Автор: Дернер К.
Теги: психиатрия психопатология психические (душевные) болезни психозы история психологии врачебная этика
ISBN: 5-98639-006-7
Год: 2006
Текст
Серия
«Гуманистическая психиатрия»
Klaus Dorner
Der gute Arzt
Lehrbuch der arztlichen Gaindhaltung
2., uberarbeitete Auflage
SCHATTAUER
Stuttgart
2003
365
Хороший врач
Учебник основной позиции врача
Переводе немецкого И.Я. Сапожниковой
при участии Э.Л. Гушанского
АЛЕТЕЙА
Москва
2006
УДК 616.89
ББК 88.1
Д36
Дёрнер Клаус
Д36 Хороший врач. Учебник основной позиции врача /
Пер. с нем. И.Я. Сапожниковой при участии Э.Л. Гу-
шанского. — М.: Алетейа, 2006. — 544 с. —
(Гуманистическая психиатрия).
ISBN 5-98639-006-7
Книга Клауса Дёрнера «Хороший врач» является первым
и единственным в России изданием, посвященным вопросам
врачебной этики. Автор этой удивительно глубокой и
пронзительно доброй книги учит современного образованного и
передового врача отношению к пациенту не только как к
носителю болезни, но и как к страдающему субъекту, со своей
биографией, психологией, реакцией на болезнь, человеку, ищущему
свое место в обществе и семье, для которой он утратил свое
значение и ценность. Книга адресована как врачам, так и
педагогам и воспитателям, а также широкому кругу читателей.
УДК 616.89
ББК 88.1
ISBN 3-7945-2250-8 Authorized translation of the 2nd
German language edition
Dorner, Der gute Arzt
© 2003 by Schattauer GmbH,
Stuttgart - New York
© Перевод. Сапожникова И.Я., 2006
ISBN 5-98639-006-7 © Издательство «Алетейа», 2006
Предисловие ко второму изданию
Большое число рецензий, откликов читателей и дискуссий
облегчили для меня во втором издании этой книги
коррекцию некоторых недостатков и стилистических неточностей
при сохранении предметного содержания и помогли
устранить возникшие по моей вине трудности понимания.
Кроме того, подробный предметный указатель поможет
«Хорошему врачу» стать рабочим инструментом в практической
деятельности.
Продуманные изменения, внесенные во второе, в
определенной степени обновленное издание этой книги,
связаны с реакцией Хабермаса (Habermas) от 11 сентября
2001 года, обратившего внимание на биотехнологическое
развитие медицины, присущее современному обществу не
только как проявление постмодернизма, но и вообще
свойственное новому столетию. Я имею в виду то, что наряду с
витальными потребностями не менее важное значение
вследствие самоопределения человека приобрела потребность в
комплексном процессе придания значения Другому и при-
6 ПРЕДИСЛОВИЕ КО ВТОРОМУ ИЗДАНИЮ
соединения к нему. Исходя из этих потребностей
возникают новые возможности. Я имею в виду вытекающие из
этих потребностей и связанные с ними опасности не
оптимизации использования прецизионных медицинских
методов, а максимизации внедрения в медицину рыночной
экономики. Эти методы в связи с их дороговизной
являются не только механизмами оздоровления, но и
средствами для ухудшения здоровья, от которых некоторые
врачи отказываются, так как они являются
неконтролируемым источником ухода от ответственности, что, будучи
возведенным в ранг «сверхрационального учения»,
представляет непригодную систему обучения и образования.
В конечном счете, эту книгу можно назвать не только
пособием по принципиальным врачебным позициям, но
также учебным пособием по наиболее полному
осмыслению деятельности врача и медицины в целом. Книга
исходит из того, что общеупотребительная «рациональность»,
редуцирующая и «ампутирующая» человечность,
игнорирует как «ненаучные» и «иррациональные» понятия
«Чужой» и «Другой», которые помимо самого по себе человека
включены в сущность Самости. Я основываю свое
понимание рациональности как вида деятельности в тесной
взаимосвязи различных ее сторон, когда активность
проявляется в пассивности, наука — в философии, теоретическое — в
этическом. Для меня очевидно, что совершенная этика и
совершенная рациональность умозрительно совместимы, и
я надеюсь, что это станет очевидным и для других.
Меня радует публичное признание читателями того, что
эта книга может быть полезна не только для врачей, но и
для тех, кто призван «работать с людьми» (простите за это
все еще бытующее мерзкое выражение). Прежде всего речь
идет о распространении этой книги среди тех, кто
осуществляет уход за другими, педагогов, воспитателей и учителей.
Гамбург, лето 2003 года
Клаус Дёрнер
Посвящается Доротее
ХОРОШИЙ
ВРАЧ
Руководство к применению
Каждый врач втайне, в диалоге с самим собой, постоянно
размышляет о том, как он мог бы стать «хорошим врачом»,
как мог бы создать себе «хорошую жизнь», достойную
врача, что естественно для любого человека и его образа
жизни. Ни один врач не может не думать об этом. И это мы
друг о друге знаем. Но об этом не принято говорить. Если
все же заговорить об этом, то оказываешься объектом
насмешек, скорее всего вызванных убеждением, что
«добротности» и «хорошего врача» не существует. Таким образом,
кажется, что по ту сторону понятия «существует», есть что-
то другое, имеющее значение. Потому что стремление
обладать этим никуда не исчезает, чем-то, не поддающемся
научному определению и недостижимому, к тому же
предъявляющему к врачу не просто высокие требования, а
сверхтребования. То есть, когда врач ежедневно пытается
ответить на вопросы, как он может стать хорошим врачом
для каждого отдельного пациента, для конкретного другого
человека, то он одновременно работает в практической и
РУКОВОДСТВО К ПРИМЕНЕНИЮ 9
философской плоскостях, вырабатывает свою основную
позицию и философию сущности врача и медицины в
целом. И это справедливо, как уже сказано, для каждого дня
любого врача, даже студента.
Этой книгой я хочу помочь вам в ваших действиях,
независимо от того, обладаете ли вы, как и я, подобным
многолетним опытом или только начали изучать
медицину. Многие страницы этой книги могут быть полезны
также для представителей других специальностей в сфере
здравоохранения и социального обеспечения; прежде всего речь
идет об обслуживающем медперсонале, о психологах, соц-
работниках, эрготерапевтах, специалистах по лечебной
гимнастики. Но, тем не менее, книга целиком и полностью
сосредоточена на положении врача.
Моя попытка.помочь начинается уже с того, что я начал
говорить — хотя это считается неприличным — о проблеме
«хорошего врача», чтобы сделать ее более понятной, развить
и, возможно, найти ее решение. Можно сказать, что вопрос о
хорошем враче включает в себя работу над его установками,
позицией, мотивацией, образом действий, его
добродетелями и его характером. Я выбрал понятие «основной
позиции». Основная — в двойном значении: во-первых, потому
что эта работа основывается на моем собственном
чувственном и физическом опыте (а органы чувств могут быть также
органами добродетели). Во-вторых, потому что во время этой
работы над собой я не могу обойтись без основных,
фундаментальных норм, которые для меня являются нормами
окончательными хотя бы потому, что в настоящее время они
необходимы мне в качестве поддержки при
противопоставлении их с иными нормами (это относится к нормам заботы и
ответственности в противовес нормам самоопределения и
справедливости). Кроме того, излюбленные на сегодняшний
день в дебатах об этике наукообразные «принципы
усредненного радиуса действия» таят в себе опасность признания
того, что существуют «последние» пациенты, которые
проходят сквозь ячейки сети этих принципов и поэтому
нуждаются в защите с помощью фундаментальных норм.
10 РУКОВОДСТВО К ПРИМЕНЕНИЮ
Эта книга названа мною учебным пособием с известной
долей иронии, так как только знание можно преподавать и
ему научиться, в то время как опыт, из которого развивается
моя основная позиция, можно только накопить. Но почему
наряду со многими другими учебниками по медицине,
каждый из которых посвящен определенной области знаний, не
мог бы существовать и учебник о том, как наилучшим
способом накапливать опыт? Цена такого учебника очевидна:
читать его и трудно, и легко одновременно, так как он в
равной мере затрагивает практику и философию.
Книга построена достаточно просто. Я начинаю с заботы
о самом себе (глава I). (Если такое начало покажется кому-
то слишком сложным, то он может начать с более
наглядного подглавы I. 3 или с главы II.) В связи с тем, что забота о
другом лице всегда включает и отношение к этому лицу, то
все это переходит в ответственность (глава II). В свой
черед, ответственность превращает меня в существо
отвечающее, в связи с чем врач воспринимается пациентом как
Другим (глава III), в том числе — чтобы охватить всех — и
«последним» пациентом (глава IV). И далее идет речь об участии
третьего лица, так как только при наличии близких
пациента (родственников) отношения между врачом и пациентом
становятся полноценными (глава V). И наконец, врач
зависит от общины, потому что мой мир и мир моего пациента
также относятся сюда (глава VI). Взгляд на отношения с
точки зрения другого человека учит меня как врача в итоге
самоограничению во всех областях практики (глава VII), а с
другой стороны, дает мне нравственное освобождение
(глава VIII). Это освобождение выливается — для многих,
возможно провокационно — в воодушевление врачей и, с одной
стороны, придает им больше смелости в делах службы, а с
другой — обусловливает повышение сознания своего
авторитета. Так как в той мере, насколько врачам удалось
превратиться из «полубогов в белом» в «исполнителей
желаний» и соответственно освободить себя от ответственности,
то сегодня следовало бы заняться восстановлением
высокого уровня ответственности (вплоть до риска демонстрации
РУКОВОДСТВО К ПРИМЕНЕНИЮ 11
своего всезнайства). Для этой цели я предлагаю концепцию
материализма, вытекающего из понятия заботы.
Порядок глав отражает в нарастающем порядке
сверхтребования, которые в силу своей невыполнимости
наиболее пригодны для ориентирования. Такому ходу своих
философских размышлений я обязан литовско-еврейско-фран-
цузскому философу Эммануэлю Левинасу {Emmanuel Levinas),
семья которого была уничтожена нацистами и чьи труды
известны сейчас во многих странах как «философия после
Освенцима». Учитывая этот исторический перелом, я
пытаюсь развить в своих рассуждениях элементы «медицины
после Гадамара». Часто труднопостижимые мысли Левина-
са становятся понятнее, когда многократно соотносишь их
с его образом: выразительные глаза на беззащитном лице
другого человека, которые трогают меня, заставляют отдать
себя в его распоряжение.
В остальном же читателю, не искушенному в
философии, а таких, я полагаю, большинство, я предлагаю просто
пропустить эти «неперевариваемые камни». Их будет легче
постигнуть позже путем сознательного повторения или идя
от конца к началу.
Конечно, книга также является вкладом в полемику об
этике, привлекая внимание к наименее заметным,
«несущественным» точкам зрения с целью укрепить их. Речь здесь
идет о смещении акцентов: описание вместо предписания,
культура отношений врача вместо его решительности в
действиях, ситуативный опыт вместо нормативной дедукции, а
также продуманные заключительные обоснования вместо
усредненных принципов, влияние власти вместо анархии,
исторический метод вместо системного и философское
мышление вместо научного.
Но прежде всего мне хотелось бы с помощью моих
соображений поддержать врачей в их повседневной
изнурительной профессиональной деятельности. Хотя я могу живо
представить себе как они вздыхают при чтении моих
неспешных изложений, но если бы при этом мне удалось
сделать их основную позицию более зрелой и если бы у них
12 РУКОВОДСТВО К ПРИМЕНЕНИЮ
прибавилось немного «доброты», то можно было бы
согласиться с тем, что в будущем они вероятнее всего и скорее
всего займут правильную позицию в отношение пациентов
и их близких в нужный час, минуту или секунду, найдут
правильное (а часто это одно единственное) слово. Более
действенного метода экономии времени не существует! На
этом основании все главы начинаются с общих слов, чтобы,
насколько это возможно, закончить их конкретными
практическими рекомендациями.
Кого бы я в заключении хотел поблагодарить?
Во-первых, тысячи больных и их близких, всех медицинских
специалистов, включая дантистов, всех, с кем я в течение
десятилетий встречался во время консультаций в стационаре или
амбулаторно: моя основная работа была связана с
психически больными, но здесь вы не услышите о них почти ни
слова. Я благодарю многочисленных студентов, особенно
университета города Виттен-Хардеке, где я вновь получил
возможность быть членом своего рода академического
сообщества. Далее, моего отца, увлеченного практикующего врача и
акушера в Дуйсбурге в 1933-1960 годы, благодаря которому
я видел те волшебные перспективы, которые имеет или
может иметь именно врач для общей медицины. Также я
благодарю Исследовательский комитет «Этика в
здравоохранении», состоящий под патронатом Министерства науки
земли Северный Рейн — Вестфалия, университет в Билефельде,
которому я обязан немалым количеством моих
размышлений. И наконец, я благодарен моей внучке Доротее, которая
через 14 дней после рождения вследствие стрептококковой
инфекции находилась в бодрствующей коме и в течение шести
с половиной лет была с нами. Она научила меня понимать,
что значит быть врачом, что такое семья и какой она могла
бы быть, что общего у органов чувств с добродетелями, и
еще многое другое. Вы не раз встретите Доротею на
страницах этой книги, которая посвящена именно ей.
Гамбург, лето 2000 года
Клаус Дёрнер
Забота о себе самом
Из чужих страданий создать свои
заботы.
Гиппократ
Призрак бродит по медицине. Это — этика. Она призрачна
потому, что внезапный взрыв «моды» на медицинскую
этику раздражает. В конце концов врачи всегда задавались
вопросом, правильно ли они поступают или неправильно,
хорошо или плохо. Наконец, с 1980 года стали вырастать
как из-под земли центры, академии и институты
медицинской этики, появляются специализированные журналы по
этике, разрабатываются международные документы по
биоэтике, комиссии по этике дают свои рекомендации — мне
же приходится сопротивляться этому буму предложений
по проведению дальнейшего обучения этике. В то же
время появилось большое количество учебников по
медицинской этике. Другими словами, я желал бы предпринять
попытку изложить то же самое по-иному, в частности
доказать, что существуют научно подтвержденные методы для
того, чтобы я мог с помощью применения правил, норм,
принципов, имеющих определенный радиус действия,
разложить свою врачебную позицию на отдельные элементы,
14 I. ЗАБОТА О СЕБЕ САМОМ
подвергнуть их перепроверке и сделать соответствующие
принципам выводы о правильности своих поступков.
Здесь следует упомянуть наиболее распространенный
перечень принципов Prinziplismus Бошана (Beauchamp) и
Чайльдресса (Childress)u.
1) уважение самостоятельности;
2) обдуманность действий;
3) непричинение вреда;
4) справедливость.
Я стараюсь разъяснить, что здесь, как и в других
науках, возможны различные теоретические подходы:
утилитаристский подход, в котором речь идет о счастье для
наибольшего числа людей; деонтологический подход,
ссылающийся на провозглашенный Кантом закон нравственного
долга, для которого решающим является обобщение,
универсализация моих действий; и, наконец, дискурсивно-эти-
ческий подход Хабермаса, который скромно
ограничивается процедурными методами, то есть тем, каким образом
может быть принято правильное решение конкретной проблемы.
Этот последний метод допускает принятие решения на
основании свободного обсуждения всеми заинтересованными
лицами, которые в результате такого обсуждения свободно,
без принуждения приходят к консенсусу. При всем при
том обращает на себя внимание, что все приведенные в
качестве примеров подходы, как правило, касаются
проблем, которые в средствах массовой информации
обсуждаются с большим общественным интересом (генная
инженерия, смерть мозга как смерть человека, эвтаназия). Однако
это отнюдь не проблемы повседневной врачебной
практики. Например: должен ли я следовать пожеланию пациента
выписать ему больничный лист из-за простуды или
предложить хронически больному свои дальнейшие
диагностические соображения и терапевтические предложения, что в
этическом отношении это так же трудно сделать, как и
1 Т. L. Beauchamp u. J. F. Childress: Principals of Biomedical Ethics.
New-York: Oxford Univercity Press, 1989.
I. ЗАБОТА О СЕБЕ САМОМ 15
правильный выбор в редких граничных ситуациях,
требующих проявления всей врачебной квалификации.
Авторы учебников и члены создаваемых
медико-этических групп экспертов редко упускают возможность
сослаться на то, что в области научной медицинской этики
мы здесь в Германии безнадежно отстали от других стран,
что врачи у нас, как правило, занимаются своим делом,
не имея никакого образования в области этики, что
абсолютно недопустимо. Поэтому во всех университетах и
институтах безотлагательно должны быть организованы
кафедры медицинской этики для того, чтобы по меньшей
мере следующее поколение врачей получило
соответствующее образование в этой области. И когда я слышу или
читаю в заключениях экспертов, преимущественно
философов, юристов и теологов, что этот новый предмет очень
сложен, и чтобы постичь его, необходимо хорошо
разбираться в теории познания, онтологии, феноменологии,
философии права и богословии, то я оказываюсь
совершенно сбитым с толку.
С одной стороны, все это звучит логично и
убедительно, и не приходится оспаривать то, что применение
методов создания этических оценок, касающихся медицинских
проблем, может быть в высшей степени полезным. С
другой стороны, я испытываю угрызения совести1, когда
выслушиваю упреки этих экспертов и спрашиваю себя, такая
ли уж нечистая у меня совесть, или же она просто
представляет хорошую основу для процветания современного
этического бума, основанного на личных интересах за
пределами медицинской практики. Не будет ли моя наука,
медицина, — в своей основе верная, но в случае перегиба
неправильная — сведена к обесчеловеченной, естественной
науке без ценностей, когда логично будет утверждать, что
в ее развитии ей можно будет помочь только привнесен-
1 Плохая или искусственно сделанная плохой этическая совесть
находит свое подтверждение в эмпирических результатах опросов
неонатологов; см. у М. Zimmermann: Geburtshilfe als Sterbehilfe?
Frankfurt: Lang, 1997.
16 I. ЗАБОТА О СЕБЕ САМОМ
ным извне подходом к оценке ценностей? Более того: не
буду ли я как врач таким способом вначале разобран на
части и затем превращен в некое чудовище, не способное
и не готовое к этическому самоанализу и этическому
поведению, чтобы в дальнейшем оправдать навязывание мне
этических норм извне? И наконец, не будет ли также
правильно в основе, но неправильно при утрировании, если
мы будем исходить из того, что моя врачебная сословная
организация, врачебное самоуправление — только
пережиток сословных отношений, перенесенный из прошлого,
который к тому же настолько коррумпирован и разъедаем
экономическими противоречиями, что оказывается
неспособным к этической рефлексии и нравственной
ориентировке во врачебных действиях, что и здесь необходимо
навязывать этику извне или сверху в качестве
единственной возможности спасения? И все же почти все
медицинские законы и правила последних десятилетий в Германии
скорее наоборот дают больше возможностей для
достижения равновесия в конфликте между техническим
прогрессом и нравственными предпосылками в пользу последних,
чем законы большинства других стран.
В этой главе мне хотелось бы привести аргументы для
ответов на три поставленных здесь вопроса. При этом в
первой подглаве я попытаюсь показать, что предложенные
в настоящее время нам, врачам, модели этики уже сами по
себе несовершенны и односторонни, потому что этика
берет свое начало в повседневном поведении каждого
отдельного человека и, следовательно, каждого отдельного врача.
Во второй подглаве я напоминаю о том, что сама
медицина является не только наукой, но и философией. При этом
она должна внести в философию свой вклад, прежде чем
извлечь из нее пользу для себя. В третьей подглаве я
предлагаю некоторые стимулы к размышлению о
принципиальной позиции — одновременно философской и врачебной.
1. ХОРОШАЯ ЖИЗНЬ 17
Q Хорошая жизнь
Некоторое время тому назад мы сидели с одним старым
санитаром нашей клиники в Гютерсло и рассуждали о
смысле современного этического бума, причем оба высказывали
уверенность в том, что еще задолго до того, как слово
«этика» вошло в наш лексикон, люди всегда старались быть
правильными и добродетельными. По этому поводу мой
собеседник заметил: «Ах, видите ли, этика — это только
для людей, которые не знают, что хорошо, а что плохо».
Знать «что хорошо, а что плохо» входит в повседневные
задачи каждого человека; это помогает ему ориентироваться
в своих поступках или же сознательно и обоснованно, то-
есть этически, уклоняться от них. Поэтому мы говорим об
этосе группы, культуры, семьи или профессионального
сословия, понимая под этим совокупность ценностей или благ,
которые являются само собой разумеющимися для данной
группы. Только в том случае, если группа попадает в новую
для нее, незнакомую ситуацию, в которой привычные
установки оказываются неприменимыми, она бывает
вынуждена придумывать новые, подходящие виды действий и,
может быть, даже новые критерии обоснования правильности
или «добра» этих действий. То же самое относится к
каждому отдельному человеку: будь то в моей семье, в моей
профессии или где бы то ни было, когда я, по крайней мере, в
беседе с самим собой, которую я веду весь день напролет,
постоянно стремлюсь быть хорошим, ориентироваться на
важнейшие для моего существования блага, которые
позволят мне вести добродетельную жизнь.
Жизненные блага, не просто какие-нибудь, а те,
которые я объективно установил для себя, от которых я сделал
себя зависимым и в рамках которых я хочу быть
благополучным, включают в себя богатства, которые я хотел бы
приобрести, а также техническую компетенцию в своей
профессии, мои отношения с природой и богом, как и
отношения в моей семье, в которой я хотел бы быть хорошим
отцом (или хорошей матерью), но и отношения к другим
2. 3-52
18 I. ЗАБОТА О СЕБЕ САМОМ
людям в моей общине, к моим друзьям и, наконец, к
государству (быть хорошим гражданином своего государства) и
человечеству (быть хорошим гражданином мира). Все это
подразумевается под понятием «хорошая жизнь». И обо
всех этих благах, каждое из которых имеет для меня свой
приоритет, я забочусь с утра до вечера. Эта забота о самом
себе, возникающая на подсознательном уровне, является
основой для всего прочего. Блага, имеющие высокий
приоритет, определяют мое поведение и позволяют мне
проводить различия в качественном отношении, то есть сказать
себе: здесь я был сегодня хорош, в этом — сегодня лучше,
чем вчера или лучше, чем другие, а в этом отношении я в
настоящее время веду максимально добродетельную для
меня жизнь.
Из этой заботы о себе Тейлор (Taylor)* развивает
понятие индивидуальности человека, так как существующие для
меня границы или совокупность благ дают мне ответ на
вопрос, кто я или где нахожусь, дают мне ориентиры в
отношении места моего пребывания и точки зрения, причем
независимо от моих чисто субъективных желаний и
наклонностей, и, таким образом, становятся направляющими для
принимаемых мною решений, так как то, что мне важно, что
движет мною и определяет мои действия. Эта связь между
индивидуальностью и добром позволяет также обозначить
личность как Самость, если она обладает достаточной
глубиной и многогранностью, которые необходимы для того,
чтобы иметь или искать индивидуальность в указанном выше
смысле. Но факт, что моя Самость существует только лишь
в «тканях речевого обмена»2, подтверждается тем, что к
Самости неизменно добавляется «я» или «меня»; последнее
1 Ch. Taylor: Quellen des Selbst, die Entstehung der neuzeitigen
Identitat. Frankfurt: Suhrkamp, 1996. S. 55; с помощью другого
сходного подхода В.Р. Вендт пытается определить мое «собственное»,
которое делает меня способным на то или другое, и, наконец, к
собственному (экологическому) домашнему хозяйству, в: Eignung,
Ethische Erwagungen. Frankfurt: Diesterweg, 1989.
2 Там же, с. 71.
1. ХОРОШАЯ ЖИЗНЬ 19
представляет запросы и ожидания другой самости, что
будет более подробно рассмотрено в главе И.
Все это и то, как я эмпирически и феноменологически
описал мораль заботы отдельного человека или группы
людей о себе, помогают понять, почему я в начале главы
неуважительно назвал «навязанной этикой» этику
принципов, предлагаемую нашему вниманию в учебниках по
медицинской этике. То есть поскольку в общем и целом этику
принципов (утилитаристскую и деонтологическую) можно
понять лишь как абстрактное отражение непосредственной
нравственности отдельного человека или группы людей,
точно также следует требовать, чтобы этика в области
медицины — также на уровне принципов — развивалась из
живой повседневной морали отдельного врача и/или
врачебного сословия или же была адаптирована под нее.
Только в этом случае принципы могут стать действенными. И
если они становятся признанными обществом, а не только
в частной жизни, особенно в вопросах справедливости
распределения благодеяний или других благ, причем
внимание должно быть в равной мере уделено всем
заинтересованным лицам, то на этом уровне этических принципов
необходимо абстрагироваться от ситуативно и исторически,
то есть контекстуально, обусловленных представлений о
нравственности отдельного человека или различных групп
общества. Только путем такой формализации или
универсализации мы в состоянии найти пригодные и
признаваемые всеми людьми критерии для проблем благодеяний и/
или справедливости для всех, проблем регионального
масштаба, касающихся общества в целом или даже носящих
глобальный характер. Но даже тогда — хотя бы из-за
характера проблем, которые необходимо решить, — нельзя
игнорировать связь между нравственностью и
повседневной реальностью человека. Этика сверху и этика снизу
невозможны одна без другой.
Если эта связь и критические замечания, приведенные
мною ранее, теперь должны стать более понятными, я
хотел бы, подводя промежуточный итог, сказать несколько
20 I. ЗАБОТА О СЕБЕ САМОМ
слов о «рвотном рефлексе», который, возможно,
почувствовали некоторые читатели (а поначалу и я), когда я
начал рассуждать о таких понятиях, как «хорошо»,
«добродетель», «благо» и «хорошая жизнь». Если даже вам
очевидно, что полноценный и тем самым научно
обоснованный анализ невозможен без этих понятий, которые
формируют нашу повседневную жизнь, все же рвотный
рефлекс выдает то, как мы позволяем ограничивать себя
упрощенными научными понятиями и даже готовы пожертвовать
повседневной реальностью наших переживаний, которые не
вполне подпадают под определение рационального,
вычеркнуть их и брезгливо отвернуться от них. Я намеренно
привел здесь это замечание, поскольку теперь готов
подвергнуть вас еще большему и худшему рвотному рефлексу, а
именно, я хочу сейчас ввести еще один термин —
«добродетель». Я охотно признаюсь, что не был не в силах
произнести это слово с того дня, когда мне попалась на глаза
пресловутая речь Гиммлера, произнесенная в Познани в
1944 году, где он хвалил своих эсэсовцев за то, что они во
время всех проводившихся ими акций уничтожения
оставались «порядочными людьми». И тем не менее мы не
можем обойтись без этого термина, и не только потому,
что он является основным понятием греческой этики. Дело
в том, что в повседневной жизни мы не только постоянно
стремимся, заботясь о самих себе, обеспечить хорошую,
удачливую, счастливую жизнь; в значительно большей мере
мы всегда стремимся добавить к нашим благам полезные
взгляды, принципиальные позиции, правила поведения,
отвечающие нормам черты характера, то есть добродетели,
для того чтобы стать хорошими людьми или, как
выражается Бёме1, «быть хорошим человеком».
Это и не может быть иначе, так как чем дольше мы
вырабатываем в себе установки, рассчитанные на
длительное время, тем стабильнее становятся ориентиры для
обретения благ. Даже тогда, когда в плюралистическом об-
G. Bohme: Ethik im Kontext. Frankfurt. Suhrkamp, 1997.
1. ХОРОШАЯ ЖИЗНЬ 21
ществе бывает нелегко достигнуть консенсуса о желаемых
добродетелях, и всегда возможна социальная, но почти
никогда когнитивная оценка, могут быть эмпирически
выделены различные типы морали (например,
ориентированные на справедливость или лояльность). При этом святой
Бенедикт1 делает еще один шаг вперед, объявляя
способность делать различия (discretio) матерью добродетелей, так
как эта способность представляет собой чутье,
позволяющее принимать наилучшее решение. С данной позиции
книга Альберта Швейцера2 «Благоговение перед жизнью»
является учением о добродетели. И когда Зонненфельд3
объясняет шаткость ориентиров во врачебной совести тем,
что в настоящее время совесть вряд ли может быть
понятой иначе как «со-знание» (лат. con-scientia, англ. и фр.
conscience) с другим или более высоким знанием, из-за
чего остается только лишь мучительное самоопределение
отдельного человека, то он рекомендует для необходимого
при данных условиях постоянного совершенствования
нашей врачебной совести, с одной стороны, постоянное
обновление наших чисто медицинских знаний, а с другой —
поддержание обеих добродетелей солидарного
гражданского мужества, чтобы быть способным противостоять
общественному мнению, а также уметь ограничить себя,
чтобы не сделать чего-то, что возможно сделать
медицинскими методами.
Вероятно, для вас станет утешением, что слово
«добродетель» (Tugend) с точки зрения этимологии не означает
1 A. Grim: Menschen fuhren — Leben wecken, Anregungen aus der
Regel des heiligen Benedikt. Munsterschwarzach: Vier Turme Verlag,
1998. S.I 14.
2 A. Schweitzer: Was wollen wir tun? Heidelberg: Lambert Schneider,
1986. S. 59: «Так для каждого, кто познает правду жизни, наступает
кризис, когда существование теряет свою ценность, хотя он и
продолжает нести это бремя. И из кризиса может вывести лишь
почтение перед жизнью: мы продолжаем жить только в силу долга».
3 A. R. Sonnenfeld: Selbstverwirklichung oder Selbstvernichtung.
Dt. Arztebl. 1990; 87: 1095-9.
22 I. ЗАБОТА О СЕБЕ САМОМ
ничего другого, как только «быть пригодной для...», в
связи с чем и эта концепция указывает на то, что добро
конкретного поступка или решения на столько лучше, на
сколько лучше лежащее в его основе намерение. Иначе говоря,
сила этики принципов сверху проявляется в большей
степени, если ее слабость — ограниченность на поступках,
решениях, техническом конечном этапе процесса— сможет
быть уравновешена большим вниманием к добру
взаимоотношений участников в рамках этики снизу,
повседневной и повсеместной заботы о самом себе. Быть может,
таким образом станет понятнее намерение, которое
преследует подзаголовок этой книги «Учебник основной позиции
врача»: речь идет не столько об учении о добродетелях
или формулировке «главной добродетели» — в
значительно большей степени ее цель — как можно более бережное
изложение ^рационализируемых компонентов врачебной
экзистенции, чтобы ее «собственное»1 не пропало из-за
рационализации, но стало бы более ясным, зримым,
ощутимым, более доступным для внимания и поэтому более
пригодным для культивирования, более «пригодным» для
добротности врачебного существования, и, тем самым, для добра
врачебных действий. Я не чувствую более, что мои
отношения и мое поведение исходят от меня самого, что я
способен управлять ядром собственной личности,
осуществлять самоконтроль, могу понять и рационализировать
свое самоотчуждение; я утрачиваю свою врачебную
сущность. (Подобно этому, мы всегда планируем
усовершенствование системы обучения и образования, тем не менее,
восторгаясь самостоятельностью, индивидуальностью,
внутренним содержанием ученика, которые, будучи в конечном
счете, контролируемы и рационализируемы чуждой нам
ответственностью учителя и педагога, делают нашу систему
обучения и образования непригодной и «больной».)
Именно это относится к моим предложениям,
касающимся того, что можно назвать основной позицией врача.
1 Wendt. Там же, напр., с. 43.
1. ХОРОШАЯ ЖИЗНЬ 23
Это может быть выражено и иначе: если я посвящаю себя
какой-либо области действительности — будь то в
качестве ученого, занятого определенным предметом
исследования, или в качестве врача, несущего ответственность за
конкретного пациента, то тогда из полноты моего
восприятия выходит, что каждая область действительности
состоит из «жестких» и «мягких» параметров (БэйтсонI, из
пригодных и непригодных для рационализации,
произносимых и непроизносимых, то есть молчания, которое
также относится к разговору (КрузерJ, компонентов. Для
того чтобы наиболее полно осветить затронутую тему, лучше
начать с мягких параметров, с того, что не может быть
рационализировано, не может быть высказано, то есть с
молчания. Если же я начну с жестких параметров, к чему
я постоянно склоняюсь, так как это проще, яснее, ближе к
реальности и менее болезненно, то при такой
последовательности изложения автоматически превращу мягкие
параметры в тягостные, докучливые, труднопереносимые
«иррациональные остатки», которые я как ученый
вычеркиваю из моего научного определения действительности.
Поскольку в нашем случае исчерпывающая дискуссия
по вопросам медицинской этики сегодня затронет
множество щепетильных вопросов, в первой главе этой книги она
представлена кратко. Поэтому я намеренно включил
жесткие компоненты этики принципов в мягкие компоненты
этики проявления заботы о себе самом, причем одни
компоненты также необходимы, как и другие. Естественно, что
мягкие, интуитивные концепции хорошей жизни в заботе о
себе самом постоянно находятся в опасности вылиться в
безответственный субъективизм, в нарциссическое
кружение вокруг собственного счастья, поэтому представители
1 G. Bateson: Okologie des Geistes. Frankfurt: Suhrkamp. Ср. с
этнологическим методом «уплотненного описания» в: С. Geertz.
Dichte Beschreibung. Frankfurt: Suhrkamp, 1995.
2 J. Kreuzer: Es gibt allerdings Unaussprechliches. B: Der blaue
Reiter. J. f. Philosophie. 1997; 6: 19-22.
24 I. ЗАБОТА О СЕБЕ САМОМ
коммунитаризма (Тейлор, Эциони1, Вальцер2) и
феминистской философии морали (Джиллиган3, Бенхабиб4)
пытаются описать словами и рационализировать концепции
заботы о себе, насколько это возможно и при условии
сохранения ими их своенравия, чтобы создать связь с
неизбежно абстрактным образом человека в этике
принципов, чтобы сблизиться с ней. Методами, пригодными для
этой цели, являются феноменология, наративные и исто-
рико-научные методы, философия языка, герменевтика.
Так, Тейлор5 стремится исследовать жизненные блага,
составляющие содержание хорошей жизни, — размеры
благосостояния, характеристику благ, их сущность, единство,
наполненность и глубину их взаимодействия с реальностью
и историей, указать мотивирующие их «источники
морали». Под этим углом зрения он исследовал всю историю
Западной Европы и сделал выводы, что для жителя
Древней Греции в идеальном и замкнутом космосе существовал
внешний источник морали, который определял твердую цель
1 A. Etzioni: Die Verantwortungsgesellschaft. Frankfurt: Campus, 1997.
2 M. Walzer: Uber Toleranz. Hamburg: Rotbuch, 1998.
3 C. Gilligan: Die andere Stimme. Munchen: dtv, 1996.
4 S. Benhabib: Selbst im Kontext. Frankfurt: Suhkamp, 1995.
5 Taylor, там же, с. 19 и далее, с. 89. Для Левинаса существуют
лишь два равнозначимых моральных источника, присущие,
разумеется, традиционному мышлению европейской культуры: первая —
греческая (до эпохи Просвещения), при которой «Я» есть мера всех
вещей и центр деятельности, и вторая — библейская, при которой
мерой вещей и центром деятельности является «Другой». Европа в
своей истории всегда обсуждала вопрос не столько о цене укрепления
Других, сколько о способах усиления слабых. Исходя из такого
мышления, Ю. Хабермас в своей франкфуртской речи при получении
Международной премии мира (Франкфуртское обозрение, 16.10.2001)
объяснил свое понимание «постисторического общества» тем, что жизнь
человека самого по себе, вопреки обещаниям секуляризации, не может
иметь смысла и ценности. Во много раз богаче может стать смысл
жизни при постоянной потребности в Другом — другом человеке или Боге.
Поэтому, говоря о Другом, некоторые имеют в виду современную
задачу «второго Просвещения».
1. ХОРОШАЯ ЖИЗНЬ 25
правильного образа жизни; для человека иудейской и
христианской культур место космоса занял Бог как внешний
источник морали, которая ставила в качестве цели жизни
любовь к ближнему, осуществляемую милостью божьей.
Новое и особенно Новейшее время стали одновременно с
ростом прагматического мировоззрения эпохой, когда
источники морали постепенно становились из внешних
внутренними. Подобно тому как с ростом эмансипации место
принуждения извне заняло нарастающее внутреннее
принуждение, так и разум человека стал источником его
нравственности, будь то в форме технических соображений
господства над миром, либо в форме разумных действий, по
Канту, как уважения к автономии, самостоятельному
установлению человеком законов для себя самого.
С тех пор и до настоящего времени, согласно Тейлору,
в развитии произошло несколько сдвигов, названных им
романтическими. В результате этих сдвигов источник
морали самообладания переместился в направлении
(искусственной) самореализации, самоосвобождения,
самовыражения, что — после «Смерти бога» Ницше — вылилось в
источник морали экзистенциально-философского почтения
к достоинству человека, с учетом его мужества
противостоять потерявшему смысл миру. Именно учитывая жертвы
этого прогрессирующего углубления источников морали
(утрата значения индивидуальных особенностей и
чувственности человека, семьи, дружбы, сообщества) Тейлор в
связи с проводимым им анализом задумывается над тем, как
мы, современные люди, могли дойти до того, чтобы, ничем
не жертвуя, заново открыть для себя всю массу жизненных
благ. Шансы могут увеличиться в том случае, если мы
сохраним внутренние источники морали и одновременно
сумеем открыть новые, внешние, если найдем подходы к
порядку, к общему языку, которые совместно с точкой зрения
отдельного индивида позволят, действуя извне, найти
отклик во внутреннем мире субъекта. Указания на такую
возможность он видит в готовности экологического
движения определять и мотивировать зависимость жизнен-
26 I. ЗАБОТА О СЕБЕ САМОМ
ных благ от природы как внешнего источника морали. В
итоге это позволяет ему поставить вопрос о
существовании в настоящее время приемлемого для нас языка,
который позволил бы нам общаться с Богом и воплощать
заповедь о любви к ближнему.1
Кольберг (KohlbergJ идет другим путем. Благодаря
своим эмпирическим исследованиям психологии развития и
следуя за Пьяже (Piaget), он определяет процесс
нравственного созревания в детском и юношеском возрасте: на пре-
конвенциональной ступени поведение определяется либо
авторитетами, либо личными интересами; на второй ступени
(конвенциональной) внешние авторитеты становятся
внутренними, проявляется ролевое поведение, а также
взаимодействие в рамках существующих норм, принятых в
группах; на третьей ступени (постконвенциональной) наконец
появляется ориентация в общих для всех принципах,
прежде всего справедливости — человек становится способным к
дискурсу, он может применять методы обоснования норм,
проверять принципы. Дело дошло до драматического и не
разрешенного до настоящего времени противоречия, когда
Кэрол Джиллиган {Carol Gilligarif при повторных
исследованиях установила, что девушки-подростки на высшей
ступени морального созревания чаще ориентируются не на
справедливость, а на заботу и ответственность. В то время как,
согласно схеме Кольберга, женщины чаще застревают на
промежуточной — конвенциональной — ступени, а мужчины
чаще достигают высшей ступени обобщенной морали
справедливости, Джиллиган настаивает на признании равенства
принципов справедливости и заботы.
В этом противоречии Хабермас разделяет мнение —
правда, не полностью — Кольберга. Например, он приводит в
качестве аргумента то, что справедливый для малых приват-
1 Там же, прежде всего, введение и часть V.
2 L Kohlberg: Essays on moral development. Том II. San Francisco:
Harper and Row, 1984.
3 Gilligan, там же.
1. ХОРОШАЯ ЖИЗНЬ 27
ных групп принцип заботы является частью универсального
принципа справедливости. Другими словами, любовь к
постороннему более широка и, следовательно, лучше любви к
ближнему. Поэтому его дискурсивно-этический принцип
морали звучит так: «Любая действующая норма должна
удовлетворять условию, что последствия и побочные явления,
возможное проявление которых предусмотрено в случае ее
всеобщего применения для удовлетворения интересов
каждого отдельного человека, могут быть приняты
заинтересованными лицами без принуждения».1 Кроме того, должна
быть сохранена граница между областью личной
нравственной заботы о самом себе, касающейся отдельных и малых
групп, и всеобъемлющей общественной моралью. Это
необходимо, так как отдельные группы не должны навязывать
свою частную идеологию всему обществу в целом. К
несчастью, Германия познала эту опасность на собственном опыте.
Приведем два примера прикладных проблем из
области медицинской этики. В течение последних лет
Европейская комиссия старалась выработать единые для всех
государств критерии в вопросе о том, допустимо ли, и если да,
то при каких условиях, прекращение питания и лечения
людей, находящихся в состоянии бодрствующей комы, после
того как в некоторых странах (Англия, Нидерланды,
Швейцария) это было разрешено. Когда же в процессе бурной
полемики Германия упорно отказывалась воспользоваться
такой возможностью, в Брюсселе был выработан
предварительный план унификации, то есть создания единых
установок при лечении комы. И это было обосновано тем,
что необходимо с уважением отнестись к
сосуществованию в Европе многих различных культур и традиций в
определенных вопросах этики и справедливости. Другой
пример. В настоящее время в наших обществах существует
выраженное течение в защиту прав людей, нуждающихся
в постоянном уходе, которые для избавления от страданий
1 J. Habermas: Moralbewusstsein und kommunikatives Handeln.
Frankfurt: Suhrkamp, 1996. S. 131.
28 I. ЗАБОТА О СЕБЕ САМОМ
путем ухода из жизни нуждаются в активной помощи
врачей. В то же время постоянно растет число безнадежно
больных, разделяющих это мнение. Как же выяснить,
действительно ли это их собственное, независимое мнение,
которого они придерживаются, которое они высказывают,
или же в зависимости от обстоятельств они
присоединяются к общему течению и только поэтому верят, что их
требование получить помощь в смерти пристойно? В
каком случае решение, принятое самостоятельно,
действительно является решением без принуждения?
В споре между Кольбергом и Хабермасом, с одной
стороны, и Джиллиган — с другой, Сейла Бенхабиб1 пытается
выразить свою точку зрения, включающую традиции
феминизма. В своей концепции «интерактивного
универсализма» она исходит из континуума между конкретным
Другим и обобщенным Другим, тем более что в настоящее
время многие частные проблемы прошлого признаны
имеющими общественное значение, в связи с чем
нормативный дуализм справедливости и хорошей жизни должен
быть упразднен. Идеалы моральной автономии и
справедливости уходят корнями в беззащитность человеческих
взаимоотношений.2 Потребности и благополучие конкретного
Другого3 так же важны, как благо и достоинство
обобщенного Другого. Универсальность — это не идеальный
консенсус между фиктивными субъектами, а конкретный
процесс между людьми из плоти и крови, которые стремятся
к нравственной и политической автономности.4 «Можем
ли мы предложить лучший проект этики как руководящий
принцип для будущего, кроме синтеза мышления
справедливости, ориентированного на автономность, и
эмфатического участия в интересах Других? А для будущей
автономной личности, к которой мы стремимся? Есть ли у нас
1 Benhabib, там же.
2 Там же, с. 318.
3 Там же, с. 206.
4 Там же, с. 168.
1. ХОРОШАЯ ЖИЗНЬ 29
лучшая модель самопонимания, которую мы могли бы
предложить, чем модель автономной индивидуальности без
четких границ и не имеющей страха перед Другими?»1 При
этом для общения с грудными детьми, умственно
отсталыми и психически больными действует правило: «В каждом
случае необходимо в качестве предпосылки признать как
факт равноправие запросов конкретного партнера,
участвующего в общении. Для успешной коммуникации общение
должно основываться на взаимности, если соответствовать
этим потребностям, требованиям и запросам».2 А в том,
что касается позиции женщин, которые исторически всегда
оказывались жертвами, в том числе и прогресса
нравственности, имея в виду хотя бы пример Антигоны,
защищавшей свою независимость, которую она вопреки
общественным запретам и закону противопоставила воле своего дяди
Креона и в силу семейной лояльности предала земле тело
своего брата, хотя тот и был врагом.3
И в заключение еще раз вернемся к Джиллиган. Она
интерпретирует результаты своих исследований так: «У
мужчин чаще отмечаются социально обусловленные
отстранение, разобщенность, боязнь интимности, а для
женщин более характерны привязанность и страх расставания,
у мужчин больше сложностей в общении, у женщин — с
их индивидуализацией; но и то, и другое одинаково
важно для развития каждого человека. Связать воедино эти
факты может только биографическая психология
развития».4 Именно это удалось Кегану (Kegarif, который
сформулировал характерные для всех людей в течение их
жизни сменяющие друг друга фазы потребности в
привязанностях и расставаниях. Это наилучшая модель психологии
развития из числа известных мне.
1 Там же, с. 257.
2 Там же, с. 284.
3 Там же, с. 276.
4 Gilligan, там же, с. 17 и 35.
5 R. Kegan: Die Entwicklungsstufen des Selbst Munchen: Kindt 1986.
30 I. ЗАБОТА О СЕБЕ САМОМ
В Медицина как философия
Я начинаю эту подглаву цитатой из Гуфеланда {Hufeland),
относящейся к 1806 году. Это, быть может, самое
впечатляюще предостережение об опасностях начала Нового
времени и роли в нем медицины, так как именно тогда она стала
приобретать научную основу.
Если больной, страдающий неизлечимой болезнью, настолько
измучен, что сам себе желает смерти, если беременность
вызывает болезнь или создает опасность для жизни, то как
легко в этом случае в душе даже самого лучшего человека может
зародиться мысль: может быть, тогда должно быть
разрешено или даже необходимо помочь страдающему избавиться от
этих мук немного быстрее или оборвать жизнь плода на
благо матери? Каким бы очевидным не было такое рассуждение
само по себе, как бы его не подкреплял голос сердца, оно все
же неправильно, и основанные на нем дальнейшие действия
будут в высшей степени противоправными и наказуемыми.
Они могут положить конец существованию врача. Врач не
смеет и не может делать ничего иного, как поддерживать
жизнь, будь она счастьем или несчастьем, имеет ли она
ценность или нет — это его не касается. И если он хотя бы
единожды осмелится учесть эти обстоятельства в своей
работе, то последствия окажутся непредсказуемыми, а врач
станет опаснейшим в государстве человеком. Потому что,
если хотя бы один раз переступить эту запретную черту, врач
может счесть себя в праве решать вопрос о необходимости
сохранения жизни. И, таким образом, идя от одной ступени
к другой, врач приходит к выводу, что имеет право
определять ненужность отдельной человеческой жизни и
применять свой метод и в других случаях.1
Стало быть, уже 200 лет тому назад эта проблема
вызывала озабоченность, которую мы в настоящее время —
близоруко и несправедливо — считаем специфическим
последствием новейшего, технократического сдвига в меди-
1 С. W. Hufeland: Die Verhaltnisse des Arztes. В: Hufelands Journal,
1806. 23, 3: 5-36.
2. МЕДИЦИНА КАК ФИЛОСОФИЯ 31
цине. И если высказывание Гуфеланда носит в
определенном смысле форму заклинания, то это означает, что уже в
его время на горизонте маячило нечто подобное «меди-
кократии». При таком режиме врачи осмеливались бы
решать вопросы ценности и счастья человеческой жизни,
находясь на службе создания общества, свободного от
страданий, и им должны быть известны притягательность и
соблазнительность таких и сходных методов «исцеления».
Особенно очевидным и неприкрытым примером этому
является воодушевление, с которым государственный
секретарь Министерства внутренних дел Рейха Гютт (Gtitt),
комментируя нацистский закон о наследственном здоровье,
благословил [акции уничтожения]:
Таким образом, мы страстно желаем, чтобы скорее
наступило то время, когда на свете не будет больше ни психически
больных, ни слабоумных ни в больницах, ни среди нас, и мы
будем жить в таком мире, в котором и все остальное будет
совершенно.1
Гуфеланд заботился об изменении понимания
медициной своей роли. С нынешних позиций об этой
озабоченности говорят Укскюль (Uexkull) и Везиак (Wesiack):
Традиционный подход, согласно которому развитие теорий
в медицине должно быть задачей фундаментальных наук,
которые, в свой черед, должны быть ответственны только
перед этически нейтральной научной истиной, является
продуктом теории, по которой человек удален из реальности.
Этот подход предлагает врачу непосильную задачу
принятия решений на основании «бесчеловечных теорий», за
которые ему приходится нести ответственность как
человеку.2
Действительно, развитие медицины на протяжении
последних столетий может быть описано как борьба за осво-
1 По: Т. Bastian: Arzt, Heifer, Morder. Paderborn, 1982.
2 Т. v. Uexkull u. W. Wesiack: Theorie der Humanmedizin. Munchen:
Urban u. Schwarzenberg, 1988. S. X.
32 I. ЗАБОТА О СЕБЕ САМОМ
бождение от безудержного, всепроникающего эмпиризма,
с одной стороны, и от далеких от реальности спекуляций
и догм — с другой. Это путь развенчания чудес и
рационализации медицины благодаря успехам, связанным с
возможностями познания и действий с помощью сокращения
первоначально более широких областей врачебного опыта,
путь, опирающийся на законы иных, вновь появляющихся
наук. Этот процесс начался в XVII веке с открытия
естественнонаучных законов физики, а позднее — химии. В
XIX веке другие области медицинских знаний также
нашли свое обоснование в биологических и
психологических законах. В первой половине XX века очередные
сферы врачебного опыта были сведены к законам биологии и
социологии, что, в свою очередь, связано с переходом
медицины для конкретного человека к медицине,
ориентированной на общество в целом. Особенно драматически это
сказалось на нацистской медицине, но были и другие
примеры. И наконец, во второй половине XX века мы
являемся свидетелями не только дальнейшего расширения
законодательной и экономической основ медицины. Подобно
тому, что было описано мною в первой подглаве
относительно естественно-научного перехода — отнесение
ориентиров медицинского опыта к законам, нормам и
принципам наук об этике, на базе которых могут быть
суммированы и оценены отдельные случаи.
Прогрессирующее «обнаучивание» медицины, которое,
несомненно, дает огромный выигрыш в эффективности,
имеет и другое последствие: медицина в понимании своих
особенностей все меньше может опираться на
«собственные» силы, лишаясь своих корней. Медицине приходится
все чаще при обосновании своих действий опираться на
другие науки: физику, химию, биологию, психологию,
социологию, правоведение, экономику и науку об этике.
Парадоксальный результат: чем больше медицина становится
научно обоснованной, тем быстрее она теряет свой
характер самостоятельной науки, становится прикладной
наукой, местом применения других «основополагающих наук».
2. МЕДИЦИНА КАК ФИЛОСОФИЯ 33
Визинг (WiesingI находит для этого затруднительного
состояния понимания медициной самой себя определение
«практической науки» как науки о действиях, игнорируя
тот факт, что врачебные действия всегда нуждаются в
этической оценке со стороны. (В третьей главе, используя
термин «наука о действиях», я добавляю и свое определение
«науки об отношениях».)
Эта роковая и, собственно, невероятная ситуация стала
исходной точкой большинства критических замечаний в
адрес современной медицины. В рамках своей концепции
«общества повышенного риска», которое, в отличие от
общества более раннего периода современности, само создает
различные виды риска и развивает их, Бек (Beck) утверждает,
что те науки, которые более не ориентируются на
собственные идеи истины, вынуждены получать эту истину со
стороны.2 В связи с этим такие науки склонны к «полигамному
браку с экономикой, политикой и этикой»3, что лучше всего
видно на примере медицины, которая становится
«субполитикой» в форме «медико-индустриального комплекса».
Вследствие этого она уже не может быть контролируемой
органами демократии и сама видоизменяет основополагающие
общественные нормы (например, «концепцию смерти мозга»
как определение смерти, игнорирующее культурные
традиции и нормы). Одновременно Бек видит для медицины
новые, общественно значимые задачи:
Традиционные и институциональные формы преодоления
страха и неуверенности в семье, в браке, роли пола и
классового сознания и соответствующих им политических партий
и институтов теряют свое значение. В той же мере требуется
преодоление их отдельным субъектом. Из этой растущей
необходимости самостоятельной работы над неуверенностью
должны вскоре или через какое-то время возникнуть новые
1 U. Wiesing: Zur Verantwortung des Arztes. Stuttgart: Frommann-
Holzboog, 1995. S. 23ff.
2 U. Beck: Risikogesellschaft — auf dem Weg in eine andere Moderne.
Frankfurt: Suhrkamp, 1986. S. 275.
3 Там же, с. 39.
3. 3-52
34 I. ЗАБОТА О СЕБЕ САМОМ
требования к общественным институтам в области
образования, терапии и политики. В обществе повышенного риска
подход к преодолению страха и неуверенности в личном и
политическом планах становится ключевой компетенцией
цивилизованного человека.1
О «рационализированной этике» врачей и их
пациентов Кюн (Ktihn) пишет: «Хороший рабочий, ученый или
врач должен быть объективным. Оценивание работы на
производстве, в науке и в медицине не должно иметь место.
Здесь оно является чуждым, то есть делом частным, а не
общественным».2 Это привело бы к новому идеалу
личности, неоконсервативной этике, к человеку, который не
нуждается в том, чтобы приспосабливаться. «Он знает, как он
может быть загружен, использован (и в этом смысле
совсем «здоров»), и превращает ожидаемое от него в
проявление собственной воли».3 Поэтому наиболее действенной
структурой для проведения в жизнь этой этики
собственной ответственности является рынок, а наиболее
действенной ценностью — успех. Чем сильнее люди субъективно и
объективно привязаны к рыночному успеху, тем излишней
будет необходимость навязывать им традиционные
добродетели, такие, как послушание, подчинение, прилежание,
чистоплотность.4 Бек (Beck) называет это «рыночным
субъектом, самостоятельным индивидуумом, не обремененным
партнерством, браком, семьей».5
Говоря об инструментализации этики с целью
превращения ее в «законный инструмент» для того, чтобы
медицинским исследованиям в «колониальной войне» с общей
и человеческой природой позволить то, что прежде было
запрещено, Шаргафф (Chargaff) эмоционально пишет: «Мода
завладевает миром, мода на биоэтику. Все силы объедини-
1 Там же, с. 101-102.
2 Н. Kuhn: Die rationalisierte Ethik. B: Dusseldorfer Debatte 8-10,
1987; часть I. C. 75.
3 Там же, часть II, с. 47.
4 Там же, с. 49.
5 Beck, там же, с. 191.
2. МЕДИЦИНА КАК ФИЛОСОФИЯ 35
лись в священном лицемерии с этой модой». В этой связи
«специалист по этике» должен стать полномочным
представителем профессии, как, например, фармацевт.1
Это возвращает нас к рассуждению о том, что в самом
процессе «обнаучивания» медицины потерялась уверенность
в том, что из собственного врачебного бытия может быть
развита этическая ориентация. Представление о том, что
описанная выше модернизация медицины способна привести к
повышению производительности и эффективности,
постоянно сопровождается со времен Гуфеланда каким-то
неприятным ощущением, что никак существенно не повлияло на
готовность экспансивного прогресса медицины к
рефлексии. Однако должен быть отмечен факт, что в 1946-1947
годах в Нюрнберге в ходе судебного процесса над врачами
американский судья ко всеобщему ужасу констатировал, что
медицина — как немецкая, так и американская — до этого
момента не определила границ, с помощью которых можно
было бы оценить как уголовно-наказуемое деяние
неограниченное «использование» людей в качестве объектов для
проведения исследований, не направленных на их пользу,
как те, что осуществлялись нацистскими врачами. Тогда был
создан Нюрнбергский врачебный кодекс, в котором
впервые было установлено в качестве границы и нормы
«информированное согласие» (informed consent) — согласие
пациента, получившего полную информацию.
В 60-е годы этот принцип был подхвачен
американскими врачами в рамках движения за гражданские права. Они
критиковали медиков, воодушевленных успехами нового
интенсивного лечения, за превращение пациентов в объект
технического процесса. Каждое медицинское новшество
имеет свой опасный «период полураспада» воодушевления,
до достижения которого господствуют отсутствие критики
на фоне эйфории, слепота в отношении негативных
последствий и склонность к доминированию этого нововведения.
1 Е. Chargaff: Zwei schlaflose Nachte. Scheidewege, 1997/98; 27:
14-19.
36 I. ЗАБОТА О СЕБЕ САМОМ
Кроме того, от новшества ожидают прогресса в решении и
других медицинских проблем. Затем ситуация постепенно
нормализуется. И часто можно радоваться тому, если
первоначальные надежды и ожидания целебного действия
оправдались хотя бы на 10% в долгосрочной перспективе.
Эти американские врачи таким образом предостерегали
новых приверженцев интенсивной медицины от
необоснованного энтузиазма и настаивали на контроле над
опасностями, которые таит в себе «бездушная инструментальная
медицина». Они выступали за ограничение и
самоограничение врача, при котором не он, а только пациент в силу
своей самостоятельности и изъявления собственной воли
может принять решение о том, что дозволено врачу. Эти
требования объединились в понятие «биоэтика» (из чего
можно увидеть, с какой быстротой термин меняет свой
первоначальный смысл, и как его критики
приспосабливают его и придают ему новое функциональное значение).
В этой критической перспективе врач определялся как
простой исполнитель внемедицинских законов, не
располагающий собственной, ограничивающей его действия этикой,
а зависящий от контроля извне. В диагностике, терапии и
исследовании он желает большего, чем дозволено, он
склонен игнорировать достоинство и состояние конкретного
человека здесь и сейчас — естественно, во благо других и прежде
всего индивидуумов будущего и общества в целом. В таком
понимании врач не может вследствие профессионального
принуждения ничего другого, как только вновь и вновь
пытаться преступить границы дозволенного. Поэтому он и
нуждается в контроле извне. «Согласие, основанное на
получении информации» и самостоятельность пациента, позднее
дополненные комиссиями по этике, являются, таким
образом, необходимыми мерами защиты для каждого
конкретного заинтересованного человека против врача,
искушаемого техническими возможностями медицины.
Но каждый из нас знает и по другим ситуациям, что
урегулирование любой проблемной области только с
помощью внешнего контроля часто бывает необходимым, но ни-
2. МЕДИЦИНА КАК ФИЛОСОФИЯ 37
когда достаточным. С другой стороны, контроль извне,
неразрывно связанный с недоверием ко мне, принуждает меня
уже из чувства собственного достоинства постоянно пытаться
избегать этого контроля и обходить его. Как следствие, сами
медики являются сегодня вдохновенными поборниками прав
самоопределения пациентов. Дело в том, что — если
обсуждать проблему на формальном уровне — этот инструмент из
защищающей пациента стены и инстанции,
контролирующей врачей, может превратиться в действенное оружие для
преследования их собственных интересов. Например, я
использую свое преимущество перед пациентом в
информированности или власти в следующих случаях: пациент,
который в большинстве случаев находится в критической
ситуации, испуган и легко поддается внушению, видит во
враче, уверенно высказывающем свою точку зрения,
единственную опору; врач, настаивающий на том, что пациент
на основе своих прав должен самостоятельно принять
решение, и оставляющий его наедине со своими сомнениями;
если в обществе распространено мнение, что помощь врача
при эвтаназии старых или неизлечимо больных — это
достойное дело; общество, в котором люди особенно
прислушиваются к общественному мнению и под его давлением
вместо имеющихся возможностей эмоционального или
экономического характера часто становятся жертвами из
солидарности и вынуждены подвергнуть себя бесполезному и
даже вредному лечению. В конце концов, если мы, медики,
сами берем на себя выполнение общественных задач в
других областях, полагая, что наша вера в прогресс,
самомнение и представление об ожиданиях общества по
предотвращению или ликвидации страданий, обусловленных
болезнями или инвалидизацией, могут быть осуществлены
медико-техническими средствами сегодня или не позднее,
чем послезавтра. И тогда станут реальностью
освободившиеся от страданий люди или столь же свободное от
страданий общество — мечта эпохи Просвещения.
Стало быть, если мы хотим прийти к такому
состоянию, при котором медицина может быть сочтена действен-
38 I. ЗАБОТА О СЕБЕ САМОМ
ным средством во благо каждого конкретного человека,
необходимым все же остается контроль со стороны в
форме права пациента на самостоятельное решение. Но еще
более необходимым является инструмент, включенный в
этическую позицию, которую я как врач развиваю сам и
которой мой пациент может доверять. Контроль должен
быть составной частью доверия, как этого требовал Гуфе-
ланд. Его требования сегодня могут быть восприняты как
старомодные, смехотворные, устаревшие и ненаучные и
поэтому должны быть переформулированы в понятия,
отвечающие духу времени, на которые можно положиться,
дать им дальнейшее развитие. Они должны стать для меня
основной позицией и источником нравственности,
которыми я мог бы постоянно руководствоваться. К ним
можно было бы отнести такие понятия:
— я как врач сосредоточусь на изначальной позиции
медицины, обязуясь заботиться только об одном
конкретном человеке и буду действовать ему на благо;
— я как врач не стану перекладывать ответственность с
себя на пациента, а буду должен повышать свою
ответственность на пользу ему, не приспосабливая пациента
к себе, но служа ему;
— в каждом отдельном случае я стремлюсь построить мои
отношения со своим пациентом таким образом, чтобы
обеими сторонами они считались доверительными еще
до начала моих действий, потому что медицина как
наука о действии должна изначально являться наукой об
отношениях;
— я как врач больше следую феминистской философии
морали, согласно которой распределение
справедливости между самостоятельными индивидуумами
осуществляется в рамках ответственности и заботы о моем
партнере, то есть о другом человеке, или, по крайней мере,
то и другое можно рассматривать во взаимодействии
на одном уровне;
2. МЕДИЦИНА КАК ФИЛОСОФИЯ 39
— я как врач благодаря своей власти и преимуществам
во владении информацией сумею изменить
асимметричное отношение к пациенту на другое
асимметричное отношение, при котором мои действия определяет
забота о здоровье конкретного пациента;
— я как врач буду обдуманно ограничивать себя,
бороться с легко возникающим соблазном навязать свое
решение дееспособному пациенту, согласовывать свое
решение с пациентом, чтобы тот мог убедиться в том, что
его партнером является ответственный врач, который
умеет компенсировать принуждение, навязанное ему
интересами науки и законом, и постоянно будет
ориентироваться на свою ответственность перед Другим.
Данное перечисление аспектов основной позиции врача
звучит еще весьма неприятно пустым, слишком «общим», в
связи с чем в последующих главах этой книги мы будем
возвращаться к ним с тем, чтобы наполнить их
содержанием. Этот перечень не полон и, в принципе, не может быть
всеобъемлющим. К тому же эти аспекты могут быть
переосмыслены каждым отдельным врачом по-своему. Но, прежде
всего, в них содержится нечто общее: они носят не столько
научный, сколько философский характер. Именно в той
мере, в какой медицина в течение последних столетий
сформировалась из изначально философско-эмпирической
смеси (в процессе высвобождения от любой философии) в
прикладную науку, ей необходимо в настоящее время
приложить дополнительные усилия, чтобы восстановить
философские компоненты, вспомнить свои философские корни,
пока она в своей повседневной деятельности не
проникнется сознанием того, что она не только прикладная наука, но
и сама представляет практическую философию. Если
задуматься над тем, что вопросы «что нам делать» и «как нам
жить дальше» предшествовали вопросу «что мы можем
знать», то легко предположить, что для врача, который
сталкивается с попавшим в беду человеком и своими
действиями с рефлексией ответственности и самоограничения про-
40 I. ЗАБОТА О СЕБЕ САМОМ
являет заботу как о себе, так и о Другом, для такого врача
медицина сама по себе является дисциплиной
практической философии. Раньше данная идея находила свое
отражение в понятиях «наука врачевания» и «искусство
врачевания», которые Хартманн (НаНтаппI относил к
прикладной или практической философии. Так мы, врачи, можем
преодолеть наш глубокий, ранее оправданный страх перед
философией, которая должна стать нашим преимуществом,
что я, надеюсь, еще сумею продемонстрировать.
Все это справедливо, по крайней мере, до тех пор, пока
философ-практик и практикующий врач испытывают
неразрешимые до конца этические трудности, стремясь найти
решение проблемы. И тот и другой, чтобы они ни делали,
чувствуют себя немного виноватыми перед Другим или
Другими, даже действуя в согласии с желанием и волей, и
даже по праву, принадлежащему этим лицам. Поэтому Укс-
кюль и Везиак в своей концепции выдвигают требование
«интегрированной медицины»: «Настанет время, когда из
науки о врачевании можно будет развить этические
установки, которые в ней уже содержатся».2 Это необходимо,
чтобы не позволить богословам, философам и юристам
«обновить» медицину, избавив ее от своих философских
корней, и сделать ее наукой, свободной от ценностей. Причем
медицина все еще как прикладная наука в своем понимании
остается естественной наукой, застряв на этом уровне с XIX
века, для которой и в XX веке не закончился процесс
самоанализа, необходимый для пересмотра взглядов.3 «Однако,
если мы будем убеждены в том, что в науке о врачевании
заложены необходимые элементы для принятия этических
1 F. Haitmann: Uber die Wahrhaftigkeit des Arztes gegenuber Kran-
ken. Med. Klinik, 1997; 92: 284-90. В 1800 году «философски» еще
означало «соответственно опыту», включало понятия «попытка» и
«наблюдение», так что врачи были вправе говорить о «философском
объединении». Ср.: R. Winau: Vom kasuistischen Behandlungversuch... В:
H. Helmchen (ed.): Versuche mit Menschen. Berlin: De Gruyter, 1986. S. 85.
2 v. Uexkull u. Wesiack, там же, с. 23.
3 Там же, с. 597 и далее.
2. МЕДИЦИНА КАК ФИЛОСОФИЯ 41
решений, тогда мы, как врачи, несем ответственность перед
наукой врачевания», а также перед характером ее теорий,
которые относятся не только к заболеваниям, но и к самому
человеку. Ответственность распространяется также и на
моральный облик медицинской помощи и самоуправляемого
профессионального сословия.1
Одервальд (Oderwald) идет еще дальше.2 Он также
высказывается против «нормативного монолога», при котором
этика просто приложена к медицине. Он поясняет это с
помощью высшего этического принципа независимости:
«Этика направлена на идеально-типичного независимого
человека из политической среды и подразумевает юридически
положительные методы работы». Это означает, во-первых, что
«этические проблемы первично основаны не на опыте, а на
теории этики». Во-вторых, поэтому «существует тенденция
изолировать на практике определенные феномены из
контекста для того, чтобы их можно было идентифицировать
как проблему». В качестве примера он приводит рассказ об
одной ситуации, касающейся больных раком в последней
стадии, находившихся в университетской клинике в
Нидерландах. Там было принято получать согласие пациентов,
естественно, после предоставления им исчерпывающей
информации, на прием новых медикаментов, находящихся еще на
стадии испытания. Всех удивил именно тот студент,
который сообщил, что у одной пациентки, давшей согласие на
участие в эксперименте, состояние, по его мнению,
свидетельствует о том, что прием этого лекарства для нее вреден.
Сотрудники отреагировали на это сообщение с
раздражением: «Если бы мы принимали решения на таких основаниях,
то давно уже должны были закрыть отделение». Одервальд
сформулировал это распространенное выражение
медицинского менталитета: «Именно поэтому теоретически не суще-
1 Там же, с. 621.
2 Все цитаты, приведенные в этом абзаце, взяты из: A. Oderwald:
Ethik und Unverstandlichkeit. Sozialpsychiatrische Informationen, 1997;
27 Jg., H. 4. S. 23-27.
42 I. ЗАБОТА О СЕБЕ САМОМ
ствует никаких этических проблем. Все предложения
врачей считаются разрешенными, так как пациент независим и
может отказаться. Это выглядит так, как будто этика как
теория делает возможным вытеснение этических норм из
практики. Не существует ответственности перед практикой,
за исключением ответственности за протокол. Но протокол
это далеко не практика». Медицинская теория должна была
бы отличать идеальную практику от реальной, то есть
понятное от непонятного, поскольку она, как указывает К. Ясперс,
как «практическая философия» является герменевтической
и тем самым индивидуализированно-нормативной наукой.
Из этого может быть сделан вывод, что этика также без
дальнейших раздумий может быть отнесена к медицинской
практике, так как эта практика порождает этику, то есть
априори является «этической». Поэтому все происходит как
раз наоборот, когда считают, что философская этика
«может извлечь урок из медицинской практики, что практика
никогда не соответствует идеальной теории о практике».
Еще более радикально высказался американский
специалист по этике Рич1 в своем докладе, прочитанном в Фрей-
бурге 12 октября 1997 года на конференции по случаю 50-й
1 Все цитаты взяты из рукописи неопубликованного доклада,
который Воррен Ф. Рич предоставил в мое распоряжение. Его адрес:
Center of Clinical Bioethics, Georgetown University Medical Center, R
234, Building D, 4000 Reserves Road, NA Washington D. C. 20007 -
USA. На Нюрнбергском процессе над врачами были представлены
показания подсудимого, гигиениста проф. Герхарда Розе, который
сообщил суду, что информированное согласие как контроль со стороны
может быть средством даже необходимым, но само по себе
недостаточным, т. к. в каждом случае также должен присоединяться по
возможности хороший самоконтроль, добровольно установленный для
себя врачем-исследователем, который запрещает самому себе
причинять вред пациенту/пробанду.
Издание этого документа о процессе финансировано из
добровольных врачебных взносов. С того времени эти материалы
публикуются в важном учебном пособии по медицинской этике: Der Nurn-
berger ArzteprozeB 1946/1947, Microfiche-Edition, Munchen: Saur
Verlag, 1999.
2. МЕДИЦИНА КАК ФИЛОСОФИЯ 43
годовщины Нюрнбергского процесса над врачами. Доклад
был озаглавлен: «Предательство при оказании помощи».
Подобно Одервальду Рич задается вопросом о
непредусмотренных побочных явлениях даже тех ценных достижений
Нюрнбергского врачебного кодекса, который провозгласил
«информированное согласие», автономию, право
самоопределения пациента высшим принципом медицинской этики, в
чем до сегодняшнего дня во всем мире ничего не
изменилось. Рич спрашивает, не перенесли ли в связи с этим врачи
свою ответственность на плечи пациентов? Далее, он
напоминает, что действия врачей, обвиненных на Нюрнбергском
процессе, не утратили бы своей криминальной сути, даже
если 6bi все участники этих акций дали свое добровольное
согласие. Поэтому, хотя «право на самоопределение остается
в медицине непреложным стандартом общественной
морали», ядро врачебной преступности заключено в
«предательстве при оказании медицинской помощи». Об этом не было
упомянуто ни в одном последующем заявлении Всемирной
организации здравоохранения, хотя участие врачей в
нарушении прав человека часто имеет место и в настоящее
время. «Нюрнберг заставил нас признать необходимость
заглянуть под поверхность самоопределения и исследовать более
глубокие слои реальности, защита которых должна стать
принципом самоопределения, а именно — защитить беспомощных
больных с их ранимостью и отвратить от них эту опасность
предательства в оказании медицинской помощи, которая могла
бы иметь место». Рич называет эту помощь «более глубокой
моральной реальностью» или заботой (сига, саге), чья
«исправность» как позиция или источник нравственности
вообще делают возможным осуществление принципа
самоопределения, который поэтому должен быть включен в заботу.
Говоря о заботе, мы одновременно имеем в виду
личную добродетель заботы о себе и — с феминистской точки
зрения — наиболее зрелый принцип общественной морали,
не оспаривая значение другого принципа —
справедливости. Поэтому Рич определяет заботу как истинную цель и
истинный смысл медицины. Как же дело дошло до «пре-
44 I. ЗАБОТА О СЕБЕ САМОМ
дательства при оказании помощи»? Рич показывает это на
историческом примере развития нацистской медицины в
Германии, когда забота об одном конкретном человеке была
редуцирована и искажена в угоду профилактике «для всех
людей всего общества в целом» в надежде на возможность
достижения общества, избавленного от страданий с
помощью соблазнительной идеи «комплексной медицины». При
этом он отмечает, что в данном контексте речь идет об
опасной инструментализации современной медицины,
которая особенно стремительно развивалась в медицине
нацистской Германии. Поэтому же он находит в ней
сходство с Фаустом Гете, чье безграничное стремление к
познанию неизбежно должно было привести его к гибели,
потому что ему была неведома забота и связанная с ней
мучительная забота о Другом; потому что «без участия
заботящегося сознания все права пациентов и все
профессиональные правила и кодексы всего мира бессильны».
Какие же задачи для ориентирования мы должны
выполнить согласно Ричу? «Мы должны поместить заботу в
пантеон идей, которые мы чтим и хотим видеть
неотъемлемой частью нашей жизни и нашей культуры». Кроме этого
выразительного признания наше внимание постоянно
приковано к вопросу о том, какие новые формы
бесчеловечности может принимать привилегизация, несомненно,
имеющей значение предусмотрительности перед заботой.
Сегодня это, например, попытки «умерщвления целых групп
новорожденных, имеющих какие-либо нарушения», чье
«низкое качество жизни» и чья «жизнь как не представляющая
ценности ситуация» должны быть предотвращены таким
образом. Далее, необходимо иметь в виду вопрос: как
независимо от позиции и добродетелей мы должны
постоянно обеспечивать помощь и защиту пациента от
манипулирования? Так, например, в США в настоящее время
существует величайшая угроза для пациентов — это «стремление
к выгоде в рамках здравоохранения». Экзистенциальное
взаимодействие, которое, по Хайдеггеру, определяет
существование каждого человека как «бытие в мире» и являет-
2. МЕДИЦИНА КАК ФИЛОСОФИЯ 45
ся заботой о себе самом, постоянно находится под угрозой
того, что мы, врачи, а также обслуживающий медперсонал
в нашем стремлении к облегчению жизни склоняемся к
тому, чтобы превратить это взаимодействие в
«самоотверженное служение», с одной стороны, и манипулирующий
патернализм — с другой. Введя нас, таким образом, в круг
философского мышления, Рич ставит нас перед вопросом,
«который еще Сократ считал центральным для любого
философа: о чем же мы заботимся?». Потому что:
Если мы не способны проявить заботу о чем-то или о ком-
то, то мы не способны ни к какой нравственности.
Следовательно, в этом смысле не может быть никакой этики до тех
пор, пока мы не поставим перед собой вопрос: о чем мы
заботимся — о каких вещах, о каких людях, о каких
ценностях? Если нас не беспокоят ни болезни, ни страдание, если
люди больше не испытывают по этому поводу никакой
озабоченности, то этого не смогут изменить и моральные
принципы, такие как благотворительность, или милосердие, или
справедливость, или автономность.
И наконец, Рич напоминает нам о том, что в сочинениях
Гиппократа «хорошими врачами» названы те, «которые
создают для себя заботу из страданий других людей».
Значение этой ключевой формулировки для основной позиции
врача и для сократовой философии может быть наилучшим
образом выражено историко-лингвистически.
Фундаментальное двойное значение слов «забота» (Sorge) или
«заботиться» {sorgeri), с одной стороны, этимологически
подразумевает заботу {Sorge), горе {Киттег), скорбь {Gram), болезнь
{Krankheit), а также беспокойство {Unruhe), страх {Angst),
мучительную мысль, которая появляется и одолевает кого-
то, приводя к беде {Not). С другой стороны, это забота,
которую я принимаю на себя в отношении другого лица,
находящегося в беде, мои усилия по оказанию ему помощи,
мое действенное усердие в том, чтобы оказать помощь
нуждающемуся, а в случае необходимости стать ему
попечителем {Fursorger), то есть выполняющим в служебном порядке
обязанности ухаживающего персонала. Я буду выполнять
46 I. ЗАБОТА О СЕБЕ САМОМ
эти обязанности, превращая те же понятия в наречия:
заботливо, тщательно, рачительно, но и с особой щепетильностью,
то есть внимательно, точно, но прежде всего — бережно.1
Подобным образом дело обстоит и с термином сига —
забота, которую получает некто, нуждающийся в том,
чтобы я его лечил (kuriereri), общался с ним как с пациентом
(sich mitj-m kurativ umgehen), быть может, направлял его на
курс лечения (Киг), а в случае необходимости становился
его опекуном (Kurator) и брал его под опеку (Kuratell). To
же самое со словом curiosus — бережно, внимательно, вплоть
до проявления любопытства. Сходно с этим и английское
саге — забота, которую кто-то проявляет, которую я беру
на себя (take care), забочусь о нем, несу ответственность за
него, люблю эту заботу, даже испытываю к ней интерес
или удовольствие. То же с прилагательным careful —
обеспокоенный, добросовестный, осторожный, внимательный. И
это еще не все: если у кого-то Другого, Чужого есть горе, я
делаю его горе своим горем, горюю вместе с Другим.
Эту захватывающе тесное переплетение двух значений
я объясняю для себя следующим образом: Другой, Чужой,
находящийся в беде, появляется на моем пути и заставляет
меня спросить себя, сделать себе вызов, предъявить себе
требования, на которые сам себе же должен дать ответ в
виде заботы о его заботе, которую я принимаю на себя,
разделяю с ним, делаю нашей общей заботой, заботясь о
нем или для него, отдаю себя в его распоряжение,
вступаюсь за него, при том заботливо и тщательно, вплоть до
проявления необходимого любопытства, внимательно, то-
есть с вниманием — к чему? — к невысказанному
достоинству Другого, Чужого, которое не может быть
высказано, так как не подлежит дефиниции.
При этом таинственная зона уплотнения этого процесса
заключается в рефлексивности моего поведения, точнее — в
1 О широком спектре значения понятия «забота» см. Chr. Murner:
"Uber die Sorgen der Normalitat". In F.Christoph u. Chr. Murner: "Der
Gesundheits-Fetish", Heidelberg, 1990.
3. ОСНОВНАЯ ПОЗИЦИЯ ВРАЧА... 47
моем пассивном восприятии чужой заботы, в моем
отношении к Другому, которое в то же время является отношением
к самому себе: я забочусь о тебе, я беспокоюсь о тебе. Ранее
мы уже говорили о понятии личности (Identitat), к которой
относятся «я» и «меня». Теперь мы можем развить этот
подход: когда я беспокоюсь, то есть беспокою себя о Другом,
включаю его в Меня, но не присваиваю его себе и не
приспосабливаю к себе. Заботясь о нем, я проявляю к нему
уважение, уважаю Другого в его отличии от меня. Что же при этом
происходит? Из моей обычной личности, проявляющей
заботу о самом себе, вырастает моя нравственная личность, я
становлюсь нравственным субъектом. То же самое словами
Альберта Швейцера: «Ты имеешь право выдать себя за
человека»1, потому что «никто из нас не живет сам по себе».2
Этим основным философским обоснованием основной
врачебной позиции мы подготовили переход ко второй главе.
0 Основная позиция врача с философской
точки зрения
Ко мне, как к врачу, обращается человек, когда с ним «что-
то происходит», когда у него «что-то есть» или «чего-то
недостает», человек, которому не хватает понимания того,
что с ним происходит, которому необходимость
собственной повседневной заботы о себе и своей хорошей жизни
стала столь очевидной, что он обращается ко мне. О том,
что есть или могло бы быть, у него свои представления.
Они могут оказаться правильными, или неправильными,
или неполными. В результате визита ко мне уже через пять
минут может выясниться, что речь идет о какой-то мелочи,
при которой достаточно выписать обычный рецепт. Но
может быть и так, что речь идет о жизни и смерти. Может
быть, нам обоим придется в течение недель или месяцев
1 Schweitzer, там же, с. 130.
2 Там же, с. 38.
48 I. ЗАБОТА О СЕБЕ САМОМ
мучительно бороться с неопределенностью. А может быть,
это что-то такое, о чем человек должен узнать, как с этим
жить и как включить это нечто в свою хорошую жизнь. И,
наконец, может оказаться, что он ошибся, выбрав именно
меня. Но что бы там ни было, при встрече ни я, ни он не
можем это предугадать. Поэтому моя основная позиция,
которую я считаю основой встречи, должна заключаться в
том, чтобы быть открытым для всех этих вариантов. Такая
безгранично открытая позиция, охватывающая все
мыслимые несчастья человеческого бытия, должна стать для меня
основной позицией. Я отдаю себе отчет в том, что такая
позиция для меня как врача — в отличие от
принципиально ограниченной позиции медика вообще — эмпирически
постоянно будет означать сверхтребование, которое я
никогда не смогу выполнить полностью. К тому же моя
позиция должна быть такой, чтобы воодушевить обратившегося
ко мне человека и помочь ему в той же мере раскрыть это
бесконечное многообразие жизненно важных вопросов,
подвергнув его, подобно мне, такой же перегрузке. Моя же
позиция обязывает меня подать в этом пример, чтобы
облегчить человеку возможность «учиться по образцу».
Но ситуация станет нравственной только в случае, если
я поставлю под сомнение само собой разумеющиеся для
меня вещи, если что-то станет мне близким, ближе чем
обычно, если что-то окажется для меня важным. Таким
образом, прежде чем я начну как медик предпринимать
диагностические и лечебные действия, как врач я должен
вначале при встрече с Другим учесть моральные аспекты,
имеющие зависящее конкретно от меня
морально-философское или этическое направление. Поэтому замечание,
сделанное Бёме, относится непосредственно ко мне как к
врачу: «Здесь, как нигде лучше, становится ясным, что
центральной темой этики является не действие или не
только действие, а что речь идет в значительной степени о
развитии патических способностей, искусстве
вчувствоваться. То, что с кем-то что-то происходит, что кого-то
это поражает, — все это уже происходит не само по себе, а
3. ОСНОВНАЯ ПОЗИЦИЯ ВРАЧА... 49
требует постоянной тренировки».1 Хотя бы потому, что
императивы современности требуют от людей
освободиться от всего «патического» — физического и духовного, —
для чего на рынок постоянно выбрасываются все новые
технические усовершенствования. Стало быть, к моей
основной позиции может быть добавлена необходимость
воодушевить другого человека так, чтобы он еще больше
осложнил свою жизнь, к чему относится не только
«готовность к биографии», но и «тяготы жизненного пути».2
Для подобного проникновения в философские основы
моей основной позиции как врача мне необычайно
помогало и продолжает помогать изучение нового движения
«Философская практика» в Германии (а также в большинстве
других стран). При этом речь идет о подготовленных
философах, которые покинули «башню из слоновой кости»
своих университетов, осели в разных городах, открыли
частную практику и, сознательно воскресив традиции Сократа,
предлагают гражданам просветительские беседы о
жизненных проблемах. Они этим зарабатывают себе на жизнь, в
частности, работая в фирмах и учреждениях как
консультанты по философии. «Практические философы» помогли
мне укрепить свою основную позицию, так как они
подходят к проблеме не как «спасатели душ» и психотерапевты,
то есть без оглядки на представляемые ими учреждения или
науку. Они видят своей целью решить трудные жизненные
вопросы исключительно с помощью реальной встречи двух
людей, разговора и влияния искренне уважительной
позиции. К ней, естественно, также относится
профессиональное чутье, благодаря которому в необходимых случаях
человеку советуют обратиться к врачу. Этот аспект во
многом сравним с первой встречей врача и пациента, и прежде
всего в том, что в начале еще все возможно, все открыто. В
надежде, что это будет полезно для вашей жизненной
позиции, мне хотелось бы обратиться к Герду Ахенбаху (Gerd
1 Bohme, там же, с. 146.
2 Там же, с. 148.
4. 3-52
50 I. ЗАБОТА О СЕБЕ САМОМ
Achenback), основателю «философской практики» в
Германии, и представить его позицию рядом цитат.
Начиная с пассажа, в котором Ахенбах советует
врачам рассматривать их основную позицию философски уже
потому, что, согласно «Гиппократовому сборнику»,
«необходимо внести философию во врачебное дело, а
врачебное дело в философию», он задает нам вопрос:
Насколько медицина позволяет медику быть отдельным,
конкретным человеком, в котором сосредоточивается научный
опыт, создавая неповторимую и незаменимую личность? Я смею
утверждать: медицина будет настолько готова к этому,
насколько глубоким будет проникновение в нее философии. Речь идет
о философии, которая не лишает мыслителя его телесной
оболочки как обременительных остатков индивидуальности, а <...>
прежде всего, представляет собой индивидуализированное
мышление, полностью согласующееся с опытом, своим и
чужим, проявляющим внимание к работе над понятием, которое
не определяет, но определяется реальностью. Эта философия,
практичность которой, в первую очередь, состоит в том, что
она изменяет того, кто философствует, направляет его где
только возможно к вдумчивости и становится его частью,
принимая человеческий образ. Именно такая философия — в
независимости от того, так она себя называет или нет, —
представляет собой философскую практику.1
Изначально философия была не теоретической, а
практической, еще со времен «обучения жизненно-важным
практическим взглядам» Сократа с его «медициной духа» (medi-
cina mentis) или с Therapeutikos2 стоика Хризиппа. Эта
греческая традиция должна быть сегодня использована нами
как ценное наследие. Тем более, когда выясняется, что
образ человека раннего периода современности был трудным
1 G. Achenbach: Philosophische Praxis: Zschr. fur Philosophische
Praxis. 1993; Nr. 14-15: 41.
2 To же: Philosophische Praxis als Alternative — zu Psychotherapie und
Seelensorge. S. 2. Это произведение и все цитируемые далее
произведения Герда Ахенбаха являются авторским изданием и могут быть
заказаны по адресу: Hermann-Lons-Str. 56с, 51469 Bergisch Gladbach.
3. ОСНОВНАЯ ПОЗИЦИЯ ВРАЧА... 51
и непригодным для практики, когда человек был в
основном жертвой обстоятельств и поэтому не нес
ответственности за свои неудачи в достижении здоровой жизни:
Современное убеждение гласит: человек хорош. А если не
хорош, то, значит, был испорчен, стал жертвой, получил
физическую или психологическую травму, значит, что-то
произошло, что тормозит в нем его хорошее; что необходимо
искать те обстоятельства, которые мешают ему стать тем, кем
он мог бы стать, а именно, нормальным, хорошим,
правильным, здоровым, жизнерадостным, миролюбивым и нежным
человеком, другом для всех и в согласии с самим собой <...>
Человек оказался — и таким образом достиг тропинки
терапии — на пути поисков гетерономии к осуществлению
автономии. Он чувствует себя так, словно кто-то чужой сделал
его чужим для себя, вынужденный разобраться в том
наносном, что внесено другими, чтобы затем <...> слой за слоем
сбросить с себя чужое в надежде после всех потрясений
вернуться к собственному, истинному, освобожденному и
поэтому здоровому Я. Идея, лежащая в основе большинства
терапевтических методов и остающаяся действенной, должна
соответствовать намерению «вернуться к себе».1
Если мы откажемся от этого спорного понятия
терапии, которое, естественно, не касается необходимой
соматической терапии, это будет одновременно означать
ограничение притязаний на понимание другого человека: «Мы
только начинаем понимать, если понимаем, как понимает
другой, и что он хочет, чтобы мы поняли, и что
предположительно понимаем так, как понимает он». В связи с этим
Ахенбах в отношении данной позиции понимания
цитирует Валери (Valery): «Любой взгляд на вещи, который не
удивляет, неправилен... Философское осмысление
означает возврат от доверия к удивлению, поиск в удивляющем
истинного».2 Сюда же относится предостережение о
«непристойности расспросов», которое часто напрасно
считают безобидным, так как «кто спрашивает, хочет услышать
1 Там ке, с. 8.
2 То жо: Zur Mitte der Philosophischen Praxis. S. 8-9.
52 I. ЗАБОТА О СЕБЕ САМОМ
ответ, вместо того, чтобы выслушать говорящего, уже
выразившего свои мысли».1
Еще большей опасностью, чем та, что возникает при
понимании и расспросах, является намерение изменить
человека. Это должно быть просто запрещено:
«Единственная цель заключается в том, чтобы уточнить высказанные
им соображения; нам дозволено работать только над ними;
то, что он станет иным, мы только прочувствуем, но это
мы оставляем втайне от него. Философская практика
остается резистентной ко всем способам изменения
личности».2 Напротив, подход к истории жизни Другого должен
быть совершенно иным, решающим: «Попытайтесь
уточнить историю, которую вам преподносит Другой, сделать
ее возможно более достоверной, наполненной <...>,
попытайтесь раздвинуть рамки этой истории». О значении
расширения таких перспектив говорит философ Блез Паскаль
(Blaise Pascal), делая признание неотъемлемой
предпосылкой любой перемены:
Если мы хотим продемонстрировать успех при встрече с кем-
то и объяснить ему, что он заблуждается, необходимо
следить за тем, с какой точки зрения он смотрит на вещи. И со
своей точки зрения он, как правило, прав. Этой правде
нужно отдать должное, и только после этого указать на точку
зрения, с которой его позиция ошибочна. Он будет доволен,
когда увидит, что не ошибся, а только упустил возможность
рассмотреть предмет всесторонне.3
Еще труднее соблюсти для себя запрет изменить
другого человека, когда меня спрашивают только как
советчика. В этом вопросе Ахенбах опирается на Уолтера Бенжа-
мена (Walter Benjamin):
Не отговаривайте. Тот, у кого просят совета, поступит
правильно, если сначала поинтересуется мнением
спрашивающего для того, чтобы подбодрить его. Никого нельзя убедить
1 Там же, с.Н.
2 То же: Zur Weisheit der Philosophischen Praxis, с. 9.
3 To же: Zur Mitte der Philisophischen Praxis, с 13.
3. ОСНОВНАЯ ПОЗИЦИЯ ВРАЧА... 53
в том, что Другой умнее его самого, и поэтому немногие
стали бы обращаться за советом, если бы имели намерение
следовать совету, данному Другим. Скорее всего, речь идет об
их собственном решении, принятом наедине с самим собой,
подтверждение которому они хотят услышать от Другого в
форме совета. Этого подтверждения они желают и в этом
они правы. Потому что самой большой ошибкой было бы
осуществить решение, принятое самостоятельно, не
пропустить его через фильтр своего рассказа и ответного
высказывания Другого. Поэтому тому, кто ищет совета, помощь уже
наполовину оказана, но если он намерен предпринять
противоположное, то лучше высказаться скептически, чем
открыто возражать Другому.1
Эта цитата также является удачным примером для
возможно наиболее важной добродетели или техники
основной позиции — инкарнированного знания или
практической мудрости консультативной беседы, а именно эпохэ
(epoche).2 Под этим стоики, скептики, а в настоящее время
и феноменологи понимают способность, позицию, желание
защитить свои права на продолжительное время,
противопоставить, хоть на мгновение, собственную добросовестность
с учетом мнения Другого, показать, что мнение, которого
придерживаюсь я, направлено на уравновешивание всех
мнений, касающихся определенного предмета. Чем лучше
мне это удается, тем быстрее мой собеседник придет к
правильному решению в заботе о себе самом.
Поскольку мудрым с практической точки зрения
может быть только тот совет, который «вплетается в ткань
прожитой жизни» (Бенжамен), Ахенбах направляет свои
мысли на жизнь от предвидения к размышлению. Поэтому
основным положением этической рефлексии является
следующее: «Решение, которое нужно принять, зависит не от
того, делаю ли я то, что думаю, а от того, смею ли я думать
о том, что делаю»; если такое решение увидит свет, это
будет проверкой правильности жизни. Здесь Ахенбах опи-
1 То же: Zur Weisheit der Philosophischen Praxis. S. 11.
2 Там же, с. 12.
54 I. ЗАБОТА О СЕБЕ САМОМ
рается на Монтеня: «В остальном, я дал себе слово
осмелиться сказать все, что осмелюсь сделать».1
Это соответствует тому, что применение общих норм, то
есть антропологии, может с легкостью пройти мимо
конкретного человека, в то время как «наука о человеке» (Нор-
берт Элиас) скорее выражает то, что каждый отдельный
человек представляет из себя отдельную науку. Об этом
говорит и Ницше: «Самый мудрый человек является самым
противоречивым, имея органы восприятия для всех типов
людей».2
Когда человек оказывается в ситуации, в которой его
действительно что-то касается, когда что-то оказывается
для него серьезным, мой «орган осязания» должен уметь
воздержаться от вмешательства в его проблемы, не
сводить их решение к чистому знанию, должен быть
«пригоден для хаоса», затем выдержать за него неуверенность и
в «уважительном сверхтребовании» (Слотердайк)
«сделать не решения более легкими, а задачи более
трудными» (Шпеман). Тогда его проблема может быть принята
всерьез. Кроме того, часто моя позиция должна
позволить мне преувеличить значение его проблемы, нежели
считать ее пустяковой, потому что только тогда можно
найти «нерв проблемы». Речь идет о чувствительности, о
том, что «иная жизнь познается только через страдание,
<...> обретает свою глубину».3 При таком подходе
собеседник может почувствовать свободу от того, что
существует нечто более важное, чем его недомогание, которое
он переживает, что проблема может быть рассмотрена с
разных точек зрения, в том числе может иметь и
религиозный аспект или быть вовсе незначительной (Давила).
Кроме того, Ахенбах обращает внимание на проявления
восприимчивости и чувств в позиции практической
философии, «просто потому, что философия противостоит
1 Там же, с. 14.
2 Там же, с. 18-19.
3 То же: Der Philosoph ist Menschenwissenschaftler. с. 8-9.
3. ОСНОВНАЯ ПОЗИЦИЯ ВРАЧА... 55
психологии, пронизанной рационализацией чувств».
Психология и психоанализ охватывают «область
рационального, простирающегося на внутренний мир человека,
продвигая внутрь новомодный принцип овладения природой.
Правильно было сказано о „колонизации внутренней
Африки". В строении психологически ориентированной
психиатрии сознание оказалось империалистическим: сперва
начали продвигаться, завоевывая царство
„подсознательного" <...> от эмоций и чувств стали требовать того, что
было „противно их природе" — вербализации». Ахенбах,
напротив, утверждает: «Чувства не следует анализировать,
на них нужно отвечать. Но что же такое ответ на чувства?
Это — чувство, а вовсе не анализ».1
Обычно с легкостью говорится о том, что, например,
во время конфликта между супругами большое значение
придается тому, чтобы представить себя жертвой, которая
страдает больше, чем противная сторона, и поэтому право
якобы принадлежит ей. Таким образом, статус жертвы
позволяет претендовать на легитимность своих претензий.2
Тогда не было бы больше преступников, не было бы
ответственных, а только объекты психотерапии и социальной
работы (Энценсбергер).3 Это усиливает опасность, которая
еще только возникает на пути «развенчания чуда» (Макс
Вебер), что человек начинает относится к себе на основе
теорий. «Кто он?» — этот вопрос становится вопросом
познания, но уже не жизни. Познание превращается в
обладание, в контроль. Эмоции вследствие диктата
вербализации превращаются в выдумки, которые дают лишь
видимость учения при желании выпустить свои чувства на
волю: «Но они дают всходы только там, где находят
своего визави, то единственное, что им соответствует —
испытываемое в ответ чувство, а не объясняющий его
механизм познания». Здесь Ахенбах обращается к Гете:
1 Там же, с. 17-18.
2 Там же, с. 19-20.
3 То же: Lebensform und Therapie, с. 8. 67. Там же, с. 10.
56 I. ЗАБОТА О СЕБЕ САМОМ
При том я признаюсь, что у меня издавна вызывала
подозрение большая и так важно звучащая на словах задача: познай
самого себя. Мне казалось это заговором тайного союза
священнослужителей, который, ставя перед человеком
недостижимые цели, сбивает его с толку и вместо протеста против
внешнего мира подталкивает его к внутреннему
искаженному созерцанию. Человек знает только самого себя в той мере,
в какой он знает мир, который он хранит в себе и чувствует
себя в нем. Каждый новый предмет, внимательно
изученный, открывает в нас новый орган.1
Если бы это действительно было так, что каждый
новый предмет, каждый новый человек открывал во мне
новый орган, то, как считает Ахенбах, стало бы немыслимым
господство столь высоко ценимой именно в современном
мире индивидуальности человека, выраженной не только
в его высшей степени индивидуальных болезнях, но,
возможно в еще большей степени, в его индивидуальных
здоровьях — во множественном числе — вместо того, чтобы
«под равнодушными небесами здоровье в единственном
числе оставалось царствующим идеалом». Как мне в
заботе о себе самом найти дорогу к собственному здоровью, к
которому относятся и болезни, к моей хорошей жизни,
говорит Ницше, одновременно касаясь слов Гете о
значении «новых органов» в жизни:
Но как же нам найти самих себя?.. Как человек может знать
себя? Он является темной и скрытой вещью. И если с зайца
можно снять семь шкур, то человек, сбросив даже семьдесят
раз по семь, не сможет сказать: «Вот, наконец-то я —
настоящий, на мне нет больше шелухи». К тому же это
мучительное и опасное начинание — обнажать себя подобным образом
и самому копать для себя могилу. При этом занятии человек
может нанести себе такие травмы, что ни один врач не
сможет излечить его. И, кроме того, для чего это может
понадобиться, если все свидетельства о нашем существовании
исчезнут, как и наши дружеские и враждебные отношения, наш
взгляд и рукопожатие, наша память и то, что мы забыли,
1 Там же, с. 10.
3. ОСНОВНАЯ ПОЗИЦИЯ ВРАЧА... 57
наши книги и написанное нашим пером. Но для того, чтобы
провести этот важнейший допрос, существует средство —
молодая душа должна оглянуться на жизнь с вопросом: что ты
любил по-настоящему, что притягивает твою душу, чем она
овладела и чем одновременно была осчастливлена? Поставь
перед собой этот ряд почитаемых объектов и, быть может,
они укажут тебе своим существованием и своей
последовательностью тот закон, закон твоего собственного Я. Сравни
эти объекты, посмотри, как один дополняет другой,
расширяет его, перекрывает или объясняет, как они образуют
ступени лестницы, к подножию которой ты к этому моменту
добрался; потому что твое истинное существо не может
оставаться глубоко запрятанным в тебе, а находится высоко над
твоей головой или, по крайней мере, выше того уровня,
который ты обычно считаешь принадлежащим твоему Я.1
Эта выдержка из Ницше показывает Другого или
Других как твою самость, что является темой следующей
главы. В остальном же эта третья подглава должна доставить
вам удовольствие от чтения выдержек из трудов того или
иного философа, и особенно таких «практических
философов», как Сократ, Паскаль, Бенжамен, Монтень (особенно
его!), Слотердайк, Шпеман, Гете и Ницше. Ваша врачебная
практика гарантированно только выиграет от этого!
1 Там же, с. 12. Приведем последнее стихотворение поэта Якоба
нан Ходдиса (Jacob van Hoddis): «Брось свой якорь, но не в глубину
земного ила, а ввысь, к голубизне небес, и твой кораблик счастливо
преодолеет шторм», — написано в альбом для стихов при
расставании с дочерью его приемной семьи накануне того, как нацисты
выслали его в Польшу, а затем уничтожили как больного шизофренией,
еврея и «вырождающегося поэта». Цит. по F. Bremen In alien Luften
halt es wie Geschrei. Bonn: Psychiatrie-Verlag, 1996. S. 69.
о
ОТ ЗАБОТЫ
К ОТВЕТСТВЕННОСТИ
ЗА ДРУГОГО
Свобода другого никогда не может
иметь своего начала в моей.
Э. Левинас1
Теперь мы обратимся к тем путям, на которых заботы
Другого, пациента, его родственника становятся заботой врача.
Так, как забота подразумевает всегда заботу о самом себе2,
точно так же она является заботой о Другом или о Других.
Прежде чем начать говорить об этом, я хотел бы еще раз
напомнить, что в этой книге речь идет обо всех аспектах
отношений врача и пациента, а не о их внешнем
проявлении — применении научных достижений и методов, кото-
1 Jenseits des Seins oder anders als Sein geschieht. Freiburg: Alber,
1992. S. 40.
2 F. Dastur: Das Gewissen als innerste Form der Anderheit. B:
B. Waldenfels u. I. Darmann (ed): Der Anspruch des Anderen. Munchen.
Fink, 1993. S. 53. Забота не только жертвенна, она имеет и нарцис-
сическую сторону, ср.: Н. Blumenberg: Die Sorge geht iiber den FluB.
Frankfurt: Suhrkamp, 1987. Иначе дело обстоит с ответственностью,
которой я кому-то отвечаю. К этому вопросу мы намерены перейти
в данной главе и к тому же, на этом основании уклоняться от
понятия «ответственность перед собой».
П. ОТ ЗАБОТЫ К ОТВЕТСТВЕННОСТИ ЗА ДРУГОГО 59
рым посвящены другие учебники. Прежде всего, речь идет
о важной основной позиции в моих отношениях и
действиях. Так как эта позиция безнадежно уступает
техническим приемам в их рациональной обоснованности и
возможности их вербализации, то она погибнет без
уравновешивающего внимания. Если я теперь сформулирую это
внимание совместно с Гадамером, одним из немногих
философов, которые в течение десятилетий поддерживали
медицину свой философской саморефлексией, то еще раз
напомню некоторые основные соображения, изложенные в
главе I, другими словами, попытаюсь их обобщить. Гада-
мер1 приводит аргументы в пользу нижеследующего.
Применение технических приемов только на первый взгляд
сокращает дистанцию между общим знанием науки и
правильным решением, принимаемым в данный момент, что,
тем не менее, еще больше увеличивает качественное
различие между практическим знанием и знанием науки <...>
Возможности современной науки поражают воображение. Но
вопреки всем успехам, которые естественные науки внесли в
наши знания о болезнях и о здоровье, область нерационали-
зируемого особенно велика. И это несмотря на широчайшее
использование рационалистических технических методов в
познании и действии. <...> Поэтому здесь, меньше, чем где
бы то ни было, позволено отрицать незаменимость и
неизбежность практического опыта. Пусть даже ссылка на
мудрость — wisdom — и претензия на то, чтобы считаться
«мудрым» врачом, там, где она выдвигается, будет считаться
незаконной мерой принуждения, ... но и та доля, которая
превращает опыт в мудрость, является для врача столь же
необъяснимой, сколь и убедительной.
Эта «практическая способность к суждению»
медицины как «науки о врачевании» проявляется, например, в
«овладении болезнью», что не следует путать с
«овладением природой»; и скорее целью врачебного искусства сле-
1 H.-G. Gadamer: Uber die Verborgenheit der Gesundheit. Frankfurt:
Suhrkamp, 1996. S. 37-38.
60 И. ОТ ЗАБОТЫ К ОТВЕТСТВЕННОСТИ ЗА ДРУГОГО
дует считать собственное отступление и предоставление
свободы Другому.1 И, наконец, в завершении «работы»
находится не осязаемое «произведение», а восстановление
того, что было для пациента «естественным», — его
здоровья, то есть того состояния, находясь в котором каждый
человек забывает, что он здоров, в котором он пребывает
в состоянии «самозабвения», отдаваясь своим личным,
профессиональным и общественным обязанностям жизни.2 Как
для общества в целом, так и для медицины в частности —
по Гадамеру — вопрос заключается в том, как научно
обоснованное, технически осуществимое, «измеримое с
помощью существующих эталонов», то, что насильно
овеществляет пациента, можно было бы ограничить таким образом,
чтобы оно учитывало индивидуальные особенности
пациента, то есть включало в себя его — не поддающуюся
определению извне — внутреннюю правоту.3
Однако именно это создает нам трудности. Есть врач,
который из чужого страдания «создает» заботу для себя,
есть врач, который является техническим «исполнителем»
научных достижений, есть также врач, устраняющий
отклонения от нормы, вызванные болезнью у пациента, и
возвращающий к здоровью, которое является его
естественным состоянием и благом. Мы знаем врача, который
действует, подчиняясь воле больного, и мы знаем врача, который
в качестве субъекта относится к пациенту как к субъекту.
Эти особенности справедливо сформулировал Виктор фон
Вайцзеккер (Viktor von Weizsacker). Вопрос состоит в том,
каким образом мы можем интегрировать все это, особенно
качества исполнителя, в единую врачебную позицию,
которая будет соответствовать всем этим особенностям, не
делая врача всемогущим. Для получения ответа на этот
вопрос я предлагаю — феноменологически — сделать шаг назад
и пойти обходным путем, посмотрев на проблему ради-
1 Там же, с. 64.
2 Там же, с. 98 и далее.
3 Там же, с. 167-168.
1. ПАЦИЕНТ КАК ЧУЖОЙ 61
кально: пациент является для меня прежде всего Чужим
(подглава 1); своей инакостью он представляет для меня
Другого, которого я должен воспринимать всерьез
(подглава 2) еще до того, как займусь его
конкретно-индивидуальной чуждостью и инакостью в ситуации первой встречи на
врачебном приеме (подглава 3).
Q Пациент как Чужой
Терпимость должна была бы быть
только преходящим чувством: она
должна привести к признанию.
Терпеть — означает обижать.
Гете. Максимы и размышления
Согласно Деврё (Devereuxy, страх перед Чужим является
у человека изначальной формой страха. Все другие формы
страха являются его производными. Если я встречаю кого-
то незнакомого мне, чужого, я принципиально не могу знать,
будет ли его протянутая рука означать приветствие или
угрозу всадить мне нож между ребер. Это именно так и
изменить это невозможно. (Не проходит ни одного года, в
течение которого тот или иной врач не был бы убит пациентом
или его родственником.) Поэтому страх (и сопутствующие
ему когнитивные проявления: внимание, любопытство)
является ценным и сохраняющим жизнь органом чувств,
без которого мы бы просто пропали. Особенно ярко мы
представляем себе это на примере животных. Значит, речь идет
о соответствующем обхождении с чувством страха. Это
хорошо заметно уже на примере слова «обхождение»: обойти
страх (то есть не встретиться с ним, а обойти стороной) и
прислушаться к тому, что он скажет мне о еще незнакомой
угрозе (то есть о возможности вступления в контакт),
чтобы я мог подготовиться к соответствующему ответу.
1 G. Devereux: Angst und Methode in den Verhaltenswissenschaften.
Frankfurt: Suhrkamp, 1984.
62 И. ОТ ЗАБОТЫ К ОТВЕТСТВЕННОСТИ ЗА ДРУГОГО
Итак, на протяжении всей истории человечества мы
все больше испытывали соблазн не прислушиваться к
сигналам, подаваемым страхом, а считать их — из-за их
неприятности — излишними, отвергать их, бороться с ними
(справляться, преодолевать). Попытка насильно заглушить
то или иное чувство приводит, как правило, к обратному
результату. То же справедливо и для страха, который лишь
растет при попытке избавиться от него — что приводит у
конкретного индивидуума к страху перед страхом. Только
таким образом страх может стать паническим, то есть
патологическим. (Поэтому термин «болезнь страха» в
диагностике является научной бессмыслицей, способной привести
к усвоению ее пациентом с последующим негативным
воздействием, а также к увеличению дохода психо- и фарма-
котерапевтов.) Страх как таковой всегда является
проявлением здоровья; только наше неправильное обхождение с
ним, меры защиты от него делают его болезнью. В
обществе, согласно Деврё, запрещенный, отвергнутый страх
приводит к актам агрессии — начиная с ликвидации Чужих,
продолжая их экстратерриториальным обособлением и
заканчивая их ассимиляцией, приравниванием к себе.
Современным вариантом этого процесса является
превращение Чужих в предмет, в объект науки. Таким образом,
снятие остроты и присвоение Чужих или Чужого,
составляют шанс и риск для каждой науки вообще с ее
собственным подходом к различным видам амбивалентности.
К этой амбивалентности по отношению к Чужому
первым проявил интерес социолог Георг Зиммель (Georg Sim-
met): «Дистанция внутри круга отношений означает, что
находящийся вблизи — далек, а Чуждый, дальний
находится рядом... Чужой является элементом самой группы,
также как бедняки или разнообразные „внутренние враги", как
элемент, чьи имманентность и положение в группе
включают одновременно представление о „вне" и „напротив"».1
1 G. Simmel: Soziologie, Untersuchungen iiber die Formen der
Vergesellschaftung; Leipzig, 1908. S. 509-512.
1. ПАЦИЕНТ КАК ЧУЖОЙ 63
Таким образом, Чужой постоянно находится под
напряжением между «вне» и «напротив». К тому же имеется
постоянная связь между приходящими извне «внешними
Чужими» и существующими внутри данного общества
отчужденными, определяемыми как «внутренние Чужие». К
ним присоединяются, в зависимости от общественной
ситуации, бедные, рабочие, криминальные элементы,
старики, противопоставляющие себя молодым, в мужском
обществе это женщины; такое разделение началось, самое
позднее, после выхода в свет книги «Другой пол» С. де
Бовуара E. de BeauvoirI. Если бы вы пожелали одарить
особым компенсирующим вниманием того человека из
числа ваших пациентов, который является самым слабым
и бесправным, то есть того, кому присущи большинство
атрибутов внешнего или внутреннего врага, то, скорее
всего, им оказалась бы чернокожая, ищущая убежища,
зависящая от социальной помощи, совершившая преступление
из-за психического заболевания или душевного
расстройства старая женщина.
Следует подумать и о том, что зерно «социального
вопроса» всегда заключалось в бедных Чужих или чужих
бедных. Чужие богатые почти никогда не становились
проблемой, что известно хотя бы из прессы о беспрепятственном
и мгновенном получении гражданства спортсменами и
другими известными людьми.2
Это указывает на практически антропологический
конфликт между мною и Чужим. Дело не только в том, что я
должен однажды внутренне почувствовать кого-то чужим,
чтобы он и внешне стал считаться Чужим3. Скорее, речь
идет о постоянном обмене внутри меня между чужим и
своим — как в пространстве, так и во времени. Когда я
всякий раз встречаю нового для меня человека, а это про-
1 S. de Beauvoir: Das andere Geschlecht. Hamburg: Rowohlt, 1951.
2 B. Muller: Das Soziale und die Fremden. Neue Praxis, 1993. 1 и 2:3.
3 A. Hettlage-Varjas u. R. Hettlage: Das eigene und das fremde Fremde.
Wege zum Menschen, 1993; 45: s. 316-328.
64 П. ОТ ЗАБОТЫ К ОТВЕТСТВЕННОСТИ ЗА ДРУГОГО
исходит в процессе моего развития ежедневно, то
происходит амбивалентное «ослепление» Чужим, вначале
незнакомая смесь отрицательного и положительного из
устрашающего и святого. Мне приходится внутренне
абстрагироваться, усомниться в том, к чему я прежде испытывал доверие,
для того чтобы суметь испытать доверие к новому Чужому.
К описанию Чужих тесно относится также
историческое развитие отношения к ним, чтобы я мог знать, где я
нахожусь. До тех пор, пока люди жили в сельских общинах,
Чужой существовал для них, как правило, в единственном
числе. Его амбивалентность и страх перед Чужим
переживались столь драматично, что становилось необходимым
наличие нравственно-правовой ритуализации, что заметно
на примере латинского слова hospes, то есть гость-друг, и
hostisy то есть враг. Статус гостя был священен, защищен
религией. В своем жилище или — при желании — под
защитой собственной «прихожей», хозяин должен был сам
прислуживать гостю. Эти обычаи нашли особенно яркое
отражение в нашей ветхозаветной иудейской традиции: для детей
Израиля Бог был другом Чужих, так как сами они в
течение длительного периода истории были Чужими.1 (В доме
моего отца до 1945 года имелась «комната для чужих»,
которая позднее стала называться «комнатой для гостей».)
Чем больше люди переходили к жизни в растущих
городах, тем больше это все изменялось, так как исчезали
основы ведения хозяйства. Когда я выхожу утром на улицу,
то велика вероятность того, что навстречу мне будут
попадаться в основном незнакомые люди. Я представляю из себя
единственное число, чужие для меня — множественное. Это
антропологически непереносимое состояние, угроза
которого повышается еще больше в связи с тем, что эти Чужие не
являются моими гостями, которые пришли сегодня и уйдут
завтра, а остаются Чужими навсегда. Для подобной
ситуации должны быть созданы новые правила сосуществования,
1 Н. Cohen: Die Nachstenliebe im Talmud. В: A. Loycke (ed): Der
Gast, der bleibt. Frankfurt: Campus, 1992. S. 86.
1. ПАЦИЕНТ КАК ЧУЖОЙ 65
институты, которые позволили бы наслаждаться
сосуществованием с совершенно чужими людьми с их различными,
чуждыми нам интересами, чтобы наслаждаться
многообразием и пестротой жизни. Но при этом необходимо держать
под контролем связанный с таким положением
невыносимый страх перед чужим, чужеродным. Так, с самого начала
Нового времени граждане создали, учтя формы
государственного управления античных городов, постепенно
формировавшееся господство демократии, которая позволяла
выполнить эти требования. Хабермас считает, что
«временный, защищенный культурной однородностью консенсус на
заднем плане не нужен, так как структурированное
демократией формирование мнений и волеизъявления делает
возможным разумное нормативное соглашение между чужими
друг другу людьми. В связи с тем, что демократический
процесс в силу присущих ему методологических
особенностей сохраняет легитимность, он, при необходимости, в
состоянии проникать в прорехи социальной интеграции. По
мере того как он обеспечивает возможности равномерного
использования субъективных свобод, он, таким образом,
следит за тем, чтобы сеть государственно-гражданской
солидарности не порвалась».1 Быть может, не является
случайностью то, что именно из талмудистских традиций во
времена Просвещения в естественное и международное
право вошло понятие о равенстве людей и об универсализме,
необходимых для обоснования справедливости.2
С точки зрения истории языка этот эпохальный
процесс отразился и в медицинских терминах. Старинная
медицина отделяла от пяти известных специализированных
органов чувств чувство «для всего» — общее чувство, к
которому относили и чувство страха, а стало быть и страх
перед Чужим. Латинский термин sensus communis во
французском языке звучит как bon sense, а на английский пере-
1J. Habermas: Die Einbeziehung des Anderen. Frankfurt: Suhrkamp,
1997. S. 164.
2 A. Loycke, там же, с. 109.
5. 3-52
66 II. ОТ ЗАБОТЫ К ОТВЕТСТВЕННОСТИ ЗА ДРУГОГО
водится как common sense, то есть понимается как
«гражданское сознание», которое в новое время было принесено
нам институтами и нормами демократии из Англии.
Итак, мы слишком хорошо знаем, что демократические
ценности и институты до настоящего времени не в
состоянии устранить преследование внешних и внутренних
Чужих, но все говорит в пользу того, что масштабы
враждебности ко всему чужому значительно уменьшились, хотя
могли бы быть во много раз больше. С исторической точки
зрения при всех достижениях демократического правового
государства речь идет только о формально-структурном
преимуществе, которое, затрагивая каждую отдельную
группу населения, должно найти равновесие с содержательно-
материальным аспектом. Рассмотренная под этим углом,
история последних 250 лет представляется в высшей
степени напряженной, напряженной настолько, что каждый
из нас, хочет он того или нет, находит на разных фронтах
свое место — на той или другой стороне баррикады.
Исходной точкой был, естественно, XVIII век, когда маленькая
элита из состоятельных людей, занятых в образовании и
экономике, провозгласила для всего общества права
человека и гражданина, однако реализация этих прав
подразумевала только их собственную выгоду. Тем самым она
никак не отличалась от малочисленной гражданской элиты
древних Афин или Рима, которые рассматривали себя как
слой истинных высоконравственных, одаренных людей,
демократически господствующих в обществе рабов и других
групп из подобных человеку существ. В этом смысле все
современные общества являются обществами
рабовладельческими, так как обязательно имеют ту или иную группу
или слой, которые лишены привилегий.
С другой стороны, за последние 250 лет в
эмансипацию включались все новые группы населения,
оспаривались гражданские права, завоевывались права человека. Это
относится, в первую очередь, к крупным движениям
рабочих и женщин, а с 1945 года — и к движению за права
инвалидов. Однако, например, и преступники несколько
1. ПАЦИЕНТ КАК ЧУЖОЙ 67
десятилетий тому назад благодаря постановлению
Конституционного суда Германии освободились от феодального
реликта — понятия об «особых обстоятельствах
преступления». Несмотря на некоторые перемены к худшему,
правовое положение внешних Чужих в целом также
стабилизировалось. Естественно, что наряду с этими успехами
возникли и новые проблемы. С каждой новой группой
населения, которая завоевывает свои права, демократия
все более приобретает характер «демократии масс».
Правила, которыми удобно пользоваться в маленькой элите
граждан-мужчин, с трудом могут быть всякий раз заново
применены к народу, насчитывающему миллионы людей.
Я полагаю, что нам будет очень трудно избавиться от
остатков рабовладельческого общества. Новый, подобный
рабам слой населения, из которого пытаются выбраться
инвалиды, сегодня состоит преимущественно из некоторых
групп иностранцев (например, беженцев) и людей,
оставшихся на долгое время без работы. На всех этих
направлениях нам, врачам, ежедневно приходится так или иначе
принимать решения. В настоящее время это особенно
отчетливо заметно на снизившемся уровне социального обеспечения
на примере медицинской помощи беженцам. И, наконец,
перспективы глобализации открывают еще один горизонт,
позволяющий дать оценку истории нового времени: М'бэди
(M'bedyy удалось доказать, что Европа (и США) решила в
отрицательную сторону существовавшее до Нового времени
двойственное положение Чужих (право гостя) и под
флагом национальных государств и национализма превратила
Европу из открытого сообщества в закрытое, отказав
неевропейским Другим в праве на сохранение человеческих
качеств. Всеобщее действие прав человека,
провозглашенное и признанное критерием для обоснования справедли-
1 М. D. M'bedy: Xenologie, die Wissenschaft vom Fremden und die
Verdrangung der Humanitat aus der Anthropologie. Freiburg: Alber, 1977.
Сюда же следует отнести блистательный роман Йозефа Конрада
(Joseph Conrad) "Herz der Finsternis" A890). Stuttgart: Reclam, 1991.
68 II. ОТ ЗАБОТЫ К ОТВЕТСТВЕННОСТИ ЗА ДРУГОГО
вости, было использовано только по отношению к
европейцам (и американцам) и поэтому является особо циничным.
Следовательно, масштабная реализация универсализма,
признание всех людей свободными и равными и создание
действительно открытого мира относится к задачам будущего.
С какой стороны мы бы ни рассматривали историю, все
признаки указывают на то, что мы все больше живем в
сообществах или обществах среди Чужих, и что эта
тенденция будет только расти. Поэтому экзистенциальное
значение приобретает необходимость культивировать
соразмерные отношения между мной и Чужим, и лишь после этого
мы можем размышлять о правильных действиях. При этом,
согласно Зундермейеру (SundermeierI, большинство
применявшихся ранее стратегий должно быть признано
недостаточными.
1. Исходить из собственного Я в отношении к Я Чужого
также неправильно, как и объединять собственное и
чужое Я в одно общее.
2. Герменевтический обходной маневр через Чужого к моей
самости, например в качестве мультикультурного
обогащения, является скрытым присвоением.
3. Если я объявляю своей целью достижение консенсуса,
то мои собственные соображения будут доминировать
над соображениями Чужого.
4. Системно-теоретическое определение понятий также
окажется моей привилегией, и никакая дискуссия не
будет возможной.
5. Идеальная языковая общность (по Хабермасу)
эффективна только там, где жизненные пространства
гомогенны, что в отношении Чужих не всегда справедливо
и связано с опасностью, что я представляю свои
соображения как универсальные.
1 P. Sundermeier: Den Frenden verstehen, eine praktische Hermeneutik.
Gottingen: Vandenhoeck, 1996, напр. с. 83 и далее.
1. ПАЦИЕНТ КАК ЧУЖОЙ 69
6. Теория о том, что встреча с Чужим одновременно
является встречей с собой, что тогда я нахожу нечто
неприятное, свойственное Чужому, в самом себе, и мы
все оказываемся Чужими друг другу, и, собственно,
поэтому вовсе никаких Чужих не существует, есть
только психологический вариант устранения Чужого
путем рационализации. А это не менее цинично.
Мне кажется, что ко всем этим опасностям наиболее
верно подошел Вальденфельс (Waldenfels), например в
своем Der Stachel des Fremden («Шипы Чужого»I. Чужой
бросает мне вызов, предъявляет мне требования, сомневается
во мне, так что я, как субъект, перестаю чувствовать себя
хозяином в собственном доме, порой даже не удается
достичь взаимопонимания. Поскольку я постоянно чувствую
себя в долгу перед Чужим, мое отношение к нему остается
асимметричным и необратимым, взаимным. Что же
касается места, которое занимает Чужой, то оно находится вне
моего порядка, во Внеобычном; что до обладания, то он не
принадлежит мне, он относится к числу Других и по своим
качествам он гетерогенен. Он способствует одновременно
ограничению и исключению, так что я лишен возможности
находиться в одно и то же время на обеих сторонах. Он
делает очевидной пропасть между моим Я и моей самостью
(мною), между "Г и "те". Он не растворяется ни в моих
интересах, в том, что имеет для меня смысл, ни в моих
правилах. Для меня он в одинаковой мере отождествляет
собой требование и вопрос, на которые я должен ответить.
Я отвечаю на нечто не имеющее для меня смысла и не
подчиняющееся моим правилам. Мои ответы, моя
ответственность, моя способность к ответной реакции (Respon-
sivitat) содержат, таким образом, нечто, находящееся по ту
сторону смысла и по ту сторону правил. Моя реакция
должна обрести новую рациональность. Ей приходится разли-
1 Последующие соображения прежде всего относятся к В. Walden-
fels: Der S achel des Fremden. Frankfurt: Suhrkamp, 1991; кроме того:
Der Anspruch des Anderen, там же.
70 П. ОТ ЗАБОТЫ К ОТВЕТСТВЕННОСТИ ЗА ДРУГОГО
чать между тем, что отвечаешь и тем, на что отвечаешь,
при чем мне в моих попытках дать ответ известно, что я не
знаю, на что отвечаю. Так происходит, потому что
претензии Чужого опережают любую норму, любое согласие,
любое возможное партнерство; они находятся по ту сторону
добра и зла и выявляют белые пятна в любой морали.
Когда я отвечаю, не просто даю формальный ответ, а отвечаю
по существу, то даю то, чего не имею. Давая, я выдумываю
ответ. Чужой воспринимает человека как живое существо,
которое отвечает на его вопросы. А ответ выражается не
только словами, но и паравербально, например
сопровождающим их взглядом. Логика этой ответной рациональности
отличается следующими особенностями.
1. Исключительность. Чужой или чужое не разделяется
на частное и общее, является чем-то неповторимым,
никогда до сих пор не существовавшим; создает новый
смысл и устанавливает новый порядок, так как порядок
никогда не существует сам по себе, а всегда создается из
неупорядоченного, как, например, старинное право
гостя не действовало для пробных отношений, пробной
беседы и пробных действий между хозяином и Чужим.
2. Неизбежность. Я не могу игнорировать любой вызов.
Кант называл это фактом разума. Невозможно
уклониться от беспокойства и засасывающей воронки
Чужого. Но так как я не знаю того, на что отвечаю, не
знаком с этим, то мой ответ выражен опосредованно,
или еще пассивнее, то есть молчанием.
3. Недостижимые истоки. Хотя я даю ответ здесь и
сейчас, он начинается где-то в другом месте. Его
происхождение выясняется только случайно, путем подмены.
Тот, кто в беседе с Чужим думает начать с себя,
повторяет только то, что уже существует, не продвигается
навстречу новому, то есть, по сути дела, ничего не
начинает. В этом смысле свобода означает, что следует
начинать не с себя, а с чего-то отдаленного (ср.:
эпиграф). Тогда ответ означает отказ не только от первого,
1. ПАЦИЕНТ КАК ЧУЖОЙ 71
но и от последнего слова (что является решающим для
любых отношений между врачом и пациентом).
4. Асимметрия. Взаимный симметричный диалог и даже
само требование морального равенства «золотого
правила» («обращайся с другим так, как хочешь, чтобы
обращались с тобой»), не имеет здесь никакого
значения, так как запрос/вопрос и ответ сопрягаются — не
имеют общей части, они сталкиваются друг с другом,
как два пересекающихся взгляда. Чужой подобен
внезапным мыслям, которые нам приходят в голову,
навязчивым идеям, которые нас посещают.
Если я, таким образом, лишу мой ответ имеющегося
смысла и опоры на принятые правила и рискну придать
этому ответу новый смысл и подчинить его новому,
безальтернативному, то мой ответ окажется на острой грани между
обоих опасностей: либо я, выслушивая запрос Чужого,
оказываюсь зависимым от него, либо умышленно подчиняю его
своему порядку и своим правилам. Мой ответ может
находиться только между этими двумя возможностями. В этом
третьем случае мой ответ не сможет быть репродуктивным, а
только продуктивным, новаторским, творческим; мой ответ,
в тот момент, когда я его даю, дарю, должен найтись сам.
Основная позиция при таких отношениях между мной
и Чужим является пассивной, то есь такой, которая
наиболее трудна для всех людей, особенно для активных людей
Запада и в большей степени для врачей, ориентированных
на помощь действием. Но только открываясь с помощью
пассивности, я могу избежать применения насилия против
Чужого и укрепления его позиций в организациях. Таким
образом, я буду продвигаться вперед подобно «нарушителю
границы», идущему по «нейтральной полосе». Одним
словом, речь идет о необходимом бездействии, о
предоставлении Чужого самому себе и о постоянном отречении.
«Подобно тому, как существует молчание, которое больше, чем
«неговорение», так как оно является фоном не только для
сказанного, но и для того, что сказать невозможно, и таким
72 П. ОТ ЗАБОТЫ К ОТВЕТСТВЕННОСТИ ЗА ДРУГОГО
образом не дает разговору угаснуть, должно было бы
существовать бездействие, потому что оно подобным образом
стимулирует действие; <...> так оно нуждается в беседе,
которая отказывается от первого и последнего слова».1 Эта
пассивность позволяет избежать нарушения границы и
«пограничного этоса» и, таким образом, является
продуктивным созданием порядка по отношению к Чужому. Это
ориентирующее определение для, быть может, важнейшего и
труднейшего требования моей упомянутой выше
принципиальной позиции внутренней правдивости перед
пациентом, всегда им корригируемой. Такая позиция требует от
меня требования постоянного улучшения в связи с
подозрением в фальшивости по отношению ко мне или к
пациенту. Я нахожусь в зависимости от того, что скажет мне
Другой, что я должен делать, если он не может обойтись без
моих услуг. С этим связана моя решительная готовность к
коррекции: правдивость, необходимая для такой
готовности, без слов выражается в моем поведении, в моих манерах.
В Пациент как Другой
В человеческом лике собеседника
скрыт удивительный источник
вдохновения для того, кто говорит; взгляд
слушающего, в котором читается
понимание половины услышанного,
часто дарит нам выражение,
свидетельствующее о готовности принять и
вторую половину.
Г. фон Клейст. О постепенном
возникновении мыслей в разговоре
Размышления о Чужом придают мне смелость поставить
вопрос о врачебной позиции еще более категорически, а
значит, более углубленно. Вопрос о пациенте, как о Дру-
1 Waldenfels: Der Stachel des Fremden, там же, с. 102 и 118.
2. ПАЦИЕНТ КАК ДРУГОЙ 73
гом, более радикален, так как при этом — по крайней
мере, в настоящее время — речь идет не об обобщенном, а
о конкретном Другом, то есть о человеке из плоти и
крови. В этой подглаве еще раз подвергается разбору
«ответный разум» (responsive Vernunft), о котором мы говорили
в подглаве II. 1, в которую должен быть включен и
инструментальный разум, чтобы не стать причиной убийств.
Здесь речь пойдет об основе разума, когда он предстает
слушающим, слышащим, воспринимающим, женственным
(конечно, независимо от половой принадлежности
воспринимающего, будь то мужчина или женщина),
пассивным, прежде чем он станет отвечающим, говорящим,
мужественным, активным, а также целенаправленным, что
для нас более привычно. Это отнюдь не так сложно, как
кажется. Если вы представите себе, что вам необходимо
заново сформулировать профессиональные нормы в
медицине, то вы внесли бы в такой текст те ценности,
которых там никогда не было, но которые существуют «вне».
