Текст
                    РУКОВОДСТВО ДЛЯ ВРАЧЕЙ


И.Н.ПЯТНИЦКАЯ
Общая и частная
НАрколоrия




/
.

 4 \
.м. //,.
 І \
/'
 f!i' ,,
\
 /'
//
""y /'
Москва «Медицина>
\2008 P .4

1 /
'. ,?,


"
....

 4
\ "1.2-
\/





УДК 616.89008.441.33 ББК 56.14 П99 Пятницкая и. Н. П99 Общая и частная нарколоrия: Руководство для Bpa чей.  М.: ОАО «Издательство «Медицина», 2008.  640 с. ISBN 5225033296 в фундаменталЬНОМ руководстве 060бщен мноroлетний ОПЬІТ автора в наблю дении и лечении раЗЛИЧНЬІХ видов наркоманий Книrа состоит из пяти частей. В первой части рассмотреНЬІ основныe аспекты медикосоциальныx проблем наркомании Вторая часть посвящена пропедевтике ОСНОВНЬІХ расстройств, яв ляющихся предметом клинической нарколоrии. Наряду с семиотикой ОСНОВНЬІХ синдромов рассмотрены вопросыl развития болезни, ее течения, стадий и возрас тныx особенностей. В третьей части описаныl отдельныe клинические фоРМЬІ в нарколоrии, приведеныl эффеКТЬІ основныx неалкоrольныx психоактивныlx Be ществ. Четвертая часть содержuт собственную концепцию этиолоrии и патоreнеза наркоманий В пятой части подробно рассмотреНbl вопросыl диаrностики, лече ния и реабилитации БОЛЬНblХ наркоманиями Для нарколоrов, психиатров и врачей друrих специальностей УДК 616.89..008.441.33 ББК 56.14 Pyatnitskaya І. N. General and particular narcology: А тапиаl for physi  cians.  Moscow: Meditsina Publishers, 2008.  640 р. ISBN 5225033296 The fuпdаmепtаl mапиаl pools mапу years' experience gained Ьу the author і" [ol lowingup and treating different types of drug addiction The book consists of five parts. The first part describes the basic aspects of sociomedical problems of drug addiction The second part deals with the propedeutics of major disorders that are the subject of сliпісаl narcology Alопg with the semiotics of major syndromes, it also considers the development of disease, its course, stages, and agerelated peculianties. The third part describes individual с1іпісаl entities іл narcology and effectes essential nonaIcoholic psychoactive substances. ТЬе fourth part contains the original conception оп the etiolo gy and pathogenesis of drug addictions. The fifth part details the problems of the diag nosis, treatment, and rehabi1itation і" drug addicts. Readership: narcologists, psychiatrists, and physicians of other specialities ISBN 5225033296 @ И. Н. Пятницкая, 2007 Все права автора защuщены. Ни одна часть этО20 uзданuя не может Быьb занесена в память компьютера лuбо воспроuзведена люБым cпoco бом без предварuтеЛЬНО20 письмеННО20 разрешенuя uздателя. 
оrЛАВЛЕНИЕ Предисловие. . . . . . . 6 Часть І Наркотики и общество r л а в а 1. Распространенность наркоманий . . . . r л а в а 2. Последствия наркомавий для общества . 2.1. СоциалЬНЬІе последствия . . . . . . . . . 2.2. Криминоrенность наркомании как болезни 2.3. Биолоrические последствия . . . . . . . . 11 19 19 26 33 Часть ІІ Общая симптоматолоrия наркоманий r л а в а 3. Понятие наркоманий . . . . 47 r л а в а 4. СивдромолоПIJI наркомавий 62 4.1. Наркотическое опьянение. . . . 62 4.2. Синдром измененной реактивности 73 4.2.1. Изменение фОРМЬІ потребления 73 4.2.2. Изменение толерантности . . . 74 4.2.3. Исчезновение защитньІХ реак.ций 79 , 4.2.4. Изменение фОрМЬІ опьянения . . 80 4.3. Синдром психической зависимости . . 84 4.3.1. Психическое (обсессивное) влечение. 84 4.3.2. Способность достижения психическоrо комфорта при интоксикации. . . . . . . . . . . . 86 4.4. Синдром физической зависимости. . . . . . . . . . .. 88 4.4.1. Физическое (компульсивное) влечение. . . . . .. 88 4.4.2. Способность достижения физическоrо комфорта при интоксикации. . . . . . . . . . . . . . . 94 4.4.3. АбстинентнЬІЙ синдром . . . . . . . . . . 94 4.5. Синдром последствий хронической наркотизации . 104 4.5.1. Расстройства психической сфеРЬІ . . . . . . 105 4.5.2. Психотические состояния при наркоманиях . 115 4.5.3. Расстройства соматоневролоrической сфеРЬІ . 131 1* 3 
r л а в а 5. Развитие болезии. Течение. . . . . . 5.1. Стадия І наркоманической зависимости. . 5.2. Стадия ІІ наркоманической зависимости . 5.3. Стадия ІІІ наркоманической зависимости. 5.4. Ремиссии и рецидивы. . . . . . . . . . . . r л а в а 6. возрастныe особенности наркоманий . 6.1. Наркомания в подростково юношеском возрасте 6.2. Наркомания в возрасте обратноrо развития . . . 6.2.1. Стадия І наркоманической зависимости . . 6.2.2. Стадия ІІ наркоманической зависимости 6.2.3. Стадия ІІІ наркоманической зависимости Часть ІІІ Часmая нарколоrия r л а в а 7. Злоупотребление седативиыии веществами . 7.1. ОпиаТЬІ. . . . . . . . 7.2. Метадон . . . . . . . . . 7.3. СНОТВОРНЬІе средства. . . 7.4. Успокаивающие средства. . . . . r л а в а 8. Злоупотребление стимулирующими веществами . 8.1. Действие стимуляторов . . . . . . . . . . . . . . . 8.2. Развитие ПРИВЬІкания к стимуляторам . . . . . . . . . . 8.3. Последствия и осложнения злоупотребления стимулято рами . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.4. Течение наркомании стимуляторами . . . . . . . . r л а в а 9. Злоупотребление DСИХОДeJIическими веществами 9.1. Действие психоделических веществ . . . . . . . . . 9.2. rашиш. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9.3. Летучие наркотически действующие вещества (ЛНДВ) 9.4. Кетамин (калипсол). . . . . . . r л а в а 10. Полииаркомании . . . . . . . . . . . . . . . . 10.1. Исходная форма алкоrолизм . . . . . . . . . . . . 10.2. Исходная форма опиизм . . . . . . . . . . . . . . 10.3. Исходная форма наркомания СНОТВОРНЬІМИ средствами и транквилизаторами . . . . . . . . . . . 10.4. Исходная форма rашишизм. . . . . . . . . . . . . . 10.5. ИзначальнЬІЙ полинаркотизм . . . . . . . . . . . . . . r л а в а 11. Тайиа.и наркотическа.и зависимость. ятроreиныe Hap комании . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Часть IV Этиолоrия и патоrенез наркоманий r л а в а 12. Этиолоrические преДDОСЬІЛКИ . . . . 12.1. Социолоrические об'Ьяснения наркоманий 4 152 162 164 168 171 177 178 196 197 198 199 201 201 236 238 265 283 286 293 300 309 310 313 316 344 354 357 360 371 381 389 395 397 410 410
12.2. Биолоrическая оценка семьи и индивида . 415 12.3. Психолоrические 06'Ьяснения наркоманий 4Зl 12.4. Психопатолоrические предпосьІЛКИ . 447 r л а в а 13. Патоreнетические дaнны.. . . . . . 463 lЗ.l. Проблема специфичности. . . . . . . . . 46З 13.2. ВОЗМОЖНЬІЙ механизм эйфорическоro действия наркоти І{ОВ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 468 lЗ.З. ВОЗМОЖНЬІЙ механизм наркотической зависимости 471 13.4. ДОПУСТИМЬІЙ механизм абстинентноrо синдрома. . . .. 473 13.5. ЭксперименталЬНЬІе даННЬІе. . . . . . . . . . . . . .. 479 lЗ.6. Патоrенез как проявление общебиолоrических механиз мов. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 487 Часть V Диаrностика и лечение r л а в а 14. Диаmостика наркотическоro опьянения . . . . .. 495 r л а в а 15. Диаmостика ocтpых психотических состоявий при приеме наркотических веществ . . . . . . . . . . 505 r лава 16. Диаrностика наркоманий . . . . . . . . . . . .. 510 r л а в а 17. основныe правила лечения наркоманий . . . . .. 518 r л а в а 18. Meтoды лечения наркоманий. Реабилитация бoJtьИЬІХ наркоманией. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 5З2 18.1. Медикаментозное лечение . . . . . . . . . . . . . .. 533 18.].1. Лечение oCTporo отравления наркотиками . . .. 538 18.1.2. Лечение абстинентноrо синдрома и компульсивно ro влечения . . . . . . . . . . . . . . . . . 541 18.1.3. Лечение в период неустойчивоrо равновесия. .. 544 18.1.4. Подцерживающее лечение в ремиссии . . . . .. 551 18.2. Психотерапевтическое лечение . . . . . . . . . . . .. 559 18.2.1. Беседа с 6оЛЬНЬІм наркоманией, отношение кнему 559 18.2.2. ВариаНТЬІ и этапЬІ психотерапии 566 18.3. РезультаТЬІ лечения. . . . . . . . . . . . . . 574 18.4. Реабилитация боЛЬНЬІХ наркоманией . . . . . 575 r л а в а 19. орrанизационныe проблемЬІ нарКОJlОrии. . 578 19.1. Ведение БОЛЬНЬІХ в нарколоrическом стационаре 581 19.2. ТРУДНЬІе ситуации. Тактика врача. . . . . . . . 592 19.3.0рraнизация отделения для лечения больньІХ HapKOMa нией . . . . . . . . . . . . . . 598 r л а в а 20. Профилактика наркоманий . . . . . . . . . . .. 599 20.1. Первичная профилактика. . . . . . . . . . . . . . .. 599 20.2. Вторичная профилактика  предупреждение рецидива бо лезни. . . . . . . . . 621 Заключение. ПерспеКТИВЬІ. . 625 Список литературЬІ . . . . 6Зl 
Светлой памяти учитeJUl, iJpyza, мужа профиwраА.А.ПОРТНОВА ПРЕДИСЛОВИЕ Предлаrаемая вниманию читателя книrа  руководство по нарколоrии, одной из новейших медицинских дисциплин. Нарколоrия возникла как специальность из психиатрии: до последнеrо времени лица, злоупотребляющие опьяняющими, одурманивающими веществами, БЬІЛИ пациентами психиат рОВ. В значительной мере они ими остаются и сейчас, по СКОЛЬКУ и побуждение к злоупотреблению, и ВЬІражение зло употребления, последствия ero  все это несет психопатоло rические черты1. Симптоматика при наркоманиях представляет по существу все встречающиеся в «большой» и «поrpаничной» психиатрии состояния. Даже наркотическое опьянение может служить моделью психопатолоrической симптоматики, на что указЬІВали психиаТРЬІ французской ШКОЛЬІ еще более двух Be ков назад. В связи с этим нарколоrия не теряет связь с психи  атрией (см. Часть ІІ), и знание психиатрии насущно необхо димо квалифицированному нарколоry. В отличие от классической психиатрии причинноследст веННЬІе отношения в нарколоrии наrЛЯДНЬІ, а феноменолоrия более доступна для патоrенетических исследований. Наrлядно единство психических расстройств, их динамики и соматиче cKoro состояния, в частности невропатолоrическоrо. Привле чение методов лабораторноrо, экспериментальноrо изучения в нарколоrии более целенаправленно и результативно, чем в психиатрии (см. Часть IV). Это не означает, что понимание сущности болезни леrко достижимо. Слишком сложен обьект исследования  поражение мноrих систем и межсистеМНЬІХ связей на раЗЛИЧНЬІХ уровнях. Изучение патоrенеза наркомании затруднено разнообрази  ем эффектов веществ и препаратов, КОТОРЬІе используются для злоупотребления. Их можно разделить на 3 большие rруп ПЬІ (см. Часть ІІІ). СедаТИВНЬІе вещества и препараТЬІ ОСНОВНЬІМ своим дейст вием имеют успокоение, СОНЛИВОСТЬ. К ним относятся опий и приrотовляеМЬІе из Hero препараТЬІ (кроме кодеина), CHOTBOp НЬІе лекарствеННЬІе вещества раЗЛИЧНЬІХ фармаколоrических 6 . 
rpупп, средства для обезболивания и наркоза, транквилизато рЬІ. СедаТИВНЬІМ веществом считается алкоrоль. Стимулирующие вещества и препараТЬІ окаЗЬІвают возбуж дающее действие; к ним относятся препараТЬІ амфетаминовой rpУППЬІ, кокаина, эфедрина, кофеина и им подоБНЬІе. Психодислептические вещества и средства ВЬІЗЬІвают дез орrанизацию психической деятельности в сочетании с психо тической симптоматикой. Разнообразием эффектов психодис леmиков об'Ьясняется обилие синонимических терминов «rа.ллюциноrеНЬІ», «фантастики», «психотомиметики», «психо делические вещества». К ним относят каннабис (rашиш, Ma рихуана), мескалин, псилоцибин, диметилтриптамин, ЛСД, летучие наркотически действующие вещества (ЛНДВ) и MHO rие дрyrие. Общим эффектом седаТИВНЬІХ, стимулирующих и психо дислептических веществ является лишь способность ВЬІЗЬІвать эйфорию именять психическое состояние, поэтому в насточ. щее время для обобщенноrо обозначения одурманивающих, опьяняющих средств нередко используют термин «психоак тивныIe вещества». Это не совсем точно. Любой ПСИХОТРОПНЬІЙ препарат, даже не обладающий наркотическими свойствами (например, лекарства, применяеМЬІе в психиатрии), является психоаКТИВНЬІМ, т. е. действующим на психи:ку. Скорее, все наркотические, опьяняющие и одурманивающие вещества яв ляются психоделическими. Это обозначение ближе к СУЩНО СТИ И последствиям действия (от лат. deleo, delere уничто жать) . Терминолоrический сдвиr, начавшийся в последнее время, об'Ьясняется рЯДОМ обстоятельств. ПРИВЬІЧНЬІЙ термин «Hap КОТИК» (от rpеч. narkoticos УСЬІПЛЯЮЩИЙ) оказался узким в ситуации повсеместноrо распространения стимулирующих Be ществ. Эффект стимуляторов ПОНЯТИЮ «наркотик» прямо про тивоположен. Мноrим психодислептикам также свойствен возбуждающий эффект. Не УСЬІПЛЯЮТ и наиболее распростра неННЬІе в мире наркотики никотин и каннабис (rашиш). Следовательно, в cтporoM СМЬІсле слова наркотиками можно назвать лишь незначительную долю веществ и препаратов, ис пользуеМЬІХ для одурманивания. Вместе с тем в патоrенетических, фармаколоrических ис следованиях наркотиками считается большее количество пре паратов, чем это принято в клинической практике. Например, действие алкоrоля исследуется в ряду действий наркотиков. Наркотиками считаются вещества, КОТОРЬІе никоrда не при нимают БОЛЬНЬІе наркоманией. Напротив, не признаются Hap котиками препараТЬІ, КОТОРЬІе у людей ВЬІЗЬІвают наркоманию (ноксирон). Несовпадение фармаколоrическоrо и клиниче cKoro понятия «наркотик» определяется различием критериев наркоrенности, ВЬІявляеМЬІХ в экспериментах на ЖИВОТНЬІХ, и 7
в тех экспериментах, КОТОрЬІе производят на себе сами боль НЬІе наркоманией. Столь же различнЬІ клинические и социалЬНЬІе понятия «наркотик», «наркомания». Юридически критериями признания вещества наркотиком прежде вcero служат социальная опасность и криминоrен HQCТЬ. Только те вещества и препараТЬІ, используеМЬІе для злоупотребления, определенЬІ юрисдикцией как наркотики, КОТОрЬІе особо распространеНЬІ в нелеrалЬНЬІХ производстве и торrовле. При этом к наркотикам относят и кокаин (стимуля тор), и каннабис (психодислептик) вещества любоrо дейст вия, отвечающие единственному критерию социальной опас ности. Таким образом, с юридической и клинической точек зре ния, наркомания кокаином «краСНЬІе чернила». Но юрис ДИКЦИЯ алкоrоль наркотиком не считает. Юристами HapKOMa нией признается заболевание только в том случае, если оно ВЬІЗвано веществом, включеННЬІМ в список наркотиков. Про чие вещества и препараТЬІ, КОТОРЬІМИ злоупотребляют, в pyc ском ЯЗЬІке назЬІваются «наркотически действующими» (но не «наркотиками» ). Более точноrо понятийноrо термина нет. Злоупотребление наркотически действующим веществом, с точки зрения юристов, является не наркоманией, а «токсико манией». Последний термин семантически неудачен. Терминолоrическая неточность и неустойчивость сущест вует во всех ЯЗЬІках. Например, в анrлийском понятие «HapKO ТИК» предпочтительнее используется в юридических пособиях, фармаколоrических, патоreнетических работах. В клиниче ской, 06щемедицинской, социолоrической, популярной лите ратуре употребляется термин «drug» (лекарство, средство), ox ваТЬІБаЮЩИЙ И собственно наркотические вещества. Во всех областях знаний равно часто применяются для всех случаев теРМИНЬІ «addiction» пристрастие и «addict» «наркоман», «токсикоман», «алкоrолик» без разrpаничения. В немецком ЯЗЬІке используются ПРОИЗВОДНЬІе от «zucht» (влечение, страсть ), СМЬІсловая тяжесть при этом переносится на состоя ние заболевшеrо, а не на катеrорию вещества, КОТОРЬІМ он злоупотребляет (misbrauchtsucht). Во французском ЯЗЬІке Tep минолоrия для обозначения болезни приближена к русской «narcomanie», «toxicomanie». Деление на больнЬІХ наркоманией и токсикоманией тем более условно, что список наркотических веществ постоянно меняется, И, следовательно, одному и тому же больному со временем будут ставить раЗНЬІе диаrнозы. При такой понятийной неустойчивости до тех пор, пока нарколоrическая терминолоrия не определится, автор OCTaB ляет за собой право сохранять терминолоrию традиционную, понимая ее несовершенство. Вероятно, пока сохранение Tpa 8
диционной терминолоrии ПУТЬ, об'Ьединяющий разлИЧНЬІе области науки и общественной практики. В этой книrе HapKO тик вещество, препарат опьяняющеrо, одурманивающеrо действия, спосоБНЬІЙ ВЬІзвать состояние болезни, HapKOMa нию; нарколоrия дисциплина, изучающая развитие, течение и ИСХОД наркоманий. И наконец, нарколоr должен не только знать, но и уметь rоворить. Большинство нарколоrов rоворят неправильно "7" ударення в ПРОИЗНОСИМЬІХ ими словах не соответствуют лите раТУРНЬІМ нормам: алкоrоль, наркомания , а не алкоrоль и наркомания. Хотя ударения в русском ЯЗЬІке скользящие и всеrда остаются непреодолимой сложностью для иностранцев, в ударениях профессиональной русской речи прослеживается некая система. Моряки rоворят рапорт, а не рапорт, компас, а не компас, Мурманск, а не Мурманск; без труда можно доrа даться, кто rоворит 0 возБУжденном деле, об осУжденном че ловеке, кто 0 д6БЬІче полеЗНЬІХ ископаеМЬІХ. В свое время на вопрос, зачем нам нужна буква «ять», отвечали: «чтоБЬІ OT личать rpaMoTHbIX от HerpaMoTHbIX». Здесь же, напротив, rpa мотность признак непрофессионализма. В связи с этим можно предположить, что сохранение особенностей ударени несет некое профессиональное щеrольство. Филолоrи, разу меется, MOryт об'Ьяснить неправильности профессиональной речи. Что касается ударений в нарколоrии, то это показатель переноса из речи психиатров (манйя, а не мания, эпилеп сия, а не эпилепсия, диспансер, а не диспансер и пр.), ЧТО в свою очередь калька с французскоrо и немецкоrо ЯЗЬІКОВ, КОТОРЬІМИ владели и на КОТОРЬІХ обучались наши психиаТРЬІ на протяжении полутора веков. По тому, rде ставит ударение нарколоr, всеrда можно определить, прошел ли он психиатри ческую школу, каКОВЬІ бьти ero учителя. Злоупотребление наркотиками, известное с древнейших времен (см. Часть І), сейчас распространилось вразмерах, тревожащих всю мировую общественность. Даже при суже нии, с точки зрения нарколоrов, rpаниu наркомании до юри дически приемлеМЬІХ во мноrих странах наркомания признана социалЬНЬІМ бедствием. Наркотические мафии управляют ro сударствами (Латинская Америка), имеют свои армии (Юrо Восточная Азия). Наркобизнес меняет даже reоrpафию и кли мат: катаСТРОфИЧНЬІе наводнения в Южной Америке об'Ьясня ют сведением ле сов в Андах земля нужна для посевов коки и мака. Не усилились ли наводнения на Памире? ДОХОДЬІ под ПОЛЬНЬІХ корпораций по торrовле наркотиками преВЬІшают известныIe ДОХОДЬІ от торrовли нефтью и приближаются к ми РОВЬІМ доходам от торrовли оружием и включеНЬІ в экономику ряда стран. По очень приблизитеЛЬНЬІМ подсчетам, в России на начало ХХІ века ежеrОДНЬІЙ наркооборот составил 11 млрд долларов. 9
Такое, как rоворится, «не проесть». Эти деньrи обязательно включеНЬІ в экономику. Особо rибельно злоупотребление в молодежной среде: по ражается и настоящее, и будущее общества. Полная, с точки зрения нарколоrов, картина распространения злоупотребле ния, включающая фОрМЬІ токсикоманий, еще более траrична. Вещества и препараТЬІ, не включеННЬІе в список наркотиков, как правило, более злокачествеННЬІ, ВЬІЗЬІвают большой ущерб для индивидуума (см. Часть ІІІ). Каждое rосударство предпри нимает мерЬІ предупреждения злоупотребления среди населе ния, мерЬІ наказания как за хранение малой ДОЗЬІ наркотика для собственноrо употребления, так и, разумеется, за изrотов ление наркотиков и торrовлю ими (ВПЛОТЬ дО смертной каз ни). Разброс наказаний удивителен: за обладание 50 кr (!) наркотиков в Нидерландах приrоваривают к 8 rодам заключе ния с освобождением через 4 rода; в Китае казнят за облада  ние 50 Mr rероина. Усилия всех стран орrанизуются и коорди  нируются на международном уровне. Впрочем, rосударства небезrpеШНЬІ, особенно в прошлом. Так, в Японии во время Второй мировой ВОЙНЬІ населению давали СТИМУЛЯТОрЬІ для поддержания ВЬІСОКОЙ работоспособности; в войсках союзни ков СТИМУЛЯТОРЬІ получали летчики и моряки, в наших вой  сках вьщавали СПИРТ. В послевоенное время неКОТОРЬІе cтpa НЬІ затяrивали с запретом наркотиков: Анrлия слишком долrо производила reроин, в нашей стране не спешили контролиро вать барбитураТЬІ. В Нидерландах и сейчас производятся ам  фетаМИНЬІ, экстази практически полулеrально. Нарколоrия приобрела социалЬНЬІЙ СМЬІСЛ, как немноrие медицинские ДИСЦИПЛИНЬІ. Борьба с наркоманиями в системе здравоохранения неоБХОДИМЬІМ своим условием имеет прежде Bcero знание обстоятельств развития ПРИВЬІкания к наркоти  кам, признаков болезни, способов надежной диаrностики и лечения. Знание  фундамент, на котором можно построить надежную систему профилактики наркомании. Достижению этих целей, как надеется автор, поможет и настоящее рУКОВОДСТВО.  /. 4 \ //,. І \ /  \  /' \/ i4"// \, P :7. " .... 4 \ "1.2- \/ 
Часть' НАРКОТИКИ И ОБЩЕСТВО rЛ8В8 1 Распространенность наркоманий Рассматривая историю использования наркотических средств, можно видеть определенную этапность. Вliiчале Hap котики оцениваются как средство сакральное, от реальности уводящее и соединяющее с ВЬІСШИМИ силами. Затем наркоти ки становятся лекарством, и этот переход естествен, так как пеРВЬІМИ врачами бьти жреЦЬІ, КОТОРЬІе и использовали Hap котики вначале как средства маrические, затем лечеБНЬІе, а причиной болезни считалось нарушение связи с потусторон  ними силами, rHeB боrов. Постепенно функциональное при менение наркотиков становится все наrляднее  их использу ют для улучшения психическоrо и физическоrо состояния. И, наконец, наступает следующий этап, в европейской куль туре в начале ХІХ В., коrда наркотики применяют с эйфори ческими, опьяняющими целями. ИскусствеННЬІе, химически произведеННЬІе наркотики (обезболивающие, СНОТВОРНЬІе, СТИМУЛЯТОРЬІ) теперь уже не служат сакралЬНЬІМ целям, они предназначеНЬІ для лечебноrо, Функциональноrо использова НИЯ. НО затем соответственно этой общей исторической TeH денции их начинают употреблять для опьянения как эйфори зант. , Если исключить из рассмотрения наркотики искусственно ro, химическоrо происхождения, то эта закономерность CMe НЬІ функциональной роли естествеННЬІХ алкалоидов неоспори  ма. Даже если в истории обнаруживаются лакунЬІ, их МОЖНО безошибочно заполнить. Здесь нельзя не вспомнить таблицу Д. И. Менделеева и rомолоrические РЯДЬІ Н. И. Вавилова; Be роятен некий метафизический закон, достynНЬІЙ для анализа синерrетиков. Распространенность наркотизма создает определенную ay ру в обществе. Отношение к БОЛЬНЬІМ наркоманией становит 11 
ся менее жестким (хотя до кaKoroTo предела; см. rлаву 20). Исследования проблеМЬІ как явления, достаточно обособлен Horo от повседневной жизни, начинают приобретать чеРТЬІ БЬІТОВОЙ любознательности, становятся достоянием оБЬІва тельских знаний. Последнее питается доБРЬІМИ намерения ми, но неловким исполнением мероприятий санитарноrо просвещения. Тем саМЬІМ сокращается расстояние между па толоrией и здоровьем, нормой, смаЗЬІваются неоБХОДИМЬІе, даже инстинктивно закреплеННЬІе rpаНИЦЬІ. Это крайне важ  ное обстоятельство, недооцененное нами. РаЗМЬІвание rpаниц между ПОрОЧНЬІМ, БОЛЬНЬІМ и праВИЛЬНЬІМ, ЗДОРОВЬІМ всеrда имеет мноrообраЗНЬІе нежелательныIe биосоциальныIe послед  ствия в обществе. В рассматриваемом нами наркотизме это эксперимеНТЬІ детей и подростков с одурманивающими веще ствами как выIажениеe поисковоrо поведения в пубертатном возрасте (см. rлаву 10), это прием в компанию больноro Hap команией без знания 0 ero установке на прозелитизм, это супружество с ним, рождение от Hero БОЛЬНЬІХ детей и MHO roe дрyrое. Истинное количество наркотизирующихся, по признанию ВОЗ, неопределимо. Если раньше МЬІ спрашивали подростков, что они знают 0 наркотиках, то сейчас вполне уместен вопрос 0 ТОМ, сколько потребляющих наркотики они знают,  это тоже показатель распространенности наркотизма. Распространение наркомании уподобляют эпидемии. Име ется инфеКЦИОННЬІЙ areHT  наркотик. Имеется эпидемиче ский очаr  часто обнаруживается источник заражения. Так, полаrают, что опиокурение в США появилось вначале в при тонах СанФранциско, коrда на строительство западньІХ же леЗНЬІХ дороr в 5060 х roдах ХІХ века приехало MHOro ки  тайцев, ПРИВЬІКШИХ курить опий. Тоrда бьт принят меСТНЬІЙ закон, запрещающий заведения, rде курили опий (в дополне ние к общеrосударственному Акту rаррисона). в Нидерландах опиомания распространилась из ПОРТОВЬІХ китайских опиоку рилен в Роттердаме, rашишизм в Великобритании сначала 60x rодов  от «зараженноrо» KaHaдcKoro эстрадноrо opKeCT ра. Эпидемическоrо характера ВСПЬІШКИ с ВЬІСОКОЙ контаrиоз ностью наблюдались в 60 х rодах в среде хиппи; с 70 х rодов хх в. в США, а с 80x  в СССР появились нюхальщики в школах определенноrо района. Первая известная нам ВСПЬІШ ка, возник.шая в Ижевске в 1979 r., бьта ВЬІзвана МОЛОДЬІМ че ловеком, освободившимся из места заключения, rде он рабо тал на мебельном производстве, на котором имелись COOTBeT ствующие растворители лаков. o размахе эпидемии за 1/4 минувшеrо века может rоворить сравнение сеrодняшней ситуации с тем, что БЬІЛО в 60x rодах. Тоrда после принятия Единой международной конвенции 0 12 
наркотических средствах в 1961 r. БЬІЛО разрешено ВЬІращи вать опий 7 странам: Болrарии, fреции, Юrославии, Турции, Ирану, СССР, Индии. При этом rреция и Иран сами отказа лись от воздеЛЬІвания мака. Спокойное время кончилось в ce редине 80 Х rодов хх в. Для развития «эпидемии» необходим контакт с лицами, подвержеННЬІМИ болезни, у КОТОРЬІХ отсутствует или HeДOCTa точна сопротивляемость, «иммунитет». Об особенностях этих лиц МЬІ будем rоворить далее (см. rлаву 10). Контаrиозность, вероятность передачи инфекции в развитии наркотизма назЬІ вается прозелитизмом  появлением «последователей». Счи тается, что каждЬІЙ больной наркоманией «заражает», ПО раз НЬІМ источникам, 5 17 человек. Аналоrия распространяется и на HapKoreHHocTb вещества  силу, скорость, с КОТОРЬІМИ Be ще ство ВЬІЗЬІвает ПРИВЬІкание. HapKoreHHocTb уподобляется силе инфекционноrо areHTa. fероин HapKoreHHee транквили  заторов, как вирус опаснее бактерии. Уподобление наркомании эпидемии  не риторическая фиryра. Как мноrие аналоrии, оно несет понимание методов борьбЬІ и профилактики. Наркотики имеют в сеrодняшнем мире свои закономеРНЬІе пyrи распространения, отличныIe от TOro, что бьто в про тлом. ПРИЧИНЬІ этоrо кроются в изменившихся моти по требления и облеrчении связей между странами. СакралЬНЬІе, ритуалЬНЬІе, практические, лечеБНЬІе цели приема наркотиков опеснеНЬІ на второй план мотивом поиска эйфории. МЬІ можем наблюдать как БЬІ каскад соБЬІТИЙ  движения, распространения наркотиков. Эти движения позволяют BOBpe мя заметить начало роста наркотизации в обществе, что оБЬІЧ  НО происходит с запозданием. ВЬІращиваются наркотики в беДНЬІХ странах, затем они БЬІ  стро перевозятся в боraТЬІе, распределяясь в соответствии с обеспеченностью потребителей или в соответствии со способ ностью потребителей доБЬІвать наркотики престynНЬІМ MeTO дом. Наиболее удоБНЬІМ РЬІНКОМ с этой точки зрения в мире являются США и Западная Европа. В пределах нашей страНЬІ пyrи распространения наркотиков подчиняются той же зако номерности. Но удоБНЬІе у нас рЬІНКИ сБЬІта совпадают Hepeд ко с реrионами ВЬІращивания, хотя и здесь движение HapKO тиков имеет то же направление  от беДНЬІХ к боrаТЬІМ или престynНЬІМ лицам. Затем наркотик начинает движение от более обеспечеННЬІХ к менее обеспеченньІМ людям, что обостряет криминоrенную ситуацию. Последняя особенность распространения, от обес печеннЬІХ к малообеспечеННЬІМ, видимо, противоречит извест ному факту  наркотизация распространена в большей степе ни в малоимущих слоях населения. Однако этот факт требует более внимательной оценки. Во времена незначительной Hap 13 
котизации она действительно бьта сосредоточена в низшем социальноэкономическом слое, но в определеННЬІХ rpуппах этоrо слоя: антисоциалЬНЬІХ и асоциалЬНЬІХ (преступники, проститутки, боreма). Наркотики здесь как БЬІ секвестрирова НЬІ отношением общества к этим rpуппам в целом, их образу жизни, в том числе их наркотизации. Социальная опасность, движение наркотика начинается тоrда, коrда наркотизация охваТЬІвает ВЬІсокие слои общества, людей, подражание КОТОРЬІМ льстит прочим. В России pac пространение наркотизации перед Первой мировой войной прослеживается не от БОЛЬНЬІХ и несчаСТНЬІХ ятроrеННЬІХ 6оЛЬНЬІХ наркоманией, а из притонов (например, пресловутая вилла «Розе»), в КОТОРЬІХ встретились обитатели дна общества и представители аристократии. Великокняжеские семейства бьши пораженЬІ кокаинизмом, два премьерминистра cтpaдa ли морфинизмом. В США и Западной Европе наркотизация стала расти тоrда, коrда попала в среду студенчества, поэтому следует считать пороrом опасности ВЬІХОД наркотизации за предеЛЬІ традиционно поражаеМЬІХ rpупп. Традиция эта сло жилась естествеННЬІМ образом в ХІХ В., коrда наркотические вещества появились в Европе в больших количествах и, yтpa тив экзотичность, оказались предметом свободноrо ВЬІбора. Существование отдельньІХ поражеННЬІХ rpупп населения можно считать показателем социальноrо блаrополучия на MO мент оценки. Что касается реrионов, rде наркотики ВЬІращивают и УПОТ ребляют В БЬІТОВОЙ сфере с практическими целями, здесь при  знаком опасности, помимо названноrо, может служить преж де Bcero изменение способа наркотизации. Например, смена опиофаrии и опиокурения парентералЬНЬІМ введением HapKO тика, как это произошло и ВЬІЗВало проблему в Средней Азии и в неКОТОРЬІХ странах Юrо Восточной Азии. При БЬІТОВОМ употреблении ВЬІХОД наркотизации за предеЛЬІ традиционно поражаеМЬІХ rpупп проявляется вовлечением в наркотизацию женщин. ПРИВЬІЧНО соrлашаясь с тем, что в неКОТОРЬІХ cтpa нах наркотик в БЬІТОВОЙ манере принимает все население, следует иметь ввиду, что это все мужское население, женская же наркотизация осуждается. Сейчас в Азии известен прием наркотиков (правда, в «отсталой» форме опио и rашишефа  mи и курения) даже кормящими матерями. Началом распространения наркотизма в конкретном обще стве нужно считать и спрос на новое наркотическое вещество, например на барбитураТЬІ в СевероЗападной Африке, Юж ной Азии. Спрос на новое вещество на фоне распространения наркотизма означает, как МЬІ это видим В США, Европе, Poc сии и во мноrих дрyrих странах и реrионах, дальнейший под'Ьем злоупотребления, обострение проблеМЬІ, поскольку волнообразная кривая развития наркотизма в хх столетии 14 
поступательно идет вверх по экспоненте. В связи с этим сле дует отметить, что даже падение спроса на распространеННЬІЙ наркотик не обещает улучшение ситуации  это может озна чать появление HOBoro, смену «МОДЬІ». Употребление наркотика, передающееся от мужчин к жен щинам, наблюдается не только в обществах, rде распростра нено БЬІтовое употребление опьяняющих веществ с практиче скими целями. Существует общая биосоциальная закономер ность передачи ОПЬІта, наВЬІКОВ, морали от мужчин к женщи нам. Соrласно концепции В. А. fеодакяна 0 роли дихотоми ческоrо половоrо разделения вида, МУЖЧИНЬІ инициативно ис ПЬІТЬІвают, осваивают окружающее, жеНЩИНЬІ консервативно сохраняют ОПЬІТ, пополняя ero тем, что освоено мужчинами. Концепция подразумевает, что ОПЬІТ пополняется тем, что оказалось полеЗНЬІМ виду. Однако в девиаНТНЬІХ случаях, кa ким является наркотизация, МЬІ ВИДИМ, что модель продолжа ет работать, хотя содержание процесса злокачественно. KOH сервативная роль охранитеЛЬНИЦЬІ вида не звучит так же, как не звучит инстинкт индивидуальноrо самосохранения в OT дельном случае наркотическоrо опьянения. Можно допустить, ЧТО в обо их случаях биолоrическую целесообразность поведе ния нарушает эйфорический эффект наркотика. Таким образом, женский нАркотизм  показатель начавше rося роста наркотизации в обществе. Изучение соотношения мужскоrо и женскоrо наркотизма в ero раЗЛИЧНЬІХ формах, видах (седаТИВНЬІЙ, стимулирующий, психоделический) в ди намике ДОЛЖНО дать результаТЬІ большоrо, в ТОМ числе биоло rическоro, значения (изменение ролеВЬІХ функций в пределах биолоrическоrо вида; феминизация и маскулинизация). OДHa ко эта проблема еще не привлекла внимание исследователей. Одной количественной констатации совершенно недостаточ но для какихлибо ВЬІВОДОВ. Столь же недостаТОЧНЬІ наши статистические даННЬІе для оценки еще одноrо показателя движения наркотика  возрас та пораженньІХ. Наркотизация поражает МОЛОДЬІХ, но в своем росте распространяется в направлении не старших, а еще бо лее младших. Чем младше возраст поражеННЬІХ, тем динамич нее растет конкретная форма наркотизма, чем старше  тем ближе «наСЬІщение» В популяции. МЬІ видели, что, например, снижению raшишизма в США соответствовало увеличение числа потребителей марихуаНЬІ в возрасте 2535 лет. Наши сомнения в стабилизации у нас уровня rероинизма основаНЬІ на том, что отмечаются случаи злоупотребления reроином в 1012летнем возрасте. Традиционная для медицинской статистики 5летняя руб рификация малоинформативна для случаев наркотизма. А Ta кие показатели, как «62 % наркоманов  лица в возрасте до 30 лет», не дают никакой возможности проrноза. Еще менее 15 
удовлетворитеЛЬНЬІ наши данНЬІе 0 подростковой наркотиза ции. Понятие «ПОДРОСТКОВЬІЙ возраст» у нас трактуется весьма произвольно: от 12 до 15, от 15 до 18 лет. Не различаются дa же младший и старший (как в анrлоязьІЧНОЙ литературе) под РОСТКОВЬІе пеРИОДЬІ, хотя в русском ЯЗЬІке есть соответствую щие понятия (отроческий, юношеский). В связи с этим опуб ликоваННЬІе сведения «21,3 на 1 ОО ООО населения в возрасте 15 17 лет» лишь подтверждают факт существования явления, но недостаТОЧНЬІ для анализа. МЬІ не rоворим даже 0 том, что ИЗ этих даННЬІХ отброшеНЬІ становящиеся все более мноrочис леННЬІМИ случаи злоупотребления лицами до 15 лет, БЬІТЬ MO жет, саМЬІе показатеЛЬНЬІе для оценки динамики наркотиза  ции в обществе. Безусловно, разделять детскоподростковую rpуппу по воз расту действительно трудно, так как здесь велик разброс по степени зрелости, зависимости от окружения, социалЬНЬІХ yc ловий и дрyrих факторов. В любой rpуппе подростков оБЬІчен разброс в 35 лет. Прослеживается необходимость ВЬІделения rРУППЬІ 1725летних (не 2025 лет): это возраст профессио нальноrо становления и интенсивноrо деторождения, возраст армейской служБЬІ. Число больнЬІХ наркоманией в этой воз растной катеrории наиболее ярко может указать на потери об ще ства вследствие наркоманий. Для построения профилакти ческой работЬІ в детскоподростковой rpуппе целесообразно ориентироваться не только на возраст, но и на социалЬНЬІе даННЬІе: школьники, учащиеся ПТУ, безнадЗОРНЬІе и т. д. Эти социалЬНЬІе позиции пусть в незначительной степени, но дa ют неКОТОРЬІе представления об уровне развития, ЛИЧНОСТНЬІХ и социалЬНЬІХ устремлениях и пр., что сделает профилактиче с:кую работу более конкретной. Есть еще ряд характеристик, имеющих проrностический СМЬІСЛ, например, для rородскоrо и сельскоrо населения, BO влеченноrо в наркотизацию, поэтому статистические сведения обязательно ДОЛЖНЬІ отражать распространенность наркотизма в зависимости от веЛИЧИНЬІ rородов и сельских населеННЬІХ пунктов. Это позволяет определить «наСЬІщенность» населе ния конкретной формой наркотизма и этап движения HapKO тизации. Однако даННЬІе и по этому вопросу практически OT сyrствуют не только в нашей, но и в зарубежной литературе. МЬІ знаем лишь движение наркотизации в макросониуме. В микросоциальной среде пока МЬІ можем свидетельство вать 0 распространении наркотиков среди молодежи (места учеБЬІ, развлечений, места жительства) и в семьях (от старших детей к младшим). В микросоциуме закономерности практи чески не прослежеНЬІ, так как от операций с числами. с ypOB ня статистики МЬІ переходим на уровень ЛИЧНОСТІІ)ІХ xapaKTC ристик, ЛИЧНОСТНЬІХ особенностей, на уровснь ftсихолоr'ии и психиатрии. 16 
Каково количество лиц, потребляющих наркотики, среди населения? Так, по даннЬІМ ряда авторов, у подростков ДО 18 лет наблюдался рост заболеваемости наркоманиями с 4,9 на 1 ОО ООО населения до 84,5 (увеличение в 17,2 раза) в 1991  2000 rr., токсикоманиями с 12,5 до 20,4 (в 1,6 раза) в 1991 1998 rr., болезненности наркоманиями с 7,9 до 125,1 (в 17,8 раза) в 19912000 rr. Разумеется, эти даННЬІе ориентировоч НЬІ, так как надо принять во внимание число беспризорников, КОТОРЬІе избеrают KaKoro либо учета. Анализ ситуации за последнее десятилетие ведущим специа листом Е. А. Кошкиной и ее коллективом (2001) у ВЗРОСЛЬІХ по казал рост больньІХ наркоманиями, состоящих на диспансер ном учете, почти в 9 раз (185,8 на 100 ООО населения в 2000 r.). Заболеваемость ВЬІросла в 13 раз (обращаемость в 2000 r.  50,6 на 100 ООО населения). Число БОЛЬНЬІХ токсикоманиями за дe сятилетие увеличилось в 1,9 раза, при этом в 1999 r. показатель вернулся к уровню 1991 r. Что касается подростков, то Е. А. Кошкиной отмечено, что у них вовлечение в злоупотреб ление ПАВ по скорости роста в 2 раза преВЬІшает заболевае мость ВЗРОСЛЬІХ. АналоrИЧНЬІе результаТЬІ расчетов получены В. И. МихаЙЛОВЬІМ (2002). У ВЗРОСЛЬІХ потребителей отмечено за 19912000 rr. рост больньІХ наркоманиями в 8,6 раза (муж ЧИНЬІ) и 11,8 раза (жеНЩИНЬІ), БОЛЬНЬІХ токсинаркоманиями в І ,95 раза (МУЖЧИНЬІ) и 1,03 раза (жеНЩИНЬІ). Показатель болез ненности наркоманиями у мужчин .вЬІрОС в 8,9 раза, у жен щин  в 12,1 раза; болезненность токсикоманиями у мужчин ВЬІросла в 2 раза, у женщин  на 6,7 %. По даннЬІМ В. В. Кир жановой (2003), наибольший рост наркотизации в России при ходится на 1995 1997 rr.: каждЬІЙ rод болезненность ВЬІрастала на 30 % в сравнении с rодом предьІДУІЦИМ. Хотя с 1991 по 2002 r. число состоящих на учете увеличилось в 11 раз, последние 3 ro да теМПЬІ прироста снижаются. Так, болезненность в 2000 r. YBe личилась на 28 %, в 2001 r.  на 18 %, в 2002 r. Bcero на 1,3 %. На конец 2002 r. на учете состояли 323 ООО человек (224,1 на 100 ООО населения) и 126 ООО человек  наблюдаеМЬІХ потреби телей наркотиков без признаков зависимости (87,3 на 1 ОО ООО населения). Число токсикоманов вместе с тем растет, хотя и не достиrает величин, наблюдаеМЬІХ при наркомании. На конец 2002 r., по даННЬІМ В. В. Киржановой, болезненность токсико маниями составила 12,7 ТЬІС. человек (8,8 на 100 ООО населе ния), число злоупотребляющих без признаков зависимости  20,8 ТЬІС. (14,5 на 100 ООО). Эtи даННЬІе дают представление 0 ситуации, 0 развитии тенденции, при этом 0 тенденции МЬІ MO жем rоворить с большей уверенностью, чем 0 количестве забо левших. Но наиболее ясно МЬІ видим В этих цифрах развитие наркобизнеса в России  колоссалЬНЬІЙ рост потребления классических наркотиков в сравнении с наркотически дейст ВУЮЩИМИ веществами. Думается, если наложить на rеоrpафи 2  и н Пятницкая 17 
ческую карту ценники, можно ориентировочно представить, как распространяется наркотик по России и куда будет двиraть ся «товар». Имеет хождение фраза: «милиция знает употребляющих наркотики в 10 раз больше, чем врачи, но на самом деле их в 10 раз больше, чем знает милиция». Такая фраза хорошо запо минается, но явно беллетристична. Истинное число БОЛЬНЬІХ установить сложно потому, что злоупотребление наркотиче скими веществами СКРЬІвается пациентами, а нередко и их близкими, поэтому специалИСТЬІ постоянно ищут меТОДЬІ, по зволяющие обьективизировать меру наркотизации в обществе. Так, Е. А. Кошкина и соавт. (2001) используют метод «по BTopHoro захвата» на основе сопоставления даННЬІХ различнЬІХ ведомств (нарколоrия, общая медицина, М БД); ВЬІЯВЛЯЮТСЯ пропорции встречаемости и раССЧИТЬІвается приближенное к истине число злоупотребляющих. Так, оказалось, что это чис ло в 3 раза, а не в 10 раз преВЬІшает число состоящих на уче те. Хотя и здесь, разумеется, результат зависит от качества pa ботЬІ раЗЛИЧНЬІХ служб. Можно предложить дрyrие, неколичествеННЬІе меТОДЬІ оценки распространенности наркомании в какомлибо реІ'ИО не. Так, ситуацию можно считать относительно блаrополуч НОЙ, если наркотик меСТНЬІЙ, дешеВЬІЙ, не вводится паренте рально, не экспортируется, нет ввезеННЬІХ наркотиков. Такие pemoHbI есть, например, на юrе Сибири, rде ВЬІращивают и сами потребляют rашиш и опий в БЬІТОВОЙ манере. НеКОТОРЬІе расчеТЬІ клиницистов в реrионах также MOryт БЬІТЬ полеЗНЬІ, хотя и при широком диапазоне допущений, и при обязательном повторении расчетов спустя 23 roда. Так, в этих исследованиях потребление подразделяется на эпизо дическое, периодическое и постоянное (с диаrнозом зависи мости). В отчетньІХ документах диспансеров rрафа «эпизоди ческое потребление» присyrствует, и такие потребители берyr ся на учет ДЛЯ последующеro контроля. fрафа эпизодических потребителей интересна. КлИНИЦИСТЬІ знают, что поступаю щие на лечение наркомаНЬІ нередко rоворят, что ОНИ только 1  2 раза попробовали (ХОТЯ с первоrо раза мало кто CTaHO ВИТСЯ извеСТНЬІМ), а при анкетном опросе подростков, даже анонимном, мноrие СКРЬІвают свои «проБЬІ». Следовательно, эта rpафа неполноту даННЬІХ 0 потребителях случаЙНЬІХ допол нлет потребителями ПОСТОЯННЬІМИ. НО примем такое положе ние вещей как данность. Далее ход соБЬІТИЙ: часть эпизодиче ских потребителей станут периодическими, большая часть пе риодических (потому что здесь у мноrих болезн ь уже нача лась) становятся ПОСТОЯННЬІМИ, а ПОСТОЯННЬІе, YBbl, поrибают. Рост злоупотребления здесь будет отчеТЛИВЬІМ, ссл и при по вторной оценке сохранится примерное число ЭПИJодических и ПОСТОЯННЬІХ потребителей неизменнЬІМ: в число 'Jпизодиче 18 
ских ре:крутируется молодежь вместо перешедших к более ин тенсивной наркотизации, а естественная убьть ПОСТОЯННЬІХ пополняется из числа эпизодических и периодических. Таким образом, при видимом блаrополучии цифр, отсутствии роста наркотизации населения этот рост есть. Об'ЬеКТИВНЬІе меТОДЬІ ВЬІявления злоупотребления по aHa лизам мочи и крови (например, ферментаТИВНЬІЙ анализ Т. В. Чернобровкиной) наше общество еще не rOTOBO при нять: КТOTO боится разоблачения, КТOTO  нарушения прав человека. Столь сложно ВЬІявляемое и столь трудное для оценки яв ление, как наркотизация, требует особоrо внимания и тща тельности в сборе, систематизации даННЬІХ широкоrо Kpyra. Малозначащие, казалось БЬІ, сведения в этих случаях MOryт иметь большое значение. rлава 2 Последствия наркоманий для общества MHoro лет назад Дж. Д. ApMcтpoHr, инициатор антинарко тическоrо движения в Канаде, отметил парадокс. Вещество, вначале полезное и нужное, получая в силу этоrо широкое распространение, стаНОfИТСЯ универсально применимЬІМ и в силу этоrо в дальнейшем ВЬІЗЬІвает вред, разрушения и смерть. 2.1. социальныe последствия Они трудно ИСЧИСЛИМЬІ И не только потому, что реrистриру ются разнЬІМИ службами общества и не обобщаются в дальней шем. ВопеРВЬІХ, в связи с тем что не всеrда четко видна рОЛЬ наркотизации как таковой. Весьма часто разрушитеЛЬНЬІМ дей ствием обладает совокynНЬІЙ фактор, rде наркотизация  ЛИШЬ составляющая, и весомость ее установить трудно. Можно, Ha пример, назвать процент, в котором состояние интоксикации имело место в том ИЛИ ином виде преступления (воровство, xy лиrанство, убийства и т. д.), но до сих пор нет (и вряд ли будет) итоrа дискуссии: облеrчающую, предопределяющую роль в преступлении иrpало опьянение или криминальная личность проявила БЬІ себя и вне связи с наркотизацией. В психиатри  ческих исследованияХ отмечается, что диаrНОЗЬІ алкоrолизма, - наркомании, социопатии (антисоциальная личность) нередко устанавливаются одной и той же личности последовательно или одновременно. ФаКТОРНЬІЙ анализ показал достоверную положительную связь каждоro диаrноза с двумя дрyrими [Weis ner С., 1992]. Bo ВТОрЬІХ, количественно оценить качество Bce rда трудно, поэтому мноrообраЗНЬІе социалЬНЬІе следствия 2* 19 
