочевых путей с и без пиелонефрита;
• уросепсис;
• уретрит;
• специальные формы: простатит, эпидидимит и орхит.
” °ZST различа10т неосложнённые (первичные) и осложнённые (вторич-"НфеКЦИИ МОчевых путей- ТеРмин «хронические» для случаен ли upnna пУтей’ как правило, не применяют, так как в большинстве
, хронический анатомтеских аилмаеТС-4Я П0СЛе ®актеРиальной инфекции, возникшей на фоне рефлюкс) иигЬипип мочевых путей (обструкция, пузырно-мочеточниковый связаны с био^ил^ы-В ua^IX ка“ней- Считают, что до 60% инфекций человека микроорганизмов к П°Я биоФильм‘инфекцией понимают адгезию
"ериоя,,,к“
ненных (жгаричных/ин^ими^ ЧаЩе бопеют мол°Дые женщины, для ослож; возникают на Фоне фун1гпиК«ИЙ такого Различия нет. Осложнения инфекций мочевых путей пейте кйт^НаЛЬНЫХ наРУшений или анатомических аномалий вмешательТв "а мочеВыГ^₽ИЭаЦИиИ Мочевого "Узыря или лоханки почки и сахарного диабета МКБ ХПН «’НЯ п тяжёлых сопутствующих заболевании: инфекции име^’внутпи^^ " ДБ 3,0% слУчаев вторичные или осложнённые ХОждеиие. Нак^цВ вторичные имА»е (ГОСПИтальное. нозокомиальное) проис-дивируют, сопряжены с 6пп«р ин*екции хУже поддаются лечению, часто реци-возникновеннем абсиесгя плМВЫС0КИм Риском поражения почечной паренхимы, чаются устойчивые к антиЛя^ ** уросепсиса« а среди возбудителей чаще ветре-микроорганизмов. ^сериальным лекарственным средствам штаммы (истинные рецидивы)Ютюетппи«!К/ЦИЙ “очевых путей выделяют возвратные ную бактериурию. ' Р е <Реинфекции) н резистентную или асимптом-
НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 437
Острый пиелонефрит
Острый бактериальный пиелонефрит - хорошо выраженный клинический синдром, состоящий из острого начала с лихорадкой, болями в боку и напряжением мыши в рёберно-позвоночном углу, связанный с лейкоцитозом, лейкоцитурией и бактериурией. Эти симптомы могут сопровождаться циститом с частым, болезненным мочеиспусканием.
Хотя пиелонефрит определяют как воспаление почки и почечной лоханки, этот диагноз - клинический. Термин «инфекция мочевых путей» употребляют в тех случаях, когда инфекция безусловно присутствует, но нет явных признаков прямого поражения почек. Термин «бактериурия» применяют с целью указать, что бактерии не только постоянно присутствуют в мочевых путях, но и активно размножаются.
Клинические проявления могут меняться от сепсиса, вызванного грамотрица-тельными бактериями, до признаков цистита с невыраженными болями в поясничной области.
Диагноз острого неосложнённого (необструктивного) пиелонефрита подтверждают положительным культуральным бактериологическим исследованием мочи (микробное число - свыше 104 КОЕ/мл), связанным с пиурией. Этот клинический синдром фактически встречается только у женщин, наиболее часто в возрасте от 18 до 40 лет. Примерно у 50% пациентов с болями в поясничной области и/или лихорадкой обнаруживают бактериурию из нижних отделов мочевыводящих путей. И наоборот, часто у пациентов с симптомами или без симптомов цистита источником бактериурии могут быть ВМП. Примерно 75% больных острым неосложнённым пиелонефритом имеют в анамнезе инфекцию нижних мочевыводящих путей.
ЭТИОЛОГИЯ
Острый пиелонефрит - острая бактериальная инфекция, проявляющаяся воспалением лоханки и паренхимы почки. Чаще всего инфекции мочевых путей вызывают бактерии, обитающие в толстой кишке. От 80 до 90% первичных инфекций мочевых путей вызывает Escherichia coli, в большом количестве присутствующая в кале.
Штаммы кишечной палочки, выделенные при бактериологическом исследовании мочи, обнаруживают и на коже вокруг наружного отверстия мочеиспускательного канала, во влагалище, в прямой кишке. Не все штаммы кишечной палочки обладают факторами вирулентности. Из многочисленного числа штаммов кишечной палочки (свыше 150), только некоторые уропатогенны, в частности серотипы 01.02,04,06,07,075,0150.
К частым возбудителям мочевой инфекции также относят других грамотри-Цательных (Klebsiella pneumoniae, Enterobacter aerogenes/agglomerans; Proteus spp.) и грамположительных (Enterococcus faecalis, Staphylococcus saprophyticus) бактерий семейства Enterobacteriaceae. Анаэробные бактерии, присутствующие в кишечнике в гораздо большем количестве, крайне редко поражают почки. Необходимо также °о*етить’что хламидии и уреаплазмы не выступают в роли возбудителей пиелонефрита. Такие заболевания, как атрофический вагинит, заболевания, передаю-
Пол°вым путём (вызванные хламидиями, гонококками, герпес-вирусной фекцией), а также кандидозный и трихомонадный вагинит, при которых также зникает учащённое мочеиспускание, не относят к инфекциям мочевых путей.
бя патогенных возбудителей большую роль играет Proteus mirabilis. Он выра-тат^1ВаеТ УреазУ- расщепляющую мочевину на углекислый газ и аммиак. В резуль-Оср ПР°исх0Дит ощелачивание мочи, и образуются трипельфосфатные камни. Pn>/^*°^e в них бактерии защищены от действия антибиотиков. Размножение CTa»e,<S mirab'tis способствует дальнейшему ощелачиванию мочи, осаждению кри-алл°в трипельфосфатов и формированию больших коралловидных камней.
438 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
К уреазопродуцирующим микроорганизмам также относят:
• Ureaplasma urealyticum;
• Proteus spp.;
• Staphylococcus aureus;
• Klebsiella spp.;
• Pseudomonas spp.;
• E. coli.
Смешанные инфекции мочевых путей, когда из мочи выделяют несколько возбудителей, при остром первичном пиелонефрите редки. Однако при остром осложнённом пиелонефрите, вызванном госпитальными (внутрибольничными) штаммами микроорганизмов, особенно у больных на фоне различных катетеров и дренажей, камней в мочевых путях, после кишечных пластик мочевого пузыря нередко выделяют смешанную инфекцию.
ПАТОГЕНЕЗ
Развитие бактериального пиелонефрита, безусловно, начинается с внедрения бактерий в мочевые пути. Далее процесс протекает в зависимости от факторов, присущих микро- и макроорганизму, и их взаимодействия. Состояние общих и местных защитных механизмов определяет восприимчивость к инфекциям мочевых путей. Соответствующее анатомическое поражение в почке состоит из значительного числа полиморфноядерных лейкоцитов в интерстициальном пространстве почки и просвете канальцев, иногда с достаточной плотностью, чтобы сформировался абсцесс. Абсцессы могут быть мультифокальными, предполагающими метастатическое распространение из кровотока (бактериемия), или. что более часто, появляются как фокальная инфекция, расходящаяся в почечном сосочке в пределах сегмента почки, формирующая клиновидное поражение, которое простирается к корковому веществу почек (восходящий путь инфицирования).
Прн значительно выраженном пиелонефрите (острая лобарная нефроння) на внутривенных урограммах, компьютерных томограммах или ультразвуковых сканограммах можно видеть локализованное, безжидкостное выпячивание, вовлекающее в процесс одну почечную дольку или более. Поражение бывает трудно отличить от опухоли нли абсцесса.
Известно 3 пути проникновения патогенных микроорганизмов в мочевые пути:
* ВОсхОДЯ1ЦИИ (ЗЗСвЛвНШ* fvnr
мочеиспускательного каио..1еРИЯМИ кишечной группы наружного отверстия канал и мочевой пузырь)- откУда они проникают в мочеиспускательный прн стафилокомТвоТба^^^ в почки с образованием абсцесса
• контактный (распростпа "иемин)<
мер. при пузырно-к^ечнпмгт?К₽°?рганизмов нз соседних органов, напрн-мента кишки). Ище' Формировании мочевого пузыря нз сег-
Наиболее распространённый и бактерии в мочевые пути обычно не проникают, мочеиспускательному канат- Vn,^b ~ В0СХОДЯЩий. По короткому женскому наружное отверстие, легко ппт,,,..тогенные микроорганизмы, заселившие его полового акта, поэтому у женшииИКаЮТ В мочевой пузырь, особенно во время очевых путей встречаются чаш» ’ЛедУщих активную половую жизнь, инфекции л годаря большей длине моченгпи^'^ЖЧИН РИск исходящих инфекций меньше. рп„°твеРСТИя от ануса и антимикппАи аТеЛЬНОГО канала« удалённости его наружно-гРУДного возраста с необрезанноЛ^ СВ0ЙСТВам секрета простаты. У мальчиков активной половой жизнью, а таЛ Т*” плотью- у молодых мужчин, живущих У пожилых мужчин скопление бактерий в
НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ фДД складках крайней плоти, несоблюдение гигиены и недержание кала способствуют колонизации мочевых путей уропатогенными бактериями. Катетеризация мочево-го пузыря и другие эндоскопические вмешательства на мочевых путях повышают риск их инфицирования у лиц обоего пола. После однократной катетеризации риск составляет 1-4%; при постоянной катетеризации и использовании открытых дренажных систем инфицирование мочи и мочевых путей неизбежно возникает через несколько суток.
Микроорганизмы, в том числе микобактерии и грибы, могут проникать в почки, мочевой пузырь и простату гематогенным путём из первичного очага инфекции в других органах (например, абсцесс почки и паранефрит, вызванные стафилококками или пиогенным стрептококком). Непосредственное распространение инфекции из кишечника в мочевой пузырь встречается при пузырно-кишечных свищах (как осложнение дивертикулита, рака ободочной кишки, болезни Крона), при этом в моче нередко обнаруживают большое количество разных видов энтеробактерий (смешанные инфекции), газ (пневматурия) и кал.
До сих пор в отечественной литературе принято считать главным и чуть ли не единственным путём инфицирования почки - гематогенный. Такое представление искусственно создано со времён Москалёва и других экспериментаторов, вводивших животным возбудитель внутривенно, при этом создавая супрааезикальную обструкцию мочеточника, путём его перевязки. Однако ещё классики урологии в начале прошлого века топические формы острого инфекционно-воспалительного процесса в почке чётко разделяли на «пиелит, пиелонефрит и гнойный нефрит». Большинство авторов современной зарубежной литературы, а также эксперты ВОЗ в своей последней классификации (МКБ-10) считают уриногенный путь инфицирования почек основным.
Восходящий (уриногенный) путь инфицирования подтверждён в экспериментальных работах большого числа отечественных и зарубежных исследователей. При этом было показано, что бактерии (протей, кишечная палочка и другие микроорганизмы семейства Enterobacteriaceae), внесённые в мочевой пузырь, быстро размножаются и распространяются вверх по мочеточнику, достигая лоханки. Факт восходящего процесса в просвете мочеточника был доказан флюоресцирующей микроскопией на бактериях Teplitz и Zangwill. Из лоханки микроорганизмы, размножаясь, достигают мозгового вещества с распространением по направлению к коре почки.
Введение в кровеносное русло культур микроорганизмов убедительно показало, что микроорганизмы не проникают из кровеносного русла в мочу через неповреждённые почки, т.е. общепринятое до сих пор среди врачей понятие, что кариозный зуб может быть причиной острого пиелонефрита, не выдерживает никакой критики и по этой причине, и по разным возбудителям пиелонефрита и кариеса.
Преимущественно восходящий путь инфицирования мочевых путей и почки соответствует и клиническим данным: большая частота острого одностороннего неосложнённого пиелонефрита у женщин, связь с циститом, наличие Р-фимбрий У кишечной палочки, с помощью которых она адгезируется к уротелиальной клетке, и генетическая идентичность бактерий, выделенных у женщин с первичным осФым пиелонефритом из мочи, кала и влагалища.
Различные топические формы острого воспаления почки характеризуются и разными путями её инфицирования: для пиелита обычен восходящий (урино-гем*Ь,й) ПУТЬ инФиЦиРования. для пиелонефрита — уриногенный и уриногенио-атогенный, для гнойного нефрита — гематогенный.
„ Матогенный путь инфицирования или реинфицирования почки может ослож-бакт течение острого неосложнённого уриногенного пиелонефрита при развитии По еРиемии. когда очагом инфекции в организме служит сама поражённая почка.
Данным международного мультицентрового исследования PEP-study. при
440 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
остоом пиелонефрите диагноз уросепсис в разных странах устанавливают в 24%, а “иым российских исследователей. - всего в 4%. Очевидно, в России недооценивают состояние тяжести течения острого гнойного пиелонефрита, осложнившегося бактериемией, что зарубежные авторы интерпретируют как уросепсис.
К факторам риска развития абсцесса почки относят наличие инфекции мочевых путей в анамнезе, МКБ. пузырно-мочеточннковый рефлюкс, нейрогенные дисфункции мочевого пузыря, сахарный диабет и беременность, а также свойства самих микроорганизмов, которые вырабатывают и приобретают гены патогенности. гены высокой вирулентности и резистентность к антибактериальным препаратам. Локализация абсцесса зависит от пути распространения инфекции. При гематогенном распространении поражается корковое вещество почки, а при восходящем, как правило. - мозговое и корковое вещество.
Течение пиелонефрита и риск осложнений определяются первичным или вторичным характером инфекции. Первичный (неосложнённый) пиелонефрит хорошо поддаётся антибактериальной терапии и не приводит к повреждению почки. Тяжёлое течение первичного пиелонефрита может привести к сморщиванию коркового вещества, однако отдалённое влияние этого осложнения на функцию почек неизвестно. При вторичных инфекциях почек возможны тяжёлые поражения паренхимы почек, абсцесс и паранефрит.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
При остром неосложнённом пиелонефрите локальные признаки могут быть выражены слабо. Состояние больного средней тяжести или тяжёлое. Больные жалуются на недомогание, общую слабость, повышение температуры тела до 39-40 ’С, озноб, потливость, боли в боку или в поясничной области, тошноту, рвоту, головную боль. Нередко наблюдают симптомы цистита. Характерна болезненность при пальпации и поколачивании в рёберно-позвоночном углу на стороне поражения, покраснение лица, тахикардия. У больных с острым неосложнённым пиелонефритом, как правило, отмечается нормальное АД. У пациентов с острым пиелонефритом на фоне сахарного диабета, структурных или неврологических аномалий может быть АГ. У 10-15% больных возможна микро- или макрогематурия. В тяжёлых случаях развивается уросепсис, вызванный грамотрицательными бактериями, некроз почечных сосочков, ОПН с олигурией или анурией, абсцесс почки, паранефрит. У 20% больных выявляют бактериемию.
При вторичном осложнённом пиелонефрите, в том числе у госпитализированных пациентов и больных с постоянными мочевыми катетерами, клиническая симптоматика колеблется от бессимптомной бактериурии до тяжёлого уросепсиса и инфекционно-токсического шока. Ухудшение состояния может начаться с резкого усиления болей в поясничной области или приступа почечной колики вследствие нарушения оттока мочи из лоханки почки. Характерна тактическая лихорадка, когда гипертермия до 39-40 “С сменяется критическим падением температуры тела до субфебрильных цифр с проливным пбтом и постепенным снижением интенсивности болей, вплоть до полного исчезновения. Однако, если препятствие оттоку мочи не устранено, состояние больного вновь ухудшается, усиливаются боли в области почек и повторно возникает лихорадка с ознобом. Выраженность клинической картины заболевания варьирует в зависимости от возраста, пола, предшествующего состояния почек и мочевыводящих путей, наличия госпитализаций до настоящего поступления и т.д. У больных пожилого и старческого возраста, у ослабленных больных, а также при наличии тяжёлых сопутствующих заболеваний на фоне иммуносупрессивного состояния клинические проявления заболевания стёрты или извращены.
У детей повышается температура тела, возникают рвота, боли в животе, иногда идкий стул. У младенцев и маленьких детей клиническая картина заболевания
НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ ДО может быть стёртой и представлена только возбудимостью и лихорадкой. Мать может отметить неприятный запах мочи и признаки напряжения при мочеиспу-Ханни. Диагноз устанавливают, если в анализе свежевыпущенной мочи обнару-живают гной, лейкоциты и бактерии.
Возбудители осложнённых инфекций мочевых путей чаще бывают смешанными, труднее поддаются лечению, более вирулентны и устойчивы к антибактериальным препаратам. Если у госпитализированного больного внезапно возникли признаки септического шока (особенно после катетеризации мочевого пузыря или эндоскопических вмешательств на мочевых путях), даже в отсутствие симптомов инфекции мочевых путей следует заподозрить уросепсис. При осложнённых (вторичных) инфекциях мочевых путей риск уросепсиса, некроза почечных сосочков, абсцесса почки и паранефрита особенно высок.
ДИАГНОСТИКА
Клиническое обследование
При диагностике острого пиелонефрита срочность установления диагноза, тяжести состояния пациента, выявление обструкции мочевых путей имеют принципиальное значение. Иногда бывает трудно определить стадию развития янфекционно-воспалительного процесса в почке, которая не всегда соответствует клинической картине заболевания. Хотя инфекции нижних и ВМП дифференцируют по клиническим данным, точно установить локализацию инфекции по ним невозможно. Даже такие признаки, как лихорадка и боли в боку, не являются строго диагностическими для пиелонефрита, так как встречаются при инфекции нижних мочевыводящх путей (цистит) и наоборот. Примерно 75% пациентов с острым пиелонефритом имели в анамнезе предшествующие инфекции нижних мочевыводящих путей.
При физикальном обследовании часто выявляют напряжение мышц при глубокой пальпации в рёберно-позвоночном углу. Острый пиелонефрит может симулировать симптомы поражения ЖКТ с болями в животе, тошнотой, рвотой и диареей. Асимптомное прогрессирование острого пиелонефрита в хроническое его течение при отсутствии явных симптомов может происходить у больных с иммунным дефицитом.
Лабератерная диагностика
Диагноз инфекции мочевых путей устанавливают на основании общего анализа мочи и бактериологического исследования мочи на микрофлору и чувствитель-Н°пА> К антибактериальным препаратам. При подозрении на острый пиелонефрит необходимо, помимо клинических симптомов, использовать методы для уточне-ни" локализации инфекции.
ной £Щем анализе крови обычно выявляют лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитар-формулы влево. Концентрация мочевины и креатинина в сыворотке крови ЛТ^ио в пределах нормы. У пациентов с длительной осложнённой инфекцией по быть азотемия и анемия, если в воспалительный процесс вовлечены обе нёнм ^акже нозможна протеинурия, как при неосложнённом, так и при ослож-более** пиелонеФрите. Снижение концентрационной способности почек - наи-Бт,”остоянный признак пиелонефрита.
запм»1111106 значение имеет правильный сбор мочи для исследования. Избежать ияп..^еиия м°чи микрофлорой мочеиспускательного канала можно только при груЛн Яовой пУнкции мочевого пузыря. Таким способом могут получать мочу у прибег, детей и больных с повреждением спинного мозга. В других случаях к нему
» ют, когда другими способами получить мочу невозможно.
НсПускаиССЛедования берут среднюю порцию мочи при самостоятельном моче-ии. У мужчин предварительно отводят крайнюю плоть (у необрезанных)
^2 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
И обмывают головку полового члена водой с мылом. Первые 10 мл мочи - смыв с мочеиспускательного канала, далее - моча из мочевого пузыря. У женщин вероят-ность загрязнения гораздо выше.
В анализах мочи лейкоцитурия н бактериурия выявляется не у всех пациентов с острым пиелонефритом. При исследовании мочи у пациентов с преимущественно корковым расположением очагов инфекции (апостематозный пиелонефрит, абсцесс почки, перинефритический абсцесс) или при обструктивном пиелонефрите (при блокировании отхождения мочи из поражённой почки) лейкоцитурии бактериурии может и не быть.
В анализах мочи эритроциты могут свидетельствовать о наличии некротического папиллита. камней в мочевых путях, воспалительном процессе в шейке мочевого пузыря и т.п.
При подозрении на пиелонефрит обязателен бактериологический анализ мочи на микрофлору и чувствительность к антибиотикам. Принято считать диагностически значимым микробным титром 104 КОЕ/мл для диагноза острый неосложнённый пиелонефрит у женщин. При культуральном исследовании мочи идентификация микроорганизмов возможна только в трети случаев. В 20% случаев концентрация бактерий в моче бывает ниже 10' КОЕ/мл.
Больным также проводят бактериологический анализ крови на микрофлору (результат положителен в 15-20% случаев). Исследование культуры микроорганизмов в крови, особенно при выявлении множества микроорганизмов, более часто указывает на паранефральный абсцесс.
Таким образом, довольно часто антибактериальное лечение назначают эмпирически. т.е. на основе знания данных бактериологического мониторинга в клинике (отделении), данных о резистентности возбудителей, основываясь на клинических исследованиях, известных по литературе и собственных данных.
Инструментальные метеды
В алгоритм диагностики острого пиелонефрита включают лучевые диагностические методы: ультразвуковое сканирование, рентгенологические и радионуклидные методы. Выбор метода, последовательность применения и объём исследований должны быть достаточными для установления диагноза, определения стадии процесса, его осложнений, выявления функционального состояния и уродннамики поражённой и контралатеральной почек. Среди методов диагностики ультразвуковое сканирование почек занимает первое место. Однако при необходимости начинают исследование с хромоцистоскопии для выявления обструкции мочевых путей или с рентгеновского обследования почек и мочевых путей.
Ультразвуковое исследование
Ультразвуковая картина при остром пиелонефрите меняется в зависимости от стадии процесса и наличия или отсутствия обтурации мочевых путей. Острый первичный (необструктивный) пиелонефрит в начальном периоде, в фазе серозного воспаления, может сопровождаться нормальной ультразвуковой картиной при исследовании почек. При вторичных (осложнённых, обструктивных) пиелонефритах в этой стадии воспаления могут быть выявлены только признаки обтурации мочевых путей: увеличение размеров почки, расширение ее чашечек и лоханки. По мере прогрессирования инфекционно-воспалительного процесса, нарастания интерстициального отёка эхогенность паренхимы почки ^!™ИВаеТСЯ' луч“е диФФеРенЦируются её корковый слой и пирамиды. При неФРите Ультразвуковая картина может быть такой же. как при nTrvTr-rnvoT uu воспаления. Однако подвижность почки чаще уменьшается и m^nvnnui'ii „огда П’аницы почки теряют чёткость, слабее дифференниру неолнопппипй мозговои слои< иногда выявляются бесформенные структур неоднородной эхогенностью.
НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 443 при карбункуле почки возможно выбухание её внешнего контура, неоднородность гипозхогенных структур, отсутствие дифференциации между корковым и мозговым слоями. При формировании абсцесса выявляют гипоэхогенные струк-" ы, иногда наблюдают уровень жидкости и капсулу абсцесса. При паранефрите, выходе гнойного процесса за пределы фиброзной капсулы почки на эхограммах видна картина неоднородной структуры с преобладанием эхонегативных компонентов. Внешние контуры почки неровные, нечёткие.
При различных обструкциях (камни, стриктуры, опухоли, врождённые обструкции и др.) ВМП наблюдают расширение чашечек, лоханки, иногда верхней трети мочеточника. При наличии гноя, воспалительного детрита в них появляются неоднородные и однородные эхопозитивные структуры. Ультразвуковой мониторинг широко применяют для динамического наблюдения за развитием острого пиелонефрита.
Рентгенологические методы исследования
В прошлом в основном применяли экскреторную урографию. Однако это исследование выявляет изменения только у 25-30% пациентов. Только у 8% пациентов с острым неосложнённым пиелонефритом были найдены аномалии, которые повлияли на тактику ведения.
Рентгенологическая симптоматика при острых необструктивных пиелонефритах на ранних стадиях (серозное воспаление) выражена слабо. Внутривенную урографию не рекомендуют проводить в течение первых нескольких дней после начала острого пиелонефрита по следующим причинам:
• почка не способна концентрировать контрастное вещество;
• дилатированный сегмент проксимальной части мочеточника может быть спутан с обструкцией мочеточника;
• РКВ может вызвать ОПН у дегидратированного больного.
Внутривенная урография не показана в качестве рутинного обследования у женщин с симптоматической инфекцией мочевых путей.
Функция почек, уродинамика на экскреторных урограммах может быть в пределах нормы. Возможно небольшое увеличение в размерах контуров почки и ограничение её подвижности. Однако, если процесс переходит в гнойную фазу с формированием карбункулов или абсцесса, развития паранефрита, рентгенологическая картина принимает характерные изменения.
На обзорных урограммах можно увидеть увеличение в размерах контуров почки, ограничение или отсутствие её подвижности (на вдохе и выдохе), ореол Разряжения вокруг почки из-за отёчной клетчатки, выбухание контуров почки из-за карбункула или абсцесса, наличие теней конкрементов, нечёткость, сглаженность контуров большой поясничной мышцы, искривление позвоночника вслед-^пие ригидности поясничных мышц и иногда смещение почки. Экскреторная Урография позволяет получить важные сведения о функции почек, уродинами-и п^нтгеновск°й анатомии почек и мочевыводящих путей. Из-за воспаления или интеРстиЦиальной ткани у 20% больных отмечают увеличение почки Веп ® части. В нефрографической фазе бывает видна исчерченность коркового cocvn^ Застой мочи в канальцах, обусловленный отёком, и сужение почечных воля! замедляют выведение контрастного вещества. При обструкции мочевы-П)ами1\Х пУтей выявляют симптомы блокады: «немая или белая» почка (нефро-При чКОНТУРЫ почки увеличены, подвижность её ограничена или отсутствует. 30-бпаСТИЧн°й обструкции мочевых путей на экскреторных урограммах через обстпч^Ин можн° увидеть расширенные чашечки, лоханку, мочеточник до уровня теч₽и«» и‘ Задержку РКВ в расширенных полостях почки можно наблюдать в
Пои Л2^Тельного вРемени.
илиня^ некР°тическом па пи л лите (при обструкции мочевыводящих путе Ф ие сахарного диабета) возможно увидеть деструкцию сосочков, изъеден-
444 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
НОЛЬ её контуров, деформацию сводов форниксов. проникновение контрастного вещества в паренхиму почки по типу тубулярных рефлюксов.
Компьютерная томография _
КТ вместе с ультразвуковой сонографнеи - наиболее специфический метод оценки и локализации абсцесса почки и перинефритического абсцесса, однако метод дорогостоящий. Часто можно увидеть на сканограммах клинообразную плотную область, которая исчезает после нескольких недель успешного лечения. При остром пиелонефрите артериолы сужаются, вызывая ишемию почечной паренхимы. Участки ишемии выявляют при КТ с контрастированием. На томограммах они выглядят как одиночные или множественные очаги пониженной плотности. Возможно и диффузное поражение почки. При КТ определяют смещение почки н жидкость или газ в периренальном пространстве, связанные с перинефральным абсцессом. В настоящее время КТ - более чувствительный метод, чем УЗИ. Она показаиа пациентам с обструктивным пиелонефритом, бактериемией, параплегией. сахарным диабетом или больным с гипертермией, не купирующейся в течение нескольких дней медикаментозной терапией.
Другие рентгеновские методы диагностики - ядерно-магнитная резонансная томография, ангиографические методы при остром пиелонефрите - применяют редко и по специальным показаниям. Они могут быть показаны при дифференциальной диагностике поздних гнойных проявлений или осложнений карбункулов, абсцессов, паранефрита, нагноившихся кист с опухолями и другими заболеваниями. если перечисленные методы не позволяют установить точный диагноз.
Радионуклеидные исследования
Эти методы исследования для экстренной диагностики острого пиелонефрита применяют редко. Они дают ценную информацию о функции, кровообращении почек и уродииамике. ио на этапах динамического наблюдения и выявления поздних осложнений.
Сцинтиграфия почек обладает такой же чувствительностью, как и КТ при выявлении ишемии на фоне острого пиелонефрита. Радиомеченный ”Тс. локализуясь в клетках проксимальных канальцев, в корковом веществе почки, позволяет визуализировать функционирующую почечную паренхиму. Сканирование почек особенно полезно для определения вовлечения почек у детей и помогает дифференцировать рефлюкс-нефропатию от локального пиелонефрита.
На ренограммах при остром первичном необструктивном пиелонефрите сосудистый и секреторный сегменты уплощены и удлинены в 2-3 раза, фаза экскреции выражена слабо или не прослеживается. В фазе гнойного воспаления за счёт нарушения кровообращения значительно снижается контрастность сосудистого сегмента, секреторный сегмент уплощён и замедлен, слабо выражен экскреторный сегмент. При тотальном поражении гнойным процессом почки можно получить обструктивную кривую линию при отсутствии обтурации ВМП. При острых вторичных (обструктивных) пиелонефритах на ренограммах на всех стадиях воспаления можно получить обструктивный тип кривой, сосудистый сегмент низким, секреторный замедлен, а экскреторный сегмент отсутствует на стороне пораже-
Дифференциальная диагностика
Иногда пациент с острым пиелонефритом может предъявлять жалобы на боли внизу живота, а ие на характерные боли в боку или в области почек. Диагноз можно спутать с острым холециститом, аппендицитом или дивертикулитом и слу-наличие“ ^етеР«УРИи и пиурии. Аппендикулярный, тубо-овариальныи > Д" Т^ЛЯрНЬ,И абсцессы- прилегающие к мочеточнику или мочевому пузырк>. MnwL и1.1!г2?0ЖДаТЬСЯ пиУРие11- Боль от прохождения камня по мочеточж। ожет имитировать острый пиелонефрит, но у пациента обычно не бывает лихо
рад ей или лейкоцитоза. В моче часто выявляют эритроциты к пиурии, если, конечно, у него нет сопутствующей ин<ДХХотевыТРИУРИИ ИЛИ ЛЕЧЕНИЕ путей.
Показании к госпитализации
При отсутствии тошноты, рвоты, обезвоживания и ной генерализованной реакции организма) пеовичиый мов «пейса (систем-пиелонефрит можно лечить амбулаторно, но пои vrn«n °’°жиённый острый соблюдать предписания врача. В остальных случаях болкии»' 4110 ^«ой будет пиелитом и пиелонефритом (а также беременных) ^италюире₽ВИЧНЫМ Оарым
Медикаментозное лечение
При всех формах острого пиелонефрита показан постельный режим.
Амбулаторным больным назначают 2-недельный курс антибактериальной терапии. Руководство Европейской урологической ассоциации (2006) рекомендует при пиелонефрите лёгкой степени в качестве первой линии терапии в регионах с сохраняющейся низкой частотой резистентности Е. coli к фторхинолонам (<10%) использовать пероральные формы фторхинолонов в течение 7 дней. В случае обнаружения грамположительного микроорганизма при микроскопии окрашенного по Граму мазка может быть рекомендована терапия ингибиторзащишёнными аминопенициллинами.
В более тяжёлых случаях острого неосложнённого пиелонефрита показана госпитализация пациента и проведение парентеральной терапии фторхиноло-нами (ципрофлоксацин или левофлоксацин), цефалоспоринами III поколения илн ингибиторзащишёнными амино/ациламинопенициллинами в зависимости от состояния пациента и с учётом локальных данных по чувствительности возбудителя к антибиотикам. При улучшении состояния пациента можно перейти на приём внутрь фторхинолонов для завершения 1- или 2-недельного курса лечения соответственно. В регионах с наблюдающимся ростом резистентности £ coli к фторхинолонам, а также у пациентов, имеющих к ним противопоказания (например, беременность, лактация, детский возраст), рекомендуют пероральные лекарственные формы цефалоспоринов II или Ш поколений.
При отсутствии симптомов заболевания проведение культурального исследования мочи после лечения не показано*, для последующего наблюдения достаточно обычного анализа мочи с помощью тест-полосок. У женщин с рецидивом симптомов пиелонефрита в течение 2 нед после лечения необходимо провести повторное культуральное исследование мочи с определением чувствительности выделенного возбудителя к антибиотикам и дополнительные исследования для исключения структурных нарушений со стороны мочевыводящих путей. При Рецидивной инфекции антибактериальное лечение продолжают до 6 нед. Если лихорадка и боль в поясничной области, боковых отделах живота сохраняются свыше 72 ч после начала лечения острого неосложнённого пиелонефрита. пока-«иы повторные бактериологические анализы мочи и крови, а также УЗИ и Ki
Для исключения осложняющих факторов: обструкции мочевыводящ 52®“. атомических аномалий, абсцесса почки и паранефрита. Через 2 нед по ения бактериологический анализ мочи повторяют. При обострении инФе'с“ н.2евых "Утей на фоне МКБ. нефросклероза, сахарного диабета, некроза почеч-ХЛ?СОЧков обычн<> необходим 6-недельный курс антибактериальной терапии. ое11и^ОЖИо ограничиться и 2-недельным курсом и продолжить его лнш случ “Дива Инфекции.
3auuMeXJepeMeHHbIX с острым пиелонефритом госпитализируют и до норьюли-иоев,ц2еМПературы тела в течение нескольких суток применяют паре Р®“ ведение антибиотиков (ингибиторзащищённые 0-лактамы. цеф Р
446 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
аминогликозиды). Впоследствии можно перейти на приём антибиотиков внутрь Длительность лечения - 2 нед. После получения результатов бактериологи! ского анализа мочи лечеиие корректируют. Фторхинолоны при беременности противопоказаны. Необходимо помнить, что применение сульфаметоксазола/ тоиметоприма в России при инфекции мочевых путей и при пиелонефритах не рекомендуют из-за высокой частоты встречаемости резистентных штаммов микроорганизмов - возбудителей мочевой инфекции (свыше 20-30%). У беременных сульфаниламиды нарушают связывание билирубина с альбумином и могут спровоцировать гипербилирубинемию новорожденных. Гентамицин следует назначать с осторожностью нз-за риска повреждения преддверно-улиткового нерва у плода.
При правильном лечении первичный острый пиелонефрит у взрослых излечивается. не оставляя последствий. У детей, когда формирование почки ещё не завершено, острый пиелонефрит может привести к нефросклерозу и почечной недостаточности. Самые опасные осложнения острого пиелонефрита - сепсис н инфекционно-токсический шок. Возможно формирование абсцесса почкн. при котором необходимо его дренирование.
При выборе антибактериального препарата для эмпирической терапии клинически выраженных осложнённых, вторичных пиелонефритов следует учитывать относительно большое количество возможных возбудителей и тяжесть заболевания. Госпитализированным пациентам с острым пиелонефритом н сепсисом сначала эмпирически назначают антибиотики широкого спектра действия, активные в отношении Pseudomonas aeruginosa, семейства Enterobacteriaceae, Enterococcus spp. (тикарциллин/клавуланат или амоксициллин/клавуланат + гентамицин или амикацин; цефалоспорины III поколения, азтреонам. ципрофлоксацин, левофлокса-ции или карбапеиемы). После получения бактериологического анализа мочи и крови терапию корректируют в зависимости от результатов.
При вторичном, осложнённом пиелонефрите лечение продолжают до 2-3 нед в зависимости от клинической картины заболевания. Через 1-2 нед после окончания терапин повторно производят бактериологический анализ мочи. При клинически выраженной возвратной инфекции назначают более длительную антибактериальную терапию - до 6 нед.
При лечении осложнённого или вторичного пиелонефрита необходимо помнить. что. если не будут устранены анатомические или функциональные нарушения мочевых путей, камни, дренажи, пиелонефрит будет рецидивировать. У больных с постоянными дренажами в мочевых путях будет постоянная бакте-риурия и обострение инфекции мочевых путей, несмотря на успешное лечение. Риск таких инфекций можно снизить при соблюдении правил асептики, использовании закрытых дренажных систем. Строго рекомендуют не промывать дренажи, чтобы избежать смыва биоплёнок в лоханку почки с последующей бактериемией и реинфицированием почки! Периодическая интермиттирующая катетеризация мочевого пузыря реже приводит к бактериурии, чем установка постоянных катетеров. Медикаментозная профилактика инфекций мочевых путей v больных с постоянными катетерами, дренажами не эффективна.
Оперативнее лечение
антибактеРиальные препараты и необходимы для контроля сепсиса и эйл„»/-^,аНеНИЯ инФекции- ПРИ выявлении абсцесса почкн и перинефральиого iiiphuo пвтзП„?,ВООЧе'}еДНОМ П0Рядке проводят его дренирование. Отмечают повы по исхода (65%) У пациентов, леченных только медикаментозно.
Опрпятияипр пациентами> оперированными по поводу абсцесса почки (23 -о)-ниоуюшрй ипи ru11”6 ИЛИ неФРЭКТ0МИЯ ~ классические виды лечения нефункш» автопы считают и ЛЬН° П0Ражёни°й инфекционным процессом почки, некотор торы считают возможным перкутанную аспирацию и дренирование абсцесса под
НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЧЕПОПОВЫХ ОРГАНОВ 447
„.«.тоазвуковым контролем и КТ, однако перкутанное дренирование протиаопо-яанопри больших абсцессах, заполненных густым гноем.
Оперативное лечение острого гнойного пиелонефрита, как правило, прово-яят по экстренным показаниям. Катетеризация мочеточника при его окклюзии м всегда является адекватным методом дренирования мочевыводящих путей Однако она показана при остром обструктианом пиелонефрите вследстаие камня сгоиктуры мочеточника, опухоли и т.д. Она может быть выполнена в период подготовки больного к операции, а также при наличии у больного тяжёлых сопутствующих заболеваний, когда оперативное лечение невозможно. Применение мочеточниковых стентов (самоудерживающихся катетеров) для восстановления массажа мочи при остром пиелонефрите ограничено вследствие невозможности контролировать функцию стента и определять почечный диурез, а также в связи с возможным рефлюксом мочи в почку. Чрескожная пункционная нефростомия может быть применена по показаниям при остром обструктивном пиелонефрите. В случае ухудшения состояния больного, первых признаках гнойного воспале-вия в почке, несмотря на функционирующую нефростому, применяют открытое оперативное вмешательство для дренирования гнойных очагов (абсцесса почки, параиефрального абсцесса).
Перед оперативным вмешательством необходимо информировать пациента о возможных осложнениях, в частности, при нефрэктомии, на которую он должен дать своё письменное согласие.
Необходимо помнить, что отсрочка в диагностике абсцесса почкн и перинеф-ральиого абсцесса имеет большое значение для прогноза заболевания. Важность дифференциальной диагностики между острым пиелонефритом и абсцессом почки, перинефральным абсцессом имеет принципиальное значение. Отмечают 2 фактора, которые могут помочь в дифференциальной диагностике:
• у большинства пациентов с неосложнённым пиелонефритом клинические симптомы заболевания развились менее чем за 5 дней до госпитализации, в то время как у большинства больных с перинефральным абсцессом клиническая картина заболевания была более 5 дней;
• у пациентов с острым пиелонефритом фебрильная температура тела длится не более 4 дней после начала антибактериальной терапии; а у пациентов с перинефральным абсцессом лихорадка сохраняется более чем 5 дней, в среднем около 7 сут.
Пациенты с ХПН, поликистозом почек особенно подвержены прогрессированию острой инфекции мочевых путей в перинефральные абсцессы.
Перед операцией, помимо ЭКГ, рентгенографии лёгких, состояния пульса и АД, необходимы сведения о функции контралатеральной почки.
Основные этапы и варианты выполнения органосохраняющих операций следующие: после люмботомии вскрывают паранефральную клетчатку, осматривают ее на предмет отёка, признаков воспаления. Далее выделяют лоханку и лоханочно-•ючеточникоаое соустье. При педункулите, паранефральном и парауретральном
ерозе изменённые ткани удаляют. Вскрывают лоханку чаще в виде задней перечной внутрисинусной пиелотомии. При наличии камня в лоханке или в рхней трети мочеточника его удаляют. Камни, расположенные более низко в четочнике, удаляют при последующих этапах лечения, после стихания воспали-2g го процесса, чаще путём ДЛТ. При ревизии почки отмечают её увеличение, ка^^ное полнокровие. скопление серозно-гнойной жидкости под фиброзной псулой, абсцессы, карбункулы, апостемы. инфаркты, паранефрит. Дальнейшая no4iruKa ^Висит °т выявленных изменений. При необходимости дренироаания чепв, неФростому лучше устанавливать до вскрытия фиброзной капсулы почки. чаш1л>’>азР^3 в лохзнку вводят изогнутый зажим и через среднюю или нижнюю
*У перфорируют паренхиму почки. В лоханку вводят нефростомическии
^g КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
дпенаж чтобы кончик располагался свободно в её просвете и фиксируют его к паренхиме почки вместе с фиброзной капсулой. После ушивания лоханки поЧЛ при показаниях декапсулируют (для снятия отека и ишемии почечной tJ дренирования гнойных очагов). Кусочки воспалительно измененной паренхимы почки направляют как на гистологическое, так и на бактериологическое исследование. При наличии карбункулов их иссекают, абсцесс почки либо вскрывают либо иссекают его с капсулой. Операцию заканчивают широким дренированием околопочечного пространства, зон иссечения карбункулов, абсцессов и паранеф. ральных гнойных полостей. Устанавливают страховые дренажи. Не следует место использовать мази и антибиотики.
Принятие решения о нефрэктомии при остром гнойном пиелонефрите является трудным и требует консилиума врачей. Нет единого мнения и нет доказательных исследований об исходе гнойного пиелонефрита. Нет данных о нефросклерозе и сморщивании почек после органосохраняющих операций. Нет чётких критериев оценки аиатомо-функциональных нарушений в почке при остром пиелонефрите для решения вопроса о нефрэктомии. В каждом конкретном случае показания к нефрэктомии должны определяться строго индивидуально с учётом морфологических и функциональных нарушений в почке, состояния организма, состояния другой почки, возраста пациента (особенно у детей), наличия сопутствующих заболеваний, характера течения воспалительного процесса, включая возможность развития сепсиса и других осложнений в послеоперационном периоде. Нефрктомия может быть абсолютно показанной при гнойно-деструктивиых изменениях в почке с признаками тромбоза и вовлечения в гнойный процесс более 2/} массы почки, при множественных сливных карбункулах, длительном гнойном процессе в блокированной и нефункционирующей почке. Показания к нефрэктомии при гнойном пиелонефрите могут возникнуть у ослабленных пациентов вследствие сопутствующих заболеваний в стадии суб- и декомпенсации, у лиц пожилого и старческого возраста, а также при уросепсисе и после инфекционно-токсического шока при нестабильном состоянии жизненно важных органов. Иногда нефрктомию выполняют в ходе операции из-за возникших жизненноопасных кровотечений из поражённой гнойным процессом почки. Иногда почку удаляют вторым этапом у ослабленных пациентов, которым в остром периоде по жизненным показаниям было возможно проведение только дренирования околопочечного абсцесса или абсцесса почки, включая и чрескожную пункционную нефростомию. При неэффективности антибактериальной, детоксикационной терапии, местного лечения в послеоперационном периоде принимают решение о повторной операции — нефрэктомии с широким иссечением околопочечной клетчатки и дренированием раны.
Необходимо отметить, что, по данным международных исследований, острый нозокомиальный пиелонефрит в 24% осложняется уросепсисом. При возникновении подозрения на септические осложнения, которые включают признаки системного воспалительного ответа при наличии хоть одного гнойного очага инфекции, необходимо решить вопрос о применении экстракорпоральных методов очищения крови и детоксикации.
ПРОГНОЗ
Прн остром неосложнённом пиелонефрите обычно быстро получают ответ на антибактериальную терапию с минимальными резидуальными повреждениями почек. Повторные эпизоды редки. У детей острые изменения при пиелонефрите „ £ , ратимы И ие ведут к новым "очечным рубцам или потере функции почек
не<Ьоосцинтшт>яА^ЧаеВ‘ Небольшие РУбцы. демонстрируемые при динамическ ' и! Умеиьшают уровень гломерулярной фильтрации, и и р личия в функции почек у детей с наличием резидуальных рубцо
НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ ЦД без таковых. У детей с повторными эпизодами пиелонефрита и большими рубцами на экскреторных урограммах отмечается более низкий уровень гломерулярной фильтрации, чем у здоровых детей.
* У взрослых пациентов редко отмечают резидуальное снижение функции почек или рубцы после острого неосложнённого пиелонефрита. Рубцы на почке обычно появляются вследствие рефлюкс-нефропатии, которая была у пациента в детстве. Несмотря на доброкачественное течение острого неосложнённого пиелонефрита, описаны единичные случаи ОПН, связанной с этой клинической формой пиелонефрита, будь то больные с одной почкой, или злоупотреблявшие анальгетиками, или беременные. Все пациенты выздоровели без применения гемодиализа.
Септический синдром, характеризующийся гипотензией и диссеминированной внутрисосудистой коагуляцией, также относительно редко встречается у пациентов с неосложнённым острым пиелонефритом. Чаще он встречается у больных на фоне сахарного диабета или при осложнённом остром пиелонефрите.
Хронический пиелонефрит
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Хронический бактериальный пиелонефрит — термин, используемый для описания эффектов влияния на почку длительно существующей инфекции. Причём это может быть как активный процесс с персистирующей инфекцией, так и последствия ранее перенесённой инфекции. Эти два состояния: хронически активный или хронически неактивный (заживший) пиелонефрит - различаются наличием или отсутствием морфологических признаков инфекции, лейкоцитурии и бактериурии. Это разграничение имеет большое значение, так как при неактивном процессе лечение не показано. Хронический бактериальный пиелонефрит почти неизменно встречается у пациентов с осложнённой инфекцией мочевыводящих путей или при наличии сахарного диабета. Процесс высоко вариабелен, зависит от состояния организма хозяина и наличия структурных или функциональных изменений в мочевыводящих путях. Процесс может персистировать многие годы, если повреждения не корригируются. Длительно существующая инфекция приводит к ослаблению организма и анемии. Высока вероятность возникновения осложнений: амилоидоз почек, АГ и терминальная почечная недостаточность.
Не многие болезни порождают так много дебатов и споров, как хронический пиелонефрит. Слово «хронический» вызывает видение персистирующего, тлеющего процесса, который непреклонно ведёт к деструкции почки, если течение его не прерывается, т.е. в исходе заболевания должны развиться нефросклероз и сморщивание почки. На самом деле у большинства пациентов с инфекцией мочевых путей, даже с частыми возвратными атаками, редко встречается почечная недостаточность в поздних стадиях. После рецидивирующих инфекций nv?TS^TCTBI1e органических или функциональных изменений мочевыводящих лы^ ’ КТ после первичного острого пиелонефрита (по крайней мере, у взрос-диай’ и^Р001016?033 и ХПН не бывает. Они чаще возникают на фоне сахарного путе^Ты МКБ, анальгетической нефропатии или обструкции мочевыводящих
Именно поэтому крайне важно точно определить терминологию и фак-ных РИСка> ДРУгой источник путаницы - тенденция к интерпретации фокаль-урогп!?ЧечнЬ,х РУБЦОВ и деформированных чашечек, видимых на экскреторных nHejto^ax’ СК0Рее как «хронический пиелонефрит», чем как старые зажившие РУбшл1е™>ИТ;Ические Рубцы или результат рефлюкс-нефропатии. Известно, что Р®Флю' пРи°бретённые после острого пиелонефрита и пузырно-мочеточникового пузыон СЭ В детстве- — основной источник находок у взрослых. Ключевая роль оа6п£,».0*Мочеточникового рефлюкса в развитии почечных рубцов базируется на
Ряда исследователей.
450 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Таким образом, можно заключить, что хронический пиелонефрит - результат сочетанногоДействия инфекции и нарушении уродинамики вследствие органиче-SEES функциональных изменений мочевых путей.
У детей нефросклероз чаще развивается на фоне пузырно-мочеточникового пефлюкса (рефлюкс-нефропатия). Незрелая развивающаяся почка повреждаете, ппи бактериальной инфекции легче, чем сформированный орган. В целом чем младше ребёнок, тем выше риск необратимого повреждения почечной паренхимы У детей старше 4 лет с пузырно-мочеточниковым рефлюксом новые участки склероза образуются редко, хотя старые могут увеличиваться. Кроме возраста ребёнка тяжесть рефлюкс-нефропатии напрямую зависит от выраженности пузырно-мочеточникового рефлюкса.
Осложнения
Неконтролируемая инфекция в почках может распространяться в окружающие ткани и формировать перинефральный абсцесс. Протяжённость инфекционного процесса трудно определить без радиологических исследований. Перинефральный абсцесс необходимо заподозрить при наличии постоянной боли в боку, лихорадки. лейкоцитоза, несмотря на проводимую антибактериальную химиотерапию. Обычно требуется оперативное дренирование. У пациента может развиться уросепсис. часто сопровождающийся бактериемией и эндотоксемией.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Возможно асимптомное течение хронического пиелонефрита, либо могут быть возвратные эпизоды острого пиелонефрита или проявления неспецифических признаков хронической инфекции, включая лихорадку, анемию, азотемию.
ДИАГНОСТИКА
Лабораторная диагностика
Лабораторные данные схожи с данными при остром пиелонефрите. У пациентов с длительно существующей инфекцией может быть нормоклеточная, нормохромная анемия с нормальным железосвязывающим протеином и ферритином. С-реактивный белок обычно повышается у пациентов с активной инфекцией. У пациентов с выраженной билатеральной инфекцией повышается содержание мочевины и креатинина сыворотки крови. Концентрационная способность почек заметно уменьшается, но чрезмерная протеинурия бывает редко, за исключением терминальной почечной недостаточности.
Инструментальные методы
Радиологические данные в основном состоят из анатомических изменений, связанных с подлежащими структуральными изменениями и последствиями инфекционного процесса. Кора почек может быть сморщенной вследствие множественных. неровных корковых рубцов с фокальной складчатостью лоханки. Эти изменения могут быть спутаны с изменениями, возникающими при пузырно-мочеточниковом рефлюксе и почечной АГ. При КТ возможно выявление абсцесса, который может содержать газ (эмфизематозный пиелонефрит) или иметь сход ство с опухолью (ксантогранулематозный пиелонефрит).
Дифференциальная диагностика
Клинический диагноз активного, хронического бактериального пиелонефрита основан на истории заболевания, клинических, лабораторных и радиологических данных. У пациентов с возвратной, осложнённой инфекцией или с сахарным диа этом, у которых симптомы заболевания ассоциируются с бактериурией и пиур ей, диагноэ установить нетрудно. Основная проблема - отличить резидуальны поражения прошлого инфекционного процесса, которые больше неактивны, о руги за олевании, имеющих схожие радиологические данные.
НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 451
Состояния, которые могут мимикрировать хронический пиелонефрит, представлены ниже.
• Клинические:
о камни почек и обструкция мочеточника;
❖ опухоль почки;
ф рплпияфрагмадьный и поясничный абсцесс;
о лихорадка неясной этиологии.
• Радиологические:
рефлюкс-нефропатия;
❖ АГ почечного генеза;
о стеноз почечной артерии:
ф диабетическая нефропатия;
о интерстициальный нефрит: о анальгетический нефрит.
ПРОГНОЗ
Процесс может быть абортирован соответствующим оперативным и антибактериальным лечением. Если процесс нелеченый или лечение проводилось неадекватно, процесс может персистировать многие годы и осложняться общей слабостью, анемией и постепенно прогрессировать в почечный амилоидоз. АГ и терминальную почечную недостаточность.
Инфицированный гидронефроз и пионефроз
Данными терминами обозначают разные стадии вторичной инфекции почки на фоне гидронефроза. Пионефроз — особая форма острого и хронического пиелонефрита, связанного с обструкцией мочеточника камнем или стриктурой. Наиболее частое место обструкции — лоханочно-мочеточниковое соустье. Характерные признаки при УЗИ почек: большая, расширенная ЧЛС, заполненная неоднородным содержимым (гнойной мочой, фрагментами тканей), и выраженные проявления инфекционного процесса в сосочках и мозговом веществе почки. При пионефрозе гнойное расплавление почечной паренхимы приводит к значительному снижению функции почки и опасно для жизни. Состояние больного, как правило, крайне тяжёлое: высокая температура тела, ознобы, боль в поясничной области. В анамнезе - МКБ, рецидивирующие инфекции мочевых путей и урологические вмешательства. При инфицированном гидронефрозе ЧЛС тоже расширена, но её содержимое однородное. Показано парентеральное введение антибактериальных препаратов и дренирование почки. В дальнейшем после санирования мочевых путей показано устранение обструкции.
Пионефроз — неотложное состояние, требующее экстренного оперативного вмешательства (нефрэктомии) и парентерального введения антибиотиков.
Эмфизематозный пиелонефрита
Некротический папиллитг
Ксантогранулематозный пиелонефрит г
Малакоплакияг
452 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
ОСТРЫЙ ГЕСТАЦИОННЫЙ ПИЕЛОНЕФРИТ
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И КЛАССИФИКАЦИЯ
Острый гестационный пиелонефрит (ОГП) осложняет течение беременности более чем у 10% женщин. В России ОГП (особенно с гнойно-деструктнвныМи поражениями почек) в последние годы регистрируют намного чаще, чем у беременных в друшх странах. Рост распространенности ОГП и его осложнений связан с неблагоприятными экологическими и социальными факторами, создающими условия для снижения защитных механизмов беременной. Их срыву способствуют также переутомление, авитаминоз, снижение иммунитета, сопутствующие инфекционные заболевания и другие факторы.
ОГП относят к заболеваниям, оказывающим неблагоприятное воздействие, как на организм матери, так и на развивающийся плод. Его возникновение может привести к таким серьёзным осложнениям, как гнойно-некротическое поражение почки и сепсис. При ОГП увеличивается вероятность преждевременных родов, выкидышей, внутриутробной гибели плода и других акушерских осложнений. При обследовании в отдалённые сроки после перенесённого ОГП у многих женщин обнаруживают хронический пиелонефрит, нефролитиаз, нефросклероз, АГ н др.
Острый пиелонефрит может возникать во время беременности, родов и ближайшего послеродового периода, в связи с чем это осложнение чаще всего называют ОГП.
Выделяют ОГП беременных (обнаруживают чаще всего), рожениц и родильниц (послеродовый пиелонефрит).
До 10% беременных с острым пиелонефритом страдают гнойно-деструктивными формами заболевания. Среди них преобладают карбункулы, их сочетание с апосте-мами и абсцессы. У большинства беременных развивается односторонний острый пиелонефрит, при этом правосторонний процесс обнаруживают в 2-3 раза чаще, чем левосторонний. В настоящее время пиелонефрит занимает второе место по частоте среди экстрагенитальных заболеваний у беременных. ОГП чаще страдают женщины во время первой беременности (70-85%) и первородящие, чем повторнородящие. Это объясняют недостаточностью механизмов адаптации к иммунологическим, гормональным и другим изменениям, присущим организму женщины во время гестационного периода.
Чаще ОГП возникает во II н III триместрах беременности. Критическими сроками его развития считают 24-26-ю и 32-34-ю нед беременности, что можно объяснить особенностями патогенеза заболевания у беременных. Реже ОГП манифестирует во время родов. Пиелонефрит родильниц возникает обычно на 4-12-й день послеродового периода.
ЭТИОЛОГИЯ
Этиологические факторы ОГП разнообразны: бактерии, вирусы, грибы, простейшие. Наиболее часто острый пиелонефрит во время беременности вызывают условно-патогенные микроорганизмы кишечной группы (кишечная палочка, протей). В большинстве случаев он возникает как продолжение пиелонефрита детского возраста. Активизация воспалительного процесса зачастую происходит в период полового созревания или в начале половой жизни (при возникновении дефлора ционного цистита и беременности). Этиологический микробный фактор одинаков для всех клинических форм ОГП, а инфекцию мочевых путей в анамнезе встреча ют более чем у половины женщин, страдающих ОГП. Бессимптомная бактериурии-обнаруживаемая у беременных, - один нз факторов риска развития заболевани • Непосредственно бактериальный агент не вызывает острый пиелонефрит. одна бактериурня у беременных может привести к ОГП. Бессимптомную бактериури отмечают у 4-10% беременных, а у 30-80% последних обнаруживают остры
НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 453 пиелонефрит. Бактериурия у беременной - один из факторов риска развития пиелонефрита у родившихся детей. Она опасна для матери и плода, так как может привести к преждевременным родам, преэклампсии и гибели плода. Известно, что моча беременной - хорошая среда для размножений бактерий (особенно кишечной палочки). Именно поэтому особое значение для предупреждения возможных осложнений приобретает своевременное обнаружение и лечение бактериурии.
На частоту возникновения бессимптомной бактериурии у беременных влияет половая активность женщины до беременности, наличие различных пороков развития мочевых путей, нарушение личной гигиены.
ПАТОГЕНЕЗ
В патогенезе ОГП играют роль различные факторы, при этом механизмы гемо- и уродинамических нарушений могут изменяться в зависимости от сроков беременности. Важная роль в патогенезе ОГП принадлежит нарушениям уродинамики ВМП, причинами которых могут быть как гормональные, так и компрессионные факторы. В ранние сроки беременности отмечают изменение соотношения половых гормонов с последующим нейрогуморальным воздействием на а- и 0-адренорецепторы, приводящим к снижению тонуса ВМП. Ведущим патогенетическим фактором ОГП в более поздние сроки беременности считают механическое давление матки на мочеточники.
Кроме вышеперечисленных механизмов, важную роль в развитии ОГП играют уродинамические изменения ВМП, пузырно-мочеточниково-лоханочный рефлюкс, угнетение иммунной системы и генетическая предрасположенность.
Дилатацию ЧЛС отмечают с 6-10-й нед беременности и наблюдают почти у 90% беременных. Именно в эти сроки наступает гормональная диссоциация: содержание в крови эстрона и эстрадиола в значительной степени возрастает на 7-13-й нед, а прогестерона — на 11-13-й нед беременности. На 22-28-й нед беременности увеличивается концентрация в крови глюкокортикоидов. Установлено, что воздействие прогестерона на мочеточник подобно p-адренергической стимуляции и приводит к гипотонии и дискинезии ВМП. При повышении уровня эстрадиола уменьшается а-рецепторная активность. Из-за нарушения равновесия гормонов возникает расстройство уродинамики ВМП, снижается тоиус ЧЛС и мочеточников и замедляется их кинетическая реакция.
Нарушение оттока мочи вследствие атонии мочевыводящих путей приводит к активации патогенной микрофлоры, а возможные при этом пузырно-лоханочно-мочеточниковые рефлюксы способствуют проникновению микроорганизмов в межуточное вещество мозгового слоя почечной паренхимы.
Таким образом, у беременных воспалительные изменения почек вторичны и связаны с нарушением уродинамики ВМП вследствие гормонального дисбаланса.
Изменение концентрации эстрогенов способствует росту патогенных бактерий, и прежде всего кишечной палочки, что вызвано снижением функции лимфоцитов. При этом пиелонефрита, как такового, может и не быть, возникает лишь бактериурия. В дальнейшем на фоне нарушения уродинамики ВМП развивается пиелонефрит. Нарастание концентрации глюкокортикоидов в крови на 22-28-й нед переменности способствует активизации начавшегося ранее латентного воспали-тельного процесса в почках.
В поздние сроки беременности к нарушению оттока мочи из почек приво-Сдавление увеличенной маткой нижних отделов мочеточников (особенно равого). Нарушения уродинамики мочевыводящих путей во второй половине временности, когда чаще всего возникает острый пиелонефрит, большинство ни°^°В °бъясняют динамическими анатомо-топографическими взаимоотноше-к^Ми между передней брюшной стенкой, маткой с плодом, тазовым костным ьцом и мочеточниками. Сдавление мочеточника увеличенной и ротированной
454 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
вокруг продольной оси вправо маткой способствует дилатации ВМП и развитие пиелонефрита. Установлено, что расширение ВМП возникает уже на 7-8-й иел беременности, когда ещё отсутствует механическое воздействие беременной матки на мочеточник. Считают, что чем больше степень дилатации ВМП. тем выше риск развития ОГП. В той или иной степени выраженное расширение ЧЛС и мочеточника до перекрёста с подвздошными сосудами наблюдают у 80% беременных н у 95% первородящих.
Нарушение уродинамикн ВМП у беременных нередко связано с предлежанием плода. Так. например, сдавление мочеточников отмечают у большинства беременных с головным предлежанием плода и не регистрируют при ягодичном или поперечном положении последнего. В некоторых случаях нарушение пассажа мочи из ВМП у беременных может быть связано с синдромом правой яичниковой вены. В этом случае мочеточник и правая яичниковая вена имеют общую соединительнотканную оболочку. Прн увеличении диаметра вены и повышении давления в ней при беременности происходит сдавление правого мочеточника в средней трети, приводящее к нарушению оттока мочи нз почки. Расширение правой яичниковой вены может быть связано с тем, что она под прямым углом впадает в почечную вену. Синдром правой яичниковой вены объясняет более часто встречающееся развитие острого правостороннего пиелонефрита у беременных.
Пузырно-мочеточниково-лоханочный рефлюкс - один из патогенетических механизмов развития ОГП. Пузырно-лоханочный рефлюкс отмечают почти у 18% клинически здоровых беременных, в то время как у беременных, ранее перенёсших острый пиелонефрит, распространённость его составляет более 45%.
Исследования последних лет показали, что к несостоятельности пузырио-мочеточникового сегмента и возникновению пузырно-мочеточникового рефлюкса у беременных приводят как гормональная дискорреляция, так н поражение базальных мембран лейомиоцнтов мочевыводящих путей на всех уровнях. Разрыв свода чашечки следствие лоханочно-почечного рефлюкса и мочевая инфильтрация интерстициальной ткани почкн н мочевого синуса, возникшая в результате этого, сопровождаются острым нарушением кровообращения в почке и гипоксией органа, что также создаёт благоприятную почву для развития пиелонефрита.
В норме прн наполнении мочевого пузыря естественным путём до физиологического позыва на мочеиспускание напряжение брюшного пресса и опорожнение мочевого пузыря не вызывает дилатации ЧЛС. т.е. рефлюкса нет.
По данным УЗИ различают следующие типы пузырно-мочеточникового рефлюкса у беременных:
• прн напряжении брюшного пресса и наполнении мочевого пузыря до возникновения физиологического позыва нлн после мочеиспускания отмечают расширение ЧЛС, но в течение 30 мин после опорожнения ЧЛС почки полностью сокращается;
• при напряжении брюшного пресса и наполнении мочевого пузыря до возникновения физиологического позыва или после мочеиспускания отмечают расширение ЧЛС, но в течение 30 мин после опорожнения ЧЛС опорожняется только наполовину от первоначального размера;
• ЧЛС расширена до мочеиспускания, а после него ретенция ещё более увеличивается и к первоначальным размерам через 30 мии не возвращается.
При беременности происходит перестройка лимфоидных органов, что связано с мобилизацией супрессорных клеток. Беременность сопровождается ннволюннеи вилочковой железы, уменьшение массы которой в 3-4 раза по сравнению с исхо дной происходит уже к 14-м сут беременности. Гйпотрофия железы сохраняется оолее 3 нед после родов. Существенно снижается не только количество Т-клеток. но н их функциональная активность, что связывают с прямым и опосредованным (через надпочечники) влиянием на неё стероидных половых гормонов. У бере
НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 455 менных. страдающих острым пиелонефритом, более выражено снижение количества Т-лимфоцитов иувеличение содержания В-лимфоцитов, чем у женщин с нормально протекающей беременностью. Нормализация этих показателей в процессе лечения может служить критерием выздоровления. У беременных с острым пиелонефритом отмечают не только снижение фагоцитарной активности лейкоцитов и фагоцитарного индекса, но и угнетение неспецифических факторов защиты (снижение содержания компонентов комплемента и лизоцима).
В ближайшем послеродовом периоде не только сохраняются прежние факторы риска развития острого пиелонефрита, что и во время беременности, но и возникают ноаые:
• медленное сокращение матки, способной еще 5-6 дней после родов создавать компрессию мочеточников;
• гормоны беременности, сохраняющиеся в организме матери до 3 мес после родов и поддерживающие дилатацию мочевыводящих путей;
• осложнения послеродового периода (неполная отслойка плаценты, кровотечения, гипо- и атония матки);
• воспалительные заболевания половых органов;
• урологические осложнения раннего послеродового периода (острая задержка мочеиспускания и длительная катетеризация мочевого пузыря).
Довольно часто острый послеродовый пиелонефрит обнаруживают у родильниц, перенёсших ОГП во время беременности.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Симптоматика ОГП в последние годы изменилась, что затрудняет раннюю диагностику. Клинические признаки острого пиелонефрита беременных обусловлены развитием воспаления на фоне нарушенного оттока мочи из почки. Начало заболевания обычно острое. Если острый пиелонефрит развивается до 11-12 нед беременности, то у больных преобладают общие симптомы воспаления (лихорадка, озноб, потливость, высокая температура тела, головная боль). Отмечают слабость, адинамию, тахикардию. В более поздние сроки беременности возникают и локальные симптомы (боль в поясничной области, болезненное мочеиспускание, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря, макрогематурия). Боль в поясничной области может иррадиировать в верхнюю часть живота, паховую область, большие половые губы. Гектическое повышение температуры, возникающее у больных через определённые промежутки времени, можно связать с формированием в почке гнойных очагов и бактериемией. При родах симптомы ОГП завуалированы реакцией организма на родовой акт. У некоторых женщин с острым пиелонефритом родильниц ошибочно диагностируют эндометрит, периметрит, сепсис, аппендицит. Обычно он возникает на 13-14-й день после родов и характеризуется напряжением, болью в мышцах правой подвздошной области, иррадиирующей в поясницу, высокой температурой, ознобом, нечёткими симптомами раздражения брюшины, что нередко служит поводом для проведения аппендэктомии.
ДИАГНОСТИКА
Применение многих методов диагностики ОГП во время беременности ограничено. Особенно это касается рентгенологического обследования. Лучевая нагрузка на плод не должна превышать 0,4-1,0 рад. Однако экскреторная урография Иже в таком режиме представляет серьёзную угрозу для него. Известно, что при облучении от 0,16 до 4 рад (средняя доза - 1.0 рад) опасность развития у ребёнка лейкемии возрастает почти в два раза, а риск развития злокачественных ново-разований у новорождённых — в три раза и более. Экскреторную урографию рименяют у беременных лишь в исключительных случаях — при крайне тяжёлых формах ОГП. Обычно её назначают лишь тем больным, которым по медицинским оказаниям будет выполнено прерывание беременности.
456 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Рентгенологические и радиоизотопные методы исследования рекомендуют применять только в ближайшем послеродовом периоде для диагностики послеродового пиелонефрита.
Лабораторные исследования - обязательный метод диагностики ОГП. в их комплекс включают общий анализ мочи и крови, бактериологический анализ крови с определением степени бактериурии и чувствительности выделенных организмов к антибиотикам, определение функциональной активности тромбоцитов.
Наиболее информативные и объективные критерии тяжести острого пиелонефрита - показатели свёртывающей системы крови и иммунологических тестов, лейкоцитарный индекс интоксикации и содержание среднемолекулярных пептидов.
Предложен метод расчёта температуры почек по их микроволновому излучению. который совершенно безвреден для матери и плода и может быть использован в качестве дополнительного метода диагностики ОГП.
Инструментальные методы диагностики ОГП. в том числе катетеризацию мочеточников и почечных лоханок, применяют редко. Опасным считают даже выполнение беременным надлобковой пункции мочевого пузыря для взятия мочи на анализ, что связано с возможным изменением топографо-анатомических взаимоотношений мочевых н половых органов во время беременности.
Не рекомендована катетеризация мочевого пузыря, так как всякое проведение инструмента по мочеиспускательному каналу в мочевой пузырь чревато заносом инфекции из передней в заднюю часть мочеиспускательного канала и мочевой пузырь. Однако если в лечебных целях предполагают ввести мочеточниковый катетер или стент, то для получения мочи из поражённой почки (для селективного исследования) целесообразна предварительная катетеризация мочеточников.
Ведущая роль в диагностике ОГП принадлежит УЗИ почек. Оно позволяет не только определить степень дилатации ВМП и состояние почечной паренхимы, но и обнаружить косвенные признаки пузырно-мочеточникового рефлюкса. При УЗИ определяют ореол разрежения вокруг почки, ограничение её подвижности, уменьшение дилатации ВМП в различных положениях тела. К ультрасонографическим признакам ОГП относят: увеличение размеров почки, снижение зхогености паренхимы, возникновение очагов пониженной эхогенности овально-округлой формы (пирамиды) и уменьшение подвижности почки. Иногда отмечают увеличение толщины паренхимы почки до 2,1±0,3 см и повышение её зхогености. При карбункулах и абсцессах определяют неоднородность паренхимы в сочетании с неравномерностью её толщины, очаги эхогенности диаметром 1.7-2.7 см. полное отсутствие подвижности почки при глубоком дыхании и расширение ЧЛС. Современные ультразвуковые аппараты предоставляют возможность количественной оценки эхоплотности, которую широко используют прн диагностике ОГП.
Другой метод количественной оценки — допплерография с определением индекса интенсивности и пульсативности. систоло-диастолического отношения объёмной скорости кровотока и диаметра почечной артерии.
Диагностика деструктивных форм ОГП представляет значительные трудности и основана на клинических, лабораторных и ультразвуковых данных, проанализированных в динамике. Ведущий критерий тяжести состояния — выраженность интоксикации. Тревожными признаками, указывающими на деструктивные изменения в почке, считают постоянно высокую температуру тела, резистентную к антибиотикотерапии, повышение концентрации креатинина и билирубина в крови. При карбункуле почки визуализируют крупноочаговые участки паренхимы с повышением или понижением эхогенности (в зависимости от фазы развития процесса) и деформацию наружного контура почки. Абсцесс почки определяют в виде округлого образования с содержимым пониженной эхогенности.
НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ
457
ЛЕЧЕНИЕ
В последние годы частота осложнённых форм ОГП. требующих оперативного лечения, остаётся высокой. При обследовании женщин в отдалённые сроки после перенесённого ОГП часто обнаруживают хронический пиелонефрит, нефролитиаз АГ, ХПН и другие заболевания, поэтому проблемы профилактики, своевременной диагностики и лечения ОГП считают весьма актуальными.
Лечение женщин, страдающих ОГП, осуществляют только в стационарных условиях. Ранняя госпитализация больных способствует улучшению результатов лечения.
Лечебные мероприятия при ОГП начинают с восстановления оттока мочи из почечной лоханки. Применяют позиционную дренирующую терапию, для чего беременную укладывают на здоровый бок или в коленно-локтевое положение. Одновременно назначают спазмолитические средства: баралгин* (по 5 мл внутримышечно), дротаверин (по 2 мл внутримышечно), папаверин (по 2 мл 2% раствора внутримышечно).
При отсутствии эффекта от проводимой терапии выполняют катетеризацию лоханки, используя для отведения мочи мочеточниковый катетер или стент. Иногда выполняют чрескожную пункционную или открытую нефростомию. Чрескожная нефростомия имеет определённые преимущества по сравнению с внутренним дренированием:
• формируют хорошо контролируемый короткий наружный дренирующий канал;
• дренирование не сопровождается пузырно-мочеточниковым рефлюксом;
• уход за дренажем прост, нет необходимости в повторных цистоскопиях для его замены.
Вместе с тем чрескожная нефростомия сопряжена с определённой социальной дезадаптацией. На фоне восстановления оттока мочи из лоханки проводят антибактериальное лечение, дезинтоксикационную и иммуномодулирующую терапию. При назначении антимикробных препаратов необходимо учитывать особенности их фармакокинетики и возможное токсическое влияние на организм матери и плода. При гнойно-деструктивных формах ОГП выполняют оперативное лечение, чаще - органосохраняющее (нефростомию, декапсуляцию почки, иссечение карбункулов, вскрытие абсцессов), реже — нефрэктомию.
При выборе способа дренирования ВМП при ОГП необходимо учитывать следующие факторы:
• длительность атаки пиелонефрита;
• особенности микрофлоры;
• степень дилатации ЧЛС;
• наличие пузырно-мочеточникового рефлюкса;
• сроки беременности.
Наилучших результатов дренирования мочевыводящих путей достигают при сочетании позиционной и антибактериальной терапии, удовлетворительных — прн установке стента, а наихудших — при катетеризации почки обычным мочеточниковым катетером (может выпадать, в связи с чем необходимо многократное повторение процедуры).
На фоне восстановленного оттока мочи из почки проводят консервативное ечечие ОГП, которое включает этиологическую (антибактериальную) и патогенетическую терапию. В комплекс последней включают нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), ангиопротекторы и салуретики. Следует учитывать ппп еНН0СТИ ФаРмакокинетики антибактериальных препаратов, их способность роникать через плаценту, в грудное молоко. При лечении пиелонефрита у родильниц возможна сенсибилизация новорождённого вследствие поступления в рганизм антибиотиков с молоком матери. Женщинам с ОГП предпочтительно
458 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
назначать природные и полусинтетические пенициллины (лишены эмбриотокси-ческих и тератогенных свойств) и цефалоспорины. В последние годы более широ-кое применение получили макролидные антибиотики (рокситромицин. кларвд]». мицин, джозамицин и др.).
Пипемидовая кислота (уротрактин*). относящаяся к группе хинолонов, лишь в незначительном количестве проникает через плаценту. Содержание препарата в молоке родильниц через 2 ч после приёма дозы 250 мг не превышает 2.65 мкг/мл а затем постепенно снижается и через 8 ч не определяется вовсе. Аминогликозиды следует вводить с осторожностью и не более десяти дней. Сульфаниламиды не рекомендовано применять в течение всей беременности. Гентамицин назначают с осторожностью, так как возможно поражение VIII черепного нерва у плода.
Лечение осложнённых форм ОГП беременных остаётся одной из трудных задач для урологов и акушеров-гинекологов. Единой классификации осложнений заболевания нет. Кроме того, отмечена тенденция к росту распространенности гнойнодеструктивных форм ОГП. среди возможных причин которого можно выделить частое инфицирование высоковирулентными грамотрицательными микроорганизмами, иммунодефицитные состояния, позднюю диагностику заболевания н несвоевременное начало лечение.
Важный компонент дезинтоксикационной терапии при осложненных формах ОГП - применение экстракорпоральных методов детоксикации, например плазмафереза. Достоинства метода: простота выполнения, хорошая переносимость больными. отсутствие противопоказаний к его применению у беременных. При плазмаферезе происходит устранение дефицита клеточного и гуморального иммунитета. Уже после первого сеанса у большинства больных нормализуется температура тела, уменьшается выраженность клинических и лабораторных признаков интоксикации, улучшается самочувствие; наступает стабилизация состояния больных, что позволяет произвести оперативное вмешательство с минимальным риском.
В комплексное лечение ОГП рекомендовано включать ультрафиолетовое облучение аутокрови. Наиболее эффективно ранее применение этого метода (до перехода серозной стадии заболевания в гнойную).
Показания к оперативному лечению ОГП:
• неэффективность антибактериальной терапии в течение 1-2 сут (нарастание лейкоцитоза, увеличение количества нейтрофилов в крови и СОЭ. повышение концентрации креатинина);
• обструкция мочевыводящих путей, обусловленная конкрементами;
• невозможность восстановления уродинамики ВМП.
Только выполнение ранних и адекватных по объёму операций у беременных с гнойно-деструктивным пнелонефритом способно купировать инфекционно-воспалительный процесс в почке и обеспечить нормальное развитие плода.
Выбор метода операции зависит от особенностей клинического течения ОГП. степени выраженности интоксикации, поражения других органов, макроскопических изменений почек. Своевременное выполнение оперативного вмешательства в большинстве случаев позволяет сохранить почку и предотвратить развитие септических осложнений. При гнойно-деструктивных изменениях, ограниченных 1-2 сегментами почки, адекватным методом оперативного лечения считают нефростомию и декапсуляцию почки. При распространённом гнойно-деструктивном поражении органа и тяжёлой интоксикации, угрожающей жизни беременной и плода, наиболее обоснована нефрэктомия. У 97,3% беременных применение различных оперативных вмешательств позволило достичь клинического излечения гнойно-деструктивного пиелонефрита.
Прерывание беременности при ОГП осуществляют редко. Показания к нему-
• гипоксия плода; 1
• ОПН и острая печёночная недостаточность;
«СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 45g
• внутриутробная гибель плода;
• выкидыш или преждевременные роды;
• гипертензия у беременной;
• тяжёлый гестоз (при безуспешной терапии в течение 10-14 дней).
рецидивироваиие ОГП отмечают у 17-28% женщин при неполноценном или поздно начатом лечении. Для профилактики рецидивов заболевания рекомендовано диспансерное наблюдение за женщинами, перенёсшими ОГП. тщательное обследование их после родов, позволяющее своевременно диагностировать различные урологические заболевания, предупредить осложнения, а также спланировать последующие беременности.
АПОСТЕМАТОЗНЫЙ ПИЕЛОНЕФРИТ
Апостематозный пиелонефрит - гнойно-воспалительный процесс с образованием множественных мелких гнойничков (апостем) в паренхиме, преимущественно в корковом веществе почки. Это один из видов острого гнойного пиелонефрита. Различают первичный и вторичный острый гнойный пиелонефрит. Первичный острый гнойный пиелонефрит возникает на фоне неизменённой до этого почки, вторичный - на фоне имеющегося заболевания (например, МКБ). При обструкции мочевыводящих путей процесс бывает односторонним, при гематогенном происхождении - двусторонним.
Выделяют четыре патогенетических этапа, приводящих к возникновению апостематозного нефрита.
• Повторяющаяся кратковременная бактериемия. Микроорганизмы могут попадать в кровь путём пиелолимфатических и пиеловенозных рефлюксов из зкстрареиальиых очагов инфекции, находящихся в органах мочевой системы. Небольшое поступление инфекции ие приводит к развитию сепсиса. Бактерии погибают, а продукты их распада выводятся с мочой. При этом повреждается мембрана гемокапилляров клубочков, которая становится проницаемой для микроорганизмов.
• При повторяющемся поступлении бактерий в кровь некоторое их количество может пройти через мембрану и попасть в просвет капсулы, а далее — в просвет извитого канальца I порядка. Если отток по внутрипочечным канальцам не нарушен, процесс может ограничиться появлением бактериурии.
• При внутрипочечном стазе мочи или замедлении оттока по канальцам (обструкция мочевыводящих путей, относительное обезвоживание организма) микроорганизмы, попавшие в просвет капсулы клубочка и извитого канальца I порядка, начинают быстро размножаться. Несмотря на контакт с очагами инфекции, в этих отделах ие нарушены эпителий и базальная мембрана.
• По мере продвижения по извитому канальцу размножившиеся микроорганизмы попадают в мочу, которая является для них неблагоприятной средой. Начинается массивная агрессия бактерий против относительно слабо защищённых клеток канальцевого эпителия. Одновременно происходит бурная, но запоздалая лейкоцитарная реакция, сопровождающаяся проникновением большого количества лейкоцитов в просвет канальцев. Клетки эпителия распадаются и гибнут. Базальная мембрана во многих местах разрывается. Сильно инфицированное содержимое извитого канальца II порядка проникает в межуточную ткань почки. Если микрофлора достаточно вирулентна, а защитные реакции организма ослаблены, первичные перитубулярные инфильтраты нагнаиваются. Пюйники локализуются в поверхностных слоях коркового вещества почки, так как именно здесь расположена большая часть извитых канальцев II порядка. Пюйники мелкие (перитубулярные инфильтраты не могут достигать больших размеров), их много (массивная инвазия инфекции происходит через значительное число клубочков). Они слабо отграничены
4SQ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
. глрпнннтельнотканным валом. Из-за недостаточной изо-лейкоцитарным и соедин резорбция продуктов гнойного воспаления, ляции наблюдается зна ш м 1осграя дегенерация, вплоть до некроза Это может привести как общим наруше11ИЯМ, обусловленным остро ра3.
каиальцевого эпителия,. кой токсемией. Средн общих нарушений иа
вившейся инфекиионно 1 Ня функций сердечно-сосудистой, нервной, первый план выступа ют Возможны вторичные (токсико-септические)
дыхательной систем. »е •латеральноп почке, вплоть до тотального дегенерапшнью изменен и кортикального некроза, приводящие к развитию ОПН. апостематозного нефрита могут наблюдаться другие
При затянувшемся течени При удовлетворительной защитной реакции
проявления патологического пр льные'аП0СГемы сливаются, отграничиваются и обычной вирулентности фл р соединительнотканным валом, превращаясь в
Инфекционный агент (Мочевые пути, соседние и отдалённые оганы)
Проникновение микробов в кровоток
Фагоцитоз
(Гибель микроорганизмов и их распад)
I
Выведение эндотоксинов почками I
Повреждение клубочковой мембраны и проницаемость ев для микробов
I Бактериурия I
Бурнов размножение микобое в извитых канальцах второго порядка
Гибель клеток канальцевого эпителия и разрыв базальной мембраны
Проникновение инфицированной мочи в межуточную ткань и формирование первичных перитубулярных ^инфильтратов нагноение отсутствие нагноения
формирование Диффузный воспалительный апостематозного процесс межуточной ткани пиелонефрита |
Вовлечение в процесс внутриоргвнных артерий т к. * Тромбоз артериол с полным прекрещением кровотока
Формирование зоны ишемии
Инфицирование зоны ишемии
Формирование карбункула
Рис. 26-1. Схема рита.
патогенеза острого пиелонеф-
ткань почки разрастается, грубеет В ней возникают очаговые инфильтраты. состоящие из лимфоцитов и плазматических клеток. Утолщается интима многих внутрипочечных артерий. Некоторые вены тромбируются. Вследствие этого могут возникнуть зоны относительной ишемии паренхимы почки. В других случаях воспалительный процесс распространяется на всю соединительнотканную строму органа, которая подвергается диффузной массивной инфильтрации полиморфноядерными лейкоцитами. Именно поэтому возникают тяжелые изменения во внутрипочечных сосудах (тромбоз артерий) с формированием зон местной ишемии. Нередко суперинфекция может привести к возникновению на фоне апостематозного нефрита карбункула почки (рис. 26-1).
Почка, пораженнаяапостематозяым нефритом, увеличена, снне-вишнёвого или сине-багрового цвета. Фиброзная капсула её утолщена, околопочечная жировая капсула отёчна. После снятия капсулы поверхность кровоточит. На ней видны множественные очаги воспаления, имеющие вид гнойничков величиной 1-2,5 мм в диаметре, расположенных одиночно или группами. При большом количестве гнойничков почка становится дряблой (вследствие отёка и дистрофии паренхимы)-Мелкие гнойнички видны не только в корковом, но и в мозговом веществе. (В редких случаях они содержатся только в мозговом веществе.)
НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЧЕПОПОВЫХ ОРГАНОВ 461
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Клиническое течение апостематозного нефрита во многом зависит от степени нарушения пассажа мочи. При гематогенном (первичном) апостематозном нефрите болезнь проявляется внезапно (часто после переохлаждения или переутомления, перенесённой интеркуррентной инфекции). Заболевание начинается с резкого повышения температуры тела (до 39-40 'С и более), которая затем быстро снижайся; потрясающего озноба, обильной потливости. Развивается клиническая картина тяжёлой интоксикации: слабость, тахикардия, головная боль, тошнота, рвота, адинамия, снижение АД. На 5-7-е сут усиливается боль в поясничной области, которая в начале заболевания бывает тупой. Это объясняется вовлечением в процесс фиброзной капсулы почки или прорывом гнойничков. Обычно с самого начала заболевания определяют болезненность при пальпации соответствующей области, увеличение почки. При первичном апостематозном нефрите процесс может быть двусторонним, но заболевание не всегда начинается одновременно с обеих сторон. В моче изменений сначала может не быть. Позже выявляют лейкоцитурию, протеинурию. истинную бактериурию. микрогематурию. Картина крови характерна для сепсиса: гиперлейкоцитоз, сдвиг формулы крови влево, токсигенная зернистость лейкоцитов, гипохромная анемия, увеличенная СОЭ, гипопротеинемия.
При затяжном течении боль в области почкн усиливается, появляются ригидность мышц передней брюшной стенки на стороне поражения и симптомы раздражения брюшины. Инфекция по лимфатическим путям может проникать в плевру и вызывать развитие экссудативного плеврита, эмпиемы. Возникают септицемия, септикопиемия. Можно наблюдать внепочечные очаги гнойного воспаления - в лёгких (метастатическая пневмония), в головном мозге (абсцесс мозга, базальный менингит), в печени (абсцесс печени) и других органах. Развиваются ОПН и печёночная недостаточность, возникает желтуха.
Апостематозный нефрит при несвоевременном и неправильном лечении может привести к уросепсису.
Вторичный апостематозный нефрит, в отличие от первичного, обычно начинается через 2-3 сут (иногда позже) после приступа почечной колики. Иногда он развивается на фоне хронической обструкции мочевыводящих путей, а также вскоре после операции, предпринятой на почке или мочеточнике по поводу МКБ. после резекции мочевого пузыря, аденомэктомии. Чаше всего процесс появляется при осложнении послеоперационного периода обструкцией мочевыводящих путей, мочевого свища почки или мочеточника. Заболевание начинается с озноба и усиления боли в поясничной области. В дальнейшем первичный и вторичный апостематозный нефрит протекают почти одинаково.
ДИАГНОСТИКА
Диагноз основывается на анализе анамнестических данных, клинических признаков, результатов лабораторных, рентгенологических и радиологических методов исследования. Сравнивают уровень лейкоцитов в крови, взятой из пальца и обеих поясничных областей (на стороне поражения лейкоцитоз будет выше). На обзорной рентгенограмме поясничной области тень поражённой почки увеличена, отсутствует или сглажен контур поясничной мышцы на этой стороне, отмечают искривление позвоночного столба в сторону поражённого органа. Вследствие воспалительного отёка околопочечной клетчатки виден ободок разрежения вокруг почки. Прн развитии патологического процесса в лоханке или мочеточнике наблюдают тень мочевого камня. Информативна экскреторная урография. На УРограммах отсутствует подвижность почки при дыхании. Мочевыделительная функция снижена или отсутствует, интенсивность тени контрастного вещества, выделяемого поражённой почкой, низкая, орган увеличен, чашечки 11 порядка не контурируютсл либо деформированы (рис. 26-2). Увеличение почки может быть
462
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Рис. 26-2. Экскреторная урограмма. Признаки острого пиелонефрита слева. Снижение функции левой почки.
Рис. 26-3. Ультразвуковое исследование почек Апостематозный пиелонефрит. Определяются множественные гипоэхогенные фокусы в паренхиме почки. Отсутствует дифференциация коркового и мозгового слоя. Визуализируется утолщение паренхиматозного слоя в соотношении к чашечнолоханочной системе как 3:1. чашечно-лоханочная система деформирована.
обнаружено с помощью томограммы и УЗИ. При эхографическом исследовании выявляют следующие симптомы апостематозного пиелонефрита (рис. 26-3):
• гипоэхогенные очаги в паренхиме с изначальными размерами до 2-4 мм;
• утолщение коркового и мозгового слоёв почки;
• повышение эхогенности околопочечной клетчатки;
• утолщение капсулы до 1-2 мм:
• деформация чашечек и лоханкн;
• утолщение стенок лоханки.
При допплерографическом исследовании определяют локальное обеднение сосудистого рисунка, больше в корковом слое.
При динамической сцинтиграфии отмечают нарушение васкуляризации, секреции и экскреции. Обтурационный тип ренограммы свидетельствует о патологическом процессе в почке.
При проведении спиральной КТ удаётся получить следующие признаки заболевания:
• неоднородное снижение плотности почки;
• утолщение паренхимы почки.
Первичный апостематозный нефрит дифференцируют от инфекционных заболеваний, поддиафрагмального абсцесса, острого холецистопанкреатита, острого холангита, острого аппендицита, острого плеврита.
ЛЕЧЕНИЕ
ечение апостематозного нефрита заключается в экстренном оперативном вмешательстве. Почку обнажают подрёберной люмботомией, затем производят ее декапсуляцию. Вскрывают гнойники. Дренируют забрюшинное пространство, а при нарушенном пассаже мочи обеспечивают свободный её отток путём наложе
о °СТ0МЬ1 Точечный дренаж сохраняют до восстановления проходимости ,я 1,игЯЩИХ пУтей« ликвидации острого воспалительного процесса и нормали зации функции почки.
НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 463
В последнее время всё шире используется внутреннее дренирование почки путём „сиповки стента. Большинство урологов проводят дренирование почечной лоханки как при первичном, так и при вторичном апостематозном нефрите. Однако ряд урологов при первичном апостематозном нефрите почку не дренируют. Как показывает опыт, установленный во время операции нефростомический дренаж при нормаль-лом оттоке мочи после операции не функционирует. Сброс мочи идёт естественным путем. При двустороннем тяжёлом процессе дренирование почки обязательно. В послеоперационном периоде проводят антибактериальную и дезинтоксикацион-ную терапию, коррекцию общих нарушений. После стихания острого воспаления лечение проводят по схеме, применяемой при хроническом пиелонефрите.
При тотальном гнойничковом поражении почки у пожилых больных при наличии выраженной интоксикации, хорошей функции противоположной почки рекомендуют сразу производить нефрэкомию. Однако в связи с тем. что при первичном апостематозном пиелонефрите не исключена возможность поражения второй почки, показания к нефрэктомии должны быть резко ограничены. Органосохраняющая операция при своевременном и правильном её выполнении, адекватном послеоперационном лечении обеспечивает удовлетворительный результат.
К сожалению, иногда операция оказывается запоздалой. Надо помнить, что интенсификация антибактериальной терапии без сочетанного воздействия на местный очаг не даёт ожидаемого результата. В таком случае следует рекомендовать раннее оперативное лечение.
Профилактика апостематозного нефрита заключается в своевременной диагностике и лечении пиелонефрита, устранении препятствий, нарушающих отток мочи из ВМП, санации очагов инфекции в организме.
Прогноз при двустороннем апостематозном пиелонефрите неблагоприятный, летальность достигает 15%. Возможность развития поздних тяжёлых осложнений после органосохраняющих операций (частые обострения хронического пиелонефрита, нефрогенная АГ, сморщивание оперированной почки, образование камней и др.) диктует необходимость пожизненной активной диспансеризации данного контингента больных.
КАРБУНКУЛ ПОЧКИ
Карбункул почки — гнойно-некротическое поражение с образованием ограниченного инфильтрата в корковом веществе почки. За последние годы частота карбункула почки значительно возросла.
Карбункул почки или является одной из форм гнойного пиелонефрита, или возникает вследствие проникновения гематогенным путём инфекции в корковое вещество почки при наличии каких-либо гнойных очагов в организме. Нередко карбункулу почки предшествуют заболевания верхних дыхательных путей, гнойничковые поражения кожи, фурункулёз, карбункул, панариций, мастит, паратон-зиллярный абсцесс и др. К моменту поражения почки больные часто забывают о первичном гнойном очаге. Обычно в процесс вовлекаются здоровые почки. Возможно возникновение карбункула при нарушении пассажа мочи вследствие обтурации мочеточника конкрементом, наличия рака мочевого пузыря и прокаты, аденомы простаты, беременности, стриктуры мочеиспускательного канала. Рака яичников и матки.
Существуют различные механизмы формирования карбункула почки:
• септический эмбол попадает в почечную артерию, вызывая септический инфаркт почки и карбункул;
• ветвь почечной артерии может не полностью обтурироваться эмболом, но в нём развивается распространяющаяся дальше инфекция;
• инфекция локализуется в одном месте, из которого распространяется на ткань почки, вызывая некроз и супурацию.
464 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Следовательно, для образования карбункула необязательно наличие большое микробного эмбола, закупоривающего крупный почечный сосуд. В зоне, окружаю щей поражённый участок, возникает воспалительный процесс с образованием гм нуляцноиного защитного вала. Инфильтрат распространяется на область чашечек или почечной лоханки. В околопочечной клетчатке развивается реактивный отёк а затем гнойное воспаление, нередко с образованием паранефрального абсцесса’ Очаг воспаления может долго не расплавляться, в результате чего омертвевшая вследствие обширного инфаркта с инфильтрацией по окружности почечная ткань пропитывается гноем. Развивается такая же картина, как при карбункуле кожи Это и дало основание Israel (1881) назвать описанное поражение карбункулом почки. Карбункул почки имеет разную величину - от чечевичного зерна до куриного яйца (рис. 26-4, см. цв. вклейку).
Наиболее частымн возбудителями карбункула почки становится представители грамотрицательиой (кишечная палочка, протей, синегнойная палочка) и смешанной флоры. После прорыва инфицированного содержимого извитых канальцев II порядка в соединительную ткань почки начинается воспаление межуточной ткани. Процесс носит выраженный очаговый характер. В соединительной ткани почки можно увидеть лейкоцитарные инфильтраты, формирование лейкоцитарных «муфт» вокруг собирательных трубочек. В просветах канальцев и капсулах клубочков определяют большое количество микроорганизмов, что свидетельствует о продолжающейся агрессии. При своевременном оказании помощи воспалительный процесс может затихнуть. Если воспаление не лечить, во внутриорган-ных артериях, проходящих через очаги воспаления, происходит воспалительная инфильтрация стеиок. возникает эластофиброз, вызывающий тромбоз артериол с полным прекращением кровотока. В результате этого зона почки, снабжаемая поражённой артерией, подвергается острой ишемии, вплоть до инфаркта.
При обычном течении острого пиелонефрита ишемизированный (некротизированный) участок сморщивается, в паренхиме почки возникает один из втягивающих рубцов.
Одиако возможно и другое течение, приводящее непосредственно к возникновению карбункула почки. На этом этапе возникает суперинфекция ишемизированного (некротизированного) участка почки. Бактерии, попавшие в некротизированные или резко ишемизированные ткани, получают благоприятные условия для размножения.
Начинающийся гиойно-иекротический процесс приводит к образованию конусовидного (повторяющего строение ишемизированной зоны почки), отграниченного от окружающей почечной ткани участка гнойно-некротического распада -карбункула.
Существенное значение в этиологии карбункула придаётся возбудителям некротизирующего воспаления. Внедряясь в резко ишемизированную ткань, протей и синегнойная палочка обусловливают её окончательный гнойно-некротический распад.
Согласно данным литературы, карбункул почки в 2 раза чаще локализуется справа (преимущественно в верхнем сегменте). Воспалительный процесс у 95% больных развивается в одной почке, но может быть и двусторонним. Иногда в одной почке встречаются множественные карбункулы.
У 84% больных карбункул почки возникает на фоне различных сопутствующих заболеваний, ослабляющих защитные силы организма (сахарный диабет, ишемическая болезнь сердца (ИБС), кардиосклероз, распространённый атеросклероз, хроиическии холецистопаикреатит, хроническое воспаление внутренних половых органов у женщин и др.)
^°4<™e каР^УикУла почки и апостематозного пиелонефрита наблюдают} эо/о больных.
НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 465
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Карбункул почки может протекать латентно и бурно, с типичными симптомами. Наиболее постоянными признаками заболевания являются озноб, высокая температур3 тел3, тошнота, рвота, быстрая утомляемость, отсутствие аппетита. Рано наступают выраженные локальные симптомы: тупая, ноющая боль в поясничной области, болезненность при пальпации, положительный симптом Пастернацкого, нередко увеличение почки. Клиническая картина зависит от остроты течения воспалительного процесса, его локализации, стадии заболевания, осложнений, проходимости мочевыводящих путей, функции почек и наличия сопутствующих болезней. Если карбункул находится в верхнем сегменте почки, инфекция может распространиться по лимфатическим путям и перейти на плевру.
Н Раздражение заднего листка париетальной брюшины сопровождается признаками, которые могут симулировать клинику острого живота. При локализации карбункула в верхнем сегменте почки воспалительный инфильтрат может перейти на надпочечник, вызвав синдром гипофункции надпочечника. Болезненность, напряжение и припухлость в области поясницы являются поздними признаками заболевания. У всех больных повышен уровень лейкоцитов (10-20х10’/л). у больных с первичным карбункулом моча в ранней стадии заболевания сте-
рильна. Позднее появляется умеренная пиурия. Типичные симптомы карбункула почки встречаются редко. Стёртые и атипичные формы заболевания протекают без гипертермии и боли; без изменений гемограммы или с изменениями, не характерными для острых воспалительных процессов; без изменения состава мочи или с нетипичными нарушениями; с превалированием симптомов общих нарушений и предшествующих заболеваний или состояний. У многих больных карбункул почки протекает под разными масками; сердечно-сосудистых, абдоминальных, гастроинтестинальных, лёгочных, нейропсихоморфных, нефро- и гепатопатических, тромбоэмболических заболеваний.
При карбункуле почки, протекающем по типу сердечно-сосудистых заболеваний, на первый план выступают симптомы поражения сердечно-сосудистой системы. Так, при общей тенденции к тахикардии и артериальной гипотензии возможны повышение АД, брадикардия. Выражены симптомы острой дистрофии миокарда, правожелудочковой недостаточности.
Встречаются очаговые нарушения кровоснабжения миокарда, внутрисердечной проводимости, возможны периферические отёки циркуляторного типа. Это в основном наблюдают у лиц пожилого и старческого возраста. Обычно они поступают в терапевтические или кардиологические отделения с диагнозом «острая сердечная недостаточность», «инфаркт миокарда» и т.д. Нередко окончательный диагноз устанавливается только во время вскрытия.
Больные с «абдоминальными» клиническими проявлениями жалуются в основном на острую разлитую или локализованную боль в животе. Часто бывает рвота, выражены перитонеальные симптомы. Нередко такие больные сначала поступают в общехирургические отделения.
У больных с гастроинтестинальными проявлениями заболевание начинается с боли в надчревной области. Отмечается частая болезненная дефекация, сопровождающаяся тошнотой и рвотой. В кале содержатся кровь и слизь. Таких пациентов нередко госпитализируют в инфекционные отделения с диагнозом «острая дизентерия».
При поздней диагностике и неадекватном лечении нередко наблюдают пневмо-вню, лёгочную недостаточность, отёк лёгких в результате гематогенного токсико-®втического поражения лёгких. Иногда лёгочная симптоматика может приоб-самостоятельное значение, обусловливая неправильную диагностику и **бную тактику.
эможна нейропсихоморфная симптоматика. У таких больных доминируют «мптомы двигательного возбуждения, бред, тонические и клонические судороги.
456 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
симптомы стволовых нарушений. Только квалифицированный анализ неврологических симптомов позволяет установить их вторичный (интоксикационный) генез.
Иногда при слабой выраженности локальных симптомов и без изменения состава мочи на первый план выступают симптомы тяжелого поражения печени - остро возникшая желтуха, увеличение размеров печени. Тяжелое токсико-септическое поражение печени наблюдают у пожилых и ослабленных больных с множественными и двусторонними карбункулами почек. У них на первый план иногда выступают симптомы ОПН или печёночно-почечной недостаточности.
Иногда возникает септическая тромбоэмболия лёгочной артерии или головного мозга. Обычно эти больные погибают. Карбункул почки у них обнаруживают только на вскрытии.
ДИАГНОСТИКА
Диагностика карбункула почки трудна, так как нет патогномоничных клинических признаков. Диагноз в большинстве случаев ставят предположительно на основании острого, септического начала заболевания, наличия локальной боли и данных рентгенологического и УЗИ.
Нередко у больных сначала устанавливают диагнозы: бронхопневмония, опухоль почки, холецистит, панкреатит, аппендицит, МКБ, пионефроз, острый пиелонефрит. При одиночном первичном карбункуле почки моча нормальная или в ней выявляют изменения, обычные для острых воспалительных процессов мочевой системы (протеинурия, лейкоцитурия, бактериурия, микрогематурия). В крови отмечают характерные для неспецифического воспалительного процесса изменения - высокий лейкоцитоз, увеличение СОЭ. гипохромная анемия, гипопротеинемия. Диагноз облегчается при сообщении гнойника с ЧЛС почки, так как при этом
Рис. 26-5. Спиральная компьютерная томография с использованием контраста. Визуализируется отграниченный от окружающей ткани участок слабого контрастирования - карбункул почки.
возникает массивная лейкоцитурия.
корковом вещестое почюз и ппох'оаЮТ В Случаях’ когда гнойник расположен в Наиболее о^екгивными ВМП Не Нарушена'
нирование почек, ультрасонографию иДк^ГНОСГИКИ считают радионуклидное ска-ИЗ сегментов по^и^исч^ювенир0^0 обнаружить увеличение размеров одного женил, тени мочевых конкременто^и?^ поясничной мышцы на стороне пора-тельной экскурсии диафрагмы инпг' И3 косвенных признаков - снижение дыха-При экскреторной урографии ВЬ|пот в диафрагмальном синусе.
Ф Ф отмечают снижение функции соответствующей почки у 6% больных. Видны деформация и сужение почечной лоханки, а у части больных — смещение и стирание контура чашечек. Иногда на рентгенограмме выявляют признаки, характерные для опухоли почки. На компьютерных томограммах карбункул почки выглядит в виде участка, по плотности равного окружающей ткани или имеющего повышенную прозрачность. На спиральной компьютерной томограмме с контрастированием определяют участок, неоднородный по структуре, в котором отсутствует накопление контрастного вещества, окружённый по периферии ободком повышенной плотности (рис. 26-5).
При проведении УЗИ выделяют следующие признаки карбункула почки (рис. 26-6):
НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 467
Рис. 26-6. Ультразвуковое исследование почек. Карбункулы почек. Чашечно-лоханочная система чётко не дифференцируется, паренхиматозный слой пониженной эхогенности с очагами деструкции от Ю до 15 мм. Определяется эхонеоднородность структуры.
• увеличение толщины коркового слоя в области формирования карбункула;
• неровность и выбухание контура почки в месте формирования карбункула:
• утолщение стенок лоханки, коркового и мозгового слоёв;
• снижение экскурсии почки.
При допплерографическом исследовании в очаге определяют значительное обеднение сосудистого рисунка или бессосудистую зону вокруг формирующегося карбункула.
Карбункул почки необходимо дифференцировать от инфекционных процессов, опухолей паренхимы почки, нагноившейся солитарной кистой почки, острого холецистита, поддиафрагмального абсцесса, панкреатита, туберкулёза почки. В неясных ситуациях для проведения дифференциальной диагностики помогает КТ почки.
ЛЕЧЕНИЕ
Оперативное лечение
Показана экстренная операция. Её начинают с люмботомии. освобождения и осмотра почки. Оперативное вмешательство зависит от характера патологических изменений, общего состояния больного и функции противоположной почки. У большинства больных проводят вскрытие и дренирование карбункула. Зону карбункула рассекают крестообразным разрезом до появления в глубине раны свежей крови. В случаях разрушения большого участка почки или при множественном поражении проводят нефрэктомию.
Интенсивная антибактериальная терапия как самостоятельный способ может ыть рекомендована только в начальной стадии заболевания при активном наблюдении уролога.
с Сработана методика сочетанного применения антибактериальной терапии введением криопреципитата. Его введение способствует повышению концен-фации фибронектина в крови, что в свою очередь приводит к восстановлению ровотока в зоне ишемии, проникновению в очаг воспаления антибактериальных
^ПОстепенному обратному развитию воспалительного процесса в почке Tem,T°T спос°б лечения у больных карбункулом позволяет добиться положи-станоЫ)! клинических результатов у 84,1%. По данным УЗИ. наступает вос-почкиВЛеНИе кРовотока в 30не карбункула и исчезновение признаков ишемии п0КпоПвРОф,1ЛаКТНЧеским меРам относится своевременное и адекватное лечение л°кал °ДУ ОСТРОГО пиелонефрита и гнойно-воспалительных процессов различной мнкой'3аЦИИ' У больных с одиночным карбункулом и ненарушенной уродина-Посде ПРИ своевРеменном оперативном вмешательстве прогноз благоприятный.
операции больные нуждаются в диспансерном наблюдении.
468 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
. Схема влияния фибронектина на течение гнойно-воспалительного процесса в почке
А&тесс точки абсцесс почки
представляет со6ой<огмничи^51аЯ ^°Рма ОСТРОГО гнойного пиелонефрита. Ои образованием гнойной полости л В0СП-ление с расплавлением ткани почки и отграничивает гнойный очаг пт л^Женной гРанУДянионным валом, который может быть и следствием слиямиа™У?аЮЩИХ ЗД0Р0ВЬ1Х тканей. Абсцесс почки те, абсцедировании карбункула nnuvu Та К°В при апостема™зном пиелоиефри-Ои может быть прямым слелгтвио^ ?И* А®сцесс почки нередко осложняет МКБ. образовываться после опепаиии .. конкРемента в лоханке или мочеточнике или тяжёлое течение послеопеоанилиилП°ЧКе По ПОВОДУ МКБ. При этом отмечают А.Я. Пытель и соавт. (197(П лглХл °Г° пеРиода- образование мочевого свиша. генном (восходящем) пиелонрЛп>.тВЬТЛЯЮТ а®сцесс- развившийся при урино-через почечный сосочек. В одни» rm' ^ри этом В03^УДИтель проникает в почку других распространяется на anvnm ^чаях пР°иссс ограничен зоной сосочков, а в с вовлечением прилегающей лТяГаии’ обРазУя крупный солитарный абсцесс среди скопления гноя находят лопочечиой клетчатки. При таком абсцессе в ряде случаев, когда абснесТпЛ? °Чки СеквестРированной почечной ткани, сегмента почки, может наступиТ°ЛаГаетСЯ в пРеДелах верхнего или нижнего
ареихимы. Описаны случаи секвестРачия большого участка почечной почки. Наблюдаются и так иазы«и»Т°ВанИЯ а®Сцесса после ножевого ранения ы^?°ЗИИкают пРи заносе ии<Ь₽к.ТЫе метастатические абсцессы почки, кото-сточиик инфекции чаще всего ™ И И3 экстРаренальных очагов воспаления.
кализуется в лёгких (деструктивная пневмо-
НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 469 ния) или сердце (септический эндокардит). Абсцессы почек редко бывают множественными и двусторонними.
Образовавшийся абсцесс кортикального вещества почки может вскрыться через капсулу почки в околопочечную клетчатку и образовать паранефральный абсцесс. Иногда он прорывается в ЧЛС и опорожняется через систему мочевыводящих путей. В некоторых случаях абсцесс изливается в свободную брюшную полость или принимает хроническое течение, симулируя опухоль почки.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
В клинической картине заболевания превалируют симптомы, характерные для острого пиелонефрита, что затрудняет своевременную диагностику. До операции правильный диагноз устанавливают только у 28-36% больных. При проходимости мочевыводящих путей заболевание начинается остро, с резкого повышения температуры тела, появления боли в области поясницы. Учащаются пульс и дыхание. Общее состояние больного удовлетворительное или средней тяжести. При нарушении пассажа мочи развивается картина острого гнойно-воспалительного процесса в почке: температура тела гектического характера, потрясающий озноб, частые пульс и дыхание, слабость, недомогание, головная боль, жажда, рвота, нередко иктеричность склер, адинамия, боль в области почки. При двусторонних абсцессах почек преобладают симптомы тяжёлой септической интоксикации, почечно-печёночной недостаточности. При солитарном абсцессе изменения в моче часто отсутствуют. При проходимости мочевыводящих путей отмечаются лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом формулы крови влево, увеличение СОЭ, прн нарушении пассажа мочи гиперлейкоцитоз крови, выраженная анемия, гипопротеинемия. В моче изменений нет, либо наблюдаются умеренная протеинурия, микрогематурия, бактериурия и лейкоцитурия (при прорыве абсцесса в почечную лоханку). При объективном исследовании прощупывается увеличенная болезненная почка. Симптом Пастернацкого положительный. При расположении абсцесса на передней поверхности почки и распространении его на париетальную брюшину могут быть положительными симптомы раздражения брюшины. Из дополнительных методов обследования применяют обзорную урографию, экскреторную урографию. УЗИ, КТ.
На обзорной урограмме можно обнаружить искривление позвоночного столба в сторону патологического процесса и отсутствие тени поясничной мышцы на этой же стороне, увеличение почки. Иногда в области локализации абсцесса отмечают выбухание наружного её контура. На экскреторных урограммах определяют снижение выделительной функции почки, сдавление почечной лоханки или чашечек, их ампутацию, ограничение подвижности почки на высоте вдоха н после выдоха. Более информативна КТ, которая выявляет абсцесс почки в виде зоны пониженного накопления контрастного вещества в паренхиме почки в виде единичных или множественных полостей распада, которые, сливаясь, превращаются в крупные абсцессы. Гнойник имеет вид округлого образования повышенной прозрачности с коэффициентом ослабления от 0 до 30 HU. При контрольном исследовании отмечается чёткая отграниченность очага деструкции от паренхимы почки (рис. 26-8).
Фия Оп^' Спиральная компьютерная томогра-оравой Ределяется очаговое образование (абсцесс) очага Л0ЧКи- Дифференцируется отграниченность Капсул от окружающей паренхимы почки, ность ,.УТ0Л1чена До 5-7 мм, что указывает на дав-гь заболевания.
470 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Рис. 26-9. Ультразвуковое исследование почек Абсцесс почки. Определяется очаг деструкции с утолщенной капсулой, с неоднородными множественными гиперэхогенными включениями.
При прорыве гноя в ЧЛС на урограмме видна полость, заполненная РКВ. На динамических сцинтиграммах в области абсцесса выявляется бессосудистое объёмное образование.
КТ дает возможность выявить не только внутрипочечные или околопочечные скопления жидкости, но и наличие газа в полости абсцесса. С помощью этого метода можно установить также пути распространения инфекции в окружающие ткани. Эти данные могут быть полезными при выборе оперативного доступа и определении объёма оперативного вмешательства.
При УЗИ почек выявляют следующие признаки абсцесса почки (рис. 26-9):
• гипоэхогенные фокусы в паренхиме с размерами от 10 до 15 мм и выше;
• неровность и выбухание наружного контура почки в месте абсцесса;
• значительное снижение экскурсии почки;
• снижение эхогенности паренхимы.
На допплерограммах сосудистый рисунок в зоне абсцесса отсутствует.
В клинической картине метастатических абсцессов почки часто доминируют симптомы тяжёлого экстраренального воспалительного процесса (септический эндокардит, пневмония, остеомиелит и др.). Основанием для активного поиска почечных метастатических гнойников должно быть «немотивированное» ухудшение общего состояния больного.
ЛЕЧЕНИЕ
ется в декапсуляции почки вгкпм-r оказана экстренная операция. Она заключа-септическим раствором, шиолклм ” а^сцесса- обработке гнойной полости антипространства. Абсцесс чаше вгргл г. дРениРовании этой полости и забрюшинного капсулой почки и хорошо вилрм распш1агается непосредственно под собственной отмечают выбухание ткани Какпп докализации его в глубоко лежащих слоях пальпации чувствуется, что онп имо Вило' образование мягкое, флюктуирует и при гноя помогают правильно установив пологгь с жидкостью. Пункция и аспирация актериологическое исслелойанко*3 диагно3- Содержимое абсцесса направляют ,зм°в к антибиотикам. Абспегг в™/' опРеделение чувствительности микроорга--Жа М0ЧИ из почки операцию , рь,вают широким разрезом. При нарушении оннию периоде продолжают интенгиоКаНЧИВаЮт неФРостомией. В послеопераии-лить теРапию- в последние голы Пп<.НУЮ антибактеРиальную и дезинтоксикаци-чрескожную пункцию с звакиа л5чения абсцесса почки предлагают прово-У цией содержимого, установлением дренажа с
НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 471
последующим промыванием полости абсцесса антисептиками. При двустороннем поражении почек операцию проводят с обеих сторон.
Метастатические абсцессы также подлежат удалению. Прогноз при консервативной терапии неблагоприятный, так как в 75% случаев отмечают летальный исход. При своевременном оперативном вмешательстве больные, как правило, выздоравливают.
Профилактика абсцесса заключается в своевременном консервативном и оперативном лечении больных по поводу острого пиелонефрита.
ПИОНЕФРОЗ
КОД ПО МКБ-10
N13.6. Пионефроз.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Пионефроз — заболевание, возникающее вследствие активного специфического или неспецифического вторичного пиелонефрита, для которого характерны гнойно-деструктивный процесс в почке, гнойное расплавление почечной паренхимы и практически полное угнетение её функций. Пионефроз всегда сопровождают пери- или паранефрит, интоксикация организма.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Возбудители - Staphylococcus spp., распространяющиеся гематогенно, но чаще Escherichia coli, для которых характерен восходящий путь. Туберкулёзный пионефроз - конечная стадия туберкулёза почки.
К факторам риска относят инфекцию мочевыводящих путей в анамнезе, МКБ, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, сахарный диабет, беременность и др. Пионефроз возникает чаще у взрослых и пожилых людей.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА
Состояние больного, как правило, крайне тяжёлое. Отмечают высокую температуру, ознобы, боли в пояснице. Если нет полной обструкции мочеточника (открытый пионефроз), то с помощью бактериологического исследования мочи возможно выделение возбудителя инфекции. Моча мутная, с гнойным осадком. В анализах крови гиперлейкоцитоз с преобладанием нейтрофилов. Почка прощупывается в виде плотного малоподвижного образования, умеренно болезненного, При обструкции мочеточника симптомы интоксикации нарастают особенно быстро.
При УЗИ выявляют расширение ЧЛС, заполненной неоднородным содержимым - жидкостью, гноем, фрагментами тканей. При МКБ определяют камни почки или мочеточника.
На обзорной рентгенограмме мочевыводящих путей тень почки плотная, увеличенная, контур поясничной мышцы отсутствует.
При внутривенной урографии функции почки отсутствуют, либо через 1-1,5 ч и -же возникают бесформенные тени контрастного вещества в полостной системе
Существенную помощь в установлении диагноза может оказать КТ. При цнсто-ка»)ИИ ОпРеДеляют выделение густого гноя из устья мочеточника («как из тюби-
ЛЕЧЕНИЕ
сикап°НеФР03 ~ состояние неотложное. Показана антибактериальная и дезинток-юп1»рИОННая теРапия и на этом фоне оперативное лечение, как правило, заключа-ся в нефрэктомии или нефруретероэктомии при обструкции мочеточника. У
472 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
больных пожилого возраста с интеркуррентными заболеваниями первым этапом иеоедко показана паллиативная операция - нефростомия или перкутанная нефро-стомия с последующим удалением почки после улучшения состояния больного.
Оперативные вмешательства по поводу' пионефроза имеют особенности. Они связаны с основным процессом, вызывающим спаянность почки с окружающими органами и тканями.
При выделении почки следует соблюдать осторожность, чтобы не поранить соседние органы - брюшину, кишечник, селезёнку, нижнюю полую вену и др. В некоторых случаях, при увеличении почки, применяют пункцию почки с аспирацией содержимого. Это уменьшает её размеры, облегчает её выделение и снижает опасность развития сепсиса, в том числе бактериотоксического шока вследствие попадания бактерий в кровь.
Иногда приходится прибегать к субкапсулярной нефрэктомии по Фёдорову.
В послеоперационном периоде необходимы интенсивная дезинтоксикациониая внутривенная терапия с введением различных солевых растворов, витаминов, гемодеза*, плазмы, белковых препаратов. Нередко показаны также гемосорбция, плазмаферез, гемотрансфузия.
Ближайшие и отдалённые результаты операции по поводу пионефроза удовлетворительные. а прогноз вполне благоприятный.
ЭМПИЕМА КУЛЬТИ МОЧЕТОЧНИКА
ПАРАНЕФРИТ
Паранефрит (от греч. para - возле, мимо, вне и nephritis, от nephrds - почка) -гнойное воспаление околопочечной жировой клетчатки. Его вызывают те же микроорганизмы, что и абсцесс почки, но чаще всего обнаруживают Escherichia coli. распространяющиеся восходящим путём, реже - Staphylococcus spp., распространяющиеся гематогенно. Факторами риска паранефрита считают застой мочи, обструкцию мочевыводящих путей, МКБ, нейрогенную дисфункцию мочевого пузыря, сахарный диабет. В настоящее время благодаря широкому применению антибиотиков паранефрит возникает значительно реже.
КОД ПО МКБ-10
N28.8. Другие уточнённые болезни почек и мочеточника.
КЛАССИФИКАЦИЯ
По механизму возникновения различают первичный и вторичный паранефрит. При первичном паранефрите заболевание самой почки отсутствует. Микроорганизмы попадают в околопочечную клетчатку гематогенно из других очагов воспаления (фурункул, остеомиелит, фолликулярная ангина). Чаще это случается вследствие иммунодефицита, переохлаждения или перегревания организма. Паранефрит также может возникнуть после травмы поясничной области или вследствие оперативного вмешательства на почке. В некоторых наблюдениях auuuut^ пРнводят воспалительные процессы соседних органов - матки, яичников, прямой кишки, аппендикса.
нлгт>Тпппн^*!'пПа₽аН-е^,₽ИТ обычно бывает осложнением гнойио-воспалитель воспалительный ппп°Й П0ЧКе ^абсцесс- карбункул почки, пионефроз). При это ную жииотлл ?пТЦеСС почечной паренхимы распространяется на околопоче ную жировую клетчатку. г г г
оа^ьиойИм^откв<^>Л°КаЛИЗацни гнойио’Воспалительиого процесса в паранеф ныйпаХл7нЛЗЛИЧа,0ТвеРхннй’ передний, задний н тоталь-
областивешпкгпверхнем паранефрите гнойный процесс нах0ДИТС*и ента почкн, при нижнем — в области нижиего сегмента, Р
НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 473 переднем - по передней поверхности почки, при заднем - по её задней поверхности, при тотальном паранефрите в воспалительный процесс вовлечены все отделы иаранефральной клетчатки. Хотя и крайне редко, но существуют случаи двустороннего паранефрита.
По клиническому течению паранефрит может быть острым и хроническим.
Острый паранефрит
Острый паранефрит вначале проходит стадию экссудативного воспаления, которое может подвергнуться обратному развитию или перейти в гнойную стадию. Если гнойный процесс в околопочечной клетчатке имеет тенденцию к распространению, то обычно расплавляются межфасциальные перегородки, и, достигнув больших размеров, гной может распространиться за пределы клетчатки, образуя обширные гнойные затёки (может спуститься вниз по ходу мочеточника, по подвздошной мышце в малый таз). Возможно образование флегмоны забрюшинного пространства. Флегмона может прорваться в кишку, брюшную или плевральную полости, в мочевой пузырь или под кожу паховой области, через запирательное отверстие распространиться на внутреннюю поверхность бедра. Верхний паранефрит осложняется поддиафрагмальным абсцессом с прорывом гноя в плевру, а иногда и в лёгкое. В исключительных случаях гнойник прорывается наружу в область поясницы. Дифференциальную диагностику следует проводить с острым аппендицитом, абсцессом поддиафрагмального пространства, пневмонией.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Клиническая картина острого паранефрита в начальной стадии заболевания не имеет характерных симптомов и начинается как любой острый воспалительный процесс с повышения температуры тела до 39-40 °C, озноба, недомогания. Местные симптомы вначале отсутствуют. В этом периоде острый паранефрит нередко принимают за инфекционное заболевание. Спустя 3-4 дня, а иногда и позже возникают локальные признаки в виде болей в поясничной области различной интенсивности, болезненности при пальпации в косто-вертебральном углу с соответствующей стороны, защитного сокращения поясничных мышц, болезненности при поколачивании в этой области. Иногда в поясничной области на стороне поражения присутствуют гиперемия и отёчность кожи. Несколько позже обнаруживают искривление позвоночника в больную сторону за счёт защитного сокращения поясничных мышц, характерное положение больного в постели с приведённой ногой к животу и резкую болезненность при её разгибании (так назы-ваемый псоас-симптом, или симптом «прилипшей пятки»). Распознать острый паранефрит в начале заболевания бывает нелегко, так как местные явления выражены слабо или клиническая картина маскируется проявлением того заболевания, осложнением которого служит паранефрит. Нередко течение болезни напоминает чай Кционное или гнойное заболевание с неясной локализацией очага. И не слу-н ино таких больных довольно часто госпитализируют в инфекционные и тера-
Лические отделения, гораздо реже — в хирургические и урологические.
Horn ИНИЧеская каР™на заболевания во многом зависит от локализации гной-соотвП₽°ЦесСа' При пеРе^нем паранефрите во время пальпации живота в области Набл етствУЮщего подреберья нередко возникает болезненность, в отдельных суй *°дениях присутствует напряжение мышц брюшной стенки. Иногда в обла-иепол°ДРе^еРья или несколько ниже удаётся прощупать плотный, болезненный.
Про ИЖНЫ^ ОпУхолевидный воспалительный инфильтрат.
боли в верхнем паранефрите нередко отмечают симптомы со стороны плевры и При зт”Лече на стороне поражения, ограничение подвижности купола диафрагмы, пальпац* ^“о*110 смещение почки книзу, поэтому она становится доступной при
474 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Для нцугн^п паранефрита характерно низкое расположение воспалительного инфильтрата, пальпируемого через брюшную стенку, а также выраженный псоас-симптом.
ДИАГНОСТИКА
Убедительное подтверждение гнойного паранефрита - получение гноя при пункции околопочечной клетчатки. Однако отрицательный результат исследования не исключает гнойного воспаления.
На обзорной рентгенограмме поясничной области нередко обнаруживают искривление в поясничном отделе позвоночника в сторону поражения, отчётливое сглаживание или отсутствие края контура поясничной мышцы с этой стороны. Контуры почки, в зависимости от размеров и распространения инфильтрата, в одних случаях нормальные, в других - сглажены и даже отсутствуют. Возможно также высокое стояние н неподвижность диафрагмы, выпот в плевральном синусе с больной стороны. На экскреторных урограммах можно выявить деформацию лоханки и чашечек вследствие сдавления последних воспалительным инфильтратом. Верхний отдел мочеточника нередко смещён в здоровую сторону. На снимках, выполненных на вдохе и выдохе, картина контуров лоханки и чашечек одинаковая на больной стороне и смазанная или удвоенная на здоровой. Это свидетельствует о неподвижности или резком ограничении подвижности поражённой почкн. Ценную информацию при остром гнойном паранефрите могут дать КТ, УЗИ и радиоизотопные методы исследования. У некоторых больных прибегают к диагностической пункции околопочечного инфильтрата.
При тяжёлом септическом состоянии больного возможна истинная альбуминурия, а также наличие в моче цилиндров (как результат токсического нефрита).
Дифференциальная диагностика
Дифференциальную диагностику проводят со многими заболеваниями, в первую очередь с гидронефрозом, острым пиелонефритом, туберкулёзом почки. Наличие в анамнезе хронического воспалительного процесса в почке, пиурия, бактериурия. активные лейкоциты в моче, деформация ЧЛС, характерные для пиелонефрита, выявление других заболеваний почек при соответствующей клинической картине свидетельствует в пользу паранефрита. Следует иметь в виду необходимость дифференцирования острого паранефрита от новообразования почки.
ЛЕЧЕНИЕ
Назначают антибиотики широкого спектра действия, сочетая их с сульфаниламидными препаратами и уроантисептиками. Обязательна дезинтоксикационная и общеукрепляющая терапия — инфузии глюкозы*, солевых и коллоидных растворов, назначают витамины, сердечные средства, по показаниям проводят переливание крови. Применение антибактериальной терапии и активных лечебных мероприятий в ранней стадии острого паранефрита у ряда больных позволяет добиться обратного развития воспалительного процесса, что приводит к выздоровлению без оперативного вмешательства.
При сформировавшемся абсцессе или при безуспешности консервативного лечения в течение 4-5 дней, когда клиническая симптоматика нарастает, показано оперативное лечение — ревизия забрюшинного пространства, вскрытие абсцесса и дренирование околопочечного пространства. Косым поясничным разрезом обиа жают забрюшинное пространство и вскрывают гнойный очаг. При расположении последнего у верхнего сегмента или по передней поверхности почки найти его бывает не всегда просто. После вскрытия основного гнойного очага тупо разруба ют фасциальные перемычки, среди которых могут располагаться мелкие гиоиН1й ки. После вскрытия гнойного очага его необходимо хорошо дренировать. Задн! угол раны следует оставить незашитым.
НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 475
При паранефрите почечного происхождения (пионефроз, апостематозный нефрит, карбункул почки), если возникает показание к нефрэктомии, а состояние больных тяжёлое, операцию целесообразно провести в два этапа: первый - вскрытие гнойника и дренирование забрюшинного пространства, второй - нефрэктомия через 2-3 нед с учётом состояния больного. Лечение антибиотиками, а также общеукрепляющую терапию необходимо продолжать длительное время до стабилизации состояния больного.
ПРОГНОЗ
Прогноз острого паранефрита обычно благоприятный. При вторичном паранефрите. поскольку он служит осложнением одного из урологических заболеваний, прогноз зависит от характера последнего.
Хронический паранефрит
Хронический паранефрит обусловлен длительным воспалительным процессом в околопочечной клетчатке, возникает как осложнение хронического калькулёз-ного пиелонефрита, протекающего с частыми обострениями, либо служит исходом острого. В некоторых случаях хронический паранефрит возникает после проведения оперативных вмешательств на почке. Процесс протекает по типу продуктивного воспаления с замещением околопочечной клетчатки соединительной или фиброзно-липоматозной тканью. Вследствие развития забрюшинного фиброза у больного нередко возникают гидронефротическая трансформация. ХПН, нефрогенная АГ.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Клиническая картина хронического паранефрита, как правило, более стёртая, специфические симптомы данного патологического состояния отсутствуют. У больного часто отмечают тупые боли в поясничной области на стороне поражения, болезненность при её пальпации, субфебрильную температуру тела.
ДИАГНОСТИКА
Прн диагностике хронического паранефрита используют те же методы, что и при остром паранефрите, но обнаружить его значительно сложнее. Диагностика основана на данных анамнеза, объективного и инструментального обследования. При рентгенологическом и УЗИ определяют отсутствие контуров почки, а также контуров поясничной мышцы на стороне поражения, выявляют диффузное, умеренно выраженное затемнение в этой области.
Дифференциальная диагностика
Дифференциальную диагностику проводят преимущественно с гидронефрозом, оиефрозом, туберкулёзом почки.
ЛЕЧЕНИЕ
ни^еЧение хРонического паранефрита в зависимости от характера заболева-Кон М°Жет быть консервативным и оперативным (в большинстве наблюдений).
“Рвативное лечение проводят при отсутствии осложнений (нефрогенной АГ). ской<ттпОИТ И3 пРотивовоспалительной, антибактериальной и антисклеротиче-также fianHI,‘ Назначают диатермию, грязевые аппликации и горячие ванны, а
О-»06ЩеУкРепляюЩие средства, электрофорез с гиалуронидазой, алоэ.
чатк ративное лечение включает иссечение изменённой паранефральной клет-показ;нДренирование забрюшинной области. В послеоперационном периоде идн л ° назначение антибактериальных препаратов (лучше цефалоспорины ности°РХИнолоны)« обладающих широким спектром антимикробной актив-
476 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Л₽”™ю36л»™рт«™“«,“'ч’"В”"ГМ™^
ведения адекватного лечения.
БАКТЕРИОТОКСИЧЕСКИИ ШОК
ПРИ УРОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
. г. ^оптический шок. бактериальный шок, токсико-Бактериотоксическии (осложнение гнойно.ВОспалительных заболеваний, инфекционный шок) т большого числа бактерий и их токсинов,
возникающее при попадании в кровь иилВ
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Септический шок возникает при наличии гнойных очагов на фоне снижения реактивности и ослабления иммунной системы организма, а также при изменении чувствительности микрофлоры к антибактериальным препаратам. Чаще всего он развивается после пневмонии или перитонита, однако может возникнуть и при других состояниях: септических родах, септическом аборте, инфекциях жёлчных путей, тромбофлебите, мезотимпаните и др. Лишь в 5% случаев септический шок осложняет урологические заболевания: острый гнойный пиелонефрит, абсцесс и карбункул почки, острый простатит, эпидидимоорхит и гнойный уретрит. Кроме того, он может возникать на фоне инфекционно-воспалительного процесса после инструментальных исследований и оперативных вмешательств.
Большинство исследователей отмечают ежегодное увеличение числа больных сепсисом на 8-10%, что подчёркивает актуальность проблемы. После внедрения рекомендаций по диагностике и лечению сепсиса и септического шока, разработанных Международным экспертным советом, было отмечено снижение показателей летальности больных в 1995-2000 гг.
Высокую предрасположенность к развитию септического шока и его наиболее тяжёлое течение наблюдают у больных пожилого и старческого возраста, ослабленных длительным урологическим заболеванием и инфекционным процессом. Кроме того, у этой категории пациентов нередко отмечают сопутствующие болезни (сахарный диабет, хронический гепатит, панкреатит, анемия), которые выступают в качестве провоцирующих и отягощающих факторов. Более высокий риск развития сепсиса и септического шока имеют пациенты на фоне иммуносупрессии, обусловленной синдромом приобретённого иммунодефицита или трансплантацией органов, а также возникшей после химиотерапии и лечения глюкокортикоидами.
При развитии септического шока необходимо тесное взаимодействие врачей-урологов с реаниматологами, так как больные пребывают в тяжёлом состоянии и нуждаются в мониторинге и быстрой коррекции нарушений функций жизненно важных органов с применением комплексных и неотложных реанимационных мероприятий. Несмотря на совершенствование методов диагностики и внедрение в практику новых высокоэффективных антибактериальных препаратов, летальность при септическом шоке остаётся высокой и достигает 60-90%.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
с наличием инфекции лежит гпв1.иАХанИЗма Развнтия септического шока наряду кающая вследствие хроническлгл Л?1ческая сенсибилизация организма, возни-системы, длительной уремическпйВ?СПаЛ”Тел?Н0Г0 пР°Цесса в органах мочевой антигенов выступают бактепии и uvr гноиной интоксикации. При этом в роли В большинстве случаев с И ИХ ТОксины-
микроорганизмы (синегнойнаяСптги?ТИЧеСКИй шокВЫзываютграмотрицательные ррациа, энтеробактерии и до 1 ип »Ка’ пРотей- кишечная палочка, клебсиелла, также он может быть обусловлен грамполо-
НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 477 котельными бактериями (стафилококками, пневмококками, стрептококками), грибами и, возможно, вирусами и паразитами. Состояние гуморального и клеточного иммунитета зависит от входных ворот инфекции, количества возбудителей, попавших в кровь, их вида, вирулентности и реактивности организма.
К факторам, предрасполагающим больных с урологической патологией к развитию сепсиса, относят нарушение оттока мочи, аномалии развития мочевыводящих путей и повреждение их слизистой оболочки, наличие конкрементов и рефлюксов. Чаше всего микроорганизмы проникают в кровоток:
• через формирующиеся каликовенозные шунты при повышении внутрилоха-ночного давления вследствие форникального рефлюкса:
• через слизистую оболочку мочевого пузыря или мочеиспускательного канала при инструментальных исследованиях и катетеризации;
• лимфогенным путём при прорыве биологического барьера лимфатического узла в результате значительного увеличения числа бактерий, находящихся в нём.
Хронические урологические заболевания, при которых длительно применяют антибактериальные препараты, и изменения иммунного статуса организма способствуют манифестации патогенности микроорганизмов и повышению их резистентности к бактерицидному и бактериостатическому воздействию.
Несмотря на большое число работ, посвящённых изучению патогенеза септического шока, многие его звенья изучены не до конца. В настоящее время установлено, что центральную роль в регуляции выраженности и продолжительности воспалительного ответа в организме играют пептиды - цитокины, высвобождающиеся из моноцитов, макрофагов и эндотелиальных клеток при стимулирующем воздействии инфекционного агента. Они взаимодействуют с клеточными рецепторами и регулируют реакцию клеток на воспаление. При сепсисе возникает нарушение сложного баланса про- и противовоспалительных реакций: за первичным иммуностимулирующим эффектом следует фаза иммунодепрессии, в которую вовлечены ИЛ-1, -6 и -8, фактор некроза опухоли а, избыточное выделение которых приводит к развитию септического шока и смерти пациентов. Таким образом, сепсис можно считать неадекватной реакцией иммунной системы, возникающей на фоне изменения регуляции активности воспаления.
Наименее исследованы механизмы развития и клинические симптомы органной недостаточности при сепсисе и септическом шоке.
Эндотоксины оказывают гистамино- и серотониноподобное действие на сердечно-сосудистую систему, приводящее к резкому увеличению ёмкости сосудистого русла и периферическому депонированию крови. При этом уменьшается венозный возврат крови к сердцу, снижается сердечный выброс, АД, ухудшается коронарный кровоток. Под влиянием токсинов происходит снижение сократительной функции миокарда с последующим развитием микрогеморрагий и микроинфарктов. Азотемическая интоксикация, возникающая при сопутствующей ХПН. УФубляет эти патологические изменения.
При септическом шоке в результате спазма лёгочно-капиллярного русла и рез-увеличения лёгочно-сосудистого сопротивления происходит нарушение газо-“ена’ к которому присоединяется диссеминированная внутрисосудистая гемо-к Все эти факторы приводят к образованию микротромбов в лёгочных
ет пВДл^Рах- ПРИ этом кровь по раскрывающимся артериовенозным шунтам мину-дс .еРиФеРические капилляры органов и тканей и не участвует в газообмене, что ацил К Развитию тканевой гипоксии и усугублению дыхательно-метаболического газообмен котором учащение дыхание лишь временно компенсирует нарушение лЯщЕ?гРессиРУк>щее снижение АД. сопровождающееся нарушением микроцирку-
• приводит к ухудшению мозгового кровотока и развитию энцефалопатии.
478 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
клинические признаки которой при нарастании почечной недостаточности усугу. бляются уремической интоксикацией и ацидозом.
Септический шок вызывает значительные нарушения в системе гемокоагуля-ции способствующие возникновению полиорганной недостаточности. На фоне операционной травмы, кровопотери, гемотрансфузий, изменений реологических свойств крови (увеличение вязкости), замедления кровотока в микроциркулятор-ном русле специфическое действие эндо- и экзотоксинов приводит к разрушению эритроцитов и тромбоцитов. При этом в кровь попадают биологически активные вещества: тромбопластин, гистамин, кинины, которые вызывают резкую активацию свёртывающей системы крови, адгезию и агрегацию тромбоцитов. Повреждение эндотелия сосудов токсинами и иммунными комплексами способ-ствует образованию агрегатов тромбоцитов с фибрином и развитию диссеминированного внутрисосудистого свёртывания (ДВС) крови. За счёт вовлечения в процесс большого количества фибрина возникает коагулопатия потребления (фаза тромбогеморрагичекого синдрома). Блокада капиллярного кровообращения тромбоцитарно-фибриновыми агрегатами (тромбами), а также множественные геморрагии приводят к тканевой гипоксии и полиорганной недостаточности.
Нарушения гемодинамики, гипоксия тканей и блокада микроциркуляторного русла агрегатами форменных элементов вызывают кровоизлияния в паренхиму почек, внутрисосудистое свёртывание крови и кортикальные некрозы, что приводит к олигоурии, переходящей в анурию.
Под действием эндотоксинов возникает спазм сосудов портальной системы, что способствует развитию гепатонекроза. При этом резко ухудшаются все функции печени н в большей степени - дезинтоксикационная.
Септический шок сопровождается разрушением и снижением содержания форменных элементов (эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов) в крови. Лейкопения обычно кратковременна и быстро сменяется нарастающим лейкоцитозом с палочкоядерным сдвигом влево. На фоне ухудшения функций почек и печени в крови нарастает уровень мочевины, креатинина, билирубина, а нарушение газообмена, вызванное усилением уремической и гнойной интоксикации, приводит к развитию ацидоза.
Патологические изменения микроциркуляции и ДВС способствуют нарушению функции надпочечников (снижение уровня катехоламинов в крови). Тканевая гипоксия и активация протеолитических ферментов вызывают развитие деструктивных процессов в поджелудочной железе (вплоть до панкреонекроза).
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Септический шок у урологических больных развивается внезапно и характеризуется крайне тяжёлым течением. Молниеносная форма возникает уже через 3-6 ч после начала основного заболевания, проведения инструментального исследования или оперативного лечения. При поздней (отсроченной) форме он развивается на 2-5-е сут послеоперационного периода, представлявшегося неосложнённым. Клиническая картина септического шока зависит от многих факторов, общего состояния больного, его возраста и сопутствующих заболеваний, реактивности организма, параметров сердечной деятельности, экскреторной функции почек и др.
При описании септического шока специалисты используют ряд терминов, в отношении трактовки которых достигнут международный консенсус. Так, было решено, что возникновение синдрома системного воспалительного ответа опреде ляется наличием по крайней мере двух из следующих признаков:
• температура тела выше 38 ’С или ниже 36 °C;
• частота сердечных сокращений более 90 в минуту:
• частота дыхания более 20 в минуту или РаСО2 менее 32 мм рт.ст. (4,3 кПа):
НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 479 • количество лейкоцитов в периферической крови более 12х109/л или менее 4хЮ’/л;
• содержание незрелых (палочкоядерных) форм более или равно 10%.
Этот синдром — ответная реакция на разнообразные факторы воздействия инфекционной и неинфекционной (например, ожоги, панкреатит) природы. Понятие инфекции подразумевает наличие микрофлоры в тех участках организма, которые в нормальных условиях стерильны. При этом обычно возникает воспалительная реакция. Сепсис считают активацией синдрома системного воспалительного ответа под влиянием очага инфекции в организме, присутствие которого подтверждено бактериологическим исследованием. Однако этот диагноз может быть установлен независимо от результатов последнего. Принято также выделять тяжёлый сепсис, который сопровождается:
• нарушением функции органов:
• недостаточной перфузией крови, о которой свидетельствует молочнокислый ацидоз, олигоурия или развитие острого расстройства психики;
• снижением систолического АД ниже 90 мм рт.ст. или более чем на 40 мм рт.ст. от первоначального уровня (при отсутствии других причин).
Бактериемия - наличие жизнеспособных микроорганизмов в сыворотке крови. Если в ходе обследования при бактериемии не удаётся обнаружить локализацию инфекционного процесса, то её считают первичной. Кроме того, выделяют транзиторную бактериемию, обычно наблюдаемую при повреждении слизистых оболочек, а также вторичную бактериемию (наиболее распространённую), обусловленную присутствием инфекционного очага вне или внутри сосудистого русла. Таким образом, основополагающий признак септического шока - снижение АД вследствие сепсиса, которое не удаётся скорректировать инфузионной терапией, в совокупности с патологическими симптомами, обусловленными недостаточной перфузией крови. Септический шок, который не поддаётся коррекции в течение первого часа инфузионной и лекарственной терапии, называют рефрактерным.
Выделяют три стадии течения септического шока: раннюю (продромальную), клинически выраженную и необратимую.
Основные признаки ранней стадии: высокая температура тела, озноб, гиперемия и сухость кожи, олигоурия, рвота, диарея. При осмотре больные могут вести себя неадекватно, возбуждены, эйфоричны. Гемодинамические показатели стабильные; возможна тахикардия, учащение частоты дыхания. В крови — незначительный Дыхательный алкалоз, постепенно развивается гипоксемия периферических тканей. Эта стадия шока обычно кратковременна и не всегда бывает правильно распознана. Её нередко обозначают клиническими терминами «атака пиелонефрита» или «уретральная лихорадка». Прогноз благоприятный. При затяжном течении отмечают значительные нарушения гемодинамики: усиление тахикардии, сниже-ние АД н центрального венозного давления (ЦВД); на смену дыхательному алкалозу приходит метаболический ацидоз, что ухудшает прогноз.
Клинически выраженную стадию септического шока («шок в ходу») в урологической практике распознают наиболее часто. Больные неохотно вступают в кон-такт> заторможены, сонливы. При осмотре отмечают бледность и влажность кожи, иктеричность склер; возможен цианоз и увеличение печени. Гектическая темпера-урэ тела сменяется субфебрильной. Наблюдают рвоту и диарею: олигоурия пере-в°аит В ануРию- Тахикардия достигает 120-130 в минуту, снижается сердечный коп* АД’ ЦВД и °ЦК- п₽и экг определяют признаки ухудшения коронарного ровообращения. Прогрессирование уремической интоксикации сопровождает-оп ВыРаженной гипоксемией и метаболическим ацидозом. Прогноз во многом напп^еЛЯвТСЯ современностью проведения комплексной интенсивной терапии. гипепВЛеННОЙ на Н0Рмализацию гемодинамических показателей и уменьшение
Ркоагуляции. В урологической практике также наблюдают стёртую форму
480 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
септического шока, возникающую иа фоне длительной гнойно-септической и азотемической интоксикации, интермиттирующей или терминальной стадии ХПН
Необратимая стадия септического шока у урологических больных, как правило развивается на фоне терминальной стадии ХПН. У больных наблюдают спутанное сознание, бледность, иктеричность кожи, кровоизлияния на ней. озноб. При этом признаки гиповолемического шока (снижение АД до 60 мм рт.ст. н ниже отрицательные показатели ЦВД) плохо поддаются коррекции, на фоне частого н поверхностного дыхания возникает выраженная гипоксемия н декомпенсированный ацидоз, прогрессирует сердечная, почечная и печёночная недостаточность, нарушается гемокоагуляцня. Необратимые изменения внутренних органов могут привести к летальному исходу в течение первых часов с начала развития этой стадии шока.
ДИАГНОСТИКА
К обязательным компонентам диагностики септического шока относят клинический анализ крови с подсчётом лейкоцитарной формулы. Для этого состояния характерен лейкоцитоз (до 20-30х10в/л и более), выраженный сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ. При цитолизе форменных элементов крови определяют гемолиз. Бактериологическое исследование крови и определение чувствительности выделенной микрофлоры к антибактериальным препаратам рекомендуют проводить до начала лечения и повторять 2-3 раза с интервалом 12-24 ч. При олигоурни и анурии отмечают повышение уровня креатинина, мочевины, калия в крови; при дисфункции печени н поджелудочной железы - увеличение концентрации билирубина, усиление активности трансаминаз, лактатдегидрогеназы, амилазы, щелочной фосфатазы.
При исследовании состояния иммунной системы определяют разнообразные изменения: снижение числа Т-лимфоцнтов. уменьшение концентрации иммуноглобулинов и белков системы комплемента, в более поздние сроки - повышение содержания специфических антител.
На фойе токсемии н разрушения форменных элементов крови при септическом шоке происходит высвобождение клеточного тромбопластина и других биологически активных веществ, служащих пусковыми факторами развития ДВС-синдрома. основные симптомы которого - тромбозы и геморрагии. В начальной стадии септического шока отмечают уменьшение времени свёртывания крови, а изменения тромбоэластограммы свойственны таковым при гиперкоагуляционном сдвиге. Образование многочисленных тромбов в микроциркуляторном русле приводит к коагулопатии потребления: возникает тромбоцитопения, гиперфибриногенемия, уменьшается содержание антитромбина III. в крови появляются продукты деградации фибриногена. В дальнейшем возникает гипокоагуляционный сдвиг с увеличением фибринолитической активности сыворотки, времени рекальцификации, тромбинового времени и общего времени свёртывания крови. Переход ДВС-синдрома в третью стадию (фибринолиза) можно объяснить манифестацией антикоагулянтных свойств токсинов н продуктов распада форменных элементов крови на фоне истощения плазменных факторов свёртывания. Это состояние угрожает жизни больного в связи с риском развития фибринолитического кровотечения, при котором кровь утрачивает способность к свёртыванию. При этом обнаруживают крайне низкий уровень фибриногена, увеличение тромбинового времени, постепенное снижение количества тромбоцитов, уменьшение содержания анти тромбина III. Паракоагуляционные тесты отрицательные, тромботест достигает -II степени. Таким образом, прогрессирующее развитие ДВС-синдрома с блока до микроциркуляторного русла и гипоксическими повреждениями внутренни. °?*?нов вносит Чувственный вклад в развитие необратимых изменений и малу эффективность реанимационных мероприятий при септическом шоке.
НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 181
ЛЕЧЕНИЕ
Лечебные мероприятия при септическом шоке включают общие реанимационные мероприятия, направленные на восстановление функций жизненно важных органов, и специфические методы лечения, связанные с урологическим заболева-
Общие реанимационные мероприятия. Важнейший фактор в спасении жизни больного - время начала лечения. В соответствии с принятыми в 2008 г. международными рекомендациями по ведению больных с тяжёлым сепсисом и септическим шоком при снижении АД или увеличении уровня лактата в сыворотке крови выше 4 ммоль/л пациента следует немедленно перевести в отделение интенсивной терапии, в условиях которого необходимо проводить лечебные мероприятия, направленные на поддержание ЦВД в пределах 8-12 мм вод.ст., систолического АД выше 65 мм рт.ст., выделения мочи свыше 0,5 мл/(кгхч), насыщения крови кислородом в верхней полой вене более 70%. Если не удаётся достичь необходимых значений последнего, то рекомендовано продолжение инфузионной терапин, переливание эритроцитарной массы до достижения уровня гематокрита 30%. введение добутамина со скоростью не более 20 мкг/(кгхмин) и при отсутствии эффекта — перевод больного на ИВЛ. При ИВЛ необходимо поддерживать более высокие показатели ЦВД (в пределах 12-15 мм рт.ст.).
Лечебные мероприятия, как правило, начинают с катетеризации магистральных вен (плечевой, подключичной, яремной) и установки одной или двух трансфузионных систем с препаратами гидроксиэтилкрахмала или декстрана и растворами кристаллоидов (раствор Рингера, изотонический раствор хлорида натрия, натрия ацетат + натрия хлорид, натрия гидрокарбонат + натрия хлорид + калия хлорид и др.). Это сочетание направлено на устранение гиповолемии, улучшение микроциркуляции, нормализацию реологических свойств крови (гемодилюция и уменьшение вязкости), снижение концентрации токсинов в крови. Трансфузию проводят под контролем ЦВД. ЭКГ и диуреза; объём её должен составлять не менее 3-5 л в сутки (в тяжёлых случаях - до 1 л/ч). Для ликвидации ацидоза применяют натрия гидрокарбонат и другие буферные растворы.
Прн проведении трансфузионной терапии важнейшую роль играют белковые препараты (5-20% альбумин, протеин, сухая бесцитратная, нативная концентрированная и свежезамороженная плазма, фактор свёртывания крови VIII), которые способствуют активному восполнению ОЦК и дефицита белка в организме, з также обеспечивают нейтрализацию токсинов и поступление прокоагулянтов, необходимых для купирования ДВС-синдрома.
При нарастании расстройств гемодинамики необходимо применение сосудосуживающих средств. Внутривенное дозированное введение через трансфузионную систему 0,2% раствора норэпинефрина или 0.5% раствора допамина показано НРИ снижении АД до 90 мм рт.ст. Допамин позволяет увеличить коронарный и почечный кровоток непропорционально нарастанию сердечного выброса, что °собенно важно при возникновении признаков ОПН. В условиях токсемии для поддержания энергетических резервов миокарда вводят 20% раствор декстрозы с Растворимым инсулином (1 ЕД инсулина на 4 г глюкозы). Кардиотропная терапия ожет быть дополнена введением инозина, фосфокреатина, витаминов группы В "Др.
При сохранении гипотензии на фоне полноценной инфузионной терапии и применил вазопрессоров показано введение глюкокортикоидов. В трансфузионный деи[В0Л.^О^авляют гидрокортизон, доза которого не должна превышать 300 мг в и , • Стабилизации гемодинамических показателей при минимальной скорости KJy3H” достигают при отсутствии на ЭКГ признаков ухудшения коронарного homv ^Ращения, сохранении показателей АД. свойственных конкретному боль-у v*° № ниже 100-110 мм рт.ст.). н уровне ЦВД не ниже 40-60 мм вод.ст.
482 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Переливание эритроцитарной массы рекомендовано при снижении уровня гемоглобина ниже 70 г/л. Его следует поддерживать в пределах 70-90 г/л, а при при необходимости (признаки ишемии миокарда, тяжелая гипоксия, геморрагии, ацидоз) - и выше. Необходимо контролировать содержание тромбоцитов в крови и компенсировать их недостаток при снижении меньше 50x10 /л, для пациентов с высоким риском кровопотери их содержание должно составлять 50-300х10’/л Более высокие величины этого показателя следует обеспечить перед оперативными вмешательствами и инвазивными процедурами.
На фоне септического шока у урологических больных, как правило, развиваются острые расстройства дыхания и гипоксемия, причина которых — блокада лёгочно-капиллярного русла, связанная с ДВС-синдромом. При этом возникают показания к интубации трахеи и проведению ИВЛ. Для обеспечения полноценного режима вентиляции следует принимать во внимание pH, РаСО, и РаО„ так как в условиях блокады микроциркуляторного русла и артериовенозного шунтирования крови о состоянии газообмена можно судить лишь по параметрам газового состава крови и кислотно-щелочного баланса. При невозможности выполнения анализа газов крови ИВЛ проводят в режиме гипервентиляции (около 130% к должной величине минутного объёма дыхания).
При лечении больных с септическим шоком проводят динамическое наблюдение за биохимическими показателями и при необходимости осуществляют соответствующую коррекцию. Так, введение соответствующих доз инсулина может потребоваться при повышении уровня глюкозы выше 8 ммоль/л. При нарастаннн почечной недостаточности проводят гемодиализ. Кроме того, для профилактики тромбоза глубоких вен (при отсутствии противопоказаний) назначают низкие дозы низкомолекулярного гепарина натрия, а для предотвращения образования стрессовых язв - блокаторы Н2-рецепторов гистамина или ингибиторы протонной помпы.
После стабилизации гемодинамики при нормальном оттоке мочи возможно стимулирование диуреза осмо- и салуретиками. У больных пожилого и старческого возраста фуросемид в больших дозах следует применять с осторожностью, так как экскреция большого количества калия может отрицательно сказаться на сократительной функции миокарда, равно как и выведение больших объёмов жидкости может усугубить исходную гиперкалиемию. При использовании метода форсированного диуреза необходим контроль электролитного состава крови и проведение ЭКГ. При развитии гипокалиемии осуществляют коррекцию растворами калия и магния аспарагината (панангина*, аспаркама*), глюкозо-инсулино-калиевой смесью.
Специфическое лечение при септическом шоке. Специфический компонент комплексного лечения больных с септическим шоком — антибактериальная терапия с использованием препаратов, воздействующих на этиологическое звено инфекционного воспалительного процесса. Наиболее частые возбудители ур°' логических инфекций — представители условно-патогенной микрофлоры; кроме того, в генезе гнойно-септических осложнений возрастает роль антибиотикорезистентных бактерий. Учитывая эти факты, рекомендовано проведение бактериологического исследования всех возможных источников бактериемии и определение чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам, а при раз витии септического шока — назначение эмпирической антимикробной терапии с учетом вида предполагаемого возбудителя и путей его проникновения в организм-Необходимое условие успешного лечения - ликвидация обструкции мочевыводящих путей и нормализация пассажа мочи.
При сепсисе и септическом шоке необходимо начинать внутривенное введение антибактериальных препаратов в кратчайшие сроки - в течение первого час после установления диагноза.
НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 483
Наиболее распространёнными возбудителями сепсиса и септического шока при уоологических заболеваниях считают кишечную палочку и другие энтеробакте-оии; У больных, инфицированных внутрибольничными штаммами, обнаруживают устойчивую к антибиотикам синегнойную палочку, протей, бактерии группы клебсиелла-энтеробактер-серрациа. Препараты выбора, эффективные против этИХ групп микроорганизмов:
• цефалоспорины третьего поколения (цефотаксим, цефтриаксон, цефтизок-сим. цефодизим, цефтазидим, цефоперазон);
• фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин, ломефлоксацин - против гра-мотрицательных микроорганизмов; левофлоксацин, гатифлоксацин - против грамположительной микрофлоры):
• карбапенемы (имипенем, меропенем);
• аминогликозиды (амикацин, тобрамицин, гентамицин);
• «защищённые» полусинтетические пенициллины (ампициллин + сульбактам или пиперациллин + тазобактам).
После получения результатов бактериологического исследования антимикробную терапию продолжают, учитывая результаты определения чувствительности микроорганизмов, наименее токсичным препаратом. При обнаружении бактерий группы Pseudomonas aeruginosa наиболее эффективно комбинированное лечение.
Рекомендуемые дозы антибиотиков должны быть близкими или соответствовать максимальным суточным. Лечение следует продолжать до стабилизации состояния больного и в течение 3-4 дней после нормализации температуры тела. Общая продолжительность курса антибактериальной химиотерапии обычно составляет 7-10 дней, однако при медленном развитии положительной динамики, невозможности дренировать очаг инфекции или при сопутствующем иммунодефицитном состоянии длительность лечения должна быть увеличена.
Особенность антибактериальной химиотерапии у урологических больных состоит в необходимости коррекции дозы в зависимости от степени нарушения экскреторной функции почек. При развитии септического шока на фоне ХПН в первые сутки лечения после восстановления пассажа мочи назначают максимальные дозы антибиотиков. В дальнейшем, принимая во внимание преимущественное выведение препаратов из организма почками и нефротоксичность отдельных лекарственных средств, лечение проводят с учётом показателей почечной фильтрации, диуреза, концентрационной способности почек, содержания в крови общего азота, мочевины, креатинина.
В комплексном лечении больных с септическим шоком применяют эфферентные методы лечения: непрямое электрохимическое окисление крови раствором гипохлорита натрия: ультрафиолетовое облучение крови (5-10 сеансов по 20 мин), а также сорбционные методы детоксикации — гемосорбцию и плазмо-сорбцию.
Борьба с внутрибольничными инфекциями, тщательно подобранная антибак-’’ЧРМльная терапия препаратами направленного действия, сокращение сроков "Рвбывания больных в стационаре, раннее удаление постоянных уретральных rJ^epoB. применение закрытых систем дренирования мочевыводящих путей и Ренажей и соблюдение правил асептики играют важную роль в профилактике но-септических осложнений урологических заболеваний.
РЕТРОПЕРИТОНЕАЛЬНЫЙ ФИБРОЗ (БОЛЕЗНЬ ОРМОНДА) г
484 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
26 2 ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ НИЖНИХ МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ
ОСТРЫЙ И ХРОНИЧЕСКИЙ РЕЦИДИВИРУЮЩИЙ ЦИСТИТ У ЖЕНЩИН
Инфекции мочевой системы относят к наиболее распространённым инфекционным заболеваниям в амбулаторной и госпитальной практике.
Неосложнённые инфекции мочевыводящих путей (НИМП) - одни из самых частых заболеваний женщин репродуктивного возраста. В течение года у 25-35% женщин в возрасте от 20 до 40 лет возникает по крайней мере один эпизод мочевой инфекции. Чаще всего обнаруживают острый цистит. По статистическим данным, в России регистрируют 26-36 млн случаев заболевания в год. Заболеваемость острым циститом составляет 0.5-0.7 случая заболевания в год на одну женщину. По данным последнего международного исследования антибиотикорезистент-ности штаммов возбудителей НИМП (2006). в котором приняла участие 61 страна мира, ведущий возбудитель этих заболеваний - Е. coli, выделяемая в 76,3% наблюдений. Далее следуют S. saprophiticus (3.6%), Klebsiella pneumonia (3.5%). Proteus mirabilis (3.1%) и Enterococcusfaecalis (3%).
Более 95% НИМП вызваны одним микроорганизмом. Наиболее частыми возбудителями считают грамотрицательные энтеробактерии, обычно Escherichia coli (70-95% случаев). Второй по частоте обнаружения возбудитель - Staphylococcus saprophyticus (5-20% всех НИМП). который несколько чаще выделяют у молодых женщин. Значительно реже НИМП вызывают Klebsiella spp. или Proteus mirabilis. В 1-2% наблюдений возбудителями НИМП служат грамположительные микроорганизмы (стрептококки группы В и D). Возбудителями циститов могут быть микобактерии туберкулёза и редко бледная трепонема. Однако в 0.4-30% случаев в моче больных не обнаруживают какой-либо патогенной микрофлоры. В этиологии уретритов и циститов у женщин несомненна роль урогенитальной инфекции (Chlamidia trachomatis, Ureaplasma urealiticum, Neisseria gonorrhoeae, Mycoplasma hominis, Trichomonas vaginalis). Существуют научные данные, свидетельствующие о том, что, например, U. urealiticum, как правило, реализует свои свойства при ассоциации с другими патогенными (условно-патогенными) микроорганизмами, и развитие воспалительного процесса зависит от массивности диссеминации. В связи с этим большое значение приобретают данные, указывающие на колонизацию мочеполовых органов приблизительно у 80% здоровых женщин сексуально активного возраста U. urealiticum, которая, по-видимому, может в ряде случаев реализовать патогенные свойства. Уреаплазменная инфекция служит своеобразным проводником, способствующим контаминации мочеполовых органов условно-патогенными микроорганизмами (эндогенными и экзогенными) и реализации свойств последних.
Для НИМП характерно рецидивирование. которое в 90% наблюдений связано с реинфекцией. Установлено, что у 50% женщин после эпизода цистита в течение года развивается рецидив, у 27% молодых женщин рецидив возникает в течение 6 мес, причём у 50% больных рецидивы наблюдают более трёх раз в год. Такую высокую частоту рецидивирования можно объяснить следующими факторами.
• анатомо-физиологические особенности женского организма — короткий и широкий мочеиспускательный канал, близость к естественным резервуара* инфекции (прямая кишка, влагалище);
• частые сопутствующие гинекологические заболевания — воспалительны*-процессы во влагалище, гормональные нарушения, приводящие к дисбио у влагалища и размножению в нём патогенной микрофлоры (рис. 26-17).
НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 485
Рис. 26*17. Схема бактериальной колонизации слизистой оболочки влагалища.
• генетическая предрасположенность;
• способность грамотрицательных микроорганизмов, вызывающих инфекционный процесс в мочеиспускательном канале и мочевом пузыре, к адгезии к клеткам эпителия с помощью фимбрий и ворсин;
• частота половых актов и особенности применяемых контрацептивов (рис. 26-18).
РетРОградный транспорт микроорганизмов по мочеиспускательному каналу у женщин ^твие сексуальной активности.
486 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Наиболее полной считают классификацию цистита А.В. Люлько, учитываюшу этиологию и патогенез, степень распространённости воспалительного процесс? клиническую картину заболевания и степень морфологических изменений в стен ке мочевого пузыря.
• По особенностям патогенеза:
о первичный;
о вторичный.
• По этиологии:
о инфекционный (неспецифический и специфический);
❖ химический;
❖ термический;
❖ токсический;
❖ лекарственный;
❖ неврогенный;
о радиационный;
❖ инволюционный;
* послеоперационный;
о паразитарный;
❖ вирусный.
• По течению:
❖ острый;
о хронический (латентный, рецидивирующий).
• По распространённости воспалительного процесса:
❖ диффузный;
❖ очаговый (шеечный, тригонит).
• В зависимости от характера и глубины морфологических изменений.
❖ Острый:
- катаральный;
- геморрагический;
- грануляционный;
- фибринозный;
- язвенный;
- гангренозный;
- флегмонозный.
Хронический:
- катаральный;
- язвенный;
- полипозный;
- кистозный;
- инкрустирующий;
- некротический.
‘1м,ш,г™го «"""«•
латентный цистит со стабильно латентным течением (отсут-ппппргг пйи’ ла®°РатоРных и бактериологических данных, воспалительный о =и^±йаРУЖИВаЮТТ0ЛЬК0 эндоскопически);
паления пп т латентный чистит с редкими обострениями (активизация вос-❖ ХХщ ,ТУ Оарого-не чаще одного Раза в ГОД):
более по типи ”ический чистит с частыми обострениями (два раза в году и . rS? "У Острого или подострого цистита).
раторные*и цистит (персистирующий) - положительные лабо-
ствии наоушеиия ^опические Данные, персистирующие симптомы при отсутствии нарушения резервуарной функции мочевого пузыря.
НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 487
. интерстициальный цистит (ИЦ) - стойкий болевой синлоом симптомы. иногда с уменьшением резерауарн^й <££££
ИЦ - самостоятельная нозологическая форма, требующая отдельного рассмо-
Одним из объяснений более частого инфицирования мочевого пузыря и развития цистита у женщин считают особенность их мочеиспускания: вращать ьнаяги^о динамика мочи в момент опорожнения мочевого пузыря может сопровоадХя инфицированием мочевого пузыря (уретровезикальный рефлюкс- рис 2б?9?
По данным отечественных исследователей, до 59% женщин, страдающих хроническим неспецифическим воспалением нижних мочевыводящих пХй имеют признаки ИВО. В большинстве случаев зона обструкции локализуется в шейке мочевого пузыря и проксимальной части мочеиспускательного канала Существуют работы, в которых показана роль фиброэпителиальных полипа которые вызывают ИВО. приводящую к вторичным дивертикулам мочевого пу" ы-ря. уретерогидронефрозу. хроническому пиелонефриту у женщин с длительно существующими циститами. Хламидии и микоплазмы способны вызывать острые и хронические формы циститов, сопровождающиеся именно пролиферативными изменениями слизистой оболочки. В эксперименте доказано, что введение U. ureahticum в мочевой пузырь крыс вызывает развитие воспалительного процесса, сопровождающегося образованием струвитных камней мочевого пузыря и повреждением слизистой оболочки преимущественно гиперпластического характера. Кроме того, в эксперименте и клинически доказана роль урогенитальных
вследствие нарушений уродинамики.
488 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Рис. 26-20. Патогенез цистита у женщин.
инфекции в этиологии рецидивирующих циститов и необструктивных пиелонефритов у женщин. По некоторым данным, методом ПЦР у 83% больных с пиелонефритом и у 72% больных с рецидивирующими циститами были обнаружены урогенитальные инфекции. Концепцию восходящего инфицирования мочевого исследотатели1(рисП26-20)ЖДаЮТ многочисленные зарубежные и отечественные r±reH,,e баРьеРных свойств слизистой оболочки половых органов, обу-Различными причинами - наличием урогенитальных инфекций.
ииэдпми^?^Х<УИНеК0Л0Г-ЧеСКИХ заболеваний, приводит к бактериальной коло-напижипгг. «г»3 И И С03дает Условия для формирования резервуара инфекции у отделе VuMTumf0™” мочеиспУскательного канала, а нередко - и в дистальном её половит АпгаоЛЯ наличие сопутствующих инфекционных заболеваний женских аитиинФекпиоинпйМг?ЖН0 предположить вероятность декомпенсации факторов Ховв тпм I. и создания условий для инвазии микроорга-
Иива'Л « 4 Сле и U-ureaIiticu^ в мочевой пузырь.
восп^^льнп^ер„п»в М0ЧеВ0Й ПузыРь не считают основным условием развития тальиыми исслепппаиЦеССа’ i ЭТ0 подтверждено клиническими и эксперимеи-резистентностью котопая ’31очевой пУзырь у женщин обладает значительной постоянно и э^Л»ктип^аЯ ^условлена рядом антибактериальных механизмов, вает и вьщеляет^а :овеохнХ1ВУ,ОЩИХ У здоровых Женц1ин- Уротелий вырабаты-поверхиость клетки и LH0CTb мУкоп°лисахаридную субстанцию, покрывающую а^^иоТГа™'Ио&:аШ"Т1,ЫЙ С-”’И- "™Р“Й " ’“I
процесс эстоогеиы nnuLc.°6Pa30BaHHe этого слоя “ гормонально-зависимым Тош2ЖХ27!™ *" ™‘""' "РОТРОК - на его аьшеленне эпи-которое обусловлено низким М°Ча обладает бактериостатическим действием, осмолярностью Кроме того 3 чением Рн- высокой концентрацией мочевины и фические ""™6»4ы р^Ср^. g'hTa. C"eU“*"',eCK,’e "* ”"**
НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 489
Тем не менее адгезия бактерий к уроэпителиальным клеткам - один из важных патогенных факторов развития инфекции мочевыводящих путей. Она реализуется двумя путями:
• сосуществование с клеткой хозяина объединённым гликокаликсом (персистенция);
• повреждение гликокаликса и контакт с клеточной мембраной.
Адгезированных микроорганизмов обычно не обнаруживают, так как они не создают колоний на питательных средах. Именно поэтому происходит недооценка их участия в развитии рецидивов инфекции. Уропатогенные штаммы кишечной палочки содержат белковые структуры (адгезины, пилины), ответственные за адгезивную способность бактерий. Посредством фимбрий микроорганизмы связываются друг с другом и передают генетический материал - плазмиды, с которыми транспортируются все факторы вирулентности. Уропатогенные штаммы кишечной палочки различаются адгезинами (фимбриальные и нефимбриальные). Многообразные типы адгезинов (Р, S, AFA) тропны к различным видам эпителия. Штаммы кишечной палочки - носители адгезина Р прочно срастаются с переходным и плоским эпителием мочеиспускательного канала и демонстрируют тропность к паренхиме почки. Один штамм уропатогенной Е. coli может синтезировать генетически разные адгезины. Многообразие защитных свойств бактерий обусловливает возможность персйстенции микроорганизмов в мочеполовой системе человека. Генетические факторы макроорганизма определяют предрасположенность к рецидивирующей инфекции мочевыводящих путей и наличие специфических рецепторов для различных микроорганизмов на слизистых обо
лочках.
У женщин с «вагинализацией мочеиспускательного канала» (рис. 26-21,26-22, см. цв. вклейку) во время полового акта возможно нарушение эпителиального слоя мочеиспускательного канала, что создаёт условия для её колонизации микрофлорой кишечника и влагалища. Для исключения аномалий расположения наружного отверстия мочеиспускательного канала пациентку должен осмотреть гинеколог. Клиническое обследование также включает оценку состояния слизистой оболочки преддверия влагалища, наружного отверстия мочеиспускательного канала, определение его топографии с проведением пробы O’Donnel (указательный и средний пальцы руки, введённые в интронтус, разводят латерально и одновременно осуществляют давление на заднюю стенку влагалища). При этом оценивают ригидность остатков гименального кольца, обусловливающих интра-вагинальное смещение мочеиспускательного канала при половом акте, а также его расширение (фактор постоянного инфицирования нижних мочевыводящих путей, способствующий развитию и частому рецидивированию хронического цистита). Пальпаторно оценивают состояние мочеиспускательного канала и парауретральных тканей.
В 15% наблюдений учащённое болезненное мочеиспускание может быть обусловлено вагинитом.
Необоснованность и нерациональность антибактериальной терапии — факторы, приводящие к хронизации процесса и нарушениям иммунорегуляторных механизмов. Повторное назначение антибиотиков одной группы приводит к образованию резистентных штаммов.
Довольно часто возникновение циститов связано с катетеризацией мочевого пузыря после оперативных вмешательств. Особое внимание следует обратить на опасность слишком частой, производимой без достаточных показаний процедуры, нутрипузырные манипуляции (например, взятие катетером мочи для бактериологического анализа) также могут привести к развитию трудно поддающегося фд*^ен|^° хРонического цистита, вызванного полимикробной госпитальной микро-
490 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Хронический цистит может возникать на фоне новообразований мочевот пузыря, центральных парезов, стриктур мочеиспускательного канала, туберкулёза, перенесённых травм. м
При хроническом цистите в патологический процесс обычно вовлекаются все три слоя пузырной стенки, в результате чего последняя резко утолщается Физиологическая ёмкость мочевого пузыря значительно уменьшается. Как и при остром цистите, патологические изменения занимают треугольник Льето и дн0 мочевого пузыря, локализуясь преимущественно вокруг его устья и шейки.
План обследования больных хроническим циститом должен включать следующие этапы.
• Тщательный сбор анамнеза (особенности течения рецидивирующих заболеваний мочевыводящих путей, протекающих на фоне инфекций, передающихся половым путём):
❖ длительность заболевания более двух лет:
❖ наличие поллакиурии вне периода обострения до 11-14 раз в сутки:
❖ постоянные выраженные боли над лоном, в области мочеиспускательного канала и влагалища, приводящие к сексуальной и социальной дезадаптации:
> неэффективность традиционной антибактериальной терапии.
• Общий анализ мочи.
• Бактериологическое исследование мочи с определением чувствительности к антибиотикам.
• Осмотр влагалища с помощью зеркал для исключения анатомических изменений (с проведением пробы O’Donnel).
• Осмотр гинекологом.
• Обследование на наличие инфекций, передающихся половым путём (ИППП), двумя методами из двух локусов (цервикальный канал и мочеиспускательный канал).
• УЗИ органов мочевой и половой системы.
• Цистоскопия с биопсией и морфологическим исследованием биоптата.
Если диагноз цистита в большинстве случаев не вызывает затруднений, то лечение не всегда оказывается эффективным, а прогноз не всегда благоприятным, так как у ряда больных не удаётся установить и устранить причину, приведшую к возникновению заболевания.
Дифференциальная диагностика
Необходимо проводить дифференциальную диагностику хронического цистита с заболеваниями, имеющими сходную клиническую картину:
• рак мочевого пузыря;
• туберкулёз мочевыводящих путей;
• аденомноз:
• вульвовагинит;
• специфический уретрит.
ЛЕЧЕНИЕ
Лечение цистита должно быть комплексным (этиологическим и патогенетическим) и направленным в первую очередь на устранение причин частого рециднвн-рования инфекции иижних мочевыводящих путей.
Цистит — инфекционное заболевание, а следовательно, без возбудителя нет и инфекции.
В настоящее время разработаны патогенетически обоснованные алгоритмы консервативного лечения воспалительных заболеваний нижних мочевыводяших путей. К патогенетическим методам лечения хронического цистита относят опера тивное лечение, направленное на коррекцию анатомических изменений и устрани ние причин нарушения уродинамики.
НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 491 при грубых гиперпластических изменениях тканей шейки мочевого пузьгоя необходимо проводить оперативное лечение, направленное на устранение обструкции и восстановление нормальной анатомии: меатотомию, ТУР шейки мочевого ^зыря. Сочетание внутренней уретротомии и ТУР шейки мочевого пузыря перед началом медикаментозного лечения способствует улучшению его результатов При наличии псевдополипоза шейки мочевого пузыря (рис. 26-23. см. цв вклейку) и проксимального отдела мочеиспускательного канала на фоне хронического цистита методом выбора считают трансуретральную электровапоризацию шейки мочевого пузыря и проксимальной части мочеиспускательного канала, устраняющую причину заболевания и являющуюся важнейшей составляющей комплексной терапии, позволившей увеличить эффективность лечения в 1,98 раз.
При обнаружении дистопии мочеиспускательного канала рекомендована оперативная коррекция расположения мочеиспускательного канала в объёме транспозиции мочеиспускательного канала и рассечения уретрогименальных спаек.
Этиологическим лечением цистита считают антибактериальную терапию.
Выбор антимикробного препарата должен быть основан на данных микробиологического исследования. Если при остром неосложнённом цистите предпочтение следует отдавать коротким курсам антибактериальной терапии (3-5-дневным), то при хроническом рецидивирующем заболевании для полной зрадикации возбудителя продолжительность антибиотнкотерапии должна составлять не менее 7-10 дней.
Согласно рекомендациям Европейской и Американской ассоциации урологов по лечению инфекций мочевыводящих путей к препаратам стандартной эмпирической антибактериальной терапии взрослых небеременных женщин с острым циститом относят ко-тримоксазол (сульфаметоксазол + триметоприм) или триметоприм (при отсутствии резистентности более 10-20% в регионе). При наличии устойчивости к указанным средствам препаратами выбора считают фторхинолоны для приёма внутрь, назначаемые в течение трёх дней, нитрофурантоин (в течение семи дней), фосфомицин и трометамол (в дозе 3 г однократно). Детям назначают ингибиторозащищённые пенициллины и цефалоспорины первого-третьего поколения (внутрь), беременным — цефалоспорины первого-третьего поколения, фосфомицин трометамол (однократно), нитрофурантоин (во П триместре беременности). Все указанные препараты в амбулаторных условиях назначают внутрь. При рецидивирующих инфекциях мочевыводящих путей антибактериальную терапию назначают с учётом выделенного при бактериологическом исследовании возбудителя и его чувствительности к антибиотикам.
В международном исследовании ARESC к препаратам, чувствительность возбудителей к которым составляет более 90%, относят фосфомицин, трометамол. нитро-Фурантоин и ципрофлоксацин. Таким образом, по данным последних исследований, для эмпирической терапии применяют фосфомицин и трометамол в дозе 3 г, нитрофурантоин (в течение пяти дней), фторхинолоны (ципрофлоксацин, норфлоксацин в течение трёх дней). Системные фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин, левофлоксацин, ломефлоксацин) считают препаратами выбора при лечении рецидивирующих инфекций мочевыводящих путей. Они обладают очень высокой активностью в отношении Е. coli и других грамотрицательных возбудителей урологических инфекций, создают высокую концентрацию в тканях и Сь»оротке крови.
В исследованиях UTIAP-1 и UTIAP-11 (2004). проведённых в России, обна-РУЖена высокая резистентность Е. coli к ампициллину и ко-тримоксазолу, что не ®®оляет рекомендовать эти препараты для лечения инфекций мочевыводяших утей. Применение ко-тримоксазола считают допустимым только в тех регионах, в частота устойчивости Е. coli не превышает 20%. Если сведения о локальной **втентности к антибиотикам отсутствуют, то применять препарат не следует.
492 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Нефторированные хинолоны - пипемидовая кислота и оксолиновая кислота утратили своё лидирующее значение в связи с высокой резистентностью возбудителей. Им отводят роль препаратов, применение которых возможно на этапе реконвалесценции при НИМП.
При обнаружении ИППП назначают курс антибактериальной терапии с включением макролидов, тетрациклинов и фторхинолонов. направленный на эради-кацию возбудителя. В дальнейшем проводят контрольное бактериологическое исследование.
Несмотря иа применение современных антибактериальных н химиотерапевтических препаратов, позволяющих быстро и эффективно купировать рецидивы инфекций мочевыводящих путей, а также уменьшать их частоту с помощью назначения на длительный период низких профилактических доз лекарственных средств, противомикробная терапия ассоциирована с рядом проблем. Альтернативный подход к лечению инфекций мочевыводящих путей - стимуляция собственных иммунных механизмов пациента, направленных против патогенной микрофлоры, с помощью приёма внутрь иммунотерапевтических препаратов. Один из них -лиофилизированный белковый экстракт, полученный путём фракционирования щелочного гидролизата некоторых штаммов Е. coli. Лизат бактерий Е. coli (уро-Ваксом*) выпускают в капсулах, каждая из которых содержит 6 мг стандартизированных фракций. Стимуляция неспецифических иммунных защитных механизмов с помощью этого средства - приемлемая альтернатива, столь же эффективная, как и низкодозовая длительная химиопрофилактика, которую считают общепринятым методом предупреждения инфекций мочевыводящих путей. Препарат применяют по одной капсуле в сутки натощак в течение 3 мес. затем - по одной капсуле в сутки натощак в течение 10 дней каждого месяца (продолжительность курса — 6 мес). Приём препарата рекомендован после проведения специфической терапии.
Влечении хронического рецидивирующего цистита заслуживает внимания применение поливалентных бактериофагов, что особенно актуально для пациентов с поливалентной аллергией к антибактериальным препаратам или наличием поли-резистентных возбудителей. Несмотря на отсутствие плацебо-контролнруемых исследований применения пиобактериофагов. клиническая эффективность указанных лекарственных средств не вызывает сомнений.
Растительные диуретики используют в качестве метода профилактики рецидивов инфекций мочевыводящих путей и на этапе амбулаторного долечивания. Канефрон Н* — комбинированный растительный лекарственный препарат, в состав которого входят золототысячник (Gentianaceae). любисток (Apiaceae), розмарин (Lamiaceae). Он оказывает комплексное действие: диуретическое, спазмолитическое, противовоспалительное, антиоксидантное, антимикробное и нефро-протективиое. Препарат повышает эффективность антибактериальной терапии и увеличивает безрецидивный период хронических инфекций мочевыводящих путей. Применяют по 50 капель или по два драже три раза в день в течение 2-3 мес.
Наряду с общими методами лечения можно проводить инстилляции суспензией гидрокортизона, гепарина натрия и других мукополисахаридов, сходных по структуре с гликозаминогликанами стенки мочевого пузыря, способствующих восстановлению её целостности и стабилизирующих тучные клетки.
Принципы лечения рецидивирующих инфекций мочевыводящих путей
Пациенткам с часто рецидивирующими НИМП (более двух обострений в течение 6 мес и более трёх обострений в течение одного года) назначают профилактн
лоажеппКПпгг (БноноРнка А^. Германия), капли для приёма внутрь во флаконах по 100 мл 1 драже по 6О шт. в упаковке. г 1 г
НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ воспалительные заболевания мочепоповых органов 493
Продолжительный профилактический приём низких доз одного из (Ьтопхи-нолонов (норфлоксацин по 200 мг. ципрофлоксацин по 125 мг, пефлоксацин п0 800 мг/нед). или нитрофурантоина (по 50-100 мг). или ко-тримоксазола (по 240 мг), или фосфомицина и трометамола (по 3 г) каждые десять дней в течение 3 мес. Во время беременности назначают цефалексин (по 125 мг/cvrt или цефаклор (по 250 мг/сут). 7 у '
, Пациентам с рецидивами НИМП. связанными с половым актом, рекомендован приём препарата после коитуса. При таком режиме профилактики уменьшается доза препарата, частота развития нежелательных реакций, селекция резистентных штаммов.
• Пациентам с редкими рецидивами НИМП, не имеющими возможности обратиться к врачу, можно рекомендовать самостоятельный приём антибактериального препарата. Для подтверждения элиминации возбудителя желательно провести бактериологическое исследование мочи через 1-2 нед после окончания приёма лекарственного средства.
• Женщинам в постменопаузальном периоде при отсутствии противопоказаний (наличиегормонально-зависимых опухолей) рекомендовано периуретральное или интравагинальное применение гормональных кремов, содержащих эстрогены. Лечение этой группы пациенток должно включать применение местных гормональных препаратов (после исключения гормонально-зависимых опухолей внутренних половых органов), например эстриола (per vaginum), для нормализации эстрогенового фона. Свечи или крем назначают ежедневно в течение нед, затем — по одной свече на ночь через день в течение недели, с последующим переходом на поддерживающий курс (два раза в неделю в течение длительного времени — от года и более). Для своевременной диагностики гормонально-активных заболеваний внутренних половых органов проводят динамическое наблюдение.
• Строгое соблюдение показаний к инвазивным урологическим манипуляциям и обязательное применение антибиотикопрофилактики перед их проведением.
Медикаментозная посткоитальная профилактика цистита эффективна при исключении таких факторов риска, как ИППП, воспалительные заболевания половых органов, аномалии расположения наружного отверстия мочеиспускательного канала.
Хронический цистит редко бывает самостоятельным заболеванием. Именно поэтому необходим комплексный подход к диагностике (с установлением причины развития заболевания), лечению (должно быть этиологическим и патогенетическим) и профилактике.
лейкоплакия — белесоватые пятна на видимых слизистых оболочках (полости Ртз, мочевых органов, шейки матки и др.). При морфологическом исследовании лейк°плакии обнаруживают метаплазию переходного эпителия в многошинный плоский (иногда с ороговением). С момента первого описания лейкопла-2 “очевого пузыря были предложены разнообразные теории её возникновения: ш,??сгы эмбрионального развития, влияние специфической инфекции (тубер-•V еза, сифилиса), недостаточности витамина А. В настоящее время эти пред-вг>э.?ЯСеНия опровергнуты. Долгое время была принята воспалительная теория п?20вения лейкоплакии мочевого пузыря, в пользу которой высказывался йрцеи (19Ю). Однако в работах зарубежных морфологов показано, что мета-эпителия сопровождается отёком подлежащей ткани и вазодилатацией. лей^ппЫ₽аЖеннь,м воспалением. По аналогии с поражением других локалимций лакию мочевого пузыря многие авторы рассматривали как предр
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
состояние. Между тем нет ни одного достоверного наблюдения перехода лейкоплакии мочевого пузыря в рак. В свете современных исследований лейкоплакия -патологический процесс, характеризующийся нарушением основных функций многослойного плоского эпителия (отсутствие гликогенообразования и возникновение ороговения, отсутствующих в норме).
Выше были приведены данные, подтверждающие роль урогенитальных инфекций (Chlamidia trachomatis, Ureaplasma urealtttcum, N. gonorrhoeae, M. genitalium T. vaginalis. Herpes simplex I. II) в этиологии уретритов и циститов у женщин. В то же время показано, что возбудители урогенитальных инфекций вызывают необычное воспалительное повреждение тканей мочевого тракта, отличное от такового при воздействии неспецифической микрофлоры (Е. coli и др.). В научных работах показано, что в ответ на проникновение инфекции в уротелии постоянно возникают различные формы дистрофического повреждения: вакуольная, баллонирую-щая и ретикулярная дистрофия клеток шиповатого слоя, мелкие очаги акантолиза с образованием спонгиоформных везикул. Очаги плоскоклеточной метаплазии часто сочетаются с переходным эпителием без признаков пролиферации, но чаще -с гиперплазированным уротелием. В пролиферирующем и непролиферирующем переходном эпителии наблюдают разобщение и десквамацию зонтичных клеток поверхностного слоя. Показано, что у пациенток со стойкой дизурией и ургентно-стью с или без бактериурии при цистоскопии с биопсией обнаруживают плоскоклеточную метаплазию с подслизистым фиброзом разной степени выраженности. Интересно, что при выраженных морфологических изменениях бактериурия отсутствовала. Инфекция - этиологический фактор повреждения уротелия и формирования метаплазии, в то время как дальнейшая альтерация происходит независимо от неё и приводит к стойкой дизурии. У пациенток с плоскоклеточной метаплазией отмечена повышенная проницаемость эпителия, невозможна адаптивная перестройка уротелия при физиологическом наполнении мочевого пузыря, что приводит к диффузии компонентов мочи в интерстиций и развитию учащённого болезненного мочеиспускания, возникновению болей над лоном, в мочеиспускательном канале и др. Основным этапом патогенеза лейкоплакии мочевого пузыря считают разрушение нормального гликозаминогликанового слоя стенки мочевого пузыря под воздействием урогенитальных инфекций. Даже при эрадикации возбудителя после курса специфической антибактериальной терапии клинические симптомы сохраняются.
Таким образом, учитывая всё возрастающий удельный вес первичных НИМП н хронических процессов с частыми рецидивами в структуре воспалительных урологических заболеваний, протекающих на фоне бессимптомного течения урогенитальной инфекции, этиологическая роль последней в патогенезе НИМП требует дальнейшего изучения и выработки тактики лечения этой категории больных.
По некоторым данным, за период с 2005 по 2007 гг. было обследовано 70 пациенток в возрасте от 16 до 40 лет с рецидивирующими инфекциями мочевыводящих путей и стойкой дизурией. Всем был проведён общий анализ и бактериологическое исследование мочи. Для диагностики ИППП выполнено исследование с помощью ПЦР серологической диагностики в двух биотопах — из цервикального и мочеиспускательного каналов. Всем пациенткам проведён влагалищный осмотр и тест О Donnel. 54 женщинам с длительностью заболевания более двух лет выполнена цистоскопия. Рост микрофлоры при бактериологическом исследовании мочи обнаружили у 44 (63%) пациенток, при этом Е. coli выделили в 30 (43%) образцах. Наличие возбудителей ИППП методом ПЦР обнаружили у 51 (73%) пациентки: ureaplasma urealyticum (биовар Parvo) - у 24 (34%), Chlamydia trachomatis, Негро ятР ех I. П типа — у 16 (23%); у остальных пациенток обнаружили смешанную инфекцию. При влагалищном осмотре у 24 женщин с рецидивирующими инфекии ями мочевыводящих путей выявили влвгалищиую эктопию наружного отверстия
НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 495 мочеиспускательного канала. Среди пациенток, которым проведена цистоскопия (54) У 26 диагностировали лейкоплакию шейки мочевого пузыря (рис. 26-24 см «в. вклейку) и мочепузырного треугольника с морфологической картиной плоскоклеточной метаплазии эпителия и разрушения гликозаминогликанового слоя (рис. 26-25, см. цв. вклейку). У двух женщин обнаружили плоскоклеточную папиллому, у трёх обследованных - псевдополипоз шейки мочевого пузыря.
Несмотря на то что эндоскопическая картина лейкоплакии мочевого пузыря весьма характерна (картина «тающего снега»), необходимо гистологическое подтверждение диагноза. Дифференциальную диагностику следует проводить с плоскоклеточной папилломой и в редких случаях с раком мочевого пузыря.
После морфологического подтверждения диагноза возможно проведение лечения. Патогенетически обоснованным лечением лейкоплакии считают эрадикацию возбудителей ИППП.
К сожалению, только при использовании антибактериальной терапии восстановление повреждённого уротелия и регресс клинической картины не происходит. Вероятно, необходимо продолжение лечения, направленного на восстановление разрушенного гликозаминогликанового слоя. В настоящее время проходят клинические исследования по внутрипузырному введению экзогенных аналогов гликозаминогликанов (гепарина натрия, гиалуроновой кислоты, хондроитин сульфата, пентозана полисульфата натрия и др.) этой категории больных. Предварительные данные демонстрируют высокую эффективность этого метода лечения. ТУР выполняют только при неэффективности проводимого лечения или при наличии псевдополипов.
Лечеиие рецидивирующих иифекций мечевыводящих путей
• Патогенетическое.
❖ Коррекция анатомических нарушений. Пациенткам, у которых хронический цистит развился на фоне «вагинализации» наружного отверстия мочеиспускательного канала, рекомендована транспозиция мочеиспускательного канала, рассечение уретрогименальных спаек вне обострения хронического процесса.
❖ Лечение ИППП. Препараты выбора: макролиды (джозамицин, азитромицин, мидекамицин), тетрациклины (доксициклин), фторхинолоны (мок-сифлоксацин, левофлоксацин, офлоксацин).
* Посткоитальная профилактика.
• » Лечение воспалительных и дисбиотических гинекологических заболеваний.
* Коррекция гигиенических и сексуальных факторов.
❖ Коррекция иммунных нарушений. Применяют неспецифические иммуномодуляторы (диоксометилтетрагидропиримидин по 0,5 г 3 раза в сутки в течение 20-40 дней).
Местное лечение. Внутрипузырные вливания мукополисахаридов (по 25 000 БД гепарина натрия однократно в сутки в течение 10 дней), структурно сходных с гликозаминогликанами стенки мочевого пузыря, способствующих восстановлению её целостности и стабилизирующих тучные клетки.
♦ Диуретики и препараты комплексного действия растительного происхождения (Канефрон Н*) используют в качестве метода профилактики рецидивов инфекции мочевыводящих путей и на этапе амбулаторного долечивания.
• Этиологическое — антибактериальная терапия.
♦ Длительность до 7-10 дней.
Выбирать препарат необходимо с учётом чувствительности выделенного возбудителя к антибактериальным препаратам.
496 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
❖ Назначают антибиотики с бактерицидным действием:
- при неосложнённых инфекциях нижних мочевых путей (в случае ис ключения ИППП) применяют фосфомицин, трометамол. фторхинолоны (иорфлоксацин). нитрофурантоин;
- при наличии ИППП препаратами выбора считают макролиды (джозами-ции. азитромицин, мидекамицин), тетрациклины (доксициклин), фгорхи-нолоны (моксифлоксацин, левофлоксацин, офлоксацин).
❖ Противовирусное лечение при обнаружении генитального герпеса: ацикловир. валацикловир. фамцикловир.
❖ Иммунобиотерапия уро-ваксом.
Одним нз наиболее перспективных препаратов является Лавомакс* (тило-рон) - синтетический низкомолекулярный индуктор интерферона, эффективный при пероральном применении. Препарат обладает иммуномодулирующим и противовирусным эффектом. Данные об иммуномодулирующих эффектах Лавомакса* свидетельствуют о целесообразности его использования при различных заболеваниях инфекционной и неинфекционной природы, сопровождающихся иммунодефицитными состояниями, в частности при хронических рецидивирующих циститах. Иммуномодулирующая активность препарата проявляется также увеличением активности клеточного звена иммунитета.
В составе комплексной терапии препарат Лавомакс* способствует более быстрому исчезновению клинических признаков цистита.
Включение препарата Лавомакс* в терапию хронического цистита способствует снижению частоты рецидивов.
Препарат не подвергается биотрансформации, не накапливается в организме.
Лавомакс* при циститах назначают по следующей схеме: первый день по 0,125 г 2 раза, затем по 0,125 г через 48 ч. Курс лечения — 1,25 г (10 таблеток). Далее препарат назначают с профилактической целью по 0,125 г 1 раз в неделю в течение 6 нед. Курс профилактического лечения — 0,75 г.
Для лечения герпетической инфекции Лавомакс* назначают по следующей схеме: первые двое суток по 0,125 г, затем через 48 ч по 0,125 г. Курсовая доза 2,5 г.
При лечении хламидийной инфекции применяют по схеме: по 0,125 г в сутки в течение первых двух дней, затем через 48 ч. На курс 1,25 г.
ИНТЕРСТИЦИАЛЬНЫЙ ЦИСТИТ
ИЦ — клинический синдром, основными симптомами которого считают хроническую тазовую боль, учащённое болезненное мочеиспускание, императивные позывы и ноктурию (при наличии стерильной мочн). У большинства больных, при отсутствии характерной для этого заболевания гуннеровской язвы, это диагноз исключения.
Учитывая сложность и неоднозначность диагностических критериев, проведение эпидемиологических исследований крайне затруднено. По данным Oravisto. в Финляндии в 1975 г. заболеваемость женщин ИЦ составила 18,1 случаев на 100 тыс., суммарная заболеваемость мужчин и женщин — 10,6 на 100 тыс. населения. У 10% больных было установлено тяжёлое течение ИЦ. В 1989 г. в США при проведении популяционного исследования обнаружено 43 500 больных с подтверждённым диагнозом ИЦ. Чуть позже, в 1990 г., Held диагностировал 36,6 случаев заболевания на 100 тыс. В 1995 г. в Нидерландах обнаружено от 8 до 16 случаев ИЦ на 100 тыс. населения. Вместе с тем данные о его распространен ности в нашей стране отсутствуют.
НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕПЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ
497
Основные причины хронической тазовой боли у женщин
Гинекологические заболевания
Эндометриоз
ВЭОМТ
Туберкулёз половых органов
Миома матки
Опухоли яичников, матки
Аномалии развития с нарушением опока менструальной крови ит.д.
Экстрагенительные \ соматические заболевания
Заболевания опорно-двигательного аппарате (остеохондроз, грыжа Шморля, MTS, туберкулёз)
Забрюшинные новообразования: ганглионеврома
Психические заболевания: абдоминальные эпилептические припадки; депрессивный синдром Психогенные боли
Заболевания периферической нервной системы: плекситы
Заболевания ЖКТ: хр колит, синдром раздраженной толстой кишки и т.д)
Заболевания сосудов: варикозное расширение вен таза
Заболевания органов мочевой системы
Хр цистит. МК6. тазовая дистопия почки .
Рис. 26*26. Основные причины возникновения хронической тазовой боли у женщин.
Боли в области малого таза и учащённое мочеиспускание (до ста раз в сутки без наличия инконтиненции) сохраняются и в ночное время, что приводит к социальной дезадаптации больных: 60% пациентов избегают сексуальных отношений; количество самоубийств среди больных в два раза выше, чем в популяции.
ИЦ - одна из причин хронической тазовой боли у женщин и хронического абактериального простатита или простатодинии у мужчин (рис. 26-26).
Принята многофакторная теория изменений стенки мочевого пузыря у больных с ИЦ, которые включают изменения поверхности уротелия и экстрацеллюлярного матрикса, увеличение проницаемости уротелия, влияние тучных клеток и изменение афферентной иннервации стенки мочевого пузыря (нейроиммунный механизм).
Основные этапы диагностики: анализ жалоб пациентов (включая различные виды опросников — Pelvic Pain and Urgency/Frequence Patient Symptom Scale; табл. 26-1), данных осмотра, цистоскопии (наличие гуннеровской язвы, гломе-Руляций; рис. 26-27, 26-28, см. цв. вклейку) и УДИ: калиевый тест, исключение Других заболеваний нижних мочевыводящих путей, протекающих со сходной клинической картиной.
Таблица 26-1. Шкала симптомов тазовой боли, императивного, учащённого мочеиспускания (Ре/йс ₽a'n and Urgency/Frequency Patient Symptom Score)
Симптомы 0 1 2 3 4 Sympt. score Bother score
раз в день вы мочитесь? 3-6 7-10 11-14 15-19 20+ + -
раз Вы мочитесь за 0 1 2 3 4+ + -
^•Вымочитесь ночью, то _^oat*o это беспокоит Вас Никогда Иногда Обычно Всегда - - -+
сексуально активны? Да
Нет
498 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Окончание табл. 26-1
Если Вы сексуально активны, то возникают или возникали ли у Вас боли во время или после полового акта? Никогда Иногда Обычно Всегда - +
Если Вас беспокоят боли, то стали ли Вы избегать половых контактов? Никогда Иногда Обычно Всегда - - +
Вас беспокоит боль в области мочевого пузыря, малого таза, влагалища, промежности, мочеиспускательного канала? Никогда Иногда Обычно Всегда + -
Сохраняются ли у Вас императивные позывы на мочеиспускание после акта мочеиспускания? Никогда Иногда Обычно Всегда - + -
Если Вас беспокоят боли, обычно их интенсивность? - Незначительная Умеренная Выраженная - + -
Болевой синдром беспокоит Вас? Никогда иногда Обычно Всегда - - +
Если у Вас есть императивные позывы на мочеиспускание, то обычно они - Незначительные Умеренные Выраженные - + -
Наличие ургектного мочеиспускания беспокоит Вас? Никогда Иногда Обычно Всегда - - +
В 1987 г. в National Institute of Arthritis, Diabetes, Digestive and Kidney Diseases (NIDDK) разработаны основные критерии диагностики интерстициального цистита (табл. 26-2).
Таблица 26-2. Критерии NIH/NIDDK диагностики интерстициального цистита
Критерии исключения Позитивные факторы Критерии включения
Возраст младше 18 лет; Боль в мочевом пузыре при его Наличие гуннеровской язвы
опухоль мочевого пузыря; наполнении, стихающая при моче- в мочевом пузыре
камни мочеточника, мочевого пузыря; туберкулёзный цистит; бактериальный цистит; постлучевой цистит, вагиниты; опухоли гениталий; генитальный герпес; дивертикул мочеиспускательного канала; частота мочеиспусканий менее 5 раз в час; никтурия менее 2 раз; продолжительность заболевания менее 12 мес испускании. Постоянные боли в проекции малого таза, над лоном, в промежности, влагалище, мочеиспускательном канале. Цистометрическая ёмкость мочевого пузыря менее 350 мл, отсутствие нестабильности детрузора. Гломеруляции при цистоскопии ——•
По данным цистоскопической картины выделяют две формы интерстициально цистита, язвенную (развитие гуннеровской язвы), наблюдаемую в 6-20% случаев, неязвенную, которую обнаруживают гораздо чаще (рис. 26-28, см. цв. вклейку)-
Как было указано выше, одной из теорий развития ИЦ считают поражен гликозаминогликанового слоя. Используемый в диагностике этого заболева
НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 499 калиевый тест указывает на наличие повышенной проницаемости уротелия для калия, что. в свою очередь, приводит к возникновению выраженных болей в мочевом пузыре при его введении. Следует отметить, что этот тест обладает невысокой специфичностью, и отрицательный результат не исключает наличия у пациента ИЦ. Корреляция между частотой положительного ответа на введение раствора калия и баллом по шкале симптомов тазовой боли (PUF-scale) представлена в табл. 26*3.
Методика проведения калиевого теста
• Раствор 1: 40 мл стерильной воды. В течение 5 мин пациент оценивает болевые ощущения и наличие императивного позыва на мочеиспускание по 5-балльной системе.
• Раствор 2: 40 мл 10% хлорида калия в 100 мл стерильной воды. В течение 5 мин пациент оценивает болевые ощущения и наличие императивного позыва иа мочеиспускание по 5-балльной системе.
Таблица 26-3. Корреляция положительного калиевого теста и оценка баллов по PUF-scale при проведении калиевого теста
Баллы по PUF-scale Положительный результат теста, %
10-14 75
15-19 79
>20 94
В связи с интермиттирующим и прогрессивным нарастанием признаков заболевания, а также неспецифичностью симптомов, которые могут быть обусловлены другими гинекологическими и урологическими заболеваниями, диагностировать ИЦ достаточно сложно. Характеристика симптомов представлена в табл. 26-4.
Таблица 26-4. Характеристика основных симптомов интерстициального цистита
Симптомы <5 лет, % 5-10 лет, % 10-15 лет, % 215 лет, %
Императивные позывы 91,2 92.8 96,0 99,2
Поллакиурия 84,0 93.6 94.4 96.2
Тазовая боль 67,2 73,6 77,6 80.8
Давление над лоном 57.6 58.4 60,0 74,4
Спазмы ыочевого пузыря 51,2 56,8 60.8 78.4
Жжение в мочевом пузыре 53,6 55.2 64,8 69,6
Боли при coitus 70,4 68,0 68,8 54,4
Боли, нарушающие сон 44,8 57.6 55,2 59.2
Число мочеиспусканий в сутки 19,4 26.8 49,6 88,9
Интервал между микцияыи днём, ч 1.2 0,9 0.5 0.3
К факторам риска развития ИЦ относят оперативные вмешательства в хирур-и« гинекологии, акушерстве, спастический колит, синдром раздражённой тол-й кишки, ревматоидный артрит, бронхиальная астма, аллергические реакции медикаменты, аутоиммунные и некоторые другие заболевания.
500 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Таким образом, несмотря на многообразие теорий развития ИЦ (Hapv ния проницаемости клеток уротелия, аутоиммунные механизмы, генетическую предрасположенность, нейрогенные и гормональные факторы или воздействие токсических агентов), его этиология и патогенез неизвестны. В связи с этим лечение этой категории больных представляется сложной задачей, и из множества препаратов, применяемых при лечении заболевания, ни один не обладает 100% эффективностью.
ЛЕЧЕНИЕ
Принципы лечения ИЦ:
• восстановление целостности уротелия:
• снижение нейрогенной активации:
• подавление каскада аллергических реакций.
По механизму действия основные виды консервативного лечения ИЦ разделены на три категории:
• препараты, прямо или косвенно изменяющие нервную функцию: наркотические или ненаркотические анальгетики, антидепрессанты, антигистаминные, противовоспалительные, антихолинергические средства, спазмолитики;
• цитодеструктивные методы, разрушающие зонтичные клетки мочевого пузыря и приводящие к ремиссии после их регенерации: гидробужирование мочевого пузыря, инстилляции диметилсульфоксида, нитрата серебра;
• цитопротективные методы, защищающие и восстанавливающие слой муцина в мочевом пузыре. К этим препаратам относят полисахариды: гепарин натрия, пентозана полисульфат натрия и, возможно, гиалуроновую кислоту.
Европейской ассоциацией урологов разработаны уровни доказательности и рекомендаций по лечению ИЦ (синдрома болезненного мочевого пузыря).
• Уровни доказательности (табл. 26-5):
❖ 1а - данные метаанализов или рандомизированных исследований:
❖ 1в — данные хотя бы одного рандомизированного исследования;
❖ 2а — одно хорошо организованное контролируемое исследование без рандомизации;
❖ 2в - одно хорошо организованное исследование другого типа;
❖ 3 - неэкспериментальное исследование (сравнительное исследование, серии наблюдений);
❖ 4 — комитеты экспертов, мнения экспертов.
• Степень рекомендаций:
❖ А — клинические рекомендации основаны на высококачественных исследованиях. включая хотя бы одно рандомизированное исследование;
❖ В — клинические рекомендации основаны на исследованиях без рандомизации;
❖ С - отсутствие применимых клинических исследований должного качества.
Таблица 26-5. Средства, предложенные для медикаментозного лечения интерстициального цистита (синдрома болезненного мочевого пузыря)
Лекарственное средство Уровень доказательности Степень рекомендаций Комментарий
Гидроксизин 1в А Стандартное лечение
Циметидин 1в В Недостаточно данных
Амитриптилин 1в А Стандартное лечение
Анальгетики 2в С Рекомендованы ограниченному числу пациентов, ожидающих дальнеише лечения —
НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 5Q1
Окончание табл. 26-5
П^мортйко^ 3 С imui. CUV Не рекомендованы для длительного лечения
Антибиотики 1а А Очень ограниченное применение при интерстициальном цистите
Применение антигистаминных препаратов
Гистамин - вещество, высвобождаемое тучными клетками (рис. 26-29) и индуцирующее развитие боли, вазодилатации и гиперемии. Принято считать, что инфильтрация тучными клетками и их активация — одно из многочисленных звеньев патогенеза развития ИЦ. Эта теория и послужила основанием для применения антигистаминных препаратов в лечении ИЦ.
Гидроксизин - антагонист трициклического пиперазин-гистаминового-1-рецептора. Т.С. Theoharides и соавт. впервые указали на эффективность его применения в дозе 25-75 мг в день у 37 из 40 больных с ИЦ.
Циметидин — блокатор Н2-рецепторов. Клиническая эффективность циметидина (по 400 мг два раза в сутки) была доказана в двойном слепом рандомизированном плацебо-контролируемом проспективном исследовании у 34 больных с неязвенной формой ИЦ. Получено достоверное уменьшение выраженности клинической картины в группе пациентов, получавших лечение (с 19,7 до 11,3) по сравнению с плацебо (19,4 до 18,7). Боль над лоном и ноктурия — симптомы, регрессия которых наступила у большинства больных.
Следует отметить, что при проведении биопсии до и после лечения антигистаминными препаратами изменений слизистой оболочки мочевого пузыря обнаружено не было, поэтому механизм действия этих препаратов остается неясным.
Применение антидепрессантов
Амитриптилин — трициклический антидепрессант, влияющий на центральную и периферическую антихолинергическую активность, обладающий антиги-стаминовым, седативным эффектом и ингибирующий обратный захват серотонина и норадреналина.
В 1989 г. Наппо и соавт. впервые указали на эффективность применения амитриптилина у пациентов с болями над лоном и частым мочеиспусканием. Безопасность и эффективность применения препарата в течение 4 мес в дозе 25-100 мг доказана в двойном слепом рандомизированном плацебо-контролируемом проспективном исследовании. Боль и ургентность мочеиспускания в лечебной группе значительно снизилась, ёмкость мочевого пузыря увеличилась, но незначительно.
Рнс. 26-29. Тучные клетки.
502 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Через 19 мес после окончания лечения хороший ответ на применение препарат, сохранялся. Амитриптилин обладает выраженным анальгезирующим эффектом » рекомендуемой дозе 75 мг (25-100 мг). Она ниже, чем доза, применяемая при лече нии депрессии (150-300 мг). Регресс клинических симптомов развивается д0СГ8 точно быстро - через 1-7 дней после начала приема препарата. Применение дозы свыше 100 мг ассоциировано с риском развития внезапной коронарной смерти.
Гликозаминогликановый слой — часть здоровой уротелиальной клетки, препятствующая повреждению последней различными агентами, в том числе и инфекционными. Одна из гипотез развития ИЦ (рис. 26-30, см. цв. вклейку) состоит в повреждении гликозаминогликанового слоя и диффузии повреждающих агентов в стенку мочевого пузыря.
Пентозана полисульфат натрия - синтетический мукополисахарид, выпускаемый в форме для приёма внутрь. Его действие состоит в коррекции дефектов гли-козаминоглаконового слоя. Применяют по 150-200 мг два раза в день. В плацебо-коитролируемых исследованиях отмечено урежение мочеиспускания, уменьшение его ургентности. ио не ноктурии. Nickel и соавт.. применяя различные дозы препарата, доказали, что их увеличение не приводит к более значимому улучшению качества жизни больного. Определённое значение имеет длительность применения препарата. Назначение пентозана полисульфата натрия более целесообразно при неязвенных формах ИЦ.
Побочные эффекты применения препарата в дозе 100 мг три раза в день наблюдают достаточно редко (менее 4% больных). Среди них можно отметить обратимую алопецию, диарею, тошноту и сыпь. Очень редко возникает кровоточивость. Учитывая, что препарат in vitro усиливает пролиферацию клеток рака молочной железы MCF-7, его следует с осторожностью назначать пациенткам с высоким риском развития этой опухоли и женщинам в пременопаузальном возрасте.
К другим препаратам для приёма внутрь, когда-либо используемых в лечении ИЦ, относят нифедипин, мизопростол, метотрексат, монтелукаст, преднизолон, циклоспорин. Однако группы пациентов, принимающих препараты, относительно невелики (от 9 до 37 больных), и эффективность этих средств статистически не доказана.
По мнению L. Parsons (2003), лечение ИЦ при использовании следующих препаратов может быть успешным у 90% больных:
• пентозана полисульфат натрия (внутрь) по 300-900 мг/сут или гепарин натрия (внутрипузырно) по 40 тыс. ME в 8 мл 1% лидокаина и 3 мл изотонического раствора хлорида натрия:
• гидроксизин по 25 мг на ночь (по 50-100 мг — весной и осенью):
• амитриптилин по 25 мг на ночь (по 50 мг через 4-8 нед) или флуоксетин по 10-20 мг/сут.
В табл. 26-6 представлены средства, применяемые для внутрипузырного лечения ИЦ (синдрома болезненного мочевого пузыря).
Таблица 26-6. Средства, применяемые для внутрипузырного лечения интерстициального цистита (синдрома болезненного мочевого пузыря)
Лекарственное средство или метод лечения Уровень доказательности Степень рекомендаций
Внутрнпузырный пентозана полисульфат натрия 1Ь А
Гепарин натрия 3 С
Гиалуроновая кислота 26 В
Хондроитина сульфат 2Ь В __
НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ $Q3
Окончание табл. 26-6
ршИТИЛСуЛЬфОКСНД 1b А
^^рные анестетики 3 С
„„„.^а дда иммунотерапии рака мочевого пузыря БЦЖ 1Ь Не рекомендовано
ТУР Нет достоверных данных Только при наличии язвы Hunner
Ваниплоидм 1b С (данные противоречивы)
Гепарин натрия. Учитывая, что повреждение гликозаминогликанового слоя - один из факторов развития ИЦ, гепарин натрия применяют в качестве аналога мукополисахаридного слоя. Кроме того, он обладает противовоспалительным эффектом, ингибирует ангиогенез и пролиферацию фибробластов и гладкой мускулатуры. Parsons и соавт. указывают на эффективность введения 10 тыс. ME гепарина натрия 3 раза в нед в течение 3 мес у 56% больных; ремиссия сохранялась в течение 6-12 мес (у 50% больных).
Применение гепарина натрия после курса внутрипузырного введения диметилсульфоксида считают эффективным методом лечения.
Хорошие результаты получены при внутрипузырном введении гепарина натрия с гидрокортизоном в сочетании с оксибутинином и толтеродином. Эффективность метода составила 73%.
Гиалуроновая кислота — компонент гликозаминогликанового слоя, содержащийся в высокой концентрации в субэпителиальном слое стенки мочевого пузыря и предназначенный для защиты его стеики от раздражающих компонентов мочи. Кроме того, гиалуроновая кислота связывает свободные радикалы и выступает в качестве иммуиомодулятора.
Morales и соавт. исследовали эффективность внутрипузырного введения гиалуроновой кислоты (1 раз в иед по 40 мг в течение 4 иед). Улучшение определялось как уменьшение выраженности симптомов более чем на 50%. Эффективность использования возросла с 56% после введения в течение 4 нед до 71% после применения на протяжении 12 нед. Эффект сохранялся в течение 20 нед. Признаков токсичности препарата обнаружено не было.
Диметилсульфокснд
Эффект препарата основан на повышении проницаемости мембран, противовоспалительном и анальгезирующем действии. Кроме того, он способствует диссолюции коллагена, расслаблению мышечной стенки, выбросу гистамина тучными клетками.
Проведено три исследования, продемонстрировавших уменьшение выраженности симптомов у 50-70% больных при использовании диметилсульфоксида в 50% концентрации. Perez-Marrero и соавт. в плацебо-контролируемом исследовании у 33 больных подтвердили эффективность (в 93% случаев) внутрипузырного введения диметилсульфоксида по сравнению с плацебо (35%). Данные подтверждены УДИ, опросниками, дневниками мочеиспусканий. Однако после проведения четырёх курсов лечения частота рецидива заболевания составила 59%.
Применение БЦЖ-терапии
Патогенетическое обоснование применения вакцины для иммунотерапии рака мочевого пузыря БЦЖ включает иммунную дисрегуляцию с возможным развити-ем Дисбаланса между Т,- и Т2-хелперами. Внутрипузырное введение вакцины -метод иммунотерапии поверхностного рака мочевого пузыря.
данные об эффективности применения БЦЖ-терапии весьма противоречивы — 21 до 60%. Исследование ICCTG указывает на то, что применять вакцину для
504 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
ньгми и виражеины применения диметилсульфоксида и вакцины
длРиммунотерапиира -Левого "УЗЫРЯ БЦЖ Д°Ка3аН0> ЧТ° П₽еИМУЩеСТВ S теРЭЛлХвност^ВДробужирования при ИЦ описана ранее. Его действие осИо. вам» iw ишемическом некрозе нервных сенсорных окончании в стенке мочевого Хоя увеличении концентрации гепарин-связанного фактора роста и измене-Z мик?оваскуляризации. но в настоящее время уровень доказательности этого МвНе рекомендовано выполнять сакральную нейромодуляцию вне специализированных отделений (уровень доказательности ЗВ).
ЯЗВЕННАЯ ФОРМА ИНТЕРСТИЦИАЛЬНОГО ЦИСТИТА
я«ы - трещины. нередко покрытые фибрином, проникающие в lamina propria, но не глубже мышечного слоя. Вокруг язвы возникает воспалительный инфиль-тпат состоящий из лимфоцитов и плазматических клеток. Язвенные поражения мочевого пузыря при ИЦ необходимо дифференцировать с лучевыми поражениями туберкулёзом и опухолями мочевого пузыря и органов малого таза.
Только наличие гуинеровской язвы мочевого пузыря считают показанием к эндоскопическому лечению (ТУР. коагуляции, трансуретральной лазерной резекции).
При снижении ёмкости мочевого пузыря, сопровождающейся нарушениями уродинамики ВМП. выполняют различные виды аугментационных кишечных пластик или цистэктомию с заместительной пластикой мочевого пузыря.
Схема обследования и лечения больных ИЦ представлена на рис. 26-31.
Результатами многоцентровых исследований доказано, что монотерапию нельзя использовать при лечении ИЦ (синдрома болезненного мочевого пузыря). Успешной может быть только комплексная терапия, основанная на учете индивидуальных особенностей пациента, применении препаратов с доказанной эффек-
Рис. 26-31. Схема обследования и лечения больных с интерстициальным циститом.
НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 5Q5 -явностью, воздействующих на известные звенья патогенеза болезни. Таким образом, несмотря на многообразие препаратов, применяемых для лечения ИЦ, ни один из них нельзя считать полностью эффективным. Необходимо проведение миогодентровых рандомизированных плацебо-коитролируемых исследований «ля решения вопроса о целесообразности использования того или иного метода лечения- И как сказали еще в 1969 г. Hanash и Pool об ИЦ: «...причина неизвестна, диагноз труден, а лечение паллиативное, эффект непродолжителен».
УРЕТРИТ
Уретрит — воспаление слизистой оболочки мочеиспускательного канала.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
урогенитальные бактериальные инфекции представляют одну из наиболее акральных проблем современной урологии, венерологии, гинекологии и других разделов медицины. Сведения об их частоте противоречивы, что обусловлено зависимостью этого показателя от особенностей обследуемого контингента, места и времени исследований, уровня лабораторной диагностики.
КЛАССИФИКАЦИЯ
В клинической практике принято классифицировать уретриты на две большие группы.
• Инфекционные:
❖ специфические:
- туберкулёзные;
- гонорейные;
- трихомонадные;
Ф неспецифические:
- бактериальные (обусловленные микоплазмами, уреаплазмами, гарднереллами и др.);
- вирусные (кандиломатоз мочеиспускательного канала);
- хламидийные;
- микотические (кандидозные и др.);
- уретриты, вызванные смешанной инфекцией (трихомонадной, скрытой и др.);
- транзиторные кратковременные (при распространении урогенитальной инфекции по мочеиспускательному каналу в простату).
• Неинфекционные:
❖ аллергические;
❖ обменные;
атравматические;
❖ конгестивные;
♦ вызванные заболеванием мочеиспускательного канала.
Возможны также резидуальные, психогенные, ятрогенные воспаления мочеиспускательного канала.
Кроме того, бактериальные уретриты часто подразделяют на гонококковые и негонококковые (неспецифическне). Однако эту классификацию в настоящее время большинство исследователей не используют. Отдельно следует выделить Уретриты, вызванные внутрибольничной (нозокомиальной) инфекцией, которая может быть случайно занесена в мочеиспускательный канал при различных манипуляциях:
• Уретроскопия;
• Цистоскопия;
• катетеризация мочевого пузыря;
• инстилляция.
506 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
При транзиторном уретрите речь идет о молниеносном течении уретрита Пп прохождении урогенитальной скрытой инфекции (хламидии, уреаплазмы миТ плазмы, гарднереллы, значительно реже - генитальный вирус герпеса 2-го ти™ во время заражения пациента после полового акта с больной партнёршей. У таки, больных клинические признаки едва уловимы. Таких пациентов выявляют среди тех. кто имел половое сношение с сомнительной партнёршей без презерватива Как правило, это мужчины со значительным сексуальным опытом, лечившиеся и полностью выздоровевшие от скрытых и даже венерических заболеваний.
В последние десятилетия отмечают рост числа заболевших неспецифическими уретритами, число которых по отношению ко всем остальным видам уретрита увеличилось, по данным разных венерологических клиник, в 4-8 раз. Общее число больных уретритами, связанными с ИППП. зарегистрированных в России в 2004 г., составило 739 600 человек (517 случаев на 100 000 населения).
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Многообразие клинических форм неспецифических уретритов обусловлено различными этиологическими факторами. Возникновение значительной части их связано с инфекцией. Согласно современным концепциям уретриты могут вызывать микроорганизмы, обычно присутствующие в микробной флоре нижних отделов половых путей или попадающие в них извне при половых сношениях либо при изменении состава влагалищной и уретральной микрофлоры в пользу вирулентных микроорганизмов.
Бактериальные уретриты - группа заболеваний, при которых обнаруживают бактерии «банальной» микрофлоры различных родов: Esherichia coli, Klebsiella, Enterobacter, Serratia, Proteus, Citrobacter, Providenci, Staphylococcus aureus. Последний преобладает и играет роль в возникновении уретрита не только как монокультура, ио и в микробных ассоциациях, с которыми связывают упорное течение заболевания у подобных больных.
Наиболее частые возбудители уретрита у мужчин — Chlamydia trachomatis и Neisseria gonorrhoeae. Однако у значительной части пациентов с клиникой уретрита (до 50%) эти микроорганизмы не выявляют. В таких случаях диагностируют нехламидийный негонококковый уретрит, который, тем не менее, предположительно относят к ИППП. Хотя, несмотря на многочисленные исследования, до сих пор не было доказано превалирующей роли какого-либо микроорганизма в развитии нехламидийного негонококкового уретрита.
Высокая частота выявления Chlamydia trachomatis у пациентов с урогенитальной гонореей привела к появлению рекомендаций о профилактическом назначении противохламидийных препаратов пациентам, страдающим гонореей.
Вызывая не только неспецифический уретрит, микоплазмы могут стать причиной заболеваний почек и мочевыводящих путей. Исследования подтверждают, что инфекция, вызванная Mycoplasma genitalium, достаточно часто встречается среди мужчин, обратившихся за амбулаторной помощью с симптомами уретрита. У пациентов с клиническими симптомами нехламидийного негонококкового уретрита в 25% была выявлена М. genitalium. У пациентов без симптомов уре трита частота выделения М. genitalium была достоверно ниже и составила всего 7% (р=0.006). Частота выделения М. genitalium среди мужчин с гонококковым и хламидийным уретритом составила 14 и 35% соответственно.
В то. же время роль других внутриклеточных патогенов, в частности Ureaplns'na urealyticum, в развитии постгонококковых уретритов до сих пор остаётся иевы ясненной.
Трихомонадные уретриты занимают 2-3-е место после гонорейных и хлами дийных. В большинстве случаев заболевание протекает без чётко выражении клинических симптомов и каких-либо особенностей, отличающих его от уретр
НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 507
юв другой этиологии. Возбудитель трихомониаза относят к роду трихомонал
. класс жгутаковых. Из всех видов трихомом!
ЙЮТ Trichomonas vaginalis. У женщин она обитает в мочеиспускательном канале Г во влагалище, у мужчин - в мочеиспускательном канале, простате и семенных пузырьках. У 20-30% больных трихомонадная инфекция может протекать по типу тпанзиторнОГО и бессимптомного носительства. у
К возбудителям вирусных уретритов относят вирусы простого герпеса 2-го типа (генитальный) и остроконечных кондиллом. В последние годы прослеживают •тенденцию к их широкому распространению. Оба вируса вызывают заболевание только у человека. Инфицирование происходит при близких, интимных контактах. При этом от инфицированного пациента заразиться можно как при наличии симптомов заболевания, так и при их отсутствии. Первичное инфицирование нередко сопровождается выраженной симптоматикой, после чего вирус переходит в латентное состояние. Повторное обострение заболевания наблюдают у 75% больных.
Грибковые поражения мочеиспускательного канала наиболее часто возникают у больных с иммунными и эндокринными нарушениями (сахарный диабет) или как осложнение длительной антибиотикотерапии. К грибковым относят кандидозные
поражения мочеиспускательного канала, причина которых — дрожжеподобный гриб Candida. Его обнаруживают в отделяемом из мочеиспускательного канала в виде большого количества псевдомицелия в густой плотной слизи. У женщин кандидозные уретриты возникают из-за поражения половой системы Candida вследствие широкого применения антибактериальных средств. У мужчин кандидозиый уретрит носит изолированный характер, и заражение происходит половым путём.
Гардиереллёзное поражение мочеиспускательного канала занимает определённое место среди болезней, передающихся половым путём. В последние годы инфекции, вызванные гарднереллами, всё чаще привлекают внимание исследователей.
Гарднереллёзному уретриту в настоящее время уделяют внимание различные специалисты, признающие участие гарднерелл в развитии уретрита как у женщин, так и у мужчин. Заболевание развивается в результате инфицирования влагалища Gardnerella vaginalis — неподвижной грамотрицательной палочкой, передающейся половым путём. Часто отмечают смешанное инфицирование с хламидиями, уреа-плазмами, простейшими, грибами и анаэробными микроорганизмами.
При развитии неспецифических уретритов значительную роль среди факторов риска играет ухудшение общего состояния организма, приём алкоголя, недостаточная физическая активность, а также венозный застой в подслизистом слое мочеиспускательного канала, нередко обусловленный половыми излишествами.
Значительную роль в патогенезе неспецифнческих уретритов играют аутоиммунные процессы, особенно при смешанной специфической и неспецифической инфекции, что нередко приводит к малой эффективности монотерапии антибиотиками и длительному упорному течению заболевания.
ОБЩАЯ клиническая картина уретритов
Инфекционные уретриты могут передаваться половым путем и. если инкубационный период хорошо известен для гонореи и трихомонадного уретрита, то для большинства неспецифических уретритов он окончательно не установлен. Длительность его составляет от нескольких часов (аллергические уретриты) до нескольких меся-(при вирусных и других уретритах). Клинически по степени выраженности при-аКов заболевания различают три основные формы уретритов: • острые;
• торпидиые;
* иронические.
кщ. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
™ «п^ита характерны обилие выделении из мочеиспускательное для острого уретрита ссыха1ься в желтоватые корки. 1убки
канала, на головке полово. стаиовятся ярко-красиыми. отечными, слизистая
мочеиспускательного кам несК0ЛЬ1(0 выворачиваться наружу. При паль-
мочеиспускательного кан и болезненный, что особенно заметно
нации мочеиспускательны ные парауретральные железы обнаруживают
при периуретрите. IKJ» песчинКи образований. Резко выражены субъ-в виде мелких. ПОХ_°*'’А_ " ние н боль в начале мочеиспускания, его учащение, ективные рассгроистеа содержать крупные нити, быстро оседающие
Первая порция мочи мут . отдела мочеиспускательного канала кли-
на дно сосуда- При пора» _ уменьшается количество выделений из мочеисяу-ннческая картина меняете >нчивается частота мочеиспусканий, в конце акта
скательного каналу₽ ^кая боль, иногда кровь.
мочеиспускания мявдаек^ хионического уретрита примерно одинакова. Клиническая картинахарактерны дискомфорт, парестезин.
Субъективные расстройств Р в области ладьевидной ямки. Как пра-
зуд в мочеиспускательном ’очеисПускательного канала отсутствуют, одиако может бьггь слипание гуоо^ ательную эмоциональную окраску, связанную с симптомы заболевания ос отр самого заболевания. В первой пор-
индивидуальными на дно мелкие нити,
или мочи, обычно прозрачно,.гут 2 мес уретрит называют торпидным.
При вышеуказанных симптомах в первые х уи н
при дальнейшем течении - хроническим.
ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ
Основные методы диагностики уретритов:
• бактериоскопический;
• бактериологический;
• иммунологический, в том числе серологический-• клинический.
этапов этнологической «нагноен,-
^««феедш мочеполовой системы - сбор и транспортировка биологической,
Основные правила взятия материала у женщин-
• ShXITmoZ РЯНее “ерез час после мочеиспускания;
тампоном- спускательного канала собирают стерильным ватным
тонки^стеоильнк1йУЧНТЬ W УДаёТСЯ’ то вводят в мочеиспускательный канал тают его в течения Л^’етральный,> тампон на глубину 2-4 см, аккуратно вра-среду и доставляют в'лаборХ^Т’ П°МеЩают в специальную транспортную Основные правила сбора материй у мужчин-
• BZZXm"^ раиее ’ «*«. мочеиспускания:
2-4 см аккуоатнпйпятеЛЬНЫИ канал тонкий стерильный тампон на глубину альнуюSESS?аЮТ ег° в ТеЧенне 1 2 с- вынимают, помещают в спеди-При " лоставляют в Мораторию.
можно получать путём^кк^яты * ^Ормах УРетритов материал для исследования тельного канала ложкой фадькмт00^063 С° слизнстой пеРедней мочеиспуска-скательного канад^пм^о^04 включает исследование выделений из мочеиспу-предназначен для выявления микпРлСКИ/ (П° Граму> Романовскому-П1мзе и др ) ” Для обнаружения тоихлмвш ИКР°^ОВ (прежде всего, гонококка) и простейших, трихомонад применяют исследование нативных препаратов.
НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 509
метод позволяет выявить, помимо микробов и простейших, клеточные элементы - лейкоциты, эпителиальные клетки, а также различные в^аэты ^циаций микроорганизмов. Помимо обнаружения непосредственного возбудителя уретрита, о нем также свидетельствует обнаружение 5 и более полнморфно-ядерных лейкоцитов в поле зрения.
Бактериоскопический метод не только позволяет установить наличие инфекционною процесса в мочеиспускательном канале, но помогает определить его этиологию, а также дальнейшую тактику ведения пациента. Прн отсутствии признаков и симптомов уретрита или полиморфноядерных лейкоцитов при бакте-рноскопическом исследовании проведение лечебных, а иногда и дополнительных диагностических мероприятий откладывают.
В клинической практике для диагностики гонореи, помимо бактерноскопиче-ского метода, используют бактериологические методы, реже иммунофлюорес-центные, иммунохимические и серологические тесты. Прн бактериоскопии мазков из мочеиспускательного канала обнаруживают грамотрицательные диплококки.
расположенные внутриклеточно, отличающиеся полихромазией и полиморфизмом, а также наличием капсулы. Бактериологическое исследование заключается в выделении чистой культуры гонококка на мясопептонном агаре.
Диагноз трихомонадного уретрита ставят на основании клинических признаков заболевания и обнаружения в исследуемом материале трихомонад. С этой целью проводят бактериоскопию неокрашенного свежего препарата и исследование окрашенного по Ц)аму препарата, реже выполняют бактериологическое исследование с использованием твёрдых питательных сред.
Диагностика гарднереллёзного уретрита основана на бактериоскопическом исследовании нативных препаратов, а также препаратов, окрашенных по Ц>аму. В нативных препаратах обнаруживают плоские эпителиальные клетки, к поверхности которых прикреплены гарднереллы, придавая нм характерный «приперченный» вид. Это считают патогномоничным признаком гарднереллёза. Для цитологической картины в окрашенных мазках характерно наличие отдельных, разбросанных в поле зрения лейкоцитов, значительного количества мелких грам-отрнцательных палочек, расположенных на эпителиальных клетках.
Клинические проявления уретритов, при которых обнаруживают различные варианты стафилококков, стрептококков, кишечной палочки, энтерококков и некоторых других условно-патогенных микроорганизмов, зависят от локализации патологического процесса и не могут быть дифференцированы от инфекций, вызванных другими возбудителями. В этих случаях обязательным считают проведение многостаканной пробы мочи. Бактериологические методы позволяют определить количество возбудителей в 1 мл свежей мочи, их видовую и типовую принадлежность, а также чувствительность к антибиотикам.
К клиническим методам исследования также относят уретроскопию, которая показана для уточнения характера поражения слизистой оболочки мочеиспускательного канала, осложнений простатитов, везикулитов н тд.
Основные принципы диагностики хламидийной инфекции — те же, что и при Других бактериальных заболеваниях. Тестовые процедуры включают в себя:
• прямую визуализацию агента в клинических образцах при окраске бактерио-скопическнм методом;
• определение специфических хламидийных антигенов в образцах клинического материала;
• непосредственную изоляцию из тканей больного (бактериологический метод).
• серологические тесты, прн которых определяют антитела (демонстрация изменяющихся титров);
• определение специфических хламидийных генов в образцах клинического материала.
510 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Бактериоскопический метод выявления хламидий предполагает выявлен»» морфологических сгруюур хламидии в пораженных клетках. В настоящее 2* применяют редко из-за низкой чувствительности (10-20%). реМя
Для выявления при бактериоскопических исследованиях в клинических обпа, цах антигенов хламидий можно использовать как прямой, так н непрямой иммГ нофлюоресцентный методы. При прямой иммунофюоресценции препарат обоз' батывают специфическими моно- или поликлональными антителами, меченными флюоресцеином. При непрямом иммунолюоресцентном методе препарат обраба-сначала иммунной сывороткой, содержащей немеченые антихламидийные антитела, а затем антивидовой флуоресцирующей сывороткой. Просмотр осуществляют люминесцентным микроскопом. Чувствительность данного бактериоско-пического исследования составляет 70-75% для цервикальной слнзи у женщин и 60-70% для соскоба из мочеиспускательного канала у мужчин.
Бактериологический метод диагностики хламидийной инфекции основан на выделении хламидий из исследуемого материала путём заражения первичных или перевиваемых клеточных культур, так как на искусственных питательных средах хламидии ие размножаются. В процессе культивирования производят идентификацию возбудителя и определение чувствительности к антибиотикам. Метод диагностического выделения хламидий в культуре клеток можно использовать в течение всего периода заболевания, за исключением периода антибиотикотера-пии, и в течение месяца после него. Однако в настоящее время этот метод в основном применяют при контроле излеченности для выявления хламидий, способных осуществлять полный цикл развития. Чувствительность метода колеблется от 75 до 95%.
Методы серологической диагностики хламидиоза основаны на определении специфических антител в сыворотке крови больных или перенёсших хламидийную инфекцию. Серологические тесты по определению IgG в сыворотке крови информативны при генерализованных формах инфекции, а также в случаях, когда инфицированные органы не доступны для непосредственного исследования (например, органы малого таза). При локализованной урогенитальной инфекции информативно изучение показателей местного иммунитета (в цервикальной слизи у женщин, в секрете простаты и семенной плазме у мужчин). При обследовании бесплодных пар показатель IgA в этих средах более информативен, чем при исследовании сыворотки крови. Вместе с тем IgA появляются в этих средах через некоторое время после начала воспалительного процесса, и, следовательно, эти тесты не подходят для диагностики острой хламидийной инфекции. Показатели местного иммунитета (IgA в секретах) по значимости обычно сопоставимы с показателями гуморального иммунитета (IgG в сыворотке крови) у женщин и статистически достоверно не совпадают у мужчин, по-видимому, вследствие наличия гематотесгикулярного барьера. Серологические тесты не следует использовать в качестве исследования для контроля излеченности, так как титр антител остаётся достаточно высоким в течение нескольких месяцев после лечения. Однако они информативны при дифференциальной диагностике хламидиоза. Особенно высока ценность этого метода при хронических бессимптомных формах хламидийно инфекции органов малого таза. Чувствительность и специфичность таких тест систем для определения антител к хламидиям не менее 95%.
Методы амплификации нуклеиновых кислот (методы ДНК-диагностики) основаны на комплементарном взаимодействии нуклеиновых кислот, которое позво ляет практически со 100% точностью идентифицировать последовательность нуклеотидов в генах искомого микроорганизма. Из многочисленных модификаци данного метода в клинической практике получила большое распространение ПИ • Для диагностики хламидиийной инфекции методом амплификации нуклеинов кислот подходит любой материал тканевого генеза. Большим преимуществ
НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 511
метода считают возможность исследования материала, полученного неинвазив-^способом. например, исследование первой порции утренней мочи Следует отметить, что у мужчин это исследование более информативно, чем у женщин JJLue использовать цервикальные образцы). 7 сищии
ОпрсДеление нуклеиновых кислот хламидий не следует применять в качестве контроля излеченное™, поскольку возможно определение фрагментов нуклеино-вих кислот нежизнеспособных микроорганизмов в течение нескольких месяцев после проведённого лечения. Как отмечено выше, с этой целью следует применять метод культуральной диагностики. Достоинством ПЦР считают возможность выявления широкого спектра возбудителей в одном клиническом образце, т.е. получить полные сведения о наличии всех возбудителей в исследуемой клинической пробе (Mycoplasmagenitalium, Mycoplasma hominis. Ureaplasmaparvum и Ureaplasma ureafyticum). В то же время следует помнить, что само по себе использование метода молекулярнобиологической диагностики нельзя считать гарантией от получения ошибочных результатов. Высокая чувствительность ПЦР обусловливает необходимость строгого соблюдения специальных требований к режиму работы лаборатории.
Таким образом, основными методами диагностики уретритов, вызванных M gonorrhoeae, считают культуральные исследования и метод амплификации нуклеиновых кислот, а для уретритов, вызванных С. Trachomatis, М. genitalium, U. ureafyticum, вирусом простого герпеса 1-го типа и 2-го типа — метод амплификации нуклеиновых кислот.
ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ УРЕТРИТОВ
Лечение уретритов, прежде всего, должно быть этиотропным и патогенетическим. В отличие от других урологических заболеваний при терапии бактериальных и вирусных уретритов многое зависит от эпидемиологических мероприятий по санации очага повторного заражения, к которому могут привести половые партнёрши, если их не лечили одновременно.
При микробных формах уретритов этиотропная терапия возможна только при бактериологическом выявлении возбудителя. Вирусные неспецифические уретриты лечат с учётом чувствительности возбудителей. При кандидозных уретритах терапия должна быть противогрибковой. Для обменных неспецифических уретритов этиотропными следует считать мероприятия, направленные на устранение нарушений обмена (фосфатурия и оксалурия, уратурия, цистинурия). Травматические и «опухолевые» уретриты могут быть излечены при устранении этиологических факторов, т.е. травмы и опухоли.
Патогенетическое лечение заключается в устранении анатомических и других факторов, предрасполагающих к развитию этого заболевания. Среди них — стриктуры мочеиспускательного канала, гнойные заболевания отдельных парауретральных желёзок, расположенных в подслизистом слое мочеиспускательного канала и в valvulaefossae navicularis в висячей части мочеиспускательного канала у мужчин, У женщин — поражение парауретральных ходов и больших желёз преддверия влагалища. Патогенетическими следует считать и меры, направленные на повышение иммунореактивности организма, которые могут быть общими и специфическими.
Терапия неспецифических уретритов должна быть общей и местной. Применение того или иного вида лечения во многом зависит от фазы и стадии заболевания. В острой фазе должны преобладать или быть единственными общие методы терапии; в хронической фазе заболевания можно добавлять местное лечение.
Лечение неспецифических уретритов
Лечение неспецифических уретритов подразделяют на:
• медикаментозное;
• оперативное;
• Физиотерапевтическое.
512 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Антибактериальную терапию бактериальных уретритов целесообразно поп», дить с учётом чувствительности выделенного микроорганизма, отдавая ппрд“°’ чтение при кокковой флоре полусинтетическнм пенициллинам и цефаллоспоп. ринам. при грамотрицательной флоре - аминогликозидам и фторхинолонам Следует учитывать некоторый тропизм тетрациклинов и макролидов к мужским половым органам. Подбирая препараты для лечения неспецифических уретритов надо учитывать возможности ннтрофуранов. особенно фуразолидона. Они досга.’ точно активны и по отношению к простейшим, трихомонадам. Наибольшие сложности возникают при лечении стафилококковых уретритов, когда встречаются штаммы бактерий, устойчивые ко всем антибиотикам и химиопрепаратам. Таким больным показано лечение стафилококковым анатоксином, стафилококковым у-глобулином (иммуноглобулином человека антистафилококковым). вводимым внутримышечно, а при его неэффективности следует получить аутовакцину и ввести её двукратно.
При синдроме Рейтера, когда поражения суставов бывают настолько выраженными, что приводят к развитию анкилозов, показана терапия глюкокортикоидами. Назначают также препараты, улучшающие микроциркуляцию (дипиридамол). НПВС (индометацин, диклофенак и др.).
Антибактериальное лечение при хронически протекающих формах уретритов следует дополнять методами неспецифической иммунотерапии.
Возможно назначение пирогенала*. а так как все больные с уретритами обычно лечатся амбулаторно, то ежедневное введение его возможно в условиях дневного стационара в поликлинике. Вместо пирогенала* можно применять продигиозан* внутримышечно.
Неспецифическое иммунологическое лечение хронических уретритов может дополняться введением экстракта простаты (простатилена*) по 5 мг. разведённого в 2 мл стерильного изотонического раствора натрия хлорида или 0,25% раствора прокаин внутримышечно 1 раз в день, курсом по 10 инъекций, с возможным повторением через 2-3 мес.
В хронической фазе уретрита и реже в подострой иногда показано местное лечение. При введении в мочеиспускательный канал лекарственных веществ надо помнить о том, что вследствие хорошей васкуляризации подслизистого слоя её слизистая оболочка обладает значительной всасывающей способностью. Промывания мочеиспускательного канала проводят растворами нитрофурала (фурацилина*) 1:5000, ртути оксицнанида* 1:5000. серебра нитрата 1:10000. протаргола* 1:2000. В последнее время инстилляции в мочеиспускательный канал и его промывание стали производить 1% раствором диоксидина* или мирамистином*. а также гидрокортизоном по 25-50 мг в глицерине или в вазелиновом масле*. Однако отношение к местному лечению должно быть сдержанным.
Целесообразно проводить комбинированное лечение, которое должно включать и физиотерапевтические методы (ультравысокочастотное воздействие, диатермию, электрофорез антибиотиков, горячие ванны и др.). Физиотерапия особенно показана при возникших осложнениях (простатит, эпидидимит). При лечении неспецифических уретритов запрещают половые сношения, употребление спиртных напитков, пряностей, острых приправ.
Госпитализация больных с уретритом показана при развитии осложнении (острая задержка мочеиспускания, острый простатит, эпидидимит, эпидидимор хит, острый цистит и др.).
НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЧЕПОПОВЫХ ОРГАНОВ 513 Инфекционные уретриты Бактериальные уретриты
Бактериальные уретриты - группа заболеваний, при которых в отделяемом из мочеиспускательного канала присутствуют различные варианты стафилококков дрептококков. кишечной палочки, энтерококков и других условно-патогенных микроорганизмов. Кроме того, возможно внедрение микробов, которые не существовали на слизистой оболочке мочеиспускательного канала. Выявление этиологического фактора у больных бактериальными уретритами представляет определённые трудности, особенно это относится к бактериям рода Neisseria, близких по своим свойствам к гонококкам.
Бактериальные уретриты у женщин - серьёзная проблема, так как инфекции нижних мочевыводящих путей редко бывают изолированными. У женщин с рецидивирующей инфекцией мочевых путей грамотрицательная микрофлора присутствует во влагалищной среде в 56% случаев, тогда как у не имеющих в анамнезе симптомов инфекций мочевых путей она была обнаружена только у 24% обследованных. При рецидивирующей инфекции мочевых путей влагалище пациенток очень часто бывает колонизировано Е. coli. Enterococcus faecalis, Proteus mirabilis и Klebsiella.
В постменопаузе вследствие снижения уровня эстрогенов у женщин развивается атрофия слизистых урогенитальной области. Эпителий во влагалище и мочеиспускательном канале становится тонким, возникает дефицит гликогена, снижается продукция молочной кислоты и повышается влагалищное pH. Эти изменения влагалищной среды способствуют чрезмерному росту некисломолочных колиформных видов бактерий и исчезновению лактобактерий, создаются благоприятные условия для колонизации влагалища условно-патогенной и патогенной микрофлорой. При этом возрастает частота восходящей инфекцией нижних мочевыводящих путей (включая поражения мочеиспускательного канала) в период постменопаузы.
Таким образом, клинические проявления уретрита, вызванного бактериями родов Esherichia colli, Klebsiella, Enterobacter, Serratia, Proteus, Citrobacter, Providencia, зависят от локализации патологического процесса и не могут быть дифференцированы от инфекций, вызванных другими бактериями, на основании одних лишь симптомов и признаков заболевания. Поэтому очень важно определить возбудителя инфекции, в том числе видовую и типовую принадлежность, количество его в 1 мл свежей мочи и его чувствительность к антибиотикам. Все это имеет существенное значение для выяснения патогенеза и назначения терапии.
Выраженным противомикробным действием на бактерии семейства Entero-bacteriaceae обладают защищённые аминопенициллины, цефаллоспорины второго и третьего поколений, фторхинолоны, аминогликозиды. Однако чувствительность к этим препаратам у различных штаммов неодинакова, поэтому её необходимо определять лабораторными методами.
Выраженный терапевтический эффект может быть достигнут при одновременной комбинации двух или более антибактериальных препаратов в зависимости от выявленной чувствительности к ним и с учётом смешанной инфекции.
Отибактериальную терапию обычно сочетают с препаратами, потенцирующими действие антибиотиков, повышающими защитные механизмы организма боль-Л способствующими доставке антибактериальных средств к очагам поражения квоп1ечивающими их терапевтическую концентрацию в тканях и сыворотке
514 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Гонорейный уретрит
Возбудители гонореи — одного из венерических заболеваний — гонококки грамотрицательные диплококки семейства Neisseriae.
При лабораторном исследовании в мазке часто обнаруживают диплококки и» считают представителями нормальной микрофлоры дыхательных путей носо глотки, но иногда они служат причиной воспаления в мочеиспускательном канале Neisseriae — грамотрицательные диплококки, не обладающие подвижностью н не образующие спор: строгие аэробы.
При хроническом течении гонореи, а также при недостаточном воздействии антибиотиков микроорганизмы могут приобрести неодинаковую величину и форму.
Заболевание передаётся при половых сношениях. Чаще всего оно возникает после генитогенитальных контактов, но возможно и орогенитальное и аногенитальное заражение. Описан также бытовой путь инфицирования: в толстом слое на бытовых предметах гонококк может сохранять жизнеспособность до 24 ч. В зависимости от реакции организма на внедрение гонококков инкубационный период гонореи длится около 3-4 дней. В настоящее время замечена тенденция к его удлинению.
В зависимости от длительности заболевания и выраженности симптомов различают свежую (если заражение произошло в пределах 2 мес) и хроническую (если заражение произошло свыше этого срока) формы гонореи.
По степени интенсивности симптомов различают 3 варианта свежей гонореи:
• острый, при котором есть обильные выделения из мочеиспускательного канала с резкой дизурией;
• подострый, при котором также много выделений из мочеиспускательного канала, но почти полностью отсутствует дизурия;
• торпидный, характеризующийся полным отсутствием субъективных симптомов и, что очень важно, незаметными выделениями из мочеиспускательного канала, обнаруживаемыми случайно.
Хроническая гонорея может протекать подобно торпидной, а в стадии обострения - как один из двух острых вариантов свежей гонореи.
Непосредственно после заражения гонококк попадает в ладьевидную ямку головки полового члена и оттуда начинает распространяться по мочеиспускательному каналу пассивно, так как не обладает способностью самостоятельно передвигаться. Воспалительный процесс обычно распространяется каналикулярно на большем или меньшем протяжении. В обоих случаях воспаление захватывает только губчатую часть мочеиспускательного канала до наружного сфинктера (передний уретрит). Но иногда воспалительный процесс распространяется по всему мочеиспускательному каналу вплоть до входа в мочевой пузырь (задний уретрит). Гонококки размножаются на поверхности эпителиального слоя, затем проникают вглубь между клетками эпителия, вызывая воспалительную реакцию тканей, которая сопровождается расширением капиллярных сосудов и обильной миграцией лейкоцитов. Железы и лакуны мочеиспускательного канала также вовлекаются в воспалительный процесс. Эпителий их разрыхлён, местами слу щен и инфильтрирован лейкоцитами, просвет желёз мочеиспускательного канала наполнен отторгшимся эпителием, лейкоцитами. Устья желёз нередко закупо риваются продуктами воспаления в результате воспалительного отёка. Гйой, не имея выхода наружу, скапливается в просвете железы, вследствие чего образуются небольшие псевдоабсцессы.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Один из первых симптомов — дискомфорт в мочеиспускательном канале при длительной задержке мочеиспускания, затем появляются серовато-жёлтые (см
НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЧЕПОПОВЫХ ОРГАНОВ 515 эпителиальных клеток и лейкоцитов), позднее — жёлтые гнойные выделения. Первая порция мочи мутная, видны уретральные нити - длинные белесоватые ‘Дающие на дно; вторая порция мочи прозрачная.
Во время начала мочеиспускания больной отмечает резкую, быстро исчезающую боль. Одним из признаков перехода гонококка за наружный сфинктер служит императивность возникшего позыва на мочеиспускание, к которому быстро присоединяется учащённое, болезненное в конце акта мочеиспускание. Боль в конце мочеиспускания объясняют давлением поперечнополосатых мышц промежности иа задний отдел мочеиспускательного канала. Становятся также болезненными эякуляции. Моча мутнеет в обеих порциях.
Нередко позывы на мочеиспускание становятся нестерпимыми, к концу акта мочеиспускания появляются несколько капель крови (терминальная гематурия). К вышеуказанным симптомам в острых случаях заднего уретрита присоединяются частая эрекция, поллюции иногда с примесью крови в сперме (гемоспермия). что указывает на воспаление в семенном бугорке. Отделяемое из мочеиспускательного канала уменьшается или исчезает совсем. Пюй из простатической части мочеиспускательного канала поступает в мочевой пузырь. При проведении трёхстаканной пробы моча во всех трёх порциях мутная (тотальная пиурия).
В ряде наблюдений острый гонококковый уретрит переходит в хронический, при котором острые и подострые симптомы болезни исчезают, а воспалительный процесс в мочеиспускательном канале приобретает затяжной, торпидный, вялый характер. Переходу острого гонорейного уретрита в хроническую стадию способствуют нерациональная терапия, перерывы в лечении и нарушение его режима, самолечение, аномалии мочеиспускательного канала, хронические заболевания (сахарный диабет, туберкулёз, анемия и др.).
Субъективные расстройства при хроническом гонококковом уретрите обычно гораздо менее выражены, чем при остром.
Больные жалуются на неприятные ощущения (зуд, жжение) в мочеиспускательном канале. При поражении его простатической части наблюдаются расстройства мочеиспускания и половых функций (учащение и усиление позывов на мочеиспускание, боль в конце акта мочеиспускания, болезненные эякуляции, примесь крови и гноя в сперме). Выделения из мочеиспускательного канала обычно незначительные и появляются большей частью по утрам.
Протекая вяло, хронический гонорейный уретрит под влиянием различных причин периодически обостряется и может симулировать картину острого гонококкового уретрита. Однако в отличие от последнего обострения хронического гонококкового уретрита вскоре самопроизвольно проходят.
Хронический гонококковый уретрит может быть связан с гонококковым поражением желёз мочеиспускательного канала — простаты и семенных пузырьков.
Осложнения
Наиболее часто возникают такие осложнения гонореи, как баланопостит. гонококковый лимфангит, поражения парауретральных желёз, кавернит, колликулит, а также воспаление придатков яичка, ткани яичка, семенных пузырьков и простаты. К поздним осложнениям относят стриктуру мочеиспускательного квнала, которая может быть множественной.
ДИАГНОСТИКА
В клинической практике для диагностики гонореи чаще применяют бактериологические и бвктериоскопическне методы, реже иммунофлюоресцент-ныс. иммунохимические и серологические тесты. При бактериоскопическом исследовании мазков из мочеиспускательного канала обнаруживают грам-°трицательные диплококки, отличающиеся полихромазией и полиморфизмом, наличием капсулы.
516 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Бактериологическое исследование заключается в выделении чистой культупк гонококка на мясопептонном агаре.
ЛЕЧЕНИЕ
Основное значение при лечении гонореи имеют антибиотики, оказывают.» бактерицидное и бактериостатическое действие на гонококки. При острой гонорее для получения терапевтического эффекта достаточно этиотропного лечения. „
Больным с осложнённой, торпидной. хронической формами гонореи при постгонорейных воспалительных процессах показана комплексная патогенетическая терапия.
Основные принципы лечения гонореи:
• тщательное клиническое и лабораторное обследование больных с целью выявления сопутствующих заболеваний (сифилис, трихомонназ, хламидийная инфекция и др.) и одновременного их лечения;
• комплексный характер лечения, включающий этиотропную, патогенетическую и симптоматическую терапию;
• индивидуальный подход с учётом возраста, пола, клинической формы, тяжести патологического процесса, осложнений;
• соблюдение больным во время и после лечения определённого режима питания, воздержание от половых контактов, физической нагрузки.
При выборе средств антибактериальной терапии необходимо учитывать чувствительность гонококка к лекарственному средству, показания и противопоказания к его назначению, фармакокинетику, фармакодинамику, механизм и спектр антимикробного действия, а также механизм взаимодействия его с другими антибактериальными препаратами.
Этиологическое лечение
Для лечения гонореи (неосложнённой) рекомендуют следующие режимы антимикробной терапии.
• Препаратами первой линии считают цефтриаксон 125 мг внутримышечно однократно или цефиксим 400 мг внутрь однократно.
• Препаратами второй линии — ципрофлоксацин по 500 мг внутрь, или однократно офлоксацин по 400 мг внутрь однократно, или левофлоксацин по 250 мг внутрь однократно.
Согласно последним данным фторхинолоны больше не применяют в США для лечения гонореи из-за высокой резистентности к ним возбудителя заболевания. В России также выявлен высокий уровень резистентности штаммов Neisseria gonorrhoeae к ципрофлоксацину: количество резистентных штаммов составляет 62,2%. Сравнение приведённых данных с результатами Л.С. Страчунского и соавт. (2000) показало значительный рост (практически в 9 раз!) показателей антибио-тикорезистентности Neisseria gonorrhoeae по отношению к фторхинолонам.
Альтернативная терапия. Спектиномнцин 2 г внутримышечно однократно или цефалоспорины (кроме цефтриаксона) — цефтизоксим по 500 мг внутримышечно, цефокситин по 2 г внутримышечно, затем по 1 г внутрь и цефотаксим по 500 мг внутримышечно. Однако ни один из перечисленных цефалоспоринов не имеет преимуществ перед цефтриаксоном.
Поскольку гонорея часто сочетается с хламидийной инфекцией, пациентам этой группы необходимо проводить дополнительное лечение С. Trachomatis.
В случае неэффективности терапии следует предположить наличие иифекци* • обусловленной Trichomonas vaginalis и/или Mycoplasma spp. Рекомендуемое лечение-комбинация метронидазола (2 г внутрь однократно) и эритромицина (по 500 ь внутрь 4 раза в сутки в течение 7 дней).
НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 517 в случаях смешанной трихомонадно-гонорейной инфекции проводят одновременное лечение гонореи и трихомониаза. При сочетании гонореи с микоплазменной или уреаплазменной инфекцией вначале назначают курс лечения гонореи затем противомикоплазмениые или противоуреаплазменные средства.
Иммуноторапип
В качестве специфического иммунотерапевтического препарата используют гонококковую вакцину, которую вводят внутримышечно: по 200-250 млн микробных тел при первой инъекции, следующая инъекция — через 1-2 дня, каждый следующий раз дозу увеличивают на 300-350 млн микробных тел. Разовая доза может достигать 2 млрд микробных тел, а количество инъекций - 6-8.
для неспецифической стимуляции организма используют препараты, активирующие ряд клеточных и гуморальных факторов иммунной системы
Определение излеченности гонореи. Излеченность больных, перенёсших свежую гонорею, определяют через 7-10 дней после окончания курса лечения. При отсутствии воспалительных изменений в мочеиспускательном канале необходимо произвести пальпацию простаты, семенных пузырьков и лабораторную диагностику их секрета. При отсутствии гонококка в исследуемом материале проводят комбинированную провокацию — вводят в мочеиспускательный канал 6-8 мл 0,5% раствора нитрата серебра и одновременно внутримышечно 500 млн микробных тел гоновакцины. Вместо гоновакцины можно вводить внутримышечно 100-200 МПД пирогенала*. Применяют также бужирование и массаж мочеиспускательного канала вместе с острой пищей, раздражающей оболочку мочевыводя-щих путей. Через 24-48-72 ч для лабораторного исследования берут отделяемое из мочеиспускательного канала и секрет из простаты и семенных пузырьков. При отсутствии гонококков и другой патогенной микрофлоры следующий контроль с клиническим и урологическим обследованием проводят после комбинированной провокации через 3-4 нед. Третий (последний) контроль - аналогично, через 1 мес после второго.
Критерием излеченности гонореи считают стойкое отсутствие гонококков при микроскопическом и бактериологическом исследовании отделяемого мочеполовых органов, отсутствие пальпаторных изменений в простате, семенных пузырьках, а также повышенного количества лейкоцитов в их секрете, нерезко выраженные воспалительные изменения (или их отсутствие) в мочеиспускательном канале при уретроскопии.
Хламидийные уретриты
Хламидии — облигатные внутриклеточные паразиты, обладающие уникальным циклом развития, который состоит из смены внутри- и внеклеточной фаз. Вне клетки хламидии представляют собой неподвижные сферические организмы (элементарные тельца) размером 0,2-0,15 мкм. Внутриклеточная форма - более крупные (около 1 мкм) ретикулярные тельца, имеющие структуру типичных грам-отрицательных бактерий.
Высоко инфекционной формой возбудителя, адаптированной к внеклеточному существованию, считают элементарное тельце. Ретикулярное тельце — форма внутриклеточного существования паразита. По своей антигенной структуре пато-сенные штаммы Chlamidia trachomatis дифференцированы на 15 серотипов, из которых серотипы D и К связаны с поражением урогенитального тракта.
Хламидии, особенно Chlamidia trachomatis, - самая частая причина неспецифических уретритов во всех регионах. Попавшие на слизистую оболочку мочеполовых органов, прямой кишки или конъюнктиву глаза хламидии вначале прикрепляются к специфическим клеткам цилиндрического эпителия, затем фагоцитированные элементарные тельца либо погибают под влиянием лизосом клетки, либо вступа-
518 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
ют в цикл развития. Проникшие в клетку элементарные тельца превращаются к ретикулярные (инициальные) тельца - форму внутриклеточного существования хламидий в виде характерных колоний около ядра клетки. В зрелом включении все ретикулярные тельца постепенно замещаются элементарными, происходит разрыв клетки хозяина, сопровождающийся повреждением мембраны клетки и выходом элементарных телец. Все хламидии имеют общий групповой антиген представляющий собой липополисахаридный комплекс. В процессе эволюций хламидии приспособились переживать не только в эпителиальных клетках, но и в клетках иммунной системы. На возникновение хламидийной инфекции мочеполовых органов организм отвечает иммунной реакцией. С помощью микроиммуно-флюоресцентного теста у большинства больных обнаруживают типоспецифические антитела. Проникнув в мочеполовые органы, хламидии размножаются в эпителиальных клетках мочеиспускательного канала, вызывая воспалительную реакцию. Поскольку возбудители строго локализованы в эпителии, более глубокие, субэпителиальные изменения можно объяснить действием токсического фактора.
Внедрение хламидий в мочеполовой тракт не всегда вызывает яркие симптомы заболевания, которое может быть субманифестным или бесимптомным. Иногда бессимптомное течение трансформируется в выраженное заболевание.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Установить продолжительность инкубационного периода при урогенитальной хламидийной инфекции трудно. Всё же многие авторы считают, что его продолжительность составляет от 1 до 2-3 нед и более. Продромальные симптомы заболевания в виде парестезии бывают очень редко. Субъективные расстройства, мало беспокоящие больных, возникают лишь с появлением отделяемого. Хламидийные уретриты ничем не отличаются от уретритов другой этиологии, часто наблюдаются скудные, стекловидные, слизистые или слизисто-гнойные выделения, нередко заметные только по утрам. В свежих случаях у 70% больных поражён только передний отдел мочеиспускательного канала, при хроническом течении уретрит становится тотальным и примерно у 60% больных сопровождается хроническим простатитом, вызывающим учащение мочеиспускания. Изменения, выявленные при уретроскопии, идентичны таковым при уретритах другой этиологии и длительно сохраняются при прекращении выделений из мочеиспускательного канала. У 20-30% больных через 2-3 нед наступает спонтанное выздоровление. Однако у многих больных впоследствии уретрит рецидивирует и возникают осложнения.
Осложнения
У больных хламидийными уретритами могут возникать урогенитальные и экс-трагенитальные поражения. Среди урогенитальных осложнений наиболее часто встречаются эпидидимиты, орхоэпидидимиты, геморрагические циститы, стриктура мочеиспускательного канала, поражение семенных пузырьков. Эпидидимиты, по-видимому, следствие каналикулярного заноса хламидий из заднего отдела мочеиспускательного канала. Как правило, они развиваются без заметных субъективных расстройств и при нормальной температуре тела. Клинически хламидийные эпидидимиты по вялому течению заболевания, плотности инфильтрата и некоторой бугристости поверхности придатка напоминают туберкулёзное пораже ние. По мнению многих авторов, хламидийные эпидидимиты редко сопровожда ются фуникулитами. Стриктуры мочеиспускательного канала после хламидийного уретрита, как правило, не вызывают нарушения оттока мочи («широкие* стри* туры), это обусловлено тем, что парауретральные ходы выстланы многослойны плоским эпителием, который мало восприимчив к инфицированию хламидиями-
Хламидии, вызывая воспалительные заболевания органов малого таза, сп®с° _ ствуют развитию бесплодия из-за непроходимости труб или внематочной еРе
НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ $19 мелкости, а также послеабортному или послеродовому эндометриту. Хламидийная ижЬекдия половых органов не только неблагоприятно сказывается на течении и Зодебеременности, но может сопровождаться выкидышами, преждевременными родами, несвоевременным излитием околоплодных вод, мертворождением.
Экстрагенитальные осложнения встречаются чаще, чем регистрируются, так как из-за малосимптомного течения хламидиоз мочеиспускательного канала может остаться незамеченным и больными, и врачами, к которым обращаются больные с артритами, подострым эндокардитом и другими осложнениями, составляющими клиническую картину болезни Рейтера.
Болезнь (синдром) Рейтера. В течение последних десятилетий болезнь Рейтера привлекает внимание урологов, венерологов, окулистов, терапевтов, дерматологов и венерологов.
В связи с улучшением способов лабораторной диагностики хламидийной инфекции, как правило, смешанной, вновь возрос интерес к болезни Рейтера. При этом заболевании уретриты сочетаются с конъюнктивитами, гонитами, синовиитами. поражениями внутренних органов и кожи. В зависимости от времени появления того или иного симптома или степени его выраженности больные обращаются к ярите указанным специалистам.
Этиология остаётся мало изученной. Предполагается, что возбудитель этого заболевания у 40-60% пациентов — Chlamydia oadogenitalis, на основании того, что её обнаруживают у половых партнёров и она может быть выделена из мочеиспускательного канала, конъюнктив, синовиальных оболочек таких пациентов. Однако болезнь Рейтера у женщин встречается исключительно редко, поэтому вполне закономерно предположить, что у больных мужчин имеются некоторые генетические дефекты, связанные с полом (возможно, иммунологические). Особенностью болезни Рейтера считают зависимость от некоторых других инфекционных заболеваний. Сам Рейтер описал этот синдром у больных дизентерией. В дальнейшем оказалось, что эта болезнь может возникать (и нередко) у больных гонореей.
Уретриты у больных, страдающих болезнью Рейтера, редко бывают острыми, чаще они протекают торпидно с небольшим количеством жалоб. Выделения из мочеиспускательного канала скудные, иногда имеют белесоватый оттенок. При микроскопическом исследовании наряду с лейкоцитами обнаруживают большое количество эпителиальных клеток. Характерна многоочаговость поражения мочеполовой системы (вяло протекающие простатиты, везикулиты, эпидидимиты, воспаления бульбоуретральных желёз, возможны также нарушения сперматогенеза). При уретроскопии обнаруживают тусклость, белесоватость слизистой оболочки, слабовыраженный мягкий инфильтрат.
Поражаются, как правило, несколько суставов; особенно часто наблюдают воспаление голеностопных, коленных суставов и позвоночника. Весьма существенный признак заболевания — болезненные точки в местах прикрепления сухожилий в области крупных, а иногда и мелких суставов, которые обнаруживают при пальпации.
Интенсивный конъюнктивит может быть преходящим симптомом.
Кожные высыпания бывают более специфичными, чем описанные выше уретриты, гоииты и конъюнктивиты. На головке полового члена, крайней плоти иногда возникают полициклические поверхностные эрозии, очень напоминающие герпетические высыпания (так называемый баланопостит). На коже подошв и в Других местах возникают характерные папулопустулёзные высыпания, похожие на пустулёзный псориаз либо папулёзные сифилиды. Отмечают разнообразные оражения внутренних органов. Чаще встречаются гепатиты.
ДИАГНОСТИКА
Лабораторная диагностика хламидиоза до настоящего времени сложна. Наибо-л™*0 пРименяют следующие методы диагностики: цитологические, иммуно-™ческие (серологические), изоляция возбудителя на клеточных культурах.
520 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
В настоящее время для диагностики урогенитального хламидиоза шипОкп используют ПЦР-Диагностику и реакцию прямой или непрямой иммунофлюг? ресценции с использованием моно- или поликлональных антител, меченных флюоресцеинизотиоцианатом. Клинические испытания иммунофлюоресцентных реагентов для экспресс-диагностики урогенитального хламидиоза показали что метод иммунофлюоресценции технически прост, чувствителен, специфичен и воспроизводим. В России этот метод - единственный, регламентированный адя постановки диагноза урогенитального хламидиоза.
ЛЕЧЕНИЕ
Лечение хламидиоза, как и любой вялотекущей инфекции, включает следующие средства:
• иммуномодуляторы;
• антибиотики;
• полиеновые антибиотики - для предотвращения развития кандидозных поражений.
Антихламидийными препаратами выбора считают азитромицин (1 г внутрь однократно) и доксициклин (200 мг первый приём, затем по 100 мг внутрь 2 раза в сутки 7 дней).
Альтернативные препараты:
• джозамицин (внутрь по 500 мг 3 раза в сутки 7 дней);
• кларитромицин (внутрь по 250 мг 2 раза в сутки 7 дней);
• рокситромицин (внутрь по 150 мг 2 раза в сутки 7 дней);
• офлоксацин (по 200 мг внутрь 2 раза в сутки 7 дней);
• левофлоксацин (по 500 мг внутрь 1 раз в сутки 7 дней);
• эритромицин (по 500 мг внутрь 4 раза в сутки 7 дней).
Проведённый недавно метаанализ рандомизированных клинических исследований сравнительной эффективности азитромицина и доксициклина в лечении генитальной хламидийной инфекции показал равную эффективность этих препаратов с микробиологической эрадикацией возбудителя в 97 и 98% случаев соответственно.
Критерий излечениости при хламидийном уретрите. Всем пациентам после окончания лечения проводят клинико-лабораторный контроль. Первый -сразу после завершения курса лечения. Если обнаруживают единичные элементарные тельца, курс лечения продлевают не более чем на 10 дней.
У женщин контрольное исследование проводят во время первых двух ближайших менструальных циклов. Мужчины находятся под контролем (с обязательным клинико-лабораторным исследованием) в течение 1-2 мес.
Гарднереллёзные уретриты
Дисбиоз микрофлоры влагалища у женщин нередко приводит к развитию бактериального вагиноза. Заболевание считают результатом инфицирования влагалища гарднереллой — неподвижной анаэробной грамотрицательной палочкой. На долю бактериального вагиноза приходится, по данным разных авторов, от 30 до 50% всех инфекций влагалища. При этом происходит элиминация лактобацилл, сопровождающаяся колонизацией влагалища строгими анаэробами и гарднерел лой. Инфекция, вызванная гарднереллами, контагиозна. Возбудитель передаётся половым путём. У женщин с бактериальным вагинозом, а также у их половых партнёров нередко развивается поражение мочеиспускательного канала, обуслов ленное Gardnerella vaginalis.
Гарднереллёзные уретриты занимают определённое место среди болезней, возникающих при половых контактах. Инкубационный период равен в среднех 7-10 дням, но может достигать 3-5 нед. Прн этом у мужчин обычно отмечают сме-
НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 521
панное инфицирование хламидиями, уреаплазмами, гонококками, простейшими лгоюгомонадами), грибами и анаэробными микроорганизмами. Заболевание не ,,.1орт характерных признаков. Основные жалобы: выделения из мочеиспускательного канала, зуд. жжение. Выделения скудные, серого цвета, водянистые, с непри-^ым «рыбьим» запахом.
ДИАГНОСТИКА
Диагностика основана на исследовании нативных препаратов, препаратов, окрашенных по Граму, культивировании на питательных средах; проводят ДНК-диагностику. В нативных препаратах обнаруживают плоские эпителиальные клетки, к поверхности которых прикрепляются гарднереллы, придавая им характерный «приперчённый» вид. Это - патогномоничный признак гарднереллёза. В окрашенных мазках видна следующая цитологическая картина:
• отдельные, разбросанные по полю зрения лейкоциты;
• значительное количество мелких, чаще грамотрнцательных палочек, располагающихся на эпителиальных клетках.
ЛЕЧЕНИЕ
Лечение гарднереллёзного уретрита включает препараты, обладающие антиана-зробным спектром действия:
• метронидазол (препарат выбора) 2 г внутрь однократно, или по 500 мг внутрь 2 раза в сутки 7 дней, или по 250 мг внутрь 3 раза в сутки 7 дней;
• клиндамицин (альтернативная терапия) по 300 мг внутрь 2 раза в сутки 7 дней.
У женщин используют также метронидазол в виде 0,75% вагинального геля по 5 г 1-2 раза в сутки 7 дней.
Возможно применение препаратов тетрациклинового ряда и макролидов в обычных дозах.
Для достижения терапевтического эффекта лечить необходимо обоих супругов или обоих половых партнёров.
В 10-15% случаев бактериальный вагиноз сочетается с кандидозным вагинозом, тогда необходимо параллельное назначение антимикотиков.
Уретриты, обусловленные микоплазмами и уреаплазмами
В последние годы повысились частота и значение урогенитальных и микоплазменных инфекций в возникновении неспецифических (негонококковых) уретритов. В большинстве случаев воспалительные заболевания урогенитального тракта этой природы протекают хронически. По литературным данным, с большой частотой выделяют микоплазм и уреаплазм при всех воспалениях мочеиспускательного канала у мужчин (от 10 до 59%). Об этиологической роли микоплазм и уреаплазм можно судить по выявлению в крови специфических антител к данным возбудителям. При этом уровень прироста антител значительно повышается у большинства больных к концу заболевания. Обычно обнаруживают микоплазм и уреаплазм в продуктах воспаления и моче, но прн определённых условиях они могут проникать и в кровяное русло.
Острый негонококковый уретрит у мужчин относят к ИППП, однако относительно часто (в 20-50% наблюдений) возбудителя не идентифицируют. Диагностика гонококковых уретритов основана на обнаружении более 5 палочкоядерных лейкоцитов в поле зрения микроскопа (при 1000-кратном увеличении) в отделяемом чтпМо11испУскательн°го канала. Вместе с тем ряд исследований свидетельствуют, и n in » случаев негонококковые уретриты вызываны Chlamydia trachomatis Иегп°~^% “ Mycoplasma genitalium. Есть указания на вероятную роль в этиологии нококковых уретритов у мужчин Ureaplasma ureafyticum, Haemophilus species.
522 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Streptococcus species и Gardnerella vaginalis, однако убедительных доказательств пои, не получено. В некоторых исследованиях изучалась потенциальная роль в PiZa тии негонококковых уретритов вируса простого герпеса и аденовирусов. н
Определённый интерес представляют данные, полученные при лечении пациеи тов с негонококковыми уретритами и отрицательными результатами тестирования на Chlamydia trachomatis. Mycoplasma genitalium. Ureaplasma urealyticum, Ureaplasma parvum. Было проведено лечение препаратами, эффективными в отношении хла мидийной. микоплазменной и уреаплазменнои инфекции. В результате 7-дневного курса лечения нормализация лабораторных показателей отмечена у 90.7% паци-ентов, получавших кларитромицин, 89,7% — левофлоксацин, 87,5% — гатифлок-сацин и 75% - миноциклин. Полученные данные подтвердили эффективность этих препаратов в лечении негонококковых уретритов у мужчин.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Специфической клинической картины негонококковых уретритов, обусловленных микоплазмами и уреаплазмами, не существует. Как правило, такие уретриты протекают малосимптомно. Продолжительность инкубационного периода в большинстве случаев составляет 50-60 дней. Иногда отмечают спонтанное излечение, но при отсутствии лечения симптомы уретрита сохраняются более года, при этом из отделяемого мочеиспускательного канала выделяют микоплазмы и/или уреа-плазмы. Микоплазменные уретриты у мужчин могут сопровождаться баланитом и баланопоститом.
Осложнения
Уреаплазменный простатит и везикулит - наиболее частые осложнения уретрита. Клинически их иногда трудно отдифференцировать от простатита, вызванного другой инфекцией. Специфические клинические особенности при уреаплазмениых поражениях отсутствуют. У мужчин значительно чаще возникает уреаплазменный эпидидимит, протекающий вяло, без выраженных клинических проявлений.
ДИАГНОСТИКА
Микоплазм легче всего выявляют в посевах на искусственных питательных средах с учётом типичной морфологии колоний, а уреаплазм - по способности расщеплять мочевину на углекислый газ и аммиак. Из-за большого разнообразия микроорганизмов методы прямой микроскопии клинического материала в диагностике уреаплазменной инфекции не нашли применения, в последние годы широко применяют ДНК-диагностику. Рост числа уреаплазмы в уретральном отделяемом и моче ещё не доказывает их этиологическую роль в развитии уретритов, так как они могут присутствовать как сапрофиты и в непоражённом мочеиспускательном канале. В настоящее время для диагностики уреаплазменного поражения мочеиспускательного канала предложен количественный метод посевов — обнаружь ние возбудителя по количеству КОЕ. Так, уреаплазму следует считать возбудителем уретрита и простатита в случае, если в 1 мл секрета простаты определяется свыше 10 000 КОЕ или более 1000 КОЕ в 1 мл мочи. По мнению R. Werni и Е.А. Магоп (1985), диагноз уреаплазменного поражения может быть признан достоверным, если в посевах выявлены уреоплазмы при отсутствии другой патогенной флоры и установлено характерное повышение титра антител в парных сыворотках.
ЛЕЧЕНИЕ
Большинство штаммов микоплазм и уреаплазм чувствительны к антибиотикам тетрациклинового ряда (доксициклин) и макролидам (азитромицин. джозамииин’ кларитромицин, рокситромицин, мидекамицин, эритромицин и др.). Подбира препараты для лечения неспецифических уретритов, надо учитывать возможн сти нитрофуранов, особенно фуразолидона. Препараты данной группы названа
НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 523 в больших дозах и длительно, доксициклин - на первый приём 200 мг. затем по 100 мг в день в течение 10 14 дней. Рекомендуют иммуномодулирующую терапию и местное лечение. После завершения курса препаратами тетрациклинового ряда в случае отсутствия эффекта целесообразно провести курс лечения препаратами группы макролидов. С учетом существования латентной формы и уреаплазмо-носительства мочеполовых органов у мужчин и женщин непременным условием является лечение обоих партнёров. Рецидивы обычно возникают в первые 2 мес после неэффективной терапии, в связи с чем показано ежемесячно на протяжении 3-4 мес после окончания курса лечения осуществлять контрольное обследование больных.
Вирусные уретриты
Герпетические уретриты
Герпетические уретриты — вирусные заболевания, характеризующиеся разнообразием клинических симптомов. В последние несколько лет замечена тенденция к их широкому распространению. По данным современной литературы, число вновь заболевших возросло более чем на 10%. Возбудителем герпетического уретрита служит вирус простого герпеса типа 2, который выделяют при преимущественном поражении половых органов. Заболевание весьма контагиозно, инфицирование происходит при близких, интимных контактах. При этом заражение может произойти от инфицированного пациента как имеющего симптомы заболевания, так и при их отсутствии. Первичное инфицирование часто сопровождается резко выраженной симптоматикой, после чего вирус переходит в латентное состояние. Повторное обострение заболевания наблюдается приблизительно у 75% больных.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Симптомы герпетических поражений половых органов у мужчин возникают через 3-7 дней после контакта: на половом члене, внутренней поверхности крайней плоти, в мочеиспускательном канале возникают локальная эритема, везикулы, которые, прорываясь, образуют язвочки, обрамлённые красной воспалительной каймой. Герпетические высыпания обычно локализуются в ладьевидной ямке и не выходят за пределы висячей части мочеиспускательного канала. При уретроскопии они выглядят как множественные мелкие эрозии, иногда сливающиеся в более крупный очаг, что сопровождается болью и лихорадкой, паховым лимфаденитом. Дизурией.
Появляются скудные слизистые выделения из мочеиспускательного канала, обычно в виде утренней капли, сопровождающиеся лёгким покалыванием или жжением. Как правило, симптомы уретрита исчезают через 1-2 нед. но у большинства больных возникают рецидивы с интервалом от нескольких недель до нескольких лет. Как правило, рецидивы вирусного уретрита протекают легче, чем первичная инфекция. В случае присоединения бактериальной инфекции отделяемое становится гнойным, более обильным, а продолжительность заболевания Увеличивается до 3 нед и более. У половых партнёрш больных с герпетическими Уретритами часто обнаруживают длительно протекающие эндоцервициты, также лесьма устойчивые к проводимой терапии.
ДИАГНОСТИКА
Диагностика вирусной герпетической урогенитальной инфекции основана на °°наружении в соскобах или в мазках, взятых из оснований свежих герпетических яп*ГКений к°жи или слизистой оболочки мочеиспускательного канала, много-
•фных гигантских клеток и внутриклеточных включений. Проводят также пц
524 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
диагностику и реакцию непрямой агглютинации: вирус герпеса фиксирован Ня сенсибилизированных танином эритроцитах. Результат получают через несколько
часов.
В настоящее время с успехом применяют специфические и чувствительные методы выявления антигена вируса простого герпеса - реакцию прямой нмму-нофлюоресценции, при которой в ядрах поражённых эпителиальных клеток видны округлые образования с ярко-зелёным свечением.
ЛЕЧЕНИЕ
Лечение герпетических поражений мочеиспускательного канала чрезвычайно трудная задача, так как заболевание может протекать латентно.
Принципы терапии генитального герпеса:
• лечение первого клинического эпизода герпеса;
• лечение рецидивов:
• длительная супрессивная терапия.
Рекомендации по лечению первого клинического эпизода генитального герпеса:
• ацикловир по 400 мг внутрь 3 раза в сутки 7-10 дней или по 200 мг внутрь
5 раз в сутки 7-10 дней;
• или фамцикловир по 250 мг внутрь 5 раз в сутки 7-10 дней;
• или валацикловир по 1 г внутрь 2 раза в сутки 7-10 дней.
Лечение следует начинать как можно раньше, сразу после появления первых симптомов заболевания.
При недостаточной эффективности лечения после 10-дневного курса возможен дальнейший приём препарата.
Ацикловир - препарат выбора и обычно обеспечивает достаточно успешное лечение. Клинические наблюдения подтвердили эффективность этого препарата: при его применении у больных с первичным поражением половых путей уменьшаются как распространение вируса, так и выраженность клинической симптоматики. Препарат применяют внутрь, внутривенно, местно (3-5% ацикловировая мазь).
Существующие методы лечения позволяют лишь купировать рецидивы заболевания, но не ликвидировать рецидивы заболевания. Большинство больных с первым клиническим эпизодом инфекции вирусом простого герпеса типа 2 затем сталкиваются с рецидивами заболевания. Это бывает реже у пациентов, первоначально инфицированных вирусом простого герпеса типа 1. Противогерпетическую терапию при рецидивах назначают эпизодически во время клинических проявлений генитального герпеса для улучшения состояния пациентов и сокращения продолжительности рецидива. Её назначают длительно в качестве суппрессивной терапии, которая сокращает количество рецидивов у пациентов с частыми обострениями заболевания (более 6 раз в год) на 70-80%. При таком лечении многие больные отмечают отсутствие клинических эпизодов. Есть данные об эффективности и безопасности приёма ацикловира более 6 лет и препаратов валацикловир и фамцикловир более года.
Эпизодическое лечение рецидивов генитального герпеса необходимо начинать в первый день клинических проявлений или во время продромального периода.
Рекомендуемые для этого режимы фармакотерапии рецидивов генитального герпеса следующие:
• ацикловир по 400 мг внутрь 3 раза в сутки 5 дней, или по 800 мг внутрь 2 раза в сутки 5 дней, или по 800 мг внутрь 3 раза в сутки 2 дня; _ мг
• или фамцикловир по 125 мг внутрь 3 раза в сутки 5 дней или по 100 внутрь 2 раза в сутки 1 день;
• или валацикловир по 1 г внутрь 2 раза в сутки 5 дней или по 500 мг внутрь 2 раза в сутки 3 дня.
НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 525 с целью профилактики рецидивов герпетической инфекции разработаны оежи-иысуппрессивной терапии:
• ацикловир по 400 мг внутрь 2 раза в сутки;
• или фамцикловир по 250 мг внутрь 2 раза в сутки;
• или валацикловир 500 мг внутрь 1 раз в сутки или по 1 г внутрь 1 раз в сутки.
рекомендуют периодическое прекращение приёма препарата (раз в 12 мес) для оценки возможных изменений течения заболевания.
Валацикловир в дозе 500 мг 1 раз в сутки может быть менее эффективным, чем другие режимы его дозирования, так же как и ацикловир у пациентов с очень частыми рецидивами заболевания (более 10 раз в год). Это диктует необходимость поиска более эффективных методов химиотерапии и специфической профилактики этой инфекции.
Этиотропное лечение герпетического уретрита может также включать бромури-дии«, рибовирин*. бонофтон*, эпиген*, госсипол, мегасил*.
При рецидивных формах герпетической инфекции противовирусную терапию дополняют назначением иммуномодуляторов (интерлейкины, циклоферон*. роферон*, индукторы интерферона).
Для полной ремиссии обязательны вакцинопрофилактика герпетической вакциной и антиоксидантная защита.
Следует отметить, что при лечении детей, лиц пожилого и старческого возраста, больных хронической почечной и печёночной недостаточностью, в том числе находящихся на гемодиализе, необходима соответствующая корректировка дозы препаратов.
Кондиломатоз мочеиспускательного канала
Кондиломатоз мочеиспускательного канала вызывает вирусная инфекция, которая может быть как самостоятельной, так и сопутствующей. Остроконечные кондиломы - папилломатозные образования размерами от точечных до 1 см и более появляются на головке полового члена; у женщин — во влагалище. Наиболее частая их локализация — около наружного отверстия мочеиспускательного канала. Кондиломы могут располагаться на слизистой оболочке внутреннего листка крайней плоти, на головке, венечной борозде, на мокнущих участках кожи, в ладьевидной ямке мочеиспускательного канала. Возможно тотальное распространение кондилом на половые органы, мочевой пузырь.
Течение заболевания с признаками воспаления упорное.
ЛЕЧЕНИЕ
При остроконечных кондиломах мочеиспускательного канала и головки поло-члена показана электрокоагуляция. При распространённом поражении край-„плоти целесообразно произвести циркумцизию.
ечение часто малоэффективно, кондиломатоз нередко рецидивирует.
Ппичить,вая виРУсную природу заболевания и половой путь его распространения, Р к°ндиломах полового члена показаны обследование и лечение половой парт-ча*яии’ которая, как правило, страдает цервицитом. Оба партнёра должны полу-П- противовирусные препараты. Назначают эпиген*, бонафтон*. ацикловир. I с^^ТРлпоивчных кондиломах в последнее время стали применять интрон-А . новый л применил для лечения кондиломатозного уретрита гелий-нео-
„ Микотические уретриты
Уретп,^0Тическим (грибковым) относят кандидозные уретриты. Кандадозные ИТИты встречаются сравнительно редко. Наиболее часто они возникают у
528 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
больных с эндокринными нарушениями (сахарный диабет) или на фоне длител проводимой антибактериальной терапии. У больных без эндокринных наруш ЬН° микотические уретриты как следствие проводимой терапии антибиотикам””” никают относительно редко. У женщин кандидозные уретриты могут быть сл°3 ствием тотального поражения половых органов грибковой инфекцией, котом* считают одним из самых распространённых микозов у женщин. У мужчин микотн> ческие уретриты носят изолированный характер. Заражение происходит воловьи путём. Среди возбудителей кандидоза - дрожжеподобные грибы рода СапЩд которых в настоящее время насчитывают более 150 видов. Заболевание в 80-90% случаев вызывают С. albicans, в 1-5% — С. tropicalis, в 10% - С. Grabrata. В отделяемом из мочеиспускательного канала обнаруживают большое количество нитей псевдомицелия в густой плотной слизи. Остальные виды Candida редко вызывают поражение влагалища и вульвы. У женщин с этими заболеваниями, а также у их половых партнёров нередко развивается поражение мочеиспускательного канала, обусловленное Candida или Gardnerella vaginalis.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Кандидозный уретрит обычно начинается подостро, течение его торпидное. Инкубационный период длится в среднем 10-20 дней. Субъективные ощущения не имеют характерных признаков. Иногда появлению выделений предшествуют парестезии в виде лёгкого зуда или жжения. Клинические признаки микотического уретрита - обычно скудные или водянистые выделения из мочеиспускательного канала бледно-розового цвета, однако они могут быть и густыми, слизистыми, с длинными нитями, заметными невооружённым глазом, быстро оседающими на дно сосуда. Поражения добавочных половых желёз при микотических уретритах редки, но баланопоститы встречаются очень часто.
Для кандидозного уретрита характерно образование белесоватого налёта в виде творожистых пятен на слизистой оболочке мочеиспускательного канала. Слизистая оболочка отёчна, резко гиперемирована.
Кандидозный уретрит может осложняться простатитом, эпидидимитом, циститом, особенно при смешанной инфекции, обусловленной грибами и патогенными микроорганизмами.
ДИАГНОСТИКА
Диагностика кандидозного уретрита не представляет затруднений. Candida albicans выявляют как на поражённой коже, так и в отделяемом из мочеиспускательного канала. При прямой микроскопии нативных и окрашенных препаратов обнаруживают большое количество нитей псевдомицелия в густой плотной слизи.
Полученные в России данные об активности флуконазола позволяют продол жить его использование в качестве средства выбора для терапии большинств форм кандидозной инфекции. Поэтому основным препаратом для лечения канд» дозиых поражений мочевыводящих путей и влагалища у женщин считают флук назол в дозе 150 мг однократно или 200 мг в 1-е сутки, затем - 100 мг раз в сут в течение 4 дней.
У женщин в 10-15% наблюдений кандидозный вагнноз сочетается с бактерн ным, тогда необходимо параллельное назначение антибактериальной терапи
При лечении микотических уретритов эффективны местные процедуры ла инстилляции мочеиспускательного канала 1% водным раствором кл<’?Ри?<,пЛ0Тм мирамистина. Для наружного лечения кандидоза кожи головки и крайней полового члена применяют клотримазол в виде 1% крема. В случае сочета з0Л дидозной инфекции с трихомонадной дополнительно рекомендуют метР° оД))ТЬ или другие противотрихомонадные средства. Лечение необходимо пр обоим партнёрам.
НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 527 Трихомонадный уретрит
Трихомонадный уретрит - одно из наиболее часто встречающихся заболеваний, передающихся половым путем. Частота заболевания колеблется от 2 до 90%. этиология
Возбудителя трихомониаза относят к роду трихомонад. объединённых в класс жгутиковых. Из всех видов трихомонад патогенной считают Trichomonas vaginalis Трихомонады имеют грушевидную форму, их длина 10-20 мкм. Размножаются путём продольного деления. На переднем конце клетки расположено единственное ядро и 3-5 свободных жгутиков.
У женщин местом обитания служит влагалище, у мужчин - простата и семенные пузырьки. Мочеиспускательный канал может поражаться у лиц обоего пола.
Обычный путь передачи трихомонад - половой, первичное заражение происходит при половом контакте. Trichomonas vaginalis могут вызывать умеренно выраженную воспалительную реакцию, особенно при наличии большого количества паразитов. Продукты жизнедеятельности этих микроорганизмов оказывают токсическое воздействие на ткани организма хозяина. Выделяемая трнхомонадами гиалуронидаза приводит к значительному разрыхлению тканей и более свободному проникновению в межклеточные пространства токсичных продуктов обмена бактерий.
Трихомонадная инфекция может протекать по типу транзнторного н бессимптомного носительства, которое наблюдается у 20-36% заражённых лиц.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Инкубационный период прн урогенитальном трихомониазе в среднем составляет 10 дней, но иногда сокращается до 2-5 дней или удлиняется до 30-60 дней. Трихомониаз может протекать по типу острого, подострого н хронического воспаления. В начале заболевания на первый план выступают субъективные расстройства - парестезии в области головки полового члена (зуд. жжение, ощущение ползания «мурашек»). Зуд слизистых оболочек при истинном трихомониазе встречается почти постоянно. В первые сутки заболевания у мужчин появляются скудные серые или беловатые водянистые выделения. Иногда возникает гемоспер-мня. Больные предъявляют жалобы на зуд при мочеиспускании и выраженную Дизурию. Без лечения через 3-4 нед острые симптомы стихают, уретрит приобретает торпидное течение. Хронические трихомонадные уретриты по клиническим признакам схожи с хронической гонореей. Периоды вялого течения уретрита чередуются с обострениями, напоминающими острое заболевание. Хронический Уретрит обычно обостряется или осложняется после бурных половых сношений, ^^потребления алкоголем и др.
При трнхомонадных уретритах воспалительный процесс нередко распространя-я из переднего в задний отдел мочеиспускательного канала и простаты.
Осложнении
Осложнения трнхомонадных уретритов протекают подобно осложнениям дру-ная Негоноко«ковых уретритов. Отдельного внимания заслуживают трихомонад-В и ЭРОЗИИ половых органов, которые очень напоминают твёрдый шанкр. ии,уКОТоРых случаях язвы имеют неправильные подрытые мягкие края, гнойный эро3т!*а ®*e и весьма схожи с шанкриформной пиодермией. Чаще встречаются
Тп1.л.С яРК0‘кРасным дном, неправильной формы.
мига •п?м°нады могут стать непосредственной причиной возникновения эпидиди-полп^?Ихомонадные уретриты у большинства больных начинаются и протекают с незначительной и кратковременной температурной реакцией. Острые идимиты чаще возникают у лиц. у которых в отделяемом из мочеиспускатель-
52S КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
больных с эндокринными нарушениями (сахарный диабет) или на фоне длителк проводимой антибактериальной терапии. У больных без эндокринных нарушена микотические уретриты как следствие проводимой терапии антибиотиками во? никают относительно редко. У женщин кандидозные уретриты могут быть еле ствием тотального поражения половых органов грибковой инфекцией, котовую считают одним из самых распространённых микозов у женщин. У мужчин микоти? ческие уретриты носят изолированный характер. Заражение происходит половым путём. Среди возбудителей кандидоза - дрожжеподобные грибы рода СапЩд которых в настоящее время насчитывают более 150 видов. Заболевание в 80-90% случаев вызывают С. albicans, в 1-5% — С. tropicalis, в 10% - С. Grabrata. В отделяемом из мочеиспускательного канала обнаруживают большое количество нитей псевдомицелия в густой плотной слизи. Остальные виды Candida редко вызывают поражение влагалища н вульвы. У женщин с этими заболеваниями, а также у их половых партнёров нередко развивается поражение мочеиспускательного канала, обусловленное Candida или Gardnerella vaginalis.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Кандидозный уретрит обычно начинается подостро, течение его торпидное. Инкубационный период длится в среднем 10-20 дней. Субъективные ощущения не имеют характерных признаков. Иногда появлению выделений предшествуют парестезии в виде лёгкого зуда или жжения. Клинические признаки микотического уретрита - обычно скудные или водянистые выделения нз мочеиспускательного канала бледно-розового цвета, однако они могут быть и густыми, слизистыми, с длинными нитями, заметными невооружённым глазом, быстро оседающими иа дно сосуда. Поражения добавочных половых желёз при микотических уретритах редки, но баланопоститы встречаются очень часто.
Для кандидозного уретрита характерно образование белесоватого налёта в виде творожистых пятен на слизистой оболочке мочеиспускательного канала. Слизистая оболочка отёчна, резко гиперемирована.
Кандидозный уретрит может осложняться простатитом, эпидидимитом, циститом, особенно при смешанной инфекции, обусловленной грибами и патогенными микроорганизмами.
ДИАГНОСТИКА
Диагностика кандидозного уретрита не представляет затруднений. Candida albicans выявляют как на поражённой коже, так и в отделяемом из мочеиспускательного канала. При прямой микроскопии нативных и окрашенных препаратов обнаруживают большое количество нитей псевдомицелия в густой плотной слизи.
Полученные в России данные об активности флуконазола позволяют продолжить его использование в качестве средства выбора для терапии большинства форм кандидозиой инфекции. Поэтому основным препаратом для лечения каиди дозных поражений мочевыводящих путей и влагалища у женщин считают флуко назол в дозе 150 мг однократно или 200 мг в 1-е сутки, затем — 100 мг раз в сутки в течение 4 дней.
У женщин в 10-15% наблюдений кандидозный вагиноз сочетается с бактерналь ным, тогда необходимо параллельное назначение антибактериальной терапин.
При лечении микотических уретритов эффективны местные процедуры в вид инстилляции мочеиспускательного канала 1% водным раствором клотримазол • мирамистина. Для наружного лечения кандидоза кожи головки и крайней пло полового члена применяют клотримазол в виде 1% крема. В случае сочетания дидозной инфекции с трихомонадной дополнительно рекомендуют метронид или другие противотрнхомонадные средства. Лечение необходимо прово обоим партнёрам.
НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 529
дополнительного лечения. После стихания симптомов острого воспаления можно преподать местное лечение - промывание мочеиспускательного канала растворы нитрата серебра 1:1000, этакридина лактата 1:2000. И
Контроль излеченности проводят через 7-10 дней после лечения и затем ещё дважды с интервалом 1 мес.
Лечение рецидивирующих уретритов
Рецидивирующее течение уретритов обусловлено:
• недостаточной диагностикой этиологии заболевания;
• неадекватной антимикробной терапией:
• нарушением больными режима;
• реинфекцией, в случае если половые партнёры не получали соответствующего лечения.
В лечении рецидивирующих уретритов, помимо адекватной этиотропной фармакотерапии, необходимо применять методы стимуляции неспецифической реактивности, иммуномодуляторы, лазеромагнитную терапию и некоторые другие дополнительные методы.
Неинфекционные уретриты
Этиологические факторы неинфекционных (неспецифических) уретритов:
• травма (катетеризация, цистоскопия, прохождение мочевого конкремента);
• аллергия;
• стриктуры мочеиспускательного канала;
• опухоли мочеиспускательного канала;
• обменные нарушения (фосфатурия, уратурия, оксалурия. гиперкальциурия);
• застой в венах таза, полового члена, органах мошонки.
Важную роль в патогенезе заболевания играет снижение иммунореактивных сил организма.
Приводящий к венозному стазу в подслизистом слое мочеиспускательного канала застойный фактор, обусловленный половыми излишествами, недостаточной физической активностью, предрасполагает к развитию неспецифнческого Уретрита. В случае присоединения вторичной инфекции клинические проявления становятся более выраженными, порой они связаны с видом возбудителя.
ОСТРЫЙ ПРОСТАТИТ
Острый простатит — острое воспаление простаты, которое характеризуется РСДелённым симптомокомплексом (боль, гипертермия, дизурия, септическое состояние). Спектр возбудителей острого простатита представлен теми же воз-УДителями, что и при других острых инфекциях мочевых путей. Подавляющее . buff?1CTB0 — анаэробные грамотрицательные бактерии: Escherichia coli состав-10- кол ’ $еггаНа Pseudomonas, Klebsiella Pseudomonas, Proteus Pseudomonas
Неположительные: Enterococcus — 5-10%. Staphilococcus aureus вызы-развитие острого простатита при длительном дренировании мочевого пузыря Л/Рауьным катетером. Другие грамположительные бактерии вызывают разви-чес1гпае0левания на Ф°не снижения показателей иммунитета (длительное септи-Состоян°С)ОЯНИе' СИНДР°М приобретённого иммунодефицита, туберкулёз и другие
К°ДЬ| ПО МКБ-Ю
N41 я 2СТрый простатит.
N41 <» 5₽Угие воспалительные болезни предстательной железы.
• Воспалительная болезнь предстательной железы, неуточиенная.
530 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Острый бактериальный простатит в структуре воспалительных aafinn простаты составляет 5-10%. Заболевание возникает в основном r еваний
возрасте (35-50 лет). Репродуктивном
ПРОФИЛАКТИКА
Профилактика острого простатита включает мероприятия:
• соблюдение личной гигиены;
• соблюдение половой гигиены;
• своевременная санация очагов хронической гнойной инфекции, особенно в группах риска.
Поскольку частота катетеризаций мочевого пузыря в хирургических и терапевтических стационарах составляет 10-30%, а в урологических значительно чаще, профилактика острого простатита особенно актульна.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Острый простатит подразделяют на:
• катаральный;
• фолликулярный;
• паренхиматозный.
Осложнения острого простатита:
• абсцесс простаты;
• парапростатит:
• флебит парапростатического венозного сплетения.
По распространённости процесса различают диффузный и очаговый простатит. Классификация острого простатита относительна, так как нередко в воспалительном процессе представлены все формы одновременно или они являются последовательными этапами развития острого воспаления.
Острый простатит последовательно переходит из катаральной в фолликулярную и далее в паренхиматозную форму. Время развития каждой стадии не имеет строгого временного лимита и зависит от патогенности микроорганизма, состояния организма, сопутствующих патологических процессов.
этиология
К предрасполагающим факторам развития острого пР°?та™” ^колонизации ции. способствующие проникновению бактериальной инфекш тканей простаты: пительных заболе-
• неразборчивые половые связи, наличие хронических восп иИГООфорит ”
ваиий у партнёра (бактериальный вагиноз, хроническим с
др.); пасстройс™*
• внутрипростатический рефлюкс мочи (при функциональнь р сфинктера мочевого пузыря); осложнение хр°‘
• камни простаты (вследствие длительной конгестин или как иического простатита);
• фимоз;
• уретральные катетеры; аиале.
• инструментальные вмешательства на мочеиспускательном ка
Развитию острого воспалительного процесса способствуют: парапр01('
• венозный застой (стаз) органов малого таза вследствие гем рр • тита, ожирения и гиподинамии; поиобре'гёян£>Г°
• сопутствующие заболевания (сахарный диабет, синдром Р иммунодефицита, алкоголизм). птооый РазВ"л...
Особое место занимает острый бактериальный простатит, ко v вает мол** на фоне уросепсиса, характерной клинической картиной которог
НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 531
носное течение с развитием характерных осложнений (абцесс простаты, флегмона малого таза).
Пути проникновения инфекции в простату различные.
Наиболее частые пути проникновения инфекции в простату:
• каналикулярный путь—из заднего отдела мочеиспускательного канала через выводные протоки простаты;
• лимфогенный путь — при остром уретрите, «катетерной уретральной лихорадке»;
• гематогенный путь—при бактериемии.
ПАТОГЕНЕЗ
За морфологическими изменениями в простате можно проследить в ходе типичного острого воспалительного процесса. При катаральном остром простатите размеры простаты увеличиваются за счёт расширения ацинусов и реактивного отёка интерстициальной ткани. Далее воспалительные изменения быстро развиваются в выводных протоках и дольках простаты. Их просвет при этом значительно сужен или обтурирован за счёт отёка всего органа.
В воспалительный процесс непосредственно вовлечены только выводные протоки простатических желёз, которые открываются в заднюю часть мочеиспускательного канала. Воспалительный процесс не распространяется глубже слизистого и подслизистого слоёв. Нарушение сократительной способности выводных протоков и их относительное сужение или полная закупорка приводят к нарушению выделения секрета желёз в заднюю часть мочеиспускательного канала. Отмечают паз секрета простаты, просвет протоков и желёз заполнен слущенным эпителием, лейкоцитами, слизисто-перерождёнными тельцами. В слизистой оболочке и подслизистой оболочке — лейкоцитарная инфильтрация. Расстройство гемодинамики увеличивает отёк органа. Катаральный острый простатит чаще развивается в результате проникновения инфекции из задней части мочеиспускательного канала. Выделение воспалительно-изменённого секрета в заднюю часть мочеиспускательного канала поддерживает задний уретрит.
Фолликулярный простатит — следующая стадия развития острого простатита, хвалительный процесс, распространяясь, поражает простатические железы дельных долек или всей простаты. Застойный секрет желёз в виде гноя выде-wca в мочеиспускательный канал или образует изолированные гнойнички.
лич1е3»СТая ткань инфильтрирована, её клеточные элементы подвергаются раз-ческ степени Деструктивным изменениям. Усиливаются гемо- и лимфодинами-ю ие наРУшения. Прн окклюзии выводных протоков отдельные ацинусы резко нряются. Простата увеличивается.
гд, Р^ход воспалительного процесса на интерстициальную ткань простаты етельствует о паренхиматозном остром простатите. Необходимо отметить, геином” контактном (послепункционном или послеоперационном) и гемато-гзмоси. П^ТИ пРоникновения инфекции паренхиматозная стадия развивается междплЯТельно' Инфекция, поражая интерстиций, легко преодолевает слабые ^ейкопимВЫе ПеРегоРодки. и процесс принимает диффузно-гнойный характер. в°Дит к инфильтрация захватывает стромальные структуры органа, привет жр»дПЛОтнению и отёку органа. Процесс может захватить долю железы или пРи котштйАРенхиматозная стадия развивается сначала как диффузно-очаговая, тарная ииА Ф0РмиРУются отдельные очаги гнойного воспаления. Затем лейкоци-’бсцеод^^Рания и очаги гнойного расплавления сливаются с формированием кием абси Р°СТаты‘ ^а этом Ф°не ткань железы может расплавляться с образова-ты цди простаты. Если воспаление захватывает фиброзную капсулу проста-веского Ружаюи»У*о клетчатку, говорят о парапростатите. Флебит парапростати-нозиого сплетения - серьёзное осложнение острого паренхиматозного
532 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
простатита и может стать причиной сепсиса. Абсцесс железы иногда самопроиз-вольно вскрывается в мочевой пузырь, заднюю часть мочеиспускательного канала прямую кишку, редко в брюшную полость. Его вскрытие в окружающую тазовую клетчатку сопровождается её нагноением. При фолликулярном и паренхиматозном остром простатите, как правило, развивается реактивное воспаление задней части мочеиспускательного канала и шейкн мочевого пузыря, что придаёт клинической картине заболевания дополнительные особенности.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Для острого бактериального простатита характерно острое начало заболевания, которое сопровождается учащённым, затруднённым н болезненным мочеиспусканием малыми порциями, болями в промежности, в области заднего прохода и надлобковой области, чувством давления в прямой кишке, дискомфортом в области половых органов. Присоединяются симптомы общей интоксикации: гипертермия достигает 39 °C и более, возникают тахикардия, тахипноэ, тошнота, озноб, вплоть до развития септического состояния. Присоединение озноба становится очевидным признаком серьёзного заболевания. В течение 20-30 мин озноб проходит, но усиливается общая слабость, потливость, появляется утомляемость.
Интенсивность жалоб и степень клинических проявлений у различных пациентов неоднородна и зависит от формы или стадии острого простатита, а также от анатомо-топографического расположения воспалительного очага в простаты по отношению к мочеиспускательному каналу, шейке мочевого пузыря и прямой кишке. Сахарный диабет, хронический алкоголизм, наркомания могут скрывать истинную тяжесть заболевания, что приводит к недооценке состояния пациента. Жалобы иа боль при остром простатите могут отсутствовать или ограничиваться болезненной дефекацией, чувством давления в прямой кишке, в промежности при положении сидя.
При пальцевом ректальном исследовании простата значительно увеличена, отёчна, резко болезненна, междолевая борозда не дифференцируется, очаги флюктуации указывают на развитие абсцесса простаты. При выраженной пиурии моча мутная, имеет зловонный запах.
Выраженный отек воспаленной простаты и парапростатической клетчатки приводит к сдавлению задней части мочеиспускательного канала, усилению затруднения мочеиспускания, вплоть до развития острой задержки мочеиспускания. В ряде случаев это служит основанием для обращения пациента за ургентной медицинской помощью.
Возможная скудность клинической картины при остром простатите приводит к тому, что заболевание вовремя не диагностируют. Заболевание может проходить под «маской» общих инфекционных заболеваний.
..^,2ЭТ0МУ следует помнить, что любое внезапное повышение температуры У та^илрЫ ПРИ СКУДНОСТИ других клинических проявлений требует пальцевого ре тальиого исследования простаты.
тельно vRpfiu^lbH0M остром простатите простата или не изменена, или незна’’” (Ьолликупяпиг»!?3’ "РИ пальпации отмечают её умеренную болезненность, а Р отдельные пм1гг»А₽0СТатИТе на ФОне её УмеРенного увеличения удаётся прошу' ми дольками v ,°лезиеиные °чаги тугоэластической плотности над воспал напряжена и кппмЛЬНЫХ паРенхиматозным острым простатитом простата Р и равномепияа nJ в?М ПРИ малейшем прикосновении к ней. Плотность е ту
При оаспппгтп->иа^СЦеДИР°Ваиии очагов отмечают размягчение. шие
ткани клиник? неиии воспалительного процесса в простате на окру* ную клетчатку и изменяется. Когда процесс захватывает окоЛ°П^11ают
острый цистит с мочевого пузыря, клинические проявления напо на
Р м учащением мочеиспускания и мучительными позы
НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 533 мочеиспускание (тенезмами). При переходе воспалительного процесса на стенку прямой кишки или параректальную клетчатку проявления заболевания напоминают проктит и парапроктит с болезненной дефекацией, выделением слизи из прямой кишки, резкой болью в промежности, болезненным спазмом анального сфинктера, препятствующим выполнению пальцевого ректального исследования. Это исследование следует выполнять предельно осторожно, во-первых, из-за болезненности и, во-вторых, из-за опасности спровоцировать резкое усиление резорбции воспалительного экссудата и даже непосредственного «прорыва» в кровь микробной флоры и бактериальных токсинов. Последнее может не только усилить общую интоксикацию, но и стать причиной бактериального шока. По этим же причинам категорически запрещён массаж простаты в период её острого воспаления, в том числе и с диагностической целью. В то же время любое пальцевое исследование железы должно быть максимально использовано в целях диагностики, и поэтому, приступая к нему, необходимо заранее подготовить необходимые пробирки для выполнения трёхстаканной пробы, трёхпорционного анализа мочи и её бактериологического исследования.
Осложнения
Частое осложнение острого простатита—острая задержка мочеиспускания или затруднённое мочеиспускание с появлением остаточной мочи 100 мл и более, что требует немедленной деривации мочи. Предпочтение отдают троакарной цистостомии. Устанавливают дренаж диаметром 12-18 СН, длительность дренирования 7-14 дней.
Прогрессирование воспаления может привести к нагноению ткани простаты с образованием абсцесса.
Абсцесс простаты — гнойное расплавление паренхимы простаты с формированием вокруг очага пиогенной капсулы, обычно является следствием или исходом острого простатита. Значительно реже диагностируют идиопатический, первичный абсцесс простаты, возникающий в результате метастазирования гнойной инфекции во время септикопиемии, связанной с другими гнойно-воспалительными заболеваниями. При этом в анамнезе имеются указания на существование гнойного очага (пиодермия, фурункулёз, тонзиллит, гайморит). При осмотре можно обнаружить эти гнойные очаги.
Абсцесс простаты может быть заподозрен при нарастании клинической картины и тяжести состояния больного острым простатитом или при стремительном развитии болезни с ухудшением анализов крови, нарастании признаков интоксикации. Абсцесс простаты, в свою очередь, может осложниться развитием эндоток-снческого шока (падение АД, гипотермия до 35,5 °C, снижение уровня лейкоцитов крови ниже 4,5х10’/л), а также парапростатической флегмоной.
Однако следует учесть и тот факт, что ограничение гнойного очага (формирова-ие абсцесса в простате) может происходить н на фоне субъективного улучшения в состоянии больного.
J™0’ Устанавливают при пальпаторном исследовании простаты через пря-кишку, когда обнаруживают асимметрию увеличенной и болезненной железы, УЧа °тиРование или флюктуацию при надавливании на неё в подозрительном чеом е Редко удаётся прощупать пульсацию тазовых сосудов, передающуюся Талки Расположенную в глубине простаты полость (симптом, называемый рек-оргаИЫМ ПУЛЬСОМ Пойона). Обнаружить гнойную полость в железе позволяет УЗИ пользованием прямокишечного датчика.
часп, ОпеРативн°го лечения абсцесс может самопроизвольно вскрыться в заднюю ипм,.„.мочеиспускательного канала или в мочевой пузырь, что клинически сопро-"Гомги Я ВИДИМЫм самоизлечением. Вскрытие абсцесса в прямую кишку, на ность, в парапростатическую и околопузырную клетчатку сопровожда-
534 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
ется образованием гнойных свищей, флегмон, также требующих оперативного лечения. ,
Выявленный абсцесс простаты экстренно вскрывают, полость абсцесса дренируют. Дренирование абсцесса простаты в настоящее время производят под ультразвуковым наведением трансректальным илн транспериниальным доступом Выбор метода зависит от оснащённости клиники и предпочтений уролога, одиако наилучшнм подходом к абсцессу простаты считается трансперннеальный доступ. Под местной анестезией происходит пункция абсцесса. В полость устанавливается дренаж диаметром 6-8 СН. Длительность дренирования составляет 5-7 дней.
Прн отсутствии УЗИ-наведения вскрытие абсцесса простаты проводят под контролем указательного пальца левой рукн. введённого в прямую кишку, которым нащупывают место наибольшей флюктуации. Больного при этом укладывают на спину с согнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами. Операция проводится под общим нли перндуральным обезболиванием. На 2-3 см кпереди от тадирпрпурдного отверстия справа нли слева от срединного шва промежности соответственно расположению абсцесса в одной нли обеих долях производят пункцию абсцесса длинной иглой со шприцем. После пункции и получения в шприце гноя выполняют послойный разрез по ходу нглы. вскрывают абсцесс, опорожняют его, осуществляют ревизию полости, расширяют ход корнцангом и дренируют дренажной трубкой, как и прн УЗИ-наведении.
Если абсцесс располагается непосредственно у стенки прямой кишки, его можно вскрывать трансректально. Положение больного и обезболивание те же. Под контролем указательного пальца левой руки через прямую кишку пунктируют полость абсцесса. Полностью опорожнять абсцесс не следует, так как это может затруднить его вскрытие. Не извлекая нглы из места пункции, в прямую кишку вводят ректальное зеркало и под контролем зрения вскрывают по игле стенку абсцесса на протяжении 1-2 см. Гной удаляют отсосом. Пальцем проводят ревизию полости абсцесса н дренируют её дренажной трубкой.
В послеоперационном периоде можно назначать наркотические анальгетики для задержки опорожнения кишечника на 4-7 дней.
Вскрытие абсцесса может сопровождаться усилением интоксикации и в редких случаях даже развитием бактериального шока, что требует в послеоперационном периоде проведения массивной антибактериальной терапии и постоянного наблюдения медицинского персонала.
В случаях, когда гнойное воспаление выходит за пределы капсулы простаты, возникает парапростатическая флегмона, она, как правило, развивается в позади пузырном пространстве, образованном спереди стенкой мочевого пузыря, сзади апоневрозом Денонвнлье и сверху брюшиной, по бокам заднепузырное про странство ограничено семенными пузырьками и простатой. Парапростатическая флегмона — относительно редкое осложнение абсцесса простаты. В клинической картине превалируют симптомы общей интоксикации и бактериемии. В зави симости от состояния иммунной системы больного и сопутствующих заболе-_ ± ж” частности Диабета, парапростатическая флегмона может превратить ® таза или в ограниченные гнойные очаги. Гнойное расплав^»и
клетчатки «aln"0™ пР°стРанства легко распространяется на пристено } птомоя npnJrnJ0 вызывая раздражение брюшной стенки с развитием Распространяясь™’ КнизУ гной может распространиться вокруг ложа ПР° аеТ околоппямпкишо П° ВИСцеРальнь|м пространствам таза, гнойник захва парапооктнт с пап1™ клетчаткУ и вскрывается на промежность. Так воз_ оперативное и антийаеКТаЛЬНЫМИ ГН0ЙНЬ|мн свищами. Только своеврем н распространения™бактеРиальное лечение даёт надежду на успех. При этомi пут вання малого таза ₽ простатической флегмоны определяют способы ДР
НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ $35
диагностика
диагноз нередко удаётся установить на основании данных анамнеза и физикального обследования. Лабораторные исследования и данные ультрасонографии, как правило, подтверждают диагноз. При дифференциальной диагностике необходимо обратить внимание на возможные хронические воспаления органов малого таза (хронический простатит, парапроктит, свищи мочеиспускательного канала и мочевого пузыря).
При установлении диагноза острый простатит необходимо указывать и на его осложнения, которые можно разделить на местные и общие. К местным осложнениям относят развитие острой задержки мочеиспускания, абсцесс простаты, флегмону малого таза. К общим — бактериемия, уросепсис, вплоть до бактериотоксического шока. Местные осложнения требуют экстренного оперативного вмешательства. Острый простатит также может привести к развитию острого эпидидимита, орхоэ-пидидимита (см. раздел «Эпидидимит, орхит, орхоэпидидимит* в данной главе).
Лабораторная диагностика
Лабораторная диагностика — важная составляющая в определении тактики лечения. Общий анализ крови выявляет лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг, увеличенную СОЭ, что даёт основание судить о степени воспалительного процесса и гнойно-воспалительной интоксикации. Однократный анализ мочи может ие выявить изменений, но при повторных исследованиях часто удаётся обнаружить пиурию и бактериурию. Особенно важно с этой целью исследовать первую порцию мочи, которая вымывает из задней части мочеиспускательного канала гной или изменённый секрет из открывающихся выводных протоков простатических желёз. Поскольку исследование секрета простаты, полученного после ректального массажа, невозможно, приходится ограничиться четырёхстаканной пробой, ари которой лейкоцитурию и бактериурию выявляют в последних порциях мочи. При бактериологическом исследовании мочи выявляют типичную уропатогенную флору. Результаты бактериологических исследований мочи (антибиотикограмма) позволяют скорректировать антибактериальную терапию. При этом следует также учитывать, что дренаж воспалённых участков простаты может нарушаться " лишь периодически восстанавливаться, и тогда секрет простаты с примесью гноя поступает в заднюю часть мочеиспускательного канала. Повторные бактериологические исследования мочи повышают вероятность получения точной ""формации.
При нарастающей общей интоксикации, гектической температуре с ознобом бедует помнить о возможности развития септического состояния и неоднократ-о выполнять культуральное исследование (посевы) крови, которое позволяет явить возбудителя сепсиса у больного.
читывая большую роль нейтрофилов в ответной реакции организма на вос-ение, в последние годы всё более широкое клиническое применение получают мунологические реакции в изучении их популяции. Эти тесты вместе с другими дийяи°Л0Гическими критериями позволяют клиницистам судить о характере и мике воспалительного процесса, а главное — об опасности перехода воспали-н°го процесса в нагноение и развитие сепсиса.
Инструментальные методы
цноннаСТвЯП*ее вРем" в урологической практике всё большее место занимает пунк-вндеп ®иопсия простаты в диагностике различных заболеваний. Осложнения в нения СТР°Г0 пРостатита составляют 1-2% случаев. Также редко подобные ослож-ДЙ!»? и после ТУР простаты, которые, как правило, возникают на
ЭНПп^ШКИ "“ПРибольничной инфекции в лечебном учреждении.
скопню* етРальные эндоскопические методы исследования (уретроскопия, цисто-
' ПРИ остром простатите противопоказаны.
53В КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Небольшую информацию можно получить при экскреторной урографии с нисходящей цистограммой до и после мочеиспускания. На цистограммах удаётся иногда выявить дефект наполнения по нижиему контуру мочевого пузыря вследствие увеличенной простаты и расширенных семенных пузырьков, на нисходящей уретрограмме -изменения задней части мочеиспускательного канала и семенного бугорка (удлинение простатического отдела мочеиспускательного канала, увеличение дефекта наполнения. обусловленное семенным бугорком). На цистограмме после мочеиспускания можно косвенно определить наличие и количество остаточной мочи.
Благодаря своей распространённости наиболее значимый и доступный метод в диагностике острого простатита—УЗИ. ТРУЗИ простаты более информативно, но имеет те же противопоказания, что и массаж простаты.
При описании данных УЗИ простаты обращают внимание на размеры органа в трёх плоскостях, его объём, эхоструктуру (плотность), расширение венозного спелетеиия. состояние виутрипростатических отделов семенных пузырьков, наличие остаточной мочи в мочевом пузыре. Гнпоэхогенные участки в паренхиме простаты — признак формирующегося абсцесса.
При выявлении остаточной мочи на фойе острого простатита необходимо решать вопрос в пользу экстренной деривации мочи — цистостомии.
ЛЕЧЕНИЕ
Больные с диагнозом острого простатита должны быть госпитализированы предпочтительно в специализированное урологическое отделение.
При неосложнённом остром простатите антибактериальная терапия, как правило, эффективна и проводится ступенчато. При выраженной интоксикации препараты вводятся внутривенно, при нормализации температуры и купировании симптомов острого простатита возможен переход на пероральное применение лекарственных препаратов. Общая длительность фармакотерапии составляет не менее 4 нед.
При повышении температуры тела до 37,5 °C. невысоком лейкоцитозе, отсутствии неблагоприятных факторов (повторное острое воспаление, сахарный диабет, пожилой возраст) лечение проводят 10 дней, фторхинолоны можно назначать амбулаторно.
При остром простатите препаратами выбора считают:
• фторхинолоны (левофлоксацин1, норфлоксации, офлоксацин, пефлоксацин. ципрофлоксацин);
• защищённые полусинтетические пенициллины (ампициллин+сульбактам, амоксициллин+клавулановая кислота);
• цефалоспорины второго-третьего поколений (цефураксим, цефотаксим, цефаклор, цефиксим, цефтибутен), иногда в сочетании с аминглнкозидами.
Альтернативными препараты:
• макролиды (азитромицин, кларитромицин, рокситромицин. эритромицин):
• доксициклин.
Наиболее часто назначают следующие препараты-
• левофлоксацин внутривенно по 500 мг 1 раз в сутки 3-4 дня затем внутрь по 500 мг 1 раз в сутки до 4 нед;
• офлоксацин внутривенно по 400 мг 2 раза в сутки 3-4 дня затем внутрь по 400 мг 2 раза в сутки 4 нед;
• пефлоксацни внутривенно по 400 мг 2 раз в сутки 3-4 дня затем внутрь по 400 мг 2 раз в сутки 4 нед;
• ципрофлоксацин внутривенно по 500 мг 2 раза в сутки 3-4 дня затем внутрь по 500 мг 2 раза в сутки до 4 иед.
1 Флорацид (левофлоксацин. 250 мг № 5 и 500 мг № 5) Пп» , ан-
ального простатита, благодаря широкому спектру действия Парат вы™ра для лечения бакгс| высокому профилю безопасности среди фторхииолоиов ' ЛУЧШСЙ фармакокинетике и сам1 -
НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ $37
Альтернативные препараты при остром простатите назначаются реже:
• азитромицин внутрь по 0,25-0,5 г 1 раз в сутки 4-6 нед:
• доксициклин внутрь по 100 мг 2 раза в сутки 4-6 нед;
• эритромицин внутривенно по 0,5-1,0 г 4 раза в сутки, затем внутрь по 0,5 г 4 раза в сутки, всего 4-6 нед.
При использовании высоких доз препаратов следует одновременно назначать витаминотерапию (аскорбиновая кислота, витамины группы В), следить за достаточным приёмом и выделением жидкости.
В качестве противовоспалительных и уменьшающих боль средств полезны ацетилсалициловая кислота и другие НПВС (пироксикам, диклофенак, последний можно назначить как внутримышечно, внутрь, так и в виде ректальных свечей и других форм). Прн нестерпимых мучительных болях допустимо использование наркотических препаратов с белладонной, в том числе в ректальных свечах.
У больных катаральным и фолликулярным острым простатитом при отсутствии тенденции к прогрессированию воспалительного процесса для ускорения рассасывания воспалительных инфильтратов в железе, стимуляции разрешения воспаления рекомендуют физиопроцедуры, тёплые сидячие ванны, горячие микроклизмы нз отвара ромашки.
Опыт показывает, что недиагностированный или поздно диагностированный острый простатит, как правило, катаральная (реже фолликулярная) форма, успешно поддаётся любому антибактериальному, противовоспалительному лечению, назначенному по другому поводу (при гипердиагностике гриппа, острого респираторного заболевания и др.).
Дальнейшее ведение
Дальнейшая задача врача - добиться длительной ремиссии н предупредить осложнения и возможные рецидивы воспалительного процесса в простате.
ПРОГНОЗ
Прогноз острого простатита при своевременном и адекватном лечении в целом благоприятный, однако добиться абсолютного излечения удаётся не всегда, что связано с образованием очагов «дремлющей» инфекции в простате, к чему предрасполагает сложность её железистого строения. Катаральный острый простатит при целенаправленной терапии может быть полностью вылечен. После излечения фолликулярного простатита, как правило, остаются облитерированные протоки отдельных желёз нли их групп. В них может находиться инфекционный агент и вследствие плохого опорожнения секрета образовываться камни простаты. Эти очаги нарушенной морфологии и микроциркуляции всегда считают местом возможного начала рецидива воспалительного процесса и основой хронического простатита. Паренхиматозный простатит нередко переходит в хроническую форму болезни. Продолжительность временной нетрудоспособности составляет 20-40 дней. Опасность перехода острого простатита в хроническую форму заболевания требует диспансерного наблюдения за этими больными.
ХРОНИЧЕСКИЙ ПРОСТАТИТ
Несмотря на интенсивное развитие медицинской науки и накопленный большой опыт в лечении урологических заболеваний, единого определения такого понятая как хронический простатит не существует. Если с инфекционным (а точнее, бактериальным) простатитом ситуация более-менее ясна, то абактериальный простатит До снх пор является серьёзной урологической проблемой со многими невыясненными вопросами. Возможно, под маской заболевания, называемого хронический простатит, скрывается целый ряд заболеваний и патологических состояний, характеризующихся разнообразными органическими изменениями тканей и функ
538 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
циональными нарушениями деятельности не только простаты, органов мужской половой системы и нижних мочевыводящнх путей, но и других органов и систем в целом. Отсутствие единого определения хронического простатита отрицательно сказывается на эффективности диагностики и лечения этого заболевания.
По определению Национального института здоровья США диагноз хронического простатита предполагает наличие болей (дискомфорта) в области малого таза, промежности и органах мочеполовой системы в течение по крайней мере 3 мес*. При этом дизурия, как и бактериальная флора в секрете простаты, могут отсутствовать.
Основной объективный признак хронического простатита - наличие воспалительного процесса в простате, подтверждённого гистологическим исследованием ткани простаты (полученной в результате пункционной биопсии или оперативного вмешательства), и/или микробиологическим исследованием секрета простаты; или характерные изменения простаты, выявляемые при УЗИ. симптомы нарушения мочеиспускания.
КОДЫ ПО МКБ-10
N41.1 Хронический простатит.
N41.8 Другие воспалительные болезни предстательной железы.
N41.9 Воспалительная болезнь предстательной железы неуточнённая.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Хронический простатит занимает первое место по распространённости среди воспалительных заболеваний органов мужской половой системы и одно из первых мест среди мужских заболеваний в целом. Это самое частое урологическое заболевание у мужчин моложе 50 лет. Средний возраст пациентов, страдающих хроническим воспалительным процессом в простате, - 43 г. К 80 годам до 30% мужчин переносят хронический или острый простатит.
Распространённость хронического простатита в общей популяции составляет 9%. В России хронический простатит по самым приблизительным оценкам в 35% случаев бывает причиной обращения к урологу мужчин трудоспособного возраста. У 7-36% больных он осложнён везикулитом, эпидидимитом, расстройствами мочеиспускания, репродуктивной и половой функций.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Единой классификации хронического простатита не существует до снх пор. Наиболее удобной для использования считают классификацию простатита, предложенную в 1995 г. Национальным институтом здоровья США.
• 1тип — острый бактериальный простатит. ~ ч 10%
• II тип — хронический бактериальный простатит, обнаруживаемый в 5-Ю' случаев.
• III тип — хронический абактериальный простатит (синдром хроническом тазовой боли), диагностируемый в 90% случаев: „ в
❖ ШАтип (воспалительная форма) — с повышением количества лейкоцит
секрете простаты (более 60% от общего числа хронического пРостат-та.цИ.
♦ ™п (невоспалительная форма) — без повышения количества леик
тов в секрете простаты (около 30%). прИ
• IV тип — бессимптомное воспаление простаты, выявляемое случай»' обследовании по поводу других заболеваний по результатам анализа ср простаты или её биопсии (гистологический простатит). Частота этой <р заболевания неизвестна.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ каК
Современная медицинская наука хронический простатит рассматривает^ ( полиэтиологическое заболевание. Возникновение и рецидивироваии г
НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 538 ческого простатита, помимо действия инфекционных факторов, обусловлено нейровегетативными и гемодинамическими нарушениями, которые сопровождаются ослаблением местного и общего иммунитета, аутоиммунными (воздействие эндогенных иммуномодуляторов—цитокинов и лейкотриенов), гормональными, химическими (рефлюкс мочи в простатические протоки) и биохимическими (возможная роль цитратов) процессами, а также аберрациями пептидных факторов роста.
К факторам риска развития хронического простатита относят:
• особенности образа жизни, вызывающие инфицирование органов мочеполовой системы (беспорядочные половые связи без предохранения и соблюдения личной гигиены, наличие воспалительного процесса и/или инфекций мочевых и половых органов у половой партнёрши);
• проведение трансуретральных манипуляций (в том числе ТУР простаты) без профилактической антибактериальной терапии;
• наличие постоянного уретрального катетера:
• хроническое переохлаждение;
• малоподвижный образ жизни;
• нерегулярная половая жизнь.
Среди этиопатогенетических факторов риска хронического простатита важное значение имеют иммунологические нарушения, в частности нарушение равновесия между различными иммунокомпетентными факторами. В первую очередь это относится к цитокинам — низкомолекулярным соединениям полипептидной природы, которые синтезируются лимфоидными и нелимфоидными клетками и оказывают прямое действие на функциональную активность иммунокомпетентных клеток.
Большое значение придают интрапросгатическому рефлюксу мочи как одному из основных факторов развития так называемого химического небактериального простатита.
Развитие функциональной диагностики позволило глубже исследовать деятельность нервной системы и диагностировать нейрогенные расстройства деятельности тазовых органов и простаты. В первую очередь это относится к мышцам тазового Дна и гладкомышечным элементам стенки мочевого пузыря, мочеиспускательного канала и простаты. Нейрогенную дисфункцию мышц тазового дна рассматривают как одну из главных причин возникновения невоспалительной формы хрониче-кого абактериального простатита.
мип*'Р°м хР°нической тазовой болн может быть связан и с формированием офасциальных триггерных точек, располагающихся в местах прикрепления пщ к костям н фасциям таза. Воздействие на эти триггерные точки, находящие-в непосредственной близости от органов мочеполовой системы, вызывает боль, ^^аанрушую в надлобковую область, промежность и другие зоны проекции мах ВЫХ °Рганов- Как правило, точки эти формируются при заболеваниях, трав-и оперативных вмешательствах на органах малого таза.
Киническая картина
ФопгЯ хР°нического простатита характерна триада симптомов: боль или диском-за&лДа^Шения мочеиспускания и сексуальная дисфункция. Основной симптом и бол» 2м ~ б°ли или дискомфорт в области таза, которые продолжаются 3 мес комЛт^?аиболее частая локализация боли — промежность, однако чувство дис-н n„L*’Ta может возникать в надлобковой, паховой областях, заднем проходе поясш/и °бластях таза. на внутренней поверхности бёдер, а также в мошонке и авляетг Но'кРестцовой области. Односторонняя боль в яичке, как правило, не фИчв7*я пРизнаком простатита. Боль во время и после эякуляции наиболее спецн-
ДДа хронического простатита.
540 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Нарушается сексуальная функция, в том числе угнетается либидо и ухудшается качество спонтанных и/или адекватных эрекций, хотя у большинства больных не развивается выраженная ЭД. Хронический простатит - одна из причин преждевременной эякуляции (ПЭ), однако на поздних стадиях заболевания эякуляция может быть замедленной. Возможно изменение («стёртость») эмоциональной окраски оргазма.
Нарушения мочеиспускания чаще проявляются ирритативными симптомами, реже - симптомами ИВО.
При хроническом простатите также могут выявлять количественные и качественные нарушения эякулята, которые редко бывают причиной инфертильности.
Болезнь носит волнообразный характер, периодически усиливаясь и ослабевая. В целом же симптоматика заболевания соответствует стадиям воспалительного процесса.
Для экссудативной стадии характерны боли в мошонке, в паховой и надлобковой областях, учащённое мочеиспускание и неприятные ощущения в конце акта мочеиспускания, ускоренное семяизвержение, боли в конце или после эякуляцнн, усиление и болезненность адекватных эрекций.
В альтернативной стадии пациента могут беспокоить боли (неприятные ощущения) в надлобковой области, реже в мошонке, паховой области и крестце. Мочеиспускание, как правило, не нарушено (или учащено). На фоне ускоренного, безболезненного семяизвержения наблюдается нормальная эрекция.
Пролиферативная стадия воспалительного процесса может проявляться ослаблением интенсивности струи мочи и учащённым мочеиспусканием (при обострениях воспалительного процесса). Семяизвержение в этой стадии не нарушено или несколько замедлено, интенсивность адекватных эрекций нормальная или умеренно снижена.
На стадии рубцовых изменений и склероза простаты пациентов беспокоит тяжесть в надлобковой области, в крестце, учащённое мочеиспускание днём и ночью (тотальная поллакиурия). вялая, прерывающаяся струя мочи и императивные позывы на мочеиспускание. Семяизвержение замедлено (вплоть до отсутствия). адекватные, а иногда и спонтанные эрекции ослаблены. Нередко в этой стадии обращает на себя внимание «стёртость» оргазма.
Безусловно, строгая стадийность воспалительного процесса и соответствие ему клинических симптомов проявляются не всегда и не у всех пациентов, так же как и многообразие симптомов хронического простатита. Чаще наблюдают наличие какого-либо одного, реже двух симптомов, присущих разным группам, например боли в промежности и частые мочеиспускания или императивные позывы с уско рениым семяизвержением.
Влияние хронического простатита на качество жизни, согласно унифицирован ной шкале оценки качества жизни, сопоставимо с влиянием инфаркта миокарда, стенокардии или болезни Крона.
ДИАГНОСТИКА
Клиническее ебследеваиие
Диагностика манифестирующего хронического простатита не трудна и ется на классической триаде симптомов. Учитывая, что нередко заболевание текает бессимптомно, необходимо применение комплекса физикальных, ла _ торных и инструментальных методов, включая определение состояния имму и неврологического статуса. еет
При оценке субъективных проявлений заболевания большое значение _ анкетирование. Разработано много опросников, заполняемых пациентом и ляющих врачу составить представление о частоте и интенсивности бол ' ита стройствах мочеиспускания и сексуальных расстройствах, об отношении п
НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 541 к ЭТИМ клиническим проявлениям хронического простатита, а также оценить состояние психоэмоциональной сферы пациента. Наиболее популярна в настоящее время анкета шкалы симптомов хронического простатита (NIH-CPS). Анкета разработана Национальным институтом здоровья США, она представляет эффективный инструмент выявления симптомов хронического простатита и определения его влияния на качество жизни.
Лабораторная диагностика
Именно лабораторная диагностика позволяет поставить диагноз «хронический простатит» (с тех пор как в 1961 г. Farman и McDonald установили «золотой стандарт» в диагностике воспаления простаты — 10-15 лейкоцитов в поле зрения) и провести дифференциальный диагноз между его бактериальной и небактериальиой формами. Лабораторная диагностика позволяет также выявить возможное инфицирование простаты атипичной, неспецифической бактериальной и грибковой флорой, а также вирусами. Хронический простатит диагностируют, если секрет простаты или 4 проба мочи (3-4-стаканные пробы предложены Meares and Stamey в 1968 г.) содержат бактерии либо более 10 лейкоцитов в поле зрения. Если в секрете простаты отсутствует бактериальный рост при повышенном количестве лейкоцитов, необходимо проводить исследование на хламидии и другие ИППП.
При микроскопическом исследовании отделяемого мочеиспускательного канала определяют количество лейкоцитов, слизи, эпителия, а также трихомонад, гонококков и неспецифической флоры.
При исследовании соскоба слизистой мочеиспускательного канала методом ПЦР определяют наличие микроорганизмов, вызывающих заболевания, передающиеся половым путём.
При микроскопическом исследовании секрета простаты определяют количество лейкоцитов, лецитиновых зёрен, амилоидных телец, телец Труссо-Лаллемана и макрофагов.
Проводят бактериологическое исследование секрета простаты или мочи, полу-чеввой после её массажа. По результатам этих исследований определяют характер заболевания (бактериальный или абактериальный простатит). Простатит может вызвать повышение концентрации ПСА. Забор крови для определения концен-трации ПСА в сыворотке необходимо проводить не ранее чем через 10 дней после пальцевого ректального исследования. Несмотря на этот факт, при концентрации ПСА выше 4,0 нг/мл показано применение дополнительных диагностических методов, в том числе биопсии простаты с целью исключения рака простаты.
важное значение в лабораторной диагностике хронического простатита имеет исследование иммунного статуса (состояния гуморального и клеточного иммунитета) и уровня неспецифических антител (IgA, IgG и IgM) в секрете простаты, ммунологическое исследование помогает определить стадию процесса и контро-ировать эффективность лечения.
Инструментальные мотеды
,|(?УЗИ простаты при хроническом простатите обладает высокой чувствитель-ио низкой специфичностью. Исследование позволяет не только провести Фференциальную диагностику, но и определить форму и стадию заболевания мониторингом в течение всего курса лечения. УЗИ даёт возмож-
А..р_ °Цеиить размеры и объём простаты, эхоструктуру (кисты, конкременты, в пап°л,О'склеРотические изменения в органе, абсцессы, гипоэхогенные участки 0д^иФеРической зоне простаты), размеры, степень расширения, плотность и эхо-УпиЛ^??ь с°лержимого семенных пузырьков.
леиио/ определение профиля уретрального давления, исследование дав-/поток, цистометрия) и миография мышц тазового диа позволяют получить
542 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
дополнительную информацию при подозрении на наличие нейрогенных нарушений мочеиспускания и нарушений функции мышц тазового дна. а также ИВО которая нередко сопровождает хронический простатит.
Рентгенологическое исследование нужно проводить у пациентов с диагностированной ИВО с целью уточнения причины её возникновения и определения тактики дальнейшего лечения.
КТ и МРТ органов малого таза проводят для дифференциальной диагностики с раком простаты, а также при подозрении на невоспалительную форму абакте-риального простатита, когда необходимо исключить патологические изменения позвоночника и органов малого таза.
Дифференциальная диагностика
Установление природы доминирующего патологического процесса в простате особенно важно, так как под «маской» хронического простатита манифестируют различные нарушения трофики, иннервации, сократительной, секреторной и других функций этого органа. Некоторые из них можно отнести к проявлениям абактериального простатита, например его атоническую форму.
Хронический абактериальный простатит также следует дифференцировать:
• с психоневрологическими нарушениями - депрессией, нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря (в том числе с детрузорно-сфинктерной диссинергией), псевдодиссинергией, рефлекторной симпатической дистрофией;
• с воспалительными заболеваниями других органов - интерстициальным циститом, остеитом лонного сочленения;
• с сексуальной дисфункцией;
• с другими причинами дизурии - гипертрофией шейки мочевого пузыря, симптоматической аденомы простаты, стриктурой мочеиспускательного канала и МКБ;
• с заболеваниями прямой кишки.
ЛЕЧЕНИЕ
При лечении простатита, как и любого хронического заболевания, должны соблюдаться принципы последовательности и комплексного подхода. Прежде всего необходимо изменить образ жизни пациента, его мышление и психологию. Устранив влияние многих вредных факторов, таких, как гиподинамия, алкоголь, хроническое переохлаждение и других. Тем самым мы не только останавливаем дальнейшее прогрессирование заболевания, но и способствуем выздоровлению. Это. а также нормализация половой жизни, соблюдение диеты н многое друго® является подготовительным этапом в лечении. Далее следует основной, базовый курс, предполагающий применение различных лекарственных препаратов. Такой ступенчатый подход к лечению заболевания позволяет контролировать его эффек тивность на каждой стадии, внося необходимые изменения, а также бороться с болезнью по тому же принципу, по которому она развивалась, — от предрзспола гающих факторов к производящим.
Показания к госпитализации
Хронический простатит, как правило, не требует госпитализации. В тяж®л^* случаях упорно протекающего хронического простатита комплексная терапия, про ведённая в стационаре, более эффективна, чем лечение в амбулаторных условн
Медикаментеэное лечение
Необходимо одновременное использование нескольких лекарственных пРе” ратов и методов, действующих на разные звенья патогенеза с целью элимн» & инфекционного фактора, нормализации кровообращения в органах малог (в том числе улучшения микроциркуляции в простате), адекватного дренаж
НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 543 статических ацинусов, особенно в периферических зонах, нормализации уровня основных гормонов и иммунных реакций. Исходя из этого можно рекомендовать к применению при хроническом простатите антибактериальные и антихолинео-гические препараты, иммуномодуляторы. НПВС. ангиопротекторы и сосудорасширяющие средства, а также массаж простаты. В последние годы при лечении хронического простатита используются препараты, ранее для этой цели не применявшиеся: <г-адреноблокаторы (теразозин). ингибиторы 5-а-редуктазы (финастерид). ингибиторы цитокинов, иммуносупрессоры (циклоспорин), препараты, влияющие на обмен уратов (аллопуринол) и цитратов.
Основа лечения хронического простатита, обусловленного инфекционными агентами, - антибактериальная терапия, проводимая с учётом чувствительности конкретного возбудителя к тому или иному препарату. Эффективность антибактериальной терапии доказана не для всех типов простатита. При хроническом бактериальном простатите антибактериальная терапия эффективна и приводит к элиминации возбудителя в 90% наблюдений при условии выбора препаратов с учётом чувствительности к ним микроорганизмов, а также свойств самих препаратов. Необходимо правильно выбрать их суточную дозу, кратность приёма и продолжительность лечения. При хроническом абактериальном простатите и воспалительном синдроме хронической тазовой боли (в том случае, когда в результате применения микроскопических, бактериологических и иммунных методов диагностики возбудитель не выявлен) кратким курсом может быть проведена эмпирическая антибактериальная терапия и при её клинической эффективности продолжена. Эффективность эмпирической антимикробной терапии как у больных бактериальным простатитом, так и абактериальным составляет около 40%. Это свидетельствует о невыявляемости бактериальной флоры либо о положительной роли других микробных агентов (хламидий, микоплазм, уреаплазм, грибковой флоры, трихомонад, вирусов) в развитии инфекционного воспалительного процесса, что в настоящее время не подтверждено. Флора, не определяемая при стандартном микроскопическом или бактериологическом исследовании секрета простаты, в некоторых случаях может быть выявлена при гистологическом исследовании биоптатов простаты или другими тонкими методами.
При невоспалительном синдроме хронической тазовой боли и бессимптомном течении хронического простатита необходимость проведения антибактериальной терапии спорна. Длительность антибактериальной терапии должна составлять ие более 2-4 нед, после чего при положительных результатах продолжается до 4-6 нед. При отсутствии эффекта возможна отмена антибиотиков и назначение препаратов других групп (например, а, -адреноблокаторов, растительных экстрактов Serenoa repens}.
Препаратами выбора для эмпирической терапии хронического простатита являются фторхииолоны, поскольку они обладают высокой биодоступностью и хорошо проникают в ткань железы (концентрация некоторых нз них в секрете просты превышает таковую в сыворотке крови). Другим достоинством препаратов группы является активность в отношении большинства грамотрицательиых микроорганизмов. а также хламидий н уреаплазм. Результаты лечения не зависят использования какого-либо конкретного препарата из группы фторхииолонов. При хроническом простатите наиболее часто используют:
• норфлоксацин в дозе 400 мг 2 раза в день в течение 10-14 дней:
• пефлоксацин в дозе 400 мг 2 раза в день 10-14 дней:
'ципрофлоксацин в дозе 250-500 мг 2 раза в день в течение 14-28 дней.
ан_,Еи эффективности фторхииолонов следует назначать комбинированную пни ??ктеРиальную терапию: амоксициллин + клавулаиовая кислота и клиндами-п • Не потеряли своего значения и тетрациклины (доксициклин), особенно при «°зрении на хламидийную инфекцию.
544 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
В последних исследованиях доказано, что кларитромицин хорошо проникает в ткань простаты и эффективен против внутриклеточных возбудителей хронического простатита, включая уреаплазмы н хламидии.
Антибактериальные препараты рекомендуют назначать и с целью профилактики рецидивов бактериальных простатитов.
При возникновении рецидивов может быть назначен прежний курс антибактериальных препаратов в более низких разовых и суточных дозах. Неэффективность антибактериальной терапии, как правило, обусловлена неправильным выбором препарата, его дозировки и кратности либо наличием бактерий, персистирующих в протоках, ацинусах или кальцннатах н покрытых защитной экстрацеллюлярной оболочкой.
Учитывая важную роль в патогенезе хронического абактериального простатита интрапростатического рефлюкса, при сохранении обструктивных н ирритативных симптомов заболевания после проведения антибактериальной терапии (а иногда и вместе с ней) показаны а-адреноблокаторы. Их применение обусловлено тем, что у человека до 50% внутриуретрального давления поддерживается за счёт стимуляции at-адренорецепторов. Сократительная функция простаты также находится под контролем а,-адренорецепторов, которые локализуются преимущественно в стромальных элементах железы. а-Адреноблокаторы снижают повышенное внутриуретральное давление и расслабляют шейку мочевого пузыря н гладкие мышцы простаты, уменьшают тонус детрузора. Положительный эффект наступает в 48-80% случаев независимо от применения конкретного препарата из группы а-адреноблокаторов.
Применяют следующие а-адреноблокаторы:
тамсулозин - по 0.2 мг/сут.
теразозин — по 1 мг/сут с увеличением дозы до 20 мг/сут: альфузозин — по 2.5 мг 1-2 раза в сут.
В конце 90-х годов появились первые научные публикации о применении финастерида при простатодинии. Действие этого препарата основано на подавлении активности фермента 5-а-редуктазы, превращающего тестостерон в его простатическую форму, 5-а-дигидротестостерон, активность которого в клетках простаты в 5 раз и более превышает активность тестостерона. Андрогены играют основную роль в возрастной активизации пролиферации стромального и эпителиального компонентов и других процессов, приводящих к увеличению простаты. Применение финастерида приводит к атрофии стромальной ткани (после 3 мес) и железистой (после 6 мес приёма препарата), причём объём последней в простате уменьшается примерно на 50%. Также снижается эпителиально-стромальное соотношение в транзиторной зоне. Соответственно, угнетается и секреторная функция. Проведённые исследования подтвердили уменьшение выраженности болей и ирритативной симптоматики при хроническом абактериальном простатите и синдроме хронической тазовой боли. Положительный эффект применения финастерида может быть обусловлен уменьшением объёма простаты, сопровождающимся уменьшением выраженности отёка интерстициальной ткани, снижением напряжённости железы и, соответственно, уменьшением давления н её капсулу.
Боли и ирритативная симптоматика являются показанием к назначению НПВ • которые используют как в комплексной терапии, а также и как а-адреноблокатор самостоятельно при неэффективности антибактериальной терапии (диклофен дозе 50-100 мг/сут).
Некоторые исследования демонстрируют эффективность фитотерапии, °®*®* данные сведения не подтверждены мультицентровыми плацебо-контролируе исследованиями.
НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 545
В нашей стране наибольшее распространение получили лекарственные препараты на основе Serenoa repens (пальмы Сабаля). По современным данным, эффективность этих лекарственных средств обеспечивает наличие в их составе фитостеролов, которые обладают комплексным противовоспалительным действием на восполительный процесс в простате. Данное действие Serenoa repens обусловлено способностью экстракта подавлять синтез медиаторов воспаления (простагландинов и лейкотриенов) путем ингибирования фосфолипазы А,, активно участвующей в преобразовании фосфолипидов мембран в арртидоновую кислоту, а также ингибирования циклооксигеназы (ответственной за образование простагландинов) и липоксигеназы (ответственной за образование лейкотриенов). Кроме этого, препараты Serenoa repens обладают выраженным противоотечным действием. Рекомендуемая длительность терапии хронического простатита препаратами на основе экстракта Serenoa repens составляет не менее 3 мес.
Простамол* Уно* — препарат растительного происхождения на основе экстракта плодов пальмы Сабаля (Serenoa repens). Обладает противовоспалительным, аитиэксудативным. антиандрогенным действиями. Антиандрогенный эффект реализуется за счет ингибирования 5-а-редуктазы (I и II типа) и ароматазы, блокирования фиксации дегидротестостерона к цитозольным рецепторам, что препятствует проникновению гормона в ядра клеток тканей простаты и приводит к снижению синтеза дигидротестостерона. Противовоспалительный и антиэксудативный эффекты реализуются за счёт ингибирования ферментов каскада арахидоновой кислоты: фосфолипазы А2, циклооксигеназы и 5-липоксигеназы, что, в свою очередь, приводит к снижению выработки ферментов воспаления (простагландинов и лейкотриенов).
Простамол® Уно* обладает высоким уровнем безопасности: не изменяет уровень АД, не влияет на уровень половых гормонов и ПСА в крови, не изменяет сексуальную функцию.
Показания к применению
Доброкачественная гиперплазия простаты (I и II степени).
В составе комплексной терапии хронического простатита для устранения дизурических симптомов (расстройство мочеиспускания, ночная поллакиу-рия, болевой синдром и др.).
Противопоказания
Индивидуальная непереносимость препарата и его компонентов.
Способ применения и дозы: по 1 капсуле — 1 раз в сут, не разжёвывая, с небольшим количеством жидкости после еды. Рекомендуемый непрерывный кУрс лечения — не менее 3 мес.
При сохранении клинической симптоматики заболевания (боль, дизурия) после Рименения антибиотиков, а-адреноблокаторов и НПВС последующее лечение олжно быть направлено либо на купирование болей, либо на решение проблем с «очеиспусканием. либо на коррекцию обоих вышеперечисленных симптомов.
При болях трициклические антидепрессанты оказывают анальгетическое дей-/°.ие благодаря блокированию H.-рецепторов гистамина и антихолинэстеразному моиСТВИ10’ Чаще других назначаются амитриптилин и имипрамин. Однако при-ять их надо с осторожностью. Побочные эффекты — сонливость, сухость во напк кРа^не Редких случаях для купирования болей могут быть использованы Р этические анальгетики (трамадол и другие препараты).
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Если в клинической картине заболевания преобладает дизурия, перед началом лекарственной терапии следует провести УДИ (УФМ), по возможности - видео-уродинамическое исследование. Дальнейшее лечение назначают в зависимости от полученных результатов. При повышенной чувствительности (гиперактивность шейки мочевого пузыря лечение проводят как при интерстициальном цистите, тл назначают амитриптилин, антигистаминные лекарственные препараты, инстилляции в мочевой пузырь растворов антисептиков. При гиперрефлексии детрузора назначают антихолинэстеразные лекарственные препараты. При гипертонусе наружнего сфинктера мочевого пузыря назначают бензодиазепины (например, диазепам), а при неэффективности лекарственной терапии—физиотерапию (снятие спазма), нейромодуляцию (например, крестцовую стимуляцию).
Основываясь на нейромышечной теории этиопатогенеза хронического абакте-риального простатита можно назначать спазмолитики и миорелаксанты.
В последние годы, основываясь на теории участия цитокинов в развитии хронического воспалительного процесса, рассматривается возможность применения при хроническом простатите ингибиторов цитокинов, таких, как моноклональные антитела к фактору некроза опухоли (инфликсимаб), ингибиторов лейкотриенов (зафирлукасг, относящийся к новому классу НПВС) и ингибиторов фактора некроза опухоли.
Немедикаментозное лечение
В настоящее время большое значение придаётся местному применению физических методов, которые позволяют не превышать среднетерапевтические дозы антибактериальных препаратов за счёт стимуляции микроциркуляциии и, как следствие, повышения кумуляции препаратов в простате.
Наиболее эффективные физические методы лечения хронического простатита:
• трансректальная микроволновая гипертермия;
• физиотерапия (лазеротерапия, грязелечение, фоно- и электрофорез).
В зависимости от характера изменений в ткани простаты, наличия или отсутствия конгестивных и пролиферативных изменений, а также сопутствующей аденомы простаты используют различные температурные режимы микроволновой гипертермии. При температуре 39-40 ’С основными эффектами электромагнитного излучения микроволнового диапазона, помимо вышеназванных, являются антиконгестивное и бактериостатическое действие, а также активация клеточного звена иммунитета. При температуре 40-45 ’С превалируют склерозирующий и нейроанальгезирующий эффекты, причём анальгезирующий эффект обусловлен угнетением чувствительных нервных окончаний.
Низкоэнергетическая магнито-лазерная терапия оказывает на простату Деи стене, близкое к микроволновой гипертермии при 39-40 ’С, т.е. стимулирует микроциркуляцию, обладает антикогестивным действием, способствует куму ляции препаратов в ткани простаты и активации клеточного звена иммУни1т0Т Кроме этого, лазеротерапия обладает биостимулирующим воздействием, метод наиболее эффективен при преобладании конгестивно-инфильтратив изменений в органах половой системы и поэтому применяют для лечения остр и хронического простатовезикулита и эпидидимоорхита. При отсутствии прог~ показаний (камни простаты, аденома) не потеряло своего лечебного знач проведение массажа простаты. С успехом применяют при лечении хрониче простатита санаторно-курортное лечение и рациональную психотерапию.
Оперативное лечение
Несмотря на распространённость и известные трудности диагностики и ле^ ния, хронический простатит не относят к угрожающим жизни забоя Это доказывают случаи длительной и зачастую малоэффективной терап
НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ ДО вращающей процесс лечения в чисто коммерческое предприятие с минимальным риском для жизни больного. Куда более серьёзную опасность представляют его осложнения, которые не только нарушают процесс мочеиспускания и отрицательно влияют на репродуктивную функцию мужчины, но и приводят к серьёзным анатомо-функциональным изменениям ВМП—склерозу простаты и шейки мочевого пузыря.
К сожалению, осложнения эти нередко бывают у пациентов молодого и среднего возраста. Именно поэтому всё более актуально становится применение трансуретральной электрохирургии (как минимально инвазивной операции). При выраженной органической ИВО, обусловленной склерозом шейки мочевого пузыря и склерозом простаты, выполняют трансуретральную инцизию на 5.7 и 12 ч условного циферблата, либо экономную электрорезекцию простаты. В тех случаях, когда исходом хронического простатита бывает склероз простаты с выраженной симптоматикой, которая не поддаётся консервативной терапии, выполняют максимально радикальную трансуретральную электрорезекцию простаты. Трансуретральную электрорезекцию простаты можно применять и при банальных калькулёзных простатитах. Кальцинаты, локализующиеся в центральной и транзиторной зонах нарушают трофику тканей и усиливают конгестию в изолированных группах ацинусов, приводя к развитию болей, которые трудно поддаются консервативному лечению. Электрорезекцию в таких случаях необходимо проводить до возможно более полного удаления кальцинатов. В некоторых клиниках с целью контроля резекции кальцинатов у таких пациентов используют ТРУЗИ.
Ещё одно показание к эндоскопическому оперативному вмешательству—склероз семенного бугорка, сопровождающийся окклюзией семявыбрасывающих и выводных протоков простаты. Такие пациенты, как правило, обращаются к врачу с жалобами сексуального характера: бледность эмоциональной окраски оргазма, вплоть до полного отсутствия ощущений, боли при эякуляции либо отсутствие спермы (анэякуляторный синдром). Нарушение проходимости дренажных путей простаты затрудняет эвакуацию простатического секрета, вызывая его застой в ацинусах и ухудшая тем самым не только секреторную функцию железы (выработку лимонной кислоты, цинка, литических ферментов и других веществ), но и барьерную. В результате уменьшается синтез факторов гуморальной и клеточной защиты, что сказывается на состоянии местного иммунитета. В этих случаях с целью восстановления проходимости семявыносящих путей и простатических протоков в качестве одного из вариантов выполняют резекцию семенного бугорка, инцизию семявыбрасывающих протоков и семенных пузырьков.
Еще одна проблема — диагностика и лечение хронического простатита у пациентов с аденомой простаты, подвергающихся оперативному вмешательству. Течение аденомы простаты осложняется хроническим простатитом различной степени выраженности у 55,5-73% больных. Из всей этой группы пациентов лишь У 18-45% больных хронический простатит диагностируют на догоспитальном этапе при амбулаторных обследованиях, ещё у 10-17% — в стационаре в рамках Рутинного предоперационного обследования. Остальные пациенты оперируют-я’ имея недиагностированный ранее хронический простатит, причём нередко стадии обострения, с выраженными воспалительными изменениями в парен-
и ацинусах, которые становятся операционными находками. Зачастую при ^РансУретральной электрорезекции простаты отмечают выделение содержимого м0»СКРыть,х во время резекции простатических протоков и синусов, которое н вк ИМеть как густую, вязкую консистенцию (при гнойном процессе в простате) выделяться по типу «пасты из тюбика*, так и жидкую—серозно-гнойную. И это ₽и том. что любые трансуретральные эндоскопические манипуляции при обо-Рении хронических воспалительных процессов органов мужской репродуктив-
КЛИНИЧЕСКИЕ рекомендации
ной системы противопоказаны в связи с риском развития в послеоперационном периоде вторичного склероза простаты и шейки мочевого пузыря, а также стоик тур задней части мочеиспускательного канала. Решение этой проблемы осложнено трудностью получения объективных лабораторных и инструментальных данных подтверждающих полную санацию простаты после проведенного лечения. Иначе говоря, недостаточно выявить наличие воспаления простаты в предоперационном периоде, необходимо ещё доказать эффективность следующей за этим антибактериальной и противовоспалительной терапии, что бывает сделать несколько сложнее.
Если обострение хронического воспалительного процесса (гнойные или серозногнойные выделения из простатических синусов) диагностировано в ходе трансуретрального вмешательства, операцию необходимо завершить удалением всей оставшейся железы. Простату при этом удаляют путём электрорезекции с последующей точечной коагуляцией кровоточащих сосудов шариковым электродом и установкой троакарной цистостомы для уменьшения внутрипузырного давления и профилактики резорбции инфицированной мочи в простатические протоки.
ПРОГНОЗ
Излечение хронического простатита, как всякого хронического заболевания, означает достижение бесконечно длительной ремиссии. Критерии излеченности пациентов с хроническим простатитом, предложенные Cumming and Chittenham в 1938 г., по-прежнему сохраняют актуальность. К ним относят полное отсутствие симптомов, нормальный уровень лейкоцитов в секрете простаты, отсутствие клинически значимой концентрации патогенных (и/или условно-патогенных) бактерий при бактериологическом исследовании и в нативном препарате секрета простаты, устранение всех очагов инфекции, нормальный или близкий к нормальному уровень антител.
ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ ФЕРМЕНТНОЙ ТЕРАПИИ (ЛОНГИДАЗА 3000 ME, РЕКТАЛЬНЫЕ СУППОЗИТОРИИ) В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ХРОНИЧЕСКОГО ПРОСТАТИТА
В.П. Авдошин, М.И. Андрюхин, Т.Г. Михайликов
Кафедра урологии и оперативной нефрологии РУДН
Москва, Госпитальная площадь, д. 2, ГКБ № 29
Хроническим простатитом страдают преимущественно в молодом и трудоспособном возрасте, что ухудшает качество жизни пациентов и ухудшает их трудовую активность. Клинические проявления хронического простатита приобретают медицинскую и социальную значимость.
Развитие современной медицинской науки привело к появлению ряда новых принципов н методов лечения хронического простатита. Каждый из методов имеет свои преимущества и недостатки. Использование принципов доказательной медицины при разработке новых методов лечения больных хроническим простатитом представляется оптимальным.
Среди современных методов лечения наиболее эффективными, соглас рекомендациям Национального института здоровья США (National Insti u of the Health - NIH) и в соответствии с критериями доказательной мед ~ цины, считаются антибактериальные средства, о^-адреноблокаторы. не роидные противовоспалительные средства, энзимотерапия, иммунотерап [6]. Требованием доказательной медицины в полной мере соответству только антибактериальные средства (антибиотики группы фторхинолон а,-адреноблокаторы и иестероидные противовоспалительные средства | I-
НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 549
Вопрос о доставке антибактериальных препаратов в очаги фиброза в ткани предстательной железы остаётся открытым. Применение антисклеротической терапии в виде энзимотерапии призвано решить эту проблему. В основе метода энзимотерапии лежит положение о том, что хронический простатит является пролиферативным склеротическим самоподдерживающимся процессом и чаще всего является следствием иммунного воспаления по типу реакции гиперчувствительности замедленного типа (2, 5]. В странах СНГ отчётов о рандомизированных контролируемых испытаниях среди публикаций по применению антисклеротической терапии пока нет. По мнению [2], наиболее универсальным средством воздействия на соединительную ткань является фермент гиалуронидаза, особенно в сочетании с иммуномодулятором полиоксидонием [4], однако препараты на основе гиалуронидазы в лечении патологических состояний соединительной ткани малоэффективны, так как при парентеральном пути введения быстро инактивируются ингибиторами сыворотки крови [4].
Представленный материал содержит результаты применения ферментной терапии в комплексном лечении хронического простатита, основанные на принципах доказательной медицины - исследование слепое, плацебо-контролируемое.
Материалы и методы исследования
В исследовании участвовало 45 больных в возрасте от 21 до 49 лет с установленным диагнозом хронического простатита. Обследуемые случайным образом были разделены на 2 группы, сопоставимые по степени тяжести и прогнозу заболевания. Первую группу, определённую в качестве основной, составили 25 (56%) пациентов, получавших, помимо стандартной терапии, Лонгидазу 3000 ME в виде ректальных свечей. Вторую группу, определённую в качестве контрольной, составили 20 (44%) пациентов, получавших, помимо стандартной терапии, плацебо-препарат в виде ректальных свечей.
Участники исследования - мужчины наиболее трудоспособного, молодого и среднего возраста от 20 до 49 лет; с более чем годовым анамнезом хронического простатита; с явлениями дизурии слабой, средней и высокой степени тяжести; с наличием болевого синдрома в области промежности, нижних отделах живота и наружных половых органов; с чётко выраженными изменениями структуры предстательной железы по данным пальцевого ректального и трансректального ультразвукового исследования, с наличием или без нарушений эректильной функции. Распределение больных по возрасту представлено в таблице 1, по длительности анамнеза хронического простатита - в таблице 2.
Таблица 1. Распределение больных по возрасту
Возраст, лет Основная группа (п = 25) Контрольная труппа (п = 20)
21-30 8(32%) 6(30%)
31-40 В (32%) 7(35%)
41-50 9(36%) 7(35%)
Таблица 2. Распределение больных по длительности анамнеза
Длительность — анамнеза, лет Основная группа (п = 25) Контрольная группа (п-20)
ДоЗ 6 (24%) 5(25%)
От 3 до 5 11 (44%) 6(40%)
От 5 и более В (32%) 7(35%)
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
{распределению больных по интенсивности жалоб указано на диаграмме 1.
Диагностика хронического простатита, оценка тяжести заболевания, динамический контроль и оценка эффективности терапии препаратом Лонгцдаза 3000 ME в виде ректальных свечей проводились по клиническим данным с использованием шкалы системы суммарной оценки симптомов при хроническом простатите (СОС-ХП), шкалы количественной оценки мужской копулятивной функции (МКФ. пальцевого ректального исследования, трансректаль-ногоулмразвукового сканирования предстательной железы, трансректальной допплерографии лабораторных общеклинических и иммунологических пока-ЗателеЙ, а также длительности ремиссии заболевания после окончания курса лечения).
СЙЙ! группы получали стандартную терапию - целенаправленную антибак-териальную терапию препаратами группы фторхииолонов: ципрофлоксацин 9ф$|£ж.2 раза в сутки в течение 10 дней с 1 по 11 день лечения, норфлокса-щц|^-'^Ю.мг? раза в сутки в течение 10 дней с 18 по 25 день лечения; тера-• группы а-адреноблокаторов: курс - препарат тамсулозин
утром। д течение 10 дней с 1 по 11 день лечения. Основная группа ПОМИМО стандартной терапии, препарат Лонгидаза 3000 МБ в виде й ДОчей в количестве 20 на курс: первые 10 свечей через день, вто-- -» - ^Р®3 Дня. Курс лечения составил 49 дней. Контрольная группа
пОлучалд, помимо стандартной терапии, плацебо-препарат в виде ректальных свечей. Курс лечения этой группы также составил 49 дней. В дальнейшем в течение# недель после прекращения лечения проводилось наблюдение боль-Ибеих Больные, согласно протоколу исследования, приходили на лечения, в 1,15,52 день после начала лечения и через 6 нед после его окончания.
^РИ стапйтй^еком анализе полученных результатов использовались стан-^Р®^1® Методики с вычислением средней арифметическго со стандартным ^^®НИЙ<»ДОСтоверность различий в группах вычисляем с использованием
Рмуньтатыи вйуждвяиа
обеих группах отмечалось уменьшение болевого синдро ®й-И'ДИйуричвсхих явлений, исчезали выделения из мочеиспускательного чго^1Яется закономерным действием стандартной терапии. Одна* ,ДОлогичеий1е эффекты в основной группе были достоверно лучше. Бол ЯЙ®* Д^^юдвниибольных на протяжении 6 нед после окончания лечен
НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 551 вышеуказанные жалобы оставались на прежнем уровне или уменьшались в большей степени у больных основной группы, что также отражено в таблице 3. Изменений общего состояния больного, температуры тела, зуда и высыпаний на коже и слизистых, изменения стула не отмечалось.
Таблица 3. Распределение больных по жалобам основной и контрольной группах в динамике
Степень тяжести жалоб больных Основная группа (п = 25) (% в группе) Контрольная группа (п = 20) (% в группе)
До начала лечения После окончания лечения 6 недель после лечения До начала лечения После окончания лечения 6 недель после лечения
Незначительные проявления 3 (12%) 12 (48%) 12 (48%) 2(10%) 2(10%) 1 (5%)
Умеренные проявления 6 (24%) 13 (52%) 13 (52%) 6 (30%) 15 (75%) 15 (75%)
Значительные проявления 16 (64%) 0 0 12 (60%) 3 (15%) 4(20%)
При анализе анкет СОС-ХП отмечалось уменьшение клинического индекса хронического простатита с 27 ± 9 до 13 ± 6 в основной группе в сравнении с уменьшением клинического индекса хронического простатита 25 ± 8 до 19 ± 6 в контрольной. Средние результаты анкетирования по шкале СОС-ХП в основной и контрольной групп в динамике представлены на диаграмме 2
При выполнении пальцевого ректального исследования предстательной Железы в основной группе отмечалось уменьшение размера очагов плотности в тканях предстательной железы и даже нормализация структуры ткани предстательной железы у 3 больных, в то время как в контрольной группе существенного уменьшения плотности не отмечалось, у 1 больного определялось увеличение в размерах очага уплотнения. Эти изменения сохранялись й после йкбнчайия лечения вплоть до 6 нед наблюдения. Данные показатели в динамике представлены на диаграмме 3.
Аналогичные пальцевому ректальному исследованию результаты отмечались и при использовании трансректальяого УЗИ предстательной железы,
Исследование кровотока в предстательной железе представлено в таблице 4.
552 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
ние с^бооз'а ппрлстят1е” ан™склеРотическую терапию, отмечается уменьше-шение скорости пт™ ЛЬНОИ железы. обогащение сосудистого рисунка, повы-
При аналнТим? КР°ВИ В С0СуДЭХ "Резательной железы статистически логгппр Н°Г° S737^3 больных обеих групп обращало внимание ной группе - в спрпир рное^олее выраженное снижение уровней IgE в основ-9'5д° 147,9 <N <13о>- " контрольной -с 157.5 до фагоцитарного индУН1,рованной зимозаном (показатель
„е менее отвавгЛ ИММ)™,ОЙ ™"емы). в основной группе возросла, тем трольной ж ™™„. П”™ЩХ НОРМЫ' с 3'J'V’ Л» 347.5 (N 100-350). в коп-иммуиологического orawИЛаСЬ С 381,1 д0 294,2, Существенных изменений обеих группах Туса В секРете предстательной железы не выявлено в
Выводы
данного клини3че”’когоДисслХКаК ПрелЬ1дущих 16Ь так и во ВРСМЯ проведения
1.ПрепаратЛонгидаза ЗОООМР™’ бЬ'Л°установлено:
носимостью без патитио МЕ’ Ректальнь|е свечи, обладает хорошей пере-и,Ь1и- оез развития побочных эффектов
указанной схем^эЛ^Р^33 Ректальнь|е свечи, применяемый по выше-
го неспецифическо??пр^статата°МПЛСКСНОЙ терапии обострения хроническо-
НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 553
3. Препарат Лонгидаза ЗООО ME, ректальные свечи, применяемый по вышеуказанной схеме, позволят добиться более длительной ремиссии неспецифического простатита. ж
4. Препарат Лонгидаза 3000 ME. ректальные свечи, не вызывает при применении аллергических реакций. к
5. Препарат Лонгидаза 3000 ME. ректальные свечи, оказывает положительное влияние на клинические, иммунологические показатели, на консистенцию предстательной железы, сосудистую микроциркуляцию.
Литература
Doble A.. Walker М.М.. Harris J.R.W. et al. Intraprostatic antibody deposition in chronic abacterial prostatitis,// Br. J. Urol. - 1990. - №65 - P 598-605..
McNaughton Collins M.. Stafford R„ О Leary1 M.. Barry M. How common is prostatitis- , / A national survey ot physician visits.-J. Urol. 1998. №. 149. P. 1012 1034
Nickel J. C.. Olson E., Barabas A. et al. Pathogenesis of chronic bacterial prostatitis in an animal model 7 Br. J. Urol. 1990 - №66 P. 47-54.
А И. Шильман, Б. И. Блюмберг. Ю М Райгородский Иммуномодулятор полиоксидо-ний в комплексном лечении хронического уретрогенного простатита Андрология и генитальная хирургия - 2000. - №3. С 23-25.
Мазо Е.Б. Попов С.В. Хронический бактериальный простатит Врачебное сословие - 2004 - №1-2 - С.18-28.
Д. Ю. Пушкарь. А. В. Зайцев. А С. Сегал Лонгидаза в терапии хронического простатита // Иммунология - 2006 - Том 27. № 2 - С. 119- 121.
EXPIERENCE OF ANTISCLEROTIC THERAPY (LONGIDASA 3000 ME) IN COMPLEX TREATMENT OF CHRONIC PROSTATITIS
V.P Avdoshin. M.I. Andrukhin. T.G. Mikhailikov. S.A. Pulbere
Department of urology and operative nephrology’. RPFU. 29 Municipal Clinical Hospital.
Moscow, Hospitalnaya sq. 2
Chronic prostatitis is wide spread in young and labor ability men. It s clinical manifistations has both medical and social importance. Majority of authors mean antibacterial therapy basic method of the treatment. And while problem of hematoprostatic barrier's overcome is mainly solved, point of introduction of antibacterial medicine into the fibrosal focus is unclear. Antisclerotic treatment by prescrision of hyaluronidase ferment and polyoxidomum immunomodulator conjugate improves the results of treatment in the patients.
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ПОЛИОКСИДОННЯ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ХРОНИЧЕСКОГО ПРОСТАТИТА
А Н. Конопля, М.Н. Шатохин. С.П. Серёгин. С.Г. Шестаков. А.В. Новиков Курский государственный медицинский университет
Резюме. У больных хроническим простатитом (ХП) выявлено снижение в крови содержания Т-лимфоцитов. Т-хелперов, увеличение В-лимфоцитов. снижение фагоцитарной и функциональной активности нейтрофилов, повышение в сыворотке крови и секрете предстательной железы концентрации про-воспалительных цитокинов (ФНО-а. ИЛ-1р. ИЛ-6) при снижении содержания ИЛ-4 и sigA применение полиоксидония в комплексной терапии ХП оказыва-т существенный иммунокорригирующий эффект почти на все исследованные
554 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
иммунологические показатели. Принципиальных различий при применр нии различных форм препарата (инъекции или суппозитории) не выявлено Иммуномодулирующее влияние полиоксидония даёт положительный клинический эффект, так как у 14 пациентов (70%) выявлено значительное клиническое улучшение, у 5 больных (25%) было улучшение состояния, в 1 случае (5%\ заметного клинического эффекта не отмечено. °'
Рост заболеваемости хроническим простатитом (ХП) мужчин наиболее активного возраста в последние десятилетия отмечается во всех странах мира что связано с широким распространением малоподвижного образа жизни влиянием вредных факторов окружающей среды, бесконтрольным применением лекарственных средств, аллергизацией населения и другими факторами [51. Клинико-иммунологический анализ больных ХП позволяет констатировать, что это заболевание является хроническим воспалительным процессом, связанным с изменениями местного и системного иммунитета, как клеточного, так н гуморального звеньев, факторов неспецифической защиты, с нередко формирующимся вторичным иммунодефицитным состоянием [2,7].
Лечеиие ХП представляет значительные трудности в связи с длительным рецидивирующим течением, многообразием этнологических факторов и патогенетических механизмов развития заболевания, вовлечённостью нескольких систем организма - урогенитальной, эндокринной, сосудистой, иммунной. Большинство существующих в настоящее время традиционных методов лечения, даже с включением различных иммуномодулирующнх фармакологических и нефармакологических средств и способов, не обеспечивают необходимого терапевтического эффекта, не способствуя улучшению качества жизни многих пациентов [4,1].
В связи с вышеизложенным целью нашего исследования явилось изучение клинико-иммунологической эффективности использования различных лекарственных форм препарата «Полиоксидоний» в комплексной терапии больных ХП.
Материалы и методы. Клинические наблюдения выполнены на 37 больных ХП от 20 до 50 лет. давность заболевания составляла в среднем 3,2 года. Все больные были разделены на три группы: 1-я (17 больных) получала традиционное лечеиие, включавшее в себя назначение современных антибактериальных препаратов (фторхинолоны, макролиды, аминогликозиды последних поколений), а также массаж предстательной железы, ферментотерапию. витаминотерапию, физиотерапевтическое лечение: больные 2-й и 3-й групп (по 10 пациентов), кроме традиционной терапии, получали полиоксидоиии, соответственно или в виде инъекций (внутримышечно по 6 мг в 5 мл физиологического раствора через день, на курс - 10 инъекций) или суппозиториев (6 мг, по схеме: первые 3 дня ежедневно, затем через день, на курс - 10 суппозиториев). Контрольная группа состояла из 14 здоровых доноров-добровольцев в том же возрасте.
Клинический диагноз устанавливался на основании субъективных (с п?*!0 щью системы суммарной оценки симптомов при ХП) (система СОС-ХП) [ J объективных (ультразвуковое и пальцевое ректальное исследования пред тельной железы) данных заболевания. До и после лечения пациенты заполнi анкету, которая анализировалась врачом. В первую очередь подсчитыва сумма набранных баллов по основным группам вопросов: боли и паре j дизурия и качество жизни. Затем определялся индекс симптоматики (ИС- ) сумма баллов, отражающих боль, дизурию и простаторею. П°слеДниМ У ма иавливался клинический индекс хронического простатита (КИ-ХП) - У ИС-ХП и индекса качества жизни. Этот показатель способен объектив
НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 555 вать и в цифровом выражении представить все многообразие клинических ппо-явлений хронического простатита у конкретного больного в данное
Исследованию подвергались сыворотка крови, лимфоциты периферической крови и секрет предстательной железы, которые получали на 1-3 ест постХ ния в клинику, а также на 5-7 сут после проведённого лечения у
Выделение лимфоцитов из крови проводили на градиенте плотности Фиколл-верографина, их фенотип определяли методом иммуноферментаого анализа с помощью моноклональных антител (ООО «Сорбент», г. Москва) к стоткттоам CD3 (общие Т-лимфоциты). CD22 (В-лимфоциты). CD4 (Т-хелперы) CD8 (цитотоксические клетки) и CD16 (NK-клетки). Учёт результатов осуществлялся иа люминесцентном микроскопе «Люмам» (фирмы ЛОМО, г. Санкт-Петербург).
Фагоцитарную активность нейтрофилов периферической крови оценивали по проценту фагоцитоза (ПФ), фагоцитарному числу (ФЧ) и индексу активности фагоцитоза (ИАФ) [3]. Функциональную активность нейтрофилов определяли по реакции восстановления нитросинего тетразолия (НСТ-спонтанный, НСТ-стимулированный). Кроме того, подсчитывали индекс стимуляции нейтрофилов (ИСН) [8].
Содержание slgA в секрете предстательной железы определяли методом радиальной иммунодиффузии, используя диагностический набор ООО НПЦ «Медицинская иммунология» (г. Москва).
Количественная оценка уровней ФНОа, ИЛ-10, ИЛ-6 и ИЛ-4 в сыворотке крови и секрете предстательной железы проводилась с помощью набора реагентов РгоСоп (ООО "Протеиновый контур", г. Санкт-Петербург) методом твердофазного иммуноферментного анализа.
Математический анализ полученных данных проводили с помощью про-граммы "Microsoft Excel-97" на Pentium-233. Уровень надёжности составил 95%.
Результаты и обсуждение. У больных ХП до лечения основными симптомами были боль над лобком, в паху, промежности, наблюдавшаяся в 100% случаев; дизурические расстройства, беспокоившие 90% пациентов и выражавшиеся в виде учащённого болезненного мочеиспускания; простаторея, которая имела место у 60% больных, а также боль или дискомфорт при завершении полового акта (эякуляции), встречавшиеся у половины пациентов. При пальцевом ректальном исследовании предстательная железа была болезненна, тонус ев снижен, междолевая борозда сглажена. С помощью системы суммарной оценки симптомов при ХП клинические проявления ХП до лечения представлены в таблице 1.
После традиционной терапии болевой синдром сохранился у 75% пациентов, Дизурические расстройства наблюдались у 70% больных, простаторея и ооль или дискомфорт при эякуляции остались в 40% случаев. Качество жизни {Фактически не улучшилось, ИС-ХП и КИ-ХП уменьшились незначительно, тосле лечения с включением инъекций полиоксидония болевой синдром купировался у всех пациентов, дизурические явления, простатоторея и дис-омфорт при эякуляции сохранились лишь у 1 пациента. Качество жизни
Улучшилось (3 балла по сравнению с 8,8 балла до лечения). ИС-ХП и ’ХП значительно уменьшились. При ректальном пальцевом исследов рактеристики предстательной железы улучшились: исчезла болезненность, ми^СИЛСЯ ТОНУС. При использовании суппозиториев Л1® симптомов была сходной, хотя все показатели системы СОС-ХП (кроме лпи Ф были вьпие’ чем в группе больных, получавших инъекции полиокси Д0Ния (таблица 1).
558 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Таблица 1. Клинические проявления у больных хроническим простатитом
Пошатали, баллы Больные ХП до лечения Больные ХП после традиционного лечения Больные ХП после традиционного лечвння+ полноксидоннй (инъекции) Больные ХП после традиционного лечення+ полноксидоннй (суппозитории)
Боль 7.4 6,8 1.5 1.8
Дизурия 7,8 7,2 1,6 2.1
Качество жизм< 8,8 8,5 3 3,6
ИС-ХП 15,8 15,3 4,1 3.9
КИ-ХП 24,6 23,8 7.1 7,5
В целом общий клинический эффект препарата «Полиоксидоний» можно оценить следующим образом: значительное клиническое улучшение отмечалось у 14 пациентов (70%), улучшение состояния наблюдалось у 5 больных (25%), в 1 случае (5%) заметного клинического эффекта не отмечено, что можно объяснить наличием у данного больного калькулёзного ХП, а также длительным сроком заболевания (более 7 лет). В то время как после традиционной терапии значительное клиническое улучшение было отмечено лишь у 8 пациентов (47%), улучшение - у 4 больных (23,5%), эффекта не отмечено у 5 больных
(29,4%).
Клинический эффект препарата коррелировал с улучшением показателей иммунного статуса. У больных ХП на 1-3 сут поступления в клинику выявле-
ны следующие изменения в иммунограмме по сравнению со здоровыми донорами: умеренное повышение лейкоцитов за счет нейтрофилов, лимфоцитов, эозинофилов и моноцитов, уменьшение процентного содержания CD3, CD4, увеличение относительного количества CD22-лимфоцитов, снижение фагоцитарной и функциональной активности нейтрофилов по всем исследованным показателям. В сыворотке крови установлено повышенное содержание ФНОа, ИЛ-10 и ИЛ-6 при сниженном ИЛ-4. В секрете предстательной железы выявлено повышение концентрации провоспалительных цитокинов при сниженном
"Spy »У " ИЛ’4 (таблица 2).
крови пациенгов7^З^^Г)ЯЯгТеРаПИЯ П0Вышает процентное содержание в доноров), СО22-лимАптт.п«, *даже по сРавнению с показателями здоровых количество сЙЗЖ увеличивает (не до уровня здоровых доноров) содержание лейкоцитов и л₽й^а>И этом £нижает СО16-клетки, не влияя на лов после традиционной трпйп^0РМУЛУ' ФагоцитаРная активность нейтрофи-Функциональная активность еи1₽Ип«п°ВЫШ“ЛаСЬ <не Д° УР°®ня доноров), а их провоспалительных цитокиипТо большеи степени снижалась. Концентрация Диционного Лечения о=л! Сыворотке крови больных ХП после тра-содержание ИЛ-4 не изменив Н£Же’ Но на УР°вне здоровых доноров, а стательной железы также Уровень фНОа, ИЛ-6 и slgA в секрете пред-е остался на уровне начала терапии при повышении
концентрации ИЛ-10 и ИЛ-4.
НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ
557
ТЙмицв Ъ Иммунный статус больных хроническим простатитом
, ЛЫМЦШЛИ [ Здоровы» доноры Больные ХП
Кровь
CD3. % 60, ОЙ,7 44,844,Т
CD4, % 42,014,2 15,641,9*
CD8. % 21,612,4 19,042,2
CD22, % 14,011,4 19,241,9*
СОК, % 11,141,2 14,242,5
ФП,% 70,543,9 39,644,2*
ФЧ, абс, 7,140,2 4,340,3*
ИАФ 5,ОЙ,2 1,710,06*
НСТ-сп., % 9,810,9 6,941,1 *
НСТ-ст., % 25,2+2,1 19,341,5*
йен 2,6 40,1 2,810,1
ФНО-, пкг/мл 76,646,2 320,2427,2*
ИЛ-1, пкг/мл 35,144,2 74.2Й.2*
ИЛ-6, пкг/мл 303.0Й1.2 604,4459,9*
ИЛ-4, пкг/мл 97,8410,3 43,9Й,В*
Секрет предстательной железы
ФНО-, пкг/мл 12,В11,7 32,844,5*
ИЛ-1, пкг/мл 6,841,7 13,541,2*
ИЛ-6, пкг/мл 322,0442,7 489,3139,5*
ИЛ-4, пкг/мл 86,747,1 24,043,3*
SlgA 44,916,8 25,214,0*
*Р<0,05.
под влиян^а3°М’ неко,гоРые исследованные показатели иммунного статуса Указателей6*1 тРадиционн°й терапии несколько приближаются к уровню или снижаю 3доР°ВЫх доноров, отдельные остаются на уровне начала лечения что в целом СЯ’а некотоРые оказываются выше уровня показателей доноров, ^ЧУноком СвидетельствУет об отсутствии координации в функционировании Ленного ”"петентнь1х клеток, наличии иммунных расстройств после прове* НокгсррсктоуИЦноииого лечения и требует обязательного применения имму-лечениее*^л,Очения инъекционной формы полиоксидония в традиционное с ТРадицио ,СТановяено, что препарат достоверно улучшает (по сравнению чи°нным лечением) следующие показатели иммунного статуса: нор
558 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
мализуется содержание в крови лейкоцитов, сегментоядерных нейтрофил™ лимфоцитов, моноцитов, процентное содержание CD3-, CD8-, СБ16-клето^ остается практически без изменения содержание CD4- и С022-лимфоцитов: активируется функциональная активность нейтрофилов (НСТ-сп., НСТ-сг ИСН). При этом не обнаружено влияния инъекций полиоксидония, по сравнению с традиционным лечением, на фагоцитарную активность нейтрофилов (ПФ, ФЧ, ИАФ) (таблица 3).
Таблица 3. Показатели системного иммунитета у больных хроническим простатитом после различных схем лечения
Показатели Больные хроническим простатитом
1 группа 2 группа 3 группа
Традиционное лечение Традицией, леченне+ннъекции полиоксидония Традицией, лечение+суппозитории полиоксидония
СОЗ, % 57,014,1 58,815,2 56,514,9
СО4, % 21,112,3 26,011,7’1 29,813,2
CD8, % 30,312,8 17,311,6’1 20,812,0*1
CD22, % 23,112,5 19,813,0 11,812,0*1,2
COW, % 4,710,6 10,011,1*1 11,311,3*1
ФП, % 49,514,1 51,313,9 56,814,6
ФЧ.абс. 5,310,2 5,110,3 4,810,3
ИАФ 2,610,07 2,610,04 2,710,05
НСТ-сп., % 8,810,9 8,410.6*1 13,011,4*1.2
НСТ-ст.,% 15,211,8 28,112,0’1 32,314.1*1
ИСН 2,210,08 3,ЗЮ,04*1 2.510,03*1,2
ФН0-, пкг/мл 161,7113,7 57,6110,7*1 46,618,9*1
ИЛ-1, пкг/мл 53,218,1 45,714,9 28.513,9*1,2
ИЛ-6, пкг/мл 410,2130,7 225.8132,0*1 256,8141,0*1
ИЛ-4, пкг/мл 34,413,4 70,218,6*1 66.417,4*1
* р < 0,05; цифры рядом со звездочкой указывают, по отношению к показателям какой группы эти различия достоверны.
Инъекции полиоксидония в сыворотке снижают (по сравнению с традини онным лечением) уровень ФНОа, нормализуют ИЛ-6, повышают содержание ИЛ-4, не влияя на ИЛ-lp. В секрете предстательной железы н0РмалИ3^мьл содержание провоспалительных цитокинов, повышается (не до уровня нор концентрация ИЛ-4 и slgA (таблицы 3,4).
НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 558
Таблица 4. Показатели местного иммунитета у больных хроническим простатитом после оаэ-личных схем лечения
Показатели Вольные хроническим простатитом
1 группе 2 группа 3 группе
Традиционное лечеиие Традиционное лечение + инъекции полиоксидония Традиционное лечеиие + суппозитории полиоксидония
ФН0-, пкг/мл 27,313,7 13,012,2*1 16,512,9*1
ИЛ-1, пкг/мл 19,212,8 8,012,0*1 8,311,8*1
ИЛ-6, пкг/мл 471,3130,1 Э81.(М0^1 423,5151,5*1,2
ИЛ-4, пкг/мл 33,114,2 60,215,8*1 48,416,0*1,2
SlgA 33,014,2 38,115,8*1 40,5±6,0*1
* р <0,05; цифры рядом со звездочкой указывают, по отношению к показателям какой группы эти различия достоверны.
Принципиальных отличий во влиянии различных форм полиоксидония (инъекции и суппозитории) на показатели иммунного статуса не обнаружено, но следует отметить, что только применение суппозиториев полиоксидония нормализовало содержание в крови эозинофилов, ИЛ-lp, повышало функциональную активность нейтрофилов в НСТ-тесте (спонтанном) по сравнению со здоровыми донорами. В то же время следует отметить, что применение суппозиториев по сравнению с инъекциями нормализует содержание ИЛ-10 и slgA в секрете предстательной железы, снижает концентрацию ФНОа, меньше влияя на содержание ИЛ-6 и ИЛ-4 (таблицы 3,4).
Таким образом, включение в комплексное лечение больных ХП полиоксидония оказалось достаточно эффективным по отношению к большинству исследованных показателей иммунного статуса, проявляя устойчивый клинический эффект.
ЛИТЕРАТУРА
Г/лиева С.А., Салманов М.М. Коррекция нарушений иммунологической реактивности у больных хроническим простатитом // Аллергология и иммунология / Материалы IV съезда иммунологов и аллергологов СНГ. — Москва, 12-14 сентября 2001 г. — М., 2001. - Т. 2, №2. - С. 44.
Гуськов А.Р., Горлина Н.К., Симонова А.В. Хронический бактериальный простатит как проявление вторичного иммунодефицитного состояния // Журн. микробиол., эпидемиолог, и иммунологии. - 1998. - №3. - С.47-51.
Иммунологические методы / Под ред. Г. Фримеля. — М.. 1987. — 472 с.
Клочков В.В., Скогарев Ю.В., Абанин А.В., Филиппова С.И. Наш опыт диагностики и лечения хронических простатитов // Андрология и генитальная хирургия. — 2000.
С. 109-110.
Лопаткин Н.А. Заболевания предстательной железы // Междунар. Мед. журнал. Г.4. №1. - 1998 _ с.96-101.
Лоран О.Б., Сегал А.С. Система суммарной оценки симптомов при хроническом про-статите(сос-ХП)//Урология.-2001.-№5.-G 16-19. v п „ m
Мартеиова А.А., Сотникова Н.Ю.. Семенов А.В.. Паникратов КД. Иммунный ста-’Ус мужчин при простатите смешанного хламидийио-трихомоиадиого генеза с низкой 7лгтВ1|0СТЬю воспалительного процесса // Медицинская иммунология.
~~ Т.2, №2. - С. 178-179. .
Щербаков В.И. Применение НСТ-теста для оценки чувствительности нейтрофилов к эмуляторам // Лаб. дело. - 1989. - №1. - С. 30-33.
560 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
КАМНИ ПРОСТАТЫ
КОД ПО МКБ-10
N42.0. Камни предстательной железы.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Камни простаты классифицируют на первичные (истинные) и вторичные (лож ные), т.е. мигрировавшие в простатический отдел мочеиспускательного канала из почек и мочевого пузыря. В настоящий момент данная классификация практически не используется. Однако рациональное зерно в этой классификации, несомненно, присутствует: если первое состояние хроническое, то ложные камни -ургентные, приводящие к острой задержке мочеиспускания. Если пятьдесят лет назад истинные камни простаты были редки, то в настоящее время ситуация обратная, что является ♦заслугой» современной медицины.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
В норме секреторные отделы простаты выстланы однослойным гладким или цилиндрическим эпителием (в зависимости от стадии секреции). Выводные протоки выстланы многорядным плазматическим эпителием, который в дистальных отделах становится переходным. При обструкции у мужчин (в основном пожилого возраста) можно обнаружить в секреторных отделах простаты конкременты (сферической формы, диаметром до 2,5 мм), состоящие из белков и солей кальция. Причина нарушения пассажа секрета простаты может быть вызвана как развитием узлов аденомы простаты, так и вследствие воспаления простаты. При наличии инфекционного возбудителя конкременты могут стать идеальной защитой для микроорганизма, иногда полностью недоступного для антибактериальных препаратов.
При исследовании состава конкрементов простаты отмечают их индентичность конкрементам мочевого пузыря. Такие конкременты образуются в дистальных отделах простаты (выстланных переходно-клеточным эпителием) вследствие рефлюкса мочи в простату (часто после перенесённых вмешательств — ТУР или инцизии простаты, травмы). Такие камни также часто колонизируются микроорганизмами. покрываются биологической плёнкой и становятся источником хронической инфекции.
ДИАГНОСТИКА
Конкременты простаты хорошо визуализируются при УЗИ, КТ, иногда при обзорной урографии. В сочетании с анамнестическими данными, результатами микроскопического и бактериологического исследования секрета простаты и эякулята, допплеровском картировании органов малого таза, гистологическом исследовании биоптатов можно диагностировать и наличие бактериального вое палительного процесса.
Важно отметить, что объём простаты и уровень ПСА в сыворотке крови не отличим у пациентов с бессимптомными камнями простаты и без них.
ЛЕЧЕНИЕ
ТУР простаты для ликвидации всех конкрементов простаты анатомически невозможна. При ИВО и наличии камней простаты перед ТУР целесобразна адь вантная антибактериальная терапия.
СКЛЕРОЗ ПРОСТАТЫ
Склероз простаты — болезнь, при которой сморщивающаяся паренхима жм®, сдавливает предстательную часть мочеиспускательного канала, суживает i
нЕспЕциФпчЕскиЕеоатАлигЕльныЕалБопЕвлниямочЕпоповыхоЕглнов П1 дачмога пузыря и пузырные отделы мочеточников, сдавливает семявыносящие IpoTOKH. приводит к нарушению акта мочеиспускания, застою м ““. ВМП X ’яю функции почек к нарушению различных фаз копулятивного » КОД ПО МКБ-10
N42.8. Другие уточнённые болезни предстательной железы.
ПРОФИЛАКТИКА
В профилактике склероза простаты решающее значение имеют ранняя диагностика хронического простатита в соответствии с современной классификацией и лечение, адекватное форме (бактериальная, небактериальная) простатита.
Клиническая классификация склероза простаты В.С. Карпенко предусматривает выделение четырёх стадий нарушения пассажа мочи при этом заболевании.
• I стадия - функциональные расстройства мочеиспускания.
• II стадия - функциональные нарушения пассажа мочи по верхним и нижним мочевыводящим путям.
• III стадия - стойкие функциональные расстройства уродинамики и начальных морфологических изменений в мочевых органах и семенных протоках.
• IV стадия — терминальные изменения паренхимы почек, мочеточников, мочевого пузыря и семенных протоков.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Морфологические изменения в простате полиморфны.
В.С. Карпенко и соавт. (1985) разработали гистологическую классификацию склероза простаты.
Патогенетические факторы.
• Склероз простаты с очаговой гиперплазией паренхимы.
• Склероз (фиброз) простаты с атрофией паренхимы.
• Склероз простаты в сочетании с нодозной аденоматозной гиперплазией.
• Склероз (фиброз) простаты с кистозной трансформацией.
• Цирроз простаты:
❖ сочетающийся с инфекционным фолликулярным или паренхиматозным (интерстициальным) простатитом:
< сочетающийся с аллергическим простатитом:
<без простатита: атрофические изменения, дистрофические изменения, врождённые аномалии развития.
этиология
В этиологии склероза простаты основное место отводят хроническому простатиту, хотя некоторые исследователи отмечали этиологическую роль механического воздействия на простату, аномалий развития, аллергических и иммунологических факторов, атеросклероза сосудов, гормональных воздействий. Было сделано заключение, что склероз простаты — самостоятельное полиэтиологическое заболевание.
в этиологии бактериального простатита наиболее частые возбудители (65-80%) - грамотрицательные патогены, в первую очередь Escherichia colt или несколько микроорганизмов. __
Этиология хронического небактериального простатита изучена недостато . Однако считают, что в происхождении хронического бактериального и небак-териального простатита заметную роль играет уретропростатический рефлюкс (рис. 26-32). при стерильной моче способствующий развитию химического воспаления.
562
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Рис. 26-32. Микционная мультиспиральная цистоуретрограмма. Во фронтальной проек ции выявляется уретропростатический реф. люкс (указан стрелкой) у пациента с упорно протекающим хроническим абактерильным простатитом.
ПАТОГЕНЕЗ
Известно, что в патогенезе обоих форм хронического простатита существенное значение имеют нарушения микроциркуляции в простате, выявленные реографи-ческими и эходопплерографическими исследованиями.
Развитие склероза простаты происходит в ходе прогрессирования хронического бактериального и небактериального воспаления, и её рассматривают как конечную стадию хронического простатита.
При естественном течении болезни в склерозирующий процесс могут вовлекаться шейка мочевого пузыря, мочепузырный треугольник, устья мочеточников, семенные пузырьки.
Всё это способствует прогрессированию ИВО, развитию ХПН и расстройств половой функции.
Склероз простаты не считают распространённым заболеванием, хотя истинная частота его изучена недостаточно.
Так. по данным исследователей, у 5% больных хроническим простатитом диагностировали III стадию заболевания (фибросклероз).
У13% пациентов, лечившихся по поводу острой и хронической задержки мочеиспускания, обнаружили склероз простаты.
ДИАГНОСТИКА
Основные клинические проявления склероза простаты — симптомы, характерные для ИВО любой этиологии:
• затруднённое, часто болезненное мочеиспускание, вплоть до странгурии;
• чувство неполного опорожнения мочевого пузыря;
• острая или хроническая задержка мочеиспускания.
Наряду с этим больные жалуются на:
• боли в промежности, над лобком, в паховых областях, прямой кишке;
• расстройства половой функции (снижение либидо, ухудшение эрекции, болез ненный половой акт и оргазм). .
При прогрессировании нарушений оттока мочи развиваются уретерогидронеф роз, хронический пиелонефрит, появляются жажда, сухость во рту, сухость ко ных покровов, т.е. симптомы, характерные для почечной недостаточности. _
Уместно отметить, что общее состояние больных длительное время может удовлетворительным, несмотря на достаточно выраженные изменения по мочевыводящих путей. ь.
Внешний вид пациентов при развитии почечной недостаточности в зна ной степени изменяется и характеризуется бледностью кожных покровов тушным оттенком, пастозностью лица, исхуданием.
НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 563
Почки обычно не пальпируются, при значительном объёме остаточной мочи внизу живота пальпацией определяют шарообразный болезненный мочевой пузырь.
При наличии в анамнезе перенесенного эпидидимита пальпацией определяют увеличенные в размерах умеренно болезненные придатки яичек.
При пальцевом ректальном исследовании диагностируют уменьшенную в размерах плотную, асимметричную, гладкую, без узлов простату.
Массаж склерозированной простаты не сопровождается выделением секрета, что свидетельствует об утрате её функции.
Лабораторная диагностика
Анализы крови и мочи позволяют установить изменения воспалительного характера в почках, мочевыводящих путях и нарушения функций почек, обусловленных склерозом простаты, а также оценить степень выраженности.
Лейкоцитурия, бактериурия - частые симптомы; креатининемия и анемия появляются при развитии и нарастании почечной недостаточности. Для определения выраженности ИВО большое значение имеет УФМ. Максимальная скорость потока мочи снижается до 4-6 мл/с, а длительность акта мочеиспускания у большинства пациентов возрастает.
Большую ценность представляет ТРУЗИ. определяющее объём и эхоструктуру простаты и помогающее дифференцировать склероз простаты от аденомы и рака. Этот метод также даёт возможность определить объём остаточной мочи, выявить утолщение стенки мочевого пузыря и наличие его ложных дивертикулов.
Ультразвуковое сканирование почек и ВМП позволяет установить уретерогид-ронефроз. Общепринятые рентгенологические методы исследования проводят в следующем порядке: обзорная и экскреторная урография (по показаниям: инфузионная, в сочетании с введением диуретиков, отсроченная), нисходящая цисто-уретрография. При отсутствии информации о состоянии простатического отдела мочеиспускательного канала выполняют восходящую уретроцистографию.
Однако ни один из этих рентгенологических методов не даёт представления о размерах и состоянии простаты.
Такие данные могут быть получены при использовании рентгеновской и МРТ (рис. 26-33).
Перечисленные методы лучевой диагностики малоинвазивны, и если с их помощью получена информация о состоянии простатического отдела мочеиспускательного канала, то от восходящей уретроцистографии можно воздержаться. Восходящая контрастная уретроцистография по обоснованным показаниям помогает диагностировать сужение простатического отдела мочеиспускательного кана-
ис. 26-33. Компьютерная томо-рамма. Больной 45 лет. Хронический ростатит III стадии (фибросклероз) значительное количество тканей с нормальной плотностью.
564
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
ла. увеличение в размерах мочевого пузыря, пузырно-мочеточниково-лоханп рефлюксы. Однако этот метод инвазивный, не вполне безопасный (возможн Ь1е витие осложнений инфекционно-воспалительного характера, в том числе о™?’3' пиелонефрита и уросепсиса) и не даёт представлений о состоянии простать! °Г° Вазовезикулография прямого отношения к диагностике склероза простать имеет, но она позволяет оценить степень распространения воспалительного п ** цесса на семенные пузырьки и окружающие ткани, и её результаты могут бь учтены при выборе объёма операции. 7 ЫТь
Показания для этого исследования, по мнению некоторых авторов:
• нарушения эрекции;
• болезненный оргазм;
• боли в глубине полости малого таза, промежности или в прямой кишке.
Было установлено, что патологические изменения семенных пузырьков происходят у 35% пациентов со склерозом простаты.
Радионуклидные исследования можно применить для более полной оценки функционального состояния почек и ВМП.
Уретроцистоскопию проводят на завершающем этапе исследования, так как она может активировать мочевую инфекцию. Этим методом оценивают степень проходимости простатического отдела мочеиспускательного канала, определяют признаки ИВО (трабекулярность стенки мочевого пузыря, ложные дивертикулы), исключают или диагностируют сочетанные заболевания (камни, рак мочевого пузыря).
Таким образом, диагноз склероза простаты может быть установлен на основа
нии:
• жалоб больного на затруднённое, часто болезненное мочеиспускание;
• наличия в анамнезе хронического простатита, операций на простате;
• уменьшения железы в размерах, установленного пальцевым ректальным. ТРУЗИ (включая замедление кровообращения при эходопплерографии). компьютерным рентгеновским или магнитно-резонансным исследованиями;
• диагностики ретенционных изменений в ВМП и нижних мочевыводящих путях.
Дифференциальная диагностика
Дифференциальную диагностику склероза простаты проводят с аденомой, раком, реже — туберкулёзом этого органа. Для аденомы, как и для склероза простаты. характерны ирритативные и обструктивные симптомы. Подобные проявления возможны при раке и туберкулёзе простаты. Однако пальцевое ректальное исследование при аденоме простаты обычно позволяет обнаружить увеличение её при плотноэластической консистенции, при раке — неравномерную плотность и бугристость органа. При подозрении на туберкулёз проводят поиск микобактерии в секрете простаты и эякуляте.
Современные лабораторные и лучевые методы исследования, а при наличии показаний и биопсии простаты позволяют успешно решить дифференциально диагностические задачи.
ЛЕЧЕНИЕ
Консервативное лечение, в том числе медикаментозное, имеет вспомогательное значение, и его, как правило, применяют в предоперационном и послеопераци ном периодах.
Несмотря на мнение отдельных авторов о целесообразности бужировани мочеиспускательного канала, альтернативы оперативному лечению склероза _ Р е статы нет, так как бужирование и катетеризация мочеиспускательного кана только не эффективны, но и способствуют инфицированию мочевых путе стрению пиелонефрита и ухудшению течения болезни.
НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 565 Цель операции - удаление склерозированной простаты и восстанппп™™» — ка мочи в зоне пузырно-уретрального сегмента. восстановление отго-
Показания к оперативному лечению склероза простаты-
. острая и хроническая задержка мочеиспускания, осложнённая увеличением объёма, дивертикулами, камнями мочевого пузыря- увеличением
. нарушения оттока мочи из ВМП. осложнённое пузырно-мочеточниковыми рефлюксами, уретерогидронефрозом. пиелонефритом, латентной и компенсированной почечной недостаточностью*.
. уретровезикулярный рефлюкс, осложнённый эмпиемой семенных пузьгоь-ков. 7 к
Временными противопоказаниями служат:
• острый пиелонефрит;
• интермиттирующая стадия ХПН:
• анемия.
Оперативное лечение склероза простаты противопоказано при:
• терминальной стадии ХПН;
• декомпенсации сопутствующих заболеваний;
• старческом маразме;
• психозе.
В настоящее время для лечения склероза простаты применяют следующие операции:
• ТУР склерозированной простаты;
• простатэктомию по чреспузырной технологии;
• простатовезикулэктомия - при распространении воспалительного процесса на семенные пузырьки;
• аденомопростатэктомию — когда в рубцовую ткань железы включены аденоматозные узлы;
• везикулоэктомию — выполняют при эмпиеме семенных пузырьков;
• простатэктомию с пластикой посттравматической стриктуры мочеиспускательного канала — применяют при рецидивах стриктуры мочеиспускательного канала, когда в связи с уретропростатическими рефлюксами в процесс вовлекается простата.
ТУР при склерозе простаты производят по классической технологии.
С помощью этого пособия одновременно с резекцией склерозированной простаты может быть произведена ТУР рака мочевого пузыря и удаление камней мочевого пузыря. Среди достоинств метода - возможность н эффективность повторной резекции рубцов, образовавшихся в инфравезикальном сегменте.
Техника простатэктомии состоит в следующем. После пальцевой и визуальной ревизии внутреннего отверстия мочеиспускательного канала принимают решение об объёме операции. Если конец указательного пальца едва проходит через суженную шейку мочевого пузыря и заднюю часть мочеиспускательного канала, а металлические инструменты калибров 19-22 свободно преодолевают суженные участки простатического отдела мочеиспускательного канала, это не служит основанием для отказа от простатэктомии.
На заднюю полуокружность внутреннего отверстия мочеиспускательного канала накладывают зажим. Шейку мочевого пузыря подтягивают кверху. Скальпелем производят разрез задней стенки мочеиспускательного канала в зоне соприкосновения простаты с шейкой мочевого пузыря.
мобилизованную ткань простаты захватывают зажимом. Железу со всех сторон Ножницами отсекают от окружающих тканей, избегая повреждения шейки мочевого пузыря. На шейку мочевого пузыря с целью гемостаза накладывают 1-2 “•образных съёмных шва, которые вместе с двумя дренажными трубками выводят по мочеиспускательному каналу наружу. Переднюю стенку мочевого пузыря
5|f КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
и переднюю брюшную стенку зашивают с оставлением дренажа в предт,,. пространстве. По уретральным дренажам постоянно промывают мочевой nv °М Гемостатические швы удаляют через 18-24 ч. промывную систему - через 7р1>’ К интраоперационным осложнениям простатэктомии относят повоежл^ передней стенки прямой кишки (редко). При этом зашивают её повреждён6””® участок и накладывают временную колостому. которую в последующем закпым оперативным путём. Кровотечение иэ зоны операции в объёме более 500 мл бует восполнения кровопотери. В послеоперационный период часто наблюл^6 обострение пиелонефрита и ухудшение течения почечной недостаточности, поэт му применяют антибактериальные препараты в соответствии с видом бактёриаль ного агента и его чувствительностью к антибактериальным препаратам, проводя детоксикационные мероприятия.
Летальность, по данным некоторых исследователей, составляет 2,6%.
Наиболее частые причины смерти больных - острый пиелонефрит, уросепсис двусторонняя пневмония, терминальная почечная недостаточность. Учитывая травматичность простатэктомии, трудности контроля объёма иссекаемой ткани определённый риск повреждения прямой кишки, следует считать, что в современных условиях основной метод оперативного лечения склероза простаты - ТУР склерозированной ткани.
Отдалённые результаты оперативного лечения склероза простаты удовлетворительные: проходимость пузырно-уретрального сегмента с помощью этих операций восстановить удаётся, функция почек частично восстанавливается.
ПРОГНОЗ
Прогноз вполне удовлетворительный, если операцию производят до наступления выраженных стадий ХПН.
СКЛЕРОЗ ШЕЙКИ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ
Склероз шейки мочевого пузыря — развитие соединительнотканного рубцового процесса вследствие воспаления в области шейки мочевого пузыря с частичным вовлечением в процесс стенки органа.
КОД ПО МКБ-10
N32.0. Обтурация шейки мочевого пузыря. Стеноз шейки мочевого пузыря (приобретённый).
ПРОФИЛАКТИКА
Профилактика возникновения склероза шейки мочевого пузыря после чреспу-зырной аденомэктомии включает:
• щадящее вылущивание аденоматозных узлов;
• гемостаз с использованием съёмных лигатур на ложе железы, выводимых по мочеиспускательному каналу;
• сокращение сроков дренирования мочевого пузыря по мочеиспускательному каналу до 2-4 сут (не более 7 сут);
• скорейшее восстановление самостоятельного мочеиспускания.
Всё эти факторы способствуют благоприятному формированию пузырно уретрального сегмента.
Профилактика склероза шейки мочевого пузыря после выполнения ТУР-
• тщательная подготовка больных к операции с использованием антибактер альных препаратов;
• применение инструментов надлежащего диаметра;
• достаточная обработка инструментов гелем; „ g.a.
• минимализация агрессивной коагуляции и контактных манипуляции в ста шейки мочевого пузыря прн операции;
, ограничение возвратно-поступательных движение. «л
области шейки в пользу движений струн и hhctdvmpmtZ6^3 ре3ектоскопа в тубуса. РУ инструментов, находящихся внутри
КЛАССИФИКАЦИЯ
По классификации Н.А. Лопаткина (1999) имп₽па^ ™ «боруктнппого ,араиера
статы. ru
• Локализованные органические осложнения (рнс 26-34)-❖ стриктура задней стенки мочеиспускательного канала-о стриктура или облитерация шейки мочевого пузыря- ’ ❖ предпузырь. к '
• Комбинированные органические осложнения (рис 26-35)-❖ предпузырь и стриктура мочеиспускательного канала-
””W'°r0 "’’"P’-WWnpnKTypa мочеиспуска*
• Ложный ход (осложнение осложнения):
❖ предпузырно-пузырный ложный ход (рис. 26-36);
❖ уретропредпузырный, предпузырно-пузырный ложный ходоуретропузырный ложный ход (минуя предпузырь).
Рис. 26-34. Локализованные органические осложнения: а — короткая стриктура мочеиспускательного канала; б — стриктура шейки мочевого пузыря.
Рис. 26*35. Комбинированные органические осложнения а — «предпузырь» и стриктура мочеиспускательного канала, б — стриктура шейки мочевого пузыря, «предпузырь»
Рис. 26-36. Ложный ход (осложнение осложнения): а—предпузырно-пузырный ложный ход; б — уретропредпузырно-пузырный ложный ход; в — уретропузырный ложный ход, стриктура шейки мочевого пузыря, «предпузырь», стрик-WPa мочеиспускательного канала.
ЗДД КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Основная роль в этиологии принадлежит осложнённому течению послеоп ционного периода после вмешательств (открытых и эндоскопических) по по/3' аденомы простаты. Встречается также идеопатический склероз шейки мочен пузыря, известный литературе как болезнь Мариона, впервые описавшего её 0Г°
Патологическое состояние может протекать как стриктура или полная облит рация шейки мочевого пузыря и характеризуется прогрессированием ИВО вплот до полной задержки мочеиспускания и необходимости дренирования мочевого пузыря (цистостомия). В последнем случае состояние сопровождается социальной дезадаптацией пациента, развитием хронического пиелонефрита, хронического цистита с возможным сморщиванием мочевого пузыря.
Частота развития склероза шейки мочевого пузыря неодинакова после разных оперативных вмешательств. Так, после чрезпузырной аденомэктомии его наблюдают у 1,7-3.9% больных, после ТУР - в 2-10% случаев, после биполярной плазменно-кинетической резекции - у 1,28% больных, после ТУР гольмиевым лазером — в 0.5-3,8% случаев.
ДИАГНОСТИКА
Диагностика склероза шейки мочевого пузыря основана на жалобах больного иа затруднённое мочеиспускание или невозможность опорожнения мочевого пузыря естественным путём, информации о ранее перенесённой операции и осложнённом течении ближайшего послеоперационного периода.
Для определения выраженности и локализации ИВО применяют восходящую контрастную уретрографию. а при сохранённом мочеиспускании - УФМ и уретроскопию.
Полезную информацию позволяет получить трансректальная эходопплерогра-фия.
Дифференциальную диагностику проводят с другими обструктивными осложнениями перенесённых операций: стриктурой мочеиспускательного канала, ложными ходами, «предпузырём», а также склерозом простаты. Общие симптомы для этих состояний - затруднённое мочеиспускание или его полная задержка.
Диагностику осуществляют с помощью лучевых и эндоскопических методов исследования. Так, при склерозе шейки мочевого пузыря на восходящих уретро-граммах определяют свободную проходимость мочеиспускательного канала до шейки мочевого пузыря; при стриктуре мочеиспускательного канала сужение обнаруживают в дистальном отделе мочеиспускательного канала (по отношению к шейке мочевого пузыря). При наличии «предпузыря» на уретрограммах контрастируется дополнительная полость между стенозированной шейкой мочевого пузыря и суженным участком мочеиспускательного канала.
ЛЕЧЕНИЕ
Цель лечения — восстановление проходимости пузырно-уретрального сегмента. Единственный метод лечения — операция; в амбулаторном порядке может быть проведено лишь медикаментозное лечение антибактериальными препаратами для снижения активности инфекционно-воспалительного процесса в органах мочевой системы. При наличии цистостомы обеспечивают своевременную смену дренажа, промывание мочевого пузыря антисептическими растворами.
Эффективный метод лечения склероза шейки мочевого пузыря - тРанСУР тральная электрорезекция рубцовой ткани. Показание к операции — призи ИВО. Если склероз шейки мочевого пузыря сопровождается её стриктурой, операцию выполняют после введения проводника в суженный участок. _
При тотальном замещении просвета шейки мочевого пузыря рубцовой тк под визуальным контролем цистоскопом со стороны шейки мочевого пуз Р
НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 568 мочеиспускательного канала и с помощью ТРУЗИ-контроля (для предупреждения “мы прямой кишки) перфорируют рубцы. Со стороны мочеиЦк^ного Хала проводят струну-проводник, контроль положения которой в проекции шейки мочевого пузыря осуществляют цистоскопом, проведённым через цисго-стому. Затем по кондуктору холодным иожом рассекают рубцовую ткань, после чего производят резекцию рубцов и формирование шейки мочевого пузыря в виде воронки. По окончании операции в мочеиспускательном канале оставляют баллон-катетер, по которому мочевой пузырь дренируют на протяжении 24-48 ч ТУР рубцов при рецидиве склероза шейки мочевого пузыря можно завершить установкой виутрипростатического стента.
7 В послеоперационном периоде для профилактики инфекционно-воспалительных осложнений назначают антибиотики широкого спектра действия, а также НПВС. Предпочтение следует отдавать селективным ингибиторам циклооксигеназы-2.
Несмотря иа принимаемые меры, после операции возможно развитие уретрита, эпидидимита, орхоэпидидимита, возникновение симптомов которых требует немедленного удаления баллон-катетера, смены антибактериальных препаратов и усиления противоинфекционного лечения. При деструктивном эпидидимите иногда выполняют эпидидимэктомию. После выписки из стационара рекомендуют продолжать лечение антибактериальными препаратами под контролем общего анализа мочи, бактериологического исследования и определения чувствительности микрофлоры мочи к антибиотикам. В течение 3-4 нед продолжают приём НПВС. При ослаблении струи мочи показана УФМ, при снижении скорости потока мочи - уретрография и уретроскопия. При развитии рецидива склероза шейки мочевого пузыря выполняют повторную ТУР рубцов, которая обычно даёт хорошие результаты.
ПРОГНОЗ
При склерозе шейки мочевого пузыря и её сужении прогноз вполне удовлетворительный. При облитерации шейки часто возникают рецидивы, иногда — недержание мочи. При полном недержании мочи выполняют имплантацию искусственного сфинктера или слинговые операции с использованием синтетических материалов.
ЭПИДИДИМИТ, ОРХИТ, ОРХОЭПИДИДИМИТ
Эпидидимит (воспаление придатка яичка) проявляется болью и отёком, практически всегда односторонними, развивающимися остро. Нередко в воспалительный процесс вовлекаются яички (орхоэпидидимит). С другой стороны, воспаление из яичка (особенно вирусный орхит) часто распространяется на придаток. Орхит и эпидидимит, в зависимости от скорости развития и клинического течения, классифицируют как острый и хронический.
КОДЫ ПО МКБ-10
N45.0. Орхит, эпидидимит и эпидидимоорхит с абсцессом.
N51.1. Поражения яичка и его придатков при болезнях, классифицированных в других рубриках.
ЭТНОЛОГИЯ
Чаще всего эпидидимит развивается в результате проникновения в придаток гематогенным путём как осложнение инфекционных заболевании ксрипп, ангина, пневмония и др.).
ПАТОГЕНЕЗ
и ?ри ЭпиДНДимите, вызванном возбудителями, передающимися
ИнФекция распространяется из мочеиспускательного канала и мочевого пузыря.
570 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Предполагают, что при неспецифическом гранулематозном орхите хронич*-воспаление вызвано аутоиммунными реакциями. Орхит у детей и паротит^0' орхит имеют гематогенное происхождение. Орхоэпидидимит также наблюл/'1' при некоторых системных инфекциях, таких, как туберкулёз, сифилис, бруц^^ и криптококкоз. ез
Нередко инфекция попадает в придаток яичка по семявыносящему прото вследствие его антиперистальтических сокращений, при воспалительном ппо цессе в мочеиспускательном канале, а также при бужировании последнего ил повреждении его во время инструментального исследования. Такие же условия создаются во время длительного пребывания в мочеиспускательном канале катетера.
Придаток яичка уплотнён, увеличен, по размерам превышает яичко из-за воспалительной инфильтрации и отёка от сдавления кровеносных и лимфатических сосудов, на разрезе тёмно-красного цвета со слизистым или слизисто-гнойиым экссудатом. Канальцы придатка расширены, в них находится слизисто-гнойное содержимое. Семявыносящий проток утолщён, инфильтрирован (деферентит), просвет его сужен и содержит тот же воспалительный экссудат, что и в канальцах придатка. Нередко в воспалительный процесс вовлекаются и оболочки семенного канатика (фуникулнт). Установить этиологию эпидидимита непросто. У 15% пациентов с острым эпидидимитом развивается хроническое воспаление с уплотнением. При поражении яичка хроническое воспаление может привести к его атрофии и нарушению сперматогенеза. Новые данные по частоте встречаемости и распространённости эпидидимита отсутствуют. Острый эпидидимит у молодых мужчин связан с сексуальной активностью и инфекцией у партнёрши.
Самый распространённый тип орхита, паротитный орхит, развивается у 20-30% пациентов в постпубертатном периоде, перенёсших эпидемический паротит. В10% наблюдений воспалению придатка яичка способствует его травма.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
При остром эпидидимите воспаление и отёк начинаются с хвоста придатка и могут распространяться на остальные части придатка и ткань яичка. Семенной канатик отёчный и болезненный. У всех мужчин с эпидидимитом, вызванным передающимися половым путём возбудителями, в анамнезе имеется половой контакт. который мог быть совершён за несколько месяцев до появления симптомов заболевания. При обследовании пациента сразу после получения образца мочн для анализа можно не увидеть признаки уретрита или выделений из мочеиспускательного канала, потому что лейкоциты и бактерии вымываются из мочеиспускательного канала во время мочеиспускания.
Острый эпидидимит начинается внезапно с быстро нарастающего увеличения придатка яичка, резких болей в нём, повышения температуры тела до 38-40 и озноба. Воспаление и отёк распространяются на оболочки яичка и мошонку, в результате чего кожа мошонки растягивается, теряя складки, становится гипере мированной, может появиться реактивная водянка оболочек яичка. Боли ирра диируют в паховую, иногда в поясничную область и крестец, резко усиливаются при движении, вынуждая больных находиться в постели.
Неспецифический эпидидимит по клинической картине заболевания и данн объективного исследования иногда трудно отличить от туберкулёза прида яичка. Увеличение органа, очаговые уплотнения, его бугристость могут наблю при обоих видах эпидидимита. Чёткообразные изменения семявыносящего ПР ка. возникновение гнойных свищей мошонки с одновременным присутствием в того туберкулёзного очага в организме, обнаружение микобактерий ту „РКУ и(1ц моче или гнойном отделяемом нз свищей мошонки при стойкой кислой Р wee мочи свидетельствуют в пользу туберкулёзного характера поражения. Pei
НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 571 значение для дифференциальной диагностики имеет выявление микобактеоий «беркулёза в пунктате придатка или данные биопсии. микобактерии
У При незначительных тянущих болях и субфебрильной температуре появляется уплотнение на ограниченном участке придатка, чаще в области мос?а 3aZS цесс распространяется на весь придаток. При воспалении придатка частоСажается и семявыносящий проток. При пальпации определяют гладкий, плотный проток, который тянется к наружному отверстию пахового канала. Иногда его можно прощупать при ректальном исследовании вблизи простаты. При воспалении семенного протока может развиться фуникулит.
Острый период заболевания продолжается 5-7 дней, по истечении которых уменьшается боль, снижается температура тела, уменьшается отечность мошонки н воспалительного инфильтрата. Однако придаток остаётся увеличенным, плотным и болезненным при пальпации в течение ещё нескольких недель.
ДИАГНОСТИКА
Лабораторная диагностика
Бактериальную этиологию эпидидимита диагностируют при микроскопии окрашенных по Граму мазков из мочеиспускательного канала. Наличие в мазке грамотрицательных диплококков, расположенных внутриклеточно, характерно для инфекции, вызванной N. gonorrhoeae. Обнаружение в мазке только лейкоцитов указывает на негонококковый уретрит. При подозрении на паротитный орхит подтверждением диагноза будет эпидемический паротит в анамнезе и обнаружение специфических IgM в сыворотке крови.
Дифференциальная диагностика
Заболевание необходимо дифференцировать с орхитом, эпидидимитом, нагноившейся кистой семенного канатика, ущемлённой паховой грыжей. Обязательно проведение дифференциальной диагностики между эпидидимитом и перекрутом семенного канатика с использованием всей доступной информации, включая возраст пациента, уретрит в анамнезе, данные клинической оценки и допплеровского исследования сосудов яичка. Приподнятое положение мошонки при перекруте семенного канатика не уменьшает боли, как при эпидидимите, а, наоборот, усиливает (симптом Прена).
Изолированное увеличение яичка возникает при опухолях, а также при бруцеллёзном поражении, при котором очень часто отмечают сопутствующую водянку оболочек яичка.
Иногда дифференциальная диагностика с опухолью возможна только во время операции с использованием метода срочной биопсии и гистологического исследования.
ЛЕЧЕНИЕ
Проведено всего несколько исследований по изучению степени проникновения противомикробных препаратов в ткань яичек и придатка у человека. Из всех исследованных препаратов наиболее подходящие свойства были обнаружены у фторхинолонов, макролидов и цефаллоспоринов. Антибиотик следует выбирать исходя из эмпирического представления о том. что у молодых сексуально активных мужчин причиной заболевания обычно становятся С. trachomatis, а у пожилых мужчин с аденомой простаты или другими нарушениями мочеиспускания чаще ®сего традиционные уропатогены. Исследования, в которых сравнивали резуль-ты микробиологической оценки материала, полученного путём пункции при мазков из мочеиспускательного канала и мочи, показали очень
корреляцию. Таким образом, до начала антибиотикотерапии следует взять мазок “очеиспускательного канала или получить спермограмму для культур
Следования.
572 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Немедикаментозное лечение
Поддерживающая терапия включает постельный режим, приподнятое полп ние яичек и противовоспалительные препараты. Если возбудитель уропатоге то для профилактики рецидивов инфекции следует провести тщательное обсл?*4 ваиие с целью выявления нарушений мочеиспускания. После стихания воспТ' тельного процесса назначают тепло в виде согревающего компресса на мошони, диатермию или УВЧ для рассасывания воспалительного инфильтрата.
Медикаментозное лечение
Препараты выбора - фторхинолоны, благодаря их широкому спектру активности и хорошему проникновению в ткани мочеполовой системы. В качестве альтернативных препаратов могут использовать макролиды.
ПРОГНОЗ
При неспецифическом эпидидимите благоприятный. При рецидивировании заболевания может развиться непроходимость придатка и семявыносящего протока. а при двустороннем поражении — бесплодие.
ВЕЗИКУЛИТ г
БАЛАНОПОСТИТ г
КАВЕРНИТ г
СЛОНОВОСТЬ НАРУЖНЫХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ
Слоновость наружных половых органов — весьма редкое, но тяжёлое соматическое заболевание, характеризующееся стойким хроническим отёком кожи, подкожно-жирового слоя и поверхностной фасции с нарушением лимфатического и венозного оттока. Причина возникновения и механизм развития его, несмотря на опыт, накопленный врачами в течение многих лет, ещё недостаточно изучены.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Классификация лимфостаза наружных половых органов проста (рис. 26-37).
Первичный
Врождённая (простая и семейея болезнь Милроя)
Лимфедема
Идиопатическая
Вторичный
(гипоплазия, гиперплазия лимфатических путей, недостаточность клапанов)
Воспалительного происхождения(рожистое воспаление и другие острые и хронические воспалительные процессы на коже, е подкожно-жировой клетчатке, лимфатических сосудах и
Фибродема смешанная
Невоспалительного происхождения (посттраематические, сдавление лимфатических сосудов, удаление лимфатических узлов)
узлах)
Рис. 26-37. Классификация лимфостаза наружных половых органов.
«сгешвичски «томм» яз
этиология
К врождённой слоновости относят «семейную» наследственную 60nMv
Милроя), которая встречается редко, у членов одной семьи. > Ф 1 '(болезнь
Возникновение слоновости полового члена возможно после обрезания кпайн₽й пЛоти. Из всех причин воспалительною характера первое место за.шмает ™>жи Пое воспаление, которое нередко возникает в нижних отделах живота промеж „ости, наружных половых органах, а также на нижних конечностях. Определенное значение в развитии слоновости наружных половых органов имеет нес'пецифич^ спая инфекция (рис. 26-.38). *
□ Рожистое воспаление
□ Травма, отморожения ожоги
Туберкулёз
От рождения
s Злокачественные новообразования
□ Прочие
Рис. 26-36. Причины заболеваемости наружных половых органов в процентах
ПАТОГЕНЕЗ И КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Слоновость - медленно текущий воспалительно-дистрофический процесс в коже, подкожно-жировом слое, поверхностной фасции, с уплотнением, утолщением и рубцовыми изменениями в них. сопровождающимися недостаточностью лимфатических сосудов. В основе патогенеза слоновости лежат нарушения лимфообращения на различных уровнях лимфатической системы с последующим скоплением белковой жидкости (до 5%) в межуточной ткани, что ведёт к нарушению белкового и водно-солевого обмена в тканях, вызывая их дистрофические изменения с последующим гиалинозом и склерозом.
При слоновости наружных половых органов в патологический процесс, как правило, не вовлечены глубокие лимфатические сосуды, пещеристые тела, мочеиспускательный канал, яички с придатками (рис. 26-39).
25
21 (41.2%)
20 -ГТ—
13 (25 5%)
8
8
10(196%)
Половой член Половой Половой
инижние член
конечности и мошонка
3 (5 9%,
, Я
Мошонка Большие и малые половые губы
ИС' 26*39. Локализация поражения слоновостью наружных половых органов
574 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Рис. 26-40. Слоновость наружных мужских половых органов (no Fhtreau-Roussel)
Рис. 26-41. Слоновость полового члена (no Khanna)
Наружные половые органы при слоновости могут достигать огромных размеров, при которых патологически изменённая мошонка весит несколько десятков килограммов (рис 26-40 26-41).
ДИАГНОСТИКА
Диагностика слоновости наружных половых органов включает осмотр, пальпацию патологически изменённых мягких тканей, пальцевое исследование простаты и регионарных лимфатических узлов, а также специальные методики (определение окружности, объёма половых органов, термометрия кожных покровов, волдырная проба Олдрича, изучение микрофлоры кожи и подкожно-жирового слоя, рентгенография костей и мягких тканей, лимфография, в ряде случаев венография).
Алгоритм диагностики слоновости наружных половых органов (рис. 26-42).
На «мягких» рентгенограммах области таза и поясничного отдела позвоночника изменений костных тканей у больных с врождённой и приобретённой слоновостью не выявляют (рис. 26-43).
Несколько большую информацию в изучении лимфатических сосудов получают при прямой лимфографии — методе непосредственного введения контрастного вещества в предварительно окрашенные лимфатические сосуды (рнс. 26-44).
ЛЕЧЕНИЕ
Консервативное лечение
Консервативное лечение применяют в начальных стадиях болезни, оно направ лено на ликвидацию как основного заболевания, так и его осложнений. которь< возникают у пациентов в запущенных стадиях болезни. Больным слоновостью
^СПЕЦИФИЧЕСКИЕ воспалительные заболевания МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 575
Рис. 26-43. Рентгенограмма наружных половых органов больного. Значительное увеличение мягких тканей полового члена и
мошонки. жные покро-
создают покой, местно применяют теплые”дарами для уменьшения отё вы смазывают различными мазями с жи патологически изменённых тканях.
576 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Оперативное лечение
Из существующих многочисленных методов оперативного лечения слоновости наружных половых органов в настоящее время наиболее правильным признают радикальное удаление патологически изменённых тканей наружных половых органов с последующей кожной пластикой. Перед операцией проводят тщательную подготовку больных.
Показания к оперативному лечению слоновости наружных половых органов:
• врождённое нарушение лимфообращения наружных половых органов;
• стойкий прогрессирующий отёк;
• резкое увеличение размеров и деформация наружных половых органов с хроническим нарушением лимфообращения и многократными рецидивами рожистого воспаления.
Противопоказания к оперативному лечению: гипохромная анемия, раковые заболевания и активная форма туберкулёза лёгких.
Операция должна отвечать следующим требованиям:
• физиологичность и простота;
• радикальное удаление патологически изменённых тканей как профилактика возможного рецидива заболевания;
• достижение наиболее благоприятного функционального и косметического результатов.
Принципы оперативного лечения слоновости наружных половых органов:
• индивидуальный подход к оперативному лечению;
• стремление проводить одномоментную операцию на половом члене и мошонке у больных в молодом возрасте при хорошем общем состоянии организма;
• в остальных случаях, особенно у больных в пожилом возрасте, выполнение операции в два этапа (первый этап - радикальное удаление мошонки, второй этап - удаление патологически изменённых мягких тканей полового члена с последующей кожной аутопластикой):
• проведение всех операций под наркозом.
Этапы операций и результаты показаны на рис. 26-45-26-61.
Раствором бриллиантового зеленого отмечают на мошонке линию предполагаемого кожного разреза. Начиная с передней поверхности основания мошонки производят постепенное иссечение фиброзно-изменённой кожи и подкожножирового слоя на всю глубину до собственных оболочек яичек. Затем для яичек формируют ложа у наружных отверстий паховых каналов, где яички и фиксируют двумя-тремя шёлковыми швами. Эта методика погружения яичек у наружного пахового кольца разработана профессором Н.И. Краковским в 1962 г. Затем про-
Рис. 26-45. Положение больного на спине с приподнятым ногами на подьёмниках во вр операции на мошонке
НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 577
Рис. 26-46. Радикальное иссечение патологически изменённой кожи и подкожно-жирового слоя мошонки до собственных оболочек яичек.
Рис. 26-47. Мошонка полностью удалена.
рщ» 2R АО лч
Дляйиим?8’ ф°РмиРОвание ложа лоавпгп - У наРУ*ного отверстия ° пахового канала.
578 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Рис. 26-51. Общий вид операционного поля
Рис. 26-49. Правое яичко погружено в ложе у наружного отверстия пахового канала.
Рис. 26-50. Формирование «новой» мошонки.
НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 579
Рис. 26-52. Радикальное иссечение кожи, подкожно-жировой клетчатки, поверхностной фасции полового члена.
Рис. 26-53. Снятие расщеплённого свободного лоскута при помощи ручного дерматома.