Именно об этом, находящемся «за пределами», и идет
речь. Если пожелаете, это можно назвать метафизикой,
но не в смысле затемненного, потустороннего мира вне
физики, а в смысле основных ориентиров для
профессиональной традиции, которая отражается в каждом взгляде,
в каждом отдельном действии ваших врачебных будней.
Я хотел бы, чтобы следующие размышления, за которые я
благодарен прежде всего Левинасу, вы прочли, держа в
голове эту модель мышления и сквозь ее призму.
В качестве введения я хочу рассказать простую, но
одновременно и захватывающую дух своей простотой
историю. Во время дискуссии в католическом объединении
«Женская помощь» в Верле (Вестфалия) одна пожилая
женщина сказала: «Знайте же, что когда мне плохо, я в
большинстве случаев не могу говорить об этом ни с кем
другим». — «Почему же?» — «Из-за страха, что кто-то
захочет помочь мне». — «Что бы Вы тогда хотели вместо
этого?» — «Я хотела бы видеть на месте Другого кого-то,
кто был бы способен долго слушать меня, так долго, сколь-
74 И. ОТ ЗАБОТЫ К ОТВЕТСТВЕННОСТИ ЗА ДРУГОГО
ко понадобилось бы для того, чтобы я сама поняла, чего
мне не хватает и что я должна делать». Именно в этом
смысле я хотел бы быть хорошим врачом, чья позиция
«умение слушать бесконечно долго» может подействовать
на пациента уже через несколько минут или секунд. Ответ
вроде «у меня нет для этого времени» в данном случае
неуместен. Позиция такова, что в ней любая проблема
времени утрачивает свое значение.
Какое же это имеет значение для Другого и для моих
отношений с ним, которые поначалу складываются не как
активно-асимметричные с моей стороны, не как обоюдные,
а как пассивно-асимметричные с моей стороны, подобные
отношению матери, которая служит своему ребенку? Ри-
кёр (RicoeurI в книге «Самость в качестве Другого»
говорит о «треножнике пассивности, то есть об инакости», тем
самым выражая пассивность опыта, во-первых, моего
собственного, затем, другого как Другого, и, в третьих,
совести — изначально для активного познания и действия
автономного субъекта.
Предыстория развития этой философии настолько мало
известна, сколь и значительна для понимания XX века, в
связи с чем я хочу, ссылаясь на воспоминания Тейниссена
(TheunissenJ, коротко рассказать о ней. В то время как
субъект XIX века (несмотря на нападки Маркса, Ницше и
Фрейда) был «хозяином дома», улучшающего мир,
приспосабливая его к себе и присваивая его себе, этот субъект,
совмещая понятия бытия и мышления, пытался
облагородить Другого через познание, улучшение, попытку увидеть
его внутренний мир и найти к нему подход, и
одновременно стремился сделать Другого подобным себе и подчинить
себе. В XX веке понадобились две мировые войны, чтобы
при критическом рассмотрении израненного мира наконец
были поставлены под вопрос самоуверенность и вера в про-
1 P. Ricoeur: Das Selbst als ein Anderer. Munchen: Fink, 1996.
S. 384.
2 M. Theunissen: Der Andere. Berlin: W. de Gruyter, 1977. S. 252 ff.
2. ПАЦИЕНТ КАК ДРУГОЙ 75
гресс этого субъекта Нового времени. После Первой
мировой войны подобные сомнения выразили «философы
диалога», прежде всего, Мартин Бубер (Martin Buber), а также
другие: Ф. Розенцвейг (F. Rosenzweig), Г. Коэн (Я. Cohen),
Ф. Эбнер (F. Ebner), Г. Эренберг (Я. Ehrenberg), Г. Марсель
(G. Marcel), Е. Розеншток-Хусси (Е. Rosenstok-Huessy),
К. Хейм (К. Heim) и, конечно, В. фон Вайцзеккер. Они
желали не столько развенчания независимого
трансцендентного субъекта и замены войны миром, но и примирения
немцев и французов, христиан и иудеев, философии и
религии, души и тела человека. Из их числа нам лучше
других знаком Мартин Бубер своим известным
высказыванием: «чтобы благодаря Тебе я стал Собой», открытием
понятия «между» между людьми, взаимности в
отношениях между субъектами. С помощью В. фон Вайцзеккера,
который совместно с Бубером издавал журнал и которому
мы приписываем (повторное) введение субъекта в
медицину и термин «разговаривающая медицина», философы
диалога оставили наиболее заметный след в медицине.
После Второй мировой войны это был, в первую
очередь, Эммануэль Левинас, который отвечал на
несоразмерно радикальные жестокости этой войны еще более
радикально. Его размышления в меньшей мере направлены на
примирение двух сторон, а скорее на снятие с пьедестала
господствующего субъекта и абсолютной инакости
Другого. Эта точка зрения ставила под вопрос всю европейскую
философию; сегодня ее в большей или меньшей степени
разделяют М. Мерло-Понти (М. Merleau-Ponty), Ж. Дерри-
да (/. Derrida), Б. Вальденфельс (В. Waldenfels), M. Тейнис-
сен (М. Theunissen) и Ц. Бауман (Z. Ваитап). В то время
как философы диалога формулировали свои первые мысли
еще в окопах Первой мировой войны, литовско-еврейско-
французский философ Левинас, чья семья была
уничтожена в Освенциме, развивал первые положения своего
метода в специальном лагере для евреев-военнопленных в
Люнебургской пустоши. Имеет ли это обстоятельство
отношение к повороту от активной основной позиции к пас-
76 И. ОТ ЗАБОТЫ К ОТВЕТСТВЕННОСТИ ЗА ДРУГОГО
сивной, от действия человека к его непротивлению в
отношениях с Другим?
Я считаю полезным задержаться в рамках этого
исторического контекста для того, чтобы облегчить себе подход
к следующим вопросам: каким образом позиция Левинаса
стала для меня как человека и врача столь значительной, и
как В. фон Вайцзеккер сумел обогатить и развить
понимание медицины. Я сравниваю «Взгляд Другого» Левинаса,
который призывает меня взять на себя ответственность, с
его крайней противоположностью — «взглядом Паннви-
ца». Когда итальянско-еврейский инженер Примо Леви,
узник Освенцима, был представлен доктору технических
наук Паннвицу «для возможного использования», его на
всю оставшуюся жизнь поразил взгляд голубых глаз
нацистского офицера, говорящего о жизни и смерти («так как
между двумя людьми еще никогда не бывало такого
взгляда»): «Вот этот вот, передо мной, принадлежит к виду,
который безоговорочно подлежит рационально
обоснованному искоренению. В данном частном случае следует
установить, не содержатся ли в нем некие способности,
которые еще можно использовать?»1 Обратите внимание: то,
что поразило Примо Леви во взгляде Паннвица, были
чистота и непреклонность воли к утилизации и
уничтожению. Такого взгляда ранее никогда не встречалось, хотя
обычно в каждом обмене взглядами между людьми можно
частично встретить и элементы овеществления, и поиск
возможностей использования другого. Также и в моем
взгляде, содержащем диагностическую оценку и
терапевтические намерения. Но эти элементы включены в какой-
то иной контекст и не являются самостоятельными.
И это «иное» является тем, с чего Левинас начинает
обозначение всякого отношения между мною и Другими.
Если лицо «противостоит» (Клейст) мне, то оно говорит
1 P. Levi: 1st das ein Mensch? Frankfurt: Fischer, 1979. S. 110.
Первые попытки рефлексии об этом в: К. Dorner: Todliches Mitleid.
Gutersloh: Jakob van Hoddis, 1993.
2. ПАЦИЕНТ КАК ДРУГОЙ 77
мне, даже без слов, оно спрашивает с меня, требует от меня
чего-то. Когда Другой смотрит на меня «совершенно
неприкрыто и с совершенной обнаженностью своих
беззащитных глаз, с прямотой, необходимой открытостью своего
взгляда»1, то я понимаю, что это относится ко мне, что это
призыв, который обращен ко мне, выбирает меня, приказывает
мне: «Ты никогда не оставишь меня, ты никогда не
предашь, не убьешь меня». «Его облик выражает мою
моральную невозможность уничтожить его <...>, запрет <...>
смотрит на меня из глубины его глаз, которые я хочу погасить».2
Конечно, я могу предоставить Другого самому себе,
использовать, убить его — именно из-за его
незащищенности. Но тогда, когда его вызов обязывает «меня», мою
«самость», принуждает меня принять этот вызов («меня» — в
винительном падеже), я подчиняюсь ему вопреки моей воле
по его вине, так как я всегда, в прошлом или в будущем,
буду перед ним в долгу. В отношениях между мною и
Другим все это является первоочередным. Поэтому я должен
был бы сперва перечеркнуть это, если бы хотел
предоставить его самому себе или убить, что я и так могу сделать,
закрыв глаза на подобные рассуждения, но только лишь в
таком случае. В то время как Другой разрушает подобным
образом мою независимую, активную, теоретическую
субъективность, предъявляет свои требования к моей самости и
поэтому вырывает ее из меня, он предоставляет меня в
распоряжение свободы моральной самости, моральной
личности, воспринимая ее физически пассивно, пассивно
следуя звуку его голоса и, тем самым, — моей совести, и
пассивно подчиняясь ей, соглашаясь с ней, отвечая ей,
принимая на себя его ответственность. Когда Другой предос-
1 М. Deselaers: «Und Sie hatten nie Gewissensbisse?» Leipzig: Benno,
1997. S. 239. В этой книге автор приводит биографию коменданта
Освенцима Рудольфа Гесса с точки зрения этики Левинаса «о его
ответственности перед Богом и людьми».
2 Е. Levinas: Totalitat und Unendlichkeit. Versuch tiber die Exte-
rioritat. Freiburg: Alber, 1993. S. 340.
78 II. ОТ ЗАБОТЫ К ОТВЕТСТВЕННОСТИ ЗА ДРУГОГО
тавляет меня моей моральной свободе, фактически мне
остается — именно из-за свободы — возможным и далее
убить его, что, однако, невозможно при наличии
моральной связи между нами, которая в любых отношениях
является первичной и основной. Именно поэтому для Леви-
наса философия начинается не с онтологии, а с этики.1
Откуда же появляется чудовищная, невероятная сила
требований встать на место Другого, заменить его или,
согласно наиболее жесткой формулировке Левинаса, стать
заложником Другого: «Мое Я изначально является
заложником, прежде чем стать Эго»2? Как же получается, что моя
«самость», мое «меня», в известной степени — мой орган
чувств для Другого? Почему же «добротность» (Giite) моей
хорошей жизни имеет во всех европейских языках два
значения3: во-первых, качество, а во-вторых, направленность на
Другого, и именно как живая бесконечность, более ранняя
и всеобъемлющая, нежели «плохая бесконечность»4,
«подчинения нравственному императиву» справедливости у
Канта? Возможно, это имеет отношение к тому, что онтология
классической философии является империалистической,
подчиненной «философии власти».5 В ней субъект находит
свою свободу и самостоятельность в том, чтобы взять под
защиту существование мира, другое, а также Другого с его
мышлением, редуцировать его до своей самости, присвоить
это все себе, сделать своей собственностью.
Против этой привычной для нас завоевательной
философии выступает Левинас: «Нагота человека является в более
радикальном смысле более внешней, чем нагота внешнего
мира, его ландшафтов, предметов, институтов; нагота,
которая кричит о своей чуждости в мире, своем одиноче-
1 Моя интерпретация Левинаса опирается прежде всего на два его
основных труда: «Totalitat und Unendlichkeit» и «Jenseits des Seins oder
anders als Sein geschieht», там же.
2 Jenseits des Seins, там же, с. 261.
3 Ср.: Ricoeur, там же, с. 230.
4 Jenseits des Seins, там же, с. 312.
5 Totalitat und Unendlichkeit, там же, с.55.
2. ПАЦИЕНТ КАК ДРУГОЙ 79
стве, смерти, затаившейся в ее бытии»1. Это место,
которое не является местом, а расположено вне мира, эта
экстерриториальность Другого означает, что он не
принадлежит к бытию, но и не относится к тому, что входит в
понятие Ничто, то есть «существует иначе, чем бытие».
Это создает бесконечное расстояние, непреодолимую
разобщенность между мною и моей субъективностью,
которая не позволяет мне достигнуть того места, где находится
Другой, или хотя бы того пункта, откуда я мог бы — как
объекты мира — присвоить его себе соответственно моим
познаниям и моим интересам и вернуться к себе с ним,
как со своим имуществом. Эта бесконечность расстояния,
эта непреодолимая разобщенность, это ограничивающее и
делающее возможным общение между мною и Другим
условие представляет собой то, что мы определили как
основу нашего основного закона — достоинство человека.
Это абсолютное, безвозвратно разобщающее (в
буквальном смысле святое) расстояние является его достоинством.
Провоцируя наше устоявшееся представление, Левинас
изменяет смысл понятия «человеческого условия» (condition
humaine), что делает, надеюсь, понятным каждому врачу,
почему первородный грех врача — и любого другого лица,
оказывающего помощь, — состоит в попытке «добраться»
до каждого человека. Это звучит повседневно в наших
высказываниях, например: «Я завязал с ним контакт», «Я не
могу к нему подступиться», «Я его понял», «Я не могу
наладить с ним контакт». Все это, что очевидно,
одновременно логически невозможно и этически недозволенно,
причем даже попытка в рамках моей позиции уже наказуема.
Болезненное признание: наша позиция должна быть как раз
противоположной, во всяком случае — иной (ср.: подгла-
ву 3 главы I). Моя задача никогда не будет состоять в том,
чтобы «добраться» до пациента или его близкого. В
значительно большей степени моя позиция должна быть такой,
чтобы облегчить пациенту возможность «добраться» до меня
1 Там же, с. 9.
80 II. ОТ ЗАБОТЫ К ОТВЕТСТВЕННОСТИ ЗА ДРУГОГО
и таким окольным путем до самого себя, лучше понять
самого себя. В этом смысле фон Вайцзеккер говорил о
том, что врач лишь «осуществляет содействие» пациенту.
Достоинство учит нас большему для использования на
практике. Оно также отличается от бытия, потому что оно
действует только потому, что его «не существует». Я не могу
выступать против посягательства на мое достоинство именно
потому, что оно не имеет места и радиуса действия,
обозначенного границами, оно не определяемо, так как
онтологически «не существует». Но я могу легко выражать протест
против ущемления одного из моих основных прав и этот
протест будет в свете посягательств на мое достоинство еще
более действенным. Бесконечное создает Конечное и делает
его действенным. Это справедливо и для Другого, о котором
также нельзя сказать, что «он существует». Такое положение
Левинас описывает в вопросе о Боге: если приписать его к
онтологии и сказать: «Бог существует», то это будет
означать, что он овеществлен и что его удалось сделать
обитателем некого метафизического потустороннего мира (онтотео-
логия), о котором Ницше справедливо сказал: «Бог мертв». В
той мере, в какой каждый человек спрашивает о Боге, он
должен в смысле Ницше быть атеистом, а с другой
стороны — может познать Бога по «следу», оставленному Другим.1
Как мы видим, я не могу «добраться» до Другого. Но
Другой может сделать меня более пассивным, доступным
для него. Мой интерес к нему не направлен на него. Но
Другой может, проникая в мою самость, вырвать ее у меня,
лишить меня интереса, то есть лишить меня моей самости,
оказывая в силу своей бесконечной отдаленности влияние
на меня, помочь мне против моей воли испытать близость,
становясь для меня, таким образом, первым и лучшим
близким (сравни с притчей о добром самаритянине).
«Никто не бывает добр по собственной воле».2 Поэтому я и не
могу возжелать Другого.
1 Jenseits des Seins, там же, с. 395.
2 Там же, с. 41.
2. ПАЦИЕНТ КАК ДРУГОЙ 81
Но Другой может сделать меня вожделеющим и
заставляет меня возжелать «недостойного быть желанным»1,
не дающего для этого никакого повода, против своей воли:
Чужого, вдову, сироту, бедного, грязного, вызывающего
отвращение, голодающего, замерзающего, голого. Только
это одностороннее, асимметричное отношение,
востребованное от меня Другим, превращает меня,
самостоятельного, независимого субъекта в sub-jectum, который
«под-чинен» Другому: моральный субъект, который, отвечая за
Другого, становится ответственным за все человечество.
Этот призыв Другого освобождает меня для
неэгоистического дара, то есть для того, чтобы я дал ответ или кусок
хлеба, не рассчитывая получить что-то взамен. Это значит,
что такой дар освобождает меня от экономического
кругооборота равновесия между «давать» и «брать».
Однако предпосылкой этого морально освобождающего
дара2 является оправданный экономический эгоизм (как
смысл страдания предшествует избытку бессмысленности
страданияK; к заботе о хорошей жизни относится и
стремление, чтобы хлеб, который я заработал собственным
трудом, был съеден с удовольствием. Дар — это хлеб, который
я отрываю от себя, находясь на вершине удовольствия.
Необходимо сперва «насладиться своим хлебом, но отнюдь не
для того, чтобы чувствовать себя заслуживающим
одобрения, а для того, чтобы вложить в него свое сердце, когда
подаешь его».4 Левинас сравнивает это необходимое и
оправданное проявление эгоизма с заботой о себе самом, когда
любуешься собой, все время «вращаешься вокруг
собственной оси», «наматываешь это самолюбование на клубок»5. В
1 L. Tengelyi: Gesetz und Begehren in der Ethik von Levinas. B:
Waldenfels: Der Anspruch des Anderen, там же, с. 171.
2 U. Dreisholtkamp: Uberlegungen angesichts der unnmglichen
Zirkulation einer nicht returnierten Gabe zwischen E. Levinas und J. Der-
rida. B: Waldenfels, там же, с. 177 и далее.
3 Jenseits des Seins, там же, с. 260.
4 Там же, с. 164.
5 Там же, с. 167.
6. 3-52
82 И. ОТ ЗАБОТЫ К ОТВЕТСТВЕННОСТИ ЗА ДРУГОГО
этом заключается предпосылка того, что, осуществляя дар
Другому, я с терпением и болью вновь разматываю этот
клубок. От такой нагрузки, в которую меня ввергает вызов
Другого, в моем представлении возникает другая картина
жизни как свечи, сгорающей в никуда и не возвращающейся
ко мне. При этом обе картины могут мне, как врачу, открыть
глаза на то, что предписанное мне «пассивное терпение» в
отношение пациента меньше отражает позицию пациента, а
значительно больше характеризует мою собственную. В этой
связи наиболее часто встречаемым у Левинаса примером
является прием гостей. Подобно тому, как прикасающийся
ко мне делает меня «прикасаемым», так Другой в качестве
гостя делает меня, восприимчивым к нему, хозяином дома,
принимающим гостей. Поэтому Деррида1 назвал всю
философию Левинаса философией «приема и гостеприимства».
Если мы задумаемся над тем, что ритуальные
восприимчивость и пассивность человека (от права гостя до
соседства и от коммуны до религии) в течение последнего
тысячелетия были развенчаны и уничтожены
рационализацией или же заменены прославлением всесторонней
активности (от научной через политическую и далее к
охватывающей весь мир колонизации), и если мы перестанем
закрывать глаза на то, что благополучие наших будней не в
последнюю очередь зависит от открываемых заново форм
уважения к чуждости Чужих и инакости Других, то
раскрытие Левинасом корней гостеприимства могло бы
послужить стартом для вступления в новое тысячелетие. Если
мы в добавление к этому напомним об истории медицины
и ее существенных корнях — гостеприимстве госпиталей,
то на деле может оказаться, что именно для нас, врачей,
асимметричная философия «служения гостю» может
заменить симметричную философию взаимного диалога и
быть включенной в нее как составная часть. Естественно,
это удается мне только в той мере, в какой я могу освобо-
1 J. Derrida: Adieu a E. Levinas. Paris: Galilee, 1997; нем.: Adieu.
Nachruf auf Emmanuel Levinas. Munchen: Hanser, 1999.
2. ПАЦИЕНТ КАК ДРУГОЙ 83
дить мое «служение» от неправильной насильственной
службы институтов, стремящихся к власти, заинтересованных в
господстве, потому что только нравственное, свободное
служение заслуживает этого названия.
Во всяком случае, это означало бы, что историю
последних 1000 лет следовало бы прочувствовать не только как
историю победителей, но одновременно и как историю жертв1,
и написать ее заново. Однако таким образом я перешел из
области моей ответственности перед Другими, из области
голоса моей плоти, Другого, совести или Бога, а значит из
области двусторонних отношений этики, в область
историческую, социальную, общественную и политическую. А эта
область примечательна тем, что из диады, которая состоит
из меня и Другого, хозяина и гостя, выделяется еще и
фигура «Третьего». С этого Третьего, который устанавливает
социальную реальность, начинается возможность сравнения,
усилие с целью определения справедливости распределения
для всех, и тем самым необходимость подчеркнуть
относительность радикальности близких этических
взаимоотношений (которая, естественно, никогда не уничтожит
бесконечного расстояния, определяющего нашу разобщенность).
Эта область политического, область порядка бытия,
поиска норм и установления социальной справедливости,
с одной стороны, и область этической диады близости —
с другой, не соотносятся как «общественное» и «личное».
Скорее, обе стороны взаимно контролируют друг друга,
потому что то и другое вместе «необходимо хотя бы для
того, чтобы малая толика человечности могла украсить
землю»2. «Поэтому связь между порядком бытия и бли-
1 L. Liebsch: Geschichte und Uberleben angesichts des Anderen. —
Levinas' Kritik der Geschichte. Dtsch. Zeitschrift f. Philosophic 1996; 3:
389-406. Именно в связи с окончанием второго тысячелетия у нас
имеется повод вспомнить о том, что, начиная с конца первого
тысячелетия, Европа была занята завоеванием, присвоением остальной
части мира. А началось это с крестовых походов, которые, в свою
очередь, нача/ ись с первых систематических убийств евреев в Европе.
2 Jensens des Seins, там же, с. 394.
84 И. ОТ ЗАБОТЫ К ОТВЕТСТВЕННОСТИ ЗА ДРУГОГО
зостью неразрывна».1 «Синхронность многих строится
вокруг диахронии двоих. <...> самозабвение движет
справедливостью. <...> поскольку такая ответственность была бы
как раз рациональностью разума или его
универсальностью, рациональностью мира».2 К институциональным
аспектам социальной реальности я подойду более подробно
только в главе V.
В заключение: моя этическая позиция, в которой мое
моральное Я заменено Другим, может быть определена как
забота, а также как ответственность за Другого. То и другое
выражается в облике Другого. Такая забота и о себе, и о
Другом оберегает меня от опасности морально
раствориться в беспомощности. Мое назначение как врача —
разрешить конкретную ситуацию в пользу Другого (возможно,
это больше касается врача, чем прочего ухаживающего
персонала). Поэтому в дальнейшем я буду чаще говорить об
ответственности, чем о (более охватывающей?) заботе, не
будучи полностью убежденным в преимуществе этого
выбора.
В ПОЗИЦИЯ ВРАЧА ВО ВРЕМЯ
ПЕРВОЙ ВСТРЕЧИ
Быть терпеливым самому, не требуя
терпения от Другого.
Е. Levinas.Jenseits des Seins
(Э. Левинас. По ту сторону сущности), с. 378
Мне не хватает чего-то определенного или неопределенного.
Мое привычное спокойствие и чувство защищенности
сменились беспокойством и неуверенностью. Мне недостает
скрытой гармонии моего здорового состояния, этого не
подлежащему определению состояния самозабвенной отдачи на
1 Там же, с. 349.
2 Там же, с. 348.
3. ПОЗИЦИЯ ВРАЧА ВО ВРЕМЯ ПЕРВОЙ ВСТРЕЧИ 85
произвол моих разнообразных жизненных дел.1 Поэтому
вместо этого я все время посвящаю темам, связанным с
болью, со странным-или-другим-или-чуждым состоянием, с
заботой о себе. Иногда это захватывает меня слишком сильно
или продолжается слишком долго, и я перекладываю
доверие к своей способности помочь себе на плечи другого. Я
иду к врачу, потому что он может мне поставить диагноз,
заглянуть внутрь меня, в состоянии увидеть больше, чем я
сам. В конечном счете, этот шаг, как правило, неотделим от
мыслей о жизни и смерти, так как у каждого на памяти
имеется пример того, как некто обратился к врачу из-за
пустяковой жалобы, а вернулся домой со смертельным
диагнозом. И далее: первый опыт столкновения со смертью —
это всегда смерть Другого.2 Укскюль и Везиак3 подробно
описали ситуацию и взаимодействие врача и пациента,
особо развивая и конкретизируя «гештальт»-круг Вайцзеккера,
превратив его в «круг ситуации», который охватывает
наблюдения и действия пациента, а со стороны врача —
обобщение смысла полученной информации (создание
гипотезы) и использование ее выводов (пробные действия), на
основании чего формируется не только диагностический и
терапевтический круг врачебных действий, но и построение
«общей действительности» для врача и пациента.
Здесь нас снова интересует вопрос — как мне найти
позицию, которая будет соответствовать ситуации первой
встречи. Как я могу выразить, в рамках невысказанного при
первой встрече, то, что в разговоре и действиях, в
намерениях, правилах и порядке вещей в ситуации первой
встречи неизбежно содержит элементы насилия, но должно бы
было стать скорее благотворным, чем разрушительным.
1 По поводу понятия «здоровье» см. также Gadamer, там же,
особенно с. 133 и далее.
2 Е. Levinas: Gott, der Tod und die Zeit. Wien: Passagen-Verlag,
1996.
3 T. v. Uexkull u. W. Wesiack: Theorie der Humanmedizin. Mun-
chen: Urban u. Schwarzenberg, 1988, особенно с. 274 и далее.
86 П. ОТ ЗАБОТЫ К ОТВЕТСТВЕННОСТИ ЗА ДРУГОГО
Хартман1 описывает, как я, будучи врачом, должен
позаботиться не только об атмосфере, создающей надежду, но
и то, как щадяще я должен относиться к всеобъемлющему
чувству стыда, которое испытывает пациент, как я должен
ответить на него и быть ответственным за свой ответ.
Постыдно то, что медицинская литература всячески обходила
наиболее значительную тему — тему стыда, чувства,
стесняющего отношения врача и пациента, и, кажется, только
недавно открыла ее. Это тем более удивительно, если принять
во внимание широкий спектр стыда: начиная с сообщения о
том, что отдельные органы отказываются выполнять свои
функции, о переживании своей зависимости и потери
самообладания, до обнажения, представления своей наготы и
других деталей, вызывающих чувство неловкости. Все это
имеет отношение к достоинству человека, которое не
поддается определению, а проявляется только в своей
щепетильности, ранимости и возможности быть
использованным в чуждых целях, то есть в поставленном под сомнении
чувстве стыда. С этим связано и то, что пациент
«полагается» (на кого? — на врача), когда он считает, что его
доверия к самому себе недостаточно, и ставит перед собой
задачу довериться врачу и тем самым переложить свою
ответственность за себя полностью или частично на другое лицо,
то есть на врача, что должно найти отклик у врача в силу
его аффективно-соматической готовности к сочувствию.
Для меня, как врача, это означает невыносимое
испытание «на разрыв». Потому что, с одной стороны, я на
формальном, обобщающем уровне обязан уважать в
каждом пациенте его достоинство и автономность, право на
самоопределение и ответственность за самого себя. Это
уважение я обязан сохранять даже в случае отсутствия
1 F. Hartmann. Gedanken iiber den Zusammenhang von Hoffnung,
Vertrauen, Verantwortung und Scham in den Beziehungen zwischen
Kranken und ihren Arzten. Medizinische Klinik. 1996; 91: 660-664, см.
также В. Pfan: Scham und Depression. Arztliche Antropologie eines
Affekts. Stuttgart: Schattauer, 1998.
3. ПОЗИЦИЯ ВРАЧА ВО ВРЕМЯ ПЕРВОЙ ВСТРЕЧИ 87
данных качеств у пациента в явном виде, например,
находящегося в состоянии бодрствующей комы или в
бессознательном состоянии.1 С другой стороны, на уровне
содержания, касающегося неповторимого конкретного человека,
я должен реализовать то, что он частично или полностью
отдал мне: свою автономность, право самоопределения и
ответственность; он призвал меня встать на его место. Эта
асимметрия во взаимоотношениях между им и мною
начинается при первой встрече в кабинете, проявляется еще
больше при дальнейшем стационарном обследовании
другими врачами в больнице, и эта гетерономия окончательно
захватывает человека, который в силу болезни или
ущербности не может говорить. То же относится к людям,
которые, сделав выбор в пользу жизни или смерти для себя
или Другого, не располагают ни необходимой дистанцией,
ни автономностью, даже если формально вправе их иметь.
Здесь опасность подстерегает меня одновременно и в
равной мере предательски с обеих сторон. Во-первых, это
авторитарная, патриархальная опека Другого и насилие над ним.
Во-вторых, это возврат к формально корректной позиции:
«это Вы должны решить сами; я уважаю Ваше право на
самостоятельное принятие решения», совершенно
независимо от того, в каком состоянии действительно находится этот
Другой. Единственный выход, который одновременно
составляет смысл этой книги, — чем интенсивнее отношения
между Другим и мною, отношения, которые стали возможными
благодаря моей позиции, тем более адекватными будут мои
действия и принятые мною решения. Приведу один пример,
являющийся для меня наиболее показательным и
поучительным. Неонатолог В. ф. Лёвених (У. v. Loewenich) писал и
рассказывал мне: «Когда меня вызывают к недоношенному но-
1 Для изучения «способности принимать участие в беседе» в
том числе и с так называемыми «находящимися в бессознательном
состоянии», необходим научный подход к обследованию больных.
Например: С. Bienstein u. A. Frohlich: Bewusstlos — Herausforderungen
fur Angehorige, Pflegende, Arzte. Dusseldorf: Verlag Selbstbestimmtes
Leben, 1994.
88 И. ОТ ЗАБОТЫ К ОТВЕТСТВЕННОСТИ ЗА ДРУГОГО
ворожденному, находящемуся на грани жизни и смерти, я
сперва беседую с ним, а это возможно, и тогда он отвечает
мне, хочет ли он уйти или остаться. Решающее значение
имеет именно эта наша беседа» (ср.: сноску на стр. 87).
Такая «беседа» может быть признана не научной или, в
лучшем случае, «донаучной» с точки зрения
господствующей парадигмы науки, которая основана на
абстрагировании от опыта очевидных фактов, на формализации,
универсализме и математических методах. Естественно, возникает
вопрос: разве я как практический врач в каждом отдельном
случае не действовал еще задолго до появления этой
познавательно-теоретической парадигмы, согласно первой,
другой, действительно практической парадигме, включающей
положение об отношениях, которые я включил в
положения названной мною выше парадигмы? Это научная
модель, основанная на опыте, с широким понятием
рациональности, которое рассматривает в качестве
рациональности (то, что относится к разуму) и то, что первая названная
парадигма выделяет как иррациональное.
Мы с Вальденфельсом (Waldenfels) называем такую
опытно-научную рациональность в широком смысле этого
слова «ответной рациональностью» (responsive Rationalitat),
в которой молчание ведет к разговору, бездействие ведет к
действию — на подступе к Другому, Чужому. И поскольку
здесь речь идет об асимметричном отношении моей
пассивной чувствительности и ответственности в отношении
сигналов и требований Другого, которые невозможно
формализовать, Рикёр говорит о «треноге», состоящей из трех
больших проявлений пассивности или инакости: о голосе
плоти, голосе Другого и голосе совести. В конечном счете,
сюда же относится и все остальное, что мы узнали от
Левинаса и других о пациенте как о Другом, Чужом. На
этом горизонте возможно появление новой «науки о
беседе» с недоношенным, жизнь которого находится в
опасности, и с новорожденным, у которого имеются тяжелые
нарушения. Конечно, в будущем предстоит еще большая
работа с дефиницией этого термина, но полагаю, что это
3. ПОЗИЦИЯ ВРАЧА ВО ВРЕМЯ ПЕРВОЙ ВСТРЕЧИ 89
возможно. Подобное может быть отнесено и к моей
первой встрече с больными болезнью Альцгеймера, людьми в
состоянии бодрствующей комы, с глубокой умственной
отсталостью, с острым психозом, в состоянии смерти
мозга и отсутствием сознания, причем мы, благодаря молодой
науке по уходу за больными, знаем, что, пока люди живы,
с опытно-научной точки зрения бессознательности не
существует. Е. ф. Ротенхан (Е. v. Rothenhari), представляющий
Германское общество по изучению болезни Альцгеймера,
рассказывает о своем совместном проживании с матерью,
страдающей старческим слабоумием. Эта совместная жизнь
не только мучительна и утомительна, но преисполнена
такой экзистенциальной интенсивности, какую ему никогда
ранее не приходилось переживать именно потому, что
отсутствуют привычные шаблоны речевой рациональности, в
которых каждому заранее известно, что скажет другой.
Понятно, что мы должны научиться той позиции,
которую выработали на примере всех наиболее трудных и
экстремальных первых встреч. Это удается тем лучше, если
я приму во внимание точку зрения Деврё, согласно
которой не следует отвергать изначальный страх перед Чужим,
так как в противном случае он только усиливается, а я
становлюсь более слепым. Напротив, со страхом нужно
работать, превратить его в стимул для обострения моего
внимания и любознательности, чтобы обойти его,
прислушаться к тому, что он может мне поведать. Вальденфельс
говорит о до-нормативном «третьем ухе»1 для
неуслышанных претензий Других, которые реализуются лишь будучи
услышанными. Или из области другого органа чувств: моя
компетенция основывается на моей чувствительности,
когда я отдаю себя в распоряжение нуждающегося в участии
или он превращает меня в свой объект.2
1 В. Waldenfels: Response und Responsivitat in der Psychologie. J. f.
Psychologic Bd. 2. H. 2: 77.
2 H. Steinkamp: Analitat und (christlicher) Menschenbild. B: Wege
zum Menschen, 1998; 50: 307-318.
90 П. ОТ ЗАБОТЫ К ОТВЕТСТВЕННОСТИ ЗА ДРУГОГО
Моя позиция, подходящая для первой встречи,
заставляет меня искать выражения, отличные от тех, которые
включены в понятие профессиональной роли врача, и к тому же
более емкие. «Когда я поддерживаю этические отношения,
то оказываюсь не готовым занять определенную роль в
событии, причиной которого я не был или об исходе
которого кто-то уже знает».1 Соответственно я не могу опереться
на те излюбленные «нормы среднего радиуса действия»2,
которые в другом месте могли бы оказаться полезными.
Каждый раз, когда речь идет о конкретном человеке из
плоти и крови, мне не удается обойти поток этических
заключительных обоснований и их — иногда — открытое
обсуждение, чему меня, в частности, научил опыт моей
внучки Доротеи (см. «Руководство к применению»). Сартр
говорит об универсальности значения каждого человека и моей
ответственности за него на примере поэта Жана Женэ (Jean
Genet), в котором он видел в высшей степени
непереносимого для себя человека: «Приходится выбирать: если
каждый человек является цельным человеком, то этот
„уклонист" (Abweichler) является либо булыжником, либо мною».3
Для того чтобы это стало еще более конкретным,
позволим себе одну вставку, сделаем ее в скобках хотя бы
для того, чтобы предупредить читателя. Когда обнаженный,
беззащитный облик Другого, его глаза, которые говорят
мне о беде, нужде, стараются превратить мое гордое,
охраняемое мною Я в многократно обвиненное «меня», то я
всегда буду оставаться в долгу перед Другим и, таким
образом, смогу найти свою нравственную личность и возьму
на себя его ответственность. Но, несмотря на то, что подоб-
1 Е. Levinas: Totalitat und Unendlichkeit, там же, с. 109.
Соответственно для позиции при первой встрече понятие об
ответственности является очень узким, формальным и направленным на
ограничение компетенции в том случае, когда речь идет о закреплении
профессиональной роли, как это показал U. Wiesing: Zur Verant-
wortung des Arztes. Stuttgart: Fromman, 1995.
2 P.-W. Schreiner: Handeln begrunden. Mabuse, 1996; 99: 37-41.
3 J. P. Sartre: Saint Genet. Reinbek: Rowohlt, 1982. S. 910.
3. ПОЗИЦИЯ ВРАЧА ВО ВРЕМЯ ПЕРВОЙ ВСТРЕЧИ 91
ный образ словно создан для врачей и в особенности для
первой их встречи с пациентом и помогает мне в развитии
моей позиции, он имеет с будничной реальностью мало
общего, в лучшем случае, он поможет «в поиске следов».
Но никто не сможет так жить, от начала и до конца
придерживаясь подобного поведения. Сверх того, все это
относится к образу бытия человека как такового. Такие
описания скорее соответствуют историям, подобным притче о
добром самаритянине. Они могут и хотят поставить под
сомнение онтологические высказывания, но сами не
являются онтологией и тем самым — антропологией.
Подобным образом в плюралистическом обществе было
бы неправильно и ненаучно считать, что можно
рассматривать любой феномен или проблему в целом и объективно
оценить их без попыток определить их границы. Независимо
от этого вполне можно было бы, однако, допустить, что наша,
принятая на сегодняшний день антропология, в своем интен-
циональном, активном, основном направлении, в этом новом
философском смысле могла бы быть пассивно дополнена,
обогащена или получила бы иное направление. Согласно X. Плесс-
неру (Я. Plessner), А. Гелену (A. Gehleri) и др., животное
живет в замкнутом мире, управляемом инстинктами,
благодаря которым оно сохраняет себя и себе подобных, что
само по себе хорошо. Напротив, человек, покинув свое
внутриутробное обиталище, находится в состоянии беспомощном,
под угрозой смерти, и представляет собой жалкое существо,
полностью зависящее от матери и лишенное инстинктов.
Человек может компенсировать эти изъяны благодаря
открытости миру и избытку своих побуждений. Он должен, подобно
еще не определенному животному, определиться сам и
поэтому всегда эксцентричен, не идентичен, в то время как
животное живет в своей идентичности, являющейся для него
центром. Но сегодня можно было бы говорить о том, что
недостаткам человека соответствует избыток его возможностей1,
1 Для такого антропологического поворота ср.: Waldenfels: Der
Stachel des Fremden, там же, с. 133 и далее.
92 II. ОТ ЗАБОТЫ К ОТВЕТСТВЕННОСТИ ЗА ДРУГОГО
что его открытость миру выражается в его беспомощности,
ранимости, чувствительности, что вызовы Другого всегда
представляют собой невыполнимые излишества, что
экстерриториальность Другого вырывает меня из центра моей самости.
Моя «неопределенность» приводит к тому, что я не могу
упорядочить весь свой опыт. Поэтому я постоянно живу
между порядком и тем, что находится за его пределами,
считаясь со случайным и терпя амбивалентность, так что
постоянно нахожусь в пути, направляюсь к новому порядку
вещей, который должен найти. Итак, такие философы, как
Левинас или Вальденфельс, со своими мыслями никогда не
могут найти «применения» в моей повседневной реальности.
Поэтому-то они и не создают никакой антропологии. Но
антропология может выиграть от использования их мыслей.
Каждая первая встреча между мною как врачом, и
человеком, находящимся, как обычно, в состоянии
определенного кризиса, делающего его пациентом, ставит передо
мной в первую очередь цель, выражаясь красиво, restitutio
ad integrum, то есть восстановление того незаметного,
посвященного привычным жизненным делам состояния,
которым пациент до того наслаждался, будучи здоровым.
Такие теоретически исключительные случаи, к счастью,
действительно иногда происходят. Например, когда речь идет
о какой-нибудь мелочи или расстройстве, которое легко
устранить с помощью технических средств. Но так как
проблема мне изначально неизвестна, то на практике вряд ли
можно исходить из этого. В большинстве же случаев,
когда речь идет о настоящем заболевании, при котором в
переживаниях имеют свое место страх, время, история и
отношения, возврат к прежнему «нормальному состоянию»
исключен хотя бы потому, что «нельзя дважды войти в
одну и ту же реку», как некогда говорил Гераклит.
В типичном случае речь в большей или меньшей
степени идет о нарушении привычного порядка вещей, он
становится чуждым. Человек попадает в другие порядки,
ему приходится жить в мире, лежащем вне порядка, он
ищет и создает новый порядок. Связанный с этим путь к
3. ПОЗИЦИЯ ВРАЧА ВО ВРЕМЯ ПЕРВОЙ ВСТРЕЧИ 93
истине Левинас1 называет для первого исключительного
случая — технически легко устранимого нарушения —
дорогой к автономности: я ограничиваю Другого собой и
своей неповрежденной личностью, потому что мне удается
решить задачу путем познания или действия. Это и есть
путь классической философии Нового времени. Для
характерного на данный момент типичного случая
рассмотрению подлежит только путь гетерономии: я безраздельно
предоставляю себя в распоряжение Другого, позволяю
располагать собой тому, кто, по Клейсту, «находится
напротив меня», и веду дело так, чтобы использовать не только
технические, но и межличностные, то есть более сложные
возможности, и прийти к новой истине. Можно было бы
рассмотреть пути автономии и гетерономии по аналогии с
вотумом современной физики в отношении механики
Ньютона, согласно которой она вовсе не была ошибочной, но в
настоящее время может быть признана пригодной только
при упрощенных особых обстоятельствах. Ниже
приводятся некоторые положения, которые, возможно, облегчат
успешность первой встречи на типичном гетерономном пути.
1. Каждая первая встреча может стать полноценной
только при наличии мнения Третьего лица, чаще всего —
родственника пациента, находящегося здесь же.
Во-первых, по принципиальным соображениям: Левинас
показал лучше других, что взаимоотношения двоих, этой
диады — меня и Другого — содержит нечто абсолютное
(позитивное — в смысле метафизической
аутентичности, негативное — в смысле завершенности, то есть
отрыва от реальности, поскольку только наличие Третьего
создает возможность сравнения и реальный контроль).
С другой стороны, из прагматических соображений,
согласно Деврё2, люди, в конечном счете, могут только
сообщать о своих субъективных восприятиях,
рассказывать только субъективные истории. В связи с этим пря-
1 Е. Levinas: Die Spur des Anderen. Freiburg: Alber, 1992: 185-188.
2 Devereux, там же.
94 II. ОТ ЗАБОТЫ К ОТВЕТСТВЕННОСТИ ЗА ДРУГОГО
мая дорога к истине состоит не только из ограниченно
удачной попытки придать объективность субъективному,
но в том, чтобы предоставить нескольким субъективным
перспективам возможность скреститься между собой,
чтобы преумножить число точек зрения на истину. Для
нас, врачей, расставание с излюбленной диадой является
столь трудной и столь плохо усваиваемой наукой, что
мы посвящаем родственникам всю главу V этой книги.
2. Для того чтобы больше уважать инакость и чуждость
Другого (см. главу II, подглавы 1 и 2), необходимо
должным образом обустроить место для первой
встречи, кабинет для амбулаторного приема или в больнице
как «третье» место, место, демонстрирующее мое
гостеприимство, адресованное гостю, отражающее
старинный институт права гостя, объединенный с «пробной»
беседой и «пробными» действиями. В связи с тем, что
в настоящее время я как врач в основном играю на
своем поле и представляю не только учреждение, но и
профессиональное сообщество, обладаю правом
вынесения диагноза и оценок, мой кабинет должен отражать
не только мои личные пристрастия. Кабинет должен
быть своего рода передней, где встречаются два чужих
человека, разделяют страх перед чужим, используя его,
чтобы сразу не уничтожить путем рационализации
беспокойство, сомнение, двусмысленность. Они должны
присутствовать в кабинете, чтобы не произошло
угнетающего овеществления Другого, но станет понятным,
что я предстал перед лицом Другого и позволяю ему
оценить меня и обязать к ответственности. Как этого
добиться? Здесь каждый должен сам найти свой стиль.
3. Я не сижу за письменным столом. Мы располагаемся
по обе стороны угла общего стола. Если сидеть лицом к
лицу, постоянно скрещивая взгляд с взглядом Другого,
рискуешь добиться противоположного результата, то есть
того, что, находясь под пристальным взглядом
собеседника, в какой-то момент один стыдливо опускает глаза.
3. ПОЗИЦИЯ ВРАЧА ВО ВРЕМЯ ПЕРВОЙ ВСТРЕЧИ 95
«Сидение на сторонах угла» позволяет выработать
необходимый деловой, содействующий отдыху вид со
стороны. Отведение моего взгляда в верхний боковой угол
комнаты означает, что я погружен в размышления, в то
время как взгляд, устремленный прямо в глаза
собеседника, может быть выдержан лишь короткое время и
лишь в эти моменты эффективен. Сидение по две
стороны одного угла развивает определенную манеру
беседы, взаимный обмен общими речевыми образами,
встречу взглядов на одном, общем для обоих третьем
предмете для испытания на общность. Находясь в месте вне
порядка, на ничейной земле, балансируя на грани, вы
можете потренироваться в создании нового, ранее
неизвестного порядка. Все эти преимущества, в том
числе обмен моего бытия и бытия Другого, возможны
также при беседе, когда врач и пациент сидят бок о бок,
или во время совместной прогулки, что на самом деле
возможно осуществить только в больнице. Такие
беседы с лихвой окупают потраченное на них время.
4. Беседа в значительной мере состоит из того, что гость
рассказывает свою историю, сообщает «наративную
единицу своей жизни»1, которая является более чем
описанием и этически значима. Ее содержание далеко от
полноты, это, скорее, уплотнение значений. Рассказ не
удается, если я начинаю ставить вопросы. В этом
случае я узнаю не правду собеседника, а свою
собственную. Чтобы избежать этого, как и моего
доминирования, лишающего гостя слова, а также чтобы доказать,
что и я — человек из плоти и крови, которого можно
привлечь к ответственности, допустимо — что
парадоксальным образом оправдывает себя — прервать рассказ
гостя и рассказать очень коротко какую-то историю о
себе, причем неформально, а содержательно. Это
может быть сообщение о том, что у меня сегодня день
рождения, что я радуюсь (или огорчаюсь) по поводу
Ricoeur, там же, с. 193 и 200.
96 П. ОТ ЗАБОТЫ К ОТВЕТСТВЕННОСТИ ЗА ДРУГОГО
победы (или поражения) футбольной команды, за
которую болею, или что умер мой любимый актер. Поэтому
Другой может исходить из того, что от того, к кому он
обращается, можно ожидать «бесконечно долгого
выслушивания» своей повести, как того желала дама из Вер-
ля, которая хотела знать, что с ней происходит. Хочу
еще раз подчеркнуть: Другой может довериться моей
способности «бесконечно долгого выслушивания» и в
том случае, если я располагаю для беседы всего десятью
или только пятью минутами. Решающим является мое
«третье ухо», выраженность поведения,
свидетельствующего о том, что я слушаю, моей пассивной
восприимчивости, моего самоотречения, моего молчания. Здесь
находит свое выражение все, что в главе I уже сказано об
эпохе, то есть о способности держать в поле зрения в
течение определенного времени все высказывания
Другого, «оставить их в помещении». Такое терпение
является моей заботой, а не заботой пациента. Таким
образом, Другой скорее всего придет к своей истине.
Критерий будет состоять в том, что он расскажет мне об
имеющихся у него расстройствах или страданиях,
причем даже кажущиеся пустяками мелочи не стоит
упускать из виду: каждый человек всегда имеет объяснение
для своего состояния. Из этого положения я и могу
исходить. При этом значение имеет только само
объяснение, но отнюдь не вопрос — правильно ли оно или нет:
Содержательному рассказу пациента способствует
мой интерес к эмоционально важным вещам
(разумеется, в рамках тактичности и корректности): вопрос о его
родине, о профессии; конечно же, мое настоящее
любопытство должно выражать мой неподдельный интерес к
нему как к личности и к его истории. Моя позиция
правильна, если я проявляю уважение к тому, что я
нахожусь на «мировой премьере», так как Другой
раскрывает передо мной свою историю совершенно заново,
в соответствии с ситуацией, и эта история становится
единственной в своем роде и для него, и для меня. Если
3. ПОЗИЦИЯ ВРАЧА ВО ВРЕМЯ ПЕРВОЙ ВСТРЕЧИ 97
же я остаюсь на уровне общих ожиданий распределения
социальных ролей, то замечаю, что Другой преподносит
мне только клише, соответствующее принятым
общественным ожиданиям, что дает более или менее
сносный результат (по образцу: тяжелое детство, отец
выпивает и бьет, мать беспомощна). Или, учитывая
«современное общество риска»1, когда люди сами создают для
себя риск, он рассказывает мне о том, что сам виноват в
том, что стал безработным. И это тоже не его правда.
5. Никогда не следует заверять Другого, что вы его
понимаете, потому что это не ваша задача. Ваша задача
состоит в том, чтобы Другой лучше понял самого себя.
Более подробно об этом — в главе III.
6. Большую помощь может оказать понятие «коррекцион-
ный опыт», за который я благодарен моему учителю
Яну Гроссу (Jan Gross). Именно ваши неправильные
замечания могут оказаться наиболее ценным тестом о
правильности вашей позиции, в частности тогда, когда они
приводят Другого к ободряющему его опыту, говорят
ему о том, что вы именно тот, в ком он может
усомниться и кого он может поправить. Нередко случается
так, что вы этим самым даете Другому возможность
почувствовать давно не востребованное чувство
превосходства, свое значение, признание своей личности. В
тех случаях, когда пациент из-за заболевания зациклен
на раздумьях о себе, занятая вами позиция может стать
для него моделью для подражания. Это позволит ему
вновь дистанцироваться от своих суждений, так что он
сможет вновь отважиться поставить под сомнение
правильность своих суждений и сам себя поправить.
7. Вы никогда не должны забывать, что в тот миг, когда
пациент обращается к вам, он снимает ответственность
с себя и своих близких и возлагает ее на вас. Таким
образом вам присваивается роль запасного игрока, и
1 U. Beck: Risikogesellschaft. Frankfurt: Suhrkamp, 1986.
7. 3-52
98 П. ОТ ЗАБОТЫ К ОТВЕТСТВЕННОСТИ ЗА ДРУГОГО
только на ограниченный период. Вы должны понимать
это именно так. Вашу надежность вы подтверждаете
только тем, что проявляете интерес не только к
болезни, которую в конце концов сможете победить, а к тому,
у кого эта болезнь имеется, даже если у вас есть для
проявления этого интереса только пять минут. Это
время впоследствии окупается, например, когда вы позже
будете разрываться между двумя вышеупомянутыми
опасностями — слушать лишь свою волю и не замечать
желаний пациента или с помощью нормирования
навязать ему существующий порядок, ссылаясь на
прецедент (в случае с таким-то...). Что касается вашей
функции «запасного» для родственников, ваша позиция
станет прочнее, если вы вообразите себя в какой-нибудь
роли одного из родственников. Так как ближайшие
родственники, как правило, незаменимы, то вам достается
роль дальнего родственника, когда некоторая
отстраненность и взаимодействие из солидарности находятся
в равновесии — отношения, которые вам, безусловно,
хорошо знакомы по собственному жизненному опыту.
Поэтому в подходе к пациентам я часто беру на себя
роль племянника для больного, который старше меня,
для моего сверстника — роль двоюродного брата, а для
молодого — дяди.
8. В отношение вашей ответственности за неизбежное
напряжение между, с одной стороны, пиететом перед
бесконечной дистанцией между Другим и вами, и, с
другой стороны, требующей защиты конечностью
ситуации, когда речь идет о жизни и смерти: тут мне очень
помогает проверенный временем вопрос — как вы
собираетесь использовать остаток вашей жизни? — с
ударением на слове «остаток».
9. В заключение я хочу еще раз спровоцировать вас с
помощью одной фразы, которая кажется мне очень
важной, особенно полно отражающей накопленный опыт:
время не играет никакой роли! Конечно, речь идет не
3. ПОЗИЦИЯ ВРАЧА ВО ВРЕМЯ ПЕРВОЙ ВСТРЕЧИ 99
об измеряемом времени, а о так называемом отношении
к времени. Даже в самом неотложном случае, например
при сердечном приступе, вначале ваш ответ всегда
предшествует немому вопросу, выраженному в глазах
Другого. И если этот ответ длится только секунды, в течение
которых вы скорее всего своим существом, а не словесно
даете понять, что вы предоставляете себя в его
распоряжение, что вы уже приступили к исполнению своих
профессиональных обязанностей, взяли на себя
ответственность за него, то именно эти секунды определяют то, что
необходимо делать дальше и как это будет сделано. Не
существует ничего экономящего время лучше, чем то
время, которое вы инвестировали в первую встречу. То, как
вы выслушали Другого, как ваши ответы на
рассказанную им историю сделали из вас «прикасаемого» для того,
кто хочет «прикоснуться», в той же степени вы оба
вступили на путь к новому порядку для Другого. При
условии наличия такой общей истории и ее
продолжительности, во время которой вы оба стали чуть старше
независимо от того, насколько коротким было отведенное
для этого время, вы можете позднее в любое время
ограничиться при общении всего несколькими словами,
каким-то высказыванием, чтобы воскресить все
подробности первой встречи и ее атмосферу.
Эти стимулы для выработки позиции врача при
первой встрече с пациентом ставят вопрос о том, можно ли
считать правильной ту профессиональную позицию врача,
которая наиболее полно задействует все органы чувств с
целью превратить их в добродетели. Речь идет о взгляде
врача, который пассивнее, чем «клинический взгляд»,
предполагает ответную доступность благодаря «говорящим»
глазам Другого, способности слушать, внося коррективы,
вкусу и трогающей растроганности, а также такту, вплоть до
общих чувств, как, например, способности бояться и уметь
обращаться со страхом. Ниже мы будем не раз встречаться
с этими «телесными» аспектами.
ВРАЧ С ПОЗИЦИИ ДРУГОГО
Врачи имеют почти непреодолимое
стремление находить именно то, что
они ищут.
Ричард Дулинг (Richard DoolingI
Мы подходим к главе «Врач с позиции Другого»,
познав себя как «дающих ответ» и, таким образом,
вернувшись к исходному эмпирическому познанию нашей
врачебной экзистенции, которое почти невозможно выразить
словами. Если же мы все-таки решимся подобрать слова
для описания, то найденные нами выражения и образы
будут звучать преувеличенно, смешно, выходя далеко за
рамки реальности. Однако мы выбираем именно этот
непростой путь, потому что считаем его единственно
рациональным и способным подвести нас к
фундаментальным основам врачебного существования. Он позволит
учесть те грани, которые невозможно выразить словами,
более того, этот путь начинается с них, чтобы
иррациональное не исчезло под влиянием рационального.
Преимущества этого трудного пути, если он окажется
успешным, очевидны.
1 R. Dooling: Grab des weiBen Mannes. Munchen: dtv, 1998.
III. ВРАЧ С ПОЗИЦИИ ДРУГОГО 101
Наш подход и опыт общения с пациентом как с Чужим
и с Другим, также как и опыт первой встречи, показали
нам, что медицина, практическая наука, является в первую
очередь наукой об отношениях, а уже потом — наукой о
действиях, и в этих рамках — естественной наукой.
Соответственно в первую очередь речь идет об этике
отношений, из которой только потом развивается этика действий.
Это отражается также в результатах эмпирических
исследований Келлера (Keller) и Эдельштейна (Edelstein), согласно
которым «более предпочтительными являются действия,
правильные с точки зрения нравственности — а это точка
зрения отношений <...> В отличие от выводов, сделанных
Кольбергом, наши собственные весьма близки к тому, что
причину межличностных нравственных обязательств
следует искать в генезисе отношений, в процессе которых —
сверх предписанных правилами моделей поведения —
развиваются эмоциональные взаимоотношения и солидарность,
имеющие нравственную силу. <...> Полученные нами
результаты <...> указывают на то, что понимание
корректности и справедливости развивается как часть
взаимопонимания в рамках взаимоотношений; это именно то, что
называется нравственным, когда говорят: „Быть с кем-то в
хороших отношениях"».1
Естественно, что разделение отношений и действий
носит несколько искусственный характер: отношение всегда
присутствует в действии, отраженное в речи и поступках, а
действие всегда развивается из отношения. Тем не менее
способность к различению между ними и принципиальное
предшествование отношения до совершения действия
имеют для врача решающее значение. Дело в том, что мы, по
крайней мере со времени обретения нашей дисциплиной
признаков естественной науки, склонны к активным
действиям и их обоснованиям со стороны, что сужает наш гори-
1 М. Keller u. W. Edelstein: Beziehungsverhaltnis und moralische
Reflexion. \. W. Edelstein u. G. Nunner-Winkler (ed.): Zur Bestimmung
der Moral. Frankfurt: Suhrkamp, 1996. S. 342-344.
102 III. ВРАЧ С ПОЗИЦИИ ДРУГОГО
зонт. Мы можем значительно облегчить жизнь нашим
пациентам и себе самим, если в первую очередь обратим
внимание на наши отношения и их совершенствование, из
которых скорее индуктивно, чем дедуктивно, развиваются
нормы наших действий — сперва на уровне единичных случаев,
а затем становясь нормой для всех последующих действий.
Если не все, то многие дилеммы поиска решений в
неоднозначных случаях, когда речь идет о жизни и смерти,
являются искусственно созданными абстракциями, которые могут
и вовсе не возникнуть, если свои действия — хорошие или
правильные — я буду развивать из моих отношений в
конкретном случае. Я напоминаю о «беседе» Лёвениха с
недоношенным новорожденным. Если при общении с Другим
проявляются даже самые абстрактные и обобщенные нормы —
справедливость, корректность — и связанные с ними нормы
автономии и самоопределения, как мы видели выше, то все
это тем более справедливо для норм заботы и
ответственности, которые лежат в основе наших повседневных действий.
В конце концов, проблемы мотивации — почему я вообще
должен поступать нравственно — и применения норм в
каждом отдельном случае сложно решить нормированием
самого действия. Намного легче осуществить это через нормы
взаимоотношений — ответственности и заботы. Облик
Другого и его говорящие глаза не оставляют мне морального
выбора и движут мною, то есть мотивируют меня.
Для понимания этих связей между отношением и
действием современные труды о медицинской этике мало
применимы в отличие от научных трудов развивающейся
параллельно с медициной новой науки об уходе. Речь идет,
например, о работах Бауера {Bauer), Арндт {Arndt), ван дер Аренда
{van der Arend), Гастманса {Gastmans)} Согласно Бауеру2,
1 R. Bauer: Beziehungspflege. Berlin: Ullstein Mosby, 1997; M. Arndt:
Ethik denken - MaBstabe zum Handeln in der Pflege. Stuttgart: Thieme,
1996; A. van der Arend und Ch. Gastmans: Ethik fur Pflegende. Bern:
Huber 1996.
2 R. Bauer, там же, с. 11.
III. ВРАЧ С ПОЗИЦИИ ДРУГОГО 103
только «культивирование взаимоотношений» делает
успешным решение проблемы через действие. Главную роль в
регулировании межличностных отношений играет право
«минимального консенсуса», в то время как этика, в силу
постоянных различий в возможных подходах, охватывает
«максимальные разногласия».1 С одной стороны, этику
можно понимать как теоретическое мышление о
нравственности; с другой — слова «этос» и «мораль» употребляются как
синонимы, так как оба понятия имеют единые корни,
которые подразумевают порядок жизни человека, его
привычки, а также позицию, ставящую своей целью хорошую жизнь.
Сюда же входит и напряженное взаимодействие между
Собственным и Чужим (знакомое против незнакомого, уютное
против зловещего). Одна часть этого теоретически всегда
может быть отнесена к рациональным причинам, другая
остается связанной с практическим опытом. Если еще и
сегодня термин «мировой этос», по Кюнгу (Kiing)y
позволяет рассматривать все человечество как семью, как единый
дом2, то все же остается еще другое поле напряженности —
между частной сферой, ориентированной на конкретного
Другого, и обобщенными Другими с их общественной
сферой, с требованием взаимности взглядов и универсального
соответствия правил, особенно очевидных в отношении норм
справедливости. Причем вопрос о том, пригодна ли этика
заботы только для частных случаев или для общества в
целом, остается открытым.
Для Аренда и Гастманса индивидуалистические
универсальные этики утилитарного и деонтологического
учений о долге недостаточны для сферы заботы, так как в
первом случае интересы одного человека или меньшинства
могут быть принесены в жертву, а во втором — личный,
ситуативный контекст может быть недостаточно учтен.
Поэтому они предпочитают этику отношений, касающуюся за-
1 v.d. Arend/Gastmans, там же, с. 19.
2 Н. Kiing: Weltethos fur Weltpolitik und Weltwirtschaft. Munchen:
Piper, 1997.
104 III. ВРАЧ С ПОЗИЦИИ ДРУГОГО
боты и ответственности, называя философию Левинаса
переломной, начиная с которой предпочтение отдается
этическим размышлениям не об активных, а о пассивных
сторонах человека, то есть о бессилии пациента,
становящимся его силой.1 Марианна Арндт напоминает нам о том, что
развитие этики заботы прошло те же исторические этапы,
что и медицина: она начала с зарока, присяги учению о
нравственности и добродетели, прошла путь через
приобретение профессиональности к правилам сословной этики,
и затем пришла через обнаучивание к этическим теориям и
принципам нравственных действий. Арндт с полным
правом указывает на то, что это отнюдь не линейный процесс,
а основная этическая позиция должна охватывать и
объединять элементы всех перечисленных этапов.2 И, наконец,
мы благодарны ей за в высшей степени наглядную
историческую топографию возникновения обеих конкурирующих
или дополняющих друг друга этик: с одной стороны —
этики справедливости, а с другой — этики заботы и
ответственности. В то время как местом для первой является
рынок с его обменом не только товарами, но и аргументами
и договорными соглашениями, то для второй местом
действия является домашний очаг (oikos) в широком смысле, с
отношениями между матерью и ребенком, между
супругами, а также нуждающимся в помощи Чужим и Богом.3
Я осмелюсь с дидактической целью составить
упрощенную схему соотношения между этими двумя этиками.
Этика справедливости относится к этике заботы как:
1) рынок к домашнему очагу;
2) индивидуум к отношению;
3) обмен к дару;
4) симметричное отношение к асимметричному;
5) договор к служению;
6) справедливость к заботе;
1 v.d. Arend/Gastmans, там же, с. 75-77.
2 Arndt, там же, с. 14.
3 Там же, с. 8, 37, 44 и далее.
III. ВРАЧ С ПОЗИЦИИ ДРУГОГО 105
7) теоретическое к эмпирическому;
8) дедуктивное к индуктивному;
9) обратимое к необратимому;
10) рационально обоснованное к тому, что не может быть
обосновано;
И) активное к пассивному;
12) автономное к гетерономному;
13) самоопределение к определению через Другого;
14) внутренняя свобода к свободе, полученной от Другого;
15) равные отношения к отношениям, которые
обусловлены ответственностью;
16) коммуникация к ответной реакции;
17) консенсус к разногласию;
18) присвоение к побуждению отдать что-то;
19) «вернуться к себе» к «остаться с Другим»;
20) функциональный порядок к Неупорядоченному;
21) уравновешенность к неуравновешенности и избытку
чуждости;
22) партнерство к бесконечной отдаленности от Другого;
23) невиновность к виновности;
24) подходящее к неподходящему;
25) «исходя из благоприятного случая» к «исходя из
неблагоприятного случая»;
26) Другой вообще к конкретному Другому;
27) «поступать правильно» к «творить добро»;
28) экономическое к экологическому;
29) баланс к избытку через уравновешивание;
30) антропологическая открытость миру с ограниченным
горизонтом к избытку стремлений сверх того, что дано
(Панненберг (Pannenberg)),1
31) обладание к доверию;
32) независимость от Другого к зависимости от Другого;
33) мужское к женскому;
1 W. Pannenberg: Was ist der Mensch? Die Anthropologie der
Gegenwart im Lichte der Theologie. Gottingen: Vandenhoeck, 1995.
S.5ff.
106 III. ВРАЧ С ПОЗИЦИИ ДРУГОГО
34) греческая традиция мышления к библейской традиции
мышления.
В заключение я хотел бы еще раз сослаться на
«треножник» пассивности Рикёра1 и тем самым напомнить об
инакости Другого в дополнение к переломной философии
Левинаса, возникшей на основании опыта пережитой им
пассивности.
1. Пассивность на опыте собственной плоти как
посредничество между мною и миром.
2. Пассивность в отношении Себя к Чужому; «Другой как
твоя самость» в межсубъектном отношении.
3. Пассивность совести как отношение самости к самому
себе.
Все эти три разновидности пассивности Левинас
олицетворяет в облике Другого, чьи говорящие глаза
призывают меня к ответственности.
Теперь мы можем раскрыть нашу концепцию «Врач
глазами Другого» в трех измерениях:
1) отношения врач — пациент;
2) понимание;
3) действие в медицине.
Q Отношения врач — пациент
Для начала напомним, что отношения врач — пациент,
какими мы их представляем себе в настоящее время,
являются открытием совсем недавнего прошлого. Еще 200 лет
тому назад врачи находились в распоряжении
немногочисленной элиты аристократов и буржуазии, в то время
как население в целом, за исключением редко
встречавшихся врачей, пользовавших бедняков, лечилось средствами
1 P. Ricoeur: Das Selbst als ein Anderer. Munchen: Fink, 1996.
S. 384.
1. ОТНОШЕНИЯ ВРАЧ - ПАЦИЕНТ 107
народной медицины. Врачи были в прямом смысле слова
домашними и семейными врачами: домашними — потому
что они приходили на дом и, как правило, там и
проводили лечение, сами оперировали; семейными — потому что в
процесс лечения была включена вся семья, членов которой
они хорошо знали. Только с началом развития
индивидуального подхода в медицине и появления клиник, а также
в связи с развитием социального обеспечения в XIX
столетии, с одной стороны, открывались многочисленные
современные больницы, а с другой — возникла диада
отношений врач — пациент, тщательно изолированная от
участия третьего лица во время беседы врача и пациента на
приеме, что Р. Сеннет (R. SennetI назвал современной
«тиранией интимности». С целью максимально широкого
охвата каждой врачебной ситуации фигура Третьего особо
тщательно рассматривается в главе V. Здесь же я привожу
первый из моих пяти антропологических тезисов об
отношениях, необходимых для выработки основной врачебной
позиции, которая оправдывает рискованные вмешательства
с помощью современных медицинских технических средств
с точки зрения этики общения. Это позволяет
использовать их преимущества, но одновременно и контролировать
их опасные «побочные эффекты» и не переходить
недозволенные границы.
Первый тезис. Люди существуют только во
множественном числе, создающем отношения и делающем их
значимыми. При этом формальном равенстве, говоря о
содержании, речь, как правило, идет об отношениях
между более сильным и более слабым человеком.
Отношения между ними являются одновременно и
«антиотношением», так как близость живет за счет
бесконечной отдаленности одного от другого. Близость и
отдаленность возрастают одновременно. Человек в един-
1 R. Sennett: Verfall und Ende des offentlichen Lebens. Die Tyran-
nei der Intimitat. Frankfurt: Fischer, 1991.
108 III. ВРАЧ С ПОЗИЦИИ ДРУГОГО
ственном числе, индивидуум, представляет собой лишь
искусственно созданную абстракцию. Говорить о
человеке в единственном числе допустимо с точки зрения
антропологии только при признании его
принципиальной множественности и социальной натуры, что в
данном случае не нарушает принципов нравственности.1
Понятно, что этот тезис отчасти обязан своему
существованию Виктору фон Вайцзеккеру и его
единомышленникам по философии диалога: «В действительности
Личность можно постичь только как личность среди личностей
<...> Именно поэтому возможность понять отдельно
взятого человека как замкнутую систему сил и факторов
является несостоятельной. Вся антропология может исходить
только из изначальной связанности между людьми.
Антропология должна в первую очередь быть наукой о порядке
сообщества. Отдельно взятый человек онтологически
нереален, он представляет собой чистую абстракцию».2 А
«теперь болезнь занимает свое место между людьми и
является одним из видов их отношений друг к другу и способов
встреч. Тут и начинается антропологическая медицина».3
1 Этот тезис, также как и приведенные ниже в этой главе
следующие четыре антропологических тезиса отношений, были впервые
сформулированы в моем докладе, сделанном в Институте науки и
этики в Бонне при участии Хоннефельдера. Он опубликован в: К. Dor-
ner: Arztliche Ethik als Beziehungsethik (Wege zum Menschen, 1998;
50: 512-519). Здесь я впервые сделал попытку применить
философию Левинаса в дискуссии о медицинской этике и одновременно
связать ее с антропологической медициной Вайцзеккера. Это вызвало
весьма оживленное обсуждение, следствием которого явились мои пять
антропологических тезисов отношений, изложенные в этой главе,
несколько модифицированные и претерпевшие дальнейшее развитие.
2 V. v. Weizsacker. Gesammelte Schriften. Bd. 7. Frankfurt: Suhrkamp,
1986. S. 315.
3 Там же, с. 19. Уже эти две цитаты показывают, что Вайцзеккеру
не всегда было легко отделить себя от направленности нацистской
медицины на общество в целом, и это иногда ему не удавалось, что
в настоящее время нетрудно установить.
1. ОТНОШЕНИЯ ВРАЧ - ПАЦИЕНТ 109
Из этого подхода развилась современная и уже
неоднократно использованная мною концепция «интегратив-
ной медицины» (Укскюль и Везиак), которая «поставила
перед собой задачу оказать помощь в преодолении
господствующего в настоящее время в медицине биомеханико-
психологического дуализма в медицинской помощи»,
уничтожить границу между медициной действия и «говорящей»
медициной, интегрировать физическую модель условие —
действие в концепцию обмена знаками (семиоз) для
понимания жизненных процессов. Таким образом, эта
концепция подводит нас к теории самоорганизующихся систем,
представляющей субъективность и материальность
пациента в его взаимодействии с одушевленной и
неодушевленной природой как единство наблюдения и действия, так
для обращения с больным возникает концепция
«ситуативного круга». Он включает в себя гештальт-круг Вайцзекке-
ра (единство восприятия и движения) как теорию
отношений между врачом и пациентом и стремится сделать ее
пригодной для повседневного применения.1
В своей концепции Укскюль еще больше сузил понятие
медицины отношений. Под отношением он подразумевает
постоянно обновляющийся, самоорганизующийся процесс
создания «общей действительности» на всех уровнях — от
клеточного до социального. Это создание функционального
порядка с «жизненно необходимой связью действия и
противодействия, ролью и противоположной ролью»:
«Каждый из нас связан отношениями с окружающими нас
одушевленными и неодушевленными объектами окружающей
среды, которые имеют для нас большее или меньшее
значение. Мы можем сказать, что каждый человек окутан
невидимым для других одеянием, которое соткано из нитей его
отношений к людям и предметам». «Партнеры» этих взаимоот-
1 Эта цитата взята из концепции реформы медицинского
образования, составленной В. Бургером для медицинского факультета
Университета им. Гумбольдта в Берлине. W. Burger. "Aufgaben und
Ziele einer integrierten Medizin", 1996.
110 III. ВРАЧ С ПОЗИЦИИ ДРУГОГО
ношений обретают свою «совместную действительность»,
свою «функциональную целостность» путем постоянных
«ответных реакций», «ответного отношения» как обработки
значений в «коммуникативной согласованности» и обмене
информацией; или же партнеры восстанавливают ее после
нарушения или болезни как «живую систему» в прежнем виде.
В отношениях врача и пациента «пациент должен изложить
словами непонятые им знаки, которые он может выразить в
форме вопросов, а врач должен интерпретировать слова
пациента, сообщая ему, что означают его ощущения. Тот, кто
полагает, что это ограничивается сообщением пациенту его
диагноза и назначением лекарства или иного вида терапии,
не понимает, что болезнь в этом обмене знаками
вербального, но и не в последнюю очередь невербального характера,
нужно оценивать как своего рода действительность некой
„драмы". Такая „драма" как „развивающаяся система", как ее
сформулировал Балинт (Balint), включает в себя врача,
пациента и его болезнь. В этой системе присутствует „пациент
с правом голоса", пока есть и „врач с правом голоса", и пока
оба исполняют свои роли, как этого требует взаимная
договоренность лечебного дела. Не только болезнь, но и „право
голоса", и автономия представляют собой
социально-антропологические понятия».1
Таким образом, понятие «отношения» в рамках
социально-антропологической медицины отношений, которой на
свой манер следует Тодоров (TodorovJ, находится в
постоянной опасности: оно может остаться формальным и
пустым или попытаться путем симбиоза объединить
участников этих отношений в одно целое. Именно поэтому в моем
первом тезисе утверждается, что отношение всегда живет
за счет глубочайшей разобщенности «анти-отношения»
между его участниками. В первом тексте, где было описано это
1 Т. v. Uexkiill: Ruckmeldung als Modell interpersonaler Bezie-
hungen: Psychosomatische Medizin als Beziehungsmedizin. B: P. Hahn
u. a. (ed.). Modell u. Methode in der Psychosomatik. Weinheim:
Deutscher Studien Verlag, 1994. S. 61-70.
2 T. Todorov: Abenteuer des Zusammenlebens. Versuch einer ge-
meinen Anthropologie. Berlin: Wagenbach, 1996.
1. ОТНОШЕНИЯ ВРАЧ - ПАЦИЕНТ 111
направление мышления в медицине, Вайцзеккер в
определенной мере развил проблематику понятия «отношения»:
Каждая беда — это выраженное словами состояние,
отнесенное к самому себе: у человека, находящегося в состоянии
равновесия своего существования и не отягощенного
расстройствами, нет нужды как-то воспринимать себя. Только
беда принуждает к самовосприятию и, по-видимому, стоит у
колыбели самосознания. Так в каждой беде заключена доля
нарциссизма. Но именно потому, что беда прерывает
неосознанную отдачу наружу, к миру, к Тебе, ко всему, что
является не мною, это болезненно инициирует отношение к
самому себе. Именно поэтому можно сказать: этот изначальный
феномен беды не только является частью «Я для себя», но
также и разделяет надвое: беда вызывает отгранйченность от
Другого, от мира, от близкого человека. Далее мы можем
продолжить: она является разобщенностью с близким, с тем,
кто кажется мне близким, с самим собой. Она отделяет меня
от моего Я. Беда, выраженная болью, когда часть тела
насильственно отделяется от меня, головокружение, когда мое
Я исключается из привычного для меня пространственного
мира, слабость, когда я отделен от своей деятельности — все
это явления отстраненности во мне, которые одновременно
являются призывом о помощи, адресованным Другому. Все
они являются ощущениями раздвоенности нашего
существования. И, следовательно, можно утверждать, что феномены
беды являются фактами отношений человека к человеку, а
самовосприятие является только вариантом закона
неотвратимости общности. Это именно тот вариант, который,
будучи бедой, ставит под вопрос межличностные отношения и
затем переносит их на новый уровень.1
Тем не менее кажется сомнительным, что
«неотвратимая общность» или «учение о порядке сообщества» Вайцзе-
ккера должны стоять у истоков антропологии отношений.
Еще более сомнительным является правильность описания
отношений между врачом и пациентом как обоюдных и
взаимодействующих (действие — противодействие, роль —
V. v. Weizsacker: Gesammelte Schriften. Bd. 5, 1987. S. 241-242.
112 III. ВРАЧ С ПОЗИЦИИ ДРУГОГО
противоположная роль) путем согласования ответных
реакций (по Укскюлю). Возможно, что подобным образом
асимметрия отношений, моя пассивность по отношению к
Другому, инакость и чуждость Другого лишатся гармонии с
коммуникативной точки зрения в угоду замкнутой теории,
теории систем («целостность биперсональной системы»).
Вполне возможно, что медицина отношений Вайцзекке-
ра с помощью биологических моделей мышления Укскюля,
критикуя односторонность механико-физической медицины,
взяла бы верх над последней, но одновременно осталась бы
зависимой от нее именно благодаря критике. Поэтому здесь
не хватает еще одной, третьей, перспективы, связанной со
способностью к вербализации и респонсивностью человека.
Так, по мнению Кислинга (Kiesling)x, язык является чем-то
большим, нежели «простым инструментом для отношения
обмена», при котором собирается информация для
функционирования системы или порядка; он исходит не из
идентичности, а скорее из неидентичности, чуждости, разности,
гетерогенности, разобщенности и особенностей участников.
А. Байер (A BaierJ обращает внимание на то, что в
противоположность характеру взаимного обмена, свойственного
договору, в доверительных отношениях значение зависит от
возможности сравнения потребностей или власти. Рейтер-
Тейль (Reiter-TheitK предлагает прагматическую модель
беседы врача и пациента, построенную на комбинировании
четырех функций речи (выражение, коммуникация,
информация, аргументация) и трех фаз беседы (первая личная встреча,
безличное исследование, комбинирование обеих фаз в
диалогическом взаимодействии). Хотя модель, с точки зрения
теории ролей, ограничена, она все же способна оказать по-
1 К. Kiessling: "Wir suchen von dem Gesprach aus, das was wir
sind...". Wege zum Menschen, 1997; 49; 319-339.
2 A. Baier. Trust and Antitrust, ethics, 1986; 96: 231-260.
3 Reiter-Theil: Therapiebegrenzung und Sterben im Gesprach zwis-
chen Arzt und Patient. Ein integratives Modell for ein vernachlassigtes
Problem. Ethik in der Medizin, 1998; 10: 74-90.
1. ОТНОШЕНИЯ ВРАЧ - ПАЦИЕНТ 113
мощь, так как обращает внимание на различия ролей врача и
пациента при беседе, учитывая пассивность, активность и
взаимодействие обоих по отношению друг к другу. Но так
как отношение врача и пациента понимается
преимущественно как акт, ориентированный на достижение согласия с
точки зрения активных действий всех участников, далее, в
некотором смысле для контраста, мой следующий тезис.
Второй тезис. Люди в принципе беззащитны по
отношению к своему телу, к Другому, к своей совести; в
отношении к себе с позиции Другого, того, кому дают ответ, они
уязвимы и подвержены страданиям. Только с этой точки
зрения их намерения, действия, формирование норм и
ориентированность на счастье являются не только
необходимыми элементами самосохранения, но также
гуманными и, следовательно, рационально обоснованными.
Учитывая все вышеизложенное в этом, по моему
мнению, неизбежном дополнении к данной дискуссии, мне
хотелось бы представить для обсуждения мою схему
правильной основной позиции врача во взаимоотношениях его и
пациента. Принцип построения этой схемы не очень
оригинален, скорее прост, хрупок и лишен эмоций, что часто
случается при попытке описать что-то, внушающее страх.
Структура заимствована из теории познания и уже была
упомянута: мое отношение как врача к пациенту возможно
в трех измерениях. Это отношения субъекта и объекта,
отношения субъекта к субъекту, но также обычно
упускаемые из виду Ьтношения объекта и субъекта. Ни одно из
этих измерений не может заменить другое, для
полноценных отношений необходимы все три. Первое (внешне
наиболее сильное) измерение должно быть включено во
второе и в (чрезвычайно слабое) третье измерение. Тем самым
третье измерение защищает второе, а также первое от
возможных опасностей и предоставляет их действиям шанс
быть благотворными. Все три измерения, или позиции,
будут изложены мною с учетом: 1) исторических эпох, 2)
нравственно-теоретических ступеней развития (Кольберг
8. 3-52
114 III. ВРАЧ С ПОЗИЦИИ ДРУГОГО
и Джиллиган), 3) этапов развития этики и 4) позиции
Другого по отношению ко мне.
Отношения субъект — объект
(патерналистская позиция)
Я как врач-субъект подчиняю Тебя себе и делаю Тебя
своим пациентом-объектом, так как таким образом Ты скорее
всего снова сможешь стать субъектом.
Эта позиция — защищающая, соответствует началу
нового времени; с нравственно-теоретической точки зрения
она является преконвециональной; по своей
направленности и этически она является эгологической; говоря о
положении, Другой находится ниже меня.
Так как я обладаю неоспоримым преимуществом в
компетенции, знаниях и власти, то вполне разумно то, что Ты
подчиняешься мне и полностью доверяешь. В ответ я
изучаю, расспрашиваю Тебя, ставлю диагноз и назначаю Тебе
лечение. Сигналы, подаваемые мне Тобой, известны мне,
«всезнайке». Поэтому я отвечу на них сразу же и настолько
содержательно, что смогу устранить имеющиеся у Тебя
расстройства и восстановить нарушенный порядок вещей и
Твое здоровье. На время я присваиваю Тебя себе, я
восстанавливаю Тебя (Restitutio ad integrum).
Эта позиция не угрожает чести, а отвечает вечной
волшебной мечте всех врачей и всех пациентов — модели
«устранение болезни» или «самовосстановление». К тому же,
чем острее заболевание, чем больше речь идет о
неотложном случае или о вмешательстве специалиста узкого
профиля, тем более элементы такой модели являются выходом
из ситуации. Кроме того, технический прогресс в медицине
приносит подтверждение того, что в медленно
увеличивающейся доле заболеваний эта модель самовосстановления
действительно может работать. Она не требует ни от врача, ни
от пациента чрезмерных ожиданий. Но умение распознать
это не всегда является само собой разумеющимся в борьбе
с патернализмом. В той степени, насколько борьба за пра-
1. ОТНОШЕНИЯ ВРАЧ - ПАЦИЕНТ 115
во пациента на самоопределение оказывается удачной, тем
больше возникает парадоксальных последствий, в том
числе и развитие своего рода неопатернализма, о чем мы
поговорим позже.
Отношения субъект — субъект
(позиция партнерства или противостояния)
Я, врач-субъект, признаю Тебя, пациента, также субъектом
и тем самым делаю возможной нашу встречу на равном для
обоих уровне.
Эта позиция, говоря о взаимных ожиданиях, построена
на партнерстве. Она характерна для Новейшего времени
после 1945 года и, прежде всего, для демократических
обществ. Она является конвенциональной с точки зрения
теории морали, так как основана на «рабочих союзах» и
правовых договорных отношениях. Здесь имеются два
направления и две эгологики, противостоящие друг другу и
взаимодействующие друг с другом, что приводит к
возникновению этики диалога. При такой позиции Другой стоит
на одном уровне со мной.
При этой позиции я признаю Другого моим партнером,
исхожу из равновесия наших интересов, которое
способствует тому, что каждый из нас делает свой взнос с целью
решить стоящую перед нами проблему — болезнь. В этой
ситуации решающим является наше совместное действие,
направленное на достижение консенсуса. Таким образом
мы приходим к «общей действительности», которая
оправдала себя не только при острых, но и при хронических
болезнях, в том числе затрагивающих личность пациента.
Она способна не только привести к восстановлению
старого порядка, но и выработать новый продуктивный порядок,
соответствующий новому состоянию пациента, благодаря
рефлексии о значении болезни.
Это именно та позиция, которая в особой мере
способствует культивированию общественных отношений; она
была сформулирована в концепциях «интегрированной ме-
116 III. ВРАЧ С ПОЗИЦИИ ДРУГОГО
дицины», или «медицины взаимоотношений», по Укскю-
лю, и оценивается общественностью как идеальная именно
в подходе к серьезным и длительным заболеваниям.
Данная позиция критикует патерналистский подход и
позволяет контролировать его опасные проявления, а также
признает право пациента с «правом голоса» на
самоопределение. Она делает это право предпосылкой дальнейших
действий, так как обе стороны, кооперируясь, вносят
каждая свой вклад, обмениваются ими, чтобы в качестве
партнеров прийти к оптимальному результату.
Несмотря на то что модель позиции партнерства
остается идеальной, она, к сожалению, страдает от попыток
принять желаемое за действительное и от отсутствия лидера.
Основной упоминаемый недостаток такой позиции
сводится к тому, что в реальности (пока) пациенты, а тем более
врачи в большинстве своем не способны и не готовы
довериться этой системе. Поэтому случается, что оба
автономных субъекта сводят свою партнерскую позицию к
формальной и риторической стороне. Они ведут себя так, как
будто бы пытаются превзойти друг друга, подчеркивая
право пациента на самоопределение. На содержательном уровне
это нередко означает, что я как врач использую свои
реальные преимущества в знаниях и власти и применяю их
на деле без уведомления пациента. Таким образом я, с
одной стороны, удовлетворил все ожидания
ответственности, касающиеся партнерства и права на самоопределение,
а с другой — вернулся к моей патерналистской позиции
так, что теперь этого никто не замечает.
В связи с этим недостатком я предлагаю
видоизмененную позицию, которую называю позицией противников в
отношениях между врачом и пациентом. Первую позицию
можно было бы обозначить как 2а, а вторую — как 26.
Для иллюстрации позиции противников1 мне
представляется заслуживающим внимания следующее сравнение: при
1 Идиома «позиция противника» возникла при попытке создать
модель «основной позиции» для всех профессиональных групп, уча-
1. ОТНОШЕНИЯ ВРАЧ - ПАЦИЕНТ 117
встрече друг с другом сталкиваются не друзья или враги, а
противники. Этот словесный образ оказывается в других
европейских языках еще более жестким (латинское слово
contra заключено в итальянском recontrare, во французском
rencontre и, в казалось бы, более мягком английском
encounter). В этом смысле термин «противник» (Gegner)
означает: я исхожу из того, допускаю, предполагаю — вплоть
до доказательства обратного, — что Ты как пациент и я как
врач преследуем не общие, а различные интересы. То есть,
уже начиная с первой встречи в завязывающихся между
нами отношениях я признаю эту жесткую, но известную
обоим возможность разности интересов. Иначе быть не
может, и отнюдь не только из-за того, что мы еще друг
другу совершенно не знакомы, не только из-за
принципиальной чуждости Чужого и инакости Другого, но и из-за
чрезвычайной особенности ситуации с болезнью.
Заболевание, будь оно хоть немного серьезным, всегда означает
экзистенциальную неуверенность, страх смерти, зацикленность
на себе, кризис и обиду (Krankung).1 Она также означает
уничтожение и обесценивание моих обычных отношений к
Другому, к миру и ко мне самому, с одной стороны, а с
другой — не подвергающийся критике поиск соломинки,
поддержки за почти любую цену и, следовательно,
экстремальную внушаемость любых предложений врача. Эти
предложения больной склонен принять (даже если внутренне
он с ними не согласен), и дальнейшие действия полностью
лежат на совести врача. Самое позднее со времен
появления идеи «многогранной личности» в эпоху постмодерна
ствующих в реформе психиатрии; в частности, в К. Dorner u. U. Plog:
Irren ist menschlich — Lehrbuch der Psychiatrie/Psychotherapie. Bonn:
Psychiatrie-Verlag, 1996, прежде всего в «Инструкции к
применению» и главах 1 и 2.
1 В работе "Beziehung und Psychose" Й. Кип О- Kipp), Х.П. Унгер
(Н.Р. Unger) и П. М. Вемейер (P.M. Wehmeier) (Stuttgart: Thieme,
1996) впервые раскрыли двойное значение слова «обида» ("Krankung"),
пригодного для переноса из описания подхода к психотическим
пациентам в область подхода к соматическим пациентам.
118 III. ВРАЧ С ПОЗИЦИИ ДРУГОГО
мы знаем, что если врач предполагает что-то у своих
пациентов, находящихся в беде, то он проведет исследование
так, что многие будут готовы заново пересмотреть историю
своей жизни и найти в ней бесспорные доказательства
детских переживаний, связанных с насилием, которые
вписались бы в данную концепцию, и сообщить о них, даже если
в действительности ничего подобного не было.1 Врачи
склонны находить именно то, что ищут (см. эпиграф).
Это только немногие из большого количества причин,
демонстрирующих, что необходимость исходить из
потенциально различных интересов врача и пациента и из их
отношения как противников является жизненно важной.
Тем самым устраняются недоразумения формулы друг —
враг, когда вы или пациент, исходя из собственного
желания, вырабатываете более дружественное отношение, чем к
которому вы готовы, и которое вследствие последующего
разочарования легко переходит во враждебность с
различными деструктивными последствиями. Таким
последствием может быть, например, что вы передадите пациента
коллеге-специалисту, который якобы специализируется на
соответствующих заболеваниях, и тем самым уберете его «с
глаз долой», или направите его в приют как
«безнадежного». Признание изначальных различий в интересах
позволяет участникам отношений «уложить друг друга на
лопатки» без взаимных обид, хотя правила игры в данном
случае создаются участниками в начале их
взаимоотношений. Даже применение насилия с одной или другой
стороны в такой ситуации нельзя исключать, скорее его
приходится ожидать. В конечном счете, вы с позиции
противника выражаете уважение к глубочайшей отчужденности
инакости Другого и, следовательно, к исключительному
достоинству его личности. Вы даете отношениям свободу
действий с многочисленными вариантами, одним из
которых, естественно, может быть и консенсус.
1 Подобное в: W. Schmidbauer: Wenn Heifer Fehler machen. Liebe,
Missbrauch und Narzissmus. Reinbek: Rowohlt, 1997.
1. ОТНОШЕНИЯ ВРАЧ - ПАЦИЕНТ 119
Если патерналистская позиция изначально напрямую
ориентирована на консенсус, то «отношение противников»
в действительности означает окольный путь, идущий через
разногласия. В то время как для первой позиции
общественная модель сосуществования является фоном, то
вторая основывается на модели конфликтности общества, то
есть сосуществования многих, отличающихся друг от друга
Чужих, не знающих о намерениях друг друга. Для такой
модели наиболее подходят институты демократии, что мы
уже отметили в главе II, подглаве 1. Партнерство всегда
находится под угрозой того, что биологические
представления о функциональном порядке (действие —
противодействие), а с ними и о гармоничном равновесии в
замкнутой системе (с точки зрения теории систем) будут
перенесены на сосуществование людей в обществе. В то же
время модель противостояния больше ориентирована на
социологическую перспективу общества конфликтов с
антропологическим фоном открытости миру, отсутствия
равновесия и непостоянства человека.
«Позиция противников» развивает в повседневной
практике мужество для — порой связанного с борьбой —
обмена различными суждениями именно потому, что ее
конструктивное значение для решения проблемы отношений врача
и пациента в основном признано как легитимное
выражение рыночно-экономического, состязательного духа
демократического общества. Поэтому для обозначения
отношений врача и пациента часто употребляются термины из
области спортивных игр — шахмат, футбола, тенниса, что
вполне оправдано. Естественно, что позиция противников
имеет некоторые общие слабые стороны с позицией
партнеров, несмотря на лучшую приспособленность первой к
повседневной действительности общества. Таким образом,
здесь также можно просто говорить о выравнивании
интересов, в то время как в действительности это означает
возврат на уровень чисто формальной взаимности. Это
позволяет мне легче скрыть тот факт, что я как врач остаюсь
в патерналистском смысле хозяином положения благодаря
120 III. ВРАЧ С ПОЗИЦИИ ДРУГОГО
моим знаниям и власти. Для контроля над этой
опасностью нам нужна третья позиция.
Отношения объект — субъект
(позиция, обусловленная требованиями Другого)
Теперь это звучит так: Ты как субъект превращаешь меня,
врача, в объект Твоих притязаний, Твоего вызова,
наподобие того, как учитель в школе бывает вынужден следовать
требованиям учеников.1
Эта позиция больше не содержит элементов защиты,
партнерства или отношений с противником. Я полностью
предоставляю себя в распоряжение Другого, без
возможности вернуться к себе, я вынужден отвечать и нести
ответственность. Эту позицию как предначальную нельзя
связать ни с одной исторической эпохой, но она ближе всего
к ветхозаветному (а не древнегреческому) мышлению. Оно
вновь получило шанс проявить себя в постсекулярном2
плюрализме, как говорят, «после Освенцима», или, как
Левинас цитирует Поля Селана {Paul Celan): «Я это Ты,
если я это я». С точки зрения теории морали эта позиция
является постконвенциональной при условии принятия
феминистской поправки Джиллиган, согласно которой
справедливость включается в понятие ухода (justice in care).
1 Образ превосходства Другого, подчиняющего меня себе,
проходит в первую очередь красной нитью через труд Левинаса "Totalitat
und Unendlichkeit". Freiburg: Alber, 1993.
2 В данном случае я снова обращаю внимание на речь Ю. Хабер-
маса 11 сентября 2001 года при вручении ему Международной
премии мира, в которой он, говоря о самоубийстве, высказал мысль о
том, что современное буржуазное общество с его 500-летним
движением субъект-объектной секуляризации хотя и сопровождается
развитием рационалистического отрезвления, в результате этого, тем не менее,
стало «постсекулярным» обществом, в котором становится
необходимым снова, прибегнув к понятиям «творение» и «подобие Божие»,
размышлять о зависимости моего «Я» от «Другого», что придает
значимый смысл моей жизни. (Франкфуртское обозрение, 16.10.2001).
1. ОТНОШЕНИЯ ВРАЧ - ПАЦИЕНТ 121
Данная позиция касается прединтенционального,
гетерономного, респонсивного измерения отношений и не является
эгологической или диалогической, скорее она направлена
на альтер-эго; Другой занимает позицию более высокую,
чем я.
Эта позиция, обусловленная вызовом Другого, связана
с непроизносимой или труднопроизносимой основной
позицией, которую я хотел бы развить в этой книге. Ни один
человек не может постоянно жить с такой позицией,
претворять ее в жизнь. Но я как врач, зависящий от Другого,
должен пытаться придерживаться ее. В этой позиции я,
безусловно, открываюсь беде Другого, его «обнаженным»,
незащищенным, говорящим глазам, его призыву, который
одновременно является голосом моей совести. Я пассивно
подчиняюсь Другому, всегда прихожу к нему на помощь
слишком поздно, остаюсь виновным перед ним, то есть
обвиняемым — объектом в винительном падеже. Пассивность
распространяется так далеко, что я лишен всего личного,
во мне не остается ничего моего, собственного в том
смысле, что Чуждость Другого делает меня настолько чуждым
себе, что я как будто открываю в себе новый орган (ср.
цитату из Гете, глава I, подглава 3), мое Я становится
Другим.1 Так, отвечая на вызов Другого, беря на себя его
ответственность, отпадает — по крайней мере, для
действительно больного пациента — расхожая фикция Restitutio
ad integrum. Ее место в моей респонсивной практике для
пациента занимает перспектива нового необходимого
порядка, который следует создать, которого никогда ранее не
было, ведь после перенесенной болезни пациент не сможет
стать прежним ни биологически, ни по образу жизни.
1 Здесь речь идет о соответствующем высказывании Артура Рим-
бауда (Arthur Rimbaud), в котором он сообщает о том, как он вместе
со своим 17-летним соучеником предвосхищал начало
постмодернистского мышления или постсекулярного общения: «Я — это
Другой» (S. 12, 14, 173, 209) или «Истинная жизнь всегда другая. Нас
нет в мире» (S. 39). In A. Rimbaud: Das poetische Werk. Munchen:
Matthes & Seitz, 1988.
122 III. ВРАЧ С ПОЗИЦИИ ДРУГОГО
Этой позицией я освобождаю себя от любой,
одинаковой для обеих сторон симметрии отношений, остаюсь
пассивно-асимметричным в отношении пациента,
принужденного к подчинению в условиях больницы. Можно провести
аналогию с нравственно-свободной службой ему1, что
наблюдалось около 200 лет тому назад, когда среди врачей
было принято выражение «господин пациент». В этой
позиции мне удается сохранить молчание и бездействие, что
делает возможным дальнейшие правильные высказывания
и действия. Такова позиция ухода, в которой Рич видит
основу и обоснованность медицины вообще.
Таким образом, это измерение, где я так слаб и
беспомощен, что могу реализовать его лишь частично, является
благодаря его слабости единственным измерением,
способным включить в себя силу патерналистского измерения,
отличающегося превосходством в знании и стремлении к
присвоению Другого, и взаимность измерения
партнеров/противников. При этом становится возможным контроль над
1 Если измерение «отношений партнеров/противников» в
отношениях врача и пациента уже превосходно подходит для сокрытия
злоупотреблений, то отношения объект — субъект, при которых я
пассивно позволяю поставить себя в зависимое положение,
естественно таит в себе еще большие опасности. С одной стороны, это
напоминает министра, который под предлогом быть первым слугой
народа, начинает вводить жестокие порядки; с другой стороны, в
том смысле, что пациент как «потребитель» заставит меня, врача,
танцевать под свою дудку, тем самым превратив меня из
«слушающего» в «послушного». Правда, эта опасность возникает только
тогда, когда «отдачу на произвол Другому» как позицию — против чего
я не устаю предостерегать — путают с моим онтологическим
способом существования, с эмпирическими элементами принуждения в
повседневной жизни, от чего позиция как раз и старается меня
освободить. Подобным образом эта опасность относится к condition
humaine, что может быть выражено в придании обратного смысла
известному высказыванию Гёльдерлина: «Там, где находится
спасаемое, растет и опасность». Ведь если я откажусь от измерения объект —
субъект, то риск неудачи отношений врач — пациент станет
несоразмерно большим, точнее, неизбежным.
1. ОТНОШЕНИЯ ВРАЧ - ПАЦИЕНТ 123
обоими последними измерениями, равно как и их
эффективное взаимодействие для создания хороших отношений
между врачом и пациентом. Поэтому добродетель врача
проявляется в умении сочетать эти три, в равной мере
необходимые измерения. Это отнюдь не так безумно, как кажется.
Отношения всегда могут быть нравственными еще до того,
как они стали познаваемыми. Кант также основывает свою
теорию познания на своей этике. В истории немецкого
языка сперва существовало понятие совести (Gewissen),
прежде чем из него было получено «знание» (Wissen); или —
con-science изначально было со-знанием совести, прежде чем
из него родилось сознание (Bewufttsein). И еще одно
разъяснение, которое вряд ли можно опровергнуть на практике,
основанное на том, что испытывает каждый. Любой человек
имеет две витальные, дополняющие друг друга потребности.
Первая из них — потребность самосохранения,
самореализации, самоопределения. Очевидна и естественна при этом
воля к удовольствию и наслаждению. Вторая — это
потребность в Другом, имеющем социальное значение, которое он
придает мне и в котором я нуждаюсь. Короче — «каждый
человек стремится быть необходимым». Это скрытая
потребность, которая не может реализоваться без нашей
эгоистической воли и иногда проявляющаяся против воли (что
равнозначно требованиям морали). Эта потребность может
быть преходящей, но она всегда следует за нами. И — это
имеет решающее значение — вторая потребность, так же,
как и первая, имеет витальный характер, ее реализация при
малейшей возможности для меня точно так же жизненно
необходима, как, например, для депрессивного больного
принудителен порыв к суицидальному концу. Как я могу
следовать этой потребности? Я руководствуюсь ею в
следовании объект-субъектным соотношениям межличностных
связей, при которых Я — объект притязания, приказа Другого
как субъекта, в то время как Другой, несмотря на то, что он
в постсекулярную эпоху относителен и менее открыт и
витален, для меня очевиден, имеет для меня значение как его
дар и «самопожертвование», когда мне хочется в порядке
124 III. ВРАЧ С ПОЗИЦИИ ДРУГОГО
«теологического рефлекса» его «присоединить». Е. Юнгель
(E.Jungel) так писал об этом: «Мой опыт есть лишь
уведомление Божие о самом себе».
К фигуре Третьего и тройственным отношениям, без
которых немыслимо никакое отношение, мы подойдем в главе V.
Q Понимание
Отношения врач — пациент складываются в процессе
речевого общения и действий. Естественно, что в центре
внимания находится «медицина действующая», в то время как
«медицина разговаривающая» не так заметна и требует
признания своего значения. Ведь беседа открывает отношения
между врачом и пациентом, в ее ходе определяется
характер дальнейших отношений; диагноз и план лечения
выражаются также с помощью слов. Конечно, беседа — это тоже
действие. Многие называют ее «пробным действием», а
«словесное вмешательство» может быть столь же полезным, сколь
и рискованным, и даже смертельным, как и вмешательство
при помощи действия.
Благодаря Дилти (Dilthey) и Ясперсу (Jaspers) мы
различаем в медицине разъяснение и понимание. Первое
предполагает каузальное объяснение причин случившегося,
второе — восприятие смыслового содержания и его оценку. В
обоих случаях речь идет о чем-то незнакомом, чуждом, что
должно стать знакомым и заслуживающим доверия. В
отношениях врача и пациента понимание стало ключевым
термином, тем более что от каждого объяснения ожидается
понятная интерпретация его значения. Уже стало притчей
во языцех, что пациенты желают быть прежде всего
понятыми врачом. Это не всегда бывает просто. Совсем недавно
одна пациентка рассказала мне: «За последние годы я
обращалась к десяти разным врачам. Все они утверждали, что
понимают меня. Только один не произнес этих слов. И
именно с ним у меня сложились устойчивые отношения».
Похоже, что существуют разные позиции в понимании, ко-
2. ПОНИМАНИЕ 125
торые я должен различать. Для того чтобы разобраться с
этой трудностью, следует сначала рассмотреть мой
антропологический подход, выраженный в третьем тезисе.
Третий тезис. Люди принципиально обладают
достоинством, в то время как вещам приписывается их
ценность, то есть применяется термин, заимствованный из
экономики (цена).1 Только для защиты их достоинства,
то есть внимания к их самодостаточности,
недоступности, чуждости, непреодолимой разобщенности
(секуляризированная форма святости) и, таким образом, его
невозможности быть понятым, допускается приписать
человеку какую-либо оценку или понять его.
Принято говорить: «Я понимаю тебя». В этом можно
убедиться по репликам девяти из десяти врачей в
приведенном выше примере. Но подобное утверждение является
рискованным, так как такой подход соответствует
структуре «активный субъект понимает пассивного объекта».
Движение исходит от меня, изучает предмет — Другого,
оценивает и обогащенным возвращается ко мне. В этой
эгологической позиции нет никакого различия между
естественно-научным объяснением, с помощью которого я с
научных позиций анализирую моего визави, и
гуманитарным пониманием, когда я стараюсь вчувствоваться в
Другого и его ход мыслей, углубляюсь, чтобы раскрыть его
истину. Обе стратегии в равной мере имеют сходные на-
1 Примечательно уже то, что бывший нацистский правовед Карл
Шмит (Carl Schmitt) после войны вспоминал о том, что раньше в
языке «люди» имели «достоинство» ("Wtirde"), а «предметы» —
«ценность» ("Wert"); последнее первоначально в экономическом смысле
означало слово «цена». Он ставит вопрос, какие последствия может
иметь то, что мы привыкли людям присваивать ценность, и в
конечном счете говорить о «ценности жизни». Шмит рассматривает эту
тему в "Die Tyrannei der Werte". Hamburg: Lutherischer Verlagshaus,
1979. Еще предстоит в этом свете критически оценить, почему в
центре современных дискуссий находится вопрос о «качестве» и
«качестве жизни».
126 III. ВРАЧ С ПОЗИЦИИ ДРУГОГО
мерения присвоить объект, приравнять его ко мне; причем
я в процессе понимания могу остановиться на
переполняющей меня эмфатии еще на этапе объединяющей
идентификации.1 При такой позиции удается, пожалуй, справиться
с определением симптомов заболевания, что, конечно,
окажется вполне достаточным. Однако при этом беда
больного может оказаться проигнорированной, поскольку ее
понимание показалось мне излишним. Такой метод
понимания был полностью несостоятельным, например, для моей
внучки Доротеи, находившейся в состоянии
бодрствующей комы, а также для больных с болезнью Альцгеймера.
Я сравниваю эту позицию понимания с забрасыванием
рыболовной сети, которая в таких случаях при
вытягивании на берег оказывается пустой, так как понимать в
данном смысле здесь нечего. Мы имеем дело с объясняющим
опредмечиванием человека или приравненным к нему
приговором, где отражено только механическое течение
процессов в организме, которое не имеет никакого отношения
к достоинству человека, и поэтому такая жизнь должна
быть прервана прекращением питания и лечения.2
1 J. E. Meyer: Die Arzt- Patient-Beziehung in der Psychiatrie. Der
Nervenarzt, 1989; 60:102-105.
2 Этому мышлению последовал так называемый Кемптенский
приговор Верховного суда Германии от 13.09.94. Критики заслуживает
вот что: считает ли Верховный суд снова возможным начать
дискуссию о «возможности уничтожения жизни, не представляющей
ценности»? (см. Zschr. f. Rechtspolitik. 1996; 29: 93-96). Насколько
приближено к реальности и честно осуществляется подход к этим вопросам,
показывает тот факт, что один из судей Верховного суда,
ответственных за вынесение приговора, — Клаус Кутцер написал мне 18.03.98
после длительной переписки, что в настоящее время он не смог бы так
безоговорочно поддержать приговор 1994 года, так как, если пациент,
находившийся в то время в бодрствующей коме, не смог
предварительно, то есть до наступления комы, высказать своей воли
относительно применения лечебных мер, то «в этом случае нет никакого
повода предполагать, что он хотя и не испытывает страдания, желал
бы быть (пассивно) умерщвленным. Закон жизни гласит, что любое
живое существо хочет жить дальше. Способность к коммуникации или
2. ПОНИМАНИЕ 127
В известной мере критика слабых сторон
патерналистского понимания привела к предпочтению, отдаваемому
позиции понимания между партнерами. Теперь это звучит
так: субъект понимает субъекта и именно в партнерской
взаимности, так что из обмена мнениями обоих субъектов
возникает консенсус понимания. Благодаря диалогу в
процессе общения вырабатывается состояние равновесия.
«Разница в знаниях между говорящим и слушающим
выравнивается благодаря передаче информации, которая
шифруется говорящим и расшифровывается слушателем, обладающим
более или менее подходящим кодом. Один дает, другой
принимает. Один делает что-то, другой что-то ощущает.
Эти различия имеют преходящий характер, так как
говорящий и слушающий могут принципиально поменяться
ролями. Относительность перспектив и обратимость ролей
участников беседы гарантирует возможность достижения
неограниченного понимания».1 Как уже было отмечено в
подглаве 1, здесь имеется опасность того, что этот
идеальный диалог между Я и Ты удается слишком редко, так как
в большинстве случаев он предполагает идеальное,
искусственно созданное пространство, где на беседующих не
оказывается никакого давления. А так как асимметрия,
обусловленная властью врача и бессилием пациента, при такой
позиции недостаточно учитывается, то в результате врач,
как правило, начинает реализовывать «стратегию
присвоения» под защитой «лирики понимания». Ведь «мы все же
связаны одной веревочкой или находимся в одной лодке».
наличие сознания в данный момент являются для этого основного
желания непринципиальными. Если правовая общественность желает
дать умереть таким людям, не имея на то веского легитимного
основания, то она действует не на благо пациента, а в своих интересах.
Потому что уход за пациентами, находящимися в бодрствующей коме,
требует не только значительных материальных затрат и человеческих
ресурсов, необходимость в которых в случае смерти отпадает».
1 Так писал Вальденфельс, критикуя дистанцию
коммуникативного взаимодействия. В. Waldenfels: Grenzen der Normalisierung. Frankfurt:
Suhrkamp, 1998, s. 114.
128 III. ВРАЧ С ПОЗИЦИИ ДРУГОГО
Здесь оправдывает себя вариант отношения
противников. «Во встрече участвуют противники» — сейчас это
означает, что я принципиально отказываюсь полностью понять
Другого, так как признаю разность интересов и инакость
Другого. Поэтому взамен этого появляется некий
рефлексивный момент в процессе понимания: этимологически
понятие «понимание» (Verstehen) связано с
профессиональным языком ремесленников: я разбираюсь в чем-то или в
Тебе. Внутренний монолог, который я выражаю своей
позицией понимания, мог бы звучать так: «Поскольку я не могу
понять Тебя в твоей инакости и, стало быть, с твоим
достоинством, то мне не остается ничего другого, как попытаться
при нашей встрече искать решение твоих проблем в себе и
донести до Тебя содержание этого поиска, выраженное
словами, а еще больше — без слов. Но с этим я никак не
связываю призыв устранить Твою беду. Вполне возможно,
что мой путь поиска станет для Тебя моделью, что я заражу
Тебя ей (с точки зрения теории обучения) и ободрю Тебя,
что, быть может, и Ты найдешь свою позицию поиска,
найдешь подход к своей беде, к которой Ты в течение недель
или месяцев не находил в себе мужества подступиться и
которую решил наконец доверить Другому, например мне.
Так как и здесь взаимность перспектив является
предпосылкой, из чего, правда, далеко не всегда можно
исходить, в частности у пациентов, находящихся в реальной
беде, и, тем более, в случае с моей внучкой, то и здесь
необходима еще одна — третья — основная позиция
понимания. Она может найти свое начало в радикальной
критике, нацеленной на истоки, но не в критике среднего
радиуса действия. Это позиция понимания с точки зрения
вызова Другого, где я являюсь объектом его вызова-субъекта,
его призыва, на который я отвечаю. Я более не понимаю
Другого, не разбираюсь в нем, а понимаю себя, свою
самость как Другого, как нам преподнесли этот альтерологи-
ческий, то есть нацеленный на Другого, подход Левинас,
Рикёр и Вальденфельс. При этой основной позиции в поле
зрения попадает «асимметрия ответа, который следует из
2. ПОНИМАНИЕ 129
услышанного, соответствует чужому вызову,
соприкасается с ним, но не конвергирует с ним. Вопрос и ответ
предшествуют любому согласию. Вступление в диалог — это
еще не результат диалога».1
Пассивность, которая вынуждает меня к ответу,
которая вовлекает меня в ответственность за Другого, в заботу
о нем, которой я подвергаю себя, а вместе с ней понимание,
начинающееся с моего молчания и выслушивания, каким
бы слабым, преходящим и результативным не было это
проявление, является этическим оправданием всему, что к
этому относится. Такая пассивность оправдывает и
диалогическое или эгологическое понимание, возникающее на его
основе. Это пассивность бесконечно долгого
выслушивания, как того желала дама из Верля, чтобы снова понять
самое себя. Сюда же относятся образные выражения: «Я
одалживаю Другому свое ухо» ("Ich leihe dem Anderen mein
Ohr") или «Я дарю ему слух» ("Ich schenke ihm Gehor") —
как подарок, как дар. Он является даром только потому,
что не существует никакого функционального ответного
действия, потому что я ничего не получаю взамен и ничего не
возвращается ко мне. По этому поводу Левинас повторяет
свое наиболее радикальное сравнение: «Я являюсь
заложником Другого». В реальной жизни это не только звучит
как безумие, но и является таковым. Но тот, кто в течение
долгого времени находился рядом с моей внучкой
Доротеей или с любым другим человеком в состоянии
бодрствующей комы — речь идет именно о совместном
пребывании, — тому случалось пережить ощущение, когда
говорящий взгляд Другого хотя и не может быть целенаправленно
устремлен на кого-то, но заставляет вас с удивительной
силой почувствовать ответственность, почувствовать ваше
значение для Другого, передать свое значение Другому.
Здесь необходимо еще раз подчеркнуть, что эти три
или четыре позиции понимания не противоречат друг
другу, а в равной мере — в силу необходимости всех — до-
1 Там же, с. 11.
9. 3-52
130 III. ВРАЧ С ПОЗИЦИИ ДРУГОГО
полняют друг друга и находят совместное выражение. В
заключение я хотел бы сказать еще об одном варианте
понимания, с которым я как врач в будущем все чаще
буду сталкиваться. В процессе справедливой борьбы
пациента против претензии на всесилие, которую
демонстрируем мы — врачи, развивается движение самопомощи и
самоутверждения именно среди тех людей, которые
страдают наиболее серьезными или хроническими заболеваниями.
В настоящее время, пожалуй, не существует ни одного
заболевания, для которого не была бы создана сеть групп
самопомощи. В Германии в подобные группы входят три
миллиона граждан, которым больничные кассы
выплачивают ежегодно 80 миллионов немецких марок.1 И так как
уже одна только принадлежность к такой группе может
означать для любого заинтересованного лица огромную
помощь, то каждый врач должен быть в состоянии
проинформировать своих пациентов о таких возможностях и
располагать соответствующими данными.2
Последствия этого все разрастающегося движения для
достижения взаимопонимания между врачом и пациентом
еще невозможно предсказать. О двух возможных
последствиях я хотел бы рассказать подробнее. Во-первых, еще в
течение какого-то времени я буду переживать как
оскорбление, если в беседе с пациентом выяснится, что я не
являюсь единственным, к кому он обращается, с целью
выработать правильное отношение к своей серьезной и
хронической болезни. К тому же он еще и говорит со мной как
представитель группы таких же заинтересованных лиц,
возможно, ставит передо мной какие-то политические требо-
1 Frankfurter Rundschau от 05.09.98.
2 Таким справочником является, например: J. Matzat: Wegweiser
Selbsthilfegruppe. Giessen: Psychosozial-Verlag, 1998. Интересы групп
самопомощи представляет федеральное объединение «Помощь
инвалидам» ("Hilfe fur Behinderte") (адрес: Kirchfeldstr. 149, 40215
Dusseldorf). И, наконец, существует информационная служба "Natio-
nale Kontakt- und Informationsstelle zur Anregung und Unterstutzung
von Selbsthilfegruppen" (адрес: Albrecht-Achilles-Str. 65,10709 Berlin).
2. ПОНИМАНИЕ 131
вания или же оказывается информированным лучше меня
о новых и эффективных методах лечения. Должно пройти
еще какое-то время, пока мы, врачи, не привыкнем к этой
новой данности и не выработаем адекватную культуру
взаимопонимания, для чего, правда, существуют приемлемые
вспомогательные средства.1
Во-вторых, может быть, мы приближаемся к тому
моменту, начиная с которого уже можно будет сказать, что
право пациента на самоопределение по отношению к врачу
после достаточно долгой борьбы наконец стало
реальностью. Если эта борьба продолжится и далее, когда
противника уже не будет, она может превратиться в самоцель и,
таким образом, станет социальным принуждением. Такое
может произойти прежде всего в том случае, если
общественное мнение подчинит ее себе для удовлетворения
неких своих целей, так как, например, общественное мнение
тем активнее призывает пациентов к борьбе за право на
самоопределение, чем больше человек нуждается в уходе за
собой и чем ближе он к смерти. Поэтому такой человек в
большей степени подвергается угрозе отстаивать не свое
личное право на самоопределение, а идеи, навязанные ему
обществом. А согласно им, нуждающийся в уходе человек
не станет обременять своих детей или других близких, а
смертельно больной человек должен добровольно согласиться
на эвтаназию. Потому что каждая норма, какой бы ценной
она не была, в том числе и право на самоопределение,
может стать смертельной угрозой вследствие своей
абсолютизации и нарушения равновесия с другими нормами.
Нуждающийся в уходе или умирающий человек в этой
ситуации при всем желании уже не может знать,
действительно ли он хочет провести остаток жизни в приюте или
умереть, или же это является выражением ожиданий об-
1 Один из таких видов помощи врачу для борьбы с его
собственной обидой во взаимоотношениях с группами самопомощи описан
врачом М. Е. Меллером (М.Е. Moeller) в работе "Anders helfen,
Selbsthilfegruppen und Fachleute arbeiten zusammen" (Frankfurt: Fischer-
Taschenbuch, 1992).
132 III. ВРАЧ С ПОЗИЦИИ ДРУГОГО
щества. Некоторое время тому назад я получил хороший
урок от своей тещи: когда она стала нуждаться в
постоянном уходе, то пожелала переехать в приют, чтобы не
обременять детей, в чем ее активно поддержал весьма
решительный домашний врач. Несмотря на уважение к ее праву
самоопределения, моя жена и я буквально перегородили ей
дорогу и заставили перебраться в нашу квартиру,
игнорируя при этом любой — юридически, безусловно,
справедливый — протест с ее стороны. Домашний врач объявил,
что снимает с себя ответственность. Только через четыре
недели теща призналась нам, что именно это принятое нами
решение в действительности соответствовало ее желанию.
Если бы мне сейчас пришлось оценить свое отношение к
теще и отнести свою позицию понимания к одному из
приведенных выше измерений, то я вынужден был бы
однозначно признать ее патерналистской позицией. Во
всяком случае, всегда можно почувствовать, но никогда нельзя
знать, соответствует ли патерналистское поведение
истинному вызову Другого. Мне хотелось бы назвать такую
позицию неопатерналистской1, и я почти уверен, что в
будущем врачи будут часто сталкиваться с подобными
моральными ситуациями даже в том случае, если мы захотим,
вопреки ожиданиям общества, оставаться ответственными
и, соответственно, хорошими врачами. Говоря иначе и еще
более провокационно: чем серьезнее заболевание человека,
тем более ограничено его восприятие, и потому
значительно большей оказывается ответственность врача. Врач
должен быть в состоянии распознавать и держать в
равновесии, с одной стороны, субъективные пожелания и
предпочтения пациента, а с другой стороны — «объективное добро».2
В том, что касается понимания, я считаю, что себя
оправдало простое правило: лучше понять Другого — это не
1 G. Feuerstein u.a. (ed.): Neopaternalistische Medizin. Bern: Huber,
1999.
2 M. К. Нусбаум (M. C. Nussdaum) в работе "Gerechtigkeit oder das
gute Leben" (Frankfurt: Suhrkamp, 1999) разработал эти различия на
базе Аристотелевой этики.
3. ДЕЙСТВИЕ 133
моя задача; моя задача в значительно большей мере
состоит в том, чтобы сформировать отношение Другого ко мне
таким образом, чтобы он смог лучше понять самого себя.
Q Действие
Действие возникает из опыта и становится источником
смысла и порядка, «логоса практического мира».1 Как бы
ни были важны знание и науки для конкретного действия,
они являются лишь вторичными по отношению к опыту.
Знаниям обучаются, опыт приобретается. Осторожности ради
следует помнить: в то время как другие медицинские
учебники помогают приобрести знания, в этом учебнике
дополнительно рассматривается вопрос о том, как накопить опыт
и какая основная позиция для этого необходима. Мы
совершаем действия в практическом, и, стало быть,
моральном мире, внутри которого существует «Подсознательное»,
которое является лишь частью определенной
научно-психологической гипотезы. Именно потому, что врачи по
всеобщему недоразумению являются (и для себя тоже)
людьми, которые круглые сутки находятся в действии между
жизнью и смертью, то как для врача, так и для пациента
буквально жизненно необходимое значение приобретает
умение обращать внимание на то, что предшествует
действию. Нужно культивировать в себе эту способность,
способность к накоплению опыта для развития основной
позиции, для зрелости этических выводов и для
формирования отношений, в которых я нахожусь, прежде чем начинаю
действовать.
Если я как врач совершил ошибку, то позднее
выясняется — не всегда, но достаточно часто, — что я сделал не
слишком мало, а слишком много, что я начал действовать
не слишком поздно, а слишком рано. Чем лучше мне
удается в своих действиях руководствоваться опытом, основ-
1 Walaenfels, там же, с. 85.
134 III. ВРАЧ С ПОЗИЦИИ ДРУГОГО
ной позицией и отношениями и уметь обосновывать их,
тем легче мне будет принять решение, когда из-за
принципиальной непредсказуемости последствий моего
вмешательства я буду вынужден прибегнуть к чисто техническим
средствам, не имея возможности выбора или используя для
обоснования внешние этические нормы.
Конечно, не существует отдельных, изолированных
действий. Каждое действие совершается в определенном
контексте, среди разных действий и отношений. Но также
естественно и то, что культивирование отношений состоит из
действий. Это мы уже встречали в разделе о понимании,
причем понимание, со своей стороны, также состоит из
действий, особенно из таких, каким является речевое действие,
которое необходимо рассматривать как потенциально
опасное вмешательство. Чтобы подчеркнуть, что в этой подгла-
ве речь идет о конкретном действии, то есть о действии
(Handelri), производимом руками, что выражается также в
слове «лечение» (Behandeln), я позволю себе вновь
обратиться к науке об уходе. В ней описываются элементы
концепции «базовой стимуляции», имеющие столь же
большое значение как для врачей, так и для ухаживающего
персонала. Я должен, согласно высказыванию Бинштайна
(Biensteiri) и Цегелина (Zegelin)\ хорошо изучить свои руки
в действии, так как с их помощью я могу «открыть» и
«закрыть» людей. «С этой целью наши руки должны уметь
ясно и отчетливо „говорить"».2 Коль скоро кожный покров
является самым большим органом человека, объединяет
душу и тело и одновременно является органом чувств, с
помощью которого каждое отдельное событие сообщается
человеку, а также единственным органом, к которому можно
прикоснуться руками, то мы обязаны рассматривать свои
руки как «передатчики отношений». С одной стороны, руки
являются показателями физического и душевного состоя-
1 Ch. Bienstein u. A. Zegelin (ed.): Handbuch Pflege. Dusseldorf: Verlag
Selbstbestimmtes Leben, 1995.
2 Там же, с. 154.
3. ДЕЙСТВИЕ 135
ния Другого, а с другой — выражают мое отношение к
Другому. Мои руки проводят пальпирующее исследование
и одновременно говорят об уровне моей восприимчивости
к беде Другого.
Существуют основные правила прикосновения: оно
должно сопровождаться речью, осуществляться всей кистью,
быть медленным и четким, не прерывистым, а плавным;
оказывать определенное давление и по возможности
исходить от одного лица, быть выражением одной личности. Мои
руки передают опыт тела, знания обо мне и мире; благодаря
колебаниям, равновесию и ритму говорят о времени и
пространстве, тем самым являются решающим элементом
изначального доверия, на котором построены все остальные
чувственные восприятия. Значение прикосновения моих рук
возрастает по мере роста беды Другого, ограничений его
собственной подвижности, собственной неспособности к
восприятию и самопознанию. Одновременно действуют
правила: до тех пор, пока человек жив, он воспринимает —
человек не может не воспринимать. Дело только в том, чтобы я
смог нащупать эти «ворота» Другого. В этом смысле
понятие «утраты сознания» (обморок, бодрствующая кома)
существует только как описание состояния в неврологии, а не
во всей медицине. Пока люди живы — они в сознании, так
как способны к восприятию, как бы больны они не были
или какие бы нарушения они не имели. Дело не должно
дойти до стереотипных раскачивающих движений
самостимуляции, если мне и моим рукам удастся восполнить
нехватку самоощущения с помощью моих прикосновений и
движений. Пациент, таким образом, не просто становится
участником совместных ощущений, но и получает в моем
лице свою замену; речь идет о принятии ответственности
путем телесной субституции.
То, что в этом основном действии, работе моих рук,
представляет из себя на первом этапе одно целое, в
дальнейшем процессе повседневных действий в рамках
отношений врача и пациента разделяется — так, как отличается
мир предметов от мира живого. Первый, в котором я опре-
136 III. ВРАЧ С ПОЗИЦИИ ДРУГОГО
деляю наличие болезни и подхожу к ней с лечебными
намерениями, требует преодоления сопротивления предмета
путем фронтального или обходного приема,
осуществляемого на основе научно подтвержденных и поэтому
приобретаемых знаний. Из этих знаний вытекает применение
терапевтических методов — хирургических, медикаментозных
или других. Такой порядок действий обусловлен
намерением (определить цели и обозначить их границы),
регулярностью (является ли случай исключительным или нормой) и
причинностью (вероятностью воздействия некой причины).
О последствиях такого лечения часто и вполне справедливо
говорят как о восстановлении старого, временно
нарушенного порядка: я становлюсь «снова» здоровым.
Правда, в данном случае мы имеем дело с
пограничным случаем. Так, с одной стороны, после перенесенного
заболевания биологические структуры подверглись
необратимым изменениям (например, иммунная система). С
другой стороны, заболевание, если оно связано с чувством
обиды или страха и затрагивает историю моей жизни,
приводит к тому, что после перенесенной болезни я
становлюсь другим, не таким, каким был прежде. Таким
образом, мы не находимся более в мире вещей, а
принадлежим к миру живого. Мир вещей является частью живого
мира, так как для применения общих законов или норм к
особому, конкретному человеку, находящемуся в
определенной ситуации, я нуждаюсь в использовании моего
опыта, моей позиции и моей культуры общения. Еще Кант
указал на то, что для применения правила не может быть
правил. В этом случае речь идет о заботе, ответственности,
участии моего практического и вместе с тем морального
действия. Отсюда я вывожу свой следующий тезис,
исходя из позиций антропологии отношений.
Четвертый тезис. Люди являются нравственно
действующими субъектами только в своем ответе на вызов
Другого, когда предоставляют себя Другому в качестве
объекта. Только в рамках этих границ допустимо считать
людей также объектами, например, как биологическую
3. ДЕЙСТВИЕ 137
I материю, присваивать их, сравнивать с другими и
изменять.
С целью пояснения вернемся еще раз к схеме субъект —
объект, как это уже было сделано в главе III, частях 1 и 2.
На этот раз целью действий врача будет измерение.
1. Измерение субъект — объект
В связи с тем, что я знаю, что людей нельзя и
невозможно изменить, то я воспринимаю Тебя как объект,
как вещь и изменяю Тебя с помощью моих знаний и
моих технических приемов с целью излечить Тебя.
2. Измерение субъект — субъект
а) Для того чтобы защитить Тебя от
опредмечивания, я как субъект признаю субъектом и Тебя,
помещая Тебя в ходе нашего сотрудничества на один
уровень со мной, в котором мы координируем наши
совместные усилия с целью победы над болезнью. При
этом каждый из нас видоизменяет свои действия до
тех пор, пока мы не придем к консенсусу, то есть
излечению. Вайцзеккер сформулировал бы это так: врач
не является более «воздействующим», а только
«способствующим».
б) Так как в пункте а) еще существовала опасность
того, что Твоя субъективность зависит от ее признания
мною, и что «рабочее соглашение» является только
формальностью, под защитой которой я могу еще лучше
проявить свое превосходство, то я буду воспринимать
Тебя не только как сотрудничающего со мной субъекта,
но и как противника, буду уважать Твою чуждость, Твое
достоинство с присущими Тебе, но незнакомыми или
чуждыми мне интересами. Поэтому я исхожу из того,
что мне придется так долго видоизменять мои действия,
пока не состоится Твое исцеление.
3. Измерение объект — субъект
Для того чтобы защитить Тебя и себя от
опасностей формализма, содержащегося в пунктах 2а) и 26), я
138 III. ВРАЧ С ПОЗИЦИИ ДРУГОГО
ограничусь тем, что допущу, позволю Тебе
прикасаться ко мне и давать мне указания. Я буду до тех пор
изменять свои действия, то есть меня, пока Ты не
создашь новый порядок вместо восстановления
прежнего, что и будет Твоим исцелением. С точки зрения
истории языка здесь необходимо указать на то, что в
прежнее время слово «терапия» (Therapie) означало
«служение» или «уход», а слово «лечить» (heileri) имело
двойной смысл — «я лечу тебя» ("Ich heile dich") и
«рана заживает/болезнь проходит» ("eine Wunde, eine
Krankheit heilt").
Эта схема представляет из себя опору. Ее непреложная
и неизбежная тройственность связана с тем, что, грубо
говоря, с каждой болезнью связан человек, который не должен
пропасть из-за рационализации. Ввиду этого Бейтсон1 не
уставал повторять, что в обхождении с человеком значение
текста раскрывается не непосредственно, а только в
контексте. Я также не устаю подчеркивать, что приведенная схема
не ведет к обесцениванию применения технических средств
в медицине, а, напротив, оправдывает его. Таков,
по-видимому, наиболее сильный аргумент для обоснования
этического долга врача — постоянно совершенствовать свою
научную и техническую компетенцию, но отнюдь не для того,
чтобы развивать свой успех и свое влияние. В большей
мере я как врач, оптимизируя мое превосходящее знание,
мой инструментальный разум, мои умения, технические
приемы, и получая тем самым контроль над болезнью,
становлюсь более независимым от технических возможностей. Это
необходимо для их правильного применения в конкретной
ситуации и с учетом такой двойной свободы, то есть с
соблюдением необходимой дистанцированное™. Именно это
является гуманной и функционально полноценной, а
следовательно, и ответственной врачебной практикой.
1 G. Bateson: Okologie des Geistes. Frankfurt: Suhrkamp, 1983.
Особенно глава: "Die Kybernetic des 'Selbst': eine Theorie des Alkoholismus",
s. 400-436.