наркотизации подсчитать невозможно. МЬІ можем исчислить СТОИМОСТЬ ДТП и испорченноrо оборудования. Но как МЬІ оп ределим, например, неполучение профессии и неквалифици роваННЬІЙ в последующем труд, падение продуктивности и ряд дрyrих потерь, мера КОТОРЬІХ отсутствует, как отсутствует мера нарушеннЬІХ отношений с близкими? Следовательно, наше знание последствий наркомании в основном качественное, основанное на практических наблю дениях, на тех сведениях, КОТОРЬІе накопили психиаТРЬІ и нарколоrи. НепосредствеННЬІЙ социалЬНЬІЙ результат ВЬІЗЬІвается сни жением энерreтическоrо потенциала БОЛЬНЬІХ наркоманией. Они не в состоянии ВЬІполнять свои обязанности не ТОЛЬКО потому, ЧТО поиск наркотика требует отлучек и занимает MHO ro времени. Больной способен к продуктивной деятельности, лишь находясь под действием ПРИВЬІчноrо наркотика и только в начале заболевания. Это считаННЬІе чаСЬІ, после чеrо МЬІСЛИ сосредоточиваются на том, как принять следующую дозу, по этому большинство наркоманов не работают. Иноrда они чис лятся на работе, изредка на ней появляясь, иноrда «оформля ют» себе некое место раБОТЬІ. В меру БЬІТОВОЙ неприхотливо сти, нетребовательности  предмет расходов совершенно иной  ОНИ живут на содержании СВОИХ родственников. Антисоциальность БОЛЬНЬІХ предопределена двумя факто рами. ПеРВЬІЙ  потребность в деньrах, при том ЧТО больной наркоманией, как правило, не имеет леrалЬНЬІХ заработков. «Семья»  постоянная rpуппа наркоманов  требует взносов, обьІЧНО наркотиком, доБыIаa наркотиков  очень больших дe Her. Некоторая часть больнЬІХ обеспечивают себя и «семью» перепродажей наркотических средств, их перевозкой, переда чей от производителей торrовцам. Однако этот способ чаще, чем друrие, заканчивается задержанием и осуждением, ПОЭТО му наркомаНЬІ неизбежно становятся на путь дрyrих yrолов НЬІХ преступлений, более опаСНЬІХ для общества (см. далее). Второй фактор антисоциальности  ЛИЧНОСТНЬІе измене ния, наступающие в результате наркотизации (здесь МЬІ не Ka саемся преморБИДНЬІХ особенностей личности, нередко также антисоциальнЬІХ). Особое значение приобретают искажения эмоциональной сфеРЬІ, преобладающие злоБНЬІе чувства, по требность в мщении, разрушении. Эти чувства леrко, ВЗрЬІВО подобно возникают и ВЬІражаются крайними, rруБЬІМИ фор мами. Прозелитизм больньІХ наркоманией известен. Если каж ДЬІЙ из НИХ «заражает» 5 17 человек, то можно БЬІТЬ уверен  НЬІМИ, что большая из этих ориеНТИРОВОЧНЬІХ цифр xapaктep на для среДЬІ подростков. При этом иrpают роль и KopыIT НЬІе, и бескорьІстныеe МОТИВЬІ. Получающий удовольствие от наркотика иноrда ИСПЬІТЬІвает потребность «осчастливить» 20 
дрyrих. В. А. rоровой Шалтан хорошо описал это состояние, особенно наблюдающееся у медицинских работников. По даННЬІМ А. А. fабиани, 78,7 % сиблинrов также злоупотребля ют наркотиками. В наших наблюдениях чаСТЬІМИ случаями являются супрyrи, реже  сошедшиеся парЬІ, употребляющие наркотики; при этом чаще больной муж «заражает» здоровую жену. И, как известно, боЛЬНЬІе наркоманией ищут близких отношений с медицинскими работниками. Здесь уже про сматривается КОРЬІСТНЬІЙ МОТИВ  облеrчение cOBMecTHoro дo БЬІвания наркотиков. КОрЬІСТЬ и в тех случаях прозелитизма, коrда в наркотизацию вовлекается материально обеспечен  НЬІЙ человек, подросток из обеспеченной семьи. Прозелитизм определяется средой. Так, в наше время Me дицинская среда отчуждает больноrо наркоманией: заболев ший ВЬІЗЬІвает или сочувствие, или осуждение, но не желание подражать. Леrко распространяется наркотизация в среде пре ступников, боrеМЬІ, в rpуппах профессиональноrо риска, rде есть соответствие тем побудитеЛЬНЬІМ мотивам, КОТОРЬІе пред располаrают к злоупотреблению (СМ. Часть ІУ). Но особо BыI ражен прозелитизм в среде подростков, в их rpуппах с асоци алЬНЬІМ и девиантнЬІМ поведением, что также соответствует побудитеЛЬНЬІМ мотивам и ЛИЧНОСТНЬІМ особенностям таких детей (см. Часть ІУ). ОкаЗЬІваются социалЬНЬІМИ и биолоrические последствия нарктизации. Ранняя смерть, друrие расстройства требуют лечения. Стоимость наркомании ТОЛЬКО opraHaM здравоохра нения у нас можно представить по следующим цифрам. Заре rистрированноrо больноrо наркоманией неоднократно в тече ние rода rоспитализируют в психиатрическую больницу (это помоrает ему уйти от давления со СТОРОНЬІ милиции), rде он проводит с переРЬІвами иноrда и до 200 дней; стоимость дНЯ достаточно ВЬІсока. При передозировках, отравлении нар коти  ком ВЬІтрезвление в токсиколоrическом пункте обходится дo роже плюс последующее преБЬІвание на койке в течение 2 5 дней. НезареrистрироваННЬІЙ пациент обращается за меди  цинской помощью В БОЛЬНИЦЬІ дрyrоrо профиля, вотделения «скорой помощи» или В случае paccтpoeHHoro здоровья (см. Часть ІІ), или симулируя состояние, при котором требуется введение наркотика. Кроме Toro, в поисках назначений Hap котически действующих веществ (СНОТВОРНЬІХ, транквилизато ров), рецептов эти БОЛЬНЬІе являются частЬІМИ посетителями амбулаТОРНЬІХ приемов. Без сомнения, и ОСТрЬІе, и хрониче - ские биолоrические последствия наркотизации, мимикрируя как расстройства здоровья различной этиолоrии, есть весомая составляющая в системе здравоохранения  это следует из дрyrих даннЬІХ. Так, в общей массе лиц, получивших травму (и леrкие aM булаТОРНЬІе случаи, и леталЬНЬІе), мноrие находятся в различ 21 
ной степени интоксикации транквилизаторами; общесомати ческие БОЛЬНЬІе, rоспитализироваННЬІе в стационар, MOryr иметь раЗЛИЧНЬІе наркотики в крови. У поступающих в психи атрические стационаРЬІ США в 10 % случаев обнаружена та или иная степень концентрации наркотических веществ. Cpe ди лиц, rоспитализироваННЬІХ по ПОВОДУ ocтporo психоза, час то окаЗЬІваются БОЛЬНЬІе наркоманией. Среди БОЛЬНЬІХ алко rолизмом, поступающих в стационаРЬІ общетерапевтическоrо профиля, наркотическая интоксикация фиксируется (там, rде ПРОВОДИТСЯ соответствующее лабораторное исследование) в 25 % случаев. Остановка в интеллектуальном развитии подростков ведет к неспособности осуществлять квалифицированную профес сиональную деятельность (см. Часть ІІ), т. е. ставит проблему социальной полноценности поколения. ВЬІсокая смертность в производительном возрасте, помимо эмоциональноrо впечатления, имеет и экономическое coдep жание (непроизведеННЬІЙ доход). Все больше растет число Ha блюдений случайноrо отравления наркотиками при KOHTpa банд ной перевозке в заrлаТЬІваеМЬІХ капсулах или в пакетах, помещаеМЬІХ в прямую кишку. КаПСУЛЬІ вмещают по 36 r наркотиков (их число СВЬІше 100), пакеТЬІ содержат до 200 r наркотиков. Ожидается ВЬІХОД капсул естествеННЬІМ путем, но вероятна непроходимость кишечника. В связи с тем что ЭНДО скопическое удаление капсул опасно изза возможноrо их по вреждения, в подобнЬІХ обстоятельствах необходима хирурrи ческая операция. При их обнаружении дают также РВОТНЬІе средства (с оБИЛЬНЬІМ теПЛЬІМ питьем) или слабительное. Но и при таком удалении не исключеНЬІ раЗрЬІВЬІ упаковки. Сим ПТОМЬІ oCTporo отравления развиваются молниеносно; CMep тельно содержимое даже одной каПСУЛЬІ. ПОДСЧИТЬІваются оБЬІЧНО случаи смерти, последовавшие непосредственно за введением препарата, «на иrле». П РИЧИНЬІ мноrочислеННЬІ (см. rлаву 4). Смерть может наступить даже при первом введении наркотика изза индивидуальной непе реносимости или слабости сердечнососудистой и ды1атель ной систем, аллерrии, при ПРИВЬІЧНОЙ наркотизации при аутоаллерrии. Нередки случаи фальсификации наркотика, Ha личие примесей при кустарнЬІХ приr010влен иях и очистке. Кроме Toro, причиной смерти «на иrле» БЬІваеl передозировка при домашней обработке СЬІрЬЯ, коrда аКТИВНОСТL вещества определяется на rлазок, точнее  на вкус. Поскол ьку все Hap котики на черном РЬІнке часто ФальсиФициру:отся, диаrно стика затруднена. Исследование наркотика, КУllленноrо на улице ЛосАнджелеса, показало примесь 15 веиІССТВ больше чем в 50 % образцов. Это бьти ацетилсалициловая кислота, бура (борная кислота), лидокаин, прокаин; rероин разводится также тальком, сахаром, антиmстаМИНОВЬІМИ препаратами, 22 
бензодиазепамом, амфетаминами. ОбраЗЦЬІ «кокаина» оказа лись смесью кофеина, эфедрина. В наркотик добавляют суль фат маrния, сульфат бария, соду и даже стиралЬНЬІЙ порошок. В России в rероин добавляют димедрол. Распространено кyc тарное ПРОИЗВОДСТВО. Технолоmя при этом оставляет в препа рате опаСНЬІе вещества, более ТОКСИЧНЬІе, чем сам наркотик. Так, следствия как острой, так и продолженной интоксикации наркотиками искажаются технолоrическим отравлением yк СУСНЬІМ анrидридом и металлами при кустарной обработке опиатов. Получаемая таким образом «СУЛТЬІrа» после несколь ких иньекций может ВЬІЗЬІвать токсические rепатит и нефрит. При кустарной обработке эфедрина ТОКСИЧНЬІМ, очень актив НЬІМ areHToM окаЗЬІвается марrанец. В результате приема обработанноrо ХЛОРИСТОВОДОРОДНОЙ кислотой и эфиром карандашаинrалятора ВОЗМОЖНЬІ rипер термия, боль всуставах и МЬІшцах, rоловная боль, покрасне ние и боль в rлазах, нарастание лейкоцитоза, синовита и хон  дрита во всех суставах, нистаrма, атаксии, что об'Ьяснить только действием эфедрина затруднительно. ИзвеСТНЬІ случаи отравления свинцом (остр ЬІЙ психоз, свинцовая энцефалопа тия, СВИНЦОВЬІЙ rепатит) не ТОЛЬКО при ВДЬІхании бензина, но и при использовании кустарно приroтовленноrо метамфета мина. Даже нереryлярное употребление опия, заrpязненноrо металлами, ВЬІЗЬІВЗЛО rепатотоксические реакции, невропа тии; исследование неКОТОРЬІХ образцов в Индии обнаружило вЬ«;окое содержание МЬІшьяка как в самом опии, так и в Kpo ви, моче, ноrrях и волосах заболевших. В связи с этим во мноrих случаях точнее бьто БЬІ свиде тельствовать об опаснЬІХ биолоrических последствиях как 0 сопутствующих наркотическому опьянению токсических peaK циях на дополнитеЛЬНЬІе вещества. ЭкспеРТНЬІе оценки по ПОНЯТНЬІМ причинам осложнеНЬІ. При rоспитализации истинная причина расстройства здоро вья, прием наркотика или той смеси, которую «попробовав ший» считал наркотиком, СКРЬІвается. Об'ЬеКТИВНЬІЙ лабора ТОРНЬІЙ анализ, обязатеЛЬНЬІЙ в токсиколоrических центрах, в дрyrих медицинских учреждениях проводится не всеrда. В случаях смерти оценка нередко затруднена (наличие микро ДОЗЬІ дизайннаркотика) или поверхностна. УкаЗЬІвается непо средственная причина летальноrо исхода. Так, по материалам судебномедицинской экспертизЬІ МОСКВЬІ, смерть подрост ков в qпьянении леіучими наркотически действующими Be ществами проходила по rpафе «острая сердечная недостаточ  НОСТЬ» . отдаленныIe ПрИЧИНЬІ смерти при злоупотреблении HapKO ТИ ком вьІзываютсяя не только расстройством comaTOl-iевролоrи ческих функций, но и расстройством психики. Помимо CMep ти от несчастньІХ случаев востром психотическом состоянии, 23 
здесь следует назвать самоубийства как результат депрессии, дисфории. БОЛЬНЬІХ наркоманией относят в ту же rpуппу рис ка по самоубийству, что и БОЛЬНЬІХ депрессией, ПОЖИЛЬІХ и ОДИНОКИХ лиц, т. е. в rpуппу наиболее BbIcoKoro риска. Пола rают, что и дЛЯ БОЛЬНЬІХ наркоманией, и для суицидентов xa рактернЬІ общие ЛИЧНОСТНЬІе чеРТЬІ  импульсивность, Heyc тойчивость психики, интерперсоналЬНЬІе трудности. И HapKO мания  это «растя нутое » самоубийство. Во мноrих странах на большом статистическом материале подтвержден паралле лизм роста алкоrолизма, наркомании, убий ств и самоубийств. Риск самоубийства возрастает при алкоrолизме в 200 раз, при наркоманиях  в 350 раз. Общая летальность при алкоrолизме возрастает в 2 І 0 раз, при наркоманиях  в 30 раз. Злоупот ребление алкоrолем сокращает жизнь на 15 20 лет; злокаче ственность наркотиков настолько превwшает вред алкоrоль НЬІХ напитков, что при злоупотреблении наркотиками исчис ляется не сокращение жизни, а ее длительность и длитель ность жизни наркомана  510 лет. Различнwе меТОДЬІ под счета дают разное освещение смертности. Искажение семеЙНЬІХ связей  обязательное следствие наркомании. Семья для больноrо наркоманией  источник дохода, КРЬІша над rоловой. ДушеВНЬІе связи утрачиваются. Отношения становятся в лучшем случае ХОЛОДНЬІМИ, а при co противлении семьи наркотизации  враждеБНЬІМИ. Это про исходит тем скорее, чем скорее наступают эмоциональнwе расстройства у пациента, yrрачиваются нравственныl крите РИИ. Собственную семью БОЛЬНЬІе образуют редко, с праrма тическими целями. Неслучайна частота связей и браков с Me дицинскими работниками. При этом БольныIe стараются BO влечь в наркотизацию партнера. ОБЬІчная же ситуация  про живание в семье родителей с повседнеВНЬІМИ сценами CKaHдa лов, хищение пенсии, вещей, превращение дома в притон для неизвеСТНЬІХ родителям лиц, приносящих, покупающих, при нимающих наркотики и т. д. В дальнейшем эти сообщества определяются, складЬІваются в «семьи» БОЛЬНЬІХ наркоманией. «Семья» здесь также функциональное образование, цель KOTO poro  наркотизация в наиболее безопаСНЬІХ условиях, облеr чение в доБЬІче наркотиков. «Семья» имеет свой «дом», KOTO РЬІМ может БЬІТЬ не только обезлюдевшая квартира, но и под вал, чердак, изолированное строение, свои пути и связи для доставания наркотиков, свои спосоБЬІ добьІЧИ денеr для этоrо. В «семье» ВОЗМОЖНЬІ И сексуалЬНЬІе отношения, обwчен про мис:куитет, нередко rомосексуализм. Если собственная семья образовалась до начала наркотиза ции, то сначалом злоупотребления она распадается очень БЬІ стро, если дрyrой супрyr наркотиков не принимает. В силу этих обстоятельств проблема потомства БОЛЬНЬІХ Hap команией не стоит так остро, как проблема детей, БОЛЬНЬІХ ал 24 
коrолизмом, и детей из пьянствующих семей. Сами БОЛЬНЬІе наркоманией оБЬІЧНО не хотят иметь детей, хотя инстинкт жен щин не всеrда контролируется разумом. Но в целом их потом ство численно незначительно, как и патоreнное влияние на дe тей обстановки воспитания ввиду cKoporo развода. Неполная семья для ребенка менее опасна, нежели семья, rде злоупотреб ляют наркотическими средствами. Однако, поскольку растет наркотизация женщин, проблема потомства злоупотребляю щих наркотиками будет также возрастать. СоциалЬНЬІМИ по следствиями рождения и воспитания ИХ детей будет снижение интеллектуальноrо, нравственноrо и экономическоrо потен циала общества  утраТЬІ, КОТОрЬІе, как и мноrие дрyrие, под счету HeдocтynHыI. В разрушении семьи, внеобразовании семей нужно видеть также уменьшение стабильности обществеННЬІХ отношений, социальной устойчивости, что связано с такими нежелатеЛЬНЬІМИ явлениями, как бродяжничество, незанятость, подверженность криминалЬНЬІМ влияниям и мноrими дрyrими. Рост заболеваемости наркоманией, образование черноrо РЬІнка наркотиков ВЬІЗЬІвают rлубокие социальноэкономиче ские изменения в обществе не только потому, что общество теряет rpаждан, КОТОРЬІе лишаются здоровья, производитель НЬІХ функций, становятся престynниками, но и потому, что это паryбно действует на окружающих. Изменения в обществе в связи с наркотизмом разнообраЗНЬІ и наблюдаются на всех уровнях. Например, в Боливии, Афraнистане, Таджикистане vезко сократилась продукция сельсоrо хозяйства, так как мноrие крестьяне переместились в раИОНЬІ ВЬІращивания Hap котика l . Во всех случаях итоrом роста наркотизма являются искажение традИЦИОННЬІХ нравствеННЬІХ ценностей, образа жизни, разрушение семьи и потеря раБОТЬІ, накопление «rpяз НЬІХ» денеr, теневая экономика, коррупция. ДОХОДЬІ мировой наркотической мафии, как полаrают экономические экспеРТЬІ ЕЭС (1989), раВНЬІ военно му бюджету США или половине ro сударствеННЬІХ расходов Франции. Терроризм в мире матери ально ПОДПИТЬІвается торrовлей наркотиками и наркотизацией террористов. Лица, по должности борющиеся с наркотиче ским бизнесом, нуждаются в телохранителях. В неКОТОРЬІХ странах ведется война между армией rосударства и частной армией торrовцев. Дрyrие уже потеряли экономичес:кую и по литичес:кую стабильность вследствие подчинения rосударст BeHHoro аппарата наркотической мафии через коррупцию. .Тяжелейшим социалЬНЬІМ следствием наркотизации явля ется рост преступности в населении. 1 Не надо БЬІТЬ провидцем, чтоБЬІ ждать определенноrо развития соБЬІТИЙ в Средней и Южной Азии: задействоваННЬІе в наркобизнесе будут с деньrами, осталЬНЬІС  без хлеба; Россия и Европа будут По лучать в изБЬІТке наркотики и rолодньІХ иммиrpантов. 25 
2.2. Криминоrенность наркомании как болезни От 40 до 90 % yrОЛОВНЬІХ преступлений связаНЬІ с наркоти  ками. При этом нужно отметить, что наркотизация у нас, как правило, ВЬІЯВЛЯется при задержании преступника не всеrда, а случайно. Преступность преобладает в виде краж, мошенни  чества и дрyrих имущественньІХ преступлений, но не хищений roсударственноrо, общественноrо имущества, в том числе пу тем злоупотребления служеБНЬІМ положением. Можно предполаrать, что последнее требует достаточно op rанизоваННЬІХ действий, к чему наркомаНЬІ самостоятельно малоспосоБНЬІ. Стоимость суточной ДОЗЬІ наркотика на сеrодняшний день составляет в зависимости от реrиона проживания употреб ляющеrо наркотики и от качества наркотика несколько ТЬІСЯЧ рублей. Эта цифра недостоверна, она явно занижена, так как теперь в отличие от Toro, что БЬІЛО несколько лет назад, боль ныIe неохотно отвечают на вопросЬІ 0 своих расходах. Наиме нее безобИДНЬІЙ способ доБЬІвания таких денеr  кражи. На какую сумму нужно украсть, чтоБЬІ от скупщика KpaдeHoro, берущеrо вещи за бесценок, получить ИСКОМЬІе деньrи? УЧИТЬІвая стоимость наркотика, часто требуется ежеднев ная сумма, равная 23месячнЬІМ заработкам, именно поэто му мноrие участвуют в наркотическом «бизнесе». ОБЬІЧНЬІХ краж, чтоБЬІ ВЬІручить желаеМЬІе СУММЬІ, явно недостаточно. ЦенЬІ на наркотики растут, меняются и об'ЬеКТЬІ краж. Рост КОрЬІСТНЬІХ преступлений в раЗЛИЧНЬІХ формах  от ВЬІrлядя  4 щих УЛИЧНЬІМ хулиrанством до rpабежей, разБОЙНЬІХ нападе НИЙ  во мноrих случаях укаЗЬІвает на рост наркомании. Криминальное поведение БОЛЬНЬІХ наркоманией обуслов ливается симптомами болезни, а развивающиеся сопутствую щие психические расстройства облеrчают, упрощают COBep шение преступлений (подробнее см. rлаву 2.2). Облеrчающим условием криминоrенности БОЛЬНЬІХ HapKO манией являются развивающиеся у них психические измене ння, психический дефект. Этот дефект можно сравнить с тем, КОТОРЬІЙ возникает при неКОТОРЬІХ серьеЗНЬІХ психических бо лезнях, например при шизофрении. Больной наркоманией как БЬІ сжиrает запас своей эмоцио нальности в интеНСИВНЬІХ, чаСТЬІХ эйфориях. В процессе бо лезни проrpессируют черствость, беССТblДСТВО; чувство блаrо дарности очень БЬІСТРО исчезает, как и сочувствие, cocтpaдa ние, даже если эти качества )1;0 наркотизации БЬІЛИ ВЬІражеНЬІ. Этическое снижение нельзя об'Ьяснить ТОЛЬКО ситуацией, которую создал себе больной наркоманией, ситуацией, KOTO рая делает необходимостью постоянную ложь, увертки, неза конную доБЬІЧУ средств. Этические качества теперь уже не поддерживаются эмоционалЬНОЙ функцией. 26 
Нарушение психики, ее разорванность в состоянии опья нения, повторяемое реryлярно, бесследно не проходит. С тe чением времени, формированием наркомании как болезни развиваются проrpессирующий распад, дезинтеrpация психи  ческой деятельности, леrко возникают психопатические реак  ции с архаическими аффеКТИВНЬІМИ чувствами, HeaдeKBaTHыI ми по силе, длительности и, rлавное, несоразмерньІМИ тем об стоятельствам, КОТОРЬІе ИХ ВЬІЗВали. Особенности личности наркомана: эмоциональное уплоще ние, бесчувственность, опустошение (вплоть до слабоумия) ero интелле:ктуальНЬІХ возможностей  не позволяют ему предви деть СМЬІСЛ ситуации, в которой он оказался, и последствия своих поступков; волевое снижение приобретает осоБЬІЙ кри миналЬНЬІЙ СМЬІСЛ в конкретной среде. Остается крут знаКОМЬІХ по общему наркотическому инте ресу, и здесь к связям примешиваются обман, подозритель ность, недоброжелательность. Как правило, больной HapKOMa нией н отличие от больноrо алкоrолизмом, КОТОРЬІЙ располо жен к своим собутьтьникам, не скажет 0 своих приятелях доброrо слова. Следственная, оперативная работа в этой сфе ре не должна представлять большой сложности. Здесь крайне упрощен и «Topr»: при условии снисхождения, нарастания аб стиненции больной наркоманией «сдаст» Koro утодно, даже, казалось БЬІ, caMoro близкоrо человека. Постепенно личность становится уплощенной, опустошен ной. Такая бесчувственность обnясняет особенности насиль ствеННЬІХ преступлений, совершаеМЬІХ больнЬІМИ. В особо кроваВЬІХ, излишне жестоких, на взrляд здоровоrо человека, преступлениях может БЬІТЬ след наркотика  опьянения ли, дефекта ли вследствие наркомании. С развитием болезни меняется характер сексуалЬНЬІХ пре ступлений. При пеРВЬІХ пробах наркотика наряду с reTepoceK суалЬНЬІМИ насилиями в опьянении нередко случаются rpуп  повой промискуитет и, УЧИТЬІвая незреЛЬІЙ возраст начинаю щих принимать наркотики, rpУППОВЬІе же rомосексуалЬНЬІе отношения. В последующем rомосексуалЬНЬІе склонности за крепляются, человек остается на ран нем этапе сексуальной эволюции, поэтому rомосексуальное насилие окаЗЬІвается Be РОЯТНЬІМ. Еще более низкая ступень индивидуальноrо ceKCY альноrо развития проявляет себя педофилией. В извеСТНЬІХ нам случаях принимающие наркотики, совершающие такие преступления, злоупотребляли стимуляторами. Вне зависимо сти от вида наркотика, от своих склонностей мноrие подраба ТЬІвают как паССИВНЬІе rомосексуалИСТЬІПРОСТИТУТКИ. При этом, как и следует из близости с БОЛЬНЬІМИ наркоманией, клиент рискует БЬІТЬ оrpаблеННЬІМ и уБИТЬІМ. В микросреде (семья, работа, друзья) больной наркомани ей  это человек, на KOToporo ни в каком отношении рассчи 27 
ТЬІвать нельзя, а МОЖНО ждать ТОЛЬКО неприятностей и ущер ба. В макросреде (общество) он представляет (особенно в Ha ши дни) крайнюю социальную опасность. «Подкармливая» ero желаННЬІМ наркотиком, ero можно подвести к соверше нию любоrо преступления, вплоть до ВЬІполнения террори  стических действий. Правда, ненадежность больноrо HapKOMa нией делает ero одновременно и опаСНЬІМ свидетелем. После использования, ВЬІполнения разовоrо задания ero оБЬІЧНО ли квидируют. Иноrда в особо жестких, построенньІХ на воин ской дисциплине бандах обнаружеННЬІХ БОЛЬНЬІХ наркоманией в собственной среде уничтожают (а не изrоняют) заранее. Ta кие убийства оБЬІЧНО не расследуются, поскольку обусловли  ваются передозировкой наркотика и ВЬІrлядят как ожидаемая смерть потребляющеrо ero. СамЬІМИ чаСТЬІМИ престуттениями, которыIe сопутствуют наркотизму, являются не просто КОрЬІСТНЬІе, а те, которыIe по зволяют получить сиюминутную КОРЬІСТЬ. Необходимость дoc тать наркотик  основной катеrорический мотив жизни боль Horo наркоманией, превыIающийй потребность веде и питье. Измененное состояние сознания, эмоциональныIe расстрой ства снимают поведенческий контроль и ВЬІсвобождают при МИТИВНЬІе ИНСТИНКТЬІ аrpессии, насилия. Нарушения воли леrко делают наркотизирующеrося паССИВНЬІМ орудием пре стуnления, а нарушение интеллекта накладЬІвает отпечаток на совершаеМЬІе действия. И нередко характер преступления, особенно ero исполнения, дает основание предполаrать «Hap котическую окраску» соБЬІТИЯ. ОПЬІТНЬІЙ эксперт, зная oco бенности воздействия раЗЛИЧНЬІХ веществ, может даже peo спективно пред положить rpуппу, вид наркотическоrо вещест ва, которое использовал преступник. РаЗНЬІе наркотики, как покаЗЬІвают клинические и жиз неННЬІе наблюдения, обусловливают неодинаковую кримино reHHocTb. Особенно опаснЬІ БОЛЬНЬІе, злоупотребляющие ОПИЙНЬІМИ препаратами и стимуляторами, интеллектуалЬНЬІЙ дефект у КОТОРЬІХ менее ВЬІражен, чем у тех, кто принимает седаТИВНЬІе средства и фантастики. Состояние влечения обо стряет их психические возможности, они начинают лучше co ображать, концентрироваться, становятся целеустремлеННЬІ ми, изобретательнЬІМИ (как rоворят сами, «откуда что берет ся» ), убедительно лryт, способнЬІ обмануть и ОПЬІТНЬІХ, про ницательньІХ людей. Но нередко к своей цели идут прямоли нейно, напролом, что зависит от СИЛЬІ влечения и способно СТИ к самообладанию, маскировке. Преступления с насилием над личностью свойствеННЬІ злоупотребляющим cHoTBopHыI ми, rашишем, стимуляторами. для злоупотребляющих стиму ляторами характеРНЬІ сексуалЬНЬІе преступления, педофилия, rомосексуализм. КроваВЬІе массовыIe преступления времен pe волюции и rражданской ВОЙНЬІ в России небезосновательно 28 
соотносят с широким потреблением caMoroHa, кокаина и MOp фия обеими противоборствующими сторонами. КроваВЬІе co БЬІТИЯ 1989 r. в Узбекистане показали употребление не опия, а именно rашиша для орrанизации коллективньІХ аrpеССИВНЬІХ действий. СоБЬІТИЯ в Чечне сопровождаются злоупотреблени  ем rашишем и опиатами. ЕвропеЙЦЬІ имеют свой ОПЬІТ знакомства с аrpессией опья  ненной ТОЛПЬІ: викинrи (норманнЬІ) шли в сражения, отведав настойки особоrо сорта МУХОМОРОВ. Во времена КреСТОВЬІХ походов европеЙЦЬІ встретились с сектой исмаилитов, приво дивших себя в боевое состояние rашишем (hashish  трава, ассасин во мноrих европейских ЯЗЬІКах  наеМНЬІЙ жестокий убийца). Следует сказать, что с течением наркомании криминоrен  НОСТЬ больноrо наркоманией снижается. Если он не умирает (передозировка, введение rpязноrо, фальсифицированноrо наркотика, несчаСТНЬІе случаи, присоединяющиеся болезни типа СПИДа, rепатита, сепсиса и др., убийство ero как неже лательноrо свидетеля и при дележе наркотика  перечень можно продолжать), то наступающее энерrетическое опусто шение делает ero неспособнЬІМ ни к каким поступкам, в том числе преСТУПНЬІМ. АнтисоциалЬНЬІЙ аспект наркомании в обществе определя  ется и подросткамитоксикоманами. Правонарушения подро стков в большей своей части характеризуются разрушительно стью и жестокостью. Эти особенности усиливаются и под He посредствеННЬІМ действием одурманивающих средств, и в pe зультате искажения личности при постоянной наркотизации. Помимо спонтаННЬІХ противопраВНЬІХ импульсов, поведение подростка диктуется rpуппой. Более Toro, такие подростки леrко вербуются ВЗРОСЛЬІМИ преступниками, дополнительно ПОВЬІшая уровень криминальности в обществе. К сожалению, как несложно предположить, подростковая преступность cero дня означает рост взрослой преступности завтра. Особая co циальная опасность подростковой наркотизации в том, что распространение в их среде злоупотребления происходит ши  роко и очень БЬІСТРО. ЖенщинЬІ более консерваТИВНЬJ: они придерживаются пра вил и норм, соблюдают традиции, усваивают предрассудки. В любом обществе и в любое время распределение крими нальности по полу покаЗЬІвает подавляющее преобладание мужчин  преступников; они леrче отверrают НОРМЬІ. Для Toro чтоБЬІ женщина преступила закон, требуется больше побуж  дающих причин. В психиатрическом аспекте предрасположе нИем служат ЛИЧНОСТНЬІе девиации. Злоупотребление HapKO тиками, ВЬІЗЬІвающее последовательно снижение личности, психопатизацию на фоне усyryбляющеrося слабоумия, окаЗЬІ вается таким предрасположением. Специальное исследование 29 
подтвердит или опроверrнет наши клинические наблюдения: характер преступлений женщин и мужчин при наркоманиях сходен и в мотивах, и по форме. ЖеНЩИНЬІ также совершают КОРЬІСТНЬІе преступления в поисках средств для покупки Hap КОТИ ков. При ЭТОМ они не оrpаничиваются воровством и про ституцией: нередки rpабежи и разбои, т. е. преступления, co пряжеННЬІе с насилием. Преступность женщин производит особо тяrостное впечатление на окружающих не ТОЛЬКО пото;. му, что, как и неКОТОРЬІе дрyrие девиации (пьянство, HapKO тики), в нашем субоективном представлении не пристала женщинам. При всех формах злоупотребления у женщин БЬІ стро yracaeT материнский инстинкт, что также катеrорически не принимается обществом. Не менее криминоreнна и разовая интоксикация, чем та, которая проявляется у сформированньІХ наркоманов. Необхо ди мо помнить, что прием наркотика ВЬІЗЬІвает нарушение соз нания. Помрачают сознание седаТИВНЬІе (успокаивающие, CHO ТВОрНЬІе) вещества, КОТОРЬІе нередко принимают дополни тельно к дрyrим наркотикам, но они всеrда (даже в комбина ции) сохраняют свое оrлушающее действие. Так как наркоти ки, помрачающие сознание, одновременно нарушают двиrа тельную сферу, то возможности человека окаЗЬІваются orpa ничеННЬІМИ и, следовательно, уменьшается количество пре ступлений. Чаще при этом противопраВНЬІМИ действиями OKa ЗЬІваются драки, нанесение телеСНЬІХ повреждений (особенно в семье или компании), rрабежи, т. е. действия импульсив НЬІе, сиюминутноrо побуждения без предварительноrо плни рования и ОСМЬІсленной забоТЬІ 0 СОКРЬІТИИ улик. Разумеется, крайне опасен человек, принявший наркотик оrлушающеrо действия, за рулем, на производстве (движущиеся мехаНИЗМЬІ, работа с ТОКСИЧНЬІМИ веществами и т. д.). Суженное сознание позволяет лицам, употребляющим наркотики, планировать, ставить цель, но при этом они не принимают в расчет, не УЧИТЬІвают в необходимой степени дополнитеЛЬНЬІе обстоятельства, КОТОРЬІе MOryт препятство вать преступлению (обстоятельства остаются за пределами лу ча, «В темноте» ). Это нарушение характерно для принявших опиаТЬІ, ОПИОИДЬІ (rероин, метадон), СТИ МУЛЯТОРЬІ (кокаин, эфедрин, экстази и т. п.). Такое состояние сознания облеrча ет решение совершить не только rpабеж, но и разбойное Ha падение, ВЗЛОМЬІ квартир, изнасилование и др. Следует OTMe тить, что изнасилования, в том числе коллеКТИВНЬІе, харак  теРНЬІ при пеРВЬІХ приемах наркотика и в начале формирова ния болезни, так как наркотик обостряет половое влечение, что усиливается индукцией rpУППЬІ и снятием этических и интеллектуалЬНЬІХ задержек. В дальнейшем половое влечение raCHeT, переходя в импотенцию, а насильствеННЬІе действия 30 
при06ретают целевой КОРЬІСТНЬІЙ характер  доБЬІча денеr на растущее влечение к наркотику, KOToporo требуется все боль ше и больше. При употреблении веществ, ВЬІЗЬІвающих фантастическое изменение сознания,  rашиша, лед, мескалина, псилоци бина, летучих наркотических веществ типа :клея «Момент»  опьяневший в большей степени опасен не только дЛЯ OKPy жающих, но и для себя. Под влиянием наПЛЬІва иллюзий, rаллюцинаций, бреДОВЬІХ представлений нередки несчаст НЬІе случаи, самоповреждения. Описано, как в опьянении от Л ед люди членовредительствовали ВПЛОТЬ дО ВЬІРЬІвания ce бе rлаза, ВЬІшаrивания из окон, совершали нелеПЬІе, Heo6'ь яснимыIe для окружающих поступки. Преступления под дей ствием этих наркотиков ПРОИЗВОДЯТ странное, малопонятное впечатление своими мотивами и исполнением, неожиданно стью. Весомую криминоrенную роль иrpают эмоциональныIe Ha рушения при разовом опьянении. Наркотики дают ПОВЬІше ние настроения, веселье, блаrодушие и тому подоБНЬІе ощу щения, определяеМЬІе термином «эйфория». Это верно, но опьяневший ИСПЬІТЬІвает не только положитеЛЬНЬІе пережива ния. На ВЬІсоте опьянения наркотики фантастики и стимуля  ТОрЬІ MOryт ВЬІЗЬІвать страх, ужас, убежденность в том, что опьяневшему rpозит опасность, и он начинает защищаться, проявлять аrpессию по отношению к окружающим. На спаде опьянения люБЬІМ наркотиком нередки переживания депрес сии, раздражительности, дисфории (напряженной злобности, аrpессивности, возбудимости). Здесь ВОЗМОЖНЬІ насильствен НЬІе действия ВПЛОТЬ дО убийства «<она меня раздражала»). ВОЗМОЖНЬІ и «расширеННЬІе самоубийства». Но в последнем случае оБЬІЧНО требуются дополнитеЛЬНЬІе МОТИВЬІ) как, Ha пример, у неКОТОРЬІХ сектантов. Еще одно психическое расстройство, присущее состоянию наркотическоrо опьянения, интеллектуальное; оно также кри миноrенно. МЬІшление в опьянении утрачивает целостность, становится фраrментаРНЬІМ, застревающим на одном месте, МЬІСЛИ СВЯЗЬІваются случаЙНЬІМИ, повеРХНОСТНЬІМИ ассоциа циями, течение МЬІслительноrо процесса преРЬІвается перио дами прострации. Если речь сохранена и опьяневшему пре доставить ВОЗМОЖНОСТЬ монолоrа, то эти расстройства МЬІшле ния наrлядно ВЬІступают. При леrкой интоксикации эти расстройства ВЬІражеНЬІ не столь ярко, однако больной остается интеллектуально ущерб НЬІМ, неспособен заранее оБДУМЬІвать свои поступки, предви деть ВОЗМОЖНЬІе оп асности и разоблачения. Он оставляет ули ки, у Hero не БЬІвает правдоподобноrо алиби. НевозможнЬІ образование цели и плана действий, однако веРОЯТНЬІ дейст вия паССИВНЬІе, по инструкции СО СТОРОНЬІ. 31 
Появляется риск совершения преступления не только в си лу неспособности ОСМЬІСЛИТЬ ответственность ситуации. Боль ной наркоманией, не только подросток, леrко становится opy дием дрyrоrо преступника за счет возросшей внушаемости, подчиняемости; такой наркотик, как rашиш, ВЬІЗЬІвает опья нение, сходное с состоянием rипноза: возникшее чувство или побуждение к действию у одноrо лица практически MrHoBeH но, как в стаде ЖИВОТНЬІХ, охваТЬІвает обкурившихся соседей. В связи с тем что в начале наркотизации прием наркотика оБЬІЧНО (за крайне редким исключением) происходит в rpуп пе, индукция, внушаемость всеrда ПОВЬІшаются. При употреб лении СНОТВОРНЬІХ и транквилизаторов осложняет ВЬІполнение полученноrо задания то, что опьяневший с трудом, после He СКОЛЬКИХ повторений, ОСМЬІсляет обращеННЬІе к нему слова и не может долrо удерживать ИХ в памяти, отвлекаем, не спосо бен к сосредоточению. Это особенно ВЬІражено при употреб лении седаТИВНЬІХ (СНОТВОРНЬІХ И успокаивающих) средств, фантастиков, наименее  при употреблении опиатов (rерои на) и стимуляторов (кокаина). Облеrчает преступное поведение такое расстройство интел  лектуальной сферЬІ, как полное исчезновение и ранее незна читеЛЬНЬІХ критических способностей, способностей оцени вать свои и окружающих действия, ИХ содержание и последст вия. Роль наркотиков (не только опьянеННЬІХ толп, но и HapKO бизнеса) в северокавказских соБЬІТИЯХ предстоит еще YCTaHO вить, поведение ТОЛПЬІ футБОЛЬНЬІХ И МУЗЬІкалЬНЬІХ фанатов, рокеров всем хорошо известно. Это делает понятнЬІ., что и волевая сфера  способность противостоять стороннему влия нию, определять и завершать собствеННЬІе, индивидуалЬНЬІе действия  rлубоко (вплоть до полноrо ВЬІпадения) нарушает ся в состоянии наркотическоrо опьянения. Опасность разовоrо приема наркотически действующих средств наrлядна в показателях дорожноrо травматизма и смертности. «Человек за рулем такой же, как в ЖИЗНИ, только хуже». Прием опьяняющих средств еще больше усyryбляет си туацию. Известно, что аварийности особо способствуют такие чеРТЬІ личности водителя, как аrpессивность, нетерпеливость и нетерпимость, rиперактивность, психическая незрелость, недостаточная способность к подчинению (недисциплиниро ванность), любовь к созданию рисковаННЬІХ ситуаций (к «aд реналинчику» ). Эти психопатические особенности :чаСТЬІ в преморбиде БОЛЬНЬІХ наркоманией и развиваются в процессе наркотизации, усиливаются при интоксикации. В состоянии интоксикации расстраивается восприятие реальности  оцен  ка пространства, расстояния, размеров, скорости . Каннабио ЛЬІ в крови жертв автокатастроф обнаруживаются в 35 раз чаще, чем при дрyrих ПОПУЛЯЦИОННЬІХ обследованиях. Степень 32 
риска курильщиков марихуаНЬІ сопоставима с таковой у тяже ЛЬІХ пьяниц. Даже при разовом приеме терапевтической ДОЗЬІ транквилизатора ЗДОРОВЬІЙ человек в 5 раз чаще становится участником ДТП вследствие замедления ПСИХОМОТОРНЬІХ реак  ций. Столь же паryбен прием наркотических средств для про изводства (нарушение правил технолоrических процессов, брак, порча оборудования, травматизм). По неКОТОРЬІМ источ никам, интоксикация ТОЛЬКО транквилизаторами, без учета алкоrоля и дрyrих наркотически действующих средств, YCTa новлена в 12,8 % травматизма (БЬІтовоrо, производственноrо и дорожноrо). Наркотики, одурманивающие препараТЬІ применяются преступникаминенаркоманами как средство преступления с откровенно криминалЬНЬІМИ целями. Так, психоделические вещества используются для оrpабления и даже убийств; Hap котики с ВЬІражеННЬІМ эйфорическим действием  для растле ния подростков обоеrо пола и орraнизации соответствующеrо ПРОМЬІсла. Уровень криминальности в обществе тем самЬІМ, опосредуясь даже случайной наркотизацией, ПОВЬІшается. 2.3. Биолоrические последствия Опасность наркомании для здоровья населения также нуж но рассматривать в двух планах: как следствие разовоrо, ино rда случайноrо «<попробовать») приема и следствие продол  женной наркотизации. Как ни покажется страННЬІМ, лица первоrо плана представ ляют достаточно серьезную проблему. Подобно тому как, по неКОТОРЬІМ подсчетам, из всех тех, кто употребляет СПИРТНЬІе напитки, БОЛЬНЬІМИ алкоroлизмом становятся ] 2 %, так и «пробующих» наркотик MHoro больше, чем БОЛЬНЬІХ HapKOMa нией (см. rлаву 10). Эти «пробующие», «уrощающиеся» лица своим числом увеличивают риск опаСНЬІХ биолоrических по следствий. НеКОТОРЬІе умирают, не успев заболеть наркомани ей, во время пеРВЬІХ (иноrда первой) иньекциях. Их смерть  ЗДОРОВЬІХ МОЛОДЬІХ людей  неожиданная и траrичная, тяжело действует на окружающих. В 90 х rодах прошлоrо века участились случаи смерти в компаниях, rде принимали психоделические средства; смерть от наркотиков к тому времени БЬІла достаточно известна. Тра  rизм ЭТИХ ЭПИЗОДОВ заключался в том, что умирали не боль НЬІе наркоманией, а МОЛОДЬІе, ЗДОрОВЬІе люди, КОТОРЬІе леrко ошибались в малЬІХ дозах (смертеЛЬНЬІе концентрации COCTaB ляли дЛЯ ЛСД в плазме 1015 нr/мл, для мескалина  до 10 мкr/мл; при несчастнЬІХ случаях, самоповреждениях KOH центрации бьши еще меньше). По мере роста наркотизма OKa залось, что опаСНЬІе для здоровья и жизни последствия более разнообраЗНЬІ и мноrочислеННЬІ. Как отмечено ранее, наблю 3  и н Пятницкая 33 
даются они также не только у БОЛЬНЬІХ наркоманией, НО и у ЗДОрОВЬІХ при эпизодических приемах, «yrощениях». В настоящее время в западной литературе с учетом CТPYK ТурЬІ наркотизации большее внимание привлечено к опасно стям введения кокаина. Не только в специальной, но и в об щемедицинской, информационной прессе ОПИСЬІваются cooт ветствующие случаи, например ОСТРЬІЙ пневмомедиастинум у курильщиков кокаина. Особо чаСТЬІ сердеЧНОСОСУДИСТЬІе pe акции, нередко со смертеЛЬНЬІМ ИСХОДОМ. Разовое введение кокаина, не ТОЛЬКО внутривенное, но и путем инrаляции, может ВЬІзвать тахикардию, тахиаритмию, rипертензию, cyдo роrи или без предварительной симптоматики мmовеННЬІЙ ин  фаркт даже у МОЛОДЬІХ женщин при неизмененньІХ KopOHap НЬІХ сосудах. Предполаrается, что кардионекротическая реак  ция, локалЬНЬІЙ коронароспазм развиваются вследствие инrи бирования кокаином обратноrо захвата катехоламинов нейро нами сердеЧНЬІХ МЬІШЦ и сосудов. Роль разовоrо введения KO каина в росте даже психиатрической заболеваемости видна и из Toro, что одно время с целью диаrностики СТИМУЛЯТОрЬІ ис пользовались для экзацербации шизофрении. Острая сердечнососудистая смерть при длительном зло употреблении кокаином подобна той, которая случается при пеРВЬІХ пробах. Остается возможной острая закупорка KOpO нарНЬІХ артерий ускоренной под действием кокаина аrpеrацией тромбоцитов. В неКОТОРЬІХ случаях обнаруживается возраста ние чувствительности не только сердеЧНОСОСУДИСТЬІХ центров реryляции, но и чувствительности дыIательноrоo центра. Дo полнительное раздражение ВЬІЗЬІвает блокаду Функци"вслед ствие перевозбуждения. МЬІ располаrаем ЛИЧНЬІМИ наблюде ниями этих состояний (прием обработанноrо эфедрина). По мимо острЬІХ инфарктов сердца и леrких, описаНЬІ субарахно идалЬНЬІе кровоизлияния, кишеЧНЬІе ишемия и инфаРКТЬІ, спонтаННЬІе абоРТЬІ. Клиническая картина отравления  ВОЗ буждение, тремор, rиперефлексия, судороrи  может возник НУТЬ при применении /4 начальной ДОЗЬІ (O,025O,1 r; дл  0,5 r). Кроме субарахноидалЬНЬІХ, вероятны1 внутримозrОВЬІе кровоизлияния, устанавливаеМЬІе если не посмертно, то при анrиоrpафическом и томоrpафическом исследованиях. Причину СОСУДИСТЬІХ мозrОВЬІХ катастроф видят в резком подьеме давления (АД). У 18летнеrо юноши, находившеrося в состоянии reроиновой абстиненции, разовос введение амфе тамина (0,5 r) ВЬІЗВало рвоту, rоловную бол[" СlІутанность соз нания. Компьютерная томоrpафия ВЬІявила сrш'JМ в бассейне переднемозrовой артерии, reMaToMY в области XBOCT<1TOrO ядра. Спустя 2 мес у больноrо оставались раССТрОЙСl ва памяти и интеллекта, rипертонус конечностей, дизарrрия. Не исключается, что механизм как 1 ЯЖСJН)ІХ І-Іевролоrиче ских расстройств, так и внезапной смерти аllUJОI'ичен злока 34 
чественному нейролептическому синдрому: кокаин либо уменьшает постсинаптическое усвоение дофамина, либо бло кирует дофаМИНОВЬІе рецеПТОРЬІ, как это БЬІвает при класси  ческом злокачественном нейролептическом синдроме. Еще более ТяжкуІО невропатолоrическую реакцию спосо бен ВЬІзвать крэк, дизайнкокаИff.нПод'Ьем АД, тахикардия, Ta хипноэ, rипертермия, психомоторное возбуждение, диарея с последующей деrидратацией, ацидозом, печеночной HeДOCTa точностью, рабдомиолизом (миалrия, миоrлобулинемия, OCT рая почечная недостаточность) наблюдались у ЗДОРОВЬІХ муж  чин после разовоrо приема крэка, тем ВЬІше риск для челове ка немолодоrо или нездоровоrо. В последние rОДЬІ у нас за фиксироваНЬІ маССОВЬІе смерти (1 o 12 человек) МОЛОДЬІХ лю дей при «пробовании» крэка, триметилфентанила (ТМФ). ИзвеСТНЬІ нам случаи «сердечной» смерти под действием об работанноrо эфедрина при ревмокардите в анамнезе. Описан случай субарахноидальноrо кровоизлияния у 63летнеrо боль Horo диабетом после интраназальноrо приема кокаина; сред  ства урrентной помощи не оказали влияния на растущую co судистую и внутричерепную rипертензию и тахикардию; при чину смерти пациента врачи оценили как адренерrическую стимуляцию. Токсичность кокаина определяется не только тем, что ал калоид нарушает нейромедиаТОРНЬІЙ обмен и веrетаТИВНЬІе функции. В процессе утилизации кокаина возникают метабо ЛИТЬІ, обладающие собствеННЬІМ цито и нейротоксическим действием (МОКсиноркаин), спосоБНЬІе накапливаться в тканях мозrа и лечени. Таким образом об'Ьясняются случаи слеПОТЬІ, начинающейся исподволь, СО «слепьІХ пятен», CKO том. При исследовании rлазноrо дна ВЬІЯВЛЯЮТСЯ rиперемия и побледнение, набухание дисков зритеЛЬНЬІХ нервов, не всеrда симметричное. Цитотоксическое центрально мозrовое действие MOryт окаЗЬІвать и амфетаМИНЬІ при разовом приеме, особенно внутривенном. ОписаНЬІ случаи острой диплопии, офтальмо плеrии, rемиплеrии ЯЗЬІка  поражения в системе продолrо BaToro мозrа и череПНЬІХ нервов. TaKoro рода затяжная сим птоматика в сочетании с периферическими невролоrически  ми нарушениями (см. Часть ІІІ) наблюдалась и у наших БОЛЬНЬІХ, злоупотреблявших обработаННЬІМ эфедрином. По скольку эти случаи окончились ВЬІздоровлением спустя 1 ,5 2 мес, МЬІ не можем с уверенностью дифференцировать дей  ствие алкалоида. Эфедрин нашими БОЛЬНЬІМИ дЛЯ введения обрабатЬІВался перманrанатом калия, и в целом клиническая картина соответствовала токсической марrанцевой энцефало патии. СмеРТНЬІе случаи описаНЬІ при введении бензедрина, пред  варительно обработанноrо хлористоводородной кислотой. 3* 35 
Наблюдаются «ЧИСТЬІе» случаи индивидуальной неперено симости  смерть спортсменов в судорожном припадке после «пробования» кокаина. Предполаrается, что особенности МЬІ  шечной систеМЬІ спринтеров делаlОТ их чувствитеЛЬНЬІМИ к ВЬІСОКОМУ уровню молочной КИСЛОТЬІ, ПОВЬІшающемуся, eCTe ственно, во время припадка. Таким образом, введение кокаина и дрyrих стимуляторов чревато прежде Bcero ОСТРЬІМ расстройством реryляции BereTa  ТИВНЬІХ функций; нарушения жизненно важнЬІХ механизмов нередко ведут к смерти. При введении rероина ОСтрЬІе последствия носят иной xa рактер. ОписаНЬІ случаи потери сознания с пара и тетрапле rиями, расстройствами зрения, слуха и речи; по ВЬІходе обна руживаются множествеННЬІе централЬНЬІе и спинальныIe оча  roBыe невропатические поражения. При этом также имеют место нарушения нейромедиаторной передачи, очаrОВЬІе HeK рОЗЬІ изза расстройства сосудистоrо тонуса. ОписаНЬІ случаи ВЬІхода из rероиновой КОМЬІ (при разовой передозировке у «пробователей») в деменцию. Ишемия МЬІШЦ ВЬІЗЬІвает карти  ну рабдомиолиза: боль в МЬІшцах, парестезии и расстройства чувствительности, судороrи и потеря рефлексов, пареЗЬІ и па раличи. Миоrpафически подтверждается острая денервация при рабдомиолизе периферических МЬІШЦ. Острая ишемия и денервация в системах жизненно важНЬІХ функций Moryт слу ЖИТЬ непосредственной ПРИЧИНОЙ смерти  остановки ДЬІха  ния, сердечной деятельности. Паретические, отеЧНЬІе леrкие у экспертов наЗЬІваются «наркотическими». Рабдомиолиз с почечной декомпенсацией, миоrлоб.неми  ей, ацидозом, rипертермией описан не только при отравлении кокаином и rероином. При отравлении бензином, содержа щим свинец, рабдомиолиз сопровождается центрально мозrо вой симптоматикой, т. е. периферическое и центральное OT равление СВИНЦОМ бьшо ОСТРЬІМ И одновремеННЬІМ. При длительнЬІХ «экспериментах» С rероином описаНЬІ oc теомиеЛИТЬІ, поражение ИНТИМЬІ сосудов, ведущее к артерио веНОЗНЬІМ фистулам даже в отдалеННЬІХ от мест введения Hap котика участках KpoBeHocHoro русла. Описан систеМНЬІЙ rpанулематоз, ВЬІзваННЬІЙ тал ьком, KO ТОрЬІЙ использовался для фильтрации rероина. Целостная картина, определяемая также диссеминированныM rистоплаз мозом, бьта представлена лимфаденопатией, rепатомеrалией, множествеННЬІМИ очаrами в леrких; в цитопла:Jме форменнЬІХ элементов крови, в том числе макрофаrов, определялись кри CTaJUIbI талька. Анализ литературЬІ по теме ОСТрЬІХ отравлений rероином покаЗЬІвает, что rероин обладает определенныM иммуноток сическим эффектом, большим, чем у друrих оIlийныx алка лоидов. Иноrда этот эффект проявляется после нескольких 36 