Рис. 26-54. Общий вид полово-го члена перед пластикой.
580 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Рис. 26-55. Наложение на половой член расщеплённых свободных кожных лоскутов.
Рис. 26-56. Через 1 удаления мошонки.
мес после радикального
Рис. 26-57. Тот же больной через 1.5 мес после частичного иссечения патологически изменении*
мягких тканей полового члена.
НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 581
Рис. 26-58. Вторичная слоновость наружных половых органов 2 степени (до операции).
Рис 26-59. Через 1 мес после операции радикального иссечения патологически изменённых тканей мошонки.
Рис. 26-60. Вторичная слоновость наружных половых органов 2-3 стадии (до операции).
Рис. 26-61. Через 4.5 мес после операции.
ggg КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
изводят тщательный гемостаз. Постепенное иссечение патологически изменённк мягких тканей с одновременным быстрым наложением кровоостанавливающи* зажимов и с последующим прошиванием их предупреждает кровопотерю, в сред* нем кровопотеря составляет 100-150 мл.
Создание мошонки осуществляют мобилизацией кожи с подкожно-жировым слоем, взятых в виде встречных полулунных лоскутов неизменённой кожи у основания мошонки и промежности.
Рану зашивают наглухо с введением через контрапертуры одного или двух активных дренажей для оттока экссудата. Спустя 3-4 нед после первой операции производят второй этап операции - радикальное иссечение патологически изменённых тканей полового члена с последующей аутопластикой расщеплённым кожным лоскутом. С этой целью операцию начинают с иссечения фиброзно-изменённой кожи, подкожно-жирового слоя, поверхностной фасции, крайней плоти полового члена циркулярно от корня до головки, где оставляют внутренний листок крайней плоти шириной не более 3 мм. Расщеплённый свободный кожный лоскут толщиной 0,3-0,5 мм, взятый при помощи дерматома с передней поверхности здорового бедра, временно помещают в стерильный физиологический раствор.
Два расщеплённых свободных кожных лоскута в продольном направлении укладывают на переднюю и заднюю поверхность полового члена. Кожные лоскуты подшивают к коже лобковой области, к остатку внутреннего листка крайней плоти и сшивают между собой отдельными шёлковыми швами. На кожные лоскуты наносят насечки для оттока экссудата.
В дальнейшем проводят динамическое наблюдение. Возможно проведение санаторно-курортного лечения.
Современные методы диагностики и лечения слоновости наружных половых органов показывают, что адекватно проведённые диагностика и лечение - залог получения хороших ближайших и отдалённых результатов.
ОЛЕОГРАНУЛЁМА ПОЛОВОГО ЧЛЕНА
ГАНГРЕНА ФУРНЬЕ
Некротизирующий фасциит половых органов (гангрена Фурнье) - идиопатическая гангрена мошонки, стрептококковая мошоночная гангрена, флегмона промежности и молниеносная гангрена мошонки, гангренозная рожа мошонки, анаэробная флегмона мошонки.
КОД ПО МКБ-10
N49.2. Воспалительные болезни мошонки.
ЭТИОЛОГИЯ
Нет единого мнения об этиологии и патогенезе некротизирующего фасциита половых органов. При исследовании отделяемого из раны обнаруживают золоти стый стафилококк, гемолитический стрептококк в ассоциациях, кишечную пало ку, энтерококк, протей. Исследования культуры, полученной из раны, в тр наблюдений подтверждают анаэробно-аэробные ассоциации. Смешанные КУЛЬТУ ры. содержащие факультативные организмы (Е. coli, Klebsiella. Enterococcus) наряду с анаэробами (Bacteroides, Fusobacterium, Clostridium, Microaerophilic streptococcus ПАТОГЕНЕЗ
В патогенезе заболевания основное значение имеет развивающийся ТРО**^Ю сосудов мошонки и полового члена. Это способствует крайне быстрому Раз® ю множественных тромбофлебитов и. как следствие, отёку клетчатки. РазВ
НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 583 ишемии тканей, тромбозу и бактериальной эмболии. Исход заболевания - некроз половых органов.
Большое внимание уделяют факторам, способствующим возникновению заболевания. К ним относят недавнюю травму промежности, дизурию после полового акта, мочевые свищи, боль при дефекации, ректальное кровотечение, анальные трещины в анамнезе. На возможность кожного источника инфекции указывают острые хронические воспаления мошоики, баланопостит. Повышен риск развития заболевания при септикопиемии, сахарном диабете, интоксикации, кортикостероидной терапии, алкоголизме.
При выставлении диагноза указывают степень поражения, возможные осложнения (сепсис, перитонит).
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Клиническая картина характерна и типична, заболевание развивается стремительно, что не вызывает особых затруднений установления диагноза. Инфекция начинается как целлюлит (воспаление подкожной клетчатки), сначала появляется отёк и гиперемия, далее инфекция распространяется в подлежащие области. Появляется боль, гипертермия, общая интоксикация. Отёк и крепитация мошонки быстро увеличиваются, гиперемия переходит в сливающиеся очаги ишемии тёмно-фиолетового цвета, где развивается обширная гангрена. Возможно вовлечение передней брюшной стенки (при сахарном диабете и ожирении).
ЛЕЧЕНИЕ
Бактериологическое исследование помогает скоррегировать антибактериальную терапию, особенно при развитии осложнений.
Медикамеитозиоо лочоиие
При госпитализации необходимо назначение антибактериальных препаратов широкого спектра действия с момента установки диагноза.
Оперптипиоо лечоиио
Раннее оперативное лечение — иекрэктомия, лампасные разрезы кожи и подлежащих тканей в зоне гангренозного процесса, вскрытие и дренирование абсцессов и флегмон. Применение гепарина и методов экстрокорпаральной дезинтоксикации, гипербарическая оксигенация позволяют ускорить выздоровление.
Повторные оперативные вмешательства проводят через 6-8 мес, для коррекции косметических дефектов, образованных после заживления раны вторичным натяжением, с образованием грубых рубцов.
ПРОГНОЗ
Исход заболевания напрямую зависит от сроков обращения, сопутствующих заболеваний, оснащения клиники. Летальность при заболевании, по данным разных авторов, варьирует от 7 до 42%.
СПИСОК ЛИТЕТАТУРЫ ?
Глава 27
Специфические воспалительные заболевания мочеполовых
органов
27.1. ТУБЕРКУЛЁЗ МОЧЕПОЛОВОЙ СИСТЕМЫ
Проблема внелёгочного туберкулёза всегда оставалась на «вторых ролях». Периодически (весьма нечасто) издавали монографии, посвящённые тому или иному частному вопросу. Однако эта проблема многогранна и до сих пор актуальна, в немалой степени из-за сложности диагностики, обусловленной в первую очередь отсутствием патогномоничных симптомов.
Туберкулёз — смертельно опасный враг, и нужно «знать его в лицо», уметь хорошо и вовремя распознавать это коварное заболевание.
В1960 г. эксперты ВОЗ предполагали полное искоренение туберкулёза в ближайшем будущем, но уже в 1993 г. они были вынуждены провозгласить лозунг «Туберкулёз — глобальная опасность». Вместе с тем, признавая туберкулёз глобальной проблемой и приводя ужасающие факты заболеваемости и смертности (каждые 4 с один человек заболевает туберкулёзом и каждые 10 с — умирает от него; среди женщин в возрасте от 15 до 44 лет туберкулёз служит причиной смерти в 9%, в то время как военные действия уносят жизни женщин лишь в 4%, синдром приобретённого иммунодефицита - в 3% и заболевания сердечно-сосудистой системы — в 3% случаев), ВОЗ считает опасным только туберкулёз лёгких, не уделяя внелёгочным локализациям никакого внимания. Безусловно, туберкулёз органов дыхания более манифестен и опасен для жизни самого пациента и здоровья окружающих. Однако туберкулёз внелёгочных локализаций, во-первых, существенно снижает качество жизни пациента, во-вторых, пусть и в меньшей степени, но контагиозен. В последние годы всё чаще диагностируют полиорганный, генерализованный туберкулёз, который требует особого подхода, отличного от стан дартиого (унифицированного).
78% всех больных туберкулёзом живут в Румынии, стРаН^ Балтии, СНГ и России. Эпидемическая ситуация в Российск Федерации, ещё недавно расцениваемая как «критическая», последние годы стабилизировалась. Эпидемические Дан^аа7\ монографии И.Г. Урсова «Эпидемиология туберкулёза» , дополненные данными статистических отчётов последних лет, пр ставлены на рис. 27-1.
СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ
58В
Рк. В-1. Динамика заболеваемости туберкулёзом в Российской Федерации.
Резкий спад заболеваемости был обусловлен введением обязательной вакцинации против туберкулёза детей на 5-7-й день жизни, а также созданием основных противотуберкулёзных препаратов (изониазид, рифампицин, пиразинамид, про-тиоиамид, аминосалициловая кислота, этамбутол, стрептомицин).
Заболеваемость туберкулёзом органов дыхания и внелёгочных локализаций существенно различается (рис. 27-2).
Туберкулёз мочеполовой системы занимает второе место в общей структуре заболеваемости после поражения органов дыхания и является наиболее часто встречающейся формой внелёгочного туберкулёза. В разных странах отмечают примерно одинаковое соотношение: в США в 1999 г. 1460 человек заболели туберкулёзом, из них у 17 (1,2%) был диагностирован уротуберкулёз (Geng Е. и др., 2002). В 2006 г. в Сибири и на Дальнем Востоке среди 34 637 заболевших туберкулёзом изолированное поражение мочеполовой системы обнаружено у 313 (0,9%), хотя генерализованные формы встречались во много раз чаще.
Структура заболеваемости внелёгочными формами туберкулёза в Российской Федерации в целом и в зоне эпидемии туберкулёза (Сибирский и Дальневосточный
[Общаязаболеваемость ВабопавммоскИК]
Соотношение динамики заболеваемости туберкулёзом: общей и внелёгочных
586
Рис. 27-3. Удельный вес внелёгочного туберкулёза в Российской Федерации.
федеральные округа) идентична. Ведущие локализации: туберкулёз мочеполовой системы, костей и суставов, периферических лимфатических узлов (рис. 27-3).
Несмотря на стабилизацию эпидемической ситуации по туберкулёзу в Российской Федерации в целом, уровень заболеваемости остаётся высоким, а в трёх федеральных округах (Сибирь, Урал и Дальний Восток) даже превышает эпидемический порог. Вместе с тем заболеваемость изолированными формами внелёгочного туберкулёза относительно невысока, а удельный вес экстрапульмонарных форм неуклонно падает. Это можно объяснить накоплением большого числа (до 45%) неучтённых пациентов с виелёгочным туберкулёзом, ассоциированным с поражением органов дыхания, а также низким уровнем диагностики внелёгочного туберкулёза.
КЛАССИФИКАЦИЯ, КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА ТУБЕРКУЛЁЗА МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ
Дифференциальная диагностика туберкулёза мочевыводящих путей необычайно сложна в первую очередь в силу отсутствия патогномоничных симптомов и характерной рентгенологической картины. Современная фтизиоурология располагает всем необходимым для полного излечения больного туберкулёзом мочеполовой системы при условии раннего его обнаружения. Основная проблема состоит даже не в дифференциальной диагностике заболевания, а в отборе пациентов, подозрительных на уротуберкулёз, так как порой никаких предпосылок к этому нет. Уротуберкулёз может протекать бессимптомно, латентно, хронически н остро, под маской любого урологического заболевания. Особенно трудна диагностика при сочетании нефротуберкулёза с хроническим неспецифическим пиелонефритом (вероятность - 75%), МКБ (до 20% наблюдений), аномалией развития почек (до 20% случаев), раком почки.
Верификацию диагноза осуществляют с помощью бактериологического, пато морфологического исследования н на основании клинико-лабораторных, рент нологических и анамнестических данных (включая проведение провокацнонн проб и тест-терапии).
КЛАССИФИКАЦИЯ
Классификация туберкулёза мочевой системы включает следующие клиниче ские формы:
• туберкулёз паренхимы почек (I стадия, недеструктивная форма);
• туберкулёзный папиллит (П стадия, ограниченно-деструктивная форма;,
• кавернозный нефротуберкулёз (III стадия, деструктивная форма):
• поликавернозный нефротуберкулёз (IV стадия, распространённо Д тивная форма).
СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ Ш
Псложнения туберкулёза мочевой системы:
.туберкулёз мочеточника;
. туберкулёз мочевого пузыря;
«туберкулёз мочеиспускательного канала;
ХПН; „ л
, свищ поясничной области.
Микобактериурия всегда возникает при туберкулёзе паренхимы почек и возможна при других формах нефрор-беркулёза. При выделении микобактерий туберкулёза в диагнозе, помимо его формы, указывают «МБТ+».
Туберкулёз паренхимы почек - минимальная начальная недесгруктивная форма иефротуберкулёза (I стадия), при которой возможно не только клиническое, но и анатомическое излечение. При этом на урограммах строение ЧЛС обычное; деструкция и ретенция отсутствует. В анализах мочи у детей патологических изменений может не быть, хотя у взрослых, как правило, обнаруживают умеренную лейкоцитурию.
Микобактериурия при здоровых почках невозможна - возбудитель туберкулёза не фильтруется через здоровые клубочки, поэтому обнаружение микобактерий туберкулёза в моче всегда считают признаком заболевания. Бактериологическая верификация туберкулёза паренхимы почек обязательна, причём достаточно одного положительного результата посева мочи, но необходимо не менее двух фактов обнаружения микобактерий туберкулёза методом люминесцентной микроскопии. Выделить стороны поражения при туберкулёзе паренхимы невозможно, поэтому это заболевание всегда считают двусторонним. Осложнения развиваются крайне редко. Прогноз благоприятный.
Туберкулёзный папнллит (II стадия, ограниченно деструктивная форма) может быть одно- и двусторонним, единичным и множественным; осложняется, как правило, туберкулёзом мочевыводящих путей. Микобактериурию удаётся зафиксировать не всегда. Рекомендовано консервативное лечение; при неполноценной этиопатогенетической терапии возможно формирование стриктуры мочеточника, требующей оперативной коррекции. Прогноз благоприятный.
Кавернозный туберкулёз почки (III стадия, деструктивная форма) патогенетически развивается двумя путями — из туберкулёза паренхимы или из папиллита. При первом варианте формируется субкортикальная каверна, не сообщающаяся с выделительной системой; клиническая картина аналогична таковой при карбункуле почки. Каверну диагностируют, как правило, патоморфологически (после опе-рзцни в общей лечебной сети). При втором варианте формирование каверны происходит вследствие распространения процесса и увеличения деструкции сосочка.
^Кавернозный нефротуберкулёз может быть одно- и двусторонним; возможна ^Улция, когда в одной почке диагностируют туберкулёзный папиллнт. а в дру-Пм ~ каверну. Осложнения развиваются более чем у половины больных. Как Пппи Л°’ ПРИ кавернозном нефротуберкулёзе назначают оперативное лечение. эшп-01^ излечения добиться невозможно, но применение методов комплексного мипл^тагенетическ°го лечения позволяет в некоторых наблюдениях трансфор
Рвать каверну почки в санированную кисту. Обычный исход - формирование "^еркулёзного пиелонефрита.
тивнаяТаВе1!Н03ный туберкулёз почки (IV стадия, распространённо ДеетРУК Укудшеи предполагает наличие нескольких каверн, что приводит к ре nS™10 Фикции органа. Как крайний вариант течения болезни возможен называл?^ С Ф°РМиРованием свища. Вместе с тем возможно и самоизле . и полная nfin аУтоампутация почки - имбибирование каверн голями «тио обпа,Итерация мочеточника. Осложнения развиваются почти ♦ д°биваютг3°ВаИИе туберкулёзного очага в контрлатеральнои пояк_
”• как правило, с помощью выполнения органоуносящей оп ра
ggg КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Туберкулёз мочеточника обычно развивается в нижней трети (с вовлеч везикоуретерального соустья). Возможно множественное поражение моче™'6* с «чёткообразной» деформацией, образование стриктур, что приводит к бы^Ка гибели почки (даже при ограниченном нефротуберкулёзе). «строй
Туберкулёз мочевого пузыря - одно из самых тяжёлых осложнений не<Ь туберкулёза, причиняющее пациенту' наибольшие страдания, резко снижаки качество его жизни и плохо поддающееся лечению. Специфический ппои * распространяется на иижние мочевыводящие пути у 10-45,6% больных с кулёзом мочеполовой системы, причём проведение целенаправленных диагноста четких мероприятий, включающих биопсию стенки мочевого пузыря, повышает частоту обнаружения осложнения до 80%.
Формы туберкулёзного цистита:
• бугорково-инфильтративиая;
• эрозивно-язвенная;
• спастический цистит (ложный микроцистис, а по сути - ГМП);
• истинное сморщивание мочевого пузыря (вплоть до полной облитерации).
Указанные выше формы могут переходить в более тяжёлую последовательно или минуя промежуточную ступень. Если бугорково-инфильтративная и эрозивноязвенная формы могут быть излечены консервативно, то прн истинном сморщивании мочевого пузыря выполняют оперативное вмешательство - создание артифициального мочевого пузыря. Спастический микроцистис — пограничное состояние, весьма склонное к трансформации в истинный микроцистис, означающий инвалидизацию пациента.
В начальной стадии туберкулёз мочевого пузыря манифестирует параспецифи-ческими изменениями слизистой оболочки в области устья наиболее поражённой почки. При туберкулёзном цистите ёмкость мочевого пузыря уже на начальной стадии заболевания, как правило, уменьшается. Цистоскопическая картина отличается большим полиморфизмом.
Возможно несколько вариантов развития туберкулёза мочевого пузыря.
Вариант А — продуктивное воспаление с латентной клинической картиной. В начальной стадии на поверхности слизистой оболочки визуализируют просовидные высыпания (бугорки). Их локализация может быть различной, но чаще высыпания обнаруживают на задней или боковой, противоположной устью наиболее поражённой почки, стенке. Высыпания крайне не стойки, поэтому биопсию стенки мочевого пузыря следует выполнять сразу же при их обнаружении. Переход воспаления на межуточный слой при отсутствии раннего полноценного лечения обычно завершается сморщиванием мочевого пузыря различной степени.
Вариант Б — просовидные высыпания окружены зоной гиперемии, возможны изъязвления. При отсутствии лечения патологические очаги сливаются вплоть д полного поражения слизистой оболочки.
Вариант В — образование солитарной язвы с неровными, подрытыми краям . окружённой зоной гиперемии с нечёткими контурами. рние
Вариант Д — при экссудативном воспалении возникает тотальное пораж слизистой оболочки мочевого пузыря («пылающий мочевой пузырь»), *3Р3 ризующееся буллёзным отёком, возникновением контактных геморрагии н в женной гиперемии, препятствующей идентификации устьев. пмаль-
В начальной стадии туберкулёзного уретрита внешне устья остаются нор иыми« но катетер при продвижении вперёд (обычно на 2-4 см) встреч пятствие. В дальнейшем развивается буллёзный отёк устья. Его выраж и,
может быть столь велика, что при необходимости катетеризации устья пр вИ
темяо выполняют трансуретральиую электрорезекцию булл. При формир фиброзного процесса устье деформируется, приобретает вороикообраз у и перестаёт сокращаться.
СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 588
Наличие патологических элементов на слизистой оболочке и (или) дизтоии литают „оказанием для выполнения щипцовой биопсии стенки мочевого X ^захватом подслизистого слоя. Выполняют патоморфологическое и бает“ Еолошческое исследование виоптата. При обнаружении тотального поражемя Кетой оболочки мочевого пузыря, выраженных контактных геморрагий и Положении патологических элементов в непосредственной близости от устья мочеточника биопсия противопоказана. J
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Туберкулёз мочевыводящих путей не имеет характерных клинических симптомов. При поражении паренхимы пациенты, как правило, жалоб не предъявляют. Необходима активная диагностика заболевания: обследование лиц из групп риска, имеющих туберкулёз других локализаций или контактирующих с больными’ Прочие формы туберкулёза почек могут протекать бессимптомно, с нечеткими уциническими признаками, или бурно (независимо от степени поражения мочевыводящих путей). Порой папиллит единственной чашечки интенсивностью боли и дизурии, повторной колики и макрогематурии вынуждает пациента рано обратиться к врачу, а иногда двусторонний кавернозный туберкулёз почек манифестирует лишь незначительной болью, с которой пациент мирится годами. При этом заболевание обнаруживают случайно, во время обследования по какому-либо
другому поводу.
И для туберкулёзного папиллита, и для кавернозного нефротуберкулёза обычно характерна одна субъективная жалоба: умеренная постоянная тупая ноющая боль в поясничной области. Этот симптом отмечают до 70% пациентов. Остальные клинические симптомы (дизурия, почечная колика) обусловлены развитием осложнений. Выраженная интоксикация и лихорадка характерна для острого течения туберкулёза мочеполовой системы (регистрируют с определённой цикличностью).
Диагностика кавернозного и поликавернозного туберкулёза почек больших трудностей не представляет. Задача врача - распознать нефротуберкулёз в стадии туберкулёза паренхимы или папиллита, когда возможно излечение пациента без больших остаточных изменений.
Для подтверждения патоморфоза клинической картины туберкулёза мочевой системы было проведено сравнение клинических симптомов заболевания на примере двух групп больных. Первая группа — 195 впервые выявленных больных, находившихся на стационарном лечении в ФГУ «Новосибирский НИИ туберкулеза Росмедтехнологий» в 1989-1990 гг. Вторая группа - 132 пациента, госпитализированных в 1999-2000 гг. Все участники исследования - жители Западной Сибири.
Клиническая картина туберкулёза почек представлена в табл. 27-1.
Таблица 27-1. Клиническая картина нефротуберкулёза
Симптомы Частота возникновения в первой группе Частота возникновения во второй группе Р
^•поясничной области 58.913,8 72,814.3 <0.05
«изурия 57.1+3.8 54.314 8 >0.05
2'0*яая копии 16.112.8 12.313.1 <0.05
30.4+3.5 48.114.8 <005
91.712.1 91.4+2.7 >0.05
^5^4>и>рия 84,512.8 44.014.7 <0.05
590
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
цк°нчаиие табл ?т,
Острое начало 34,5+3,7 4,9+2.1 <0,05
Латентное течение 56,6+3.4 88,9+2.7 <0.05
Бессимптомное течение 8,9+2,2 6,2+2.3 ’ >0.05
Данные
И повсеместно) приобр 5%РпацИентовРзаболевание начиналось остро и протека-в предыдущие годы у' . - досговерно чаще пациенты из второй группы
ло с яркой“™ич™"°" различной степени выражении печали боль в«*«£-своевреи. Вероятно, эти кли"н пр сохранилось процентное соотношение
Гм^рмн»^ "^ЛЗа "°,СК<Та6Я2П|-
Таблица 27-2. Структура нефротуберкулёза
Формы заболевания Первая группа, п=195 Вторая группа, п=132 Р
абс. % абс. %
Туберкулез паренхимы почек 13 7.7 2 1.8 >0,05
Туберкулезный папиллит 45 26,8 40 36,7 >0,05
Кавернозный нефротуберкулез 43 25.6 31 28,4 >0,05
Поликавернозный нефротуберкулез 67 39.9 36 33.1 >0.05
Итого 168 100 109 100 -
Двусторонний нефротуберкулез 34 31.2 24 22,0 >0.05
Туберкулез мочеточника 69 41.1 22 20,2 <0,05
Туберкулез мочевого пузыря 33 19.7 28 25,7 >0,05
териовыделения: если в первой rDvnn™Oe ^м^НЬШение частоты обнаружения бак-J^ne“T0B’то в последующие годы™™ ик°бактериУрия была отмечена у 84.5% CVliiaT УЛеза снизилась до 44 0% Оси ТЭ °®наружения открытой формы нефро-э?„^_°Г уменьшение б^ктео^пТ"^" "ричинами этого, вероятно, служит Tvfi?n* He0nP^HH0 широкое ппимрС°ГИЧеСКИХ исследований на доклиническом ТУб ркулостатиков (рифампицин вНИе В общей лечебной сети антибиотиков-слонового ряда). ’ °торые аминогликозиды и препараты фтор-
пе иЖ°3раСТ Тентов существен™ ™
” t3; „ '4 года ~ во второй GnnrZ е изменился: 40.5±8.3 лет в первой груп-
м Преобладание женщин чя™и ЯеНие между мужчинами и женщинами состав-
или почек, анатомо-функционя номерно и обусловлено, как и при других заболе-Квк следует из табл. 27-2 в ными особенностями женского организма.
v п/СКИ значимых изменений kffK7^pe неФротуберкулёза не произошло стати-у половины больных были обняп,^ В первой- так и во второй группах более чем посп ° СОотвстственио). Однако ff €НЫ кавернозные формы заболевания (65.5 и
едние годы достоверно снияи _СТ0Та обнаружения туберкулёзного уретерита в
Таким образом, клин ° И ась<
соды претерпела некотоТырКиэь..КарТИИа мочеполового туберкулёза в последние енения. В семь раз реже регистрируют острое
СПбЦИФИ^СКИеИСПАМТЕПЬИЫЕШогеиниЯВДгюло^^^, да мак заболевания, достоверно чаще больные отмечают тупую постояннтю боль ^ЯИЧНОЙ области и появление крови в моче. По-npeinLy np^SX Головой системы возможно отсутотвие каких-либо суГмтД" МОВ.
ДИАГНОСТИКА
Клииичвсквв обследование
Осмотр. Диагностику мочеполового туберкулёза, как и любого другого заболевания. начинают с осмотра и опроса пациента. Со времён Гиппократа известно что болезнь накладывает отпечаток на внешний вид больного. Уже первый взгляд на него может навести на определённые мысли. Так. укорочение конечности и горб могут свидетельствовать о перенесённом в детстве туберкулёзе костей и суставов, хотя могут быть и следствием травмы. Грубые звёздчатые рубцы на шее остаются только после плохо леченного туберкулёзного лимфаденита. Наряду с классическим habitus phtisicus (бледность, измождённое лицо с лихорадочным румянцем н блестящими глазами) встречают н другой вариант - молодого истощённого мужчину, зачастую с множественными татуировками (известно, что наиболее злокачественно туберкулёз протекает у заключённых). Напротив, больные уротуберкулёзом производят впечатление абсолютно здоровых; женщины, как правило. несколько повышенного питания, румяные. Нередко больные принимают вынужденную позу - держат руку на пояснице (исключение - острый туберкулёз мочеполовой системы).
Опрос. При сборе анамнеза особое внимание следует обратить на контакт пациента с больными туберкулёзом людьми или животными. Необходимо установить его длительность и интенсивность: уточнить, не болел ли сам пациент туберкулёзом. Особенно настораживает в отношении специфического поражения органов мочеполовой системы факт перенесённого туберкулёза в детском возрасте и (или) диссеминированного туберкулёза лёгких.
Детям ежегодно проводят туберкулинодиагностику с целью обнаружения туберкулёзного инфицирования и определения показаний для ревакцинации вакциной Для профилактики туберкулёза, содержащей живые ослабленные микобактерии туберкулёза. Для этого внутрикожно (на предплечье) вводят 0.1 мл очищенного туберкулина, содержащего 2 туберкулиновые единицы. Оценку результатов производят через 24, 48 и 72 ч. Отрицательный результат - отсутствие какой-либо кожной реакции; сомнительный - образование очага гиперемии диаметром до мм; положительная проба — возникновение гиперемии и папулы диаметром от до 17 мм, что свидетельствует об иммунитете к туберкулёзу. Если после введения чищенного туберкулина на предплечье образовалась папула диаметром более мм (гиперергическая реакция) или впервые после отрицательной возникла ЗДожнтельная реакция, то ребёнка считают инфицированным: он подлежит
®°Деиию в противотуберкулёзном диспансере.
иперергическая реакция или вираж туберкулиновой пробы у маленького енка — свидетельство эпидемического неблагополучия в семье.
Дето* 61,1,0 ПОЭТОМУ информационно значимым считают вопрос о наличии в семье ис виражом реакции Манту или гиперергической пробой.
ар!иТв₽НаЯ йиагн®сти*а
ке мпи»НЫе лаб°раторные исследования малоинформативны при Диагнскти |емО№аеполового туберкулёза. При торпидном течении процесса пок пР°гоегп?Ы 0Стаются в пределах нормальных величин, а при акти®“° 'го^. паления- РУЮщем процессе возникают изменения, характерные для Ф°рмуд1^УВели',ение соэ- лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг леикоци р
ДО КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Анализ мочи при уротуберкулезе может быть нормальным только при попа*» инн паренхимы почек у детей. Относительно специфическим признаком (даЖе*е’ сочетании с неспецифическим пиелонефритом) считают кислую реакцию МОчи (рН=5.0-5.5). В ряде регионов России, эндемичных по МКБ, кислая реакция мочи характерна для населения. Тем не менее это важный симптом, и от лабораторий следует требовать количественного определения реакции мочи. н
Практически у всех больных с деструктивными формами нефротуберкулёза отмечают пиурию (лейкоцитурию). хотя в последнее время всё чаще наблюдают больных с туберкулёзом почек, характеризующимся моносимптомом - гематурией (при нормальном содержании лейкоцитов в осадке мочи). А.Л. Шабад (1972) считал эритроцитурию одним из ведущих симптомов туберкулёза почки и обнаруживал её у 81% больных, хотя некоторые исследователи фиксировали этот признак лишь у 3-5% больных нефротуберкулёзом.
Гематурия - составная часть триады основных урологических симптомов и наиболее манифестный и настораживающий среди них. При исследовании мочи по Нечипореико нормой считают обнаружение 2 тыс. эритроцитов в 1 мл мочи. W. Hassen и MJ. Droller (2000) у 9-18% здоровых добровольцев регистрировали микрогематурию и пришли к выводу, что при микроскопии осадка мочи нормой можно считать обнаружение не более трёх эритроцитов в поле зрения.
Н. Sells и R. Сох (2001) наблюдали 146 пациентов в течение двух лет после макрогематурии неясной этиологии. Все они были тщательно обследованы, но нн УЗИ. ни экскреторная урография, ни цистоскопия не обнаружили каких-либо заболеваний мочеполовой системы, вызывающих макрогематурию. 92 пациента в дальнейшем никаких жалоб со стороны мочеполовой системы не предъявляли, и изменения в анализах мочи у них отсутствовали. У одного из них через 7 мес обнаружили камни лоханки; пять пациентов подверглись ТУР простаты (трое -по поводу её аденомы, а двое - по поводу рака). Пятнадцать человек за время наблюдения умерли, но ни у одного иэ них причиной смерти не послужило урологическое илн онкологическое заболевание. Только у 33 (22,6%) из 146 пациентов были зарегистрированы повторные эпизоды макрогематурии.
Н. Sells и R. Сох сделали вывод о том, что беспричинная макрогематурия не редка в урологической практике и требует углублённого обследования только при её повторном возинкновении. что случается 20% таких пациентов.
Для определения истинного места гематурии в дифференциальной диагностике туберкулёза мочеполовой системы было проведено детальное изучение частоты и степени выраженности этого признака у 299 пациентов, поступивших в урологическую клинику ФГУ «Новосибирский НИИ туберкулёза Росмедтехнологии» с подозрением на уротуберкулёз. В комплекс обследования были включены общим анализ мочи и крови, биохимические функциональные тесты печени и почек, к гулограмма, бактериологическое исследование мочи, микроскопия окрашенн мазка и люминесцентная микроскопии, экскреторная урография (по показаниям с томографией), УЗИ почек и мочевого пузыря, провокационные туберкулине ~ пробы, цитологическое исследование осадка мочи, цистоскопия (по показания с биопсией стенки и последующим патоморфологическим и бактериология исследованием биоптата), ДНК-днагностика. Отдельным больным была пр на радиоизотопная ренография. МРТ и КТ. nnBOji
При обследовании у 112 больных был диагностирован туберкулёз мочепо системы; у 90 - хронический неспецифический пиелонефрит; у 49 - хР°нИ wvg. неспецифический простатит I-II стадий (по классификации NIH): У 20 ~ .нЫх У двенадцати больных был обнаружен рак мочевыводящих путей. У ° больных был обнаружен хронический цистит и гломерулонефрит. м6о.
Установлено, что кровь в моче можно обнаружить при всех указанн п«тей. леваниях. но наиболее характерен этот симптом для рака мочевыводяш
СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 593 МКБ и нефротуберкулёза, причём возможно сочетание заболеваний, сопровождающихся гематурией (у двух больных отмечено одновременное поражение дочки туберкулёзом и раком; у двух других пациентов туберкулёз сочетался с нефролитиазом).
По данным литературы, нефротуберкулез сочетается с МКБ в 4-20% наблюдений. Часто обызвествлённые участки казеоза в почке ошибочно принимают за конкременты. Отхождение камней в анамнезе, отсутствие пиурии, повторные колики, повышение содержания солей в моче в большей степени свидетельствует о МКБ. Однако в любом случае следует проводить активный поиск микобактерий туберкулёза в моче у таких пациентов.
Доснх пор остаётся открытым вопрос: что первично. С одной стороны, туберкулёз как заболевание, заживающее через рубцевание и обызвествление, способствует нарушению пассажа мочи и кальциевого обмена, создавая, таким образом, благоприятные условия для камнеобразования. С другой стороны, МКБ, резко нарушая уродинамику у инфицированного человека, служит патогенетической предпосылкой для возникновения нефротуберкулёза.
По некоторым данным, сочетание МКБ и туберкулёза почек наблюдают в 4,6% случаев. Основным клиническим симптомом у таких больных служит боль, чаще возникающая при сочетанном поражении и меиее выраженная при изолированном нефротуберкулёзе. Этот симптом при туберкулёзе и МКБ имеет общее происхождение: хроническую или острую ретенцию мочи выше места препятствия (камень, стриктура, отёк). Причину боли можно определить лишь после анализа всех данных клинико-рентгенологического обследования.
Следует отметить, что сочетание МКБ и туберкулёза почек значительно отягощает течение заболевания. Так, если у больных изолированным нефротуберкулё-зомХПН обнаруживали в 15,5% наблюдений, то развитие уролитиаза приводило к нарушению почечных функций уже у 61,5% больных. У таких пациентов чаще возникала лекарственная непереносимость, дольше сохранялась интоксикация, была ниже эффективность лечения. Среди больных с сочетанными заболеваниями у 10,2% развился ранний рецидив туберкулёза почек, в то время как в контингентах диспансера частота рецидива той же локализации составила лишь 4,8%.
Таким образом, дифференциальная диагностика между уролитиазом и нефро-чуберкулёзом трудна из-за схожести основных симптомов и требует от врача постоянной насторожённости в отношении туберкулёза у больных МКБ. Больные туберкулёзом почек в сочетании с МКБ подлежат более длительному наблюдению в активных группах диспансерного учёта, так как имеют более высокий риск обо-'Ww и рецидива заболевания.
Повышенное содержание белка в моче для нефротуберкулёза не типично. Как правило, протеинурия при этом заболевании ложная, т.е. обусловлена сопутствую-Ще£®’УРИей и гематурией.
'Улкциональные пробы печени и почек в течение долгого времени характери-2~Гся Н0Рмальными показателями. ХПН развивается лишь у каждого третьего с ирг!!0Г0 ж иеФР°ТУберкулёзом, при далеко зашедшем процессе или при сочетании
Пм.еЦИ*ическим пиелонефритом и (или) МКБ.
ни» м°ВНЫм в Диагностике туберкулёза остаётся бактериологическое исследова-фи °ЧУ исследуют, выполняя посев на различные питательные среды (Аникина. неспр^Л!Венштейна“Йенсена, «Новая*), ту же порцию мочи подвергают люми-ЖНзнТН0Й микроскопии. Подобная тактика позволяет установить сроки потери скопни 1’0с5?Н0сги микобактерий туберкулёза (когда при люминесцентной микро-Пии ,.?уУдителя ещё обнаруживают, но роста на средах он не даёт).
Доват^,.„ ’’’Уберкулёзе микобактериурия скудная, интермиттирующая ._
3-5 ппгп«°’ ^УДН0 уловимая. Именно поэтому необходимо выполнять едовательных бактериологических исследования (посевы) м
Щ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
выполнение трижды в течение одних суток повышает высеваемость микобактерий туберкулёза в 2,4 раза.
Следует обратить внимание на необходимость стерильного забора мочи так как контаминация образца неспецифической микрофлорой может привести ложноотрицательному результату. Ранее считали, что микобактерия туберкулёза не допускает развития интеркуррентной микрофлоры в моче, и даже существовал симптом туберкулёза почек - асептическая пиурия, т.е. наличие гноя в моче при отсутствии роста иеспецифической микрофлоры. В настоящее время до 75% пациентов имеют одновременно специфическое туберкулёзное и неспецифическое воспаление лоханок и паренхимы почек, что также снижает частоту идентификации микобактерии туберкулёза.
Кроме того, должно пройти как можно меньше времени между забором мочи и её посевом (около 40-60 мии). Несоблюдение этих правил существенно снижает результативность бактериологического исследования.
В последнее время широкое распространение получила ДНК-диагностика. В Индии, например. 85% больных туберкулёз почек диагностируют на основании обнаружения в моче микобактерии туберкулёза методом ПЦР. В России этот метод имеет ограниченное применение в силу его дороговизны и не всегда чёткой корреляции с результатами посевов. Однако в целом верификация микобактерии туберкулёза с помощью ДНК-диагностики весьма перспективна, так как гипотетически может позволить значительно сократить сроки распознавания туберкулёза, а также сразу же определить чувствительность микобактерии туберкулёза к основным противотуберкулёзным препаратам.
Не потеряла своего значения и микроскопия осадка мочи, окрашенного по Цилю-Нильсену, хотя чувствительность этого метода невысока.
Биологическую пробу (патологическим материалом заражают морских свинок) в настоящее время ие применяют.
Бактериологическое исследование мочи, секрета простаты, эякулята, взятых в момент обострения основного или любого из сопутствующих заболеваний, многократно повышает вероятность обнаружения микобактерии туберкулёза. Впрочем, у пациента хроническим заболеванием, многократно принимавшего множество антибиотиков (в том числе тетрациклины, аминогликозиды и фторхинолоны). рост микобактерий туберкулёза может быть не получен без провокации туберкулином или лазером.
Инструментальные методы
В последние годы ультразвуковая диагностика стала распространённым н обще доступным методом исследования. Использование современных сканеров привело к резкому увеличению частоты обнаружения различных заболеваний, в частност опухолей и кист почки. Иногда бывает трудно дифференцировать полостное о Р зование и каверну почки. В этом случае полезной может оказаться фармаколо ческая проба*, внутривенное введение 20 мг фуросемида способствует сокраше или, наоборот, увеличению размеров кисты почки. Каверна же за счёт ригидн стеиок ие изменится. ,
Рентгенологическое исследование мочеполовой системы — один из наи значимых методов диагностики любого урологического заболевания, в том и туберкулёза мочеполовой системы. вИТЬ
Исследование начинают с обзорной рентгенограммы, позволяющей устаi в
наличие или отсутствие теней, подозрительных на конкремент, обызвест® ше.
почке или мезентериальных лимфатических узлах и сориентироваться в' нОц
нии дальнейшей тактики (например, необходимость выполнения дополи рентгенограммы в положении стоя). экс-
Для оценки секреторной и выделительной функции почек пР”ме" нда) и креторную урографию с внутривенным введением 20-40 мл РКВ (йопр
СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 595
последующим выполнением серии снимков. При отсутствии или снижении секреторной функции, а также при подозрении на нарушение эвакуации выполняют отсроченные снимки через 30.60.90 мин. а по показаниям - и позже.
По урограммам можно оценить строение лоханки и чашечек, обнаружить наличие или отсутствие их деструкции или деформации и определить соотношение тени на обзорной рентгенограмме и ЧЛС почки. Так, например, тень, однозначно трактуемая на обзорном снимке как конкремент в опущенной почке, на экскреторной урограмме выглядит как кальцинированный мезентериальный лимфатический узел. На ранних стадиях нефротуберкулёза характерные рентгенологические признаки отсутствуют. Деструкцию визуализируют тем отчётливее, чем больше объём поражения.
Современные цифровые рентгеновские аппараты позволяют проводить постпроцессорную обработку, выбор оптимальных физико-технических параметров, кадрирование. Снимки выполняют не в стандартное время, а в момент наилучшего контрастирования ЧЛС. Немаловажной считают возможность оценки уродннамики в режиме реального времени: только при помощи цифрового рентгеновского аппарата можно во время экскреторной урографии уловить рефлюкс мочи в чашечку. В момент исследования необходимо также выполнить несколько томографических срезов, что нивелирует повышенную пневматизацию кишечника н предоставляет дополнительную информацию о соотношении образования в паренхиме и ЧЛС.
КТ позволяет получить изображение без суммационного эффекта, что существенно улучшает качество оценки структуры почек. С её помощью можно визуализировать рентгенонегативный конкремент, измерить плотность патологического очага и. таким образом, провести дифференциальную диагностику между жидкостным или мягкотканым образованием, туберкулёзный папиллит в фазе обызвествления на экскреторных урограммах выглядит как уплотнение деформированного сосочка, в то время как на компьютерных томограммах его визуализируют более чётко.
Ретроградную пиелографию рекомендуют при нечётком контрастировании ЧЛС на экскреторных урограммах (бывает весьма информативна при туберкулёзе почек). Благодаря этому методу исследования можно не только лучше визуализировать ВМП и образовавшиеся полости, но и обнаружить непроходимость мочеточника вследствие сформировавшейся (или формирующейся) стриктуры, что принципиально важно для определения тактики ведения пациента.
Микционная цистография позволяет определить ёмкость мочевого пузыря, наличие его деформации и пузырно-мочеточникового рефлюкса: возможен затёк контрастного вещества в каверны простаты, что дополнительно подтвердит поражение половых органов. Учитывая высокую частоту сочетания туберкулёза почек и простаты, всем мужчинам с нефротуберкулёзом рекомендуют выполнять уретро-•рафию, на которой чётко можно увидеть каверны простаты.
Радиоизотопные методы диагностики. Радиоизотопная ренография играет п?₽5®ел®ннУ10 роль только при повторном выполнении во время провокационной и? ов ^пР°®а Шапиро-Грунда), при которой ухудшение функциональных показа-и* почки свидетельствует об обострении туберкулёзного процесса, вызванном „ ^нием туберкулина. Её также рекомендуют для определения остаточной функ-и почки и тактики лечения.
гем ₽етеР°пиелоскопия и цистоскопия показана больным с упорной пиурией, матурией или дизурией. Если туберкулёзное воспаление ограничено пораже-
лошг '’О’*®1, без вовлечения в процесс мочевыводящих путей, то слизистая обо-Tvfipn МОчевог° пузыря может быть абсолютно нормальной. На начальной стадии как rm лозного цистита ёмкость мочевого пузыря может быть достаточной, хотя. мочгТ!ВИЛ0, отмечают её снижение. Цистоскопическая картина прн туберкулёзе го пузыря была описана выше.
5К КЛИШЧЕСХИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
При выраженном воспалении слизистой оболочки мочевого пузыря битном отёке и контактных геморрагиях выполнение каких-либо дйагностичесЕ» эндовезикальных мероприятий (например, катетеризации устья мочеточник^ бывает затруднено. В этом случае сразу после обзорной цистоскопии и обнаружения указанных признаков следует выпустить асептический раствор через дренажную систему цистоскопа, в пустой мочевой пузырь ввести 1-2 мл 0.1% раствора эпинефрина в сочетании с 5-10 мл 2% раствора тримеканна (лидокаина). После 2-3-минутной экспозиции вновь наполняют мочевой пузырь асептическим раствором. Эпинефрин вызывает сужение сосудов и уменьшение отёка слизистой оболочки, что значительно облегчает идентификацию и катетеризацию устья мочеточника, а местная анестезия позволяет ввести большее количество раствора и. таким образом, лучше расправить стенкн мочевого пузыря.
Следует отметить, что описанный выше способ нельзя применять у первичных, ранее не осмотренных больных, так как преждевременное введение эпинефрина и тримеканна не позволит получить истинную информацию о ёмкости мочевого пузыря и состоянии его слизистой оболочки.
Наличие патологических элементов на слизистой оболочке и (или) дизурии считают показанием для выполнения шнпцовой биопсии стенкн мочевого пузыря с захватом подслизистого слоя. Биоптат направляют на патоморфологическое и бактериологическое исследование (посев). Есть наблюдения, когда гистологическое заключение свидетельствовало о параспецифическом воспалении, а при посеве получали рост микобактерий туберкулёза.
Уретроскопия дополнительной информации не предоставляет; не известно ни одного случая диагностики уротуберкулёза посредством этого метода. Более того, есть клинические наблюдения, когда пациентам выполняли уретроскопию с биопсией семенного бугорка в связи с упорным простатитом и колликулитом. при этом патоморфологически определяли признаки хронического воспаления. Тем не менее в дальнейшем было выяснено, что это были маски туберкулёза простаты.
Прввокацкокные пробы
Поскольку верификация диагноза с помощью бактериологического исследования возможна в настоящее время менее чем у половины больных, в современной клинической практике при дифференциальной диагностике учитывают комплекс эпидемических, клинико-анамнесгических. лабораторных и рентгенологических данных в совокупности с результатами провокационных проб. Разработаны несколько методов, позволяющих установить диагноз туберкулёз мочеполовой системы более быстро и с высокой точностью.
Показания к проведению провокационной пробы: _ и
• эпидемиологический анамнез: контакт с больными туберкулёзом людьмиi животными, наличие в семье детей с виражом или гиперергической Реак туберкулиновых проб, перенесённый ранее туберкулёз (особенно в дет возрасте или диссеминированный); иниче-
• длительное, склонное к частым рецидивам течение пиелонефрита с кл скими признаками цистита: . .
• подозрение на деструкцию чашечек по данным экскреторной УРогРа^”’мИ.
• сохранение пиурии (лейкоцитурии) после курса лечения уроантисепти Противопоказания к проведению провокационной пробы:
• явная деструкция, ведущая к снижению или утрате функции почки.
• массивная пиурия при отсутствии роста банальной флоры;
• выраженная интоксикация;
• лихорадка; предпо-
• тяжёлое и средней тяжести состояние больного, обусловленное как латаемым нефротуберкулёзом. так и интеркуррентным заболеваии
СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 597
• злокачественная опухоль любой локализации;
• макрогематурия.
В диагностике туберкулёза мочеполовой системы применяют два вида провокационных проб.
Туберкулиновая проба Коха с подкожным введением туберкулина Определяют количество лейкоцитов в осадке мочи по Нечипоренко. выполняют общий анализ крови и проводят термометрию через каждые 2 ч. Затем подкожно в верхнюю треть плеча вводят очищенный туберкулин. Туберкулин - продукт жизнедеятельности микобактерии - провоцирует активизацию латентного туберкулёзного воспаления. В некоторых работах присутствуют рекомендации вводить туберкулин как можно ближе к предполагаемому очагу туберкулёзного воспаления: при туберкулезе лёгких - под лопатку, при поражении почек - в поясничную область и др. Однако исследования подтвердили, что специфический ответ не зависит от места введения туберкулина, поэтому обычно применяют стандартное подкожное введение.
Первоначально для проведения подкожной туберкулиновой пробы использовали третье разведение (1:1000) так называемого старого туберкулина Коха (альт-туберкулин Коха). Но при этом в связи с недостаточно высокой очисткой туберкулина возникали общие реакции. Кроме того, сложность приготовления раствора требовала специального обучения медсестёр и не исключала ошибку при дозировании. Именно в настоящее время применяют очищенный туберкулин Линниковой, который выпускают в ампулированном виде в растворе, готовом к употреблению. Биологическая активность 1 мл этого раствора соответствует 20 туберкулиновым единицам.
Как правило, для проведения провокационной туберкулиновой пробы вводят 50 туберкулиновых единиц. Возможна инъекция 20 туберкулиновых единиц ири указании в анамнезе на выраженную реакцию или 100 туберкулиновых единиц -при отсутствии в прошлом реакции на стандартную туберкулинодиагностику. В течение 48 ч после введения туберкулина продолжают термометрию через каждые 2 ч. дважды повторяют общий анализ крови и пробу Нечипоренко. а также выполняют бактериологическое исследование мочи и эякулята. При оценке туберкулиновой пробы учитывают следующие показатели:
• общая реакция: ухудшение самочувствия, повышение температуры тела, усиление дизурии. Важными считают изменения в клиническом анализе крови: при положительной туберкулиновой пробе нарастает или возникает лейкоцитоз, увеличивается СОЭ, снижается абсолютное число лимфоцитов;
• уколочная реакция: возможно образование гиперемии и инфильтрата в месте введения туберкулина;
• очаговая реакция: усиление или возникновение лейкоцитурии. гематурии, микобактериурии.
При наличии очаговой и хотя бы двух других реакций — уколочной и(или) общей — можно диагностировать туберкулёз. Бактериологическая верификация Диагноза возможна значительно позже, иногда лишь через 3 мес. Тем ие менее подкожное введение туберкулина повышает высеваемость микобактерий туберкулёза при мочеполовом туберкулёзе на 4-15%.
Лазерная провокации противопоказана при дифференциальной диагностике с опухолевым процессом.
При поступлении после клинического осмотра и определения показании к проведению провокационной пробы больному выполняют обшие анализы мочи и *Р°ви, пробу Нечипоренко. посев мочи на микобактерии туберкулёза и люминес-^ную микроскопию мазка осадка мочи.
ежедневно проводят транскутанное локальное облучение, применяя инфракрасный лазер, генерирующий непрерывное излучение с длиной волны
гсмштруя вяшспллилиппш., mumnu ootMCJiniD следующие положения
• В нестоящее время в мире нет единой классификации повреждений поч европейских странах обшепризнана и наиболее широко употребляема » В сификация по Американской ассоциации хирургии травм, в России vnon пользуются классификацией Н.А. Лопаткина. Л0ги
• Признано целесообразным, что диагностику травматических повреждений почки следует основывать на данных КТ. а в некоторых случаях (сосудисты» повреждения) дополнять ангиографией. При неотложных ситуациях и/или пациентам с нестабильными гемодинамическими показателями следует проводить инфузионную экскреторную урографию в режиме одного снимка (мр stotJVP). '
• Определение тяжести повреждения имеет решающее значение в вопросе выбора тактики лечения. Правильный диагноз даёт возможность в большинстве случаев с успехом провести консервативное лечение даже при повреждениях высокой степени тяжести.
• Минимально инвазивные методы лечения должны найти более частое применение при повреждениях почки.
• Необходимо проявлять большую осторожность при лечении проникающих ранений с применением огнестрельного оружия с высокой скоростью пули, сочетанных и сосудистых повреждениях, наличии обширного нежизнеспособного сегмента почки, преморбидных заболеваниях и повреждениях с неточно установленной степенью тяжести.
• Надо учитывать, что вышеуказанные обстоятельства, а также возникшие посттравматические осложнения сами по себе не могут быть показанием к нефрэктомии, а стремлением уролога всегда должно быть сохранение органа.
292. ПОВРЕЖДЕНИЯ МОЧЕТОЧНИКОВ
Благодаря расположению, размерам и подвижности мочеточников их повреждения при воздействия наружной силы возникают сравнительно редко. В частности, это связано с тем, что данный орган эластичен, легко смещаем и защищен мощными мышцами, рёбрами, подвздошными костями. Особый интерес с практической точки зрения представляют ятрогенные повреждения мочеточника, возникающие при выполнении лечебно-диагностических манипуляций (например, катетеризация мочеточников, контактная уретеролитотрипсия), а также во время операций (чаще на органах малого таза).
КОД ПО МКБ-10
S37.1. Травма мочеточника.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И ЭТИ0ПАТ0ГЕИЕЗ е
Наименее часто мочеточник повреждается при внешней травме. Изолированны огнестрельные ранения наблюдают редко: на 100 таких ранений пРиХ0ДИТ_СрниЯми ко 8 изолированных повреждений. Как правило, они сочетаются с повреждр других органов (при закрытых ранениях - до 33%, при открытых - до случаев). По различным данным, травмы мочеточников составляют вс повреждений мочеполовых органов. боевых
Огнестрельные ранения мочеточников составляют 3,3-3,5% вс
повреждений мочеполовой системы в период современных военных Д ан0 с В основном преобладают ранения нижней трети мочеточников, что использованием индивидуальных средств защиты. мочеточни-
В современных локальных военных конфликтах повреждения релцкой ков встречаются у 5,8% раненых. Ранения мочеточников в год ноГок°й' Отечественной войны встречались примерно у 10%. а в период лок• фликта в Афганистане - у 32% всех повреждений мочеполовых орг
СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 599 сдвиги в системе гемокоагуляции и иммунитета, на микроциркуляцию и показатели воспалительного процесса в почке. Позже ими же была доказана паевая эффективность внутримышечного введения простатилена* и применения его в ректальных суппозиториях. Более того, применение простаты экстракта в ректальных суппозиториях позволяет осуществлять доставку действующего вещества непосредственно к больному органу по лимфатическим путям. Таким образом применение препарата - один из вариантов тканевой терапии, но. в отличие от всех других видов этого метода лечения, его считают неинвазивным.
Возможно сочетание лазерной провокации с терапией exjuvantibus. Если у пациента обнаружено неспецифическое воспаление, то лазерная терапия реализует такие эффекты, как улучшение уродинамнки. улучшение кровоснабжения почки, повышение концентрации лекарственных веществ в органе, что. в конечном счёте* положительно скажется на результатах лечения. Если же у пациента было туберкулёзное воспаление, то оно на фоне лазерной терапии активизируется и будет зафиксировано контрольными лабораторными тестами.
Продолжительность терапии ex juvantibus первого типа - десять дней. Если после проведения комплексного неспецифического этиопатогенетического лечения прекращаются жалобы на боль в области почек и учащённое болезненное мочеиспускание, нормализуются анализы мочи, то диагноз уротуберкулёза можно отвергнуть. Такой больной подлежит наблюдению урологом общей лечебной сети. При неполном улучшении лабораторных показателей и сохранении жалоб рекомендовано продолжение обследования.
Терапия ex juvantibus второго типа - назначение 3-4 противотуберкулёзных препаратов узконаправленного действия. Для проведения терапии ех juvantibus второго типа пригодны только следующие лекарственные средства: изониазид, пиразинамнд, этамбутол. этионамид (протионамид) и амнносалици-ловая кислота.
Получение отчётливой положительной динамики клинической картины и лабораторных показателей свидетельствует о туберкулёзной этнологии процесса и требует изменения схемы лечения на стандартную и проведения всего комплекса этиопатогеиетических мероприятий. Согласно приказу М3 РФ № 109 от 21.03.2003 «О совершенствовании противотуберкулёзных мероприятий в Российской Федерации» больные, получающие пробное лечение второго типа, подлежат диспансерному учету по 0 группе.
Оперативное вмешательство. Для уточнения диагноза допустимо выполнение открытой или пункционной биопсии почки, но, по мнению многих авторов, риск от данного вмешательства превышает возможную пользу. Отсутствие функции почки, подтверждённой экскреторной урографией и радиоизотопной ренографией, считают показанием к нефрэктомии. При подозрении на туберкулёзное поражение целесообразно выполнить операцию в условиях фтизиоурологического стационара, с обязательным назначением в качестве предоперационной подготовки противотуберкулёзной полихимиотерапии на 2-3 нед и с продолжением лечения после нефрэктомии до получения результатов патоморфологического исследования. Если туберкулёз исключен, то больной прекращает приём препаратов: его переводят под наблюдение уролога поликлиники. Если же диагноз подтверждён. то больному проводят противотуберкулёзное лечение в полном объёме.
Алгоритм диагностики туберкулёза мочевой системы
в₽ач общей лечебной сети должен заподозрить туберкулёз и провести рекомендуемый в таких случаях минимум обследования, а установить диагноз — компе-нция фтизиоуролога (исключая ситуации патоморфологической верификации Диагноза после выполненной биопсии или операции, но и в этой ситуации необходим просмотр микропрепаратов патоморфологом противотуберкулезного учреж-ия, имеющим большой опыт диагностики туберкулёза).
gQQ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Итак, на консультацию к фтизиоурологу поступает пациент (или в трёх случаях из пяти - пациентка), как правило, среднего возраста, имеющий в анамнезе длительно текущий пиелонефрит с частыми обострениями.
На первом этапе проводят тщательный осмотр, опрос пациента и анализ имеющейся медицинской документации. Возможно несколько вариантов дальнейшего развития событий.
Первый вариант. У пациента присутствуют «стигмы туберкулёза» - втянутые звёздчатые рубцы на шее после перенесённого туберкулёзного лимфаденита; есть другие указания на заболевание в анамнезе или на флюорограмме видны очаги обызвествления лёгочной ткани н другое; в анализах — пиурия и (или) гематурия; на урограммах - деструктивные изменения. У этого больного, как правило, запущенный кавернозный туберкулёз почек, и ему следует немедленно назначить комплексную химиотерапию и патогенетическое лечение, на фоне которых проводят полное клинико-лабораториое. бактериологическое и рентгенологическое обследования с целью установления объёма поражения.
Второй вариант. Тот же больной, но по данным урограмм функция почки не определяется. Назначают этиопатогенетическое лечение по поводу поликавер-нозного нефротуберкулёза; в динамике выполняют радиоизотопную ренографию. Если через 3-4 нед функция почки ие восстанавливается, то выполняют нефрэктомию. Прн патоморфологической верификации диагноза продолжают лечение, прн отсутствии признаков активного туберкулёзного воспаления больного выписывают под наблюдение уролога по месту жительства.
Третий вариант. Пациент получил в лечебном учреждении хорошее антибактериальное лечение, дополненное комплексом патогенетической терапии, ио
ния). На урограммах -Угй^ННаЯ леикоцнтУРия (До тридцати клеток в поле зре-на деструкцию- вочмпжип временное контрастирование ЧЛС. есть подозрение пробу. Если по её завептри^ТеНлИЯ’ В ЭТ0М случае больному проводят лазерную турии, снижение абелит»» ** за^ИКСиРоаано усиление лейкоцитурии и эритроци-ружена микобактепнипия °Г° ЧИСЛа ЛИМФОЦИТОВ в периферической крови и обна-Форму и степень nnJX» ’ Т° диагностиРУют туберкулёз мочевыводящих путей, го и инструмента nJ! а г Устаиавливают после детального рентгенологическо-
ТОРНВД и2ледоюинй°от/^а,еДОВаНИЯ' Если же УДГИвение показателей лабора-При наступлении то ПРОВОДЯТ терапию ex juvantibus первого типа.
MKSZL’ZZiT У''Г'ШЙ1"Я Че^ нефротуберкулёз месту жительства п™ гаГ° переводят под наблюдение уролога или терапевта по у жительства. При сохранении патологических изменений в анализах мочи
сл®2*ет пятому варианту.
«ЯТВёртыЙ Вариант у ла,
В почках обнаружена nuvnLtс Умеренными рентгенологическими измене-Дена неадекватная терапия по nnLni В лечебном учреждении общей сети прове-
В этом случае
ой провокацией. рвого типа, дополненную одновременной лазер-
ПРИ выраженной положите. -
тноз снимают, а больного п₽прва°И клии,,ческ°й и лабораторной динамике диа-ре дят под наблюдение уролога или терапевта по
месту жительства.
Пятый вариант Пп
сУклинико-анамННУК> Про^У- ПоложительиИ1йПр0вОДЯТ подкож,0по туберкулина-мочевывОпя.^НеСТИ^скими данный Р^ультат провокации в сочетании определена пТа Путей и Начать компп**^озволяет диагностировать туберкулёз Дования Оде Дальнейшего реитгемпп”06 лечение: степень поражения будет Шестой вариант Радиологического и инструментального иссле-Р ведению терапии ex juvan^bus^rn3'^^37 пР°бы Коха считают показанием рого типа. В этом случае возможны два
СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 601 исхода. Улучшение состояния пациента и санация его мочи свидетельствуют о туберкулёзной этиологии и служат основанием для установления соответствующего диагноза.
Седьмой вариант. Если после приёма противотуберкулёзных препаратов в течение 2 мес сохраняется лейкоцитурия. то, вероятнее всего, пациент страдает неспецифическим пиелонефритом. Такой больной подлежит пристальному наблюдению урологом общей лечебной сети с контрольным обследованием, включающим посевы мочи на микобактерии туберкулёза каждые 3 мес, а также при обострении основного или сопутствующего заболеваний.
Таким образом, проведение дифференциальной диагностики туберкулёза мочеполовой системы предполагает четыре уровня:
• лазерная провокация;
• пробное лечение первого типа;
• провокационная туберкулиновая проба;
• пробное лечение второго типа.
Для проведения исследований первого уровня необходимо 10-14 дней, на завершение второго уровня требуется 2 нед, на третий - 1 нед, а четвёртый уровень занимает 2 мес. В целом для установления диагноза может потребоваться около 3 мес. Очевидно, что диагностика туберкулёза мочевыводящих путей -трудоёмкий и длительный процесс, требующий тщательной работы с пациентом в специализированном учреждении. Вместе с тем ясно, что чем раньше пациентом займётся фтизиоуролог, тем больше шансов на благоприятный исход.
Туберкулёз мужских половых органовz
ТУБЕРКУЛЁЗ ПРОСТАТЫ г
ТУБЕРКУЛЁЗ МУЖСКИХ НАРУЖНЫХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ z
2 7.2. СИФИЛИС
Сифилис — хроническое инфекционное заболевание, вызываемое бледной трепонемой, передающееся преимущественно половым путём, а также вертикальным |9тйм (от матери к плоду). Без лечения сифилису свойственно длительное течение с периодическими затуханиями (ремиссиями) и обострениями, которые сопро-в°ЖДаются образованием очагов специфического воспаления во всех органах и тканях.
Естественное течение сифилиса может в значительной степени варьировать.
КОДЫ ПО МКБ-10
АЯ- Ранний сифилис.
Поздний сифилис.
А50. Врождённый сифилис.
А53. Другие и неуточнённые формы сифилиса.
эпидемиология
десятилетие XX в. характеризовалось чрезвычайношгаиЛ1яйо-£**«">0 этой инфекцией в России и странах П°£Х“
“°3. в течение гола в миле оегистоируется примерно 12 млн случаев сифилиса. 2“ИДУ неполной регасгравдисифмигареальные показатели его заболеваемости
ЗДько раз превышают данные официальной тяпают молодые ,£ИЛис Являют во всех частях земного шара. Ча™е России отмечают
ДЫе люди в возрасте от 20 до 30 лет, хотя в последние годы в России отмечают
fifty КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
явную тенденцию к резкому «омоложению» инфекции с увеличением заболевав-мости среди подростков 14-16 лет и моложе. В России рост заболеваемости сифилисом наблюдали в периоде с 1990 по 1997 гг. с максимумом в 1997 г. (277 случаев на 100 тыс. населения), что превысило предшествующий «спокойный» уровень 1989 г. более чем в 60 раз. Несмотря на наметившуюся в последние годы тенденцию к сжижению заболеваемости сифилисом, прогнозируют её дальнейший рост.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Возбудитель сифилиса - бледная трепонема (Treponema pallidum). Она относится к порядку Spirochaetales, семейству Spirochaetaceae, роду Treponema, виду Treponema pallidum. Под световым микроскопом спирохета варьирует от 0,10 до 0.18 нм в диаметре и от 6 до 20 нм в длину. Визуализация микроорганизма возможна посредством тёмнопольной или фазово-контрастной микроскопии, а также при импрегнации серебром.
Основной способ передачи сифилиса — половой контакт. Поцелуй, переливание крови, заражение плода, бытовой путь передачи не менее важны на сегодняшний день. Большинство детей с врождённым сифилисом было заражено внутриутробно. однако новорождённый мог также заразиться при контакте с инфицированными родовыми путями во время родов. Бесполовое заражение (при порезах кожи рук) было описано у медицинских работников при контакте с больным без использования перчаток.
Время от инфицирования до проявления первичной сифиломы называется инкубационным периодом, продолжительность которого составляет в среднем 3-4 нед. Средний инкубационный период (3 нед) обеспечивается внедрением 500-1000 микроорганизмов. Однако может достигать 4-6 мес в связи с бесконтрольным употреблением антибиотиков по поводу различных заболеваний, а также под влиянием некоторых других факторов.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Первый клинический признак заболевания — твёрдый шанкр, появляется в среднем через 3-4 нед после заражения на месте, где бледная трепонема проникла в организм. С этого момента начинается первичный период сифилиса, который про должается до возникновения на коже и слизистых оболочках множественных сифи литических высыпаний и длится 7-8 нед (рис. 27-8-27-10. см. цв. вклейку).
Вначале первичный аффект развивается как безболезненная уплотнённая па у ла. Затем поверхность её некротизируется с образованием эрозии или язвы с ч кими границами, содержащей трепонемы. Гйстопатологически шанкр характер ^У ется периваскулярной инфильтрацией плазматическими клетками, лимфоци '
гистиоцитами, пролиферацией эндотелия капилляров с исходом в облитерРУ щий эндартериит. Бледная трепонема при этом находится в межэпитеЛИг!ла3ма-пространствах. в инвагинациях фагосом клеток эндотелия, фибробластов. тических клеток и клеток эндотелия мелких капилляров, внутри лимФа™ эТой каналов и регионарных лимфатических узлов. Второй характерный симП пОра-стадии сифилиса—регионарный лимфаденит. Серозная жидкость из оча цИ1) в жеиия содержит трепонемы. Диагноз может быть подтверждён путем д тёмном поле или методом ПЦР. „ /сгаида^'
Первичный период сифилиса делится на первичный сср°негаУивнЫИп„итИвиь^ ные серологические реакции ещё отрицательные) и первичный сероп прОцс-(стандартные серологические реакции становятся положительными, ч ходит через 3-4 нед после возникновения первичной сифиломы). поСле
Через 7-8 нед после появления первичной сифиломы или через W- явЛяетсЯ заражения наступает вторичный период сифилиса. Вторичный сиФиЛ.ясПростра’ стадией диссеминации заболевания и обусловлен размножением и р
СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 603 нением спирохет в организме, при этом трепонемы обнаруживаются в большинстве органов и тканей, несмотря на присутствие противотрепонемных антител в высоких концентрациях. Клинически вторичный период сифилиса характепи зуегся проявлениями на коже и слизистых оболочках розеолёзных, папулёзных пустулёзных высыпаний, поражением внутренних органов, нервной и костной сияем. Неспецифические симптомы вторичного сифилиса включают лихорадку головную боль, боли в горле, артралгии, анорексию, генерализованную лимфаденопатию. Высыпания вторичного периода через несколько недель самостоятельно исчезают, и наступает скрытый период заболевания. Через некоторое время наступает рецидив заболевания, на коже и слизистых снова появляются высыпания, характерные для вторичного периода, после чего вновь может наступить скрытый иериод заболевания (рис. 27-11, см. цв. вклейку). Вторичный период сифилиса без лечения может продолжаться 3-4 года.
Во вторичном периоде болезни, за редким исключением, все серологические тесты на сифилис положительны. В отделяемом снфилидов обнаруживают бледные трепонемы.
Сифилитические поражения могут развиваться в любом внутреннем органе. Они имеют воспалительный или дистрофический характер, протекают бессимптомно или с различными функциональными расстройствами, реже приобретают клинически выраженный характер. Ранние поражения сифилисом внутренних органов не всегда диагностируются, так как при обычном клиническом обследовании нх. как правило, выявить не удается. Клиническая картина заболеваний внутренних органов, поражённых сифилитической инфекцией какими-либо специфическими симптомами, не проявляется. Диагноз устанавливают на основании обнаружения поражений кожи и слизистых оболочек и положительных серологических реакций в крови. В подавляющем большинстве наблюдений висцеральный сифилис хорошо поддаётся противосифилитическому лечению.
Поражение почек выявляют, как правило, в начале вторичного свежего сифилиса. Оно проявляется в виде бессимптомной дисфункции почек, определяемой 110 Результатам радионуклидной ренографии; доброкачественной протеннурни. сифилитического липоидного нефроза и гломерулонефрита. Единственный снмп-
Доброкачественной протеинурии — наличие в моче белка (0.1-0.3 г/л).
Сифилитический липоидный нефроз наблюдают в двух вариантах: остром и цфуом» При остром липоидном нефрозе кожа больного бледная, отёчная. Моча ’Чтаая, выделяется в небольшом количестве, имеет высокую относительную плот-» W° 1.040 и выше); количество белка в моче обычно превышает 2-3 г/л.
®СаДКв содержатся цилиндры, лейкоциты, эпителий, жировые капли, эритроци Clm72e®t0 в небольшом количестве. АД не повышено, глазное дно нормальное.
Нефроз развивается медленно, иногда спустя значительное время (пв^уования. проявляется умеренной альбуминурией и незначител циклический нефрит диагностируют как мембранную тубулопатии. и,инфас-*e»We^J7.0Mepy;i0He^PHT- в осн08® поражения почек лел^"аР“‘ смРр. ШиванивеЛКих СОСУД°В’ постепенная гибель клубочков и прогрессирую _ бол^ц, ночки. Сифилитический гломерулонефрит по своему ный
ант!»» ’*МмУННых комплексов. В состав этих комплексов входл1’^?та zq). Иммуни,,1П11П)епоНемнь,е антитела IgG и третий компонент ко . мем. враны. сЛ,К°1<Плексь1 откладываются в зоне субэпителнальной рктивн0 Оно нРедогвпа^И’^Ическое лечение позднего сифилиса почек °чен^ Э^,П|ОСТИ‘
У одйпд®” Рвввииге хронического нефроза и почечной нед°^а „ения)’ спусти Ж* трети пациентов (если онине получают/олжноголечения)^ Рый ХапаЛГ И ранее <3-6 лет) наступает третичный пеР”0Л и ’гумм).
Растеризуется образованием третичных сифнлидов ( угор
504 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Сифилиды могут быть единичными н множественными и варьировать в размерах от микроскопических дефектов до крупных тумороподобных образований, в которых обычно присутствуют небольшое количество трепонем.
Поздние формы сифилиса.
• Нервной системы (нейросифилис) - спинная сухотка, прогрессивный паралич
• Внутренних органов (висцеросифилис) - мезоаортнт, аневризма аорты, поражение печени, желудка.
В этом периоде течение сифилиса также волнообразное, фазы активных проявлений могут сменяться фазами скрытого сифилиса.
В третичном периоде сифилиса во всех внутренних органах могут возникать ограниченные гуммы или гуммозные инфильтрации, а также наблюдают различные дистрофические процессы и расстройства обмена. Чаще всего при позднем сифилисе поражается сердечно-сосудистая система (90-94%). реже печень (4-6%) и другие органы - лёгкие, почки, желудок, кишечник, яички (1-2%).
Поражение почек может быть в форме амилоидного нефроза, нефросклероза и гуммозных процессов (ограниченных узлов или разлитой гуммозной инфильтрации). Две первые формы клинически ничем не отличаются от аналогичных поражений другой этиологии, диагноз устанавливают лишь на основании сопутствующих проявлений сифилиса, данных анамнеза и положительных серологических реакций. Ограниченные гуммозные узлы протекают под видом опухолей и распознаются с трудом. При этом появляются отёки, в моче обнаруживают кровь, белок, цилиндры. Заболевание иногда сопровождается приступообразными болями в пояснице. При распаде гуммы и прорыве содержимого в лоханку выделяется густая мутная моча бурого цвета с обильным осадком из эритроцитов, лейкоцитов, клеточного детрита. Склеротический процесс в почке приводит к повышению АД. гипертрофии левого желудочка сердца.
Поражение яичка характеризуется появлением ограниченных гуммозных узлов или диффузного инфильтрата в паренхиме органа. Поражённое яичко увеличивается, становится плотным, тяжёлым. При ограниченной форме поверхность яичка бугристая, при диффузной — гладкая, ровная. Пальпация безболезненна. Беспокоит чувство тяжести в результате растяжения семенного канатика. Ограниченные гуммы могут вскрываться через кожу мошонки. Разрешение диф фузного гуммозного инфильтрата приводит к атрофии яичка.
Диагностика позднего висцерального сифилиса очень трудна. У больн• как правило, наблюдают поражение нескольких органов и нервной сист • Сифилитическое поражение одного органа часто приводит к naToreHeTI1g0Jie. связанному с ним расстройству функции других органов. Эти вторичные за вания могут скрывать сифилитический характер основного процесса. W постановку диагноза отсутствие в анамнезе у 75-80% больных указании на д0. левание сифилисом в прошлом. Стандартные серологические реакции кров» жительны у 50-80% больных, реакция иммобилизации бледных TPen0He*t вныМ и реакция иммунофлюоресценции — у 94-100%. Кроме того, у больных а имМу. висцеральным сифилисом серологические реакции, включая РИТ и реакци нофлюоресценции, могут быть отрицательными. В сомнительных случая стае диагностического приёма следует использовать пробную терапию. обыч-
Третичный период инфекции считают незаразным. Основой для диагн(-ноптатах но служат позитивные результаты трепонемных реакций. В гуммах или органов при прямой микроскопии могут быть обнаружены трепонемы. боль' Традиционное стадийное течение сифилиса бывает у значительного ^ессИщп-ных (рис. 27-12). Однако в последние годы всё чаще выявляют больных томным течением болезни, которую диагностируют только серологии ^чаи У ряда пациентов заражения вообще не происходит либо наблюд * част-
самоизлечения, что можно объяснить особенностями организма боль
Сифилитическая инфекция |
-------
60S
Инкубационный периол
Заражения не произошло (трепонема не проникла в организм партнёра)
Случаи самоизлечения
Первичный. сифилис X.
| Скрытый
Т сифилис
Длительное бессистемное течение
Скрытый сифилис
Третичный сифилис
Поздние формы сифилиса
Поздний скрытый сифилис
**•27"12- Общая схема
Поздние формы сифилиса
течения сифилитической инфекции.
иммобилизинов, обладающих трепонемацидными и Иммунитет еСКИАИ свойствами-
кизме присутс^,С!!ПЛИСе инФекЧионный и существует до тех пор, пока в орга-сифилисом имрм'го ЗОУДИ^ЛЬ- Общепризнанно, что у людей, инфицированных (так называемый "Ределенная невосприимчивость к экзогенной реинфекциии сиФилитическую анкеРный иммУнитет)- Безуспешные попытки создать противо-РУется на питательных'ср °^словлень) тем’чт0 этот микроорганизм не культиви-низм человекуе ^аРьеРЬ1, препятствующие проникновению возбудителя в орга-
мОДсщю^^Ная К0Жа 33 сч^т её целостности и присутствия жирных кислот и которые сом^10™ (ПРОДУКТОВ жизнедеятельности потовых и сальных желёз),
* екизь, вылрпаЮТ н^кУ10 кислотность (pH), субительную для микроорганизмов; ствие’ппп«еЛЯемая клетками половых путей, за счёт вязкости создаёт препят-
* б^ХлнКН0ВеНИК) микроорганизмов;
ЛИзоцим (глЫе КОМпоненты организма — спермин и цинк мужской спермы.
* НоРМальная fiHa’ СЛ®ЗЫЬ бактерицидные протеолитические ферменты;
лице), Двй^Оа,(теРИаддная флора (например, палочки Додерлейна во влага-
* Фаг°цйтоз вУЮи<ая по принципу конкуренции с микробом;
^АГЯОСТйкд
? ®®Следов^^йИЯ диагноза необходимы, кроме данных анамнеза и объективио-то^|?Сследовани ОЛЬНОго* лабораторные методы исследования: бактериоскопиче-
КЭДДКости ( ’ gePOJIOrH4ecKoe исследование крови, исследование спинномоз-
gflf КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Таблица 27-7. Чувствительность и специфичность различных методов диагностики сифилиса / ные ЦКВИ, 2000) ,Аан'
Метая Чувствительность Специфичность
Тймопшъная мшросжолия 70% 100%
ПЦР 70-90% 99%
МР (РМП) и ее варианты 70% 80%
Реакция связывания комплемента 80% 98%
Реакция шмунофлюоресценции 84-99% 97-99%
РИТ 79-94% 99%
ИФА 98->00% 96-100%
Реакция пассивной гемагглютинации 93-98% 98%
При первых клинических признаках сифилиса и появлении твёрдого шанкра диагноз может быть подтверждён позитивными результатами тёмнопольной микроскопии и ПЦР из отделяемого сифилидов и пунктатов регионарных лимфатических узлов, а также РИФабс — наиболее ранней и чувствительной трепонемной реакции, и методом ИФА, выявляющим суммарные (IgM-IgG) антитела, иногда реакция прямой гемагглютинации и реакция связывания комплемента с трепонемным АГ. Спустя 2-3 нед после появления твёрдого шанкра или 5-6 нед от момента инфицирования, т.е. иа стадии первичного (серопозитивного по старой классификации) сифилиса у 60-87% больных наступает позитивация так называемых нетрепонемных тестов, выявляющих антитела к нетрепонемному антигену (АГ), в качестве которого выступает, как правило, кардиолипинлецитин-холестериновый комплекс (рис. 27-13). Это реакция связывания комплемента с кардиолипиновым АГ, или собственно реакция Вассермана, микрореакция пре-
Рис. 27-13. Динамика трепонемных тестов на сифилис.
СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 607 ципитации и её отечественные (LUES-тест) и зарубежные аналоги (RPR VDRL KuST и другие тесты). На этой же стадии инфекции, как правило, положите^ i, реакции иммунофлюоресценции. ИФА. реакция прямой гемагглюгинади^ в 80-88% случаев, у меньшего числа пациентов - РИТ (30-50%). Диагноз может быть подтверждён положительными результатами тёмнопольной микроскопии и ПЦр при взятии материала из твердого шанкра и регионарных лимфоузлов
В период разгара инфекции, во вторичной стадии заболевания почти у всех больных положительны как нетрепонемные, так и трепонемные тесты в том числе одна из наиболее «поздних» реакций, регистрирующая появление антител-иммобилизинов — РИТ. а также реакция прямой гемагглютинации. Высокая степень позитивности этих реакций в скрытом и далее в третичном периоде инфекции, как правило, сохраняется, что нередко служит основанием для ретроспективного диагноза при бессимптомном течении сифилитической инфекции. Число же позитивных результатов нетрепонемных тестов, напротив, падает с прогрессированием латентности и переходом в поздний сифилис (до 50-70%). При этом первыми спонтанно либо под влиянием лечения элиминируются наиболее лабильные антитела, определяемые в МР (РМП) и реакции связывания комплемента с кардиолипиновым антигеном, затем - в реакции связывания комплемента с трепонемным антигеном, а также IgM-антител, служащие индикатором активности инфекционного процесса. Длительная серопозитивность, в особенности в отношении трепонемоспецифических IgM-антител, с высокой вероятностью указывает на сохранение очагов персистентной инфекции. Положительные же результаты таких тестов, как РИТ, реакция иммунофлюоресценции, ИФА (IgG либо суммарные антитела), реакция прямой гемагглютинации, могут сохраняться длительно, иногда всю оставшуюся жизнь, свидетельствуя о перенесённом в прошлом сифилисе. Подтверждению диагноза во вторичной стадии инфекции способствуют положительные результаты тёмнопольной микроскопии и ПЦР отделяемого сифилидов, а также ПЦР в цельной крови, пунктатах лимфоузлов, спинномозговой жидкости и клетках фагоцитарной системы.
На поздних стадиях сифилиса вероятность обнаружения трепонемы и продуктов её распада методом ПЦР падает, тем не менее источником её обнаружения могут служить биоптаты внутренних органов (печень, желудок), содержимое гуммозных инфильтратов и спинномозговая жидкость.
марта 2001 г. опубликован новый Приказ М3 РФ N® 87 по серодиагностике ^“иса. Впервые в диагностику сифилиса вводится ИФА. Благодаря высокой /Увствительности, специфичности и воспроизводимости он является практически мортальным методом обследования и может быть применён при профилакти-на ° л°°СЛедовании населения на сифилис, при профилактическом обследовании пИпСИ<*>Илис больных глазных, психоневрологических, кардиологических ста-„ jP°a И беременных, при обследовании доноров, для диагностики всех форм
В И Распознавания ложноположительных результатов.
ИФа ^мм^Дологической практике используется в основном непрямой вариант cennni!C0T0Pb,fl относится к числу наиболее современных и перспективных методов (95-оо^ОСТики сиФилиса. Это определяется как его высокой чувствительностью Иосткт% и специфичностью (98-100%) при сифилисе, так и простотой, доступ-го (тпвйВОСПРоизводимостью* возможностью использования как диагностичеас Мзлечрии немный тест), так и отборочного метода, а также в качестве кр Р Пттр ости заболевания и референс-теста при снятии больных с учета.
тР<‘П01тгйГ.ХОР0ши^ метод Для диагностики сифилиса при небольшом коли ^РителыЛ ИсследУемом материале, хотя результаты ещё можно счит £ лея. Пои Д*МИ' Он выс°ко специфичен, чувствителен, воспроизводим, у Р ’’’Метить 1^ОТНОМ проведении и подготовке образцов надежен. С»дна ДУ
• что метод очень чувствителен к качеству реактивов (особен РУ
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
праймеров) и требует специального помещения. Следует отметить, что в России на данный момент нет ни одной официально зарегистрированной ПЦР тест-системы и ни одного стандарта, позволяющего оценивать качество предлагаемых наборов
Учитывая сложность иммунного ответа при сифилисе, по-прежнему необхо-дима комплексная диагностика, предусматривающая применение как минимум двух методов: нетрепонемного и трепонемного. Одним из вариантов адекватной замены общепринятого комплекса серологических реакций является сочетание ИФА и РМП. Несомненное преимущество сочетания ИФА и РМП обусловлено заложенной в нём возможности скрининга и подтверждения диагноза, а также количественного анализа антител, что особенно важно при контроле эффективности лечения.
ЛЕЧЕНИЕ
Специфическое лечение назначают больному сифилисом после подтверждения диагноза. Диагноз устанавливают на основании соответствующих клинических проявлений, обнаружения возбудителя и результатов серологического обследования больного (комплекс серологических реакций, реакция иммунофлюоресценции). Исследование спинномозговой жидкости проводят с диагностической целью пациентам с клиническими симптомами поражения нервной системы. Оно целесообразно также при скрытых и поздних формах сифилиса. Противосифилитические средства без подтверждения наличия сифилитической инфекции назначают только при превентивном лечении, лечении беременных и детей, при пробном лечении.
Превентивное лечение проводят для предупреждения сифилиса лицам, находившимся в половом и тесном бытовом контакте с больными ранними стадиями сифилиса.
Превентивное лечение проводят также больным с гонореей с невыясненным источником заражения в случае невозможности установить за ними диспансерное наблюдение.
Превентивное лечение не назначают лицам, находившимся в половом нли тесном бытовом контакте с больными третичным, поздним скрытым, сифилисом внутренних органов, нервной системы. Не проводят также превентивное лечение лицам, бывшим в половом контакте с пациентами, которым назначено превентивное лечение (т.е. при контактах второго порядка). При выявлении в детском коллективе больных сифилисом превентивное лечение назначают тем детям, у которых нельзя исключить тесный бытовой контакт с больными.
Пробное лечение может быть назначено при подозрении на специфические поражения внутренних органов, нервной системы, органов чувств, опорно двигательного аппарата в тех случаях, когда диагноз не представляется возмож ным подтвердить лабораторными данными, а клиническая картина не позволяет исключить возможность сифилитической инфекции.
Лечение необходимо назначать рано, немедленно после установления диагн (при ранних активных формах в первые 24 ч). Чем раньше начато лечеиие, тем о эффективнее и лучше прогноз.
Лечение должно быть полноценным и энергичным. Лекарственные препарату следует применять в достаточных дозах с соблюдением разовых и курсовых Д определённых сроков.
Лечеиие должно быть максимально индивидуализированным с учётомi во раста и физического состояния больного, стадии и формы сифилитич инфекции, наличия интеркурреитных заболеваний, переносимости пРеп®Р оЗЬ] Специфическое лечение должно быть тем продолжительнее, а сУммаРнЫ 11П0 от противосифилитическнх препаратов тем выше, чем больше времени про момента заражения сифилисом.
Лечение должно быть комбинированным. СпеииЛш»»™ 809
дамо сочетать с методами неспецифической стимуЗЗ*0 Терапию не°бхо-резудагаты лечения в значительной степени зависят^ Й те₽апии- поскольку го. характера реактивности и восприимчивости его owZZ? с№ия больно-лечение особенно показано в поздних стадиях сиЛипиг^ ' Комбинированное
поражениях нервной системы. * ,иса’ при серорезистентности.
Во время лечения необходим тщательный контоолк «к, переносимостью применяемых препаратов. Один па.Л 1п °йСОСТОЯНИябольного лиз крови и мочи, измеряют АД; один раз в 10 дней я „„„ ДНеЙ Делают общий ана-ном сифилисе и превентивном лечении - каждые 5 рвичном серонегатив-
ских реакций. При резко положительной реакции вХпма^°МПЛекс сеР0Л<>гиче-н при последующем наблюдении её обязательно п<мнпп2Т? В п₽оцессе лечения разведения сыворотки и определяя титр реагинов ₽ ’ п₽име«яя различные
В настоящее время в России в качеспм» л
(т.е. обладающих трепонемоцвдными или ™оНеМп^™ЧеСКИХ пРепаРатов . оснмном применяют бензилпенициллин ?его XSSXB.^°"CTM*M) ширантные препараты и соли
висмута.
Лечение осуществляется в соответствии с Приказами Минздравсоцразвития России.
• от 17.01.2007 № 43 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с ранним сифилисом (при оказании специализированной помощи)»: ❖ бензилпенициллин 4 млн ЕД ежедневно, 80 млн ЕД курсовая доза;
❖цефтриаксон 1 г ежедневно 20 г курсовая доза.
• от 08.12.2006 № 829 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с поздним сифилисом (при оказании специализированной помощи)»: ♦ бензилпенициллин по 4 млн ЕД ежедневно, 168 млн ЕД курсовая доза;
♦ ампициллин по 4 г ежедневно. 168 г курсовая доза.
• от 18.12.2006 № 860 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным врождённым сифилисом (при оказании специализированной помощи)»: ♦ бензилпенициллин по 3.5 млн ЕД ежедневно, 147 млн ЕД курсовая доза;
♦ ампициллин по 3,5 г ежедневно, 147 г курсовая доза.
• от 08.12.2006 № 830 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным со скрытым сифилисом, неуточнённым как ранний или поздний (при оказании специализированной помощи)»:
♦ бензилпенициллин по 4 млн ЕД ежедневно, 168 млн ЕД курсовая доза;
♦ ампициллин по 4 г ежедневно, 168 г курсовая доза.
27.3. ПАРАЗИТАРНЫЕ БОЛЕЗНИ МОЧЕПОЛОВОЙ СИСТЕМЫ х
Эхинококкоз Шистосомоза Фил яриатоз Актиномикоза
Глава 28
Мочекаменная болезнь
Мочекаменная болезнь (МКБ). или уролитиаз, - заболевание связанное с нарушением обмена веществ в организме, при котором образуются камни в почках и мочевыводящих путях. Последнее время в связи с изменением питания, малоподвижным образом жизни, воздействием разнообразных неблагоприятных экологических факторов МКБ встречается всё чаще.
КОДЫ ПО МКБ-10
N20. Камни почки и мочеточника.
N20.0. Камни почки.
N20.1. Камни мочеточника.
N20.2. Камни почек с камнями мочеточника.
N20.9. Мочевые камни неуточнённые.
N21. Камни нижних отделов мочевых путей.
N21.0. Камни в мочевом пузыре.
N21.1. Камни в уретре.
N21.8. Другие камни в нижних отделах мочевых путей.
N21.9. Камни в нижних отделах мочевых путей неуточнённые.
N22*. Камни мочевых путей при болезнях, классифицированных в других рубриках.
N22.0*. Мочевые камни при шистосомозе (бильгарциозе).
N22.8*. Камни мочевых путей при других заболеваниях, клас-снфицироваиных в других рубриках.
N23. Почечная колика неуточнённая.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Риск развития МКБ составляет 5-10%, заболеваемость му»чИИ в 3 раза выше, чем женщин. Болезнь наиболее часто возникает у пациентов в возрасте 40-50 лет.
ПРОФИЛАКТИКА
о профилактике МКБ речь может идти и у лиц, не имевших эпизодов камнеобразования, но имеющих наследственную предр положенность к этому заболеванию.
КЛАССИФИКАЦИЯ
м Для !*онимания процесса камнеобразования и под^°₽а„5цная мальной схемы лечения создана единая классификация, осно на химическом составе конкрементов, клинической форме з
МОЧЕКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ 611 раиия и различных факторах, способствующих камнеобразованию, выявляемых в анамнезе у пациента.
Процесс формирования камня может быть длительным, нередко без клиниче* ских проявлений; может проявляться острой почечной коликой, обусловленной отхождением микрокристаллов.
Классификация мочевых камней
• Мочевые камни неорганической природы:
♦ кальций-оксалатные (веделит, вевелит); кальций-фосфатные (витлокит, брушит, апатит, карбонатапатит, гидроксиапатит), кальций карбонат. Кальциевые камни обнаруживают в 75-85% случаев МКБ; чаще у мужчин старше 20 лег, рецидив отмечают в 30-40% случаев, при брушитных камнях -в 65%). Магнийсодержащие камни встречаются в 5-10% случаев (ньюберит, магний амоний фосфат моногидрат, струвит), которые выявляют в 45-65% случаев, чаще у женщин при инфекционных заболеваниях мочеполовой системы (вевелит, веделит, брушит). При струвитах высок риск развития воспалительных осложнений. Рецидивы возникают в 70% случаев при неполном удалении камня или при отсутствии лечения мочевой инфекции.
• Мочевые камни органической природы:
♦ При постоянно низком pH мочи (5,0-6,0) образуются камни из мочевой кислоты и её солей (урат аммония, урат натрия, дигидрат мочевой кислоты), причём с возрастом их частота увеличивается. Уратные камни (5-10% случаев МКБ) чаще формируются у мужчин. Метафилактика снижает риск рецидива полностью.
♦ При pH мочи менее 6,5 образуются наиболее редкие белковые камни (цистиновые, ксантиновые и прочие), составляющие 0,4-0,6% случаев МКБ и связанные с врождёнными нарушениями обмена соответствующих аминокислот в организме больных. Рецидивы достигают 80-90%. Профилактика крайне сложна, часто малоэффективна.
Однако в чистом виде камни встречаются примерно в 50% случаев, а в остальных — в моче образуются смешанные (полиминеральные) по составу в различных вариантах камни, характеризуется параллельно протекающими различными метаболическими, так и нередко присоединившимися инфекционными процессами.
Клиническая классификация мочекаменной болезни
Клиническая форма МКБ определяет тяжесть течения заболевания и выбор метода лечения.
В зависимости от формы и локализации камня в мочевыделительной системе была разработана клиническая классификация.
• По количеству камней:
♦ одиночный камень;
* множественные камни;
♦ коралловидные камни.
• По частоте возникновения:
♦ первичный;
♦ рецидивный (истинно-рецидивный, ложно-рецидивный);
♦ резидуальный.
• По характеру:
♦ инфицированный;
♦ неинфицированный.
• По локализации камня:
♦ камень чашечки:
♦ камень лоханки;
♦ Двусторонние камни чашечек:
Sit «ммвдиЕгешмвщлции
ф камень верхней трети мочеточника;
ф камень средней трети мочеточника;
♦ камень нижней трети мочеточника;
♦ камень мочевого пузыря;
♦ камень мочеиспускательного канала.
Частота выявления различных форм МКБ представлена на рис. 28-1.
В Российской и Европейской ассоциациях урологов принято при постановке диагноза камни мочеточников указывать одну из трёх зон их локализации (верхняя, средняя и нижняя треть); в Американской ассоциации - одну из двух: верхнюю или нижнюю.
ЭТИОЛОГИЯ
пикающие на фоне наследственипй ^шения обменных процессов в организме, воз-пзменений мочевыделительнлй ’^ед₽асп°ложенности, морфофункциональных Для пациентов с любой Лопмлй мисза^олеваний эндокринной системы.
ны камнеобразования с МКБ не°бх°димо проанализировать причи-
камня (табл. 28-1). следующего назначения лечения или удаления
не является методом лечения^™ И3 видов оперативного вмешательства, по сути, Таблиц. 28-1 Уролитиаза, а лишь избавляет пациента от камня.
-----------камнеобразования
Примеры
Фактор
МКБ в семейном анамнезе
Проживание в эндемичных регионах Однообразная пища, богатая веществами, способствующими камнеобразованию Недостаток в пище витамина А и витаминов группы В
МОЧЕКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ ОД
Окончание табл. 28-1
Лекарственные препараты Препараты кальция; препараты витамина D; аскорбиновая кислота (более 4 г в сутки); сульфаниламиды
Аномалии мочевыделительной системы Канальцевая эктазия; стриктура (сужение) ЛМС; дивертикул чашечки; киста чашечки; стриктура мочеточника; пузырно-мочеточниковый рефлюкс; уретероцеле; подковообразная почка
Заболевания других систем Гиперпаратиреоз; почечный канальцевый ацидоз (тотальный/часгичный); еюно-илеакальный анастомоз; болезнь Крона; состояние после резекции подвздошной кишки; синдром мальабсорбции; саркоидоз; гипертиреоз
Так. среди факторов, влияющих на формирование кальций-оксалатных камней, часто выделяют заболевания эндокринной системы (паращитовидные железы), ЖКТ и почек (тубулопатии). Нарушение пуринового обмена приводит к развитию уратного нефролитиаза.
Совокупность факторов, приводящих к образованию камней (кристаллов), приведена на рис. 28-2.
Причины развития гиперкальциемии, гиперфосфатемии, гиперкальциурии и гиперфосфатурии приведены на рис. 28-3.
Хронические воспалительные заболевания мочеполовой системы могут способствовать образованию фосфатных (струвитных) камней. Схематично этот процесс представлен на рис. 28-4.
Таким образом, в зависимости от этиологических факторов и развивающихся метаболических нарушений формируются различные по химическому составу мочевые камни.
Р*1®" 28-2. Образования кристаллов при мочекаменной болезни.
614
Почечная гиперлальциурия
Абсорбционная гиперкальциурия
Резорбтивная гиперкальциурия
1 Са1 в моче
э ^УДОчноч^^ а ~ и*Ч*шв*№ почечной реабсорбции
Фосфора а коек J**3*™ ^а®сорбционный ~ поаышение всасывания кальция и фосфоря —костях под действием а - нарушение метаболизма кальция и
^0Ha «Резорбтивный механизм).
МОЧЕКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ 515
Рис. 28-4. Схема образования струвитных камней.
ПАТОГЕНЕЗ
Существует несколько теорий камнеобразования.
• Согласно матричной теории к закладыванию ядра формирующегося камня приводит десквамация эпителия в результате развития инфекционного заболевания мочевыделительной системы.
• В основе коллоидной теории лежит переход защитных коллоидов из липофильной формы в липофобную, что создаёт благоприятные условия для патологической кристаллизации.
• Ионная теория обосновывает образование камней недостаточностью протеолиза мочи в условиях изменённого значения pH.
• Теория преципитации и кристаллизации рассматривает образование камня в перенасыщеииой моче при интенсивном процессе кристаллизации.
• Ингибиторная теория объясняет образование камней нарушением баланса ингибиторов и промоторов, поддерживающих метастабильность мочи.
Все теории камнеобразования объединены основным условием — нарушением метастабильностью мочи и перенасыщением мочи камнеобразующими веществами.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
МКБ, хотя и редко, может в течение определенного времени протекать бессимптомно, и камень можно обнаружить случайно при рентгенологическом или УЗИ. Эта так называемая латентная форма хронической фазы МКБ не зависит от Размера камня, а определяется в основном локализацией, подвижностью и наличием или отсутствием инфекции. Например, крупный камень, локализующийся в паренхиме почки, без нарушения внутрипочечной уродинамики и отсутствия вторичного инфицирования, может в течение длительного времени существовать, вызывая никаких жалоб. Однако часто единственной жалобой у значительного числа больных с такими камнями является тупая боль в пояснице, что объясняется вовлечением в воспалительный процесс фиброзной капсулы почки. В то же время небольшой, но подвижный камень в лоханке, нарушая отток мочи из почки, наиболее часто даёт тяжёлую клиническую картину со значительными изменениями анатомо-функционального состояния почки.
Выраженные формы МКБ имеют характерные клинические
Наиболее частым симптомом в этих случаях является боль, часто “анифестарую-“Инея в виде приступа почечной колики. Для неё характерна внезапно наступаю-
Щ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
шая острая боль в пояснице на стороне поражения, с типичной иррадиацией передней стенке живота вниз по ходу мочеточника к мочевому пузырю и полов."0 органам. Иногда боль может охватить всю область живота или быть наиболе сильно выраженной в области контралатеральной («здоровой») почки. Больны^ при почечной колике находятся в двигательном возбуждении, непрерывно меняя свое положение. Далее могут появиться такие симптомы, как дизурия, тошнота рвота, метеоризм, напряжение брюшной стенки, симулирующие картину острого живота. Эта симптоматика может сопровождаться также ознобом, повышением температуры до субфебрильных цифр, замедленным мягким пульсом, учащённым дыханием, сухостью во рту. Обычно приступ почечной колики длится несколько часов, но может не проходить и несколько дней. Прекращение болей может наступать как внезапно, так и с постепенным регрессированием симптоматики. Прекращение болей объясняется либо изменением положения камня, либо его отхождением из мочеточника и восстановлением оттока мочи из почки.
Причиной почечной колики является механическая обструкция мочеточника, сопровождающаяся спазмом его стенки и повышением внутрилоханочного давления. что. в свою очередь, вызывает острое растяжение лоханки и застойные процессы в почке, обусловливающие растяжение фиброзной капсулы и раздражение богатой сети нервных окончаний.
Симптоматика, симулирующая при почечной колике заболевания органов брюшной полости (острый живот) (метеоризм, напряжение брюшной стенки, тошнота, рвота и т.п.), является следствием рефлекторных реакции смежно иннервируемых органов и часто обусловлена выраженным парезом кишечника.
Повышение температуры тела, лейкоцитоз и другие общие проявления почечной колики обусловлены лоханочно-почечным рефлюксом.
Ещё одним характерным симптомом уролитиаза является гематурия. Она встречается во всех фазах заболевания, за исключением периода полной обструкции мочеточника. Для гематурии при МКБ характерным отличием является то. что гематурия часто усиливается во время движения и уменьшается в состоянии покоя. Эта гематурия не обильна, наиболее часто она выявляется в виде микро-гематурни: обычно без образования сгустков крови.
Лейкоцитурия и пиурня являются важными симптомами, указывающими на осложнение МКБ инфекцией. Однако и при асептических камнях в общем анализе мочи нередко возможно выявление до 20-25 лейкоцитов в поле зрения.
Самопроизвольное отхождение камня с мочой является наиболее надёжным признаком, доказывающим наличие уролитиаза. Обычно отхождению камня предшествует приступ почечной колики, усиление тупой боли или дизурии.
В фазе ремиссии больной никаких жалоб не предъявляет и при назначении про филактического лечения врач основывается на данных обследования.
ДИАГНОСТИКА
Клиническое ебследование
Тщательно собранный анамнез позволяет в 80% случаев выбрать правильное направление диагностики МКБ. При общении с пациентом особенное вниман обращают на возможные факторы риска. При физикальном обследовании, вк чающем пальпацию, можно выявить болезненность поражённой почки при п лачивании по пояснице (положительный симптом Пастернацкого). авИ.
Пациенты с почечной коликой, обусловленной отхождением камня, как Р ло. жалуются на интенсивную приступообразную боль в пояснице, т0,пн0^,\.пети озноб, субфебрильную температуру тела. При локализации камня в нижи Р мочеточника пациенты испытывают императивные позывы на мочеиспу по иррадиацию болей в паховую область. Клинический диагноз устанавли данным различных методов визуализации камней (лучевой диагностики)-
МОЧЕКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ 617
^er отметить, что диагностика любого урологического заболевания оснпям пота т методах визуалииции, поскольку физикальные уролоХме „рахгерпы для многих заболеваний, часто почечную колику "кровать с острым аппендицитом, холециститом, колитов Ja»=Zt ^врвиснные методы визуализации в 98% клинических наблюмчий ^" „рмшьно поставить диагноз различных клинических форм МКБ "«"«г
Лабораторная диагностика
Общий анализ крови позволяет судить о признаках начавшегося воспаления отмечают лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево с увеличением количества палочкоядерных нейтрофилов, увеличение СОЭ.
При клиническом анализе мочи выявляют микро- или макрогематурию, кри-сталлурию, лейкоцитурию, бактериурию, изменение pH мочи. ’ н
Лабораторная диагностика МКБ представлена в табл. 28-2,28-3.
Таблица 28-2. Лабораторные исследования при неосложнённом течении мочекаменной болезни
Анализ химического состава конкремента Биохимический анализ крови Анализ мочи
Должен быть проведён у каждого больного Определяют концентрацию свободного и ионизированного кальция, альбумина; в качестве дополнительных показателей — концентрацию креатинина, уратов Анализ утренней мочи с исследованием осадка: • исследования с использованием специальной тест-системы (pH, количество лейкоцитов, бактерий, содержание цистина, если цистинурия не может быть исключена другими способами); • исследование культуры бактерий при выявлении бактериурии
Таблица 28-3. Исследования при осложнённом течении мочекаменной болезни
Анализ химического состам конкремента Биохимический анализ крови Анализы мочи
Должен быть про-аЭДбн у каждого больного —— Определяют концентрацию свободного и ионизированного кальция, альбумина; в качестве дополнительных показателей — концентрацию креатинина, уратов, калия Анализ утренней мочи с исследованием осадка: • исследования с использованием специальной тест-системы (pH, количество лейкоцитов, бактерий, уровень цистина, если цистинурия не может быть исключена другими способами); • исследование культуры бактерий при выявлении бактериурии. Исследование суточной мочи: • определение концентрации кальция, оксалатов, цитратов; • определение концентрации уратов (в образцах, не содержащих окислитель); • определение концентрации креатинина; • определение объёма мочи (суточный диурез); • определение концентрации магния (дополнительный анализ; необходим для определения ионной активности в продуктах ионизированного Са); • определение концентрации фосфатов (дополнительный анализ; необходим для определения ионной активности в продуктах фосфата кальция, ция зависит от диетических пристрастий пациента). • определение концентрации мочевины, калия, «еди-дов/натрия (дополнительные анализы; к"^*граци зависят от диетических пристрастий пациента)
|ЦыпипЛ^еННЫЙ и количественный анализы мочевых камнейij* Анализ элемет^fa,C₽aCHOft спектрофотометрии и рентгеновской деФРак™“®^|й ,лемент Рного и фазового состава мочевого камня обязательный элем
в18 клинические рекомендации
ОЛЙ агностики МКБ. поскольку знание химической структуры камня «болевая"» и возникших в организме метаболических нарушевдй "ХХ?выработать адекватную медикаментозную консервативную терапию.
Инструментальные методы
/' тесное обследование включает обзорный рентгенологический «имв, „ оЛ.ягть почек мочеточников и мочевого пузыря). Метод позволяет два-^Ть рентгенопозитивные камни. Чувствительность метода составляет (может снижаться прн аэроколин. повышенном весе больного), слепя, фичность 80-82%-
V3H почек позволяет судить в.
. шммом представлении о камне в почке и предпузырном отделе мочеточника;
. косвениомпредставлении о расширении ЧЛС. проксимального и дистального лтпрпэ мочеточника. м
УЗИ позволяет оценить отёк паренхимы, выявить очаги гнойной деструкции и индекс рези^ентности почечных артерий. Диагностическая значимость зависит от индекс резне .ппаоатуры и профессионализма врача (рис. 28-5, см. цв.
“ХуГХХХоеть U почек составляет 78-93%. спеиифич-““экошетадХю урографию выполняют после полного купирования почечной к»™кГХТдаёт адекватное представление об анатомо-функшювальяои “Хмиимочевылелительной системы. На интерпретацию результатов влияют “ - •» обз"р|,ый ™’мок (рис- 28‘6)- чУк™таьнот м™и 90-94%, специфичность - до 96%.
Экскреторную урографию не назначают пациентам.
• принимающих метформин;
• больным миеломатозом;
• с аллергической реакцией на контрастное вещество.
• с уровнем креатинина в сыворотке крови более 200 ммоль/л.
МСКТ выполняют при:
• подозрении на уратный нефролитиаз;
• сложной форме коралловидного нефролитиаза;
. 6 _ двустор°ннее
Рис. 28-6. Экскреторная урография; а — уратный камень лоханки левой почки, уретероцеле, камень уретероцеле слева.
МОЧЕКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ g-| g
, возникновении подозрения на опухоль мочевых путей-
, если камень не диагностирован другими методами исследования
МСКТ позволяет осуществлять виртуальную реконструкцию полученных изображений и оценить плотность камня, что. в свою очередь, помогает опХХ показания или противопоказания к проведению ДЛТ (рис. 28-7. см. цв. bS Чувствительность и специфичность метода близки к 100%. вклейку).
7дополнительное обследование включает:
. ретроградную или антеградную уретерографию, пиелографию (позволяют диагностировать проходимость мочеточника на всем протяжении)-
• динамическую сцинтиграфию для раздельного и посегментарного исследования секреторной и эвакуаторной функции почек;
• аортографию для анализа ангиоархитектоники почки, что особенно важно при планировании повторных операций (2-3 операция) по поводу коралловидного нефролитиаза, когда возможны конфликты с сосудами при их выделении.
Дифференциальная диагностика
Дифференциальную диагностику почечной колики, осложнившейся обструктивным пиелонефритом, проводят с:
• острым аппендицитом;
• острым холециститом;
• перфоративной язвой желудка или двенадцатиперстной кишки;
• острой непроходимостью тонкой или толстой кишки;
• острым панкреатитом;
• внематочной беременностью;
• заболеваниями позвоночника.
Отличительная особенность при урологическом характере заболевания - отсуг-спие симптомов раздражения брюшины, наблюдаемых при заболеваниях ЖКТ.
Показания к консультации других специалистов
Для более эффективного лечения очень важно своевременно направить пациента на консультацию к эндокринологу, диетологу, гастроэнтерологу.
Пример формулировки диагноза
Правильно сформулированный диагноз позволяет специалисту наиболее полно представить общую картину заболевания. До настоящего времени часто приходится сталкиваться с выписками, в которых диагноз звучит так: «Камень правой почки. Хронический пиелонефрит».
" то же время, используя принятую классификацию МКБ и проведённое ком-аксное обследование больного, этот диагноз нужно было бы сформулировать бедующим образом:
• «Первичный одиночный оксалатный камень лоханки (2,0 см) функционально сохранной неинфицированной правой почки»:
«Ложнорецндивный. клинически не проявляющийся уратный камень (р
МеР. диаметр до 6 мм) изолированной нижней чашечки вторично сморщенной правой почки».
поип^МеТОГО’ единое согласованное изложение диагноза - обязательное услови ЛЕЧ отечественного здравоохранения на страховую медицину.
едикамеятознов лечение
Избегают1^начинают сразу ПРИ возникновении рецидивного атРопинаП₽ИМенения М0РФина и ДРУГИ4 опиатов без одновременного
g20 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Купировать болевой синдром можно различными комбинациями следуй» препаратов: диклофенак, индометацин, ибупрофен, морфин, метамизол натриТ трамадол. w
Диклофенак снижает скорость гломерулярной фильтрации у больных с почеч ной недостаточностью, у пациентов с нормальной функцией почек этого не происходит.
В случае если возможно самостоятельное отхождение конкремента, назначают 50 мг диклофенака в суппозиториях или таблетках дважды в день в течение 3-10 дней для снятия боли, снижения риска повторного её появления, уменьшения отёка мочеточника. Движение камня и оценка функциональных показателей почек должны быть подтверждены соответствующими методами.
Согласно Европейской ассоциации урологов при размере камня 4-6 мм вероятность спонтанного отхождения составляет 60%:
• камни верхней трети мочеточника — 35%;
• камни средней трети мочеточника - 49%;
• камни нижней трети мочеточника - 78%.
Согласно Американской урологической ассоциации в 75% случаях камни мочеточника отходят спонтанно:
• при камнях до 4 мм - 85%;
• при камнях более 4-5 мм - 50%;
• камень более 5 мм - 10%.
Однако и мелкие камни (до 6 мм) могут быть показанием для оперативного удаления в следующих случаях:
• отсутствие эффекта, несмотря на адекватное лечение:
• хроническая обструкция мочевыводящих путей с риском нарушения функции почки;
• инфекционные заболевания мочевыводящих путей;
• воспалительный процесс, риск развития уросепсиса или двусторонней обструкции.
Оперативное лечеиие
Основные рекомендации по удалению конкрементов
Пациентам, которым планируется удаление конкремента, назначают:
• посев мочи;
• исследование выделенной культуры бактерий на чувствительность к антибио тикам;
• общеклинический анализ крови;
• клиренс креатинина.
Если тест на бактериурию положительный или в посеве мочи обнаружен а риальный рост или присутствие инфекции, пациенту назначают антибиотик проведения операции. При подтверждении клинически значимого инфекцио го заболевания или в случае обструкции мочевых путей проводят дрениро почки путём стентирования или чрескожной пункционной нефростомии в т нескольких дней перед операцией. потиво-
ДЛТ, перкутанная литотрипсия, уретероскопия и открытая операция пр показаны пациентам с нарушениями системы гемостаза.
Показания для активного удаления камней чаболева-
Размер, форма, локализация конкремента и клиническое течение ,|ИЬ|й ния определяют стратегию лечения. Клинически не проявляющийся одг‘ шие камень чашечки (до 1,0 см) или коралловидный камень чашечки, не наРУ ирОва-секреторную и эвакуаторную функции почки и не приводящие к ПРОГР‘ g то нию пиелонефрита, не являются показанием к оперативному их Удал коМфорт-же время любой камень, причиняющий пациенту боль, социальный Д
нарушающий работу мочевыделительной сисгемм „ ННАЯ болезнь б21
показания к оперативному его удалению. ’’Родящий к гибели почки
Принципы активного удаления камней моча,»
Методы активного удаления камней мочеточн^ НИКа
Методам лечения присвоены номера 1-4: приопи^₽еДСТавлены в табл. 28-4 цифрой 1. равнозначные по эффективности обоХ^пнапРавления отмечены’ Часто бывает необходимо выполнение нескольХ ^ аковь,ми номерами нии её как монотерапии (ДЛТ in situ). Большие иДКОп™С°В № ПРИ Димене* располагающиеся в одном месте мочеточника "aZ^НЫ<е* Вди Длительно максимального количества сеансов ДЛТ и применения лоп?^Т 6 над> Ч^Уют
мероприятий, поэтому в подобной ситуации на п^»/? нительньи лечебных
ная уретеролитотрипсия. На сегодняшний день aL™ ПЛЗН вых°Дит контакт-Ро^йскаяАссоциацииурологоввыработалипоинп2яИ„КаНСКаЯ’ ЕвР°пейская и выборе метода удаления камней мочеточников (смтаблй.4)еДИНуютактикУпри
Таблица 28-4. Принципы активного удаления камней мочеточника
Тил конкремента Проксимальный отдал мочеточника Средний отдел мочеточника Дистальный отдел мочеточника
Рекпвнопозитивные камни 1. ДЛТ in situ; 2. ДЛТ после «push-up»; 3. уретероскопия + КЛТ; 4. перкутанная антеградная уретероскопия + КЛТ 1. ДЛТ in situ в положении на животе; 2. уретероскопия + КЛТ; 3. дренирование мочеточниковым катетером/внутри-венное введение контраста + ДЛТ; 4. «Push-up»+ ДЛТ; 5. перкутанная антеградная уретероскопия + КЛТ 1. ДЛТ in situ; 2. уретероскопия + КЛТ; 3. дренирование мочеточниковым катетером + ДЛТ
Инфицированные камни, камни на Фоне мочевой жфекции Такие камни необходимо удалять так же, как и все остальные (по составу), в случае отсутствия обструкции или если по поводу данной инфекции было назначено адекватное лечение
Камии из мочевой “слоты и её солей 1. «Стент» + литолитическая терапия; 2. ДЛТ in situ + литолитическая терапия; 3. уретероскопия + КЛТ; 4. перкутанная антеградная уретероскопия + КЛТ 1. ДЛТ in situ в наклонном положении (для литотрипте-ров с источником ударной волны, подводящимся снизу); 2. уретероскопия + КЛТ; 3. дренирование мочеточниковым катетером/внутривенное введение контраста + ДЛТ; 4. «Стент» + литолитическая терапия; 5. перкутанная антеградная уретероскопия + КЛТ 1. ДЛТ in situ, внутривенное контрастированием; 2. уретероскопия + КЛТ; 3. дренирование мочеточниковым катетером + контраст + ДЛТ; 4. перкутанный нефросто-мический катетер + контраст + ДЛТ
Чиновые камни 1. ДЛТ in situ; 2. ДЛТ после «push-цр»; 3. уретероскопия + КЛТ; 4. паркутанная антеградная уретероскопия + КЛТ 1. ДЛТ in situ в наклонном положении (для литотрипте-ров с источником ударной волны, подводящимся снизу), 2. уретероскопия + КЛТ; 3. дренирование мочеточниковым катетером 't-контраст + ДЛТ; 4. ’Push-up» + ДЛТ; 5. перкутанная антеградная уретероскопия + КЛТ 1. UJJT in sitw, 2. уретероскопия + КЛТ; 3 дренирование мочеточниковым катетером + ДЛТ
(22 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Видеоэндоскопическая ретроперитонеальная операция - минимально зивная альтернатива открытой операции, хотя оба этих метода показаны толки тех случаях. когда ДЛТ и контактная уретеролитотрипсия невыполнимы Вто°В время^ оценивая эффективность ДЛТ и контактную уретеролитотрипсню в отда^ ности и их комбинацию, позволяющую достичь удаления камней мочеточники' с эффективностью до 99%. показания к лапароскопии и открытой операции н сегодняшний день - крайняя редкость. ~ а
Принципы активного удаления камней почек
Успешность применения ДЛТ зависит от физико-химических свойств камня и анатомо-функционального состояния почек и ВМП. Дистанционная ударноволновая литотрипсия - неинвазивный и наименее травматичный метод для удаления мочевых камней.
Все современные литотриптеры. независимо от источника генерации ударных волн, создают ударно-волновой импульс, который, не травмируя биологические ткани, оказывает попеременное воздействие на камень, постепенно приводя к его разрушению до мелкодисперсной массы с последующим спонтанным отхождением по мочевым путям (рис. 28-8, см. цв. вклейку).
В 15-18% случаев отмечают оставшиеся фрагменты камня размером до 3-4 мм. что приводит к формированию «каменной дорожки» в мочеточнике.
Оптимальными для проведения ДЛТ считают камни до 2,0 см. Для конкрементов большего размера рекомендована предварительная установка внутреннего катетера «Стент» перед ДЛТ для того, чтобы избежать скопления фрагментов конкремента в мочеточнике.
Необходимое условие увеличения эффективности и уменьшения травматичности сеанса ДЛТ - идеально точное выведение камня в фокальную зону под рентгеновским или ультразвуковым наведением (табл. 28-5).
Таблица 28-5. Сравнительная таблица методов визуализации и фокусировки камня
Метод Преимущества Недостатки
Рентгеноскопия Лёгкость выполнения Возможность получать полное изображение почки и мочеточника, а также наблюдать степень разрушения камня и смещение фрагментов Облучение пациента и персонала Зависимость получаемого результата от массы тела пациента. а также от азроколии
Ультразвук Отсутствие излучения Постоянный контроль процесса дробления камня. Визуализация рентгенонегативных камней Небольшие камни лучше видны Более сложное выполнение Не позволяет получить изображение средней трети мочеточника и полноценно наблюдать процесс фрагментации камня
На дроблеиие одного камня размером до 2 см у взрослого человека необходим 1500-2000 импульсов (1-2 сеанса); у детей - 700-1000 импульсов, посколь ) практически все камни имеют меньшую плотность (рис. 28-9). .
Смешанные камни разрушаются лете в отличие от моноструктурных. Наи сложно поддаются дроблению цистиновые камни. нЫХ
Камни больших размеров требуют применения более высокоэнергетг импульсов и нескольких сеансов дробления либо выполнения ДЛТ после пр рительиой установки катетера «Стент» или перкутанной нефролитотрипсии.
К мероприятиям, обеспечивающим эффективность ДЛТ, относят:
• специальную подготовку врача;
• правильное назначение ДЛТ (оптимальный размер камней до 2.0 сМ'’ всег0
• точность выведения камня в фокальную зону ударной волны в теме сеанса;
МОЧЕКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ figg
Рис. 28-9. Дистанционная литотрипсия коралловидного камня левой почки у ребёнка в возрасте 8 мес-а - обзорный снимок и экскреторная урограмма до дробления; б - обзорный снимок и экскреторная урограмма после первого сеанса.
ЮР знание физико-химических свой™ камня и функционального • S«гни использования ударно-волновых импульсов Противопоказания к назначению ДЛТ: иплны (ожирение, дефор-
• невозможность выведения камня в фокус ударной волны (о р мация опорно-двигательного аппарата);
• нарушения свёртывающей системы КРОВ‘\ прц„„ сосупИСтой системы;
• тяжёлые интеркуррентные заболевания серд
• острые заболевания ЖКТ;
• воспалительные заболевания мочевых путей.
• стриктуры ниже места расположения к®“ня* ч
• выраженное снижение функции почки (боле
024 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
При проведении ДЛТ осложнения очень редки; иногда отмечают обстт мочеточника фрагментами разрушенного камня (18-21%), обструктивный п?Ию нефрит (5.8-9.2%). гематомы почки (0,01%). ,Ипие*>-
Для профилактики и ликвидации осложнений:
• проводят санацию мочевых путей перед ДЛТ;
• чётко соблюдают методики проведения ДЛТ с учётом клинического течения МКБ;
• при сложной форме МКБ предварительно устанавливают катетер или проводят пункционную нефростомию;
• своевременно дренируют почку при развитии обструктивных осложнений.
Эндоскопическая трансуретральная н перкутанная литотрипсия и литоэкстракция позволяют под визуальным контролем единовременно не только разрушить, но и удалить весь камень, а также ликвидировать непротяжённую обструкцию ниже места расположения камня — баллонную дилатацию, эндоурете-ротомию, эндопиелотомию. Эффективность эндоскопических методов в удалении камней не уступает ДЛТ, а при крупных камнях и сложных камнях даже превосходит её. До сих пор ие утихают дебаты о выборе метода удаления камней почек больших размеров: ДЛТ или контактная уретеролитотрипсия?
Однако сложность выполнения траисуретральной КЛТ при аденоме простаты, девиациях мочеточника, относительно высокий процент осложнений выводят на первый план применение ДЛТ.
Кроме того, нежелательно применение контактной уретеролитотрипсии у детей (особенно у мальчиков), а в 15-23% случаях при проведении данной процедуры (особенно при камнях верхней трети мочеточника) камни мигрируют в почку, что требует выполнения в последующем ДЛТ.
В то же время контактная уретеролитотрипсия в 18-20% случаях позволяет ликвидировать «каменные дорожки», образующиеся после ДЛТ. Таким образом, ДЛТ и контактная уретеролитотрипсия — современные взаимодополняющие малоинвазивные методы удаления камней мочеточников, позволяющие добиться 99% эффективности.
Разработка гибких и тонких ригидных эндоскопов и менее травматичных лито-триптеров («Литокласт», лазерные модели) способствовали снижению количества осложнений и повысили эффективность контактной уретеролитотрипсии.
К осложнениям и неудачам контактной уретеролитотрипсии относят:
• невозможность подведения уретероскопа к камню (выраженная девиация, переуретерит ниже места расположения камня, кровоточивость), миграцию камня в почку (10-13%);
• травматизацию устья мочеточника иа этапе бужирования (1-3%);
• перфорацию мочеточника как проводником, так и уретероскопом (3,8-5 о),
• острый пиелонефрит как результат недиагностированного инфекционное заболевания мочевыделительной системы, повышенного давления ирригаи онного раствора, несоблюдения асептики (13-18%);
• острый простатит (4%);
• отрыв мочеточника (0,2%). 0.
Для профилактики осложнений после проведения контактной уретерол трипсин соблюдают ряд требований. иа.
• Выполнение операции сертифицированными квалифицированными сп листами. ки
• Комплексная и противовоспалительная предоперационная подготовка к контактной уретеролитотрипсии. и в сду-
• Предоперационное дренирование почки при перкутанной литотрип еф. чаях длительно стоящих и крупных камнях мочеточника с уретрог розом выше места расположения камня.
МОЧЕКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ 625
. обязательно использование направительного проводника щж у™™-.™....
. Необходимо проводить дренирование ночки ramp™ Z
контактной уретеролитотрипсии в течение 1-3 дней При >к™Х™и ™ „ой контактной уретеролзоттрипсии. операции без б™р,,™Яу"™„ атравматичном удалении небольшого камня катетер мо£ж> н” уставав™, (рис. 28-10, см. цв. вклейку). л-микиыиишь
Лечение осложнений, возникших после проведения контактной уретеролитотрипсии:
• обязательное дренирование почки пункционной нефростомией и установкой внутреннего стента;
• активная противовоспалительная дезинтоксикационная терапия на фоне дренирования при развитии острого пиелонефрита;
• открытая операция (уретероуретероанастомоз, нефростомия и интубация мочеточника) при отрыве мочеточника.
Перкутанная нефролитотрипсия и дитоэкстрапия
ПНЛ и литоэкстракция наиболее эффективный метод удаления крупных, коралловидных и осложнённых камней почек (рис. 28-11. см. цв. вклейку).
К недостаткам ПНЛ относят её инвазивность, необходимость проведения наркрча и травматичность как на этапе дренирования почки, так и непосредственно в сеансе. Как следствие, велик риск осложнений, особенно на этапе овладения методом.
Совершенствование эндоскопического оборудования и инструментария для
дренирования почки позволили существенно снизить риск травматических осложнений. Квалифицированная подготовка уролога, знание топографической анатомии и владение ультразвуковыми методами диагностики обязательны для эффективного проведения операции, так как эффективность результата ПНЛ и процент осложнений зависят от самого ответственного этапа операции — создания и бужирования рабочего хода (дренирования почки).
Дренирование почки для выполнения перкутанной литотрипсии и литозкстрак-ции представлено на рис. 28-12.
В зависимости от места расположения камня вход в лоханку осуществляется через нижнюю, среднюю либо верхнюю группу чашечек.
При коралловидных или множественных камнях возможно осуществление двух пункционных каналов. Для облегчения визуализации лоханки и с целью предотвращения миграции разрушенных фрагментов в мочеточник перед операцией выполняется катетеризация лоханки с выполнением пиелографии. Используя электрогидравлический, ультразвуковой, пневматический, электроимпульсный или лазерный литотриптер, разрушают камень и одновременно выполняют литоэкстракцию фрагментов. Специальный кожух позволяет, не теряя нефротомиче-ского хода, не только удалять крупные фрагменты, но препятствует повышению виутрилоханочного лаппения
Соэдание нефротомического хода: а - пункция лоханки лоханки
н1НТ₽олем: 6 ~ выбор чашечки в зависимости от локализации камня, в пункция и*нюю чашечку под рентгенотелввизионным наблюдением.
526 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Рис. 28*13. Сравнение мини-нефроскипа с ииычным нефрискипим.
Разработка миниатюрного эндоскопического инструментария позволили существенно расширить показания к применению ПНЛ. даже у детей младшей возрастной группы (рис. 28-13).
По данным проф. А.Г. Мартова (2005). эффективность ПНЛ у детей с коралловидными камнями составила 94%. ПНЛ у детей выполняют только врачи-эндоскописты. имеющие достаточно большой опыт выполнения перкутанных операций у взрослых (рис. 28-14, см. цв. вклейку).
Операция заканчивается установкой через нефротомический ход нефросто-мического дренажа типа Фоллей или Малеко диаметром не менее чем диаметр нефроскопа.
К осложнениям ПНЛ на этапе пункции относят:
• пункцию через лоханку или межшеечное пространство;
• ранение крупных сосудов в момент пункции или бужирования;
• ранение плевральной полости или органов брюшной полости, сквозную перфорацию лоханки;
• образование подкапсульной или паранефральной гематомы.
На этапе выполнения ПНЛ и после неё возможны следующие осложнения.
• потеря нефротомического хода и необходимость повторных пункции;
• ранение слизистой лоханки или межшеечного пространства с развитием кр вотечения;
• создание неконтролируемого повышенного давления в лоханке;
• острый пиелонефрит;
• тампонада лоханки сгустками крови;
• отхождение или неадекватная функция нефростомического дренажа. , Для профилактики осложнений после проведения ПНЛ соблюдают ряд Р ваний. вКу
• Необходимо проводить квалифицированную сертифицируемую подг специалистов по эндоурологии. процент
• Владение методикой ультразвуковой диагностики минимизирируе осложнений на этапе пункции. „ йИ вос-
• Установка в лоханку страховой струны позволяет при любой ситу становить нефротомический ход.
• Недопустимо неконтролируемое ведение ирригационных растворе • асег)Тц-
• Предоперационная антибактериальная терапия, соблюдение пРа® развития ки и адекватная функция нефротомического дренажа сводит ри острого пиелонефрита к нулю.
МОЧЕКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ |27
при развитии прогрессивно нарастающих гематом, кровотечений или гнойнодеструктивного пиелонефрита показано открытое оперативное вмешательство (ревизия почки, ушивание кровоточащих сосудов, декапсуляция почки)
В табл. 28-6 указаны рекомендованные методы удаления конкрементов в зависимости от их размеров и состава.
Таблица 28-6. Принципы активного удаления камней почек
Тип конкремента Камни почек (менее 20 мм) Камии почек (бонов 20 мм) Полные ми частичные коралловидные
Ренпенопозитивные камни 1.ДЛТ; 2. ПНЛ 1. ДЛТ; 2. ПНЛ; 3. ДЛТ + ПНЛ 1. ПНЛ; 2. ПНЛ + ДЛТ; 3. ДЛТ + ПНЛ; 4. открытая операц ия
Инфицированные камни, камни на фоне мочевой инфекции 1. Антибактериальная терапия -г ДЛТ; 2. антибактериальная тера-пия-i-ПНЛ 1. Антибактериальная терапия-I-ПНЛ; 2. антибактериальная терапия -I- длт с/без «Стента»; 3. антибактериальная терапия -1- ПНЛ -I-длт 1. ПНЛ; 2. ПНЛ + ДЛТ; 3. ДЛТ + ПНЛ; 5. Открытая операция
Камни из мочевой кислоты и ей солей 1. Литолитическая терапия; 2. Стент» -1- ДЛТ -I- литолитическая терапия 1. Литолитическая терапия; 2. «Стент» -I- ДЛТ -1- литолитическая терапия 1. ПНЛ; г ПНЛ + ДЛТ; 3. ПНЛ/ДЛТ -I- литолитическая терапия; 4. ДЛТ + ПНЛ
Цистиновые камни 1.ДЛТ; 2. ПНЛ 1. ПНЛ; 2. ПНЛ + ДЛТ 1. ПНЛ; 2. ПНЛ + ДЛТ; 3. открытая операция
Для камней более 2,0 см или камней высокой плотности, плохо поддающихся ДЛТ. перкутанное удаление камня — лучшая альтернатива при лечении МКБ. Эффективность одноэтапной ПНЛ достигает 87-95%.
Для удаления крупного и коралловидного камня высокий процент эффективности достигается комбинированным применением ПНЛ и ДЛТ — 96-98%. В то же время низкая плотность мочевых камней и высокая эффективность ДЛТ, быстрое отхождение фрагментов по мочевым путям делают метод приоритетным даже при дроблении крупных камней почек. Исследование отдалённых результатов (5-8 лет) применения ДЛТ у детей не выявило ни у одного больного травматического повреждения почки.
В тех случаях, когда малоинвазивные методы (ДЛТ, контактная уретеролито-трипсия, ПНЛ) не могут быть назначены по техническим или медицинским показаниям, у больных проводят открытую операцию:
• пиелолитотомию (передняя, задняя, нижняя):
• пиелонефролитотомию;
• анатрофическая нефролитотомию:
• УРстеролитотомию; х
• нефрэктомию (при сморщенной почке, пионефрозе, множественных карбун-хулах либо абсцессах почки).
Осложнения открытых операций можно разделить на общие и урологические, общим осложнениям следует отнести обострение сопутствующих заболева-zjvLHBC (5.6%), желудочно-кишечное кровотечение (2.4%), плевропневмония vAl%X тромбоэмболия (0,4%).
наибольшее внимание привлекают интраоперационные осложнения: ятроген-Ые травмы близлежащих органов (9,8%). кровотечение в объёме более 500 мл
128 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
(9,1%). острый пиелонефрит (13.3%). мочевой затёк (1.8%). нагноение опеоан
онной раны (2.1%). послеоперационные стриктуры (2.5%). р ци'
Профилактика осложнений после проведения открытых операций:
• выполнение (особенно повторных операций) высококвалифицированными урологами способствует минимальной травматизации почечной паренхимы во время операции;
• проведение пиелонефролитотомии при пережатой почечной артерии;
• адекватное дренирование почки нефростомическим дренажем достаточного диаметра 16-18 СН с фиксацией её к паренхиме и коже;
• герметичное ушивание разреза почечной лоханки, лигирование раненых сосудов;
• тщательный уход и наблюдение за работой нефростомического дренажа.
Наибольший процент (до 75%) осложнений наблюдается при повторных операциях. когда в силу рубцовых процессов изменяется топографическая анатомия забрюшинного пространства.
Лечение больных кальциевой формой уролитиаза
Лечение пациентов необходимо начинать с консервативных мероприятий. Фармакологическое лечение назначают только тогда, когда консервативный режим оказался неэффективным.
Для здорового взрослого человека суточное количество мочи должно составлять 2000 мл. но должен быть использован показатель уровень гипернасыщенности мочи, отражающий степень растворения в ней камнеобразующих веществ.
Диета должна содержать разнообразные продукты, различные по химическому составу, необходимо избегать избыточного питания. Рекомендации по питанию должны быть созданы с учётом индивидуальных нарушений обмена каждого больного.
Рекомендации по фармакологическому лечению уролитиаза описаны в табл. 28-7.
Таблица 28-7. Предложения по лечению больных с кальциевой формой уролитиаза
Лечение Диагнозы
Тиазид ные диуретики Гиперкальциурия
Тиазидные диуретики + препараты магния (обязательно с препаратами витамина К, необходимыми для того, чтобы избежать гипокалиемии и гипоцитра-турии. вызванных гипокалиемическим внутриклеточным ацидозом) Брушитные камни
Цитратные смеси Гипоцитратурия Почечный канальцевый ацидоз Кишечная гипероксалурия Низкая активность ингибиторов (в случаях, были оценены ингибирование роста камня г агрегации кристаллов) Другие аномалии —-
Аллопуринол Гиперурикозурия
Пиридоксин Первичная гипероксалурия 1 типа Умеренная гипероксалурия __ —
Препараты кальция Кишечная гипероксалурия —
Бисфосфонаты (это не препараты первой линии, но их можно назначать пациентам с гиперкальциурией. которые имеют непереносимость к тиазидным диуретикам) Гиперкальциурия
МОЧЕКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ
Приём тиазидов повышает реабсорбцию кальция в проксимальных и дистальных канальцах, снижая его экскрецию мочой. Альтернативой может служить назначение ортофосфатов (ингибиторов кристаллизации) и ингибиторов = гландина (диклофенак, индометацин). Назначение натрия гидрокарбоната (4-5мг в сутки) рекомендовано пациентам, лечение которых цитратными смесями не дало должного результата.
У пациентов, у которых обнаружены камни, состоящие нз магния-аммония фосфата и карбонатапатита и вызванные уреазопродуцирующими микроорганизмами. во время операции необходимо добиться максимально полного удаления конкрементов. Антибактериальная терапия должна быть назначена в соответствии с данными посева мочи; рекомендуются длительные курсы антибактериальной терапии для максимальной санации мочевых путей.
Лечение больных уратной формой уролитиаза
Предотвратить формирование камней нз мочевой кислоты можно, назначая пациенту употребление большего количества жидкости (диурез должен быть более 2000 мл в сутки). Нормализацию уровня мочевой кислоты можно достичь строгим соблюдением диеты. Увеличение растительных продуктов и уменьшение мясных продуктов, содержащих высокую концентрацию пуринов, позволит предотвратить рецидив камнеобразования.
Для подщелачивания мочи назначают 3-7 ммоль калия гидрокарбоната или/и 9 ммоль натрия цитрата дважды или трижды в сутки. В случаях, когда сывороточный уровень уратов или мочевой кислоты повышены, применяют 300 мг аллопуринола в сутки. Чтобы достигнуть растворения камней, состоящих из мочевой кислоты, необходимо назначить потребление большого количества жидкости для приёма внутрь, а также 6-10 ммоль калия гидрокарбоната и/или 9-18 ммоль натрия цитрата трижды в сутки и 300 мг аллопуринола в случаях, когда уровни Уратов в сыворотке крови и моче нормальны.
Химическое растворение камней нз урата аммония невозможно.
Лечеиие больных цистиновой формой уролитиаза
Потребление жидкости в сутки должно составлять более 3000 мл. Чтобы достичь этого, необходимо пить по 150 мл жидкости каждый час. Подщелачивание необходимо проводить до тех пор. пока pH мочи не станет стабильно превышать значение 7,5. Этого можно добиться, применяя 3-10 ммоль калия гндрокарбоната. разделённых на 2-3 дозы.
Показания к консультации других сяоциалиства. Дальнейшее еедеиие
Нормирование конкрементов в мочевом тракте - патологическое состояние, которое поражает людей разных возрастных групп большинства стран мира. Рецидивный характер заболевания, нередко тяжёлые осложнения и инвалидизация пациентов придают большое медико-соцнальное значение этому заболеванию. °льные МКБ должны находиться под постоянным диспансерным наблюдением и проходить лечение не менее 5 лет после полного удаления камня. Коррекция метаболических нарушений должна осуществляться урологами с подключением к лечебному процессу эндокринологов, диетологов, гастроэнтерологов, педиатров. Для успешного выздоровления важно не только удаление конкремента из моченого тракта, но и предотвращение рецидивов камнеобразования, назначение соответствующей терапии, направленной на коррекцию метаболических нарушений
я каждого конкретного пациента.
в Л,аименее инвазивные технологии удаления конкрементов, широко внеДО*““е ^чественную практику, позволили сделать один из этапов лечения МКБ отно-ительно безопасным и рутинным.
4Ц КШВМЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
НИ. КОРАЛЛОВИДНЫЙ НЕФРОЛИТИАЗ
Коралловидный нефролитиаз - самостоятельное заболевание отли от всех остальных форм МКБ особенностями патогенеза и имрюш'рр го?аЮ1Дееся четкую картину. Щ свою *лини-
ЭПКДЕМКОЛОГМЯ
Коралловидный нефролитиаз встречается довольно часто (по различным ным, в 3-30% случаев обнаружения обычных камней почек). Заболевание Д’Н' гностируют в 2 раза чаще у женщин, чем у мужчин; в 68% случаев - v nJ?.-3’ возрасте 30-50 лет. у дей 8
КЛДССЯФШЦМ
В зависимости от размеров и расположения камня в ЧЛС и его конфигурации выделяют четыре стадии коралловидного нефролитиаза:
• КН-1 - конкремент выполняет лоханку и одну из чашечек;
• КН-2 - расположен в лоханке внепочечного типа с отростками в двух и более чашечках;
• КН-3 - расположен в лоханке внутрипочечного типа с отростками во всех чашечках;
• КН-4 - имеет отростки и выполняет всю деформированную лоханочночашечную систему.
Ретенционные изменения при коралловидном нефролитиазе разнообразны: от умеренной пиелоэктазии до тотального расширения не только лоханки, но и всех чашечек.
Основным фактором в выборе метода лечения является степень нарушения функции почек. Четыре фазы нарушения функции почек отражают дефицит их секреторной способности:
• I фаза - дефицит канальцевой секреции 0-20%;
• II фаза - 21-50%;
• Шфаза-51-70%;
• IV фаза - свыше 70%.
Таким образом, с помощью данной классификации, позволяющей оценивать в комплексе размер и конфигурацию камня, эктазию лоханочно-чашечной системы, степень нарушения функции почек и стадию воспалительного процесса, вырабатывают показания к тому или иному методу лечения.
этиология
иеФР°литиаз развивается на фоне нарушения гемо- и уроди-Функпий nnuvпиелонеФритом. что ведёт к прогрессивному снижению степени озникновению коралловидного нефролитиаза в наибольшей
меоулопатии а п ^ЮТ Различные врождённые и приобретённые тубуло- и гло-пои кооалллпип2СН0ВеА оторых лежат энзимопатии. Наиболее распространённая тельно оеже неФРол‘’тиазе энзимопатия ведёт к оксалурии (85,2%); значи-
каналыгевом™^паЮТСЯ тУбУлопатии, приводящие к фруктозурии, галактозурии. развитии аяблпмИД°3^’ ^стниУРии. Если эти факторы являются определяющими в лишь как cnnri^^70 ВСе дРУгие экзогенные и эндогенные факторы выступают значение имР1^СТВ^ЮЩИе ₽азвитию болезни, т.е. менее значимы. Существенно жительства мл _*?иматические условия, особенно для лиц, сменивших мест оы КамнепИпяа^1РКИе страны’ в°ла- пищевые продукты, загрязнение a™ocfu_ паоашитпвмлиы? И1° способствУк>т заболевания ЖКТ, печени, гиперфунк««" режима R желе3, пеРеломы костей, требующие длительного постельи время бепемеии°₽ЫХ слУчаях отмечено формирование коралловидных *аМНВ и Хдинам^и °™’ ЧТО вызвано нарушением водно-электролитного баланса и уродинамики, гормональными сдвигами. Ряд исследователей обращает внимани
МОЧЕКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ 531
Рис. 28-15. Сцинтиграфия области шеи. Видно очаговое накопление "Зе-метионина, соответствующее левой околощитовидной железе.
на роль наследственных факторов в развитии заболевания, которые составляют около 19%.
Многие авторы этиологическим фактором нефролитиаза, действующим в 38% случаев, считают гиперпаратиреоз. Несмотря на очевидные изменения в организме больного при первичном гиперпаратиреозе, доказать ведущую роль изменения функции околощитовидных желёз в возникновении камней в почках не удаётся. Триада симптомов первичного гиперпаратиреоза (гиперкальциемия, гипофосфатемия и гиперкальциурия) характерна далеко не для всех больных коралловидным нефролитиазом, и не у всех больных гиперпаратиреозом есть коралловидный камень.
Для диагностики аденомы околощитовидных желёз чаще всего используют УЗИ и радиоизотопную сцинтиграфию (рис. 28-15).
Вместе с тем причина образования в почке камней вообще и коралловидных в частности остаётся нерешённым вопросом, что создаёт трудности в разработке тактики лечения больных коралловидным нефролитиазом, действенной профилактики камнеобразования и его рецидивов.
ПАТОГЕНЕЗ
Ядро большинства камней сформировано органической субстанцией. Однако при исследовании химического состава камней установлено, что их формирование может начаться и на неорганической основе. В любом случае для камнеобразования, даже при перенасыщении мочи солями, необходим связующий компонент, которым служит органическая субстанция. Такой органической матрицей к°нкр ментов служат коллоидные тельца диаметром 10-15 микрон. BC^e** просветах канальцев и лимфатических капиллярах стромы. В телец обнаружены гликозаминогликаны и гликопротеины. Ром мукопоо-понентов (цистин, фосфат, кальций, ураты и др.), в состав камня входят мукощю теины и плазменные белки различного молекулярного вес . У
обнаружить уромукоид, альбумин и иммуноглобулины IgG и g- ,няп1™ бел-
Наиболее интересные данные получены при иммунохии белков
нового состава мочи, при котором выявлена экскреция в
плазмы, таких, как a-кислый гликопротеин, альбумин, р Ф РР ива.
признаком тубулярного типа прот»^- "°
т И белки большего молекулярного веса, такие, как g
832
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Рис. 28-16. Фрагмент почечного тельца.
Утолщение педикул подоцитов.
Указанные белки проникают во втопич ную мочу в связи с нарушением стХ турной целостности клубочков, а имеХ гломерулярных базальных мембран. Это подтверждает данные о том, что коралловидный нефролитиаз сопровождается не только тубулярными нарушениями но и гломерулопатией.
Электронно-микроскопические исследования почечной ткани выявили нарушения в участке плазмалеммы, обеспечивающем процессы обязательной и факультативной реабсорбции. В нефро-цитах почечных канальцев проксимальных и дистальных отделов обнаружены изменения в микроворсинках щёточной каёмки. В просвете петли Генле и собирательных трубочек найден электронноплотный хлопьевидный материал. Ядра клеток, выстилающих петлю Генле, всегда деформированы, а наибольшие изменения обнаружены в базальной мембране.
Исследования показали, что при коралловидном нефролитиазе почечная паренхима изменена во всех отделах
(рис. 28-16).
Изучение иммунного статуса больных по результатам анализа крови и мочи показало отсутствие существенных отклонений от нормы.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Типичной клинической картины коралловидного нефролитиаза не выявлено, так же как и жалоб, свойственных только больным этим заболеванием.
При детальном анализе удаётся отметить, что клиническая картина вира симптомами нарушения уродинамики и функции почек.
На основании клинической картины выделены четыре стадии кораллови нефролитиаза:
• 1 - скрытый период;
• И - начало болезни;
• III - стадия клинических проявлений;
• IV — гиперазотемическая стадия. клиниче-
I стадия названа скрытым периодом, так как в это время ещё нет яРкИвЫ111енНую ских проявлений заболевания почек. Больные жалуются на слабость, по утомляемость, головную боль, сухость во рту и озноб. в поЯс-
Начало болезни (11 стадия) характеризуется слабыми тупыми боля ничной области и иногда интермиттирующими изменениями в моче. обдасти
В стадии клинических проявлений (III стадия) тупая боль в пояСНИЧпОВЬ|Шенная постоянна, появляется субфебрильная температура, прогрессируют отх0ж-утомляемость, слабость и недомогание. Нередко возникает гематУ ройВЛяютсЯ дение мелких конкрементов, сопровождающееся почечной коликой.
признаки ХПН — латентной или компенсированной стадии. сухость в°
В IV стадии - гиперазотемической - больные жалуются на жа У\. обдасти.
рту. общую слабость, повышенную утомляемость, боль в поясни
МОЧЕКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ дизурию и симптомы обострения пиелонефрита. Эта стадия хаоактепи™™ интермиттирующей или даже терминальной стадией ХПН. ^Растеризуется
ДИАГНОСТИКА
Коралловидные камни, как правило, обнаруживают случайно при УЗИ или ня обзорной рентгенограмме мочевыводящих путей. или на
диагностика коралловидного нефролитиаза основана на общеклинических признаках и данных дополнительного исследования.
у больных коралловидным нефролитиазом часто повышено АД Причиной АГ выступает нарушение гемодинамического равновесия.
Сопутствующий коралловидному нефролитиазу хронический пиелонефрит может быть диагностирован на любой стадии клинического течения.
Детальное изучение образа жизни больных, анамнеза и клинической картины заболевания, рентгенологических и лабораторных данных, показателей радиоизотопных и иммунологических исследований позволили выявить признаки различных стадий ХПН (латентной, компенсированной, интермиттирующей и терминальной). Необходимо отметить, что благодаря техническому прогрессу и улучшению методов диагностики за последнее десятилетие больные с коралловидными камнями в терминальной стадии ХПН встречаются крайне редко.
СКФ в латентной стадии ХПН составляет 80-120 мл/мин с тенденцией к постепенному снижению. В компенсированной стадии СКФ снижается до 50-30 мл/мин, в интермиттирующей — 30-25 мл/мин, в терминальной -15 мл/мин. Выраженное ослабление клубочковой фильтрации всегда приводит к повышению содержания мочевины и креатинина в сыворотке крови. Содержание натрия в плазме колеблется в пределах нормы, экскреция снижена до 2,0-2,3 г/сут. Нередко наблюдаются гипокалиемия (3.8-3.9 мэкв/л) и гиперкальциемия (5.1-6.4 мэкв/л). В компенсированной стадии ХПН возникает полиурия, что всегда сопровождается снижением относительной плотности мочи. Изменение белкового обмена приводит к протеинурии, диспротеинемии, гиперлипемии. Отмечено относительное повышение активности аспартатаминотрансферазы и понижение активности аланинаминотрансферазы в сыворотке крови.
При ХПН у больных с коралловидными камнями в числе уропротеинов обнаружены белки плазмы: кислый гликопротеин, альбумин, трансферрин. В тяжёлых случаях в мочу попадают белки с более высоким молекулярным весом: иммуноглобулины, а2-макроглобулины, р,-липопротеины. Это подтверждает предположение о нарушении целостности гломерулярных базальных мембран, которые в норме не нропускают указанные белки плазмы в мочу.
Изменения функциональной активности почек всегда сопровождаются нарушением углеводного обмена, что вызвано повышенным содержанием инсулина в крови.
ТУпая боль в поясничной области, слабость, повышенная утомляемость могут служить клиническими симптомами многих заболеваний почек, таких, как н₽а<ИЙ Пиелонефрит, другие клинические формы МКБ. поликистоз поч , Р ефротическая трансформация, опухоль почки н др. ,апллпшить
3 J?a °сновании предъявляемых пациентами жалоб можно толнологиче-ск^ЛеВание почек- Ведущее место в диагностике занимают УЗИ н Р®1"™ тень We исследование. УЗИ в 100% случаев определяет размер и КО"7Р“ " ‘ вает
н пР°екпии> величину и конфигурацию коралловидного кам . у «аличие расшиоения члс
камня ф3°₽28Й РентгеногРамме в проекции почки видна тень коралловидн н^Ч^рнмдаграфия позволяет точнее оценить функциональную акта.-почек, подтвердить наличие дилатации ЧЛС.
клинические рекомендации
Рис. 28-17. Обзорная рентгенограмма. Корал- Рис. 28-18. Экскреторная урограмма. Коралловидный камень правой почки. ловидный камень правой почки. Функция
левой почки удовлетворительна
Клиническое обследование
Больные жалуются на тупую боль в поясничной области, нередко усиливающуюся перед приступом почечной колики, отхождение мелких конкрементов, повышение температуры, дизурию, изменение цвета мочи. Помимо перечисленных симптомов, у больных появляется жажда, сухость во рту. слабость, повышенная утомляемость и зуд кожных покровов. Кожные покровы бледные, у наиболее тяжелой группы больных — с желтоватым оттенком.
Лабораторная диагностика
Лабораторные исследования помогают оценить тяжесть воспалительного процесса. установить функциональное состояние почек, других органов и систем, всех ольных на стадии клинического развития болезни можно выявить увели-ние оз, лейкоцитоз и пиурию. При резком нарушении процесса фильтрации клиренс креатинина снижен до 15 мл/мин. Увеличение концентрации аминокислот в плазме крови связано с нарушением функций печени.
Инструментальные методы
Инструментальные методы исследования, в частности цистоскопия, позволяют выявить источник кровотечения при макрогематурии. УЗИ почек помогает не только о наружить коралловидный камень, но и изучить его конфигурацию, изме нения в почечной паренхиме и наличие дилатации ЧЛС. Основное место в диа-,,г0СТИКе коралловидных камней почек отведено рентгенологическим методам кам едования‘ На обзорном снимке мочевыводящих путей виден коралловиднь
Оценить его Ф0Рму и величину (см. рис. 28-17). „
тми ™ РНЭЯ УР°П)аФия (рис. 28-18) позволяет установить размеры почки, е X' "ентарные изменения на нефрограммах, замедление выделения к0НТРа
Ро-т™3’накопление его в расширенных чашечках, отсутствие функции поч • nncf^5 годную пиелографию выполняют крайне редко, непосредственно р циеи при подозрении на нарушение уродинамики.
МОЧЕКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ 635
Почечная ангиография позволяет установить место отхождения почечной артерии от аорты, диаметр почечной артерии и количество сегментарных ветвей (рис. 28-19). Почечная ангиография показана в случаях, когда планируют выполнение нефротомии при интермиттирующем пережатии почечной артерии.
Метод изотопной ренографии с оценкой клиренса крови позволяет определить уровень функциональной активности почек.
Динамическая нефросцинтиграфия помогает оценить функциональное состояние не только поражённой, но и контрлатеральной почки.
Непрямая почечная ангиография — ценное исследование, позволяющее установить качественные и количественные нарушения гемодинамики в отдельных сегментах почек.
Для диагностики аденомы околощитовидных желёз чаще всего используют УЗИ и радиоизотопную сцинтиграфию (см. рис. 28-15).
Рис. 28-19. Почечная артериограмма. Коралловидный камень правой почки.
ЛЕЧЕНИЕ
текаетбТбоТЛп^НЫ^Нефр°ЛИТЗОМ в стадии КН’1’ если заболевание про-наблюдаться v пиелонеФрита и нарушения функции почек, может
лекарственны» И полУчать консервативное лечение. Антибактериальные широко итпп«.о,Р паРаты назначают с учётом бактериологического анализа мочи.
ользуют литолитические препараты, диету и диуретики.
«еликаментозное лечение
иур^гики НИЯ °бРазовання мочевой кислоты можно назначить больным ури-марен*) л ля И не°бходимости одновременно рекомендуют цитратные смеси (бле-можно поимПОДДерЖаНИЯ Р^ мочи в Диапазоне 6.2-6.8. Для повышения pH мочи Результаты _5Нять И питьевУю СОДУ в Дозе 5-15 г/сут. При оксалурии хорошие МаРелином* р печивал0 лечение комбинацией пиридоксина или магния оксида с гиДрохлоптй *1РИ гипеРкальциУРии исключают молочные продукты, рекомендуют п°ДДержив ЭЗИД В Д°3е 6’6^5-0,025 г 2 раза в день. Уровень калия в крови хорошо калия хлоп еТ<?Я ввадением в рацион кураги, изюма, печёного картофеля или 2.0 г ПаРатиреои Э В с^тки* Применение кальцитонина больными с первичным гипер-
Для проЛИЗМ°М П₽ИВОДИТ к снижению гиперкальциемии.
Дить антЛк ИЛактики гнойно-воспалительных осложнений необходимо прово-“нтибиотикопрофилактику.
Дивное лечение
Рита, осло2?аях’когда болезнь протекает с частыми приступами острого пиелонеф-ВНеДРенцНЯеТСЯ гемаТУРией или пионефрозом, показано оперативное лечение.
°ПеРативнь1 Н0Вых технологий - ПНЛ и ДЛТ - сократили показания к открытым WbHbIXK0M вмешательствам и во многом улучшили лечение тяжёлой категории ралловидным нефролитиазом. Усовершенствованы и сами открытые one-
ggg ГЛИНОЙ РЕнОМЕнДАЦИ’.'
Pec. 28-20. Различные комбинации пие-лонефролмтотомии При пережатии почечной артерии через разрез лоханки удален сооеиой фрагмент камня Камни чашечек удаляют путем нефротомий.
рагивные вмешательства, которые наппа ны на сохранение паренхимы почек Р
Оптимальным и наиболее щадяШ1, методом удаления коралловидного кам на стадиях КН-1 и КН-2 является ПНЛ На этих стадиях данный вид лечения пас сматривается как метод выбора, а на стад11и КН-3 как альтернатива открытому оперативному вмешательству. р
ДЛТ применяют в основном на стадии КН-1. Отмечена её высокая эффективность у детей. ДЛТ эффективна при камнях в лоханке внутрипочечного типа, снижении функции почки не более чем на 25% и нормальной уродинамике на фоне ремиссии хронического пиелонефрита.
Многие авторы отдают предпочтение комбинированному лечению. Сочетание открытой операции и ДЛТ либо ПНЛ и ДЛТ наиболее полно отвечают принципам лечения данной категории больных.
Достижения в медицине за последние годы позволили расширить показания к открытому оперативному лечению боль-
ных коралловидным нефролитиазом. Наиболее щадящей открытой операцией при коралловидном нефролитиазе является пиелолитотомия - нижняя, задняя субкортикальная или с переходом на чашечки (пиелокаликотомия). Однако при пиелолитотомии не всегда удаётся извлечь камни, расположенные в чашечках. Основным методом лечения при коралловидных камнях на стадиях КН-3 и КН-4 остаётся пиелонефролитотомия. Выполнение одного или нескольких нефротоми-ческих разрезов при интермиттирующем пережатии почечной артерии (срок ише мин обычно 20-25 мин) существенным образом не отражается на функциональном состоянии почки (рис. 28-20). Операцию заканчивают установкой нефростомы-
Внедрение новых технологий в лечение коралловидного нефролитиаза ( ДЛТ) снизили количество осложнений до 1-2%. Открытые оперативные вме“ие тельства с соответствующей предоперационной подготовкой, усовершенсгвова анестезиологии и методов пиелонефролитотомии с пережатием почечном ар Р позволили выполнять органосохраняющие операции. Нефрэктомия при кор видных камнях выполняется в 3-5% случаев.
Дальнейшее ведение
Для предотвращения рецидива камнеобразования больным показано ннЯХ ческое наблюдение урологом по месту жительства. При обменных наРУ салу-(гиперурикурия. гиперурикемия. снижение или повышение pH мочи, тип р назна. рия. гипо- или гиперкальциемия, гипо- или гиперфосатемия) необход ^ляеМОй чить коррегирующую терапию. Следует уменьшить количество потр какао. пищи, в том числе жиров и поваренной соли, исключить шоколад. коф^„ субпродукты, бульоны, жареные и острые блюда. Количество потРе^")ВОй фидь-кости должно быть не менее 1.5-2.0 л в сутки при нормальной клубом урОвень трации. Поскольку ингибитор ксантиноксидазы аллопуринол спине урикемии. они показаны при нарушении пуринового обмена.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ г
Глава 29
Повреждения мочеполовых органов
В современных чрезвычайных ситуациях мирного времени и при локальных военных конфликтах у 20% пострадавших встречаются повреждения органов мочеполовой системы.
ТЕРМИНОЛОГИЯ
Термины «травма» и «повреждение» нельзя считать синонимами. Они несут разную смысловую нагрузку. Травма - категория ие только клиническая, но и социальная. Травма всегда одна, хотя она может иметь различные качественные и количественные характеристики. При травме всегда можно выделить комплекс причинно-следственных отношений — патогенез. По условиям возникновения травмы делят на бытовые, уличные, спортивные, производственные, автомобильные, боевые и др.
Повреждение — нарушение целостности структуры органа в результате неблагоприятного воздействия внешних факторов, т.е. это категория патоморфологическая. У одного пострадавшегоможет быть несколько повреждений. Каждое повреждение имеет конкретную причину и механогенез формирования. Из вышеизложенного следует, что медицинские работники имеют дело с повреждениями, а не с травмами.
ОБЩИЕ ОСОБЕННОСТИ ПОВРЕЖДЕНИЙ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ
Наряду с общими чертами, характерными для повреждений любой локализации, травмы органов мочеполовой системы имеют ряд особенностей. ,„„д
В механогенезе повреждений органов, содержащих МОЧУ* ственная роль принадлежит так называемому гидродинамическому Удару, т.е. разрыв их стенок происходит за счёт резкого смещения находящейся в нём жидкости. /uonnuu»n
Достаточно высока частота ятрогенных повреждений (например, мочеиспускательного канала при катетеризации мочево пузыря или мочеточника при гинекологических операциях).
(3g КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Общие симптомы повреждений большинства органов мочеполовой си гематурия, уретроррагия, расстройства мочеиспускания и выделение м*МЫ" раны. Чи Из
Повреждения органов мочеполовой системы редко бывают изолирован» При тяжёлых сочетанных повреждениях органов мочеполовой системы on **' брюшной полости, забрюшинного пространства, таза в клинической картине8 обладают симптомы шока, внутреннего кровотечения, перитонита и др тП₽С пациентов, как правило, госпитализируют в отделения реанимации, а такжетп^ патологические и хирургические отделения. В таких ситуациях уролог выступает качестве консультанта. Его задача заподозрить повреждение мочеполовых органов и инициировать проведение специальных исследований, которые позволяют не только подтвердить факт повреждения, но и определить его вид, локализацию и тяжесть, а также спланировать тактику лечения.
Физикальное обследование пациента, как правило, не позволяет определить вид, характер и тяжесть повреждения мочеполовых органов.
При лечении пациентов с повреждениями органов мочеполовой системы практически всегда возникает вопрос о необходимости отведения мочи.
Некоторые отдалённые последствия данных повреждений могут иметь высокую социальную значимость для пациента (мочевые свищи, нарушение эректильной функции, вторичное бесплодие и т.п.).
ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ КЛАССИФИКАЦИИ ПОВРЕЖДЕНИИ ОРГАНОВ МОЧЕПОЛОВОЙ СИСТЕМЫ
Повреждения органов мочеполовой системы, в зависимости от целостности кожных покровов, делят на закрытые (подкожные или тупые) и открытые (проникающие или ранения). При открытых повреждениях почек существенно возрастает риск инфекционно-воспалительных осложнений.
Повреждения органов мочеполовой системы могут быть изолированными и сочетанными (т.е. сопровождаться повреждениями других органов), а также одиночными и множественными (по количеству ран). Сочетанные и множественные повреждения сопровождаются тяжёлым состоянием пациента и, как правило, требуют при лечении совместных действий специалистов различного профиля.
Повреждения парных органов могут быть одно- и двусторонними.
По степени тяжести - лёгкими, средней тяжести и тяжёлыми.
В зависимости от наличия осложнений повреждения могут быть осложнёнными и неосложнёнными.
Кроме того, для каждого конкретного органа мочеполовой системы существует классификация, учитывающая морфологические особенности его повреждении.
29.1. ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЧЕК
Почки в связи с их анатомическим положением в определённой степени щены от внешнего воздействия. Однако они нередко повреждаются при живота, поясничной области и забрюшинного пространства, причем до 0, их повреждений сочетаются с повреждениями других органов и систем. УР гические отделения большинство больных поступают с изолированными п тВ дениямн почек. Пострадавших с сочетанными повреждениями чаще напра общехирургические отделения.
КОДЫ ПО МКБ-10
S37. Травма тазовых органов.
S37.0. Травма почки.
S37.7. Травма нескольких тазовых органов.
ПОВРЕЖДЕНИЯ МОЧЕПОПОВЫХ ОРГАНОВ
639
эпидемиология
Огнестрельные повреждения (ранения) почек встречаются преимущественно в военное время. По данным опыта Великой Отечественной войны, они сХХли 12,1% по отношению ко всем ранениям мочеполовых органов. В nocZZZ военных конфликтах отмечено увеличение числа ранений почек в 2-3 паза ™ по-видимому, связано с изменением характера огнестрельного оружия Главная особенность современных огнестрельных повреждений - образование полости по ходу раневого канала, значительно превышающей диаметр ранящего снаряда с обширной зоной разрушения и некроза, при этом частота сочетанных повреждений превышает 90%.
Среди пациентов урологических стационаров мирного времени на долю больных с закрытыми повреждениями почек приходится 0,2-0.3%.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Результаты лечения повреждений мочевых органов во многом определяет эффективность ранней диагностики и правильно выбранные методы лечения. При оказании помощи пострадавшим с повреждениями почек важно единое понимание сущности возникшего патологического процесса, единая тактика при выборе метода лечения и путей его реализации. Во многом осуществлению этого единства помогает классификация повреждений почек.
Механические повреждения почек по их типу подразделяют на две группы: закрытые (тупые или подкожные) и открытые (проникающие или ранения). Среди последних выделяют пулевые, осколочные, колющие, режущие и др. В зависимости от характера повреждения они могут быть изолированными или сочетанными, а от числа повреждений — одиночными или множественными. Почка - парный орган, поэтому при травме необходимо выделять сторону повреждения: левостороннее, правостороннее и двустороннее. Необходимо также указывать область повреждения почки — верхний или нижний сегмент, тело, сосудистая ножка. Повреждения, в зависимости от тяжести, могут быть лёгкими, средней тяжести или тяжёлыми, с наличием осложнений и без них.
По виду травмы почки закрытые повреждения подразделяют на ушибы без нарушения фиброзной капсулы: разрывы паренхимы почки, не достигающие чашечек и почечной лоханки: разрывы паренхимы почки, проникающие в чашечки и почечную лоханку; размозжение почки; повреждение сосудистой ножки или отрыв почки от сосудов и мочеточника (рис. 29-1).
Jj*1, СХвМа закрытых повреждений почки: 1 - ’Д^^ки Т-Цразрыв гаренхимы 52*4 2 - разрыв паренхимы почки, не достигающий 5_
5% проникающий в чашечки и почечную лоханку; 4 - полное размозжение
сосудистой ножки или отрыв почки от сосудов и мочеточн
•ц клювмккмб рекомендации
Среди врачей наиболее распространена классификация Н.А. Лопаткина л о Закрытые повреждения почки он делит на 7 фупп в зависимости or xanailo 6)' имеющихся травматических изменений в почке и окружающей паранефрХн* й
К первой группе относят особый вид повреждения, встречающийся довп часто. - ушиб почки, при котором отмечают множественные кровоизлшшиЬН° почечной паренхиме при отсутствии макроскопического её разрыва и cvfiuan В лярной гематомы.
Для второй группы характерны повреждения окружающей почку жиоовой клетчатки и разрывы фиброзной капсулы, что может сопровождаться мелкими надрывами коры почки. В паранефральной клетчатке обнаруживают гематому чаще в виде имбибиции кровью. у’
К третьей группе повреждений относят подкапсульный разрыв паренхимы, не проникающий в лоханку и чашечки. Обычно присутствует большая субкапсулярная гематома. Около места разрыва в паренхиме выявляют множественные кровоизлияния и микроинфаркты.
Четвёртую группу составляют более тяжёлые травмы, для которых характерны разрывы фиброзной капсулы и паренхимы почки с распространением на лоханку или чашечки. Столь массивное повреждение ведёт к кровоизлиянию и затёкам мочи в паранефральную клетчатку с формированием урогематомы. Клинически подобные повреждения характеризуются профузной гематурией.
Пятая группа повреждений почки — это исключительно тяжёлые травмы, характеризующиеся размозжением органа, при которых нередко повреждены и другие органы, в частности органы брюшной полости.
К шестой группе относят отрыв почки от почечной ножки, а также изолированное повреждение почечных сосудов с сохранением целости самой почки, которое сопровождается интенсивным кровотечением и может привести к смерти пострадавшего.
Седьмую группу составляют контузии почки, возникающие при ДЛТ и других видах травм.
Классификация (рис. 29*2) открытых повреждений (ранений)
• По виду ранящего снаряда:
♦ огнестрельные (пулевые, осколочные, повреждения почек при минновзрывной травме):
♦ неогнестрельные.
• По ходу раневого канала:
♦ слепые;
♦ сквозные;
♦ касательные.
• По характеру повреждений:
♦ ушиб;
♦ ранение;
♦ размозжение почки;
♦ ранение сосудистой ножки. глииаиии
Комитетом классификации повреждений органов Американской ас с. хирургии травм в 1993 г. предложена классификация повреждений поче. цв но которой травмы разделяют на 5 степеней (табл. 29-1, рис. 29-3; 2 • • вклейку). на во
Эта классификация основана иа данных КТ или прямого осмотра орг время операции (рис. 29-5, см. цв. вклейку, 29-6,29-7,29-8). В зарубе»и>. даваниях и публикациях последних лет за основу берут именно эту к диМости цию. Её преимущество — возможность более точного определения не оперативного вмешательства (нефрэктомии или реконструкции).
ПОВРЕЖДЕНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 841
29-1 • Классификация повреждений почек по Американской ассоциации хирургии травм
Степень Тип повреждения Описание патологически» изменений
1 Сотрясение
Гематома Субкалсулярная, не нарастающая, разрыва паренхимы нет
II Гематома Ограничена забрюшинным пространством
Разрыв Разрыв коркового слоя паренхимы <1 см без экстпямчапии ыпни
HI Разрыв Разрыв без сообщения с собирательной системой почки и/или разрыв >1 см без экстравазации мочи
№ Разрыв Кортикомедупярный разрыв паренхимы сообщение с собирательной системой
Сосудистый Разрыв сегментарной артерии или вены с ограниченной гематомой, почечный разрыв или тромбоз сосудов
V Разрыв Полностью размозженная почка
Сосудистый Отрыв почечной ножки или деваскуляризация почки
4
Рис. 29-2. Схема открытых повреждений (ранений) почки: 1 — ушиб почки, паранефральная гематома, мелкие кровоизлияния в паренхиме; 2 - касательное ранение; 3 - сквозное ранение; 4 слепое ранение; 5 — размозжение почки; 6 — ранение сосудистой ножки.
1М. ацртое повреждение почки средней тяжести (II степень) Урографическая стадия «гылчмй юмогрефш показывает параренальное кровотечение и пестрые трудно iwdxt>₽Z iMRBMywnw почечной паренхимы «ифферен-
Зафллпов|ивдение почки средней тяжести (III степень), а — компьютерное томо-ЛРВф*иеское скашровшвю показывает глубокий кортикомедуллярный разрыв в области нижнего св'вяапови. Пациент оперирован по поводу разрыва селезенки; б — повторная компьютерная Паранефральная гематома рассосалась и только небольшой атрофиро-ааиний yucrpk паренхимы свидетельствует о перенесённой травме.
Ржи 28-8 Закрытое W«We Пйчки средней тяжести (IV степень), а - компьютерная ^°е?До 2^* ”^ 1ШР™^адулгё||#Ы1 разрыв нижнего сегмента правой почки с накоплением зна .ённая •оя*ввтва жидкости в околопочечном пространстве б — компьютерная томография, пР\стоаЛь-^У,?Л,2а1ааывает ®®тР8®зацию мочи и формирование крупной уриномы. Установление уре него стент* и перкутанной дренажной трубки привело к благополучному исходу (без опера
ПОВРЕЖДЕНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ
Необходимо выяснить наличие преморбидных заболеваний (гидронефроз нефролитиаз, кистозные и опухолевые заболевания почек), при которыхповоеж-дение почки происходит легче и протекает тяжелее. Хорошо известен эксЕ-мент. когда брали трупную почку и бросали её с высоты 1.5 м. и с ней ничегоне происходило. Если же заполняли лоханку жидкостью, перевязывали мочеточник и бросали почку с той же высоты - наблюдали множественные разрывы паренхимы. Данный эксперимент наглядно показывает большую подверженность повреждению гидронефротически изменённой почки. к
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Закрытые повреждения
Механизм повреждения почки может быть различным. Имеют значение сила и направление удара, место его приложения, анатомическое расположение почки и её топографическое взаимоотношение с XI и XII рёбрами, позвоночником, физические свойства почки, развитие мускулатуры, подкожного жирового слоя и пара-нефральной клетчатки, степень наполнения кишечника, величина внутрибрюш-ного и забрюшинного давления и т.д. Разрыв почки происходит либо вследствие прямой травмы (ушиб поясницы, падение на твёрдый предмет, сдавливание тела), либо от непрямого воздействия (падение с высоты, ушибы всего тела, прыжки). Взаимодействие этих факторов может вызвать сдавливание почки между рёбрами и поперечными отростками поясничных позвонков, а также гидродинамическое воздействие за счёт повышения давления жидкости (кровь, моча) в почке (рис. 29-9).
При наличии предшествующих травме патологических изменений в почке (гидро- и пионефроз, аномалии развития почек) повреждение органа происходит при незначительных по силе ударах - так называемый самопроизвольный разрыв почки, чаще всего он обусловлен травмой живота или поясничной области.
К особому виду закрытых повреждений почек относят случайные их повреждения во время инструментальных исследований ВМП: перфорация почечной
₽ис- 29-в. Механизмы закрытых (тупых) повреждений почки.
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
лоханки, чашечки с проникновением мочеточникового катетера, петли и дпу инструментов в паренхиму почки, околопочечную клетчатку: надрывы слизист-оболочки чашечки в области форниксов вследствие введения в лоханку избыто°И ного количества жидкости под большим давлением во время выполнения ретп4 градной пиелоуретрографии (рис. 29-10. см. z). *Р°*
Разработка и внедрение новых технологий в клиническую урологическую практику привели к появлению особого вида закрытых повреждений почек, к которым относится ударно-волновая ДЛТ.
Механизм травмы обусловлен кратковременным воздействием на почку высокого положительного (свыше 1000 атм.) и низкого отрицательного (-50 атм.) давления. В зависимости от исходного состояния почки (острый пиелонефрит, сморщенная почка, снижение функций почки и другие особенности) повреждения органа могут наступить и при незначительных энергиях ударной волны. При использовании высоких энергий выраженность повреждения прямо пропорциональна количеству ударно-волновых импульсов на почку. При использовании оптимальных параметров ДЛТ она может быть приравнена по тяжести травмы к ушибу почки без повреждения капсулы и клеточных структур почки. В то же время при определённых условиях (дефокусировка электродов в 1 фокусе, сморщенная почка, острый пиелонефрит и другое) могут возникать интраренальные. субкапсулярные и паранефральные гематомы. что свидетельствует о тяжёлом травматическом повреждении.
Патологическая анатомия
Анатомические изменения в повреждённой почке могут быть от незначительных кровоизлияний в паренхиме до полного её разрушения. При разрыве фиброзной капсулы кровь изливается в околопочечную клетчатку, имбибируя её с последующим формированием гематомы. В тех случаях, когда разрывы и трещины почечной паренхимы достигают чашечек и лоханки, образуется урогематома. Она развивается и тогда, когда повреждены паренхима и фиброзная капсула без повреждения чашечек почек или лоханки.
Деление повреждений почки на вышеуказанные группы не исчерпывает всех возможных их вариантов.
В практике чаще всего наблюдают относительно лёгкие повреждения. Редко встречается полное размозжение почки; повреждение сосудистой ножки почки при закрытой травме - крайне редкое клиническое наблюдение. Изолированная травма почки, по данным Н.Г. Зайцева (1966), имела место у 77,6% пострадавших. У остальных было отмечено сочетание повреждения почки с повреждениями др} гих органов: рёбер, поперечных отростков позвонков, органов брюшной полости и грудной клетки.
Травматическое повреждение почки может быть и без явного нарушения цело ста органа. В этих случаях при гистологическом исследовании обнаруживают мор фологические признаки нарушения кровообращения и дистрофические изменен в паренхиме. Функциональные же нарушения при таком повреждении почки могут быть выражены даже в большей степени, чем при явных её разрывах.
Открытые повреждения
Причины и условия возникновения открытых повреждений почек РазЛ1^уМ Особенно тяжёлые повреждения почек наблюдают при их ранении совреме огнестрельным оружием (рис. 29-11, см. цв. вклейку). Это связано со сложным стр иием раневого канала, обширностью зоны поражения тканей около раневого к частым сочетанным поражением нескольких смежных областей, а нередко и е. ственностью повреждений (до 90%). Такие ранения часто осложняются травм ским шоком (около 60%) и массивной кровопотерей. Возросшая ки11ети1еск^ггаНцю гия ранящих снарядов, особенно от минно-взрывного оружия, привела к возр частоты непрямых повреждений почек при ранении близлежащих органов.
ПОВРЕЖДЕНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 645 при изучении повреждений почек в военных конфликтах с использованием современного огнестрельного оружия определена частота различных тапТоан^ ний: сквозные ранения 31,8 /о, размозжение почки - 27%, ушиб - 23% ранения сосудистой ножки - 9,5%, касательные ранения - 16,8%, слепые ранения’-0 8%
Патологическая анатомия. При огнестрельных ранениях почки современным оружием вокруг раневого канала, ширина которого значительно превышает диаметр снаряда, образуется зона кровоизлияний, мелких трещин и обширного некроза. Полость раневого канала заполнена раневым детритом, сгустками крови и инородными телами. Большинство огнестрельных ранений почек с полным основанием можно отнести к тяжёлым. Довольно часто (27%) встречается полное размозжение органа или тяжёлые ушибы почек (23%). Особенно тяжёлыми бывают ранения из дробового ружья. При повреждении ЧЛС кровь и моча изливаются через раневой канал в окружающие ткани, брюшную и (реже) грудную полость, а также наружу. Отрыв почки от сосудистой ножки не всегда приводит к смертельному кровотечению, поскольку внутренняя оболочка артерии вворачивается в просвет сосуда.
Ножевые раны чаще имеют вид линейных разрезов, которые могут располагаться как радиально, так и в поперечном направлении по отношению к почечным сосудам. Последнее обстоятельство имеет определённое значение для выбора объёма и характера оперативного вмешательства. Чем ближе ранение к почечной ножке, тем больше опасность повреждения крупных сосудов и больше зона инфаркта с последующим его нагноением и расплавлением. При повреждении лоханки, чашечек, мочеточника при невыполнении оперативного пособия наступает мочевая инфильтрация с развитием флегмоны забрюшинной клетчатки, а при ранениях, проникающих в брюшную полость, - перитонит. При благоприятном течении, особенно после своевременно выполненной операции, в течение ближайших 4-5 сут уже чётко видно отграничение участков некроза, происходит пролиферация мезенхимальных клеток и развивается молодая соединительная ткань. Созревание последней приводит к образованию фиброзного рубца. В ряде случаев формируется мочевой свищ, который при отсутствии препятствий к оттоку мочи
естественным путём со временем может самостоятельно закрыться.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Закрытые повреждения
Для повреждений мочевых органов характерно тяжёлое состояние пострадавших, обильное кровотечение, выраженные боли, часто выделение мочи в окружающие ткани, расстройство мочеиспускания н нарушение функций внутренних органов, что нередко способствует развитию как ранних, так и поздних осложнений.
Клинические проявления повреждения почек разнообразны и зависят от вида и степени его тяжести. Для повреждения почки характерна триада клинических симптомов: боль в поясничной области, её припухлость, гематурия.
Боль в поясничной области отмечают 95% больных при изолированных повреждениях и все пострадавшие при сочетанной травме. Боль возникает в результате повреждения тканей и органов, окружающих почку, растяжения фиброзной капсулы почки, ишемии её паренхимы, давления на париетальную брюшину нарастающей гематомой, закупорки мочеточника сгустками крови. По характеру боли могут быть тупыми, острыми, коликообразными с иррадиацией в паховую область. Тошнота, рвота, вздутие живота, симптомы раздражения брюшины, повышение температуры тела нередко становятся причиной диагностической ошибки.
Припухлость в поясничной или подрёберной области обусловлена скоплением крови (гематома) или крови вместе с мочой (урогематома) воколопочмнойили забрюшинной клетчатке. Она обычно наблюдается не более чем у 10% пострадавших. Вместе с тем некоторые клиницисты отмечают наличие припухлости в
fH «иапВЖЖЯВФМЕНОАЦИИ
—им* области у 433% наблюдавшихся больных. Большие гематомы урогеынгомы могут распространяться от диафрагмы до таза по ретроперитон нойклстчатхе, а спустя 2-3 нед их можно определить даже в мошонке и на бел
Самый существенный, характерный и частый признак повреждения почки-гематурия.
Макрогемжгурию регистрировали при закрытых повреждениях почки во воем» Веянной Отечественной войны в 50-80% случаев, в современных военных кто! фдикгах гематурия имела место в 74% случаев. Микрогематурию выявляют почти у всех больных: она может отсутствовать при лёгких повреждениях и. наоборот при крайне тяжёлых, в частности при отрыве почки от сосудов и мочеточника Продаявоггельностъ гематурии и её интенсивность могут быть различными Обычно она длится 4-5 сут, а в отдельных случаях до 2-3 нед и более. Вторичная гематурия. наблюдаемая у 2-3% больных и появляющаяся спустя 1-2 нед и более постю травмы, обусловлена гнойным расплавлением тромбов и отторжением инфарктов почки.
Помимо перечисленных симптомов, при повреждении почки можно наблюдать ииепшичные, но важные для постановки диагноза признаки: дизурию вплоть до полной задержки мочеиспускания вследствие тампонады мочевого пузыря кровяными сгустками, боли внизу живота, симптомы раздражения брюшины, нарушения функций ЖКТ, признаки внутреннего кровотечения, лихорадку в результате развития посттравматического пиелонефрита и нагноения урогематомы.
Интенсивность клинических проявлений закрытых повреждений почек позволяет разделить их на 3 степени тяжести, что важно для составления правильного плана обследования и лечения.
ТЬжестъ морфофункциональных нарушений в паренхиме почки после закрытых травм и огнестрельных ранений определяется внешними условиями в момент их получения (характер боевых действий, природные условия), видом и энергией ранящего снаряда, сроками и объёмом оказания медицинской помощи. Степень нарушения функции повреждённой почки соответствует выраженности морфологических изменений в течение всего посггравматического периода. Морфофункциональные изменения в почках завершаются через 4-6 мес посттравматического периода. При повреждениях лёгкой степени происходит восстановление повреждённых структур почки с потерей 1-15% функционирующей паренхимы. Повреждение почки средней степени тяжести влечет за собой потерю до 30% функционально активной паренхимы. Повреждение почки тяжёлой степени сопровождается необратимыми дегенеративно-дистрофическими изменениями до 65%паренхимы.
К лёгкой степени следует относить повреждения почки, когда общее состояние пострадавшего нарушено мало, имеют место умеренные боли в пояснице, краткое ременная незначительная макро- или микрогематурия, околопочечная гемат??* отсутствует, признаков раздражения брюшины нет. Этот вид повреждения о значают как ушиб почки. У
'Труднее клинически выделить повреждения почки средней степени тяже'^ь. пострадавших со средней степенью тяжести общее состояние из удовлетворится ного сравнительно быстро переходит в состояние средней тяжести.
При этом пульс учащается, АД снижается, гематурия выражена и ПР°ДО увеличиваться. Скопление сгустков крови в мочевом пузыре может наруша мочеиспускания, вплоть до острой его задержки. тома,
Под кожей в местах ссадин у части больных отчётливо заметна ге в Воль в месте травмы незначительна, у большинства пострадавших иРРадИпи2гоЧ' нижнюю часть живота, в паховую область, половые органы. Обтурация м ^я. НИКа сгустками крови может вызвать почечную колику на стороне повречь1Вак>т Повреждения живота и почки, околопочечная гематома (урогематома) в
ПОВРЕЖДЕНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ g^7
защитное напряжение мышц передней брюшной стенки, выявляются признаки раздражения брюшины, кишечный метеоризм. признаки
В ближайшие 1-3 сут вырисовывается чёткая картина развития болезни в направлении улучшения, ухудшения или относительно стабильного течешш Дл5 улучшения характерны смена общего состояния средней тяжести на удовлетворительное. восстановление стабильного пульса и АД. прогрессивное уменьшение гематурии, околопочечная гематома в размерах не увеличивается, исчезают вздутие кишечника и признаки раздражения брюшины. При ухудшении клинического течения возникают симптомы, характерные для повреждения почек тяжёлой степени.
При тяжёлых повреждениях на первый план выступают коллапс и шок, наблюдают сильные боли в пояснице, профузную и длительную макрогематурию; урогематома в поясничной области и симптомы внутреннего кровотечения имеют тенденцию к нарастанию, нередки сочетания повреждений почек с органами брюшной и грудной полости, скелета (переломы рёбер, позвоночника, таза).
Открытые повреждения
Открытые повреждения (ранения) почек по клиническим проявлениям, принципам диагностики и лечения во многом схожи с закрытыми. Основные симптомы ранений почек — боль в области раны, гематурия, урогематома, локализация раны и направление раневого канала, истечение мочи из раны. Последний симптом, хотя и самый достоверный, редко встречается в ранние сроки после ранения (в 2,2% случаев). При подозрении на ранение почки можно использовать методику с реактивом Несслера с целью определения мочи в кровянистых выделениях из раны. Урогематому при ранениях почек наблюдают реже, так как при сочетанных ранениях кровь и моча поступают в брюшную и плевральную полости.
Боль в поясничной области бывает различной интенсивности и зависит от
состояния раненого и степени повреждения не только почки, но и других органов. Боль обусловливает защитное напряжение мышц живота, причём чем раньше оно появляется и чем сильнее выражено, тем больше оснований заподозрить одновременное повреждение органов брюшной полости.
Гематурия, так же как и при закрытых повреждениях, — ведущий и самый частый симптом ранения почки. Она наблюдается, по данным разных авторов, в 78,6-94,0% случаев. Кровь в моче появляется довольно быстро после ранения; уже при первом мочеиспускании или при катетеризации мочевого пузыря в моче содержится большое количество кровяных сгустков, что может привести к тампонаде мочевого пузыря и задержке мочеиспускания. По степени гематурии нельзя судить о виде и объёме разрушения раненой почки. Наоборот, самые тяжёлые ранения области ворот почки могут совсем не сопровождаться появлением крови в моче вследствие разрыва сосудов почечной ножки, а небольшие надрывы почечной паренхимы порой ведут к профузной гематурии.
Обширные разрушения органов, значительная кровопотеря приводят к тяжелому (31%) и крайне тяжёлому (38%) состоянию раненых с развитием шока
Распределение раненых по степени тяжести повреждений иное, чем при закрытых повреждениях почек: тяжёлые и средней степени тяжести повреждения почек составляют около 90%.
ДИАГНОСТИКА
анамнеза н —«их
Устанавливают факт повреждения почки. Вместе с тем определениевида и.харак тера повреждения нередко представляет известные трудности и после детального урологического обследования. В каждом случае использ>ют раз-
|Ц ЮВММЕСЮЕРЕХОМЕНДМРМ
личные методы обследования больного в зависимости от показаний и конкретны» возможностей лечебного учреждения. и 1Х
Отрытые повреждения
Обоим принципы обследования больного с подозрением на ранение почки такие же, как и при закрытых повреждениях этого органа. и
Необходимо только иметь в виду, что тяжесть состояния раненого не позволяет использовать многие диагностические методы: внутривенная урография во всех её вариантах, хромоцистоскопия, радиоизотопные методы малоинформативны у ртимых в состоянии шока. Раненому в таком состоянии вообще противопоказана всякая трансуретральная диагностика.
Кякшаскас •бсмдамям
Ъис же как и при всех других травматических повреждениях, в первую очередь необходимо определить гемодинамические показатели. В случаях, когда гемодинамика нестабильна. показано оперативное вмешательство. При стабильных гемодинамических показателях возможно полное обследование пациента.
О наличии повреждений почек могут свидетельствовать гематурия (макроскопическая или микроскопическая), боли в пояснице, в боковых отделах живота и нижней части грудной клетки, припухлость (классическая триада) и кровоизлияния (рис 29-12, см. цв. вклейку), а также напряжение мышц живота, переломы рёбер, сочетанные травмы органов брюшной полости, наличие огнестрельных или колото-резаных ран в нижней части грудной клетки, верхней части живота или пояснице (рис 29-11, см. цв. вклейку), переломы остистых отростков позвонков.
Яабяратврим диагиестика
При повреждениях почки средней степени тяжести гематурию обнаруживают в 98% наблюдений. Однако даже при тяжёлых повреждениях в 4% случаев она может отсутствовать, а в 25% - гематурия может быть микроскопической. Поэтому при отсутствии видимой гематурии необходимо выполнение микроскопического или экспресс-анализа мочи для обнаружения микрогематурии (наличие 5 и более эритроцитов в поле зрения при большом увеличении).
Определение сывороточного уровня креатинина в первые часы после травмы не даёт какой-либо информации о наличии повреждения, однако его повышенный уровень может свидетельствовать о наличии преморбидных заболеваний почек.
Контроль показателей гематокрита в динамике позволяет обнаружить скрытое кровотечение. При снижении гематокрита необходимо исключить другие источники кровопотери, особенно если есть подозрение на сочетанную травму.
После ДЛТ, когда возможно травматическое воздействие ударной волны на скелетную мускулатуру и печень, в течение первых 24 ч после процедуры возможно повышение уровней билирубина, лактатдегидрогеназы, сывороточной глютамил трансаминазы и креатининфосфокиназы. Снижение этих параметров наблюдают спустя 3-7 сут, а полную нормализацию - через 3 мес.
Мветрумвитальвые методы
Всем пациентам с закрытыми повреждениями живота, поясницы или грудной клетки, у которых имеется макрогематурия или микрогематурия в сочетани гипотонией, показана лучевая диагностика. У взрослых пациентов с микрогем л рией без гипотонии вероятность наличия повреждений почек средней и тяж степени ничтожно мала (0,2%), в связи с чем применение методов лучевой д гностики нецелесообразно. пр0.
Данное утверждение неприменимо к пациентам детского возраста, при никающих повреждениях, а также при подозрениях на сочетанную травм У" еж-
случаях показано проведение обследования лучевыми методами. При к дениях, полученных в результате падения с высоты, если считать пока
ПОВРЕЖДЕНИЯ мочеполовых ОРГАНОВ 649
„^следованиям лучевыми методами только наличие макппгома™™. £5 упустить «о 29% повреждений почек
яетч • подобных случаях наличие микротематурш, и/нди
’““““'I rtHc°29-12 см m ТоХТ" °СИ0'МН"Я "" npOiWH™ "сие-дований (рис. см. цв, вклейку).
Экскреторная урография. Специальные исследования обычно начинают с выполнения обзорной рентгенограммы области почек и экскреторной урографии при показаниях - в высокодозной и инфузионной модификациях. Помимо обычных рентгеновских снимков, через 7, 15 и 25 мин после введения контрастного вещества в вену полезно в случае отсутствия функции повреждённой почки сделать и отсроченные снимки (спустя 1,3,6 ч и более).
В настоящее время мнения исследователей о применении экскреторной урографии с целью диагностики повреждений почки резко расходятся. Диагностика повреждений почек подразумевает точное определение степени тяжести повреждения согласно классификации Американской ассоциации хирургии травм, что лучше всего выявляется при КТ с контрастированием, которая выполнима у пациентов со стабильной гемодинамикой. Экскреторная урография часто не даёт возможности определить степень повреждений и информации об их сочетаниях. Экскреторная урография может дать ложную картину отсутствия функции почки («немая почка»), если даже нет повреждения почечных сосудов. Для проведения экскреторной урографии необходимо много времени. Есть мнение, что экскреторная урография более информативна при диагностике тяжёлых повреждений. Однако также существуют данные, говорящие о том. что при проникающих повреждениях это исследование в 20% случаев может давать ложноположительную информацию, а в 80% — не даёт возможности установить правильный диагноз. Именно по этой причине экскреторную урографию нельзя считать полноценным диагностическим методом, и она не имеет большого значения при решении вопроса о необходимости оперативного вмешательства.
Совершенно иная информативность у экскреторной урографии с болюсной инъекцией контрастного вещества в количестве 2 мл/кг. которая применяется у пациентов с нестабильной гемодинамикой или в процессе оперативного вмешательства по поводу других повреждений. Выполняется один-единственный снимок (one shot IVP). У большинства пострадавших это даёт возможность выявить «большие» повреждения почек, особенно при ранениях в проекции почки и/или макрогематурии. При тяжёлых повреждениях почек экскреторная урография может выявить изменения в 90% случаев.
УЗИ. В настоящее время большинство клиницистов обследование подозрением на повреждение почки начинают с УЗИ и высоко оценивают у
мые результаты. Ряд авторов не считает УЗИ полноценным ИГКЛюЧают
Д°м оценки повреждений почек, так как нормальные данные методами аличия повреждений. По этой причине УЗИ следует дополня ьдру паииентов ^следования. Обычно УЗИ применяют для первичного обслед"Я"бпюш^й множественной травмой, что даёт возможность выявить жидкосп• в брюшной б^0СТ*1или в забрюшинном пространстве, субкапсулярную степени, при J* аффективно для диагностики повреждении средней выэдорав-
Х°рь.х изменения выявляют в 60% случаев. УЗИ
Вдющих пациентов с целью динамического набл2°?ан”„ аев ф ^мые гематомы после сеанса ДЛТ наблюдают в0.6%<^Х»‘ческих аневризм и непппеК°ТОрых слУчаях н особенно для диагностаки тр плер0ВСК0е исследо-S ЫХ повРеждений магистральных сосудов полезно допплеровс
®сцветным картированием (рис. 29-13). nauu. что УЗИ позволяет устанп»0Т₽Я на сложенные факты, в литературе ест . ия _ в 72% случаев.
овить правильный диагноз в 80%. экскреторна ур П?
•so
Рис. 29-18. Разрыв по« и ложная аневризма после тупой травмы. На ангиограмме видна ложная мецмыа.
™«*остыо и 99% сп^фХ^^^^этоТ ДИаГНО3 возмож*н с 98% чувсгви-“ ПеРВИЧНо€ «рининговое иадедо^ниТ^п^нн НЭ Повреадение
*»о®«пот экскреторной урографией. кование, которое при гематурии применяют хромоцистоско-
нафросцинтиграфии,
~ ангиофаф"и
вий почек у пациентов, имечоших ^Л^0ЯЩее Время для диагностики поврежде-' Чмзнанный «золотой ™^ные гемодинамические показатели, КТ 29-13). Ы надо «существ™ ’ “• вклеЯк>': “• Р№- 29-6-29-S.
*“ * И»ПМфичеа«>й фазах (смХс 2« в ,у™лением ка|! 8 нефротрафтккЛ ма<ДУ,0т внутривенное ввел Рим! innP ' ^)- ^ля выявления затёка мочи реко-
свк. Сканирование произволитса КонтРаспюго вещества со скоростью 2 мл/
-<»можн<х^опредеТ^™^ 60 С после вввдения КТ даёт КТ-ангиографии можно обнапу«ы?ОВ₽еЖДеНИЯ в 95-6~100% случаев. С помощью Мал’^Р«^«„Т^ИТЬ со <Удистые повреждения с частотой до 93%.
исследования. По соавнениш г ь’т°Г₽а?’ИЯ' МРТ ~ альтернативный КТ метод ва почки, её нежизнеспособнпт а™ более чУвствительна для выявления разры-*««*. однако неприголи7п?о Фрагмента, а также гематом различного располо-как резервное исследования р^ДЫЯВЛеНИЯ экстравазации мочи. МРТ применяют чувствитеяьностъ к контоя^и.. И проведение КТ невозможно или имеется гипер-окружающей её мяичиК^ веществам. Сразу после сеанса ДЛТ в почке и в зовании ЛИТОТрИЛТОПОВ штв развиваться кровоизлияния и отек. При исполь-разные формы повреждений почки в 63-85% случаев.
магистральных сосудов если диагностики повреждения сегментарных или подозрение (рис 29-5 гы основании Других исследований возникло такое мощность при выявлёмиы в*?ейкУ- см. рис. 29-13). Ангиография даёт аоз-временную селективную МП.°Д°^НЬ1Х повРежДвний одновременно произвест артериальной ветви kd^J^o суперселективную эмболизацию поврежденно неполном разрыве магистпяпх421461^0 СосУда остановки кровотечения, а ДР КТ с контрастирование/^3ДЬНОГ° С0СУда ~ эндоваскулярное стентирование. Есл зава ангиография для vtohhpJu ,ВавТ °'пУгствие контрастирования почки, то гю ажно, если повреждения ЯПяИЯ наличия сосудистого повреждения. Это особе» овреждение возникло по механизму «резкого торможения» и/ил»’
ПОВРЕЖДЕНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ ВД имеется гематома в воротах почки. Ангиография также показана при обнажен™ пульсирующей гематомы, выявляемой при допплеровском УЗИ Р °Наружении 7 Сохраняет свою диагностическую ценность катетеризация мочеточников с выполнением ретроградной пиелоуретерографни. К этому метоГЗаю^ чаше всего на завершающем этапе диагностики и при тяжёлых поврЕеХ непосредственно перед оперативным вмешательством. падениях
Таким образом, при неясности характера повреждения почки после выпал нения УЗИ и экскреторной урографии предпочтение следует отдавать КТ МРТ радиоизотопным методам исследования, а в отдельных случаях и ангиографии При долго незаживающих послеоперационных почечных свищах показана фисту-лография.
Наиболее характерные рентгенологические признаки повреждения почки: на обзорных рентгенограммах и томограммах - гомогенная с нечёткими границами тень и отсутствие контура поясничной мышцы на предполагаемой стороне повреждения, искривление позвоночника за счёт защитного сокращения мышц; на внутривенных урограммах - слабое и с запозданием заполнение контрастным веществом почечной лоханки и мочеточника, подкапсулярные и внепочечные затёки контрастного вещества (рис. 29-14, см. z), при тяжёлых повреждениях -отсутствие функции поражённой почки. Эти же признаки более отчётливо выявляют при высокообъёмиой или инфузионной урографии, а также на ретроградных пиелоуретерограммах (рис 29-15, см. z).
При подозрении на ятрогенное повреждение почки время инструментальных манипуляций введения контрастного вещества по мочеточниковому катетеру, стенту или петле-катетеру выявляет локализацию повреждения и распространение затёков, что способствует своевременной диагностике таких повреждений и правильному оказанию адекватной помощи (см. рис. 29-10).
Все инструментальные исследования проводят на фоне антибиотикотерапии. Антибиотики можно вводить как парентерально, так и вместе с контрастным веществом.
Выяснение обстоятельств и механизма травмы, оценка состояния больного, результатов физикального, лабораторного, инструментального, рентгенологического и других видов обследований позволяет с достоверностью установить сторо-вУ повреждения, характер и локализацию повреждения почки илн мочеточника, функциональную способность почек, характер мочевых свищей и причины, поддерживающие их, после чего составить план лечения больного.
Открытые повреждения
Тяжесть общего состояния раненого и необходимость срочных оператив »ых вмешательств сводят к минимуму число исследований, необходимых для остановки точного диагноза. Однако всегда перед операцией следует, оценив Ъем кровопотери, выполнить прн возможности обзорную рентгенограмму и скреторную урограмму почек (желательно в нескольких проекциях) с цел их пОВ₽еменного выявления повреждений костей, обнаружения инородн ппчки локализации (рис. 29-16, 29-17, см. Z). Уточнение вида повреждения по Ществляют уже на операционном столе. „„„илмчптпп-
ное игг Же состояние раненого позволяет, следует выполнить УЗ ** ₽ к.
thbhv СЛедование. в Ряде случаев - почечную артериографию. Поче У почекЮ ангиогРафию считают лучшим методом диагностики пр Р So*Te У больных’ находящихся в шоке, когда другие методы ей обог^0₽Мативны- Эмболизация повреждённых артерии вс Д бороться с Шоком вечивает остановку кровотечения, позволяет более у коперации в оптиДП₽°Вести более детальное обследование раненого и пр сту
"^мальных условиях.
952 клинические рекомендации
ЛЕЧЕНИЕ
Больного госпитализируют в ближайшее хирургическое отделение лечеб учреждения. Без крайней необходимости переводить его в урологический стап°Г0 нар не следует. чтобы обеспечить покой и исключить опасность длительной td портировки. Для консультации или участия в операции целесообразно пригласи* специалиста-уролога.
Консервативное лечение
Закрытые повреждения
Большинство урологов придерживаются консервативного метода лечения закрытых повреждений почек, которое в целом можно осуществлять в 87% случаев.
При изолированных закрытых повреждениях почек лёгкой и средней степени тяжести, если имеются стабильные гемодинамические показатели и отсутствуют другие показания к оперативному лечению, можно ограничиться динамическим наблюдением или консервативной терапией, а прн лёгкой травме почки лечение нередко может сводиться только к наблюдению за пострадавшим.
В частности, консервативное лечение изолированных повреждений почек проводят. когда общее состояние пострадавшего удовлетворительное, нет профузной гематурии, симптомов внутреннего кровотечения, признаков нарастающей гематомы и мочевой инфильтрации. Оно подразумевает назначение строгого постельного режима в течение 10-15 сут. контроль показателей гемодинамики и гематокрита, профилактическое парентеральное введение антибиотиков и уроантисептиков. применение болеутоляющих, кровоостанавливающих, предупреждающих развитие грубых рубцов и сращений препаратов | гиалуронидаза (лида-за*), глюкокортикоиды). Такое лечение проводят до исчезновения гематурии; оно успешно у 98% больных.
Постоянное врачебное наблюдение позволяет контролировать ход лечения с тем. чтобы при необходимости можно было немедленно провести открытое оперативное вмешательство. Необходимо помнить о возможности «двухфазных» разрывов почки.
Вместе с тем в последнее десятилетие наметилась тенденция к оперативной активности при одновременном расширении показаний к органосохраняющим операциям. При сочетанных повреждениях почки все урологи едины во мнении, что, как правило, показано оперативное лечение.
При закрытых повреждениях почек, возникших при инструментальных мани пуляциях. вначале проводят консервативное лечение. При перфорации стен* лоханки и/или чашечки прекращают дальнейшее обследование больного, вв дят по катетеру раствор антибиотика и катетер извлекают. Больному назнач постельный режим, кровоостанавливающие препараты, антибиотики. холо , поясничную область или на живот по ходу мочеточника, а в последующие д тепло. В случае быстрого увеличения гематомы (урогематомы) в пояСН*_.рНН, области или в животе на стороне повреждения при интенсивной макрогемату^^^ при ухудшении общего состояния больного показаны люмботомия с р повреждённой почки или иные операции с целью обнажения забрюшинн странства. jeii
Исследования показывают, что при изолированном повреждении почки ср степени тяжести изначально консервативное лечение приводит к боле крови-показателям потери органа и необходимости переливания компонент чем оперативное лечение. Вероятность развития посттравматическои ги одинакова в обоих случаях. вязан,,осГ
Обнаруживаемое при КТ периренальное скопление жидкости (кРовЬ''5. осаться в дистанционной ударно-волновой литотрипсией, может самостоятельно р
повреждения мочеполовых органов 653 течение нескольких суток и недель, а субкапсулярные гематомы - от 6 нед до 6 мрс Именное снижение почечной функции наблюдается в 30% случаев поме сиТчго можно предотвратить применением нифедипина и аллопуоинодГ ЛИГОтрип
Открытые повреждения
Консервативное лечение допустимо лишь в отдельных случаях: пои изолиоо-ванных ранениях холодным оружием, без значительного разрушения тканей* пои умеренной и кратковременной гематурии и удовлетворительном состоянии раненого. Лечение этих пострадавших проводят по тому же плану, как и при закрытых повреждениях почек.
Оперптипиое лечение
Минимально инвазивные вмешательства
Перкутанное дренирование параренальной гематомы или урогематомы производят по строгим показаниям и осуществляют под контролем УЗИ или КТ.
Цель данной манипуляции — эвакуация гематомы, сокращение сроков лечения, а также снижение риска ранних и поздних осложнений.
Эндоскопическое дренирование почки с помощью внутреннего стента осуществляют при повреждениях средней степени тяжести, его цель - уменьшение экстра-вазации мочи и/или ликвидация нарушения оттока мочи (см. рис. 29-8). Обычно стент удаляют через 4 нед. У пациентов со стабильной гемодинамикой при повреждении сегментарной артерии и/или при продолжающейся интенсивной гематурии можно осуществить эмболизацию кровоточащего сосуда под ангиографическим контролем. Лучшие результаты получены при применении этой методики у пациентов с проникающими ранениями, причинёнными холодным оружием (82%). Описаны случаи внутрисосудистого стентирования при частичном повреждении почечной артерии.
Абсолютные показания к оперативному лечению при закрытых и открытых повреждениях почки:
♦ нестабильные гемодинамические показатели:
о нарастающая или пульсирующая гематома.
Относительные показания:
♦ нечётко определённая степень травмы:
♦ экстравазация мочи в большом количестве:
* наличие большого участка нежизнеспособной ткани почки:
* тяжёлое повреждение (V степени):
♦ сочетанные травмы, требующие оперативного лечения:
* преморбидные или инцидентальные заболевания повреждённой почки.
4 неудовлетворительный эффект от проведённого консервативного лечения или минимально инвазивного вмешательства.
Закрытые повреждения . . „ „„
Оперативное лечение проводят для предупреждения осложнении и/ й?К^о/Дации* Оперативное лечение повреждений почки осуществляют прим Р Нпй7% случаев- Частота оперативного лечения при повреждениях почки Р _ 9з%СпПенитяжести следующая: лёгкая - 0-15%.средняя - 76 78 .
квшп.П₽И закРытых повреждениях этот показатель составляет 2,4 ’рр пан^ИХ ранениях с применением холодного оружия - 45% и при Р Ранениях - 76%.
тьЙНИческая пРактика убеждает в том. что в некоторых сл^аяхяря„Zp^Ke неотлпВРеЖдениях почек оперативное лечение необходимо при внгтоеннего пом°ши. Основные показания - нарастание «м^оыоввч^^
ДлителиЧвНИя’ быстрое увеличение околопочечной урогемато• также Чризня Ная ГематУРИя при ухудшении общего состояния пос^® ки сочетания повреждения почки и других внутренних р
054 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Перед операцией при выраженной анемизацин показано переливали (эритроцитарной массы) или вливание кровезамещающих растворов, про/ Крови щееся во время операции, а нередко и в послеоперационном периоде. Очень *3I°’ массивные переливания крови при сочетанных повреждениях почек, внуто3*^ органов и тазовых костей, когда пострадавший теряет значительное кодим* крови, изливающейся в брюшную полость, забрюшинное пространство и тазоТ клетчатку. Оперируют больных, не прекращая активной противошоковой тепа/'10 Обезболивание предпочтительно общее. р ии
При операциях по поводу травматических повреждений почек возможны па личные доступы. Большинство урологов при повреждении почки с подозрение* на одновременное повреждение органов брюшной полости производят лапаротомию. обычно срединную, т.е. предпочитают трансабдоминальный доступ. Он даёт возможность одновременно ревизовать органы брюшной полости, так как высока вероятность сочетания их повреждений с повреждением почки. При этом вначале иссекают пристеночный листок брюшины по направлению к аорте чуть медиаль-нее a. mesenterica. После эвакуации гематомы становится возможным выделение почечных сосудов и взятие их на резиновые турникеты с целью пережатия при необходимости. После достижения контроля над сосудами для обнажения почки выполняют дополнительный разрез брюшины и фасции Героты латеральнее толстой кишки. При такой тактике уровень нефрэктомий с 56% уменьшается до 18%. Несмотря на приведённые данные, не все авторы считают предварительный сосудистый контроль необходимым мероприятием. Существует даже мнение, что такая тактика только увеличивает время операции и повышает вероятность возникновения необходимости переливания крови или её компонентов.
При изолированном разрыве почки чаще применяют поясничный внебрюшин-ный разрез, лучше с резекцией XII, а при необходимости и XI ребра либо в XI или X межреберье. Такой доступ позволяет расширить объём вмешательства при показаниях до тораколюмболапаротомии. Обследовав повреждённую почку, уролог определяет объём и характер вмешательства на ией.
При проведении оперативного вмешательства возможность восстановления целостности почки даже при тяжёлом повреждении составляет 88.7%. Восстановление почки подразумевает её мобилизацию, удаление нежизнеспособных тканей, гемостаз, герметичное ушивание собирательной системы и ликвидацию дефекта паренхимы с помощью сближения краёв раны. Если восстановление разрыва почки невозможно, то производят её резекцию. Дефект паренхимы можно прикрыть лоскутом сальника на ножке или специальными препаратами, содержащими гемостатическую губку. (
Следует отметить, что после оперативного восстановления функции по страдают незначительно. При сцинтиграфии в отдалённом послеоперацион периоде они в среднем составляют 36%. При оперативном лечении поврежд почек общий уровень осложнений составляет примерно 9.9%, что. однак . сопровождается потерей органа. ^.ро-
После травмы на месте почечной ткани развивается доброкачественная Д фия (рис. 29-18-29-20. см. цв. вклейку). нефРэ1С
Оперативное лечение сосудистых повреждений почки подразумевав Т)Ой томию или восстановление сосудов. Оперативное восстановление повр ан0В-почечной вены в 25% случаев позволяет сохранить почку. Однако при в°сл0)кне' лении почечной артерии довольно часто возникают ранние или поздние ^о3дНо ния. Худший прогноз имеют также закрытые тяжёлые повреждения поЧ*‘мИзиро* установленный диагноз (более 4 ч после травмы) и большой размерЛдедУ< ванной ткани также ухудшают прогноз. В литературе представлень оДами-данные о частоте лечения сосудистых повреждений почек различным^ __ 57%. нефрэктомия — 32%, реваскуляризация — 11%, консервативное лече
ПОВРЕЖДЕНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 655 ^да^да^сре^е^степен'и Тяжести Т разрывомТетве^ С0СТавила 6%' П₽и пмж реваскуляризации при сцинтиграфичеаом исследо»ании"ух'™ш“™еТкк" щй почки в среднем составляет 20%. Довольно частое осложнив повреждении почек - .немая почка, без гипертензин. Учиться Z.Z±“X „ме факты, некоторые авторы считают нецелесообразным сохранение потки гон значительных повреждениях почечной артерии, если имеется полиоценгоя кон тралатеральная почка.
Показания к ранней нефрэктомии: множественные глубокие оазоывы почкн. которые не поддаются восстановлению: нежизнеспособность большей части паренхимы, размозжение почки: повреждение её сосудистой ножки общее тяжёлое состояние больного и наличие значительных сочетанных повреждений которые представляют непосредственную опасность для жизни пациента При повреждениях лёгкой степени нефрэктомию, как правило, не выполняют при средней её выполняют в 3-16.6%. при тяжёлой - 86-90,8% случаев. В 77% случаев нефрэктомию осуществляют по поводу не поддающихся восстановлению паренхиматозных или сосудистых повреждений, а в 23% - исходя из жизненных показаний, хотя и бывает потенциальная возможность восстановления почки. Высок уровень нефрэктомии при огнестрельных ранениях, особенно в военных условиях. Общий показатель нефрэктомии при оперативном лечении повреждений почек составляет 11,3-35,0%.
Показания к органосохраняющим операциям: разрывы или отрывы одного из концов почки; одиночные трещины и разрывы тела почки, а также её фиброзной капсулы; повреждение единственной почки: повреждение одной из почек при патологически изменённой другой; одновременное повреждение обеих почек.
Сдержанное отношение к органосохраняющим операциям со стороны урологов объясняет опасение возникновения повторных кровотечений и развития гнойных процессов в повреждённой почке и окружающей её клетчатке.
Чаще всего применяют следующие органосохраняющие операции: тампонаду и ушивание ран почки, резекцию верхнего или нижнего сегментов с наложением пиело- или нефростомы. Для выполнения таких операций на почке особенно важна проблема гемостаза. В последние годы урологи чаще тампонируют рану почки аутотканью (мышца, жировая клетчатка, сальник) или препаратами из крови (гемостатическая губка, фибринная плёнка). Швы на раны почки накладывают с соблюдением определённых правил: под прошивную лигатуру укладывают паранефральную клетчатку, фасцию или апоневроз; швы накладывают обязательно кетгутом или синтетической рассасывающейся нитью достаточно глубоко (с захватом коркового или мозгового слоя), не затягивая туго нити во избежание сильного сдавления паренхимы, которое в последующем вызывает некроз ее Участков и возникновение вторичных кровотечений. При неглубоких ранах почки, не проникающих в лоханку и чашечки, после ушивания раны от наложения пиело и нефростомы можно воздержаться.
Выявленные во время операции разрывы лоханки зашивают узловы г>
выМи или синтетическими рассасывающимися швами. Операцию на почке зак чивают наложением нефро- или пиелостомы. „„„nUruun пт
"° Окончании операции на почке рану в поясничной o6*af™ Если РактеРа оперативного вмешательства тщательно дренирую бпюшную nnn₽a™BHoe вмешательство на повреждённой почке выполняви р Р -J®"**, в поясничной области накладывают достаточно а бвЕ5> задний листок брюшины над оперированной почкой у * весь "олость зашивают наглухо. В послеоперационном периоде продолжают весь
К0НсеРвативнь|Х мероприятий, направленных н Р . Р
».Л4,**И'*ЕОИЕ рекомендации
Открытые повреждения
В тех случаях. когда .судьба» поврежденной почки должна решаться по ствии данных УЗИ. инструментального и рентгенологического исслед °ТСут’ следует помнить, что редко (в 0.1%) может встретиться ранение единственнВ”Н,1Й’ подковообразной почки. Поэтому, прежде чем удалить почку, необходимо ул” вериться в наличии и функциональной полноценности другой. удосго’
Первая медицинская помощь в военно-полевых условиях при поврежден почек предусматривает обезболивание тримеперидином (промедол*) или егоав** логом из шлриц-тюбнка. дачу внутрь антибиотиков широкого спектра действ^ иммобилизацию при подозрении на перелом позвоночника или костей таза по ранениях - наложение асептической повязки. ’ ри
Первая врачебная помощь заключается в повторном применении анальгетиков устранении недостатков транспортной иммобилизации, в случае ранений - контроле повязки с подбинтовыванием. а при показаниях - остановке наружного кровотечения (наложение зажима, перевязка сосуда в ране), введении столбнячного анатоксина.
Пожизненным показаниям больных с проникающими полостными ранениями, а также тех. у кого есть признаки продолжающегося внутреннего кровотечения, оперируют.
Срочные операции первой очереди включают хирургическую обработку ран, заражённых радиоактивными и отравляющими веществами или обильно загрязнённых землей. К этой же группе относят повреждения и ранения почек с остановившимся кровотечением.
Доступы для хирургической обработки ран и вмешательства на почке лучше использовать типичные, независимо от направления раневого канала. При изолированных ранениях применяют одну из разновидностей поясничных разрезов. при сочетанных - доступ определяется характером повреждений органов живота, грудной клетки и таза, но при этом стремятся использовать типичные торако-. люмбо- и лапаротомию в различных их сочетаниях. Большинство урологов при сочетанных ранениях почек и органов брюшной полости предпочитают применять срединную лапаротомию. При вмешательствах на раненых органах рекомендуют соблюдать определённую очередность: вначале прини мают все меры к остановке сильного кровотечения, источник которого чаше всего - паренхиматозные органы и сосуды брыжейки: затем выполняют нео холимые вмешательства на полых органах (желудок, тонкая и толстая кишк ’ в последнюю очередь обрабатывают раны мочевыводящих путей (мочеточ мочевой пузырь).