3. ДЕЙСТВИЕ 139
Гадамер выразил это так: «Чем больше кто-то
овладевает своими возможностями, тем большей свободой в
отношении этих возможностей он располагает». Тем самым
Гадамер подразумевает, «что эта свобода в отношении
собственного умения пригодна только для использования при
такой практике, которая выходит за рамки компетенции
умения. Платон называл это „Добром", которое определяет
наши практические политические решения».1 Применение
технических средств в медицине часто несправедливо
подвергалось критике как «починка тела», как «бездушная
медицина». Просто это применение должно быть оправдано
полноценной практикой врача. Говоря иначе и ссылаясь на
модное понятие «менеджмента качества», прогрессирующее
внедрение техники в медицину ведет к рационально
Обоснованному упрощению процесса, к ускорению моих
действий и к экономии времени. Я могу использовать технику
для развития своего успеха, повышения своих доходов, то
есть для улучшения позиции в конкурентной борьбе. Если
бы дело — в отрыве от контекста вполне оправданное
стремление — обстояло только так, оно заслуживало бы критики
в рамках приведенной выше схемы. Ведь сэкономленное
время я должен также инвестировать в восстановление
нового сложного порядка каждого отдельного больного и его
жизненной ситуации, то есть замедлять мое действие,
говоря о лечении отдельного пациента.
Для понимания этих размышлений рекомендуется
различать два вида ответственности. Во-первых, существует
функциональная ответственность, которую я несу, так как
ее приписывает мне моя роль врача, и в пределах которой
я, в соответствии со своей компетенцией и вопреки моей
возможной некомпетентности в отдельном случае, в
принципе знаю, как должен реагировать на определенные
запросы. Эта ответственность, которую, как сказано, я несу,
соответствует поставленным ограниченным целям и пра-
1 H.-G. Gadamer: Uber die Verborgenheit der Gesundheit. Frankfurt:
Suhrkamp, 1996. S. 38.
140 III. ВРАЧ С ПОЗИЦИИ ДРУГОГО
вилам того порядка, который нужно восстановить. Такой
порядок в большинстве случаев детально оговаривается.
Данный вид ответственности принципиально реализуем, и
ему можно научиться в силу его ограниченности,
конечности, выполнимости; эта ответственность предоставляет
моему Я необходимую силу и осознание своих
возможностей. Функциональную ответственность, которую детально
описал Визинг1, я должен осознавать, чтобы быть
работоспособным, и чтобы все пациенты одновременно не
пожаловали ко мне среди ночи. И все же я смогу насладиться
освобождающим воздействием этой функциональной
ответственности лишь находясь на некотором расстоянии от
нее. Это, в свою очередь, возможно только в том случае,
если я буду знать, что она является лишь частью теорий о
ролях или договоренностях, например социологических,
частью общей экзистенциальной ответственности, во
власти которой я нахожусь по отношению к каждому
отдельному пациенту.
Эту другую, экзистенциальную ответственность я
никогда не смогу «нести», так как я оказываюсь в ней только
по запросу Другого. В определенном смысле эта
ответственность может сама завладеть мною. Будучи «в ней», я
никогда не волен в своей самости, постоянно чувствую себя
неуверенным, не способным принять решение. Эта
ответственность никогда не выполнима, всегда несовершенна, в ней я
никогда не дохожу до конца. Избыток чуждости,
содержащейся в требовании Другого, взваливает на меня
непосильную ношу хотя бы потому, что мы попадаем не в заданный
порядок, а в пространство, где порядок отсутствует. Такую
ношу нельзя облегчить или передать другому — она
является сверхтребованием, в связи с чем я вынужден принять ее
не в силу своего умения, а только вследствие слабости
подчиненного (sub-jectum), как объект Другого, субъекта, как
необходимую компенсацию необходимой мне силы. Эта от-
1 U. Wiesing: Zur Verantwortung des Arztes. Stuttgart: Frommann-
Holzboog, 1995.
3. ДЕЙСТВИЕ 141
ветственность, в которой я никогда не знаю, на что отвечаю,
означает для меня принятие моего решение Другим, так как
чуждость Другого воздействует на меня. Вследствие этого я
прихожу к моей нравственной личности — в спокойствии
предоставления Другому возможности руководить мною,
как это описал Томэ (Thome).1 Это спокойствие,
определенное Другим, необходимо не только потому, что
предоставляет мне дистанцированность, оправдывающую
наслаждение от облегчения функциональной ответственности. Она
исходит из того, что я постоянно нахожусь перед выбором
решения, культивируя мой опыт, мою позицию, мое
отношение. Решение, таким образом, растягивается во времени
и разделяется, так сказать, на общую продолжительность
отношений, что не дает им ограничиться последним,
техническим отрезком пути перед действием; отношения не
доходят до кульминации и, следовательно, не приводят к
дилемме принятия решения или к привлечению внешних
этических принципов. Итак, в этом спокойствии проявляется
практическая мудрость, вследствие чего решения всегда уже
приняты еще до необходимости выбора между ними. Если
решения созревают преимущественно в процессе
накопления опыта и выстраивания отношений, то тем реже
необходимо, в качестве замены, построение «древа решений»,
созданного из принципов и правил, а в процессе принятия
решения остается рациональный остаток вместо остатка
иррационального. Это подводит меня к моему последнему
антропологическому тезису.
Пятый тезис. У людей, в отличие от других живых
существ, нет установленной завершенности — они
должны сами найти ее. Они открыты миру и всему,
находящемуся за его пределами; они одарены большим,
нежели функциональным избытком влечений, они
движутся в пространстве вне порядка, могут сами избирать
1 M.Thome: Existenz und Verantwortung: Wurzburg: Konigshausen u.
Neumann, 1998. К вопросу о спокойствии (Gelassenheit) см. также
одноименную книгу — М. Heidegger, Pfullingen: Neske 1992.
142 III. ВРАЧ С ПОЗИЦИИ ДРУГОГО
для себя порядок и преступать его; они живут не
только под управлением одного центра — инстинкта, как
животные, но и «эксцентрично» (X. Плесснер (Я. Pies-
sner)\ а это означает, что они вынуждены отвечать на
вызов экстерриториального Другого и Чужого,
находящегося за пределами порядка. Они разрешают
управлять собой, выходя за рамки обычного, трем
различным источникам: Другому (ответственность, забота),
миру (овеществление) и времени (традиции прошлого
и дистанцированная этика по X. Йонасу {H.Jonas)). Эти
три трансцендентных направления все культуры до
настоящего времени рассматривали как свою религию.
Только под защитой этой гетерономной зависимости
оправдано то, что люди обретают в ней свой смысл и
поддержку и стремятся к возможно более
рациональному обоснованию своих действий и к автономии.
Чем более страдающим оказывается Другой, тем более
беззащитным и открытым предстает его облик. Чем
серьезнее болен пациент, чем тяжелее его состояние и чем ближе
смерть, тем он более противоречив, внушаем, склонен
подчиняться другим, тем меньше он способен к
рациональному самоопределению и тем легче отдает себя в руки врача в
надежде на спасение. В той же мере для меня, врача,
отступление на позицию признания права пациента на
самоопределение означает предательство по отношению к моей
ответственности за этого Другого, а тем самым, и по
отношению к моей нравственной гетерономии, которая не
позволяет мне оставить его на произвол судьбы. Вместо
этого моя ответственность за него диктует мне — с
соблюдением непреодолимой дистанции между мною и им —
субституцию, замену его собой. Как врач я представляю
собой для Другого заменяющего его терапевта — еще до
знакомства с моими намерениями и действиями. Вальден-
фельс называет это «респонсивной рациональностью».1
1 Описание респонсивной рациональности в последующих
абзацах приводится по Вальденфельсу, там же, с. 85-141.
3. ДЕЙСТВИЕ 143
Мы уже видели, что болезнь представляет собой уход
из состояния здоровья, то есть из самозабвения и
самоотдачи в другое состояние. Будучи больным, я вырван из
своих отношений с людьми и предметами окружающего
меня мира, покинут ими, так что при мне остается только
чувство замкнутости на себе — нечто подобное системе
аварийного питания. Это определяет задачи, которые
связаны с моими врачебными действиями, если речь идет о
восстановлении здоровья пациента. Но мы также уже
видели, что это, как правило, не может быть простым
восстановлением прежнего порядка жизни пациента, для чего
мои действия могли бы быть выражены несложным
репродуктивным применением диагностических и лечебных
методик. Это, однако, невозможно в равной мере по
биологическим и биографическим причинам: после серьезной
болезни я становлюсь другим. Чем тяжелее болезнь, тем
больше мои врачебные действия должны иметь
продуктивный, а не репродуктивный характер.
Здесь речь идет о создании новых границ старого
порядка, о противопоставлении себя чуждости неупорядоченного
и о поисках нового порядка, что само по себе не является
поиском, так как я не знаю, что ищу. Только после того, как
произойдет какое-то событие или будет достигнут результат,
я смогу задним числом отнести их к новому порядку. Тут
затронута не только функциональная реальность,
соответствующая имеющемуся порядку, но и респонсивная
рациональность, отвечающая в открытом пространстве на что-то, чего я
не знаю. Поэтому этот процесс ответа никогда не начинается
с меня, а существует «где-то в другом месте», в связи с чем
ответное действие основано на бездействии наподобие того,
как ответная речь основана на молчании, по крайней мере, в
тех случаях, где ситуация нам неподконтрольна. В ответе на
вызов Чужого, о чем мы узнали от Вальденфельса, я
действительно не являюсь хозяином ответа, а следую ответной
логике, которая не является ни эгологической, ни
диалогической, а скорее альтерологической, и которая, прежде всего,
соответствует трем категориям действия.
144 III. ВРАЧ С ПОЗИЦИИ ДРУГОГО
1. Задержка действия, «То, что от меня требуют,
становится понятным лишь в конце, и поэтому это никогда
невозможно постичь полностью».1 В противоположность
реакции на раздражение, которую я могу сознательно
ускорить, здесь речь идет о замедлении ответа, об
инкубационном периоде, в течение которого
подготавливается действие, решение: «По отношению к ответу
действие становится скорее эпилогом, нежели прологом».2
2. Неизбежность. «Если имеются этические обязательства,
то они начинаются здесь <...> с чужого требования,
чужого взгляда или прикосновения <...>, а вовсе не там,
где ставят перед собой цели и соблюдают правила».
3. Асимметрия действий. Чужое позволяет существовать
собственному. Они не компенсируют друг друга, их
нельзя сравнить друг с другом, если только с помощью
Третьего. «Тот, кто сравнивает, не отвечает, а тот, кто
отвечает — не сравнивает».3 Так же как конституция
допускает создание закона, но не является его частью,
справедливо, что «центр тяжести, вокруг которого
вращаются все порядки действия, не существует внутри
этих порядков. Консенсус, который появляется на
горизонте общего порядка, здесь терпит неудачу.
Поэтому респонсивное действие никогда не удается
интегрировать в коммуникативное действие».4
Необходимо высказать благодарность Вальденфельсу,
который не является медиком, за то, что он напомнил нам
о несправедливо забытом медике Карле Гольдштейне (Karl
GoldsteinM. Он еще в 30-е годы рассматривал здоровье как
респонсивность, а отсутствие последней — как болезнь,
1 Там же, с. 96.
2 Там же, с. 97.
3 Там же, с. 97.
4 Там же, с. 98.
5 К. Goldstein: Der Aufbau des Organismus. Den Haag: Nijhoff, 1934.
С 1933 года его идеи были запрещены в Германии.
3. ДЕЙСТВИЕ 145
что заметно в сосредоточенности внимания больного на
себе самом. К тому же здоровью свойственно различие
между требованием и ответом на него, известная
избыточность требования, в то время как безразличие, равновесие
приходит только с наступлением смерти, что представляет
собой важное указание для проведения лечебных действий.
В то время как, с одной стороны, рекомендуется сомато-
функциональная разгрузка от задач, чтобы больной смог
получить положенную ему по праву передышку, с другой
стороны, необходимо позаботиться в это же время о
наличии сомато-респонсивной нагрузки, допустимой для
пациента, о рассчитанном сверхтребовании. Это приведет к
мобилизации здоровых ресурсов организма и к появлению
ответов, помогающих создать новый порядок.
Это также может быть обосновано антропологически
(нежели чем биологически): «То* что выделяет человека —
это определенная степень неуверенности,
неуравновешенности, нерешительность в выборе последних возможностей
<...> неуверенные шаги в поисках пути, который еще не
найден, логика, проявляющаяся в поисках ответов».1 Так
как люди все еще ослеплены верой в возможности
разгрузки от предъявляемых к ним требований при применении
технических новшеств и, таким образом, в укрепление
здоровья, в то время как на самом деле во многих областях
наблюдается прямо противоположное, то для врачебной
практики рекомендуется провоцирующее противостояние,
даже если оно в данный момент выражено преувеличенно.
Со временем такая позиция окажется верной: люди
заболевают, как правило, не от повышенных требований .или
высоких нагрузок, а скорее от заниженных требований и
отсутствия ответственности. Только в том случае, если я
включу применение технических диагностических и
терапевтических методов в свое респонсивнное действие и не
избавлюсь притом от «белых пятен» отчужденности и буду
продолжать сопротивляться давлению общего согласия, тех-
1 Waldenfels, там же, с. 141.
10. 3-52
146 III. ВРАЧ С ПОЗИЦИИ ДРУГОГО
ника может оказаться благом, причем до «медикализации»
(Medikalisierung) жизни дело не дойдет».1
Как «врач с позиции Другого» я, исходя в своих
действиях из интересов Другого, из моего подчинения,
слабости, фрагментарности, представляю противоположность
тоталитарных требований общей медицины. Наш подход
интегрирует как технико-функциональную медицину по схеме
субъект — объект, так и медицину отношений между двумя
субъектами. Он отдает предпочтение этике ответственности,
нежели этике долга, ориентированной на определенные
нормы. Этика ответственности лучше отвечает различиям
предъявляемых требований каждого конкретного человека и
сиюминутной ситуации, в которой он находится. Это
соответствует положениям, разработанным Визингом2, согласно
которым только ответственность перед Другим касается как
одного конкретного человека, так и человечества в целом, то
есть является более масштабной, чем это предусмотрено
границами ролей. Ведь этика ответственности для конкретного
Другого в моей практике определяет не только отдельный
случай, но обязана устоять перед принципом
универсализации. Это положение Тёдт (Todt) сформулировал так:
Каждый человек должен был бы в этой ситуации и при
равных биографических условиях вести себя так, как того
требует принятое решение; так как то, что нас непосредственно
касается, не присходит по желанию индивидуума, а
реализует отношение к самому последнему, которое объединяет всех
людей. То обязательное, которое касается каждого, следует
выводить не из природы разума человека, а из
ответственности перед конкретным человеком.3
Как мы уже видели в первой главе, медицина как
теоретическая наука в процессе своей модернизации все больше
лишалась собственного ядра и опиралась на теории и зако-
1 Там же, с. 149.
2 Wiesing, там же, с. 86-87.
3 Н.Е. Todt (ed.): Perspektiven theologischer Ethik. Munchen: Piper,
1988. S. 40.
3. ДЕЙСТВИЕ 147
ны других наук. Напротив, как наука о действии
медицина, согласно Гадамеру, является «универсальной наукой».1
Поэтому в моих ответах на вызов одного конкретного
пациента содержатся знания, почерпнутые почти из всех наук:
естественных наук, права, экономики и экологии,
психологии и социологии (взаимоотношение, действие), истории
(историчность человека), гуманитарных наук,
литературоведения (язык), культурологии (мораль), теологии (вызов
Другого из трансцендентного) и антропологии.
На самом деле «медицина с позиции Другого» именно
вследствие абсолютности (Ab-solutheit) вызова Другого
никогда не может быть отражена полностью в реальности и
ее невозможно прочувствовать до конца. Тем незаменимее
эта медицина для общей медицины, так как лишь она
способна оградить последнюю от внутренних опасностей. Для
описания этих границ в нашем опыте существует
множество ссылок и аналогий, например в развитии моей
биографии. Это начинается уже с ответов матери на
вопрошающий взгляд ребенка. Будучи ребенком, я развиваю свое
представление о себе, имея перед глазами облики других
людей (моя самость как Другой). И эта зависимость
Собственного от Чужого связана, по высказыванию Бишофа
(Bischof), с устройством личности подростка в форме
логически неразрешимого парадокса: «Потенциал стремления
к независимости имеет свое начало в том, от чего нужно
избавиться. Личность, которая не опирается на «Да» в
отношении собственного происхождения, не имеет силы
стать независимой от этого происхождения».2
Как раз потому, что Бек в своем труде «Общество
риска»3 особенно убедительно показал и
проиллюстрировал мнение о том, что современная медицина сама создает
свои риски, мне кажется, что «медицина с позиции Друго-
1 Gadamer, там же, с. 147.
2N. Bischof: Das Kraftfeld des Mythen. Munchen: Piper, 1996. S. 593.
3 U. Brck: Risikogesellschaft. Frankfurt: Suhrkamp, 1986, прежде
всего глава 8' Subpolitik der Medizin - Extremfallstudie", с 329-342.
148 III. ВРАЧ С ПОЗИЦИИ ДРУГОГО
го» может оказаться необходимой возможностью
восстановления равновесия. Риски, созданные самой медициной,
также относятся — но не только — к опасностям генной
инженерии, которая требует от нас познания еще
непривычного искусства «дистанцированной этики», по Йонасу1,
то есть ответа на вызов людей, которые еще не родились. В
значительно большей степени в нашей повседневной
врачебной практике мы находимся под давлением нами же
спровоцированного ожидания общества, которое все
больше требует от врачей медицинского решения всех проблем,
несчастий, бед и страданий людей. Это давление тем более
усиливается по отношению к беспомощным попыткам
врачей к самоограничению, чем больше здравоохранение,
вопреки своему предназначению, отдается во власть рыночной
экономики. Потому что, даже если я захочу хотя бы
остаться на рынке, я буду приговорен к необходимости
постоянной экспансии своих услуг, то есть я должен быть
готов охватить новые сегменты жизни человека и
искусственно преобразовать их в новые потребности, новые нужды
и новый спрос на свои новые услуги.
Когда сегодня уже 4,2 миллиона граждан работают в
системе здравоохранения и для защиты своих рабочих мест
должны быть заинтересованы в легитимной экспансии этой
системы, для них не так уж трудно с помощью системы
здравоохранения превратить по возможности постоянную
потребность остальной части населения в лечении в
машину уничтожения здоровья.
Это справедливо как для отдельно взятого врача, так и
для медицины в целом. Так, например, если я прописываю
лекарственные средства, такие как снотворное,
транквилизаторы, обезболивающее, и лишь немного ослабляю
контроль за этим, то превращаю пациентов с будничными
нарушениями сна, состоянием беспокойства, болезненностью в
больных, страдающих хронической бессонницей, тревогой и
1 Н. Jonas: Das Prinzip Verantwortung. Versuch einer Ethik fur die
technologische Zivilisation. Frankfurt: Suhrkamp, 1984.
3. ДЕЙСТВИЕ 149
болями, приносящих хороший доход. С 1980-1990 годов
мы наблюдаем, как страх — тонкий орган чувств, чувство и
признак экзистенции — стали называть патологией,
создавая новый огромный сегмент рынка медикаментов. Так,
региональные средства массовой информации1 сообщают, что
один университетский профессор научно доказал, что от 12
до 16% населения Германии страдает «болезнью страха» —
с благозвучным и производящим впечатление на больных
штампом диагноза «социальная фобия» или «приступ
паники». Это якобы начинается уже в детстве и более двух
третей заболевших становятся хронически больными.
Естественно, тут же предлагается утешение: уже имеются
научно доказанные эффективные медикаментозные и
психотерапевтические лечебные методы. Если кто-то захотел бы
доставить себе удовольствие суммировать все
статистические данные о тяжелых заболеваниях, расстройствах,
наркомании и нарушениях развития, то на каждого из нас
пришлось бы устрашающее число почти несовместимых с
жизнью заболеваний и состояний, пугающих и требущих
лечения. В настоящее время рыночная стратегия умножает
число нуждающихся в лечении лиц с депрессией. При этом
во всех статистических разработках также содержатся
данные о людях, которым действительно необходимо лечение.
Однако одновременнр в статистике явно просматривается
экономическая заинтересованность, что приводит к
безмерному количественному преувеличению, и делает такую
статистику для «врача с позиции Другого» нравственно
криминальной. Гражданским свободам в настоящее время
угрожает не столько государство, сколько экономика.
Другая грань этой ужасающей игры общества
предлагается телезрителям каждый вечер, когда спасенные жертвы
различных катастроф немедленно отправляются в
больницы независимо от того, есть ли в этом необходимость или
нет, хотят они того или не хотят, где в обязательном
порядке получают психологическую поддержку. Практикующий
1 Neue Westfalische vom 20.11.98.
150 III. ВРАЧ С ПОЗИЦИИ ДРУГОГО
эксперт-терапевт был бы плохим экспертом, если бы не
умел найти показаний для профилактики травмы, а это
наилучший метод для того, чтобы продлить страдания
вследствие перенесенной катастрофы на долгий период и
превратить их в хронические. Это особенно очевидно, когда
беспомощная, нуждающаяся в признании жертва попадает
в одно из специализированных травматологических
отделений, которые растут как грибы и нуждаются в пациентах,
чтобы сохранить число коек. Следующая волна экспансии
этого рыночного движения состоит в том, что
медицинскому персоналу и спасателям, участвовавшим в ликвидации
последствий катастрофы, также оказывается
психологическая поддержка, и мы, телезрители, возмущаемся, если это
не происходит незамедлительно. Если я теперь в качестве
оппонента постараюсь сформулировать свою,
противоположную позицию, то я предложил бы каждой жертве,
спасенной после катастрофы, побыть наедине с собой, потом
побыть наедине с кем-нибудь из членов семьи или с близким,
которому доверяешь, и только после этого я, пожалуй,
поставлю вопрос перед медицинским экспертом. Проблема
лишь в том, что моя позиция будет признана негуманной.1
Возможно, после вышесказанного будет понятней, что
корни беседы находятся в молчании, а корни действий —
в бездействии. Быть может, нам следует изменить подход
и признанную последовательность выполнения врачебных
задач или заданий, связанных с «излечением». Тогда я с
самого начала был бы готов просто «существовать» для
пациента, слышать и видеть его, сколько это необходимо
(как того ожидала дама из Верля). Я всегда мог бы
смягчить боль, реже — улучшить состояние, еще реже — мне
удалось бы исцеление. В пику безграничному
общественному давлению, требующему разгрузки всех и каждого,
1 Б.Хеллингер (B.Hellinger) так резюмирует свой опыт: «У кого
действительно трудная судьба, тот, как правило, переносит ее. Лишь
в необычных случаях можно предоставить профессиональную
помощь в качестве замены разрешения проблемы» (Франкфуртское
обозрение, 23.11.2000).
3. ДЕЙСТВИЕ 151
справедливого еще 100 лет тому назад, моя лечебная
деятельность, ориентированная на состоявшуюся и хорошую
жизнь конкретного Другого, состояла бы после
немедленной разгрузки в создании рассчитанной перегрузки,
завышенных требований, в помощи при пересмотре нагрузок и
их повышения до допустимого уровня, если жизнь
пациента должна вновь обрести значение. Только таким
образом удается освобождение пациента от его эгоизма,
обусловленного болезнью; его самость снова способна
обогатиться за счет требований конкретного Другого, но также
и за счет общественного давления, выраженного
обобщенным Другим, частью которого являюсь и я сам.
По-видимому, в большей степени, чем прежде, я могу
стать хорошим врачом только в том случае, если моя
позиция будет основываться на первичном самоограничении,
если я освою искусство не делать что-то, если я смогу
овладеть «искусством косвенного» (Шернус (SchemusI). Между
тем избыточная терапия представляет собой гораздо
большую опасность, чем терапия недостаточная. С учетом
генной инженерии Хоннефельдер (HonnefelderJ требует: «Для
того чтобы осмысленно использовать современную науку и
ее медицинское и биотехнологическое применение, нам
необходимо приобрести незнакомую до настоящего времени
способность к самоограничению. <...> Очевидно, что
сохранение гетерономии генетической случайности означает
большую свободу по сравнению с генетической манипуляцией,
в результате которой человек окажется результатом цели,
поставленной Третьим лицом, что приведет к его инстру-
ментализации». Но, как сказано, требование
самоограничения выходит далеко за рамки генной инженерии и
«технически возможного». Оно потенциально касается всего спектра
общественных ожиданий, которые могут отразиться в
повседневной практике на каждом пациенте, будут воспри-
1 R. Schemus: Abschied von der Kunst des Indirekten. B: J. Blume u. a.
(ed.): Okonomie ohne Menschen? Neumunster: Paranus, 1997. S. 85-109.
2 L. Honnefelder: Deutsches Arzteblatt, 1998; 95:2976 и далее.
152 III. ВРАЧ С ПОЗИЦИИ ДРУГОГО
няты и изложены им как свое право на самоопределение,
и он даже не заметит, что в действительности о реальном
самоопределении не может быть и речи.
Однако корректно ли требовать от меня, чтобы я хотя
бы частично отказался от гипердиагностики и
гипертерапии, даже при условии, что это повредит моим
оправданным экономическим интересам, и я буду вынужден
уволить мою, возможно, предпоследнюю ассистентку по
врачебной практике? Корректно ли требовать от меня такого
добродетельного самоограничения, если мне может
угрожать процесс по возмещению ущерба, так как я
отказываюсь от медицинской позиции обороны? Не было бы более
корректным полемику сперва провести в обществе,
публично, а тем самым — среди потенциальных пациентов,
которые бы согласились с уже признанной необходимостью
самоограничения? Я боюсь, что здесь речь идет о двух
разных уровнях. Один уровень составляют взаимоотношения
между политикой здравоохранения и социальной
политикой. На этом уровне в дискуссии принимают участие все
заинтересованные; дискуссия ведется по правилам
справедливости и корректности, которые направлены на
достижение консенсуса относительно приоритетов и, тем самым, —
самоотказов и самоограничений. На этом уровне я имею
право и даже обязан бороться за свои интересы, стараться
убедить участников дискуссии, чем, естественно, будут
заниматься и остальные.
На другом уровне находятся только пациенты и с ними
я — как врач, зависящий от Других, от вызова обращенного
ко мне говорящего взгляда, которому я всегда что-то
должен и для которого мой ответ всегда будет
недостаточным. Но чем меньше я буду приспосабливаться к Другому,
тем меньше я слышу, слушая его, и тем более склонен к
дискуссии с ним как с противником. Признавая в нем
конкретного Другого и отличая от обобщенного Другого
его самого и его ожидания, я готов к тому, чтобы отказать
ему, готов признать, что знаю лучше него — часто
совершенно ошибочно, — как поступить вопреки его желанию,
3. ДЕЙСТВИЕ 153
но на благо ему. На этом уровне я должен игнорировать
политический смысл моих экономически оправданных
интересов и моей оправданной застрахованности. На этом
уровне я не могу избежать моего проклятого одиночества,
когда я должен сделать первый шаг и быть ответственным
перед одним конкретным пациентом. И это я обязан
хотеть даже против своей воли. Это некорректно и
несправедливо. Но кто посмел бы утверждать, что жизнь
справедлива и корректна?
Таким образом, уровень отношений врач — пациент
ориентирован не столько на корректность и справедливость,
сколько на заботу и ответственность. В то же время этот
уровень является не только частным делом, но и
общественным, а потому приобретает универсальное значение. И
поэтому «медицина, которая исходит из Другого», приводит
меня к заключительному выводу: только в том случае, если
я отодвину на задний план корректность и справедливость
и буду ориентироваться на заботу и ответственность, я буду
вправе требовать корректности и справедливости на
политическом уровне. Или: если я на уровне отношений врач —
пациент отодвину на задний план мои экономические
интересы и мою застрахованность, то смогу требовать
соблюдения моих экономических интересов и моей
застрахованности на политическом уровне. При этом следующее должно
быть понятно: «незнакомый до сих пор масштаб
самоограничения» медицины не может быть достигнут экспансией
рыночной экономики независимо от ее достоинств в других
областях.
В качестве теста для решения вопроса о том,
совершенно ли реалистичны мои суждения, я предлагаю следующее
пари: как опыт над самим собой повесьте в вашей
приемной или при входе в больницу, где вы работаете, такой
плакат: «Находящиеся здесь врачи и обслуживающий
персонал не имеют ни малейшего желания брать на себя
ответственность». Вы тотчас же откажетесь от такого
предложения, поскольку ожидаете, что даже если некоторое
число пациентов и придет на прием, вам нужно будет пред-
154 III. ВРАЧ С ПОЗИЦИИ ДРУГОГО
принять усилия, чтобы избежать разорения. Готов держать
пари, что если вы хотите, чтобы к вам пришло больше
пациентов, то, я подозреваю, что в соответствии с их
ожиданиями вы используете односторонний рыночный масс-
медийный образ человека (homo oeconomicus), забыв при
этом, что полноценное обслуживание человека с его
основными потребностями состоит не только в обеспечении
очевидной потребности в самосохранении или
самоопределении, но также в скрытой и в равной степени витальной
потребности быть значимым для Другого, что вам так
хорошо знакомо в отношении самих себя. Это относится и к
научной перспективе.
ВРАЧ
С ПОЗИЦИИ ПОСЛЕДНЕГО
Высшая степень его врачебного
мастерства и умения проявляется там, где
возможности излечения болезни
исчерпаны.
Й. Клези (/• Klaesty
Сверхтребования, которые отражены в заглавии и
эпиграфе этой главы, относятся скорее к Новому времени. Еще
до начала XIX века правила врачебного искусства
рекомендовали, чтобы врач не только в случае смерти, но уже
и в случае неизлечимости пациента покидал его. Больной
оставался на попечении семьи, возможно, соседей, и —
обязательно — сиделки. Еще в 1900 году люди
отправлялись умирать домой, в связи с чем только 5-10% больных
умирало в больницах. И только в XX веке положение
изменилось коренным образом. Люди остаются в
больницах, приютах и хосписах, где на сегодняшний день умирает
80-90% от общего числа умерших больных. Эти
радикальные изменения, произошедшие за столь короткое время,
что их последствия еще совершенно недостаточно
изучены, не в последнюю очередь связаны с современными тех-
1J. Klaesi: Der unheilbare Kranke und seine Behandlung. Berner Rek-
toratsreden. Bern: Haupt, 1950. S. 24.
156 IV. ВРАЧ С ПОЗИЦИИ ПОСЛЕДНЕГО
ническими возможностями паллиативной и интенсивной
медицины.
В том, что сегодня врачи претендуют на свое участие
не только в судьбе умирающих, но и «неизлечимых»,
хронически больных, виновато еще одно обстоятельство.
Успехи современной медицины можно привести к общему
знаменателю следующим образом: большая часть тех, кто
в прежнее время был обречен на смерть, сегодня относится
к «выжившим» ценою своего превращения в хронически
больных, то есть в людей, которые остаток своей жизни
вынуждены жить с заболеванием, от которого невозможно
избавиться терапевтическими методами. Соответственно
полностью изменилась и частотность разных типов
заболеваний: сегодня хронически больные стали правилом, а
больные с острым заболеванием — исключением. В общей
врачебной практике хронически больные составляют 70%. С
1900 по 1980 год смертность от острых заболеваний
снизилась с 40 до 1%, в то время как смертность вследствие
хронических заболеваний выросла с 46 до 80%.*
С позиции здравого смысла легко понять тот факт, что
врач больше любит быстрые, впечатляющие результаты
лечения при острых заболеваниях, нежели неблагодарное и
изматывающее сопровождение хронически больного. Чем
больше медицина позволяет себе зависеть от экономики и
превращать пациентов в клиентов, тем более подходящим
клиентом становится тот, чьи инвестиции быстрее себя
оправдывают, у кого можно достигнуть наилучших
результатов с наименьшими усилиями. При всем при том именно
рыночное разделение на плохих и хороших клиентов
создает — для избежания упреков в жестокости — параллельно
экономическим интересам независимую от них социальную
область, чтобы реализовать, хотя бы в минимальной
степени, необходимые принципы справедливости. К тому же
экономическая наука исходит из того, что Последние не
приспособлены к рынку, оторваны от рыночного существо-
U. Beck: Risikogesellschaft. Frankfurt: Suhrkamp, 1986. S. 330.
IV. ВРАЧ С ПОЗИЦИИ ПОСЛЕДНЕГО 157
вания, что подразумевает отнесение их к социальной
сфере, свободной от рынка. Из этой посылки логически
следует, что по отношению к Последним применимо не столько
понятие «обслуживание» сколько «служение».1
Это оправдание справедливо не только для
общественной системы в целом, но и для каждого отдельного врача.
Он должен уметь с убежденностью сказать себе и другим,
что для всех своих пациентов он готов сделать в равной
мере все необходимое. Но это он сможет только в том
случае, если на деле включит формальную справедливость в
позицию заботы и ответственности, являющуюся основной
для «врача с позиции Другого». Это вынуждает его
переносить страшные нагрузки при оказании помощи самому
слабому, беспомощному, обездоленному, последнему из
пациентов, уделяя ему максимум своего внимания, чтобы
обеспечить равенство его шансов с пациентами, находящимся в
лучших условиях. Я должен начать с Последнего для
компенсации его положения. Потому что если бы я начал с
Предпоследнего, то это потребовало бы от меня стольких
усилий, что я никогда не добрался бы до Последнего,
которого мне пришлось бы тогда списать со счета. Такая
позиция является принудительной, поскольку я, с другой
стороны, в своей работе руководствуюсь также принципами
рыночной экономики. Если я буду заниматься только
пациентами, интересными в материальном плане, то не смогу
правильно отнестись к пациенту как к Другому. Врач,
отвечающий на вызов Другого, проявляется в первую очередь
как врач с позиции Последнего.
Если справедливость не должна остаться
формальностью, а должна управляться заботой и ответственностью,
чтобы стать реальной, если наша любимая рыночная экономика
с ее принципом «инвестировать в то, что наиболее выгодно»
1 М. Miegel «Значение свободной частной благотворительности
для общества, занятости и экономики» — экспертиза частной
благотворительности (проведенная в соответствии с Федеральным законом
об образовании). Bonn, 1999.
158 IV. ВРАЧ С ПОЗИЦИИ ПОСЛЕДНЕГО
не должна привести к выживанию только сильнейших, а
должна создать уравновешивающий противоположный
социальный принцип, тогда своего рода категорический
императив, в котором Другой подчиняет меня себе как
Последнему, мог бы звучать так: «Действуй в пределах твоей
ответственности так, чтобы с использованием всех твоих
ресурсов чувствительности, ранимости, времени, сил,
умения, внимания и любви ты всегда начинал бы с самого
слабого, последнего, от которого ничего нельзя получить».
Конечно, ни один человек не может при жизни выполнить эту
норму сверхтребований, а тем более выполнять ее
постоянно. Но так как для этой нормы не существует альтернативы,
если общество хочет избежать борьбы всех против всех, то
будет справедливым следующее: если не только я, но и все
остальные держали бы в голове норму, врывающуюся в меня
из трансцендентности Другого, и по возможности следовали
бы ей хотя бы раз в день, то этого может оказаться
достаточно, чтобы удержать наше общество в состоянии
относительного равновесия между экономикой и социальной сферой.
Прежде чем мы подойдем к вопросу, как возможно
осуществить это намерение на практике и превратить
Последнего в Ближнего, необходимо глубоко, всем своим
существом прочувствовать уровень опасности для Последнего,
исходящей от новейших достижений
коммерциализированной медицины. Опасность состоит в кажущемся столь
целесообразным устранении Последних, превращении их в
«гальку» (Сартр). Для подтверждения своей мысли я
предлагаю вам ознакомится со взглядом Е. Пикера (Е. PickerI
на Конституцию.
Этот юрист отмечает характерную для последних 20 лет
тенденцию, вследствие которой, с одной стороны,
достоинство человека (статья 1 Основного закона) все больше
абсолютизируется и идеализируется до степени эзотерического
(свойственного человеку), в связи с чем теряется понятие
1 Е. Picker: Menschenwiirde und Menschenleben. B: Festgabe for
Werner Flume zum 90. Geburtstag. Heidelberg: Springer, 1998. S. 155-263.
IV. ВРАЧ С ПОЗИЦИИ ПОСЛЕДНЕГО 159
защиты для конкретного человека. Именно поэтому
становится относительным прежде всего «Право на жизнь и
телесную неприкосновенность» (статья 2.2 Основного закона);
эта статья имеет множество лазеек и отдана на откуп
интересам различных групп прежде всего благодаря новому
этапу исследовательской эйфории в медицине. Пикер
приводит следующие доказательства своей точки зрения,
оговаривая возможность увеличения их количества в дальнейшем.
1. Родители получают от Верховного суда право иска на
возмещение причиненного ущерба, если вследствие
врачебной ошибки на свет появился нежеланный ребенок;
по отношению к другим интересам родителей ребенок
может рассматриваться как «ущерб».
2. Общество требует полной свободы в производстве аборта
по решению, принятому матерью (с прагматическим
учетом возможностей использования полученного в
результате аборта «человеческого материала» в медицинских
целях).
3. Запланированная конвенция Евросовета по биоэтике
предусматривает право использования лиц, лишенных
возможности волеизъявления (например, детей и лиц со
старческой деменцией), для исследований в чужих целях.
4. Возможность оказания моральной и материальной
поддержки старым и неполноценным людям обсуждается в
контексте эвтаназии.
5. Это касается также новорожденных с физическими
дефектами — обсуждение интересов «третьего лица,
имеющего право на жизнь».
6. Утилитаристская биоэтика теперь ставит под сомнение
также право на жизнь всех новорожденных.
7. С той же этической точки зрения все люди, у которых
вследствие заболевания или старости оказались
утраченными некоторые качества (сознание будущего,
способность к общению) и поэтому снизился присущий
160 IV. ВРАЧ С ПОЗИЦИИ ПОСЛЕДНЕГО
им определенный статус личности, могут потенциально
рассматриваться как лица, жизнь которых не
представляет ценности.
8. Во время предимплантационной диагностики технически
возможно осуществить селекцию с целью получения у
ребенка желаемых задатков, используя чужой
селекционный материал.
9. В заключение вырисовывается перспектива, согласно
которой в интересах определенной группы, по
принятым ею стандартам может быть «улучшено» все
общество или человеческий род.
Пикер замечает, что во всех этих спорах аргументами
вначале являются сочувствие к соответствующим группам
людей или приписываемое им или предполагаемое право
на самоопределение, после чего речь заходит об
экономическом интересе. Пикер показывает, что уже сама угроза
для последнего индивидуума или группы Последних,
возможность распоряжаться ими или колонизировать во имя
«медицины будущего» будет в перспективе представлять
угрозу для всех членов общества и лишит их
экзистенциальной защищенности. «Никто не будет уверен в том, что
отвечает требованиям своего окружения и что его
положение будет и далее таким же безопасным. Каждый будет
бояться того момента, когда он не сможет пройти „тест на
качество", предложенный ему обществом, после чего
общество отвергнет его как нежелательного или, „с целью
улучшения", подвергнет его „мелиоративной обработке",
поручив это другим <...> Таким образом, каждый будет
представлять постоянную угрозу для каждого».1 Следуя этим
путем, уже благодаря медицинскому прогрессу, не
дающему ответа на вопросы о своих последствиях, и не имея
какого-либо парламентарного согласия, открытое
демократическое общество превратится в общество кооптации по
«модели клуба».
1 Там же, с. 261-262.
IV. ВРАЧ С ПОЗИЦИИ ПОСЛЕДНЕГО 161
Для того чтобы предотвратить эту опасность и вновь
связать науку с Конституцией, к чему ее обязывает статья
5.3 Основного закона, необходимо, согласно Пикеру,
«успешное возрождение достоинства как неотъемлемого
условия социальной экзистенции, достойной человека».
Достоинство должно быть признано трансцендентной ценностью,
несмотря на видимую ненаучность последней. Такая
позиция подразумевает запрет на оценку людей, должна
заботиться о «безопасности человека в его плотском, душевном
и духовном естестве», о его «свободе от экзистенциального
страха» и гарантировать «справедливую основу бытия».1
Независимо от того, захочет ли человек, и если да, то
в какой форме подвергнуться пусть и совершенствующему
вмешательству по своему или якобы своему желанию, для
меня как медицинского научного работника основным
критерием того, что я смею и чего не смею, является
безоговорочное признание человека таким, каков он есть,
признание человека как самоцели. Не только как врач, но и
как ученый, я при всех обстоятельствах должен поставить
себя на место того Слабого и Последнего, во всяком
случае, недоступного Другого, и определить свои действия с
этой позиции. Я не могу перенести свою ответственность
на согласие Другого. Скорее, я должен сохранить ее за
собой как свою основную позицию, которая определяет
границы дозволенности моих действий. Подобным
образом Пикер раскрывает решающий критерий в его
«позиции», необходимой для медицинского вмешательства.
Критерий, который создает взаимную зависимость
человеческого достоинства и человеческой жизни для защиты
интересов так, что угроза благам воспринимается как угроза
достоинству, — этот критерий необходимо искать в позиции
отношения к другим людям. Он определяется целями и
задачами, мотивами и интересами, которые довершают
вмешательство и обеспечивают его легитимность. Отправная точ-
1 Там же, с. 41. — таковы утвержденные Конституцией правовые
определения человеческого достоинства.
11.3-52
162 IV. ВРАЧ С ПОЗИЦИИ ПОСЛЕДНЕГО
ка, с позиции которой угроза благам квалифицируется как
оскорбление достоинства, находится в области ментального;
она возникает из «установки» к смыслу и ценности
человеческой жизни. Эту установку создает человек в процессе
вмешательства, а основы ее закладываются обществом.1
Ниже я покажу, как моя основная позиция
реализуется в подходе к последнему, самому слабому и поэтому
наиболее незащищенному Другому. Я хочу показать это на
примере хронически больных (подглава 1), далее на
примере инвалидов (подглава 2) и, наконец, на примере
больных в состоянии бодрствующей комы (подглава 3).
Q Хронически больные —
типичный врачебный случай
В связи с тем, что врачи в своей повседневной практике —
с каждым днем все чаще — встречаются с хронически
больными, можно было бы предположить с учетом серьезной и
самокритичной научности медицины, что это эпохальное
изменение парадигмы врачебной деятельности отразится в
исследованиях и в обучении. Можно было бы думать, что
уже существуют учебники, в которых изложение
различных заболеваний начинается с описания типичных случаев,
то есть со случаев хронического течения, и только после
этого приводятся редкие случаи острого течения. Но, как
известно, это отнюдь не так. Хронически больные были и
остаются пасынками исследований и науки. Врачи и
ухаживающий персонал в настоящее время, как и в прошлом,
обучаются по классическим и только частично
отражающим действительность методам изучения острых
заболеваний, в то время как хроническое течение встречается в
учебниках, на лекциях и семинарах только в качестве
стыдливого упоминания или нежелательного довеска. Это
искажение действительного положения вещей не следует рас-
1 Там же, с. 243.
1. ХРОНИЧЕСКИ БОЛЬНЫЕ - ТИПИЧНЫЙ... СЛУЧАЙ 163
сматривать только как досадную научную косность, так как
она, прежде всего, оказывает в высшей степени опасное
воздействие на практику и на заинтересованных
пациентов. До тех пор пока в наших головах будет сохраняться
образ острого заболевания как типичного случая и как
масштаб для восприятия болезни и лечения пациента, и,
таким образом, излечение будет рассматриваться как высшее
благо и цель врачебных действий, до тех пор будет
сохраняться опасное отношение к хронически больному как к
кому-то неполноценному, по крайней мере, в смысле
лечения. А это, в свой черед, хотим мы того или нет, оказывает
воздействие на его морально-социально-экономическую
оценку, а вторично, вынужденно также и на его
самооценку. Даже не говоря ни слова, мы даем пациентам
почувствовать все это, что приводит к их обесцениванию в
собственных глазах и деморализации.1
Когда врач говорит о «безнадежном случае», он, как
правило, не имеет в виду, что для этого больного ничего
нельзя сделать, а скорее характеризует этим ожидаемый
терапевтический эффект, возможность полной
нормализации, Restitutio ad integrum, и в этом отношении лишает
пациента всякой надежды. Это техническое и нравственное
обесценивание передается пациенту. Поэтому я
осмеливаюсь утверждать, что до тех пор, пока в наших головах в
качестве модели будет господствовать образ острого
больного, мы будем продолжать подходить к хронически
больным с этой ложной меркой и поэтому будем неправильно к
ним относиться. Но это, пожалуй, если не единственная, то
главная причина частых и активно осуждаемых нами слу-
1 В следующих абзацах я опираюсь в основном на труд Ф. Харт-
мана (F. Hartmann): Chronisch krank oder bedingt gesund? В: С Hammer
(ed.): Chronische Erkrankungen und ihre Bewaltigung. Stuttgart: Schulz,
1993. Еще больше помогла мне увлекательная книга: S. К. Toombs u.a.
(ed.): Chronic Ilness. Bloomington: Indiana Univ. Press, 1995.
Философскому направлению моих размышлений я благодарен в первую
очередь Э. Левинасу — Е. Levinas: Jenseits des Seins oder anders als Sein
geschieht. Freiburg: Alber, 1992.
164 IV. ВРАЧ С ПОЗИЦИИ ПОСЛЕДНЕГО
чаев неподчинения (non-compliance), преждевременного
прекращения лечения и других деструктивных и
насильственных «бунтов» и, наконец, суицидов хронически
больных. Когда мы наиболее охотно помогаем там, где для
успеха требуется немного времени, а хронически больных с
удовольствием упрекаем в недостаточном сотрудничестве,
то это скорее наша вина, и нам следовало бы соблюдать
подходящую позицию и быть справедливыми в своем
отношении к этим пациентам, тем самым способствуя созданию
условий для лучшего сотрудничества.
Но это действительно совсем не так просто, так как
потребовало бы от медицины полного переосмысления себя
или хотя бы — как первого шага на этом пути — создания
наряду с обычной «медициной острых заболеваний»
самостоятельной «медицины хронических заболеваний» с
обязательными для последней: А. Основной позицией, Б.
Основными положениями и В. Правилами,
А. Основная позиция
Согласно основной позиции хронически больной (как
типичный случай врачебной практики, ставший таковым
вследствие прогресса медицины!) имеет право на «хронического
врача»1, не столько лечащего, сколько надежно
сопровождающего, ориентированного не столько на пунктуальную
этику решений, сколько на этику заботы, не имеющую
временных границ. Врач, по крайней мере здесь, имеет дело не
с заболеванием, связанным с человеком, а с человеком,
имеющим заболевание. Врач должен проявить себя не как
случайно затронутый бедой, а как уже пострадавший. Ему
поверят только тогда, когда при сопровождении хронически
больного он сам причиняет ему боль, например при
болезненном процессе приспособления к все более сужающимся
границам возможностей больного.
1 F. Haitmann: Krank oder bedingt gesund? В: Medizin, Mensch,
Gesellschaft, Bd.U, 1986. S. 179.
1. ХРОНИЧЕСКИ БОЛЬНЫЕ - ТИПИЧНЫЙ... СЛУЧАЙ 165
Врач должен прислушиваться к Последнему, принять
как должное необходимое ему время и темп его шагов,
научиться у него тому, чему потом будет учить самого
пациента. И поскольку большинство предложений, исходящих
от врача, будет вначале неподходящим и неправильным,
врачу надлежит вести себя таким образом, чтобы пациент
верил в готовность врача скорректировать свои действия.
С точки зрения Последнего врач должен «вырвать себя из
своей здоровой самости на неопределенное время, не
рассчитывая при этом, что что-то из того, на что он отвечает,
что отдает пациенту, будет ему возвращено. В связи с тем,
что хронически больной — это типичный случай, каждый
врач, по выражению Клези1, должен «в темноте
изнуряющей болезни ощущать себя как дома». Говоря об
отношениях хронически больного и «хронического» врача, нужно
заметить, что не может быть надежды без
предшествующего ей отчаяния. Цель, которая должна быть достигнута, —
это «быть в здоровом смысле больным» или «условно
здоровым»2, по выражению Хартмана, который больше чем
кто-либо другой в Германии задумывался о медицине для
хронически больных. Насколько далеки мы от такой
основной позиции в отношении хронически больных можно
видеть из пренебрежения общества, что явствует из
законодательных положений: даже в настоящее время важные
сферы реабилитации оговорены только в законе о социальной
помощи неимущим (Федеральный закон о социальной
помощи) — со всеми связанными с этим унижениями.3
Но даже благодеяния для хронически больных,
которые готово предоставить наше общество, оказываются весьма
сомнительными: врачи охотно посылают своих хронически
больных, требующих от них большого количества времени,
назойливых и неблагодарных, «на курортное лечение»; тог-
1 Klaesi, там же, с. 21.
2 Hartmann, там же, с. 171.
3 Н. Sfc dlen Ethische Gnindfragen in der Rehabilitation. Rehabilitation,
1993. 32: 9b-98.
166 IV. ВРАЧ С ПОЗИЦИИ ПОСЛЕДНЕГО
да им на какое-то время удается избавиться от больного,
сделав при этом что-то хорошее для него. В Германии в
настоящее время существует такое количество койко-мест в
психосоматических или реабилитационных курортных
клиниках, как во всех остальных странах вместе взятых. Даже
нашим ближайшим соседям, голландцам, не знакомо
понятие «курортного лечения». Как и во времена кайзера
Вильгельма, мы являемся в этом отношении предметом
насмешек во всем мире. Конечно, в отдельных случаях такой курс
лечения может оказаться очень успешным, но вред может
оказаться больше пользы. Что характерно, в этой сфере не
проводилось серьезных долгосрочных исследований, а
кратковременные эпикризы, как правило, заканчивающиеся
положительным выводом о стабилизации состояния, в
принципе неспособны создать объективную картину. Во всяком
случае, возникает подозрение, даже без сравнения с
другими странами, что различные мероприятия, проводимые в
курортных клиниках, с таким же успехом или даже лучше
можно было бы провести амбулаторно, не вырывая
пациента из его будничной жизни. Тогда бы исчезла потенциально
опасная утрата ощущения действительности, когда больной
окунается в эзотерическую красоту болотных цветков, в
атмосферу -«волшебной горы», где можно обменяться
сведениями о своем тяжелом заболевании, а в настоящее время к
тому же еще и узнать о наличии у себя каких-то
психических отклонений, в то время как угрожающее отчуждение от
семьи, друзей и коллег по прежней работе продолжает
прогрессировать. Но так как финансирование выделяется
только для сферы клинического лечения, то средств для более
экономичного и более эффективного профессионального
амбулаторного сопровождения хронически больных в
условиях будничной действительности, естественно, не хватает.
Такое перераспределение финансирования могло бы, по-
видимому, сэкономить половину средств, о чем никто не
думает и не пытается политически продвинуть эту идею.
Ситуация не изменится до тех пор, пока не появится
медицина для хронически больных.
1. ХРОНИЧЕСКИ БОЛЬНЫЕ - ТИПИЧНЫЙ... СЛУЧАЙ 167
Б. Основные положения
Далее некоторые важные положения основной позиции,
которые могут быть принципиальными для отношений с
хронически больным и медицины хронически больных в
целом.
1. Пассивно-терпеливое самоограничение при
сопровождении хронически больного, прислушивание к тому, чему
он меня учит, когда расширяет мою чувствительность к
сигналам о его клиническо-патологических симптомах,
выходящих за рамки их феноменологического смысла —
это состояние дополнено за счет символического
значения и смысла его высказываний, жестов и мимики, слов,
отношений и образа действий. Только таким образом
хронически больной будет восприниматься врачом как
человек, у которого из под ног вырвана дотоле твердая
почва, который уже не может ожидать, что после
заболевания снова станет прежним, чья прежняя
идентичность уже поэтому ничего не стоит, для которого
перестал существовать миф о том, что все снова будет
хорошо, что избавление от страдания возможно, что ничего
не нужно терпеть всю свою жизнь. Тело,
функционировавшее раньше как незаметный посредник на службе
самозабвенной самоотдачи при взаимоотношении с
миром, с другими людьми и со мной самим, стало моим
постоянным врагом, который все это уничтожает или
мешает этому, который проникает в область моего
сознания, завладевает им и заставляет меня
противостоять моей ранимости, бренности, изнурительной
болезни и смерти.
Но не только самоуважение, самоопределение и
контроль над моими планами на будущее становятся
призрачными; в значительно большей степени я стал также
в глазах общества бесполезным и лишним, жертвой
процесса деморализации. Из-за этого я вынужден
спрашивать себя, не стал ли я слишком дорогостоящим для
той помощи, которую мне еще предлагают, действительно
168 IV. ВРАЧ С ПОЗИЦИИ ПОСЛЕДНЕГО
ли я имею право быть зависимым и нуждающимся в
помощи в то время, как идеалом общества является
независимость? Поэтому ссылка на самоопределение у
хронически больных («он же сам этого хотел!»)
этически сомнительна. На фоне того, что быть больным
считается плохо для частной жизни, а быть здоровым —
хорошо для общества, для больного с острым
заболеванием существует — в виде исключения —
поддерживающая и извиняющая социальная роль с общественно
признанной, определенной ожидаемой позицией
поведения с начала и до конца этого состояния. В это же
время для хронически больного обществом не
предусмотрена такая роль, и часто только смерть является
ожидаемым окончанием. Поэтому хронически больной
чувствует себя на социально и нравственно ничейной
земле, обреченный на внутренний монолог с самим
собой, а потому — на безнадежность и отчаяние.
2. Если врач с позиции Последнего, хронически больного,
составил для себя конкретное представление о больном
благодаря феноменологически точному и полному
восприятию его безнадежности и отчаянии, то уже
благодаря этому он приобрел некий иммунитет против
возможных опаснейших ошибок. Он уже не сможет легко
спутать хронически больного с остро больным. Он уже
никогда не позволит себе ободряюще похлопать
пациента по плечу, не будет поддерживать в нем старых
надежд, ставших непригодными, так как эти и подобные
утешения были бы для безутешного и лишенного
надежд хронически больного издевкой, которой он мог
бы противопоставить только свою агрессию. Врач же
должен придерживаться иной линии поведения. Он
должен положить в основу своих отношений с
хронически больным другую позицию: он должен
«добраться» до больного там, где тот находится, и вывести его
оттуда — из его заточения, его отчаяния, его позиции
Последнего. Именно этот «выход» бывает особенно
трудным для хронически больного, так как он склонен от-
1. ХРОНИЧЕСКИ БОЛЬНЫЕ - ТИПИЧНЫЙ... СЛУЧАЙ 169
рицать свое отчаяние или «переигрывать». Но именно
тогда врач должен разделить с ним отчаяние, говорить
об этом, подчинить себе, даже настаивать на нем под
защитой собственной готовности измениться, а это
самое трудное! Как же это возможно?
3. В то время как врач в отношении остро больного, как
мы уже видели, может иногда воспользоваться
вымышленным правом и объявить себя активной стороной, а
пациента — пассивной, и убедить пациента в том, что
обладает техническими возможностями побороть
болезнь, то в типичном случае хронической болезни уже с
самого начала понятно, что основная пассивная позиция
отведена врачу. Ведь ситуация принципиально не
позволяет ему занять иную позицию, в том числе и по
прагматическим основаниям, так как поведение врача
должно помочь пациенту находить подход к новой
действительности на протяжении долгого времени. Таков
подарок хронически больного врачу, который позволяет
последнему осознать и принять как должное свою
принципиальную пассивность. Это же относится и к вызову
хронически больного, стремящемуся быть вытащенным
из своего отчаяния: отчаяние и боль отражаются во
взгляде Последнего. Именно им врач отдает себя на
откуп, даже если опровергает их вслух; он обязан все
выслушивать и отвечать, находя в глазах пациента свою
ответственность. Ни один человек не способен на такое
поведение в течение долгого времени. Для
установления правильных отношений будет вполне достаточно,
если врачу удастся проявить это при случае, хотя бы
несколько минут или в одно единственное подходящее
мгновение. Что касается исходной ситуации, которая
постоянно подвергает хронически больного
обесцениванию и самообесцениванию, равно как и — что еще хуже —
обнадеживанию, то спасительным для жизни может
оказаться, если, по крайней мере, один человек один раз
сумеет серьезно и вдумчиво только выслушать его и
тем самым разделит с ним его безнадежность и отчая-
170 IV. ВРАЧ С ПОЗИЦИИ ПОСЛЕДНЕГО
ние. В силу «логики альтер эго» врача изоляция
Другого в его монологе может превратиться в диалог.
4. Из этого следует дальнейший шаг, когда врач
становится надежным сопровождающим хронически
больного в его иллюзиях. Каждому человеку необходима
игра творческого воображения, символические
фантазии, мысленные желания, иллюзии, а в ситуациях
отчаяния — тем более. Это нужно для того, чтобы, с
одной стороны, полностью не находиться во власти
угнетающей данности, реальности, принимая ее
сверхреалистично, а с другой стороны, не уйти в мир аути-
стических, бредовых переживаний. Между этими
крайностями находятся иллюзии, создающие творческую
игру воображения. Они не несут в себе пустоты
обещаний и могут оказаться полезными в критической
ситуации. Но иллюзии хронически больных,
неизлечимых, до тех пор пока мы оцениваем их с точки
зрения излечимых больных, являются для нашей
повседневной жизни скорее тягостными и излишними,
мы проходим мимо них или со вздохом отмахиваемся
от них. Тут кто-то мучает нас просьбами об особом
отношении к нему и какими-то особенными
пожеланиями, раздражается из-за мелочей. Кто-то узнает о
чудодейственном снадобье или предлагает испробовать
какое-то природное средство. Другой полагается на
прорицательницу. У каждого свой стиль иллюзий. Всем
это известно по опыту общения с больными раком,
СПИДом и начальной степенью безумия при болезни
Альцгеймера.
Но с помощью иллюзий создается тот мир, в
существование которого хотелось бы верить. Иллюзии — это
первые попытки найти выход, несмотря на отчаянную
безысходность незнакомого мира. Поэтому и пути эти
должны быть дикими и сумасшедшими: потому что
только так они могут помочь при первом знакомстве с
чуждой и пугающей ситуацией и обеспечивают временной
переход через фазу отчаяния и нерешительности. Ил-
1. ХРОНИЧЕСКИ БОЛЬНЫЕ - ТИПИЧНЫЙ... СЛУЧАЙ 171
люзии могут быть и спасительными для жизни. Но
они действуют только в том случае, если могут быть с
кем-то разделены. Поэтому ставшая привычной
попытка отговорить хронически больного от его иллюзий
была бы опасной ошибкой врачебного искусства и могла
бы привести к дальнейшим, еще худшим фантазиям
или деструктивному поведению.
Но разделить с больным его иллюзии и
сопровождать его в болезни могут только врачи и другой
медицинский персонал, защищенные своим
профессионализмом. Только они в состоянии быть с больным на этих
безумных окольных путях. Дело в том, что члены семьи
не подходят на эту роль, во-первых, из-за отсутствия
необходимой дистанции между ними и хронически
больным, а во-вторых, что еще важнее, вначале близкие сами
теряют почву под ногами, они могут отчаяться, как и
сам пациент. Будущее может показаться им черной
дырой, вследствие чего им самим понадобится помощь врача
или ухаживающего персонала в той же мере, как и
пациенту. Конечно, сопровождение иллюзий больного
представляет из себя сверхтребование для врача и
ухаживающего персонала, «потому что у нас достаточно дел в
реальном мире». Никто не может полностью
соответствовать этому требованию в его повседневном объеме,
но все же это необходимо делать хотя бы при случае и в
качестве примера, так как к совокупной
действительности относится и то, что выходит за ее рамки и делает ее
трансцендентной. Для этого лучше всего часто подходят
самые сумасшедшие иллюзии. Итак, вы можете
предложить хронически больному сопровождать его во время
визита к предсказательнице; конечно, только в том
случае, если вы внутренне и внешне готовы так принять
позицию пациента, что вам даже в голову не придет
отпустить по этому поводу уничижающий комментарий.
Даже одно такое удавшееся сопровождение
иллюзий говорит пациенту о том, что вы не только как врач,
но и как человек относитесь к нему серьезно, что отно-
172 IV. ВРАЧ С ПОЗИЦИИ ПОСЛЕДНЕГО
шения с ним сложились, что вы и в других вопросах
можете быть его доверенным и надежным спутником.
Только благодаря этому неизлечимый больной находит
в себе силы постепенно отказаться от своих иллюзий,
постараться осторожно проникнуть в отрицательную,
чуждую, незнакомую реальность. Не врач должен
избавить больного от его иллюзий, больной должен сделать
это сам и притом вопреки сопротивлению врача.
Таким образом, мы еще не пришли к новым надеждам,
которые могут появиться только после того, как
отступит отчаяние, но уже находимся в преддверии таких
надежд, потому что с помощью своих иллюзий пациент
уже подставил себя парадоксу позиции Последнего, то
есть одновременно признал и перешагнул через свою
конечность, свою бренность, свою смерть, сделав их
трансцендентными. К своей истине редко приходят по
прямой дороге, чаще — окольными путями неправды,
созданием и разрушением иллюзий, что свойственно и
надежде, справедливости, добру или Богу: «Чтобы
познать их, нужно страдать из-за их отсутствия».1
5. Итак, если врач отдает себя служению хронически
больному, его пассивная, слушающая, а не послушная
основная позиция делает его слушателем пациента, который
пытается рассказать свою историю по-новому. Здесь
этика заботы становится нарративной этикой. И тут снова
необходимо отдать себя во власть страдающему
взгляду Другого, не игнорировать его жалобы на судьбу,
постепенно превратить отчаяние в печаль о невозвратной
утрате прежнего образа жизни. Только тогда, когда я
увижу в выражении лица пациента избыток бессмыс-
1 N. Blucher в: Hannach Arendt/Heinrich Blucher: Briefe 1963-1968.
Mimchen: Piper, 1996. S. 575. Сформулированные мною здесь
«основные положения» являются дальнейшим развитием моего доклада
"Hoffhung — Wie konnen wir helfen, dass chronische Kranke sie aufrecht
erhalten?", сделанного на Берлинском конгрессе Европейского
объединения персонала, занятого диализом.
1. ХРОНИЧЕСКИ БОЛЬНЫЕ - ТИПИЧНЫЙ... СЛУЧАЙ 173
ленности его страдания, я смогу, возможно, лишить эту
бессмысленность смысла и перейти от вопроса «почему
Я?» к вопросу «почему не Я?». Поведение
врача-слушателя делает его в профессиональном отношении
посредником в приключениях хронически больного,
побуждая его рассказывать о своей жизни всякий раз по-
новому, заново создавать из истории своей болезни
историю своей жизни, интегрировать ограничивающее
его хроническое заболевание в проект своей жизни, по-
новому рассказывать о значении своей неизлечимости.
Это происходит вследствие нового восприятия
прошлого (Rehistorisireung) в свете заболевания в
настоящее время, так как только на фоне новой истории
прошлого проявляется новое будущее, которое не отрицает
настоящего, открывает новые перспективы, о которых
можно рассказать. Только этот болезненный пересмотр
истории всей жизни делает возможным — не всегда
беспроблемным — поиск на ощупь и открытие нового,
незнакомого и, одновременно, применимого порядка.
И только это означает возрождение надежды из
отчаяния и безнадежности, связанных с историей жизни.
Эта новая надежда никогда не может утратить своих
истоков, порожденных отчаянием, а скорее извлекает
из него силу для новой «жизни как фрагмента», в
котором измеримая мера несовершенства,
незавершенности, бренности теряет значение по сравнению со
смыслом неполноценных отношений с миром, с Другим и с
самим собой.1 Это еще один подарок хронически
больного: он учит нас тому, что и в подходе к остро
заболевшему нам легче перейти от продольного сечения к
поперечному, чем начать с поперечного сечения для
того, чтобы закончить продольным.
1 Н. Luther. Leben als Fragment. Wege zum Menschen, 1991. 43:
262-273. Ср. также с одноименным моим докладом, сделанном на
годичном собрании Германской евангелической церкви в 1999 году
в Штутгарте; напечатано в: К. Dorner: Wege zum Menschen, 2000. 52:
128-141.
174 IV. ВРАЧ С ПОЗИЦИИ ПОСЛЕДНЕГО
Эти шаги хронически больного являются
нравственным предприятием, так как речь заходит о переоценке
всех ценностей. В то время, когда пациент рассказывает
врачу свою историю, отбрасывает одно и формирует
другое, врач словно присутствует на мировой премьере.
В качестве приближенного, сопровождающего Другого
в его путешествии в качестве слушателя, подающего
реплики в ответ на попытки пациента рассказать о себе
все, врач этически ответствен за нравственную карьеру
пациента, в чем никто не может его заменить. В этом и
выражается его нарративная этика.
Что это означает, можно увидеть на примере
различий между хронически больными и остро больными, тем
более что фиктивный образ остро больного стал еще
более очевидным «теоретическим пограничным
случаем». За остро больным, которого медицина все еще
считает типичным случаем, согласно постановлению
Нюрнбергского врачебного кодекса от 1947 года, признано
право на самоопределение и «информированное
согласие», что считается высшим принципом врачебных
действий. Принято говорить: «Ты как пациент решаешь, что
я как врач буду делать. Из уважения к твоей автономии
я не вмешиваюсь в твои решения». Если бы мы
захотели перенести эту до настоящего времени
неполноценную позицию врача на подход к хронически больному,
то результат был бы не только абсурдным. Он был бы в
высшей степени негуманным просто потому, что было
бы проигнорировано тонкое различие между тем, что
определяет позицию врача: отношение к болезни или к
человеку. Тогда можно было бы самым жестоким
образом оставить хронически больного на произвол судьбы
в его изоляции, не вмешиваясь ни во что, не
сопровождая его. Это является наихудшей ошибкой в мышлении,
так как такая позиция слепо применяет в отношении
живого человека из плоти и крови понятие об
автономии и самоопределении как абстрактно-философское
или юридическое — без каких-либо колебаний, вслед-
1. ХРОНИЧЕСКИ БОЛЬНЫЕ - ТИПИЧНЫЙ... СЛУЧАЙ 175
ствие чего, не поинтересовавшись конкретными
ситуационными предпосылками, не замечает главного
смысла. Постараемся выразить это различие образно:
свобода принятия решения остро больным похожа на выбор
пути перед развилкой, в то время как у хронически
больного она расплывчата и подобна блужданию по лесу
при наличии бесконечного числа возможностей
повернуть в том или ином направлении, причем без
сопровождения здесь легко заблудиться. В этом случае
сопровождение, отношение, вмешательство, забота и
ответственность являются только предпосылкой для того,
что кто-то отыщет свою дорогу. Этика автономии
должна быть включена как составная часть в этику заботы
и ответственности именно с позиции неизлечимого.
6. Так как качество отношений определяет качество
действий, правомерно задать вопрос: «Как должны
строиться отношения врач — пациент в типичном случае, то
есть отношения с хронически больным?» Поскольку
участие родственников в начале исключается, в силу того
что они сами нуждаются в моей врачебной помощи,
чтобы переориентироваться, мне стоит выбрать для себя
«семейственное» или дружественное отношение, так как
тесные семейные отношения подразумевают слишком
маленькую дистанцию, а отношение как к остро
больному— слишком большую. Поэтому, пожалуй, можно
сказать, что я временно исполняю роль запасного
игрока, то есть выступаю за родственника, отсутствующего
неопределенное время, и приобретаю роль друга. Но
так как близкие родственники, как правило,
незаменимы, как уже упоминалось ранее, мне предоставляется
роль, аналогичная роли более дальнего родственника
(тети, кузины, племянницы), для которых характерны,
с одной стороны, некоторая критическая отстраненность,
а с другой — близость и симпатия, йоддерживающие
равновесие, в связи с чем профессиональность и
любовь оказываются вполне совместимы, что может быть
выражено в понятии «дружеская любовь». При этом я
176 IV. ВРАЧ С ПОЗИЦИИ ПОСЛЕДНЕГО
намеренно употребил столь провокационно звучащее для
профессионалов слово «любовь», так как в моих
отношениях с хронически больным должно происходить нечто
похожее на любовь, чтобы я мог позволить себе
брутальную жесткость, когда понадобится ввести пациента
в более узкие рамки, против чего он захочет восстать.
Во всяком случае, профессиональная степень близости
оказывается недостаточной, так как при этом я хотя и
мог бы что-то значить для хронически больного с
моими техническими средствами, чего, однако,
недостаточно для поддержки больного в экзистенциальных
вопросах его жизни; я был бы тогда далек от него и оставил
его наедине с самим собой в его изолированности. Тут
политкорректности не место, и мне, скорее всего,
придется «испачкать руки» в поисках элементов
подчинения, давления, даже применения насилия в любви,
прощении, моральной снисходительности (толерантности).
Таким образом, я наравне со всеми другими
участниками становлюсь членом нравственного сообщества,
возможно, вступаю в своего рода дружественные отношения
или становлюсь почетным членом семьи, по крайней мере
до тех пор, пока хронически больной не справится со
своей моральной изоляцией, не покинет «ничейной земли» и
не сможет определиться в рамках приемлемой для него
жизни, где сумеет найти новые значимые цели. (Принятое
в прошлом очень емкое определение «дядя доктор» могло
бы снова возродиться, избавившись от содержащегося в
нем оттенка инфантильности, потому что в настоящее
время у нас слишком много юных хронически больных.)
Поскольку я как врач нахожусь в этом моральном
сообществе дальше всех, то мне приходится нередко нести
моральную ответственность на последнем этапе, как бы это
было не желательно для меня и не противоречило моей
воле. Это тяжкое бремя особенно ощутимо для меня как
врача с позиции Последнего в первую очередь, когда
приходится иметь дело с болями у хронически больного,
которые составляют единое целое из физической и душев-
1. ХРОНИЧЕСКИ БОЛЬНЫЕ - ТИПИЧНЫЙ... СЛУЧАЙ 177
ной боли. В тех случаях, когда я направляю больного к
специалисту по борьбе с физическими болями, а больного,
страдающего от душевной боли, — к психологу, это не
будет рискованным шагом только тогда, если я
по-прежнему продолжаю оставаться морально ответственным за
единство физической и душевной боли у пациента, потому что
в противном случае физическая боль может потерять
значение душевной, а душевная боль утратит свою
физическую локализацию.
Другим серьезным вызовом к моей
«профессиональной любви» является унижающая и постыдная для
пациента ситуация его зависимости от меня или от
ухаживающих за ним лиц, необходимость позволять другому
человеку ухаживать за собой. В этой ситуации он чувствует
себя жертвой, зависящей от меня как субъекта. Этого я не
смогу избежать, просто переквалифицировав наши
отношения в рабочее соглашение по модели субъект — субъект.
Правда, это было бы самой желанной целью, но в таком
случае я проигнорировал бы переживание самоунижения
пациента, что может легко привести к мести. Для того
чтобы отдать должное самоунижению неизлечимо
больного, необходимо мое еще большее самоунижение, к
которому я должен сам прийти через моего пациента. Я
должен — с целью достижения равенства — превратить себя в
объект хронически больного, который в этом случае
становится субъектом. Это достигается с помощью моих
разъяснений, что я позволяю себе просить у хронически
больного разрешения ухаживать за ним, получить доказательство
его доверия быть зависимым от меня и дать понять, что
это делает мне честь. Это не нужно демонстрировать
постоянно, достаточно того, чтобы моя основная позиция
однажды проявилась и была воспринята.
Такие доверительные отношения с неизлечимо больным
преследуют определенную цель — чтобы больной признал
свою болезнь, возможность близкого конца, вероятность
смерти, сделал ее одним из своих качеств. Подобные
отношения можно описать с помощью естественных нарративно-
12. 3-52
178 IV. ВРАЧ С ПОЗИЦИИ ПОСЛЕДНЕГО
этических высказываний типа: «Мы оба за это время
немного постарели». Таков еще один следующий подарок
хронически больных — научить нас в более радикальной
степени тому, что и так является нашей повседневной задачей:
мы должны осознавать нашу фрагментарность, наши
ошибки и нашу способность к самоограничению и включить нашу
смерть в канву нашей жизни, как это лучше других
выразил Ницше в подходе к собственному хроническому
заболеванию: «...Что я даже в жизни, наполненной болью,
стремлюсь к цели, во имя которой стоит трудно и тяжело жить».1
В. Правила
От основной позиции и основных положений перейдем
теперь к некоторым правилам подхода или отношения к
хронически больным. Эти правила, как теперь должно быть
понятным, являются одновременно правилами подхода к
большинству пациентов вообще. Следующий перечень
правил2 является результатом моего собственного
профессионального опыта, а также выводов, сделанных Ренатой Шер-
нус (Renate Schernus) в ее книге «Искусство косвенного».3
1. Из сравнения, пусть даже теоретического, остро и
хронически больных следует: чем острее заболевание
человека, тем больше подход к нему обусловлен работой
с типичными проявлениями этой болезни; чем более
хроническим является заболевание, тем больше его
типичные проявления теряют свое значение для подхода
и тем более значительными становятся личностные
особенности пациента и отношения с ним. Медицина для
1 F. Hartmann: Chronisch krank oder bedingt gesund, там же, с. 62.
(Цитата из Ницше без ссылки на произведение).
2 К. Dorner (ed.): Ende der Veranstaltung. Gutersloh: Neumunster,
2001.
3 R. Schernus: Abschied von der Kunst des Indirekten — oder: Umwege
werden nicht bezahlt. B: J. Blume u.a. (ed.): Okonomie ohne Menschen?
Neumunster: Paranaus, 1997. S. 85-108.
1. ХРОНИЧЕСКИ БОЛЬНЫЕ - ТИПИЧНЫЙ... СЛУЧАЙ 179
хронически больных является более
«идеографической», чем «номотетической». Выражаясь иначе: «Я как
врач строю свои отношения с хронически больным,
основываясь в большей степени на его
биографической неповторимости, чем на сумме данных о его
болезни в конкретном случае».
2. Работа с хронически больным в течение короткого
отрезка времени столь неудовлетворительна, что я
стараюсь отрезать для себя все пути к отступлению, чтобы у
меня не оставалось ничего другого, как только желать
помочь этому неизлечимому. Это означает, что я
налагаю на себя запрет стараться вылечить его или каким-то
другим способом избавиться от него, например, убрать
его долой с моих глаз, отправив на курортное лечение
или в приют. Поэтому мне как врачу остается только, с
одной стороны, либо изменить себя в пределах
возможностей моих отношений с ним, или, с другой стороны,
изменить его жизненную установку, но безоговорочно
принимать его самого таким, каков он есть. Кроме
нацеленности на излечение, у меня, естественно, остается
обязанность проведения всех диагностических и
лечебных мероприятий, но только строго в рамках показаний
несмотря на все ожидания, которые могут оказаться
предательскими и спровоцировать меня сделать что-то, лишь
бы «что-то произошло». Это приносит пациенту вред,
так как ведет его на ложный путь в поиске излечения!
3. Родственники пациента также имеют право на время,
внимание и расположение со стороны врача, как и сам
хронически больной. Будет и такой период, когда их
претензии и требования станут более настойчивыми, чем
требования пациента, и это нормально (см. главу V).
Это может даже зайти так далеко, что помимо
родственников придется иметь дело и с другими
людьми — домовладельцем, соседями, работодателем.
4. В ев; зи с тем, что хронически больной не является
желанным, а я как врач, востребованный этим После-
180 IV. ВРАЧ С ПОЗИЦИИ ПОСЛЕДНЕГО
дним, могу иметь с ним дело только вопреки
собственной воле, может произойти и такое, что он «откроет»
меня настолько широко, что в качестве Другого просто
выбьет почву у меня из-под ног и нарушит сохранность
моего Я. Но это станет для меня благом: он
восстановит мою погрязшую в рутине бдительность, мою
восприимчивость, мою ранимость и способность слушать.
5. Я дарю ему мою способность слушать, отдаю в его
распоряжение свой слух; мое слушание становится
важнее, чем зрение. Это настолько значимо, что весь мой
свод правил должен стать для читателя своего рода
слуховым аппаратом. Потому что только тогда, когда
больной может положиться на мою способность слушать, он
будет в состоянии доверить мне свое отчаяние,
сообщить, что нужно сделать, рассказать о первых
набросках нового осмысления своего жизненного пути. Об этом
говорил и философ Одо Маркар (Odo Marquard):
«Потому что люди — это их истории. Но истории нужно
рассказывать <...> и чем более детально они будут
изложены, тем больше — в качестве компенсации —
придется рассказать: в противном случае люди будут
умирать от нарративной атрофии»1.
6. Таким образом, хронически больной является моим
педагогом, а я его учеником. В наших отношениях я не
имею никаких преимуществ, и получается так, что я
учусь у тебя, а ты учишь меня.
7. Моя способность выслушивать должна зайти так
далеко, чтобы я считал нормальным исходить из того, что
мои ответы и мои предложения оказываются, как
правило, неприемлемыми, ошибочными для тех шагов,
которые надлежит сделать. Моя надежность для Другого
находит свое подтверждение в моей способности
принять поправки, предложенные Другим. Именно на этом
пути чаще осуществляются нужные шаги.
Цитата по Schernus, там же, с. 108.
1. ХРОНИЧЕСКИ БОЛЬНЫЕ - ТИПИЧНЫЙ... СЛУЧАЙ 181
8. Время не играет никой роли. Если я приму эту
правило, то буду иметь в виду мое время. Но не оно имеет
значение, а время Другого. Он определяет, когда и что
сказать и что сделать. Парадоксальным образом
именно моя неторопливость обеспечивает экономически
выгодное сокращение затрат времени, так как при этом
хронически больному не приходится исчерпать
остаток своих сил и самоуважения, сопротивляясь моим
предложениям, сделанным с наилучшими
намерениями, но несвоевременным, а потому и неправильным.
9. Поэтому не пациенту, а мне как врачу положено
обладать добродетелью терпения, медлительности,
выжидания подходящего момента, к которым прямое
отношение имеет искусство беседы «вокруг да около» и
различных обходных маневров.
10. Бог пишет прямо даже по кривым строчкам. Эта фраза
Поля Клоделя (Paul Claudel) из «Шелкового башмачка»
может служить в качестве краткого описания правила,
что хронически больные на своих обходных путях
требуют вызывающей роскоши, например, отказываются от
работы в течение многих лет, не поддерживают ни с
кем контактов и пр. Но, как показывает опыт, такие
пути часто оказываются необходимыми и
осмысленными не только потому, что люди постоянно находятся в
развитии. Если я забуду о необходимости проявлять
терпение, о котором часто хочется забыть, и определю
мое сиюминутное восприятие такого переходного этапа
как окончательный статус инвалида, как конечное
состояние, то окажусь тем, кто стимулирует и закрепляет
деструктивные составляющие процесса хронификации.
И. Назначение (несвоевременное) целенаправленных
тренировочных мероприятий может помешать
пробуждению сил самопомощи. Успехи в реабилитации могут
довести хронически больного до смерти («вы
прекрасно справились с этим заданием сегодня, попробуйте
завтра поработать быстрее!»).
182 IV. ВРАЧ С ПОЗИЦИИ ПОСЛЕДНЕГО
12. С предметами работают целенаправленно, прямо,
непосредственно. Если людей не смешивать с
предметами, то и подход к ним всегда должен быть
принципиально иным — косвенным, играющим, как и само
выражающее его слово: обхождение.
13. Устанавливать хронически больному определенный
срок, в течение которого можно будет
зарегистрировать положительный результат, успех проведенного
лечения, чаще всего противопоказано. Это препятствует
самостоятельному развитию пациента, темп которого
должен соответствовать собственному темпу человека.
Они не гордятся «причудами моды», принципиально
не планируют свое ничем не омраченное будущее, не
представляют себя больше «полными жизни».
14. Как развитие, так и способности к реабилитации,
социализации и интеграции неограниченны, и во что
они выльются, предсказать невозможно. Столь же
незавершенными являются и претензии на них.
Поэтому помощь в социализации никогда не может быть
полностью заменена помощью в уходе. Но это
правовое требование будет для хронически больного
действенным только до тех пор, пока оно включено в
перспективное и обеспечиваемое мною
сопровождение «хронического врача». В противном случае все
правовые требования станут самоцелью, «правовым
неврозом». Не следует стремиться к стопроцентной
интеграции, поскольку это приведет к попыткам
забыть о наличии хронического заболевания, которое
уже является неотъемлемой частью биографии
пациента.
15. Чем более хроническим является больной, тем
худшим клиентом он становится, тем меньше качеств
потребителя ему присуще. Тем больше он нуждается в
пассивной, просто имеющейся близости
симпатизирующего друга, который готов отдать себя в его
распоряжение.
1. ХРОНИЧЕСКИ БОЛЬНЫЕ - ТИПИЧНЫЙ... СЛУЧАЙ 183
16. Субъективно воспринимаемые изменения состояния
хронически больного, какими бы смехотворно
преувеличенными или преуменьшенными они ни казались, часто
оказываются более верными, чем объективные данные.
Признание этого дается мне с трудом, так как
потенциально требует от меня мужества выносить насмешки.
17. Для того чтобы хронически больной смог ощутить
близость к своим родственникам, друзьям и коллегам по
работе, он должен быть уверен в том, что располагает
необходимым временем и пространством для
экспериментов с допустимой близостью и необходимой дистан-
цированностью, как и при выборе обходных путей.
18. Отношения хронически больного и «хронического
врача» оказываются профессиональными в той мере, в
какой они отражают их совместную эволюцию.
Должно стать заметным, что два человека на протяжении
какого-то времени развиваются во взаимодействии друг
с другом подобно тому, как это бывает между
отдаленными родственниками или друзьями. При этом дис-
танцированность в отношениях должна дать
почувствовать уважение к неоспоримой неприкосновенной
чуждости и достоинству Другого, в то время как близость
должна по меньшей мере свидетельствовать о
«помогающей любви». Это необходимо для того, чтобы я,
несмотря на протест хронически больного против
сузившегося для него мира или против прогрессирующей
болезни, не поддался бы искушению принять его отказ
от моей помощи.
19. Между требованием, предъявляемым к
трудоспособности, и фактической трудоспособностью не должно
быть равновесия. Скорее, я должен следить за тем,
чтобы правильно рассчитанные требования были
немного выше, поскольку только они помогут больному
в создании нового порядка. Поэтому повышенное
требование означает также не только придать жизни больше
нагрузки, но и больше значения и смысла для себя и
184 IV. ВРАЧ С ПОЗИЦИИ ПОСЛЕДНЕГО
для других, чтобы экзистенция снова означала бы
самозабвение и самоотдачу.
20. По тем же самым основаниям персональный уход для
хронически больного всегда должен быть немного
меньше, чем это было бы необходимо: только так
самоуважение может сохраниться и расти.
21. Кризы — это не только рецидивы или шаги вспять. Они
являются также шансами научиться чему-то новому,
то есть указаниями на то, что какой-то из путей был
не замечен или же недостаточно пройден.
22. Моя речь всегда должна быть отголоском речи
хронически больного в повседневной жизни.
23. Подобно тому как существует запрет на разглашение
картины болезни хронически больного, так как он
неминуемо стал бы подчиняться законам болезни, для
меня действует и запрет на образ самого хронически
больного и на цели, которых он мог бы добиться. Мое
сопровождение должно быть лишено определенных
ожиданий и рассчитывать на любой исход. Исключением
служит лишь тот случай, когда речь идет о самом
общем уровне, который почти всегда заранее известен.
Эту ситуацию, например, описал Манфред Блойлер
{Manfred Bleuler), назвав то, что требуется хронически
больному, «деятельным обществом». Я же могу назвать
конкретную цель, опираясь на формальный аспект: речь
тогда пойдет о том, чтобы сделать пациента способным
выбрать одну из имеющихся возможностей или просто
предоставить ему такой выбор.
24. Я стану хорошим спутником хронически больного, если
буду проявлять интерес ко всем тем людям, которые
смогли бы открыть во мне новый «орган», если я буду
всегда начеку в ожидании подходящих обстоятельств,
если смогу увеличить вероятность возникновения таких
обстоятельств путем совместной деятельности — моей и
пациента, даже если это только общение за чашкой кофе.
1. ХРОНИЧЕСКИ БОЛЬНЫЕ - ТИПИЧНЫЙ... СЛУЧАЙ 185
25. Если я действительно смогу желать взаимодействия с
хронически больным, то это, как правило, заставляет
меня взять на себя последнюю ответственность за него.
Тем самым, хотя я и врач, я отвечаю за изменение
внешних условий, таких, как соответствующие жилищные
условия и место работы. Поэтому в руках одного
человека должны быть сосредоточены все необходимые нити,
хотя общая нагрузка должна быть равномерно
распределена и возложена на плечи нескольких человек для
того, чтобы остаться приемлемой для каждого.
26. Большинство этих правил, добытых опытом, стали тем
временем моей собственной моделью поведения. Она
направлена против более легкого пути и постоянно
требует от меня дополнительных затрат энергии. Личных
сил и мотивации для этого всегда будет недостаточно.
Я бы быстро выдохся и ограничился парой стратегий,
где были бы расписаны цели уже овеществленного
пациента. Это не в последнюю очередь является
прагматическим основанием того, почему я как врач,
востребованный Последним, нуждаюсь в том, чтобы
получить силу от хронически больного, от Другого, почему
я придерживаюсь своей этики в поведении, которая
принадлежит не мне, а берет свое начало в Другом,
который призывает меня на службу себе и требует от
меня соблюдения ответственности. Конечно, я снова и
снова буду нарушать правила этой этики и —
соответственно силе тяжести — буду возвращаться к более
или менее привычному и правдоподобному желанию
подчинять Другого себе из-за давления извне. Тем не
менее этот этический опыт, начало которого заложено
в Другом и изложено в этом своде правил, не имеет
альтернативы, так как ориентируясь на него, я могу
быть свободным от ожиданий, не должен рассчитывать
на взаимность, на «подыгрывание», и еще меньше
должен рассчитывать на благодарность. Кроме того, я
смогу хоть в какой-то мере контролировать мое желание
пойти по более легкому пути, поэтому действия, про-
186 IV. ВРАЧ С ПОЗИЦИИ ПОСЛЕДНЕГО
исходящие между мной и хронически больным,
должны являться частью наших отношений.
В Люди с физической
или психической недостаточностью
Быть может тогда мы откроем в этом
знающем He-знании совместно с...
(людьми с недостаточностью), какой
путь был бы желательным.
У. Гауптп (U. Haupty
Вначале слово «недостаточность» можно рассматривать в
общем и неспецифическом смысле этого и без того
сомнительного понятия. При этом имеют ввиду людей с каким-
то достаточно тяжелым физическим или поведенческим
отклонением, из-за которого они отличаются от других,
становятся не такими, как другие, имеют особенности
скорее отрицательного характера, чем положительного, и, во
всяком случае, — нежеланные.2 По оценке Вольфенсбергера
(Wolfensbergerf, представленной в его книге «Новый гено-
1 U. Haupt: Kinder mit cerebralen Bewegungsstorungen im Span-
nungsfeld von eigenen Entwicklungsimpulsen und fremdbestimmter
Anleitung. B: G. Dorr (ed.): Neue Perspektiven in der Sonderpadagogik.
Dusseldorf: verlag selbst-bestimmtes leben, 1998. S. 115.
2 Это сформулированное мною определение подверг критике мой
физически ущербный друг Клаудио Кюртен за то, что я — типичный
медик — не способен думать, поставив себя на место Другого; так как
однажды он как ущербный мог бы сказать, что «ущербность», с одной
стороны, является препятствием на его жизненном пути, за которое он
не несет ответственности, но, с другой стороны, что еще важнее,
ущербность — это всего лишь конструкции, которые возникают только в
тот момент, когда осознаешь слишком большой разрыв между тем, что
можешь, и тем, чего хочешь, что, однако, справедливо для всех!
3 W. Wolfensberger: Der neue Genozid an den Benachteiligten, Alten
und Behinderten. Gutersloh: Jakob van Hoddis, 1996.
2. ЛЮДИ С... НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ 187
цид обездоленных, старых и ущербных», в США из всей
этой группы людей, которые, как правило, считаются
неполноценными, около 200 тысяч ежегодно умирает в
учреждениях здравоохранения и социальной защиты. Стоит
отметить: их не убивают, но им причиняют непоправимый
вред неправильным обращением, пренебрежением и дис-
танцированностью, игнорированием их потребностей,
нетерпением, недостаточностью питания, чрезмерной
терапией, особенно — применением психофармакологических
препаратов, что в итоге приводит к смертельному исходу. Он
обозначает это непреднамеренное, юридически в
большинстве случаев не наказуемое деяние как создание смерти
{death making) и разделяет всю указанную им общую
группу на 10 подгрупп риска.1
1. Нежеланные неродившиеся (они не входят в
вышеуказанные 200 тысяч).
2. Нежеланные новорожденные, особенно те, что
родились с дефектами.
3. Люди с тяжелыми физическими недостатками.
4. Люди с умственной отсталостью.
5. Люди с тяжелыми хроническими расстройствами
психики или поведения (например, пациенты, длительно
находящиеся в психиатрических учреждениях или
психически больные с криминальным прошлым).
6. Лица без определенного места жительства, среди
которых часто встречаются алкоголики, люди с
умственными или психическими нарушениями.
7. Инвалиды, которых выписывают из лечебных
учреждений без опеки и которые становятся жертвами
современной культуры уличного насилия.
8. Старые люди особенно если они слабоумны,
беспомощны и бедны.
1 Там же, с. 35-36.
188 IV. ВРАЧ С ПОЗИЦИИ ПОСЛЕДНЕГО
9. Серьезно и хронически больные с соматическими
нарушениями, например с рассеянным склерозом или
дегенеративным артритом.
10. Смертельно больные, прежде всего в последних
стадиях рака.
Принадлежность одновременно к нескольким группам
риска увеличивает вероятность смертельного исхода —
безупречного с юридической точки зрения. Пример,
знакомый всем нам: одинокий человек со старческим
слабоумием и, быть может, с бредовыми идеями помещается в
принудительном порядке в больницу, так как дома, в своей
квартире он уже жить не может. В дальнейшем его из
больницы переводят в дом для престарелых, а оттуда в какой-то
другой стационар, который сочтен более подходящим для
него. Но там он умирает вследствие всех этих
перемещений, лишения корней, связывавших его с прежней жизнью,
хотя каждый, принимавший в нем участие, воплощал свои
наилучшие намерения и желал пациенту добра. Вольфенс-
бергер описывает в своей книге десятки путей такого
непреднамеренного убийства. Он заканчивает свою книгу
предложением моделей поведения для семей, которые
хотят избежать подобной судьбы для своих ущербных
членов, особенно во время их пребывания в больничных
заведениях. Эти предложения исходят в основном из того, что
один из членов семьи или близких друзей должен
находиться у постели больного и ограничиваться тем, чтобы
быть «переводчиком» потребностей больного, в остальном
же — с пониманием, дружелюбно и с благодарностью
поддерживать общение с врачами и ухаживающим
персоналом.1 При чтении этой книги, в которой Вольфенсбергер
приходит к выводу, что смертность ущербных людей в
Америке выше, чем даже в фашистской Германии, у меня
складывалось двоякое мнение: с одной стороны, мне
казалось, что здесь имеет место «чисто американская» склон-
1 Там же, с. 110 и далее.
2. ЛЮДИ С... НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ 189
ность к преувеличениям, но, возможно, такие чувства были
вызваны моей защитной реакцией, что меня испугало.
Попытаемся выделить из этой большой группы
«людей с недостаточностью» в узком смысле этого слова, то-
есть умственно отсталых, физически ущербных,
психически неполноценных, причем последних было бы
правильнее отнести к хронически больным. Каждый врач
постоянно лечит множество хронически больных, но в их
число редко входят умственно отсталые и физически
ущербные пациенты. Однако именно последние имеют для
врача особое значение не только потому, что он может
научиться у них многому и использовать полученный опыт
в работе с другими пациентами. Проблема заключается в
том, что в работе с такими пациентами риск
непреднамеренного убийства весьма велик. Это касается в первую
очередь лиц с умственной отсталостью, которыми мы
сейчас и займемся.
Умственно отсталый пациент не может держать темп,
принятый мною в общении с другими пациентами. Он
будет сбит с толку и, в конечном счете, отреагирует
замкнутостью или агрессией. В связи с тем, что он не в
состоянии выразить свои внутренние ощущения и даже
боль, как я привык слышать это от других больных, я
чаще всего сам прихожу в замешательство, становлюсь
нетерпеливым, нахожу симптом болезни, на который он
совсем не жалуется, или не нахожу ничего того, что
приносит ему нестерпимую боль. Мне чужды его инертность,
безразличие или симуляция, и я не знаю, с чего мне
начать. * Ошибочный диагноз и неправильное лечение —
вот почти неизбежные последствия. В конечном счете, я
начинаю сомневаться в том, существует ли между мною,
с одной стороны, и подобными мне — с другой,
достаточно общего, чтобы отнести нас обоих к человеческому роду.
Даже речь оказывается бессильной, если Другой ею не
владеет. Он настолько своеобразен, что один 12-летний
мальчик, столкнувшись с таким больным, сказал, что нам
необходимы «условия для сохранения человеческого ро-
190 IV. ВРАЧ С ПОЗИЦИИ ПОСЛЕДНЕГО
да».1 Чтобы признать необычность умственно отсталого, но
не обособлять его как не-человека, а оставаться верным
своему врачебному долгу и сформировать необходимые,
пусть даже своеобразные отношения врача и пациента, я
должен отказаться от своих представлений о том, каким
должен быть человек, и задуматься над более глубокими
корнями, которые нас связывают, а затем заново
сформировать свой подход — сперва теоретически, а потом
практически. Именно это обращенное ко мне требование
Другого является одним из подарков, который преподносит
мне умственно отсталый, квалифицируя меня как врача
для Последнего.
Швейцарский педагог Зигенталер (SiegenthalerJ
предпринял попытку такой антропологической редукции, чтобы
исходя из возможностей лиц с наиболее тяжелой степенью
умственной недостаточности, то есть Последних, присвоить
им те же самые полноценные структуры человеческого
существования, что и человеку без умственной
недостаточности. Этими общими чертами являются следующие: все
люди являются, в первую очередь, постоянно
изменяющимися существами, находящимися в процессе развития, во-
вторых, все они ориентированы на межличностные
отношения, в-третьих, обладают эмоциональностью как
«восприимчивостью к особенностям настроения», в-четвертых,
неразрывно связаны с категорией времени, постоянно
располагая «открытыми возможностями», и, в-пятых, то, что
можно выразить эмпирически, всегда выходит за свои
пределы. Это означает, что человек с умственной
недостаточностью живет в одной из форм человеческого
существования, как и человек без умственной недостаточности. Тем
самым вносится ясность в понимание того, что умственная
недостаточность сама по себе не является заболеванием.
1 A. Frohlich: Auf der Suche nach dem Menschen. B: G. Dorr, там же,
с. 21.
2 H. Siegenthaler: Anthropologische Grundlagen zur Erziehung Geistig
Schwerstbehinderter. Bern, 1983.
2. ЛЮДИ С... НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ 191
Этому теоретико-антропологическому отступлению на
практике соответствует мой уход в собственную
материальность. Если при общении с остро больным центр
тяжести моего чувственного опыта сосредоточен на
клиническом взгляде, связанном со зрением, а при общении с
хронически больным я использую свой слух, то теперь, имея
дело с умственно отсталым, я использую тактильный
контакт. Мое пассивное предоставление себя в распоряжение
Другого с умственной недостаточностью выходит за рамки
невербальных основ вербальной речи, причем мой страх
прикосновения может быть выражен сильнее, чем у него, и
является для меня шансом научиться чему-то новому. Мы
сталкиваемся с тем, что можем выразить себя только через
прикосновение к Другому. Штинкес (StinkesI цитирует
Ницше: «„Я", говоришь ты и гордишься этим словом. Но
самое большое, во что ты не хочешь верить, — это твоя
плоть и ее большой разум; он не говорит „Я", а творит его».
Так как мы в этом случае постигаем, что люди всегда
живут в зависимости от других людей, то я как врач, как
помощник, находящийся в услужении человека с
умственной недостаточностью, должен принять тот факт, что он
больше нуждается в физической близости, чтобы вообще
воспринимать других людей. Я должен понять, что он ком-
муницирует с помощью других выразительных средств,
нежели с помощью языка, что я нужен ему для того, чтобы
сделать для него более понятным окружающий его мир, что,
быть может, я сделаю что-то для его защиты и для ухода за
ним, вплоть до развития его жизни и изменения его
положения.2 Моя ответственность должна пройти «сквозь» его
ущербность, а не минуя ее, и эту ответственность он оценит
по своим критериям, так как ущербность — это он сам, его
сущность. Только так он может принять мою помощь. В
противном случае я лишил бы его собственности, присвоил
1U. Stinkes: Das verleiblichte Bewusstsein. B: Behinderte in Familie,
Schule und Gesellschaft, 1998. 6; 16.
2 Frohlich, там же, с. 24-25.
192 IV. ВРАЧ С ПОЗИЦИИ ПОСЛЕДНЕГО
его себе и, тем самым, потерпел бы неудачу. Развитие
человека происходит в направлении изнутри наружу, и если
кто-то не в состоянии выразить свой внутренний мир или
может сделать это только ограниченно или необычным
образом, то мы склоняемся к тому, чтобы внести извне какие-
то предложения или импульсы, скорее нарушая его
собственное развитие, чем стимулируя его. Развитие не может
быть навязано. В значительно большей мере желательно
ограничиться созданием благоприятных условий для
развития и самовыражения, которые могли бы
совершенствоваться; в остальном же — довериться жизни и ее движению
и в совместном эволюционировании открывать в этом
знающем незнании, «какой путь был бы желательным»1.
Последняя мудрая формулировка еще раз указывает,
что именно отношение способствует возникновению пути,
то есть такое отношение, при котором обе стороны
совместно формируют даже ущербность, так как обе стороны
вносят в качестве вклада свои недостатки.2 Подобно тому
как умственно отсталый ограничен в возможности
принимать участие в жизни умственно полноценных, точно
также тот, у кого нет умственной недостаточности, ограничен
в возможности принимать участие в жизни умственно
отсталых. Недостаточность выразительных средств у одной
стороны соответствует недостаточности понимания у
другой. Да и сама интеграция является не односторонним, а
двусторонним процессом; интеграция может быть только
обоюдной, взаимной. Когда умственно ущербные — что
становится все более возможным в течение последних
двадцати лет — все чаще не отправляются в приюты и
интернаты, а живут среди нас, то есть социально интегрированы,
обязательным условием для этого является наше
стремление приспособить себя к сосуществованию с умственно
ущербными, а не наоборот. Мы должны учить друг друга,
1 Haupt, там же, с. 106-115.
2 J. Seim: Behindertsein als Menschsein. Evangelische Theologie, 1981;
41: 338-351.
2. ЛЮДИ С... НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ 193
взаимно принимать своеобразие другой стороны,
учитывать особенности умственно ущербных, их спонтанность,
их добродушие и непосредственную потребность в
близости, которую не следует отвергать как чуждое нам
несоблюдение дистанции, а быть готовым принимать ее как
обогащение нашего плюралистического мультикультурного
общества.
Понятно, что в рамках культивирования таких
отношений каждый врач должен быть информирован о правах
умственно неполноценного и членов его семьи, которые
регламентируются и обновляются Федеральной
комиссией по помощи инвалидам1. В остальном же в общении с
умственно ущербными действует большинство тех правил,
которые мы нашли в подходе к хронически больным.
Каждый врач — кто больше, кто меньше —
сталкивается на своем приеме или в отделении стационара с
физически ущербными людьми. Коль скоро они не испытывают
никаких трудностей, выражая перед врачом своеобразие
своего существования, они становятся нашими
помощниками в обращении со всеми пациентами с какой-либо
недостаточностью. Так, лица с физическими дефектами еще в
50-е годы в ФРГ начали с того, что организовали группы
самопомощи для защиты своих интересов, как
индивидуальных, так и политических прав всех ущербных.
Одним из пионеров этого движения был Фреди Зааль,
который страдал расстройством речи, был ошибочно
диагностирован как умственно отсталый и был вынужден без
посторонней помощи, самостоятельно добиваться выхода из
лечебного заведения. Он получил серьезное философское
образование в вечернем университете в Ганновере, в связи
с чем его труды до настоящего времени не только служат
дальнейшей интеграции движения ущербных людей, но
также всякий раз открывают нам недостатки нашего подхода к
1 Rechte behinderter Menschen und ihrer Angehorigen, ed. von der
"Bundesarbeitsgemeinschaft Hilfe for Behinderte". 26. Auflage, Schriftenreihe
Band 103,1998.
13.3-52
194 IV. ВРАЧ С ПОЗИЦИИ ПОСЛЕДНЕГО
людям, страдающим той или иной ущербностью. Заглавие
его автобиографического труда «Почему я должен хотеть
стать кем-то другим?»1 представляет собой программу
действий. Этим вопросом он описывает борьбу, которую вел в
течение всей своей жизни с нами — не ущербными.
«Всякий раз, когда я встречаюсь с не ущербным человеком, он
сперва старается мне чем-то помочь, покопаться во мне,
изменить меня, превратить в кого-то другого. Этим
странным не ущербным не приходит в голову попробовать
принять меня таким, каков я есть, в моей экзистенции, к
которой моя ущербность имеет отношение как любое другое
качество, хотя я, в свой черед, принимаю их в их
неущербности. При этом если бы такая позиция была
принципиально принята, можно было бы на втором этапе общения
охотно поговорить о том или ином виде помощи, так как все
люди зависят друг от друга. Основная ошибка людей
вообще и особенно врачей заключается в том, что они в
общении с Другим немедленно предлагают свою помощь, чтобы
присвоить его себе, вместо того чтобы сперва позаботиться
об отношениях, которые могут стать приемлемыми и
подходящими для всех, а может быть, и полезными.
Исходя из этого, уже не приходится удивляться тому,
что люди с физическими дефектами стали тем временем
нашими учителями в вопросах медицинской этики. Пока
мы восторгались без достаточной критической оценки
расширяющимися возможностями медицины, именно люди с
физическими дефектами указали нам на нелюбимую
обратную сторону медали, например, на побочные эффекты в
концепции смерти мозга, в исследованиях, приносящих
пользу третьим лицам, в конвенции по биоэтике или в
эвтаназии. Эти люди открывают нам глаза на общие
долгосрочные недостатки кратковременных и частных успехов.
Но тот, кто воротит нос и возмущается некорректными, а
порой и преувеличенными формами этих упоминаний, что
1 F. Saal: Warum sollte ich jemand anders sein wollen? Gutersloh:
Jakob van Hoddis 1992.
З.ЛЮДИ В СОСТОЯНИИ БОДРСТВУЮЩЕЙ КОМЫ 195
вне контекста оправданно, тот забывает о неравном
распределении власти и оружия в этой борьбе Давида и
Голиафа: на одной стороне трое в инвалидных колясках, на
другой — представители медико-промышленного
комплекса. Даже если бы, как это бывало всегда в истории
человечества, между эйфорией, связанной с прогрессом, и
страхом перед его последствиями, между пользой для одного
конкретного человека и последствиями для будущего
всего общества в целом нужно было бы постоянно находить
компромисс, то нет сомнения в том, что мы должны быть
благодарны группам самопомощи ущербных, особенно
получившим развитие в последние двадцать лет. Благодарны
за то, что мы стали с большим пониманием подходить к
этой тяжелой задаче, что мы готовы выслушать обе
стороны, что мы в состоянии подумать об опасной утопии
общества без страданий и что мы, по крайней мере в этом
вопросе, откажемся от технических возможностей и
попытаемся овладеть трудным искусством самоограничения.
ЕЛ Люди в состоянии бодрствующей комы
(Wachkoma)
С людьми, находящимся в состоянии бодрствующей комы,
врач как правило встречается относительно редко. Однако
в связи с тем, что они (как и те, у кого диагностирована
«смерть мозга») в прямом смысле являются Последними, с
которыми, как показано в этой главе, врач хотел бы
оставаться врачом; они учат нас, возможно, наиболее
основательно тому, что есть человек. Так как эти больные
существуют не только по одиночке, но и как сообщество, то мы
можем — благодаря технико-медицинскому прогрессу —
говорить о своеобразной группе населения, достойной
внимания, отличающейся характерной особенностью
существования в форме бодрствующей комы, подобно тому, как мы
говорим о группах населения со старческой деменцией, об
ущербных, о хронически больных, о рыжих, длинноносых
196 IV. ВРАЧ С ПОЗИЦИИ ПОСЛЕДНЕГО
или о велосипедистах. Только благодаря этому прогрессу
несколько тысяч человек в течение короткого или более
длительного времени продолжают существовать в одной из
форм человеческого бытия — в бодрствующей коме. Это
люди с тяжелой мозговой травмой (например, вследствие
дорожно-транспортной катастрофы или неудачно
проведенного наркоза), чей организм отреагировал как «система
аварийного питания», переключившись на кому, чтобы
погрузиться в самого себя, вернуться к
вегетативно-рефлекторному исходному состоянию. Если вслед за этим не
последовала смерть, а состояние стабилизировалось, то
происходит развитие в направлении нового обретения всех
жизненных функций, первым промежуточным синдромом
которого является бодрствующая кома с самостоятельным
дыханием и открытыми глазами, вегетативными
проявлениями и намечающимися пробуждениями «большого
разума тела».1 Моя внучка Доротея оказалась в таком
состоянии после стрептококкового сепсиса через четырнадцать
дней после рождения. На этой ступени происходит
остановка на недели, месяцы и даже годы, если сила для
восстановления высших жизненных функций недостаточна или
степень риска оказывается слишком высокой. Причем даже
в этих случаях внезапно или постепенно, шаг за шагом
может быть найден путь для полного восстановления
самостоятельной жизни.
В то время как умственно неполноценный, как
правило, с помощью тех или иных проявлений позволяет
догадаться о своей внутренней жизни, человек в бодрствующей
коме не дает понять почти ничего о своем внутреннем
мире. Иначе говоря, в отношении между мной и Другим
сохраняется бесконечная непреодолимая дистанцированность
Другого от меня и его абсолютная отчужденность и ина-
1 Это описание, построенное также на личных наблюдениях,
принадлежит А. Цигеру (A. Zieger): Grenzbereiche der Wahrnehmung — Uber
die ungewohnliche Lebensform von Menschen im Koma und Wachkoma.
Behinderte in Familie, Schule und Gesellschaft, 1998; 6: 21-40.
З.ЛЮДИ В СОСТОЯНИИ БОДРСТВУЮЩЕЙ КОМЫ 197
кость, которые в чистом виде проявляются только у
человека в бодрствующей коме. Он находится (почти) вне
наших отношений, на недосягаемом расстоянии, он
недоступен, непостижим, его внутренний мир — загадка, тайна,
он — иной. Этому соответствует та абсолютная
настойчивость, с которой он подчиняет меня себе; я предоставляю
себя в его распоряжение, беру на себя ответственность за
него. Его направленный в никуда, но выразительный взгляд
говорит: «Ты не убьешь меня, ты не оставишь меня».
Естественным и самым легким решением было бы оставить его
одного именно ввиду его беспомощности и тем самым
убить, лишить его питания или отказаться от применения
антибиотиков в случае развития пневмонии, столь часто
встречающейся при подобных состояниях. До настоящего
времени никто, кроме Левинаса, не высказывал так
радикально эту альтернативу — убить или служить.
Еще несколько десятилетий тому назад в Европе
приказ человека в бодрствующей коме: «Ты не убьешь меня!» —
действовал. Положение изменилось в 1980 году, когда
дискуссия по вопросам этики была сведена к
утилитарно-рационалистической биоэтике, причиной чему послужила
заинтересованность медицины в финансировании
исследований. Теперь это может звучать так: то, что не может быть
постигнуто рационально, это отнюдь не нечто другое, это —
ничто. Тайны и загадки нерациональны, они не имеют
права на существование. Быть может, и внутренняя жизнь
человека в бодрствующей коме является невыразимым
страданием, которому из сочувствия должен быть положен
конец. Этот аргумент сперва прикрывал — как обычно —
непосильные финансовые расходы, чтобы потом дать
возможность отказаться от них. Таким образом, в настоящее
время в трех государствах Европы, известных своими
демократическими традициями, — в Нидерландах, Австрии
и Швейцарии, разрешено при определенных условиях
умерщвление людей в бодрствующей коме путем лишения их
питания и антибиотиков. Защита жизни оказалась и здесь
относительной, как показал Пикер (см. стр. 158 и далее).
198 IV. ВРАЧ С ПОЗИЦИИ ПОСЛЕДНЕГО
Германия не последовала по их пути. Согласно Основным
положениям, принятым Федеральной врачебной палатой в
1998 году в отношении сопровождения умирающих,
больной в состоянии бодрствующей комы должен быть
обеспечен питанием и лечением без ограничений, хотя сама
формулировка кажется вынужденной и вымученной, в
частности потому, что у этого положения было много противников.
Как же следует понимать эту некую этическую
чувствительность и бдительность («в сомнениях о жизни») в
Германии по сравнению с доминирующими тенденциями
в этике? С одной стороны, они являются доказательством
того, что мы, самое позднее после 1980 года, уже научены
приемами нацистов относительно «жизней,
представляющих балласт» и «жизней, не представляющих ценности».
Это зашло так далеко, что в западноевропейских странах
эксперты, занимающиеся вопросами ущербности, в
общении с немецкими коллегами (например, из организации
Lebenshilfe — «Помощь жизни»), только качают головами:
«Неужели в Германии снова дошло до того, что уже не обо
всем можно говорить? Мы понимаем, что из-за
преступлений нацистов вы все еще не можете избавиться от чувства
вины; но не стоит заходить в этом так далеко. Вам пора бы
уже постепенно освободиться от угрызений совести,
перестать смотреть на других свысока, а то, того и гляди, вы в
Германии снова захотите избрать свой особый путь, на сей
раз — этический».
С другой стороны, за возрождение чувствительности,
сочувствия к людям, находящимся в состоянии
бодрствующей комы, ответственно общественное движение в
защиту людей с различными видами ущербности. Это в
первую очередь близкие родственники, члены семьи
больных в бодрствующей коме, которые с конца 80-х годов
объединились в союз «Пациенты с черепно-мозговыми
травмами в беде», так как были не удовлетворены
деятельностью экспертов, которые хотя и проявляли заботу о
пациентах в бодрствующей коме, но в общем считали их
«безнадежными». Чем больше члены этих семей обмени-
З.ЛЮДИ В СОСТОЯНИИ БОДРСТВУЮЩЕЙ КОМЫ 199
вались опытом и взаимно поддерживали друг друга в
намерении содержать такого больного в домашних
условиях, тем очевидней становилось следующее.
1. Врачи меньше всего знают о внутренней жизни
больных в бодрствующей коме, почти не верят в ее
существование хотя бы потому, что наблюдают этих
больных только в течение короткого времени.
Ухаживающий персонал знает о самочувствии этих больных
больше, а родственники знают еще больше. Они
способны расшифровывать отдельные сигналы, с помощью
которых больные в бодрствующей коме пытаются
выразить свой внутренний мир. Такой расклад
справедлив при прочих равных условиях. О нашей Доротее за
долгий период мы поняли, что она пыталась передать
нам сведения о своем самочувствии, используя три зоны:
пальцы правой руки, губы и плечевую мускулатуру. Она
давала нам понять, что ей приятно, когда ее кормят,
при условии, что это делалось неторопливо, в течение
часа, что давало ей силы есть, пользуясь помощью
извне. Этому умению Доротею приходилось с трудом —
но все же успешно — обучать вновь после каждой
госпитализации из-за пневмонии, где практиковалось
искусственное питание из-за нехватки времени у
персонала больницы.
2. Члены семьи открыли, что чем раньше и полнее будут
распознаны выразительные возможности пациента в
бодрствующей коме, чем быстрее на них можно будет
дать ответ и воодушевить больного, тем больше будет
вероятность того, что больной рискнет сделать
дальнейшие шаги.
3. Члены семей излагали свои личные просьбы в
различных учреждениях и участвовали в политике; в течение
нескольких лет им удалось добиться того, что в
настоящее время во всех землях ФРГ имеются отделения
для ранней реабилитации больных в бодрствующей
коме.
200 IV. ВРАЧ С ПОЗИЦИИ ПОСЛЕДНЕГО
4. Члены семей еще не добились нужного успеха в
борьбе за создание необходимых условий для облегчения
длительного ухода и сопровождения таких больных,
находящихся в привычной для них, а потому
благотворно действующей обстановке, чтобы все
заинтересованные лица не испытывали непереносимой
нагрузки. С этой целью семья должна быть признана своего
рода учреждением социальной защиты, где члены
семьи и профессиональные работники могли бы
дополнять друг друга — в случае необходимости посменно,
чтобы создать для больного наилучшую среду и
позволить всем остальным членам семьи вести их
привычный образ жизни и не пренебрегать своими личными
интересами. Хотя стоимость ухода при таком раскладе
была бы, как правило, ниже, чем при стационарном
лечении, которое финансируется безоговорочно,
органы власти еще не решились взять на себя такую
ответственность. А это еще раз доказывает, что такие
мотивы, как власть, престиж, а также желание отдельных
специалистов и целых учреждений «лучше знать, что
делать», являются более сильными, чем даже
экономическая рациональность.
За это же короткое время, не без участия движения
самопомощи, снова проявилась профессиональная и
научная чувствительность и уважение ценности жизни больных
в бодрствующей коме. Врачи и ухаживающий персонал
готовы к унижениям ради осуществления ухода и
сопровождения больных в бодрствующей коме. Они обучаются
у родственников этих пациентов и пытаются расширить
приобретенные знания и опыт, развить умение быть
ответственным при оказании помощи другим, умение отказаться
от идентичности самосохранения в угоду моральной
идентичности, слушая других (а не являясь послушными),
развивая свои новые органы чувств, о существовании
которых они и не подозревали и которые нашли только
благодаря своему учителю — Последнему. Мы благодарны врачу
А. Цигеру, медицинской сестре К. Биненштейн и педагогу
З.ЛЮДИ В СОСТОЯНИИ БОДРСТВУЮЩЕЙ КОМЫ 201
А. Фрёлиху за опыт обращения с больными в
бодрствующей коме в форме «построения ободряюще-эмфатического
диалога»1 и встречи с «большим разумом» (Ницше) «от
тела к телу». Мы благодарим их за совершенствование и
углубление диалога уже упомянутой «базовой стимуляции»2,
которая ведет к корням нашей чувственности глубже, чем
прикосновение, игравшее большую роль уже у умственно
неполноценных. Мое отношение должно проявиться
прежде, чем мое знание, чтобы обеспечить полноценное
восприятие всех средств выражения жизни. Ведь «люди в коме и
в бодрствующей коме нуждаются для своего развития в
ощутимой обратной связи для представления о своей роли
в мире с помощью телесного диалога с другими людьми».3
Они обладают «способностью спонтанно настроить и
синхронизировать свое скрытое поведение (covered behaviour) с
внешними раздражителями во время какого-либо
вмешательства».4 Они в состоянии «выражать чувства и
потребности, свою актуальность, если для этого создана чуткая
структурированная среда, в которую можно погрузиться
для дальнейшего развития, так как она эмоционально
привлекательна и богата раздражителями, значимыми для
конкретного человека».5
Наше послушание, наш слух изначально направлены на
выполнение приказа людей, находящихся в бодрствующей
коме: «Ты не убьешь меня». Мы еще не знаем, сколько из
них умрут, хотят уйти, но мы уже знаем, что их будет
меньше, чем сегодня, так как нам известно, что вынужденное
«эмоциональное голодание» и одиночество уже заведомо
опаснее для жизни, чем физический голод. Наша
покорность вознаграждается также подарками от людей в
бодрствующей коме — помогая нам разобраться в вопросах о
1 Там же, с. 21.
2 А. Н. Bienstein u. A. Zegelin (ed.): Handbuch Pflege. Dusseldorf:
verlag selbst-bestimmtes leben, 1995.
3 Zieger, там же, с. 24.
4 Там же, с. 28.
5 Там же, с. 37.
202 IV. ВРАЧ С ПОЗИЦИИ ПОСЛЕДНЕГО
людях, о теле, об отношениях и, таким образом, — о
медицине. И в вопросах о сознании люди в бодрствующей коме
также являются нашими наставниками. Если раньше мы
говорили об «утрате сознания», о «бессознательном
состоянии», то сегодня мы знаем, что это, как уже упоминалось,
представляет собой неврологическую, естественнонаучную
теорию, которая работает только в том случае, если я
заранее отброшу субъективность, свойственную человеку.
Конечно, имеется определенная степень бодрствования,
которую, по-видимому, лучше всего называть «сознанием»1, и
которая связана с деятельностью определенных отделов
мозга. Подобно тому как спящему или мечтающему никогда не
откажешь в наличии у него сознания, становится ясно, что
сознание — это, в своей витальной совокупности, скорее
понятие гуманитарно-философское. Человек до самой
своей смерти живет в мире отношений, обладает сознанием
или находится в сознании.2 Именно тогда, когда я
рассматриваю медицину с позиции Последнего, она, в первую
очередь, представляет собой медицину отношений.
1 G. Feuser: Vom Bewusstsein und der Bewusstheit — eine
lebensnotwendige Unterscheidung. Behinderte in Familie, Schule und
Gesellschaft, 1998. 6, s. 41-53.
2 K. Dorner: Leben mit Be-wusst-sein. B: Ch. Bienstein, A. Frohlich
(ed.): Bewusstlos — eine Herausforderung fur Angehorige, Pflegende
und Arzte/Dusseldorf: verlag selbst-bestimmtes leben, 1994.
Врач с позиции Третьего
Родственники стали лишними.
А Финцен (A FinzenY
Кто думает, что для полного описания основной позиции
врача в его отношениях с больным достаточно взглянуть на
них с перспективы заботы и ответственности, с точки зрения
Другого и Последнего, тот ошибается. Существует еще кое-
что, не менее провокационное для сложившихся традиций.
Если не вдаваться в подробности, то каждая ситуация, с
которой сталкивается врач, принципиально касается не двух, а
трех человек. Конечно, во-первых это врач, во-вторых —
пациент, а в-третьих — родные и близкие. (Когда в дальнейшем
я буду говорить о родственнике в единственном числе, то
буду иметь в виду образ родственника или какое-то
конкретное лицо, близкое больному.) Это не связано с тем, что
члены семьи могут быть каким-то образом причастны к
возникновению заболевания. Дело заключается в том, что течение
болезни и ее исход во многом зависят от установки и поведе-
1 A. Finzen: Familientherapie — Begegnung mit einer therapeutischen
Mode? Psychiatrische Praxis, 1979; 6: 100.
204 V. ВРАЧ С ПОЗИЦИИ ТРЕТЬЕГО
ния членов семьи, близких. Главной же причиной
неизбежного присутствия Третьего в отношениях врача и пациента
является то, что при тяжелой и особенно при хронической
болезни страдают все члены семьи, хотя каждый по-своему.
Независимо от того что пациента как абстрактного
индивидуума не существует, он становится носителем
болезни в семейной системе со всеми ее традициями и
личными интересами, пытается интегрировать свое заболевание
в эту систему и научиться жить с ним. Сегодня мне
трудно представить себе, как в течение первых десяти лет моей
врачебной деятельности я ошибочно считал, что «в центре
внимания находится пациент», в то время как
родственников пациента я спокойно игнорировал или использовал в
своих целях. Прошло немало времени, прежде чем они
открыли мне глаза и я понял, что члены семьи «тоже»
люди. Несколько позже мне удалось увидеть в этом «тоже»
логическую ошибку, так как общество не состоит из
«людей» и «тоже людей». И сейчас время от времени то один,
то другой пациент возвращает меня к ложному
индивидуально-центристскому подходу, а члены его семьи
становятся для меня «тоже людьми» только потому, что это
соответствует устоявшимся приоритетам врачебного
мышления. Я заметил, что должен затратить дополнительные
усилия для того, чтобы поддерживать правильный,
полноценный, но кажущийся непривычным образ мышления и
применять его на практике, понимая, что каждая
врачебная ситуация предусматривает общение не двух, а, по
меньшей мере, трех человек.
Для того чтобы понять, каким образом родственники, в
их числе родители и, в первую очередь, матери, попадают
в это роковое положение и становятся жертвами прогресса
в медицине, мы обратимся к историческим фактам. Мы
уже упоминали о том, что еще около 200 лет тому назад
врачи были преимущественно домашними и семейными
врачами. Кто бы в семье не заболевал, все члены семьи
становились участниками диагностических и лечебных
действий врача. В каждом случае врач чувствовал себя ответ-
V. ВРАЧ С ПОЗИЦИИ ТРЕТЬЕГО 205
ственным за всю семью, более того — за всех домочадцев, а
родственники оставались субъектами, осуществлявшими
уход за больным и его лечение. Эти правила
распространялись вначале на быт обеспеченных кругов населения, то
есть аристократов, интеллигенции и зажиточных купцов, в
то время как народ применял средства народной медицины
и пользовался услугами немногих «врачей для бедных».
Положение кардинальным образом изменилось в XIX и
особенно в XX веке. С одной стороны, это происходило не
только вследствие прогресса в медицине, но и из-за
процесса демократизации в низших слоях общества и их
интеграции с буржуазией, а также благодаря социальному
страхованию, ставшему доступным для многих. Огромное
число врачей начало работать в больницах и
самостоятельно, получая финансирование от так называемых
больничных касс (осуществлявших страхование здоровья). Нести
ответственность за домашних и семью становилось все
более затруднительным. С другой стороны, в неразрывной
связи с вышеизложенным происходил процесс
индивидуализации и освобождения от семейных и других
традиционных связей. Благодаря этому постепенно развивалась
индивидуализированная точка зрения человека, а диада
отношений врач - пациент превратилась в типичное явление.
Появились «приемное время» и «врачебный кабинет»,
которые воспринимались как проявления эмансипации.
Все это было последствием глубоких изменений в
структуре общества. Между 1750 и 1850 годами в Европе
произошел переход от экономики, основанной на семейном,
домашнем производстве (семьи производили в основном только
то, что сами потребляли) к глобальной рыночной
экономике (обмен товарами на рынке согласно спросу и
предложению на основе принципа конкуренции, подобно тому как
философы перешли в своих спорах о догматических
притязаний к обмену аргументами). Только из*за
глобализации стало возможным массовое изготовление предметов
как промышленный способ производства, рентабельное и
поэтому осуществимое с помощью технических средств.
206 V. ВРАЧ С ПОЗИЦИИ ТРЕТЬЕГО
Только благодаря такому развитию впервые возник
неслыханный спрос на рабочую силу, который
способствовал непосредственно как приумножению национального
богатства («национальной экономии»), так и повышению
жизненного стандарта людей. До того родной дом был
исторически сложившимся местом совместного проживания и
работы, кооперации сильных и слабых, здоровых и
больных, неполноценных и полноценных, работоспособных и
нетрудоспособных; можно было рассчитывать на ресурсы
тогдашней общины, а также на соседей, если по каким-то
причинам семья была не в состоянии вынести на своих
плечах свалившуюся на нее беду. Но для того, чтобы в
новых условиях удовлетворить спрос на рабочую силу,
трудоспособные люди должны были освободиться от
своих семейных обязанностей и предоставить себя в
распоряжение промышленного производства. Перед ними
открывался «трудовой путь». Начиная с этого момента, они каждое
утро «шли на работу», не имея более возможности
продолжать — в социальном плане — заботиться о
нетрудоспособных членах своей семьи.
Так появилось то, что стали называть «социальным
вопросом»: что нам делать с больными, слабыми, увечными,
лишними, если семья уже не в состоянии их обеспечить;
зачем они нужны и сколько они нам будут стоить?
Ответом на этот вопрос стала образованная тогда же
централизованная система специализированных социальных
учреждений, то есть больниц, сумасшедших домов, домов для
умственно неполноценных, приютов для увечных, домов
престарелых, сиротских приютов, детских садов и тюрем,
которые находились на содержании частично у
государства, частично у церкви. Общество все сильнее
разделялось на экономическую систему для работоспособных и
социальную систему для нетрудоспособных. В этой связи
встает вопрос, не произошло ли из-за разделения общества
расщепления двух исторически сложившихся и, быть
может, антропологических, неразрывно связанных начал
внутренней жизни каждого человека, а именно желаний что-
V. ВРАЧ С ПОЗИЦИИ ТРЕТЬЕГО 207
либо производить, создавать, но и быть социально
активным? Как нам всем известно, подобное разделение
наилучшим образом отразилось на экономике: производительность
резко повысилась, и в настоящее время мы охотно
пользуемся плодами технического прогресса. Но о его жертвах
мы начали думать только пару десятилетий тому назад. К
этим жертвам относятся, с одной стороны, хронически
больные и неполноценные. Вырванные из своих семей и
потенциально изолированные на всю жизнь, они продолжают
жить в социальных учреждениях. Таким учреждениям,
особенно находящимся на попечении церкви, стараются
придать черты сходства с условиями жизни в семье и общине,
называя их, например, «местами для жизни».1
С другой стороны, жертвами являются сами семьи:
освобожденные от необходимости проявлять заботу и
ответственность по отношению к нетрудоспособным близким, они
вместе с этим бременем в определенной степени теряют свою
значимость для общества, свою общественную функцию и
авторитет. Подобные потери ощутимы и сегодня; например,
если семья самостоятельно воспитывает ребенка, а не
отдает его в ясли, детский сад и т. Зп., то это положительно
сказывается на ее социальном статусе. Эксперты,
появляющиеся в различных социальных учреждениях, чей
ограниченный стенами такого заведения опыт оказал сильное
влияние на такие науки, как медицина, педагогика, психология
и социология, называют причиной большинства ранее
неизвестных хронических заболеваний и нарушений семьи,
из которых в эти заведения поступают их воспитанники,
пациенты и заключенные. Если в XIX веке среди этих лиц
преобладали лица с воспитательными дефектами, вина за
которые возлагалась на семью (неправильное воспитание,
неправильное питание, неправильная литература), то на
рубеже XX столетия в ход пошли медицинские теории,
которые возлагали вину за нетрудоспособность на семью (кон-
1 Эта связь подробно изложена в: К. Dorner u. U. Plog: Irren ist
menschlich. Bonn: Psychiatrie-Verlag, 2002.
208 V. ВРАЧ С ПОЗИЦИИ ТРЕТЬЕГО
ституция, алкоголь, неполноценность вследствие
психопатии и, особенно, наследственность). В то же время даже
психоанализ, который критически относился к этим
теориям, приписывал вину за развитие различных
заболеваний и дефектов в раннем возрасте ошибкам родителей.
Эта традиция сохранялась до 60-х годов XX века в форме
абсурдной теории «шизофреногенной матери» и
продолжается до сих пор в социально-психиатрической теории
эмоциональной гипертрофии (expressed emotions).
Все медицинские, психологические и педагогические
теории, коль скоро они касаются поведения человека,
становятся через какое-то время популярными среди широкой
публики. И отнюдь не удивительно, что содержащиеся в
них гипотезы «всеобщей вины» становятся чаще всего
обвинением тем семьям, где есть случай хронического
заболевания или развития ущербности. А так как члены этой
семьи являются одновременно и членами того же общества,
то не приходится удивляться, когда отцы, матери, супруги
или другие близкие родственники автоматически задают себе
вопрос «что я сделал неправильно?». Таким образом, из-за
подобных псевдонаучных обвинений они оказываются
вконец деморализованными и недееспособными. Хорошо
ощутимая зависимость родных от соответствующих
специалистов, которые по определению должны знать обо всем
лучше, довершает начатое, особенно если за последними стоит
авторитет какого-либо учреждения.1
Все эти давно устоявшиеся традиции мышления и
поведения невероятным образом сохраняются до сегодняшнего
дня; они унизительны для родственников больных, а
поэтому являются, по-видимому, теми косвенными факторами,
которые чаще всего осложняют жизнь и перспективы
хронически больных и ущербных. Мне также кажется, что сейчас
шансы родственников быть (снова) признанными
самостоятельными субъектами ворастают. Во-первых, наше, характер-
1 W. Wolfensberger: Der neue Genozid an den Benachteiligten, Alten
u. Behinderten. Gutersloh: Jacob van Hoddis, 1996.