введений. ВОЗМОЖНЬІ ОСтрЬІе бактериалЬНЬІе эндоартеРИИТЬІ, эндокаРДИТЬІ, плевритЬІ, и смерть в таких случаях считается результатом иммунопатолоrическоro процесса. Сочетанная картина бактериалЬНЬІХ инфекций, rепато и спленомеrалии, сеРОЗНЬІХ артритов дает основание предпола raTb аyrоаллерrические процеССЬІ. ВЬІявлеНЬІ антитела к rлад  КОМЬІшечной ткани. Подтверждает вероятность аyrоаллерrий при reроинизме смерть при введении даже небольшой ДОЗЬІ rероина после длительной ремиссии. Иммунопатолоrическая симптоматика нарастает с длительностью злоупотребления re роином (нетоксические фОРМЬІ rепатита, сепсис). Сепсис воз можен и вне инфицирования вирусом иммунодефицита. Нельзя не признать, что приобретенная в процессе rерои  низма недостаточность иммунной систеМЬІ тем леrче CTaHO вится почвой дЛЯ ВИЧ. НеКОТОРЬІе осложнения при наркоманиях окаЗЬІваются об щими для всех форм. Помимо психозов (см. далее), напри мер, все вещества, поступающие при курении, ВЬІЗЬІвают yrолщение и разрушение базалЬНЬІХ мембран, СЛИЗИСТЬІХ обо лочек в леrких, ДЬІхательную недостаточность. Иммунотоксический эффект, хотя в меньшей степени, чем у опиатов, ВЬІражен (особенно при ВЬІСОКИХ дозах) у прочих наркотических средств. В экспериментах на формеННЬІХ эле ментах крови показано исчезновение активности eCTeCTBeH НЬІХ киллеров под действием каннабиолов. У лиц, курящих марихуану, найдено падение фаrоцитарной активности, числа Тлимфоцитов. Иммуносупрессивное действие обнаружено и у друrих наркотически действующих средств: орraнических растворителей, у прочих летучих наркотически действующих веществ, барбитуратов и транквилизаторов. В ІУ части руководства МЬІ отмечаем, что падение иммун ной заЩИТЬІ наступает в результате длительной наркотизации; в начале заболевания иммунная активность возрастает  ВЬІ  явлено и поликлональное увеличение содержания иммуноrло булинов. Но на любом этапе наркотизации, даже в самом Ha чале, при употреблении ВЬІСОКИХ доз, при использовании He очищенноrо или в смеси с добавками (КИСЛОТЬІ, металлЬІ) наркотика верОЯТНЬІ, как МЬІ видели, иммунотоксическая pe акция, отказ в системе заЩИТЬІ, крайние по росту и падению количества лимфоцитов, их аТИПИЧНЬІе фОРМЬІ, разрушение тромбоцитов,тромбоцитопения. В связи с этим неудивительно, что употребление наркоти  ческих веществ рассматривается как кофактор СПИДа. у БОЛЬНЬІХ наркоманией риск заболевания СПИДом в 4 раза выIе,, чем у rомосексуалистов; естественно, что сочетание множит риск. Лица, применяющие наркотики внутривенно, составляют 25 % БОЛЬНЬІХ СПИДом; ПО дрyrим даННЬІМ, BНYТ ривенно вводят наркотики 55 % БОЛЬНЬІХ СПИДом. В России 37 
эти даННЬІе ВЬІше  до 80 % БОЛЬНЬІХ СПИДом страдают Hap команией. Особенно MHoro среди них rероинистов. С одной СТОрОНЬІ, это об'Ьяснимо СИЛЬНЬІМ иммуносупреССОРНЬІМ дей  ствием rероина, с дрyrой  ВЬІСОКОЙ ero стоимостью по cpaB нению с дрyrими наркотиками, поэтому потребность в зара ботках увеличивает число rомосексуалЬНЬІХ связей rероини  стов. У rероинистов вирус ВИЧ размножается очень БЬІСтрО. Подавление иммунной заЩИТЬІ ВЬІражается в нарушении не ТОЛЬКО специфических (ryморальной, клеточной), но и неспе цифических заЩИТНЬІХ систем (кожноrо барьера, барьера сли ЗИСТЬІХ оболочек). Хотя возможность последнеrо пyrи зараже ния сейчас отрицается, исключать ero не следует, он может актуализироваться на фоне низкой иммунной заЩИТЬІ. Появ ляются сообщения, что, например, в психиатрических боль ницах риск распространения СПИДа ВЬІше, чем в популяции в целом. При равном уровне rиrиеНЬІ ВСПЬІШКИ СПИДа у нас произошли не в детских садах, а в детских больницах. У KO каинистов риск развития СПИДа ПОВЬІшается при проститу ции. Так, анализ ВЬІЯВИЛ серопозитивность ВИЧ у 46 % про ституток НьюЙорка, применявших кокаин, у 84 %, приме нявших крэк; среди проституток, не применявших наркотики, серопозитивность обнаруживалась в 31 % случаев. Иноrда СПИД у наркоманов вовремя не диаrностируется: психотиче ские, нейропсихические фОрМЬІ СПИДа СХОДНЬІ с кокаино ВЬІМ психозом (депрессия, rаллюцинации, параНОИДНЬІЙ и па раНОЙЯЛЬНЬІЙ бред). Острой реакцией на введение наркотических средств может бьІТЬ психоз. Иноrда он окаЗЬІвается заТЯЖНЬІМ  вот почему отказались от диаrностики шизофрении с помощью вв!'дения стимуляторов. По существу любая наркотическая интоксика ция ВЬІражается психопатолоrической симптоматикой: Hapy шением сознания, расстройствами восприятия, неадекваТНЬІ  ми чувствованиями (см. rлаву 4). Эти СИМПТОМЬІ ВЬІражеНЬІ больше при употреблении одних опьяняющих веществ (пси ходелических), меньше  дрyrих. Однако эти расстройства yc ловно считаются «нормой»  нормой для наркотической ин  токсикации. Диаrноз интоксикационноrо психоза ставится тоrда, коrда нарушается «нормальное» течение опьянения или коrда опьянение продолжается дольше, чем в «норме». HapKO тизация увеличивает психиатрическую заболеваемость, KaTa лизируя начало больших психозов. Психотические реакции чаще возникают у психически больньІХ, у лиц С психопатически отяrощенной наследствен  ностью, сенситивной конституцией. Симптоматика психоза соответствует критериям ОСТРЬІХ экзоrеННЬІХ реакций Бонrеф фера. ОбязатеЛЬНЬІЙ, осевой признак  расстройство сознания в разЛИЧНЬІХ формах: обнубиляция, сужение, оrлушение, cy мерки, аменция, делирий. ОСтрЬІЙ психоз вследствие инток  38 
сикации стимуляторами сопровождается сужением сознания. Продуктивная симптоматика коррелирует с аффектами тpeBO m, страха. Нередко обнаруживается маниакалЬНЬІЙ синдром. Депрессивная симптоматика, несвойственная экзоrениям, по является на ВЬІХоде из психоза или при экзацербации OCHOB Horo психопатолоrическоrо процесса, коrда психотическое co стояние затяrивается уже на фоне ясноrо сознания. На каж дом этапе любоrо психоза больной опасен для себя и для ок  ружающих, веРОЯТНЬІ аrpессия и аутоаrpессия, несчаСТНЬІе случаи. Наносят повреждения себе и окружающим, «спасаясь» И нападая, лица в состоянии rашишноrо и кокаиновоrо (эфедриновоrо) психоза. Опасность тем ВЬІше, чем тяжелее расстройство сознания и аффект страха. Для психоза вследст вне приема психоделических средств характеРНЬІ несчаСТНЬІе случаи  падение с ВЬІСОТЬІ: опьяневший ощущает леrкость и ВОЗМОЖНОСТЬ полета. Эти же чувства, ИСПЬІТЬІваеМЬІе и при ra шишном, и в циклодоловом опьянении, корректируются Me нее помрачеННЬІМ сознанием. Расстройства проприочувстви  тельности, обязатеЛЬНЬІе при любой наркотической интокси  кации, особенно rлубоки при приеме психоделических средств (подростков находят умершими с пакетами на rоло ве  приспособлением для ВДЬІхания летучих наркотически действующих веществ  они БЬІЛИ не в состоянии пакет снять; при отравлении ЛСД описаНЬІ случаи жестоких caMO повреждений). НесчаСТНЬІе случаи и смерть не только опьяненноrо, но и окружающих даже при раЗОВЬІХ приемах наркотических Be ществ извеСТНЬІ и обьЯСНИМЬІ особенностями действия этих веществ. Так, нарушения координации и психомоторной дея тельности предопределяют травматизм при приеме седатив НЬІХ препаратов. Дисфория в состоянии опьянения седатив НЬІМИ препаратами делает одурманенноrо аrpеССИВНЬІМ. Опасность вовне  это прежде Bcero опасность для здоро вья близких. Но в сравнении с тем, какие расстройства МЬІ наблюдаем в случаях алкоrолизма, обнаруживается отличие  сравнительная редкость психосоматических заболеваний у близких больноrо наркоманией, почти так же, как редки они при случаях психических расстройств в семье. При алкоrолизме ВЬІсокая болезненность членов семьи проявляется раЗЛИЧНЬІМИ психосоматическими расстройства  ми (ИБС, rипертоническая, язвенная болезнь); сердечносо СУДИСТЬІе поражения нарастают с возрастом и особенно чаСТЬІ у родителей больньІХ алкоrолизмом. Эта тема недостаточно освещена в литературе. Среди немноrих работ можно назвать исследования В. Д. Москаленко и А. А. Портновой (1991  2002), касающиеся психосоматических заболеваний женщин, имевших мужей, больнЬІХ алкоrолизмом. При психосоматиче ских заболеваниях в общемедицинской практике всеrда целе 39 
сообразно ВЬІЯВЛЯТЬ возможное злоупотребление в семье па циента. КосвеННЬІМИ показателями вероятности этоrо MOryт служить неэффективность назначенноrо лечения, незаконо мерность обострения и улучшения течения болезни (зависит от злоупотребления члена семьи, конфликтов и примирений), отказ от необходимой rоспитализации (боязнь оставить дом без присмотра). Сравнение психиатрических и нарколоrических наблюде ний покаЗЬІвает, что наркотизация, особенно алкоrолизм,  более СИЛЬНЬІЙ травмирующий фактор, нежели психическая болезнь (Портнова А. А., 1993]. Об'Ьясняется это, вероятно, тем, что злоупотребление, в частности алкоrолизм, долroе время не воспринимается как болезнь, а оценивается как oc корбляющее близких поведение, уклонение от семеЙНЬІХ обя занностей. Это усyryбляется манерой обращения больноrо со своими близкими, материалЬНЬІМИ трудностями. ЭмоционалЬ НЬІЙ конфликт, чередование надежд и отчаяНИЯ делают понят ной ВЬІсокую психическую инвалидизацию рОДНЬІХ. При Hap команиях болезненное состояние злоупотребляющеrо CTaHO вится ЯСНЬІМ очень БЬІСтрО. Неуправляемость, недоступность ДЛЯ эмоциональноrо и рациональноrо воздействия здесь сход  НЬІ С тем, что БЬІвает в случаях психическоrо расстройства. Оценка близкими без надежности ситуации часто БЬІвает даже поспешной и чрезмерной. Таким образом, веСОМЬІЙ патоrен НЬІЙ фактор, действующий на заболеваемость рОДНЬІХ,  He определенность, колебание между верой и отчаянием  здесь не проявляется. Вскоре формируется реакция отrоржения, что служит психолоrической личностной защите. Если же по внешним обстоятельствам раЗРЬІВ затяrиется, то возникают реакции психическоrо истощения  астениче ский, депреССИВНЬІЙ СИНДРОМЬІ. Психопатизации, как у жен БОЛЬНЬІХ алкоrолизмом, с экзальтацией, демонстраТИВНЬІМИ страданиями И заботой, ПУЭРИЛИЗМОМ И беспомощностью МЬІ не наблюдали. Патолоrическое развитие личности требует бо лее длительноrо времени, нежели ДЛИТСЯ супружеская жизнь с лицом, употребляющим наркотики. Брак не всеrда pacTopra ется ЗДОРОВЬІМ супрyrом. Нередко заболевший уходит сам, бросая семью и работу. В наших наблюдениях сохраняемой ПрИ продолжающемся злоупотреблении наркотиками более 5 лет ядерной семья не бьшо. Психолоrически комфортен брак при злоупотреблении обоих супрyrов; частота таких браков увеличивается; особенно в молодьІХ семьях здоровому супрyry rpозит опасность приоб щення к наркотизации. Следует оrоворить случаи вторичной, так наЗЬІваемой сим птоматической, наркомании. Таких злоупотребляющих в семьях оценивают как соматических БОЛЬНЬІХ, наркотик KOTO РЬІМ необходим по состоянию. ВИДИМЬІе случаи передозиров 40 
ки  печалЬНЬІе последствия тяжелоrо заболевания. Вина пе реносится, как правило, на медицинских работников. Обви нение всеrда актуально  не столько в неудачном лечении или первоначальном назначении наркотика, сколько в TPYД ностях назначений наркотика сеrодня. Большую критичность проявляют близкие тех больнЬІХ, КОТОРЬІе до наркотизации злоупотребляли алкоrолем; в этих случаях заместительная роль наркотиков оБЬІЧНО понятна. Семьи симптоматических наркоманов достаточно ПрОЧНЬІ, их удерживают моральное чувство, долr перед заболевшим. Психические расстройства близких неспецифичнЬІ; они такие же, как и в семьях люБЬІХ дрyrих хронически БОЛЬНЬІХ. Это также симптоматика психи  ческоrо истощения. Потомство наркоманов, даже немноrочисленное, требует от общества усиленной заБОТЬІ и затрат, чтоБЬІ ВЬІРОВНЯТЬ психосоматическое состояние этих детей до приемлемой co циальной НОРМЬІ. Наркотизация женщин ввела понятие «наркоманический ПЛОД» аналоrично «алкоrольному ПЛОДУ». Наркотические Be щества, как и все ПСИХОТРОПНЬІе, проникают через плаценту. Это создает, кстати, проблему при лечении нейролептиками беремеННЬІХ психически БОЛЬНЬІХ. Не существует психотроп НЬІХ препаратов, безвреДНЬІХ для плода. Опасность нелеченоrо психическоrо заболевания каждЬІЙ раз приходится соотносить с веРОЯТНЬІМ поражением нервной систеМЬІ плода, TepaToreH НЬІМ влиянием, ПРЯМЬІМ токсическим действием. При этом подчеркивается СХОДСТВО поражения плода при приеме раз ЛИЧНЬІХ психофармацевтических средств даже на пеРВЬІЙ взrляд: малЬІе масса тела, рост, об'Ьем rОЛОВЬІ, rpудной клетки. Непосредственное воздействие наркотических веществ, а также опосредованное действие нейромедиаторной систеМЬІ на rормональную сферу препятствует наступлению беремен ности, предопределяет ВЬJКИДЬІШИ и преждевремеННЬІе рОДЬІ. Особая роль при наркотизации принадлежит ВЬІСОКОМУ ypOB ню пролактина. ОтмечеНЬІ маловодие, остановка роста плода, внутриматочная ero rибель вследствие отслойки плацеНТЬІ, спонтаННЬІХ маТОЧНЬІХ сокращений или без ВИДИМЬІХ причин. в экспериментах на ЖИВОТНЬІх еще в 80x rодах прошлоrо столе тия установлено мноrообразное действие на ПЛОД наркотических Be ществ. Падает нейромедиаторная активность нервной системЬІ: сни жается активность медиаторов, тирозинrидроксилаЗЬІ, замеДJIяется развитие синапсов, нарушается синаптосомалЬНЬІЙ захват медиато рОВ. Обнаружена также недостаточность полиаминной систеМЬІ, син теза РНК и белков. ПОВЬІшается лишь периферический синапсоrе нез: раньше, чем в норме, появляются кардиосимпатические и сим патикоадреналОВЬІе рефлеКСЬІ, увеличивается метаболизм катехола мино в в сердечнососудистой системе. Активность тирозинrидрокси лаЗЬІ значительно падает в полосатом теле; снижаются константа 41 
диссоциации аадренорецепторов и константа СВЯЗЬІВания дофамина, что также ВЬІражено в полосатом теле. Уменьшение дофаМИНОВЬІХ pe цепторов В полосатом теле обнаружено и в потомстве КрЬІС, получав ших ненаркотические нейролептики. РецеПТОРНЬІе изменения широ Koro спектра (бензодиазеПИНОВЬІе, холинерrические, адренерrиче ские, опиаТНЬІе рецеПТОРЬІ) при назначении самкам наркотических веществ подтверждеНЬІ В мноrочислеННЬІХ экспериментах. Недостаток альбуминов, СВЯЗЬІвающих ПАВ, неучастие пе чени плода в детоксикации, ПОСТОЯННЬІЙ резервуар наркоти ков в околоплодной жидкости  все это определяет более BыI сокую концентрацию наркотика в крови плода, чем в крови матери (в 23 раза). 3накомство с литературой, посвященной данному вопросу, не позволяет обнаружить принцип поражения, давно сформу лироваННЬІЙ и. А. Аршавским: изБЬІточная функция матери снижает эту Функцию плода, сниженная  активирует. С этой ПОЗИЦИИ понятно падение активности медиаторов и метаболи  зирующих их ферментов (тирозинrидроксилаЗЬІ), уменьшение рецепторов. Но необ'ЬЯСНИМЬІ увеличение синапсоrенеза, Me таболической активности в лимбической, двиrательной и сен  сорной системах плода  системах, КОТОРЬІе активируются наркотиками у БОЛЬНЬІХ наркоманией; МЬІшечная rипотония плода, заторможенность новорожденнЬІХ при употреблении бензодиазепинов беременнЬІМИ и ряд эксперименталЬНЬІХ pe зультатов. Тем не менее литераТУРНЬІе источники подтвержда ют принципиальное СХОДСТВО поражения плода при действии раЗЛИЧНЬІХ наркотических веществ, в том числе алкоrоля, и общий радикал поражения: расстройства формирования pery ЛЯТОрНЬІХ систем и нарушение пластических, тканеоазую щих процессов. Для детей женщин, БОЛЬНЬІХ наркоманией, недоношеННЬІХ и даже при родах в срок, характеРНЬІ малая масса тела (и моз ra!), замедление в дальнейшем роста. У ЖИВОТНЬІХ  уменьше ние численности пом ета и большая доля мертворождеННЬІХ. у новорождеННЬІХ детей  слабость сосатеЛЬНЬІХ, двиrатель НЬІХ и прочих рефлексов, очаrОВЬІе СИМПТОМЬІ (косоrлазие, нистаrм), низкая тактильная чувствительность, слаБЬІЙ тонус МЬІШЦ. ОписаНЬІ уродства у детей (rотическое или расщепленное небо, ryба) при злоупотреблении матерями кокаином  aHO малии мочеполовой систеМЬІ (rидронефроз, недоразвитие по ЛОВЬІХ opraHoB, отсyrствие матки и яичников). У новорожден НЬІХ, по даННЬІМ литературЬІ, отмечается по крайней мере два, а то и более дисморфических знаков  изменения фОрМЬІ тела (лица). Нередко наблюдается мацерация кожи новорожденнЬІХ. Вероятна внезапная смерть от паралича дыIания,, аспирацион ной пневмонии. Синдром внезапной смерти младенцев OTMe чается в 58 раз чаще, чем в ЗДОРОВЬІХ семьях [Боков Н. П., 42 
Васечкин В. Б., 2004]. Отмечается ВЬІСОКИЙ процент перина тальной смертности от присоединившейся РОДОВОЙ бактери альной или вирусной инфекции, сепсиса, а также от абсти HeHTHoro синдрома  дети рождаются заВИСИМЬІМИ от HapKO тика. АбстинеНТНЬІЙ синдром у младенцев развивается спустя 1 o 15 ч после родов. НоворождеННЬІЙ становится беспокой  НЬІМ, пронзительно кричит, не спит, отказЬІвается от кормле ния, резко теряет массу тела. Как и у ВЗрОСЛЬІХ, У младенцев при абстинентном синдроме, несмотря на слабость отделитель ной функции кожи, наблюдаются потливость, а также тремор, диарея, судороrи. Здесь следует упомянуть, что, по даННЬІМ итальянских исследователей, метадон обладает не меньшей эм брио и фетотоксичностью, чем опий. АбстинентнЬІЙ синдром новорождеННЬІХ, матери КОТОРЬІХ употребляли метадон, часто более тяжеЛЬІЙ, чем у младенцев, рожденныx от опиоманок. Максимальная тяжесть состояния отмечается на 34e сутки; длительность абстинентноrо синдрома новорожденныx  до 23 нед. Частота таких случаев [Москаленко В. Д., 1991] yвe личивается. Лечение неонатальноrо абстинентноrо синдрома, подоб ное соответствующей терапии у ВЗрОСЛЬІХ, не всеrда успеш  но. Нередко возникает необходимость назначать роженице и родильнице соответствующий наркотик в снижающихся дo зах, поскольку наркотические вещества попадают в [рудное молоко. В Средней Азии народное средство спасения новорожден НЬІХ от матерей, боЛЬНЬІХ наркоманией, применяемое повиту хами,  обкуривание наркотическим ДЬІМОМ. В США ВЬІХажи вание таких новорождеННЬІХ в специалЬНЬІХ центрах в течение 68 нед обходится в день свыеe 1 ООО долларов. В связи с тем что наркотик попадает в rpудное молоко, не исключено отравление детей КОРМЯЩИМИ матерями. Наибо лее частой из наблюдавшихся вне зависимости от вида Hap котика бьта судорожная реакция. Это естественно, так как судороrи  неспецифический ответ детскоro орrанизма на мноrие вредности. ОтмечеНЬІ СТОЛЬ же диаrностически неоп ределеННЬІе крик, рвота, диарея. При отравлении кокаином ВЬІЯВЛЯЮТ расширение, извитость сосудов склер, тахикар дию, сосудистую rипертензию и rипертермию. Сужение зрач ков возможно при любой наркотической интоксикации. Ди аrностически достоверно обнаружение наркотических Be ществ и их метаболитов в моче младенца. Дети отстают в психомоторном и интеллектуальном развитии, для них xapaK терНЬІ плаксивость, тремор, МЬІшечное напряжение, раздра жительность, возбудимость при низком качестве спонтанной активности и ПСИХОМОТОРНЬІХ реакций. В дальнейшем сла бость нейробиолоrических функций, сложности в обучении сохраняются; по мере взросления усyryбляются расстройства 43 
поведения. Иноrда такие дети отяrощеНЬІ внутриутроБНЬІМ заражением (rепатит, венерические болезни, СПИД). У MaTe рей, БОЛЬНЬІХ наркоманией, обнаруживают обеднеННЬІе «Ma теринские реСурСЬІ». Матери, употребляющие наркотики, пренебреrают своими обязанностями во всех отношениях. Межличностная связь не просто слаба, недостаточна. Они всеrда rpуБЬІ и же стоки с детьми, а будучи в состоянии дисфории  аrpеССИВНЬІ. В семьях БОЛЬНЬІХ наркоманией аrpессия (даже сексуальная) отмечается с б6льшим постоянством, чем в семьях больньІХ алкоrолизмом. Имеющиеся наблюдения позволяют считать, что пораже ние потомства принципиально сходно при алкоrолизме и Hap котизации. МЬІ уже отмечали (Пятницкая И. Н., 1988], что, помимо небольшоrо числа специфических эффектов этанола, картина поражения потомства при алкоrолизме неспецифич на. КартинЬІ «алкоrольноrо плода», малой мозrовой HeДOCTa точности, патолоrических черт личности, отставания в разви тии и низкоrо потолка в психическом развитии ВОЗМОЖНЬІ не только при алкоroльном поражении, но и при действии ИНЬІХ патоrеННЬІХ факторов. Как и при алкоrолизме, очень тяжеЛЬІМИ являются случаи так наЗЬІваемой малой мозrовой недостаточности, малоrо моз rOBoro синдрома у детей, рождеННЬІХ женщинами, БОЛЬНЬІМИ наркоманией. Эта патолоrия также неспецифична и этиолоrи  чески связана не только с наркоманиями, но и с друrими вреднЬІ,ми пренаталЬНЬІМИ факторами. В этих случаях, даже в отсутствие 06'ьеКТИВНЬІХ изменений со СТОРОНЬІ центьной нервной систеМЬІ, расстройства поведения ВЬІступают на пер ВЬІЙ план. Для таких детей с пеРВЬІХ дней жизни характеРНЬІ нарушения сна, кормления, скорости ипоследовательности образования ПСИХОМОТОРНЬІХ функций. В дальнейшем наблю даются постоянное нецеленаправленное двиrательное возбуж  дение, неспособность сосредоточиться, невозможность после довательной деятельности, эмоциональная возбудимость, ar рессия, страхи, трудности обучения уже в начальной школе (чтение, счет, письмо). В дрyrих случаях отмечаются апато абулическое состояние без интереса к окружающему, вялость, моторная медлительность, неловкость. Иноrда незначитель НЬІе морфолоrические признаки укаЗЬІвают на возможное ток  сическое отяrощение: леrкая микроцефалия, асимметрия ли ца, диспластичность строения. При отсутствии ярких морфолоrических, поведенческих признаков характеРНЬІ слабость и отставание в психофизиче ском развитии. Это проявляется мноrообразно: ВЬІСОКОЙ смертностью в пеРВЬІЙ rод жизни, заболеваемостью (иммун ная и ферментативная недостаточность), задержкой речи, ин 44 
теллекта, поздним формированием МОТОРНЬІХ наВЬІКОВ, замед  леННЬІМ ПОЛОВЬІМ созреванием. Слабость эмоциональноrо раз вития обедняет межличностныIe отношения (затруднение дpy жеских, сексуалЬНЬІХ контактов), облеrчает возникновение па толоrических эмоций, аrpессивности. Незрелость психики проявляется неупорядочеННЬІМ пове дением, безответственностью, неспособностью проrнозиро вать свои поступки и их следствия. ХарактеРНЬІ неозабочен  ность будущим, отсутствие стремления приобрести (не orpa ничиваясь мечтаниями) специальность, независимость (а не бесконтрольность). ЧтоБЬІ уберечь таких детей от девиантноrо поведения и сохранить для продуктивной жизни, необходимо окаЗЬІвать им усиленную медикопедаrоrическую помощь и наладить тщательнЬІЙ контроль над их образом жизни. Во мноrих случаях помещение ребенка из злоупотребляющей семьи в детский дом или интернат окаЗЬІвается наилучшим решением. Нередко развивающийся алкоrолизм или HapKOMa нию этих детей оценить затруднительно: является ли это reHe тическим фактором, следствием индивидуалЬНЬІХ ЛИЧНОСТНЬІХ особенностей или же результатом некритическоrо подража ния. БеССПОРНЬІМ является отяrощение условий роста и воспи  тания детей в семьях, злоупотребляющих ПАВ, даже если дети бьти рождеНЬІ ранее треЗВЬІМИ родителями. Помимо ситуации эмоциональноrо напряжения, недостатка любви и заБОТЬІ, дe ти не получают неоБХОДИМЬІХ наВЬІКОВ, знаний, помощи в формировании интересов. Немаловажное значение имеют плохой элементаРНЬІЙ уход, режим и питание. Для детей, pac тущих в подоБНЬІХ условиях, характеРНЬІ невротические pac стройства, эмоциональная неуравновешенность и ряд психо соматических болезней. Частота соматоневролоrических расстройств, как и сроки их появления, в потомстве достоверно не определена. Однако будущее неблаrополучие детей определяется, безусловно, их психическим нездоровьем. Служит ли причиной этоrо биоло rический (токсический) фактор или психотравмирующая об становка в семье, отклонения от психической НОРМЬІ обяза теЛЬНЬІ для детей, растущих в патолоrической семье. Извест но, что не только здоровье тела определяет здоровье духа, но и здоровье душевное определяет телесное. Так, G. Vaillant (1979) через 30 лет повторно обследовал 185 мужчин. Среди тех, кто имел хорошее психическое здоровье в возрасте 20 лет (59 человек), только двое умерли в 53летнем возрасте; при слабом психическом здоровье (48 человек) к этому сроку тя жело заболели или умерли 18 человек. Анализ получеННЬІХ даННЬІХ позволил G. Vaillant прийти к ВЬІводу, что хорошее психическое здоровье замедляет начало физических pac стройств. 45 
Проблема наркоманий в обществе, по мнению эксперто ВОЗ, «приобрела драматический характер». В последнее время rосударства ежеrодно на борьбу с наркотизмом и ero послед  ствия ми тратят значитеЛЬНЬІе денеЖНЬІе СУММЬІ. * * * Несмотря на разнообразие индивидуалЬНЬІХ токсических ре акций в ответ на эпизодические введения наркотика, в про цессе хронической интоксикации биолоrические последствия стереотипизируются, становится возможной систематизация. Такая систематизация покаЗЬІвает, что существуют общие по следствия наркотизации при использовании любоrо наркоти чески действующеrо вещества, например энерreтическое исто щение. Эти последствия образуют совокупность симптомов в определенном их развитии  синдром последствия HapKOMa нии (см. rлаву 4). Помимо этоrо общеro для всех форм HapKO тизма синдрома последствий, каждая форма вьrЗЬІвает ДOCTa точно специфические расстройства (см. Часть І І І  COOTBeTCT вующие формам наркотизма rлавьr). Однако прежде Bcero биолоrическим следствием наркоти  зации является расстройство, имеющее наркотизацию прuчu ной, свои особенности теченuя и uсхода (т. е. нозолоrическая единица). Это патолоrическое состояние  болезнь, наЗЬІвае мая наркоманией. ., 
Час т ь 11 ОБЩАЯ СИМПТОМА толоrия НАРКОМАНИЙ rлава з Понятие наркоманий Представления 0 ТОМ, что ПОСТОЯННЬІЙ прием неКОТОРЬІХ лекарств влияет на человека отрицательно, в европейской :культуре начали формироваться в первой трети ХІХ столетия. Бьто замечено меняющееся поведение и противоестественное желание продолжать «лечение» без перерЬІва, даже при затуха нии болезни, послужившей поводом к приему лекарства. Ле карство принималось уже не с целью лечения, а в поисках осоБЬІХ ощущений и переживаний все в б6льших и б6льших дозах, что нередко приводило к смерти. Смерть таких хрони чески БОЛЬНЬІХ оценивалась как отравление накопившимся ядом. Новое биолоrическое качество орrанизма на фоне xpo нической интоксикации еще не бьто выIвлено.. Внешние яр кие признаки расстройств поведения, чувствований стали 06'ьектом внимания скорее художников, нежели медиков. ПеРВЬІе классические описания наркомании принадлежат ли тераторам  Т. Де Квинси и Ш. Бодлеру. Середина ХІХ столетия в психиатрии  период становле ния концепции деrенерации (Б. Морель), понятий «деrенера тивная ЛИЧНОСТЬ» И «деrенераТИВНЬІЙ психоз». По сути своей справедливая, показавшая СИМПТОМЬІ снижения качества ин дивидуума и вида, давшая толчок rенетическим клиническим исследованиям, концепция деrенерации оказала и тормозной эффект в понимании психопатолоrии. Увлеченность ею пре пятствовала более rлубокому анализу психопатолоrии и поис :ку ИНЬІХ причин психических расстройств. Как долrое время шизофрения считалась деrенераТИВНЬІМ психозом, так и в ал коrолизме видели признак деrенерации, дрyrими словами,  локальную патолоrию, которая, как считалось, не rpозила ли 47 
цам без деrенераТИВНЬІХ признаков с блаrОПРИЯТНЬІМИ консти  туцией и наследственностью. Первая описанная психиатрами форма наркомании  морфинизм  оценивалась подобнЬІМ же образом. Это об'Ьяснение устраивало, поэтому не возника ло потребности в дальнейшем изучении. На протяжении десятилетий каждая новая форма HapKOMa нии не побуждала к поиску общности, ВЬІявлению единой HO золоrической rpУППЬІ, хотя сходство всех форм наркомании БЬІЛО явствеННЬІМ (например, при всех формах ОПИСЬІВался аб стинеНТНЬІЙ синдром). Если при всем желании у больноrо алкоrолизмом или морфиниста в ero роду невозможно бьто найти СИМПТОМЬІ деrенерации, то (уже натяжка) rоворили 0 «приобретенной деrенерации». Фактором, ВЬІзвавшим деrенерацию, считали интоксикацию, изменившую здоровую конституцию на деrе неративную. Подтверждением, казалось, служили частыIe слу чаи пьянства в анамнезе у морфинистов, случаи «морфиоал  коrолизма», «морфиококаинизма» И т. п. Дрyrими словами, уже болезненное состояние, постоянную интоксикацию счи  тали еще ПРИЧИННЬІМ фактором болезни. В какойто мере это понятно: в периоде постоянной интоксикации не виде ли тех мноrих патолоrических признаков, КОТОРЬІе научи  лись отличать совремеННЬІе специалИСТЬІ. Рубежом болезни считался абстинеНТНЬІЙ синдром, а ее сущностью  психопа толоrия. Не случайно БОЛЬНЬІе наркоманией стали обьектом изуче ния именно в психиатрии. Расстройства влечения, поведения, неспособность БОЛЬНЬІХ себя контролировать  непремеННЬІе б u Р u . чеРТЬІ психоза лю ои этиолоrии. асстроиства влечения caMO ro разнообразноrо содержания (пиромания, клептомания, KO пролалия, сексуалЬНЬІе перверсии и т. д.) рассматривались как единая патолоrическая rpуппа, деrенеративная, как и об'Ьект психиатрии. И лишь недавно расстройства влечения причин но начали СВЯЗЬІвать с психопатиями, неврозами, психозами, и из ЭТОЙ rpУППЬІ БЬІЛО исключено влечение к опьяняющим веществам. Определили отнесение наркомании к психиатрии и частота у БОЛЬНЬІХ наркоманией психотических эпизодов, ОСТРЬІХ пси  хозов, требовавших rоспитализации в психиатрические боль НИЦЬІ, деменция, хронические психотические состояния. Ec тественно, что изменения личности наркоманов оценивались психиатрами и ОПИСЬІВались в катеrориях, относящихся к психиатрии. РудимеНТЬІ Toro периода МЬІ видим и В наши дни. Так, в некоторьІХ руководствах по психиатрии наркомании оцениа ются как патолоrия влечений (стиrмой деrенерации, -ПО Б. Морелю) наряду спироманией, клептоманией и т. п. Раз дельно рассматриваются (реrистрация, исследования, терапия 48 
и орrанизация лечения) алкоrолизм, токсикомании, HapKOMa нии и табакокурение. Следствие  более полное знание част НЬІХ форм, нежели общих принципов, а среди чаСТНЬІХ форм  большая изученность неКОТОРЬІХ из них (алкоrолизм). И наконец, следствием длительноrо раздельноrо изучения ча СТНЬІХ форм является незнание нами сущности патоrенеза наркоманической зависимости. Психиатрия до настоящеro времени  наука в б6льшей степени описательная, материальная сущность психики и ее изменений по существу неизвеСТНЬІ. ПопьІТКИ поиска биоло rической основм психики ДО СИХ пор заканчиваются ничем, поэтому традиционна инертность экспериментальнмх иссле дований и незначитеЛЬНЬІ результаТЬІ даже там (например, в нарколоrии), rде они моrли БЬІ БЬІТЬ получеНЬІ. Поведенческая и психопатолоrическая оценка наркотиза ции, рассмотрение ее в rpаницах психиатрии, rде причинами и особенностями болезни виделись индивидуальнме качества пациента (долrое время  деrенерация), а материальная ее сущность не исследовалась,  все это сдерживало развитие нарколоrии. Понимание болезнеННЬІХ следствий употребления наркоти  ков стало ВОЗМОЖНЬІМ не только потому, что взrляд человека научился искать материальнме ПрИЧИНЬІ болезней. По мере развития цивилизации, совершенствования техники обработ ки лекарствеННЬІХ растений и получения более «ЧИСТЬІХ» ак  ТИВНЬІХ начал причинноследствеННЬІе отношения между дей  ствием наркотика ипоследующей инвалидизацией станови лись все более наrЛЯДНЬІМИ. Чем распространеннее бьІЛ Hap котик, тем скорее приходило прозрение. Однако положитеЛЬНЬІе СВОЙ ства веществ, ВЬІЗЬІвающих ПРИВЬІкание, мешали (и сейчас мешают) вмнесению оконча тельноrо суждения. Вред алкоroля бьІЛ, известен уже в нача ле нашей ЭрЬІ (задолrо до появления дистиллятов), вред опия  около четьrрех столетий. Но потребовалось более по лувека, чтоБЬІ признать опасность кокаина и барбитуратов, а HapKoreHHocTb rашиша оспаривается и дО СИХ пор. По суще СТВУ лишь в последние десятилетия сформировалось поня тие 0 классе веществ, КОТОРЬІе спосоБНЬІ ВЬІЗЬІвать патолоrи  ческое пристрастие со всеми ВЬІтекающими отрицатеЛЬНЬІМИ последствиями. Алкоrолизм как болезнь известен с начала ХІХ В., однако неоБХОДИМЬІе мерЬІ оrpаничения, направлеННЬІе на предупре ждение злоупотребления СПИРТНЬІМ, появились, к сожалению, лишь в конце ХІХ в. и относились ТОЛЬКО к алкоrолизму, хотя морфинизм уже бьІЛ известен. Оrpаничение распространения препаратов опия в странах европейской :КУЛЬтурЬІ относится к rодам перед Первой мировой войной. Оно носило чаСТНЬІЙ, конкреТНЬІЙ в отношении опиатов (морфин, rероин) характер. 4  и н Пятницкая 49 
Только появление кокаинизма поставило в 20x rодах хх в. вопрос 0 существовании класса наркотиков. Но в список Hap отических веществ не бьт включен алкоrоль, а из препара тов опия  кодеин, не внесенЬІ барбитураТЬІ, КОТОРЬІе широко продолжали использоваться во врачебной практике. Лишь созданная после Второй мировой ВОЙНЬІ ВОЗ определила класс HapKoreHHbIx веществ, а также ввела междунаРОДНЬІЙ контроль за их ПРОИЗВОДСТВОМ и распространением. По peKO мендациям ВОЗ, законодательно признана необходимость оценки каждоrо медикамента для исключения ero свойства ВЬІЗЬІвать патолоrическое ПРИВЬІкание. Вероятно, должная cтporocTb отношения к наркоманиям об'Ьяснима эпидемическим характером распространения зло употребления в хх в. В течение ХІХ столетия случаи HapKO мании (алкоroлизм, морфинизм) бьти всеrда  пороком ли, болезнью ли  несчастьем злоупотребляющеrо и ero семьи. И только эпидемии заставили изменить принцип подхода к проблеме. Возникла необходимость определения наркомании как класса заболеваний. ПеРВЬІе определения наркомании, ПРИНЯТЬІе 803, повторя ли по существу чаСТНЬІе определения алкоrолизма и морфи  низма и отражали оrpаниченное понимание явления. Наркоманией считалось состояние, возникшее в результате продолженноrо злоупотребления и характеризовавшееся Hapy шением функций индивидуума, отражающимся на блаrополу чии общества «<периодическое или систематическое употреб ление лекарствеННЬІХ средств, приносящее вред индивидууму или обществу»). Аналоrично ранее определялись в PYКOBO дствах по психиатрии алкоrолизм «<хроническое заболение, возникшее в результате длительноrо пьянства и характеризую щееся деrpадацией личности, похмельнЬІМ синдромом, запоя ми и пр.») И морфинизм «<... заболевание, вознИIOlIее в pe зультате... характеризуемое... истощением, абстинеНТНЬІМ син дромом и пр.»). При такой оценке то, что предшествовало pe зультату, моrло видеться только как накопление интоксика ции. Отсюда патоreнетические исследования оrpаничивались, как правило, метаболизмом наркотиков (например, AДrr при алкоrолизме и т. п.). В самом злоупотреблении не видели симптома болезни, оценивалось оно с социально психолоrи  ческих позиций как поведенческое расстройство. Ответа на ВОПрОСЬІ, что такое пьянство, злоупотребление, не бьшо. Новизной первьІХ формулировок ВОЗ бьто подчеркивание социальной значимости злоупотребления как заболевания. Однако недостатком (методолоrическим, лоrически ошибоq НЬІМ, делающим эти формулировки по существу бессодержа теЛЬНЬІМИ) бьІЛО определение процесса посредством ero pe зультата. Из диаrностики ВЬІПадали случаи заболевания, если 50 
оно не достиraло стадий, на КОТОРЬІХ появлялись ВЬІражеННЬІе последствия злоупотребления. Формулировки отражали современное понимание пробле МЬІ. Это понимание не бьто ПОЛНЬІМ ввиду Toro, что клиниче ским материалом по большей части служили запущеННЬІе слу чаи наркомании. Больной обьІЧНО попадал в поле зрения Bpa чей спустя rодЬІ от начала злоупотребления, коrда возникшие расстройства заставляли ero искать помощи. Ранние признаки болезни не ВЬІЯВЛЯЛИСЬ, а без знания первоначалЬНЬІХ симпто мов невозможно БЬІЛО составить представление 0 процессе бо лезни, невозможной бьта активная диаrностика незапущен НЬІХ случаев. Принцип динамической оценки наркомании отсутствовал вплоть до конца 50x rодов хх в. Наркомания диаrностирова лась при условии ВЬІраженности последствий злоупотребления и рассматривалась как стабильное состояние, времеННЬІе и преходящие изменения в которое вносили только отсутствие наркотика (абстинеНТНЬІЙ синдром) или психотическое oc ложнение. Существовало лишь неопределенное представление o том, что с течением злоупотребления состояние больноro утяжеляется. Но это утяжеление понималось как усyryбление соматопсихической и социальной декомпенсации, т. е. усуryб ление все тех же результатов наркомании. Мноrообразие форм болезни в первЬІХ определениях ВОЗ оrpаничивалось двумя: ПРИВЬІканием (habituation) и пристра стием (addiction). Первая форма сближалась с ПрИВЬІЧКОЙ, рассматривалась как дурной наВЬІК, коrда «результатов» еще не бьто, вторая  как собственно наркомания, коrда «резуль таТЬІ» обнаруживались. Под «ПРИВЬІканием» подразумевалось состояние, ВОЗНИ кающее при ПОВТОРНЬІХ приемах наркотика и характеризовав шееся: 1) желанием (но не неудержимЬІМ) продолжать прием наркотика в целях воссоздания ero эффекта; 2) возможной, но не обязательной переносимостью возрастающих доз  толе рантностью; 3) зависимостью психическоrо состояния дaHHO ro человека от наличия или отсутствия наркотика «<психиче ская зависимость»), отсутствием зависимости физическоrо co стояния данноrо человека от наличия наркотика «<физическая зависимость» ); 4) «вреДНЬІМИ последствиями» (в случае появ ления «вреДНЬІХ последствий»), касающимися только ИНДИВИ  дуума. Под «пристрастием» подразумевалось состояние периоди  ческой или хронической интоксикации, ВЬІЗЬІваемое повтор НЬІМ употреблением наркотика. «Пристрастие» характеризова лось: 1) неудеРЖИМЬІМ (КОМПУЛЬСИВНЬІМ) желанием ПРОДОЛ жать прием наркотика и доБЬІвать ero люБЬІМИ средствами; 2) тенденцией ПОВЬІшать ДОЗЬІ; 3) психической и общефизиче ской зависимостью индивидуума от эффекта наркотика; 4* 51 
4) «вреДНЬІМИ последствиями» и для индивидуума, и для об щества. При этом взаимосвязь состояний ПРИВЬІкания и пристра стия не только не имелась в виду, но и отрицалась. Предпола rалось, что в состоянии ПРИВЬІкания человек может существо вать всю жизнь. Станет ли некто, начавший принимать Hap котик, только ПРИВЬІЧНО принимающим или БОЛЬНЬІМ HapKO манией, зависело от ero индивидуалЬНЬІХ изначальньІХ качеств (наследственность, степень невротизма, психопатизация и т. п.). Такие фаКТОРЬІ в развитии заболевания, как характер наркотика и интенсивность ero приема, во внимание не при  нимались. ВпеРВЬІе представление 0 динамике, развитии процесса появилось в России. Знания 0 ero этапности, стадийности внес в нарколоrию в конце 50x rодов хх в. А. А. Портнов. В 50e rОДЬІ прошлоrо века МЬІ находим обилие зарубеЖНЬІХ работ, устанавливающих в 5080 % случаев преморбидную отяrощенность больньІХ наркоманией неврозами и психопа тиями, хотя в отечественной психиатрии уже БЬІЛО известно (исследования Н. В. Канторовича, И. В. Стрельчука), что «ал коrол и ком» и «морфинистом» при определенном сроке зло употребления может стать любой ЗДОРОВЬІЙ человек. HeДOCTa точное знание клинической каРТИНЬІ наркомании, сме шение клинических представлений, нарколоrических и общепатоло rических в приведеННЬІХ ВЬІше определениях форм злоупот ребления наrлядно докаЗЬІваются тем, что влечение paCCMaT ри вается как самостоятеЛЬНЬІЙ психопатолоrический признак злоупотребления. В дальнейшем МЬІ докажем, что вле1.ение является симптомом собственно нарколоrическим, покаате лем состояния зависимости. Изолированное рассмотрение влечения пришло из общепсихиатрических оце нок деrенера тов, психопатов и невротиков, КОТОРЬІМ свойственна патоло rия влечений. Обращает на себя внимание и обособление TaKoro призна ка наркотизма, как толерантность: теперь представляется воз МОЖНЬІМ оценивать толерантность в совокупности с рЯДОМ друrих, ранее БЬІВШИХ неизвеСТНЬІМИ наркоманических сим  птомов и видеть не ТОЛЬКО возрастание, но и падение толе рантности в течение болезни. Однако ВЬІДеление состояний ПРИВЬІкания и пристрастия (оцениваеМЬІХ нами как динамические этаПЬІ единоrо процес са) СЬІrpало положительную роль, поскольку послужило OCHO ванием для дальнейшеrо развития понятий «психическая за висимость» (характеризующая ПРИВЬІкание) и «физическая за висимость» (характеризующая пристрастие). Впоследствии по нятия психической и физической зависимости, сохраняя ca мостоятельность, обьединились в общее понятие <<лекарствен  ная зависимость» (drug dependance). 52 
Один из крупнейших американских специалистов по Hap команиям А. Wikler еще в 1953 r. писал, что наркомания  это состояние, при котором поведение индивидуума опреде ляется неоБходимыM приемом химическоrо areHTa, что прино спт вред индивидууму и обществу. Хотя А. Wikler использовал употреблявшийся в то время критерий «вред индивидууму И обществу», он внес принципиально НОВЬІЙ СМЬІСЛ, ВЬІДелив и поставив на пеРВЬІЙ план признаком болезни состояние необ ходимости приема наркотика. Так бьт сделан пеРВЬІЙ шаr в оценке наркомании посредством характеристики caMoro про цесса болезни, а не ero последствий. В российской психиатрии к таким же результатам исследо ватели подошли дрyrим путем. Уже в 3040e rОДЬІ работами наших психиатров БЬІЛИ расширеНЬІ диаrностические призна ки алкоrолизма. Н. В. Канторович описал симптом утраТЬІ KO личественноrо контроля при алкоrолизме. До Toro бьто из вестно лишь, что больной алкоrолизмом пьет больше, чем здо рОВЬІЙ, но передозировка не СВЯЗЬІвалась с понятием способ ности реryлировать количество ВЬІпиваемоrо. И. В. Стрельчук указал диаrностическую значимость алкоrОЛЬНЬІХ амнезий, описал ремиссию при морфинизме как вид особоrо состояния орrанизма больноrо наркоманией, состояния уже вне злоупот ребления. Однако до конца 50x rодов хх в. в нашей литерату ре все фОрМЬІ злоупотребления оценивались по степеням ВЬІ  раженности  леrкая, средняя, тяжелая, rлубокая (деrpада ция). И. В. Стрельчук писал 0 степенях болезни  0 rpадации тяжести состояния. На Западе в это время БЬІла принята систе мати ка Е. М. Jellinek, предусматривающая стаБИЛЬНЬІе и взаи монезаВИСИМЬІе фОРМЬІ алкоrолизма: альфа, бета, raMMa и дельта. Е. М. Джеллинек считал, что есть столько форм алко rолизма, сколько букв в rpеческом алфавите. Обе эти система тики  И. В. Стрельчука и Е. М. Джеллинека, как МЬІ видим, статичнЬІ. В 1959 r. А. А. Портнов ввел критерий динамической oцeH ки наркомании (на при мере алкоrолизма). Им и ero ученика ми бьта проведена работа по ВЬІявлению ранних признаков болезни по характеристике развития этих и вновь присоеди няющихся симптомов. В частности, бьІЛИ определеНЬІ rpани  ЦЬІ начальной стадии болезни, симптоматика алкоroлизма, которую можно установить у пациента еще до Toro, как разо вьется абстинеНТНЬІЙ синдром и дрyrие проявления, ранее считавшиеся единствеННЬІМИ критериями болезни. Анализ началЬНЬІХ этапов заболевания показал, что долrое время (при такой форме, как алкоrолизм) признаками болез ни служат специфические наркоманические СИМПТОМЬІ, разви  вающиеся на уровнях наркотик  реакция орrанизма  OTHO шение личности к наркотику. При ЭТОМ «вред индивидууму И обществу» не всеrда наrляден. Расстройства психосоматиче 53 
ской сфеРЬІ, возникающие в процессе злоупотребления, в Te чение ряда лет остаются неспецифическими и MOryт БЬІТЬ практически невыIаженньІми.. Социальная декомпенсация также необязательна во всех случаях, и закономерность ее в большей мере определяется взrлядами микросоциальной cpe ДЬІ и социалЬНЬІМ статусом злоупотребляющеrо, нежели про цессом наркотизации. Следовательно, для определения наркоманий введение по нятий «осложнения», «результаТЬІ злоупотребления» окаЗЬІва ются изБЬІТОЧНЬІМИ. Таким образом, МЬІ ПРИІІШИ к ВЬІВОДУ, что наркоманию следует оценивать как особое состояние орrанизма, отличное от состояния здоровоrо индивидуума, ВЬІражающееся в oco БЬІХ «взаимоотношениях» индивидуума с наркотиком. Эти «взаимоотношения» закономерно изменяются с течением бо лезни. СравнитеЛЬНЬІЙ анализ раЗЛИЧНЬІХ форм злоупотребления показал, что при всех формах встречаются идентичныIe сим  ПТОМЬІ осоБЬІХ «взаимоотношений». Идентичность этих сим ПТОМОВ и типичность их динамики позволили нам ВЬІДелить специфические наркоманические СИНДрОМЬІ. Эти специфиче ские наркоманические СИНДРОМЬІ и составляют клиническую сущность всех форм наркоманий. Понятие «токсикомания» появилось В последней трети проптоrо столетия. Токсикомания по существу отличается от наркомании только тем, что вещество, КОТОРЬІМ злоупотребля ет больной, не внесено в утверждеННЬІЙ на международном уровне список наркотиков. В составлении этоrо списка б"рЛЬ шую роль иrpают не КЛИНИЦИСТЬІ, а ЮРИСТЬІ и фармакоАЬrи. у фармаколоrов несколько ИНЬІе критерии наркоrенности. Соrласно определению ВОЗ, под токсикоманией подразу мевается состояние периодической или хронической интокси  кации натуралЬНЬІМ или синтетическим веществом, опасное для индивидуума или общества, характеризующееся компуль СИВНЬІМ влечением к данному веществу, тенденцией ПОВЬІшать дозу этоrо вещества, и также психической, а иноrда и физиче ской зависимостью от эффекта этоrо вещества. Под психической зависимостью подразумевается влечение психическоrо характера к лекарственному веществу (как при ВЬІЧка, условная связь, наВЬІК  habit). Под физической зави симостью понимается влечение физическоrо характера, ком  пульсивное, и абстинеНТНЬІЙ синдром (проявление истинной токсикомании  addiction). Считается, что в ряде случаев токсикомания может оrpани  чиваться психической зависимостью; в качестве примера при водят злоупотребление психоделическими препаратами, rаши- шем. Дрyrими словами, фОрМЬІ habit и addiction продолжают считать незаВИСИМЬІМИ и нединаМИЧНЬІМИ. 54 