Если источник кровотечения - почка, то независимо от доступа вначале ют область её сосудистой ножки и накладывают на неё мягкий сосудистый х
Есть мнение, что пережатие почечных сосудов до 20 мин. а по данным исследователей, и до 40 мин не причиняет почке большого вреда. ®суш1|\нчеСких почечное пространство от излившейся крови, определяют степень анаТ0 деНиях разрушений органа и дальше поступают так же. как и при закрытых повр_ ь(ТЫх почек. Нефрэктомия - самый частый (62,8%) вид вмешательства при > ц1)0. ранениях почки. Показания к ранней нефрэктомии при наличии дРуг0 естВениь|е нирующей почки: массивное размозжение почечной паренхимы: мно ждеиие и глубокие разрывы и раны тела почки, достигающие ворот органа, п поЛйять магистральных сосудов почки. В остальных случаях рекомендуют почК1( и органосохраняющие операции, основные из которых - ушивание р п11еЛо-тампонада аутотканью, резекция верхнего или нижнего сегмента п0 неОСтоМ*|Я или нефростомией, шов лоханки, уретерокутанео- или уретероцис ||алоЖеи«е и другие. При констатации достаточно глубоких ран почки показан цупочк1*' нефро- или пиелостомы, причём трубку желательно выводить не чер
ПОВРЕЖДЕНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 657 □ рядом С ней. используя тонкий слой паренхимы над одной НИХ чашечек, и только после этого производят ушиваний и тамг.™ ИЛИ ниж’ Обязательный элемент оперативного пособия при открытых П°ЧКИ’ сильных) ранениях - хирургическая обработка раны (ран). но остановки кровотечения, иссечение нежизнеспосХых тка2 раневого канала, удаление инородных тел. очистку раны от грязи. bShSSSS вокруг нее растворов антибиотиков. ведение в нее и
После вмешательства на повреждённой почке и хирургической обработки раны (ран) обеспечивают надежное дренирование околопочечного или околомочтч никового пространства, в том числе и путём наложения контрапертур
При оказании специализированной урологической помощи осуществляют дальнейшее лечение ран по общепринятым в урологии принципам, выполняют повторные хирургические обработки, при показаниях - нефрэктомию или вмешательство на почке с элементами восстановительной хирургии.
Сочетанная травма
При закрытых повреждениях почки сочетанные повреждения встречаются с частотой 10,3%, при проникающих ранениях - 61-94%. При повреждениях средней степени тяжести уровень встречаемости сочетанных повреждений составляет примерно 80%.
Выжидательная тактика при повреждениях почки, сочетанных с повреждением органов брюшной полости и нежизнеспособным фрагментом почечной ткани, приводит к значительному повышению смертности среди этих пациентов по сравнению с первичным оперативным лечением (соответственно 85 и 23%). Во время оперативного вмешательства по поводу сочетанных повреждений и нестабильных гемодинамических показателей приоритет отдают повреждению, наиболее угрожающему жизни пациента.
Сочетанные травмы паренхиматозных органов брюшной полости можно лечить одновременно без увеличения риска смертности. Сочетанные травмы толстой кишки и поджелудочной железы нельзя считать основанием для отказа от восстановления почки.
Предшествующие или инцидентальные заболевания
Предшествующие заболевания повреждённой почки встречаются нечасто (3,5-19%). Сочетание повреждений почки с врождёнными пороками наблюдают в 3,5%, с МКБ — в 8,4%, с крупными кистами почки — в 0,35%, опухолями — в 0.15%, с аномалиями ЛМС - в 5.5% случаев. Для сочетанных повреждений характерен более высокий риск осложнений. При этом повреждение органа происходит пРи менее интенсивных воздействиях, чем обычно.
При наличии преморбидных заболеваний консервативное лечение можно осуществлять только при незначительных повреждениях почки, а оперативное лече-Ние должно быть направлено на сохранение почки. гп
Несмотря на то что при повреждениях почек тяжелой степей вают ^ильными гемодинамическими показателями некоторые ав™Р -лучаи консервативного лечения с благополучным исходом, мт р лечения таких повреждений — оперативный.
Наличие крупного нежизнеспособного сегмента п0’*^и нежизне-
с показывают исследования, прн повреждениях^ по отсроченного
оп?С°бнОЙ ткани может привести к осложнениям и необх д х повреж.
ДенияхИП₽°Г0 вмешательства’ особенно "PH нежизнеспособной ткани и
вое ЯХ Цель оперативного вмешательства - удаление н становление повреждённой почки.
сложнения при различных повреждениях почекои _ xaDaKTepa присоедини Инические проявления зависят от тяжести поврежд й группы.
Днняющихся осложнений, которые наблюдают у половины больных это. гр.
Все осложнения при повреждениях почек делят на ранние и поздние bdpu
интервал между которыми составляет 1 мес. ’ рсменной
К ранним осложнениям относят шок. внутреннее кровотечение, в том вторичное, забрюшинную гематому, мочевые затёки, околопочечный абси*ИСЛе другие инфекционные процессы, перитонит (первичный или ранний) пневмо* и сепсис, мочевой свищ. АГ. уриному. М0НИ|°.
Мочевые затёки образуются при закрытых повреждениях почек, когда забо шинное пространство сообщается с мочевыми путями. В местах нарушения цел сти ВМП моча вместе с кровью (урогематома) проникает в околопочечную ил околомочеточннковую жировую клетчатку и в этих местах скапливается, образуя полости различных размеров. При повреждении ЧЛС и тканей почки околопочечная урогематома может образоваться сравнительно быстро, достигая значительных размеров. Незначительные повреждения сосудов приводят к обильному пропитыванию кровью околопочечной жировой клетчатки и образованию гематом Пропитанная мочой и кровью забрюшинная жировая клетчатка в последующем нередко нагнаивается, что приводит к развитию изолированных гнойных очагов (редко) или при значительном некрозе и расплавлении жировой клетчатки - к мочевым флегмонам, перитониту (вторичному), уросепсису (чаще).
Среди поздних осложнений заслуживают внимания инфекции, вторичное кровотечение, образование артериовенозных фистул, гидронефроз, АГ, травматический пиело- и паранефрит, мочевые почечные свищи, камни мочевыводящих путей, сдавливание мочеточника, травматические кисты почек и пионефроз.
Почечная недостаточность - грозное осложнение повреждения почек, она может развиться как в ранние, так и в поздние сроки после травмы. Её причиной могут быть повреждение не только обеих почек, но и одной (в том числе единственной) почки, закупорка или сдавление извне мочеточников, острый двусторонний пиелонефрит, а также односторонний пиелонефрит, осложнённый бакте-риемическим шоком, глубокие и обширные гнойно-воспалительные процессы в забрюшинной клетчатке.
Вероятность возникновения урологических осложнений при различных степенях тяжести повреждений почки следующая: лёгкая степень — 0-15%. средняя -38-43% и тяжёлая - 100%.
Частота возникновения АГ после повреждения почки составляет 5-12%. На ранних сроках гипертензия бывает обусловлена околопочечной гематомой, кото рая сдавливает почечную паренхиму (рис. 29-21). Обычно АГ развивается спустя 2-3 сут после травмы и самостоятельно проходит в течение 7-50 сут (в сР?д”е 29 сут). В случае если спустя несколько месяцев гипертензия не проходит, то ее пр чина, по всей видимости, наличие стойко ишемизированного участка паренхим •
На поздних сроках причиной гипертензии могут быть артериовенозные (см. рис. 29-15). Вторичное почечное кровотечение обычно наблюдают в те 21 сут после травмы.
Лечение осложнений одЫ
Предпочтительны консервативные и/или минимально инвазивные “ 0. лечения посттравматических осложнений. Вторичные кровотечения. Р иаиь) венозные свищи н ложные аневризмы с успехом могут быть ликвид р и методом эндоваскулярной эмболизации. Ликвидацию экстравазации .нь1М уриномы часто осуществляют установлением внутреннего стента и пер у ^ечиТЬ дренированием оклопочечиого пространства, с помощью чего также мо нИ(ЛаЛЬно околопочечный абсцесс. При неэффективности консервативных и ми оперЭ. инвазивных мероприятий показано оперативное лечение. Первичная ея(деиий ции — сохранение почки. Вероятность развития стойкой АГ после по Р g3l!oe. почек невелика, составляет 2.3-3,8%. однако при её развитии требуется к часто оперативное лечение (реконструкция сосуда, нефрэктомия).
ПОВРЕЖДЕНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ
659
Рис. 29-21. Гидронефроз и вазоренальная гипертензия развились в результате формирования рубцового процесса вокруг почечной ножки на месте околопочечной гематомы
Весьма важный фактор в реабилитации пациентов - послеоперационное лечение и наблюдение в течение определённого времени.
Дальнейшее ведение
Повторное обследование показано всем госпитализированным пациентам со значительной травмой почки спустя 2 4 сут после получения травмы. Оно рекомендовано также при развитии лихорадки, появлении болей в поясничной области или при снижении гематокрита.
Перед выпиской (спустя 10-12 сут после травмы) рекомендовано радионуклидное исследование с целью оценки функции почки.
После значительной травмы почки наблюдение включает:
о физикальное обследование:
о анализ мочи:
о персонализированное лучевое исследование;
о контроль АД:
о контроль содержания креатинина в крови.
Долгосрочное наблюдение устанавливают индивидуально: как минимум необходим контроль АД.
Прогноз при закрытых
вившихся осложнении благоприятный. 1яже г вести к инвалидности, нения могут потребовать выполнения нефрэк < от ^пени тяжести трав-
Прогноз при открытых повреждениях почек . Ч||Я осложнений. повреж-мы. характера и вида повреждения этих I • своевременности и объема дений других органов при сочетанных ране
оказываемой помощи. независимо от применяемых
У больных, перенёсших повреждение ’ /высок риск возникновения методов лечения (консервативное или опе^_ „HH0Ij почки у половины боль-поздних осложнений. Даже при удалении по р развиваются различные
ных в контралатеральной почке спустя тот и туберкулёз). Всё это диктует заболевания (хронический пиелонефрит, ю ’ - за лицами, перенёсшими необходимость длительного диспансерного травму почки.
вамчюмЕяесомЕмаАции
Резюмируя вышеизложенное, можно выделить следующие положения
• В нестоящее время в мире нет единой классификации повреждений поч европейских странах обшепризнана и наиболее широко употребляема к В сяфикания по Американской ассоциации хирургии травм, в России voo аС пользуются классификацией Н.А. Лопаткина. урологи
• Признано целесообразным, что диагностику травматических повреждений почки следует основывать на данных КТ. а в некоторых случаях (сосудисты” повреждения) дополнять ангиографией. При неотложных ситуациях и/или пациентам с нестабильными гемодинамическими показателями следует проводить инфузионную экскреторную урографию в режиме одного снимка (ол₽ sfarf/VP)-
• Определение тяжести повреждения имеет решающее значение в вопросе выбора тактики лечения. Правильный диагноз даёт возможность в большинстве случаев с успехом провести консервативное лечение даже при повреждениях высокой степени тяжести.
• Минимально инвазивные методы лечения должны найти более частое применение при повреждениях почки.
• Необходимо проявлять большую осторожность при лечении проникающих ранений с применением огнестрельного оружия с высокой скоростью пули, сочетанных и сосудистых повреждениях, наличии обширного нежизнеспособного сегмента почки, преморбидных заболеваниях и повреждениях с неточно установленной степенью тяжести.
• Надо учитывать, что вышеуказанные обстоятельства, а также возникшие посттравматические осложнения сами по себе не могут быть показанием к нефрэктомии, а стремлением уролога всегда должно быть сохранение органа.
292. ПОВРЕЖДЕНИЯ МОЧЕТОЧНИКОВ
Благодаря расположению, размерам и подвижности мочеточников их повреждения при воздействия наружной силы возникают сравнительно редко. В частности. это связано с тем, что данный орган эластичен, легко смещаем и защищён мощными мышцами, рёбрами, подвздошными костями. Особый интерес с практической точки зрения представляют ятрогенные повреждения мочеточника, возникающие при выполнении лечебно-диагностических манипуляций (например, катетеризация мочеточников, контактная уретеролитотрипсия), а также во время операций (чаще на органах малого таза).
КОД ПО МКБ-10
S37.1. Травма мочеточника.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И ЭТИ0ПАТ0ГЕНЕЗ
Наименее часто мочеточник повреждается при внешней травме. Изолированны огнестрельные ранения наблюдают редко: на 100 таких ранений приходите ко 8 изолированных повреждений. Как правило, они сочетаются с поврежд всеХ других органов (при закрытых ранениях - до 33%, при открытых - до случаев). По различным данным, травмы мочеточников составляют все повреждений мочеполовых органов. боевых
Огнестрельные ранения мочеточников составляют 3,3-3,5% все ^вий. повреждений мочеполовой системы в период современных военных заН0 с В основном преобладают ранения нижней трети мочеточников, что использованием индивидуальных средств защиты. мочеточнИ'
В современных локальных военных конфликтах повреждения реликой ков встречаются у 5,8% раненых. Ранения мочеточников в год• оГОког Отечественной войны встречались примерно у 10%. а в период лок_ фликта в Афганистане — у 32% всех повреждений мочеполовых ор
ми^жДЕния мочепоповых органов дм
Повреждения мочеточников могут быть обусловлены как нелосвелственным (повреждение слизистои оболочки, сдавление мочеточника
частичное рассечение, размозжение, авульсия. или отрыл). таки^То."^ „ым (деваскуляризация при электрокоагуляции или слишком тиХКТ. секции, поздний некроз мочеточника после радиационного облучения™ Гл ) воздействием (рис. 29-22. см. цв. вклейку: 29-23). Открытые повреждения м^’ точника почти всегда возникают при огнестрельных ранениях и во всех случай носят характер сочетанной травмы. у
Самое большое статистическое исследование повреждений мочеточника было проведено Z. Dobrowolski и соавт. в Польше в 1995-1999 гг. Согласно этому исследованию 75% травм мочеточников имеют ятрогенный характер, 18% возникают вследствие тупой, а 7% - проникающей травмы. В свою очередь, ятрогенные травмы мочеточников в 73% случаев возникают во время гинекологических, а в 14% - урологических и общехирургических операций. Согласно Dobrowolski и Dorairajan повреждение мочеточника при гинекологических операциях встречаются в 0,12-0,16% наблюдений.
При лапароскопических операциях (в основном лапароскопически ассистируемая трансвагинальная гистерэктомия) вероятность повреждения мочеточника составляет менее 2%. При этом поражающим фактором, приводящим к повреждению мочеточников, выступает электрокоагуляция.
Эндоскопические технологии диагностики и лечения мочеточниковых камней, облитераций и стриктур мочеиспускательного канала, уротелиальных опухолей могут осложняться ятрогенными повреждениями мочеточников (2-20% наблюдений). Повреждения мочеточников при уретероскопии охватывают в основном
мочеточников: а — после операции б — стриктура тазового отдела моче-
ис. 29-23. Стриктуры (ишемические) дистальных отделов ертгейма нарушено сосудистое питание указанных отделов, точника после дистанционной лучевой терапии.
(Ц «ЛИМГССКИЕГЕКОМЕМОАЦИИ
только слизистую оболочку или же могут быть небольшими поврежден его стенки. Потенциальные осложнения эндоскопических операций вк> перфорацию, стриктуру мочеточника, уретеральный ложный ход. отрыв мТ* точимся. приводящие к кровотечению различной интенсивности, инфекцион?' воспалительным осложнениям, вплоть до сепсиса. Н0‘
Перфорация и ложный ход мочеточника могут возникать при проведени уретерального стента или проводника, особенно при его обструкции, напримеп камнем, или если ход мочеточника извитой. "
В основном ятрогенные повреждения мочеточников связаны с несоблюдением некоторых правил проведения эндоскопических манипуляций. Если при проведении стента или проводника сопротивление непреодолимо, для уточнения анатомии мочеточника следует провести ретроградную пиелографию. При применении уретероскопов маленького калибра (менее 10 Fr). гибких уретероскопов и временных уретеральных стентов перфорация мочеточника встречается в 1,7%, стриктуры — 0.7% наблюдений.
Разрыв балона-дилататора при эндоскопической дилатации стриктуры мочеточника в результате резкого нагнетания давления в баллоне также может привести к ятрогенному его повреждению.
Отрыв мочеточника - редкое (0.6%). но самое серьёзное осложнение уре-тероскопии. Обычно это происходит в проксимальной трети мочеточника при удалении с помощью корзины крупного конкремента без предварительного его фрагментирования. Если отрыв мочеточника произошёл, то показано дренирование мочевыводящих путей (перкутанная нефростомия) с дальнейшим восстановлением целостности мочеточника.
Основными причинами ятрогенных повреждений средней трети мочеточника, кроме эндоскопических манипуляций, выступают оперативные вмешательства на наружных подвздошных сосудах, лимфаденэктомия и ушивание заднего листка париетальной брюшины.
Проникающие иеятрогениые повреждения мочеточников встречаются в основном у молодых (средний возраст 28 лет), обычно носят односторонний характер и всегда сопровождаются повреждениями других органов. В 95% случаев они возникают вследствие огнестрельных ранений, существенно реже причинены холодным оружием и наиболее редко возникают во время автокатастроф. При повреждении мочеточников, полученном от воздействия внешней силы, чаще повреждается верхняя его треть, дистальная часть — гораздо реже.
В общем, на долю повреждений нижней трети мочеточника приходится 74 о, на верхнюю и среднюю треть - по 13%. Следует отметить, что подобные повреждения мочеточника также часто сопровождаются повреждениями висцеральнь органов: тонкая кишка - в 39-65%, толстая кишка - в 28-33%. почкн -10-28%, мочевой пузырь — в 5% наблюдений. Смертность при таких сочетав повреждениях составляет до 33%.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Механические повреждения мочеточников по типу подразделяются на двв ^ся пы: закрытые (подкожные) и открытые (ранения). Среди открытых выде: от
пулевые, осколочные, колющие, режущие и другие ранения. В зависимi от
характера повреждения они могут быть изолированными или сочетанным . числа повреждений - одиночными или множественными. ^ро-
Мочеточник — парный орган, поэтому при травме необходимо выдел
ну повреждения: левостороннее, правостороннее и двустороннее. п0именяе* Классификация закрытых и открытых повреждений мочеточника, Р
мая в России до настоящего времени, подразделяет их следующим обра
• По локализации (верхняя, средняя или нижняя треть мочеточника;-
ПОВРЕЖДЕНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ
663
• По виду повреждения:
о- ушиб:
о неполный разрыв со стороны слизистой оболочки*
❖ неполный разрыв со стороны наружных слоёв мочеточника*
❖ полный разрыв (ранение) стенки мочеточника;
❖ перерыв мочеточника с расхождением его краёв*
о случайная перевязка мочеточника во время оперативного вмешательства Закрытые повреждения мочеточников встречаются редко. Небольшой диамето хорошая подвижность, эластичность и глубина залегания мочеточников делают их малодоступными для такого вида травм. В редких случаях может происходить полное или частичное разрушение стенки мочеточника или её размозжение ведущее к некрозу стенки и мочевым затёкам либо образованию стриктуры мочеточника
Закрытые повреждения мочеточников подразделяют на ушибы, неполные разрывы стенки мочеточника (просвет его не сообщается с окружающими тканями), полные разрывы стенки мочеточника (просвет его сообщается с окружающими тканями); перерыв мочеточника (с расхождением его концов).
Открытые повреждения мочеточника подразделяются на ушибы, касательные ранения без повреждения всех слоёв стенки мочеточника: перерыв мочеточника; случайная травма или перевязка мочеточника во время инструментальных жтп?-дований или лапароскопических оперативных вмешательств.
В настоящее время Американской ассоциацией урологов предложена классификационная схема повреждений мочеточника, которая в отечественной специальной литературе широкого распространения пока не получила, однако считают, что её применение важно для выбора правильного метода лечения и для унификации стандартов клинических наблюдений (табл. 29-2).
Таблица 29-2. Классификация травм мочеточника Американской ассоциации урологов
Степень повреждения Характеристика травмы
1 Кровоизлияние (гематома) стенки мочеточника
II Разрыв стенки менее 50% периметра мочеточника
III Разрыв стенки более 50% периметра мочеточника
IV Полный отрыв мочеточника с деваскуляризацией его стенки менее 2 см
V Полный отрыв мочеточника с деваскуляризацией его стенки более 2 см
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Клинические проявления повреждений мочеточника крайне скудны, а патогномоничных симптомов нет. Пациента может беспокоить боль, локализованная в поясничной, подвздошной областях или подреберье. Важным симптомом, позволяющим заподозрить повреждение мочеточника, служит гематурия. Согласно Разным источникам при повреждении мочеточника гематурия встречается только в 53-70% случаев. „ -___
Тяжесть состояния пострадавшего и отсутствие характерной клиническо к р тины приводит к тому, что у 80% раненых на ранних этапах оказания опеРа™®”° помощи повреждение мочеточника не диагностируют, и в Дальнейшем выявляют его только на стадии возникновения осложнений. Как послесоя' •
и после изолированного ранения развивается мочеточников . ’
Подтекание мочи в околомочеточниковую клетчатку ведет к раз Ф *₽ та и нагноению, что в итоге приводит к образованию рубцово ф Р ^енке мочеточника и вокруг него.
fH ааиммквеомвомж
m. «пЬых сочетанных повреждениях, сопровождающихся повреждением картине доминируют симптомы повреждения орга-паюсти. почем, а также симптомы шока, внутреннего кровотечения, ^бротпяная урогематома сопровождается симптомами раздраже-
повреждений
мочеточника
«-тег—Г""* мочеточника, как правило, встречаются при ятроген-ш^яшме вомюш инструментальных вмешательств на мочеточнике, а также пнтгачеопа итонехологических операциях на органах таза и забрюшинном «мяпше<по данным литературных источников, от 5 до 30% оперативных —- заде малого таза сопровождается травмой мочеточников). К ТТтоЙтрг"- мочгто™*” также относится повреждения интрамурального при ТУР мочевого пузыря.
с разрывом стенки или полным его перерывом amwvmoA поступления мочи в околомочеточниковую клетчатку. При мищпшшх надрывах стенки мочеточника поступающая в забрюшинное про-iiiiiiii nin моча постепенно и в небольших количествах пропитывает клетчатку и ^собствует развитию мочевого затёка и мочевой инфильтрации. Пропитанная ^мй н крошо забрюшинная жировая клетчатка в последующем। нередко «шяшваекя, что приводит к развитию изолированных гнойных очагов или при значительном некрозе и расплавлении жировой клетчатки - к мочевой флегмон .
вторичному перитониту, но чаще уросепсису.
Кинические особенности открытых повреждений (ранений) мочеточ-
ся пли тяжрлпД ш**н®тве повреждения мочеточников встречают-Степень я тдпдцтцл.4*™11^ травме органов грудной, брюшной полости и таза. J^Pa^TOP повреждения определяется кинетической энергией и формой 0кализацией ранения и гидродинамическим эффектом. В ряде ,03н"га|от бокового эффекта ударной
Эгоовюкмии»!^! пострадавших тяжёлое, большинство из них находятся в аюке. как ранением мочеточника, так и сочетанными повреждениями
“етки " "озвоночника.
Рождения мочеточника бывает выделение
^еволГи2’Иа^ЛЮда^пРи<^^игелкмп°ЛН0М п®Р®Рыве мочеточника отмечается чат, «—Л®*®®® (мочевой свищ) в пепвы! Полов”ны раненых. Истечения мочи из ка 4~12'й День после панамив*пИ обычно не бывает; оно начинается
bocSJJНосит nepeZaSmXT При касатель"°м ранении мочеточни-проходимости мо^*»СЯ хаРактеР> что объясняется временным случае яяпо^₽ЮШН^° полость, и велмм2мИКа' ПрИ ПОВРежДении брюшины моча отпмс ^птомы раздоажм^Т* клиническими проявлениями в этом
ппопитш** ИаРУжУ затруднён и₽омя иИЯ Анилины; развивается перитонит. Если моч^^^^ееюжиРовойклетчаткмНпаПОПадает в бРюшнУю полость, проходит ®вая интоксикация, мочевая Р^вимются урогематома, мочевые затёки.
ДИАГНОСТИКА флегмона и уросепсис.
^ав^,ИклиническиГпппИК00 основана на анализе обстоятельств сследования. проявлений и данных специальных методов
ПОВРЕЖДЕНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 665
диагностика включает три этапа: клинический, рентгенологический и оперативный.
Клиническое обследование
Клиническая диагностика повреждений мочеточников основана на наличии соответствующих подозрений (например, локализация раны и направление раневого канала, оценка мочи и раневого отделяемого). Такие подозрения возникают в первую очередь при проникающих, чаще огнестрельных, ранениях живота, если проекция раневого канала соответствует размещению мочеточника или если после гистерэктомии появляются боли в пояснице, выделение мочи из влагалища и другие соответствующие симптомы. Для уточнения локализации и характера повреждений и выбора лечебной тактики большое значение имеет исследование мочи, собранной при первом после травмы мочеиспускании.
Хотя ранняя диагностика повреждений мочеточников считается основой
получения хороших результатов лечения, тем не менее, как показывает статистика, это скорее исключение, а не закономерность. Даже во время ятрогенных повреждений мочеточника интраоперационно диагноз устанавливают лишь в 20-30% случаев.
Изолированное ятрогенное повреждение мочеточника можно легко пропустить. После гинекологических операций, сопровождавшихся травмой мочеточника, у больных появляются боли в пояснице, выделение мочи из влагалища и развивается септическое состояние. Если подозрение на травму мочеточников возникает
во время операции, то рекомендуется внутривенное введение индигокармина или раствор метиленового синего* для обнаружения повреждённого участка мочеточника, что особенно важно для обнаружения частичных его повреждений. Как метод профилактики и для интраоперационной диагностики повреждений моче-
точника предложена также его катетеризация.
При закрытой травме разрыв ЛМС. более характерный для детей, всегда связан с механизмом резкого торможения. Такие повреждения могут быть не распознаны, так как даже при операциях, проводимых по другим показаниям, способом трансабдоминальной пальпации области мочеточников их почти невозможно обнаружить. В связи с этим при повреждениях, возникших по механизму резкого торможения, показано проведение высокообъёмной экскреторной урографии с выполнением одного снимка {one shot IVP). а при стабильных гемодинамических показателях - КТ с болюсным введением РКВ. Отсутствие контрастирования Дистального отдела мочеточника говорит о полном его отрыве. На вероятное повреждение мочеточников от воздействия наружной силы могут нацеливать такие необычные находки, как перелом поперечных или остистых отростков поясничных позвонков. й
На основании жалоб пострадавшего, анамнеза и клинических признаков обычно устанавливается факт повреждения мочеточника. Вместе с тем определение вида и характера травмы мочеточника необходимо более углубленное инструментальное обследование. В зависимости от показаний и конкретных возможностей лечебного учреждения различные методы обследования пострадавшего исполь у 101 в каждом случае.
Инструментальные методы
Обследование пострадавшего начинают с УЗИ органов брюшнойi полости и ^брюшинного пространства. Специальные исследования обычно начитают с ыполнения обзорной рентгенографии почек и моче®ь,®^”“1 /выполнением Рн°й урографии, а при показаниях - инфузионной уро р Ф диагности-0ТсРоченных пентгрногпамм /спустя 1, 3. 6 ч и более). КТ. Высокой диагности *«ОЙ ценностью облапает хромоцистоском» и катстертония ^четочники с
,п°лнением ретроградной уретеро- и пиелографии. К РУ
(И «МШвПСгаОМЕНДАШШ
дам прибегают чал» всего на завершающем этапе диагностики и при тя»а поврежяеянях непосредственно перед оперативным вмешательством. елых
Пряподозрении на повреждение мочеточника, в том числе и ятрогенные к рыт возникают во время инструментальных манипуляций, введение контоЙ" ГО вещества по мочеточниковому катетеру, стенту или петле-катетеру поМог^ определять локализацию травмы и распространённость затёков, что способствуй своевременной диагностике таких повреждений и правильному оказанию адекват-ной помощи.
Общие принципы обследования пострадавшего с подозрением на ранение мочеточника такие же. как и при закрытых повреждениях этого органа.
Важно помнить, что тяжесть состояния раненого не позволяет использовать многие диагностические методы. Так. внутривенная урография во всех её вариантах. хромоцистоскопия, радиоизотопные методы малоинформативны у раненых в состоянии шока. Раненому в таком состоянии вообще противопоказана всякая трансуретральная диагностика. Если же состояние раненого позволяет, то наиболее информативны результаты УЗИ и КТ.
Определение при УЗИ жидкостного образования в забрюшинной клетчатке (урогематомы) позволяет заподозрить повреждение мочевыводящих путей.
Распознавание свежих повреждений мочеточника (огнестрельных, колото-резаных) бывает особенно трудным. Тяжёлые сопутствующие повреждения обычно в первую очередь привлекают внимание хирургов, в результате чего травма мочеточника нередко просматривается. Анализ таких наблюдений показывает, что ранение мочеточника, почти как правило, не диагностируют даже во время першпной хирургической обработки раны и выявляют лишь спустя несколько дней после неё.
Для диагностики повреждений мочеточника с успехом может быть использована экскреторная урография, которая при достаточной функции почки показывает состояние и степень проходимости мочеточника, уровень его повреждения и затёки контрастного вещества в окружающие ткани. Хромоцистоскопия, помимо оценки состояния мочевого пузыря, даёт сведения о проходимости мочеточника: введённый внутривенно индигокармин может быть обнаружен и в моче, выделяющийся из раневого канала.
Орг наличии показаний выполняют катетеризацию мочеточника и ретроград' ную пиелоуретерографию, при необходимости дополненную фистулографиеи.
Изложенное целиком касается и диагностики ятрогенных (артифициальных/ повреждений мочеточников.
Диагностические возможности лучевых методов диагностики
В большинстве клинических ситуаций обзорный снимок органов орюш полости и выделительная урография позволяют оценить степень п9вРеЖ^жат и наметить лечебную тактику. Показаниями для проведения урографии ЭД' гематурия и урогематома. При шоке или угрожающем жизни кровотечен у графию следует выполнять после стабилизации состояния или в ходе опер го вмешательства. кТ
В неясных ситуациях выполняют ретроградную уретеропиелографию'“ляе которые являются наиболее информативным исследованием. Если с ,^и. пострадавшего нестабильное, обследование сокращают до выполнения чу тВ онной или высокообъёмной урографии, а окончательную диагностику пр ходе оперативного вмешательства, мп однак°
Повреждения мочеточников могут проявляться
самым достоверным рентгенологическим симптомом их повреждения
затёк РКВ за его пределы. «тоивениь|М
Для обнаружения этого проводят экскреторную урографию с вн5\£оет0рноЙ введением РКВ в количестве 2 мл/кг. В настоящее время вместо э "
ПОВРЕЖДЕНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ ДО «юграфии чаще выполняют КТ с болюсным введением РКВ. что позволяет обна-^„ть и сопутствующие поведения. При неинформативно™ этих hS-Йн„й показано проведение обзорной рентгенографии мочевой системы спХ, 30 мии после введения двойной дозы контрастного вещества. Если и после этого невозможно полностью исключить повреждения мочеточников, а подозрение сохраняется, производят ретроградную уретеропиелографию. которая в подобных ситуациях считается «золотым стандартом» диагностики.
Интраоперационная диагностика
Самым эффективным методом диагностики повреждения мочеточников является прямая визуализация повреждённого участка, так как при помощи как пред-, так и интраоперационных исследований это обычно удаётся в 20% случаев’ Именно поэтому во время ревизии брюшной полости при малейшем подозрении на травму мочеточников следует произвести и ревизию ретроперитонеального пространства, особенно если там есть гематома.
Различают абсолютные и относительные показания для ревизии забрюшинного пространства.
• Абсолютные показания: продолжающееся кровотечение или пульсирующая околопочечная гематома, указывающие на значительные повреждения.
• Относительные показания: мочевая экстравазация и невозможность установить степень повреждения из-за необходимости выполнить срочное вмешательство по поводу сочетанных повреждений органов брюшной полости (такой подход позволяет избежать ненужной ревизии забрюшинного пространства).
Дифференциальная диагностика
В целях дифференциальной диагностики между ранениями мочеточника и мочевого пузыря используют метод наполнения мочевого пузыря окрашенной жидкостью (метиленовый синий*, индигокармин). При повреждении мочевого пузыря окрашенная жидкость выделяется из мочевого свища; в случаях повреждения мочеточника из свища по-прежнему выделяется неокрашенная моча.
ЛЕЧЕНИЕ
Наказания к госпитализации
Подозрение на повреждение мочеточника служит показанием к экстренной госпитализации пациента.
Общие принципы лечеиия
Выбор метода лечения повреждений мочеточников зависит как от его^Ч^^гер^ так и от сроков диагностики. При поздней диагностике ятрогенны.„ н^рпбхоли-очеточников вследствие урологических и неурологнческих опер мость в дополнительных вмешательствах составляет соответстве • &сег0
Л?Мя как при интраоперационной диагностике этот показатель
• Дополнительных вмешательств на одного больного. _ мочеточ-
"ервая медиИинская помощь в военно-полевых условия р тр нц.
"мка предусматривает обезболивание тримеперидином „ероПрия-
или его аналогом, проведении простейших
П0пкДаЧУ ВНУТРЬ антибиотиков широкого спектра действ . _ наложение
асеп°^₽ении на пеРелом позвоночника или костей таза, при P
тической повязки и эвакуацию на носилках в положпименений обезболивающих «ВЭЯ вРаче^ная помощь заключается в повторно р введении антибио-тико’кУСТ₽аНении недостатков транспортной ' катетеризацию
™ОчОа и столбнячного анатоксина при открытых повретенитрате р с «Левого пузыря по показаниям. При ранениях производят контроль
иамрсспсрвашвиииии
аайбинговыяаняем. а при показаниях - временную или окончательную остамп мдопого кровотечения (наложение зажима, перевязка сосуда в ране) поо™ нкмювые мероприятия. ’ ригиво’
Но жишемшм показаниям пострадавших с проникающими полостными пай щами, в также тех. у кого имеются признаки продолжающегося внутреннего коп" вотечення. оперируют.
Специализированная помощь оказывается в урологических отделениях. При её оказании осуществляют выведение пострадавших из шока, дальнейшее лечение ран по общепринятым в урологии принципам, выполняют повторные хируп-пгавскяе обработки или оперативные вмешательства на мочеточнике с элементами восстановительной хирургии. Она включает выполнение отсроченных оператшошх вмешательств при повреждении мочеточника, лечение осложнений (мгаовпе. свищ, пиелонефрит, сужение мочевыводящих путей), выполнение реконструктивно-восстановительных операций.
бпрлтмааа лвчевка
При нетяжёлых повреждениях мочеточников (самое максимальное - частичный разрыв его стенки) можно ограничиться нефростомией или стентированием мочеточника (предпочтительнее последнее). Стентирование можно произвести как ретроградно, так и антеградно под рентгенотелевизионным контролем и контрастной уретеропиелографии. применяя гибкий проводник. Помимо стентирования также осуществляется катетеризация мочевого пузыря для предупреждения рефлюкса. Стент удаляют в среднем через 3 нед. С целью уточнения проводимости мочеточника производят экскреторную урографию или динамическую нефро-сциитиграфию спустя 3-6 мес.
Лечение повреждений мочеточника преимущественно оперативное. Любое оперативное вмешательство по поводу повреждения мочеточника должно завершаться дренированием забрюшинного пространства, наложением нефростомы или выполнением дренирования ЧЛС путём внутреннего или наружного дренирования катетерами типа стент.
Если же повреждения мочеточников возникли во время операции, то в первую очередь рекомендуется первичное восстановление целостности мочеточника с применением мочеточникового стента и наружным неактивным дренирование области операции.
Оперативные доступы определяются характером повреждений. При изолиро ванном повреждении мочеточника предпочтительнее выполнить лЮМ°0Т°япе1(. поясничный внебрюшинный разрез в одиннадцатом межреберье или пар Р тальиый разрез, а при повреждении нижней трети мочеточника или прию признаков сочетанного повреждения органов брюшной полости — лапарото обычно срединную. ече.
При полном разрыве мочеточника единственным приемлемым методом л ния представляется оперативное восстановление его целостности.
Принципы реконструкции мочеточников не отличаются от принцип реконструктивных вмешательств мочевых путей. Для достижения успех димо обеспечить хорошее сосудистое питание, полноценное иссечение ** ения ных тканей, широкую мобилизацию мочеточника для обеспечения йИ. герметичного (водонепроницаемого) анастомоза без натяжения и хор коМ на рование раны (рис. 29-24). Желательно также покрытие анастомоза са питательной ножке. оЛйЯют
В зависимости от уровня проведения реконструкции мочеточника вып различные операции: ypfrre-
* ~ УРетероуретеростомия, трансуретероуретеростоми
ПОВРЕЖДЕНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 669
v средняя треть уретероуретеростомия. трансуретероуретеростомия, операция Боари (рис- 29-25):
нижняя треть - различные вилы уретероцистонеостомии;
* весь мочеточник замещение мочеточника подвздошной кишкой, аутотрансплантация почки (рис. 29-26).
При повреждениях мочеточника выше тазового кольца необходимо экономно резецировать его края и сшить концы на интубационной трубке, выполнить нефростомию и дренировать забрюшинную клетчатку.
При большем дефекте мочеточника прибегают к перемещению и фиксации почки ниже обычного места. При повреждении нижней трети мочеточника его «япруют и накладывают нефростому. Реконструктивно-восстановительные операции (операции Боари. Демеля) выполняют после стихания воспалительного
процесса.
Существует только одна ситуация, при которой показана немедленная нефрэктомия, когда травма мочеточника сопровождается аневризмой аорты или крупными сосудистыми повреждениями, требующими протезирования. Это помогает избежать экстравазации мочи, образования уриномы и инфицирования протеза.
Рис. 29-24. Принципы восстановления мочеточника а - мобилизация концов, б — освежение концов, в — клиновидное иссечение, г — ушивание мочеточника рассасывающейся нитью 5/0, д — расположение стента в просвете мочеточника
•70
Рис. 29-26. Операции. выполняемые при полной потере мочеточника слева - аутотрансплантация ''Очки справа — интерпозиция подвздошной кишки
Клмсрпоот0™ лечения закрытых повреждений мочеточника тя,,... lvР ивное -1ечение при повреждении мочеточников во время инструмен-
на тпыпл и ”ип}ляиии и подкожной травме допустимо только в случаях ушибов и закилчартго ГКИ мочеточника без нарушения целостности всех его слоёв. Лечение вых nnruiortvn назиачеиии противовоспалительных лекарственных средств, теплого на nnt.-iv^ .П° показаниям бужирования мочеточника и лечения, направленно-
Клиничр™™ и™"6 разви™я периуретеритов и стриктур.
ков впзмл-жиг Рактика убеждает в том. что при закрытой травме мочеточни-ши OtuaruJ применение оперативного лечения в порядке неотложной помо-быстпое Уймии1ПО1'а3а,1ИИМИ служат нарастание внутреннего кровотечения, ная гемат7пия nn W околомочеточник°вой урогематомы, интенсивная и длитель-ки сочетания Р” УхУлшении общего состояния пострадавшего, а также призна-Обезболивание прВедпХи^дьно ХеГ^”^’ ЛРУГ"Х °РГаН°В
техничю^ГппииВреЖДеИИЯ мочет°,,ииков происходят не столько вследствие операционном^ сколько® результате топографо-анатомических изменен» к максимальной nJ аномалий развития мочевых органов и стремления урол°
Пои ятппгрииР1^ИКаЛЬ1,0СТИ при операциях на органах малого таза, манипуляций Гняпп повреждсииях мочеточника во время эпдоуретерал кремента знлоип₽тРИМе^' УретеР°ск°пия. уретеролитотрипсия. экстракция затёки в окплпмп теральное удаление опухолей), когда нарушены все слои повреждении п.'1ет'яниковУю клетчатку, а также когда имеется подозре'_ Основной м₽ппйРИ™ЬН0Й брюшины, всегда показано оперативное ле ников ппи в»тлпиРеД^ПреЖДеНИЯ возм°жных ятрогенных повреждений м<>. ваний органов finJ>WM ?пеРативных вмешательств по поводу различных в доопераиионнг^ШИ°И полости и таза является исследование сост<)^Н'аКти«" периоде. Достаточно перспективным методом профи
ПОВРЕЖДЕНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 671 интраоперационных повреждений представляется люминесцентная визуализация мочеточников во время операции, которую выполняют с помощью вн^пивенного введения флуоресцеина натрия. В результате этого возникает люминйКЕ?^ чение мочеточника, что позволяет проводить зрительный контроль их положения без скелетизации. Эффективный способ предупреждения ятрогенных повреждений мочеточников - применение обычных или специальных светящихся катетеров. позволяющих контролировать положение мочеточников во время операции
Выявленный в процессе операции повреждённый мочеточник после экономного иссечения краёв сшивают по одной из общепринятых методик, стремясь поперечный разрыв превратить в косой. Повреждённый мочеточник интубируют стентом или дренажной трубкой.
Операционную рану в поясничной области независимо от характера оперативного вмешательства на мочеточнике тщательно проверяют на гемостаз и инородные тела, дренируют и ушивают. Если оперативное вмешательство на повреждённом мочеточнике было выполнено через брюшную полость, в поясничной или подвздошной области накладывают контрапертуру, задний листок брюшины в проекции повреждённого мочеточника ушивают, а брюшную полость зашивают наглухо. В ближайшем послеоперационном периоде продолжают весь комплекс консервативных мероприятий, направленных на предупреждение осложнений.
Особенности лечения открытых повреждений мочеточника
При открытых повреждениях (ранениях) мочеточников проводят преимущественно оперативное лечение (до 95%).
Консервативное лечение ранений мочеточников допустимо лишь в отдельных случаях, при изолированных ранениях холодным оружием, без значительного разрушения тканей, при умеренной и кратковременной гематурии и удовлетворительном состоянии раненого. Лечение в этих случаях проводят по тому же плану, что и при закрытых повреждениях мочеточников.
При изолированных ранениях мочеточника применяют одну из разновидностей поясничных разрезов или параректальный доступ, при сочетанных — доступ определяется характером повреждений органов живота, грудной клетки и таза, но при этом стремятся использовать типичные торако-. люмбо- н лапаротомию в различных их сочетаниях. Большинство урологов при сочетанных ранениях мочеточников и органов брюшной полости предпочитают срединную лапаротомию. При вмешательствах на раненых органах желательно соблюдать определенную очерёдность: вначале применяют все меры к остановке сильного ’Чювотечения. источником которого чаще служат паренхиматозные органы и сосуд р • затем выполняют необходимые вмешательства на полых °Рганах |В0 ’ ших *ая и толстая кишка); в последнюю очередь обрабатывают большом
нутей (мочеточник, мочевой пузырь). При разрушении моче протяжении накладывают нефростому и интубируют м0^™ч“"кмения допусти-
При ранениях мочеточника сшивание его концов мобилизовать
*> при диастазе не более 5-6 см; предварительно необходимо мобилизомть с£ДИс?льный и проксимальный концы. Для пРелУпРа аНТЫ вмешательств: п^е"ий На Месте анастомоза возможны следУ’°“‘”опрсекают проксимальный ₽ Резекции повреждённого участка мочеточникз р б зНЫМИ швами; осу1п?аЛЬНЫЙ его концы наискось 11 анаСТ°А°ЗИРплгле перевязки дистального кпи?еСТВЛяют анастомоз по типу «конец в бок» перевязки дистального Ча: осУществляют анастомоз по типу «бок в бок» аточнод длине моче-точииРОКСИмального концов. Это возможно тольк р с последующим
После ушивания раны мочеточника или его резекции с
ТОчнГОМОЗОМ выполняют уретеропиелонефростомию (при мочеточника
JJWHica в верхней трети) или уретероцистомию (при поврежден Вс₽еДней или нижней третях)
nt ХПМЧНЖМЕРВ(0МВЩМ1МИ
Большой вклад в разработку пластических операций на ВМП, направленны» сохранение функции почки, внесли как отечественные, так и зарубежные уполп^ Значительные технические трудности возникают при диагностировании реиили» него гидронефроза, специфических поражений ВМП, последствий травматач!' «по. в том числе ятрогенных, повреждений, мочеточниково-кожных свищей ппй протяжённых, осложнённых стриктурах проксимального отдела мочеточника Из множества предложенных технических решений в клинической практаке в типа случаях применяют операции по методам Н.А. Лопаткина, Кальп-де-Вирда, Нейверта, замещение мочеточников кишкой и аутотрансплантацию почки Кишечная пластика мочеточника показана при двустороннем уретерогидронефро-эе. гидронефрозе единственной почки, свищах мочеточника, длинных и рецидивных стриктурах мочеточника, в том числе посттравматического и постраневого генеза, и может рассматриваться как альтернатива нефроуретерэктомии.
Данные оперативные вмешательства относятся к категории повышенной сложности и не всегда заканчиваются успешно, а поэтому нередко принимают решение о пожизненном нефростомическом дренаже или в пользу нефрэктомии. При единственной почке такая тактика обрекает пациента на пожизненное существование с нефростомическнм дренажем. Б.К. Хомяков и Б.Г. Гулиев (2003) при протяжённых дефектах проксимального отдела мочеточника предложили оригинальный способ оперативного вмешательства — смещение вверх тазового отдела мочеточника путём выкраивания лоскута из мочевого пузыря вместе с соответствующей половиной треугольника Льето и устьем.
Техника операции. Параректальным доступом от рёберной дуги до лона широко вскрывают забрюшинное пространство и резецируют патологически изменённый участок мочеточника. Затем мобилизуют периферический конец резецированного мочеточника (вплоть до устья) и боковую стенку мочевого пузыря. не повреждая брюшины и верхних пузырных сосудов. Овальным разрезом, захватывающим соответствующую половину треугольника мочевого пузыря, из боковой его стенки выкраивают широкий лоскут вместе с устьем, который смещают в краниальном направлении. Целостность устья и мочеточника в этой области не нарушается, тем самым сохраняется их кровоснабжение благодаря сосудам мочевого пузыря. Перемещённый таким образом дистальный отдел мочеточника сшивают с его прилоханочным отделом или лоханкой. Образовавшийся ДеФек* мочевом пузыре ушивают узловым викриловым швом, по мочеиспускательно у каналу устанавливают катетер Фолея. Сохраняют или формируют нефростому проксимальный отдел мочеточника вводят интубатор или устанавливают ч F нефростому и анастомоз. Паранефральное и паравезикальное пространства ДР* нируют силиконовыми трубками, рану ушивают. четом-
При протяжённых огнестрельных дефектах мочеточника, при некрозе мо• ника у больных с пересаженной почкой, при ятрогенных протяжённых повр ниях мочеточника, множественных свищах мочеточника одним мгТ^-омии ния является дренирование почки путём чрескожной пункционной нефр' оЖИО или аутотрансплантация почки. При достаточной длине мочеточника в выполнение операции наложения нового анастомоза мочеточника с . еКТОм пузырём. Сложную проблему представляет лечение больных с п0ЛНЬ^ дОмлеч*' мочеточника. При отсутствии полноценного мочеточника основным мет?д-ерация ния служит наложение анастомоза между лоскутом из мочевого пузыря ( церЛци тала Боари) у больных после пересадки ауто- или донорской почки. ‘ 3blBaioT и соавт. (2003), Р.Х. Галеев и соавт. (2003) клиническим наблюдением д а возможность полного замещения мочеточника путём пиелоцистоанасг ^^ова'
По данным комплексного, в том числе и рентгенорадиологического. мо*и° ния, судить о деталях морфологических изменений в стенке мочето операциИ только предположительно. Визуальная ревизия мочеточника во вр
ПОВРЕЖДЕНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ S73 страдает субъективизмом. Выявление структурных изменений и их поотяжёи ности в стенке мочеточника во время операции ясного представления не По визуальной оценке границы сокращающейся части мочеточника оказывав на ю-20 мм меньше, чем по показателям ЭМГ. проведённой во время опХии на обнажённом мочеточнике. Лишь на удалении 40-60 мм выявляя элек трические потенциалы в стенке мочеточника, близкие к норме. Это значит что прямая уретероцистонеостомия может быть выполнена изменёнными тканями В результате этого недостаточно восстанавливается проходимость мочевыводящих путей, и само оперативное вмешательство не может быть отнесено к категории радикальных. н
Обязательный элемент оперативного пособия при открытых (особенно огнестрельных) ранениях - хирургическая обработка раны (ран), включающая, помимо остановки кровотечения, иссечение нежизнеспособных тканей, рассечение раневого канала, удаление инородных тел, очистку раны от грязи, введение в неё и вокруг неё растворов антибиотиков.
После вмешательства на повреждённом мочеточнике и хирургической обработки раны (ран) обеспечивают надёжное дренирование околомочеточникового пространства, в том числе и путём наложения контрапертур.
Согласно Z. Dobrowolski и соавт. разные виды операций при повреждениях мочеточников выполняют с разной частотой: уретеронеоцистостомия - 47%. операция Боари — 25%, анастомоз «конец в конец» - 20%, замещение мочеточника подвздошной кишкой - 7% и аутотрансплантация почки - 1%. D. Medina и соавт. у 12 пациентов из 17 с рано диагностированными повреждениями мочеточников осуществили восстановление их со стентированием, у одного - без стентирования, у четверых - путём уретероцистонеостомии.
Что касается возможных исходов поздней диагностики травм мочеточников, то разные авторы сообщают совершенно противоречивые данные. Так, D.M. McGinty и соавт. у 9 пациентов с поздним диагнозом травм мочеточников отмечали в основном неблагоприятный исход с высоким показателем нефрэктомий, в то время как 0. Medina и соавт. у 3 аналогичных больных осуществили восстановление с благоприятным исходом.
В настоящее время продолжаются поиски альтернативных методов лечения повреждений мочеточников, которые могли бы снизить инвазивность вмешательств и/или улучшить качество жизни. К числу таких вмешательств относится эндоскопический метод рассечения стриктур нижней трети мочеточника до 1 см с применением техники «cut-to-the-light* и щелочного титанил-фосфатного лазера. что приводит к длительному стойкому результату'.
Осложнения
Различают ранние и поздние осложнения повреждений мочеточника. Среди Р нних осложнений выделяют мочевые затёки, развитие урогематомы и р' з шии ИНФекционно’Воспалительные осложнения (пиелонефрит, ₽
От ”Ог° пР°стРанства, мочевой перитонит, сепсис). К поздним о свищиЯТСЯ СТРИКЕР8 н облитерация мочеточника, уретерогидронефро
ПРОГНОЗ
пеюг?пИ03 ПРИ открытых и закрытых повреждениях мочеточников ний иЛавмы’ хаРактера и вида повреждений этого органа. осл° объёма ока-зывалГ?Х °Рганов ПРИ сочетанных ранениях, от своевремен высокий
рХк во°Й П0М0ЩИ-у больных, перенёсших травму мочеточника, остается
Опс,?НИКНОВеНИЯ ПОЗДНИХ осложнений. пркПНСТОУКТИВ-
НЬ1Х опл МНОгих Урологов по выполнению различных ваР‘ ющихся значи-
1Х 0ПеРаций на мочевыводящих путях, в том числе и сопровождающихся
•К клиюгсстевсомЕндмми
тешюй травмой мочеточника, заставляет индивидуально подходить к восста лмзоо проходимости мочеточника в каждом конкретном наблюдении. СТанов*
В заключение необходимо отметить, что все публикации по лечеб деагиостической тактике при повреждениях мочеточников носят ретроспектй° ный характер. Это означает, что их достоверность достигает всего III степении? ниже. Естественно, этот факт подразумевает необходимость проведения серьёзны мхледоваиий дм получения более достоверных результатов, но даже при этом уже а настоящее время можно очертить некоторые тезисы.
• Большая часть повреждений мочеточников имеет ятрогенный характер и обусловлена гинекологическими операциями. Такие повреждения чаще затрагивают нижнюю треть мочеточника. Эффективный метод диагностики при этом -интраоперационный, предпочтительный метод лечения - реимплантация мочеточника в мочевой пузырь.
• При повреждениях мочеточников, обусловленных воздействием внешней силы, в основном затрагивается верхняя треть мочеточников. Они почти всегда сопровождаются сопутствующими повреждениями других органов. Основной причиной выступают проникающие огнестрельные ранения. При условиях стабильной гемодинамики предпочтительный метод диагностики - КТ с контрастированием. При огнестрельных ранениях травмы мочеточников могут возникать вследствие реактивного сотрясения и деваскуляризации адвентициального слоя, поэтому в ходе оперативного лечения обязательно широкое освежение его краёв перед восстановлением.
• Закрытые повреждения мочеточников в основном встречаются у детей, охватывают ЛМС и связаны с механизмом резкого торможения.
29.3. ПОВРЕЖДЕНИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ
Повреждения мочевого пузыря относят к тяжёлой травме живота и таза, требующей неотложной медицинской помощи.
К0ДЛ0МКБ-10
S372. Травма мочевого пузыря.
ЗП1ДЕМЛ0Я0Г1Я
Информация о распространённости повреждений мочевого пузыря достаточно противоречива. По данным различных литературных источников, их встреч примерно у 0,4-10% пациентов, получивших травму. «евого
Среди травм живота, требующих оперативного лечения. повРежден?о0/”°п1.кпы-пузыря составляют около 2%: закрытые (тупые) повреждения - 67-88%.
тые (проникающие) - 12-33%. В 86-90% случаев причины закрытых повре ний мочевого пузыря - дорожно-транспортные происшествия. пузыр”
При закрытых (тупых) травмах внутрибрюшинные разрывы мочево у встречают в 36-39%, внебрюшинные - 55-57%, сочетанные вне- и внутр ы шинные травмы — 6% наблюдений. В общей популяции внебрюшинны р встречают в 575-62%. внутрибрюшинные - 25-35.5%. сочетанные вне' аХ трибрюшинные травмы - 7-12% наблюдений. При закрытых <уУпь'х'каюших) в 35% повреждается купол мочевого пузыря, при открытых (про повреждениях в 42% - боковые стенки. „ открЬ1тых
Сочетанные повреждения встречают часто - в 62% наблюдений при ^,97% (проникающих) повреждениях и 93% - при закрытых, или тупых. костей больных выявляют переломы костей таза. В свою очередь, при пеРеЛ в 5-30% таза повреждения мочевого пузыря той или иной степени встреча наблюдений.
ПОВРЕЖДЕНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 675
в 29% наблюдении встречают сочетанные повреждения мочевого пузыря и задней стенки мочеиспускательного канала. У 85% пациентов с переломом там возникают тяжелые “метанные повреждения, что и обусловливает высок™ затели смертности - 22-44%. высокие пока
Тяжесть состояния пострадавших и исходы лечения определяются не столько повреждениями мочевого пузыря, сколько их сочетанием с повреждениями других органов и тяжелыми осложнениями, возникающими в результате затёка мочи в окружающие ткани и брюшную полость. Частая причина летального исхода - тяжёлые сочетанные повреждения мочевого пузыря и других органов При изолированном ранении мочевого пузыря летальность во втором периоде Великой Отечественной войны составляла 4.4%. тогда как при сочетании ранений мочевого пузыря и костей таза — 20,7%. ранении прямой кишки — 40-50%. Неудовлетворительными остаются результаты лечения при сочетанных закрытых и открытых повреждениях мочевого пузыря мирного времени. По сравнению с данными Великой Отечестчвенной войны в современных локальных войнах и вооружённых конфликтах значительно увеличилась доля множественных и сочетанных ранений; быстрая доставка раненых на этапы медицинской эвакуации способствовала тому, что часть раненых не успевала погибнуть на поле боя, а поступала с крайне тяжёлыми ранениями, порой несовместимыми с жизнью, что и позволило расширить возможности оказания им хирургической помощи в более ранние сроки.
Сочетанные огнестрельные ранения наблюдают в 74,4% случаев, летальность при сочетанных огнестрельных ранениях органов таза составляет 12-30%. а увольнение из армии превышало 60%. Современные способы диагностики, последовательность оказания хирургической помощи с сочетанными огнестрельными ранениями позволяют вернуть в строй 21,0% раненых и снизить летальность до 4,8%.
Ятрогенные повреждения мочевого пузыря прн гинекологических операциях возникают в 0,23-0,28% наблюдений (из них акушерских операции - 85%. гинекологические - 15%). Согласно литературным данным ятрогенные травмы составляют до 30% всех наблюдений повреждений мочевого пузыря. При этом сопутствующие повреждения мочеточника встречают в 20% наблюдений. Интраоперационная диагностика повреждений мочевого пузыря, в отличие от повреждений мочеточника, высока - около 90%.
Механизмы повреждений мочевого пузыря
Подавляющее большинство повреждений мочевого пузыря — следствие травмы. Мочевой пузырь — полый мышечный орган, расположенный глубоко в полости таза, защищающего его от внешних воздействий. Заполненный мочевой пузырь легко можно повредить при применении относительно небольшой силы, тогда как для повреждения пустого мочевого пузыря нужен разрушающий удар нли проникающее ранение (рис. 29-27, 29-28, см. цв. вклейку. 29-29).
Обычно повреждение мочевого пузыря происходит в результате резкого удара в нижнюю часть живота, при наполненном мочевом пузыре и расслабленных мышцах передней брюшной стенки, что характерно для человека в состоянии алкогольного опьянения. В данной ситуации чаще возникает внутрибрюшинный Разрыв мочевого пузыря.
При переломе тазовых костей возможно прямое повреждение моч®®°г° "У ₽ постными отломками или разрыв его стенок вследствие их тракции р
смещении костных отломков. ___/иаппиМрП
Существуют также различные причины ятрогенного х р Р ( Р • повреждение мочевого пузыря при его катетеризации, цистоскопии, эндоскоп ских манипуляциях).
•71 КОНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Рис. 29-29. Травма мочевого пузыря вследствие перелома горизонтальной ветви лобковой кости Наиболее распространённые причины закрытых повреждений мочевого пузыря. > дорожно-транспортные происшествия, особенно если пострадавшим ложи лой пешеход в состоянии алкогольного опьянения с полным мочевым п\зы рём:
о падение с высоты (кататравма);
о производственные травмы:
❖ уличный и спортивный травматизм. тяжёлых
Вероятность повреждений мочевого пузыря возрастает при наличии травм органов таза и живота. пузыря в
Следует также отметить, что внутрибрюшинные разрывы мочевого 25% наблюдений не сопровождаются переломами таза. Этот факт СВ,1ДВ ссиоНН'ый о том. что внутрибрюшинные разрывы мочевого пузыря носят компр характер и развиваются вследствие повышения внутрипузырного ПУЗыря. водя к разрыву в наиболее податливом месте. - сегменте купола мочев покрытом брюшиной. давление со
Основная причина внебрюшинного разрыва непосредственное ^азрЫва стороны костей таза или их осколков, в связи с чем места перелома т мочевого пузыря, как правило, совпадают. Подвздо||,н°'
Повреждения мочевого пузыря коррелируют с диастазом симфиза. л()бковой
сакральным диастазом, переломами ветвей сакральной, подвздошн костей и не связаны с переломом fossa acetabulum. мочев<)ГП
В детском возрасте чаще возникают внутрибрюшинные Pa3PB находится в пузыря, связанные с тем, что у детей большая часть мочевого ПУЗЬ,Р ме брюшной полости и по этой причине более уязвима при внешней тр мОчев<’г°
При падении с высоты и минно-врывной травме возможен о пузыря от мочеиспускательного канала. Гинскол‘1Г,,,|С’
Ятрогенные повреждения мочевого пузыря возникают во врем llTpaHcyPf ских и хирургических операций на органах малого таза, грыжесече тральных вмешательств. пстлёй Pe:’eKTq1i
Обычно перфорация стенки мочевого пузыря прои вводится^ [)у31>|ре " скопа во время резекции стенки органа при переполненном м
ПОВРЕЖДЕНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ «77 когда движение петли не совпадает с поверхностью
Электростимуляция запирательного нерва во время мочевого пУзыря. при опухолях, расположенных на нижнебоковыми^? пТ МОчевого "УЗЫРЯ интра- и экстраперитонеальных перфораций. а ’повышает вероятность
КЛАССИФИКАЦИЯ
Как видно из вышеизложенного, повреждения мочевого пузыря могут быть самыми разнообразными как по механизму возникновения, так и по объёму повреждения. Для определения клинической значимости повреждений мочевого пузыря очень важна их классификация.
В настоящее время достаточно широко распространена классификация повреждений мочевого пузыря по И.П. Шевцову (1972).
• Причины повреждений мочевого пузыря
❖ Ранения.
❖ Закрытые травмы.
• Локализация повреждений мочевого пузыря
❖ Верхушка.
❖ Тело (передняя, задняя, боковая стенка).
❖ Дно.
❖ Шейка.
• Вид повреждения мочевого пузыря
❖ Закрытое повреждение:
- ушиб;
- неполный разрыв;
- полный разрыв;
- отрыв мочевого пузыря от мочеиспускательного канала.
❖ Открытое повреждение:
- ушиб;
- ранение неполное;
- ранение полное (сквозное, слепое);
- отрыв мочевого пузыря от мочеиспускательного канала.
• Повреждения мочевого пузыря по отношению к брюшной полости
❖ Внебрюшинные.
❖ Внутрибрюшинные. ,
Большое практическое распространение в России получила классификация повреждений мочевого пузыря, предложенная академиком Н.А. Лопаткиным и опубликованная в «Руководстве по урологии» (1998).
• Вид повреждений
❖ Закрытые (при целости кожных покровов):
- ушиб;
- неполный разрыв (наружный и внутренний):
- полный разрыв;
- двухэтапный разрыв мочевого пузыря;
- отрыв мочевого пузыря от мочеиспускательного канал .
❖ Открытые (ранения):
- ушиб;
- неполное ранение (касательное):
- полное ранение (сквозное, слепое); „,оапа
- отрыв мочевого пузыря от мочеиспускательное
• Виды ранящих снарядов при травме мочевого пузыря
♦ Огнестрельные (пулевые, осколочные).
❖ Неогнестрельные (колотые, резаные и др.).
❖ Вследствие минно-взрывной травмы.
ff| «мммаак*вшмв«|М9й1
•Травмы по отношению г брюшной полости ♦ Внутрибрюшинные.
♦ Внебрюшюшые.
♦ Смешанные.
• По локализации
♦ Переяняя и боковая стенки.
♦Верхушка.
♦Дею.
♦ Шейп.
♦ Мочепузырный треугольник.
• По наличию повреждений других органов ♦ Изолированные.
• * -
- повреждения костей таза:
~ повреждения органов брюшной полости (полых, паренхиматозных);
. ~ повреждение внебрюшинных органов живота и таза;
- повреждение других органов и областей тела.
•По наличию осложнений
♦ Неосложнённые.
♦ Осложнённые:
- шок;
- кровопотеря;
- перитонит,
- мочевая инфильтрация;
- мочевая флегмона;
- остеомиелит;
- уросепсис;
-другие.
Классификация повреждений мочевого пузыря (табл. 29-3) Европейской ассоциацией урологов (2006).
Таблица 29*3. Классификация повреждений мочевого пузыря по протоколу Европейской ассоциации урологов (2006)
t
t
ш
---------- --------^Ряктвристика травмы
Сшрмсеиие мочевого пузыря; данные лучевых методов исследования в норме
ИнтРалеритонеальяый
оас^от^^8 оовреладение: субмухоэная экстраваэация без трансмурального
IV
IV
A
8
V
I—. ——увраслюе вещетво контрастирует только околопузырную клетчатку ^^^WW^MHcray611160180 ₽асп₽остваняется п0 направлению к меж-
^ОМетанное WTPa' и экстрамуральное nnanawnm..^
---- «П1ПЛ
сте>нм обрадаотся полг^ЯСеНИе) И разРывы стенок мочевого пузыря. При чаще всего ра^сЫВат?я3бИе7адХИ ВНутристеночные кровоизлияния. Гема
ПОВРЕЖДЕНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 079
Неполные разрывы могут быть внутренними при нарушении целостности только слизистом оболочки и подслизистого слоя или наружными - повреждении (чаще всего костными отломками) наружных (мышечных) слоёв стенки В первом случае возникает кровотечение в полость мочевого пузыря, интенсивность которого зависит от характера повреждаемых сосудов: венозное прекращается быстро, артериальное часто приводит к тампонаде мочевого пузыря кровяными сгустками. При наружных разрывах кровь изливается в околопузырное пространство, вызывая деформацию и смещение стенки пузыря.
При полном разрыве нарушается целостность стенки мочевого пузыря по всей толщине. При этом различают внутрибрюшинные и внебрюшинные разрывы. Полные внутрибрюшинные разрывы расположены на верхней или верхнезадней стенке по средней линии или вблизи неё; чаще одиночные, ровные, однако могут быть множественными и неправильной формы; имеют сагиттальное направление. Кровотечение при этих разрывах небольшое из-за отсутствия в этой области крупных сосудов и сокращения повреждённых сосудов вместе с опорожнением мочевого пузыря в брюшную полость. Излившаяся моча частично всасывается (приводя к раннему повышению концентрации мочевины и других продуктов белкового обмена в крови), вызывает химическое раздражение брюшины, сменяющееся асептическим, а затем н гнойным перитонитом. При изолированных внутрибрюшинных разрывах перитонеальные симптомы нарастают медленно, через несколько часов. К этому времени в брюшной полости накапливается значительное количество жидкости за счёт мочи и экссудата.
Внебрюшинные разрывы, как правило, возникающие при переломах таза, обычно локализуются на передней или переднебоковой поверхности мочевого пузыря, имеют небольшие размеры, правильную форму; чаще одиночные. Иногда осколок кости травмирует и противоположную стенку со стороны полости мочевого пузыря или одновременно с этим повреждает стенку прямой кишки. Довольно редко, обычно при переломах костей таза, обусловленных падением с высоты и минно-взрывной травмой, происходит отрыв шейки мочевого пузыря от мочеиспускательного канала. При этом мочевой пузырь смещается кверху вместе с внутренним сфинктером, в связи с чем возможно частичное удержание мочи в мочевом пузыре и его периодическое опорожнение в полость таза. Это еще больше разобщает мочевой пузырь и уретру.
Внебрюшинные разрывы, как правило, сопровождаются значительны ро течением в околопузырную клетчатку из венозного сплетения и пеР^°“°®' ‘
вых костей, в полость мочевого пузыря из сосудистой сети шей™ и треугольника. Одновременно с кровотечением в паравезикальные та моча, приводящая к их инфильтрации. В результате обрJ4^tc уро . Деформирующая и смещающая мочевой пузырь. Пропиты и OKDV.
чатки мочой, гнойно-некротические изменения стенки ^нарастающей
жающих тканей, всасывание мочи и продуктов распадияр МеХанизМ0в.
интоксикации организма, ослаблению местных и ижЬекция ведёт к
Грануляционный вал обычно не образуется; присоединя”^.я щеючное разло-быстрому расплавлению фасциальных пеРег0Р0Д0\нп,тпипованныхи некроти-жение мочи, выпадение солей и инкрустация ими •ЦЯЩЩ зированных тканей; развивается мочевая флегмона тазовой, затем и заорюшин
Воспалительный процесс из области и^стазмиелет^ри соче-
всю его стенку; развивается гнойно-некротически _ спустя несколь-
танных переломах костей таза. В воспалительны! ро перифлебиты. Отрыв ко дней вовлекаются сосуды таза, развиваются тромбо hi тромбов иногда приводит к эмболии хирургической помощи про-
кого и инфарктной пневмонии. При несвоевре
М яаигсжгаомвшАЦИи
ant пряииывег сянпческий характер: развивается токсический нефрит, гнойный ямямвфрик появляется и быстро нарастает печёночно-почечная недостаточность Лишь при ограниченных разрывах и поступлении в окружающие ткани небольших порцпЙ «мчи развитие гнойно-воспалительных осложнений происходит позднее, в анк случаях в тазовой клетчатке образуются отдельные гнойники.
Кроме разрывов мочевого пузыря встречают так называемые сотрясения мочевого пуаыря, не сопровождающиеся патологическими отклонениями при проведении лучевой диагностики. Сотрясение мочевого пузыря - результат повреждения слизистой оболочки или мышц мочевого пузыря без нарушения целостности стенок мочевого пузыря, характеризующееся образованием гематом в слизистом и подошяистом слое стенок.
Подобные повреждения не имеют серьёзной клинической значимости и проходят без какого-либо вмешательства. Нередко на фоне других повреждений такие травмы игнорируют я во многих исследованиях даже не упоминают.
По данным Сок, истинная распространённость сотрясений мочевого пузыря из облиго количества всех травм составляет 67%. Ещё один тип повреждения мочевого пузыря — неполная или интерстициальная травма: при контрастном исследовании определяют только подслизистое распространение контрастного вещества, безэкстравазации. По данным некоторых авторов, подобные травмы встречают в 2% наблюдений.
Закрытые повреждения
В мирное время закрытые повреждения мочевого пузыря - 0,4% по отношению ко всем видам травм и 15% среди лиц с повреждениями мочеполовых органов. При повреждениях таза их обнаруживают у 7,5%, закрытой травме живота - 13,4% пострадавших. Изолированные внебрюшинные повреждения встречают в среднем в 26% наблюдений, внутрибрюшинные - 12%. Наиболее часто повреждения мочевого пузыря сочетаются с переломом костей таза (40-42%). разрывом кишечника (4-10%), других внутренних органов (8-10%) с одновременным повреждением костей таза (12-36%).
Механизм травмы
Причина закрытого повреждения мочевого пузыря в большинстве наблюдений — транспортная травма, реже сдавление или падение пострадавшего, удар в живот, воздействие ударной волны при минно-взрывной травме.
Описаны спонтанные разрывы мочевого пузыря, его повреждения при проведении инструментальных исследований: цнстолитотрипсии, ТУР и гидравлическо
растяжении с целью увеличения ёмкости.
В механизме разрыва имеет значение характер и сила травмирующего действия, степень наполнения мочевого пузыря мочой. Внезапное повыше внутрипузырного давления передаётся с одинаковой силой на все стенки м вого пузыря, содержащего мочу. При этом его боковые стенки, 0KP^.BVI0T костями, и основание пузыря, прилежащее к диафрагме таза, противодеист у возросшему внутрипузырному давлению, тогда как наименее защищённая более истончённая часть пузыря, обращённая к брюшной полости, разры м« Внутрибрюшинные разрывы стенки пузыря, возникающие по этому мехп дСЛИ-распространяются изнутри кнаружи: вначале слизистая оболочка, затем зистый и мышечный слой, в последнюю очередь брюшина. подбр»'
В ряде наблюдений брюшина оставалась неповреждённой, ПРИ®0^”к К шинному распространению содержимого мочевого пузыря (рис. 29-зи. олнен-аналогичному гидродинамическому разрыву может привести сжатие пер кольца нота мочевого пузыря заходящими друг за друга фрагментами тазов0 нЫМи при его переломах без непосредственного ранения пузырной стенки отломками.
ПОВРЕЖДЕНИЯ МОЧЕПОПОВЫХ ОРГАНОВ 681
Дополнительный воздействующий фактор - натяжно
СВЯЗОК при расхождении отломков ловтовых костей и лобково^ХХя Пои этом разрыву подвергается чаще вневри>ш„нный отдел мочевого ЕЕГЕдо повреждения мочевого пузыря вблизи его шейки вызывают смещающие»ЕЕ ки лобковых и седалищных костей, хотя во время операции их доX обнаружить в ране мочевого пузыря. Этот факт объясняет эластичиХ, вЕЕ кольца, вследствие чего костные отломки, ранив мочевой пузырь в момент тоав-мы. могут впоследствии выити из раневого канала. Далеко не все переломы костей таза, лаже с нарушением непрерывности тазового кольца, сопровождаются разом-вами мочевого пузыря. По-видимому, для его повреждения необходимо наличие в нём достаточного количества мочи, способствующего близкому расположению стенок к костям таза и меньшей смещаемости пузыря в момент травмы.
Различают ушибы, неполные разрывы стенки пузыря (моча не изливается за его пределы) и полные разрывы с затёком мочи в окружающие ткани или брюшную полость. Неполный разрыв превращается в полный в результате воспалительных и некротических изменений в ране, переполнения пузыря мочой и повышения внутрипузырного давления в момент мочеиспускания. Такой механизм приводит к двухэтапному разрыву.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Закрытые повреждения мочевого пузыря характеризуются сочетанием симптомов повреждения самого мочевого пузыря, признаков повреждений других органов и костей таза, проявлений ранних и поздних осложнений травмы. Гематурия, расстройства мочеиспускания, боль внизу живота или надлобковой области при первичном осмотре пациента с травмой в анамнезе позволяют заподозрить повреждение мочевого пузыря.
При изолированных повреждениях возникает боль в надлобковой области, нарушение мочеиспускания и гематурия. Расстройства мочеиспускания при повреждении мочевого пузыря различны. Характер расстройства связан со степенью опорожнения мочевого пузыря через раневое отверстие в окружающие ткани или в брюшную полость. При ушибах и неполных разрывах мочевого пузыря возникает учащённое, болезненное мочеиспускание, возможна острая задержка мочеиспускания. Иногда при лёгких повреждениях мочеиспускание остаётся нормальным. Полные разрывы характеризуются отсутствием самостоятельного мочеиспускания при частых н болезненных позывах, однако в отличие от задержки мочеиспускания при этом определяют над лобком тимпанит. При внебрюшин-ном повреждении он вскоре сменяется нарастающим притуплением, не имеющим чётких границ; при внутрибрюшинных разрывах тимпанит сочетается с наличием свободной жидкости в брюшной полости. При разрывах мочевого пузыря на фоне бесплодных позывов на мочеиспускание иногда возможно выделение нескольких капель крови, длительное отсутствие мочеиспускания и позывов к нему.
Важный признак - гематурия, интенсивность которой зависит от вида повреждения и его локализации. При ушибах, наружных н внутренних ^полныа^ "фибрюшинных разрывах макрогематурня кратковременна или да Т^З^/пк-т°гда как при значительных разрывах в области шейки и мочепузыр' JP •
ника носит выраженный характер. Тем не менее изолированныip р го пУ3ыря крайне редко сопровождаются значительной £ симптомы
При внутрибрюшинных разрывах мочевого пузыря пер выпажены
Развиваются медленно, нарастают постепенно (в течени -„апю^-ики мочеслабо и непостоянны, что нередко является причиной п “nSZZo локализованные в надлобковой ы.
Разлитой характер, присоединяются парез кишечника, вздутие живота, задерж
ggg КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
кэ стула и газов, тошнота, рвота. После очистительной клизмы бывает стул и отходят газы. Живот участвует в дыхании, напряжение мышц брюшной стенки и болезненность при пальпации живота незначительны или умеренно выражены перитонеальные симптомы выражены слабо, длительное время выслушивается перистальтика кишечника. Спустя сутки состояние больного ухудшается, присоединяются признаки интоксикации, развиваются лейкоцитоз, азотемия. Попадание в брюшную полость инфицированной мочи приводит к более раннему' появлению картины разлитого перитонита, однако при этом на первый план выступает клиника динамической кишечной непроходимости, сопровождающаяся резким вздутием кишечника. При отсутствии анамнестических сведений о травме такую клиническую картину расценивают как пищевое отравление.
При внебрюшинном повреждении через несколько часов после травмы интенсивность гематурии уменьшается, однако возрастает частота и болезненность позывов на мочеиспускание. В надлобковой и паховой областях появляется отёчность кожи и подкожной клетчатки в виде тестоватой припухлости. Состояние пострадавшего постепенно ухудшается из-за нарастающей мочевой интоксикации и развития тазовой флегмоны или абсцессов, о чём свидетельствуют высокая температура тела, в лабораторных анализах - нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, гипохромная анемия, повышение остаточного азота, мочевины и креатинина в сыворотке крови.
В 50-80% наблюдений пострадавшие с сочетанными повреждениями мочевого пузыря находятся в состоянии коллапса и шока, существенно меняющих характер клинических проявлений и затрудняющих диагностику. Изолированные переломы костей таза с околопузырной гематомой также могут проявляться болями, дизурией. напряжением и болезненностью при пальпации передней брюшной стенки, задержкой газов, стула и мочи. Эти симптомы, вероятно, связаны с раздражением гематомой париетальной брюшины, сдавлением шейки мочевого пузыря.
Подозрение на повреждение мочевого пузыря - показание к специальным исследованиям, позволяющим подтвердить факт повреждения мочевого пузыря, определить его вид и спланировать лечебную тактику.
ДИАГНОСТИКА
Диагностика закрытых повреждений мочевого пузыря основана на анализе обстоятельств и механизма травмы, данных физического исследования, лабораторных и лучевых методов диагностики.
На догоспитальном этапе диагностика повреждений мочевого пузыря затруД' йена: только 20-25% пострадавших направляют в стационары с правильно установленным диагнозом, где распознавание внебрюшинных разрывов не вызывает особых затруднений. Высокая частота сочетаний повреждения мочевого пузыря с переломами костей таза настораживает врачей, и при наличии соответствующих жалоб, расстройств мочеиспускания, крови в моче возникает необходимость в дополнительном ультрасонографическом и рентгенологическом исследованиях, позволяющих на ранних этапах установить правильный диагноз и произвел оперативное лечеиие в первые часы после госпитализации.
Совсем иначе обстоит дело с диагностикой внутрибрюшинных разрыв Типичная картина внутрибрюшинного повреждения возникает примерно у ' пострадавших, в связи с чем наблюдение за больными затягивается. Клиииче признаки травмы (тяжёлое общее состояние; частый пульс, вздутие живота, на чие свободной жидкости в брюшной полости, симптомы раздражения брюил нарушение мочеиспускания и другие признаки) отсутствуют или выражены с на фоне шока и кровопотери. ,е
Ссадины, ушибы и другие признаки травмы в области живота и таза. У104”^. механизма повреждения, оценка состояния больного и степени наполнения
ПОВРЕЖДЕНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 683 вого пузыря помогают заподозрить его повреждение. Пальпацией через прямую кишку определяют наличие ее повреждения, гематомы и мочХго Х?ка X" ломов костей, нависание пузырно-прямокишечной складки ’ **
При осмотре больного необходимо обращать внимание на ссадины и подкож-ные гематомы передней брюшной стеки,. гематомы иа промежносга и поверхности бедер. Необходимо визуально оценить окраску мочи
Наиболее характерные симптомы повреждений мочевого пузыря - макрогематурия (82%) и болезненность живота при пальпации (62%). Другие симптомы - микрогематурия, невозможность мочеиспускания, гематома в надлобковой области, напряженность мышц передней брюшной стенки, артериальная гипотония, снижение диуреза.
Если пациент находится в состоянии алкогольного опьянения, вышеперечисленные симптомы проявляются не сразу. При неповреждённой мочеполовой диафрагме затёки мочи ограничены областью таза. В случае разрыва верхней фасции мочеполовой диафрагмы моча инфильтрирует мошонку, промежность и брюшную стенку. При разрыве нижней фасции диафрагмы таза моча инфильтрирует половой член и/или бедро.
Наиболее простой, доступный и не требующий высокой квалификации и специальной аппаратуры метод диагностики повреждений мочевого пузыря - диагностическая катетеризация, выполняемая осторожно, мягким катетером, при отсутствии признаков повреждения мочеиспускательного канала.
Признаки, указывающие на повреждение мочевого пузыря:
❖ отсутствие или незначительное количество мочи в мочевом пузыре у пациента, который длительное время не мочился:
0 большое количество мочи, значительно превышающее физиологическую ёмкость мочевого пузыря:
♦ примесь крови к моче (необходимо исключить почечное происхождение гематурии):
❖ несоответствие объёмов вводимой и выводимой по катетеру жидкости (положительный симптом Зельдовича):
* выпущенная жидкость (смесь мочи и экссудата) содержит до 70-80 г/л белка.
Для выявления свободной крови и мочи в брюшной полости в последние годы широко используют УЗИ, лапароскопию и лапароцентез (диагностический прокол передней стенки живота). Введённый в брюшную полость катетер поочередно направляют под подреберья, в подвздошные области и полость таза, удаляя шприцем содержимое брюшной полости. Прн получении крови, жидкости с примесью жёлчи, кишечного содержимого или мочи диагностируют повреждение внутренних органов и выполняют неотложную лапаротомию. В случае, когда по катетеру жидкость не поступает, в брюшную полость вводят 400-500 мл физиологического раствора натрия хлорида, затем отсасывают и исследуют на примесь крови, диа-сгазы и мочи. Отрицательный результат лапароцентеза позволяет воздержаться от лапаротомии.
Для обнаружения небольшого количества мочи в раневом отделяемом и вну-тРибрюшинной жидкости, полученной прн лапароцентезе или в ходе опера • определяют присутствие веществ, избирательно концентрирующихся в моче и являющихся её индикаторами. Наиболее подходящее аммиак, концентрация которого в моче в тысячи раз больше, чем в крови и других биологических жидкостях. ж
•M wmHKxmwKOMEHWw
10% распоре едкого калия (КОН) и 0.5 мл реактива Несслера. Если исследуемая жидкость содержит более 0.5-1% мочи, она приобретает оранжевую окраску. мутнеет и выпадает осадок бурого цвета, что расценивают как повреждение мочевых органов. При отсутствии мочи в исследуемой жидкости она остаётся прозрачной слабо-жёлтой окраски.
УЗИ. катетеризация мочевого пузыря и пункция брюшной полости - наиболее приемлемые методы диагностики повреждений мочевого пузыря в практике оказания неотложной помощи.
Эта же методы - основные диагностические приёмы на этапе оказания каали-фицированной хирургической помощи, не имеющем в оснащении рентгенологической аппаратуры.
Диагностическое значение цистоскопии при разрывах мочевого пузыря ограничено сложностью укладки больного в урологическое кресло (шок, переломы костей таза), невозможностью заполнения мочевого пузыря при разрывах, интенсивной гематурией, препятствующей осмотру вследствие плохой видимости. В связи с этим стремиться выполнить цистоскопию при подозрении на повреждение мочевого пузыря не следует. Её можно использовать на заключительном этапе, если клинические и рентгенологические данные не подтверждают, но и не исключают с достаточной надёжностью наличие повреждения, а состояние больного допускает проведение цистоскопии.
Обязательно проводят лабораторное исследование крови для оценки тяжести кровопотери (уровень гемоглобина, гематокрита и эритроцитов) и мочи. Высокий уровень электролитов, креатинина и мочевины сыворотки крови вызывает подозрение на внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря (моча попадает в брюшную полость, мочевой асцит и впитывается брюшиной).
Макрогематурия
Макрогематурия - постоянный и важнейший, но не однозначный симптом, сопровождающий все виды повреждения мочевого пузыря. Многочисленные исследования показывают, что макрогематурия при переломе бедра строго коррелирует с наличием разрыва мочевого пузыря. Во время разрыва мочевого пузыря макрогематурия возникает в 97-100%, а перелом бедра — 85-93% наблюдений. Одновременное присутствие этих двух состояний - строгое показание к цистографии.
Изолированная гематурия без каких-либо сведений о травме нижних мочевыводящих путей не является показанием к проведению цистографии. Дополнительные факторы, позволющие заподозрить повреждение мочевого пузыря, — артериальная гипотония, снижение гематокрита, общее тяжёлое состояние пациента и скопление жидкости в полости таза. Если травма костей таза не сопровождается макрогематурией, то вероятность серьёзного повреждения мочевого пузыря резк снижается.
При уретроррагии до проведения цистографии необходимо провести Р^Р° градную уретрографию с целью выявления возможного повреждения мочеи у скательного канала.
Микрогематурия 0
Сочетание перелома тазового кольца и микрогематурии свидетельству повреждении мочевого тракта, одиако если в общем анализе мочи меньше F троцитов в поле зрения при большом увеличении микроскопа, то веР°^еВОГо разрыва мочевого пузыря небольшая. У всех пациентов с разрывом м м пузыря выявляют гематурию — более 50 эритроцитов в поле зрения при о° увеличении. мочИ
Проведение цистографии целесообразно, если по данным иследования при большом увеличении число эритроцитов перевышает 35-50 и даже L зрения.
ПОВРЕЖДЕНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ ggg с осторожностью нужно относиться к травмам в детском возрасте поскольку согласно проведенным исследованиям при обнаружении 20 эритроцитов в поле зрения при большом увеличении без проведения цистографии можно упустить до 25% разрывов мочевого пузыря. д
Обзорная рентгенография позволяет выявить переломы костей свободную жидкость и газ в брюшной полости. 7
Экскреторная урография с нисходящей цистографией в большинстве повреждений мочевого пузыря, особенно осложнённых шоком, малоинформативна в связи с тем. что концентрация контрастного вещества недостаточна для выявления затёков мочи. Применение экскреторной урографии при повреждениях мочевого пузыря и мочеиспускательного канала в 64-84% наблюдений даёт ложноотрицательный результат, в результате чего её применение для диагностики нецелесообразно (рис. 29-31А). Обычная цистографическая фаза при проведении стандартной экскреторной урографии не позволяет исключить повреждение мочевого пузыря.
Цистография
Ретроградная цистография — «золотой стандарт» диагностики повреждений мочевого пузыря, позволяющий выявить нарушение целости мочевого пузыря, провести дифференциальную диагностику между внутри- и внебрюшинным разрывами, установить наличие и локализацию затёков (рис. 29-31Б, 29-32. 29-33). Помимо высокой информативности, метод безопасен, не утяжеляет состояние пострадавшего; не вызывает осложнения от попадания контрастного вещества в брюшную полость или околопузырную клетчатку - при выявлении разрыва за цистографией следует оперативное вмешательство с осушением брюшной полости или дренированием затёков. Проведение ретроградной цистографии целесообразно сочетать с пробой Я.Б. Зельдовича.
С целью обеспечения высокой информативности исследования по катетеру в мочевой пузырь медленно вводят не менее 300 мл 10-15% раствора контрастного водорастворимого вещества на 1-2% растворе новокаина с антибиотиком широко
Рис. 29-31. А - интраперитонеальная экстравазация-®^ный разрыв мочевого пузыря. Урографии. Б — цистограмма чётко показывает интрап р
аве КЛИЮНССКМЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
*в®«^В|^2вгоо»^т^^>ИЯ' Э^страперитонеальное повреждение мочевого пузыря, воз-«да« а ~ ^£ыв м~° ^ря на переднезаднем снимке не
£с noSS^Z ТЗЫВавТ ₽азрыв <указано стрелками); В - на переднезаднем ря Лои лпилши кятетяпя иЯт?и^М эксравазация не видна; Г — после опорожнения мочевого пузы-помощи адгтетеранаблюдается акстравазация контрастного вещества.
Рис. 29-33. Ретроградная цистография-Интраперитонеальный разрыв мочевого пузыря-
ПОВРЕЖДЕНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 687 го спектра действия. Выполняют серию рентгеновских rUuuvnn во фронтальной (переднезадней) и сагиттальной (косой) прХияТобя°чЯТЬфЯ делают снимок после опорожнения мочевого пузыоя иля JSJWX’ Обяз<*тельно к характера распространения затёк™ „ околопузыртой и ДпошХойХ^?"" повышающий эффективность исследования на 13% И шинной клетчатке. Основной рентгенологический признак повреждения мочевого пузыря - нали-чие (затек) контрастного .ешества за его пределами, костный и смещение его кверху или в сторону. Косвенные признаки чаще наблюдаю, внебрюшинном разрыве и околопузырных гематомах. Р
Характерные прямые рентгенологические признаки внутрибрюшинного разрыва - чёткие боковые границы, вогнутый и неровный верхний контур мочевого пузыря за счет перекрытия пузырной тени излившимся контрастом (рис. 29-34. 29-35. см. ✓). При внутрибрюшинных разрывах контрастируются петли кишки прямокишечно-пузырное (прямокишечно-маточное) углубление. Тени контрастного вещества, излившегося в брюшную полость, хорошо очерчены из-за их расположения между петлями раздутой кишки.
Признаки внебрюшинного разрыва — нечёткий контур мочевого пузыря, расплывчатость: затёки рентгеноконтрастного вещества в околопузырную клетчатку в виде отдельных полос (языков пламени, расходящихся лучей) при небольших (рис. 29-36. см. z); облаковидной тени - средних: сплошного затемнения без чётких контуров - больших разрывах (рис. 29-37. см. г).
Все затёки, как правило, лежат ниже верхнего края fossa acetabulum.
При несоблюдении отмеченных выше правил есть вероятность получения ложного результата. На данных цистографии основана классификация повреждений мочевого пузыря по протоколу Европейской ассоциации урологов (2006).
Ультразвуковое исследование
Применение УЗИ с целью диагностики повреждений мочевого пузыря не рекомендуют как рутинный метод исследования в связи с тем, что его роль в выявлении повреждений мочевого пузыря невелика. УЗИ позволяет обнаружить свободную жидкость в брюшной полости, жидкостное образование (урогематому) в клетчатке малого таза, сгустки крови в полости мочевого пузыря или отсутствие визуализации мочевого пузыря при его заполнении по катетеру. Применение УЗИ в настоящее время ограничено по причине того, что пациентам с политравмой чаще проводят КТ — более информативный диагностический метод.
Компьютерная томография
Несмотря на то что КТ — метод выбора для исследования тупых и проникающих травм живота и бедра, тем не менее его рутинное применение даже при полном мочевом пузыре нецелесообразно, поскольку невозможно отдифференци Ровать мочу от транссудата. По этой причине с целью диагностики повреждений мочевого пузыря проводят КТ в сочетании с ретроградным контрастированием мочевого пузыря — КТ-цистографию (рис. 29-38). ,.л„«вЛ1«
КТ-цистография даёт возможность диагностироватькочевого газыря с точностью до 95% и специфичностью 100%. В 82'° Д*
КТ полностью совпадают с данными, полученными во ®Р к-р?.ИСТОп)афия гн°стике интраперитонеального повреждения мочево - Р к-г.иист0Гпафии чувствительна в 78% и специфична в 99%. При проведенни кТшктографии выполнение дополнительного сканирования после о р не повышает чувствительность метода. пх^ыпя и оетооградная
Таким образом, КТ с контрастированием мо мочевОго пузыря имеют Цистография с точки зрения диагностика'
Динаковую информативность, но применени Р что. несомненно. Диагностики также сочетанных травм органов брюшной< полоп-и. что.
повышает диагностическую ценность данного метод
*88 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Рис. 29-38. Ретроградная компьютерная цистография, трастного вещества
Экстралеритонеальная экстравазация кон
Ангиография
НИЯ. "’’врожденного сосуда в ходе исследова-
Магнитно-резонансная томография
вернется целостность мочен °СЛе ревизии всех органов брюшной полости про-размерах ТХ ЧСре3 РЙ"У "Р" «""аточных^
разрывов. ' енок для искл,°чения также и внебрюшинных
ЛЕЧЕНИЕ
тализации пациента Вреждение мочев°го пузыря - показание к экстренной госпи-
танных травм других от-я™1 °п характера повреждения мочевого пузыря и соче-противошоковые мероппиятВ п* Ш°Ке Д° опеРатнвного вмешательства проводят лечение консервативное- пая” ПрИ ^Ши^е и неполном разрыве мочевого пузыря боливающие, антибактрпияги”343*07 постельнь,й режим, гемостатические, обез-упреждения двухэтапного пя,НЫе ” противовоспалительные средства. Для пред-мочевой катетер. Длитрпи Р РЫВа В мочевой пузырь устанавливают постоянный зависит от тяжести травмы*00** дренирования мочевого пузыря индивидуальна и жительности гематупии п ’состояния пациента, характера повреждения, продол-7-10 дней). Перед уля’по. итедьности резорбции тазовой гематомы (в среднем цистографию и убелиткга п,ИеМ УретРального катетера необходимо выполнить
Лечение полных закпмтТСУТСТВИИ затёков контрастного вещества.
Наилучшие результаты повреждсний всегда оперативное.
тельства. Перед опрпятчо... людают при ранних сроках оперативного вмеша-ря первостепенная задача ** в^ешательсгвом при повреждениях мочевого лузы-
У многих пациентов г ста6илизация общего состояния пациента.
пузыря эффективна pm vo кРытым экстраперитонеальным разрывом мочевого ствуегэк^121я ХKaTTpM3ai*H (^- Рис. 29-32. 29-38). даже если суше-и за брюшину или в область наружных половых органов-
ПОВРЕЖДЕНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ ftgQ
Согласно исследованиям Согпеге и Sandlera 39 паиирмтл»
пузыря излечены исключительно благодаря его дрениоовани^Т'80"’ мо?евого ннях отмечен хороший результат. Cass, вылечив 18 пациентов Л™ ЮДе' xZeSXZoZsx* ™ью ад"“м -
НЭ ” ‘° Ю 3 "* KeZ
При небольших внебрюшинных повреждениях мочевого пузыря возникших при эндоурологических операциях, возможно консервативное лечение на Лоте дренирования мочевого пузыря в течение 10 дней. К этому времени в 85% наблюдений повреждения мочевого пузыря заживут самостоятельно
Показания к оперативному лечению внебрюшинной тупой травмы
❖ повреждение шейки мочевого пузыря;
❖ осколки костей в толще мочевого пузыря и ущемление стенки мочевого пузыря между фрагментами костей;
❖ невозможность адекватного дренирования мочевого пузыря уретральным катетером (образование сгустка, продолжающееся кровотечение);
❖ сопутствующее повреждение влагалища или прямой кишки.
Практика показывает, что чем раньше выполняют оперативное вмешательство при подобных внутри- и внебрюшинных повреждениях мочевого пузыря, тем лучше результаты.
Цель операции — ревизия мочевого пузыря, ушивание его дефектов однорядным швом с применением рассасывающегося шовного материала, отведение мочи наложением эпицистостомы и дренирование паравезикальных мочевых затёков и урогематом клетчатки малого таза.
При внутрибрюшинном повреждении производят срединную лапаротомию. Брюшную полость тщательно осушают. Рану мочевого пузыря ушивают одно-или двухрядными швами кетгутовыми или синтетическими рассасывающимися нитями. После ушивания дефекта стенки мочевого пузыря проверяют герметичность шва. В брюшной полости оставляют тонкий полихлорвиниловый дренаж Для введения антибиотиков и брюшную полость ушивают до места поставленного дренажа. При затруднении в обнаружении дефекта пузырной стенки во время операции и для проверки герметичности шва в конце операции на мочевом пузыре используют введение в мочевой пузырь по катетеру 1% раствора метиленового синего или 0,4% раствора индигокармина, следя за местом поступления краски в брюшную полость. Если ушивание раны мочевого пузыря затруднено, проводят ег° экстраперитонизацию. . „„____
Внебрюшинные, легко доступные разрывы мочевого пуэьфя уш’ ₽
Сбывающимся материалом двух- или однорядным швом, р п°вреждений в области дна и шейки мочевого пузыря из-за их тР^м°до^впому сти возможно наложение погружных швов со стороны ег° " ’ лРокализа.
его не ранее чем через 7 сут. „лиригпускательного канала сшивание
При отрыве шейки мочевого пузыря от мочеис у нических трудностей дошедшихся частей практически »евозм°««и«т-за ~™^иш17„0ияп>. ппо°Жения швов 8 этой области и развившейся „похолимости мочеиспуска-
Ративног° вмешательства. Для B0CCTaH0^’^nllKTVPp большой протяжённости Явного канала и профилактики образования стриктур оольшо н
M WiKciwr таидми»
Ле. 2MB. Сема дремфования мочевого пузыря и клетчаточных пространств таза: 1 - надлобко-ш* мочвпупфмй дренаж; 2 - дренирование таза через запирательное отверстие; 3 - дрениро-амме таза через промежность.
пузь?ь ,е₽ез Т«»“^^ысп»м и“™^^„ТКИ "УЗЫ₽Я-наюа®™»’ 1-2 «т и капсулу простаты вблизи nT». М пРошивают детрузор мочевого пузыря
«SaSXr^аТ^Впй°ТПУСКаТеЛЬНОГО Канала’ Лига™« шейкой пузыря и проксимальным пузырь и Устраняют диастаз между пузырь фиксируют ^его аНЯТг^.^°НЧ°М мочеиспУскательного канала. Мочевой пространство лоенитплт гм еском ложе. Мочевой пузырь и околопузырное
ЧЖ^^^^оновыми(хлорвиниловьгми) трубками. У ₽
Сохраняют до 4~6 сут. При невозможности наложения го ямияит, игачУР применяют катетер Фолея, баллон которо*
Чете, иакЛХюг ^р при6л"жа1от шейк>' пузыря к
к бедру катетеп с ??ми шв“ в леп<о доступных местах и фиксируют
вмешательстве сопопяпт вМ П₽« тяжёлом состоянии больного и затянувшемся па более тидний rn™>_ а шейки мочевого пузыря с уретрой откладывают <ж<’Я0ПУ3мрногоп^^)анСтв^ЦИЮ заканчивают цистостомией и дренированием любых его Разрывах, используя преимуще-можнлбтажу КЕерхушке ПуТыря дренажнУ*° тРУбку лучше устанавливать как нойраич К стенке мочевого пузыря, после ушивания пузыр-
Высокоерасполшкение подшивают к апоневрозу прямых мыши,
лобковых костей тРУбки предупреждает развитие остеомиелита
иовРеждении1»зыряуженпшие^НЫХ слУчаях* ПРИ изолированном небольшом •ясности шва пузыпилйпПЧИН’ отсУтствии перитонита и мочевых затёков, герме-«ииерав ^е7-1оХЫ' Д0ПУС™М° дрениРование с помощью постоянного ^Ияяфонногодте^ка^!^»46 несообразно активно удалять мочу при помо-ОДционарных вакууыМ2^^’ЙСГ8а И1Я Дренирования УДР-500, виброаспиратора, промыланмр мочевлт ти,0™*0*"При необходимости осуществляют проточное а^ растеорами, поступающими
«пияляриой трубке1темиИГаТОрУ двУхпР°светного дренажа или дополнительно ^^ние^Одов^^ННОЙ Через надлобковый доступ. пяН.
Дий. диагностикой и повРежДений мочевого пузыря определяется ра
яременным оперативным вмешательством. Летально
ПОВРЕЖДЕНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 691
В ряде учреждений удалось снизить до 3-14%. Причина смепти "Г* по,реждения'шок-
При крайне тяжёлом состоянии пациента выполняют цистостомию и дпени-руюг околопузырную клетчатку. Реконаруктивную операцию выполняет Ее стабилизации состояния пациента. после
Пациентам с переломом таза восстановительную операцию на мочевом пузыое необходимо провести до внутрикостной фиксации отломков 7 и
В послеоперационном периоде назначают антибиотики широкого спектра действия. гемостатические препараты, анальгетики. В подавляющем большинстве случаев при использовании такого способа лечения повреждения полное заживление происходит в сроки, не превышающие 3 нед.
Внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря — абсолютное показание к экстренной операции; противопоказание - только агональное состояние пациента. При подозрении на сочетанное повреждение органов брюшной полости целесообразно включение в операционную бригаду абдоминального хирурга.
Оперативный доступ - нижнесрединная лапаротомия. После вскрытия брюшной полости проводят тщательную ревизию органов с целью исключения их сочетанных повреждений. При наличии таких повреждений сначала выполняют абдоминальный этап операции.
Разрыв мочевого пузыря обычно наблюдают в области переходной складки брюшины. При затруднении обнаружения места разрыва пузыря целесообразно использовать внутривенное введение 0.4% раствора индигокармина или 1% раствора метиленовой сини, окрашивающих мочу в синий цвет и облегчающих тем самым выявление повреждений мочевого пузыря.
После обнаружения повреждения стенки мочевого пузыря выполняют эпицистостомию. а разрыв ушивают двухрядным швом с использованием рассасывающегося материала. Иногда мочевой пузырь дополнительно дренируют уретральным катетером, на 1-2 сут налаживают постоянное промывание мочевого пузыря растворами антисептиков.
При отсутствии сочетанных повреждений органов брюшной полости операцию завершают санацией и дренированием. Дренажные трубки устанавливают через контрапертурные разрезы в полость малого таза и по правому и левому боковым каналам брюшной полости. При разлитом перитоните выполняют назогастроин-тестинальную интубацию кишечника.
В послеоперационном периоде проводят антибактериальную, гемостатическую, противовоспалительную, инфузионную терапию, стимуляцию кишечника и коррекцию нарушений гомеостаза.
Длительность дренирования брюшной полости и мочевого пузыря ₽ ют индивидуально, в зависимости от особенностей течения послеоп Р периода. При этом ориентируются на показатели интоксикации, р ность гематурии, наличие инфекционно-воспалительных осложнении.
Осложнения
Осложнения чаще всего возникают из-за поздней диагностики повреждени или несвоевременного лечения.
Осложнения повреждений мочевого пузыря:
* нарастающая урогематома;
♦ флегмона таза;
♦ локализованные абсцессы;
* мочевой перитонит;
* спаечная кишечная непроходимость;
* сепсис.
«ЛИИНККК Pf«ОМ£НД*Щ’И
При повреждении шейки мочевого пузыря, влагалища, прямой кишки, безсво временного устранения развиваются недержание мочи, мочевые свищи, стрикту ры В последующем может потребоваться проведение пластических операций
Обширная травма крестца, крестцовых корешков или тазовых нервов приводит к деинервации мочевого пузыря и нарушению функции мочеиспускания. Если причина дисфункции мочевого пузыря нарушение иннервации, то в течение некоторого времени возможно потребуется катетеризация. При некоторых тяжелых повреждениях крестцового сплетения нарушение мочеиспускания может быть устойчивым из-за снижения тонуса мышц мочевого пузыря и его неврогенной дисфункции.
Осложнения при ушибах и неполных разрывах мочевого пузыря возникают редко: гематурия, инфекция мочевых путей, уменьшение объёма мочевого пузыря, реже образование псевдодивертикулов мочевого пузыря.
КЛИНИЧЕСКИМ СЛУЧАЙ
Пациент М. Г.. 48 лет. поступил в клинику в 19:15 21.09.2006 в срочном порядке.
При поступлении предъявлял жалобы на невозможность мочеиспускания, боли в нижней половине живота. Со слов пациента в 16:00 в автомобильной аварии получил травму живота. В момент получения травмы мочевой пузырь был наполнен. При .поступлении гемодинамические показатели стабильные: АД 140/90 мм рт.ст.. частота сердечных сокращений 90 в минуту. При пальпации нижняя половина живота напряжена, симптомы раздражения брюшины положительные. Установлен уретральный катетер, эвакуировано 400 мл кровянистой мочи, содержашей бесформенные сгустки.
Лабораторные анализы
Гемоглобин - 136 г/л. гематокрит - 42%. креатинин - 113 мкмоль/л, мочевина - 52 ммоль/л.
Ультразвуковое исследование
Видимых повреждений органов брюшной полости не выявлено. В подпечёночной и подселезёночной областях определяют свободную жидкость.
Цистография
Выявлена экстравазация контрастного вещества в брюшную полость.
Диагноз
Закрытое повреждение мочевого пузыря (внутрибрюшинный разрыв), макрогематурия. острая задержка мочеиспускания.
В 20:40 в срочном порядке произведена лапаротомия, восстановление целостно сти мочевого пузыря, наложение цистостомы, дренирование брюшной полости.
Послеоперационный период протекал без особенностей. На 14-е сутки после операции произведена контрольная цистография, экстравазации мочи не выявле но. Цистостома удалена на 16-е сутки.
Больной выписан на 19-е сутки в удовлетворительном состоянии.
Обсуждение
В данном наблюдении характерный механизм повреждения. Произведённы^ исследования дали возможность установить правильный диагноз, произвест показаниям срочное оперативное лечение с первичным восстановлением цел ности мочевого пузыря, что и было произведено. . при
Клиническое наблюдение подчёркивает важность проведения цистографи подозрении на повреждение мочевого пузыря. В настоящее время рекоменд _ . проведение КТ-цистографии, особенно при обследовании пациентов с пол мой (см. рис. 29-31,29-33). иоГо
Известно, что повреждения такого рода требуют неотложного операт ча1це лечения. В связи с тем что внутрибрюшинные разрывы мочевого пузыр_(|bie возникают под воздействием большой силы, для них характерны со1
ПОВРЕЖДЕНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ В93 повреждения других органов, что обусловливает высокие nninw.™ „и - 20-40%. Подобные сочетанные повреждения опасны для жХ noZZ подобных наблюдениях урологи выбирают отлаженную тактику onZXTJv пая место общим хирургам и травматологам. Во время операции в связи с повЕ-дением мочевого пузыря, независимо от данных проведённых исследований необходимо досконально исследовать органы брюшной полости с целью выявления возможных повреждении. Мочевой пузырь и уриному обязательно дренируют.
Открытые повреждения
Информация о частоте открытых (проникающих ранениях) повреждений мочевого пузыря (рис. 29-40, см. цв. вклейку) достаточно противоречива. Поданным различных авторов, данное повреждение встречают у 0,3-26% раненых и пострадавших.
Открытые повреждения мочевого пузыря в 24,1% наблюдают при огнестрельных ранениях живота и 19,3% - повреждении мочеполовых органов.
В период Великой Отечественной войны открытые повреждения (ранения) мочевого пузыря возникали у 6,4% раненных в область таза, 24,1% - в живот и 19,3% — среди бойцов с ранениями мочеполовых органов. Внутрибрюшинные ранения составляли 27,2% от всех ранений мочевого пузыря, причём среди них только 13,8% были изолированными. Наиболее часто внутрибрюшинные ранения сочетались с повреждениями кишечника. Внебрюшинные ранения зафиксированы в 72,8% наблюдений, среди них изолированных 32,8%. Точных данных о количестве огнестрельных сочетанных ранений мочевого пузыря во время ведения боевых действий в современных локальных военных конфликтах нет в связи с тем, что учитывают в основном в статистических сводках в группе ранений в живот и они часто не диагностируются. Однако, по данным некоторых авторов, чётко прослеживается возрастание этого показателя по мере развития боевой техники, вооружений и уровня лечебно-эвакуационных мероприятий. Ранения мочевого пузыря относят к тяжёлым повреждениям.
Факторы, определяющие тяжесть сочетанных ранений мочевого пузыря:
❖ вид ранения (пулевое, осколочное, минно-взрывное ранения);
❖ функциональное состояние мочеполовых органов в момент ранения (например, степени наполнения мочевого пузыря мочой);
характер повреждения (внутрибрюшинное или внебрюшинное),
♦ последовательность прохождения ранящего снаряда через ткани и органы, ♦ сопутствующие повреждения. „яи
По характеру сочетанные ранения мочевого пузыря бывают оди
Основные группы с различными вариантами ранений мочеполовых органов. ♦ простата;
о задний отдел мочеиспускательного канала;
♦ мочеточники;
♦ ранения других органов живота и таза (тонкая, тол^я’ "^еди^шея^гоудь. < органы других анатомических областей (голова, позвоночник, шея. грудь. Огнестрельные ранения прямой кишки и или°их сочетание
брюшине разделены на внутри- и внебрюшинные р
Виды огнестрельных ранений мочевого пузыря по степени тяжести
♦ крайне тяжёлые;
* тяжёлые;
* среднетяжёлые;
* лёгкие.
ОН ВМВВНВСХЖевСОМЕНОАЦИИ
Веды повреждений в зависимости от локализации раневого канала +СМВЫВ»
«•«ВДВИ ранений мочевого пузыря
♦еддляястеяха;
♦ боковая стенка;
♦ верхушка:
♦диск
♦ шейка мочевого пузыря;
♦ мочепузырный треугольник.
По наличию осложнений:
• Осложнённые:
♦ шок;
♦ кровопотеря:
♦ перитонит,
♦ мочевая инфильтрация;
♦ мочевая флегмона;
♦ уросепсис.
•Неосложнённые.
врммр фврмумрикп диагноза
(ЦИ»ой вертлужной впадины, левого тагпб»?3*™ прямой кишки' косгей таза лянилевой лонной кости). * тазобедренного сустава, горизонтальной
Немнизм травмы
^числев,^дь|1^^^^®“’Д^тые и Резаные открытые повреждения, в тазе» « непреднамеренные повпр»лви° п^ыря осколками при переломах костей (грыжесечении, особенно пли Л° Время оперативных вмешательств пузыря, акушерских и гинекологии*. ЯЩей грыже, содержащей стенку мочевого В воевдое »P«^m™X«ZZ ТРаЦИЯХ’ экс™рпации прямой кишки), огнестрельные ~ пулевые или £^!?еНИЯ Мочевого пузыря в большинстве случаев скоростными ранящими элементами 04r Ые‘ При Ранении современными высоко-
помимо их прямого во-гляо™»*1, °®ладаЮ1Ними большой кинетической энер-бокового удара ранящего сиапя СТВИЯ' ®озможны непрямые повреждения за счёт патпяяги..» a₽W " давления временной пульсирующей полости.
патолагическая анатомия
«ороста полета Xwro снаояля^. зависят от калибра, конструкции, массы и мое действие), степени наполнен ’ характеРа передачи энергии (прямое и непря-вого канала и других фактопоя р»имоч®ВОго пузыря, удалённости тканей от ране-прямолинейный в связи J^HeB0^ канал при современных ранениях редко счйг смещения тканей. слаяп/^ЙЧИВЫМ полётом ранящих снарядов в тканях: за пней. В зоне раневого канала кЗнала гематомой, отёком; мочевой инфильтра-нения. В ближайшие часы пл^Ге°^Ладают некРотические и деструктивные изме-матический отёк, vxvnmo^....?^6 травмы в окружающих тканях возникает трав-инфилирацией развитию жтгм*в1,Ф<эди₽,сУляцию, способствуя наряду с мочевой
Патологические и-гМене|п, ря^ного некРоза и гнойных осложнений.
™к) проявляются ешё йпш.тП£И ОТКРЫТЫХ повреждениях (в отличие от закры-костей и мягких тканей спи«^еЙ тяжестью вследствие обширного повреждения ’ сочета»ия ранений мочевого пузыря и прямой кишки или
ПОВРЕЖДЕНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ ggg других отделов кишечника, инфицирования тканей с момента ранения, в том числе и анаэробной флорой. Это приводит к раннему развитию перитонита тазоюй флегмоны, остеомиелита со слабо выраженной тенденцией к отграничению воспалительного процесса. и
Применение огнестрельного оружия с высокоскоростными ранящими снарядами привело к некоторым особенностям повреждений. Внутрибрюшинные и смешанные ранения составляют 50% всех ранений мочевого пузыря. Возросла частота тяжёлого шока и массивной кровопотери. Множественные обширные разрушения органов таза, обильная кровопотеря более чем у 85% раненых вызывают травматический шок.
Перечисленные особенности современных ранений мочевого пузыря существенно усложнили диагностику, увеличили объём и трудоёмкость оперативных вмешательств, сделали их жизненно необходимыми и в то же время отдалили возможность выполнения операции в связи с необходимостью проведения реанимационных и противошоковых мероприятий.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Основные симптомы открытых повреждений мочевого пузыря схожи с таковыми при закрытых повреждениях. Наиболее достоверный симптом, характерный для открытых повреждений всех мочевыводящих путей,- выделение мочи из раны. Гематурию встречают почти в 95% наблюдений.
Клиническая картина ранения мочевого пузыря в первые часы после травмы складывается из признаков общего характера, симптомов повреждения внутрибрюшинных органов, костей таза и мочевого пузыря. Наиболее частые признаки общего характера — коллапс и шок. Почти 40% раненых поступает на этап квалифицированной помощи в шоке Ш степени или терминальном состоянии.
К симптомам, связанным с повреждением органов брюшной полости, относят боль по всему животу, напряжение мышц передней брюшной стенки, резкую болезненность при пальпации, притупление в отлогих местах живота при перкуссии и нависание передней стенки прямой кишки при её пальцевом исследовании. По мере развития перитонеальных симптомов напряжение передней стенки живота сменяется вздутием кишечника, задержкой стула и газов, рвотой. Перитонит при сочетанных ранениях кишечника возникает рано и протекает с вьтрзженн симптоматикой, в связи с чем симптомы ранения мочевого пузыря часто пр у ют и повреждение диагностируют только во время оперативноговмi ша • На сочетанное повреждение мочевого пузыря и прямой кишки у ние газа и кала с мочой. чягтыр
Симптомы повреждения мочевого пузыря - задержка м количества
болезненные позывы на мочеиспускание с выделением прп__п_„0 опоеделЯе-или нескольких капель кровянистой мочи при ОТСУТ”“’ мочеиспуска-
мых контуров мочевого пузыря после длительного п Р ие мочи из раны, ниями: гематурия при сохранившемся мочеиспускани пузыпя у части раненых Перечисленные клинические признаки ранения
в первые часы не выявляют, или они сглажены ПР° зьтя и кишечника раз-При сочетанных внутрибрюшинных раненияхбрюшинь! выявляют только у литую по всему животу боль и симптомы раздраже ₽ обнаруживают и при
65% раненых. С такой же частотой перитонеальные^^Х^связи с чем внебрюшинных ранениях, сочетанных с пов₽®^ инных ранений практически Дифференциальная диагностика вне- и внрр» P Гема„ГИ1О. нарушение акта невозможна без специальных методов исслед^ • ^ьн0 или в рахтичных мочеиспускания и выделение мочи из раны ветре -небрюшинных или сме-сочетаниях у 75% раненых, в том числе почти у в g мочевого пузыря, шанных ранениях, 60% - внутрибрюшинных и 50/о ушиоа
SM КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
При тяжёлых сочетанных повреждениях в клинической картине преобладают признаки травматического или геморрагического шока, симптомы внутреннее кровотечения и повреждений органов брюшной полости, костей таза и други? органов, маскирующие клинические проявления повреждений мочевого пузыря
ДИАГНОСТИКА
Диагностика при колотых и резаных ранах мочевого пузыря принципиально не отличается от таковой при закрытых повреждениях. При огнестрельных ранениях применение инструментальных и рентгенологических методов диагностики ограничено условиями оказания хирургической помощи на войне, тяжестью состояния и необходимостью довольно часто выполнять операцию по жизненным показаниям (внутреннее кровотечение и др.). В связи с этим основной диагностический метод в период Великой Отечественной войны - катетеризация мочевого пузыря, выполняемая у 30.5% раненых с внутрибрюшинными и 43,9% - внебрюшинными ранениями мочевого пузыря. Несколько чаще (у 55% пострадавших) используют этот метод в современных локальных войнах. Катетеризация информативна в 75% наблюдений её применения.
Еста по катетеру не удаётся получить мочу (при проникновении клюва катетера в брюшную полость), не следует предпринимать попытки промыть катетер и мочевой пузырь: промывная жидкость увеличит обсеменённость брюшной полости при сочетанном повреждении кишечника, не внося существенной ясности в диагностику.
Локализация раны, ход раневого канала, характер раневого отделяемого и макрогематурия позволяют при первичном осмотре заподозрить повреждение мочевого пузыря. Внутривенное введение ингигокармина. окрашивающего мочу в синий цвет, позволяет подтвердить выделение мочи из раны.
Диагностические методы, применяемые при открытых повреждениях мочевого пузыря, принципиально не отличаются от методов, используемых для диагностики их закрытых повреждений.
Ведущая роль принадлежит методам лучевой диагностики, позволяющим верифицировать повреждение мочевого пузыря и определить его характер. Основной метод, позволяющий подтвердить повреждение мочевого пузыря,— восходящая (ретроградная) цистография. Показания к её проведению и методика выполнения изложены в разделе, посвящённом закрытым повреждениям мочевого пузыря.
Другой доступный и высоко достоверный метод диагностики повреждении органов брюшной полости, включая внутрибрюшинные ранения мочевого пузыря. — УЗИ и лапароцентез с исследованием эвакуированной жидкости на примесь крови, мочи, жёлчи и кишечного содержимого. Облегчает диа гностику ранений мочевого пузыря введение в его полость раствора метиле нового синего или индигокармина и окрашивание ими эвакуированной при лапароцентезе жидкости. Лапароцентез в значительном числе наблюдени позволяет избежать ошибочных лапаротомий, в 12% приводящих к легальны исходам в военно-полевых условиях в период Великой Отечественной в®иН Ретроградная цистография при правильном проведении позволяет в ол шинстве случаев выявить ранение мочевого пузыря, оценить его локализа и размеры, определить отношение раны к брюшной полости и направле мочевых затёков. Вместе с тем цистографию при ранениях мочевого ПУ3 применяют только у 10-16% пострадавших. Ещё реже используют экскре ную урографию вследствие её низкой информативности при шоке. Этот м как и цистоскопия, применяют преимущественно на этапе специализиров урологической помощи для диагностики осложнений, тогда как на этапе рЯ лифицированной хирургической помощи более 50% ранений мочевого у диагностируют при лапаротомии.
ПОВРЕЖДЕНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ
удается выявить, а общая реакция отсутствует или выражена cnS
Особенно трудно диагностируют мочевые затеки у пострадавших с шоком и кровопотерей, в связи с чем тазовые флегмоны у них развЕваю^ ч«“ тоо-текают тяжелее. ***' " "Ри
Типичные для шока симптомы: понижение температуры тела, частый пульс низкое АД. безразличие к своему состоянию и окружающим - сочетаются с симптомами мочевой инфильтрации. Больные беспокойны, иногда эйфоричны жалуются на боль и чувство тяжести в глубине таза, жажду. Дальнейшее ухудшение состояния, наступающее спустя 3-5 дней после ранения, проявляется признаками септического состояния и обусловлено развитием мочевой флегмоны -основного осложнения внебрюшинных повреждений мочевого пузыря. Кожные покровы при этом бледные, пепельного оттенка или желтушные: аппетит отсутствует; язык сухой, обложен коричневым налётом, с трещинами. Появляется пастозность тканей в паховой области, промежности, на внутренней поверхности бедра; кожа этих областей впоследствии приобретает сине-багровый или желтоватый цвет. При целенаправленном исследовании обнаруживают инфильтрат или гнойные затёки. Края раны сухие, грануляции вялые, дно раны покрыто серым налётом. Пульс частый, слабого наполнения. Температура тела высокая, с ознобами и проливными потами, в последующем по мере развития сепсиса снижающаяся до нормальной из-за ареактивности организма. Возникновение гнойных осложнений сопровождает высокий нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево и токсическая зернистость, высокая СОЭ, нарастающая гипохромная анемия и гипопротеинемия.
Тазовые гнойники и остеомиелит тазовых костей характеризуют постепенное ухудшение общего состояния, слабость, периодические повышения температуры, признаки интоксикации, прогрессирующее снижение массы тела н атрофия скелетной мускулатуры и дистрофические изменения внутренних органов.
Диагностику открытых повреждений мочевого пузыря нередко завершают при его интраоперационной ревизии.
ЛЕЧЕНИЕ
Лечение ранений мочевого пузыря оперативное. Объём помощи зависит от вида и локализации повреждения, осложнений и возможностей этапа оказания медицинской помощи.
Стандартный подход к лечению открытых повреждений мочевого пузыря — экстренная операция — ревизия и восстановление целостности мочевого пузыря. Цистостомия, дренирование околопузырной клетчатки и клетчаточных про странств таза. Показания и противопоказания к операции, её основные принципы ие отличаются от таковых при закрытых проникающих повреждениях мочево пузыря.
Если подозрение на перфорацию пузыря возникает во время' изводят интраоперационную цистографию. Мелкие затеки ктолько не имеют большого клинического значения: пациентов каналу,
лишь установкой катетера в мочевой пузырь по мочеиспус~ постановки
Значительные экстраперитонеальные перфорации могут п тр открым
Дренажей. Интраперитонеальные перфорации лучше подд значительные, восстановлением целостности мочевого пузыря, особенно ежденид моче.
Особенность лечебной тактики при большинстве 0ТКР“ - ? изолирован-
но пузыря заключена в том. что данные повреждения, редко НИМИ, в связи с этим при подозрении на
ОИ полости основной оперативный доступ - нижнесред
ДУД rfWHMfCKHE РЕКОМЕНДАЦИИ
После ревизии органов брюшной полости и выполнении абдоминального эт операции приступают к ревизии мочевого пузыря. Последний вскрывают чегУ^* срединный разрез передней брюшной стенки, оценивают состояние его стен и дистальных отделов мочеточников. Оценка целостности дистальных отделе* мочеточников - важная часть операции при проникающей травме мочевого гпзыря. С этой целью возможно применение внутривенного введения индигокармина или метиленовой сини, ретроградная катетеризация мочеточника нли интраоперационная ретроградная пиелография. Далее проводят щадящую обработку нежизнеспособной мышечной стенки в месте повреждения и многослойный шов с использованием рассасывающихся нитей. Если задеты мочеточниковые устья или интрамуральные отделы мочеточников, рассматривают возможность их реимплантации.
При тяжёлых сочетанных травмах возможно применение концепции общей травматологии, так называемого контроля повреждений (damage control), который позволяет отстрочить проведение восстановительной операции по поводу повреждений, не представляющих угрозу жизни пациента, состояние которого нестабильно.
Главная задача первоначальной операции - остановка кровотечения, выведение мочи и профилактика инфекционно-воспалительных осложнений.
При тяжёлом состоянии пациента выполняют временное тампонирование таза с целью остановки кровотечения и накладывают эпицистостому. После восстановления жизненно важных функций проводят заключительную восстановительную операцию на мочевом пузыре.
Современные методы эндоскопии предоставляют возможность немедленного лапароскопического восстановления целостности мочевого пузыря при ятрогенных травмах.
Основные положения оперативного лечения раненых этой категории, выработанные в годы Великой Отечественной войны, не потеряли своего значения и в настоящее время.
Основные положения оперативного лечения.
• Рассечение раневого канала для создания хорошего оттока содержимого раны, мочи и гноя: иссечение омертвевших тканей, удаление инородных тел и костных отломков. Обязательному удалению подлежат инородные тела, расположенные вблизи мочевого пузыря в связи с тем. что они поддерживают его хроническое воспаление и нередко мигрируют внутрь пузыря с образованием камней.
• Доступ к мочевому пузырю нижнесрединный, независимо от расположения раневого канала. Обязательна ревизия полости мочевого пузыря и удалени ранящих снарядов, отломков костей, других инородных тел.
• Внутрибрюшинное ранение ушивают кетгутом или другим рассасывающим материалом в два ряда со стороны брюшной полости, которую осушаю ушивают наглухо с оставлением тонкой полихлорвиниловой трубки для ® деиия антибиотиков. При грубых изменениях брюшины для фракцион диализа при лечении перитонита в полость таза дополнительно вводят по лорвиниловую трубку с большим количеством отверстий диаметром ь При сочетанном ранении органов брюшной полости на них в первую о в выполняют соответствующие вмешательства по тем же принципам. < отсутствие повреждения мочевого пузыря. двух-
• Доступные внебрюшинные раны мочевого пузыря ушиваются снаруж* рядным швом рассасывающимися нитями. Раны, расположенные ВгТОпонь| дна. мочепузырного треугольника или шейки пузыря, ушивают с0 ’|Ицть слизистой оболочки рассасывающимся материалом. При невозможно рану такой локализации её края сближают и снаружи подводят дренаж
ПОВРЕЖДЕНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 699 . мочу из пузыря отводят через эпицистостому. которую накладывают вблизи верхушки и подшивают к мышцам и апоневрозу кйзутовы^и нТямиПпи больших ранах и затруднениях в их ушивании эпицистостомию дополняв активной аспирацией мочи.
• Дренирование тазовой клетчатки, учитывая её инфицированное™ с момента ранения и большую частоту сочетанных повреждений кишечника в большинстве случаев выполняют, используя раневой канал, надлобковый доступ, методику Буяльского-Мак-Уортера или Куприянова. При сочетанном повреждении прямой кишки для профилактики мочекаловых флегмон таза наиболее эффективно наложение противоестественного заднего прохода на сигмовидную кишку.
• При огнестрельных сочетанных ранениях мочевого пузыря большое значение придают последовательности выполнения тех или иных оперативных вмешательств (остановке кровотечения, оперативных вмешательствах на органах брюшной полости, санации полости малого таза, хирургической обработке и ушиванию ран мочевого пузыря, цистостомии). Несоблюдение указанного принципа усложняет проведение хирургической обработки и является одним из серьёзных факторов риска развития раневых инфекционных осложнений.
Лечение пострадавших с ранениями мочевого пузыря на поле боя и этапах медицинской эвакуации организуют следующим образом.
Первая доврачебная помощь:
❖ наложение асептической повязки на рану:
❖ иммобилизация при переломах костей таза и обширных повреждениях мягких тканей;
❖ введение обезболивающих средств из шприц-тюбика;
❖ применение антибиотика широкого спектра действия:
❖ первоочередная эвакуация в положении лёжа.
Первая врачебная помощь:
+ контроль и исправление повязок;
♦ временная остановка кровотечения тугой тампонадой раны или наложением зажима на кровоточащий сосуд:
❖ введение антибиотиков в ткани вокруг раны и внутримышечно,
♦ введение противостолбнячной сыворотки и столбнячного анатоксина.
❖ проведение противошоковой и инфузнонно-трансфузионнои тера подготовки к эвакуации. „„„..„и плппржлр-
В современных военных конфликтах всем раненым с сочет _ RhVtdh-ниями мочевого пузыря и костей таза в обязательном порядк р тазовую новокаиновую блокаду по Школьникову и Селиванову. „ип„пгическУЮ
Квалифицированная хирургическая помощь предусм тр на мочев'ом обработку раны, окончательную остановку кровотеч и» , Р пузыре и других органах с учётом пе₽е^исле“ п"зволяет выполнять опе-
Современная многокомпонентная общая КПовотечение. повреждение
Рации по жизненным показаниям (продолжающе р раненым в состоя-внутренних органов, включая ранения мочевого пни шока при одновременном проведении противп я дОлечивания и кор-
На этап специализированной помощи раненые острых и
раадн осложнений: длительно незаживающих cbbwkiмочевьв хронических флегмон тазовой клетчатки и остео" 6ует выбора индивиду-
Лечение осложнений повреждений мочевог у Р и дренИрОвания гной-ального доступа для хирургической обработки г Р ПуЗЫрной стенки: в ников; тщательного иссечения рубцовой ткани и мобилиза™ ножке для
PW наблюдений - использования мышечных лоскутов на со уд 3акРытия незаживающих свищей.
jgg клинические рекомендации
В лечении гнойно-септических осложнений широко используют антибиот иммуностимуляторы, переливания белковых растворов, компонентов крови п^’ личные физиотерапевтические методы. ’раз'
Исходы ранений мочевого пузыря определяются своевременностью опепати ного вмешательства. Раннее выведение мочи, дренирование затёков, правильна6 и своевременная обработка костной ткани и ранений прямой кишки позволяют значительно снизить летальность у этой тяжёлой категории раненых.
Осложнения
После квалифицированного лечения осложнения возникают редко. К ним относят инфекции мочевых путей, абсцесс, перитонит. При травмах шейки мочевого пузыря возможно недержание мочи.
Ятрогенные повреждения мочевого пузыря
Ятрогенные повреждения мочевого пузыря могут быть закрытыми и открытыми.
Причины повреждения мочевого пузыря:
о катетеризация мочевого пузыря;
о бужирование мочеиспускательного канала:
❖ оперативные вмешательства на органах малого таза;
❖ родовспомогательные и гинекологические операции:
❖ выполнение операции ТУТ (свободной синтетической петлёй);
❖ ТУР мочевого пузыря и простаты:
❖ грыжесечение:
❖ ортопедическое лечение переломов костей таза:
❖ аортобедренное шунтирование:
* установка внутриматочной спирали.
Риск ятрогенного повреждения мочевого пузыря при лапароскопических операциях в 2-10 раз выше, чем при открытых операциях.
Факторы риска
Состояния, предрасполагающие к интраоперационному повреждению мочевого пузыря.
• Плохая экспозиция или видимость операционного поля (большие образования в тазу: беременность: ожирение: тазовое кровотечение: злокачественное новообразование; недостаточный разрез или ретракция, плохое освещение).
• Анатомические деформации (рубцовые сращения, ранее проводимые опера ции на тазовых органах: выпадение органов малого таза: врождённые аномалии; лучевая терапия; хроническое воспаление тазовых органов: эндометриоз, злокачественная инфильтрация: растянутая или тонкая стенка мочевог пузыря).
ДИАГНОСТИКА
Признаки интраоперационного повреждения мочевого пузыря:
* появление жидкости (мочи) в операционном поле:
❖ видимая рана мочевого пузыря; ,.
* появление воздуха в мочеприёмнике (при лапароскопических операциях)*
* появление гематурии. оЛ.
При подозрении на повреждение мочевого пузыря во время операции ’^до-няют ревизию его стенок, вводят по катетеру индигокармин, разведённый ия 300 мл стерильного изотонического раствора натрия хлорида, с целью вы |110 возможного подтекания мочи. В сомнительных ситуациях выполняют цист для ревизии мочевого пузыря, позволяющую определить место, объём по р ния и его отношение к устьям мочеточников.
- тиююливыхОРГАНОВ 701
Симптомы повреждения мочевого пузыря в ранном „
де; 3 Р раннем послеоперационном перио-
гематурия:
о олигурия:
♦ повышенный уровень креатинина сыворотки крови-боль в нижней части живота. и
В более позднем периоде возможно появление симптмл» — ны. возникновение мочевых затёков и свищей Раздражения брюши-
При подозрении на ятрогенное повреждение мочевого пузыря в послеоперационном периоде пациенту показана ретроградная цистография. послеопеРаци'
ЛЕЧЕНИЕ
Лечение ятрогенных повреждений мочевого пузыря, как правило, оператив-нов*
Принципы лечения ятрогенных повреждений мочевого пузыря те же что и при неятрогенных. ’ и
Показания к лапароскопической коррекции при повреждениях, произошедших непосредственно во время лапароскопической операции:
❖ незначительное повреждение:
❖ уролог владеет техникой лапароскопических операций на мочевом пузыре:
* хорошая экспозиция и видимость операционного поля:
❖ нет риска повреждения мочеточников или шейки мочевого пузыря.
Если повреждение выявлено с запозданием или возникли осложнения, лечение подбирают индивидуально с учётом состояния пациента и времени, прошедшего с момента повреждения. В некоторых случаях необходимо многоэтапное лечение с временным применением надпузырного отведения мочи.
В заключение приводим алгоритм диагностической и лечебной тактики при повреждениях мочевого пузыря согласно протоколу Европейской ассоциации урологов (2006).
29.4. ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ И МОЧЕИСПУСКАТЕЛЬНОГО КАНАЛА
КОД ПО МКБ-10
Т19. Инородное тело в мочеполовых путях.
Инородные тела мочеиспускательного канала
Известный английский хирург и уролог Генри Моррис (1901) писал: «Слишком Длинный лист инородных тел можно было бы составить, если считать все те тела, которые вводились в уретру безумными, похотливыми, любопытными и глупы-ми. В числе этих тел можно отметить шпильки, грифели, обломки
канала
мужчин (детей и взрослых). Они проникают через наруж Рсти
Основную группу пострадавших составляют молодые JJJJ.
РОДные тела вводят дети во время игры или с целью -TSX
SlOe тел„° обратно больному не удаётся. Ин°Р0^н“® Левому пузырю либо Цельный канал, могут перемещаться по направлени оставаться на месте первоначального внедрения. , п_п лят в мочеиспускатель-ныйИЦа пРеклонного возраста иногда с лечеб“°" “ н “х препаратов. Некоторые ”Ь1Й канал свечи, состоящие из различных лекарственных препара
JQp КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
из них трудно растворяются и становятся основой для формирования конкрем тов. Иногда инородным телом оказываются части эндоскопических иштрумен^! или ватные шарики, используемые при уретроскопии. 108
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Симптоматика при инородных телах мочеиспускательного канала определяется формой, размерами и локализацией инородного тела. Чаще всего инородные Teia располагаются в ладьевидной ямке или в бульбозном отделе мочеиспускательного канала. Очень редко они проникают в задний отдел мочеиспускательного канала
Насильственное введение инородных тел в мочеиспускательный канал сопровождается болью, которая может резко усиливаться во время мочеиспускания или эрекции, в последующем при присоединении инфекции появляются гнойные и кровянистые выделения вследствие постоянного травмирования слизистой мочеиспускательного канала.
Присутствие инородного тела приводит к отёку слизистой, учащению и затруднению мочеиспускания. Иногда развивается острая задержка мочеиспускания. Крупные предметы с острыми краями травмируют стенку мочеиспускательного канала, вызывая уретроррагию. Небольшие, с гладкой поверхностью предметы мало беспокоят пациентов. Инородные тела, в зависимости от размера и формы, частично или полностью закрывают просвет мочеиспускательного канала.
ДИАГНОСТИКА
Обнаружение инородных тел мочеиспускательного канала основано на сборе анамнеза (указание на введение инородного тела), физикальном, рентгеновском и эндоскопическом методах исследования.
Ииструмеитальиые методы
Инородное тело обнаруживают в висячей части мочеиспускательного канала или соответствующей области промежности при наружном ощупывании, а в перепончатой части - при ректальном исследовании. Положение инородного тела можно определить с помощью металлического бужа при его осторожном (чтобы не протолкнуть инородное тело в мочевой пузырь) введении в мочеиспускательный канал.
Большой вклад в диагностику вносит обзорная рентгенография таза.
Уретроскопия и уретрография окончательно подтверждает диагноз и выявляет состояние слизистой оболочки мочеиспускательного канала.
ЛЕЧЕНИЕ
Извлечь инородное тело чаще всего удаётся без оперативного вмешательства. Лечебная тактика зависит от локализации, формы, объёма и подвижности ин родного тела. Более опасно пребывание инородного тела в простатическом от^ мочеиспускательного канала, так как развившийся воспалительный процесс м распространяться на простату и мочевой пузырь. ^>я.
Если размеры и форма инородного тела позволяют надеяться на его само_ тельное отхождение, больным рекомендуют накопить мочу и в начале м°ч ала. скания на короткое время сжать наружное отверстие мочеиспускательного к Сильной струёй мочи удаётся избавиться от него. пльного
Гладкое инородное тело надо попытаться сместить в направлении дист< за. отдела мочеиспускательного канала, для чего его фиксируют большим Д У н0 тельным пальцами, предварительно введя в просвет жидкий вазелин и по смещая к наружному отверстию. При необходимости выполняют меатото иое
Если эти приёмы не помогают, предпринимают попытку извлечь ш а тело инструментом. Иногда проще сместить инородное тело в мочевой У затем удалить путём надлобкового сечеиия.
ПОВРЕЖДЕНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ
703
Показания к госпитализации
он„ находятся я висячем отделе мочеис^Х°ХХ°' ? ° ко™
ствить операцию в заднем и особенно перепончатом отделах м^мТрУДИее осуще" канала. При ограниченном воспалении с исходом в абс1?ели№м«иАС7СКаТеЛЬН0ГО вают, удаляют инородное тело, гнойный очаг дрениДР Тя накладывают надлобковый мочепузырный свищДР РУЮ ' отведения мочи
Осяожнеиия
Длительное пребывание инородного тела в мочеиспускательном канале приводит к развитию пролежней, распространению воспалительного процесса на Е-жающие ткани и возникновению парауретрита, формированию мочевых затёков и образованию свищеи мочеиспускательного канала и его стриктуры.
Дальнейшее ведение
Требуется динамическое наблюдение за больными с целью профилактики и своевременного лечения стриктур мочеиспускательного канала.
ПРОГНОЗ
При инородных телах мочеиспускательного канала благоприятный.
Инородные тела мочевого пузыря
Под инородным телом мочевого пузыря понимают посторонние предметы, введённые в его полость извне. Они могут быть различными по составу, размеру и форме (головные шпильки, карандаши, градусники, проволока, секвестры костной ткани, марлевые тампоны и т.д.). При ранениях мочевого пузыря в нём могут обнаруживать ранящие снаряды.
Чаще всего инородные тела попадают в пузырь ретроградным путём по мочеиспускательному каналу, реже через его стенку из окружающих пузырь тканей и крайне редко нисходящим путём из почки по мочеточнику. Они могут проникать из органов малого таза, их случайно оставляют в мочевом пузыре во время различных оперативных вмешательств или диагностических процедур. Инородные тела чаще обнаруживают у женщин, поскольку мочеиспускательный канал у них короткий и широкий.
Выделяют четыре группы причин попадания инородных тел:
введение постороннего предмета самим больным (шалость, мастурбация, попытка криминального аборта, психическое заболевание);
случайное попадание инородного тела в результате технических ошибок при манипуляциях и операциях на мочевом пузыре и соседних органах (лигатуры, обломки инструментов, марлевые шарики или салфетка);
проникновение инородного тела в полость мочевого пузыря при огнестрель ных ранениях (пуля, осколок, обломки костей, обрывки одежды).
♦ миграция инородного тела в мочевой пузырь из соседних органов при некротических процессах в них. ____ „«мрппп
Симптоматика при инородном теле мочевого пузырязависи^ ₽ ₽ ’
Формы, химического состава и длительности нахождения в нем. также меет качение воздействия на него мочи. Некоторые предметы быстронпокр!ываютея Левыми солями, другие проявляют стойкость к седиментации, третьи быстро Увеличиваются в объёме и деформируются.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Клинически инородные тела мочевого пузыря "Р0"8*""”™ р"ей (чаще терминальной), лейконитурией. недержанием мочи в случала. когда
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
посторонний предмет ущемлён одним концом в шейке мочевого пузыря. Имп развивается острая задержка мочеиспускания. гДа
Непосредственно после попадания инородного тела в мочевой пузырь пост давший испытывает боль, к которой может присоединиться дизурия. 7ра’
Инородные тела с гладкой поверхностью могут находиться в мочевом пузып длительное время, не сопровождаясь дизурией, которая появляется, как правило после присоединения инфекции.
Симптомы болезни во многом напоминают камни мочевого пузыря, поскольку инородное тело - ядро камнеобразования. обрастающее со временем солями Свободные предметы с острыми краями вызывают боли в мочевом пузыре при движении, которые стихают в покое. Неизменно у этих больных наблюдают микро- и макрогематурию.
ДИАГНОСТИКА
Диагностика инородных тел мочевого пузыря несложна в случаях типичного анамнеза. Затруднения могут возникнуть, когда больные скрывают факт попадания инородного тела в мочевой пузырь, а также при расположении его под слизистой оболочкой мочевого пузыря, при перфорации его стенки из паравезикального абсцесса, образовавшегося вокруг постороннего предмета.
Нередко инородные тела инкрустируются солями и тогда могут симулировать камень мочевого пузыря. Больные, поступающие по поводу цистита, не всегда информированы об осложнениях, например, обрыв катетера, который произошёл при его смене, а равно и о наличии в мочевом пузыре марлевых тампонов или каких-нибудь медицинских инструментов. Клиническая картина заболевания напоминает таковую при камне мочевого пузыря, а у женщин, особенно молодых, это встречается крайне редко, поэтому только в доверительной беседе с пациентом можно разобраться в природе болезни.
Инструментальные методы
При влагалищном исследовании задняя стенка мочевого пузыря плотная и болезненная. У худощавых женщин пальпируют инородное тело, когда мочевой пузырь свободен от мочи. У мужчин инородное тело в мочевом пузыре может пальпироваться через прямую кишку.
Очень ценную информацию даёт цистоскопия, при которой легко рассмотреть предмет, попавший в мочевой пузырь, когда слизистая оболочка не воспалена, однако с развитием цистита осмотр затруднён, а иногда и не возможен. Цистоскопия не выполнима при резко пониженной ёмкости мочевого пузыря или заполнении всей его полости инородным телом. й
При рентгеновском исследовании или УЗИ легко обнаруживают хирургически инструментарий, мигрировавший в мочевой пузырь из брюшной полости или с у чайно оставленный в нём. Иногда обнаруживают и другие инородные тела.
ЛЕЧЕИИЕ
Больиых с инородными телами мочевого пузыря лечат строго диФФеРенпацИ. ваино. Все инородные тела подлежат удалению. При перитоните и остром пар стите иеобходимо неотложное оперативное лечение. _ией.
Инородные тела мочевого пузыря, не сопровождающиеся болью и ди УР необходимо удалить в плаиовом порядке. ние с
Методом выбора считают трансуретральное инструментальное уда <сПу. помощью операционного цистоскопа. Удаление инородного тела через мо скательный канал возможно при следующих условиях:
♦ инородное тело не фиксировано: 1В0Дя-
❖ отсутствует или очень умеренно выражено воспаление нижних моч щих путей: иВ её.
❖ размеры инородного тела позволяют пройти ему через уретру, не повреД
ПОВРЕЖДЕНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 7Q5 Специальными щипцами, входящими в комплект опепапипии^ й S“™„"аЧИЫеИИ0Р0ДИЫе™a
Эндовезикальные манипуляции легче выполняют у жеишин и, ,я яиа чески* особенностей мочеиспускательного канала. Иногда 2>wo raSX одновременно два инструмента. При надлобковом мочепузырном <£££ „ое тело извлекают (к примеру, головку катетера Пеццера) пут™ эпицитоЕ Предметы большой величины сначала дробят, а затем удаляют пс"частямили аспирируют.
Крупные, острые, металлические, а также другие неизвестные предметы инкрустированные солями, которые извлечь эндовезикально невозможно или опасно следует удалить путём эпицистотомии. технически выполняемой как и цистоли-тотомия. После этой операции мочевой пузырь чаще всего зашивают наглухо, оставляя постоянный катетер на 5-7 дней. Если в мочевом пузыре при операции обнаружен гнойный цистит, после удаления инородного тела показано наложение надлобкового мочепузырного свища на короткое время.
В послеоперационном периоде назначают антибактериальную терапию.
Осложнения
Остроконечные предметы легко внедряются в стенку мочевого пузыря и перфорируют её. При этом ранение внебрюшинного отдела мочевого пузыря приводит к развитию парацистита, внутрибрюшинного - к перитониту.
Длительное пребывание инородного тела в мочевом пузыре вызывает развитие цистита, нередко с изъязвлением его слизистой оболочки. В воспалительный процесс иногда вовлекаются почки. Часто у больных возникают эпизоды прерывания струи мочи, и для осуществления акта мочеиспускания они занимают вынужденное положение. Встречают и задержку мочеиспускания, при которой необходима катетеризация мочевого пузыря.
ПРОГНОЗ
При своевременном удалении инородных тел благоприятный.
29.5. ПОВРЕЖДЕНИЯ МОЧЕИСПУСКАТЕЛЬНОГО КАНАЛА
код ПО МКБ-10
S37.3. Повреждения мочеиспускательного канала.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ^ти1Л
В мирное время повреждения мочеиспускательного канала возни “Кеи’нТ.реыя до 30% раненых имеют канала. У абсолютного большинства из них о™РыМочеис£,скательный канал у
Данный вид травмы чаще встречается у муж • при^переломах таза, женщин повреждается редко (не более 6%).ка*JP£озникает в результате
Около 70% повреждений мочеиспускательн 0 * те падения с высоты и Дорожно-транспортных происшествии, 25% Р ^ых
5/о - в результате других причин, в том числе еждения> а также изолиро-"азличают закрытые (подкожные) и открыть „янала У 96% пострадавших “нные и сочетанные травмы мочеиспускательного^нала* аблюдают закрытые повреждения и лишь у ®
«ммгаажккомешм91и
кмсввмичм
tyMMW России используют классификацию повреждений мочеиспускатм го пшим в зависимости от целостности кожных покровов, подразделяя эти iS°* мы ш закрытые и открытые. Трав'
По локализации повреждений различают повреждения губчатой (пенильный перепончатой и простатической части мочеиспускательного канала. И'’
В последнее время в Европе используют классификацию закрытых (тупы»\ повреждений мочеиспускательного канала (табл. 29-4), основанную на даням» ретроградной уретрографии. Кроме того, их также подразделяют в зависимости от локализации из повреждения переднего и заднего отделов мочеиспускательного канала, из-за некоторых различий их диагностики и лечения.
Табагов 2В-4. Классификация тупых повреждений заднего и переднего отделов мочеиспускательного канала
Сшямь Описями* патологических изменений
1 Ловримтете. обрвэоеавшееся а результате растяжения. Отрыв мочеиспускательного канала без экстрааазацтм по данмш ретроградной уретрографии
1 Сотрясение. Уротрорралтя без экстравазации по данным ретроградной уретрографии
в Частичный разрыв передаете или заднего отдела мочеиспускательного канала. Экстравазации контраста в месте повреждения, но с контрастированием проксимального отдела мочеиспуска-теамго канала и мочевого пузыря
IV Потай разрыв переднего отдела мочеиспускательного канала. Экстравазация контрастного вещества. Проксимальный отдел мочеиспускательного канала и мочевой пузырь не контрастирует
V ПолнЫт разрыв заднего отдела мочеиспускательного канала. Экстравазация контрастного вещества. Мотевой пузырь не контрастируется
И ПолнЫт или частичный разрыв заднего отдела мочеиспускательного канала с сопутствующим повреждением шейки мочевого пузыря и/или влагалища.
Мочеиспускательный канал может быть повреждён как со стороны просвета, так и извне. Основными видами закрытых повреждений мочеиспускательного канала считают:
♦ ушиб;
♦ неполный разрыв стенки мочеиспускательного канала;
♦ полный разрыв стенки мочеиспускательного канала;
♦ перерыв мочеиспускательного канала;
♦ размозжение.
При открытых повреждениях (ранениях) мочеиспускательного канала разли чают:
♦ ушиб;
♦ касательные и слепые ранения без повреждения всех слоёв стенки;
♦ касательные, слепые и сквозные ранения с повреждением всех слоёв сте
♦ перерывы мочеиспускательного канала;
♦ размозжение.
Кроме того, перерывы мочеиспускательного канала делят на: иа
♦ простые — концы разорванного мочеиспускательного канала располож
одной оси и разделены небольшим промежутком; отНо-
♦ сложные — при наличии значительного диастаза между смещёнными шению друг к другу концами разорванного мочеиспускательного кан
Выраженность патологоанатомических изменений, развивающих иЯ и повреждения мочеиспускательного канала, зависит от характера повре
ПОВРЕЖДЕНИЯ МОЧЕПОПОВЫХ ОРГАНОВ 7Q7 интенсивности мочевой инфильтрации. Если оазопваны «г» .
и моча при мочеиспускании попадают в ткани о5пужаюшИГмИ КаНаЛа' Кровь ный канал. Это становится причиной мочевой йнфильтоТии Мп0^нспУскагель‘ моча, попадая в окружающие ткани, вызывает воспалитХи^й ? стеРияьная нередко приводит к обширному некрозу тканей Интенсивной РжЦеСС' который многом зависит от размера повреждеРния.степени^азмозжТи^таан^йи^ащитных реакций организма больного. и защитных
При повреждении губчатой части мочеиспускательного канала не возникает мочевой инфильтрации клетчатки таза даже при значительном размозжении тканей
При отрыве мочеиспускательного канала от мочевого пузыря внутренний сфинктер отходит кверху. Моча держится в мочевом пузыре и периодически пои переполнении его вытекает и скапливается в полости таза, постепенно инфильтрируя околопузырную и тазовую клетчатку. Е
Кроме того, при переломе костей таза в полости малого таза скапливается большое количество крови. Тяжесть этих изменений зависит от времени образования урогематомы.
При мочевой инфильтрации даже после операции рана может осложняться нагноением с последующим образованием массивных рубцов, суживающих просвет мочеиспускательного канала.
В зависимости от целостности кожных покровов повреждения мочеиспускательного канала делят на закрытые и открытые.
По локализации различают повреждения губчатой (пенильной), перепончатой и простатической части мочеиспускательного канала.
Закрытые повреждения мочеиспускательного канала в 40-60% случаев сочетаются с переломами костей таза.
ЭТИОЛОГИЯ
Открытые повреждения чаще возникают при огнестрельных ранениях, а закрытые — при переломе костей таза и падении на промежность. Иногда зта травма может возникнуть при форсированном введении в мочеиспускательный канал медицинских инструментов (металлического катетера, бужа, цистоскопа, резектоскопа), а также при прохождении по мочеиспускательному каналу камней, повреждении полового члена, родовой травме, операциях на простате и т.д.
С анатомической и практической точки зрения мочеиспускательный канал принято делить на две части: заднюю (фиксированный мочеиспускательный канал) и переднюю. Границей между ними служит мочеполовая диафрагма. Повреждения этих двух отделов могут существенно различаться по механизму образования, клиническому течению и тактике лечения. Именно по этой причине их. как правило, рассматривают раздельно.
ПАТОГЕНЕЗ
Механизм повреждения мочеиспускательного канала. При непосредственном воздействии травмирующей силы обычно повреждается гуочатая ча мочеиспускательного канала. __mn-
В абсолютном большинстве случаев травмы мочеиспускательн -? в
исходят при переломах костей таза (как правило, лонных и седал _ *
этих случаях особенно часто повреждаются перепончатая и пр д -кательного мочеиспускательного канала. Разрыв простатической ча • анала пр0.
канала возникает крайне редко. Повреждение мочеиспуск Лиа<Ьоагмы или исходит за счёт натяжения связочного аппарата п моче отломками костей.
ж «ЯММЕЕМКгавМВ<аМ|М
Пнрочкит заднего отдела мочеиспускательного канап
Пмрпмме мднего сплела мочеиспускательного канала обычно фПфежшх костей таза (3.5-19% наблюдений переломов костей Юда10т
служат оаюко* гфичиной повреждений этой части мочеиспускательнп^К0Т0₽Ь1е Чмемпмгипугмттаьный канал повреждается при переломах горизот^9' иней лобковых костей, особенно при наличии диастаза копчико-плп»тальных спчммям (нестабильный перелом) (рис 29-41. табл. 29-5). одвзД°шного
УШ *41. Нкмбмиьй перелом таза, возникший под воздействием боковой давящей силы. Данный тал перелома часто сметается с повреждением заднего отдела мочеиспускательного канала.
1*—0»**Д. Частота встречаемости повреждений мочеиспускательного канала при различных
1Ия перелома Коэффицент Odd-a
Пене вата лМ1имийцд, in 0,64
Ипомвмпамиыв ты ловимых костей 0,76
nHMMWvwisopMaiMwjMMMe) 3,40
Яддиди ^ейявммвы 3,85
Паромы чмссаммим+самммакалымй перелом 24Д2
<ляем ммтопаимпмп-------------
Основные причины «^«^ьного канала при переломах таза.
«^действие ~ ТранспоРтнь,е аварии (75%), падение
»я обычно приводит к исппк^Т Переломы костей таза по причине смеще-бедствие чего мотеигт^^£ИКСИр5ванного отдела мочеиспускательного Чрпствис спу ательный канал может оторваться от верхушки
в<^^аа^ИИипдиагност>жуНИКаеТ сочетаяный разрыв мочевого пузыря, что Пилы, приводящие к пеп/лл
переднезадние боклпы»^™3’ по «вправлению воздействия принято привести как к сгабилкмп««И ®еРтикаль«ые, из которых первые две группы обрюованию только нестабильна ”к и к ««стабильному перелому, а третья - к При стабильном переломе кпс^м1ереломов («перелом при смещении»).
ЗД Ыожет возникнуть в том Таза П0ВРежДвние мочеиспускательного кана-
c'v4 е, когда под воздействием внешней силы ломают-
ПОВРЕЖДЕНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ
ся все четыре ветви обеих лобковых костей об™ а 709
который перемещается назад и приводит к'отпм»? Ф₽агмент в форме бабочки от .верхушки простаты; при этом повреждаетсяi наХТ!ИСГускательного канала тельного канала (рис. 29-42). наружный сфинктер мочеиспуска-
Нестабильный перелом таза включает пеоеломм
ков тазового кольца и крестцово-седалищного соч^2^еГ^ИЛибоковогоотРез-часть мочеиспускательного канала повреждается В ЭТОМ случае задняя осколками, так и при перемещении какого-либо 1п^СредсТВенно кос™ь1ми фиксирован мочеиспускательный канал или же по пЕХ^аУ11, К которомУ скательного канала. причине растяжения мочеиспу-
Рис. 29-42. Стабильный перелом таза с образованием фрагмента, по форме напоминающего бабочку, который привёл к полному отрыву мочеиспускательного канала.
Как показали Siegel и соавт.. при действии повреждающей силы в переднезаднем направлении (по сравнению с боковым) возникают более тяжёлые повреждения костей таза, нижних мочевыводящих путей и увеличивается риск развития ретроперитонеального кровотечения, шока и смертности.
Несмотря на распространённое мнение о том. при травмах таза чаще всего повреждение мочеиспускательного канала происходит выше мочеполовой диафрагмы и ниже верхушки простаты, исследования некоторых авторов доказывают диаметриально противоположное. По данным Mouraviev и Santucci, из 10 трупов мужчин с травмами таза и разрывом мочеиспускательного канала в 7 случаях были обнаружены повреждения мочеиспускательного канала ниже мочеполовой диафрагмы. Исследование также показало, что при полном отрыве мочеиспускательного канала дефект слизистой всегда больше (в среднем 3,5±0.5 см) дефекта наружного слоя (в среднем 2.0Ю.2 см). Кроме того, протяжённость дефекта в Дорзальном направлении больше, чем в вентральном. В связи с выраженностью повреждения мочеиспускательного канала и костей таза авторы выделяют две разновидности её повреждений: , „ „________
♦ простая с небольшой дислокацией симфиза, общей сохранностьюмоченiy скательного канала и относительно небольшой дистракцией сл
лочки - до 3.3 см; „иаимтельную дислокацию симфиза.
* комплексная, при которой отмечают часто с иитерпози-
полное расхождение культей мочеиспуск ией СЛИЗистой - ДО 3.8 см цией других тканей и более выраженной дистракциеи
и более. мочеиспускательного канала без
В редких случаях возможно поврежде может быть тупая травма
перелома костей таза. Причиной такого повреждения промежности (рис. 29-43).
рсциж. иочеиспускател о канала и шейки мочевого пузыря при ст”””° пикает .реаХай”^-о либо заднего отдела ночеиспу
•> мочеислУскательиого канала встречается в 2%
«игмспшк
Имииадмн Ммедпавм
^^^Итат "»4>««л«<ий мочеиснуекатетьного канала: т ггмйгурии. МочеиспУскание или невозможность мочеиспускания;
но**вна1уеж^^^^ и/или гематурии вероятность повреждения
при помощи шпещмшими »дЛ„лНЬ низкая* и её с лёгкостью можно исключить ИИИИМам с noawma^mn евого пузыря, которую так или иначе проводят
соавт.. при физикальном обследовании уре-
• S7% наблюдений. Эго°И Высокое стояние простаты не обнаруживают пациеи^ Указанные си.° °&ЪЯСНИТЬ тем- что при быстрой госпитализации явных признаков ПОВ1^л»Ми"еуспева,отРазвиться.Именнопоэтомуотсутствие обследовании ндямя rnrrtt мочеиспУскательного канала при физикальном ПИЯ пациента, если поямп^ ОСНованием Для отказа от дальнейшего обследова-перелом таза и т,д ) ^вние на такое повреждение всё же есть (нестабильный ЯО^^Мюи пшиежм^.? ^неза Переломы таза, любые повреждения поло-Повражленир всегда должны вызывать подозрения на возможное
Дино выяснить папши₽«^?ЬН0ГО канала- ПРИ проникающих ранениях необхо-лйО<йи^.котарьген^ оружия (калибр, скорость снаряда). У
НШ ыочеиспускяини сознании, необходимо собрать данные о лосл№
янстравазации мочи noS7rvpBHOCTb струи* болезненное мочеиспускание). При
* хг простаты отмечают следующие симптомы:
^беспокойство;
> ^тошнота и рвота:
н^РЕжданиямочЕлаловыхооемнор
боль в животе, несмотря на спинальную анестезию. Боль обычно локализуется в нижней половине живота ил и в спине. -шиликализует-
уретроррагия при повреждениях заднего отдела мочеиспускательного канала отмечают в 37-93%, а переднего - 75% наблюдений В этой ситуации надо Ийопочить любые инструментальные процедуры до проведения полноценного обследования
Гематурия только при первом мочеиспускании после травмы может свидетельствовать о повреждении мочеиспускательного канала Нужно помнить, что интенсивность гематурии и уретроррагии очень слабо коррелирует с тяжестью травмы мочеиспускательного канала Fallon и соавт из 200 пациентов с травмой таза у 77 Обнаружили мИкрогеМатурию, из них только у одного было выявлено значительной повреждение мочеиспускательного канала
Боль и невозможность мочеиспускания также могут свидетельствовать о
возможном повреждении мочеиспускательного канала
Гематома к припухлость. При травмах переднего отдела мочеиспускательного канала расположение гематом может помочь в определении уровня её повреждения Если гематома расположена по длине полового члена, она ограничена фасцией Бука При разрыве этой фасции лимитирующей становится фасция Колиса, и гематома может распространяться вверх до торакоклавикулярной фасции, а вниз - до fascia lata. В области промежности возникает припухлость, по форме напоминающая бабочку (рис 29-44, см цв вклейку) У женщин с травмой таза припухлость половых губ может свидетельствовать о повреждении мочеиспускательного канала
Высокое стояние простаты, выявляемое при пальцевом ректальном исследовании. свидетельствует о полном отрыве мочеиспускательного канала (рис 29-45).
fit кяваввопц гйюмеяймвв*
Однако при переломе костей таза и наличии большой гематомы, в особенности у молодых пациентов, произвести пальпацию простаты удаётся не всегда Амшмыюе положение простаты определяют при пальцевом ректальном исследо-мяш во время отрыва мочеиспускательного канала в 34% наблюдений.
Вдегруииттвыв мпаы
Рдджолоплескоепсследшышие. «Золотым стандартом» диагностики повреждений мочеиспускательного канала счтггают ретроградную уретрографию. Катетер Фолея 12-14 СН устанавливают в ладьевидную ямку, баллон заполняют 2-3 мл. медленно вводят 20.0 мл водорастворимого контрастного вещества, рентгеновский снимок выполняют при наклоне тела в 30. Это даёт возможность выявить переломы костей таза, наличие инородного тела, костного осколка в проекции мочеиспускательного канала или мочевого пузыря. Если диагностировано повреждение мочеиспускательного канала, обычно устанавливают цистостому. с помощью которой в дальнейшем производят цистографию и нисходящую уретрографию (рис 29*46). Последнюю выполняют через нед. если планируют первичную отсроченную уретропластику. или через 3 мес. если планируют отсроченную уретропла-стмку.
Если при помощи ретроградной уретрографии невозможно визуализировать проксимальный отдел мочеиспускательного канала, информативны могут быть МРТ и эндоскопия, выполненная через надлобковый свищ. Можно сочетать эндоскопию с ретроградной уретрографией.
На данных ретроградной уретрогрфии основана классификация повреждений мочеиспускательного канала, хотя она в какой-то степени носит относительный характер, так как наличие экстравазации в области повреждения без визуализации проксимальных отделов не говорит о том. что мочеиспускательный канал полностью пересечен. В этом случае возможно сохранение мостовидного участка, состоящего из стенки мочеиспускательного канала, который препятствует образованию большого диастаза между концами (рис. 29-47,29-48).
УЗИ не считают рутинным методом диагностики повреждений мочеиспускательного канала, однако оно может быть очень полезно для диагностики тазовой гематомы или высокого расположения мочевого пузыря, когда планируют установить цистостому.
КТ и МРТ не применяют при первичном обследовании пациентов с поврежде^ нием мочеиспускательного канала, так как эти исследования не обладают большой
29*46- Встречная уретрография. Выявляется стриктура луковичного отдела мочеиспускател ного канала протяжённостью около 2,5 см.
ПОВРЕЖДЕНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 713
Рис. 28-47. Полный или частичный разрыв? Обычно считается, что полный разрыв тот при котооом во время ретроградной уретрографии мочевой пузырь не визуализируется а только экстравазация контрастного вещества в области повреждения Однако ясно, что в подобный с« возможно также частичное повреждение мочеиспускательного канала с наличием «мостив мочеиспускательного канала между двумя поврежденными концами.
Встречная уретрография-₽ис. 29-48. Повреждение переднего отдела отдела мочеиспуСКаТеЛЬН°Г°
Экстравазация контрастного вещества из лукови канала.
«меняют W1*1 диагн0СГИКИ С0П^ГСГВ^1°ШИХ
Й=^яхХ^
Перед отсроченной реконструкцией^моч« ^нения ан^омии^ отдеЛОВ тяжёлого её повреждения МРТ исполь у Ического и мем Р сочетанных ления и выраженности дислокации Р_ её дефекта их Р мочеиспускательного канала. протяже ные тела). ание может быть
повреждений (ножки полового члена. сКОПИческое исс _етроградной ур
Эндоскопическое исследование. Эндос^ог проведеНия ре Р использовано у женщин после предв р
трографии.
ЭД КЛИНИ«ЖИЕ₽£ХОМ0<ДАЦИИ
ягак
Зддшш честь мочеиспускательного кзнялэ. Важно различать сужение задн го отдела мочеиспускательного канала от его полного разрыва, при котором межлй ярркгимяльным и дистальным концами мочеиспускательного канала существ^ некоторый участок, заполненный рубцовой тканью (стенки мочеиспускательного канала в этом участке полностью отсутствуют).
Частичный разрыв заднего отдела мочеиспускательного канала, в этом случае показано установление цистостомы или уретрального катетера, после чего спустя 2 нед проводят повторную ретроградную уретрографию. Обычно подобные повреждения излечиваются без образования стриктуры или с образованием непротяжённой стриктуры, которую можно устранить при помощи оптической уретротомии или дилатации. По мнению Glassberg и соавт., у детей предпочтительно проведение надлобкового дренирования мочевого пузыря, а не трансуретральной катетеризации.
Одна кв распространённых причин частичного повреждения мочеиспускательного канала - перфорация простатической капсулы во время ТУР простаты. При подозрении на перфорацию операция должна быть завершена как можно быстрее, однако при этом необходимо обеспечить гемостаз. Кровотечение должно быть остановлено, даже если экстравазация нарастает. Более 90% таких пациентов излечивают прекращением операции и одной только трансуретральной установкой катетера в мочевой пузырь. Если экстравазация обширная и подозревают инфицирование перивезикальной клетчатки, должно быть проведено надлобковое дренирование мочевого пузыря.
Полный разрыв мочеиспускательного канала. Методы лечения полного разрыва мочеиспускательного канала.
• Первичное эндоскопическое восстановление проходимости мочеиспускательного канала.
• Срочная открытая уретропластика.
• Отсроченная первичная уретропластика.
• Отсроченная уретропластика.
• Отсроченная эндоскопическая инцизия.
Пзрмчмм еосстзшлет
Если гемодинамические показатели у пациента стабильны, литотомическая позиция возможна и нет противопоказаний для проведения анестезиологического пособия, в течение первых 2 нед возможно проведение эндоскопического восстановления проходимости мочеиспускательного канала. Преимущества метода следующие.
• Приводит к снижению частоты развития стриктуры (10% против 60%). даё* возможность примерно трети пациентов избежать повторной операции.
• Восстановление мочеиспускательного канала после рубцевания легче выпо нимо (эндоскопическое рассечение или дилатация). кй
• Если уретропласгику осуществляют в более поздние сроки, она техничi проще, так как оба конца мочеиспускательного канала находятся на «од линии».
Недостатки: ЭД наблюдают у 40-44% пациентов (при отсроченном в0ССГВВ„е. лении - у 11%), недержание мочи - у 9-20% (при отсроченном восстано ими —• у 2%).
Некоторые авторы приводят более утешительные данные: ЭД - в 21% * дений (чаще наблюдалась не полная ЭД, а снижение эрекции), стрессово жание мочи - в 3,7%, стриктура - в 68% (из 36 пациентов с рециди стриктурами мочеиспускательного канала только 13 подверглись далЬ”а не серьезным манипуляциям). Husmann и соавт. при обследовании 81 пац
ПОВРЕЖДЕНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 71 $ нашли существенной разницы между ранним и отсроченным восстановлением Схожие результаты получили также другие авторы. становлением.
диаметрально противоположные данные представляют Mouraviev и соавт в исследование было включено 96 пациентов с тяжёлой травмой таза и повреждай ем мочеиспускательного канала. При отсроченном восстановлении мочеиспускательного канала риск осложнении выше, чем при раннем: стриктура - в 100% Гппи раннем восстановлении - в 49%), ЭД - в 42.1% (при раннем восстановлении - в 33.6%). недержание мочи - в 24,9% (при раннем восстановлении в - 17.7%) наблюдений.
Методы первичного восстановления.
• Простое проведение катетера через дефект мочеиспускательного канала.
• Проведение катетера при помощи гибкого эндоскопа и двухмерного флюороскопа.
• Восстановление мочеиспускательного канала с использованием коаксилляр-ного магнитного катетера и взаимокомплементарных зондов «линейное сопоставление».
• Эвакуация тазовой гематомы и диссекция верхушки простаты (с ушиванием анастамоза или без ушивания) на уретральном катетере. Натяжение катетера или удерживающие швы промежности для фиксации простаты в нужном положении не всегда приводят к устранению дефекта и. кроме того, могут привести к некрозу мышц внутреннего сфинктера мочевого пузыря и. как следствие, к недержанию мочи.
Простое или эндоскопическое восстэновлоиио заднего отдела мочеиспускательного канала
Метод при возможности проведения довольно эффективен и в отношении осложнений является благоприятным и минимально инвазивным. Его можно осуществить как сразу после получения травмы, так и в течение нескольких недель после неё. Moundouni и соавт. осуществили раннее восстановление заднего отдела мочеиспускательного канала 29 пациентам (23 - с полным и 6 - с неполным разрывом мочеиспускательного канала) в течение 1-8 сут после травмы. При дальнейшем наблюдении (в среднем 68 мес) 4 пациента подверглись уретропластике промежностным доступом. 12 - трансуретральным манипуляциям. У 25 пациентов из 29 не отмечено ЭД. 4 для достижения эрекции использовали интракавернозные инъекции простагландина Е. Ни у одного из пациентов ие наблюдалось недержания мочи. О схожих результатах сообщают также ing Hao. Melekos, Jepson, Tahan и Cohen в своих исследованиях с немногочисленны-ми пациентами. Porter и соавт. сообщают о 11 беспрецендентных на первичного восстановления мочеиспускательного канала в течение_от -
после травмы с помощью коаксиллярных магнитных катетеров^ р шем наблюдении (в среднем 6,1 мес) у 5 пациентов Развилнсь ^Рпациента, иквидации которых потребовалось в среднем 1.4 вмешател эффек-
ТИд ержания мочи не наблюдалось. Rehman и соавт. с целью> у у ности восстановления заднего отдела моче,!спускател^....рпное изображение во применение С-Arm флюороскопа, обеспечивающего д у P
Одновременной эндоскопическим восстановлением )С”н’^'“^м”жто про-£««• дренаж, с помощью которого осу-шествлают ангег^н) ю^мо* снуй 3-бИитакЖе Ретроградно, по бокам уретрального катет, ра)P аст^Рг0 вешества катетйпД П°СЛе тРавмы- ПРИ отсутствии экстравазан ^РсочеТанных Хпа Р Удаляют- Метод применяют также при операциях по поводу
Р жденнй, если состояние пациента стабильное.
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
При первичном восстановлении обобщающая статистика осложнений такова-❖ ЭД -35%;
0 недержание мочи - 5%;
о рецидив стриктуры - 60% наблюдений.
Срочная открытая уретропластика
Многие авторы считают, что такая тактика не показана, потому что в острой фазе из-за плохой визуализации и дифференциации анатомических структур затруднены нх мобилизация и сопоставление. В связи с наличием гематомы и отёка невозможно точное определение степени повреждения мочеиспускательного канала. При такой технике высока частота недержания мочи и ЭД (в 21 и 56% соответственно) в послеоперационном периоде. Webster и соавт. считают, что метод должен быть резервирован только для таких редких случаев, когда выявляют так называемое высокое стояние простаты, сопутствующие повреждения прямой кишки н шейки мочевого пузыря, а также продолжающееся кровотечение.
Отсроченная первичная уретропластика
Известно, что выбор сроков лечения повреждений заднего отдела мочеиспускательного канала существенным образом зависит от выбора методов и сроков лечения переломов костей таза. Широкое внедрение новых методов лечения переломов костей таза посредством наружной и внутренней фиксации создали возможность для пересмотра лечебной тактики повреждений заднего отдела мочеиспускательного канала.
Спустя 10-14 дней после дренирования мочевого пузыря при помощи цистосто-мы. установленной непосредственно после травмы, предоставляется возможность произвести отсроченную первичную уретропластику. так как в течение этого времени гематома рассасывается. Уретропластику осуществляют эндоскопическим, абдоминальным или промежностным доступом. Первичная уретропластика обеспечивает 80% благоприятного исхода без образования стриктур. Этот метод также считают лучшим вариантом для лечения повреждений мочеиспускательного канала у женщин, что даёт возможность сохранить нормальную длину мочеиспускательного канала и удержание мочи.
Отсроченная уретропластика
При отсроченном лечении повреждения субпростатического отдела мочеиспу скательного канала обычно образуется короткий дефект (диастаз) между задним и передним отделами мочеиспускательного канала. В таких случаях возможно проведение восстановление целостности мочеиспускательного канала промеж ностиым доступом, который осуществляют в литотомической позиции пациент • Удаляют все фиброзные ткани, расположенные между губчатым отделом моче спускательного канала и верхушкой простаты, освежают культи мочеиспус тельного канала и производят восстановление её целостности анастомозом к° в конец. Если длина дефекта составляет 2-2,5 см, возможна мобилизация мо спускательного канала в проксимальном направлении на протяжении г0 Это даёт возможность закрыть дефект за счёт эластичности мочеиспускател канала.
Если дефект между простатическим и губчатым отделами мочеиспускательи канала превышает 2-3 см по причине высокого стояния простаты, сЛ ялИНой маневр состоит в сепарации переднего отдела мочеиспускательного канала - к. в 8 см, разведении друг от друга ближиих отделов кавернозных тел. нижнст томии и супракруральном перемещении мочеиспускательного канала (р11 • Могеу для выполнения задней уретропластики пользовался этим метод» 103 наблюдений. Webster и соавт., используя описанный метод, обеспечили аи конец в конец без натяжения в условиях дефекта до 7 см.
ПОВРЕЖДЕНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 717
Рис. 29-49. Уртеропластика заднего отдела мочеиспускательного канала по типу анастомоза конец в конец. Схема преодоления дефекта мочеиспускательного канала с ликвидацей его кривизны
(no A.R. Mundy, 2005).
Шир прадпьтаты- пои немедленном восстановлении мочены^™ наблюдений. Первичное восстановлениемоче у _ недержаНием мочи и в 49% наблюдений завершилось ее стРиктур°’ ние надлобкового свища до 56% - ЭД. Для сравнения 0™е^)’^в^|Л0СЬ стриктурой в 97%. недержа-отсроченного восстановления (п-508) заверши н нием мочи - в 4% и ЭД в 19% наблюдений. стриктуры бывает ниже
После отсроченной уретропластики частота рецидивов стриктур
на 10%, а ЭД, обусловленной вмешательством, н • ‘ уретропластики. 58
Согпеге анализировал результаты 63 наблюл _ ЛнированНым брюшинно-изкоторых осуществлены промежностным, аз тов составил в среднем
промежностным доступами. Период наблюдения пациентов соста
год. Наблюдали следующие осложнения:
о повреждение прямой кишки - в 2 случаях. вмешательства. - в
* рецидив стриктуры, требующий повторного оперативного в
3 случаях; ПЯтаиионным методом нли опти-
* стриктуры, которые удалось преодолеть д
ческим иссечением, — в 20 наблюдениях. ие gbUro нормальным. 5
В течение первого года у 42 пациентов моч пу п.,зь1рЯ и производили пациентов отмечали нейрогенную дисфункцию йгаодалось ургентное недер-периодические самокатетеризации. у 5 пациент пациента с нормальной
Жание мочи, у 5 - умеренное стрессовое недерж - периоде ухудшения эректильной функцией до операции «> псюлеопера^ла до операции и сразу эрекции не наблюдалось. У остальных 29 пац восстановилась.
после неё. однако у 9 из них в течение года эРе^ ическими стриктурами мем-Koraitim обследовал также детей с посттр гтпиктуры чаше возникали в Ранозного отдела мочеиспускательного кана а20/ наблюдений) и так называе-Результате переломов таза по типу Malgaigne (35/о наол
7U КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
мого расставления (26% наблюдении), с диастазом кресгцово-повздошного сп» ягнения или без него. Согласно исследованию наилучшие результаты получен после перинеальной и транссимфизиальнои уретропластики анастомозом коней “ конец в 93 и в 91% наблюдений соответственно. Авторы исследования не советую обращаться к трэнсскротальной двухэтапной уретропластике и трансуретральной уретротомии, так как в первом случае исход неудовлетворительный, а во втором -’можно потерять возможность осуществления дальнейшей уретропластики в связи с ограничением подвижности переднего отдела мочеиспускательного канала Hafez и соавт. в исследовании, включившем 35 детей, которым была произведена уретропластика в виде анастомоза заднего или луковичного отделов мочеиспускательного канала, благоприятный исход отметили у 31 пациента (89%). Из оставшихся 4 пациентов двум успешно выполнили оптическую уретротомию, а ещё 2 оставшимся - повторную уретропластику в виде анастомоза.
Уретропластика заднего отдела мочеиспускательного канала, если она технически выполнима, всегда предпочтительнее лоскутной уретропластики. так как в последнем варианте вероятность повторного сужения мочеиспускательного канала больше (за 10-летний период наблюдения 31 против 12%). По поводу оперативного доступа: по сравнению с перинеальным, пубэктомический доступ более травматичен, занимает больше времени, провоцирует большую потерю крови и длительные послеоперационные боли. Таким образом, пубэктомический доступ, вероятно, следует использовать редких случаях, и оперировать должен только опытный уролог.
Приведённые данные убедительно доказывают, что «золотым стандартом-» лечения следует считать отсроченное восстановление мочеиспускательного канала спустя 3 мес после травмы одноэтапным промежностным доступом.
Исследуя состояние шейки мочевого пузыря и проксимальной мочеиспускательного канала перед уретропластикой, Iselin и Webster обнаружили связь между степенью выраженности открытия шейки мочевого пузыря и постоперационным недержанием мочи. Для оценки состояния шейки мочевого пузыря применяли цистографию и/или надлобковую цистоскопию. Пациенты, у которых после восстановительной операции развилось недержание, в среднем имели большее внутреннее кольцо (в среднем 1,68 см), чем пациенты, у которых такой проблемы после операции не наблюдалось (в среднем 0.9 см). Исходя из вышеизложенного, авторы исследования предлагают у пациентов с высоким риском послеопера иконного недержания мочи, помимо уретропластики, выполнять также рекон струкцию шейки мочевого пузыря, обеспечивающую удержание мочи (установка искусственного сфинктера, имплантация коллагена вокруг мочеиспускательного канала). McDiarmid и соавт. оперировали 4 пациентов с явными признаками недо статочности шейки мочевого пузыря до операции и выполнили только УРе^Р пластику в виде анастомоза без реконструкции шейки, при этом ни одною слу *' послеоперационного недержания мочи отмечено не было. Авторы пришли к вы ду, что использование комбинированного брюшинно-промежностного доел~ восстановлением шейки мочевого пузыря следует выполнять только у пац,,еНж|)Г явным повреждением и смещением шейки мочевого пузыря, с наличием осло ний (кожно-уретральный свищ, остаточный воспалительный процесс, Д,1веР' '. мочеиспускательного канала и т.д.). а также с сопутствующей стриктурой пе| го отдела мочеиспускательного канала. |0П>
Как уже было отмечено, после разрывов заднего отдела мочеиспускате ’ канала в 20-60% наблюдений возникает ЭД. Способствующими фактора* тают возраст, длину дефекта и вид перелома таза. Двусторонний нередок лобковых костей - самая частая причина ЭД. Это обусловлено двуст • еНта повреждением кавернозных нервов на уровне простатомембранозного с мочеиспускательного канала (непосредственно за лобковым симфизом
ПОВРЕЖДЕНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 71 g чем в 80% случаев ЭД в какой-то степени связана с нарушением кровоснабжения в результате повреждения ветвей a pudenda. Ещё одной причиной ЭД считают отрыв кавернозных тел от ветвей лонных костей. При этом оперативно^Ха! тельство не повышает частоту восстановления эректильной функции
Исследуя проблему ЭД связанную с повреждением заднего отдела мочеиспускательного канала. Dhabuwala пришел к заключению, что она в большей степенисвязана с самой травмой, нежели с восстановительной операцией. При этом ЭД может развиваться не только при совместном повреждении таза и мочеиспускательного канала, ио также при переломах таза без повреждения мочеиспускательного канала. а её причина - повреждение кавернозных нервов.
Учитывая объективную связь между повреждениями заднего отдела мочеиспускательного канала, обусловленными переломами таза, и ЭД. Shenfeld, Armenakas и соавт. предлагают перед уретропластикой выяснить причину последней. Для этого рекомендуют провести МРТ таза, тест ночной туминесценции и дуплексное сканирование сосудов полового члена с фармакопробой, при необходимости дополняя его ангиографией. Самые частые отклонения, выявляемые при МРТ, -дислокация простаты (86,7%) и повреждение кавернозных тел (80%). После восстановительной операции мочеиспускательного канала некоторые авторы наблюдали даже случаи восстановления эрекции. У остальных пациентов были эффективны внутрикавернозные инъекции вазоактивных препаратов. Описано также проведение удачной реваскуляризации полового члена.
Резюмируя вопросы, связанные с уретропластикой. Mundy отметил, что ЭД. связанная с этой манипуляцией, в действительности более распространённая проблема, чем представлено в разных сообщениях, и самый болезненный аспект в этой области. Можно сделать вывод, что вопрос пока ещё открыт и требует дальнейшего глубокого исследования.
При неудаче уретропластики по типу анастомоза конец в конец показана повторная уретропластика — вновь в виде анастомоза конец в конец или лоскутная, которую осуществляют как промежностным или пубэктомическим. так и комбинированным брюшинно-промежностным доступами, что зависит от протяжённости стриктуры и от наличия сопутствующих осложнений. При правильной оперативной тактике можно достичь до 87% положительного результата. с успехом используют также оптическую уретротомию, которую можно Дополнить несколькими зондовыми дилатациями мочеиспускательного канала с ^•недельными интервалами.
Условиями, препятствующими проведению первичной уретропластики. считают следующие.
• Дистракционный дефект 7-8 см и более. В этом случае можно использовать лоскутную интерпозицию кожи из перинеоскротальной области или от полового члена.
• Свищ. Возможно использование комбинированного абдоминально промежностного доступа для обеспечения адекватной ликвидации свища.
• Сочетанная стриктура переднего отдела мочеиспускательного канала, р спонгиофиброзе переднего отдела мочеиспускательного ка"ала может тока крови по бульбарным артериям как последствие мобилизации может привести к нарушению её питания. каната
Недержание мочи. Если наружный сфинктер моченспускательн повреждён по причине деструкции, удержание мочи осуше^ст сфинк, тер шейки мочевого пузыря. Однако одновременное Р мзвитию мочевого пузыря с большой вероятностью может прив б ₽ мн.
едержания мочи. В этом случае необходимо опериро причиной
абдоминально-промежностным доступом. моч^ога н”ыря
слержания мочи становится циркулярная фиксация
720
рубцовой тканью, в подобных случаях мобилизация шейки может привет устранению симптомов недержания. Вмешательство должно быть дололне удалением остаточных гематом и перемещением к задней стенке мочеиспугТ тельного канала лоскута из большого сальника на ножке с целью предуПп₽ жления фиброза и обеспечения подвижности шейки. • ре'
Лоскутная уретропластика
Описаны операции уретропластики с применением лоскутов из лучевой артерии. аппендикса, стенки мочевого пузыря. Чаще всего для этой цели используют лоскуты, взятые из кожи и слизистой щеки. Кожный лоскут в основном берут из мошонки и полового члена, его можно применять как свободно, так и на питательной ножке. Основным недостатком этого пластического материала считают продолжение роста волос, появление во влажной среде гиперкератоза и образование дивертикулов мочеиспускательного канала (рис. 29-50. см. цв. вклейку).
В настоящее время «золотым стандартом» пластического материала для лоскутной уретропластики считают лоскут из слизистой щеки. Это обусловлено следующими свойствами:
о адаптация к влажным условиям;
о отсутствие волос;
о лёгкий доступ:
о стойкость по отношению к инфекциям;
❖ наличие толстой слизистой оболочки, облегчающей его формирование и предотвращающей образование дивертикулов даже в случае применения для вентральной уретропластики;
♦ наличие тонкой собственной пластинки, способствующей быстрому срастанию.
Лоскут, взятый из слизистой щеки с целью осуществления уретропластики, можно использовать дорсальным, вентральным и трубчатым способами размещения. в одно- и двухэтапных манипуляциях. Лучшие результаты получены при одноэтапной дорсальной уретропластике переднего отдела мочеиспускательного канала (эффективность 96,2% при среднем сроке наблюдения 38 мес).
Отсрочеииое эндоскопическое оптическое рассечение (инцизия)
До осуществления вмешательства необходимо уточнить протяжённость стриктуры или облитерированного участка мочеиспускательного канала, положение простаты и состояние шейки мочевого пузыря. Для этой цели обычно достаточно провести встречную цистоуретрографию и пальцевое ректальное исследование' Процедура показана при наличии короткого уретрального дефекта, компетентн шейки мочевого пузыря и минимальной дистанции между простатой и луков ным отделом мочеиспускательного канала. ч11.
Изогнутый металлический зоид через цистостому проводят в слепо закаНпод вающуюся проксимальный отдел мочеиспускательного канала, после чег 3. визуальным контролем вводят в мочеиспускательный канал уретротом и ПР водят рассечение. „ пас.
С целью транслюминаиии перинеальной мембраны проводят надЛ0^к0ВЬ*д1(ада саж цистоскопа, после чего осуществляют рассечение мочеиспускательного по направлению к свету (cutting-to-the-light). В настоящее время техника с to-the-light стала более результативной с использованием С-arm флю°р°с* аН(1В-стереотактильного направления. По окончании манипуляции на 1-3 ,|еЛ • я ещё ливают уретральный катетер и надлобковый дренаж, который удаляют с у дополнительные 2 нед. ,яМц
El-Abd представил данные обследования 352 пациентов с поврежД моне-заднего отдела мочеиспускательного канала без сопутствующего смете
ПОВРЕЖДЕНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 721
воГО пузыря вверх. Всем пациентам была установлена цистостома. У 284 пани™ сформировались стриктуры, которые ликвидировали огсооченнм» «Т даш иссечением. У остальных 68 пациентов развилась ликвидации которой использовали метод эндоскопической резекции создав условия для дальнейшего выполнения уретротомии (аналогичный подход ом сывают также Liberman и Barry). Данный метод применяют для облегчения доведения отдалённой уретропластики. В результате удалось обеспечить проходимость мочеиспускательного канала в 51.8% наблюдений, у остальных пациентов была выполнена открытая уретропластика. Возникновения ЭД вследствие такого вмешательства отмечено не было. Возможно развитие ложного хода мочеиспускательного канала, стрессовое недержание или повреждение прямой кишки По мнению Chiou и соавт.. несмотря на перечисленные осложнения, при полной облитерации заднего отдела мочеиспускательного канала агрессивная эндоскопическая тактика методом серийных оптических уретротомий часто позволяет полностью ликвидировать стриктуры в течение 2 лет. не прибегая к уретропластике. Marshall представляет метод эндоскопического лечения полностью облитерированного сегмента заднего отдела мочеиспускательного канала протяжённостью не более 3 см с помощью баллона-катетера и проводника. Баллон-катетер проводят в мочеиспускательный канал антеградно по троакарной эпицистостоме. При'раздувании баллон расширяется, что приводит к расщеплению рубцовой ткани, которую в дальнейшем можно иссечь с помощью оптической уретротомии. Метод позволяет достигнуть хороших результатов без развития серьёзных осложнений. Dogra и Nabi представили интересный метод лечения полной облитерации заднего отдела мочеиспускательного канала в амбулаторных условиях с помощью направленной проводником уретротомии с применением YAG лазера. Для стабилизации проходимости мочеиспускательного канала иногда приходилось использовать оптическую уретротомию в более поздние сроки. Благоприятный исход без осложнений был отмечен у 61 из 65 пациентов. Повторная облитерация развилась у 2 пациентов.
Установление внутриуретральных стентов (рис. 29-51, см. цв. вклейку) при стриктурах и облитерациях заднего отдела мочеиспускательного канала не рекомендуют. поскольку фиброзная ткань может прорастать в просвет мочеиспускательного канала через стенку стента, приводя к повторной облитерации (рис. 29-52, см. цв. вклейку).
В противоположность этому мнению Milroy и соавт. описали 8 наблюдении эндоуретрального применения эндоваскулярных стентов. Через 4-6 мес после их установки вместо облитерации наблюдали эпителнзацию внутренней поверхности стента. Короткий период наблюдения за пациентами не позволяет сделать выводы оботдалённых результатах этого метода.
Обобщая вышесказанное, надо отметить, что многочисленность метод в' Ния повреждений заднего отдела мочеиспускательного канала совершенно **е Детельствует об их противоречивости. Несмотря на то что универсальных метод млшНИЯ повРежДений заднего отдела мочеиспускательного канала। не: суш У’ „ с Уверенностью сказать, что у мужчин открытые оперативныi хапя КИе методы лечения дополняют друг друга. Выбор метод опыта Уполлте₽а травмы и особенностей клинического течения, так и случае
выбопГа’ и“стРУментальной оснащённости и т.д. В каждом к ^правильной анал*Р наи®°лее подходящего метода лечения должен быть осн
k^H4e5Koi' оценке всех этих обстоятельств. „«нала Turner-
УУаг£ььНеиШи.й спецналист по реконструкции мочеиспускатель области. Он °тмечя<и.ПОдчёРкивает особую роль индивидуальности уролог_ тому. что
"Т° • время бурное развитое канала
РеконепЛ °Т оптической уретротомии и дилатации мочеи J шательпвом. а ^РУкцию последней считают не общепрофессиональн
щ яаим0ктвам|м
ГО W — — —г-----------------------1 —-- .«.ши •СИШ.ТВД — ППРПЛ.
1—нжи III mill Iinfi Фактически поставлен вопрос о личности врача-умло-Г* в игом асвею* вмешательства с множеством противопоказаний в руках опытов уршт могут приводить к совершенно благополучному исходу. Именно поэтов мня* публикации в этой области, вероятно, отражают не реальные возможно-
Ъкш образом, лечебную тактику повреждений заднего отдела мочеиспуска-тияыюго канава коротко можно свести к следующему: 3
+ШШПКЯЯЛ - ретроградная уретрография;
♦црыварапельное вмешательство - установление цистостомы;
♦ лечение стриктуры заднего отдела мочеиспускательного канала - открытая мяв эндоскопическая операция.
Повреждения переднего отдела мочеиспускательного канала
Жмрыпм aaapOBieMa
Лечебную тактику частичных повреждений переднего отдела мочеиспускательного канала можно свести к установлению надлобковой стомы или уретрального катетера. Позже это даёт возможность также произвести исследование мочеиспускательного канала. Цистостому сохраняют около 4 нед, обеспечивая восстановление мочеиспускательного канала. Перед удалением цистостомы показано проведение микционной цисгоуретрографии (см. рис. 29-9).
Возможные ранние осложнения - стриктура и инфекция, вплоть до образования абсцесса, периуретрального дивертикула и редко некротического фасциита.
Закрытые повреждения переднего отдела мочеиспускательного канала сопровождаются сотрясением губчатого тела, что затрудняет дифференцировку жизнеспособных отрезков мочеиспускательного канала на участке повреждения, именно по этой причине в подобных наблюдениях проведение срочной уретропластики не показано.
Нежные стриктуры, образующиеся после травм, можно рассекать эндоскопическим путём. При трубых стриктурах длиною до 1 см можно проводить уретропла-стику в виде анастомоза.
При стриктурах большей длины спустя 3-6 мес после травмы производят лоскутную урегропластику. Как исключение первичное восстановление мочеиспускательного канала производят при разрыве кавернозного тела, когда повреждение мочеиспускательного канала обычно бывает частичным.
Ярамкаящке ревеня
При ранениях переднего отдела мочеиспускательного канала, полученных из огнестрельного оружия низкой скорости, от холодного оружия или укуса жив ных. которые часто сопровождаются повреждениями полового члена и яич . показано первичное оперативное восстановление (образование невыражен стриктур отмечают в 15% наблюдений и менее). Анастомоз устанавливают натяжения водонепроницаемыми швами. Непрерывность мочеиспускател канала можно восстановить также без прошивания одним только установл уретрального катетера, однако при этом вероятность возникновения стр кп Возрастает (78%). При полном отрыве в области повреждения мочеиСП^СпоаВле-ного канала мобилизуют губчатое тело в дистальном и проксимальном на Р ниях, хулило освежают и формируют анастомоз конец в конец на катетер Небольшие разрывы можно ушивать рассасывающимися швами. I1POBO®\iIlcToy-операциониую антибиотикопрофилактику. Спустя 10-14 дней пРовоЯ^рс«тсгвии ретрографихо в условиях уретрального катетера in situ, после чего (при от у а. акстраваяаЦИи) катетер удаляют. Если после мобилизации дефект мо
ПОВРЕЖДЕНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 723
тельного канала составляет более 1 см. выполнение первичного его восстановления невозможно. Производят марсупилизацию концов мочеиспускате^ного канала водонепроницаемыми двухрядными швами и накладывают мочевой свищ. Далее восстановительную операцию выполняют через Змее
При повреждениях переднего отдела мочеиспускательного канала с успехом можно применять также метод надлобкового дренирования мочевого пузыря без восстановления поврежденного участка. Положительный результат отмечают в 80% наблюдений.
При повреждениях переднего отдела мочеиспускательного канала из огнестрельного оружия, особенно при потере большого участка мочеиспускательного канала и обширном размозжении окружающих тканей, в качестве первого этапа лечения показано надлобковое дренирование мочевого пузыря.
Santucci и соавт. представили результаты одного из самых крупных исследований лечения стриктур переднего отдела мочеиспускательного канала методом уретропластики в виде анастомоза. В исследование были включены 168 пациентов. Средняя протяжённость стриктур составила 1.7 см. Наблюдение после лечения составило в среднем полгода, в течение которого рецидив стриктуры наблюдался у 8 пациентов (5 пациентам была произведена оптическая уретротомия, у 3 -повторная уретропластика по типу анастомоза конец в конец). В редких случаях отмечены осложнения - затяжное рубцевание небольшого участка раны, гематома мошонки и ЭД (каждое из этих осложнений встречалось в 1-2% наблюдений). Pansadoro и Emiliozzi описали результаты эндоскопического лечения стриктур переднего отдела мочеиспускательного канала у 224 пациентов. Повторные стриктуры наблюдали в 68% наблюдений. Повторные уретротомии не повысили эффективность лечения. Прогностически более блогопрнятными оказались стриктуры протяжённостью не более 1 см.
Таким образом, дифференцированное лечение повреждений мочеиспускательного канала, в зависимости от их типа, можно свести к следующему:
❖ I тип - лечение не требуется:
о II и III типы — возможно проведение консервативного лечения (цистостома или уретральный катетер);
о IV и V типы — первичное или отсроченное эндоскопическое или открытое оперативное лечение:
о VI тип — необходимо первичное восстановление.
ОСЛОЖНЕНИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ МОЧЕИСПУСКАТЕЛЬНОГО КАНАЛА
Различают ранние и поздние осложнения повреждений мочеиспускательного канала. Наиболее частые ранние осложнения — мочевая инфильтрация и инфекционно-воспалительные осложнения (цистит, уретрит, пиелонефрит, флегмона тазовой клетчатки, уросепсис, остеомиелит костей таза). Эти осложнения часто становятся непосредственной причиной смерти, особенно при огнестрельных ранениях.
Меновая инфильтрация
Мочевая инфильтрация в области таза с последующим образованием флегмоны тазовой клетчатки чаще всего развивалась через 2-3 нед после травмы, линик мочевой инфильтрации зависит от локализации повреждения, ри мочеиспускательного канала над мочеполовой диафрагмой моча JP РУ глубокое пространство промежности, иногда она поднимается * ямкам и направляется к позвоночному столбу, отслаивая п д р „ чатку. Реже моча проходит в поверхностное пространство промежности^ Чаще моча просачивается сквозь истончения прямокишечно-пуз ip Р мочеи-пРоходит по бокам прямой кишки в /<«-<« ischiorectal*- р» Р клетчатку спускательного канала под мочеполовой диафрагмой моч р
724 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
поверхностного пространства промежности, область мошонки, полового члена лобка, боковых частей живота.
При мочевой инфильтрации у больных немедленно вскрывают зону мочевой инфильтрации, отводят мочу путём наложения надлобкового свища, назначают интенсивную антибактериальную и дезинтоксикационную терапию.
Флегмона тазовой клетчатки
При развитии флегмоны тазовой клетчатки и без того тяжёлое состояние пострадавшего быстро ухудшается, резко повышается температура тела, появляются сухость языка, жажда, озноб, понос, больной теряет аппетит. При открытых повреждениях из раневых отверстий выделяется гной с резким запахом. Если больного своевременно не прооперировать, состояние его ухудшается: черты лица заостряются, больной бредит, кожа становится землистого цвета, покрывается холодным липким потом, возникают метастатические гнойные очаги в других органах, наступает анурия и больной погибает от уросепсиса.
Цистит, уретрит и пиелонефрит
Наблюдают практически у всех пострадавших. Однако только у 20% больных (как правило, с тяжёлыми повреждениями мочеиспускательного канала и длительным нахождением дренажных трубок в мочевыводящих путях, а также при мочевой инфильтрации) пиелонефрит осложняется почечной недостаточностью различной стадии.
Остеомиелит костей таза
остеомиелит «остей щ. рв,-
Вблизи от костей. Развитии, " абсцессов, расположенных
в предлузырное поостоянстип п омиелита может способствовать и затекание мочи ДрТни^вХи ПрОСТранство ПРИ низконаложенном надлобковом свище и плохом
Стриктура и облитерация мочеиспускательного канала .
боле^^стовадникают гтиИЙ повреждений мочеиспускательного канала наи-мочевые свищи КТУра и облитерация мочеиспускательного канала и
жаювдх тканей пмлеВпп»ЛаМеЩеНИЯ стенок мочеиспускательного канала и окру-более позднее воемя пп^ЖДеНИЯ’когда пластические операции откладывают на тельногооблитерации и свищи мочеиспусканью операций на мочеист» аК°е осложнение наблюдают и после восстановитель-Для даагнХки Z^ТТеЛЬН0М канале’ выполненных сразу после травмы, графин. На уретрограммах нисходящУю и восходящую уретро-
участков мочеиспускател..нпг»НЫ изображения суженных или облитерированных также cockSSXX^ КаНаЛа> ₽аЗМеры' характер и ^кадизаиия. а турой. Со временем я runv чеиспУскательного канала, расположенного за стрик-канал расширяется m пп» У затрУДнённого мочеиспускания мочеиспускательный снижается^ развивается1 Рубц0В0Г0 Су?ения’ ТОНУС мочевого "Узыря ” ВМП присоединяется пиелонеАп 7УкНИе слизистой оболочки канала, мочевого пузыря, циях мочеиспускательного J Более полная информация о стриктурах и облитера-очеиспускательного канала представлена в соответствующих главах.
Мочевые свищи
повреаденийЧгебчатойТргпН°ГО канала образуются чаще всего после открытых надлобковый свиш Как пп?асти’ ос°бенно если своевременно не был наложе ного раневого отверстия ^2?°’ свищи образуются в месте входного или выход-Р . местах разрезов, предпринятых по поводу мочевь-
повреждения мочеполовых органов 725 затёков и гематом, на месте самопроизвольно вскрывшихся затёков и гематом или на месте самопроизвольно вскрывшихся затёков и абсцессов гемат°м или
Диагностика свищей мочеиспускательного канала основана на данных анамнеза и осмотра и не представляет особых трудностей. При помощи восхоХй X S ходящей уретрографии можно определить состояние канала. локал^шцию «Z При свищах на уретрограммах от тени мочеиспускательного канала как бы отхо дит тень свищевого хода в виде узкого канала, заканчивающегося слепо Бывают одиночные и множественные свищевые ходы. ’
При уретроректальных свищах на уретрограмме определяют заполнение прямой кишки. Если свищевые ходы открываются на коже полового члена, промежности или в других доступных для исследования местах, то всегда необходимо делать уретрографию в сочетании с фистулографией.
Закрывают свищи мочеиспускательного канала, как правило, оперативным путём. При гнойных свищах полностью иссекают рубцово-нзменённые ткани вместе со свищом, а дефект тканей ушивают над введённым в мочеиспускательный канал катетером, губовидный свищ закрывают различными способами. При самом простом способе свищ иссекают окаймляющим разрезом. В мочевой пузырь вводят катетер, на котором узловыми швами закрывают дефект мочеиспускательного канала. Рану кожи зашивают наглухо. В остальных случаях при небольших свищах переднего отдела мочеиспускательного канала применяют следующие пластические операции.
Операция Алиота. Четырёхугольным разрезом иссекают свищ. От обоих углов дефекта в поперечном направлении делают два параллельных разреза кожи задней стенки полового члена на расстоянии, равном длине дефекта. Образовавшийся лоскут кожи натягивают на освежённые края свища и узловыми швами подшивают к краям дефекта. После заживления раны катетер удаляют.
Операция Альбаррана. Окаймляющим разрезом иссекают свищ, затем над верхним и нижним концами раны делают дополнительные поперечные разрезы. Мобилизуют кожные края раны, формируя два прямоугольных лоскута. Дефект мочеиспускательного канала ушивают узловыми швами. Рану кожи закрывают отдельными швами, наложенными на кожные лоскуты. В мочевой пузырь на 5-7 дней вводят катетер.
Операция Гюйона. В мочевой пузырь предварительно вводят катетер. Над свищом и под ним в поперечном направлении параллельно друг другу проводят два одинаковых разреза кожи и соединяют их срединным разрезом. Лоскуты мобилизуют и края их освежают. У нижнего края раны выкраивают четырёхугольный кожный лоскут основанием к свищевому ходу. Лоскут заворачивают кверху и эпидермальной поверхностью закрывают свищевое отверстие в стенке мочеиспускательного канала. Избыток лоскута подводят под кожу верхнего края раны и фиксируют. Раневую поверхность лоскута закрывают боковыми кожными лоскутами н сшивают. Оставшуюся после мобилизации четырёхугольного лоскута рану стягивают и ушивают. Оставляют постоянный катетер на 7-10 дней. „ .
Операция Кольцова. При операции свищн средней части ного канала закрывают кожиыми лоскутами, выкроенными из м • Мелью, отступая от окружности свища в обе стороны на 0. см. ? параллельных друг другу разреза с переходом на мошонку. У в р ₽
Резов иссекают свищ. Отступая книзу на расстояние. Рвви°е ^?Паоовывают Родольными разрезами делают поперечный разрез. Края। р . B1LrpeHHHft
кперху и книзу, образуя два кожных лоскута: внутренний и, “аРУ Пе&ект моче-
°скут заворачивают кверху эпидермисом внутрь и закр« таким обра. спускательного канала. Наружный дефект надвигают иа УФ отдельными ом, чтобы их раневые поверхности соприкасались друг дру
728 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
швами наружный лоскут подшивают к коже полового члена, захватывая в шов внутренний лоскут.
При сочетанных травмах нередко формируются уретроректальные свищи лечить которые очень тяжело. При оперативном лечении уретроректальных свищей недостаточно разъединить соустье и закрыть дефект прямой кишки и мочеиспускательного канала. Чтобы избежать рецидива, необходимо свищевые отверстия сместить по отношению друг к другу. Для этого прибегают к различным пластическим операциям.
Операция Юнга. Больного укладывают на спину с раздвинутыми и приведёнными к животу бёдрами. Продольным и окружающим анальное отверстие разрезом обнажают мочеиспускательный канал, переднюю и боковые стенкн прямой кишки до свищевого хода. Соустье рассекают и мобилизуют прямую кишку. Каллёзные края свищевого отверстия канала иссекают и свищ ушивают кетгутовыми швами. После этого отделяют от наружного сфинктера прямую кишку, низводят её книзу и резецируют выше свишевого отверстия. Проксимальный отрезок резецированной прямой кишки фиксируют к анальному отверстию. К месту швов на свнще мочеиспускательного канала подводят резиновый выпускник. Мочу отводят через надлобковый мочепузырный свищ.
Ликвидировать уретроректальный свищ можно также путём разъединения соу-стьев. закрытия свищевых отверстий с последующим подведением между прямой кишкой и мочеиспускательным каналом мышечного лоскута. Для этой цели можно использовать луковично-губчатую мышцу, мышцу, поднимающую задний проход, нежную мышцу бедра нли же лоскут из большой ягодичной мышцы. Удобнее всего использовать лоскут нз большой ягодичной мышцы. При такой операции мочу отводят через надлобковый мочепузырный свищ. На промежности делают дугообразный разрез, который удлиняют по направлению к седалищно-прямокишечной ямке и проводят под седалищным бугром к крестцово-копчиковому сочленению. Отсепаровывают кожу с подкожной клетчаткой и обнажают большую ягодичную мышцу.
Уретроректальное соустье освобождают и расщепляют. Свищ прямой кишки и мочеиспускательного канала ушивают. Мобилизуют мышечный лоскут из большой ягодичной мышцы и узловыми кетгутовыми швами фиксируют к переднем стенке прямой кишки, прикрывая им свищевое отверстие. В рану вводят резиновый выпускник н зашивают.
29.6. Стриктуры мочеиспускательного канала у мужчин
Стриктура мужского мочеиспускательного канала полиэтиологнческое обструктивное поражение, охватывающее уретральный эпителий, губчатое тело тело, а в некоторых случаях и парауретральные ткани. Из-за рубцовых измененш тканей в стенках мочеиспускательного канала происходит сужение диаметра пре света.
АНАТОМИЯ МОЧЕИСПУСКАТЕЛЬНОГО КАНАЛА
В соответствии с Международной анатомической классификацией мужско мочеиспускательный канал подразделяется на три с егмента:
о простатический (предстательный), проходящий сквозь простату;
о мембранозный (перепончатый), окружённый мочеполовой диафрагм01
* спонгиозный (губчатый), находящийся от мочеполовой диафрагмы до •
ного отверстия мочеиспускательного канала. к;1На-
Учнтывая особенности стриктур различных отделов мочеиспускательно
ла и особенности опративной тактики и техники их лечения, нелесообра-менять более детальную анатомическую классификацию (рис. 29-53).
❖ простатический отдел мочеиспускательного капала;
ПОВРЕЖДЕНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ
727
Рис. 29*53. Анатомическая схема мужского мочеиспускательнго канала: 1 - простатический отдел мочеиспускательного канала; 2 — мембранозный отдел мочеиспускательного канала; 3 — бульбоз-ный отдел мочеиспускательного канала; 4 — пенильный отдел мочеиспускательного канала; 5—гландулярный отдел мочеиспускательного канала.
4 мембранозный отдел мочеиспускательного канала;
4 бульбозный отдел мочеиспускательного канала;
4 пенильный отдел мочеиспускательного канала;
4 гландулярный отдел мочеиспускательного канала.
Каждый отдел мочеиспускательного канала имеет свои особенности гистологического строения, определяющие специфические черты возникновения и течения стриктур мочеиспускательного канала. Так, стриктуры простатического отдела мочеиспускательного канала возникают только при развитии тотального или периуретрального фиброза простаты. Следовательно, эндоскопические операции простатической стриктуры предполагают также проведение операции на простате. Стриктуры перепончатого отдела мочеиспускательного канала всегда сопряжены с поражением в той или иной степени уретрального поперечно-полосатого сфинктера, поэтому открытая и эндоскопическая операции этой зоны связаны с риском недержания мочи.
Новые знания о гистологии губчатого тела и его сосудистой системы объясняют специфические черты стриктур этой локализации, их склонность к распространению по стенке мочеиспускательного канала, развитию осложнений и рецидивов. Установлено, что губчатое тело бульбозного и пенильного отделов мочеиспускательного канала является обширным венозным сплетением, а между стенками множества вен располагаются лакунарные синусы, прямая связь которых с артериолами луковичной артерии (a. bulbaris) объясняет немедленную эрекциюбульбуса пенильного отдела мочеиспускательного канала в целом, а тонгиозный
то члена в ответ на соответствующие раздражители. Именно п У мочеиспу-
Фиброз прн воспалительных стриктурах поддиафрагмального участка“ сиятельного канала - следствие флебита и перифлебита гу ' х пани-
ннкогда не имеющий чётких границ, но активно пР0ГРес™^„ир СПонгио<Ьиброза. внтов. В определённой мере это объясняет прогрессиро
728 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
т.е. расширение границ сужении, в том числе даже после удачной уретропласт Этим же объясняется неэффективность внутренней оптической уретротомиКИ‘ резекции мочеиспускательного канала со стандартным анастомозом при воспа*1 ** тельных стриктурах мочеиспускательного канала. Ли’
КОДЫ ПО МКБ-10
N35.0. Постгравматическая стриктура уретры.
N35.1. Постинфекционная стриктура уретры, не классифицированная вдруГИх рубриках.
N35.8. Другая стриктура уретры.
N35.9. Стриктура уретры неуточнённая.
N37.8. Другие поражения уретры при болезнях, классифицированные в других рубриках.
N99.1. Послеоперационная стриктура уретры.
Q64.2. Врождённые задние уретральные клапаны.
Q64.3. Другие виды атрезии и стеноза уретры и шейки мочевого пузыря.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Частота стриктур мочеиспускательного канала напрямую связана с социально-экономическим и культурным статутом общества.
В развитых странах частота травматических и воспалительных стриктур мочеиспускательного канала существенно ниже, чем в развивающихся и тем более в бедных странах. Напротив, в развитых странах данное заболевание встречается после ТУР и РПЭ.
Военные действия вызывают огнестрельные и колотые повреждения мужской мочеиспускательного канала.
Культуральные особенности народов (введение инородных тел в уретру) обусловливают частоту пенильных стриктур мочеиспускательного канала.
ПРОФИЛАКТИКА
Предупреждение воспалительных стриктур мочеиспускательного канала заключается в своевременном и адекватном лечении острых уретритов, прежде всего гонококковой природы. При травматических разрывах мочеиспускательного канала врачебному персоналу следует строго выполнять стандарт оказания неотложной хирургической помощи, что, безусловно, создаст предпосылки для оптимального результата оперативного лечения будущих стриктур мочеиспускательного канала. Высокое качество трансуретральной эндоскопической хирургии нижних мочевых путей и ВМП, а также высокая культура работы медицинского персонала с УРе тральными катетерами являются реальными мерами профилактики ятрогенных стриктур мочеиспускательного канала.
КЛАССИФИКАЦИЯ
В соответствии с современными представлениями о стриктурах мочеиспуска тельного канала обычно используют следующие варианты классификации.
• По этиологическому фактору:
< > травматическая, в том числе ятрогенная;
< > воспалительная, в том числе ятрогенная;
< > врождённая;
о идиопатическая. 10жеТ
Комментарии; ятрогенную стриктуру отдельно не выделяют, так как она х быть по своему генезу и травматической и воспалительной.
• По патоморфологии:
<> первичная (неосложнённая, ранее нелеченая);
♦ осложнённая (рецидив, свищи, абсцессы и т.д.).
ПОВРЕЖДЕНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ органов 729
Комментарии: не выделяют отдельно рецидивную стриктуру, так как она сама по себе уже есть осложнение стриктурной болезни мочеиспускательного
• По локализации:
❖ простатическая стриктура;
❖ мембранозная стриктура;
❖ бульбозная стриктура;
ф пенильная стриктура;
ф головчатая стриктура;
ф ладьевидная стриктура;
❖ стриктура наружного отверстия мочеиспускательного канала.
• По протяженности:
❖ короткая (<2 см);
❖ длинная (>2 см);
❖ субтотальная губчатая (поражение 75-90% губчатого отдела мочеиспускательного канала);
о тотальная губчатая (поражение всего губчатого отдела мочеиспускательного канала);
❖ тотальная (поражение всего мочеиспускательного канала).
• По количеству:
❖ одиночная;
❖ множественные.
• По степени сужения:
❖ лёгкая (просвет сужен до 50%);
❖ умеренная (просвет сужен до 75%);
о тяжёлая (просвет сужен более 75%);
❖ облитерация (просвет отсутствует).
ЭТИОЛОГИЯ
Любое поражение эпителия мочеиспускательного канала и губчатого тела, завершающееся образованием рубца, может привести к развитию стриктуры мочеиспускательного канала.
В настоящее время большинство стриктур имеют травматическое происхождение. Так, тупая или открытая травма тазового кольца (переломы лонных н седалищных костей, разрывы симфиза и подвздошно-крестцовых сочленений) обУсловлив^ повреждения перепончатого отдела мочеиспускательного канала (дистраки> разрыв в результате разнонаправленных разрывов мышц и сухожил и гвячаиа1 Диафрагмы, с которыми слизистая мочеиспускательного каяала
Кроме того, повреждение мочеиспускательного канала можетябв пппмежносги
воздействием сломанной костью. С другой стороны. пря“ ТР канала>
может сопровождаться повреждением бульбозного моче тпавмиоуюшим путём раздавливания тканей между лонными костями и в JP пооведеннем фактором. В эту группу включают и ятрогенную и' J диагностическая
^уретральных манипуляцийне^Ымн исходами открытой эндоскопия, эндоскопическая операция), а также с НСУ« апигпапии оп^ЭДии на мочеиспускательном канаде ^и тюс быть вызваны и сексуальной
Стриктуры мочеиспускательного канала MOv* мечполовогочлена.а
травмой, возникающей прн разрыве пещеристых ( Р
также при мастурбации различными иН0Р0Л"“““й в настоящее время встреча-Воспалительные стриктуры, связанные с гоиip . антибактериального
««» реже, чем раньше, в связи с назначение»^ективкога
лечения. Эти стриктуры чаше поражают буя 6uM10f MllltHbK. инопи с рас-мочеиспускательного канала, сужения чаще в пространением на весь губчатый отдел.
730 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Значение хламидий и уреаплазм (неспецифический уретрит) в развитии воспалительных сужений мочеиспускательного канала остаётся неясным.
Ксеротический облитерирующий баланит (lichen sderosus) относят к невенерическим инфекциям, однако его этиологический фактор остаётся неясным. Р
Склероатрофическии процесс вначале поражает или кожу головкн полового члена, или внутренний листок крайней плоти и лишь затем переходит на наружное отверстие мочеиспускательного канала (меатус) и ладьевидную ямку, вызывая развитие меатостеноза. Поражение может распространиться и на значительную часть спонгиозного отдела мочеиспускательного канала, вызвав развитие обширной и тяжёлой стриктуры. Хотя использование антибиотиков у этих больных и целесообразно для ограничения обструктивных симптомов мочеиспускания, данные литературы не подтверждают ограничивающую роль антибиотикотерапии в прогрессировании стриктур мочеиспускательного канала.
Причиной воспалительной стриктуры может служить и уретральный катетер, способствующий развитию острых и хронических уретральных инфекций, а потому и стриктур мочеиспускательного канала. Особую роль здесь играет инвазивная нозокомиальная инфекция.
Врождённые стриктуры мочеиспускательного канала встречаются в виде меатостеноза при гипоспадии, а также на границе бульбозной и перепончатой мочеиспускательного канала, где сливаются два эмбриональных зачатка. Выявляют в раннем детском возрасте, диагноз устанавливают при исключении травматического и инфекционного факторов.
Идиопатические стриктуры, т.е. стриктуры неясной этиологии, встречают чаще в бульбозном отделе. По данным статистики, их частота достигает 11 -15%. когда в анамнезе у взрослого мужчины нет ни травм, ни уретрита, ни катетеризации и т.д.