1. ОТНОШЕНИЯ ВРАЧА И РОДСТВЕННИКОВ БОЛЬНОГО 209
ное для врачей, «слепое пятно», из-за которого мы не видим
родственников, начинает постепенно исчезать. Во-вторых,
движение самопомощи хронически больных и ущербных
постоянно прилагает усилия к тому, чтобы переместить
отношения врача и пациента с традиционной вертикали в
горизонтальную плоскость. В этом принимают активное участие
объединения самопомощи родственников больных: от «Ал-
анона» (Al-апоп), помогающего страдающим от алкоголизма,
до движения «Помощь в жизни» (Lebenshilfe) и групп
родственников психически больных и больных, находящихся в
бодрствующей коме. И наконец, структура экономики
сегодня находится Нсцгереломном этапе, воздействие которого на
институт семьи: предугадать пока сложно. И все же можно
задать вопрос о том, не привела ли социальная разгрузка и
связанное с ней обесценивание семьи для удовлетворения
потребностей рынка в рабочей силе в значительной степени
к тому, что финансирование нашей социальной системы
постоянно сокращается. К тому же экономика сегодня
находится в той стадии развития, когда она рада каждому, даже
трудоспособному, человеку, который может обойтись без нее
и не утратить нагрузку, авторитет и значение своей жизни.
Ниже мы хотели бы осветить положение «Врача с
позиции Третьего» в трех аспектах: в первой части,
«Отношения врача и родственников больного», мы рассматриваем
родственника как Другого; во второй части, «Семейная
медицина», родственник больного будет играть роль Третьего;
в третьей, части, «Медицина триалога», мы хотим более
подробно осветить принцип Третьего в его разных формах
проявления, которые касаются не только родственников, и
исследовать значение этих проявлений для медицины.
Q Отношения врача
и родственников больного
До тех пор пока врач принимает острое заболевание за
парадигму медицины, он не сможет правильно восприни-
14. 3-52
210 V. ВРАЧ С ПОЗИЦИИ ТРЕТЬЕГО
мать ни хронически больного, ни его родственника. В
такой ситуации родственник остается для врача не более
чем неким довеском к пациенту. Только если врач станет
принимать за парадигму медицины хроническое
заболевание (см. главу IV), то лишь в этом случае у него по
крайней мере появится шанс воспринимать родственника
больного как самостоятельного субъекта. Хроническое
заболевание ставит в один ряд врача, пациента и его родственника.
Все три фигуры обретут значение, которое сделает их
способными к действию, только если они независимо друг от
друга будут искать близости и стараться сделать себя
доступными для восприятия остальными.
Подобно тому как врач предоставляет себя в
распоряжение пациента, позволяет пациенту руководить собой, что
правильно, точно также — но независимо от этого — он
должен предоставить себя в распоряжение Другого, то есть
родственника, в его неповторимой инакости, быть ведомым
его открытым, страдающих обликом и только с его
помощью обрести всю полноту собственной моральной
идентичности для настоящей свободы действий. Таким
образом, каждый раз при заболевании врач должен
поддерживать отношения с двумя лицами, соблюдать два различных
подхода и использовать их в своих действиях. А это
возможно только в том случае, если он проявит особое
внимание к отличительным чертам этих двух типов
отношений. Он отвечает, несет ответственность, с одной стороны,
за пациента, а с другой стороны, независимо от этого, — за
его родственника. В связи с тем что такой подход
противоречит нашим традиционным представлениям об
отношениях по принципу «диады», он требует особого
дополнительного внимания. Этот раздел книги призван оказать
помощь в восприятии родственника как Другого, позволяя
его взгляду и облику говорить за себя.
Для начала полезно вспомнить о том, что мы рано или
поздно сами становимся членами семьи. Бесспорным
остается следующее: если 200 лет тому назад вероятность
смертельного исхода почти не зависела от возраста, то в насто-
1. ОТНОШЕНИЯ ВРАЧА И РОДСТВЕННИКОВ БОЛЬНОГО 211
ящее время люди, как правило, умирают в старости.
Однако место ранее умиравших от болезней в настоящее время
заняли хронически больные как выжившие. И хотя мы
теперь все реже сталкиваемся со смертью в своих семьях,
мы в любой момент можем оказаться родственником
хронически больного, что в мгновение ока способно изменить
наши жизненные планы и перспективы, и прежде всего,
если мы — что справедливо и сегодня — женщины. Кроме
этого общего риска существуют еще и другие
специфические риски для разных отрезков нашей жизни: в возрасте
после 20 лет мы можем оказаться родителями умственно
отсталого или физически неполноценного ребенка; после
30 лет наша вторая половина может стать хроническим
алкоголиком, страдать от депрессивных или
психосоматических расстройств; с 40 лет мы можем оказаться в роли
родителей заболевшего шизофренией подростка, а когда мы
пересекаем рубеж в 50 лет и по счастливой случайности
избежали всех этих рисков, мы можем стать детьми
стареющих родителей со старческими расстройствами или
нуждающихся в уходе, что справедливо называют «повторным
экзаменом на аттестат зрелости»1.
Право на свободное развитие личности и
самоопределение предусмотрено конституцией для каждого
индивидуума. Но так как мы (почти) все не являемся
абстрактными индивидуумами, а конкретными членами семьи и
родственниками, то эти права могут очень быстро оказаться
насмешкой. Когда моя дочь заканчивала обучение и
планировала начало профессиональной деятельности, у нее
родилась дочь Доротея, и все планы тут же рухнули.
Конечно, мы можем переложить наши обязанности по уходу и
нашу ответственность за хронически больного или
неполноценного члена семьи на других близких или на
учреждения социальной помощи, найдя веские причины. Но спер-
1J. Bruder: Wenn der Geist schwindet — senil Demente in der Familie.
B: K. Donrr (ed.): Freispnich der Familie. Bonn: Psychiatrie-Verlag, 1995.
S.55.
212 V. ВРАЧ С ПОЗИЦИИ ТРЕТЬЕГО
ва мы оказываемся перед лицом моральных требований
Другого в семье, перед непосредственным и императивным
требованием, которое мы можем в лучшем случае обойти
с помощью убедительных рациональных обоснований.
Сегодня немногое изменилось со времен постмодерна
или позднего модерна, где якобы все возможно и
дозволено, даже когда мы пытаемся представить историю своей
жизни как произведение искусства, состоящее из
отдельных фрагментов. Многие устои не изменяются, даже если
мы из-за редкой любви идеализируем своего партнера и
предъявляем к нему повышенные ожидания; даже если мы
отвергаем своего ребенка как препятствие своей
индивидуальности, а затем обременяем его чрезмерными
проявлениями своей любви, из-за чего сил остается на любовь только
к одному ребенку; даже в том случае, если наши родители
сопротивляются тому, чтобы мы ухаживали за ними. И все
же наша единственная и неповторимая форма
существования нуждается в признании в кругу наших отношений.
Именно в связи со значением этого круга отношений
начинают происходить некоторые изменения: постепенное
обесценивание семейных связей компенсируется ростом
значения «родственных душ», друзей, соответствующих
текущей жизненной ситуации. Очевидным примером для этого
являются группы помощи ВИЧ-инфицированным, в
которые входят члены семьи, друзья и специалисты. Это
напоминает то, как раньше удавалось преодолеть невыносимые
трудности с помощью своих близких, общины и соседей.
Особенности бытия и действий родственников можно
понять, рассматривая различные этапы, через которые им
приходится проходить.1
Чем медленнее развиваются хроническое заболевание
или нарушение, тем дольше и изнурительнее протекает у
родственников фаза неопределенности. Происходит что-то
непонятное. Симптомы болезни часто не похожи на симп-
1 Сюда же: P. Schulte-Wintrop: Irgendein Schamgefiihl ist wohl da.
Munster: Waxmann, 1994. S. 13 ff.
1. ОТНОШЕНИЯ ВРАЧА И РОДСТВЕННИКОВ БОЛЬНОГО 213
томы, а воспринимаются как необычный характер
поведения, например, бездействие или, напротив, бурная
активность, сонливость или бессонница, потеря аппетита,
слабость, непостоянство, необычные приступы, напряженность,
странная подозрительность или непонятный самому
заболевшему страх. Хотя я как родственник и сам считаю
состояние и поведение члена своей семьи необычным, я,
помимо этого, ощущаю скрытые или явные сигналы извне:
«Твой ребенок, твоя жена, твой отец такие странные, не
такие, как обычно, поэтому ты должен что-то
предпринять!» Как это всегда бывает, если кто-то с благими
намерениями обращает мое внимание на то, что мне самому
известно, то я все отрицаю или стараюсь умалить
значение представленных фактов: «не знаю, что вам угодно, все
ведь в порядке» или «все еще образуется». Чем ближе я к
члену семьи, который становится все более «странным»,
чем меньше дистанция между нами, тем больше я буду
стараться представлять его состояние как «нормальное» или
объяснять его высокими нагрузками или похожими
причинами. Соответственно, чем больше я буду относиться к
этим проявлениям как к пустякам, тем больше
конфликтов будет возникать в семье и с окружающими.
Терзаемый внутренними противоречиями, я все время
спрашиваю себя: «Он не хочет?» или «Он не может?» Англичане
называют это «bad or mad» — «плохой или сумасшедший».
Вторая фаза — это поиски помощи. Если член моей
семьи, также как и я, теряет ориентиры в изменившемся
мире, то начинает проверять мою надежность и
солидарность, порой даже агрессивно, или начинает для
самолечения экспериментировать с алкоголем. Тогда я постепенно
прихожу к выводу: «Так дальше продолжаться не может!» —
и начинаю искать помощь. Но в каком направлении я
должен искать? Все средства идут в ход: освобождение от
домашних обязанностей, разнообразные способы
отвлечения или отпуск. В какой-то момент я начинаю обращаться
за советом к другим людям, чаще всего за спиной у
заинтересованного лица, что еще больше отягчает мою совесть.
214 V. ВРАЧ С ПОЗИЦИИ ТРЕТЬЕГО
Я обращаюсь к своему лучшему другу/подруге, к
священнику или разным врачам, которые также не могут пока
сказать мне ничего определенного. Число предложений
разрастается и еще больше запутывает меня: диета, отдых,
санаторное лечение, изменение собственного поведения,
природные лечебные средства, психологическая консультация.
Теперь я уже так изможден, лишен уверенности и
беззащитен, что в предложениях извне постоянно слышу
действительные или выдуманные упреки в свой адрес:
«Поскольку ты до сих пор не сделал того, другого и третьего, а
наделал ошибок, то сам виноват в состоянии твоего
близкого». А ведь я уже давно сам мучаюсь вопросом: «Что же
ты сделал не так?»
В третьей фазе дело доходит до помещения
заболевшего в больницу. В том состоянии опустошенности, в каком я
теперь нахожусь, для меня это становится сущим адом. Мой
ребенок, моя мать или мой муж принадлежат уже не мне, а
им, сотрудникам отделения. Они присвоили его себе, а я
теперь посторонний. В то время как врач и медицинские
сестры с теперешним пациентом в мое отсутствие
перемывают мне косточки, врач отказывается от беседы со мной с
глазу на глаз без пациента, так как «пациент — это главное».
И это называется равноправием? Так как врач и сестры
пока ничего конкретного не знают, но полагают, что я чего-
то ожидаю от них как от более компетентных, они
автоматически склоняются к тому, чтобы с помощью каких-либо
теорий, или без них, навязать мне ошибки, вину, причины
болезненного состояния пациента. При всем при том у меня
уже нет сил возражать, действительно ли это так или мне
только так кажется, даже если речь идет о стандартной
фразе: «Если бы вы со своим пациентом обратились
раньше», или о скрытом намеке на мою помощь в уточнении
объективного анамнеза. Это единственный случай, когда я
им для чего-то нужен, имею для них какое-то значение.
Еще хуже то, что при каждом посещении отделения у
меня складывается впечатление, что я являюсь
нарушителем, скорее даже просто помехой. Я мешаю привычному
1. ОТНОШЕНИЯ ВРАЧА И РОДСТВЕННИКОВ БОЛЬНОГО 215
течению этого производства, поддерживать которое
становится все труднее из-за нехватки кадров. Я чувствую, что
незаконно проникаю в крепость, в неприступную
твердыню, которая старается отгородиться от внешних врагов, чьи
стены защищают всех, кроме меня. По ту сторону стен
находится и член моей семьи. Соответственно я веду себя
здесь подобострастно, а иной раз и наоборот — строптиво,
но во всяком случае неуверенно, неуклюже, веду себя
совсем не так, как обычно. Я чувствую себя здесь как
проситель, как зависимое лицо, всегда испытываю страх, что
отношение к члену моей семьи ухудшится из-за моего
неправильного поведения. После этого сотрудники отделения
обмениваются многозначительными взглядами: «Странный
он какой-то! Неудивительно, что от этого чудака появился
такой пациент!» А потом приходит шокирующий диагноз!
Мне сообщают, что член моей семьи страдает тем или
другим хроническим заболеванием, возможно —
прогрессирующим. Правда, можно сделать то или другое, но в
принципиальном плане ничего изменить нельзя и надо научиться
с этим жить. Как мне этому научиться, никто не говорит,
так как речь идет только о пациенте. Долгие месяцы, а
может быть, и годы я отвергал этот вариант, который
однажды выбивает почву у меня из-под ног, который одним
ударом заставляет меня изменить мою устоявшуюся жизнь,
пересмотреть мои профессиональные и личные
перспективы или даже отказаться от них. Сколько времени мне
потребуется, чтобы осознать это? Ведь только тогда я смогу
почувствовать себя внутренне свободным и достаточно
открытым для того, чтобы объективно прислушиваться к
деловым советам.
Вскоре наступает четвертая фаза: «Завтра ваш
родственник вернется домой, его уже можно выписать».
Естественно, никого не интересует, в состоянии ли я уже начать
принципиально новые отношения с членом своей семьи.
Возможно, мне вкратце расскажут об особенностях ухода
и внушат: «Никаких перегрузок и заниженных
требований; все должно оставаться в гармоничном равновесии.
216 V. ВРАЧ С ПОЗИЦИИ ТРЕТЬЕГО
По возможности всегда кто-то должен быть дома». После
этого меня оставят наедине с собой. Между тем мое
чувство вины стало таким само собой разумеющимся (я могу
десять раз повторить себе, что это бессмысленно), что я
делаю все для того, чтобы по возможности все исправить.
Я приношу себя в жертву и полностью отдаю себя в
распоряжение больного члена семьи. От моей собственной
личности почти ничего не остается. Английские ученые
доказали, что чрезмерное эмоциональное участие меня и
мне подобных (как излишняя опека, так и чрезмерная
критика) сильно препятствуют восстановлению
самостоятельности больного члена семьи и уменьшают его шансы.
Мое чувство вины сопровождается чувством стыда: на
мне и моей семье стоит клеймо позора, так как один из ее
членов стал «безнадежным случаем». Я не могу понять,
обусловлено ли это обвинениями, исходящими от других,
или подсказано моим самообвинением. Во всяком случае, я
превращаю мою семью в «неприступную крепость». По мере
возможности я скрываю наличие позорного пятна в моей
семье, бросаю все свои дела, на которые у меня и так не
хватает времени, не принимаю никаких приглашений и
никого не приглашаю в наш дом.1 Так дело постепенно
доходит до полной изоляции больного члена моей семьи и
меня самого, причем у меня складывается впечатление, что
это единственная возможность справиться со своим
чувством вины, и что только так я могу ответить на
негативную реакцию окружающих.
Это описание внутреннего ощущения, особого
существования родственников пациента я представил от перво-
1 Когда-нибудь тетя Эмма подумает: «Если они не хотят прийти в
гости, то стоит ли вообще приглашать их к себе?» При работе в одной
из групп родственников члены трех семей, проживавших в одном и
том же доме наконец смогли выговориться; до прихода в эту группу
они ничего не знали друг о друге, не знали, что в каждой из семей есть
хронически больной, неполноценный или слабоумный член семьи.
Узнав об этом, они начали больше общаться и оказывать друг другу
посильную помощь.
1. ОТНОШЕНИЯ ВРАЧА И РОДСТВЕННИКОВ БОЛЬНОГО 217
го лица. Оно отражает мой 25-летний врачебный опыт
работы с многочисленными группами родственников, при
общении с которыми я испытывал стыд или, в лучшем
случае, унижение. Эти люди помогли мне многое понять,
как и моя внучка Доротея, которая помогла мне
по-настоящему почувствовать себя родственником. (После
тяжелой бессонной ночи, когда стало ясно, что Доротея «будет
жить, но останется тяжелым инвалидом», меня по дороге
домой преследовала одна мысль: «Теперь я и моя семья
оказались по другую сторону и относимся не к
„нормальным", а к „иным" семьям».)
Даже если мы знаем, что научиться приобретать
можно только научные знания, а опыт — только накопить (для
чего во второй части главы я предлагаю ознакомиться с
необходимыми для врача методами накопления опыта с
помощью родственников больных), я не теряю надежду
убедить вас в необходимости создания двух
принципиально разных отношений — с пациентом и его родственником.
Оба этих отношения нужно четко разграничивать, и если
мне это удастся, то моя задача как врача в конкретном
случае будет выполненной. Конечно, для домашних и
семейных врачей прошлого этот шаг был само собой
разумеющейся нормой, причем я имел счастье кое-чему научиться
у моего отца, который еще был «практикующим врачом и
акушером». Теперь, после ста лет заблуждений, когда
«пациент был превыше всего», нам надлежит восстановить
утраченные традиции, что потребует значительных усилий и
рефлексии. В заключение еще несколько правил,
полученных опытным путем. Я иногда специально слегка
утрировал их формулировки, чтобы у вас возникло сомнение в
устоявшейся точке зрения и нашлись силы для ответа
«говорящему» взгляду родственников больного.
1. Когда я для приветствия протягиваю руку новому
пациенту, пришедшему в мой кабинет или поступившему
в отделение стационара, то должен знать, что это мое
первое заблуждение. В действительности я тем самым
подаю руку семье, одновременно принимаю на себя от-
218 V. ВРАЧ С ПОЗИЦИИ ТРЕТЬЕГО
ветственность в разной, но пока неизвестно какой
степени за всех ее членов. «Единицей лечения» является
не отдельный пациент, который существует только в
абстракции; «единицей лечения» становится вся семья.
Это понятие распространяется и на
врачей-специалистов, потому что почти все они участвуют в
долгосрочном сопровождении хронически больных.
2. Почти у всех пациентов есть родственники. Там, где
это выглядит иначе, их нужно «откопать». Довольно
часто выясняется, что они держатся в тени, так как
врачи уже успели их отпугнуть, указав на их
«неправильное» или «мешающее поведение», или же мы требовали
от них большего, нежели они могли сделать, или
просто оставили их наедине с собой. (Часто повторяется
одна и та же сцена: старшая медсестра: «Если вам здесь
не нравится, можете забрать своего больного домой».
Такое слышишь раз десять и постепенно становишься
покорным и с огорчением отступаешь. Старшая
медсестра: «Я же сразу сказала, что они просто хотели
спихнуть нам своего больного».)
3. Почти никогда не происходит так, что семья хочет
просто избавиться от больного или неполноценного члена
семьи. В тех случаях, где это выглядит именно так,
изначально именно мы сделали первый неверный шаг,
оставив семью в изоляции, и этим деморализовали ее.
4. Если у пациента действительно нет близких, то в
качестве замены я должен взять на себя роль родственника
на время, которое потребуется на то, чтобы найти
«родственную душу» в окружении пациента. Пациент,
который лишен возможности ощущать себя членом семьи,
пусть даже символически, вряд ли может воспринимать
себя как личность, с которой возможны ответственные
отношения по вопросам диагностики и лечения.
5. Я смогу наладить отношения с родственником только
тогда, когда он сможет поверить, что я сочувствую
1. ОТНОШЕНИЯ ВРАЧА И РОДСТВЕННИКОВ БОЛЬНОГО 219
именно ему, воспринимаю его как личность и
интересуюсь его положением и страданиями независимо от
моих отношений с пациентом.
6. От (хронической) болезни или неполноценности в
одинаковой мере страдают все члены семьи; родственники
в период сомнений иногда страдают больше, чем сам
пациент. В то время как пациент может часть своих
страданий объяснить симптомами болезни и благодаря
«объективным» страданиям находит утешение и
сочувствие, родственник больного не может предложить
ничего такого, что могло бы вызвать сострадание. Он
всегда вынужден быть сильнее пациента, не имеет права
на слабость, не может демонстрировать никаких
«симптомов», так как роль больного в семье уже занята; это
наиболее ярко проявляется л тех случаях, когда
заболевание скрывается от других. Именно у самых
энергичных и «идеальных» родственников встречается
«бессимптомная депрессия», если об этом вообще можно
говорить с точки зрения медицины.
7. Близкие, как правило, страдают дольше, чем сам
хронически больной, так как в то время, как больной в
большинстве случаев находит некое равновесие между
возможным и невозможным, нагрузка и страдания
близкого человека не имеют границ.
8. Поэтому родственники страдают от изолированности
больше, чем пациент. Если необходимость его
изоляции может быть обоснована самим фактом
заболевания, то отгороженность родственников от внешнего мира
является скорее добровольным, а не вынужденным
поступком; она связана с необоснованными и
одновременно неизбежными чувствами вины и стыда,
возникшими из-за внешних реальных или выдуманных
упреков и оскорблений.
9. Чувство вины заставляет их предпринимать усилия для
восстановления былого благополучия вплоть до полно-
220 V. ВРАЧ С ПОЗИЦИИ ТРЕТЬЕГО
го самоотречения родственника, которое не приводит
ни к чему хорошему, а только делает все еще хуже и, в
связи с принципиальной невозможностью успешного
завершения, продолжается до бесконечности. При этом
родственник вредит не только себе, но и пациенту,
будучи не в состоянии понять реальных нужд последнего.
10. Родственники страдают от своей неизбежной
склонности к применению силы. Мы знаем, что, во-первых,
никакие отношения не свободны от насилия, что, во-
вторых, отношения в семье еще больше располагают к
этому вследствие близости ее членов, что, в-третьих,
родственники, например, в отличие от персонала
отделения, работающего по 8 часов в день, находятся «на
службе» все 24 часа, что, в-четвертых, они вынуждены
прибегать к оправданному применению силы (закрыть
слабоумного отца в комнате, препятствовать попыткам
суицида отчаявшейся дочери-инвалида, отнимать
бутылку спиртного у супруга, страдающего алкоголизмом).
Что, в-пятых, время от времени прорывается ярость,
направленная на хронически больного, который
разрушает их жизнь и будущее, и что, в-шестых, иногда
имеют место неоправданные насильственные действия,
например, при изоляции больного. Тем не менее
родственники, соседи, общественность и мы, специалисты,
в конкретном случае необоснованного насилия
игнорируем общий контекст, в существовании которого сами
бываем виноваты. Такой поступок мы оцениваем
только с позиции бедного больного пациента, не учитывая
другие факторы. Это только усиливает чувство вины
родственников, которые и без того из-за непосильных
финансовых издержек находятся на грани разорения,
и вовсе не гарантирует, что подобные проявления
насилия больше не повторятся, скорее даже это их
наоборот спровоцирует. Мы же порой считаем более
приемлемым для пациента только «разрешенное» насилие
в приюте, так как оно более рационально; к тому же
мы при этом освобождаем себя от ответственности.
2. СЕМЕЙНАЯ МЕДИЦИНА 221
Н Семейная медицина
Для того чтобы не только врач и пациент, но и
родственник стал моральным субъектом, я должен воспринимать
его как Другого, также как и пациента, и нести за него
ответственность. Поэтому в каждом отдельном случае я в
качестве врача создаю две диады, два отношения,
существующих раздельно, но идущих параллельно друг другу. Но
это только половина всей правды. Другая половина
заключается в том, что родственник является не только Другим,
но и Третьим. А это разрушает диаду и открывает новое
измерение. Если отношения в диаде складываются
линейно, в одной плоскости, подразумевают интимность и
приватность, то отношения трех человек охватывают уже два
измерения, являются двухмерными и только теперь
становятся в полном смысле социальными, общественными,
политическими. Только с появлением третьего лица,
родственника, я как врач расстаюсь с таинственностью за закрытой
дверью моего кабинета в частной беседе с глазу на глаз и
перехожу из доверительного в сторону принципиально
контролируемого, социального пространства. Только при
наличии родственника мое врачебное участие в отношениях
обретает свою завершенность, то есть только тогда
положение врача становится полноценным, является частью
социальной действительности, чего нельзя утверждать
относительно отношений в диаде.
Это известно каждому: если я в качестве пациента веду
со своим врачом беседу о важных для меня вещах и при
этом присутствует мой родственник, при последующем
разговоре выясняется, как правило, что он, имея
преимущество передо мной благодаря определенной
дистанцированное™, обратил внимание на некоторые аспекты, которые я
упустил в беседе с врачом. Это может привести к тому,
что мне придется заново пересматривать мои
первоначальные решения. Следовательно, мне как врачу нужно все
время держать в голове образ отсутствующего Третьего, когда
я беседую по раздельности с пациентом или его родствен-
222 V. ВРАЧ С ПОЗИЦИИ ТРЕТЬЕГО
ником, чтобы полностью соответствовать предъявляемым
ко мне требованиям. В остальном большинство пациентов
часто предпочитает, чтобы при их серьезной беседе с
врачом присутствовал кто-нибудь из членов семьи (в
отдельных случаях это могут быть и «родственные души»).1 В
том числе и на этом основании принципы семейной
медицины первичны и должны быть реализованы прежде, чем
настанет время применения методов индивидуальной
медицины. Это в равной мере относится как к медикам
общего профиля, так и к узким специалистам. Тем более что
во многих случаях члены одной семьи обращаются к
одному и тому же «своему» врачу.2
С целью обоснования принципов семейной медицины
во врачебной деятельности Химмель (Himmel) указал на
то, что в каждом случае заболевания участвуют все члены
семьи, что все они оказывают друг на друга
социализирующее влияние, формируя поведение в отношение болезни и
здоровья. В том, что касается целесообразности тех или
иных врачебных мероприятий, следует учитывать,
насколько они изменят привычный образ жизни или не создадут
ли они повышенную нагрузку для супруга или детей
больного. Химмель составил каталог показаний для проблем-
1 W. Himmel u.a.: Der familienmedizinische Ansatz in der
Allgemeinmedizin. Dt Arztebl, 1995; 1998. 1321-24. Я оставляю здесь
понятие «семейная медицина», хотя правильней говорить
«домашняя медицина» по аналогии с «домашним», а не «семейным» вра-
чем, так как в противоположность становящейся функционально
бедной семье (десятилетиями семья утрачивала свое значение,
становясь моделью изношенности и лишь в последнее время — в пост-
секулярном периоде — она оказалась «живучей» и с трудом
постепенно приобретает ценность) «дом», «домашнее хозяйство», «своя
ойкумена» все еще имеют всеобъемлющее значение даже при
постепенном переходе к «соседству», представляющем ресурс,
выдерживающий нагрузку, так как семья «немного ближе», а община «много
дальше». Поэтому столь настоятельным является постсекулярное
возрождение «соседства» (например, при уходе за слабоумными).
2 Там же.
2. СЕМЕЙНАЯ МЕДИЦИНА 223
ных ситуаций, где семейной медицине должна быть
отведена особая роль: беременность, проблемы роста и
развития, подозрение на жестокое обращение с детьми,
школьные проблемы, сложности пубертатного периода,
депрессии, хроническое заболевание, алкоголизм и наркомания,
нежелание пациента принимать участие в собственном
лечении, частые обращения за консультацией, развод и
финальная стадия болезни.1 Мой опыт подсказывает мне, что
этот перечень следовало бы дополнить и другими
ситуациями: умственно отсталый или физически неполноценный
член семьи, больной шизофренией, уход из семьи одного
из ее членов, изменения после перенесенной
черепно-мозговой травмы, а также старческая спутанность или демен-
ция у одного из членов семьи. Существует настоятельная
необходимость обучения и совершенствования врачей,
которые и сегодня привержены к отношениям в рамках
диады, способствующим проявлению их власти. Основы
семейной медицины, требующие привлечения третьего лица,
остаются непривычными для их мышления и образа
действий. Химмель изложил эту тему на основании
результатов собственных исследований. Согласно им,
врачи-специалисты в области общей медицины стараются не
затрагивать первыми столь чувствительную тему, как возможность
вынужденной бездетности, а дождаться первого шага от
супружеской пары, в то время как последняя чаще всего
желает, чтобы первый шаг был сделан именно врачом.2
Значение Третьего лица, естественно, выходит далеко за
эти рамки, о чем часто напоминал Левинас. Если я вижу
пациента или его родственника в качестве Другого в
модели отношений диады, то отвечаю на его вопросы как на
вопросы Ближнего. Но если я применяю двухмерное поле
социальных отношений и рассматриваю родственника
больного в качестве Третьего лица рядом с пациентом, то
принимаю их за равных, хотя и несопоставимых, не отвечаю
1 Там же, с. 1322.
2 Там же, с. 1324.
224 V. ВРАЧ С ПОЗИЦИИ ТРЕТЬЕГО
им, а сравниваю их, так как они уже не являются для меня
Ближними. «С этого момента близость становится
сомнительной: приходится сравнивать, взвешивать, раздумывать,
соблюдать справедливость. А она является источником
теории. Повторное возникновение всех положений и теорий
<...> происходит, по моему мнению, с появлением Третьего
лица: слово „справедливость" гораздо уместнее там, где нет
необходимости моего „подчинения" Другому, а речь идет о
„правомерности". Там, где нужна справедливость,
необходимы сравнение и равенство: равенство между тем, что
невозможно сравнить. Вследствие этого слово „справедливость"
куда больше подходит к отношениям с Третьим лицом, чем
к отношениям с Другим».1 Рассматривая родственника как
Третьего меньше задумываешься об ответственности, но
больше—о справедливости, о равномерном распределении
нагрузок между пациентом, родственником и специалистом,
чтобы ни один не оказался в привилегированном
положении. Различие между родственником как Другим и как
Третьим имеет, с одной стороны, большое значение, в то
время как, с другой стороны, ответственность перед Другим
и справедливость «для всех» находятся в непосредственной
близости друг от друга и переплетаются между собой.
Для того чтобы лучше понять это и научиться
применять на практике, я хотел бы предложить в качестве
инструмента работы группу родственников и представить ее как
основу для любой общемедицинской и семейно-медицинс-
кой практики. Подобный метод работы требует не много
времени на подготовку, а его действие весьма
продолжительно. Группы родственников существуют у нас с 1972 года
в психиатрических клиниках, дневных стационарах и
амбулаториях, где они оправдали себя настолько, что Ьтсутствие
их или чего-то подобного рассматривается как
существенный недостаток в работе. В то же время мы провели
успешные эксперименты в терапевтических и неврологических
1 Е. Levinas: Wenn Gott ins Denken einfallt. Freiburg: Alber, 1999.
S. 101.
2. СЕМЕЙНАЯ МЕДИЦИНА 225
отделениях, амбулаториях, а также в домах для престарелых
и инвалидов. Поэтому у меня не остается сомнений в том,
что такие группы нужно вводить повсюду, где имеются
хронически больные или ущербные, нуждающиеся в лечении,
уходе, сопровождении, независимо от того, проходят ли они
лечение в стационаре или наблюдаются амбулаторно.
Клинические отделения, также как и отдельные
практикующие врачи, которые хотят соответствовать
потребностям хронически больных и поэтому готовы строить свою
работу по принципу семейной медицины, должны, по
крайней мере, испробовать мое предложение. Они вскоре не
захотят отказаться от этого нового средства. К тому же
пока нет лучшего или другого, более радикального средства,
которое помогло бы открыть глаза на своеобразие и ина-
кость родственников больных. Более того, оно является
незаменимым методом, позволяющим осмыслить особенности
отношений двух или трех лиц. Психиатрии, которая
постоянно стремится идти в ногу с остальной медициной
(правда, безуспешно), чтобы также стать «медицинской
дисциплиной», в этом вопросе удалось нечто, что обогатит общую
медицину. Поэтому при описании методов работы групп
родственников и других групп я опираюсь на классический
труд «Оправдательный приговор для семьи»1.
Групповая работа с родственниками — это примерно
двухчасовое занятие. Я как врач приглашаю на встречу, по
возможности, в нейтральном месте, родственников, только
родственников, а не пациентов — тех хронически больных,
которых я независимо от этого наблюдаю или лечил
незадолго до этого. Частота таких занятий может
варьироваться — одни раз в неделю, в две недели, в месяц или в
квартал. Она зависит от срока, на который я приглашен для
сопровождения хронически больного, и во всяком случае
должна быть рассчитана на довольно длительный период,
так как в противном случае работа не будет эффективной.
1 К. Dorner u.a. (ed.): Freispruch der Familie. Bonn: Psychiatrie-Verlag,
1995.
15.3-52
226 V. ВРАЧ С ПОЗИЦИИ ТРЕТЬЕГО
Обычно группа собирается в определенный день, в
вечерние часы, чтобы все родственники имели возможность
прийти. Самая большая и, пожалуй, единственная трудность
заключается в том, чтобы суметь убедить родственников
больного прийти в первый раз. Если они приходят два, три
раза, то это означает, что они уже столь глубоко осознали
необходимость этих занятий, что уже не представляют, как
без них обойтись. Но первый шаг всегда труден: их
озлобленность, их постоянное стремление к самоизоляции и
«обязанность» быть сильным и никогда не просить помощи для
себя («теперь они хотят лечить не только пациента, но и
меня — нет уж, спасибо!») делают их приход почти
невозможным. Они также проявляют недоверие, когда я
искренне приглашаю их принять участие в группе потому, что они
интересуют меня как личности, мне есть дело до них, а не
только до пациента. Им сложно понять, что они могут быть
для меня Другим, а не Третьим. Если первое, обязательно
письменное и устное приглашение остается без ответа, то
могут помочь следующие правила.
1. Я без зазрения совести использую свой авторитет
врача. Отношения врача с родственниками больных
должны координироваться и направляться врачом. Поэтому
самый старший по званию врач должен быть одним из
двух ведущих в группе (второй всегда необходим для
того, чтобы первый не оставался неподконтрольным и
не манипулировал группой), по крайней мере, до тех
пор, пока совместная с пациентами эволюция, с одной
стороны, и с родственниками — с другой, не станет само
собой разумеющейся в моей практике, в моем
отделении, чего мне, быть может, никогда не удастся добиться.
2. Моральное давление: можно разъяснить
родственникам, что я не мог бы лечить больных (с надлежащей
эффективностью) без регулярных приемлемых
отношений между врачом и родственниками.
3. Третье правило является самым важным и наиболее
действенным; его наиболее часто нарушают, что объясняет
2. СЕМЕЙНАЯ МЕДИЦИНА 227
большинство ошибок. Работая в группе, я должен
жестко отказываться от любого контакта с любым
отдельным членом группы (естественно, если для этого нет
витальных показаний) и неуклонно время от времени
напоминать об этом всей группе. Это правило действует
только в том случае, если все члены группы его глубоко
прочувствовали, чего, однако, совсем не легко добиться.
Но если этот наиболее правильный стиль
сотрудничества установился, то есть стал приемлемым для всех
членов группы, и его действительно желают придерживаться,
то можно считать, что (почти) все родственники будут
приходить на занятия группы. Одновременно я использую
занятия с группой родственников в целях экономии
времени, так как беседы с отдельными родственниками
требуют, как правило, значительно больших затрат времени, чем
требуется для занятий с группой родственников в целом.
Поэтому групповую работу можно рассматривать и как
производственно-экономическое требование.
Не только родственники больных путают такую группу
с семейной терапией и понимают ее превратно, в то время
как она, скорее, противоположность последней. Группа
родственников является одной из основ базисного ухода, в то
время как семейная терапия входит скорее в
узкоспециализированные предложения медицины. Далее, цели группы
родственников, как будет показано ниже более подробно,
не имеют ничего общего с модным бумом психологизации,
психосоматизации и психотерапевтического подхода к
хроническим соматическим заболеваниям и умственной
отсталости (рак здесь является наиболее роковым
примером), с бумом, который приносит больше вреда, чем пользы.
Такая тенденция может еще больше стигматизировать
больных, требует больших материальных затрат и не имеет
ничего общего с интегрированной медициной отношений,
описанной Укскюлем и Везиаком1. И наконец, семейная тера-
1 Th. v. Uexkull u. Wesiack: Theorie der Humanmedizin. Munchen:
Urban u. Schwarzenberg, 1988.
228 V. ВРАЧ С ПОЗИЦИИ ТРЕТЬЕГО
пия всегда связана с большой опасностью злоупотребления
властью, с опасностью того, что я заставлю не только
больного, но и всю семью танцевать под дудку моей теории,
присвою их себе, лишив, с одной стороны, пациента, а с
другой — его родственника возможности самостоятельно,
независимо друг от друга, прийти к своей истине. В то же
время в группе родственников меня контролирует не
только мой напарник, но и сами родственники, которые в
группе — впервые — составляют большинство, что они умело
используют. Кроме того, группа родственников является
идеальным полем, на котором мне в том или ином случае
удается со смыслом и пониманием обнаружить показания
для семейной терапии. Обобщая, могу сказать, что мой
опыт подтверждает, что группа родственников является
наилучшей обстановкой, где я как врач получаю возможность
изучить родственников больных одновременно и раздельно
как Других и как Третьих, сделать себя этически
восприимчивым к их вопросам, а также к ответственности и
справедливости. На этом поле мои отношения являются
одновременно и частными, и общественными.
Для того чтобы начать работу с группой
родственников, мне совершенно не нужен предшествующий опыт
общения с группой хотя бы потому, что я могу положиться
на динамику, которую, как правило, вскоре развивают сами
участники группы. Поэтому группы родственников
представляют идеальную возможность научиться групповой
работе с минимумом затрат. Что касается состава группы,
то, чем разнороднее она будет, тем лучше. Для того чтобы
я мог выполнять свои повседневные обязанности, я не могу
и не должен заниматься подбором участников группы, и
считаю полезным, чтобы в группе были родственники
больных с разными заболеваниями, представляющие разные
возрастные группы и различные семейные роли. Тем
содержательнее будет работа и тем выше шансы
приобретения необходимого опыта.
Ниже я подробно остановлюсь на типичной, согласно
моему опыту, схеме групповой работы, разделенной на
2. СЕМЕЙНАЯ МЕДИЦИНА 229
8 этапов. Это, конечно, всего лишь примерное описание.
В каждом отдельном случае ситуация может
складываться иначе.
1. С первоначальной неуверенностью пришедших легко
справиться, если построить встречу как возможность
получить ответы эксперта на интересующие вопросы
(Что такое рассеянный склероз? Как действует
лекарство X? Действительно ли Y неизлечим? Что делать,
если Z?). В этом случае ведущие, если они попробуют
использовать психотерапевтические методы,
оказываются в невыгодном положении, потому что могут
ответить: «Это не относится к делу, здесь речь идет только
о вас самих!» Такая отговорка недопустима. Каждый
родственник имеет право получить ответ на свой
вопрос. Я должен подробно ответить или открыто
признать, что ответа на вопрос у меня нет. Если какой-то
вопрос выдвигается на первый план, то он должен быть
принят всерьез, так как приоритет вопроса правильнее
определяется родственниками, а не мною.
2. В это время некоторые родственники уже успели
рассказать кое-что о своей ситуации, что должно, конечно,
в начале работы всячески поощряться. Тут мы
сталкиваемся с первым чудом работы в группе: каждый
отдельный пришел сюда нехотя и с представлением о том,
что его ситуация является самой худшей, самой
тяжелой по испытываемой нагрузке, вызывающей отчаяние,
короче говоря, исключительной; причиной такого
представления является изоляция. И тут он к своему
удивлению узнает, что он вовсе не единственный, что все
могут рассказать подобную историю, что другим
приходится гораздо хуже, чем ему самому. Еще какое-то
время каждый защищает свою крепость, а позднее
постепенно ощущает удивительное уменьшение нагрузки,
облегчение от того, что ты не одинок на этом свете,
что у тебя есть что-то общее с другими — то, чем
можно поделиться; появляется чувство солидарности.
230 V. ВРАЧ С ПОЗИЦИИ ТРЕТЬЕГО
3. Эта постепенно возникающая солидарность в
следующей фазе может вызывать не только эйфорию. Она
может постепенно придавать мужество, чтобы впервые
высказать то, что наболело, о чем постоянно думаешь, о
чем запрещаешь себе говорить: открыто признать
наличие хронически больного в семье, пожаловаться на
противные особенности его поведения, назвать его
«ленивой свиньей», которая намеренно разбрасывает
подаваемую ему еду и мочится только в свежую постель.
«Конечно, он болен, но никто не убедит меня в том,
что, несмотря на болезнь, он не может вести себя
лучше; он намеренно срывает свою злость на мне. Он не
столько ничего не может, сколько ничего не хочет».
Накопившиеся за долгие годы гнев и горечь впервые
можно выплеснуть наружу, так как ранее никогда не
было дозволено говорить о «бедном больном» ничего
иного, кроме хорошего. Родственники все больше
распаляются, перебивая друг друга; порой рассказывают о
своем пожелании смерти больному или даже о
желании убить его. Не стоит мешать выражениям их чувств.
Впервые родственники находят свою истину, ее
заглушаемую часть именно потому, что пациенты здесь
отсутствуют — в отличие, например, от сеанса семейной
терапии, проводимого одновременно для больного и
членов семьи и исключающего возможность
поделиться своими переживаниями. Как ведущий, я должен все
это допускать, возможно, помогать родственникам в их
желании рассказать все; как бы односторонне и
несправедливо это ни звучало, я не должен защищать
пациентов. А это для меня совсем не просто хотя бы потому,
что этих пациентов я знаю.
Еще труднее будет выдержать вторую часть этого
потока ругательств. Теперь она будет направлена
против меня и мне подобных. Накопившийся за долгие
годы гнев выплескивается на врачей, медицинских
сестер, больничные отделения, органы здравоохранения, на
то, что их, родственников, никогда правильно не ин-
2. СЕМЕЙНАЯ МЕДИЦИНА 231
формировали, всегда скрывали от них правду,
обвиняли в плохом состоянии пациентов и в самом
заболевании, держали за дураков, отказывались разговаривать с
ними, обзывали сутягами, чтобы потом, вопреки
компетентности, оставить их снова наедине с их бедой. Врачи
отказывали им в помощи, отсылали к другим врачам
или давали неверные рекомендации; медицинские
сестры отворачивались от них или обращались с ними как
с нарушителями спокойствия; чиновники всегда были
недоступными, посылали их по инстанциям, чтобы в
конечном счете отказать в удовлетворении их просьбы.
Такие выпады возможны только потому, что до
последнего времени родственники постоянно чувствовали себя
в положении просителей, зависимых, боявшихся своим
поведением повредить больным членам своей семьи и
всегда шли навстречу требованиям служащих органов
здравоохранения. В группе родственников они впервые
оказываются в большинстве, сообща выстраивают свои
требования и их власть превышает власть ведущих. И
это допустимо, и так должно быть. Тем более что
возражать мне будет сложно — ведь все описанные
ситуации, какими бы преувеличенными они бы ни были или,
если даже не касались меня лично, остро напоминают
мне те ошибки, которые я допускал и которые только
сейчас осознал как ошибки. После этого я часто не
могу уснуть. Такова цена за то, что родственники
больных бесплатно подвергают меня шоковой терапии,
терапии от моей слепоты во время диадического общения с
пациентом. Я до сих пор не встречал никого, кому в
этой ситуации было бы лучше, че^ мне.
4. Но на этом этапе процесс еще далек от завершения.
Чем свободнее они изливают свои чувства,
обнаруживая накопившуюся с годами фрустрацию, и, таким
образом, высказываются как единая семья, тем быстрее
на следующем этапе они направят свою жгущую
критику на самих себя: «Вот мы достаточно пошумели, а
теперь давайте займемся собой. Мне бросилось в гла-
232 V. ВРАЧ С ПОЗИЦИИ ТРЕТЬЕГО
за, как Вы, господин Мюллер или госпожа Мейер,
нянчитесь со своим ребенком, придираетесь к Вашему
мужу, насильно закармливаете Вашу мать, словно гуся
на убой. Это не лезет ни в какие ворота. Я ничему не
удивляюсь и могу понять строптивость и
сопротивление Вашего больного, и я знаю, о чем говорю». Таким
образом, родственники больных впервые открыто
высказывают свои знания в качестве экспертов и делают
это с такой степенью откровенности и жестокости
потому, что знают, о чем говорят. Такое не смог им
сказать ни один профессионал — как по моральным
соображениям, так и из-за незнания этих подробностей. А
потом, ведь это естественно — вначале подвергать
критике то, что видишь у других, а не у себя.
5. И только после ответа критикуемого («Но Вы-то ведь
тоже...»), который также является экспертом, возникает
атмосфера, которая дает возможность каждому начать
поиск своих собственных ошибок, в том числе с
чужой помощью. Так создается пространство, в границах
которого можно обдумать и обсудить подход к вине и
стыду, силе и слабости, изоляции и насилию.
6. При этом особенно остро ставится вопрос об
отграничении от пациента и открытии границ к внешнему миру.
В большинстве случаев можно установить, что одни
родственники делают не слишком мало, а, наоборот,
слишком много, будь то из чувства вины, любви или
сочувствия, причем они продвигаются все время по
бесконечной спирали, все более ограничивают самих себя.
На призывы друзей делать для пациента меньше того,
что делается, следует возмущение, в особенности в
ситуациях отношений между детьми и родителями, когда
любовь не позволяет делать для любимого человека
меньше. Решение проблемы мучительно развивается
через убеждение, что необходимо делать что-то
большее для самого себя, пока не окажется, что при этом
сокращается что-то делаемое для больного. Этот при-
2. СЕМЕЙНАЯ МЕДИЦИНА 233
зыв к большей строгости в отношении пациента
воспринимается всеми очень болезненно, хотя и призна-
) ется необходимым, чтобы не дать вить из себя веревки
и не стать полностью обесцененным. Нередко
групповая солидарность советует таким родственникам за
время до следующей встречи сходить в кино или взять
отпуск на пару дней и съездить куда-нибудь, оставив
пациента одного или попросив кого-то со стороны —
отдаленного родственника, друга, соседей,
профессионала — взять на себя на короткое время заботу о
больном и тем самым увеличить число тех, кто принимает
этот груз на свои плечи. Раньше этого избегали, так
как считали, что все нужно уметь делать самому, и из
чувства стыда не допускали возможности того, чтобы
чужой взгляд проник в позор вашей семьи. Если этот
первый шаг к освобождению удастся, то при
следующей встрече можно принести цветы или пирожные.
7. Но необходимое и благотворное создание большей
дистанции, которая придаст твердости для разрушения
симбиоза, позволит ослабить захват и поможет и
родственнику, и пациенту снова воспринимать другого как
Другого, вместо того чтобы обесценивать друг друга,
это еще отнюдь не завершение процесса. Болезненно
переживаемая жесткость, навязываемая самому себе,
настоятельно требует для равновесия большей близости.
Но каким образом это может быть осуществлено без
того, чтобы снова не попасть в прежний клинч, в
котором обе стороны мучают друг друга? Это, по-видимому,
самый трудный вопрос — как во вновь создаваемых
отношениях, в новом порядке, где каждый будет самим
собой, совместить разделяющую дистанцированность и
близость любви? Возможности здесь сугубо
индивидуальные, обусловленные биографией. Например, есть
родственник (чаще мужчина), которому ничто не
трудно, который все умеет, взваливает на свои плечи все
проблемы, не знает устали и не нуждается ни в чьей
помощи, а живет только тем, что другие считают его
234 V. ВРАЧ С ПОЗИЦИИ ТРЕТЬЕГО
мучеником. Когда такой человек в группе впервые
теряет самообладание и со слезами признается, что уже
давно ничего не может и тайно мечтает о том, чтобы
его больная жена хотя бы один раз позаботилась о нем,
то тогда кто-то из родственников больных, потому что
и они знают о себе нечто подобное, может сказать:
«После того как ты нашел в себе мужество признаться
себе и нам в своей слабости, ты должен завтра же
сказать своей жене, что ты исчерпал себя. И бьюсь об
заклад, что твоя жена уже давно только того и ждет,
чтобы в твоей слабости почерпнуть для себя силу».
Или это (чаще женщина) родственница, которая
впервые, находясь в группе, подумала о том, что она
действительно может сделать для ее хронически
больного ребенка, и ей, благодаря поддержке, приходит в
голову, что она не должна заставлять себя совершать
все те отнюдь не необходимые многочисленные
действия, которые ее изматывают, а важна только ее
пассивная, любящая близость. Она получает задание
группы: «После того как ты, к своей чести, оказала нам
такое доверие, завтра скажешь своему ребенку, что с
этого момента ты не станешь больше делать для него
то-то и то-то, а взамен этого он будет знать, что ты
всегда останешься для него любящей мамой, и будет
уверен — что бы ни случилось с ним в жизни, ты
всегда будешь рядом. Можешь быть уверена, что после
такого шага уже на следующий день твой ребенок
впервые спросит тебя, как ты себя чувствуешь».
8. Совместная работа группы заканчивается по-разному.
Родственникам необходимо совершенно разное время для
того, чтобы найти путь к новому, терпимому
равновесию. Часть из них уходит из группы с тем, чтобы
постараться самостоятельно справиться со своими
проблемами. Другая часть приходит к выводу: «Оставшись без
поддержки, мы снова вернемся к прежнему; нам
необходим контроль со стороны, пока мы продолжаем жить
совместно с нашими больными». Возникает вопрос, не-
2. СЕМЕЙНАЯ МЕДИЦИНА 235
обходимо ли такую группу преобразовать в группу
самопомощи, в которую я не буду приходить вовсе или
приходить только изредка, по приглашению. Такое
развитие событий очень желательно, причем я хочу
обратить внимание только на одно: в группах самопомощи
задерживаются только избранные, которые
самодостаточны в осуществлении самопомощи; но в группе всегда
по каким-либо причинам остаются и некоторые более
слабые, неспособные к самопомощи, которые, как
правило, не задерживаются в ней надолго. В связи с тем, что
и в группе родственников я всегда исхожу из
возможностей Последних, то стараюсь создать группу на
длительный срок, которой будет руководить профессионал.
Мою роль как ведущего в группе родственников
нелегко описать. Во всяком случае, речь идет не о роли
психотерапевта или педагога. В ней, скорее, присутствуют
элементы дальнего родственника (дяди, племянника), друга или
соседа, даже судьи на ринге, когда я думаю о том, что
людей, попавших в клинч, нужно снова развести на
определенное расстояние друг от друга; людей, которые вышли из
себя, привести снова в обычное состояние. Наиболее
подходящим мне кажется сравнение с обучением взрослых,
когда взрослые люди собираются за круглым столом,
чтобы на своем уровне обменяться мнениями по определенной
проблеме, причем я как ведущий отвечаю только за
формальный процесс, в то время как на содержательном уровне
я вношу в обсуждение свой опыт наравне с другими
участниками группы. Такая позиция, в отличие от
психотерапии, не только оправдана, но и необходима, равно как и
рассказы о моей собственной семье. Таким образом я
смогу, ко всему прочему, обогатить мои собственные
отношения с членами моей семьи. К вопросу о том, на что я как
ведущий должен обратить особое внимание, я хочу в
заключение предложить еще несколько практических правил.
1. Семья является естественным местом совместного
проживания с хронически больным, конечно, только в том
236 V. ВРАЧ С ПОЗИЦИИ ТРЕТЬЕГО
случае, если больной в силу возраста или потребности
в уходе не может проживать отдельно. Семья является
также естественным местом страдания как в смысле
своей ужасающей бессмысленности, так и в качестве
предпосылки для диалога и развития человека.
2. Речь идет о том, чтобы раздвинуть границы семьи и
сделать их до такой степени прозрачными для
родственников, друзей, соседей, для общины и для
профессионалов, для которых в английском языке
имеется прекрасное выражение life space worker1. Цель
заключается в том, чтобы постепенно увеличивать число
людей, которые могли бы подставить свое плечо как
опору, чтобы число этих людей было достаточным и
чтобы они могли в то же время полностью сохранить
свой образ жизни.
3. Мне необходима модель отдельных фаз развития
человека на протяжении всей жизни со специфическими
для каждой фазы жизненными задачами2, чтобы я знал,
например, что дочь, которая еще в детстве лишилась
поддержки матери из-за болезни последней, будет
субъективно интерпретировать это как «умышленное
оставление» (что с объективной точки зрения не так) и будет в
состоянии только тогда найти заново путь к сближению
с матерью, когда у нее самой появятся дети. С помощью
такой модели я смогу лучше контролировать самого
себя, если я обычно склонен к солидарности только с
моими сверстниками.
4. Для того чтобы понять значение семьи, я должен знать,
что на базе установленных в ней правил доверия
младшему члену семьи дозволено злоупотреблять возмож-
1 Работник, чьей основной функцией является жить совместно с
человеком, разделяя жизненные заботы. Профессия встречается, в
основном, в Нидерландах и Финляндии. — Прим. ред.
2 Модель для этого мы находим у Кегана: R. Kegan: Die Entwick-
lungsstufen des Selbst. Munchen: Kindt, 1986.
2. СЕМЕЙНАЯ МЕДИЦИНА 237
ностями старших в качестве «партнеров по
тренировке», чтобы освоить важные образцы поведения в
сложных ситуациях вне семьи. Или что младшего члена
семьи только тогда выпускают из дома, когда все дела
сделаны. Или что каждый член семьи — в условиях
семьи или вне ее — нуждается в «высоком партийном»
доверии, которому он сможет слепо верить. Или член
семьи, у которого нет собственной семьи, не может быть
нелюбим или подвергаться нападкам. Или, быть может,
тот, кто кажется самым сильным, нуждается в самой
большой помощи. Например, отец, считавший, что его
20-летний сын уже «встал на ноги», вынужден из-за
развившегося заболевания сына вновь его опекать. Или
это родители, которые за время воспитания своих
детей полностью вошли в роль воспитателей, и уже после
того, как дети покинули родительский дом, вынуждены
заново осознать, что им оставлена только роль
супружеской пары, роль, которой они пренебрегали в течение
последних 20 лет.
5. Хорошо, если я буду исходить из того, что все члены
семьи знают все друг о друге, обладают
телепатическими знаниями, что удивительным образом
подтверждается в таких случаях, когда хотят любым способом, но
безуспешно сохранить какую-то тайну внутри семьи.
6. В случае хронического заболевания (безразлично,
известна ли его этиология или нет) мне надлежит
настоять на том, чтобы все члены семьи рассказали мне, чем
они объясняют заболевание, даже если они после
трехкратно повторенного мною вопроса утверждают, что им
нечего сказать. Когда я задаю вопрос в четвертый раз,
они все же выдают мне свою версию. Это важно уже
потому, что их версия оказывает влияние на их
поведение. Я могу положиться на теорию, что люди плохо
уживаются с чем-то, что остается для них
необъяснимым и поэтому всегда предпринимают попытки
придумать объяснение.
238 V. ВРАЧ С ПОЗИЦИИ ТРЕТЬЕГО
7. Именно потому, что это так, люди, и в частности
члены семьи, переживают заболевание как совершенно
бессмысленное, но как раз из-за этой бессмысленности
бывают вынуждены придать ему какой-то смысл,
который необходим для укрепления их выносливости. Но
так как смысл неизвестен, его следует найти или
изобрести, он представляет собой загадку, которую хочется
отгадать. В каждой группе родственников отгадывание
такой загадки превращается в приключенческий
поиск; необычайно помогает то, что все участники
группы сопоставляют свои предположения для
отгадывания загадки, чтобы найти необходимый смысл болезни
или придумать его для семьи.
8. Я должен исходить из того, что семья является
легитимной почвой как для глубокой любви, так и для
дикой ненависти, но первая никогда не бывает свободной
от элементов насилия.
9. Вина и стыд — это чувства, которые никогда не могут
быть до конца рационализированы, а еще меньше —
преодолены. Самая приемлемая форма, к которой можно
стремиться в подходе к их «остаткам», — это принять
чувства такими, какие они есть, и научиться жить с ними.
10. Мучительно переживаемую и безысходную
альтернативу вопроса о том, что кто-то «не может» или «не
хочет», в работе с группой нужно разрешить так,
чтобы участники группы представили себя в пространстве
между способностью и желанием, как и в
повседневной жизни. В этом очень помогает концепция Вайцзе-
ккера об «антилогике».1
11. Самоотверженность, бескорыстие, с которыми
родственник приносит себя в жертву больному, делают его
самого самоотверженным (selbstlos), заставляют исчез-
1V. v. Weizsacker: Pathosophie. Gottingen: Vandenhoeck u. Ruprecht,
1956.
2. СЕМЕЙНАЯ МЕДИЦИНА 239
нуть как самость; пациент перестает видеть перед
собой другую личность. Это хорошо проявляется в
группе в ролевой игре, в связи с чем полезно вспомнить
высказывание Левинаса о том, что даром Другому
считается только тот кусок хлеба, который я отрываю от
себя и своего наслаждения — против собственной воли.
12. Тюрьма социальной изоляции, созданная
родственниками, стремится приблизиться к тюрьме симптомов
пациента. Эту связь необходимо донести до всех.
13. Я могу спокойно работать в незнании того, что если
родственник в заботе о больном изводит себя, то
больной в той же мере начинает страдать от избытка заботы
по отношению к родственнику, даже если это (почти)
не отражается на его поведении. Нередко именно те
родственники, которые не принимают
гипертрофированного участия в больном, обращают внимание того,
кто занят уходом, на его собственное состояние,
побуждают его обратить внимание на себя, вследствие чего он
позднее, как правило, может подтвердить
справедливость замечания. Это объясняет взаимность, обратную
связь в плохих «тюремных» отношениях и открывает
перспективу, в которой я как родственник осознаю
необходимость создания новых отношений. Моя реакция
на больного будет односторонним, асимметричным,
безоговорочным даром; я имею права не ожидать
никакого ответного действия или, тем более, благодарности.
14. Родственник никогда не приходит к полной истине в
общении с пациентом, так как в этом общении и
родственник, и больной поддерживают «тюремные»
изолирующие отношения, изматывают друг друга заботой и
тем самым еще больше укрепляют эту общую тюрьму.
Вполне вероятно, что родственник в группе сможет
впервые высказать всю правду, так как здесь он находится
среди равных себе, что возвращает ему необходимую
уверенность в собственных силах: «Здесь я чувствую,
что снова становлюсь честным перед самим собой».
240 V. ВРАЧ С ПОЗИЦИИ ТРЕТЬЕГО
Если он сумел это как следует прочувствовать в
группе, то сможет донести свою истину и до больного.
15. Всякий раз, когда под защитой группы мнимая сила
одного из родственников дает сбой и после открытия
правды сменяется истинной слабостью, то для меня как
врача это представляет шанс обогащения моего
терапевтического опыта. Я могу принять такую ситуацию
за модель и — впервые правдоподобно для
родственников — признаться в своем незнании и неумении,
освободить таким образом родственников от веры в
меня как исцелителя и тем самым способствовать тому,
чтобы они поверили в собственный потенциал
оказания помощи, так как для него не существует
альтернативы. Одновременно я учусь лучше распознавать
неуместную авторитарность экспертов, то есть меня и
мне подобным («в конце концов, я это изучал, а
родственник — нет»), а также разбираться в более
изощренных и современных вариантах этой игры. Сегодня
эксперты в области здравоохранения и социальных
вопросов уже не пытаются доказать свое превосходство
перед родственниками только через демонстрацию
знаний или теоретически обоснованные обвинения. Они
уделяют родственникам столько пристального
внимания, что последние сдаются на милость экспертов.1 Это
звучит примерно так: «Просто невероятно, как это Вам
удается жить совместно с таким хронически больным
членом семьи и поддерживать с ним такой тесный
контакт! Ведь это должно быть для Вас безумно тяжелым
бременем! Это бесчеловечно и сверх человеческих сил;
это, должно быть, требует от Вас невозможного!»
И кто бы не стал слушать подобное с
удовольствием, находясь в такой ситуации? Особенно в наше время
эта тенденция завоевала популярность и соответствует
общественным ожиданиям, что человек и без того пе-
1 К. Dorner: Und die Angehorigen? Soziale Psychiatric 1998: 22. Jg.,
H. 3: 29.
2. СЕМЕЙНАЯ МЕДИЦИНА 241
регружен, слишком быстро утомляется из-за
чрезмерной нагрузки. А раз все является непомерным грузом,
собственно, и сама жизнь, то было бы глупо не
попытаться освободиться от этого груза, тем более что
сегодня существуют отличные возможности облегчить
себе жизнь. А тот, кто добровольно возлагает на себя
нагрузки, хотя мог бы от них освободиться, тот сам
виноват, потому что не соответствует нашему и без
того тяжелому времени. Специалист может и не
добавлять, что было бы гораздо лучше, если бы решение
проблемы переложили на него, потому что он все
сделает лучше и более профессионально, возьмет на себя
уход в амбулаторных условиях или поместит
хронически больного в квалифицированный интернат.
Разумеется, необходимо понимать, что существует
настоящая компетентность, объективное знание — не только
на уровне медицинских фактов, но и на моральном
уровне, например тогда, когда я в разделе
практических правил говорил о «подчинении».
16. Обобщая изложенное, я делаю вывод, что в лице
группы родственников я приобретаю многогранный
эффективный базовый инструмент для семейной медицины.
Так как наряду с работой группы родственников я лечу
и сопровождаю их больных, я приобретаю
дополнительный шанс дать обеим сторонам, раздельно друг от
друга, возможность найти свою моральную самость,
сделать ее правдоподобной для себя и для Других, причем
я, иначе чем это происходит при семейной терапии,
именно для защиты этой раздельности оставляю
прямое взаимодействие обеих сторон для семейной
интимной обстановки.1 Этот инструмент эффективен и
тогда, когда члены семьи живут раздельно, или если у
изолированного больного есть родственник в лице друга,
соседа, коллеги по работе, попечителя или домовла-
1W. Bertram: Angehorigenarbeit. Munchen: Psychologie Verlags Union,
1986, напр. с. 177.
16.3-52
242 V. ВРАЧ С ПОЗИЦИИ ТРЕТЬЕГО
дельца. Каждый из них мог бы сыграть
положительную роль, особенно когда больной длительно
уклоняется от лечения, как это часто наблюдается у
алкоголиков или диабетиков. Работа с родственниками
такого больного в группе может быть особенно успешной
именно в силу опосредованного контакта с пациентом.
В Медицина триалога
Как мы уже видели, отношения врача и пациента, как и
все отношения между двумя людьми, дают шанс
наибольшей доверительной интимности, наибольшей глубины.
Действительно, только в них моя самость конституируется
Другим. Но этим отношениям не достает обязательности и
действенности, так как они развиваются вне социального
пространства. Следует еще добавить, что в этих диадичес-
ких отношениях весьма неустойчив баланс между
близостью и дистанцированностью. Дело может дойти до симби-
отического слияния, или же, наоборот, обе стороны
замкнутся в своей аутистической или нарциссическои скорлупе,
как это часто происходит между пациентом и его
родственником, а также эндемически между врачом и
родственником пациента. Поэтому наш тезис таков: я могу
быть врачом лишь в присутствии Третьего, то есть
родственника, что позволяет обозначить врачебную ситуацию
только как отношение врач - пациент - родственник.
Поэтому существует только медицина «глазами Третьего» и
поэтому медицина должна быть исключительно
«медициной триалога»1. Она существует согласно логике и этике в
трех, отличных друг от друга измерениях. Если при этом
решающей является фигура Другого в качестве Третьего,
то сам принцип Третьего имеет дальнейшие формы выра-
1 Термин «триалог» вошел в употребление после 14-го
Всемирного конгресса социальной психиатрии в Гамбурге; ср.: Th. Bock u. a.
(ed.): Abschied vom Babylon. Bonn: Psychiatrie-Verlag, 1995.
3. МЕДИЦИНА ТРИАЛОГА 243
жения, которые дополнительно позволяют определять
медицину не только как семейную, но и как медицину для
троих. Отдельными формами этих проявлений мы и
хотим теперь заняться.
Так, Кипп (Kipp) и другие высказываются об
«отношениях в диалоге» в кризисных ситуациях: «Выход из
диадической дилеммы между близостью и соблюдением
дистанции представляется в концепции триангуляции,
тройственных отношений. Под триангуляцией подразумевается
модификация тесных отношений между двумя в
отношения троих. Третьим может стать другой человек,
например, отец, который разрушает симбиоз матери и ребенка,
но это может быть и сверхиндивидуальное правило,
которое оказывает влияние на отношения двоих».1 Поэтому
мы всегда заняты триангуляцией, социальной «привязкой»
наших отношений и их стабилизацией. Для этого
существуют многочисленные примеры. Так, для участия в
беседе врачом может быть приглашен кто-нибудь из
ухаживающего персонала, либо кто-то из друзей пациента. Беседа
с глазу на глаз может быть превращена в обсуждение в
группе или в совместное занятие спортом или какой-то
работой. Возможно согласование плана лечения, введение
общих сверхиндивидуальных правил, с которыми
согласятся обе стороны, как это происходит с правилами для
стационарных отделений, или определение условий для
времени и места проведения бесед или занятий вне
стационара. В конечном счете, сама речь уже является
сверхиндивидуальным, Третьим элементом, который прерывает
близость двоих и создает дистанцию: подобное происходит
при построении теорий или словесных образов, когда оба
участника отношений формируют свое отношение к
Третьему, если они хотят совместно выразить нечто сложное
и эмоционально насыщенное.2
1 J. Kipp u. a.: Beziehung und Psychose. Stuttgart: Thieme, 1996.
S.18.
2 Там же, с. 19-20, 52, 56.
244 V. ВРАЧ С ПОЗИЦИИ ТРЕТЬЕГО
Систематическое и постоянное внимание к
родственникам больных как к Третьим не только расширяет
границы семьи, но и медицинских учреждений и превращает их
в «триалогические». Когда сотрудники отделений
больницы, интерната или амбулаторного кабинета воспринимают
родственников больных как принципиально «своих»,
испытывают дискомфорт, если они отсутствуют, если
родственники определяют дух заведения, играют роль
консультантов, то такие сотрудники уже открыли себя Третьему, а
тем самым Другому и Чужому. Они станут благосклоннее
к Чужому, более радушными и откажутся от своего
прежнего опасного представления закрытого для внешнего мира
замка, воображаемого «пупа земли», «вселенского
учреждения».1 Теперь они принадлежат открытому обществу и,
как ни странно, вновь обрели связь с корнями
средневековых госпиталей.
Появились медицинские учреждения, которые стали
применять это открытие и строить свою деятельность на
основе триалога с привлечением советников:
представителей пациентов, их родственников и медицинского
персонала, на основании чьих рекомендаций можно ожидать
дальнейшего развития, в котором будут учтены интересы всех
участвующих сторон. Такой подход возможен и уже
реализуется на уровне больничного отделения, клиники, общины
(совет по здравоохранению, администрация больниц) и
соответствующего министерства. Можно также отметить
увеличение числа мероприятий по повышению квалификации,
в которых участвуют профессиональные общества,
больницы, католические и евангелические академии, обсуждающие
на «триалогических форумах»2 какую-нибудь важную
медицинскую проблему — например рак молочной железы.
1 Е. Goffman: Asyle. Frankfurt: Suhrkamp, 1979.
2 «Триалогические форумы» как места для взаимного понимания,
как инструменты долговременной, касающейся болезни рефлексии всех
трех групп существуют на базе психиатрических учреждений во
многих городах и округах.
3. МЕДИЦИНА ТРИАЛОГА 245
Если мы постараемся охватить более широкий круг, то
найдем в обществе соответствующую область,
принадлежащую Третьему, которая наполняет межличностные
отношения социальной жизнью и общественным движением. Это
область проявления коммунальной, свободной, личной
инициативы граждан, занимающая промежуточное место
между частной культурой семьи и государственной, общественно-
правовой культурой, про которую мы подробно поговорим
в главе VI. Если мы будем исходить из того, что
большинство из нас при любом образе жизни (не обязательно
придерживаясь формальной стороны, но почти всегда — в
содержательном аспекте) существует по принципу семьи и
брака, то тогда эта третья область, находящаяся между
частным и общественным, объединяет их черты воедино. Что
же это значит?1 Семья, будучи принципиально замкнутой
системой, предписывает нам почти что по законам физики,
по законам природной необходимости, о ком нам следует
проявлять заботу и кого любить, что является нашей
обязанностью, из которой вытекает также забота общины о
существовании ее членов. Брак же, в свою очередь,
принципиально является нашим выбором, когда в искусственно
созданной свободе двое (или несколько) до той поры
чужих друг другу людей заявляют: «Мы можем любить кого
захотим». Они выбирают друг друга, становятся
«родственными душами», соглашаются с тем, что получают друг от
друга свою свободу. Таким образом, брак изначально
является открытым актом, направленным на то, чтобы
совместными усилиями осуществить общее дело как нечто
Третье. Таким делом может быть ребенок, спортивное,
эстетическое, политическое и социальное или экономическое
действие (например, фирма). Из принципа брака вытекают
свободы общественных прав человека и гражданина,
создающие общество. (Группа родственников может
предоставить возможность семье, существованию которой угрожает
1 Следующей концепцией я обязан Баркхофу: W. E. Barkhoff: Wir
wollen lieben, wen wir wollen. Stuttgart: Verlag Freies Geistesleben 1995.
246 V. ВРАЧ С ПОЗИЦИИ ТРЕТЬЕГО
бремя семейного принципа, обязывающего проявить заботу
и любить, вспомнить о принципе брака, основанного на
свободном, творческом желании любить, и тем самым
помочь ей восстановить свои силы.)
Из этой третьей области культуры, находящейся
между частным и общественным и пронизанной двумя уже
упомянутыми принципами семьи и брака (независимо от
их правовой формы!), мы выбрали три примера:
движение самопомощи, движение самопомощи родственников и
добровольную гражданскую помощь.
Движение самопомощи, которое сегодня представлено
инициативами самопомощи для всех хронических
заболеваний и расстройств, и которое в течение последних
десятилетий становится все более влиятельным, обязано своей
притягательностью и эффективностью семантическому
парадоксу. Притом, что слова «сам» и «помощь» (всегда
направленная на другого) почти исключают друг друга,
группа самопомощи означает для меня, что я предоставляю
себя нуждам многих людей, находящихся в сходной
ситуации, отказываясь от своей изоляции, обусловленной
болезнью. Становясь вновь членом социума, я позволяю группе
Других приказать мне помочь кому-то Другому,
возможно, более слабому, чем я, причем может оказаться, что и я
таким образом получу помощь от Другого.
На эту тему есть одна история о двух рейнских
святых — Тюннесе и Шеле.
Тюннес. Скажи-ка, в чем разница между раем и адом?
Шель: Это совсем просто. Представь себе, что в аду
множество людей сидит вокруг большого котла с вкуснейшим
мясным блюдом, и у всех полон рот слюны. У каждого есть
ложка, но с такой длинной ручкой, что, несмотря на все
усилия, еду никак не удается положить в рот. И это
продолжается уже сотни лет — настоящий ад.
Тюннес. Да, а как же в раю?
Шель: Пожалуй, и в раю в принципе то же самое; те же люди,
тот же котел, от которого исходит восхитительный аромат, и
те же самые длинные ложки. Просто время от времени кто-
3. МЕДИЦИНА ТРИАЛОГА 247
то от отчаяния сходит с ума и готов покончить с собой, и, не
имея ни малейших гарантий получить что-либо взамен,
начинает кормить сидящего напротив, протягивая к нему свою
ложку.
Таким образом, здесь эксперты-«самоучки»
мотивируют свою помощь Другому своей собственной потребностью
в помощи. Это возможно лишь при условии избытка
доверия, которое может возникнуть только в частной сфере, но
должно отразиться на общественном мнении и задать его
ориентиры. Если бы это было иначе, то ни одно
объединение самопомощи не получило бы признания как
приносящее пользу общине. Ранее это признание заслуживали
только объединения, в которых люди — обычные граждане или
специалисты — совместно участвовали с целью оказания
помощи другим. Теперь же, напротив, на одном уровне
встречаются профессионалы и заинтересованные лица,
дополняющие друг друга, представляющие «лично пережитую
компетенцию», например при оказании помощи больным раком.
До настоящего времени в Германии 2,6 миллиона
хронически больных и неполноценных людей объединены в 70 тысяч
групп самопомощи на базе 80 организаций, имеющих 230
информационно-консультативных точек по всей стране.1
В инициативах самопомощи родственников (например,
«Альцгеймерское общество», «Помощь в жизни», «Ал-Анон»,
родственники больных, находящихся в бодрствующей коме)
соотношение между помощью себе и помощью другим
только на первый взгляд иное — в действительности же им
присущ тот же принцип. Один пример. Некое объединение
родственников решило организовать рабочие места для
своих хронически больных и создать специальное
предприятие. Безуспешные собеседования и переговоры
продолжались в течение долгих месяцев до тех пор, пока во время
одной из встреч один родственник не сказал: «Теперь я
знаю, почему мы топчемся на одном месте: при создании
1 К. Dorrie u.a.: Krebsselbsthilfe in Deutschland. В: Diakonie.
Jubileumjahrbuch, 1998. Reutlingen: Diakonie-Verlag, 1998. S. 195-200.
248 V. ВРАЧ С ПОЗИЦИИ ТРЕТЬЕГО
общего плана каждый думает только о своем больном. С
этого момента я перестаю думать о своем больном и
начинаю думать только о рабочих местах для всех!» Через
несколько недель фирма была уже создана. Это отчетливо
указывает на необходимость приоритета ресоциализации
родственников больных, а в данном случае — почти репо-
литизации. С другой стороны, этот пример показывает,
как избыток доверия, возникший в частной сфере, оказал
влияние на общественное мнение.
К этому следует добавить еще одну мотивацию,
связанную с семьей. Если верно то, что ни одна семья
действительно добровольно не передаст какому-либо
заведению заботу о собственном больном (независимо от того,
проживает ли больной совместно с семьей или отдельно
от нее), и если, далее, верно и то, что мы с помощью
социальных институтов вот уже в течение 200 лет
освобождаем семью от тяжкого груза, одновременно тем
самым обесценивая ее в социальной функции и значении, в
связи с чем коммунальный принцип взаимопомощи
граждан приобретает все более профессиональный и
незнакомый населению характер, и что именно поэтому наше
здравоохранение и социальная помощь требуют все больших
затрат, то становится понятным, что родственники
больных находятся в состоянии постоянной борьбы, имеющей
важное для общества значение. Они борются за то, чтобы
увеличилось число людей, на плечи которых можно было
бы взвалить этот груз (независимо от того, будут ли это
члены семьи, другие родственники, соседи, друзья,
общественники или профессионалы), чтобы груз стал
посильным, но чтобы при этом все участвующие продолжали
жить своей обычной жизнью, поставив перед собой цель —
хотя бы частично разделить ответственность с семьей
больного. В той мере, в какой они объединяют принципы
семьи и брака, и уже не готовы к тому, чтобы как в прежние
времена отдать своего больного профессионалам, они тем
самым работают над восстановлением нагрузки (пусть хотя
бы частичной) для семьи с тем, чтобы обеспечить восста-
3. МЕДИЦИНА ТРИАЛОГА 249
новление собственной социальной ценности.
Одновременно они, действуя вопреки собственным эгоистическим
интересам, снимают часть материальной нагрузки с общества
в целом. Пример: признание социальным предприятием
семьи, в составе которой есть хронически больной или
неполноценный, и предоставление такой семье
возможности пользоваться наемной рабочей силой.1
Те, кого раньше называли добровольными или
гражданскими помощниками, теперь получили политическое
значение благодаря понятиям «гражданского общества» и
«гражданской активности». Эта группа состоит не в
последнюю очередь из пожилых людей, недавно вышедших на
пенсию, но все еще ведущих активный образ жизни. Здесь
меня интересует только вопрос мотивации участия в
социальной работе. Принято считать, что альтруизм (честь,
милосердие, отзывчивость), имевшие место в прошлом,
сегодня утрачены; в настоящее время господствуют скорее
эгоистические побуждения (удовольствие от своего
занятия, самоутверждение, любовь к переменам, возможность
самому что-то узнать).
Вопрос заключается в том, не формируют ли подобные
глобальные общественные теории самоощущение каждого
отдельного гражданина и не являются ли такие взгляды на
прошлое и представление настоящего, сведенного к
экономическим зависимостям, ложными из-за своей
односторонности? По этому поводу Кнопф (Knopf) справедливо
отмечает: «На самом деле эта „промежуточная область"
гражданской активности по ту сторону частного и по эту сторону
государственного заслуживает нашего наибольшего
внимания. В обществе, трудовая сфера которого всегда будет
испытывать потребность только в ограниченном количестве
людей, непременно должны быть найдены дополнительные
формы деятельности, которые следует развивать и совер-
1 Например, в Берлине такая возможность существует по
принципу ассистирования. Подробную информацию можно узнать по адресу:
Forsett, Nelkenweg 5,74673 Mulfingen.
250 V. ВРАЧ С ПОЗИЦИИ ТРЕТЬЕГО
шенствовать <...> Научиться быть полезным для других,
делать для людей что-то хорошее и заслуживающее
признания, относится к основным потребностям в каждой
возрастной группе <...> Эгоцентризм и ориентированность на
других, действия на благо других совершенно
необязательно должны исключать друг друга. Говоря иначе,
эгоцентризм и альтруизм хотя и имеют разные центры тяжести и
векторы направленности, но не представляют собой
принципиальной и непреодолимой противоположности»1. Я
полагаю, что только такой трезвый, лишенный
идеологической подоплеки взгляд определяет положение третьей
культуры между культурой частного и культурой общественного.
В следующем, еще более широком круге, на сей раз в
глобальной окружности Третье или Третий предстает
перед нами в образе «Третьего мира». Этот термин является
не случайным совпадением порядковых номеров, а
закономерностью, имеющей собственный смысл, что доказано в
высказывании Левинаса.
[Нужно] быть обязанным нести ответственность за право
на существование, но не исполняя какой-то обобщенный
анонимный закон, юридическую абстракцию, а испытывая
страх за Другого. Не является ли «мое бытие в мире» или
«мое место под солнцем», мое жилище противоправным
присвоением жизненного пространства, принадлежащего
Другим, угнетенным и умершим от голода, изгнанным в третий
мир: их оттолкнули, изолировали, лишили родины,
разорили, убили? «Мое место под солнцем, — сказал Паскаль, —
это начало и прообраз противоправного захвата всей земли».
Страх перед возможностью оказаться виновным в любой
форме насилия или убийства, несмотря на мое изначальное
стремление к невиновности. Страх, исходящий из обратной
1 D. Knopf: Selbstbestimmt aktiv-ehrenamtliches Engagement im
Wandel, Betrifft: Betreuung. Zschr. des VormundschaftsGerichtsTags, 1999.
1:37. В связи с тем, что «гражданский кураж» восходит к слову «coeur»,
то есть «сердце», то означает что-то вроде «сердечности граждан»,
также как и «милосердие». Эти оба понятия подразумевают затрату
физических сил.
3. МЕДИЦИНА ТРИАЛОГА 251
стороны моего самосознания, вне зависимости от
выбранного пути, где слепая тяга к жизни возвращает нас к чистой
совести. Страх перед тем, что я в моем существовании
занимаю место другого человека; неспособность занимать место,
это утопия в самом глубоком смысле. Страх, который
исходит от облика Другого.1
Никто не может чувствовать себя полностью
непричастным к глобальным событиям в мире. Нужно впустить
Чужое третьего мира в невинное бытие моей самости,
встряхнуть ее, усомниться в ней и «поставить» ее в винительный
падеж; переродиться в новую нравственную личность именно
после осознания своей нечистой совести. Не они ли,
Чужие из третьего мира, год за годом ставят под сомнение
мое право быть самим собой, быть врачом, мою
обязанность быть ответственным «в страхе за Другого»? Разве
год за годом мое врачебное «место под солнцем» в США
или в Европе не становится все более сомнительным, если
я задумаюсь над тем, сколько беззащитных жизней я мог
бы спасти через самоограничение: отказавшись от
использования той или другой медицинской новинки или не
потакая богачам в их «недугах»? Конечно, можно найти
сколько угодно рациональных оснований для того, чтобы
оправдать мое право на существование, отбросить
самоограничение и тем самым еще больше форсировать прогресс
в медицине, так как он когда-нибудь пойдет на пользу
всем. Но угрызения моей совести звучат все громче, все
слышнее; это голос, который идет издалека — голос из
будущего. Здесь я могу в лучшем случае поставить вопрос
о том, как мне вообще — хотя это уже слишком поздно —
встать на путь, позволяющий стать хорошим врачом?
Каждый возможный ответ на этот вопрос имел бы дело с
мерой или безмерностью моей восприимчивости.
И наконец, самый большой круг, какой можно себе
представить — это бесконечность. Мы уже встречались с
ней однажды в той бесконечной дистанции, в глубочайшем
1 Levinas, там же, с. 250.
252 V. ВРАЧ С ПОЗИЦИИ ТРЕТЬЕГО
разрыве между Другим и мною, в чуждости,
недоступности и достоинстве Другого, которые являются
предпосылкой для любой близости между им и мною для этического
императива, который Другой для меня означает. Но в то
же время бесконечность представляет собой идею,
заключающую в себе Бога. Именно в той мере, в какой он не
может быть предметом для познания, незнакомый Бог по
ту сторону существования, точно так же любой человек
полностью находится «с той стороны», проникает в меня
оттуда; и я не могу обратиться к нему на «ты», я должен
говорить о нем в третьем лице, как о Нем, о Третьем. И
снова я ссылаюсь на Левинаса: «Незнакомый Бог, к
которому не может быть прямолинейного обращения «на ты»,
стоит выше этого и Он, в третьем лице, находится вне
существующего порядка».1
Но как врач я имею дело с людьми, а не с Богом.
Плюралистический характер нашего общества, как
говорят, прямо-таки предписывает мне воздержаться от
рассуждений на тему о Боге и религии. Однако в прошлом не
существовало ни одной эпохи, когда бы люди имели одну
единственную шкалу ценностей, даже в Средневековье. Все
эпохи и все общества были и остаются
плюралистическими; даже в том смысле, что представления о ценностях с
Богом или без Бога, равно как и европейские традиции
мышления древних греков наряду с библейскими
остаются в равной мере значимыми. Если я желаю быть для всех
своих пациентов спутником и собеседником, то для меня
должно быть возможным и естественным говорить о Боге.
Люди стареют, уходят, каждый день приближает их к
смерти. Больные люди страдают, осознают свою смертность и
умирают. Где, как не в медицине может быть сказано, что
«во времена боли, болезни и страдания возникает вопрос
о смысле <...> Человек познает на глубочайшем уровне
своей экзистенции, что он живет в имеющем смысл
жизненном контексте, на который нужно ориентироваться. Го-
1 Там же, с. 265.
3. МЕДИЦИНА ТРИАЛОГА 253
воря о том, что такое человеческое достоинство в той или
иной ситуации, человек часто, сознательно или
неосознанно, обращается к основам своего существования. Эти
основы могут иметь отношение к тому или иному
вероисповеданию».1 Когда больной, находящийся в такой
ситуации, хочет видеть во мне собеседника, он имеет полное
право полагать, что я, как и он, готов разбираться в
вопросах о смысле жизни и о Боге; в противном случае я ничего
не значу для больного.
Вдохновленный философией Левинаса, я смог
сформулировать несколько правил обращения с пациентами или
их близкими, а также с самим собой. Нижеследующие
соображения могут оказаться полезными при выборе
врачом собственного пути.
1. Люди охотно мучают сами себя онтологическим
вопросом: существует ли Бог или нет? Это
распространенное заблуждение Запада исходит из того, что в неких
потусторонних мирах обитает своего рода «Бог
культуры», который в принципе познаваем. В противовес этим
онто-теологическим представлениям, по
справедливому замечанию Ницше, я должен быть атеистом, так как
этого Бога нет. Уже это само по себе может быть
освобождающим утешением. Бога необходимо представлять
(как и Другого) вне бытия; он неизвестен и не может
быть темой для познания, а потому существует только
в третьем лице, как Он в своей оности.
2. Смерть, которая сопровождает нас в нашей жизни, к
которой мы приближаемся и которую познаем впервые
со смертью Другого, подобна богу и также не является
предметом познания, не является бытием. Но смерть —
это не «ничто», а нечто Неизвестное, что тоже может
быть утешительным.2
1 A. van der Arend u.a.: Ethik fur Pflegende. Bonn: Hiiber, 1996.
S. 101-102.
2 E. Levinas: Gott, der Tod und die Zeit. Wien: Passagen, 1996.
254 V. ВРАЧ С ПОЗИЦИИ ТРЕТЬЕГО
3. Идя по следу этой оности, я сталкиваюсь с другим
человеком как с Другим, а с третьим лицом — как с
Третьим, и оба они являются для меня Другими; тем
самым понятия ответственности и справедливости,
этики и политики объединяются в одно целое. «Понятие
Illeitat (этот термин Левинаса я попытался перевести
как Er-haftigkeit — „оность". — Прим. авт.) одним
словом описывает связь между Другим и Третьим,
устраняя необходимость различать этическое и
политическое».1 В этом объединении создается наше Мы,
братство всех людей — в их изоляции друг от друга болью,
страданиями, смертью.
4. Я могу познать, чувственно познать след неведомого
Бога только в открытости облика другого человека,
Другого. Быть может, и это утешительно?2
1 R. Bernasconi: Wer ist der Dritte? Uberkreuzung von Ethik und
Politik bei Levinas. В: В. Waldenfels u.a. (ed.): Der Anspruch des Anderen.
Munchen: Fink, 1998.
2 Человек как Другой для меня, «исходя из этой точки зрения, —
homo absconditus (человек скрытый), который осознает себя таким же
недоступным, как и Deus absconditus - невообразимый, непостижимый,
недосягаемый иудейский библейский Бог. О нем человек не может
иметь образного представления». Н. Lauter: «Ответственность перед
другим: размышления о нравственной основе врачебной
деятельности». Доклад, посвященный 150-летию курорта Христофа в Гёппинге-
не, 2. Mail 2002.
Врач с точки зрения общины
Каждый человек хочет быть нужным.
Е. Зейфрид (Е. Seyjried){
Каждый человек, а стало быть, и каждый пациент,
существует не только как изолированный индивидуум и не
только как член семьи, а в значительно большей степени
является участником многосторонних социальных,
общественных отношений. Начиная с местной общины, далее
он принадлежит государству и нации, вплоть до
глобальных связей, чье влияние в настоящее время велико как
никогда, по крайней мере, воспринимается более
сознательно, чем в прошлом. Семья, как мы уже видели в главе
V, может вернуть себе и развивать свое утраченное
влияние только если не будет отгораживаться от окружающих,
а станет частью социальной среды и возродит свою значи-
1 Под таким же названием были изданы материалы конгресса,
посвященного поискам путей, которые привели бы к созданию
единого рынка труда для всех (даже больных и неполноценных людей).
К. Dorner (ed.): Jeder Mensch will notwendig sein. Gutersloh: Jakob v.
Hoddis 1995. S. 8.
256 VI. ВРАЧ С ТОЧКИ ЗРЕНИЯ ОБЩИНЫ
мость, о которой подчас забывают, трактуя понятие семьи
слишком абстрактно. Гидденс (Giddens) говорил по этому
поводу следующее: «Крепкая семья может стать
действенным источником социальной сплоченности, если только
будет ориентироваться как на внешние, так и на
внутренние факторы. Это дает мне право считать семейные
отношения частью разветвленной сети социальных отношений»1.
То же касается и экономических связей. Вообще,
общественное развитие всегда следует рассматривать как
постоянную конкуренцию двух тенденций:
коммерциализации социальной среды и социализации экономики,
причем ни одна из них не может полностью одержать верх
над другой; обе находятся в постоянном развитии до
достижения равновесия, устраивающего всех.
На этом фоне можно также утверждать, что каждый
человек, а стало быть, и каждый пациент в своих
социальных и экономических отношениях хочет быть не только
свободным, но и полезным, не только независимым, но и
зависимым, не только самоопределившимся, но и
востребованным, жить не только для себя, но и для других, не
только освобождаясь от нагрузки, но и получая ее. Здесь
речь снова заходит о непрерывном поиске необходимого
равновесия — теперь уже в отношении отдельного
человека. Данная основная черта человеческого существования
имеет большое значение для формирования тройственных
отношений врача, пациента и его родственников. В первую
очередь это относится к типичному случаю хронического
заболевания, когда врач более не в состоянии повлиять на
1 A. Giddens: Der dritte Weg. Frankfurt: Suhrkamp, 1999. S. 116. Эта
«всеохватывающая ткань социальных отношений» выявляется,
прежде всего, в социальном пространстве между семьей и общиной.
Последняя в большинстве случаев является ресурсом поддержки, но вместе
с «соседством» описана неполно и недостаточно. Эта «ткань»
представляется связующим звеном в осуществлении основных задач
общинной заботы. Снова рекультивируются такие старинные общинные
понятия, как «расквартирование» (размещение на постое у кого-либо)
или «квартал».
VI. ВРАЧ С ТОЧКИ ЗРЕНИЯ ОБЩИНЫ 257
ход болезни и отвечает за то, чтобы пациент научился жить
со своей болезнью. Научить его возможно только при
активном влиянии на его жизненную среду, которую
составляют социальные отношения и материальные условия.
Когда болезнь приводит к изоляции и замкнутости на
себе, тогда врачу следует вести себя так, чтобы этот
эгоцентризм вновь обернулся «альтруистической самоотдачей» на
благо других, о чем нам говорил Гадамер.1 Главную роль
здесь играет не борьба с болезнью или особенностями
личности, а изменение условий жизни и социальных
отношений независимо от того, идет ли речь о ресоциализации
семьи, о социальных связях с соседями и друзьями, об
условиях труда, о жилищных условиях или о культурной
интеграции. Но для того, чтобы эти необходимые здоровые
отношения и условия могли быть доступными для каждого
отдельного пациента, врач должен вначале постараться
сделать их нормой для всех, позаботиться об их
сверхиндивидуальном распространении в обществе. В этом смысле
«общинная медицина» должна находится не среди
узкоспециализированных предложений медицины, а являться ядром
основной задачи врача. Эта идея не нова. Вирхов (Virchow)
еще в 1848 году рекомендовал демократизацию в качестве
лечебного средства против инфекционных болезней, а Са-
ломон Нойманн (Salomon Neumann) писал в 1847 году:
«Медицинская наука в своей основе и по своему
внутреннему содержанию является социальной наукой».2
Итак, мы должны спросить себя, каким же образом
каждый врач в своей основной позиции и на практике
сможет выдержать новую нагрузку общинной медицины,
не сдаться, ведь его новые обязанности будут выходить за
пределы рабочего времени. Но врач не имеет права
сдаться, так как с исполнением этих дополнительных обязаннос-
1 H.-G. Gadamer: Uber die Verborgenheit der Gesundheit. Frankfurt:
Suhrkamp, 1996.
2 Этот текст Нойманна взят из: Н. U. Deppe u. a. (ed.): Medizin,
Gesellschaft, Geschichte. Frankfurt: Suhrkamp, 1975. S. 164.
17. 3-52
258 VI. ВРАЧ С ТОЧКИ ЗРЕНИЯ ОБЩИНЫ
тей его социальное значение в общине становится еще
больше. К ответу на этот вопрос мы можем приблизиться
только обходным путем. Община, как и семья, религия, а
теперь и нация, в течение последних 200 лет входит в число
жертв процесса рационализации. С того момента, когда
произошло отделение места проживания от места работы, дома
от фирмы, трудовая активность граждан приобретала все
более индустриальные черты, а глобальные структуры
рыночной экономики лишили ее связи с общиной.
Социальное государство и благотворительные учреждения
освободили общину от активного социального участия, а
нравственные обязательства, перейдя из сферы частной в
общественную, утратили свою интимность. Поэтому часто
говорят о «колонизации жизненной среды». С влиянием
этого процесса на пациента и с его последствиями мы
познакомимся в первой части этой главы. Во второй части
речь пойдет об общественно-гражданском антидвижении,
выступающем против обесценивания общины. И только в
третьей части мы зададим себе вопрос о том, как врач
может найти путь, чтобы примкнуть к этому движению за
возвращение общине ее значения.
Q Жизнь в общине и болезнь
«Ты должен умереть раньше, потому что ты беден».
Данное правило действует с тех пор, как существует
медицина, или, по крайней мере, с момента, когда оно было
сформулировано. Несмотря на то что Германия уже в течение
нескольких десятилетий является обществом всеобщего
благосостояния, в этом вопросе мало что изменилось. Это
доказывают исследования, проведенные Трабертом (Тга-
bert)} Даже если посмотреть на современную «концепцию
условий жизни» (где показателем является индекс мини-
1 G. Trabert: Armut und Gesundheit — soziale Dimension von Krankheit
vernachlassigt. Dt. ArztebL, 1996. 530-33,1999.
1. ЖИЗНЬ В ОБЩИНЕ И БОЛЕЗНЬ 259
мальной обеспеченности, охватывающий такие области, как
жилье, образование, работа, доход, техническая и
социальная инфраструктура), которая исходит из понятия
бедности, то среди бедных до сих пор сохраняются более
высокие показатели заболеваемости и смертности почти
во всех основных группах болезней. Показатели растут
пропорционально количеству основных проблемных
признаков: бедность, безработица, бездомность. В то время как у
взрослых отмечается селективный эффект (болезнь
повышает риск стать бедным), то при угрожающе
прогрессирующей бедности детей обнаруживается скорее причинная
связь (бедность в детстве приводит к плохому состоянию
здоровья во взрослом возрасте).
Самые плохие перспективы имеет растущая группа
неполных семей, в основном матери-одиночки: при
формально равной доступности системы здравоохранения им не
хватает сил, времени, возможностей сделать что-то для
своего здоровья, как это делают другие. Еще хуже дело
обстоит у мигрантов, и прежде всего у беженцев, которым,
согласно законодательству, не оказывается медицинская
помощь при хронических заболеваниях. Некоторое время назад
поднялся большой шум в прессе после судебного процесса,
по результатам которого больному было отказано в
жизненно необходимой трансплантации печени.1 Если я как
врач хочу хотя бы уравнять в шансах бедного и богатого
пациента, то должен проявить гораздо больше сочувствия,
заботы, любви, времени, сил, а стало быть, и денег для
1 Ср. статью в Mabuse, 1997. 109: 10. Более подробно о том, что
политические беженцы практически лишены возможности
воспользоваться медицинской помощью, см. также в: Komitee fur Grundrechte
und Demokratie: Menschenrechte ohne Asyl in Deutschland, 1998
(материалы можно получить по адресу: Aquinostr. 7-11,50670 Koln). Это
дает право задать вопрос о том, действительно ли мы со времен
Древней Греции, несмотря на все успехи демократизации, не сумели
создать общества, где бы не было изолированного низшего слоя,
действительно ли уже полностью прошли стадию развития
рабовладельческого общества?
260 VI. ВРАЧ С ТОЧКИ ЗРЕНИЯ ОБЩИНЫ
бедного, то есть именно для того, с кем мне сложно найти
общий язык, для нежеланного.
Подчинение системы здравоохранения неолиберальным
ценностям рынка с его идеалом клиента, способного к
самоопределению, превращает формально свободный и
равный доступ к медицинской помощи и состязание между
бедным и богатым в фарс.
Производственно-экономическая позиция поощряет быстрое и эффективное оказание
медицинской помощи и не одобряет долгосрочные
процессы (касающиеся поддержки хронически больных,
профилактики, инвестиций в больницы), прикрываясь
концепцией «управления качеством». Отношения врача, пациента и
родственника, построенные на выработанном за долгое время
доверии, находятся под угрозой редукции до
коммерческого договора купли — продажи, где значение приобретают
потребительский спрос, обеспеченный средствами, и его
быстрое удовлетворение. Это вредит всем; пациенты,
превращаясь в клиентов, получают только то, что они хотят, а
не то, что необходимо. А тот, кто начинает заниматься
самолечением, часто не замечает, что рынок предлагает ему
чаще всего медикаменты, вызывающие привыкание.
Полезно вспомнить, что введение социального
страхования, также как и социальной помощи, то есть создание
социального государства, в конце XIX века в Германии и
других странах стало не только ответом национальным
требованиям рыночной экономики, который послужил
здоровью и социальному благосостоянию всех граждан. В
значительно большей мере этот процесс, обесценив культуру
социальной помощи в семье и среди соседей (что граждане с
удовольствием восприняли как освобождение от нагрузки),
имел политическую цель примирить рабочих и
интегрировать их в буржуазное общество.1 Тот факт, что это уже
1 A. Gorz: Kritik der okonomischen Vernunft. Berlin: Rotbuch, 1989.
S. 261-262. Анализ системы здравоохранения в этом разделе
соответствует также H.-U. Deppe: Zur sozialen Anatomie des Gesundheitsystems.
Frankfurt: YAS, 2002. Печальные итоги: конкуренция снижает цену
единоличного труда и к тому же приводит к экспансии массы произве-
1. ЖИЗНЬ В ОБЩИНЕ И БОЛЕЗНЬ 261
практически удалось, объясняет, почему государство все
больше отстраняется от социальной деятельности; процессу
коммерциализации отдается на откуп не только
здравоохранение, но и другие социальные институты (помощь
бедным, старикам, инвалидам, бездомным и молодежи).
Мобилизация рационализирующих резервов, часто
оправданная, заставляет забыть о цене, заплаченной, в
частности, за разрушение или, по крайней мере, серьезный урон
готовности помочь наиболее слабым Другим, которая
перешла от общины к бюрократической благотворительности.
Заинтересованные в этой помощи люди попадают из
бюрократической зависимости от благотворительных
организаций в экономическую зависимость от участников рынка,
инвестирующих только в прибыльные предприятия. Так из
пациентов мы превращаемся в клиентов, из помощников —
в провайдеров услуг, личное участие заменяется
определенным стандартом качества, само собой разумеющаяся
помощь пересчитывается в статьи сметы,
самоотверженность трансформируется в стремление к выгоде, целостная
помощь — в перечень услуг, любовь становится продуктом,
уважение к достоинству — функциональной оценкой, на
месте церковных канонов встают экономические
требования, община заменяется на благотворительный концерн,
который ставит своей целью обойти конкурентов.1
Но не только сегодняшние меры борьбы с бедностью,
безработицей и ущербностью доказывают ослабление
общественной функции общины (а вместе с ней и семьи) —
структур, определяющих смысл и дающих опору. Значи-
денного товара, для того чтобы сделать востребованным
диагностически-терапевтический продукт, прибегая к одурачиванию, коррупции
и злоупотреблениям. Кроме того, такая конкуренция принуждает
врача выступать в качестве торгового агента для любого прибора,
медикамента и вида психотерапии, предлагая их каждому человеку, и
превращает врача в фактор увеличения расходов и разрушителя
здоровья. Не должно ли это преследоваться в уголовном порядке?
1 R. Ti rre: Diakonisches Handeln im Wertewandel der Gesellschaft.
Zeichen der Zeit, 1994. 48, HI: 2-12.
262 VI. ВРАЧ С ТОЧКИ ЗРЕНИЯ ОБЩИНЫ
тельно большее влияние оказывают перемены в сфере
работы, особенно с тех пор, как рыночная экономика потеряла в
лице социалистического планового хозяйства
контролирующего конкурента, получив возможность создания
глобальной монополии. Увеличение роли экономики в социальной
области ведет к инфляции самой экономики. Никто не смог
изложить эту проблему лучше, чем Р. Сеннетт (R. Sennett),
выдвинувший тезис, что «материальные условия
обесценивают работу. Кратковременная работа по гибкому графику
более не дает возможности для того, чтобы можно было
определить долгосрочные личные намерения и выработать
чувство самооценки. При взгляде с позиции социологии
работа все меньше подходит на роль форума для создания
стабильных общественных отношений».1 «Не существует
лучшей и более рациональной формы организации
производства, направленной на получение выгоды в короткие
сроки, чем придание ей гибкости. Однако сетевая форма
организации производства разрушает у работников чувство
непрерывности».2
В своей книге «Гибкий человек — культура нового
капитализма»3 Сеннетт описывает, как на современном
предприятии уже не остается времени на то, чтобы
культивировать доверие, лояльность, корпоративную солидарность и
осмысленное восприятие рабочей атмосферы. Если
работники могут добиться успеха только при условии их
индивидуализации, постоянной активности, готовности к
переменам и должны таким способом поддерживать свою
гибкость, тогда Сеннетт задает вопрос себе и нам: насколько
гибким должен быть позвоночник, чтобы не сгибаться во
все стороны, и до какого уровня может наклонится чело-
1 R. Sennett: Die neue politische Okonomie und ihre Kultur. B:
D. Ganzfried u. a. (ed.): Hannah Arendt, nach dem Totalitarismus. Hamburg:
Europaische Verlagsanstalt, 1997. S. 176-177.
2 R. Sennett: Vom flexiblen Menschen in der Zivilgesellschaft. B:
H. Eichel u. a. (ed.): Ende des Staates — Anfang der Burgergesellschaft.
Reinbek: Rowohlt, 1999. S. 192.
3 R. Sennett: Der flexible Mensch. Berlin: Berlinverlag, 1998.
1. ЖИЗНЬ В ОБЩИНЕ И БОЛЕЗНЬ 263
век, чтобы не утратить свой характер, способный намечать
долгосрочные цели, имеющий стабильное ядро и
создающий свою судьбу в противостоянии с Другими. И это тем
более примечательно, что на месте прежнего начальника, с
которым можно было вступить в спор, теперь находится
только менеджер или консультант фирмы, с которым у
современного сотрудника фирмы складываются совсем
другие отношения. Для такого менеджера Сеннетт нашел
определение, внушающее страх: это «некто, который
осуществляет власть, не неся при этом никакой ответственности»1.
В сфере здравоохранения и в социальной сфере эта
должность соответствует должности главного куратора или су-
первайзера.
Под давлением менеджера и в то же время
общественного мнения, требующих постоянно повышать свою
квалификацию, стремясь к большей самостоятельности,
независимости, самоопределению, современный работник
чувствует вину, если не справляется с работой или
увольняется: «Я должен был стать еще более
квалифицированным, более независимым, то есть более гибким». Вот то
самообвинение, которого сегодня невозможно избежать.
Такой идеал гибкой индивидуальности уже нельзя
отличить от коллективизации, лишающей людей умения
развивать характер и сопротивляться, тем более что такой
работник вряд ли способен правильно распознать роль
власти и силы в трудовых отношениях. Убежденный в
необходимости быть гибким, работник настолько занят
самим собой, что в любой своей неудачи винит только
себя. Идеал гибкой независимости приводит, с одной
стороны, к усилению эгоцентризма, то есть к тому
самовосприятию, которое, как нам известно, переживается как
болезнь, а с другой стороны — к чувству заменяемости,
ненужности, бесполезности; они начинают сомневаться,
существует ли кто-то, кому ты нужен — «людям, которые
чувствуют себя независимыми, ощущают, что они не слиш-
1 Там же, с. 155.
264 VI. ВРАЧ С ТОЧКИ ЗРЕНИЯ ОБЩИНЫ
ком нужны другим людям и их что жизнь в глазах
остальных немногого стоит».1
Когда сегодня капитализм, нацеленный на выполнение
краткосрочных задач, угрожает характеру человека и, в
частности, тем его особенностям, которые связывают
людей между собой и сообщают каждому отдельному
человеку чувство стабильности, то это оказывает влияние и на
общественную жизнь и жизнь семьи. В связи с этим Сен-
нетт задает следующие вопросы: «Как могут быть
реализованы долгосрочные цели в обществе, нацеленном на
решение сиюминутных проблем? Как можно сохранить
социальные отношения на долгое время? Как может человек в
обществе, построенном из эпизодов и фрагментов, связать
в одну последовательную историю свою личность и
историю своей жизни? Условия нового экономического
порядка диктуют такие требования к опыту, которые
постоянно меняются в зависимости от времени, от места
работы, от вида деятельности».2
Эта нестабильность естественно увеличивает
масштабы мобильности, которая сегодня востребована как
никогда. Вальцер (Walzerf различает, прежде всего, четыре вида
мобильности: географическую (переезд с одного место на
другое), социальную (изменение принадлежности к
социальному слою), семейную (изменение статуса в семье) и
политическую (изменение в выборе партий, политиков или
объединений). Влияние мобильности, конечно,
оценивается по-разному. Либеральная оценка интерпретирует это как
рост свободы, счастья и «изменяющейся личности»4, в
которой лабильность, ранее воспринимавшаяся как
болезненное проявление, сегодня считается нормальной и
делает доступным для каждого человека все разнообразие раз-
1 То же: Vom flexiblen Menschen, там же, с. 195.
2 То же: Der flexible Mensch, там же, с. 31.
3 M.Walzer: Die kommunitaristische Kritik am Liberalismus. B:
A. Honneth (ed.): Kommunitarismus — Eine Debatte fiber die moralischen
Grundlagen moderner Gesellschaftea Frankfurt: Campus, 1993. S. 164-165.
4 W. Welsch: Asthetisches Denken. Stuttgart: Reclam, 1990. S. 168-200.
1. ЖИЗНЬ В ОБЩИНЕ И БОЛЕЗНЬ 265
личных ролей. Напротив, коммунитаристский подход
трактует те же изменения как рост изоляции человека и как
утрату доверия и ценностных привязанностей.
Обе точки зрения имеют одно сходство, к которому мы
еще вернемся. Это сходство обусловлено тем, что в
настоящее время отношения чаще выбираются, нежели бывают
изначально заданными. В большинстве случаев отношения
оказываются «вырванными»1 из локального доверительного
взаимодействия и начинают зависеть от (глобальных)
систем, например финансов или знания экспертов, чье влияние
все увеличивается во временном и пространственном
отношении. Преимущественно отношения рассматриваются и
создаются как симметричные, взаимные, по принципу «ты
мне, я тебе» («рыночная дружба»2), то есть как
экономические. Герген (Gergen) характеризует их как «важный
предварительный этап новых, более развитых отношений между
людьми».3 Эта скорее формальная точка зрения на
отношения, конечно, не учитывает, что отношения всегда являются
отношениями власти, потому что они, как правило,
возникают между более сильным и более слабым. Более
сильному — по ту сторону формального равенства — они будут
обеспечивать преимущество до тех пор, пока будет
запрещено применять (компенсирующие) нормы вне этих
отношений, что Левинасом выражено как недоступная инакость
Другого.
Этот запрет исходить из Трансцендентного, из
преимущества сущности дал Вагнеру (Wagner) повод
высказать предостережение: «В то время как классический
тоталитаризм опустошает политическое пространство с
помощью возложения на него трансцендентной перспективы,
имеющей отношение к нации и классу, сейчас возникает
новый тоталитаризм, ликвидирующий любую трансценден-
1 О понятии вырванности см. A. Giddens: Konsequenzen der Moderne.
Frankfurt: Suhrkamp, 1997. S. 33 и далее.
2 Walzer, там же, с. 162.
3 К. Gergen: Das uberflutete Selbst. Heidelberg: Auer, 1996. S. 36.
266 VI. ВРАЧ С ТОЧКИ ЗРЕНИЯ ОБЩИНЫ
тность путем фактического запрета выносить вопросы
сущности на политическое обсуждение»1 На фоне этого
следовало бы спросить, не является ли праворадикальный
молодежный протест с его враждебностью к чужим и
возрождением идей нации, расы отчаянным сопротивлением
против леворадикального истеблишмента с его
постмодернистской радостно-безразличной позицией, не имеющей
ценностей. Во все не затихающей дискуссии о Законе о
рабочем времени торговых предприятий эта проблема тоже
проявляется, хотя и в несколько завуалированной форме.
С одной стороны, существуют крупные торговые
концерны, поглощающие мелкие магазины и стремящиеся
устранить последнее «белое пятно» в расписании потребителя
(речь идет об отмене действующего сегодня запрета на
работу магазинов по воскресным и праздничным дням. —
Прим. ред.), к ним присоединяется масса клиентов,
которые считают это разумным и удобным. С другой стороны,
находятся профсоюзы и церковь, чьи частные интересы
считаются отсталыми, устаревшими, изжившими себя.
Между ними находится невыраженная позиция общинной
культуры, которая живет своими различиями и ритмами
и чей конец наступит одновременно с окончательным
переходом всех существующих социальных структур на
экономические рельсы. Вопрос стоит так: не должны ли мы
воспринимать всерьез, по крайней мере, ключевые сферы
нашей культурной традиции, даже если этот подход не
будет столь безупречно обоснованным, как экономическая
рациональность?
Напомним еще раз, почему это все так важно для
врача. Заступничество Одного за Другого, более сильного за
более слабого во всех критических случаях — это первая
задача, основной смысл общественной жизни, уходящий
корнями в семейные отношения, как заступничество
матери за ребенка. Другой заставляет меня найти самого себя.
Общинная жизнь может возникнуть только в том случае,
P. Wagner: Soziologie der Modeme. Frankfurt: Campus, 1995. S. 274.
1. ЖИЗНЬ В ОБЩИНЕ И БОЛЕЗНЬ 267
если Чужому будет открыт путь к солидарности через
гостеприимство в доме и общине. Этот процесс начинается
задолго до образования государства или народного
хозяйства. Именно тогда возникает общество в политическом
смысле с его собственной моралью, универсальной идеей
справедливости и демократическими институтами,
берущее от стремления человека к наслаждению, свободе,
присвоению самое лучшее. Решающий исторический час
глобального значения для этого стремления наступил с
началом современной эпохи, когда рыночная экономика пришла
на смену семейному производству, когда потребности
промышленного производства вынудили отделить место
проживания от места работы и когда начало зарождаться сперва
национальное, а потом — социальное государство. Ведь
граждане должны были освободиться от заботы о Другом, от
заступничества за него в трудных, критических ситуациях,
чтобы сосредоточиться на самом себе, на собственных
интересах — именно для того, чтобы рыночная экономика
могла беспрепятственно развиваться через рационализацию,
создавая все новые блага для цивилизации в целом.
Эгоцентризм, эгоистическое обращение к личным интересам
составляют те особенности, с которыми я в качестве
больного переживаю мою болезнь, освобождая себя от всех
нагрузок. Учитывая это, я как врач вначале должен
поддерживать такой путь пациента, но чуть позже в интересах
исцеления я должен позаботиться о том, чтобы заставить
пациента все же принять на себя нагрузку, заботу о
Другом, которая поможет ему вновь забыть о своей самости, о
себе.
Распространенное общественное одобрение
особенностей и позиции эгоцентризма (происходящее в том числе
из-за коммерциализации социальной сферы) приводит к
тому, что отдельный человек переживает состояние
некоего недомогания как болезнь раньше и чаще, чем в
недалеком прошлом, и делегирует заботу о ней врачу, что как
минимум так же способствует экспансии власти
медицины в определении болезни, как и научный прогресс.
268 VI. ВРАЧ С ТОЧКИ ЗРЕНИЯ ОБЩИНЫ
Еще один аспект роста эгоцентризма, который имеет
значение для врача, Сеннетт отразил в своей работе
«Упадок и конец общественной жизни. Тирания интимного».1
Во всей истории человечества вплоть до Нового
времени, то есть до 1800 года, говорили не о семье, а о
домашнем хозяйстве, о доме (oikos), равно как и о «домашнем»
враче. Понятие «дом» охватывало не только отношения,
но и материальные условия жизни довольно большого
числа людей, составляющих, как правило, три поколения
семьи с их изменчивыми связями с соседями и разными
структурами общины. Дом представлял из себя не только
коммуникативную общность, но место взаимодействия
всех этих людей, так как являлся и местом проживания,
и местом их работы. В сельском хозяйстве и кустарном
производстве работа, как правило, выполнялась только в
«домашних» условиях, причем более слабые члены семьи
в меру своих возможностей могли приобщиться к этой
работе. По мере модернизации (развития рынка,
индустриализации) дом все быстрее терял свои прежние
функции и значение, в связи с чем теперь говорят только о
семье, а с недавнего времени — о «малой» или
«основной» семье (в которую входят только одно или два
поколения).
На предприятия с их промышленным производством
для постоянно растущего рынка приходило все больше
людей, которые теперь были вынуждены каждый день
уходить из дома. Для того чтобы по возможности
использовать всех трудоспособных членов семьи для
удовлетворения — впервые безграничной — потребности в здоровой
рабочей силе на производстве, а позднее — в офисах, были
приняты меры к освобождению семьи от заботы о более
слабых ее членах путем создания разветвленной сети
учреждений социальной помощи, специализированных по
профилям нуждающихся в них групп. Таким образом, ос-
1 R. Sennett: Verfall und Ende des offentlichen Lebens. Die Tyrannei
der Intimitat. Frankfurt: Fischer, 1991.
1. ЖИЗНЬ В ОБЩИНЕ И БОЛЕЗНЬ 269
вобожденная от своего экономического и социального
значения семья оказалась отрезанной от основанного на
природе человека (характере) дома и своего прежнего
авторитета. Изолированная от внешнего мира, она стала
вынуждена заниматься культивированием чувств и — согласно
школьным обязанностям — воспитанием чувств у своих
детей, способствуя развитию их неповторимой личности,
что привело в том числе к характерным для сегодняшнего
дня ограничениям прав и угнетению женщин. «Общие
эмоции и действия по одиночке определяют с конца XIX века
то, что определяет общество — Общее заканчивается там,
где пропадает отражение собственного Я».1
Рост эмоционального эгоцентризма, выразившийся в
нарциссизме, с воодушевлением воспринимался как
освобождение именно благодаря снятию с семьи нагрузки в
работе и в социальных обязанностях. Этот процесс
затмил прежние достижения в общинной и политической
сферах общества, ослабил постоянное взаимодействие
частной и общественной жизни, необходимое для
демократии, и таким образом частично разрушил его.
«Результатом этого нарциссического толкования действительности
явилась нехватка экспрессивных способностей у
взрослых. Они не могут „играть" с действительностью потому,
что эта действительность имеет для них значение в той
мере, в какой она обещает отразить их внутренние
потребности».2 Так возникает то, что Сеннетт называет
современной «тиранией интимного». В поисках собственных
чувств и эмоционального смысла жизни люди предлагают
разорвать условности, традиции, институты культуры,
чтобы уничтожить препятствия между людьми, добиться
большей близости, устранить авторитеты психологическими
теориями, не замечая при этом, что они, создавая себя
сами, становятся теперь все более чуждыми обществу.
«Убежденность в том, что истинные межличностные от-
1 Там же, с. 410.
2 Там же, с. 410.
270 VI. ВРАЧ С ТОЧКИ ЗРЕНИЯ ОБЩИНЫ
ношения должны строиться на раскрытии одной личности
перед другой»1, привела к тому, что в один прекрасный
день структуры политической и светской общественной
жизни потеряли свою силу, а с другой стороны, мы стали
нечувствительны к отдельным формам социального
принуждения. «В этом смысле одержимость интимностью
является отличительным признаком непросвещенного
общества».2
Эту связь можно с пугающей простотой показать на
примере изменения значения слова «сострадание» (Mitleid)?
В предыдущие века это слово употреблялось
преимущественно в глагольной форме, отражающей действие
(сострадать — mitleideri), оно указывало на общее для меня и
для тебя страдание как на попытку сопровождать
страдание, деятельно разделять его. В течение XIX века стало
более привычным употреблять это слово как
существительное, подтверждающее наличие этого чувства, которое
я испытываю при созерцании отдаленного от меня
страдающего Другого. Эта форма сострадания ограничивается
выражением эмоциональности, а также пригодно для
использования в качестве средства для дистанцирования от
страдающего Другого, которого я хотел бы не замечать («я
страдаю, потому что не могу смотреть, как ты страдаешь»).
Так, в связи с ростом эгоцентризма слово «сострадание»
неожиданно превратилось в «сострадание самому себе»,
которое сегодня сложно отличить от истинного
нравственного сострадания. Мы часто находим эту субъективно
воспринимаемую и одновременно отталкивающую Другого
форму сострадания самому себе в работах конца XIX века,
посвященных эвтаназии. Ее использовали позже не только
нацистские врачи, но и в последние десятилетия
некоторые сотрудники больниц и приютов, которым были предъяв-
1 Там же, с. 427.
2 Там же, с. 427.
3 Более подробно о понятии сострадания см. в: К. Dorner: Todliches
Mitleid. Neumunster: Paramus, 2002.
1. ЖИЗНЬ В ОБЩИНЕ И БОЛЕЗНЬ 271
лены обвинения в том, что они способствовали смерти
своих пациентов.1
В заключение еще раз вернемся к теме эмоционального
эгоцентризма и укажем на эмпирическое исследование
Г. Шульце (G. Schulze) «Общество переживаний»2, которое
имеет для врача практическое значение хотя бы потому, что
в нем рассматривается внутренний мир различных групп
пациентов и пути, как до него добраться. По результатам,
полученным Шульце, 60-е годы стали для
западногерманского общества переломными, привели к переходу от
общества нищеты к обществу избытка, от общества выживания к
обществу переживаний и от заранее заданного варианта к
возможности выбора партнера для отношений. Даже если в
настоящее время бедность и богатство все еще играют роль,
то чувства и поступки людей больше зависят от
эмоционально-эстетического девиза «Живи своей жизнью!» При
этом тело становится скорее средством для восприятия и
выражения впечатлений, нежели имеет потребительскую
ценность; под угрозой находится не жизнь, а смысл;
стремление к наслаждению оказывается более значимым, чем
защита от опасности; Другой воспринимается обычно как
партнер или как объект. И если в настоящее время различия по
признаку принадлежности к большим
социально-экономическим группам (классам или слоям общества) не так сильно
влияет на особенности поведения, то Шульце выявил
новые большие группы, различающиеся по стилям
переживаний, каждый из которых он называет «средой» {Milieu),
Он различает пять видов «среды», к которым относит
людей только по двум критериям — с одной стороны, в
1 По этому вопросу существует обширный эмпирический
материал (статистика и конкретные примеры) у Вольфенсбергера: W. Wolfens-
berger: Der neue Genozid an den Benachteiligten, Alten und Behinderten.
Gutersloh: J. v. Hoddis, 1996. Однако первое эмпирическое исследование
об убийстве пациентов сотрудниками больниц и приютов было
отражено в: К.-Н. Beine: Sehen, Horen, Schweigen — Krankentotungen und
aktive Sterbehilfe. Freiburg: Lambertus, 1998.
2 G. Schulze: Die Erlebnis-Gesellschaft. Frankfurt: Campus, 1992.
272 VI. ВРАЧ С ТОЧКИ ЗРЕНИЯ ОБЩИНЫ
зависимости от более высокого или низкого уровня
образования, и с другой — от возраста. При этом его данные
согласуются и с моим опытом, который указывает на то,
что в настоящее время для переживаний людей важна
принадлежность к одной из групп — к младшей (до 40 лет) и
старшей (после 40 лет). Для старшего поколения Шульце
находит или искусственно создает три разновидности
среды: 1) для высокообразованных людей характерна «среда
интеллектуального уровня», которая имеет отношение к
высокой культуре — опере, музеям; наслаждения
заключаются в созерцании, размышлении; 2) «среда гармонии» для
людей с более низким уровнем образования — это
телевидение, развлекательная литература; наслаждение
представлено уютом; 3) «интегрированная среда» для людей со
среднестатистическим образованием, имеющих статус мелких
служащих; здесь уже не считается предосудительной смесь
кича и искусства, а посредственность тоже имеет свое
значение. Для более молодого поколения Шульце выделяет
две большие группы: 1) «среда самореализации» для людей
с более высоким уровнем образования, в отличие от
старшего поколения больше ориентированных на Я, чем на мир,
с более ранимо переживаемой субъективностью, с
увлечением различными модными течениями (в том числе
психотерапией); в случае с новой или альтернативной
культурной сценой характерно ориентирование на фигуру
художника; 2) «среда развлечений» с сильнее выраженной
наклонностью к созданию семьи, а также хобби, таким как
автомобиль, мотоцикл или спорт; в основе удовольствий —
острые ощущения.
Для нашей темы эгоцентризма особый интерес
представляют люди из среды самореализации. Этот интерес
продиктован двумя мотивами. Во-первых, они ощущают
себя наиболее уязвимыми:
Внутреннее ядро личности чувствительно, его развитие легко
нарушить. Почти всегда субъективная модель этого ядра
связана с представлениями о его повреждении. Популярные
психологические схемы диагностики личности и причинной ат-
1. ЖИЗНЬ В ОБЩИНЕ И БОЛЕЗНЬ 273
рибуции рассматривают эти повреждения как реальность. Для
их выявления и лечения затрачиваются время и усилия.
Многие дискуссии вращаются вокруг этой темы; группы изучения
собственного опыта <...> стали привычными в программах,
предлагаемых в высших народных школах. Литература,
помогающая понять собственную личность, в связи с
появлением все новых заказчиков заполняет книжные стеллажи этой
среды. Многие читатели такой литературы решают заняться
психотерапией после того, как на основании прочитанного
провели анализ собственной личности. Кружки медитации,
креативное рисование, йога, танцевальная терапия и другие
многочисленные формы занятий, посвященные собственному
Я, внедрились в ту сферу психотерапии, которая
первоначально была выделена как узкая область традиции
психоанализа. Психотерапия уже давно не является только лишь
методом лечения болезни. Потребность в диагностике и
лечении ядра личности является не отклонением, а нормальным
состоянием. Нарушения в ядре признаются как извинения;
предполагаемые тенденции его развития обладают
приоритетом в формировании жизни. <...> В противоположность
традиционному значению понятия созерцания
(трансцендентности собственного Я, растворения и дальнейшего возвышения
Я в нечто более Высокое) <...> созерцание в эгоцентрической
модели действительности «среды самореализации»
становится концентрированным опытом самопознания. Внимание
сосредоточено не на том, что красиво само по себе, а на
откровении ядра в его эстетических колебаниях.1
Итак, можно было бы предположить — а это уже
другой интересный момент — что люди, принадлежащие к
среде самореализации, должны быть социально пассивны из-
за своего самолюбования. Однако факты говорят об
обратном. Начиная с 60-х годов от людей из именно этой среды
исходят инициативы создания новых, современных
социальных институтов, которые обладают большим или
меньшим постоянством, например центры в районах города,
«магазины здоровья», социальные движения, группы
самопомощи. Углубленное занятие собой и готовность отдать
1 Там же, с. 314-315.
18.3-52
274 VI. ВРАЧ С ТОЧКИ ЗРЕНИЯ ОБЩИНЫ
себя в распоряжении Другому в настоящее время не
исключают друг друга, а скорее взаимообусловлены.
При критическом рассмотрении полученных данных и
образа жизни людей сегодня Шульце размышляет над тем
угрожающим обстоятельством, что люди больше
ориентируются на впечатления, чем на свои реальные действия,
хотя при восприятии переживания, при «потреблении»
впечатления никогда нельзя быть уверенным в том, исходит
ли это переживание изнутри или извне: «невозможно
сказать наверняка, является ли оно действительно
проявлением психики, или результатом внушения, или даже
самовнушения»1. К тому же справедливо следующее: то, что
находилось «напротив», сегодня оказывается «рядом». При
переживании люди не занимаются друг другом, они
переживают «параллельно». Поэтому почти невозможно
отличить индивидуализацию современного человека,
превозносимую как освобождение, от коллективизма в его
характерных переживаниях и моделях поведения.2
Если ставить во главу угла эмоциональные
переживания в качестве побочного продукта действия как такового,
то не приходится удивляться последствиям: «Идеальный
потребитель рынка впечатлений — это канал, через который
проходят предложения, а не емкость, где они
накапливаются. <...> Вместо того чтобы найти удовлетворение,
„потребители" увеличивают свои запросы, их голод на
впечатления тем больше, чем больше они стараются его унять».3 Это
требует критического взгляда на разрастающийся рынок
психотерапии, экспансия которого никак не может
остановиться, «когда речь заходит о некоем социально-культурном
случае потребности в уходе, общественность в
культурно-политической дискуссии оказывается преимущественно объектом,
нуждающимся в терапии. <...> Неспособность выключить
телевизор, противостоять рекламным обещаниям, выдержать
1 Там же, с. 426.
2 Там же, с. 459-460.
3 Там же, с. 548.
2. ОБЩЕСТВЕННЫЕ ДВИЖЕНИЯ В... ОБЩЕСТВЕ 275
мыслительную комплексность — все это угрожает обществу
оглуплением, манипулированием, пассивностью и
изоляцией. <...> Современный кризис субъекта невозможно
устранить путем заботливой опеки. Мы, общество, должны
признать, что не заслуживаем иной ситуации, кроме той, в
которой находимся».1
Q Общественные движения
в гражданском обществе
Для людей, которые вследствие болезни или просто
старения оказываются предоставленными самим себе, новые
стимулы для развития эгоцентризма представляют собой яд
независимо от того, идет ли речь о потере работы или иных
факторах. Скорее всего это связано с тем, что по
сравнению с предшествующими эпохами медицина и болезни
приобретают в настоящее время очень большое значение в
жизни людей. Чтобы уменьшить их роль и развить
способность человека «болея, оставаться здоровым»,
необходимо освободить людей от груза эгоцентризма и
сосредоточить их внимание на Других, принять на себя нагрузку,
которую несет Другой, сохранить социальные связи, чтобы
придать своей жизни больший вес. Необходимо
компенсировать общинное мировоззрение, исчезновение
которого в течение последних 200 лет сперва приветствовали, а
позднее осуждали; причем делать это необходимо очень
осторожно, чтобы сохранить свободу отдельного человека.
Поэтому неудивительно, что с некоторого времени
параллельно с различными формами глобализации,
например биржевого капитала, торгового рынка и
коммуникационных технологий, возрождается внимание к
общественной активности граждан в существовавших ранее локальных
формах общинной жизни, независимо от государства и
рынка, под названиями «гражданское общество», «городс-
1 Там ..се, с. 549.
276 VI. ВРАЧ С ТОЧКИ ЗРЕНИЯ ОБЩИНЫ
кое сообщество», «благотворительное общество».
Насколько трудна работа по восстановлению утраченных
ценностей, идущая вразрез с путем успеха современности, можно
судить по одному обстоятельству: общественную
деятельность часто называют «третьим столпом», «третьим
сектором» или «третьим путем», хотя каждый знает, что община
и семья всегда были первым источником социальной и
экономической активности. Й. Рифкен (/. Rifkiri) называет
общество «треногим табуретом», объединяющим
общественно полезную социальную сферу, государство и рынок.
«Создание новых видов трудовой деятельности в общественно
полезной сфере потребует материальных вложений.
Поэтому следовало бы ввести небольшие налоги на прибыль в
новой среде — киберпространстве, и направить их в те
районы города и общины, где необходимо создать новые
рабочие места и восстановить социальную общественную жизнь.
Тогда у нас могли бы появиться новые программы
действий и ясное видение общества XXI века».1
Глубинные, основополагающие проблемы, которые с этим
связаны, горячо обсуждались во всем мире в течение
последних 20 лет в рамках дискуссии «либерализм против ком-
мунитаризма». Обе позиции могут быть представлены в
упрощенном виде в форме умозрительной беседы.2
Либерал говорит о своей уверенности в том, что индивидуум
опережает социальные условия, в которых живет. Поэтому
для любого человека возможен свободный выбор ценностей
и целей отношений. Высшим принципом социальных
отношений независимых индивидов должна быть справедливость.