ПрИВОДИМЬІе в ряде совремеННЬІХ руководств определения наркомании с незначитеЛЬНЬІМИ отклонениями повторяют приведенную ВЬІше Формулировку ВОЗ. Примером Toro, СКОЛЬ долrо несовершеННЬІМ и суб'Ьектив НЬІМ оставалось понятие наркомании, MOryт являться взrЛЯДЬІ J. Staehelin (пример, подходящий потому, что эти в зrлядЬІ опубликованЬІ в наиболее авторитетном руководстве). J. Stae helin признает критериями наркомании влечение, неспособ ность воздержания, толерантность, но при ЭТОМ он пишет: «Химическая интоксикация не всеrда приводит к наркомании. Мноrие люди, КОТОРЬІе хронически злоупотребляют алкоrо лем, СНОТВОРНЬІМИ средствами... MOryт в любой момент yмeHЬ шить их ДОЗЬІ или даже совсем отказаться от НИХ, нисколько не страдая "неОДОЛИМЬІМ влечением" и без симптомов абсти ненции: у НИХ нет тех врождеННЬІХ или приобретеННЬІХ свойств характера, КОТОРЬІе предрасполаrают к наркомании» І . ЧтоБЬІ оценить СМЬІСЛ этоrо утверждения, нужно иметь в виду следующее. J. Staehelin считает, что к наркотизму Toro или иноrо вида СКЛОННЬІ лица с преморБИДНЬІМИ ЛИЧНОСТНЬІМИ особенностями, СХОДНЬІМИ с ЛИЧНОСТНЬІМИ дефектами, разви вающимися в результате KOHKpeTHoro вида наркотизма 2 . В этих «приобретеННЬІХ» и «ЛИЧНОСТНЬІХ дефектах» МЬІ видим БЬІВШуІО «деrенерацию». Следовательно, приведенная ВЬІше цитата свидетельствует, что J. Staehelin критерием наркомании, отличающим послед нюю от просто злоупотребления, считает наступающие в pe зультате злоупотребления изменения личности. Дрyrими сло вами, до появления психопатизации личности врач не вправе поставить диаrноз наркомании: а может БЬІТЬ, это хрониче ское злоупотребление и, возможно, если не сейчас, то HeMHO ro поrодя человек остановится? Само введение в качестве отличительноrо признака заболе вания «неспособность остановиться» также подразумевает оценку состояния не потому, ЧТО ОНО возникло, а потому, чем оно закончится. А ВеДЬ наша задача прямо противоположная: на основе TOro, что есть, предскаЗЬІвать то, к чему это приво дит, и, В частности, уметь определять меру возможности па циента самому преодолевать злоупотребление и меру необхо ДИМОЙ ему для этоro врачебной помощи. В связи с этим МЬІ пользовались ИНОЙ формулой, ВЬІрабо танной в процессе раБОТЬІ на основе сравнительноrо анализа раЗЛИЧНЬІХ форм наркотизма, КОТОРЬІе МЬІ исследовали [Пят ницкая И. Н., 1975]. Сравнительная оценка различньІХ форм наркотизма и их развития помоrла вьщелить диаrностически знаЧИМЬІе rpУППЬІ 1 Staeheliп J. Е. Клиническая психиатрия.  М., 1967.  С. 226. 2 Там же.  С. 223. 'І: 55 
симптомов, общие для всех форм наркотизма. Эти rpУППЬІ симптомов покаЗЬІвают взаимозависимую динамику, что по зволяет нам rоворить не только 0 симптоматолоrии, но и 0 синдромолоrии наркотизма. Под наркоманией МЬІ подразумеваем состояние, опреде ляемое: · синдромом измененной реактивности орrанизма к дей ствию данноrо наркотика (заЩИТНЬІе реакции, толерантность, форма потребления, форма опьянения); · синдромом психической зависимости (обсессивное вле чение, психический комфорт в интоксикации); · синдромом физической зависимости (компульсивное влечение, потеря контроля над дозой, абстинеНТНЬІЙ синдром, физический комфорт в интоксикации). Эти три синдрома, составляющие большой наркоманиче ский СИНДРОМ, отличают больноrо наркоманией от здоровоrо человека. КаждЬІЙ из СТРУКТУРНЬІХ элементов наркоманиче cKoro синдрома варьирует в зависимости от фОрМЬІ HapKOMa нии. КаждЬІЙ синдром проявляется различной степенью спе цифичности по отношению к форме наркомании и к этапу (стадии) процесса болезни. Подробное описание этих синдро МОВ и входящих В ИХ структуру симптомов МЬІ приводим В rлаве 4. Не при каждой форме наркомании образуется эта CTpYКTY ра патолоrии полностью. При злоупотреблении, например, психоделическими препаратами МЬІ ВИДИМ как БЬІ аббревиату ру синдрома измененной реактивности и синдрома психиче ской зависимости. У большинства злоупотребляющих опреде ляется только один симптом синдрома психической зависи мости  влечение. Но при внимательном обследоваНИіІ МЬІ видим также под'Ьем толератности, изменение фОрМЬІ )rпОТ ребления и фОрМЬІ опьянения. Следовательно, процесс HapKO манической зависимости развивается по типическому пути, хотя и не достиrает полной ВЬІраженности. П ри этом нельзя исключить, что полная ВЬІраженность будет достиrнута, Ha пример, при использовании вещества друrоrо качества. Так, ДО недавнеrо времени в США отрицалась ВОЗМОЖНОСТЬ при страстия в случаях злоупотребления марихуаной, поскольку не проявлялся абстинеНТНЬІЙ синдром. Исследователи в Ha шей стране этот синдром при rашишизме описыали.. Причи на крьтась в различном содержании каннабиолов в cannabis americana и cannabis indica. В США абстинентный синдром начали признавать после Toro, как в страну стал и поступать из Азии индийская конопля, rашиш. Принципиальное соответствие используемой нами синдро мальной СТРУКТУРЬІ наблюдается во всех случаях. Но полнота соответствия синдрому, этапу развития процесса  вопрос Ka чества вещества и экспозиции, длительное )'И 'JJlоупотребления 56 
им. Кроме Toro, искажения синдромальной СТРУКТУРЬІ HapKO манической зависимости происходят, если наркотизация «Ha кладЬІвается» на изменеННЬІЙ биолоrический фон. ЧаСТНЬІЙ вариант измененноrо биолоrическоrо фона  ЮНЬІЙ И старче ский возраст (см. rлаву 6), предсуществующая болезнь. Структура наркомании растянута во времени. В длиннике болезни СИНДРОМЬІ возникают не одновременно. ПеРВЬІе из них  синдром измененной реактивности и синдром психиче ской зависимости. Употребление СИЛЬНЬІХ эйфоризирующих средств обнаруяаивает в качестве первоrо болезненноrо при знака влечение (синдром психической зависимости). Употреб ление слаБЬІХ эйфоризирующих веществ дает время для про явления симптомов, входящих в синдром измененной peaK тивности; затем становится наrЛЯДНЬІМ влечение к повторе нию опьянения. Синдром физической зависимости формиру ется позже, на фоне возникших и продолжающих свое разви тие синдромов измененной реактивности и психической зави симости. Определение приведенной ВЬІше СТРУКТУРЬІ наркоманиче ской зависимости стало ВОЗМОЖНЬІМ после Toro, как МЬІ ycтpa нили из об'Ьекта оценки мноrообразную психопатолоrическую и соматоневролоrическую симптоматику наших БОЛЬНЬІХ. Долrие rОДЬІ возникающие при наркомании расстройства раз ЛИЧНЬІХ систем считались характеРНЬІМИ для наркомании. Изучение этих расстройств обозначало исследование HapKOMa нии и даже ее патоrенеза. Например, центральномозrовая, печеночная патолоrия при алкоrолизме считалась ВЬІражени  ем алкоrолизма. Более Toro, этим оБОСНОВЬІВался следующий ряд симптомов и синдромов, например делирий. Разумеется, делирий, ero течение, зависит от названной патолоrии, но за висимость эта нелинейная. МЬІ посчитали расстройства, возникающие в процессе Hap котизации, случаЙНЬІМИ по отношению к радикалу HapKOMa нической зависимости. Они, МЬІ полаrали, результат воздейст вня дрyrиx свойств, а не наркоreнности, наркотика. Случай ность их докаЗЬІвается необязательностью возникновения по времени. Клинические наблюдения свидетельствуют, что эти расстройства, накапливающиеся с течением болезни, появля ются иноrда и в начале болезни, но чаще они обнаруяаивают ся при соответствующем отяrощении анамнеза, при явном lo cus minoris resistentia. Устранение этой мноrообразной, разно системной патолоrии не только обнажило структур ное един ство наркоманий, но и потребовало обособления этой патоло rии в «синдром последствий наркотизации». ВЬІДелеННЬІЙ нами «синдром последствий наркотизации» позволил увидеть неКОТОРЬІе НОВЬІе качества процесса. Обна  ружились как общность синдрома последствий для всех форм наркотизма, так и особенности, свойствеННЬІе отдельнЬІМ 57 
формам. Так, стала наrлядной такая общность, как энерrети ческое снижение, полисистемное функциональное истоще ние. При разобщенном исследовании форм это качество про цесса болезни, как и установление единой синдромальной СТРУКТУРЬІ, бьто БЬІ невозможно. Энерrетическое снижение вполне моrло БЬІТЬ об'Ьяснимо какойлибо частной формой соматоневропатолоrии в каждом отдельном случае. Особенности указанноrо синдрома при раЗЛИЧНЬІХ формах наркоманий большоrо диаrностическоrо значения не имеют: МЬІ ДОЛЖНЬІ диаrностировать болезнь ранее, чем накопятся последствия хронической наркотизации. Диаrностически по лезно знание синдрома ЛИШЬ в тех случаях, коrда ero симпто матика заКРЬІвает, маскирует СИНДРОМЬІ наркоманические. это наблюдается при злоупотреблении ВЬІСОКОТОКСИЧНЬІМИ HapKO тически действующими веществами (барбитураТЬІ, циклодол, летучие химические препараТЬІ). Клиническая картина в этих случаях «фасадом» своим имеет тяжеЛЬІе психопатолоrические и невропатолоrические расстройства, причина КОТОРЬІХ  Hap комания  может остаться нераспознанной. Кроме Toro, предпочтительная поражаемость тех или ИНЬІХ систем, вари  аНТЬІ синдрома последствий при различнЬІХ формах зависимо сти служат указателем поисков терапевтической, в том числе профилактической, помощи. rлавная же ценность синдрома последствий  оrpаничение области патоrенетических иссле дований, указание на то, что для изучения патоrенеза зависи мости бесперспективно. Состояние одновременно существуюшей зависимости (наркоманическоro синдрома) к двум и более видам наркоти ка МЬІ будем оценивать как полинаркоманию. Полинаркома ния  по существу болезнь последних десятилетий. Еще в 1967 r. ВОЗ бьто признано, что БОЛЬНЬІе HapKOMa нией MOryт переходить от одноro наркотика к друrому. Этот. переход наблюдается в пределах одноrо типа зависимости (re роин, морфин, кодеин), в rpуппе СХОДНЬІХ типов зависимости (алкоrоль и барбитураТЬІ), а также к новому типу зависимости (барбитураТЬІ и амфетаминЬІ). Часто, как сообщают экспеРТЬІ ВОЗ, возможно злоупотребление лекарствеННЬІМИ средствами ряда наркотических rpупп (опиаТЬІ, алкоrоль, седаТИВНЬІе, СТИМУЛЯТОрЬІ и Т. д.), но вероятно и беспорядочное примене ние раЗЛИЧНЬІХ видов наркотиков. Наркотические средства ис пользуются в комбинациях с целью усилить действие HapKO тика или избежать ero нежелательноrо побочноrо действия. Таково положение вещей в настоящем. На сочетании наркотиков как на явлении особо злокачест венном нам нужно остановиться несколько подробнее. В давних источниках МЬІ встречаем лишь отдеЛЬНЬІе упоми  нания 0 фактах одновременноrо приема нескольких наркоти ков. А. Эрленмейер в своей работе 0 кокаинизме в 1886 r. пи 58 
тет 0 совмещенныx иньекциях кокаина и морфия, в MOHorpa фии А. Эрленмейера и П. Солье (1899) сообщается 0 морфи нисте, злоупотреблявшем алкоrолем; клинические особенно сти случая остаются неЯСНЬІМИ. Такие случаи знал Э. Крепе лин; он писал, что психоз или эпилеПТИфОРМНЬІЙ припадок у морфиниста свидетельствует об одновременном злоупотребле нии алкоrолем. Впоследствии, вслед за ВСПЬІШКОЙ наркоманий в 20x rодах хх В., заболеваемость ими снижается, и публикации на эту тему сокращаются. Исчезают и сообщения 0 сочетании Hap котиков. В русской литературе большой давности нам удалось обна  РУЖИТЬ несколько сообщений. Так, М. Я. Серейский в 1925 r., ОПИСЬІВая опийную наркоманию, ВЬІсказал мнение, что в 2/3 случаев обязатеЛЬНЬІМ попутчиком наркомании является алко rоль. Однако каково качество этоrо совмещения, насколько оно меняет характер заболевания  не укаЗЬІвается. Такие же краткие сообщения  информацию 0 факте  МЬІ встречаем в отечественной литературе 30x rодов прошлоrо века. После Второй мировой ВОЙНЬІ естественньrй поД'Ьем HapKO тизма не окончился, как ожидалось, спадом, а бьш отмечен ero дальнейший рост. С конца 40x rодов МЬІ ВНОВЬ находим упоминания 0 сочетанном употреблении. Среди морфинистов 40x rодов в Европе 40 % составляют БОЛЬНЬІе алкоrолизмом; 60 % злоупотребляли анальrетиками и СНОТВОРНЬІМИ. С 50x rодов хх В. подобньrе даННЬІе появляются и В США. o распространенности явления МЬІ можем судить, напри мер, по степени ero БЬІТОВОЙ известности. А БЬІтовая извест ность доказЬІвается обилием жарrОННЬІХ ВЬІражений для обо значения полинаркомании, особенно в ряде анrЛОЯЗЬІЧНЬІХ стран: «yellow jackets» (сочетание пентобарбитала натрия с ал  коrолем), «ыlеe angels» (сочетание амитала натрия с алкоrо лем), «red devils» (сочетание секобарбитала натрия с алкоrо лем). Интересно, что эти обозначения содержат и определен ную клиническую характеристику «<rолуБЬІе анrеЛЬІ», «Kpac НЬІе ДЬЯВОЛЬІ») смешанной интоксикации. Принятьr также BыI ражения «speedball» (сочетание кокаина с опиатами), «ыlе» (амфетамин с барбитуратами), а также обозначения введения KaKoro либо наркотика перед дрyrим «<at the front») или после друrоrо «<at the back»). К концу прошлоrо столетия число случаев полинарко маний и их описаний снижается. Бьшо БЬІ соблазнительно об'Ьяснить это успехами практической нарколоrии, но, к co жалению, с большим основанием причиной следует считать развитие черноrо РЬІнка наркотиков, наркобизнеса. Широкое предложение классических наркотиков уменьшает необходи МО СТЬ дЛЯ БОЛЬНЬІХ наркоманией прибеrать к дополнитеЛЬНЬІМ средствам опьянения. 59 
ПРИНЯТЬІе нами систематикаструктура наркоманической зависимости и динамичность этой СТРУКТУРЬІ отвечают клини  ческим задачам. Они позволяют диаrностировать заболевание на раkНИХ этапах, определять темп проrредиентности, злока чественности KOHKpeTHoro случая, решают дифференциаль НЬІЙ диarноз (см. rлаву 14), ВОПрОСЬІ проrноза. Предложенная структура отражает не только поведенче ский и психолоrический уровни расстройств, но и отчасти систеМНЬІЙ. Синдром измененной реактивности, синдром фи зической зависимости, их интенсивность являются ориенти  РОВОЧНЬІМИ показателями биохимических и патофизиолоrиче ских нарушений, но только ориеНТИРОВОЧНЬІМИ. 3аполнить их, как любое клиническое явление, конкреТНЬІМ содержани ем невозможно. Вместе с тем получеННЬІе к настояще му Bpe мени патоreнетические знания (см. rлаву 11) позволяют Haдe яться, что веРОЯТНЬІ принципиально новыle представления 0 структуре и динамике болезни на более rлубоких, чем клини  ческие, уровнях орrанизации. В мировой литературе до настоящеrо времени пред  ставление наркомании как расстройства поведения и ИНДИВИ  дуальной личностной патолоrии, причем на двух уровнях, co храняется (хотя для классических психиатров это разделение крайне условно; эти «уровни» находятся в причинноследст венной связи). Примером являются раБОТЬІ, rде наряду с фи зической и психической зависимостью ВЬІДеляется rрупповая зависимость у подростков [Okumenski D., 1985], т. е. поведен ческая, не индивидуализированная даже на уровне психики. Экзистенциалистические теории, описаННЬІе в соответствую щем разделе (см. Часть ІУ), рассматривают наркоманию как необходимую конкретному индивидууму форму существова ния, т. е. наркомания оцениваясь также мировоззренчески, философски, рассматривается на двух уровнях деятельности орrанизма. Пример  оценка «УЛИЧНЬІХ наркоманов» как про явления образа жизни со ССЬІЛкой на то, что эти лица не сч.... тают себя БОЛЬНЬІМИ, они просто живут так, как живет их OK ружение. Такие систематики, разделяющие БОЛЬНЬІХ HapKOMa нией на «профессиональных>,, «медицинских», «УЛИЧНЬІХ» и т. п., сyryбо описатеЛЬНЬІ. Они также облеrчают понимание лишь мотивов (в начале злоупотребления) и особенностей по ведения, не более. Поверхностность, недостаточность TaKoro рода суждений сделали ВОЗМОЖНЬІМ сравнение увлеченности работой с запоя ми «<работоrолик»)  уместное в шутливой речи, но не в ис следовательской работе. Пристрастие к наркотикам уподобля ют прожорливости, проводят аналоrии с иІ'орныM ажиотажем, коллекционированием и хобби. ЛабораТОРНЬІе исследования у лиц, принимающих HapKO тики, и эксперименталЬНЬІХ ЖИВОТНЬІХ дали колоссальное KO 60 
личество фактических даННЬІХ. Однако принцип систематиза ции этих даННЬІХ еще не установлен. В соответствующем раз деле (см. rлаву 11) МЬІ ПОПЬІтаемся это сделать в той мере, в какой ОСМЬІсление патоrенетическоro материала доступно клиницисту. Нейрофизиолоrи, нейрохимики, фармаколоrи Формируют новую концепцию сущности наркоманической зависимости, используя ПОНЯТИЙНЬІЙ аппарат иноrо уровня, чем тот, в пре делах KOToporo работают нарколоrиклиницистЬІ. Введено по нятие «аддИКТИВНОСТЬ», предпочитаемое в сравнении с «Hap коrенностью». Если последняя измерялась биохимическими и цеЛОСТНЬІМИ функционалЬНЬІМИ феноменами, изменением по веденческих реакций вслед за дачей ИСПЬІТЬІваемоrо средства, то аддиктивность определяется свойствами вещества и про цессами, их качеством, последействием в соответствующих ФункционалЬНЬІХ системах. При перемещении концепции наркоманической зависимо сти на дрyrие уровни орrанизации чтото будет утрачено. Так, например, уже сейчас МЬІ видим, как понятие «влечение» В экспериментальньІХ работах имеет иное, не клиническое co держание. Это понятие менее тонкое, по существу обеднен ное, равнозначное интеНСИВНЬІМ виталЬНЬІМ влечениям (секс, rолод, жажда). Не MOryт БЬІТЬ учтеНЬІ ни то, что наЗЬІвается влечением психическим, обсеССИВНЬІМ, ни эмоционалЬНЬІе из менения, расстройства тех чувствований, КОТОРЬІе присущи человеку. Это относится и к части сyryбо нарколоrической симптоматики, например содержанию и фазам эйфории. В то же время новая концепция обоrатит и клинические представ ления. Так, вне сомнения, новая концепция наркоманической зависимости сделает ПОНЯТНЬІМИ, например, такие фОРМЬІ, как злоупотребление неКОТОРЬІМИ дислептиками, коrда HapKOMa нические СИНДРОМЬІ не образуются в своей целостной CTPYКТY ре, а появляющаяся наркоманическая симптоматика ВЬІраже на не полностью, «аббревиатурно». Вероятно, обнаружится новая симптоматика таких форм, сейчас не замечаемая кли ницистами. Следовательно, нужно ждать, что клиническая системати  ка, представление 0 структуре болезни и ее динамике будут дополнеНЬІ систематикой патофизиолоrической. Речь идет не o замене  клиническая систематика служит своим задачам, обобщенному суждению 0 состоянии больноrо человека. Однако достижению ИНЬІХ, практических целей, ОТКРЬІТИЮ НОВЬІХ путей в профилактике наркоманической зависимости, в ее лечении послужит систематика физиолоrическая (биохи мическая, нейрохимическая). 61 
rлава 4 Синдромолоrия наркоманий 4.1. Наркотическое опьянение Наркотическое опьянение  состояние, возникающее по сле приема наркотических средств (СИНДРОМ). Синдром нар.. котическоrо опьянения состоит из психических и соматиче ски:х симптомов, меняющихся во времени, раЗЛИЧНЬІХ в нача ле, апоrее и на спаде интоксикации. Различают также суб'ЬеКТИВНЬІе СИМПТОМЬІ наркотическоro опьянения, ощущаеМЬІе опьяневшим, и об'ьективны,, доступ НЬІе реrистрации со СТОРОНЬІ. Лишь частично психические расстройства можно наблюдать. Естественно, что суб'Ьектив ное остается в rpаницах психики, и МЬІ судим 0 психических симптомах опьянения по рассказам пациентов. Рассказ каж доrо не полон и не точен, нередко приукрашен. Однако в итоrе становится ВОЗМОЖНЬІМ понимание психических измене НИЙ, характеРНЬІХ для раЗНЬІХ видов наРКОТИК08, а также зна ние общих для всех наркотиков ощущений опьянения. Психические расстройства. Состояние психики в наркоти ческом опьянении назЬІвают эйфорией, т. е., как следует из названия, психическое нарушение оrраничивают расстрой ством эмоций. Это неверно по существу, так как эмоционалЬ НЬІе изменения очеВИДНЬІ, но они далеко не единствеННЬІе при опьянении. Клинический анализ покаЗЬІвает, что эйфория слаrается из ряда ощущений: тут не только под'Ьем эмоциональноrо фона и радостное чувство «освобождения» эмоций, эмоциональной своБОДЬІ, простора, но И некие психические и соматические чувствования, за счет КОТОРЬІХ часто и достиrается положи тельньІЙ эмоционалЬНЬІЙ сдвиr. Каждому наркотику свойственна особая структура, эіФо рии. Так, эйфория морфинная (опийная) слаrается из ощуще ния соматическоrо наслаждения и эмоциональноrо фона по коя, блаженства. После стимулятора она определяется в зна чительной мере интеллектуальнЬІМ «проснетлением», интел ле:ктуалЬНЬІМ и физическим «под'Ьемом» Оlцущение радости как БЬІ вторично, обусловлено изменением сфеРЬІ мыленияя и чувством двиrательноro физическоrо всесилия. Наслажде ние, ВЬІЗЬІваемое лизерrидом, также в большсй степени интел ле:ктуальное, нежели COMaToreHHoe. Вместе с тем эйфория при лизерrидовом опьянении, как и при ОПЬЯІІСНИИ от приема дрyrих психоделических препаратов, rашиша, истоком имеет расстройства восприятия в сочетании с нарушснием сознания. Это особое состояние сознания мистичеСКОI'О, фантастическо ro содержания. В норме МЬІ знаем «захватыаюlцее дух» yдo 62 
вольствие релиrиозноro экстаза, rадания, каббализма, спири  тизма и пр. Но для переживания BocTopra здесь необходим по крайней мере ИСХОДНЬІЙ нейтралЬНЬІЙ эмоционалЬНЬІЙ фон. При ИСХОДНОМ сниженном фоне веРОЯТНЬІ, как это и БЬІвает при употреблении психоделических препаратов при шизофре нических, эпилептических психозах, переживания ужаса. У дo вольствие от красочноro восприятия  удовольствие в боль шей мере интеллектуальное, нежели чувственное, акцентиру ется при опьянении от летучих наркотически действующих средств, но здесь также важна роль rипоксии мозra. Известно, что неосознаваеМЬІЙ под'Ьем настроения наблюдается в rипок  сических состояниях любоro происхождения  при подьеме в ropbI, у водолазов. Наиболее проста структура барбитуровой и алкоrольной эйфории  она определяется собственно эмо ционалЬНЬІМ, пеРВИЧНЬІМ сдвиrом, а также структура эйфории после приема стимуляторов. В последнем случае преобладаю щие состояния  ажитация, rиперреактивность, ощущение общеrо под'Ьема жизнедеятельности. Всеrда эмоциональное состояние опьяневшеrо неадекватно ситуации, если он окаЗЬІ вается в Kpyry треЗВЬІХ людей. rлавное, на что хотелось БЬІ об ратить внимание,  это ТО, ЧТО общими свойствами эмоцио нальньІХ переживаний в наркотическом опьянении являются их протопатичность, rлубинность; это коррелирует с уровнем сознания. В связи с этим в эффекте каждоro наркотика психиатру He обходимо вьщелять не только характер изменений эмоций, к чему оБЯЗЬІвает употребляющийся термин «эйфория», но TaK же характер расстройств восприятия, изменения МЬІшления и тип нарушения сознания. СоматовеrетативнЬІЙ компонент эйфории интересен для патофизиолоrическоrо анализа. Расстройства восприятия в наркотическом опьянении про являются по крайней мере в трех формах. Нарушение созна ния при интоксикации предопределяет обострение воспри  ятия (при употреблении стимуляторов), избирательность BOC приятия (опиатЬІ), а также снижение восприятия (седаТИВНЬІе препараТЬІ). Эти расстройства коррелируют с состоянием aK тивноrо внимания. Важно отметить, что при интоксикации нарушается связь внимания и фиксации впечатлений. Даже при обострении восприятия В состоянии интоксикации KO каином, эфедрином, коrда можно бьто БЬІ ждать запомина ния, происходившее часто амнезируется. После ВЬІтрезвления человек roворит, что он видел и СЛЬІШал с неоБЬІчайной чет костью, но что именно, назвать затрудняется. Сохранилась лишь тень чувства удивления осоБЬІМ восприятием. Таким об разом, наrлядна ди;ссоциация психических функций на уровне сознания. Помимо этоro количественноrо, механическоro расстройства восприятия, обязательнЬІ качествеННЬІе pac 63 
стройства: психосеНСОРНЬІе и ПРОДУКТИВНЬІе, вплоть до rаллю цинаций. Меняется восприятие окружающеrо мира: форма, цвет (ero наСЬІщенность) предметов, рас стояние до них; предмеТЬІ MO ryт приобретать независимое движение, приближаться и OTдa ЛЯТЬСЯ. Метаморфопсии менее ВЬІражеНЬІ при интоксикации седаТИВНЬІМИ препаратами и чреЗВЬІчайно ярки при употреб лении психоделических средств. Нарушение ceHcopHoro син  теза проявляется чувством дереализации. Расстраивается и интерорецепция: от элементаРНЬІХ чувствований тепла, леrко сти и тяжести до изменения положения тела в пространстве, от нарушения восприятия схемЬІ тела, ориентировки в собст венном теле до ощущения отсутствия частей тела или, наобо рот, лишних частей. Аутотопаrнозия при употреблении препа ратов БЬІТОВОЙ химии, психоделических средств приобретает ВЬІЧУРНЬІе фОрМЬІ с чувством отчуждения: опьяневший «ВИ  дит» СВОЙ мозr, происходящие в нем соБЬІТИЯ. Здесь трудно провести rpaHb висцероскопических rаллюцинаций. Критери ям псевдоrаллюцинаций отвечают видения, не проецируеМЬІе вовне, и экстракаМПИННЬІе, за пределами естествеННЬІХ полей восприятия, лишеННЬІе ощущения обьективности и aдeквaT Horo аффекта: опьяневший наблюдает как БЬІ со СТОРОНЬІ, без различно или с захваТЬІвающим интересом. fаллюцинации Be РОЯТНЬІ как спонтаННЬІе, так и рефлеКТОРНЬІе, при раздражи телях соответствующеro анализатора. В шуме, оБЬІЧНОЙ МУЗЬІ ке СЛЬІШИТСЯ неоБЬІчное звучание, длящееся и в тишине. Для опьянения люБЬІМИ наркотическими средствами характеРНЬІ иллюзии, наиболее часто зритеЛЬНЬІе, парейдолии. Визуализа ция представлений, эйдетизм особо характеРНЬІ для опийноrо опьянения. Кожа ощущает дуновение, касание и пр. HacыI щенность этими переживаниями иноrда столь пална, что опь яневший боится изменить позу, даБЬІ их не спyrнуть,  СО СТОРОНЬІ МЬІ наблюдаем псевдоступор. Расстройства восприятия при наркотической интоксика ции преобладают в зрительном, слуховом, тактильном и про приочувствительном анализаторах; ВКУСОВЬІе и обтіятеЛЬНЬІе нарушения крайне редки. Характерна также внушаемость этих переживаний: можно «заказать себе» чтото увидеть и УСЛЬІ шать. Внушаемость со СТОРОНЬІ, связанная с состоянием соз нания, при неКОТОРЬІХ интоксикациях, например rашишной, нередко становится коллективной. С yrлублением помрачения сознания способность управлять своими переживаниями yтpa чивается. '\:; МЬІшление в состоянии наркотическоrо опьянения меня ется мноrообразно, что в основном определяется видом Hap котика и ero дозой. Общей чертой, наиболее наrлядной, OKa ЗЬІвается кататимность. Происходит как БЬІ смещение пропар ции соотношения интеллектуальноrо и эмоциональноrо в cpe І 64 
зе психическоrо состояния. ЭмоционалЬНЬІЙ компонент опре деляет отбор впечатлений, их переработку и умозаключение. Отсюда при ВЬІтрезвлении оценки наркотика, ситуации ero приема, членов наркотизирующейся rpУППЬІ окаЗЬІваются OT ЛИЧНЬІМИ от оценок, КОТОРЬІе даст посторонний человек. Если при этом учесть, что, помимо кататимности отбора в воспри ятии, В опьянении падает способность управлять аКТИВНЬІМ вниманием, то МЬІ ВИДИМ, ЧТО для МЬІшления на прежнем ин дивидуальном уровне преДПОСЬІЛКИ недостаТОЧНЬІ. Дефект НОСТЬ восприятия сочетается с нарушением процесса ocMыI ления. Возникают бреДОВЬІе идеи, фантазии, КОТОРЬІе изза неустойчивости концентрации, краткости состояния не успе вают приобрести законченную форму. Расстройства ОСМЬІсле ния об'Ьясняются не только эмоционалЬНЬІМИ «помехами» И нарушением концентрации, но и об'ЬеКТИВНЬІМ снижением Ka чества МЬІшления, поскольку всеrда можно установить ту или иную степень расстройства сознания  снижение активности ВЬІСШИХ уровней психики. МЬІшление утрачивает необходи  мую степень связи с реальностью, приобретает чеРТЬІ диссо циативности, беспорядочности, по существу  спонтанности. Хотя при леrких нарушениях сознания БОЛЬНЬІе при знают способность «заказать» (т. е. управлять) чувствеННЬІе впечат ления и тему раЗМЬІшлений. Однако и то, и друтое БЬІСТРО «соскалЬЗЬІвает», ассоциации случаЙНЬІ и повеРХНОСТНЬІ. Нарушается темп движений МЬІслей. Отчасти это подтвер ждается темпом речевой продукции. Однако БЬІЛО БЬІ интерес но установить, не об'Ьясняется ЛИ суб'Ьективное ощущение бе ra МЬІслей интенсивностью переживаний или нарушением времеННЬІХ представлений, психосеНСОРНЬІМ расстройством. В ряде случаев (алкоrоль, СНОТВОРНЬІе) темп МЬІшления об'Ьек  тивно снижается, появляются персеверации; складЬІвается впечатление тяжелоrо, однообразноrо и медленноrо топтания на месте. Речь более rpомкая, не соответствующая ситуации, или слишком тихая, что связано с изменеННЬІМ пороrом BOC приятия  И rpомкая, и тихая речь кажется нормальной. При ходится задавать ВОПрОСЬІ rpомче, повторять их. Здесь иrpает роль и неясность сознания  требуется пробудить пациента. МЬІшечная слабость меняет артикуляцию  речь смазана. He редко в спонтанной речи опьяневший излишне откровенен, обнажен, что является результатом под'Ьема настроения, сни жения критики к себе и к ситуации, неясноrо сознания. КаЖДЬІЙ наркотик ВЬІЗЬІвает нарушение сознания разноrо типа и rлубинЬІ: от сужения до различной степени помраче ния. В неКОТОРЬІХ случаях это об'Ьяснимо волеВЬІМ «отключе нием» больноrо от происходящеrо вокрут с целью cocpeДOTO читься на наркотическом ощущении (БОЛЬНЬІе наркоманией употребляют жарrонное слово «ЛОВИТЬ» действие наркотика). Нередко предоставлеННЬІЙ сам себе опьяневший чтото бор 5  и Н. Пятницкая 65 
мочет, делает (в оrpаниченном об'Ьеме) некие телодвижения, часто стереОТИПНЬІе. Так внешне ВЬІражаются обмаНЬІ чувств и спонтанная интеллектуальная продукция. Здесь можно пред  полаrать интоксикацию опиатами, психодислептиками. Для седативных препаратов, ВЬІЗЬІвающих помрачение сознания, характерна замедленность, малая подвижность, расслаблен ность МЬІШЦ, в том числе лицеВЬІХ (rипомимия). В дрyrих слу чаях наркотик может привести к постепенному развитию cy меречноrо состояния или КОМЬІ. ПО существу каждое опьяне ние с помрачением сознания есть ОСТРЬІЙ мозrовой синдром. ВОЗМОЖНЬІ двойная ориентировка во времени и пространстве, «узнавание) незнаКОМЬІХ и неузнавание знаКОМЬІХ. Особенно интересна динамика изменения сознания при rашишном опь янении (СМ. Часть ІІІ). Проблема расстройств сознания при наркотическом опья нении ждет своих исследователей. Эти расстройства мноrооб разнее, чем извеСТНЬІе нам, терминолоrически определенныI.. При интоксикации наркотиками с психоделическим эф фектом МЬІшление окаЗЬІвается направлеННЬІМ по плоскости, лежащей вне реальности. Фантастические представления MO ryт иметь в своей основе расстройства восприятия, а MOryт об'Ьясняться и тем, что расстройство активноrо внимания спо собствует свободному , неуправляемому ходу представлений, их причудливому переплетению. Утверждение неКОТОРЬІХ БОЛЬНЬІХ наркоманией, что наркотизация помоrает их творче ской деятельности, имеет основание, хотя качество продукции в этом случае ВЬІЗЬІвает сомнение. Примером творческих yc пехов в результате наркотизации можно привести неКОТОРЬІе произведения аванrардизма  пример разорванности ассоциа ций и нарушенноrо чувственноrо восприятия. КоллеКТИВНЬІЙ rипнотизм при rашишизме отличается как от индивидуальноrо rипнотическоrо сознания, сохраняющеrо одну нить связи с реальностью (с rипнотизером), так и от яв ления маССОВЬІХ внушений своей изолированностью, инкапсу лированностью в rpуппе опьяневших, не вовлекающих, а OT - талкивающих друrих, треЗВЬІХ. П рием наркотика  психодис лептика (rашиш, ЛСД и др.) обнажает архаический, мистиче ский уровень сознания, также не исследоваННЬІЙ. Здесь мож но вспомнить сеаНСЬІ маrии, шаманизма. Этот осоБЬІЙ ypo вень сознания существует в нас, и для перехода на Hero не всеrда нужно опьянение. Так, не во всех случаях шамаНЬІ употребляют и дают зрителям, участникам действа, психоде лические rpиБЬІ. При этом возникают аyrопсихическая дез ориентировка, рспад «Я). ТяжеЛЬІЙ симптом при эндоreННЬІХ психозах для это фОрМЬІ сознания, БЬІТЬ может, норма? Из веСТНЬІе нам фОрМЬІ измененноrо сознания предстают в He ожиданньІХ сочетаниях: сужение с помрачением (при опиа тах), обострение ярк6сти с обнубиляцией (СТИМУЛЯТОРЬІ), cy 66 
жение с онейроидом, как это наблюдается при опьянении психодислептиками (см. Часть ІІІ). Описанная здесь псхопатолоrия наркотическоrо опьяне ння не ТОЛЬКО в совокупности своей, но и на отдеЛЬНЬІХ эта пах есть ОСТРЬІЙ, искусственно ВЬІзваННЬІЙ психоз. В зависи мости от вида наркотика в клинической карти не опьянения преобладает та или иная симптоматика (см. Часть ІІІ). Появ ление психопатолоrии, не свойственной опьянению от дaHHO ro наркотика, имеет диаrностический СМЬІСЛ, нередко свиде тельствуя 0 предсуществующем психическом расстройстве. Соматоневролоrические проявлеиия наркотическ.ой интокси кации проявляются В основном веrетативной симптоматикой. Клиническая картина зависит от вида наркотика и ero ДОЗЬІ. Расширение зрачков  оБЬІЧная реакция, за исключением по явления миоза после введения опиатов и неКОТОРЬІХ психоде лических препаратов, КОТОРЬІе также в отличие от большинст ва наркотиков ВЬІЗЬІвают rипотермию и бледность КОЖНЬІХ по кровов. ПОВЬІшенная теплопродукция, rиперемия, пото, слю HO И салоотделение ВЬІЗЬІваются алкоrолем, седаТИВНЬІМИ препаратами, холинолитиками. БОЛЬНЬІе наркоманией пробу ют наркотики на ЯЗЬІК, чтоБЬІ избежать подделки: сушат сли  зистую оболочку рта опиаТЬІ и СТИМУЛЯТОрЬІ, СНОТВОРНЬІе по ВЬІшают слюноотделение. Тахикардия и подьем АД, учащение ДЬІхания ВЬІЗЬІваются всеми наркотическими средствами, но эта реакция, за исключением эффектов стимуляторов и HeKO ТОрЬІХ психоделических препаратов, БЬІСтрО сменяется проти воположной  брадикардией, rипотензией, брадипноэ. Все наркотические вещества снижают аппетит и ПОВЬІшают ceKCY альную деятельность. После ВЬІхода ИЗ интоксикации отмеча ются полидипсия и rипербулия (особенно после rашишноrо опьянения). Нарушается моторика кишечника. МЬІшеЧНЬІЙ тонус, возбудимость, скорость и координация движений сни жаются, за исключением интоксикации стимуляторами, HeKO ТОрЬІМИ психоделическими препаратами и кодеином. ВЬІХОД из наркотическоrо опьянения  оБЬІЧНО в сон, даже после приема ВЬІСОКИХ доз стимулирующих средств. Лишь He КОТОРЬІе наркотики сна не ВЬІЗЬІвают, например кодеин и (ec ли не БЬІЛИ ПрИНЯТЬІ в чрезмерньІХ дозах) СТИМУЛЯТОРЬІ. Толь ко ОПИЙНЬІе препараТЬІ ВЬІЗЬІвают нормалЬНЬІЙ, освежающий сон, большинство же обусловливают тяжеЛЬІЙ сон с после дующим чувством разбитости. После приема неКОТОРЬІХ пси  ходелических препаратов и стимуляторов в ВЬІСОКИХ дозах He редко по ВЬІтрезвлении развивается депрессивное состояние с чувством ОСтрОЙ тоски, безнадежности, суицидалЬНЬІМИ MыI лями. Самоубийства и самоповреждения описаНЬІ при ВЬІходе ИЗ опьянения психоделическими препаратами. При ВЬІходе из rашишной интоксикации (так же, как в начале ее) ВОЗМОЖНЬІ тpeBora, безотчеТНЬІЙ страх (см. Часть ІІІ). С продолжением 5* 67 
наркотизации реакции на интоксикацию споследующим сном и ощущение разбитости, дискомфорта вскоре исчезают так же, как и изменяется эйфория. П ри всем мноrообразии психических расс трой ств при Hap котическом опьянении можно вьщелить несколько принципи алЬНЬІХ характеристик. Первая характеристика  неуправляемость психической деятельностью. В эмоциональной сфере  неспособность к диссимуляции (за исключением леrких степеней опийноrо опьянения) даже в ситуации экспеРТИЗЬІ, невозможность по давить подьем настроения или же страх, дрyrие отрицатель НЬІе эмоции. Даже при осознании связи отрицатеЛЬНЬІХ чувст вований с приемом наркотика, их временности они толкают , ВЬІнуждают к действиям, иноrда траrическим. В сфере BOC приятия (иллюзии, rаллюцинации) при неКОТОРЬІХ интоксика циях иноrда (опиатЬІ), при дрyrих всеrда (психоделические препаратЬІ) с KaKoroTo момента опьяневший не в состоянии изменить волеВЬІМ усилием их содержание. В МЬІшлении CBO бодное, спонтанное течение МЬІслей, ассоциаций прерыаетсяя персеверацией (опиатЬІ, алкоrоль, седативныI);; при друrих видах интоксикации (холинолитические, психоделические препаратЬІ) возникают МЬІСЛИ, от КОТОРЬІХ невозможно OCBO бодиться. Вторая характеристика  диссоциация психической дея  тельности. Нередко она создается разницей в темпах функций отдеЛЬНЬІХ сфер психики. Так, БЬІСТРОЙ смене психосенсорныlx впечатлений может не соответствовать замедленность МЬІшле ния, что дает ощущение «наПЛЬІва». При rашишном опьяне нии, приеме дрyrих психоделических средств ВОЗМОЖНЬІ дис социация МЬІшления, наблюдение за своими переживаниями, их оценка со СТОРОНЬІ. Иноrда диссоциирует самосознание «Я», коrда «душа» СО СТОРОНЬІ наблюдает за «телом». Эта дис социация не только интеллектуальная, но и психосенсорная. Нарушение психосенсорноro синтеза особенно характерно для психоделических препаратов, КОТОРЬІе использовались в древних культах, колдовстве. В пределах интеллектуальной функции видна диссоциация восприятия и запоминия, по нимания и способности вербализации. «Все становится яс НЬІМ», «дрyrой СМЬІСЛ Bcero» наряду с невозможностью CKa зать, что «все» И что «друтое». ПодоБНЬІе состояния  невозможность передать словами МЬІСЛИ и чувства  великолепно описаНЬІ Ф. М. Достоевским и оценивались психопатолоrами как форма изменения созна ния. Такую же «необьяснимость» МЬІ видим И по отношению к ЭМОЦИЯМ, переживаемЬІМ при опьянении. Диссоциация, xo тя и редко, но наблюдается в эмоциональной сфере: при том, что впечатления чувственно насыIеньІ,, ВОЗМОЖНЬІ OTcтpaHe ние, отчуждение,<fсамооценка переживаний в конкреТНЬІЙ MO (\ 68 
мент. К диссоциаТИВНЬІМ следует ОТНОСИТЬ наПЛЬІВ МЬІслей, а также ощущение ПУСТОТЬІ в чувствах и МЬІСЛЯХ, «остановку» МЬІслей при ВЬІтрезвлении. Естественно предположение, не есть ли это СИМПТОМЬІ психическоrо автоматизма. Однако синдром психическоrо автоматизма  достаточно целостнЬІЙ комплекс со своими закономерностями в развитии. Здесь же МЬІ видим детали, достаточно случаЙНЬІе, фраrментаРНЬІе, изолироваННЬІе. Так, в отличие от шперрунrа как момента в процессе МЬІшления имеют место полное опустошение  и эмоциональное, и волевое, и моторная обездвиженность. He управляемость переживаний не сопровождается ощущением чуждости, хотя тень отчуждения улавливается при наблюде нии за переживаниями со СТОРОНЬІ. Переживания чувственно наСЬІщеНЬІ. Третья характеристика  протопатичность ощущений  rлубинность чувствований, их безотчетность, необ'Ьяснимость, диффузность, укаЗЬІвающие на вовлечение таламических структур. Следовательно, та дезинтеrрация психической деятельно сти, которая наблюдается при наркотическом опьянении, OT ражает острое MHoroypoBHeBoe поражение мозrа. Не случайно Моро де Тур предполаrал экспериментально изучать психиат рию с помощью rашиша. Действительно, не только при опья нении, но и при синдроме последствий МЬІ можем наблюдать всю психопатолоrическую синдромолоrию (см. далее)  неиз бежную, если исходить из клинической картинЬІ разовой ин  токсикации. Повторение общемозrовой катаСТРОфЬІ, каким БЬІ ни бьІЛО ПРИЯТНЬІМ суб'Ьективное переживание, приводит к стабильному психическому расстройству. * * * Эйфория отличается не только структурой. ОБЬІЧНО ее опи СЬІвают как БЬІ водномоментном срезе. На самом же деле эй  фория  динамичное состояние, она имеет свои внутренние и внешние заКОНЬІ развития. Эйфория складЬІвается из последоватеЛЬНЬІХ фаз. ОБЬІЧНО в действии наркотика вьщеляют фазу эйфорическую и фазу по следействия. Так, по существующим представлениям, морфин ВЬІЗЬІвает фазу эйфорической седации (переходящую иноrда в сон) и фазу возбуждения после пробуждения. При более вни мательном рассмотрении фаза эйфорическая окаЗЬІвается co стоящей из двух фаз, раЗЛИЧНЬІХ по своим психопатолоrиче ским и патофизиолоrическим характеристикам (конкреТНЬІе характеристики фаз будут приведеНЬІ при описании частньІХ форм). Характер эйфории зависит от давности употребления HapKO тика  от динамики болезни. Известно, что хронические боль 69 
НЬІе наркоманией не получают той эйфории, которую они зна ли в начале наркотизации. Более Toro, у БОЛЬНЬІХ, давно при нимающих наркотики, опьянение только в пеРВЬІе несколько минут может БЬІТЬ названо эйфорией, наступающее за эйфори  ей состояние часто окаЗЬІвается дисфОРИЧНЬІМ или, реже, дe преССИВНЬІМ. Изменение эйфории в процессе заболевания име ет свои закономерности, ВЬІражающиеся в неравнозначной трансформации отдеЛЬНЬІХ фаз действия наркотика: снижение интенсивности, укорочение первой фаЗЬІ и искажение после дующих. Трансформация фаз действия наркотика приводит с течением болезни к тому, что действие наркотика становится парадоксалЬНЬІМ  не седаТИВНЬІМ, а возбуждающим. Особенно ярко, контрастно это видно в динамике злоупотребления ceдa ТИВНЬІМИ препаратами. При злоупотреблении стимуляторами в процессе болезни МЬІ наблюдаем смену возбуждения состоя  нием блаrодушноrо успокоения в опьянении. В связи с этим следует сказать, что нарколоrи вьщеляют «позитивную» И «неrативную» эйфории. «Позитивная»  то же общее понятие, KOToporo придерживаются психиатры и 0 неадекватности KOToporo МЬІ уже сказали. «Неrативная» эйфо рия определяется в случаях, коrда наркотик снимает суб'Ьек тивно тяrостное ощущение (алrический синдром у HeHapKO манов) или выавниваетT дискомфортное состояние (купиро вание абстиненции у наркоманов); при этом осоБЬІХ, прият НЬІХ ощущений не возникает. МЬІ, помимо собственно эйфо рии в ее структурном и фазовом ВЬІражении, находим еще и две фОрМЬІ эйфории: стимулирующую при злоупотреблении седаТИВНЬІМИ наркотиками и при злоупотреблении стимули  рующими  седативную (ІІ стадия наркомании) и тонизирую щую при всех видах злоупотребления (ІІІ стадия HapKOMa нии) . Клинически стимулирующая и тонизирующая ЭЙфОрИИ практически идеНТИЧНЬІ. Различать их, однако, необходимо потому, что патофизиолоrический субстрат стимулирующей и тонизирующей эйфорий, бесспорно, неодинаков. Стимули рующая эйфория возникает в апоrее заболевания (сформиро ванная наркомания, ІІ стадия), коrда действие се.-тивноrо наркотика прочно извращено (симптом «трансформация дей  ствия наркотика»), тонизирующая  в конце болезни. Таким образом, у БОЛЬНЬІХ наркоманией можно наблюдать три фор МЬІ ЭЙфОРИИ: собственно эйфорию (нетрансформированную) с картиной седаnии, парадоксально трансформ ированную и тонизирующую. Только вначале седативный наркотик прояв ляет свойствеННЬІЙ ему общеседаТИВНЬІЙ эффект в дальней шем и этот наркотик действует возбуждающе (как стимулятор, парадоксально), что наблюдается только у наркоманов. Существуют и дрyrие общие положения, опрсделяющие Ka чество эйфории. Так, действие одноrо и Toro же наркотика за 70 
висит от способа введения. Особенно наrлядно сравнение pe зультатов внутривенноrо и ВНУТРИМЬІшечноrо (пероральноro) введения опиатов. Эйфория может меняться от внешнеrо вмешательства. Ее можно усилить, применяя раЗЛИЧНЬІе ненаркотические и даже немедикамеНТОЗНЬІе средства,  их хорошо знают наркомаНЬІ (наиболее употребляемое  тепло). Эйфорию опийную, rашишную (в умеренной степени) можно прервать волевЬІМ актом; эйфория под действием алко rоля и СНОТВОРНЬІХ волевому усилию подвластна в оrpаничен  ной степени, под действием дислептиков  не управляема опьянеВІПИМ совершенно. Управление эйфорией, вероятно, зависит от степени помрачения сознания; в rашишном опья нении можно определить момент, после KOToporo волевое управление утрачивается. И наконец, помимо общих особенностей эйфории, в каж дом отдельном случае можно усмотреть влияние на нее Ka честв наркотизирующеrося индивидуума. Интенсивность эйфории как в начале, так и в процессе за болевания зависит от психическоrо и физическоrо состояния принявшеrо наркотик или от внешних обстоятельств, влияю щих на состояние индивидуума. Иrpают роль искажеННЬІЙ предшествующий эмоционалЬНЬІЙ фон, соматическая сла бость, наконец, время rода, температура окружающей среДЬІ, обстановка приема. ВпеРВЬІе А. А. Коломеец (1985) показал роль возраста в картине эйфории: у подростков в опийном опьянении очень ярки парестезии, соматические ощущения. МЬІ отмечали чрезмерное двиrательное возбуждение у подростков в опьяне нии алкоrольном. Нельзя не заметить также различий алко rольноrо опьянения у человека интеллиrентноrо и человека с упрощенной психикой (склонность к речевому или MOTOpHO му возбуждению, аrpессивности и пр.). Значение индивидуалЬНЬІХ особенностей наркотизирующе rося в характере эйфории не исследовано. МЬІ знаем, что есть люди, у КОТОРЬІХ алкоrоль ВЬІЗЬІвает депрессию или отрица тельно окрашенную дисфорию. У части курящих rашиш пер ВЬІМ ero действием окаЗЬІвается страх, тpeBora. Известно, что у неКОТОРЬІХ опиоманов первое употребление наркотика ВЬІЗЬІ  вало соматовеrетативную реакцию неприятия и психический дискомфорт. Какими физиолоrическими параметрами опреде ляется восприятие TOro или иноrо наркотика? Что в подоБНЬІХ случаях препятствует эйфории или ее извращает? Меняет эйфорию установка на ожидаеМЬІЙ эффект (страх перед последствиями или, напротив, чрезмеРНЬІе ожидания). Роль суб'Ьективноrо фактора наrлядна при приеме CHOТВOp НЬІХ. В начале заболевания, коrда действие наркотика еще не искажено, человек может от ОДНОЙ и той же ДОЗЬІ или заснуть, 71 