ПАТОГЕНЕЗ
Травмы перепончатого отдела мочеиспускательного канала при переломе костей таза. Переломы тазовых костей, разрывы мышц мочеполовой и тазовой диафрагм вызывают, как правило, полный перерыв мочеиспускательного канала, т.е разрыв через все слои по всей длине окружности с расхождением концов мочеиспускательного канала на меньшее (0.5 см) или большее (1 -3 см) расстояние. Гематома в зоне травмирования мочеиспускательного канала рассасывается и замещается фиброзом. Зона рубца имеет всегда четкие границы с нормальными тканями, ем тяжелее травма, тем дольше будут резорбироваться гематомы и формироватьс коллагеновые рубцовые поля. Поэтому сроки восстановительной операции по лёгкой и средней степени тяжести травм костей таза при их благоприятной реа ил* тации и неосложнённом течении травмы мочеиспускательного канала. своевреме ной и полной мочепузырной деривации мочи могут составлять 2,5-3 мес. костные травмы и/или осложнения со стороны мочевой системы (мочевая *,НФ ция таза, тазовые или парауретральные абсцессы со вскрытием) сдвигают срок становления мочеиспускательного канала к 4-6 мес после травмы. туПой
Травмы бульбозного отдела мочеиспускательного канала при У травме промежности. Повреждение может затронуть только губчатое те ., повреждения слизистой или быть пенетрирующим, т.е. с разрывом слиз Травма может быть с полным перерывом мочеиспускательного канал хождение концов, как правило, незначительное: 0.5 1 см) или частичны^ • часть мочевой дорожки сохраняется. В любом случае образуется периуреТР ^ол0. гематома либо в виде пропитывания тканей кровью, либо в виде кровяно * сти. Рассасывание гематом произойдет в основном в течение 2 - макс1'М1ериуре' К 6-8 нед сформируется плотный рубец мочеиспускательного канала и цеде-тральных тканей. Восстановление мочеиспускательного канала возможи' |Ь( и
сообразно через 6-8 нед после травмы. При наличии инфекции в зоне Р
ПОВРЕЖДЕНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 731
дренировании воспалительного очага срок восстановления мочеиспускательного канала сдвигается к концу 3-го мес после травмы. у нательного
Отличительной особенностью воспалительных стриктур губчатого отдела мочеиспускательного канала являются: мине
❖ как правило, скрытое начало развития;
❖ медленное постепенное прогрессирование на протяжении месяцев и лег
ф отсутствие чётких границ поражения губчатой ткани;
❖ прогрессия воспаления и спонгиофиброза после оперативного лечения воспалительных стриктур мочеиспускательного канала;
❖ периуретральный фиброз с поражением мышц и клетчатки промежности;
❖ воспалительное поражение кожи промежности, мошонки, полового члена в ряде случаев.
Роль мочевой инфильтрации в развитии воспалительных стриктур преувеличена. Конечно, после десквамации эпителия подэпителиальная соединительная ткань контактирует с мочой во время микции, но вредит не столько моча сама по себе, сколько бактериальный фактор, который и без мочи, как мы знаем, способен вызывать деструкцию тканей с последующим фиброзом их. Именно особенность строения губчатого тела («вязанка» венозных стволов) способствует прогрессированию воспаления по территории тела и отсутствию чётких границ поражения.
Осложнения стриктур
Инфекция и ишемия тканей в зоне стриктуры играют ключевую роль в развитии местных осложнений. Сюда относятся:
❖ свищи уретральные:
о парауретральные абсцессы и флегмоны:
о камни надстриктурной мочеиспускательного канала;
❖ дерматиты и целлюлиты.
К системным осложнениям относятся:
* острые и хронические инфекции внутренних и наружных половых органов (бактериальный простатит, бактериальный везикулит, бактериальный эпидидимит);
* острые и хронические инфекции верхних и нижних мочевых путей (пиелонефрит, пионефроз, цистит, «малый» мочевой пузырь и т.д.):
* сепсис;
* пузырно-мочеточниковые рефлюксы, гидроуретеронефроз.
* МКБ (камни почек, мочеточников, мочевого пузыря, мочеиспускател канала);
* ХПН;
♦ сосудистая ЭД;
* вторичный гипогонадизм:
* инфертильность.
КИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Стриктуры мочеиспускательного канала характеризуются т^ний нижних мочевыводящих путей: клинически отличаю Р.
Наиболее частый и особенно важный симптом -
Нно прогрессирующем, постепенном развитии заболенакопительные Рические симптомы, затем присоединяются постмиктурические. а имптомы появляются позже других. ..пивигпгскательного канала
(пг?РИ ятР°генных и воспалительных стриктурах члене. применения
Упетп6 э,,доск°пической операции, операции н > мочеиспускании, так пои Раль,,Ого катетера) может быть выражена б Р пр|1 разВитии гнойно-"РИ эрекции и эякуляции. Особенно сильно боль выражена при р
Руктивных осложнений (абсцессов, свищей и т....
7^2 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Для клинической картины травматических стриктур мочеиспускательного канала характерны симптомы сопутствующих повреждений (костей таза, прямой кишки) и их осложнения (синдром хронической тазовой боли. ЭД и т.д.).
Присоединение инфекции через надлонный мочевой свищ при стриктурах мочеиспускательного канала или распространение инфекции из просвета спонги-озного отдела мочеиспускательного канала в проксимальном направлении приводит к развитию простатита, эпидидимита, пузырно-мочеточникового рефлюкса, пиелонефрита.
ДИАГНОСТИКА
Клиническое обследование
К основным методам исследования стриктуры мочеиспускательного канала относят:
❖ анализ жалоб пациента и его анамнез:
❖ осмотр и пальпация полового члена, мочеиспускательного канала, мошонки и промежности;
«• пальцевое исследование анального канала, простаты и стенок прямой кишки; ❖ ретроградная уретрография;
❖ антеградная цистоуретрография.
Лабораторная диагностика
Общеклинические анализы мочи и крови, биохимический анализ крови, в частности определение концентрации креатинина в сыворотке.
Инструментальные методы
Ретроградную уретрографию проводит ответственный за лечение данного пациента хирург. Метод позволяет определить локализацию, степень и протяжённость сужения при сохранении проходимости мочеиспускательного канала для контрастного вещества (рис. 29-54А). При облитерации визуализируется только дистальная граница поражения (рис. 29-54Б). В обоих случаях важно тотчас же выполнить и антеградную (микционную) цистоуретрографию (рис. 29-55).
При проходимом мочеиспускательном канале е контрастное вещество заполняет надстриктурную часть мочеиспускательного канала и визуализирует степень диля тации последнего. При непроходимом мочеиспускательном канале и цистостоме во время напряжения передней брюшной стенки контрастное вещество заполняет проксимальный участок мочеиспускательного канала до стриктуры, что позволит определить протяжённость облитерации. Невозможность таким образом ви^.ал* зировать проксимальную часть мочеиспускательного канала делает целесооора ным проведение бужа Гюйона через свищ и шейку мочевого пузыря в простати скую уретру, что также помогает охарактеризовать протяжённость облитерации-
Таким образом, уретрография позволяет в большинстве случаев опреде стриктуру мочеиспускательного канала, её локализацию и степень сужения, вить осложнения (свищи, камни, дивертикулы и т.д.). Полученной инфор чаще всего достаточно для выбора метода лечения (наблюдение, бужиро я эндоскопическая или открытая операция) и даже методики оперативного л (резекция или уретропластика). ваН11й
Вместе с тем в ряде случаев с помощью обязательных методов исследо не удаётся получить исчерпывающие сведения об анатомии стриктуры м0 весТц скательного канала, осложнениях и т.д. Именно поэтому необходимо пр дополнительные (факультативные) исследования:
о уретроскопия;
❖ цистоуретроскопия;
❖ сонография мочеиспускательного канала:
ПОВРЕЖДЕНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ
733
Рис. 29-54. А — ретроградная уретроцистограмма при стриктуре бульбозного отдела мочеиспускательного канала: 1 — пенильный отдел мочеиспускательного канала (нормальный просвет); 2 — стриктура бульбозного отдела мочеиспускательного канала; 3 — бульбус; 4 — перепончатый отдел мочеиспускательного канала; 5 — семенной бугорок; 6 — шейка мочевого пузыря. Б—ретроградная уретрограмма при облитерации бульбозно-перепончатого отдела мочеиспускательного канала.
₽ис. 29-55. Микционная цистоуретрограмма при стриктуре бульбозного отдела мочеиспу ного канала.
* спонгиография;
* ТРУЗИ простаты и мочеиспускательного канала,
* магнитно-резонансная уретроцистография.
У Фистулография.
Ретроскопия необходима: „ _,пгпяаиц и антеградной цисто-
при нечётких результатах ретроградной уретр Р Ф и & характери-УРетрографии относительно наличия и отсутст стик;
УЗД КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
о при неясных причинах образования стриктуры (идиопатическая, рак мочеиспускательного канала, туберкулёз) для биопсии слизистой оболочки;
О как этап исследования мочеиспускательного канала перед внутренней оптической уретротомией.
Цистоуретроскопия необходима при наличии мочепузырного свища в тех случаях. когда;
❖ не удалась визуализация мочеиспускательного канала с помощью антеградной цистоуретрографии или путём введения проксимального бужа;
<► существует подозрение на стеноз шейки мочевого пузыря;
о отмечены симптомы и признаки аденомы простаты и возможная связанная с ней обструкция.
Эндоскопические исследования мочеиспускательного канала и мочевого пузыря позволяют во всех случаях решить диагностические задачи и уточнить тактику ведения пациента. Как правило, их выполняют под общей анестезией в качестве этапа операции, предшествующего восстановлению мочеиспускательного канала. Целесообразно применение также гибких эндоскопов (или даже детских) под местной анестезией, что доставляет минимальный дискомфорт.
Контрастная уретрография и эндоскопия дают исчерпывающую информацию о локализации, протяжённости и степени стриктуры. Однако глубину поражения губчатого тела и его плотность объективно оценить с помощью пальпации мочеиспускательного канала и уретроскопии очень сложно. Для получения объективной информации относительно протяжённости и тяжести споигиофиброза проводят УЗИ мочеиспускательного канала (рис. 29-56) и спонгиографию (рис. 29-57).
Чрезкожная сонография мочеиспускательного канала и споигиография показаны для оценки споигиофиброза в следующих клинических ситуациях:
о воспалительная стриктура, в том числе ятрогенная;
о осложнённая стриктура, в том числе рецидивная;
о идиопатическая стриктура.
Безусловно, урологу необходима информация о состоянии периуретральных тканей, которая может быть получена с помощью;
❖ ТРУЗИ простаты (абсцессы простаты, аденома);
❖ чрескожной сонографии (парауретральные абсцессы и т.д.);
Рис. 29-56. Чрескожная сонограмма мочеиспускательного канала а — сон Р g мОчеиср¥ бульбозного отдела мочеиспускательного канала, б — стриктура бульбозного тельного канала.
ПОВРЕЖДЕНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 735
Рис. 29-57. Спонгиография при бульбозной стриктуре (тот же пациент, что и на рис 29-54А)
❖ фистулографии (оценка места поражения перИурс.и—
❖ МРТ с контрастированием мочеиспускательного канал р р к г ГППЖНЬ1Х случаях переломов костей с дистракцион струкциеи (рис. 29-58) в сложных случаях о ов мал0Г0таза.
ными разрывами мочеиспускательного опи.™,пя гганлаотной уретронеоднократных рецидивах СТРИ^Р JKT)?ax мочеиспускательного
графии (рутинное использование МРТ пр стр ктур
канала не рекомендуется). ^„vrvnv мочеиспускательного
При обследовании больных с подозрением '
канала могут быть применены и другие диагностические upon д р
о УФМ (при отсутствии облитерации).
> УЗИ мочевого пузыря (остаточная моча). ГИМПТОмов поражения почек
о МСКТ почек с контрастированием (при наличии симптомов Р
и ВМП); f. отделяемого из мочеиспуска-
• о бактериологический анализ мочи, соск
тельного канала. апрнить тяжесть клинического
Именно эти исследования дают возможно течения стриктурной болезни, определяемой.
< степенью снижения максимального п0Т0'ка й МОЧи);
♦ гипоактивностью детрузора (объём оста путей н ПОЛовых органов.
о активностью инфекционного ПРОЦ^“ “ ..„ронефроз. камни и т.д.).
* распространением обструкции на ВМП ( Р
Дифференциальная диагностика нижних мочевых путей
Проводится с другими обструктивными ^р^^мочевого пузыря. г1,пер^'Г1а^а ^Рождённый или приобретённый стеноз ческой тазовой боли, кари простаты, хронический простатит/синдром - Р мочеиспускательного к• простаты, рак мочеиспускательного канал'. еисПуСКательного канал ( специфические воспалительные заболевай' . херенииаиия с невРогенН1..птомами кУлёз и т.д.)]. в ряде случаев необходима д ФФР обструктивными си. «ениями нижних мочевых путей, проявляющимися мочеиспускания.
» РЕКОМЕНДАЦИИ
Рис. 29-58. Магнитно-резонансная томограмма при травматической облитерации перепончатого отдела мочеиспускательного канала.
Показания к консультации других специалистов
При стриктурах мочеиспускательного канала, возникших вследствие сложных переломов тазовых костей, может возникать необходимость обсуждения с травматологами-ортопедами сроков благоприятных для выполнения пластической операции на мочеиспускательном канале. Иногда операция на мочеиспускательном канале может быть отсрочена в связи с осложнениями в лечении повреждении тазовых костей. При наличии сочетанных повреждений прямой кишки и развитии мочекишечных свищей требуется решение совместных вопросов со специалистами в области колопроктологии.
Пример формулировки диагноза
®оспа-11Пе-1ьная суототальная стриктура губчатого отдела мочеиспускательного канала.
нпп-Ра1.ВМаТИЧ/СКаЯ ^ятРогенная) стриктура головчатого отдела мочеиспускатель-ш-ргп .! (указь1вать короткая не следует, так как в этом отделе стриктуры всегда короткие).
канала°ПаТИЧеСКаЯ длинная стриктура бульбозного отдела мочеиспускательного ла р матическая облитерация перепончатого отдела мочеиспускательного кана-поосгатичегклйКаЯ <ятрогенная) Длинная облитерация бул ьбозно-перепончатой простатической мочеиспускательного канала
ЛЕЧЕНИЕ
Цели лечения 0 канала и
Основная цель - полное излечение стриктуры мочеиспускатель»
осложнений. Однако достижение этой цели невозможно в ряде с и11 и вЫ<’°1
• Нежелание больного подвергаться сложной пластической о l
больным паллиативного пути лечения. гключаЮ1ИиХ в°30
• Наличие множественных и тяжёлых рецидивов болезни.сПуСкательН° можность выполнения радикальной реконструкции моч
канала. сопро80”^
• Излечение от стриктуры мочеиспускательного канала не вс хрон*14**** ется возможностью ликвидации осложнений (инфертилыю
инфекция простаты или мочевых путей. МКБ и т.д.).
ПОВРЕЖДЕНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ
737
Другие цели:
• улучшение мочеиспускания: • повышение качества жизни.
Немедикаментозное и оперативное лечение
к вариантам лечения стриктур мочеиспускательного канала относятся:
❖ наблюдение:
ь бужирование:
❖ внутреннюю оптическую уретротомию:
❖ резекцию мочеиспускательного канала и уретроуретроанастомоз:
❖ резекцию мочеиспускательного канала и анастомотическую пластику:
❖ заместительную уретропластику.
Первые три подхода к лечению не являются излечивающими.
Наблюдение проводят у пациентов при:
❖ отсутствии или малом количестве беспокоящих больного симптомов:
❖ максимальной скорости потока мочи более 12 мл/с;
❖ незначимом количестве остаточной мочи (<100 мл);
❖ отсутствии рецидивов инфекционных заболеваний мочевых путей;
4 нормальном статусе ВМП.
Количество пациентов, отвечающих этим критериям, среди мужчин со стриктурами около 3-4%; они нуждаются в ежегодном пожизненном мониторировании.
Бужирование — самый старый паллиативный метод инвазивного лечения, рассматриваемый как периодически повторяемый и, как правило, пожизненный лечебный приём. Прекращение бужирования способствует возврату симптомов и объективных признаков болезни, т.е. клиническому прогрессированию заболевания.
Начальный этап бужирования — самый сложный, поскольку постепенная и многократно повторяемая дилатация мочеиспускательного канала должна быть бескровной. Появление уретроррагии — неблагоприятный признак, указывающий на новый разрыв слизистой оболочки.
Показания к бужированию:
❖ короткие стриктуры:
длинные (до 5-6 см) стриктуры с равномерно суженным просветом:
♦ отсутствие острого воспаления мочеиспускательного канала,
♦ возможность проведения бужей без повреждения слизистой (уретроррагии).
♦ отказ больного от оперативного лечения; ....лилимв
соматическая ослабленность больного с высоким риском воз
осложнений при проведении операции: й.
* отсутствие осложнений со стороны почек и мочевыводящих ут .
* хорошая комплаентность, т.е. субъективная переносим дпяча- больного Бужирование требует терпения и аккуратности от паци Р
Большинство современных уроло-гов признаёт, что внутренняя оптическая уретротомияпо^своеи эффе^^^ уре-Равноценна бужированию: 50% пациентов после Л? симптомов требующее тротомии в течение 2 лет имеют такое "Р^ует принять во внимание и то. что открытого оперативного вмешательства. Следу P меньшей мере 3-6 мес осле внутренней оптической yPeTP0T0MHH JPe ^Hb и затем сокращающегося до Ужирования, начинающегося с Hec™*b*^H0™ первой внутренней оптической 2 раз в нед. Опыт показал, что неэффектив р как правил0
Уретротомии У. проявляющаяся ранним РеЦ^ оптическую уретротомию бес-
Делает и вторую, а тем более и третью внутреннюю оптическу уР Перспективной.
7Л КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
В настоящее время к общепризнанным показаниям к внутренней оптической уретротомии относят:
ф короткие (<1.5 см) травматические стриктуры бульбозного отдела мочеиспускательного канала;
❖ ещё более короткие (<1 см) травматические пенильные стриктуры мочеиспускательного канала.
Внутренняя оптическая уретротомия может быть успешной только при минимальном спонгиофиброзе, когда при рассечении удаётся выйти на нормальную губчатую ткань, при глубоком спонгиофиброзе рецидив неизбежен.
Рассечение стриктуры холодным ножом или лазером даёт идентичные клинические результаты. Удаление катетера целесообразно в течение 3-5 дней. Как показали исследования, более длительное пребывание катетера в мочеиспускательном канале не приводит к снижению частоты рецидивов. Пациенты после внутренней оптической уретротомии и бужирования нуждаются в мониторинге струи мочи (УФМ) пожизненно, так как рецидивы, максимум которых приходится на первые 2 года, случаются и после этого периода - спустя 5-10 лет и позднее.
Попытки улучшить результаты эндоскопического рассечения стриктуры мочеиспускательного канала установкой стентов не привели к большему успеху. Стенты оказались неэффективны при тяжёлом спонгио- и периуретральном фиброзе: фиброзная ткань прорастает во внутреннее пространство стента. Даже при успехе стентирования у больных сохранялись симптомы застоя мочи, дриблинг после микции. дизурия, нарушение эякуляции и оргазма, присоединялись признаки инфекционного заболевания, дискомфорт и даже боль в области стента.
Важно подчеркнуть, что выбор метода лечения стриктуры мочеиспускательного канала в пользу паллиативного подхода должен исходить, прежде всего, от больного и реже от врача (только в случае соматической слабости и короткой ожидаемой продолжительности жизни пациента).
Опыт показывает, что внутренняя оптическая уретротомия или бужирование могут быть реализованы в качестве первого шага лечения стриктуры мочеиспускательного канала примерно у 10% пациентов.
Резекция мочеиспускательного канала с концевым уретроуретроанастомозом (рис. 29-59,29-60) - идеальный метод лечения при:
ф травматических стриктурах перепончатого отдела мочеиспускательного канала. ф коротких (<2 см) стриктурах бульбозного отдела мочеиспускательного канала любой этиологии.
Резекция мочеиспускательного канала с концевым анастомозом может быть произведена и при более длинной (2-4 см) стриктуре бульбозного отде мочеиспускательного канала. Если дистальная от стриктуры часть мочеиС^,1Я скательного канала имеет нормальное строение и эластичность, то натяже мочеиспускательного канала в анастомозе не будет, что обеспечит успех опера Однако если пенильный отдел мочеиспускательного канала поражён спон фиброзом или бульбозная стриктура является рецидивной, то круговой ур₽ Р^-ретроанастомоз будет иметь избыточное натяжение, что приведёт к РеЦ . стриктуры. В то же время более широкая мобилизация пенильного отдела испускательного канала для снижения натяжения в анастомозе будет сп0С5>меЯ(ду вать укорочению полового члена или уменьшению эректильного угла (уго осью пениса и передней брюшной стенкой). спуска-
Чтобы избежать подобных осложнений, следует после резекции мочеи ць1 тельного канала (2-4 см) выполнить спатуляцию её концов и соединит мочеиспускательного канала только по дорсальной или вентральной по м ности, после чего свободную полуокружность заместить лоскутом „ки11ей или васкуляризированным). Такая хирургическая техника называют Р тИкой мочеиспускательного канала и анастомотической уретроп
749 КЛИНИЧККМ£ РЕКОМЕНДАЦИИ
'S Й
•>й-я
»=-^r.,r
Рис. 29*60. Техника оеэе
^«^аналыюй связк^б”^^™^ канала: а — пересечение
Ф^*»ы и её мобилизация в дистальном нап ® мочеиспУскательного канала на уровне тазовой диа-ельного канала отведена. Буж вврлДы в ₽авлении; 8 ~ отсечённая спонгиозная часть мочеислу-мг2’ИСТу₽ы’ КОТ°РЭЯ 'выпячивается, я л₽0СтатическУ0 уретру через полость мочевого пузыря иссечение зоны стриктуры мочеттскят^ ежностнУЮ рану для последующего иссечения; г: 1 -МОчеиспУСкательиого канала и паоаитетЛп °Г° канала на буже; 2 ~ иссечение рубцовых тканей парауретрального пространства; 3 - на центральный конец моче-
испускательного канала наложено 6 швов.
тельного канала с УретроурХтямЯ^?°ЦеДурЬ1, так же как и резекции мочеиспуска-Р°УРетр настомозом. составляет 90-95% при наблюдении в
течение 10 лет. ____„пМй от:
тела) после иссечения рубцов; е гчрезмеР'
♦ степени натяжения и точности сопоставления тканей В аНаиводит к реииД11^ ное натяжение обусловливает ишемию анастомоза, что приводи
стриктуры);
ПОВРЕЖДЕНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 741
Резекция
₽ис. 29-61. Схемы расширенной резекции стриктуры мочеиСпуск^р^°^°?^Н.^1охки-Ц(б) стомозом (а) и заместительной уретропластикой при сохранении уретральной дор
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
❖ достаточной плотности предлежания зоны анастомоза к окружающим тканя ложа (периуретральная пустота обусловливает развитие рецидива стриктуп? а избыточная плотность предлежания - уретральный фиброз и сдавление мочеиспускательного канала);
« заживления раны промежности:
❖ тщательности гемостаза;
❖ баланса между ростом грануляций и скоростью эпителизации;
о состояния раны (инфекционный фактор способствует расхождению краёв мочеиспускательного канала и рецидив стриктуры):
❖ надёжности пузырной деривации мочи.
Современное понимание роли уретрального катетера при резекции мочеиспускательного канала основано на признании того факта, что постоянный катетер сам по себе - потенциальный источник формирования пенильных и бульбозных стриктур из-за провокации инфекционного заболевания, воспаления и фиброза. С другой стороны, между заживлением раны мочеиспускательного канала и длительностью пребывания катетера нет абсолютной зависимости, т.е. длительность катетеризации не влияет на результат концевого анастомоза.
Таким образом, «идеальная» резекция с концевым анастомозом может не нуждаться в уретральном катетере. Оптимальное отведение мочи обеспечит цистосто-ма в течение 10-12 сут; к этому времени эпителизации анастомоза завершается. Уретральный катетер может быть использован как дополнительное средство гемостаза для раны мочеиспускательного канала; в этом случае его удаляют через сутки.
При анастомотической уретропластике катетер играет важную роль стабилизатора лоскута для его плотного соприкосновения с тканями ложа.
Резекция мочеиспускательного канала с наложением анастомоза - нанлучший способ лечения коротких перепончатых и бульбозных стриктур мочеиспускательного канала, вместе с тем она неприемлема для пенильных поражений, даже предельно коротких, т.к. будет сопряжена с укорочением и искривлением полового члена.
Заместительная уретропластика
Заместительная уретропластика - наиболее сложная операция, поскольку в процессе её выполнения возникает много спорных моментов.
Показание к выбору заместительной уретропластики;
< > длинные (>2 см) стриктуры бульбозного отдела мочеиспускательного канала,
< > стриктуры пенильного отдела мочеиспускательного канала:
< ► стриктуры головчатого отдела мочеиспускательного канала.
Первый этап оперативного лечения подобных стриктур - продольная УРе тротомия по вентральной или дорсальной поверхностям. После этого решаю вопрос о целесообразности использования уретральной «дорожки» для лоскутио пластики или другого варианта, когда «дорожка» должна быть иссечена, и тог уретральная реконструкция становится круговой. ,1Т.
Кроме того, выбор техники реконструкции мочеиспускательного канала зави от локализации мочеиспускательного канала (головчатая, пенильная бульбозная);
о от протяжённости стриктуры;
<> от состояния собственно кожи на половом члене, мошонке. пРомежНО^.,щн, от наличия осложнений, сопровождающих стриктуру (острый уретрит, инфильтраты, камни и т.д.);
о от опыта уролога. иЫх
Важно отметить, что лечение стриктур головчатой, пенильной и к11е стриктур бульбозного отдела мочеиспускательного канала имеет свои техн особенности.
Стриктуры уретромеатуса и ладьевидной ямки лриным11-
Стриктуры уретромеатуса и ладьевидной ямки редко бывают вРоЖЛ 111Пуля-Они, как правило, связаны с ятрогенной травмой (инструментальные
ПОВРЕЖДЕНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 743
ции). НО наиболее частая причина - облит₽пипи«.„..й поражающий не только кожу крайней баланит’
видной ямкой и даже часть пенильного отдела мотеис^-Х^ С ладье' Оперативное лечение таких ctdhktvd
Кони, Браннена. Дези и Девина. Первые способа" Бл£НДИ’
ииональные результаты, но плохое косметичекМ эффсЙ
отверстия мочеиспускательного канала. Способ Диш,a o6ec£S x=S SSEST эт' одмак° °" не"рв"е""м при
По общему мнению, пластика по Джордану (рис. 29-62) с использованием поперечного кожного васкуляризированного лоскута из дистальной nSS кожи дает наилучшие результаты, включая косметические. сиилмюи
Ы олыа СТОИКТУРЫ. ЦИРКУМЦИЗИИ И учЭСТОХ рис. 29-62. Техника пластики по Джордану.а^^'^еиспускательный к3”**”**мХиспу-кожного лоскута для последующей уретроп” и00ваного лоскута, в - край Р30****" д - вид рассечена, мобилизация кожного васкуляр иР®®3 __ завершающие швы уретрой скательного канала сшивается с кожным лос^т • показаН) •толового члена после операции (уретральн
744
Рис. 29*63. Техника кожной островковой уретропластики по Оренди. а - продольное рассечение вентральной поверхности полового члена и мочеиспускательного канала на длину стриктуры. Пунктиром обозначен фрагмент кожи, который будет использован для уретропластики; б - сшивание края рассеченного мочеиспускательного канала с краем кожного лоскута; в — кожный лоскут полностью подшит к краям рассеченного мочеиспускательного канала; г — вентральная поверхность полового члена после операции.
Рис. 29*64. Техника уретропластики влагалищной оболочки яичка по Когану: а — зона р ечец мочеиспускательного канала показана пунктиром; б — мочеиспускательный канал линейно р над зоной сужения, подведен лоскут влагалищной оболочки яичка, наложен первый шов.
ПОВРЕЖДЕНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 745
Важно то. что при головчатых стриктурах консепватИпи!.п ™ ние) не даёт эффекта, показана как можно более равняя пласт™?™3 (бужирова‘
Пенильные стриктуры г «ластика.
Наилучший способ лечения пенильных стриктур - пластика ко*™» вым васкуляризированным лоскутом по Оренди (1968) выкоаим^.?пг?Р°ВК°' на половом члене (рис. 29-63). выкраиваемым продольно
Кожная островковая уретропластика по Оренди - относительно простая и надежная одностадийная техника. Когда кожи генитальной области нед^Хч но или она рубцово изменена, возможно использование влагалищно?Хо™ки яичка (рис. 29-64). выкроенной в виде прямоугольного лоскута с сохранением васкуляризированного основания. ранением
Эффективность вышеприведенных техник составляет 85-90% и более при отсутствии осложнений. Ряд исследователей в случаях дефицита пенильной кожи рекомендуют применение в качестве лоскута свободных кожных экстрагенитальных трансплантатов, взятых с задней части ушных раковин. Эта кожа легко забирается имеет небольшой слой жира, тонкая, что позволяет ей хорошо приживаться после пересадки. Недостаток в том, что этой кожи не всегда хватает для пластики.
В последнее десятилетие отмечен интерес к пластике мочеиспускательного канала слизистой губы или щеки как свободными трансплантатами. Обширные литературные данные и собственный опыт показывают, что буккальная слизистая оболочка может быть успешно использована для замещения одной из стенок мочеиспускательного канала как при одностадийной (рис. 29-65). так и при многостадийной пластике. В последнем случае (круговая реконструкция мочеиспускательного канала) буккальная слизистая оболочка - материал выбора.
Двухстадийные операции выполняют тогда, когда уретральную «дорожку» приходится иссекать и её место может занять буккальная слизистая; на II этапе окружающая кожа сворачивается в трубку по Брауну. К сожалению, круговая реконструкция в один этап сопряжена с существенно большим (до 30%) уровнем неудач. Именно поэтому двухстадийная, а иногда и трёх-, четырёхстадийные пластические операции необходимы для гарантированного успеха конечного результата.
Длинные бульбозные стриктуры
Как показывает опыт, нет лучшего пластического материала для уретропластики, чем свой собственный мочеиспускательный канал пациента. В течение 5 лет после кожной уретропластики бульбозного отдела мочеиспускательного канала возникает до 15% рестенозов, а после концевого анастомоза — менее 5%. Именно поэтому там, где это возможно и допустимо, необходимо выполнить резекцию с анастомозом. В тех случаях, когда это невозможно, целесообразно произвести замещение стенки бульбозного отдела мочеиспускательного канала либо васкуляризированным островком пенильной кожи, поперечно взятым на вентральной поверхности, либо буккальной слизистой (рис. 29-66), размещённой в дорсально позиции по Барбагли (1994).
Сложные воспалительные стриктуры бульбозного отдела мочеиспускательного канала с полным её иссечением реконструируются трёх-, четырёхстадийными операциями по круговой методике. Буккальная слизистая оболочка повысила Ус"^н°ст излечения сложных бульбозных стриктур мочеиспускательного канала до 90Ддаже случаях круговой уретропластики. Главное условие хорошая ф к пазом «ого лоскута к здоровой васкуляризированной подлежащей ™ани Таким <гёразом. круговая пластика в один этап в бульбозном отделе возможна и
^иильном отделе эта же техника приведёт к неизбежным ос_ ‘ канала
с ЫЧН0 пРедпочтенне отдают сшиванию тканей мочеиУ НИТЯМи. а со свЛСКУляРизиР°ваннымн лоскутами отдельными абсорб РУ васкуля-
пичи°ДНЫми лоскутами - непрерывным швом. Уретраль _ наР 14_20 день.
ированных лоскутах удаляют на 6-7 день, а при сво д
746
рекомендации
Рис. 29-65 Техника за
дательного канапаКаПЬПИрОванный половой член ПиХ™*3 т₽ансплантата из слизистой оболочки взят на дХлки В ~ рассеч^й по вентпальнпи Р°М ПОказано месг° расс™ м«‘ по дорзальной плтлрастянут Пунктиром обозначена > nonyOK₽y*H°CTH мочеиспускательный канал канала в зоне полуокружности; г - ХральнаТиТ ₽ЭССече™я мочеиспускательного канала слизистой оболочгТ^ рассечены. подготовлены^ лмп ЬНЭЯ полуокРУ*ност" мочеиспускательного вентральной паны ВШит 8 д°Рсальную часть па олнению пластики; д - свободный лоскут
₽ ы мочеиспускательного канала ₽ЗНЫ МОчеиспУскатепьного канала: е - ушивание
ныйХ,, с"МСТ В',П'Х«: -то лучше „ г
лоскут пп Считают. что теопетичрг-1/ свободный или васкуляризировав' сравТ РаКТИЧсски *₽ Уровень № Лучше nP«M™™> васкуляризированный
Ее™ (15%)- «оулачных о„ераЩ,й «ложнеш.й одшито. "Г"
если же говорить о том
и эластикЛЬНУ’° СЛизистую, то стоит ,использовать кожу, влагалищную оболочку галишия На<-* ткань- без инфекции и заметить> ,,т° однозначно лучше «влажная-их Хю ?°Л0Чка и бУ<кальная Д ЛОСЯНЫХ Фолликулов. В этом смысле вла-X™ ™ За6ирать ” с "ИМИ лег ", “,Пистая "|х-иму,„и™. а «роме
ользоватьдля пластики кожу мп ИПуЛИровать' Не все авторы рекоменл'к’т тонки и расщеплённые кожные лоскуты-
747
и свободным буккальным лоску-Рис. 29-66. Техника одномоментной дорсальной Пальпаторная локализация
том по Барбагли при бульбозной стриктуре: а - бульбу °бкднала; 6 _ продольное Рас^®ни® стриктуры и зоны рассечения уретры мочеиспус _ поскут слизистой оболочки фиксиро мочеиспускательного канала по дорсальной стенке. усеченного мочеиспускательного межкруральному промежутку. Сшивание одного из *₽ канала и лоскута.
с лоскутом; г - завершение анастомоза мочеиспускательного
Нательного ка>ИКТ^,Ь1 И °^литерации простатического отдела мочеиспу-
Ного Канад6 ^ТРИК^>'РЬ1 и облитерации простатического отдела мочеиспускатель-при лриМен ~~ РезУЛ|»тат операций на простате (аденомэктомия. ТУР. в том числе доводу Тда Нии высоких современных технологий) и осложнённых операций по
В этих спМаТИЧеСКИХ перепончатых стриктур мочеиспускательного канала. пРостаты и УЧЭЯХ опРавДано эндоскопическое круговое иссечение рубцовой ткани Шейки мочевого пузыря, если только это технически можно сделать.
Рис. 29-67. Техника замещения заднего отдела мочеиспускательного канала пенильным отделом по Красулину-Когану: а — локализация протяжённой стриктуры простатобульбозного мочеиспускательного канала; б — иссечение рубцовых тканей мочеиспускательного канала привело к образованию значительного уретрального дефекта; в — уретрошеечный анастомоз на фоне гофрирования кавернозных тел полового члена; г — мобилизация кавернозных тел полового члена и мочеиспускательного канала, искусственное воспроизведение гипоспадии.
«ии рубцовой зоны и Уритоци^оанастОбХОДИМа откРытая операция в виде резек-очеиспускательного канала с шейкой 0М03’ когда соединяются бульбозный отдел На момент этой операции Левого пузыря (рис. 29-67).
!SL7eneHM шейка пузыря и упетоа^^е’ К пРавило- повреждены в той или рубцовых тканей и уретроцистоа^я^п.Л^НЫЙ сФинктеР- поэтому после иссечения С>це?е₽ЖаНИЯ мочи’ °моз имеется высокий риск послеоперацион-
анэстомоза. позволившая снизить^S^0TaHa °Ригинальная техника уретроцисто-Само собой разумеется, что после неде₽жа««я мочи до 2-3% (рис. 29-68).
ппп°В0Г° члена- Следующий чтяп^ТРоцистоанастомоза возникает укорочение п₽н;?МаЛЬНЬ1м помещением упм-п^1аСТИКИ предполагает его выпрямление с «ильного отдела мочеиспугкатрп^ меатУса, затем проводят круговую пластику Показания к консмпкто ьного канала известными методами.
Се₽ьёзные сопУтсвующие зДп^ОЧеИСПускательного канала У больных, име-спи«ил^еНИЯ стРиктУРной болезни Двания’ которые могут отразиться на резу"ь* «ого мозга, тяжёлые convrrmv ^юда отн°сят сахарный диабет, заболевани
сопутствующие инфекции и т.д.
ПОВРЕЖДЕНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ органов 749
' Г-11 л.
' -V
750 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Примерные сроки нетрудоспособности
При проведении паллиативного лечения трудоспособность больного не непуша ется. даже при амбулаторном выполнении внутренней оптической уретротомии
Оптимальный срок пребывания больного в стационаре при производстве ему открытой операции на мочеиспускательном канале составляет максимум 9-14 дней.
Временная нетрудоспособность после выписки из стационара составляет в среднем 14-20 дней.
Дальнейшее ведение
Пациенты со стриктурой мочеиспускательного канала, в том числе и после открытой хирургии, нуждаются в пожизненном мониторинге у уролога в связи с реальными рисками прогрессии болезни и её осложнениями. Особенно важным является период первых пяти лет после выполнения реконструктивно пластической операции. В это время необходим контроль за мочеиспусканием и инфекцией мочевых путей и половых органов, а также у ряда больных за сексуальной функцией и фертильностью. Общий подход к мониторингу представлен в табл. 29-6.
Таблица 29-6. Мониторинг пациентов
Показатели Время
1 мес 2 мес 3 мес 6 мес 9 мес 1 г. 2 г. Зг. 4 г. 5 лет
Анализ осмотр, беседа с больным + + + + + при наличии симптомов
Дневник мочеспускания + 4> + + + + + +
Самоконтроль струи мочи т + + + + + + + + л.
Анализ мочи + По необходимости
Бактериология мочи + По необходимости
УФМ т + + + +
Остаточная моча + + + +
Ретроградная уретрография или уретроцистоскопия +
Микционная цистоуретро-г рафия При наличии симптомов
Допплерометрия артерий полового члена
Спермограмма
Анализ секрета простаты
ПРОГНОЗ
Короткие травматические перепончатые и бульбозные стриктуры м^оВого скательного канала излечимы более чем в 95% наблюдений резекцией р} qaCTu сегмента с анастомозом мочеиспускательного канала «конец в конец»- ^од-случаев после резекции необходима анастомотическая уретропластика ))Л|,-ным трансплантатом или васкуляризированным лоскутом. Стриктурь ного и длинные стриктуры уреры бульбозного сегментов излечимы в
ПОВРЕЖДЕНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ JSi наблюдений заместительной уретропластикой. При этом материалы - пенильная кожа, буккальная слизистая и ва/инХ,^ Осложнённые и рецидивные стриктуры могут нуждаться в мнпг^ ГКа-операциях. Реконструкция простатического отдела мочеиспускЯт₽пки ДИЙНЫХ сопряжена с риском недержания мочи, а пластика головчатого п^«°Г° КЭНала скательного канала - с возможными косметическими дефектами М0чеиспУ*
достижение максимальной эффективное™ в лечении стриктур мочеиспускательного канала не всегда возможно в силу развития ряда осложнений ждение и лечение которых повышает шансы на успех “рвдупре
Технические усовершенствования хирургии мочеиспускательного канала необходимы. но прорыв возможен при в развитии свободных уретральных трансплантатов. выращенных из культуры тканей пациента.
В ближайшем будущем общее количество случаев стриктур мочеиспускательного канала меньше не станет в силу ряда факторов (травматизм, инфекции ятрогении). Именно поэтому стриктуры мочеиспускательного канала ещё долго останутся актуальной урологической проблемой.
29.7. ПОВРЕЖДЕНИЯ МОШОНКИ И ЯИЧКА
«ОДЫ ПО МКС-10
S31.3. Открытая рана мошонки и яичек.
S37.4. Травма яичника.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Повреждения наружных половых органов наиболее часто встречаются в возрасте от 15 до 40 лет, но около 5% больных младше 10 лет. Закрытые (тупые) повреждения составляют 80% травм наружных половых органов, открытые (проникающие) — 20%. Термины «тупые повреждения» и «проникающие повреждения» характерны для американской и европейской профессиональной литературы. При этом тупые повреждения происходят посредством внешних тупых ударов, а проникающими бывают раны любой глубины, которые нанесены острым предметом именно в зоне воздействия и необязательно, чтобы ранение проникало в какую-либо полость организма.
Повреждения наружных половых органов отмечаются у 2.2-10,3% пострадавших, поступающих в стационар с различного рода травмами, чаще всего в резуль-тате Удара, сжатия, растяжения и т.д. Термические, лучевые, химические повреждения, электротравма встречаются редко.
Существуют данные о том. что медицинский персонал, лечащий пациентов с травмами наружных половых органов, более расположен к инфицированию гепатитом Б «/или С. Было показано, что контингентом с проникающими ранениями наружных п°ловых органов в 38% случаев выступают носители вирусов гепатита В и/или •
На долю повреждений наружных половых органов приходится .он. вреждений мочеполовой системы, из них 50% составляют ПОВР®’’^ МОШОНки ее органов. При тупых травмах двусторонние повреждения органов мошонют встречаются в 1,4-1,5% случаев, при проникающих в 29- ' травмах
дв^0Ш0НКи в 50% случаев сопровождаются её разрывом, При:акр
Усторонние повреждения органов мошонки встречаются в 1. "Роникающих - в 29-31%.
КЛАССИФИКАЦИЯ
•ММОлТ"*"" 'РаВМ ""ЧКа хМОШ°НКко^«та^лас<^ф*^аии1^<пов|*^*,,!я 29'8>"лает
752 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
возможность различать как пациентов с тяжёлой степенью травмы котпп показано оперативное лечение, так и пациентов, у которых травму можно лечи консервативно.
29-7. Степени повреждения мошонки {протокол Европейской урологической ассоциации
2006) И'
Группа Описание
। Сотрясение ’ ’
и Разрыв <25% диаметра мошонки
hi Разрыв >25% диаметра мошонки
IV Авульсия (отрыв) кожи мошонки <50%
V Авульсия (отрыв) кожи мошонки >50%
Таблица 29-8. Степени тяжести повреждений яичка (протокол Европейской урологической ассоциации. 2006)
Группа Описание
1 Сотрясение или гематома
и Субклинический разрыв белковой оболочки
III Разрыв белочной оболочки с потерей паренхимы <50%
W Разрыв паренхимы с потерей паренхимы >50%
V Полная деструкция яичка или авульсия (отрыв)
По виду травматические повреждения яичка и мошонки подразделяются на закрытые, или тупые (ушиб, разрыв, и ущемление), и открытые, или проникающие (рвано-ушибленные, колото-резаные, огнестрельные), а также отморожения и термические повреждения мошонки и её органов. И те и другие могут быть изолированными и сочетанными, а также одиночными и множественными, одно- или двусторонними. По условия возникновения выделяют повреждения мирного и военного времени.
ЭТИОЛОГИЯ
Факторы риска повреждений наружных половых органов, в том числе мошонки и яичка:
❖ агрессивные виды спорта (хоккей, регби, контактные виды спорта);
❖ мотоспорт;
❖ психические болезни, транссексуализм. кИ |(
В ходе военных действий чаще возникают открытые повреждения мош° её органов. В современных боевых условиях они встречаются у 29,4% из' т
раненых с повреждением органов мочеполовой системы. Среди них прео и ранения, возникающие вследствие минно-взрывных ранений (43%)- ^^Лн0Вцую осколочные ранения, составлявшие в предшествующих войнах XX в. их ос часть, встречаются в настоящее время в 36,6 и 20.4% случаев соответствен •
Изолированные открытые повреждения мошонки и её органов в военн еИце достаточно редки и выявляются в 4.1% наблюдений. Анатомическое п0Л иМц мошонки предопределяет её наиболее частые сочетанные повреждения с н,ольи1ая конечностями, малым тазом, животом. При минно-взрывных ранениях qt площадь поражения приводит к сочетанным повреждениям и более удал мошонки органов и частей тела.
ПОВРЕЖДЕНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 7Sa
Повреждения такого рода часто бывают сочетаны с па™ органов. При огнестрельных ранениях размер поврежденийSeTT Д₽5?*х использованного оружия и скорости пули. Насколько вели?и э™ ₽а МСГОЛЬКО больше энергии передаете» тканям и более »ь,ра^е™но?б2т^ МД. *рвв
Поданным статистики последних войн, повреждения наоужиых „nnnnL1 нов составляют 1,5% всех повреждений. рУ половых орга-
Повреждениям, образовавшимся после укуса животньи. свойственны сеоьёа-ные инфекции. В таких наблюдениях самыми распространёнными hXk1ZZ ми факторами являются Pastemlla яЫ, (50%). befericta coli, SI=X viridans, Staphylococcus aureus. Bacteroides, Fusobacterium spp. Препарат выбооа -полусинтетические пенициллины, в том числе защищённые, затем цефалоспорины или макролиды (эритромицин). Всегда нужно опасаться рабической инфекции поэтому при подобных подозрениях показана вакцинация (иммуноглобулин антирабический по стандартной схеме).
Закрытые повреждения
В мирное время преобладают закрытые повреждения мошонки и её органов, частота которых составляет 9-13% всех повреждений мочеполовых органов' Закрытые повреждения мошонки и яичка в мирное время встречаются чаще (до 80%), чем открытые (19,4%), самопроизвольно возникшие (0,5%) и дислоцирующие повреждения (вывихи яичка - 0.1%). Закрытые повреждения мошонки и её органов возникают чаще всего в результате прямого удара, при падении на твёрдые предметы, сжатии (сдавлении), растяжении, ущемлении мошонки и т.д. Термические, лучевые, химические повреждения, электротравма встречаются довольно редко.
ПАТОГЕНЕЗ
Прн травме мошонки её органы повреждаются реже, чем сама мошонка (в 25-50% наблюдений), так как считается, что в момент травмы происходит рефлекторное сокращение мышц, поднимающих яички, и последние обычно мигрируют из зоны воздействия травмирующей силы. Закрытая травма приводит к разрыву яичка в тех случаях, когда сильный удар приходится на яичко, расположенное непосредственно у лобковой кости. В ряде случаев внезапно приложенная сила может толкнуть яичко вверх по направлению к паховому каналу или даже сквозь него в брюшную полость. Данные повреждения чаще встречаются прн Дорожно-транспортных происшествиях у водителей мотоциклов вследствие резкого и внезапного удара о широкий бензобак. Такое дислоцирующее повреждение, называемое вывихом яичка, встречается весьма редко. Вывнх может быть одно н Двусторонним, причём дислоцированное яичко чаще всего не повреждается. A-Я. Пытель (1941) разделил закрытые вывихи яичка на две группы: наружные ( °ДКОжные) и внутренние. К первым относятся паховый, лобковый, ДО • Ромежностный, а также вывих под кожу полового члена, ко в™Рь*м наибОлее ховый и бедренный каналы, внутрибрюшные и вертлужные. Пр
Развиваются паховый и лобковый вывихи яичка. -nvnnax однако
наЛ^ВМу мошонки и яичек регистрируют во всех возрастныi iji • дет 5%п°Лее часто она встречается у подростков и мужчин в В03Р 10лет в литера•пациентов с травмой мошонки и яичек составляют дети: моложав лежя^ описаны также повреждения яичек у новорожденнь р изолированное повп₽ИИ Плода- Закрытая травма мошонки и яичка, как р ’ т бьггь залрРйеЖДение- «О’ если её причиной выступаетпроникаюшиио ный к?°ВаНЫ контРалатеральное яичко, половой члени ( ) а процесс
’й канал. При травме наружных мужских половых органов чаше все
тм КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
вовлекаются как мошонка, так и яички с обеих сторон. Одностороннее повп™, нме происходит значительно реже (1 -5% случаев). РОКДе-
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
При закрытых повреждениях (ушибах, ущемлениях) мошонки в силу еёоби ной васкуляризации и рыхлости соединительной ткани очень часто образую? поверхностные кровоизлияния в виде массивных кровоподтёков и геморрагим? ской инфильтрации. нередко распространяющейся на половой член, промежиопь внутреннюю поверхность бёдер, переднюю стенку живота.
При этом излившаяся кровь скапливается в стенке мошонки, не проникая глубже наружной семенной фасции. Боли при закрытой травме обычно неинтенсивные и вскоре сменяются чувством тяжести и напряжения в мошонке. Из-за кровоизлияния кожа мошонки приобретает багрово-синюю, иногда почти чёрную окраску. При пальпации мошонки определяется умеренная болезненность, инфильтрированные кровью ткани имеют тестоватую консистенцию. Однако через стенку мошонки часто удаётся прощупать яичко, его придаток, семенной канатик.
Одновременно с мошонкой могут повреждаться и её органы с одной, реже с обеих сторон. При этом возможны закрытые (подкожные) ушибы и разрывы яичка, его придатка, семенного канатика и оболочек этих органов. Такие повреждения сопровождаются образованием глубоких кровоизлияний (гематом), кото
рые разделяют на экстравагинальные и интравагинальные.
При экстравагинальных кровоизлияниях излившаяся кровь не проникает глубже влагалищной оболочки яичка. Размеры гематомы могут быть различными. и она. как правило, не имеет чётких границ. В одних случаях кровоизлияние небольшое и прощупывается на ограниченном участке семенного канатика, в других - геморрагическая инфильтрация распространяется от яичка до наружного отверстия пахового канала. Такне кровоизлияния возникают при повреждениях элементов семенного канатика и оболочек яичка, расположенных кнаружи от влагалищной оболочки. При этих кровоизлияниях удаётся прощупать яичко.
Интравагинальные кровоизлияния (гематомы) называют травматическим гематоцеле. Этот вид кровоизлияния возникает при повреждениях яичка или его влагалищной оболочки. При осмотре и ощупывании такое кровоизлияние может быть принято за водянку оболочек яичка. Типичное гематоцеле возникает вследствие разрыва оболочек яичка при их водянке (рис. 29-69). Решающими в диагностике выступают правильно собранный анамнез полученной травмы, болез нениость при пальпации, отрицательный симптом просвечивания.
Однако чётко различать экстравагинальные и интравагинальные кровоизл» ния не всегда возможно. Тяжёлые травмы приводят к скоплению крови в разли ных слоях мошонки и сочетанию разнообразных кровоизлияний. еГ0
Закрытые или подкожные повреждения органов мошонки, особенно яичка и। придатка, вызывая сильную боль, W ко сопровождаются рвотой, СУД°Р .де-обмороком, шоком. Часто имеет А].Ь1 личение объёма мошонки, напряж непальпируемое яичко. Выраженн^^^# тоцеле может развиться даже без дения яичка. пи1ЯВляют >'
Дислокацию яичка часто в ваНцц
пациентов с политравмой (на каЦци
КТ брюшной полости). При Д'' вре>кда-(вывихе) яичко чаще всего не ется, но иногда перекручивается ^сТВуют семенного канатика, чему сп
водянке.
ПОВРЕЖДЕНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 755 широкий паховый канал, ложный крипторхизм. Это приводит к нарушению кровоснабжения органа. Перекручивание дислоцированного яичка сопровождается разрывом его белочной оболочки. Диагностика вывихов яичка сразу после травмы не вызывает затруднений, хотя при серьёзных авариях у пострадавших могут выявляться множественные повреждения органов, и «отсутствующее» яичко может остаться незамеченным. Если пациент в сознании, он может жаловаться на сильные боли в паху. При обследовании определяется пустая половина мошонки, часто яичко можно пальпировать в паховой области. Пальпация смещённого яичка резко болезненна.
Закрытые повреждения семенного канатика встречаются сравнительно редко, так как семенной канатик достаточно хорошо защищён. Как правило, при повреждениях определяется лишь ушиб семенного канатика, который не требует оперативного вмешательства. Последнее возможно при возникновении гематом больших размеров.
ДИАГНОСТИКА
Несмотря на выраженную клиническую картину, диагностика закрытых повреждений органов мошонки часто затруднена из-за сопутствующих повреждений мошонки.
Инструментальные методы
При тупых повреждениях яичка использование УЗИ выступает предметом противоречивых дискуссий, так как данные чувствительности и специфичности этого метода разные. Однако как средство первичного исследования УЗИ занимает своё значимое место, поскольку даёт возможность диагностировать интра- и/или экстратестикулярную гематому, разрыв яичка, иногда даже сотрясение яичка или инородное тело (рис. 29-70,29-71).
Некоторые авторы считают, что использование УЗИ показано только в тех случаях, когда гематоцеле нет (гидроцеле считают показанием к операции), а данные физикального обследования не информативны.
Суммируя сказанное, можно сделать вывод, что УЗИ показано, если предполагается провести консервативное лечение, а для этого в роли обоснования могут выступать нормальные данные УЗИ. Заметим также, что травмы придатка яичка плохо поддаются ультразвуковому просвечиванию.
„ „ пстоая интратестикулярная гематома. УЗИ
покСя\29‘7°‘ Закрытое (тУпое) лоареждвиио яичка а Р Являющую интратестикулярную показывает эхогенную массу в задней части яичка (с ре повреждения выявляется гидрогематому; б - рассасывающаяся гематома: спустя неделю после поврежд челе (щ).
ЯП КЛИИИ^ЖИЕРЕКОМОЩАЩМ
Рис, 2&-71. Закрытое (тупое) повреждение яичка (разрыв яичка вместе с влагалищной оболочкой): а—разрыв явка и негомогенность (между листами влагалища жидкая кровь, травматический эпи-дндиымт); б — 2 нед спустя после травмы (яичко имеет более нормальный внешний вид, а за этот период развилась крупная гематома).
Информация, полученная с помощью УЗИ. может быть дополнена допплер-дуплекс-томографией. которая даёт информацию о состоянии перфузии яичка, а также возможность выявить сосудистые повреждения и ложные аневризмы.
Для распознавания подкожных разрывов яичек информативны УЗИ. МРТ. Дополнительную информацию при травмах мошонки могут дать КТ или МРТ. но иногда даже с помощью этих исследований невозможно абсолютно точно определить характер повреждения мошонки и её органов и исключить повреждение яичка. В подобных ситуациях показана операция — ревизия мошонки.
Дифференциальная диагностика
является боХю* на местр "Ичка сразУ после травмы не затруднено. Вывих пробно находилось до тпавмы^ПяТ*1”0™ ЯИЧКа’ отсУтствием его 8 мошонке, где Застарелый вывихХ^^^- ЬПация смещённого яичка резко болезненна, ио собранный анамно? ГО задеРЖки или эктопии помогает отличить тщатель-
При повреждениях мошонки может произойти перекручивание семенного кан тика и яичка, чему способствует широкий паховый канал, ложный крипторх
лечение
повРеждвний мошонки зависит от характера и степени тяже-чи повреждений.
Немедикаментозное лечение
геморрагическпй^иА^6*4 ““ртостных кровоизлияний и с незначительной часы после травмы ?пп^ТраЦИеЙ ™ки мошонки лечат консервативно. В первы вышенное полгикеииГоводят Имм°билмзацию мошонки, которой придаётся во
™ Jпосре™м наложения суспензория или давящей повяз-пузырь со льллм^н-МеСТН<^° охлаждения повреждённой мошонки использую* полотенцем. Начиная со 2-3-го дня после травмы согревающие кпмп Ющие по интенсивности воздействия тепловые процедур • согревающие компрессы, грелки, соллюкс, сидячие ванны, парафиновые аппли-
Рис. 29-72. Давящая повязка при повреждениях мошонки, промежности.
ПОВРЕЖДЕНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 757 нации. Обильное кровоснабжение мошонки способствует быстрому рассасыванию кровоизлияний.
Если присутствует только гематоцеле без разрыва яичка, то консервативное лечение возможно, если гематоцеле не превышает объём контралатерального яичка в 3 раза. Однако подобный подход не может рассматриваться как стандарт, так как при крупном гематоцеле необходимость отсроченного (более 3 сут) оперативного вмешательства и орхиэктомии довольно велика, даже при отсутствии разрыва яичка. Позднее вмеша-
тельство в 45-55% случаев приводит к необходимости орхиэктомии, а факторами способствующими этому, выступают боль и инфекция. Противоположное мнение вышесказанному: раннее оперативное вмешательство даёт возможность сохранить яичко более чем в 90% случаев и сократить длительность госпитализации.
Оперативное лечение
При закрытой травме мошонки и её органов сравнительно недавно преобпа ла пи консервативные методы лечения. В то же время активная оперативная тактика признаётся в настоящее время более предпочтительной, чем тактика выжидания. Как показывает клинический опыт, ранее (в первые часы и дни после травмы) оперативное вмешательство является наиболее эффективным способом сохранения жизнеспособности и функции тканей яичек, способствует скорейшему выздоровлению пациента по сравнению с тактикой выжидания.
Показания к раннему, т.е. в первые часы н дни после травмы, оперативному лечению — разрыв яичка, обширные поверхностные кровоизлияния типа геморрагической инфильтрации мошонки; глубокие кровоизлияния, особенно при их быстром нарастании и сочетании с сильными болями, тошнотой, рвотой, шоком; закрытые вывихи яичка после безуспешной попытки бескровного вправления, перекручивание семенного канатика. В пользу оперативного лечения склоняет наличие сомнений в том, что повреждение мошонки и её органов более серьёзное, чем простой ушиб.
Показанием к операции в более поздние сроки являются длительно не рассасывающиеся гематомы мошонки (рис. 29-73). Противопоказаний к операции при изолированных закрытых повреждениях мошонки и её органов практически нет.
При тяжёлой сочетанной травме операцию на мошонке можно производить в числе мероприятий второй очереди. Предоперационная подготовка обычная. Тримекаиновая, прокаиновая (новокаиновая) блокада семенного канатика показана при сильных болях и шоке, возникающих при повреждениях яичка, его придатка. Одновременно проводят обычные противошоковые мероприятия. При обширных кровоизлияниях мошонки блокаду выполняют посредством инфильтрации раствором три-мскаина. прокаина (новокаина*) семенного канатика в пределах пахового канала. При изолированных закрытых повреждениях мошонки и её органов оперативные вме-^тсльства можно выполнять под местной нфильтрационной анестезией в сочетании с проводниковой.
Рис. 29-73. Нерассасывающаяся экстра-вагинальная гематома, расположенная над яичком.
7$g КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
В зависимости от имеющихся повреждений проводят.
❖ удаление поверхностных и глубоких гематом и окончательную кровотечения:
< ревизию органов мошонки, удаление явно нежизнеспособных тканей яичка его придатка, оболочек (рис. 29-74);
❖ наложение кетгутовых швов на белочную оболочку яичка (рис. 29-75). резекцию яичка, его удаление, эпендимэктомию;
❖ низведение яичка в мошонку и его фиксацию при вывихе, раскручивание семенного канатика и фиксацию яичка в нормальном положении при перекручивании семенного канатика:
❖ сшивание семявыносящего протока или его перевязку.
При разрыве белочной оболочки яичка выбухающую ткань паренхимы отсекают от здоровой ткани и белочную оболочку ушивают рассасывающимися швами. Влагалищную оболочку ушивают поверх яичка и устанавливают в её пределах небольшой до 0.5-0.6 см в диаметре дренаж, который выводят через нижнюю часть мошонки. При скальпированных ранах мошонки яички временно помещают под кож>' бедра или надлобковой области. При открытых повреждениях необходимо назначение антибиотиков широкого спектра действия.
При повреждении семенного канатика или отрыве яичка в большинстве случаев выполнить восстановительные операции не удаётся. В силу этого можно прибегнуть к выжидательной тактике, прежде всего при повреждении обоих яичек, так как особенности кровоснабжения мошонки и её органов, развитие коллатеральных сосудов в ряде случаев способны обеспечить жизнеспособность повреждённого яичка и его придатка при отрыве семенного канатика. Отрыв мошонки и её органов возникает, как правило, при неосторожной работе с вращающимися механизмами на производстве. В большинстве случаев повреждение яичек при такой травме носит тотальный характер и не позволяет выполнить реконструктивную операцию. К случаям, при которых может потребоваться микрохирургическая операция, относятся преднамеренные ампутация мошонки и яичек психически нездоровыми людьми. Если яички сохранны, может быть предпринята попытка их микрохирургической реваскуляризации в течение ближайших часов после травмы.
При дислокации яичка, если нет других серьёзных повреждений и яичко при пальпаторном исследовании не изменено, больному выполняют внутривенную анестезию для улучшения состояния и купирования боли. Осторожными массиру юшими движениями необходимо попытаться протолкнуть яичко назад в мошонку-Если это не удаётся или если есть сомнения в структурной целостности яичка, больного необходимо взять в операционную для обычной ревизии, в ходе которш восстанавливают целостность яичка и перемещают его в мошонку.
Рис. 29-74. Разрыв белочной оболочки яичка с выпадением паренхимы.
оЖйЗН^*
Рис. 29-75. Яичко после иссечен“я " бело* способных тканей и наложения шв
ную оболочку.
ПОВРЕЖДЕНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 75g
Таким образом, при вывихе яичка в первую очеоель _
Ц„я дислоцированного яичка, при её неэфф^нвиос™ - o^p^Sl*0?”; которой выполняют орхипексию или (при нежизнеспособности SKS2S? мию. Доказано, что даже при двусторонней дислокации орхипексЕя не пданодХ ухудшению показателей спермы. приводит к
Все операции при травме яичка завершают дренированием раны и наложением повязки с приданием мошонке возвышенного положения. Наиболее сеоьёзное осложнение закрытых повреждений - гангрена мошонки.
Осложнения
Следствием повреждений яичка и последующего травматического орхита и периорхита бывают склеротические и атрофические изменения паренхимы яичка. Образование и нагноение гематом встречаются при необоснованном отказе от операции и дренировании раны. Профилактика этих осложнений заключается в своевременности и тщательности выполнения операции и применении антибактериальной терапии.
Открытые повреждения
Открытые повреждения или ранения мошонки и её органов преобладают в военное время. В условиях бытовой и производственной обстановки мирного времени их случайные ранения происходят довольно редко. Во время Великой Отечественной войны ранения мошонки и её органов составляли 20-25% ранений мочеполовых органов. Возросшее количество открытых повреждений мошонки в современных локальных войнах в сравнении с данными Великой Отечественной войны, войны во Вьетнаме объясняется преобладанием минно-взрывных ранений, их относительное количество заметно увеличилось (90%). Открытые повреждения мошонки в ходе военных действий на территории Республики Афганистан и Чечни встречались у 29,4% общего числа раненых с повреждением органов мочеполовой системы. Изолированные повреждения мошонки и её органов встречаются достаточно редко (в 4,1% случаев).
Современные данные локальных войн показывают, что по стороне повреждения мошонки существенной разницы не отмечается: слева повреждения возникали в 36,6% случаев, справа - в 35.8%: 27,6% ранений двусторонние. Повреждения семенного канатика наблюдались у 9,1% раненых, они чаще были сочетаны с размозжением яичек. Двустороннее размозжение яичек имело место у 3,3% раненых.
ПАТОГЕНЕЗ
По механизму нанесения, характеру ранящего предмета и повреждения тканей различают резаные, колотые, рваные, ушибленные, размозженные orHec’pej™ и другие ранения мошонки. Основной отличительной особенностью ¥4**™? ляется различный объём разрушения тканей в момент Рвения. Наиболее лые ранения мошонки и её органов - огнестрельные. Р значительно Отечественной войны, сочетанные ранения мошонки встр й СОчетанные чаще изолированных и составляли до 62%. В современ МПП|ОНКИ поедопоеде-Ранения наблюдаются с ещё большей частотой. Пол°*а конечностями, но ляет её наиболее частые сочетанные повреждения ппинплит к сочетан-
большая площадь поражения при минно-взрывных ранемия* одновременно ным повреждениям отдалённых от мошонки органо половой член.
с мошонкой могут повреждаться мочеиспускат мошонки почти всегда мочевой пузырь, таз, конечности. Огнестрельные ранен^^ мозж°ВОЖДаЮТСЯ повРеждением яичка- ТнЧоемМмнении повреждаются оба яичка, мозжение. У 20% раненых при огнестрельном ранении р
790 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Огнестрельные ранения семенного канатика обычно сопровождаются разрушь яием сосудов, что служит показанием к орхиэктомии и перевязке сосудов.
Доля открытых повреждений мошонки и яичек в мирное время не превышает 1% всех травм органов мочеполовой системы. Как правило, открытые травмы мошонки и яичка чаше всего ножевые (колото-резаные) или пулевые (огнестрельные). Падения на острые предметы также могут привести к повреждению яичек хотя они встречаются значительно реже.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Особенности строения кожи мошонки и её кровоснабжения ведут к выраженному расхождению и подворачиванию краёв раны, к кровотечениям и образованию обширных кровоизлияний, распространяющихся на переднюю брюшную стенку, половой член, промежность, клетчаточные пространства таза. Особенно значительны кровотечения и кровоизлияния при ранениях области корня мошонки с повреждением семенного канатика. Кровотечения из яичковой артерии обычно ведут к значительной кровопотере и могут угрожать жизни раненого. При ранениях мошонки нередко возникают травматические орхиты и эпидидимиты вследствие ушиба органов ранящим снарядом.
Огнестрельные ранения мошонки приводят к выпадению в рану одного или обоих яичек. Ранение самого яичка может сопровождаться шоком, выпадением паренхимы яичка, последующий некроз которой ведёт к его атрофии. Ранения мошонки и её органов оказывают неблагоприятное эмоциональное и психическое воздействие на пострадавшего, поэтому, начиная с доврачебной и заканчивая специализированной медицинской помощью, следует соблюдать принцип максимального анатомического сохранения и функционального восстановления повреждённых органов.
При ранениях яичек шок отмечают во всех случаях. Стадия шока определяется тяжестью сочетанных повреждений. При поверхностных ранениях кожи мошонки в 36% случаев ограничивались наложением асептической повязки, в остальных -была произведена первичная хирургическая обработка ран.
На этапах оказания медицинской помощи у 30.8% раненых производили удаление нежизнеспособных тканей повреждённых яичек с ушиванием их белочной оболочки. У 20% раненых выполняли орхиэктомию (у 3.3% пострадавших - двустороннюю).
ДИАГНОСТИКА
Клииическое обследование
Диагностика открытых повреждений (огнестрельные ранения) мошонки дна гностической сложности не представляет. Как правило, достаточно наружного осмотра. Входные раневые отверстия практически всегда располагаются на кож мошонки, но их размеры не определяют тяжести повреждений. Наличие в м0Ш° ке хорошо развитой сосудистой сети и рыхлой соединительной ткани обуслов.^ вает. помимо наружного кровотечения, ещё и внутреннее, причём последнее пр водит к образованию гематом значительных размеров. Гематомы при РвнВд\ор мошонки встречаются в современных боевых условиях у 66.6% раненых. В • наблюдений в рану мошонки выпадает яичко, в том числе и при небольших р ниях вследствие сокращения её кожи.
Больше внимания требует своевременное распознавание сочетанных повр () дений близлежащих органов: мочеиспускательного канала, мочевого пузь др. Обширная геморрагическая инфильтрация обычно затрудняет или яХ невозможной пальпацию яичек, находящихся в мошонке. В подобных с у ранение органов мошонки выявляют во время первичной хирургической ботки ран.
ПОВРЕЖДЕНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ
761
Ииструментальные методы
При огнестрельных, особенно осколочных ранениях мошонки показано рентгенологическое исследование для выявления локализации инородных тел
При проникающих ранениях всегда показано УЗИ и исследование мочи В дополнение следует провести КТ брюшной полости с цистографией или без неё.
ЛЕЧЕНИЕ
Общие принципы лечения
Доврачебная помощь при ранениях мошонки и её органов заключается в наложении давящей асептической повязки, проведении простейших противошоковых мероприятий, применении антибактериальных средств.
На этапе первой врачебной помощи при необходимости заменяют повязку, проводят остановку кровотечения путём лигирования сосудов. Вводят обезболивающие препараты, антибиотики, столбнячный анатоксин.
Квалифицированная медицинская помощь заключается в оперативном лечении раненых с продолжающимся кровотечением.
Оперативное лечение
Операции, в зависимости от степени тяжести ранения, наличия сочетанных повреждений, производят под местной анестезией или под наркозом. При первичной хирургической обработке ран мошонки экономным иссечением краёв раны удаляют явно нежизнеспособные ткани и инородные тела. Проводят окончательную остановку кровотечения, удаляют излившуюся кровь и её сгустки. Осуществляют ревизию органов мошонки. Выпавшее в рану неповреждённое яичко очищают от загрязнения, обмывая тёплым изотоническим раствором хлорида натрия, пероксида водорода или нитрофурала (фурацилина*). После завершения обработки раны такое яичко погружают в мошонку. Рану’ мошонки дренируют и ушивают. Если по каким-либо причинам выпавшее в рану яичко не было своевременно погружено в мошонку, то его посте высвобождения из рубцов, избыточных грануляций и определения жизнеспособности погружают в сформированное тупым путём ложе в мошонке. Посте первичной слой обработки огнестрельной раны мошонки на рану швы не на**'п ш ₽ значительном расхождении краёв раны её зашивают редкими р -швами. Все операции заканчивают тщательным дренирование^ р наЖрНных её обширных рваных ранах, когда яички оказываются висящ швами
семенных канатиках, следует по возможности «мобилиз » над яичками оставшиеся лоскуты кожи мошонки. пв..учтапные операции
При полном отрыве мошонки проводи’ °Д"°НТНой операции выполним на формирования мошонки. Первый этап дв-'х“0* зактючается в погружении этапе квалифицированной медицинской помош ’ аажные карманы На перед-каждого яичка в проделанные со стороны рань дк^ IP хнрургической невнутренней поверхности бедер (рис. 29*^ второй этап формирования обработке раны с обязательным её дренирован . Р ыми карманами, мошонки выполняют через 1-2 мес. Из кожи бедер над полк, «держащими яички, выкраивают языкообра Одномомс1т|0е формирование Из этих лоскутов создают мошонку (рис. z ж лоскутов, выкроенных на
возможно из двух языкообразных к°жн°’ж J ьНЫМИ разрезами у основания задневнутренней поверхности бёдер. Допол • семенных канатиков и и вершин лоскутов добиваются лучшего облегани 29_78) операции
яичек и лучшего закрытия раневых дефектов' зированной медицинской
Формирования мошонки проводят на этапе спеиналнз и помощи.
782
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Рис. 29-77. Второй этап операции - формирование мошонки.
Рис. 29-78. Погружение яичек в подкожные карманы на бедрах
Рис. 29-78. Одномоментное формирование мошонки а — разметка для выкраивания кожных лоскутов на внутренний поверхности обеих бёдер; б — формирование мошонки из выкроенных лоскутов кожи; в - окончательный вид после операции.
Тяжесть ранения значительно возрастает. если одновременно с ранением мошонки происходит ранение одного и тем более обоих яичек или других органов мошонки. При проникающих повреждениях яичка почти всегда выполняют оперативное вмешательство, в процессе которого небольшие по размеру раны белочной оболочки без выпадения ткани
яичка ушивают узловыми кетгутовыми швами, а при более серьёзных повреждениях удаляют нежизнеспособные ткани, дренируют имеющиеся гематомы, останавливают активное кровотечение. В большинстве наблюдений удаётся восстановить мошонку и яички, однако как в военных, так и в мирных условиях количество орхиэктомий может достичь 40-65%.
Дефект белочной оболочки яичка можно заменить лоскутом, взятым из влагалищной оболочки. При значительных повреждениях белочной оболочки и паренхимы яичка явно нежизнеспособные ткани иссекают, после чего наложением кетгутовых швов восстанавливают целость белочной оболочки над оставшейся тканью яичка. При значительных разрушениях яичка рекомендуется максимально щадящая хирургическая обработка. Если яичко раздроблено на несколько фрагментов, их обматывают тёплым рас* твором прокаина (новокаина*) с антибиотиками, после чего восстанавливают яичко путём сшивания белочной оболочки редкими кетгутовыми швами. Яичко удаляют при его полном размозжении или полном отрыве от семенного кана-
к эндокринным расстройствам с ™ка. Утрата одного яичка не приводит после удаления яичка возможип *ОСМетической и психотерапевтической «елью яичко. При отрыве или размозжай веде”ие в мошонку протеза, имитируют^ ии обоих яичек возникает необходимость и.
ПОВРЕЖДЕНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 7Я3 удаления. С течением времени (3-5 лет) у раненых наступает снижение nn™, функций, появляются и нарастают психическая деппесси! ение"оловых зации. для лечения которых необходимо введение мтаских пТпТ™ фемини' лучше пролонгированного действия. ЧИ1СКИХ половых гоРмонов.
Доказано, что даже при двустороннем огнестрельном повреждении яичек оан-нее оперативное вмешательство в 75% наблюдений может спос^ствовать сот-нению фертильности. Если двустороннее удаление яичек обязательно то в полных случаях всегда показано консервирование сперматозоидов. Находимый материал для этого добывается путем тестикулярной или микрохирургической экстракции сперматозоидов. Согласно исследованиям у лиц посгпубертатного возраста метод восстановления повреждения яичка не имеет значения, показатели спермограммы снижаются в той или иной степени, а в восстановленном или излеченном консервативным методом яичке развивается неспецифический воспалительный процесс, атрофия канальцев, угнетение сперматогенеза. Биопсией противоположного яичка патологические изменения, в том числе аутоимунного характера, не выявляются.
В первые часы после ранения невозможно точно установить степень и границы разрушения органа. В этих случаях резекцию яичка проводить нецелесообразно. Следует крайне экономно иссечь явно размозжённые ткани, лигировать кровоточащие сосуды и зашить редкими кетгутовыми швами белочную оболочку для свободного отторжения некротизированных участков паренхимы. Длительно незакрывающийся свищ, связанный с течением некротического орхита, может потребовать в дальнейшем удаления яичка.
При ранениях семенного канатика необходимы его обнажение и ревизия на протяжении, для чего проводят рассечение раны мошонки. Удаляют излившуюся кровь, находят и раздельно перевязывают кровоточащие сосуды. Вопрос о перевязке или сшивании семявыносящего протока решают индивидуально. При небольших дефектах возможно его восстановление наложением анастомоза «конец в конец», хотя при полном повреждении (отрыве) семенного канатика восстановление его возможно без вазовазостомии.
Сложной задачей для хирургов-андрологов представляется также самокастра-ция, которая встречается довольно редко и обычно выполняется психическими больными или транссексуалами. Здесь рассматриваются три тактических варианта, зависящих от типа повреждения и психической и половой расположенности пациента:
вовремя выполненная реимплантация яичка может привести к лестящему результату:
♦ назначение заместительного андрогенного лечения;
о переход на применение эстрогенных препаратов - транссексуал.
Осложнения
Равными осложнениями ранений мошонки и её °^и°“?“^^к™сосго. инфекция ран, некротический орхит, гангрена мошонки. ^ибактеоиальных ит в тщательном гемостазе, дренировании ран и ПРИ“®“ анений проводят на препаратов. Лечение осложнений огнестрельных и дру Р
Этапе специализированной медицинской помощи. пянРНиях мошонки и её О13аким обРазом, при оказании медицинском помош Jр н0 щадящей хирур-Рганов в большинстве случаев правомочна тактика _ и этом крайнюю ческой обработки открытых ран мошонки и ее р катетеризации мочево-сторожность необходимо соблюдать при необходим Так₽т 1,6% раненых ппииЗЫря Раненых с единственным сохранившимся к ПОСТОянный катетер. Ричиной эпидидимита единственного яичка по У чное дренирование
Установленный на длительный срок (более 3-5 сут). Недостаточно др
7М
раны мошонки, ушивание наглухо собственной оболочки яичка (без операций Бергманна или Винкельманна). использование шелковых нитей при ушивании па» яичка могут приводить в послеоперационном периоде к нагноениям, эпидидими там. водянкам, требующим повторных оперативных вмешательств.
29.8. Неинфекционные острые заболевания органов мошонки
Перекрут гидатид яичка и его придатка
Гидатиды яичка и придатка (греч. hydatidos - водяной пузырёк) - рудименты мюллеровых протоков, представляющие собой кистевидное расширение добавочных образований яичка, состоящие из отдельных долек и содержащие извитые канальцы, связанные с яичком и придатком или располагающиеся на ножке (рис. 29-79). Гидатиды образуются в процессе обратного развития мюллеровых протоков при неполной их редукции в процессе полового развития, представляют собой остаток Вольфова протока.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Причиной заболевания могут быть острые, подострые и хронические расстройства кровообращения, наступающие в результате перекрута или микротравмы гидатид. Перекрут подвесок происходит при наличии длинной или узкой ножки. Развитию патологических изменений в гидатиде способствует магистральный тип кровообращения, рыхлая и нежная строма органа с отсутствием эластических волокон. По данным клинико-морфологического исследования, перекрут ножки гидатиды выявляют в небольшом числе случаев. Чаще встречается нарушение кровообращения гидатиды или её воспаление. Такие изменения происходят в результате перегибов ножки гидатиды, перекрута со спонтанным раскручиванием, нарушения венозного оттока при физических нагрузках или травмах мошонки.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Поражение гидатид характеризуется появлением боли в области яичка, пахового канала и реже болей в области живота с иррадиацией в поясничную область. В первые сутки определяется плотный, болезненный инфильтрат в области верхнего полюса яичка или области придатка. Отёк и гиперемия появляются позднее, что связано с прогрессированием патологического процесса. У больных отмечают уплотнение и увеличение яичка. Инфильтрат пальпируется в зависимости от места локализации гидатиды. Следует отметить что, локализация клинических проявлений поражения подвесок развивается медленно и при давнем сроке поражения не всегда бывает выраженной. В области яичка или придатка отмечают симптом «синей точки», которая соответствует по локализации пере крученной гидатиде (болезненное уплотнение просвечивает через кожу мошонки в виде узла тёмно-синюшного цвета). Этот симптом можно уловить в первые 1 заболевания.
Рис. 29-79. Гидатиды органов мошонки 1 — гидатида яичка, 2 нижнЯя придатка; 3 — верхняя гидатида отклоняющегося проточка: 4 еска гидатида отклоняющегося проточка, 5 — гидатида придатка яичка.
ПОВРЕЖДЕНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 7В5 Часто у детей с поражением гидатид появляются тошнота и ппп„ стадия заболевания сопровождается повышением темпераХ ных значении. Для разгара болезни характерны гиперемияТнЯп^Убф^риль‘ мошонки. В этом периоде яичко и придаток не дифференцирую™ ВДЙ ОТеК Таким образом, основные клинически признаки поражения гидатиды ❖ внезапное начало боли в яичке; идчтиды.
❖ умеренный ассиметричный отёк и гиперемия мошонки-❖ наличие плотного инфильтрата.
ДИАГНОСТИКА
Диагностика основана на знании клинической картины, а также сопутствующего заболевания, которое в ряде случаев может симулировать патологический процесс в яичке, а следовательно, привести к неправильному методу лечения В ситуациях, когда клиническая картина неясна, кроме общеклинических методов проводят такие исследования, как:
❖ осмотр;
❖ трансиллюминация (осмотр мошонки в проходящем свете); ❖ ультразвуковая эхография.
КЛИНИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Пальпация гидатиды невозможна.
Инструментальные методы
Диафаноскопия мошонки позволяет обнаружить образования тёмного цвета в области типичной локализации гидатид.
При УЗИ гидатида определяется в виде выступа или бугорка размером 2-5 мм. чаще у верхнего полюса яичка или в борозде между яичком и головкой его придатка. Таких образований может быть несколько, но они иногда не опознаются эхографически, так как их нежная структура не всегда дифференцируется от окружающих тканей. Нанлучшим образом они визуализируются при гидроцеле и обнаруживаются у 80-95% мужчин.
Дифференциальная диагностика
Заболевание необходимо отличать от острого орхита, которое у детей встречается относительно редко, имеет схожие клинические симптомы, но требует иного лечения.
ЛЕЧЕНИЕ
Немедикаментозное лечение
Консервативное лечение проводят только при нерезко выраженных клиниче ских проявлениях и тенденции к регресс}' заболевания в ближайшие сутки.
Оперативное лечение
Экстренные операции по поводу синдрома «острой мошонки» запхают второе По частоте после аппендэктомий у детей. При ревизи Р яичка или 0-90% наблюдений выявляют патологические изменени
придатка, что расценивается как перекрут её ножки. иопйхолима неот-
Бпльшинство авторов считают, что при перекруте гид осложнений, как: жная операция, что позволяет предотвратить которой неблагопри-
* хроническая водянка яичка, длительное сУще^в . ( яичка, что может
ятно сказывается на крово- и лимфообращении и функции яичка, привести к его атрофии: ^„„пипимоопхит. способствующий
вторичный неспецифический эпидидимит, эп Д я. обструкции семявыносящих путей и развитию
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
о нарушение функции здорового яичка и его атрофия.
Техника операции. Паховым доступом рассекают все слои стенки мошонки Вскрывают все оболочки яичка. При вскрытии серозной полости выделяется небольшое количество светлого геморрагического или мутного выпота, который отправляют на бактериологическое исследование. Яичко в большинстве случаев не изменено. Чаще наблюдается увеличение головки и тела придатка яичка. В области верхнего полюса яичка или головки его придатка находят гидатиду и выводят её в рану. Поражённая гидатида увеличена. Иногда она даже больше яичка тёмно-багрового или чёрного цвета. Перекручиваются только гидатиды с длинной и тонкой ножкой. Перекрут может быть как по часовой стрелке, так и в противоположенном направлении. Гидатиду резецируют с участком неизменённой части для предупреждения прогрессирования вагинита. Удаляют также неизменённые гидатиды. Проводят блокаду семенного канатика 10-15 мл 0.25-0.5% раствора прокаина (новокаина*) с антибиотиками (при мутном выпоте или вагините). Дефект париетального листка влагалищной оболочки яичка ушивают. В полость мошонки вводят резиновый выпускник или дренажную трубку и накладывают швы на кожу. Без ушивания влагалищной оболочки яичка, по данным Я.Б. Юдина и соавт. (1987), яичко спаивается с послеоперационным рубцом, что в дальнейшем сопровождается его травматизацией (при травматизации поддерживающей его мышцы) и способствует развитию фиброза. Операция Винкельманна не показана, так как удаление гидатид, в том числе и неизменённых, устраняет условия для дальнейшего развития гидроцеле.
Дальнейшее ведение
В послеоперационный период назначают противовоспалительное лечение.
ПРОГНОЗ
Прогноз после операции по поводу поражения гидатиды благоприятный.
Перекручивание яичка
Перекручивание яичка — патологическое скручивание семенного канатика, вызванное поворотом яичка или мезорхиума (складки между яичком и его придатком). что приводит к ущемлению или некрозу тканей яичка.
КОД ПО МКБ-10
N44. Перекручивание яичка.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Частота перекручивания яичка составляет 1 на 500 больных в урологических клиниках. В первые 10 лет жизни перекручивание яичка отмечают в 20% случаев, а после 10 лет и до полового созревания - в 50%. Таким образом, основное место в этиопатогинезе острых заболеваний яичек у детей занимают механические фак торы, такие, как перекрут яичка.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Различают две формы перекручивания яичка. 0
• Вневлагалищное перекручивание яичка (выше прикрепления париетальн
листка влагалищного отростка брюшины) — наблюдают у детей до 1 г0^а‘ с.
• Внутривлагалищное перекручивание — чаще возникает у детей, чем у в3Р лых.
ЭТИОЛОГИЯ
Провоцирующим фактором перекрута яичка могут быть травмы н мошонки, резкие движения, напряжение брюшного пресса, что ведёт за
повреждения мочеполовых органов 757 рефлекторное сокращение мышцы, поднимающей яичко. Отсутствие ноомал.нпт крепления яичка ко дну мошонки - аномалия. еозникающивХS2 пения придатка к яичку. — приводит к нарушению взаимной фиксадки^ я собой разделение этих двух образований. Перекручиванию подвига™ ЩЯД"» Р33»"™”- “язанн“ с нарушением его миграции в моЬюю^(^
ПАТОГЕНЕЗ
Происходит поворот яичка вокруг вертикальной оси. Если поворот яичка вместе с семенным канатиком превышает 180°. нарушается кровообращение в яичке образуются многочисленные кровоизлияния, происходит тромбоз вен семенного канатика, возникает серозно-геморрагический транссудат в полости собственной оболочки яичка; кожа мошонки становится отёчной.
Вневлагалищное, или надоболочечное, перекручивание яичка происходит вместе с его оболочками. Яичко по отношению к влагалищному отростку брюшины расположено мезоперитонеально и фиксация его не нарушена. Решающую роль в развитии этой формы перекрута яичка играет не порок его развития, а морфологическая незрелость семенного канатика и окружающих его тканей - гипертонус мышцы, поднимающей яичко, рыхлость сращения оболочек между собой, короткий широкий паховый канал, имеющий почти прямое направление.
Внутривлагалищное, или внутриоболочечное. перекручивание яичка (ннтравагинальная форма) происходит в полости собственной влагалищной оболочки. Он наблюдается у детей в возрасте старше 3 лет, особенно в возрасте 10-16 лет. Перекручивание яичка при этом происходит следующим образом. При сокращении мышцы, поднимающей яичко, оно вместе с окружающими оболочками подтягивается кверху и совершает вращательное движение. Ригидность и плотность сращения оболочек, а также паховый канал, интимно охватывающий семенной канатик в виде трубки (у детей старшего возраста), не позволяет янчку совершить полный оборот вокруг осн, поэтому в какой-то момент вращение прекращается. Яичко, имеющее длинную брыжейку и обладающее вследствие этого высокой подвижностью внутри полости влагалищного отростка брюшнны, по инерции продолжает вращаться. Затем мышечные волокна расслабляются. Яичко, поднятое в верхний отдел полости мошонки, фиксируется и удерживается своими выпуклыми частями в горизонтальном положении. Прн дальнейшем сокращении мышцы, поднимающей яичко, заворот продолжается. Чем длиннее брыже ка и больше сила сокращения мышцы, поднимающей яичко, н чем больше м тем более выражена степень заворота. „ «ОПтят-
Увеличение частоты интравагинальных перекручивании яичк: Р У ₽
ный и пубертатный периоды авторы объясняют непропорц« механизме нием массы яичка в этом возрасте. Это свидетельствует о . елённую интравагинального перекрута яичка наряду с другими ф Р Р Роль играет диспропорция роста репродуктивного аппарата.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА uuIfP _ с00т.
Перекручивание яичка начинается остро. Резк^“*! па^овуюВобласть; иногда ветствующей половине мошонки, иррадиирующими в паховую оол сопровождается тошнотой, рвотой и коллаптоидны и возраста ребенка. У
Клинические признаки зависят от давности за наоужива1От при первичном новорожденных перекручивание яичка чаще всего обнаруживаютщ)* Физикальном обследовании как безболезне“^.р^еН11е кожи мошонки, а также часто при этом отмечают гиперемию или поолед ываютея от груди. Дети гидроцеле. Дети грудного возраста беспокойны,. р ’ овой области. У наружного ^Ршего возраста жалуются на боль внизу живота и в паховой
до КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
„лпи||Я или верхней треп» мошонки появляется болезненное опухолеподоб-ТХчмшч'В дальнейшем перекрученное яичко оказывается приподняты».,, при по^гееполнять его ещё выше боль усиливается (симптом Прена).
ДИАГНОСТИКА
необходимо тщательно собрать анамнез болезни. Следует отметить такие Необходимо «ц а мошонки, дизурия, гематурия, выделения из моче-
испускательного каналаь сексуальная активность и время, прошедшее с момента появления клинических проявлений.
Клиническое обследование
Необходимо обследовать брюшную полость, половые органы и произвести рента чьнТе исследование. Особое внимание следует уделять наличию или отсутствию ^елятий из мочеиспускательного канала, положению пораженного личка него ™ Уточню или отсутствию гидроцеле с противоположенной стороны, присут-тию инлурапии „ли избыточной ткани в яичке или его придатке, изменению “^чко”ыч"но пальпируют у верхнего края мошонки, что связано с укорочением семенного канатика. При пальпации мошонка малоболезнениая. Иногда при птктте придаток расположен спереди от яичка. Семенной канатик вследствие пемктта утолщён. В последующем наблюдают отёчность и гиперемию мошонки. Из-за нарушения оттока лимфы имеется вторичное гидроцеле.
Лабораторная диагностика
Для исключения инфекции необходимо сделать анализ мочи
Инструментальные методы
опытный врщч может пол^итГсшшетел”^ ** еГ° пр"датка видна ХОРОШО-в яичке. У видетельство наличия или отсутствия кровотока
паренхТмы^^ХоряТо^ым^ негомогенностью изображения
утолщением покровных тканей р дованием гипер- и гипоэхогенных участков, небольшим объёмом гидпонрлр Но онки1 отвчным гиперэхогенным придатком, нии в режиме серой шкалы imrou рдннеи ^Дии эхографически при сканирова* фичны (изменение эхоплотногти^'п'1 можно и Не обнаружить, или они неспеци-яичка (инфаркт и кровотечений Пп.°ЗЛНе₽ РегистРиРУется изменение структуры что яичко с неизменённой соп°ставительных исследованиях показано,
способным, а гипоэхогенныр МП^ТН°СТЬЮ В0 в₽емя операции оказывается жизнеспособны. Все остальные эхотаж неодн°Р°Дные по эхогенности яички нежизне-ние и толщина кожи мошонкм Ф'1Ческие признаки (размеры яичка, кровоснабже-незначимы. Необходимо ппимрцвииИ'Ше реактивного гидроцеле) прогностически картирования. Исследование нрпй иетканевого (энергетического) допплеровского минимальные изменения как и ходимо проводить симметрично, чтобы выявить извольном разрешении. В папямг"ПРИМеР’ при неполном перекруте или самопро-стью не определяется (ппи кпспш ®нном я,,,,ке кровоток обедняется и даже полно-устранение перекручивания пп„ еИИи кР°Воток усиливается). Самопроизвольное четко видно по сравнению с ппо водит к Реактивному усилению кровотока, что
С целью определения хапактепЫЛуи,ИМИ исслеД°ваниями.
выполняют диафаноскопию и п,₽а СодеРжим°со оболочек яичка (кровь, экссудат) ^Х’иТ »“-«’««» ™0™',ККУЮ ПУ”‘И'0
ПОВРЕЖДЕНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 7ЗД последнем, как правило, увеличена вся мошонка, жидкость пропитывает все её СЛОИ, образуя под истонченной кожей водяной пузырь.
ЛЕЧЕНИЕ
Немедикаментозное лечение
у 2-3% больных перекручивание можно ликвидировать в первые часы заболевания. осуществив наружную ручную деторсию.
Наружная ручная деторсия яичка. Больного укладывают на спину. Деторсию выполняют в направлении, противоположном завороту яичка. При этом следует помнить, что правое яичко ротируется по часовой стрелке, левое против. Удобным ориентиром при выборе направления раскручивания яичка служит срединный шов мошонки. Яичко с тканями мошонки захватывают и ротируют на 180’, в направлении, противоположном срединному шву кожи мошонки. Одновременно производят лёгкую тракцию яичка вниз. После этого его опускают и манипуляцию повторяют несколько раз. При успешной деторсии исчезает или значительно уменьшается боль в яичке. Оно становится более подвижным, занимает обычное положение в мошонке. В случае неэффективности консервативной деторсии в течение 1-2 мин манипуляцию прекращают и больного оперируют. Чем раньше произведена деторсия и старше ребёнок, тем лучше результат операции.
Оперативное лечение
Если УЗИ выполнить невозможно или результаты его применения неопределенные, то показано оперативное вмешательство.
При синдроме отёчной мошонки необходима срочная операция, поскольку янчко очень чувствительно к ишемии и может быстро погибнуть (необратимые изменения возникают уже через 6 ч).
Выбор доступа зависит от формы заворота и возраста ребёнка. У новорождённых и детей грудного возраста применяют паховый доступ, так как у них преобладает экстравагинальная форма перекручивания. У детей старшего возраста и у взрослых преобладает интравагинальная форма, поэтому более удобен доступ
Техника операции. Во всех случаях обнажают яичко до белочной °болочки. что позволяет произвести широкую резекцию, и определяют формуJ® Яичко вывихивают в рану, производят деторсию и оценивают е ность. Для улучшения микроциркуляции и определенияiсохран оаствооа
мендуют вводить в область семенного канатика 10-20 мл 025раствора прокаина (новокаина*) с гепарином натрия. Если в течение улучшения кровообращение не улучшается, то показана иообращения применяют тепловые компрессы с изотонi ₽ приоб-
хлорида в течение 20-30 мин. При восстановлении кровообращения яичко прио Ретает обычный цвет. _ тпудно решить вопрос о
Яичко удаляют только при полном его некроз* Есл реКОмеНдуют
жизнеспособности поражённого яичка, Я.Б.' и ианаОперационном столе, использовать трансиллюминационное исследован gH0CTH При отсутствии
Просвечивание яичка свидетельствует о его жи’” пазоез белочной оболочки симптома просвечивания авторы рекомендуют д й^олочки свидетельствует яичка у нижнего полюса: кровотечение из сосудов этой оболочки 0 жизнеспособности органа. ппппиятия по улучшению его васку-
Некротизированное яичко, несмотря на мер Р странгуляции отсут-
яризации. цвета не меняет. Пульсация сосуд_ Сохранённое яичко двумя-
^Ует. сосуды белочной оболочки не KP°®°J^ _a НИЖнюю связку придатка без П>емя швами подшивают к перегородке мош ВВОДЯт дренажную трубку как «Жжения элементов семенного канатика. В рану ввод г
JYO КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
„пи лгпюм оохоэпидидимите и нхпаживают постоянное орошение антибиотика, ми в^Хие 2-3 сут в зависимости от выраженности деструктивных изменений и ^В^ГпеХ^^^ ПРИ крипторхизме после деторсии проводят вышео-писаные мероприятия. Атрофированное яичко удаляют, жизнеспособное яичко низводят в мошонку И фиксируют.
Дальнейшее ведение
В послеоперационный период больным назначают сенсибилизирующие средни Физиотерапию. препараты, нормализующие микроциркуляцию в повреж-Som органе (ежедневная новокаиновая блокада семенного канатика, внутримышечное введение гепарина натрия, реополиглюкина* и др.). Для уменьшения проницаемости гемотестикулярного барьера в послеоперационный период больным назначают ацетилсалициловую кислоту (по 0.3 1.5 г в сутки) в течение 6 При^иеобходимости в последующем в практике может использоваться превентивно орхипексия с противоположной стороны, чтобы предотвратить перекрут ЯИ Докаиноито при сохранении погибшего яичка в отдалённый период заболевания в организме больного появляются спермальные антитела, заболевание распространяется на контралатеральное яичко, что в итоге приводит к бесплодию.
Осложнения перекручивания яичка и его гидатид
даваинй органЛошот"и"имеетвЕто°Я яиагног,ик" " л'чеиия острых заболевших составляют лиХиХгабХ Во*"еР“ы’- 77-87Л» заб»-40-80% больных, перенёсши* пгтт_.л л иоз^аста от 20 до 40 лет; во-вторых, у атрофия сперматогенного эпителия и заболевания органов мошонки, наступают лечение больных заканчивается атрофией СЛедствие’ бесплодие. Консервативное удалением яичка или придатка nuf? ^иеи яичка’ а позднее оперативное - либо
Причины атрофии яиче!! по^ вГ° атР°Фией-
* непосредственное повп₽жлЯИ!₽еНеСеННОГО оРхоэпидидимита:
паренхиму яичка: ₽ *** Щее действие этиологического фактора на
сии; матотестикулярного барьера с развитием аутоиммунной агрес-
npTi^ZZ^0 некроза яичка-
острых заболеваний органов мп». исследованиях выявлено, что при всех формах сы. проявляющиеся хаоактяпипи ,°Нки происходят во многом идентичные прочее-изменениями ткани яичка Оста ЛИни^еск°й картиной и нейродистрофическнми основном идентичные нХ Р^и“!.™Левания °Р™°в мошонки вызывают в «арушении содержания микпт по.СПерматогенеза’ сражающиеся в патоспермяи. ядра и головки сперматозоид» рентного состава эякулята, уменьшении площади некроз яичка при этом выгт^пя^НИЖеНИи содеРжания в них ДНК. Ишемическим НОЙ оболочки. Всё это ODnannuZ слелствием отёка паренхимы яичка, его белоч-к раннему оперативному лечеии^ наметившуюся в последние годы тенденцию оно позволяет быстро устоамм-ги и остРЫх заболеваний органов мошонки, так как сохранив тем самым фуН|П1Ипи„шемиюяич,<а« вовремя обнаружить заболевание-лечение показано при вым=?Н^Ю сп°собность яичка. Раннее оперативное гнойном воспалении и noamwJlu* боля*. развитии реактивной водянки яичка-яичка, гидатиды яичка и его придатка разрыв °Рганов мошонки, перекручиванн
ПОВРЕЖДЕНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 771
29.9. Повреждения простаты и семенных пузырьков
Простата (prostata) - непарный орган мужской половой системы, расположенный в передненижней части малого таза под мочевым пузырём
Семенные пузырьки (glandula seminalis) - парные образования, относящиеся к внутренним мужским половым органам и выступающие частью семявыносящих путей.
Простата и семенные пузырьки расположены в глубине малого таза, защищены его костями и мышечно-апоневротическими образованиями промежности; анатомически и топографически тесно связаны с мочевым пузырём, мочеиспускательным каналом, прямой кишкой, мочеполовой диафрагмой, поэтому их повреждения бывают чаще всего множественными и сочетанными.
КОД ПО МКБ-10
S37. Травма тазовых органов.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Выделяют закрытые и открытые повреждения простаты и семенных пузырьков. В зависимости от вида травмы среди закрытых повреждений выделяют ушибы и разрывы, при открытых повреждениях - ушибы, касательные, слепые и сквозные ранения.
Закрытые повреждения
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Закрытые повреждения простаты и семенных пузырьков могут произойти при переломах костей таза, сильном ударе в промежность или падении на неё. Ушибы и разрывы этих органов обычно сочетаются с повреждением прилегающего к ним венозного сплетения. Одновременно могут повреждаться перепончатая и простатическая части мочеиспускательного канала и прямая кишка.
Ятрогенные повреждения простаты возникают также при форсированном введении металлических инструментов в задний отдел мочеиспускательного канала, особенно при его сужении или при аденоме простаты.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Эндоуретральные повреждения простаты могут быть одиночными н множественными и называются ложными ходами. Различают неполные, т.е. не проникающие через всю простату, и полные ложные ходы, проникающие за пределы её в тазовую клетчатку, семенные пузырьки, мочевой пузырь, прямую кишку. Закрытые повреждения простаты и семенных пузырьков характеризуются появлением болей в области заднего прохода и промежности, затруднённым болезненным мочеиспусканием, гематурией, гемоспермией. При тяжёлой травме, сочетающейся со значительными повреждениями костей таза, чётко выраженные симптомы последних сглаживают или скрывают клинические признаки повреждений простаты и семенных пузырьков. Повреждения семенных пузырьков во всех случаях распознаются поздно, так как не имеют патогномоничных симптомов.
Эндоуретральные повреждения простаты проявляются болями в области промежности, кровотечением из мочеиспускательного канала, болезненным затруднённым мочеиспусканием, острой задержкой мочеиспускания.
Сочетанные повреждения простаты и мочеиспускательного канала или мочевого пузыря, полные ложные ходы могут привести к мочевым затёкам, мочевой инфильтрации и возникновению флегмон тазовой клетчатки. В отдельных случаях возможно развитие уросепсиса.
т КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
ДИАГНОСТИКА номнии анамнеза, оценки имеющихся симптомов.
*"п "иссделовании простата увеличена, неравномерной конспстен.
При ректальном нс - . стки размягчения, определяется инфильтрация Та^атачХТт^аией. обусловленная кровоизлиянием или урогематомой. Пальпация её резко болезненна.
Инструментальные методы
Большую помощь в диагностике повреждений этой локализации оказывают УЗИ и КТ. На уретроцнстограммах могут быть видны затёки контрастного вещества в простату, парапростатическую клетчатку.
ЛЕЧЕНИЕ
При ушибах простаты больным назначают постельный режим, болеутоляющие, гемостатические и антибактериальные препараты. При задержке мочеиспускания целесообразно установление постоянного баллона-катетера; иногда применяют капиллярные пункции мочевого пузыря; могут возникнуть показания к наложению надлобкового мочепузырного свища.
Для остановки кровотечения из простаты, кроме обычных гемостатических средств, с успехом используют давящую повязку на промежность, местную гипотермию. тампонаду кровоточащей простаты и простатической части мочеиспускательного канала дозированным натяжением баллона-катетера с помощью фиксированной асептической салфетки на уретральном катетере у наружного отверстия мочеиспускательного канала.
Оперативное лечение
При разрывах простаты, её ранении осколками тазовых костей с обширными кровоизлияниями иногда возникает необходимость в оперативном лечении. Оно заключается в обнажении простаты промежностным или позадилобковым или мочепузырным доступом, удалении из неё костных фрагментов, излившейся крови и кровяных сгустков, остановки кровотечения путём наложения восьмиобразных швов или тампонады повреждённой и кровоточащей части простаты.
З’млогия и •ятвгевЕз°ТК₽Ь*ТЬИ! пов,)е*яения
Открытые повреждении
°ско^1Ь(еЬ‘* пузырьков наблюдают при
Отечественной пЛН0 ВзРЫВНЫе) этих onrau ^ГНестРельные ранения (пулевые менных военмчуЙНЫ Д0В0Льно редко и ка*Н°В ВСтРечались во время Великой всегда сочетании. Ко”Фликтах преоблалаттП₽авИЛ0’были сочетанными.в совре’ повреждение пппХ,Огнестрельнь'е Панриио МИнно'взРывные ранения, которые ных сочетаиньк СТЗТЬ‘ й КОстей тазГ состав^Мочевого пузыря и одновременное Ранений мочевогп₽аНеНИЙ Мочевого пузь/пя™'^5,8% общего числа огнестрель-КолотГр^ань№ПаЫрЯНкостейтаза ₽ 16 .7% огнестрельных сочетанных
предметов” вИэтуеж₽еНИИ Через ^м^осиТОВЫ*’ пР°изволственных илн боевых пузырьков В0^йПрЖе группу ВХОДЯТ ЯТПОГРииЬ ИЛИ ПРЯМУЮ кишку острых КОЛЮШИХ СИИ простаты пяп^” 0ПеРаций удаления nn™ "оврржленин простаты и семенных рапростатической блокадь”М°Й Кишки и м°чевого пузыря, бноп-
и Др.
ПОВРЕЖДЕНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 773
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Анатомическое расположение простаты в малом тазу предрасполагает к сочетанным ранениям простаты, мочевого пузыря и костей таза. В связи с этим кинические признаки ранения простаты сглаживаются или скрываются симптомами ранения мочевого пузыря и костей таза. Только спустя некоторое время продолжающаяся гематурия, расстройство мочеиспускания и боли в промежности и заднем проходе, иррадиирующие в головку полового члена, заставляют заподозрить ранение простаты.
Основными симптомами колото-резаных ранений простаты выступают кровотечение, боли в области промежности и прямой кишки, иррадиирующие в головку полового члена, а также расстройства мочеиспускания. При сочетанных повреждениях мочеиспускательного канала, мочевого пузыря и прямой кишки могут присоединяться затёки мочи, ее выделение через прямую кишку или рану промежности, отхождение кала и газов через рану.
Наиболее характерный признак открытого повреждения семенных пузырьков — истечение спермы из раны или образовавшихся свищей.
ДИАГНОСТИКА
Клиническое обследоеаиие
Диагноз ранения простаты устанавливают с учётом локализации входного и выходного отверстий и проекции раневого канала, осмотра промежности, пальцевого исследования, которое даёт возможность определить деформацию органа. Часто факт ранения простаты подтверждается во время операции по поводу ранения мочевого пузыря.
Диагностика колото-резаных ранений основана на оценке жалоб, анамнеза, локализации раны, проекции раневого канала, результатов физикального обследования с обязательной пальпацией простаты, данных обзорной рентгенограммы области таза, уретро- и фистулограммы, УЗИ и КТ органов малого таза. МРТ позволяет диагностировать не только повреждения простаты, но и окружающих тканей.
ЛЕЧЕНИЕ
Оперативное лечение
Лечебная тактика при сочетанных ранениях мочевого пузыря и простаты всегда оперативная и определяется, прежде всего, локализацией и необходимостью экстренной остановки продолжающегося кровотечения. В остальных случаях последовательность действий уролога включает проведение нижнесрединиой лапаротомии, первичную обработку и ушивание ран мочевого пузыря, санацию и дренирование брюшной полости при внутрибрюшинном ранении мочевого пузыря, щадящую обработку раны простаты, гемостаз, наложение мочепузырного свища, дренирование околопузырной и парапросгатической клетчатки, ушивание лапаротомной раны, обработку и дренирование костно-мышечных ран и иммобилизацию костных отломков. ,
Лечение ранений простаты заключается в первичной хирургической обработке раны, удалении инородных тел, остановке кровотечения, вскрытии и дренировании мочевых затёков и гнойников. При одновременном повреждении мочеиспускательного канала и прямой кишки накладывают надлобковый мочепузырный свищ, противоестественный задний проход, дренируют тазовую клетчатку. При повреждениях семенных пузырьков обычно ограничиваются дренированием раны.
Немедикаментезнее лечение
Консервативное лечение возможно при лёгких изолированных ранениях простаты с незначительным кровотечением и без признаков воспаления. Примером может быть лечение после неосложнённой биопсии простаты.
КЛМНИ^ОИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
774
ПРОГНОЗ
Прогноз при повреждениях простаты и семенных пузырьков для жизни б приятный. При значительных повреждениях этих органов может снижаты- ЛЗГ° собжмть к совершению половых актов, оплодотворению, поэтому в ходе л СП° необходимо осуществлять сберегательный принцип вмешательства и провЧеНИЯ интенсивную терапию, направленную на предупреждение и ликвидацию воспалП тельных осложнений. али‘
29.10. Повреждения полового члена
КОДЫ ПО МКБ-10
S31. Открытая рана живота, нижней части спины и таза.
S31.2. Открытая рана полового члена.
S38. Размозжение и травматическая ампутация части живота, иижней части спины и таза.
S38.0. Размозжение наружных половых органов.
S38.2. Травматическая ампутация наружных половых органов.
эпидемиология
На долю повреждений полового члена приходится 50% всех повреждений наружных половых органов, которые составляют 30-50% всех травм органов мочеполовой системы. Повреждения полового члена в 1% наблюдений сочетаются с повреждением обоих яичек.
КЛАССИФИКАЦИЯ
По виду’ повреждений полового члена выделяют:
* закрытые (тупые) - ушиб, перелом, вывих и ущемление полового члена, составляющие 80%:
* открытые (проникающие) - рвано-ушибленные, скальпированные, укушенные. колото-резаные, огнестрельные) - около 20%'
* отморожение:
^термические повреждения полового члена.
п«>ж«пС1ЖДеННЯ полового члена также делят на закрытые (травма не колюше-и vuvrvM лР*зметом) и открытые (повреждения колюще-режущими предметами tmaZvqiiuo ^1Н ЛНИ 33 Рубежом всё большее распространение приобретает клас-puiiMinrt полового члена Европейской урологической ассоциации (EUA ' в основе которой лежит классификация Комитета классификации on пгшп ?рганов Американской ассоциации хирургии травмы - Thecomittee Считают чтп-./ tfthe American Association for the Surgery of Trauma (табл. 29-9).
степенью nnnnf- класс”Фикация даёт возможность различать пациентов с тяжёлой метопом н Р ” полового члена, которых следует лечить оперативным Повоежле 'T*' V которых повреждения можно лечить консервативно.
только из-та Manv-^^*HblX половых органов чаще встречаются у мужчин не занимаются ИХ расг,Ол°жения. но и из-за того, что мужчины чаше
мотоспопт бопьйа пасными видами спорта (регби, хоккей, велосипедный спорт, риска составляют ’ горнолыжиый спорт и другие активные виды спорта). ГрУп > ной сексуальной С психическими заболеваниями, люди нетрадиино
травмами колютр?пвеИТаиИИ’ тРан<хексуалы. Такие повреждения также с”язан которых ежегодно пЛЖУЩИМИ предметами и огнестрельными ранениями, част даютРпри ииркумпичииЫШаеТСЯ' Ят₽°генные повреждения полового членанаб трофии мочевоггУпу^Л реконстРУктивных операциях по поводу гипоспадия и полового члена относя? уку?ь.ИПУЛЯЦИЯХ "РИ приапизме К редким повРеЖДе1
ПОВРЕЖДЕНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ
775
Таблица 29-9. Классификация повреждений полового члена по crenm™ с________- ,
логической ассоциации (EUA guidelines 2007) Пени тяжести Европейской уро-
Степень тяжести Характеристика повреждения
1 Разрыв ткани/сотрясение
II Разрыв фасции Бука (пещеристого тела) без потери ткани
III Разрыв (авульсия) ткани (разрыв головки полового члена с вовлечением наружного отверстия мочеиспускательного канала), дефект менее 2 см пещеристого тела или ^частускаХого кзнзлэ
IV Дефект более 2 см пещеристого тела или мочеиспускательного канала, частичная пенэктомия
V Полная пенэктомия
Повреждения полового члена чаще локализуются а области крайней плоти, головки, пещеристых тел; они могут сочетаться с повреждениями мошонки. Повреждения половых органов мужчины в основном включают разрывы или надрывы уздечки полового члена, ушиб полового члена, подкожный разрыв пещеристых тел, вывих и ущемление, скальпированные, резаные, колотые или кусаные раны полового члена.
Существуют данные о том. что медицинский персонал, лечащий пациентов с повреждениями наружных половых органов, более расположен к инфицированию гепатитом В и/или С. так как 38% таких пациентов - носители вирусов гепатита В и/или С.
ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ, КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Закрытые повреждения
Наиболее лёгкое закрытое повреждение полового члена — его ушиб. Причины ушиба полового члена самые различные: чаще всего он развивается при ударах во время упражнений на спортивных снарядах (о перекладину во время спортивных игр), при падении, ударе ногой во время борьбы или в драке, ударе копытом лошади, укусе собаки и др. При ушибе полового члена целостность наружных покровов не нарушается, разрыва белочной оболочки пещеристых тел не наступает, пещеристые тела не повреждаются, однако возможны повреждения мочеиспускательного канала. Во время ушиба полового члена происходит повреждение рыхлой подкожной жировой клетчатки, которая обильно кровоснабжается. Именно поэтому ушиб полового члена обычно сопровождается сильными болями в этом органе, обширным кровоизлиянием, часто распространяющимся на мошонку и/или подкожную жировую клетчатку. При этом происходит увеличение полового члена, его отёк, затрудняется ходьба, под кожей образуются обширные гематомы сине-багрового цвета, которые могут распространяться до лобка, на мошонку и промежность. Гематомы могут сдавливать мочеиспускательный канал и быть причиной затруднённого мочеиспускания и даже задержки мочеиспускания.
Более тяжёлые повреждения закрытого (тупого) типа характерны члена в состоянии эрекции, при котором толщина белочной оболочки пещеристо-го тела уменьшается до 0.25-0.5 мм. вместо 2.4 мм в состоянии д^мееденции. ? неэрегированном состоянии тупой удар не приводит к разрыву полового члена, и Развивается только подкожная гематома. впвж._ пппп.
В Мирное время наиболее обычны повреждения полового ре
в°го акта. Как правило, такие повреждения встречается редко.
771 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Перелом полового члена. Анамнез перелома полового члена классический ц0 не универсальный. Около 60% переломов полового члена происходят при уда* по нему во время эрекции. Белочная оболочка около 2 мм толщиной, но эластична поэтому её повреждение чаше происходит при совершении полового акта во время ригидности полового члена при резком перегибе его. При ударе во время детумеснениии чаше наблюдают подкожную гематому без повреждения белочной оболочки. Перелом полового члена (подкожный разрыв пещеристых тел) чаще всего наступает при грубом половом акте, когда половой член, выскальзывая из влагалища, повреждается в результате быстрого и интенсивного перегиба эрегированного полового члена при упоре о лобковые кости женщины (симфиз) или промежность, что. по данным разных авторов, составляет от 2.2 до 10,3% всех повреждений полового члена. В 10-25% перелом полового члена сопровождается повреждениями мочеиспускательного канала и губчатого вещества.
Перелом сопровождает характерный треск разрыва пещеристых тел (звук вылета пробки или хруст разбитого стекла). Во время травмы больной испытывает боль, эрекция прекращается, после чего начинается внутреннее кровотечение, появляется гематома, половой член отклоняется в противоположную сторону, боль интенсивно нарастает, возможен шок. При этом размер гематомы полового члена, которая возникает при разрыве фасции Бука, зависит от обширности повреждения белочной оболочки и пещеристых тел (рис. 29-80. см. цв. вклейку). Она может быть больших размеров, нередко скапливающаяся кровь распространяется на мошонку, лобок, промежность, внутренние поверхности бёдер, переднюю брюшную стенку. Кожа становится синюшной, со временем темнеет. Если при переломе повреждается мочеиспускательный канал, может возникнуть задержка мочеиспускания. Если гематома не выражена, то можно прощупать дефект пещеристых тел. Нередко отёк может достигнуть больших размеров, затрудняя пальпацию органа. В этом случае применяют УЗИ с допплерографическим картированием и рентгенологические исследования (кавернозографию, уретрографию).
Вывих полового члена - одно из редких повреждений, развивающееся по тем же причинам, что н его перелом. При этом происходит разрыв связок, фиксирующих половой член к тазовым костям. Пещеристые тела полового члена при этом смещаются под кожу промежности, бедра, области лобковых костей и мошонки (половой член прощупывается в виде пустого мешка).
Ущемление полового члена возникает при его перетягивании либо надевании на него предметов кольцевидной формы (различных колец, гаек, верёвок, резины, проволоки и др.). Повреждение наносят сами пострадавшие или половые парт нёры для достижения эрекции или предупреждения ночного недержания мочи. Такие повреждения наблюдают у психически больных, а также они могут быть результатом шалости детей, онанизма. При ущемлении полового члена Bo3MM*^L боль, нарушается его кровообращение и лимфоотток, и как следствие развива отёк тканей, что в последующем приводит к трофическим нарушениям вплоть некроза кожи и гангрены полового члена. Сдавление мочеиспускательного каи извне приводит, в свою очередь, к острой задержке мочеиспускания.
Открытые повреждения „ я
Открытые повреждения полового члена возникают как следствие возденет ранящих предметов (огнестрельные, резаные, колотые раны) и укусов живо (лошадей, собак, коров и др.). х
Открытое повреждение полового члена часто сочетается с травмами ДРУ органов, в том числе органов мочеполовой системы. Открытые поврежде детей чаще всего бывают во время игры с острыми предметами или при п ИЗ них.
Повреждения колюше-режущими предметами, проникающие в толшу и ристых тел, часто сопровождаются полной или частичной ампутацией ор
ПОВРЕЖДЕНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 777 относятся к числу тяжёлых повреждений полового члена. Большинство таких повреждений сопровождаются повреждением висячего отдела моч^Х^ь кого капала. При технически неправильно выполняемой возможны также ятрогенные повреждения. В литера^ре неолнокр^и кХ™ лись описания ампутации полового члена при обрезан™ крайней плота религиозных ритуалов. r ° “*'смя
Поверхностные ранения, не достигающие белочной оболочки, сопровождаются небольшими кровотечениями. При этом ведущая причина повреждения полового члена - чрезмерное трение. Такие проблемы чаще всего возникают у страстных любовников и начинающих половую жизнь мужчин. Для первых характерны относительно глубокие повреждения кожи, после которых остаются шрамы. Для вторых типичны повреждения уздечки крайней плоти. Часто повреждения уздечки полового члена (разрывы или надрывы) возникают во время интенсивного полового акта и/или при наличии врождённой короткой уздечки полового члена, сопровождаются болью и значительным кровотечением, остановить которое удаётся оперативным вмешательством - наложением швов на рану либо с помощью электрокоагуляции. Нередко одновременно выполняют пластику уздечки, циркумцизио.
При повреждении полового члена колюще-режущими предметами вращательных механизмов, станков или других инструментов возникают обширные раны кожи этого органа, иногда со значительными дефектами не только кожи, но и пещеристых тел со значительным нарушением кровообращения, приводящим к некрозу.
Укусы полового члена могут быть следствием выражения враждебности домашних животных или преднамеренных действий половых партнёров. Для таких ран характерна небольшая зона повреждения тканей, незначительное кровотечение и плохая регенераторная способность. При этом почти всегда такие повреждения инфицированы; при укусах собак в 50% случаев раны инфицированы Pasteurella multocida в сочетании с другими микроорганизмами {Escherichia coli. Aerococcus viridans, Bacteroides spp. и др.).
Огнестрельные ранения полового члена — сравнительно распространённый вид военной травмы и, как правило, тяжёлая травма. Огнестрельные раны полового члена в мирное время встречаются очень редко. Все травмы сочетаются с повреждением наружных половых органов в */, случаев. Прн подобных ранениях вместе с пещеристыми телами может повреждаться мочеиспускательный канал, мошонка, яички, бёдра, кости и органы таза. В военное время около 82,2% повреждений полового члена принадлежат к мннно-взрывным. Степень повреждения зависит от калибра, скорости и массы пули. В связи с большим техническим прогрессом в производстве минно-взрывных устройств в настоящее время участилась и стала более тяжёлой травма наружных половых органов от этого вида оружия. Пули, осколки снарядов и мин. попадая в различные отделы полового члена, могут повреждать все его анатомические структуры и даже приводить к ампутации полового члена.
В военное время огнестрельные ранения полового члена более часты и составляют 14,7% от огнестрельных ранений органов мочеполовой системы. Изолированные огнестрельные ранения исключительно редки и в большинстве случаев не носят угрожающего жизни характера. В то же время сочетанные ране-ния, прежде всего при минно-взрывной травме, обусловливают тажелое и крайне тяжёлое состояние раненых при поступлении на этапы оказани Р_^,нир₽пппп Ной медицинской помощи в 32.4 и 12.1% случаев соответственна Ранежге поло »°го члена чаще всего сочетается с повреждением мочеиспускательного канала (77%) и мошонки (50%).
778 клинические рекомендации
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Огнестрельные ранения полового члена сопровождаются кровотечением н соответствующие размерам раны и глубине повреждения тканей. Оно веет бывает значительным при массивных повреждениях пещеристых тел. На фоне обильного кровотечения возникает нарушение мочеиспускания; при слепых огне сгрельных ранениях часто в половом члене остаются инородные тела, вызывающие острую боль при эрекции.
Колото-резаные раны могут быть нанесены острым оружием. Клиническое течение прн этом зависит от степени и глубины травмы.
Эластичность и способность к сокращению кожи полового члена - причина того, что прн касательном ранении повреждается кожа с подкожной клетчаткой и при её расправлении выявляется немалых размеров зияющая рана, создающая впечатление обширного и серьёзного повреждения. Для такой раны характерно обильное кровотечение из поверхностной сети крупных вен. После перевязки или коагуляции сосудов определяется целостность белочной оболочки.
Обильное кровоснабжение рыхлой подкожной жировой клетчатки полового члена - основная причина образования больших гематом, распространяющихся на весь половой член. Кровь имбибирует подкожную клетчатку, блокирует лимфатические сосуды, в результате чего образуется выраженный отёк кожи, который нередко приобретает сине-багровую окраску.
Спустя 3-5 сут после ранения изменённые ткани, по внешним признакам нежизнеспособные, приобретают розовую окраску, а гематома постепенно рассасывается. ограниченно некротизированные участки кожи и подкожной клетчатки отторгаются, раны покрываются грануляциями.
При открытых повреждениях полового члена мочеиспускание, как правило, болезненное, а иногда развивается и острая задержка мочеиспускания, что характерно при повреждениях мочеиспускательного канала. В этих случаях возможно развитие и мочевой инфильтрации подлежащих тканей. Кроме того, вскоре после травмы может развиться острый кавернит. К числу поздних осложнений относятся кожные рубцовые сращения, фиксирующие половой член в порочном положении, и рубцовые изменения в пещеристых телах, деформирующие половой член и нарушающие его эрекцию. Но к наиболее значительным поздним осложнениям в случае повреждения мочеиспускательного канала относятся стриктуры мочеиспускательного канала.
При открытых повреждениях пещеристых тел развиваются наиболее обиль ные. угрожающие жизни кровотечения, шок (рис. 29-81. см. цв. вклейку). В таких случаях нередко происходят частичные или полные ампутации полового члена, который микрохирургической операцией возможно восстановить. До операми ампутированный сегмент хранится в контейнере со стерильным физиологически раствором, который находится в ледяной воде (максимальное время хранен 16 ч). Принципы операции таковы.
• Мочеиспускательный канал ушивают двумя слоями на катетере (это W возможность фиксировать половой член для дальнейшего сосудистого становления).
* ®ь^,олняют минимальную диссекцию вдоль нервнососудистого пучка Д дифференциации крупных сосудов и нервов.
• Зашивают белочную стенку рассасывающимися нитками 4/0. рйлоиО'
• Накладывают микрохирургичекий анастомоз дорзальной артерии н выми швами 11/0.
• Восстанавливают дорзальную вену нейлоновыми швами 9/0. „ оНОвь1-
• Эпиневрально восстанавливают дорзальный нерв полового члена ней
ми швами 10/0.
• Устанавливают надлобковую цистостому (рис. 29-82. см. ив. вклейку)-
ПОВРЕЖДЕНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ ТП
Результаты микрохирургического восстановления на удивление хооошие
Если осуществление реимплантации невозможно, выполняется резекция поло-ВОГО члена, во время которой закрываются кавернозные тела и образуется новое наружное отверстие мочеиспускательного канала. Также предлагаются операции по удлинению культи полового члена с использованием имплантатов и без них
При пересечении одного из пещеристых тел характерно искривление полового члена в противоположную сторону. Ранения головки полового члена которые могут быть, в частности, при ритуальных обрезаниях, различны по степени вплоть до полной её ампутации.
При попадании полового члена, обычно через одежду, в движущиеся механизмы возникают чаще всего обширные, переходящие на мошонку, скальпированные раны, сопровождающиеся интенсивными болями и даже травматическим шоком, нередки значительные кровотечения. При этом возможен полный отрыв кожи мошонки и полового члена (рис. 29-83, см. цв. вклейку). В этом случае образуется большой кожный дефект, с которым в основном связаны проблемы лечения. Важно доставить в лечебное учреждение скальпированную кожу, в противном случае дефект на половом члене закрывают кожей передней брюшной стенки, а яички погружают под кожу бёдер. В противном случае может возникнуть гнойная инфекция, а впоследствии стойкое искривление полового члена и отсутствие нормальной эрекции.
Термические повреждения. К ним относятся ожоги кислотами, щелочами.
термические ожоги и отморожения полового члена, возникающие вследствие воздействия на организм высоких и низких температур. Возможно и изолированное отморожение полового члена, которое может возникнуть у недостаточно тепло одетого мужчины, длительное время идущего навстречу холодному ветру.
Ожоги полового члена возникают при воздействии горячих жидкостей и предметов, химически активных веществ, солнечных и рентгеновских лучей, радиоактивных изотопов. При поверхностном ожоге I степени отмечают покраснение и отёк тканей полового члена. При более глубоком ожоге (П степени) на коже образуются пузыри, ткань отёчная. Это может привести к задержке мочи. При Ш степени ожога наступает некроз кожи, а при IV степени отмирает не только кожа, но и губчатые тела.
При отморожении полового члена в большинстве случаев поражена крайняя плоть, однако возможно и отморожение тела полового члена^ Сразу после отморожения кожа поражённого участка становится багрово-синей, появляется зуд. жжение, колющая боль, нарушение чувствительности (парестезия), отёк. Через несколько суток эти симптомы исчезают. При более глубоком поражении на некротизированных участках кожи появляются язвочки с гнойным отделяемым, которые заживают в течение 3 мес.
ДИАГНОСТИКА
Собирая анамнез, следует собрать полную информацию ° ^Рактеристнке тора, приводящего к повреждению полового члена, и об о nnuuJ^.
нения травмы Кроме общих принципов лечения повреждении нужнопомнить что при травмах наружных половых органов часто необходим у также и интимной стороне вопроса.
,«на ПР. .У—н
в основном необходимо дифференцировать поврежден включает покой в мочеиспускательного канала. Лечение ушиба полового.член ’и.
первые 3 сут холод, нестероидные анальгетики и в да
780 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИЙ
тии обширной гематомы показано оперативное лечение: удаление сгустков коп остановка кровотечения, ушивание белочной оболочки. В случае поврежден””' мочеиспускательного канала необходимо восстановление его проходимости адекватное отведение мочи. и
Перелом полового члена диагностируют в случае повреждения белочной оболочки пещеристых тел. При этом в 10-22% случаев повреждение пещеристых тел сочетается с повреждением мочеиспускательного канала. При сопутствующей травме мочеиспускательного канала (наблюдают в 25% случаев) возможна уре-троррагия. Часто мужчины в связи с чувством стыда обращаются к врачу с опозданием (по данным одного исследования, в 89% случаев), в среднем спустя 6 ч после повреждения.
Диагноз перелома полового члена устанавливают на основании анамнеза, осмотра. УЗИ. а при необходимости уточнения повреждения белочной оболочки показаны кавернозография и МРТ. которые позволяют выявить разрыв белочной оболочки и принять решение о необходимости оперативного вмешательства. Кавернозография в большинстве случаев даёт возможность выявить травмы полового члена, требующие оперативного лечения, но менее информативна в выявлении повреждений глубоких вен. Использование МРТ позволяет не только более точно выявить дефекты пещеристых тел. но и уточнить наличие и местоположение сопутствующих повреждений (мочеиспускательный канал, яички) и расположение гематомы. При уретрорагии или выявленной во время исследования мочи макро-или микрогематурии показана ретроградная уретрография с целью исключения травмы мочеиспускательного канала. Если во время ретроградной уретрографии наблюдают экстравазацию контрастного вещества с вовлечением пещеристых тел. то необходимость проведения кавернозографии исчезает.
Открытые повреждения
Диагностика открытых повреждений полового члена основана на данных анамнеза, осмотра (локализация, характер раны, направление раневого канала, наличие выходного отверстия), пальпации (дефекты в пещеристом теле, инородное тело). УЗИ и обзорной рентгенографии (для определения наличия и локализации инородных тел). Распознавание открытого ранения полового члена, как правило, не составляет затруднений. Характер повреждения устанавливают после остановки кровотечения и ревизии раны. Интенсивное кровотечение при ранении пещеристых тел полового члена сохраняется в первые часы после ранения. Через 0,5-2 ч после ранения формируются гематомы, и кровотечение прекращается. Кровь, имбибируя подкожную клетчатку, блокирует лимфатические пути и неред ко вызывает значительный отёк полового члена.
ЛЕЧЕНИЕ
Закрытые повреждения
Лечебные мероприятия при ушибе полового члена включают назначение холода, покоя, средств для предотвращения эрекции, профилактическое анти а териальное лечение.
Лечение перелома полового члена зависит от обширности гематомы и ров повреждения белочной оболочки. При минимальных повреждениях ле • можно ограничить теми же мерами, что и при ушибе полового члена. При тяженных повреждениях белочной оболочки и пещеристых тел, обычно со вождающихся массивным кровоизлиянием, необходимо экстренное операт вмешательство, которое обязательно включает вскрытие гематомы, ул и сгустков крови, остановку кровотечения, ушивание дефекта белочной обол . lt пещеристых тел (как рассасывающимися, так и нерассасывающимися н (1е дренирование раиы в области гематомы. Как правило, такое лечение даёт хор результаты. 1
ПОВРЕЖДЕНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 781
в раннем послеоперационном периоде в 8,7% спучЯРН юожнени». в позднем - ЭД в 1.3%., пСКр„^ите
Прн повреждении мочеиспускательного канала в оперативное лечение вклю чают восстановление поврежденной мочеиспускательного ина” с •коней в конец» после щадящего освежения её концов и адекватнее д^^Зие мочевого пузыря, чаще надлобной эпицистосгомой дренирование
В послеоперационном периоде необходима антибактериальная терапия антибиотиками широкого спектра действия, холод, адекватная обезболивающая терапия и профилактика ЭД. щ гера
При переломе полового члена консервативное лечение не показано так как у 35% пациентов это чревато большой опасностью возникновения осложнений (абсцесс полового члена из-за ^диагностированного частичного повреждения мочеиспускательного канала, спаечный фиброз, искривление полового члена, болезненная эрекция и развитие артериовенозного свища), которые могут привести к необходимости оперативного лечения в более поздние сроки.
Лечение вывиха полового члена только оперативное н заключается в обнажении корня полового члена, дренировании гематомы, выполнении гемостаза и вправлении полового члена, после чего накладывают швы на разорванные связки, вновь фиксируя пещеристые тела к костям таза.
Лечение ущемления полового члена заключается в как можно более раннем удалении сдавливающих предметов и освобождении органа. Если после снятия ущемления мочеиспускание не восстанавливается, то мочу отводят путём троакар-ной цистостомии. При развитии некроза полового члена дистальнее ущемления некротизированную его часть удаляют и в последующем выполняют пластическую операцию. Некроз кожи может стать показанием для аутотрансплантации расщеплённого кожного лоскута.
Открытые повреждения
При сочетанных ранениях полового члена одновременно с мероприятиями, направленными на остановку кровотечения и выведение раненого из шока, необходимо выполнять максимально щадящую хирургическую обработку раны полового члена с иссечением некротизированных тканей в целях предупреждения рубцовой деформации органа в последующем. При обработке раны полового члена необходимо обязательное удаление инородных тел. которые впоследствии могут вызывать боли при эрекции. Для этой цели раненым показано выполнение рентгенологического обследования. При обработке ран полового члена уролог должен учитывать, что даже в значительной степени травмированные и имбибированные кровью ткани через несколько суток могут восстановить свою жизнеспособность. При операции манипуляции на пещеристых телах должны быть щадящими, так как они могут расширить зону повреждения: нх следует проводить после определения зоны некроза. Экономное иссечение повреждённых тканей на этапах оказания квалифицированной медицинской помощи снижает в последующем потребность в кожных пластических операциях до 1,6%. В 1.2% случаев наблюдают размозжение полового члена, требующее ампутации органа.
Лечение открытых повреждений полового члена на догоспитальном этапе начинают с наложения защитной асептической, а при необходимости давящей, повязки на половой член и по возможности жгута. Начинают антибактериальную терапию, вводят обезболивающие средства и столбнячный анатоксин. При лече-иин инфицированных ран полового члена препараты выбора неф Р
окончательную остановку кровотечения, отведение мочи из мочевого пузыря ПР» частичном отрыве полового члена проводят первичную хирургиче , р
782 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
раны с экономным иссечением тканей и восстановлением частей повреждённого органа. Ампутация и иссечение кожи полового члена возможны только при некр0 зе. Пластические операции по замещению кожных дефектов и операции по восстановлению полового члена проводят в специализированном отделении.
При полной травматической ампутации полового члена отсечённый орган необходимо сохранить, так как в течение первых 18-24 ч после травмы его можно вшить в культю. Чтобы сохранить жизнеспособность ампутированного органа, его промывают раствором повидон-йода. упаковывают в стерильный пакет, заполненный натрия лактата раствором сложным (раствор Рингер Лактат Виафло*), и до операции хранят на льду. При ампутации полового члена нередко требуется пластическая операция по восстановлению пениса - фаллопластика. Ампутированную часть полового члена заменяют Филатовским стеблем, который выкраивают из кожи живота и бедер. Для придания неофаллосу функциональной ригидности в кожный стебель имплантируют фаллопротезы различных конструкций.
Ввиду обильного кровоснабжения и высоких регенеративных способностей тканей полового члена лечебная тактика должна быть максимально органосохраняющей. Во всех случаях почти полной ампутации полового члена сшивание его концов обязательно. При этом следует учитывать, что даже в значительной степени травмированные и имбибированные кровью лоскуты кожи через несколько дней могут восстановить свою жизнеспособность. Для обеспечения покоя раны больному назначают средства, предупреждающие эрекцию.
При обширных раневых дефектах кожи и скальпированных ранах полового члена отсутствующие участки кожи восполняют кожной пластикой. У раненых с сохранённой крайней плотью применяют пластику по методу Диттеля. Операция заключается в отделении наружного листка крайней плоти от внутреннего, и увеличившийся таким образом в два раза кожный лоскут натягивают на раневую поверхность н фиксируют к краям оставшейся кожи.
При полном отсутствии кожи полового члена применяют пластику по методу Рейха - замещение дефекта кожей мошонки. Для этих целей у корня и дна мошонки проводят два горизонтальных разреза на расстоянии друг от друга, соответствующем раневой поверхности на половом члене. Кожу между разрезами отслаивают, и в образовавшийся таким образом раневой тоннель помещают половой член. Накладывают швы между остатками кожи у головки и корня полового члена и нижним и верхним краями кожного мостика мошонки. Через 2-3 нед поочередно или сразу с обеих сторон параллельными половому члену разрезами пересекают сформированный кожный мостик и края его сшивают на задней поверхности полового члена. Рану мошонки ушивают.
В тех случаях, когда для пластики полового члена не представляется возможным использовать кожу мошонки, кожный дефект полового члена восполняют мостовидным лоскутом из кожи лобковой области и нижней половины живо та (методика Бессель-Хагена) или внутренней поверхности бёдер (методика Л.Б. Загородного). Пластика дефектов кожи полового члена может быть проведена и свободными кожными лоскутами.
При повреждении целостности белочной оболочки на неё накладывают узло ватые кетгутовые швы в поперечном направлении к оси полового члена, из ег прошивания крупных сосудов, что предотвращает запустевание ячеек пещерие™ тел. При этом следует стремиться не деформировать пещеристое тело. При Ра* нии одного пещеристого тела с полным его перерывом концы пещеристого т сближают и восстанавливают его целостность кетгутовыми швами, захватыв шов ткань пещеристого тела и белочную оболочку. Аналогичным образом по пают и при повреждении обоих пещеристых тел. ва(от
При одновременном повреждении мочеиспускательного канала наклады надлобковый мочепузырный свищ.
ПОВРЕЖДЕНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 7М
В случаях размозжения периферического отдела пожнив ™
во выявляется омертвение тканей, производят амп^ш^Лена’когда члена. Ампутацию при разрушении обоих пешеои^.Т^ 0 участка полового после установления демаркационной линиигонг™/» осуществляют только больным показана реконструкция полового члена ₽ В последующем таким
Оперативное лечение термических поражений ппт.л
общим принципам; оно направлено на удаления ГО члена пР°в0Дят по щение дефектов кожи и пещеристых телУвоссгановл^Е^жИ₽ОВанной ткани-мме* выраженных изменений, локализующихся в области кгаСйТп^ИИСа Вслучае циркумцизию. ™ крайней плоти, выполняют
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ х
Глава 30
Синдром длительного сдавления @
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ЭТИОЛОГИЯ ПАТОГЕНЕЗ КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ДИАГНОСТИКА ЛЕЧЕНИЕ
ПРОГНОЗ
Глава 31
Мочеполовые свищи
Мочеполовые свищи приводят к полиорганным нарушениям, длительной и стойкой утрате трудоспособности и вызывают тяжёлые моральные и физические страдания больных.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Чаще используют следующую анатомическую классификацию мочеполовых свищей:
❖ пузырно-влагалищные;
4 уретровлагалищные;
пузырно-маточные;
❖ пузырно-цервикальные;
ф мочеточниково-влагалищные;
❖ мочеточниково-маточные;
о- комбинированные (пузырно-мочеточниково-влагалищные, пузырно-мочеточниково-маточные, пузырно-влагалищнопрямокишечные).
Наиболее распространены пузырно-влагалищные свищи, составляющие 54-79% всех мочеполовых свищей.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
По этиологическим факторам различают три группы мочеполовых свищей:
4- травматические, образующиеся вследствие акушерских и гинекологических операций, самопроизвольных родов, насильственной травмы;
о воспалительные, возникающие в результате самопроизвольной перфорации абсцесса малого таза в полый орган;
❖ онкологические, возникающие в результате распада опухоли, или под воздействием лучевой терапии.
Мочеполовые свищи чаще всего возникают в результате травмы мочевой системы в акушерской и гинекологической практике. В
7Ц МИМИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
«извивающихся странах (например, в африканских) чаще встречаются акушерские мочеполовые свищи, тогда как в Европе их причинами чаще бывают осложнения гинекологических операций. «Африканские» свищи, возникающие в результате различим* акушерских травм, представляют тяжёлую социальную проблему не только в развивающихся странах, но и во всём мире.
Акушерские свищи, как правило, связаны с неквалифицированным ведением родов. Их образованию способствуют затяжные роды, узкий таз, слабость родо-вой деятельности. В таких случаях мочевой пузырь длительно ущемляется между костями таза и головкой плода, что приводит к нарушению трофики мочевыводящих и половых путей. Нередко мочеполовые свищи возникают после кесарева сечения»
На фоне резкого снижения частоты возникновения акушерских свищей в последнее время увеличилось количество больных со свищами после гинекологических операций. Lee и соавт. (1988) сообщили о 303 женщинах с мочеполовыми свищами, прооперированных в клинике Мейо в течение пятнадцати лет. Гинекологические операции были причиной образования свищей в 82% наблюдений. акушерские вмешательства - в 8%, лучевая терапия - в 6% и травма - в 4% случаев.
Увеличение частоты обнаружения гинекологических свищей связано с ростом оперативной активности, расширением показаний к оперативному лечению онкологических больных, поздней диагностикой повреждений мочеполовых путей и не всегда адекватной помощью при этом. В США мочеполовые свищи составляют около 0,5% осложнений всех гинекологических процедур (70-80% всех обнаруженных мочеполовых свищей). В 20-30% случаев свищи возникают вследствие урологических, колоректальных и сосудистых процедур.
В гинекологической практике мочеполовые свищи образуются преимущественно после гистерэктомии по поводу рака шейки матки. В США и других развитых странах мочеполовые свищи чаще возникают после абдоминальной гистерэктомии. По данным Lee и соавт. (1988), у 65% из 303 больных мочеполовые свищи образовались в результате гистерэктомии по поводу доброкачественных образований. Р. Harkki-Siren и соавт. (1998), проанализировав национальную базу данных Финляндии, сообщили о том, что пузырно-влагалищные свищи осложняют гистерэктомию в 0,08%. По данным S. Mulvey и соавт., риск образования пузырновлагалищных свищей составляет 0,16% после абдоминальных гистерэктомии, 0,17% после влагалищных гистерэктомий и 1,2% после радикальных гистерэктомий.
Мочеточниково-влагалищные свищи практически всегда считают травматиче скими. причём травма мочеточника, как правило, происходит во время операции. По даниым В.И. Краснопольского и С.Н. Буяновой (2001), они составляют 2-5. • всех мочеполовых свищей. Мочеточниково-влагалищные свищи чаще возни ют в результате абдоминальных гистерэктомий с удалением придатков. Тазов отдел мочеточников обычно повреждают в области воронкотазовой свя31£и е. время лигирования сосудов яичника. Другое распространённое место ПОВР®оЧ. ния мочеточников — кардинальные связки, где мочеточник проходит под м ными сосудами. Он также может быть травмирован в месте пересечения верху влагалища, у основания мочевого пузыря. ооТ-
Уретровлагалищные свищи наблюдают реже пузырно-влагалищных (в « ношении 1:8,5); они составляют 10-15% общего числа мочеполовых св Чаще всего они возникают в результате оперативных вмешательств п0 псОв дивертикулов мочеиспускательного канала, передних влагалищных пр рИ. (цистоцеле), слинговых операций при стрессовом недержании мочи. Реже ие и чинами становятся травмы, тяжёлые самостоятельные роды, кесарево с голее лучевая терапия. В прогностическом отношении уретровлагалищные сви
мочеполовые свищи 737
тяжёлые, так как в патологический процесс нередко .
испускательный канал, но и сфинктерный аппарат. обеспечп^ад^3“^ ное мочеиспускание. чгсчптающии произволь-
Широкое внедрение лапароскопических операций в гинекологии ассоцииптетоя с высоким риском повреждения мочеточников и мочевого пузыря в теэтлыгаггеко^ гуляцин или клипирования сосудов. Формирование пузырнЬ- Ли ночегочТкою-влагалищных счищен с торпидным течением и запоздалыми клиннчикимн проявлениями (нередко после выписки из стационара) можно объяснить рением объема эндоскопических вмешательств. Поданным Р. Harkki-Siren исоавт (1998), лапароскопические гистерэктомии в 0,22% случаев осложняются пузырновлагалищными свищами. По данным]. Deprest и соавг. (1995), повреждение мочеточников произошло в 19 (0,42%) из 4502 лапароскопических гистерэктомий.
В развитии генитальных свищей воспалительного генеза основным этиологическим фактором считают гнойное воспаление, а не вторичные воспалительные изменения в свищевом ходе.
Наиболее тяжёлую форму мочеполовых свищей представляют так называемые онкологические свищи, возникающие при раке шейки матки в результате прорастания опухоли в пузырно-влагалищную перегородку. Средняя продолжительность жизни таких больных составляет 5 мес. Благодаря профилактическим осмотрам эта форма мочеполовых свищей с каждым годом становится всё более редкой.
ДИАГНОСТИКА
Диагностика мочеполовых свищей, как правило, не вызывает больших трудностей. Она основана на жалобах больных, данных анамнеза, осмотра больного. УЗИ, эндоурологических и рентгенологических методов исследования (цистоскопия, экскреторная урография, вагинография, восходящая цистография, КТ; рис. 31-1). Не вызывает сомнений, что у больных с мочеполовыми свищами установление правильного диагноза — залог будущего успешного лечения.
ЛЕЧЕНИЕ
Консервативные методы лечения больных с мочеполовыми свищами малоэффективны. В некоторых случаях дренирование мочевого пузыря в течение длительного времени (от десяти дней до 6 нед) приводит к закрытию свища, чаще — при точечных, своевременно диагностированных пузырно-влагалищных свищах.
В лечении больных с мочеполовыми свищами в основном используют оперативные методы. Пластическая операция преследует цель нормализовать функцию мочевых органов и восстановить произвольное мочеиспускание естественным путём. Не подлежат оперативной коррекции только больные с рецидивом злокачественной опухоли. По мнению W.G. Davila и соавт. (2006). прежде чем осуществить попытку закрытия свища, необходимо исключить рецидив опухоли, выполнив биопсию поражённых тканей.
К сожалению, редко удаётся быстрее, чем за 8 нед подготовить больных страдающих пузырно-влагалищными свищами, к фистулопластик .
тяжёлым воспалительным процессом в культе влагалища и в Ф • обусловлены не только трофическими нарушениями в тканяхX ^о^ испммо-перегородки, вызванными погрешностями оперативной шовный материал ванием устаревших шовных материалов - шелка,лавс^ J’P. й пооцесС в вызывает перифокальную реакцию, усиливающую во (2003) фисту-
культе влагалища или в зоне фистулы. По мнени\^
ЛЫ следует оперировать спустя 2 нед после их разви успеха уменьша-
Спожвосп. операции в этот у’“и^^Гфиаувопласгики пузырно-утся. в настоящее время оптимальными срокам tv v j
•------—свищом- л _ г^7^?вищей: а ~ исходящая цистограмма больной с
**** • ~ ®"«радиая пиелотоетм™^6^ томогРафия больной с пузырно-влагалищным мп*°фафия боьиой с пузыоно япя^**" У ®°льной с мочеточниково-влагалищным свищом; пузырно-влагалищным свищом с повреждением мочеточника.
бактериальной пт!и^тЮТ 3~4 Мес с момента их образования. Развитие анти-техники побужпя^ммп»^ОВерЩенствованис шовного материала и оперативно позволяющего изб»»™™* хи₽уРгов к попыткам более раннего закрытия свиш • Ж)Х2^^ХеЛЬНОГ° дискомФорта пациентов. A.M. Weber и соавт. я* (8 отсутствии острого воГпХнРи™ВНОе ЛеЧеНИе ЛИШЬ В неосложненнЫХ бол«сталетмзад?!1^мде^ения пузырно-влагалищных свищей разрабо^ ние рубцовых краёв сви1нЯН!>,.СиМСОМ и тРенделенбургом. В его основе - ис * пузыря. Затем выполняв* широкая мобилизация тканей влагалища и м° линии швов <ггносительилИЛГаЗДеЛЬНое Ушивание с обязательным смешi н пузыря для предотвпа1пЛ2 Д₽УГ Друга и Длительным дренированием м° .
v для предотвращения несостоятельности швов (рис. 31-2. см. цв. вклей^
МОЧЕПОЛОВЫЕ свищи 789
Проведение планового оперативного вмешательства возможно только после длительной предоперационной подготовки (местное противовоспалительное лечение, при необходимости - антибактериальная терапия). Она включает удаление некротизированных тканей, фибринозных наложений, лигатур, вторичных и лигатурных камней, промывание влагалища антисептическими растворами и введение тампонов с различными антисептическими и противовоспалительными средствами, использование протеолитических ферментов для ускорения очищения тканей, инстилляции растворов антисептиков и стимуляторов регенеративных процессов в мочевой пузырь; обработка кожи промежности и бёдер дезинфицирующим мылом с последующим смазыванием индифферентными кремами для устранения дерматитов. При необходимости используют гормональные кремы. Когда фистула располагается непосредственно вблизи устьев мочеточников, перед оперативным вмешательством выполняют их катетеризацию. Обязательно нужно проводить санацию, но, к сожалению, она никогда не бывает полной, что связано с существованием свища, поддерживающего инфицирование мочи. Необходимость тщательной предоперационной подготовки обусловлена тем, что пластические операции в условиях продолжающегося воспалительного процесса чреваты развитием послеоперационных осложнений и рецидивов.
Фистулопластику выполняют из различных оперативных доступов. C.R. Chapple (2003) считает, что выбор доступа зависит от навыков хирурга и его предпочтений, но большую роль играет размер и расположение фистулы. При операциях по поводу пузырно-влагалищных свищей трансвагинальный доступ наиболее физиологичен, но правомерны и другие доступы (трансвезикальный, тансабдоминальный, лапароскопический), к каждому из которых существуют свои показания и противопоказания. Так, пластика пузырно-влагалищных свищей трансвезикальным доступом абсолютно показана при:
❖ свищах, расположенных вблизи устьев мочеточников, предварительная катетеризация которых невозможна:
❖ вовлечении устьев мочеточников в рубцовый процесс или их смещен»., в просвет фистулы;
❖ комбинированных мочеточниково-пузырно-влагалищных свищах:
❖ сочетании пузырно-влагалищной фистулы с обструкцией тазовых отделов мочеточников;
❖ лучевых стенозах влагалища.
В последнее время лапароскопический доступ при пузырно-влагалищных свищах обретает всё больше сторонников.
Для закрытия пузырно-влагалищных свищей многие авторы используют способ Лацко. Суть операции состоит в ушивании дефекта мочевого пузыря после широкой мобилизации последнего и тканей влагалища вокруг свищевого отверстия и иссечения краёв свища. Затем, в отличие от фистулопла-стики по Симсу, сшивают переднюю и заднюю стенку влагалища в зоне свища (рис. 31-3). Операция позволяет сберечь часть влагалища, что немаловажно Для сохранения сексуальной функции больных. А.М. Weber и соавт. (2004)
.3. Этапы операции Lazko.
КЯМГССМЕ геОМВШАЦИИ
омаюг. что этот метод подходит для ликвидации простых пузырно-влагал смак*, возникших после гистерэктомии, когда фистула располагается^'0'1*
купола влагалища.
%лех любой операции, особенно пластической, зависит не только от тщательной прсяоперациоиной подготовки, но и от правильного ведения послеопера-цкоююго периода. Мочевой пузырь дренируют уретральным катетером на срок от семи дней до 3 нед (в зависимости от сложности операции). Перед удалением уретрального катетера некоторые авторы рекомендуют выполнять цистограмму. Антябактериальные препараты назначают с учётом чувствительности микробной флоры мочи. Во избежание спазмов мочевого пузыря в послеоперационном периоде ряд авторов рекомендуют назначать антихолинергические препараты (оксябутинии.толтероднн). Также рекомендовано применение мазей, содержащих эстрогены, до операции и в течение 2 нед после неё. Всем больным после пластических операций по поводу мочеполовых свищей рекомендуют воздерживаться от половой жизни в течение 2-3 мес.
По данным разных авторов, при трансвагинальной фистулопластике успеха удаётся добиться в 77-99% наблюдений, при трансабдоминальном доступе -в 68-100% случаев. C.R. Chapple (2003) считает, что при соблюдении основных принципов оперативного лечения простых пузырно-влагалищных свищей оно успешно в 100%. Существует опыт оперативного лечения 802 пациенток с пузырно-влагалищными свищами. После первой операции по поводу пузырно-влагалищных свищей положительных результатов удалось добиться у 773 (96,4%) больных, после второй - ещё у 29 (99.5%) женщин.
При мочеточниково-влагалищных свищах выбор способа реконструктивной операции зависит от локализации повреждения мочеточника и его близости к мочевому пузырю. Учитывая то, что в большинстве наблюдений в результате гинекологических операций мочеточник повреждается вблизи мочевого пузыря, целесообразно выполнение уретероцистонеостомни. По данным литературы, эффективность оперативного лечения мочеточниково-влагалищных свищей достигает 93%.
галищных СВИЩей - задача, это
с чем после иссечения ногпи^1 натяжение тканей и возможно льшойдеФект, при зашивании которого К деФ€кт закрывают соботве развитие стриктуры мочеиспускатель-буккапк^^аМеТ0Г0' нспользуюг лоскут МяпНЫМИ тканями« лоскутом из мочевого бяадльиый лоскут. В тех случаях ^„^lP™yca’ слизистую оболочку влагалища. 2ХМОЧеИСПускатель»ого аднада , фис1ула Расп°ложена в проксимальном -е
(оис свищи. составляем»0* терапни злокачественных опухолей
лучевуш"4’ СМ‘ цв* вклейку) Они гЬппЩИе около 8°/о всех мочеполовых свищей шеии ЛлтераПИ,°- Основными' пп°Р, РУЮТСЯ У больных, перенёсших сами мяпПуСТИМой лУч₽вой нагоузкиИНаМИлИх °бразования считают превы-инлияипС{ШеНИе васкУЛЯРизаци17мп ’ Нес°блюдение интервалов между сеан-вания ЛшЛЬ?УЮ чувствительность ^оловых органов, а также повышенную В этиг»плпЩе^ В03Растает при noon»» онизиРУющим лучам. Частота образо-помХиГИИ ПОСТРалиационных ипп И повт°рных курсов лучевой терапии. забол₽яями^Л иалищного и налчпрпил°ГИЧеСКИХ осложнений играет роль как более тяж«Й’ HanP™*P. у больны» ?Г0 сплетения, так и наличие сосудистых менной SWe ПОстРадиаЦионнЬ|р пД сахаРным Диабетом и ГБ развиваются ппаратуры для провел₽ниаС»°ЖНе”ия' Несмотря на создание совре-лучевой терапии, количество больных
МОЧЕПОЛОВЫЕ свищи 791 различными пострадиациоными осложнениями, в том числе и постлучевыми мочеполовыми свищами, остается значительным. Оперативное вмешате= также способствует нарушению трофики мочеполовых органов Так ппи комбинированном лечении рака шейки матки риск образования мочеполовых свищей увеличивается в четыре раза. Подобные осложнения обычно возникают в поздние сроки после завершения курса лучевой терапии (в среднем - через два года), поскольку трофические изменения, приводящие к формированию фистулы, прогрессируют медленно. Однако в литературе есть сообщения о формировании свища через 28 лет после окончания лучевой терапии и даже через 38 лет после завершения облучения. Столь длительный период с момента облучения до формирования свища позволяет дифференцировать лучевые мочеполовые свищи от первичных опухолевых свищей, возникающих непосредственно после разрушения опухоли. Это свидетельствует об участии трофических нарушений в формировании пострадиационных мочеполовых свищей.
Оперативную коррекцию осуществляют после стабилизации общего состояния больных и приобретения тканями в зоне фистулы пластических свойств. При этом исчезает воспаление, отторгаются некротические участки и размягчаются рубцы. Постлучевые свищи оперируют в среднем через 7 мес после окончания лучевой терапии или возникновения рецидива.
Типовыми методами закрыть постлучевые фистулы трудно, хирург должен творчески подойти к разработке хода операции. Нередко больных оперируют многократно. Разумеется, закрыть рецидивный свищ с каждым разом всё труднее, так как после предыдущих операций рубцы в окружающих тканях становятся обширными и более плотными, вследствие чего ухудшается кровоснабжение тканей. Повторные операции приводят не столько к восстановлению произвольного мочеиспускания, сколько к последовательному уменьшению ёмкости мочевого пузыря, которая и без того снижена у половины больных. С целью улучшения трофики тканей и замещения обширных дефектов при пострадиационных свищах в основу большинства методов положено использование лоскута на ножке, выкроенного из необлучённых тканей. S.R. Kovac и соавт. (2007) считают, что фистуло-пластика с использованием тканевых прокладок - главный способ оперативного лечения постлучевых мочеполовых свищей. В настоящее время для закрытия пострадиационных мочеполовых фистул многие авторы рекомендуют использ вать лоскут Мартиуса (рис. 31-5). „ пппипа.
Кроме того, при оперативном лечении постлучевых свищеи Р
док используют т. gracilis, т. rectus abdominis, брюшину и са‘ • исполь.
Для лечения постлучевых пузырно-влагалищных свищ и Р и в зовать модификацию операции влагалада и мочевого
том, что после максимально шиРокойИгпм°®и“^^ На дефект стенки мочевого пузыря в зоне свища края последнего неисса* ет"ич££их рассасывающихся пузыря накладывают вворачивающие^ я шв ы и й ВОЗМОЖности на
материалов (рис. 31-6, см. цв. вклейку). При наличии те * влагалища
паравезикальные ткани накладывают второй ряд _нка влагалища оказывают-накладывают таким образом, что передняяi и * поэтому операция получила ся сшитыми между собой ниже зоны фистуяь е прооперированы 174 паци-название«высокийкольпоклеизис».По.этой тодик Р положительных ентки с пострадиационными пузырно-влагалищньши
Результатов удалось добиться у 141 (81/о) * м снижении ёмкости мочевого В отдельных наблюдениях, при значит мочеточников, восстановление пузыря и вовлечении в процесс тазовых д м 0СуЩествляют с помощью произвольного мочеиспускания естествен л мочевого пузыря безвозвратно кишечных трансплантатов. Однако, если мочевого пузыря и отсутствует Утеряна либо имеются обширные дефекты дна мо<е
МС99Р0ВВ feMMMHUW
Лв. 314. Паяема луэдно-алагалмщного свища с использованием лоскута Мартиуса.
мочежлуаютельиый канал, возникает вопрос о пересадке мочеточников в кишеч-нйк на протяжении или суправезикальном отведении мочи с формированием резервуаров Брикера. Mainz-Pouch и их различных модификаций, что обеспечивает лучшую функциональную сохранность почек.
Несмотря на соблюдение всех правил и принципов оперативных вмешательств, совершенствование оперативной техники и создание шовных материалов с улучшенными свойствами, эффективность операций при постлучевых мочеполовых Дшпих остается невысокой. Частота развития рецидивов в различных клиниках составляет от 15 до 70%. Так. в одном из опытов оперативного лечения 182 больных с постлучевыми пузырно-влагалищными свищами произвольное мочеиспускание удалось восстановить у 146 пациентов (80%). Высокая частота рецидивов побуждает к разработке и усовершенствованию оперативных методов лечения бальных с постлучевыми мочеполовыми свищами.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ г
Глава 32
Мочекишечные свищи
Мочекишечный свищ - патологическое сообщение между моче* выводящими путями и кишечником.
КОД ПО МКБ-10
N32.1. Пузырно-кишечный свищ.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
В связи с высокой распространённостью заболеваний толстой кишки, а также увеличением количества открытых и эндоскопических операций на простате и мочевом пузыре наиболее часто наблюдают толстокишечно-пузыриые свищи. Число новых случаев заболевания у пациентов с дивертикулёзом сигмовидной кишки в США достигает 2%. Специализированные медицинские центры приводят более высокие цифры. Злокачественные новообразования толстой кишки сопровождаются образованием мочекишечных свищей в 0,6% случаев. В то же время за последние десятилетия число больных с почечно-кишечными и
мочеточниково-кишечными свищями значительно уменьшилось, что связано с ранней диагностикой и эффективным лечением гнойно-воспалительных заболеваний почек и мочевыводящих путей. По данным В.С. Рябинского и В.Н. Степанова, только
шесть (6,7%) из девяноста наблюдаемых больных с мочекишечными свищами страдали почечно- и мочеточниково-кишечными фистулами. У остальных пациентов диагностировали пузырнокишечные и уретроректальные свнщи. Мочекишечные свищи в 3 раза реже обнаруживают у женщин, чем у мужчин, что можно объяснить более частыми заболеваниями и повреждениями тол
стого кишечника и мочевого пузыря у последних.
ПРОФИЛАКТИКА
Профилактика развития мочекишечных свищей состоит в своевременной диагностике и лечении воспалительных заболеваний и новообразований почек, мочевыводящих путей и кишечника. При выполнении таких распространённых оперативных вмешательств, как ТУР простаты и шейки мочевого пузыря, РПЭ. лапароскопические операции, а также при брахиотерапии рака простаты следует помнить и избегать возможности сочетанного ранения стенки мочеиспускательного канала, мочевого пузыря и кишечника.
794 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
КЛАССИФИКАЦИЯ
По локализации мочекишечные свищи разделяют на:
о почечно-кишечные;
❖ мочеточниково-кишечные;
❖ пузырно-кишечные;
❖ уретро-ректальные.
В зависимости от сообщения через кожную фистулу с внешней средой различают открытые и закрытые мочекишечные свищи.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Мочекишечные свищи могут быть врождёнными и приобретёнными. Врождённые пузырно-кишечные свищи встречают крайне редко. Обычно они возникают между прямой кишкой и областью мочепузырного треугольника, иногда сочетаясь с атрезией заднего прохода. Чаще всего обнаруживают приобретённые мочекишечные свищи. Их подразделяют на посттравматические и самопроизвольно возникающие (в результате различных патологических состояний). Причинами первых считают одновременные ранения мочевыводящих путей и кишечника вследствие ятрогенных повреждений, лучевой терапии. а также оперативных вмешательств (троакарная эпицистостомия, ТУР простаты и шейки мочевого пузыря, РПЭ). Спонтанные мочекишечные свищи обычно формируются в результате различных воспалительных процессов, новообразований, перфорации инородными телами стенки кишечника и мочевого пузыря. Почечно-кишечные свищи чаще всего возникают в результате гнойновоспалительных, в том числе и специфических, заболеваний почки и околопочечной клетчатки. Мочеточниково-кишечные свищи преимущественно носят ятрогенный характер и образуются при сочетанном повреждении мочеточника и кишки во время операций на органах брюшной полости и мочевыводящих путях. Таким образом, почечно- и мочеточниково-кишечные фистулы, как правило, возникают в результате воспалительных заболеваний почек и мочевыводящих путей с вторичным вовлечением в процесс различных отделов кишечника, а пузырно-кишечные свищи — вследствие первичных заболеваний и повреждений кишечника, распространяющихся на мочевой пузырь.
Дивертикулёз и хронический колит — наиболее частая причина развития кишечно-пузырных свищей. Эти заболевания приводят к образованию внутренних сообщений между кишечником и мочевым пузырем у 50-70% больных. В10% случаев свищи возникают в результате болезни Крона, при этом они обычно формируются между мочевым пузырём и подвздошной кишкой. Более редко кишечнопузырные соустья образуются вследствие меккелева дивертикула, аппендицита, мочеполового кокцидиомикоза и тазового актиномикоза.
торая по значимости (20% случаев) причина образования кишечно-пузырных свищеи — злокачественные новообразования (чаще всего — колоректальный рак). При опухолях мочевого пузыря формирование пузырно-кишечных фистул наблюдают крайне редко, что можно объяснить ранней диагностикой заболевания.
Дистанционная лучевая терапия или брахитерапии может привести к образова нию патологических сообщений между кишечником и мочевыводящими путям» аже спустя несколько лет. Описано возникновение свища вследствие лучевое ражения и перфорации кишечника с формированием тазового абсцесса, пр
В мочев°й пузырь. Существует множество публикаций, посвяшённь п лг> нию кишечно-пузырных свищей вследствие присутствия инородных
Послелние могут находиться в кишечнике (кости, зубочистки н ДР-• склпииРГ1гл“Л0СТИ (камни’ попавшие в неё из жёлчного пузыря во время ла Р наУ Ппичиилй лецистэктомии)- мочевом пузыре (длительная катетеризация Р )• р ной возникновения уретроректальных фистул может быть ятрог
МОЧЕКИШЕЧНЫЕ СВИЩИ 795
Канала И КИШеЧНИКа В0 ВреМЯ ^нсуретраль-
ДИАГНОСТИКА
Жалобы больных с мочекишечными свищами обычно обусловлены измен₽-ниями со стороны мочевой системы. При почечно- и мочеточниково-кишечных фистулах на фоне уростаза возникают боли в поясничной области повышение температуры тела, озноб. Пациенты с пузырно-кишечными свищами отмечают дискомфорт или умеренные боли внизу живота, частое болезненное мочеиспускание, тенезмы. Моча больных приобретает зловонный запах. Повышение температуры обусловлено острым пиелонефритом или формированием межкишечного абсцесса, предшествующего образованию пузырно-кишечного свища.
Специфические симптомы кишечно-пузырного свища в ряде случаев отсутствуют, и заболевание протекает под маской рецидивирующей инфекции мочевых путей. Фекалурия и пневматурия могут возникать эпизодически, в связи с чем особое внимание следует уделять сбору анамнеза. Пневматурию обнаруживают у 60% больных, но её не считают специфичным признаком заболевания. Её также наблюдают при наличии газообразующих микроорганизмов (клостридий), грибов в мочевом пузыре у пациентов с сахарным диабетом, после инструментального обследования. Пневматурию чаще обнаруживают при дивертикулёзе сигмовидной кишки или болезни Крона, чем при новообразованиях кишечника. При уретроректальных свищах больные предъявляют жалобы на пневматурию. выделение кишечных газов из наружного отверстия мочеиспускательного канала вне акта мочеиспускания. Фекалурия — патогномоничный симптом мочекишечных свищей, наблюдаемый у 40% больных. Весьма характерны жалобы пациентов на отхождение мелких бесформенных фекальных частиц с мочой. Заброс содержимого происходит в большинстве случаев из кишечника в мочевой пузырь, а не наоборот. Больные нечасто замечают примесь мочи в кишечном содержимом. При сочетании стриктур задней мочеиспускательного канала (её плохой проходимости) с уретроректальным свищом вся моча или её большая часть может поступать в прямую кишку, в результате чего больные мочатся через неё, как это бывает после пересадки мочеточников в сигмовидную кишку. При почечно- и мочеточниковотанкокишечных свищах в моче определяют примесь жёлчи и кусочков пищи. Часто возникает метеоризм, поносы или запоры. В некоторых случаях наблюдают примесь крови в кале. Клиническая картина во многом зависит от заболевания, ставшего причиной образования свища. Именно поэтому почечно-кишечныи свищ манифестирует симптомами гнойного пиело- и паранефрита. осту й гнойной мочи в кишечник может сопровождаться диареей, тошного Р При проникновении каловых масс в почку возможно выделение моч р жёлчи, частиц пищи, газов и кала. ппглм-
При наружном мочекишечном свище обнаруживают кож Р него, через которое выделяется моча с примесью кишечн д Р колитом При пальпации живота у больных с дивертикулезом Р ование межки-°пределяют болезненность по ходу сигмовиднои киш . P Р раздраже-Шечного инфильтрата и его абсцедирование сопровожу йпюшной полости, что ния брюшины. Можно определить объёмное также характерно для болезни Крона и злокачественных новообразовании Лабораторная диагностика бактерии и
При исследовании мочи обнаруживают лейк°н“т“‘ обнаружение угля (посте Римесь фекалий. Рекомендовано проведение т анализе мочи обычно
приёма внутрь) в осадке мочи. При бактериологич^ преоблада-
обнаруживают рост нескольких разновидностей микроорганизмов
ygg КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
V больных С онкологическими заболеваниями отмечают анемию СОЭ лейкоцитоз может быть следствием инфекции мочевых ny^ Лоомиреюшесося абсцесса. Обязательно проведение биохимического Г^Ханн"^определение креатинина, электролитов и др.).
Инструментальные методы
УЗИ недостаточно информативно, поэтому не получило широкого распространения в диагностике мочекишечных свищей.
п™ напужном мочекишечном свище может быть выполнена фистулография (рис₽32 1). при которой отмечают контрастирование свищевого хода кишечника " МПпиЬобзоУрной и экскреторной урографии (рис. 32-2) можно обнаружить конкременты и инородные тела в просвете мочевыводящих путей или кишечника оценить функцию почек и тонус ВМП. При почечно- и мочеточниковокишечных свишах на стороне поражения отмечают эктазию и деформацию чашечек и лоханки, снижение функции почки. При нисходящей цистографии в результате попадания контрастного вещества в сигмовидную и прямую кишку можно определить контуры последних (при пузырно-кишечных фистулах). При почечно- и мочеточниково-кишечных свищах информативна ретроградная уре-Те^ри^етроградной цистографии (рис. 32-3). которую следует выполнять в двух проекциях и при тутом заполнении мочевого пузыря, можно обнаружить затека ние контрастного вещества в кишечник.
КТ с контрастированием (рис. 32-4) - наиболее чувствительный метод диагностики кишечно-пузырных свищей, который должен входить в стандарт обследова ния при этом заболевании.
Рис. 32-2. Экскреторная урограмма ПР1' пузырно-кишечном свище: функция почек •’ мочевыводящих путей не изменена; на Ф°,,е цистограммы определяются контуры, сигмовиД ной и прямой кишки
Рис. 32-1. Фистулограмма при наружном пузырно-кишечном свище: проникновение контрастного вещества через наружный свищевой ход в сигмовидную кишку и мочевой пузырь
мочекишечные свищи
Рис. 32-3. Ретроградная цистограмма при пузырно-ректальном свище: на фоне цисто-граммы определяется хорошее контрастирование сигмовидной кишки.
вщества в сигмовидную и прямую кишку.
уц КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
МРТ эффективна для диагностики глубоких промежностных фистул (приме. пять по показаниям).
Рентгеноконтрастное исследование кишечника не всегда позволяет обнаРужит. мочекишечиый свищ, ио помогает в дифференциальной диагностике дивертикуле-за и новообразований кишечника.
Введение окрашенного раствора в мочевой пузырь улучшает визуализацию свищевого отверстия при ректороманоскопии и колоноскопии. С их помощью можно определить заболевание кишечника, вызвавшее образование свища, локализацию и размеры последнего, степень перифокального воспаления, выполнить прицельную биопсию.
Цистоскопия - один из наиболее информативных методов исследований, позволяющий не только визуально определить наличие свища, но и произвести биопсию для исключения онкологического процесса. Ограниченная гиперемия, папиллярные или буллёзные изменения слизистой оболочки, слизь или частицы фекалий в мочевом пузыре обнаруживают у 80- 90% больных. В связи с развитием буллёзного отёка слизистой оболочки не всегда удаётся определить свищевой ход. В таком случае целесообразно попытаться катетеризировать и контрастировать последний. Следует помнить, что фистулы наиболее часто расположены в области верхушки мочевого пузыря.
Рядом авторов предложена последовательность диагностических мероприятий при различных видах мочекишечных свищей (табл. 32-1).
Таблица 32-1. Методы диагностики основных видов мочекишечных свищей
Вид самца Метод исследования
Почечно- пшенный Компьютерная томография, антеградная или ретроградная пиелография, внутривенная урография, рентгеноконтрастное исследование
Моче’Тф'никово-пшечиый Внутривенная урография, ретроградная уретеропиелография, КТ, рентгеноконтрастное исследование
Пузырно- кишечный Компьютерная томография, цистоскопия, рентгеноконтрастное исследование, МРТ
Уретролрямокишечный Цистоуретросколия, ретроградная уретрография, микционная цистоуретрография
Учитывая, что кишечно-пузырные свищи (встречают наиболее часто) возникают в результате первичного заболевания кишечника, в диагностическом процессе и определении лечебной тактики должен принимать участие хирург.
ЛЕЧЕНИЕ
Консервативное лечение при почечно- и мочеточниково-кишечных свищах неэффективно. Постоянное поступление кишечного содержимого, сопровождаю щееся обострением пиелонефрита, способствует развитию его гнойных форм и сепсиса, который считают показанием к раннему оперативному лечению.
В ряде случаев целесообразно проводить консервативное лечение принеболь ших пузырно-кишечных свищах, вызванных дивертикулезом сигмовидной киш или болезнью Крона, у ослабленных, тяжёлых соматических больных илИ качестве подготовки к оперативному вмешательству. Назначают сульфанилам ды. метронидазол, антибиотики широкого спектра действия, глюкокортикои меркаптопурин и др.
Оперативное вмешательство, цель которого закрытие мочекишечного н устранение заболевания, вызвавшего его, основной и радикальный м лечения.
мочекишечные свищи 79g
Оперативное лечение
Радикальное оперативное лечение. Показание - мочекишечный Стандартным методом оперативного лечения считают выполнен^ «XraS „ли многоэтапной фисгулопласгнки с удалением патологического
шего образование свища. а' вызвав'
Многоэтапная фистулопластика предусматривает предварительную леоива-ЦИю мочи и кала. При почечно- и мочекишечных свищах может возникнуть необходимость в санации гнойного очага и дренировании забрюшинной клетчатки. Нарушение уродинамики требует выполнения нефростомии. Многоэтапна вмешательство, легче переносимое пациентами, вызывает меньшее количество послеоперационных осложнений.
Одноэтапную операцию выполняют вне обострения воспалительного процесса (пиелонефрит, цистит, колит) и при сохранной функции почек, мочевыводящих путей и кишечника. Она значительно сокращает сроки лечения и реабилитации больных.
Одномоментную операцию при почечно-кишечных свищах выполняют, как правило, через поясничный доступ. Сначала производят операцию на почке (в большинстве случаев показана нефрэктомия), далее осуществляют тщательное иссечение свищевого хода. Следующий этап - операция на кишечнике, объём которой зависит от характера первичного заболевания, состояния пациента, локализации свищевого отверстия. Завершают операцию дренированием забрюшинной клетчатки.
Наиболее распространённое оперативное вмешательство при кишечномочеточниковых свищах с гнойным поражением и утратой функции почки -нефроуретерэктомия. Свищевое отверстие кишки ушивают, реже осуществляют её резекцию. При хорошей функции почек выполняют органосохраняющие операции: резекцию мочеточника с наложением уретероцистоанастомоза, операцию Боари или кишечную пластику мочеточника.
Одноэтапную операцию при пузырно-кишечных свищах выполняют через нижнесрединный чрезбрюшинный доступ. При ревизии брюшной полости определяют состояние её органов, прежде всего тех, которые вовлечены в образование свища. ТУпо и остро мобилизуют петли кишечника, стенку мочевого пузыря и область свищевого хода. При дальнейшем выделении целесообразно обойти вокруг зону последнего, после чего вскрывают стенку мочевого пузыря на расстоянии 1,5-2 см от свищевого отверстия и окаймляющим разрезом отделяют мочевой пузырь от свищевого конгломерата и кишки (рис. 32-5, см. цв. вклейку).
При необходимости определения этиологии заболевания кишечника и
[о пузыря выполняют экстренную биопсию, а затем - ревизию ' Р Р' • При отсутствии других патологических изменений, требующих on Р Рвкции, ушивают его наглухо двухрядным непрерывно узловым в р
с Дренированием по мочеиспускательному каналу катетером «„полняют эпи-(выраженный цистит, ИВО. гипотония т. detrusor иппаебъём которой цистостомию. В дальнейшем проводят операцию на киш• пасПп0СТпанён-зависит от особенностей обнаруженного заболевания. ^^Р^ мочевОго ности патологического процесса и состояния ЖКТ. Р Метод выбора пУзыря с червеобразным отростком выполняют апп® ® ем проходимости при тонкокишечном свище - резекция кишки с вое _ кишечный свищ, ишечника по типу «конец в конец» илн «бок в бок», у Рщательной ревизии озникший вследствие дивертикулёза кишечника, р'У_ ,лами при единич-
обилизованной кишки для обнаружения участков с д Р ) иссеченИе свище* ® дивертикулах на ограниченном участке кнш Д ? СИГмовидной кишки
!°пГо хода в пределах здоровых тканей с упиванием дефек^га сиг ственных в поперечном направлении двухрядным викриловым швом, up
Ив . к деструктивным изменениям стенки сигмовидной
диверторах. пРив0ДЯШ‘;^игмЫ или опухолевым поражениям органа, необ-кишки. образованию долнмк в пределах здоровых тканей с наложением холимо удаление сигмовиднои 0 непрерывно узлового викрилового шва
анастомоза -коней в коней» ид.»
(рис. 32-6. см. ив. вклейку). с11Л11Коновыми трубками и послойно ушивают Брюшную полость др Р.
(рис. 32-7. см. ив. вмеику). опеоаиИи рекомендуют при остром начале заболе-Выполнение многоэтапны* опр х таз08ых абсцессах, лучевых пора-
вания. воспалительном инуиЛ^РтйЖ^ыМ онкологическим больным. На первом жениях. интоксикации ьтак* мИЮ и отвести мочу. После улучшения этапе необходимо выполнить 3_4 мес) может быть выполнена
общего состояния больного (в ср д
фистулопластика. ,пТ1КНЫХ группы высокого риска состоит в полноценном Оперативное лечение больных катетера фодея ияи ЭПицистостомы.
‘ “°иаложения колостамь1'
ПРОГНОЗ
Зависит от тяжести первичного заболевания, вызвавшего мочекишечный свищ. Следует отметить, что спонтанное заживление мочекишечного свища наблюдают крайне редко, поэтому хороший прогноз связан со своевременным и качественным оперативным лечением.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Глава 33
Новообразования мочеполовых органов
33.1. ОПУХОЛИ почки
Опухоли почечной паренхимы в 91-95% наблюдений представлены аденокарциномой. 5-9% - доброкачественными опухолями: эпителиальными (аденома, онкоцитома) и мезенхимальными (ангиомиолипома, липома, лейомиома). Редко регистрируют саркомы и нейроэндокринные новообразования этой локализации. Возможно появление вторичных (метастатических опухолей почки) при раке толстой кишки, молочной и щитовидной желёз.
АДЕНОМА ПОЧКИ
Аденома — наиболее распространённое доброкачественное новообразование почки.
ЭТИОЛОГИЯ
Этиология данной опухоли неизвестна. Отмечают повышение риска заболеваемости у курильщиков. Морфологически аденомы весьма сходны с высокодифференцированным почечно-клеточным раком, и существует гипотеза о том, что они являются ранней формой почечной аденокарциномы.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Клиническая картина аденомы почки неспецифична.
ДИАГНОСТИКА
Оптимальный метод диагностики — КТ с внутривенным болюсным контрастированием. Дооперационная дифференциациальная диагностика от других опухолей данной локализации невозможна.
ЛЕЧЕНИЕ
Лечение заключается в оперативном удалении опухоли; целесообразно использование органосохраняющих методик.
ПР03Н03
Прогноз благоприятный.
ОНКОЦИТОМАМ
IB КЛИНИЧЕСКИЕ геаМЮЩАЦИИ
АНГИОМИОЛИПОМА
Ататуатмпишя - доброкачественная мезенхимальная опухоль, представлений! ппщкомышечнмми волокнами, толстостенными кровеносными сосудами и ареной жировой тканью в различных количественных соотношениях. Различают две формы ангяомиолипомы — изолированную (90% наблюдений) и ассоциированную с туберозным склерозом (болезнь Бурневиля-Прингла) (10% наблюдений). При туберозном склерозе опухоли, как правило, множественные и двухсторонние.
ЭПИЛОГИ
О патогенезе ангиомиолипомы известно мало: остаётся неясным, относится ли изолированная форма заболевания к врождённым порокам развития (гамартомой) или это истинная опухоль. Несмотря на доброкачественный характер, ангиомиолипома способна к местно-инвазивному росту с формированием опухолевого венозного тромбоза (1% наблюдений). Описаны наблюдения метастазов ангиомиолипомы в регионарные лимфоузлы.
КЛНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Клиническая картина заболевания зависит от размеров ангиомиолипомы. Как правило, симптомное течение характеризует опухоли более 4 см. Помимо боли (273%). пальпируемой опухоли (23,1%) и гематурии (3%) у 10% пациентов регистрируют спонтанные разрывы ангиомиолипомы с развитием забрюшинного кровотечения, нередко сопровождающегося картиной «острого живота». Для данной опухоли характерна специфическая радиологическая картина, обусловленная высоким содержанием жира и богатой васкуляризацией (гиперэхогенное объёмное образование при УЗИ, гиподенсивное и богато васкуляризированное при КТ с внутривенным болюсным контрастированием).
ДИАГНОСТИКА
Проводят дифференциальную диагностику с раком, липомой и липосаркомой почки.
ЛЕЧЕНИЕ
Тактика лечений зависит от формы, размеров и клинической картины ангиомиолипомы. Изолированные бессимптомные опухоли до 4 см в наибольшем измерении подлежат наблюдению, во всех остальных случаях показана резекция почки.
ПРОЗНОЗ
Прогноз хороший.
ЛИПОМА 0
ЛЕЙОМИОМА г
РАК ПОЧКИ
ПМЕ1ШС110ГМ
Рак почки занимает 10-е место по уровню заболеваемости среди злокачесг^ венных новообразований, а по уровню её прироста уступает только раку проста ты. Заболеваемость почечно-клеточным раком достигает максимума к 70 год Мужчины страдают данной нозологией в 2 раза чаще, чем женщины.
НОВООБРАЗОВАНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 803
КЛАССИФИКАЦИЯ
Классификация TNM Union International Contre le Cancer (UICC). 2002 r. Категория T.
• Tx - первичная опухоль не может быть оценена.
• ТО - невыявленная первичная опухоль.
• Т1 - опухоль диаметром менее 7 см в наибольшем измерении, ограниченная почкой.
• Т1а — опухоль диаметром менее или равная 4 см в наибольшем измерении, ограниченная почкой.
• Tib — опухоль более 4 см и менее 7 см в наибольшем измерении, ограниченная почкой.
• Т2 — опухоль диаметром более или равная 7 см в наибольшем измерении, ограниченная почкой.
• ТЗ - местно распространённый процесс с инвазией в крупные венозные сосуды, ипсилатеральный надпочечник или паранефральную клетчатку, без прорастания фасции Герота.
• ТЗа — опухоль прорастает в ткань ипсилатерального надпочечника или пара-нефральной клетчатки (включая перипельвикальную клетчатку), без инвазии фасции Герота.
• ТЗЬ — опухолевый тромбоз ипсилатеральной почечной вены, её ветвей (включая мышечные ветви), либо нижней полой вены, не достигающий уровня диафрагмы.
• ТЗс - опухолевый тромбоз нижней полой вены с возможной инвазией в её стенку выше уровня диафрагмы.
• Т4 - опухоль прорастает фасцию Герота.
Категория N - Регионарные лимфатические узлы.
• Nx - регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены.
• NO - непоражённые регионарные лимфатические узлы (основанием считают отсутствие признаков злокачественного роста в более чем 8 удалённых лимфатических узлах; при удалении меньшего количества коллекторов решающую роль играет факт присутствия опухолевых клеток в удалённом препарате).
• N1 - солитарный метастаз в регионарном лимфатическом узле.
• N2 — метастатическое поражение более одного регионарного лимфатического узла.
Категория М.
• Мх - факт наличия отдалённых метастазов не может быть оценён.
• МО - отсутствие отдалённых метастазов.
• Ml — наличие отдалённых метастазов.
Морфологическая классификация
Выделяют 5 видов рака почки:
• светлоклеточный (60-85%);
• хромофильный. или папиллярный (7-14%);
• хромофобный (4-10%);
• онкоцитарный (2-5%);
• рак собирательных протоков (1-2%).
Гистологические типы рака почки имеют разное клиническое течение и характеризуются различным ответом на системную терапию.
ЭТИОЛОГИЯ
Этиология неизвестна. Выделено несколько групп факторов риска, способст-вУющих развитию данного ндвообразования. к которым относят табакокурение. 5пиРеине’ АГ’ использование диуретических препаратов, терминальную стадию Л1*Н, сахарный диабет.
дд4 клинические рекомендации
ПАТОГЕНЕЗ
Рак почки склонен к местно-деструирующему росту с инвазией венозных сосудов и формированием опухолевого тромбоза почечной, нижней полой вены и правых камер сердца (10% наблюдений). Диссеминация опухолевого процесса происходит лимфогенным и гематогенным путями. Чаще всего поражаются лёгкие (32%), кости (25%). регионарные (забрюшинные) лимфоузлы (20%) и печень (7,5%). Также возможно метастазирование в нерегионарные группы лимфоузлов, надпочечники, контралатеральную почку, головной мозг, мягкие ткани.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Классическая триада симптомов, описываемая ранее при раке почки у 15% больных (боль, макрогематурия и пальпируемая опухоль), в настоящее время встречается редко. Появление варикоцеле отмечают у 3.3% больных. АГ - у 15%. синдром сдавления нижней полой вены (отёки ног. варикоцеле, расширение подкожных вей живота, тромбоз глубоких вен нижних конечностей, протеинурия), обусловленный опухолевым тромбозом, и увеличенными лимфатическими узлами -у 50% пациентов. Рак почки характеризуется большим разнообразием паранео-пластических симптомов, к которым относят АГ, эритроцитоз, гиперкальциемию, гипертермию, амилоидоз, развитие печёночной недостаточности при отсутствии её метастатического поражения (синдром Штаффера). Появление висцеральных метастазов вызывает развитие соответствующих симптомов. Признаки поздних стадий - анемия, высокая СОЭ, потеря аппетита, похудание, слабость.
ДИАГНОСТИКА
Наиболее часто опухоль почки обнаруживают при УЗИ. Несмотря на высокую диагностическую ценность УЗИ, последняя всегда должна быть дополнена КТ -основным методом диагностики объёмных образований почки. МРТ выполняют больным с аллергией на йодосодержащие контрастные вещества. ХПН, опухолевым тромбозом нижией полой вены, а также для подтверждения костных метастазов. При обследовании больных опухолями почечной паренхимы КТ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и лёгких - обязательная диагностическая процедура, направленная на выявление регионарных и отдалённых метастазов. Сканирование костей рекомендуют больным с соответствующими жалобами и/или повышением активности щёлочной фосфатазы сыворотки крови. КТ головного мозга показана пациентам с неврологическими симптомами.
ЛЕЧЕНИЕ
Лечение локализованного и местнораспространённого рака почки
Радикальная нефрэктомия остаётся золотым стандартом лечения локализованного и местнораспространённого рака почки (Tla-T4N0/+M0). Данное вмешательство подразумевает удаление почки единым блоком с надпочечником и пара-нефрием в пределах фасции Герота в сочетании с регионарной лимфаденэктомией-Опухолевый венозный тромбоз - показание к тромбэктомии, методика которой определяется протяжённостью тромба и степенью его фиксации к интиме сосуда и. в случаях распространения опухоли в правые отделы сердца, — к эндокарду.
Лапароскопическая радикальная нефрэктомия стала стандартом лечения боль ных с категориями Т1а-Т2, позволяющим соблюдать все онкологические принни пы. но ассоциированным с меньшей травматичностью по сравнению с открыты оперативным вмешательством.
При маленьких опухолях используют органосохраняющие операции. О^ли гатные показания для резекции почки — значительное снижение/отсутств» выделительной функции, гипоплазия/аплазия контралатеральной почки и двухстороннее опухолевое поражение; относительными показаниями счиг
НОВООБРАЗОВАНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 8Q5 снижение функции контралатеральной почки, высокий риск послеоперационной ОПН, врождённые формы двухстороннего рака почки с высокой вероятностью возникновения метахронных опухолей в контралатеральной почке. Элективным показанием к органосохраняющему вмешательству служит рак почки в стадии Т1а при неизменённой контралатеральной почке. Резекция почки у пациентов с опухолью менее 4 см способна обеспечить безрецидивную и отдалённую выживаемость, сравнимую с результатами радикальной нефрэктомии. Дискутируется вопрос об адекватности резекции почки со стадией Tib при размерах опухоли 4-7 см. Если опухоль полностью удалена, то величина хирургического края (при отступе от опухоли более 1 мм) не ассоциирована с большей вероятностью возникновения местного рецидива.
Лапароскопическая резекция почки может быть альтернативой открытой резекции у ограниченного числа больных и её должен выполнять хирург, имеющий опыт подобных операций. Оптимальные показания для вмешательств такого типа -маленькие опухоли, располагающиеся преимущественно экстрапаренхиматозно.
Использование лапароскопического доступа ассоциировано с меньшей травматичностью и хорошим косметическим эффектом, однако приводит к увеличению времени ишемии и повышению частоты операционных осложнений. Онкологическая радикальность данных вмешательств соответствует открытым резекциям, отдалённые результаты при длительных сроках наблюдения находятся в стадии изучения.
Минимально инвазивные методы лечения (радиочастотная аблация, криоаблация, микроволновая аблация, аблация высокоинтенсивной сфокусированной ультразвуковой волной) могут служить альтернативой оперативному методу у тщательно отобранных больных. Аблация может быть рекомендована пациентам с маленькими опухолями, располагающимися в корковом слое паренхимы почки, имеющим противопоказания к оперативному вмешательству, а также больным с множественными и/или двухсторонними опухолями. Результаты аблативных методик изучают.
Показаний к адъювантной терапии после оперативного лечения вне рамок клинических протоколов нет. Изучают эффективность адъювантной опухолевой вакцинации с использованием таргетных препаратов, потенциально способных улучшить безрецидивную выживаемость, особенно у пациентов с категорией ТЗ. Адъювантная терапия цитокинами (интерфероном а, интерлейкина-2) не влияет на выживаемость после радикально выполненной операции нефрэктомии.
Лечение диссеминированного рака почки (М+)
Определены показания к оперативному лечению больных диссеминированным раком почки, получающим иммунотерапию. Всем пациентам с категорией М+, имеющим удовлетворительный соматический статус, показано выполнение нефрэктомии. У больных с множественными метастазами нефрэктомия носит паллиативный характер. В метаанализе двух рандомизированных исследований, сравнивающих нефрэктомию в сочетании с иммунотерапией и только иммунотерапию, отмечено преимущество выживаемости оперированных пациентов. Целесообразность выполнения паллиативной нефрэктомии у больных, получающих таргетную терапию, не доказана и в настоящее время изучается.
В случае солитарных или единичных метастазов их оперативное удаление позволяет излечить больного. Полное удаление всех метастатических очагов улучшает клинический прогноз при диссеминированном раке почки. Удаление метастазов рекомендовано пациентам с ограниченным количеством опухолевых очагов, возможностью их радикального оперативного удаления и хорошим соматическим статусом. Удаление метастазов также следует выполнять больным с резидуальной опухолью и доступными удалению очагами, отреагировавшими на предшествовавшую иммунотерапию.
Ml кляяннюяевшмЕндщии
Несмотря на радиорезистентность рака почки, лучевая терапия может быть момммопана при неудвляемых метастазах в головной мозг и костными поражениями, так как она способна существенно уменьшить симптоматические проявления ори вышеуказанных локализациях.
Почечно-клеточная аденокарцинома характеризуется гиперэкспрессией гена тожественной лекарственной устойчивости, продукт которого отвечает за выведение из клетки токсичных веществ, в том числе цитостатиков. В связи с этим рак почки ишиорезистентен.
Клинические наблюдения спонтанной регрессии и обнаружение у больных рампы почки в периферической крови цитотоксических Т-лимфоцитов, а также популяции мононуклеаров. инфильтрирующих опухоль, послужили теоретической основой того, чтобы расценить почечно-клеточный рак как иммуногенную опухоль, лечение которой может быть основано иа модуляции иммунитета. Др яедаммо времени иммунотерапия играла ведущую роль в лечении распространённых форм рака почки. Стандартом лечения служила терапия с использованием иитерферона-2а и интерлейкина-2.
Суммарный ответ на иммунотерапию интерфероном а колеблется от 10 до 20%. составляя в среднем 15%. полный — 2%. Продолжительность ремиссий у подавляющего большинства пациентов невелика и составляет 6-10 мес. но у 5-7% больных с полным ответом на лечение возможно достижение длительной ремиссии. Несмотря на достаточный опыт применения интерферона а при диссеминированном раке почки, оптимальные дозы и режимы его введения не определены. Применение разовых доз интерферона а менее 3 млн ME снижает эффективность, а увеличение разовой дозы данного цитокина более 10 млн ME не даёт преимуществ. Наиболее распространённый режим терапии интерфероном а - 6 мли ME подкожно. 3 раза в неделю, длительно.
Общая эффективность интерлейкина-2 составляет 15% при частоте полных и частичных ремиссий 7 и 8% соответственно. Оптимальные дозы интерлейкина-2 неизвестны: наиболее распространённый режим - 125-250 МЕ/кг подкожно. 3 раза в неделю, длительно. Наибольшая эффективность препарата отмечается при внутривенном введении, однако это ассоциировано с высокой частотой тяжёлых осложнений и даже летальностью, связанных с его токсичностью.
Выделяют факторы неблагоприятного прогноза при диссеминированном раке почки, к которым отнесены соматический статус (индекс Карновского <80%). высокая активность ЛДГ (в 1,5 раза больше нормы), гиперкальциемия (скорректированный кальций более 10 мг/л). анемия (НЬ менее 13 г/л) и время от первичного диагноза до начала системного лечения менее года. На основании полученных результатов разработана прогностическая модель MSKCC. выделяющая группу плохого (более трёх факторов риска, медиана выживаемости — 6 мес). умеренного (1-2 фактора риска, медиана выживаемости — 14 мес) и благоприятного прогноза (нет факторов риска, медиана выживаемости — 30 мес). Стандартная терапия цитокинами высокоэффективна в группе хорошего прогноза, малоэффективна у пациентов с умеренным и неэффективна у больных с плохим прогнозом.
Применение комбинации цитокинов (интерферона а и интерлейкина-2) и Цитостатических препаратов (фторурацила. винбластина, циклофосфамида, доксорубицина) и ретиноидов не приводит к увеличению эффективности лечения.
Лучшее понимание иммунологии опухолей привело к созданию принципиально нового поколения вакцин с использованием дендритных клеток. Последние являются наиболее мощными антигенпрезентирующими клетками, представляющими опухолевый антиген в комплексе с белками главного комплекса гистосовместимости 1 класса цитотоксическим лимфоцитам и активируют последние. Открытие опухольассоциированного антигена G250, специфического для рака почки, при-
НОВООБРАЗОВАНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 807 сутствуюшего в 85% наблюдений в опухоли, и выделение ассоциированного с ним пептида, узнаваемого цитотоксическими Т-лимфоцитами, дало новый толчок к созданию С250-пептидных вакцин, которые активно изучают. Принципиально новый подход - применение моноклональных антител к G250. меченых радиоактивным ,5IJ. которые активно накапливаются в опухолях почки и могут использоваться как с диагностической, так и с лечебной целью. Генетическая модификация противоопухолевых вакцин даёт возможность повысить их эффективность Введение ex vivo в геном опухолевых клеток определённых полинуклеогидных последовательностей позволяет им приобрести способность вырабатывать различные цитокины, что вызывает повышение их иммуногенности. Отмечено, что вакцины, стимулирующие продуциюгранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор, индуцируют формирование иммунного ответа против слобоиммуногенных опухолей.
Одно из наиболее перспективных направлений иммунотерапии солидных опухолей, резистентных к другим видам лечения, — аллогенная трансплантация стволовых клеток, вызывающая реакцию трансплантата против хозяина. При этом используют немиелоаблативные методики, позволяющие оказать достаточное для проведения аллогенной трансплантации иммуносупрессивное действие без угнетения собственного кроветворения реципиента. Частота клинически выраженного эффекта такого лечения у больных диссеминированным раком почки достигает 53%. Основной лимитирующий фактор - высокая токсичность, приводящая к летальности в 12-30% наблюдений.
Появление эффективных таргетных препаратов заставляет постепенно пересматривать подходы к лечению диссеминированного рака почки. Для почечноклеточного рака свойственны мутации VHL (Ван-Гйппеля-Линдау) гена, что приводит к активации опухолевого патогенеза по пути эндотелиального фактора роста. В связи с этим препараты, блокирующие ангиогенез, приводят к задержке опухолевого роста при почечной аденокарциноме.
ПРОГНОЗ
Пяти- н десятилетняя выживаемость больных раком почки всех стадий составляет 61,5 и 46,6% соответственно. Важнейшие факторы прогноза выживаемости — категории Т, N, М, гистологический вариант и степень анаплазии опухоли, плоид-ность ДНК и митотический индекс, а также ряд молекулярных факторов.
33.2. ОПУХОЛЬ ВИЛМСА
Опухоль Вилмса (нефробластома) названа в честь немецкого хирурга Макса Вилмса (1867-1918), впервые опубликовавшего описание семи наблюдений возникновения данного новообразования у детей в 1899 году.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Нефробластома составляет 5.8% всех злокачественных новообразований у Детей. В России заболеваемость нефробластомой в детской популяции составляет 7,20 на 100 000. Средний возраст заболевших — 36 мес для мальчиков и 43 мес для Девочек. Пик заболеваемости регистрируют в возрасте от 2 до 4 лет. В возрастной группе до 5 лет эта опухоль занимает 3-4-е место по уровню заболеваемости, составляя около половины всех новообразований, выявляемых у детей данного возраста. Соотношение заболеваемости между мальчиками и девочками одинаковое.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Для определения степени распространённости злокачественного процесса и стандартизации лечебных подходов к лечению нефробластомы у детей большинство мировых онкопедиатрических клиник используют классификацию аннональной группы исследования опухоли Вилмса (табл. 33-1).
МВ КЛИИЖВМ№1«(ШВШМ1ИИ
Mtav М-1. Кпяссификадтя иефробласгомы Национальной группы исследования опухоли Вилмса
Характеристики опухоли
1 Опуть офвнячена почкой и полностью удалена. Капсула почки интактна, целостность опухоли " не «рушена во время удаления Нет резидуальной опухоли
а Опутд. распространяется через капсулу почки но полностью удалена. Может быть частичное попадание эдмымпм опухоли в латеральный канал, или может быть выполнена биопсия опухоли. Экстраренальные сосуды могут содержать опухоль или могут быть инфильтрированы опухолью
и РШидуалытая негаматогенная опухоль в брюшной полости, вовлечение лимфатических узлов, дассеммнация по брюшине или опухоль по краю операционного разреза, или опухоль не полностью удалена
W Геыатогеютые метастазы в лёгкие печень кости, головной мозг и другие органы
V ДОустороннее поражение почек на момент д иагноза
ЭТМЛ0Г1Я В ПАТОГЕНЕЗ
Нефробластома в 60% наблюдений - следствие соматической мутации, 40% опухолей Вилмса обусловлено наследственно-детерминированными мутациями. Баянное значение в патогенезе данной опухоли придаётся мутациям рецессивных генов-супрессоров WT1, WT2 и р53, располагающихся в 11-й хромосоме. Согласно двухступенчатой теории канцерогенеза Knudson, стартовым механизмом появления опухоли Вилмса можно считать мутацию в половой клетке, а затем изменение альтернативного гена в гомологичной хромосоме. Помимо идиопатических абер-раци^нефробласгома может стать проявлением таких наследственных синдромов» адк сицдром Беквита-Видемана, WAGR (опухоль Вилмса, аниридия, аномалии мочеполовых органов и задержка умственного развития), гемигипертрофия, синдром Denys-Drash (интерсексуальные расстройства, нефропатия, опухоль Вилмса) и синдром Le-Fraumeni.
ПАТОМОРФОЛОГИЯ
Классическая гистологическая структура нефробластомы представлена тремя основными компонентами: бластомным, стромальным и эпителиальным. Соотношение содержания каждого из них в опухоли могут значительно варьировать. В 3-7% опухолей выявляют анапластические изменения. В зависимости от доли анапластических клеток в опухоли выделяют очаговую (менее 10% клеток) и Диффузную (210% клеток) формы анаплазии. Диффузная анаплазия ассоциирована с крайне неблагоприятным прогнозом.
Рост и метастазирование
Для нефробластомы характерен быстрый местно-инвазивный рост. В 6% наблюдений опухоль Вилмса распространяется по просвету почечной и нижней полой вен сформированием опухолевых тромбов. Нефробластома метастазирует лимфогенным и гематогенным путями. Лимфогенные метастазы поражают регионарные забрюшинные лимфатические узлы. Далее возможно распространение опухоли с током лимфы по грудному протоку вверх с развитием поражения надключичных лимфатических узлов слева. Наиболее частая мишень для гематогенного метастазирования — лёгкие. Возможно также метастатическое поражение печени, костей, кожи, мочевого пузыря, сигмовидной кишки, орбиты, спинного мозга, контралатеральной почки.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Наиболее распространённый симптом опухоли Вилмса у детей — бессимптомное появление пальпируемой опухоли (61,6%). Нередко новообразование обна-
НОВООБРАЗОВАНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ ДДД руживают при осмотре ребёнка прн отсутствии какнх-лнбо жалоб (9 2%) Кпоме того- возможно появление макрогематурин (15.1%). запоров (4 3%)сннж= массы тела (3.8%). мочевой инфекции (3.2%) и Диар™ (3.2%).
проявления нефробластомы у детей - тошнота, peon. боль, „ояминеаб™”-нальной грыжи при опухоли большого размера и повышение АД.
ДИАГНОСТИКА
Обследование ребёнка с подозрением на опухоль Вилмса должно включать лабораторные тесты и радиологические исследования.
Лабораторная диагностика
• Общий анализ крови;
• биохимический анализ крови, включая определение концентрации креатинина. мочевины, электролитов и кальция в сыворотке крови;
• оценка коагулограммы;
• общий анализ мочи;
• цитогенетическое исследование на предмет выявления делеции 11р13 при WAGR синдроме, дупликации отцовской аллели 11р15 при синдроме Беквита-Видемана. мутации WT1 гена при синдроме Denys-Drash.
Инструментальные методы
• УЗИ почек, почечных сосудов, нижней полой вены, органов брюшной полости.
• КТ живота и грудной полости.
❖ КТ брюшной полости позволят уточнить органную принадлежность опухоли, состояние лимфатических узлов забрюшинного пространства и брюшной полости, контралатеральной почки (на предмет двухстороннего поражения), почечной и нижней полой вены (на предметопухолевого венозного тромбоза) и печени (для исключения метастазов).
❖ КТ грудной полости (если при КТ выявлено очаговое поражение лёгких, не определяемое при рентгенографии, следует рекомендовать биопсию узловых образований).
• Рентгенография лёгких (4 поля), направленная на выявление метастазов (больным с метастазами в лёгкие, визуализируемыми при рентгенографии, показано облучение всех лёгких).
Гистологическое подтверждение диагноза обязательно. В Северной Америке больным с подозрением на опухоль Вилмса немедленно выполняют нефрэктомию с биопсией регионарных лимфатических узлов согласно клиническим программам Национальной группы исследования опухоли Вилмса. Регионарная лимфодис-секция — не обязательный стандарт, однако ряд исследователей рутинно удаляют регионарные лимфатические узлы всем пациентам. В Северной Америке немедленную нефрэктомию выполняют только пациентам с двухсторонними опухолями- Напротив, большинство Европейских центров устанавливают клинический Диагноз, базируясь только на данных лучевых методов обследования. Клинические Центры Европы, входящие в Международное общество педиатрической онкологии (SIOP), до нефрэктомии всем пациентам проводят химиотерапию.
Чрескожная биопсия для верификации диагноза не показана, так как может привести к развитию нежелательных осложнений и утяжеляет течение заболевания.
Больные с негативной рентгенографией лёгких и позитивных результатах КТ нуждаются в биопсии очаговых образований и подтверждении их метастатиче-«ой природы, так как патологические изменения лёгочной ткани (гистоплазмоз, ателектазы, псевдоопухоли, внутрилёгочные лимфоузлы, пневмония) могут сти-Улировать метастазы опухоли Вилмса в лёгкие.
810 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Основные диагностические признаки нефробластомы у детей - негомогенная или солидная опухоль почки с кистозными включениями и гиподенсивными зонами, опухоль имеет чёткий контур без признаков инфильтрации окружающих тканей. Характерны деструкция, деформация и смещение чашечек и лоханки. При внутривенном болюсном контрастировании отмечают увеличение негомогенности структуры опухоли при КТ и МРТ. Признаки кровоизлияний в опухоль встречают часто (27% наблюдений). Напротив, кальцинаты выявляют крайне редко (около 8% наблюдений).
Дифференциальная диагностика
У детей необходимо отличать опухоль Вилмса от нейробластомы: кроме того, проводят дифференциальный диагноз с лимфомой, тератомой, кистозной нефромой, гамартомой, гематомой, карбункулом почки, ксантогранулёматозным пиелонефритом.
ЛЕЧЕНИЕ
Наилучших результатов позволяет добиться мультимодальный подход, включающий оперативное вмешательство, химио- и лучевую терапию. Всех пациентов подвергают нефрэктомии и цитостатической терапии. Вопрос об оптимальной последовательности операции и химиотерапии остаётся спорным. Лучевую терапию проводят в адъювантном режиме, при большой распространённости опухолевого процесса, а также при наличии неблагоприятных факторов прогрессирования заболевания. Алгоритмы лечения определяют, исходя из стадии заболевания и анаплазии опухоли.
В Северной Америке стандартный подход к лечению нефробластомы - немедленная нефрэктомия с последующей химиотерапией с или без послеоперационной лучевой терапией (табл. 33-2).
Таблица 33-2. Лечение опухоли Вилмса в зависимости от стадии и гистологического строения опухоли
Стадия опухоли Гистология Операция Химиотерапия Лучевая терапия*
1. И Благоприятная Нефрэктомия Винкристин, дактиномицин П8 нед) Нет
1 Анаплазия
III. IV Благоприятная Нефрэктомия Винкристин. дактиномицин, доксорубицин (24 нед) Да
II. III. IV Фокальная анаплазия
II. Ill, IV Диффузная анаплазия Нефрэктомия Винкристин. доксорубицин, циклофосфамид, этопозид (24 мес) Да
• Суммарные очаговые дозы: на ложе удаленной почкн - 10,8 Гр, на все легкие у больных с мета стазами в лёгкие -12 Гр.
В Европе больные иефробластомой получают предоперационную химиотерапию винкристииом и дактиномицином с последующим выполнением нефрэктомии и проведением послеоперационного лечения, режим которого при разных стадиях заболевания существенно не отличается от Североамериканских стандартов, при ведённых выше. Европейский протокол лечения опухоли Вилмса подразумевает использование более высоких доз облучения (15-30 Гр).
Химиотерапия, применяемая при нефробластоме. основана на режимах с вклю чением дактиномицина, винкристина и доксорубицина в качестве терапии nepeoi
НОВООБРАЗОВАНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 811 линии и циклофосфамида, этопозида - в качестве спасительного лечения при рилине опухоли или и у пациентов группы плохого прогноза. Дозы противоопухолевых препаратов зависят от стадии и площади поверхности тела ребёнка (табл. 33-3).
Таблица 33-3. Расчётные дозы противоопухолевых препаратов, применяемых при нефробластоме
Стадия Препарат Доза
1 Дактиномицин 1000 мкг/м»
Винкристин 1,5 мг/м2
II Дактиномицин 1000 мкг/м2
Винкристин 1.5 мг/м*
Доксорубицин 40 мг/м2
Циклофосфамид 100 мг/м2
Этопозид 400 мг/м2
ill Дактиномицин 1,2 мг/м2 (не более 2 мг)
Винкристин 1,5мг/М*
Доксорубицин 50 мг/м2
Циклофосфамид 600 мг/м2
Этопозид ЮОмг/й2
w Дактиномицин 1,2 мг/М2 (не более 2 мг)
Винкристин 1.5МГ/Ы2
Доксорубицин 50 мг/м2
Циклофосфамид 600 мг/м2
Этопозид 100 мг/м2
Осложнения
Частота послеоперационных осложнений составляет 12,7%. Наиболее распространённые осложнения — тонкокишечная непроходимость (5,1%). кровотечения (1.9%) и нагноение раны (1,9%). Дополнительное лечение после нефрэктомии может приводить к повреждению некоторых органов (сердце, лёгкие, печень, к°сти, половые железы). Как химиотерапия, так и лучевое лечение могут индуци-Р°вать развитие вторичных опухолей.
ХПН у больных, получавших лечение по поводу опухоли Вилмса, отмечают Редко. Её развитию способствует удаление функционирующей почечной паренхи-Мы' а также послеоперационное облучение.
Застойная сердечная недостаточность может быть следствием назначения Зеинов, что требует мониторирования функций сердца у пациентов, полу-
Облучение лёгких у больных с лёгочными метастазами может осложниться Развитием пневмосклероза и дыхательной недостаточности. Общая и жизненная лёгких после облучения могут уменьшаться на 50-70% от исходного
812 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Гепатотоксичность лечения нефробластомы обуславливают два фактора -облучение и приём дактиномицина. Частота снижения функций печени составляет 2 8-14 3%. В некоторых случаях возможно развитие острою тромбоза печёночных вен приводящего к развитию соответствующей симптоматики.
Облучение брюшной полости приводит к склеротическим изменениям половых желёз и. как следствие, снижению фертильности после достижения репродуктивного возраста. Развитию недостаточности гормональной функции половых желёз также способствует применение алкилирующих препаратов.
Облучение брюшной полости также ассоциировано с нарушением роста костей, в частности - позвоночника, что служит причиной развития сколиоза.
Проведение химиотерапии, включающей доксорубицин, дактиномицин н внн-кристин. а также облучение приводят к повышению риска развития вторичных злокачественных опухолей. Через 15 лет после постановки диагноза вероятность появления вторичного новообразования составляет 1.6%. Лечение рецидивов нефробластомы увеличивает этот показатель в 4-5 раз.
Наиболее распространённая локализация рецидивов - лёгкие. Кроме того, возможно поражение ложа удалённой почки (1/4 рецидивов). Кости н головной мозг - распространённые зоны рецидивирования у больных с благоприятным гистологическим вариантом опухоли.
Дальнейшее ведение
С целью своевременного выявления и адекватного лечения рецидива опухоли за всеми пациентами проводят тщательное динамическое наблюдение, частота и вид которого определяются стадией и гистологическим строением опухоли (табл. 33-4).
Таблица 33-4. Тактика динамического наблюдения за больными опухолью Вилмса
Стадия и гистологическое строение Вид обследования Режим
Все больные Рентгенография грудной клетки 6 нед и 3 мес после операции, затем каждые 3 мес (5 раз), каждые 6 мес (3 раза). ежегодно (2 раза)
Стадии 1 и II, благоприятное гистологическое строение УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства Ежегодно (6 раз)
Стадия III благоприятное гистологическое строение УЗИ брюшной полости И забрюшинного пространства 6 нед и 3 мес после операции, затем каждые 3 мес (5 раз), каждые 6 мес (3 раза). ежегодно 12 раза)
Все стадии, неблагоприятное гистологическое строение УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства Каждые 3 мес (4 раза), затем каждые 6 мес (4 раза) __
ПРОГНОЗ
Прогнозу детей, страдающих нефробластомой, благоприятный. Трёхмодальная терапия приводит к выздоровлению 80 90% заболевших. При благоприятном гистологическом варианте опухоли общая и безрецидивная четырёхлетняя выживаемость больных 1 стадией составляет 98 и 92%. И стадией 96 и 85%. Ш стадией - 95 и 90%, IV стадией - 90 и 80% соответственно. Больные синхронными Д“УХ"°₽ОННИМИ ОГ,УХОЛЯМИ имеют отдалённую выживаемость, достигающую 70-80/о. метахронными - 45-50%. Прогноз больных с рецидивами опухоли умеренный (общая выживаемость 30 40%).
НОВООБРАЗОВАНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 3
33.3. ОПУХОЛИ ЛОХАНКИ ПОЧКИ И МОЧЕТОЧНИКА
эпидемиология
Уротелиальные опухоли почечной лоханки и мочеточника встречаются относительно редко. Опухоли лоханки составляют 10% всех новообразований почки и 5% - всех уротелиальных опухолей. Опухоли мочеточника встречают в 4 раза реже новообразований почечной лоханки.
Средний возраст заболевших составляет 65 лет. Заболеваемость возрастает по мере увеличения возраста, однако опухоли ВМП - редкая аутопсийная находка. Чаще всего данным заболеванием страдают мужчины с соотношением заболевших мужчин и женщин 3:1. Более часто новообразования данной группы развиваются у лиц европеоидной расы по сравнению с негроидной (соотношение 2:1). Отмечают повышение заболеваемости раком лоханки и мочеточника в 100-200 раз у лиц, страдающих Балканской нефропатией — дегенеративным интерстициальным нефритом неясной этиологии, чаще всего встречающимся на территории Балкан. Опухоли ВМП, ассоциированные с этим заболеванием, как правило, высокодифференцированные, множественные и двухсторонние.
ЭТИОЛОГИЯ
Табакокурение - фактор риска, повышающий риск развития переходно-клеточного рака ВМП в 3 раза. Около 70% заболевших мужчин и 40% женщин — курильщики.
Употребление более семи чашек кофе в сутки ассоциировано с увеличением вероятности развития заболевания. Анальгетики также повышают риск заболеваемости уротелиальным раком. Существует независимая синергичная взаимосвязь между опухолями ВМП и папиллярным некрозом. Длительное употребление анальгетиков индуцирует нефропатию, которая ассоциирована с высокой частотой Уротелиального рака, достигающей 70%. В свою очередь, патогномоничный признак применения анальгетиков — капилляросклероз — обнаруживают у 15% больных опухолями лоханки и мочеточника.
Отмечено повышение риска заболеваемости у лиц, контактировавших с продуктами нефтепереработки, пластиком и пластмассами.
Хроническая мочевая инфекция, травма и конкременты могут повысить предрасположенность к развитию переходно-клеточных опухолей и аденокарциномы
Циклофосфамид увеличивает вероятность развития уротелиалн Р • Причиной этому считают негативное действие его метаболита акро ' правило, опухоли, вызванные данным воздействием, имеют высокую нясл(>п. Дифференцировки. Кроме того, в появлении рака лохаики и мочето^”А”® А Ценность может играть роль. Существует взаимосвязь данного 'индромом Линча II. включающим раннее появление опухолей толстой кишки и внекншечных опухолей.