Самым важным признаком общества следует считать
равенство прав для всех. В противном случае конкуренция
личных интересов грозила бы перерасти в катастрофический
затяжной конфликт или репрессивное господство наиболее
властных частных интересов.
1J. Rifkin: Die Dritte Saule der neuen Gesellschaft. Die Zeit, 2 Mai,
1997.
2 H. Fink-Eitel: Gesellschaft als Macht. B: M.Brumlik u. a. (ed):
Gemeinschaft und Gerechtigkeit; Frankfurt: Fischer, 1993. S. 306.
2. ОБЩЕСТВЕННЫЕ ДВИЖЕНИЯ В... ОБЩЕСТВЕ 277
Коммунитарист же утверждает, что индивидуум не
опережает свое сообщество, а, наоборот, зависит от него. Поэтому
общественные ценности и цели определяют его
самосознание и, тем самым, его личность. Эти ценности и цели не
могут быть свободно выбраны; они уже заложены в
традициях в ходе исторического развития его сообщества. Так как
индивидуум и община не могут быть оторваны друг от
друга, то не следует ставить абстрактные принципы
справедливости выше конкретных общих ценностей.
Общинно-культурное благо определяет содержание, так как наполнено
выстраданными представлениями о хорошей жизни, в частности
потому, что связано с определенным контекстом. Это общее
добро имеет преимущество перед общественной
справедливостью, которое формально, нейтрально и универсально.
Между тем мы в значительной мере едины в том, что
обе позиции — либеральная и коммунитаристская —
необходимы для понимания основ морали современного
общества, хотя и в различных пропорциях. Это можно
представить следующим образом. В связи с тем, что современная
эпоха принесла с собой одновременный рост в оценке
свободы, самодисциплины или автономии как порядка, то
общественные отношения в настоящее время настолько
сложны и амбивалентны, что формально противопоставленные
друг другу позиции в действительности оказываются
дополняющими одна другую.1 Деонтологический и
универсалистский принципы справедливости для всех, с одной
стороны, и ориентация каждого отдельного гражданина на то,
что является для него «хорошей жизнью» — с другой2;
участие в идеальном обществе взаимных связей, свободном от
господства, и любовь к данной реальной общине
(«патриотизм»K; нравственный универсализм «чувства
солидарности человечества» и забота о друзьях и членах семьи;4 об-
1 Wagner, там же.
2 A. Etzioni: Die Verantwortungsgesellschaft. Frankfurt: Campus, 1997.
3 K.-O. Apel: Das Anliegen des anglo-amerikanischen «Kommunita-
rismus» in der Sicht der Diskursethik. B: Brumlik, там же, с. 149-172.
4 S. Benhabib: Demokratie und Differenz. B: Brumlik, там же, с. 97-16.
278 VI. ВРАЧ С ТОЧКИ ЗРЕНИЯ ОБЩИНЫ
щие принципы и локальный и исторический контекст, а
также забота о себе самом и ответственность перед
Другими1; симметрия и асимметрия отношений2;
интерсубъективность и субъективность, с одной стороны, зависимость и
незаменимость людей — с другой3; ассоциация и
диссоциация общин и объединений.4
Из взаимных дополнений следует, что общество в
демократическом смысле может быть жизнеспособным, когда
не только семьи и мелкие сообщества будут солидарны друг
с другом, а условия в больших объединениях продолжают
регулироваться контрольными механизмами — такими как
деньги, власть или право. Критерием демократии в большей
степени может, по-видимому, оказаться способность к
«солидарности среди Чужих»5. Но солидарность вырастает из
доверия, а еще больше — из рассчитанных, но рационально
не полностью обоснованных зачатков доверия,
возникающих из экономических, ориентированных на полезность
отношений, подразумевающих взаимный интерес.6 Однако
такое доверие обретается вначале только в малых группах в
форме личных тесных контактов, в результате частых встреч,
то есть в семьях, среди друзей или в добровольных
локальных объединениях, не связанных с материальной
заинтересованностью. Завоеванный таким образом «социальный
капитал» доверия, который существует за счет собственно-
1 A. Wellmer: Bedingungen einer demokratischen Kultur. В: Brumlik,
там же, с. 179-195.
2 A. Honneth: Posttraditionale Gemeinschaften. B: Brumlik, там же,
с. 268.
3 М. Frank: Wider den apriorischen Intersubjektivismus. В: Brumlik,
там же, с. 281-284.
4 М. Walzer, там же, с. 180.
5 Н. Brunkhorst: Wieviel Tugend braucht die Republik? B: G. Iben
(ed.): Demokratie und Ethik wohin? Munster: LIT, 1997; более
подробно Брункхорст освещает это понятие в: Solidaritat unter Fremden.
Frankfurt: Fischer, 1997.
6 St. Moses: Gerechtigkeit und Gemeinschaft bei Emmanuel Levinas.
B: Brumlik, там же, с. 367.
2. ОБЩЕСТВЕННЫЕ ДВИЖЕНИЯ В... ОБЩЕСТВЕ 279
го имплицитного избытка, способен тем активнее
воздействовать на другие сферы жизни общества, чем его больше,
чем больше его эффективность, чем больше его
общественное признание и идейное и материальное поощрение.
«Содержание акта доверия выходит за рамки обоснований.
Поэтому доверие к демократической готовности к
кооперации с другими строится на идеалах кооперативного
сообщества, из которого никто не может быть исключен».1
Так возникает путь, на котором демократическое общество
может приблизиться к материальному воплощению пока
только формальных норм «солидарности среди Чужих».
Так как вопросы семьи мы уже рассмотрели в главе V,
то здесь сосредоточим наше внимание на свободных
комбинациях отношений по принципу семьи и брака, то есть
на «третьем столпе», на добровольных локальных
общинных связях. Но мы не должны забывать, что социальное
влияние семьи, ее роль в создании доверия могут быть
значимыми только в той мере, в какой она сама связана с
другими социальными и общественными структурами. Эти
добровольные объединения, как правило, общественно
полезные, являются ядром того, что называют гражданскими
или общественными движениями, которые, в свою очередь,
представляют собой третью силу между государством и
рынком. Однако, как уже упоминалось, они всегда
составляли основу отдельных видов общественной деятельности
граждан, являлись начальной формой всех социальных,
экономических и политических структурных образований,
всех существующих обществ. Их новое растущее
значение — с ориентацией на общину — возникло прежде всего
благодаря ослаблению национальной и социальной
функции государства, с одной стороны, а также глобализации
рынка и связанного с ней разрушения структур
экономики, построенных на наемном труде и существовавших в
течение 200 лет, — с другой. Иначе говоря, все большее
1 М. Hartmann: Vertrauen unter Fremden — eine soziale Ressource
allerersten Ranges. Frankfurter Rundschau 20. Juli 1999.
280 VI. ВРАЧ С ТОЧКИ ЗРЕНИЯ ОБЩИНЫ
число граждан объединяются для того, чтобы вернуть в
сферу общественного и оживить все те задачи и виды
деятельности, которые были вырваны из общинной почвы
вследствие процессов чрезмерной рационализации и
превратились в пространственно-временном измерении в
крупные и могущественные самостоятельные институты.
Естественно, что такое движение не имеет
предсказуемых результатов; отметить можно лишь следующее: ни один
проект не достигнет успеха, если займет оборонительную
позицию с целью возрождения прежних, отживших свой
век традиций. Шанс на успех может появиться только там,
где благодаря современным реалиям появится стремление к
новому порядку, который должен удовлетворять
критериям «солидарности среди Чужих». Поэтому необходимо уже
теперь указать на опасность того движения, где граждане
перестроят свое сообщество без учета внешних реалий,
превратят его в «бомбоубежище». И если они слишком крепко
свяжут свое Мы с частными ценностями, то есть будут
мыслить коммунитаристски односторонне и пренебрегать
правилами плюрализма и универсализма справедливости для
всех, то не должны удивляться критике и обвинениям в
ксенофобии.1 Их подстерегает и другая опасность. Если
граждане слишком односторонне и элитарно ориентируют
структуру своего объединения на так называемое освобождение,
которое означает сознательный отказ от неизменных
ценностей и переход к изменчивым индивидуальностям, и таким
образом будут подчеркивать свое самовыражение, то, быть
может, это им и удастся. Но в таком случае они исключат
многих, которые к этому не способны, или тех, у кого
отсутствуют необходимые для этого материальные условия.
Такое положение может оказаться причиной,
вынуждающей искать выход в бегстве, отчуждении, враждебности.
Серьезность фразы «каждый человек хочет быть полезным»
невозможно устранить иронией, говоря о том, что собственная
амбивалентность делает человека ненужным.
1 Wagner, там же, с. 250.
2. ОБЩЕСТВЕННЫЕ ДВИЖЕНИЯ В... ОБЩЕСТВЕ 281
Рыночное хозяйство «третьего сектора», инициирующее
«полезность» для обывателей и граждан в жизни общины,
представляет для них большую опасность, так как в корне
разрушает свободную социальную активность граждан. Оно
уже разрушило экономические государственные
преобразования в законодательстве о здравоохранении и социальном
обеспечении, ибо воодушевление, которое оно, в частности,
вызвало в одобривших его благотворительных
объединениях, было самоубийственным: они приветствовали
образование предприятий, квалифицированный менеджмент,
ориентацию на доходность и конкуренцию, что привело к
уменьшению слоя локального общинного меньшинства и как бы
избавлению от него. К тому же чисто эгоистические
требования «рыночного хозяйства» приводят к утрате прав лиц,
принимающих участие в общественной деятельности, —
граждан и обывателей, принадлежащих к данной общине.1
Между этими опасностями простирается широкое поле
удавшихся форм гражданских образований
демократического происхождения и одновременно ориентированных на
критерий «солидарности среди Чужих», что оказывает
влияние на дальнейшую демократизацию общества. В первую
очередь речь идет о количественном выражении:
гражданские общественные движения, о которых в силу их
разнородности я предпочитаю говорить во множественном
числе, охватывают и задействуют значительную часть
населения. Сорок процентов жителей США регулярно встречаются
по меньшей мере в малых группах, проявляя таким
образом общественно-ориентированную активность. Такие
группы существуют на протяжении длительного времени и в
них складываются стабильные отношения. В Англии
зарегистрировано 160 000 благотворительных групп, участие в
которых принимают как люди старшего возраста, так и
молодые люди.2 В Германии в настоящее время функцио-
1 F. Nullmeien VergeBt die Burgergesellschaft?! Frankfurter Rundschau
24.12.2002 r.
2 A. Giddens: Der dritte Weg, там же, с. 97-98.
282 VI. ВРАЧ С ТОЧКИ ЗРЕНИЯ ОБЩИНЫ
нируют 300 000 общественно полезных добровольных
объединений, действующих не только в социальной области и
в области охраны здоровья, но также занимающихся
вопросами воспитания, охраны окружающей среды, политики,
религии, искусства, науки и спорта. Их политическое
значение вытекает уже из умозрительного представления о
том, что люди, принимающие активное участие в
гражданских общественных объединениях, могут создать союз,
образовать парламент, учредить партию. Даже на глобальном
уровне «общности всех людей» гражданско-общественная
активность дает о себе знать. Здесь следует упомянуть о
негосударственных организациях при представительствах
ООН, особенно о тех, которые занимаются правами
человека, о структурах, чья деятельность направлена против ин-
струментализации человека, например с помощью
евгеники (создание сверхчеловека), межвидового скрещивания
(получение «недочеловека») или клонирования. Тем
самым такие объединения борются за сохранение границ
общечеловеческой семьи, которая, несмотря на плюрализм
суждений или именно из-за него, не должна быть
разрушена, чтобы защитить людей не только от физического, но и
от «метафизического уничтожения», то есть от «отрицания
стараний, которыми человек выстраивает свою
собственную человечность».1
Когда граждане принимают все большее участие в
изначально общинном самоуправлении и берут его вновь в
свои руки, способствуют возрождению гостеприимства в
отношении мигрантов, их интеграции в общество,
заботятся об основных потребностях людей — жилье и работе,
проявляют заботу о способности к переживаниям
демократической общественности в общине или стремятся
поддерживать чувство принадлежности к культурному Мы, то
отношение гражданского общества к государству и рынку,
отношение социального капитала к общественному и част-
1 М. Delmas-Marty: Die Eroberung der Menschenrechte. Frankfurter
Rundschau 16. August 1999.
2. ОБЩЕСТВЕННЫЕ ДВИЖЕНИЯ В... ОБЩЕСТВЕ 283
ному капиталу сочетаются по сложной схеме и всякий раз
по-новому, как это описал Гидденс (GiddensI в своей
работе «Третий путь». С одной стороны, государство все еще
живет в соответствии со своей 200-летней традицией,
которая старается освободить гражданина, особенно в связи
с потребностью в нем в условиях рынка, от максимального
числа коммунальных и социальных видов деятельности и
развивает профессиональные экспертные системы, которые
могут делать все лучше, чем граждане-дилетанты, вплоть
до умения обращаться со смертью.
Таким образом, государство не только освободило
граждан от нагрузок, но и лишило их уверенности в себе —
граждане разучились самостоятельно формировать
коммунальные условия из-за систематического искоренения
возможностей проявить гражданскую активность. С другой
стороны, именно это повлекло за собой стремительно растущие
расходы государства. Глобализация, в свою очередь, внесла
свой вклад в ослабление государства, которое было
вынуждено передать часть своих задач наиболее прибыльным
предприятиям, а остальные предприятия, приносящие
минимальную прибыль, передать в руки граждан, которые к этому
отнюдь не подготовлены. Это неизбежно вызывает
отрицательное отношение, сопротивление, стремление защититься,
так как ретроспективная оценка общественного развития
позволяет говорить о том, что последние 200 лет не были
нормой, а наоборот, применительно к истории человечества
представляли скорее отклонение от нормы, и что поэтому
возврат к позитивному порядку вещей требует времени.
Поэтому нам понадобится много времени, чтобы осознать
невозможность выбора между личной независимостью и
чувством солидарности. В значительно большей степени они
дополняют друг друга. Я могу найти собственную
моральную идентичность только тогда, когда предоставлю себя
Другому, и поэтому Частное может иметь общественное и
политическое значение.
1 A. Giddens, там же, с. 94 и далее.
284 VI. ВРАЧ С ТОЧКИ ЗРЕНИЯ ОБЩИНЫ
В то же время уже сегодня можно найти множество
примеров, когда государство находит свою новую роль в
том, что оно не отвергает гражданскую активность, а
наоборот, помогает ему и поддерживает. И при этом не
только на словах, не только нравственными лозунгами и
призывами, а финансовыми стартовыми субсидиями или
налоговыми льготами при участии в определенных проектах,
облегчением условий при основании нового общественно
полезного фонда, с помощью прямых или косвенных
материальных поощрений. Так, например, в некоторых
областях США принято понятия «временного доллара»,
согласно которому учитывается мое почасовое время,
затраченное на добровольное участие в гражданском мероприятии,
благодаря чему я могу, например, сократить свои взносы в
больничную кассу.
Независимо от этого все политические партии
развивают модели, при которых доходы граждан не будут
непосредственно зависеть только от трудовой деятельности и ее
временной продолжительности. Такие «гражданские
деньги», гарантированный минимальный доход, или «второй чек»,
который я получаю за свое участие в общественных
начинаниях, в первую очередь означает, что ни один гражданин,
даже самый незащищенный, не должен будет в будущем
унижаться, пытаясь приравнять себя «в порядке
исключения» к гражданину, работающему по найму (который сам
давно не соответствует норме), при обращении в
бюрократические учреждения, чтобы стать получателем
социального пособия или пособия по безработице. Скорее каждый
гражданин, пользуясь своим гражданским правом на
«гражданские деньги», должен быть изначально равным и
свободным в своей ответственной гражданской солидарности и
при всех обстоятельствах оставаться таким, чтобы отстоять
награду, воспринимаемую вначале как чрезмерную
нагрузку, не только для себя, но и для Других. Таким образом
«благотворительное государство» сможет стать, как говорит
Гидденс, «благотворительным обществом», конечно, только
при поддержке и защите государства, которое тогда снова
2. ОБЩЕСТВЕННЫЕ ДВИЖЕНИЯ В... ОБЩЕСТВЕ 285
вернется к выполнению своих изначальных задач.
Естественно, государственная защита должна помогать в борьбе с
более мощными интересами рыночных структур и крупных
коммерческих предприятий хотя бы потому, что
общественные гражданские инициативы, уже по своему определению,
реализуют свой «социальный капитал» не с помощью силы,
а с помощью доверия. Так должно быть, чтобы они не
могли в своем развитии использовать власть в личных
интересах и превратиться в бюрократические структуры.
Если я правильно оцениваю ситуацию, то в Германии
земля Баден-Вюрттемберг в течение многих лет опережала
другие земли, систематически развивая общественные
инициативы. «Сеть гражданских объединений», находящаяся
под началом земельного Министерства социальной
защиты, помогла создать более ста местных общественных
организаций, начиная с Гражданского бюро и кончая
Товариществом пожилых людей. Если обратиться в
Министерство или в приемную Сети гражданских объединений, то
можно получить ежегодно обновляемые сведения о
развитии местных организаций и о новейших инициативах
этого «швабского коммунитаризма», о котором его
идеологи говорят, что он «ищет свой путь между задачами
государства, которое дарит счастье и заботу своим
гражданам, с одной стороны, и задачами суверенного
государства — с другой»1.
Аналогичный процесс перестройки «второй ноги
трехногого табурета», то есть рынка, еще труднее, чем обучение
государства. Но он необходим в той же мере. Правда, уже в
настоящее время открываются широкие горизонты для
взаимного обмена опытом между частными промышленными
предприятиями и постоянно растущим числом общественно
полезных фирм, предоставляющих рабочие места длительно
безработным, больным и ущербным. Книга «Каждый чело-
1 Адрес: Dr. Konrad Hummel, Geschaftsstelle "Burgerschaftliches
Engagement", Sozialministerium Baden- Wurttemberg, Schellingstr. 15,70174
Stuttgart.
286 VI. ВРАЧ С ТОЧКИ ЗРЕНИЯ ОБЩИНЫ
век хочет быть необходимым»1 утверждает, что уже в
настоящее время для многих вырисовывается вполне реальная
перспектива достижения цели: создание «рынка рабочей силы
для всех». Это могло бы обозначать, что вторичный и
третичный рынки труда, предназначенные для людей с
различного вида ущербностью, в конце концов исчезнут и сольются
с рынком труда, который в настоящее время называется
первичным. Рынок будет организован таким образом, чтобы
производительность не пострадала от таких изменений, как
это имело место в бывших социалистических странах, что
вполне выполнимо. Несмотря на необходимую для этого
всестороннюю помощь государства, многие бюрократические
инстанции, занимающиеся ущербными, стали настолько
излишними, ненужными, что сокращение их числа могло бы
заметно облегчить налоговую нагрузку. К тому же для рынка
существует и другой стимул — «сесть в лодку гражданского
общества» и способствовать возрождению коммун и тех
областей общественной деятельности, которые рассчитаны на
длительную перспективу, в частности на борьбу с
преступностью, что убедительно и наглядно показал Гидденс.2
Еще одним аспектом деятельности гражданских
общественных организаций является участие в городской
планировке. В рамках движения архитекторов «Новая агора»
(New Agora) Сеннетт3 описывает некоторые эмпирически
оправдавшие себя стратегические планы, которые могут
способствовать возрождению городов, освобожденных от
«тирании интимности», и создать нагрузку с помощью
общественных задач в качестве компенсации за
вынужденную гибкость на рабочем месте.
1. Если ответственные лица в коммунальных службах
общины не занимают оборонительной позиции и не
скрываются в «укрепленном замке», а доброжелательно и
со знанием дела ищут пути к устранению конфликта с
1 Dorner: Jeder Mensch will notwendig sein, там же.
2 Giddens, там же, с. 103-106
3 Sennett: Die neue politische Okonomie und ihre Kultur, там же.
2. ОБЩЕСТВЕННЫЕ ДВИЖЕНИЯ В... ОБЩЕСТВЕ 287
учреждениями, находящимися вне общины, то они
могут добиться, например, того, чтобы в обмен на
предоставление новым фирмам долгосрочной аренды на своей
территории получить необходимое число рабочих мест
для длительно безработных или пожилых людей.
2. Когда происходит перепланирование части города и
изменяются границы, отделяющие друг от друга уже
существующие жилые кварталы, и в жилые кварталы
вклиниваются зоны деловой активности, которые
предполагают наплыв большого числа различных групп и
отдельных людей; когда намечается строительство
клиник в деловых кварталах или предприятий легкой
промышленности в пешеходных зонах, то дело доходит до
конструктивной «игры противоположностей».
Активируется обмен мнениями и опытом с чужими группами
и отдельными лицами, что в некоторых случаях может
даже обернуться конфликтом.
3. Если зоны для общественных мероприятий, площади и
рынки оборудуются так, что люди под защитой своей
неузнаваемости и анонимности решаются открыться,
оставляют в стороне бремя личных особенностей —
будь они богатыми или бедными — и забывают о
своих эгоистических притязаниях, то им приходится
переживать «тесные формы гражданского общества». Они
начинают чувствовать себя как равные, получают
удовлетворение от каждого упрощения понятия самости, от
разгрузки от своих проблем, инакости Других,
реализуют демократию. «„Опыт мимолетного и
фрагментарного" — так гласит знаменитое определение
современности Бодлером. Воспринимать жизнь в несвязанных
между собой частях — в этом заключен зрелый опыт
свободы. Но эти части следует куда-то перенести,
поместить в какое-то определенное место, где им будет
дозволено расти и долго существовать».1
1 Там же, с. 191.
288 VI. ВРАЧ С ТОЧКИ ЗРЕНИЯ ОБЩИНЫ
В Ответственность врача перед общиной
Я попытался так представить связь между условиями в мире
общины и болезнью, а также последствия гражданской
активности, помогающие человеку в социализации, чтобы
стало ясно: в качестве хорошего врача я должен участвовать в
отношениях и в условиях общественной жизни людей и
помогать выстраивать их таким образом, чтобы они
оказывали благотворное влияние на здоровье каждого отдельного
из моих пациентов. В этом смысле я обязан стать врачом,
находящимся на службе у общины. Причем эта грань моей
деятельности не должна быть чем-то дополняющим, она
должна находиться в центре моей специальности, а не на ее
периферии. Потому что именно таким способом я могу
помочь доверившимся мне пациентам чаще и эффективней
находить опору в устойчивых, длительных отношениях,
помочь интересоваться различными областями жизни,
проявлять больше лояльности и быть более открытыми для
Чужих. Благодаря этому они смогут освободиться от своего
эгоизма, обусловленного состоянием здоровья, работой,
переживаниями вследствие различных событий, освободиться
от необоснованного чувства вины и испытать чувство
самоутверждения, оставить позади чувство изолированности и
принадлежности к какой-либо гомогенной по составу
группе, открыть для себя путь к долгосрочным целям, быть
готовым принять участие в Другом, в его инакости, взять на
свои плечи груз забот Другого. Я должен проявить ко всему
этому больше доверия, то есть увеличить свою
«самозабвенную самоотдачу». В этом смысле доверие означает
готовность «покинуть себя» и положиться на кого-то Другого. Я
смогу найти освобождающее моральное доверие к самому
себе, свободное от бремени эгоистической самости, только
окольным путем, то есть через доверие Другому. При этом
доверие не может быть рационально обосновано; оно
двойственно по своей сути: как конкретный акт доверия, так и
как сверхличностная атмосфера, в избытке пронизывающая
коммунальное, общественное и человеческое пространство.
3. ОТВЕТСТВЕННОСТЬ ВРАЧА ПЕРЕД ОБЩИНОЙ 289
Как можно сделать эти высокие слова понятными,
простыми, чтобы с их помощью мотивировать медицину с
точки зрения общины? То, что объем этих обязательств в
отношении Общего дается врачу не слишком легко, чтобы
воспринимать их как нечто само собой разумеющееся,
связано не только с его главной нормой первичной
ответственности по отношению к «особому», конкретному Другому,
отдельно взятому человеку (даже в профилактике), но и в
трудностях современного положения врача, которые,
рассмотренные с позиции общинной медицины, могут стать
шансом.
1. Врачи, например, в больнице обладают односторонним
менталитетом служащего, а имеющие частную
практику — односторонним менталитетом предпринимателя.
В общинной медицине, особенно в условиях активного
гражданского общества, например в союзах,
необходимо нечто от того и другого качества, так как врачу
предъявляются требования и как к служащему, и как к
предпринимателю. Таким образом, именно в этих
условиях врачи могут приобрести необходимый
менталитет, который остается для них неизвестным в их
повседневной жизни.
2. Вследствие растущей доминанты экономики в
медицине врачи не только в частной практике, но и в
клинике приговорены к тому, что часто ставят свои
производственные и профессиональные эгоистические
интересы выше интересов пациентов. Общинная медицина,
ориентированная на жизнь гражданского общества и
пациента, напротив, учит врачей тому, что воздействие
лечебных и оздоровительных мероприятий возможно
и без сокращения чьих-либо интересов. К тому же
общинная медицина, как правило, напрямую связана с
процессом деинституализации, с сокращением числа
стационарных заведений и развитием движений
самопомощи и взаимопомощи граждан. На ее примере
врачи имеют возможность наблюдать, как народнохозяй-
19. 3-52
290 VI. ВРАЧ С ТОЧКИ ЗРЕНИЯ ОБЩИНЫ
ственная экономия средств и гражданские свободы
развиваются одновременно и в одном направлении.
3. Врачи часто превращают декларированное формальное
право пациента на самоопределение — как во время его
пребывания в лечебном заведении, так и во время
просветительной беседы или в жизненно важных
ситуациях—в фактически чрезмерно завышенное требование,
предъявляемое пациенту, в своего рода идеологическое
«плацебо автономии»1. Но в роли участников,
партнеров или — в конструктивном смысле — противников
гражданской общественной культуры взаимопомощи они
узнают, каким образом самоопределение способно
содержательно развиваться изнутри, расти, стать
правдоподобно действенным как внутренне, так и внешне.
4. Врачи полагают, что попали в зависимость от
нарастающего процесса законодательных предписаний (а,
собственно, почему?), поэтому они ограничены и не
свободны в своих действиях. Их принуждают
олицетворять обороняющуюся «антимедицину», они из страха
совершают множество ошибок и все меньше
осмеливаются исходить из доверия, составляющего основу
отношений между врачом, пациентом и его
родственниками. Напротив, в общинной медицине они
сталкиваются с тем, что гражданские общественные инициативы
живут доверием и даже избытком доверия к другим
областям общественной деятельности. Их творческое
обаяние не в последнюю очередь объясняется тем, что
они поступают так, словно не существует
ограничивающих их правовых норм. Они отдают предпочтение
«доправовой» непосредственности человеческих
потребностей. Они не столько соблюдают действующие
законы, сколько делают их ненужными или
подготавливают свои новые.
1J. in der Schmitten: Die individuelle Vorausverfiigung. Z. Allg. Med.
1997. 73: 420-26.
3. ОТВЕТСТВЕННОСТЬ ВРАЧА ПЕРЕД ОБЩИНОЙ 291
5. В связи с тем, что их работа не может уложиться в
рамки установленного рабочего времени, врачи
стараются использовать свое свободное, неучитываемое
время для «самоизоляции от критической частной
экзистенции»1, просто для отдыха. А в гражданской
общественной инициативе они узнают, что избавиться от гнета
жестко установленного распорядка рабочего дня
можно только в том случае, если часть своего свободного
времени посвятить социальной работе, когда,
возможно, занимаешься теми же проблемами, что и на работе,
но уже как свободный, независимый гражданин и,
возможно, в составе какого-то объединения, и когда
убеждаешься, что достиг чего-то, что не удалось сделать в
рабочее время. Таким образом постигается
антропологическая мудрость, что человек является существом
«эксцентрическим» и что для ходьбы необходима не
только опорная, но и толчковая нога. Так, отдых из
своего рода приступообразного «ничего-не-делания»
превращается в другую форму работы, которая становится
повседневной потребностью и оказывает влияние
длительное время. Эффективный отдых не означает, что
делаешь меньше, а что делаешь что-то другое или то
же самое, но по-иному. Говоря иначе: если простое
избавление от какой-то нагрузки позволяет особо
ощутить всю тяжесть последней, то дополнительная
нагрузка с помощью чего-то другого, значимого,
является эффективным отдыхом. Врач должен испытать это
сам на себе, чтобы не направить своих пациентов по
ложному пути.
6. Врачи, как правило, не имеющие политического опыта,
склонны приспособиться к «корпоративным» законам
стационара или же критиковать их. В общинной
медицине, ориентированной на интересы гражданского
общества, врачи сталкиваются с тем, что Гидденс назвал
1 D. Saynisch: Arzt und Patient: Die bedrohte Beziehung. Munster:
agenda, 1997. S. 12.
292 VI. ВРАЧ С ТОЧКИ ЗРЕНИЯ ОБЩИНЫ
«утопическим реализмом»1: гражданские инициативы
только тогда разумны и могут достигнуть утопического
и невозможного, когда исходят из того, что зачатки
будущего уже заложены в настоящем; если они не
игнорируют мощь государственных институтов и рынка, а
находят заложенные в них элементы будущего и
заставляют государство или рынок служить себе, то есть ничего
не Ценяя, а постепенно развивая с учетом реальности.
Пожалуй, тогда и число врагов может сократиться.
7. Врачи в силу недостаточного образования в области
социальных наук испытывают трудности в понимании
того, что их специальность находится не на обочине, а
скорее в центре социальных наук. Но при этом
приоритет принадлежит не обществу в целом, а отдельному,
конкретному человеку. Чтобы понять это,
рекомендуется в качестве помощи — помимо Левинаса — обратить
внимание на работы по культурологии, в частности,
посвященные методу «уплотненного описания» Гертца
{GeertzJ, так как этот метод, среди прочего, основан на
исследовании диагностического и терапевтического
подходов врача: всегда начиная с нуля, в столкновении с
чуждостью отдельных фактов в соответствующем им
контексте. Здесь речь идет о толковании того, как люди
объясняют свои действия и выражают знаками свои
мысли, о нашем несовершенном поиске значения. На
первом месте стоят законы отдельного случая, а не
обобщенности. Подобным образом в гражданской
общественной практике осуществляется определенный проект.
Например, если в каком-то регионе проживает много
людей преклонного возраста, то необходимо
проследить, чтобы в определенных местах было установлено
много скамеек, чтобы старики не были вынуждены
оставаться изолированными в своих квартирах.
1 Giddens: Konsequenzen der Moderne, там же, с. 190.
2 С. Geertz: Dichte Beschreibung, Beitrage zum Verstehen kultureller
Systeme. Frankfurt: Suhrkamp, 1995.
3. ОТВЕТСТВЕННОСТЬ ВРАЧА ПЕРЕД ОБЩИНОЙ 293
8. Медицинское «производство» требует того, чтобы
врачи отдавали предпочтение остро заболевшим
пациентам — мобильным, гибким, стабильным, обеспеченным,
с благоприятными шансами на излечение,
позволяющим рассчитывать на быстрое достижение успеха. При
этом не может быть и речи о том, чтобы усомниться в
корректности такой установки и поставить ее в упрек
отдельно взятому врачу.
О гражданской общественной инициативе можно,
однако, говорить только при условии, что она будет
заниматься потребностями Других, тех, которые не
вписываются в утвержденную систему. В идеальном
случае (который удивительным образом часто имеет
место в действительности) она исходит из наиболее
слабого отдельного случая, от Последнего, и неустанно
трудится на этом пути. Вопреки всем сравнительно-
рационально-экономическим вероятностям именно здесь
существует реальная возможность помочь гражданской
инициативе в удовлетворении ее специфических
потребностей. Врач, который участвует в этой работе,
действует с точки зрения общины, вынужденно расширяет
свой угол зрения.
Конечно, есть немало врачей, которые уже давно
работают как медики общины. Но о врачах в целом этого
сказать нельзя, ни в частных практиках, ни в учебных или
научных учреждениях.1 Почему же здесь так необходимы
перемены? Дело не только в том, что после 20-летнего
бума2 в области биологической генетики маятник разви-
1 Исключение составляет общинная психиатрия, которая с точек
зрения практики, науки и исследований представляет довольно
хорошо разработанную парадигму. Ее изучение могло бы стимулировать
развитие общинных хирургии, неврологии, ортопедии и т. д.
2 Правильное понимание генетики человека даже в отношении
науки о руководстве общинной медициной в постсекулярном
обществе долж! э быть таким: «Я понимаю свою специальность (генетику
человека) как науку об изменчивости человека... Здесь речь идет не о
294 VI. ВРАЧ С ТОЧКИ ЗРЕНИЯ ОБЩИНЫ
тия медицины должен снова качнуться в сторону
осмысления социальных и общественных основ медицины. В
значительно большей степени само время требует, чтобы
медицина не упустила возможность примкнуть к
общественным гражданским движениям, так как этот шанс не может
длиться вечно. В этом смысле изложенные мною восемь
пунктов могут помочь развитию медицины и мотивации у
врачей не упустить возможный выигрыш в будущем хотя
бы потому, что все эти пункты отражают различные
аспекты основной позиции врача и нормативны по содержанию:
я с трудом могу назвать себя хорошим врачом, за редким
исключением, если не принимаю участия в каком-нибудь
проекте общинной медицины. Или: я не могу тогда как
врач быть здоровым, так как предложенная Гадамером
«самозабвенная самоотдача для долгосрочных целей»
справедлива и для врачей.1
Прежде чем я перейду к моим конкретным
предложениям, необходимо сделать еще несколько замечаний об
общинно-медицинской постановке целей, центр тяжести
которых всегда находится в движении и уже завтра может быть
иным, нежели сегодня. Существующую на сегодняшний день
хорошо разработанную парадигму представляет нам
медицина окружающей среды, так как она ориентирована, в том
числе и с точки зрения методики, на экологию во всех
болезнях, а о различных генетических программах... Для человека,
который является их носителем, они нормальны... Мы диагностируем
не дефекты и расстройства, но различные генетические нормативы.
Изменения относятся к жизни, мутациям как к предпосылкам
постоянного обновления популяции и ее приспособления к постоянно
меняющимся условиям среды. Стабилизация путем разнообразия и
дестабилизация путем гомогенности — явления не только биологические,
но и социальные». S. Stengel-Rutkowski Was hat Humangenentik... mit
Integration zu tun? Arbeitkreis Down Syndrom, Mitteilungen 36, Nov.
1999.
1 Исследование в этой области было бы целесообразным хотя бы
для того, чтобы выяснить, почему среди доноров крови врачи
составляют самую малочисленную профессиональную группу.
3. ОТВЕТСТВЕННОСТЬ ВРАЧА ПЕРЕД ОБЩИНОЙ 295
смыслах этого слова. Во-первых, она не выделяет
аналитически предмет своих интересов, как это принято вообще в
медицине, из его окружения, а рассматривает его
синтетически, в контексте. Во-вторых, она считает единицей не
семью, а, возрождая старую традицию мышления,
«домашнее хозяйство» (oikos) с его связями и условиями,
отношениями с окружающим миром. И, наконец, она занимается
различными видами воздействий — химическими,
физическими и органическими, пагубно влияющими на
различные области культуры и цивилизации, одновременно
учитывая власть государства и рынка, чтобы повлиять на них.
Другая медицинская парадигма, существующая со
времен Альберта Швейцера, — это деятельность
многочисленных врачебных организаций в странах третьего мира. Эта
работа связана с идеями всемирного единства,
«общечеловеческой семьи», человеческого рода и ориентируется на
Чужого как на Последнего, самого ранимого, и обобщает
взгляды среднестатистического Другого и конкретного
Другого. Если призыв Нового времени состоит в том, чтобы
ожидать освобождения только от самого себя, то для этих
врачей он дополняется, обосновывается, заменяется тем,
что меня освобождает беззащитный облик больного,
голодающего, умирающего ребенка из Сомали, Никарагуа,
Камбоджи. Дар Другого как в материальном, так и
метафизическом смысле представляет собой освобождение от
«мании эгоизма». Это освобождение от привычной позиции
считать важным какое-либо намерение, инициативу,
отношение или образ действий только в том случае, если я
«присвою их себе», ограничу их своей эгоцентрической
самостью; уже сами слова передают то, что на первое
место я ставлю себя: «самопознание», «самоутверждение»
и т. д. вплоть до «самоосвобождения». Забота о смерти
Другого всегда предшествует заботе о собственной
смерти, так как первая переживаемая смерть — это смерть
Другого, и первичная ответственность основана на
первичном пассивно воспринимаемом ударе, нанесенном
Другим. Только таким образом эта забота может стать соб-
296 VI. ВРАЧ С ТОЧКИ ЗРЕНИЯ ОБЩИНЫ
ственной ответственностью, причем эпитет «собственный»
уже становится излишним.
Эти парадигмы помогают понять суть общинной
медицины (с гражданской позиции) вообще и ее значение для
общества или коммуны, в частности, поскольку они
содержат в себе категории солидарности чуждых друг другу
людей. В дальнейшем изложении я ориентируюсь также на
более ранний пример, относящийся к Германии
послевоенного времени, — так называемое «уравновешивание
нагрузок». Это понятие исходит из сомнительности отношений
между двумя группами — группой, несущей чрезмерные
нагрузки, и группой, испытывающей недостаток нагрузок.
Конечно, «нагрузка» в современном обществе ощущений
больше не подразумевает только материальные стороны
жизни, а затрагивает такие понятия, как важность, смысл и
значение жизни, требует ответа на вопрос «кому я нужен?».
Теперь — о лишенных привилегий, менее мобильных и
менее гибких, о бедных, не имеющих возможности
получить специальность, хронически больных, неполноценных,
безработных, бездомных, мигрантах. Все эти группы, для
которых самопознание и самовыражение редко являются
первоочередными проблемами, имеют более или менее
выраженную тенденцию к организации инициатив
самопомощи. При этом следует напомнить о следующем парадоксе:
помощь — это деятельность, которая может
распространяться только на других, то есть является
социализирующим действием. И только идя по этому окольному пути
можно получить что-то и для себя, а именно — опыт,
никак не отраженный в профессиональной «помощи в
организации самопомощи». (С некоторой оговоркой следует
напомнить о том, что именно наиболее слабые и
беззащитные той или иной группы лишь с трудом могут
участвовать в инициативах самопомощи, по крайней мере, если
им в этом не помогать и не заступаться за них. Также как
существуют люди, не имеющие возможности получить
специальность и для которых все предложения о
трудоустройстве являются издевкой, которых общество списывает, вме-
3. ОТВЕТСТВЕННОСТЬ ВРАЧА ПЕРЕД ОБЩИНОЙ 297
сто того чтобы начать с них, существуют и такие, кто не
способен к самопомощи, по крайней мере, в определенный
период своей жизни.)
Рынок проявляет интерес к лицам, не имеющим
привилегий, только чтобы знать, кто не представляет для него
ценности. Фирмы стараются освободиться от
предоставления работы неполноценным, откупаясь так называемым
«компенсационным взносом». При этом мы давно знаем,
что пусть даже ограниченное участие в производственном
процессе и идентификация с «моим» предприятием всегда
имеет для здоровья и трудоспособности больных людей из
этих обделенных групп большее жизненное значение, чем
для «нормальных» трудоспособных. Поэтому эта проблема
является одной из ключевых и одновременно одной из
самых трудных проблем гражданской активности в области
общинной медицины.
После 200 лет постоянной разгрузки граждан от
социальной ответственности в настоящее время наблюдается
возвращение этих нагрузок. Поэтому из
«благотворительного государства» должно возникнуть «благотворительное
общество», что возможно только в том случае, если
современная тенденция к экономизации социальных
процессов будет приостановлена. В связи с этим большинство
европейских правительств заявляет: «Конечно, мы хотим
иметь рыночную экономику, но не рыночное общество».
Когда государство и рынок все больше передают
обездоленных на попечение общества (общество — что это
такое? это всегда Я, Ты и, возможно, еще и Третий!), а
медицина до настоящего времени безропотно наблюдает
высокую заболеваемость и смертность обездоленных,
следовало бы рассмотреть перспективы общинной медицины в
свете последствий «выравнивания нагрузок» и возможных
шансов,1 причем, собственно, необходимо было бы
следовать рекомендациям Оттавской хартии ВОЗ 1987 года.
Например, организовывать консультации там, где есть обездо-
1 Сюда же: Trabert, там же, с. 533.
298 VI. ВРАЧ С ТОЧКИ ЗРЕНИЯ ОБЩИНЫ
ленные, в сочетании с социальной работой и медицинской
помощью. Такую работу необходимо проводить, например,
на базе социальных консультативных пунктов, пунктов
оказания экстренной социальной помощи, в детских садах и
начальных школах. Нужно развивать новые формы
сотрудничества социальных организаций с практикующими
врачами, больницами и органами здравоохранения, принимать
участие в работе групп самопомощи, которые не в
состоянии сами наладить свою деятельность. Однако не стоит
терять здравого восприятия реальности, чтобы на волне граж-
данско-общественного энтузиазма не выдавать желаемое за
действительное, не обманывать себя, имея в качестве алиби
какой-нибудь показательный проект. Граждане настолько
отвыкли от собственной социальной деятельности, что в
новом либеральном климате существующей экономизации
социального новая нищета и новая нужда должны
буквально лежать на дороге и взывать к небесам, чтобы
активизировать, хотя и закономерно неохотно из соображений
осознанной необходимости, что для Гегеля означало свободу, в
принципе существующее гражданское сознание.
Теперь о сверхпривилегированных, мобильных, гибких,
способных приобрести специальность, имущих, имеющих
рабочее место. Они обладают (в смысле самопонимания и
самоосуществления) своим Я или ищут его, ограничивая
себя тем самым. Как мы уже видели в изложенных выше
взглядах Сеннетта и Шульце, последнее наблюдается тем
чаще, чем меньше условия труда, носящие характер
кратковременной или проектной работы, позволяют человеку
ставить перед собой долгосрочные профессиональные цели,
развиваться на каком-то определенном поприще,
почувствовать солидарность с коллегами, лояльность к начальнику
(вместо менеджеров или консультантов) или
идентифицировать себя со своим предприятием. Постоянная
тренировка гибкости и независимости на рабочем месте делает меня
заменимым, излишним, заставляет меня искать
собственную вину в случае увольнения. Это приводит меня к
непрекращающемуся поиску моей самости, которую я таким
3. ОТВЕТСТВЕННОСТЬ ВРАЧА ПЕРЕД ОБЩИНОЙ 299
способом никак не смогу найти: такая тренировка носит
характер зависимости в постоянной психотерапии.
Результат для общинной медицины не только
примечателен, но и проясняет ситуацию: на обоих концах этой
воображаемой шкалы привилегий, то есть как у лишенных
привилегий, так и у тех, кто обладает сверхпривилегиями,
мы находим повышенную тенденцию к зацикленности на
себе самом. Она обусловлена, с одной стороны, нищетой,
нуждой, изоляцией или хронической болезнью, а с
другой — сегодняшними условиями наемного труда. В обоих
случаях мы сталкиваемся с чувством собственной
ненужности, с отсутствием долгосрочных перспектив и
недостатком доверия к окружающим. Взамен этого возникает
множество форм эгоцентризма, которые из-за отсутствия
ориентированности на Других делают человека эгологическим
и ведут к его изоляции, что хорошо заметно при
хроническом заболевании. Поэтому такой эгоцентризм является
патогенным или, по меньшей мере, нездоровым. В обоих
случаях все чаще возникает вопрос: кому я нужен? Этому
в точности соответствует описание Гидденса, согласно
которому на обоих концах шкалы привилегий имеет место
отчуждение, асоциализация, исключение.
Две формы исключения становятся все более заметными в
современном обществе. Одно исключение касается тех, кто
находится в самом низу, кто отрезан от тех возможностей,
которые в состоянии предложить общество. На другом,
верхнем, конце находится другая форма — это добровольное
исключение: «бунт элиты» заключается в том, что наиболее
богатые группы перестают участвовать в общественной
жизни и отгораживаются от жизни остальной части общества.
Привилегированные группы населения замыкаются в своем
жизненном пространстве и отстраняются от общественных
систем образования и здравоохранения.1
Исключение на верхнем конце шкалы выражается не
столько в неуплате налогов, сколько, в более широком смыс-
1 Giddens, там же, с. 121.
300 VI. ВРАЧ С ТОЧКИ ЗРЕНИЯ ОБЩИНЫ
ле, во всеобъемлющей «власти без ответственности»1, и
делает понятным требование наряду со свидетельством о
бедности ввести свидетельство о богатстве.
Из этого Гидденс выводит свое требование о
включении и, тем самым, о равенстве для всех, то есть для обеих
исключенных из общества групп: «Новая политика
определяет равенство как включение и неравенство — как
исключение <...> Включение подразумевает в своем обобщенном
значении гражданские и политические права и
обязанности, которые должны принадлежать каждому члену
общества не только формально, но и быть неотъемлемой частью
его реальной жизни. Подобное включение
распространяется также на равенство возможностей и равноправие
участия в общественном диалоге»2. И коль скоро
исключительность и эгоцентризм подразумевают одно и то же, я
прихожу к выводу о возможно наиболее предпочтительной
терапевтической стратегии для врача, работающего в
общине: эгоцентризм, то есть мое эгологическое отношение к
своей самости, необходимо заменить альтерологически на
свое отношение не к Другому, а наоборот — на собственное
восприятие через Другого, которое будет исходить из
Другого. Должна произойти замена ограничивающей
идентичности самосохранения на освобождающую моральную
идентичность, когда свобода Другого уже не сможет найти свое
начало в моей свободе, как писал Левинас3 или как это
выражено в заглавии книги Рикёра4 «Самость как Другой».
Эта терапевтическая стратегия общинной медицины,
если говорить о людях, находящихся на нижнем уровне
шкалы привилегий, означает, что я должен держать себя
так, чтобы они научились помогать себе сами,
организовывать инициативные группы самопомощи, направленные на
1 С. Н. Lasch: Die blinde Elite. Macht ohne Verantwoitung. Hamburg:
Hoffmann und Campe, 1995.
2 Giddens, там же, с. 120.
3 E. Levinas: Jenseits des Seins oder anders als Sein geschieht. Freiburg:
Alber, 1992. S. 40.
4 P. Ricoeur: Das Selbst als ein Anderer. Munchen: Fink, 1996.
3. ОТВЕТСТВЕННОСТЬ ВРАЧА ПЕРЕД ОБЩИНОЙ 301
Последнего и поддерживаемые гражданской инициативой.
Для людей, находящихся на верхнем уровне шкалы
привилегий, это означает, что я должен позаботиться о том,
чтобы они наряду со своей основной работой участвовали
хотя бы в одной из общественных гражданских
инициативных групп и таким способом были бы востребованы
Другими, были бы способны к общению. Чтобы они
«заставили свою опорную ногу двигаться вместе с толчковой»,
позволили бы настолько освободить себя, чтобы стало
возможным ответить на вопрос: кому я нужен?
В практике общинной медицины имеются, естественно,
различные отношения, соответствующие критерию
«солидарности среди Чужих». Это означает видеть
«единственное и обязывающее всех добро в осуществлении
либеральных и демократических принципов», то есть
способствовать возрождению общинной жизни с помощью союзов и
ассоциаций, не забывая при этом об общих для всех людей
перспективах, так как «космополитическое общество
является единственной перспективой, где возможно сохранение
принципа коммунитаризма с пользой для всех. Такое
общество означает состояние, при котором принцип
добровольных объединений мог бы стать универсальным».1
Если я снова сведу эту глобально необходимую
политическую перспективу общинной медицины на конкретные
общемедицинские взаимодействия между отдельно взятым
врачом и отдельно взятым пациентом, то это будет
звучать так: на верхнем уровне упомянутой шкалы
привилегий, как и на нижнем, люди в одинаковой мере, хотя и в
разных условиях, страдают соматически,
психосоматически и социологически и стонут от утраты доверия и
опустошенности вследствие собственного эгоцентризма. Они
воспринимают это состояние как невыносимый груз, как
перегрузку, и поэтому ожидают от врача, что (эго)логично,
разгрузки в любой форме (медикаменты, психотерапия,
курортное лечение и т. д.). Вместо этого я как врач подхо-
1 Wellmer, там же, с. 194-195.
302 VI. ВРАЧ С ТОЧКИ ЗРЕНИЯ ОБЩИНЫ
жу с позиции общинной медицины и рекомендую не
мероприятие по разгрузке, а наоборот, советую к имеющейся
нагрузке прибавить дополнительную, а именно: для людей
на нижнем уровне шкалы привилегий — присоединение к
группе самопомощи, а для людей на верхнем уровне
шкалы — участие в общественных гражданских инициативах.
Мое обоснование — теоретическим сторонам которого
обычно не доверяют, но, испытав на практике (возможно,
под давлением с моей стороны), убеждаются в его
правильности — звучит так: «То, что ты испытываешь как
перегрузку, является в действительности небольшой
нагрузкой, обусловленной недостаточно глубокой
ориентировкой твоей самости на Другого, в связи с чем твоей
жизни не достает долгосрочных перспектив в доверии,
смысле, значении, весе (то есть балласте1) социальной
нагрузки. Уже не говоря о том, что ты (твоя биологическая
1 С конца XIX века «балластное существование» было
излюбленным выражением тех, кто хотел с помощью отрицательной или
положительной евгеники, селекционной дискриминации или уничтожения
освободиться или избавиться от «излишней» части населения, хотя никто
не сомневался в пользе балласта для морских судов или только что
появившихся дирижаблей, откуда и взят этот образ. Размышляя на эту
тему, я должен был бы задуматься над возможностью избавиться от
того, что является наибольшим грузом для моей жизни или для жизни
моего общества, что наиболее обременительно. Но это тупиковый путь,
так как любое вакантное место немедленно заполняется следующим
кандидатом, подпадающим под определение «балласта». Для того
чтобы окончательно не попасть под действие процесса личного или
социального саморазрушения, который уже сам по себе достаточно
соблазнителен, для меня оказалось очень важным постоянно ассоциировать
балласт, или груз, с весом, значением и смыслом. Все это относится и к
моей общине, и к идее общинной медицины. И еще к «чрезмерному
многообразию форм» нашей «биографической» биологии, которое
проявляется в разнообразии биохимических показателей в сочетании с
моим образом жизни и формированием связей и руководит моими
генами, что столь сильно отражается на моем внутреннем устройстве и
моей внешности. См. об этом: J. Bauer Das Gedachtnis des Korpers.
Frankfurt: Eichbom, 2002.
3. ОТВЕТСТВЕННОСТЬ ВРАЧА ПЕРЕД ОБЩИНОЙ 303
сторона) все больше зависишь от исторической стороны.
Твое благополучие представляет собой, таким образом, не
равновесие между запросами и их удовлетворением, а в
значительно большей степени требует определенной
перегрузки. Только так ты сможешь ответить на вопрос «кому
я нужен?»
К этому добавляю однажды уже упоминавшийся, не
столь уж редко встречающийся пример из практики. В
качестве домашнего врача я наблюдаю в своем квартале
престарелого слабоумного пациента, который желает
умереть «в своих четырех стенах», но чья социальная
система имела трещину. Напротив живет другая 50-летняя
пациентка в семье с детьми, у которой отмечались
признаки острой социальной недостаточности. Я свел их обоих
ко взаимной пользе. Курьез: мне требуется всего три
недели, чтобы сделать такое «безнравственное предложение»
и каждый раз я был удивлен, что готовность принять его
была большей, чем можно было предположить.
Объяснение: наше представление о человеке, сформированное
средствами массовой информации, далеко от живого
человека! И в будущем решение громадной социальной
проблемы ухода за стариками не может быть основано на развитии
системы домов-интернатов. Для ее разрешения такая
модель является безумием! Несмотря на то что почти все
нуждающиеся в уходе престарелые предпочитают жить и
умереть в собственном доме (когда дочери или снохи
одни не могут справиться с этой нагрузкой) 600 000 из
них оказываются в домах-интернатах. Треть из них
может проживать в собственных квартирах при поддержке
амбулаторного обслуживания. Система интернатов станет
излишней, если остающиеся 400 000 будут разделены
обществом на «амбулаторные группы нуждающихся в уходе
на дому», или «сообщества жильцов». Сюда же можно
отнести и группы из 8 человек — соседей городского
квартала, объединения 1600 жителей, проживающих на
данной улице. Если кроме необходимых
специализированных кадров половина необходимого по уходу времени
304 VI. ВРАЧ С ТОЧКИ ЗРЕНИЯ ОБЩИНЫ
будет покрываться усилиями родственников/жителей
квартала/соседями, то это будет значительно менее
затратным, чем современная система домов-интернатов. В
литературе встречаются примеры, которые находятся вне
ведения Федерального министерства здравоохранения.
Для того чтобы «укротить современный капитализм»,
как сказал Сеннетт, «необходимо установить гражданский
порядок, в рамках которого люди заново познают, что
зависят друг от друга и нуждаются друг в друге. Это можно
было бы рассматривать как расширенное понятие
благотворительности, которая выходит за рамки социальных
запросов нуждающихся в помощи. Нельзя сформировать
никакое сообщество, если у людей отсутствует сознание того,
что они могут положиться друг на друга <...> Люди,
которые ощущают себя независимыми, испытывают чувство, что
не очень нужны другим людям и что их жизнь в глазах
других немногого стоит <...> Если и другие люди будут
также поступать, то в итоге это может привести к тому, что
люди все меньше будут значить друг для друга»1. Поэтому
терапевтическая стратегия общинной медицины в
действительности состоит в освобождении от эгоцентризма через
нагрузку заботой о Других. Только таким образом я стану
автором весомой жизненной истории, тяжелой судьбы,
которая стоит того, чтобы о ней рассказать. Ведь мы
намеренно искали конфликты и пути их решения в «солидарности
среди Чужих». Итак, общинная медицина является
медициной «уравновешивания нагрузок» путем по возможности
равномерного распределения груза на плечи всех. Тогда груз
окажется не только посильным, но и послужит улучшению
состояния здоровья всех заинтересованных. Роль
государства в этом случае — помогать, а не препятствовать, как
раньше, солидарным действиям граждан с использованием
своих административных и правовых ресурсов.2
1 Sennett: Vom flexiblen Menschen in der Zivilgesellschaft, там же, с.
196 и 195.
2 Н. Dubiel: Aufklarung und Gemeinsinn — von welchen Ressourcen
leben wir? Universitas, 1995; 8.
3. ОТВЕТСТВЕННОСТЬ ВРАЧА ПЕРЕД ОБЩИНОЙ 305
В заключение еще одно практическое предложение: в
каждом округе, каждом городе или районе большого
города работают примерно 300 врачей. Они приглашаются
местным врачебным союзом для участия в дискуссии на тему
«Общинная медицина» или со сходным названием.
Поскольку в каждом регионе имеются врачи, которые уже
работают в гражданских инициативах, они рассказывают
здесь о своей работе. В дискуссиях с последующим
анкетированием возникает ряд вопросов и проблем, в
обсуждении которых каждый врач может принять участие и
внести свою лепту, рассказав о проблемах общинного
характера из своей практики. В каждом таком случае могут
быть предложены различные решения проблемы, для
осуществления которых необходима инициативная небольшая
группа заинтересованных граждан (но не слишком
большая!). Как правило, выбирается форма союза или
объединения. Можно присоединиться к уже существующему
объединению или создать самостоятельное объединение
(собрав не менее семи человек), что нередко становится
оптимальным решением в свете новых перспектив
общинной медицины.
Итак, во время первого или второго организационного
совещания к сотрудничеству будут приглашены врачи.
Письменные приглашения рассылаются всем 300 врачам,
которым будет предложено принять участие и стать
инициаторами мероприятий по оказанию тех или иных видов
помощи. Поначалу встречи будут проходить один раз в неделю
в вечернее время, в дальнейшем, когда механизм будет
уже отлажен, — один раз в месяц. Если дело развивается
успешно, то встречи могут происходить еще реже.
Предприятие может быть успешным даже тогда, когда в нем
принимают участие не все врачи сразу, а только половина
или четверть, или даже — а столько всегда найдется —
двадцатая часть. Таким образом, успех гарантирован. Одно
предостережение: на основании собственного опыта хочу
сказать, что тот, кто хотя бы один раз в жизни
организовал инициативную группу, уже не сможет обойтись без
20. 3-52
306 VI. ВРАЧ С ТОЧКИ ЗРЕНИЯ ОБЩИНЫ
этого занятия в будущем; так велик, независимо от успеха
мероприятия, выигрыш для меня самого. Конечно, в этом
случае профессиональный авторитет помогает и облегчает
задачу поиска финансирования или других форм
поддержки инициативной группы при обращении в
коммунальные или другие инстанции, банки, фирмы, действующие
на свободном рынке. Но даже тогда, когда врачебный
авторитет уменьшается, а он исчезает в той мере, в какой
врачи «разгружаются» от своей неконтролиремой извне
сущностной ответственности1, и его уменьшение сегодня
является тенденцией, подобная работа, напротив, может
содействовать его восстановлению. Для гарантии успеха
должно быть выполнено, собственно, одно условие:
активная работа с общественностью. О каждой стадии каждой
отдельной инициативы должно сообщаться во всех
местных средствах массовой информации — газетах, радио,
телевидении. Меня все еще удивляет, насколько хорошо
функционирует основной демократический институт
общественности, если, конечно, исключить все возможные
оскорбления в адрес его представителей и вместо этого
проявлять внимание к ним в поиске решения проблемы.
И в заключение еще несколько примеров для
гражданских общественных инициатив, имеющих перспективы в
общинной медицине. Они касаются прежде всего лиц с
наименьшими привилегиями, особенно в сочетании с
хроническими болезнями или неполноценностью. Примеры
взяты из различных областей жизни и не претендуют на
какую-либо систематизацию хотя бы потому, что
проблемные ситуации в общинах различны и зависят от места и
времени.
1. Для некоторых хронических заболеваний не
существует никакой местной организации самопомощи. Для
начала может быть ценным участие хотя бы одного врача.
1 Об этом опасном процессе уже имеются научные суждения:
С. Sureau: Medical deresponibilization. J. Assisted Reproduction and Genetics,
1995.12:552-8.
3. ОТВЕТСТВЕННОСТЬ ВРАЧА ПЕРЕД ОБЩИНОЙ 307
Искусство врача заключается в том, чтобы научить
группу обходиться без него. Это необходимо, так как в
противном случае у группы не будет шансов на
существование.
2. Многочисленное движение самопомощи больным
наркоманией и алкоголизмом нуждается в участии того или
другого врача, специалиста, способного принимать
решения в трудных случаях, находящихся на грани
между самопомощью и системой медицинской помощи. В
первую очередь это касается больных с хронической
зависимостью.
3. Сходным образом дело обстоит с различными
группами мигрантов, которые нуждаются не только в
переводчике, но и в специфических профессиональных
услугах врача, который, будучи знакомым с
особенностями их культуры, смог бы соответственно применять
свои медицинские знания.
4. Отдельные врачи могут начинать работу с группой
родственников больных в своем кабинете или в отделении
больницы. Некоторые, ориентируясь на определенное
хроническое заболевание и, возможно, во внерабочее
время, осмелятся применить форму «триалога», для
того чтобы научиться лучше слышать друг друга
5. Каждый врач был бы — в составе объединения или
сам по себе — в высшей степени полезным для семей,
где есть страдающие болезнью Альцгеймера, больные в
состоянии бодрствующей комы, дети и подростки с
поведенческими нарушениями и асоциальными
проявлениями. Врач, познакомившись с такой семьей,
вовлек бы ее членов в общую беседу и помог им
научиться оказывать друг другу поддержку, чтобы преодолеть
особенно опасную в этих случаях изоляцию.
6. То же самое относится к родителям-одиночкам, о ко-
торы/ известно, что они (чаще матери), но также и
дети, входят в группу риска. В этом контексте долго-
308 VI. ВРАЧ С ТОЧКИ ЗРЕНИЯ ОБЩИНЫ
срочное наблюдение врачом и его консультации могут
быть жизненно важными.
7. В условиях растущей эффективности объединений по
защите прав потребителей участие врача становится все
более необходимым.
8. Все большее число общин реализует Программу 21
(Agenda 21), претворяя в жизнь решения ООН,
принятые в Рио-де-Жанейро. Участие врачей необходимо уже
потому, что в этих программах внимание к вопросам
окружающей среды неразрывно связано — что
логично—с проблемами здоровья, бедности и безработицы.
9. В настоящее время стандартом уже стали
амбулаторные, а также стационарные формы хосписа, в связи с
чем теперь нетрудно найти добровольных
помощников. Роль врача при сопровождении умирающего не
требует пояснений.
10. Сходным образом в настоящее время почти признана
необходимость психосоциальной службы в общине для
помощи в кризисных ситуациях. В большинстве
случаев экстренную врачебную помощь при суицидальных,
агрессивных или алкогольных кризах, также как при
кризах, представляющих угрозу жизни при
столкновениях в семье или между соседями, оказывают лица, не
имеющие специального опыта. В услугах подобной
службы будут также нуждаться люди с нарушениями
развития, живущие одни.
11. Особенно творческой и стимулирующей фантазию
является концепция мюнхенского объединения «Белые
перья». Здесь к уходу за пожилыми людьми с
возрастными расстройствами привлекаются молодые
психически больные, так что родственники больных двух
наименее привилегированных групп приносят друг другу
пользу, ощущают смысл и вес своей жизни. Подобная
идея может быть перенесена и на сочетания других
групп.
3. ОТВЕТСТВЕННОСТЬ ВРАЧА ПЕРЕД ОБЩИНОЙ 309
12. Некоторым врачам следовало бы объединиться и
специализироваться на защите общих прав и
потребностей лиц, проживающих в домах для престарелых и
инвалидов. Несмотря на то что люди, проживающие в
приютах и без того имеют статус самой слабой и
отчужденной категории граждан, они нередко попадают
в приюты, расположенные далеко от их родных мест, а
многие оказываются в них без всякой надобности только
потому, что заключение об их состоянии было
составлено недостаточно профессионально, без учета
альтернативных возможностей. В приютах практически не
существует возможности подать жалобу, а пациент не
получает должного ухода — что противозаконно, —
который был бы направлен на его скорейшую выписку.
13. Две основные потребности людей, включая не
имеющих привилегий и хронически больных, — это жилье и
работа. Вначале пару слов о жилье. То, что все
граждане должны быть обеспечены жильем, соответствующим
их хроническому заболеванию или их
неполноценности, с одной стороны, имеет решающее значение для их
здоровья, а с другой — составляет столь сложную
задачу, что ее решению не может своими силами
способствовать ни один частнопрактикующий врач или
врач, работающий в клинике. Для обеспечения
нуждающегося подходящим жильем необходимо
объединение, которое в силу своей профессиональной
компетенции может удивительно успешно сотрудничать с
домовладельцами. Конечно, врач не может выполнить в
этом направлении основную работу, но данные им
характеристики, заключения или даже просто
телефонный разговор могут оказать самое благотворное
влияние. А деятельность объединения может быть
эффективной только при условии, что оно не вызывает упреков
в свой адрес: оно не должно при защите интересов
больного быть пристрастным, равно как и при защите
интересов домовладельца или соседей. В
противоположном случае объединение утратит доверие к себе.
310 VI. ВРАЧ С ТОЧКИ ЗРЕНИЯ ОБЩИНЫ
Оно должно заслужить уважение у местных органов
самоуправления, чтобы до бездомности дело даже не
дошло.
14. Не имеющие привилегий, хронически больные,
неполноценные — все эти длительно не работающие люди и
даже пенсионеры, получающие солидное пособие, как
правило, не только хотят, но и способны работать по
найму, хотя и в ограниченном объеме. В связи с тем,
что они не имеют ни малейших шансов получить
такую работу на свободном рынке труда, «инициативы
безработных», а также фирмы от организаций
самопомощи психически больных показали, что при
проявленной настойчивости и профессионализме становится
возможным получить на свободном рынке достаточное
количество заказов. Тем самым настолько улучшается
состояние здоровья и поднимается самоуважение
заинтересованных лиц, что такое улучшение позволяет
уменьшить проявления болезни. Подобные фирмы
самопомощи или интеграции организуются по принципу
объединений или компаний с ограниченной
ответственностью. В их управлении принимают участие, как
правило, социальные работники, медицинские сестры,
педагоги и т.д. Наряду с лицами этих профессий было
бы желательно участие частнопрактикующих врачей, так
как именно им — вынужденным выступать и в роли
предпринимателей — хорошо известно стимулирующее
воздействие угрозы для существования. Тем более что
их участие могло бы принести пользу их собственным
пациентам. От чисто самостоятельных фирм
самопомощи, работа в которых для больных сотрудников
является единственным источником дохода, следует
отличать так называемые фирмы дополнительного
заработка, которые являются еще более важными. Последние
предоставляют наиболее слабым шанс получить за свою
работу продолжительностью один-два часа в день
вознаграждение, которое будет хорошим дополнением к
получаемой ими пенсии или социальному пособию. Оно
3. ОТВЕТСТВЕННОСТЬ ВРАЧА ПЕРЕД ОБЩИНОЙ 311
особенно ценно, так как связано с их собственным
предприятием, которое постоянно подвергается угрозам
свободного рынка, и с которым они себя идентифицируют.
Это дает основания для большего самоуважения и
улучшения состояния здоровья, чем это достигается
традиционным путем в «мастерских для инвалидов»,
имеющих надежный внешний источник финансирования. Тот,
кто хотя бы один раз принимал участие в создании
подобной фирмы и наблюдал рост ее больных
сотрудников, которые до этого момента считались
Последними, неуправляемыми, будет поражен тем, какие силы
самопомощи еще имеются у граждан, находящихся на
самых нижних ступенях, и как с помощью объединения
сил рынка и государства можно каждому гражданину
дать шанс оживить общественную жизнь.1
15. Больница общины может стать центром культурных
встреч и интеграции многих групп благодаря
совмещению собственных задач с общими коммунальными
задачами своих сотрудников.
16. Отдельные врачи могут объединиться и организовать
общественно полезный фонд и своими взносами
участвовать в финансировании других общественных
гражданских инициатив. Не в последнюю очередь следует
упомянуть и об участии в общественно значимых
мероприятиях, таких как благотворительные концерты,
сборы церковной общины или организация
марафонских забегов или велосипедных гонок с участием
известных спортсменов. Вскоре будет собран «первый
миллион», и с этого момента можно говорить об успешно
1 В одном английском государственном кодексе об обращении с
пациентами приютов я нашел норму, предусматривающую их «право
на риск». В этой норме заложена ценная мысль, что при всех видах
помощи, которые мы организуем для больных, мы часто забываем,
что для более или менее «нормального» существования столь же
неотъемлемым является экзистенциальный риск; жизни, которая
существует только за счет помощи, не достает значения.
312 VI. ВРАЧ С ТОЧКИ ЗРЕНИЯ ОБЩИНЫ
развивающемся предприятии. Например, можно
присуждать ежегодную премию «социального Оскара» тем
предпринимателям, действующим на свободном рынке,
которые приняли наибольшее участие в помощи
хронически больным.
17. И наконец, врачи могут проявить инициативу в том,
чтобы как можно раньше научить подростков быть
граждански активными и принимать участие в акциях
общинной медицины. Так, например, совместно со
школами можно позаботиться о том, чтобы каждый ученик за
время своей школьной жизни хотя бы один раз принял
участие в совместном практическом проекте,
нацеленном на помощь хронически больным, неполноценным
или престарелым. Можно также договориться с
учителями, чтобы помимо того ученики всех школ один раз
в год организовывали благотворительный забег. За
каждый круг группа спонсоров из 5 человек
(родственников, соседей, знакомых) выплачивала бы определенную
сумму. То есть для реализации социального проекта
каждый сделал бы свой вклад: младшие — в форме
физических усилий, старшие— в виде финансовых
вложений. Это и будет общественным социальным
предприятием, в котором почти вся община выразила свое
гражданское сознание.1
Чтобы снять опасения, касающиеся сверхтребований к
врачу, хочу сказать следующее: во всех предложенных выше
1 Врачи, ориентирующиеся на церковь, могут помочь в
разрушении деструктивных границ между благотворительными инициативами
церкви, с одной стороны, и приходом общины, с другой стороны:
восстановление связей между специалистами церковных
благотворительных союзов и гражданскими добровольными помощниками на
коммунальном уровне могло бы принести пользу обеим сторонам и оживить
социальную и религиозную жизнь, равно как и помочь развитию
общественно-гражданского потенциала. Чтобы сломить ощутимое
рационалистическое сопротивление, святому духу будет, очевидно,
необходима наша поддержка.
3. ОТВЕТСТВЕННОСТЬ ВРАЧА ПЕРЕД ОБЩИНОЙ 313
инициативах врачи ни в коем случае не могут и не
должны делать все сами. Они должны лучше знать основные
проблемы общины, проявлять инициативу, а в остальном —
только помогать. Чем больше врачей принимают участие,
тем больше пользы для всех — как в личном плане, так и в
профессиональном.
Заключение: после исчерпывающего восприятия и
описания удачно сложившихся взаимоотношений врач —
пациент — родственники я выделю для вас содержащиеся в II-
VI главах этой книги четыре вопроса, в которых вы,
осмыслив мой опыт, при первой же встрече с пациентом сможете
составить себе полное представление о его ресурсах,
содержащихся в отдаленном кругу отношений в общине.
1. Что в течение недели Вас утомляет и общение с кем
превышает Ваши возможности? Получив ответ на этот
вопрос, вы будете иметь представление о способности
вашего пациента использовать общедоступное
общинное пространство.
2. Как бы Вы хотели провести остаток Вашей жизни? В
ответе на этот вопрос вы получите представление не
только о жизненном пространстве пациента, но и о
времени жизни (с подчеркиванием понятия «остаток»
для молодых людей), бренности жизни и ее конце, а
также о способности пациента к видению перспективы
и выходу за пределы своего опыта (трансценденции).
3. Кто из окружающих имеет для Вас значение?
Получив ответ на этот вопрос, вы сможете представить себе
не только публичное, но и личное пространство
потенциала заботы для вашего пациента.
4. Для кого из окружающих имеете значение Вы? Ответ
на этот вопрос регулируется как пренебрежительным
отношением к общению, так и решимостью общаться.
Жизнеспособность человека определяется не только его
эгологическими, стремящимися к наслаждению
потребностями в самосохранении и самоопределении, но и
314 VI. ВРАЧ С ТОЧКИ ЗРЕНИЯ ОБЩИНЫ
его альтерологически-социальном значением для
Другого, стремлением выглядеть лучше в глазах Другого,
которое отнюдь не чрезмерно, но необходимо.
Вместе с тем, вы располагаете достаточным
материалом сопровождения ваших пациентов, в особенности
хроников, выходящим за пределы ваших
диагностически-терапевтических обязанностей. На этом основании вы,
кроме того, требуете ответа на таинственный, дополняющий
библейскую проблематику, общемедицинский бопрос: «Кем
ты являешься для меня, отдаленный от меня Последний?».
Ответ: это не только больной, не только хроник, не только
один из членов семьи, но и отколовшийся член своей
общины, своего квартала. Без членов этой общины и ее
неисчерпаемого потенциала заботы вся ее деятельность
становится напрасной, тем более для постсекулярного будущего
стареющего общества. В этой связи вы, если хотите быть
хорошим врачем, нуждаетесь в большом дополнительно-
компенсаторном внимании, жизненной и организационной
энергии, такой как у вашего коллеги (см. стр. 303),
который в свою профессиональную деятельность включил
«сводничество», или у «врача жилого района» Ренаты Шернус,
которая в сжатой литературной форме удачно описала
краткую историю «сложного» криминализированного
городского района, историю, которая может служить учебным
пособием.1
1 R. Schemus: Hausarztin in Kiez. Portrat der Anna B. Bonn: Psychiatrie
Verlag, 2002.
Самоограничение врача с
позиции Другого
Последствием избытка всех тех
хороших вещей, которые может
предложить современная медицина,
становится то, что она уже сегодня
принципиально недоступна <...> а
система здравоохранения — ненасытна.
Карстенсен (М Carstensen)x
Обращенные к врачу требования проявлять заботу,
ответственность, готовность предоставить себя в распоряжение
Другого, Последнего, Третьего, общины влекут за собой
следующее сверхтребование. Ничто не может быть ближе к
сущности врача, чем его способность к самоограничению
внутренней и внешней свободы: все грани моего
мышления, моих поступков и моей принадлежности к системе
должны быть направлены мною как врачом к единственной
цели — сделать мое присутствие избыточным. В этом
заключается утешение для меня самого, ведь не зря мы в
предыдущих главах постоянно подчеркивали, что основные идеи
нашей позиции полностью принципиально невыполнимы и
могут быть реализованы лишь ограниченно — через
самоограничение. Я могу выполнять предъявляемые мне
требования только иногда, когда у меня хватает сил, когда это
1 М. Carstensen: Ethik und Okonomie. B: Patienten oder Kunden.
Akademie f. Ethik i. d. Med., Guttingen, 1998. S. 32.
316 VII. САМООГРАНИЧЕНИЕ ВРАЧА С ПОЗИЦИИ ДРУГОГО
особенно важно, например, в течение нескольких часов,
минут или даже секунд моего реального рабочего времени.
Но подспудно они всегда должны присутствовать в моем
сознании.
В этой главе речь пойдет главным образом о внешних
сторонах, о ведомственных обязанностях врачебной
деятельности, хотя и здесь есть место самоограничению и
«готовности к разоружению», связанным с внутренними
установками. Для начала нужно отметить, что, в отличие от
большинства других профессий, «врач не может
предъявить никакого <...> продукта своей деятельности. Здоровье
пациента в данном контексте не может считаться таковым.
Хотя, естественно, оно составляет цель деятельности врача,
но „не создается им"»1. Таким образом, самоограничение
необходимо уже при разделении понятий «здоровье» и
«болезнь», потому что спектр расстройств самочувствия
постоянно расширяется и для каждого из них медицине
приходится давать ответ — «болен или здоров». Поэтому
некоторым людям, которые приходят ко мне на прием в
первый раз, я мог бы объяснить, что с их проблемой
лучше их самих никто не справится; других я направил бы за
помощью к членам семьи и друзьям; некоторым
посоветовал бы обратиться к психологу, к священнику, в группу
самопомощи или в одно из подходящих объединений, кому-
то, возможно, назначил бы в качестве поддержки
лекарственный препарат или постарался оказать помощь в
получении жилья или рабочего места. В любом случае, именно
эти люди составили бы большую часть моей клиентуры,
которой я мог бы помочь за счет времени и
экономических возможностей, которыми располагаю.2
Если сегодня здоровье из средства жизни
превращается в ее цель, в высшую общественную ценность, в «повсед-
1 H.-G. Gadamer: Uber die Verborgenheit der Gesundheit. Frankfurt:
Suhrkamp, 1996. S. 36.
2 H.-U. Deppe: Wettbewerb heifit Selektion. Frankfurter Rundschau
16.3.1998.
VII. САМООГРАНИЧЕНИЕ ВРАЧА С ПОЗИЦИИ ДРУГОГО 317
невную религию»1 людей, если по этой причине любое
отклонение от полного благополучия в самочувствии
может быть истолковано как возможное заболевание, как могу
я, вопреки собственным интересам, противостоять этому
потоку ожиданий излечения, учитывая хотя бы то, что
даже больничные кассы стали называть себя кассами
здоровья, а больницы желают называться центрами здоровья?
Ведь люди сами хотят, чтобы я их себе «присвоил»! Даже
тогда, когда я при диагностике на вполне законном
основании превращаю обратившегося ко мне человека в «моего
пациента», мое поведение должно быть направлено на то,
чтобы он как можно скорее выздоровел и затем исчез,
притом — в идеале — с таким эффектом, чтобы он вообще
больше не вернулся, что, разумеется, противоречит
производственно-экономической точке зрения. Таким образом,
мое стремление к самоограничению уже с самого начала
стоит перед неразрешимой альтернативой, заключенной в
императиве экономического роста.
То, что справедливо для одного врача, касается и
медицины в целом. Она всегда должна действовать так, чтобы
стать ненужной. Но не только через борьбу с
заболеваниями, согласно утопической теории всеобщей
профилактики, — медицина должна исчезнуть после того, как с ее
помощью в один прекрасный день все болезни окончательно
исчезнут и более не будут возникать. Так, мы ежедневно
читаем в публикациях об успехах на этом пути к
идеальной цели. Действительность же преподносит нечто совсем
иное и кажется, что медицина продвигается в
противоположном направлении — не в направлении самоограничения,
а в сторону своей безграничной, бесконечной
незаменимости. И это влияние — помимо описанной выше экспансии
власти медицины, включающей в свою компетенцию все
более широкий круг отклонений от нормального
самочувствия, — распространяется, по меньшей мере, на трех уров-
1 Н. Keupp: Ermutigung zum aufrechten Gang. Tubingen: DGVT-
Verlag, 1997. S. 35 ff.
318 VII. САМООГРАНИЧЕНИЕ ВРАЧА С ПОЗИЦИИ ДРУГОГО
нях. Точно так же научно-технический прогресс в
медицине является аккумулятивным процессом, устраняющим
границы. Ежедневно появляются новые и более совершенные
знания — эмпирически уточненные результаты
исследований и теоретические модели, изобретаются и
совершенствуются новые препараты, инструменты и аппаратура для
борьбы с заболеваниями и их предотвращением. При этом
медицина не отказывается от старых и худших препаратов
и аппаратуры. «Период полураспада» нововведений, как
правило, отнюдь не долог, что можно было бы ожидать от
содержательного, существенного прогресса, а наоборот, весьма
невелик, в связи с чем непредвиденные побочные явления
быстрее становятся заметными и дают повод для
дальнейшей экспансии в создании новых препаратов, аппаратуры и
для проведения новых исследований.
Если на научно-теоретическом уровне это может быть
в какой-то мере объяснимо безудержной рефлексивностью
общества Новейшего времени, то на втором,
социологическом, уровне прогрессирующая институализация медицины
характеризуется схожим стремлением к экспансии.
Клиники, частные практики или другие медицинские
учреждения не могут существовать иначе, кроме как постоянно
расширяя спектр услуг и повышая их качество. Поэтому
экспансия оказывается, как правило, не только
количественной; они вынуждены постоянно дифференцироваться,
становится на путь бесконечной спирали все более узкой
специализации. Поэтому в каждом учреждении равновесие
между целями, приносящими пользу пациенту и
приносящими пользу самому учреждению, все чаще сдвигается в
сторону последних. Учреждения все больше существуют
для самих себя. А о самоограничении, или, лучше сказать,
о деинституализации, нет и речи. Этот сметающий
границы процесс не может быть приостановлен, что бывало прежде,
например, после войн, которые, несмотря на все беды,
имели одну положительную сторону — система учреждений
одним ударом оказывалась разрушенной до основания и ее
необходимо было восстанавливать, начиная с малого. Так
VII. САМООГРАНИЧЕНИЕ ВРАЧА С ПОЗИЦИИ ДРУГОГО 319
как мы теперь не можем и не хотим допустить войны, то
уже должен сформироваться единый взгляд всех членов
общества, который позволил бы прийти к заключению о
необходимости искусственно вернуть здравоохранение
немного назад, чтобы иметь смелость начать с нуля.
Предположительно именно об этом размышляет Губер {Huber),
когда призывает к «культурной революции медицины»1,
которая в дальнейшем должна бы развиваться как
«перманентная революция». Но кто мог бы осуществить это
намерение в интересах Целого, если тогда он сам рискует
оказаться лишним? Ведь меньшей ценой это осуществить не
удастся.
Итак, мы оказываемся на третьем, экономическом
уровне. Частные практики и клиники являются предприятиями
и поэтому должны управляться соответственно
хозяйственным нормам. Так как это происходит в рамках рыночной
экономики уже в течение 200 лет, то, согласно принципу
конкуренции, частная практика и клиники соревнуются
друг с другом, стараются удерживать расходы в
определенных границах, развиваются, чтобы в этой борьбе отстоять
свое существование. Хорошими предприятиями являются
только растущие предприятия, которые предлагают лучшие,
все более специализированные услуги. Против этой
необходимости, от которой никто не может уйти, необходимое
самоограничение имеет мало шансов; принцип
конкуренции исключает саму возможность профессионального
ограничения. Мой отец, практикующий врач, как мелкий
предприниматель переживал бессонные ночи и видел свою
семью на грани нищеты, когда его коллега (и друг), живущий
по соседству, поставил у себя в кабинете новый аппарат.
Спокойствие вернулось к отцу только тогда, когда он смог
приобрести не менее впечатляющий аппарат. Он хорошо
понимал всю глупость этого стремления, но никогда не мог
от него освободиться. Такова система производственно-
1 Е. Huber, в: М. Knoche u. a. (ed.): Soziale und okologische
Gesundheitspolitik. Frankfurt: Mabuse, 1998.
320 VII. САМООГРАНИЧЕНИЕ ВРАЧА С ПОЗИЦИИ ДРУГОГО
хозяйственного принуждения, принуждения к росту,
который с трудом удерживается материальными рамками в
определенных границах. Вся система развивалась успешно,
пока совокупный валовой социальный продукт также
увеличивался, и казалось, что этот рост будет продолжаться
бесконечно. Тогда экономика и социальная сфера могли
бы и в дальнейшем сохранять относительную обоюдную
самостоятельность, чтобы оба принципа регулирования
коммерциализации социальной сферы и социализации
экономики могли находиться в равновесии.
Именно это сегодня стало надолго или навсегда делом
прошлого: вышеуказанное равновесие нарушено. Причиной
тому стали структурная безработица, низкий уровень
общего экономического роста, глобальные провалы плановой
экономики как альтернативной модели рыночной
экономики и обусловленное глобализацией ослабление государства,
вынужденного идти на поводу у рынка1, при постоянно все
еще растущем, технологически обусловленном давлении
ожиданий населения. С относительной самостоятельностью
социальной сферы покончено и на смену ей пришел
односторонний, беспощадный и абсолютизированный диктат
экономики. При этом краткосрочная, диктующая
производственно-экономическая программа все еще имеет
преимущество перед долгосрочной народнохозяйственной
перспективой. Автомобильная промышленность становится
моделью для клинических учреждений и частной практики, с
переобучением людей для работы с более дешевой
техникой, с предложениями о повышении качества и с
превращением пациентов в клиентов.
Когда этот процесс приведет к желаемым результатам,
например к мобилизации рациональных резервов, то
именно превращение пациента в клиента, обоснованное его
правом на самоопределение и рассматриваемое как прогресс,
нанесет удар медицине если не в голову, то, во всяком
1 Н. Baier: Kundenorientierung statt Rationierung. Dt. Arztebl, 1996.
93:1895-1896.
VII. САМООГРАНИЧЕНИЕ ВРАЧА С ПОЗИЦИИ ДРУГОГО 321
случае, — в сердце. Ведь в понятие «клиента» заложено
представление о том, что есть хорошие и плохие клиенты, и что
нужно быть благосклонным в отношении хорошего клиента
и отвернуться от плохого. То же будет касаться пациентов,
конечно, в том случае, если такая рационализация
состоится. Хороший клиент — это быстрый и доходный пациент,
которому в течение короткого времени может быть оказано
возможно большее число дорогостоящих услуг с быстрым
достижением результата, причем правильно будет
удовлетворить субъективные, возможно, недальновидные
пожелания хорошего клиента, даже если это в дальнейшем
повредит ему самому и обществу в целом; в противном случае
это могло бы повредить собственному предприятию.1 Кар-
стенсен2 наглядно показал это на примере роста
удовлетворенных обращений с просьбой о проведении кесарева
сечения при родах, которое в производственно-экономическом
плане намного прибыльнее, чем обычное ведение родов,
несмотря на значительно больший риск для пациенток
Отношения врача, пациента и родственника (как мы
обозначили эти отношения, начиная с V главы, потому что
только в такой форме они являются полноценными)
становятся полем битвы за экономическую власть, причем
плохие клиенты, то есть хронически больные, престарелые и
другие обездоленные, Последние остаются на обочине,
становятся жертвами селекции, обусловленной системой
конкуренции. Существует угроза самоограничения врача на
наиболее доходных клиентах в ущерб Последним. При этом,
конечно, можно вспомнить о том, что мы можем оказаться
1 Deppe, там же, и Huber, там же. За последние несколько лет я
пытался письменно связаться со всеми 350 000 врачей в Германии с
просьбой о взносе для финансирования первого издания
документов Нюрнбергского судебного процесса врачей и результат оказался
на удивление успешным; тем не менее я получил немало писем и
прежде всего от частнопрактикующих врачей со следующим
содержанием: «Вчера я был вынужден уволить мою предпоследнюю
ассистентку».
2 Carstensen, там же, с. 28-37.
21.3-52
322 VII. САМООГРАНИЧЕНИЕ ВРАЧА С ПОЗИЦИИ ДРУГОГО
на пути восстановления частных отношений, характерных
для более ранних эпох, когда такое сословное или
классовое ограничение, исключающее ответственность за массы,
было в какой-то степени объяснимым.
Я сознательно заговорил здесь об опасностях, к
которым следует относиться серьезно, если они находятся в связи
с общей тенденцией развития общества. Но одновременно
возрастает число тех, кто чувствует опасность; эти люди,
как правило, не принадлежат к традиционным
политическим лагерям. Главной темой должно стать распределение
денег для врачей (и сотрудников других социальных
профессий). Все больше согласия намечается в вопросе о том,
что существующую ныне систему врачебных гонораров уже
невозможно спасти. Она несправедлива и неэтична, она
вынуждает или мотивирует к обману пациентов, ее затраты
невозможно покрыть. Дальнейшее ужесточение
финансирующими институтами бюрократического контроля также
ничего не может изменить; это только побуждает находить
все новые лазейки, имеющие деструктивный характер и
стимулирующие процесс дальнейшей утраты доверия.
Поэтому обсуждаются различные модели распределения
денег, как можно меньше зависящие от рынка, например
«гонорар в зависимости от затраченного времени», «оклад»,
«оплата за число пациентов». Причем в этих случаях
нужно по возможности сохранить хотя бы некоторые элементы
«свободной профессии» и не заменять зависимость от
рынка просто на другую зависимость. Вопрос о том, чем
закончится это состязание, остается открытым и зависит от
наших повседневных действий.
Как эти проблемы в настоящее время рассматриваются
в глобальном контексте, может быть показано на двух
примерах. Во-первых, Гельмут Шмидт (Я. SchmidtI со своим
клубом бывших глав государств предложил разработать к
50-й годовщине провозглашения Декларации прав
человека ООН в дополнение свод обязанностей человека. Он
[ Н. Schmidt, Die Zeit, 3.10.1997.
VII. САМООГРАНИЧЕНИЕ ВРАЧА С ПОЗИЦИИ ДРУГОГО 323
обосновал это не только тем, что восточные культуры
придают общественным ценностям большее значение, чем это
свойственно западным культурам с их идеалом
индивидуального права на свободу, но также и тем, что в настоящее
время, в отличие от прежних времен, от рынка исходят
большие опасности, чем от (ослабленных) национальных
государств. Во-вторых, оказывается возможным разрушить
миф об убийственном аргументе глобализации1,
постепенно вернув значение одному, хотя и важному фактору
влияния: так как мир ограничен, то глобальным механизмам
роста рынка тоже рано или поздно должен прийти конец,
когда этот рост охватит весь земной шар. На этом пути мы
находимся уже не менее 200 лет, с того момента, как Кант
сформулировал идею гражданина мира. Но если
экономика не может количественно развиваться дальше, то она
должна, чтобы вообще развиваться, перестроиться на
эксперименты качественного характера и на выравнивание
социальных шансов. Такой путь, конечно, не гарантирован, а
лишь является одной из будущих возможностей.
И в заключение следует упомянуть еще один,
четвертый уровень, на котором для врачей разыгрывается тот же
конфликт между ценностями развития и
самоограничением. Это уровень нарушения границ в медицинских
исследованиях, Я отнюдь не помещаю этот уровень в центр
обсуждаемой проблемы, так как, с одной стороны, ой
обсуждается общественностью чаще других, а с другой стороны, потому
что этика медицинского исследователя в своей основе, пусть
даже с затруднением, представляет собой то же самое, что
и этика действий врача в его повседневной практике.
Потенциальные возможности перешагнуть границы с
помощью современной медицинской техники и исследований
поражают воображение. Но они же ставят под сомнение
наше представление о человеке, особенно в начале и в
конце его жизни, а тем самым — и нашу культуру. Мы уже
привели некоторые примеры на эту тему, в том числе и
1 Н. Wiesenthal, Frankfurter Rundschau, 17.7.1996.
324 VII. САМООГРАНИЧЕНИЕ ВРАЧА С ПОЗИЦИИ ДРУГОГО
полемизируя с Хоннефельдером1 относительно особой
трудности, но при этом о необходимости самоограничения, в
частности при пересадке зародыша и клонировании. Речь
идет не только о самоограничении в отдельном случае,
когда мы отказываемся от какого-то рекомендованного
действия во благо общества, а скорее о вопросе, смеем ли мы
вводить новшества, последствия которых наблюдали лишь
только один раз, а тесно с ними столкнутся только наши
внуки. Говоря об этом, я хотел бы процитировать Ганса
Йонаса (Hans Jonas), который как первый философ
медицины поставил вопрос о необходимой для нас «этике
отдаленного будущего»: «Наш мир, полностью
освободившийся от запретов, должен перед лицом новых условий
добровольно выработать новые табу. Мы должны знать,
что продвинулись слишком далеко, и вновь научиться
осознавать, что существует предел, за который нельзя
переступать. Этот предел начинается с целостности образа
человека, который должен стать для нас неприкосновенным <...>
Мы должны снова научиться испытывать ужас и дрожь,
даже без Бога, без благоговения перед святым. По эту
сторону границы, которую установил запрет, остается
достаточно много невыполненных задач»2.
Что касается способности к самоограничению и ее
конкретного применения к самому себе, то я хотел бы обсудить
эту тему на примерах больницы (подглава 1), частной
практики (подглава 2) и врачебного самоуправления (подглава 3).
Q Больница
Я могу быть сколько угодно уверен в своей обязанности
соблюдать самоограничение, но в тот день, когда я
поступлю на работу в больницу, с этим будет покончено. Больница
подчиняет меня себе. Я чувствую себя ядром могуществен-
1 L. Honnefelder, Dt. Arztebl. 1998; 95: 2976.
2 Н. Jonas, в: R. Flohl (ed.): Genforschung — Fluch oder Segen?
Frankfurt: Schweitzer 1985. S. 119.
1. БОЛЬНИЦА 325
ного центра, пауком в паутине, я — пуп Земли, которая
начала существовать только с моим появлением. В общении
с пациентом я говорю «мы», выражая не только
компетентность, но и власть, и самоуверенность своих, например, 400
сотрудников; я исхожу из того, что пациент (или его
родственник) начал действительно существовать только со дня
встречи со мной и что центром его жизни является
больница, а вовсе не его собственная квартира. Мир за пределами
клиники теряет значение, а я одним махом становлюсь
«завоевателем», который отвечает за благополучие, то есть рост,
процветание и развитие клиники, учреждения, и заботится
об этом. Если выразить все это кратко, то речь идет о
серьезной логической ошибке и сдвиге восприятия с
тяжелыми последствиями, которых полностью не может
избежать почти никто из тех, кто поступил на работу в
клинику, учреждение: я думаю, что заведение — это заведение,
что клиника — это клиника, или приют — это приют. Я
больше не способен принимать точку зрения Чужого,
Другого, Третьего, общины или мира. Теперь я воспринимаю
мир с точки зрения клиники и со своей собственной,
идентифицирую их обеих друг с другом и стремлюсь присвоить
себе остальное. На первый взгляд у такой позиции есть
только положительные стороны. Именно поэтому и
существуют институты, учреждения, сам смысл существования
которых сводится к оказанию поддержки. Если я как
руководитель клиники привыкаю к этому менталитету
больницы — клиника это клиника — и на его основании начинаю
действовать не раздумывая, то это плохо вдвойне и чревато
тяжелыми последствиями для других.
Рефлексия — критическое переосмысление
собственных поступков, взгляд на себя со стороны, умение бросить
взгляд за пределы трансцендентного — вот метод, с
помощью которого мы можем, находясь в стенах учреждения,
вновь (хотя бы частично) обрести позицию
самоограничения. Только через рефлексию мы сможем компенсировать
или сдерживать постепенную утрату чувства реальности,
наносимый «госпитализмом» вред сотрудникам, которые
326 VII. САМООГРАНИЧЕНИЕ ВРАЧА С ПОЗИЦИИ ДРУГОГО
теряют связь с реальным миром. О данной проблеме
много говорил Гофман (GoffinanI. Налицо дилемма: лечение
каждого отдельного пациента может быть настолько
дорогостоящим и одновременно настолько однотипным, что
целесообразным и экономически оправданным окажется
создание для этого особого заведения (больницы, приюта,
курортной клиники), чтобы я смог собрать всех пациентов
в одном месте. При подобном рациональном,
целесообразном, выгодном решении проблемы я должен считаться с
двумя неизбежными недостатками: во-первых, такой
подход есть и остается лишь суррогатом настоящего решения,
причем с риском для пациентов, а во-вторых, каждое
заведение склонно к тому, чтобы сделать самоцелью свое
существование, перед которой изначальная цель врачевания
отступает на задний план.
Мое врачебное отношение и действия будут этически
правомерными только в том случае, если при работе в
заведении я своей внутренней установкой и своими
действиями буду для компенсации стремиться к возвращению
клинике ее первоначального смысла — врачевания — через
внутреннюю и внешнюю деинституализацию, пусть даже и
с ущербом для самого заведения, одновременно делая его
существование излишним или хотя бы частично лишая
его некоторых функций. Это необходимо, чтобы
возвратить процесс лечения в его естественную среду (квартиру
больного или кабинет врача), что всегда должно быть моей
целью и для осуществления которой благодаря
медицинскому, техническому и социальному прогрессу постоянно
появляются новые возможности, позволяющие
сосредоточить все лечение от начала и до конца в одних руках и в
рамках стабильных отношений врач — пациент —
родственник, к чему меня призывает облик Другого.
Для того чтобы постоянно держать в поле зрения
шансы деинституализации вместо того, чтобы дать себя
усыпить своей принадлежностью к заведению, мне необходим
1 Е. Goffinan: Asyle. Frankfurt: Suhrkamp, 1979.
1. БОЛЬНИЦА 327
неистощимый запас энергии самоограничения. Для этого,
как и ранее, нам может помочь историческая и
геосоциальная рефлексия. В то время как госпитали средневековья
были открыты для Чужих (внутренних и внешних), для
иностранцев и ущербных — подобно гостинице из притчи о
добром самаритянине — в начале Нового времени
(примерно с XVI века) возникла первая дифференциация
заведений. Особую роль сыграла впервые отмеченная как
угроза проблема нищеты и последовавшее за ней расслоение на
исправительные дома с педагогической направленностью для
«плохих» здоровых, то есть трудоспособных, бедняков, и
на больницы с более или менее медицинской
направленностью для «хороших», то есть больных и нетрудоспособных,
бедняков. Начало современности (с XIX века)
ознаменовалось настоящим бумом дифференциации, в результате
которого наряду с бедняками в отдельные группы были
выделены появившиеся в результате индустриализации
«нерациональные» (например, неполноценные) люди, для которых
вскоре начали создаваться специальные заведения по
видам заболеваний и ущербности. В связи с этим начался и
до настоящего времени не завершился процесс все более
узкой специализации по медицинским дисциплинам.
Решающим фактором, который часто не замечают,
явилось то, что в течение всего XIX века лечебные заведения
для соматических больных предназначались прежде всего
для бедных. Более обеспеченные граждане так же, как и
прежде, имели домашних врачей и получали лечение в
домашних условиях. Вряд ли кто-нибудь захотел бы
добровольно поступить в больницу, считавшуюся домом
бедняков, хотя бы потому, что эти стационары являлись не
только местом проявления сострадания идеалистически
настроенных врачей для бедняков, а все больше становились
исследовательскими заведениями в научных интересах
врачей. Господствующий в настоящее время метод
естественно-научного эксперимента нашел здесь все необходимые
условия: нигде нельзя встретить большее число людей с
однотипными болезнями, которых можно было бы контро-
328 VII. САМООГРАНИЧЕНИЕ ВРАЧА С ПОЗИЦИИ ДРУГОГО
лировать, которые готовы приспособиться к любому
режиму именно потому, что как бедные они не имеют
выбора, а наоборот, должны быть благодарны. Так что
исследователям в течение долгого времени было невдомек, что
согласие пациентов или другие этически регулируемые права
подопытных должны приниматься во внимание. В
остальном же именно этот героический ореол отношения врача к
массе бедных (Последних) привел к возникновению мифа
о всесилии врача, образа «полубога в белом»,
непререкаемого врачебного авторитета (который Макс Вебер (Мах
Weber) назвал «шансом подчиниться приказу»).
Впоследствии этот стереотип был несправедливо перенесен на все
врачебное сословие.
Следующая важная перемена, относящиеся к концу XIX
века — это социальное законодательство Бисмарка, целью
которого была не столько социальная справедливость,
сколько, в первую очередь, политическая интеграция рабочего
класса. С одной стороны, врачи убедились в том, что
порядочный доход может принести лечение не только
немногочисленных зажиточных граждан, но и множества
малообеспеченных, медицинские расходы которых покрываются
кассами. С другой стороны, последствие такой тенденции
выразилось в том, что врач уже не мог уделять отдельному
пациенту достаточно времени, особенно у него на дому, как
это было прежде. Поэтому в случае тяжелого заболевания
он вынужден был соблазнять пациента преимуществами
лечения в больнице, что ему лучше удавалось в отношении
рабочих и служащих, пользовавшихся больничной кассой,
в то время как граждане из высших слоев дольше всех
оказывали сопротивление этому уравнивающему
демократическому перевоспитанию. Однако с начала XX века
ситуация резко изменилась в связи с успешным
использованием на практике различной медицинской техники.
Начиная с первого рентгеновского аппарата появлялись все новые
диагностические и лечебные аппараты, которые, как
правило, а) были очень дороги, б) имели очень крупные размеры
и были стационарными, в) были очень сложны в использо-
1. БОЛЬНИЦА 329
вании и г) представляли большой риск при их
применении, так что начало эффективной работы с ними было
возможно только в условиях больницы. Этот процесс
объединения многих аппаратов и методик достиг своей
вершины в середине XX века в отделениях интенсивной терапии.
В той же мере больница становилась все более
привлекательной для всех граждан, в том числе, наконец, и для
обеспеченных. Наблюдая, как развитие больницы отражает
социальные процессы интеграции новых групп в
гражданское общество, неудивительно, что структурирование
больничных отделений по типам заболеваний начало
развиваться только с начала XX века, когда больница оказалась
востребованной всеми социальными классами.
Однако, как известно, процесс интеграции на этом еще
не завершен. Подготовленное двумя мировыми войнами,
стимулированное экономическим чудом и полной
занятостью, то есть нацеленное на приобщение всех к общему
богатству, развитие идет к слиянию классов общества,
возникших в XIX веке благодаря благосостоянию,
избирательному праву и т.д. Так, например, в 60-е годы начальник
окружного управления в Ханау с гордостью провозгласил
открытие первой в Германии «бесклассовой больницы». В
это же время социологи, как, например, Шульце (Schulzey,
установили, что теперь люди отличаются друг от друга
принадлежностью не столько к определенному
экономическому классу, сколько к той или иной культурной среде и
стилем образа жизни, что, естественно, не отрицает
дифференциации по богатству и бедности, а также сохраняет
значение отделений для пациентов, самостоятельно
оплачивающих свое лечение (а не за счет страховки) в больницах.
Если описание развития больниц в прошлом можно
считать достоверным, то мнения о настоящем, а еще
больше—о будущем по понятным причинам не столь однознач-
1 G. Schulze: Die Erlebnis-Gesellschaft. Frankfurt: Campus, 1992; о
«бесклассовой больнице в Ганау» ср.: Н. See: Die Gesellschaft und ihre
Kranken. Reinbeck: Rowohlt, 1973.
330 VII. САМООГРАНИЧЕНИЕ ВРАЧА С ПОЗИЦИИ ДРУГОГО
ны. С учетом этой оговорки я хотел бы тем не менее
рискнуть сделать некоторые прогнозы, основанные на истории,
тем более что это необходимо сделать, учитывая наш долг
деинституализации. Во-первых, разрыв между бедностью и
богатством будет все больше увеличиваться, хотя и на
относительно высоком уровне благосостояния. Во-вторых, в
процесс интеграции будут вовлекаться все новые группы
населения, которые отчасти воспринимаются сегодня как
самые чужие. Это (после беженцев из бывшей ГДР) в
первую очередь гастарбайтеры, репатрианты, лица, просящие
убежища, за ними следуют физически, психически или
умственно неполноценные — вследствие уже частично
состоявшегося расформирования учреждений, созданных для
этой категории лиц еще в XIX веке, и — последняя
группа — это возрастающее число хронически больных и лиц со
старческой деменцией, семьи которых не могут полноценно
заботиться о них. Имея ввиду чрезвычайное разнообразие,
а тем самым и трудность задач интеграции, я не разделяю
привычную отрицательную оценку этого процесса, так как в
ее основе~лежит идеальная, а потому фиктивно-ложная
моралистическая точка зрения. Относительно редкие
проявления национальной нетерпимости, хотя ни одно из них не
имеет права на оправдание, говорят скорее об удивительно
высокой степени интеграционной морали общества.
И в заключение, после нескольких слов о разрыве между
богатством и бедностью и о проблемах интеграции,
предлагаю обратить внимание на современные последствия
прогресса в медицине. Диагностические и лечебные жизненно
важные аппараты и методики становятся все более
дешевыми, компактными и мобильными, проще в эксплуатации и
все чаще могут без риска использоваться самими
больными и их родственниками, не имеющими специальной
подготовки. Одновременно это означает, что самые сложные
аппараты и методики уже сегодня или в ближайшее время
станут атрибутом амбулаторной практики, вернутся в
кабинет частного врача или в дом пациента. Одним из
многочисленных примеров служит возможность проведения в
1. БОЛЬНИЦА 331
домашних условиях диализа, искусственного питания и даже
искусственного дыхания, а также «онкомобили», благодаря
которым даже больные в последней стадии заболевания
раком могут получить на дому высокотехнологичную
медицинскую помощь.1 Кроме того, многие сложные виды
терапии, которые ранее проводились только в
стационарных условиях, теперь могут осуществляться амбулаторно.
В результате этого процесса больница вновь постепенно
теряет свою привлекательность, которую еще 50-100 лет тому
назад завоевала именно благодаря использованию
технических новшеств. Очевидно, что воспользоваться этими но-
1 Дальнейшие примеры. Многие — почти все — хронически
больные, в том числе психические, физически ущербные и умственно
отсталые, которые прежде в силу своей несамостоятельности и неспособн-
сти содержать себя в повседневной жизни находились длительно в
закрытых заведениях, в настоящее время могут с выгодой и
удовлетворением для себя проживать в собственных квартирах и в этом им
помогает новая домашняя техника, облегчающая жизнь. Например, тот,
кого очень обременяет приготовление пищи, пользуется консервами
или полуфабрикатами; тот, у кого имеются проблемы с общением, кто
пуглив или необщителен, охотно компенсирует свой дефицит общения,
«заселяя свой дом» телевизионными передачами, что допустимо при
определенном соблюдении ограничения. На техническом оснащении
покоится также модель помощи в будущем, или «модель
работодателя», которая в основном касается больных с физическими дефектами,
самих выступающих в роли работодателей, делая заказ на те
вспомогательные средства, в которых они нуждаются. Так, в помощи инвалидам
был и остается возможным очевидный процесс деинституализации:
классический приют принадлежит прошлому и может еще какое-то время
существовать только как злоупотребление силой («захват
заложников»), как удобное место приема ущербных. Следующий процесс
деинституализации еще впереди: по существующим оценкам — никто не
заинтересован в получении точных цифр — Германия обладает в
настоящее время числом психосоматических и курортных
реабилитационных клиник, превышающим их число во всем мире. С этой
отрыжкой прошлого (Zopf) из времен политики Вильгельмова
умиротворения мы становимся притчей во языцех для других стран, которые
обходятся без этого эффекта «волшебной горы», приносящего
большинству пациентов больше вреда, чем пользы. Если бы нам удалось в
332 VII. САМООГРАНИЧЕНИЕ ВРАЧА С ПОЗИЦИИ ДРУГОГО
выми возможностями смогут, в первую очередь, хорошо
обеспеченные люди, так как они, как правило, в
культурном, социальном и финансовом отношении более
мобильны и гибки, чем другие, и потому что они всегда крайне
неохотно позволяли себя институционализировать.
Все эти явления дали начало возникшему в США
девизу: «Больницей будущего станет больница без адреса»,
то есть центром, который будет обеспечивать
предоставление сложной аппаратуры для использования ее в
домашних условиях. Конечно, это только предположение,
которое еще не скоро, а может быть и никогда не сможет
осуществиться в полном объеме. И в Германии (и в
Европе) осуществление этой идеи потребует еще более
длительного времени. Из-за существующей у нас чрезвычайно
тесной связи больницы с системой социальной защиты это
может привести к новой концентрации в больницах
малообеспеченных, особенно — «новых бедных», и,
одновременно, тех групп населения, которым еще предстоит
интеграция в общество, то есть людей, которым отсутствие
соответствующих жилищных условий не позволит применять
в домашних условиях сложную аппаратуру. Даже
постепенная переориентация больниц на рыночные условия
существования (ошибочная именно в силу направленности
на экономику) не сможет здесь многое изменить, сколько
бы ни говорилось, что больница — это не приют.
Исторический факт возникновения нашей больницы из приюта
для бедных 100 лет тому назад имеет до сегодняшнего дня
такое влияние, такой вес, что его еще не скоро можно
будет преодолеть рациональным подходом.
Вывод: в будущем врачи в больницах будут иметь больше
возможностей относиться к больным как к Чужим,
Другим, Последним, проявлять к ним «сострадание доброго
этой области снизить показатели до средних международных норм и
организовать многие, в целом разумные, реабилитационные
мероприятия в амбулаторных условиях (внебольничную реабилитацию), то у
здравоохранения стало бы гораздо меньше финансовых проблем.
1. БОЛЬНИЦА 333
самаритянина» — сострадание, значение которого на
древнееврейском языке означает чувственный опыт, когда при
взгляде на Другого все внутри у меня переворачивается;
сюда же относится и мой долг создать для Чужого условия,
позволяющие использовать всю необходимую современную
медицинскую технику. Другой вывод: в настоящее время
легче, чем в прошлом, и это доставляет больше
удовольствия, соответствовать этической легитимности работы в
больнице, то есть работая, одновременно трудиться и над
собственной «ненужностью», над деинституализацией, так
как это стремление сегодня может быть обосновано с
точек зрения медицины, политики, нравственности,
философии и даже экономики.1 Это жизненно необходимое, но
опасное удовольствие, когда я хочу оставаться врачем и
продолжать работу с людьми в убийственных условиях,
несмотря на двойное давление в форме рыночной
экспансии и бюрократического контроля извне, перекрывающих
воздух для дыхания и требующих отказа от
профессионального призвания.
Единственное, что может мне помешать моему
удовольствию от деинституализации, это то, что в
результате ее успешного осуществления я сам лишусь рабочего
места, так как оно будет ненужным. Но я должен без
колебаний отдавать предпочтение интересам пациентов,
если хочу быть или стать врачом и если самоограничение
должно стать моей самой благородной способностью. Если
я выбираю профессию врача, то должен знать, что
постоянно, вопреки собственной воле, должен хотеть сделать
1 Во время работы в больнице я часто и охотно провоцировал
своих сотрудников, врачей соображениями об их обязанности
участвовать в дегоспитализации: «Когда врач, работающий на участке,
направляет больного в нашу клинику, то чаще всего имеется ввиду
„предоставление больного на ограниченное время", от которого
коллега в амбулатории ожидает, что вы благодаря стационарному уходу
вернете ему больного, во всяком случае, не в худшем, а может быть и
в лучшем состоянии». Правовое и моральное значение этого
предположения идут параллельно.
334 VII. САМООГРАНИЧЕНИЕ ВРАЧА С ПОЗИЦИИ ДРУГОГО
себя лишним как для одного конкретного больного, так и
для своего медицинского учреждения, естественно, не ради
мазохистской самоцели, а на благо будущего пациентов.
Рост технической оснащенности оправдывается
стремлением к устранению институтов.
Имеющий подобный «гормон антироста» врач должен
руководить лечебным учреждением вопреки
производственно-экономическим законам. Иначе говоря, экономика
больницы подчиняется другим законам, не столь связанным с
рынком, в отличие от производственных предприятий,
вынужденных постоянно расти. Хороший специалист по
экономике (ориентированный на рост и развитие) будет в
качестве руководителя клиники увеличивать издержки, а
хороший врач, знакомый с самоограничением, в качестве
руководителя будет их снижать. Исходя из этих
соображений можно утверждать, что Последний сумеет лучше, чем
Первый распознать самообман непрерывного стремления к
росту предприятия и увеличению затрат, которые были
ошибочно перенесены из автомобильной промышленности
в здравоохранение, в социальную и педагогическую сферы.
До настоящего времени отношения между врачом и
пациентом — как и другие социально-профессиональные
отношения — состояли из двух частей, каждая из которых отвечала
за время и эффективность: во-первых, это количественная
составляющая, которую можно измерить и рассчитать в
денежном отношении, а во-вторых, это качественная
составляющая, не подлежащая рациональной оценке. В ходе
неправильной (поскольку всецелой) коммерциализации
социальной сферы, качеством считается "^олько то, что
осязаемо, может быть измерено, проконтролировано, то есть
характеризуется количественными показателями и может
быть тем самым оценено как положительное или
отрицательное. Изначальное понятие качества теряет свое
значение в процессе рационализации; то качество, которое не
может быть измерено, то есть истинное качество, уже не
существует и больше не является неотъемлемой
составляющей врачебных, а также социальных отношений и дей-
1. БОЛЬНИЦА 335
ствий.1 Это верно для популярных на рынке изданий и
отчасти — для основных направлений моды. Так, при
использовании абсолютизированных рациональных понятий
действует принцип: качество гарантируется так же мало,
как и контроль ответственности.
Результат аналогичен тому, который получается при
подмене доверия контролем. Преподносимый с гордостью
эффект экономии за счет отказа от оплаты неоплатного,
неизмеримой составляющей катастрофически ухудшает
эффективность всей совокупности прилагаемых усилий. Это, как
правило, безуспешно компенсируется увеличением
предложений, поддающихся количественной оценке, что сильно
отражается на затратах. Такая концепция становится
опасной, когда понятие «качество жизни» пытаются применить к
качествам человека. В то время как предметы имеют цену,
человек имеет достоинство или, по крайней мере,
находится между ценностью и достоинством. Однако концепция
«качества жизни» критически относится к защите жизни
человека (что противоречит конституции), а понятие
достоинства считает необоснованным и метафизическим и
объявляет то и другое излишним. Поскольку только ценность
может быть высокой или низкой, но никак не достоинство, и
к тому же ценность может быть измерена и выражена
количественно (например, при помощи тестов), то при
негативном результате в случае использования такого оценочного
подхода можно будет легко оправдать прекращение
«бесполезной» жизни. Подобную точку зрения в силу ее
рациональной обоснованности зачастую принимают и те лица,
которые попадают в такие ситуации в роли жертв. Чем
сильнее будет общественное ожидание подобного исхода,
1 Пугающе мудрый, основанный на обширном материале анализ
«полиэтиленовых словечек» в медицине (Uwe Porksen) вроде
«качество», «качество жизни» мы можем найти в BioSkop-Rundbrief,
Denkzettel Nr 3,1997 (материалы можно заказать по адресу: BioSkop-
Forum, Bochumer Landstr. 144a, 45276 Essen). Даже любые
«предписания» и правила снижают шансы в каждом частном случае, если в
них «верят».
336 VII. САМООГРАНИЧЕНИЕ ВРАЧА С ПОЗИЦИИ ДРУГОГО
тем быстрее я смогу себе объяснить, что моя жизнь
потеряла ценность.
Эта связь еще раз указывает на опасности, возникающие
тогда, когда врачи полагают себя недостаточно
компетентными в философии и этики (что стало очевидным, например,
после опроса неонатологов). В результате этой
неуверенности врачи считают возможным пользоваться этическими
нормами, созданными сторонними экспертами по этике.
Мюллер (MutterI назвал такое самовосприятие —
этически-нейтральную компетентность, использующую внешние этические
установки, — «медицинской моделью». Он справедливо
считает ее неверной, например, на приеме, где должны
создаваться отношения. На том же основании мы в этой книге
постарались обозначить врачебные действия в медицине как
науку об отношениях.
Но есть и контраргумент: подобным образом можно
допустить логическую ошибку «натуралистического
ошибочного вывода», как назвал ее Визинг (Wiesing)? Потому что
«быть» — не значит «быть должным», «описание» отнюдь не
подразумевает «предписание», а из эмпирической
деятельности по созданию отношений нельзя создавать нормы.
Между тем такие разные философы, как Нусбаум (Nussbaum) и
Уильяме (WilliamsK, напротив, считали, что действующие
этические концепции уже сами по себе состоят не в
последнюю очередь из отношений людей и описаний этих
отношений, не говоря уже об Аристотеле, который не видел
различий между фактами и оценкой. Поэтому для меня
1 В. Mtiller: Professionalitat und Ethik in Beratung und Supervision.
Wege zum Menshen 1997; 49: 179-188. Упомянутые в предыдущей
фразе результаты опроса неонатологов находим у: М. Zimmermann
u. a.: Die Behandlungspraxis der schwerstgeschadigten Neugeborenen und
Fruhgeborenen an deutschen Kliniken. Eth. i. d. Med., 1997.9: 56-77.
2 U. Wiesing: Zur Verantwortung des Arztes. Stuttgart: Frommann-
Holzboog, 1995.
3 M. С Nussbaum: Gerechtigkeit oder Das gute Leben. Frankfurt:
Suhrkamp 1999, а также: В. Williams: Ethik und die Grenzen der
Philosophic Hamburg: Rotbuch, 1999.
1. БОЛЬНИЦА 337
очень важно описание среды, в которой приходится
работать врачу в больнице. Необходимо постоянно помнить, что
врачу не дозволено полагаться в вопросах этики на другие
профессиональные группы, так как современная волна
коммерциализации с характерным для нее особым значением
организации производства увеличивает влияние присущих
ей, в данном случае утилитаристских, философских
течений. Это находит свое отражение в таких терминах, как,
например, «повышение качества» или «качество жизни».
Соблазнительный потенциал этих концепций столь высок,
потому что качество — это нечто такое, чего все хотят иметь
как можно больше.
Руководствуясь этими соображениями, я как врач
исхожу из необходимости самостоятельно и на основании
собственных эмпирических представлений формировать мои
отношения и поступки, мою медицинскую философию и
врачебную этику и, конечно, всегда оставаться открытым
для дальнейшего обучения и принятия опыта других
философов и представителей других профессий. Учитывая
сегодняшнюю ситуацию и тот факт, что в учреждениях
наиболее важные аспекты работы отнесены к «специальным
предложениям», чтобы помешать их распространению, я весьма
скептически отношусь к многочисленным предложениям
создания консультационных служб по вопросам этики1,
комитетов или комиссий по этике и консультаций для
пациентов2, несмотря на все благие намерения их организаторов.
Слишком велик соблазн для меня как для «нормального»
врача снять с себя груз собственного этического развития и
не быть «раненным» целителем, а ограничиться только
своим профессиональным совершенствованием, оставив
вопросы этики специалистам. Эта опасность особенно заметна
в современной тенденции основать при всех
университетских клиниках институты медицинской этики, хотя я пони-
1J. Vollmann: Der klinische Ethiker - ein Konzept mit Zukunft? Eth.
i. d. Med., 1995. 7: 181-192.
2 F. Heubel: Impulsreferat "Patienten oder Kunden", там же.
22. 3-52
338 VII. САМООГРАНИЧЕНИЕ ВРАЧА С ПОЗИЦИИ ДРУГОГО
маю, что немногие врачи и другие смежные специалисты1,
которые заслужили репутацию борцов-одиночек,
защищающих этические подходы в медицине, в конечном итоге
желают стать директорами институтов. То, что на первый взгляд
кажется победой этики, когда в будущем все
студенты-медики проходили бы не только курс ортопедии, но и курс
этики и сдавали по ней экзамен, узнав без должной
критической оценки, что означает «натуралистический
ошибочный вывод», с позиции пациентов и их родственников, это
могло бы означать прямо противоположное.
Так как теперь мы снова подошли к точке зрения
родственников и пациентов, то после занимавших нас
исторических рассуждений о самоограничении и деинституализа-
ции рассмотрим еще один социальный аспект — помещение
в больницу. Как уже упоминалось выше, именно Гоффман2
обратил на него наше внимание. Ему же принадлежит
выражение «тотальное учреждение», которого в
действительности — исключая такие крайности, как, например,
концентрационный лагерь — не существует, но создает категорию
мышления для опасностей, присущих любым учреждениям.
Согласно этой концепции, учреждение является тем более
«тотальным», а люди, находящиеся в нем, тем сильнее
подвержены отчуждающей «власти структуры», чем больше они,
будучи «рассортированы» по определенному признаку,
подчинены общему режиму и чужому авторитету, когда все их
потребности удовлетворяются «под одной крышей». Это
безусловно в какой-то степени относится и к больнице, но
тут следует добавить и нечто другое: если я ложусь в
больницу, то делаю это — формально — по своей воле, однако
фактически — недобровольно; в этом, как правило,
виновата не больница, а моя болезнь и другие люди (врач,
родственники). Только выраженный страх за свое здоровье и
свою жизнь могут заставить меня решиться на
госпитализацию, но это никогда не будет добровольным поступком.
1 Например психологи, педагоги, философы, теологи, юристы.
2 Goftman, там же.
1. БОЛЬНИЦА 339
Там я встречаю людей со сходными проблемами; я
становлюсь составной частью коллектива, в котором
концентрируется усиленный страх за жизнь со всего региона.
Предпосылкой помещения в больницу является не только
главный признак — болезнь; в значительно большей мере я
еще подвергнусь сортировке в зависимости от вида
заболевания или пораженной части тела. Потом я встречу в
отделении себе подобных, искусственно созданную среду,
которая отчуждает меня от привычного нормального
распределения несхожести людей. Эта искусственно
созданная однородность уменьшает шансы обмена жизненным
опытом и спектром возможной значимости друг для друга.1
Такое равенство и стандартизация усугубляются
зависимостью от навязанных извне норм поведения и
удовлетворения моих потребностей. Это выражается в том, что я
вынужден подчиняться определенному порядку и
правилам, установленным в отделении, которые
преимущественно способствуют тому, чтобы еще больше обнажить мою
ранимость и потребность в помощи и предоставить себя на
волю сотрудников отделения. Центральное значение
больничной койки, независимо от того, нужна ли она мне или
нет, довершает дело.
Все это неизбежно, так как в противном случае
больница не могла бы соответствовать своему назначению. Это
исключительное, нарушающее равновесие состояние,
которое по меньшей мере существенно ограничивает некоторые
основные права, как, например, свободное развитие лично-
1 В психиатрических отделениях многопрофильных больниц
выявилось, что смешение в одном отделении пациентов с любыми
мыслимыми диагнозами приводит к тому, что взаимоотношения пациентов
становятся более оживленными: так как они «имеют» разное, им есть
о чем рассказать друг другу; и так как в течение дня они проходят
лечебные процедуры в разных кабинетах, то вечером обмен
впечатлениями оказывается еще более интенсивным. Результат: большая
готовность помочь друг другу, меньшая готовность к агрессии, и
поэтому меньше запертых дверей, меньше мер стеснения и меньше
психофармакологических препаратов.
340 VII. САМООГРАНИЧЕНИЕ ВРАЧА С ПОЗИЦИИ ДРУГОГО
сти, свободу передвижения, а если учесть и
санкционированное законом вмешательство врача, то и мою
физическую неприкосновенность, — такое состояние точно
описывает правовое понятие «особых властных отношений». Тем
более что в стационаре наряду с моей болезнью должны
быть устранены вызванные ею мои личностные
расстройства и социальные нарушения, которые сказываются на
других (семья, работодатель). В этих условиях, созданных
сотрудниками клиники и контролируемых ими, я поставлен в
незнакомое мне положение, когда моя самостоятельность
поставлена под сомнение и когда я становлюсь внушаемым;
зачастую я бываю благодарен за все внешние факторы,
поддерживающие меня или направляющие мои действия. Но
одновременно в тех же условиях я должен давать свое
информированное согласие на любое врачебное мероприятие,
для чего сложно представить более неподходящие условия,
потому что в действительности я скорее склонен ко всем
мыслимым незрелым регрессивным или агрессивными
реакциям, продиктованным страхом. Поэтому в учреждениях
так охотно заглушают основные потребности в
самоопределении, в то время как дополнительная потребность в
значении для Другого просто не воспринимается.
Если теперь я снова вернусь на позиции врачей (и
персонала, обеспечивающего уход) больницы, то становится
понятным, почему с такой легкостью стирается граница между
помощью и проявлением силы, какой узкой оказывается
тропинка между присвоением себе Другого и основной
позицией, предписывающей предоставить себя в
распоряжение Другого, между целенаправленной рациональностью
хорошо обоснованного авторитета и злоупотреблением
властью, забывшей о самоограничении; это особенно относится
к работе с хронически больными, страдающими старческим
слабоумием и нуждающимися в постоянном уходе, с
Последними. Исходя из этой социальной рефлексии, я снова
прихожу к выводу, что как сотрудник этого учреждения я
обязан, оставляя в стороне вопрос о предотвращении внут-
рибольничных инфекций, предусмотреть любую возможность,
1. БОЛЬНИЦА 341
которая позволяет перенести из больницы во внебольнич-
ную сферу любое диагностическое или терапевтическое
мероприятие, использовать любой шанс для деинституализа-
ции. Хотя и в области амбулаторной помощи структурные
опасности применения насилия не исключаются, но они
просто встречаются значительно реже, потому что здесь легче
увидеть границу между помощью и применением силы. Но,
несмотря на продолжающийся процесс сокращения
функций стационарных лечебных заведений, мы все равно будем
еще долгое время нуждаться в больнице как незаменимом и
благодатном звене медицинской помощи.
Поэтому последний вопрос этой подглавы гласит: что
может сделать каждый из нас, чтобы в самом больничном
заведении увеличить его благотворные факторы и смягчить
его имманентные опасности, действуя в духе деинституа-
лизации? В качестве ответа я хочу рассказать о
результатах одного (видит бог!) недобровольного эксперимента. В
декабре 1990 года стало известно, что в терапевтическом
отделении руководимой мною больницы в Гютерсло один
(считавшийся весьма добросовестным) санитар умертвил
14 пациентов через инъекции воздуха; это не были
умирающие больные, а просто старые, хронически больные и
нуждавшиеся в уходе пациенты. Как почти во всех
похожих случаях во всем мире1, я и другие руководящие
сотрудники больницы впоследствии признались сами себе,
что были обязаны распознать настораживающие признаки
происходящего задолго до того, как нам стали известны
факты, но в силу корпоративного духа больницы мы не
хотели даже думать об этом («такого не может быть,
особенно в нашей больнице!»).
Среди множества рациональных и иррациональных
реакций на это самое страшное событие, какое только может
1 Одна из реакций на успехи в Гютерсло заключалась в том, что
достойное благодарности первое систематическое расследование
«убийства больных» вообще состоялось: K-H.Beine: Sehen, Horen, Schweigen —
Krankentotungen und aktive Sterbehilfe. Freiburg: Lambertus, 1998.
342 VII. САМООГРАНИЧЕНИЕ ВРАЧА С ПОЗИЦИИ ДРУГОГО
постичь больницу, стало создание группы, состоящей из
десяти сотрудников больницы разных специальностей. В
течение года они встречались еженедельно и обсуждали
произошедшее, собирали и анализировали самые разные
суждения и предложения сотрудников о том, как
предотвратить подобные события в будущем. Со временем мы
сформулировали методологически один вопрос — «вопрос о
максимально опасном возможном чрезвычайном
происшествии»: «Что бы вы сделали сегодня, если бы знали, что в
течение следующего квартала сотрудник вашего
подразделения (отделения) станет убивать пациентов?»
Сотрудники, вынужденные в связи с произошедшим задуматься о
столь невероятной и нежеланной возможности, обрушили
на меня множество впечатляющих предложений, частично
выполнимых в повседневной действительности и даже
немедленно, а частично избыточно-утопических, но таких же
полезных благодаря высвобожденной фантазии. Но в тех и
других предложениях имелась одна общая мысль: это
событие невозможно предотвратить. Если же я (и только тогда)
буду считать возможным самый страшный случай («Ты
убьешь меня!»), то буду сегодня более бдительным и
чутким к происходящему в моем отделении, что поможет мне
не только в своевременном выявлении опасности, но и даст
возможность устранить другие опасности структурного
насилия, характерного для больницы. На этом пути возникла
близкая к действительности программа деинституализации
и только поэтому я привожу здесь выдержки из нее:1
1. Устранение всех планов дежурств, беря за пример
свободную экономику, когда каждое отделение или другое
подразделение больницы (или приюта) хотя и должно
иметь подробный годовой план, но при этом
располагать полной свободой в том, как его выполнять. Толь-
1 С. Kiirten u. К. Dorner: Erfolgreich behandeln — armselig sterben,
Macht und Ohnmacht im Krankenhaus und Heim. Neumunster: Paranus,
1993. Эта книга все же содержит данные о почти половине опросов,
проведенных во всех немецких больницах.
1. БОЛЬНИЦА 343
ко такая свобода в распределении рабочего времени,
например в виде годового объема нагрузки в часах,
способствует развитию у сотрудников самооценки и
ответственности. Только тогда можно сказать каждому
сотруднику, например, следующее: «Ты чувствуешь себя
неважно, или сначала тебе нужно решить свои личные
проблемы; поэтому тебе стоит посидеть пару дней дома
не беря больничный или отпуск».
2. Ежеквартально каждое подразделение больницы
освобождается от работы на половину дня (на два часа, на
вечер), и сотрудники собираются в другом месте, вне
больницы, чтобы совместно обдумать и обсудить свои
повседневные действия, дать им оценку: согласуются
ли эти действия с поставленными перед отделением
задачами, как их понимает каждый и не ушел ли кто-то
из сотрудников «во внутреннюю эмиграцию». Такое
обсуждение помогает посмотреть на повседневную
работу со стороны, создать предпосылку для рефлексии,
на что обычно не хватает времени. Для этой рефлексии
также пригоден «вопрос о максимально опасном
возможном чрезвычайном происшествии».
3. Ежегодно коллектив каждого подразделения
приглашает к себе коллектив соседнего для того, чтобы сравнить
образ действий других с собственным, так как только
соседи способны установить правильное равновесие
между близостью и соблюдением дистанции. В связи с
тем, что предпосылкой успеха является беспощадная
открытость, она может быть достигнута только
обещанием ответного шага в форме взаимных посещений.
4. Чем свободнее я чувствую себя в «хорошем»
коллективе, а для этого коллектив и существует, тем больше
притупляется персональная ответственность,
сотрудники прячутся за «коллективные решения». В то время
как для коллективной работы имеются
многочисленные формы повышения квалификации, ответить на
другой вопрос было бы еще важнее: как мне научиться
344 VII. САМООГРАНИЧЕНИЕ ВРАЧА С ПОЗИЦИИ ДРУГОГО
осознавать мою единоличную, собственную
ответственность, в том числе и перед коллективом. Коллектив
хорош только тогда, когда он определяется различиями
(характер, способности, вклад) больше, чем общими
чертами, когда он состоит из неисправимых
индивидуалистов.1
Кроме того, каждый член коллектива должен
осознавать существование следующей дилеммы. С одной
стороны, необходимо практически слепо доверять
своим коллегам, так как в противном случае ни о какой
продуктивной работе не будет и речи. С другой
стороны, не менее важной является бдительность к другим и
к себе самому — каждый из коллег является
потенциально опасным. И чем острее будет ощущаться это
противоречие в команде, тем скорее можно говорить о
качестве коллектива.