ИЛИ, преодолев сонливость, впасть в состояние эйфории, если именно с этой целью он принял наркотик. Интересно cpaBHe ние действия rашиша у Toro, кто ВЬІ:КУРИЛ сиrарету с rаши шем, не подозревая 0 том, что в ней содержался наркотик, и у TOro, кто ВЬІКУРИЛ с целью наркотизации (см. Часть ІІІ). Суб'Ьективная установка  отношение к наркотику и ero действию  ВОСПИТЬІвается и социальной средой. В связи с этим можно rоворить, что характер эйфории определяется факторами :культурносоциалЬНЬІМИ. Примером может служить различная оценка rашишной эйфории в странах европейской и азиатской :культур. Буд  дийская релиrия не только разрешает, но и поощряет прием rашиша браминами, ибо «rашиш просветляет душу, очищает ее в нирване, приближает к Боry». На алкоrоль же наложен запрет по причинам проти ВОПОЛОЖНЬІм: он не усмиряет, а возбуждает ЖИВОТНЬІе начала в человеке, rрязнит, разрушает душу. Такое об'Ьяснение различньІХ видов эйфории, каза лось, должно иметь основанием различие суб'ЬеКТИВНЬІХ эф фектов этих двух наркотиков. Однако опрос американских и европейских rашишистов показал, что они :курят rашиш по тем же мотивам, преследуя те же цели, какие и тоrда, коrда пьют спиртное: rашиш, по их словам, ВЬІЗЬІвает такую же pe лаксацию, такое же веселье и леrкость общения, под'Ьем ли бидо, что и алкоrоль. И rашиш предпочитается потому, что при том же эффекте не дает компрометирующеrо запаха и неприятноrо последействия. В ряде мусульманских стран, rде алкоrоль запрещен, rашиш также принимается по тем же MO тивам, что и вино в европейских странах, и дает тот же эф фект. В пределах одной КУЛЬТУРЬІ  тут можно rоворить 0 влия нии различньІХ микросред  примером может служить разли чие оце нок действия CHOTBopHoro. Если для большинства CHO творное  препарат, ВЬІЗЬІвающий сон, то для молодоrо чело века из Kpyra, rде употребляют наркотики,  это препарат, КОТОрЬІЙ веселит. Фактор :КУЛЬтурЬІ влияет не только на характер эйфории, но и на форму ВЬІражения эйфории. Примером, K МЬІ уже roворили, является ВЬІражение алкоrольноrо опьянения у лиц различной степени интеллиrентности. Эта закономерность, хотя и является артефактом по отношению к физиолоrиче ской сущности эйфории, не может не УЧИТЬІваться при кли нической оценке. Эйфория  СЛОЖНЬІЙ феномен, заслуживает Быьь темой специальноrо исследования с привлечением физиолоrиче ских, фармакокинетических, нейрохимических, психолоrиче ских и социалЬНЬІХ методов изучения. 72 
4.2. Синдром измененной реактивности В Hero ВХОДЯТ изменения фОрМЬІ потребления, толерантно сти, исчезновение заЩИТНЬІХ реа:кций при передозировке и из мене ние фОРМЬІ опьянения. Здесь МЬІ будем со поставлять симптоматику с алкоrольной, наиболее всем известной. Поня тие изменен ной реактивности бьто введено А. А. ПОРТНОВЬІМ И В дальнейшем исследовано ero учениками. 4.2.1. Изменение формы потребления Систематический прием наркотика ВЬІЗЬІвает у здоровоrо человека определеННЬІе дисфункции . Это особенно заметно при употреблении алкоrоля; ВЬІсокая HapKoreHHocTb HeKOTO РЬІХ веществ, моryщих в течение І нед (rероин, кокаин) обра зовать психическую зависимость, мешает установить это об стоятельство. Однако ритм приема, возникающий в условиях свободной наркотизации на 23ю неделю, бесспорно, He комфортен, если ero назначить здоровому, и комфортен для опиомана. ' Систематический прием наркотика, на фоне KOToporo воз можна психическая и физическая комфортность, свидетельст вует об изменившейся реактивности орrанизма к данному наркотику, ибо интаКТНЬІЙ орrанизм на систематическую ин  токсикацию реаrирует определеННЬІМИ расстройствами. Ha пример, в силу разЛИЧНЬІХ обстоятельств ЗДОРОВЬІЙ человек иноrда БЬІвает выужденH употреблять спиртное в течение He скольких дней. Это ведет к дурному самочувствию и ВЬІНУЖ денному отказу от продолжения алкоrолизации. Для алкоrо лика же такая алкоrолизация, если не сопровождается передо ЗИРОВКОЙ над уровнем уже поднявшейся толерантности, впол не приемлема. Аналоrичное явление можно отметить при употреблении СНОТВОРНЬІХ ЗДОРОВЬІМ человеком и барбитуроманом при упот реблении летучих наркотически действующих веществ, rаши  ша, психоделических препаратов, стимуляторов. Эта законо мерность при rероинизации не столь наrлядна только потому, что ПРИВЬІкание в этом случае развивается очень БЬІСТРО, и явления интоксикации можно просмотреть. Иноrда систематический прием наркотика может оБРЬІ  ваться. Так оБЬІЧНО БЬІвает в начале заболевания, однако при возобновлении приема по мере появления дрyrИХ признаков болезни, по мере yrлубления механизмов ПРИВЬІкания HapKO тизация становится непреРЬІВНОЙ. Систематичность наркоти зации теперь ВЬІнужденная. МехаНИЗМЬІ, KoTopыe ее поддер живают, клинически ВЬІражаются симптомами влечения, аб стинеНТНЬІМ синдромом; внешне ВИДИМЬІМ условием служит ВЬІсокая толерантность. При некоторьІХ формах наркотизма 73 
форма злоупотребления приобретает цикличный характер (Ha rлядно  при алкоrолизме, злоупотреблении стимуляторами), что отражает новую патоreнетическую фазу. Способность к реryлярному приему свидетельствует, что переносимость Kce нобиотика возросла. 4.2.2. Изменение mолеранmносmи Под'Ьем переносимости наркотика, считавшийся или неза ВИСИМЬІМ признаком, или, по мнению дрyrих авторов, призна ком физической зависимости, также, по нашему мнению, с большим основанием должен БЬІТЬ оце нен как проявление из менившейся реактивности. Толерантность, на ВЬІсоте болезни преВЬІшающая изначальную (физиолоrическую) в 5 10 раз (для барбитуратов), в 8 12 раз (для седаТИВНЬІХ средств и сти муляторов), В 1 OO200 раз (для опиатов), покаЗЬІвает, что op rанизм наркомана переносит смертеЛЬНЬІе для здоровоrо ДОЗЬІ наркотика, что МЬІ видим И у больноrо алкоrолизмом. Точно назвать диапазон толерантности при rашишизме, употребле нии летучих веществ сложно  ЭТО столь же неизмеряеМЬІе наркотики, каким бьт ОПИЙСЬІрец, но способность каждо дневноrо, а затем MHoroKpaTHoro в день курения и ВДЬІхания подтверждает факт роста толерантности. Учащается прием и психоделических препаратов. В начале болезни толерантность не столь разительна, и скорость установления ее максимальной веЛИЧИНЬІ неодина  кова при различнЬІХ наркоманиях. В течение первоrо rода ал коrолизма толерантность к спиртному может возрасти лишь в 34 раза, при морфинизме такое возрастание отмечается уже на протяжении 24 нед, при злоупотреблении rероином и стимуляторами  за 1  2 нед. В процессе болезни часто на  блюдается временная стабилизация толерантности (при MOp финизме обьІЧНО на дозе O,IO,15 r морфина, при алкоroлиз ме  на дозе дО O,6O,8 л водки, при барбитуратизме  на дo зе до 1 r). В дальнейшем возможен поД'Ьем к максимальнЬІМ величинам в апоrее заболевания (при мор<ринизме  до 23 r морфина, при алкоrолизме  до 2 л водки , при злотребле нии седаТИВНЬІМИ средствами  до 22,5 r). Затем спустя He которое время, если больной ВЬІживает, в процессе заболева ния толерантность (ибо существуют предеЛЬІ возможностей орrанизма) начинает снижаться. На далеко зашедших этап ах наркомании прием прежних доз ВЬІЗЬІвает опаСНЬІе последст вия: при алкоrолизме  это коматозное опьянение и смерть «ОТ опоя»; при злоупотреблении седаТИВНЬІМИ средствами, стимуляторами  отравления, зачастую смертеЛЬНЬІе; при І СобствеННЬІе наблюдения 70x rодов хх в. 74 
опиизме и rашишизме передозировка ВЬІЗЬІвает или резкую слабость, или (часто) тревожность и раздражительность. При rашишизме видна та же динамика толерантности, хотя боль НЬІе употребляют неопределеННЬІе ВЬІражения: «Раньше Mor ВЬІкурить больше, чем теперь, а коrда начинал, хватало oд ной  двух сиrарет в день». В момент опроса больноrо лишь очень большие ДОЗЬІ дoc товерно свидетельствуют 0 болезни, равно как и срок, в тече ние KOTOpOro сохраняется так наЗЬІваемая толерантность. Ha чинающийся под'Ьем толерантности  недостовернЬІЙ признак заболевания (ввиду существования физиолоrическоrо диапа зона толерантности), но что касается морфинизма, то под'Ьем толерантности и до 0,05 r диаrностически значим. На примере алкоrолизма различают две фОрМЬІ толерант ности  поведенческую и тканевую. АналоrичныIe фОРМЬІ TO лерантности можно видеть, естественно, и при дрyrих формах наркотизма. Поведенческая толерантность имеется в виду, KO rда человек приобретает с течением наркотизации способ ность контролировать внешние проявления cBoero опьянения. Действительно, МЬІ знаем, что проявление опьянения «ОПЬІТ Horo алкоrолика» меньше бросается в "rлаза, нежели опьяне ние новичка. Не случайно большая часть доставляеМЬІХ в BыI трезвитель  начинающие пьющие, а не алкоrолики. Так же смяrчено проявление интоксикации у наркомана со стажем в сравнении с поведением наркомана «недавнеrо». Начинаю щий наркоман виден и зачастую СЛЬІшен издали; опьянение ОПЬІтноrо наркомана может распознать не всякий врач. Ис ключение  опьянение наркотиками, rpубо меняющими соз нание (психоделические); здесь поведенческий контроль He возможен. Чем об'Ьясняется поведенческая толерантность? Имея CBO ей целью СОКРЬІтие опьянения, она, конечно, результат обуче ния, тренировки. Однако при этом следует иметь ввиду, что поведенческая толерантность появляется со вре менем, коrда и сама форма опьянения в целом трансформируется (об измене нии фОРМЬІ опьянения см. далее). Друrими словами, при необходимости подавления опьяне ння новичок и наркоман со стажем подавляют проявления Ka чественно раЗЛИЧНЬІХ состояний. ОБЬІЧНО поведенческая толе рантность развивается параллельно толерантности тканевой (толерантности в общем СМЬІсле, точнее  системной толе рантности), поэтому у «давнеrо» наркомана не возникает He обходи мости подавлять ту симптоматику, которая ярко прояв ляется у новичка. В качестве примера можно привести диско ординаЦИОННЬІе расстройства в алкоrольном опьянении: у больноrо алкоrолизмом со стажем (при нечрезмерной инток сикации) они отсутствуют  мозжечковая, вестибулярная сис теМЬІ толерантнЬІ к действию алкоrоля. Такую же толерант 75 
ность систем МЬІ видим при злоупотреблении СНОТВОРНЬІМИ. В связи С этим, хотя ВЬІДеление поведенческой толерантности как показателя развития болезни и желательно, все же следует подразумевать и изменившуюся качественно форму опьяне ния, и об'Ьективно уменьшенную необходимость СОКРЬІТИЯ проявлений опьянения. Толерантность тканевая  не совсем верное название, так как доказательств уменьшения реакции исключительно одних клеток нет. МЬІ видим и ослаблеННЬІе систеМНЬІе реакции на опьянение. В связи с этим наряду с термином «поведенческая толерантность» предпочтительнее употреблять пока общий термин «функциональная толерантность» для обозначения TO ro, что для достижения одной степени опьянения наркоману с течением времени приходится повыIатьь дозу наркотика. Хотя толкование толерантности  признак самостоятель НЬІЙ или признак физической зависимости  до сих пор раз лично, сам факт толерантности как очень наrЛЯДНЬІЙ симптом бьUI известен давно. Даже в стаРЬІХ руководствах МЬІ находим указание на то, что и алкоrолик, и морфинист потребляют чрез ВЬІчайно большие количества наркотиков. В отношении алко roлизма давно известна даже динамика толерантности: ОПИСЬІ валось, как стаРЬІЙ пьяница пьянеет от одной рюмки вина. В OT ношении же морфинизма, как и прочих форм наркотизма, упо минания 0 падении ДОЗ с течением болезни МЬІ в литературе не находим, наверное, изза низкой ВЬІживаемости БОЛЬНЬІХ. Возрастание толерантности, ее стабилизация на ВЬІсоком уровне, а затем снижение  осевой симптом наркомании. На это впервыIe обратил внимание А. А. Портнов (1959, 1962) и предложил свою систематику алкоrолизма: І стадия  рост TO лерантности, ІІ  плато толерантности, ІІІ  падение толе рантности. Нами (Пятницкая И. Н., 1968, 1975] эта общая за кономерность БЬІла показана на примере дрyrих форм HapKO манической зависимости. По существу именно динамика пе реносимости естественно расчленяет процесс. БьUIО сделано немало ПОПЬІТОК предложить друrие систематики. Однако, как МЬІ увидим дальше, ни один симптом не является СКВОЗНЬІМ. При выIореe какоrолибо иноrо симптома, критерия этапно сти, МЬІ ДОЛЖНЬІ искать в структуре пеРВRІХ по времени син  дромов измененной реактивности или псйхической зависимо сти. Однако, появляясь в структуре этих синдромов, дрyrие СИМПТОМЬІ трансформируются не со столь жесткой предопре деленностью, как толерантность. Возникнув с началом болез ни, они в дальнейшем исчезают или подавляются симптома тикой, вновь присоединившейся. Особо ценен критерий А. А. Портнова и тем, что динамика толерантности бесспорно свя зана с этапностью патоrенеза. Друrими словами, систематика А. А. Портнова приближена к ожидаемой всеми нами патоrе нетической систематике наркоманической зависимости. 76 
Существующие об'Ьяснения феномена толерантности име ют в виду только под'Ьем, а не падение переносимости. Такое оrpаниченное рассмотрение явления без учета ero динамики, равно и как рассмотрение изолированное, без связи с дрyrими симптомами болезни, естественно, не может привести к дoc товеРНЬІМ знаниям. Предполаrалось, что орrанизм приобретает способность очень БЬІСТРО метаболизировать наркотик, но YCKopeHHoro ВЬІ  ведения продуктов метаболизма обнаружить не удалось. Kpo ме Toro, результаТЬІ подсчетов покаЗЬІвают, что необходимоrо (ДЛЯ утилизации большой ДОЗЬІ наркотика) количества извест НЬІХ ферментов в орrанизме в короткий отрезок времени pe продуцировать невозможно. Предполаrалось, что ткани CTaHO вятся резистеНТНЬІМИ к наркотику, однако ткани, взятыIe от систематически наркотизироваННЬІХ ЖИВОТНЬІХ, и ткани, взя тыIe от ЖИВОТНЬІХ ЗДОРОВЬІХ, in vitro не всеrда покаЗЬІвают раз личия в реакциях при добавлении наркотика в субстрат . Клинический факт падения толерантности доказЬІвает уча стие мноrих систем в ее обеспечении. Падение толерантно сти  истощение механизмов, эту толерантность обеспечи  вающих. Рассмотрение же толерантности только на уровне клетки вряд ли может дать 06'ьяснение уменьшению перено симости. Сейчас ведутся поиски места приложения действия HapKO тика в пределах раЗЛИЧНЬІХ ФункционалЬНЬІХ систем и поиски звеньев, определяющих толерантность. На примере алкоrолизма нами бьта показана [Пятницкая И. Н., 1998] последовательность этапов заЩИТЬІ от ксенобио тика. Принцип этот должен сохраняться в люБЬІХ ситуациях «орrанизм  яд», хотя конкретное содержание процесса, eCTe ственно, будет различнЬІМ. При алкоrолизации это прежде Bcero известная биохимическая защита (AДrr, Альдr, катала за и пр.), а также «сопротивление» функционалЬНЬІХ систем (усилеННЬІЙ метаболизм активирующихся нейромедиаторов, изменение рецепторньІХ полей и т. д.). Прослеживание про цесса при алкоrолизме, кроме Toro, сделало неоБХОДИМЬІМ дo пущение неких неизвеСТНЬІХ вспомоrатеЛЬНЬІХ способов защи  ТЬІ: извеСТНЬІМИ невозможно об'Ьяснить ВЬІСОКУЮ толерант НОСТЬ к этанолу; тем большие допущения окаЗЬІваются необ ХОДИМЬІМИ при оценке наркотизации (см. Часть IV). Сейчас же МЬІ лишь отметим, что степень токсичности наркотиков и степень их сходства с эндоrеННЬІМИ веществами различна. Следовательно, различна ксенобиотическая наrpузка. Этим об'Ьяснима амплитуда толерантности при различньІХ формах наркотизма. По нашему мнению, трудно допустить, чтоБЬІ В условиях постоянной наркотизации ответная реакция оrраничивалась количествеННЬІМ изменением известной схеМЬІ деятельности 77 
какойлибо систеМЬІ и что возникают какиелибо качественно НОВЬІе пути метаболизма. Вероятно, будет установлено, что в процессе адаптации к нефизиолоrическим количествам Hap котика вовлекаются запаСНЬІе ФункционалЬНЬІе систеМЬІ, Ma лоаКТИВНЬІе в норме (и здесь интересен параллелизм с изме нением функционалЬНЬІХ схем в стрессситуации), или ожива ют филоrенетически архаические пути функционирования. По нашему мнению, механизмЬІ толерантности обеспечива ются теми системами, КОТОРЬІе ответствеННЬІ также за Mexa низм изменения фОрМЬІ опьянения (см. ниже). Основанием для TaKoro предположения служит клиниче ское наблюдение параллелизма ЭТИХ феноменов: динамичноrо изменения толерантности и динамичноrо изменения фОРМЬІ опьянения. Но рассмотрением только приобретаемой толерантности (и ее снижения) в процессе болезни оrpаничиться нельзя  в этом случае МЬІ искусственно сужаем поле патоrенетических исследований. Та самая исходная толерантность, от уровня которой МЬІ начинаем исчисление роста, а затем соотносим с ней снижение,  очень интереСНЬІЙ феномен. Она варьирует индивидуально. Как различна способность принять ТО или иное количество спиртноrо для достижения paBHoro эффеа опьянения, то или иное количество для вьІзыванияя токсиче ской реакции, столь же различна изначальная реакция на oд но и то же количество любоrо наркотика. Приобщая новичка, наркомаНЬІ предупреждают ero 0 веРОЯТНЬІХ неПРИЯТНЬІХ реак  циях и первую дозу ВВОДЯТ уменьшенной. При обнаружении хорошей переносимости вводят «нормальную», а если нови чок ничеro не почувствовал  даже увеличенную дозу. Нам трудно утверждать с той же определенностью, как в отношении алкоrолизма (Пятницкая И. Н., 1984, 1988], что изначальная ВЬІсокая толерантность означает относительно блаrополучньrй проrноз. При наркотизации неточность доз, интенсивность интоксикации (rpадация лишь на уровне боль ше меньше), варьирующее качество наркотика и заrpязнение ero остатками кycTapHoro производства  все это препятствует достоверности оценок. Однако не будет противоречить общим представлениям предположение, что ВЬІсокая изначальная TO лерантность означает ВЬІСОКУЮ биолоrическую устойчивость, а ВЬІсокая биолоrическая устойчивость при люБЬІХ наrpузках обещает лучший результат, чем биолоrическая слабость. С уровнем изначальной толерантности связаНЬІ заЩИТНЬІе реакции, определяющие предел «безопасности». Пока защит ная реакция не возникла, количество принимаемоrо наркоти ка переносимо, ксенобиотическая наrpузка не выIлаa за пре деЛЬІ индивидуалЬНЬІХ rpаниц. Но наркотизирующийся меряет дозу не своими детоксицирующими возможностями, а потреб ностью в опьяняющем э<1Jpекте. Эта доза вскоре начинает 78 
преВЬІшать предел безопасности, и возникают сиrналЬІ тpeBO rи  заЩИТНЬІе реакции. 3аЩИТНЬІе реакции  показатель He изменившейся реактивности, НОрМЬІ, здоровья. 4.2.3. Исчезновенuе защumныx реакцuй Исчезновение защитной реакции наблюдается вскоре по сле начала наркотизации. ВпеРВЬІе А. А. ПОРТНОВЬІМ (1959) описано исчезновение защитной реакции (pBoTHoro рефлекса) на при мере алкоroлизма. Целесообразность pBoTHoro рефлек  са при чрезмерном опьянении весьма наrлядна. В клиниче ской карти не дрyrих форм наркотизма можно усмотреть по доБНЬІе явления. Симптом, вероятно, аналоrичнЬІЙ МЬІ видим при опиизме  это зуд при при еме наркотика. Биолоrический СМЬІСЛ TaKoro рода экстроцеПТИВНЬІХ сиrналов, как боль и зуд,  оповещение 0 неблаrополучии. Если чрезмерное коли  чество ВЬІПИТОro алкоroля изверrается наружу, то при CTaHOB лении опиизма чрезмерное количество наркотика включает присущий ему механизм друrоrо характера  сиrнал тревоrи. В литературе зуд вследствие приема опиатов или оценивается как побочное действие, или упоминается как случайное Ha блюдение при морфинизме без определения места этоrо сим птома в клинической карти не болезни. Исчезновение зуда при продолжающемся приеме фенантреНОВЬІХ препаратов  показатель приспособления орrанизма к уровню постоянной интоксикации, показатель изменившейся реактивности. Ис чезновение инициальноrо зуда  диаrностически четкая rpa ница стадий болезни. Кстати, поскольку морфин ВЬІДеляется из кровотока через желудок, то в начале наркотизации БЬІвает и рвота. Она кратковременна и возникает при очень большой передозировке, создающей достаточную концентрацию MOp фина в полости желудка. При злоупотреблении дрyrими наркотическими cpeДCTвa ми, как покаЗЬІвают наблюдения, такими симптомами MOryт служить профУЗНЬІЙ пот, икота, слюнотечение, резь в rлазах, чувство ДУРНОТЬІ, тошнота, рвота, rоловокружение, вначале появляющиеся при передозировках, а затем уже не отмечаю щиеся и при rлубокой, казалось, смертельной интоксикации, леrко переноси мой БОЛЬНЬІМИ, толерантность у КОТОРЬІХ под нялась І. Рвота  заЩИТНЬІЙ симптом, целесообразность KOToporo очевидна. Оценить ощущения зуда, жжения как заЩИТНЬІе (механизм сиrнализации 0 внешней опасности) можно только 1 Есть соблазн назвать эти реакции токсическими. Но как показать их качественное отличие от предшествующей наркотизации, также являющейся интоксикацией? Изза наrлядности оrpаничительной ФУНКЦИИ этих реакций они и назваНЬІ А. А. ПОРТНОВЬІМ заЩИТНЬІМИ. 79 
умозрительно. Бесспорно, заЩИТНЬІе реакции возникают не только на клиническом уровне, но характер их на дрyrих уровнях нам неизвестен. ЭТО ДОЛЖНЬІ БЬІТЬ неспецифические реакции, составляющие стресссиндром в ero малой, началь ной интенсивности. л. Х. [аркави и соавт. (1977) впеРВЬІе начали исследовать предваряющие стресссиндром этаПЬІ заЩИТЬІ. В числе перво начальньІХ (стадия активации, тренированности) обнаружеНЬІ увеличение секреции rлюко и минералкортикоидов и ряд друrих отклоняющихся показателей; аВТОРЬІ резонно полаrа ют, что реакции на вредность ДОЛЖНЬІ иметь место на всех уровнях орrанизации, вплоть до молекулярноrо. Проблема первоначалЬНЬІХ реакций на интенсивную, требующую защи ТЬІ орrанизма интоксикацию представляет интерес не только в диаrностическом плане. ЗаЩИТНЬІе реакции  первое, надо полаrать, звено патоrенеза. Более уrлубленное, нежели клини ческое, исследование заЩИТНЬІХ ре акций позволит к тому же дифференцировать их или как собственно заЩИТНЬІе (блок, отторжение), или как адаПТИВНЬІе (к ВЬІСОКОМУ уровню Bpeд ности), или как токсические. Такие СИМПТОМЬІ, как пот, ико та, резь в rлазах и пр., полаrать заЩИТНЬІМИ можно с большой натяжкой. Их общность с бесспорно заЩИТНЬІМИ  исчезнове ние в процессе реryлярной наркотизации. Это исчеЗl'Іове ние  показатель перехода на НОВЬІЙ уровень реаrирования, на котором прежние ВЬІсокие ДОЗЬІ теперь нетоксичнЬІ, не требуют заЩИТЬІ. Дрyrие токсические реакции у лиц, ЗЛОУПОТ ребляющих СПИРТНЬІМИ напитками, как показатель продрома алкоrолизма описаНЬІ нами ранее (Пятницкая И. Н., 1988]. 4.2.4. Изменение формы опьянения Этот симптом появляется при сформировавшемся система тическом приеме наркотика, после Toro как установилась BыI сокая толерантность и исчезли заЩИТНЬІе реакции на передо зировку. Он последний во времени из входящих в синдром изменен ной реактивности и развивается на фоне уже сущест вующих друrих наркоманических синдромов, поэтому измене ние опьянения имеет оrpаниченную диаrностическую цeH НОСТЬ, а с патофизиолоrической точки зрения может послу ЖИТЬ ключом к пониманию патоrенеза наркотизма. И раньше бьІЛИ извеСТНЬІ отдеЛЬНЬІе факты: старЬІе боль НЬІе алкоrолизмом аrpеССИВНЬІ в опьянении, а у морфинистов отсутствует эффект седации. Но это об'Ьяснялось или психо патизацией алкоrоликов, или вариантом действия морфина, как БЬІ индивидуалЬНЬІМ. В. п. Сербский (1912) писал, что морфин ВЬІЗЬІвает в большинстве случаев не подавленное co стояние, а, наоборот, краЙflе приятное настросние с общим подьемом как физических сил, так и Bcrro душевноrо строя. 80 
Автор отмечал, что этото «коварное свойство» морфина и дe лает ero rлаВНЬІМ образом паryБНЬІМ, так как блаrодаря посте пенному ПРИВЬІканию кнему появляется необходимость для Toro, чтоБЬІ «привести себя в искомое состояние бодрости и энерrии». Дрyrими словами, наблюдавшие измененное дейст вие морфина у морфинистов полаrали такое действие не след ствием, а причиной ПРИВЬІкания. И сейчас неКОТОРЬІе иссле дователи, обнаружив у наркоманов парадоксальную реакцию на наркотик, не СВЯЗЬІвают это явление с процессом болезни. Так, стимулирующий эффект CHOTBopHoro, изменение эффек та СНОТВОРНЬІХ об'Ьясняются индивидуалЬНЬІМ характером pe акций отдельнЬІХ пациентов, при этом не ищут связи не ТОЛЬ ко с конституцией, наследственностью, возрастом, но и с Hap колоrической симптоматикой  этапом болезни, толерантно стью, максимальной дозировкой (последнее рассматривается как показатель rлуБИНЬІ зависимости). Динамическое же прослеживание эффекта покаЗЬІвает, что вначале действие наркотиков такое, каким ero излаrают в учебниках психиатрии и фармаколоrии, но с течением BpeMe ни происходит извращение. Сопоставление форм наркотизма покаЗЬІвает типичность симптома трансформации фОРМЬІ опь янения (см. Часть ІІІ). Вначале МЬІ описали ero при алкоrолизме, впоследствии при одной ИЗ форм опиизма  кодеинизме (Пятницкая И. Н., 1966]. В дальнейшем стало ясно, что этот симптом наблюдает ся при всех формах злоупотребления веществами наркотиче cKoro действия. Например, трансформация опьянения при злоупотреблении седаТИВНЬІМИ средствами выIажаетсяя наибо лее наrлядно в исчезновении именно седативноrо эффекта наркотика. Но прежде чем извратится психическое действие, МЬІ видим, как ослабевает, а в дальнейшем исчезает COMaTOBe rетаТИВНЬІЙ эффект наркотика. СТИМУЛЯТОрЬІ уже не ВЬІЗЬІвают тахикардию, кодеин уже не подавляет кашлевой центр, опий  деятельность кишечника, диурез и пр. Эти явления можно бьшо БЬІ 06'Ьяснять развивающейся толерантностью соответствующих систем к действию наркотика. Но последую щие за этим парадоксалЬНЬІе и извращеННЬІе психические эф феКТЬІ свидетельствуют 0 качественном изменении реактивно сти орrанизма. Сначала изменяется интенсивность эйфории. Качество эй  фории и фаЗЬІ ее остаются неизменеННЬІМИ. Однако для дoc тижения прежней интенсивности нужно ПОВЬІшать дозу. Ha конец, наступает такой этап в заболевании, на котором мак  симальная доза не дает прежней СИЛЬІ ощущений, а преВЬІше ние этой ДОЗЬІ приводит К отравлению сострой веrетативной декомпенсацией. На этом этапе не только недостижима БЬІВ шая острота ощущений  меняются качественно фаЗЬІ эйфо РИИ. В апоrее заболевания наркотик действует стимулирующе. 6  и н Пятницкая 81 
На этом этапе процесса «встречаются» все фОрМЬІ злоупотреб ления седаТИВНЬІМИ, психоделическими и особенно стимули рующими препаратами. Далее степень возбуждения падает, и наркотик лишь нормализует (тонизирует); эйфорический эф фект от ПРИВЬІчноrо препарата уже недоступен. При этом час то возникает полинаркотизм: БОЛЬНЬІе ищут средства, КОТОРЬІе MOryт дать им прежние ощущения. Этап, коrда наркотик сти мулирует, совпадает с периодом максимальной толерантности, а этап, коrда наркотик ЛИШЬ нормализует состояние, во Bpe мени совпадает с падением толерантности. На последнем эта пе ПОВЬІшение доз и беССМЬІсленно, если иметь в виду цель эйфоризации, и опасно, так как может ВЬІзвать катастрофиче ские последствия (подробнее 0 динамике эйфории см. раздел, посвященнЬІЙ чаСТНЬІМ формам наркотизма). При злоупотреблении седаТИВНЬІМИ препаратами наиболее длительнЬІМ, а потому чаще наблюдаеМЬІМ этапом является ТОТ, на котором седаТИВНЬІЙ эффект не ВЬІражен и наркотик ВЬІЗЬІвает ЛИШЬ стимуляцию. При алкоrолизме можно видеть, как спиртное перестает ВЬІЗЬІвать блаrОДУШНЬІЙ аффект, MO торную ВЯЛОСТЬ, заторможенность. Алкоrолик в состоянии опьянения активен, подвижен, возбудим. Подобное же исчез новение оБЬІЧНОro действия наркотика МЬІ можем видеть при употреблении СНОТВОРНЬІХ, транквилизаторов, опиизме. Как покаЗЬІвает патофизиолоrический анализ действия наркотиков седативной rpУППЬІ (см. rлаву 11), эти вещества ВЬІЗЬІвают возбуждение трофотропной и эрrотропной систем. Таким образом, их клинический седаТИВНЬІЙ эффект основой своей имеет мноrосистемное возбуждение. Поскольку по мере длительности болезни сначала исчезает седаТИВНЬІЙ эффект, а стимулирующий эффект становится все более и более рельеф НЬІМ, есть основание предполаrать, что седаТИВНЬІЙ эффект опосредуется через возбудитеЛЬНЬІЙ, он вторичен ипоэтому является времеННЬІМ, леrко истощаеМЬІМ. Допустимо, что Hap котики  депрессаНТЬІ являются парадоксалЬНЬІМИ стимулянта  ми. При этом МЬІ видим принципиальное единство HapKOMa ний, включая те, при КОТОРЬІХ стимулирующий эффект перви чен, не замаскирован. Проявлением изменившейся фОрМЬІ опьянения следует считать и мнестические расстройства при и!{токсикации у ал коrоликов, у злоупотребляющих дрyrими седаТИВНЬІМИ или психоделическими препаратами (для опиомании амнезии не свойствеННЬІ). 3ДОРОВЬІЙ человек амнезирует раЗЛИЧНЬІе соБЬІ тия и свое поведение во время интоксикации ТОЛЬКО в том случае, если возникли сопорозное опьянение, кома при опья нении алкоrолем и СНОТВОРНЬІМИ или сумереч ное состояние сознания при психоделическом опьянении. Амнезия при Hap команиях  симптом незаВИСИМЬІЙ, она сопровождает И Ma лую степень интоксикации, охваТЬІВая тот период, коrда пья 82 , 
НЬІЙ ведет себя адекватно, совершает целенаправлеННЬІе дей  ствия. Дрyrими словами, амнезии у наркоманов возникают при ,относительной сохранности интеrpирующей функции сознания и представляют собой, возможно, изолированное нарушение деятельности структур, ответствеННЬІХ за функции памяти. В то же время хрестоматийныe прим ерЬІ (пьяница rpузчик 1 ) свидетельствуют, что ВНОВЬ приведеННЬІЙ в опьяне ние алкоrолик способен воспроизвести касающийся соБЬІТИЙ недавнеrо опьянения материал, КОТОРЬІЙ казался амнезиро ваННЬІМ, коrда больной бьш треЗВЬІМ. Допустимо, что причина амнезий наркоманов определяется не только парциалЬНЬІМ вьп(Лючением мнестических структур, но и функционалЬНЬІМИ механизмами. Последнее возможно при снижении активности ВЬІсших функций психики (избира тельное запоминание и воспроизведение ТОЛЬКО в процессе rипнотических сеансов, истерические дисмнезии и пр.). По мере длительности наркотизма амнезии возникают при при менении все меньших количеств наркотика. Более Toro, боль НЬІМ в отличие от здоровЬІХ свойствеННЬІ и осоБЬІе нарушения памяти при интоксикации  палимпсеСТЬІ, коrда утрачивают ся и не MOryт БЬІТЬ воспроизведеНЬІ лишь отдеЛЬНЬІе детали соБЬІТИЙ, в то время как общая фабула сохраняется в памяти отчетливо. С палимпсестов начинаются мнестические pac стройства алкоrоликов и барбитуроманов, постепенно заме щаясь амнезиями. ПалимпсеСТЬІ при психоделическом опья нении определить трудно, так как, например, для rашишноrо опьянения характеРНЬІ осоБыIe состояния сознания (см. rлаву 9), поэтому парциалЬНЬІе расстройства памяти при психодели ческой интоксикации MOryт идти за счет нарушенной перце:: ции. До ВЬІяснения ПРИЧИНЬІ мнестических расстройств при ин  токсикации у наркоманов допустимо пользоваться определе нием Н. В. Канторовича (1954) алкоrольной амнезии: «AмHe зия  реакция болезненно измененноro мозrа на интоксика цию». Это определение может бьrть использовано постольку, поскольку подразумевает изменившуюся реактивность. Изменения состояния сознания при опьянении с дaBHO стью болезни претерпевают определенную динамику. rлубина помрачения, вероятность со пора и КОМЬІ уменьшаются. Это не означает возрастания ясности сознания. Качество сознания, хотя уже иное, остается недостаТОЧНЬІМ (см. Часть ІІІ). * * * 1 Вновь опьянев, вспомнил, куда он ошибочно завез вещи, будучи ПЬЯНЬІМ. 6* 83 
Синдром измененной реактивности меняется в течение бо лезни, поскольку меняются составляющие ero СИМПТОМЬІ  форма потребления, толерантность, форма опьянения. Дина мика синдром а отражает движение процесса наркоманиче ской зависимости (см. rлаву 5). В чем заключается изменившаяся реактивность, каКОВЬІ патофизиолоrические ее механизмЬІ  пока неизвестно. Xa рактер входящих в ее структуру симптомов rоворит 0 том, что исследование будет успеШНЬІМ с применением токсиколоrиче ских методик. Изменившаяся реактивность  клиническая pe альность, которую необходимо учитыатьь не только в целях диаrностики. При ВЬІборе тактики медикаментозноro лечения, веЛИЧИНЬІ доз медикаментов МЬІ принимаем во внимание Be роятную извращенную реакцию на седаТИВНЬІе и стимулирую щие и ненаркотические препараТЬІ. На при мере тизерцина из вращенное действие неЙРОТРОПНЬІХ препаратов нами бьто давно показано [Пятницкая и. Н. и др., 1983]. Е. И. Цимба лом (1984) бьта получена у наркоманов ваrотоническая peaK ция на ВНУТРИМЬІшечное введение адреналина. 4.3. Синдром психической зависимости Синдром включает психическое влечение к наркотику и способность достижения психическоro комфорта в интокси  кации. 4.3.1. Психическое (о6сессивное) влечение Патолоrическое влечение наркомана к наркотику бьто из вестно давно. ОПИСЬІВалось это влечение в ero крайних фор мах, лишавших больнЬІХ надеЖДЬІ на ВЬІздоровление, застав лявших совершать тяжкие преступления. По совремеННЬІМ представлениям, эти описания имели своим предметом влече ние компульсивное (см. раздел 4.4). В настоящее время наря ду с КОМПУЛЬСИВНЬІМ ВЬІДеляют влечение психическое. Психи ческое влечение ВЬІражается в ПОСТОЯННЬІХ МЬІСЛЯХ 0 наркоти  ке, под'Ьеме настроения в предвкушении приема, подавленно сти, неудовлетворенности в ero отсутствие. Часто влечение сопровождается борьбой мотивов. В сочетании с навязчиво стью МЬІслей 0 наркотике это дает основание наЗЬІвать психи  ческое влечение обсеССИВНЬІМ [Портнов А. А., 1959]. Если компульсивное влечение диктует поведение больноrо, то психическое, обсессивное определяет настроение, эмоцио налЬНЬІЙ фон. Не всеrда больной может дать отчет в сущест вовании у Hero влечения психическоrо. Для этоrо неоБХОДИМЬІ достаТОЧНЬІЙ интеллектуалЬНЬІЙ уровень и ОПЬІТ самоанализа (то, что наЗЬІвают «душа ПрОСИТ», «душа rорит», оБЬІЧНО OKa ЗЬІвается влечением КОМПУЛЬСИВНЬІМ). Очень часто больной 84 , 
может передать лишь, что ему чеrото не хватает, а МЬІ ВИДИМ состояние недовольства, неудовлетворенности, раздражитель ности. Только косвенно можно установить психическое влече ние: неудовлетворенность в отсyrствие наркотика, оживление в рассказе 0 том, что и как он, больной, принимал, преобла дающая TeMamKa спонтаННЬІХ разrоворов. Влечение определя  ется по тому, как неадекватно положительно оценивает паци  ент все, связанное с наркотизацией, хотя словесно покаЗЬІвает критическое к ней отношение, и как чрезмерно отрицательно воспринимает в повседневности то, что наркотизации мешает. Все это свидетельствует 0 том, что в духовном мире HapKO мана возникла аффективно наСЬІщенная привязанность, KaTa тимно исказившая МЬІшление и снизившая субьективиую ценность прежних интересов. Обсессивное влечение пере страивает психическую жизнь больноrо и меЖЛИЧНОСТНЬІе ero отношения, меняет социальную ориентацию личности. Фак ТОРЬІ внешней ситуации начинают оцениваться с точки зре ния их способствующих или препятствующих наркотизации возможностей. В своем течении обсессивное влечение волнообразно. Оно не ВЬІражено, если неоБХОДИМЬІЙ ритм наркотизации соблюда ется без задержки; в этом случае возникающее влечение YДOB летворяется тут же. Оно может подавляться крynНЬІМ конфлик  том вследствие наркотизации; конфликт, не связаННЬІЙ при чинно со злоупотреблением, напротив, обостряет влечение. Часто rоспитализация (особенно первая) в психиатрическую клинику приводит к исчезновению влечения, и если у больноrо еще не сформирован абстинеНТНЬІЙ синдром, то в пеРВЬІе дни наблюдения диаrноз затруднителен. Однако в последующем (и тут общение пациента с наркоманами окаЗЬІвается провоци  рующим фактором) влечение становится ВИДИМЬІМ. Наконец, психическое влечение может поrаснуть, если у больноrо появилось новое сильное увлечение чемнибудь (не наркотиками) и он находится в состоянии положительноrо эмоциональноrо наСЬІщения. Обостряется психическое влечение при неПРИЯТНЬІХ пере живаниях, не связаннЬІХ с наркотизацией, а также при вклю чении условнорефлеКТОРНЬІХ механизмов: встречах с людьми, в компании КОТОРЬІХ наркотизировался, посещении мест, rде доставал или принимал наркотик. РазrОВОрЬІ на тему 0 HapKO тике и ассоциироваННЬІХ с процесеом наркотизации представ лениях также обостряют влечение. Психическое влечение к наркотику  один из ран них сим птомов, но ero трудно ВЬІЯВИТЬ, особенно если у больноrо yc тановка на диссимуляцию. Будучи одним из пеРВЬІХ симптомов, обсессивное влечение одновременно и саМЬІЙ длитеЛЬНЬІЙ, трудно устраНИМЬІЙ сим  птом. С течением болезни по мере усложнения симптомоком 85 
плексов психическое влечение отступает на задний план, за слоняемое более яркими симптомами, например компульсив НЬІМ влечением, абстинеНТНЬІМ синдромом. Однако в ремис сии, коrда снята острая симптоматика и состояние больноrо вполне блаrополучно, окаЗЬІвается, что обсессивное влечение продолжает существовать часто в той же степени ВЬІраженно сти, что и до лечения. Во мноrих случаях психическое влече ние окаЗЬІВается единственной причиной безуспешности уси  лий и врача, и caMoro больноrо, причиной рецидива. Влечения к наркотику в пределах любой фОРМЬІ HapKOMa нии достаточно ТИПИЧНЬІ и СХОДНЬІ вне зависимости от разно образия действий отдельныx наркотиков. Как МЬІ покажем в разделе, посвященном проблеме специфичности, психическое влечение наркомана к своему наркотику неспецифично. Это влечение может удовлетворяться люБЬІМ наркотическим веще ством (если нет несовместимости), поэтому наркомаНЬІ в pe миссии МОІут менять форму наркотизма. 4.3.2. Спосо6ность достижения психичеСКО20 комфорт а при интоксикации Состояние психическоrо комфорта при интоксикации  не СИН ОН им эйфории, а понятие более широкое. При этом име ется в виду не столько переживание удовольствия, сколько уход от неудовольствия. И у здоровоrо человека временами возникает желание ВЬІ  пить спиртное, и ЗДОРОВЬІЙ человек ощущает приятное в co стоянии опьянения. Однако это не проявление обсессивноrо влечения и не состояние психическоrо комфорта в интокси  кации в том СМЬІсле, в каком это применимо к наркоману. Симптом способности к психическому комфорту в инток сикации rенетически связан с обсеССИВНЬІМ влечением. He удовлетворение влечения ведет к состоянию неудовольствия. Со временем перерЬІВЬІ в приеме наркотика окаЗЬІваются пе риодами психическоrо (вначале) дискомфорта. Постепенно наркотизирующийся начинает осознавать, что только под дей ствием наркотика ero психическое самочувствие удовлетвори  тельно. Эта психическая комфортность в интоксикации своей исключительностью и отличается от Toro психическоrо ком  форта в опьянении, КОТОРЬІЙ видим у здоровоrо. 3ДОРОВЬІЙ че ловек способен получать удовольствие и ИСПЬІТЬІвать психиче ский комфорт в ряде ситуаций, наркоман  только при усло вии приема наркотика. Однако если БЬІ способность достижения состояния психи ческоrо комфорта у наркомана в интоксикации характеризова лась лишь исключительностью, то этот СИМПТОМ МОЖНО БЬІЛО БЬІ не ВЬІДелять. Способность достижения состояния психиче cKoro комфорта исключительно в интоксикации можно бьто 86 , 
Бы рассматривать как оборотную сторону медали  психиче CKOro дискомфорта воздержания как ВЬІражения влечения. Однако прослеживание симптома способности достижения психическоro комфорта в интоксикации покаЗЬІвает, что с Te чением болезни этот симптом обоrащается рядом черт. Их следует определить как способность к оптимальному психиче скому Функционированию. Классические ОПЬІТЬІ докаЗЬІвают, например, что алкоrоль мноrообразно нарушает психические функции здоровоrо че ловека. ПолучаеМЬІе при этом низкие результаТЬІ сопостаВИМЬІ с низкими результатами исследованноrо теми же тестами трезвоrо алкоrолика (это служило одним из оснований видеть в состоянии опьянения ЗДОРОВЬІХ лиц прообраз дефекта у xpo нических алкоroликов). Однако если БЬІ Toro же алкоrолика привели в состояние yмepeHHoro опьянения, то тут он показал БЬІ способности внимания, памяти и ОСМЬІсления более co храННЬІМИ, чем у ПЬЯНЬІХ ЗДОРОВЬІХ И чем у себя caMoro в co стоянии трезвом. Вот в этом улучшении психических функций под действи ем ПРИВЬІчноrо наркотика и заключается еще одна характери  стика симптома способности достижения состояния психиче CKOro комфорта в интоксикации. Таким образом, состояние психическоro комфорта в ин токсикации означает не только уход от дискомфорта трезво сти, но и восстановление психических функций. Наркотик становится необходимЬІМ условием блаrополучноrо психиче CKOro существования и функционирования. Этот симптом МЬІ наблюдаем при всех формах HapKOMa нии, за исключением неКОТОРЬІХ психоделических: в интокси  кации этими препаратами психика дезорrанизуется всеrда. При всех дрyrих наркоманиях МЬІ наблюдаем несобранность, неработоспособность, отвлекаемость до приема ДОЗЬІ и BOCCTa новление возможностей при достижении необходимоro YPOB ня интоксикации. Психические дисфункции у наркоманов при спаде инток сикации отмеченЬІ до возникновения в течение болезни аб стинентноro синдрома, и, следовательно, их нельзя оценить как ero составляющие. В дальнейшем, при сформированном абстинентном синдроме, межинтоксикационнЬІЙ промежуток также KaKoeTO время еще свободен от абстинеНТНЬІХ знаков, но психическая дисфункциональность ВЬІражена. МЬІ подчеркиваем роль состояния комфортности В инток сикации наркомана  явления, не оцененноro еще ДОJDYJlЬІМ образом, и считаем этот симптом таким же достоверньІМ при знаком психической зависимости, каким, допустим, является признаком физической зависимости абстинентнЬІЙ синдром. * * * 87 
o патоrенетических механизмах синдром а психической за висимости rоворить можно только предположительно. В час ти, касающейся влечения, он неизвестен в той же мере, как неизвеСТНЬІ мехаНИЗМЬІ возникновения и закрепления ИНЬІХ страСТНЬІХ увлечений и привязанностей. Вероятно, что дейст вие TOro или иноrо наркотика разнЬІМИ путями может вклю чать и активность так наЗЬІваеМЬІХ центров удовольствия. Как люБыe эмоционалЬНЬІе феномеНЬІ, проблема влечения  про блема психофизиолоrическая. Что же касается симптома способности достижения co стояния психическоrо комфорта в интоксикации, способно сти к оптимальному Функционированию под действием Hap котика, то понимание физиолоrической ПрИрОДЬІ этоrо сим  птома возможно из концепции наркоманическоrо rомеостаза (см. rлаву 11). Об'Ьяснение МЬІ получим тоrда, коrда станет из вестно, для каких систем условием оптимальноrо Функциони  рования является ПОСТОЯННЬІЙ уровень наркотизации. 4.4. Синдром физической зависимости Синдром включает физическое (компульсивное) влечение, способность достижения состояния физическоrо комфорта в интоксикации и абстинеНТНЬІЙ синдром. Если синдром измененной реактивности не ОПИСЬІВался в литературе, посвященной наркоманиям, а синдром психиче ской зависимости особо и не вьщеляется, но имеется в виду в определении ВОЗ, то синдром физической зависимости  наиболее полно клинически изучеННЬІЙ феномен. Синдром физический зависимости появляется на HeKOTO ром этапе заболевания. До последнеrо времени только этот синдром, точнее, даже один ero СТРУ:КТУРНЬІЙ элемент  аб стинеНТНЬІЙ синдром  считался единственнЬІМ достовеРНЬІМ критерием болезни. В отечественной психиатрии после работ А. А. Портнова появился принцип диаrностики алкоrолизма, не включающий абстинеНТНЬІЙ синдром как неоБХОДИМЬІЙ признак. Что касается наркоманий, то диаrноз их дО настоя щеrо времени ставится только при сформированном абсти нентном синдроме. Однако те СИНДрОМЬІ, КОТОРЬІе отличают больноrо наркоманией от здоровоrо,  синдром изменившей ся реактивности и синдром психической зависимости, так же как при алкоroлизме, уже существуют в карти не болезни до Toro, как возникает, наконец, абстинеНТНЬІЙ синдром. 4.4. 1. Физическое (компульсивное) влечение это  один ИЗ широко извеСТНЬІХ признаков наркомании. ВЬІражается в неодолимом стремлении к наркотизации. Вле чение достиrает интенсивности виталЬНЬІХ и, более Toro, спо 88 ,. 