ПАТОФИЗИОЛОГИЯ
^ипы опухолей верхних мечевыводящих путей ~
кле^Ибол-ее распространённый гистологический тип строго корре-
Ли^^ны® ₽ак> который выявляют у 90% заболевших. Е P
ПлогЛ°СКОКЛеточнь,е опухоли составляют 1-7%р/Р°^Л^Л^п^елоиефрита на Аоклеточнь1й рак часто ассоциирован с иаличи ^опухоли часто имеет Умеп#Не неФР°литиаза. Данный гистологический в р ризуеГСЯ ранним
р?спп УЮ и «изкую степень дифференцировки, а также характеризуется
Ространением опухолевого процесса.
клинические рекомендации
Аденокарцинома составляет менее 1% новообразований данной локализации. Нередко у больных этим гистологическим вариантом опухоли имеются конкременты. вызывавшие длительную обструкцию ВМП.
Инвертированная папиллома - нечастое новообразование ВМП. которое считают доброкачественным. Однако возможна её малигнизация.
Рост и мотостазирооаиие
Переходно-клеточные опухоли ВМП распространяются строго в каудальном направлении. Например, отмечают высокую частоту рецидивов в культе мочеточника у пациентов подвергнутых нефрэктомии, резекции мочеточника по поводу рака лоханки. Напротив, рецидивирование в зоны, расположенные проксимальнее поражения мочеточника, практически не встречают. У 30-75% больных уротелиальными опухолями ВМП в процессе развития болезни возникают опухоли мочевого пузыря.
Переходно-клеточным опухолям лоханки и мочеточника свойственна лим-фогеиная и гематогенная диссемииация опухолевого процесса. В зависимости от локализации первичной опухоли могут быть поражены парааортальные. парака-вальные. общие подвздошные н тазовые лимфатические узлы со стороны новообразования. Гематогенные метастазы чаще всего поражают лёгкие, печень и кости.
Частота переходно-клеточного рака разных отделов ВМП:
• почечная лоханка - 58%:
• мочеточник - 35% (73% опухолей локализуется в его дистальном отделе):
• почечная лоханка и мочеточник - 7%;
• двухстороннее поражение - 2-5%.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Гематурия - самый распространённый симптом опухолей ВМП (75%). Боль в пояснице (18%) является следствием нарушения оттока мочи из ЧЛС за счёт опухоли или вследствие обструкции мочевыводящих путей кровяными сгустками. Жалобы на дизурию предъявляют 6% пациентов. Снижение массы тела, анорексия. пальпируемая опухоль, боль в костях - симптомы распространённого опухолевого процесса и встречаются редко.
ДИАГНОСТИКА
Лабораторные исследования, проводимые при подозрении на опухоль ВМП, включают: общий и биохимический анализы крови (включая креатинин, электролиты и щелочную фосфатазу сыворотки крови), коагулограмму, общий анализ мочи (подтверждение гематурии и исключение сопутствующей мочевой инфекции).
Цитологическое исследование мочи из мочевого пузыря - обязательный метод исследования при подозрении иа опухоли ВМП. Его чувствительность при высо-кодиффереицироваииых опухолях невысока: частота ложноотрицательных ответов достигает 80%. При низкодифференцированных опухолях чувствительность цитологического исследования намного выше (83%). Повысить диагностическую эффективность метода позволяет селективный забор мочи из обоих мочеточников.
Экскреторная урография позволяет выявить дефект заполнения ВМП, обусловленный опухолью, в 50-75% наблюдениях. У 30% пациентов опухоль вызывает обструкцию мочевыводящих путей, и при экскреторной урографии можно выявить нефункциоиирующую почку.
Ретроградная урография позволяет лучше визуализировать контуры ВМП по сравнению с экскреторной урографией. Данный метод предпочтителен у больных с выраженной почечной недостаточностью. Диагностическая точность ретроградной урографии прн опухолях лоханки и мочеточника достигает 75%.
НОВООБРАЗОВАНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 815
кт (нативная и с внутривенным болюсным контрастированием) с трёхмерной реконструкцией изображения вытесняет экскреторную урографию из алгоритма диагностики, так как даёт более полную информацию об анатомическом строении ВМП и пассаже мочи по ним. Как правило, на КТ переходно-клеточные опухоли представлены образованием неправильной формы, обуславливающим дефект заполнения ВМП. чаще гиповаскулярным и слабо накапливающим контраст. КТ имеет ограниченную точность в дифференциации категорий Та. Т1 и Т2, однако высоко эффективна в оценке пернпельвикальной/периуретеральной инфильтрации.
Аналогично КТ, МРТ играет ограниченную роль в диагностике ранних стадий и имеет высокую точность прн оценке распространённых форм опухолей ВМП.
Цистоскопия - обязательный метод обследования больных опухолями ВМП. направленный на выявление опухолей мочевого пузыря.
При наличии технической возможности всем пациентам выполняют уретеро-пиелоскопню с биопсией опухоли и забором промывных вод для цитологического исследования. Диагностическая точность метода прн опухолях лоханки составляет 86%, мочеточника - 90%. Частота осложнений уретеропиелоскопин составляет 7%. Тяжёлые осложнения процедуры - перфорация, отрыв и последующее развитие стриктуры мочеточника.
Классификация TNM
• Т - первичная опухоль.
• Tis - Carcinoma in situ.
• Та - поверхностная/папиллярная опухоль.
• Т1 - инвазия собственной мышечной пластинки слизистой оболочки.
• Т2 - инвазия мышечного слоя стенки органа.
• ТЗ - инвазия в пернпельвикальную/периуретеральную клетчатку или паренхиму почки.
• Т4 - вовлечение соседних органов.
• N - регионарные лимфатические узлы.
• NO - нет метастазов в регионарные лимфатические узлы.
• N1 — метастаз в один лимфатический узел менее 2 см в наибольшем измерении.
• N2 — метастаз 2-5 см в наибольшем измерении в один лимфатический узел или метастазы в несколько лимфатических узлов менее 5 см в наибольшем измерении.
• N3 — метастаз в один лимфатический узел более 5 см в наибольшем измерении.
• М - отдалённые метастазы.
• МО - нет отдалённых метастазов.
• Ml - отдалённые метастазы.
ЛЕЧЕНИЕ
Ллвративиоо лечвнио
Локализованные и местно-распространённые опухоли ВМП служат показанием * ОПеРативному лечению. Стандартный подход к данной категории новообразо-®;ний - нефруретерэктомия. Открытую нефруретерзктомию выполняю • транс-ок^,ТОНеальным Д°ступом- удаляя почку, мочеточник н часть п ни./МОие-
РУИвкицую устье. Регионарная лимфодиссекция при опух ₽ обляпает
^Двщих путей позволяет адекватно оценить категорию N а
•n «вшячвжжкконеийацю»
ттгт~****** доступы, а также методику с ручным пособием. Техника операции ае отличается от открытой. Резекция мочевого пузыря может быть выполнена аяяосхопически до лапароскопии или лапаротомным доступом до удаления эндо-сжопичеаи м^мютмнных почки и мочеточника. Лапароскопическая нефруре-тцпюошм ассоциирована с уменьшением объёма операционной кровопотери, потребности в обезболивании, укорочением периода госпитализации и реабилитации и хорошим косметическим эффектом. При коротких сроках наблюдения онкологические результаты лапароскопических операций соответствуют таковым при использовании открытого доступа.
В последние годы отмечают тенденцию к увеличению доли органосохраняющих операций у бальных опухолями ВМП. Сохранение почки может быть рекомендовано пациентам с небольшими высокодифференцированными поверхностными опухолями, а также больным с двухсторонним поражением, единственной почкой «wMtMM рискам терминальной почечной недостаточности после нефруретерэк-томии.
Резекция мочеточника с уретероцистоанасгомозом показана пациентам с опухолями дистального отдела мочеточника. Частота местных рецидивов после органосохраняющего лечения достигает 25%.
Уретероскопическое вмешательство считают методом выбора при небольших высокодифференцированных поверхностных опухолях всех отделов ВМП. Объём операции может заключаться в лазерной вапоризации, траисуретеральной резекции. коагуляции и аблации опухоли. Общие требования к уретероскопическим вмешательствам: обязательное получение ткани опухоли для гистологического исследования, бережное отношение к интактной слизистой оболочке мочевыводящих путей во избежание развития стриктур (предпочтительнее использование лазера, а не электрохирургического инструментария), дренироааиие мочевого пузыря и. по показаниям, ВМП со стороны операции для обеспечения адекватного оттока мочи.
Альтернативой нефруретерэктомии при опухолях почечной лоханки и проксимального отдела мочеточника могут служить перкутанные нефроскопические оперативные вмешательства. Перкутанный доступ позволяет использовать эндоскопы значительного диаметра, что даёт возможность улучшить визуализацию. Это позволяет удалять опухоли большего размера, а также осуществлять более глубокую резекцию, чем при уретеропиелоскопии. Для осуществления перкутанного доступа выполняют пункцию ЧЛС с последующей дилатацией хода. По сформированному свищу проводят нефроскоп, выполняют пнелоуретероскопию. биопсию и/или резекцию/аблацию опухоли под контролем зрения. Недостаток метода -риск опухолевого обсеменения нефроскопического хода и развития рецидива. Частота рецидивирования зависит от степени анаплазии опухоли и составляет 18% при G1.33% - при G2,50% - при G3.
Противопоказания к оперативному лечению — активное инфекционное заболевание. нескорректированный геморрагический шок, терминальная почечная недостаточность, тяжёлые сопутствующие заболевания, а также диссемииация опухолевого процесса.
Коисорватививв лвчаиие
В рандомизированных исследованиях у больных локализованными и местно-распространёнными опухолями ВМП эффективность лекарственного лечения в неоадъювантном и адъювантном режимах в отношении времени до прогрессирования и выживаемости не доказана.
После эндоскопических операций при множественных, двухсторонних и/или низкодифференцированных поверхностных опухолях (Та, Т1) и carcinoma in sttu ВМП можно проводить адъювантную терап ию. заключающуюся в местных иистил-
НОВООБРАЗОВАНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 817
ляциях цитостатиков (митомицин С, доксорубицин) или вакцины Mycobacterium tuberculosis (БЦЖ). Возможно введение данных препаратов через нефростому, по мочеточниковому или уретральному катетеру (у больных с пузырно-мочеточниковым рефлюксом). Обычно инстилляции требуют госпитализации для контроля объёма и темпа перфузии с целью предотвращения системной абсорбции препаратов.
БЦЖ содержит ослабленный штамм Mycobacterium tuberculosis. В небольшой доле наблюдений использование вакцины БЦЖ ассоциировано с риском развития БЦЖ-сепсиса. Для предотвращения системных осложнений вакцинотерапию не назначают при гематурии. Частота местных рецидивов после адъювантных ретроградных инстилляций БЦЖ составляет 12,5-28,5% при сроках наблюдения 4-59 мес.
Адъювантная внутриполостная терапия митомицином С (ретроградные инстилляции после эндоскопической резекции) ассоциирована с риском локального рецидивирования. достигающим 54% при медиане наблюдения 30 мес. При использовании доксорубицина данный показатель составляет 50% при сроках наблюдения 4-53 мес.
Для оценки результатов и выявления оптимальных режимов адъювантной терапии при поверхностных уротелиальных опухолях необходимо проведение рандомизированных исследований.
Больным местно-распространёнными опухолями ВМП группы высокого риска (ТЗ-4, N+) можно проводить адъювантную химиотерапию в режиме гемцитабин (1000 мг/м2 в 1. 8-й дни), цисплатин (70 мг/м2 во 2-й день) (GC) или химиолуче-вую терапию (химиотерапия в режиме GC и облучение ложа удалённой опухоли).
В случаях массивных опухолей, вероятность радикального удаления которых низка, возможна попытка проведения неоадъювантной химиотерапии в том же режиме. Эффективность неоадъювантной и адъювантной химиотерапии при опухолях лоханки и мочеточника не доказана.
До недавнего времени стандартным методом лечения неоперабельных местнораспространённых и диссеминированных опухолей ВМП была химиотерапия по схеме MVAC (метотрексат, винбластин, доксорубицин, цисплатин), умеренно увеличивавшая выживаемость прн выраженном токсическом действии. Эффективность комбинации GC по частоте ремиссий, времени до прогрессирования и выживаемости сопоставима с таковой при применении MVAC при меньшей токсичности. В связи с этим, в настоящее время GC считают стандартом химиотерапии 1-й линии при распространённых уротелиальных опухолях ВМП. Проводят исследования, направленные на изучение эффективности сорафениба (таргетныи агент, мультикинаэный ингибитор) для лечения данной категории больных.
Осложнения лечения
Осложнения оперативного лечения в объёме нефруретерэктомии — кровотечение, инфекционные осложнения, послеоперационная грыжа. Уретероскопические операции ассоциированы с риском таких специфических осложнений, как перфорация и стриктура мочеточника. Перкутанные нефроскопические вмешательства могут осложниться пневмотораксом, кровотечением, а также опухолевым обсеменением иефроскопического канала. Осложнениями внутриполосгных инстилляции Цитостатиков могут стать местные воспалительные реакции, гранулоцитопения и «псис как следствие превышения перфузионного давления и абсорбции препаратов. Системная химиотерапия ассоциирована с гематологической (нейтропения, тромбоцитопения, анемия) и негематологической (повышение концентрации азо-стых шлаков, тошнота, рвота, алопеция) токсичностью.
Дальнейшее ведение
сима СТ0Та контрольных обследований при наблюдении может варьировать в^зави-МОсти от стадии заболевания, степени анаплазии опухоли и вида проведенного
fig КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
лечения. Более тщательный контроль необходим в случаях низкодифференцированных новообразований на поздних стадиях, а также после органосохраняющего лечения.
Стандартный режим наблюдения включает цистоскопию, цитологическое исследование мочи, экскреторную урографию, УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства, а также рентгенографию лёгких. В связи с низкой диагностической эффективностью цитологического исследования мочи при рецидивах опухолей ймп можно использовать новые маркёры уротелиального рака, такие как FDP (продукты деградации фибриногена), ВТА (мочепузырный опухолевый антиген). Чувствительность методов выявления рецидивов опухолей лоханки и мочеточника составляет 29,100 и 50%, специфичность - 59,83 и 62% соответственно.
Пацимтм, перенёсшим органосохраняющие вмешательства, также выполняют уретеропиелоскопию на стороне поражения. При невозможности проведения эндоскопического исследования можно провести ретроградную уретеропиелогра-фию. Чувствительность и специфичность методов в отношении выявления рецидивов составляют 93,4 и 71,7%, 65.2 и 84,7% соответственно.
Контрольное обследование проводят каждые 3 мес в течение первого года, каждые 6 мес в течение 2-5 лет, далее ежегодно.
ПРОГНОЗ
Пятилетняя общая выживаемость больных раком ВМП на стадиях Tis, Та, Т1 составляет 91%, Т2 - 43%, на стадиях ТЗ - 4 и/или N1-2 - 23%, на стадиях N3/M1 — 0%. При опухолях G1-2 вид оперативного вмешательства не влияет на выживаемость. Однако эффективность органосохраняющего лечения низкодифференцированного уротелиального рака уступает нефруретерэктомии.
ЗЗА ЗАБРЮШИННЫЕ ОПУХОЛИ И ОПУХОЛИ НАДПОЧЕЧНИКА
ПЕРВИЧНЫЕ ОПУХОЛИ ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА
Первичные опухоли забрюшинного пространства представляют собой гетерогенную группу мезенхимальных, нейрогенных, нейроэндокринных и герминоген-ных новообразований, составляющих около 1% всех солидных опухолей.
Мезенхимальные опухоли **
Нейрогенные опухоли **
Нейроэндокринные опухоли г
Внёгонадные герминогенные опухоли**
Опухоли надпочечника
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Согласно данным аутопсий, объёмные образования надпочечника встречают у 5-15% взрослых. Опухоли этой локализации выявляют в 1-5% наблюдений при КТ живота, выполненной по другим показаниям. Однако только 1% опухолей имеет злокачественный характер. Заболеваемость раком надпочечника сос1?®' ляет 0,6-1,67 иа 106 человек в год. Соотношение женщин и мужчин — Наибольшую заболеваемость раком надпочечника регистрируют в возрасте до 5 и
НОВООБРАЗОВАНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 819
На основании признака секреции гормонов коры надпочечников (глюкокортикоиды. минералокортикоиды, андрогены, эстрогены) выделяют функционально активные и неактивные новообразования. Более чем в 50% случаев рак коры надпочечников функционально не активен, однако злокачественные опухоли вызывают в 5-10% случаев синдром Кушинга.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Опухоли надпочечника разделяют на спорадические и ассоциированные с наследственными синдромами [синдромы Gardner, Beckwith-Wiedemann, множественной эндокринной неоплазии 1-го типа, SBLA (саркома, рак молочной железы, лёгкого и надпочечника), Li-Fraumenl\.
В зависимости от гистогенеза выделяют опухоли коры (альдостерома, корти-костерома, андростерома, кортикоэстрома, смешанные опухоли, аденома, рак) и мозгового вещества надпочечников (феохромоцитома), а также первичную надпочечниковую лимфому, саркому, вторичные (метастатические) новообразования.
Для злокачественных опухолей надпочечника характерен местно-деструн-рующий рост с вовлечением в процесс соседних органов (почка, печень), а также инвазией венозной системы с формированием опухолевого венозного тромбоза (надпочечниковой и иижней полой вен). Диссемииация опухолей происходит лимфогеиным и гематогенным путями. При этом поражаются забрюшинные лимфатические узлы, лёгкие, печень и кости.
Классификация TNM:
• Т - первичная опухоль:
❖ Т1 - опухоль 5 см в диаметре и менее, иет местной инвазии:
❖ Т2 — опухоль более 5 см в диаметре без локальной инвазии;
❖ ТЗ - опухоль любого размера, есть локальная инвазия, нет прорастания соседних органов;
❖ Т4 - опухоль любого размера, есть локальная инвазия, есть прорастание соседних органов.
• N - регионарные метастазы:
❖ NO — нет регионарных метастазов;
❖ N1 — есть регионарные метастазы.
• М - отдалённые метастазы:
❖ МО — нет отдалённых метастазов;
❖ Ml — есть отдалённые метастазы.
Классификация стадий:
• Стадия 1- T1N0M0.
• Стадия 2 - T2N0M0.
• Стадия 3 - Т1 или Т2. N1M0.
• Стадия 4 — любая Т, любая N+M1 или ТЗ. N1 или Т4.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Клиническая картина новообразований надпочечника складывается из проявлений первичной опухоли (пальпируемое образование, боль, лихорадка, снижение массы тела), её метастазов (симптоматика определяется локализацией отсевов опухоли) и эндокринных симптомов. Гормонально активный рак надпочечников составляет 60% всех наблюдений и может вызывать следующие эндокринные синдромы: синдром Кушинга (30%). вирилизация и преждевременное половое созревание (22%), феминизация (10%). первичный гиперальдостеронизм (25%). полицитемия (менее 1%), гиперкалиемия (менее 1%). гипогликемия (менее 1%). надпочечниковая недостаточность (характерно для лимфомы), резистентность к инсулину, не связанная с глюкокортикоидами, катехоламиновый криз (характерно для феохромоцитомы), кахексия [9].
•ft КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
0МПЮСТМ*
Обследование больных опухолями надпочечника, помимо рутинных лабораторных исследований (общий, биохимический анализы крови, коагулограмма, общий анализ мочи), должно включать тесты, направленные на выявление повышенной продукции гормонов. Для выявления синдрома Кушинга используют дек-саметазоновую пробу (1 мг) и определение экскреции кортизола в моче (24 ч). При гиперальдостеронизме оценивают концентрацию н соотношение альдостерона и ренина: при вирилизации - сывороточный уровень надпочечниковых андрогенов (андростендион, дигидроэпиандростерон сульфат) и тестостерона, а также экскрецию 17-кетостероидов в моче (24 ч); прн феминизации - концентрация эстрадиола и эстрона в плазме. Для исключения феохромоцитомы необходима оценка суточной экскреции катехоламинов (эпинефрин, норэпинефрин, допамин) и их метаболитов в моче (особенно метанефрин и нор мета не фр нн). а также уровня сывороточных метанефрина и катехоламинов.
Радиологическое обследование больных с подозрением на опухоль надпочечника включает КТ или МРТ живота (оценка размеров н синтопии первичной опухоли, выявление метастазов), а также рентгенографию или КТ грудной полости (выявление метастазов). Радиологические признаки рака надпочечника - неправильная форма опухоли, её размер более 4 см, высокая плотность при КТ, превышающая 20 HU. гетерогенная структура, обусловленная геморрагиями, некрозами и кальцинатами, а также инвазия окружающих структур.
Рутинное выполнение биопсии с целью верификации диагноза до начала лечения при опухолях надпочечников не рекомендуют.
Дифференциальная диагностика
Дифференциальный диагноз проводят с нейробластомой и нефробластомой у детей и гамартомами, тератомами, нейрофиброматозом, амилоидозом и гранулёмами надпочечников у взрослых.
ЛЕЧЕНИЕ
Все гормонально активные опухоли надпочечника рекомендуют удалять. Исключить злокачественную природу гормонально неактивного локализованного новообразования до начала лечения сложно. У взрослых вероятность злокачественного характера опухолей менее 6 см низка. В подобных случаях возможно тщательное динамическое наблюдение. При новообразованиях большего диаметра, а также малых опухолях надпочечника у детей показано оперативное лечение. Стандартным объёмом операции является адреналэктомия, при маленьких гормонально неактивных опухолях может выполняться резекция надпочечника. Рутинно используют лапаротомный доступ, однако при небольших новообразованиях без признаков местной инвазии возможно выполнение лапароскопической адреналэктомии без ущерба онкологическим результатам.
Рак надпочечника — раднорезистентная опухоль, её чувствительность к химиотерапии низкв. Единственный эффективный метод лечения данной категории больных — оперативный. Частота местных рецидивов после операции высока (80%). Оптимальный подход к лечению локальных рецидивных опухолей у больных, не имеющих отдалённых метастазов, — оперативный. Назначение адъювантной химиотерапии и облучения радикально оперированным больным не улучшает результатов лечения.
При диссеминированном раке надпочечника продемонстрирована умеренная эффективность митотана в дозе 10-20 г/сут, длительно (частота объективных ответов 20-25%, контроль гиперсекреции гормонов - 75%). Опубликованы данные, свидетельствующие о возможном увеличении безрецидивной выживаемости при использовании режима митотан (10-20 г/сут, длительно). В качестве второй
НОВООБРАЗОВАНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 821 линии химиотерапии у больных, не ответивших на лечение митотаном, используют режимы, основанные на цисплатине (цисплатин, циклофосфамид, 5-фторурацил). Немаловажную роль в лечении опухолей надпочечников играет симптоматическая терапия, направленная на ликвидацию эндокринных симптомов гормонально-активных опухолей. При синдроме Кушинга используют митотан, кетоконазол, мифепристон и этомидат в режиме монотерапии или различных комбинациях. Гйперальдостеронизм служит показанием к назначению спиронолактона, амилорида, триамтерена и антигипертензивных препаратов (блокаторы кальциевых каналов). При гиперандрогении используют стероидные (ципроте-рон) и нестероидные (флутамид) антиандрогены, кетоконазол, спиронолактон и циметидин: при гиперэстрогении — антиэстрогены (кломифен, тамоксифен, дана-зол). Надпочечниковая недостаточность требует проведения гормонозаместительной терапии. При смешанных карциномах с феохромоцитомным компонентом возможно применение препаратов радиоактивного метайодобензилгуанидина. Повышение АД, в том числе при феохромоцитоме, служит показанием к назначению а-адреноблокаторов с последующим применением р-адреноблокаторов (пропранолол).
ПРОГНОЗ
Прогноз больных доброкачественными опухолями надпочечников благоприятный. Общая 5-летняя выживаемость при раке надпочечника составляет 20-35%. Прогноз больных гормонально-активными опухолями лучше, чем при эндокриннонеактивных формах заболевания, что связано с ранним выявлением и своевременным лечением новообразований, продуцирующих гормоны. Общая 5-летняя выживаемость радикально оперированных больных достигает 32-47%, неопериро-ванных пациентов с местнораспространёнными опухолями - 10-30%: среди больных диссеминированным раком надпочечника ни один не переживает 12 мес.
33.5. ОПУХОЛИ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ
Опухоли мочевого пузыря у 98% больных развиваются из клеток эпителия, и основная нозологическая форма заболевания (более 90% случаев) — переходно-клеточный рак. Значительно реже встречаются другие гистологические типы рака мочевого пузыря, имеющие эпителиальное (аденокарцинома, плоскоклеточный рак, смешанные опухоли, карциносаркома, меланома) и неэпителнальное (феохромоцитома, лимфома, хориокарцинома, мезенхимальные опухоли) происхождение.
Мочевой пузырь может также поражаться вследствие прямого прорастания злокачественных новообразований из соседних органов (простата, шейка матки, прямая кишка) или отдалённого метастазирования (меланома, лимфома, рак желудка, молочной железы, почек, лёгких).
коды ПО МКБ-10
С67. Злокачественное новообразование мочевого пузыря.
D30. Доброкачественные новообразования мочевых органов:
D30.3. Мочевого пузыря.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ.*
ПРОФИЛАКТИКА.-*
СКРИНИНГ.-*
КЛАССИФИКАЦИЯ .-
ЭТИОЛОГИЯ.-*
ПАТОГЕНЕЗ .-*
•22 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1ЯШШЧЕСКАЕ КАРТИНА
Основной симптом рака мочевого пузыря - гематурия, которую выявляют у 85-90% больных. Может возникать микро- и макрогематурия, она чаще носит прудящие характер, а её степень ие зависит от стадии заболевания. На ранних стадиях болезни (Та-Т1) гематурия возникает намного чаще, другие жалобы, как правило, отсутствуют («бессимптомная», или безболевая гематурия).
Боль в области мочевого пузыря, жалобы на дизурию (императивный позыв, учащённое мочеиспускание и др.) более характерны для карциномы in situ (CIS) и инвазивных форм рака мочевого пузыря.
На поздних стадиях заболевания можно выявить признаки местного распространения и метастазирования опухоли: боль в костях, боль в боку, которая может быть связана и с обструкцией мочеточника).
ДНАГМСТНКА
Клвавческес ебследевааие
На поздних стадиях заболевания можно выявить признаки местного распространения и метастазирования опухоли: гепатомегалию, пальпируемый над ключицей лимфатический узел, отёк нижних конечностей при метастазировании в тазовые лимфатические узлы. У больных с большой и/или инвазивной опухолью можно выявить пальпируемое образование при бимануальной (ректально или вагинально) пальпации в условиях анестезии. При этом неподвижность (фиксированность) опухоли свидетельствует о поздней стадии заболевания (Т4).
Лабератераая даагаествка
Рутинными исследованиями, как правило, выявляют гематурию, которая может сопровождаться пиурией (при наличии инфекции мочевыводящих путей). Анемия - признак хронической потери крови, однако она может возникать в результате метастатического поражения костного мозга. При окклюзии мочеточников опухолью или тазовыми лимфатическими метастазами возникает азотемия.
Цитологическое исследование мочи
Важным лабораторным методом как первичной диагностики, так н контроля результатов лечения считают цитологическое исследование мочи. Для этого исследуют мочу в условиях хорошей гидратации больного, либо 0,9% раствором натрия хлорида, которым предварительно осуществляют тщательную ирригацию мочевого пузыря при помощи цистоскопа или уретрального катетера.
Эффективность цитологической диагностики зависит от методологии исследования, степени дифференциации клеток и стадии заболевания. Выявляемость низкодифференцированных инвазивных опухолей мочевого пузыря и CIS цитологическим методом весьма высока (чувствительность составляет более 50%, специфичность - 93-100%), однако высокодифференцированные неинвазивные опухоли с помощью этого метода ие выявляют. Следует учитывать, что положительный резулэтат цитологического исследования не позволяет осуществлять топическую диагностику уротелиальной опухоли (чашечки, лоханка, мочеточник, мочевой пузырь, мочеиспускательный канал). Попытки заместить цитологическую диагностику исследованием маркёров рака мочевого пузыря в моче (антиген рака мочевого пузыря, ядерный матричный протеин 22, продукты деградации фибрина и др.) пока не дали оснований для рекомендации их широкого применения.
Инструментальные матады
Экскреторная урография позволяет выявить по дефекту наполнения опухоли мочевого пузыря, чашечек, лоханки, мочеточника, а также наличие гидронефроза. Необходимость рутинного выполнения внутривенной урографии при раке моче
НОВООБРАЗОВАНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 823
вого пузыря сомнительна, так как сочетанное поражение мочевого пузыря и ВМП возникает редко.
Ультрасонография - наиболее широко используемый, безопасный (отсутствие необходимости использования контрастных веществ с риском аллергических реакций) и высокоэффективный метод выявления новообразований мочевого пузыря. В сочетании с обзорным рентгеновским снимком почек и мочевого пузыря ультрасонография не уступает внутривенной урографии при диагностике причин гематурии.
Компьютерную томографию можно применять для оценки степени инвазии опухоли, однако при воспалительных процессах в паравезикальной ткани, часто возникающих после ТУР мочевого пузыря. Высока вероятность гипердиагностики, поэтому результаты стадирования по данным оперативного лечения и морфологического исследования соответствуют результатам КТ лишь в 65-80% случаев. Возможности КТ при выявлении метастазов в лимфатические узлы ограничены (чувствительность около 40%).
Исходя из вышеизложенного, основная цель КТ при раке мочевого пузыря — выявление поражённых лимфатических узлов больших размеров и метастазов в печени.
Сцинтиграфия скелета показана лишь при болях в костях. Повышение концентрации щелочной фосфатазы в сыворотке крови не рассматривают признаком метастатического поражения костей.
Цистоскопия и ТУР мочевого пузыря с последующим морфологическим исследованием резецированного (или биопсийнного) материала - наиболее важные методы диагностики и первичного стадирования (неинвазивная или инвазивная опухоль) рака мочевого пузыря.
• Цистоскопию выполняют в амбулаторных условиях при местном обезболивании (в мочеиспускательный канал вводят анестезирующие растворы или гели с экспозицией 5 мин) с помощью гибкого или ригидного цистоскопа.
❖ Поверхностные высокодифференцированные опухоли могут быть как единичными, так и множественными. Они имеют типичное ворсинчатое строение. Их размер, как правило, не превышает 3 см.
о Низкодифференцированные инвазивные опухоли обычно больше и имеют более гладкую поверхность.
❖ CIS имеет вид эритемы с шероховатой поверхностью, при цистоскопии её можно не выявить.
❖ Если опухоль мочевого пузыря выявили или заподозрили другими методами исследования (ультрасонография или цитологическое исследование мочи), то проведение цистоскопии показано в условиях перидурального или общего обезболивания одновременно с ТУР мочевого пузыря.
• Цель ТУР (и последующего морфологического исследования материала) — верификация типа и степени дифференциации опухоли, определение инвазии в мышечный слой стенки мочевого пузыря, выявление CIS. а при поверхностных опухолях (стадии Та, Т1) - радикальное их удаление.
о При ТУР больного располагают в литотомической позиции. Проводят тщательное бимануальное исследование и определяют наличие, размеры, позицию и подвижность пальпируемого образования. Выполняют уретро-цистоскопию с использованием оптики, позволяющей полноценно осмотреть мочеиспускательный канал и мочевой пузырь (30,70 ). Затем в мочевой пузырь вводят резектоскоп с оптикой 30° и видимые опухоли удаляют электрохирургическим путём. В подозрительных на CIS участках выполняют холодную биопсию при помощи биопсийных щипцов с последующей коагуляцией этих участков. При поверхностных опухолях множественную биопсию выполняют только при положительных результатах цитологического исследования мочи.
ДО КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Маленькие опухоли можно удалять одним срезом (битом), и в этом случае удалённый кусочек содержит как саму опухоль, так и подлежащую стенку мочевого пузыря. Большие опухоли удаляют фракционно (сначала саму опухоль, затем основание опухоли). При этом глубина резекции обязательно должна достигать мышечной ткани, в противном случае выполнить морфологическое стадирование заболевания (Та, Т1, Т2) невозможно. При опухолях больших размеров дополнительно резецируют слизистую оболочку мочевого пузыря вокруг основания опухоли, где нередко выявляют CIS.
♦ Операционный материал для морфологического исследования направляют » раздельных контейнерах (опухоль, основание опухоли, слизистая оболочка мочевого пузыря вокруг опухоли, селективная биопсия, множественная биопсия).
❖ Если опухоль располагается в шейке мочевого пузыря или в области треугольника Льето, а также при подозрении на CIS, при положительном цитологическом исследовании мочи необходимо выполнять биопсию предстательного отдела мочеиспускательного канала. Режим коагуляции следует использовать только с целью гемостаза для предупреждения деструкции тканей, затрудняющей точное морфологическое исследование.
❖ По завершению ТУР выполняют повторную бимануальную пальпацию. Наличие пальпируемого образования свидетельствует о поздних стадиях заболевания (ТЗа и более).
❖ В ряде случаев (неполноценное удаление опухоли, множественные опухоли и/или опухоли больших размеров, отсутствие мышечной ткани в операционном материале по результатам морфологического исследования) показана повторная ТУР. Она показана также на ранних стадиях (Та, Т1) в случае низкодиффереицированного строения опухоли.
❖ Повторная ТУР важна для точного морфологического стадирования болезни, а при поверхностных опухолях она ведёт к уменьшению частоты рецидивов и улучшает прогноз заболевания. Единого мнения о сроках повторной ТУР нет, но большинство урологов выполняют её через 2-6 нед после первой операции.
Алгоритм диагностики новообразований мочевого пузыря
• Физикальное обследование (бимануальная ректально/вагинально-надлоб-ковая пальпация).
• Ультрасонография почек н мочевого пузыря и/или внутривенная урография.
• Цистоскопия с описанием расположения, размеров, вида опухоли (графическая диаграмма мочевого пузыря).
• Анализ мочи.
• Цитологическое исследование мочи.
• ТУР мочевого пузыря, которую дополняют:
♦ биопсией основания опухоли, включающей мышечную ткань стенки мочевого пузыря:
♦ множественной биопсией при больших или непапиллярных опухолях и при положительных результатах цитологического исследования мочи;
❖ биопсия предстательного отдела мочеиспускательного канала при подозрении или наличии C1N, а также при опухолях, расположенных в шейке мочевого пузыря и треугольнике Льето.
Дополнительные обследования больных при инвазивных опухолях мочевого пузыря
• Рентгенография грудной клетки.
• КТ брюшиой полости и таза.
• Ультрасонография печени.
• Сцинтиграфия скелета при подозрении на метастазы в костях.
НОВООБРАЗОВАНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 825
дифференциальная диагностика
Дифференциальная диагностика новообразований мочевого пузыря предполагает исключение возможного прорастания опухоли из соседних органов (рак шейки матки, простаты, прямой кишки), что обычно не представляет трудности в связи с запущенностью основного заболевания и возможностью морфологической верификации заболевания.
ДиффеРенциальнУю Диагностику переходноклеточного рака мочевого пузыря с другими гистологическими типами новообразований метастатического, эпителиального или неэпителиального происхождения; осуществляют согласно общепринятому алгоритму диагностики, включающему морфологическое исследование удалённого при ТУР или биопсии материала, что помогает определить дальнейшую лечебную тактику. Исключение составляет относительно редко встречающаяся феохромоцитома мочевого пузыря (1% всех новообразовании мочевого пузыря. 1% всех феохромоцитом), при которой всегда возникает типичная клиническая картина (эпизоды повышения АД, связанные с актом мочеиспускания), а ТУР противопоказана в связи с опасностью остановки сердца из-за массивного выброса катехоламинов.
Показания к консультации другими специалистами
Диагностика новообразований мочевого пузыря связана с тесным сотрудничеством с рентгенологами, специалистами по ультрасонографии и, что наиболее важно, с морфологами. Участие других специалистов (онкологов, химиотерапевтов, лучевых терапевтов) необходимо при планировании дальнейшего лечения больных.
Примеры фермулироеки диагноза
• Уротелиальный (переходно-клеточный) высокодифференцированный рак мочевого пузыря. Стадия заболевания TaNxMx.
• Уротелиальный (переходно-клеточный) низкодифференцированный рак мочевого пузыря. Стадия заболевания T3bNlMl.
• Плоскоклеточный рак мочевого пузыря. Стадия заболевания T2bN2M0.
Термин «уротелиальный» рекомендован ВОЗ (2004), однако он не нашёл широкого применения, так как некоторые другие формы рака мочевого пузыря также исходят из уротелия (например, плоскоклеточный рак), и до настоящего времени более часто используют термин «переходно-клеточный рак*. В то же время, замена трёх степеней градации атипии (Gr Gr G3) на двухстепенную (высокодифференцированный, низкодифференцированный) получила всеобщее признание.
ЛЕЧЕНИЕ
При раке мочевого пузыря тактику и метод лечения определяют только после завершения диагностики. Они зависят от стадии заболевания по системе TNM, степени дифференцировки опухоли, размеров и количества новообразований, степени опасности рецидивирования и прогрессирования опухоли.
Алгоритм лечебных мероприятий радикально отличается для поверхностных (Та. CIS, Т1) и инвазивных (Т2-Т4) опухолей мочевого пузыря (табл. 33-5).
Это разделение основано, с одной стороны, на возможности полного удаления поверхностных опухолей путём малоинвазивного вмешательства (ТУР мочевого пузыря) и, с другой, на необходимости применения значительно более агрессив-«ых оперативных (радикальная цистэктомия, резекция стенки мочевого пузыря), учевых и химиотерапевтических методов лечения при инфильтрирующих оп> *°ЛЯх мочевого пузыря. В биологическом отношении это разделение условно. *ак как опухоли в стадии Т. также можно рассматривать инвазивными в
азальную мембрану), они очень часто высоко агрессивны из-за низкодиффереци Р°ванного строения: поверхностная CIS всегда имеет низкодифференцированное
ЯП ЮИМЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
строение, может встречаться как самостоятельно, так и в сочетании с основной (шуходыо и часто требует осуществления радикальной цистэктомии.
Арсенал лечебных мероприятий в лечении инвазивных опухолей мочевого пузыря моппчаег в себя оперативные методы (радикальная цистэктомия, резекция стенки мочевого пузыря), лучевую терапию и химиотерпию.
Хотя радикальная цистэктомия — общепризнанный «золотой» стандарт в лечении, из-за большого объёма её предпочтительно выполнять у относительно молодых бпт.иыт fiea тяжёлых сопутствующих заболеваний. Более половины больных с инвазивным раком мочевого пузыря имеют противопоказания к операции, поэтому у них более предпочтительны другие методы лечения.
Из табл. 33-5 видно, что ТУР мочевого пузыря - важнейший этап диагностики рам мочевого пузыря при всех формах и стадиях заболевания и основной метод лечения его поверхностных опухолей. При инвазивном раке мочевого пузыря методом выбора в лечении — радикальная цистэктомия, но по специальным показаниям или при невозможности её осуществления выполняют резекцию стенки мочевого пузыря, осуществляют системную химиотерапию и лучевую терапию.
Таблица 33-5. Тактика лечения больных в зависимости от стадии заболевания и степени дифференцировки переходно-клеточного рака мочевого пузыря
MtaMMWM Степи* дифференциацм) опухоли Методы лечения
Т, Доброкачвспеююе строение (уротелиальная папиллома) ТУР мочевого пузыря
PUNUIP ТУР мочевого пузыря
Высокодиффвренцированный рак ТУР мочевого пузыря и однократная внутри-пузырная инстилляция химиотерапевтического препарата
Ниэкодифферем|ироеа>мый рак ТУР мочевого пузыря и однократная внутри-пузырная инстилляция химиотерапевтического препарата
as Ниэкодифференшфоваивя ТУР мочевого пузыря и внутрипуэыриая иммунотерапия)
Т1 Низкодиффереицированная ТУР мочевого пузыря и внутрипузырная химио-или иммунотерапия, цистэктомия
Т2-Т4 Низкодифференцированная Диагностическая ТУР мочевого пузыря Радикальная цистэктомия По узким показаниям: резекция стенки рака мочевого пузыря, лучевая тарапия, системная химиотерпия
При№- Адъювантная химиотерпия (M-VAC)
T1-T4N+M+ Низкодиффереицированная Диагностическая ТУР мочевого пузыря Системная химиотерпия с цистэктомией или лучевой теоалией
Немздвкаиемтоэмое лечееие
Леядмме инвазивных новообразований мочевого пузыря (стадии Т2, ТЗ, Т4)
Лучевую терапию назначают при неприемлемо высоком риске радикально цистэктомии (возраст, сопутствующие заболевания), невозможности её выполнения (стадия Т4Ь) либо несогласии больного на удаление мочевого пузыря.
НОВООБРАЗОВАНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ J27
Обязательное условие этого лечения - нормальная ёмкость мочевого пузыоя отсутствие инфекции мочевыводящих путей, предшествующих воспалительных’ процессов либо операции на органах малого таза. Лучевую терапию рака мочевого пузыря можно проводить исключительно в специализированных центрах лучевой терапии.
Основные виды лучевой терапии:
• дистанционное облучение;
• внутритканевое облучение (брахитерапия).
Обычная суммарная доза облучения составляет 60-66 Г£, разовая дневная доза - 1.8-2.0 Гр. Курс лечения ие должен превышать 6-7 нед.
Внутритканевую брахитерапию проводят путём имплантации источников радиоактивного излучения (цезий, ирридий. тантал) в ткань опухоли. Этот метод лечения часто сочетают с дистанционным облучением и органосохраняющим оперативным вмешательством.
Иногда лучевую терапию сочетают с применением радиосенситайзеров либо с химиотерапией, однако отдалённые результаты такого лечения неизвестны. Лучевую терапию также можно выполнять с паллиативной целью для устранения боли, гематурии, расстройств мочеиспускания).
Облучение больные переносят обычно хорошо, однако у 15% больных могут развиться серьёзные осложнения: лучевые поражения мочевого пузыря (5%). прямой кишки (5%), обструкция кишечника (3%). Импотенция развивается у 2/3 мужчин.
Медикамеитозное лечение
Лечение поверхностных новообразований мочевого пузыря (стадии Та, T1.CIS)
Адъювантная химио- и иммунотерапия
Несмотря на то что радикально выполненная ТУР, как правило, позволяет полностью удалить поверхностные опухоли мочевого пузыря, тем не менее, они часто (в 30-80% случаев) рецидивируют, а у части больных заболевание прогрессирует (табл. 33-6).
Таблица 33-6. Частота первичной выявляемое™, прогрессирования и летальность при поверхностной форме рака мочевого пузыря
Тип опухоли Степень дифференцировки опухоли Частота первичной выявляемости, % Частота прогрессирования, % Летальность,*
Неинвазивная Уротелиальная папиллома (доброкачественная опухоль) 10 0-1 -
Папиллярная уротелиальная опухоль с низким потенциалом злокачественности 20 3 0-1
Высокодифференцированный папиллярный рак (стадия Та) 20 5-Ю 1-5
Ниэкодифференцированный папиллярный рак (стадия Та) 30 15-40 0-25
Низкодифференцированная CIS Первичная Ю >50 -
Вторичная 90 - -
Инвазивная ***— Низкодифференцированный папиллярный рак (стадия Т1) 20 30-50 33
«ммпюегашЕндмФМ
основании реэулыгатов 24 рандомизированных исследований, в которых рт^юммиг 4ЯКЯ Вольных с поверхностными опухолями мочевого пузыря, европейская организация по исследованию и лечению рака мочевого пузыря в *009 к разработала методику проспективной оценки риска рецидивирования и прогрессирования опухолей. В основе методики лежит 6-балльная система оценки нижоимгит факторов риска: количество опухолей, максимальные размеры опухоли, частота рецидивов в анамнезе, стадия заболевания, наличие CIS, степень дифференциации опухоли (табл. 33-7). По сумме этих баллов определяют риск рецидивирования или прогрессирования заболевания в % (табл. 33-8).
Тавяац в.38-7, Система расчёта факторов риска рецидивирования и прогрессирования поверхностных хжуимйй моченого пузыря
Фымр рмкв Рецидивирование Прогрессирование
Количество опухолей
ЕЩвствемвя 0 0
От2до7 3 3
2в 6 3
дамете опухши
<3см 0 0
23 си 3 3
Отмечаемое ранее рецидивироеание
ператий рецидив 0 0
Грецким о год 2 2
>1рецидива в год 4 2
Сталия заболевания
Та 0 0
Т1 1 4
cts
Нет 0 0
Есть 1 6
Степень дифференцировки*
G1 0 0
G2 1 0
G3 2 5
Всего баллов 0-17 0-23
• Степень дифференцировки опухоли определяли по классификации ВОЗ (1973): высокодиф ференцироваиная (G1), среднедиффереицированная (G2) и низкодиффереицироваииая ( 1
НОВООБРАЗОВАНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 829
Таблица 33-8. Вероятность рецидивирования и прогрессирования поверхностных опухолей мочевого пузыря _______________________________
Вероятность рецидивирования (по сумме баллов) Вероятность рецидивирования в течение 1 года (95% вероятность и доверительный интервал) Вероятность рецидивирования через 5 лет (95% вероятность и доверительный интервал)
0 15% (10%,19%) 31% (24%, 37%)
1-4 24% (21%, 26%) 46% (42%, 49%)
5-9 38% (35%, 41%) 62% (58%, 65%)
10-17 61% (55%, 67%) 78% (73%, 84%)
Вероятность прогрессирования (по сумме баллов) Вероятность прогрессирования е течение 1 года (95% вероятность) Вероятность прогрессирования через 5 лет (95% вероятность)
0 0,2% (0%, 0,7%) 0,8% (0%, 1,7%)
2-6 1% (0,4%, 1,6%) 6% (5%. 8%)
7-13 5% (4%. 7%) 17% (14%, 20%)
14-23 17% (19%, 24%) 45% (35%. 55%)
Труппы поверхностных опухолей мочевого пузыря в соответствии с факторами риска.
• Опухоли малого риска:
❖ единственные:
❖ Та;
❖ высокодифференцированные;
❖ размером <3 см.
• Опухоли высокого риска:
❖ Т1;
❖ низкодифференцированные;
♦ множественные;
♦ высокорецидивные:
❖ CIS.
• Опухоли промежуточного риска:
❖ Та-Т1;
❖ среднедифференцированные;
❖ множественные;
❖ размером >3 см.
Из приведённых выше данных становится понятной необходимость адъювантной химио- или иммунотерапии после ТУР мочевого пузыря практически у всех больных с поверхностным раком.
Цели и предположительные механизмы местной хими°’_ " - споки
заключаются в предупреждении имплантации раковых клето Р после ТУР, уменьшении возможности реЦидиви_роВания или аболевания и абляции резидуальной опухолевой ткани пр \*хеморезекпия»ъ
Адъювантную терапию осуществляют путем местного ^ення химио- или иммунных препаратов, что практически у р Р ений системного лечения.
(30 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Внутрипузырная химиотерапия
Существуют лве схемы внутрипузырной химиотерапии после ТУР мочевого пузыря по поводу поверхностного рака: однократная инстилляция в ранние сроки после операции (в течение первых 24 ч) и адъювантное многократное введение химиопрепарата.
Однократная инстилляция в ранние сроки после операции
Для внутрипузырной химиотерапии с одинаковым успехом применяют митомицин. эпирубицин и доксорубицин. Внутрипузырное введение химиопрепаратов осуществляют при помощи уретрального катетера. Препарат разводят в 30-50 мл 0.9% раствора натрия хлорида (или дистиллированной воды) и вводят в мочевой пузырь иа 1-2 ч. Обычные дозы для митомицина составляют 20-40 мг, для эпирубицина - 50-80 мг. для доксорубицина - 50 мг. С целью предупреждения разведения препарата мочой больным в день инстилляции резко ограничивают приём жидкости. Для лучшего контакта химиопрепарата со слизистой оболочкой мочевого пузыря рекомендуют часто менять положение тела до мочеиспускания. При использовании митомицина следует учитывать возможность аллергической реакции с покраснением кожи ладоней и гениталий (у 6% больных), что легко предупредить тщательным мытьём рук и гениталий сразу же вслед за первым мочеиспусканием после инстилляции препарата. Серьёзные местные и даже системные осложнения обычно возникают при экстравазации препарата, поэтому ранняя инстилляция (в течение 24 ч после ТУР) противопоказана при подозрении на вне- или внутрибрюшинную перфорацию мочевого пузыря, что обычно может происходить при агрессивной ТУР мочевого пузыря. В связи с опасностью системного (гематогенного) распространения местная химио- и иммунотерпия противопоказаны также при макрогематурии. Однократная инстилляция химиопрепарата снижает риск рецидивирования на 40-50%, на основании чего её осуществляют практически у всех больных. Однократное введение химиопрепарата в более поздние сроки уменьшает эффективность метода в 2 раза. Снижение частоты рецидивирования происходит в течение 2 лет, что имеет особое значение у больных с малым онкологическим риском, для которых однократная инстилляция стала основным методом метафилактики. Однако однократная инстилляция недостаточна при среднем и, особенно, высоком онкологическом риске, и такие больные в связи с большой вероятностью рецидивирования и прогрессирования заболевания нуждаются в дополнительной адъювантной химио- или иммунотерапии.
Адъювантное многократное введение химиопрепарата
Лечение заключается в многократном внутрипузырном введении тех же химиопрепаратов. Химиотерпия эффективна с точки зрения уменьшения риска рецидивирования. но недостаточно эффективна для предупреждения прогрессирования опухоли. Данные об оптимальной продолжительности и частоте внутрипузырной химиотерапии противоречивы. Согласно рандомизированному исследованию Европейской организации по исследованию и лечению рака мочевого пузыря, ежемесячная инстилляция в течение 12 мес не улучшала результаты лечения по сравнению с таковой в течение 6 мес при условии, что первую инстилляцию осуществляли сразу после ТУР. Согласно другим рандомизированным исследованиям, частота рецидивирования при годовом курсе лечения (19 инстилляций) была ниже по сравнению с 3-месячным курсом (9 инстилляций) приёма эпирубицина.
Внутрипузырная иммунотерапия
Для больных с поверхностным раком мочевого пузыря с высоким риском реци дивирования и прогрессирования наиболее эффективный метод метафилактики внутрипузырная иммунотерапия вакциной БЦЖ, введение которой приводит к выраженному иммунному ответу: в моче и стенке мочевого пузыря происходи экспрессия цитокинов (интерферон у, интерлейкин-2 и др.), стимуляция клетоJ ных факторов иммунитета. Этот иммунный ответ активирует цитотоксическ
НОВООБРАЗОВАНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 831
механизмы, которые составляют основу эффективности БЦЖ в предупреждении рецидивирования и прогрессирования заболевания.
Вакцина БЦЖ состоит из ослабленных микобактерий. Её разработали в качестве вакцины для туберкулёза, но она также обладает противоопухолевой активностью. Вакцина БЦЖ - лиофилизированный порошок, который хранят в замороженном виде. Её выпускают различные фирмы, но все производители используют культуру микобактерий, полученную в институте Пастера во Франции.
Вакцину БЦЖ разводят в 50 мл 0,9% раствора натрия хлорида и сразу же вводят в мочевой пузырь по уретральному катетеру под силой тяжести раствора. Адъювантное лечение начинают через 2-4 нед после ТУР мочевого пузыря (время, необходимое для реэпителизации) для уменьшения риска гематогенного распространения живых бактерий. В случае травматичной катетеризации процедуру инстилляции откладывают на несколько дней. После инстилляции в течение 2 ч больной не должен мочиться, необходимо часто менять положение тела для полноценного взаимодействия препарата со слизистой оболочкой мочевого пузыря (повороты с одного бока на другой). В день инстилляции следует прекратить приём жидкости и диуретиков для уменьшения разведения препарата мочой.
Больных следует предупредить о необходимости мытья унитаза после мочеиспускания, хотя риск бытовой контаминации считают гипотетическим. Несмотря на преимущества БЦЖ по сравнению с адъювантной химиотерапией, общепризнано, что иммунотерапия рекомендована лишь больным с высоким онкологическим риском. Это связано с вероятностью развития различных, в том числе и грозных, осложнений (цистит, подъём температуры, простатит, орхит, гепатит, сепсис и даже летальный исход). Из-за развития осложнений часто приходится прекращать адъювантную терапию. Именно поэтому её назначение больным с низким онколо
гическим риском не оправданно.
Основные показания к назначению вакцины БЦЖ:
• CIS:
• наличие резидуальной опухолевой ткани после ТУР;
• метафилактика рецидивиривания опухолей у больных с высоким онкологическим риском.
Большое значение придают применению вакцины БЦЖ у больных с высоким риском прогрессирования заболевания, так как доказано, только этот препарат способен уменьшить риск или отстрочить прогрессирование опухоли.
Абсолютные противопоказания к БЦЖ-терапии:
• иммунодефицит (например, на фоне приёма цитостатиков);
• сразу после ТУР;
• макрогематурия (риск гематогенной генерализации инфекции, сепсиса и смерти);
• травматичная катетеризация.
Относительные противопоказания к БЦЖ-терапии:
• инфекция мочевыводящих путей;
• заболевания печени, исключающие возможность применения изониазида в случае туберкулёзного сепсиса;
• туберкулёз в анамнезе:
• тяжёлые сопутствующие заболевания.
Классическую схему адъювантной БЦЖ-терапии эмпирически разработал Morales более 30 лет тому назад (еженедельная инстилляция в течение 6 нед). Однако в дальнейшем установили, что 6-недельного курса лече”*“ но. Существуют несколько вариантов этой схемы: от 10 инстил 18 нед до 30 инстилляций в течение 3 лет. Хотя оптимальная общепризнанная «ема применения БЦЖ ещё не разработана, большинстве’ мнении, что при её хорошей переносимости продолжительность лечения должна
gftg КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
составлять не менее 1 года (после первого 6-недельного курса проводят повторные 3-недельные курсы через 3. 6 и 12 мес).
Рекомендации по внутрипузырной химио- или БЦЖ-терапии.
• При низком или среднем риске рецидивирования и очень низком риске прогрессирования необходимо обязательно осуществлять однократную инстилляцию химиопрепарата.
• При низком или среднем риске прогрессирования независимо от степени риска рецидивирования. после однократного введения химиопрепарата необходима поддерживающая адъювантная внутрипузырная химио- (6-12 мес) или иммунотерапия (БЦЖ в течение 1 года).
• При высоком риске прогрессирования показана внутрипузырная иммунотерапия (БЦЖ по крайней мере в течение 1 года) либо немедленная радикальная цистэктомия.
• При выборе той или иной терапии необходимо оценивать возможные осложнения.
Лечение инвазивных новообразований мочевого пузыря (стадии Т2, ТЗ, Т4)
Лечение инвазивных новообразований мочевого пузыря (стадии Т2. ТЗ. Т4) -системная химиотерапия рака мочевого пузыря.
Примерно у 15% больных при выявлении рака мочевого пузыря также диагностируют региональные либо отдалённые метастазы, и почти у половины больных метастазирование происходит после радикальной цистэктомии или лучевой терапии. Без дополнительного лечения выживаемость таких больных незначительная.
Основной химиопрепарат при системной химиотерапии - цисплатин, однако в виде монотерапни результаты лечения значительно уступают таковым по сравнению с комбинированным применением этого препарата с метотрексатом, винбластином и доксорубицином (MVAC). Однако лечение MVAC сопровождается выраженной токсичностью (смертность на фоне лечения составляет 3-4%).
В последние годы предложили использовать новый химиопрепарат гемцитабин в сочетании с цисплатином, что позволило достичь аналогичных MVAC результатов при существенно меньшей токсичности.
Комбинированная химиотерпия у 40-70% больных частично или полностью эффективна, что и послужило основанием для её применения в сочетании с цистэктомией или лучевой терапией в режиме неоадъювантной или адъювантной терапии.
Неоадъювантная комбинированная химиотерапия
Показана больным со стадией Т2-Т4а до радикальной цистэктомии или лучевого лечения и направлена на лечение возможных микрометастазов, снижение вероятности рецидивирования. а у части больных на сохранение мочевого пузыря. Больные переносят её легче до основного лечения (цистэктомия или облучение), однако рандомизированные исследования выявили её незначительную эффективность либо отсутствие таковой. У некоторых больных (опухоль малых размеров, отсутствие гидронефроза, папиллярное строение опухоли, возможность полного визуального удаления опухоли путём ТУР) в 40% случаев адъювантная химиотерапия в сочетании с облучением позволила избежать цистэктомии, однако для подобной рекомендации необходимы рандомизированные исследования.
Адъювантная системная химиотерапия
Различные её схемы (стандартный режим MVAC, те же препараты в высоких дозах, гемцитабин в сочетании с цисплатином) находятся на стадии изучения в рандомизи рованном исследовании Европейской организации по исследованию и лечению Рак мочевого пузыря, что пока не позволяет рекомендовать один из её вариантов.
• Схема MVAC при метастатическом поражении была эффективна лишь у 15-20% больных (продление жизни только на 13 мес). При этом результ
НОВООБРАЗОВАНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ ОД были лучше у больных с метастазированием в региональные лимфатические узлы по сравнению с метастазированием в отдалённые органы Ф ические . При неэффективности сочетания MVAC была выявлена высокая эффективность замены режима на гемцитабин и паклитаксел. В качестве ЗХй терапии хорошие результаты были получены при сочетании цисплатина X-цитабина и паклитаксела. ’
В заключении следует отметить что системная химиотерпия не показана при инвазивном раке мочевого пузыря без наличия метастазов. Оптимальные показания к её применению можно будет определить только после завершения рандомизированных исследований. н
Оперативное лечение
Лечение поверхностных новообразований мочевого пузыря (lb, Т1 CIS)
Трансуретральная резекция могевого пузыря ’ 7
ТУР мочевого пузыря — основной метод лечения его поверхностных новообразований. Операцию выполняют в условиях местной (перидуральной) или общей анестезии. Её всегда должна начинать и заканчивать бимануальной пальпацией мочевого пузыря для стадирования заболевания, выявления интраперитонеальной перфорации. Тщательный осмотр мочевого пузыря с использованием оптики с различным углом (всегда 30’, 70°, редко 120°) позволяет не только выявить все опухоли (в том числе участки, подозрительные на CIS), но и определить план операции.
ТУР мочевого пузыря выполняют с использованием оптики 30’ в условиях постоянной ирригации, что предупреждает его переполнение. Это может привести к истончению его стенки и риску перфорации. ТУР в условиях видеомониторинга обеспечивает увеличение (и улучшение) изображения, позволяет наблюдать операцию другим лицам с целью обучения и позволяет документировать всю операцию. Сначала отдельными срезами удаляют эндовезикальную часть опухоли, затем резецируют до видимой мышечной ткани её основание. Материал отсылают на морфологическое исследование в отдельных контейнерах. Свободно флотирующие высокодифференцированные опухоли часто возможно и предпочтительно удалять (соскоблить) пётлей механически без использования электрической энергии, что исключает риск перфорации. Низкодифференцированные опухоли солидного строения, а также основания любой опухоли необходимо удалять электрохирургически с последующим гемостазом. Фульгурация ухудшает возможность последующего морфологического изучения операционного препарата.
После завершения резекции осуществляют дополнительный срез петлёй или «холодную» биопсию щипцами основания опухоли для морфологического определения инвазии опухоли в мышечный слой (препарат отсылают на морфологическое исследование отдельно). Окончательную оценку качества гемостаза осуществляют в условиях минимальной ирригации или при её прекращении.
Традиционно ТУР мочевого пузыря выполняли с использованием в качестве нрриганта стерильной воды, так как солевые растворы обладают электропроводностью, что приводит к дисперсии электрической энергии от монополярнои петли резектоскопа. В последние десятилетия чаще используют раствор глицерола, что дороже, но он обладает преимуществом по сравнению с BMo”-В настоящее время разработаны и находят всё более широкое применение резектоскопы с биполярной электрорезекцией. Последние позволяют выполнять операцию с применением 0,9»/о раствора натрия хлорида и Раздражения п. obturatorius. которое может привести водящей мышцы бедра с возможной перфорацией мочвво -им-Хчии^введением ™ достаточно грозное осложнение возможно миорелаксантов либо местным введением в запирательную ямку 20 30 мл лидо айна, что не всегда надёжно.
834 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Удаление опухоли в дивертикуле мочевого пузыря. В этом случае необходимо проявлять осторожность. Дивертикул - выпячивание слизистой оболочки (без подлежащего мышечного слоя), поэтому резекция почти неизбежно ведёт к перфорации мочевого пузыря. Тем не менее при высокодифференцированных опухолях возможно выполнять резекцию и коагуляцию основания опухоли. В случае перфорации длительное трансуретральное дренирование мочевого пузыря (5 дней) обеспечивает заживление. При низкодифференцированных опухолях дивертикула показана резекция мочевого пузыря или радикальная цистэктомия. Опухоли, расположенные на передней стенке или дне мочевого пузыря могут оказаться труднодоступными. Минимальное наполнение мочевого пузыря и надлобковое надавливание облегчает удаление таких опухолей. Очень редко, особенно у чрезмерно тучных больных, осуществление ТУР мочевого пузыря возможно лишь через накладываемую временно уретростому.
Удаление опухолей в устье мочеточников. Особой осторожности требует ТУР мочевого пузыря при опухолях, расположенных в устье мочеточников. Для предупреждения обструкции ВМП из-за рубцового сужения устья мочеточника следует применять только режим резаиия. при необходимости возможна резекция самого устья. В таких случаях предпочтительно временное дренирование почки катетером или стентом либо обеспечение в ближайшие сутки обильного диуреза.
Для точного стаднрования заболевания опухоль необходимо удалять с мышечным слоем для морфологической оценки степени инвазии. В противном случае необходима повторная ТУР мочевого пузыря. Минимальное кровотечение и ирритативная симптоматика типичны для раннего послеоперационного периода. Серьёзные осложнения (значительная гематурия, клиническая манифестация перфорации мочевого пузыря) возникают менее чем в 5% случаев, хотя при цистографии перфорацию выявляют у большинства больных. В большинстве случаев возникает экстраперитонеальная перфорация мочевого пузыря, но возможна и внутрибрюшная перфорация при опухолях, расположенных на дне мочевого пузыря. При экстраперитонеальной перфорации достаточно длительного (до 5 сут) трансуретральиого дренирования мочевого пузыря. При внутрибрюшной перфорации часто необходимо открытое оперативное вмешательство. Тщательное внимание к техническим деталям операции (предупреждение перерастяжения мочевого пузыря, профилактика рефлекторного раздражения запирательного иерва) позволяют значительно снизить риск перфорации мочевого пузыря.
Повторная трансуретральная резекция
Иногда повторная ТУР мочевого пузыря необходима из-за невозможности полного удаления опухоли при первой операции (значительные размеры опухоли, анатомическая недоступность, риск перфорации, вынужденное прекращение операции из-за интраоперационных осложнений и др.). Но чаще показанием для повторной ТУР выступают другие причины (низкодифференцированные опухоли Т1, отсутствие мышечной ткани в препарате). При повторной ТУР мочевого пузыря, которую выполняют в течение 6 нед после первой операции, остаточную опухоль в зоне вмешательства выявляют в 40% случаев.
При отсутствии мышечной ткани в операционном препарате низкодифференцированную опухоль стадии Т1 после повторного вмешательства у большинства больных классифицируют как стадию Т2. Повторная ТУР меняет тактику лечения у трети больных. В настоящее время общепризнанно, что больные со стадией заболевания Т1 и при низкодифференцированной опухоли стадии Та нуждаются в повторной ТУР.
Лечение инвазивных новообразований мочевого пузыря (стадии Т2, ТЗ, Т4)
Радикальная цистэктомия
Показания к радикальной цистэктомии:
• рак мочевого пузыря в стадии Т2-Т4а, NO-Nx, МО;
НОВООБРАЗОВАНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ органов 835 • опухоли высокого онкологического риска (низкодифференцирванный пеое-ходно-клеточноыи рак стад™ Т1. CIS. резистеиныек^юмЕ терапии опухоли); иммуно
. непереходно-клеточные гистологические типы опухоли, которые нечувствительны к химио- и лучевой терапии. и печувстви
«Спасительная» цистэктомия показана при безуспешном неоперативном лечении (химиотерапия, лучевая терапия) либо безуспешной резекции мочевого пузыря*
При радикальной цистэктомии дооперационная химио- или лучевая терапия не показаны.
Противопоказания к радикальной цистэктомии
К ним относят серьёзные сопутствующие заболевания и неприемлемо высокий для больного операционный риск.
Техника радикальной цистэктомии предполагает удаление мочевого пузыря с окружающей его жировой клетчаткой и соседних органов (простата и семенные пузырьки у мужчин и матка с придатками у женщин). Мочеточники отсекают в юкставезикальном отделе и при CIS выполняют их морфологическое экспресс-исследование. При расположении опухоли в области шейки мочевого пузыря у женщин или прорастании в предстательный отдел мочеиспускательного канала у мужчин показано проведение утетрэктомии (симультанно или вторым этапом). У части мужчин возможно сохранение потенции путём сохранения парапростати-ческих нервно-сосудистых пучков (аналогично технике РПЭ).
Тазовая лимфаденэктомия — обязательная составная часть радикальной цистэктомии. Поражённые лимфатические узлы при радикальной цистэктомии выявляют у 10% больных стадии Т1 и у каждого третьего больного стадии Т3-Т4а. Лимфаденэктомия имеет большое прогностическое значение, позволяет определить необходимость адъювантной системной химиотерпии, а у части больных с минимальным поражением лимфатических узлов улучшает результаты операции.
Несмотря на отчётливую тенденцию к расширению границ лимфаденэктомии от зоны внутренних, наружных, общих подвздошных сосудов, предкрестцовой области и до бифуркации аорты, в настоящее время стандартом считают удаление лимфатических узлов из области запирательной ямки.
Экспресс-биопсия подозрительных лимфатических узлов позволяет интраопе-рационно определить план деривации мочи (прн выявлении метастазов можно избрать более простой и безопасный её тип).
Послеоперационные осложнения и смертность при радикальной цистэктомии в течении последних 2-3 десятилетий существенно снизились, но тем не менее составляют около 30 и 3.7% соответственно. Поздние осложнения обычно связаны с надпузырным отведением мочи. Риск импотенции высок и зависит от возраста больных и техники операции.
Надпузырное отведение моги и замещение (субституция) могевого пузыря
В результате интенсивной разработки проблемы отведения мочи после цистэктомии в клиническую практику внедрили большое количество различных опера Ций.
Группы операций надпузырного отведения мочи н замещения (су сти туцни) мочевого пузыря .......
• «Влажные» кутанеостомы (уретеростомия. кишечные ко Д) )•
• «Сухие» удерживающие (континентные) кутанео кишечника
мочевых резервуаров низкого давления из различи (желудок, тощая кишка, толстая кишка). _ . пртрплгигмо-
• Отведение мочи в кишечник (ректальный мочев Р * -стомия. сигморектальный резервуар Mainz-Poucn U).
gfg КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
• Замещение мочевого пузыря (субституция) резервуаром низкого давления, созданного нз различных отделов кишечника (подвздошная, восходящая ободочная. сигмовидная кишки) и анастомозируемого с мембранозным отделом мечеиспускательного канала.
Уретерокутанеостомия. которую выполняли до настоящего времени. — вынужденная операция (необходимость снижения риска). Классическую уретеросиг-мостомию в настоящее время практически не используют из-за высокой частоты мочевой инфекции и риска развития аденокарциномы в области мочеточниковокишечного соустья.
В последние два десятилетия большую популярность приобрели операции по формированию кишечных мочевых резервуаров низкого давления. Принцип создания резервуаров низкого давления основан на антимезентериальном рассечении кишки с последующим формированием резервуара сферической формы. Отсутствие изотонического сокращения кишки обеспечивает низкое давление в резервуаре, а сферическая форма обеспечивает его большую ёмкость. Анастомозирование мочеточников с резервуаром можно выполнять с применением антирефлюксной техники или без таковой. Удержание мочи (континенция) происходит за счёт подслизистого расположения эфферентного сегмента кишки, выводимого на кожу (принцип Митрофанова), его инвагинации или использования естественного клапана (баугиниевой заслонки). Периодическую катетеризацию резервуара больной осуществляет самостоятельно.
Несмотря на то что большинство методов деривации мочи обеспечивают хорошее качество жизни, в последние годы всё большее применение находит замещение (субституция) мочевого пузыря.
Радикальная цистэктомия с отведением мочи — сложное вмешательство, поэтому операцию необходимо выполнять только в специализированных центрах, в которых регулярно осуществляют такие операции. Окончательное решение о радикальной цистэктомии и выбор метода деривации осуществляют только на основании информированного согласия больного.
Дальнейшее ведение
Рекомендации по наблюдению за больными с поверхностными опухолями мочевого пузыря после их удаления (ТУР мочевого пузыря) зависят от стадии и степени дифференцировки опухоли, а также и других факторов риска.
Поверхностные новообразования мочевого пузыря (Та, Т1, CIS)
Для контрольного обследования больных с поверхностными опухолями мочевого пузыря можно выполнять цистоскопию, ультрасонографические исследования, внутривенную урографию и множественные биопсии слизистой оболочки мочевого пузыря. Цистоскопия - «стандарт» наблюдения за больными после ТУР мочевого пузыря, и через 3 мес её выполняют всем больным.
При высокодифференцироваиных опухолях стадии Та (около 50% всех больных) необходимо выполнять цистоскопию через 3 и 9 мес и затем — ежегодно в течение 5 лет. Морфологические характеристики этих опухолей в случае рецидивирования остаются прежними у 95% больных.
Больным высокого риска (15% всех больных) необходима цистоскопия через каждые 3 мес в течение 2 лет, затем каждые 4 мес в течение третьего года после операции и в последующем раз в полгода в течение 5 лет. Наряду с этим показана ежегодная внутривенная урография (5 лет).
У больных со средней степенью онкологического риска тактика цистоскопического наблюдения носит промежуточный характер и зависит от приведённых ранее прогностических признаков.
При безуспешности стандартного лечения (рецидивирование. прогрессиро ванне) выбирают новую тактику. Если поверхностная опухоль прогрессирует
НОВООБРАЗОВАНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 837
С инвазией в мышечный слой стенки мочевого пузыря, показана оаликальная ципэктоми». Стандартное лечение следует nS-
грессировании заболевания (первичная опухоль Та -> рецидив Т1) появлении низкодифференцированных клеток либо развитии CIS. Если рецидив (даже в той же стадии заболевания) развивается в ранние сроки после ТУР (через 3-6 мес) лечение следует также признать неэффективным. У части больных смена иммунотерапии на химиотерапию может привести к ремиссии, однако при низкодифференцированных опухолях предпочтительна радикальная цистэктомия из-за высокого риска инвазии опухоли в мышечный слой с развитием метастазов. Даже при «благоприятных» опухолях повторные ТУР с внутрипузырной химио- или иммунотерпией приводят к уменьшению ёмкости мочевого пузыря, значительным нарушениям акта мочеиспускания, что делает более предпочтительным осуществление радикальной цистэктомии.
Рецидивные опухоли наиболее часто выявляют в первые 2 года наблюдения. С каждым рецидивом заболевания отсчёт частоты цистоскопического наблюдения начинается сначала. Возможность рецидивирования сохраняется и через 10-12 лет. и больные с рецидивами заболевания в течение первых 4 лет должны находиться под цистоскопическим контролем всю жизнь, или им выполняют цистэктомию.
При единственной высокодифференцированной опухоли стадии Та и отсутствии рецидивирования наблюдение можно прекратить через 5 лет. В остальных случаях оно необходимо в течение 10 лет, а у больных с высоким онкологическим риском - пожизненно.
Ультрасонография не может заменить цистоскопию. Цитологическое исследование мочи малоинформативно при высокодифференцированных опухолях, но его рассматривают ценным методом наблюдения при низкодифференцированных опухолях (особенно CIS).
Повторные биопсии слизистой оболочки мочевого пузыря показаны лишь при визуальной аномалии либо при положительных результатах цитологического исследования у больных с CIS.
Инвазивные новообразования мочевого пузыря (стадии Т2, ТЗ, Т4)
Больных после радикальной цистэктомии н лучевой терапии необходимо обязательно наблюдать для возможно более раннего выявления прогрессирования заболевания (локальный рецидив, метастазирование). При необходимости им проводят дополнительные лечебные мероприятия («спасительная» цистэктомия при неэффективности лучевой терапии, уретрэктомия или нефроуретерэктомия при онкологическом поражении мочеиспускательного канала или мочеточника, системная химиотерпия).
Не менее важное значение придают наблюдению за возможными побочными эффектами и осложнениями надпузырного отведения мочи и своевременному их устранению.
После радикальной цистэктомии первое контрольное исследование выполняют через 3 мес после операции. Оно включает в себя физикальное обследование, определение уровня креатинина в сыворотке и оценку киаютно-основного равновесия, анализ мочи, ультрасонографию почек, печени и забрюшинного пространства, рентгенографию грудной клетки. Подобное контрольное обследование необходимо выполнять каждые 4 мес. При наличии метастазов в лимфатические узлы (pN+) дополнительно необходимо выполнять КТ органов таза и фию костей. Больные с CIS дополнительно нуждаются в регулярном ВМП. Если при цистэктомии не удалили мочеиспускательный кан_л-также выполнять уретроскопию и цитологическое исследование смыва из моче "“nSySrра« моте‘ого пузырЯт "аршу с исследованиями, показано также проведение КТ органов та. а. ц
838 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
также цитологического исследования мочи, так как наибольшая опасность заключается в локальном прогрессировании заболевания.
ПРОГНОЗ
Радикальная цистэктомия
Пятилетняя выживаемость больных зависит от стадии заболевания и составляет 75% при стадии рТ1. 63% - при рТ2, 31% - в стадии рТЗ и 24% - при рТ4. Второй фактор, определяющий результаты лечения. - наличие метастазов в лимфатических узлах.
Лучевая терапия инвазивных новообразований мочевого пузыря (стадии Т2, ТЗ, Т4)
Пятилетняя выживаемость при раке мочевого пузыря в стадиях Т2 и ТЗ составляет 18-41%. Локальные рецидивы развиваются у 33-68% больных. Достижение успеха в лечении возможно лишь при тесном взаимодействии врачей разных специальностей (уфолог, лучевой терапевт, химиотерапевт, морфолог), а тщательное наблюдение необходимо для своевременной «спасительной» цистэктомии при отсутствии эффекта лучевого лечения.
33.6. ОПУХОЛИ МОЧЕВОГО ПРОТОКА »«•
эпидемиология.-
ПАТОГЕНЕЗ
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА.'
ДИАГНОСТИКА.»
ЛЕЧЕНИЕ.»
ПРОГНОЗ »
33.7. ОПУХОЛИ ЯИЧКА
Яичко - парный железистый орган. Яички располагаются в мошонке, покрыты общим кожным покровом и мясистой оболочкой мошонки, остальные оболочки образуются в результате выпячивания листков передней брюшной стенки при опускании яичка из забрюшинного пространства в мошонку. Яички происходят из недифференцированных мезенхимных зачатков, расположенных между складкой первичной почки и корнем брыжейки. Яичко - овальное тело, сплющенное с боков. У взрослого мужчины его длина составляет 4-8 см, ширина - 2.8-3.0 см. толщина - 3.0-3.8 см. Причём правое яичко несколько больше левого. Масса яичка составляет 20-30 г. В яичке различают две поверхности (внутреннюю и наружную), два края (передний и задний), а также верхний и нижний концы. Левое яичко располагается в мошонке несколько ниже правого и отделено от него вертикальной перегородкой. Яичко подвешено к нижнему концу семенного канатика, прикреплённого к задневерхнему краю яичка. Задний его край находится в тесном контакте с придатком. Яичко покрыто плотной фиброзной оболочкой (белочная оболочка), разделяющей орган отходящими от неё перегородочками на дольки. По заднему краю фиброзная оболочка у места соединения всех перегородочек образует утолщение - средостение яичка.
В функциональном отношении яички являются как экскреторным, так и инкреторным органом. Они служат органом-мишеныо для гипофизарных гормонов со сложным механизмом обратной отрицательной связи.
Основной гормон, который вырабатывают яички (клетки Лейдига). - тесто стерон. В яичках вырабатываются также эстрогены, в основном эстрадиол.
НОВООБРАЗОВАНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 839 тестостерон обладает выраженной анаболической активностью, стимулиоу-ет эритропоэз. Тестостерон имеет ряд неактивных и активных метаболитов Из активных метаболитов наиболее известны 5-а-дигидротестостерон и андростерон. Метаболизм тестостерона происходит под влиянием ферментов 5-а-редуктазы. Рецепторы андрогенов расположены в ядрах клеток половых желёз в мышцах и других органах.
Внутренняя поверхность извитых канальцев выстлана двумя видами клеток-сустентоцитами и сперматогониями. которые называют первичными половыми клетками. В семенных канальцах происходит созревание сперматоцитов.
КОДЫ ПО МКБ-10
М859-М867. Специфические новообразования половых желез.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Опухоли яичка составляют 0,5% всех злокачественных новообразований у мужчин, наиболее часто встречаются в возрасте 15-44 лет и выступают основной причиной смерти среди злокачественных новообразований в этой возрастной группе.
Примерно 90-95% первичных опухолей яичка приходится на герминогенные (несеминомные и семиномные) опухоли, 5-10% - на негерминогенные (лейдигома, сертолиома, гонадобластома и др.). Злокачественные опухоли, как и крипторхизм, несколько чаще возникают в правом яичке. Первичные опухоли яичка в 1-2% случаев двусторонние. Примерно у 50% больных в анамнезе есть указания на одно- или двусторонний крипторхизм. Первичные двусторонние опухоли могут возникать как синхронно, так и метахронно, но, как правило, принадлежат к одному гистологическому типу. Из первичных опухолей яичка двусторонней чаще всего бывает семннома, из вторичных - лимфома.
В настоящее время происходит неуклонный рост заболеваемости раком яичка. За последние 5 лет, по данным мировой статистики, она возросла, в среднем, на 30%.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Пгстологнческая классификация опухолей яичка.
• Герминогенные опухоли (развиваются из семенного эпителия).
❖ Опухоли одного гистологического строения:
- семннома;
- сперматоцитарная семннома:
- эмбриональный рак:
- опухоль желточного мешка (эмбриональный рак инфантильного типа, опухоль энтодерма л ьного синуса):
- полнэмбриома;
- хориокарцинома; „ ,
- тератома (зрелая, незрелая, со злокачественной трансформацией).
❖ Опухоли более чем одного гистологического типа.
- тератокарцинома (эмбриональный рак и тератома).
- хориокарцинома;
- другие сочетания.
• Опухоли стромы полового тяжа.
о Хорошо дифференцированные формы:
- лейдигома;
- сертолиома;
- гранулёзоклеточная опухоль.
о Смешанные формы.
* Не полностью дифференцированные опухол»•
840 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
• Опухоли и опухолеподобные поражения, содержащие герминативные клетки и клетки стромы полового тяжа.
* Гонадобластома.
0 Прочие.
• Разные опухоли
0 Карциноид.
• Опухоли лимфоидной и кроветворной ткани.
• Вторичные опухоли.
• Опухоли прямых канальцев, сети яичка, придатка, семенного канатика, капсулы. поддерживающих структур, рудиментарных образований.
♦ Аденоматозная опухоль.
❖ Мезотелиома.
❖ Аденома.
❖ Рак.
❖ Меланотическая нейроэктодермальная опухоль.
❖ Опухоль Бреннера.
❖ Опухоли мягких тканей:
- эмбриональная рабдомиосаркома;
- прочие.
• Неклассифицируемые опухоли.
• Опухолеподобные поражения.
❖ Эпидермальная (эпидермоидная) киста.
❖ Неспецифический орхит.
❖ Неспецифический гранулематозный орхит.
❖ Специфический орхит.
❖ Малакоплакия.
❖ Фиброматозный периорхит.
о Сперматоцитная гранулёма.
❖ Липогранулёма.
❖ Надпочечниковые остатки.
❖ Прочие.
Наиболее распространённые формы опухолей яичка
• Семинома. На долю семиномы приходится 35% герминогенных опухолей яичка. Описано три гистологические варианта, хотя прогноз при опухолях одинаковой стадии от гистологического варианта не зависит. Классическую семииому выявляют в 85% всех случаев семиномы. Она чаще всего возникает в возрасте 30-40 лет. При семиноме в 10-15% случаев выявляют секрецию ХГЧ. Анапластическая семинома менее дифференцирована по сравнению с классической и составляет 5-10% семнном. Однако, как уже отмечалось, прогноз прн анапластической или классической семиноме одной и той же стадии одинаков. В 5-10% случаев диагностируют сперматоцитную семиному. Более чем в 50% случаев сперматоцитная семинома возникает в возрасте старше 50 лет.
• Эмбриональный рак составляет почти 20% герминогенных опухолей яичка. Характерны выраженный полиморфизм клеток и нечёткие границы между ними. Часто встречаются митозы и гигантские клетки. Они могут располагаться пластами или образовывать ацинарные, тубулярные или папиллярные структуры. Могут возникать обширные участки кровоизлияний и некроза.
• Тератома. На долю тератом приходится 5% герминогенных опухолей яичка. Она может возникать как у детей, так и у взрослых, бывает зрелой и незрелой. Эта опухоль состоит из производных двух или трёх зародышевых листков. Макроскопически она имеет полости разного размера, заполненные студенистым или слизистым содержимым. В яичке крайне редко встречают зрелые кистозные тератомы (дермоидные кнсты). типичные для яичников.
НОВООБРАЗОВАНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 841
Хориокарцинома -- агрес1₽„”,а,“"Х”я ^30о“;о”н06Ш"₽“” *— — * кеб^З
• Опухоль желточного мешка иногда называют опухолью эндодермального синуса, или эмбриональным раком незрелого типа. Это самая распространён-иая герминогенная опухоль яичка у детей. У взрослых её обычно выявляют в составе смешанных герминогенных опухолей. Опухоль секретирует АФП.
• Полнэмбриома — ещё одна крайне редкая опухоль яичка. Она содержит эмбриоидные тельца, напоминающие двухнедельный эмбрион.
• Смешанные герминогенные опухоли составляют 40% герминогенных опухолей яичка. В большинстве случаев (25% герминогенных опухолей яичка) они представлены сочетанием тератомы и эмбрионального рака (терато-карцинома). До 6% герминогенных опухолей янчка составляют смешанные опухоли, содержащие элементы семиномы. Эти опухоли лечат как несеми-номные.
• Внутриканальцевые герминогенные опухоли. В одном из исследований у больных с односторонней герминогенной опухолью яичка в 5% случаев в другом яичке обнаружили внутриканальцевые герминогенные опухоли (рак in situ). Это более чем в 2 раза превышает частоту двустороннего поражения при первичных опухолях яичка. Клиническое течение внутриканальцевых герминогенных опухолей яичка не изучено. У некоторых больных развиваются инвазивные герминогенные опухоли.
Клинически наиболее важным считают разделение всех герминогенных опухолей яичка на семиномы и несеминомы, что существенно влияет на выбор подхода к лечению. Дальнейшее подразделение несеминомных опухолей яичка не играет большой роли. Классификация ВОЗ (1977), подробно рассматривающая различные гистологические варианты герминогенных опухолей яичка, не учитывала единства их происхождения и возможности дальнейшей дифференцировки в другие морфологические типы в процессе канцерогенеза.
Новая гистологическая классификация, предложенная в 1992 году, исходит из представления о едином происхождении всех герминогенных опухолей яичка из карциномы in situ. Все герминогенные опухоли, за исключением спермацито-мы, предложено называть гоноцитомами. Последние подразделяют иа семиному (классическая и анаплазированная, характеризующиеся более агрессивным течением), тератогенную гоноцитому н анаплазированную герминогенную опухоль, имеющую признаки как семиномы, так и тератогенной гоноцитомы. Стволовая клетка тератогенной гоноцитомы плюропотентна и способна дифференциро в различные виды тератом (зрелую н незрелую), эпибластому (в старой^классификации - эмбриональный рак) и экстраэмбриональные элементы, к которым относят опухоль желточного мешка н хориокарциному.
ЭТИОЛОГИЯ
Несмотря на большое количество исследований, посвящённых рак) этиология этой формы опухолей до сих пор не установлена.
Факторы риска развития рака яичка пака ЯИчка. Если яичко не
• Крипторхизм - основной фактор риска в 5 раз п0 сравнению
опускается в мошонку, риск заболевания увел »г чем в ю раз) с общей популяцией. Риск становится значится фоне крипторхизма возника-У мужчин с двусторонним крипторхизмом. Н ф 5-10% случаев
ют 7-10% опухолей яичка, чаше всего семннома. Однако э
HB КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
опухоль возникает в нормально опустившемся яичке, на противоположной стороне.
• ЗЪксикоэ беременных, перенесённый матерью из-за гиперсекреции эстрогенов, или продолжительный приём эстрогенов во время беременности повышают риск возникновения рака яичка у сыновей.
• Избыток эстрогенов в окружающей среде вследствие загрязнения пестицидами (диоксин, полихлорированные дифенолы, фитоэстрогены) также приводит к повышению заболеваемости раком яичка.
• диетические факторы риска. Исследование семейных случаев рака яичка подтверждает их значение в этиологии новообразований. При семейном анамнезе заболевания риск развития рака яичка для отцов и сыновей больных повышен в 2-4 раза, а для братьев больных — в 8-10 раз по сравнению с общей мужской популяцией. Также рассматривают возможность рецессивного наследования рака яичка.
• Синдром Кляйнфелтера.
• Контакте оловом.
• Бесплодие.
ПАТОГЕНЕЗ
Факторы, тем или иным путём приводящие к атрофии яичка (крипторхизм, химические факторы, травмы, идиопатическая атрофия яичка, а также различные инфекционные заболевания) также могут приводить к развитию рака яичка. У мужчине гипотрофией яичек повышенный риск развития рака яичка.
В нормально функционирующих клетках белок р53 практически не определяется. Он выступает важным фактором, влияющим на пролиферацию клеток и апоптоз. При многих злокачественных новообразованиях выявляют мутацию гена р53. Как правило, обнаружение мутантного функционально неактивного р53 —показатель плохого прогноза и устойчивости к проводимому лечению. При герминогенных опухолях яичка отмечают повышенное образование нормального белка р53, что, возможно, объясняет уникальную чувствительность этих опухолей к химио- и лучевой терапии.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Клиническая картина опухолей яичка складывается из симптомов, обусловленных первичной опухолью и метастазами. Наиболее ранними симптомами может быть увеличение яичка, чувство тяжести в мошонке, пальпируемая опухоль в соответствующей части мошонки.
Около 10% больных обращаются к врачу по поводу острой боли в яичке. Она обычно обусловлена кровоизлиянием или инфарктом яичка. Боль редко возникает в начальных стадиях заболевания и появляется при значительном повышении внутрияичкового давления, прорастании мошонки или семенного канатика, что соответствует распространённым формам заболевания. Примерно 10% больных обращаются к врачу с жалобами, обусловленными метастазами (чаще всего это боль в пояснице из-за сдавления спинномозговых корешков метастазами в поясничные лимфатические узлы). Нарушение оттока мочи по мочеточникам может приводить к появлению жалоб, связанных с развитием почечной недостаточности. Кроме того, могут возникать кашель и одышка при метастазах в лёгкие, потеря аппетита, тошнота и рвота при метастазах в лимфатические узлы, расположенные позади двенадцатиперстной кишки, боль в костях, жалобы, связанные с кишечной непроходимостью, а также отёки йог при сдавлении нижней полой вены. Редко первым симптомом опухоли яичка становится гемоспермия. Примерно у 10% больных заболевание протекает бессимптомно. В этом случае опухоль обычно выявляют случайно сами больные, его половой партнёр или при обследовании по поводу травмы яичка.
НОВООБРАЗОВАНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ
При негерминогенных опухолях яичка могут возникать ги» с гормональными нарушениями. При этих новообразования п=“' связанные третьем случае возникает гинекомастия, обусловленная ? В каждом тканью значительного количества ХГЧ. Кроме того, у взр^^Во,м°пУХ0ЛеВ0Й жение либидо, импотенция и феминизация. обусловленимТ^п»“ сни' удетей - маскулинизация (макрогениисомня. «юлосение
голоса, гирсутизм, преждевремеиное развитие костной и мышечнойсисгеаГадспие эрекции) вследствие повышенной выработки андрогенов опухолью
ДИАГНОСТИКА
Диагностику новообразований яичка осуществляют путём пальпации с помощью УЗИ и определения уровня опухолевых маркёров в сыворотке крови.
Клиническое обследование
При осмотре часто определяют асимметрию мошонки. Иногда второе яичко не видно из-за резкого увеличения другого, поражённого опухолью. При паховой ретенции опухоль яичка имеет вид плотного или шаровидного выпячивания в паховой области. Как правило, опухоли определяют как плотные образования с гладкой бугристой поверхностью. При вторичной водянке пальпаторно опухоль имеет мягкоэластическую консистенцию. Также необходимо ощупать семенной канатик, иногда удаётся определить переход опухоли с яичка на семенной канатик. Чаще всего опухоли яичка безболезненны при пальпации.
Лабораториая диагностика
В настоящее время практическое значение в диагностике герминогенных опухолей яичка имеют три основных показателя: АФП. 0-ХГЧ и ЛДГ.
Определение уровня опухолевых маркёров позволяет предполагать гистологическое строение герминогенной опухоли.
Группы новообразований яичка в зависимости от концентрации маркёров.
• Группа опухолей, не вырабатывающих АФП и 0-субъединицу ХГЧ.
К ним относят семиномы, зрелые тератомы и эмбриональные карциномы чистого типа. Среди клеток эмбрионального рака могут содержаться гигантские клетки синцитиотрофобласта. которые вырабатывают незначительное количество ХГЧ.
• Группа маркёр-продуцирующих опухолей. К ним относят около 80% герминогенных опухолей (опухоли желточного мешка, вырабатывающие АФП, хориокарциномы, секретирующие ХГЧ. смешанные опухоли, вырабатывающие АФП и/или ХГЧ).
Учитывая существенные различия в лечебном подходе к семиномным и несеми-номным опухолям яичка, определение уровня АФП и ХГЧ имеет важное практическое значение. Часто опухолевые маркёры оказываются более пока •
чем рутинное гистологическое исследование опухоли. Повышение' ,
сыворотки крови у больного семиномой без метастазов в пече опухоли Расценивать как признак наличия элементов желточио™ й З.за налн. Увеличение концентрации ХГЧ выявляют у 15% больных с гИгант.
чия в опухоли несеминомных элементов нли. гораздо ре~ • Р О вень хгЧ ских клеток синцитиотрофобласта. Если на ^НИ лечебный подход не не превышает в 1.5 раза верхнюю границу нормы,_изм п(?рвичной опухолн
бедует. Однако в случае повышения сывороточно КОлИчеством гигантских небольшого размера или несопоставимым с его )Р мть заболевание как
клеток синцитиотрофобласта в опухоли, необходимо р опухоль смешанного строения и изменить ***неизменённых яичек
Помимо этого, повышение уровня АФП и ХГ Р паиних стадиях,
позволяет заподозрить внегонадную герминогенную опухоль ра
844 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Определение концентрации опухолевых маркёров сыворотки крови до и через 5-6 дней после удаления первичной опухоли позволяет уточнить клинически установленную стадию заболевания, что позволяет снизить частоту ошибок на 35%.
Уровень опухолевых маркёров определяют у всех больных с гермнногенными опухолями во время лечения и наблюдения через определённые промежутки времени в зависимости от степени распространённости заболевания. После радикального удаления опухоли уровень маркёров должен снижаться до нормальных значений в соответствии с их периодами полураспада (АФП — менее 5 дней, ХГЧ - 1-2 дня). При сохранении повышенной концентрации АФП и ХГЧ и увеличении периода полураспада маркёров после удаления первичной опухоли даже при отсутствии рентгенологических данных, свидетельствующих о днссеминации процесса, следует думать о наличии отдалённых метастазов и проводить соответствующее лечение.
Повышение концентрации АФП и ХГЧ может свидетельствовать о прогрессировании заболевания за 1-6 мес до клинического появления рецидива и служит основанием для начала лечения. Диагностическая чувствительность АФП и ХГЧ при рецидивах герминогенных опухолей составляет 86% при специфичности 100%.
Нормальный уровень маркёров не позволяет однозначно исключить прогрессирование болезни. Рецидивная опухоль способна приобретать новые биологические свойства, например стать маркёр-отрицательной. Ложноотрицательные результаты исследования концентрации опухолевых маркёров в сыворотке крови можно получить при небольшом размере новообразования или наличии зрелой тератомы.
Редко ложноположительные результаты при определении уровня АФП и ХГЧ обусловлены лизисом опухолевых клеток в ответ на интенсивную химиотерапию. Увеличение концентрации АФП, не связанное с прогрессированием заболевания, может быть также обусловлено печёночной недостаточностью.
Инструментальные методы
С целью верификации диагноза в сложных диагностических случаях выполняют аспирационную биопсию с цитологическим исследованием пунктата. хотя это несёт в себе опасность возникновения имплантационных метастазов. При сомнении в правильности установленного диагноза выполняют эксплоративную операцию со срочным гистологическим исследованием.
К основным методами диагностики метастазов опухолей яичка относят рентгенографию грудной клетки, УЗИ, КТ брюшной полости, забрюшинного пространства и грудной клетки.
При планировании забрюшинной лимфаденэктомии у больных с большими остаточными опухолевыми массами, вовлекающими магистральные сосуды, выполняют ангиографические исследования (аортография, нижняя одно- и двухпроекционная кавография).
Дифференциальная диагностика
Падроцеле может затруднять диагностику. Отличить гидроцеле от опухоли помогает диафаиоскопия. УЗИ.
В последнее время большие надежды возлагают на ПЭТ, которая позволяет с большой долей достоверности дифференцировать жизнеспособную опухоль от склерозированных тканей.
ЛЕЧЕНИЕ
Первый этап лечения всех опухолей яичка — орхфуникулэктомия, во время которой удаляют яичко с семенным канатиком с последующим гистологическим исследованием.
новообразования МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 845
Семииемиые опухоли яичка
Стадия I
Приблизительно у 15-20% больных с с₽миип»,л«.
метастазы, чаще всего в забрюшинном пространстве ’ *** сущесгвУют ной развития рецидива заболевания ’ рые выступают причи-
j.
• Лучевая терапия
❖ Поскольку клетки семиномы обладают уникальной радиочувствительностью. показано проведение адъювантной лучевой терапии 1-2%0НЫ Д° С°Д 20 ГР> ЧТ° ПОЗВОЛЯет снизить частотУ Рецидивирования до
❖ После лучевой терапии рецидив возможен, в первую очередь, вне облучённой области (в наддиафрагмальных лимфатических узлах или лёгких) Адъювантная лучевая терапия на парааортальные зоны - стандартный вид лечения больных со стадией I семиномы яичка, а также Т1-ТЗ и непоражёнными лимфатическим узлами. Частота возникновения рецидивов в подвздошных лимфатических узлах составляет 2% при облучении только парааортальных зон. Адъювантная лучевая терапия на зону наддиафрагмальных лимфатических узлов не показана при стадии I семиномы.
❖ Осложнения средней степени тяжести со стороны ЖКТ возникают у 60% больных. Пятилетняя безрецидивная выживаемость составляет около 80%. При многофакторном анализе прогноза наибольшую значимость в отношении возникновения рецидива имеют размер опухоли более 4 см, а также инвазия в оболочки яичка. Частота рецидивирования составляет 15-20%. Чаще всего рецидив возникает в поддиафрагмальных лимфатических узлах. У 70% больных с рецидивом возможно проведение только лучевой терапии. После лучевой терапии только у 20% больных в последующем развивается рецидив, требующий проведения химиотерапии. Общая раковоспецифическая выживаемость при семиноме стадии I составляет 97-100%. Хотя 70% рецидивов возникают в первые 2 года после орхфуникулэктомии. у 7% больных рецидив возникал спустя 6 лет после постановки диагноза.
• Химиотерапия
Между химиотерапией карбоплатином и лучевой терапией не установлено достоверных различий в отношении частоты рецидивирования. времени до развития рецидива и выживаемости при медиане наблюдения 3 года.
♦ Таким образом, адъювантная химиотерапия карбоплатином - альтернатива лучевой терапии при семиноме стадии I в отношении выживаемости. Проведение двух курсов карбоплатином может снижать частоту рецидиви рования.
• Лпева^терапия - стандартный вариант лечения «миномы,тяйЛАи ПВ (доза облучения 30 и 36 Гр соответственно). В зону подвздошную нию со стандартной при стадии I включают ипсил\ Р®* .jL-астэтического зону При стадии НВ в зону ^учениявключают об ла^ позволяет
лимфатического узла с зоной 6e3onacHO^J;L. ’95 ” 89% при стадиях ПА и достичь 6-летней безрецидивной выживаемостиг 95 и 89% при стад ПВ соответственно. Общая выживаемость дости
• Химиотерапия , л„мпии по схеме 3-го курса ВЕР
♦ На стадии ПВ возможно проведение химисi pai альтернативы
или 4-го курса ЕВ у больных с хорошим прогнозом в качест лучевой терапии в случае отказа больного от
846 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
о Платиносодержащие схемы «спасительной» химиотерапии могут быть эффективны у 50% больных в случае рецидива или нечувствительности посте проведения химиотерапии первой линии.
о Основные схемы химиотерапн:
- 4 курса по схеме PE1/VIP. включающей цисплатин, этопозид, ифосфамид (табл. 33-10);
- 4 курса VelP. включающие винбластин, ифосфамид. цисплатин (табл. 33-11).
Таблица 33-10. Схема PEI каждые 3 нед
Препарат Доза День Продолжительность курса
Цисглап» 20 мг 'м- 1-5 21 день
Этопозид 75-100 мг м- 1-5
Ифосфамид 1 2 г/м" 1-5
Таблица 33-11. Схема VelP каждые 3 нед
Препарат Доза День Продолжительность курса
Винбластин 0,11 мг/кг 1-2 21 день
Ифосфамид 1.2 г/м- 1-5
Цисплатин 20 мг/мг 1-5
Несемииомиые опухоли яичка
Стадия I
У больных несеминомными опухолями яичка стадии I в 30% случаев существуют субклинические метастазы и могут развиваться рецидивы после выполнения орхфуникулэктомии.
Используя ряд прогностических признаков, можно разделить больных по степени риска развития метастазов. Основной показатель рецидива у больных стадии I - сосудистая инвазия опухолевыми клетками в первичной опухоли. В группу низкого риска относят больных без сосудистой инвазии и прорастания опухоли во влагалищную оболочку яичка. В группе больных с наличием сосудистой инвазии, с уровнем пролиферации более 70% и клеточным составом опухоли более 50% эмбриональной карциномы в опухоли риск развития метастатического поражения составляет 64% (группа высокого риска).
• Химиотерапия
< В случае, если тщательное динамическое наблюдение у больных низкого риска невозможно, показано выполнение нервосберегающей забрюшинной лимфаденэктомии или 2 курсов химиотерапии по схеме ВЕР (цисплатин, этопозид, блеомицин). Если при забрюшинной лимфаденэктомии выявлено метастатическое поражение лимфатических узлов, то больному показаны 2 курса адъювантной химиотерапии по схеме ВЕР (цисплатин, этопозид, блеоминин).
о Больным с плохим прогнозом показано активное лечение: 2 курса неоадъювантной химиотерапии по схеме ВЕР (цисплатин, этопозид, блеомицин).
• Оперативное лечение. При невозможности проведения химиотерапии или отказе больного от неё показаны нервосберегающая забрюшинная лимфаденэктомия или динамическое наблюдение с оперативным лечением в случае развития рецидива.
НОВООБРАЗОВАНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 847
80% рецидивов выявляют в течение 1-го гпля
2-го года и 6% - в течение 3-го года. Частота оеиилм»и юдения’ 12% ~ в течение течение 4-го и 5-го года, изредка они возникаю! позднее°у ™Н«ЖаеТСЯ Д°1% в дивом уровень серологических маркёров нормальный 60% ™ больных с ₽еци-в забрюшинном пространстве. сальный. 60% рецидивов возникают
Стадия IS
Показаны 3 курса химиотерапии по схеме ВЕР fnurnn™,.. _
Стадия ПА и IIB ЕР (циспла™н- ™позид. блеомицин).
Больным с несеминомными опухолями стадии ПА и ИВ и повышением тоовил серологических маркеров следует проводить лечение в соответаттн “тадмн прогноза. Больным на групп умеренного и хорошего прогноза показаноZX «не 3-го или 4-го курсов неоадъювантной химиотерапии по схеме ВЕР с пос»-дующим удалением резидуальной опухоли. Приблизительно у 30% больных не удаётся достичь полной регрессии опухоли в процессе химиотерапии поэтому им показано выполнение забрюшинной лимфаденэктомии.
Больным, отказавшимся от химиотерапии на первом этапе, показана нервосберегающая забрюшинная лимфаденэктомия с последующими 2 курсами адъювантной химиотерапии по схеме ВЕР при выявлении метастатического поражения лимфатических узлов.
о Химиотерапия. Химиотерапию на первом этапе проводят больным в соответствии с группами прогноза по классификации IGCCCG. 3-го или 4-го курса по схеме ВЕР. Данный режим более эффективен по сравнению с PVB (цисплатин, винбластин, блеомицин) у больных с распространёнными формами заболевания (табл. 33-12). Трёхдневная схема назначения препарата имеет сходную эффективность, но связана с более высокой токсичностью.
Таблица 33-12. Схема ВЕР каждые 3 нед
Препарат Доза День Продолжительность курса
Цисплатин 20 мг/мг 1-5 21 день
Этопозид 100 мг/м: 1-5
Блеомицин 30 мг/м* 1.8,15
❖ Химиотерапия в зависимости от прогноза заболевания.
- Группа хорошего прогноза. Стандартной терапией считают проведение 3 курсов по схеме ВЕР или 4 курсов РЕ (при противопоказаниях к применению блеомицина). Препараты применяют каждый 22-й день без снижения дозы. Отсрочка начала очередного курса возможна лишь прн наличии ли хорадки, количестве нейтрофилов крови менее 1000 в 1 мл. ТР0** менее 100 000 в 1 мл в 1-н день соответствующего курса, колониестимулирующие фактор с профилактической
ют. Однако в случае возникновения инфекционных о назначать мя проведения химиотерапии рекомендуют профил последующих гранулоцитарный колониестимулирующие фактор в ре
КУРСОВ- Гтямлаотной терапией считают 4 курса
- Группа умеренного прогноза. Стандартн н
по схеме ВЕР. и<.-»иячяют 4 курса химиотерапии по схеме
- Группа плохого прогноза. Наз^“ ифосфамид) имеет та-
ВЕР. Схема 4-го курса РЕ1 Па-
кую же эффективность, но значительн • 45-50%. До сих пор
тилетняя безрецидивная выживаемост
g48 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
не доказано улучшения результатов при назначении препаратов в высоких дозах.
• Оперативное лечение. При полной ремиссии несеминомных опухолей после химиотерапии удаление резидуальных опухолей не показано. При наличии резидуальных масс более 1 см в поперечном размере при КТ-исследовании и нормализации уровня маркёров показано оперативное лечение. По окончании начальной химиотерапии только 10% резидуальных масс содержат жизнеспособные опухолевые клетки. 50% - зрелая тератома и 40% - некротические массы. Таким образом, удаление остаточных масс после начальной химиотерапии считают обязательным при несеминомных опухолях.
После окончания двух курсов химиотерапии необходима повторная оценка выявляемых образований и уровня серологических маркёров. При нормальном уровне маркёров и стабилизации или регрессии опухолевых проявлений химиотерапию необходимо завершить (3-го или 4-го курса в соответствии с начальной стадией процесса). При нормализации уровня маркёров, но прогрессии метастазов необходимо обязательное удаление резидуальных образований после отмены начальной химиотерапии. «Спасительная» химиотерапия показана только при доказанном повышении уровня маркёров после окончания двух курсов химиотерапии.
Завершающая химиотерапия (2 курса платиносодержащими препаратами) показана после оперативного лечения в случае выявления жизнеспособных опухолевых клеток или зрелой тератомы при плановом патоморфологическом исследовании.
«Спасительную» химиотерапию проводят в случае резистентности опухолевого процесса к первой линии терапии или рецидива после «спасительной» хирургии (4 курса по схеме PEI/VIP).
Дальнейшее ведение
Семиномные опухоли яичка
За больными после химиотерапии или лучевой терапии при семиноме яичка стадии I необходимо дальнейшее длительное наблюдение (табл. 33-13 и табл. 33-14).
Таблица 33-13. Динамическое наблюдение при семиноме яичка стадии I после химиотерапии или лучевой терапии
Процедура Год
1 2 3 4-5
Клиническое обследование 6 раз 4 раза 3 раза 2 раза в год
Рентгенография грудной клетки 6 раз 4 раза 3 раза 2 раза в год
Исследование маркеров 6 раз 4 раза 3 раза 2 раза в год
КТ брюшной полости 1 раз 1 раз По показаниям По показаниям
УЗИ брюшной полости 1 раз1 1 раз' 1 раз По показаниям
* Возможно вместо КТ брюшной полости.
НОВООБРАЗОВАНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ flffl Тоблицо 33-14. Динамическое наблюдение при семиноме яичка стадии I w тактике тщательного мблюдвния
Процедура , гад
1 2 3 4-6 6-10
Клиническое обследование враз 4 раза Зраза 2 раза в год 1 раз в год
Рентгенография грудной клетки враз 4 раза Зраза 2 раза в год 1 раз в год
Исследование маркёров враз 4 раза Зраза 2 раза в год 1 раз в год
КТ брюшной полости 4 раза 4 раза По показаниям По показаниям По показаниям
УЗИ брюшной полости* 1 раз 1 раз По показаниям По показаниям
Примечания:«-» - ие обязательно; * - возможно вместо КТ брюшной полос™.
Динамическое наблюдение при семиноме стадии ПА-ПВ проводят в представленном в табл. 33-15.
Таблица 33-15. Динамическое наблюдение при семиноме стадии ИА-ИВ после лучевой терапии
Процедура Год
1 2 3 4-6 об
Клиническое обследование враз 4 раза Зраза 2 раза в год 1 раз в год
Рентгенография грудной клетки враз 4 раза Зраза 2 раза в год 1 раз в год
Исследование маркёров враз 4 раза Зраза 2 раза в год 1 разе год
КТ брюшной полости и таза По показаниям По показаниям По показаниям По показаниям По показаниям
КТ грудной клетки* По показаниям По показаниям По показаниям По показаниям По показаниям
* При изменениях на рентгенограмме лёгких или других клинических проявлениях.
Несеминомные опухоли яичка
Отсутствие сосудистой инвазии имеет отрицательную предсказательную ценность около 80%, что позволяет оставить больных стадии I под тщательным наблюдением (табл. 33-16).
Таблице 33-16. Динамическое наблюдение при несеминомных опухолях яичка стадии!_
Процедура Год
1 2 3 4-5 6-10
Кпшшческое обследование 12 раз 4 раза Зраза 2 раза в год 1 раз в год
^^•пгенография грудной клетки 9-12 раз* 4раза Зраза 2 раза в год 1 раз в год
Исследование маркёров 9-12 раз* 4 раза Зраза 2 раза в год 1 раз в год
КГ брюшной полости 3-4 раза 4раза По показания! По показаниям Попоквэаниш
Каждый месяц в первые полгала.
ggg КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Больным, отказавшимся от химиотерапии на первом этапе, после нервосберегаю-пуй забрюшинной лимфаденэктомии с последующими 2 курсами адъювантной химиотерапии по схеме ВЕР при выявлении метастатического поражения лимфатических узлов показано динамическое наблюдение (табл. 33-17).
Таблица 33-17. Динамическое наблюдение при несеминомных опухолях яичка стадии I после забрюшинной лимфаденэктомии или адъювантной химиотерапии
Процедур» Год
1 2 3-5 6-10
Кпиюнеское обследование враз Зраза 2 раза в год 1 раз в год
Рентгенография грудной клети враз Зраза 2 раза а год 1 раз в год
Исследование маркёров враз Зраза 2 раза в год 1 раз в год
КГ брюшной полости 2 раза 1 раз По показаниям По показаниям
УЗИ брюшной полости* 2 раза 2 раза 2 раза в год 1 раз в год
* Возможно вместо КТ брюшной полости.
Динамическое наблюдение при несеминомных опухолях стадии ПА-ПВ проводят в режиме, представленном в табл. 33-18.
Таблица 33-18. Динамическое наблюдение при несеминомных опухолях стадии IIA-IIB после забрюшинной лимфаденэктомии или химиотерапии
Процедура Год
1 2 3-5 сб
Кпвмческое обследо- BwWIv 1 раз в 2 мес 4 раза 2 раза в год 1 раз в год
Рентгенография грудной клетки 1 раз в 2 мес 4 раза 2 раза в год 1 раз в год
Исследование маркёров 1 раз в 2 мес 4 раза 2 раза в год 1 раз в год
КГ брюшной полости 2 раза 2 раза По показаниям По показаниям
УЗИ брюшной полости* 2 раза 2 раза По показаниям По показаниям
* Возможно вместо КТ брюшной полости.
ПРОГИОЗ
Для прогноза и стандартизации лечебных подходов существуют несколько классификаций по степени распространения заболевания (Европейской организации по исследованию и лечению рака мочевого пузыря и др.).
В 1995 году была предложена новая классификация Международной группы по изучению герментатианых опухолей, разделяющая диссеминированные герми-ногенные опухали яичка на прогностические группы, признанная большинством крупных центров, занимающихся лечением диссеминированных опухолей яичка. В классификации IGCCCG в качестве прогностического фактора при герминоген-ных опухолях яичка используют концентрацию опухолевых маркёров в сыворотке крови.
НОВООБРАЗОВАНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ ДО Классификация Международной группы по изучению герментативных опухолей.
• Несеминомные герминогенные опухоли
4 Хороший прогноз (при наличии всех признаков):
- уровень АФП в сыворотки крови менее 1000 нг/мл;
- уровень ХГЧ в сыворотке крови менее 5000 мМЕ/мл;
- активность ЛДГ в сыворотке крови менее 675 ЕД/л:
- отсутствие внегонадной опухоли средостения:
- отсутствие метастазов в печень, кости, головной мозг.
❖ Умеренный прогноз (при наличии всех признаков):
- уровень АФП в сыворотке крови 1000-10 000 нг/мл:
- уровень ХГЧ в сыворотке крови 5000-50 000 мМЕ/мл;
- активность ЛДГ в сыворотке крови 675-4500 ЕД/л;
- отсутствие внегонадной опухоли средостения;
- отсутствие метастазов в печень, кости, головной мозг.
❖ Плохой прогноз (при наличии хотя бы одного признака):
- уровень АФП в сыворотке крови более 10 000 нг/мл;
- уровень р-ХГЧ в сыворотке крови более 50 000 мМЕ/мл;
- активность ЛДГ в сыворотке крови более 4500 ЕД/л;
- наличие внегонадной опухоли средостения;
- наличие метастазов в печень, кости, головной мозг.
• Семиномы
❖ Хороший прогноз: отсутствие метастазов в печень, кости, головной мозг. ❖ Умеренный прогноз: наличие метастазов в печень, кости, головной мозг. Благодаря появлению новых цитостатиков и разработке новых схем полихимиотерапии выживаемость при опухолях яичка статистически значимо повышается. Пятилетняя выживаемость увеличилась с 78% в 1974-1976 годах до 91% в 1990-1995 годах.
33.8. ОПУХОЛИ ПРИДАТКА, ОБОЛОЧЕК ЯИЧКА И СЕМЕННОГО КАНАТИКА z
ВОДЯНКА ОБОЛОЧЕК ЯИЧКА (ГИДРОЦЕЛЕ) г СЕМЕННАЯ КИСТА (СПЕРМАТОЦЕЛЕ) ✓ КИСТА ПРИДАТКА ЯИЧКА (ЭПИДИДИМОЦЕЛЕ) г КИСТА СЕМЕННОГО КАНАТИКА (ФУНИКУЛОЦЕЛЕ) г СПЕРМАТОГЕННАЯ ГРАНУЛЁМА г ОПУХОЛИ СЕМЕННОГО КАНАТИКА г
33.9. ОПУХОЛИ СЕМЕННЫХ ПУЗЫРЬКОВ И СЕМЯВЫНОСЯЩИХ ПРОТОКОВ г
Щ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
33.10. ОПУХОЛИ ПРОСТАТЫ
АДЕНОМА ПРОСТАТЫ
Аденома простаты - процесс разрастания парауретральных желёз, начинающийся в зрелом возрасте и приводящий к появлению дизурии.
Для обозначения этого заболевания на различных этапах накопления знаний о нём применяли следующие определения: простатическая болезнь, доброкаче-ственная гипертрофия простаты, простатома, дисгормональная аденоматозная простатопатия, аденома парауретральных желез, доброкачественное увеличение простаты, узловая гиперплазия простаты. В России в настоящее время наиболее широко используют термин «аденома простаты.
КОД 00 МКВ-10
N.40. Гиперплазия предстательной железы.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Аденома простаты - наиболее часто встречающееся заболевание у пожилых мужчин и может проявляться уже в возрасте 40-50 лет. Социальную значимость и актуальность проблемы подчеркивают демографические исследования ВОЗ, свидетельствующие о значительном росте населения планеты старше 60 лет, в том числе мужского, который существенно опережает рост населения в целом. Указанная глобальная закономерность характерна и для нашей страны. Статистические данные о частоте заболевания основаны на клинических и патоморфологических исследованиях.
Отмечают нарастание распространённости аденомы простаты с 11,3% в 40-49 лет до 81,4% в 80 лет. После 80 лет аденома простаты встречается у 95,5% мужчин. При профилактических обследованиях мужчин старше 50 лет аденому простаты выявляют у 10-15% пациентов. Ультразвуковое сканирование - у 30-40% пациентов этой же возрастной группы. Наличие морфологических признаков аденомы простаты, равно как и её увеличение, определяемое при пальпации или УЗИ, далеко не всегда соотносится со степенью клинических проявлений заболевания и ИВО.
На основании клинических наблюдений установлена прямая зависимость между частотой выраженных проявлений аденомы простаты и возрастом пациентов. В результате исследования симптомов заболевания, использования УФМ и ТРУЗИ установлено, что клинические признаки аденомы простаты наблюдают у 13,8% мужчин в возрасте 40-49 лет, достигая 43% к 60-69 годам.
Таким образом, только у 50% мужчин с наличием морфологических признаков аденомы простаты определяют пальпируемое увеличение простаты. В дальнейшем только у половины из них наблюдают клинические проявления заболевания, требующие лечения. В ходе изучения проблемы большое внимание уделяют факторам риска развития аденомы простаты. К наиболее значимым относят возраст и нормальное функциональное состояние яичек. У мужчин, подвергнутых кастрации до достижения половой зрелости, аденома не развивается, лишь в нескольких наблюдениях отмечено возникновение заболевания после кастрации в половозрелом возрасте. Фармакологическое снижение уровня тестостерона до посткастрационных значений также приводит к уменьшению размеров простаты при аденоме.
Исследования не выявили взаимосвязи между частотой развития аденомы простаты и степенью сексуальной активности мужчин. В настоящее время признают, что аденому простаты наблюдают у чернокожих несколько чаще, что доказано при изучении эпидемиологической ситуации в различных регионах мира. С друг0** стороны, более низкий уровень распространённости аденомы простаты, наблю-
НОВООБРАЗОВАНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 8S3 даемый у жителей восточных стран, в первую очередь Японии и к„„в „» с особенностями местного пищевого рациона, содержащего болм™ к^еХ фитостеролов, оказывающих профилактический эффект. иильшое количес™ КЛАССИФИКАЦИЯ
в клиническом течении аденомы простаты различают три стадии (компенсации. субкомпенсации и декомпенсации): укимпенса
. в I стадии заболевания у больных возникают расстройства мочеиспускания при полном опорожнении мочевого пузыря; 1
• во П стадии значительно нарушается функция мочевого пузыря и появляется остаточная моча;
• в III стадии развивается полная декомпенсация функции мочевого пузыря и парадоксальная ишурия.
Недостаток данной классификации - отсутствие указаний иа анатомофункциональные изменения ВМП и почек. Нарушения мочеиспускания, зависящие от степени выраженности ИВО, в сочетании с сопутствующими признаками и осложнениями составляют клиническую картину заболевания. При этом величина аденомы простаты может не соответствовать степени нарушения акта мочеиспускания и выраженности клинических симптомов. Важно отметить, что клиническое течение аденомы простаты у больных настолько разнообразно, что можно выделить больше стадий, но при этом нельзя учесть некоторые особенности перехода одной стадии в другую. Поэтому из соображений преемственности и клинической целесообразности считают оправданным сохранение классической классификации аденомы простаты, состоящей из трёх стадий. Современная клиническая классификация аденомы простаты основана на характеристиках функционального состояния мочевого пузыря, ВМП и почек.
Для 1 стадии характерно полное опорожнение мочевого пузыря в результате компенсаторных изменений детрузора, его гипертрофии и отсутствие существенных изменений функционального состояния почек и ВМП.
В этой стадии больные отмечают изменение динамики акта мочеиспускания, которое становится менее свободным, менее интенсивным и более частым. Появляется никтурия до 2 раз и более. Днём мочеиспускание может быть не учащено, однако оно наступает не сразу, а после некоторого периода ожидания, особенно утром. В дальнейшем происходит учащение дневных мочеиспусканий на фоне уменьшения объёма однократно выделяемой мочи. Характерно появление императивных позывов, при которых больной не может отсрочить начало мочеиспускания вплоть до неудержания мочи. Моча выделяется вялой струёй, иногда она направлена почти вертикально, а не образует, как в норме, кривую характерной параболической формы. При этом для облегчения опорожнения мочевого пузыря больные нередко в начале и в конце мочеиспускания напрягают мышцы передней брюшной стенки. -
Главный признак 1 стадии - эффективное опорожнение мочевого пузыря благодаря компенсаторной гипертрофии его мышц. Остаточной мочи нет или ее коли чесгво несущественно. .то~
Функциональное состояние почек и ВМП не претерпевает ба, оно остаётся компенсированным (латентная или компенсатор •
В этой стадии состояние больного может быть стабильным б“ P°iT*c ро течение долгих лет за счёт резервных возможностей мочевого_Р^“Р .. —«дню
Истощение резервов компенсации означает переход, в ДУ.. и заболевания. Для неё характерны промежуточные эт®" жняет моче.
мочевого пузыря. ВМП и почек. Больной пРипмочеи^ца“ИйИ°^^Х^^ото-Дой пузырь не полностью, появляется 100-200 мл оста
Рой увеличивается.
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Развиваются дистрофические изменения в детрузоре, вследствие чего он твоя* способность активно изгонять мочу во время сокращения и дилатируется nJ. опорожнения мочевого пузыря больные вынуждены напрягать мышцы живт! на протяжении всего акта мочеиспускания, а это дополнительный фактор новы шения внутрипузырного давления. Мочеиспускание прерывистое, многофазное с периодами отдыха, достигающими нескольких минут. Вследствие повышения давления в мочевом пузыре, механического сдавления устьев мочеточников гиперплазированной тканью и петлевидными пучками перерастянутых мышц, а также утраты эластичности мышечными структурами детрузора наблюдают нарушение транспорта мочи по ВМП и их расширение. На этом фоне продолжает снижаться функция почек (компенсированная или интермиттирующая стадия почечной недостаточности). Нарастающее снижение функции почек проявляется жаждой, сухостью, горечью во рту. полиурией и др.
Срыв механизмов компенсации означает переход заболевания в завершающую III стадию, для которой характерна полная декомпенсация функции мочевого пузыря, ВМП и интермиттирующая или терминальная стадия почечной недостаточности. Мочевой пузырь утрачивает способность к сокращению, его опорожнение неэффективно даже при участии экстравезикальных сил. Стенка мочевого пузыря растянута, ои переполнен мочой и может быть определён визуально или при пальпации внизу живота. Шаровидный по форме, его верхний край производит впечатление опухоли, доходящей до уровня пупка илн выше. Больной ощущает непрерывное желание опорожнить мочевой пузырь. При этом моча выделиется очень часто и не струей, а каплями или малыми порциями.
Длительная хроническая задержка больших объёмов мочи вызывает постепенное ослабление позывов на мочеиспускание и болевых ощущений в связи с развитием атонии мочевого пузыря. В результате его переполнения больные отмечают периоды ночного, а затем дневного постоянного непроизвольного выделения мочи по каплям. Таким образом, наблюдают парадокс сочетания задержки мочеиспускания и её недержания, что названо парадоксальной ишурией.
ВIII стадии отмечают выраженное расширение ВМП и прогрессивное нарушение парциальных функций почечной паренхимы вследствие обструктивной уропатии. Без оказания лечебной помощи интермиттирующая стадия ХПН переходит в терминальную, нарастают азотемия, нарушения водно-электролитного баланса, и больной погибает от уремии.
ПАТОГЕНЕЗ
Пагтоморфология
Зональная концепция строения простаты
Понимание патогенеза аденомы простаты невозможно без учёта современных данных о её анатомии и морфологии. В основе современной теории развития аде иомы простаты лежит зональная концепция строения органа, согласно которой в простате выделяют несколько областей, отличающихся гистологическими н ФУ”*' циоиальиыми характеристиками составляющих их клеточных элементов, периферическая, центральная и переходная (транзиторная) зоны, а также уча передней фибромускулярной стромы и препростатический сегмент (рис. 33-6)-
В области семенного бугорка открываются выводные отверстия семявыносяш протоков. Стенка проксимальной мочеиспускательного канала состоит из пр дольных гладкомышечных волокон. Препростатический (генитальный) сфин и образованный толстым слоем гладкомышечных волокон, окружает пРоКСИМ1„нь1 иую часть мочеиспускательного канала от шейки мочевого пузыря до вер семенного бугорка и препятствует возникновению ретроградной эякуляции.
Гистологические исследования показали, что рост аденомы начинается в Р уретральной и транзиторной зонах простаты. Транзиторная зона состоит из
н<^6РА8ОВЛИИЯ!МОЧепаЛ(»Ы»СИ’АНОВ
Рис. 33-8. Зональная концепция строения простаты.
отдельных желез, расположенных сразу за внутренним сфинктером мочевого пузыря. Выводные протоки этой зоны расположены на латеральной стенке моче* испускательного канала около семенного бугорка. Проксимальнее транзигорной зоны располагаются железы периуретральной зоны, они граничат с внутренним сфинктером мочевого пузыря и располагаются параллельно оси мочеиспускательного канала. Аденоматозные узлы могут развиваться как в транзигорной зоне, так и в парауретральной. Помимо узловой гиперплазии, с возрастом транзиторная зона имеет тенденцию к росту.
Важную роль в развитии симптомов заболевания играет капсула простаты. Так, у собак капсула простаты развита слабо, и даже при выраженной гиперплазии симптомы болезни развиваются редко. Капсула передает давление увеличенной в объёме ткани простаты на уретру, вызывая повышение уретрального сопротивления.
Патофизиологиология аденомы простаты
Удлинение и деформация простатической части мочеиспускательного канала до 4-6 см и более происходит преимущественно за счёт участка задней стенки, рас* положенного выше семейного бугорка. Шейка мочевого пузыря приподнимается и Деформируется, просвет её становится щелевидным. В результате увеличивается естественная кривизна мочеиспускательного канала, а при неравномерном развитии боковых долей происходит также искривление мочеиспускательного канала в поперечном направлении, вследствие чего она может принять зигзагообразный вид. Зияние просвета шейки мочевого пузыря в результате несостоятельности УРстрально-сфинктерного механизма при компенсации детрузора клинически проявляется недержанием мочи.
Мочевой пузырь также претерпевает глубокие изменения. Его реакция на развитие обструкции проходит три стадии: раздражимости, компенсации и декомпенсации. На первом этапе возникновения ИВО мочевой пузырь реагируетусилением сокращений детрузора, позволяющим временно сохранить функциональный баланс и обеспечить полную эвакуацию мочи. Дальнейшее РаэВ1гтео^У*”™ приводит к компенсаторной гипертрофии стенки мочевого
Достигать в толщину 2-3 см. При этом она может приобрести трабекулярный вид из-за утолщённых и выбухающих мышечных пучков.
(56 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Начальная стадия развития трабекулярности морфологически характеризуется гипертрофией гладкомышечных клеток. Прогрессирование процесса ведёт к разобщению гипертрофированных мышечных элементов и заполнению пространств между ними соединительной тканью. Между трабекулами образуются углубления, называемые ложными дивертикулами, стенки которых постепенно истончаются от повышенного внутрипузырного давления. Такие дивертикулы часто бывают множественными, иногда достигают значительных размеров.
Эластические свойства детрузора определяет наличие коллагена, которое в его гладкомышечной ткани составляет 52% от общего количества протеина. По мере истощения компенсаторных возможностей и нарастания атрофии происходит истончение стенок мочевого пузыря. Детрузор теряет способность к сокращению и растягивается, вследствие чего значительно увеличивается ёмкость мочевого пузыря, достигая 1 л и более. Сопутствующие воспалительные и трофические изменения приводят к выраженному склерозированию мышечного слоя пузырной стенки и уменьшению содержания коллагена. Содержание соединительной ткани становится равным или превышает содержание мышечных элементов.
Степень восстановления нормальной структуры стенки мочевого пузыря зависит от длительности существования препятствия к оттоку мочи. В результате длительной обструкции развиваются необратимые морфологические изменения, которые приводят к выраженным функциональным нарушениям мочевого пузыря н их нельзя устранить даже при оперативном лечении. Выраженная ИВО приводит к повышению давления в мочевом пузыре, нарушению оттока мочи из почек и возникновению пузырно-мочеточникового и почечных рефлюксов, а также пиелонефрита. Мочеточники расширяются, удлиняются, становятся извилистыми, развивается уретерогидронефроз и ХПН. Патогенез изменений в почках и ВМП у больных аденомой простаты сложен и зависит от многих факторов: возрастных изменений, сопутствующих заболеваний, влияющих на их функциональную способность, развития обструктивной уропатии.
На первом этапе развития обструктивной уропатии сохранность форникально-го аппарата чашечек и целостность эпителия собирательных трубочек сосочков препятствуют возникновению лоханочно-почечных рефлюксов и проникновению инфекции в паренхиму почки восходящим путем. По мере развития уретерогидро-нефроза происходит структурная деформация сводов чашечек, что создает благоприятные условия для возникновения лоханочно-тубулярных, а в дальнейшем лоханочно-венозных и лоханочно-лимфатических рефлюксов.
В результате повышения внутрилоханочного давления и лоханочно-почечных рефлюксов значительно нарушается гемодинамика почки с последующим раз-ВИ™аа СТРУКТУРНЫХ изменений внутриорганных вртерий в виде их облитерации и диффузного стенозирования. Гемодинамические нарушения приводят к серьёзным метаболическим сдвигам и выраженной ишемии почечной ткани. Вследствие обструктивной уропатии происходит нарастающее ухудшение всех показателей функционального состояния почек. Характерная особенность этого процесса -раннее нарушение концентрационной способности почек, что в первую очередь проявляется резким снижением реабсорбции ионов Na' и увеличением их экскре-™И«С1 Наруш®ние Функции почек при аденоме простаты I стадии наблюда-^Лтб°ЛЬНЫХ- В°11 стадии ХПН осложняет течение заболевания у 74%. при-anpunLLs oLHHX °™Дчают терминальную стадию. ХПН выявляют у всех больных ,ао, Р статы III стадии, причем интермиттирующую стадию наблюдают} 63%. а терминальную-у 25% обследованных.
umy ЧеВЫХ Путей имеет принципиальное значение в патогенезе почеч-
п^иХиаап^плИЙА,рИ адеиоме простаты и значительно осложняет течение заболе вания. Пиелонефрит и почечная недостаточность составляют до 40% в структуре
новообразования мочеполовых органов 857 причин смерти больных аденомой простаты. Хронический пиелонефрит v больных аденомой простаты наблюдают в 50-90% случаев. Н у
Воспаление бактериального происхождения протекает главным образом в интерстициальной перитубулярной ткани. В патогенезе вторичного пиелонефрита при аденоме простаты основную роль играют уростаз, развитие пузырно-мочеточниковых и лоханочно-почечных рефлюксов. Инфекция попадает в почку восходящим путем из мочевого пузыря. Инфекция мочевых путей сопутствует большинству случаев аденомы простаты. Хронический цистит наблюдали у 57-61% амбулаторных и 85-92% стационарных больных. В связи с этим патогенез хронического пиелонефрита у больных АПЖ можно представить так; ИВО —»дисфункция мочевого пузыря —» цистит —»несостоятельность пузырно-мочеточниковых соустьев -» пузырно-мочеточниковый рефлюкс -> хронический пиелонефрит.
Большое значение в формировании клинической картины при аденоме простаты играет наличие сопутствующего воспалительного процесса в простате. Частота хронического простатита при аденоме простаты по лабораторным, операционным и секционным данным составляет 73, 55,5 и 70% соответственно. Венозный стаз, компрессия выводных протоков ацинусов гиперплазированной тканью железы и её отёчность - предпосылки к развитию хронического воспаления. При морфологическом исследовании операционного материала установлено, что в большинстве наблюдений воспалительный процесс локализовался на периферии железы. Сопутствующий хронический простатит клинически может проявляться дизурией, что требует дифференциальной диагностики с нарушениями мочеиспускания, обусловленными собственно аденомой простаты. Его наличие также ведет к росту числа ранних и поздних послеоперационных осложнений, в связи с чем нужны мероприятия по выявлению и санации хронического простатита на этапе консервативного лечения или подготовки к операции.
Камни мочевого пузыря при аденоме образуются вторично вследствие нарушения опорожнения мочевого пузыря. Их выявляют у 11.7-12.8% больных, обычно они имеют правильную округлую форму, могут быть одиночными или множественными, а по химическому составу это ураты или фосфаты. Камни почек сопутствуют аденоме простаты в 3,6-6,0% случаев.
Частое осложнение аденомы простаты — полная острая задержка мочеиспу скания, которая может развиться при любой стадии заболевания. В одних слу чаях это кульминация обструктивного процесса в сочетании с деком"®"““и “ сократительной способности детрузора, а в других она развивается фоне умеренно выраженных симптомов нарушения мочеиспускания. Р* первое клиническое проявление аденомы простаты. По данным л р тур' • осложнение наблюдают у 10-50% больных, чаше всего оно ” CJLT
заболевания. Провоцирующими факторами развития это ._nouu(1 чяпоо быть нарушение диеты (приём алкоголя, пряностей), neP®°*^ „ ‘ прИём
несвоевременное опорожнение мочевого пузыря, стрессов ' аРти.
некоторых лекарств (антихолинергическне препараты, тр Депрессанты, диуретики). .,»..тигиянмя - это рост
Основные факторы развития острой задержки мо У шейки и мышцы гиперплазированной ткани, функциональные ма”ого таза с возникно-
мочевого пузыря, нарушение микроциркуляции орг вением отёка простаты. „„«.„„a пиление сократнтель-
? начальной стадии острой задержки мочеиспу у п,зырного давления, нои активности детрузора приводит к повышенну Р пузыря и сни. На последующих этапах вследствие растяжения паление внттрипузырного жеиия её сократительной способности происходит падение внутр .
Давления.
858 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
В клинической картине аденомы простаты различают симптомы, связанные с патофизиологическими изменениями в нижних мочевыводящих путях, симптомы обусловленные вторичными изменениями в почках, ВМП, а также наличием осложнений заболевания. Дисфункция мочевого пузыря и мочеиспускательного канала - основной фактор, определяющий клинические проявления заболевания. ,
Для клинической картины аденомы простаты наиболее характерны расстройства мочеиспускания, что происходит в результате комплексного взаимодействия между простатой и мочевым пузырем. Их наблюдают у 15% мужчин в 40-49 лет и у 50% - в 60-69 лет.
ИВО при аденоме простаты обусловлена двумя составляющими: статической (в результате механического сдавления мочеиспускательного канала гиперплазированной тканью простаты - компрессия) и динамической (вследствие гиперактивности ct-адренорецепторов шейки мочевого пузыря, простатического отдела мочеиспускательного канала и простаты - констрикция). В связи с этим симптомы можно разделить две группы: обструктивные, связанные с прогрессирующим затруднением оттока мочи в результате гиперплазии, и ирритативные (т.е. симптомы раздражения), определяемые степенью функциональных расстройств нейромышечного аппарата мочевого пузыря.
Инициальная задержка мочеиспускания, вялая струя мочи, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря, необходимость напряжения мышц брюшного пресса при мочеиспускании, прерывистое мочеиспускание и отделение мочи по каплям в конце мочеиспускания относят к обструктивным симптомам. Их выявляют при опорожнении мочевого пузыря. Эти симптомы могут быть обусловлены не только ИВО. но и возможным снижением сократительной способности детрузора.
Ирритативные симптомы связаны с нестабильностью мочевого пузыря и проявляются на этапе накопления и нахождения там мочи в виде дневной и ночной поллакиурии, императивных позывов и неудержания мочи вследствие непроизвольных сокращений детрузора при его вторичной гиперактивности в ответ на обструкцию. Детрузорный рефлекс возникает прн заполнении малой части объёма мочевого пузыря (50-200 мл) и не тормозится волевым усилием. Первый позыв на мочеиспускание, совпадающий с сокращением детрузора, больные отмечают уже при минимальном объёме мочи в мочевом пузыре. Вслед за ним сразу отмечают повторные повелительные позывы, вызванные неконтролируемыми сокраше-иями детрузора, и наблюдается слабый поток мочи. Нестабильность детрузора nuu - примерно у 70% мужчин с аденомой простаты и симптомами обструк-к°РРеляция межДУ дисфункцией детрузора и степенью детоузопа няблюпа?^СТВИЯ К оттоку мочи- Сохранение нормальной функции обсгоукнии тппХ?Ь 32°/о больных аденомой простаты с симптомами боХх пп₽тЛ1»паК У 68 /о была отмечена его нестабильность. При этом у 83% вместимость мпчрвпгг>ШИХ жалобы на частое мочеиспускание, функциональная вместимость мочевого пузыря оказалась менее 200 мл.
тупияТгюЗ паз иТаХпррМПТ°М0В аденомы простаты - ночная поллакиурия (ник-2стоты ночных ЧТ0 осло?с,,яет жизнь больным. Вместе с тем увеличение быть обусловлено rbvuJCn'CKaHHM И °^ъ®ма мочеотделения (никтурии) может почек свойственно^>спйЛп°ИаЛЬ1'Ь,М состоянием почек. Возрастным изменениям свободной волы снижя^еНИе Функции ка,|альцевого аппарата, причем клиренс Одна’изпоичин и" значительно больше, чем клубочковая фильтрация, способности почек ЛпчГ”У пожиль!х мужчин - ослабление концентрационной может быть HaDviiieinieVu' ПРИЧИНОИ никтурии в пожилом и старческом возрасте время РУ ологического ритма выделения мочи в дневное и ночное
НОВООБРАЗОВАНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 85g
При нормальном функционировании запирательного механизма мочевого пузыря сокращение детрузора происходит при широком раскрытии шейки мочевого пузыря. Изменения струи мочн возникают при непроизвольном нестабильном сокращении гладкой мускулатуры, открывающем внутреннее отверстие мочеиспускательного канала, а также при диссинергии детрузора и шеечного сфинктерного аппарата.
Механизм возникновения нестабильности детрузора у больных аденомой простаты. по-видимому, обусловлен изменением его активности по отношению к адренергическим влияниям на фоне ослабления сократительных свойств в результате гипертрофии. Перерастяжение мочевого пузыря, особенно в области мочепузырного треугольника, рост гиперплазированной ткани простаты приводят к локальному повышению чувствительности а-адренорецепторов. относящихся к симпатической нервной системе. Узлы гиперплазии вызывают нарушение кровообращения в области шейки мочевого пузыря и задней части мочеиспускательного канала, что наряд}' с уменьшением порога возбудимости детрузора и шейки мочевого пузыря и неодновременным включением механизмов, обеспечивающих мочеиспускание, приводит к дисфункции детрузора, проявляющейся ирритативными симптомами. Кроме того, в патогенезе расстройств мочеиспускания существенную роль играет тяжёлая гипоксия детрузора на фоне его ультраструктурных изменений. Причину нестабильности детрузора при ИВО относят к типичным примерам постсинаптической денервационной гнперчувствительиости. Уменьшение числа холинергических рецепторов при нестабильности детрузора доказано.
Нестабильность детрузора нередко бывает у пациентов с аденомой простаты без признаков ИВО как при наличии, так и прн отсутствии неврологических нарушений. Детрузорная гиперрефлексия может быть следствием некоторых неврологических заболеваний, сопровождающихся нарушением иннервации детрузора на супраспинальном уровне (рассеянный склероз, паркинсонизм, нарушение мозгового кровообращения). В основе механизма детрузорной гиперрефлексии при органических заболеваниях ЦНС лежит снижение кортикального и гипоталамического тормозящего влияния на спинальные центры, регулирующие мочеиспускание. В этом процессе могут играть роль возрастные гемодинамические изменения в коре и подкорковых структурах головного мозга.
Выраженная степень ИВО у больных аденомой простаты на фойе декомпенсации детрузора, снижения чувствительности стенки мочевого пузыря и нарушения передачи нейромышечных импульсов может приводить к развитию гипорефлексии и арефлексии детрузора. Детрузорной гипорефлексии свойственно резкое яме или отсутствие признаков сокращений мочевого пузыря. Она может ст следствием нарушения сегментарной иннервации детрузора в результате тра опухоли или поражения конуса спинного мозга, диабетической миелопатии.
Своевременное определение характера уродииамических наруш' • ™
вую очередь нестабильности детрузора, у больных аденомой Р _||ipcrBeHH0 важное практическое значение, так как неучтенке этого фа Р . _
Ухудшает функциональные результаты оперативного комплексного
ольных. направляемых на оперативное лечение, по рез> 30% больиых следования не отвечают уродинамическим критериям • ' обструкции сниженной сократительной способностью детрузора Р исчезает v необоснованно оперативному лечению. Детрузорная к
° больных аденомой простаты после оперативно» nofie операции
ДЖУ мочи. В то же время у 15-20% больных ^иомо" "SXww иОТ'ю. повр^ДаЮТ иРРитативнУю симптоматику: Учаш*н™?аиие мочи. В первою очередь елительные позывы иа мочеиспускание и иеудер аженностью симптомов
п Те случаи, когда отсутствует корреляция межл. Руродинамики ниж-Р’злражения и ИВО. В связи с этим комплексное исследование} родина
(50 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
них мочевыводящих путей показано всем больным с клиническими симптомами нестабильности детрузора для выявления её причины и установления взаимосвязи с обструкцией в пузырно-уретральном сегменте.
Таким образом, диагностическая ценность симптомов, характерных для аденомы простаты, относительна, так как этн симптомы не всегда указывают на наличие увеличенной простаты или ИВО. Большинство подобных симптомов есть и у пожилых женщин.
Одна из актуальных задач на этапе диагностики аденомы простаты - стандартизация применяемых методов исследования и выработка оптимального диагностического алгоритма. Согласно рекомендациям 4-го совещания Международного согласительного комитета по вопросам гиперплазии простаты (Париж. 1997), определены обязательные методы исследования для первоначальной оценки состояния пациента, рекомендуемые н факультативные методы исследования. Отдельно выделены диагностические методы, не рекомендованные при первоначальном обследовании.
К первым относят сбор анамнеза, количественное изучение жалоб больного с использованием системы суммарной оценки симптомов в баллах при заболеваниях простаты IPSS и шкалы оценки качества жизни (QOL). заполнение дневника мочеиспускания (регистрация частоты и объёма мочеиспускания), физикальное обследование, пальцевое ректальное исследование простаты и семенных пузырьков, общий анализ мочи, оценка функционального состояния почек (определение уровня сывороточного креатинина) и анализ сыворотки крови на ПСА. Рекомендуемые методы включают УФМ и ультразвуковое определение количества остаточной мочи. Факультативные методы подразумевают углублённое обследование пациента с применением исследования «давление-поток» (pressure-flow) и методов визуализации: трансабдоминальной и ТРУЗИ, экскреторной урографии, уретроцистоскопии. При первоначальном обследовании не рекомендуют выполнение ретроградной уретрографии. профилометрии мочеиспускательного канала, микционной цистоуретрографии и ЭМГ уретрального сфинктера.
При втором визите после оценки лабораторных показателей осуществляют пальцевое ректальное исследование простаты, трансабдоминальную эхографию почек, мочевого пузыря, простаты и ТРУЗИ простаты и семенных пузырьков. После выполнения УФМ ультразвуковым методом определяют количество остаточной мочи. Проводят также анализ секрета простаты для выявления и оценки выраженности сопутствующего хронического простатита.
Для уточнения диагноза и характера уродинамических нарушений по показаниям проводят: комплексное УДИ (цистоманометрия. «давление-поток», ЭМГ. профиль уретрального давления), экскреторную урографию, уретроцистографию. ренографию или динамическую нефросциитиграфию, биопсию простаты и др.
Принципиально важным в клиническом плане считают разделение симптомов на обструктивные и ирритативные. Это позволяет на первом этапе предположительно оценить степень участия механического и динамического компонентов обструкции и спланировать дальнейшую программу обследования больного, в том числе с целью дифференциальной диагностики аденомы простаты с другими заболеваниями, сопровождающимися аналогичными расстройствами мочеиспускания.
Для сбора адекватного анамнеза особое внимание нужно обратить на длительность заболевания, состояние мочевыводящих путей, предшествовавшее оперативное лечение и манипуляции на них. выяснить, какое лечение проводили и проводят в настоящее время по поводу аденомы простаты. Уточняют характер сопутствующих заболеваний. При этом особое внимание уделяют заболеваниям, которые могут привести к нарушению мочеиспускания (рассеянный склероз, паркинсонизм, инсульт, заболевания спинного мозга, заболевания и травмы
НОВООБРАЗОВАНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 861 позвоночника, сахарный диабет, алкоголизм и др.). Кроме того, оценивают обшее состояние здоровья пациента и степень подготовленности к возможному опеоа-тивному вмешательству. 3 v
Симптомы заболевания следует количественно оценивать, используя международную систему суммарной оценки симптомов при заболеваниях простаты 1PSS и качества жизни QOL. Суммарный балл документируют следующим образом: S - 0-35; QOL - 6. При этом степень выраженности симптомов при 1PSS 0-7 расценивают как незначительную, при 8-19 как умеренную, а 20-35 как выраженную. При общем осмотре больного аденомой простаты нужно уделить особое внимание осмотру и пальпации надлобковой области для исключения переполнения мочевого пузыря, оценить тонус сфинктера прямой кишки, бульбокавернозный рефлекс, дать оценку двигательной функции и чувствительности кожи нижннх конечностей с целью выявления признаков сопутствующих нейрогенных расстройств.
Несмотря на значительную роль технических средств диагностики, пальпация простаты имеет большое значение, так как в оценке её результатов заключен личный опыт врача. Пальцевое ректальное исследование позволяет определить размеры, консистенцию и конфигурацию простаты, её болезненность (при наличии хронического простатита), изменения семенных пузырьков и своевременно выявить пальпаторные признаки рака простаты.
УЗИ позволяет получить крайне важную информацию о состоянии, размерах почек и толщине паренхимы, наличии и степени ретенционных изменений ЧЛС. сопутствующих урологических заболеваниях, а также о состоянии мочевого пузыря и простаты.
При аденоме простаты на ультразвуковых сканограммах определяют увеличение простаты различной степени, которая в виде округлого образования с ровными контурами частично закрывает просвет мочевого пузыря. При этом оценивают размеры н конфигурацию простаты, направленность роста узлов, изменения эхоструктуры, наличие конкрементов и кальцнфикатов. В ходе исследования необходимо определить объём мочевого пузыря при возникновении позыва на мочеиспускание, обратить внимание на ровность его контуров, ультразвуковые признаки гипертрофии детрузора и трабекулярности. Метод позволяет с высокой достоверностью исключить наличие дивертикулов, камней и новообразовании мочевого пузыря. Но диагностические возможности трансабдомннального УЗИ ограничены получением только общего представления о простате. В большинстве случаев метод не позволяет выявить специфических признаков рака простаты, особенно на ранних стадиях. Возможна погрешность измерений объема простаты н гиперплазированной ткани. л _______
ТРУЗИ - важный этап диагностической программы. Оно поз • оценить структуру простаты, произвести точные измерения ее pa Р ’
отдельно рассчитать объём узлов гиперплазии, выявить ппименение знаки рака простаты, хронического простатита, склероза п1**та . Р еиной современных трансректальных мульти- илн биплановых да изобоажение частотой сканирования (5-7 МП») позволяет получать ^’^изоб^ен^ органа как в продольном, так и в поперечном сечении, что
Диагностические возможности метода и точность измерени' • _ „величенИе
Наиболее ранний эхографический признак a3MeDa по Отношению
Размеров простаты, преимущественно переднезади Р Р гиперплазии высоте. В большинстве наблюдений дифференцир отделами простаты. 0 цепочке кальцнфикатов на границе с перифери' железистых эле-
' хогенность узлов зависит от преобладания С1Р®“ изменению конфигура-нтов. Развитие заболевания приводит к дал*’и овондную форму. При этом и простаты, которая приобретает шаровидную • f периферической.
°гмечают увеличение объёма центральной зоны по сравнению пер
gS2 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
которая сдавливается и оттесняется кнаружи гиперплазированной тканью простаты при значительном объёме которой периферическая зона может визуализироваться в виде тонкой гипоэхогенной полосы на периферии органа, в области, прилежащей к прямой кишке.
В некоторых случаях простата приобретает грушевидную форму из-за изолированного увеличения средней доли при отсутствии выраженных гиперпластических изменений в боковых долях. Нередко такой вариант развития аденомы простаты наблюдают у больных с длительным течением хронического простатита в анамнезе. наличием склеротических изменений и очагов кальцинации в центральной части простаты, что может быть отмечено при эхографии. Выявление случаев аденомы простаты, сопровождающихся увеличением средней доли, имеет принципиальное значение, так как быстрое прогрессирование ИВО у таких больных делает применение консервативных методов малоперспективным.
Нередко при УЗИ в простате больных определяют конкременты, очаги кальцинации и мелкие кисты. Кальцинаты наблюдают у 70% больных, преимущественно в двух областях:
• парауретрально и в центральной зоне, что наиболее часто наблюдают у больных аденомой простаты с увеличением средней доли и хроническим простатитом в анамнезе:
• на границе между центральной и периферической зонами в области хирургической капсулы, которая иногда кальцифицируется практически полностью. Такой вариант обычно наблюдают при значительном объёме гиперплазированной тканн. что приводит к компрессии периферической зоны простаты.
Появление в проекции увеличенной центральной зоны простаты множественных мелких кистозных образований свидетельствует о конечной стадии процесса гиперплазии, которому морфологически соответствует 5-й тип строения пролиферативных центров простаты по классификации НИИ урологии. Этот признак имеет важное прогностическое значение, особенно при планировании медикаментозной терапии.
Таким образом, трансректальная эхография в настоящее время - один из ведущих методов диагностики аденомы простаты, дающий возможность оценить объём, конфигурацию и эхоструктуру простаты. При этом направленность роста узлов гиперплазии, степень увеличения средней доли и характеристики внутренней структуры органа имеют более весомое клиническое значение, чем простая констатация увеличения объёма простаты. Поэтому трансректальную эхографию нужно выполнять каждому больному с аденомой простаты.
Перспективы в диагностике предоставляет внедрение новых ультразвуковых технологий: трансректальной допплеровской дуплекс-сонографии с цветным картированием сосудов простаты, приборов, позволяющих визуализировать 3-ю проекцию и построить трёхмерное изображение органа, а также компьютеризированных систем обработки ультразвуковых изображений (AUDEX) с целью ранней диагностики рака простаты.
УФМ - простейший скрининговый тест, с помощью которого можно выявить пациентов с ИВО и отобрать группу больных с пограничными нарушениями мочеиспускания для углублённого УДИ. При ИВО. вызванной аденомой простаты, снижается максимальная и средняя объёмная скорость потока мочи, увеличивается продолжительность мочеиспускания. Урофлоуметрическая кривая становится более пологой и протяженной, а при значительном нарушении акта мочеиспускания едва отрывается от базального уровня.
Урофлоуметрия
Наиболее часто для оценки урофлоуметрической кривой используют показатели максимальной скорости потока (Q^) н выделенного объёма мочи (V„mp)-Результаты документируют как Q, (в мл/с). Урофлоуметрические показатели
НОВООБРАЗОВАНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 863 сильно зависят от объёма мочеиспускания, возраста больного и условий nnnnen ния исследования. В связи с этим для получения более достовернХн"^УФм рекомендуют проводить не менее 2 раз. в условиях функционального ИЯп^иУФМ мочевого пузыря (150-350 мл), при возникновении естественного птшп лнеиия испускание. Дополнительные факторы, влияющие иа это абдоминальное напряжение и его физиологическая задержка из-за беспогой~-ства больного и чувства неудобства, обусловленных необходимостью мочиться в присутствии медицинского персонала. Произвольное напряжение брюшного пресса для облегчения мочеиспускания провоцирует появление аномально высоких всплесков Q,)iai на фоне характерной прерывистой уродинамнческой кривой Платообразныи график наблюдают при стриктуре мочеиспускательного канала’ а кривая с быстрым подъёмом до менее чем за 1 с от начала мочеиспускания типична для нестабильного детрузора.
Несмотря на то что УФМ - скрининговый тест, она даёт крайне важную информацию о характере нарушений мочеиспускания, позволяя в ряде случаев провести дифференциальную диагностику аденомы простаты с другими заболеваниями или выделить группу больных для дальнейших УДИ. Значения Q^. превышающие 15 мл/с, считают нормальными. Для повышения информативности метода оценку УФМ нужно осуществлять с учётом всей совокупности показателей, включающей, помимо и Vtorap, информацию об общем времени мочеиспускания времени его задержки до появления первых капель мочи (Т,). время достижения максимальной скорости мочеиспускания (Тм>) и показатель средней скорости потока мочи (О,,,)- Определены границы объективности метода. Так, нормальный показатель Tnou составляет 10 с для объёма 100 мл и 23 с для 400 мл. При объёме мочи в мочевом пузыре менее 100 мл и более 400 мл УФМ малоинформативна.
Достоверное сравнение результатов нескольких исследований, выполненных одному больному в динамике, или сопоставление данных, полученных от различных групп больных, возможно только на основании расчёта специальных индексов, представляющих собой долевое или процентное отношение реального значения того или иного урофлоуметрического показателя к его нормальному значению, установленному для данного объёма мочеиспускания.
В результате масштабных исследований установлена зависимость изменения показателей мочеиспускания от возраста. В норме отмечают уменьшение с возрастом примерно на 2 мл/с в течение каждых 10 лет жизни. Если нормальный показатель для мужчин без признаков нарушений функции нижних мочевы-водящнх путей в 50 лет в среднем составляет 15 мл. с. то в 83 года он равен уже 6,3 мл/с. Такая динамика уродинамических показателей у мужчин без клинических признаков аденомы простаты — результат старения стенки мочевого пузыря. В связи с этим для сравнительной оценки урофлоу грамм и расчёта урофлоуме-трических индексов в настоящее время предложены модифицированные номограммы, адаптированные для каждой возрастной группы. В современных моделях Урофлоуметров эти расчёты производятся автоматически. „,„euue
Определение количества остаточной мочи имеет принципиальное значени
Для определения стадии заболевания и показаний к консервативному Ративному лечению. Его рекомендуют осуществлять УЛЬЛ»3^О’“М сразу же после мочеиспускания. Целесообразно совмещение э ' ав1яет с УФм. Разработанная недавно техника радиоизотопной . ** объёма
возможность одновременного неинвазивного определенн ралнонсктдную ^левого пузыря, скорости потока и объёма остаточной мочи. Рм^у мид^ УФМ обычно проводят через 1-2 ч после фни С ‘’’Ьгиппураном. Метод основан на графическо Лючевом пузыре после Радиоактивного соединения по мере его накопл скании‘ ца основа-
в«Утривенного введения и скорости эвакуации при мочеиспускании.
М4 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
нии измерения активности над мочевым пузырем после мочеиспускания судят о количестве остаточной мочи.
Количество остаточной мочи у одного и того же больного может варьировать в зависимости от степени наполнения мочевого пузыря. При его переполнении возможно появление остаточной мочи даже у тех больных, у которых она отсутствовала ранее, поэтому в случае выявления значительного объёма остаточной мочи при первом определении исследование рекомендуют повторить.
Дополнительные возможности для выявления скрытой декомпенсации детрузора предоставляет фармакоурофлоуметрия с определением количества остаточной мочи после введения фуросемида. Если при умеренно выраженной ИВО на-фоне гипертрофии детрузора в полиурической фазе наблюдают рост при отсутствии остаточной мочи, то при значительном снижении резервных возможностей нижних мочевыводящих путей происходит стойкое снижение Оти на фоне заметного увеличения времени мочеиспускания и увеличения объёма остаточной мочи.
Стандартизированное изучение жалоб пациента с использованием шкалы IPSS, пальцевое исследование простаты, УФМ в сочетании с трансабдоминальиым и ТРУЗИ и эхографическое определение остаточной мочи — основные приёмы объективного диспансерного контроля и оценки результативности лечения. Наличие и направленность клинических проявлений аденомы простаты зависит от взаимоотношения трёх основных компонентов: увеличения простаты вследствие гиперплазии. выраженности симптоматики и степени ИВО (рис. 33-7).
Сектор С — пациенты с увеличением простаты, симптомами нарушения функций нижних мочевыводящих путей и ИВО.
Сектор S—пациенты с бессимптомным или малосимптомным течением заболевания при наличии гиперплазии простаты и ИВО.
Сектор Р — пациенты с симптомами нарушения функции нижних мочевыводящих путей и обструктивными проявлениями без признаков аденомы простаты. К этой группе могут быть отнесены больные склерозом шейки мочевого пузыря, стриктурой мочеиспускательного канала, раком простаты или хроническим простатитом.
Сектор В — пациенты с симптомами аденомы простаты при отсутствии или незначительной выраженности обструктивных проявлений. Сюда можно отнести две группы пациентов: с первичной пониженной сократительной способностью детрузора и случаи аденомы простаты в сочетании с гиперрефлексией мочевого
^\^~Т*^Уим0С8яа>| Увеличения простаты вследствие аденомы, выраженности симптоматики и степени ийфравеаикалыюй обструкции.
НОВООБРАЗОВАНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ ggg пузыря. Это наиболее сложная категория больных, требующая целенаправленной дифференциальной диагностики.
Основные задачи расширенного УДИ пациентов с симптомами нарушения функции нижних мочевыводящих путей:
• выявление соответствия между имеющейся дисфункцией иижних мочевыводящих путей, увеличением простаты и обструкцией;
• подтверждение обструкции нижних мочевыводящих путей, определение её степени и локализации;
• оценка сократительной способности детрузора;
• выявление субклинической нейропатической везикоуретральной дисфункции. её вклада в развитие обструкции простатического отдела мочеиспускательного канала;
• прогнозирование результатов выбранного метода лечения.
При обследовании пациентов с симптомами, характерными для аденомы простаты. возможно выявление следующих типов уродинамических нарушений со стороны нижних мочевыводящих путей:
• механическая ИВО. обусловленная ростом аденомы простаты:
• динамическая (симпатическая) обструкция, обусловленная спазмом гладкомышечных элементов шейки мочевого пузыря, простаты н простатического отдела мочеиспускательного канала;
• снижение сократительной способности детрузора;
• нестабильность детрузора (обструктивная или идиопатическая):
• нейрогенная детрузорная гиперрефлексия:
• гиперчувствительность простаты или мочевого пузыря.
Особую роль уродинамические методы играют при обследовании пациентов, имеющих в анамнезе клинические или субклинические проявления заболеваниий ЦНС: диабетическую полинейропатию, инсульт, болезнь Паркинсона, изменения межпозвоночных дисков и др. в сочетании с увеличением простаты. Детальное уродинамнческое исследование у таких больных позволяет определить вклад имеющихся нейрогенных расстройств в симптоматику аденомы простаты.
Цистоманометрия — определение внутрипузырного давления на разных стадиях наполнения мочевого пузыря и во время мочеиспускания. Одновременное измерение внутрибрюшного давления позволяет избежать искажений результатов исследования из-за напряжения мышц брюшного пресса, движения пациента и Других факторов. В комбинации с ЭМГ сфинктера метод очень полезен у больных с предполагаемыми нейрогенными расстройствами мочеиспускания. Важные параметры метода — это цистометрическая ёмкость, первое ощущение позыва на мочеиспускание, податливость мочевого пузыря и способность подавить активность детрузора во время наполнения.
Во время фазы наполнения показатели цистоманометрии позволяют ц Резервуарную функцию детрузора мочевого пузыря, а отношение между да -«нием и объёмом мочевого пузыря характеризует его эластические свойства-чм5Г°МаиометРнческая кривая отражает фазу начального подъема УФЦУ зырного давления, обусловленного способностью к сокращению, осительно стабильную фазу аккомодации (приспособления) к р объему мочевого пузыпя нии здорового человека первый позыв на мочеиспускание в°з“*’’*‘а?т
имОчевого пузыря до 100-150 мл и внутрнпузырном давлении 7 ••
дэвлр выраженный позыв - при заполнении до 250-350 мл и ыгугр >3*P павлеинн 20-35 см вод.ст. Такой тип реакции мочевого пузырямзы нв«^нЕио-веиир*^°рным- Значительное повышение внутрнпузырногод объёме мочн (100-кпКО в.Ь1раженного позыва на мочеиспускание пр*1 НОе повышение
' 150 мл) соответствует гиперрефлексии детрузора. Значительное
856 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
внутрипузырного давления (до 10-15 см вод.ст.) при заполнении мочевого пузыря до 600-800 мл говорит о гипорефлексии детрузора.
Выполнение цистоманометрии во время мочеиспускания позволяет судить о проходимости пузырно-уретрального сегмента и сократительной способности детрузора. В норме максимальное внутрипузырное давление во время мочеиспускания у мужчин составляет 45-50 см вод.ст. Увеличение внутрипузырного давления во время мочеиспускания свидетельствует о наличии препятствия к опорожнению мочевого пузыря.
Уменьшение в большинстве случаев свидетельствует о повышении внутриуретрального сопротивления, но может быть связано со снижением сократительной способности детрузора. Если анализ обязательных и рекомендуемых тестов не даёт достаточных оснований для постановки диагноза обструкции мочевого пузыря, то пациенту, особенно при решении вопроса о выборе инвазивных способов лечения аденомы простаты, нужно провести исследование «давление-поток». Метод представляет собой регистрацию внутрипузырного давления во время мочеиспускания с одновременным измерением объёмной скорости потока мочи при УФМ.
Исследование «давление-поток» - это единственный способ, позволяющий отделить пациентов с низкой Q^. обусловленной нарушением функции детрузора, от пациентов с истинной ИВО. При этом низкие показатели объёмной скорости мочеиспускания на фоне высокого внутрипузырного давления свидетельствуют о наличии ИВО. С другой стороны, сочетание низкого внутрипузырного давления с относительно высокими цифрами Qnui указывает на необструктивный характер нарушения мочеиспускания.
Значительный клинический интерес представляют пациенты с нарушениями, носящими пограничный характер. Им необходимо динамическое наблюдение и повторные исследования с целью выявления истинного характера преобладающих уродинамических нарушений. Если у пациента с симптомами нарушения мочеиспускания не обнаружено признаков ИВО, то маловероятно, что традиционные методы оперативного лечения будут эффективны.
О состоянии замыкательного аппарата мочевого пузыря судят по результатам определения профиля внутриуретрального давления. Измеряют и регистрируют сопротивление, оказываемое выходящей жидкостью (или газом) внутренним и наружным сфинктерами и простатой. Вместе с тем при первичной диагностике аденомы простаты этот метод не нашел широкого применения и его используют в основном при обследовании больных в случаях послеоперационного недержания мочи.
Задачи лабораторной диагностики сводят к выявлению воспалительных осложнений. признаков почечной и печеночной недостаточности, а также изменений свёртываемости крови. Клинические анализы крови и мочи при неосложнённой аденоме простаты должны быть нормальными. При наличии воспалительных осложнений может быть лейкоцитарная реакция и увеличение СОЭ. При ХПН возможно снижение содержания гемоглобина и количества эритроцитов. Лейкоцитурия свидетельствует о присоединении воспалительных осложнений, а гематурия может быть следствием варикозного расширения вен области шейки мочевого пузыря, камней мочевого пузыря, хронического цистита. Для уточнения всех случаев микрогематурин нужно провести соответствующие диагностические мероприятия. Перед операцией во всех случаях следует производить бактериологическое исследование мочи с определением чувствительности микрофлоры к антибиотикам и химиопрепаратам.
О нарушении функций почек свидетельствует повышение уровней креатинина и мочевины сыворотки крови. Более ранний признак — снижение концентрационной способности почек, на что указывает снижение удельного веса мочи.
Нарушения функции печени могут сопутствовать ХПН или быть следствием сопутствующих заболеваний, что можно выявить определением общего, прямого
НОВООБРАЗОВАНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ
и непрямого билирубина, активности аминотрансфераз, протромбина, холинэстеразы. содержания белка и белковых фракций кроаи. Диспротеинемия - важный диагностический признак вялотекущего хронического пиелонефрита у больных аденомой простаты, что указывает на нарушение синтеза белков печенью. Исследования показывают, что в латентной фазе пиелонефрита у больных аденомой простаты есть тенденция к снижению общего белка крови, в то время как в фазе активного воспаления наблюдалась гиперпротеинемия. нарастающая по мере развития ХПН.
Исследование свёртываемости крови перед операцией имеет важное значение. Нарушения функций почек у больных аденомой простаты при развитии хронического пиелонефрита сопровождаются сдвигами в гемокоагуляционной системе, что проявляется как в виде снижения коагуляционной способности крови, так и признаками гиперкоагуляции и лежит в основе возможных тромбоэмболических и геморрагических осложнений.
Определение уровня ПСА в сочетании с пальпацией простаты и трансректальной эхографией в настоящее время - лучший способ выявления рака, сопутствующего аденоме простаты, и отбора группы больных для биопсии. Широкое применение длительной медикаментозной терапии и альтернативных термальных методов лечения аденомы простаты делают это исследование более актуальным.
На величину показателей ПСА могут влиять такие факторы, как эякуляция накануне исследования, хронический простатит, инструментальные манипуляции в области простатического отдела мочеиспускательного канала, ишемия или инфаркт простаты. Вопрос о влиянии пальцевого ректального исследования в
настоящее время изучают. втпастает при определении
Диагностическая значимость метода суще общему ПСА сыворотки
концентрации свободной фракции ПСА и ее от , представлен свободной крови, иэввсгяо. что простатический антиген ом <ПСА-АСТ -
(ШСА 10-40%) и формами, связанными с а, ант £теаз (<1.о%) и ингиби-60-90%). а,-макроглобулином (<0.1%). и”г‘^^АРПрН раКе простаты содержание тором интер-а-трипсина (<0.1%). Установлен . Р д /ПСА менее 15% сви-fllCA ниже, чем при аденоме простаты. Соо поостаты. Пациентам с таким детельствует о возможном наличии латентного рака р показателем необходима биопсия. „погтаты - клинические данные.
Основные показания к биопсии при аде^° ₽ аб0Левания с раком простаты, указывающие на возможность сочетания д в отн0шенни рака простаты.
Наличие пальпаторных признаков. подозр , _и веЛичине ПСА >0.15) яеда или увеличение уровня ПСА выше 10 нг р|1й к биопсии у больных: ад биопсию простаты необходимой. Списокмедикаментозной терапии и мой простаты может быть расширен. Рост диктуют необходимост
увеличение роли консервативных методов' |<е скрытого рака, тем
активных мероприятий, направленных на в ты на ранней стадии н 20-40% злокачественных новообразовани Р & е сл^аев биопси р вождаются повышением уровня ПСА. Кр° консервативного лечени: .
ты может помочь спрогнозировать РезУл мочевыводяших путей у ' поКазана
Энлоскопическое обследование нижних мочевыВ ур^р^и^ п^поьаза^ номой простаты относят к факультативн а подозренииузи. пРи наличии гематурии, даже анамнест_ГР1.ологического исследо «-—офии. вание мочевого пузыря по данным рен ора в результате е пРзв0ляют в ряде случаев выраженные изменения д трУия коикременто Нию знд0-трабекулярности, дивертикулёза или 0 р Эт0 показание квЫ . нативных исключить наличие опухоли мочевого п РезУЛЬтат некоторых т.чь-
скопического исследования. Кроме т 'к термотерапия. ф . видов лечения аденомы простаты, таких.
Щ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
тоазвуковая термоаблация, радиочастотная трансуретральная термодеструкция. =тициальная лазерная коагуляция, трансуретральная игольчатая аблация, баллонная дилатация, стентирование, зависит от анатомической конфигурации простаты что оправдывает применение уретроцистоскопии при подготовке к этим процедурам. Необходимость эндоскопического исследования определяют в каждом конкретном случае, исходя из клинической ситуации.
Важное место в оценке функционального состояния почек и ВМП занимают динамические радиоизотопные методы. Динамическая нефросцинтиграфия и радиоизотопная ренография позволяют оценить фильтрационную и секреторную функции почек, транспорт мочи по ВМП. выполнить радиоизотопную УФМ и определить количество остаточной мочи.
Рентгенологические методы исследования не так давно были ведущими в диагностике и определении тактики лечения больных аденомой простаты. Однако в последнее время взгляд на роль этих методов претерпел изменения, что отразилось в рекомендациях Международного согласительного комитета по вопросам аденомы простаты, согласно которым экскреторная урография отнесена к факультативным методам, и её нужно выполнять отдельным больным по следующим
показаниям:
• инфекции мочевых путей в настоящее время или в анамнезе:
• гематурия:
• МКБ в настоящее время или в анамнезе:
• перенесённые операции на мочеполовых путях в анамнезе.
Рентгенологическое исследование обычно начинают с обзорного снимка органов мочевой системы, на котором можно выявить конкременты в проекции почек, мочеточников или мочевого пузыря. Экскреторная урография позволяет уточнить состояние ВМП. степень расширения ЧЛС и мочеточников, выявить сопутствующие урологические заболевания. Вместе с тем выполнение экскреторной урографии при почечной недостаточности нецелесообразно вследствие малой информативности.
Цистография - ценный метод диагностики аденомы простаты. На нисходящей цистограмме определяют изображение мочевого пузыря с дефектом наполнения в области его шейки в виде холма, обусловленного увеличенной простатой. Также могут быть видны дивертикулы, камни и новообразования мочевого пузыря. В случае сдавления гиперплазированной тканью интрамуральных отделов мочеточников и деформации их юкставезикальных сегментов при суб- или ретротри-гональном росте можно наблюдать характерный рентгенологический симптом «рыболовных крючков». Иногда для получения более четких изображений мочевого пузыря проводят восходящую цисто- и пневмоцистографию или комбинированную цистографию по Кнайэе-Шоберу с одновременным введением 10-15 мл РКВ и 150-200 мл кислорода. Однако область применения этих исследований в настоящее время ограничена диагностикой сопутствующих новообразований мочевого пузыря, так как конфигурация, направленность роста и размеры простаты с большей эффективностью можно зарегистрировать УЗИ.
На ретроградных уретроцистограммах при аденоме простаты наблюдают удлинение, деформацию и сужение простатического отдела мочеиспускательного канала. Наиболее частое показание к применению этого метода - необходимость дифференциальной диагностики аденомы простаты с другими заболеваниями, проявляющимися симптомами ИВО: стриктурой мочеиспускательного канала и склерозом шейки мочевого пузыря. Кроме того, уретроцистографию можно использовать с целью измерения длины простатического отдела мочеиспускательного канала от шейки мочевого пузыря до семенного бугорка, что иногда нужно при планировании лечения термальными методами, баллонной дилатацией или простатическим стентированием.
НОВООБРАЗОВАНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 888
кт дополняет диагностические данные о простате, получении* пп„ .
и даёт обширную информацию о её топографоанатомическом c^SJTc соседними органами. Это имеет большое значение при дифференциации аленп мы простаты от рака, позволяет получить точные сведенияГо распростоанеХ злокачественного процесса за пределы капсулы и о вовлечении регионарных лимфатических узлов. Картина аденомы простаты на КТ представлена однородными массами с чёткими ровными контурами. Наиболее важные признаки изменений органа при развитии рака - нечёткость контуров железы, асимметричное увеличение. неоднородность структуры с участками повышенной плотности и разрежения увеличение регионарных лимфатических узлов. Но метод не позволяет дифференцировать на ранней стадии рак с аденомой простаты и хроническим простатитом.
В последнее время публикуют данные о применении МРТ при заболеваниях простаты. Одно из преимуществ метода — это более точное определение анатомической структуры, конфигурации и размеров органа за счёт получения изображения в трёх пространственных измерениях. Другое преимущество связано с возможностью оценки тканевых характеристик н выявления зональной анатомии простаты. МРТ позволяет чётко идентифицировать центральную, периферическую и транзиторную зоны простаты, произвести измерение и сравнение их размеров, а также определить объём гиперплазированной ткани. Точность исследования повышают использованием специальных трансректальных катушек-излучателей. Результаты МРТ в типичных случаях дают возможность предположительно судить о морфологической структуре простаты и стромально-эпителиальном соотношении. В случае железистой гиперплазии изображение приближается по плотности к жировой клетчатке, а при преобладании стромального компонента характерна более высокая плотность. Это имеет важное значение при определении тактики лечения, в первую очередь консервативного.
У подавляющего числа мужчин пожилого н старческого возраста (80-84%), предъявляющих жалобы на учащённое и затруднённое мочеиспускание, вялую струю мочи и императивные позывы на мочеиспускание, при выявлении увеличения простаты пальцевым ректальным исследованием и УЗИ диагноз аденомы простаты не вызывает сомнений. Однако у 16-20% больных симптомы нарушения Функции нижних мочевыводящих путей не связаны с аденомой простатъь1фи этом дифференциальную диагностику проводят с обструктивными и^неооорук тивными процессами другой этиологии, для которых характерна х ческая симптоматика. ___ .иагшмтика
Заболевания, с которыми необходима дифференциальная диагност аденомы простаты
Заболевания с обструктивными симптомами:
• стриктура мочеиспускательного канала;
• склероз шейки мочевого пузыря;
: способно™ ж>,еЮГО прыр« «*«—• «
Другие причины);
• рак простаты.
Заболевания с иррнтативными симптомами:
• мочевая инфекция;
• простатит;
• нестабильность детрузора;
• Рак мочевого пузыря (in situ)'.
• инородное тело (камень) мочевого пузыря.
• камни нижней трети мочеточника. „пириспускание и неудержание
мпиаК показано выше, императивные позывы н * связаны с нестабиль-м°чн могут быть и при необструктивных заболеваниях и
870 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
костью сокращений детрузора. Нарушения мочеиспускания у мужчин пожилого и старческого возраста, связанные с нестабильностью сокращений детрузора, наблюдают при церебральном атеросклерозе, паркинсонизме, дискогенных заболеваниях позвоночника, пернициозной анемии и особенно часто при сахарном диабете. У этих пациентов обычно наблюдают ослабление струи мочи, которая выделяется небольшими порциями, ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря, наличие остаточной мочи. Указанные симптомы нередко истолковывают как проявления простатической обструкции, а пациентов подвергают оперативному лечению. Операция, выполненная ошибочно, в случае, когда нестабильность детрузора - не следствие ИВО. значительно ухудшает состояние больного.
Нейрогенной детрузорной гипорефлексии (арефлексии) свойственно затруднённое мочеиспускание, что может привести к ошибочному диагнозу аденомы простаты. Она возникает при нарушении проведения эфферентных импульсов к мочевому пузырю от сегментов S„ lv спинного мозга, а также при нарушении афферентных путей от пузыря к соответствующим сегментам спинного мозга или поражении супраспннальных проводящих путей. Детрузорная арефлексия может быть следствием ишемической нли травматической миелопатии, рассеянного склероза, изменений в межпозвоночных дисках, диабетической полинейропатии. Установить диагноз неврологического заболевания, вызвавшего детрузорную арефлексию. можно на основании анамнеза, неврологического и уродинамическо-го исследований. Поражение крестцовых сегментов спинного мозга диагностируют на основании снижения поверхностной чувствительности в области промежности и исчезновения бульбокавернозного рефлекса, который вызывают кратковременным сдавлением головки полового члена. В ответ происходит быстрое сокращение произвольного сфинктера заднепроходного отверстия и сокращение луковичнопещеристой мышцы, определяемое визуально. Отсутствие бульбокавернозного рефлекса свидетельствует о повреждении рефлекторной дуги на уровне крестцовых сегментов спинного мозга. Диагноз детрузорной арефлексии подтверждают УДИ: «давление-поток» или цистоманометрией в сочетании с ЭМГ наружного сфинктера.
Методически правильно организованное обследование больных позволяет своевременно выявить большинство из указанных состояний.
ДИАГНОСТИКА
Диагностическая программа при аденоме простаты ставит своей целью:
• выявление заболевания, определение его стадии и сопутствующих осложнений:
• дифференциальную диагностику аденомы простаты с другими заболеваниями простаты и расстройствами мочеиспускания;
• выбор оптимального метода лечения.
ЛЕЧЕНИЕ
В последнее время следует отметить стремительное развитие различных методов лечения аденомы простаты. Если ещё 5 лет назад реальной альтернативы оперативному лечению аденомы простаты практически не было, то сегодня предлагают широчайший выбор разнообразных методов лечения.
Совокупность методов лечения аденомы простаты, находящих в настоящее время применение в клинической практике, представляет собой внушительный список, и может быть представлена следующей классификацией.
• Медикаментозное лечение.
• Оперативное лечение аденомы простаты.
❖ Открытая аденомэктомия.
* ТУР простаты.
❖ Трансуретральная электроинцизия простаты.
НОВООБРАЗОВАНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ J71
« Трансуретральная электровапоризация простаты.
❖ Методы трансуретральной эндоскопической лазерной хирургии простаты (вапоризация, абляция, коагуляция, инцизия).
• Малоинвазивные (альтернативные) методы лечения.
о Эндоскопические термальные методы.
- Интерстициальная лазерная коагуляция.
- Трансуретральная игольчатая абляция.
❖ Неэндоскопические термальные методы.
- Трансректальная микроволновая гипертермия.
- Трансуретральная микроволновая (радиочастотная) термотерапия.
- Трансуретральная радиочастотная термодеструкция.
- Трансректальная фокусированная ультразвуковая термоабляция.
- Экстракорпоральная пиротерапия.
❖ Баллонная дилатация.
❖ Простатические стенты.
Наличие значительного числа методов, применяемых для лечения одного заболевания, свидетельствует о том, что ни один из них не идеален и требует определения своего места в структуре лечения аденомы простаты. При этом метод лечения в конкретном клиническом случае определяют балансом факторов эффективности и безопасности, в совокупности обеспечивающих поддержание необходимого качества жизни пациента.
Клинический опыт позволяет выделить как отдельные, так и групп р рин отбора больных аденомой простаты для лечения конкретным
• характер (ирритативная/обструктивная) и выраженно (1PSS/QOL);
• наличие осложнений аденомы простаты; пп™>лрления
• характер и степень нарушений уродинамики по ’ ия «давле.
количества остаточной мочи и комплексного УДИ (ц
ние-поток»У
• размеры, эхоструктура и пространственная LffSKmini органов
• наличие сопутствующей (в том числе рецидивиру ш
мочеполового тракта, в первую очередь хрониче Р
• состояние и степень нарушений ВМП и мочевого• п)забо-
• общесоматический статус больного, наличие и
леваний. _ ивплкпяимо провести оцен-
При выборе метода лечения конкретного паци не вления заболевания
КУ ряда параметров. В первую очередь выяснить, иррИТативные симптомы
доминируют в клинической картине аденомы пр мехаНический компоненты или обструктивные, преобладают динамический - 0теет на эти вопросы обструкции и какова степень уродинамических овать развитие заболева-позволит с большой степенью достоверности Р пациенту.
ния и выбрать метод лечения, необходимый Д \поеделение степени эффек-Следующий этап при выборе метода леч!”я ГНОСТн, необходимой данному тивности лечения при достаточном уровне биться максимальных покаi -больному. Далеко не всегда нужно стремит а если можно обесп ’елей потока мочи у пациентов старческого Р мочеиспускания Н®Р*®' меньшими средствами удовлетворительные Р' стадии болезни мед -
’охранением приемлемого качества жизни. НР обеспечить необх ’озиая терапия и малоинвазивные методы в осложнений. Альтерн Уровень эффективности при минимальном !Р * f умеренными про» пасно етоды могут найти применение как у енныхпациентов, где геномы простаты, так и у соматически отягощенных
“’пользовать оперативные виды лечения.
J72 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Медикаментозная терапия
Лекарственные средства занимают важное место в структуре лечения аденомы простаты Принципы их применения основаны на современных представлениях о патогенезе заболевания. Основные направления лекарственной терапии, используемой для лечения аденомы простаты, могут быть представлены следующей классификацией.
• а-Адреноблокаторы.
❖ Неселективные.
❖ Селективные.
• Ингибиторы 5-а-редуктазы.
❖ Синтетические.
❖ Растительного происхождения.
• Фитотерапевтические агенты.
• Комбинированная медикаментозная терапия.
Блокаторы а-адренорецепторов
В последние годы большое внимание уделяют блокаторам а-адренорецепторов, применение которых рассматривают как перспективное направление медикаментозного лечения аденомы простаты. Основанием для использования а-адреноблокаторов при аденоме простаты послужили накопленные данные о роли нарушений симпатической регуляции в патогенезе заболевания. Исследованиями установлено, что а-адренорецепторы локализованы преимущественно в области шейки мочевого пузыря, простатического отдела мочеиспускательного канала, капсуле и строме простаты. Стимуляция а-адренорецепторов, возникающая в результате роста н прогрессирования аденомы простаты, приводит к повышению тонуса гладкомышечных структур основания мочевого пузыря, задней части мочеиспускательного канала и простаты. Этот механизм, по мнению большинства исследователей, ответствен за развитие динамического компонента обструкции при аденоме простаты.
Эффект а-адреноблокаторов зависит от избирательности действия на различные подтипы рецепторов. Исследования адренергических рецепторов простаты установили преимущественную роль а-адренорецепторов в патогенезе аденомы простаты.
Дальнейшая идентификация а-адренорецепторов, локализованных в различных тканях, с помощью фармакологических и молекулярно-биологических методов выявила три подтипа рецепторов. Согласно новой номенклатуре, принятой Международным фармакологическим союзом в фармакологических исследованиях их обозначают как а-А, а-В и а-D. Серией исследований установлено, что подтип a-А, ранее клонированный как a-С, в наибольшем количестве присутствует в простате человека и составляет до 70% всех её a-адренорецепторов. Этот подтип преимущественно ответственен за сокращение гладкомышечных элементов простаты и в наибольшей степени оказывает влияние на развитие динамической обструкции при адеиоме простаты.
Назначение a-адреноблокаторов приводит к снижению тонуса гладкомышечных структур шейки мочевого пузыря и простаты, что приводит к уменьшению уретрального сопротивления и, как следствие, ИВО. Хотя в настоящее время точно неизвестно, какой из подтипов рецепторов отвечает за регуляцию кровяного давления и возникновение побочных реакций при использовании а-адреноблокаторов. предполагают, что именно a-В подтип участвует в сокращении гладкомышечных элементов стенок основных артерий человека.
С момента первого опубликования материалов об эффективности а-адреноблокаторов при лечении аденомы простаты в 1976 году в мире проведено более 20 исследований различных лекарственных препаратов с подобным действием. Изучение результатов применения a-адреноблокаторов у больных аденомой про-
НОВООБРАЗОВАНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 973 даты началось с препаратов неселективного действия, таких как (Ьентолам™ установлено, что длительный прием этих препаратов при аденоме про™ Г"я дни позволяет достигнуть эффекта в 70% случаев. Однако сегодня п^ХеХ а-адреноблокаторов неселективного действия ограничено из-за частого новения побочных реакции со стороны сердечно-сосудистой системы наблюТ мых у 30% больных. ’
В настоящее время в клинической практике с успехом применяют селективные а-адреноблокаторы. такие, как празозин, альфузозин, доксазозин и теразозин* а также суперселективный а,-адреноблокатор тамсулозин. Необходимо отметить что все они (кроме тамсулозина) обладают сопоставимым клиническим действием при практически одинаковом количестве побочных реакций.
Данные контролируемых исследований свидетельствуют, что на фоне применения а-адреноблокаторов уменьшение симптомов составляет около 50-60%. достигая в отдельных случаях 60-75%. Селективные а-адреноблокаторы оказывают влияние как на обструктивные, так и на ирритативные симптомы заболевания. Исследования с доксазозином и альфузозином выявили уменьшение обструктивной симптоматики на 43 и 40% при регрессии ирритативных симптомов на 35 и 29% соответственно. а-Адреноблокаторы особенно эффективны у больных с выраженной дневной и ночной поллакиурией. императивными позывами на мочеиспускание при незначительной или умеренной выраженности симптомов динамической обструкции.
На фоне лечения а-адреноблокаторами наблюдают улучшение уродинами-ческих показателей: увеличение Q™, в среднем на 1.5-3.5 мл/с или 30-47%. уменьшение максимального давления детрузора и давления открытия, а также снижение количества остаточной мочи примерно на 50%. Динамика указанных уродинамических показателей свидетельствует об объективном уменьшении ИВО при лечении а-адреноблокаторами. Достоверного изменения объёма простаты при лечении указанными лекарственными средствами не зарегистрировано.
Серией исследований с празозином, альфузозином. доксазозином. теразозином итамсулозином была доказана безопасность и эффективность а-адреноблокаторов при длительном (более 6 мес) применении. В настоящее время есть наблюдения приёма а-адреноблокаторов сроком до 5 лет. При этом выраженное симптома ческое улучшение и динамика объективных показателей обычно на л д первые 2-4 нед применения и сохраняются в течение последующего Р ния. Если положительный эффект не удаётся достичь через 3 мес. , использование указанных лекарственных средств бесперспект решать вопрос о выборе другого вида лечения аденомы. кпниентоацию
Важно, что а-адреноблокаторы не нлияют на " «W-.
гормонов и не изменяют уровень ПСА. Указанные кровив
сазозин) могут оказывать позитивное деиствие на лип . кроме того, снижая уровень липопротеинов, холестерола н тр г ₽ ганизма к глюкозе. а*адреноблокаторы положительно влияют на толерант Р повышая его чувствительность к инсулину. „пиириения а-адреноблока-
Согласно статистике, побочные реакции на фоне Р ^gocrM. головокру-’°Ров регистрируют у 10-16% больных в виде недомогай даи „ли тахи-
ения, головной боли, ортостатической гипотензии ( ’„-„ой эякуляции. При
Ритмии. В ряде наблюдений (4%) отмечены ыучаиретр а-адреноблокаторами ом 5-8% больных отказываются от дальнейшего аблюдалосьу 9.1-11.7 *
*за развития побочных реакций. Так. головокруж прирма доксазозина и у
, льных. получавших теразозин. у 19-24% н * али 12-14% пациентов 6'5% - лечившихся альфузозином. Головную боль отмеч 77 m таблеток в блистера
3finuMaM Romani) - теразозин - таблетки 2 мг или 5 мг.
3 Мистера в упаковке Производитель Лек Д.Д.. Люблина. Словения
874 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
во время приёма теразозина и 1.6% - альфузозина. Снижение АД зарегистрировано у 1 3-3 9% больных на фоне терапии теразозином. а также у 8 и 0,8% пациентов.’принимавших доксазозин и альфузозин соответственно. Ощущение сердцебиения и тахикардия имели место у 0.9 и 2.4% больных во время лечения теразозином и альфузозином соответственно. При этом следует иметь в виду, что частота возникновения нежелательных эффектов зависит от используемой дозы препарата и длительности его приёма. С увеличением срока лечения число пациентов, отмечающих наличие побочных реакций, снижается и поэтому для уменьшения их количества лечение празозином, альфузозином. доксазозином и теразозином следует начинать с минимальных стартовых доз с последующим переходом к терапевтической дозировке. Для празозина она составляет 4-5 мг/сут (в 2 приёма), для альфузозина - 5-7.5 мг/сут (в 2 приёма), для доксазозина -2-8 мг/сут (однократно), для теразозина - 5-10 мг/сут (однократно).
Клинические данные применения тамсулозина свидетельствуют о высокой, сравнимой с другими а-адреноблокаторами, эффективности препарата при минимальном количестве побочных реакций. При лечении тамсулозином побочные эффекты наблюдают у 2.9% больных. При этом не отмечено какого-либо влияния препарата на динамику АД. а частота возникновения других нежелательных реакций достоверно не отличалась от таковой у больных в группе плацебо. С учётом высокой эффективности и быстрого наступления клинического эффекта в настоящее время а-адреноблокаторы рассматривают как средства медикаментозной терапии первой линии.
Ингибиторы 5-а-редуктазы
К наиболее распространённым методам терапии аденомы простаты относят ингибиторы 5-а-редуктазы (финастерид, дутастерид). В настоящее время наибольший экспериментальный и клинический опыт связан с применением финастерида. Финастерид, относящийся к 4-азастероидам.— мощный конкурентный ингибитор фермента 5-а-редуктазы. преимущественно П типа, блокирует на уровне простаты превращение тестостерона в дигидротестостерон. Препарат не связывается с андрогенными рецепторами и не обладает побочными эффектами, характерными для гормональных средств.
Токсикологические исследования у человека продемонстрировали хорошую переносимость финастерида. У здоровых мужчин-добровольцев препарат впервые был применен в 1986 году. В настоящее время есть опыт его использования в течение 5 лет и более без каких-либо значимых побочных реакций.
В результате исследований определена оптимальная доза финастерида: 5 мг/сут. У пациентов, получавших финастерид в дозе 5 мг/сут, через 6 мес отмечают снижение уровня дигидротестостерона на 70-80%. При этом уменьшение размеров простаты через 3 мес составило 18%, достигнув 27% через 6 мес. через 6 мес увеличилась иа 3,7 мл/с. Кроме того, после 3 мес приёма финастерида отмечают снижение ПСА примерно на 50%. В дальнейшем концентрация ПСА сохраняется на низком уровне, коррелируя с активностью клеток простаты. Снижение содержания ПСА на фоне терапии финастеридом может затруднить своевременную диагностику рака простаты. При оценке результатов исследования содержания ПСА у пациентов, длительно принимающих финастерид, следует учитывать, что показатели ПСА в этой группе в 2 раза ниже по сравнению с соответствующей возрастной нормой.
Исследованиями показано, что применение финастерида приводит к достоверному снижению риска развития острой задержки мочеиспускания на 57% и уменьшению вероятности оперативного лечения аденомы простаты на 34%. Применение финастерида на 25% снижает риск заболеваемости раком простаты.
Комбининрованное лечение
В 1992 году появились первые сообщения о целесообразности использования у больных аденомой простаты а-адреноблокаторов в комбинации с ингибиторами
НОВООБРАЗОВАНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 5-а-редуктазы для обеспечения быстрого улучшения мочеиспускания с щим уменьшением объема простаты. Однако, несмотря на то что данный"0’ патогенетически оправдан, проведенные к настоящему момту не дают достаточных основании для подтверждения клинических комбинированной терапии а-адреноблокаторами (теразозин) и финастЗм™ сравнению с монотерапиеи а-адреноблокаторами. т ««-‘еридомпо
Различные и комплементарные механизмы действия ингибиторов 5-а-редуктазы и а-блокаторов - мощное, рациональное обоснование для комбинированной терапии.
Данные крупномасштабных исследований MTOPS. в котором исследовалась комбинация финастерида и доксазозина и COMBAT, оценивающем комбинацию дутастерида и тамсулозина, говорят о значительном преимуществе комбинированной терапии по сравнению с монотерапией каждым из препаратов в отношении улучшения симптоматики, скорости мочеиспускания, качества жизни пациента, а также замедлении прогрессирования заболевания.
Современный ингибитор 5-а-редуктазы - дутастерид (Аводарт*) подавляет активность изоферментов 5-а-редуктазы I и П типа, которые ответственны за превращение тестостерона в дигидротестостерон, являющимся основным андрогеном, ответственным за развитие доброкачественной гиперплазии простаты.
Через 1 и 2 нед приёма дутастерида в дозе 0,5 мг в сутки медианные значения концентраций дигидротестостерона в сыворотке снижаются на 85 и 90%.
Данные 4-летних, широкомасштабных, многоцентровых рандомизированных клинических испытаний демонстрируют эффективность и безопасность аводарта*.
Дутастерид обеспечивает устойчивое уменьшение симптоматики и замедляет прогрессирование заболевания у пациентов с объёмом простаты более 30 мл. QinM и объём простаты изменяются уже в течение первого месяца терапии, что, вероятно, связано с ингибированием обоих типов 5-а-редукгазы в отличие от первого препарата из этой группы — финастерида, которы оки рует только 5-а-редуктазу II типа. _ „„™neuum
Длительное лечение аводартом* привело к продолжающемуся улучш суммарного балла AUA-SI (-6,5 баллов) и 0^ (2.7 •»/«)• , ё
Аводарт* приводит к значительному уменьшению как , чествен. статы, так и переходной зоны простаты (на 27%) у мужчин д ро ной гиперплазией простаты по сравнению с плацебо. й задержки
Исследования также продемонстрировали снижение р_ лече-
мочи на 57% и необходимости оперативного вмешательства нии аводартом* по сравнению с плацебо. „ownvHanoaHoro исследова-
В настоящее время завершен 2-летний период в улучшении
ния COMBAT, впервые показавшего значительное пр МУ™ сравнению с симптомов при использовании комбинированнойi р ечения. монотерапией каждым препаратом в течение перв мТОМ у пациентов
Появление нежелательных явлений, связанных с препаратом ^пжаетоя с получающих дутастерид, чаще встречается в на течением времени. „ап«лпение эякуляции, ганеко-
Могут наблюдаться ЭД. снижение либидо, наруш Очень редко: *астия (включает болезненность и увеличение грудных жеп ллергические реакции.
876 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Фитотерапевтические агенты
С давнихвремен экстракты растений использовались при лечении расстройств мочеиспускания у больных, страдающих аденомой простаты. В настоящее время препараты растительного происхождения наиболее популярны в Германии. Австрии Швейцарии. Франции. Италии. Испании и Японии. По современным представлениям, эффективность данных лекарственных средств обеспечивает содержание в них фитостеролов, наиболее важными из которых считают ситостеролы. В качестве гипотетических механизмов воздействия ситостеролов при аденоме простаты рассматривают:
• ингибирование синтеза простагландинов (медиаторов воспаления) в простате и обеспечение тем самым противовоспалительного эффекта;
• сокращение продукции глобулина, связывающего тестостерон в печени;
• цитотоксический эффект на гиперплазированные клетки простаты;
• ингибирующий эффект в отношении 5-а-редуктазы. ароматазы и блокирующее действие на андрогенные рецепторы.
Таким образом, препараты на основе экстрактов Serenoa repens обладают комплексным антиандрогенно-антипролиферативным действием на аденому предстательной железы. Комплексное противовоспалительное действие растительных препаратов на основе Serenoa repens обусловлено способностью экстракта подавлять синтез простагландинов (медиаторов воспаления) путем ингибирования фосфолипазы А2, активно участвующей в преобразовании фосфолипидов в арахидоновую кислоту, а также ингибирования циклооксигеназы (снижение выработки простагландинов) и липоксигеназы (снижение выработки лейкотриенов). Кроме этого экстракт Serenoa repens обладает выраженным противоотечным действием, влияя на сосудистую фазу воспаления, проницаемость капилляров и сосудистый стаз. Клинические результаты применения экстракта Serenoa repens свидетельствуют о достижении положительного эффекта у большинства больных.
Пермиксон* — оригинальный препарат французской компаиии «Пьер Фабр Медикамент», прекрасно зарекомендовавший себя во многих странах мира для лечения аденомы (доброкачественной гиперплазии) простаты и хронического абактериального простатита. Пермиксон*, n-гексановый липи-достероловый экстракт плодов американской карликовой пальмы Serenoa repens, оказывает неконкурентное ингибирующее действие в отношении 5-а-редуктазы I и II типов, местный антипролиферативный и противовоспалительный эффекты. В отличие от других лекарственных препаратов, созданных на базе этого же растительного сырья, пермиксон* характеризуется сертифицированным Управлением США по контролю за продуктами питания и лекарственными средствами (FDA) процессом производства и наиболее высоким индексом ингибирования 5-а-редуктазы.
Эффективность пермиксона* у больных аденомой простаты подтверждена данными доказательной медицины (категория доказательности 1 А) и проявляется значительным уменьшением обструктивной и ирритативной симптоматики заболевания, улучшением мочеиспускания и уменьшением объёма остаточной м??и’ В сравнительных исследованиях было показано, что пермиксон* по эффективности эквивалентен ингибитору 5-а-редуктазы финастериду и наиболее широко используемому а,-адреноблокатору тамсулозину, тогда как лечение им сопровождается меньшей частотой побочных явлений. Доказано, что при длительном приёме (5 лет) пермиксон* значительно уменьшает объем простаты и объем остаточной мочи, а также полностью контролирует симптомы заболевания. Характеризуется прекрасной переносимостью и безопасностью.
НОВООБРАЗОВАНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 877
Лечение экстрактом Serenoa repens не связано с сеоьечныии
дай. Влияние терапии экстрактом Smmn прт иа сектаЙ*3**Я1‘ заретстриромио. Экстракт Serenoa герелг не влияет на пттлам^иЬ^." систему. не обладает эстрогенными или ашмэстрогеннымн эффекта» действует с эндогенными эстрогенами и лишён прогестеронам :(ффек™ кХ того, препарат не влияет на уровень ПСА. кроме
Препараты на основе Serenoa repens не изменяют артериальное давление вследствие этого они не обладают гипотензивным эффектом и не имеют ограничений при применении у людей, чья деятельность связана с управлением точными механизмами и т.п. Существующий опыт длительного применения препаратов Serenoa repens (в течение 5 лет) не выявил каких-либо значимых побочных реакций, этот факт еще раз подтверждает высокий профиль безопасности данного препарата при терапии длительными курсами.
Рекомендуемая длительность терапии препаратами на основе экстракта Serenoa repens составляет 3 мес и более.
Простамол Уно* — препарат растительного происхождения на основе экстракта плодов пальмы Сабаля (Serenoa repens). Обладает противовоспалительным, антиэксудативным, антиандрогенным действиями. Антиандрогенный эффект реализуется за счет ингибирования 5-а-редуктазы (I и II типа) и ароматазы, блокирования фиксации дегидротестостерона к цитозольным рецепторам, что препятствует проникновению гормона в ядра клеток тканей простаты и приводит к снижению синтеза дигидотестостерона. Противовоспалительный и антиэксудативный эффекты реализуются за счет ингибирования ферментов каскада арахидоновой кислоты: фосфолипазы А,. циклооксигеназы и 5-липоксигеназы, что в свою очередь приводит к снижению выработки ферментов воспаления (простагландинов и лейкотриенов).
Простамол Уно* обладает высоким уровнем безопасности: не изменяет уровень АД, не влияет на уровень половых гормонов и ПСА в крови, не изменяет сексуальную функцию.
Показания к применению
Доброкачественная гиперплазия простаты (I и II степени).
В составе комплексной терапии хронического простатита для устранения Дизурических симптомов (расстройство мочеиспускания, ночная поллакиу Рия. болевой синдром и др.).
Противопоказания
Индивидуальная непереносимость препарата и его компоне •
Способ применения н дозы: по 1 капсуле - 1 раз в сутки. й‘
с небольшим количеством жидкости после еды. Рекомендуемый непрерывный курс лечения — не менее 3 мес.
Липидостероловый экстракт коры дерева Pygeum лексного препарата клинической практике. Действующее вещество эт° в ходе исследований выделено. Окончательно не изучен и механизм ден _ _оста установ-лияния экстракта Pygeum qfricanum на простатически Ф *₽ на „осиную «но. что данное средство, практически не оказьлва ФФД в результате Р°лиферацию фибробластов, ингибирует их патоло из^енюГйфективн0СП1 _ Р^комасштабных международных исследованш выявлено значительное кп^акта Pygeum africanum в терапии аденомы пр иннмальным количеством коническое улучшение у большинства пациентов с миннма
• *>) побочных эффектов.
878 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Материалы о клиническом использовании других растительных лекарственных препаратов относительно немногочисленны, разрозненны и в большинстве своём выполнены без плацебо-контроля.
Таким образом, анализ данных по вопросу применения фитотерапевтических средств при лечении аденомы простаты позволяет констатировать, что указанные препараты могут оказывать позитивное влияние на субъективные и объективные проявпения заболевания. Лекарства растительного происхождения можно широко применять в урологической практике в качестве профилактических средств у больных с неосложнённой формой аденомы простаты как альтернатива длительному динамическому наблюдению. Необходимы более широкомасштабные исследования с целью объективной оценки эффективности и определения места каждого из фитотерапевтических агентов и их комбинаций в структуре лечения аденомы простаты.
Применение аминокислотных комплексов для лечения больных аденомой простаты в настоящее время не имеет научного обоснования и основано на эмпирических данных.
Есть данные о том. что препараты - экстракты половых органов крупного рогатого скота улучшают сократительную способность детрузора, уменьшают концентрацию сфинктера и улучшают их взаимодействие и увеличивают Q,njx. Эти данные нужно тщательно проверить.
Таким образом, медикаментозная терапия - важным элемент в структуре лечения аденомы простаты, её можно применять у пациентов с наличием клинически значимых симптомов заболевания при незначительной или умеренной выраженности ИВО динамического типа. Вместе с тем, несмотря на многообразие лекарственных средств, применяемых для лечения аденомы простаты в настоящее время, ещё недостаточно разработаны критерии отбора больных для медикаментозной терапии, отсутствуют чёткие показания к назначению того или иного препарата в конкретной клинической ситуации. Указанная проблема - одна из наиболее важных в лечении аденомы простаты и должна быть предметом специальных научных исследований.
Оперативное лечение
Среди многообразия методов, предлагаемых в настоящее время для лечения аденомы простаты, открытая аденомэктомия остаётся наиболее радикальным способом лечения этого заболевания.
Результатом бурного развития методов консервативной терапии аденомы простаты стал пересмотр показаний к оперативному лечению. В настоящее время операцию считают безусловно показанной лишь при наличии осложнений заболевания. Согласно рекомендациям 3-го совещания Международного согласительного комитета по проблеме аденомы простаты (1995), определены абсолютные показания к оперативному лечению:
• задержка мочеиспускания (невозможность помочиться после хотя бы однократной катетеризации):
• повторная массивная гематурия, связанная с аденомой простаты:
• почечная недостаточность, обусловленная аденомой простаты;
• камни мочевого пузыря;
• повторная инфекция мочевых путей вследствие аденомы простаты;
• большой дивертикул мочевого пузыря.
Кроме того, оперативное лечение показано больным, прогноз течения заболевания у которых не позволяет ожидать достаточного клинического эффекта от консервативных методов (наличие увеличенной средней доли простаты, выраженная ИВО. большое количество остаточной мочи) или если уже проводимое медикаментозное лечение не даёт необходимого результата. В остальных случаях в качестве первого этапа может быть рекомендована консервативная терапия.
НОВООБРАЗОВАНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ
Оперативное лечение может быть предпринято по эксгоенным nnifa«„ плановом порядке. Под неотложной аденомэктомией поХумева™еХпХ”™ ” вне плановой работы по ургентным показаниям. НеотлсХХХ^Т** ет экстренной, когда её необходимо выполнить в теченда 24 ч с начала заболевания (осложнения), и срочной, когда её необходимо iX позднее 72 ч с момента поступления больного в урологическое отделение
Экстренная аденомэктомия показана:
• при угрожающем жизни кровотечении;
. при острой задержке мочеиспускания и общем удовлетворительном состоянии больного.
Острая задержка мочеиспускания редко проходит самостоятельно. В большинстве случаев катетеризация мочевого пузыря - вынужденная мера.
Неотложная аденомэктомия противопоказана в случае наличия острого воспалительного процесса в мочевой системе, сопутствующих заболеваний в стадии декомпенсации (ГБ III стадии, хроническая ИБС, сахарный диабет и до I теоми-нальной стадии ХПН. и
Характер и цель предоперационной подготовки определяют те отклонения в состоянии здоровья больного, которые необходимо устранить для уменьшения риска осложнений и тяжести послеоперационного периода. При наличии изменений сердечно-сосудистой и дыхательной системы проводят соответствующую медикаментозную терапию. Большое внимание уделяют лечению сопутствующей инфекции почек и мочевыводящнх путей. Для этого больным назначают уроантисептики и антибиотики широкого спектра действия согласно чувствительности микрофлоры мочи, отдавая предпочтение наименее нефротоксичным препаратам. Исследуют состояние системы свёртываемости крови и назначают соответствующее лечение с целью профилактики послеоперационных осложнений. При наличии сахарного диабета проводят антидиабетическую терапию, а при необходимости больных переводят на инъекции инсулина. При наличии сопутствующего хронического простатита перед операцией важно провести соответствующий курс терапии.
Подробное описание техники различных методов оперативного лечения аденомы простаты приведено в специальных монографиях н пособиях по оперативной урологии, поэтому в настоящем руководстве рассмотрим лишь общие и принципиальные положения.
В зависимости от доступа к простате различают чреспузырную, позадилоииую. и трансуретральную аденомэктомию.
Открытые операции по поводу аденомы простаты**
Трансуретральное эндоурологическое лечение аденомы простаты
В течение последнего десятилетия ТУР аденомы простаты всё шире внедряют в клиническую практику. Применение трансуретральной хирургии позволило з-чительно расширить показания к оперативному лечению больных с аде”°“ сгаты и сопутствующими интеркуррентными заболеваниями, которые _____ времени были обречены на пожизненное отведение мочи путе позво-Совершенствование эндоскопического оборудования и иакоплен аденомой лили расширить возможности ТУР и применять этот метод у гонального простаты больших размеров (более 60 см’), а также в МОЖно
Роста, что ранее было противопоказанием к этой операцнi . острой
выполнять как в плановом порядке, так и по экстренным показаниям (при остро задержке мочеиспускания). в настоящее время
Среди различных методов лечения аденомы ПРОС^ . тпавматичносгью н нимает ведущее место, что, несомненно, связано с чения об задает рядом
высокой эффективностью. Данный метод оперативного лечения оолад Реимуществ перед открытой операцией.
880 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
. Отсутствие травмы мягких тканей при доступе к простате.
• Чётко контролируемый гемостаз во время операции.
• Менее длительная реабилитация больных в послеоперационном периоде.
• Возможность оперативного лечения у лиц с интеркуррентными заболеваниями.
Для проведения ТУР необходимо определённое инструментальное и техническое обеспечение.
В раннем послеоперационном периоде ТУР простаты также возможно развитие кровотечения, связанного с локальным фибринолизом в ткани простаты нли системным внутрисосудистым свёртыванием крови.
Поздние кровотечения (на 7-8-е, 13-14-е, 21-е сутки) чаще всего связаны с отхождением послеоперационного струпа. Они. как правило, имеют интермиттирующее течение и в большинстве случаев их можно купировать консервативно (гемостатическая терапия, установление уретрального катетера с натяжением). Прн некупирующемся в течение суток кровотечении показано проведение повторного эндоскопического вмешательства, направленного на коагуляцию кровоточащих сосудов. В патогенезе поздних кровотечений немаловажную роль играют наличие хронической инфекции в простате, а также возникшие гнойно-воспалительные осложнения в ближайшем послеоперационном периоде, способствующие торможению процессов заживления раневой поверхности и раннему отхождению струпа. Учитывая это. всем больным с наличием хронической инфекции нижних мочевыводящих путей в анамнезе нужно проведение предоперационной подготовки в виде антибактериальной терапии с учётом этиологии.
Одно из грозных послеоперационных осложнений ТУР простаты - развитие водной интоксикации организма (ТУР-синдром), частота которой варьирует от 0,5 до 2%. В патогенезе ТУР-синдрома главную роль играет поступление в кровоток большого количества ирригационной жидкости во время эндоскопической операции через пересечённые венозные сосуды разного калибра при использовании для ирригации мочевого пузыря во время операции гипоосмолярных растворов. Чем дольше длится операция, тем больше количество всасываемой жидкости и чем больше диаметр венозных стволов, тем больше жидкости может проникнуть в венозные коллекторы, определяя степень водной интоксикации организма. Следовательно, нераспознанное в ходе операции повреждение венозного синуса увеличивает вероятность возникновения данного осложнения. ТУ Р-снндром проявляется рядом симптомов. возникающих уже в раннем послеоперационном периоде (в течение первых суток). Это брадикардия, снижение АД, изменения биохимических показателей и электролитного состава крови (гипонатриемия, гипокалиемия) на фоне гиперволемии. В развитии ТУР-синдрома можно выделить несколько стадий. Начальными проявлениями, которые должны насторожить уролога уже во время операции, считают повышение АД, появление озноба. Если не проводить необходимые мероприятия по коррекции этого состояния, то в дальнейшем отмечают его резкое ухудшение: падение АД. массированный гемолиз эритроцитов, развитие олигоанурии, общего беспокойства, цианоза, одышки, болей в груди и судорог. При отсутствии эффекта от проводимой терапии острой почечной и печеночной недостаточности и грубых электролитных нарушений наступает смерть больного.
При возникновении ТУР-синдрома необходимо проведение экстренных консервативных мероприятий, направленных на нормализацию водно-электролитного баланса и стабилизацию гемодинамики.
Для профилактики ТУР-синдрома нужно:
• использовать только изотонические промывные растворы;
• стремиться к сокращению времени операции за счёт улучшения видимости (использование высококачественного оптического оборудования, видео-ТУР). совершенствованию мастерства уролога;
• строго соблюдать принципы выполнения ТУР простаты.
НОВООБРАЗОВАНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 881 кроме того, с целью профилактики повышения внутрипузырного давления рекомендуют использовать резектоскопы с постоянной иррига1ие™жидкХ специальные механические клапаны, системы активной аспирации и лп
Среди воспалительных осложнений, встречающихся после ТУР простаты п₽п вое место занимают острые воспалительные заболевания нижних мочевыводящих путей и органов мошонки (уретрит, фуникулит. зпидидимоорхит. простатомзи-кулит. цистит), причина которых чаще всего связана с обострением хронического инфекционного процесса на фоне уретрального катетера.
Необходимо остановиться и на других осложнениях ТУР простаты не последнее место среди которых занимают ятрогенные повреждения мочевых путей Это травмы мочевого пузыря (перфорация стенки, повреждение треугольника Льето), повреждение устьев мочеточников, часто происходящие при резекции выраженных внутрипузырных долей гиперплазированной простаты, повреждения мочеиспускательного канала и простаты, что может стать причиной стриктуры мочеиспускательного канала, нарушение целостности наружного сфинктера мочеиспускательного канала, приводящее к недержанию мочи, повреждение семенного бугорка. Наиболее часто они возникают на этапе освоения методики ТУР при несоблюдении техники выполнения операции, поэтому очевидна необходимость строгого соблюдения всех правил трансуретрального вмешательства и наличия определённого опыта, позволяющего урологу избежать указанных осложнений.
Среди поздних осложнений ТУР простаты необходимо отметить стриктуру мочеиспускательного канала и склероз шейки мочевого пузыря. Стриктура мочеиспускательного канала чаще возникает в передних отделах и связана с тремя основными факторами: травматизацией слизистой оболочки при проведении эндоскопа по мочеиспускательному каналу, воспалительными изменениями мочеиспускательного канала, химическим поражением мочеиспускательного канала, возникшим на фоне уретрального катетера. Склероз шейки мочевого пузыря после ТУР простаты бывает реже, чем после открытой аденомэктомии. но частота его возникновения относительно высокая (8—15%). Наиболее часто это осложнение встречается у пациентов после ТУР небольших аденом, сочетающихся с хроническим бактериальным простатитом.
Как и при других оперативных вмешательствах на простате, при ТУР есть риск возникновения ретроградной эякуляции, частота которой составляет от 75 до 93% случаев, что необходимо учитывать при определении оперативной тактики у больных с сохранённой половой функцией.
Трансуретральная электровапоризация простаты ~ na„ou„e
Наряду с ТУР в последнее время всё шире внедряют новый метод лечени аденомы простаты - электровапоризация (или электровыпаривание) р • Этот метод основан на технике ТУР с применением стандартного эадоскоп ского набора. Разница заключена в использовании нового рол .
(вапортрод. или роллер), представленного несколькими wi д ф Р^
личающимися направлением распространения энеРги”_ тканью простаты электровапоризации в зоне контакта роликового злектр * коагуляцией, происходит выпаривание ткани с одновременным подсу ьным электро-
По аналогии с ТУР данную операцию можно назвать трансуретральным электро выпариванием простаты. 25-50% больше, чем при
Сила тока, используемого при электровапорнзац . сальном электро-
стандартной ТУР. При этом глубина коагуляции пр JP тур. ЗНачи-выпаривании примерно в 10 раз превышает анал > ВЫГОдно отличает тельно снижает кровоточивость ткани во время' Р®. ‘кровотечением разной
Данный метод лечения от ТУР. которая сопров интенсивности во время операции.
gg2 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
В связи с тем что техника операции трансуретрального электровыпаривания не предполагает получения материала для гистологического исследования с целью исключения латентного рака простаты, всем больным необходимо проводить исследование сыворотки крови на содержание ПСА. В случае его повышения до операции показано предварительное выполнение тонкоигольной мультифокальной биопсии простаты.
Показания к трансуретральному электровыпариванию те же, что и для ТУР. Чаще всего для обеспечения адекватного обезболивания при трансуретральном электровыпаривании используют эпидуральную анестезию. После операции уретральный катетер устанавливают на 1 -2 дня.
Результаты использования трансуретрального электровыпаривания доказали её эффективность при небольших и средних размерах простаты, что позволяет рассматривать этот метод лечения как самостоятельный у данной категории больных.