5. Необходимо с большой осторожностью относиться к
современной тенденции считать начальника
принципиально непригодным и неспособным руководить, которая
приводит к тому, что начальство само начинает
сомневаться в своих управленческих способностях.
Руководство — это взаимный процесс, который не в последнюю
очередь существует благодаря «обязанности
подчиненных заботиться о начальстве», их готовности в случае
необходимости принять на себя ответственность за
начальство. Напротив, фатальным является стремление
компенсировать эту слабость внешним надзором.
Надзор может иметь смысл только в исключительных
случаях. Применительно к рабочим будням он скорее
деструктивен, так как использует силу, не неся никакой
ответственности.
6. Разговор о «профессии помогать» опасен; поскольку
помощь является одной из благороднейших антрополо-
1 Ср. главу о командной работе в: К. Dorner, U. Plog: Irren ist
menschlich. Bonn: Psychiatrie-Verlag, 2002. S. 25-63.
1. БОЛЬНИЦА 345
гических особенностей каждого человека и всегда
останется таковой, оплату я могу получать только за мою
профессиональную компетенцию; в ее защиту я могу
выйти на улицу и бороться, в то время как помощь
отношения к профессии не имеет. Уже такой оборот
речи, как «я охотно работаю с людьми» с легкостью
позволяет перепутать людей с вещами. «Профессия
помогать» появилась лишь около 200 лет назад ценой
«современного» признания того, что помощь всегда
подразумевает служение, пусть и добровольное. «Служение»
же дискредитировало себя только тем, что оказалось
вынужденным отвечать интересам господствующего
класса, и именно поэтому оно не может быть
компенсировано заработной платой. Служение и оплата существуют
параллельно, независимо друг от друга. Для социально-
профессионального чувства собственного достоинства
подходит фраза, которая на первый взгляд звучит
абсурдно: «Мою работу невозможно измерить деньгами,
я работаю не за деньги».1
7. Я должен с максимальными затратами моего
внимания, заинтересованности и времени начать с подхода к
самому тяжелому, безнадежному, невыносимому,
Последнему пациенту, чтобы держать под контролем мою
наиболее вероятную противоположную наклонность,
пускай даже мне это будет не всегда удаваться в
повседневной жизни.2
8. «Комплексность», к сожалению, все еще является
излюбленной целью образования по медицинским и
социальным специальностям. Как следствие, по
окончании обучения я в своей практической работе никогда
не встречаюсь с идеальным случаем, становлюсь
жертвой «шока в практической работе», меняю работу или,
1 Соображения на эту тему см. у: A.Gorz: Kritik der okonomischen
Vernunft. Berlin: Rotbuch, 1989.
2 Из этой идеи сотрудничества возник мой «категорический
императив», многократно цитируемый в этой книге.
346 VII. САМООГРАНИЧЕНИЕ ВРАЧА С ПОЗИЦИИ ДРУГОГО
что еще опаснее, становлюсь циником. Данную
«комплексность» нужно разделять на две части: во-первых,
это связанная с ней не нравственная, а
моралистическая претензия, которая может только увеличить
парализующее чувство вины. От этой претензии нужно
отказаться как от идеологической, так как она
подразумевает невозможное и недопустимое присвоение себе
Другого. Чтобы иметь в медицине возможность
«работать с людьми», я должен освободиться от этого
притязания на целостность, а вместо этого — осознавать
принципиальную ошибочность своих действий и тем самым
быть зависимым от прощения. Здесь мне бы хотелось
еще раз упомянуть книгу «Жизнь как фрагмент».1 Во-
вторых, конструктивная сторона этой концепции, а
именно ничего не забывающая участливость к
человеку и его среде, до сих пор невыполнимое
сверхтребование для персонала стационара. Однако, коллектив
может договориться ограничиться этим целостным
вниманием к одному определенному пациенту, конечно, к
Последнему, от которого менее всего стоит ждать
отдачи, то есть кому это особенно необходимо, потому
что это и только это возможно осуществить в
повседневной жизни. Если это удалось, то можно подобным
образом обратиться к Предпоследнему.
9. Все самые слабые и нуждающиеся в уходе пациенты
больницы или приюта, которые тем самым больше
других находятся под угрозой пренебрежения, невнимания
и жестокого обращения вплоть до умерщвления,
должны быть равномерно распределены по всем отделениям
заведения, поскольку это не только облегчает жизнь
ухаживающему персоналу и положительно скажется на
статистике заболеваемости, но и является жизненно
важным, снижает вред от целенаправленного распреде-
1 Н. Luther: Leben als Fragment. Wege zum Menschen, 1991. 43:
262-273. Ср. мой доклад под таким же названием в: К. v. Bonin u. a.
(ed.): Deutscher Evang. Kirchentag Stuttgart, 1999. S. 555-566.
1. БОЛЬНИЦА 347
ления больных по диагностическим принципам. И
напротив, чем больше я вывожу самых слабых из
окружения разнообразных людей, создаю однородную
среду и концентрирую их в определенном месте, тем сильнее
я обесцениваю их окружение, а тем самым их самих,
их достоинство. Только одним таким «невинным»
организационным мероприятием по концентрации я даю
повод каждому отдельному сотруднику относиться к
ним менее уважительно — а именно согласно их
сущности, даже не замечая этого и не чувствуя за собой
никакой вины. А это — структурное насилие.
На том же основании необходимо учитывать
следующее не менее важное правило: все умирающие
должны быть так равномерно распределены по
отделениям, чтобы в каждом отделении в каждый данный
момент находился только один умирающий; потому что
моего внутреннего и внешнего времени, моей
способности к замедлению хватает только для
сопровождения одного умирающего. Независимо от этого
справедливо следующее: так как каждый человек хочет
умереть в стенах своего дома, и в прежнее время люди
часто уходили из больницы, чтобы умереть дома, а
больница тем временем стала местом скопления
техники, она при самых лучших намерениях вряд ли
является подходящим местом для смерти. Невозможно
одновременно ускорять и замедлять. Излюбленные
упреки по поводу низкой культуры умирания («оставленной
в чулане») к сотрудникам больниц поэтому являются
несправедливыми, и сотрудникам больниц следует
освободиться от чувства вины по этому поводу.
Следовательно, передача сопровождения умирающего в руки
семьи, общины, хосписа относится к долгосрочным
задачам в рамках деинституализации, хотя в настоящее
время она еще не может быть решена.
10. Расхожее выражение, звучащее на первый взгляд
прогрессивно, «амбулаторно — хорошо, стационарно —
плохо» должно быть изъято из употребления, так как оно
348 VII. САМООГРАНИЧЕНИЕ ВРАЧА С ПОЗИЦИИ ДРУГОГО
глумится над незаслуженной сверхнагрузкой
больничного персонала. Каждый пожилой сотрудник больницы
или приюта может сегодня сказать: «Как же хорошо
было лет 20 тому назад, когда в отделении было
здоровое смешение тяжелых и легких больных, молодых и
старых; теперь же мы здесь только имеем дело с
развалинами, с черной работой, в то время как у наших
коллег в амбулаториях заметно головокружение от
успехов. Это невыносимо. Остается только бежать
отсюда». Так как в действительности достигнутые успехи
деинституализации значительно улучшили
возможности лечения и патронажа в рамках амбулаторной
системы, мы оказались на опасной промежуточной стадии, в
условиях которой сотрудники больниц испытывают
распределение нагрузки как несправедливость и говорят
об этом с горечью. Но раз мы не можем повернуть
колесо истории вспять, нам не остается ничего другого,
как сделать деинституализацию более радикальной, то
есть снабдить систему амбулаторной помощи
дополнительными социокультурными преимуществами для
ущербных, старых, безнадежных, чтобы они не скапливались
в больницах, были более способными выдерживать
нагрузки. Такое сведение проблемы к (только
негативной) деинститулизации в (позитивном) «сообществе
заботы» является еще более необходимым для
интернатов, чем для больниц и клиник санаторного лечения.
11. Обратная динамика, то есть придание работе больницы
черт амбулаторной деятельности, оказывается,
возможно, еще важнее: каждому сотруднику больницы или
приюта следует хотя бы в течение ограниченного
времени поработать в системе амбулаторной помощи.
Только таким образом он сможет предотвратить свой
собственный опасный госпитализм, обрести «как опорную,
так и толчковую ногу», сможет контролировать свое
стационарное Я с помощью амбулаторного, утратит свой
менталитет «пупа Земли». Уже в настоящее время
арсенал возможностей для этого достаточно велик, но
1. БОЛЬНИЦА 349
должен быть расширен еще больше, например:
посещения больного на дому, фиксированные часы работы в
больничной амбулатории или дневном стационаре,
подмена коллеги, работающего в амбулатории на время его
отпуска, работа по договору в амбулаторном заведении
в качестве дополнительной деятельности и, наконец,
общественная работа в каком-либо добровольном
объединении.
Еще важнее, технически легче, а психологически
труднее: для того, чтобы коллектив не превратил свое
отделение в неприступную крепость, не замкнулся
герметически от враждебного ему внешнего мира, не
обособился в сознании могущества своей таинственной и
неконтролируемой внутренней жизни и не приобрел
черты мании величия, он должен вступить на трудный
путь, цель которого заключается в том, чтобы в любое
время в отделении могли находиться посторонние,
присутствие которых будет приветствоваться. Это могут
быть родственники и друзья пациентов, практиканты,
добровольные помощники, учащиеся или
представители групп самопомощи и т. д. Это имеет то большое
преимущество, что эти Чужие в силу задаваемых ими
«глупых» вопросов становятся постоянными и
неоплачиваемыми контролерами. Существуют даже
подразделения и отделения больниц, в которых имеются
советники больных и/или их родственников.
12. И в заключение — участие каждого члена коллектива в
общественных группах или мероприятиях, которые
касаются здравоохранения или социальной защиты в
общине. Только таким образом может развиваться сознание
каждого, чтобы стать составной частью процесса,
направленного на достижение благополучия общества, внести
свой, хотя бы небольшой, вклад, испытать при этом
радость от своей работы, которая увеличит солидарность
между сильными и слабыми и позволит надолго
сохранить для каждого жизненно важное чувство того, что ты
постоянно находишься на пути к новым берегам. Такое
350 VII. САМООГРАНИЧЕНИЕ ВРАЧА С ПОЗИЦИИ ДРУГОГО
участие способно к безграничному улучшению и к тому
же удерживает длительность каждого витально
значимого чувства, так что мои действия не бессмысленны и
открывают новые горизонты. Гарантия выполнения
этого — высший долг каждого администратора.
В Частная практика
Многие соображения, касающиеся больничных врачей,
относятся в такой же мере и к врачам, имеющим частную
практику. В отличие от больниц, которые только начали
переходить на коммерческие рельсы, практикующие врачи,
изначально являясь мелкими предпринимателями
среднего класса, намного раньше и, что важнее, в первую очередь
работали по рыночным законам, принципам конкуренции
и в соответствии с экономическими тенденциями. Врач в
больнице имеет скорее дело с «пятиминутной медициной»,
своего рода конвейером. Частная практика вынуждает
врача постоянно следить за ростом доходов, количеством
аппаратуры и числе служащих; сопоставлять свои успехи с
тем, что получается у коллег, работающих по соседству,
которые одновременно являются и конкурентами.
Малейшее отставание немедленно скажется на его репутации у
пациентов. Для того чтобы императив роста был
удовлетворен, но не стал самоцелью и не превратил частного врача
в неразборчивого всеядного «кассового льва» (то есть
врача, работающего на медицинскую страховую компанию. —
Прим. ред.), ему необходимо культивировать в себе
способность к самоограничению.1
Только так он может позволить себе не уметь и не
делать всего того, чего от него ждут; для специалиста
выполнить такую задачу легче, чем для врача общей практи-
1 Этими соображениями я обязан не в последнюю очередь F. Hesse:
Hausarzt und Selbsthilfegruppen. Fortschr. d. Med., 1987.105:443-446 и
460-463.
2. ЧАСТНАЯ ПРАКТИКА 351
ки. Только так частный врач сможет не использовать все
свои умения сразу, а ограничиться только тем, что
поможет поддержать пациента в поиске его собственного пути.
Только так он может дать каждому пациенту возможность
почувствовать, что этот пациент является для него
единственным человеком, для которого он вкладывает
ощущение бесконечности в пятиминутный прием. Поэтому в
отношении тех пациентов, которых он узнал еще до начала
болезни, он может позволить себе рискнуть ободрить их и
посоветовать больше доверять собственным силам; другой
части пациентов дать совет обратиться за поддержкой к
родным и друзьям, некоторым — обратиться за
поддержкой в группу самопомощи, часть больных направить к
специалистам, а самому взять на себя оставшихся для
совместных злоключений в борьбе с болезнью каждого. Только
так он может позволить себе в общении с пациентом,
болезнь которого зашла далеко, и с его родственниками
постараться объяснить им, что время лечебных
экспериментов для него прошло, но то время, которое пациенту еще
осталось, может быть использовано на благо ему в
непосредственном общении с врачом и без применения
технических новшеств в терапии. Только таким образом он
сможет содержать в равновесии свое внутреннее и внешнее
«вооружение» и «разоружение». Только так он может
оправдать различие в сущности между врачебной практикой
и другими видами производства.
Как же обстоит дело с деинституализацией, этой
внутренней и организационно-специфической формой
выражения самоограничения? Применима ли эта концепция к
практикующему врачу, так же как к врачу, работающему в
больнице? Непосредственно, конечно, нет, поскольку,
например, критерии Гофмана не применимы к
практикующему врачу. Однако врачебная практика по своему
характеру относится к общественным институтам в общем смысле.
Поэтому и здесь социально-историческая рефлексия
могла бы помочь сформулировать основную позицию,
соответствующую времени.
352 VII. САМООГРАНИЧЕНИЕ ВРАЧА С ПОЗИЦИИ ДРУГОГО
До начала современной эпохи врач был домашним
врачом в немногих домах бюргеров и знати, а у личных
врачей князей или королей был всего один пациент.
Действия врача были частью многолетних и доверительных
межличностных отношений, носивших дружественный
характер, и потому были подконтрольны. Создание
собственного приемного кабинета имело только второстепенное
значение, так как диагностические и терапевтические
мероприятия и, конечно, беседы проходили, как правило, в доме
пациента. Так было еще во времена Хуфеланда, чьи
этические призывы почти пророчески предвосхитили все
надвигающиеся опасности. В течение XIX века в процессе
проникновения науки в медицину начали развиваться на
базе больниц первые специализированные врачебные
кабинеты. И здесь поворотным моментом стало введение
социального страхования, ставшего входным билетом
работающего населения в буржуазное общество. С этого
момента врачи смогли зарабатывать, оказывая амбулаторную
помощь бывшим беднякам, по крайней мере —
работающим. Но врачам пришлось заплатить за это своей
независимостью — до настоящего времени большинство из них
борется с навязываемыми больничными кассами
правилами игры.
В таких условиях «кассовый врач» должен был
организовать свою работу совершенно иначе. Теперь стали
необходимыми общение с чиновниками, распределение рабочего
времени по системе Тейлора, экономия времени,
возможный отказ от трудоемких, требующих больших затрат вре-.
мени посещений на дому, кабинет для приема с
расписанием по часам (а потом и по минутам) и, как следствие всего
этого, — расширение набора аппаратуры. Но самой большой
проблемой был авторитет. Каким образом можно было
управлять массой тех, кто еще недавно не был гражданином,
был «недочеловеком» (расхожее в те времена определение),
необразованным, неуправляемым, строптивым, во всяком
случае, неразумным, тем более что он даже говорил на
другом языке? Обоюдная дружелюбная критика людей одного
2. ЧАСТНАЯ ПРАКТИКА 353
уровня, как это было принято в эпоху, предшествовавшую
Новому времени, была здесь немыслима хотя бы из-за
численности клиентуры. Тогда-то и возник образ врача как
«полубога в белом», вобравшего в себя черты сословного
высокомерия времен феодализма, военной муштры и
наукообразной веры в прогресс. Такой врач овеществлял своих
пациентов, воспитывал их и присваивал себе, при
необходимости прибегая к крайним мерам. Этого типа врача не
было до того момента и просуществовал он недолго. Но в
то время создание такого образа помогло, с одной стороны,
воспитать людей подчиняться «приказам» врачей, а с
другой — дать зеленый свет преступлениям нацистов против
«неполноценных людей» (опыты на людях, принудительная
стерилизация, освобождение от страданий с помощью
голодной смерти1 и газа2), если, например, вспомнить о том,
что семь запросов на финансирование опытов на людях,
которые проводил Менгеле в Освенциме, были согласованы
с уполномоченным тайным советником Зауэрбрухом.3
С распространением системы больничных касс, когда
низшие классы все теснее интегрировались в буржуазное
общество, а классовые различия сокращались, подобная
форма врачебного авторитета изживала себя, становилась
смехотворной, пока полностью не исчезла благодаря пациентам
и врачам. В этом процессе отчетливо видны тенденции
антиавторитарных процессов, которые потрясали общество в
60-е годы XX века. По меньшей мере, этот
продолжительный процесс именно тогда достиг своего апогея. В 1969 году
появилась публикация исследования, проведенного Каупен-
Хаасом (Kaupen-HaasL, о пренебрежении врачами своим
авторитетом в глазах пациентов, о готовности врачей позво-
1 Н. Faulstich: Hungersterben in der Psychiatric 1914-1949. Freiburg:
Lambertus, 1998.
2 K. Dorner: Todliches Mitleid. Gutersloh: Neumunster: Paranus, 2002.
3 E. Klee: Auschwitz, die NS-Medizin und ihre Opfer. Frankfurt: Fischer,
1997. S. 458.
4 H. Kaupen-Haas: Stabilitat und Wandel arztlicher Autoritat. Stuttgart:
Enke, 1969.
23. 3-52
354 VII. САМООГРАНИЧЕНИЕ ВРАЧА С ПОЗИЦИИ ДРУГОГО
лить пациентам частично контролировать себя, в частности
свою профессиональную компетенцию (то есть позволить
еще одному врачу проконтролировать диагноз). С другой
стороны, речь шла о межличностной компетенции
(например, выдача больничного листка без медицинских
показаний). Результат: почти 60% частных врачей уже тогда были
готовы к тому, чтобы так или иначе подвергнутся контролю
со стороны своих пациентов: врачи-специалисты допускали
такую возможность в основном в вопросах
профессиональной компетенции, а врачи общей практики — в вопросах
межличностных отношений. Если добавить к сказанному,
что почти 13% врачей были готовы полностью подчиниться
контролю со стороны пациентов, то уже в то время стала
очевидной возможность превращения абсолютного,
непререкаемого авторитета врача в свою противоположность, а
именно—в безропотное подчинение врача желаниям пациента,
оправданное требованиями рынка. Было бы чрезвычайно
интересно и ценно повторить это исследование сегодня.
Итак, новый для своего времени тип кассовой
практики был с самого начала примечателен не только описанной
выше абсолютизацией авторитета врача, но и постепенно
нараставшей врачебной специализацией
(сопровождавшейся обесцениванием роли домашнего врача),
естественнонаучным сужением врачебного поля зрения, то есть
подменой «взгляда врача» «взглядом медицины»1 и, наконец,
менталитетом врача как героического «бойца-одиночки». С того
времени не только авторитет, но и многие другие признаки
пали жертвой процесса деинституализации, который в
некоторых областях деятельности начался довольно рано и в
Новейшее время в известной мере стремится к своему
завершению в форме системного нового ландшафта амбу-
латорно-врачебной помощи. При этом отдельные аспекты
требуют особого внимания, поскольку принципиально
важно не доводить дело до противоположных крайностей,
которые лишь навредят пациентам и их родственникам. Осо-
R. Wettreck: Arzt sein - Mensch bleiben. Munster, 1999.
2. ЧАСТНАЯ ПРАКТИКА 355
бенно важный критерий при определении пригодности и
правильности элементов нового стиля современной
врачебной практики состоит в их осмысленной, немного
завышенной, но принципиальной совместимости с образом
жизни современного общества, как нам известно, например, по
исследованиям Шульце (SchulzeI и Койппа (КеиррJ. Эти
особенности определяются индивидуализмом, значением
характера субъективных переживаний и правом
самоопределения, переплетением инициатив самопомощи,
способностью выдержать противоположные стремления,
предпочтения «горизонтальных» отношений «вертикальным».
Сегодня, говоря о снижении социальной ответственности людей,
часто забывают, что в настоящее время люди
поддерживают не меньше, а больше контактов, чем прежде.3
Так происходило разрушение или, вернее, изменение
авторитета врача, выраженное в самоограничении, отказе
от «объективизации» пациента и готовности врача видеть
себя частью сети отношений. Это не в последнюю очередь
было обусловлено склонностью современного населения
видеть себя такими же, не желающего сразу принимать
предлагаемые решения проблем, а пытающегося найти для
себя оптимальный вариант. Все это привело к тому, что
число врачей в расчете на численность населения сильно
возросло. Таким образом, у врачей снова появился шанс
индивидуального подхода к пациентам, возможность
принимать их всерьез и использовать еще не полностью
исчезнувший авторитет, чтобы включить его в элементы
партнерских взаимоотношений — между друзьями или
противниками. Следующему шагу развития и культивирования
отношений, логически вытекающему из предыдущего,
соответствует основной девиз этой книги: использовать
объективную разницу во власти с целью не только формально,
но и содержательно оправдать ее применение через
взаимопонимание с помощью моей основной позиции, которая
1 Schulze, там же.
2 Кеирр, там же.
3 Там же, с. 164.
356 VII. САМООГРАНИЧЕНИЕ ВРАЧА С ПОЗИЦИИ ДРУГОГО
позволяет мне предоставить себя в распоряжение пациента,
служить ему, слышать, а не только слушать и отвечать ему
(см. главы II—IV).
А теперь о тенденции специализации, которая в течение
длительного времени не прерывалась и, по-видимому,
будет продолжаться и впредь, хотя ей противостоит другая
мощная тенденция, а именно — возрождение домашнего
врача или врача общей практики. Это направление связано
с ростом числа людей преклонного возраста, нуждающихся
в посещении на дому и более частых контактах с врачом, а
также ростом числа хронически больных. Их потребности
невозможно было бы удовлетворить без увеличения
посещений на дому. Одновременно это соответствует и более
высокой оценке здоровья и значению профилактического
направления в здоровом образе жизни и тем самым в
новом, в широком смысле экологическом самовосприятии
людей, которые сегодня стремятся не к увеличению
продолжительности жизни, а к наполнению ее смыслом, как
показал Сеннетт1. Невозможно предвидеть, что станет с
профессией врача, если он, ограничивая себя, вернется в свою
первоначальную сферу — «домашнее лечение»,
ответственность за весь дом. С другой стороны, это обстоятельство
позволяет некоторое, правда, преходящее, расширение
границ: деинституализация еще не дошла до
денатурированных эрзацев «домашней жизни» — классических приютов
для неполноценных, хронически больных и престарелых, в
которых их обитатели все еще содержатся на старинный
манер как заложники с целью отстранения их от настоящей
заботы и разгрузки других заведений, хотя нам в
настоящее время хорошо известно, что они могли бы быть
значительно лучше (и к тому же дешевле) устроены, если бы
проживали в обычных или адаптированных квартирах и
домах на территории своей общины.2 Для осуществления
1 R. Sennett: Der flexible Mensch. Die Kultur des neuen Kapitalismus.
Berin: Berlin-Verlag, 1998.
2 Эмпирические данные можно найти в: К. Dorner (ed.): Ende der
Veranstaltung. Gutersloh: Neumunster: Paranus, 2001.
2. ЧАСТНАЯ ПРАКТИКА 357
этой трудной деинституализации, согласно моему опыту,
профессия врача наиболее приспособлена. Поэтому именно
он несет груз ответственности, конечно, только в том
случае, если он сумел сформировать свою основную позицию,
учитывающую интересы Последнего, Третьего и Общины
(см. главы IV-VI).
Сужение врачебного кругозора, обусловленное
естественно-научным подходом, который ограничивает все
формы бытия человека функциями организма, уже давно
получило ответ, по сути дела — с самого начала: от
врачей-натурфилософов романтизма, потом от Фрейда,
позднее — от психосоматики В. фон Вайцзеккера и вплоть
до интегрированной медицины отношений Укскюля и Ве-
зиака. Тем примечательнее, что широкий охват этой
справедливой критики в прежнее время ограничивался в
большинстве случаев воскресными беседами и вряд ли
затрагивал вопросы повседневной заботы, что нередко так
травмировало их представителей, что они были готовы
выплеснуть вместе с водой ребенка, то есть тело вместе с
душой. Представляется, что восстановление широты
взглядов и совершенствование врачебных взглядов на
соматические, психические и социальные формы бытия человека,
которые в прежнее время слишком часто подвергались
идеологической критике, получат шанс только в том
случае, если дальнейшее развитие получат и все другие части
медицинской парадигмы конца XIX века, которые смогут
быть подвергнуты деинституализации.
Все это осложняется тем, что сами люди в настоящее
время больше знают о своем теле и что для них жизнь
зависит именно от состояния организма, а не от духа, как
это было еще в 1900-м; в то время на это повлиял дуализм
Декарта и принадлежность к разным классам общества,
сегодня же люди разделяются по принадлежности к той
или иной культурной среде или сходством стилей
физически-чувственных переживаний. Империалистическим
притязаниям XIX века на естественно-научное
мировоззрение, позволяющее поставить во главу угла организм и
358 VII. САМООГРАНИЧЕНИЕ ВРАЧА С ПОЗИЦИИ ДРУГОГО
считать его причиной всех проблем, должно быть
противопоставлено соответствующее самоограничение врача с
учетом отказа от монокаузальных моделей, позволяющее
ему воспринимать человека в его единстве тела, души и
социума, относиться с уважением к плюрализму суждений
в научной среде и признать специальные
психотерапевтические методики частью науки психологии, так как
многие врачи после самостоятельной подготовки по
психотерапии осуществляют практику в этой области — к тому
же вопреки потенциально растущей конкуренции со
стороны признанных «кассовых» психологов.
И в заключение, еще раз о враче как о «героическом
бойце-одиночке», который пытался сражаться «один
против всех», когда начала возникать массовая медицина.
Подобное стремление — как мы сегодня видим — было похоже
на манию величия: нести в одиночку ответственность за
труднейшие диагностические и терапевтические решения или
хотя бы за их толкование, касающиеся многих сотен людей,
когда нередко это вопросы жизни и смерти; не допускать
при этом контроля со стороны больных или их близких и,
как правило, и контроля со стороны равных себе, то есть
коллег. Но каждый человек знает по собственному опыту
работы в определенной области, как часто, будучи
предоставленным самому себе (особенно в
эмоционально-значимых ситуациях), легко потерять ориентиры и
представление о дистанции, испытать решимость и в вынужденных
обстоятельствах принять самые иррациональные
«самостоятельные решения», о которых позднее можно только с
сожалением вспомнить, да и то в случае, если
воспоминания не будут вредить наладившемуся порядку вещей. То,
что представляет в больнице (и в приюте) опасность
«тотальной организации», есть или была во врачебной
практике децизионистским солипсизмом. Оба бастиона должны
быть видоизменены, деинституализированы.
Кроме того, здесь кроется опасность перехода в
абстрактную противоположность: тогда нельзя будет
осмелиться высказать какое-либо принципиально непроверенное
2. ЧАСТНАЯ ПРАКТИКА 359
врачебное суждение о будущем, рискнуть предпринять
какое-либо действие, не будучи уверенным в его результате,
то есть пренебречь врачебной заботой и ответственностью,
ссылаясь на право пациента на самоопределение даже в
таких ситуациях, когда оно не может быть выражено. Для
врача тяжелейшим и опасным путем, идущим по лезвию
ножа, есть и остается способность полностью и без
оглядки предоставить себя в распоряжение Другого, с
искренностью и «готовностью признавать свои ошибки»1, как и
способность исправлять допущенные ошибки и уважать
позицию Другого, несмотря на мое объективно более полное
видение ситуации. Кроме того, по счастью, в последние
десятилетия большое число практикующих врачей, невзирая
на начальное сопротивление, объединяются,
изобретательно находя новые модели сотрудничества в рамках
врачебной практики, в которых, в частности, преследовалась цель
испытать на себе контроль со стороны других и
одновременно участвовать в перекрестном контроле. Этому
процессу, также по счастливому стечению обстоятельств,
способствовало или помогло проявиться то, что и в обществе
люди постепенно начали осознавать себя звеньями сети
отношений или сами стали создавать такие сети.
Кроме таких моделей практики, которые служат
перекрестному контролю и укреплению отношений,
позволяющих совершенствовать работу практикующих врачей,
существуют и иные модели, связывающие отдельных
практикующих врачей с другими подразделениями здравоохранения
или социального обеспечения в единую медицинскую сеть.
В качестве примера такого «интегрированного подхода к
медицинскому обслуживанию» можно назвать
Медицинское общество по контролю за качеством г. Рендсбурга2, сеть,
объединяющая практикующих врачей и больницу,
обслуживающую 100 000 жителей региона. В задачи общества
1 Ch. v. Weizsacker: Wieder ein "Europa der Gesundheit". Wege zum
Menschen, 1990.42:91-97.
2 Dt. Arztebl, 1999.96: s. 1523. Zum "intergrierten Gesundheitszen-
trum", сравнить также с Dt. Arztebl, 2002.99: s. 1604.
360 VII. САМООГРАНИЧЕНИЕ ВРАЧА С ПОЗИЦИИ ДРУГОГО
входит сокращение сроков пребывания в больнице,
увеличение числа контактов между пациентами, устранение
дублирующих друг друга медицинских мер, улучшение
обслуживания именно хронически больных и развитие
кооперации. Или, как в Фюрте, где 16 врачей-специалистов, ведущих
амбулаторный прием, объединились с тем, чтобы основать
клинику, добиться аналогичных результатов, как их
коллеги в Рендсбурге, и определить оптимальную
продолжительность амбулаторного и стационарного лечения и патронажа
для каждого пациента.
Наиболее впечатляющей и изобретательной я считаю
модель, реализованную в Бринкуме, которую Гессе1 создал
на основе частной практики: для сельской местности с ее
30 000 жителей он с помощью общины объединил десять
связанных с практикующими врачами консультативных
пунктов, три кафе и 20 групп самопомощи (частично
ориентированных на определенные симптомы, частично
гетерогенных, действовавших не менее года, так как за более
короткий срок группа не может проявить себя), затем обучил 48
помощников для работы с лицами, страдающими
зависимостью. Все это оказалось благоприятным особенно для
хронически больных и других групп пациентов (не только
алкоголиков), которые не охвачены государственной сетью
системы здравоохранения и социального обеспечения.
Сотрудничая с социальными работниками, он пришел к
заключению, что при дополнительном распределении работы
они больше способствуют конфронтации пациентов, а
врачи способны создавать необходимые предпосылки для их
защиты. Для изменения установок пациента он считает
достаточной беседу, а для изменения поведения больше
подходит влияние группы самопомощи. Что касается
сотрудничества с группами самопомощи, то Гессе в качестве
домашнего врача выступил инициатором, мотивируя эту деятельность,
заботясь о работе групп и использовании их опыта и
достигнутых ими'успехов для всей семьи.
1 Hesse, там же.
3. ВРАЧЕБНОЕ САМОУПРАВЛЕНИЕ 361
Все эти факты указывают на то, что провозглашенная
Губером необходимость «культурной революции в системе
здравоохранения» уже давно началась и что общественные
условия для ее дальнейших успехов скорее благоприятны,
прежде всего — благодаря распространению сети домашних
врачей (и почти каждый врач-специалист является
домашним врачом, по крайней мере в своей ответственности за
хронически больных). Это направление может успешно
развиваться если и дальше будет происходить объединение в
работе врачей, социальных работников, активистов
самопомощи и других граждан, если основная позиция врача будет
отражать развитие отношений и если инициативы
гражданского общества будут содействовать созданию арены для
взаимодействия государства и рынка. С этой идеей мы
переходим к следующей части.
В Врачебное самоуправление
Усиление «говорящей» медицины в
предшествующие годы в среде врачей
стало очевидным.
Й.-Д.ХоппеG-D. НорреI
За то, чтобы события развивались так, как мы их
представили, ответственность несут механизмы врачебного
самоуправления — кроме профессиональных объединений
врачей, это Врачебная палата (орган самоконтроля
частнопрактикующих врачей. — Прим. ред.). Поэтому самоуправление
постоянно требует бережного отношения к себе, так как
находится между законами рынка и государством, между
конфликтом экономических интересов и бюрократическим
законопорядком. Врачебное самоуправление2 началось с того,
1 J.-D. Норре: Interiew. Dr. med. Mabuse, 1999.117: 20-22.
2 Ср. доклады R. Jiitte, H. Herold-Schmidt, E. Wolff, M. Ruther,
Th. Gerst u. K.-D. Muller in Dt. Arztebl, 1997.94:1406-1426.
362 VII. САМООГРАНИЧЕНИЕ ВРАЧА С ПОЗИЦИИ ДРУГОГО
что в первой половине XIX века на общинном уровне
повсюду возникали объединения врачей, которые в середине
века объединялись на уровне земель. После образования
Германской империи в 1872 году возник Союз врачей, а
параллельно ему — Германский врачебный съезд, своего
рода аналог врачебного парламента.
Не в последнюю очередь в связи с введением
социального страхования, последующие десятилетия
ознаменовались напряженным столкновением свободы либеральных
ценностей и государственного протекционизма за
хозяйственные интересы врачей, прежде всего в вечной борьбе с
реально ощутимым диктатом больничных касс, которая еще
больше обострилась в 20-е годы. Это было одним из
оснований предпочтения, отдаваемого большинством врачей
национал-социалистам, которым они были благодарны за
поддержку в создании в 1935 году давно ожидаемой
Имперской врачебной палаты. После войны победил
федеральный принцип, так что Федеральная врачебная палата
1947 года была основана как рабочее объединение
земельных Врачебных палат. Благодаря конъюнктуре, созданной
экономическим чудом, после принятия Закона о кассовых
врачах в 1955 году частнопрактикующие врачи получили
преимущество, что позволило им противостоять
больничным кассам, но в конце 70-х годов позиции последних
снова укрепились из-за экономического спада.
Сегодня, оглядываясь на свою историю, врачи могут
сказать представителям движения самопомощи пациентов
и их родственников, что их собственной организацией
самопомощи являются профессиональные общества, прежде
всего Врачебные палаты. В действительности, они
являются чем-то большим. Для меня, как обязательного члена,
моя Врачебная палата, например, олицетворяет единство и
авторитет моей профессии, контролирует соблюдение мною
сословных правил, защищает меня от внешнего
вмешательства и испытывает меня изнутри, закладывает в развитие
медицинской науки каноны пригодных специальных
знаний, правила врачебного искусства и профессиональные
3. ВРАЧЕБНОЕ САМОУПРАВЛЕНИЕ 363
этические нормы. Тем самым она выражает свою позицию
к обществу, выдавшему ей мандат доверия — взгляд на
равный подход к заболеваниям всех граждан (а может
быть, речь уже идет не только о заболеваниях, но и о
здоровье, рождении, смерти?).
Конечно, такое сложное образование всегда находится
под угрозой самороспуска. Так, например, Уншульд (Uns-
chuldI усматривает угрозу единству, а стало быть и
взглядам и свободе врачебного сословия хотя бы уже в том,
что различным группам населения могут быть предложены
различные виды медицинской помощи (как правило, это
имело место до наступления Нового времени), что запрет
на рекламу будет обойден, что «поддержание жизни» и
отказ от «жизни, не представляющей ценности» сегодня
сформулированы недостаточно однозначно, что врачи
будут игнорировать символическое значение внешних
проявлений или что в ходе внедрения техники в медицину
(молекулярная биология, приборостроение)
диагностическое и терапевтическое применение знаний будут переданы
в руки представителям других профессий, так что врачи
уже не будут в состоянии «самостоятельно и ответственно
осуществлять и применять свои профессиональные
знания». Во всяком случае, я хотел бы добавить к сказанному
и подтвердить, что уже в настоящее время предпочтение
отдается термину «биоэтика», а не «медицинская этика».
С учетом сказанного, на размышления наводит тот факт,
что в действующем Своде профессиональных
обязанностей в параграфе 15 под термином «исследование»
подразумевается только «биомедицинское исследование».
При всем том Врачебная палата должна определить не
только то, какие познания в области медицинской науки
должны быть отнесены к компетенции врачебных действий
и учтены в ней, но и то, что относится к основной позиции
врача, то есть составляет философию врача или медицины
в целом, включая и те ее составные части, которые с тру-
1 P. U. Unschuld: Medizin als "profession", Dt. Arztebl, 1999.96:20-23.
364 VII. САМООГРАНИЧЕНИЕ ВРАЧА С ПОЗИЦИИ ДРУГОГО
дом поддаются научной формулировке, и которые я хочу
попытаться изложить. Быть может, в этой связи окажется
полезным сравнение присяги и профессионального
уложения для врачей, принятых в 1997 году1, с Наугеймской
присягой, с которой в послевоенном 1947 году2 Врачебная
палата начала свою деятельность. При этом я ограничусь
сравнением понятий адресатов врачебной деятельности, а
также ее целей и методов. В Наугеймском тексте 1947
года называются следующие адресаты: «служение
человеку и его здоровью», «благо больного», «здоровые и
больные люди», «для больного». И, наконец, речь идет о
«нуждающихся и слабых», о которых я «особо забочусь».
Пятьдесят лет спустя в присяге в качестве образца
профессионального уложения звучит: «на службе
человечности», «здоровье моих пациентов», «выказывать глубокое
уважение каждой человеческой жизни с момента зачатия»; а в
первых параграфах профессионального уложения есть
такие строки: «служит здоровью каждого отдельного
человеку и всего народа», также как «сохранять жизнь, защищать
здоровье и восстанавливать его, смягчать страдания,
поддерживать умирающего и способствовать поддержанию
естественных основ жизни, учитывая их значение для
здоровья людей» (обе цитаты взяты из параграфа 1), а также
«лечение с соблюдением человеческого достоинства и
уважением к личности, воле и правам пациента, особенно к
праву самоопределения» (параграф 7). К вопросам «что?»
и «как?» в области врачебных действий в Наугеймской
присяге сказано: «подчинить мою лечебную деятельность
благу больного», «законам человечности, любви к
ближнему и безоглядной готовности помочь другому», «никакого
другого принуждения, кроме моей собственной врачебной
совести», «чтить заповеди врачебных традиций и профес-
1 (Muster-) Berufsordnung fur die deutschen Arztinnen und Arzte,
Dt. Arztebl, 1997. 94: 1772-1780.
2 "Bad Nauheimer Gelobnis", в: Sudwestdeutsches Arzteblatt, 1947.
Heft 7/9.
3. ВРАЧЕБНОЕ САМОУПРАВЛЕНИЕ 365
сионального уклада, а также правила и опыт моего
искусства», «в качестве исследователя я хочу быть слугой науки и
истины», «отстаивать свои врачебные убеждения»,
«осуществлять свою врачебную деятельность не ради наживы и
славы». Далее следуют такие положения: «благоговея перед
созидательным господством природы и испытывая
глубокое доверие к ее часто сокрытым от меня силам, я буду
прилагать все усилия, чтобы сохранить каждую
человеческую жизнь в ее естественном течении и даже тогда, когда
пациент будет просить меня не вмешиваться, я буду
защищать и оберегать каждую зарождающуюся жизнь и никогда
не стану без веских доводов разрушать способность к
продлению рода»; «я не буду ни вопреки воле, ни даже с
согласия здорового или больного человека применять или
испробовать средства или методы, которые могут принести
вред или ущерб его организму, душе или жизни»;
«подходить к его страданиям с вниманием, сочувствием и
уважением», «объединять мои усилия с усилиями моих
товарищей по профессии, чтобы добиться их благотворного
действия», «буду следовать идеалам истинного врачевания и
человечности».
В профессиональном уложении 1997 года о том же
самом написано следующее: «исполнять мои
профессиональные обязанности добросовестно и достойно», «не буду
делать различий между пациентами в зависимости от их
религии, национальности, расы, партийной
принадлежности или социального положения», «не буду применять мое
врачебное искусство в противоречии с нормами
человечности»; а в первых параграфах профессионального
уложения говорится: «создавать и поддерживать доверие между
врачом и пациентом; гарантировать качество врачебной
деятельности в интересах здоровья населения» (Вводная
часть), «врач обязан осуществлять свою деятельность в
согласии со своей совестью и соответствовать
оказываемому ему доверию» (параграф 2), «принимать участие в
мероприятиях, организуемых Врачебной палатой,
направленных на обеспечение качества врачебной деятельности»
366 VII. САМООГРАНИЧЕНИЕ ВРАЧА С ПОЗИЦИИ ДРУГОГО
(параграф 5), «с почтением к человеческому достоинству
и уважением к личности, воле и правам пациента,
особенно к его праву самоопределения» (параграф 7), «требуемое
разъяснение в личной беседе с пациентом принципиально
должно предшествовать получению согласию» (параграф
8); и, наконец, особое значение имеет параграф 11:
«принимая на себя лечение, врач берет обязательство перед
пациентом добросовестно обеспечивать процесс лечения
соответствующими исследованиями и методами. Врачебный
договор запрещает применять диагностические или
терапевтические методы при условии злоупотребления
доверием, незнанием или беспомощностью пациента.
Недопустимо также заверять пациента в непременной успешности
лечения, особенно при неизлечимых заболеваниях».
Еще одна небольшая заметка на полях: в отличие от
профессионального уложения 1997 года Наугеймская
присяга не только требует почтительности к своим учителям и
передаче традиций, но еще и обязывает врачей действовать
в обратном направлении, а именно «выступать в качестве
воспитателей молодого поколения врачей, быть для них
примером и внушать им идеалы человечности и
врачебного мастерства».
Сравнение позволяет сделать почти однозначный
вывод: в 1947 году профессия врача, а тем самым и основная
позиция врача определялись этикой заботы и
ответственности {care ethics) по отношению к конкретному больному, а в
1997 году внимание сконцентрировано на более общей,
узаконенной, универсальной этике справедливости со всеми ее
преимуществами и недостатками, которые присущи обеим
парадигмам. Тогда «служили» человеку, хотя именно в то
время в Нюрнберге коллег обвиняли «в преступлении
против человечности и против человечества» (правда, тогда же
«служили» и науке, во всяком случае — истине); в
настоящее время «служат» человечности, при том, что врачи не
знают толком, что это такое. Тогда речь шла больше о
«больных» и о «лечебной деятельности», а ныне удивительно
больше—о «здоровье», которое прежде всего необходимо со-
3. ВРАЧЕБНОЕ САМОУПРАВЛЕНИЕ 367
хранить, то есть о профилактике. Следующие изменения: от
заботы — к профилактике, от конкретного человека — к
улучшениям для общества, от внимания, сочувствия и уважения
к страданиям пациента — к уважению его достоинства,
личности, его волеизъявлению и его правам, в то время как о
«страдании» вообще не сказано ни слова. Достоинство, о
котором в 1947 году не упоминалось, появилось
применительно к пациентам в 1997 году, в параграфе 7, хотя в той
же присяге врач изначально сам приписывал себе
достоинство. Весьма остроумное употребление слова, так как
признать достоинство можно только кого-то другого.
В то время как в прошлом готовность оказать помощь
была столь самоотверженной, что отказ от своего Я
возмещался любовью к ближнему, когда присваивающая самость
становилась самостью моральной, и дважды
подчеркивается, что врачебная помощь оказывается не ради наживы,
выгоды или славы, то в настоящее время речь идет в
основном о том, каким образом осуществляются врачебные
действия, между тем как ничего не сказано о желании врача
оказать помощь, о сильных и стимулирующих его
действия мотивациях и о позиции врача в его желании
оказать помощь, то есть об основной позиции, которая
является предпосылкой действий, с рациональной точки
зрения все это оказалось лишним. Это становится ясным хотя
бы на примере, что в настоящее время не существует
формально неоправданного, но на деле вполне справедливого
«особого» ухода за нуждающимися и слабыми. Сегодня он
превратился в обещание не делать различий между
представителями любых «социальных классов». В остальном
же от профессиональной деятельности в настоящее время
требуется, чтобы она была «корректной» и
«соответствующей совести», хотя именно с совестью обходятся скупо,
так как по-видимому полагают, что в плюралистическом
обществе нам не дозволено точно знать, что это такое.
Особенно острым и тяжелым по своим последствиям
является то, что выражение «благо больного» через 50 лет
после 1947 года исчезло из текста документов. Теперь это
368 VII. САМООГРАНИЧЕНИЕ ВРАЧА С ПОЗИЦИИ ДРУГОГО
понятие в значительной мере превратилось в
патерналистскую концепцию. В связи с тем, что оно по смыслу не
совпадает с понятием желания пациента, а иногда даже
является его противоположностью, как это явствует,
например, из текста Закона об опеке, то приходится
исходить из того, что врач поначалу должен следовать
желаниям больного, однако только до тех пор, пока он считает эти
желания разумными. Если же врач сочтет желания
пациента неразумными и причиняющими ему вред, то он по
своему разумению рассматривает пациента как практически
недееспособного и попытается поставить принцип «на
благо больного» выше желания и воли пациента. Совершает
ли врач при этом ошибку, зависит от его
профессионализма и самоограничения, самокритики и способности быть
готовым исправить ошибку или признать ее перед
пациентом. В конечном счете последнее слово об ответственности
принадлежит врачу. Именно поэтому подобная концепция
считается патерналистской.
Наряду с особой заботой о «нуждающихся» и «слабых»
в Наугеймском тексте находятся два дальнейших и, ка^ я
полагаю, ценных последствия этой концепции, к которым я
должен добавить глубокое почтение к мирозданию и
доверие к скрытым от меня силам природы, которые запрещают
мне вмешиваться в естественное течение жизни и смерти.
Речь идет о врачебном долге, не позволяющем вмешиваться
именно в эти процессы вопреки «желанию» больного, а с
другой стороны, «даже при высказанном им согласии» я
как врач и исследователь не должен применять или
испробовать те средства и методы, которые могут повредить
здоровому или больному человеку. Даже при желании,
согласии или праве пациента на самоопределение я не смогу
откупиться от лежащей на мне врачебной ответственности.
Если я прав, то профессиональное уложение 1997 года
в своей оправданной антиавторитарной, а стало быть,
антипатерналистской борьбе зашло слишком далеко и поэтому
пожертвовало уже упомянутыми непреложными
ценностями. О «благе больного» даже не вспоминают, благодаря
3. ВРАЧЕБНОЕ САМОУПРАВЛЕНИЕ 369
чему все связанные с этим проблемы для врача исчезают в
процессе рационализации, как будто их и нет вовсе. На их
месте либо ничего не появляется, либо именно «уважение
к личности, воле и правам пациента» и подчеркнутое еще
раз «право самоопределения». Причем выражение этого права
никак не соотносится с благом пациента в тех
многочисленных случаях, когда я сам приношу вред пациенту,
вынуждая его в одиночку принять непростое решение, а сам, что
формально допустимо, уклоняюсь от решения — ведь я
антиавторитарен, и передаю пациенту окончательную
ответственность за вину и потенциальные последствия
принятого им решения. Даже если в совершенно другом месте
(параграф И), где никто не видит связь, все же указано,
что я не имею права злоупотреблять доверием, незнанием,
легковерием или беспомощностью пациента, то здесь
имеется ввиду нарушение профессиональных традиций,
преследующее только прагматически-похвальную цель
обезопасить врача; так как профессиональное уложение
приписывает врачу всю тяжесть ответственности, а отнюдь не
пациенту. Следующее различие мне кажется весьма
вероятным: врачи в 1947 году, по-видимому, преимущественно
сами формулировали текст документа — нескладно,
эмоционально и небезупречно, в то время как текст 1997 года
совершенно очевидно составлен юристами в
неопровержимых формулировках, несомненно базирующихся на учете
многолетнего болезненного опыта, на четкой правовой
основе и поэтому с формально-правовой стороны
неоспоримый, но все это за счет того, что именно труднейшие
аспекты содержательной стороны повседневной деятельности врача
пущены под откос. Что это — отражение фатального
процесса утраты врачем части ядра своей профессиональной
ответственности и ответственности перед самим собой?
Выражением этих изменений, произошедших в течение
последних 50 лет, но и сменой значения конкретного
Другого на важность обобщенного Другого, равно как сменой
темы болезни на тему здоровья явилась новая
формулировка первой программной фразы параграфа 1 профессиональ-
24. 3-52
370 VII. САМООГРАНИЧЕНИЕ ВРАЧА С ПОЗИЦИИ ДРУГОГО
ного уложения 1997 года: «Врач служит здоровью каждого
отдельного человека и населения». Следует задать вопрос о
последствиях этого нововведения. Союз «и» подразумевает
равноправие. А когда провозглашается равноправие
«отдельного человека» и «населения», то обеим сторонам
предоставляется свобода толкования значения и возможность
произвольных и неограниченных отклонений, так как о
возможных ограничениях здесь нет и речи. Однако тем самым
снижается необходимый приоритет отдельного человека,
уступая обществу, а приоритет заботы уступает
профилактике, как это сформулировал Рич.1 И если я правильно
понимаю, то самая благородная черта основной позиции
врача просто отброшена. Более того: возможность выбора
между интересами отдельного человека и интересами
многих или всех делает профессиональное уложение 1997 года
пригодным для применения в любых направлениях,
стратегиях и программах в той мере, в какой они будут
ориентированы на практическое применение. Эта позиция в
одинаковой мере позволяет утверждать, что дети-инвалиды и
слабоумные престарелые не должны жить, так как они отнимают
счастье и финансовые средства у слишком большого числа
людей. Так же как и отказ, например, от предварительной
диагностики при имплантации или при пересадке органов —
для некоторых людей это выгодно, однако негативные
последствия, связанные с пренебрежением культурными
ценностями, для общества в целом будут слишком велики. Тогда
решения будет принимать сильнейшая из заинтересованных
сторон. Таким образом, то, что в настоящее время
(параграф 1) кажется как благотворный прогресс, требует
серьезных всесторонних обсуждений, а тем самым и пересмотра.
Итак, я хотел бы обобщить это сравнение и сказать,
объединение этих двух текстов 1947 и 1997 годов стало
бы верным шагом с целью дальнейшего развития
профессионального уложения, которое привело бы в равновесие
1 W. Т. Reich: Verrat an der Fursorge, 1997. Текст можно получить
у автора по адресу: см. сноску на стр 42.
3. ВРАЧЕБНОЕ САМОУПРАВЛЕНИЕ 371
перспективы этики заботы и ответственности, с одной
стороны, и этики справедливости — с другой, и поэтому
стало пригодным для использования в будущем. Конечно,
такие усилия развили бы и новые перспективы
самоограничения, элементы которых содержатся в проектах 1947 и
1997 годов, но выражены очень слабо для того, чтобы
удовлетворить новым и старым требованиям XXI века. Здесь
становится очевидным то, что я изложил в 1 и 2 частях
этой главы (об «избыточности» врача в его готовности
постоянно подвергать пересмотру достоверность своего
отношения, вплоть до деинституционализации и
способности рассматривать свои нынешние действия с позиции их
проявлений в будущем и ограничивать их). В заключение,
ряд дальнейших предложений для более широкого
понимания самоограничения врача и поиска путей их
реализации, пригодных также для правильной ориентации
самоуправления врачебных коллективов.
Самоограничение начинает проявляться:
1) когда я как врач при необходимости «присвоить» себе
пациента ограничиваюсь лишь самым необходимым, еще
раньше подчинив себя больному, взяв на себя
обязанность служить ему, и именно так понимаю мою заботу
о нем и мою ответственность;
2) когда я удерживаю себя от немедленного применения
возможностей, имеющихся в наличии и находящихся
предательски близко, и ограничиваюсь отношениями
врач — пациент — родственник до полного исчерпания
их резервов помощи («отношения лечат лучше, чем
что-либо другое»).1 В исследованиях в области
психотерапии доказано, что сама личность психотерапевта
оказывает более сильное лечебное воздействие, чем
применяемое им методы;
3) когда я при (пассивном) смягчающем, улучшающем
или лечебном влиянии взаимоотношений никогда, дей-
Hubei, там же.
372 VII. САМООГРАНИЧЕНИЕ ВРАЧА С ПОЗИЦИИ ДРУГОГО
ствительно никогда, не забываю, что (даже заботливые
и ответственные) отношения всегда остаются
отношениями властными, с потенциальным присвоением,
обесцениванием, подавлением более слабого более
сильным, с предательством заботы и ответственности.1 Чем
ближе и интимнее становятся отношения, тем сильнее
это проявляется. Стоит мне сказать Другому,
пациенту, его родственнику о том, что наши отношения
являются взаимными, на одном уровне, я уже цинично предал
наши отношения в интересах моей власти. Для того
чтобы соответствовать разумному самоограничению, я
должен столь же разумно допустить дальнейшее
увеличение дистанции в общей перспективе
справедливости, как и близости моего подчинения страданию,
выраженному во взгляде Другого. Только так можно
достичь взаимности, опекая2 и защищая3 ее;
4) когда цель моих врачебных действий состоит в том,
чтобы пациенту, по возможности, никогда больше не
понадобилось обращаться ко мне, и чтобы целью
обращения была только необходимость, которую можно было
бы удовлетворить за возможно более короткое время,
чтобы пациент принял на себя нагрузку — принял на
себя инициативу и завершил назначенное ему лечение
как самолечение. Оба эти «стремления к
самоустранению» с учетом моей рыночно-экономической
загруженности, ростом моего приема в кабинете и нагрузкой в
больнице являются сверхтребованиями. Однако, с
другой стороны, жизненная зависимость от рынка может
иметь свои преимущества для поддержания отноше-
1 U. Plog u. A. Leschinsky: Verrat — Unterwerfung unter die Fursorge-
Diktatur. Zschr. f. Padagogik, 1999. 45: 591-607.
2 Heubel, там же.
3 M. Brumlik: Advokatorische Ethik. Neuwied: Luchterhand, 1992.
Подобно тому как взаимность отнюдь не достаточна для того, чтобы
описать отношения между больными, их родственниками и врачом,
а также дать определение правового договора между ними.
3. ВРАЧЕБНОЕ САМОУПРАВЛЕНИЕ 373
ний; ведь я как врач, получающий оклад, могу
упустить из виду экзистенционально важный риск
рыночной зависимости и полностью посвятить себя
самоограничению на пользу пациенту, например, придавая
пятиминутной консультации ощущение вечности. Истина,
как всегда, лежит где-то посередине, и врач должен
выбрать средний путь;
5) когда я признаю свою ответственность за Другого — в
хорошем смысле патерналистскую — и неудачу в
создании отношений между нами или в моих действиях
считаю не проблемой пациента, а своей собственной, и
поэтому различаю желание и благо пациента, как это
когда-то справедливо заметил терапевт из Фрейбур-
га — Луттеротти (Lutterotti): «если пациент желает, чтобы
я оборвал его жизнь, то я знаю, что слишком долго
оставлял его в одиночестве»;
6) когда я не только защищаю, но и стимулирую право
пациента на самоопределение, и отдельно от
пациента — его родственников, особенно направленное против
пережитков тоталитарных претензий «полубога в
белом» на амбулаторном приеме и в клинике начала
XX века, еще более обостренных в 1960 году
появлением способов интенсивной терапии, в которых врачи
поначалу переоценивали свои возможности в
эйфории, лишали людей их прав и подвергали мучениям,
или против их современных эквивалентов. Однако и
при этом самоограничении я должен ограничить себя
еще больше. Я должен отличать это требование от
скорее преобладающих в настоящее время и от
ожидаемого от меня искушения превратить право
самоопределения пациента в оружие, с помощью которого я
возложу на больного ответственность за трудные решения, и
к тому же еще заслужу похвалу за передовые
эмансипационные действия. Я имею ввиду те ситуации, в
которых пациенты либо совсем не способны
принимать решение, или — что чаще — когда они формально
374 VII. САМООГРАНИЧЕНИЕ ВРАЧА С ПОЗИЦИИ ДРУГОГО
дееспособны, но в действительности находятся в таком
состоянии, что сами не знают, действительно ли это их
желание или воля или же они только дают согласие на
решения, ожидаемые от них одним человеком или
несколькими, что может оказаться правильным лишь для
пациентов, находящихся в медицинских учреждениях
в связи с острыми кризами или обострениями.
Это потенциально все те ситуации, в которых
присутствует ограничение экзистенциальной мобильности
и свободы волеизъявления — физическое,
психическое, умственное, социальное, культурное и/или иное,
начиная с позиции родных новорожденного ребенка с
тяжелыми поражениями, больного в состоянии
бодрствующей комы, больного со «смертью мозга» или
пациента с возрастной деменцией, до хронически или
смертельно больного. Однако это касается также
испытуемых, которые добровольно согласились принять
участие в эксперименте, хотя я знаю, что этот
эксперимент представляет для них потенциальную опасность.
Все эти ситуации несравнимы между собой, их нельзя
обобщить и поэтому каждая из них нуждается в моем
ответе, моей ответственности. В этих случаях я могу
сказать: «Вы обладаете правом самоопределения» и
поэтому я формально невиновен. Но тогда я оставляю
родственников и самого пациента наедине с их
правом, как, например, со случаем, приведенным Лутте-
ротти, и при этом предаю отношения и, тем самым,
мою врачебную заботу и ответственность.
Классическим примером является пациент с суицидальными
намерениями, который просит меня дать ему умереть. В
этом случае я почти уверен, что он вскоре будет
благодарить меня за то, что я противостоял его желанию
и предпочел его благо его воле. Но при этом я только
«почти» уверен: остаточный риск все же остается у
меня, и на этом я настаиваю. В большинстве других
случаев мои знания являются еще менее
достаточными, а риск ответственности — еще большим. Но со-
3. ВРАЧЕБНОЕ САМОУПРАВЛЕНИЕ 375
мнение остается. И здесь, возможно, если не
принимать во внимание пограничную ситуацию
умирающего, можно сослаться на высказывание федерального
судьи Кутцера: «Закон жизни заключается в том, что
каждое живое существо хочет продолжать жить»1;
7) когда я, действуя в духе последней фразы
предыдущего абзаца, использую модную концепцию
«предполагаемой воли», а именно как желанную лазейку для
разгрузки от моей ответственности, но все же, за
исключением ситуации умирающего, рассматриваю ее, но не
прячусь в нее полностью. Только так, ограничивая
самого себя, я могу стать хорошим врачом. Поэтому
странно, что Основные положения Федеральной врачебной
палаты о врачебном сопровождении умирающего от
1998 года отклоняются от этого принципа. Правда, они
допускают, что у пациентов, не только перед смертью,
а и с «неблагоприятным прогнозом», когда они сами не
могут сказать что-либо в свою пользу, наше простое
незнание их мнения по поводу внезапного
прекращения лечения должно быть восполнено опросом
родственников и друзей, но ни в коем случае не нейтрально, и
должно продолжаться до тех пор, пока не
сформируется определенная предполагаемая воля.
Иногда возможно, что такой юридический образ
мыслей, характерный для совсем других правовых сфер,
переносится на эти трудные отношения врач —
пациент — родственник как ксенотрансплантат, вследствие
чего отношения врача и родственника превращаются в
«допрос свидетеля» в процессе «предварительного
следствия». С другой стороны, на волне всеобщего
энтузиазма этот метод о правовой помощи ни разу не был
проанализирован, так что никто не знает, в какой мере
воспоминания родственников в их исключительной
ситуации окрашены собственными интересами или общи-
1 Из одного адресованного мне письма от 13.09.1994, ср. сноску 2
на стр. 126.
376 VII. САМООГРАНИЧЕНИЕ ВРАЧА С ПОЗИЦИИ ДРУГОГО
ми общественными ожиданиями, или, возможно, они
действительно связаны с аутентичным (вневременным?)
мнением самого пациента. В конце концов, у людей,
которые живут просто, не существует повода для того,
чтобы ставить вопрос о своем предполагаемом
желании, в связи с чем до настоящего времени
самоограничение рассматривалось в смысле толерантности к этому
незнанию как особой благородной способности,
добродетели врачебной профессии. Подобные сомнения
вызывает и слишком свободное от врачебной
ответственности абсолютизирование обязательств пациента, как
бы обязательны они не были для моего решения в
каждом отдельном случае. В данном случае Федеральная
врачебная палата, чья честная борьба за выбор
правильного пути ощутима, ввиду недостатка исторической
рефлексии придерживается мнения, что почти
абсолютизированное право больного на самоопределение и, тем
самым, его распоряжения должны заслуженно привести
к развенчанию врачебной власти, принадлежащей
«полубогам в белом». Гордясь собственной способностью к
самокритике, она даже не заметила, что здесь речь идет
прежде всего об этике врачебной ответственности,
которую она таким образом поставила под вопрос, а
следовательно, и саму профессию врача. Таким образом,
она не сумела в напряженном конфликте найти
равновесие между законными требованиями отдельного
пациента* или общественности и столь же законным
своеобразием несокрушимой основы врачебного авторитета
(слишком по-популистски?) и перепутала деинституа-
лизацию власти с устранением ответственности.
Абсолютно смехотворно такое «бумажное» решение, когда
мое стремление реально распоряжаться своей жизнью
заменяется сводящим его на нет требованием перехода
в «неизвестного Другого». Это «бумажное» решение
должно быть заменено на основную потребность
значимости для Другого, подобную воспоминанию о
родственнике больного, для которого после сознательного
3. ВРАЧЕБНОЕ САМОУПРАВЛЕНИЕ 377
прощания с ним, я неожиданно нахожу время и
испытываю боль от такого «примирения»;
8) когда я вообще отказываюсь признать за любым
принципом, за любой принятой нормой высшую для меня
ценность, так как любая норма, какой бы ценной она не
была, может путем ее абсолютизации стать
убийственной, если она не контролируется другой
противоположной нормой. Не только свобода может выродиться в
произвол, но и самоопределение — в самоизоляцию. Но
в еще большей степени забота и ответственность в
случае их абсолютизации могут полностью тоталитарно
задавить жизнь и превратиться в «попечительскую осаду».
Поэтому я должен найти равновесие между такими
нормами, как свобода и ответственность или забота и
самоопределение, чтобы в случае необходимости опасный
потенциал одной нормы уравновешивался другой,
находящейся на противоположном полюсе. Такое равновесие
и напряжение конфликтов представляются мне самым
продуктивным для нашего человеческого
сосуществования. Из этого следует, что я в определенное время
должен стараться усилить наиболее слабую норму. Поэтому
в предлагаемой книге самыми важными названы нормы
заботы и ответственности как «последние нормы»,
провокационно и с намеренным преувеличением.
Основания для этого: в настоящее время они самые слабые
нормы. Было бы полезно, если бы в следующей
редакции профессионального уложения это было учтено, что
гарантировало бы его практическую релевантность;
9) когда я, особенно с учетом изложенного в пункте 8, в
эпоху позднего модерна скорее сомневаюсь в
«желаниях» людей, и поэтому придаю большее значение их
«благу». По этому поводу привожу цитату из работы
философа Нуссбаума (Nussbaum), ссылающегося на
Аристотеля:
Люди, которые живут в большой материальной нужде, часто
не имеют желания изменить свой образ жизни, или точнее —
378 VII. САМООГРАНИЧЕНИЕ ВРАЧА С ПОЗИЦИИ ДРУГОГО
не недовольны своей жизнью. Люди обычно
приспосабливаются к тому, что имеют. В некоторых случаях они приходят
к убеждению, что вещи, такие, каковыми они являются,
правильны; в других случаях они просто не осведомлены о
возможной альтернативе.
Обстоятельства ограничили их фантазию. Но если мы
нацелены на исполнение желаний и предпочтений, каковыми они
при данных обстоятельствах являются, то наше разделение
будет только способствовать сохранению статус-кво.
Последователь Аристотеля принимает всерьез желание как одну
вещь, которую мы должны бы были учитывать, когда
спрашиваем, как это хорошо удается одной системе сделать
людей способными жить хорошей жизнью. Но дело
заключается в том, чтобы после этого спросить, что эти люди
фактически делают и кем являются и чего могут желать. Мы
смотрим не только на то, желают ли они получить
воспитание, но и на то, каково их воспитание в действительности; не
только на то, насколько они чувствуют себя здоровыми, но и
как долго они живут, сколько из их детей умерли, коротко
говоря, — как действительно обстоит дело с их здоровьем.1
Итак, если я хочу предоставить себя полностью в
распоряжение пациента, то должен руководствоваться
не только его субъективными желаниями, но и
объективными возможностями, знать, что он, сам того не
подозревая, хочет из себя сделать, для чего данное
заболевание, как «особое» обстоятельство, используется
им наподобие отмычки. Не только дистанция, но и мое
«объективное» знание обрекают меня как врача при
случае к «лучшему знанию», которое я не имею
(удобного) права отрицать. Напротив, я признаю свою
обязанность. Конечно, это таит в себе повышенную опасность
влияния Других на мои установки. Именно поэтому
врачи в настоящее время охотно оставляют без
внимания право самоопределения. Но это, равно как и
беспрекословное подчинение Другому, не соответствует
задаче врача. Путь ответственности пролегает посереди-
1 Nussbaum, там же, с. 40
3. ВРАЧЕБНОЕ САМОУПРАВЛЕНИЕ 379
не, по лезвию ножа: я с моими знаниями (а я
осведомленнее его) в форме гипотезы противопоставляю себя
больному. Но я могу использовать свои гипотезы
только в той мере, в какой представляю их пациенту на
основе своей основной позиции, вызывающей доверие,
готовой к самокоррекции, способной отказаться от уже
выдвинутых мной гипотез. Все это возможно только
при условии позиции самоограничения через ранимую
слабость, смирение (мужество по обязанности);
10) когда я отказываюсь от того, чтобы в
либерально-утилитаристской манере сравнивать все со всем, а буду
учитывать определенные приоритеты. Поэтому
сомнительно, что я, принимая участие в этической комиссии
по испытанию нового медикамента, стану выбирать
между моим долгом заботы о пациенте и «общей жаждой
прогресса в терапии»1;
11) когда я отказываюсь следовать тенденции в обществе
рассматривать идеальное здоровье не как средство, а
как высшую ценность, а все отрицательные проявления
как болезненные расстройства здоровья, в связи с чем
мне льстиво приписывается новая власть, вплоть до
всевластия, а обществу угрожает медикократия. Моя
1 G. Hopf u. a.: Anmerkungen zur Arbeit einer Ethik-Komission.
Rheinisches Arzteblatt, 1996. H2:18-20. Как далеко зашло свободно
конвертируемое сравнение всего со всем, и, тем самым, экономизация
социальной сферы в верхних эшелонах экономики стала сама собой
разумеющейся, можно показать на примере объявления «Дрезденер
Банк», занимающего всю полосу во «Франкфуртер Рундшау» от
26.10.1999: здесь можно обнаружить напечатанные на фоне портрета
Чарльза Дарвина следующие строки: «К экономике также применим
закон естественного отбора, сформулированный Дарвином. Фирма
„Хехст" переименовывается в „Авентис". Мы охотно проконсультируем
вас по вопросам обмена акций». В примечании сказано: «Новое
предприятие рассчитывает на значительный потенциал роста
медико-биологической продукции в связи с ростом численности населения в мире
и ожидаемым увеличением продолжительности жизни».
380 VII. САМООГРАНИЧЕНИЕ ВРАЧА С ПОЗИЦИИ ДРУГОГО
задача самоограничения в этой ситуации
переживается весьма болезненно, так как она не совпадает с
эйфорией по поводу здоровья, отраженной в
профессиональном уложении или в документах ЮНЭСКО: я
должен снова ограничить объем понятия болезни и
многие требуемые от меня виды лечения расстройств
самочувствия, несмотря на имеющиеся в настоящее
время в моем распоряжении психофармакологические
средства и психотерапевтические методики, передать
подобных «больных» снова тем ответственным лицам
(которые и так считают себя перегруженными) или —
в настоящее время еще слабым — общественным
организациям и именно этим способствовать их усилению;
это затронет в первую очередь самопомощь, а также
круг друзей, семью, церковь и дойдет до учреждений,
занимающихся воспитанием, образованием, культурой,
социальными и политическими вопросами;
12) когда я, кроме того, продолжаю скептически относиться
к некоторым тенденциям «прогнозирующей медицины»
для «здоровой Европы», особенно тогда, когда речь идет
о геномном проекте, обещающем не победить болезни, а
улучшить человека, придать ему оптимальные качества,
что, ко всему прочему, должно спасти экономическое
положение Германии. Биолог X. фон Вайцзеккер1
протестовала против введения научного термина
«нормальная генетическая структура», так как за ним последуют
определения аномалий: «развитие без препятствий
является неполноценным развитием; трудолюбие и
готовность к осознанию и исправлению ошибок — это две
ноги, необходимые, чтобы идти по дороге в будущее»;
забота о большом разбросе вариантов развития
человека, как и других живых существ, оправдала себя;
13) когда я не изолирую при эпидемиологическом
исследовании отдельные факторы риска, преувеличивая страх
1 Ch. v. Weizsacker, там же, с. 94.
3. ВРАЧЕБНОЕ САМОУПРАВЛЕНИЕ 381
перед ними и пропагандируя на этом основании
профилактические меры. Аттесландер (AtteslanderI показал, что
такие однолинейные программы факторов риска могут
оказаться вредными для здоровья как отдельного
человека, так и для общественности в целом, так как при
этом, как правило, речь идет только о показателях,
которые никогда не являются единственной причиной
болезни; и если поступать недостаточно осмотрительно и не
ограничивая себя, то профилактика сама может
превратиться в риск. Вслед за возникшим homo oeconomicus
угрожает появление homo praeventicus, этакого «целевого
представления о так называемом «неизлечимо здоровом»,
что противоречит не только действительности, но
нетерпимо даже при воображаемых последствиях, так как по
своей сути является бесчеловечным»;
14) когда я как исследователь забочусь об общем
развитии медицинской науки, препятствую ее одноплано-
вой (идейной и экономической) монополизации и
выступаю за максимальную широту вариантов
(принимая благосклонно и ошибочные), за равноправие в
соревновании и за плюрализм в применении всех
возможных научных подходов в медицине, так как это
наилучшим образом способствует развитию
медицинской науки и исследованию ее нерешенных проблем.2
При этом нам опять же необходимо заняться
теоретическими подходами и методами, заброшенными ранее
по конъюнктурным соображениям. Так, например, в
60-е и 70-е годы предпочтение отдавалось
психосоциальным направлениям в исследованиях, в то время
как биогенетические исследования отодвигались на
1 P. Atteslander: Prevention als Risiko? B: Dt. Arztebl,. 1997. 94:
1876-1880.
2 Сюда же: К. Griiber: Pladoyer fur eine verantwortbare medizinische
Forschung — Abschied vom Gendogma. B: U. Bach, A. de Kleine (ed.):
Auf dem Weg in die totale Medizin. Neukirchen: Neukirchener Verlag
1999. S. 50-60.
382 VII. САМООГРАНИЧЕНИЕ ВРАЧА С ПОЗИЦИИ ДРУГОГО
задний план. В настоящее время мы наблюдаем
обратную тенденцию;
15) когда я как врач при всем, что я строю, одновременно
не выпускаю из вида возможности разрушения. Моя
поддержка институализации должна
уравновешиваться поддержкой деинституализации. Это отличает мою
профессию от большинства остальных. Я должен знать
это, когда выбираю эту профессию;
16) когда я все это резюмирую и говорю, что врач,
который не умеет ограничить себя всесторонне, не может
стать хорошим врачом; так как если врача, по Балинту,
уподобить лекарству, то соответственно — и яду, в
связи с чем решающее значение приобретает дозировка.
В заключение я хотел бы остановиться на
прогностической постановке целей для врачебного самоуправления,
предложенной Й.-Д. Хоппе (J.-D.HoppeI незадолго до его
избрания президентом Федеральной врачебной палаты: «Я
считаю, что расширение помощи путем врачебного
патронирования на дому будет и дальше приобретать все
большее значение. И не только из соображений стоимости, но
также потому, что необходимо иметь много врачей,
которые должны сотрудничать между собой и координировать
свои действия. Во вторых, в специализированной
медицине нас ожидает дальнейшее дифференцирование. Появятся
специалисты, которые будут обладать, так сказать,
монокультурами, чтобы достигнуть высшего качества <...> И в
третьих, я думаю, что обслуживание сохранится и впредь
для всех пациентов, которые в этом нуждаются <...> То
что в медицине признается всеми и принимается как
основное направление, будет и далее предоставляться всем
гражданам».
1 Норре, там же.
Самоосвобождение врача с
позиции Другого
Найти себя, пожертвовав собой.
Э. Левинас1
Дело не ограничивается только «утратой себя», утратой
собственной самости, собственных интересов, стремления к
власти и экспроприации или отказом от них — что уже было
отражено в главе VII через понятие самоограничения и
необходимость сделать собственное присутствие ненужным.
Потеря или отказ от самости является в большей степени
предпосылкой для того, чтобы мое Я по отношению к
Другому стояло в винительном падеже, а также чтобы я в
полной мере осознал свою ответственность перед Другим. Только
так я смогу вернуть свою самость в нравственной свободе
своих действий, пусть даже против воли, поскольку добро
выбрало меня, прежде чем я выбрал путь добра: «Никто не
добр по своей воле»2. В этой главе речь пойдет о самоосво-
1 Е. Levinas: Jenseits des Seins oder anders als Sein geschieht. Freiburg:
Alber, 1992. S. 42.
2 Там же, с. 41. «Добрый» я не потому, что мне насильственно
навязывается какая-то норма, принцип или закон, но потому, что
конкретный человек, Другой приносит мне нечто, что нарушает мою
384 VIII. САМООСВОБОЖДЕНИЕ ВРАЧА С ПОЗИЦИИ ДРУГОГО
бождении через Другого, благодаря ему, что должно стать
ядром основной позиции врача. Мы постараемся, с одной
стороны, свести воедино все основные идеи книги, а с
другой стороны, рассмотреть их более подробно в трех аспектах.
Первый аспект — исторический. Он играет главную роль
для расширения моего кругозора, с позиции которого я
анализирую ситуации, чтобы создать хорошие отношения
и правильно действовать. Для освещения большинства
вопросов, затронутых в этой книге, я руководствовался прежде
всего историческим методом. Другой аспект — это аспект
тела, потому что нет никакого иного понятия, пользуясь
которым можно было бы более полно и совершенно
описать, что мне как врачу поручает или доверяет Другой или
Другие. И, наконец, третьим аспектом является техника,
включающая те ремесленные и близкие к искусству, а
также научные средства, которые я использую во благо телу
Другого, в связи с чем их применение и границы этого
применения в большинстве случаев являются причиной того,
что моя совесть на протяжении долгого времени остается
настороже и никогда не бывает чистой.
К этим трем аспектам я хотел бы еще раз отнести
выражение Рикёра о «треноге пассивности,
следовательно — инакости». Исторический аспект — это «пассивность,
которая в отношении самости к Чужому, а точнее — к
Другому, имплицирована в самости, то есть является
имманентной инакостью в отношениях между субъектами»;
опыт тела — это «пассивность <...> как посредник между
самостью и тем миром, который определяется своими раз-
самость - отсюда впечатление навязанного мне «спектакля»,
вызывающего отвращение. Этически это рассматривается лишь в поле
напряженности между справедливостью и заботой {care ethics) и
разрешается различными способами: M.W. Schnell: Zugange zur Gerechtigkeit.
Miinchen: Fink, 2001; N. Biller-Adorno: Gerechtigkeit und Fursorge.
Frankfurt: Campus, 2001; A. Honneth: Das Andere der Gerechtigkeit.
Frankfurt: Suhrkamp, 2000. В отношении последней публикации у меня,
однако, остается невыясненным вопрос: как приду я к признанию
Другого, если до этого он не признал (не избрал) меня?
1. ИСТОРИЯ 385
личными степенями практичности, а равно и чуждости»; а
технике приписывается «самая скрытая пассивность: та же,
что в отношении самости к самой себе, которая является
совестью».1
Тогда мое моральное самоосвобождение или
самоопределение будут обязаны пассивности — инакости трех
сторонних определений.
Q История
К характеристике хорошего врача относится способность —
будучи одновременно и близким, и дистанцированным от
больного — выслушать сообщенные рассказчиком
объективную историю болезни и субъективную историю больного и
его жизни, а затем правильно разместить услышанное в
пространстве развития отношений врач — больной —
родственник в большой истории. Ведь эти отношения в настоящее
время совсем не те, какими они были 50, 100 или 500 лет
тому назад. Я могу и должен учиться у историков
медицины, зная, что эта историческая рефлексия относится ко мне
и к моей профессии. Это, конечно, весьма трудно, потому
что история, которую пишут профессиональные историки,
преимущественно излагается с любовью к победителю на
определенном историческом этапе, к «добыче выживших»2
(Сартр). Но врача больше интересует история с позиции
жертв, мертвых и раненых, больных и изувеченных, вдов и
сирот, бедных и угнетенных, коль скоро инакость Другого
считается «нарушением исторического порядка»3. Это
значит, что речь идет о следах на обочинах
западноевропейской истории, о том, что, вопреки науке истории,
противостоит «приведению в исполнение приговора истории». Речь
1 P. Ricoeur: Das Selbst als ein Anderer. Munchen: Fink, 1996. S. 384.
2 J. P. Sartre: Das Sein und das Nichts. Reinbek: Rowohlt, 1992. S. 225.
3 B. Liebsch: Geschichte und Uberleben angesichts des Anderen —
Levinas' Kritik der Geschichte. Dt. Zschr. f. Philos., 44: 389-406,399.
25. 3-52
386 VIII. САМООСВОБОЖДЕНИЕ ВРАЧА С ПОЗИЦИИ ДРУГОГО
идет о том, чтобы принять «из жизни, инспирированной
для Другого, образ исторически выжившего, который
вопреки несправедливости совершившихся фактов напомнит
нам о том, что сам хотел бы забыть»1, или, как
сформулировал Рикёр, «с этой точки я воспринимаю историю как
обязательство, которое мы обязаны мертвым; это неустанная
борьба против забытья страданий людей в былые времена»2.
Такое изложение истории медицины существует в
настоящее время только в отрывочной форме. Этими
отрывками мы обязаны скорее всего тем, кто пережил холокост,
и встрече с их мучительным чувством вины.3 Поэтому ниже
я могу рассказать только об этих фрагментах, о следах на
обочине общей истории и истории медицины. И хотя
сложно говорить о какой-либо логической цепочке,
приведенные ниже факты могут дать пищу для размышлений. Кроме
того, вы должны вспомнить и интегрировать те отдельные
фрагменты истории, которые упоминались в других главах.
По вполне понятным причинам я хотел бы в качестве
пролога обратиться к забытым в настоящее время, но тем
не менее близким и сегодня воспоминаниям последнего
тысячелетия. С XI века в Европе начали предприниматься
попытки присвоить себе во втором тысячелетии осталь-
1 Там же, с. 405-406.
2 P. Ricoeur: Geschichte als erzahlte Zeit. Evang. Kommentare, 1984.
17: 45.
3 Моя интерпретация истории, изложенная ниже, опирается в
основном на опыт Рабочей группы по изучению эвтаназии при
национал-социализме, члены которой, работающие в различных заведениях
для психически больных и слабоумных, начиная с 1983 года проводят
свои встречи каждые полгода. За время совместной работы они
изучили историю своих заведений в период нацизма и пришли к
необходимости пересмотра истории XIX века, чтобы в этом новом свете
обратиться к медицинским проблемам современности. С их помощью
мною были написаны две работы. Во-первых, "Tod und todliches Mitleid",
Gutersloh: Jakob van Hoddis, 1993 и, во-вторых, "Wir verstehen die
Geschichte der Moderne nur mit den Behinderten vollstandig": Leviathan,
1994. 22 Jg., H. 3:367-390.
1. ИСТОРИЯ 387
ную часть земли. Эти попытки начались с крестовых
походов, которым предшествовали массовые убийства евреев в
европейских странах, как упражнение в уничтожении. В
начале нового, третьего тысячелетия хотелось бы иметь
другой итог. Мы можем обдумать эти и многие другие
последующие аспекты только в том случае, если будем
стремиться преодолеть односторонность нашего
восприятия, свойственную европейцам.
Новое время (XV век) началось с Реформации и
завоевания Америки (с соответствующим отношением к ее
коренным жителям). Не только в связи с началом
торгового капитализма и не только потому, что в искусство
пришло Возрождение, человек начал ставить себя на место
Бога. В это время в значительно большей мере стали
возможными мысли о самоопределении, покорении природы
и о смерти. Жить дольше стало целью, появилось желание
жить дольше, чем жили предки, а в конкурентной
борьбе — желание пережить своих современников, для чего
была вполне пригодна медицина Парацельса, которая
обещала с помощью врача-специалиста улучшить ущербную
природу человека.1 Все эти идеи оказались настолько
мощными, что заложенный в них потенциал проявлялся в
разных формах на протяжении последующих 500 лет. И,
наконец, это также относится к процессу, происходившему
одновременно по всей Европе — от Португалии до Польши,
от Италии до Англии. Я имею в виду социальную
политику — экономически расчетливую и выделяющую людей в
определенные группы, так что средневековая концепция,
согласно которой все люди — божьи дети, с ее почти
узаконенной заботой о нищих, утратила свое значение.
Знанием об этой особой реформе, так повлиявшей на
будущее, мы обязаны польскому историку (и министру
иностранных дел) Б. Геремеку (В, GeremekJ.
1 A. Labisch: Homo Hygienicus, Gesundheit und Medizin in der Neuzeit.
Frankfurt: Campus, 1992. S. 44 ff.
2 B. Geremek: Geschichte der Armut. Munchen: dtv, 1991.
388 VIII. САМООСВОБОЖДЕНИЕ ВРАЧА С ПОЗИЦИИ ДРУГОГО
Так как в то время уже можно было рассчитывать на
приобретение богатства не только путем наследования, но
и приложением гражданского усердия и делом своих рук,
труд стал социальной обязанностью, необходимостью и,
тем самым, весьма неожиданно взял под сомнение
оправданность существования бедности и бедных. Это
изменение восприятия привело — независимо, оправданно или
нет, — к тому, что стал регистрироваться эпидемический
рост числа бедняков, который как экономически, так и
эмоционально начал представлять угрозу для прилежных
бюргеров, требуя от них слишком многого. Социально-
политические контрмеры городов-государств и
территорий, оставляя в стороне локальные различия, всегда
отражали единый европейский образец и следовали принципу
«разделяй и властвуй»: A) регистрация и общественная
узнаваемость бедняков (например, в Руане они должны
были носить на одежде желтый крест) и одновременный
запрет просить милостыню и подавать ее, и даже
христианский завет любить ближнего, как самого себя,
подвергался критике (как со стороны реформаторов, так и
инквизиции) как «непродуктивный»; B) запрет на
проживание и изгнание чужих бедняков, пришедших «со стороны»,
и, таким образом, искоренение института гостеприимства,
признания инакости Чужого. После такой
предварительной работы следовала C) концентрация оставшихся
«своих» бедняков, поселение их в определенных заведениях.
Обозначив эти места как гетто или колонии, была
провозглашена цель освободить бедных от их немощи, бедности,
то есть ассимиляция, социализация или ликвидация.
Поэтому ответственные граждане предприняли D)
дальнейшее, еще большее разделение: отделение больных
бедняков от здоровых. Первые оказались хорошими и
достойными бедняками, так как не могли работать; для них и их
исцеления приспосабливалась часть таких средневековых
заведений, как госпитали, из которых позднее смогли
развиваться больницы. А для вторых, которые могли, но не
хотели работать и поэтому рассматривались как плохие и
1. ИСТОРИЯ 389
недостойные, создавались учреждения педагогического
профиля, которые со временем превратились в
воспитательные, коррекционные и исправительные учреждения.
Диапазон мероприятий в этих учреждениях простирался от
присвоения номеров помещенным в них людям и их
перевоспитания, от принудительных работ до смертной казни и
публичного повешения при особо упорном сопротивлении.
В этом режиме мы без труда снова находим все
элементы, которые до сегодняшнего дня сохранились в
обхождении победителей былых времен с их жертвами. Это
относится также к отношениям богатых и бедных,
свободных и несвободных, завоевателей и побежденных,
пригодных и непригодных, необходимых и лишних, здоровых и
больных, с учетом изменений, соответствующих их
болезням. Что касается бедных, то в течение последующих
столетий режим переносился с уровня городов на уровень
национальных государств, конечно, без того, чтобы он где
бы то ни было оказывался превосходно и безошибочно
организованным. Однако его воспитательное воздействие
на население в целом становилось все большим. То
обстоятельство, что врачи также принимали участие в
организации этой новомодной политики, касающейся бедных,
усилило ее отпугивающее действие и требовало такого
менталитета, согласно которому не только труд, но и
индивидуальное и общественное здоровье все больше
воспринимались как обязанность. Люди почувствовали свою
ответственность за положительное или отрицательное
развитие своей плоти, которая все больше отождествлялась с
понятием тела: «Тело было открыто как рабочая сила, как
рабочий инструмент, как бренная оболочка, как машина,
как парадигматический предмет научного исследования»1.
Поэтому нет ничего удивительного в том, что Декартова
медицина считается ведущей наукой, так как она может
улучшить жизнь человека и общества, и поэтому придает
почти равное значение медицине и этике. Еще в 1614 году
Labisch, там же, с. 70.
390 VIII. САМООСВОБОЖДЕНИЕ ВРАЧА С ПОЗИЦИИ ДРУГОГО
Р. а. Кастро (R. a. Castro) написал книгу "Medicus Politicus",
а Й. П. Франк (/. P. Frank) в 1779 отнес медицину к
«полицейским наукам»1.
Примерно с XIX века начинается Новейшее время. Эта
эпоха, которую мы для наших целей представим
упрощенно, характеризуется верой наших просвещенных граждан в
то, что благосостояние может опираться не только на
собственное прилежание, но что, кроме того, все другие
человеческие и общественные отношения могут опираться на
собственный разум, доказывающий, что ничто другое,
кроме разумного общества, не может состояться.
Следовательно, необходимо освободиться от всего неразумного, то есть
от всего иррационального, эмоционального, установленного
извне, чуждого, многозначного, от всех страданий или, как
говорит 3. Бауман (Z. ВаитапJ, от всего амбивалентного.
Такое изменение восприятия неотвратимо приносит с
собой то, что разумные граждане ощущают себя в опасности
под эпидемически нарастающим потоком неразумных,
которые возлагают на них экономические и эмоциональные
перегрузки и которых нужно сделать разумными, чтобы
иметь возможность осуществить идеал разумного общества.
В описываемую эпоху начала XIX столетия разумность
подразумевала переход от экономики, направленной на
поддержание жизни, к экономике, приносящей доход, от
торгового капитализма к капитализму промышленному. То есть
превращение местных рынков во все большие, глобальные
рынки, на которые будет поступать все большее количество
однородной, серийно производимой продукции —
индустриализацию экономики (латинское слово industria означает
прилежание, усердие). Таким образом, потребовались, и это
было нечто новое, невообразимо большое число рабочей силы
для выполнения все более простых задач.
Бездеятельно-ленивых неразумных нужно было превратить в деятельно-
прилежных разумных. Бывшие неоседлые бедняки, да и
обитатели домов для бедных, которые были заняты прину-
1 Там же, с. 68-88.
2 Z. Bauman: Moderne und Ambivalenz. Hamburg: Junius, 1992.
1. ИСТОРИЯ 391
дительным трудом (в мануфактурах XVIII века), не могли
в количественном отношении удовлетворить запросы
рынка и были неспособными к высокопроизводительному
труду. Поэтому нужно было сломать сложившийся институт
домашнего хозяйства (и институт соседства). Ведь
домашнее хозяйство до начала Нового времени было тем местом,
где люди не только совместно проживали, но и вместе
были заняты одним ремеслом или сельскохозяйственными
работами. В таком хозяйстве нередко был и умственно
отсталый ребенок, психически больная тетушка или
слабоумный дедушка, которых опекала семья, так что можно
было говорить об историческом и, тем самым, об
антропологическом образе существования человека —
одновременно продуктивном и социально активном. Теперь же
необходимо было разъяснить людям, что такая черта характера,
такой образ существования являются неразумными,
чуждыми, контрпродуктивными, что продуктивная деятельность
должна быть отделена от социальной. Для этого оказалось
полезным не только обнищание людей в раннем периоде
капитализма. Еще большее значение приобретало открытие
необходимости отделить место работы от места
проживания. Это потребовало решения еще более сложной задачи.
Для того, чтобы неразумные, еще не занятые в
промышленности, но здоровые и способные работать, по медицинской
терминологии того времени «прилежные умом», могли весь
день напролет трудиться на фабриках, а позднее — в
конторах, они должны были освободиться от своей привычной
социальной деятельности, от своих социальных
обязанностей и прежде всего должны были сами захотеть этого.
Необходимо было ответить на поставленный тогда же
«социальный вопрос»: куда девать опекаемых семьей умственно
неспособных неразумных? И зачем они вообще
присутствуют? И какие расходы на них мы можем себе
позволить?
Метафору и ответ на этот вопрос, пригодные и в
современном мире, нашел один из умнейших людей своего
времени, отец утилитаристской рациональности Дж. Бен-
392 VIII. САМООСВОБОЖДЕНИЕ ВРАЧА С ПОЗИЦИИ ДРУГОГО
там (/. Bentham). В своем сочинении "Panopticon"
(Дублин, 1791) он подверг «социальный вопрос» сложной
операции, предложив создание в будущем для каждой
территории сети «инспекционных домов» (Inspection Houses),
архитектура которых должна была гарантировать
наилучший контроль наибольшего числа людей по возможно
более дешевой цене. В качестве модели он предложил
паутину, в центре которой должен был располагаться контрольный
пункт, с которого можно было бы осуществлять
наблюдение за коридорами, расходящимися в форме лучей, в
которых бы размещались, в зависимости от поставленной
цели, камеры, койки или рабочие места. Из этой основной
идеи вырос, используя многочисленные варианты,
ландшафт современности. Разделение неразумных,
непроизводительных, составлявших до наступления современной эпохи
единую массу, объединенную общим местом проживания,
образом жизни и работы для людей здоровых и
неполноценных, развилось в две различных системы: для
здоровых, трудоспособных, прилежных — сеть фабрик, позднее
контор. Для других — «неприлежных», зависимых от
других, больных, слабоумных или асоциально неразумных —
была создана покрывающая всю территорию сеть
сумасшедших домов, заведений для слабоумных, приютов для
калек, сиротских домов, детских садов, приютов для
стариков и тюрем. Претворение этой идеи в жизнь
предполагало, что здоровые и трудоспособные неразумные могут
найти наилучшее применение своим силам путем
экономического использования их на фабриках, как в
экономических учреждениях для облагораживания и воспитания у
них разумности и самоопределения (при этом,
естественно, нуждаясь в контроле). В то же время неразумные и
нетрудоспособные могли бы в социальных учреждениях
обрести разумное самоопределение под руководством
специалистов, использующих педагогические и лечебные
приемы. Конечно, те люди, которые упорно противились бы
этой рационализации, должны были бы пожизненно
оставаться в таких учреждениях, позднее названных «тоталь-
1. ИСТОРИЯ 393
ными», для того чтобы, оставшись невидимыми для
общества, они не могли бы препятствовать остальным создать
идеальное национальное общество, состоящее из людей, не
отягощенных страданиями.
Нет ничего удивительного в том, что в течение XIX века
это глубоко проникшее в мир общественной жизни
вмешательство все больше воспринималось как медицинский
проект, потому что ни одна другая наука не развивалась тогда
так активно, как медицина, которой именно по этой
причине приписывалась большая компетентность в решении
социальных проблем. К тому же здоровье становилось все
большей ценностью. Если в первой половине XIX века
распространенным считалось правило «чистота =
нравственность», то уже с середины века Лабиш (Labisch)
провозглашает тип homo hygienicus, для которого индивидуальное и
общественное здоровье представляет собой высшую
ценность жизни, реализации которой он посвятил свою жизнь.1
Также как бесспорному росту свободы и эмансипации
человека при индустриальной рыночной экономике
соответствовала смена одних внешних принуждений (как в случае
с семейно-общинной жизнью) на другие, прежде всего
восприятие общественного принуждения как своего
собственного, то прогресс в медицине привел к аналогичным
изменениям: таким благам от медицины, как излечение многих
болезней и увеличение продолжительности жизни,
соответствовали обнаучивание все большего количества сфер
жизни, рост влияния медицины на жизнь человека,
включая рождение и смерть, принудительная социализация
людей — вплоть до объявления здоровья социальным долгом.
Именно тогда в первый раз заговорили о колонизации или
«экспроприации тела»2 медициной. Так произошло,
например, с женщинами, которые испытали это буквально на
собственном теле, когда в течение всего XIX века им
приходилось бороться за равноправную интеграцию в гражданское
1 Labisch, там же, с. 255
2 Там же, с. 277 и 316-317.
394 VIII. САМООСВОБОЖДЕНИЕ ВРАЧА С ПОЗИЦИИ ДРУГОГО
общество, сталкиваясь с медикализацией своего тела, па-
тологизацией своего пола и другими оценками, присущими
мужской идеологии, вплоть до «физиологического
слабоумия женщин»1. И медицина часто разделяла такие взгляды.
Не менее драматично развивался процесс борьбы
рабочих за свою интеграцию в гражданское общество, когда
в последней трети XIX века они стали более разумными и
«облагороженными» не только благодаря фабрикам, но и
потому, что профсоюзные и партийные организации нашли
свой путь к более высокой степени самодисциплины и
самостоятельному классовому сознанию. Именно
самодисциплина, которая нашла свое выражение в первую очередь в
собственном движении за улучшение состояния здоровья,
помогла пролетариату приспособиться к диктату
медицины в формировании образа жизни: «Рабочие вросли в мир
промышленной жизни потому, что научной структуре
производства соответствовала научная структура
воспроизводства, а технической организации образа жизни рабочих
соответствовала медицинская организация жизни».2
Поэтому законы Бисмарка о социальном страховании
были, прежде всего, продуманным ходом, преследовавшим
удовлетворение политических претензий рабочего класса и
имевшим многообразные последствия, которые ощущаются
до настоящего времени: с одной стороны, это бесконечное
благо для всего населения, большая часть которого впервые
признала достойными успехи современной медицины, а с
другой — полное изменение поля врачебной деятельности,
предназначенной для масс. В общедоступных больницах, в
использовании средств массовой информации, в
разъяснении отношений врач — пациент — родственник
больничными кассами и другими агентствами, также как
вынужденная готовность врачей брать на себя функцию контроля
при описании болезни или рентгеновского исследования за
1 Там же, с. 274; ср. также: Р J. Mobius: Uber den physiologischen
Schwachsinn des Weibes. Halle, 1900.
2 Там же, с. 182.
1. ИСТОРИЯ 395
всю историю жизни людей — то есть за те ее области,
которые не имеют никакого отношения к заболеваниям.
В какой мере это удовлетворение национальных
интересов и повышение трудоспособности нации отразилось на
международной конкурентной борьбе, физической
разгрузке и возрастающей умственной и нервной выносливости,
показывает зарождавшийся в то время особый немецкий путь
санаторно-курортного движения, также актуальный до
настоящего времени и наглядно описанный Радткау (RadtkauI.
Конечно, в то же время под влиянием растущей
бюрократии в системе здравоохранения и социального обеспечения
продолжали терять свое значение и профессионализм
признанные институты семьи, соседства и иных форм системы
общественной помощи: «Место личного контроля при
оказании помощи занял нейтральный, научно фиксируемый
случай и нейтральная, объективная помощь и контроль
врачей. Шансы на продление жизни и трудовой деятельности
раскрываются в зависимости от того, насколько тесно они
связаны с организмом по определениям медицины и
соответствующими открытыми или скрытыми ожиданиями
поведения»2. Таким образом, медицина постепенно подошла к
задаче санации общества в целом.
Это снова возвращает нас к памяти о судьбе тех, кто в
начале XIX столетия скапливался в новых социальных
учреждениях и оказывался отчужденным, то есть к
непосредственным жертвам в целом благоприятно развивавшегося
прогресса. Со временем положение этих групп ухудшилось
в несколько раз. Ведь прежде они рассматривались наравне
с промышленными рабочими как не-граждане, неразумные
и были отделены от общества. Теперь же организованный
пролетариат в борьбе за пропуск в гражданское общество
дистанцировался от «люмпен-пролетариата». В итоге
затронутыми оказались все неспособные (в учреждениях и
вне их). Поэтому «продукт отчуждения» охватывал в ос-
1J. Radtkau: Das Zeitalter der Nervositat. Munchen: Hanser, 1998.
2 Labisch, там же, с. 316.
396 VIII. САМООСВОБОЖДЕНИЕ ВРАЧА С ПОЗИЦИИ ДРУГОГО
новном неспособных (хронически больных, больных со
старческими заболеваниями, асоциальных, алкоголиков и
ущербных). К тому же эти лица, упрятанные на долгие годы за
стенами закрытых учреждений, оставались невидимыми и
непознанными, стали Другими, Чужими, Последними и
отдалились еще больше.
С другой стороны, начальное воодушевление от
гуманистического облагораживания в закрытых заведениях
стало выветриваться, так как большинство «бездельников»
упорно сопротивлялось воспитательным и лечебным
мерам, а в заведениях скапливалось все большее число
неизлечимых, которым требовался уход, которыми необходимо
было управлять и, в лучшем случае, использовать их для
научных целей. «Излечимость» как социальную норму
ожидания создает безнадежная реальность «неизлечимости».
В-третьих, на основе вновь открытого закона о
наследственности и его теоретических основ, эти лица были
теперь отнесены к группе дегенеративных и вырождающихся
и поэтому воспринимались, как наследственно больные и
«неполноценные», продление рода которых представляет
опасность, как «недочеловеки», «вырождающиеся», чье
«существование является балластом для общества» (также и
с точки зрения церкви). К этому следует добавить, что
поступавшие из заморских, внешних колоний первые
евгенические фантазии, касавшиеся выведения новых пород,
охотно переносились на «подопечных»1 во внутренних
колониях, как «внутренняя миссия». Наконец, в-четвертых,
просветительская либеральная борьба за освобождение от
«недееспособности по собственной вине» в конце XIX века
превратилась в требование права самостоятельно
распорядиться своей смертью: эта смерть, принятая
самостоятельно, а еще лучше — из рук врача, считалась еще
недостающей точкой над "Г как доказательства полного самоопре-
1 P. Grosse: Eugenik und Kolonialismus. Med. Diss., Freie Universitat
Berlin, 1997; Джозеф Конрад (Joseph Conrad) в своем романе «Сердце
тьмы» ("Herz der Finsternis") (Stuttgait Reclam, 1991) устрашающе
пророчески описал эти деструктивные процессы как характерные для XX века
1. ИСТОРИЯ 397
деления «быть единственным хозяином собственной
жизни и смерти». Это требование имело всегда одну и ту же
последовательность в логической цепи рассуждений,
начиная с публикации Йоста (Jost) в 1895 году1,
последовавшей за ней знаменитой продукцией этого литературного
жанра Биндинга (Binding) и Хохе (Hoche) в 1920 году2,
вплоть до проекта закона об оказании помощи в смерти,
созданного ведущими нацистскими медиками в 1940 году3:
если бы самоопределившиеся граждане имели право
самостоятельно выбирать момент свой смерти, тогда у
государства появилась бы обязанность в отношение тех, кто не
способен самостоятельно принимать решения,
гарантировать им это право на смерть и освобождение от заведомо
еще больших страданий. Даже действующее до настоящего
времени регулирование активной помощи в смерти в
Нидерландах следует отчасти той же либеральной логике.
Все эти факторы, будучи внедренными в общую
тенденцию сделать человека независимым от каждого
Другого и от любого абсолюта и вместо этого подвергнуть его
обнаучиванию, привели к тому, что в начале XX века
представление о бедных вернулось к менталитету века XVI, а в
отношение неразумных чужаков — к менталитету начала
XIX столетия. Теперь они назывались неизлечимыми и
наследственно больными и вызывали эмоциональную и
экономическую напряженность и страх перед эпидемическим
ростом их численности. Масштаб панического страха и
чувства надвигающейся угрозы становится понятным только
с учетом того, что медицина того времени, находясь на
гребне волны успехов, осмеливалась мечтать о том, что
может быть построено здоровое общество, свободное от
страданий. Никто не сумел выразить эту связь лучше Фо-
реля (Forel), всемирно известного врача мирной Швейца-
1 A. Jost: Das Recht auf den Tod. Gottingen, 1895.
2 К Binding u. A. Hoche: Die Freigabe der Vernichtung lebensunwerten
Lebens. Leipzig, 1920.
3 Закон об оказании помощи в смерти напечатан в: К. Dorner (ed.):
Aufhebung der Heime. Gutersloh: Jakob van Hoddis, 1997. S. 221-222.
398 VIII. САМООСВОБОЖДЕНИЕ ВРАЧА С ПОЗИЦИИ ДРУГОГО
рии, на рубеже столетия: «Мы не ставим своей целью
создание новой человеческой расы сверхлюдей, а
стремимся с помощью <...> добровольной стерилизации
носителей плохих задатков устранить дефекты
«недочеловеков», создать условия для увеличения плодовитости
лучших, более социальных, здоровых и счастливых людей»1.
Считалось, что во имя этих высоких целей, во имя
просвещения — мечты всего человечества — были
оправданы небольшие жертвы. Форель позднее признался в том,
что около 1892 года, когда это еще было запрещено, он
осуществил первые операции стерилизации по чисто
евгеническим показаниям. Когда же в 1914 году в Германский
рейхстаг был внесен первый проект закона о стерилизации,
его единственной целью было ограничить легкомысленное
увлечение врачей стерилизацией.2 Но, конечно, речь шла
не только о Германии, но и о страхе, охватившем весь мир,
с одной стороны, и об увлечении евгеникой — с другой.
Но именно там, где терапевтически ничего невозможно было
сделать, следовало с целью профилактики принять жертву
одиночки во имя высокой цели построения общества,
свободного от страданий, что позднее было выражено рейхом
как «измена заботе»3 во имя профилактики.
Но так как война всегда определяет жизнь общества, то
нет ничего удивительного в том, что под прикрытием
Первой мировой войны, где множество людей так или иначе
1 A. Forel: Die sexuelle Frage. Munchen: Reinhard, 1913. S. 593.
2 Важно установить, что эта первая волна увлечения евгеникой
вызвала первую ответную критическую реакцию общества на
медицину. Поднимался не только вопрос о стерилизации, но и проблема о
правах людей, на которых ставились медицинские эксперименты. Так,
на рубеже века благодаря Нейсеру (Neisser) впервые был привлечен к
ответственности перед судом медик-исследователь, который ставил
опыты на проститутках без их согласия. Показательно, что защита
Нейссера доказывала, что письменное согласие является чистой
формальностью, так как он считает себя способным добиться
добровольного участия любого человека в любом эксперименте.
3 Ср. сноску на стр. 42.
1. ИСТОРИЯ 399
погибало, были приняты более радикальные и
быстродействующие меры: несмотря на возражения Государственного
совета по здравоохранению, что делает ему честь,
дополнительного питания были лишены не пациенты больниц, а
проживавшие в приютах ущербные. Так была достигнута,
сознательно и целенаправленно, «сверхсмертность»
вследствие «голодной смерти» свыше 70 000 людей. Этот метод
«тихой эвтаназии» был столь успешным, так как прошел
настолько незаметно, что не вызвал никаких достойных
упоминания протестов ни со стороны врачей, ни со
стороны церкви. Фаулынтих (FaulstichI y которому мы
благодарны за предоставленную документацию, кроме того,
тщательно рассчитал соотношения между показателями
смертности и расходами на питание и установил, что в Германии
в течение длительного периода, с 1914 по 1949 годы,
пациент больницы для психически больных или проживающий
в приюте для инвалидов мог не опасаться умереть
голодной смертью только в период с 1924 по 1929 годы.
Если мы прибавим к этому евгеническое увлечение
превентивной (в том числе принудительной) стерилизацией
политиками левой и правой ориентации, ни в чем не
уступавшими друг другу, и церковью, которая в значительной
мере была убеждена в необходимости таких жертв, то
окажется, что логика доказательств Баумана (ВаитапJ звучит
уже не так странно. Он говорил о том, что холокост, как и
нацистская эвтаназия, являются в меньшей степени
регрессом в (неведомое) варварство, а скорее представляют
собой симптом «проекта Новейшего времени» в смысле
устранения (ликвидации) всех разновидностей
амбивалентности как в отдельном человеке, так и в обществе в целом. Во
всяком случае, национал-социалисты, пришедшие к власти
в 1933 году, имели перед собой модель менталитета,
которую не нужно было менять, чтобы воплотить в жизнь свои
1 Н. Faulstich: Hungersterben in der Psychiatrie 1914-1949. Freiburg:
Lambertus, 1998.
2 Z. Bauman: Dialektik der Ordnung. Die Moderne und der Holocaust.
Hamburg: Europ. Verlagsanstalt, 1992.
400 VIII. САМООСВОБОЖДЕНИЕ ВРАЧА С ПОЗИЦИИ ДРУГОГО
планы, одним из которых было построение общества на
основе принципов медицинской рациональности.
Изображение мною эпохи нацистской медицины
следует насколько возможно субъективному собственному
пониманию ответственности врачей того времени потому, что
зная о них и от них, мы можем чему-то научиться. Они,
предположительно, были в нравственном отношении не
лучше и не хуже меня, поэтому в отношении опасностей и
угроз, которым подвергается основная позиция врача, они
становятся нам ближе, но не милее. Но при этом я не
сглаживаю различий и не рассматриваю ни одно из совершенных
ими преступлений как относительное или прощаю его. Я
могу начать с моего отца (практикующего врача в Рурской
области), глаза которого загорались еще много лет спустя,
когда он вспоминал о том чувстве свободы, которое
испытал 30 января 1933 года: после прихода нацистов к власти
врачи смогли наконец после бюрократических
ограничений Веймарской республики целиком и полностью служить
отдельно взятому человеку и обществу в целом.
Воодушевление революционного подъема, которое сейчас совершенно
невозможно себе представить и которому, будучи ребенком
и подростком, я мог бы быть свидетелем как современник, я
хочу проиллюстрировать цитатой, принадлежащей
заместителю министра внутренних дел Гютту (Gtitt), отвечавшему
за закон о наследственном здоровье: «Мы все страстно
желаем, чтобы наступило время, когда на всем свете не будет
ни психически больных, ни слабоумных, ни в больницах,
ни вне их, и как было бы прекрасно жить в таком мире, в
котором и все остальное было бы так же совершенно»1. Из
этого, как и из многих других подобных высказываний,
явствует твердая вера в возможность дать окончательный
ответ на «социальный вопрос» и, тем самым, оценить
постыдные институты отторжения как нежелательные тене-
1 В связи с тем, что это высказывание настолько ясно определяет
тему, я привожу его второй раз, по: Т. Bauman: Arzt, Heifer, Morder.
Paderborn: Junfermann, 1982.
1. ИСТОРИЯ 401
вые стороны прогресса модернизации и промышленной
экономики, суметь найти «окончательное решение», чтобы
создать гуманное общество. В этом смысле закон 1933 года о
наследственном здоровье, который, по существу, считается
основным нацистским законом, встретил практически только
восторженное одобрение, в том числе и за границей.
Нужно было быть поистине смехотворно фундаменталистским
христианином (католиком), чтобы не оправдать
принудительную стерилизацию примерно 350 000 людей —
которым и без того сочувствовали — ради блага для всех
людей будущего, тем более что подобные операции стали
возможными благодаря прогрессу в медицине 20-х годов.
После принятия закона о наследственном здоровье,
который предусматривал меры принуждения, была наконец
пробита брешь в крепкой плотине: перестали существовать
абсолютные, нормативные границы медицинского
вмешательства в организм человека. Эти границы были заменены
относительным, рационально приспособленным к
поставленной цели, достигаемой обходными путями, взвешиванием
правовых благ и ценностей, ориентированным на пользу,
которая может быть большей или меньшей, положительной
или отрицательной. Даже это секуляризирующее решение
об устранении трансцендентной, недоступной и, в этой мере,
внешней инакости или чуждости человека, равно как и
ограничение свободной игры сил чистой имманентностью,
полностью отражало тенденции модернизации.
При подготовке следующего шага — введения
эвтаназии — приходилось считаться с тем, что некоторые слои
общества, особенно церковь, были слишком
консервативны для нового мышления. Далеко не все врачи были
готовы к тому, чтобы взять на себя ответственность и вину за
смерть своих пациентов. Поэтому власти решили ввести
это новшество сперва только под прикрытием войны и
только как персональное полномочие, а закон попытаться
опубликовать только после победы. Отсюда и
символически датированный задним числом указ Гитлера от 1
сентября 1939 года (о «начале войны на уничтожение не только
26. 3-52
402 VIII. САМООСВОБОЖДЕНИЕ ВРАЧА С ПОЗИЦИИ ДРУГОГО
внешнего, но и внутреннего врага»).1 В соответствии с этим
законом предписывалось обеспечить смерть, то есть
избавление от страданий, не только психически больным и
слабоумным, но и вообще всем «неизлечимо больным». А в
октябре 1940 года уже был готов проект секретного
закона, в котором в добрых либеральных традициях на первый
план выносилось право каждого гражданина
самостоятельно принять решение о своей смерти, в то время как
государство принимало на себя обязанность гарантировать это
право тем, кто был неспособен дать свое согласие.2
Если даже эти связи в настоящее время еще не
полностью подтверждены историками, то все говорит о том, что
врачи, ответственные за эвтаназию, в том числе целый
список самых известных профессоров-психиатров, по крайней
мере, в самом начале этого нововведения видели в нем
осуществление либерального права самоопределения. А
также подходили к решению с экономических позиций,
учитывая экономию расходов приблизительно на 70 000
страдающих, неизлечимых «оболочек бывших людей» в
заведениях, по аналогии с сокращением расходов благодаря
голодной смерти во время Первой мировой войны. В ос-
1 Эта формулировка впервые появилась в памятной записке
Германского общества социальной психиатрии к 40-й годовщине начала
войны, в записке, которая, по-видимому, лучше всего характеризует
начало принципиальных разногласий между более молодыми
сотрудниками здравоохранения и нацистской медициной. Напечатано в: К.
Dorner u. a. (ed.): Der Krieg gegen die psychische Kranken. Bonn:
Psychiatrie-Verlag, 1980. S. 206-215.
2 Проект этого нацистского закона о помощи в смерти («Закон о
помощи в смерти неизлечимым больным») частично сохранился, как и
протокол консультаций этого проекта ведущими медицинскими
экспертами в октябре 1940 года. Оба фрагмента К. Теллер (Ch. Teller)
обработал в конце 80-х годов для ролевой игры. Так как менталитет
1940 года был передан довольно близко к аутентичному, то и сегодня
данная игра представляет собой исторически интересную задачу.
Фрагменты оригинала и ролевая игра напечатаны в: К. Dorner u. a. (ed.):
Aufhebung der Heime. Auf dem Weg zur heimlosen Gesellschaft. Neumunsten
Paranus, 1996. S. 212-246.
1. ИСТОРИЯ 403
тальном же они руководствовались «терапевтическим
идеализмом», подобно тому как мы, врачи, часто по-детски или
в бредовой уверенности бываем убеждены в благах для
будущего благодаря нашим открытиям или изобретениям, хотя
после воодушевления в «период полураспада» наступает
отрезвление. Они твердо верили в то, что нужно преодолеть
только одно препятствие, чтобы оказалось возможным в
соответствующих учреждениях «использовать до конца» тех,
кого уже нельзя спасти, несчастных неизлечимых; в то же
время в будущем благодаря появившимся новым
сенсационным методам (шоковой терапии, диеты, гормонов) могут
быть излечимы почти все болезни, и только немногие хро-
нифицируются и остаются неизлечимыми. Тогда-то этим
оставшимся может быть в рамках взаимоотношений врача
и пациента предложена, и только индивидуально, на
законной основе, помощь в смерти. По этой схеме, которая
должна была стать стандартной после войны, летом 1939 года
была организована детская эвтаназия, то есть помощь в
смерти едва появившихся неизлечимых: сперва исчерпывающее
применение всех терапевтических возможностей; после
научно установленного факта неизлечимости предоставление
щадящих методов умерщвления (малые, но кумулируемые
дозы барбитуратов до развития воспаления легких и
смерти); получение всеми способами согласия родителей или,
по крайней мере, их уведомление, тем более что каждая из
этих мер носила воспитательное значение для общества.
Когда по этому вопросу было достигнуто согласие, спор
зашел о методах оказания помощи в смерти для тех 70 000
неизлечимых, которые находились в приютах. Так как при
такой массе людей (еще) не рассматривался вопрос о
применении индивидуального метода, подобного детской
эвтаназии, Ниче (Nitsche) предложил форсирование опыта
Первой мировой войны, тем более что он к тому времени
уже применял этот метод в своих саксонских приютах и
при дальнейшем его применении не ожидал встретить
никакого сопротивления: сперва длительное снижение раци-
. она питания, пока кандидаты на избавление не превраща-
404 VIII. САМООСВОБОЖДЕНИЕ ВРАЧА С ПОЗИЦИИ ДРУГОГО
лись в «низведенные личности»1, и вызывали столько
сочувствия у окружающих, что последние с готовностью
участвовали в ускорении наступления их смерти с помощью
назначения барбитуратов (люминаловая схема).
В то время как другие профессора-психиатры, как
например К. Шнайдер (С. Schneider) и Хайде (Heyde)
выражали свое скептическое отношение, события стремительно
развивались. Уже вскоре после нападения на Польшу,
которое с первых же дней не было похоже на войну, а ставило
своей целью уничтожение ненужной и опасной части
польского населения, гаулейтер Померании Шведе-Кобург
(Schwede-CoburgJ сделал один из первых шагов в этом
направлении. В окружении сотрудников канцелярии
фюрера, а стало быть, и штаба эвтаназии, он сблизился с
верхушкой СС, организовал первые «оперативные
группы», которые «очищали» некоторые приюты в Померании
и Западной Пруссии и проводили массовые расстрелы их
обитателей в соседних лесах. Этот первый и
единственный акт «дикой эвтаназии» вызвал напряженность в
Центре, потребовал введения узаконенной эвтаназии. К тому
же именно этот первый опыт показал, что для убийства
массы людей расстрел подразумевает профессиональные и
1 Это определение во время послевоенных судебных процессов
обвиняемые использовали в качестве аргумента для своей защиты.
Авторство этого определения, по-видимому, принадлежит Ницше. Он
характеризует «низведение» как активное, произвольное действие
ответственных лиц с целью в завершающей фазе стимулировать
готовность к «избавлению» через сочувствие окружающих.
2 Н. Bernhardt: Anstaltspsychiatrie und "Euthanasie" in Pommern, 1933-
1945, Frankfurt: Mabuse, 1994. О том, как нацисты опробировали в
«экспериментальной зоне» — Польше — промышленный метод
умерщвления польских психически больных с помощью газа, описала одна
из выживших жертв этой акции — врач-психиатр 3. Ярошевски (Z.Ja-
roszewski): Die Ermordung der Geisteskranken in Polen 1939-1945. War-
szawa: Wydawnictwo Naukowe, 1993; документацию на немецком и
польском языках можно получить в издательстве Giitersloh: Neumunsten
Paranus.
1. ИСТОРИЯ 405
личные отношения между жертвой и убийцей, технически
недостаточные и морально ожесточающие.
Так, по-видимому, 18 октября 1939 года в форте VII Поз-
нанской крепости дело дошло до изобретения
умерщвления газом как метода массового умерщвления, причем
первыми жертвами оказались больные из расположенной
поблизости польской психиатрической больницы. Чтобы
сломать исторически сложившуюся преграду и перейти к
индустриализации убийства, понадобились жертвы с
признаками двойной стигматизации. Они должны были быть
чужими внешне (в данном случае — поляки) и чужими
внутренне (психически больные). После этого уже не
возникали сомнения в том, можно ли применять этот метод на
немецких психически больных и инвалидах. Установки для
умерщвления газом были размещены в Германии в шести
учреждениях для эвтаназии взрослых наряду с 32
аналогичными учреждениями для эвтаназии детей. Последние
учреждения представляли собой первую общегерманскую
систему психиатрической помощи для детей и подростков,
воплощавшую в жизнь девиз «исцелять и уничтожать»1 —
мгновенно и в рамках медицинской организации.
Как известно, в августе 1941 года Гитлер запретил
эвтаназию с применением газа, однако отнюдь не только в
связи с растущим сопротивлением населения и церкви.
Газовые устройства со всеми приписанными к ним
врачами, санитарами, дезинфекторами и прочим техническим
персоналом были переведены в Польшу, где стали основой
системы уничтожения, особенно европейских евреев, а в
дальнейшем сознательно переданы в компетенцию врачей,
на которых была возложена ответственность за селекцию
1 «Окончательное решение социального вопроса», а также
«исцеление и уничтожение» представляют собой теоретические концепции,
объясняющие принципы нацистской медицины. Вторая концепция
более актуальна еще и потому, что В. фон Вайцзеккер как до прихода
нацистов к власти, так и позднее заботился о том, чтобы медицина как
«наука о сохранении» не была бы дополнена или усовершенствована
«наукой об уничтожении». Ср.: Labisch, там же, с. 283.
406 VIII. САМООСВОБОЖДЕНИЕ ВРАЧА С ПОЗИЦИИ ДРУГОГО
(диагностика) вплоть до применения газа (терапия). В то
же время в Берлинском центре эвтаназии Ниче сменил
Хайде на должности руководителя. Теперь Ниче мог по
своему усмотрению еще более беспрепятственно
усовершенствовать методы массового истребления, используя
больше медицинских средств (диету, медикаменты). Он
смог использовать далеко не все, но достаточно большое
число больниц и других заведений для внедрения в них
метода «низведения» неизлечимых больных путем
ограниченного питания (с «избавлением» или без него с
помощью медикаментов). В значительной мере это уже была
подготовка для «нормализации» эвтаназии после войны.
Это становится очевидным также из текста докладной
записки1 пяти ведущих психиатров, сторонников
эвтаназии, датированной 1943 годом. В ней они развивали планы
новой системы общинной психиатрической помощи для
больных с острыми формами заболеваний, которая
соответствовала бы уровню стандартов, предложенных
психиатрической программой 1935 года, если бы за этим не
пряталось предусмотренное и впредь применение эвтаназии
для тогда еще немногих больных, признанных
неизлечимыми. В остальном же в последние годы войны умерщвление
неизлечимых больных скорее принимало характер
прагматически-оппортунистической стратегии, так как в
госпиталях требовалось все больше мест для жертв воздушных
налетов и раненых с полей сражений; на подобный исход
войны ответственные за это в своем самоослеплении
никогда не рассчитывали! В этот процесс, в конечном счете,
все чаще стали попадать и соматические хронически боль-
1 Эта памятная записка «Мысли и импульсы, касающиеся
будущего развития психиатрии» принадлежит скорее всего перу К.
Шнайдера (С. Schneider) в сотрудничестве с другими профессорами X. Хай-
нце (Я. Heinze), Е. Рюдином (Е. Rudiri), М. де Кринисом (М. de Crinis)
и П. Ниче (P. Nietsche). Этот примечательный текст с интерпретацией
можно найти у Г. Али (G. Aly)\ "Der saubere und der schmutzige
Fortschritt", опубликовано в: Beitrage zur nationalsozialistischen
Gesundheits- und Sozialpolitik. Bd. 2 Berlin: Rotbuch, 1985. S. 42-48.
1. ИСТОРИЯ 407
ные, которые, собственно говоря, только после войны
должны были получить «право на смерть»., На Нюрнбергском
процессе врачей американские судьи при обвинении лейб-
медика Гитлера — Карла Брандта, главного лица,
ответственного за проведение эвтаназии, обратили внимание на
его утверждение, что первоначально он руководствовался
гуманными мотивами избавления людей от мучительных
страданий через эвтаназию. Именно поэтому суд
аргументировал: «Если это действительно так, то его преступное
бездействие, позволившее программе развиваться дальше,
в сочетании с той ответственностью, которая на него была
возложена, является тяжелейшим преступлением против
врачебного долга»1. Кажется, это был единственный
случай, когда врач за недостаточное личное понимание взятой
на себя ответственности был приговорен к смерти. Такой
же приговор после 1945 года вынесли сами себе многие
врачи: ни в одной другой группе лиц, связанных так или
иначе с национал-социализмом, не было такого высокого
числа самоубийств, как среди врачей, участвовавших в
эвтаназии, и врачей концлагерей.
В конце существования Третьего рейха дело дошло до
создания «закона о чужих для общества»2, который
позволял почти на любом основании подвергнуть «чужого»
трехступенчатой процедуре: 1) воздействие при помощи
педагогических методов, а при отсутствии успеха; 2) привлечение
к принудительному труду и при отсутствии положительного
результата; 3) применение медицинских методов лечения,
последней ступенью которых предусматривается
умерщвление с помощью врача. По поводу этого закона проходили
длительные ожесточенные споры, так как министр юстиции
усматривал в нем покушение на свою монополию
вынесения смертного приговора. В,конечном счете, медики
добились собственного закона, дававшего право на умерщвление.
1 A. Mitscherlich u. F. Mielke: Medizin ohne Menschlichkeit. Frankfurt:
Fischer, 1995. S. 270.
2 D. Peukert Volbgenossen und Gemeinschaftsfremde. Kola- Bund, 1982.
408 VIII. САМООСВОБОЖДЕНИЕ ВРАЧА С ПОЗИЦИИ ДРУГОГО
Тот, кто изучает причины и следствия на материалах
Нюрнбергского процесса врачей, что в настоящее время
вполне возможно1, может сегодня использовать эти
данные для совершенствования своей основной врачебной
позиции, обогатить ее, увидеть в них причины для
беспокойства. Основанием для беспокойства может послужить то,
что еще задолго до нацистского господства
медики-исследователи проводили опыты на людях, считая это само
собой разумеющимся явлением, в больницах и колониях для
психически больных и слабоумных, а потому во времена
нацизма охотно просили о предоставлении разрешения на
проведение подобных опытов в концентрационных
лагерях, так как здесь получение согласия подопытного не
представляло никаких проблем, а возможности для контроля
были идеальными. Или то, что судьи к своему ужасу
должны были констатировать, что еще в 1947 году во всем
мире не существовало правил, позволявших установить
границы дозволенного для исследователей в области
медицины. Именно тогда врачи были вынуждены создать
собственный Нюрнбергский врачебный кодекс — юридически
небесспорный, но это была не их вина — и следовать ему,
чтобы компенсировать безразличие общественности к
интересам и правам самых беззащитных, нуждающихся в
помощи. Или то, что до того времени было принято,
особенно в военное время, что получение разрешения на
проведение эксперимента на человеке зависело от масштаба
ожидаемого результата. Или, наконец, что сам
медицинский эксперт обвинения, профессор Иви {Ivy),
придерживался мнения, что для врача как исследователя
существуют иные этические нормы, чем для лечащего врача.
Еще раз вернемся к ответственным нацистским
медикам, которые в большинстве весьма неохотно принимали
1 Нюрнбергский процесс врачей 1946-1947. Протоколы
заседаний, документы обвинения и защиты, источники из окружения;
Microfiche-Edition. Munchen: Saur, 1999. Это издание, которое было
подготовлено на средства, собранные всеми врачами Германии, вышло
в издательстве Заур-Ферлаг на немецком и английском языках.
1. ИСТОРИЯ 409
необходимость применения принуждения и насилия во имя
здорового общества в будущем, но сделали для самих себя
следующий прогноз: если бы население в течение
достаточно долгого времени было воспитано в духе современного
целенаправленного рационально-превентивного разума, если
бы оно освободилось от христианских и иных чуждых
убеждений, тогда оно могло бы добровольно и совершенно
самостоятельно примириться со всем, чтобы избежать
появления больного или неполноценного потомства, а в случае
собственного неизлечимого заболевания сами потребовали
для себя права просить у врача дать им возможность
умереть. Такой прогноз, применительно к современному
менталитету, сложно назвать ошибочным.
Это имеет особое значение, если исходить из того, что
мы снова, как в XVI, в XIX и в XX, а также в XXI веках
развиваем менталитет, основанный на паническом страхе
эпидемического роста, на сей раз — стариков, страдающих
старческими расстройствами («эпидемия деменции») и
хронически больных вообще, из-за которых мы и на сей раз
опасаемся, что они станут для нас тяжелым
экономическим и эмоциональным испытанием. Не вызывает
удивления, но беспокойство, что фантазии исцеления сегодня еще
больше связаны с медицинскими исследованиями,
которые обещают освобождение от этого «бедственного
состояния» в том случае, если будут проводиться быстро и без
бюрократических помех, поддержанные государственными
правовыми нормами. Отсюда и требование исследований
существования недееспособных на благо других, как этого
требует биомедицинская конвенция Совета Европы.
Отсюда и призыв к неспособным — страдающим старческим
слабоумием — дать свое согласие и совершить жертву
солидарности, так как они задолжали предполагаемым
слабоумным будущего, а также и нам в связи с нашими
экономическими и эмоциональными издержками.1
1 Н. Helmchen u. H. Lauter (ed.): Durfen Arzte mit Demenzkranken
forschen? Stuttgart: Thieme, 1995.
410 VIII. САМООСВОБОЖДЕНИЕ ВРАЧА С ПОЗИЦИИ ДРУГОГО
Если мы включим эту актуальную тенденцию в общее
историческое русло Нового времени и, в частности, в
современность, то покажется, что тот пункт, в котором мы
находимся и из которого исходят все принимаемые нами
решения, располагается в поле напряженности между двумя
движениями. Они, если посчастливится, могут взаимно
контролировать друг друга и сохраняться в равновесии. Первое
движение — это традиции Новейшего времени, то есть
присвоения и контроля все более широких областей природы,
культуры и самого человека с помощью медицины с целью
создания homo hygienicus и технической возможности
создания общества, свободного от страданий в чисто
имманентной, рыночно-экономической игре сил, в которой
выживают сильнейшие, становясь победителями; короче
говоря, это движение изменения, или модернизации.
Второе движение, которое все-таки существует и
находит применение вопреки постоянным поражениям и
гарантированному запаздыванию по отношению к
техническому прогрессу — это готовность медицины и врачей
руководствоваться чуждостью и инакостью природы, культуры
и самого человека, когда люди считают технический
контроль со стороны медицины за собственное
самоопределение; это движение, которое знает, что его связи относятся
не столько к имманентности, сколько и скорее всего — к
трансцендентности, которая исходит в основном от
Последних, от жертв, от тех, кто отвержен и отчужден. Это
движение, начавшееся с изменений в 60-е годы XX века,
которое мы описали в этой книге как рефлексивное, второе
или как движение постмодерна и связываем с именами
Бека (Beck), Койппа (Кеирр), Шульце (Schulze), Сеннетта
(Sennett) и Баумана (Baumari), оказалось в выигрышном
положении и нашло свое выражение в движениях «интег-
ративной медицины», (вновь оживающей) общей
медицины или в реформе в психиатрии. Я хотел бы кратко
назвать его движением подчинения инакости.