собно ВЬІтеснять дрyrие виталЬНЬІе влечения  rолод, жажду (что касается сексуальноrо влечения, то оно на этом этапе за болевания, коrда появляется компульсивность, практически уже отсутствует). От обсессивноrо компульсивное влечение отличается не только своей интенсивностью; компульсивное влечение способно представлять все содержание сознания в настоящий момент, не оставляя места дрyrим, не связаННЬІМ с наркотизацией представлениям. Компульсивное влечение не только определяет умонастроение и аффеКТИВНЬІЙ фон; оно диктует поведение, подавляет и устраняет противоречащие МОТИВЬІ и контроль. Компульсивное влечение определяет по ступки 6оЛЬНЬІХ, мотивацию их действий. Компульсивное влечение  структурно СЛОЖНЬІЙ феномен. Некая составляющая ero неспецифична: МЬІ видим подобное у иrpоков, пироманов, сексуалЬНЬІХ маньяков и пр. В психиат рии вьщеляется rpуппа расстройств влечений  патолоrия, мехаНИЗМЬІ которой неяснЬІ; за счет этой составляющей, Bepo ятно, меньше пьют ПОЖИЛЬІе и старЬІе алкоrолики (HapKOMa НЬІ не доживают) уже при сниженной толерантности вместе с возраСТНЬІМ уrасанием сфеРЬІ влечений. При наркоманиях компульсивное влечение, вся деятель ность направлеНЬІ на поиск наркотика и на преодоление пре пятствий к этому. Компульсивное влечение, кроме Toro, co провождается в отличие от обсессивноrо веrетативной стиrма тизацией: расширением зрачков, rиперrидрозом, сухостью во рту, rиперрефлексией, тремором даже при тех наркоманиях, дЛЯ КОТОРЬІХ тре мор не характерен. Наиболее rлубоко эту про блему изучает Н. r. Найденова (19742005). Можно вьщелить по условиям возникновения три вида компульсивноrо влечения: возникающее вне интоксикации, входящее в структуру абстинентноrо синдрома, а также ком  пульсивное влечение, появляющееся при опьянении. Возникающее вне интоксикации, в светлом промежутке влечение можно бьто БЬІ расценить как пеРВЬІЙ признак аб стиненции, если БЬІ этот вид компульсивноrо влечения не по являлся в развитии заболевания раньше, нежели сформирует ся абстинеНТНЬІЙ синдром. Особенно бесспорен временн6й разрЬІВ между появлением компульсивноrо влечения и абсти неНТНЬІМ синдромом при алкоrолизме и rашишизме. При опиизме (rероинизме, морфинизме, кодеинизме) и злоупотре блении СНОТВОРНЬІМИ средствами процесс ускорен; этот Bpe менн6й раЗрЬІВ вьщелить во мноrих случаях трудно. При зло употреблении неКОТОРЬІМИ психоделическими препаратами абстинеНТНЬІЙ синдром не формируется вообще (ЛСД) или возникает неполно (летучие вещества, стимулирующие препа ратЬІ), тоrда как компульсивное влечение интенсивно. Компульсивное влечение в светлом промежутке, несмотря на сопровождающую веrетативную симптоматику, не может 89 
БЬІТЬ расценено как знак абстинентноro синдрома ипотому, что не включает специфические признаки абстиненции (при опийном компульсивном влечении отсутствуют, например, МЬІшеЧНЬІе боли и пр.). Особо опасно компульсивное влече ние, возникающее в состоянии ремиссии: оно обязательно (при неоказании помощи) ведет к рецидиву или к употребле нию любоro дрyrоrо наркотика, чаще алкоrоля. Однако при чужеродной наркотизации больной, добившись оrлушения, не достиrает психическоrо удовлетворения. При этом по боль шей части и физическое состояние оказЬІвается дискомфорт НЬІм. Это докаЗЬІвает специфичность компульсивноrо влече ния для частной фОРМЬІ наркотизма; ЭТИМ компульсивное вле чение также отличается от влечения обсессивноrо, при KOTO ром больной может «наСЬІТИТЬ» себя люБЬІМ эйФоризирующим веществом. Нужно, правда, сказать, что если больной в pe миссии нач нет удовлетворять возникшее обсессивное влече ние чужерОДНЬІМ наркотиком, то вскоре, если не произойдет смеНЬІ фОрМЬІ наркотизма, обсессивное влечение сменится КОМПУЛЬСИВНЬІМ. Компульсивное влечение потребует специ фическоrо удовлетворения  наступит рецидив. Невозможность или поначалу возможность удовлетворения чужерОДНЬІМ наркотиком возникшеrо в период ремиссии вле чения позволяет оценить течение ремиссий у больноrо, ибо при ТОМ, что у больноrо во время ремиссии может и возни кать компульсивное влечение, и обостряться обсессивное, Ka ждому больному свойственно преобладание в период ремис сии одноrо какоrолибо влечения. Отсюда, зная стереотип pe цидива у данноrо больноrо (по обсессивному или компуль сивному типу), следует на значать ему тот или иной вид Tepa пии (см. rлаву 16). Компульсивное влечение, входящее в структуру абстинент HOro синдрома, входит и в структуру псевдоабстиненции. Следует сказать, что ухудшение психофизическоrо состоя  ния при недостаточной дозе иноrда рассматривают как «oтнo сительную абстиненцию». По нашему мнению, употребление термина «абстиненция» тут не оправдано. По существу абсти ненцией МЬІ ведь можем назЬІвать любой момент состояния наркомана, за исключением периода между приемом ДОЗЬІ и спадом ее действия. Стакой неосновательной широтой сейчас употребляется и термин «хроническая интоксикация», в пре делах которой, как МЬІ знаем, заключеНЬІ принципиально раз ЛИЧНЬІе по своим механизмам и причинам состояния. Так, и опьянение у больноrо алкоrолизмом, и эпилептиформнЬІЙ припадок у Hero, и цирроз, и псевдопаралитический синдром, и причина дефекта  систематический прием, и сам дефект, и MHoroe дрyroе  все обьединяется термином «хроническая интоксикация». На сеrодняшнем этапе нарколоrических ис следований МЬІ ДОЛЖНЬІ стремиться К дифференцированному 90 
пониманию клинических феноменов, к их расчленению, а не слиянию, как это происходит при употреблении терминов «преклиническая симптоматика» , «влечение до болезни», «хроническая интоксикация» или «абстиненция» с вариация  ми прилаrатеЛЬНЬІХ. В свое время, описав один из типов декомпенсации ремис сии у БОЛЬНЬІХ алкоrолизмом (Пятницкая И. Н., 1961], МЬІ Ha звали ero псевдоабстинеНТНЬІМ синдромом; впоследствии (1971) МЬІ исправили свою ошибку, дав особое об'Ьяснение подоБНЬІМ состояниям. Смешение понятий наркоманическоrо Функциональноro rомеостаза «<зависимость») при помощи употребления единоrо термина «абстиненция» (относительная и абсолютная, «псевдоабстиненция») препятствует патоreне тическим исследованиям наркотизма. От прочих симптомов абстиненции компульсивное влече ние отличается сосуществованием с rpуппой признаков, oтpa жающих психическое напряжение, перевозбуждение. CpOДCT во этоrо комплекса  компульсивное влечение и психическое напряжение  докаЗЬІвается ех juvantibus: они купируются ОД  новременно, одними средствами. Биолоrический СМЬІСЛ компульсивноrо влечения, возни  кающеrо в светлом промежутке, и компульсивноrо влечения, входящеro в структуру абстинентноrо синдрома, кажется по НЯТНЬІМ. Здесь компульсивное влечение  сиrнал острой по требности, показатель физической необходимости в дозе Hap котика. Но существует еще один вид компульсивноrо влечения, значение KOToporo, повидимому, иное. Эта компульсия воз никает в периоде интоксикации, коrда за неКОТОРЬІМ уровнем опьянения появляется неудержимое влечение «добавить». Ta кое свойственно, вопеРВЬІХ, тем БОЛЬНЬІМ наркоманией, у KO ТОрЬІХ интоксикация сопровождается помрачением сознания. Дрyrими словами, условием возникновения TaKoro типа KOM пульсивноrо влечения является та или иная степень оrлуше ния. Особенно наrляден этот симптом в клинической картине алкоrолизма  там он носит название «симптом утраТЬІ коли чественноrо контроля»; он есть и при злоупотреблении седаТИВНЬІМИ средствами, rашишизме, ВДЬІхании лндв. KOM пульсивное влечение проявляется вначале в осоБЬІХ услови ях  на определенном уровне интоксикации, индивидуально различном и снижающемся в течение болезни. Больной алко rолизмом оБЬІЧНО знает, что, если он преВЬІСИТ дозу, допус тим, 0,5 л, дальше он остановиться не сможет, даже если пер воначально влечение к спиртному бьто умереННЬІМ. С тече нием времени он начинает терять контроль за количеством ВЬІпиваемоrо от все меньших и меньших доз. Аналоrичное МЬІ видим и при зависимости ОТ СНОТВОРНЬІХ, транквилизаторов: влечение возникает на некотором уровне интоксикации, пре 91 
ВЬІшении некой rpаницЬІ, и удовлетворение ero часто ведет к тяжелЬІМ отравлениям со смертеЛЬНЬІМ исходом. Хотя в анам  незе почти каждоrо злоупотребляющеrо седаТИВНЬІМИ cpeДCT вами есть случаи тяжеЛЬІХ отравлений, rоспитализаций по жизнеННЬІМ показаниям, хотя каждЬІЙ больной знает на этом печальном ОПЬІте свой «ПОТОЛОК», коматозное опьянение по вторяется ВНОВЬ и вновь. С меньшей частотой, чем при приеме седаТИВНЬІХ средств имеют место также случаи отравления психоделическими пре паратами. Потеря контроля при rашишизме и злоупотребле нии ЛНДВ не приводит к смерти, если не случается соматиче ской декомпенсации: при rлубоких отравлениях злоупотреб ляющий теряет способность курить и ВДЬІхать дальше. При опиизме передозировки ВОЗМОЖНЬІ только как несчаСТНЬІЙ случай (если больной неправильно рассчитал количество cy xoro препарата, rотовя раствор). При интоксикации ни кокаи нист, ни reроинист, ни морфинист , ни кодеинист не «добав ляют», никоrда не расходуют весь наркотик, даже если ero из БЬІТОК. Они всеrда ждyr, коrда закончатся все фаЗЬІ действия наркотика. ИзБЬІТОК препарата позволяет лишь учащать при ем, но не увеличивать дозу сверх достаточной. Своеобразно компульсивное влечение проявляется на фоне интоксикации стимулирующими веществами, особенно при внyrpивенном введении. Стремясь «добавить», БОЛЬНЬІе вводят следующую дозу препарата, как только спадает действие пре дьщущей, не дожидаясь ВЬІтрезвления, спустя 3020 мин. К исходу 23ro часа они окаЗЬІваются в полном физическом и психическом изнеможении; влечение, наконец, исчезает. При этом на фоне слабости они ощущают тяжелую тахикар дию «<сердце ВЬІскакивает»), аритмию, страх и тpeBory. Для оБРЬІва этоro состояния из боязни, что вновь проснувшееся влечение их убьет, БОЛЬНЬІе ВВОДЯТ себе большую дозу ceдa тивноrо средства. Одновременное введение в одном шприце стимуляторов и опиатов не умеряет «жажду» , но удлиняет промежутки между иньекциями до 3060 мин, ПОВЬІшает BыI носливость, и наркотизация может длиться до 1 o 12 ч. Такая пароксизмальная, но непреРЬІВНая по существу Hap котизация наблюдается в экспериментах, коrда ЖИВОТНЬІе с введеННЬІМИ в цеНТРЬІ удовольствия электродами непреРЬІВНО нажимают педаль самораздражения, в итоrе приводя себя в состояние истощения, поэтому есть основание полаrать, что ВИДЬІ компульсивноrо влечения функционально, структурно орrанизоваНЬІ различно. При этом более приближено к цeH трам удовольствия действие стимуляторов. ВЬІше МЬІ упоми  нали, хотя подробнее остановимся на этом в части ІУ, что стимулирующее действие, ВЬІсвобождающееся в процессе Hap котизации седаТИВНЬІМИ препаратами,  общий радикал всех наркотических средств. Однако и при употреблении стимуля 92 
торов МЬІ не можем rоворить 0 ясности сознания 80 время ин токсикации, даже если речь идет 0 «пробуждающих аминах» (см. rлаву 8). Суженное, обостренное, оно концентрируется на ощущениях, направлено внутрь, и критическая функция соз нания, бесспорно, нарушена. Компульсивное 8лечение, возникающее при опьянении, отличается, как МЬІ видим, И от компульсии В светлом проме жутке (в ремиссии), и тем более от компульсии в абстинент ном синдроме. Что заставляет БОЛЬНЬІХ преВЬІшать известную им толе рантность? Как следует из их рассказов,  желание вновь ощутить эйфоризирующее действие, сопровождающее началь НЬІЙ прием. Можно думать, что обострение влечений, в част ности тяrа к эйфории, при опьянении окаЗЬІвается неподвла стной контролю за счет снижения функции сознания или дo минаНТЬІ, императива центров удовольствия. Опасения, KOTO рЬІе ДОЛЖНЬІ БЬІЛИ БЬІ остановить, подавляются влечением. Это может БЬІТЬ подтверждено или опроверrнуто сопостави  теЛЬНЬІМ психолоrическим исследованием раЗНЬІХ форм ин  токсикаций. Если неудержимость рассматриваемоrо вида вле чения  результат дисфункции сознания, то вряд ЛИ это вле чение компульсивно в истинном СМЬІсле. Тоrда оно должно оцениваться не как показатель физической зависимости, а как ВЬІражение влечения психическоrо (хотя и без признаков обсессивности) . в пользу TaKoro предположения свидетельствует тот факт, что «утрата контроля В опьянении» появляется ранее друrих видов компульсии (в светлом промежутке и в структуре абсти HeHTHoro синдрома), т. е. это влечение появляется прежде тех, КОТОрЬІе, бесспорно, ДОЛЖНЬІ БЬІТЬ оценеНЬІ как проявление физической зависимости. Вероятно, компульсия во время ин  токсикации отчасти входит в синдром, появившийся ранее (синдром психической зависимости). Допущение, что обсес сивное и компульсивное суть две точки континуума, не лише но основания. В развитии МЬІ видим скорее единство этоrо патолоrическоrо явления, нежели различие. Если обсессивное влечение сосуществует только с аффеКТИВНЬІМИ и менталЬНЬІ ми нарушениями, то при компульсивном сфера вовлечения расширяется: к аффеКТИВНЬІМ нарушениям присоединяются дезорrанизация дрyrих психических функций, cOMaToBereTa тивная симптоматика. КачествеННЬІе характеристики не меняются, а дополняют ся, количественныIe (интенсивность)  возрастают. Скакой симптоматикой в комплексе сосуществует компульсивное вле чение в интоксикации, сказать нельзя: картина опьянения служит заКРЬІвающим фасадом, а самоотчет по ВЬІтрезвлении недостаточен. 93 
4.4.2. Спосо6ность достижения физичеСКО20 комфорта при интоксикации Этот СИМПТОМ представилось ВОЗМОЖНЬІМ вьщелить по aHa лоrии с СИМПТОМОМ способности достижения психическоrо комфорта при интоксикации. Практически одновременно с развитием компульсивноrо влечения светлоrо промежутка больной убеждается в том, что ero самочувствие улучшается ТОЛЬКО при интоксикации, а без наркотика он уже не чувствует себя ДОВОЛЬНЬІМ и ЗДОрОВЬІМ. Вне наркотизации (еще до появления втечении болезни аб стинентноrо синдрома) больной несобран, с ТРУДОМ работает, самочувствие скверное, МЬІСЛИ разбеrаются. Это состояние co провождается влечением той или иной степени выIаженно сти. Приняв какуюто, индивидуально необходимую дозу, больной ИСПЬІТЬІвает и психический, и физический комфорт, хотя эта доза  еще не та «достаточная», при которой он ощу щает эйфорию. Эту дозу можно назвать «необходимой» (ДЛЯ удовлетворения потребности). СпециалЬНЬІе исследования, проведеННЬІе нами, в частно сти у БОЛЬНЬІХ алкоrолизмом, показали, что умеренная инток сикация улучшает не ТОЛЬКО психические функции (тестЬІ на ОСМЬІсление, операТИВНЬІе), но и соматовеrетативныe показа тели (функциональная подвижность сердечнососудистой, дыI хательной и друrих систем). Эта работа, к сожалению, не по вторенная на наркоманах, свидетельствует 0 том, что удовле творитеЛЬНЬІЙ функционалЬНЬІЙ уровень жизнедеятельности наркомана после развития физической зависимости становит ся ВОЗМОЖНЬІМ ТОЛЬКО при условии поддержания какой TO CTe пени интоксикации, адекватной rлубине физической зависи мости. Еще более наrЛЯДНЬІЙ показатель Toro, что вне наркотиза ции удовлетворительное функционирование у наркомана He ВОЗМОЖНО,  абстинентнЬІЙ синдром. 4.4.3. A6cmUHeHmHbIU синдром Этот синдром развивается не при всех формах наркомании. Например, при злоупотреблении неКОТОРЬІМИ психоделиче скими препаратами формирование синдрома физической за висимости оrpаничивается КОМПУЛЬСИВНЬІМ влечением. Абсти неНТНЬІЙ синдром формируется в развитии болезни постепен  но, в разНЬІе при различнЬІХ формах наркомании сроки. Воз никает вслед за обрЬІВОМ наркотизации спустя какой TO срок после последнеrо приема наркотика. Наиболее БЬІСтрО появ ляются абстинеНТНЬІе признаки при алкоrолизме  спустя He СКОЛЬКО часов. Как БЬІСтрО развивается абстиненция у зло употребляющих седаТИВНЬІМИ препаратами, сказать трудно. 94 
Хотя а6стиненция появляется к концу пеРВЬІХ суток, но дли  тельность опьянения большая, чем, допустим, опийноrо, по этому определить, как скоро развивается абстиненция не по сле последнеrо приема препарата, а после выIодаa из наркоти  ческой интоксикации, сложно. БЬІСтрО метаболизируеМЬІе СНОТВОРНЬІе и транквилизаТОРЬІ, не накапливаеМЬІе (кумуля ция), приближают наступление абстинентноrо синдрома. Бес спорно, что наибольший интервал времени между спадом действия наркотика и абстинеНТНЬІМИ симптомами МЬІ видим при опиомании и rашишизме: 2024 ч. Это обстоятельство  разновеликость интервала между окончанием действия HapKO тика ипоявлением абстинентноrо синдрома при раЗНЬІХ фор мах наркотизма  позволяет предположить различную степень злокачественности отдеЛЬНЬІХ форм наркотизма, 0 чем речь будет идти ниже. Симптоматика абстинеНТНЬІХ синдромов при раЗНЬІХ формах наркомании в настоящее время изучена достаточ но. АбстинеНТНЬІЙ синдром при rашишизме наблюдался не всеми исследователями и отрицается теми, кто ero не ви  дел. rаШИШНЬІЙ абстинеНТНЬІЙ синдром отрицается амери канскими психиатрами. Это неудивительно. Конопля, произ растающая вЗападном полушарии, дает наркотик под назва нием «марихуана» , КОТОРЬІЙ содержит каннабиноидов HaMHO ro меньше, чем raшиш, получаеМЬІЙ в Восточном полуша рии, и якоБЬІ не ВЬІЗЬІвает абстинентноrо синдрома J. В связи С ЭТИМ нужно вспомнить 0 различной трактовке а6стинент Horo синдрома при дрyrих формах: во времена, коrда MOp финизм еще не получил повсеместноrо распространения, СИМПТОМЬІ отнятия у редких морфинистов, попавших в поле зрения психиатров, расценивались как истерические. И He смотря на то что более четверти века существовала MOHorpa фия А. Эрленмейера и П. Солье, в которой основное внима ние уделялось лечению морфинистов, работа [. Н. Удальцо ва, опубликованная в 1926 r., rде rоворилось, что отнятие морфина вьІзываетT расстройства деятельности веreтативной нервной систеМЬІ, явилась неожиданной. Действительно, наиболее об'ЬеКТИВНЬІе и наrЛЯДНЬІе расстройства втечении абстиненции МЬІ видим в функциях веrетативной нервной систеМЬІ. Описание абстинеНТНЬІХ синдромов при частньІХ формах наркотизма МЬІ дадим в соответствующих разделах. Здесь же следует сказать об общих закономерностях, свойственньІХ co стояниям лишения наркотика. І Также несопостаВИМЬІ наркотические эффеКТЬІ конопли, pacтy щей в средних широтах, с ЮЖНЬІми сортами (например, В Казахста не, «ЮжноЧуйская»). 95 
Время полноrо формирования абстинентноrо синдром а оп ределяется частной формой наркотизма. Замедленно форми  руется абстинеНТНЬІЙ синдром в течение заболевания при ал  коrолизме, скорее  при rашишизме, еще БЬІстрее  при зло употреблении СНОТВОРНЬІМИ и стимуляторами. Сам ЬІЙ KOpOT кий срок занимает формирование абстинентноrо синдрома при опиоманиях. На примере последней фОрМЬІ наркотизма МЬІ можем видеть, что время формирования синдрома лише ния, так же как темп развития дрyrих наркоманических при  знаков, определяется и интенсивностью наркотизации, и спо собом введения наркотика. Эти сроки удлинеНЬІ при опиофа rии или опиокурении и сокращеНЬІ при внутривенном BBeдe нии опиатов. Допустимо, что употребление чистоrо каннабио ла сократило БЬІ время становления абстинентноrо синдром а при rашишизме. АбстинеНТНЬІЙ синдром состоит из фаз, появляющихся последовательно и закономерно во времени. Эта временная последовательность видна как при наблюдении KOHKpeTHoro случая абстинентноrо синдрома, так и при анализе посте пенноrо ero формирования в течение болезни. СИМПТОМЬІ, с КОТОРЬІХ начал формироваться абстинеНТНЬІЙ синдром в Te чение болезни, окаЗЬІваются первой фазой KOHKpeTHoro слу чая абстинентноrо синдрома; те, КОТОРЬІе присоединились в процессе формирования, образуют последующие фаЗЬІ KOH кpeTHoro случая. Наблюдение KOHKpeTHoro случая абстинент Horo синдрома покаЗЬІвает, что ослабление симптоматики лишения столь же динамично и так же состоит из фаз, как и развитие, нарастание синдрома. На спаде абстиненции видна обратная последовательность: раньше исчезают те СИМПТОМЬІ, КОТОРЬІе появились позднее. Наиболее длительна симптоматика, возникшая в пеРВЬІе фаЗЬІ абстинентноrо синдрома. По миновании ОСТрЬІХ признаков абстинентноrо синдром а возникающее состояние не может квалифицироваться как pe миссия. Это состояние неустойчивоrо равновесия, коrда лю бая наrpузка ВЬІЗЬІвает возвращение абстинентньІХ знаков. Цe лесообразно рассматривать собственно абстинеНТНЬІЙ син дром и состояние неустойчивоrо равновесия как еДИНЬІЙ по механизмам этап втечении болезни, требующий методически однотипноrо изучения. АбстинентньІЙ синдром представлен симптомами, КОТОРЬІе можно разделить, придерживаясь поверхностноописательно ro принципа, на две rpУППЬІ: СИМПТОМЬІ психические и СИМ ПТОМЬІ веrетаТИВНЬІе, соматоневролоrические, перифериче ские. Следует подчеркнуть также, что сенестопатии  поrpа ничное между этими rpуппами расстройство и акатизии, ВЬІ  ражеННЬІе, хотя в разной степени, при всех формах HapKOMa нии. Это деление, удобное для оценки клиническоrо состоя  96 
ния больноrо, с патоrенетической точки зрения неверно, ибо мехаНИЗМЬІ ДОЛЖНЬІ БЬІТЬ общими. Здесь нужно отметить, что во мноrиx случаях суб'ЬеКТИВНЬІе жалоБЬІ пациентов не соответствуют об'Ьективной картине их состояния. Хотя нельзя исключить возможность аrrpавации (требование наркотиков, нежелание лечиться), нельзя не предположить и друroе. Тяжесть суб'Ьективноrо состояния, жалоБЬІ отражают тяжесть внутренней картинЬІ болезни. OT сюда «все плохо», «непереНОСИМЬІе боли». Эта внутренняя, не осознаваемая самим пациентом симптоматика не улавливает ся нами, МЬІ УЧИТЬІваем только достаточно rpуБЬІе проявления абстинентноrо синдрома  депремированность, депрессию, тpeBory, дисфорию. Такое измененное состояние психики об'Ьясняет утяжеленное восприятие БОЛЬНЬІМ, казалось БЬІ, He тяжеЛЬІХ об'ЬективнЬІХ расстройств. Однако, принимая во внимание тяжесть соматоневролоrи ческой патолоrии при наркоманиях (см. раздел 4.5), тяжкие ощущения об'ЬЯСНИМЬІ. БОЛЬНЬІе начинают ощущать то, что не чувствуют, находясь в состоянии своей «НОРМЬІ». Таким обра зом, эти жалоБЬІ имеют источник не только в психопатолоrи ческом, но и в соматоневролоrическом состоянии. В картине абстиненции удеЛЬНЬІЙ вес симптоматики психо патолоrической и веrетопатолоrической различен. Различие определяется формой наркомании. Например, психопатолоrи ческая симптоматика рельефнее при отнятии СНОТВОРНЬІХ, Be rетопатолоrическая симптоматика, сенестопатии, акатизии  при лишении rашиша и опиатов. Различие определяется и дав ностью болезни. ПереНОСИМЬІе состояния абстиненции в начале заболевания и в конце ero неодинаКОВЬІ. АбстинеНТНЬІе СИНДРОМЬІ при раЗНЬІХ формах наркотизма отличаются отдеЛЬНЬІМИ специфическими признаками, на KO ТОрЬІХ ОСНОВЬІвается дифференциальная диаrностика (см. Часть У). КаЖДЬІЙ случай абстиненции несет печать индивидуально сти больноrо. Это ВЬІражается не ТОЛЬКО в доминировании психопатолоrической симптоматики при лишении наркотика у психопатолоrической личности. Предсуществующие COMa тические страдания обостряются в периоде абстинентноrо синдрома, и эта симптоматика искажает симптоматику соб ственно абстиненции, способствуя диаrностическим ошиб кам. Что представляет собой абстинеНТНЬІЙ синдром с патоrене тической точки зрения? В отличие от мноrих дрyrиx призна  ков наркомании абстинеНТНЬІЙ синдром наиболее яркий, из давна привлекал к себе внимание исследователей и ВЬІЗЬІВал мноrочислеННЬІе ПОПЬІТКИ об'Ьяснения. Разнообразие оце нок сущности абстиненции, несовместимость их, а иноrда проти  воречивость определяются двумя обстоятельствами. 7  и Н. Пятиицхая 97 
Первое  а6стиненцию до сих пор всеrда ПЬІТались об'Ьяс нить в rpаницах одной какойто частной фОрМЬІ наркомании. Ни одна rипотеза не строилась на учете принципиальной син дромолоrической общности состояния лишения наркотика при всех формах наркомании. Второе  оценка давалась «усредненному», типичному аб стинентному синдрому. Рассматривался синдром в апоreе за болевания. Динамическое изменение абстиненции с течением болезни во внимание не принималось. Кстати, последняя за кономерность не отражена в литературе. Неудивительно, например, что создаваемая rипотеза алко rольной абстиненции окаЗЬІвалась неприложимой к абстинен  ции опийной. Так, полаrалось, что в процессе алкоrолизации развиваются дисфункции ряда систем, в том числе обмеННЬІХ. При оБРЬІве пьянства, при снятии маскирующеro наркотиче cKoro эффекта последствия перенесенной интоксикации про являются в форме абстинентноrо синдрома. Тако ва БЬІЛа еще точка зрения К. Бонrеффера (концепция металкоrОЛЬНЬІХ pac стройств). НеКОТОРЬІе аВТОРЬІ сводили алкоrОЛЬНЬІЙ абсти нентнЬІЙ синдром к соматоrеинЬІМ расстройствам, включаю щИМ ОСТРЬІЙ катар желудочнок.ишечноrо тракта, ОСтрЬІе Bec тиБУЛЯРНЬІе расстройства, острую патолоrию yrлеводноro об мена и пр. ОсновнЬІМ возражением этим концепциям служит то, что указаННЬІе дисфункции носят не остр ЬІЙ, а хрониче ский характер, постоянно присутствуют в клинической карти не алкоrолизма и их обострения В свеТЛЬІе промежутки вслед  ствие какойлибо неспецифической провокации никоrда не приобретают сходство с абстинеНТНЬІМ синдромом. Кроме TO ro, абстинентнЬІЙ синдром имеет ОДНОТИПНЬІЙ характер у всех алкоroликов, хотя расстройства вследствие пьянства разнооб раЗНЬІ и степень ВЬІраженности соматоневролоrической и об менной патолоrии также различна. Поскольку опиизм не ВЬІЗЬІвает таких бруталЬНЬІХ токсиче ских расстройств, как алкоrолизм, концепция «абстинеНТНЬІЙ синдром  следствие интоксикации» к опиизму неприложима. АбстинеНТНЬІЙ синдром при опиизме имеет свое, частное об'Ьяснение, предложенное А. Tatum, М. Seveers, Collins еще в 1929 r., но существующее до сих пор. ИСХОДНЬІМИ предпосьІЛ ками являются положения, что морфин обладает двухфаЗНЬІМ действием и что одна из этих фаз, возбудительная, длится дольше друrой, тормозной. Третье допущение  по мере Hap котизации возбудитеЛЬНЬІЙ эффект кумулируется, но BpeMeH но подавляется ТОРМОЗНЬІМ. При прекращении наркотизации, при устранении тормозноrо эффекта кумулироваННЬІЙ возбу дитеЛЬНЬІЙ эффект полностью проявляется, образуя абсти неНТНЬІЙ синдром. Хотя эта теория до последнеrо времени приводится в моноrpафических работах, нам трудно соrла ситься с ней. Основное возражение то, что здесь признается 98 
только механическое накопление или снятие KaKoro БЬІ то НИ БЬІЛО эффекта и не принимается во внимание постоянное стремление орraнизма к сохранению равновесия. Накопление возбудительноrо процесса, rде БЬІ он ни локализовался, He пременно ДОЛЖНО ВЬІЗЬІвать противоэффект ресурсами caMoro орrанизма. И возражение второе, фактическое: эта теория не об'Ьясняет абстиненции, наблюдаемой у давних морфинистов. На этой ІІІ стадии заболевания, как МЬІ увидим в COOTBeTCT вующем разделе книrи (см. Часть ІІІ), посвященной чаСТНЬІМ формам наркотизма, в структуре абстиненции симптоматика возбуждения не ВЬІражена. Соrласно Tatum и соавт., возбуж дение в этой абстиненции должно бьто БЬІ бьІТЬ более ярким: ведь здесь тормозной эффект морфина oTcyrcTByeT вообще. Однако трансформация фОРМЬІ опьянения этими авторами не упоминается. Эти обстоятельства не учтеНЬІ ими, хотя их Teo рия кажется нам более приближенной к сyrи вопроса, по СКОЛЬКУ УЧИТЬІвает собственно наркотическое действие, а не прочих токсических эффектов препарата. АбстинеНТНЬІЙ синдром не только в каждом случае одной фОРМЬІ наркотизма однотипен, но абстинеНТНЬІе СИНДРОМЬІ раЗНЬІХ форм наркотизма, как МЬІ укаЗЬІВали, имеют между собой MHoro общеrо. Следует при построении соответствую щей rипотеЗЬІ УЧИТЬІвать общий радикал функциональноrо действия наркотиков. Абстиненция  синдром, свойствеННЬІЙ не всем хроническим интоксикациям, а ТОЛЬКО интоксикаци  ям наркотиками. Хотя публикуются наблюдения «абстинен ции» при отмене нейролептических средств, yrверждения, что абстиненция может появиться при резком оБРЬІве хрониче cKoro приема любоrо вещества, даже пищевоrо,  эти состоя ния ОТЛИЧНЬІ от Toro, что МЬІ наблюдаем у наркоманов. Если МОЖНО видеть в абстинентном синдроме интоксика ционное следствие, то только следствие нейротропноrо, но не соматическоrо или иноrо какоrолибо (обменноrо, например) эффекта вещества. Это становится очеВИДНЬІМ ЛИШЬ при cpaB нительном изучении отдеЛЬНЬІХ форм наркотизма. ПОПЬІТКИ найти rенез абстинентноrо синдрома при сопос тавительном патофизиолоrическом исследовании ряда част НЬІХ форм абстиненции будут более результаТИВНЬІМИ, нежели аналоrИЧНЬІе исследования в пределах одной частной фОРМЬІ. При сравнении абстинеНТНЬІХ синдромов раЗНЬІХ форм HapKO тизма нам предстоит ВЬІделить общие СИМПТОМЬІ  ОНИ И ДОЛЖНЬІ отражать основное патоrенетическое звено абстинен  ции. Различия в абстинеНТНЬІХ синдромах  специфические признаки, имеющие дифференциальнодиаrностическую цeH ность, вероятно, определяются различием спектра действия отдельньІХ наркотиков. Попробуем условно допустить, что абстиненция есть ин токсикационное (нейротропное) последействие отдельноro 7* 99 
периода наркотизации. Об этом, казалось, свидетельствуют два факта: 1) более БЬІстрое наступление абстиненции при бо лее rлубоких, ВЬІЗЬІвающих большую психическую интоксика цию наркотиках, СНОТВОРНЬІХ и 2) зависимость тяжести абсти ненции от веЛИЧИНЬІ непосредственно предшествующей ин токсикации. Чем интенсивнее период пьянства, тем тяжелее абстиненция у БОЛЬНЬІХ алкоrолизмом, однако на малой пред шествующей дозе абстинеНТНЬІЙ синдром может не развиться. Опиоман, серьезно приступающий к лечению, перед rоспита лизацией стремится сам снизить свою дозу, чтоБЬІ «ломка» прошла леrче. Однако существует одно, но весомое возражение. Ни одна интоксикация не облеrчается дополнитеЛЬНЬІМ введением Be щества, ВЬІзвавшеrо эту интоксикацию. А любая наркотиче ская абстиненция снимается дачей наркотика. Можно поста ВИТЬ приведенное возражение под сомнение: ведь МЬІ добав ляем не просто интоксикант, а именно наркотик, т. е. препа рат, подавляющий суб'Ьективно неПРИЯТНЬІе ощущения. OДHa ко дело в том, ЧТО в случае абстиненции наркотик подавляет и об'Ьективно имеющуюся патолоrическую симптоматику. Kpo ме Toro, по миновании действия наркотика, если облеrчение наступало за счет временной «анестезии», МЬІ вправе ожидать возобновления если не утяжеленной, то прежней интенсивно сти симптоматики. Этоrо не происходит, напротив, добавле ние постепенно снижающихся доз наркотика  стаРЬІЙ, Ha деЖНЬІЙ и комфортнЬІЙ для больноrо способ снятия HapKOMa нической абстиненции. Следовательно, если и нельзя исключить в механизме аб стинентноrо синдрома факторов постинтоксикационньІХ, то не они являются сутью абстиненции. Рассмотрим еще две наиболее принятыIe rипотеЗЬІ абсти  HeHTHoro синдрома при наркоманиях. Соrласно первой rипотезе, абстиненция является CTpecc синдромом, возникающим в результате стресса, траВМЬІ, HaHe сенной наркоману отсутствием наркотика. Наркотик paCCMaT ри вается как нечто сверхценное и rорячо желанное. НО МЬІ не видим расстройств, подоБНЬІХ абстинентному синдрому, при лишении субьективно весьма цеННЬІХ привязанностей. Эта теория иrнорирует специфичность действия наркотиков и не может обьяснить отличия абстинеНТНЬІХ синдромов при OT деЛЬНЬІХ формах наркомании. Однако интересное в этой KOH цепции  подчеркивание адренерrическоrо характера симпто мов абстиненции, что до последних десятилетий не привлека ло внимания исследователей. Вторая rипотеза  давняя точка зрения ряда исследовате лей (Э. Левенштейн, А. Эрленмейер, П. Солье). Они предпо лаrают, что абстиненция  буквальное следствие лишения ПРИВЬІчноrо вещества. Если ОТНЯТЬ наркотик у морфиниста, 100 
ero узкие зрачки станут широкими, rипотензия сменится rи  пертензией, снижение темпераТУРЬІ тела  ее ПОВЬІшением, состояние седации  состоянием возбуждения. ОПИСЬІвали в качестве одноrо из признаков опийной абстиненции ОДЬІШКУ, об'Ьясняя ее появление снятием yrнетающеrо ДЬІхатеЛЬНЬІЙ центр действия опиатов. Однако, за исключением постоянной реакции миозом на введение опиатов (реакции, необ'Ьяснимо остающейся неизменной даже у морфинистов с двадцатилет ним стажем), действие опиатов на опиомана с длительностью заболевания меняется, делаясь ОТЛИЧНЬІМ от физиолоrическо ro. Морфин начинает оказыатьь стимулирующий эффект. Также в процессе болезни меняется действие друrих седатив НЬІХ наркотиков, стимулирующих средств (см. Часть ІІ І). Именно на этом этапе заболевания, коrда искажается дейст вие наркотика, ипоявляется абстинеНТНЬІЙ синдром. Сравнение абстинентноrо синдрома не с эталОННЬІМ эф фектом наркотика у ЗДОрОВЬІХ, а с эффектом наркотика у Hap комана уже не покаЗЬІвает неrативнозеркальноrо соотноше ния; напротив, МЬІ усматриваем общее в симптоматике и аб стинентноrо синдрома, и интоксикации у наркомана. Дейст вительно, в апоrее болезни абстинеНТНЬІЙ синдром характери зуется rипертонией, и СОСУДИСТОЙ, и МЬІшечной. Но на этом этапе наркомании наркотик у наркомана поднимает АД и MыI шеЧНЬІЙ тонус, снижеННЬІе до приема необходимой ДОЗЬІ. Аналоrичное МЬІ видим в клинической карти не друrих форм. Таким образом, rипотеза Э. Левенштейна, А. Эрленмейера и rипотеза Татума и соавт., на наш взrляд, умозритеЛЬНЬІ, не УЧИТЬІвают rомеостатические возможности орrанизма в усло виях действия НОКСЬІ и не принимают во внимание динамич ность caMoro процесса болезни. Критическая оценка приведеннЬІХ ВЬІше теорий позволяет, однако, вьщелить в них, на наш взrляд, рациональное. Пер вое  акцент в теории Татума и соавт. на собственно наркоти ческое действие (нейротропное) наркотиков. Второе  во взrлядах сторонников rипотеЗЬІ стрессреакции значимость адренерrической симптоматики в структуре абстиненции. Эти положения будут использоваНЬІ нами в нашей оценке патоrе неза абстинентноrо синдрома. МЬІ обратили сейчас ваше внимание на то, что симптома тика абстинентноrо синдрома сходна с симптоматикой HapKO тической интоксикации у наркомана ко времени возникнове ния у Hero абстинентноrо синдрома. Можно сказать, что сим птоматика опьянения у наркомана служит прообразом caMoro абстинентноro синдрома. Дрyrими словами, симптоматика аб стинентноrо синдрома воспроизводит в какойто степени симптоматику наркотической интоксикации. Отсюда один шаr к об'Ьяснению сущности абстинентноrо синдрома (см. также Часть ІУ), как ее понимаем МЬІ. 101 
АбстинеНТНЬІЙ синдром  показатель сформировавшейся физической зависимости от наркотика. Это состояние харак  теризуется необходимостью в постоянном присутствии HapKO тика для относительно нормальноrо функционирования opra низма, теперь уже на качественно ином уровне. Приспособив шийся к уровню постоянной интоксикации орrанизм в OTCYТ ствие наркотика дает пеРВЬІЙ сиrнал 0 том, что нужна очеред ная доза препарата  компульсивное влечение. Компульсив ное влечение, столь же интенсивное, как rолод или жажда, в той же мере свидетельствует 0 жизненной необходимости. Ec ли наркотик не поступает, орrанизм ПЬІтается самостоятельно, собствеННЬІМИ ресурсами воспроизвести условия, cooтвeTCT вующие наркотической интоксикации, условия, неоБХОДИМЬІе для ero функционирования. СТРУКТУРЬІ и функции, на KOTO рЬІе воздействует наркотик, путем и способом, КОТОРЬІе пред стоит изучить, аутохтонно приводятся в состояние, близкое к тому, которое БЬІвает при наркотической интоксикации. Этим можно об'Ьяснить заметную общность симптоматики интокси кации и абстиненции. Однако отсутствие оБЬІчноrо условия  интоксикации  ведет к несовершенной компенсации. Отсюда патолоrическая симптоматика, отличающая абстиненцию от интоксикации, а также изБЬІТОЧНая компенсация: вместо умеренной тонизации сосудистой систеМЬІ  rипертензия, вместо достаточной акти  вации психики  тpeBora или при чрезмерности компенсации дисфория и т. п. Таким образом, МЬІ предполаrаем, что абстинеНТНЬІЙ син дром  неудачная, дефектная самореryляция, ПОПЬJтка opra низма собствеННЬІМИ ресурсами восстановить rомеостаз, COOT ветствующий уровню имеющейся физической зависимости. Становится ПОНЯТНЬІМ эффект литическоrо снижения HapKO тика в купировании абстиненции. Добавление даже малой дo ЗЬІ ПРИВЬІЧНОro препарата облеrчает переход на НОВЬІЙ Функ ционалЬНЬІЙ реrистр, обереrая компенсаТОРНЬІе мехаНИЗМЬІ от перенапряжения и истощения. Купирование абстиненции означает переход орrанизма на ФункционалЬНЬJЙ уровень, более приближеННЬІЙ к преморбид ному. Однако этот уровень лишь приближен, но не идентичен ему. Об этом в клинической картине свидетельствуют период состояния неустойчивоrо равновесия, леrкость декомпенса ции достиrнутоrо в процессе лечения состояния, БЬІстрота возникновения компульсивноrо влечения к наркотику в pe миссии даже при неспецифической (переживания, болезнь) провокации и пр. Допущение существования раЗЛИЧНЬІХ ФункционалЬНЬІХ уровней у наркомана в пределах физической зависимости MO жет об'Ьяснить факт большой тяжести абстиненции после Mac сивноrо эксцесса. В этой ситуации самопроизвольная KOM 102 
пенсация в целях сохранения приобретенноrо, HOBoro rOMeo стаза требует большоrо напряжения и менее совершенна. По степенное снижение доз в процессе абстиненции облеrчает Функциональную перестройку и, вероятно, делает достиrну ТЬІЙ за счет щажения компенсаТОРНЬІХ механизмов функцио налЬНЬІЙ уровень более УСТОЙЧИВЬІМ. По нашим наблюдениям, до появления совремеННЬІХ методов лечения литическое отня тие опиатов давало более длитеЛЬНЬІе ремиссии, чем это бьто после одномоментноrо отнятия наркотика. При неКОТОРЬІХ формах наркомании, например при злоупотреблении CHOTBOp НЬІМИ или седативнЬІМИ препаратами, одномоментное отнятие наркотика даже вело к тяжеЛЬІМ осложнениям. Вероятно, CTe пень физической зависимости здесь так интенсивна, что ay тохтонная компенсация невозможна. Рассмотрение абстинентноro синдрома не как последствия интоксикации, не как ВЬІсвобождения подавлявшихся HapKO тиком функций, не как неспецифическоrо стресссиндрома, а как процесса ayтoxToHHoro выlавниванияя rомеостаза позволя  ет сделать ряд практических предложений. До сих пор с терапевтической точки зрения абстинеНТНЬІЙ синдром рассматривается как феномен, нуждающийся в CKO рейшем купировании, подавлении. АбстинеНТНЬІЙ синдром как процесс восстановления rомеостаза нуждается лишь в коррекции; патоrенетичес:ким лечением будет дифференциро ванное вмешательство. НеКОТОРЬІе СИМПТОМЬІ (компенсатор НЬІе, замещающие, сиrнализирующие 0 ХОДе развития абсти ненции) не ТОЛЬКО не нужно подавлять, напротив, отдеЛЬНЬІе из них желательно провоцировать. Ведь не во всех случаях инфекционных болезней нужно снижать температуру тела. Часть симптомов не нуждается во вмешательстве, ибо отража ет неоБХОДИМЬІЙ путь перехода на иной ФункционалЬНЬІЙ pe rистр. И окажется, что лишь некоторая доля той симптомати ки, которая сейчас в целом является обьектом приложения наших усилий, действительно этих усилий требует. Появление синдрома физической зависимости свидетельст вует 0 качественном изменении функций орrанизма. Можно полаrать, что систематическая наркотизация, ВЬІЗЬІвая вначале приспособительную компенсацию, ВЬІражающуюся в изме няющейся реактивности на наркотик, в конце концов, пре одолев эту компенсацию, приводит к качественному сдвиry roмеостаза. Теперь для функционирования орrанизма на HO вом качественном уровне дальнейшее поступление наркотика необходимо. Только при поддержании уровня постоянной наркотической интоксикации жизнедеятельность протекает в относительно удовлетворитеЛЬНЬІХ условиях. * * * 103 
Таким образом, болезнь наркомания  структурно ДOCTa точно сложна. Три синдрома составляют сущность заболева иия. Эти СИНДРОМЬІ означают, что орrанизм вступил с KceHO биотиком І в осоБЬІе «отношения», воспринимает ксенобиотик не так, как воспринимает ero ЗДОРОВЬІЙ, и отвечает дрyrими, нежели ЗДОРОВЬІЙ, реакциями. Исключительное, отсутствую щее у дрyrих ксенобиотиков качество  HapKoreHHocTb  соз дает такое состояние, при котором психическое и физическое функционирование возможно только при постоянном приеме ксенобиотика. ПеречислеННЬІе СИИДРОМЬІ составляют наркомаиический синдром. В процессе болезни СТРУКТУРНЬІе элемеНТЬІ HapKOMa ническоrо синдрома развиваются последовательно (см. rлаву 5). Отсутствие наркоманическоrо синдрома делает невозмож НЬІМ постановку диаrноза наркомании даже в условиях посто янной наркотизации (например, БЬІтовое пьянство, ПРИВЬІЧ НЬІЙ прием CHOTBopHoro). Наличие хотя БЬІ одноrо синдро ма  измененной реактивности, психической зависимости  достаточно для постановки этоrо диаrноза, даже если не ВЬІ  ражеНЬІ не только последствия хронической интоксикации (социальная декомпенсация и дрyrие критерии ВОЗ), но и синдром физической зависимости. При неКОТОРЬІХ наркоманиях СИНДРОМЬІ не достиrают CBO ero полноrо развития. Так, при злоупотреблении психодели  ческими препаратами не всеrда ВЬІражен синдром измененной реактивности, в структуре синдрома физической зависимости может отсутствовать абстинеНТНЬІЙ синдром (см. Часть ІІІ). 4.5. Синдром последствий хронической наркотизации В CTporOM СМЬІсле слово «последствия» следует относить ТОЛЬКО к дефицитарной патолоrии систем, служащих местом приложения действия наркотика. ОтдеЛЬНЬІе фОрМЬІ наркотизма ВЬІЗЬІвают осоБЬІе и ДOCTa точно спеЦИфИЧНЬІе для этих форм результаТЬІ. Так, ЗЛОУПОТ ребление алкоrолем, СНОТВОРНЬІМИ и ЛНДВ приводит к rpубой интеллектуально мнестической ИНВ8Лидизации, но поскольку этоro рода последствие наблюдается не при всех наркоманиях (ero МЬІ не находим, например, при опиизме), считать ero следствием наркотизма как явления общеrо, вероятно, нельзя. С большим основанием деменцию можно рассматривать как І В части IV МЬІ увидим, что понятие «ксенобиотик» В нарколоrии УСЛОВНО, так как мноrие наркотические вещества имеют эндоrеННЬІе аналоrи. Вредоносность в ЭТИХ случаях определяется не качеством, а количеством наркотическоrо вещества, а также ero метаболитами, отвлечением на ero метаболизм неоБХОДИМЬІХ для нормалЬНЬІХ Функ ций веществ (например, ферментов) и др. (см. rлаву 11). 104 
осложнение, ВЬІзванное дополнитеЛЬНЬІМИ, не собственно наркотическими свойствами наркотика. В практических целях МЬІ ДОЛЖНЬІ знать всю возможную патолоrию, сопровождающую хроническую наркотизацию. Однако для изучения патоrенеза наркотизма нам следует OT делять в клинической карти не последствия наркотизации как таковой и возможность осложнения в течение различньІХ форм наркомании. Пока с уверенностью можно назвать два последствия, две общебиолоrические систеМЬІ, страдающие при всех формах злоупотребления. Первая система энерrети ческая; вторая  трофическая. В течение любой фОРМЬІ Hap котизма усматриваются проrpессирующее падение активно сти, энерrетическоrо потенциала, yrасание влечений, потреб ностей как в биолоrическом, так и в социальном СМЬІсле, сни жение сопротивляемости, проrpессирующее истощение. Однако человека нельзя определять только ero биолоrиче скими характеристиками, поэтому можно rоворить и 0 соци алЬНЬІХ последствиях наркомании  это нарушения отноше ний наркомана с обществом, и, на что укаЗЬІвает определение ВОЗ, тот ущерб, КОТОРЬІЙ терпит общество от наркотизации. 4.5.1. Расстроиства психическои сферы Энерreтическое снижение, истощение в психической сфере проявляется прежде Bcero невротической симптоматикой, KO торая впеРВЬІе бьта описана Ю. П. Сиволапом (2002, 2003) на примере начальной стадии rероинизма. Уже в пеРВЬІЙ месяц постоянноrо потребления rероина можно установить на фоне астеническоrо состояния и фобические переживания, и pac стройства сна, и раЗЛИЧНЬІе треВОЖНЬІе МЬІСЛИ, и ипохондри ческие ощущения. Столь же скоро эти СИМПТОМЬІ усложняют СЯ И превращаются в СИНДРОМЬІ. Особенно устойчив ипохонд ричес:кий синдром, КОТОРЬІЙ в дальнейшем способствует и утяжеляет соответствующую rероинизму депрессию. Более TO ro, эта неврастеническая симптоматика, СТОЛЬ БЬІСтрО появ ляющееся последствие наркотизации, включается в развитие собственно наркотичес:ких синдромов. Анализ эйфории (см. ВЬІше) показал, какую rлубокую дез орrанизацию психической деятельности ВЬІЗЬІвает наркотик. На фоне дезорrанизации, диссоциации функций возникает симптоматика, встречающаяся при достаточно серьезньІХ, Be дущих к инвалидизации психозах. Если БЬІ ИЗ этих пережива ний убрать эмоционалЬНЬІЙ ПРИПОДНЯТЬІЙ фон, мешающий адекватной оценке опьяневшим cBoero состояния,  какой ужас должен БЬІЛ БЬІ ИСПЬІТЬІвать опьяневший! Действительно, переживания ужаса со всеми траrИЧНЬІМИ поведенческими по следствиями нередки при приеме наркотических средств сла боrо эйфорическоrо действия (например, ЛСД). 105 
Реryлярное, связанное по времени и по степени опьянения нарушение интеrpации психики, появление симптомов, обо значаеМЬІХ в психиатрии как ПРОДУКТИВНЬІе, влекут за собой проrpессирующий распад психической деятельности, истоще ние и леrкость возникновения психопатолоrических реакций. Безумие, сумасшествие при наркомании достаточно красочно описано даже в художественной литературе. МЬІ хотим обратить внимание еще на один патоrенетиче ский фактор, определяеМЬІЙ наркоманической зависимостью. Наркотик необходим для психофизическоro Функционирова ния; до введения наркотика пациент находится в состоянии упадка жизнедеятельности. В частности, это проявляется и в том, что раздражители внешней среДЬІ им не воспринимаются с необходимой мерой ясности и СИЛЬІ. Больной наркоманией создал для себя существование в двух мирах: наСЬІщенноrо пе реживаниями, впечатлениями и ПУСТОТЬІ, безразличия, cypдo камеРЬІ. И в том, и в дрyrом мире исчезла необходимая чело веку связь с реальностью. Поскольку и, казалось БЬІ, спонтан ная психическая деятельность источником своим имеет внеш  ние раздражители, ослабление связи с реальностью означает снижение психической деятельности, ее приостановку. Oco бенно траrично это в случаях, коrда наркотизация начинается в подростковом, а тем более в детском возрасте. Опустошение психики наркомана, следовательно, имеет причинами как собственно токсическое и истощающее дейст вие наркотика, так и искусственную изоляцию от источника психической деятельности, поэтому иноrда впечатление 0 психическом распаде окаЗЬІвается более тяжеЛЬІМ, чем Toro за служивает. После лечения, реадаптации больноrо, BOCCTaHOB ления связей со здоровой средой психическая активность, уровень деятельности возрастают значительно. Но это, к co жалению, невозможно при длительном или рано начавшемся заболевании. В этих случаях следствия психической изоляции необраТИМЬІ. Психические расстройства при наркоманиях мноrообраз НЬІ. СвойствеННЬІе разлИЧНЬІМ формам наркомании, они дaB но обратили на себя внимание. Восточная леrенда расскаЗЬІ вает, что, ПОДОЙДЯ к запеРТЬІМ креПОСТНЬІМ воротам rорода, алкоrолик вознамерился их разбить (аrpессивность), rаши шист уверенно собрался проникнуть через замочную скважи ну (расстройство восприятия), а опиоман решил лечь спать до утра (апатоабулия). На характеРНЬІХ и диаrностически значи МЬІХ особенностях тех или ИНЬІХ форм наркомании МЬІ OCTaHO вимся в соответствующих раздел ах (см. Часть ІІІ). Здесь же МЬІ постараемся показать общее, присущее всем формам зло употребления. Расстройства психики при наркоманиях соответствуют из вестнЬІМ психиатрическим понятиям. Психическое опустоше 106 