Электроинцизия аденомы простаты
Наряду с трансуретральной электрорезекцией и электровапоризацией широкое применение в последнее время находит другой способ электрохирургического лечения - электроинцизия простаты. Метод предложен Е. Веет в 1930 году, но распространение получил лишь в 70-х годах, когда стал относительно широко применяться вместо ТУР у больных с аденомой простаты и склерозом шейки мочевого пузыря. В отличие от ТУР. при которой осуществляется электрохирургическое удаление тканей по окружности с помощью режущей петли, при инцизии ткани простаты и шейки мочевого пузыря не удаляют, а проводят их продольное рассечение. Таким образом, при инцизии простаты очевидна необходимость проведения биопсии простаты в предоперационном периоде при подозрении на злокачественный процесс.
Показания к проведению рассечения простаты:
• молодой возраст пациента с сохранённой половой функцией;
• небольшой объём простаты (масса железы не должна превышать 20-30 г);
• расстояние от семенного бугорка до шейки мочевого пузыря не более 3,5-4,0 см:
• преимущественно внутрипузырный рост аденомы;
• отсутствие злокачественного поражения простаты.
Электроинцизия производится на 5. 7 и 12 ч по условному циферблату копьевидным электродом. Разрез осуществляют через всю толщину гиперплазированной ткани до хирургической капсулы из точки, расположенной на 1.5 см дистальнее устья мочеточника. В конце операции коагулируют кровоточащие сосуды, а мочевой пузырь дренируют уретральным катетером на сутки.
Преимущество данной техники перед другими, где рассечение простаты осуществляется на 4,6 и 3,8 и 9 ч условного циферблата, заключается в проведении инцизии по естественным междолевым границам простаты, с чем связаны меньшая травматизация тканей и риск кровотечения. Однако окончательно выбрать между рассечением и резекцией можно лишь при уретроцистоскопии. которая позволяет чётко определить размеры простаты и форму её роста.
Методы лазерной хирургии
История применения лазеров в урологии насчитывает более 30 лет. Основанием для применения лазерных технологий при лечении аденомы простаты стало желание улучшить результаты ТУР за счёт уменьшения числа осложнений, в первую очередь геморрагических. Энергия лазера используется для коагуляции, рассечения и выпаривания ткани. До 60-70% лазерной энергии абсорбируется, а 30-40% отражается тканями. Абсорбция лазерного излучения, вызываемые им тканевые эффекты и глубина поражения обусловлены длиной волны и мощностью. Достигаемый термический эффект зависит также от типа подвергающихся воздействию тканей, их сочетания и васкуляризации.
НОВООБРАЗОВАНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 883 следует иметь в виду, что излучение высокой мощности, сфокусированное в небольшом объеме лаже ори относительно коротком времени апплЕш быстро привести к карбонизации ткани, препятствующей дальнейшему ле-кп™ С другой стороны, более низкая плотность энергии при более ллигельн^ ере™н„ воздействия обеспечивает глубокую коагуляцию.
Коагуляция и выпаривание относятся к базовым техникам лазерной хирургии аденомы простаты. Лечение можно осуществлять контактным и бесконтактным способами.
• Лазерная вапоризация простаты.
❖ Бесконтактная (Side-fire), о Контактная.
• Лазерная коагуляция простаты.
❖ Бесконтактная (Side fire).
о Контактная.
❖ Интерстициальная.
Применяют также комбинированный метод, предусматривающий использование этих техник одновременно. Отдельно выделяют метод интерстициальной лазерной коагуляции простаты.
Для дистанционной (бесконтактной) эндоскопической лазерной коагуляции применяют фиброоптические волокна типа Urolase (Bard).Side-fire (Myriadlase), ADD (Laserscope), Prolase-П (Cytocare). Ablaster (Microva-sive) co специальными наконечниками, направляющими лазерный луч под углом к продольной оси волокна. При этом угол падения в различных конструкциях составляет от 35° до 105°. В зарубежной литературе метод назван визуальной (эндоскопической) лазерной аблацией простаты (VLAP или ELAP). Бесконтактная методика отличается от контактной меньшей концентрацией энергии, так как удаление наконечника волокна от поверхности ткани увеличивает рассеивание лазерного пучка и уменьшает плотность энергии.
Трансуретральную контактную лазерную вапоризацию простаты под эндоскопическим контролем осуществляют путем прямого контакта наконечника волокна с тканью. При этом благодаря созданию большой плотности энергии в месте соприкосновения волокна с тканью достигают высокой температуры, приводяще к эффекту выпаривания. Для контактной вапоризации применяют волокна со специальными сапфировыми наконечниками либо световоды с лением луча, наконечник которых защищен специальным кварце STL, Ultraline, Prolase-I. „ „ ™пРпппачи-
Преимущество метода - возможность одномоментного удал g0JIbIIII1x рованной ткани под контролем зрения. Однако эта ктаой методикой
затрат энергии и более продолжительна по сравнению с бесконтекпюй меущикой Так. затрат энергии п,ж аденоме маетой
а при массе более 40 г могут достигать 62-225 кдж при н^д
Цедуры от 20 до ПО мин. Обычно недержания мочи, сек-
Частота интра- и послеоперационных крове' • канада при контактной
суальных расстройств и стриктур мочви™УСКОдно “3 наиболее частых осложне-вапоризации значительно ниже, чем при 1у г- д мочеиспускания, которая ний метода - длительная послеоперационная задержка мочеи у возникает у 5-8% больных. «метание контактной и неконтакт-
Комбинированная техника подразумевает гначала контактным спосо-ной методик. При этом операцию делят на уловного циферблата, а затем
бом проводят рассечение простаты на 5. 7 и . соответггвенно. Метод даёт
гиперплазированную ткань коагулируют наiz.
хорошие результаты при небольшом колнч м эндоскопическом методе
В последнее время появились сообшени /гольмиевого лазера. Техника опе-
Резекции аденомы простаты с использовани
884 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
рации существенно отличается от описанной выше. Гольмиевый лазер обеспечивает лучший эффект выпаривания при меньшей (до 2 мм) глубине коагуляции, что позволяет с успехом применять его для рассечения тканей. Метод подразумевает выполнение резекции средней и боковых долей простаты по периферии с последующим рассечением их в поперечном направлении и удалением. Данную технику нужно ещё изучать.
Наименее инвазивный метод лазерной терапии аденомы простаты - интерстициальная лазерная коагуляция простаты, при которой световод (5 СН) вводят непосредственно в ткань простаты трансуретрально под эндоскопическим контролем или трансперитонеально под ультразвуковым наведением. Для этого применяют фиброоптические волокна с заостренными наконечниками, которые диффузно рассеивают лазерное излучение в виде сферы.
После введения наконечника в ткань простаты происходит её длительное (3-10 мин) нагревание до 66-100 °C. индуцированное лазером при низком уровне мощности (5-20 Вт). Применение низких энергий необходимо для предупреждения карбонизации (обугливания) ткани, которая уменьшает степень проникновения лазерного излучения и может вызвать перегрев и повреждение самого наконечника. Лечение проводится под перидуральной или внутривенной анестезией. В результате воздействия вокруг наконечника образуется зона коагуляционного некроза диаметром до 2.5-3 см. В зависимости от размера и конфигурации простаты во время процедуры возникает необходимость изменить положение волокна от 2 до 10 раз. что влияет на общую продолжительность операции. Среднее время операции - 30 мин. При этом суммарная доза энергии составляет от 2.4 до 48 кДж (в среднем 8.678 кДж).
Лечение больных достоверно уменьшает выраженность симптомов заболевания. увеличивает Q^. снижает Vixi, а объём простаты уменьшает на 5-48%. После лазерной терапии ирритативная симптоматика и временное послеоперационное недержание мочи наблюдают реже, чем после ТУР. Из осложнений в раннем послеоперационном периоде отмечают ирритативные симптомы у 12,6%, бакте-риурию у 35,6%. боль у 0,4%. вторичное кровотечение у 2.1% и стрессовое недержание мочи у 0.4% пациентов.
Таким образом, методы лазерного оперативного лечения аденомы простаты клинически эффективны и относительно безопасны. Основная причина, ограничивающая их распространение. - экономическая: стоимость необходимого для лазерной хирургии оборудования многократно превышает таковую для стандартной электрорезекции или электровапоризации простаты.
Термальные методы лечения аденомы простаты Трансуретральная микроволновая термотерапия
Принципиально иные процессы наблюдают в режиме термотерапии (45-70 С) при достижении порога температурной толерантности клеток простаты, соответствующего 45 °C. Верхняя температурная граница режима термотерапии в настоящее время чётко не определена. Разные авторы дают значения в пределах 55-80 °C. Термотерапия — малоинвазивный метод, в основе которого лежит воздействие на ткань простаты несфокусированной электромагнитной энергии. При этом энергию подводят к простате с помощью трансуретральной антенны. Сеанс термотерапии обычно однократный, продолжительностью 60 мин.
Трансуретральный доступ обеспечивает:
• преимущественное воздействие на шейку мочевого пузыря и простатический отдел мочеиспускательного канала область локализации «-адренорецепторов:
• преимущественное воздействие на транзиторную зону простаты, где сконцентрированы основные центры пролиферации аденомы;
НОВООБРАЗОВАНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ МК
• наилучшие условия для создания канала оттока мочи Гг -глубины проникновения микроволн). и учетом небольшой
Механизм действия трансуретральной микгюволнпплй
чается в образовании зоны некроза в глубине ткани просты ппи Г 3аЮ"°‘ простатического отдела мочеиспускательного канала инЕым в ™хранении практически все аппараты микроволновой термотерапии снабжены систеТоЗ охлаждения. Следствие температурного воздействия - образование простаты очага некроза. Последующее замещение некротизированных у?атов более плотной фиброзной тканью приводит к тракции стенок мочеиспускатеХ го канала к периферии, что уменьшает уретральное сопротивление и ИВО Кооме того, термическая денатурация а-адренорецепторов шейкн мочевого пузыря простаты и простатического отдела мочеиспускательного канала объясняет влияние трансуретральнои микроволновой термометрии иа динамический компонент обструкции стойкой а-адреноблокадой. Специфическое воздействие микроволн на ткань простаты приводит к образованию вокруг очага некроза зоны ультра-структурных клеточных изменений, в которой проявляется антипролифератав-ный эффект термотерапии. На периферии очага нагревания наблюдают эффекты, характерные для гипертермии.
Принципиальный момент планирования сеанса термотерапии в конкретной клинической ситуации - использование оптимальной дозы поглощённой энергии, которую определяют соотношением выходной мощности и режима охлаждения мочеиспускательного канала. При этом следует иметь в виду, что недостаточное охлаждение может привести к росту числа осложнений вследствие термической травмы мочеиспускательного канала, тогда как слишком интенсивное охлаждение ведёт к уменьшению эффективности термального воздействия. Чем ниже температура охлаждающей жидкости, тем меньше максимальная температура в глубине ткани и соответственно на большем отдалении от мочеиспускательного канала находится пик максимальной температуры.
Сопоставление уродинамических показателей после траисуретральной микроволновой термометрии и ТУР показывает, что оперативное лечение имеет достоверное преимущество, однако данный термальный метод обладает сопоставимым симптоматическим эффектом. Но, учитывая послеоперационные осложнения, можно сказать, что термальное лечение значительно более безопасно, чем проведение электрорезекции. „„„„
При термотерапии наблюдали следующие побочные реакции, спазм м пузыря (у 70% больных), незначительная гематурия (50-70%). ДизурияИ8I). боль в мочеиспускательном канале нли промежности (43%). Эти впемя.
бовали прекращения лечения и исчезали самостоятельно через Р У 8,14% больных после термотерапии отмечали нарушения мочеиспуска-
Наиболее частым осложнением термотерапии была остр^1 Р ВЬ1СОкоинтен-ния. которая наблюдалась практически у всех пациентов, ре gveT дренирова-снвное воздействие. Развитие острой задержки рнХципосгомии.
ния мочевого пузыря уретральным катетером или путем троакарнои и
Трансуретралъная радиочастотная термооеструобструктивных
Идея жёсткого температурного воздействия пр Р' оадИОчастотной тер-
проявлениях была реализована в методе трансуретр q g основе этого метода модеструкции (или термоаблации) простаты ( копебаний длинноволнового лежит использование энергии электромагнитных й энергии проникно-
Радиодиапазона. В отличие от других видов электр 1СИТ от свойств среды, вение радиоизлучения в значительно меньшей и аденоме простаты в
Это делает возможным использование данного ми н кальцинацией про-сочетании с выраженными склеротическими и лечения ограничено. статы. т.е. когда применение других видов терм
885 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Смонтированная на базе уретрального катетера антенна преобразует энергию чпрктппмагнитного поля высокой частоты в тепловую, которая вызывает деструк-циютканей в результате локального повышения температуры до 80 °C и выше. В результате однократной часовой процедуры вокруг простатического отдела мочеиспускательного канала в радиусе 10 мм и более происходит образование обширной зоны коагуляционного некроза. После отторжения некротических масс через 6-8 нед в этой области формируется полость, что приводит к устранению ИВО В связи с тем что метод подразумевает термическое разрушение простатического отдела мочеиспускательного канала, необходимость в ее охлаждении отпадает Производят только местное охлаждение области семенного бугорка и поперечнополосатого сфинктера. Компьютерная система безопасности не позволяет температуре в области передней стенки прямой кишки подняться выше критического уровня в 42 °C. С учётом большого объёма тканей, подвергающихся разрушению, метод можно применять у пациентов с выраженной ИВО и с цисто-стомическим дренажем для восстановления самостоятельного мочеиспускания.
Сравнение результатов трансуретральной радиочастотной термодеструкции и ТУР показало, что по эффективности данный метод не может конкурировать с оперативным лечением, но в отдельных случаях они демонстрируют сопоставимые результаты.
Наиболее частое осложнение трансуретральной радиочастотной термодеструкции при сохранённом самостоятельном мочеиспускании - острая задержка мочеиспускания, которая развивается практически у всех больных. Выраженные деструктивные изменения в области простатического отдела мочеиспускательного канала создают объективные трудности при проведении уретрального катетера, что требует экстренной цистостомии. Учитывая необходимость длительного дренирования мочевого пузыря (до 10 дней и более), процедуру целесообразно проводить при пункционной цистостомии.
Баллонная дилатация
Направление в лечении аденомы простаты, основанное на попытках механической дилатации простатического отдела мочеиспускательного канала, имеет давнюю историю. Металлический дилататор с этой целью впервые был применен Мерсье в 1844 году. В последующем предложено несколько различающихся по устройству баллонных систем для дилатации. Существует также комбинация баллонной дилатации простатического отдела мочеиспускательного канала с одновременным проведением сеанса водной гипертермии. При этом в баллон под давлением подают подогретую до 58-60 °C жидкость.
Теоретически эффект баллонной дилатации заключается в механическом расширении мочеиспускательного канала, комиссуротомии (пересечение передней и задней междолевых комиссур), компрессии простаты и воздействии на а-адренорецепторы шейки мочевого пузыря и простатического отдела мочеиспускательного канала.
Манипуляцию проводят под местной анестезией эндоуретральным гелем, аллонный катетер устанавливают под эндоскопическим или рентгенологическим нодо*70-90 СНШИ₽еНИе баЛЛ0На осУШвствляют под давлением в 3-4 атм. пример-пи^ии^еС^е на^людения Демонстрируют кратковременную положительную гЕГ субъективных и объективных показателей примерно у 70% больных. пппХнЧьеиРи»вГ°Д Эффект С0ХРаняется лишь у 25% пациентов. Наиболее рас-иноГгинппмио1лпСЛ0ЖНеИИе метода ~ макрогематурия. Результаты последую-иых птляп₽иик.х°ВаННЫХ исследований свидетельствовали о неудовлетворитель-3-е Мржлуняп/1пмГе3^ЛЬТаТаХ пРименения баллонной дилатации, в связи с чем вало этот мрт^п ппе совещание по вопросам гиперплазии простаты не рекомендовало этот метод для широкого применения.
НОВООБРАЗОВАНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ
887
Уретральные стенты
К паллиативным методам устранения ИВО пои аленпмр новку эндоуретральных стентов, рост интереса₽к кошпк.!«ПР0СТаТЫ °™ОСЯТ уста‘ время. Имплантацию уретральных стентов можно применять SXJXSS"®* ный метод лечения аденомы простаты или как завершающи методов лечения, когда нужно обеспечить адекватное• wmSLJImSSS мочевого пузыря. Основные аргументы в пользу применения CHneJSmSSS дренирования - это уменьшение риска мочевой инфекции. уменьше^Хм госпитализации и быстрая социальная адаптация больного. Применение сп™ противопоказано при наличии рецидивирующей мочевой инфекции камнях и новообразованиях мочевого пузыря, нейрогенном мочевом пузыре недержании мочи и деменции. г к
Для внутриуретрального дренирования мочевого пузыря предложено несколь* ко устройств различной конструкции, которые по времени нахождения в задней части мочеиспускательного канала можно разделить на временные и постоянные. К временным стентам можно отнести интрауретральные катетеры, урологические спирали I и II поколения, а также саморассасывающиеся стенты.
Интрауретральные катетеры Ниссенкорна и Барнса изготавливают из полиуретана, они имеют на конце фиксирующую розетку (по типу Малеко) и нить для извлечения. Описаны случаи установки катетера Ниссенкорна сроком до 16 мес.
К временным стентам I поколения можно отнести Urospiral, Endospire и Prostacath. Этот тип стентов представляет собой туго скрученную стальную спираль диаметром от 20 до 30 СН. которая заканчивается мостиком и фиксирующим кольцом. Выпускают стенты нескольких размеров, причем Endospire и Prostacath имеют золотое покрытие. Основной фрагмент спирали размещают в простатическом, а фиксирующее кольцо — в бульбарном отделе мочеиспускательного канала так, чтобы переходный мостик находился в области наружного сфинктера мочевого пузыря. Установка стентов происходит под рентгенологическим или ультразвуковым контролем с помощью эндоскопического инструментария или специальных катетеров-проводников.
Использование перспективных материалов, например титано-никелевых сплавов с эффектом памяти (нитинол). привело к появлению уроспиралей II поколения: Memokath и Prostacoil.
Преимущество стентов с эффектом памяти - их способность изменять свои размеры под воздействием различных температур. Стент Memokath представляет собой уроспираль с внешним диаметром 22 СН и внутренним 18 ’
дением стент охлаждают и устанавливают в простатическом отделе тельного канала под визуальным контролем с помощью ги^к°™ ₽
ирригации раствором, нагретым до 50 ’С. стентрасширяется и $
к стенке мочеиспускательного канала. При после‘чего стент может
мочеиспускательного канала холодным раствором (10 ).
быть легко перемещен на новую позицию или удален. фрагментов.
Спираль Prostacoil также выполнена из нитинола и составляет 17 СН. соединенных мостиком. Её диаметр в охлажденном состояв ^„тылли-Т0Гда как в расправленном виде он достигает 24 3 - СОСТОЯнии с помощью
ной от 40 до 80 мм. Стент устанавливают в охла** ким или ультразвуковым специального катетера-проводника под PeHTur„e”° ают в простатическом, а корот-контролем. Длинный фрагмент спирали Устана®л извлекают данный стент кий - в бульбарном отделе мочеиспускательного канала, извле по описанной выше методике. пи,ткой эффективности примене-
Клинические результаты свидетельствуют о симптоматическое улуч-
ая временных стентов. По данным различных авторов.
ц,ение наблюдают у 50-95% больных.
888 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Ппгпр установки стента отмечают улучшение уродинамических показателей, причем О' может возрасти в 2-3 раза. Наблюдают существенное уменьшение Vw и снижение давления детрузора по данным цистоманометрии.
Осложнения внутреннего дренирования с применением временных стентов:
• миграция стента:
• мочевая инфекция:
• инкрустация стента;
• ирритативные симптомы и стрессовое недержание мочи;
• уретроррагия.
Их частота зависит от типа стента и сроков дренирования. Больше осложнений отмечают при использовании стентов I поколения. Клинический опыт применения спиралей Memokath и Prostacoil свидетельствует о частоте осложнений 7-9%, причём случаи миграции стентов и их инкрустации практически отсутствовали.
Производство саморассасывающихся стентов относят к области новейших биотехнологий. а их клиническое применение находится на стадии эксперимента. Они имеют вид уроспирали, их изготавливают из полимеров полигликолевой кислоты. Разработаны и испытаны стенты с различным запрограммированным временем рассасывания от 3 до 25 нед: PGA — 3-4 нед. PDLLA — 2 мес; PLLA -4-6 мес. Их планируют применять для внутреннего дренирования мочевого пузыря после различных эндоскопических и термальных процедур (лазерной аблации, лазерной или радиочастотной интерстициальной коагуляции простаты, трансуретральной термотерапии, термотерапии, фокусированной ультразвуковой термоаблации и др.). Первый опыт клинического применения саморассасывающихся стентов свидетельствует о достижении хорошего результата при минимальном числе осложнений.
Постоянные стенты предназначены для пожизненного дренирования мочевого пузыря и имеют вид эластичной сетчатой трубки, изготовленной из металлической проволоки. К ним относят: титановый стент AS1. Urolume Wallstent. Ultraflex и Memotherm. После установки стента слизистая мочеиспускательного канала прорастает его сетчатую структуру с последующей эпителизацией через 3-6 мес. В связи с этим после длительного стояния удалить стент практически невозможно.
Изготовленный из титана стент ASI представляет складную конструкцию диаметром 26 СН, которую перед введением размещают на баллоне уретрального катетера. Стент устанавливают под рентгенологическим или ультразвуковым контролем. После раздувания баллона в области простатического отдела мочеиспускательного канала он расправляется до 33 СН, за счёт чего прочно фиксируется к уретральной стенке.
Стенты Urolume и Uroflex имеют сходное устройство и вид спиралевидной металлической сетки. Urolume выпускают длиной от 15 до 40 мм и в расправленном состоянии имеет диаметр 42 СН. Стенты этого типа устанавливают под эндоскопическим контролем с помощью специальной трубки с оптическим каналом. внутри которой в сжатом состоянии находится стент. После выбора позиции специальным толкателем стент перемещают в уретру, где он расправляется и фиксируется за счёт своих эластических свойств. Вместе с тем при ошибке в позиционировании переместить стент в новое положение практически невозможно, что требует его удаления.
Стент Memotherm также представляет собой сетчатую структуру, которая, однако, имеет отличное от предыдущих устройств плетение, его изготавливают нз нитинола. Первоначально его устанавливают аналогичным инструментом по описанной выше методике. При необходимости изменить положение стента производят его ирригацию холодным раствором, после чего он может быть смешен или удален. Возможна повторная установка стента в охлажденном состоянии с
новообразования мочеполовых органов 889
помощью эндоскопических щипцов. После нагревания стент паспп»»
сируется в этом положении к уретральной стенке. Расправляется и фик-
Таким образом, на основании анализа существуют™
простаты можно сказать, что на современном этапе^азвитщаденомы io метода не существует. Внушительный арсенал среХ""^няемыхТЛЬ"°‘ ставит перед специалистами нелёгкую задачу выбора метода оптималь^ с=' сгвуюшего конкретной клинической ситуации. Определение показаний к томХ „ному виду воздействия в итоге сводят к соблюдению баланса между эффХУВН0 стью и уровнем безопасности рассматриваемого метода лечения. При этом Тин ™ определяющих факторов - обеспечение необходимого качества жизни пациента
Одними из самых безопасных препаратов для лечения заболеваний простаты являются биорегуляторные пептиды (простатилен). эффективность которых подтверждается многочисленными экспериментальными и клиническими исследованиями.
Применение простатилена в суточной дозе 100 мг (Витапрост Форте*) у пациентов с аденомой простаты улучшает параметры мочеиспускания, снижает обструктивную и ирритативную симптоматику, значительно повышает качество жизни. Этиопатогенетический механизм действия Витапрост Форте* на аденому простаты проявляется в сохранении и развитии терапевтического эффекта по окончании курса лечения.
Важно отметить, что у 75-95% больных с аденомой предстательной железы имеет место сопутствующий хронический простатит, который усугубляет клиническое течение основного заболевания. Витапрост Форте*способствует снижению активности сопутствующего воспалительного процесса в простате и тем самым повышает эффективность проводимого лечения.
Витапрост Форте* не изменяет АД, уровень половых гормонов, сохраняет потенцию и либидо.
Показания к применению: аденома простаты, состояния до и после оперативных вмешательств на простате, хронический простатит.
Форма выпуска Витапрост Форте*: суппозитории ректальные № 10.
Способ применения и дозы: ректально, по 1 суппозиторию 1 раз в день. Минимальная продолжительность курса лечения препаратом Витапрост Форте при доброкачественной гиперплазии простаты - 15 дней, при хр ческом простатите — 10 дней.
Досье препарата: http://nied.ru/<ioc/g240100'hilB
РАК ПРОСТАТЫ
рак простаты - злокачественная опухоль, происходящая ”3 *^”еской зоны телия альвеолярно-трубчатых структур преимуществен Р пР°статы и возникающая чаше у мужчин пожилого возрас
К0Д ПО МКБ-10
С61. Злокачественное новообразование предстательнг ।
ЭПИДЕМИОЛ ОГИЯ ^урологическое забо-
В настоящее время рак простаты - наиболее работы, периодические ^вание. которому посвящены “"««"ГX У ликации. учебники и монографии. Тем не витЫХ странах эта оп>'°-£’ты постоянно растёт, в западных индустриалы Р^'^мы лёгких. США -
Рая по частоте у мужчин после бронхогенг
890 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
стлана где наиболее часто встречается аденокарцинома простаты (с существенным преобладанием афроамериканцев средн заболевших). У этих больных рак простаты оттесняет бронхиальную карциному с первого места в шкале причин летальных исходов. Смертность от данного заболевания в течение последних 25 лет увеличилась на 16%. Заболеваемость раком простаты в России сопоставима с таковой в азиатских странах (15-18 человек на 100 000 населения), однако отмечают её существенный рост, составивший за последние 15 лет почти 50%. В Санкт-Петербурге стандартизованный показатель заболеваемости составил 19.2 на 100 000 населения, что несколько выше, чем в целом по России, но существенно уступает таким регионам, как Архангельская и Томская области (30 и 39 на 100 000 населения соответственно). Увеличение частоты заболеваемости можно также объяснить увеличением продолжительности жизни мужчин - на 20 лет за прошедшие семь десятилетий.
Летальность, обусловленная непосредственно опухолью, в настоящее время составляет около 30%. В Германии рак простаты служит третьей по частоте причиной смерти средн мужчин. В Австрии это заболевание -- самая частая злокачественная опухоль у мужчин и наиболее частая причина смерти от злокачественных заболеваний. В Швейцарии заболеваемость раком простаты стоит на втором месте после рака лёгких - ежегодно там фиксируют около 3500 новых случаев заболевания и около 1500 смертей, обусловленных раком простаты.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Существует множество описанных факторов риска заболевания раком простаты. Условно различают доказанные, предполагаемые и вероятные факторы.
К первым относят возраст старше 50 лет. наследственный анамнез и врожденную предрасположенность. Родственники пациентов моложе 55 лет также имеют высокий риск заболеваемости. Если же в качестве фактора риска рассматривать только возраст пациента, то кумулятивная вероятность того, что в течение жизни у мужчины разовьётся заболевание, такова: в 50-55 лет она составляет 2%: в 70-75 лет - 8%; более 85 лет - 24%.
Ко вторым относят соотношение в крови половых гормонов, избыток факторов роста, инсулиноподобных веществ, лептина и низкий уровень витамина D.
Вероятные факторы — сексуальная активность, связанная с риском заболевания папилломовирусной инфекцией, курение, как источник кадмия, употребление насыщенной жирами пиши.
Развитию рака предшествует диспластические изменения эпителия, именуемые простатической интраэпителиальной неоплазией. Нарастание признаков клеточной и структурной атипин и нарушение непрерывности базального слоя приводят к изменениям, которые обозначают как прединвазивный рак (cancer in situ). D.G. Bostwick и M.K. Brawer (1987) предложили модель канцерогенеза в простате, на которой показан переход от нормального эпителия через две степени простатической интраэпителиальной неоплазии к карциноме (рис. 33-8).
КЛАССИФИКАЦИЯ
Виды рака простаты:
• мелкоацинарный;
• крупноацинарный;
• криброзный;
• папиллярный;
• солидно-трабекулярный;
• эндометриоидный;
• железисто-кистозный;
• слизеобразующий.
НОВООБРАЗОВАНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ Щ
______Дисплазия______________Карцинома
। средняя | тяжёлая | /пзйи | инвазия |
П И ---ПНЯ! ! 'з-ДТ-глм --------
I Лёгкая степень | Тяжёлая степень I Простатическая интраэпительная неоплазия
Рис. 33-8. Нарастание клеточной атипии секреторного эпителия в зависимости от г™» чественности простатической интраэпителиальной неоплазии и ее bmmaZo L ни ЗЛОка’ номой простаты И ее В03М0жная связь с аденокарци-
Наиболее широко распространена классификация Глиссона (существует пять градаций в зависимости от степени утраты дифференцировки клеток). Показатель Глисона подсчитывают суммированием двух наиболее часто встречающихся в препарате категорий, он имеет важное диагностическое и прогностическое значение.
В настоящее время клиническую стадию заболевания определяют в соответствии с предложенной Международным противораковым союзом классификацией шестого издания (2002):
• Т1 — случайно выявленная опухоль (не пальпируемая и не выявляемая при УЗИ);
• Т1а — случайно выявленная опухоль (при ТУР простаты), занимающая менее 5% резецированной ткани:
• Tib — случайно выявленная опухоль (при ТУР простаты), занимающая более 5% резецированной ткани:
• Tie - не пальпируемая опухоль простаты, выявленная при биопсии под контролем ТРУЗИ: показания к биопсии - повышение уровня ПСА:
• Т2 - опухоль ограничена простатой:
• Т2а — опухоль занимает не более половины одной доли.
• Т2Ь - опухоль занимает более половины одной доли.
• Т2с — опухоль локализована в обеих долях:
• ТЗ — опухоль прорастает за пределы капсулы простаты.
• ТЗа - экстракапсулярное распространение ОПУХОЛ”’ „менных пузырьков:
• ТЗЬ - экстракапсулярное распространение с нявазнев ««иных пу р
• Т4 - опухоль фиксирована или прорастает в сосе могут быть оценены:
• Nx - метастазы в регионарные лимфатические узлы не могут г>ы
• NO — нет метастазов в регионарные лимфатическ
• N1 - метастазы в регионарные лимфатические уз .
• Мх — отдалённые метастазы не могут быть ои
• МО - отдалённых метастазов нет:
• Ml - отдалённые метастазы: „«ллгошиеся к регионарным:
• М1а - метастазы в лимфатические узлы, не относяшиес
• М1Ь - метастазы в кости; семенные пузырьки)...
• М1с - метастазы в другие органы (пряма 'пр0ГГаты н её отноше Оценивают распространённость опухоли в пр чёнНОсть регионарных лизлежащим органам и тканям (категория метастазов (категор)
холевых узлов (категория N) и наличие отлален яПрОцесса. прежде
Ри определении степени местного распростр ,_окалИзованные фор**
J*? определить, ограничена опухоль простатой (локал^ _T4b). оценивать "Ростаты (Т1с-Т2с) илн выходит за пределы ее
892
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
регионарные лимфатические узлы следует лишь в тех случаях, когда это напрямую влияет на лечебную тактику - обычно при планировании радикального лечения.
ДИАГНОСТИКА
В настоящее время оптимальный диагностический процесс раннего, а потому своевременного выявления рака простаты включает пальцевое ректальное исспедование определение активности сывороточного ПСА и его дериватов. УЗИ простаты (трансректальное, трансабдоминальное) и трансректальную мультифокальную биопсию простаты. Точное клиническое стадирование имеет важнейшее значение для выбора оптимальной тактики лечения больных раком простаты и позволяет определить вероятный его исход. Диагностические методы, помогающие в исследовании распространённости заболевания. - пальцевое ректальное исследование, определение уровня ПСА и степени дифференцировки опухоли, лучевые методы диагностики и тазовая лимфаденэктомия.
Пальцевое ректальное исследование
Пальцевое ректальное исследование - базовая диагностическая методика при первичном обследовании больных аденомой простаты. Простота ее использования сочетается с достаточно низкой точностью стадирования распространённости опухолевого процесса. Пальцевое ректальное исследование помогает выявить до 50.0% опухолей с экстракапсулярным ростом. Около половины случаев локализованных форм рака простаты по данным пальцевого ректального исследования, интраоперационно оказываются стадиями ТЗ и даже Т4, что снижает ценность данной методики. Тем не менее простота и невысокая стоимость делают пальцевое ректальное исследование незаменимым, как при первичной диагностике, так и при последующем стадировании. особенно в комбинации с другими методами.
Сывороточный простатоспецифический антиген
ПСА - сериновая протеаза, которую вырабатывает почти исключительно эпителий простаты. Предельная нормативная величина ПСА составляет 4,0 нг мл. Проведённые в последнее время исследования свидетельствуют о достаточно высокой частоте обнаружения клинически значимых случаев рака простаты (до 26.9%) прн более низких значениях ПСА. В связи с этим большинство зарубежных авторов рекомендуют выполнять биопсию простаты при повышении уровня ПСА более 2 нг/мл.
Уровень ПСА в целом отражает распространённость и напрямую связан с патологической стадией и объёмом опухоли. Многие исследователи отмечают чёткую корреляцию показателей предоперационного уровня ПСА сыворотки крови с частотой экстракапсулярной экстензии. Показано, что значительный риск экс-тракапсулярной экстензии существует у пациентов с уровнем ПСА превышающим 10.0 нг/мл. У данной категории больных вероятность экстрапростатического распространения опухоли приблизительно в 2 раза выше по сравнению с теми, у кого ПСА менее 10.0 нг/мл. Кроме того, у 20% мужчин с уровнем ПСА более 20.0 нг/мл и у 75% с уровнем более 50 нг/мл присутствует поражение регионарных тазовых лимфатических узлов. Уровень ПСА. превышающий 50 нг/мл, ассоциирован с высоким риском диссеминированного процесса, а более 100 нг/мл всегда указывает на отдалённые метастазы.
В связи с тем, что уровень ПСА зависит от ряда сопутствующих заболевании железы (простатит, аденома) и степени дифференцировки опухоли, его необходимо оценивать в комплексе с другими показателями.
С целью повышения специфичности данной диагностики предлагают раз-личные ПСА-параметры (дериваты), из которых важное клиническое значение имеют, коэффициент свободного и общего ПСА (f/t-ПСА), уровень ежегодного роста ПСА. значение плотности ПСА простаты н переходной зоны, возрастные нормы и период удвоения уровня ПСА. Наибольшее клиническое значение пред-
НОВООБРАЗОВАНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 8в3 ставляет собой определение коэффициента соотношения свободного и п.» ПСА (f/t-ПСА). Если подобное соотношение не превышает 7-1^ °ГО
преимущественно о раке, в то время когда коэффициент достигает 2\Г*Ь ИДёТ с уверенностью говорить об аденоме простаты. Плотность ПСА™ ’М°ЖН0 отношение уровня сывороточного ПСА к объёму простаты Значени?п^ВЛЯеТ ной величины, превышающие 0.15 нг/(млхсм'). свидетельствуют "Е Z простаты. Ежегодный прирост уровня ПСА при последовательных измерениях более 0.75 нг/мл также означает злокачественный процесс. Однакоспецифичн^ данного показателя достаточно низкая вследствие использования тест сХм г различной пороговой чувствительностью.
Применение последних достижений молекулярной биологии позволяет открывать и внедрять в клиническую практику новые опухолевые маркёры, имеющие более высокую чувствительность и специфичность по сравнению с ПСА. Среди возможных альтернатив можно выделить определение хепсииа. NMP 48 и ряда других. Одним из наиболее перспективных биомаркёров считают ПСАЗ (DD3). который можно определить в моче после пальцевого ректального исследования простаты. Чувствительность и специфичность этого метода составляет 74 и 91%. соответственно, что имеет особое значение в группе пациентов с ПСА ниже 4.0 нг/мл.
Биопсия простаты
Биопсия простаты - важный и необходимый этап в процессе диагностики рака простаты. Она не только обеспечивает гистологическую верификацию диагноза, но и позволяет оценить распространённость опухоли и её размеры, степень дифференцировки и характер роста. Эти данные оказывают решающее влияние на определение клинической стадии заболевания и прогноза у конкретного пациента, а также на выбор метода лечения.
Общепринятая в настоящее время методика - трансректальная мультифокальная биопсия под ультразвуковым контролем при помощи специальной тонкой автоматической иглы. Широко применяемую ранее аспирационную биопсию, позволявшую только подтвердить факт существования опухоли, но не дающую достоверной информации о гистологической структуре, используют всё реже.
С внедрением в клиническую практику определения ПСА сыворотки крови показания для выполнения биопсии расширены. Стандартные показания.
• повышение уровня ПСА выше возрастной нормы: пороговым считают зиач 4 нг/мл. но у пациентов моложе 50 лет эта граница снижена до .. нг мл.
• уплотнение, выявляемое в простате при пальцевом ректальном ' нии:
• гипоэхогенные очаги, выявляемые при ТРУЗИ; тола лече-
• необходимость уточнения стадии заболевания и определе ых ния при подтверждённом раке простаты при наблюденин после
(после ТУР, открытой аденомэктомии). а также во р лучевой терапии при подозрении на рецидив за6о™“н‘,"р геморроидальные Противопоказаниями для биопсии могут быть выраж gH1BKy. прок-
. лы. затрудняющие проведение ультразвукового датч,’!\ р - заболеваний.
тяжелое обшее сктояние паногнта. обоетри» «“££££„, крови.
оралка. прием пациентом препаратов, arnaaioww V биопсии.те стояби' ки _СН0ВНой технический принцип - системное выпол равномерно из всей ПеПнКАНИ берут не только из подозрительных участи . . П()?преЖнему считают Шегт^еРИЧеской зоны- В настоящее время станлар oft в перифер"ческ0”
зон₽ИПОЛЬН.',ю (дистантную) схему биопсии, при 113 бальной, средне',
(ме»Ка)сД01’ Д0Л11 простаты берут по три столбика с-цибики получак’т 1 &?ЗИ“М " " ’""«явной частей -краю
тРисе угла между вертикалью и прямой, пр
894 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
поперечной плоскости сканирования. Дополнительные столбики берут из гипо-эхогенных илн определяемых пальпаторно очагов.
В настоящее время более перспективна методика литерализации уколов. Забор столбика проводят по краю контура железы, обеспечивая максимальное представительство ткани периферической зоны в столбике. Все большее распространение в последние годы получают схемы с 8. 10.12 уколами и более, подтвердившие свое преимущество, особенно при ПСА менее 10 нг мл и при объеме простаты более 50 см’’ Для железы объемом менее 50 см' предложена методика веерной биопсии, при которой все шесть уколов выполняли в одной плоскости, проходившей через верхушку железы, что обеспечивало более полный захват ткани периферической зоны.
Биоптат из семенных пузырьков забирают при показателях ПСА выше 20 нг/мл. локализации опухоли в базальных отделах железы, ультразвуковых признаках
инвазии.
При оценке полученного биопсийного материала следует учитывать не только присутствие аденокарциномы простаты, но и распространённость поражения (одна или обе доли железы, количество столбиков с опухолью и локализация в пределах доли, частота выявления опухолевой ткани или ее протяженность в каждом столбике). степень дифференцировки опухоли по шкале Глисона, вовлечённость капсулы железы, сосудистую и периневральную инвазию (как неблагоприятный прогностический признак), а также простатическую интраэпителиальную неоплазию, особенно высокой степени, которую считают предраковым состоянием.
Поскольку отсутствие в полученных при биопсии образцах ткани раковых клеток не служит гарантией отсутствия злокачественной опухоли, естественен вопрос о необходимости повторного выполнения биопсии. Показания для повторной биопсии:
• выявленная при первичной биопсии простатическая интраэпителиальная неоплазия высокой степени;
• тенденция к увеличению количества ПСА у пациента с первичной отрицательной биопсией, ежегодный прирост ПСА. превышающий 0.75 нг/мл;
• выявление у пациента с первичной отрицательной биопсией ранее не определяемых пальпаторных и/или ультразвуковых изменений;
• подозрения о нерадикальности лучевой терапии в процессе наблюдения пациентов;
• отсутствие достаточной информации об опухоли после первично выполненной аспирационной биопсии.
Техника повторной трансректальной мультифокальной биопсии простаты отличается от первичной биопсии необходимостью взятия столбиков ткани не только из периферической зоны железы, но и из транзиторной зоны, поскольку вероятность выявления там рака при первичной отрицательной биопсии из периферической зоны существенно возрастает. Таким образом, число биоптатов при повторной процедуре возрастает по сравнению с первой биопсией. Повторную процедуру выполняют через 3-6 мес после первой.
Наиболее распространённые осложнения трансректальной биопсии простаты макрогематурия, гемоспермия. ректальное кровотечение, вегетососудистые реакции. лихорадка, острая задержка мочеиспускания, повреждение мочевого пузыря и мочеиспускательного канала. Существует также вероятность развития абси«'са простаты, эпидидимита. Распространение опухолевых клеток по ходу иглы в ткани простаты не имеет на сегодняшний день доказанного клинического значения, как и возможная гематогенная диссемииация опухоли в результате биопсии.
Степень дифференцировки '
Степень дифференцировки аденокарциномы также оказывает влияние на астоту экстракапсулярной экстензии. Вероятность обнаружения экстракапсуляр'
«о» экстензии » операционном материале „ри г •»
з 7-16.0%. а при сумме 7 и более - 32-56%. Точность поеХ«и Являет тического распространения опухоли на основании увовня пга ЭКстапРоста-(особенно у пациентов с ПСА более 10 нг/мл и суммой Глисо^^олеР^?^0"3 «льно превышает результаты МРТ и составляет соответственно 8ЛЖ"*
Лучевые методы и /о и 63,3%.
ТРУЗИ. КТ. МРТ используют в диагностике и предоперационном гт,™ рака простаты с тремя целями: определение степени местного расвданеТя процесса (гипоэхогенные очаги, экстракапсулярная экстензия и инва^сХ ные пузырьки), состояния регионарных лимфатических узлов и наличия атаХ ных метастазов. Многие исследования показали отсутствие разницы в точим™ определения степени местного распространения рака пропаты между МРТ и ТРУЗИ. Было показано, что чувствительность ТРУЗИ при исследовании наличия и локализации экстракапсулярной экстензии составляет всего 66.0%. а специфичность в диагностике рака простаты - 46.0%. ’ *
Внедрение в клиническую практику МРТ с зндоректальной катушкой позволило повысить чувствительность и специфичность метода в диагностике экстракапсулярной экстензии. Критерии отбора для таких групп:
• более 50.0% позитивных столбиков, полученных при биопсии простаты при уровне ПСА менее 4 нг/мл и сумме Глисона 7;
• уровень ПСА 4-10 нг/мл при сумме Глисона 5-7:
• уровень ПСА 10-20 нг/мл при сумме Глисона 2-7.
Достаточно низкая эффективность лучевых методов в диагностике поражения регионарных лимфатических узлов ограничивает их применение. Большинство авторов считают целесообразным выполнение КТ. МРТ для определения вовлечённости регионарных лимфатических узлов у пациентов с очаговыми изменениями при пальцевом ректальном исследовании в виде узлов «хряшевидной плотности» (высокая вероятность экстракапсулярной экстензии) и неблагоприятными результатами биопсии простаты (сумма Глисона более 7. периневральная инвазия).
Наличие и распространённость метастазов в кости чётко отображают прогноз, а их раннее выявление предупреждает врача о возможных осложнениях. Наиболее чувствительный метод в выявлении метастазов в кости - сцинтиграфия, о своей чувствительности она превосходит физикальное обследование, определение активности щелочной фосфатазы в сыворотке крови (в 70% наблюдении костны метастазы сопровождает повышение активности костной изоформы ш фосфатазы), рентгенографию. Вероятность обнаружения метастазов _ низком уровне ПСА мала, и в отсутствии жалоб при ПСА менее н / ’ ся и умеренно дифференцированных опухолях от сцинтиграфии м капсулы тоже время при низкодифференцированных опухолях и пр р о^осцинтиграфия показана независимо от уровня ПСА.
Тазовая лимфаденэктомия ,.„„ии₽гкая) - «золотой
Тазовая лимфаденэктомия (открытая или лапарос сса в региоиар-ндарт» определения распространенности опухолевого> р специфИЧности х лимфатических узлах вследствие низкой чувствител /таблицы Партина), “"«ческих и лучевых методов. Так. по данным номогр сумме Глисона „Ронтность поражения регионарных лимфатических ' дованиеудалённых ппи Составляет 8-34%. в то же время гистологическ ' наличиеопухоле-воЛимФодиссекции узлов у данной группы больны ' перея различными метл Процесса в 55-87%. Лимфаденэктомию часто выл ня ежи0СТная про-стат»ДаМН лсчсния больных раком простаты (позаД! тазовой лапароскопи ЧесклК“Т°МИЯ’ лУчевая терапия). Критерии для пров' печения в настояш
Чес|<ои лимфаденэктомии перед окончательным вариантом
896 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
время окончательно не определены. Наиболее часто ее выполняют пациентам с суммой Ешсона более 8. высокой вероятностью экстракапсулярной экстензии, по данным пальцевого ректального исследования. ПСА более 20 нг/мл или наличии увеличенных лимфатических узлов по данным лучевой диагностики.
Необходимо отметить, что предсказательная ценность вышеперечисленных показателей увеличивается при их суммарной оценке. Большой вклад в этой области был сделан А.В. Партином и соавт.. которые, проанализировав результаты выполнения РПЭ у нескольких тысяч пациентов, создали номограммы (таблицы Партина), позволяющие предсказать вероятность локализованного РПЖ, экстракапсулярной экстензии, поражения лимфатических узлов и семенных пузырьков у пациентов. Эти таблицы были разработаны на основании сопоставления значений предоперационного уровня ПСА. суммы Глисона, данных, полученных при биопсии простаты, и патоморфологического заключения макропрепарата после операции данных.
Локализованный рак простаты
ЛЕЧЕНИЕ
Активное наблюдение
Активное наблюдение пациентов с локализованным раком простаты предполагает регулярное тщательное обследование и определение уровня ПСА (к примеру, однократно в течение 3 мес) без проведения какого-либо лечения до тех пор. пока не возникнет симптомы заболевания или значение ПСА не превысит определенный уровень.
Проведение консервативного лечения в целом адекватно лишь для пациентов старше 70 лет. с ограниченной (Т1а) сталией заболевания и предполагаемой продолжительностью жизнн менее 10 лет. Такую форму заболевания достаточно часто выявляют после ТУР по поводу аденомы простаты. В этом случае рак простаты будет прогрессировать лишь у 10-25% пациентов в течение 16 лет. он достаточно редко переходит в распространённую форму в течение 5 лет. У пациентов с высокодифференцированным раком простаты опухоль, как правило, растет и распространяется достаточно медленно, для большинства пожилых мужчин нет необходимости лечения в условиях активного наблюдения.
Некоторые ретроспективные исследования с периодом наблюдения 5-10 лет ставят пол вопрос необходимость радикального лечения пациентов со стадией Т1.
Однако многие аргументы свидетельствуют против использования выжидательной тактики при ранней стадии рака простаты. Aus и соавт. обнаружили, что из группы пациентов с неметастатическим раком простаты, проживших более 10 лет. 63% в конечном итоге умерли от данного заболевания. Не представляет сомнений, что пациенты с клинической стадией рака простаты Т2. которые получают консервативное лечение, имеют большой риск развития метастазов и смерти от этого заболевания.
Приведенные данные подтверждают мнения многих специалистов о целесообразности тактики активного наблюдения за больными в группе пациентов с ожидаемой продолжительностью жизни менее 10 лет. В настоящее время не представляет каких-либо сомнений положение о том, что пациенты с клинической стадией рака простаты 12, которые наблюдаются или получают консервативное лече ние. имеют большой риск развития метастазов и смерти от данного заболевания
Тем самым политика активного наблюдения противоречива, зачастую врачи ее отвергают.
В настоящий момент наиболее реальные альтернативы тактики активного наблю дения при локализованных формах рака простаты РПЭ и лучевая терапия.
НОВООБРАЗОВАНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 897
Радикальная простатэктомия
Радикальная простатэктомия (РПЭ) - оснпвипй локализованными формами рака простаты. Показания к её !ыпХ^ю™ЬНЫХ '
• локализованные формы рака (с Т1-2); ыполнению.
• ожидаемая продолжительность жизни более 10 лет-
• отсутствие противопоказаний к анестезин
Для выполнения РПЭ используют две разновидности оперативных доступов-позадилонныи и промежностный. Обе оперативные техники сходны волане радикальности, последующей выживаемости, частоте позитивных хиоупгичет» краёв. Некоторые авторы свидетельствуют о несколько большей частотеп ни тивного апикального хирургического края при позадилонном доступе в противоположность более частому переднему позитивного хирургического края при промежностном доступе, однако неясно, какое клиническое значение имеет этот факт.
Достоинства и недостатки каждого из описанных подходов обсуждали неоднократно. Одно из главных достоинств промежностного доступа - отсутствие контакта с брюшной полостью, что снижает риск послеоперационной кишечной непроходимости, уменьшает послеоперационные боли и продолжительность госпитализации; главные недостатки - возможность повреждения прямой кишки, трудность визуализации сосудисто-нервных пучков, иногда трудности при диссекции семенных пузырьков. Достоинства позадилонного доступа - возможность двухсторонней тазовой лимфаденэктомии, а также сохранение всех сосудисто-нервных пучков и потенции. Главный недостаток - необходимость абдоминального разреза, что увеличивает продолжительность госпитализации. Окончательный выбор индивидуален, он также зависит от предпочтений уролога (основан на его опыте).
Одно из наиболее частых осложнений РПЭ. возникающее в 30-100% наблюдений. - ЭД, которая зависит от возраста пациента и техники операции (нервосберегающая или нет). Другое частое осложнение - недержание мочи, которое встречается у 2-18% пациентов после операции (у 27,5% в лёгкой форме). Частично проблема ЭД и недержания мочи решена некоторыми оперативными техниками: сохранение более длинного дистального конца мочеиспускательного канала, шейки мочевого пузыря и сосудисто-нервных пучков. Использование интрауре-трального и интракорпорального введения простагландинов, а также ингибиторов фосфодиэстеразы-5, представляют собой достаточно эффективные способы лечения ЭД после РПЭ. пп„ ж
Как было указано ранее, достаточно часто после выполнения логическая стадия бывает выше клинической, что происходит} тов. У таких пациентов, как правило, опухоль прогрессирует значительно • Более того, при исследовании 7500 пациентов былопвь’ввлеи<)'*™ г позитивным тивного хирургическаого края составляет от 14 до 41 . паци* адъювант-
хирургическим краем и неопределяемым уровнем ПСА. поел . ное лечен ие. по- видимому, необходимо. оЖЖрктивным мето-
Подводя итог, следует сказать, что РПЭ несомненномел Ф то что её
дом лечения пациентов с локализованным раком про сопровождает некоторая потеря в качестве жизни.
Эндоскопическая радикальная простатэктомия uess|er в 1990 году.
Впервые лапароскопическую РПЭ выполнил • ° представили усовершен-фРанцузские урологи В. Guillonneau и G. Va,la’»<*n < пазоаботал внебрюшинную ^вованную методику операции. A. Raboy в 1 г . Р • <2002) модифициро-
’ВДоскопическую РПЭ. a Bollens R. (2001) и .
вали и усовершенствовали её. Преимущества энд кровопотери, короткий “алая инвазивность. прецизиозность. меньшии объем кр
898 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
период госпитализации и реабилитации. К недостаткам данной методики относят необходимость специализированного оборудования и инструментария, длительный период обучения урологов.
Показания к эндоскопической РПЭ те же. что и для позадилоннои простатэктомии. а именно местиораспространённый рак простаты у пациентов с предполагаемой длительностью жизни не меиее 10 лет. Противопоказаниями для неё. как и для других лапароскопических операций, служат нарушения свёртывающей системы крови и выраженные изменения функции внешнего дыхания и сердечной деятельности, общие инфекционные заболевания, гнойно-воспалительные процессы на передней брюшной стенке. К относительным противопоказаниям относят избыточную массу тела, малый и большой объём простаты (менее 20 см3 и более 80 см’), неоадъювантное лечение, перенесённые ранее операции на простате (ТУР. чреспузыриая или позадилонная аденомэктомия). Эти факторы затрудняют выделение простаты и способствуют возникновению интраоперационных осложнений.
В настоящее время ещё отсутствуют отдалённые онкологические результаты лапароскопической и эндоскопической простатэктомии. Однако предварительные результаты свидетельствуют о равной онкологической эффективности открытой и лапароскопической простатэктомии. Положительный хирургический край выявляют в зависимости от стадии заболевания в 11-50%. Общая и скорректированная 5-летняя выживаемость составляет 98.6 и 99.1%. 3-летняя безрецидивиая -90,5%.
Альтернативные методы лечения рака простаты
Поиск эффективных и безопасных методов лечения рака простаты в последнее десятилетие остаётся одной из актуальных тем в урологии. Наиболее распространённые современные малоинвазивные методы лечения локализованного рака простаты - брахитерапия, криоабляция, высокочастотный фокусированный ультразвук.
Криоабляция
Криоабляция - разрушение ткани простаты путём замораживания. Этого достигают разрушением клеточных мембран кристаллами льда, обезвоживанием тканей, нарушением микроциркуляции на фоне гипотермии. В существующих системах это обеспечивает циркуляция аргона в иглах, вводимых в ткань железы. Одновременно необходимо подогревать уретру для предотвращения её некротизации с помощью специального катетера. Процесс контролируют несколькими датчиками. Температура в ткани железы снижается до -40 °C. Криоабляция применима для пациентов с локализованными формами рака простаты, ограничение по объёму простаты — 40 см’, при большем объёме железы её могут перекрывать кости таза, как и при промежностной брахитерапии. Для снижения объёма простаты возможно предварительное гормональное лечение. На заре появления первого поколения систем для криотерапии рака простаты энтузиазм вызывали простота метода, отсутствие необходимости в облучении тканей, малая травматичность и хорошая переносимость. Однако по мере накопления опыта обнаружены негативные стороны метода — высокий риск повреждения стенки прямой кишки с образованием фистул, импотенция, сложность контроля границы зоны «ледяного шара* вокруг зонда, недержание мочи. Большие надежды связывают с так называемым третьим поколением установок криохирургии, использующих аргон для охлаж* дения тканей и гелий для их обогрева. Оии имеют сложную систему контроля температуры тканей с несколькими температурными датчиками в области шейки мочевого пузыря и наружного сфинктера и визуализации при помощи ректального ультразвука в режиме реального времени.
Показание к криоабляции — локализованный рак простаты, особенно у пациентов. не заинтересованных в сохранении потенции или не имеющих её на момент
НОВООБРАЗОВАНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ органов 899 начала лечения. Возможно проведение криоабляции v птмшп. , опухолями, прорастающими капсулу, если есть шанс попал™™ в / небольшими вания экстрапростатической части опухоли. Объём железы Зам,оражи' затруднить проведение процедуры в связи с проблематичное^ пл™ М°ЖСТ адекватного замораживания большого объёма ткани и интерференцииXZ лонного сочленения. В таких случаях возможно предварительное лечение для уменьшения объема простаты. юрмональное
Оценка эффективности зависит от используемых критериев успеха и группы риска пациента. При пороговом показателе ПСА 0.5 нг/мл и 1 нг/мл 5-?етний безрецидивный период у группы низкого риска (ПСА менее 10. сумма Глисона менее 6. стадия менее Т2а) достигает 60 и 76% соответственно
Высокофокусированный ультразвук
Высокофокусированный ультразвук также занимает определенное место в лечении локализованного рака простаты.
Помимо первичного лечения рака высокофокусированный ультразвук в варианте спасительной терапии используют при локальных рецидивах после наружного лучевого лечения. Метод состоит в воздействии ультразвуковых волн на ткани, увеличение температуры которых приводит к их летальному повреждению, появлению очага некроза. Конечного эффекта достигают за счёт нарушения липидных мембран и денатурации белка, а также механического нарушения нормальной структуры тканей при формировании пузырьков газа и кавитации. Последние два момента создают техническую проблему очень точного дозирования энергии, поскольку затрудняют чёткое прогнозирование границ очага некроза. Объём его невелик, поэтому необходимо неоднократное повторение процедуры для обработки значительных участков ткани. В существующих аппаратах ультразвук используют и для разрушения ткани, и для визуализации, в ректальной головке сочетаются два кристалла с разной частотой или один кристалл с изменяемой частотой. В процессе процедуры важно постоянно контролировать положение стенки прямой кишки, чтобы избежать её повреждения. Использование неоадъювантного гормонального лечения или ТУР простаты перед процедурой возможно для уменьшения её объёма. Размер ограничен 60 см'. Возможно также проведение двух последовательных сеансов, поскольку после первого размер простаты уменьшается. Высокофокусированный ультразвук - малоинвазивная и безопасная процедура. не требующая длительной госпитализации. Как правило, на несколько дней после процедуры оставляют уретральный катетер.
Среди возможных, хотя и редких, осложнений, можно упомянуть уретрально ректальный свищ (1 %), послеоперационная задержка мочеиспускания часта среди пациентов, не подвергшихся предварительной ТУР простаты.може^ ” дима катетеризация или эпицистостомия. ЭД возникает у каждого в р та. Недержание мочи может быть следствием термического пора сфинктера и имеет место в той или иной степени у 12% пациента • уровня
Критерии успешности - негативная контрольная и • ппОцеду-ПСА до порогового значения 0.6 нг мл (достигаемого ч р - На данный Ры) и отсутствие динамики его роста при последующе ОдНако для
момент данных для оценки отдалённых результатов еш ^ ь мес попе
пациентов с низким риском по данным к°н}Р0Л^ ^дений. в целом, методику лечения возникает негативный результат в 87 о ре накопления
Уже широко применяют во многих европейских странах. е опыта она находит свое место в лечении рака простат
Адъювантное лечение влияние на вероятность реци-
Адъювантное лечение оказывало значитель паком груди Экстраполяция Дива и смертность у пациентов с локализован!! имеет значение при
подобных результатов на пациентов с раком Р
gOQ клинические рекомендации
позитивном хирургическом крае или не достижении уровнем ПСА «надира». Предполагают что адъювантное лечение эффективно и у пациентов с ограниченной формой заболевания, позитивным хирургическим краем, предоперационным уровнем ПСА выше 10 нг'мл. суммой Глисона равной 7 и более. Возможные опции - монотерапия антиандрогенами. монотерапия аналогами лютеинизирующего гормон рилизинг-гормона (ЛГРГ). и. возможно, финастерид. Адъювантное лечение посредством орхэктомии и лучевой терапии у пациентов со стадией заболевания T3N0M0. перенёсших РПЭ. вызывало локальное и системное прогрессирование процесса, значимых изменений показателя выживаемости не было отмечено. Масштабное плацебо-контроллируемое исследование с включением 8000 пациентов в настоящее время близко к завершению оценки использования бикалутамида (150 мг/сут) в форме монотерапии после РПЭ или лучевой терапии у пациентов с ограниченным раком простаты. Основные конечные точки исследования - выживаемость, время до прогрессии, стоимость каждого «выигранного» года жизни. Завершение исследования планируют в 2008 году.
В настоящее время существуют результаты исследования адъювантного лечения у пациентов с местнораспространённым заболеванием после лучевой терапии. Недавнее исследование, проведённое Европейской организацией по исследованию и лечению рака мочевого пузыря, с вовлечением 415 пациентов с местнораспространённым раком, показало, что использование гозерелина в форме депо непосредственно перед проведением лучевой терапии и в течение 3 лет после нее. значительно улучшает местный контроль и выживаемость после 45 мес наблюдения. Пятилетние показатели выживаемости с оценкой по Каплану-Мейеру составляют 79 и 62% соответственно для адъювантного «плеча» исследования и «плеча» пациентов, получавших только лучевую терапию (период наблюдения 5 лет). Адъювантное лечение также эффективно для больших опухолей после лучевой терапии (исследование проведено RTOG с использованием депо-формы гозерелина).
Таким образом, адъювантная гормональная терапия - многообещающий метод лечения, который проходит детальные испытания в настоящее время. Показатели выживаемости объективно лучше после лучевой терапии, применение после РПЭ требует дальнейшего изучения. Основные критерии при использовании гормонального адъювантного лечения - эффективность, хорошая переносимость, сохранение качества жизни на достаточном уровне (в особенности, сексуальной функции), удобный режим назначения и дозирования.
Выводы
Стадия опухолевого процесса, возраст пациента и соматический статус имеют большое значение при определении тактики лечения локализованного рака простаты. У пациентов с локализованным раком простаты после проведённого лечения продолжительность жизни не отличается от таковой в популяции. Такне позитивные результаты служат следствием ряда факторов:
* ^РпГ™ латентиое течение рака (в частности диагностированного при
• выявление и эффективное лечение агрессивных форм заболевания;
• рациональное использование гормонального лечения для предотвращения рецидива.
С пришествием эры скрининга населения с помощью определения ПСА. необходимо решить вопрос, диагностируем ли мы в действительности клинически значимый рак простаты, и в праве ли мы всем таким пациентам выполнять РПЭ. Доступная информация свидетельствует о том. что большинство диагностируемых злокачественных опухолей клинически значимы. Несмотря на это. скрининг противоречивый метод: Американская ассоциация раковых заболеваний в своем руководстве рекомендует использовать скрининг ПСА у мужчин старше 50 лет.
НОВООБРАЗОВАНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ ОЛ1 при этом информируя о потенциальном его риске и выгоде В спи заболеваемости и смертности от рака простаты можно США снижение дением скрининга (ПСА + пальцевое ректальное исследований иТ"0 С Пр0Ве'
лучевая терапия-активное наб—
Для части пациентов потенциальная выгода от проведения терапии невелика. поэтому альтернативы лечения во многом зависят от выбора больного Дальнейший анализ показывает, что для специфической группы пациентов (молодого возраста и с высокодифференцированным раком железы) методом выбора служат РПЭ или лучевая терапия. Активное наблюдение подходит в качестве альтернативы для большинства людей, в особенности с плохим соматическим статусом. Тем не менее точность выбора лечения зависит также от влияния на качество жизни пациента, в этой области необходимо проведение дополнительных исследований.
Немаловажен расчёт показателя «стоимость-эффективность», который необходимо проводить в пересчёте на «выигранные» годы жизни. РПЭ. столь популярная во многих странах, относительно дорогая альтернатива лечения. В США стоимость её в 2 раза превышает стоимость лучевой терапии ($18 140 против $9800). По подсчётам страховых компаний около 60 000-70 000 РПЭ выполняют ежегодно, стоимость их велика. В расчёт также принимают лечение осложнений.
В целом, никто не может предугадать тенденцию опухоли к прогрессированию, поэтому большинство врачей склоняются к проведению активного оперативного лечения, в особенности у пациентов в возрасте до 75 лет и с предполагаемой продолжительностью жизни более 10 лет. Время покажет, оправдано это или нет.
С другой стороны, у пациентов с предполагаемой продолжительностью жизни менее 10 лет в качестве альтернативы необходимо рассматривать гормональное лечение н выжидательную тактику. Антиандрогены играют всё возрастающую роль в терапии ранних стадий заболевания, проводимые исследования подтвердят нлн опровергнут эту позицию. При лечении антиандрогенами урологу необходимо обращать внимание на такие условия, как переносимость и режим дозирования для достижения комплайнса. Неоадъювантное лечение перед лучевой терапией также оправданно, перед оперативным же лечением его рутинное использование пока ограничено отсутствием адекватной информации. Предварительные испытания также проходят такие методы, как высокочастотная интерстициальная радиоабляция опухоли и фокусированный УЗ высокой интенсивности._ Р
представляют криотерапия, лазерное лечение с фотодинамически' -и брахитерапия. Тем не менее необходимы дополнительные ис
Дальнейшие исследования в этой области затрагивают рль ^кторов ₽ онкогенов, генов-супрессоров опухолевого роста, индуктор
х. /т?ч — пяк который распространяет
Местнораспространённый рак простаты (ТЗ) р-к. тк£ни мочевого ся за капсулу простаты с инвазией в парапроста VVJ0B или отдалён*
пУзыря. семенные пузырьки, но без поражения лимфатических .
пых метастазов. результаты лечения боль-
Многочисленные исследования свидетельству • показателям в группе Нь,х местнораспространённым раком простаты ргпВЯ)шенство методов ста-пацнентов с локализованным риском. Тем не ме
902 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
дарования рака простаты на этом этапе диагностики реже приводит к завышению клинической стадии болезни, чаше - к ее занижению.
Говоря о пациентах с раком простаты в стадии ТЗ необходимо помнить, что они представляют достаточно разнообразную группу, различную по патогистоло-гическим критериям, серьезно влияющим на выбор метода лечения и продолжительность жизни. На сегодняшний день оптимальный метод для этой категории больных ещё не определен.
Оперативное лечение
Согласно руководству Европейской ассоциации урологов выполнение резекции простаты у пациентов с местнораспространённым раком простаты считают возможным (ПСА менее 20 нг/мл; стадия ТЗа: G равное 8 и меньше). В тоже время работы ряда специалистов показали, что операция (как монотерапия) наиболее эффективна в группе больных со стадией ТЗа при уровне ПСА менее 10 нг/мл. Так у 60% больных в течение 5 лет не отмечали рецидивов заболевания, а общая выживаемость в течение 6 -8 мес наблюдения составила 97.6%.
Выполнение резекции простаты у больных с ПСА менее 20 нг/мл и G равным 8 и меньше может принести пользу, однако вероятность применения адъювантного лечения (гормонального, лучевого) крайне высока.
Оперативное лечение больных со стадией ТЗа включает удаление простаты с расширенной лимфодиссекцией. тщательной апикальной диссекцией, полным удалением семенных пузырьков, резекцией сосудисто-нервных пучков и шейкн мочевого пузыря.
Частота послеоперационных осложнений при резекции простаты у больных раком простаты ТЗ. таких, как ЭД. недержание мочи. выше, чем при оперативном лечении локализованных форм.
Для пациентов с хорошо, умеренно и плохо дифференцированной опухолью (рТЗ) раково-специфическая выживаемость в течение 10 лет составляет 73. 67 и 29% соответственно. Отношение к применению неоадъювантного лечения неоднозначно. Несмотря на то что её применение снижает частоту позитивных хирургических краёв на 50%, сроки выживаемости больных в этой группе достоверно не отличаются от тех, кому проводили только оперативное лечение. Проходят исследования по эффективности комбинации химиопрепаратов в качестве неоадъювантного лечения, а также по увеличению его длительности до 9-12 мес.
Применение адъювантной (гормональной, химио- или лучевой терапии) терапии, особенно в группе больных высокого риска (G равно 8 и менее), стадии с ТЗа может существенно улучшить результаты лечения. По данным последних исследований. 56-78% больных раком простаты в стадии ТЗа необходимо адъювантное лечение после резекции простаты; при этом 5- и 10-летняя канцероспецифическая выживаемость составляла 95-98 и 90-91% соответственно.
Показания для проведения адъювантного лечения:
• протяжённый хирургический край;
• выявленные метастазы в лимфатических узлах;
• группа высокого риска (G равно 8 и меньше);
• инвазия опухоли в семенные пузырьки.
В настоящее время существуют работы, в которых резекцию простаты в сочетании с адъювантной терапией рассматривают как альтернативу неинвазивному ньи’Гсгадии'тЗа*^ лечению («летание лучевой и гормональной терапии) у боль-
Таким образом, резекция простаты эффективный метод лечения больных с местнораспространённым раком простаты. Лучшие кандидаты для резекции простаты пациенты, у которых завышена стадия местного процесса, непротяжённая леГпСА менее>10Янг/СГеНЗИЯ высоко’или умеренно дифференцированные опухо
НОВООБРАЗОВАНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 9ПЗ у молодых пациентов низкодифференципованнж. ап,.
семенные пузырьки не могут быть противопоказаниями ?ре?ек^ип1ХГ'ИИе “ Другие методы лечения ростаты.
Лучевую терапию как основной метод лечения больны* г
ным раком простаты предпочитают радиологи. В тоже время ^™ГгпР0СТРаИеН’ предлагают мультимодальный подход, т.е. сочетание л^евого и гоХХо
Таким образом, для лечения больных раком простаты в стадии ТЗа необходим взвешенный подход. Врач должен сопоставить такие критерии, как возрГст паци ента. данные обследования, показания для выбора того или иного метода лечения возможные осложнения, лишь после этого с учётом пожеланий самого больного и его информированного согласия начать лечение.
Лугевая терапия рака простаты
Дистанционная лучевая терапия рака простаты включает использование у-облучения (обычно фотоны), направленного на простату и окружающие ткани через множественные поля облучения. Для минимизации лучевых повреждений мочевого пузыря и прямой кишки получила развитие трёхмерная конформная лучевая терапия, в которой поля облучения фокусируют на простате. Наиболее эффективная форма трехмерной конформной лучевой терапии - модуляция интенсивности облучения. Лучевая терапия с модуляцией интенсивности обеспечивает локализацию облучения в геометрически сложных полях. Модуляция интенсивности облучения возможна на линейном ускорителе, оснащенном современным многолепестковым коллиматором и специальной программой: движение створок коллиматора равномерно распределяет дозу в поле облучения, создавая вогнутые изодозные кривые. Лучевую терапию тяжёлыми частицами, проводимую высокоэнергетическими протонами или нейтронами, также используют для лечения рака простаты.
Показания для лучевой терапии: локализованный и местнораспросгранённый рак простаты. Паллиативную терапию применяют при костных метастазах, компрессии спинного мозга, метастазах в головной мозг. Радионуклидное лечение ”Str используют для паллиативного лечения гормонорефрактерного рака простаты.
Противопоказания к проведению лучевой терапии: общее тяжёлое состояние больного, раковая кахексия, выраженный цистит и пиелонефрит, хроническая задержка мочеиспускания. ХПН. Относительные противопоказания к проведению лучевой терапии: предшествующая ТУР простаты, выраженные обструктивные симптомы, воспалительные заболевания кишечника.
В подходах к лучевой терапии у авторов есть существенные различия, касаю щиеся техники и методики облучения, объема лучевого воздействия и су м р
Основные серьёзные побочные эффекты лучевой терапии ।А Дением микроциркуляции мочевого пузыря, прямой кишк ют Хмптомы мочеиспускательного канала. Примерно одна треть па“и^ с 10% пристгству-острого проктита и цистита во время курса лучевой тера кишки периодические ют постоянные симптомы (синдром раздраженном тол пузыря и пери-
кровотечения из прямой кишки, симптомы раздражениний после лучевой одическая макрогематурия). Частота развития позли' ию „ лечению рака:
терапии по данным Европейской организации п0 скательнОго канала -чистит - 5.3%, гематурия -4.7%. - 3.7%.
7.1/о. недержание мочи - 5.3%. проктит КОнечностей - 1.5%.
тонкокишечная непроходимость - 0.5 /о. ДИ“Ф° ая обыЧно развивается при-Примерно у половины пациентов возникает ЗД. к р' вследствие повреж-
мерно через 1 год после завершения лечения. Зто пр - полового члена. Дения кровоснабжения кавернозных нервов и кав р
ggg КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Луговая терапия локализованного рака простаты
Для пациентов с опухолями Tl-2aN0M0. суммой Глисона равной 6 или менее и ПСА менее 10 нг/мл (группа низкого риска) рекомендована лучевая терапия в дозировке 72 Гр. Продемонстрировано, что безрецидивная выживаемость выше ппи дозе 72 Гр и более по сравнению с дозой менее 72 Гр.
По данным ряда работ, при опухоли Т2Ь или уровне ПСА 10-20 нг/мл. либо сумме Глисона 7 (группа среднего риска) повышение дозы до 76-81 Гр заметно улучшает 5-летнюю безрецидивную выживаемость, не вызывая тяжёлых осложнений. Для повседневной практики используют дозу 78 Гр.
При опухоли Т2с или количестве ПСА более 20 нг/мл. либо сумме Глисона более 7 (группа высокого риска) эскалация дозы облучения увеличивает безрецидивную выживаемость, но не предотвращает рецидивы за пределами малого таза. В одном из рандомизированных исследований из Франции показано преимущество дозы 80 Гр по сравнению с 70 Гр.
Для конформной лучевой терапии с эскалацией дозы получены впечатляющие результаты, свидетельствующие о повышении 5-летней безрецидивной выживаемости с 43 до 62% при увеличении дозы облучения с 70 до 78 Гр для больных раком простаты промежуточного и высокого риска. При глубине прорастания первичной опухоли Т1 или Т2. сумме Глисона не более 7. уровне ПСА не более 10 нг/мл безрецидивная выживаемость составляет 75%.
Нет завершённых рандомизированных исследований, свидетельствующих о том. что добавление антиандрогенного лечения к лучевой терапии имеет преимущество у больных высокого риска локализованным раком простаты. Однако на основе исследований, посвящённых местнораспространённому раку простаты, назначение гормонального лечения совместно с лучевой терапией поддерживают у больных высокого риска с локализованным раком простаты.
Применение антиандрогенов в течение 6 мес (за 2 мес до начала. 2 мес - во время и 2 мес - после лучевой терапии) улучшает результаты лечения у больных раком простаты среднего риска.
Луговая терапия при местнораснространённом раке простаты
Лечеиие антиандрогенами в течение 3 лет. назначаемое вместе с лучевой терапией. улучшает выживаемость у больных местнораспространённым раком простаты. Комбинация антиандрогенного лечения до. во время и после лучевой терапии продолжительностью 28 мес по сравнению с 4 мес гормонотерапии до и во время облучения имеет лучшие онкологические показатели эффективности лечения за исключением общей выживаемости. Преимущество в общей выживаемости при более длительной гормонотерапии в комбинации с лучевой терапией доказано для больных с местнораспространённым раком простаты с суммой Глисона 8-10.
Оценка результатов лучевой терапии - непростая задача, потому что раковые клетки не погибают сразу после облучения. Их ДНК получает летальные повреждения, и клетки не погибают, пока не предпримут попытку следующего деления. Таким образом, уровень ПСА постепенно снижается в течение 2-3 лет после завершения лучевой терапии. В соответствии с этим уровень ПСА исследуют каждые 6 мес. пока он не достигнет наименьшего значения (надир). У больных, подвергнутых лучевой терапии, простата не разрушается полностью, и оставшийся её эпителий продолжает продуцировать ПСА. Кроме того, воспаление простаты может вызывать преходящий подъём ПСА, называемый «скачок» ПСА.
Биохимическая точка отсчёта, используемая для определения успеха лечения после дистанционной лучевой терапии, противоречива. Оптимально снижение количества ПСА менее 0,5 нг/мл, это позволяет прогнозировать благоприятный результат после облучения. В Американской ассоциации терапевтической радиологии и онкологии биохимическим рецидивом после лучевой терапии считают значение ПСА более 2 нг/мл, при условии, что этот уровень ПСА больше мини-
НОВООБРАЗОВАНИЯМОЧЕПОЛОВЫХОРГАНОВ ОП5 мального (надира). По уровню ПСА после лучевой тепапии характер рецидива. У пациентов с местным оеиилия™ М°ЖИ0 п₽««азать составляет 13 мес. у больных с системным рецидивомТ?и РвМЯ улвоеиия ПСА
Лучевая терапия после радикальной простатэктомии
Необходимость адъювантной лучевой тепапии ‘
спасительной лучевой терапией при возникновении рецидива поТлеРГОо^" С° ЮТ в настоящее время. Рандомизированных исследований^па^»РПЭ^ада* аантное облучение е ранней енаенгелнноН
Существуют лишь данные, подтверждающие преимущество выжиЗХпГи адъювантной лучевой терапии по сравнению с наблюдением у больиых п^Гпо" и тивном хирургическом крае, экстракапсулярной экстензии и инвазии в семенные пузырьки. Спасительную дистанционную лучевую терапию проводят при рецидиве. пока уровень ПСА не достиг 1-1,5 нг/мл. и Р ₽еиид
У больных высокого риска с локализованным раком простаты возможно сочетание брахитерапии с дистанционной лучевой терапией. Брахитерапию в этом случае выполняют первой.
В последнее время дистанционную лучевую терапию тяжёлыми частицами (высокоэнергетические фотоны и нейтроны) позиционируют как более эффективный метод конформного облучения, однако убедительных доказательств преимущества над стандартным фотонным облучением нет. Более того, отмечена более высокая частота развития стриктур мочеиспускательного канала после применения тяжёлых частиц.
В современных исследованиях изучают возможности применения более высоких доз облучения в метаболически более активные очаги по данным магнитно-резонансной спектроскопии.
Следует отметить, что основная точка приложения лучевой терапии рака простаты - локализованная опухоль. Появление трёхмерной конформной лучевой терапии и модуляции интенсивности облучения, как одной из её совершенных форм, позволило увеличить дозу облучения, уменьшить осложнения традиционной лучевой терапии, получить онкологические результаты, конкурирующие с радикальным оперативным лечением.
Местнораспространённый и метастатический рак простаты
По определению местнораспространённый и метастатический рак простаты не поддаётся радикальному лечению. В историческом аспекте большинство тов были представлены именно с такой формой заболевания. Тем не мен Р шествием эры скрининга ПСА ситуация изменилась в Р
несмотря на это. в мире очень много мужчин, которым за ют на поздней стадии. „..„„«гтпирннр за пое-
Местнораспространённый рак простатыв регионарных делы капсулы без наличия отдаленных метастазо метастазы в лим-
лимфатических узлах. Метастатический рак простать теаяях. фатических узлах, костные метастазы или метастазы ё‘нной и метастатиче-
Основной метод лечения пациентов с местнораспропраненнои СКОЙ формами рака простаты - гормональное лечени .
Гормональное лечение рака простаты ,ппрпативная кастрация и назначе-Впервые эффективность гормонального лече ( п^гать| показана в 1’41 гаду, ние эстрогенов) у пациентов с метастатическим pa „Основных методов лечения
С этого момента гормональная терапия пСтаты. В настоящее время при-пациентов с распространёнными формами pa Р' пацнентов с метастатиче-
менение гормональной терапии не ограниче P монотерапии или в составе
ской формой заболевания, использование ее „дтцческого рака простаты, мультимодального лечения обсуждают и ДД
906 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Молекулярные основы гормонального контроля простаты
Рос? Екиионапьная активность и пролиферация клеток простаты возможны пои адекватной стимуляции андрогенами. Основной андроген, циркулирующий вРкрови тестостерон. Не обладая онкогенными качествами, он необходим для поста опухолевых клеток.
Основной источник андрогенов в мужском организме - яички, около 5-10% андоогенов синтезируют надпочечники. Более половины тестостерона связано в крови с секс-гормоном. около 40% - с альбумином. Функционально активная, несвязанная форма тестостерона составляет лишь 3%.
Посте пассивной диффузии через клеточную мембрану тестостерон подвергается превращению в дигидротестостерон под воздействием фермента 5-а-редуктазы. Несмотря на то что физиологические эффекты тестостерона и дигидротестостерона сходны, последний обладает в 13 раз большей активностью. Биологический эффект обеих субстанций реализуется посредством связывания с андрогенными рецепторами, находящимися в цитоплазме клеток. В дальнейшем комплекс ♦лиганд-рецептор* перемешается в ядро клетки, где присоединяется к специфичным промоутерным зонам генов.
Секреция тестостерона находится под регуляторным влиянием гипоталамо-гипофизарно-гонадной оси. Выделяемый гипоталамусом ЛГРГ стимулирует секрецию ЛГ и ФСГ в переднем гипофизе. Действие ЛГ направлено на стимуляцию выделения тестостерона интерстициальными клетками Лейдига в яичках.
Отрицательную обратную связь с гипоталамусом обеспечивают циркулирующие в крови андрогены и эстрогены, образованные из андрогенов в результате биотрансформации.
Регуляция синтеза андрогенов в надпочечниках происходит через ось «гипоталамус (кортикотропин-рилизинг-фактор) - гипофиз (адренокортикотропный гормон) - надпочечники (андрогены)* механизмом обратной связи. Практически все андрогены, выделяемые надпочечниками, находятся в связанном с альбумином состоянии, функциональная активность их в сравнении с тестостероном и дигидротестостероном крайне низка. Уровень андрогенов, выделяемых надпочечниками. сохраняется на прежнем уровне после выполнения двухсторонней орхэктомии.
Андрогенную депривацию клеток простаты завершает их апоптоз (программируемая клеточная смерть).
Варианты создания андрогенной блокады
В настоящее время для создания андрогенной блокады используют два основные принципа:
• подавление секреции андрогенов яичками за счет медикаментозной или оперативной кастрации;
• ингибирование действия циркулирующих в крови андрогенов на уровне рецепторного взаимодействия в клетках простаты (антиандрогены).
овмешение двух этих принципов нашло свое отражение в понятии «максимальная (или полная) андрогенная блокада*.
л™*е"“е концент₽ации тестостерона в крови (кастрация)
Двусторонняя орхэктомия
тестостеппна^РиГГ*эктомия в короткие сроки приводит к снижению уровня считаюткяггпа <и ^На основании результатов операций этот уровень
тестостеоона^нижартЫМ 244 П0СлеопеРативной кастрации концентрация тают «золотым» НЭ 90 /о’ Учитывая это- двухстороннюю орхэктомию счи-всеч остальных мртлп арТ0м для С03Дания андрогенной блокады, эффективность возможно^вьш7лХ°рЦеНИВа,ОТ в сравнении с данной операцией
ной анестезией одним даннои оперзции в амбулаторных условиях под мест двух методов: полная орхэктомия или субкапсулярная
"OSW"*Me“"«'<'»"ono8«WAW(, m орхэктомия с сохранением придатка яичка и висцерально™ .и™ оболочки. Субкапсулярная орхэктомия позволяет пациентам « а Влагалишной го психологического влияния «пустой» мошонки однако нр йТЬИегативно* уролога для полного удаления интратестикулярной ткани са™0 ВИИМаиие Лейдига. При технически верно выполненной операции пезукт^^" -Клетки капсулярной орхэктомии идентичны. н Р ультаты простои и суб-
За последнее время можно отметить уменьшение пясппаг™^ тявной кастрации, связанное с диагностикой заболели,I ^zr“^p“ro™"x и!
Эстрогены
Эстрогены обладают многокомпонентным механизмом действия-
• снижение секреции ЛГРГ за счёт механизма обратной связи:
• инактивация андрогенов;
• прямое подавление функции клеток Лейдига:
• прямое цитотоксическое воздействие на простатический эпителий (доказано только in vitro).
Наиболее часто применяемый эстроген - диэтилстильбзстрол. Использование эстрогенов ограничено в связи с высоким уровнем кардиотоксичности и риском сосудистых осложнений (тромбогенные свойства метаболитов эстрогенов) даже в низкой дозе (1 мг). несмотря на сравнимую с оперативной кастрацией эффективность.
В настоящее время интерес к терапии эстрогенами основан на трёх позициях.
• В сравнении с агонистами рецепторов ЛГРГ эстрогены обладают меньшей стоимостью и не приводят к опасным побочным эффектам (остеопороз, когнитивные расстройства).
• Эстрогены высоко эффективны у пациентов с андрогенрефрактерным раком простаты.
• В настоящее время обнаружены новые рецепторы к эстрогенам класса 0. предположительно имеющие отношение к онкогенезу в простате.
Для предотвращения кардиоваскулярной токсичности эстрогенов предложено использование парентерального пути введения препаратов (для исключения образования токсичных метаболитов вследствие эффекта первого прохождения через печень), а также кардиопротективных лекарственных средств. Тем не менее исследования показали, что использование антикоагулянтов и антиагрегантов с расчётом на их ангиопротективное действие фактически ие снижает риск тром о эмболических осложнений.
Ингибиторы рилизинг-гормона , ... m,enpnuH 1₽й.
Агонисты рецепторов рилизинг-гормона (ЛГРП (6ycq»i • •цейсгвия
прорелин. трипторелин) - синтетические аналоги ЛГР . - . н вьцеле-
заключается в первоначальной стимуляции ЛГРГ-ренептор> ками Лейдига,
нни ЛГ и ФСГ. которые увеличивают продукцию ₽ |Я синте3а гипо-Через 2-4 нед по механизму обратной связи проис. внятеетосгерона крови до физарных Л Г и ФСГ. что приводит к уменьшению . р ЛГРГ не позво-
кастрационного. Тем не менее применение агонисто р ляет достичь этого примерно в 10°« наблюдений. около 6600 пациентов.
Метаанализ 24 крупных исследований, включаюш . t^Tbl в условиях показал, что продолжительность жизни больных Р таковой v пациентов, монотерапии агонистами рецепторов ЛГРГ не отличалась перенесших двухстороннюю орхэктомию. гпптветственно и тестостерона в
Инициальная «вспышка» концентрации Л • препаратов и длится
“Роев начинается через 2-3 сут после инъекцииа * ^аюшемх жизни обо-
“ 20 сут. Подобная «вспышка» может прив
ggg КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
„.птпмов заболевания, в особенности у пациентов с распространёнными прению симптокюв за м перечислить боль в костях, острую
его Ф°Рма“"чр^каН11Я „очечную недостаточность, обусловленную обструкци-S*мо^икож^давленне спинного мозга, серьёзные осложнения со стороны сеолечно-сос\'дисгой системы в связи с тенденцией к гиперкоагуляции. Существуют SXSwv феноменами .клинической вспышки» и «биохимической вспыш-ю^ Хичею*Уровня ПСА). Наиболее подвержены феномену «клинической вспышки» пациенты с большим объёмом поражения костной ткани протекающим симптоматически (около 4-10% пациентов со стадиен заболевания Ml).
Пон использовании агонистов ЛГРГ-рецепторов необходимо одновременно назначать антиандрогенные препараты, что предупреждает описанные нежелательные эффекты повышенного уровня тестостерона. Антиандрогены используют в течение 21-28 дней.
Для пациентов с высоким риском компрессии спинного мозга необходимо использовать средства, приводящие к быстрому снижению уровня тестостерона в крови (оперативная кастрация, антагонисты ЛГРГ).
Агт^ииты рецептороврилизинг-гормона. Назначение антагонистов ЛГРГ-рецепторов (цетрореликс) приводит к быстрому снижению уровня тестостерона за счёт блокады рецепторов ЛГРГ в гипофизе; в течение 24 ч после назначения происходит снижение концентрации ЛГ до 84%. Учитывая это. нет необходимости в назначении антиандрогенных препаратов в связи с отсутствием феномена «вспышки».
Эффективность монотерапии антагонистами ЛГРГ сопоставима с таковой при назначении агонистов ЛГРГ в комбинации с антиандрогенами.
Возможность широкого использования препаратов данной группы осложняет ряд фактов. Большая часть антагонистов ЛГРГ-рецепторов способна вызвать серьёзные опосредованные гистамином аллергические реакции, в том числе после предшествующего успешного назначения. Учитывая это. данные препараты назначают пациентам, отказавшимся от оперативной кастрации, для которых остальные медикаментозные варианты гормонального лечения невозможны.
Медицинский персонал наблюдает за пациентом в течение 30 мин после введения препарата в связи с высоким риском аллергических реакций.
Ингибиторы синтеза андрогенов
Кетоконазол — пероральный антифунгальный препарат, ингибирующий синтез андрогенов надпочечниками и тестостерона клетками Лейдига. Эффект после введения препарата наступает очень быстро, иногда в течение 4 ч после назначения; эффект кетоконазола также быстро обратим, поэтому необходим постоянный (400 мг каждые в ч) режим дозирования для поддержания тестостерона на низком уровне.
достаточно хорошо переносимый и эффективный препарат, его неэффективным6"1*** У кото₽ых гормональное лечение первой линии оказалось зотом^гипимггпп0?0 развивающийся эффект, длительное лечение кетокона-медикаментозная каг^яС°П>?СТВу,0ЩеЙ гоРмональной модуляции (оперативная, тестостерона в коови^Е ЦИЯ п₽иводит к постепенному увеличению содержания В^тяший EZu Н°Рмальных значений в течение 5 мес.
то. с андрогенрефрактер^^ 0ГраНИЧеН° Г₽УПП°Й
слабость.НХфйХЫпеченёИнЯКет°КОНаЗОЛОМ: гинекомастия. летаргия, обшая Учнтымя Avu •Нарушение зрения, тошнота.
в сочетании с гидрокортизюёомИГ2паДПОэеЧНИКОВ' кетоконазол обычно назначаю
А™ВДРогХ^^ (2° МГ 2 раза в
аффинитетом, чем тестостеппи Внутрнклет0ЧНЬ|е рецепторы, обладая большим ро , вызывая тем самым апоптоз клеток простаты.
НОВООБРАЗОВАНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ ОД
Перорально назначаемые антиандрогены относят к двум основным гоуппам-
* ХЗ°ГеНЫ- "МеЮЩИе СТеР°ИДНуЮ СТрУк'^рУ («ипротерон. мед^оксипро-. нестероидные антиандрогены (флутамнд. бикалутамид, нилутамид) Стероидные антиандрогены обладают также супрессивным влиянием на гипо физ. за счёт которого происходит снижение уровня тестостерона, тогда как на боне применения нестерондных препаратов уровень тестостерона остаётся ноомаль-ным или незначительно повышенным. н
Стероидные антиандрогены
Ципротерон - один из первых и самый известный препарат в группе антиандрогенов с прямым блокирующим действием на андрогеновые рецепторы, также снижающий концентрацию тестостерона в крови за счёт центральной супрессии (прогестагенные свойства). Ципротерон принимают внутрь, рекомендуемая доза -100 мг 2-3 раза в сутки.
В режиме монотерапии эффективность ципротерона сравнима с флутамндом.
Побочные эффекты ципротерона обусловлены гипогонадизмом (снижение либидо. ЭД. повышенная утомляемость), до 10% пациентов могут испытывать тяжёлые осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы, что ограничивает использование данного препарата. Гинекомастия - побочный эффект менее чем у 20% мужчин, принимающих ципротерон. В литературе упоминают редкие наблюдения фульминантной гепатотоксичности.
Нестероидные антиандрогены («чистые» антиандрогены)
Блокирование андрогеновых рецепторов антиандрогенами приводит к увеличению концентрации ЛГ и тестостерона примерно в 1.5 раза за счёт механизма положительной обратной связи с гипоталамусом. Отсутствие снижения уровня тестостерона позволяет избежать ряда побочных эффектов, обусловленных гипогонадизмом: потеря либидо, плохое самочувствие, остеопороз.
Несмотря на то что прямое сравнение трёх используемых препаратов (бикалутамид. флутамид. нилутамид) в режиме монотерапии не проводили, онн практически не отличаются в выраженности фармакологических побочных эффектов, гинекомастии, мастодинии. приливах жара. Однако бикалутамид несколько более безопасен в сравненнн с нилутамндом н флутамидом. _
Гинекомастия, мастодиния. приливы жара обусловлены периферической ароматизацией находящегося в избытке тестостерона до эстрадиола. -.-«пня
Токсичность в отношении ЖКТ (преимущественно диарея) более харак р Для пациентов, принимающих флутамид. Гепатотоксичны (от легь: ,
нантных форм) в той или иной степени все антиандрогены, в свя » днм периодический контроль функции печени. up ппедпола-
Несмотря на то что механизм действия < чистых» антиандрогенов не предаом-гает снижения уровня тестостерона, длительное сохранение эректильной Функи возможно лишь у каждого пятого пациента. ялмимй касаюшихся использо-
Нилутамид. На настоящий момент нет исследовани . (с другими
ання данного препарата для монотерапии рака проста P антиандрогенами или кастрацией. „..пгтямида в качестве пре-
пяп Давно пР°ведённые исследования использовани 'г^ктериым раком про-
Рата второй линии для лечения пациентов с андроге рефр
ты. показали хороший ответ на терапию. . включают нарушение
it». ФаРмакологические побочные эффекты нил^ ета _ оКоло 25% паииен-тп1.\ИЯ (ДЛительная адаптация к темноте после ярк ия «вплоть до фиброза 22’-V 1% пациентов возможна интерстициальная пневмони^^
"того), гепатотоксичность, тошнота, сенсибилизац ' минаИИЯ происходит пои !РН0Д полУвыведения нилутамида состаВЛЯр1,.пмеНд\емая дозировка препа-оатяУ'*астни системы цитохрома Р450 печени. • поддерживающая
15? ' 300 мг однократно в сутки в течение 1 мес. далее
мг однократно в сутки.
gfQ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
_ прпиый препарат из семейства «чистых» антиандрогенов.
Флутамид Р р ПерИОд полувыведения активного метаболита.
Флутамид "Р°ле ^вляет 5-6 ч. это делает необходимым 3-кратный суточ-1Ы™Х“ &£< (ИО мг 3 раза а сутки). Выведение 2-гидрокеифлутамнда —Zпочки. В отличие от стероидных антиандрогеиое. побочные эффех-задержки жидкости а организме или тромбоэмболические осложне-
И^спапьзопанне флутамида в качестве монотерапии в сравнении с орхэктомнеа н максимальной андрогенной блокадой не влияет на продолжительность жизни пациентов с распространёнными формами рака простаты.
Нефармакологические побочные эффекты - диарея, гепатотоксичность (редко фульминантные формы).
Бикалутамид - нестероидный антиандроген с длительным периодом полувы-ведения (6 сут). Бикалутамид назначают 1 раз в сутки, для него характерна большая комплаентность.
Бикалутамид обладает наибольшей активностью и наилучшим профилем безопасности среди «чистых» антиандрогенов. На фармакокинетику препарата не влияют возраст, почечная и печеночная недостаточности лёгкой и средней степеней тяжести.
У большинства пациентов уровень тестостерона в крови остаётся неизменным.
Использование бикалутамида в дозе 150 мг у пациентов с местнораспространённой и метастатической формами заболевания по эффективности сопоставимо с оперативной или медикаментозной кастрацией. При этом он обладает гораздо лучшей переносимостью с позиций сексуальной и физической активности. Однако частота гинекомастии (66,2%) и мастодинии (72.8%) у этой группы пациентов высокая.
Применение бикалутамида не рекомендуют пациентам с ограниченными формами заболевания, поскольку оно сопряжено с уменьшением продолжительности жизни.
Ответ на гормональное лечение
После назначения препаратов, вызывающих андрогенную депривацию, эффект в той или иной степени очевиден у большинства пациентов. Учитывая то, что мишень для гормонального лечения — андрогенчувствительные клетки простаты, неполный или стёртый эффект свидетельствует о наличии популяции андроген-рефрактериых клеток. ПСА как биологический маркёр обладает определённой предсказательной способностью в отношении ответа на гормональное лечение. К примеру, у пациентов с динамикой снижения ПСА более 80% после 1 мес гормональной терапии, продолжительность жизни значительно больше. Также предсказательной способностью обладают такие показатели, как надир ПСА и уровень тестостерона до начала лечения.
Вероятаость перехода в андрогенрефрактерную форму рака простаты в течение 24 мес в 15 раз выше у пациентов, у которых уровень ПСА на фоне гормонального лечения не достиг неопределяемых значений в крови. Повышение суммы Глисона на mly^ZlBaeT веР°ятность Развития андрогенрефрактерного рака на 70%.
ввр°ятности пРогРессиР°вания заболевания необходимо учиты-(Ьоне гопмонал1.нпгп количества ПСА До начала лечения и снижения уровня на Аенн<£S’ СТРЫЙ РОСТ УРОВНЯ ПСА до начала лечения " МеД’ nZ«“Se«™TnXZ.“" "ебмго"р"’™“' щим₽на^о^налкнпрап^НТам Рез исключения. клинически более не отвечаю-простаты) необхолимп ечеиие (пеРеход в андроген-рефрактерную форму рака оставаясь рефрактерными^^0" " состояиии андрогенной блокады, поскольку Р отсутствию андрогенов, клетки простаты чу ветви-
НОВООБРАЗОВАНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 911
"“„’„„и фосфатазы в
отета на лечение второй линии. Также нрелнктораии служи уровня ПСА на фоне химиотерапии, наличие или «тон, ZLJSlSSS органов, исходным уровень ПСА. внутренних
Осложнения гормонального лечения рака простаты
Побочные эффекты гормонального лечения пациентов с раком поостаты известны в течение длительного времени (табл. 33-19). Некоторые из них коай не негативно влияют на качество жизни пациентов, в особенности молодых в то время как другие могут значительно увеличивать риск проблем со здоровьем ассоциированных с возрастными изменениями.
Таблица 33-19. Побочные эффекты гормонального лечения
Кастрация
Побочные эффекты Лечение/профилактика
Снижение либидо Нет
ЭД Ингибиторы фосфодиэстеразы-5, интракавернозные инъекции, терапия с использованием локального отрицательного давления
Приливы жара (55-80% пациентов) Цилротерон. клонидин. венлафаксин
Гинекомастия, мастодиния (50% максимальная андрогенная блокада, 10-20% кастрация) Профилактическая лучевая терапия, маммэктомия, тамоксифен, ангибиторы ароматазы
Увеличение массы тела Физические упражнения
Мышечная слабость Физические упражнения
Анемия (тяжелая степень у 13% пациентов с максимальной андрогенной блокадой) Препараты эритропоэтинов
Остеопения Физические упражнения, препараты кальция и витамина D. бисфосфонаты
Когнитивные расстройства Нет
Эстрогены
Патология сердечно-сосудистой системы (инфаркт мио-горда, сердечная недостаточность, инсульт, тромбоз глубоких вен. эмболия легочной артерии) Антиандрогены Парентеральное введение антикоагулянты
Стероидные
Фармакологические побочные эффекты снижение либи-_Д°. ЭД, редко гинекомастия
^^Фармакологические см описание препаратов Стероидные ио>ссКОЛОГИчес,<и® побочные эффекты гинекомастия д2*-о6%), мастодиния (40-72%). приливы жара (9-1 .^Фармакологические см описание препарате
JI 2 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Врпоятносгь переломов костей в группе пациентов, получающих гормональное лечение по поводу рака простаты, значительно превышает таковую в популяции. Гормональное лечение в течение 5 лет увеличивает риск переломов в 1.5 раза. в течение 15 лет - более чем в 2 раза.
Диагностика остеопороза заключается в выполнении рентгенабсорбциометрии для определения костной плотности бедренной кости, выполняемую всем мужчинам. которым планируют гормональное лечение.
Повысить минеральную плотность позволяют регулярные физические упражнения. отказ от курения, использование препаратов кальция и витамина D. Для предупреждения остеопороза используют препараты из группы бисфосфонатов. Бисфосфонаты (предпочтительно, золедроновая кислота) необходимо назначать всем мужчинам с подтверждённым остеопорозом.
Приливы жара
Приливы жара - субъективное ощущение жара в верхней части тела и голове, объективно сопровождаемое повышенной потливостью.
Предположительно причина данного осложнения - повышение тонуса адренергических центров в гипоталамусе, патологические отклонения в концентрации p-эндорфииов. влияние пептидов, связанных с геном кальцитонина, на центры терморегуляции гипоталамуса.
Лечение приливов жара необходимо проводить только у пациентов, не толерантных к этому побочному эффекту гормонального лечения.
Ципротерон (начальная доза 50 мг/сут, в дальнейшем титрование до 300 мг/сут) за счёт своего прогестагенного действия значительно уменьшает частоту приливов жара.
Применение эстрогенов (диэтилстильбэстрол в минимальной дозе или эстрадиол в трансдермальной форме) наиболее эффективно (эффективность более 90%)-Тем не менее выраженная мастодиния и тромбоэмболические осложнения вследствие назначения эстрогенов, как правило, ограничивают их применение.
Антидепрессанты (в особенности, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, венлафаксин) снижают частоту’ приливов жара на 50%.
Сексуальная функция
Около 20% пациентов, получающих гормональное лечение, в той или иной мере сохраняют сексуальную функцию. Либидо подвергается негативному влиянию в большей степени. Лишь около 5% пациентов сохраняют высокий уровень сексуального интереса.
У определенной группы пациентов эффективны пероральные ингибиторы фос' фодиэстеразы 5-го типа, интракавернозные инъекции алпростадила.
Гинекомастия
Гинекомастия вызвана избытком эстрогенов в организме (терапия эстрогенами, периферическая трансформация андрогенов в эстрогены при лечении антиандро-1чпН«гМ,\ПРеПараТаМИ): 30 66% "Центов, принимающих бикалутамид в дозе
“ ;ОбНаРУЖИВаЮТ гинекомас™ю. из них до 72% отмечают боль в молочных ЖсЛСЗал.
нпзмпжип^ПреЖДеНИЯ ИЛИ УстРанения болезненной гинекомастии исследовали гинеХа^я^ХЬп0ИНИЯ ЛуЧеВ0Й терапии <10 Гр)- хворая неэффективна, если липосакцию u Lar-r-Р°ЯВИЛаСЬ’ ^ЛЯ лечения этого осложнения также примен зуют тамоксифен ЭКТ0МИЮ’ ^ля Уменьшения выраженности мастодииии испо
Анемия
пой=хХ;..а?РМ0ЦИТарНуЮ а"смию обнаруживают у 90% паиненто»’ чают снижение со Z * Ле''еНИе "° П0В0ДУ рака простаты. Как правило, отме ржания 1емоглобина около 10%. Концентрация гемоглоб
НОвООБРАЗОВАНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ 0РГАН08 913
уменьшается через 1 мес. у большинства мужчин (87%) возвпаш^тго значениям через 24 мес в силу компенсаторных механизмов^ “исходиым для лечения анемии, вне зависимости от этиологии —.
рекомбинантного эритропоэтина. Анемия обратима послео^ены™ препараты терапии в течение года. Р d После °™ены гормональной
Комбинированное гормональное лечение
Минимальная андрогенная блокада (периферическая андрогенная блокада)
Предполагает одновременное использование ингибиторГ^-а редуктТы и нестероидного антиандрогенного препарата. Достоинства данной схемы лечХя -сохранение качества жизни и сексуальной функции на приемлемом уровне
До получения окончательных результатов клинических исследований использование данной схемы лечения не рекомендовано.
Максимальная андрогенная блокада
Учитывая то. что после оперативной или медикаментозной кастрации в крови поддерживается определённый низкий уровень андрогенов, выделяемых надпочечниками, концепция максимальной андрогенной блокады (сочетание кастрации и антиандрогенов) интересна.
Тем не менее клиническая выгода от такой схемы лечения сомнительна в условиях повседневной клинической практики.
Систематические обзоры и метаанализы недавно завершившихся масштабных исследований показали, что 5-летняя выживдемость пациентов на фоне максимальной андрогенной блокады выше таковой у пациентов, получавших монотерапию (кастрация) менее чем на 5%.
Использование максимальной андрогенной блокады у пациентов с распространёнными формами рака простаты сопряжено с большой частотой и выраженностью побочных эффектов, а также со значительным увеличением стоимости лечения.
Постоянное или интермиттирующее гормональное лечение
Через какое-то время после начала лечения, направленного на депривацию андрогенов, раковые клетки в простате получают андрогенрефрактерный статус: отсутствие андрогенов более не служит триггером апоптоза для определённых клеточных линий.
Концепция интермиттирующего гормонального лечения основана на предположении о том, что при отмене гормональной терапии дальнейшее развитие опухоли происходит за счёт дифференцировки андрогенчувствительиой клеточной линии, тем самым, позволяя многократно использовать феномен отмены •
Именно поэтому может быть отложен во времени переход рака про
Кроме того, интермиттирующее гормональное лечен*^ улучшения качества жизни пациентов в промежутки м жд. ра
Циклами, а также сократить расходы на лечение. nnnwuioe в лечении
Эквивалентность интермиттирующего ицидивом после радикаль-пациентов с метастатическим раком простаты, а такж ре ного лечения подтверждена рядом клинических исслед ВВОЯного
в одном ю иесдиодаиий надир ПСА.
гормонального лечения, служил независимым Р вводного цикла
Длительности жизни пациентов. Снижение уро н сооТВетствовал средней лечения менее 0.2 нг/мл. менее 4 нг/мл. болеел' формами раком про-
"Родолжительности жизни пациентов с распространенными ф сгаты 75 мес, 44 мес и 13 мес соответственно. лечеНяе
Немедленное нли отложенное гормонал цееся времени начала гор-
В настоящее время отсутствует чёткое мне • предполагают воэможн м°нального лечения. Предложенные ранее р
914 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
начала терапии как непосредственно после неудачи радикального лечения, так и после появления клинических признаков метастазирования.
Подобна ситуация связана с отсутствием возможности экстраполировать результаты клинических исследований ввиду их ограниченности в повседневную ПРТе™ние рака простаты и использование гормонального лечения характеризует РЯВо-первых даже у мужчин, интактных в гормональном плане, прогрессирование рака простаты занимает длительное время. Исследования показывают, что после рецидива рака простаты до метастазирования проходит 8 лет. еще 5 лет с момента метастазирования до смерти пациента.
Во-вторых, у 20% мужчин на фоне проводимого гормонального лечения по повод}' рака простаты причина смерти не будет связана с этим заболеванием, в то время как у остальных причиной смерти - переход рака в гормонрефрактерную форму. Одно из проспективных рандомизированных исследований показывает, что через 10 лет после начала гормонального лечения у группы пациентов, в живых осталось лишь 7%. Средняя продолжительность жизни после начала гормональной терапии составляет 4.4 года, после 8 лет в живых остаются около 4,5%
пациентов.
В-третьих, гормональное лечение отнюдь не безвредно. Не принимая во внимание побочные эффекты терапии, мужчины, получающие гормональное лечение по поводу рака простаты, стареют гораздо быстрее, что ведёт за собой раннюю смерть от причин, связанных с возрастом.
В связи с этим необходим обоснованный подход к выбору времени начала гормонального лечения у пациентов с раком простаты.
В настоящее время существует вполне определённая позиция, касающаяся гормонального лечения у пациентов с локализованным раком простаты. Продолжительность жизни данной группы пациентов в условиях проведения гормональной терапии значительно ниже таковой при отложенной стратегии лечения. Это связано с тем, что назначение гормонального лечения ведёт к быстрому старению тех пациентов, у которых риск смерти от рака простаты и так низкий.
В подобной ситуации назначение гормонального лечения необходимо детально обсуждать с самим пациентом.
Рак простаты с метастазами в регионарные
лимфатические узлы
Результаты немедленного и отложенного лечения при помощи гормональных препаратов у пациентов со стадией заболевания pNl-З (гистологическое исследование после РПЭ) оценивала группа исследователей Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) и Европейская организация по исследованию и лечению рака мочевого пузыря.
ервое исследование показало, что после 7,1 лет наблюдения смертность в группе пациентов с отложенным лечением превышала таковую в группе пациентов с немедленной гормональной терапией. Последующее обновление информации об этом исследовании показало, что средняя продолжительность жизни на фоне ZSeHHOrO ле?ен“я составляет 13.9 лет против 11,3 лет у пациентов с отло-тяэяии^еРаПИеИ заб°левания- Несмотря на высокий уровень смертности от не nuX раК°М простаты ПРИЧИН (55 против 1 Р/о в группе с отложенной тера-клиничРгии^пп₽ике1ПрИМеНеНИе г°Рмонального лечения обладало несомненным клиническим преимуществом.
довани^оаничр1кГпИг,1ТерПреТаЦИЯ и объек™вность результатов данного иссле-Р вязи с малой группой исследуемых пациентов (100 муж-
НОВООБРАЗОВАНИЯ МОЧЕПОПОВЫХ ОРГАНОВ S1S чин), отсутствием расчета корреляции продолжительности жи™ « „ ференцировки опухолевых клеток, отсутствием группы ПеНИ ДИФ'
только гормональное лечение. пациентов, получавших
Исследование, выполненное группой Европейской организации no ванию и лечению рака мочевого пузыря (302 пациента гп гЛ». - • исследо-pNl-З. МО без первичного лечения основного очага) показало что\ХТппоЯ должительность жизни пациентов, получавших гормональное лечени^емелХ' но после установления диагноза, составляла 7.8 лет в сравнении с 6 2 лет в Se пациентов с отложенной терапией. р-пе
Местнораспространённый и бессимптомный метастатический рак простаты
В одном из исследований Medical Research Council Prostate Cancer Working Partv Investigators Group (934 пациента), начатом ешё в 1997 году (результаты оценены в 2004 году) было показано, что для пациентов данной группы немедленное назначение гормонального лечения обладает положительным эффектом, как на раковоспецифическую продолжительность жизни, так и на выраженность симптомов, связанных с раком простаты. Тем не менее на фоне длительного наблюдения пациентов, общая продолжительность жизни в зависимости от времени начала гормонального лечения достоверно не изменялась.
Выводы
• Гормональное лечение нельзя применять у мужчин с локализованным раком простаты, поскольку это не приводит к увеличению обшей продолжительности жизни, лишь ухудшая показатели смертности за счёт других причин.
• Для пациентов с местнораспространённым, бессимптомным метастатическим и симптоматическим, но не сталированным раком простаты использование немедленного гормонального лечения приводит к значительному увеличению раково-специфической продолжительности жизни, не влияя на общую выживаемость.
• У пациентов с раком простаты со стадией N- после РПЭ средняя продол жительность жизни значительно выше при использовании немедл^**®^ гормонального лечения, для пациентов без первичного лечения увел» продолжительности жизни не значимо (табл. 33-20).
Таблица 33-20. Показания для гормонального лечения _
. Кастрация (оператияная или медикаментозная! Показания
М1 с симптомами внескепетные метастазы)
М1 без симптомов —.— Немедленная «страция^^иХзни вития симптоматической стадии и осложнений, прогрессирования __ __ специфической продопжительноспД1
N+
_Уестн°Распространенный МО
Местнораспространенный с симптомами
^бстнораспространенный без перспектив для радикального лечения - —
916 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Окончание табл. 33-20
Антиандрогенное лечение —
Кратковременно Для предупреждения феномена вспышки у пациентов с метастатическим раком простаты, получающих агонисты ЛГРГ-рецепторов
Нестероидные антиандрогены Монотерапия в качестве альтернативы кастрации у пациентов с местнораспространённым раком простаты
Наблюдение пациентов с раком простаты, получающих гормональное лечение
• Пациентов обследуют через 3 и 6 мес после начала лечения. Минимальный объём обследования: определение уровня ПСА, пальцевое ректальное исследование и тщательная оценка симптомов, направленная на получение свидетельств эффективности лечения и его побочных эффектов.
• Наблюдение пациента осуществляют на индивидуальной основе с учётом симптомов, прогностических факторов и назначенного лечения.
• Пациентов со стадией заболевания МО с хорошим ответом на лечение, обследуют (оценка симптомов, пальцевое ректальное исследование, определение ПСА) каждые 6 мес.
• Пациентов со стадией заболевания Ml с хорошим ответом на лечение, обследуют (оценка симптомов, пальыевое ректальное исследование, определение ПСА, общеклинический анализ крови, креатинин, щёлочная фосфатаза) каждые 3-6 мес.
• В случаях, когда есть признаки прогрессирования заболевания или при плохом ответе на лечение, необходим индивидуальный подход к наблюдению.
• Рутинное использование инструментальных методов обследования (УЗИ, МРТ, КТ. остеосцинтиграфия) при стабильном состоянии пациента не рекомендуют.
Гормонрефрактерный рак простаты
Гормонрефрактерный рак простаты — гетерогенное заболевание, включающее несколько^подгрупп пациентов с различной средней продолжительностью жизни
Таблица 33-21. Приблизительная продолжительность жизни пациентов с гормонрефрактерным раком простаты в зависимости от клинической картины
Клиническая картина Приблизительная продолжительность жизни пациента
Бессимптомное повышение ПСА
Нет метастазов Минимум метастазов Большое количество метастазов 24-27 мес 16-18 мес 9-12 мес
Симптоматичное повышение ПСА
Минимум метастазов Большое количество метастазов 14-16 мес 9-12 мес
прогресаюуюшего штгп1е^МИН°В Использовали для определения рака простаты, мо различать андрогеннез1вдсимый° эффективного лечения. Однако необходи-исгинногормонрефрактерного пака ппп ГОрм°»чУвствительнь1Й Рак пР0СТа™м°. Р о рака простаты. В первом случае вторичные гормо
НОВООБРАЗОВАНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ М нальные манипуляции (отмена антиандрогенов, эстрогены как правило, оказывают различный по выраженности эдмЬект глюкокортикоиДЬ1).
Критерии гормонрефрактерного рака простаты ‘
• Кастрационный уровень тестостерона в сыворотке крови
. Два результата и более с уровнем ПСА на 50% выше надира при трёх последовательных анализах с промежутком 2 нед. и последо-
. Отмена антиандрогенов как минимум в течение 4 нед (необходима для подтверждения диагноза гормонрефрактерного рака простаты)
• Рост ПСА. несмотря на вторичные гормональные манипуляции (необходим для подтверждения диагноза гормонрефрактерного рака простаты).
• Прогрессирование метастазов в костях или мягких тканях.
Оценка эффективности лечения пациентов с гормонрефрактерным раком простаты
Несмотря на отсутствие полноценного понимания того, как именно влияет проводимое лечение на уровень ПСА. данный маркёр служит одним из основных предикторов продолжительности жизни пациентов. Уровень ПСА необходимо оценивать совместно с клиническими данными.
Так. длительное (до 8 нед) снижение количества ПСА более 50% на фоне лечения. как правило, предопределяет значительно большую продолжительность жизни пациентов.
У пациентов с симптоматически протекающим метастатическим поражением костей уменьшение интенсивности болей или полное их исчезновение могут служить параметрами оценки эффективности лечения.
Андрогенная блокада у пациентов с гормонрефрактерным раком простаты
Прогрессирование рака простаты на фоне кастрации означает переход заболевания в андрогенрефрактерную форму. Тем не менее перед установлением данного диагноза необходимо убедиться в том. что уровень тестостерона в крови соответствует кастрационному (менее 50 нг/дл).
Несмотря на переход рака простаты в гормонрефрактерную форму, андрогенную блокаду необходимо поддерживать. Данные за то. что поддержание андро генной блокады позволяет продлить жизнь пациентов, противоречивы, о большинство учёных сходятся во мнении об её необходимости.
Вторая линия гормонального лечения ,„„„ПгриНпй блока-
Для пациентов с прогрессированием рака простаты на фо ₽оогенов. добав-
ды возможны следующие терапевтические опции: °™е»г' и другими
ление антиандрогенов к терапии, лечение эстрогенам . адр исследуемыми в настоящее время новыми препаратами. лечения (медика-
Вне зависимости от первоначального выбора "Г—ЕДн» ментозная/оперативная кастрация или монстера добавления в схему
Димо создание максимальной андрогенной блокад игру, лечения соответственно антиандрогенов или анало антиандроген флутамид.
В дальнейшем, если для лечения пациента исп . ,. ркт оТ этого проявляется
возможна замена его на бикалутамид в дозе .
У 25-40% пациентов. и горМонального лечен”* ~
Обязательное условие инициации второй жа„ие его на уровне кастра определение количества тестостерона в крови «ионного. «АппРвания одна из терапевтиче-
В случае дальнейшего прогрессирования ов При ЗТРм синдром п™*" СКИх опций - отмена антиандрогенных пр Р икарТ прнМерно треп
антиандрогенов (снижение уровня ПСА 4'6 " Je п£
пациентов с гормонрефрактерным раком пр ,ффекта. как правит . «Ращения приёма препарата. Продолжительность вытает 4 мес.
gig КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Учитывая то что около 10% циркулирующих андрогенов синтезируются надпочечниками удаление их из крови (билатеральная адреналэктомия, медикаментозная абляция) может остановить прогрессирование гормонрефрактерного рака простаты, поскольку часть клеток опухоли, как правило, сохраняет гормональную чувствительность. Для достижения этой цели используют кетоконазол и глюкокортикоиды. ответ на лечение данными препаратами возникает в среднем у 25% пациентов с (продолжительность около 4 мес).
В качестве лечения второй линии возможно также использование эстрогенов в высоких дозах, эффект от применения которых, предположительно, реализуется посредством прямого цитотоксического действия на опухоли клетки. Клинический эффект, достижимый в среднем у 40% пациентов, часто сопровождают осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы (тромбоз глубоких вен нижних конечностей. инфаркт миокарда).
Негормональное лечение (цитотоксические лекарственные средства)
В настоящее время используют несколько схем химиотерапии рака простаты у пациентов с гормонрефрактерной формой заболевания. Несколько более эффективны (на основании анализа продолжительности жизни пациентов) схемы лечения с использованием доцетаксела в сравнении с митоксантроном и комбинациями последнего с преднизолоном. Выраженность побочных эффектов в целом не отличается при использовании различных схем. Продолжительность жизни пациентов на фоне лечения доцетакселом составляет в среднем 15,6-18.9 мес. Время назначения химиотерапевтических препаратов, как правило, определяют индивидуально. потенциальная выгода от применения химиотерапевтических средств и возможные побочные эффекты необходимо обсуждать с каждым пациентом.
Один из наиболее эффективных терапевтических режимов в настоящее время -применение доцетаксела в дозе 75 мг/м2 каждые 3 нед. При использовании доцетаксела. как правило, возникают побочные эффекты: миелосупрессия. отёки, утомление, нейротоксичность, нарушение функции печени.
Перед лечением необходимо двукратное подтверждение прогрессивного повышения уровня ПСА на фоне проводимой гормональной терапии. Для корректной интерпретации эффективности цитотоксического лечения уровень ПСА перед его началом должен быть более 5 нг/мл.
В настоящее время проводят исследования комбинаций доцетаксела с кальци-триолом, а также альтернативные режимы химиотерапии с использованием пеги-лированного доксорубицина, эстрамустина. цисплатина, карбоплатина и других средств с обнадёживающими результатами.
Паллиативное лечение
Большинство пациентов с метастатическим раком простаты в той или иной мере страдают от болей, компрессионных переломов тел позвонков, патологических переломов и сдавления спинного мозга. Для профилактики перечисленных состо-ь'тв использованы препараты из группы бисфосфонатов (золедро-Та Роведенные исследования показывают высокую эффективность когтрй ип олеи„(°твет У 70-80% пациентов), патологических переломов пы бисЛосЛпнятп^пп И’ ЧТ° пРедполагает раннее использование препаратов груп-ским ра^ом^простатьГ С°°ТВетствУЮщих симптомах у пациентов с метастатиче-зомние^стан^илмыл"1611 вызванных костными метастазами, возможно исполь-—ния радионуклидами (-Str. -Sa).
мо^ад^«^5^7 еслиош? нНОе СОСТОЯНИе- тРебУюшее назначения гор-тикоидов. лучевой терапи и в няХ™ назначено Ранее), применения глюкокор
Р некоторых ситуациях оперативной декомпрессии.
"WAJOSAWMOHtnoTOM^
Инфравезикальная обструкция 919
данное осложнение встречается как в острой так и r
Как правило, гормональное лечение позволяет уменьш^ еской формах' у 2/3 пациентов, тем не менее от момента начала лечен™"епень обструкции может пройти до 3 мес. поэтому необходимы меры по отведению ма"™" Эффекта
У пациентов, которым гормональное лечение не памагпа » нение ТУР простаты. Также оперативное лечение покХ в с“^=й гематурии с источником в шейке мочевого пузыоя и ппостате ShLT й вмешательства достигает до 60%. ТУР необходимо выполоть onopSj™^ большим риском развития недержания мочи. F с
Обструкция мочеточника
Сдавление мочеточника с нарушением оттока мочи из почек, как правило бывает следствием инвазии опухоли или метастазирования в регионарные лимфатические узлы. Клинические проявления обструкции мочеточника - азотемия, боль, септическая реакция или бессимптомный гидронефроз.
Лечение во многом зависит от соматического статуса пациента. При бессимптомном унилатеральном гидронефрозе и адекватных функциональных резервах контралатеральной почки возможно динамическое наблюдение. В остальных случаях, учитывая то. что ретроградная установка стента часто невозможна, основной метод лечения — пункционная нефростомия.
Осложнения распространённого рака простаты
Антиандрогенное лечение обычно не спасает пациентов надолго. Фокус терапии позднего рака смешён на поддержание адекватного качества жизни и ликвидацию симптомов. Наиболее проблемные симптомы позднего рака простаты - боль в костях, компрессия спинного мозга, обструкция мочевыводящих путей, анемия.
Боль в костях
Боль в костях — наиболее частый симптом у пациентов с запущенным раком простаты. Как правило, она возникает в поясничном отделе позвоночника и в тазу, хотя метастазы рака простаты можно обнаружить в любой из костей. Костные метастазы приводят к патологическим переломам, наиболее часто это переломы шейки бедренной кости. Оперативное лечение с целью стабилизации кости нео ходимо не только при патологических её переломах, но также иi в местах ПР* лагаемых переломов со значительной потерей костной ткани ( кального слоя кости разрушено). ^ц«>ггва жизни.
Лечение костной боли - решительный момент в поддеР П0П1)ИЯТИй - луче-В настоящее время для лечения боли возможны несколь Р Р вая терапия и применение бисфосфонатов.
Лучевая терапия „ гпмтпОля боли, связанной с опу-
Лучевая терапия - это эффективный метод ». ро ^>чевой терапии позво-холевым ростом. Для отдельных мест испол - & мес Обычно прово-
ляет предотвратить боль у 75% пациентов на пJ) на сеансов).
Дят одиночный или короткий 2-3-недельныи р •’пия менее эффективна. Когда присутствуют множественные очаги.^^накапливающихся в костях ("'Srr. Альтернатива - внутривенное введение РФП. тюд времени достигают з ’Sa). Уменьшения болей на непродолжитель боЦИТОПению. лейкопению.
50% пациентов. Побочные эффекты включ ой химиотерапии. Критери которые ограничивают применение более агр возможности использования РФП:
• множественные метастазы;
• количество лейкоцитов более З'Ю . л.
• количество тромбоцитов более 60*1 • • меС
• ожидаемая продолжительность жизн
920 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
аналога пирофосфата (аледроновая нли клодроновая кисло-ингибиторы активности остеокластов Их клиническая эффектш-Хь доказана для болезни Педжета, множественной мнеломы. для пациентов с X ‘ “и и литическими костными метастазами. Хотя большинство метастазов вкосгимка простаты осгеобластические. существует риск повышенной активности остеокластов. У пациентов с аитиандрогенной терапией риск деминерализации очень высок. Использование бисфосфонатов может оказаться эффективным у этих пациентов.
Компрессия спинного мозга
Чаще всего компрессия возникает в грудном и верхнем поясничном отделах. Это служит следствием компрессионного перелома поражённого метастазом позвонка или интрадурального опухолевого роста. Основные симптомы — радикулярная боль, моторная слабость, дефицит чувствительности, дисфункция мочевого пузыря. Это может быть либо хронический процесс, либо острый, сопровождаемый быстрым прогрессированием и параплегией.
Компрессия спинного мозга - неотложное состояние. Необходимо немедленное антиандрогенное лечение, если его не проводили ранее. МРТ - лучший метод для визуализации вовлечённой области.
Успешное лечение компрессии спинного мозга предполагает соответствующую диагностику и лечение. Необходимо немедленное введение глюкокортикоидов. Следующий шаг — оперативная декомпрессия и лучевая терапия или только лучевая терапия. В большинстве наблюдений лучевая терапия оказывается эффективной и позволяет избежать оперативного вмешательства. Ретроспективный анализ не продемонстрировал чёткого преимущества какого-либо подхода в лечении. Оба метода лечения снижают выраженность боли у 2/3 пациентов. Полная параплегия, как правило, остаётся.
Обструкция мочевыводящих путей
Инфравезикалъная обструкция
Острая или хроническая ИВО — другое частое осложнение рака простаты. Применение антиандрогенов позволяет уменьшить степень обструкции у 2/3 пациентов. Однако развитие эффекта возможно в течение 3 мес, а соответственно дренирование мочевого пузыря. ТУР простаты может быть выполнена пациентам при неэффективности антиандрогенного лечения, а также в условиях массивной гематурии с источником в шейке пузыря и в простате. Операцию необходимо выполнять осторожно в связи с высоким риском развития недержания мочи.
Обструкция могетогника
Унилатеральная или билатеральная обструкция мочеточников может быть следствием местнораспространённого рака простаты в результате инвазии или сдавления увеличенными лимфатическими узлами. Клинические проявления — азотемия, боль, сепсис и бессимптомный гидронефроз.
Лечение зависит от соматического статуса пациента. Асимптоматичный унилатеральный гидронефроз с сохранением функции почки можно лишь наблюдать. Как правило, ретроградная установка стента невозможна, если в процесс вовлечено основание мочевого пузыря и мочепузырный треугольник, в связи с трудностью визуализации устьев мочеточников. Возможно выполнение нефростомии и внутреннее дренирование через нефростомический ход. Редко используют накожное отведение мочи.
Анемия
Развивается У пациентов с запущенными формами рака про-мргт несколько факторов, включая метастатические поражения
идлинные тРУбчатые кости, тела позвонков). Недомогание р гут ыть следствием недостатка железа в пище. Также анемия
"«юоБРАзомниямтепопиы,»,.,,, „ следствие хронического онкологического заболевания обы««п „ скрыто, пациенты переносят её достаточно хорошо н«т!^40ан/мия протекает необходимо лечение, в ходе которого используют nnenZrJ больным в<* же эритропоэтины. Иногда применяют переливаХЕ^^^ Дое. как правило, улучшает общее ?гхСн “гоЕ<^^арВОв
Брахитерапия локализованного рака простаты
Брахитерапия (интерстициальная лучевая терапия) - высокотехнологичный метод, возникший на стыке лучевой терапии и малоинвазивной урологии проведения брахитерапии была описана в 1983 году, она позволила oasoaforare предоперационное трехмерное планирование размещения источников и послеоперационную дозиметрию. Брахитерапия основана на внедрении в ткань простаты микрокапсул, содержащих изотоп 1251. Микрокапсулы - закрытый источник излучения низкой активности, обладающий заданными характеристиками излучения. Современные закрытые системы для интерстициальной лучевой терапии рака простаты - титановые микрокапсулы размером 4,5x0.8 мм с толщиной стенки 0,05 мм. Внутри капсулы находится изотоп 1251, абсорбированный на серебряной или графитовой матрице, причём их концы герметично запаивают лазерным лучом. Микрокапсулы применяют в виде так называемых свободных зёрен или. что более перспективно, их фиксируют на полимерной рассасывающейся нити.
Показания
• Гистологически подтверждённая аденокарцинома простаты.
• Клиническая стадия Т1-2с, отсутствие клинических признаков распространения опухоли и низкий риск поражения семенных пузырьков или регионарных лимфатических узлов по данным МРТ. КТ.
• Ожидаемая продолжительность жизни после имплантации более 10 лет (возраст пациентов до 75 лет).
Противопоказания
• Костные метастазы по данным остеосцинтиграфии с ’Тс.
• Объём простаты более 60 см3 (по данным ТРУЗИ).
• Более трети объёма простаты закрыто лонной дугой.
• Концентрация ПСА более 30 нг/мл. пггяточ-
• ИВ.° «’А "Р" объёме «олеиспускания ШМ» »™ч
ной мочи, а также, если есть илн могут возникнуть
• О^ыТпрпстатит и другие „нфекиионно-.оспалптеЛьные заболевания орте-нов мочеполовой системы.
• Геморрагические диатезы.
Обследование больных
• Опрос больного для составления анамнеза.
о анамнез заболевания. диагностические мер Р простаты:
* предшествовавшее лечение аденомы н7 Р
♦ терапевтический анамнез и статут:
* лекарственная непереносимость.
• Пальцевое ректальное исследование.
• Лабораторные методы исследования.
♦ клинический анализ крови;
«•ПСА:
* биохимический анализ крови:
* коагулограмма; лаь-т₽пил рии и
о общий анализ мочи: ппоеделением степени
❖ бактериологический анализ мочи с р
антибиотикограмма.
099 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
I Рентгенография органов грудной клетки.
• МРТ органов малого таза.
* SХ^-ы. органов брюшной полости и забрюшинного простран-
Важный момент, во многом определяющий результаты брахитерапии. - правильный отбор пациентов. Технология отбора основана на оценке клинических и Лабораторных показателей, пальцевого ректального исследования, на точном опоеделении объёма простаты. Выполнение трансректальнои мультифокальной биопсии простаты - метод, который позволяет правильно установить диагноз, определить степень дифференцировки опухоли, её распространенность в органе. Крайне необходимо выполнить МРТ органов малого таза для определения стадии злокачественного процесса, а также, что исключительно важно при выполнении операции. - выявить взаиморасположение простаты и лонной дуги. Исследование наиболее информативно при использовании ректальной катушки.
Планирование брахитерапии
Доза для лечения большинства солидных новообразований превышает порог чувствительности для окружающих тканей. В случае лечения рака простаты методом дистанционной лучевой терапии доза излучения, обеспечивающая гибель опухоли. значительно превышает уровень толерантности здоровых тканей. Эскалация доз до 75 Гр и выше позволяет достичь локального контроля в большинстве случаев. Исследования Zelefsky et al. (1998) показали прямую зависимость клинических результатов от подведённой дозы. Радикальная лучевая терапия обычно подразумевает дозу не ниже 70-75 Гр. а её увеличение до 80 Гр и выше неизбежно ведёт к развитию осложнений. Расположение простаты в центре малого таза и близкое соседство с важными органами (мочевой пузырь, прямая кишка, мочеиспускательный канал), вызывает определённые трудности при проведении курса дистанционной терапии. Применение интерстициальной методики решает задачу по дальнейшей эскалации дозы. Основная цель брахитерапии - точная доставка высокой дозы лучевой энергии в орган-мишень. При этом основное условие — обеспечение максимальной дозы в органе-мишени, оставляя нетронутыми окружающие его чувствительные здоровые ткани. При брахитерапии простаты используют технику, которая обеспечивает подведение доз к органу-мишени более 100 Гр. Например. 145 Гр. доставленных с помощью ,2Ч. эквивалентны дозе 100 Гр. полученной при фракционировании по 2 Гр на установке с ftUCo. В настоящее время Американской ассоциацией медицинских физиков (ААРМ TG-43) для монотерапии |251 рекомендована доза 144 Гр на 96% объёма простаты, а при бустерном облучении - до 100 Гр после дистанционной лучевой терапии в дозе 40-45 Гр. Обычно в этой ситуации рекомендуют проводить дистанционную лучевую терапию в дозе 45 Гр за 25 фракций (1.8 Гр/фракция) с последующим выполнением брахитерапии I в дозе ПО Гр. Ряд авторов настаивают на целесообразности комбинации дистанционной лучевой терапии и брахитерапии для пациентов со средним и высоким риском экстракапсулярного распространения. Данную группу S Д1?иОХйРаТРИЗуЮТ наличием ^дии >Т2Ь. ПСА>10 нг/мл и морфологической стадиен по Глисону >6.
Неоадъювантная гормональная терапия
оогана и лелают 6олее Чем 60 см ветви лобк°вой кости закрывают часть пепеднелатеоальной Чй<2.ЖНЬ1М выполнеиие имплантации радиоактивных капсул в поедопеоапионнпгл ппа И железы Такая ситуация может быть выявлена во врем ное расположение лонил“Р°ВаНИЯ' котоРое дает возможность определить взаим в н^котооой^епенТгапяи К°?И И Простаты- Объём же^ы менее 45 см’ служи
Р тией от подобного рода проблем. Применение аналоги
гонадотропин рилизинг гормона в виде монотерапии или « "
генами оправдано у пациентов с большим объёмом желе™ етаниисантианлро-На заметное уменьшение объёма простаты, что в свою оч₽п ПОЗВОЛЯет надеяться выполнить имплантацию радиоактивных капсул НеоалЕ* ВОЗМОЖНОСТЬ антиандрогенов позволяет также надеяться на улучшение arZSvПприменение лечения за счёт уменьшения объёма опухолевого узла ЭтоХил « Р УЛЬТЭТОВ та же доза оказывается более эффективной при меньшем объёме ОДНа " ния. Одновременно это позволяет несколько ТратойТо^и^^и снизить стоимость вмешательства. имплантов и
Техника выполнения
Техника брахитерапии состоит из двух этапов. Для выполнения максимально точного и эффективного распределения дозы излучения в простате с помощью компьютерной планирующей системы необходимо получение точной информации о форме и объёме железы. Это достигается при помощи ТРУЗИ. в ходе которого получают ряд поперечных ультразвуковых срезов простаты с наложенной на них координатной сеткой. ТРУЗИ проводят в положении больного для литотомии. Во время исследования получают серию снимков поперечных срезов простаты с шагом 5 мм. Установленный уретральный катетер позволяет чётко локализовать уретру и избежать попадания зёрен в её просвет. Исследование объёма простаты выполняют уролог, медицинский физик и медицинская сестра в рентгеноурологической операционной, в условиях, максимально приближенных к таковым при имплантации. Полученные изображения служат основой для создания трёхмерной модели в планирующей системе, установленной на компьютере. Это необходимо для определения расположения источников излучения. Предварительный расчёт доз необходим для выяснения приблизительного количества имплантов.
Имплантацию выполняют под эпидуральной анестезией. После выполнения обезболивания пациента укладывают в положение на спине, так же как при выполнении исследования объёма простаты. Метод предполагает имплантацию радиоактивных капсул (игл, зёрен) под контролем ТРУЗИ. Иглы размешаюттаким образом, чтобы 75% имплантов располагались в периферической зоне, а о в центральной. Сначала устанавливают центральные иглы, затемi рассчитывают, сколько ещё игл и каким образом их необходимо установить, что ы ыл -весь объём простаты. Имплантацию начинают с зёрен. расположеннь 33-9). них отделах простаты и продолжают в направлении прямой По окончании операции выполняют рентгенографию орган послеоперационного контроля расположения зерен~ необхОднм корот-
При выписке пациентам дают следующие ИНСТР^ воздержание от кий курс а,-адреноблокаторов и антибиотиков, ж половой активности в течение 2 нед: обязательно проведение КТ через 4-5 нед для оценки результатов брахитерапии и дальнейшего планиро-Вания лечения. Послеоперационная дозиметрия позволяет сравнить Реальное расположение источников п пРед°перационным планом. Для Рзспознавания имплантов наибо-Лее приемлемо использование КТ. зображения экспортируют в пла-ирующую систему и вычисляют ъёмы простаты, которые получи-0И 0, 100 и 150% дозы (Dp,,. D1W.
iso). - это показатели качества
ников в простату
924
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
выполненной имплантации. Данные позволяют проанализировать наличие систематических ошибок и дают возможность исправить их в дальнейшем.
Послебрахитерапии наблюдают колебания концентрации ПСА в течение нескольких пет Критерии, применяемые для оценки результативности оперативного и лучевого лечения, отличаются друг от друга. Европейская база данных на 2005 год насчитывала 1175 пациентов, перенесших брахитерапию в нескольких центрах Полученные результаты варьируют: отсутствие биохимического рецидива при 5-летнем наблюдении зарегистрировано у 70-100% пациентов с раком простаты с исходной концентрацией ПСА менее 10 нг/мл. у 45-89% - с уровнем ПСА более 10 нг/мл. Результаты лечения больных с морфологической стадией по Глисону’ 7 и более характеризуются худшим прогнозом, срок до возникновения биохимического рецидива составляет около 4 лет. Опубликованы результаты 10-15-летнего наблюдения за больными раком простаты, перенёсшими брахитерапию. Специфическая выживаемость составила 98% через 10 лет. По данным Ragde et а!., безрецидивная выживаемость после проведения интерстициальной терапии 229 больным раком простаты (Т1а-3а. средняя концентрация ПСА -10.9 нг/мл. G2-10) за период наблюдения от 18 до 144 мес. составила 70%, причём в группе монотерапии - 66%, а в случае брахитерапии в сочетании с ДЛТ - 79%, при этом специфическая выживаемость составляла 98%. Критериями избавления от рака простаты служили: ПСА<0.5 нг/мл: метастазы (по результатам лучевых методов исследования) и данные биопсии. Метод брахитерапии по эффективности сопоставим с радикальной операцией (табл. 33-22).
Таблица 33-22. Результаты применения брахитерапии
Автор исследования Изотопы Число пациентов Биохимический рецидив Сроки наблюдения, лет
Grimm «I 125 14.9% 10
Beyer. Brachman Kl 695 29% 5
Radge *1 147 34% 10
Grado '*l/'~Pd 490 21% 5
Stock, Stone *1/'хР0+ДЛТ 258 25% (ПСА<20) 4
Zetetsky *1 248 29% 5
Cntz 'Й1/'Й1+ДЛТ 689 12% 5
Blasko r-l/'Kptj 634 15% 10
Осложнения
гт2ги?б„п55_частые мнения брахитерапии - лучевые реакции (лучевой про-nMwnu/naJnuT ПРОКТИТ)- Простатит и уретрит клинически проявляются в виде ппглр finfvuTcnJ101'степени выРаженности и длительности в течение одного года шей частью v блок11 В среднем в 80% случаев. Недержание мочи наблюдают боль-ТУР лР«тат“ с частотой до 4.7%. Из прочих
ний. острую задержку
наблюдают у^б-48%^авдТнтоТ ХараКТер и всгРечае™ У 2-10% пациентов, а ЭД
иовообразования мочеполовых ОРГАНОВ О»
33.11. РАК МОЧЕИСПУСКАТЕЛЬНОГО КАНАЛА
Рак мочеиспускательного канала - редкая опухоли иа
менее 1% всех новообразований мочевыводящих путей ниК°Т°Рую пРих°Дится обуславливает отсутствие стандартизованного подхода к , *аболеваемость мочеиспускательного канала. В связи с этим результаты «Zu™ больных раком вания остаются неудовлетворительными. учения данного заболе-
ЗПИДЕМИОЛОГИЯ
Первичный рак мочеиспускательного канала у мужчин встречают коайне В литературе опубликовано около 600 сообщений. ОпуХ диагиХуюв любом возрасте, хотя чаще страдают мужчины старше 50 лет. У женшинпаЕ? испускательного канала составляет 0.02-0.5<>/о злокачественных но^образований женской мочеполовой сферы. Обычно заболевание развивается в постменопаузе 75% больных раком мочеиспускательного канала старше 50 лет. 7
этиология
Этиология рака мочеиспускательного канала не установлена. Факультативным предраковым заболеванием является лейкоплакия. К факторам риска относят рак мочевого пузыря, хроническую инфекцию мочевых путей и длительную травмати-зацию слизистой оболочки мочеиспускательного канала.
Гистогенез
Гйстогенез рака мочеиспускательного канала зависит от вида эпителия, покрывающего область мочеиспускательного канала, в которой локализуется опухоль. Дистальный отдел мочеиспускательного канала выстлан плоским эпителием, служащим источником развития плоскоклеточного рака, проксимальный — переходным, из которого происходят переходно-клеточные опухоли. Аденокарцинома возникает из железистой ткани простаты у мужчин и парауретральных желёз у женщин. У женщин плоскоклеточный рак составляет 60%, переходно-клеточный — 20%. аденокарцинома - 10%. меланома - 2%. редкие опухоли (саркомы, нейроэндокринная опухоль, плазмоцитома, метастазы других опухолей) - 8% от всех наблюдений. Среди мужчин опухоли мочеиспускательного канала представлены плоскоклеточным раком в _ . переходно-клеточным - в 15%. аденокарциномой, меланомой и саркомами в 5% наблюдений.
Рост и метастазирование __„^^гимялкных
Рак мочеиспускательного канала, особенно при поражении мсгание отделов, склонен к местноинвазивному росту. У мужчин воз _остать1 Про-спонгиозного и кавернозных тел пениса, мочеполовой ДиаФР ' ПОДЛежашие межности и кожи мошонки. У женщин опухоль склонна р P ой ПуЗЫрь и ткани и распространяться на переднюю стенку влагал ш₽йку матки. , п „имДпгенное метасгази-
Для рака мочеиспускательного канала характер Увеличенные паховые Рование в паховые и подвздошные лимФаТИЧесКИ^/ипириспускательного кана-яимфатические узлы выявляют у 1/3 больных рак наблюдений. На момент ла. при этом наличие метастазов подтверждают в _ в ПОдвздошные
Установления диагноза у 20% пациентов обнаружим лимфатических узлах лимфатические узлы. В дальнейшем появление м ённые группы лимфати-таза отмечают у 15% больных. Метастазирование ’еских узлов происходит редко. опганы появляются
Гематогенные метастазы в паренхимат чени костей, надпоче писаны случаи поражения лёгких, плевры- чг]ена.
ловного мозга, слюнных желёз, головки пол
926 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
КЛАССИФИКАЦИЯ
TNM-классификация рака мочеиспускательного канала.
Первичная опухоль (мужчины и женщины)
• ТХ - первичная опухоль не может быть оценена.
• ТО - признаков первичной опухоли нет.
• Та - неинвазивная папиллярная, полипоидная, или веррукозная (борол-тая) карцинома. Д'вча-
• Tis - карцинома in situ (преинвазивная).
• Т1 - опухоль распространяется на субэпителиальную соединительну
ткань.
• Т2 - опухоль распространяется на губчатое тело полового члена или простату, или периуретральную мышцу.
• ТЗ - опухоль распространяется на пещеристое тело или за пределы капсулы простаты, или на переднюю стенку влагалища, или шейку мочевого пузыря.
• Т4 - опухоль распространяется на другие соседние органы.
Региональные лимфоузлы
• NX - региональные лимфатические узлы не могут быть оценены.
• NO - метастазов в регионарные лимфатические узлы нет.
• N1 - метастаз в одном лимфатическом узле не более 2 см в наибольшем изме-
рении.
• N2 - метастаз в одном лимфатическом узле более двух в наибольшем измере иии или множественные метастазы в лимфатические узлы.
Отдалённые метастазы
• MX - отдалённые метастазы не могут быть оценены.
• МО - нет отдалённых метастазов.
• Ml - отдалённые метастазы.
Патологоанатомическая классификация pTNM.
Категории рТ, pN, рМ соответствуют категориям Т. N, М.
• G - гистопатологическая градация.
• GX - степень дифференцировки не может быть оценена.
• G1 - высокодифференцированная опухоль.
• G2 - умереннодифференцированная опухоль.
• G3-4 - низкодифференцированная/недифференцированная опухоль. Группировка по стадиям представлена в табл. 33-23.
Таблица 33-23. Группировка по стадиям
Стадия Оа Та NO МО — —•
Стадия 01s Tis NO МО _
Стадия 1 Т1 NO МО ——~
Стадия Н Т2 NO МО
Стадия III Т1 N1 МО .
Т2 N1 МО
ТЗ N0N1 МО
Стадия IV Т4 N0N1 МО
Любая Т N2 МО
Любая Т Любая N Ml
84/
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Клиническая картина рака мочеиспускательного каНЯПЯ » .
тогномонична и во многом зависит от заболевания няТ ваРиабельна. непа-ется злокачественный процесс. Симптомы рака MwZa КОТОрого Развива-канала - выделения, боль, затруднение мочеиспускания ™ “ОчеиспУскательного пальпируемое уплотнение, периуретральные абсцессы иi cZ™ Д° ег° задержки-приапизм. К симптомам рака мочеиспускательного канала v ХЕ™"™* выделения, наличие объемного образования в области напЛи^Т ОТИОСЯТ мочеиспускательного канала, затруднения мочеиспусгания Е, » отверстия скательном канале и промежности, недержание кровотечения из влагалища. у₽ агинальныи свищ,
у трети больных при пальпации „аховых областей выявляют увелоте»™, лимфатические узлы. Опухолевый тромбоз лимфатических сосудов таза и naZos области может привести к появлению отёка нижней половины тела
Появление метастазов в паренхиматозные органы вызывает развитие соответствующей симптоматики.
ДИАГНОСТИКА
Тщательный осмотр, пальпация наружных половых органов, промежности и бимануальная пальпация необходимы для оценки местной распространённости опухоли. Основной метод диагностики - уретроцистоскопия, позволяющая определить локализацию, размеры, цвет, характер поверхности опухоли, состояние окружающей слизистой. Для рака мочеиспускательного канала характерно наличие едлидной опухоли на широком основании, с лёгкокровоточащей и. нередко изъязвлённой поверхностью. При значительном сужении мочеиспускательного канала опухолью косвенно судить о локализации, форме и размерах новообразования позволяет наличие дефекта заполнения мочеиспускательного канала на восходящих и микционных уретрограммах. Степень местной распространённости опухолевого процесса и состояние регионарных лимфоузлов оценивают с помощью трансабдоминального и трансвагинального УЗИ. КТ и МРТ. С целью выявления отдалённых метастазов всем больным выполняют рентгенографию органов грудной клетки, УЗИ и КТ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и таза. Сканирование костей скелета производят только пациентам. предъ являющим соответствующие жалобы. Морфологическое подтверадение диаг получают при гистологическом исследовании биоптата опухоли. °3 логическое исследование мазков-отпечатков, соскобов с новоо р ляемого из мочеиспускательного канала.
Дифференциальная диагностика чают в 10%
Ошибки диагностики рака мочеиспускательного каналаотельного наблюдений. У мужчин дифференциальный диаг Р стриктур°й- ХР°" канала следует проводить с доброкачественными амнем у женщин рак ническим уретритом, туберкулёзом, раком прост • львЫ и влагалища, мочеиспускательного канала следует отличать от у ^леванИй мочеиспу-д°брокачественных новообразований и воспали слизистой оболоч-
гкательного канала, парауретральных кист, а такж еМ стенок влагалища, ки мочеиспускательного канала. сочетающегося - чнть^к мочеиСпуска-Единственный достоверный критерий. позаоля’° диагноза, ельного канала, - морфологическая верификац
УЧЕНИЕ 1Т от стадии и локал» •
Тактика лечения рака мочеиспускательного ^я^денИй стандартная методик Чии опухоли. В связи с малым количество
928 КЛИНИЧЕСКИЕ рекомендации
ведения больных данным заболеяаннем не разработана. Ниже приведены наиб,,.
мочеиспускательного канала у женщин
Пои Х«их поверхностных опухолях дистального отдела мочепспуска-т„^" 7^., TO.'Tis. Та возможно выполнение ТУР или открытом резекции, лультаиии леструкдии ниодимовым Nd:YAG или карбоновым СО -лазером. Обнаружение больших поверхностных (Та-Т1). а также инвазивных (Т2) новооб-швований служит показанием к интерстициальной или сочетанной (интерстицн-альной и дистанционной) лучевой терапии. При раке дистального отдела женской мочеиспускательного канала на стадии ТЗ, а также при рецидивах после оперативного лечения или облучения данной зоны выполняют переднюю экзентерацию таза с или без предоперационной лучевой терапией. Пальпируемые паховые лимфатические узлы служат показанием к их удалению со срочным гистологическим исследованием, в’случаях подтверждения их метастатического поражения выполняют ипсилатеральную лимфаденэктомию. Рутинная лимфодиссекция при неувеличенных регионарных лимфатических узлах не показана.
Рак проксимального отдела мочеиспускательного канала у женщин — показание к назначению неадъювантной лучевой терапии и передней экзентерации таза с двухсторонней тазовой лимфаденэктомией. Испилатеральную паховую лимфодиссекцию выполняют при положительных результатах цитологического или гистологического исследования биоптата увеличенных лимфатических узлов данной локализации. Массивные новообразования могут потребовать также резекции симфиза и нижних ветвей лобковых костей с реконструкцией промежности кожно-мышечным лоскутом. При опухолях проксимальной части мочеиспускательного канала менее 2 см в наибольшем измерении возможна попытка проведения органосохраняющего лучевого, оперативного или комбинированного лечения.
Лечение рака мочеиспускательного канала у мужчин
Поверхностный рак дистального отдела мочеиспускательного канала TO/Tis-Tl может быть успешно излечён путём ТУР или открытой резекции, фульгурации. деструкции ниодимовым Nd:YAG или карбоновым СО2-лазером. Инвазивные опухоли ладьевидной ямки служат показанием к ампутации головки, инфильтративные новообразования (Т1-3), располагающиеся проксимальнее, — к ампутации полового члена, отступя на 2 см проксимальнее края опухоли. Лучевая терапия при опухолях дистального отдела мужской мочеиспускательного канала рассматривается как вынужденная альтернатива оперативному лечению у пациентов, отказывающихся от пенэктомии.
Рак бульбомембранозного и простатического отдела мочеиспускательного канала у мужчин - показание к проведению неоадъювантной лучевой терапии с последующей цистпросгатэктомией с отведением мочи, пенэктомией, двухсторонней лимФ°диссеК1*ией с испсилатеральной паховой лимфодиссекцией (или наличия верифицированных метастазов в увеличенных паховых раджашпма вмеша™ ПрИ местноРасгФостранённых опухолях для повышения ₽ Расппостоаырииь.1^11*™3 удаляют еимфиз и нижние ветви лобковых костей, ведению юлмиолучрпп^ мочеиспУскательного канала служит показанием к проответа на теоапию ВП,ГО лечения- ПРИ получении выраженного клиническое^ ства Режим химиптРпЯМ°ЖНа попытка последующего радикального вмешатель-. npTneJexoZo’L!Г °Пределяется гистогенезом опухоли.
30 мг/мЧ-йД 15 й г? “Н0М раке используют схему M-VAC (метотрекса мицин 302 й прИ ДНИ: винбл™ 3 мг/м' 2-й. 15-й, 22-й дни. адр**'
• При niXSом - "ими^Т" 70 МГ/М! 2-" ле"ь>- , . 1Л-» дни), цисплатина НПО мг/ ^ ^ерапию с включением 5-ФУ (375 мг/м2 1 ’ дни), цисплатина (100 мг/м21-й день) и кальция фолинат (20 мг/м21 -3-й ДН»«)-
^ОБРАЗОВАНИЯ МОЧЕПОППВ
• при аденокарциноме - схемы на основе S-rhv “* °₽ГАНОв «М
тине (100 мг/м21-й день). фу (375 мг/м21-3-й ДНи\ u
При комплексном лечении химиотерапия поднят
сублетальных доз облучения. Оперативное 1*Па₽ации «леток после
4-6 нед после окончания неоадъювантного лечения ВЫПолняют че^
ПРОГНОЗ
Пятилетняя выживаемость больных паком и™,™.
ляет 35-40%. Факторы благоприятного пропто^Х^ь"т|а"“«га1>-заболевания, поверхностный рост опухоли, катетов» ЗУТ*1’’ " ранвяя “и™ отдела мочеиспускательного канала и проведение
33.12. РАК ПОЛОВОГО ЧЛЕНА
КОДЫ ПО МКБ-10
С60. Злокачественное новообразование полового члена.
С60.0. Крайней плоти.
С60.1. Головки полового члена.
С60.2. Тела полового члена.
С60.8. Поражение полового члена, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций.
С60.9. Неуточнённой локализации.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
В России в 2005 году было зарегистрировано 442 новых случая рака полового члена. В структуре онкологических заболеваний в России рак п°л°в0™ составляет всего 0.2%. Средний возраст пациентов составил .• ₽ пик заболеваемости приходится на больных старше 75 лет- казуистические заболевание встречается крайне редко, а у детей зафиксир 2005 году
случаи. Кумулятивный риск развития рака полового чле нашей составил 0,06%. Стандартизированный показатель за олева^ соответсгвенно те в 2000 и 2005 годах составил 0.54 и 0.53 на 100 00
прироста заболеваемости не отмечено. MHDe составляет 0.1 -0.9 и
Заболеваемость раком полового члена в ЕВРОП* ГЯРХет отметить большие 0.45 на 100 000 человек соответственно. При зго»То„, различия заболеваемости в зависимости от геогр Ф . 0^о/о от ВСех случаев
Европе и США на рак полового члена приходится некоторых странах Африки злокачественных новообразований среди мужчин то в^неко ₽
и Латинской Америки заболеваемость достигает НЯПУжной локализации. от 1
Хотя рак полового члена относится к опух стадиях. При этом по
До 50% больных обращаются к врачу лишь н опухоль уже выходит
У 30% пациентов рак полового члена выяв • хнные метастазы-пределы органа и у 10% из них обнаруживают отд
КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ го члена по системе
т Ниже приведена клиническая классификация ра пПуХоти.
ТОМ на 2002 год. „ыкпйнённог™ первично» «О™’
• Критерий Т характеризует степень распр к опухоли.
Тх - недостаточно данных для оне
* ТО - первичная опухоль не 0ПРе^”rdnoma in situ)-
♦ Tis - преинвазивная карцинома ( ома. „иителытоо
* Та - неинвазивная бородавчатая Р .^чиальную соедин
♦ Т1 - опухоль распространяется на ,
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
„..оотгя на губчатое или пещеристые тела.
о 12 - опухоль Рас"Р°”Р т ,я на vperpv или простату.
<. тз - опухоль "а средние органы.
«14 - опухоль распростр вОвлечениости в процесс регионарных
. Критерий N характеризует стеке
1И*™Хааточн°о данных дл» оценки состояния регионарных пимфатиче-
«^„«“признаковпоражения метастазами регионарных лимфатических
❖ Nl ^ метастазы в одном поверхностном паховом лимфатическом узле.
❖ N2 — метастазы в нескольких поверхностных паховых лимфатических узлах или метастазы с обеих сторон.
❖ N3 - метастазы в глубоких паховых лимфатических узлах или в лимфатических узлах таза с одной или с обеих сторон.
• Критерий М характеризует наличие отдалённых метастазов.
о Мх - недостаточно данных для оценки наличия отдалённых метастазов.
❖ МО - отдалённых метастазов нет.
❖ Ml - метастазы в отдалённые органы.
• Степень анаплазии опухоли определяют по морфологической классификации.
❖ Gx - степень анаплазии не может быть установлена.
о G1 - низкая степень анаплазии.
о G2 - средняя степень анаплазии.
❖ G3 - высокая степень анаплазии.
❖ G4 - недифференцированные опухоли.
Группировка по стадиям представлена в табл. 33-24.
Таблица 33-24. Стадии рака полового члена
Стадия Распространённость опухоли Поражение лимфатических узлов Наличие метастазов
Стадия 0 Tis-Ta NO МО
Стадия 1 Т1 NO МО
Стадия II Т1 — Т2 N1 NO МО МО
Стадия 1Н тьз N2 N2 N0-2 МО
Стадия IV Т4 Т любая Т любая N любая N3 N любая МО-1
этиология
Точная причина развития па>.-о
ЧТ° 0ТРи«ательную роль игпЯЛХВ0Г° ЧЛена до конца не установлена. кп₽тпУ°Г0 мешка см*гмой и продуктами /роническ°с раздражение кожи препу-пит эпителия, поэтому у мужчин пл бактериального разложения служенных й и1Я|?аКа ПОлового члена ниже чем двергнУтых обрезанию, вероятность раз-Blнаибольшей степени это с сохранённой крайней плоть»,
ется в значительных количета’Т ПрИ *имозе- когда смегма накаплива-ак, у больных раком полового членя*£)ническ5>е воспаление более выражено, фимоз обнаруживают в 44-90% случаев
"«о^зовмимочеполмыхоиш»
длительное воздействие смегмы влияет на вероятного 881
члена, на что указывает различная частота заболевания » ?азвития ₽ака полового ных и религиозных обычаев в различных странах Так “„симосги°т культур-евреев. которым по религиозным соображениям мужчин‘
на 8-й день после рождения, рак полового члена встречается 6 “° проводят среди мусульман, которым циркумцизию выполняют в бппТ^ереДКо Однако рак полового члена наблюдают чаще. При этом следует отметивВ03расте< зия у взрослых не снижает риска развития заболевания ’что «иркумцн-
Существует ряд предраковых заболеваний. К ним относят:
. заболевания, спорадически ассоциируемые с раком полового члена (кожный рог. бовеноидный папулез): “ ^кожный
. заболевания с высоким риском развития в рак (лейкоплакия, ксерозный облитерирующим баланит. остроконечные кондиломы, опухоль Бшке-Левенштеина. эритроплазия Кейра). }
Получены данные о возможном участии вируса папилломы человека в этио-патогенезе рака полового члена. Ряд авторов считают, что к развитию опухолей приводит инфицирование вирусом папилломы человека типа 16 и 18: их обнаруживают у 60-80% больных злокачественными новообразованиями полового члена. Канцерогенное действие этих вирусов связано с инактивацией опухолевых генов-супрессоров р53 и pRb вирусными протеинами Е6 и Е7 соответственно. Однако убедительных данных, подтверждающих достоверность этой теории, нет.
Морфология
Рак полового члена в 95% случаев представлен плоскоклеточным ороговеваю-щим (91,3%) или неороговеваюшим (8.7%) раком.
Существуют различные морфологические формы плоскоклеточного рака полового члена.
• По типу роста:
о классическая плоскоклеточная;
о базальноклеточная:
о веррукозная и её разновидности:
о саркоматоидная: о аденосквамозная.
• По характеру роста:
о с поверхностным распространением;
о с узелковым или вертикальным ростом: о веррукозная.
• По степени дифференцировки:
о высокодифференцированная:
о умеренно дифференцированная;
о низкодифференцированная:
«ZS н умеренно дифф==. ’
моменту установления диагноза практически все опухолях лимфатические лимфатические узлы. При высокодифференциро
Узлы оказываются поражёнными в 50% случаев- члена. крайней плоти и Частота локализации рака в области головаБолее частая локализация
тела составляет 85.15 и 0.32% случаев соответств ПОСТоянным контактом кожи опухоли в области головки и крайней плоти свя альныХ клеток.
со Смегмой и продуктами распада служенных метастазирование в
Дня рака полового члиа характерно .
аые и подвздошные лимфатические узлы- легкие, лечен.- кости.
На поздних стадиях заболевания и могут п р
932 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Рис. 33-10. Регионарные паховые лимфатические узлы полового члена
НОЙ мозг, сердце. Отток лимфы от полового члена происходит в поверхностные и глубокие паховые и в тазовые лимфатические узлы (рис. 33-10). Поверхностные паховые узлы в количестве 4-25 лежат в треугольнике Скарпы на поверхности глубокой фасции и вдоль большой подкожной вены. Сторожевой узел расположен медиальнее бедренной вены. Глубокие паховые узлы, числом от одного до трёх, лежат под широкой фасцией также медиальнее бедренной вены. Ввиду сильного развития лимфатической сети возможно поражение метастазами паховых областей обеих сторон. Лимфа от основания полового члена оттекает через сосуды бедренного канала в наружные подвздошные и тазовые лимфатические узлы. Следует учитывать, что появление пальпируемых плотных регионарных лимфатических узлов не всегда говорит об их метастатическом поражении и может быть связано с воспалительными изменениями. Именно
поэтому многие авторы подчёркивают, что клиническое обследование не позволяет достоверно установить степень вовлечённости лимфатических узлов в опухолевый процесс. Так. паховые лимфатические узлы можно пальпировать у 29-96% больных раком полового члена. При этом в 8-65% случаев при морфологическом исследовании лимфатических узлов не обнаруживают признаков метастатического поражения. С другой стороны, у 2-66% больных с неувеличениыми паховыми узлами после лимфаденэктомии обнаруживают микрометастазы.
По данным Российского онкологического научного центра им. Н.Н. Блохина, на стадиях распространения первичной опухоли Т1-3 метастазы обнаруживают в 8.8. 16,8 и 30,2% случаев соответственно.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
вначале небольших разменов и ™ЯВление на коже полового члена опухоли, уплотнения. Опухольмо^ к ЧЭСТ0 В Вид! постепенно увеличивающегося ного образования. По мепр J.™ папидЛяРИ0Й либо иметь вид плоского плот-этом появляются кровянистые пРоисходить изъязвление опухоли, при При инфицировании язвы отлрпДДенИЯ и кровотечеиия’вплоть до профузных. Распространению опухоли Я М0<? пРИ0^Ретает резкий зловонный запах. Бака и белочные оболочки пппп ^ИСТЫе теда первоначально препятствует фасция и диссеминации опухолевого процессй^ КОТОРЫХ приводит к сосудистой инвазии ная жалоба больного будет°свя-<°яД0ЛГ0 может оставаться незаметной, и основ-возможно. гнойного характеоа ч-На С ВЫделСииями из препуциального мешка, уплотнение, иногда - onvxoni nf1™ В °^ласти крайней плоти обнаруживают крайней плоти. ’ сп₽остРаняющуюся за пределы зоны сужения
НИЯ опухоли и особенно при°поя7п1и ЧИ° ДОЛГО не етрадает, но по мере увеличе-состояния больного, проявляюшррг И метасгазов возможно ухудшение общего снижении массы тела. повы=нпТ”В ВИде °бщей слаб°ети. потери аппетита и больные жалуются на увеличение ,,У™мляемос™. болей в области опухоли. Реже областях, рези при мочеиспускании гема^риюФаТИЧеСКИХ УЗЛ°В’ б°ЛИ ” паХ°ВЫХ
We
ДИАГНОСТИКА
диагностика рака полового члена должна быть комплексной « » ды физикального, инструментального и лаборатоонот ючать мего’ задача - установление диагноза и стадии опухолевого процадаеДОМНИЯ- Главная Клиническое обследование
При клиническом обследовании больного необходимости,™ -эаиию опухоли, степень инфильтрации окружающих ткани.
пальпацию основания полового члена и мошонкн. паховых лимфаптеЖ^ Ректальное исследование позволяет оценить состояние чр«межИ™и '~ малого таза. " uPldH0B
При осмотре обнаруживают опухоль на коже полового члена, которая в зависимости от стадии и вида роста может выглядеть по-разному.
• При раке in situ опухоль чаще представлена участком гиперемии, расположенным на внутреннем листке крайней плоти либо на головке полового члена иногда с мокнущей поверхностью (рис. 33-11. см. цв. вклейку).
• На стадиях Та-1 опухоль в виде ворсинчатого экзо- или эндофитного новообразования. не распространяющегося на губчатое тело головки и пещеристые тела (рис. 33-12, см. цв. вклейку).
• На стадии Т2 опухоль инфильтрирует головку и, возможно, пещеристые тела (рис. 33-13, см. цв. вклейку).
• На стадии ТЗ опухоль значительных размеров, как правило, с распадом и инфильтрацией губчатого и пещеристых тел. с переходом на уретру и/или простату (рис. 33-14, см. цв. вклейку).
• На стадии Т4 опухоль распространяется на кожу, мягкие ткани лобка, уретру (рис. 33-15, см. цв. вклейку).
Лабораторная диагностика
Следующим этапом обследования должно быть взятие соскоба с поверхности опухоли для цитологического исследования материала. Одновременно проводят пункцию увеличенных или плотных регионарных лимфатических узлов. В тех случаях, когда опухоль носит эндофитный характер и по результатам цитологического исследования соскоба не удаётся установить точный диагноз, показан открытая биопсия с целью его подтверждения, уточнения морфологнчес струк туры опухоли и её распространённости.
Инструментальные методы .
С помощью УЗИ определяют размеры и глубину инвазииМРТ также оценивают состояние паховых и подвздошных лимбических^ обычно применяют в случае неинформативности . _ ность определить с
чёткое изображение структур полового члена< *„Хютерная томография малобольшей точностью степень инвазии опухоли, ко д„чн0 эффективна для информативна при оценке первичных поражении. х узЛов. обнаружения увеличенных паховых и тазовых лимфатических у
ЛЕ**ЕНИЕ юпрпяртся стадией заболевания.
Выбор метода лечения рака полового чл?? ностИ воздействия на первич-при этом успешность лечения зависит от эфф ную опухоль и зоны регионарного метастазиро
Оперативное лечение глужат «золотым стандар-
Резекция полового члена или тотальная пеНЭК^рИ увеличении ли“^^не том» оперативного лечения рака полового ZjJbHoro. необходим Узлов, определяемом при первичном обраше
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
m лпхлгпль но и лимфатические узлы зоны регионарного метаста-только первичную опух ( ФациЮ Дюкена) можно выполнять как од^о-зирования. ^'^ХйТо ^оводу первичной опухоли, так и после исчезновения ВреМепН^Орп(ныхРизменений, а также после неэффективной химио- или лучевой НапииТоказания к которым устанавливают на основании стадии заболевания. К?ожалению точных рекомендаций, определяющих показания к лимфаденэктомии* таХ объём и время выполнения оперативного вмешательства, в настоящее ^Показания к лимфаденэктомии у пациентов с непальпируемыми лимфатическими узлами обосновывают степенью риска регионарного метастазирования.
• Низкая степень риска у пациентов на стадиях Tis, a G1 -2 или T1G1 - возможно наблюдение.
• Промежуточная степень риска у пациентов на стадии T1G2 - необходимо учитывать наличие сосудистой или лимфатической инвазии, характер роста опухоли.
• Высокая степень риска у пациентов на стадиях Т2-4 или T1G3 - лимфаденэктомия обязательна.
Учитывая, что у 60% больных, несмотря на пальпируемое увеличение регионарных лимфатических узлов только с одной стороны, обнаруживают их двухстороннее метастатическое поражение, паховую лимфаденэктомию всегда выполняют с обеих сторон. Если поражения паховых узлов нет. подвздошные лимфатические узлы профилактически не удаляют. Для минимизирования возможных осложнений операции Дюкена ряд авторов рекомендуют у больных с непальпируемыми регионарными лимфатическими узлами «модифицированную» лимфаденэктомию с сохранением подкожной вены бедра. При этом во время операции проводят срочное гистологическое исследование и в случае обнаружения метастазов оперативное вмешательство расширяют до стандартного объёма.
Существуют рекомендации при стадии T1G3 удалять для биопсии только сторожевой лимфатический узел. При отсутствии в нём метастазов паховую лимфо-диссекцию не проводят, а продолжают диспансерное наблюдение. Однако есть сведения, что у некоторых больных после удаления неизменённых лимфатических узлов в дальнейшем появились паховые метастазы, поэтому Б.П. Матвеев и соавт. считают, что во всех случаях при паховой лимфаденэктомии необходимо выполнять операцию Дюкена.
Ампутация полового члена показана при опухолях головки и дистальной части тела, когда есть возможность отступить от края опухоли не менее 2 см для формирования культи, позволяющей больному мочиться стоя. Если создание культи невозможно, выполняют экстирпацию полового члена с формированием промежностной уретростомы. Безрецидивная 5-летняя выживаемость после ампутации составляет 70-80%.
Органосохраняющее печение
но^опганогпупяиаМОЖН?СТИ онкологии позволяют проводить и консерватив-стадия заболеванияаТт18ЛЛс1И21ППпа3аНИеМ К КОТ°рОму служит "^шей за ппелелы nnonunuLj, 2^ При этом в случае опухоли, не выходите
опухолях головки ппплв °Г0 мешка> выполняют циркумцизию. При небольши ции, криодеструкнии ипиГ?аЧЛеНа-03МОЖНО пРименение обычной электрорезе раняющие операции. позвол3яюшие^РаПИИ’ Кр°Ме Т°Г0, существу1?т орГаН?до% случаев, но без дополнительно Д0СТИчь полного местного эффекта в 1° т местное рецидивировав А™ Ле«ения в 32’50% наблюдений происход* и химиотерапией удаётся nnfiu ком®инании оперативного лечения с луче выживаемости. ТЬСя ^°лее высоких показателей безрецидив
НОВООБРАЗОВАНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ Q» возможно применение лучевой или химиотерапии 935
сохраняющего метода лечения при раке полового !пС1МаОСТ°ЯТельного °Рга-достоверно подтверждающих эффективность такого лечХТ’ ”° исслеДований, левания недостаточно. Перед началом лучевой терапии вг7к'3а редкости забо-выполнить циркумцизию для профилактики осложнений °ЛЬИЫМНеобходимо ным возникновением кольцевидного фиброза отёка и п™.™ Занных с “озмож-Применяют также дистанционную и интерстициальную удлинения инфекции, терапию. Местные рецидивы опухоли после проведения ЛуЧеВую
Исходят у 8-61% больных. Сохранение лолоао^оТн „Х^,.1ЧМПИИ лучевой терапии возможно в 69-71% случаев различных видов
Рак полового члена Достаточно чувствителен к химиопрепаратам. Поступают отдельные сообщения об эффективном применении фторурацила при ХТ ностных и предраковых поражениях полового члена. Использование пиратов цисплатина, блеомицина, метотрексата позволяет получить эффект в 15-23. 45-50 и 61% случаев соответственно. Чаще применяют схемы полихимиотерапии: цисплатин+блеомицин+метотрексат: фторурацил+цисплатин-цисплатин+блеомицин+винбластин. При этом эффект наблюдают у 85% больных с местным рецидивированием в 15-17% случаев.
Достоверно доказана более высокая эффективность лечения рака полового члена комбинацией химио- и лучевой терапии. При этом полная регрессия опухоли происходит в подавляющем большинстве случаев (до 75-100%). Однако, по данным Российского онкологического научного центра, у 53,2% больных в среднем через 25,8 мес после окончания лечения возобновляется прогрессирование заболевания. При этом местное реиидивирование. поражение регионарных лимфатических узлов и сочетание обоих видов рецидивов происходит в 85.4,12,2 и 2,4% случаев соответственно. В результате посте органосохраняющего лечения ампутацию полового члена приходится проводить на стадии Та в 20,7% случаев, на стадии Т1 - в 47,2%.
По данным ряда исследователей, применение органосохраняющих методов лечения не уменьшает специфической и безрецидивной выживаемости, т.е. у больных раком полового члена в стадии Tis- 1G1-2 лечение целесообразно начинать с попит ки сохранения органа. Органосохраняющее лечение при инвазивном раке полового члена (Т2 и более) не показано из-за высокой частоты местного радии,“^омнил
В настоящее время обсуждают применение лучевой терапииi зон р ся го метастазирования с профилактической целью. Лучевая т р р днм. легче, чем открытое оперативное вмешательство, но после н хся под
фатических узлах появляются в 25% случаев, как и у • говорит 0 Неэф-наблюдением и не получавших профилактического леч ^^ лучевой терапии фективности профилактического облучения. Эффе ни10'с оперативиым лимфатических узлов зон метастазирования ниже по р пии и лимфодис-их Удалением. Так. 5-летняя выживаемость после лу метасГатического
секции составила 32 и 45% соответственно. Однако ”р ' антН0М режиме посте поражения лимфатических узлов лучевая терапия операции повышает 5-летнюю выживаемость до /’- имеет самостоятельного Химиотерапия при инвазивном раке полового вместе с лучевой терапи-значения. Её применяют при комбинированном лечен * перед оператив-и- Чаще используют химиотерапию в неоад Латических узлах и при ме ным лечением при неподвижных паховых ли ф' ^зектабельности о• < •
3 тазовые лимфатические узлы с целью пов снИЖения объема - ении акже возможно применение химиотерапи щег0 лечения. При товиля « при Возможности проведения ^аетсЯ палл,,аГИВИ
тдалённых метастазов единственным метод полихимиотерапия.
МД КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
°® в лечОния рака полового члена
у₽ологов р'коменду"слелующую ,астау диаинсч"
. в течение 3-го года - и ’
• в последующие годы - каждые
Птпяпённыо результаты и прогноз
итдаленны н » от глу6ины инвазии опухоли, наличия метаста-
Отдалеиные результаты У ов возникновения отдалённых метаста-
™ЧКК°Г° ZZm^HKonormecxoro Процесса. Так. показатель опухолеспецифн-зов - те. от стадаионколопвю Ротол() т2 _ 5q% тз _ и%
п™ mSSSSS валяет93%. при N1 - 57% при N2 - 50%. при N3 -17% ItoK^BTBTHOHaприведённых данных, наиболее неблагоприятным прогаостн-«™“™ком рака половою члена служит наличие регионарных метастазов.
достижения хороших результатов основные усилия должны быть направлены на раннее выявление и лечение рака полового члена.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ /
Глава 34
Гиперактивный мочевой пузырь
ГМП - клинический синдром, определяющий ургентное моче* испускание в сочетании или без ургентного недержания мочи, которое обычно сопровождается учащённым мочеиспусканием и никтурией.
ГМП происходит вследствие гиперактивности детрузора нейрогенного или идиопатического характера. Нейрогенная детрузорная гиперактивность связана с неврологическими заболеваниями. При идиопатической детрузорной гиперактивности причина непроизвольных сокращений детрузора не известна. Когда учащённое
ургентное мочеиспускание не сопровождается детрузорной гипе-
рактивностью, при отсутствии других причин, применяют термин «гиперактивный мочевой пузырь без детрузорной гиперактивно-
сти».
Таким образом, термин «гиперактивный мочевой пузырь» общий, обозначающий все приведённые нарушения акта мочеиспускания и при этом не претендующий на замену хорошо известной терминологии Международного общества по удержанию мочи, которую использует узкий круг урологов. В табл. 34-1 представлены урода-намические и клинические термины, рекомендуемые к применению при учащённом и ургентном мочеиспускании.
Таблица 34*1. Терминология Международного общества по удержанию мочи по
Abrams Р. et al. (2002).
Термины, подлежащие замене ранмицутыетарммим
Детрузорная гиперрефлексия Нейрогениаядетруэорнюпк!^^^*^”10^ —
Детрузорная нестабильность Идиопатжесдядетруж^
Моторная ургенпюсть Отсутствует __
Сенсорная ургенпюсть _______ Моторное ургентное недержание мочи гипервкпвнос1испие>"
мочеиспускание _____ -
Рефлекторное недержание мочи имиожамимсниасямс^
gjg КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
По данным Международного общества по удержанию мочи, ГМП наблюдают ппимеоно у 100 000 000 человек в мире. В США диагноз ГМП встречается чаще, чем сахарный диабет, язвенные болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, и включён в 10 самых распространённых заболевании. Есть основания считать, что симптомы ГМП есть у 17% взрослого населения Европы. Императивное мочеиспускание наблюдается у 16% женщин России.
Несмотря на то что ГМП чаще диагностируют в пожилом возрасте, его симптомы встречаются и в других возрастных группах. Наибольшее количество больных отмечено в возрасте старше 40 лет, при этом у мужчин старше 60 лет чётко прослеживается тенденция к увеличению заболеваемости, а у женщин, напротив, - к снижению. Таким образом, ГМП - достаточно распространённый клинический синдром, встречающийся в различных возрастных группах и приводящий к физической и социальной дизадаптации.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Достоверно установлено, что ГМП может быть следствием нейрогенных и не нейрогенных поражений. Нейрогенные нарушения происходят на уровне супраспи-нальных центров нервной системы и проводящих путей спинного мозга, а не нейрогенные нарушения - следствие возрастных изменений детрузора, ИВО и анатомических изменений положения мочеиспускательного канала и мочевого пузыря.
Известны некоторые морфологические изменения детрузора при гиперактивности. Так, у большинства пациентов с ГМП выявляют снижение плотности холинергических нервных волокон, которые имеют повышенную чувствительность к ацетилхолину. Эти изменения называют «постсинаптической холинергической денервацией детрузора». Кроме того, с помощью электронной микроскопии уда-гмп^СТаН°ВИТЬ Нарушения Н0Рмальных межклеточных соединений в детрузоре ГМП в виде протрузии межклеточных соединений и выпячивания клеточной мембраны одного миоцита в другой со сближением межклеточных границ - «плотное соединение двух параллельных плоскостей смежных миоцитов». На основании пп1ппА^КТерНЬ'Х ДЛЯ ГМП м°РФ°логических изменений Брадинг и Тернер (1994) кптпппй - п™°РИЮ патоге”еза развития детрузорной гиперактивности, в основе с лпугпм п мр^ШеННаЯ «Судимость миоцитов, находящихся в тесной связи Друг с другом в местах денервации.
гипоксий Н°Й денервации- помимо нервных нарушений, может быть
ствие ИВСМИюслрп Причине В03Растных ишемических изменений или вслед-X™ с аденомХ^^ ЭТ° под™рждается наличием ГМП у 40-60% рактивности пои ГМП г™™ Таким образом, первопричиной детрузорной типе-детрузора (выявляют в бипп-JLv РезУДьтате ИВО. и приводящая к денервации тивности). В ответ на деЛипчт и детру.30ра ПРИ всех видах детрузорной гиперак-пенсаторные структурные изм₽иЛмВН°И регУЛЯции в миоцитах происходят ком-соседними клетками с повып1РииН^Я В Виде.^образования тесных контактов межА тогда любое сокращение отпрп^о°И нервной возбудимостью и проводимостью. И растяжением стенки мочевого ПЫХ МИОцитов (спонтанное или спровоцированио непроизвольным сокращениям „У?Ыря В пери°Д накопления мочи) приводит Эту теорию развития детоутппипа ПринципУ ♦ Цепной реакции» всего детрузор • считают наиболее правильной ГИперак™вности при ГМП в настоящее врем» КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
ГМП, бывают примерно в 2 пата ц°чеиспускание. преобладающие симптомы при раза чаще при отсутствии ургентного мочеиспускания
ГИПЕРАКТИВНЫЙ МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ 93g и в з раза чаще без ургентного недержания мочи. Ургентное недержание мочи -наиболее тяжёлое проявление ГМП. поскольку вызывает значительные страдания больных. Особенность течения ГМП состоит в динамике его симптомов. В течение 3 лет наблюдения почти у трети больных ургентное недержание мочи спонтанно регрессирует без лечения и вновь рецидивирует в разные сроки. Учащённое мочеиспускание - наиболее стойкий симптом, нередко приводящий пациентов к абсолютной нетрудоспособности и часто подталкивающий их на необдуманные решения.
ДИАГНОСТИКА
Всем больным с учащённым и ургентным мочеиспусканием, помимо сбора анамнеза и физикального исследования, проводят оценку частоты мочеиспусканий с помощью дневника мочеиспусканий, исследование осадка мочи и бактериологический анализ мочи, ультразвуковое сканирование почек, мочевого пузыря, простаты с определением остаточной мочи. Результаты дневника мочеиспусканий наиболее важны для диагностики ГМП, позволяя быстро решить вопрос о начале и методах лечения. Диагноз ГМП устанавливают при наличии не менее восьми мочеиспусканий и/или не менее двух эпизодов ургентного недержания мочи в течение суток в отсутствии других причин, способных вызвать эти симптомы. Таким образом, ГМП - диагноз исключения. Важно, что результаты этого первичного обследования, проводимого на поликлиническом этапе, нередко позволяют выявить заболевания, сопровождающиеся симптомами учащённого и ургентного мочеиспускания, но не относящиеся к ГМП.
При выявлении ГМП можно сразу начинать лечение для улучшения качества жизни больного путём купирования учащённого и ургентного мочеиспускания. В случае неэффективности лечения или по желанию больного уточняют формы ГМП (идиопатическая или нейрогенная детрузорная гиперактивность, ГМП без детрузорной гиперактивности). Для этого проводят цистометрию и специальные тесты с холодной водой и лидокаином, которые позволяют выявить неврологические нарушения, лежащие в основе развития детрузорной гиперактивности. Во всех случаях при выявлении детрузорной гиперактивности показано детальное неврологическое обследование.
ЛЕЧЕНИЕ
ocHt ’?роля «акопительнойХ СеГ°’ напРавлено на восстановление утрачен-сл?2 °Имет°Д лечения - мочевого пузыря. При всех формах ГМП
мел!1!Т антихолинепгичр(^1^ ДИКаМеНТ/°ЗНЬ1И' Станяартными препаратами выбора зып .Тентов сочетают г сРелства (м-холиноблокаторы). Как правило, приём закПИЛИ нейРомолуляпып“П^еДеНЧеским лечением. биологической обратной свя-^•очается в блпЛ^ ' Механизм Действия антихолинергических препаратов Дета*8 ДетРУ3<>ра. ЭтТ постсинаптических (м2, м,) мускариновых холинорецеп-wop, снижая его ^меньшает или предупреждает действие ацетилхолина на Нев ° П°СлеДнего вне ГипеРактивность и увеличивая емкость мочевого пузыря, еги иСским препао МвНИ ОКСИ^УТИНИН (дриптан*) считали основным антихоли-g • МаксИмальн Рат°м Для лечения нейрогенной детрузорной гиперактивно-такиСЛедние годы пД°3а пРепаРата обычно составляет 5-10 мг 2-3 раза в сутки, (детъ Как тРоспия т лечения ГМП предложены новые лекарственные средства. в cv/ Ит°л‘) по 2 ЛОРИД (спазмекс*) по 10-15 мг 2-3 раза в сутки, толтеродин '•нем И' Все холин МГ * Раза в сутки и солифенацин (везикар*) по 5-10 мг 1 раз Побп M'XOj,HHoDPi>e0;iMTHK” имеют побочные эффекты, связанные с блокирова-Слш Ч,,Ь1Йэф(Ке1гг;, птоРов Других органов и тканей. Сухость во рту-. - основной
НЬ,Х Желёз к Олииолитиков, - вызывает блокада мускариновых рецепторов пРеПарато' .ЧИслУ других системных побочных эффектов антихолинерппе-локирующих мускариновые холннорецепторы разных органов.
940 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
г иапишрние чёткости зрения, снижение тонуса гладкомышечных органов (ёгеетшйёёперистальтикн кишечника, запоры), тахикардия, а отдельных случаях 2=ьиые эффекты (сонливость, головокружение) и др. Следует отметить. —X - единственное четвертичное соединение в данной грулпе ™ Хичиё от третичных аминов он не проникает через гематоэнцефалический барьер и не вызывает побочных эффектов со стороны ЦНС.
По общему мнению, троспия хлорид, толтеродин и солифенацин имеют лучший профиль безопасности по сравнению с оксибутинином. При длительном использовании холинолитиков у больных ГМП (особенно при нейрогенной детрузорной гиперактивности) может развиться нарушение сократительной активности детрузора с развитием хронической задержки мочи, уретерогидронефрозом и хронической почечной недостаточностью. Особенно опасно назначать препараты антихолинергического действия больным ГМП в сочетании с нарушенной сократительной активностью детрузора. Для своевременного контроля возможных побочных эффектов необходимо проводить мониторинг остаточной мочи.
К другим препаратам, применяемым для лечения нейрогенной детрузорной гиперактивности, относят миотропные спазмолитические релаксанты, блокаторы медленных кальциевых каналов (нифедипин, верапамил), трициклические антидепрессанты (имипрамин). Однако результаты лечения препаратами этих групп во многом уступают блокаторам мускариновых рецепторов, и поэтому их обычно применяют в сочетании с последними.
В тяжёлых случаях нейрогенной детрузорной гиперактивности, когда антихоли-нергические препараты неэффективны, используют внутридетрузорное введение ботулинического нейротоксина типа А и внутрипузырное введение препаратов, обладающих нейротоксической активностью, таких как капсаицин*.
Механизм действия ботулинического нейротоксина типа А заключается в пре-синаптической блокаде выброса ацетилхолина, что приводит к расслаблению детрузора и увеличению объёма мочевого пузыря. 200-300 ЕД ботулинического нейротоксина типа А, разведённого в 10-20 мл изотонического раствора хлорида натрия вводят в 20-30 точках в детрузор. У подавляющего большинства больных для поддержания клинического эффекта необходимы повторные введения препарата с периодичностью 3-12 мес.
Капсаицин* вызывают запредельное раздражение немиелинизированных С-волокон, расположенных в субэпителиальном слое стенки мочевого пузыря. Нейротоксическое воздействие капсаицина* сопровождается снижением повышенной сократительной активности детрузора и повышением ёмкости мочевого пузыря. Производное гомованиловой кислоты капсаицин* получают из красного острого перца. Действие однократной внутрипузырной инстилляции капсаицина* продолжается в среднем 3-4 мес, после чего требуется повторное введения препарата. Побочные эффекты проявляются в возникновении чувства жжения и острых рефлекторных сокращениях мочевого пузыря в первые минуты после введения, которые устраняются предварительным введением анестетика лидокаина.
лечении пациентов с ГМП применяют нейромодуляцию, то есть процесс формирования утраченного механизма мочеиспускания при помощи прямой или °"^®ВаННОИ СТИМУЛЯЦИИ слабым электрическим током афферентных волокон оазли^К°ХиеЛа периФеРической нервной системы. Волокна входят в состав сакоального«Тая пУВ°Л0В’ Н° Ф°РмиРУ^ся преимущественно из третьего тазового непвч и ДСИСТВИе На НИХ снижает парасимпатическую активност приводит к₽тоомож₽ни^аеТ СНМПа™ч^Ую активность подчревного нерва. Э Наиболее э<Ь<Ьективнм т«л повышениой сократительной активности детрузор • мХдикаЬл=^^ ЛЬНаЯ »сакРальнаяэлектростимуляции.
нии слабым элек^ическиТто7о™бл7яЛЬ)т°ГО НСрВа заключается в ег°
г током. Для этого используют игольчатый электр
гиперактивный мочевой пузырь 94-] который вводят на глубину 3-4 см через кожу в точку, находящуюся на 5 см кпаниально от медиальной лодыжки. Пассивный электрод размещают в облаете голеностопного сустава. Одна процедура лечения длится 30 мин. Проводят 12 поо аедур, по одной в нед. Пациентов с исчезновением или улучшением симптомов ГМП включают в так называемый заключительный протокол. Это означает что в дальнейшем им. в зависимости от результатов лечения, проводят одну процедуру в течение 2-3 нед. Данная методика лечения не вызывает побочных эффектов.
Методика сакральной нервной электростимуляции предполагает последовательное выполнение теста острой стимуляции, временной стимуляции и установки постоянного электростимулятора. На первом этапе, перед имплантацией электрода для временной стимуляции, проводят тест острой стимуляции. После инфильтрационной анестезии 0,5% раствором прокаина (новокаина*) по задней поверхности крестца выполняют поисковую пункцию третьего крестцового отверстия. Поисковую иглу подключают к устройству для наружной электростимуляции и выполняют тест острой стимуляции с целью определения положения кончика
иглы. Раздражение электрическим током нервных волокон на уровне S3 приводит к сокращению мышц промежности и подошвенному сгибанию большого пальца стопы со стороны стимуляции, что расценивают как положительный тест. После этого, по игле в третье сакральное отверстие вводят электрод. Местоположение электрода контролируют рентгенологически в переднезадней и боковой проекциях. После имплантации электрод фиксируют к коже и подсоединяют к портативному устройству для нервной стимуляции. Воздействуют монофазными, прямоугольными импульсами шириной 210 Мкс, частотой 25 ГЦ и напряжением 0,5-5 В. Временную стимуляцию проводят в течение 3-5 сут. Тест временной стимуляции считают положительным при снижении симптомов во время периода стимуляции более чем на 50% от исходных значений и возобновлении симптомов после прекращения стимуляции. Положительные результаты теста временной стимуляции служат показанием для подкожной имплантации постоянного стимулятора для сакральной нейромодуляции. Имплантация предполагает установку в области третьего сакрального нерва электрода с подключением к постоянному стимулятору, размещаемому под кожей в ягодичной области. Осложнения сакральной нейромо-Дуляции: миграция электрода и инфекционно-воспалительные процессы.
Оперативное лечение ГМП применяют крайне редко, и оно заключается в замещение мочевого пузыря участком кишки (тонкой или толстой) или в миэктомии с Увеличением объёма мочевого пузыря.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ z
Глава 35
Энурез
Энурез - неспецифический термин, обозначающий любой вид непроизвольного недержания мочи. Несмотря на то что существует два вида энуреза, а именно дневной и ночной, во всём мире под термином «энурез» принято понимать непроизвольное недержание мочи только во время сна. При этом в случае энуреза ночное недержание мочи - единственный симптомом. Как правило, условный рефлекс, отвечающий за функцию нижних мочевыводящих путей, формируется к 3-4 годам жизни ребёнка, поэтому принято считать, что диагноз энуреза правомочен в случае ночного недержания мочи в возрасте ребенка не менее 5 лет.
Выделяют первичный и вторичный энурез. Под первичным энурезом понимают ночное недержание мочи с момента рождения и при отсутствии «сухого» периода на протяжении 6 мес. Вторичным энурезом обозначают состояние, которое возникло после периода (более 6 мес) свободного от ночного недержания мочи.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
и 0ДНе ’J3 Наи^олее распространённых состояний у детей и встречается у 5-10% в возрасте 7 лет
и я ™°РЫ Считают’41,0 энурез имеет благоприятное течение
v 7 ия топ самостоятельно исчезает у 15% детей. Тем не менее ют на С энУРе30м в возрасте 7 лет это состояние наблюдается чан» ив«НИИ дальне**шей жизни. У мальчиков энурез встреча-. ем у девочек, примерно в соотношении 1,5~2:1.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Важно понимать, что энупм .
К сожалению, до нагто..^-3 это симптом< а не заболевание, установлена, а патогена ° вРемени причина энуреза точно не может быть вызван паяй?»0.» °НЦа не изУчен- Считают, что энурез следукицие причины- wan. И причинами- В частности выделяют над функцией нижних м^7ТеНие Формирования контроля ЦНС нарушение секреции анти»«ВЫВОдящих нугей, расстройства сна, генетические факторы тмдиуРетиче«ого гормона во время сна.
Энурез часто наблю
Дети поздно начинаютЛпая1^ Детей с отставанием в развитии. Такие корреляция между обшим?Иривать и ходить. Существует строгая М ЦНС нал Жи«ЗВ.И™еМребёнка и сроками формиро-
Нарушение сна ~ одна и?ЦИей нижни* мочевыводящих путей, недержанием мочи отм^ При,ЧИн энуреза. У детей с ночным т глубокий сон, поэтому сигналы ОТ
энурез 943 «якоркояых центров, которые подавляют рефлекс мочеиспускания. Srpы головного мозга не воспринимают. Непроизвольное
может произойти в любое время ночи и в любую фазу сна. «ускание
установлено, что у детей, страдающих энурезом, снижена ночная секоепия антидиуретического гормона. Поэтому у таких детей ночью образуется значителГ-ное количество мочи и это может приводить к энурезу.
Генетические факторы - ещё одна причина энуреза. Статистические исследования показывают, что энурез встречается чаще, если у родителей в детстве было ночное недержание мочи. Так, если у обоих родителей было ночное недержание мочи, то в 77% случаев оно есть и у детей. При ночном недержании мочи у одного из родителей у 43% детей наблюдают аналогичные нарушения. Установлены изменения хромосомы 13, которые часто встречаются у больных энурезом.
В патогенезе энуреза важную роль играют три фактора, а именно: увеличение образования мочи в течение ночи; снижение ёмкости мочевого пузыря и увеличение детрузорной активности; нарушение пробуждения. Таким образом, существует несоответствие между повышенным образованием мочи и сниженной накопительной способностью мочевого пузыря в течение ночи. Это приводит к появлению позыва к мочеиспусканию. В случае снижения способности к пробуждению возникает ночное недержание мочи.
ДИАГНОСТИКА
Обследование больных энурезом включает два этапа. На первом этапе подробно изучают жалобы и историю заболевания, проводят физикальное обследование, исследуют осадок мочи и оценивают функциональную ёмкость мочевого пузыря на основании дневника мочеиспусканий. При опросе обращают внимание на акушерский анамнез (родовая травма, гипоксия во время родов и др.), уточняют наличие энуреза у родителей и родственников, а также выясняют условия в семье. Важно определить наличие «сухого» периода и его длительность, число случаев энуреза (в неделю, месяц), обращают внимание на характер сна (глубокий, тревожный и др.). Физикальное обследование должно включать тщательный осмотр крестцовой области и гениталий. При аномалиях развития нервно системы (менингоцеле) в крестцовой области нередко обнаруживают подкож липомы, участки повышенного оволосения, втяжение кожи и„пигм^™^* „пгти’ Неврологическое обследование включает определение кожной чув п«АЛпКСа а исследование рефлексов нижних конечностей и бульбокаверноз р Ф ” Н‘ SSZSX определяют "из°дов недержания мочи в течение дня и ночи. оцени _.венный симптом, пузыря. В тех случаях, когда ночное недержание мочи Д
Означают лечение. а1ГЖР выявлении других
няп И НеУдовлетворительных результатах лечения, а т Недержание мочи в т??ений Функционирования нижних мочевыводяш' ^ческИХ нарушениях.
*НИе Дня’ Учащённое мочеиспускание и т.д ). и Р урологические забо-лейдиКЦИи Мочевыводящих путей и в случаях подозр обследования состоит в выяв ИЯ показано детальное обследование. Цель _ ноЧНое недержание мочи. Вып_лении заболеваний, один из симптомов котор остаточной мочи, иис-ходят«ЯЮТ УЗИ п°чек и мочевого пузыря с опред иЛИ МРТ позвоночника. Пока^У10 ЦИСТ0УРетРогРафию. комплексное УД
Л^3ана консультация невролога.
^Равеппе энурем оосле 7 мт оказывает
его семьи, что может стать причиной
944 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
лечение энуреза необходимо. Начинать его нужно с поведенческих моментов направленных на выработку условного рефлекса мочеиспускания. Важна подробная беседа с родителями ребёнка для объяснения причин энуреза и тактики лечения. Необходимо создать спокойную обстановку, рекомендуют тёплую, жёсткую постель и снижение потребления жидкости за 1 ч перед сном. Полезны лечебная физкультура и занятия спортом.
Сигнальную терапию считают лучшим видом лечения больных с нарушением пробуждения и незначительным увеличением ночного выделения мочи. Назначают регулярные пробуждения или используют специальные сигнальные устройства. Последние устроены таким образом, что моча, которая выделяется при непроизвольном мочеиспускании, замыкает электрическую цепь и звучит сигнал. Это приводит к пробуждению и больной заканчивает мочеиспускание в туалете. Такое лечение формирует рефлекс мочеиспускания. Успешные результаты отмечают у 80% больных энурезом.
Больным энурезом, которые выделяют большое количество мочи ночью, показано лечение десмопрессином. Десмопрессин обладает выраженным антидиуре-тическим действием. Препарат выпускают в виде назального спрея и в таблетках. Рекомендуют начинать лечение с минимальной дозы в 10 мкг в сутки с последующим её увеличением до 40 мкг в сутки. Положительные результаты отмечают у 70% больных. Побочные явления десмопрессина наблюдают редко и обычно они быстро исчезают после отмены препарата. В случае передозировки возникает гипонатриемия, поэтому рекомендуют периодически контролировать содержание натрия в сыворотке крови.
При снижении ёмкости мочевого пузыря показано лечение холиноблокатора-ми. Ранее наиболее часто использовали трициклический антидеприсант — ими-прамин, который имеет холинолитический эффект. В последние годы назначают оксибутинин (дриптан*) по 5 мг 2 раза в сутки. Возможно увеличение дозы в зависимости от возраста.
ПРОГНОЗ
В большинстве случаев правильное лечение приводит к полному выздоровлению. В случае успеха рекомендуют продолжать лечение на протяжении не менее 3 мес, так как возможен рецидив.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ г
Глава 36
Нейрогенная дисфункция нижних мочевыводящих путей
Нейрогенная дисфункция нижних мочевыводящих путей (нейрогенный мочевой пузырь) включает различные повреждения функции нижних мочевых путей вследствие неврологических заболеваний и нарушений.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Расстройства акта мочеиспускания вследствие нейрогенной дисфункции нижних мочевыводящих путей часто встречаются в клинической практике неврологов, урологов, нейрохирургов и врачей других специальностей. Известно, что нарушение акта мочеиспускания находят у 38-70% пациентов с болезнью Паркинсона, у 50-90% пациентов с рассеянным склерозом, а также у всех больных с синдромом Шая-Дрейджера. Оно также встречается у 6-18% пациентов с заболеваниями межпозвонковых дисков, у 50% -при расщеплённом позвоночнике (зр/яв bifida) и практически у 100% пациентов с повреждениями позвоночника. Эти данные свидетельствуют о высокой распространённости дисфункции нижних мочевыводящих путей у неврологических пациентов. Отсуи™* неадекватное лечение нейрогенных нарушений акта моч«»с^” ния нередко приводят к ХПН и даже к гибели больно- невполо.’ что одна из самых распространённых причин , состоит в гических больных (после Ре<^ат^ных ослоттнь2 «болева-азотемической интоксикации и гнойно-воспалитель ниях ВМП и нижних мочевыводящих путей.
КЛАССИФИКАЦИЯ - тяонн0Г0
Любые поражения нервной „могутвызватьнаруше-
мозга и мочевым пузырём со сфинктерам гут ние функции нижних мочевыводящих Щ^жгнмосп1 поражения шения во многом зависит от УРоВНВЛпр?^ по удержанию мочи нервной системы. Международное отшестао ней-
рекомендует использовать функционадаю^ * предаюжен-рогенной дисфункции нижних мочевыводящих луге ную Мадерсбахером в 2002 году (ри^ мочеиспускания Р80**®*
В этой классификации нарушение^^„о^енняили^ трено с точки зрения нарушениямсфинктеров-рождения мочевого пузыря с учёта и поперечнополосатого
характеристика состояния мо’“™и^^иводится в зависимости сфинктера мочеиспускательного ка от уровня поражения.
946 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Детрузор
Гиперактивный
Спинальный
Гипоактивный
Гипоактивный
Гипоактивный Нормоактивный
Сфинктер уретры Уровень поражения
Люмбосакральный Супрапонтинный
Детрузор
Гипо-
активныи
Нормоактивный
Сфинктер уретры
Уровень поражения Люмбосакральный Только сфинктер
Гиперактивный
Люмбосакральный
Субсакральный
Рис. 36-1. Классификация нейрогенной дисфункции нижних
Только сфинктер мочевых путей (по Мадерсбахеру).
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Дящих путей пре^ставлена^оснони^ Нарушений ФункПИи нижних мочевыво-ургентное (повелительное^ и vua °М хаРактеРными симптомами накопления: также ургентное недержание °е В течение дня н ночи мочеиспускание, а детрузорной гиперактивности И Э™ симптомы характерны для нейрогенной
Симптомы ОПОООЖИРмио млил™
вялой струёй, необходимость айпг Г° пузыря аключают мочеиспускание тонкой рывистое мочеиспускание о1ии1нАиИНаЛЬН°ГОдавления при мочеиспускании, пре-Они встречаются при снижении спи неполног° опорожнения мочевого пузыря, ствни адекватного расслабления ™ ратительной активности детрузора и отсут-тельного канала. перечне-полосатого сфинктера мочеиспуска-
Нередко наблюдается сочетание ГММп-г
вого пузыря. Такая клиническая птомов накопления и опорожнения моче-диссинергии. ртина характерна для детрузорно-сфинктерной
Необходимо также обпат
рия, повышение температупыТиДипка^Ие На такие симптомы как боль, гемату-пиелонефрите. уретерогидронеФппао НИ возникают при остром и хроническом мочеиспускательного канала котпп«.10В°СПаЛении пР°статы, органов мошонки и ции нижних мочевыводящих путей^ часто сопутствуют нейрогенной дисфунк-ДИАГНОСТИКА
Важно помнить, что позлкяя
~я опасна необРатимымиИиз^1ГКа нейР°Геннь,х нарушений акта мочен-остояния мочевого пузыоя и ямпИЯМИ анатомического и функпиональ-
ияч неиР°геннь,х нарушений <ь«иипJ1' ПОЭТОМУ Диагностику и последующее
ть как можно раньше. У ц и нижних мочевыводящих путей следует
НЕЙРОГЕННАЯ ДИСФУНКЦИЯ НИЖНИХ МОТЕВЬВОДЯЩИХ ПУТЕЙ М7 Обследование начинают с опроса и сбора анамнеза, выясняют жаяпйм „ ента. нередко неврологические пациенты вследствие речевых или кХиХ нарушений не могут достаточно ясно рассказать о своих жалобах и анамниГХ „емкия. поэтому обязательно надо, кроме изучения медицинской докуХааяи подробно расспросить родственников больного. /««имции.
Полученные результаты, наряду с данными предшествующих неврологически* обследований, исключительно важны, так как только невролог может квалифицированно установить неврологическое заболевание, провести топическую диагностику. определить распространенность поражения нервной системы и составить прогноз. Помимо этого, оценивают психическое состояние и интеллект пациента память, внимание, отношение к собственному положению, возможность ориентироваться в пространстве и времени и т.п.
Для определения сохранности чувствительной иннервации проводят исследование кожной чувствительности в области промежности, перианальной области, задней поверхности бёдер в зоне дерматома S2 и в ягодичной области в зонах S3 и S4. Снижение или полная утрата кожной чувствительности свидетельствуют о генерализованной периферической нейропатии (вследствие сахарного диабета, алкогольной интоксикации, токсических воздействий), о поражении спинного мозга или нервных корешков.
Исследование сухожильных рефлексов позволяет получить полезную информацию о сегментарных и надсегментарных функциях спинного мозга. Повышение активности глубокого сухожильного рефлекса (рефлекс Бабинского) указывает на повреждение нервных путей от головного мозга до передних рогов спинного мозга выше уровня S(-Sn (верхний мотонейрон) и обычно сочетается с нейрогенной детрузорной гиперактивностью. Снижение активности этого рефлекса свидетельствует о повреждении нервных путей от передних рогов спинного мозга на уровне S,-S|| до периферических органов (нижний мотонейрон).
Определение анального и бульбокавернозного (или клиторного) рефлексов помогает оценить сохранность крестцового отдела спинного мозга. При воспроизведении этих рефлексов раздражение по афферентным волокнам пудендального и/или тазового нерва поступает в крестцовый отдел спинного мозга и возвращается по эфферентным волокнам полового нерва.
Анальный рефлекс определяют лёгким прикосновением к кожно слизисто переходу заднего прохода, что в норме вызывает рефлекторное, видимое глазо . сокращение анального сфинктера. Отсутствие сокращения обычно ствует о поражении крестцового нерва (исключение составляют пожи которых его отсутствие не всегда служит патологическим признаком). сокоа-Бульбокавернозный (или клиторный) рефлекс определяют, ф Р ^п-ора Пение анального сфинктера и мышц тазового дна в ответ на' рефлекса
ли головки полового члена пальцами. Отсутствие бульбок Р • сегментов Р сценивают как следствие повреждения сакральных неРв0 " 20% людей в инного мозга. Однако необходимо учитывать, что прих р °Рме бульбокавернозный рефлекс может отсутствовать. произвольному
г аЖН0 оценить тонус анального сфинктера и его сп° сокращений заднего
Раи«ению. Наличие тонуса при отсутствии произво путей, при котором указывает на супрасакральное поражение даршшА^’'"- ?
НО заподозрить нейрогенную детрузорную гипе£ ..„н.1е вызванных потен-Цияасто Серологическое обследование включает о р _охоЛИМости нервных с заднего тнбиального нерва для установления проз волокон. 10В
забп^°ЛОгическое обследование начинают с ируЮТ время их появления и ди, еваниям нижних мочевыводяших путей. еиия акта мочеиспгсмни
и Динамику, что важно при определении причин нарушения
t. свойственных
948 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Симптомы могут возникнуть как непосредственно сразу после начала неврологического заболевания (инсульт и другие) или повреждения нервной системы (травма спинного мозга), так и в отдалённый период. Примечательно, что примерно у 12% пациентов с рассеянным склерозом первым симптомом заболевания выявляют нарушение акта мочеиспускания.
Для оценки симптомов заболеваний нижних мочевыводящих путей используют дневник мочеиспусканий и международный вопросник по системе баллов IPSS. Ведение дневника мочеиспусканий предполагает регистрацию числа мочеиспусканий и эпизодов ургентных позывов, объёма каждого мочеиспускания и эпизодов ургентного недержания мочи на протяжении не менее 72 ч. Дневник мочеиспусканий важен в оценке жалоб больных с нарушением функции накопления мочевого пузыря.
Первоначально вопросник IPSS был предложен для оценки нарушений акта мочеиспускания при заболеваниях простаты, однако в настоящее время его успешно применяют для оценки симптомов заболеваний нижних мочевыводящих путей, вызванных другими болезнями, в том числе и неврологическими. Вопросник IPSS включает 7 вопросов, касающихся симптомов нарушения накопления и опорожне
ния мочевого пузыря.
Симптомы, характерные для заболеваний нижних мочевыводящих путей, могут быть следствием не только неврологических болезней и нарушений, но и разных урологических нозологий, поэтому важно проводить полное урологическое обследование. особенно у мужчин.
Лабораторные исследования включают биохимический и клинический анализ крови, анализ осадка мочи, бактериологический анализ мочи. Результаты биохимического анализа крови могут выявить повышение уровня креатинина и мочевины вследствие нарушения азотовыделительной функции почек. Часто причиной этого служит пузырно-мочеточниковый рефлюкс и уретерогидронефроз у неврологических пациентов с нарушением функции опорожнения мочевого пузыря. При исследовании осадка мочи основное внимание обращают на наличие бактерий и количество лейкоцитов. Бактериологический анализ мочи позволяет определить вид микроорганизмов и их чувствительность к антибиотикам.
Ультразвуковое сканирование почек, мочевого пузыря, простаты у мужчин и определение остаточной мочи — обязательный метод обследования всех пациентов с нейрогенной дисфункцией иижних мочевыводящих путей. Обращают внимание на анатомическое состояние верхних мочевыводящих путей (уменьшение в размерах почек, истончение паренхимы, расширение ЧЛС и мочеточников), определяют объём мочевого пузыря и остаточной мочи. При выявлении у неврологических пациентов аденомы простаты важно определить доминирующую причину симптомов нарушения опорожнения мочевого пузыря.
ентгенологические методы исследования в виде экскреторной урографии и п^И™™ЗДН°И УРетРОцистогРаФии применяют по показаниям. Чаще используют кого канала*0 ^РетРоцистогРафию для исключения стриктуры мочеиспускатель-
мо^вьш^ши^Хй11^ МеТ°Д диагно™“ нейрогенной дисфункции нижних данной категопииУТйпп^КЛЮЧаеТСЯ в ИсслеД°ватели считают, что лечение уоолинамичрскпгп ЬНЫХ возмтожно только после определения с помощью дяших путей За 4R ч прп»°Ф°РМЫ наРУшения функции нижних мочевыво-каментозные спелпия Р Д не°бходимо отменить (если это возможно) меди-M04^XimS S’i°T0pb,e МОГут оказывать влияние на функцию нижних лов позвоночникТн₽пйтлеМ пациентам с повреждением шейного и грудного отде-так как v них повышай п ДИМ° ПРОВОДИТЬ мониторинг АД во время исследования-в ответ на наполнение автономной Дисрефлексии (симпатический рефлекс) покраснения кожи липа и певого пузыРя в виде головной болн, повышения АД' пикраинении кожи лица и потливости.
нейРОТннлядисФжциянижнихмочаыищящихлпй m УФМ - неинвазивный уродинамический метод определения папами™.
и мочи. УФМ. наряду с ультразвуковым определением объёма ocS3 X служат основными инструментальными методами оценки Ham-,1IPZ ™. нижних мочевыводящих путей. Для правильного определения параметооГ= дачии объёма остаточной мочи рекомендуют неоднократное их повпХнеТи^ ное время суток и всегда перед выполнением инвазивных методов исследования для нарушения функции опорожнения мочевого пузыря характерны снижение максимальной и средней скорости потока мочи, прерывание потока мочи, увеличение времени мочеиспускания и времени потока мочи.
Цистометрии - регистрация взаимосвязи объёма мочевого пузыря и давления в нём во время наполнения и опорожнения. Обычно цистометрию выполняют с одновременной ЭМГ мышц тазового дна. Способность детрузора растягиваться в ответ на поступление жидкости в мочевой пузырь и поддерживать в нём давление надостаточно низком уровне (не более 15 см вод.ст.), не вызывающем сокращение детрузора, называют адаптационной способностью детрузора. Нарушение этой способности встречается при супрасакральных повреждениях и приводит к фазной или терминальной детрузорной гиперактивности (повышение давления более чем 5 см вод.ст.).
При цистометрии наполнения определяют чувствительность мочевого пузыря в ответ на введение жидкости. В норме пациент, в ответ на наполнение мочевого пузыря, отмечает усиление позыва к акту мочеиспускания вплоть до выраженного и непреодолимого позыва, однако непроизвольные сокращения детрузора отсутствуют. Для повышенной чувствительности мочевого пузыря характерно появление первого ощущения его наполнения, а также первого и сильного позыва к акту мочеиспускания на уменьшенный от нормы объём жидкости, вводимой в мочевой пузырь. При пониженной чувствительности мочевого пузыря наблюдается ослабление позыва к акту мочеиспускания при наполнении мочевого пузыря вплоть до полного отсутствия.
Наиболее важный параметр цистометрии наполнения - детрузорное давление в точке утечки. Это наименьшее значение детрузорного давления, при ко ро отмечается утечка мочи по мочеиспускательному каналу в ОТСУТСТ““^* _ нального напряжения или детрузорного сокращения. При значадии детруз Давления в точке утечки более 40 см вод.ст. возникает больш Р мочеточникового рефлюкса и повреждения ВМП. тазового
Отсутствие увеличения электромиографическои ак™вн , . введённой Дна во время цистометрии наполнения, особенно при Bb*f свидетельствует об жидкости, а также при повышении абдоминального дав • гжинктера мочеи-отсутсгвии сократительной активности поперечно-пол
Спускательного канала. яиЛпп₽менной регистрации
Исследование «давление/поток» заключается в ° а ческим вычислени-Утрипузырного и абдоминального давлении (с аоаметрОв потока мочи.
их разницы - детрузорного давления), а так аЮТ электромиогра-
неврологических больных всегда одновременно мочеиспускательного Янскую активность поперечно-полосатого сф Р КООрДинацню между’ сп^ла- ^следование «давление-поток» пОЗВОЛЯе3.поЛОсаТОгосфинктерамочеи-кРац1ением детрузора и расслаблением поперечн акта мочеиспускания. Ускательного канала и мышц тазового дна в Р деля10Т функцию детр. ’ "° Результатам исследования .давление-поток-'»"Р“^0ГО *нааа. В
"“перечно-полосатого сфинктера моченраюибление полпП₽ОИзв0льном сокращении детрузора про мыши тазового дна с ‘атого сФинктера мочеиспускательного кан чной моЧИ. для сн Детп«ИМ ОпоР°Жнением мочевого пузыря без р—,v30pa уменьшенн
ДетРУзорной активности характерно сокращение детру- Р
fiffl КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
ияи „ппгажрнности во время опорожнения мочевого пузыря. Отсутствие дегру-проявляется я несокращении детрузора при попытке опорож-Нарушение функции поперечно-полосатого сфинктера SSZZLJro канала заключается в отсутствии адекватного расслабления
“ Z акта мочеиспускания (регистрируется электромиографическая активность) Только во время выполнения исследования «давление/поток» можно выявить такое уродинамическое состояние как наружная детрузорно-сфинктерная диссинергия т.е. непроизвольное сокращение поперечно-полосатого сфинктера мочеиспускательного канала и мышц тазового дна во время сокращения детрузора Наружная детрузорно-сфинктерная диссинергия проявляется повышенной электромиографической активностью во время опорожнения мочевого пузыря.
Видеоуродинамическое исследование позволяет регистрировать вышеперечисленные параметры фаз наполнения (цистометрия) и опорожнения («давление-поток» и ЭМГ поперечно-полосатого сфинктера мочеиспускательного канала и мышц тазового дна) мочевого пузыря с одновременным рентгенологическим изображением ВМП и нижних мочевыводящих путей. Во время видеоуродинами-ческого исследования, в отличие от стандартного УДИ, можно выявить нарушение расслабления гладкомышечных структур шейки мочевого пузыря (внутренняя детрузорно-сфинктерная диссинергия) и пузырно-мочеточниковый рефлюкс.