Оба движения — изменения и подчинения инакости, —
которым соответствуют движения институционализации и
1. ИСТОРИЯ 411
деинституционализации (ср.: гл. VII), как мы сейчас увидим,
во второй половине XX века приобрели новые особенности,
являющиеся прежде всего реакцией на распространенный во
всем мире страх перед тем, на что способна медицина в
современном обществе — на примере нацистской Германии.
(Мы, немцы, вынуждены согласиться, как бы прискорбно
это не было, что страх перед преступлениями нацистов
быстрее и глубже распространился за пределами Германии, где —
будучи пристрастным и причастным — целое поколение
оказалось перед дилеммой самозащиты. В связи с этим
подробные исследования нацистской медицины со смешанной
позиции близости и дистанцированное™ начались в Германии
только с 1980 года, что плодотворно отразилось на ходе
международной дискуссии.) Этот страх выразился в
наложении запретов на самые острые вопросы медицины
последних 100 лет, как например: евгеника, эвтаназия или опыты
на людях, которые хотя и применялись и были возведены в
абсолют нацистами, но сами по себе являются обычными
темами модернизации медицины с конца XIX века.
Эти запреты в настоящее время, кажется, исчерпали
себя. В Германии с 1980 года, а в других странах и
десятью годами раньше возобновилась привычная традиция
мышления последних 100 лет, и полемика о евгенике,
эвтаназии и об опытах на людях снова стала открытой со
свойственными современности акцентами и вытекающими
из них вопросами. Можно ли обойти запрет на активную
эвтаназию? Нужно ли раздувать показания для пассивной
эвтаназии, чтобы сделать излишней ее активные формы?1
Нужно ли больных в бодрствующей коме предавать
«голодной смерти»? Не является ли провозглашенный на весь
мир запрет на евгенику, учитывая многообразные
возможности селекции в репродукционной медицине, столь
желанные людьми, смехотворным отрицанием фактов? Или
же не является ли позицией, тормозящей прогресс, запрет
на проведения исследований на лицах, не способных дать
1 Так в: М. Wunder: Die neue internationale Euthansie-Debatte. Dr.
med. Mabuse, 1999; 24. Jg., Nr. 119: 58-62.
412 VIII. САМООСВОБОЖДЕНИЕ ВРАЧА С ПОЗИЦИИ ДРУГОГО
согласие, ради будущих поколений? Для всех этих и
сходных с ними вопросов важно уяснить, что речь не идет о
возрождении нацистской медицины (такие выводы были
бы недальновидными и ложными), а о восстановлении
нормального движения модернизации медицины и общества
на протяжении 100 лет. Во всяком случае, понимание
мотивов нацистских медиков лучше, чем что-либо другое,
подходит для того, чтобы, как сквозь увеличительное стекло,
рассматривать потенциал опасности модернизации
медицины и быть чувствительным к нему.
Для второго движения, движения подчинения инакос-
ти, всеобщий страх перед модернизацией преступлений на
примере нацистской Германии все еще достаточно
актуален. Поэтому не может быть случайным или, по крайней
мере, сопутствующим то, что уже после падения
нацистского господства, то есть с начала 50-х годов, люди во всем
мире стали впервые обращать внимание на те теневые
стороны процессов модернизирующего присвоения, которые
они ранее игнорировали или с которыми примирились, из
чего сформировались по меньшей мере три перспективы.
Во-первых, я имею ввиду поворот от продолжавшейся
столетиями эксплуатации природы к движению за ее защиту.
Во-вторых, это перелом от существовавшего с самого
начала Нового времени как само собой разумеющейся
колонизации внешних Чужих оставшегося мира к движению
освобождения и деколонизации. И в-третьих, я считаю
знаменательным и всячески приветствуемым поворот от
институционализации и отторжения «внутренних» Чужих
(неразумных, ленивых, неприспособленных, неизлечимых
и не представляющих ценности), которые были само
собой разумеющимися с самого начала Нового времени, к
освободительному движению деинституционализации,
описанному Гоффманом (GojfinanI в его «Предпосылках».
Последний из поворотов, который должен
интересовать нас больше всего, это то, что все, особенно врачи, и
Е. Goffman: Asyle. Frankfurt: Suhrkamp, 1979
1. ИСТОРИЯ 413
остальные граждане должны сделать вывод из страха, что
сокрытие и социальная эвтаназия могут привести к
физической эвтаназии, и что необходимо принять новый
подход: если в течение последних 150 лет мы создавали все
больше учреждений и с их помощью старались убрать с
глаз долой многие беды для того, чтобы иметь
возможность беспрепятственно и безболезненно модернизировать
общество и экономику, то теперь мы хотим попытаться
обойтись минимальным количеством таких закрытых
учреждений, а в дальнейшем, быть может, сделать их вообще
излишними, если мы желаем снова научиться принимать
инакость этих Других, сотрудничать с ними, жить вместе
с ними как гражданами. Это движение деинституционали-
зации, зародившись в Англии и США, продвигалось через
Канаду, Скандинавию и Центральную Европу, чтобы
охватить весь мир. И это произошло в рамках одной эпохи,
которая, несмотря на отдельные возвраты к худшему,
продолжает до настоящего времени развиваться. Это
позволяет надеяться, по крайней мере, на то, что в предстоящие
десятилетия этой тенденцией будут охвачены в различных
формах все виды социальных учреждений.
Эти три пути развития движения инакости имеют
много общего, так что между врачом общества «Гринпис»,
врачом больницы в Кении и врачом в заведении для
инвалидов имеются возможности обмена опытом — ведь все
они принимают участие в одном и том же движении.
Общим в этих движениях является и то, что они за короткое
время завоевали признание во всем мире, что они в
течение десятилетий фактически беспрепятственно
продвигаются вперед, что все они в равной мере имеют
политических, экономических, а часто и научных противников, а
поэтому постоянно находятся под угрозой проигрыша, хотя
имеют во всем мире множество единомышленников,
представляющих реальную силу.
Однако важнейшей, объединяющей их чертой
является ставший очевидным потенциал роста Другого или
Других, тех, кто ранее был жертвой. Из этих данных может
414 VIII. САМООСВОБОЖДЕНИЕ ВРАЧА С ПОЗИЦИИ ДРУГОГО
быть сделан вывод: чем больше тех, кто раньше были
угнетаемыми, а в настоящее время объединяются с целью
оказания самопомощи, тем вернее, что борьба за
освобождение получит такое же широкое признание и у самих
угнетенных. В том, что касается природы, этот образ проявляется
самостоятельно в форме природных катастроф,
спровоцированных человеком. Точно также борьба народов
третьего мира за освобождение говорит сама за себя. Но в
случае, когда речь идет об отверженных, помещенных в
социальные учреждения, вклинилось движение самопомощи
инвалидов и хронически больных: в начале это были
общества больных с соматическими нарушениями и
алкоголиков, затем к ним примкнули общества родителей
умственно отсталых детей, асоциальных подростков,
родственников психически больных и, наконец, самих больных, а в
скандинавских странах теперь насчитывается больше
объединений самопомощи, чем у нас, в том числе лиц со
старческими расстройствами, не считая других хронически
больных. Поэтому можно сказать, что социальные институты в
их прежней форме, особенно учреждения и приюты, как и
продукты промышленной эпохи являются ее символами, в
связи с чем по окончании этой эпохи, их существование
перестанет быть оправданным. Тем не менее необходима
бесконечная фантазия, чтобы заменить их другими
формами, которые послужат на благо бывшим отверженным.
Понятно, что я как врач нахожусь в поле
напряженности между движением изменений и движением подчинения
инакости, между институционализацией и отказом от нее,
а значит, и между редуцированием сложностей,
структурирующих жизнь, и восстановлением сложностей, делающих
жизнь безбрежной и многогранной, или между
разрушением амбивалентности и ее культивированием. Я остаюсь
составной частью обоих этих движений и поэтому должен
стремиться к тому, чтобы обе составные части во мне
самом постоянно контролировали и уравновешивали друг
друга. Для этой задачи постоянного приспособления к моей
исторической роли в оценке моих отношений к Другому я
1. ИСТОРИЯ 415
предлагаю еще несколько соображений, которые могут быть
полезными в качестве сопутствующих вопросов.
1. Если верно, что здоровье в течение современной эпохи
сперва воспринималось с благодарностью как Божий
дар, а в дальнейшем превратилось в «социальную
ценность», получение и поддержание которой является моим
долгом, которую врач должен контролировать как
эксперт-монополист, то стоит задуматься над понятием
ценности, которое К. Шмитт (С. SchmittI назвал
«тиранией ценностей»: ведь прежде, пожалуй, еще у Канта,
особенностью человека было его достоинство, в то время
как предметам приписывалась ценность в смысле цены.
Со временем, в результате применения понятия
инфляции ценности к человеку, к его особенностям и его
жизни, незаметно произошло «овеществление» человека в
процессе его рационализации. В ходе секуляризации
ценность стала позитивистским заменителем
добродетели, метафизическим чуждым определением, зависимым
от Других. Затем обращение с ценностями стало чисто
имманентным, но притом предметом безграничной ры-
ночно-экономической игры сил, то есть рационального
взвешивания, расчета, «утилизации», так как ценности
могут расти или обесцениваться, могут быть большими
или меньшими, положительными или отрицательными,
что подразумевает возможность существования
«жизни, не представляющей ценности». Все, что до того
времени еще признавалось без достаточно рациональных
оснований, с введением понятия ценности как
инструмента могло быть устранено как несуществующее или
признано рациональным через описание его
количественными характеристиками. Так можно было
ликвидировать любые лазейки простой «этической интуиции» или
описать цифрами предполагаемые «качества», вписав их
в общую систему, как это делается в настоящее время в
1 С. Schmitt u. a: Die Tyrannei der Werte. Hamburg: Luth. Verlagshaus,
1979. S. 11-43.
416 VIII. САМООСВОБОЖДЕНИЕ ВРАЧА С ПОЗИЦИИ ДРУГОГО
форме «контроля качества» в медицине. Имманентная
агрессивность этой логики ценностей может придать даже
понятию «понимание» два противоположных смысла,
«практическим результатом чего может оказаться
„всепрощение" <...>, но также и „уничтожение всего" <...>,
если понимающий утверждает, что лучше понимает
понимаемого, чем тот самого себя»1.
2. Раскололась ли со временем из-за рационализации
первоначальная обязанность врача, направленная на
заботу о благе отдельно взятого больного, особенно в связи
с проблемой ценности, так что, с одной стороны, она
выразилась в субъективном прислушивании к
желаниям отдельного пациента, а с другой — приняла
объективную инструментализацию того, что по мнению
общества будет иметь значение высшей ценности в
будущем? Если бы это было так, разве нам не следовало бы
искать позицию, при которой благо отдельного
больного зависело бы от блага всего общества, а может
быть, и всего человечества, но никогда наоборот?2 Могли
бы мы тогда следовать Шнейдеру, если Хартманн
рекомендует «мягкий патернализм» для переноса
собственной ответственности пациента на врача?3 И
действительно ли достаточно, когда я говорю, что законы
и принципы государства, врачебной палаты или
международного союза врачей, достаточны для того, чтобы
1 Там же, с. 23
2 Levinas, там же, с. 256: «Бытие лишь тогда будет единицей
универсума, если станет основываться на „Себя", которое и несет бытие.
<...> „Себя" является субъектом: под бременем бытия оно является
ответственным за все. Единство универсума — это не то, что я могу
охватить взглядом; скорее это моя задача, поставленная передо мной
всем, что меня окружает, чьи взгляды направлены на меня, взывая ко
мне. С этой точки зрения мысль о том, что меня кто-то ищет во
Вселенной, уже не является вымыслом научной фантастики, а выражает
мою пассивность как „Себя"».
3 F. Hartmann: Medizin der Aufklarung. В: R. Ensket (ed.): Wissenschaft
und Aufklarung. Opladen: Leske, 1997. S. 38.
1. ИСТОРИЯ 417
контролировать мои врачебные действия, и что, кроме
того, я, как нравственное, самостоятельное, разумное
существо нуждаюсь в самоограничении, если,
например, кто-нибудь даст мне добровольно согласие на
проведение недопустимого клинического эксперимента? Но
достаточно ли только моего самоограничения?1 Или
это должен быть кто-то Другой, кто связывает,
сдерживает меня?
3. Если мы дополним историю перспективой жертв, то не
должны ли подвергнуть также сомнению теневые
стороны цивилизации, то есть рационализацию и
нормирование? Если межличностным отношениям всегда присущ
известный потенциал насилия и если в ходе
модернизации у граждан будет отобрано право самосуда, а
монополия на насилие будет отдана государству,
уменьшится ли тогда общая масса насилия? Уменьшается ли
среди граждан тяга к насилию, так как существует
полиция? Или потребность в насилии найдет иные
формы выражения? Выходя за рамки общего насилия,
государство организует острова рационально
обоснованного и тем самым дозволенного особого насилия,
ограничивающего свободу определения извне. Оно
создает «особые властные отношения»2: с одной стороны,
это чиновники, армия и школа, а с другой —
социальные институты в форме больниц, заведений и
приютов или тюрем. В связи с этим Бауман видит в
известной правовой защищенности и укреплении правовой
1 «Я не связан по-настоящему, если связываю себя сам, так как в
этом случае я могу в любое время освободить сам себя» (P. Strasser:
Journal der letzten Dinge. Frankfurt: Suhrkamp, 1998. S. 229). Ср. также:
Иоанн. 21,18.
2 W. Loschelder: Vom "besonderen Gewaltverhaltnis" zur offentlich-
rechtlichen Sonderbindung. Koln: Heymanns, 1982. Сегодня
Федеральный конституционный суд в определенной мере считает «особые
властные отношения» в современных учреждениях несовместимыми с
Конституцией.
27. 3-52
418 VIII. САМООСВОБОЖДЕНИЕ ВРАЧА С ПОЗИЦИИ ДРУГОГО
государственности предпосылку возможного перехода
от «дикого» погрома или «дикой» нацистской
эвтаназии к упорядоченному бюрократически-рациональному
уничтожению евреев и больных.1 И в связи с особым
значением медицины во всех этих процессах контроля
общественного насилия, возможно, следовало бы кого-
нибудь подтолкнуть к осуществлению требования В.
фон Вайцзеккера — попробовать сформулировать
«медицинскую науку уничтожения». Это могло бы стать
полезным и отрезвляющим для самопросвещения
медицины. Отсюда вытекают следующие вопросы.
Должно ли очищение межличностных отношений от
насилия быть усовершенствовано или доведено до
максимума? А если доведено до максимума (насколько это
возможно), то что же тогда будет с такими
амбивалентными в своей основе межличностными отношениями,
которые никогда не бывают свободными от насилия,
как любовь, воспитание детей и домашнее обхождение
с больными родителями? Не следовало ли подвергнуть
рационализации и институционализировать все эти
отношения, чтобы устранить насилие? А разве
«структурированное насилие», неизбежное в учреждениях,
будет лучше в силу своей рациональности, чем
«доморощенное насилие», существующее у свободных людей?
И что, в конечном счете, останется из всего этого для
будущего, когда общественными силами и, особенно,
при совместном воздействии науки и экономики у
государства будет отобрана монополия на насилие и
определение извне? Этому может препятствовать
биоэтическая рыночная стратегия Пауля (Paul),
направленная на более широкое применение генного тестирования:
«Согласно этому положению нацистский опыт
затрагивает не столько „легитимный" человеческий выбор и
мечты об эвтаназии и евгенике <...> сколько тот
аспект, что нацистский режим проводил их насильствен-
1 Bauman: Dialektik der Ordnung, там же, с. 42,102, 108.
1. ИСТОРИЯ 419
ным путем <...> Что же касается биоэтики, то речь
идет, напротив, об их проведении с помощью мирных
рыночных методов <...> Правда, при этом дозволены
уговоры и соблазн, но в итоге каждый должен
самостоятельно определить, позволяет ли он соблазнить себя.
Поэтому вполне легитимными являются попытки
воздействовать на климат общественного мнения путем
„общественного воспитания"»1. Разве в свете предложений
рационализировать отношения между людьми,
устранить насилие и страдание не заглушается призыв
Другого и не возникает необходимость по-новому
взглянуть, например, на проблему абортов? И разве из-за
таких предложений этика, которая основана на идеале
дискурса, свободного от насилия, не начинает
приближаться к границам помощи в ориентировании?
4. С другой стороны, разве не позволяет нам история жертв
с оптимизмом смотреть в будущее? Ведь при условии
успеха деинституционализации, а в этом сомневаться
не приходится, заметно, что, начиная с 60-х годов, люди
во всем мире предпочитают плюралистический
характер совместного существования с учетом своих
различий, в связи с чем нам только и остается, что
продолжать жить с этими амбивалентностями и научиться
любить их. Это подтверждает прогноз Баумана о том,
что стремление современности устранить рациональным
путем всяческие амбивалентности только привело к их
росту».2 Не говорит ли нам вероятность скорее о том,
что наши нынешние панические страхи перед
эпидемией пока еще неизлечимых, а также страдающих
старческой деменцией в следующем и грядущем за ним
поколениях исчезнут, так как такая ситуация станет
нормой, а молодые люди 2040 года будут считать обыч-
1J. Paul: Okonomischer Gewinn und politische Macht als philosophische
Dienstleistung. B: U. Bach u. a. (ed.): Auf dem Weg in die totale Medizin?
Neukirchen: Neukirchener Verlag, 1999. S. 19.
2 Bauman: Moderne und Ambivalenz, там же, с. 331-332.
420 VIII. САМООСВОБОЖДЕНИЕ ВРАЧА С ПОЗИЦИИ ДРУГОГО
ным то, что треть общества будут составлять старики
или лица со старческими расстройствами?
5. И разве было бы плохо, если мы, врачи, желали такого
будущего, а из всех образов греческой мифологии
отдавали бы предпочтение Хирону, давшему название
профессии хирурга, этому раненному врачу, чья
неизлечимая рана является основой его искусства исцеления:
«Этот всего лишь наполовину человекоподобный <...>
бог не может избавиться от раны, отправляется с ней в
подземный мир, как если бы древняя наука, которую
отождествляет этот мифический древний врач для
потомства, есть не что иное, как знание о ране, которой
исцеляющий вечно сострадает. Жить во мраке
изнуряющей болезни и чудом вызывать задатки света и
жизни — это достаточно противоречиво»1. С этими
словами мы подходим к следующей подглаве.
В Тело
Если опыт тела и его пассивности, инакости, так же как
исторический опыт, присущи человеку, то отношение
между телом Другого и собственным телом является для врача
особым, так как он называет себя специалистом по
телесности Другого. В той мере, в какой рефлексия в
определенной области является наукой, а практически действующая
и тем самым и этическая рефлексия может быть названа
философией, то нет ничего удивительного в том, что медик
как теоретик науки опирается в первую очередь на
естественные науки, но отнюдь не удивительно, что врач
занимающийся как практик телесной природой человека,
прежде всего нуждается в (нягш/р)философской рефлексии.
Это означает, что я как ученый, опирающийся на
теорию и пытающийся с помощью определенных методов вне-
1J. Klaesi: Der unheilbar Kranke und seine Behandlung. Bern: Haupt,
1950. S. 21.
2. ТЕЛО 421
сти ясность в какую-либо область проблем, могу
игнорировать то, что не в состоянии охватить с помощью моей
теории и моих методов. Но как философ я обязан
рассматривать проблемы в целом, в связи с чем мне запрещено
игнорировать особенно трудные стороны проблемы. А как некто
действующий практически, и имея дело с этой областью
проблем, я должен этически подходить к ней как к целому,
каким бы трудным не был сделанный мне вызов, так как
несу большую ответственность за предмет, чем за
избранный мною метод. Соотношение ответственности и свободы
составляет единство: свобода науки основывается на ее
ответственности, а ответственность того, кто действует,
составляет его свободу. Это относится ко всем, кто имеет
дело с природой, и тем больше, если дело касается
телесной природы человека. В этом вопросе мы вправе идти
тем же путем, что и при рассмотрении других видов
связей. Сбалансированное сосуществование рядом с моими
врачебными обязанностями интересов индивидуума и
интересов общества (например, в форме профессионального
уложения) можно оправдать как прагматическое правило только
в том случае, если это сосуществование будет включено в
универсалистское высказывание о том, что я в моей
ответственности за отдельного, конкретного больного буду
одновременно ответственным за обобщенного Другого, за все
человечество. Так же можно соотнести этику интересов и
этику достоинства.1
Будет правильным — пусть даже умозрительно — если
я как врач напишу на табличке своего приемного кабинета:
«Натурфилософский (телесно-философский прием с
естественнонаучной (телесно-научной лабораторией)»2,
причем при употреблении слов «тело» (Leib) и «организм»
(Кбгрег) я соблюдаю принятые между ними различия (ich
1W. Huben Grenzen des medizinischen Fortschritts aus ethischer Sicht.
B: Bach, там же, с. 42 и далее.
2 Здесъ было бы уместно напомнить цитату из «Философской
практики» - глава I, подглава 3.
422 VIII. САМООСВОБОЖДЕНИЕ ВРАЧА С ПОЗИЦИИ ДРУГОГО
bin mein Leib и ich habe einen Korper. «я — это мое тело» и
«у меня есть мой организм»I. Все это должно косвенно
указывать на то, что одно из моих намерений при
изложении этой главы заключается в желании пробудить именно
у «хорошего врача» внимание к тому, что уходящее в
эзотерически-духовное понятие достоинства человека
необходимо снова привязать не только к мозгу, а ко всему
телу человека, чтобы достоинство, защищая тело, само
возрождалось. Это, в частности, относится к статье 2
Конституции «Право на жизнь и телесную неприкосновенность».
Это станет понятнее, если мы обратимся конкретно к телу
человека.
Для нашей жизни тело с феноменологической точки
зрения2 не является одним из модусов; скорее оно
участвует в создании и проявлении в полном объеме всех
феноменов, касается ли это восприятия, ощущений,
поведения или мышления, идет ли речь о выражении нашего
отношения к Другому, будь то человек или мир. Это тем
лучше удается телу, чем больше тело остается незаметным
для повседневного сознания. Поэтому наше поведение
наиболее совершенно тогда, когда оно — после фазы
сознательного обучения — становится непреднамеренным и
непроизвольным, превращается во «вторую натуру», как это
описал Кляйст (Kleist) в «Театре марионеток» задолго до
того, как антропологи, например Гелен (Gehlerif, создали
науку о разгрузочных функциях общественных
институтов. Тело является автоматической, анонимной основой
всех событий нашей жизни. Оно само собой
разумеющимся образом «само» связывает нас с другим человеком или
1 Это различие мы находим прежде всего в: Н. Plessner, Die Stufen
des Organischen und der Mensch. Berlin: de Gruyter, 1975.
2 В формировании последующих размышлений мне очень
помогла прекрасная философская диссертация (Miinchen, 1998)
«Феноменологические исследования тела и пространства» Томаса Фукса (Thomas
Fuchs), изданная под названием: Leib, Raum, Person — Entwurf einer
phanomenologischen Anthropologie. Stuttgart: Klett, 2000.
3 A. Gehlen: Urmensch und Spatkultur. Bonn: Athenaum, 1956.
2. ТЕЛО 423
предметом еще до того, как мы в состоянии дать себе об
этом отчет. «Субъект-объектное разделение происходит
потом — тело всегда оказывается впереди, как в сказке еж
всегда опережает зайца. Мы никогда не можем полностью
реконструировать знание тела о мире, так как такая
реконструкция сама уже подразумевает знакомство с миром.
Таким образом, телесность представляет собой
недоступный для объективизации модус нашего существования. Она
основывает и пронизывает все свои проявления как пре-
рефлексивная, приобретенная в течение жизни
субъективность».1 Основополагающее единство — это не организм, а
отношение между телом и миром (окружающей
обстановкой, окружающей средой, окружением), причем при этом
отношении речь идет о поле, находящемся в постоянном
движении.
Это центральное место телесных процессов роднит
организм человека и животного. Однако, в отличие от
животного, человеку свойственна дополнительная
экзистенциальная ломкость, хрупкость, ранимость или болезненный модус
тела. Если проявления жизни наталкиваются на
противоречия, помехи, сопротивление или неудачу, то они,
«рефлектируя», снова склоняются к телу, благодаря которому субъект-
объектное расщепление тела овеществляется в организм и
возникает Я как центр действия, противопоставляющий себя
объектам мира. Это впечатляющим образом описал Плесс-
нер {PlessnerJ как «эксцентрическую позицию» или
«эксцентричность» человека. Однако и при этом все еще
невозможно, как думал Декарт с его дуализмом о Res extensa и
Res cogitans, просто различить внутренний духовный мир и
физический внешний мир: «так как субъект несет в себе
телесную физическую долю, то, наоборот, мир,
одушевленный и физиогномический, несет в себе долю психическую»3.
Это переплетение используют как любимый образ поэты и
1 Fuchs, диссертация, там же, с. 366.
2 Plessner, там же.
3 Fuchs, там же.
424 VIII. САМООСВОБОЖДЕНИЕ ВРАЧА С ПОЗИЦИИ ДРУГОГО
философы, приводя в качестве примера ритмические
колебания дыхания: загружающий, (также и этически)
связывающий вдох и разгружающий, освобождающий и дающий
возможность действовать выдох.
Однако в результате рефлексии как ответа на
противоречие, происходит прерывание забытого телесного
выражения, благодаря чему в общем пространстве телесного
возникает интервал, дистанция, а вместе с ней и
открытость миру и поле для действий, трансцендирование
телесной непосредственности, вследствие чего данность жизни
становится жизнью как задачей, тело становится
организмом (Кдгрег)у в котором зарождается страдание
рефлектирующего антипатического движения, стремление сделать
выбор, отыскать между многими возможностями
самосознание для свободы выбора, найти рациональный ответ на
предложенные вопросы, рассмотреть из одной возможной
единой перспективы конкретную ситуацию. Это и есть то
основание, вследствие которого из всех
антропологических категорий самым неоспоримым является определение
человека как «неустановленного животного».
Естественно, переход от состояния здоровья к
состоянию болезни согласно этой мысленной модели
эксцентричности человека особенно похож на парадигму: в
болезненном переживании «со мной что-то не так» (а именно
потеря того неопределяемого здоровья) и «у меня что-то»,
то есть мое тело становится для меня чужим и
выступает — расщепленным или удвоенным — из не
воспринимавшейся мною прежде телесности. В движении отчуждения
выражение «я болен» превращается в «у меня болезнь»,
становится очевидным само диагностическое обозначение
заболевания, снимающее вину с врача до того момента,
пока врач не установит его окончательно, применяя
лечение, а именно — «изгоняя» его из меня определенным
образом. Но и этот процесс включен в движение, благодаря
которому я передаю врачу, предоставляю ему мое тело, а с
ним и основу моей самости, без чего он не мог бы быть
врачом. Это предпосылка того, что столь желанное требо-
2. ТЕЛО 425
вание самоопределения может иметь шанс на успех только
в очень ограниченных областях.
Иной читатель может между тем задать вопрос: а как
же насчет души? Предварительный и смелый ответ: она не
«существует» в том смысле, как не «существует» Другой
или Бог, так как она образует вместе с организмом (Кдгрег)
то Единство, которое мы называем телом (Leib). Более
серьезное основание развития этой проблемы человека в
Новом времени состоит в том, что еще Декарт со своим
уже упомянутым выше дуалистическим расщеплением
основного ядра рассек гордиев узел тела и отнес его
духовно-душевную половину к Res cogitans, а
физически-душевную половину — к Res extensa. Таким образом, тело
исчезло, а освобождающее и конструктивное действие этой
насильственной операции было чудовищным.
Рациональное освоение и приспособление внутреннего и внешнего
мира привели к тому, что «мир лишился своего
сказочного ореола» (по Максу Веберу {Max Weber)), и обрели,
таким образом, решающую движущую силу. На одной
стороне, в рамках материалистических течений в философии
могли наконец беспрепятственно развиваться естественные
науки и их методы. На другой стороне была свободной
дорога для не менее импонирующих ветвей философии
сознания, близких к немецкому идеализму.
Но и здесь стоит обратиться к истории не только с
позиции победителей, но и с позиции проигравших. Так
как в течение последних трех сотен лет всегда
существовало малозаметное меньшинство философов, которые в
присущем им суженном рациональном понимании
придерживались непригодных для применения на практике
громоздких представлений о значении собственного тела,
будь то шотландская философия нравственности в
Англии, или Паскаль во Франции, или романтические
натурфилософы в Германии. Их отказ следовать по пути,
приводящему к победе, по пути сужения значения всего
живого в пользу физики и химии, был основан, между
прочим, на понятиях биологии. В этой традиции мышле-
426 VIII. САМООСВОБОЖДЕНИЕ ВРАЧА С ПОЗИЦИИ ДРУГОГО
ния, долго остававшейся на обочине, большую роль
сыграло прежде всего упорное расхождение с самобытной
телесной чувственностью людей, выходящей за рамки мира
пяти чувств и играющей особую роль, то есть вопрос о
том, как само тело чувствует себя и вытекающий из него
вопрос о чувствах и страданиях как для себя, так и для
всех вообще. В этом контексте постоянной озабоченности
тем, чтобы найти в поле напряженности равновесие
между значением телесного и нравственного чувств и
смыслом жизни и, тем самым, облегчить для себя работу
мысли, для чего особую роль играли такие понятия, как
«общее чувство» (Gemeingefuhl), «общественное сознание»
(Gemeinsinn) и «здравый смысл» (sensus communis). Именно
этот последний термин — common sense — стал в Англии
основным понятием современного возрождения
демократической идеи, в то время как в Германии он был принят
только элитой и вследствие неточного перевода
превратился в «здравый человеческий рассудок» (gesunder Men-
schenverstand).
Однако фактическое воскрешение понятия Тела стало
возможным только в середине XIX века, с первой волной
критики, основанной как на материалистическом,
естественно-научном мышлении, так и на идеалистическом,
гуманитарно-научном, то есть осуществилось благодаря Ницше,
Киркегаарду и Марксу. С того времени философские
усилия рассматривают тело и жизнь только как одновременно
душевно-нравственное и телесное единство, то есть в
двойной перспективе и в полном смысле слова «бмо-логичес-
ки». Но даже при условии, что все большее число
отдельных наук включает в сферу своих интересов тело и жизнь,
и для углубления своих знаний игнорирует все, что не
может быть исследовано доступными им возможностями
подходов и методов, необходимо быть благодарным
философским усилиям рассматривать целостную область
проблем тела не только при помощи феноменологии и
экзистенциальной философии, но и с помощью
многочисленных современных философских антропологических школ
2. ТЕЛО 427
XX века, начиная с Шелера (Scheler)\ Плесснера (Ples-
snerJ, Гелена (Gehlerif, В. фон Вайцзеккера (V.v.Weiz-
sackerf до Йонаса (JonasM. Это тем более пригодно и для
тех философов, которые рассматривают обратное
воздействие этического на практические поступки человека в их
телесной осмысленности и тем самым в их пассивности,
как у Рикёра, Левинаса и Вальденфельза. Поэтому Гада-
мер считает, что Аристотель прав и по сегодняшний день,
сказав, что душа — это не что иное, как «живость тела».6
Шмитц дополняет это определение, говоря, что благодаря
[апостолу] Павлу возможно объединить библейскую и
древнегреческую традиции мышления.7 К этому подходит и
этимологический смысл слова «душа»; так как если
греческое psyche подразумевает, что душа заложена в меня
извне, ее вдохнули в меня и поэтому она оживляет меня,
то германское слово «душа» (Seele) происходит от «море»
(sea)t так как считалось, что местом пребывания
нерожденных и мертвых является вода.
Однако медицина склонна оставить проблему
философского оживления тела на будущее, не считая единиц,
которых это интересует, например В. фон Вайцзеккера.
Даже «интегрированная медицина» Укскюля и Везиака8
1 М. Scheler: Die Stellung des Menschen im Kosmos. Bern: Francke,
1983.
2 Plessner, там же.
3 A. Gehlen: Der Mensch. Bonn, Athenaum, 1955.
4 V. v. Weizsacker: Pathosophie. Gottingen: Vandenhoeck & Rup-
recht, 1956.
5 H. Jonas: Organismus und Freiheit. Gottingen: Vandenhoeck, 1973;
Das Prinzip Verantwortung, Frankfurt: Suhrkamp, 1984; Technik. Medizin
und Ethik. Frankfurt: Suhrkamp, 1985.
6 H.-G. Gadamer: Uber die Verborgenheit der Gesundheit. Frankfurt:
Suhrkamp, 1996. S. 96; см. также: Aristoteles: Uber die Seele. Buch II,
Кар. 4. Hamburg: Meiner, 1995.
7 H. Schmitz: Leib und Gefiihl. Paderborn: Junfermann, 1992. S. 310 ff.
8 T. v. Uexkiill u. W. Wesiack: Theorie der Humanmedizin. Munchen:
Urban & Schwarzenberg, 1988.
428 VIII. САМООСВОБОЖДЕНИЕ ВРАЧА С ПОЗИЦИИ ДРУГОГО
скорее не склонна предаваться философским
размышлениям, удовлетворяясь системным понятием наукообразной
теории среднего радиуса действия. Быть может, это
«зависание» связано с тем, что в повседневной практической
деятельности этическое обоснование отношения «тела к
телу» является для врача настолько само собой
разумеющимся, что философские размышления представляются ему
банальными и лишенными точности; он переступает через
них и предпочитает научное теоретизирование, в связи с
чем он постоянно застревает в философски опережающем,
а потому для практической деятельности, в широком
смысле, «ненаучном» картезианском дуализме.
Кроме того, это влечет за собой особенно сегодня
серьезные угрозы для теории и практики, как показывает Фукс
(FucksI на нескольких примерах. Так, именно группа
неврологических наук, находясь на вершине прогресса в
области медицины, благодаря ее моделям «нервных сетей»,
старается развить концепцию «мозгового центризма», которая
помещает дух и душу в мозг, а телесность
(душевно-чувственное отношение человека к миру) сводит к состояниям
мозга, эквивалентным состояниям сознания, представляя
их как «попытку человеческого духа познать самое себя с
помощью зарегистрированного в мозгу», идентифицируя
мозг и личность с телом как несущей субстанцией. Для
подобной концепции существующая сегодня
биомедицинская этика представляет препятствие. Пренатальная
диагностика, генно-технические вмешательства, искусственное
оплодотворение, «суррогатное материнство», взятие органов
у лиц со смертью мозга и пересадка тканей мозга
объединяет то, что они позволяют манипулировать такими
непредсказуемыми жизненными процессами, как зачатие,
беременность и смерть. Таким образом, границы доступности
для вмешательства в собственное и чужое тело
расширяются настолько, что телесная природа человека — признанная
до настоящего времени бесспорной, — как основа личности,
Fuchs, диссертация, там же, с. 3-8.
2. ТЕЛО 429
становится сомнительной. Бытие тела (Leib-Sein) и
обладание организмом (Korper-Haben) подвергаются инструмен-
тализации и дерационализации, как будто мы вместе с
Декартом пришли к выводу, что развитие человека и
мышления достигли своего завершения.
Казалось бы завершенная полемика о помощи в
смерти и возрожденная в этом свете представляется
призрачно-самоубийственной, как страстное желание заката, так
как она выбивает почву из под ног человека, отбирая у
него «телесную» основу, что сейчас считается признаком
успешного самоопределения: «Если личность
идентифицируется с ее рефлексивным сознанием и волей к
самоопределению, то телесность уже не является ее неотъемлемой
частью. Тогда врач может по ее желанию освободить
личность от страдающего тела, он убивает в смысле
картезианского дуализма только „тело"». Точно также можно было
бы оправдать милосердную смерть новорожденных с
тяжелыми повреждениями, больных в коме и слабоумных, так
как они являются только растительными существами,
телом, но отнюдь не личностью.
И наконец, Фукс обращает наше внимание на влияние
информационных технологий, обедняющих чувства и
убивающих тело, так как они подменяют действительность,
переживаемую чувственно, обогащаемую собственным
участием и опытом, на все более виртуальный, «оцифрованный»
мир, в котором общение с Другим происходит при помощи
знаков и символов и не сопровождается телесным
присутствием. Другой становится анонимным передатчиком
запрошенной информации; остальные свойства Другого были
бы мешающим функциональным нарушением,
раздражающими «потерями на трение». «Утрата выразительных средств
общения, опыта общения с окружающим миром при
помощи телесного резонанса затрагивает в настоящее время и
детство в той стадии, когда эти формы общения только
формируются». Если у них для этого нет больше шанса,
если я больше не могу пережить того, как с возрастающей
(душевной) живостью тела определить свое место среди
430 VIII. САМООСВОБОЖДЕНИЕ ВРАЧА С ПОЗИЦИИ ДРУГОГО
людей и вещей и ощутить их в себе, если я не почувствую
«инкарнации» моей личности в моем теле, тогда на деле я
в своем «натуралистическом самозаблуждении» буду
воспринимать действительность как «виртуальную реальность»,
которую можно заменить на сходную при помощи
технических средств, как это возможно со многими органами.
Я добавлю еще одно, четвертое, показательное поле
телесного опыта, на этот раз из области архитектуры и
градостроительства. Сеннетт в своем труде «Плоть и камень»
("Fleisch und Stein"I обращает наше внимание на
возрастающее чувственное обеднение в связи с постоянной
модернизацией архитектуры: функциональность городской
планировки обусловлена целью создания условий для
беспрепятственного, по возможности наиболее свободного и
быстрого уличного движения. Но так как механика
свободного движения, свобода как чистое, прозрачное
пространство притупляет тело подобно снотворному средству,
а человеку необходимо пассивно предоставить себя
препятствиям, сострадать выражению боли во взгляде
Другого, то тело пробуждается только тогда, когда оно
сталкивается с трудностями. Для Сеннетта это означает, что только
тело, готовое к боли на улице, готово стать общественным
организмом, чувствительным к боли Другого. Именно
тогда для него будет переносима чужая боль. Поэтому
Сеннетт требует, чтобы архитектура своим разнообразием
предоставляла больше возможностей для чувственного опыта,
чтобы архитектура способствовала обогащению
сопротивления, несовершенства и многозначности; прежде всего речь
идет о различиях в тех частях города, которые отделяют
центр от периферии, так как только на этом пути
отношения между людьми могут стать живыми.2
С одной стороны — как промежуточный итог, —
философское воскрешение тела, прежде всего благодаря
феноменологии, является для медицины счастливым случаем,
1 R. Sennett: Fleisch und Stein. Berlin, 1995.
2 Там же, особенно с. 383-384 и 463-464.
2. ТЕЛО 431
так как концепция опыта тела оказалась вполне пригодной
для философского самопросвещения в медицине в рамках
отношений врач — пациент — родственник. В переводе
философской «концепции тела» как «патической
экзистенции» смогла возникнуть первая медицинская антропология
Вайцзеккера1, включающая все в равной мере важные
естественно-научные пути познания. В противоположность
картезианскому биологическому определению,
замыкающемуся на теле, мы знаем, «человеческую жизнь нельзя
оправдать, если замкнуть ее на самой себе»2. И даже ведущие
нацистские медики3 использовали нередуцированное
биологическое понятие, согласно которому «учение о жизни»
охватывает одновременно физические, психические и
социальные стороны существования.
С другой стороны, нельзя не заметить то, что медицина
пережила за последние десятилетия в исследовании и
науке возврат к телесному и мозговому центризму, особенно
с того времени, когда медицинские исследования,
промышленность и рыночные стратегии стали единым комплексом
вследствие взаимной зависимости, а общественность под
давлением все новых сообщений об успехах и формально
не вызывающем возражений утверждении «кто лечит, тот
и прав», соглашается в это верить и не проявляет интереса
к последствиям подобных процессов для общества.
Отсюда и упомянутые только что опасности,
скрывающиеся под ключевыми понятиями: неврологические науки,
биоэтика, информационные технологии и городское
планирование, и отсюда же отчаянные, но тем самым
заслуживающие внимания попытки Ульриха (UlrichL вскрыть завуа-
1 Weizsacker, там же, с. 57-86.
2 L Evely: Leben, Tod, Auferstehung. Graz: Styria, 1978. S. 86.
3 Это относится в первую очередь к: С. Schneider, например, в: Be-
handlung und Verhutung der Geisteskranken, Berlin: Springer, 1939; ср. также:
К Dorner: Carl Schneider: Genialer Therapeut, moderner okologischer Sys-
temtheoretiker und Euthanasie-Morder. Psychiat. Prax., 1986.13; 112-114.
4 G. Ulrich: Biomedizin — die folgenschweren Wandlungen des Biolo-
giebegriffs. Stuttgart: Schattauer, 1997.
432 VIII. САМООСВОБОЖДЕНИЕ ВРАЧА С ПОЗИЦИИ ДРУГОГО
лированные интересы хотя бы на языковом уровне и
призвать к порядочности в употреблении определений. В
связи с тем что бывшее в свое время ценным требование
самоопределения пациента грозит в настоящее время стать
острейшим оружием медиков, желающих осуществить то,
что входит в их интересы, Ульрих формулирует это так:
«Было бы ошибочным предполагать, что пациент когда-либо
по собственному свободно сделанному выбору, то, есть без
консультации врача, был бы более решительным <...> Сама
болезнь лишает дееспособности, уменьшает степень
свободы, автономную способность принятия решения <...> Если
мы действительно хотим быть представителями интересов
наших пациентов, то обязаны самокритично разобраться с
господствующей практикой, которая предоставляет нам,
врачам, определенную власть и неразрывно связанную с ней
более или менее латентную степень насилия. Если мы
сумеем преодолеть эту трудность, то сможем
беспрепятственно определять интересы наших пациентов, руководствуясь
при этом собственными субъективными представлениями,
которые могут включать как нечто
агрессивно-деструктивное, так и научные, экономические и иные интересы»1.
К вопросу о редуцированном понятии биологии
Ульрих цитирует Лёва (Low): «Биология — наука о живом,
определяется ее усилиями редуцировать живое до
мертвого».2 Но так как биология может быть только интеграцией
соматических и психосоциальных способов существования,
то было бы сознательным введением в заблуждение
приравнивание «происходящего в организме» к
«биологическому» и его противопоставление «психосоциальному».
«Когда вместо Соматического говорят Биологическое, то
биология перестает быть высшим интегрированным понятием».3
Но так как человек не просто обладает телом и душой, а в
значительно большей мере является «душой и телом», то
1 Там же, с. 2-3.
2 Там же, с. 7.
3 Там же, с. 55.
2. ТЕЛО 433
за этим немедленно следует, что «любая болезнь будет
проявляться не только соматически, но и душевно.
Другими словами — невозможно заболеть только телом или
только душой».1
Медицина является в полном смысле биологической
дисциплиной и поэтому может быть одновременно
естественной наукой и наукой о духе. Нельзя говорить о душе
и о теле как о разных вещах. В значительно большей
степени они представляют собой основные, дополняющие друг
друга составляющие человека, в рамках которых врач
должен ориентироваться и действовать, постоянно учитывая
эту «двойную перспективу». Принимая во внимание все
эти аргументы, модный в настоящее время термин
«биомедицина» является по мнению Ульриха термином
бессмысленным, так как, с одной стороны, представляет собой
тавтологию, ибо уже в самом определении «медицина»
должно содержаться то, что хотят добавить приставкой
«био-». С другой стороны, это термин идеологический,
так как с помощью приставки «био-» выявляется желание
скрыть свое намерение ограничить медицину исключительно
проблемами тела. Бессмысленным является и термин
«биопсихосоциальный», так как в нем смешаны одно ведущее
понятие и два подчиненных ему — с единым
идеологическим намерением камуфляжа. И, наконец, недозволенными
следует считать все термины типа «мультикондициональ-
ный» или «мультидимензиональный» и даже
распространенный термин «психосоматический», так как если в
действительности речь могла бы идти только о двойной
перспективе мышления и действий, то все перечисленные выше
термины предполагают, что мы имеем дело с
сосуществующими, находящимися рядом, независимыми вещами,
которые можно сложить друг с другом или предположить,
что между ними возможно взаимодействие. Именно это и
представляет собой одичание мышления, так как нет еще
готовности исходить из пережитого и прожитого единства
1 Там же, с. 59.
28. 3-52
434 VIII. САМООСВОБОЖДЕНИЕ ВРАЧА С ПОЗИЦИИ ДРУГОГО
жизни, но хотелось бы искусственно сохранить
безудержный картезианский дуализм.1
Если неизбежной в науке специализации можно
противопоставить только «интегративный подход в терапии», то
в его центре должен быть «идеальный образ соматологичес-
ки многоопытного врача, имеющего всестороннее
психотерапевтическое образование и компетентного в социально-
психологических вопросах», по меньшей мере, как
«непреложная основная идея».2 Осуществление относящегося к этой
идее механизма ответственности врача Ульрих считает
затруднительным до тех пор, пока популярность директив
экспертов и комиссий в вопросах этики не перестанет
свидетельствовать о том, что их «нормативная этика разгрузки»
все же является необходимым следствием представления
об образе человека. Этот образ, как и раньше,
ориентируется на объективистское понятие науки, в которой нет места
субъективности и, следовательно, (зависящих от точки
зрения) значений».3 В понимании Ульриха шансы для
врачебной этики ответственности могут увеличиться только в том
случае, если удастся отойти от принятой в настоящее
время системы гонораров, которая побуждает или принуждает
врача к действиям, приносящим пациенту вред.4
Несмотря на такую конъюнктуру власти и состояние
рынка, требует ответа вопрос, как и каким путем может
быть разработано или расширено телесно-философское
обоснование медицины, как бы созданное специально для нее —
сверх имеющейся феноменологической концепции, — чтобы
оно оказалось пригодным для применения в повседневной
практике. Насколько я вижу, в настоящее время мы
вступили на путь расширения и углубления. Первый состоит в
возрождении натурфилософской рефлексии, которая,
выходя за рамки телесной природы человека, пытается по-
1 Там же, с. 144.
2 Там же, с. 146.
3 Там же, с. 65 и 154.
4 Там же, с. 4.
2. ТЕЛО 435
нять природу в целом. Второй путь — это углубление
пассивности, чувственности и телесности человека, в
принципе уже давно известный благодаря Рикёру, Вальденфельсу
и, прежде всего, Левинасу. Далее поговорим подробнее о
натурфилософском пути.
Коль скоро известно, что я способен быть хорошим
только против собственной воли и что поэтому моя
способность получать удовольствие не является препятствием,
а скорее предпосылкой для этого, мы постарались в
предшествующих главах, посвященных принятым нормам,
придерживаться заостренного изложения этики принятия
решений, включая ее в более широкое понятие этики
отношений, чтобы сделать этическую перспективу более приемлемой
для повседневной практики. Для естественности тела
можно рассматривать «межтелесные» отношения врача,
пациента и родственника пациента как часть общей природы в
целом. Уже в течение столетий, и особенно с начала
современности, эта природа является объектом присвоения вплоть
до уничтожения. Человек неизменно стремился возможно
полнее освободиться от внешних и внутренних
принуждений со стороны природы. Программа этого желанного
освобождения — быть как можно дальше от источников угрозы,
исходящей от природы (начиная с землетрясений и кончая
генетически-обусловленными заболеваниями), — не
закрыта и, быть может, она никогда не закончится.
Но уже не позднее середины XX века соотношение
природы и человека описывается недостаточно полно. Так как
в той мере, в какой присвоение (внешней и внутренней)
природы выражает намерение сделать ее в будущем
доступной, нарастает количество вопросов по поводу того,
может ли это движение привести к максимальному, или
лучше — оптимальному, положению, коль скоро
недостатки, которые выявятся позднее, могут свести на нет
кратковременные преимущества. Так возникло новое
движение — не разрушая старое движение, а делая его
относительным, используя его саморазрушительную абсолютизацию,
чтобы к' мпенсировать естественно-научную редукцию и
436 VIII. САМООСВОБОЖДЕНИЕ ВРАЧА С ПОЗИЦИИ ДРУГОГО
привести оба движения в единое конструктивное
отношение напряженности, в поисках новых
нормативно-ценностных представлений о природе в смысле равновесия разума,
присущего не только человеку, но и природе. Это новое
движение выражается в философской рефлексии
естественно-научного, технологического присвоения природы — здесь
уместно сказать о «рефлексивной современности» — в
отношении внутренней природы как телесности, а в
отношении внешней природы — в ее натурфилософском
обосновании защиты природы и экологии.
Теперь ключевой вопрос звучит примерно так: в какой
мере мы можем и вправе распоряжаться (внешней и
внутренней) природой, чтобы выжить, и насколько
недоступной нашей распорядительности должна быть природа,
которую мы хотим, должны, смеем рискнуть оставить в покое
и сохранить, чтобы не ограбить самих себя, не лишить
себя основ нашей жизни?1 Или перефразируя метафору
известной греко-христианской молитвы: Боже, дай мне
(научного) мужества изменить то, что нужно изменить,
примириться с (религиозной) невозмутимостью и любить то,
что изменить нельзя, и (философскую) мудрость в
смысле практического здравомыслия или добродетели уметь
отличать одно от другого. Стало быть, теперь речь более не
идет только о независимости, а наоборот, о зависимости
каждого человека от Другого, Чужого, Последнего — в
конкретном и общем смысле. Или иначе: если в старом
1 Излагая эти мысли, я руководствовался в первую очередь
работами: G. Bohme: Ethik im Kontext. Frankfurt: Suhrkamp, 1997; К М. Meyer-
Abich: Praktische Naturphilosophie. Munchen: Beck, 1997; то же: Erweite-
rung der medizinischen Anthropologie V. v. Weizsackers zu einer
naturphilosophischen Antropologie. Voitrag Heidelberg, 1997; L Siep: Ethik
und Anthropologie. B: Identitat, Leiblichkeit, Normativitat, ed. A. Barkhaus
u. a. Frankfurt, Suhrkamp, 1996; то же: "Dolly" — oder die Optimierung
der Schopfiing. Frankfurter Rundschau 16.04.1997; K. Mertens: Verletz-
lichkeit des Leibes und Anspriiche der Natur. В: В. Waldebfels u. a. (ed.):
Der Anspruch des Anderen. Munchen: Fink, 1998. S. 239-258; а также
«патическими категориями» Вайцзеккера, там же.
2. ТЕЛО 437
движении речь шла об освобождении человека от
природы, то в новом движении — также об освобождении
природы от человека во имя сохранения действенности
природы, какова она сама по себе, как незапланированная
случайность, как участь или судьба, с витальной заповедью
самоограничения в бывшем прежде само собой
разумеющимся стремлении к совершенствованию.
Итак, расхождение между старым и новым движением
выражается не в свободном от насилия поле битвы, когда
каждому известно, где стоят самые сильные отряды. При
голосовании в бундестаге, будь то закон о попечительстве
или закон о трансплантации, это отражается в смысле
старого движения — на числе поданных голосов1, но также и
в смысле нового движения, когда, например, обсуждается
закон о защите плода, закон, который осмеивается в
большинстве других стран как фундаменталистский. Во всяком
случае, вызванное аргументами политики размещения
производства, объединение интересов науки и экономики,
вплоть до стирания различий, чаще приводит к победе
старого движения.
Тем не менее новое движение натурфилософски
выражается в перестройке от первого ко второму, или от
механистического к рефлексивному модерну, отражается на
состоянии нашего общества сильнее, чем это кажется. С
началом модерна возникали вновь образуемые общественные
установки, которые в основном были направлены на
защиту от вмешательства государства и должны были
гарантировать свободный обмен аргументами и товарами. Этим
1 То обстоятельство, что в течение последних 20 лет я имел
возможность принимать участие в парламентских дебатах, касавшихся
медицинского законодательства, дает мне основание утверждать, что
депутаты настроены скорее прогрессивно-оптимистически, если у них
мало времени для обдумывания вопроса, и весьма сдержанно, если
они располагают достаточным временем для обсуждения. В целом же,
по сравнению с парламентами других европейских стран, можно
говорить об особой серьезности обсуждений в Германском бундестаге
трудных проблем прогресса в медицине.
438 VIII. САМООСВОБОЖДЕНИЕ ВРАЧА С ПОЗИЦИИ ДРУГОГО
вновь возникшим правовым порядкам соответствовала
этика, ограничивавшаяся регулированием конфликтов между
самостоятельными гражданами и организациями, чья
деятельность была направлена на защиту моральных
ценностей церкви, государства или добрососедства. «Хорошая
жизнь» и желаемое состояние мира были частным делом,
а отнюдь не делом общественной дискуссии, в то время
как состояние природы было делегировано «объективным»
естественным наукам.1
Но именно — слишком большой — успех этих в целом
очень ценных достижений постепенно привел к
эпохальному повороту. Теперь самостоятельности индивидуума
угрожает не столько слабое государство, или
неправдоподобно приспособившиеся конфессии, или, наконец,
ненадежные соседи. Значительно большее значение приобретает
планирование жизни частными лицами, то есть желания,
потребности и интересы индивидуума в той мере, в какой
он, включая объективное состояние естественных наук,
оказался во власти все нарастающей и определяющей мощи
производственной и потребительской неолиберальной
рыночной экономики, которая проникает повсюду и
определяет, какие жизненные планы, желания, потребности и
интересы должен иметь самостоятельный гражданин, а
какие — не должен. С этого момента общие блага, а тем
самым и «благо больного» не могут быть определены
индивидуумом, а жизненные планы отдельного человека не
могут рассматриваться как его частное дело и быть
оставлены на его усмотрение. В значительно большей степени
для достижения общего блага стало неизбежным, чтобы
«хорошая жизнь», желаемое состояние мира и желаемое
состояние природы снова стали предметом общественной
дискуссии, которая одновременно должна стать
дискуссией натурфилософской и этической.
Оказывается, что понятия, сформулированные еще до
наступления модерна, такие как «справедливость мирозда-
[ Siep. "Dolly", там же.
2. ТЕЛО 439
ния», «добро жизни», «чувствительность тела» или
«многообразие творчества», вновь становятся этическими
категориями. Оказывается, что мы хотим клонировать желания
отдельного гражданина, то есть обратить их в серийное
производство, что удивляет, используя в качестве аргумента
то, что и в случае воспроизводства потомства их защитная
и ценнейшая роль будет благом, так как окажется
необходимой предпосылкой свободы людей. Так и получается, что
Хайстеркамп (HeisterkampI и Йонас выступают в защиту
неосведомленности как другого «предварительного условия
свободы», или Бёме, который желает связать достоинство
человека не только с его «естественным происхождением»,
но и с его «правом на индивидуальность и
несовершенство». Последнее право он рассматривает как
функциональный протест против современного проекта в защиту
природы, для чего цитирует отчет парламентской комиссии Бен-
да (Benda) о результатах анкетирования по проблемам
генетики: «Его исключительная индивидуальность, как и
его несовершенство, относятся к сущности человека.
Соизмерять их с мнимо правильными нормами и генетически
манипулировать этими нормами противоречило бы
одновременно понятию о человеке и Конституции и глубоко
оскорбило бы его достоинство».2 Возникает программный
вопрос, отраженный в заглавии автобиографии инвалида с
тяжелейшими нарушениями Фреди Зааля, который
признает свою инвалидность ядром идентичности своей личности:
«Почему я должен хотеть быть кем-то другим?».3
1 J. Heisterkamp. Wissen oder Weisheit. Stuttgart: edition tertium,
1997. с 62.
2 Bohme, там же, с. 210.
3 F. Saal: Warum sollte ich jemand anderes sein wollen? Gutersloh:
J. v. Hoddis, 1992. В связи с тем, что Фреди Зааль, инвалид с
тяжелейшими расстройствами, помещенный в приют и почти не имеющий даже
школьного образования, стал настоящим философом и своими
выступлениями оказал посильную помощь движению в защиту
инвалидов, я уверен, что вряд ли кому-то из врачей посчастливится
научиться у кого-то большему, чем у него. По крайней мере, я так думаю. Это
440 VIII. САМООСВОБОЖДЕНИЕ ВРАЧА С ПОЗИЦИИ ДРУГОГО
«Несовершенство как шанс» X. фон Вайцзеккер (Ch. v. Weiz-
sacker) описывает на примере естественносмешанного,
генетически неулучшенного и гомогенного посевного
материала кукурузы: «Они, самые слабые, вынуждены находить
наиболее подходящие экзистенциальные ниши там, где
могли бы чувствовать себя в безопасности, отгороженными от
более сильных. Именно это «выживание менее удачливых»
приводит к пониманию природы во всем многообразии и
несравнимых между собой видов выносливости. Так, ошибка
(в порядковом расположении) генома кукурузы может в
определенный момент проявиться в форме резистентности
к неожиданно появившимся заболеваниям. Для этой
эволюционной стратегии будущего я предлагаю термин
«ложная доброжелательность». Ложная доброжелательность
представляет из себя синтез ложной восприимчивости, ложной
толерантности и творческого использования недостатков.
Это искусная рамка, внутри которой мелкие и
многочисленные ошибки управляемы и ограничены, выносливость
гибка, а обучение возможно, в котором могут возникнуть
сосуществование и кооперация между неравными.
Селекцию часто описывают как движущую силу эволюции.
Однако тот, кто объявляет этот «отбор самого выносливого»
исключительным принципом, делает эволюцию слишком
ограниченной и урезает способности эволюции в будущем.
Процессы отбора только применяют и используют
многообразие, но не восстанавливают его.1
То, что в настоящее время возможно с помощью
методов натурфилософии интегрировать человека в общую
природу, Майер-Абих (Меуег-АЫсК) пытается показать на
примере физиоцентрического расширения медицинской
антропологии В. фон Вайцзеккера: если не только природа
для нас, но и мы для природы должны быть в чем-то
касается не только данной конкретной автобиографии, но и всего
собрания его сочинений: Leben kann man nur sich selber. Dusseldorf:
selbstbestimmtes leben, 1993.
1 Ch. v. Weizsacker: Unvollkommenheit als Chance. Greenpeace
Magazinl992; 11: 10.
2. ТЕЛО 441
«хорошими», то смысл этого должен заключаться в том,
что «благодаря нам в мир может прийти что-то, что будет
нужно не только нам. Принцип Кузануса (Cusanus): ничто
в мире не существует только для себя, но всякое является
тем, что оно есть, только в сообществе с Другими. Эта
фраза позволяет нам считать, что под словом
«сообщество» имеется ввиду не только <...> сообщество людей, но
и общность с природой в целом. Я называю этот образ
человека физиоцентрическим (или холистическим), так
как наше бытие в природе должно находиться в центре
нашего понимания самих себя, а именно в смысле кузанс-
кого сообщества, как естественное совместное бытие. В
этой натурфилософской антропологии природа человека
становится природой в результате естественного
существования человека, находящегося рядом. Природа вне
человека уже не может быть «природой», которой являемся мы
сами, так как она — это природа рядом с нами. Быть
самой природой — такое право принадлежит «Целому»,
частью которого является и мир рядом с нами, правда,
самой большой частью».1 В эту концепцию свободно
может быть включен «круг жизни» Вайцзеккера, так как в
нем союз с, относящийся к человеку, переходит в понятие
между. В итоге Вайцзеккер сам пришел к выводу, что «па-
тическая экзистенция», которой всегда чего-то недостает,
также постоянно находится на пути к чему-то, что
присуще не только человеческой природе, но и природе в целом.
Можно возразить, что такой физиоцентризм в
действительности является скрытым антропоцентризмом, так
как мы — это те, кто приписывает природе претензии,
важные и для вопросов экологической этики. Обе
перспективы могут быть объединены воедино, если исходить,
как это делает Мертенс (MertensJ, из хрупкости телесных
переживаний, которые, будучи перенесенными на другие
1 Meyer-Abich: Erweiterung..., там же, с. 6.
2 К этому абзацу см.: Mertens, там же, с. 239-257, следующая
цитата — с. 249.
442 VIII. САМООСВОБОЖДЕНИЕ ВРАЧА С ПОЗИЦИИ ДРУГОГО
тела, связанными с Чуждым, осознают себя одновременно
собственным телом, не только в обход субъекта, но и
лично от себя предъявляют претензии, чтобы выразить свои
потребности и свои запросы, которые с их стороны
представляют собой ответственность, то есть помогают найти
ответ на вопросы. Возникает неуравновешенное отношение
между неравными составными, в которых тело
одновременно является предметом и носителем ответственности:
«ответственность за претензии телесно чуждого
неотделима от собственной ответственности телесного существа».
Это рассуждение может быть перенесено также на
отношения между человеком как носителем ответственности и
нечеловеческой природой. Если понимать нечеловеческую
природу как природу телесную, то претензии чужого
природного тела с собственно человеческим будут так тесно
переплетены, что каждый подход к нечеловеческой
телесности природы будет одновременно отношением к
человеческому существу, обладающему телом, то есть к себе
самому. Стало быть, если совместить экологическую
этику с опытом телесной природы, то тогда
неантропоцентрические и антропоцентрические перспективы ни в коем случае
не будут противопоставлены одна другой, а, напротив, с
самого начала будут переплетены между собой». Конечно,
такая ответственность будет исторически ограничена для
претензий природы. Так, например, она в одно и то же
время выглядит для первого мира иначе, чем для третьего.
Для того чтобы выяснить возможности и границы
гуманной этики Боннер (Воппег) из «Института науки и
этики» (руководитель — Л. Хоннефельдер) поставил вопрос
«о естественности природы и допустимости рисков»1. «В
связи с тем, что достоинство присуще человеку, а жизнь
человека является условием возможности быть субъектом,
1 Краткое изложение ответов на проектный вопрос опубликовал
институт в своем информационном письме (которое можно запросить
по адресу: Nieburgstr. 51, 53113 Bonn). Следующие цитаты взяты из
него. К управлению моими генами через мои отношения. J. Bauer: Das
Gedachtnis des Korpers. Frankfurt: Eichborn, 2002.
2. ТЕЛО 443
то таким же естественным преимуществом быть личностью
является охрана достоинства, причем в той мере, в какой
оно проявляется как непопулярная, но пригодная для
планирования схема развития человека. Это можно было бы
назвать принципом близости к личности <...> Таким образом,
соотношение личности и генома следует рассматривать как
частный случай отношений личности и природы». Для
подхода к нему могут быть предложены четыре критерия:
«соблюдение исходных генетических условий» (против таких
манипуляций как евгеника или клонирование);
«соблюдение генетических условий свободного развития личности»
(защищает право на естественный рост и не допускает
разглашения сведений о происхождении); «информационное
самоопределение» (защита права на знание или незнание, а
также на вмешательство в генно-диагностические данные);
«соблюдение равенства в отношении генетических условий»
(защита от дискриминации, стигматизации или селекции).
Так как действия врача оправданы одним лишь
наличием болезни, то очень важно, «чтобы болезнь была
описана не как нечто вроде естественного свойства или просто
биологической дисфункции, а была бы отнесена к
определенному классу расстройств, требующих лечения больного
и сформулированной согласно принятым правилам,
которые диктуют необходимость во врачебном вмешательстве
и помощи <...> Отказ от связи найденного заболевания с
целью, поставленной врачом, дает свободу использовать
знание диагноза для любых (не лечебных) целей — хотя
бы для рынка труда или социального страхования. Если
бы связь с показаниями при более тяжелых заболеваниях
была оборвана, то открылась бы возможность
использовать диагноз не для надлежащего лечения, а в целях
улучшения природы человека и евгеники». Генетическое
консультирование, проводимое врачом, должно тесно связать
генетический диагноз с взаимоотношениями между
врачом, пациентом и его родственниками.
Наличие «ущербности» еще теснее, чем «болезнь»,
связано с интерпретацией, которую придает этому определе-
444 VIII. САМООСВОБОЖДЕНИЕ ВРАЧА С ПОЗИЦИИ ДРУГОГО
нию сам субъект, и которую иногда рассматривает как
некую особую форму здоровья. Так как, помимо прочего,
«индивидуальная природная изменчивость выявляет
индивидуальную особенность субъекта», то включение ее в
понятие болезни должно быть признано неприемлемым
именно на генетическом уровне, который определяет ее как
отклонение от нормы. Поэтому понятие «генетическая норма
как руководящее, предписывающее определение,
рассматриваемое с естественно-научных позиций, не может быть
признано определением». Поэтому же только предложенное
«практическое» определение болезни в состоянии
ограничить действия врача в отношении больного человека
вместо того, чтобы «быть расширенными представлениями
общества о нормах или индивидуальными потребностями
улучшения качества жизни и тем самым — любыми сервисными
услугами». Только такой подход позволил бы нам
принести пользу при оказании генно-терапевтической помощи и
«препятствовал бы опасной иллюзии жизни без болезней и
связанных с ними, как следствие, фантазий всемогущества».
Конечно, и здесь остается открытым вопрос: что
происходит, если обусловленное рыночной экономикой
переплетение медицинских исследований и промышленности
почти что принуждает к созданию все новых растущих
рынков, в связи с чем возникают все новые генетически
обусловленные положительные или отрицательные
отклонения от нормы, переименованные в излечимые болезни?
При этом самой легкой задачей будет информировать
потребителей в целом и отдельных адресатов, нуждающихся
в лечении, в частности, таким образом, чтобы они
радовались терапевтическому нормированию как отвечающему
их собственному желанию. Имеет ли шансы на успех сила
самоограничения врачебного самоуправления и/или
законодателя, чтобы противостоять сверхсиле «всемогущей
фантазии» коалиции, состоящей из исследователей, экономики
и самостоятельных (свободных) граждан, претендующих
на право быть обслуженными? Будет ли наша
ответственность за все запросы человеческой и нечеловеческой при-
2. ТЕЛО 445
роды, рассчитанные на длительное время, больше, чем за
запросы, рассчитанные за короткие сроки?
После этих натурфилософских размышлений о
телесно-этической концепции увеличения способности
выдерживать нагрузку, обратимся теперь к некоторым
соображениям об ее углублении — другом направлении
современного мышления!
Шёнхерр-Манн (Schonherr-Mann) в своем кратком эссе
утверждает, что, с одной стороны, деонтологическое
учение Канта о долге поколеблено, так как оно основано
только на общих, выхолощенных принципах, из которых
заранее удален чувственно переживаемый живой мир.
Утилитаристская этика, напротив, хотя и учитывает эгоистические
интересы отдельного лица и его чувственность, все же
недостаточна, так как полагается на обмен и окольные пути и
тем самым остается в плену у принципов экономики,
которая чужда этики. Поэтому на сегодняшний день вопрос
звучит так: каким образом мораль и чувственность могут
быть связаны между собой без того, чтобы вернуться к
критериям полезности? Ответ звучит следующим
образом: «До настоящего времени это лучше других удалось
Левинасу, для которого после пережитого в Освенциме
еще осталась надежда суметь противодействовать
преступлению, совершаемому Другим, и эта надежда выражена во
взгляде Другого, который призывает меня к
ответственности, мотивирует необходимость оказания помощи,
использует мотив, которым, очевидно, руководствовался Оскар
Шиндлер — сделать то, чего не могли сделать миллионы
только из чувства долга. Не только всеобщее
благоразумие и его этические императивы, но и взгляд Другого
побуждают к социальным отношениям, вырастает в
ответственность за Другого <...> Во взгляде Другого отражается
способность чувствовать, которая стремится высвободить
этику долга из пут морали и которую утилитаризм
связывает только экономическими приемами <...> Потому что
то живое, что задевает меня во взгляде Другого, не может
быть просто учтено как количественное преимущество, а
446 VIII. САМООСВОБОЖДЕНИЕ ВРАЧА С ПОЗИЦИИ ДРУГОГО
связывает неразрывно ответственность и способность
чувствовать. Только тот, кто теряет свою душу, может найти
ее вновь»1.
Если следовать этому ходу размышлений, то можно было
бы по аналогии, приведя соотношение физики Ньютона и
современной физики, сказать, что деонтология и
утилитаризм не являются ложными, однако могут быть приняты во
внимание только при особых условиях; первая — во имя
справедливости для каждого конкретного лица против всего,
особенно против государства, а вторая — во всех рыночных
и им подобных отношениях. Оба этих особых случая были
бы, однако, производными одной наиболее совершенной
этической концепции, которая охватывает все процессы
телесной жизни людей из крови и плоти. «Биоэтика», напротив,
не в состоянии спасти статус такого частного случая.
Одновременно с английским термином «медицинская этика»,
являясь синонимом ее утилитаристского варианта, она
попадает под тот же обстрел лингвистической критики Ульриха,
что и «биомедицина». Поэтому в Германии предпочитают
оставаться верными «медицинской этике», хотя иной раз
«биоэтика» не может быть отделена от ее идеологического
значения, так как подозрение в сокрытии различий или
этической возможности использования ее в других интересах
исследований или экономики всегда показательны.
Если наиболее совершенная концепция этики может
исходить только от психосоматически сформировавшегося
Другого, то это будет означать для меня новое открытие
степени собственной пассивности, которая лишь в редких
случаях может быть распознана в собственной активности
людей, освоившихся в Новом времени. Возможно, мы
принимали наше прежнее (преувеличенное) понимание
периода раннего модерна как само собой разумеющееся,
активное, автономное, имманентное, автопоэтическое, самоуправ-
1 Эта цитата взята из доклада Шёнхерр-Манна на
Северогерманском радио 26.10.1996 «Moralitat und Sinnlichkeit» («Мораль и
чувственность»).
2. ТЕЛО 447
ляемое и приспособительно-распознаваемое существование
мозга в период второго или рефлексивного периода
модерна, пытались дополнить, заменить, включить в другую
(преувеличенную) самоочевидность как пассивную,
гетерономную, исходящую извне, управляемую Другим, пораженную
издержками телесной жизни, причем Общее не
противопоставляется Особому и не подчинено ему, а, напротив,
становится составной частью конкретных черт повседневной
жизни людей из плоти и крови. Теперь еще немного
материала для дальнейших самостоятельных размышлений.
Смысл развития и совершенствования в себе давно
запущенных и пренебрегаемых «патических способностей»
(как основных этических способностей, в отличие от
действий) состоит в «искусстве выразить себя, свою
восприимчивость к обаянию и нетерпимости»1, что со мной что-
то происходит, что-то случается, что-то для кого-то имеет
серьезное значение; что можно позволить себе идти рядом,
раскрыться перед кем-то, поддаться аффектам, движению
эмоций; что составляет мою моральную субъективность —
задевает мои органы чувств, ранит, вдохновляет меня,
одушевляет.2 Таково доказательство Чомпи (Ciompi): всепоз-
нающее мышление регулируется чувствами.3 Такова и «па-
тософия» В. фон Вайцзеккера с ее пятью «патическими»
категориями: «что человек в патической антропологии с
самого начала появляется как несовершенный, неготовый,
нуждающийся в усовершенствовании, требующий
внесения изменений, недетерминированный, имеющий дефекты
или беспомощный, и, во всяком случае, не
представляющий самого себя, не вечный, а только временный; не тот
или что, которые „есть", а тот или то, которые будут или
„хотят стать", смеют, могут, должны или кому следует»4.
1 Bohme, там же, с. 146-147.
2 Schmitz, там же, например с. 34 и 107.
3 L. Ciompi: Die emotionalen Grundlagen des Denkens. Entwurf einer
fraktalen Affektlogik. Gdttingen: Vandenhoeck, 1997.
4 V. v. Weizsacker, там же, с. 62.
448 VIII. САМООСВОБОЖДЕНИЕ ВРАЧА С ПОЗИЦИИ ДРУГОГО
«Невозможно правильно трактовать признание субъекта и
одушевление неодушевленного, если не уяснить для себя
эту игру с переменой мест, с господством и услужением в
подходе к природе. Категории активного и пассивного
(обе— патические) и последующие: брать и давать,
толкать и тянуть и т. д. являются производными
первоначальной выстраданной противоположности господина и раба».1
Врач должен развивать свои действия исходя не из
понятия болезни, а «из сложившихся отношений между
больным и врачом. Поэтому начало состоит не из высказываний
по поводу чего-то, а из анализа того, что возможно будет
(что предстоит), что могло бы стать возможным, полезным
и соответствовало бы необходимости. В первую очередь
должна быть проанализирована сама встреча, а вовсе не
бытие».2 Как врач я заблуждаюсь, если полагаю, что
«должен был бы начать с того, что является основой, на которой
можно что-то построить, что начинать я должен был бы с
самого начала. Но ведь все началось задолго до того, да и
сам я являюсь только продолжением. Основа никогда не
может стать моим предметом, равно как и предметом
других людей тоже. Началом антропологии всегда является
встреча с человеком или с человечным в человеке».3
Упомянем идею Лабиша (Labischy о том, что «обнаучи-
вание» тела должно происходить при помощи «социосома-
тики», которая антропологически интегрирует Телесное (то
есть тело и душу) и Социальное. Или назидание Римпауза
(Rimpausf студентам о том, что «пребывание в болезни»
неизбежно отражается в субъективной речи больного, его
выражениях, в то время как врач должен сохранить свои
собственные представления и свой язык. Груэн (Gruerif оп-
1 Там же, с. 60.
2 Там же, с. 89.
3 Там же, с. 370.
4 Labisch, там же, с. 289.
5 W. Rimpaus: Neurologie lernen. В: Festschrift fur Dieter Janz zum
80. Geburtstag am 20.4.2000.
6 A. Gruen: Der Verlust des Mitgefuhls. Munchen: dtv, 1998. S. 161.
2. ТЕЛО 449
ределяет свой терапевтический опыт, выражаясь словами
больного: «Вы не можете прикоснуться ко мне, когда я
таков, каким вы хотите меня видеть». Таково и
предположение Баумана (ВаитапI, что нравственная способность,
умение отличить хорошее от плохого является «пресоциаль-
ным», правда, сформировавшимся под влиянием процессов
социализации, но не созданным ими: «Эта способность
скорее всего относится так же к проявлениям человека, как и
его биологическая конституция, его влечения и
физиологические потребности <...> в сопоставлении с Другим».
Так же можно подойти и к концепции Швейцера о
«благоговении перед жизнью» или «святости жизни»,
рассматривая ее не только как великолепную, а как
повседневно-действующую и понятную, как если бы я, реагируя
инстинктивно и непосредственно, пытался помешать
самоубийце в осуществлении его намерения, не идя по
ложному пути рефлексии над мотивами его поступка или пользы
для себя, причем, конечно, я — во имя свободы человека
«функционирую» не на 100%; я могу также дать отпор
моей способности выразить себя, но только это.2 С
уверенностью можно говорить о том, что наилучшие
преподаватели по «тренировке моих патических способностей» —
это люди с ущербностью и особенно люди в состоянии
бодрствующей комы, как это описано в главе IV, подгла-
вах 2 и 3, например, как построение диалога у Зигера (Zieger)
о вегетоаффективном отношении с Другим.
Достойно удивления то, что именно этих пассивных
патических способностей требует от меня статья 1
Конституции. Ведь уважение человеческого достоинства и его
защиту обязано соблюдать не только государство, а все люди,
то есть и я в том числе; я же не могу приписать
достоинство себе самому. Это может сделать только Другой. Я с
1 Bauman: Dialektik der Ordnung, там же, с. 193.
2 R. Schernus: Heiligkeit des Lebens — ein Marchen von Gestern?
Deutscher Evangelischer Kirchentag, Hambm'g, 1995. Giitersloh: Gutersloher
Verlagshaus, 1995.
\ 29. 3-52
450 VIII. САМООСВОБОЖДЕНИЕ ВРАЧА С ПОЗИЦИИ ДРУГОГО
трудом могу уважать собственное достоинство, тем менее в
состоянии уважать его в Другом, причем под словом
«человек» подразумевается как самый лучший, так и ближний, и
все люди — в смысле человеческой семьи. В этом контексте
слово «человек» можно было бы заменить словом
«Другой», что пригодно для понимания статьи 1 Конституции
как кратко выраженного отражения этической философии
Левинаса. Поэтому отношения между мной и человеком,
достоинство которого я должен уважать, асимметричны, то
есть представляют в высшей степени одностороннее дело: в
то время, как никто не спрашивает меня, каково мне и есть
ли у меня достоинство, Другой диктует мне, что я озабочен
им, что его дела трогают меня, что я переживаю за него, что
предоставляю себя в его распоряжение. И все это решил за
меня весь немецкий народ. Мой слабый контраргумент: «А
где же тут я сам?» и «Может быть, это вместо меня могли
бы быть другие люди?» — не принимается во внимание.
Считается, что единственный и незаменимый — вспомним
райский котел с супом Тюннеса и Шеля. Если достоинство
вообще должно существовать, то это возможно только при
условии, что я начну с уважения к нему — а именно
уважения достоинства у Другого, отнюдь не спрашивая о том,
испытывает ли он подобное в отношение меня; это не
должно меня касаться. Если он удостоит меня своим приказом и
одновременно с этим приказом признает мое достоинство,
то это было бы его подарком, его свободным даром, не
обусловленным моими заслугами. Как же я должен
отвечать за Другого? В двух совершенно противоположных
позициях, которые в одинаковой мере можно принять или
отвергнуть: она может выражаться в том, что, с одной
стороны, я уважаю его достоинство, то есть в своем робком
уважении соблюдаю непреодолимую, бесконечную
дистанцию] с другой стороны — я защищаю это достоинство, то
есть в своей любви, заботе, служении нахожусь в
жертвенной близости, доказательства которой я опускаю.
Но дело идет еще дальше: то, что я должен уважать и
защищать, это достоинство Другого. Но что такое досто-
2. ТЕЛО 451
инство? «Выражение указывает <...> на
высокопоставленное (лицо), которое полно достоинств, несет в себе
достоинство и т. д. Действительно, выражение несет в себе
почти нечто нарицательное, выражение святости, что
окружает носителя достоинства»1. Для того чтобы свести этот
перегиб к избыточности, достоинство остается
показателем — оно неприкосновенно: таким образом достоинство
оказывается «близким к табу», а обожествленный и
возвышенный им Другой «возведен в ранг неприкасаемого».
С помощью метафоры «ощупывающего» прикосновения мое
заступничество достоинства приобретает непосредственное
чувственно-телесное качество (как неприкасаемое оно
проявляет себя при прикосновении) и из статьи 1
Конституции становится статьей гражданского мужества (то есть
сердечностью друзей дома и общества), в то время как
достоинство — как секуляризированная форма
определения всего человечества как «божьих детей» —
представляет собой «моральный пик (Topos)», который придает
собственное значение всем последующим основным правам.
Неопределенный термин «человек» бесспорно включает в
себя всех людей, «рожденных женщиной», всех людей «из
плоти и крови», как бы фрагментарно они не
определялись, какими бы они не были, без определения каких-
либо их особенностей или способностей.
Именно это делает неотложной задачу распространить
обожествление достоинства, особенно на статью 2.2, то
есть на «право на жизнь и телесную неприкосновенность».
Поэтому правосудие нашего времени, по крайней мере, в
той форме, в какой его уже критиковали Пикер (PickerJ
и Каммайер (KammeierK, в действительности подвержено
1 Bohme, там же, с. 89.
2 Е. Picker: Schadenshaftung fur unerwiinschte Nachkommenschaft
("Wrongful birth") — Medizinischer Fortschritt als zivilisatorischer
Ruckschritt? Munchen: Beck, 1997.
3 H. Kammeier: Der Mensch als Person und sein Korper als Sache?
Доклад в рамках исследовательской рабочей группы «Этика
здравоохранения», сделанный 26.11.1999 в Виттене (неопубликованная рукопись).
452 VIII. САМООСВОБОЖДЕНИЕ ВРАЧА С ПОЗИЦИИ ДРУГОГО
опасности эзотерически обожествлять достоинство в
заслуженной картезианской форме, а с другой стороны —
рассматривать тело как вещь, которой можно владеть
любым способом, обесценить экономически или возложить
на него социальные обязательства, при этом игнорируя
связующее звено — одушевленное тело. С все
возрастающей доступностью тела вследствие прогресса медицины и
узаконивания этого процесса в ближайшем будущем нам
придется научиться уважать и защищать прежде всего
неприкосновенность достоинства человеческого тела. С
целью заострить внимание укажем: защита достоинства
относится к человеку именно как к биологическому
существу, если употреблять этот термин в его совершенном
смысле и не сводить тело или мозг к понятию организма.
Этот совершенный смысл становится более отчетливым,
если рассматривать человека одновременно как
биологическое и биографическое существо, смерть которого
представляет единство его прожитой жизни и истории жизни,
нуждавшихся в достойной защите1, что сумел разъяснить
Кюттемайер (KiittemeyerJ в своей работе «Тело как
компас истории жизни».
С целью этого биологического закрепления
достоинства следовало бы принять предложение Хубера (Huber):
для решения современных проблем необходимо отличать
этику интересов от этики достоинства. Первая «объявляет
все преимущества заинтересованных лиц одинаково
легитимными; тем не менее, когда в случае конфликта более
мощные интересы преобладают, возражения не
принимаются. Тем самым она подтверждает установленные ранее
властные отношения и сводит на нет критическую функцию
этики». Последняя совместно с достоинством указывает на
то, что «остается недоступным всем человеческим
претензиям на господство и овладение», и исходит из того, что
1 Bohme, там же, с. 148.
2 М. Kyttemeyer: Der Кбгрег als Kompass in der Lebensgeschichte.
В: В. Alheit u. a. (ed.): Biographie und Leib. GieBen, 1999. S. 91-110.
2. ТЕЛО 453
«человек в своей завершенности (конечности) одарен
достоинством, не имеющим предела и не созданного им
самим, а являющегося чистым и незаслуженным подарком».1
Как в первой статье Конституции, так и у Левинаса
мы находим: не я выбираю Другого, а он выбирает меня,
так что я оказываюсь пассивным избранным, чей дар
защиты достоинства одновременно является тем, что я имею,
то есть моим умением и тем, чего мне не достает — меня
самого. Выбирая меня, Другой подразумевает то, что моя
идентичность, поддерживающая мое существование
предоставлена в его распоряжение, обезличена, разрушена,
благодаря чему он превращает меня в субъекта: «Не
подтверждает ли в еще большей степени этот странный срыв или
разрушение идентичности человеческую избранность — мою,
чтобы служить Другому — по его собственной воле?»2, то
есть для его самоцели. Что я всегда отдаю служа: мой
«труд — это движение самости, направленное на Другого,
но никогда не возвращающееся к самому себе». Это
«радикально великодушное движение <...> следовательно
требует неблагодарности от Другого. Благодарность как раз и
была бы возвратом движения к его источнику».3 Ожидая
благодарности, я продолжал бы в этом движении
находиться в распоряжении Другого. И то, как я отдаю себя в
услужение: это дар моего одушевленного тела,
непосредственно-чувственного, еще до того, как я дал себе время
пойти по пути рефлексии.4 Поэтому можно сказать: «То,
что мне есть дело до Другого, происходит против моего
желания».5 Так как тело является «осязаемым органом
чувств»6, то моя открытость перед Другим, ранимость моей
кожи, моя чувственная боль за страдающего осуществля-
1 Huber, там же, с. 45-46.
2 Е. Levinas: Humanismus des anderen Menschen. Hamburg: Meiner,
1989. S. 98.
3 Там же, с. 34.
4 Там же, с. 42-43.
5 Там же, с. 82.
6 Там же, с. 19.
454 VIII. САМООСВОБОЖДЕНИЕ ВРАЧА С ПОЗИЦИИ ДРУГОГО
ются не только против воли, но и «по эту сторону всякого
желания», каждого действия, каждого объяснения.
«Пассивность, которая более пассивна, чем любая пассивность,
втиснутая в местоимение „себя", не имеющее
именительного падежа. „Я" от головы до пят, до мозга костей —
олицетворяет ранимость».1 — «Страдать за Другого
означает нести его как бремя, выносить его, становиться на его
место, позволить ему ранить себя. Вся любовь и вся
ненависть ближнего как продуманная позиция
предусматривают эту заданную ранимость: сострадание, вздохи
внутренностей. Благодаря чувственности субъект становится для
Другого представителем, ответственностью, грехом».2
Как не безмерны эти перехлесты, которые, как мы
видим, не являются более чрезмерными, чем требования,
которые предъявляет ко мне статья 1 Конституции и
которые являются для Левинаса пригодными для
повседневного применения подобно скромному жесту вежливости
«пожалуйста, после вас!», необходимо ради осторожности
вспомнить о том, что моя эгоистическая способность
получать удовольствие постоянно является предпосылкой моей
отдачи, моей ранимости со стороны Другого. Ведь только
считается, что «хлеб добывается в поте лица, что именно
его и съедают. Только субъект, который ест, может быть
признан Другим или значить для него что-то»3.
Между тем было бы очень заманчиво сопоставить
этическую, преонтологическую философию Левинаса,
медицинскую антропологию В. фон Вайцзеккера и
антропологию живого — Ганса Йонаса, исходя из стремления
последнего найти доказательства категории свободы всего живого,
начиная с клеточного уровня и идя по восходящей
(например, рассматривая обмен веществ как автономию в
обмен на зависимость от внешнего).4 Сравнению этих трех в
высшей степени различных и все же неизменно равно-
1 Там же, с. 94.
2 Там же, с. 95.
3 Levinas. Jenseits des Seins, там же, с. 168.
4 Jonas. Organismus und Freiheit, там же, прежде всего см. с. 107-143.
2. ТЕЛО 455
чувственных путей мышления должно бы было
соответствовать очень тщательное описание именно врачебной
этики отношений.
Сделаю попытку обобщить. Если мне как врачу
одновременно дано и отобрано мое тело и тело Другого и я
должен одновременно уважать и защищать достоинство
(суверенитет, святость) своего тела и тела Другого, его ина-
кость, то вижу свою цель в том, чтобы взамен, заботливо и
ответственно относясь к Другому, действовать так, чтобы
его вызванное болезнью самочувствие превратилось в шанс
приспособить свое здоровье к новой жизненной ситуации,
как забытую самоотдачу людям и вещам своего мира, как
«пребывание вне себя», как дар Другому и вновь
обретенное другое, независимо от того, будет ли это «жизнь с
болезнью» или после «изгнания» болезни. При этом я
должен с вниманием отнестись к обоим способам «выхода из
себя» пациента: во-первых — на ожидаемое всеми
оживление функций его тела в смысле самосохранения,
способности получать удовольствие, приспосабливаться к Другому,
контролировать себя и окружающее. Во-вторых, к менее
ожидаемому увеличению пассивности его тела в области
телесно-чувственной, душевной, активно-эмоциональной,
страстной, характерологически расположенной к
открытости, ранимости, чувствительности, гостеприимству в
отношении Другого и окружающего, чтобы пациент мог сам быть
тронутым Другим и разрешил бы Другому приказывать себе
и тем становился сам значимым для Другого.
Так как при этом желания и воля пациента не всегда
совпадают, то я как врач постоянно сталкиваюсь с
опасностью, и поэтому моя способность слушать пациента и
услышать [необходимое] далеко не всегда легко отличимы одна
от другой. Эти опасности не ограничиваются применением
моего лучшего профессионального знания и даже не только
современной склонности людей стараться улучшить
состояние своего здоровья, но считать здоровье величиной,
которую можно произвольно совершенствовать до
бесконечности, что очень затрудняет или вовсе исключает возмож-
456 VIII. САМООСВОБОЖДЕНИЕ ВРАЧА С ПОЗИЦИИ ДРУГОГО
ности «самозабвенного быть вне себя», патические
способности самоотдачи. Этой темой мы займемся в следующем
разделе. Возможно, что еще более опасную трудность
представляет как для меня, так и для самого пациента то, что я
полушутливо называю «экстериофобией» или «имманофи-
лией». Под этим я имею ввиду те, все еще вирулентные
проявления проекции современности, от которых люди
ставят перед собой цель освободиться как от всех «внешних»,
трансцендентных зависимостей, идущих «извне», чтобы
существовала только «имманентность» в чистом виде,
господство человека над внутренними и внешними
явлениями природы, уничтожение природы, господство разума над
патическими сознанием и чувствами, замену пассивности
активностью, рационализирующее развенчание волшебства
мира, определения человека как властелина над жизнью и
смертью. В смысле этой абсолютизации самоопределения
речь все еще идет об эмансипации, ликвидации семьи,
соседства, общины — как при помощи науки, философии,
этики, тела и, конечно, при помощи церкви, религии и
бога, о котором сегодня так же неприлично говорить, как
100 лет тому назад — о сексуальности.
На службе такой эмансипации все еще стоят: концепция
самостоятельного создания в мозгу конструкции мира1;
свобода, начало которой находится не в Другом, а вовне;
истина в меру возможности ее присвоения;2 жизнь и здоровье
1 Strasser, там же: « Если говорить, как радикальный
конструктивист, что мир изначально формируется в мозгу, то это не
„реабилитация человека", а реабилитация мозга. Да еще какая! Следовательно,
мозг — это нечто, что сперва формируется в мозгу и именно им самим.
Становится очевидным, что в этом случае неокортекс возвышается до
ранга Бога. Самосотворение составляет тему и ее мистерия
освещается с научных позиций. Мысль о мозге, самостоятельно создающем
себя, вызывает тревогу не только из-за образа бога под крышкой
собственного черепа. Поводом для размышлений является также то,
что мы должны быть богом и находиться вне его. Мы — это не наш
мозг». С. 264
2 Там же, с. 180.
2. ТЕЛО 457
как высшая ценность, что делает смерть неприемлемой;1
обезвреживание всего чуждого. Национал-социализм здесь
снова поучителен как проекция современности: он «хочет
существования вечного рейха — по крайней мере,
тысячелетнего — здесь и сейчас. Он хочет его любой ценой. Все должно
быть так, чтобы ничто больше не исчезло. Все переходы, все
границы должны исчезнуть. Другой, а значит самое плохое,
то есть непреодолимое отличие, должно перестать
существовать. Собственное внутреннее пространство <...> должно быть
повсюду или же оно теряет цену».2 Между тем и церковь
работает над приданием научности и спиритуализацией
религии, тем самым разрушая ее утверждением «нет ничего не
здешнего», существует только имманентное «здесь». Самым
большим врагом религии является последовательное
психологизирование всех человеческих отношений. И даже самое
безликое насекомое или доисторический камень становятся
темой пустого разговора о сложных отношениях между
мужчиной и женщиной. Психоспиритулизация мира — вот
самая современная недоступная для нападок форма
изготовления тотальной имманентности».3
Страх человека перед зависимостями, прежде всего,
внешними, трансцендентными, описан Брукнером (Bruckner)
во фразе «Я страдаю, значит, я — болезнь
современности».4 Современные люди склонны к тому, чтобы считать
себя жертвами внешних спорных обстоятельств и жалеть
себя (самовиктимизация), предпочитая роль «плачущего,
хныкающего, канючащего маленького ребенка» (самоинфан-
тилизация). Чем меньше они рискуют, бывают «вне себя»,
отдают себя Другим и тем самым действительно
сочувствуют, тем больше они предпочитают страдать за самих
1 Evely, там же: «Кто хочет жить, не умирая, умрет, не пожив». С.
22 и 85.
2 Strasser, там же, с. 86.
3 Там же, с. 53.
4 P. Bruckner: Ich leide, also bin ich — die Krankheit der Moderne.
Berlin: Aufbau, 1997; все последующие цитаты из Брукнера можно
найти на с. 162-165.
458 VIII. САМООСВОБОЖДЕНИЕ ВРАЧА С ПОЗИЦИИ ДРУГОГО
себя, «откуда и проистекает склонность принимать при
различных трудностях лекарства и лечить любое недомогание
приемом таблеток и считать успокаивающие средства
панацеей». Возможно, что здесь в основу заложена
ошибочная альтернатива: либо я страдаю за Другого или за самого
себя, либо я отдаю себя в жертву Другим или жертвую
Другими, чьей жертвой считаю себя?
Во всяком случае, самоизоляция отдельного лица,
обусловленное экстериофобией, погружение в свой замкнутый
внутренний мир приводит к «парадоксу эгоизма, который
еще убьет Эго, желая сохранить его любой ценой и
защитить от всех невзгод. Доказательство: чем больше
расширяется защищенность, тем больше становится потребность
обороняться против разнообразных форм враждебности,
которые могут появиться отовсюду. Чем меньше он
подвергает себя опасности, тем больше современный человек
думает о том, что она ему угрожает. Страх перед болезнью
со временем привел к подъему науки, а прогресс в
медицине привел к почти иррациональному страху любого рода
болезни вплоть до того, что мы начинаем „страдать от
собственного здоровья". В медицине нарастает „воображаемая
опасность", в то время как реальная опасность застает нас
врасплох. По ту сторону известного порога инструменты
нашего освобождения превращаются во вспомогательные
средства нашего унижения. И мы переживаем конец бунта
нашего освобождения <....> Требование независимости
сводится к отчаянным поискам помощи <....> Тот, кто хочет
быть хозяином самому себе и хозяином мира, становится
рабом собственных страхов, не имеет другого источника
силы, кроме призыва о помощи, и продолжает жить только
при помощи разнообразных костылей». Это подтверждает
диагноз, поставленный Бауманом1, — попытки людей
окончательно отказаться от рациональности всех видов
амбивалентности, инакости, чуждости оказываются не только
безуспешными, но, напротив, скорее только увеличивают все
Bauman: Moderne und Ambivalenz, там же.
2. ТЕЛО 459
виды амбивалентности. Потому что «желание любой ценой
избежать страдания означает сделать его еще хуже и
заставляет каждого застыть перед этим злом, так как чем больше
его бояться, тем большим оно становится».1
Каждому врачу знакомо такое стремление к
имманентности опасности, часто встречающиеся в его повседневной
практике. Врач может подтвердить встречу с ними только в
том случае, если он не игнорирует того, что касается
больного и его самого, исходит извне, затрагивает его, влияет на
него; если он не относит эти проявления на счет внешних
факторов, порождающих страх, и не фиксирует их только
визуально, а, наоборот, прилагает усилия, чтобы с помощью
самоотказа заставить говорить эти бросающиеся в глаза па-
тические признаки, как, например, «обнаженные»,
беззащитные глаза Другого, которые могут говорить со мной только
до тех пор, пока я не замечаю их цвета. Штрассер (Strasser)
называет эту патическую способность «распахнуть глаза при
уже открытых глазах»2: «Если мы видим вещь такой, како-
1 Bruckner, там же, с. 163.
2 В качестве примера «патической способности» можно кратко
остановиться на подходе к страху: страх как таковой является не
болезненным признаком, а представляет собой ценный «орган чувств»,
который сигнализирует мне о незнакомой, диффузной, чужеродной
опасности. Животное, не обладающее способностью испытывать страх,
пропало бы. В связи с тем, что страх переживается как неприятное
чувство, то постоянно существует стремление избавиться от этого
сигнала об угрозе, «подавить» его активно, целенаправленно, даже
насильственно, «овладеть» им, «вытеснить» его с помощью воли,
психотерапии или медикаментов. Это означает, что если со страхом —
как и со всеми чувствами, обходиться «неправильно», не патически,
пытаясь защититься от него, он превращается в оружие, не
уменьшается, а, наоборот, увеличивается, выискивает все новые лазейки, и только
тогда становится болезненным; я сам превращаю его в болезненное,
паническое чувство. Возникает замкнутый круг страха перед страхом.
Взамен этого патически-соразмерным было бы буквально
«обхождение», позволяющее мне посмотреть на него со стороны или
прислушаться к тому, о чем он оповещает меня, сообщает мне. Чем лучше мне
это удается, тем скорее он сможет стать «излишним» в то время как я
460 VIII. САМООСВОБОЖДЕНИЕ ВРАЧА С ПОЗИЦИИ ДРУГОГО
ва она есть, то видим ее трансцендентность. Мы видим в
ней то, что мир у нее отнимает. Но это вовсе не означает,
что рядом, позади или над нашим миром существует еще и
другой мир. Самоотдаление не имеет места в мире; у него
вообще нет места. Вещь без трансцендентности не могла бы
существовать. Это мы замечаем прежде всего на самих себе.
Для того чтобы мы могли существовать в мире в качестве
личностей, нам необходимо радикальное онтологическое
отсутствие внутреннего содержания. Чем бы ни была наша
жизнь со всеми ее эмпирическими особенностями и
возможностями, мы всегда оказываемся еще чем-то кроме
этого. Что-то в нас не имеет места в мире».1 В этом отношении
наша жизнь и наша смерть в остальном схожи между
собой: «любовь уже является своего рода смертью, обучая не
обращать внимания на то, что мы раньше ценили,
открыться перед Другим и проникнуть в мир Другого, вступить в
другой мир. Если вы достаточно любили, то ваша смерть
будет подобна вашей любви. Открыться смерти — то же,
что открыться любви: то и другое требует, чтобы мы
„вышли из себя", чтобы мы нашли себя, переступили через себя,
переступая границы страха, отдавая себя с доверием кому-
то Другому, не считаясь с нашей перестраховкой и нашим
достоянием»2.
Все это, естественно, было составной частью
практического опыта врача и одновременно описывает процесс
пассивного, исходящего от Другого, этического
самоосвобождения: экстериофильной «пассивности, покоящейся на трех
столпах» (тело, Другой, совесть), Внешнем, инакости и
пассивности чувственности, тела, боли, страха, а также дара и
по возможности становлюсь более активным, готовым к борьбе с
сообщенной мне опасностью. Подобно подходу к страху следует пати-
чески «свести к диалогу» и другие чувства, как, например, боль. В
отношение последней мы находим доказательства у Э. Лунгерсхаузе-
на: Е. Lungershausen. Zur Anthropologie des Schmerzes. Nervenheilkunde,
1987. 6: 189-191.
1 Strasser, там же, с. 44.
2 Evely, там же, с. 27.
2. ТЕЛО 461
бремени, которые Другой может представлять для меня.
Самоотдаление, присутствующее отсутствие и говорящее
молчание во взгляде Другого и следы Бога в его облике и
патические способности, которые обеспечивают самоотдачу,
служение, самопожертвование и израсходование своих сил —
все это и безвольное избегание всего этого и защита от него
осуществляются постоянно при телесном контакте между
людьми вообще и между врачом и его визави в частности.
Я попытался высказать то, что обычно ускользает из
нашей речи, но должно послужить самообразованию
врачей и помочь им в определении своей основной позиции.
Это обозрение должно также прояснить многократно
оспариваемую модель «салютогенеза» (Salutogenese)
Антоновского (Antonovsky), в частности, противопоставленную
патогенезу и дающую ей некоторые преимущества, но,
возможно, и подвергая ее угрозе, стремящейся к имманентности.
Если в этом наброске исходить из континуума между
болезнью и здоровьем, обозначить ресурсы приближения к
последнему полюсу и связать их с «когерентным смыслом»,
который Антоновски определяет следующим образом:
«Чувство когерентности, внутренней связи представляет собой
глобальную ориентировку, определяющую, в какой мере некто
обладает доверием, которое распространяется на все
области жизни и на длительное время и все же является
динамичным»,1 то остаются еще следующие вопросы: возможно
1 A. Antonovsky: Salutogenese. Tubingen: dgvt, 1997. Здесь цитата
по: М. Klessmann: Was ist der Mensch — in Krankheit und Gesundheit?
в: Wege zum Menschen, 1999; 51: 404. В своей книге "Salutogenese
und Pathogenese" («Салютогенез и патогенез») К. D. Bock призывает
врачей ограничиваться пониманием того, что излечение до полного
здоровья невозможно, так как «болезнь предполагает <...> такое
определение, как расстройство жизненных функций <...> Здоровье по
сравнению с этим есть нечто скрытое, сокровенное (Гадамер),
позитивное определение которого невозможно. Оно есть „молчание
органов". Мы впервые обнаруживаем здоровье, когда теряем его.
Здоровье воспринимается нами посредством болезни и мы должны
придерживаться негативного определения здоровья как отсутствия болезни».
462 VIII. САМООСВОБОЖДЕНИЕ ВРАЧА С ПОЗИЦИИ ДРУГОГО
ли, что здесь снова активные способности больше
принимались во внимание, чем патические? Не принимаются ли во
внимание связи, но не бесконечная, глубинная
разобщенность внешнего, инакость Другого? Для того чтобы еще раз
вернуться к первой статье Конституции: возможно ли, что
в этом случае речь идет о защите достоинства Другого, но
так как кого-то можно «защитить до смерти», то
отсутствует соблюдение непреодолимой дистанции, необходимое для
защиты достоинства Другого, которое, однако, в связи с
одновременной возможностью срыва и неосознаваемого
страдания, оказывается решающим для свободы человека по
отношению к самому себе и к Другим?
В заключение — еще одно оригинальное направление
размышлений с целью дальнейшего развития и
формирования особенно важных деталей основной позиции врача.
По этому поводу Лютер (Я. LutherI спрашивает: не
предложил ли Левинас эстетическое обоснование своей этики,
подчеркивая ее телесную чувственность и
противопоставляя ее принципам этики принятия решений и господства?
По крайней мере, Лютер проводит аналогию между
этической позицией, исходящей от Другого, и эстетической
позицией и опытом, используя который я отдаюсь
рассмотрению картины так, как отдавался бы Другому,
которому я позволяю не только затронуть меня, быть взятым
как заложник, связанным, избранным. Я раним,
чувствителен, гостеприимен в отношение Другого, хотя являюсь
для него чем-то внешним, находящимся извне, не
присваиваю себе возможность возврата к самому себе. Этот
эстетический опыт представляет собой непосредственную
откровенность для входящих извне, пренебрегает каждым
опосредованным вторжением (каждым желанием постиг-
См в: V. Becker, H. Schipperges (ed.): Medizin im Wandel. Berlin: Springer,
1997. S. 79-89.
1 H. Luther: Subjektwerdung zwischen Schwere und Leichtigkeit —
(auch) eine asthetische Aufgabe? B: Neue Zeitschr. Syst. Theol, 1991. 33:
183-198.
2. ТЕЛО 463
нуть и схватить) и все больше отдает себя в распоряжение
постоянно уклоняющегося Другого. В противоположность
зрительному, образно сводя Другое к самости через
создание категорий, подводя Отдельное к Общему,
эстетическое, патическое (а тем самым и этическое) восприятие
Другого является незрячим зрением (запрет образности: я
не создаю образа, представления о Другом), в значительно
большей мере значение исходит от Другого, что обращено
ко мне и имеет для меня значение. При этом Другое
противится классификации, нарушает имманентность, то есть
остается чуждым для меня, трансцендентным, как след
бесконечности. Моя самость отчуждается Другим, ее
значение определяется чувственной непосредственностью
Другого, вместо того чтобы быть истолкованной. Чуждость не
«растворяется» в понимании. Она остается в живой
чувственности, близости Чужого, в воображении
непостижимого перехлеста, который превращает в трансцендентное
наши имманентные поиски порядка.
Поэтому эстетический опыт не может быть
завершенным и принимает, в отличие от повседневного и научного
восприятия, Другое, остающееся Другим, потому что оно
никогда не застывает в завершенной определенности.
Искусство, как нарушение привычного порядка и как
чувственное овеществление того, что все могло бы быть иным,
с весельем и легкостью устраняет границы, освобождает
отграниченное, насыщает отношение между человеком и
вещами. Что мне нравится и что трогает меня в
эстетическом опыте, это нечто общее со святостью
беззащитно-обнаженного лика.
В эстетическом опыте субъект раскрывает перед Другим свою
свободу такой, какова она есть. Эта невозмутимость идет
Другому на пользу. Она вызывает у субъекта выраженную
напряженность, внимание и бдительность, который с
уважением следит за тем, что говорит Другой, чего требует и что
вымачивает. Так, эстетическая легкость, которая приносит
пользу не самому, а Другому, выливается в высочайшую
ответственность. И так как эта ответственность направлена на
464 VIII. САМООСВОБОЖДЕНИЕ ВРАЧА С ПОЗИЦИИ ДРУГОГО
беззащитность, открытость и ранимость Другого, то
соответственно в игру снова включаются вся тяжесть и „бремя
мира": Я, которое не может отвернуться от обнаженного лика
Другого, может пробудиться в первую очередь в этой
ответственности, и именно свобода призывает его к
ответственности... Эта ответственность вызывается обликом другого
человека, не в последнюю очередь — эстетическими объектами.
Но эстетический опыт, который подпадает под чары их
объекта, может быть внедрен в восприятие других людей. Он
может оказать помощь в том, чтобы люди внимательнее
вглядывались в лицо, в глаза, но не для того, чтобы видеть в них
свое отражение, а чтобы слушать, что они ему скажут.
Эстетический опыт дарит нам ту невозмутимость, легкость и
веселость, которые мы не можем предвидеть. Таким образом,
избавившись от груза, мы можем смотреть в глаза Другого.
В слезах, которые мы видим, накопилось бремя всего мира.1
Если лик Другого настолько вывел меня из себя, что я
чувствую себя освобожденным от груза собственного веса,
от груза самосохранения и имманентности, то тогда
чувствую себя настолько свободным, что могу принять на себя
груз Другого, груз мира с тем, чтобы моя свобода
начиналась в Другом и чтобы моя собственная жизнь имела вес.
Другими словами, выражение «один должен нести груз
другого» делает для обоих жизнь более легкой, сносной и
свободной, а также более значительной и весомой даже в
том случае, когда каждый (в «ответственности перед
самим собой») испытывает лишь бремя самого себя.
1 Там же, с. 197-198.
3. ТЕХНИКА 465
EDI Техника
Что хочет сам человек в отличие от
экономики, желающей определять его
желания?
Том Вольц (Тот VoltzI
Если люди хотят сделать шаг вперед
к овладению природой с помощью
искусства организации и техники, то
должны предварительно сделать три
шага этического углубления внутрь
себя.
Новалис (NovalisJ
Если в первой части этой главы речь шла согласно «трем
столпам пассивности» об исгории и о Чужом, а во второй
мы говорили о теле и задачах врача, то теперь, в третьей
части, нам предстоит обсудить инакость совести и ее связи
со средствами, особенно техническими, которые я как врач
должен использовать. Эта тесная связь имеет
прагматические основания, так как она прежде всего определяет выбор
и основания дозволенности применения технических
средств, что очень ущемляет совесть врача, так как уже
давно ясно, что лечить и иметь на это право — отнюдь не
всегда совпадающие понятия.
В целом можно сказать, что я как врач обязан
прервать признанное болезненным развитие природы
человека. Я отвечаю на призыв, беру на себя ответственность, так
как включаюсь в качестве подмены в двух ипостасях: сперва
я включаюсь в дело сам, а затем (именно в этой
последовательности) я прибегаю к моему врачебному искусству.3
1 Т. Voltz, Die Zeit 29.12.1999. S. 34.
2 Novalis A800), цитата по: D. v. Engelhardt: Medizinische Ethik in
historischer Sicht. Geriatrie u. Rehab. 1990. 3:113-121.
3 R. Wiehl: Die Verwirklichung des Unmoglichen. Selbstorganisation.
1997. 7: 71-87.
30. 3-52
466 VIII. САМООСВОБОЖДЕНИЕ ВРАЧА С ПОЗИЦИИ ДРУГОГО
Говоря словами Левинаса, «я отдаюсь сам и отдаю то, что
имею; я отдаю себя (винительный падеж) и отдаю мое
умение, мое (техническое) искусство». Так как мое
умение может стать благодеянием или проклятием,
исцелением или уничтожением, то оно всегда будет относиться ко
мне, будет неотделимо от меня. Причастным к этому
органом чувств является совесть.
Для того чтобы развитие мысли, изложенной в этом
вступлении, стало более понятным и приемлемым на
практике, я подразделяю эту подглаву на несколько
подразделов: в А речь идет о том, что происходит во мне с этой
таинственной совестью, в Б и В описываются сперва
шансы, а затем опасности врачебных технических приемов,
так как в них содержится много элементов власти; в Г
речь пойдет о властном подходе к отношениям между
людьми в медицинских предприятиях, прежде чем в Д я
изложу мои предложения о подходе к дискуссии о власти
медицинской техники.
А. Совесть
По определению Циммерманна (Zimmermanri), задачей
этики является рефлексивное сопровождение
обосновывающего дискурса о моральных действиях врача: «Однако
этика сама не может заменить врачебную практику <...> При
этом всегда должно присутствовать этическое
обязательство делать постоянно только определенно „хорошее",
добрая воля и, вообще, намерение действовать нравственно, то
есть основная константа этики должна быть постоянной
предпосылкой действий и препятствовать рациональному
дискурсу».1 Итак, эти «основные константы» естественно
относятся к тому, что мы определяем термином «основная
позиция» и в чем, как я полагаю, читатель может со мной
согласиться, то, что это доступно для «рационального дис-
1 М. Zimmermann: Geburtshilfe als Sterbehilfe? Frankfurt: Lang, 1997.
S. 14.
3. ТЕХНИКА 467
курса». Конечно, это возможно только в том случае, если
не удовлетворяться «обнаучиванием» этики на уровне
принципов «среднего радиуса действия», а, не чуждаясь
напряжения философского обоснования медицины, сделать
этику пригодной для повседневного использования.
Несомненно, на этом уровне можно приблизиться к тому странному
органу чувств, то есть к совести, о которой говорят, что
она дает знать о себе «голосом», «призывом», внимая
которым я пассивно подчиняюсь. Этот голос, который говорит
со мной во втором лице и доходит до меня сверху и со
стороны (вертикально-ассиметрично), приходит извне из
неидентичной мне, чуждой экстерриториальной среды и
способствует возврату моего умения ко мне, к бесконечно
удаленному от меня Другому во мне самом, возбуждая и
трогая, мотивируя и побуждая, одновременно налагая
запрет на умерщвление, так как власть, которой обладает
действующий по отношению к страдающему, делает эти
отношения опасными.1 Рикёр пытается обобщить эти аспекты
совести: «Если это соотносится так, то пассивность
востребованности выражается в ситуации выслушивания, в
которой этический субъект оказывается противопоставленным
голосу, обращающемуся к нему во втором лице. Быть
окликнутым во втором лице, быть в центре желания „жить
хорошо", далее — соблюдая запрет убийства, а еще
дальше— 4 в поисках ситуации соразмерной выбору, означает
признать себя призванным жить хорошо, самому ценить в
себе умение сотрудничать с другими в условиях
различных институтов, видеть в себе носителя этих качеств,
достойных похвалы»2.
Конечно, это еще не ответ на вопрос — чей же это
голос, из-за которого я чувствую себя пассивно
призванным? Греки связывали со своим понятием совести (syne-
idesis) представление о том, что у каждого плохого
поступка имеется свидетель, внутренний посвященный. Это вы-
1 Rico, ur: Das Selbst als ein Anderer, там же, с. 421-422.
2 Там же, с. 423.
468 VIII. САМООСВОБОЖДЕНИЕ ВРАЧА С ПОЗИЦИИ ДРУГОГО
разилось в латинском conscientia, а оттуда перешло в
английский и французский языки (точнее, чем в немецкий),
где conscience означает одновременно и совесть, и
сознание. Казалось бы, что этим самым выражается то, что для
теоретически познаваемого знания каждый человек
самодостаточен, в то время как для практического морального
знания необходим посвященный, Другой. Левинас делает
это понятие наглядным, употребляя выражение
«угрызение совести»1, которое вгрызается в мою идентичность
самоощущения или кусает твердое ядро моего
(теоретического) сознания, вследствие чего возникает чувство быть
обвиненным Другим за Другого, находящегося во мне,
чувство самообвинения в постоянном опаздывании2: голос,
который приходит, как приходил и ранее, «с другого
берега»3 и принадлежит второму лицу, превращается в мое
сознание служения; гетерономия превращается в
моральную автономию4.
Кто же в действительности тот Другой, знакомый нам
как «голос совести», который, по мнению Рикёра, не
может быть постигнут даже философией и поэтому должен
быть сохранен в своем множественном значении, как: 1)
голос Другого, чьи глаза говорят нам и без слов (голосом
всего человечества), 2) наши предки (в смысле Сверх-Я
Фрейда), 3) «несуществующий» бог и 4) пустое место. Но
так как это экстериофильное беспокойство, исходящее от
Другого и поддерживающее в нас бдительность, является
общим для всех, это помогает в какой-то степени
примириться со множественным значением.5 Это, конечно, не
может относиться к экстериофобному «освобождению
совести», как того требует Сасс (Sass):
«Мировоззренческий фундаментализм <...> это не ответ на вновь
открывающиеся дали, открытые нам в свободном обществе благо-
1 Levinas: Jenseits des Seins, там же, с. 252-253.
2 Там же, с. 178-179.
3 Там же, с. 390
4 Там же, с. 325.
5 Ricoeur, там же, с. 426.
3. ТЕХНИКА 469
даря возможностям современной техники и
освобожденной совести»1.
Что же мы подразумеваем, употребляя этот
исторически неоднозначный термин «освобождение»2? Во-первых,
несомненно, это освобождение совести от
«мировоззренческого фундаментализма», то есть от основы и тем самым от
философского образа мыслей Другого; упрек, с помощью
которого мы охотно отказываемся признавать всякого
Другого, а тем самым и фундамент собственной позиции, в
случае Сасса это — сциентизм. Освобождение, казалось бы,
означает, что совесть услужливо подчиняется как
свободной игре сил рыночных отношений, так и желаниям
пациента. И так как «современная техника» и термин
«освобождение» в цитированной выше фразе Сасса соединены союзом
«и», то кажется, что освобождение можно в конечном счете
считать приспособлением совести к данным техническим
возможностям при условии отказа от любой потенциальной
критики. Такие стратегии имеют с давних пор много
общего, позволяющего подразумевать, что совесть человека
стремится оторвать себя от того, что тесно связывает одного
человека с Другим, усыпить высвободившееся в результате
беспокойство, успокоить совесть, чтобы спокойно
реализовать рациональное начало личных интересов,
«системно-имманентно», свободно и спокойно. В современных условиях
позднего модерна успокоение совести возможно тремя
путями. Во-первых, бесконечное число решений, касающихся
политики жизненных правил. Чего стоят одни только
императивы, призывающие вести здоровый образ жизни,
исчерпывающее силы принятие даже самых незначительных
решений, требующее «силы совести», так что в конце концов
человек теряет способность видеть различие между
большими и малыми вопросами совести. С другой стороны, ее
1 М. Sass: Hippokratisches Ethos und posthippokratische Ethik,
Medizinethische Materialien. Bd. 92. Bochum, 1994.
2 Этот термин неизбежно напоминает роковую работу: К. Binding
u. A. Hoche: Die Freigabe der Vemichtung lebensunwertes Lebens. Leipzig,
1920.
470 VIII. САМООСВОБОЖДЕНИЕ ВРАЧА С ПОЗИЦИИ ДРУГОГО
затрудняет нарастающий индивидуализм, отдельный,
личный выбор также в аспекте сверхиндивидуальных
проявлений. И, наконец, многочисленные специализированные
бюрократические конторы и экспертные заведения
охватывают все большее количество отраслей деятельности, требуя
следовать данным ими советам, выполнению данных ими
поручений, проведению в жизнь основных указаний и
осуществлению функций, в связи с чем рефлексивная сила
совести грозит превратиться в свою противоположность, в
бессовестную практику выполнения действий.
Б. Шансы врачебной техники
В связи с неустойчивостью, открытостью и ранимостью
человека ни одна из антропологии не обходит стороной
высказывание о том, что мы одновременно живем в
согласии с природой и вопреки ей, что природа дана нам и
отобрана у нас, и что мы принимаем ее и в то же время
стараемся победить, к тому же исправить и улучшить,
чтобы с помощью нашего искусства создать «вторую натуру»,
дополнить ею природу или заменить ее с целью сохранить
для себя необходимую основу существования и жизненное
пространство, используя при этом технологии,
организации и институты. Клейст выразил это требование
развития человека в непревзойденном поэтическом «Театре
марионеток». Подобное относится и к медицине. Итак, если
в настоящее время говорят о системе пациент — врач —
машина (Patient-Arzt-Maschine-System, PAMS)\ то не
имеется в виду ничего особенного или достойного критики.
Еще с тех пор, как медицина стала более или менее
чистым ремеслом, такие технические приспособления, как
скальпель или применение «яда», рассматривались как «уд-
1 W. Friesdorf u. a.: Systemergonomie in der Intensivmedizin. В:
В. Badura (ed.): System Krankenhaus. Weinheim: Juventa, 1993. S. 207-
226; ср. также: R.-P. Warsitz: "Biomedizin" — ein Angriff auf die medizinische
Ethik? Psychosozial, 1998. 21. Jg., H. 4; с 125-141.
3. ТЕХНИКА 471
линение» руки лечащего врача, будь то связующее звено в
отношениях врача — пациента — родственника, или
выражением врачебного искусства. У древних греков
выражение «техника» было производным от орудий труда
строителей и синонимом слова «искусство». Техническое
умение этого искусства может только становиться все лучше
в своей действенности, причем более сильные средства
вытесняют более слабые — с целью максимализации и
усовершенствования. Из технического умения не может
получиться ничего иного, оно должно быть безупречным и
становиться совершеннее.
Динамика, обусловленная этим развитием техники,
благотворна, спасает жизнь, приносит облегчение, освобождает
от принуждения и увеличивает свободу наших действий.
Она является двигателем прогресса во многих направлениях.
Технические новшества не только заменяют незнание
знанием. В значительно большей мере техника является также
«естественным» противником в игре за соответствующую
мораль: техника все больше раздвигает границы
дозволенного; место «мы всегда так поступали» постепенно занимает
«давайте сделаем на сей раз иначе, и, смотри-ка, дело
пошло». В этом развитии в течение столетий было мало
опасного. По крайней мере, опасности удавалось контролировать
до тех пор, пока технические средства изначально обладали
служебными, ограниченными возможностями, наглядными,
очевидными качествами, от них не требовалось особой
сознательности. Как технические средства они должны были
ограничиваться конкретной целью их применения, как,
например, уже упомянутые в связи с понятием совести рамки
врачебных действий: я предоставляю себя тебе взаимооб-
разно, а там, где этого недостаточно, я добавляю — как
подмену подмены — то, что имею, мое техническое
умение — и то, только до тех пор, пока твоя беда не утихнет.
Короче: я служу тебе и твоей жизни сам, используя мое
умение. До тех пор, пока обозначенные рамки достаточно
приемлемы, сравнение консервативно-охранительной
морали с либерально-взрывной техникой позволяло найти рав-
472 VIII. САМООСВОБОЖДЕНИЕ ВРАЧА С ПОЗИЦИИ ДРУГОГО
новесие, полезное для развития культуры, как это выразил
Новалис, сам технически образованный человек, в
определении, вынесенном в эпиграф настоящей подглавы.
Два качественных скачка развития, произошедшие в
результате эскалации концентрации власти в области
техники, привели к тому, что поддержание этого равновесия
не то чтобы стало совсем невозможным, но существенно
затруднило его. Во-первых, приходится говорить о том,
что первоначальная связь техники с практикой
ремесленного опыта еще в XVII столетии начала подменяться
современным ей научным мышлением. К этому процессу
относилось принятие решения в каждом отдельном случае и
подведение его под общие законы, которые выделяют
абстрактные понятия, отдельные причинные отношения,
перемещают отдельные частные проявления
действительности из области интересов предмета в область методов их
познания и освоения. Научно обоснованное применение
технических средств обретает систематизированный,
общедоступный, конструктивно-производительный характер
и тем самым является новым приобретением для
практики. Поэтому новая практика склонна не зависеть от
возможностей, предоставляемых природой, а овладевать
природой, позднее — и жизнью, вплоть до создания
«искусственной действительности».1
Если возрастает соблазн признать, что техника уже не
служит удовлетворению потребности, а превратилась в
самоцель, то балансирование между техникой и моралью
становится еще более трудным делом вследствие
следующего совмещения, а именно — совмещения, с одной
стороны, науки и техники, а с другой стороны, из-за перехода
от добывания средств к существованию до
освобождающей рыночной экономики, вплоть до ее слияния в единый,
всеохватывающий общественный центр власти вообще. Если
на сегодняшний день наука уже стала первым производ-
1 H.-G. Gadamer: Uber die Verborgenheit der Gesundheit. Frankfurt:
Suhrkamp, 1996. S. 17-18.
3. ТЕХНИКА 473
ственным фактором экономики1, то за этим неотвратимо
следуют синергии «в интересах дела», так как если
технические средства не могут ничего иного, как только
совершенствоваться, то и рыночная экономика по аналогии
обречена на экспансию во все новых областях жизни,
колонизацию новых рынков.
При этом для экономики не составляет труда
определить, какие свои потребности люди сами считают
необходимыми удовлетворить в первую очередь (ср. с первым
эпиграфом этой подглавы), и тем самым стать рупором
демократической общественности. Чем больше прогресс
рационализации в технике и науке может быть пересчитан на
возможности рынка и прибыли, тем более тождественными
будут интересы техники, науки и экономики в развенчании
все еще нерационального «остатка» мира, то есть в
ликвидации всей амбивалентности, всего противоречивого,
неприемлемого, качеств, не поддающихся квалифицированию; в
присвоении всего Чуждого и Другого; в превращении всего
внешнего в системноимманентное и тем самым в
приручение или уничтожение как нерационального этики,
философии и религии.2 Может случиться и так, что изменение
последовательности в обратном направлении сделает новый
технический продукт пригодным для рынка, потребность в
нем будет пробуждена и останется надолго.3 То
обстоятельство, что именно попытка разрушить все амбивалентности
ведет только к их нарастанию, а борьба за самоопределение
приводит к формированию новых зависимостей, и что
техника, избыточная для решения одной проблемы, может стать
экономически невыгодной4, говорит естественно о том, что —
как это постоянно было в истории человечества — сами
опасности содержат ростки восстановления нового
равновесия, к чему мы вернемся в конце этой главы.
1 Там же, с. 18.
2 Bauman: Moderne und Ambivalenz, там же, с. 16.
3 Там же, с. 253 и далее.
4 I. Illich: Selbstbegrenzung, Eine politische Kritik der Technik.
Munchen: Beck, 1998. с 82.
474 VIII. САМООСВОБОЖДЕНИЕ ВРАЧА С ПОЗИЦИИ ДРУГОГО
В. Опасности врачебной техники
Но сперва нам придется сгустить краски при описании тех
опасностей, которые представляет собой современная
концентрация мощи науки, техники и экономики.
Последствием стремления к созданию новых рынков всегда являются
новые нарушения самочувствия, и тем самым появление
значимых для развития человека возможностей
переживаний, увеличивающих патологию и вызывающих
заболевания, которые требуют переквалификации и лечения. Так,
за чисто рациональной по своей цели идеей создания
общества, свободного от страданий и состоящего из сплошь
свободных от страданий людей, следует появление людей
инфантильных и не способных к развитию. Однако сверх
того, с момента появления значения homo hygienicus
здоровье также стало достоянием экономики, так как и здесь
неопровержимо то, что здоровье можно продолжать
улучшать, если постоянно продолжать считать его всякий раз
еще недостаточным, нуждающимся в дальнейшем
совершенствовании. Так я превращаюсь в имманентную,
совершенствуемую систему, мое здоровье освобождено от того,
что я сам считаю для себя приемлемым, необходимым для
моей природы, моего блага, как это выразил Гадамер: «Что
значит быть благополучным, если это именно не то, на что
не обращаешь внимания, а живешь открыто и готов ко
всему <...> готов отдать себя и полностью оставить Другое
как оно есть»1.
С другой стороны, мне угрожает мощный технический
картель, и на сей раз в форме медицинского
исследователя. Дело не в том, что я, участвуя в каком-то открытии,
изобретении или эксперименте, оказываюсь вынужденным
в какой-то момент переступить границы морально
дозволенного. Так было всегда, и в этом я всегда находился под
контролем, но и под защитой, так как никакое
исследование невозможно без того, чтобы на первом этапе не
перейти границы. В значительно большей мере мне угрожает
1 Gadamer, там же, с. 99
3. ТЕХНИКА 475
утрата способности к самокритике при успехе открытия
или изобретения, когда я нахожусь под впечатлением
ценности сделанного не только для счастья человека, но и
рынка, когда я считаю предложенное мною средство
целебным не только при использовании его с первоначальной
целью, но и при человеческих недугах, когда я в своем
энтузиазме в течение длительного времени вижу только
его положительные стороны и игнорирую отрицательные
побочные действия и осложнения, что искажает мои
собственные методически чистые подконтрольные
исследования. Поэтому было бы правильным при оценке каждого
нового средства и каждого технического новшества
засчитывать «период полураспада энтузиазма» и только по его
окончании давать трезвую оценку. Только тогда
оставшийся благотворный остаток первоначальных ожиданий
глобальной лечебной ценности и, возможно, более строгих
показаний к применению принесет пользу для населения.
Такой порядок всегда использовался, но лишь
ограниченно. Однако в настоящее время мне следовало бы еще
научиться, как противостоять темпам оценок, диктуемых
рынком. Хватит ли моих сил или нужна какая-то
«сверхчеловеческая» сила и где мне ее взять?
Независимо от детоубийства при прерывании
беременности, этой вечно актуальной моральной темы
современности, от хронически этической ранящей силы,
которой страдают как заинтересованные, так и не
заинтересованные лица, 60-е годы привели к перелому процесса
внедрения техники в медицину, отголоски которого до сих
пор ощущаются в современных технико-этических
проблемах. Это также справедливо, когда сегодня говорят о том,
что «время полураспада энтузиазма» новой в то время
«интенсивной медицины» уже осталось позади, и что в
настоящее время врачи используют это открытие очень
умеренно, а отнюдь не в гипертрофированной форме.
Тогда же наряду с отделениями интенсивной терапии
появилось не только увлечение новой техникой, но и первая
большая волна систематической критики медицинской тех-
476 VIII. САМООСВОБОЖДЕНИЕ ВРАЧА С ПОЗИЦИИ ДРУГОГО
ники, родился образ «человека, прикрепленного к
резиновой трубке, зависимого от бездушной медицинской
аппаратуры». Эта критика считала себя составной частью
«движения за гражданские права» с его борьбой за права
пациентов на самоопределение против всемогущества врачей.
Но, с другой стороны, почти во всех странах переживало
возрождение движение за «право на собственную смерть»,
за право давать добровольное согласие на активную
эвтаназию, умерщвление по желанию или на участие врача в
совершении суицида.1
В связи с этим в 60-е годы часть молодых, критически
настроенных врачей, особенно в США, принимали эти
понятные им настроения населения, как свои собственные: они
считали себя участниками движения за гражданские права
и требовали от медицины самокритики, для чего — по
несчастливой случайности — использовали термин
«биоэтика». В настоящее время значительная часть этих врачей в
1 Стало привычным при предостережении от нового увлечения
эвтаназией и евгеникой, то есть от того, что мы подразумеваем при
критическом употреблении термина «биоэтика», напоминать нам о
нацистской медицине. Однако это не только исторически неверно, но и
формирует представление о них как о менее опасных. В значительно
большей мере эвтаназия и евгеника представляют из себя ожидания
исцеления, зародившиеся в конце XIX века, и потому являются
продуктом «нормального» модерна. Пример: когда А. Йост (A.Jost)
написал книгу «Право на смерть. Социальное исследование» ("Das Recht
auf den Tod. Soziale Studie", Gottingen, 1895), он обосновал это право
уже тогда тем, что прогресс в медицине привел к искусственному и
бесчеловечному, а также дорогостоящему продлению жизни, которое
при убывающей с возрастом пользе, приносимой человеком, отдается
на волю «интересам общества» и «состраданию», которые должны
оценить «фактор ценности» человека как положительно, так и
отрицательно. В противном случае государству скоро нечем будет оплачивать эти
расходы. Ср. также: М. Schwartz: "Euthanasie-Debatten in Deutschland
A895-1945)". Vierteljahrs H. f. Zeitgeschichte, 1998; 46:617-665.
Поэтому можно сказать: то, что мы сегодня критически называем
«биоэтикой», является определяющим для общества менталитетом,
сформировавшимся в Европе к 1890 году и несколько позднее в США.
3. ТЕХНИКА 477
США, да и в других странах соответственно повзрослевших
и убедившихся в нежелательных последствиях своей
прежней критики, вынуждены были пересмотреть свои
позиции и вновь оказались в рядах критикующих и
призывающих к смене курса в пользу большей ответственности врача.