ние развивается в соответствии с закономерностями хрониче ских экзоrеННЬІХ процессов с исходом в слабоумие: этап сни  жения личности, этап психопатизации, этап деменции. CTe пень орrаничности симптоматики зависит от свойств HapKO тика. ТяжеЛЬІЙ психоорrанический синдром и орrаническое слабоумие наблюдаются при злоупотреблении барбитуратами, дрyrими СНОТВОРНЬІМИ, транквилизаторами, летучими HapKO тически действующими веществами, неКОТОРЬІМИ сортами ra шиша. При опиизме слабоумие функционально: снижение побуждений, олиrотимия, анерrия, неспособность к интеллек туалЬНЬІМ усилиям. АффеКТИВНЬІе расстройства обязатеЛЬНЬІ на протяжении всей болезни. С длительностью наркотизации нарастает их орrаничность: тpeBora и депрессия замещаются дисФориями [Johnson R. J., Карlan Н. В., 1990]. Психическая инвалидизация начинается с этапа снижения личности. Падает психическая активность, оrpаничиваются интереСЬІ и мотивационная сфера, упрощаются побуждения, обедняется эмоциональная raMMa. НОВЬІе качества личности MOryт БЬІТЬ об'ЬяснеНЬІ ПОНЯТНЬІМ образом с учетом факта наркотизации. Утрата интересов, co средоточение на наркотиках, доБЬІвание наркотиков не OCTaB ляет человеку времени для дрyrих занятий; уrасание эмоций: все радости и печали сфокусироваНЬІ опятьтаки на наркоти ках. Так ИСТОЛКОВЬІвают происходящее близкие наркомана, и в какойто степени они праВЬІ. НО МЬІ знаем, что психическое снижение  закономеРНЬІЙ этап в развитии ослабоумливаю щих процессов. Это подтверждается ретроспективно, коrда психоорrанический синдром становится наrЛЯДНЬІМ, поэтому в том, что как будто может БЬІТЬ об'Ьяснено с психолоrической точки зрения, ситуационно, следует видеть результат токсиче cKoro действия наркотических веществ. Двойственная оценка возможна и при рассмотрении HpaB ственноэтической деrpадации наркомана. БОЛЬНЬІе СКРЬІвают от общества употребление наркотиков изначально, они ВЬІнуждеНЬІ лrать, ибо знают, как оценивает общество их наркотизм. Для удовлетворения cBoero влечения алкоrолику достаточно зайти в ближайший маrазин; противо законно он начинает доБЬІвать средства к пьянству после TO ro, как потеряет прежний заработок, коrда об'Ьективно Hacтy пит ero социальная декомпенсация. Наркоман с caMoro нача ла может использовать для удовлетворения CBoero влечения ТОЛЬКО нелеrалЬНЬІе пути доБЬІвания наркотика. Он лжет, он крадет , он пропускает работу еще тоrда, коrда работать MO жет, потому что поrлощен поисками наркотика или тех заня тий, обьІЧНО незаКОННЬІХ, КОТОРЬІе принесут ему больший, требуеМЬІЙ для покупки наркотика, доход. Чем раньше Hacтy пает социалЬНЬІЙ конфликт, ВЬІнуждающий наркомана ВЬІИС 107 
кивать нелеrалЬНЬІе спосоБЬІ наркотизации, доБЬІвать такие деньrи, КОТОРЬІе он не в состоянии заработать честнЬІМ пу тем, и переживать отношение к нему общества, тем раньше наступает искажение нравствеННЬІХ и этических установок больноrо. Вот тут МЬІ И СЛЬІШИМ: разрешите свободную леrальную продажу наркотиков, и наркотизация перестанет БЬІТЬ пробле мой. Таким образом, нравственноэтическая деrpадация HapKO мана  понятие очень неясное и относительное. Здесь можно ВЬІДелить об'Ьективное, определяемое биолоrически разруше ние личности и ее связей с обществом, а также адаптивное искажение поведения наркомана, определяемое психолоrиче ским и социалЬНЬІМ конфликтом, КОТОРЬІЙ создается ПрОТИВО речием между необходимостью удовлетворить патолоrическое влечение и отношением общества к этому влечению. И HaKO нец, здесь имеет место субьективная оценка наркомана как человека, страсть KOToporo предосудительна. В приложении к каждой конкретной форме наркотизма эти три фактора имеют раЗЛИЧНЬІЙ удеЛЬНЬІЙ вес. И одной из предстоящих исследова тельских задач является ВЬІяснение значения биолоrическоrо фактора в нравственной деrpадации при той ИЛИ иной форме наркотизма. Это поможет рационально му построению профи лактической и собственно терапевтической, психотерапевти ческой раБОТЬІ. Утяжеляет нравственную деrpадацию больноrо и вступле ние в среду наркоманов, что необходимо для поддержания злоупотребления. Эта среда имеет свой этический кодекс, KO торому человек ВЬІнужден следовать. Более Toro, в этой среде, как это свойственно всем асоциалЬНЬІМ и антисоциалЬНЬІМ rpуппам, существует вступительное ИСПЬІтание, ВЬІДержав KO торое начинающий наркоман ПОРЬІвает с общесоциальной MO ралью. Ero реакция на такую психотравму зачастую принима ет отчаянную, ВЬІЗЬІвающую форму аморальности дальнейше ro поведения. Облик приобретает достаточно характеРНЬІе чеРТЬІ неряш  ливости, пренебрежения к чистоте, своему внешнему виду. По мере длительности злоупотребления усyry6ляются обь еКТИВНЬІе биолоrические основания HpaBcTBeHHoro снижения: потеря ЗДОРОВЬІХ меЖЛИЧНОСТНЬІХ отношений, аффеКТИВНЬІе расстройства, неспособность критически оценить свое поведе ние. Одиночество, отчуждение от близких и окружающих лю дей, поскольку общество само опалкивает злоупотребляюще ro, и проистекает из эмоциональноro опустошения. Шизоидизация наркоманов (особенно морфинистов) опи СЬІвалась в 30x rодах прошлоrо века немецкими и отечествен НЬІМИ психиатрами. При этом имелись в виду интровертиро ванность, аутизация, УХОД в собствеННЬІе переживания, эмо 108 
циональная холодность, оrpубение, отупение. В то время yc пехом пользовалась концепция Кречмера, соrласно которой и преморБИДНЬІЙ склад личности, и дефект после болезни моrли с той или иной степенью точности соответствовать одному из трех ОСНОВНЬІХ эндоrеННЬІХ психозов (циркулярному, шизоф ренни, эпилепсии), трем «KpyraM» патолоrии. В настоящее время необходимости в такой ориентации нет, она оrpаничи  вает понимание. Хотя при опиизме и rашишизме изменения личности приближенЬІ к тому, что наблюдается при шизофре нии; при злоупотреблении СНОТВОРНЬІМИ и транквилизатора ми  к тому, что наблюдается при эпилепсии (см. Часть ІІІ), а наркотизация циркулярна (под'Ьем и спад), важно, что сущ ностью психической инвалидизации при всех формах HapKO мании является проrpедиентное развитие экзоreнноrо психо орrаническоrо синдрома. Примечательно, как эмоциональное опустошение меняет первоначальную положительную оценку членов своей компа нии наркоманов (кататимность МЬІшления). Достаточно скоро появляются и ХОЛОДИОСТЬ, и дурное отношение, раздражитель ное недоброжелательство, зависть. Такое отношение к лицам противоположноrо пола может производить впечатление ro мосексуальности, впрочем, не всеrда ошибочное. Сексуальная активность наркоманов претерпевает качест веННЬІе  осуждаемыIe с нравствеННЬІХ позиций  и количест веННЬІе изменения. Наркотическое одурманивание первона чально, как правило, сопровождается ПОВЬІшением либидо и потенции. Особенно это выIаженоo при приеме rашиша (KOTO РЬІЙ и С этими целями принимается на Востоке) и стимулято рОВ. Через некоторое время отправление ПОЛОВЬІХ функций окаЗЬІвается ВОЗМОЖНЬІМ лишь в состоянии опьянения, а при неКОТОРЬІХ формах (опиизм) и во время абстинентноrо син  дрома. К ИСХОДУ ІІ стадии зависимости импотенция обяза тельна. Тем не менее БОЛЬНЬІе соответствующих жалоб не пред'Ьявляют и не ищут помощи, ЧТО об'Ьяснимо ПОЛНЬІМ ис чезновением либидо. СоциалЬНЬІЙ СМЬІСЛ имеют качественныIe расстройства сексуальной сфеРЬІ  нарушения сексуальной ориентации. Очень БЬІСТрО оБЬІЧНЬІМИ становятся промискуи  тет и rpупповой секс в «семье». Однополая rpуппа наркотизи рующихся, ПОДРОСТКОВЬІЙ возраст ускоряют начало rOMoceKcy алЬНЬІХ отношений. С длительностью заболевания, yrасанием либидо и исчезновением потенции мноrие начинают зараба ТЬІвать на наркотик паССИВНЬІМ rомосексуалЬНЬІМ партнерст вом. ОпубликоваННЬІе в США даННЬІе 0 частоте заболевания СПИДом у лиц, являющихся одновременно и наркоманами, и rомосексуалистами, подтверждают эту закономерность. Разу меется, нельзя исключить подчеркиваемую неКОТОРЬІМИ ис следованиями роль rомосексуализма как этиолоrической предпосьшки наркомании (см. Часть ІУ), однако клинический 109 
ОПЬІТ покаЗЬІвает, что rомосексуализм оБЬІчен как следствие наркотизации. Еще большее криминальное значение имеет дрyraя сексуальная перверсия наркоманов  педофилия. Не имея статистических сведений, МЬІ все же хотим отметить, что как эта, так и дрyrие первеРСНЬІе фОРМЬІ, по нашим наблюде ниям, чаще встречаются при злоупотреблении стимуляторами (особенно эфедрином). АффеКТИВНЬІе расстройства на этапе снижения личности ВЬІражаются в утрате устойчивости настроения, которое Te перь определяется наличием или отсутствием наркотика, в yт рате контроля за проявлением чувств, в ИХ ОТКРЬІТОСТИ И чрез мерности. Постепенное обеднение эмоциональной raMMbI приводит к полюс ности эмоций, чернобелой их окраске, без нюансов, переходов. Это проявляется и в мимических движе ниях, и в модуляции rолоса, интонациях. Особая эмоциональ ная rpубость наблюдается при злоупотреблении седаТИВНЬІМИ, СНОТВОРНЬІМИ препаратами, летучими наркотически действую щими средствами, rашишем. При этих формах чаще, чем при опиизме, веРОЯТНЬІ тяжеЛЬІе аффеКТИВНЬІе ВСПЬІШКИ с arpec сией по типу археоаффекта, с утратой ясности сознания. Моралистическая оценка наркомании утверждает безволие больноrо наркоманией, КОТОРЬІЙ ПО этой причине не в состоя  нии отказаться от cBoero порока. Однако на этапе снижения личности МЬІ скорее видим перераспределение волевоrо по тенциала: при ослаблении побуждений к неинтересной дея тельности больной инициативен и активен в доставании Hap котиков. Он заВЯЗЬІвает НОВЬІе знакомства, леrко и БЬІСТРО co бирается в дороry, даже дальнюю, преодолевает препятствия. ИнтеллектуалЬНЬІе изменения на этом этапе проявляются утратой интереса к умствеННЬІМ задачам, оценке, анализу си туаций. Слабе ет способность к активной концентрации ВНИ мания, что в свою очередь затрудняет МЬІслитеЛЬНЬІе опера ции. Уменьшается способность запечатления и удержания мнестическоrо материала. Следующий за этапом снижения личности в ослабоумли вающем экзоrенном процессе  этап психопатизации. Hapac тание, учащение аффеКТИВНЬІХ расстройств складЬІваются в яркую картину. Можно выlленитьь астенический, эксплозив НЬІЙ, истерический, апатический вариаНТЬІ. В исследованиях алкоrолизма [Портнов А. А., Пятницкая И. Н., 1973] ТИПЬІ психопатизации распределялись, казалось, произвольно; нам удалось лишь отметить, что с давностью болезни увеличива лась частота апатическоrо типа. Это позволило предположить, что апатизация в ряде случаев завершает развитие эксплозив Horo, астеническоrо и истерическоrо типов, предшествуя эта пу деменции. При наркоманиях апатический тип психопати зации покаЗЬІвает свою самостоятельность; апатизация разви вается на фоне этапа снижения. Столь же независимо образу 110 
ются дрyrие ВИДЬІ психопатизации, в дальнейшем без апатиче ской симптоматики поrлощаясь слабоумием завершающеro этапа развития «<пустая» деменция и деменция с ЭКСПЛОЗИВ НЬІМИ или истерическими проявлениями). Следовательно, при наркоманиях ЭКСПЛОЗИВНЬІЙ, астениче СКИЙ, истерический и апатический ТИПЬІ психопатизации не связаНЬІ дрyr с дрyrом В развитии процесса. Оrоворить здесь следует истерические реакции, КОТОРЬІе свойствеННЬІ всем БОЛЬНЬІМ вне зависимости от типа психопатизации. Эти исте рические реакции неспеЦИфИЧНЬІ для личности, они отража ют психическое, эмоциональное снижение  переход на более низкий, ПРИМИТИВНЬІЙ уровень эмоциональной жизни. Исте рические реакции ВОЗМОЖНЬІ и у здоровоro, raрмоничноro че ловека, коrда свеРХСИЛЬНЬІЙ внезаПНЬІЙ раздражитель «сбраСЬІ  вает» ЛИЧНОСТЬ на архаический уровень психических функций. Об истерическом типе психопатизации можно rоворить лишь, коrда меняется позиция личности в отношениях с внешним миром. Тоrда характерная манера поведения, лживость, исте рические реакции окаЗЬІваются следствием этой новой эrо центричной позиции, способами общения с целями caMOCO хранения, заЩИТЬІ, ВЬІrОДЬІ, приобретения чеrолибо и пр. Тип психопатизации обнаруживает связь не с дрyrими ТИ  пами, а скорее с видом наркотика. Так, астенический и исте рический ТИПЬІ чаще наблюдаются у злоупотребляющих опиа тами и стимуляторами, ЭКСПЛОЗИВНЬІЙ  у злоупотребляющих седаТИВНЬІМИ и СНОТВОРНЬІМИ средствами, апатический  у злоупотребляющих rашишем и друrими психоделическими Be ществами. Нельзя исключить связь типа психопатизации с премор БИДНЬІМ типом личности  этот вопрос не исследован. Однако действие Toro или иноrо вида наркотика настолько ярко при  водит к таким БЬІСТРЬІМ результатам, ЧТО кажется самодовлею щим. Правда, тут же возникает дрyrой вопрос, остающийся в свою очередь без ответа. Э. Крепелин пеРВЬІМ подметил, что личность ВЬІбирает тот наркотик, дефект от злоупотребления КОТОРЬІМ соответствует ее чертам. Так, rpуБЬІЙ и весеЛЬІЙ че ловек ВЬІбирает спиртное (имелись в виду эксплозивность и ТОЛЬКО псевдопаралитический тип деменции), астенический мечтатель  морфин. В наших наблюдениях преморбидно разНЬІе личности употребляли раЗНЬІе наркотики, но после дующая психопатизация бьта однотипна. Это позволяет критически подойти К неКОТОрЬІМ работам, в КОТОРЬІХ как будто устанавливается пря мая связь между исход  НЬІМИ особенностями личности (истерическими, возБУДИМЬІ ми, стеничнЬІМИ) и последующими качествами болезни, коrда не только тип психопатизации, но и проrpедиентность, тече ние, характер ремиссии, мехаНИЗМЬІ рецидива и пр. COOTBeTCT вуют преморбиднЬІМ чертам. Отправной позицией таких ис 111 
следований, повидимому, служит недооценка биолоrической СИЛЬІ токсическоrо фактора, нивелирующеrо изначалЬНЬІе психические вариации, стереотипизирующеrо процесс. Разу меется, там, rде ИСХОДНЬІЙ фон за пределами НОРМЬІ (сомати  ческой, психической, в том числе случаи психопатии, психо за), процесс развивается искаженно. Развитие психоорrаническоrо синдрома при мноrих фор мах наркомании, однако, идет достаточно ВЬІСОКИМИ темпами. Как МЬІ увидим далее (см. Часть ІІІ), при неКОТОРЬІХ формах слабоумие становится наrЛЯДНЬІМ спустя короткое время и этап психопатизации не успевает проявиться. На фоне неУСТОЙЧИВЬІХ, неконтролируеМЬІХ, упрощеННЬІХ чувствований утяжеляются психопатолоrические СИНДРОМЬІ тревоrи и депрессии. TpeBora с двиrательной rиперактивностью, бессонницей оБЬІЧНО сопровождается соматическими жалобами: неопреде леННЬІМИ, меняющимися. Можно допустить, что основанием жалоб служат сенестопатические ощущения, провоцируемыIe МЬІшеЧНЬІМ напряжением, кишечной дискинезией. ВЬІделен НЬІЙ Ю. П. Сиволапом ипохондрический синдром здесь уже определяет течение болезни (дополнительное употребление седаТИВНЬІХ препаратов, отказ от нарколоrическоrо лечения, провоцирование рецидива). В состоянии тревожноrо возбуж дения БОЛЬНЬІе нередко стремятся кyдaTO уйти, ночуют (Bep нее, проводят бессонную ночь) в неПРИВЬІЧНЬІХ местах, на чердаках, в подвалах. Возрастает аrpессивность, в том числе аутоаrpессия с суицидалЬНЬІМИ действиями. Иноrда пациеНТЬІ не в СОСТОЯНИИ понять, об'Ьяснить свое состояние, однако их мимика, интонации, моторное беспокойство, переходящее в суетливость, очень характеРНЬІ. Не всеrда осознается 6оЛЬНЬІМИ и депрессия. Признавая «плохое» настроение, наркомаНЬІ об'Ьясняют ero внешними, неудачно складЬІвающимися обстоятельствами, придирками близких, милиции, фактом rоспитализации и т. п. Н. С. Map ковской (1981) впеРВЬІе показана диссоциация эмоциональ НЬІХ функций (на примере алкоrолизма). При наличии дe прессивной симптоматики БОЛЬНЬІе утверждают , что Hacтpoe ние ИХ вполне удовлетворительное. При психолоrическом Tec тировании в картах самооценки (методика сотрудников пси хоневролоrическоrо научно исследовательскоrо института  ПННИИ им. В. М. Бехтерева) они отмечают одновременное переживание ПОЛЯРНЬІХ чувствований: счастья и rнeBa, тоски и радости, pOBHoro настроения с печалью или с опасением привходящеrо заболевания, счастья и тоски. Для об'Ьяснения этоrо феномена привлечения понятия анозоrнозии оказалось недостаТОЧНЬІМ. Диссоциации эмоциональной сфеРЬІ COOTBeT ство вала неадекватность веrетативноrо фона. Так, например, интенсивная депрессия не сопровождалась соответствующей 112 
симпатотонией. Таким образом, на при мере эмоционалЬНЬІХ расстройств наrлядна дезорrанизация не только психической сфеРЬІ, но и мноrосистемная дезинтеrpация. Это достаточно проявлялось в картине наркотическоrо опьянения и просле живается и на протяжении Bcero заболевания. Депрессия, как правило, не включает самообвинения. При всех формах наркотизма «стрелка виновности» направлена BO вне, что обнажает нравственное снижение. Подавленное Ha строение, тоска, слезливость, ощущение бесперспективности, безнадежности, жалость к себе, сожаление об утрачеННЬІХ воз можностях сочетаются с чувством неполноценности и суици далЬНЬІМИ МЬІСЛЯМИ. ПеРВЬІе ПРИСТУПЬІ депрессии включают элемеНТЬІ тревоrи, в дальнейшем депрессия приобретает дис форический oтreHoK, чередующийся с дисфориями. К исходу заболевания наблюдаются ВЯЛЬІе депрессии. Дисфория представлена двумя формами. Эуфория (эйфо рия) с ПРИПОДНЯТЬІМ настроением, внутренним напряжением, не заражающим, а пyrающим окружающих весельем, двиrа тельной чрезмерной активностью, дурашливостью, paCTopMO женностью, напоминающими морию, лоБНЬІЙ синдром. Такая дисфория оБыlноo (но не всеrда) связана с интоксикацией, здесь можно rоворить 0 дисфорической форме опьянения. rи пофория, чаще встречаемая, характеризуется подавлеННЬІМ настроением, переживаниями тоски и злоБЬІ, потребностью в аrpессивной разрядке, в движении. При злоупотреблении CHO ТВОРНЬІМИ препаратами, особенно барбитуратами, дисфория ВЬІражается застойностью, вязкостью и навязчивостью. Дис фория  тяжеЛЬІЙ синдром, КОТОРЬІЙ свидетельствует об opra нических расстройствах психики. Даже при эндоrеННЬІХ забо леваниях появление дисфорий предвещает плохой проrноз. Удовлетворяющий больноrо режим реryлярноrо приема наркотика не снимает аффективной психопатолоrии. BBeдe ние наркотика облеrчает состояние на несколько часов, после чеrо картина восстанавливается, поэтому возникновение тpe вожноrо, депрессивноrо, дисфорическоrо синдромов нельзя об'Ьяснить абстинеНТНЬІМ состоянием. Вначале KpaTKOBpeMeH НЬІе, в течение нескольких дней, в дальнейшем они затяrива ются на недели. С наступлением последнеrо этапа, деменции, психоорrани  ческий синдром достиrает максимальной ВЬІраженности. Hap комаНЬІ приобретают облик психически боЛЬНЬІХ, на что обра щают внимание и неспециалИСТЬІ: неадекватность мимиче ских реакций, поrpуженность в себя, диспластические, CKO ваННЬІе или расслаблеННЬІе движения, дискордантность по ходки нередко с пропульсией или пошаТЬІванием даже в трез вом состоянии. Двиrательная активность yracaeT, БОЛЬНЬІе ча сами MOryт сидеть или лежать в неподходящих местах, не Me няя ПОЗЬІ. Находясь в rpуппе, они по существу не общаются, 8  и н Пятницкая 113 
не разroваривают дрyr с дрyrОМ. Нередко на лице заСТЬІвает ПРИВЬІчное ВЬІражение страдания или растерянности (хотя co стояние сознания при этом БЬІвает не нарушено), у мноrих лица аМИМИЧНЬІ. Мимика уже не отражает психической деятельности и, в частности, эмоциональноrо состояния. Происходит  это TaK же отмечено впеРВЬІе Н. С. Марковской (1985) в наблюдениях при алкоrолизме  рассоrласование эмоций и сопровождаю щИХ ИХ не только расстройства веrетативноrо тонуса, но и MO торики. В ЭТИХ конеЧНЬІХ состояниях дисфории утрачивают яр кость и энерrетическую наСЬІщенность проявлений. На фоне про rpессирующеrо энерrетическоrо истощения депрессии ВЯЛЬІе, апатоабулические. Лишь под действием наркотика БОЛЬНЬІе оживают, у НИХ появляется потребность в общении и движении. При этом психопатолоrическая симптоматика обнажается, становится наrлядной. Обнаруживается бедность эмоций (олиrотимия) и побуждений, хотя на фоне сниженной спонтанности возмож НЬІ ИМПУЛЬСИВНЬІе действия. БОЛЬНЬІе ПЛОХО понимают вопро СЬІ, особенно в усложненной форме или касающиеся отвле чеННЬІХ тем, отвеТЬІ на НИХ повеРХНОСТНЬІ, олиrофаЗИЧНЬІ, об наруживают оскудение фразеолоrическоrо И словарноrо запа са. Слабость задержки, концентрации внимания видна в край  ней отвлекаемости при беседе и ВЬІполнении инструкций, He способности к продолжеННЬІМ последовательнЬІМ действиям. Все это отражает rлобальную мозrовую дисфункцию. Расстройства памяти разнообраЗНЬІ. По ВЬІходе из интокси кации с помрачением сознания МЬІ можем наблюдать peтpo и антероrpадную амнезии. Антероrpадная амнезия следует за более тяжелой интоксикацией или свидетельствует 0 замед ленном ВЬІтрезвлении, коrда при видимом клиническом бла rополучии усвоения, фиксации HOBOro материала не происхо дит, ОН БЬІСТРО заБыIается.. Предполаrается, что в основе peT роrpадной амнезии лежит дисфункция фронталЬНЬІХ отделов мозrа, антероrpадной  лимбической систеМЬІ. Таким образом, хронический орrанический психосиндром представлен расстройствами памяти, внимания (особенно Ha rлядноактивноro внимания), снижением интеллектуалЬНЬІХ функций (понимание, способность к абстраrированию, кри тике), аффеКТИВНЬІМИ нарушениями в форме дисфории и вя ЛЬІХ депрессий. При неКОТОрЬІХ формах интоксикации, особенно при зло употреблении седаТИВНЬІМИ и СНОТВОРНЬІМИ препаратами, op rанический психосиндром проявляется брадипсихией (медли тельность МЬІшления и речи, риrидность, обстоятельность, персеверации). При злоупотреблении неКОТОРЬІМИ стимулято рами, летучими наркотически действующими веществами Be 114 
роятно развитие псевдопаралитическоrо синдрома, коrда сла боумие сочетается с приподнятьІМ настроением, беспечно стью, ВЬІСОКОЙ возбудимостью и БЬІСтрОЙ истощаемостью, расторможенностью влечений, некорриrируеМЬІМ поведением. При неКОТОРЬІХ наркоманиях, ВЬІЗЬІвающих орrаническую дe менцию, речевая продукция, особенно в состояниях опьяне ния, представляет ярчайший пример анаколуфа 1 : начиная с одноrо, фразу больной кончает дрyrим. Импульсивность, дурашливость, двиrательная paCTopMO женность, аморальность, rpубость, непонимание cBoero co стояния, неспособность СКРЬІвать и компенсировать свой дe фект  эта форма слабоумия бьта известна с конца прошлоrо века. Описана под раЗЛИЧНЬІМИ названиями: эйфорическая дe менция, мория, а у БОЛЬНЬІХ юноrо возраста  rебефрения. В отечественной литературе оценивается как лоБНЬІЙ син  дром, что не совсем верно: помимо морфолоrических измене ний во фронталЬНЬІХ и суперорбиталЬНЬІХ участках, наруша ются rлуБИННЬІе области мозrа. Поскольку reбефреННЬІЙ син дром сейчас считают патоrНОМОНИЧНЬІМ для шизофрении, воз можен ошиБОЧНЬІЙ диаrноз у МОЛОДЬІХ наркоманов. Однако наиболее ТИПИЧНЬІЙ вариант конечноrо этапа раз вития психоорrаническоrо синдрома при наркоманиях  апа тоабулическая деменция. Развитие психоорrаническоrо синдрома в процессе HapKO тизации неуклонное, проrpедиентное. Колебания создаются аффеКТИВНЬІМИ состояниями  тревоrой, депрессией, дисфо рией. Но на этом фоне уже в непосредственной временной связи с раЗОВЬІМИ состояниями интоксикации и абстиненции вероятно возникновение ОСТРЬІХ психозов. Нередко после Пr: peHeceHHoro психоза обнаруживается утяжеление, yrлублеНИl психоорrанической симптоматики, скачкообразное продвиже ние процесса 2 . 4.5.2. Психотические состояния при наркоманиях В cTporoM понимании психоза таКОВЬІМ можно считать лю бое наркотическое опьянение (см. раздел 4.1). Здесь же речь пойдет 0 психозах как нозолоrических, отдельно реrистрируе МЬІХ формах. Частота ОСТРЬІХ психозов при наркоманиях достаточно ВЬІ  сока. Так, по неКОТОРЬІМ даННЬІМ, у БОЛЬНЬІХ алкоrолизмом и І Анаколуф (rpеч.)  непоследовательность, несоrласованность; «сумбур в rолове». 2 В связи С этим МЬІ катеrорически против лечения БОЛЬНЬІХ HapKO маниями медикамеНТОЗНЬІМ введением в состояние КОМЬІ или OCTpO ro психоза, хотя при ВЬІходе боЛЬНЬІе и не обнаруживают признаков абстинентноrо синдрома. 8* 115 
наркоманией психотические расстройства в анамнезе достиrа ют 152,6 % [Ross Н. et аl., 1988]. По нашим даННЬІМ, больному наркоманией приходится переносить в среднем 1  2 психоза в roД, а не за все время злоупотребления (анамнез), хотя он не всеrда при этом rоспитализируется. В 1  й rлаве МЬІ ПРИВОДИЛИ сведения 0 том, что 12 % лиц, поступивших В психиатриче скую больницу с ОСТРЬІМ ПСИХОЗОМ, при обследовании бьш по ставлен диаrноз наркомании. РаЗЛИЧНЬІМ формам наркомании свойствеННЬІ ПСИХОЗЬІ или на ВЬІсоте опьянения (собственно интоксикационныI),, или в период абстиненции (см. Часть ІІІ), но и при тех наркомани ях, для которьІХ характеРНЬІ абстинентныIe ПСИХОЗЬІ, случаются ПСИХОЗЬІ при смене наркотика, при употреблении фальсифи цированноro вещества или при неудачной комбинации опья няющих веществ, т. е. ПСИХОЗЬІ интоксикаЦИОННЬІе. Остр ЬІЙ психоз при наркоманиях протекает всеrда с сим  птомами нарушенноrо сознания, т. е. этот психоз экзоrенен. Однако, как показЬІвает ОПЬІТ, нередки ошиБОЧНЬІе оценки, и психоз диаrностируется как эндоrеННЬІЙ. Изменения сознания в психозах при наркоманиях пред ставлеНЬІ раЗЛИЧНЬІМИ формами. Общим для всех форм изме HeHHoro сознания, как известно, является нарушение связи с внешним миром, что выIажаетсяя дезориентировкой вместе, времени, ситуации и в невозможности продуктивнЬІХ KOHTaK тов с окружающим. Восприятие реальности ОтрЬІВОЧНО, неяс но, при rлубоких степенях помрачения oTcyrcTByeT вовсе, мыIлениеe бессвязно, адекватныIe суждения неВОЗМОЖНЬІ. По мере yrяжеления расстройства сознания поражаются ВЬІсшая, интеллектуальная функция, осмыIлениеe и интеrpация, за тем  сеНСОРНЬІе процеССЬІ, восприятие и, наконец, психомо торныIe аКТЬІ, прежде Bcero речь. Еще Е. Блейлер указал на общий признак изменения (помра чения) сознания  нарушение связности психических процес сов и нарушение осознания психических процессов. К. Ясперс  психиатр и философ  также подчеркивал отсyrствие сплош ной связи, непреРЬІВНОСТИ психических процессов, дробление переживаний, распад сознания, коrда содержание становится противоречивы,, а воспоминания неВОЗМОЖНЬІМИ. На ВЬІходе из психоза наблюдается амнезия, полная или частичная, rлуби на которой коррелирует со степенью нарушения сознания. Для расстройств сознания во время психоза при HapKOMa ниях характеРНЬІ БЬІстрая смена их форм, динамичность, аф фективная неустойчивость, но наСЬІщенность. Следует обра щать внимание на сенестопатические ощущения, свойствен ныIe больнЬІМ наркоманиями. Эти ощущения усложняют пси хопатолоrическую симптоматику: в частности, бредовыIe yмo заключения содержат идеи физическоrо воздействия, иллюзии и rаллюцинации включают таКТИЛЬНЬІЙ, проприоцептивнЬІЙ 116 
компонент. Очень характеРНЬІ наркоманическая тематика в переживаниях БОЛЬНЬІХ, связанная с наркотизацией, ее техни кой, а также страх перед милицией, теМЬІ денеЖНЬІХ долrов и т. п. Так же как и в дрyrих случаях экзоrеННЬІХ психозов, rpa НИЦЬІ между бреДОВЬІМИ синдромами нечеткие. у словно можно разделить ПСИХОЗЬІ, СИНДРОМЬІ нарушенно ro сознания на две rpУППЬІ: без продуктивной психотической симптоматики (ЛЮЦИДНЬІе) и с таковой. психозы без продуктивной симптоматики разнообраЗНЬІ по форме. Наиболее леrкая степень расстройства сознания  об нубиляция. Наrлядная при cOMaToreHHblx, СОСУДИСТЬІХ заболе ваниях, при наркоманических изменениях обнубиляция обна руживается в структуре делирия, oCTporo параноидноrо син дрома, утяжеляя симптоматику. Вьщеление обнубиляции в структуре делирия и oCTporo параноида кажется лоrически He оправданнЬІМ: изменение сознания на фоне измененноrо соз нання. Однако в психиатрии такое рассмотрение принято, по скольку отражает клиническую реальность. Систематика расстройств сознания по существу не разра ботана. Есть общие ПРИНЦИПЬІ, приведеННЬІе нами ранее, есть невролоrические, есть психиатрические и, наконец, философ ские понятия нарушенноrо сознания  позиции, исходя ИЗ КОТОрЬІХ, оценки не соrласоваНЬІ. Не случайно и МЬІ, имея в виду удобства читателей, ВЬІнуждеНЬІ распределить материал 0 расстройствах сознания на rpУППЬІ, содержащие и не содержа щие продуктивную симптоматику. ПсихиаТРЬІ выIеляютT обну биляцию на фоне измененноrо сознания потому, что это Bpe менное затемнение KOHKpeTHoro сознания, скоропреходящее, не влечет изменения фоновоrо состояния сознания, переход в друrой синдром нарушенноrо сознания. По прохождении «об лака» фОНОВЬІЙ синдром остается прежним. Знание обнубиля  ции необходимо во избежание терапевтической чрезмерности: обнубиляция не предвещает утяжеления состояния в отличие от Toro, что может предвещать оrлушение. Причиной rоспитализации БОЛЬНЬІХ наркоманией служит более тяжелая, чем обнубиляция, степень помрачения созна ния  оrлушение. Восприятие затруднено, больной кажется СОНЛИВЬІМ, реаrирует только на сильныIe раздражители, повто ряющиеся ВОПрОСЬІ. Если отвечает, то с задержкой, однослож но, отвеТЬІ свидетельствуют 0 недостаточном понимании. эмоциональныIe реакции на окружающее отсутствуют, мими ка безучастная, двиrательная активность минимальна. Боль ной медлителен, он или сидит в расслабленной позе, или стремится лечь в любом неподходящем месте; например, ПЬІ тается поместиться в rоризонтальном положении на стуле. Оrлушение, как и обнубиляция, также входит в структуру бо лее сложных синдромов, например ocтporo параноида и дели  рия (делирий с оrлушением), коrда продуктивная симптома 117 
тика упрощается и raCHeT, эмоциональное и двиrательное ВЬІ  ражение переживаний затормаживается, больной замолкает, перестает реаrировать на окружающее, контакт с ним CTaHO вится затруднеННЬІМ. Однако нарастание оrлушенности может проявляться у больноrо в состоянии ocтporo психоза и усиле нием двиrательноrо возбуждения, которое становится хаоти ческим , бесцеЛЬНЬІМ. Удается заметить лишь одну относитель но ОСМЬІсленную тенденцию  стремление освободиться, ВЬІЙТИ прочь. При этом избирается окпо, дверь, ведущая во внутренние помещения,  свидетельство дезориентировки. Это напоминает ИНСТИНКТИВНЬІе действия, как у ПТИЦЬІ или животноrо, попавшеrо в замкнутое пространство. Иноrда оrлушение  не самостоятельное психотическое состояние, а результат передозировки, предшествующий сопо ру и коме этап тяжелой интоксикации. В этом случае оrлуше ние сопровождается двиrательной заторможенностью, а не возбуждением, требует дезинтоксикационноrо, а не психофар маколоrическоrо лечения. Еще более rлубокой степенью помрачения сознания явля  ется аменция. При аменции наблюдается дезинтеrpация пси хической деятельности до уровня, на котором оценка, анализ, сравнение, обобщение, синтез неВОЗМОЖНЬІ. fлядя на стрелки часов, больной не может сказать, КОТОРЬІЙ час, видя за окном cHer,  назвать время roда. Характерно выlажениеe растерян ности на лице больноrо с ПРИПОДНЯТЬІМИ бровями, расширен  НЬІМИ rлаЗНЬІМИ щелями, ПОЛУОТКРЬІТЬІМ ртом. Взrляд не фик сируется. Даже ПРОСТЬІе ВОПРОСЬІ понимает с трудом или не понимает вообще. Аутопсихическая ориентировка сохраняет ся, так как больной отвечает на вопрос, правда, неоднократно 110втореННЬІЙ, как ero зовут? 0 сохранности этой ориентиров ки roворит и ИСПЬІТЬІваемое БОЛЬНЬІМ чувство, ЧТО С НИМ что ТО произошло; временами, обращаясь не к KOMYTO, а в про странство, спрашивает: «ЧТО это?», «почему?». Эти ВОПРОСЬІ MOryт стереотипно, MHoroKpaTHo повторяться. В спонтанной речи СМЬІСЛОВЬІе связи отсутствуют, речь ОТРЬІвистая, иноrда это просто отдеЛЬНЬІе слова. Чаще БОЛЬНЬІе молчалИВЬІ, так как для аменции характернЬІ не только распад психической деятельности, но и низкая психическая активность. Двиrа тельная активность, как и речевая, неВЬІсока, ВЬІражается He завершеННЬІМИ движениями, в беССМЬІсленности КОТОРЬІХ лишь МОЖНО yraдыIатьь прообраз целевоrо двиrательноrо акта: перекладЬІвание предметов, ПОПЬІтка раздеться, одеться. Ha пример, больной начинает ВЬІсво6ождать руку из рукава, не paccTerHYВ неоБХОДИМЬІХ пyroВИЦ, ПЬІтается «надеть» на себя одеяло, ощущая ткань, но не понимая, что эту ткань на себя не надевают, и пр. При такой rлубокой степени дезинтеrpации, распростра няющейся на психические, ПСИХОМОТОРНЬІе и даже двиraтель 118 
НЬІе аКТЬІ, остается, однако, возможность аффективноrо воз буждения. Речь идет об архаических, rлуБИННЬІХ, таламиче ских чувствованиях страха, тре воrи. Здесь нельзя даже rOBo рить 0 чувстве злоБЬІ, так как злоба реактивна, для нее необ ходима оценка раздражителя. Переживания беспредметноrо страха сообщают аменции психомоторное возбуждение  pe чевое и двиraтельное, с ВЬІраженной разорванностью. Естественно, что в состоянии аменции бредовая продукция невозможна, поскольку вообще утрачена способность каких  либо суждений. Исключить иллюзии как нарушение воспри ятия, rаллюцинации как результат возбуждения мозrОВЬІХ структур нельзя. Однако подтвердить их присутствие наблю дениями за поведением больноrо не удается, а по ВЬІходе аментивное состояние амнезируется. Можно предполаraть OT РЬІВОЧНЬІе расстройства восприятия на основании тoro, что при ВЬІходе из аменции нередко появляются rаллюцинаторно параНОИДНЬІе переживания. Однако этот rаллюцинаторнопа раНОИДНЬІЙ этап с той же вероятностью может считаться caMO стоятеЛЬНЬІМ патолоrическим состоянием (переХОДНЬІМ син дромом по Н. Wieck  Durchgangsyndrome). Сопор и еще более rлубокое поражение  ВЬІключение соз нания, кома  не являются психотичес:кими синдромами. Они сопровождаются характеРНЬІМИ веrетаТИВНЬІМИ наруше ниями и ВЬІпадениями, рассматриваются в rpаницах невропа толоrии. у больнЬІХ наркоманией эти состояния наблюдаются при тяжеЛЬІХ передозировках как проявление rлубокой интоксика ции. Поскольку передозиров:ки возникают при изменившейся реактивности и (за исключением случающихся в начале зло употребления и в конце заболевания) происходят на фоне BыI сокой толерантности, то и сопор, и кома у БОЛЬНЬІХ HapKOMa нией имеют особенности. Эти особенности отличают сопор и кому БОЛЬНЬІХ наркоманией от аналоrичньІХ состояний у лиц, случайно принявших большую дозу наркотических веществ, а также от сопора и КОМЬІ при отравлении какимилибо друrи ми, ненаркотическими веществами. ИзвращеНЬІ оБЬІЧНЬІе эф феКТЬІ больших доз седаТИВНЬІХ веществ: наблюдается сосуди стая не rипотензия, а нормотензия и даже rипертензия, BMe сто миорелаксации  ПОВЬІшение МЬІшечноrо тонуса. Нет xa рактеРНЬІХ ДЬІхатеЛЬНЬІХ и трофичес:ких расстройств [Лужни ков Е. А. и др., 19752001]. В сопорозном состоянии, KOTOpO му свойственно опустошение психической деятельности, у БОЛЬНЬІХ наркоманией веРОЯТНЬІ патолоrическая продукция в форме ОТРЬІВОЧНЬІХ rаллюцинаций и бреДОВЬІХ идей, припод НЯТОСТЬ, эйфоричность, а не апатия. Чаще, как покаЗЬІвает ОПЬІТ раБОТЬІ психиатра в токсиколо rическом центре, тяжелая интоксикация у этих 6оЛЬНЬІХ про является сумереЧНЬІМ состоянием сознания, а не сопором и 119 
комой: при внешне правильном поведении дезориентировка, бедность речевой ПРОДУКЦИИ, ОТРЬІВОЧНОСТЬ продуктивной симптоматики, злобная аффектация, невозможность пробуж дения, установления контактов [Еникеева Д. Д., 19801987]. Синдро HapymeHHoro сознания с продуктивной психоти ческой симптоматикой наЗЬІвают СНОВИДНЬІМ нарушением соз нания  помрачение сознания с наплЬІВОМ образов и пережи ваний. Этим определением подчеркивается и особенность ЭК зоrенной продуктивной симптоматики, при которой pac стройство сознания дает непоследовательность и яркость. При эндоrенной продуктивной симптоматике СИМПТОМЬІ последовательно развиваются, приобретают стройность, скла ДЬІваются в систему и зачастую лишеНЬІ чувственной наСЬІ  щенности; сознание при эндоreниях остается ЯСНЬІМ (в :кли ническом, а не философском понимании). Характеристики сновидений у здоровоrо человека в нормальном состоянии: бессвязность впечатлений и в то же время сочетание образов, КОТОрЬІе, казалось, не моrли БЬІ соединиться ни во времени, ни в пространстве, и, rлавное, отсутствие нашеrо удивления во время сна несообразностью сновидений  подмечеНЬІ еще Ф. М. Достоевским. Классическим примером сновидноrо состояния сознания, нарушенноrо сознания с продуктивной симптоматикой слу жит делирий. СНОВИДНЬІМ наЗЬІвают неКОТОРЬІе аВТОРЬІ и cy меречное состояние сознания. Сновидное состояние сознания не свойственно ОСТРЬІМ экзоrеннЬІМ rаллюцинозу и паранои  ду. Но деЛИРИОЗНЬІе ЭПИЗОДЬІ возникают в течение и rаллюци  ноза, и параноида. Изменение помраченноrо сознания воз можно при делирии: нарастающая оrлушенность, особенно с двиrатеЛЬНЬІМ возбуждением, заставляет предполаrать cyмe речное состояние сознания. Как покаЗЬІвает практика, дифференциалЬНЬІЙ диаrноз синдромов нарушенноrо сознания с продуктивной симптома тикой часто затруднен именно изза ПОДВИЖНОСТИ состояния. Вероятность перехода одноrо синдрома в дрyrой, включение симптоматики иноrо синдрома особенно ВЬІСОКИ при HapKO маниях. Типическое течение, развитие здесь меняются вслед ствие колебания концентрации токсичноrо вещества. Все СИНДРОМЬІ нарушенноro сознания с продуктивной ПСИ  хотической симптоматикой внезаПНЬІ в своем начале и тече нии, завершаются периодом сна, имеют феноменолоrическое сходство (обмаНЬІ восприятия от иллюзий до rаллюцинаций, бредовая продукция, расстройства аффекта) или тематическое (уrpoза здоровью и жизни), выIажаютсяя расстройствами пове дения, опасноrо для больноrо и окружающих. Принципиальное различие, на котором ОСНОВЬІвается диф ференциалЬНЬІЙ диаrноз,  уровень помрачения сознания, 0 чем МЬІ судим по сохранности связи с окружающим, возмож 120 
ности прервать патолоrическую продукцию, видоизменить ее, по степени связности переживаний, а в последующем  по rлубине амнезии перенесенноrо психоза. Наименьшая степень помрачения сознания  ОстрЬІЙ raл ЛЮЦИНОЗ. НеКОТОРЬІМИ специалистами утверждается даже яс ность сознания при ЭТОМ синдроме. Действительно, все ВИДЬІ ориентировки практически сохранеНЬІ, хотя не с полной убе жденностью caMoro больноrо. При ЭТОМ с:кладЬІвается впечат ление, что незнание, допустим, дня, числа  результат не He возможности сохранить времеННЬІе представления, а результат поrлощенности психотическими переживаниями и пренебре жения прочим. Но это «пренебрежение» В психиатрии квали фицируется как сужение сознания. Сознание при остром rал  люцинозе характеризуется в большей степени сужением, He жели помрачением, что БЬІвает наrЛЯДНЬІМ в том случае, коrда МЬІ оцениваем поле восприятия больноrо, ero способность фиксировать окружающую обстановку. Помимо сужения соз нания при rаллюцинозе, МЬІ видим и снижение ясности соз нания: внимание рассеяно, запечатляется только то, что под крепляет и питает патолоrические переживания; связность пе реживаний и МЬІслей неудовлетворительна. СнижеННЬІЙ ypo вень сознания достаточно устойчив, нет обнубиляций, пробу ждаемости и спонтаННЬІХ колебаний, зависящих от времени суток. Правда, состояние больноrо к ночи может утяжеляться, но происходит ЭТО за счет усиления rаллюцинаций и редко  за счет отдеЛЬНЬІХ деЛИРИОЗНЬІХ ЭПИЗОДОВ. Среди rаллюцинаций преобладают СЛУХОВЬІе: отдеЛЬНЬІе ro лоса в виде диалоrа, хора, ЗВУЧНЬІе, яркие, чаще пyrающе He знаКОМЬІе, осуждающеrо, yrpожающеrо, издевательскоrо и им перативноrо, редко защищающеrо характера, то rpомкие до крика, то едва СЛЬІШНЬІе. Той мrновенной изменчивости, что при делирии, нет, обраЗЬІ часто повторяются, иноrда с мучи тельной однообразностью. ВОЗМОЖНЬІ внушеННЬІе roлоса  в ответ на предложение врача послушать больной «СЛ ЬІШ ИТ» , что происходит за стеной, что «rоворят» В телефонной трубке. rаллюцинации часто рефлеКТОРНЬІ, СЛЬІшатся в реальном шу ме; вместе с тем БОЛЬНЬІе ПЬІтаются (и небезуспешно) заrлу шить их, например, rpoмкой музЬІКОЙ. Рефлекторности rал люцинаций сопутствует и их ре активность: содержание обма нов повторяет теМЬІ вопросов врача, ведущейся рЯДОМ бесеДЬІ и пр., НО в yrpожающей, пyrающей переработке. Таким образом, изменчивость содержания rаллюциноза co ответствует изменчивости ситуации. Более Toro, при измене нии обстановки возникает НОВЬІЙ наПЛЬІВ rолосов, ПОЭТОМУ убеrающий, спасающийся больной утяжеляет свое состояние. ОбмаНЬІ дрyrих opraHoB чувств необязатеЛЬНЬІ, чаще OTCYТCT вуют. Эпизодически появляются зритеЛЬНЬІе обраЗЬІ, тема KO ТОрЬІХ соответствует СЛУХОВЬІМ: фиrypЬІ преследователей, лица 121 
подrЛЯДЬІвающих. Но с большей вероятностью зрительныIe об маНЬІ можно считать интерпретаТИВНЬІМИ или ИЛЛЮЗОРНЬІМИ. За преследователей принимаются случайныIe люди и т. п. Воз можен таКТИЛЬНЬІЙ rаллюциноз, особенно при злоупотребле нии стимуляторами (маньяновский rаллюциноз, СМ. ниже), с подкрепляющими зритеЛЬНЬІМИ rаллюцинациями. Здесь также нельзя исключить исходныIe сенестопатические раздражения. ОбмаНЬІ чувств не экстракаМПИННЬІ, а в пределах реалЬНЬІХ источников. Как остро развивается rаллюциноз, так же остро, практи чески одновременно, развивается бред, соответствующий co держанию обманов восприятия. Содержание ero  преследо вание, неминуемость наказания, физических мучений, унич тожения. Бред не систематизирован, но более постоянен и последователен, не так фраrментарен, как при делирии, что укаЗЬІвает на различную степень нарушения сознания. Для БОЛЬНЬІХ наркоманией обязательна тема наркотиков и мили  ции. Тема yrpОЗЬІ близким практически отсутствует у БОЛЬНЬІХ наркоманией в отличие от психотических переживаний при алкоrолизме. Бред представлен достаточно наrлядно переска зом расстройств восприятия, больной утверждает опаСНЬІЙ СМЬІСЛ raллюцинаций и переживаеМЬІХ чувств. Подвижность raллюцинаций лишает бред устойчивости, последовательности и систеМЬІ. Устойчивость бреда кажущаяся  это по существу непреРЬІВНОСТЬ rаллюцинаций, их тематическое единство. Xa рактерна также сиюминутность бредовоro убеждения: для по строения не привлекается ПрОШЛЬІЙ материал, не экстраполи руется бред и в будущее дальше ближайших часов. Эта зако номерность, подтверждающая распадение единства BpeMeHHO ro потока, помрачение сознания, особенно ярка при более rлубоких степенях помрачения, при делирии. И rаллюцинации, и бред разворачиваются на фоне аффек тивной патолоrии, чувства тревоrи, страха. Усилению продук тивной симптоматики соответствует усиление аффектов вплоть до панических реакций беrства. Если делирии и пара НОИД (и при алкоrолизме, и при наркоманиях) дебютируют аффективной патолоrией, чувством тревоrи, неопределенньІХ, неконкретньІХ страхов, вслед за чем возникают обмаНЬІ BOC приятия, ТО при остром rаллюцинозе психоз чаще начинается с обманов восприятия, rолосов, которыIe ВЬІЗЬІвают COOTBeТCT вующие аффеКТЬІ. Поведение БОЛЬНЬІХ характерно, оно oтpa жает их переживания. Двиrательная активность и aдeKBaT НОСТЬ отличают ОСтрЬІЙ rаллюциноз у больноrо алкоrолизмом и наркоманией от вербалЬНЬІХ экзоreННЬІХ rаллюцинозов дpy rой этиолоrии (СОСУДИСТЬІХ, люэтических и пр.), двиrательное возбуждение при КОТОРЬІХ незначительно. Спасаясь, прячась, БОЛЬНЬІе спосоБНЬІ и нападать, защищаясь, БыIь аrpeССИВНЬІ  ми к окружающим. ВОЗМОЖНЬІ самоубийства, реализуеМЬІе 122 
MrHoBeHHo (падение с ВЬІСОТЬІ, под колеса, включение в элек трическую цепь). Длительность rаллюциноза от 12 сут (интоксикация сти муляторами, в том числе средствами для похудания у HeHap команов, психоделическими препаратами) до 2 3 нед. ПО ВЬІ  ходе из психоза амнезия не распространяется на продуктив ную симптоматику. Больной не помнит, что ПРОИСХОДИЛО В реальности, но красочно ОПИСЬІвает rаллюцинации, что он СЛЬІШал, видел, что ощущал; последовательности, однако, в воспоминаниях нет. С течением rаллюциноза острота ero по степенно спадает, так что если больной не rоспитализируется в пеРВЬІе дни, то возможно перенесение психоза в домашних условиях. Например, неКОТОРЬІе наши пациеНТЬІ пережили ОСтрЬІЙ rаллюциноз в СВОИХ «коммунах» , В дальних поездках за наркотиками. При затяrивании психоза до месяца и более ВЬІсока вероятность перехода в хронический, непреРЬІВНЬІЙ или рецидивирующий rаллюциноз. ОСТрЬІЙ парапоид возникает также на фоне менее rлубокоrо помрачения сознания, чем при делирии. Относительная ори ентировка вместе и ситуации сохранена. Это докаЗЬІвается, например, тем, что заболевшие иноrда прибеrают за спасени ем вотделение милиции или имеющие ОПЬІТ лечения  в при еМНЬІЙ покой психиатрической БОЛЬНИЦЬІ. Последнее свиде тельствует об относительной критике к своему состоянию. Ориентировка во времени утрачивается. Ведущей симптома тикой является бредовое восприятие, бредовая оценка проис ходящеrо. Бред интерпретативнообраЗНЬІЙ, чувственно HacыI щеННЬІЙ. В отличие от бреда при остром rаллюцинозе, КОТОРЬІЙ пи тается rаллюцинаТОРНЬІМИ образами, здесь побредовому BOC принимаются и реалЬНЬІе обьектЬІ: сторонние разrОВОрЬІ, Me дицинский персонал, соседи по палате, входящие люди, BO ПрОСЬІ врача, ero движения  все это несет yrpожающий СМЬІСЛ. И вместе с тем больной ОТКРЬІТ и доступен. ОБЬІЧНЬІ ЛОЖНЬІе узнавания, т. е. в актуалЬНЬІе переживания вплетается материал прошедшеrо времени. В рассказе больноrо 0 про изошедшем нельзя исключить элементов бредовоrо конфабу леза. Достаточно БЬІСтрО, спустя несколько часов, формирует ся система бреда, хотя и упрощенноrо, коrда больной точно знает, кто и за что ero преследует. Бред питается и чувствен НЬІМИ обманами, иллюзиями, и rаллЮЦИf1ациями упрощенно ro содержания: шаrи преследователей за спиной, крики, yrpo жающие, подкарауливающие фиrypЬІ, прохожие  rибель He отвратима. ОБЬІЧНЬІЙ сюжет  преследование с элементами бреда отношения (значимость, осоБЬІЙ СМЬІСЛ реалЬНЬІХ обьек тов для больноrо, неслучайность связи). Для наркомании xa рактеРНЬІ ипохондрические бреДОВЬІе МОТИВЬІ и, в частности, дермаТОЗОЙНЬІЙ бред, висцералЬНЬІе rаллюцинации. Расстрой 123 