По показаниям при УДИ выполняют специальные тесты: тест с холодной водой. Тест с холодной водой заключается в измерении детрузорного давления при быстром введении в мочевой пузырь охлаждённой дистиллированной воды. У пациентов с повреждением верхнего мотонейрона в ответ на быстрое введение охлаждённой жидкости возникает резкое сокращение детрузора, нередко сопровождающееся ургентным недержанием мочи.
Положительный результат теста указывает на поражение нижних сегментов спинного мозга или нервов мочевого пузыря.
Таким образом, уродинамические методы исследования позволяют выявить все существующие формы нейрогенной дисфункции нижних мочевыводящих путей. Цистометрия наполнения даёт возможность оценить фазу накопления мочевого пузыря и определить снижение или повышение чувствительности мочевого пузыря, снижение адаптационной способности (комплианс) детрузора, увеличение объёма мочевого пузыря, детрузорную гиперактивность и сфинктерную аконтрак-гильность.
«Давление-поток» с одновременной ЭМГ мышц тазового дна помогает оценить фазу опорожнения мочевого пузыря и выявить снижение или отсутствие сократительной активности детрузора, наружную детрузорно-сфинктерную диссинергию, нарушение адекватного расслабления поперечно-полосатого сфинктера мочеиспускательного канала. *
Видеоуродинамическое исследование позволяет диагностировать внутреннюю детрузорно-сфинктерную диссинергию и нарушение адекватного расслабления шейки мочевого пузыря.
ЛЕЧЕНИЕ
гбольных с нейрогенной дисфункцией нижних мочевыводящих опсиюжнени^мпчрплгпеНИИ функции почек- создании условий для адекватного Р жизни в кя»п°пм Пузы₽я ИЛИ удержания мочи, а также в улучшении качества жизни, в каждом конкретном случае важен индивидуальный подход Для Вы6оР лече" „XZt о“ Ла на’рушеиия мо"е^1пу^ря ’ЦИ:'пут»# с *чётам ФУ««иии Детрузора п сфинктер»»
Нарушение накопления мочи а мочевом пузыре заболеваний *очи в мочевом пузыре вследствие неврологических
реждении выражается в нейрогенной детрузорной гипераК'
НЕЙРОГЕННАЯ ДИСФУНКЦИЯ НИЖНИХ МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ ДО явности (одна из форм гиперактивного мочевого пузыря). Подходы к лечению Цперактивного мочевого пузыря подробно изложены в соответствующей главе пенного руководства.
Нарушение опорожнения мочевого пузыря
детрузорно-сфинктерная диссинергия, нарушение сократительной активности летоузора и нарушение адекватного расслабления сфинктеров приводят к наруше* нию опорожнения мочевого пузыря.
Интермиттирующая аутокатетеризация мочевого пузыря, предложенная Лапидесом в 1972 году, до настоящего времени является лучшим методом лечения больных с нарушением опорожнения мочевого пузыря вследствие неврологических заболеваний. Однако у пациентов с нарушением функции рук (не могут осуществлять периодическую самокатетеризацию), а также у больных, которые по тем или иным причинам отказываются от данного вида опорожнения мочевого пузыря, применяют другие методы.
Гладкие мышцы шейки мочевого пузыря и проксимального отдела мочеиспускательного канала контролируются тоническими симпатическими стимулами посредством а-адренорецепторов. Блокада а-адренорецепторов может улучшить опорожнение мочевого пузыря. Несмотря на то что а-адреноблокаторы (тамсуло-зин, альфузазин, доксазозин и другие) с успехом применяют при лечении больных с аденомой простаты, они не нашли широкого применения при функциональных нарушениях опорожнения мочевого пузыря. Тем не менее большинство авторов считают целесообразным использовать а-адреноблокаторы при легких формах нарушения функции опорожнения мочевого пузыря. ~
При детрузорно-сфинктерной диссинергии, сопровождающейся высо детру
зорном давлением (более 40 см вод.ст.), во время мочеиспускания выбрать адекватный метод опорожнения мочевого пузыря. BlfinflwlFr бен.
Медикаментозное лечение детрузорно-сфинктерной Дисинер поименя-зодиазепины и миорелаксанты центрального действия. Нан моторных
ют миорелаксанты центрального действия. Они снижают во^^Хьса нейронов и интернейронов и способны ингибировать перед1 чу'₽мышц однако В спинном мозге, уменьшая спастичность поперечно-полосатш прн использовании этих препаратов даже в максимально допусти жительный эффект отмечают только у 20% больных. имеет существенного
Медикаментозная терапия (метоклопрамид) такжсократительной значения при лечении пациентов со снижением или '2ст_тиемсократитель-актнвности детрузора. Часть больных со снижением,ил поперечно-полосатого ной активности детрузора и с паралитическим СОСУ° жнять мочевой пузырь, сфинктера мочеиспускательного канала может р е пальцевой компрессией искусственно увеличивая внутриабдоминальное состоянии наружного
нижних отделов живота (приём Креда). При спа приводит к адекватному сфинктера мочеиспускательного канала приёма Кр
опорожнению мочевого пузыря. Кппьного от аутокатетериза-
При невозможности проведения или отка’ чн0Г0 лечения, больным пни, а также при неэффективности медикаме на„ушением <®’Фа,1"*Хо1-Детрузорно-сфинктерной диссинергией, состоянием наРуЖ”^?а^0го ивности детрузора в сочетании со спастиче_ обструкции в зоне указ са ра мочеиспускательного канала, для устраи g частности, пр ТО1Ч) ^«ктера назначают оперативные методы„ поперечно-поло«^
с<Ьм^КЦИЮ ботУлинического нейротоксина тип мочевого пузыря. антаиию
$=.=а-хх."=^
натрия хлорила. Препарат вводят в яа₽У«“
Ц2 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Хемоденервация «аружХ^ ™и"мо"™"та“^ь""™ каюла ’W"’"*» «шротит?^ опорожнение мочевого пузыря, а в ряде случаев восстанавв,: ВИт^МТа^Л^Х’^УЗыря''"^меняют при обструкции шейки мочевого пчзыпя и проксимального отдела мочеиспускательного канала, установленной по Хтаам видеоуродинамического исследования. Шенку мочевого пузыря ре,. „X. асе слои на 5 п/пли 7 ч по условному циферблату (у мужчин - „ основания мочевого пузыря до семенного бугорка).
Инцизию поперечно-полосатого сфинктера мочеиспускательного канала (сфинктеротомия) выполняют холодным ножом или при помощи лазера на 12 ч по условному циферблату. Положительные результаты отмечают у 70% больных. Возможные осложнения: кровотечения, ЭД, мочевые затёки.
Постоянные металлические стенты применяют при лечении пациентов с нейрогенными формами нарушения опорожнения мочевого пузыря. Стенты устанавливают трансуретрально таким образом, чтобы шинировать только поперечно-полосатый сфинктер мочеиспускательного канала. В таком положении гладкомышечные волокна шейки мочевого пузыря обеспечивают удержание мочи. Из осложнений наиболее часто происходят спонтанные миграции стента и инкрустации стента солями.
Электростимуляцию передних сакральных корешков также используют в лечении неврологических больных с нарушением функции опорожнения мочевого пузыря. Методика впервые была предложена Бриндли. Применяют у больных с полным повреждением спинного мозга. Электростимуляция передних корешков сакрального отдела спинного мозга одновременно стимулирует автономные волокна детрузора и соматические волокна наружного сфинктера мочеиспускательного канала и тазовой диафрагмы. Вследствие того, что поперечно-полосатые мышечные волокна не способны к длительному тоническому сокращению, происходит снижение внутриуретрального давления, а сокращение гладкомышечных волокон детрузора способствует мочеиспусканию.
В особых случаях тяжёлого течения нейрогенной дисфункции нижних мочевыводящих путей и выраженной инвалидизации больного отведение мочи из мочевого пузыря осуществляют путём установки постоянного уретрального катетера или надлобковой цистостомии.
Лечение сфинктерного недержания мочи при нарушении иннервации попе-РДТТ°СаТ0Г° сФинктеРа уртеры осуществляют оперативным вмешатель-mwuuu женщин применяют уретральный слинг и искусственный сфинктер, У мужчин - искусственный сфинктер. 7
п₽оявления крушений акта мочеиспускания у пациентов с ней-Во всех случЛПК^еЙ нижних мочевыводящих путей достаточно разнообрази • ционального сп^бХ0ДИМ° пР°ведение комплексного УДИ для уточнения ФУ”*' Sue М°ЧеВ0ГО ПУЗЬ,РЯ и его сфинктеров. К сожалению, совре-
полностыо восстанпнмтк У подавляюЩего большинства пациентов не позволя тогда лечение заключя^га°₽Ма<ЬНую ФУНКЦИЮ нижних мочевыводящих пут®'
" "°“го ковк^
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ/
Глава 37
Острая почечная недостаточность
Длительное время почечную недостаточность отождествляли с уремией, однако патологические изменения в организме при нарушении функции почек значительно сложнее, динамичнее и не могут быть объяснены лишь накоплением азотистых тлякл» В зависимости от скорости и выраженности снижения клубочковой фильтрации, различают ОПН и ХПН. ОПН - синдром, вызванный внезапным (в течение нескольких часов или дней) потенциально обратимым нарушением функции почек или почки, развившимся на основе поражения канальцевого аппарата (некроза канальцев) вследствие воздействия экзогенных или эндогенных факторов.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
В среднем, в различных странах на 1 млн населения приходится от 30 до 60 случаев ОПН в год. Доля нефрологических больных с ОПН в отделениях интенсивной терапии составляет 10-15%. Несмотря на постоянное совершенствование технологии проведения гемодиализа и создание новых диализно-фильтрациогаых технологий, летальность при развитии ОПН составляет от 26 до 50%, а при сочетании ОПН и сепсиса - достигает 74%. Частота ОПН в педиатрической практике — 0.5-1,6%, а у новорожденных она достигает 8-24%, при этом на долю ренальной и постренальнои ОПН приходится 15%.
ПРОФИЛАКТИКА ,
Профилактика состоит в адекватном лечении ния, при котором возможно развитие О1Ш. При пресной ОПН необходимо стремиться к своевременной коррекции По возможное^ необходимо избегать нефротокси^х препаратов, а при их применении по показаниям J^J^koto снижения АД
У больных из групп риска следует избегатьтезк Нефро-
и ОЦК, использования Р»ятейоконтра^2,^ средств, актив-токсичных медикаментов, а также лекар^®» и
но влияющих на ренин-альдостерон-анпютензинову уменьшающих почечный кровоток. „^нно антибиотики.
Применять лекарственные средства* дрогам показа-НПВС, гепарин натрия и салуретики, вызванных
ниям. с осторожностью. В то же время гфи ^Ф^^ _ нефротропными возбудителями, на^че ная составляющая профилактики ОПН.
154 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
В качестве цитопротекторов, снижающих риск развития ОПН, рекомендуют блокаторы медленных кальциевых каналов (верапамил), глицин, теофиллин, антаоксиданты (витамин Е и др.). Для профилактики послеоперационной ОПН используют маннитол и петлевые диуретики.
СКРИНИНГ
В настоящее время отсутствуют специфические тесты, позволяющие на самой ранней стадии поставить диагноз «ОПН». Самый надёжный и простой маркёр ОПН - непрерывное повышение уровня креатинина. Пациентам в тяжёлом состоянии необходим ежедневный контроль диуреза и электролитного состава крови.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Различают преренальную (гемодинамическую), ренальную (паренхиматозную) и постренальную (обструктивную) ОПН. Чаще всего встречается ренальная ОПН (до 70% случаев). Наиболее частая причина преренальной ОПН - развитие гипотонии на фоне проблем с сердечно-сосудистой системой и обезвоживания организма пациента. Критическим уровнем АД считают 60 мм рт.ст., ниже него мочеотделение прекращается. Ренальная ОПН развивается при поражении паренхимы почек (поданным разных авторов, до 25% случаев), вызванном чаще всего действием нефротоксических веществ (например, лекарственных препаратов). Постренальная ОПН связана с нарушением проходимости мочевых путей.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Механизм развития ОПН окончательно не ясен, однако отмечают четыре основные причины её развития:
* тубулярная обструкция;
♦ интерстициальный отёк и пассивный обратный ток гломерулярного фильтрата на уровне канальцев;
* расстройство гемодинамики почки;
♦ диссеминированная внутрисосудистая коагуляция.
На большом статистическом материале в настоящее времл доказано: морфологической основой ОПН является поражение преимущественно канальцевого аппарата в виде некроза нефротелия с повреждением базальной мембраны нли без оного; с нечётко определённым поражением клубочков. Некоторые зарубежные авторы в качестве синонима термина «ОПН» используют русскоязычный термин «острый канальцевый некроз». Морфологические изменения, как правило, носят обратимый характер, следовательно, клинико-биохимический симптомокомплекс также обратим. Тем не менее в немногих случаях, при тяжёлых эндотоксических (реже зкзотоксических) воздействиях, возможно развитие двустороннего тоталь-ного или субтотального кортикального некроза, отличающегося морфологической и функциональной необратимостью.
Различают несколько стадий развития ОПН:
t(воздействияповреждающего фактора);
тнл пвпи^₽»ИАИЛИ анурии (наРастание клинических признаков заболева-nuvnooa Д L еФУнкциониРОвания почек характеризуется неустойчивостью
до олипфи""
t SXZXXРШрешен"я заболей,,,,);
и при^мего^пит!^^ Факторов вызывает поражение канальцевого аппарата процессов чтопоиволи^кпаНаЛЬЦеВ В виде некР°биотических и дистрофических дения канальцевого ЗВИТИЮ олигоанУРической стадии. С момента повреж-того для оазвёпнггпй опыЗТа ан^рия приобретает устойчивый характер. Боле
Р ут Н характерен ещё один фактор — обструкция канальцев-
-------------------------------------------------™„зди1,1А1ичнОСТЬ gu вникающая в результате деструкции нефротелия, его загруженности „ ыми шлаками. Если базальная мембрана сохранена и фунедиониоу^вТ^1"' Suu. ТО параллельно с некрозом нефротелия развиваема проце^^Х' Операция канальца возможна лишь при сохранении целостнойГ32 удаюмено. что вновь образованный эпителий в первое время фунадйХ неполноценен, и только к 10-м суткам от начала заболевания появ^ките^," ки восстановления его ферментативной активности, что клинически соответ™ ранней диуретической стадии.
у больных хирургического профиля, находящихся на стационарном лечении причины ОПН можно разделить на две группы:
♦ прогрессирование основного заболевания или развитие осложнений;
«осложнения медикаментозной, инфузионной терапии или гемотрансфузионные осложнения.
у больных, перенесших операцию, в послеоперационном периоде определение этиологических факторов ОПН представляет значительную диагностическую трудность. Это факторы непосредственно связанные с травматичностью операции и осложнениями послеоперационного периода, среди которых наиболее вероятны перитонит, деструктивный панкреатит, кишечная непроходимость и т.д. При этом необходимо учитывать существенные изменения некоторых реакций организма, характеризующих гнойно-воспалительный процесс. Лихорадка при гнойно-септическом процессе нередко смягчается, озноб не всегда сопровождается соответствующим повышением температуры тела, особенно у больных с гипер-гидратацией. Развитие ОПН у хирургических больных, перенесших операцию, затрудняет диагностику гнойных осложнений со стороны органов брюшной полости. Значительное улучшение состояние пациента после проведения гемодиализа свидетельствует в пользу отсутствия осложнения.
Проведение анестезиологического пособия может привести к токсическому и токсико-аллергическому воздействию на почки. Например, есть сведения о нефротоксичности галотана. Часто в этих случаях анурии предшествует АГ в процессе операции или в первые сутки послеоперационного периода; длительный выход из наркотического сна: продление ИВЛ. .
Постренальная ОПН чаще всего обусловлена острой обструкцией мочевь путей.
• Обструкция мочеточников:
* камнем:
о сгустками крови:
♦ некротическим папиллитом.
• Сдавление мочеточников:
* опухолью:
£ забрюшинным фиброзом.
• Поражение мочевого пузыря:
* камнями:
♦ опухолью;
* шистосомозом
* воспалительной обструкцией шейки мочевого пузыр
♦ аденомой простаты; /„ппяжением
нарушениями иннервации мочевого пузыря ( P
, Диабетической нейропатией).
DnJPH^P3 мочеиспускательного канала. болями, следует исклю-
читЛд^0 Развившейся анурии, сопровождают СИльными болям
Даже "Р" ««"«точней че^яХ» здороеой
(ре<ьЛНОн коликой) возможно прекращение моче Акторная анурия).
спинного мозга.
ggg КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
ППИ некоотическом папиллите (некрозе почечных сосочков) развивается как п^маХГтак и ренальная ОПН. Чаще встречается постренальная ОПН ^К^Хртии мочеточников некротизированными сосочками и сгустка-п?иахарном диабете, анальгетической или алкогольной нефропатии. ТечХе пХенальной ОПН при некротическом папиллите обратимо. В то же вмьиГоенальная ОПН. вызванная острым тотальным некротическим папилли-том, осложняющим гнойный пиелонефрит, часто переходит в необратимую почеч-^мможюрмвитиеОПН и при ТУР-синдроме. осложнившем ТУР простаты по поводу аденомы (встречается примерно в 1% случаев). ТУР-синдром возникает через 30-40 мин от начала резекции простаты и характеризуется повышением АД, брадикардией, повышением кровоточивости из раны; у многих больных появляется возбуждение и судороги, возможно развитие комы. В раннем послеоперационном периоде АГ сменяется гипотензией, плохо поддающейся коррекции; развивается олигурия, анурия. К концу суток появляется желтуха. В процессе операции необходимо постоянно или фракционно промывать операционную рану и мочевой пузырь дистиллированной водой под давлением 50-60 см вод.ст. Поскольку давление в венозных сосудах области операции не превышает 40 см вод.ст., ирригационная жидкость поступает в венозные сосуды. Доказана возможность всасывания жидкости через паравезикальное пространство при вскрытии капсулы железы. Скорость всасывания ирригационной жидкости из области операции составляет 20-61 мл/мин. В течение ч может абсорбироваться от 300 до 8000 мл жидкости. При использовании дистиллированной воды развивается гипоосмомолярность илазмы крови с последующим внутрисосудистым гемолизом эритроцитов, что счищали основной причиной развития ТУР-синдрома. Однако впоследствии, применяя негемолизирующие растворы, полностью избежать ТУР-синдрома и ОПН не удалось, несмотря на отсутствие гемолиза. При этом все исследователи отмечают гипонатриемию, гипокальциемию и общую гипергидратацию. Согласно литературным данным, вероятны следующие причины развития ОПН:
♦ механическая блокада почечных канальцев отложением кровяного пигмента; ❖ появление нефротоксина при действии на ткани электрического тока;
♦ нарушение кровообращения в почках.
При ТУР-синдроме ОПН возникает у 10% больных, и в 20% случаев приводит к смерти.
ДИАГНОСТИКА
Клиническое обслодооаиио
Необходим тщательный сбор анамнеза с уточнением сведений о недавно перенесенных острых заболеваниях, наличии хронических заболеваний, приёме ™^еННЫХ п₽епаРатов’ контакте с токсическими веществами и клинических симптомах интоксикации.
«петлите*™^10 б€спок°ит сухость во рту, жажда, одышка (развивается вне* лёгких! отёкиемягеи^Т^ИЯ’»е₽ВЫЙ п₽изнак которой - интерстициальный отек /возможно тагжр иаилт?КаНеЙ В поясничной области, отёки нижних конечносте чено оазвитие отёка1^^НИе жидкости в полостях: гидроторакс, асцит, не исклю-
• Отсутствие или судоРог)' Жалобы пациентов следующие. . SSL интоксикаций6 К0ЛИчесгва мочи и появление отёков.
* белок-™6 аппетита’в частности — желания кушать продукты, содержащне о плохой сон;
❖ слабость, головные боли-
о тошноту, рвоту, вздутие Мечника, иногда диарею.
«^АяктечнляниостАгинояь u, при физикальном обследовании выявляют болезненность почек периферические отеки, бледность кожных покровов™ £ЛУ иль-^оииость к АГ за счет задержки жидкости в организме епя
мдакардия. У больных с фоновой ГБ АГ может пп.пк^^,!±твио' «Ей характер, приводить к развитию рецидивирующей ос^юй юй сердечной недостаточности, нередко определяя неблаторитаыйХ^' физическая активность пациента снижена до полной заторможенности ими массированное™ к обстановке. Характерны клинические сютоиГТ ззииые с уремической интоксикацией: энцефалопатия, гастрит, энт«хжм„ гастроэнтероколит. г или
Лабораторная диагностика и инструментальные методы
При клиническом анализе крови может наблюдаться умеренная анемия и увеличение СОЭ. Анемия в первые дни анурии обычно носит относительный характер, обусловленный гемодилюцией, не достигает высокой степени и не требует коррекции. Изменения крови характерны при обострении инфекции мочевых путей При ОПН наблюдается снижение иммунитета, вследствие чего появляется склонность к развитию инфекционных осложнений: пневмонии, нагноению операционных ран и мест выхода на кожу катетеров, установленных в центральные вены и т.д.
В начале периода олигурии моча тёмная, содержит много белка и цилиндров, её относительная плотность снижена. В период восстановления диуреза сохраняется низкая относительная плотность мочи, протеинурия, почти постоянная лейко-цитурия как следствие выделения погибших канальцевых клеток и рассасывания интерстициальных инфильтратов, цилиндрурия, эритроцитурия.
У бальных с высоким риском развития ОПН, в том числе после больших операций, необходимо ежедневно контролировать содержание креатинина. При диагностике ОПН определение концентрации мочевины не может использоваться изолированно, тем не менее этот показатель характеризует выраженность катаболизма. Даже при подозрении на ОПН крайне важно контролировать электролиты крови пациента и, прежде всего, количество калия. Снижение уровня натрия свидетельствует о гипергидратации.
Важен биохимический контроль функции печени. Необходимо проводить исследование свёртывающей системы крови. Для ОПН характерно нарушение микроциркуляции с развитием ДВС-синдрома.
Необходим контроль ЭКГ, поскольку это хороший способ контроля содер-Уг/?/алия в сеРДечной мышце и возможных осложнений со стороны сер . J V4 больных ОПН может проявляться аритмией, вплоть до остановки сердца, овышенной возбудимостью мышц, гиперрефлексией. гимптомах
бщий анализ мочи может выявить гематурию, протеинурию, Р нализ мочи₽вНИЯ инФекции мочевых путей необходим бактериоло пгимПе₽ИОде оздоровления необходимо определение СКФ по эндогенному кре ‘«нину.
«V пяп П0Чек позволяет определить наличие 0®стРУкц!1И'11РмоптопнойЧренографии можр?еНХИМы’ УР°вень кровотока в почечных венах. Пр мочевыво-
°птеляться асим“етрия кривых’ указывает
3наченир°ДИМ Рентгенологический контроль органов^удаой^^п^гидратации лёгочигЛ Имеет состояние лёгких. Речь идёт, в первую Р^Здако-ренпенолош-
ggg КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Поавильно и вовремя установленная причина развития ОПН позволит быстрее вХЗента и?критического состояния, а также повысить вероятность обра-тимости функциональных нарушений в почках.
ДиагнозОПН редко представляется затруднительным.
Дифференциальная диагностика
На пеовых стадиях дифференциальной диагностики необходимо выявить возможную причину развития ОПН. Важно дифференцировать преренальную и ренальную форму почечной недостаточности, так как первая форма может быстро перейти во вторую. Следует также отличать постренальную форму ОПН. развившейся на фоне обструкции мочевыводящих путей, от ренальной почечной недостаточности. Для этого используют экскреторную урографию с высокими дозами контрастного вещества, изотопную ренографию и УЗИ. Реже применяют ретроградную уретеропиелографию. Определение размеров почек с помощью УЗИ помогает отличить ОПН от ХПН. выявить или исключить нарушение оттока мочи по мочевыводящим путям.
Если у больного анурия (олигурия) с выраженной анемией при отсутствии источника кровотечения, то это свидетельствует скорее в пользу хронического характера почечного синдрома. Для ОПН выраженная анемия нехарактерна.
Важно выяснить время наступления анурии, предшествующие ей симптомы, наличие в анамнезе хронических почечных заболеваний, наличие анемии. Нередко почечный синдром оказывается первым проявлением прогрессирующего почечного заболевания с развитием ХПН или синдромом декомпенсации скрыто протекавшей ХПН. В этих случаях его всегда сопровождает анемия.
С развитием полиурии состояние больного быстро улучшается, несмотря на высокую концентрацию азотистых метаболитов: возможно даже её некоторое повышение за счёт интенсивной дегидратации. Обычно развитие полиурии до максимального уровня занимает несколько дней, недель. Затягивание наступления полиурии или ограничение диуреза на уровне 1,0-1,5 л, неустойчивость нарастания диуреза указывают, как правило, на неблагополучие в общесоматическом статусе, присоединение осложнений в виде сепсиса или других гнойных процессов, наличие недиагностированного заболевания или травмы.
Дифференциальная диагностика анурии и острой задержки мочеиспускания
Для дифференциальной диагностики истинной анурии и острой задержки мочеиспускания следует убедиться в отсутствии мочи в мочевом пузыре перкуторно, ультразвуковым методом или посредством катетеризации мочевого пузыря. Если по катетеру, введённому в мочевой пузырь, выделяется менее 30 мл/ч мочи, необ-ходимо срочно определить содержание креатинина, мочевины и калия в крови.
Дифференциальная диагностика острой и хронической почечной недо* статочности
Быстро отличить ОПН от ХПН позволяет*
❖ изучение общих симптомов и данных анамнеза;
оценка внешнего вида мочи;
оценка динамики азотемии и диуреза*
♦ определение размеров почек (УЗИ, рентгенограмма).
^Нюбходимо также установить форму ОПН (перекальная. ренальная, костре-
............... другими шдиаиистамв
ОПН и возможность её возникновения в действия врачей различных aSSErSS "”ершевн0 "‘от»шимы совмеда
ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ недостаточность 859
крнтам с подозрением на ОПН или установленным диагнозом «ОПН» реем паШ" пьтация и динамическое наблюдение нефролога, а также специали-„оказана кон у ии и интенсивной терапии. В случае диагностирования реналь-стовПоДеТОК заННОй с нарушением проходимости почечных сосудов, например, й0Й ОПН. св” необходимо привлечение к лечению сосудистого хирурга. При при их тРоМ дЬ’ной формы ОПН вследствие экзогенной интоксикации необхо-развитии Ре тОКСИКОЛогов. При постренальной форме ОПН показано лечение и
Формулировка диагноза
Диагноз в краткой форме выражает сущность и полноту всего патологически процесса. В основном диагнозе следует отразить: '«логического
❖ основное заболевание, вызвавшее ОПН;
❖ ведущие синдромы;
❖ осложнения в порядке их тяжести.
В каждом случае необходимо определять место ОПН в патологическом поо-цессе - оказывается ли она проявлением основного заболевания или его осложнением. Это имеет не только формально-логическое, но и существенное значение поскольку характеризует основной патологический процесс.
Диагноз включает определение:
❖ основного заболевания, вызвавшего ОПН;
❖ форму ОПН (преренальная, постренальная или ренальная);
❖ стадию болезни (начальные проявления, олигурическая, диуретическая или выздоровления).
ЛЕЧЕНИЕ
Лечение определяется этиологией, формой и стадией тоанс-
преренальная, и постренальная формы в процессе развития успешным формируются в ренальную форму. Именно поэтому лечени У . при раннем диагностировании заболевания, определении ег р своевременном начале эфферентной терапии.
Цели лечения
Цели лечения:
* Восстановленир°ип заболевания- приведшего к развитию ОПН; Но-основного сп лно‘электРоли'гного баланса, а также коррекция кислот-
^еченХТ адекватного питания:
Явкаэаи Утствующих заболеваний.
се Пзциэдты пп
Фённой госпитали- ПОдозРении на ОПН или её подтверждении подлежат экс-иализа. зации в многопрофильный стационар, где есть отделение гемо-к моменту п
* показателях ^ИСКи У больных сохраняется полиурия при нормализовавших-,3ДоровЛеНия п нцентРации азотистых метаболитов и электролитов. В период е Наблюдени„ ациентам, перенёсшим ОПН. необходимо длительное амбулатор-^МелА», И лечение нефролога по месту жительства не менее 3 мес.
*>,3взвщего Н необходимо начинать с терапии основного заболевания, её
Для А
4невное взвеши1еПеНИ задеР’кки жидкости в организме пациента желательно еже-ание. Для более точного определения степени гидратации, объема
объёма
ggQ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
инфузионной терапии и показаний к ней необходима установка катетера в цен. горькую вену Следует также учитывать суточный диурез, а также АД больного.
При преренальной ОПН необходимо скорейшее восстановление ОЦК и нормализация АД.
Для лечения ренальной ОПН. вызванной различными веществами лекарственной и нелекарственной природы, а также некоторыми заболеваниями, необходимо как можно раньше начать проведение детоксикационной терапии. Желательно учитывать молекулярную массу токсинов, вызвавших ОПН. и клиренсные возможности применяемого метода эфферентной терапии (плазмафереза, гемосорбции, гемодиафильтрации или гемодиализа), возможности наиболее раннего введения антидота.
При постренальной ОПН необходимо немедленное дренирование мочевывы-водящих путей для восстановления адекватного оттока мочи. При выборе тактики оперативного вмешательства на почке в условиях ОПН ещё до операции необходима информация о достаточной функции контралатеральной почки. Больные с единственной почкой встречаются не так редко. Во время стадии полиурии, развивающейся, как правило, после дренирования, необходимо контролировать баланс жидкости в организме больного и электролитный состав крови. Полиурическая стадия ОПН может проявляться гипокалиемией.
Медикаментозное лечение
ние. При ег^возможноста потр^бность°в б°ДИМ° адекватное энтеральное пита-и минеральных вещества^довХвнп^Л ЖИрах’ Углеводах- аминах С учётом выраженности напушдииа УЯ^СЯ С п°мощью внутривенного питания, ограничивают до 20-25 г в^счтки ЛлУ^ОЧКовой фильтрации потребление белка составлять не менее 1500 ккал/гит еобходимая калорийность питания должна му. до развития полиурической™™» л“чесгво жидкости, необходимое больно-предыдущие сутки и дополнительных 5пс?р<’1деляют’ исходя из объёма диуреза за
Наибольшие сложности а ла
Уросепсиса. Сочетание сразу XTMVnb,3b’BaeT соче™ие у пациента ОПН и ной значительно усложняет лрчри«1 интоксикации - уремической и гной-отаошении жизни и выздоровления ПпЛ™0** значительно ухудшает прогноз в НрппНИеЭ^^ерентных методов детокгЛя Лече/НИИ Этих больных необходимо при-1рЯМ0Г0 электРохимического окигпвиЦИИ (гемодиафильтрации, плазмафереза.
РЗТ0В П° резУЛьтатам бактепиоллпл ИЯ крови)* подбор антибактериальных Д зврование с учётом фактической кпТ*0™ анализа кР°ви и мочи, а также и Лечение больного гемоли!™!? ? клубочковой фильтрации.
оможн№УйИТЬ Против°показанием кЛп ^°ДИ^ИЦИр0Ванным гемодиализом) не тываюше?’ ПРИВВДШИХ к ОПН Совпрм/РаТИВНОМу лечению заболеваний или X ?Хй^емЬ,к₽°ви«еём^ возможности мониторинга свёр-?ХелХТ?ж1ВОСТИ Во Время oXS^3"0" KOppef™ позволяют избежать короткого лей™ерентной теРапии ₽желатр В послеопеРаЦионном периоде. Для можно нрй^о^ИЯ,напримеР-гепапиим?1!ЛЬН0 ИСпользовать антикоагулянты можно та^?аЛИ30вать антидотом — ппп трия* избыток которого к концу лечения крови обычно СигпЬ30ВаТЬ натрия цитоат’лп13 сульФатом’в качестве коагулянта
лизма назначают анаболические стероидь1.
ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ДО
При гиперкалиемии показано внутривенное введение 400 мл 5% раствора глю--JI с 8 ЕД инсулина, а также 10-30 мл 10% раствора кальция глюконата. Если не «йёгся корректировать гиперкалиемию консервативными методами, то больном» показано проведение экстренного гемодиализа. 7
Оперативное лечение
Для замещения функции почек в период олигурии можно использовать любой метод очищения крови:
❖ гемодиализ:
❖ перитонеальный диализ;
❖ гемофильтрацию:
❖ гемодиафильтрацию;
❖ слабопоточную гемодиафильтрацию.
При полиорганной недостаточности лучше начинать со слабопоточной гемодиафильтрации.
Показания для проведения гемодиализа или его модификации при ХПН иОПН различны. При лечении ОПН частота, длительность процедуры, диализная нагрузка, величина фильтрации и состав диализата подбирают индивидуально на момент осмотра, перед каждым сеансом лечения. Лечение гемодиализом продолжают, не допуская повышения содержания мочевины в крови выше 30 ммоль/л. При разрешении ОПН концентрация креатинина крови начинает снижаться раньше, чем концентрация мочевины крови, что расценивают как положительный прогности ческий признак. . й.
Экстренные показания для проведения гемодиализа (и его модификац ).
♦ «неуправляемая» гиперкалиемия;
♦ выраженная гипергидратация;
♦ гипергидратация лёгочной ткани:
* тяжёлая уремическая интоксикация.
Плановые показания для проведения гемодиализа: „п„,1РНТпаиия коеати-
о содержание мочевины в крови более 30 ммоль/л и/или концентрация креати нина, превышающая 0,5 ммоль/л; „итлкгикапии (такие, как
4 выраженные клинические признаки уремическо колит гастроэнте-Уремическая энцефалопатия, уремические гастрит, Роколит);
* гипергидратация;
* выраженный ацидоз;
* гипонатриемия; содержания уремических
4 быстрое (в течение нескольких дней) наРаСТ^емочевины. превышающий токсинов в крови (суточный прирост содержа снижение диуреза.
7 ммоль/л, и креатинина - 0.2-0.3 ммоль/л) / ии гемодиализом отпа даетНаСТУПЛением стадии полиурии необходимост
возможные противопоказания к проведению эфФеРе
* афибриногенемическое кровотечение:
ненадёжный хирургический гемостаз: япякжют
аренхиматозное кровотечение. пиализного лечения ис т
ДвУххолеСТВе С0СУДИСТ0Г0 Доступа для проведениЦентральных вен (полк-’ япёми,Д°Вои катетер, установленный в одну и ремнуюили бедренную).
Примепи
иные сроки нетрудоспособности
нвтп^паИСимости от основного заболевания.
способности могут составлять ОТ 1 ДО
к развитию ОПН. срок»
962 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Дальнейшее ведение
Необходимо рекомендовать больным ограничить физическую активност соблюдать диету с умеренным содержанием белка. ь и
ПРОГНОЗ
У большого количества выживших пациентов наблюдают полное восстано ние функции почек; в 10-15% случаев восстановление неполное: функция п^**' снижена в разной степени. очек
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Глава 38
Хроническая почечная: недостаточность е>
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ этиология ПАТОГЕНЕЗ КЛАССИФИКАЦИЯ КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ЛЕЧЕНИЕ
Глава 39
Трансплантация почки
ЦЕЛЬ ЛЕЧЕНИЯ
ПОКАЗАНИЯ
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
ПОДГОТОВКА
МЕТОДИКИ ПРОВЕДЕНИЯ (ИЛЛЮСТРАЦИИ)
ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ
ПЕРЕСАДКА ПОЧКИ У ДЕТЕЙ
Глава 40
Эректильная и репродуктивная дисфункция у мужчин
40.1. ЭРЕКТИЛЬНАЯ ДИСФУНКЦИЯ
Эректильная дисфункция (ЭД) - постоянное отсутствие способ* ности достигать и/или поддерживать эрекцию, достаточную для проведения полноценного полового акта.
Несмотря на то что ЭД не относят к тяжёлым нарушениям здоровья, она способна значительно влиять на психический статус мужчины, снижать качество его жизни, нарушать партнёрские отношения и прочность семьи.
КОД ПО МКБ-10
F52. Сексуальная дисфункция, не обусловленная органическими нарушениями или болезнями.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И ФАКТОРЫ РИСКА ц1|дгта1 _
ЭД средней и тяжёлой степени
10-20% мужчин, и частота её увеличиваи^возр^н механю-Развитие эрекции обеспечивается п „маний. При
мами под контролем психических и го₽“ «пена, релаксация этом возникает дилатация артерий пол к каверНозяых трабекулярных гладких мышц и раашф»* _ Очевидно* 'гГО тел в сочетании с органной венозной о аотериального при-любые факторы, приводящие к Умен^е^Х0даосп. полово-тока к кавернозным телам (аРтеРи^“^^^^ооккиом»вые го члена) или к увеличению венозного
нарушения), могут стать причиной эд. „ведений серде4^'
Факторы риска ЭД то же. что и,ожир^ сосудистой системы: возраст, средств, пш^яиш»**
табакокурение, употребление наркотических
мия и метаболический синдром.
966 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
ПРОФИЛАКТИКА
.> ляктики ЭД’ нормализация образа жизни, достаточная физическая активностъ^адючение табакокурения, ограничение потребления алкоголя, кон-
Хре»ия массы тела, содержания глюкозы и липидов в крови, а также регулярная сексуальная активность.
КЛАССИФИКАЦИЯ
ЭД классифицируют по степени выраженности: легкая, умеренная, тяжёлая; и причинам её возникновения: органическая, психогенная и комбинированная, т.е. сочетающая психические и органические факторы. Следует учитывать, что психогенные влияния присутствуют при всех видах ЭД.
Причинные факторы ЭД.
• Психогенные факторы.
❖ Ситуационные особенности.
❖ Неврозы.
❖ Зависимость от психотропных веществ.
• Органические факторы.
❖ Васкулогенные.
- Сердечно-сосудистые заболевания.
-АГ.
- Атеросклероз.
- Сахарный диабет.
- Гиперлипидемия.
- Табакокурение (пенильный ангиоспазм).
- Синдром Лериша.
- Веноокклюзивные нарушения.
- Оперативные вмешательства или лучевые воздействия в области таза и забрюшинного пространства.
❖ Нейрогенные.
- Заболевания головного и спинного мозга (болезнь Паркинсона, инсульт, новообразования, рассеянный склероз, травма, поражения межпозвоночных дисков).
- Периферические нейропатии (сахарный диабет, алкоголизм, ХПН, полинейропатия, оперативные вмешательства в области таза и забрюшинного пространства).
❖ Гормональные.
- Гипогонадизм (врождённый, приобретённый, возрастной).
- Гиперпролактинемия.
- Гипертиреоз.
- Гипотиреоз.
- Болезнь Иценко-Кушинга.
❖ Структурные (болезни полового члена).
- Болезнь Пейрони.
- Травма, врождённое искривление.
" 2?®р?тичес,(И5 изменения вследствие кавернита или приапизма.
- малый половой член. к г
- Гипоспадия.эписпадия.
• Лекарственные факторы.
ф А™еп^с^РеПараТЫ (диуретики- ₽-адреноблокаторы).
♦ А ггиандрогены.
❖ Психотропные и наркотические средства.
lUHWtWK*
АИИИ3
диагностические мероприятия у пациентов, предъявлять преследуют несколько целей: ₽ дъявл*ющих жалобы на ЭД,
♦ подтвердить факт наличия ЭД;
ф установить степень выраженности ЭД;
♦ выяснить причину ЭД, т.е. заболевание, вызвавшее ее оаянитш»
❖ определить. страдает ли больной только ЭД или она
видами сексуальных дисфункций. летается с другими
диагностику рекомендуют начать с подробной беседы с пациентом
дений о состоянии его здоровья в целом и психического а ’ све‘ данные общего и сексологического анамнеза, а также coctSSv^ZT®^1” функции ранее и . настоящее время. Необходимо пояуяить
щре взаимоотношений с половой партнёршей. предш^птооД^^^: лечебных мероприятиях. 1 “*«**иш.ультацияхи
Следует выяснить, страдает ли больной сахарным диабетом, АГ атемодапп-зон,гипогонадизмом, почечной недостаточностью, неврологическимиипапХ скими нарушениями; собрать сведения о перенесённых оперативных вмешательствах на органах мочевой и половой систем, прямой кишке, о длительном приёме лекарственных препаратов и злоупотреблении алкоголем.
Уточняют характер нарушения, его давность, стабильность проявления, влияние отдельных факторов и обстоятельств. Важно детально обсудить с пациентом качество адекватных и спонтанных эрекций, а также охарактеризовать поло-вое влечение, продолжительность фрикционной стадии копулятивного цикля и оргазм. Беседа с половой партнёршей пациента весьма желательна.
Анализ полученных данных позволяет с достаточной степенью достоверности судить о природе ЭД (табл. 40-1).
Таблица 40-1. Различия органической и психогенной эректильной д исфункции
Органическая Психогенная
Возникает постепенно Возникает внезапно
Нарушение или отсутствие утренних эрекций Нормалыше утренние эрекции
^^°Р*»альный сексуальный анамнез Проблемы е сексуальном анамнезе
Нормапы*ое либидо Проблемы е отношениях с партнершей
Постоянство ЭД ЭД при определённых обстоятельствах
--венной хараюер№,дап t целью объективизации жалобi &>ль"°^'кже экономии ^“^да^ексэр^ копулятивных нарушений, включая Д«сники " ^еж^л^пятивнойфУ1®нИИ мендуют использовать специальные пр мужской °У талькой функции, шкалу количестве
и др.
«та серДечн0’с0С5,да
мшчвскее обследований оцейКу состояния **
',ЙЗДя о допустимости сексуальной а «ечению ЭД (табл. 40-2).
ggg КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Таблица 40-2. Алгоритм определения риска сексуальной активности при сердечно-сосудистых заболеваниях («Принстонский консенсус»)_______________________________________
Низкий риск Средний риск Высокий риск
Отсутствие симптомов (менее 3 факторов риска ИБС), контролируемая АГ, состояние после успешной коронарной реваскуляризации, неосложненный инфаркт миокарда (давность более 6-8 нед), легкое клапанное поражение, недостаточность кровообращения 1 класса (NYHA) Более 2 факторов риска ИБС. стенокардия напряжения высокого функционального класса, инфаркт миокарда давностью от 2 до 6 нед, недостаточность кровообращения II класса (NYHA). внесер-дечные проявления атеросклероза (церебро-васкупярная недостаточность, поражение сосудов конечностей и т.д.) Нестабильная или резистентная к лечению стенокардия, неконтролируемая АГ, недостаточность кровообращения III-IV класса (NYHA), инфаркт миокарда или инсульт давностью менее 2 нед, жизнвугрожа-ющие аритмии, гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия, тяжелое поражение клапанов
Сексуальная активность или лечение сексуальных нарушений возможны. переоценку проводят регулярно 1 раз в 6-12 мес Требуется проведение ЭКГ-пробы с нагрузкой и эхокардиографией, на основании которых пациента относят к группе высокого или низкого риска Сексуальную активность или лечение сексуальной дисфункции откладывают до стабилизации состояния
Если неврологический и эндокринологический анамнез, а также результаты обследования выявляют характерные изменения, то больной подлежит консультации специалиста соответствующего профиля. Следует помнить, что более половины мужчин, больных сахарным диабетом, страдают ЭД.
Исследование вторичных половых признаков позволяет косвенно судить об инкреторной функции яичек, т.е. андрогенной насыщенности организма и своевременности наступления полового созревания. Анализу подвергают массу тела, рост, индекс массы тела, строение скелета, характер и темп оволосения (лицо, туловище, лобок), состояние мышечной системы, развитие и характер отложения жировой клетчатки, окружность талии, тембр голоса, наличие гинекомастии.
Анализ состояния органов половой системы включает определение локализации яичек, их размеров и консистенции; пальпацию придатков яичек и простаты, а также осмотр, измерение и пальпацию полового члена.
Лабораторные и инструментальные исследования
I Характер и объём лабораторных и инструментальных исследований определяют t дивидУадьно’ с учётом жалоб, данных анамнеза и клинического обследования, F *-0 ЪеКТИВН°Й нео®ходимости и настроя пациента. Обязательно определе-в rnvuoav51 ГЛЮК03Ь| пдазмы крови, липидного профиля и общего тестостерона. О1^™;?^ЫЯ,М,Я,ОТ снижение содержания общего тестостерона, показано ЕЛ” СВ°бОДного тестостерона. ЛГ и пролактина.
диагностики ^пгаыми^ тУмесценций пениса используют для дифференциальной течение как uuuu ских И психогенных форм ЭД. Исследование проводят в етвии - "₽ибоРа ^сап., а при его отсут-
Тест с интпакаврпнпЛ?ЛЬЦаМИ С тРемя контрольными полосами разрывов.
алпростадил в средней лЛ ВАедеН1^ем вазоактивных препаратов (оптимально нормальной аХиальн^ J МК° П°ЗВ0Ляет вь,явить васкулогенную ЭД. При 10 мин после инъекции возникает°окклюзивной гемодинамике примерно через 30 мин и более. ает выРаженная эрекция, сохраняющаяся в течение
рий полового члена3 Эрекцию*т»СК°Й практике широко применяют УЗДГ арте-Основными количественными ”дуциРУют фармакологическими препаратам • систолическая скорость и инлр^г казателями служат максимальная (пикова ) систолическую скорость бол₽₽ чп Резистентности. Нормальной считают пикову
Р сгь оолее 30 см/с и индекс резистентности более 0.8.
ЭРЕКТИЛЬН*ЯИРеп₽одтивнАЯДВф^яумият
При соответствующих показаниях для оценки состояния автономной „ J, полового члена и выявления ее нарушений производят иси ^, „ "нсрва’ розного и кремастерного рефлексов, вызванных потенцн^ЯК^ "^Инвазивные методы диагностики: ангиография, кавернозометпия пифия (метод рентгенодиагностики кавернозной «жицвдпЩ^ кавернозного фиброза) - выполняют в тех случаях, когда больной „ий претендент на реконструктивные оперативные вмешательства по пою ™ЭД
ЛЕЧЕНИЕ
Цели и принципы лечения
Цель лечения - достижение того качества эрекций, которое необходимо для проведения полноценного полового акта. Пациент должен быть информирован о возможных методах, их эффективности и отрицательных свойствах.
Лечение ЭД должно быть этиологическим и патогенетическим. В первую очередь это касается сахарного диабета, АГ, метаболического синдрома. На стойкое излечение ЭД можно рассчитывать в случаях психогенной ЭД (рациональная психотерапия), посттравматической артериогенной ЭД у молодых мужчин, при гормональных нарушениях (гипогонадизм, гиперпролактинемия).
Оперативные вмешательства на сосудах показаны больным с окклюзивными поражениями артерий, снабжающих тазовые органы. Перевязку вен. дренирующих пещеристые тела, иногда используют у молодых пациентов с нарушениями венозной окклюзии.
Лечение ЭД, возникшей на фоне андрогенной недостаточности, может быть весьма эффективным за счёт восстановления физиологических концентраций андрогенов в сыворотке крови назначением препаратов тестостерона последней генерации.
В ситуациях, когда комплексное обследование не выявило основного заболевания, лечение ЭД проводят по определённым стандартам, учитывающим эффективность метода, безопасность, инвазивность. материальные затраты, а также удовлетворённость пациента.
Перед началом лечения больному указывают на необходимость исключения факторов, отрицательно действующих на эрекцию (см. выше), а также нормали зации образа жизни и режима сексуальной активности. Следует обдумать во мощность отмены или замены получаемых пациентом лекарственных преп р способных отрицательно влиять на эрекцию. „пивных
При лечении ЭД соблюдают принцип поэтапного использования мероприятий.
до Госпитализация показана только для выполнения сложных инвазивн ваний и/или оперативных вмешательств.
фОсАКаРственнь,е препараты для перорального применения.
гЛ°ДИЭстеРазы 5-го типа M1J s.ro типа привели к
Ревпп^аНИе и Доступность ингибиторов фосфодиэстер йствИЯ следующий: во впа ЦИонным изменениям в лечении ЭД. Механиз истых тел выдепя-eit/S? СексУальной стимуляции из нервных структур' атиИклазу, что приводит кпов°ы...ид а30та <N0)* активирующий фермент гу веского гуанозинмо-ноЛ0г?еиию содержания в клетках пещеристых те свободного кальция гладко^ Результатом является уменьшение соаер^^1ЯЧеНце притока крови" Расщипв ШеЧНЫх клетках, их расслабление, резко’У^^у..^участвую^ 8РасшрпНИе ЯЧеек кавернозных тел. Блокируя фосф репараты способств. в°3ники/1ении Циклического гуанозинмонофосфат , - ной активности
"«кновению и поддержанию эрекции во время сексуальн
gjg клинические рекомендации
В настоят» время в мире применяют три препарата этой группы: силденафил. „„.X. и варденафил. выпускаемые в таблетированной форме и разных дозах. Их отличительная особенность - высокая эффективность при всех формах ЭД , хооошая переносимость. Ингибиторы фосфодиэстеразы-5 используют эпизоди-чески (при потребности) за определённое время перед половым сношением, при этом для наступления эффекта необходима сексуальная активность. К достоинствам силденафила относят, в первую очередь, наибольший опыт его применения. Варденафил отличают быстрое начало действия, а также меньшая зависимость от приёма жирной пиши и алкоголя. Особенность тадалафила - длительность действия. составляющая 36 ч (табл. 40-3. 40-4).
Таблица 40-3. Основные параметры фармакокинетики ингибиторов фосфодиэстеразы 5-го типа (на основании US Product Information)
Параметр Силденафил (аиагра*) Тадалафил (сиалис*) Варденафил (левитра*)
Время достижения максимальной концентрации Т.^. ч 1 2 1
Период полувыведения Т 2 ч 4 17.5 4-5
Таблица 40-4. Клиническая эффективность ингибиторов фосфодиэстеразы 5-го типа (данные регистрации препаратов в Европе — EU Summary of Product Characteristics)
Показатель Силденафил Тадалафил Варденафил
Начало действия, мин 25 30 25
Продолжительность действия, ч 5 36 5
Положительный эффект. % 66 (50-100 мг) 75 (20 мг) 65 (20 мг)
Диапазон доз, мг 25 100 20 5-20
В сравнимых исследованиях улучшение способности достижения эрекции на фоне терапии силденафилом отметили 84% больных, на фоне терапии варденафи-лом - 80%. на фоне терапии тадалафилом - 81%.
Апоморфин применяют сублингвально по необходимости в дозе 2-3 мг, эффект развивается через 10-20 мин на фоне сексуальной стимуляции. Препарат относительно безопасен, но существенно уступает в эффективности ингибиторам фосфодиэстеразы-5.
Йохимбина гидрохлорид представляет собой блокатор а,-адренорецепторов Спосо^ностью активизировать пенильную гемодинамику и эрекцию.
внутрь. мГ * КУРС0ВЫЙ "Р"ёМ- Ра30ВаЯ Д0Эа состамяет 5 “Г
Вакуум-констрикторный метод
стыхтелах^п^пп3 заключается в создании отрицательного давления в пешер11' тока коови Х?п1™ЧЛеНа С помощью вакуумного устройства. Увеличение при* накладывают спепмат^и” эрекцию’ для сохранения которой на основание член Примерно 30% папирите сжимающее кольцо, ограничивающее венозный отТ°( Е‘ подкожных =В * * отказь|ваются от метода в связи с возникновением ствительности. ИЗЛИЯний* затруднённой эякуляции и снижением чу
ЭРЕКТИЛЬНАЯ И РЕПРОДуктив
Психосексуальная терапия у мужчин о,<
Каков бы ни был генез ЭД, психосеко^ 71
^ьным компонентом лечения. Во в терапия Д0Лжна
влияние для нормализации или улучшения^ Врач ДОл*ен испПп? ь °бяза' партнёров. Весьма желательно, лечебный процесс, оптимально -
Вторая линия терапии
При отсутствии эффекта от применения пероральны* пм консгрикторных устройств могут быть использованы ттЕаТ0В и биекции вазоактивных лекарственных средств. Резулктяти»^ №рнозные инъ’ составляет около 85%. Для интракавернозного введения мо^Х\ДаНН°Г° лечения но несколько препаратов в качестве монотерапии или в Т/ Использова-
фентоламин, папаверин). Первоначальная доза а^росталилЛппИ^Пр0СГадил< составляет 10 мкг, вводят в одно из кавернозных <ростагландин Е,) натрия хлорида (натрия хлорида изотонический раствор для инъХйОm необходимости доза может быть увеличена ло 20 инъекции0’9%) При 5-15 мин после введения прела,ерез среднем - около 90 мин. После подбора до£ препарат и ахпда^™”’”^’ w.пациента переводят на выполнение ауТОит«сш,й
неделю.
Данный вид лечения имеет ряд противопоказаний и побочных эффектов. Пациент должен быть предупреждён, что в случае сохранения эрекции более 4 ч, ему необходимо обратиться к врачу. Эрекция должна быть разрешена пункцией кавернозных тел и аспирацией крови, а при необходимости - введением минимальных доз адреномиметических препаратов.
Третья линия терапии (протезирование полового члена)
В тех случаях, когда медикаментозное лечение не дало эффекта или пациент настаивает на кардинальном решении проблемы ЭД, применяют фаллоэндопро-тазирование полужёстким протезом или устройствами, имитирующими эрекцию
Таблица 40-5. Преимущества и недостатки различных методов лечения эректильной дисфункции
_Метод лечения, препарат Преимущества Недостатки
Ингибиторы (М>одиэстеразы-5 Высокая эффективность, простота применения Противопоказаны при приеме лекарственными препаратами, и высокая цена —-
Высокая эффективность (75-85%). незначительные системные побочные эффекты члене -
Наименее затратный, нет системных побочных эффектов ненатуральная ^^^^“^ена кровоизлияния, отек кожи нарушеииеэ^^,,.., ненатуральная эрекция. Требует ^^^Тхпа^екия в протеза через
ПрОтезиРование Высокоэффективный
972 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
ПРОГНОЗ
Индивидуально подобранное и поэтапное применение современных методов терапии ЭД позволяет в подавляющем большинстве случаев добиться сексуальной реабилитации больных.
40.2. НАРУШЕНИЯ ЭЯКУЛЯЦИИ
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Среди различных нарушений семяизвержения наиболее часто встречается преждевременная эякуляция (ПЭ), более редко - феномен анэякуляции.
Анэякуляция - отсутствие семяизвержения при нормально протекающем половом сношении или любом другом виде сексуальной активности независимо от продолжительности акта. Являясь резко выраженным нарушением копулятивной функции, отсутствие семяизвержения определяет и абсолютное бесплодие. Выделяют три формы анэякуляции: асперматизм, ретроградная эякуляция и нарушение эмиссии спермы в уретру.
При асперматизме независимо от продолжительности полового акта эякулят не поступает в уретру, эякуляция и оргазм отсутствуют. В случаях ретроградной эякуляции происходит заброс эякулята в мочевой пузырь: оргазм ослаблен, но сохранён. Реже бывает нарушение эмиссии эякулята в уретру, при этом он задерживается на уровне семявыбрасывающих протоков, интенсивность оргазма резко снижена. Очевидно, что диапазон причинных факторов, патогенетических механизмов и методов лечения анэякуляции весьма широк.
В настоящее время термин «преждевременная эякуляция» универсален: исключены иные названия, в частности «ускоренная эякуляция». Однако чёткое и общепринятое определение данного феномена отсутствует.
Предложена следующая дефиниция ПЭ. Преждевременной (ejaculatio ргаесох) следует обозначать эякуляцию, постоянно или эпизодически наступающую до достижения партнёрами удовлетворения от полового сношения и менее чем через 2 мин после интроекции и начала непрекращающихся фрикций умеренной частоты (25-30 в минуту) и максимальной амплитуды, что вызывает психический дискомфорт у сексуальных партнёров (два первых критерия обязательны, третий -факультативный; за одну фрикцию принимают лишь поступательное движение полового члена).
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И ФАКТОРЫ РИСКА
Эпидемиологические исследования, не будучи исчерпывающими, свидетель-~ одна из наи^олее распространённых сексуальных дисфункций -нХп.м2лП₽ИМерН0 У Зо% Мужчин в популяции. По материалам Всесоюзного чеосих finnuuMveCKOrO центра по вопросам сексопатологии, среди всех сексологи-ПЭ - ПГ>пи-уги°СН0ВНЫе СИНДР°МЫ расстройств эякуляции были у 20,4%.
новлены еСКИИ феномен- Какие-либо явные факторы риска неуста-
К ИГрать как психогенные, так и органические факторы-
питания особенно™отнести психотравмирующие воздействия, дефекты вос-ные особенности (акп₽ы^аЛЬН0Г0 опыта’ иеврозоподобные состояния, личност* следствием различных н7п?ИЯ’ п5ихопатия)- Органические влияния могут быт систем, а также xnnwuuJ?ушении со стороны половой, нервной и эндокринн приёма некоторых лекаостади интоксикаций« задержки пубертатного развити . генезе ПЭ нарушений обмена с₽пп препаРатов- Активно обсуждают злачен»’i 5-НТ-рецепторов. еротонина в головном мозге и функционирова
«™^яИРЕЛР0
*19
ПРОФИЛАКТИКА
Специфические меры профилактики отсутствуют.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Общепринятой классификации ПЭ в настоящее время н₽ ценной литературе предложена следующая классификация 2? У”‘ в • этиологическая форма. т чиииэ.
о Психогенная.
«•Органическая.
о комбинированная (сочетание психогенных и органических поичин! «Период возникновения. причин).
о Изначальная.
« Приобретённая.
• Постоянство проявления.
❖ Постоянная, о Эпизодическая.
• Зависимость от условий полового акта. «Абсолютная.
«Избирательная (ситуационная).
• Степень (длительность фрикционной стадии копулятивного цикла). ❖ I степень — 1-2 мин (30-60 фрикций).
❖ II степень — 30-60 с (15-30 фрикций).
«III степень - 15-30 с (7-15 фрикций).
«IV степень - до 15 с (несколько фрикций).
« V степень - эякуляция до интроекции.
ДИАГНОСТИКА
В результате диагностических мероприятий важно установить следующее:
* страдает ли пациент ПЭ;
4 степень выраженности ПЭ:
причину ПЭ, т.е. вызвавшее её патологическое состояние;
«страдает ли пациент только ПЭ или она сочетается с другими видами сексуальных дисфункций.
Анамнез
При ПЭ, как и при других копулятивных нарушениях, жалобы ч.5Гупают единственными или основными данными, обосновывают с ^Иагностику целесообразно начать с подробной беседы спаи ’ Дений ° состоянии его здоровья в целом и психического стату ^внон данные общего и сексологического анамнеза, а также состояние копулятивной
Пии ранее и в настоящее время. наличия ПЭ.
СЛ0Лдинальнь,й момент на первом этапе - установлени будет СПо-с°бств^ЛИ₽°Ванн°е и приведённое выше определение это ф ут °еать ответу на данный вопрос. я „тоякных факторов и
°бстоятпЯЮТ хаРактер нарушения, его давность. влиян* к0 продолжитель-н°сть жЛьств- Важно детально обсудить с пациентом охарактеризовать п°лово₽^ИКЦИОнной стадии копулятивного цикла, нПОлтчить информацию ° хапя1гЛЛечение’ °Ргазм и качество эрекций. Необход ппрлшеСГВ\тощнх консультациях и Ре Взаимоотношений с половой партнёршей. Р й пациента весьма
4"” лечебнь1х мероприятиях. Беседа с половой партнерше г ^л^на. и характеристики
"0”У®т«0 “Активизации жалоб больного н к“'”^^менив|И,а1>“м‘а1
УЛ”"»ных нарушений, включая ПЭ. а также экономии аре
974 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
т игпшьзовать специальные опросники: Международный индекс эректильной ?„И шкал' количественной оценки мужской копулятивной функции и др.
ФУАнмиз порченных данных позволяет с достаточной степенью достоверно^ побить наличие ПЭ. установить ее характер .1 дать оценку копулятивной функции в целом.
Клиническое обследование
Обследование включает общеклиническую оценку состояния больного, исследование его половых органов и половой конституции. Оно позволяет выявить или заподозрить наличие урологических заболевании, в частности, воспалительных поражений органов мочеполовой системы, а также гипогонадизма или задержки полового созревания. Затем выполняют урологическое обследование, включая тотальную уретроскопию, с целью обнаружения или исключения хронического уретропростатита и колликулита. Если выявлены изменения, способные быть причиной ПЭ. и нет признаков других заболеваний с подобным потенциалом, то обследование завершают.
В ситуациях, когда урологический фактор исключён, но есть проявления гипогонадизма или задержки полового созревания, проводят соответствующие гормональные тесты и затем, возможно с участием эндокринолога, выносят заключение. Если нет заболеваний органов мочеполовой и эндокринной систем, больной подлежит углублённому неврологическому и психологическому обследованию с использованием современных функциональных тестов. При отсутствии нарушений ПЭ признают идиопатической.
ЛЕЧЕНИЕ
Цель лечения - достижение партнёрами удовлетворения от полового сношения.
Лечение ПЭ должно быть этиологическим и патогенетическим. Если данный подход оказывается недостаточно эффективным или нарушение признано идиопатическим. то прибегают к универсальным методам коррекции ПЭ. Общая рекомендация состоит в том, что следует несколько увеличить частоту половых сношений, избегая сексуальных эксцессов (эякуляция чаще, чем 1 раз в сутки).
Методы «сжатия» и «старт-стоп»
Предложенный классиками сексологии Мастерсом и Джонсон (1970) метод «сжатия» состоит в том. что мужчина или его сексуальная партнёрша при приближении семяизвержения сжимают половой член пальцами на уровне венечной борозды на 3-4 с. Это вызывает подавление эякуляторного импульса и незначительное ослабление эрекции. Практикуя метод, мужчина приобретает способность в определённой мере контролировать наступление эякуляции. Подобный эффект достигают и методом «старт-стоп», когда мужчина периодически прекращает фрикции для снижения уровня возбуждения.
Медикаментозное лечение
Местные воздействия
уменьш^иия ч1вг^»ДХ°Да состоит в использовании анестезирующих средств для поепХты ТеЛЬН0СТИ неРвных структур полового члена. Лекарственные
лидокшни до ЬS е местноанест«ирующие средства (бензокаин (анестезин • член в области венрииМ-еА,аЗИ’ ГеЛЯ или спРея’ наносят тонким слоем на п0Д0В до половог Такта мД°пИ б°Р°ЗДЫ (пРеимУ^ственно в зоне уздечки) за 15 -20 мин депрессантовазадеоживяткеВТИЧеСКОГО подхода лежит свойство некоторых анти ПЭ оказались эфф^ктив^миТ^™6 ЭЯКУЛЯЦИИ- в клинической пРакт”^Р. и используются трициклические антидепресса
„гибйРУЮШие обратный нейрональный захват различна - 78
^"например кломипрамин, и избирательно Lab.X^T”'""0^ ронина, что приводит к его накоплению в cnnanrnSm мхют 2ада> физиологической активности. Подобными свойсХЖ”” ?*С " серзрал»"’ пароксетин и др. При психических paarUm»™’™*"’'*’ ^пользуют для длительного курсового лечения. В случат ПЭ?™„ "Р«ираты SSi-wa. ситуационный прнйм антидепресаДц ХХ™ ТТ"‘ обшее психотропное действие (табл. 40-6). воляющий ослабить
Таблица 40-6. Антидепрессанты, используемые для лечения преждевременной эякуляции
Группа Международное непатентованное назаание Торговое название Дозы и режим приёма
Неизбирательные ингибиторы обратного захвата серотонина Кломипрамин Анафранил 25 мг за 8-12 ч до полового сношения или курс терапии
Избирательные ингибиторы обратного захвата серотонина Флуоксетин Прозак 10*20 мг за 6*8 ч до полового сношения или курс терапии
Сертралин Золофт 25-50 мг за 6*8 ч до полового сношения или курс терапии
Пароксетин Паксил 10-20 мг за 4-6 ч до полового сношения или курс терапии
Следует отметить, что дозы и режим приёма антидепрессантов с целью коррекции ПЭ детально не разработаны. Необходимо учитывать возможные побочные эффекты этих препаратов. Их назначают с осторожностью водителям транспортных средств и лицам, профессии которых связаны с повышенной концентрацией внимания.
Комплексная терапия приведёнными методами более эффективна за счёт нормализующего воздействия на все звенья патогенеза ПЭ.
ПРОГНОЗ
Индивидуально подобранная комбинированная терапия ПЭ позволяет в боль шинстве случаев добиться нормализации сексуальной функции пациентов.
40.3. МУЖСКОЕ БЕСПЛОДИЕ
Мужское бесплодие - заболевание, обусловленное заболеваниями йеной системы мужчин, приводящее к нарушению генеративн Функций и классифицируемое как инфертильное состояние.
К0Д ПО МКБ-10
Н46. Бесплодие мужское.
ЭПйДЕМИОЛОГИЯ 1 года, среди
нц?ко/° 25°/о семейных пар не достигают беРеменн<’с™ ®^жемеиее5%семейных п-/° СупРУжеских пар лечатся по поводу ^е^пдоди ‘ в Ппиходится иа мужское & ТЭК и остаются бесплодны. Примерно 40% случаев приходи
Дие, 40% — на женское, ещё 20% — на смешан
’"«МФИКАЦИЯ „„„да, беспло-
дни о3тЛИЧа^ пеРвичное и вторичное мужское ^есдд°д,^рИ вторичном бесплодии °т мужчины никогда не наступала беременность, при
97б КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ хотя бы одна беременность от данного к JXoX какправило, njajm™ В настоящее время признана кла (табл. 40-7). Таблица 40-7. Диагностические категории муж< здравоохранения мужчины уже была. У мужчин с вторичны для восстановления фертильности лучше ссификация. разработанная ВОЗ (1992) :кого бесплодия по данным Всемирной организации
Код Заболевание Код Зеболееание
01 Психосексуальные расстройства 09 Инфекция гениталий
02 Причин бесплодия не выявлено 10 Иммунологический фактор
03 Изолированные патологические изменения семенной плазмы 11 Эндокринные причины
04 Ятрогенные причины 12 Идиопатическая олигозооспермия
05 Системные заболевания 13 Идиопатическая астенозоослермия
06 врожденные аномалии половой системы 14 Идиопатическая тератозооспермия
07 Приобретенные тестикулярные нарушения 15 Обструктивная азооспермия
08 Варикоцеле 16 Идиопатическая азооспермия
этиология
Этиология мужского бесплодия разнообразна, поэтому причины, приводящие к патозооспермии, разделяют на основные (наиболее часто встречающиеся) и
дополнительные (имеющие как самостоятельное значение, так и в сочетании с основными факторами).
Основные причины мужского бесплодия.
• Варикоцеле.
• Инфекционно-воспалительные заболевания гениталий.
• Патозооспермия неустановленной этиологии.
• Изолированные нарушения семенной жидкости.
• Иммунологическое бесплодие.
• Врождённые аномалии развития (крипторхизм, монорхизм, гипоспадия, эписпадия и т.д.). Г г г
• Системные заболевания (туберкулёз, цирроз печени, ХПН, хронические за олевания дыхательных путей, сахарный диабет, инфекционный паротит.
• х^'п^теИНЬ,Й орхитом’ заболевания нервной системы и т.д.). тташипЧеСКИе вмешательства по поводу паховой грыжи, гидроцеле, стр томна чеиспУскательног° канала, операции на мочевом пузыре, симпа гимия и т.д.
тепапи^ппи1^1 теРапевтическ°го лечения: лучевая, гормональная и Фаниламидов.п7ои7воХНХХТР°В И гипотензивных пРепаРаТ0В’СУ
• Сексуальные нарушения иитР°ФУРана. наркотиков.
• Нарушения эякуляции.
• Обструктивная азооспермия.
• Некрозооспермия.
Эндокринные формы бесплодия-
* ™"no₽™SS“ ™пого»а'>“« (первичный);
ЭРектильнля^прод^^^^ .гиперпролактинемия; «I
тестостерондефицитные состояния.
Пополнительные причины мужского бесплодия.
.Привычные интоксикации: злоупотребление алкоголем икуоени₽
. профессиональные вредности: контакт с органическими и = веществами, воздействие ионизирующей радиации “^Руническими
. тепловой фактор: работа в условиях высоких и низких темпера™, MMTPnk ное лихорадочное состояние с повышением температуры тела боЯее ST
. травма органов мошонки. сс JO u
. психологическое бесплодие (конфликтные ситуации в межличностных отношениях).
.Алиментарный фактор.
Возможно временное снижение фертильности после операций с применением длительной анестезии, а также после травм мошонки, если они сопровождались повреждением ткани, гематомой мошонки, гемоспермией или гематурией. Серьёзная травма яичек может вызвать повреждение в гематотестикулярном барьере и инициировать образование антиспермальных антител, как и при обтурации семявыводящих путей.
Хроническое воздействие тяжёлых металлов (свинец, кадмий, ртуть) и других веществ (пестициды, гербициды и др.) может подавлять фертильность. Влияние алкоголя отмечают не все специалисты. Доказано, что курение сигарет обусловливает развитие патозооспермии.
ДИАГНОСТИКА
Клиническое обследование:
♦ первичный опрос (сбор анамнеза):
* общее медицинское обследование:
♦ обследование мочеполовой системы:
♦ консультации терапевта, генетика, сексопатолога (по показаниям):
* медико-генетическое исследование.
Лабораторные методы диагностики:
* спермограмма:
* определение антиспермальных антител:
* оценка акросомной реакции (АР);
* определение уровня генерации свободных радикалов: _.
* цитологическое исследование секрета простаты и семенных
* исследование на хламидиоз, уреаплазмоз. микоплазм .
вирус простого герпеса:
^бактериологический анализ спермы; „„«„актин эстрадиол.
г ормональное исследование (ФСГ, ЛГ, тестостерон- Р к ’пер0КСидазе тиреотропный гормон, трийодтиронин, тироксин.
тиреоцитов и тиреоглобулину).
У *?РУ Ментал ьные методы диагностики:
* УЗИ °Рганов малого таза;
❖ то» Щитовидн°й железы; „„ „и контактная); .
Рмография органов мошонки (дистанционна п0Чечная флебографи • кт)Тгенологические методы (”сследование чер
* биопсия яичка.
веское обследование . ,и11 и истории
’анИяИфИиЧ»еСКИе методь| Диагностики включают анамнм* половой системы, "Р
’ *Из,1кальное обследование, детальное обследован
ITS KfBWPeCXHE РЕКОМЕНДАЦИИ
этом оценивают характер бесплодия (первичное или вторичное), его продолжительность, предшествующее обследование и лечение.
Сексуальную и эякуляторную функции оценивают следующим образом. Средняя частота вагинальных сношений должна составлять не менее 2-3 раз в нед. Эрекцию считают адекватной, если она была достаточной для выполнения вагинального сношения. Эякуляцию характеризуют как адекватную, если она происходила интравагинально. Анэякуляцию, ПЭ (до иитромиссии), экстравагиналь-ную эякуляция считают неадекватными.
При оценке соматического статуса обращают внимание на своевременное конституциональное и половое развитие, определение типа телосложения, коэффициента масса тела/рост. Вторичные половые признаки и гинекомастию классифицируют по стадиям, массу тела и рост оценивают по номограммам.
Оценка урогенитального статуса включает осмотр и пальпаторное исследование органов мошонки с указанием положения, консистенции и размеров яичек, придатков и семявыносящих протоков. При этом учитывают, что нормальные размеры яичка соответствуют 15 см3 и больше, их определяют с помощью орхидометра Прадера.
Для выявления состояния придаточных половых желёз выполняют ректальное пальцевое исследование простаты и семенных пузырьков.
Лабораторное исслодоваиив
Важнейший метод в оценке функционального состояния половых желёз и плодовитости мужчин - исследование спермы.
Относительно высокая стабильность показателей сперматогенеза для каждого индивидуума позволяет ограничиться одним анализом спермы прн условии нормозооспермии. При патозооспермии анализ необходимо выполнить дважды с интервалом в 7-21 день с половым воздержанием 3-7 дней. Если результаты двух исследований резко отличаются друг от друга, выполняют третий анализ. Сбор -спермы осуществляют с помощью мастурбации в стерильный пластмассовый контейнер, ранее проверенный фирмой-изготовителем на токсичность к сперматозоидам, или в специальный презерватив. Применение прерванного полового сношения или обычного латексного презерватива для получения эякулята недопустимо. Пробу, собранную не полностью, не анализируют. Все манипуляции с хранением и транспортировкой спермы осуществляют при температуре не ниже 20 °C и не выше 36 С. Из двух спермограмм выбирают лучший результат. При этом учитывают, что самый высокий дискриминационный показатель фертильности спермы — подвижность сперматозоидов.
В настоящее время приняты следующие нормативные показатели ВОЗ для оценки спермы (табл. 40-8,40-9).
Таблица 40-8. Нормативные показатели фертильности спермы
Характеристика сперматозоидов —
Концентрация >20х10’/мл
Подвижность >25% категории «а» или >50% категории «а»+«в»
Морфология >30% нормальных форм
Жизнеспособность >50% живых сперматозоидов
Агглютинация Отсутствует
MAR-тест <50% подвижных сперматозоидов, покрытых антителами
ЭРЕКТИЛЬНАЯ И РЕПРОДУКТИВНАЯ ДИСФУНКЦИЯ У МУЖЧИН Щ
Окончание табл. 40-8
Характеристика семенной плазмы
Объём >2,0 мл
pH 7,2-7,8
Вид И вязкость Нормальные
Разжижение <60 мин
Лейкоциты <1,0х10*/мл
Флора Отсутствует или СО5 КОЕ/мл
Подвижность сперматозоидов оценивают по четырём категориям: ❖ а - быстрое линейное прогрессивное движение;
❖ в — медленное линейное и нелинейное прогрессивное движение;
❖ с — прогрессивного движения нет или движение на месте;
❖ d - сперматозоиды неподвижны.
Таблица 40-9. Термины, применяемые при оценке анализа спермы
Нормозооспермия Нормальные показатели спермы
Олигозоослермия Концентрация сперматозоидов <20,0х10*/мл
Тератозооспермия Нормальных форм сперматозоидов <30% при нормальных показателях количества и подвижных форм
Астеноэооспермия Подвижность сперматозоидов <25% категории «а- «а.+.в-; при нормальных показателях количества и морфологических форм —
Олигоастенотератозооспермия Сочетания трёх вариантов патозооспермии
Азооспермия Сперматозоидов в сперме нет —
Аспермия Эякуляция отсутствует -
чплггмяют исследование WWM—
При отсутствии спермы и наличии орт»»» течение 15 мин со ск0₽®^ m .не" сперма™»™»-На""* _
кислой фосфатазы, ионов «иика’^|С^г|1| кислой Ф0СФатаЗЫИ„^п₽лять только кивают по содержанию лимонной кИСЛ ’и ти этом можно опр^ м оце. ’™эя корреляция между этими
Два показателя: лимонную кислоту ин ние осо®еЯНО1ГЛКОе содержание нивают по содержанию фруктозы^Это фруктозы. рИ и пузырьков,
при азооспермии, когда низкий УР sHHOe отсутствие се лимонной кислоты указывают на вро эякуляте: Нормативные показатели, определяем
♦ цинк (общий) £2,4 ммоль/л:
♦ лимонная кислота £10.0 ммоль/л.
❖ фруктоза £13,0 ммоль/л.
HQ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Помимо перечисленных параметров обследования, можно включить и другие доступные методы, например, определение активности АПФ. Тестикулярная изоформа фермента мало исследована. Вместе с тем установлено, что активность АПФ в эякуляте у ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской атомной электростанции в 10 раз превышала таковую у доноров спермы и в 3 раза была выше, чем у больных хроническим простатитом.
В диагностике функциональных нарушений репродуктивной системы различной этиологии применяют разработанные методы определения белков, обладающих разнообразными функциями. В эякуляте присутствуют специфические и неспецифические белки: трансферрин, гаптоглобин, лактоферрин, микроглобулин фертильности, слюно-спермальный альфа-глобулин. компоненты комплемента СЗ и С4 и ряд других белков. Установлено, что любое нарушение сперматогенеза или заболевания репродуктивных органов приводят к изменению концентрации белков. Уровень колебаний отражает особенности той или иной стадии патологического процесса.
Для исключения инфекционной этиологии процесса выполняют цитологический анализ отделяемого мочеиспускательного канала, секрета простаты и семенных пузырьков, бактериологический анализ спермы и секрета простаты, ПЦР-диагностику хламидий, микоплазм, уреаплазм, цитомегаловируса, вируса простого герпеса. Косвенные признаки, указывающие на инфекцию, — изменение нормального объёма спермы, повышенная вязкость эякулята, нарушение подвижности и агломерация сперматозоидов, отклонения в биохимических показателях спермы и секрета половых желёз.
Диагностику иммунологического бесплодия проводят у пациентов во всех случаях патозооспермии и обнаружении агглютинатов сперматозоидов или при бесплодии неясного генеза, не имеющем признаков нарушения репродуктивной функции. Для этого выполняют иммунодиагностику с выявлением антиспермаль-ных антител класса G, А, М в сперме и в сыворотке крови методами спермоагглю-тинации и спермоиммобилизации. Однако эти методы имеют ряд существенных недостатков и очень трудоёмки.
МАК-тесг (смешенная реакция агглютинации) - в настоящее время наиболее перспективный метод, включающий использование латексных шариков, покрытых человеческими IgG, и моноспецифической антисыворотки к Fc-фрагменту IgG человека.
На предметное стекло наносят одну каплю (5 мкл) суспензии латексов, исследуемого образца и антисыворотки. Сначала перемешивают каплю латексов со спермой, а затем с антисывороткой. Подсчёт сперматозоидов выполняют с помощью фазового контрастного микроскопа при 400-кратном увеличении. Тест считают положительным, если 50% и более подвижных сперматозоидов покрыты латексными шариками.
АР. В 5—10% случаев причиной бесплодия неясного генеза служит нарушение спонтанной и/или индуцированной АР. При нормально протекающем процессе связывание сперматозоидов с яйцеклеткой приводит к высвобождению из головки сперматозоида комплекса ферментов, среди которых основную роль играет акрозин, обеспечивающий разрушение оболочки яйцеклетки и проникновение в неё сперматозоида. Приняты следующие нормальные показатели АР: спонтанная ($20 усл. ед.), индуцированная (230 усл. ед.), индуцируемость (>20 и <30 усл. ед.).
Оценка уровня генерации свободных радикалов кислорода в эякуляте (СР-тест). Оценка СР-теста - один из важных показателей, позволяющий дать характеристику фертильности спермы. Свободные радикалы кислорода — это химические элементы, несущие непарные электроны, которые взаимодействуют с другими свободными радикалами и молекулами, участвуют при этом а окислительно-
ЭРЕКТИЛЬНАЯ И РЕПРОДУКТИВНАЯ ДИСФУНКЦИЯ у МУЖЧИН ggj восстановительных реакциях. Избыточное образование СР может приводить к активации перекисного окисления липидов плазматической мембраны cremZi зоидов и повреждению клеток. Источником СР в генитальном тракте могутбХ сперматозоиды и семенная жидкость. Известно, что у мужчин при патотооспер-мии и даже нормозооспермии можно обнаружить высокий уровень свободных радикалов. Показания для проведения СР-теста - бесплодие на фоне нормо й патозооспермии. нормального полового развития при отсутствии системных и гормональных заболеваний, инфекций половой системы. Нормальные показатели СР-теста соответствуют <0,2 мВ.
Определение уровня половых гормонов, регулирующих сперматогенез, - важное обстоятельство в оценке фертильности. Номальные показатели содержания половых горомонов в периферической крови представлены в табл, 40*10.
Таблица 40-10. Уровень половых гормонов у здоровых мужчин
Гормон Концентрация
ФСГ 1-7 М^л
ЛГ 1-8 МЕ/л
Тестостерон 10-40 нмоль/л
Пролактин 60-380 мМЕ/л
Эстрадиол 0-250 лмоль/л
Регуляция сперматогенеза осуществляется гипоталамо-гипофизарной системой путём синтеза ЛГРГ н гонадотропинов, которые через рецепторы клеток-мишеней в гонадах регулируют образование половых гормонов. Продукцию этих гормонов обеспечивают специфические клетки тестикул: клетки Лейдига и клетки Сертоли, функция клеток Сертоли направлена на
за. Они синтезируют андрогенсвязывающие белки, которые^осуществляют транспорт тестостерона из тестикул в придатки яичек. Клетей Лейдига продуцируют гестостерона из rcxiniy г „„.значительное количество эстрогенов.
основную массу связи.
продукция этих гормонов контра™рус^оль1(о
превращения первичных Сперматогенез предстамаегсобЛк®»^^ нее™, (сперма-
половых клеток в сперматозоиды, сред ^„днудяция д проходит все стадии тогоний) выделяют две популяциигпрпматозоида> а субпопуляция Б остаётся в развития и дифференцировки до п' спермаТОцитов первого порядка, которые резерве. Сперматогонин делятся д° второго порядка с гаплоидным
вступают в стадию мейоза, образуя сперМатиды. На этой стадии про-
набором хромосом. Из этих клеток внутрИклеточных структур, которые исходит формирование морфологии _ сперматозоиды. Однако эти
создают конечный результат диффЧ* г яйиеклетеу. Такое свойство они при-сперматозоиды не способны оплоДОтвик яичка в течение 14 сут. Было выявяе-обретают при прохождении через при®* придали, не обладают подвижно, что сперматозоиды, оболочки яйцеклетки. Сперматозоиды из
ностью. необходимой для ^^^точной подвижностью и способностью к хвоста поилатка - зрелая «меИ с Д^£имеют запас энергии, позволяющий мм winJX по X"»
способность к движешп08 --«ным окжяипяяи. так как сопср-
До нескольких суток. ны к Р88^^, концентрацию антиоксидантов.
Сперматозоиды ^"^^овательно. низкую
Жат мало цитоплазмы и.
Ц2 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Любое повреждение мембраны сперматозоида сопровождается угнетением его подвижности и нарушением фертильных свойств.
Медико-генетическое исследование
Медико-генетическое исследование включает изучение кариотипа соматических клеток, позволяющее определить числовые и структурные аномалии митотических хромосом по лимфоцитам периферической крови и половым клеткам в эякуляте и/или биоптате яичка. Высокая информативность количественного кариологического и цитологического анализа половых клеток, как правило, выявляет нарушения на всех стадиях сперматогенеза, что во многом определяет тактику ведения бесплодной супружеской пары и позволяет уменьшить риск рождения детей с наследственными заболеваниями. У бесплодных мужчин хромосомные аномалии встречаются на порядок чаще, чем у фертильных. Структурные хромосомные аномалии нарушают течение нормального сперматогенеза, приводят к частичному блоку сперматогенеза на разных стадиях. Отмечено, что числовые хромосомные аномалии преобладают при азооспермии, а олнгозооспермию сопровождают структурные нарушения.
Инструментальные методы
Инструментальная диагностика включает термографию и эхографическое исследование. Термографический анализ органов мошонки, позволяющий выявлять субклинические стадии варикоцеле н контролировать эффективность оперативного лечения. Его проводят с помощью специальной термографической пластины или дистанционного тепловизора. У больных с варикоцеле при термографии отмечают термоасимметрню правой и левой половины мошонки в пределах от 0.5 °C до 3,0 °C на стороне варикозного расширения вен. Данный метод также позволяет устанавливать температурные соотношения при гидроцеле, паховой грыже, воспалительных заболеваниях органов мошонки. УЗИ выполняется для оценки анатомо-функционального состояния простаты и семенных пузырьков желательно с помощью трансректального датчика. Следует использовать приборы с трёхмерной эхографией (3D). Допплерометрию и цветное допплеровское картирование можно использовать в качестве как самостоятельного метода, так и в качестве дополнительного для более точной диагностики.
УЗИ щитовидной железы и определение её функции (по содержанию гормонов трийодтиронина, тироксина, тиреотропного гормона в крови) выполняют пациентам с подозрением на узловой токсический зоб или на её диффузное увеличение, а также при других заболеваниях.
Рентгенологическое исследование. Для исключения первичных нарушений в гипоталамусе и/или в гипофизе при гиперпролактинемии или гипоталамо-гипофизарной недостаточности проводят рентгенологические исследования: рентгенографию черепа, МРТ или КТ.
КТ приобретает всё большее значение в диагностике патологических изменений вгипоталамо-гипофизарной области и становится методом выбора при обследовании пациентов ввиду явного преимущества перед обычной рентгенографией.
Биопсия яичка — завершающий метод, его выполняют при идиопатической азооспермии, когда имеется нормальный объём яичек и нормальная концентрация ФСГ в плазме крови. . Применяют закрытую (пункционную, чрезкожную)_и открытую биопсию. Открытую биопсию считают более информативной за счёт получения большего количества материала, её выполняют чаще.
Гистологические данные классифицируют следующим образом:
❖ нормосперматогенез — наличие полного набора клеток сперматогенеза в семенных канальцах;
♦ гипосперматогенез — наличие неполного набора половых клеток в семенных канальцах;
ЭРЕКТИЛЬНАЯ И РЕПРОДУКТИВНАЯ ДИСФУНКЦИЯ У МУЖЧИН S83
❖ асперматогенез - отсутствие половых клеток в семенных канальцах.
Следует отметить, что в некоторых случаях для окончательного решения воппо-са о выборе тактики лечения или использования метода интрацитоплазматиче-ской инъекции сперматозоида биопсию яичка выполняют и при неадекватных значениях концентрации гормонов крови и при гипогонадизме.
Диагностика инфекций, передающихся половым путём
В настоящее время широко обсуждают роль инфекции, вызываемой такими возбудителями как хламидии, микоплазмы, уреаплазмы и рядом вирусов — цитомегаловируса, вируса простого герпеса, гепатита и вирусом иммунодефицита человека, в нарушении оплодотворяющей способности сперматозоидов. Несмотря на множество работ о наличии данных возбудителей в половых путях мужчин и женщин, существуют противоречивые выводы относительно роли, которую они играют в возникновении бесплодия. Прежде всего, это объясняется тем, что данные инфекции выявляют как у фертильных, так и у бесплодных супружеских пар.
Влияние иммунологических последствий ИППП на фертильность представляет собой отдельную область современных исследований. Секреты придаточных половых желез содержат антигенные субстанции, способные стимулировать образование антител. В этом случае антитела образуются локально в этих железах или поступают через кровь, появляясь в секрете простаты или семенных пузырьков. В пределах половых путей антитела могут воздействовать на подвижность сперматозоидов и их функциональное состояние. Большинство антигенов, известных в настоящее время, — специфические тканевые субстраты простаты и семенных пузырьков.
Иммунологическое бесплодие
В настоящее время известно, что частота иммунологического бесплодия составляет в различных популяциях 5-10%, а иммунологические нарушения процесса фертилизации спермы и раннего эмбриогенеза связаны с наличием специфических антител к гаметам, в частности, к сперматозоидам.
Изменение иммунологической регуляции в организме за счёт ауто-, изо- и аллоиммунизации приводит к образованию антиспермальных антител (иммуноглобулинов класса G, А и М). Антиспермальные антитела могут присутствовать У одного из половых партнеров, либо у обоих в сыворотке крови, различных секретах репродуктивной системы (цервикальная слизь, эякулят и т.д.). Среди антиспермальных антител различают спермоиммобилизирующие, спермоагглютинирующие и спермолизирующие антитела. Существует несколько причин появления антиспермальных антител у мужчин и женщин. В мужской репродуктивной системе сперматозоиды появляются после того как сформировалась иммунная толерантность к собственным тканям организма. Поэтому в яичках имеется гема-тотестикулярный барьер, сформированный на уровне базальной мембраны извитого канальца и клеток Сертоли и препятствующий взаимодействию сперматозоидов с иммунокомпетентными клетками. ZEST
барьер приводят к возникновению иммунных реакции. К ним относят воспалительные заболевания яичка и придаточных половых желез (орхит, эпидидимит. Z"“” «»“улит) "“««У « Вфурппеаме ямешагуаьгтяа (фшкс^гше. орхотекия^зэ^гомия)нарушв»» кропообрв™»» половых органах (ири-ко^еТмзл?й(^е на органы мошонки высоких и низких температур, анатоми-ческиеизменен^(обстр^ция семявыносящих путей, агенезия к deferens. паховая грыжа)^ЖщмЪЖжшть. что нельзя исключить вероятное™ насптшения временностидаже в том случае, если у одиого или обоих супругов выявлены антислермалгщые а^итма иммунодиагаосгики.
Существуют следующие j
• Исследование общего иммунитета.
о Лабораторно-диагностические метод .
- Определение иммунного статуса.
- лиру*»» аипкпермальных антител в сыворотке крови мужчин и женщин.
Исследование локального иммунитета.
♦ Лабораторно-диагностические методы.
- Ммкрослермоагтлютанация.
- Макроспермоагглюпшация.
- Спермсмммобилизация.
- Непрямая флуоресценция.
- Проточная цитофлуорометрия: оценка антиспермальных антител и АР.
♦ Бишюпнеаие методы. Пробы на совместимость и пенетрационную способность сперматозоидов.
- Проба Шуварского-tyHepa (посткоитальный тест). Определяют подвижность сперматозоидов в исследуемой шеечной слизи.
- Тест Кремера. Измерение пенеграциониой способности сперматозоидов в капиллярных трубочках.
- Проба Курцрока-Миллера. Оценивают проникающую способность сперматозоидов в шеечную слизь.
- Проба по Буво и Пальмеру. Перекрёстный пенеграционный тест с использованием донорской спермы и церикальной слизи.
-АёАйтест.
- Тест пенетрации прозрачной зоны яйцеклетки золотистого хомячка сперматозоидом. Считают, что способность сперматозоида соединяться с мембранами лишённых оболочки ооцитов хомяка характеризует АР и способность к пенетрации.
- НсиПаолл анализ — один из методов оценки АР.
- Оплодотворение ооцитов in vitro. Тесты перекрёстного оплодотворения с использованием донорских сперматозоидов и зрелых яйцеклеток.
♦ Изучение биохимии влагалищной слизи в зависимости от фазы менструального цикла (определение pH, содержания глюкозы, различных ионов и хд*).
ЛЕЧЕНИЕ
В зависимости от выявленных причин заболевания применяют различные виды лечения, которые можно подразделить на консервативные, хирургические и альтернативные.
Медикаментозное лечение в основном применяют при ИППП, патозооспер-мии (олиго-, терато-, астенозооспермия), эндокринном бесплодии и сексуальноэякуляторных нарушениях.
Варикоцеле, обструктивная азооспермия и врождённые аномалии развития (крипторхизм, эписпадия и др.), ЭД органического происхождения, паховые и пахово-мошоночные грыжи - показания для хирургического вмешательства у мужчин с нарушенной фертильностью.
При безуспешном консервативном и оперативном лечении в алгоритме предусмотрены альтернативные методы лечения, к которым относят искусственное осеменение спермой мужа, искусственное осеменение спермой донора и инъекцию сперматозоида в яйцеклетку. В среднем из 1000 семей, к помощи данного метода вынуждены обращаться 3-4 супружеские пары, а вероятность рождения детей составляет 20-35%. Выбор методов вспомогательных репродуктивных технологий основан на существующих социальных и медицинских ппиа..анияУ
Комплексные схемы лечения инфекционно-воспалительных заболеваний гениталий включают этиологическое, патогенетическое, гормональное иммунологическое. общеукрепляющее лечение и психотерапию. ’ 1
ЭРЕКТИЛЬНАЯ И РЕПРОДУКТИВНАЯ ДИСФУНКЦИЯ У МУЖЧИН 985
Этиотропное лечение направлено на устранение инфекции на основе проводимых бактериологических исследований под контролем чувствительности возбудителя к лекарственным препаратам. С этой целью назначают антибактериальные лекарственные средства широкого спектра действия. Схема лечения предусматривает поочередное применение нескольких антибактериальных препаратов в течение 2-4 нед. Безуспешность лечения чаще всего обусловлена наличием высоковирулентных полирезистентных штаммов микроорганизмов.
Для профилактики кишечного дисбактериоза и кандидоза препараты выбора на время антибиотикотерапии — линекс*, бифидумбактерин* и т.д., флуконазол и/или нистатин.
За последние 20 лет большое значение придают применению андрогенов с целью создания более высоких концентраций тестостерона в плазме крови и в тканях яичка. Обычно применяют препататы тестостерона (андриол*. тесто капе*), улучшающие функцию половых желёз и андрогенорецепторов, не влияя при этом на продукцию собственных гонадотропинов и тестостерона. Эффективная лечебная доза андриола* - 120-160 мг/сут. Существенное достоинство препататов тестостерона — отсутствие гепатотоксического и других побочных действий в отличие от андрогенов, применяемых парентерально, что позволяет применять их достаточно длительно (до 9 мес).
В фармакотерапии мужского бесплодия применяют лекарственные средства, относящиеся к гонадотропинам — гонадотропин хорионический (прегнил*) в дозе 500 ME, Данные препараты назначают в качестве монотерапии или в сочетании с другими препаратами в зависимости от характера заболевания. Фоллитропины — наиболее эффективные лекарственные средства в лечении нарушения сперматогенеза (метродин ВЧ и пурегон). Их назначают пациентам с целью стимуляции для улучшения количественных и качественных показателей сперматогенеза, а также при нормозооспермии для увеличения частоты наступления беременности в супружеских парах при использовании экстракорпорального оплодотворения, переносе эмбрионов и инъекции сперматозоида в яйцеклетку.
К антиэстрогенам относят кломифен (50 мг) и тамоксифен (10 мг). механизм действия которых заключается в способности конкурентно связываться с эстрогеновыми рецепторами в органах-мишенях, тем самым препятствуя проникновению эстрогенов в клетки и усиливая секрецию гонадотропинов (пролактина. ФСГ и ЛГ) Кломифен в дозе 25 мг/сут - эффективное лекарственное средство в лечении олигозооспермии. Проведение лечения в течение 3-6 мес позволяет у^чшить показатели спермы на 20-35% и частоту наступления беременности до 26%.
Лечение гиперпролактинемии у мужчин направлено на восстановление нормальной концентрации пролактина в плазме крови, позволяет улучшить показатели их фертильности и сексуальной функции, а при наличии пролактиномы -У“к b^^rSS’aroHHCTaM относят бромокриптин (2.5 мг). Лечение
Л дофаминсн " правило, с низкой дозы, увеличивая ее каждые
3 4 дОняИдоТдостижения максимальной дозы 7.5 мг/сут. Одно из его побочных действий - ортостатическая гипотония. При отмене препарата подавление гипер-пролактинемии продолжается от 3 до 6 мес. чем и обусловлена высокая эффектив-Н°?гг₽5а?еФорте‘ по 2 капсулы 3 раза в день - препарат аыбора при идиопатической форме мужского бесплодия. Курс лечения составляет 6 мес. Препарат положитет>но влияет на подвижность и морфологию сперматозоидов, повышает объём эякулята и увеличивает число живых клеток. Отмеченные положительные ооъем эякули 1.п¥.пяняются На протяжении 3-6 мес после лечения.
СД ГЫтоспеомиУ при варикоцеле обусловлена ишемией, что доказано положительным эффектом при использовании гипербарической оксигенации. После
щ клюмчажиЕреажющАЦИи
5-10 сеатов гипербарической оксигенации вдвое повышается подвижность сперматозоиде», увеличивается число нормальных форм сперматозоидов и этот уровень фертильности сохраняется иа протяжении 3-6 мес.
Всвомоннслыше репродуктивные технологии
Применение вспомогательных репродуктивных технологий позволяет достичь наступления беременности в 20-25% случаев, а при сочетании нескольких методов вспомогательных репродуктивных технологий (искусственное осеменение гпдрмпй мужа + экстракорпоральное оплодотворение с переносом эмбрионов + интрацигоплазматическая инъекция сперматозоида) - в 50-60%.
При олиго-, астено- и тератозооспермии используют различные методы капа-цитации, позволяющие улучшить показатели фертильности спермы и подготовить её к «пиумтиирп» и/или консервации. Частота наступления беременности при использовании нативной спермы при инсеминации выше по сравнению с консервированной.
При обструктивной азооспермии и других тяжёлых органических поражениях репродуктивной системы мужчин возможно применение в программе интрацито-плазматической инъекции эпидермальных (аспирация сперматозоидов из придатка яичка} и тестикулярных (аспирация сперматозоидов из яичка) сперматозоидов, а также сперматид поздней стадии дифферецировки.
Показаниями для интрацитоплазматической инъекции сперматозоида:
♦ обструктивная азооспермия;
♦ патозооспермия с критическими показателями качества спермы;
❖ нарушения АР сперматозоидов;
❖ сексуально-эякуляторные расстройства;
♦ неудачные попытки экстракорпорального оплодотворения и перенос эмбрионов без микроманипуляций.
Следует отметить, что благодаря успехам применения альтернативных методов лечения мужского бесплодия, достигнуты значительные результаты и в фундаментальных исследованиях человеческих гамет и эмбрионов. С помощью вспомогательных репродуктивных технологий могут быть эффективно преодолены практически все известные формы мужского и женского бесплодия.
40.4. БОЛЕЗНЬ ПЕЙРОНИ
Болезнь Пейрони (фибропластическая индурация полового члена) - идиопатический фиброз белочной оболочки и (или) ареолярной соединительной ткани между белочной оболочкой и кавернозной тканью. Заболевание впервые описано в 1743 году Francois de la Peyronie.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Клинические признаки болезни Пейрони встречаются в 0,39-2% случаев, но представленная распространённость является лишь статистическим эквивалентом обращаемости по поводу данного заболевания. Истинная распространённость болезни Пейрони значительно выше - 3-4% случаев в общей мужской популяции. 64% мужчин, страдающих болезнью Пейрони, составляют возрастную группу от 40 до 59 лет, при общей встречаемости в достаточно большой возрастной популяции - от 18 до 80 лет. У мужчин моложе 20 лет встречается в 0.6-1.5% случаев.
ПРОФИЛАКТИКА
Специфической профилактики болезни Пейрони не существует. Для профилактики искривления полового члена н ЭД рекомендуется проведение консервативного лечения, которое может быть эффективным на ранних стадиях заболевания.
ЭРЕКТИЛЬНАЯ И РЕПРОДУКТИВНАЯ ДИСФУНКЦИЯ У МУЖЧИН ДДТ
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Этиология и патогенез болезни Пейрони остаются до конца не изученными.
Наибольшее распространение получила теория возникновения заболевания в результате хронической травматизации кавернозных тел во время коитуса. Согласно посттравматической теории, медиаторы воспаления в зоне микротравмы белочной оболочки нарушают репаративный процесс, изменяя соотношение эластических и коллагеновых волокон. Болезнь Пейрони часто сочетается с контрактурой Дюпюитрена и другими локальными формами фиброматозов, что позволяет охарактеризовать её как местное проявление системного коллагеноза.
Существует также аутоиммунная теория развития патологического процесса Заболевание начинается с воспаления белочной оболочки кавернозных тел. сопровождающегося лимфоцитарной и плазмоцитарной инфильтрацией. Инфильтрат, как правило, не имеет чётких границ. В дальнейшем происходит образование в данной зоне участка фиброза и кальцификации. Поскольку при эрекции растяжимость белочной оболочки в зоне бляшки резко ограничена, возникает различной степени искривление полового члена. Как правило, процесс формирования бляшки и стабилизация заболевания наступает через 6-18 мес после его начала. Вовлечение в процесс фасции Букка, перфорантных сосудов и дорзальных артерий полового члена приводит к нарушению механизма окклюзии вен и артериальной недостаточности полового члена.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
В клинической картине болезни Пейрони доминируют:
❖ эректильная деформация полового члена;
боли при эрекции;
• > образование пальпируемой бляшки или «бугорков» на половом члене.
Существуют различные типы клинического течения болезни Пейрони. Заболевание может протекать бессимптомно и проявляться лишь наличием пальпируемых «новообразований» полового члена. В клиническом течении заболевания может присутствовать выраженная боль н деформация полового члена при эрекции В ряде случаев, в особенности при циркулярном характере поражения, имеет местосущественное укорочение полового члена, а иногда болезнь Пейрони клинически проявляется лишь эректильными расстройствами.
В течении болезни Пейрони выделяют «острую» фазу и фазу стабилизации, длящуюс от 6 до 12 мес. К осложнениям. развивающимся в ходе естественного течениязаболевания, относятся эректильные расстройства и укорочение полового члена.
ДИАГНОСТИКА прйпони как правило, не представляет затруднений и
Диагностика болезни р«^ пациента и физикальном обследовании (паль-основывается на анамнезе. g(WJe3Hb Пейрони маскирует карциному полового пация полового члена;. гвд лимфогранулёму, поражения при позднем
члена, лейкемическую инф н поиходится дифференцировать от лимфангиита сифилисе. Чаще бол^ ” вен полового члена.
и тромбоза поверхностны* Пейрони, наряду с общеклиническими
Обследование пациента с оол«и
методами, предполагает: ие<Ьормации (фотографирование. инъекционные
♦ оценку степени ^^ХаХфосфоДИЭСтеразы 5-го типа);
тесты или тесты с ингиии г _авактерИСтик полового члена а расслабленном
❖ оценку а^оп°“51яни^ре'<ции:
состоянии и В состоянии ^годинамики (фарМакодопплерография. ночная
❖ исследование >
пенильная тумесценция).
988 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Целесообразно проводить сексологическое тестирование.
УЗИ полового члена широко применяют в диагностике болезни Пейрони. К сожалению, выявление бляшки с детализацией её структуры возможно лишь в 39% случаев, в связи с её полиморфностью и многоуровневым характером роста. Принято считать, что размеры бляшки и их динамическое изменение с клинических позиций и для прогноза заболевания не имеют решающего значения.
Пример фермулировки диагноза
Болезнь Пейрони, фаза стабилизации, эректильная деформация.
Болезнь Пейрони, фаза стабилизации, эректильная деформация сужения, ЭД.
ЛЕЧЕНИЕ
Этиотропного лечения болезни Пейрони не существует. Как правило, медикаментозная терапия и физиотерапевтические методы используют в острую воспалительную фазу заболевания. Цель консервативного лечения - купирование боли, ограничение и уменьшение зоны воспаления и ускорение рассасывания инфильтрата.
Все методы консервативного лечения направлены на стабилизацию процесса. При консервативном лечении используют пероральные препараты - витамин Е. тамоксифен, колхицин, карнитин, различные НПВС.
Для локального введения препаратов в бляшку применяют гиалуронидазу (лидазу), коллагеназу, верапамил, интерфероны.
В большинстве случаев проводят комбинированное лечение, применяя различные методы физиотерапии (электрофорез, воздействие лазерным излучением или ультразвуковыми волнами). Лечение проводят непрерывно или дробными курсами на протяжении 6 мес. Данные, касающиеся эффективности фармакотерапии и физиотерапевтических методов лечения при болезни Пейрони, весьма неоднозначны, что связано с отсутствием стандартизированного подхода к оценке конечных результатов.
Оперативное лечеиие
Искривление полового члена, препятствующее половому акту. ЭД, укорочение полового члена — показания к оперативному лечению. Оперативное лечение пенильных девиаций заключается в укорочении «выпуклой» части кавернозных тел (операция Несбита, пликациоииые методики), удлинении «вогнутой» части кавернозных тел (лоскутные корпоропластики), либо фаллоэндопротезировании.
В 1965 году R. Nesbit внедрил в практику простой метод коррекции девиации кавернозных тел при врождённой эректильной деформации а с 1979 года данную оперативную методику стали широко применять при болезни Пейронн. В настоящее время этот метод в США и многих Европейских странах широко используют как в классическом варианте, так и в модификации а многие специалисты рассматривают его как стандарт в коррекции девиации при болезни Пеирони. Суть операции Несбита заключается в выкраивании эллипсовидного лоскута из белочной оболочки на стороне противоположной максимальному искривлению (рис. 40-1. см. цв. вклейку). Дефект белочной оболочки ушивают нерассасывающимися швами. '
Модификации классической операции Несбита отличаются количеством рези-цируемых участков белочной оболочки, вариантами создания интраоперационной артифициальной эрекции и комбинацией с различными вариантами коопооопла-стики, в частности с пликационными методиками или в комплексе с иссечением бляшки и наложением лоскута из синтетического материала. р
Примером модификации операции Несбита может служить ппепапия Микулича, известная в Европе как операция Yachia. Суть данной модиДикаи ш заключается в выполнении продольных разрезов в зоне максимадГного.искр в-
ЭРЕКТИЛЬНАЯ И РЕПРОДУКТИВНАЯ ДИСФУНКЦИЯ У МУЖЧИН 989
ления с последующим горизонтальным сшиванием раны (рис. 40-2. см. цв. вклейку).
Эффективность операции Несбита и её модификаций (по критерию коррекции деформации) составляет от 75 до 96%. К недостаткам операции относится высокий риск повреждения мочеиспускательного канала и сосудисто-нервного пучка с развитием ЭД (8-23%) и потерей чувствительности головки (12%). Укорочение полового члена отмечается в 14-98% случаев.
Альтернативой операции Несбита считают пликацию белочной оболочки полового члена (рис. 40-3). Суть данного вида корпоропластики заключается в инвагинации белочной оболочки без вскрытия кавернозных тел в зоне максимальной девиации. При операции используют нерассасывающийся шовный материал. Различия способов пликации касаются вариантов создания дупликатур белочной оболочки, их количества и разметки уровней наложения.
Эффективность пликационной корпоропластики весьма вариабельна и составляет от 52 до 94%. К недостаткам данного вида оперативного вмешательства относится укорочение полового члена (41-90%). рецидив деформации (5-91%) и формирование болезненных уплотнений, гранулём. пальпируемых под кожей полового члена.
Показания к пликационной корпоропластике:
Рис. 40-3. Пликационная корпорс пластика (Gelbard М 1999)
о угол деформации не более 45°:
о отсутствие синдрома «малого полового члена»;
о отсутствие деформации по типу «песочных часов».
Пликационную корпоропластику можно выполнять как при сохранной эректильной функции, так и при эректильных расстройствах в стадии компенсации и субкомпенсации при условии эффективности ингибиторов фосфодиэстеразы 5-го типа. Операция Несбита показана лишь при сохранной эректильной функции на клиническом и субклиническом уровнях.
Показания к лоскутной корпоропластике («удлиняющие» методики):
о угол деформации более 45°:
о синдром «малого полового члена».
о изменение формы органа (деформация с сужением).
Обязательное условие при выполнении лоскутной корпоропластики - сохран-
Лоскутные корпоропластики можно выполнять как с рассечением, так и с иссечением бляшки, с последующим замещением дефекта природным или синтетическим материалом. Вопрос об оптимальном пластическом материале остаётся открытым Прилоскутнойкорпоропластикеиспользуют:
uiKpbiibiM. чр 7 _ „рнозная стенка большом подкожной вены бедра или
о аутотранспл влагалишная оболочка яичка, васкуляризированный
дорсальной вены. кожа.
^алло^аТпТХьГ-^упный перикард Cmtoplast). твёрдая мозговая обо-
лочка;
о ксенотрансплантаты (SIS);
подслизистый слой тонкого кишечника животных
99Q КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
❖ синтетические материалы — гортекс. силастик, дексон.
Эффективность лоскутной пластики (по критерию коррекции девиации) весьма вариабельна и составляет от 75 до 96% при использовании аутовенозного трансплантата, 70-75% при использовании кожного лоскута. 41% - лиофилизированного лопата из твёрдой мозговой оболочки, 58% - влагалищной оболочки яичка. Основным осложнением лоскутной корпоропластики остаётся ЭД. возникающая в 12-40% случаев.
Экспериментальные исследования подтвердили преимущества использования венозного лоскута по сравнению с кожным и синтетическими. Операция с использованием лоскута большой подкожной вены бедра была предложена Т. Lue и G. Brock в 1993 году и в настоящее время достаточно широко применяется.
Показанием к имплантации протезов полового члена с одномоментной коррекцией деформации при болезни Пейрони служит распространённое поражение полового члена и ЭД в стадии декомпенсации, не поддающаяся терапии ингибиторами фосфодиэстеразы-5. Выбор протеза полового члена зависит от степени деформации и выбора пациента. Принято расценивать «успех» фаллоэндопро-тезирования при остаточном искривлении менее или равном 15°. В случае более выраженной остаточной деформации выполняют либо ручное моделирование по Wilson S. и Delk J.. либо рассекают бляшки с(без) последующей лоскутной корпо-ропластикой.
40.5. ПРИАПИЗМ
Приапизм - длительная патологическая эрекция, не связанная с сексуальным возбуждением, продолжающаяся более 4 ч и не купируемая после полового сношения.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Распространённость приапизма составляет 0,11 -0.40% среди пациентов урологических клиник.
КЛАССИФИКАЦИЯ, ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ И КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Следует дифференцировать три различные по патогенезу типа приапизма. Дифференциальную диагностику проводят на основании анамнеза, данных клинических (осмотр наружных половых органов), инструментальных и лабораторных исследований.
Ишемический приапизм
Ишемический (веноокклюзивный, low-flow) вариант составляет 95% случаев приапизма. Это. как правило, ригидная болезненная эрекция, возникшая в результате застоя крови и снижения парциального давления кислорода в кавернозных телах (рО2 <30 мм рт.ст.. рСО, >60 мм рт.ст., pH <7.3). Данный тип приапизма характеризуется минимальной скоростью кровотока в кавернозных телах или полюй его остановкой. При развитии этого заболевания помощь необходимо оказать в экстренном порядке. В отсутствие лечения исходом ишемического Хамзма Становится фиброз кавернозной ткани, протекающий с клинической каХнпй чп
Ультраструктурные изменения кавернозной ткани развиваются чеоез 12 ч а через сутки повреждения становятся необратимыми. Ппи ₽ 3 1
ма свыше 24 ч эректильные расстройства развиваются в 89%" ельности пР”апиз*
К ишемическому приапизму могут приводить различимо ЛгЭев’ (лейкемия, серповидно-клеточная анемия, эритроцитоз! 1 3®болевания КРОВ11 цессы ЦНС. наркотическая и алкогольная интоксикация ппи,ЛаСТИЧеские пр0 у 30% пациентов раком простаты. 30% больных раком мочриЛ2ИЗМ Развнвается больных раком почки. Иногда приапизм возникает прн маляп Пузь1£я иу 11% чаще в остром периоде. Приапизм так же может быть ии»., Н ”еп,енгтве' ининиирован приёмом
ЭРЕКТИЛЬНАЯ И РЕПРОДУКТИВНАЯ ДИСФУНКЦИЯ У МУЖЧИН 991 различных медикаментов (психотропные средства, андрогены, антидепрессанты а-адреноблокаторы, антигипертензивные, антикоагулянты), в том числе и вводимых интракавернозно (фармакологический приапизм).
Неишемический приапизм
Неишемический (артериальный, high-flow) приапизм развивается, как правило, в результате повреждения кавернозных артерий или в результате травматического повреждения промежности или полового члена, приводящего к формированию артериолакунарной фистулы. Данный тип приапизма не сопровождается ацидозом и не требует экстренного оказания врачебной помощи. Прогноз с позиции сохранности эректильной функции благоприятен. Клиническая картина неишемического приапизма включает постоянную неполную ригидность полового члена, развивающуюся, как правило, спустя несколько часов после травмы. На фоне сексуальной или генитальной стимуляции развивается полноценная ригидная эрекция. Болевой синдром отсутствует. В некоторых случаях возможно спонтанное разрешение приапизма через несколько дней или месяцев после возникновения.
В ряде случаев этиологический фактор развития как ишемического, так и неишемического приапизма установить не удаётся и тогда речь идёт об идиопатической форме приапизма.
Рецидивирующий приапизм
Рецидивирующий (возвратный, ночной перемежающийся) приапизм - разновидность ишемического. При данном типе приапизма болезненные длительные эрекции перемежаются с короткими периодами детумесценции. Данный вид приапизма мало изучен, встречается при заболеваниях ЦНС и периферической нервной системы, заболеваниях крови, а также может носить психогенный характер.
ДИАГНОСТИКА
Диагностика приапизма не представляет трудностей и основывается на анамнестических данных, данных осмотра и пальпации полового члена. При перемежающемся приапизме необходима комплексная диагностика с исследованием ЦНС и периферической нервной системы.
Лабораторная диагностика
• Клинический анализ крови.
• Определение газового состава крови в кавернозных телах.
• Допплерография сосудов полового члена, которая в случае не ишемического приапизма позволяет выявить наличие артериальной фистулы.
Пример формулировки диагноза
Ишемический приапизм.
ЛЕЧЕНИЕ
Лечебная тактика при неишемическом приапизме может быть выжидательной, а мпжрт заключаться в выполнении селективной артериографии с эмболизацией артериальной фистулы. В последующем аыбор лечения зависит от состояния эрек-ТИлХЙяНт^^^ приапизме (рис. 40-5) заключается в
пповедении комплексных неотложных мероприятий, в первую очередь вклю-проведении кимш« ционную терапию с введением интракавернозно
чающих аспирац ,п|51фрин. феинлэфрин. норэпинефрин), повышающих а-адреномиметако ( ия Папизма в 43-81% наблюдений. Целесообразно вероятность КУПИР антикоагулянтов и седативных препаратов. Приапизм, сочетанное приме ие олеваний крови зачастую купируется при активном развившийся на ч'1'" „ в течеНие всего периода консервативного лече-
н™бхо^мНООконтролировать АД. частоту сердечных сокращений, в некоторых
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Рис. 40-4. Лечебно-диагностический алгоритм при неишемическом приапизме (Nehra А., 2006).
ЭРЕКТИЛЬНАЯ И РЕПРОДУКТИВНАЯ ДИСФУНКЦИЯ У МУЖЧИН
993
Рис. 40-5. Лечебно-диагностический алгоритм при ишемическом приапизме (Nehra А.. 2006).
случаях показано проведение ЭКГ в непрерывном режиме. Пытаться купировать приапизм с помощью аспирационно-ирригационной терапии следует не менее 1 ч. Безусловно, необходимо учитывать длительность приапизма - эффективность консервативных мероприятий минимальна спустя 48 ч и более от момента воз-никновения заболевания.
Оперативнов лечение
При отсутствии Эффекта от
но оперативное лечен . Р тел qauje всего дренирование осуществляют венозного дренажа из ка р с сохранным венозным оттоком.
через интактные спонги ание (дистальный шунт). Суть метода - фор-
. Перкутанное шунтири-"розными телами и спонгиозным телом, мирование фистулы ' выполняют под местной анестезией. Биопсийной Оперативное вме““”Т скальпелем (методика Ebbehoj) выполняют проиглой (методика Win*^^hmx «я (рис. 40-6).
кол в апикальной зоие^^т, ^дистальный шунт) - методика Al-Ghorab.
• Открытое шУнт?рОаиИЯ операции Winter. Под общей анестезией парал-По сути, это модифик ц дорсальной поверхности головки полового лельно венечной бород * ^^ьным отделам кавернозных тел. Острым члена, осуществляют досту яиаМетром 5 мм. Кавернозные тела промывают путём формируют отве^™я д^ раствором гепарина тр
fg| КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Рис. 40-6. Перкутанный дистальный шунт а—методика Ebbehoj; б—методика Winter.
• Проксимальный шунт - методика Quaddes. Данный вид шунтирования выполняют при неэффективности наложения дистальной спонгиокавернозной фистулы. Под общим обезболиванием с предварительной установкой уретрального катетера срединным разрезом (поперечным мошоночным или промежностным) выделяют белочную оболочку кавернозных тел. В белочной оболочке кавернозных тел билатерально формируют эллипсовидные окна. Аналогичное окно формируют и в спонгиозном теле мочеиспускательного канала. Кавернозные тела промывают раствором гепарина натрия и формируют спонгиокавернозную фистулу (рис. 40-8).
• Сафено-кавернозный анастомоз -методика Grayhack. Используют достаточно
редко при неэффективности проксимального шунта.
Дальнейшее ведение
В послеоперационном периоде пациентам с приапизмом необходимо назначать противовоспалительную и антикоагулянтную терапию с активным мониторингом показателей свёртываемости крови в течение суток. В отдалённом послеоперационном периоде целесообразно проведение комплексных реабилитационных мероприятий, направленных на улучшение перфузии кавернозных тел, с целью профилактики развития ЭД.
Рис. 40-7. Методика Al-Ghorab: а - доступ к апикальной зоне кавернозных тел; б—эллипсовидное иссечение белочной оболочки с последующим ушиванием головки рассасывающимся материалом.
Рис. 40-8. Методика Quackles: а — доступ к кавернозным телам срединным разрезом; б -эллипсовидное иссечение белочной оболочки (1) и спонгиоэного тела (2); в — формирование спонгиокавернозного внастомоэа с использованием сосудистого шовного материала.
эгатлыияи^да,,,,^
Лечение перемежающегося приапизма - сложи» цив','»»кчин М5 ческие и патогенетические аспекты данного * < этиологи-
Имеются данные об успешном применении X » Достаточно дотропных гормонов. В ряде случаев небезуспХл* л03 Игана-
терапия, включающая психофармакологическоГ“^1^ЗЫЮется «"«"лексная и психотерапию. и физиотерапевтическое лечение
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ s
Глава 41
Особенности диагностики и лечения урологических заболеваний у больных пожилого и старческого возраста
Первый съезд геронтологов и гериатров России, состоявшийся в июне 1999 года в Самаре, показал, что в связи с общим постарением населения России возникает большой интерес к проблеме лечения лиц пожилого и старческого возраста. Введение в номенклатуру специальности «врач-гериатр» подтверждает то внимание, которое уделяют этому вопросу.
Диагностика, клиническое течение заболеваний, лечебная тактика при заболеваниях у лиц пожилого и старческого возраста имеют свои особенности. При этом успех лечения, медицинской и социальной реабилитации основаны на интегрированном взаимодействии врачей разных специальностей.
Реальностью нашего времени становится факт весьма быстрого «постарения» населения, особенно в высокоразвитых странах, с отчётливыми не только социально-экономическими, но и медицинскими последствиями этого процесса, которые остро ощущаются в поликлиниках и городских больницах. Практическая медицина, уже сейчас испытывающая мощный прессинг со стороны гериатрических пациентов, стоит перед необходимостью качественных реформ во всех звеньях здравоохранения с учётом интересов пожилого и старческого населения.
Множественность заболеваний у лиц пожилого и старческого возраста, динамизм диагностических концепций, трудности симптоматических и патогенетических оценок этих нозологий делают особенно очевидной относительность дифференциации медицинских знаний, как и относительность, а часто неприемлемость квалификационных схем, рамки которых оказываются слишком узкими для реальной жизни.
Для разрешения этических проблем предложено несколько прин-
ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЙ УРОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ... ДО
ппоеделение целей медикаментозного лечения.
• Чёткое °пр * вииманИе общего состояния пациента при лечении.
• Принятие в сть физиологических параметров, чем хронологического воз-
раста.
При этом необходимо уважать выбор пациента в том случае «и™ ™ основании информированного решения. ' огдаонжеланна
Среди болезней пациентов пожилого и старческого возраста важное место занимают заболевания органов мочевой системы у обоих полов и половых oS нов у мужчин. Безусловно, как течение, так и диагностика и лечение их имеют свою специфику и особенности у гериатрических пациентов. Они протекают на неблагоприятном фоне нескольких сопутствующих терапевтических заболеваний. Именно поэтому для пожилых и старых людей необходимо выработать оптимальные показания к операции, обезболиванию, адекватной технике операции, выхаживанию в послеоперационном периоде. Важно оценивать особенности состояния сердечно-сосудистой системы и органов дыхания в пожилом и старческом возрасте при обезболивании, диагностике и лечении почечной недостаточности, антибактериальной терапии и др.
Существует тесная взаимосвязь между старением и рядом сердечно-сосудистых заболеваний. К физиологическим возрастным изменениям у лиц пожилого и старческого возраста очень часто присоединяются нарушения, связанные с заболеваниями. Доказательством этого служит резкое увеличение распространённости среди лиц старших возрастных групп атеросклероза, ИБС, заболеваний сосудов мозга и АГ. Эти патологические состояния у лиц пожилого и старческого возраста иногда кардинально влияют на тактику ведения больного, порой лимитируя объем оперативного вмешательства и заставляя отказаться от радикальных методов лечения, сводя всё к симптоматической терапии.
Встречаемость заболеваний сердечно-сосудистой системы отражена в та Таблица 41-1. Варианты заболеваний сердечно-сосудистой системы, rXokof
вом обследовании различными исследователями когорт 80-летеих(цит
Geriatric Medicine and Gerontology fifth ed. Churchill. — Livingston, I99o. — . —
Заболевания сердечно-сосудистой системы
ИБС
Инсульты атеротромботической природы_________
Заболевания периферического артериального русла 40 и 100% стеноз сонных артерий______________
Застойная сердечная недостаточность________
АГ
Аортальный стеноз .
^апьциноз митрального клапана
jтом числе с митральной регургитаций ________
j том числе с аортальной регургитацией ^“этический митральный стеноз .[^ертрофическая кардиомиопатия ^РЦательная аритмия
%
43
26
24
16 _
22
38 _
17
46
33 _
1
4
ggg клинические рекомендации
Окончание табл. 41-1
Имплантированный кардиостимулятор_________________________________________ 4
Снижение фракции выброса__________________________________________________33
Гипертрофия левого желудочка______________________________________________43
Расширение левого предсердия 34
Зависимые от возраста изменения в сердечно-сосудистой системе, явные и скрытые заболевания, иаряду со снижением сердечной сосудистой активности, нарушают кардиоваскулярные функции у пожилых лиц.
Атеросклеротическое поражение внутренней поверхности аорты и артерий продолжается десятками лет, неуклонно нарастает и служит основной причиной инвалидизации и смертности населения. Атеросклеротический процесс, проявляющийся при локализации в коронарных артериях — ИБС, в аорте — систолической АГ, в артериях головного мозга - дисциркуляторной атеросклеротической энцефалопатией, в артериях нижних конечностей - перемежающейся хромотой, в брыжеечных артериях — ишемической болезнью кишечника и брюшной жабой, старческой панкреатопатией и инсулино-независимым сахарным диабетом, при благоприятном течении прогрессирует медленно и асинхронно.
ИБС у пожилых имеет определённые особенности, так как практически всегда сочетается не только с атеросклеротическим поражением иной локализации, но и целым рядом других заболеваний. Известно, что уже начиная с 50-летнего возраста почти каждый живущий имеет по 3-5 хронических заболеваний, с каждым последующим десятилетием количество таковых возрастает. Обусловленная поли-морбидностью и естественными процессами старения организма клиническая картина ИБС видоизменяется, состояние больного становится тяжелее, диагностический процесс затрудняется, проведение инструментальных методов обследования иногда невозможно из-за тяжести состояния.
Только у половины коронарных больных старшего возраста возникает классическая форма стенокардии, хотя для болевого приступа как правило, характерно постепенное начало, более длительное течение и замедленное восстановление.
Безболевую ишемию миокарда отмечают у 10% больных, её причина - повышение болевого порога при спазме коронарных артерий. Безболевая ишемия чаше всего возникает утром, хотя и в других клинических ситуациях она проявляет себя достаточно значимо. Особенно ей подвержены больные, страдающие сахарным диабетом. Клинически ИБС проявляет себя и вне приступов одышкой, сердечной астмой, ощущениями перебоев в сердечном ритме или даже коллапсом
Коллаптоидные состояния как проявление ИБС нередки у пожилых пациентов. Синкопе (обморок) - особая форма ИБС. причинами которой служат мозговая гипоксия, сердечные аритмии и блокады (наиболее часто). Причиной острой гипоксии головного мозга и обморочного состояния в пожилом и старческом возрасте может быть также стенозирующий атеросклероз сосудов шеи и остеохондроз (вертебробазилярная недостаточность).
Хотя стенозирующий атеросклероз коронарных артерий - главный патогенетический механизм ИБС у лиц пожилого и старческого возраста, а значимость ангиоспастического компонента заметно снижается, нельзя полностью исключить возможность развития подобных состояний. Проявлением спазма коронарных артерий в пожилом и старческом возрасте нередко бывает атипичная форма вариантной стенокардии в виде ночных пароксизмов одышки, возникающих1 как правило, пр 1 пробуждении, или ощущение жжения с локализацией между лопаток
Лёгкому и быстрому развитию сердечной недостаточности у пожилых и старых людей, в отличие от молодых, способствуют возрастные изменения сердечно-
ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ УРОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ... 999 сосудистой системы и, прежде всего, снижение сократительной способности миокарда. Это связано, с одной стороны, с морфологическими изменениями миокарда (прогрессирующий склероз, очаговая атрофия мышечных волоков миокарда и др.), с другой, со сложным комплексом обменных изменений в миокарде из-за стенозирования коронарных артерий.
Одна из основных причин выраженного снижения сократительной функции миокарда в пожилом и старческом возрасте - перенесённый инфаркт миокарда. Часто одним из признаков недостаточности кровообращения в пожилом и старческом возрасте бывает кашель, причина которого — левожелудочковая недостаточность с застоем в малом круге и отёком стенки бронхов.
При застое в малом круге возникают условия для развития гипостатических пневмоний, которые резко ухудшают состояние больного и нередко служат непосредственной причиной его гибели. Особенно часто это происходит у пациентов старших возрастных групп, находящихся на постельном режиме, когда дополнительным фактором, способствующим возникновению пневмонии, становится гиповентиляция.
Пшостатические пневмонии часто очень сложно диагностировать, так как у пожилых ослабленных пациентов лихорадки может не быть, кашель часто связывают с застоем в малом круге кровообращения, а гнойная мокрота не отделяется. Рентгенологические и лабораторные исследования не всегда значимы, так как
пневмонические очаги могут маскироваться симптомами выраженного застоя. Возможна неяркая симптоматика подобного ухудшения состояния: вдруг усиливается одышка, нарастает слабость, возникают симптомы интоксикации.
Среди заболеваний атеросклеротического генеза, наиболее часто сочетающихся в пожилом и старческом возрасте с ИБС, - дисциркуляторная атеросклеротиче
ская энцефалопатия. Клинические признаки дисциркуляторной атеросклеротической энцефалопатии, обусловленные хронической недостаточностью мозгоаого кровообращения, выявляют более чем у 40% лиц, перешагнувших 60-летннй рубеж (по данным эпидемиологических исследований). Вместе с тем перспектива не восстановления утраченных функций в процессе развития дисциркуляторной атеросклеротической энцефалопатии, протекающей на фоне ИБС. остаётся весьма
проблематичной.
Одна из диагностических трудностей - клиническое определение НЯОз„. проявлений дисциркуляторной атеросклеротической энцефЕХи В SXe* возрасте их нередко трактуют как проявления других болеаней я v JLT?’ старых людей - как возрастные изменения. ' пожилых и
Атеросклероз обычно усугубляется с возрастом, однако у пожилых м —. людей могут быть лишь начальные клинические симптомы б^езни cZJJ также учитывать, что легко протекающие формы атеросклероза с преиьтсшеЗГ ным поражением головного мозга у долгожителей часто не диагностируют
Атаксические расстройства встречаются среди двигательных нарушений наиболее часто. Парез и атаксия - наиболее существенные факторы риска У пожилых людей. Падения могут приводить как к летальному исходу iSvJ серьёзным повреждениям (переломы костей газа, шейки бедра тел позвпмкл? крестца). Сосудистые поражения головного мозга проявляются нарушениям» памяти по типу повышенной заторможенности, нарушением процессии обобщения понятий, апатией, нередко их сочетанием с депрессией.
В патогенезе АГ у больных пожилого и старческого возраста существенное значение имеет морфологическая и функциональная перестройка органов и тканей
Чаше всего АГ при поражении аорты и её крупных ветвей обусловлена атеро
склерозом.
Риск развития сердечно-сосудистых заболеваний увеличим.»™ .
Риск смерти от заболевания, связанного с повышением А л ио. с возРасгом.
намного выше у пожи-
1000 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
пых, так как вероятность мозгового инсульта или инфаркта миокарда с возрастом значительно увеличивается. Хорошо известно, что систолическое АД выше у пожилых, увеличивается с возрастом и служит очень серьёзным фактором риска развития коронарной болезни.
АГ в сочетании с атеросклерозом церебральных сосудов вызывает функциональные и структурные изменения головного мозга, усугубляя гипоксию, ведёт к хронической недостаточности мозгового кровообращения.
ОСОБЕННОСТИ ФАРМАКОТЕРАПИИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У УРОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ В ПРЕДОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ В СТАРЧЕСКОМ ВОЗРАСТЕ
Поскольку повреждающее воздействие на артериальную стенку при сердечнососудистых заболеваниях в пожилом и старческом возрасте происходит в результате сходных патологических процессов, терапевтическая стратегия в отношении подготовки этих пациентов к урологическим операциям включает воздействие на общие механизмы.
Подготовку урологических пациентов к оперативному вмешательству необходимо проводить па фоне общей схемы лечения атеросклероза включающей:
о лечебное питание;
❖ рациональный режим труда, отдыха, двигательной активности;
❖ нормализацию физико-химических свойств крови и сосудистой проницаемости;
< гиполипидемическую терапию;
< • нормализацию метаболических процессов;
< • улучшение мозгового кровообращения и общей гемодинамики:
< • применение биологически активных гериатрических средств;
< лечение отдельных синдромов и симптомов.
При подготовке к оперативному вмешательству у урологического больного необходимо руководствоваться общими принципами лечения, направленными на стабилизацию АД в привычных для пациента значениях:
< • выбор гипотензивных средств;
❖ плавность снижения АД;
о - удобная кратность приёма;
< • минимальная начальная доза;
< • титрование дозы.
Поскольку большинство больных АГ пожилого и старческого возраста имеют одновременно ишемическую болезнь мозга и ИБС. лечение препаратами, снижающими мозговой кровоток, сердечный выброс, нежелательно. Подобными свойствами обладают симпатолитики и блокаторы Р* адренорецепторов. Диуретики имеют ограничения для применения у лиц старческого возраста из-за исходно нередкого уменьшения внутрисосудистого объёма крови, нарушения реабсорбции воды и солей, создающих предпосылки для быстрого возникновения электролитных нарушении, нередко приводящих к появлению или усугублению уже существую* щих желудочковых аритмий. Этому также способствует гипертрофия миокарда, выявляемая с помощью эхокаридиографии примерно у половины пожилых лиц.
Вместе с тем диуретики и блокаторы p-адренорецепторов по сравнению с верапамилом и дилтиаземом в значительно меньшей степени вызывают обратное развитие гипертрофии миокарда. Кроме того, данные блокаторы медленных кальциевых каналов в большей степени, чем другие препараты, оказывают положительное действие на нарушенную у этих больных диастолическую функцию левого желудочка.
В последнее время внимание привлекают ингибиторы АПФ. особенно показанные при недостаточности кровообращения. Идеальная ситуация лечения АГ у
ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ УРОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ... 1001 пациентов старших возрастных групп — многоцелевая монотерапия, когда исполь-зование системного воздействия лекарственных веществ позволяет эффективно лечить нескольких синхронно протекающих заболеваний. К группе подобных препаратов можно отнести а-адреномиметики, обладающие рядом благоприятных свойств: способностью снижать АД; уменьшать выраженность расстройств мочеиспускания; повышать толерантность к глюкозе; они обладают умеренным гиполипидемическим эффектом. У некоторых пациентов применение подобных препаратов, возможно, позволит отказаться от урологического вмешательства.
У пожилых пациентов в период подготовки к оперативному урологическому вмешательству для лечения стенокардии из эффективных антиангинальных препаратов следует предпочесть блокаторы медленных кальциевых каналов, особенно дилтиазем, а также нитраты, имеющие наименьшее количество нежелательных эффектов. Блокаторы 0-адренорецепторов можно рекомендовать использовать для комбинированного лечения, когда блокаторы медленных кальциевых каналов и нитраты недостаточно эффективны или есть другие показания к их назначению (например, желудочковые аритмии).
При остром инфаркте миокарда у лиц пожилого и старческого возраста, как правило. откладывают оперативное вмешательство и используют препараты (например, лидокаин) в уменьшенных на треть дозах. Из наркотических средств следует предпочесть тримеперидин (промедол*), как имеющий наименьшее количество побочных действий и дающий достаточно продолжительный обезболивающий эффект. С целью ограничения зоны некроза в первую очередь используют нитраты. Результаты применения тромболитиков (стрептокиназа) и ацетилсалициловой кислоты (аспирина*) свидетельствуют об их высокой эффективности и безопасности лечения данной группы больных. Показатель летальности среди них был на треть ниже, чем в контрольной группе (16 и 24% соответственно). Не вызывает сомнения целесообразность проведения мероприятий по вторичной профилактике ИБС. т.е. диетического контроля дислипопротеинемии, гипергликемии, отказа от курения табака, а также использования антиагрегантов в виде малых доз ацетилсалициловой кислоты или тиклопидина (тиклида*). Лекарственное лечение гиперхолестеринемии у лиц старческого возраста может быть рекомендовано только после доказательств его пользы и безопасности в соответствующих исследованиях.
Нарушения ритма, особенно тахикардии, у лиц старших возрастных групп нередко могут быть фактором, ограничивающим оперативное вмешательство. Возможно более частое нарушение кровоснабжения миокарда, мозга, появление застоя крови в малом круге кровообращения или даже отёк легких. Именно поэтому купирование тахикардии - неотложная задача. Кроме того, вне пароксизма тахикардии, у этих больных часто регистрируют брадикардию, которая может свидетельствовать о нарушении функции синусового узла. В связи с этим существует более высокая опасность остановки его функции после купирования тахикардии, что предполагает обязательный контроль ЭКГ в процессе такого лечения. Исходя из этого, для купирования аритмии предпочтительнее использовать в первую очередь наиболее безопасные н коротко действующие препараты. К таковым относят АТФ, лидокаин, верапамил, амиодарон.
У больных, перенёсших тромбоэмболию в мозговые артерии, очень высокий риск рецидива. По данным разных авторов, и первые 2.5 мес он составляет 13-33%, а в течение 2 лет достигает 53%. В этих случаях эффективно применение антикоагулянтов в профилактике тромбоэмболии, особенно у пациентов с митральным стенозом и постоянной формой мерцательной аритмии.
Наиболее эффективен варфарин в дозе, которая умеренно увеличивает протромбиновое время (в 1.3-1.8 раза). Частота возникновения инсульта при применении препарата уменьшается на 67%. Прн этом не было отмечено увеличения риска большого кровотечения.
1002 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Для профилактики тромбоэмболии у больных в возрасте до 60 лет с мерцательной аритмией, осложнившей течение неревматического заболевания, можно рекомендовать ацетилсалициловую кислоту в дозе 325 мг/сут. У лиц старшего возраста, имеющих высокий риск ишемического инсульта, более оправдано использование непрямых антикоагулянтов в относительно небольшой дозе, увеличивающей протромбиновое время лишь в 1.3-1.8 раза.
Сердечную недостаточность, особенно её диастолическую форму, выявляют у лиц старческого возраста достаточно часто. Для улучшения диастолической функции предпочтение отдают блокаторам медленных кальциевых каналов (дил-тиазем, верапамил). При лечении отёчного синдрома диуретиками необходима осторожность из-за возможного избыточного уменьшения ОЦК и значительного снижения сердечного выброса. Показанием к назначению уменьшенных доз сердечных гликозидов средней продолжительности действия (дигоксин, метилдигок-син. десланозид) служит частый ритм сердца (синусовая тахикардия, мерцательная аритмия). Не вызывает сомнения целесообразность использования ингибиторов АПФ для контроля систолической формы сердечной недостаточности. Однако из-за большей вероятности у таких лиц атеросклеротических стенозов крупных артерий (сонных, почечных) и устья аорты необходимо особенно тщательное обследование, а назначение препаратов желательно начинать с очень малых доз (1 мг каптоприла (капотена*)].
Кроме того, в процессе лечения для подготовки к оперативному вмешательству, особенно в первые дни, следует регулярно контролировать функцию почек (анализ мочи, содержание креатинина и калия в сыворотке крови).
У больных старших возрастных групп из-за присутствия многих заболеваний необходимо применять несколько препаратов, что требует более строгого учёта их взаимодействия, так как существует повышенная опасность передозировки или появления побочных реакций.
АНЕСТЕЗИЯ И ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ У УРОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА
С учётом старческой инволюции, снижения уровня основного обмена, гипопротеинемии, замедленных процессов биотрансформации и нарушения процессов экскреции премедикация не должна быть глубокой, дозы препаратов уменьшают в 2 раза по сравнению с обычными. Учитывая повышенную мнительность, гипертрофированную осторожность и нерешительность пожилых больных, анестезиолог должен помнить о силе суггестии и найти время и форму беседы для психологической подготовки. Пациенты быстро воспринимают доброе слово врача, его спокойный и уверенный тон. профессиональную эрудицию, это вселяет в них надежду на благоприятный исход операции. В целях снижения тревожного состояния целесообразно также за несколько дней до операции назначить транквилизаторы (фенозепам* в дозе 0.25-0.5 мг).
Накануне операции в 22.00 назначают антигистаминные средства, например дифенгидрамин (димедрол в дозе 0.015 мг) или небольшие дозы снотворных {пентобарбитал (нембутал*) по 0.05 мг|. с увеличением доз указанных препаратов возникает более глубокий сон. усугубляется гиподинамия, нарастает гиповентиляция. нарушается газообмен, возникают условия для развития газового и метаболического ацидоза, ухудшается функция миокарда
Избыточная премедикация создаёт дополнительные анестезиологические проблемы. ее не следует применять у лнц пожилого и старческого возпаста ₽
При выраженных болях пациенту обычно назначают аналХиТ предпочтительно 10 мг тримеперидина (промедола*) внутримышечно. Феетаннл и Хфин оказывают сильное депрессорное действие на дыхательнма, а морфин целях обезболивания у данных категорий пациентов нецелесообразно1316””6
ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ УРОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ... 1QQ3
Утром в палате за 20-30 мин до отправки в операционную пациенту назначают внутримышечно один из бензодиазепиновых транквилизаторов, обладающих анксиолитическим (антифобическим) действием. Чаще в обычных стационарах используют диазепам (седуксен*) в дозе 10 мг или его аналоги (реланиум*. апау-рин*. сибазон*). Аналогичным действием обладают мидазолам (дормикум*) в дозе 5-10 мг. Относительным противопоказанием к ним может быть глаукома в связи с вызываемой этими препаратами гиперсекрецией водянистой влаги глазного яблока. Следует отметить, что действие их непродолжительно, в процессе анестезии и операции оно прекращается.
В премедикацию пожилым, как правило, включают ваголитический препарат -0,1% атропин (0,1 мг на 10 кг). Основная цель назначения атропина состоит в уменьшении патологических вагусных реакций. У большинства таких пациентов повышен тонус блуждающего нерва, это часто проявляется исходной брадикардией.
Длительное время в анестезиологии не было единого мнения в отношении продолжения приёма в предоперационном периоде препаратов для лечения аритмии (0-блокаторы), коронаролитиков (изосорбида динитрат), гипотензивных (ингибиторы АПФ), ацетилсалициловой кислоты, так как возникают проблемы взаимодействия их с анестезиологическими средствами. С другой стороны, при резкой отмене их возникает опасность синдрома отмены в самый нежелательный период оперативного лечения пациента.
В настоящее время большинство авторов придерживаются концепции продолжения кардиотропного и гипотензивного лечения в предоперационном периоде при условии правильного учёта патофизиологических основ заболевания, особенностей фармакодинамики и взаимодействия применяемых средств, постоянной готовности к оказанию необходимой помощи при возникновении побочных реакций. В отношении ацетилсалициловой кислоты вопрос решают проще - в настоящее время действуют по принципу «риск от её применения меньше, чем приносимая польза».
ВЫБОР МЕТОДА АНЕСТЕЗИИ В ГЕРИАТРИЧЕСКОЙ УРОЛОГИИ
В урологии, как и в других специализированных разделах хирургии, прослеживается определённая эволюция в применении методов обезболивания в соответствии с общим уровнем развития медицинской науки и техники.
Эндограхвальная анестезия
В современных условиях выбор метода анестезии во многом зависит от объёма урологического вмешательства. Несмотря на снижение частоты применения эндо-трахеальной комбинированной поверхностной анестезии, в современных условиях показаниями к ней в гериатрической урологии служат:
❖ операции на почках и мочеточниках (нефрэктомия, пиелолитотомия. пластические операции на лоханке и мочеточниках, пересадка почек):
❖ операции на мочевом пузыре (резекция мочевого пузыря, пластические операции на мочеточниках и мочевом пузыре).
о сложные пластические и реконструктивные операции по поводу пузырновлагалищных свищей;
❖ гипотетическая возможность осложнении в ходе оперативного вмешательства (массивная кровопотеря, пневмоторакс, надпочечниковая недостаточность, остановка сердца и др.).
Обоснование: крупные, травматичные и длительные урологические операции, антифизиологические позиции больного на операционном столе, необходимость хорошей релаксации мышц, обеспечения оптимального оперативного доступа, поддержания адекватного газообмена, своевременного проведения реанимационных мероприятий. безопасности оперативного вмешательства.
<1004 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Недостатки современного эндотрахеального наркоза. Негативные стороны комбинированного эндотрахеального варианта анестезии состоят в инвазивности метода, нередко проявляющейся в травматизации слизистой оболочки полости рта, ротоглотки, трахеи, в рефлекторных вагусных реакциях кровообращения в ответ на ларингоскопию и интубацию, опасности регургитации, аспирации и развитии кислотно-аспирационного синдрома.
Отрицательным моментом является также необходимость в проведении нефизиологичной по своей природе ИВЛ, которая проявляется повышением в период анестезии внутригрудного и внутрилёгочного давления, нарушением вентиляционно-перфузионных соотношений, баротравматизацией альвеол, нарушением венозного возврата, повышением нагрузки на правые отделы сердца, снижением сердечного выброса, АД, повышением общего периферического сосудистого сопротивления. Все эти факторы требуют дополнительных усилий со стороны лабильных систем кровообращения и дыхания у лиц пожилого и старческого возраста, у которых они ослаблены под влиянием сопутствующих заболеваний, а, следовательно, возможны интраоперационные или послеоперационные осложнения.
Недостатком современной эндотрахеальной анестезии служит также необходимость в создании мышечной релаксации (миоплегии). Введение миорелаксантов - грубое вмешательство в состояние нейромышечной трансмиссии и клеточного метаболизма сарколеммы, которое у лиц пожилого и старческого возраста может легко перейти границу обратимости и привести к длительной полной и частичной потере тонуса, гиподинамии, к расстройству внешнего дыхания и нарушению газообмена в восстановительном периоде анестезии или в ближайшем послеоперационном периоде.
Недостатком общей анестезии служит и возможность развития неадекватного обезболивания, когда пациент испытывает боль, но не может реагировать на неё голосом, мимикой или активными мышечными движениями, поскольку он находится в состоянии миорелаксации. Объективные критерии неадекватности анестезии при этом в виде повышения АД бывают порой запоздалыми, когда уже существует стрессовая ситуация. Более точного, быстрого и объективного контроля адекватности анестезии в практике анестезиолога пока нет.
Таким образом, современный поверхностный эндотрахеальный наркоз обеспечивает безопасность оперативного вмешательства путями не столь уж безопасными для пожилого пациента. Основной недостаток эндотрахеального наркоза для людей старшего возраста — активное инвазивное вмешательство в лабильные, порой субкомпенсированные функции различных органов и систем с переводом этих функций в иное состояние, которое требует своеобразной компенсации и интраоперационной перестройки со стороны организма с последующей, возможно, небезопасной послеоперационной реадаптацией Проще сказать, что эндотрахеальный вариант анестезии - грубый метод обезболивания для старых людей.
В связи с этим, показания к эндотрахеальному наркозу при указанных выше травматичных и сложных операциях в урологии строят скорее из принципа- «из двух зол надо выбирать меньшее». Меньшим злом в данном случае будет эндотрахеальный вариант анестезии, управление и замещение некоторых жизненных функций организма во время операции со всеми негативными издержками этого метода, с которыми приходится считаться ради сохранения жизни оперируемого больного. Не случайно удельный вес эндотрахеальной анестезии снизился в г. Москве до 25-30%. Летальность при эндотрахеальной наркозе выше чем при других вариантах анестезии. В 1994 г. она составляла в столице 1 на 5000 анестезий.
ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ УРОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ... 1flflg
Проводниковые виды анестезии
Указанные выше недостатки эндотрахеальной анестезии в последние два десятилетия стали основной причиной постепенного возврата к проводниковым вариантам местной анестезии (эпидуральной, спинномозговой, сакральной).
Возврат к этим методам произошёл на базе нового методического и технического обеспечения, связанного с применением специальных игл и катетеров для пролонгированной анестезии. Расширились и показания к применению данных методов в урологической гериатрической практике.
Показания к спинальной и эпидуральной анестезии:
❖ операции на среднем и нижнем отделах мочеточника;
❖ операции и манипуляции по поводу аденомы простаты, одиночных изолированных полипов и камней мочевого пузыря, цистостомия;
о операции на мочеиспускательном канале.
Показания для сакральной анестезии:
❖ простатэктомия:
❖ цистотомия;
❖ эндоурологические операции на мочевом пузыре;
❖ ультразвуковое дробление камней мочевого пузыря:
< • операции на мочеиспускательном канале.
Преимущества проводниковой анестезии.
• Обеспечение местной регионарной анестезии и аналгезии с сохранением, при необходимости, словесного контакта с пациентом в отношении достаточности анестезии и её адекватности. В этой связи эпидуральная анестезия - метод выбора при всех чрескожных пункционных пиелолитотомиях, пункциях кист почки, различных других эндоурологических манипуляциях на почке, при которых бывает необходим контакт оперирующего врача с пациентом.
• Сохранение функции систем жизнеобеспечения в пределах исходных режимов ауторегуляции. В процессе анестезии иногда необходима лишь лёгкая коррекция для поддержания функций указанных систем.
• Простота, доступность и экономичность.
• Относительная безопасность.
• Возможность пролонгирования аналгезирующего эффекта за счет применения местных анестетиков с длительным периодом действия (бупивакаин) или прерывистого болюсного введения анестетиков (лидокаин, бупивакаин) с относительно коротким периодом действия. Продление обезболивания возможно также при эпидуральном введении опиатов (2-4 мг морфина), обеспечивающих аналгезию в течение 16-24 ч.
• Применение с лечебной целью (при парезе кишечника, бронхиальной астме, стенокардии, инфаркте миокарда с болевым симптомом).
Недостатки проводниковой анестезии.
. Долгое время недостатком считали присутствие сознания больного и участие его в качестве свидетеля операции. Эмоциональные переживания пациента действительно излишни. Страх плохой помощник. В настоящее время в «чистом» виде местную анестезию не проводят. Всегда используют седативные препараты анксиолитического действия.
• Субарахноидальная и эпидуральная анестезия приводит к снижению АД на 15-20-й минуте вследствие вазоплегии ниже места блока.
• Опасность снижения дыхательной функции из-за сочетания субарахноидальной и эпидуральной анестезин с седативными препаратами. В этих случаях необходимо проводить оксигенотерапию или респираторную поддержку в виде вспомогательной вентиляции лёгких.
1006 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
• Технически не выполнима (кроме сакральной анестезии) при выраженном склерозирующем деформирующем остеохондрозе позвоночника (болезнь Штрюмпелля-Мари-Бехтерева).
• Противопоказана при нарушении свёртывающей системы крови, психических заболеваниях, гнойно-воспалительных заболеваниях кожи в области пункции. при шоке, коллапсе, острой кровопотере, органических заболеваниях ЦНС.
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ
Для ближайшего послеоперационного периода у пожилых, как и для людей молодого и зрелого возраста, характерно развитие катаболической фазы постагрессивной системной реакции организма в ответ на операционную травму и анестезию. Из-за биологической инволюции и общего снижения обмена у людей старшего возраста, степень катаболизма может быть стёртой, однако необходимо иметь ввиду, что и резервы в организме могут быть весьма ограничены. Основные принципы интенсивной терапии ближайшего послеоперационного периода:
❖ организация общего ухода и интенсивного наблюдения:
❖ обезболивание:
о коррекция функций системы кровообращения:
о коррекция функции дыхания:
❖ коррекция гомеостаза и функций почек;
< > коррекция энергетического дефицита;
❖ иммунокоррекция и антибиотикотерапия.
Организация общего ухода и интенсивного наблюдения - одно из важнейших звеньев интенсивной терапии в ближайшем послеоперационном периоде. Необходима чёткая преемственность в передаче пациента врачом-анестезиологом врачу-реаниматологу. Если подобных условий в больнице нет, то пациента передают палатной медицинской сестре и лечащему врачу при активном наблюдении врача-анестезиолога до полного восстановления и стабилизации основных жизненных функций: сознания, дыхания, гемодинамики, мышечного тонуса.
При транспортировке пациента в палату устанавливают систему для продолжения инфузионной терапии, налаживают оксигенотерапию, расправляют и устанавливают основные и страховые дренажи, завершают укладку пациента в физиологическом и функциональном положении, закрепляют необходимые датчики для мониторного наблюдения, включают мониторы, которые контролируют и документально фиксируют их показания на момент поступления в отделение анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии.
Пациент тщательно укрывается, и ему проводят краткий инструктаж о правилах поведения. Заводят лист назначений, определяют программу интенсивной терапии. Устанавливают активное наблюдение.
Обезболивание
Болевые ощущения после проведения общей анестезии возникают достаточно быстро, иногда они появляются уже на операционном столе после экстубации, перед отправкой в палату. Это один из недостатков современного поверхностного комбинированного варианта анестезии после операций на мочевом пузыре или мочеиспускательном канале. Боль, как правило, сильная, сопровождается ложными позывами на мочеиспускание, эмоциональным и двигательным беспокойством больного. При этом анестезиолог не всегда может устранить боль из-за опасения появления дыхательной депрессии или падения АД во время самой транспортировки и оставляет процедуру обезболивания до момента переезда в палату По существу появление сильной боли в ближайшем восстановительном периоде -нежелательный стресс, опасный в плане развития на фоне гиповолемии болевого
ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ УРОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ... 1007 шока, коллапса. В современных условиях для обезболивания перед транспорта* ровкой применяют фентанил по 0,1 мг и небольшие дозы диазепама (реланиум*, седуксен*). Транспортировку проводит врач-анестезиолог с обязательным реанимационным набором (ларингоскоп, эндотрахеальная трубка, дыхательный мешок Амбу).
В обычных условиях, для обезболивания пожилым в послеоперационном периоде внутримышечно и подкожно вводят тримеперидин (промедол*) в дозе 10 мг, морфин (10 мг) или буторфанол (1-2 мг). Продолжительность аналгезии составляет от 2,5 до 4 ч. Следует помнить, что морфин угнетает дыхательный центр, урежает дыхание, возможна гиповентиляция с нарушением газообмена. Тримеперидин — симпатолитик и по этой причине может вызвать артериальную гипотонию.
Один из методов послеоперационного обезболивания в урологии — продлённая эпидуральная или сакральная аналгезия путём болюсного введения лидокаина (80-90 мг) и наркотических анальгетиков (морфина в дозе 3-4 мг) через постоянный катетер в течение 1-3 сут.
Снятие болевого симптома сразу же повышает двигательную активность больного, он сам себя обслуживает, хорошо дышит и откашливает мокроту, улучшаются показатели гемодинамики, повышается настроение. Через 2-3 дня. когда болевые ощущения стихают, катетер удаляют.
Таким образом, внедрение метода эпидуральной или сакральной анестезии в гериатрической урологии положительно решает вопрос не только интраоперационного, но и полноценного послеоперационного обезболивания.
Обезболивание - один из важнейших компонентов интенсивной терапии, способствующих сохранению резервных сил стареющего организма в послеоперационном периоде.
Коррекция системы кровообращения
Урологические операции на почках и мочевом пузыре сопровождает не только интраоперационная кровопотеря, которая, как правило, полностью восполняется по волемическим показателям за счёт переливания коллоидов и кристаллоидов в соотношении 1:2.
После простатэктомии или резекции мочевого пузыря, реже после нефрэктомии нередко кровопотеря продолжается, и в послеоперационном периоде возникают условия для развития гиповолемии, анемии, белкового дефицита. Пожилые люди с трудом компенсируют даже небольшую кровопотерю, поскольку резервы сердечно-сосудистой системы у них снижены. Вместе с тем, они с трудом переносят и гиперволемию. В этой связи инфузионно-трансфузионную терапию в послеоперационном периоде необходимо проводить под строгим динамичным контролем её адекватности (АД, пульс, ЭКГ. ЦВД, почасовой диурез, наполнение кожных сосудов, ректально-подмышечный градиент температуры, гемоглобин, гематокрит и количество эритроцитов). Пшерволемия с АГ могут быть причиной отёка лёгких. Объём инфузионной терапии за 1 сут после операции при гладком течении не должен превышать 2,5-3 л. Необходимо критически пересмотреть вопрос о переливании крови и эритроцитарной массы. Кровопотеря до 30% может быть своевременно скомпенсирована коллоидами и кристаллоидами без применения донорской крови. В гериатрической урологии необходимо также внедрять и развивать принципы бескровных операций.
Коррекция дыхания и газообмена
Функция дыхания в ближайшем послеоперационном периоде у гериатрических больных может быть снижена вследствие наркотического торможения центральных механизмов, остаточной миорелаксации, нарушения лёгочного кровотока.
1ЦЦ КЛИЫЧНЖМЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
болевого тормоза и других причин. Именно поэтому в послеоперационном периоде необходим контроль величины дыхательного объёма, минутного объёма дыхания, ритма и частоты дыхания, цвета кожи и видимых слизистых оболочек, потливости кожи, уровня сознания, характера субъективных ощущений. При частоте дыхания более 28-30 в минуту нужен контроль кислотно-основного состояния и гамм» крови. При частоте дыхания более 40 в минуту, появлении цианоза, влажной итармпы тахикардии, уменьшении рО2 ниже 60 мм рт.ст. необходим перевод на ИВЛ.
Коцокцм гомеостаза и функция иочок
Операция и анестезия могут усугубить расстройства водно-электролитного и кисмугно-псновного состояния, вызванные исходным основным урологическим заболеванием, недостаточностью функции почек. Нередко выполненная операция на почке не сразу восстанавливает её азотовыделительиую, концентрационную и вадовыделительную функции, что осложняет течение послеоперационного периода.
В первые сутки после операции иа почке необходимо создать условия для улучшения органного кровообращения в почке путём коррекции системных гиповолемических расстройств, с одновременным медикаментозным воздействием на почку для улучшения в ней плазмотока, диуреза. Одновременно урологи принимают меры по устранению причин олигурии, проводят ревизию правильного стояния дренажей, прикладывают усилия по нормализации пассажа мочи.
Нарушения гомеостаза при почечной недостаточности выражаются в гипергидратации, гиперазотемии, гиперкалиемии, гипокальциемии, гипонатриемии, гипохлоремии, метаболическом ацидозе, анемии. Всё это ухудшает функции дыхания (гипергидратация вплоть до отёка лёгких), кровообращения (энергодинамическая недостаточность миокарда, анемия, нарушения кровообращения по малому кругу). ЦНС (токсическая энцефалопатия, отёк мозга), печени (нарушение её обменной и детоксикационной функций). По существу на фоне почечной недостаточности появляются признаки полиорганной недостаточности. Программу интенсивной терапии разрабатывают, исходя из характера и степени выраженности почечной недостаточности. При отсутствии эффекта от консервативного лечения применяют гемодиализ или ультрафильтрацию на фоне симптоматической терапии.
Показания к гемодиализу — гиперазотемия с быстрым темпом нарастания азота, гиперкалиемия более 6,5 мэкв/л, гипергидратация, некорригируемый метаболический ацидоз.
Коррекция морготичоского дефицита
В послеоперационном периоде у пожилых людей в связи с катаболическим сдвигом метаболизма быстро расходуются собственные весьма ограниченные энергетические материалы. В первые 4-5 сут естественная функция кишечника ещё не включена в полноценное пищеварение. Больные голодают Проводимое энтеральное и парентеральное питание в этот период, как правило, не восполняет дефицита энергии и пластических материалов. В случае осложнённого течения послеоперационного периода резко увеличивается энергетический дефицит снижается иммунитет, замедляются репаративные процессы. Именно поэтом^ уже в первые сутки послеоперационного периода возрастает значение нутритавной поддержки. 3 v
Иммунокоррекция и аитибмотикеторамм
ТИперметаболизм белков быстро приводит к тяжёлому истощению и наот-шению мышечного аппарата, функций жизненио-важных органовi™ иммунной системы. По мере ухудшения общего состояния возникают уоювня для
ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ УРОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ... 1009 развития «анергии» - неспособности иммунной системы к развитию гиперчувствительности замедленного типа, снижению клеточного и гуморального звеньев иммунной системы.
В этих условиях присоединяется раневая инфекция, организм подвержен воздействию внутрибольничной микрофлоры (нозокомиальная инфекция). Ослабленный организм старых людей становится беззащитным к инфекции. Степень тяжёлой иммунной дисфункции коррелирует с тяжестью урологического заболевания, а в конечном исходе с показателем летальности. К сожалению, моди-цина не располагает специфическими методами коррекции иммунодефицита и ограничивается симптоматическим и этиопатогенетическим лечением.
При применении аминогликозидов у лиц пожилого возраста необходима осторожность в связи со снижением функций почек. Замедленное выведение антибиотиков и их метаболитов при почечно-печёночной недостаточности повышает риск их токсического действия на различные органы. Период полувыведения может возрастать в несколько раз. Однако при отёках, гипергидратации первоначальная доза антибиотика может быть обычной или несколько повышенной в связи с эффектом избыточного перераспределения. Эмпирическое назначение антибиотиков без идентификации штаммов и под руководством ситуационных предположений о характере инфекции необходимо применять немедленно, как только заподозрена инфекция и начало септического состояния. Промедление с назначением антибиотиков широкого спектра более 24 ч недопустимо. Существуют сообщения, что монотерапию цефалоспоринами Ш поколения или карбапенемами (цефтриаксон, имипенем и др.) пациенты также хорошо переносят, она высокоэффективна, менее токсична и дешевле, чем комбинация аминогликозидов н 0-лактамных антибиотиков. При сепсисе антибиотики необходимо вводить внутривенно в повышенных дозах длительностью не менее 10 дней. Отменяют их через 4-7 сут после нормализации температуры тела и ликвидации основного очага инфекции.
ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЧЕК В ПОЖИЛОМ ВОЗРАСТЕ
Почки - орган, играющий важнейшую роль в поддержании основных метаболических констант жизнедеятельности организма: почки оказывают существенное влияние на формирование и течение заболеваний у лиц старческого возраста в целом, они ие могут не испытывать обратного влияния этих заболеваний на свои структуры и функции организма. Нарушение макро- и микроструктуры почек под воздействием различных факторов экзогенной и эндогенной природы приводит к снижению или резкому падению их функциональной способности с развитием тяжёлых расстройств гомеостаза, нередко несовместимых с жизнью. Данные мировой статистики, касающиеся случаев «почечной смерти», говорят о том, что подавляющее их количество приходится па лиц 75 лет и старше. Анализ возрастных показателей смертности от заболеваний почек с расчётом на 100 000 населения свидетельствует о резком нарастании их по мере увеличения возраста по сравнению с группой лиц 15-34 лет. Показатели смертности от этих болезней у лиц 65-74 лет возрастают почти в 50 раз. а у лиц 75 лет и старше -почти в 250 раз.
В процессе старения изменяются секреция почкой ренина и соответственно его плазменная активность. Нарушается секреторный ответ иа обычные, стимулирующие секрецию реиииа факторы, такие как ортостаз или диуретики, либо, наоборот нагрузка натрием. Вместе с тем существенного нарушения продукции ренина субстрата не наблюдается, а секреция Low-ренина даже повышается. Отмечают снижение секреции альдостерона и вазопрессина. Определяющая характеристика реактивности старческой почки - торпидный тип её реакции. В регуляции функции почки отмечают снижение нервного звена и повышение рати гумораль-
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
него с увеличением чувствительности к адреналину, альдактону, вазопрессину. гудрютяя почка постепенно теряет способность как к адекватной задержке натрия при малосолевой диете, так и к быстрой его элиминации при избыточных нагрузках. Последнее обстоятельство может привести к увеличению в организме объёма жидкости и АГ. В становлении старческой гипертонии наряду с обычными механизмами, по-видимому, имеют значение симпатическая гиперреактивность, повышение содержания адреналина в плазме.
Обобщая всё вышесказанное можно сформулировать характеристики старческой почки:
о ангипнефросклероз. гиалиноз клубочков, дистрофия канальцев, склероз интерстиция;
❖ повышение почечного сосудистого сопротивления;
❖ снижение ОПК преимущественно за счёт кортикального слоя при относительно сохранном медуллярном;
♦ снижение КФ;
❖ снижение канальциевого транспорта веществ;
❖ снижение осмотической концентрации и разведения мочи;
♦ нарушение гормональной рефляции процесса мочеобразования.
Таким образом, в связи с тем, что старческая почка работает в условиях уменьшения активно функционирующей массы тела и снижения напряжённости метаболических процессов, что служит характерными особенностями старческого организма, в целом её функциональных резервов для сохранения гомеостаза в обычных условиях жизни достаточно. Достижение при необходимости адекватного ответа возможно за счёт удлинения времени её работы. Однако экстремальные воздействия вызывают почечную недостаточность.
Диагностика заболеваний почек у пациентов старших возрастных групп представляет достаточно трудную задачу для клинициста и требует повышенного внимания к деталям.
Основные диагностические трудности:
♦ неспецифическая природа симптомов, часто в отсутствие классической клинической картины, характерной для более молодых пациентов;
♦ сопутствующие заболевания (сахарный диабет, сердечная недостаточность, атеросклеротическое поражение сосудов), изменяющие клиническую картину и симптоматологию (приводит к тому, что заболевание почек пропускают);
♦ затруднение адекватной интерпретации данных анализов мочи и исследования клиренсовых функций в связи с отсутствием специальных знаний о возрастных изменениях функций почек.
Существование этих диагностических проблем подчёркивает необходимость диагностической настороженности в отношении заболеваний почек у пожилых пациентов. 1
Высокая частота заболеваний почек в популяции старших возрастных групп хорошо известна. Таким пациентам необходимо в обязательном порядке определять количество гемоглобина или гематокрит, креатинин сыворотки крови исследовать мочу с определением альбумина, глюкозы, pH, проводить микроскопическое исследование мочевого осадка, а также определять бактериурию. Н Структура забеливаний пачек у лиц пежилего и старческеге еезрвств
Частота поражения почек у лиц старших возрастных групп весьма высока По разным данным, на 1000 вскрытий у лиц этих возрастныхкатегопий в Ильнице общего типа она колеблется от 63,3 до 64,6%. °РИЙ в °°льни
Структуру заболеваний почек у лиц пожилого и старческого возраста можно представить следующим образом (табл. 41-2). возраста можно
ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ УРОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ.. Q*f
Таблица 41-2. Структура заболеваний почек у лиц пожилого и старческого возраста
Заболевания Количество, %
Ангионефросклероз 43.6
Пиелонефрит 38,9
Диабетический гломерулосклероз 4,1
Миеломная нефропатия 1.1
Подагрическая нефропатия 0.9
Амилоидоз почек 0.9
Гломерулонефрит 0.9
Острая почечная недостаточность 9.6
При этом следует отметить, что попытки классификации болезней почек по основной нозологии у лиц этих возрастов, даже по основному заболеванию, достаточно условны, так как проявления нозологических форм в чистом виде представляют скорее исключение. Важная характеристика структуры старческих заболеваний почек — сочетанность поражений, высокая частота выявления при всех указанных выше нозологических формах.
Даже акцентуация внимания на заболевании почек не должна отвлекать клиницистов от того факта, что присутствие нескольких патологий, свойственное больным преклонного возраста, создаёт своеобразный фон для развёртывания почечных заболеваний.
КАЧЕСТВО ЖИЗНИ ПОЖИЛОГО УРОЛОГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО
Увеличение продолжительности жизни - одно из наиболее значительных достижений XX столетия. Пожилое население - наиболее быстро растущая возрастная группа. При этом люди пожилого возраста используют значительные ресурсы общественного здравоохранения и медико-социальной помощи.
Большое количество пожилых людей страдают такими распространёнными урологическими заболеваниями как рак и аденома простаты, недержание мочи. ЭД-
Актуально в настоящее время рассматривать проблему различных нозологии с оценкой качества жизни - интегральной характеристики физического, психологического. эмоционального и социального функционирования больного, основанного иа его субъективном восприятии. Для улучшения качества жизни и реабилитации урологических больных пожилого возраста необходимо учитывать:
о возрастные особенности заболеваний мочевыделительной системы, методы диагностики, профилактики, лечения;
о особенности оперативных методов лечения у больных пожилого и старческого возраста (возраст не служит противопоказанием к операции).
Уменьшение симптоматики у больных аденомой простаты и отсрочку дальнейшего лечения достигали некоторым изменением образа жизни больных.
В частности - уменьшение употребления алкогольных напитков, а также содержащих кофеин, контроль опорожнения мочевого пузыря и некоторые другие мероприятия.
Увеличивающаяся продолжительность жизни населения развитых стран находит своё отражение в растущем числе случаев выполнения при раке простаты у больных пожилого возраста РПЭ. которую характеризует, по меньшей мере. 10-летний период предполагаемой продолжительности жизни.
fff 2 ЮЖНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Нарутпрцир эрекции и недержание мочи неблагоприятно отражаются на самочувствии больных, перенёсших радикальную простатэктомию, тогда как при выжидательной тактике такие нарушения со временем будут всё больше превышать рай»3™™ группы РПЭ. Именно поэтому эту операцию будут использовать с растущим предпочтением, поскольку она обеспечит лучшее самочувствие и лучшие субъективные оценки качества жизни.
Задержка мочеиспускания - распространённая проблема при выжидательной тактик» у борт»™* раком простаты. Степень психологического стресса, наблюдаемого при таких нарушениях, сильно варьирует у разных пациентов. Более того, многие больные отдают приоритет выживаемости, даже если прибавка времени жизни будет небольшой, другие же хотят, прежде всего, избежать страданий, связанных с лечением, хотя им известно, что без него они, скорее всего, проживут меньше. По всем этим причинам нельзя утверждать, что при локализованном раке простаты РПЭ всегда лучше, чем выжидательная тактика. Эти две тактики дают сложные и неодинаковые последствия, и каждый больной должен сам решить, что
для него предпочтительнее.
Сексуальная функция — важная составляющая качества жизни, которая имеет тенденцию к уменьшению с возрастом. Эпидемиологические исследования показали высокую частоту сексуальной дисфункции у мужчин старше 50 лет. ЭД связана не только с возрастными изменениями, но и хроническими заболеваниями,
в первую очередь, с АГ. Параметр определения качества жизни лежит в основе оценки эффективности лечения ЭД.
Проблема недержания мочи одна из наиболее серьёзных у больных пожилого возраста. Данным заболеванием страдают 15-30% людей пожилого возраста, проживающих дома и около 50% лиц, которые находятся в учреждениях постоянного ухода. Недержание мочи предрасполагает к возникновению инфекционновоспалительных заболеваний мочевыводящих путей, кожи промежности, пролежней и других, ведёт к социальной изоляции пациентов и к развитию стойких форм депрессии и иных психических нарушений.
Лечебный подход к больным пожилого возраста, страдающим недержанием мочи, подбирают индивидуально. При констатации нестабильности детрузора необходимо исключить причины, которые ведут к обратимому недержанию мочи. Для этого нужны несложные мероприятия, которые заключаются во времени м контроле мочеиспускания и количества употребляемой жидкости. У подобных пациентов очень важно поведенческое лечение, основанное на анализе дневника мочеиспускания и характеристике эпизодов, в которые возникает недержание мочи. Лечение интеркуррентных заболеваний и анализ применяемых лекарственных препаратов, которые потенциально могут приводить к усугублению недержания мочи, - важное звено лечебного процесса. Применение лекарственных препаратов - эффективный терапевтический способ лечения у больных пожилого возраста недержания мочи, которое развивается на фоне повышенной активности детрузора.
При терапии рака мочевого пузыря применяют все виды лечения (опепативное химио- н лучевая терапия) в зависимости от стадии заболевания оаспоостоанён-ности процесса. Однако возникают различные урологические осложнения в виде дисфункции мочевого пузыря, проявляющейся дизурией, уменьшением ёмкости мочевого пузыря, недержанием мочи, что значительно снижает качество ж*пни пациентов. После радикальной цистэктомии качество жизни выше v тех больных которым деривацию мочи проводили с помощью создания артаЛипиального мочевого пузыря как наиболее физиологического метода. и
список литературы г
Предметный указатель
А
Абляция
- мочевого пузыря лазерная 198
- простаты трансуретральная игольчатая 195
Абсцесс
- паранефральный 447
- поддиафрагмальный 462
- почки 447,468
- простаты 531,533
- межкншечный 795 Агенезия
- мочевого пузыря 301
-мочеточника 244
- почки 227
Аденома
- парауретральных желёз 852
- почки 801
- простаты 80,117,161,366,463,542,547, 564,852,955
Аденомэктомия 878
Аденомиоз 490
Актиномикоз тазовый 794
Аллантоис 302
Амилоидоз почек 391,428
Ампутация полового члена 779,934 Анализ
- Альмейде-Нечипоренко 415
- по Нечнпоренко 370,592 Ангиография почечная 213 Ангиомнолипома почки 802 Ангиопластика транслюминальная чрескожная 403
Аневризма почечной артерии 225 Аномалия
- количества почек 227
- мочевого протока 302
- мочеиспускательного канала 304
- мочеточников 243
- паренхимы почки 232
- почечных сосудов 223
- пузырно-мочеточниковогосоустья 262
- расположения и формы почек 229
- яичек 340
Антиген простатоспецифический 860.892 Анурия рефлекторная 955
Анэякуляция 972
Аортография брюшная 217
Аплазия - мочеточника 244 - почки 227
Аппарат юкстагломерулярный 391 Аппендицит острый 462,473 Арефлексии детрузорная нейрогенная 870 Аритмия мерцательная 430 Артериография селективная 217 Артерия почечная -добавочная 223 -солитарная 224
Артрит ревматоидный 51 Аутоампутация почки 587 Аутотрансплантация - яичка по Кирпатовскому 349 Аффект первичный 602 Ахалазия мочеточника 247
Б
Бактериурия 119.437
Баланит облитерирующий 730 Баланопостит 515
Бесплодие мужское 975
Бесполость 361
Бильгарциоз 117
Биопсия чрескожная под ультразвуковым контролем 207
Бисексуализм 356
Блокада по Школьникову-Селиванову 699 Болезнь
- Бурневиля-Прингла 802
- Вальденстрема 49
-гипертоническая 104,393.398,399.790. 879.957
- Иценко-Кушинга 398,966
-Крона 366,439,794
-Мариона 272,568
-медуллярнаякистозная 235
- Милроя 573 - мочекаменная 107,110,117,125,160.
173,270,365,436,440,445,459,468.542, 593,610,731
-Ормонда 366 -Паркинсона 966,986 - Пейрони 83.95,295 -почкиишемическая 430 - простатическая 852
-Рейтера 519
1014 ПРЕДМЕТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ
- сердца ишемическая 464,879,997
- Такаясу 391
- Фаикони 235
- Штрюмлелля-Мари-Бехтерева 1006
Брахитерапия 921
Бруцеллёз 570
БужАмплац 176
Бужирование мочеиспускательного канала 737
Вагинализация мочеиспускательного канала 489
Вакцина Кальмета-Герена 503 Вапоризация - мочевого пузыря 198 - простаты 194
Варикоцеле 82,226,407.409,417,804, 982.983.985
Вена почечная добавочная 225
Вещество рентгеноконтрастное 215
Видеоуродинамика 67 Висцеросифилис 604 Волчанка системная красная 51,391 Вульвовагинит 490
Вывих
- полового члена 776 - яичка 753
Г
Галак-гурия 120
Гамартрома почки 810 Гангрена - мошонки идиопатическая 582 - Фурье 582
Гематурия 116
- семейная доброкачественная 410
-терминальная 117
Гемоглобинурия 119
Гемосорбция 131
Гемоторакс 185
Гермафродитизм 351 - истинный 355 -ложный 352
Гидатида органов мошонки 764
Пгдрокаликоз 367
Гидронефроз 104,365,391,415,474. 658,919 - инфицированный 451 Гидроторакс 185 Гидроуретер 247 Гйдроуретеронефроз 247 Гйнекомэтгия 912
Гиперактивность мочевого пузыря 262 Гипертензия -вазоренальная 111,390
- нефрогенная 390.475
- почечная 390
- почечная венная 225,406
Гиперплазия простаты -доброкачественная 852 - узловая 852
ГНпертиреоз 966
Гипертрофия
- простаты доброкачественная 852
- мочеточниковой связки 301
- семенного бугорка 305
ГИпогонадизм вторичный 731
Гипоплазия
- мочевого пузыря 301
- мочеточника 245
- почки 228
ГИпорефлексия детрузорная нейрогенная 870
ГИпоспадия 307
- мошоночная 353
- промежностная 353
ГИпостенурия 116
ГИпотиреоз 966
ГИпотония детрузора 262
Гломерулонефрит
- инфекционный 603
- острый 51
- сифилитический 603
- хронический 410
Грыжа мошоночная 82
Д
Давление детрузорное 64
Двуполость 361
Декомпрессия оперативная 242
Дерматомиозит 51
Диабет сахарный 123,436.449,450,464. 471,530.583,790,795.803.870,879,956. 966,998,1010
Диагностика радиоизотопная 99
Диапевтика ультразвуковая 206
Диастаз лонных костей 279
Дивертикул - меккелев 794 - мочевого пузыря 271 - мочеиспускательного канала врождённый 306 - мочеточника 246
- чашечно-лоханочной системы 234
Дивертикулёз кишечника 794
Дивертикулит 439
Дизурия 852
Дилатация - балонная 886 - рентгеноэндоваскулярная 403 Дисплазия
- мочеточника нейромышечная 247
- почки поликистозная 248
- фибромускулярная 390 Диссинергия детрузорносфинктерная 62.262 Дистопия
- мочеиспускательного канала 491
- почки 229,384,390
Дисфункция
- мочевого пузыря нейрогенная 262
- мочевыводящих путей нейрогенная 945 - эректильная 83.731,965
Доступ
- Куприянова 689
- перкутанный 172
- поБуяльскому-Мак-Уотеру 689 Дренаж
-Малеко 626
-Фаллея 626
Е
Евнухоидизм 361 Единица Хаунсфилда 84
3
Затёк мочевой 186
Зона Броделя 184
И
ИглаВереша 141
Игнипунктура 242
Избыточность слизистой оболочки мочепузырного треугольника 301
Иммунитет шанкерный 605 Индекс
- бактерицидное™ нейтрофилов 51
-стимуляции 50
-фагоцитарный 51
Индурация полового члена фибропластическая 986
Инфаркт
- миокарда 51.430,1001
-почки 225,430
-яичка 842
Инфекция мочевых путей 437 - неосложнённая 484
Инфильтрация мочевая 723
Инцизия
-дивертикула мочевого пузыря 200
-простаты трансуретральная 193
-уретероцеле 200 Исследование
-давления в точке утечки 64
- иммунологическое 47
- ультразвуковое 69
- ультразвуковое трансректальное 77 - уродинамическое 55
к
Кавография 217 Камень - мочевой 611 - простаты 560
Карбункул почки 75,128,463,810 Катетер -Малеко 177 - Пецц ера 705 - Симмонсе 217
- Фолея 126,154,171,177,672,799
Катетеризация Сельдингера 416,424 Киста - мочевого протока 302 - мочеиспускательного канала врождённая 307 - мошонки 82 - почки 104,161,168,174,248,371 Клапан мочеиспускательного канала врождённый 304
Клетка Штернгеймера-Мальбина 119 Клиппатор 142
Клоака эктопическая 279
Коарктация аорты 398
Кожух Амплац 176
Кокцидиомикоз мочеполовой 794 Колика почечная 616,955
Колит -хронический 794 -язвенный 51 Компрессия спинного мозге 920 Кондиломатоз мочеиспускательного канала 525 Контрактура -Дюпюитрена 987 - мочевого пузыря врождённая 272 Контроль ультразвуковой 206 Коэффициент стимуляции 51
Кривая -мочеиспускания 57 - урофлоуметрическая 862 Криоабляция 898 Криптококкоз 570 Крипторхизм 82,273,340.841 Крючок Фарабефа 166
Л
Лактацидурия 120
Лапаротомия Хассона 143
Лейкоплакия 493
Лейкоцитурия 119
Лечение фотодинамическое 199
Лимфангит гонококкковый 515
Лимфома 810
Лимфосорбция 131
прадктыймамтиь
Лимфооивтиграфия 102 Лимфурм 120 Лмтртакш 203 -якпиюкяш 125 Лтпэкстрякция 203 Лоскут Маркуса 790
М
Малакоплакия 436.840
Мальформация артериовенозная 390 Манипуляции урологические под унираявуковым контролем 206 Мевтус 730 Мегадолихоуретер 247 Мегакаликоз 235 Метшаликс 235 Мегалоуретер 247 Мегауретер 247,372 Метод - Бассель-Хагена 782
-Викхэма 180 -Галуччи 180 ~1Удпна 210 - Загородного 782 -лечения эфферентный 130 - Сельдингера 210.416 -сжатия 974
-старт-стоп 974 -Харцманна 210 Микобактериурия 587 Микрогемятурия 117 Микроцистис 261 Мочеиспускание -двухфазное 250 -стремительное 57 Мочеточник -атоничный 247 -гигантский 247 - дилатированный 247 -идиопатический 247 -кистозный 247 -кольцевидный 245 -расщеплённый 228 - ретроилиакальный 245 -ретрокавальный 245 -штопорообразный 245 Мулэтислайсинг 70 Мутация Ван-Пшпеля-Линдау 807
К
Нарушение мозгового кровообращения острое 397 Недержание мочи 67.942 Недостаточность почечная 447 -острая 953
-хроническая 48.250.587.731.958 Нейропатия диабетическая 955 Нейросифилис 604 Некроз -папиллярный 117 -яичка 342
Непроходимость кишечная 691 Нефрит -лекарственный 391 Нефробластома 807 Нефроз -амилоидный 604 - сифилитический липоидный 603 Нефролитиаз 371 -вторичный 173 -коралловидный 110.630 -обструктивный 173 Нефрома кистозная 810 Нефропексия лапароскопическая 387 Нефроптоз 371.380.392.406 Нефростомия пункционная чрескожная 108 Нефросцинтиграфия динамическая 103 Нефротуберкулёз 593 Нефруретерэктомия радикальная 181 Нефрэктомия - лапароскопическая ассистированная 148 - лапароскопическая радикальная 144 - открытая ретроперитонеоскопическая 170
-поФёдорову 472 Номограмма 63
О
Облитерация мочеиспускательного канала 724 -врождённая 305 Обструкция - иифравезикальная 62 - инфракалькулёзная 173 -мочеточника 919
Обуживание мочеточника 253 Овариковарикоцеле 367 Оварикоцеле 173 Ожирение 123
Ожог полового члена 779 Озонотерапия 132 Окисление крови электрохимическое 132 Оксигенация гипербарическая 985 Операция -Алиота 725 - Альбарраиа 725 - Альберрана-Мариона 386 -Андерсена-Хайнса 375 - Барбагли 745
-Барри 269
-Бергманна 764
-Бернарди 422
-Бленда 743
-Воари 669, 799
-Браннена 743
-Брауна 745
-Брекера 127
- Вертмутена 349
-Викхэма 180 >
- Винкельманна 764,766
- Гартмана 422
- Гебеля-Штеккеля 294
- Гленна-Андерсона 269
-Грегора 256
-Гросса 349
- Пойона 725
-Девнна 743
-Дези 743
- Демеля 669
-Доминга 386
-Дюкена 934
- Ерохина 422
- Жиль-Вернет 269
- Иваниссевича 126,412,422
- Кальп-Де Вирда 374,672
- Келли-Додсона 386
- Китли-Байля-Торека-Герцена 346
-Ковалёва-Королёвой 297
-Кондакова 422
-Коэна 269
-Купера 422
-лапароскопическая 138
-Лацко 789
- Лича-Грегуаре 269
- Лопаткина 376,672
-Лопаткина-Лопаткиной 258
- Лопаткина-Свидлере 257
-Люлько 259
- Микулича 988
-Нарита 386
-Нейверта 376,672
- Омбреданна 349
- Паломо 422
- Парона 422
-перкутанная 172
- Политано-Лцдбетгера 253,269
- Пытеля-Лопаткина 387
- Скардино-Принс 374
-Соколова 348
- трансуретральная 125,186
- Фетнера 374
- Федорова 386
-Фогеля 386
-Фолея 167
-Франка 422
-Хайнса-Андерсона 167
^жтмтапЕль
- Кольцова 725
- чрескожная 172 ... v.
- чресфистульная 172
- Чухриенко-Люлько 349
- Штуцера 127
-Юнга 726
Оплодотворение экстракорпоральное 985
Опсонин 50
Опухоль
-Брашера 840
- Бушке-Левенпггейна 931
-Вилмса 807
- лоханки почки 813
- мочевого пузыря 821
- мочеточника 813
-надпочечника 818
-уротелиальная 813
-яичка 838
Опущение почки 380
Орхидометр Прадера 978
Орхит 569
Орхоэпидидимит 569
-острый 535
Орхэктомия 906
Осеменение искусственное 984
Остеомиелит 678
-костейтаза 724
Остеопороз 912
Остеосцинтиграфия 102
Отношение поток/объём мочи 62
П
Папиллит
- некротический 955
-туберкулёзный 587
Паранефрит 472
- острый 473
Педункулит 160
Перегородка мочевого пузыря 301
Переврут гилатиды 764
Перекручивание яичка 766
Перелом полового члена 729,776
Периартериит узелковый 51,430
Перитонит 583,678
Петля Дормиа 705
Пиелолиз 160
Пиелонефрит 383,434
-апостематозный 459
- ксантогранулематозный 810
-Лента 436
- острый 128,247,437.459.474.795
- острый гестационный 452
-хронический 75.232,250,449.475, 633.659
Пиелопластика Лихтенберга 167
Пиелоэктазия 367
lift ПРЕДМЕТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ
Пинцет аортомезентериальный 406 Пионефроз 75.165.451.471,587
Пиурия 119
Плазмаферез 131
Плазмосорбция 131 Пластика - мочеиспускательного канала 716 -поДжордану 743 -поДягтелю 782 -поОренди 745 -поРейху 782
-поФолею 374
- по Хейнеке-Микуличу 374
Плеврит острый 462
Пневмония - деструктивная 469 -интерстициальная 909 -метастатическая 461 Пневмоперитонеум 143.145 Пневмоторакс 185 Повреждение - мочевого пузыря 674 - мочеиспускательного канала 705 -мочеточников 660 - мошонки 751 - полового члена 774 -почек 638 -простаты 771 - семенных пузырьков 771 -селезёнки 184 -толстой кишки 183 -яичка 751 Подагра 51
Позиция Тренделенбурга 152 Показатель Глиссона 891 Поликистоз почек 233.237,371,447 Почка - L-образная 232 - S-образная 232 - галетообразная 232 -губчатая 235 - дискообразная 232 - диспластическая 232 -добавочная 228,247 - единственная врождённая 227 - карликовая 228 - комообразная 232 - мульгикистозная 233 -подковообразная 231 -рудиментарная 228
Препарат радиофармацевтический 99 Приапизм 990
Принц ип Митрофанова 836 Проба - Буво-Пальмера 984 -Вальсальвы 418
-Зимиицкого 393
- Каковского-Аддиса 393
-каптоприловая 394
- Коха 597
- Курцрока-Миллера 984
- маршевая 409,420
-Нечипоренко 597
-Олдрича 574
- Реберга 394
- сдопамином 409
-трёхстаканная 115,119
-туберкулиновая 597
- Шапиро-Грунда 595
- Шуварского-Тунера 984
Простатит
-острый 128,529
- хронический 537
Простатома 852
Простатопатия аденоматозная дисгормональная 852
Простатэктомия лапароскопическая радикальная 152
Протезирование полового члена 971 Профиль внутриуретрального давления 65
Псевдогермафродитизм 352
Псевдодиссинергия 62
Псевдолипоз шейки мочевого пузыря 491
Пузырь мочевой -гиперактивный 57,937 -нейрогенный 945 Пуллер 66
Пункция чрескожная под ультразвуковым контролем 206
Пушер 141
Р
Разрыв
- мочевого пузыря 676
- пещеристых тел 729
- стенки мочеиспускательного канала 706
- яичка 754
Рак
- матки 463
- мочевого пузыря 463.490.822,869
- мочеиспускательного канала 925
- полового члена 929
- почки 802
- простаты 117,161,463.564,825,869,889 - прямой кишки 825 - шейки матки 786.825
- яичников 463
Ранение огнестрельное
- мочевого пузыря 693
-мошонки 760
- полового члена 777
Расщелина пузырно-кишечная 279 .. Реакция Манту 591 Ревматизм 51
Резекция
- мочевого пузыря трансуретральная 196,833
- простаты биполярная 194
- простаты валоризирующая 194
- простаты трансуретральная 190 -уретероцеле 200
Резервуар Брикера 792
Резонанс ядерный магнитный 88 Реканализация мочеиспускательного канала 188
Ренография радиоизотопная 103 Ретроперитонеоскоп 156
Ретроперитонеоскопия открытая 155 Рефлекс Бабинского 947
Рефлюкс пузырно-мочеточниковый 261, 366.440,471,857,948
Рефлюкс-нефропатия 450 Рожа мошонки 582 Роторезекция простаты 194
С
Сальпингоофорит хронический 530 Свищ
- африканский 786
- мочеиспускательного канала 724
- мочекишечный 793
-мочеполовой 785
- пузырно-кишечный 439
- пузырно-пупочный 302
- пупка 303
-уретральный 731
Сепсис 133,250,583,691,731 Симптом
- Пастернацкого 469,616
- Прена 571,768 Синдром
- Беквита-Видемана 808
-Гордона 391
- диссеминированного внутрисосудистого свёртывания 478
- Иценко-Кушинга 398
- Кальмана 341
- Карнелня де Ланге 341
- Кляйнфельтера 341,842
-Лериша 966
-Лиддла 391
-Нунан 341
- Прадера-Виллн 341
- приобретённого иммунодефицита 48.530
- Прюна-Беллн 372
- Рейтера 51.519
- Рокитанского-Кюстера-Хазера 227
- сдавления нижней полой аены 804
ПРЕДМЕТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ ЦЦ
- Смита-Лепли-Опиця 341 -трансуретральной резекции 186,191, 880,956
-Фралея 173
- Шая-Дрейджера 945
-Штаффера 804
Сифилис 570,601
Склеродермия системная 391
Склероз
-простаты 560
-рассеянный 966
- шейки мочевого пузыря 566
- шейки мочевого пузыря врождённый 272
Скорость
- клубочковой фильтрации 106
- мочеиспускания 57
- потокамочи 58
Слоновость наружных половых
органов 572
Сопротивление уретральное пассивное 63
Сотрясение мочевого пузыря 678
Сращение почек 230
Среда
- Аникина 593
- Левенштейна-Йенсена 593
- новая 593
- Финн-2 593
Стеноз
- почечной вены 413
-мочеточника 245
- фибромускулярный 225
Стент уретральный 887
Стентирование уретральное 190
Стриктура мочеиспускательного канала 161,463,515,518,869
- умужчин 726
Сужение мочеиспускательного канала врождённое 306
Сумма Пшссона 895
Сухотка спинная 604
Сцинтиграфия 100
Т
Таблица Партина 896
Тело инородное
- мочевого пузыря 703
- мочеиспускательного канала 702
Терапия вакциной бациллы Кальмета-
Перена 173.205
Тератома 810
Термодеструкция трансуретральная радиочастотная 885
Тест
- искусственной эрекции 316
-калиевый 499
Ml ОВДСМЯ УКАЗАТЕЛЬ
-маятнспермалькые антитела 48 -сяитроаппштетрезолием 51 -Уитакера 371 *П|реоцднт Хасимото 51 Пфесгтоксикоэ 399 Томография - компьютерная 83 - компьютерная мультиспиральная 73 - магнитно-резонансная 88 - позитронно-эмиссионная 98 - ультразвуковая 70 Травма - верхних мочевыводящих путей 185 - полового члена 83 Тракция Блаунта 285 Трансмиссия д авления 66 Трансплантация почки 104 Транссексуализм 355
Трансформация гидронефротическая 108, 168.365.383.475 Трепонема бледная 602 Троакар 141 Тромбоз почечных вен 426 Туберкулёз 490 - мочевого пузыря 588 - мочеполовой системы 584 -мочеточника 588 - почек 117,174,391,587,474,564 Туберкулин 597
У
Удвоение
- верхних мочевыводящий путей 270 - мочевого пузыря 271 - мочеиспускательного канала 306 -мочеточника 244 - почки 227.248 Узел гуммозный 604 Уравнение Лармора 89 Уретерокутанеостомия 254 Уретеропиелоскопия 201 Уретероцеле 246,248,372 Уретрит 505 -бактериальный 513 - гарднереллёзный 520 - герпетический 523 -гонорейный 514 -кандидозный 525 -микоплазменный 521 -микотический 525 -неинфекционный 529 -острый 128,161 - специфический 490 -трихомонадный 527 -туберкулёзный 588 - уреоплазменный 521
-хламидийный 517
Уретропластика 716,742
Уретротомия -внутренняя 187
-Отиса 187
Уриноторакс 186
Урография магнитно-резонансная 94
Уродинамика 55
Уролитиаз 610
Уропатия обструктивная 367
Урофлоуметрия 56
Утроение мочеточника 244
Ушиб
- мочевого пузыря 678
- мочеиспускательного канала 706
- мошонки 754
- полового члена 775
Ущемление -мошонки 754 - полового члена 776
Ф
Фактор Хагемана 52
Фармакоэхография 76
Фасциит некротизирующий 582
Фасция
-Герота 144
-Денонвиллье 153
Фекалурия 795
Феохромоцитома 398
- мочевого пузыря 825
Фермент ангиотензинпревращающий 392
Фимоз 366,530
Фистула артериовенозная врождённая 225
Фистулопластика 789
Флегмона
- забрюшинного пространства 473
- малого таза 531
- мошонки анаэробная 582
- парапростатическая 534
- парауретральная 731
-таза 691,724
X
Хилурия 120
Ц
Цистит
- интерстициальный 487,496 - острый 117,161
-спастический 588
-туберкулёзный 588
- У женщин 484
Цистография - Кнайзе-Шобера 868 Цистолитотрипсия 199 Цистометрия 56.59 Цистоуретрография - микционная 370 - мультиспиральная 86 Цистэктомия радикальная 834
Ч
Число фагоцитарное 51
Ш
Шанкр твёрдый 602
Шистосомоз 117,955
Шок бактериотоксический 128.476
Э
Экстрофия - клоаки 279 - мочевого пузыря 273 - мочевого пузыря у взрослых 293 Эктопия - висцеральная 279 - отверстия мочеточника 245 Электровапоризация 182
ПРЕДМЕТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ 1021
Электромиография 66
Эндартериит облитерирующий 602
Эндокардит
- инфекционный 430
- септический 469
Эндометриоз 117
Эндопиелотомия Галуччи 185
Эндоуретеропиелотомия 204
Энтеросорбция 131
Энурез 942
Эпидидимит 512.569
- острый 535
- уреоплазменный 522
Эписпадия
- изолированная 280
- мочевого пузыря 273
- мочевого пузыря у взрослых 293
Эритремия 399
Эритроплазия Кейра 931
Эртроцитурия 117
Эффект Допплера 69.70
Эхография эндолюминальная 74
Эякуляция преждевременная 540
Я
Язва
- гуннеровская 498
- мочевого пузыря 117
а
Абдоминальное давление Давление мышц передней брюшной стенки
Детрузор
Давление детрузора
Мочевой пузырь Внутрипузырное давление
Простата
Сфинктер уретры
ЭМГ сфинктера уретры
Уретральное давление
Прямая кишка
Абдоминальное давление
Мышцы передней брюшной стенки
Детрузор _____
Давление детрузора
Мочевой пузырь Внутрипузырное давление
Сфинктер уретры
ЭМГ сфинктера уретры
Уретральное давление------
Прямая кишка------------
Абдоминальное давление
Анальный сфинктер ЭМГ анального сфинктера
Рис. 7-1. Точки приложения уродинамических измерений, а — У мужчин,
д
й^’в^^^^Г^лоуметрически* кривых: а - кривая мочеиспускания в норме; б -или пототонии К₽И -0Й <характеРен Д'1" инфравезикальной обструкции и/
туры мочеиспускатт^л «> °^структивный тип кривой мочеиспускания, характерный для стрик-спускание различия ппклм« аЛа’Г ~ вСТРемительное» мочеиспускание; д — прерывистое мочеи-теля времени мочеиспускания и врамени потока (время мочеиспуска-
ния - 80 с, время потока — 80 с).
Рис. 7-5. Электроды для электромиограммы, ректальный баллонный катетер, трёхканальный катетер для профилометрии внутриуретрального давления, двухканальный катетер для цистометрии, квтетер-«микротип« с пьезодатчиком.
Рис. 7-6. График цистометрии (норма).
•*. М. Граф» ириероаэ». >- » - с обии™*’:
б — у пациента с гипотонией детрузора.
Рис. 7*8. График исследования «давления в точке утечки» пациента 28 лет с последствиями травмы позвоночника ТМО (детрузорное давление в точке утечки >100 см вод.ст.).
Рис. 8-2. Эходопплерограмма почки в норме.
рис. 8-3. Трёхмерное ультразвуковое исследование. Опухоль мочевого пузыря.
Рис. 8-44. Мультиспиральная компьютерная томограмма (трёхмерное построение): сосудистая фаза исследования в норме.
Рис. 8-45. Мультиспиральная компьютерная томограмма (трёхмерное построение): экскреторная фаза исследования в норме.
Рис. 847. Сравнение традиционной оптической и виртуальной пиелоскопии, демонстрирующее высокую реалистичность последней.
Рис. 8-50. Виртуальная цистоскопия: отчётливо определяется внутреннее отверстие мочеиспускательного канала и складчатость слизистой оболочки мочевого пузыря.
Рис. 8-62. Динамическая магнитно-резонансная томограмма простаты: активное накопление контрастного вещества в узлах гиперплазии простаты и периферической зоне левой доли железы; возможна злокачественная опухоль.
ис. 8-64. Вариант представ-вния графической информации Ри позитронной эмиссионной томографии.
Рис. 18-8. Укладка больного для лапароскопической операции на левой почке.
Рис. 18-8. Этап лапароскопической правосторонней нефрэктомии, наружный вид расстановки портов.
Рис. 16-9. Этап клиппирования почечных сосудов.
Рис. 16*11. Ориентиры расстановки портов при правосторонней радикальной нефрэктомии.
Рис. 16-13. Рука осуществляет тракцию почки, облегчая этап, клиппирования почечной артерии и вены.
Рис. 16-14. Удаление препарата через Hand-port.
Рис. 16-15. Позиция троакаров для лапароскопической радикальной простатэктомии.
Л^16-16. Этап наложения пузырно-уретрального Рис. 16-19. Проекция рёбер и операционного доступа на переднебоковую поверхность брюшной стенки (1, 2, 3 — передний, средний, задний доступы в одиннадцатом межреберье; 4, 5, 6 — передний, средний, задний поясничные доступы).
Рис. 16-20. Сосудисто-нервные пучки при поясничном доступе.
Рис. 16-21. Мышечные слои поясничного доступа и собственно забрюшинное клетчаточное пространство.
Рис. 16*22. Ретроперитонеоскоп в ране.
Рис. 16*23. Брюшина, забрюшинная клетчатка.
Рис. 16*24. Позадипочечная фасция, околопо- Рис. 16*25. Поверхность почки, покрытая кал-чечная клетчатка. сулой.
Рис. 16*26. Почечная лоханка.
ми сосудами.
Rk. 16-28. Лоханка, лоханочно-мочеточниковый Рис. 16-29. Педункулит и петехиальные крово-
—______ ' излияния в стенке лоханки.
Rk. 18-30. Лоханка и её стенки во время и Рис. 16-31. Швы на область лоханки, после удаления камня.
Рис. 16-37. Киста почки в операционной ране Рис. 16-38. Иссечение кисты, при ретроперитонеосколической операции.
Рис. 16-40. Интраоперационное стентирование мочеточника.
Рис 16-41. Операционный доступ в десятом межреберье.
Рис. 16-42. Вид операционного поля (почка, почечные сосуды и лоханка).
16-44. Формирование Рис. 16-43. Вид лоханочно-мочеточникового ^ночно-мочеточникового ана сегмента, фиксированного на резиновую тру ку - «держалку» (протяжённая стриктура Р симального отдела мочеточника и лохан мочеточникового сегмента).
Рис. 16-46. Поясничная мышца, п. genitofemoralis (а); подведение диссектора под мышечный лоскут (б); окно в позадипочечной фасции (в); фиксация лоскута к почке (г).
Рис. 16-47. Игла в почке. Удаление содержи- Рис. 16-48. Модифицированный сосудистым мого- зажим наложен на почечные сосуды.
мобилизация почечной
р«=.»»
лоханки; б - выкраивание лоскута; в - рассечение послеопераиионнои Р-" мированный лоханочно-мочеточниковый анастом ,
Рис. 16-56. Перкутанная эндопиелотомия. а - под нефроскопическим контролем «холоди __ выполняется рассечение стриктуры лоханочно-мочеточникового сегмента по струне-проводн нефростомия, интубация мочеточника.
Рис. 16-57. Техника перкутанного удаления опухоли лоханки, а — прикладная пункция почки, заполненной ретроградно контрастным веществом с индигокармином; б — нефроскопия по кожуху •Amplatz». «Холодная» биопсия опухоли лоханки щипцами; в — перкутанная электрорезекция лоханки с помощью нефрорезектоскопа; г — перкутанная электровапоризация основания опухоли.
Рис. 16-58. Опасность повреждения крупного сосуда при чрезлоханочной пункции почки. Создание транспаренхиматозного доступа через форниксы задних чашечек почки позволяет избегать подобного осложнения.
Рис. 16-59. Внутренняя оптическая уретротомия. Через стриктуру мочеиспускательного канала проведён проводник — мочеточниковый катетер. «Холодным» ножом выполняется рассечение стриктуры на 12 часах условного циферблата.
Рис. 16-61. Трансуретральная резекция про- Рис. 16-62. Трансуретральная инциэия проста-статы. Петлёй резектоскопа удаляется гипер- ты. Крючковидным электродом выполнено рас-плазированная ткань простаты. сечение простаты на 5 ч условного циферблата.
Рис. 16-63. Электровапоризация простаты. Роликовым вапортродом выпаривается гиперплазированная ткань.
Рис. 16-64. Электрод для биполярной резекции в физиологическом растворе. Стрелкой указано прохождение электрического тока.
а петлей резектоскопа удаляется
Рис. 16-65. Трансуретральная резекция мочевог°г,^“^ннаОй опухоли.
папиллярная опухоль мочевого пузыря; б — основание удал
Рис. 18-9. Подвздошная (правой почки) и тазовая (левой почки) дистопия: мультиспиральная компьютерная томограмма (сосудистая фаза), ЗО-реконструкция. Двойное кровоснабжение правой почог. от аорты (1) и от правой общей подвздошной артерии (2).
толия (показано стрелкой) уоетеппгипнл^* ₽ИС' Подковообразная почка, сраще-Роз: мультиспиральная томогоаммяние нижними полюсами: мультиспиральная ная фаза), ЗО-реконструкция. ретор- компьютерная томограмма (сосудистая фаза), ЗО-реконструкция. Коралловидный камень правой половины.
Рис. 18-12. Подковообразная почка; артерия перешейка (показана стрелкой): мультиспиральная компьютерная томограмма (сосудистая фаза).
Рис. 18-14. Вариант подковообразной почки — «дискообразная почка»: произошло сращение не только полюсами, но и медиальными боковыми поверхностями. Мультиспиральная компьютерная томограмма (сосудистая фаза). ЗО-реконструкция.
Рис. 18-15. Комообразная почка, гомолатеральное расположение: произошло сращение всеми медиальными поверхностями почек, мультиспиральная компьютерная томограмма (сосудистая фаза), 30-реконструкция.
0.0 kv
0.0 mA
Tilt: 0.0
Se: 5/9 Im: 1/1 : -1.0 FSV.15:28.1 512x512
k * 020Y F 9068
V fj Acc: 3978 4 2004 Apr 28
«AcqTm 09:44:54.450
Ex: 4057
new - rwrepowre-
Л*. IB-23. Ретрокавальный мочеточник: сред-ня* треть правого мочеточника слиралевид-ио. сзади наперёд, охватывает нижнюю полую •ей» на уровне Ц4 Мультмслиральная компьютерная томограмма (экскреторная фвза). ЗО-реадструтщия
Рис. 11-М. Эктопия правого мочеточника: мочепмнм впадает в мочевой пузырь практиче-ам на передней его стенке. Мультиспиральная компыотерная томограмма (экскреторная фаза), ЗО-реконструкция.
Рис. 18-25. Ахалазия правого мочеточника (1), уретероцеле слей (2): мумяиспиральная компьютерная томограмма (экскреторная фаза), ЗО-реконструкция. Вид сзади. Полилозиционный взгляд в момент построамя позволяет более наглядно представить изменения верхних моче-эывддящих путей.
Рис. 18-27. Мегауретер. После отсечения мочеточника от мочевого пузыря происходи’ его оп рожнение. что приводит к частичному его сокращению.
Рис. 18-28. Поолольная оезекция мочеточника.
18-28, Ушивание мочеточника.
«л Тоишгя аишоеЛшюксной инъекции объёмообразующей субстанции.
объёмообразующей субстанции (Deflux); Б - подслизистое под устье мочеточника; В - образование подслизистого болюса в зоне инъ-
екции.
Экстрофия мочевого пузыря
Проявления патологии варьируют от головчатой эписпадии до клоакальной экстрофии.
Рис. 18-43. Схема комплекса «эписпадия-экстрофия».
Рис. 18-47. Ребёнок 2 дней с классической экстрофией.
Рис. 18-48. Ребёнок 4 дней с экстрофией клоаки.
Рис. 18-52. Ребёнок 3 лет с экстрофией мочевого пузыря после двусторонней передней подвздошной остеотомии по Хиари и металоостеосинтеза стержневым аппаратом.
Рис- 18-53. Ребёнок 1,5 года с экстрофией мочевого пузыр*^^^вязкой. вздошной остеотомии по Хиари и иммобилизации к
Рис. 18-60. Модификация Caione операции Mitchell.
А - полная мобилизация кавернозных тел с тубуляризацией мочеиспускательного канала по Mitchell-Bagfi и выделением промежностного мышечного комплекса; Б — создание мышечной «полумуфты* в области шейки мочевого пузыря (1).
Рис. 18-68. Внешний вид гениталий девочки 11 лет с врождённой дисфункцией коры надпочечни-
Рис. 18-69. Внешний вид гениталий у ребёнка с тестикулярной феминизацией.
Рис. 18-87. Послеоперационная атрофия кавернозных тел в результате попытки расправления полового члена.
18-98. Дермальный эквивалент для на биодеградирУющем триксе’
А-дермальный эквивалент из аутологичных канала.
° ~ этап имплантации артифициального моче у
Рис. 18-100. Формирование подкожного кармана в мошонке для яичка (А, Б); низi в мошонку (В); начальный и конечный этап фиксации гонады в мошонке соответсL aker соот-
начальный и конечный этап пластики пахового канала при низведении яичка по &с ветственно (при операции no Petriwaiasky пластика канала не выполнялась) (Д1. Д‘>-
Рис. 18*101. Операция по Prentiss (1995).
А-перевязка нижних эпигастральных сосудов и внутреннего кольца пахового канала; Б—вид после перевязки сосудов.
Рис. 18-104. Крипторхизм. В левой паховой области под кожей контурируется неопущенное яичко, мошонки нет. Имеются кожные складки, напоминающие большие половые губы.
гппп‘Л?*^5' Женские наружные половые органы напоминают мужские. Увеличенный клитор имеет 4,1 собственную кожу.
Рис. 18-107. Женские половые органы представлены в виде больших половых губ, гипопла-зированных малых половых губ, гипертрофированного клитора, мочеполового синуса.
Рис. 18-108. Новорождённая девочка с женским псевдогермафродитизмом, которой был ошибочно установлен как мужской паспортный лол в связи с гипертрофией клитора и гиперплазией больших половых губ, по виду напоминающих мошонку.
Рис. 18-1 OS. Внешний вид наружных половых органов при ложном женском и ложном мужском гермафродитизме.
Рис. 18*110. Овотестис. Слева тестикулярная (голубая) часть гонады, справа - яичниковая (розовая) часть гонады.
Рис. 19*8. «Режущий» баллон-катетер («Acucise»), комбинирующий в себе дилатации и эндотомии.
принципы баллонной
Рис. 23-5. Проксимальный тестикуло-илиакальный анастомоз (а). Флебография (фун проксимальный тестикуло-илиакальный анастомоз) (б).
V. arcuata
Ureter ------------►
Рис. 26-4. Схема формирования карбункула почки.
Рис. 26*21. Вагинализация мочеиспуска-_®*ого канала: 1 — мочеиспускательный ганал! 2 — влагалище.
Рис. 26-22. Положительный тест O’Donnel: 1 — мочеиспускательный канал.
Рис 26-23. Псеадополипоз шейки мочевого Рис. 26-24. Лейкоплакия шейки мочевого пузыря, пузыре
Рис. 26-25. Плоскоклеточная метаплазия с формированием гнёзд фон Брунна (увеличение х200, окраска гематоксилином и эозином).
Рис. 26-27. Гломеруляции. Рис. 26-28. Язва Гуннара.
Рис. 26-30. Интерстициальный цистит (микрофотография).
Рис. 27-8. Твёрдый шанкр в области мочеиспускательного канала.
Рис. 27-9. Эрозивный шанкр, баланопостит.
Рис. 27-10. Твёрдый шанкр на коже полового члена.
Рис. 27-11. Милиарный папулёзный сифилид.
б
Рис. 28-5. Ультразвуковая диагностика мочекаменной болезни: а — камень лоханки; б — камень интрамурального отдела мочеточника; в — снижение кровотока и отёк паренхимы почки.
Рис. 28-7. Компьютерная томография: а — камень лоханочно-мочеточникого сегмента слева; б — пассаж контрастного вещества по мочеточнику не нарушен; в -магистральное кровоснабжение (снижение кровоснабжения верхнего сегмента левой почки).
нвв
Электрогидравлика Электромагнитный Пьезоэлектрический
Рис. 28-8. Различные принципы генерации ударных волн.
Рис. 28-10. Этапы проведения контактной уретеролитотрипсии: а—бужирование устья мочеточника; б - уретероскопия и подход к камню; в — заведение направительного проводника в мочеточник.
₽ис- 28-11. Перкутанная нефролитотрипсия.
а б в
Рис. 28-14. Перкутанная нефролитоэкстракция лигатурного камня у пациента в возрасте 3 лет: а -общий вид заведеютя нефроскопа в почку; б — рентгенологическая картина; в — эндоскопическая карме литотрипсии и литоэкстракции.
Рис. 29-4. Тяжёлое повреждение почки (V степень) — размозжённая почка.
Рис. 29-5. А. Механизм повреждения почечного сосуда при резком торможении. Б. Отсутствие контрастирования почки (компьютерная томография). В. Полная окклюзия левой почечной артерии тромбом (ангиография).
Рис. 29-11. Огнестрельное ранение почки.
Рис. 29-12. Распространённое кровоизлияние в поясничной области — показание к необходимости исключения повреждения почек.
anL^"1f Рудовая ткань, образовавшаяся результате организации гематомы почки.
рнс, 29-19. Рубцевание транскортикального разрыва почки.
Рис. 29-20. Посттравматическое рубцевание почечной паренхимы.
Рис. 29*22. Ятрогенные травмы мочеточника.
Рис. 29-27. Механизмы повреждения мочевого пузыря. В большинстве наблюдений причине ется' автокатастрофа. Пустой мочевой пузырь травмируется редко.
Рис. 29-28. Перелом горизонтальной eeTBv надлобковой кости привел к экстраперито неальной травме мочевого пузыря.
Рис. 29-40. Проникающее ранение мочевого пузыря.
2941. (Шшвдение мочеиспускательного канала. Гематома мошонки и полового члена.
Рис. 29-50. Продолжающийся рост волос и образование камней после уретропластики кожным лоскутом (по С. Chapple, 2005).
Рис. 29-51. Расположение уретрального стен- Рис- 29-52. Рост фиброзной ткани через УРе та. тральный стент (по С. Chapple, 2005).
Рис. 29-80. Перелом полового члена (слева). Справа — вид спустя 2 над после оперативного лечения.
Рис. 29-81. Повреждение полового члена с ранением пещеристых тел.
Рис. 29-82. Ампутация полового члена. Принципы реимплантации полового члена в случае ампута-ц»м. Оперативное восстановление (пояснения в тексте).
Рис. 29-83. Отрыв (авульсия) кожи наружных половых органов. Свободная трансплантация кожи.
Рис. 31-2. Стандартная пластика пузырно-влагалищного свища влагалищным доступом (метод Sims).
Рис. 31-4. Постлучевые пузырно-влагалищные свищи.
^ис 31-6. Этапы высокого (косого) кольпоклейэиса.
Рис. 32-5. Этапы операции одномоментной фистулопластики. Мобилизация свища, резекция мочевого пузыря со свищевым ходом.
Рис. 32-в. Заключительный этап фистулопластики по поводу пузырно-кишечного свища- Резекция сигмовидной кишки со свищом.
Рис. 32-7. Препарат удалённой сигмовидной кишки с дивертикулами и свищевым ходом.
Рис. 33-11. Рак in situ на внутреннем листке крайней плоти полового члена.
Рис. 33-12. Рак полового члена стадии Та-1 в виде ворсинчатого экзофитного новообразования.
Рис. 33-14. Рак полового члена значительных размеров стадии ТЗ.
Рак полового члена стадии Т2 сиифильтрцией головки.
Рис. 40-1. Операция Nesbit (Lue Т., Gelbard М., 2000): а — выкраивание эллипсовидного участка белочной оболочки; б — сближение краёв раны и ушивание корпоротомного разреза.
Рис. 33-15. Рак полового члена Т4 с распространением на кожу, мягкие ткани лобка, уретру.
Рис. 40-2. Операция Микулича, Yachia (Lue Т., 2000): а - продольные корпоротомии; б - поперт ное ушивание белочной оболочки.