Они сами предъявляют себе обвинение в том, что в
результате насаждавшегося ими в прошлом с таким
воодушевлением самоопределения пациентов были оставлены на
произвол судьбы самые непривилегированные из них, то есть
хронически больные, инвалиды, оказавшиеся во власти интересов
более сильных, и, таким образом, это начинание принесло
им вред. С другой стороны, и это еще более тяжелое
последствие, врачи были потрясены тем, что мощный
медицинский картель, объединяющий науку, технику и экономику,
использовал в своих интересах и превратил в свое оружие
их давние призывы к самоопределению,
«информированному согласию» (informed consent) и извратил смысл
предложенного в то время критического термина «биоэтика».1
Так как установившийся с тех пор рыночный и
принятый повсеместно вариант биоэтики, исходящей не от
конкретного Другого, а появляющийся в результате обмена,
естественно, не товарами, а принципиально равными
интересами, в результате которого если побеждает сильнейший,
то слабый оказывается предоставленным всем бедам, и не
может избежать опасности оказаться во власти
легитимизации и насаждения одобрения нового
медико-технического прогресса. Вследствие этой исторически необратимой
смены значений термина «биоэтика» большинство авторов,
по крайней мере в Германии, отказываются от его
употребления и отдают предпочтение неопороченному термину
«медицинская этика» — негласное соглашение, к которому
присоединяюсь и я. Полагаю излишним отметать возможные
недоразумения, направленные против медицинской техни-
1 К подобным самокритическим размышлениям пришли,
например: S. К. Toombs u. a. (ed.): Chronic Illness, from Experience to Policy.
Bloomington: Indiana Univ. Press, 1995.
478 VIII. САМООСВОБОЖДЕНИЕ ВРАЧА С ПОЗИЦИИ ДРУГОГО
ки: этот контекст не нуждается в обосновании требований
развития медико-технических новшеств и их защиты, даже
в случае отдельных вторжений этой техники в область
морально недозволенного, при условии, что уже упомянутый
обмен между техникой и моралью, необходимость
которого признают такие различные по своим взглядам ученые
как Йонас (JonasI и И л лих (IllichJ, будет иметь равные
шансы действий, то есть что сторона, признанная более
слабой, получит необходимую поддержку.
Выше я описал только техническо-моральные
отношения врачей в их развитии. Для современной ситуации и ее
предполагаемых перекосов наиболее жесткую
формулировку нашел, пожалуй, Сюро (Sureauf, определяя ее как
утрату врачами ответственности (medical deresponsibilizatiori).
Фойерштайн (Feuerstein) и Кульман (Kuhlmannf находят
некоторые оправдания этой утрате ответственности,
компетентности и доминирования: чем более технически
оснащенной становится медицина, тем большими становятся
риски, расходы, социальные последствия и этические
проблемы, а вместе с ними влияние немедицинских экспертов,
оценивающих действия врачей. Ограничение поля действий
является следствием директив, методических указаний,
стандартов, комиссий по этике, а также пожеланий
потребителей и юридических оценок. Сюда же необходимо отнести
растущий общественный и корпоративный контроль,
тенденцию врачей считать себя только исполнителями
технического обеспечения здоровья, «действующими по
правилам, установленным другими, и поэтому нуждающимися в
оценке их санкционированной деятельности». Ограничение
1 Н. Jonas: Das Prinzip Verantwortung. Frankfurt: Suhrkamp, 1984.
S. 292-297.
2 Illich, там же, с 8-13.
3 С. Sureau: Medical deresponsibilization. J. of Assisted Reproduction
and Genetics, 1995.12: 552-8.
4 G. Feuerstein u. E. Kuhlmann (ed.): Neopaternalistische Medizin,
Der Mythos der Selbstbestimmung im Arzt-Patient-Verhaltnis. Bern: Huber,
1999. S. 10-15.
3. ТЕХНИКА 479
ответственности происходит также вследствие
форсированного разграничения участков работы в процессе
специализации в рамках собственной профессии; подчинение
влиянию «невидимого третьего» (органы страхования,
инстанции рынка рабочей силы, врачебные службы); и, наконец,
что касается этого субъективно понятного, но имеющего
тяжелые последствия (ашо-)отказа от ответственности
вследствие переноса этой ответственности на пациентов по
многим направлениям, например: а) подчеркивания их
права на самоопределение, б) следование их пожеланиям, в)
нейтральное, лишенное указаний консультирование или г)
«информированное согласие» {informed concent),
рационирование, то есть отобранная информация, вплоть до
содержащей экономические основания при предложении
определенного вида лечения, что приводит в действие тенденцию
к введению медицины «двух классов», как это
эмпирически показал Кульманн1.
Примечательным образом в дополнение к утрате
ответственности относится упомянутая выше почти безграничная
экспансия показаний для врачебных действий, которые
вместо того, чтобы ограничиться благом для отдельного
пациента, все больше подчиняются экономическим законам
предложений и спроса на рабочую силу. В рамках колонизации
могущественным картелем растущего числа областей
частной жизни людей растут ожидания от медицины
освобождения от страданий. И это уже потому, что монополию на
определения, касающиеся больного организма, включая не
только полное молчание тела, что для него неизбежно, но и
то, что тело, душа, а тем самым бытие и поиски смысла
люди относят к компетенции медицины.2 Таким образом,
медицина может завоевать «сверхрасширение своих полно-
1 Е. Kuhlmann: Aufklarung im Dienste der Ressourcenallokation? Eine
empirische Studie zur arztlichen Informationspolitik. B: Feuerstein u.
Kuhlmann, там же, с. 37-93; о проблеме консультаций: М. Kettner (ed.)
Beratung als Zwang. Frankfurt: Campus, 1998.
2 Labisch, там же, с. 304.
480 VIII. САМООСВОБОЖДЕНИЕ ВРАЧА С ПОЗИЦИИ ДРУГОГО
мочий»1, не просто распространить свою компетенцию,
оценивая и корректируя своими комиссиями не только все —
от момента, предшествующего зачатию, и до «после»
смерти, но и выбор инструментов контроля за качеством жизни,
психофармакологические препараты и психотерапию, а
также все психосоциальные проявления людей. Кроме того,
медицина может в связи с таким изменением дефиниций
освободить людей при необходимости от особенности
значений, культурных и иных трансценденций («ваши
проблемы — это проблема медиатора») и превратить их в чисто
имманентные системы организма, что нередко
воспринимается как освобождение от страданий за Другого, Чужого,
Сверхиндивидуального, а потому — как освобождение от
патических категорий становления, то есть личного
созревания. Все это принимается с благодарностью.
Необходимо разобраться в том, выражает ли
нарастающая динамика этих взаимоотношений скорее ожидания
населением разгрузки или преобладают обещания разгрузки,
поддерживаемые медициной (близкие к диагнозу как
«проявлению власти врача без соответствующей
ответственности»). Во всяком случае, счет выставлен, поскольку жизнь
всех участников освобождается от нагрузки, а тем самым
теряет свой вес. Подобно протесту против родителей, люди
проявляют тенденцию к тому, чтобы одновременно
использовать привилегии, предназначенные всем возрастным
группам2, в то время как заключение «неизлечим» рассматрива-
1 Jonas: Technik, Medizin und Ethik, там же, с. 151. Так, например,
не только депрессивные пациенты, но и «травмированные» (люди,
пережившие нечто ужасное, например, несчастный случай, природную
катастрофу, пытку, сексуальное насилие) по сей день помещаются для
лечения в специальные отделения. Так как до сих пор еще не
доказано, что это имеет какие-нибудь терапевтические преимущества,
сохраняется опасность того, что стационарная форма лечения может
вследствие концентрации однородных больных привести к закреплению и
хронификации этой группы расстройств и в конце концов полностью
завладеет всем их существом.
2 Bruckner, там же, с. 106.
3. ТЕХНИКА 481
ется как почти непристойное, как разговоры о Боге, о
сотворении или о природе.1 При этом, конечно, вопросы
стабильности этой переменной игры не обходятся без участия
законодателей и юристов. «То, что технически может быть
исправлено или усовершенствовано в природе и ее
созданиях, естественно превращается в требование,
направляемое в компетентное государственное учреждение. Там оно
в течение короткого времени консолидируется в стройную
конструкцию социальных ожиданий <...> Каждый
естественно-научный успех вскоре превращается в соответствующее
правильное задание. И подвергается последовательным
расчетам, вплоть до предусматриваемых последствий для того,
чтобы в случае невыполнения решения было принято как
разочарование в социально-направленном ожидании».2 Наука,
которая прежде была гарантом защиты разума и свободы
человека, может в этом переплетении интересов с техникой
и экономикой также превратиться в угрозу.3 Правда, это
господство знаний обладает парадоксальной особенностью:
принося людям первоначально уверенность, оно вторично
еще больше повышает потребность в уверенности и тем
самым «угрозу, которая очевидно связана с жизнью»4, в
связи с чем люди снова, неожиданно для себя и в большей
степени чем прежде, оказываются во власти
амбивалентностей, от которых они были намерены избавиться.
В качестве иллюстрации к этим дилеммам приведем
пару примеров. Как и каждый прогресс, организация
трансплантации требовала наличия двух условий, или
возможностей — технической (уметь) и этической (сметь). Так
как первая возможность была осуществлена, за ней
последовала вторая (проблема получения «свежих живых
органов»). Эта проблема по счастливой случайности совпала с
гениальным вторжением в нее результатов комиссии Гар-
1 Там же, с. 71.
2 Picker: Schadenshaftung, там же, с. 10.
3 Bauman: Dialektik der Ordnung, там же, с. 123.
4 Gadamer, там же, с. 195 и 197.
31.3-52
482 VIII. САМООСВОБОЖДЕНИЕ ВРАЧА С ПОЗИЦИИ ДРУГОГО
вардского университета 1969 года, которая предложила
момент смерти мозга считать моментом смерти человека. В
связи с тем, что степень восторга, вызываемого новшеством,
определяет время полураспада этого энтузиазма, не
признанного некоторыми сейсмографами, в частности Йона-
сом, то продолжительность энтузиазма, вызванного этим
новшеством, составила 15 лет. Если и медицина, и публика
так долго находились во власти энтузиазма, то только по
окончании этого морального латентного времени стало
возможным увидеть, наконец, обратную сторону
трансплантации органов, представляющую собой самостоятельную
проблему. Только теперь стало возможным осознание
важности достижения сбалансированности техники и морали при
трансплантации; стало ясным, что ни одна сторона в
решении этого вопроса не может идти на уступки другой, а обе
стороны должны прийти к выводу в результате открытой
дискуссии. Таким образом, возникли две фракции с
характерным для каждой составом: на одной стороне оказались
рационально настроенные прагматики — представители
техники и науки, которых поддерживала Федеральная
врачебная палата, занимавшая позицию, согласно которой смерть
мозга является одновременно и смертью человека: «Смерть
человека представляет собой биологический феномен. Если
человек и занимает „особое положение", то оно выражается
только в том, что он знает о своей смерти, но отнюдь не в
том, чем его смерть отличается от смерти животного»1.
С другой стороны, и это тоже типично, образовалась
коалиция, состоящая из практиков и философов:
представители первых — особенно родственники и персонал,
ухаживающий за больными, сообщали о своих переживаниях,
связанных с тем, что людей, признанных наукой уже
мертвыми вследствие смерти мозга, они продолжали
воспринимать как умирающих, то есть еще живых, которых они,
1 D. Birnbacher u. a.: Der vollstandige und endgultige Ausfall der
Hirntatigkeit als Todeszeichen des Menschen — Anthropologischer
Hintergrund. Dt. Arzteblatt, 1993.90, H. 44: 1968.
3. ТЕХНИКА 483
выполняя свой долг, должны были продолжать
поддерживать и сопровождать до конца. Представители вторых
добавляли, что этот интуитивный опыт так же стар, как и
история человечества, и таким образом составляет основу
человеческой культуры, в связи с чем мы не можем не
воспользоваться той благодатной выгодой, которая не
позволяет нам уклониться от немногих требований опыта
умирания и смерти и посметь признать его «отчуждение»; тем
более что концепция смерти мозга была бы ничем иным,
как возвратом к пройденному картезианскому дуализму и
игнорировало бы телесность человека таким способом, что
якобы тело представляет собой чью угодно собственность,
чуть ли не имеющую социальные обязательства. Тем самым
было бы нанесено оскорбление добровольности
пожертвования и принесенного «дара», если бы родственники
выступали не донорами при пересадке органа, а просто имели
право давать согласие. В бундестаге при преимущественно
партийном голосовании по закону о трансплантации голоса
по этим позициям распределились как 2/3 к У3, что
показывает, что при уважении к взглядам противной стороны
отдача предпочтения одной из позиций далась депутатам
нелегко, и что во время дебатов они обзывали друг друга
«фундаменталистами» и «биоэтиками». Можно сказать, что
результаты голосования отражают властные отношения.
Звучит примирительно, когда Саломон (Salomori)x
спрашивает себя в связи с постоянно расширяющимися
показаниями, например, к пересадке сердца: от какой степени
менее витальной необходимости не только экономическая,
а в первую очередь культурная ценность донорского сердца
может считаться слишком высокой? Или когда Ильхард
(JllhardJ размышляет об основаниях снижающейся вопре-
1 F. Salomon: Fortschritte in der Medizin — Konsequenzen fur das
Menschenbild. Wege zum Menschen, 1999.51; 410-22.
2 F. J. Illhard: Wem gehort der Mensch? Erwagungen uber Besitzrechte
am eigenen Korper, Berl. Medizineth. Schriften, H. 3. Dortmund: Humanitas,
1996.
484 VIII. САМООСВОБОЖДЕНИЕ ВРАЧА С ПОЗИЦИИ ДРУГОГО
ки всему готовности к донорству. Он спрашивает о том,
является ли недоверие населения, несмотря на заверения
науки, именно следствием этих заверений о научности
конструкции и отрицания проблем, и активности
PR-кампаний, как будто люди интуитивно чувствуют, что победа
техники является пирровой победой в том, что вопреки
всему еще не достигнуто необходимое равновесие между
техникой и моралью, в связи с чем технические
потребности должны быть еще больше внедрены в
антропологический облик человека, а конструкция владения собственным
телом — еще лучше вписываться в переживаемые
значения телесности человека. А это имеет непосредственное
отношение к голосу совести, чтобы стать для населения
правдоподобным и способным выдерживать нагрузки. Все
это показывает, что обсуждение — особенно потому, что
оно касается человека — еще так же далеко от завершения,
как и обсуждение других проблем, которые я хотел бы
только обозначить.
В рамках дискуссии об активной помощи в смерти я
знаю, что как врач я могу, правда, нечасто, встретить
пациента, чья ситуация столь исключительна, так
опрокидывает все законы, что я с большим трудом стараюсь
сопротивляться его дерзости, чрезмерным требованиям
избавить его от страданий. При этом мысль о том, что он
примет меня за властелина над жизнью и смертью, и что
если я хотя бы единожды переступлю границы, то
вследствие неизбежного обобщения повторная ситуация
покажется легче разрешимой и трудности в новой, несходной
ситуации грозят поблекнуть. На помощь мне должны прийти
«возражения самому себе», на которые обращает
внимание Фукс (Fuchs): «Активная эвтаназия означает попытку
быть справедливым в отношение страдающей личности,
разрушая ее организм. Она является внешним
выражением, в своей основе, картезианского дуализма: находясь на
службе рационального субъекта — убить его тело или
освободить душу от ее тела. Но страдающая личность — это
конкретный человек, находящийся передо мной. Он ветре-
3. ТЕХНИКА 485
чает меня во плоти и в действительности не может быть
для меня иным».1
Левинас усиливает эти определения. Для него полная
«обнаженность» (беззащитность) взгляда человека, не
сопротивляющегося («ты не убьешь меня») трансцендентного
Другого взывает ко мне даже тогда, когда его уста
одновременно убеждают меня в его желании и его воле умереть; он
предоставляет мне свободу действий для этого. Тут я
нахожусь между желанием и добром, между моим умением и
тем Другим, кто живет во мне. В настоящее время в этом
«поле напряженности» мы регистрируем две
противоположные тенденции. С одной стороны, Вундер (WunderJ
указывает на то, что в предписаниях для врачей и даже в
судебных приговорах отмечается тенденция избегать того, что
скрывается за понятием активной помощи в смерти и
считается запрещенным, и вместо этого приходить к
заключению, что случай может быть отнесен к пассивной помощи в
смерти и потому — к категории разрешенных. С другой
стороны, представляется, что по меньшей мере в Германии
отмечается определенная тенденция: в то время как при
опросах населения в течение долгих лет, а именно со
времени начала полемики об интенсивной терапии, устойчиво
преобладало мнение в пользу активной эвтаназии — почти
до 80% опрошенных, то в последние годы перевес
оказывается на стороне отклоняющих ее. Природа такого
изменения общественного мнения пока неясна и требует изучения.
Иначе обстоит дело в таких разделах медицины, как
репродуктивность и неонатанология. Как у конкретного
человека, так и у населения в целом имеется исторически
сложившееся отношение к непрошенному счастью, к судьбе
нежелаемой бездетности или к рождению младенца с
признаками тяжелого поражения. Всегда отмечалось
стремление не просто освободиться от таких переживаний, а уметь
предотвратить их, оставаясь чистыми и невинными. Так что
1 Fuclr, там же, с. 79-80.
2 Wunuer, там же.
486 VIII. САМООСВОБОЖДЕНИЕ ВРАЧА С ПОЗИЦИИ ДРУГОГО
попытки установить равновесие отношений между
техникой и моралью имели мало шансов на успех. Период
полураспада энтузиазма еще не достиг своего предела, поэтому
умение техники и желания людей могут еще вырасти. Могу
ли я, позволив подвергнуть себя искусственному
оплодотворению, думать о том, что в дальнейшем в случае
«сокращения» численности близнецов меня могут использовать в
интересах дела, хотя я, естественно, совершенно свободен в
выражении своего согласия? Или, почему я должен
отказаться от дополнительного ультразвукового исследования
как дополнительной защиты моей беременности, если у меня
нет оснований быть уверенным в том, что эта процедура
может закончиться уничтожением плода. Или, почему я
должен отбросить преимплантационную диагностику, если
она увеличивает возможность того, что мой младенец будет
самым лучшим? На какой ступени еще не завершенного
прогресса можно было бы требовать разрешения или
запрета и как можно было бы их обосновать? И что было бы,
если бы я как пострадавший в какой-то исключительной
ситуации был бы оставлен на произвол судьбы, то кто
должен был бы консультировать меня, чтобы я смог обрести
время и нужную дистанцию, чтобы я смог восстановиться
до такой степени, которая допускает интерес к
размышлениям, не касающимся собственных интересов?
По этому поводу расскажу одну историю. Одной
супружеской паре было осторожно и по всем правилам
искусства, то есть в неприказной и деликатной форме дано
разъяснение, что их новорожденный ребенок страдает открытым
расщеплением позвоночника и гидроцефалией, что его можно
прооперировать или содержать в специальном отделении в
надежде на его скорое избавление. При этом был сказано,
что родители, естественно, свободны в выборе. Не в силах
представить себе ясно реальное положение, родители
согласились на второй вариант, чтобы избавить ребенка от
предстоящих ему на всю жизнь страданий. Однако в
течение нескольких вечеров они встречались с двумя
супружескими парами. Эти встречи не были заранее предусмот-
3. ТЕХНИКА 487
рены. «Просто мы оказались вместе. Атмосфера была
подавленной». Прошло дней десять, прежде чем родители
смогли говорить о том, что заставляло их переживать. «То,
на что мы решились, это просто убийство!» Их решение
подверглось пересмотру. Ребенок был прооперирован и
сегодня он посещает школу, пользуясь инвалидной коляской.
Но так как и сегодня совершенно немыслимо, каким
образом возможно организовать столь длительное,
интенсивное и регулярное сопровождение, хотя, конечно, почти
все участники этого субъективно желали бы, мы должны
установить, что с нашими возможностями пре- и постна-
тального контроля качества жизни мы ввели то, что сами
себе запретили законодательно, а именно евгенику и
эвтаназию снизу. Как доказал Пауль (PaulI, мы этим достигли
того, что ведущие нацистские медики могли начать только
с применением силы «во благо и по воле всех», однако
остерегались, что при достаточном просвещении и
воспитании все люди захотят добровольно подчиниться этой
мере. Естественно, при существенном различии, которое
выражается в том, что в настоящее время в общественной
дискуссии и при высказываемых противоположных
мнениях, если мы того захотим, то, конечно, смогли бы найти
необходимое равновесие между техникой и моралью.
То же самое относится к области генной инженерии, с
той только разницей, что масштабы здесь еще более
головокружительны. Во-первых, в этой области возможности
значительно больше, что позволило в короткие сроки
организовать мощную промышленную отрасль. Однако
существенную роль сыграла и дискуссия по проблемам этики,
которая началась значительно раньше, то есть тогда, когда
генная инженерия еще не могла иметь широкого
практического применения. С другой стороны, спектр ее применения
значительно шире, так как и здесь речь идет о
превентивном предотвращении болезней и инвалидизации, но прежде
всего, об улучшении здоровья всех людей, благодаря чему
1 Paul, там же, с. 19-27.
488 VIII. САМООСВОБОЖДЕНИЕ ВРАЧА С ПОЗИЦИИ ДРУГОГО
общество в целом может стать объектом генноинженерной
интервенции. Поэтому пространственно-временная
телемеханика генной инженерии требует также новой «этики
будущего», с помощью которой нам еще предстоит научиться
мыслить так, как будут мыслить люди будущего, чему Йо-
нас пытался нас научить в последние годы своей жизни.
Таким образом, в будущем, возможно, для нас станет
более очевидным и нормальным, чем в настоящее время,
учитывать в своих индивидуальных решениях и
сверхиндивидуальные перспективы, что будет иметь значение и
при решении других проблем, конечно, только в том
случае, если мы как врачи не окажемся во власти
превентивного энтузиазма, чтобы стать адвокатами будущих,
потенциально лучших людей и передать им заботы нынешних
несовершенных людей, поставить профилактику впереди
попечения.1
Следующее испытание могло бы стать ответом на
вопрос, как и в каком объеме мы будем подвергнуты
массовому скринингу ДНК-чипов, ставшему уже рыночно-доступ-
ным. Однако еще предстоит добиться массового
энтузиазма, для чего уже подготавливаются определенные рыночные
стратегии «о социальной конструкции полезности», о
«формировании норм» (дерационализция морали с помощью
этики, здесь — биоэтики, для которой действительно только
то, что возможно рационально обосновать), от
«регулирования предложений» до подъема «индивидуального
спроса».2 Итак, мы снова возвращаемся к тому, что означает
для нас здоровье. Должно ли оно быть подчинено только
личной ответственности саморегулирования качества
жизни в смысле приспособления к определенным
генетическим, климатическим, химическим и культурным
последствиям развития техники, достигнутой с помощью соот-
1 G. Feuersten: Inseln des Uberflusses im Meer der Knappheit.
Angebotsexpansion und Nachfragesteuerang im Kontext gentechnischer
Leistungen. B: Feuerstein u. Kuhlmann, там же, с. 97.
2 Там же, с. 98-107.
3. ТЕХНИКА 489
ветствующих приемов медицинского просвещения, от чего
предостерегает Иллих1, в понимании которого, например,
«обучение умиранию» разрушает искусство страдания и
смерти, или что-то еще, что предлагает Б. Гадамер (см.
подглаву «Тело»)?
Г. Подход к межличностной власти
на медицинских предприятиях
Как мы уже видели, техника всегда имеет дело с умением,
то есть властью, но также и с совестью. Прежде чем я
перейду к изложению предлагаемых мною правил,
касающихся техники, я хотел бы совершить небольшой экскурс,
который можно рассматривать как переходный, и
высказать некоторые соображения об основной позиции врача в
его подходе к межличностным властным отношениям в
области профессиональной деятельности. Правда,
результат может оказаться в некоторой степени банальным, так
как в основе этих отношений к «не пациентам» должны
действовать те же самые правила, что и в отношениях
врача с пациентом или его родственником, при описании
которых я постоянно старался принять во внимание все
существующие в настоящее время перспективы властных
функций. Но, быть может, я смогу затронуть еще пару
необычных аспектов именно потому, что мое описание
охватывает все отношения по вертикали и горизонтали
между сотрудниками в здравоохранении, конечно, только с
позиции врача, независимо от того, кто это —
врач-ординатор или главный врач, медицинская сестра, секретарь,
лаборантка или социальный работник, оператор
информационной службы, психолог или руководитель
управленческой структуры.
Все сотрудники коллектива частной практики,
стационарного отделения или клиники в целом желают
поддерживать хорошие трудовые отношения, сохранять в заведе-
[ Illich, там же, с. 169-173.
490 VIII. САМООСВОБОЖДЕНИЕ ВРАЧА С ПОЗИЦИИ ДРУГОГО
нии хороший производственный климат для себя и для
пациентов во имя стоящей перед ними задачи. Несмотря
на это результат бывает очень различным. Посторонний
посетитель немедленно замечает, какова атмосфера: скорее
мертвая или скорее живая. В первом случае сотрудники в
своем отношении к уходу за больными исходят больше из
своих формальных прав и их справедливого
распределения, спрашивают, на что они имеют право, что должны
делать, за что отвечают. Большую роль здесь играют
характеристика рабочего места, анализ функциональных
обязанностей, внутренний распорядок, указания по
распределению полномочий и обязанностей в зависимости от разряда
заработной платы. Все эти формы выражения формально-
правового авторитета являются — чтобы исключить
недоразумения — ценными и необходимыми качествами, но в
повседневной битве за власть слишком легко забывается
то, что они являются лишь вспомогательными средствами,
которые должны служить добрым отношениям
сотрудничества, подменой для ситуаций, при которых
взаимоотношения нарушаются. Они обесцениваются, чем чаще ими
пользуются. Поэтому в повседневной практике хорошо
действовать так, как будто они совсем не существуют.
Именно это лучше удается во втором случае — при
естественной, непринужденной атмосфере. Как это
возможно? Как я могу прийти к доверительному ограничению
формально-правовых предписаний, установленных и
поэтому пригодных на каждый день в рамках
«телесно-моральных» правил, как мне хотелось бы их называть, и как
они выражают то, что народная молва определяет как
«любить Другого в его страдании»1 (то есть против
собственной воли желать пострадать за Другого)? Дреес (DreesJ
разъясняет на примере работы в Балинт-группах, когда для
1 W.-E. Barkhoff: Wir konnen leben, wenn wir wollen. Stuttgart: Freies
Geistesleben, 1995. S. 95.
2 A. Drees: Freie Phantasien in der Psychotherapie und in Balintgrappen.
Gottingen: Vandenhoeck, 1995.
3. ТЕХНИКА 491
участников это становится очевидным благодаря нашему
«телесному ответу» на аффект и интонацию Другого,
когда мы относимся к нему как к личности.
Мы видим, что и здесь стоит обратиться к Левинасу.
То, чего хотят все и чего хочу и я, это хороших
отношений сотрудничества с обеих сторон, которые могут
начаться благодаря самосохранению моей идентичности и
потому, что один из нас должен предоставить аванс или
избыток доверия. Но никогда не напрямую, а только лишь
обходным путем, добиваясь моей пассивности — потому
что я вступаю во взаимоотношения с Другим или
Другими со своей оправданной и неизбежной
эгоистически-самодовольной гордостью, своим умением и самодовольством
от того профессионального вклада, который я вношу в
работу коллектива, с нарцисстическим самодовольством
от своего участия в общих заботах. В своем умении я
хочу быть лучше других, потенциально подчинить их себе,
использовать, сделать их излишними. Но подобно тому
значению, которое приобретает кусок хлеба, который я
хочу съесть с удовольствием, но должен с болью оторвать
от себя и отдать голодному, я должен «оценить» себя, если
делаю видимой для других свою власть, то есть мое
профессиональное умение или мои привилегированные
директивные полномочия, как и неизбежно
сопровождающий их стыд, обнажаю свои слабые стороны.1 И все это
возможно только в том случае, если вписывается в мою
уязвимость, которая проявляется в моих ответах на
запрос со стороны Другого, в обеспокоенности о нем и
ответственности за него, в моем желании, недостойном этого
желания, вследствие чего я, против своей воли,
предоставляю себя в распоряжение его беззащитных и говорящих,
но одновременно ищущих помощи и повелевающих глаз,
1 Е. Levinas: Totalitat und Unendlichkeit, Versuch uber die Exterioritat
Freiburg: Alber, 1993. S. 112-116 и 379-380, где речь идет также о
стьще как основе голоса совести; ср. также: В. Pfau: Scham und Depression,
arztliche Anthropologie eines Affektes, Stuttgart: Schattauer, 1998.
492 VIII. САМООСВОБОЖДЕНИЕ ВРАЧА С ПОЗИЦИИ ДРУГОГО
независимо от того, идет ли речь о моем начальнике,
подчиненном или коллеге. Благодаря этому пассивному
предрасположению предоставлять себя призыву Другого в его
остающейся трансцендентной чуждости, я отрываю мою
самость от самосохранения моей идентичности, моя
самость становится Другим, а сам я становлюсь
бескорыстным1 настолько, что тем самым освобождаю себя для
моральной самости. Это выражается в том, что с этого
момента мои отношения могут в одинаковой мере вести к
сближению или к увеличению дистанции. Только таким
образом атмосфера может быть или стать естественной.
Такое происходит чаще в малом, чем в большом, когда
я как врач разъясняю секретарше содержание диктуемого
мною текста, делаю этот текст понятным для нее, если я
помогаю медицинской сестре уложить, накормить
больного, участвую вместе с ней в его сопровождении при
умирании и таким образом подтверждаю свою компетенцию в
ее профессии, если я ограничиваюсь только своим
присутствием, когда студент или врач-практикант впервые
собирает анамнез, беру на себя обязанность социального
работника по соблюдению сроков выполнения полученного им
задания по социальной помощи или помогаю главному
врачу или заведующему лечебной частью и прошу
обучить меня его административным функциям, чтобы я мог
вникнуть в его проблемы, а в случае необходимости мог
1 По этому поводу позволю себе ссылку на то, что в первую
очередь представители профессий по уходу за больными должны
испытывать трудности с термином «самоотверженность». Поскольку
институт ухода подвергается процессу профессионализации и обнау-
чивания, он не в состоянии откликнуться на беспомощность, в смысле
бессубъектной отдачи в рамках «профессии помогать», как это было в
XIX веке, и поэтому реагирует аллергически и с полным правом
отклоняет ее. Мой же, заимствованный у Левинаса, термин
«самоотверженность» подразумевает нечто совсем другое, а именно лишение
центра онтологической, присваивающей самости самосохранения, которая
как раз и формирует моральную самость, будучи в нее включенной.
То же самое касается и понятия «служение» в моем употреблении.
3. ТЕХНИКА 493
бы его заменить. Дальнейшие примеры особо
затруднительных, но решающих в профессиональном отношении
требований именно для молодого врача, начиная с первого
дня его работы, должны быть направлены на поиски его
основной позиции в своем служении нуждающемуся в
уходе. Мы находим эти примеры в книге с провоцирующим
заглавием «Больница принадлежит сестрам и санитарам»1.
Если я наконец постиг трудное искусство никогда и ни
от кого не ожидать благодарности, потому что я несу
ответственность только за реакцию на призыв Другого, в то
время как его ответ на мой призыв меня не касается, то я
должен постепенно начать понимать, что принятые
заверения о равноправной встрече на едином для обеих сторон
уровне (с последующим разочарованием) основано на
экономическом или юридическом недоразумении о
межличностных отношениях, предусматривающих приемлемый
взаимный расчет проделанной работы и ответные действия
с ожиданием благодарности. Взаимность отношений
между более сильным и более слабым может считаться
желанным идеалом, но только при условии, что эти отношения
для меня неожиданны, что я воспринимаю их как милость,
если это однажды случается.
Возражение: «Но я должен иметь возможность
положиться на других, должна же существовать какая-то мера
взаимного доверия?» Контрвозражение, какое мы уже
нашли при исследовании, касающемся умерщвления
пациентов: «Правильно, но ему всегда должно сопутствовать
взаимное недоверие». Оно остается условием нашей телесно-
моральной свободы, которая позволяет нам идти навстречу
требованию Другого (всегда опаздывая) или иметь
возможность не следовать им. И так как мы теперь
заговорили о превратном понимании, то напомним, что самой рас-
1 К. Dorner: Brief an einen Anfanger in der Psychiatrie oder: Das
Krankenhaus gehdrt den Schwestem und Pflegem. В: K. Dornen Kieselsteine.
Ausgewahlte Schriften, ed. v. M. Wollschlager u. a. Neumiinster: Paranus,
1996. S. 165-75.
494 VIII. САМООСВОБОЖДЕНИЕ ВРАЧА С ПОЗИЦИИ ДРУГОГО
хожей фразой в организации профессионального
взаимопонимания является девиз: «Ты отвечаешь за себя сам».
Но это скорее речевое злоупотребление, сознательный
обман, потому что, подобно термину «самопомощь», это
ответ на действие, которое может быть перенесено только на
другое лицо (мы уже видели это при обсуждении темы о
голосе совести). Только косвенно, через ответ Другому,
может состояться ответ, направленный мне — и всегда
только «может быть», как это показали Тюннес и Шелль.
Естественно, что при обсуждении отношений врач —
пациент — родственник мы находили область отношений,
связанную с взаимностью, а именно в вопросах
разрешения конфликта при противоположных интересах, как
демократический принцип по примеру игровой или
спортивной модели, когда «противники сталкиваются при
встрече». Эта модель тем более значительна, чем значительнее
противоречия, касающиеся коренных проблем
здравоохранения, например, конфликт между врачом стационара и
палатной сестрой по поводу сокращения или продления
срока пребывания пациента в отделении. В качестве
иллюстрации полезности этой модели я выбираю конфликт
между ведущим врачом, который хочет уменьшить клинику с
тем, чтобы, развивая амбулаторную помощь, избежать
возможных негативных последствий, связанных с
пребыванием в стационаре, и хозяйственным руководителем,
который хочет сохранить размеры клиники, так как в
противном случае она окажется убыточной.
У врача имеются две возможности: либо он видит
свои отношения с контрагентом сквозь
формально-правовые очки и как «эконом» думает только о деньгах, но
отнюдь не о пациентах, которым он своей политикой
приносит вред. Даже если бы врач был прав по существу, то
таким образом он обесценивал своего противника не
только в деловом отношении, но и нравственно, и тем самым
объявлял бы его «плохим», а себя «хорошим человеком».
Но таким образом он мог бы только превратить своего
противника во врага, который попытается всеми доступ-
3. ТЕХНИКА 495
ными ему средствами бороться с врачом во имя
сохранения своего самоуважения. Результатом является
парализующая блокада. Поэтому рекомендуется, чтобы врач,
напротив, признал телесно-моральный авторитет своего
противника и уважал его достоинство: «У тебя свои задачи и
свой взгляд на вещи, у меня — мой; но мы достигаем
согласия в том, что оба желаем наилучшего. В защиту
этого уважения друг к другу мы выходим на ринг и
начинаем борьбу друг с другом всеми доступными нам
корректными средствами; побеждаешь ли ты в одном раунде, а я
в другом, результат остается очевидным»1. Мораль сего
примера такова: никогда не говори и не думай о том, что
на работе кто-то чинит тебе препятствия, имеет злой
умысел против твоих многообещающих планов, ведь
подобным образом ты пытаешься возвысить себя и морально
унизить Других, против чего они теперь должны будут
защищаться не только по существу, но и эмоционально, с
тем последствием, что ты окажешься проигравшим.
Сделай вывод, особенно учитывая перспективу стать
начальником: авторитет, власть — это необходимое и
поэтому подлежащее заботливому взращиванию социальное
благо, в создании и конструктивно поддерживаемой
эффективности которой все заинтересованные должны иметь
шанс принимать участие. Во имя жизненности
сотруднических отношений следи за тем, чтобы твой
телесно-моральный авторитет сохранялся в этом виде как можно
дольше, когда власть состоит на службе у ответственности за
Другого, потому что все далеко идущие «вне себя» у
Других могут быть еще больше связаны с их слабостью, чем с
силой. Поэтому расходуй власть скупо, осмотрительно. Не
допускай никакого соуправления, как бы тебе ни обещали
помощи и разгрузки в твоей тяжелой ответственности су-
1 Я не придерживаюсь такого образа действий лишь когда не
признаю Другого; скорее мое поведение — в полной мере — означает, что
это Он не признает меня, что, прежде всего, Он выбирает меня, что я
подчиняюсь также и его приказу.
496 VIII. САМООСВОБОЖДЕНИЕ ВРАЧА С ПОЗИЦИИ ДРУГОГО
ществующие в настоящее время сладкоголосые фирмы,
организующие консультирование и внешнее управление.
Допускай подобное только в строго ограниченных размерах,
обусловленных сроками выполнения, на тех участках
работы, где проблемы не могут быть решены другим
способом. Так как эти помощники в разгрузке начинают
выполнять твои властные функции, не неся при этом
ответственности, то твой авторитет становится неправдоподобным.
В том, что касается формально-правового авторитета,
внимательно следи за тем, чтобы он никогда не определял
климат заведения, как бы многие не хотели
придерживаться точных определений с целью перестраховки.
Лучшее из того, что ты можешь сделать, — это взять на себя
ответственность за самых Последних в рамках твоей
работы, за самых трудных сотрудников и прежде всего за
самых хронических и невыносимых пациентов — это задача
руководителя. Но чем нормальнее обходиться без этих
формально-правовых определений, тем больше ты
удостаиваешься доверия, даже если — конечно, редко —
прибегаешь к распоряжениям, указаниям, запретам. С позиции
подчиненных это выглядит именно так, что все трудятся с
целью поддержания определенного стиля, авторитета на
своем рабочем месте вплоть до того, чтобы поддержать
нормальность моей лояльности как подчиненного,
правдоподобность моей противоречивости или даже отказ от
вынесения приказов, когда дело доходит до этого. Быть
подчиненным в этом претенциозном смысле и является
наилучшим критерием приспособленности руководителя.
Д. Обхождение с властью медицинской техники
Для того чтобы найти приемлемую для всех середину между
бессмысленным восхвалением и проклинанием техники, мы
должны в заключение попытаться в известной степени
прибегнуть к практической реализации голоса моей совести,
то есть стыдливо-телесного включения власти моего
умения в изменение моей самости, чтобы выделить несколько
3. ТЕХНИКА 497
мыслей, которые могут оказаться теоретически и
практически полезными и пригодными. На сей раз представим
их, как и в предшествующих главах, в форме
перечисления, излагая в виде тезисов для облегчения их усвоения.
1. Равновесие между техникой и моралью
«Искатель технологических приключений должен шагать
дальше; внесение спасительных усовершенствований
требует все нового применения технического и научного
дарования, которое создает все новые опасности».1 Это
эмфатическое признание техники Йонасом я помещаю в самом
начале, и не только потому, что такое отношение
неизбежно, но и потому, что техника способна обеспечить,
сохранить или даже спасти свободу и человечность людей. Ведь
в равновесии между техникой и моралью не может быть
слишком много техники или слишком много морали, если
последняя не пожелает свой абсолютизации в само-обслу-
живающуюся систему догм. Вернемся мысленно к эпохе,
предшествовавшей Новому и Новейшему времени. В то
время только научно-инспирированная техника была в
состоянии оживить межличностные отношения. Однако в
настоящее время речь скорее идет о том, что за последние
200 лет техника не только почти приговорила мораль к
смерти, но стремится к дальнейшему усовершенствованию,
пытаясь обосновать свое превосходство тем, что мы в порядке
идеологической критики именуем биоэтикой, и
утверждает, что мораль, как каждая Внешняя данность, не может
быть обоснована, является метафизически беспредметной и
в лучшем случае могла бы быть спасена, если бы не
противопоставляла себя технике. Поэтому, определяя пользу
равновесия между техникой и моралью, мы должны спросить
себя, при каких обстоятельствах, в случае необходимости и
в рамках самоограничения, мы можем способствовать
дальнейшему техническому прогрессу и как должна быть укреп-
1 Н. Jonas: Wissenschaft als personliches Erlebnis. Gottingen:
Vandenhoeeck, 1987. S. 46.
32. 3-52
498 VIII. САМООСВОБОЖДЕНИЕ ВРАЧА С ПОЗИЦИИ ДРУГОГО
лена мораль, чтобы она могла идти в ногу с техническим
прогрессом? (В другое время, скажем — 50 лет тому назад,
вопрос должен был бы быть перевернут, и речь могла бы
идти об укреплении техники в противовес морали).
2. Тест на равновесие
В качестве инструмента для такого вопроса, естественно на
абстрактном уровне, необходимо сформулировать своего
рода тест на равновесие. Перефразируя учение Баумана,
вытекающее из опыта холокоста: «В каждой системе, в
которой рациональность и этика указывают в
противоположные направления, гуманность не сходит с дистанции»1,
можно было бы сказать, что шаги общественного развития
становятся приемлемыми и заслуживающими поощрения,
если технические и моральные перспективы имеют единое
направление. Однако этот тест может применяться только
при соблюдении решающего условия, что мораль может
автономно выступать против техники, не будучи до той
поры колонизированной техникой и взятой ею в
услужение, как это, например, возможно «биоэтически». В то
время как в эпоху Просвещения наука ограничивалась своим
ecrasez Vinfame, «уничтожить скверну», направленным на
ликвидацию монополии церкви над религией, для чего у
нее были бесспорные основания, то в настоящее время во
имя «инструментального разума» оно превращается в
основной термин для всех еще рационально неразвенчанных
остатков мира, то есть для всего самостоятельного и, тем
самым, — трансцендентного Другого, Чуждого, Внешнего,
как, например, не только мораль, но и природа в той мере,
в какой она еще не присвоена телом, совестью, а сейчас
еще — в процессе глобализации — даже демократическим,
национальным, социальным и правовым государством,
которое из угрозы свободе могло бы стать органом защиты
свободы людей. Это наступление, имеющее как
положительные, так и отрицательные последствия, может оказать
1 Bauman: Dialektik der Ordnung, там же, с. 212.
3. ТЕХНИКА 499
помощь в выявлении «сущности» инакости Внешнего и не
позволит ограничиться чисто системной имманентностью.
Наша задача состоит в том, чтобы провести разграничение.
3. Необходимость философского обоснования
медицинской этики
Если это так, то можно было бы прийти к выводу, что
мораль у медицинской этики, как самостоятельный,
уравновешивающий технику контрагент, будет неэффективной
до тех пор, пока ее концепция останется наукообразной,
пока она будет удовлетворяться принципами среднего
радиуса действия и отвергать признание «принципов
последнего» как ненаучных. Тем самым она уже
ассимилировалась с техникой, перешла на сторону техники. Если мы не
желаем этого, то против собственной воли не сможем
обойтись без философского, а именно метафизического,
обоснования медицинской этики. Это заставляет меня
считать термин «облик Другого», по Левинасу, значительным
и пригодным на каждый день, так как он развивает скорее
метафизическую идею, содержание которой значительно
удаляется от эмпирического, которое, несмотря ни на что,
продолжает присутствовать как неприкасаемость
достоинства человека, провозглашенная Конституцией.
Итак, нам необходимо нечто такое, как «принципы
последнего», какими бы смутными, расплывчатыми и, конечно,
неопределенными они не были. Но и техника сама
нуждается в них, чтобы отобрать в свою пользу те области,
которым может быть дано определение, которыми можно
распоряжаться и которые поддаются систематизации. Поэтому
в плюралистическом обществе, а в действительности — все
эпохи истории человечества, и даже «темное
средневековье», были плюралистическими, само собой разумеется, что
с различными «принципами последнего». В конечном счете,
у каждого есть свой «принцип последнего». Так, Циммер-
манн1 предлагает противопоставить эмпирическому иссле-
1 Zimmermann: Geburtshilfe als Sterbehilfe?, там же, с. 343 и далее.
500 VIII. САМООСВОБОЖДЕНИЕ ВРАЧА С ПОЗИЦИИ ДРУГОГО
дованию этических основ этих принципов в неонатологии
с ее необходимостью принятия труднейших решений о
жизни и смерти новорожденных, появившихся на свет с
тяжелыми расстройствами, и недоношенных, — этику Чуждого,
для того чтобы быть справедливыми к инакости Другого,
так как неповторимость каждого случая исключает
нормативный консенсус. Но и для тех, кто находится на грани
между ситуационным релятивизмом и универсализмом
предписаний, эта граница представляет собой
одновременно антропологическую границу между принятием и транс-
цендированием смерти1 или жизни в согласии с природой
и вопреки ей, что оказывается недостаточным для критики
качества жизни, заимствованной у этики присвоения
экономики. В этом контексте Циммерманн употребляет
осмеянный ныне принцип «святости жизни», который
соответствует «витализированному понятию достоинства» в
Конституции, так как более трети неонатологов с помощью
этого понятия дифференцируют возможность технического
выполнения и несовместимость с жизнью, что оказалось
практически весьма применимым на практике.
Другим, но сходным путем идет Айбах (Eibach),
который отличает этику сильных от этики слабых или этику
самосохранения и потребности в заботе: «Этика
автономии, которая не входит в состав этики попечения и
защиты жизни, предлагает тем меньше для защиты жизни, чем
меньше люди в состоянии самостоятельно сделать свои
интересы приемлемыми и вообще не нуждаются ни в
какой защите, когда способность к защите собственных
интересов оказывается утраченной или ее не было изначально.
Тогда отсутствие такой свободы становится угрозой праву
на жизнь, потому что тогда владеющие свободой решают,
имеют ли „лишенные свободы" право на жизнь. При такой
этике автономии, которая не согласуется с этикой заботы
и не подчинена ей, речь идет в конечном счете только об
этике сильного, которая — как в социал-дарвинизме, хотя
1 Gadamer, там же, с. 85-92.
3. ТЕХНИКА 501
быть может с иным обоснованием, — постулирует право
господства над слабыми звеньями общества вплоть до их
уничтожения; и именно для того, чтобы повысить их
собственное „счастье". Такая этика, лишенная заботы, сильна
только при глубоком уважении к собственной жизни,
собственному счастью. Она становится угрозой для защиты
жизни и жизненных прав самого слабого»1.
Такие и подобные предложения последнего времени
привели меня к убеждению, что исторически наиболее старый
основной врачебный принцип заботы или попечения
должен и в дальнейшем считаться самым пригодным, что
доказано всей структурой этой книги. Тем более что — как у
Йонаса — из него вытекает этика ответственности:
«Ответственность — это признанная долгом забота о другом
существе, которая в случае угрозы его ранимости превращается
в „озабоченность"»2. Размышляя над содержанием этой
фразы, я полагаю, что «долг» является производным действий
по «уходу», и именно этим, а не «исцелением». Основное
значение понятия «лечения» (врачевания) наилучшим
образом переводится как «заступничество, служение, забота»,
что имеет неоценимое преимущество, которое заключается
в том, что с помощью таких care ethics мы получаем
единую основу для врачебных и осуществляющих уход
профессий, что приобретает сверхиндивидуальный характер и
востребовано как некая способность при разрешении
конфликтов с могущественными промышленными картелями.
С другой стороны, этот основной принцип связывает
профилактику с заботой односторонне и асимметрично, что
нам известно по изложению Рича3. Далее, эта этика заботы
и ответственности имеет еще одно преимущество перед
этикой дискурса, когда дело становится серьезным, как это
1 U. Eibach: Medizintechnik und Leidbewaltigung, dargestellt am Beispiel
der vorgeburtlichen Diagnostik. B: Th. A. Boer u. a. (ed.): Zinnvoile
Zorgverlening. Vereiniging's Heeren Loo, 1997. S. 258; ср. также: U. Eibach:
Sterbehilfe — Totung aus Mitleid? Wuppertal: Brockhaus, 1998.
2 Jonas: Das Prinzip Verantwortung, там же, с. 391.
3 Ср.: сноска на стр. 42.
502 VIII. САМООСВОБОЖДЕНИЕ ВРАЧА С ПОЗИЦИИ ДРУГОГО
интерпретирует Йонас: «Если мы необдуманно
соглашаемся с фальшью, то от этого она не перестает быть ею. Но это
будут уже другие, кто станет платить по этому счету, те,
кто еще не мог принимать участия в нашей дискуссии и в
чьей дискуссии уже не сможем участвовать мы.
Дискуссии также смертны, как и те, кто в них участвует.
Ответственность за этих Других, не опирающихся на взаимное
признание равенства, является, как показал Йонас,
фундаментальной парадигмой Нравственного, ответственностью
за встреченную мною, доверенную мне или зависящую от
моих действий жизнь. В качестве прообраза нравственного
обязательства Йонас описывает то непосредственное
побуждение действовать, которое охватывает нас в тот
момент, когда перед нами оказывается беззащитный ребенок.
Маленький ребенок не является партнером в дискуссии».1
К тому же забота имеет преимущество за счет
содержащейся в ней доли нарциссизма, который, как признался
Блуменберг (BlumenbergJ, оправдывает самостоятельность
самосохранения, присвоения, использования и способность
получать удовольствия, устанавливает необходимые
мосты и одновременно разграничивает заботу о самом себе и
заботу о Другом. В этом смысле ответственность — это
ответ Другому, у которого вследствие бедственного
положения сломлена его автономия — и тогда услужливо
вступает в действие подмена автономии, которая именно
поэтому не повинуется желанию и воле Другого, а обязывает
его волю, что, между прочим, выражается в аргументации
«показаний» для отношений и действий.3
Сходным образом можно рассматривать предложение
Хубера (Huber/, который признает за мощным промыш-
1 R. Spaemann: Laudatio auf Hans Jonas, Das Ruchlose des utopischen
Optimismus. Borsenblatt 13.10.1987; 82: 2778.
2 H. Blumenberg: Die Sorge geht iiber den FluB. Frankfurt: Suhrkamp,
1987.
3 Так на примере ухода показывает М. В. Шнель в: М. W. Schnell: Eth-
ische Konflikte in der Pflege, в: Die Schwester/der Pfleger, 1998.37:838-41.
4 Huber, там же, с. 42-49.
3. ТЕХНИКА 503
ленным картелем самостоятельную, имманентную,
всеохватывающей этику интересов, если даже при ее равноправии
отход на ложный путь приводит к победе
соответствующего сильнейшего. Эта этика, которую он включает в этику
мирового трансцендентного достоинства, которое дано
человеку и всей природе как дар, преодолевает все претензии
на власть, что необходимо для самоотверженного служения
самому слабому в качестве «благоговения перед жизнью».
И наконец, чтобы еще раз предоставить слово Йонасу:
«Предметом ответственности является преходящее в
качестве преходящего <...> Другого — не как безмерно лучшее,
а как «находящееся в своем изначально собственном
праве» и не предоставляющее возможности перешагнуть через
эту инакость, используя сходство между им и мною или
мною и им. Именно инакость завладевает моей
ответственностью, а отнюдь не сходство (сходство тут ни при чем)».2
Если ответственность в такой онтологической
формулировке Йонаса во многом совпадает с не онтологической
этикой Левинаса, с феноменологией человека как
«ответственного» существа у Вальденфельза, а также близка к
определениям медицинской антропологии В. фон Вайцзек-
кера, то такая совместимость говорит в пользу
способности этого принципа заботы — ответственности выдержать
нагрузки, составляющие главный принцип основной
врачебной позиции.
4. Практический стиль врача
в обращении с технической продукцией
В рамках такого основного приема, необходимого для
правильной ориентации, мы постепенно приходим к
практическому стилю в обращении врача с технической
продукцией независимо от того, будет ли это синтезированное
лекарственное средство, диагностический аппарат или
генетическое вмешательство. Речь идет о том, как я могу
использовать возможности техники на благо пациента и
1 Jonas, там же, с. 166.
504 VIII. САМООСВОБОЖДЕНИЕ ВРАЧА С ПОЗИЦИИ ДРУГОГО
уменьшить риск, который она представляет, или — как я
должен разграничить ее возможность, завладевающую
природой человека и действие, сходное с природными
средствами. Так же как к человеку, врач должен относиться к
технике как к Чуждой, то есть представляющей опасность,
которой он и сам может подвергнуться и поэтому должен
испытать ее на себе — страховки всегда только вторичны.
Даже в том случае, если я воспользуюсь «эвристичеким
страхом» Йонаса1, то при встрече с новой, незнакомой мне
техникой снова окажусь в положении Чужого. Я не могу
знать, на что способно техническое искусство и что оно со
своим умением может сделать с моим пациентом и со
мной. Было бы ошибочным считать, что полная
безопасность вообще может быть достигнута, потому что даже
если опасность вмешательства кажется настолько
невероятной, что мне не хочется обременять ею пациента, она все
же остается возможной. В той же мере моя стыдливая
покорность, относящаяся к моему умению, соответствует
моей основной позиции. Я постоянно нахожусь в долгу у
Другого, ради которого стараюсь, которому представляю
себя в распоряжение. Долг порождает стыд. Здесь я
нуждаюсь в защите, поскольку редко могу отказаться от
применения новой техники, так как не знаю, какого блага
могу незаконно лишить моего пациента. Скорее всего мне
следовало бы выждать время полураспада энтузиазма, но
и это не всегда оказывается для меня возможным. Все это
ничего не меняет в принуждении обдуманно и
практически подвергнуть себя, а вместе со мной и пациента
действию чуждой нам новой техники, а предпосылка к
этому — присвоить действие этой техники себе.
5. Отступление о «распоряжениях пациентов»
В своих распоряжениях пациент согласно своему желанию
и своей воле разрешает или запрещает врачу применение
определенного технического средства в умозрительной си-
1 Там же, с. 391.
3. ТЕХНИКА 505
туации в будущем. С одной стороны, эти распоряжения
вполне укладываются в рамки права самоопределения
пациента, гарантированного Конституцией. Их следует
приветствовать и поддерживать. С другой стороны, они могут
повлечь за собой результат, противоположный
ожидаемому. В связи с тем, что отношения врач — пациент —
родственник представляют из себя смесь договора и доверия1,
пациент говорит в своем распоряжении в рамках
доверительной, а не договорной части этих отношений. Он не
хотел бы, чтобы врач в случае чрезвычайных обстоятельств
брал на себя ответственность, так как не верит, что врач
при этом не будет прислушиваться к подаваемым им,
пациентом, сигналам, слушаться его, быть ему послушным.
Очевидно, что истории об успехах врачей, преподносимые
средствами массовой информации, заставляют население
забыть о том, что врачи не могут избежать и ошибок.
Кроме того, воодушевление, с которым приветствуются
распоряжения врачебных объединений, является
показателем склонности переносить ответственность врача на
пациента во имя его права самоопределения. Далее, как
доказано эмпирически, пожелания пациентов в те дни, когда они
чувствуют себя здоровыми, превращаются в свою
противоположность в случае серьезных изменений состояния.
Поэтому существует опасность, что пациент, таким
образом, может отказаться от своих прежних представлений —
дальнейшее подтверждение того, что желание и благо не
должны совпадать.
Недоверие к своей ответственности, так же как
самоограничение и ориентированность на добро, способны
настолько стеснить врача в его умении слушать,
неограниченной свободе его моральной идентичности, настолько
раздражать его, что повысят нормальную планку его
способности принимать решения до страха перед страхом, и
он начнет совершать больше ошибок, чем допускал обыч-
1W. Hofling u. a: Das Selbstbestimmungsrecht. Normativer Bezugspunkt
im Arzt-Patient-Verhaltnis. B: Feuerstein u. Kuhlmann, там же, с. 17-26.
506 VIII. САМООСВОБОЖДЕНИЕ ВРАЧА С ПОЗИЦИИ ДРУГОГО
но, и вообще будет больше думать о том, как застраховать
себя, а не о готовности свободно и открыто признать свою
ошибку или вину перед пациентом. Эти мудреные, но очень
существенные для основной позиции врача связи,
кажется, никак не замечаются населением, потому что вопреки
любой рекламе остается невысоким и практически
незначительным число людей, которые стремятся защититься
от врачебного произвола с помощью собственных
распоряжений (независимо от уважительности мотивов). Вывод:
для меня как врача все распоряжения, исходящие от
больного, должны быть такими же ценными и значимыми для
принятия решения сигналами, как и другие сигналы,
которые я получаю от него или о нем. Но никогда и ни при
каких условиях я не могу связать себя выполнением
определенного распоряжения, если не хочу предать себя как
врача, так как должен оставаться только ответственным и
готовым признать свою вину. Или, обобщая: как врач я
должен одновременно работать над тем, чтобы
распоряжения больного были лучше сформулированы и чтобы они
вообще оказались излишними.
6. Техника нуждается в ограничении
и должна быть связана показаниями к применению
для уравновешивания ее тенденции к экспансии
Если я доверюсь технике, то должен так досконально
изучить ее, чтобы полностью овладеть ею, чтобы с ее же
помощью превратить ее во вспомогательное средство и в то же
время настолько освободиться от нее, чтобы быть
способным свободно решать, как и когда я буду ее применять или
не стану применять вовсе. Тогда для врача пригодно
правило: «тот, кто лучше „владеет" своим умением, обладает
тем большей свободой в использовании этого умения»1.
Тогда возможности техники оказываются в известной мере
контролируемыми, связанными с неумолимыми строгими
«показаниями», направленными на благо пациента.
1 Gadamer, там же, с. 38-39.
3. ТЕХНИКА 507
7. Техника нуждается в очеловечивании, так как она
только целесообразна или нецелесообразна, но ни
человечна, ни античеловечна
Для этого мне необходима антропологическая модель. Если
техника — от простейшего орудия, каменного топора, до
атомной и генной инженерии — не применяется для
уничтожения людей, то может послужить их разгрузке от
зависимости от природы и собственного тела, освобождения от
состояния «неустановленного животного», освобождению от
«переизбытка желаний»1 в лечебных учреждениях, короче
говоря, в разгрузке от нагрузок и в освобождении от
страданий. Это давление груза и страданий техника в принципе
может увеличивать до бесконечности. Здесь, кажется, в
зависимости от исторической ситуации и характеристики
человека, должно иметься оптимальное решение, по ту
сторону которого очеловечивающее действие техники
переходит в обесчеловечивающее. Поиски этой меры,
определяющей пользу для человека, сопоставляются в настоящее
время с вопросом о том, какое количество страданий, нагрузок,
несовершенства мы примем на себя, свое здоровье и
природу, а в случае необходимости готовы защищать от власти
промышленного картеля, потому что мы видим угрозу
своему существованию как людей, потому что здоровье стало
полностью имманентным и самоцелью, а не «самозабвенно
забытым нами и напрочь отданным Другим»; потому что,
может быть, слишком мало или слишком много
сдерживающих установлений; потому что самоопределение не может
быть впредь заменено определением со стороны; потому,
что разгрузка от груза — как и от обременительного
существования — может лишить человека собственного веса2, а
тем самым и значения; потому что вместе со способностью
страдать исчезает и способность создавать отношения и спо-
1 Gehlen: Der Mensch, там же.
2 К вопросу о «весе», составляющем нагрузку для человека, см.:
К. Dorner: "Leben als Fragment". B: Dt. Evang. Kirchentag Stuttgart, 1999,
Gutersloh: Gutersloher Verlagshaus, 1999. S. 555-566.
508 VIII. САМООСВОБОЖДЕНИЕ ВРАЧА С ПОЗИЦИИ ДРУГОГО
собность любить1; потому что тогда облик Другого не
имеет своего центра тяжести вне себя, «не от мира сего»2 и
поэтому отношение к нему Другого становится
системообразующим и тем самым оказывается утраченным3. Все эти
тенденции, которые, как правило, компенсируются новыми
зависимостями от специалистов, склоняют Бёме — чтобы
упомянуть это хотя бы в качестве примера — к призыву
возобновить нагрузки, составляющие напряженность
жизненного пути4, и к требованию ввести в Конституцию
закон о «праве на индивидуальность и несовершенство»5. Йо-
нас дополняет это положение своим предложением
«конституционной защиты основных обязанностей целого по
отношению к будущему <...> Запрещено все, что
однозначно не разрешено»6.
8. Соответственно своему очеловечиванию
медицинская техника дополнительно нуждается
в «придании ей врачебных черт»
То, что вклинилось между врачом и пациентом в форме
техники, способно превратиться из средства в
самостоятельную цель, сломать или даже сделать излишними
отношения между врачом — пациентом — родственником.
Конечно, и здесь необходимы разграничения. Как мы уже
видели выше, существует идеальный отдельный случай,
при котором простое острое заболевание может быть
буквально «ликвидировано» с помощью применения малого
количества диагностической и терапевтической техники,
где технический прогресс позволяет провести сравнение
действий врача с инженерным и ремесленным искусством
ремонта автомашины без того, чтобы я как врач должен
1 Eibach: Medizintechnik und Leidbewaltigung, там же, с. 268
2 Levinas: Totalitat und Unendlichkeit, там же, с. 283.
3 Там же, с. 147.
4 Bohme, там же, с. 148.
5 Там же, с. 210.
6 Jonas: Wissenschaft, там же, с. 44.
3. ТЕХНИКА 509
был измениться, то есть без напряжения внедрения в
область отношений, которые по своему содержанию
заслуживают это название. Роковым в этом смысле является
принятие желаемого за действительное, безоговорочная вера
в прогресс и рыночные стратегии, которые в состоянии
превратить отдельный случай в случай типичный и
стимулировать ожидания того, что если исследованиям
предоставить достаточное финансирование и свободу, то в
ближайшем будущем все болезни могут быть походя
уничтожены. В действительности же именно технический прогресс
породил регулярность развития хронических заболеваний
и экзистенциальных пограничных ситуаций в медицине, и
последующие расходы на технику будет запрещено
снимать с повестки дня.
«Оврачевание» техники, придание ей черт, присущих
врачу, могло бы сделать этот процесс прозрачным.
Интеграция техники в отношения врач — пациент —
родственник могла бы, что было бы очень важно, именно в случае
хронического заболевания, являющегося правилом, помочь
в решении очень трудной задачи: охладить ожидания
пациентов и их родственников, и особенно врачей,
исцеления с помощью технических возможностей и в процессе
напряженной работы заменить их новыми отношениями,
способными выдерживать нагрузки, связанные с
ответственностью и готовностью к страданию. Один пример
трудностей и путей такого «придания технике врачебных черт»,
для развития которых в настоящее время выделяется очень
мало средств: это происходит не вопреки, а именно
потому, что техника преодоления боли никогда не была такой
действенной и становится с каждым днем все более
действенной, что в результате привело к тому, что люди не
желают терпеть даже малейшую боль, считая ее
непереносимой (особенно тогда, когда история жизни бедна
нагрузками, весом, значением). Эта связь должна быть
разорвана, если вера (что и здесь не лишено значения) в
технику будет покушаться на значение отношений и
заменять их. Кроме того, растет число случаев, в которых,
510 VIII. САМООСВОБОЖДЕНИЕ ВРАЧА С ПОЗИЦИИ ДРУГОГО
вопреки тому, как мы привыкли считать, опираясь на опыт
прошлого, заболевание развивается в связи с
недостаточными нагрузками и переживаниями или их отсутствием,
для компенсации которых требуются стратегии
восстановления нагрузок. Эта область еще недостаточно изучена.
В этой связи сошлемся на одну инициативу,
развивающуюся в Англии: там государственные органы
наблюдения за приютами предложили проживающим в интернатах
для престарелых воспользоваться дополнительным правом
на страхование по программе «Право на риск»1. К этому
пришли в связи с тем, что было установлено, что почти
все сомато- и социально-технические приспособления,
имеющие своей целью повысить безопасность проживающих,
тем не менее требуют повышенного внимания к себе, так
как постоянное пользование этими приспособлениями
делает жизнь более односторонней, монотонной, лишенной
жизненности. Гадамер2 указывает на то, что если мы
склонны обеспечивать людей преклонного возраста в конце их
жизни различными физическими и химическими
техническими приспособлениями в значительно большей
степени, чем это требуется, то таким образом усыпляем их
бдительность и лишаем опыта осознания умирания, что
говорит само за себя. Фукс ссылается на сходный трудный
вопрос: должны ли врачи предпринимать новые попытки
лечения в момент между жизнью и смертью или
отказаться от них, хотя бы уже в связи с ответственностью при
активном прекращении введения лекарств ввиду
безуспешности лечения и наступающей после этого
необходимости подготовиться к смерти пациента: «Выдержать
бездействие перед лицом приближающейся смерти, только
присутствовать. Так становится очевидным, что активность
действий врача, поиск подходящего лечения в безвыход-
1 R. Harris, Т. Klie u. E. Ramin: Heime zum Leben. Hannover: Vincentz,
1995; ср. также: К. Dorner: Qualitatssicherungskatalog fur Heime. B: ders
u. a. (ed.): Aufhebung der Heime, Gutersloh: Jakob van Hoddis, 1997.
S. 209-220.
2 Gadamer, там же, с. 85.
3. ТЕХНИКА 511
ной ситуации является формой бегства от смерти.
Истинное сопровождение умирания является в известной
степени аскетичным актом: прислушиваться и понять, что я не
должен превратить это в действия, что бездействие может
стать высшей формой присутствия, так место поступков
занимает чистое, воспринимающее присутствие и
внутренняя связь с умирающим. Конечно, это труднее всего
осуществить»1. Кому могла бы прийти идея инвестировать
средства для того, чтобы исследовать не активные, а
пассивные способности врача?
Далее следует упомянуть призыв Ильхардта (IllhardtJ
включить технику пересадки органов в антропологию,
которая исходит не из представления об организме (Кдгрег),
а из представления о теле (Leib), и тем самым придать ей
качества врача. Вклад в эту проблему вносит и Цигер
(Ziegerf, когда он интегрирует в расширенную и научную
социосоматическую концепцию опыт людей, находящихся
в коме, к которым применима концепция мозга человека,
пригодная только в особых условиях. Согласно этому
представлению диалог между людьми строится по законам
эволюции и зависит от вегето-аффективного опыта органов
чувств, причем на этом уровне, доступном техническим
измерениям, он соответствует натурфилософской
рефлексии, в основу которой положено «единство человека с
человечеством и бытия человека в природе». Именно здесь
находятся далеко идущие намерения исследователей, для
которых преобладающая монополия в исследованиях
властного промышленного картеля именно в плюралистическом
обществе не может иметь оправданий, так как
необходимое «оврачевание» медицинской техники, которое всегда
1 Th. Fuchs: Euthanasie und Suizidbeihilfe. В: R. Spaemann u. Th.
Fuchs: Toten oder sterben lassen? Freiburg: Herder, 1997. S. 76-77.
2 Illhard, там же.
3 A. Zieger: Zur Gleichsetzung von Hirntod und Gesamttod. Warum
ist das Thema des Hirntodes nicht bewaltigt? B: Erzeugung und Beendigung
des Lebens? Evang. Akademie, Loccum, Loccumer Protokolle, 1994. 63:
151-170.
512 VIII. САМООСВОБОЖДЕНИЕ ВРАЧА С ПОЗИЦИИ ДРУГОГО
должно быть ее превращением в трансцендентную,
окажется не в последнюю очередь ее превращением в телесность.
9. Техника нуждается в ограничении
Свой протест против тенденции техники к экспансии мы
сформулировали в форме завета ограничения в пункте 6
этой главы, раскрывая это на примере ревитализации
показаний, именно потому, что последствиями применения
техники являются показания, как насильственная связь между
врачебными действиями и их
диагностически-терапевтическим смыслом, между мельничными жерновами рыночного
спроса и предложением технологий, наносящих пациентам
вред и подвергающих угрозе быть растертыми в порошок.
Против слишком большой угрозы, которую представляет
техника ввиду своей пробивной силы, мы высказались в
пунктах 7 и 8, говоря о необходимости ее осторожного
применения в широких врачебных концепциях отношений
и действий. Ввиду того что все эти предложения по
подходу к технике и обхождению с ней должны защитить от
техники не только нас, но и технику от самой себя, чтобы
она не стремилась к своему максимальному развитию, а
сохраняла оптимальный уровень, необходимый для
обслуживания людей, то наш завет соответствует
обезвреживанию техники с целью устранения риска, который
представляет собой ее безудержная целенаправленность, слепая по
отношению к повреждениям, которые она причиняет
направо и налево, к непреднамеренным последствиям этих
повреждений и к расходам при оценке всего комплекса мер.
Если мы всякий раз будем затушевывать
соответствующие грани и продолжать любоваться жемчужной нитью
успехов, достигнутых в прошлом, то окажемся на
наклонной плоскости, на которой техника погубит не только себя,
но прикончит и нас еще до того, как мы сумеем дойти до
конца этой плоскости; так как с новыми расходами
появятся новые бедственные положения, причем жертвы
технического прогресса будут проигнорированы или
ликвидированы. На этом скользком пути возникнет склонность
3. ТЕХНИКА 513
к тому, чтобы использовать способность самоопределения
растущего числа хронически больных, чьи заболевания
обусловлены техногенно, всех слабоумных, несознательных,
умирающих, которым жизнь продлевалась искусственно. Здесь
наше требование обезвреживания техники означает, что
наш долг состоит в том, чтобы принять выигравших
наравне с проигравшими, победивших — наравне с их
жертвами, признать преимущества и недостатки в целом, так как
уже одна только фантазия постоянно заставляет нас делать
выбор в пользу преимуществ техники и ее прогресса
почти апокалиптически и запрещает нам любую
альтернативу приема всех последствий применения техники — как
положительных, так и отрицательных.
В этом смысле помощь могут оказать доводы, которые
свидетельствуют о том, что в учебниках до настоящего
времени фигурируют непроверенные данные о том, что не
существует случаев «суицида как итога», приведенного в
исполнение независимо от полученной терапии и
совершенно самостоятельно, чисто рационально.1 Другим
примером является решение Федерального суда Орегона,
который в 1994 году постановил на основании проведенного
референдума признать утратившим силу Закон об
активной эвтаназии как противоречащий Конституции и
отменил его. «Добровольность решений о смерти суд считает
вымыслом. Боль и отчаяние тяжело больных людей
способны снижать их способность оценки в отношении
смерти, а также их способность независимо и самостоятельно
принимать решения. Эти пациенты зависят от лечения,
часто бывают депрессивны и попадают под самые
разнообразные влияния».2
В том же направлении указывает ответ Йонаса на
вопрос, что, быть может, более гуманно умертвить младенца,
который родился с тяжелыми расстройствами и безуслов-
1 Th. Haenel: Der Bilanzsuizid — Mythos oder Realitat? Neurol. Psychat.
1998. 4: 341-350.
2 Frankfurter Rundschau 2.12.1995.
33. 3-52
514 VIII. САМООСВОБОЖДЕНИЕ ВРАЧА С ПОЗИЦИИ ДРУГОГО
но должен умереть в ближайшее время, так как он, будучи
неповинен ни в чем, должен заплатить дорогой ценой за
«содержание в чистоте» сверхиндивидуального запрета на
помощь в смерти: «эта цена должна быть учтена. Страшно
произнести, но этика, основанная только на сострадании,
очень сомнительна. Так как то, что кроется в последствиях
позиции человека в отношении акта смерти, в отношении
к средству умерщвления как рутинному подходу к
принципиальному решению покончить с известным трудным
положением, а что касается <...> прогрессивного и
кумулятивного привыкания к мыслям и к практике умерщвления,
то это предвидеть невозможно. Здесь так много поставлено
на кон, что страдания младенца не учитываются»1.
Итак, ничто не помогает: так как техника совершенно
имманентна и так как мы — люди как индивидуумы
можем исходить только из сверхиндивидуальной трансцен-
денции, что начинается уже с трансценденции
гражданина2, то никакое действенное сострадание или сострадание
к самому себе не может ничего изменить в том, что
слабоумные, находящиеся в состоянии смерти мозга или в коме
не могут претендовать на списание затраченных на них
расходов, а, наоборот, должны считаться людьми,
принадлежать к человечеству как все остальные, например —
велосипедисты, рыжие, и только то, что они самые слабые,
самые близкие нам, и на том же основании олицетворяют
достоинство человека на дистанции, на святейшем и
высочайшем уровне, какова бы не была необходимость в
технике для поддержания их существования.
Итак, мы пришли к тому, что не только теоретически,
но и практически должны признать: с движением
хосписов, правда, всегда слишком запоздалым, и с паллиативной
медициной (этой теплицей для изучения врачебной
пассивности) мы действительно морально готовы идти по пя-
1 Н. Jonas: Dem bosen Ende naher — Gesprache tiber das Verhaltnis
des Menschen zur Natur. Frankfurt: Suhrkamp, 1993. S. 71-72.
2 Bruckner, там же, с. 85.
3. ТЕХНИКА 515
там развития техники. Сверх того, Лабиш обращает
внимание на следующий контекст: «Новые движения в защиту
здоровья характеризуются тем, что они обеспокоены не
высокими показателями заболеваемости, не высокой
смертностью или недостаточным объемом помощи, а, напротив,
сверхвластной, по их мнению, медицинской наукой и
попечением <...> Ответственность, переданная различным
заведениям, должна быть возвращена людям»1. Итак, обратная
связь отношений между заботой о самом себе и
попечением со стороны врача — с одной стороны, но и обобщенная,
на примере сравнения между стоимостью пересадки сердца
и стоимостью шансов выживания сотен африканцев — с
другой. Стремление к лучшей жизни могло в течение
длительного времени находиться на службе улучшения
возможностей хорошей жизни; с определенного момента и
уровня — так кажется многим — продолжающееся
улучшение жизни может вновь отдалиться от (представления о)
хорошей жизни.2
10. Техника нуждается в корректировке
Таким образом, можно было бы дать отпор угрожающему
перевесу техники, которая противопоставляет
эффективность технических средств средствам природного
происхождения. С другой стороны, концентрация власти в
руках научно-технически-промышленных объединений, перед
которыми Бек3 старается вызвать у нас страх, так как они
якобы могут разрушить демократию без того, чтобы это
вообще кто-то заметил. Испытанным методом
корректировки, заметим кстати — в защиту самой техники,
является своего рода волшебное средство, которое в обобщенном
виде называется «плюрализмом». Даже Левинас называет
свою метафизическую «этику облика» плюралистической
1 Labisch, там же, с. 322 и далее.
2 Illich, там же, с. 153: «... эта направленность всей экономики на
„лучшую жизнь" сделала Хорошую жизнь невозможной».
3 U. Beck: Risikogesellschaft. Frankfurt: Suhrkamp, 1986. S. 254-374.
516 VIII. САМООСВОБОЖДЕНИЕ ВРАЧА С ПОЗИЦИИ ДРУГОГО
вследствие безмерной удаленности Другого от меня, для
чего изначально появляется фигура Третьего с тем, чтобы
сделать возможным сравнение несравнимого,
справедливости и социальных институтов. По X. фон Вайцзеккеру1
биологическая эволюция так долго находится на службе у
жизни, что не может способствовать монополистической
селекции соответствующих Лучших, а гарантирует
многообразие, плюрализм слабых и сильных. Основным
элементом каждой демократии является корректировка
монополистического насилия власти в форме плюралистического
разделения насилия.
Спасение жизнеспособной свободы человека от
общественной концентрации власти в современном мире,
которая выражается в логике присвоения, экономической
переоценке, колонизации жизненного пространства и
зависимости специалистов, Бауман вместе с другими критиками
современности видит в плюрализме, то есть в признании
имеющихся амбивалентностей, многозначности и
протяженности Чуждости и Инакости людей как предпосылки
свободы в том, что «я считаю, что могу уважать собственное
отличие только тогда, когда уважаю отличие Другого»2.
Кажется, лучше других это выразил Баркхоф:
«Поддерживать плюрализм означает испытывать радость, сопереживая
другим людям, всякий раз по иному, с иных позиций,
невзирая на связанные с этим возможные конфликты, боль,
оскорбления. Как об этом гениально говорит народная молва,
тот, кто желает видеть другого в беде, кому божий свет
представляется не чудесной мечтой, а кошмарным сном,
тот не станет пытаться решать свою судьбу за чужой счет, а
будет принимать людей такими, каковы они есть: без
намерения господствовать или манипулировать ими»3.
Использование этих положений в подходе к
медицинской технике означает прежде всего разрушение мощного
1 Ch. v. Weizsacker, там же.
2 Bauman: Moderne und Ambivalenz, там же, с. 287.
3 Barkhoff, там же, с. 95.
3. ТЕХНИКА 517
промышленного объединения, вследствие чего переходы
между наукой, техникой и экономикой окажутся
открытыми для общественного контроля, потому что концентрация
власти, в прежние времена государственной, а в настоящее
время общественной, разделяется на отдельные силовые
структуры, чтобы постоянно поддерживать их
существование. Даже в том случае, если сегодня это все еще кажется
благочестивым желанием, то в обозримом будущем успехи
генной модификации общества могли бы принудить нас
принять такие плюрализирующие (!) меры. Пауль1 собрал
необходимые доказательства того, в какой мере уже
сегодня в рамках международного сотрудничества могут быть
проверены педагогические программы перевоспитания,
содержащие конструкцию полезности, биологической
обоснованности и тоталитарный облик человека (различие между
людьми и нелюдями), которые не имеют ничего общего с
ожиданиями исцеления, которые мы видели у солидных
нацистских медиков и которые в настоящее время
находятся на пути к признанию населением участия в массовом
генетическом скрининге и построенных на нем
вмешательствах, пользующихся спросом. Немногим легче, пожалуй,
является достижение плюрализма в науке, как того требует
Грюбер2 и полемически выражает определением
«встречное исследование» Иллих3: равенство возможностей при
распределении фондов на исследования для всех
серьезных и различных путей изучения значительной проблемы,
потому что при прогрессирующей экономической
зависимости науки от ее гарантированной Конституцией свободы
ничего больше не останется, была бы она ремеслом и
подчинялась ремесленному положению.
1J. Paul: Okonomischer Gewinn und politische Macht als philosophische
Dienstleistung. Das bioethische Netzwerk und seine Entstehung. B: U. Bach
u. a. (ed.): Auf dem Weg in die totale Medizin? Neukirchen: Neukirchener
Verlag, 1999, особенно с. 19-25 и 27.
2 К. Gruber: Pladoyer fur eine verantwortbare medizinische Forschung —
Abschied v im Gendogma. B: Bach, там же, с. 50-60.
3 Illich, там же, с. 119.
518 VIII. САМООСВОБОЖДЕНИЕ ВРАЧА С ПОЗИЦИИ ДРУГОГО
Другую стратегию корректировки предложили Винна-
кер (Winnacker) и другие в форме шкалы генноинженерных
вмешательств в зависимости от повышения степени риска,
озаглавив ее «модель эскалации для этической оценки»1, и
имея ввиду необходимость определения согласованного
внимания и обсуждения всех ступеней опасности. И в поиске
обоснований для отклонения клонирования человека
пришлось наткнуться — поначалу к собственному изумлению —
на то, что к необходимым предпосылкам человеческой
свободы относится даже случайность, которая могла бы быть
сочтена достоянием, охраняемым Конституцией.
И в заключение еще один пункт применения
плюралистической корректировки власти из области медицинских
заведений: традиционное руководство больницей врачом
заменялось, вследствие свержения авторитетов в 1968 году,
новым руководством, в котором на равных правах
принимали участие врач, руководитель ухаживающего персонала
и хозяйственный руководитель. Такое решение проблемы
в процессе нынешних неолиберальных изменений привело
почти повсеместно к правлению хозяйственного
руководителя. В связи с тем что я пережил все три вида
правления и поэтому могу сравнивать, берусь утверждать, что
наилучшим вариантом, способным выдерживать нагрузки,
является тройственное правление и даже не вопреки, а
благодаря тем потерям в результате трений, которые
следует рассматривать как обусловленные конфликтом в силу
необходимости их обоснования. На сей раз для
самоограничивающей защиты экономики от себя самой можно было
бы спросить: что экономизирует экономика, если она уже
все экономизировала?
11. Техника нуждается в замедлении
Во всем присущем технике ускорении темпов во всех
процессах ее проявления и при всех предпринимаемых ею
1 E.-L. Winnacker u. a.: Gentechnik: Eingriffe am Menschen — Ein
Eskalationsmodell zur ethischen Bewertung. Munchen: Utz, 1997.
3. ТЕХНИКА 519
шагах необходимо видеть требование замедления,
необходимого для создания дружелюбного по отношению к
человеку равновесия между техникой и моралью.
Обоснования такого требования неоднократно изложены во всех
предшествующих главах этой книги.
12. Техника должна быть на виду
Это требование отвечает все еще распространенному
оправданию техники, так как она якобы находится в частном
владении, где каждый человек может свободно выбрать
необходимую ему технику или отказаться от нее. В
действительности же когда-то было само собой
разумеющимся качеством гражданского общества, что возможные
экспансионистские хозяйственные, технические и научные
действия частных лиц, при всей их свободе и самостоятельности,
соответственно были направлены на защиту против
вмешательства государства, церкви и других властных структур.
Между тем условия отчасти перешли в свою
противоположность. Влияние частного промышленного сектора на
людей и их свободу часто больше, чем влияние государства,
не говоря уже о церкви. Не только влияние экономики, но
и «профессиональные знания создают и усиливают его
потребность в самом себе. Подмена собственных
способностей возможностями специалистов означает не только
подготовку более эффективных и более приспособленных для
неумелых и наименее обременительных средств для того,
чтобы освободиться от имеющихся трудностей. Это
означает также создание и принципиально неограниченное
преумножение новых проблем, которые делают
профессиональные знания неизбежно необходимыми». При этом
«каждый успешный шаг в решении бесконечных проблем
укрепляет сеть зависимости, которая воспринимается как
дальнейшее расширение свободы»1.
Здесь особую роль играет то, что принято называть
«медикализацией общества», это преимущественно меди-
[ Bauman: Moderne und Ambivalenz, там же, с. 258.
520 VIII. САМООСВОБОЖДЕНИЕ ВРАЧА С ПОЗИЦИИ ДРУГОГО
ко-техническая, а в настоящее время — психо- и генно-
инженерная колонизация жизненного пространства
человека. Уже одно только наличие новых технических
способностей «определяет существовавшие ранее нейтральные
или легко преодолеваемые элементы жизненной рутины
как мучительные (ставшие невыносимыми именно в связи
с тем фактом, что их не следовало более терпеть), как
факторы, которые неадекватно определены, непрозрачны,
многозначны, недостаточно контролируемы и вследствие
этого вызывают страх, как проблемы, с которыми
необходимо „справиться", лишить их остроты или убрать прочь с
пути. В той мере, в какой распространяется информация о
новых способностях, возрастает настойчивая потребность
приобретать их, заимствовать, использовать. Вместо
обещанного сокращения числа проблем, которые отягощают
жизнь человека, происходит прогрессирующая
враждебность и готовность специалистов к дальнейшему
увеличению числа проблем. Готовность, которая ожидает
возможности своего применения и маскируется под видом
проблем, нуждающихся в разрешении»1.
В связи с тем, что техническая зависимость
специалистов способствует расширению свободы, то, что в прежнее
время по праву находилось под защитой как сфера
частной жизни, теперь нуждается в предании гласности, в
открытой дискуссии и контроле. И это независимо от того,
идет ли речь об отчуждении страдания и смерти, о
колонизации тела, о превращении в патологию страхов и
других волнений, обусловленных конкретными
обстоятельствами, бегством от судьбы, как, например, от бесплодия,
бесконечном улучшении здоровья или лишении природы ее
естественности. При таких, безусловно тяжелых,
условиях, часто замешанных на получении кратковременной
пользы и на долгосрочных опасностях, маскируемых
комплексами, которые представляют чуждые интересы,
необходимо невероятно долгое время для общественной рефлек-
1 Там же, с. 261.
3. ТЕХНИКА 521
сии с целью сделать возможным изменение основной
позиции человека, как, например, изменение установки
людей в отношении активной эвтаназии, чтобы сделать
людей способными отличать зависимость от свободы,
решение, принятое Другим, от собственного решения.
Мы давно уже начали превращать частную жизнь в
достояние гласности. Она давно уже нуждается в
стимулировании с целью преодоления сопротивления, которое
она считает обременительным, излишним, враждебным
прогрессу или достаточным, сдерживающим, а тем самым
требует большей поддержки и особенно терпения прежде
всего от нас — врачей. Некоторые перспективы такой работы
по преданию гласности сформулировал Иллих и
одновременно напомнил нам задачу ликвидации классического
приюта (созданного для того, чтобы сделать Последних
невидимыми для общества). Быть может, это было необходимо
в XIX веке, но сегодня это уже не может найти
оправдания. «В обществе, где люди снова рождаются в домашних
условиях и имеют право умереть в своем доме, где калек
и идиотов не изгоняют из общества и где понимают
различие между исцелением и жестяными работами,
некоторые люди могут развить в себе способности оказывать
помощь в выздоровлении, в страдании и смерти»1.
13. Техника нуждается в авторитете врача
Пусть даже в другом, чем до сих пор. Смысл этого
требования выражается в том, что врач только при условии
соблюдения собственной позиции и собственных врачебных
правил способен оказывать сопротивление требованиям других
в использовании техники и контролировать ее. Несмотря
на то, что врач мало смыслит в этой технике, которой
больной безразличен, он способен заставить ее действовать на
благо больному. К тому же это требование учитывает то
обстоятельство, что почти ничем не ограниченные рыноч-
1 fllich, там же, с. 61; о вопросе приютов ср.: К Dorner u. a.: Aufhebung
der Heime, там же.
522 VIII. САМООСВОБОЖДЕНИЕ ВРАЧА С ПОЗИЦИИ ДРУГОГО
ные межотраслевые связи техники в процессе развития
неолиберализма могут быть успешно приведены в
сбалансированное состояние между техникой и моралью только с
помощью неопатернализма. Может ли быть оправдано такое
требование? Если да, то такая практическая перестройка
была бы столь же трудной, сколь и экзистенциально
опасной эквилибристикой для основной позиции врача.
Для ответа на этот вопрос я избрал область генной
инженерии, которая составляет в настоящее время и
особенно на ближайшее будущее одну из наиболее
проблематичных областей. Однако эта проблема в структурном
отношении мало чем отличается от других областей
применения техники. Я благодарен Фойерштайну (FeuersteinI за
существенные инициативы, предложенные им в этой
области. Он обратил внимание на то, каков уже сегодня подход
врачей к возможностям генной инженерии, как врачи
обнаруживают склонность к тому, чтобы с помощью
неназойливого, нейтрального, формально корректного
консультирования возложить ответственность за принятие решения
на пациента, обращаясь к нему в
превентивно-профилактической форме и становясь более похожим на адвоката
абстрактного, статистического пациента будущего и
пренебрегая конкретным, сегодняшним, единственным в своем роде
пациентом. И это прежде всего именно почти
заклинающий, недирективный способ консультирования, который,
казалось бы, гарантирует пациенту или добровольному
участнику эксперимента полную свободу выбора в смысле
общей пропагандируемой концепции социальной полезности
участия в генетическом сканировании или вмешательстве,
поскольку генетические отклонения любого рода всегда
связаны с подозрением на наличие заболевания и обещанием
возможностей терапии и профилактики, по крайней мере
в будущем. При этом врачу вряд ли возможно предъявить
формально какие-либо обвинения, хотя он более не
следует собственному убеждению, а излагает чужие, зависящие
1 Feuerstein u. Kuhlmann, там же, особенно с. 9-16 и 95-113.
3. ТЕХНИКА 523
от рынка правила применения техники, и тем самым
поступается собственной позицией и собственным
авторитетом в смысле medical deresponsibilization, в связи с чем
превращает в фарс информированное согласие и приносит
в жертву ориентировку пациента на собственное благо.
В той мере, в какой этот анализ может оказаться
правильным, возникает вопрос — как врач может использовать
свою основную позицию на благо пациента, чтобы
выдержать тест на равновесие между техникой и моралью? Такую
позицию вряд ли возможно найти в направлении
стимулирования старого присваивающего или нового абстрактно-
превентивного патернализма. Так же мало можно преуспеть
в продолжении уже ставшего привычным в последние
десятилетия и приветствуемым общественностью дальнейшего
разрушения авторитета врача, потому что врач тем самым
сдавал бы остатки своей значимости, своей ответственности
и, стало быть, и самого себя в пользу неких специалистов,
предлагающих биотехнические (в широком смысле —
психотехнические) методы. Таким образом, происходит поиск
нового, третьего пути развития авторитета врача, который
мог бы соответствовать современным требованиям создания
равновесия. Я назову с^о так: это авторитет
«материализма», термина, который я считаю лучшим, самобытным и
наиболее соответствующим новизне современных
требований, которые предъявляет техника. Этот термин
соответствует нынешней ситуации лучше, чем применяемый в
последнее время Фойерштайном термин «слабый патернализм»,
который я считаю недостаточным и вызывающим
возможность путаницы при его противопоставлении с «сильным».
В этом смысле материализм является знаковым
выражением моего представления о предложенной в этой книге
основной позиции хорошего врача. Он исходит из основного
принципа заботы, из которой, в свою очередь, происходит
ответственность. Он проявляет уважение к инакости
Другого также, как включает в себя профилактику в заботу,
подчеркивает пассивность врача по сравнению с проявлениями
его активности, противопоставляет некоторые врачебные пра-
524 VIII. САМООСВОБОЖДЕНИЕ ВРАЧА С ПОЗИЦИИ ДРУГОГО
вила правилам техники. Эта позиция, несомненно,
заставляет врача проявлять большую ответственность во благо
конкретного, единственного, современного пациента, чем в
отношение абстрактно-статистического пациента будущего. Она
предпочитает стиль консультирования
материально-ситуативной заботы о человеке «из плоти и крови», не избавляя его
от знания перспектив формальной всеобщей
справедливости. Не случайно эта концепция материализма опирается на
таких авторов, как Левинас, Йонас, которые, со своей
стороны, постоянно ссылаются на отношения матери и ребенка.
Она также нередко связывается с исследованиями,
проводимыми женщинами, и поэтому делает научные врачебные
исследования и исследования в области ухода программно-
совместимыми. В заключение: независимо от того, что
материализм может быть в одинаковой степени выражен как
мужчиной, так и женщиной, он должен принимать во
внимание то, что врачами являются и мужчины, и женщины.
В этом свете — некоторые соображения о врачебных
советах, той деятельности, которую можно назвать
«говорящей медициной» и которая в рамках этих доверительных
отношений становится многоплановой и затрагивает
разнообразные проблемы, начиная с совета о путешествии во
время отпуска и разъяснения по поводу диагностических и
терапевтических предложений, далее — беседы об
искусственном оплодотворении, о стерилизации, о сопровождении
при умирании или о здоровом образе жизни, вплоть до
обсуждения вопросов об участии в исследовательских
проектах или генетическом сканировании, которое
потенциально «рассматривает общество как объект применения
терапии»1. Все чаще наблюдаются ситуации, при которых
пациент или испытуемый подвергается перегрузке хотя бы потому,
что той же перегрузке одновременно подвергается и врач.
При таких беседах можно почти эмпирически предсказать,
что при малом времени, затраченном на консультацию по
одному и тому же вопросу, консультируемый принимает
1 Eibach, там же, с. 261.
3. ТЕХНИКА 525
решение, соответствующее консультации, в то время как
при длительной консультации решение бывает
противоположным. Таким образом, даже экономия времени,
затрачиваемого на консультацию, дает положительный результат.
Будучи ограниченным во времени, я веду себя более
решительно, что представляется разумным согласно общим
ожиданиям общества, находящегося во власти рыночных
интересов, как пишут в газетах. Только располагая достаточным
временем я могу позволить себе постепенно подойти к
изложению собственного мнения, которое может
согласовываться с общими представлениями или отступать от них,
потому что я как трансцендентное существо, пребывающее
во власти сверхиндивидуальных горизонтов значения,
учитываю не только мои преимущества, находящиеся на
переднем плане, но и последствия моего маленького
индивидуального решения для жизненного мира всех нынешних и
будущих Других, представляю себя таким, каким мне
повелевает моя ответственность за них, именно потому, что то,
что прежде считалось «частной жизнью», будет иметь
значение и в перспективе собственной справедливости.
Другими словами: если для меня как врача важно
истинное мнение моего визави, то для беседы с ним мне
необходимо не только много времени, которое я могу
отвоевать у больничной кассы или моего работодателя, но и
в значительно большей степени изменить стиль моих
консультаций, сделать их более зависимыми от собственного
мнения моего визави. Они должны стать более
конкретными, практичными, более философскими и политическими.
Чтобы хотя бы немного приблизиться к этой цели, я не
должен возвращаться к нейтральному отношению к
ценностям и недирективности решений, с помощью которых я
перекладываю ответственность на пациента или участника
эксперимента, что, как мы уже видели, является не только
выдумкой, но и уловкой, так как мой визави находится
под влиянием преходящих противоречивых интересов в
смысле «инструментального разума» даже в том случае,
если я в конце концов остаюсь формально безупречным.
526 VIII. САМООСВОБОЖДЕНИЕ ВРАЧА С ПОЗИЦИИ ДРУГОГО
Вместо этого для меня должна быть важной не
формальная, а материальная справедливость: сперва я должен
укрепить свою слабую опцию для того, чтобы
консультируемый смог сам найти свое равновесие между техникой и
моралью, не хотя бы, а потому что, находясь на этом пути,
он способен к принятию решений, то есть вследствие
оказываемых на него влияний выходит из под этих влияний
и остается свободным и способным признавать свою
возможную вину. В подобных случаях наиболее
целесообразным является такой план беседы, который оправдал себя
при подходе к хронически больному, Последнему: я
высказываю консультируемому свое мнение (которое он и без
того чувствует), во-первых, для того, что бы он мог
ориентироваться вообще при принятии возможного решения, а
во-вторых, чтобы представить ему преимущество моих
размышлений. Конечно, я могу позволить себе это только в
том случае, если с полным смирением буду уверен в том,
что после этого совместно с ним укреплю все его
возможности, признаю ошибочность моих преимуществ в
суждениях, как бы болезненно это не было для меня.
Таким образом, уровень претензий разговаривающей и
технически зависимой медицины преследует равные цели, а
медицина остается врачебной и мы стоим перед задачей уметь
различать нарастающую сложность ситуаций, в которых
осуществляется «врачебное консультирование» — начиная с
безобидных советов, касающихся диеты, более сложных
консультаций в рамках беседы, касающихся «нормального»
врачебного лечения (включая «информированное согласие»),
вплоть до совета по поводу пока еще возможного в будущем
генетического теста, который требует головокружительной и
философской высоты как от культуры техники, так и от
обоснованности консультации, даваемой в беседе. Именно
здесь должен быть определен необходимый момент, когда
консультируемый будет «отброшен» к заботе о собственной
индивидуальности, быть может, впервые в своей жизни
окажется способным к сверхиндивидуальному мышлению:
почти в невероятное будущее, в интересы современных и буду-
3. ТЕХНИКА 527
щих Третьих, так и в направлении своей ответственности за
общее развитие культуры. Поскольку генетики,
занимающиеся человеком, причисляют себя к «говорящей медицине»,
существует по меньшей мере проблема сознания, которая
еще долго не войдет в практику; так как правила
медицинского консультирования, так же как и правила врачебной
палаты отражают почти двухсотлетний опыт
пренебрежительного отношения к беседе в медицине, научно, а еще
больше— философски приводят в отчаяние (например,
высказанная иносказательно рекомендация исходить из своих, а
не чужих решений), являются просто наивными, хотя и
продиктованы благими намерениями. Вывод: если я как врач
должен принимать разговорную часть моей деятельности столь
же серьезно, как и техническую, и если врачебный авторитет
и заказ на охрану здоровья не должны быть сданы, то в этом
случае прогнозирующие генетические тесты, сходные также
с пренатальным ультразвуковым определением поражения
плода, должны оставаться запрещенными до того времени, пока
этому уровню техники не будет соответствовать новый,
уравновешивающий его, разговорный, консультирующий, а тем
самым и моральный уровень врача.
14. Экскурс как пример конкретного применения
некоторых из этих требований
Говоря об этих примерах, я в большей степени думаю о
побуждении к подобным практическим приемам вообще, так
как могу из-за недостаточного практического опыта
оказаться в ложном положении при изложении конкретных
подробностей. Представьте себе, что вы с вашей
ультразвуковой диагностической аппаратурой приглашены в большую
клинику женских болезней. Перед вами поставлен только
один вопрос — имеется ли у будущего ребенка физическая
недостаточность? Представьте себе, что вам месяцы, а может
быть, и годы, не придется делать ничего другого, что с точки
зрения накопленного вами опыта вполне разумно. У вас
имеется определенный план, так как стоимость расходов не
должна расти. Большинство женщин приходят от практикую-
528 VIII. САМООСВОБОЖДЕНИЕ ВРАЧА С ПОЗИЦИИ ДРУГОГО
щего врача с определенными результатами обследования, в
большинстве случаев просто желая убедиться, что нет
оснований для беспокойства. Поэтому более 90% результатов
исследований совсем не выявляют патологии. Если же
выявляются серьезные, бросающиеся в глаза отклонения, то
почти все матери/родители останавливают свой выбор на
прерывании беременности, и только 10-20% беременность
не прерывают (в основном это женщины-мусульманки).
Намерение прервать беременность касается как
нежизнеспособного, так и жизнеспособного, но обнаруживающего
признаки поражения плода. Душевные переживания будущей
матери, связанные с неполноценностью ожидаемого ребенка,
заставляют вас и беременную подписать соглашение. У вас
нет времени для консультирования матери до принятия ею
решения о диагностике и «терапии» (то есть прерывании).
Прерывание осуществляете вы сами, также как, возможно, и
предшествующие преднамеренные умерщвления плода.
Каждый шаг осуществляется под давлением дефицита времени.
После того как Федеральная врачебная палата издала
методические указания, вы не осуществляете «прерывания в
поздние сроки», то есть после 22-й недели, что является для
вас облегчением, даже если вы знаете, что «лучшие»
женщины находят для этой цели подходящую клинику за границей.
Время для последующих исследований не предусмотрено. Вы
не знаете, как ведут себя в дальнейшем матери после
принятого ими того или иного решения, что было бы очень важно
для совершенствования вашего консультирования и
принятия решений в будущем. Именно о частых в вашей практике
трудных решениях говорится очень мало, даже в собственной
клинике. Для таких обсуждений не существует ни научной,
ни какой-либо другой общественности. Вы рады уже тому,
что можете при случае обменяться опытом с одним из
немногих специалистов по ультразвуковым исследованиям в
другой клинике, при этом — негласно, почти тайком.
Каково вам приходится? С одной стороны, вы
мучаетесь, переживаете от того, что ваш диагноз по всем
правилам приводит не к настоящему лечению, а к умерщвлению.
3. ТЕХНИКА 529
Вы спрашиваете себя, согласно какому заданию вы
работаете? Но бежать от этого вы так же не намерены. Ведь в
конечном счете ваши действия вписываются в нормальную
систему родовспоможения. С другой стороны, их
необычный масштаб способствует вашей изоляции, а темп работы
превращает ее в рутину, автоматизирует ее, делает
привычной: дело идет, как идет и иначе идти не может. В какой-то
мере вы даже рады тому, что вам некогда предаваться
размышлениям. Еще меньше времени остается у вас для того,
чтобы посмотреть на себя со стороны, не говоря уже о том,
чтобы как-то проявить себя, а самопомощь уже невозможна.
Изменение роли: теперь вы врач, который выступает в
качестве начальника, осознающего свою обязанность, или
сотрудника, которого приглашают в другое заведение для
консультации. Ваш диагноз: вы устанавливаете, что
заключение вашего коллеги по ультразвуковой диагностике
продиктовано только данными техники и что оно срочно
должно быть «наполнено врачебным содержанием», нуждается
в «корректировке» и т. д. Ваши предложения по
изменениям (быть может, существуют лучшие): вы отклоняете все
случаи, не имеющие строгих показаний и тем самым
выигрываете время, необходимое для обслуживания тех
больных, где обследование действительно показано. Причем вы,
естественно, должны согласовать с больничными кассами
увеличение финансирования, которое могло бы оказаться
полезным и в случае уменьшения числа принятых
пациентов. Пока вы этого не достигли, вы выбираете самый
мучительный для вас случай, по которому необходимо принять
решение, и опекаете соответствующую мать/родителей в
течение длительного времени, а в случае необходимости, и
в свое свободное время. Потом вы берете второй такой же
трудный случай, и так до тех пор, пока не образуется
группа, которую вы сможете превратить в группу самопомощи.
На этом пути (который со временем вполне себя
оправдает) вы постепенно добьетесь уменьшения повторных
обращений, касающихся вынесенных вами ранее решений и
сможете наконец почувствовать себя «врачебно опытным».
34. 3-52
530 VIII. САМООСВОБОЖДЕНИЕ ВРАЧА С ПОЗИЦИИ ДРУГОГО
Таким образом, ваше консультирование может со
временем стать — как практически, так и философски — более
обоснованным, для чего вы вносите дополнительный вклад,
привлекая к работе еще одного человека, который по опыту
знает о жизни с неполноценным человеком. Так как ваша
прежняя концепция прерывания является в
действительности непереносимой концентрацией насилия, как будто вы
представляете из себя в одном лице полицию, прокурора,
эксперта, судью и палача, она нуждается в срочной
корректировке ответственности, которая при столь высокой
интенсивности насилия важнее, чем существенное при других
обстоятельствах длительное сопровождение: для
экспертизы вы найдете (соответствующего!) психиатра, который не
станет превращать мать в пациентку психиатра, а поможет
включить свое решение в историю ее жизни и сделать его
тем самым для нее терпимым. А для осуществления
прерывания вы направите мать в другое отделение вашей
клиники. Для принятия решения о прерывании необходимо было
бы организовать коллективное обсуждение, в котором
одному из участников можно предложить роль плода. Это,
конечно, трудно, так как при распределении ролей
гинекологу следовало бы дать роль матери, а педиатру — роль
родившегося ребенка (поэтому следовало бы в соответствии
с Конституцией и соблюдением этики в дискуссии ввести
отдельную дисциплину — «науку о плоде»).
Все эти перемены в вашей деятельности вы обобщите в
приемлемых для вашей клиники правилах, которые вы
сможете в форме листовки выдавать вашим пациенткам. И
наконец, вы сможете примкнуть к другим специалистам по
ультразвуковой диагностике и вместе с ними разработать
правила, пригодные для применения во всей Германии, так
как вы теперь научились учитывать позицию
заинтересованных лиц. И вы следите за тем, чтобы случаи, наиболее
мучительные при принятии решений, выносились на
обсуждение, пока вся общественность не поддержит вашу
деятельность или не изменит ее, сочтет людей с болезнью
Дауна достаточно привлекательными для киноэкрана или
3. ТЕХНИКА 531
рекламного ролика, или же захочет лишить их последнего
шанса, уже поглядывая на следующую группу Последних.
15. И, наконец, техника нуждается в демократизации
Если кому-нибудь это покажется банальным, то ему следует
задуматься над тем, что Йонас всерьез собирал
необходимые для этого основания, которые в будущем могли бы
стать авторитарной формой
научно-технически-промышленного объединения, даже если оно пытается отказаться от
этого оптимального положения. Коль скоро мы неслучайно
предложили для достижения равновесия между техникой и
моралью обязательное плюралистическое разделение
насилия и открытости, оба фундаментальных принципа
демократии, также как и другие «требования», которые имеют дело
с демократическими добродетелями, то тем самым
укрепляем позицию Йонаса в том, что демократическое общество
способно более последовательно использовать возможности
медицинской техники вместо того, чтобы технократически
отрицать ее опасности даже тогда, когда прогресс
происходит медленнее и сомнительнее, хотя чисто технически и
чисто экономически она могла бы развиваться быстрее и
без потерь, обусловленных демократическими трениями.
Мне хотелось бы закончить своего рода шуткой: дать
определение понятию «хороший врач». Конечно, это
бессмысленно, так как само определение относится к той
области действительности, которая не поддается
определению: хороший врач при широком медицинском кругозоре
должен обладать еще и острым, проницательным
врачебным взглядом. Он должен уметь выслушать — раздельно
друг от друга — желания и волю пациента и его близких.
А сочувствуя каждому из них, он чувствует сочувствие
Другого. Кроме того, он способен включить концепцию
мозга человека в высшую мудрость его плоти. Его
недремлющие умение и знание превращаются в достояние
Другого, формируются и пробуждаются к действию его
совестью. Это — так представляется мне в настоящее время —
полнота ьрачебной этики и рациональность.
Именной указатель
Айбах У. 500
Али Г. 406
Антигона 29
Антоновски А. 461
Аренд А. ван дер 102, 103
Аристотель 427
Арндт М. 102, 104
Аттесландер П. 381
Ахенбах Г. 50-56
Байер А. 112
Балинт М. 110, 382, 490
Баркхоф В.-Е. 245, 490, 516
Бауер Р. 102, 302
Бауман Ц. 75, 390, 399, 410,
417, 419, 449, 458, 498, 516
Бейтсон Г. 138
Бек У. 33, 34, 147, 410, 515
Бенда X. 439
Бенжамен У. 52
Бентам И. 391
Бенхабиб С. 24, 28
Бёме Г. 20, 49, 439, 506
Биндинг К. 397
Бинштайн X. 134
Бисмарк О. 328, 394
Бишоф Н. 147
Блойлер М. 184
Блуменберг X. 502
Бовуар С. де 63
Бодлер Ш. 287
Бошан Т. Л. 14
Брандт К. 407
Брукнер П. 457
Бубер М. 75
В
Вагнер П. 265
Вайцзеккер В. фон 60, 75, 76, 80,
85, 108, 111, 137, 238, 418, 427,
431, 447, 454, 503
Вайцзеккер X. фон 359, 380, 440,
516
Валери П. 51
Вальденфельз Б. 427, 503
Вальцер М. 24, 264
Вебер М. 55, 328, 425
Везиак В. 31, 40, 85, 109, 227, 357,
427
Вендт В. Р. 18
Визинг У. 33, 140, 146, 336
Виннакер Б.-Л. 518
Вирхов Р. 257
Вольфенсбергер В. 186, 188, 271
Вольц Т. 465
Вундер М. 485
Гадамер Х.-Г. 59, 60, 139, 147, 257,
294, 427, 472, 489, 510
Гаупт У. 186, 192, 420
Гелен А. 91, 422, 427
Гераклит 92
Гертц К. 23, 292
Гессе Е. 360
Гете И. В. 44, 55, 57, 61, 121
Гёльдерлин Ф. 122
Гидденс А. 256, 265, 281, 283, 286,
292, 299, 300
Гиппократ 45
Гитлер А. 401, 405, 407
Гоффман Е. 337, 411
Гросс Я. 97
Грюбер К. 517
Гютт А. 31, 400
Давила 54
Дарвин Ч. 379
Деврё Г. 61, 93
Декарт Р. 357, 389, 423, 429
Деррида Ж. 75, 82
Джиллиган К. 24, 26, 29
Дилти В. 124
ДреесА. 490
Зааль Ф. 193
ИМЕННОЙ УКАЗАТЕЛЬ
533
Зейфрид Е. 255
Зигенталер К. 190
Зиммель Г. 62
Зонненфельд А. Р. 21
Зундермейер П. 68
И
Иллих И. 478, 489, 517, 521
Й
Йонас X. 142, 148, 324, 427, 454,
478, 482, 488, 497, 501-504, 508,
514, 524, 531
Йост А. 397, 476
К
КаммайерХ. 451
Кант И. 14, 25, 70, 78, 123, 136,
323, 415, 445
Кастро Р. а. 390
Каупен-Хаас X. 353
Келлер М. 101
КиппЯ. 243
Киркегаард С. 426
Клези Й. 155, 165
Клодель П. 181
КляйстХ. 422
КнопфД. 249
Кольберг Л. 26, 28, 101, 112
Конрад Й. 67, 396
Коэн Г. 64, 75
Кринис М. д. 406
Кульманн Е. 478
Кутцер К. 126, 375
Кюртен К. 186
Кюттемайер М. 452
Л
Лабиш А. 393, 448, 515
Леви П. 76
Левинас Э. 11, 58, 75-85, 88, 91,
93, 104, 106, 120, 128, 129, 163,
197, 223, 239, 250-254, 265, 292,
300, 383, 427, 435, 445 , 450, 453,
454, 466, 491, 499, 503, 515, 524
Луттеротти М. ф. 373, 374
Лютер X. 462
м
Майер-Абих К. М. 440
Маркс К. 74, 426
Марсель Г. 75
Менгеле Й. 353
Мерло-Понти М. 75
Мертенс К. 441
Монтень М. де 57
Мюллер Б. 336
н
Ницше Ф. 25, 54, 56, 57, 74, 80,
178, 191, 201, 253, 404, 427
Ниче П. 403, 406
Новалис 465
Нойманн С. 257
Нуссбаум М. С. 132, 336, 377
Ньютон И. 93, 446
П
Панненберг В. 105
Паскаль Б. 52, 57, 250, 425
Пауль Й. 486, 517
Пикер Е. 158-161, 197, 451
Платон 139
Плесснер X. 91, 142, 423, 427
Пьяже Ж. 26
Рикёр Р. 74, 88, 106, 128, 300, 384,
386, 427, 435, 467, 468
Римпауз В. 447
Розенцвейг Ф. 74
Ротенхан Е. ф. 88
Рюдин Е. 405
С
Саломон Ф. 483
Сартр Ж. П. 90, 158, 385
Сасс М. 468
Селан П. 120
Сеннетт Р. 107, 262-264, 269, 286,
298, 304, 410, 430
Сократ 45, 49, 50, 57
Сюро К. 306, 478
Тейлор Ч. 18, 24, 25, 352
Тейниссен М. 74, 75
Теллер X. 402
Тодоров Т. 110
Траберт Г. 258
534
ИМЕННОЙ УКАЗАТЕЛЬ
Уильяме Б. 336
Ульрих Г. 431-434, 446
Уншульд П. У. 363
Фаулыптих X. 399
Финцен А. 203
Фойерштайн Г. 478, 522, 523
Форель А. 398
Фрёлих А. 201
Франк Й. П. 390
Фрейд 3. 74, 357, 468
Фукс Т. 423, 428, 429, 484, 510
Хабермас Ю. 14, 24, 26, 27, 65, 68
Хайдеггер М. 44
Хайстеркамп Й. 439
Хартманн Ф. 40, 416
Хейм К. 75, 342
Химмель В. 222, 223
Хирон 420
Ходдис Я.в. 57
Хоннефельдер Л. 108,151, 324, 442
Хоппе Й.-Д. 361, 382
Хохе А. 397
Хризипп 50
Хуфеланд К. В. 352
Цигер А. 196, 200, 511
Циммерманн М. 466, 499
Чомпи Л. 447
ш
Шведе-Кобург 404
Швейцер А. 21, 47, 295, 449
Шелер М. 427
Шернус Р. 151, 178, 314
Шёнхерр-Манн Х.-М 445
Шиндлер О. 445
Шмидт X. 322
Шмитт К. 415
Шмитц X. 427
Шнайдер К. 402, 404
Штинкес У. 191
Штрассер П. 459
Шульце Г. 271-274, 298, 329, 355,
410
Эбнер Ф. 75
Эделынтейн В. 101
Элиас Н. 54
Эренберг Г. 75
Эциони А. 24, 277
Ярошевски 3. 404
Ясперс К. 42, 124
В
Beine K.-H. 271, 341
Brumlik M. 276-278, 372
Deppe H. U. 257, 260, 316, 321
Е
Evely L 431, 457, 460
G
Gorz A. 260, 345
н
Helmchen H. 40, 409
Heubel F. 337, 372
Honneth A. 264, 278, 384
К
Keupp H. 317, 355, 410
L
Lauter H. 254, 409
Р
Plog U. 117, 207, 344, 372
Siep L. 436, 438
Spaemann R. 502, 511
Toombs S. К. 163, 477
W
WellmerA. 278,301
Предметный указатель
Автономия 41, 93
— моральная 28
— требования 458
— утрата врачом автономии 477
Авторитарность 240
Авторитет 521
— внешний 26
— врачебный 226, 328, 352-355,
521, 523
— необходимость 495
— отказ в авторитете 353
— сознание своего авторитета 9
— телесно-моральный 490, 495
— формально-правовой 490, 496
— частнопрактикующего врача
352
Агрессия 62
Акт доверия 288
Активность действий 510
Амбивалентность 92, 280
по отношению к Чужому 62
Амбулаторная деятельность 330,
348
Антилогика 238
Антропология 91
Антропологические тезисы об
отношениях
— 1-й тезис 107
-2-й тезис ИЗ
— 3-й тезис 125
— 4-й тезис 136
— 5-й тезис 141
Антропоцентризм 441
Архитектура
— возможности чувственного
опыта 430
— чувственное обеднение 430
Асимметрия действий 144
Балластное существование 302
Бедность в детстве 259
Беседа врача и пациента
— в присутствии родственника
221
— речевые функции 112
— управление беседой 525
Биомедицина 433, 446
Биоэтика 36, 159, 363, 431, 446,
476, 477, 482
Бисмарковское социальное
законодательство 328, 394
Благополучие больных 368
Бодрствующая кома 87, 89, 126,
162, 195-202, 209, 247, 411
Брак как жизненный принцип 245
В
Взаимность 29, 127, 372, 493
Виртуальная реальность 429
Включение 300
Внутренняя жизнь людей,
находящихся в бодрствующей коме
199
Воля пациента 455
Воспитание матерями-одиночками
259
Врач
— борец-одиночка 354, 358
— в сети отношений 354
— менталитет 41, 289, 354
— ответственность за
хронически больного 211
— ответственность перед
общиной 288
— ответственный 39
— отречение от авторитарности
353
— подход к пациентам 101
— подход к родственникам 101
— роль родственников 218
— с позиции Третьего 203
— с позиции Последнего 157,
168, 176
— с позиции общины 255
-субъект 114, 115
— труды Гиппократа 50
-хороший 334, 531
536
ПРЕДМЕТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ
— частнопрактикующий 352
— экономические интересы 153
Взгляд врачебный 99
Врачебная палата 361-364
Врачебное консультирование 525
Встреча врача с пациентом 49
Встречное исследование 516
Деонтология 14, 19, 103, 277, 444,
445
Дилемма принятия решения 104,
141
Добродетель 10, 21, 22, 123
Донорское сердце 484
Достоинство 162, 253, 363 449
Генная инженерия 487
Геномный проект 380
Герменевтика 24
Гетерономия 51, 87, 93, 142, 151,
467
Гипотеза 85
Говорящие глаза Другого 102, 106
Голодная смерть 353,399,402,411
Голос совести 467
Гостеприимство 94, 267
Гражданин мира 18, 323
Гражданские деньги 284
Гражданское общество 275, 393
Гражданское сознание 66, 298, 312
Групповая работа 225
Группы родственников 224, 307
— практические правила
ведущего 235-239
— роль ведущего 235
— типичная схема групповой
работы 225
Движение
— изменения (модернизма) 412
— самопомощи 209, 246, 414
Деинститулизация
— врачебная деятельность 326
— врачебная практика 351
— движение 412
— программа 342
Действия 101, 143
— задержка 143
— категории 143
— наука о 101
— предпочтительные 101
— этика 101
Демократия
— критерий 278
— принцип 493, 530
Демократизация техники 530
Евгенические фантазии, 396
3
Забота 44
— о самом себе 13, 17, 278
Зависимость 457
Законы
— естественно-научные 32
— наследственности 396
— о наследственном здоровье
времен национал-социализма 401
— о трансплантации 437, 483
— рыночные 350
— социологические 14
— этико-научные 32
Замкнутость на себе 142, 257
Здоровье 424
Здравоохранение
— система 149
— сущность 261
И
Идентификация 126, 297
Идентичность 300, 439, 453
— моральная 200, 210, 283, 505
— самосохранения 200
Избыток влечений 141
Изоляция членов семьи
хронически больного 216
Инакость пациента 61
Индивидуализация 29, 205, 262,
274
Инициативы
— гражданского общества 361
— самопомощи родственников
247
Интегративная медицины 109,410
Интенсивная терапия 373
Интимность 107, 221, 286
Информированное согласие 35,42,
174, 476, 479, 526
ПРЕДМЕТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ
537
Искусственное оплодотворение
428
Исследование
— медицинское, расширение
границ 323
— недобровольное 409
История жизни Другого 52
Исторические описания 385
Картель
— медицинский 476
— технический 474
Кассовый врач 352, 362
Каталог принципов 14
Качество жизни 335, 337
Клонирование 282, 324, 442
Колонизация жизни 258, 515, 519
Коммерциализация 256, 261, 267,
320, 334, 337
Коммунитаризм 24, 276, 285, 301
Консультирование, врачебное 524
— беседа 53
— претензии на сложное
консультирование 525
— фактор времени 525
Консультативный уровень в
медицине 528
Контроль извне 38
Концепция смерти мозга 33, 194,
482
Комплексность 345
Корректность 101
Ксенофобия (враждебность к
Чужому) 280
Культивирование отношений 193
Курортное лечение 165, 179, 301
Л
Либерализм 276
Любовь к ближнему 25-27, 364
Люди
— в состоянии бодрствующей
комы 195
диалог
тонически-эмфатический 202
— с физическими дефектами 194
м
Материализм 11, 523, 524
Медикократия 31, 379
Медицина
— «глазами Третьего» 242
-«говорящая» 109, 524, 526
— законодательные основы 32
— «обнаучивание» 32, 393, 466
— общинная 257, 289, 304, 305
— отношений 109
— паллиативная 156, 514
— репродуктивности 485
— философия 30
— экономизация 298
Медицинское общество по
контролю за качеством 359
Менеджер 263
Мигранты 259, 282, 296, 307
Мировой этос 103
Модель, осуществленная в Брин-
куме 360
Модели распределения денег 322
Модель «нервных сетей» 428
Морально-техническое равновесие
473
н
Нарушение прав человека 43
Нарциссизм 111, 269, 491, 502
Насилие, оправданное 220
Натурфилософский путь 434
Наугеймская присяга 364
Начальник 495, 529
Неврологические науки 428, 431
Недостаточность физическая или
психическая 186
Неонатология 500
Непрерывность 262
Несовершенство 439
Новейшее время 25, 354, 390
Новое время 66, 387
Нравственность 19, 393
«Нюрнбергский врачебный
кодекс» 35, 43, 174, 408
Нюрнбергский процесс врачей
321, 407
Обитатель приюта для умственно
отсталых 309
Обмен
— речевой 18
538
ПРЕДМЕТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ
— знаками 109
Образ превосходства Другого,
подчиняющего меня себе 120
Обучение этическое 15
Общество
— демократическое 160, 279,
531
— жизнеспособное 278
— «медикализация» 145, 393,
519
— постсекулярное 120, 121, 123
— риска 97, 147
— рыночное 297
— свободное от страданий 37,
397
Общественная активность 275
Общественные движения в
гражданском обществе 275
Община 255
Оплата врачебной деятельности
322
Опыт
— возможности психического
опыта в архитектуре 430
— коррекционный 97
— приобретение 133, 217
— эстетический 463
Освобождение совести 468
Отношения 101
— взаимность 493
— глобальные 264
— друг — враг 118
— межличностные
влияние техники 499
максимальные разногласия
103
минимальный консенсус
103
потенциал насилия 417
— разобщенность 79
— с помощью действий 133
Отношения врача с пациентом 38,
106
— асимметрия 87
— неудавшиеся 373
— ориентация на достижение
консенсуса 115
— отношения субъект — объект
114
— отношения субъект —
субъект 115
— расстройство партнерского
равновесия 116
— схема 113
— теория 107
— умственно отсталые 189
— хронически больной 175, 184
Отношения врач — пациент —
родственник 326, 375, 508
— битва за экономическую
власть 321
— взаимопонимание 493
— «оврачевание» техники 508,
511
Отношения врача и Чужого 68
Отрыв от родной почвы лиц со
старческой деменцией 188
Отстраненность Другого 80
Отчуждение 299, 482
атрибуты 62
Оценка этическая, модель
эскалации 518
п
Патософия 447
Первая встреча с врачом 84
— гетерономный путь 93
— место 94
— позиция 84
— позиция при сидении 94
— разговор 94
— удача 93
— экстремальная 89
Пересадка
— зародыша 324
— сердца 483
Плюрализм 280, 282, 357, 381,
515-517
Позиция понимания 128
Помощь умирающему 403
Понятие отношений 109
Попечение (забота) 500
Потребность в уходе за
престарелыми 204
Право на
— жизнь и телесную
неприкосновенность 422, 451, 500
-риск 311, 510
ПРЕДМЕТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ
539
— самоопределение 369
— собственную смерть 397, 407,
476
Прикосновение (касание)
— основные правила 136
— человек в бодрствующей
коме 201
Применение насилия 118
Присяга и профессиональное
уложение для врачей 366
Процесс принятия решения 140
Психосоматика 357
Психология развития,
биографическая 26
Работа
— гражданские общественные
инициативы 290
— социальная в свободное
время 291
Рабочая атмосфера
— живая 490
— мертвая 490
Разговорный стиль пациента 96
Разделение отношений и действий
101
Разгрузка, вызванная болезнью 145
Различие интересов врача и
пациента 117
Разочарование в ожиданиях
населения 481
Реабилитация 165, 182, 332
Ревитализация 512
Рефлексия 53, 325, 376, 420, 511
Речевой образ 95
Родственник 203
— использование насилия 220
— как субъект 208
— отграничение от пациента 232
— признание слабости 234
— собственный потенциал
оказания помощи 240
— сострадание 219
— традиции поведения 208
— функция врача как
«запасного игрока» 98
— хронически больного 211
-чувство вины 216, 219
Ролевые действия 26
Руководство предприятием,
равноправие 518
Рынок психотерапии 274
Рыночная
— дружба 265
— стратегия 149
Самокритика 368, 476
Самолечение 213, 260, 372
Самообладание 25
Самоограничение 167, 251, 315,
316, 319, 324, 334, 371
Самоопределение 290
Самоосвобождение 295, 383, 385,
460
Самоосуществление 298
Самоотверженность 238, 492
Самопознание 295
Самосохранение 455
Самость 18, 69, 74
Самоуправление, врачебное 361
самороспуск 363
Свобода абортов 159
Свод правил болезни 185
Семья
— значение 235
— как принцип жизни 245
Семейная
— медицина 209, 221
— система 204
— терапия 227
Семиоз (обмен знаками) 109
Сеть отношений 355
Система пациент — врач —
машина (PAMS) 470
Ситуативный круг 109
Слабоумные старики 188
Смирение 379
Собственное тело 420
Собственный потенциал оказания
помощи 240
Совесть 384, 460, 465
успокоение 469
Советы на основе триалога 242
Создание смерти 187
Солидарность 230
Сомато-психическое единство 426
Сопровождение
— умирания 511
540
ПРЕДМЕТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ
— хронического больного в его
иллюзиях 156
Сословная организация, врачебная
16
Сострадание 219
Социосоматика 448
Способности патические 48, 430,
446, 447, 449, 459
Справедливость 14, 102, 120, 157,
224, 276
Среда
— интеллектуального уровня 272
— развлечений 272
— самореализации 272
Стерилизация 353, 397, 399, 401
Стимуляция, базовая 134, 201
Страх
— перед болезнью 458
— перед зависимостью 457
— перед Чужим 61, 65
Стыд 86, 238, 491
Субституция 135, 142
Существует ли бог?
(онтологический вопрос) 253
Теория самоорганизующихся
систем 109
Тест на равновесие 498
Тирания интимного 268
Тоталитаризм 265
Трансцендентные направления 142
Требования
— других 77, 89
— направления ответственности
140
— позиция понимания 128
— чрезмерные 484
— чужого 70
«Тренога» пассивности 106, 384
Третий мир 250
«Третье ухо» до-нормативное 96
Триалогический форум 244
Триангуляция 242
Тюрьма социальной изоляции 239
— к человеческому достоинству
449, 450
Умственно отсталые 189
— группы риска 187
Умственно неполноценные
новорожденные, активное
умерщвление 513
Утилитаризм 445
Утопический реализм 292
Феноменология 430
Физиоцентризм 441
Философия захвата (покорения)
78
Философия языка 24
Фонд, общественно полезный 311
Хоспис 155, 308, 347, 514
Хронически больной 156, 162
— выслушивание 180
— иллюзии 170
— подход (обращение) 167
— последняя ответственность
185
— потенциал угрозы 158
— правила подхода 178
— пребывание в курортных
клиниках 165
— психически отсталые 189
— родственники 179
— сопровождающий 184
— сопровождение
профессиональное, амбулаторное 167
— способность к реабилитации
181
Хроническое заболевание
— медленное развитие 212
— объяснение членами семьи
237
Целостность биперсональной
системы 112
Уважение
— к достоинству Другого 449-
453
Человек гигиенический {homo hy-
gienicus) 393
Чувствительность 89, 99
ПРЕДМЕТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ
541
Чувство вины 219
Чужие 61
э
Эвтаназия 401, 405
— активная 476
— детская 403
— дистанцированная 142
— пассивная 411
Экзамен на аттестат зрелости,
повторный 211
Эмфатия 125
Эстетический опыт 462, 463
Этика 13, 102
— заботы 104
-медицинская 363, 428, 446,
477
— нарративная 172, 174
— отношений 101
— самосохранения 500
— справедливости 104
Этическая концепция 446
Оглавление
Предисловие ко второму изданию 5
ХОРОШИЙ ВРАЧ 7
Руководство к применению 8
I. ЗАБОТА О СЕБЕ САМОМ 13
1. Хорошая жизнь 17
2. Медицина как философия 30
3. Основная позиция врача с философской точки
зрения 47
II. ОТ ЗАБОТЫ К ОТВЕТСТВЕННОСТИ ЗА ДРУГОГО 58
1. Пациент как Чужой 61
2. Пациент как Другой 72
3. Позиция врача во время первой встречи 84
III. ВРАЧ С ПОЗИЦИИ ДРУГОГО 100
1. Отношения врач — пациент 106
2. Понимание 124
3. Действие 133
IV. ВРАЧ С ПОЗИЦИИ ПОСЛЕДНЕГО 155
1. Хронически больные — типичный врачебный
случай 162
2. Люди с физической или психической
недостаточностью 186
3. Люди в состоянии бодрствующей комы
(Wachkoma) 195
V. ВРАЧ С ПОЗИЦИИ ТРЕТЬЕГО 203
1. Отношения врача и родственников больного 209
2. Семейная медицина 221
3. Медицина триалога 242
ОГЛАВЛЕНИЕ 543
VI. ВРАЧ С ТОЧКИ ЗРЕНИЯ ОБЩИНЫ 255
1. Жизнь в общине и болезнь 258
2. Общественные движения
в гражданском обществе 275
3. Ответственность врача перед общиной 288
VII. САМООГРАНИЧЕНИЕ ВРАЧА
С ПОЗИЦИИ ДРУГОГО 315
1. Больница 324
2 Частная практика 350
3. Врачебное самоуправление 361
VIII.САМООСВОБОЖДЕНИЕ ВРАЧА
С ПОЗИЦИИ ДРУГОГО 383
1. История 385
2. Тело 420
3. Техника 465
Именной указатель 532
Предметный указатель 535
Серия «Гуманистическая психиатрия»
Дёрнер Клаус
ХОРОШИЙ ВРАЧ
Учебник основной позиции врача
Ведущий редактор М.В. Козырев
Редактор АА.Братишко
Художественный редактор СЮ.Гордеева
Компьютерная верстка Л.Ю. Сергиенко
Корректор Л.А. Осипова
Сдано в набор 01.09.2005. Подписано в печать 10.12.2005.
Формат 84 х 108 У32. Бумага офсетная. Гарнитура «Petersburg».
Печать офсетная. Усл. печ. л. 28,56. Тираж 2 000 экз.
Заказ № 3-52
Издательство «Алетейа». 115569, Москва, а/я 135, «Алетейа».
Отпечатано в ОАО ПИК «Идел-Пресс» в полном соответствии
с качеством предоставленных диапозитивов.
420066, Казань, ул. Декабристов, д. 2.