ство, разрушение внутренних opraHoB, стекло, песок, клещи, мушки в коже, МЬІшцах, ощущение укусов и ползания, боль встречаются при rаШИШНЬІХ психозах, при злоупотреблении стимуляторами. При кокаинизме описаНЬІ зооморфныIe rал люцинации (маньяновские): БольныIe не только ощущают, но и «ВИДЯТ» В соскобах кожи насеКОМЬІХ. Для параноида, развившеrося на фоне злоупотребления стимуляторами, очень характерна повыIеннаяя сенсорная воз будимость. БОЛЬНЬІе видят, кто сидит В темной машине в KOH це УЛИЦЬІ, как одет  «рубашка белая белая». Вздраrивают при незначительном шуме. Прикосновения ВЬІЗЬІвают cyдo рожныIe подерrивания. При злоупотреблении стимуляторами и психодислептика ми ОСтрЬІЙ параноид может приобретать парафреННЬІЙ харак  тер, характер экспансивноrо бреда. БОЛЬНЬІе вьІсказываютT идеи величия, ОТКрЬІТИЙ, боrатства, чем и об'Ьясняют их пре следование. Бред воздействия иноrда отражает приятныIe ce нестопатии. БОЛЬНЬІе слыIатT хвалу и комплимеНТЬІ, нередко rаллюцинации имеют эротическое содержание. Настроение приподнятое, при наПЛЬІве rаллюцинаций соответствующеrо содержания  экстатическое. Однако для ocтporo параноида при наркоманиях преобла дающий эмоционалЬНЬІЙ фон  недоверчивотревожное Ha строение, страх, достиrающий временами ОСтрОТЬІ ужаса, как и при остром rаллюцинозе. В панических приступах возмож  НЬІ также защитная аrpессия и самоубийство от отчаяния и безнадежности. ОСтрЬІЙ параноид всеrда сопровождается пси ХОМОТОРНЬІМ возбуждением, импульсивностью. Речевое возбу ждение зачастую становится беСПОРЯДОЧНЬІМ, но всеrда oтpa жает актуалЬНЬІе переживания. Как и при остром rаллюцинозе, при остром параноиде KO лебания уровня ясности сознания не исключеНЬІ за счет уси  ления rаллюцинаций «<заrpуженность») и веРОЯТНЬІХ делири  ОЗНЬІХ эпизодов В ночное время. Ухудшение состояния BыIa жается нарастанием страха, тревоrи, появлением растерянно сти, обострением двиrательноrо возбуждения, импульсивно сти. Длительность ocтporo параноида такая же, как и OCTpOro rаллюциноза, с такой же вероятностью хронизации. По BыIo де из психоза в течение нескольких дней может отсутствовать критика: больной убежден, что все происходило в действи тельности, хотя сейчас опасность миновала, блаroдарит за то, что здесь, в больнице, ему помоrли спрятаться от преследова телей. Скорее критика восстанавливается на реалиях, КОТОРЬІе побредовому интерпретировались,  это «показалось». Пре следование, воздействие, rолоса, БЬІвшие вне БОЛЬНИЦЬІ,  к ним критика появляется позже. Амнезия неполная: сохраня ются воспоминания не только 0 продуктивной симптоматике, 124 
но и  непоследовательно и неполно  0 реальной обста новке. ОСтрЬІЙ rаллюциноз и ОСтрЬІЙ параноид нередко ПЛОХО раз личаются. В основном УЧИТЬІвается «удеЛЬНЬІЙ вес» rаллюци  наций и бреда в клинической картине. Этот критерий весьма ненадежен, поскольку и при raллюцинозе временами на пер ВЬІЙ план ВЬІступают параНОИДНЬІе построения, и при пара ноиде иноrда больной ИСПЬІТЬІвает поrлощающий ero полно стью наПЛЬІВ rаллюцинаций. В связи с этим диаrноз «rаллю цинаторнопараНОИДНЬІЙ синдром» нередок и при остром rал люцинозе, и при остром параноиде. Но сопоставление качест ва продуктивной симптоматики покаЗЬІвает ее усложненность при параноидном синдроме: вовлечение реальностей окруже ння, ИХ бредовая оценка, немонотематичность бреда, вовлече ние в переживания мнестическоrо запаса, относительная сис тематизация, возможность не только параноидньІХ, но и пара НОЙЯЛЬНЬІХ и парафреННЬІХ суждений, широта аффективной патолоrии с включением эутимии, приподнятоrо настроения. Можно допустить, что параноид развивается на фоне менее помраченноrо сознания: построение, пусть упрощенной, но бредовой систеМЬІ, а не пересказ rаллюцинаций, использова ние мнестическоrо материала и запечатление (с последующим воспоминанием) соБЬІТИЙ и лиц реальности за период пси хоза. Неrлубокая степень помрачения сознания при остром rал  люцинозе и остром параноиде, способность БОЛЬНЬІХ ориенти  роваться в обстановке требуют особоrо внимания со СТОРОНЬІ наблюдающеrо персонала. Эти пациеНТЬІ в отличие от дели  рантов и БОЛЬНЬІХ в сумеречном состоянии леrче уходят из под контроля. Более rлубокая степень помрачения сознания, чем при ОСТРЬІХ rаллюцинозе и параноиде, определяет делириозиый СИНДРОМ. Но при делирии МЬІ видим не только более rлубокое помрачение сознания. Это особое качество сознания, которое характеризуется, вопеРВЬІХ, ПОСТОЯННЬІМ колебанием и, BO ВТОрЬІХ, возможностью приведения больноrо в состояние яс ности. Это пробуждение ненадолrо (больной спустя несколь ко минут вновь поrpужается в психоз), однако имеет принци пиальное значение для диаrноза. И в rаллюцинозе, и в пара ноиде БольныIe не утрачивают связь с реальностью в такой степени, как делираНТЬІ; но они и не MOryт БЬІТЬ приведеНЬІ в состояние ясности. Беседуя с врачом, понимая ВОПрОСЬІ и OT вечая на них, БольныIe продолжают находиться в состоянии психоза: наПЛЬІВ rаллюцинаций преРЬІвает контакт, а пациент востром параноиде побредовому оценивает и беседу, и врача. Эти особенности еще раз свидетельствуют, как HeCOBep шеННЬІ наши представления 0 психопатолоrических формах 125 
изменения сознания, так как качественно разлИЧНЬІе состоя ния МЬІ В психиатрической систематике распределяем ЛИШЬ количественно, по степени помрачения сознания. Orличает делирии от дрyrих форм помрачения сознания с продуктивной психотической симптоматикой и массивное включение в клиническую картину соматовеrетаТИВНЬІХ pac стройств. Соматовеrетативная симптоматика незначительна при дрyrих ОСТРЬІХ психозах, не преВЬІшает оБЬІЧНУЮ стиrма тизацию аффектов (тpeBora, страх, ужас). Делирии начинаются, как и острЬІЙ параноид, с чувства тревоrи, опасливоro ожидания чеrото rpозноrо, нарастающих к вечеруl. Вместо сна наступает особое сноподобное состоя ние, сходное со сном и возможностью пробуждения СИЛЬНЬІМ внешним раздражителем и качеством наПЛЬІвающих rаллюци наций. rаллюцинации устрашающие, интеНСИВНЬІе в отдель НЬІХ образах и сценах, обязательно зритеЛЬНЬІе, слуховы,, TaK ТИЛЬНЬІе. При наркоманиях в клинической картине делирия присутствуют сенестопатические ощущения, психосенсорныIe raллюцинации; зритеЛЬНЬІе rаллюцинации при обретают MeTa морфопсический, зоопсический характер. ТаКТИЛЬНЬІе rаллю цинации возникают и при алкоrольном делирии, белой rоряч ке. ИзвеСТНЬІ случаи самопорезов, коrда больной алкоrолиз мом разрезал ползающих по нему чудовищ, КОТОРЬІХ он не только видел, но и ощущал. ТаКТИЛЬНЬІе rаллюцинации при алкоrольном делирии часто внушаемы,, как зритеЛЬНЬІе, слу ХОВЬІе. Нитки, ВОЛОСЬІ МОЖНО «ВЬІтяrивать» не ТОЛЬКО изо рта больноrо, но и с ero кожи, одеЖДЬІ. При злоупотреблении наркотиками, помимо таКТИЛЬНЬІХ, возникают проприоцептивныe rаллюцинации, проецирую щиеся rлубже кожи, в тканях. БОЛЬНЬІе наркоманией чувству ют, как ИХ сдавливают, дробят, разрезают, ВЬІнимают opraHbl. Маньяновские rаллюцинации: ощущаемыe ПОДКОЖНО мелкие предмеТЬІ, насекомы,, движущиеся, проникающие внутрь TKa ней,  впервыe описаны назваННЬІМ автором при кокаинизме. Именем В. Маньяна назван и соответствующий бред делиран тов, бред схваченности и rибели от наслаННЬІХ мелких живот НЬІХ  дермаТОЗОЙНЬІЙ бред, вариант бреда преследования и воздействия. Как нет лоrической последовательности образов, так нет при делирии развития возникающих бреДОВЬІХ идей. БреДОВЬІе ВЬІскаЗЬІвания не формируют систему, они разорваны и непо следовательны, они как БЬІ перескаЗЬІвают rаллюцинации. Идеи всеrда актуалЬНЬІ, их содержание имеет в виду не вчера, 1 В непсихиатрических больницах эти СИМПТОМЬІ начинающеrося психоза у пациента с какимлибо ИНЬІМ заболеванием оБЬІЧНО про сматриваются. 126 
не завтра, а именно сейчас, настоящий момент. для об'Ьясне ния происходящеrо больной не в состоянии привлечь мнести ческий материал, например «доrадаться», что ero преследует некто из прежних недоброжелателей. При эндоrенньІХ психо зах с ненарушеННЬІМ сознанием, как МЬІ знаем, прошлое aK тивно пере оценивается бреДОВЬІМ образом, а бред экстраполи руется и на будущее. Яркость, реальность raллюцинаций, интенсивность бредо ВЬІХ идей существует на фоне насыIенньІх аффектов. Аффек  ТЬІ адекваТНЬІ продуктивной симптоматике, оБЬІЧНО это страх и тpeBora. ВОЗМОЖНЬІ злобность и защитная аrpессия. Поведение отражает переживания, больной двиrательно возбужден. В отличие от пациента в онейроидном состоянии, наблюдающеrо психотические картинЬІ «из зрительноrо зала», делирант всеrда «на сцене», rде происходит действие. Онейроидная форма ОСТРЬІХ психотических состояний в клинической картине наркоманий также встречается. Инток сикация психодислептиками (см. rлаву 9) покаЗЬІвает OTcтpa ненность переживаний. ОхвачеННЬІе чувствами (широкой raM МЬІ, от радости до ужаса) опьянеННЬІе наблюдают со СТОРОНЬІ за собствеННЬІМ телом «<душа отделилась»), орraнами тела. Об этом часто расскаЗЬІвают нюхальщики ЛНДВ, подростки. Xo тя их представление об анатомии скудно, они ПЬІТаются, по просьбе врача, нарисовать, что они видели. Со СТОРОНЬІ Ha блюдают фантастические каРТИНЬІ, часто парафренноrо xapaK тера в интоксикации ЛСД (космос, движение миров и себя в этом движении, яркость неоБьІчайных красок и ЗВУКОВ и т. п.). В отличие от онейроида в психиатрической клинике, коrда больной может рассказать, что происходило в палате во время наплЬІва ero rаллюцинаций, при интоксикации психо дислептиками сознание помрачено, опьяневший не пробужда ем. Он не только отстранен от реальности, очень часто у Hero нарушена, помимо аллопсихической, и аутопсихическая ори ентировка  признак rлубокоrо расстройства, дезинтеrpации сознания. Для делирия характерна двойная колеблющаяся ориенти ровка вместе и ситуации: больной находится в Kpyry своих переживаний, rаллюцинаций, но при пробуждении ero, при влечении внимания к реальности обнаруживает понимание, что он в больнице, вокрут медицинский персонал и дрyrие пациентЬІ. or Hero можно получить анамнестические CBeдe ния, кстати, более откровеННЬІе, чем всеrда. ПредоставлеННЬІЙ себе вновь уходит в психотические переживания. Как фраrментаРНЬІ БЬІСтрО сменяющие друт дрyra rаллюци наторныIe обраЗЬІ и идеи, истолкование их, так же БЬІСТРО KO леблются аффеКТЬІ. Однако Toro разнообразия, полярности аффеКТИВНЬІХ переживаний, КОТОРЬІе МЬІ видим при алкоrоль ном делирии, коrда скачет нюансировка, коrда ужас сменяет 127 
ся блаrодушием, смешливостью, здесь практически нет. Пре обладают однообразныIe отрицатеЛЬНЬІе чувствования. Нет и юмора, свойственноrо БОЛЬНЬІМ алкоrолизмом, больной не ВЬІЗЬІвает унаблюдателя Toro эмоциональноrо резонанса, как алкоrолик. Состояние сознания колеблется не только под действием раздражителей. В светлое время СУТОК делирант как БЬІ пробу ждается, HalUlbIB raллюцинаций исчезает, ИНОfда лишь возни кают отдельныIe зрительныIe и СЛУХОВЬІе обраЗЬІ, скорее реф леКТОРНЬІе, от конкретноrо раздражителя, сближеННЬІе с ил люзиями. Восстанавливается ориентировка в месте, но не во времени, так как больной амнезирует какойто период психо за и временная связь окаЗЬІвается нарушенной. Больной MO жет назвать месяц rода, число с ошибкой и, разумеется, время дня. К вечеру состояние ухудшается, больной ВНОВЬ поrpужа ется в психоз. Самопроизвольное пробуждение невозможно, как БЬІ ни пyrали устрашающие образЬІ; в непсихотическом сне, как МЬІ знаем, кошмаРЬІ пробуждают. При злоупотреблении СНОТВОРНЬІМИ, седаТИВНЬІМИ препара тами, транквилизаторами делирий приобретает затяжной в сравнении с алкоrОЛЬНЬІМ характер, до 8 10 дней. ИНТОКСИ каЦИОННЬІЙ делирий, в частности делирий при злоупотребле нии стимуляторами, короток  23 дня. Воспоминания 0 пе ренесенном психозе достаточно ПОЛНЬІ. Не будучи в состоя нии восстановить последовательность собьІТИЙ, обстоятельст ва реальности, пациент все же ярко воспроизводит БЬІВШУЮ У Hero психотическую симптоматику. Полнота воспроизведе ния, однако, иноrда ВЬІЗЬІвает сомнения. ИнтоксикаЦИОННЬІЙ и абстинеНТНЬІЙ делирии различаются тем, что в первом случае наркоман не помнит начала психоза и соБЬІТИЯ, ему предшествующие (ретроrpадная амнезия pac пространяется на большой отрезок времени). При абстинент ном делирии больной помнит начало психоза и часто  об стоятельства начала (например, кто и как ero rоспитализиро вал), амнезия охваТЬІвает ТОЛЬКО период ОСтрОТЬІ психоза. Сумеречное состояние сознания  более rлубокая и устой чивая степень помрачения: сознание сужено. Восприятие больноrо уподобляют восприятию человека в узком слабоос вещенном коридоре, ПредмеТЬІ в котором трудно раЗЛИЧИМЬІ изза теМНОТЬІ; отсюда и название  сумерки. За стенами KO ридора темнота. Есть фОРМЬІ сумереЧНЬІХ состояний, коrда внешне поведение кажется упорядочеННЬІМ, больной aBTOMa тически совершает ПРИВЬІЧНЬІе действия, может односложно и незаинтересованно, невнимательно отвечать на простыIe BO ПрОСЬІ. Связь С реальностью, слабая и случайная, может появ ляться. Это сумерки, при КОТОРЬІХ нет продуктивной психоти ческой симптоматики, нарушающей поведение. Такие состоя ния наЗЬІвают амбулаТОРНЬІМ автоматизмом, трансом. 128 
Одним из пеРВЬІХ в психиатрической литературе бьт при веден пример с кynЦOM, КОТОРЬІЙ В состоянии транса пересек Францию, Средиземное море и обнаружил себя в Алжире, rде у Hero не БЬІЛО никаких надобностей. Во время путешествия он вел себя правильно, покупал билеТЬІ, ВЬІХОДИЛ к столу, но обращал на себя внимание необщительностью. Обратился за врачебной помощью, так как сам БЬІЛ напyrан беССМЬІсленно стью cBoero поступка, не Mor ВСПОМНИТЬ, как оказался в дpy rой части света. Эта невозможность вспомнить, «как здесь оказался»,  характеРНЬІЙ СИМПТОМ сумерек. Сумеркам без психотической симптоматики, трансу скорее соответствует опьянение СНОТВОРНЬІМИ и транквилизирующими средствами у БОЛЬНЬІХ наркоманией. Психотические же сумерки с продуктивной симптоматикой возникают в абстинентном периоде или при интоксикации психоделическими препаратами, неПРИВЬІЧНЬІМИ веществами. В сумеречном состоянии сознания больной отрешен от реаль ности, восприятие окружающеrо отсутствует или скудно, фраrментарно и извращено. Нередко восприятие иллюзорно с ЛОЖНЬІМИ узнаванием и неузнаванием знаКОМЬІХ лиц, обста новки. Оценка внешних деталей, если они воспринимаются, искажена психотическим образом, соответствует переживае МЬІМ аффектам и продуктивной психотической симптоматике. Положительная аффектация нехарактерна. Больной охвачен страхом, злобой, rаллюцинирует. rаллюцинации ОТРЬІВОЧНЬІ, беССВЯЗНЬІ, но таят уrpозу. Пробуждение, разrовор, общение неВОЗМОЖНЬІ. ОбращеННЬІе кнему ВОПрОСЬІ пациент не ocMыI ливает, отвечает или спонтанно произносит малОПОНЯТНЬІе, ОТРЬІВОЧНЬІе фраЗЬІ, по КОТОРЬІМ в целом можно судить 0 ero переживаниях  rаллюцинациях, в том числе СЛУХОВЬІХ и ce нестопатических, и ОТРЬІВОЧНОМ бреде преследования, воздей  ствия. Бред  чувствеННЬІЙ, питаеМЬІЙ обманами восприятия; интерпретаТИВНЬІЙ бред, УЧИТЬІвая разорванность мыления,, невозможен. Сумеречное состояние сознания может сопрово ждаться как оrpаничением двиrательной активности, так и, чаще, возбуждением. Нередко больной аrpессивен; спасаясь от опасности, кажется беССМЬІслеННЬІМ разрушителем, неожи данно нападает на посторонних лиц. Даже при невЬІСОКОЙ двиrательной активности, вне аrpессии больной ПРОИЗВОДИТ «странное» впечатление поrлощенностью своими пережива ниями, ВИДИМЬІМ отчуждением, внеситуационностью. Для сумеречноrо состояния сознания характерна OTCTaB ленная (ретардированная) амнезия: при восстановлении ясно сти сознания больной рассказЬІвает, что он видел, СЛЬІШал и чувствоВaJI, но вскоре, особенно после сна, он практически ничеrо вспомнить не может, в том числе БЬІвшие психотиче ские переживания, чеrо не БЬІвает при выодеe из ocтporo rал  люциноза, ocтporo параноида и даже делирия. 9  и н Пятницкая 129 
Длительность сумеречноrо состояния сознания с продук  тивной психотической симптоматикой длится от нескольких часов до 12 сут. * * * Чем rлубже степень помрачения сознания (касается ли это помрачения сознания люцидноrо или помрачения с продук тивной симптоматикой), тем оно короче. При ВЬІСОКОЙ дина мичности состояний неясноrо сознания особо неустойчивм тяжелме степени помрачения. СКОРЬІМ исходом rлубокоrо помрачения бмвает или смерть, или последовательное BOCCTa новление ясности сознания. Оrлушение более длительно, чем аменция, сопор и тем более кома; ОСТРЬІЙ rаллюциноз и OCT РЬІЙ параноид продолжительнее делирия. Сумерки короче по сравнению с дрyrими формами помрачения сознания с психо тическим содержанием. Чем менее помрачено сознание, тем ВЬІше вероятность затяrивания состояния и, следовательно, выIеe вероятность хронизации. Последнее необходимо иметь в виду при лечении: нередко внимание врача оrраничивается несколькими сутками, в то время как знаЧИМЬІЙ для избежа ния хронизации период наступает позже. Таким образом, острыIe ПСИХОЗЬІ при наркоманиях несут все чеРТЬІ, свойствеННЬІе ОСТРЬІМ экзоrеннЬІМ психозам: pac стройство сознания; динамичность, при которой один син дром может «входить» В друroй; острое начало и течение; aM незия по ВЬІходе коррелирует с rлубиной помрачения созна ния, в последнюю очередь распространяется на продуктивную симптоматику перенесенноrо психоза; непоследовательность воспоминаний отражает БЬІВШУЮ разорванность сознания. Вместе с тем ОСТРЬІЙ психоз при наркоманиях включает особенности, присущие интоксикации неЙРОТРОПНЬІМИ веще ствами: при подостром начале обязатеЛЬНЬІ эмоционалЬНЬІе расстройства (дисфорический дебют при делирии, параноиде, реже  при rаллюцинозе), при выIодеe  этап сна. Это не тот сон, КОТОРЬІЙ наблюдается при вмздоровлении от прочих бо лезней, а необмчайно rлубокий. Пожалуй, ТОЛЬКО при эпилеп сии и ее эквивалентах (в том числе после сумерек) МЬІ видим столь rлубокий, с обездвиженностью и трудностью пробужде ния сон. Злоупотребление именно наркотиками отличает ПСИХОЗЬІ у ЭТИХ БОЛЬНЬІХ ОТ тех, которме возникают при интоксикации нейролептиками ненаркотическоrо свойства: это эrоцентрич НОСТЬ переживаний, исключающая беспокойство 0 близких, наркоманическая тематика, рельефныIe сенестопатии, ипохон дрические МОТИВЬІ. Нужно отметить, что и интоксикаЦИОННЬІе, и абстинент ныIe ПСИХОЗЬІ у БОЛЬНЬІХ наркоманией синдромолоrически тo 130 
ждествеННЬІ, однако они отличаются в двух отношениях. Bo пеРВЬІХ, по ВЬІХоде из интоксикационноrо психоза к исходу пеРВЬІХ суток развиваются абстинеНТНЬІЙ синдром, COOTBeTCT вующие жалоБЬІ и соответствующее поисковое поведение. По выIодеe из абстинентноrо психоза наблюдаются не признаки лишения, а переХОДНЬІе психопатолоrические СИНДРОМЬІ [син дромотаксис, по А. А. Портнову, астенический, депрессив НЬІЙ, корсаковский и др. (Б. С. Фролов, М. В. CeMeHOBa ТяньШанская и др.)]. Кроме Toro, длительность психоза пре ВЬІшает среднюю, если психоз абстинеНТНЬІЙ. Так, делирий может затяrиваться на 1 o 15 дней. ИнтоксикаЦИОННЬІЙ пси  хоз кратковремеННЬІЙ в сравнении с друrими интоксикация ми, до 13 дней, и динамичность ero особо ВЬІСОка за счет cy ществующей толерантности, активности метаболизма HapKO тика, БЬІстроrо ero ВЬІведения. Смена синдрома, отражающая уровни концентрации ксенобиотика, СТОЛЬ БЬІСТРая, что если больной наблюдается несколькими врачами (скорая помощь, приеМНЬІЙ покой, отделение), то ему может БЬІТЬ ВЬІставлено несколько диаrнозов в короткое время. Это же rоворит 0 He четкости синдромолоrической каРТИНЬІ в ряде случаев и Bce rда  0 меняющейся интенсивности помрачения сознания. Иноrда представляется ВОЗМОЖНЬІМ поставить ТОЛЬКО сим птоматический диаrноз: психомоторное возбуждение, спутан ность, психомоторная заторможенность и т. п. Как свидетель ствует ОПЬІТ, ОСТРЬІЙ психоз У наркоманов в подростковом и юношеском возрасте часто оценивается как манифестация эн доrенноrо процесса (см. rлаву 12). Все ВЬІтекающие последст вия (лечение, наблюдение) неправильной диаrностики спо собствуют бесконтрольному злоупотреблению, переrpузке нейролептиками и БЬІСТРОЙ инвалидизации юноrо наркомана. 4.5.3. Расстройства соматоневролоаической сферы Расстройства телеСНЬІХ функций при наркоманиях извест НЬІ в очень оrpаниченном об'Ьеме, поверхностноописательно. Систематически исследования по существу не ПРОВОДИЛИСЬ. Причиной нужно считать то обстоятельство, что БольныIe до настоящеrо времени остаются в rpаницах психиатрии. Правда, раБОТЬІ последних десятилетий, имевшие целью изучение па тоrенеза наркоманической зависимости, дали неКОТОРЬІе зна ния, КОТОРЬІе позволяют ПОНЯТЬ ПрИЧИНЬІ расстройств и BHe психических, внемозrОВЬІХ. Однако эти сведения не обобщеНЬІ и разрознеННЬІ, с трудом поддаются систематизации. Используя сведения из литературЬІ ЕВРОПЬІ и США, МЬІ OT мечаем, что на Западе проблема наркоманий появилась paHЬ ше, чем у нас, и интеНСИВНЬІе исследования начались с 70x [одов прошлоrо столетия. В России до последнеrо времени, несмотря на резкий рост наркотизации, на то, что это утяже 9* 131 
ляет не только нарколоrическую, но и общую соматоневроло rическую и инфекционную заболеваемость, внимания специа  листов разноrо профиля все еще недостаточно и, разумеется, недостаточно наше, нарколоrов и психиатров суждение 0 xa рактере и масштабах этой заболеваемости. Оценка соматоневролоrических поражений у БОЛЬНЬІХ Hap команией затрудняется так же, как и оценка ОСТРЬІХ отравле ний и внезапной смерти этих БОЛЬНЬІХ: токсическое действие не только caMoro наркотика, но и (иноrда маскирующее) TOK сическое действие технолоrическоrо при кустарном производ стве заrpязнения, примеси фальсифицирующих веществ. Ha rЛЯДНЬІЙ пример  невролоrическая патолоrия у лиц, злоупот ребляющих эфедрином (см. rлаву 8). ПеРВЬІе наши наблюде ния начала 80x rодов противоречили извеСТНЬІМ даННЬІМ ли тературЬІ наличием тяжелой клинической (невролоrической) каРТИНЬІ при злоупотреблении веществами стимулирующеrо действия. Обследование специалистами , ознакомление с тех  нолоrией обработки эфедрина, которую применяли БОЛЬНЬ1е наркоманией, позволили прийти к заключению, что невроло rические СИМПТОМЬІ лиц, злоупотребляющих эфедрином, яв ляются состоянием острой марrанцевой энцефалопатии. В EB ропе и Северной Америке ОПИСЬІваются случаи паркинсониз ма при употреблении reроина и кокаина, заrрязнеННЬІХ при кустарном приrотовлении 1 метил4фенил 1 ,2,3,6тетраrид ропиридином, веществом, которое ВЬІЗЬІвает паркинсонизм и у профессионалЬНЬІХ химиков [Vogt H.H., 1986]. ПеРВЬІе описания морфинистов, оставлеННЬІе в психиатри  ческой литературе прошлоrо столетия, содержат указания на истощение БОЛЬНЬІХ, трофические расстройства у них. Эти на  блюдения подтверждаются и сейчас при всех формах HapKO маний. С длительностью злоупотребления БольныIe приобре тают характеРНЬІЙ облик: бледность КОЖНЬІХ покровов, yrpaтy тypropa кожи, блеска rлаз, ноrrей, волос; наблюдаются pac слоение ноrrей, ВЬІпадение волос, похудание. При злоупот реблении неКОТОРЬІМИ веществами и при орrанной патолоrии за счет пастозности пациеНТЬІ не кажутся похудевшими, OДHa ко все друrие признаки трофической недостаточности выIаa  жеНЬІ. ВЬІrлядят БОЛЬНЬІе наркоманией HaMHoro старше cBoero паспортноrо возраста. При злоупотреблении опиатами кожа приобретает желтоваТЬІЙ oтreHoK, СХОДНЬІЙ с тем, КОТОРЬІЙ БЬІ  вает при обезвоживании; более темная желтизна, напоминаю щая старческую пиrментацию, наблюдается при raшишизме. ОпиомаНЬІ скорее дрyrих теряют зуБЬІ: зуБЬІ крошатся, ВЬІпа дают без предшествующеrо воспаления, без боли. При наркоманиях ранее отмечались rНОЙНЬІе поражения с локализацией в местах введения наркотика, атрофия слизи СТЬІХ оболочек, хрящей, прободение носовой переrородки у употребляющих кокаин интраназально. ВоспалитеЛЬНЬ1е про 132 
цеССЬІ у опиоманов в настоящее время извеСТНЬІ достаточно широко, хотя клиническая картина их претерпела изменения. Так, rНОЙНЬІе флеБИТЬІ и флеrМОНЬІ в местах введения сейчас редки. ВеНЬІ в местах введения поражаются асептическим процессом  тромбозом и разрастанием соединительной TKa ни, что превращает веНЬІ в плотныIe хрящеВИДНЬІе тяжи «<дo роrи»). Кожа над венами пиrментирована, со следами (микро кровоподтеки) иН'ьекций, но без дополнитеЛЬНЬІХ rНОЙНЬІХ включений. Редки rнойныIe флеБИТЬІ при введении и дрyrих наркотически действующих средств, хотя, например, при бар битуратизме пиодермия является чаСТЬІМ симптомом. На ли  це, шее, верхних частях rруди и СПИНЬІ rнойное поражение кожи в сочетании с уртикаРНЬІМИ вьІсыпаниямии наблюдается также и при злоупотреблении летучими наркотически дейст вующими средствами. Пиодермию, несмотря на ее xapaктep ную локализацию и сочетание с уртикарной СЬІПЬЮ, нельзя считать только возрастной патолоrией или следствием сани тарной запущенности: она не всеrда наблюдается у БОЛЬНЬІХ подростковоюношескоrо возраста, злоупотребляющих опиа тами и стимуляторами, появляется с длительностью наркоти зации. Алиментарное истощение и трофические расстройства как ero следствия можно бьто БЬІ об'Ьяснять отсутствием полно ценноrо реrулярноrо питания (в свое время поражение печени у больньІХ алкоrолизмом об'Ьяснялось плохой закуской или ее отсутствием). Но имеющиеся уже сеrодня (пусть недостаточно систематизироваННЬІе и обобщеННЬІе) сведения позволяют ви деть дрyrие ПрИЧИНЬІ, при КОТОРЬІХ пренебрежение едой само выIлядитT следствием. общеорrанизмальныIe расстройства у БОЛЬНЬІХ наркомани  ей  расстройства нейрореryляции и иммунной заЩИТЬІ, а также метаболизма  в общих чертах достаточно извеСТНЬІ. Но систематизация их очень трудна. Как принято rоворить в KPy ry биохимиков, «все связано со всем». Расстройства нейроре ryляции означают нарушения по существу всех MHoroypoBHe ВЬІХ, включая орrанную, функций. Не исключено, что и им мунныIe дисфункции в своем развитии тоже есть следствие по отношению к нейромедиаТОРНЬІМ, так как пря мое и однотип ное действие наркотических веществ на элемеНТЬІ и звенья иммунной систеМЬІ пока не подтверждено. К сожалению, крайне недостаточно изучена дрyrая мощная реryляторная система  эндокринная. ИзвеСТНЬІ фаКТЬІ KOHKpeTHoro пора жения ряда ЭНДОКРИННЬІХ желез. Однако последовательность opraHHblx поражений, СВЯЗЬ их с дрyrими железами остаются неЯСНЬІМИ; не исключено, что специалЬНЬІе исследования об'Ь яснят некоторыIe СИМПТОМЬІ, rенез КОТОРЬІХ СВЯЗЬІвается с He ЭНДОКРИННЬІМИ дисфункциями. Надо полаrать, что rормональ ная дизреryляция в некоторой мере ответственна, например, 133 
за состояния апатии, анерrии (ПСИХОЭНДОКРИННЬІЙ синдром), которыIe сейчас об'Ьясняются истощением, опустошением ней ромедиаторной систеМЬІ или развивающейся токсической эн цефалопатией. Такие ropMoHbI, как кортикостерОИДЬІ, извест НЬІ своими иммуносупреССОРНЬІМИ эффектами. Однако рОЛЬ перевозбуждения эндокринной систеМЬІ в клинической карти  не наркомании учитыIаетсяя еще менее, чем роль падения rop моналЬНЬІХ функций. обменныIe нарушения в равной мере MOryт БЬІТЬ об'ЬяснеНЬІ как нейромедиаторной, так и ЭНДОК  ринной дизреryляцией. В свою очередь эндокринная система не изолирована от нейромедиаторной. Таким образом, без специальньІХ эндокринолоrических исследований БОЛЬНЬІХ наркоманией люБЬІе, казалось БЬІ, вполне обоснованныIe предположения остаются спеКУЛЯТИВНЬІМИ. Однако клиницистами накоплен большой фактический Ma териал. При этом редко соматическое или невролоrическое расстройство у больноrо наркоманией выIлядитT как систем  ное заболевание, скорее  как opraHHoe. Так, ВЬІсока частота поражения opraHoB пищеварения, преобладание расстройств желудочнокишечноrо тракта найдено у опиоманов и барби туроманов, opraHoB ДЬІхания  У rашишистов и барбитурома нов. При полинаркотизации с предпочтением какоrолибо наркотика заболеваемость соответствует заболеваемости при мононаркотизме этим веществом, но у полинаркоманов воз растает частота поражений печени. Наиболее соматически He блаrОПОЛУЧНЬІМИ оказались опиомаНЬІ в сравнении со зло употребляющими rипнотиками, транквилизаторами и rаши шистами. Две систеМЬІ  пищеварительная и ДЬІхательная  исследуются в последние rОДЬІ интенсивно, поскольку ранее внимание бьто привлечено к патолоrии нервной и сердечно сосудистой систем. ОПИСЬІваются дискинезии желудочно ки  шечноrо тракта (окклюзии и субокклюзии кишечника), отек леrких, инфеКЦИОННЬІе, ОСТрЬІе и вялотекущие поражения леrких, плеВРЬІ, средостения. Признано, что поражения дыIательнойй систеМЬІ даже у тех, кто не принимает наркотик посредством ВДЬІхания, курения, у Koro местное действие исключено, наблюдаются с той же час тотой, что и поражения кардиоваскулярныI.. Токсическое действие наркотиков на сердце известно дaB но. Этим ПРЯМЬІМ действием об'Ьясняли кардиомиопатии и расстройства ритма, иноrда ведущие к остановке сердца. Но в настоящее время установлена большая патоrенетическая роль нейромедиаТОРНЬІХ нарушений. Значение придается катехол аминам, содержащимся в нейроналЬНЬІХ структурах тканей сердца. Практически у всех БОЛЬНЬІХ наркоманией ВЬІЯВЛЯЮТСЯ слабость сердечной МЬІШЦЬІ, сокращение минутноrо об'Ьема, дизритмии, СИНУСОВЬІЙ ритм, ПРИСТУПЬІ тахикардии, ОДЬІшка при физическом напряжении, замедленное восстановление 134 
пульса. Злоупотребление стимуляторами особо опасно, ПОВЬІ шая вероятность инфарктов даже в молодом возрасте. Oco бенностью инфарктов при наркоманиях является необязатель ность, а чаще отсутствие изменений в системе кровообраще ния: вещества из rpУППЬІ стимуляторов и психоделических средств ВЬІзьmают инфарКТЬІ вследствие спазма неизмененнЬІХ коронаРНЬІХ артерий. Кардиомиопатия нередко имеет дилата ционную форму. С длительностью болезни недостаточность и в малом, и в большом Kpyre кровообращения нарастает так же, как извращение реакций сердечнососудистой систеМЬІ на стимуляцию. Редко внезапная смерть может БЬІТЬ ВЬІзвана, Ha пример, средней дозой нейролептическоrо средства в процес се лечения. При этом есть исключения в суту60 клинической картине наркомании, наводящие на диаrноз системноrо расстройства. Так, следует оценить случаи воспалитеЛЬНЬІХ, инфеКЦИОННЬІХ поражений. Частота инфицирования нередко об'Ьясняется антисанита РНЬІМ образом жизни наркомана и, в частности, опаСНЬІМ ис пользованием шприпа. Шприц, как правило, общий, посколь ку наркомаНЬІ не верят, что при бесплатной раздаче одноразо ВЬІХ ИХ не реrистрируют, не «фотоrpафируют». Очищают ШПРИЦЬІ от засохших остатков раствора и крови в нестериль ной воде (в том числе в бач ках обществеННЬІХ уБОРНЬІХ) или механически, по словам пациентов, «чистой ваткой» или «ЧИСТЬІМ бинтом». Вместе с тем, как и пиодермия, инфекци ОННЬІе расстройства у наркоманов возникают не сразу, а спус тя меСЯЦЬІ и rОДЬІ злоупотребления. Последнее обстоятельство и позволяет видеть причиной воспалитеЛЬНЬІХ поражений pac стройства иммунной системЬІ. Степень повреждения иммунной систеМЬІ в зависимости от вида наркотика неясна. В США считают, что инфеКЦИОННЬІе осложнения чаСТЬІ при rероинизме и кокаинизме, во Фран  ции  при rероинизме и амфетаминизме. Сопоставляя эти даННЬІе, следует предположить, ЧТО они связаНЬІ не СТОЛЬКО с качеством наркотика, сколько со степенью ero распростране ния в ТОМ ИЛИ ИНОМ реrионе. Так или иначе, но смерть в pe зультате инфекционньІХ осложнений ставится мноrими спе циалистами в перечень причин смертности БОЛЬНЬІХ HapKOMa нией наряду с несчаСТНЬІМИ случаями (отравлениями), убий ствами и самоубийствами. ЛабораТОРНЬІе даННЬІе свидетельствуют 0 мноrообразнЬІХ повреждениях иммунитета. Так, у БОЛЬНЬІХ наркоманией вне зависимости от вида употребляемоrо препарата ВЬІЯвлено в периферической крови искажение соотношения хелперов и супрессоров, снижение количества клеток с фенотипом eCTe ствеННЬІХ киллеDОВ, слабая ответная реакция лимфоцитов на митоrеНЬІ, подавлеННЬІе активность естествеННЬІХ киллеров и 135 
функция нейтрофилов. Снижается естественная цитотоксич  ность (антителозависимая); стимуляция интерфероном и ин терлейкином2 не восстанавливает цитотоксичность лимфо цитов БОЛЬНЬІХ наркоманией. Более Toro, СЬІворотка крови БОЛЬНЬІХ наркоманией тормозит естественную киллерную и антителозависимую активность лимфоцитов ЗДОрОВЬІХ людей. Отмечаются как резкий лимфоцитоз, так и резкая лимфоци топения, тромбоцитопения, аТИПИЧНЬІе фОРМЬІ элементов крови. С длительностью злоупотребления нарастают слабость иммунноrо ответа, продукция антител, бластоrеннЬІЙ ответ T лимфоцитов, бластrрансформация Влимфоцитов, падает aK ТИВНОСТЬ естествеННЬІХ киллеров и макрофаrов, способность ТЛИМфОЦИТОВ к розеткообразованию. Искажается состав им муноrлобулинов, при этом находят и поликлональное увели чение иммуноrлобулинов, и обеднение их содержания. ИзменеННЬІе серолоrические беЛКОВЬІе реакции делают ложноположитеЛЬНЬІМИ реакции Вассермана, Ваалера Розе и др. Сначалом злоупотребления антиrеННЬІе свойства cыIo ротки увеличиваются. У БОЛЬНЬІХ опиоманией и эфедриновой наркоманией реакция поrлощения комплемента СЬІВОРОТКОЙ крови в присутствии морфина или соответственно эфедрина ВЬІражена сильнее, чем в норме. В дальнейшем снижается продукция антител, но нарастают аУТОИММУННЬІе процеССЬІ. При этом аyrоантитела образуются уже в начале злоупотреб ления. у БОЛЬНЬІХ обнаруживают антитромбоцитаРНЬІе антитела к друrим тканям, что определяет opraHHыe поражения. CTaHO вятся веРОЯТНЬІМИ аллерrические реакции и на сам наркотик, особенно при использовании rашиша с дополняющими pac титеЛЬНЬІМИ примесями . АyrОИММУННЬІМИ, аллерrическими реакциями можно об'Ьяснить внезапную смерть при приеме оБЬІЧНОЙ ДОЗЬІ. Таким образом, при наркоманиях нарушается и клеточ НЬІЙ, и ryморалЬНЬІЙ иммунитет. В клинике это может ВЬІrля деть вначале как пиодермия, в последующем  как очаroВЬІе или диффУЗНЬІе воспалитеЛЬНЬІе процеССЬІ, бактериалЬНЬІе, rpиБковыI,, ВИРУСНЬІе. Описана стрептококковая бактериемия у БОЛЬНЬІХ HapKOMa нией с ОДНОТИПНЬІМИ клинической картиной (колебания TeM пераТУРЬІ, озноб и потливость, тошнота, rоловная и локаль НЬІе боли) и результатами лабораТОРНЬІХ анализов. Бактери алЬНЬІе эндокаРДИТЬІ, даже если ВЬІзваНЬІ не Stapylococcus aи reus, а баналЬНЬІМ стоматококком полости рта и ДЬІхатеЛЬНЬІХ путей, проте кают тяжело, с пролапсами клапанов сердца и абсцессами миокарда. Нередко эндокаРДИТЬІ осложняются тромбозом мозrОВЬІХ сосудов, локалЬНЬІМ ВЬІпадением Функ ций ЦНС (нарушения зрения, афазия, rеМИIUIеrия). Эндокар дит может БЬІТЬ следствием диссеминации Pseudomonas. 136 
Достаточно чаСТЬІМ проявлением стрептококковой бакте риемии окаЗЬІваются арТРИТЬІ. ДиссеминироваННЬІе МИКОЗЬІ СТОЛЬ же опаСНЬІ. Не ТОЛЬКО поражения кожи (фолликулярная, пустулезная СЬІПЬ), подкожноrо жировоrо слоя, суставной и костной тканей, но и поражения rлаз (реТИНИТЬІ, хориоретини ТЬІ, эндоофталЬМИТЬІ) встречаются у БОЛЬНЬІХ наркомани ей; при этом из поражеННЬІХ тканей ВЬІсеваются раЗЛИЧНЬІе пато reHHbIe rpиБЬІ. Кандидамикоз проявляется и менинrитом с OCT рой симптоматикой, с подтверждением посевом цереброспи нальной жидкости, стоматитом, эзофаrитом, дает леrОЧНЬІе очаrи. [риб Candida albicans оБЬІЧНО ВЬІЗЬІвает множествеННЬІе поражения и кожи, и KocTHocycTaBHыIx тканей, и rлаз так же, как Aspergilla, Cryptococcus, Histoplasma capsularum. Описан КРИПТОКОККОВЬІЙ перикардит , при котором из полости перикар да бьшо удалено 3 л reморраrическоro экссудата [Schuster М. et аl., 1985]. Penicillium склонен к узкой локализации, но OCTaB ляет тяжеЛЬІе поражения (слепота после эндоофтальмита). Особо катастрофически БЬІстрое течение БЬІвает при rpибко вом поражении мозrа  менинrоэнцефалитах и леrких  He специфической пневмонии; больной может умереть в течение суток. К сожалению, наркоманию у Hero не всеrда успевают распознать, как и определить возбудитель воспаления. rрибко ВЬІе инфекции у БОЛЬНЬІХ наркоманией чаще ОПИСЬІвают в юж НЬІХ странах (юr ЕВрОПЬІ и США, Австралия, ЮАР) при ис пользовании внутривенноro введения наркотика. Способствует микозам, по мнению неКОТОРЬІХ микробиолоrов, использова ние кислот (в частности, лимонной) в технолоrии приrотовле ния БОЛЬНЬІМИ наркотика. Особенно плохо растворим иран ский rероин, КОТОРЬІЙ требует ацидификации раствора. Распространение СПИДа у БОЛЬНЬІХ наркоманией пред определено внутривеННЬІМ попаданием вируса. Антитела к ви  русу HTL YIH обнаруживают у 3040 % БОЛЬНЬІХ, исполь ЗУЮЩИХ парентеральное введение, и более чем у 50 % rерои нистов; внутривенное введение наркотиков является OCHOB НЬІМ фактором риска. Однако и до развития болезни на этапе серопозитивной реакции у БОЛЬНЬІХ окаЗЬІваются лимфопения и сниженное число хелпеРНЬІХ клеток. Нередко у наркоманов, особенно использующих парентеральное введение, МЬІ наблю даем увеличение лимфатических узлов, приближеННЬІХ к Mec там введения или достаточно распространенньІХ. Взападной литературе укаЗЬІвается, что rенерализованная аденопатия обьІЧНО предшествует заболеванию епидом. Дрyrими слова ми, СПИД часто возникает на предyrотованной патолоrией иммунной систеМЬІ почве. В какойто мере СПИД можно считать одним из следствий наркомании, кофактором HapKO тизма [Должинская Н. А., Бузина Т. С., 2000]. Иммунопатолоrия, системное поражение при наркоманиях иrpает рОЛЬ и при тех следствиях злоупотребления, КОТОРЬІе 137 
ВЬІзваНЬІ, казалось, ПРЯМЬІМ opraHHbIM токсическим действием наркотиков. Так, поражение почек  rломерулонефрит, ин терстициалЬНЬІЙ нефрит, амилоидоз, нефроз, цирроз  при  чинно также может БЬІТЬ связано с иммуиной патолоrией. В частности, не только пря мое токсическое действие наркоти ка, но и извращеННЬІе ИММУИНЬІе реакции (аллерrические) Be дут к рабдомиолизу. Рабдомиолиз, поражающий крynНЬІе по перечнополосаТЬІе МЬІШЦЬІ (и без предшествующих травм, сдавления), распространяется в ряде случаев и на миокард. Рабдомиолиз не всеrда проявляется увеличением об'Ьема МЬІШЦ и нередко маскируется абстинеНТНЬІМИ МЬІшеЧНЬІМИ болями. У 6оЛЬНЬІХ наркоманией обнаруживаются и антитела к rладКОМЬІшечной ткани. Миоrлобулин оБЬІчен в моче Hap команов всех форм так же, как протеинурия. Азотемия, rи  перкалиемия, ВЬІсокая креатинфосфокиназа наблюдаются во всех случаях почечной патолоrии; уровень креатинкиназЬІ свидетельствует 0 рабдомиолизе. Острая почечная недостаточ НОСТЬ, анурия MOryт траrически завершиться в течение СУТОК, так как необходимое лечение (перитонеалЬНЬІЙ диализ, плаз мозамещение и пр.) не всеrда, УЧИТЬІВая образ жизни больно ro наркоманией, может БЬІТЬ проведено. Поскольку не у всех пациентов наличествуют СИМПТОМЬІ рабдомиолиза, токсикоз почек может БЬІТЬ не следствием токсикоза МЬІШЦ, а результа том прямоro токсическоrо действия наркотическоro вещества на почки. Частота прямоrо токсикоза почек увеличивается с ростом распространения злоупотребления летучими нар коти  чески действующими средствами, в частности толуолом. При чиной почечной патолоrии наЗЬІвают и МИКРОЦИРКУЛЯТОРНЬІе расстройства (нейродизреryляция) в сочетании с ИММУИНЬІМИ и токсическими факторами. Поражение паренхимаТОЗНЬІХ opraHoB ВЬІЗЬІвается и Hapy шениями общеrо обмена. Так, известен систеМНЬІЙ амилоидоз у опиоманов и rашишистов, в частности печени и почек. Pac стройством липидноrо обмена обьясняют и жировое перерож дение печени. Впрочем, здесь нужно видеть и способствую щее действие белковой недостаточности (алиментарной и Ha рушенноrо синтеза протеинов), а также реакцию на токсиче ское действие наркотических веществ. Токсическое действие наркотиков и ВЬІзваННЬІе им opraH НЬІе поражения, пожалуй, изучеНЬІ лучше, чем роль друrих, систеМНЬІХ эффектов наркотиков в развитии соматоневроло rических расстройств при наркоманиях. ПерВЬІМИ БЬІЛИ опи  саНЬІ поражения пече ни  reпаТИТЬІ, токсическая и жировая дистрофия, цирроз. Те биохимические  микросомальное окисление  и морфолоrические изменения, которыIe счита ЛИСЬ присущими алкоrолизму (повреждения reпатоцитов, их баллонная дистрофия, некроз, инфильтрация мононуклеар НЬІМИ клетками, жировое перерождение, фиброз), обнаружи 138 
ваются и У боЛЬНЬІХ наркоманией. ВЬІсокая rепатотоксичность свойственна и седаТИВНЬІМ веществам, и психоделическим (ra шиш), и стимуляторам (кокаин, эфедрин). Особо ТОКСИЧНЬІ летучие наркотически действующие вещества. БЬІСТРОЙ пече ночной де компенсации способствует кустарное приrотовление наркотика. Так, если раньше морфинизму не бьта свойствен на тяжелая reпатопатолоrия, то теперь, при использовании ацетона для обработки маковой соломки (получается так Ha ЗЬІваемая СУЛТЬІrа, вводимая внутривенно), у БОЛЬНЬІХ спустя 1,52 rода обнаруживается и цирроз печени, и цирроз почек. Действием ацетона, а не только толуола об'Ьясняется пораже ние паренхимаТОЗНЬІХ opraHoB при использовании летучих наркотически действующих веществ. При внутривенной наркотизации токсическая наrpузка на печень возрастает так же, как инфекционная. СЬІВОРОТОЧНЬІЙ rепатит у больнЬІХ наркоманией встречается почти обязатель но. Примечательно, что не все БОЛЬНЬІе в этом случае обраща ются за врачебной помощью, оставаясь источником заражения. По их словам, если наркотика БЬІвает достаточно, то самочув ствие в целом остается удовлетворитеЛЬНЬІМ, они пере носят He домоrание, варьируя оБЬІЧНУЮ дозу, сокращая питание. В развитии невролоrических последствий интоксикации наркотически действующими препаратами также иrpают роль дизреryЛЯТОРНЬІе, токсические, ИММУННЬІе мехаНИЗМЬІ. ДOCTa точно хорошо не столько изученЬІ, сколько описаНЬІ эффеКТЬІ токсические. До недавнеrо времени по существу токсическим прямЬІМ или опосредоваННЬІМ через метаболизм эффектом об'Ьяснялась вся невропатолоrия наркомании. Так, синони МОМ «опьянение» остается «интоксикация», опьянение pac сматривается как интоксикация, а абстинеНТНЬІЙ синдром  как постинтоксикационное состояние. Разумеется, прямое токсическое действие, токсическоrо качества метаБОЛИТЬІ  все это вносит веСОМЬІЙ вклад в невролоrические расстройства у БОЛЬНЬІХ наркоманией. Однако проrpедиентность этих pac стройств, их постоянство вне злоупотребления заставляют предполаrать более СЛОЖНЬІЙ rенез. Из настоящеrо раздела МЬІ исключаем невролоrическую характеристику  обобщения. Клиническая картина этих состояний  опьянения и абсти HeHTHoro синдрома  изложена в соответствующих разделах этой rлаВЬІ и в части ІІІ, но следует принять во внимание, что невропатолоrия на любом этапе процесса в любом состоянии у БОЛЬНЬІХ наркоманией принципиально едина. Едина в кли  ническом ВЬІражении и, следовательно, в патоrенетическом своем обосновании. Различия лишь количественнЬІ; симпто МЬІ ОСТрЬІе, интеНСИВНЬІе при опьянении или абстинентном синдроме, обнаруживаются с иной степенью ВЬІраженности в так назЬІваеМЬІХ свеТЛЬІХ промежутках. И чем длительнее стаж наркотизации, тем эта ВЬІраженность наrляднее и стабильнее. 139 
Токсическое действие на нервную систему проявляется и в це нтралЬНЬІХ, и в периферических ее частях. СИМПТОМЬІ цен  тральноrо происхождения симмеТРИЧНЬІ, что rоворит 0 диф фузном, а не локальном поражении. ОбязатеЛЬНЬІМ является поражение ПОДКОРКОВЬІХ узлов, rипоталамических образова ний, ретикулярной формации, мозжечка. Токсические влияния опосредоваНЬІ, усyryбляются обмен НЬІМИ нарушениями, в частности авитаминозом, а также BTO РИЧНЬІМ ТОКСИКОЗОМ, источником KOToporo является соматиче ская патолоrия. Так, известная из клинической картинЬІ болезней пече ни ипочек невролоrическая симптоматика при сутствует и в клинической картине наркомании. ОписаНЬІ re патоцеребралЬНЬІЙ, церебролиеналЬНЬІЙ СИНДрОМЬІ  энцефа лопатии, в развитии КОТОРЬІХ пеРВИЧНЬІМИ окаЗЬІваются пора жения печени или селезенки. Тако ва же пусковая роль Heдoc таточности почек. И во всяком случае ИСКЛЮЧИТЬ соматиче ский токсикоз в происхождении невролоrических нарушений у БОЛЬНЬІХ наркоманией не представляется ВОЗМОЖНЬІМ. Друrие специалИСТЬІ [Одинак М. М. и др., 2003] в патоrе незе невролоrической патолоrии видят, помимо токсическо ro действия наркотиков, опосредованную ими же раннюю дe rенерацию кровоснабжения неРВНЬІХ структур за счет сниже ния функции централЬНЬІХ механизмов реryляции кровотока. При этом даже у МОЛОДЬІХ (средний срок злоупотребления 5,6 :t 4,6 rода, средний возраст 24,1 :t 5,0 rода) ВЬІявлено диффузное поражение мозrа с атрофией КОрЬІ, поражением белоrо вещества и СОСУДИСТЬІХ сплетений, что, на наш взrляд, сходно с ранним ИНВОЛЮЦИОННЬІМ процессом. ВеСОМЬІЙ вклад в развитие невролоrических симптомов вносят примеси в продаваеМЬІЙ на черном РЬІнке наркотик, ero фальсификаТЬІ, а также ПРОДУКТЬІ технолоrии кycTapHoro приroтовления. Но конкреТНЬІе знания здесь, за исключением производства эфедрина, у нас отсутствуют. Иммунопатолоrические мехаНИЗМЬІ в тканях мозrа в Ha стоящее время изучаются, об их участии судят и по KOCBeH НЬІМ признакам, например по леrкости возникновения rpиб КОВЬІХ энцефалитов и менинrоэнцефалитов. Морфолоrиче ские исследования неРВНЬІХ тканей обнаруживают в этих структурах деrенераТИВНЬІе изменения в той степени, которая допускает роЛЬ аУТОИММУИНЬІХ процессов. Роль аУТОИММУИНЬІХ механизмов видна и в тех случаях внезаПНЬІХ ОСТРЬІХ pac стройств, коrда не менялись ни наркотическое вещество, ни способ ero приroтовления, ни доза и ритм приема. Нейромедиаторная система в настоящее время изучается весьма интенсивно. Однако связи устанавливаются в OCHOB ном между нахОДИМЬІМИ расстройствами и нарколоrической и психопатолоrической симптоматикой. Вместе с тем меняю щийся нейрохимизм практически во всех структурах мозra 140 
меняет и невролоrическую сферу, и opraHbI прямой иннерва ции. Так, веreтативная дизреryляция ВЬІЗЬІвает rиперемию оболочек rлаза, нистаrм, диплопию, нарушения аккомодации, а при злоупотреблении стимуляторами и raшишем  фотофо бию, блефароспазм. Наряду с этим при приеме rашиша Ha блюдается меСТНЬІЙ эффект, не связаННЬІЙ с веrетаТИВНЬІМ управлением rлаза,  снижение внутриrлазноrо давления, продукции внутриrлазной жидкости при возрастании oтrOKa. Дизреryляция, исходящая из центральной нервной систе МЬІ, ведет к системной и орrанной соматической патолоrии, но меСТНЬІе токсические эффеКТЬІ усложняют картину. При этом ИСТИННЬІЙ rенез расстройства может остаться даже неза мечеННЬІМ. Так, бензодиазеПИНЬІ, СНОТВОРНЬІе раЗЛИЧНЬІХ фар маколоrических rpупп, наркотические анальrетики, равно как алкоrоль, нарушая ДЬІхание во время сна, спосоБНЬІ не ТОЛЬКО ВЬІЗЬІвать апноэ и смерть, но и приводить к хроническому об структивному леrочному синдрому, БЬІСтрО осложняющемуся воспалением. Сложность rенеза невропатолоrии при наркоманиях позво ляет пока ОПИСЬІвать эти расстройства феноменолоrически, хотя четкость ряда симптомов и синдромов дает основание к суждениям 0 локализации патолоrических очаrов. 3раЧКОВЬІе реакции не всеrда опредеЛИМЬІ, поскольку в ОСТРЬІХ состояниях (как правило, именно в ОСТРЬІХ состояниях БОЛЬНЬІе окаЗЬІваются на приеме у врача) зрачки расширеНЬІ. Это характерно и Д1Ія абстинентноrо синдрома, и Д1Ія KOM пульсивноrо влечения, и Д1Ія переживания тревоrи, страха  симпатотоническоrо возбуждения. Но в этих СОСТОЯНИЯХ ВИД НЬІ И дрyrие СИМПТОМЬІ: оrpаничение движений rлаЗНЬІХ яблок при конверreнции, паралич взора вверх, свидетельствующие 0 заинтересованности четверохолмия, супрануклеарной области. Обязательно обнаруживается нистаrм, в основном rоризон  талЬНЬІЙ, иноrда с толчкообраЗНЬІМИ движения ми rлазноrо яб лока. При неКОТОРЬІХ интоксикациях (эфедрин, кустарно об работаННЬІЙ, кокаин, raшиш) ВОЗМОЖНЬІ нистаrМОИДНЬІе по дерrивания без крайнеrо отведения. Мозжечковая симптома ти ка мноrообразна, хотя не всеrда можно исключить участие друrих структур. Так, тремор, СТОЛЬ же обязательнЬІЙ сим птом, как и нистаrм, может БЬІТЬ не ТОЛЬКО мозжеЧКОВЬІМ, но и ПОДКОРКОВЬІМ (блеДНЬІЙ шар, черная субстанция), возникаю щим при раздражении верхней части ствола мозrа (красное ядро) . Мозжечковое происхождение тремора  это сочетание ero с нистаrмом и скандированной речью (так наЗЬІваемая триа да Шарко), а также с атаксией, не поддающейся контролю зрения. КРУПНЬІЙ тремор наблюдается у лиц, злоупотребляющих седаТИВНЬІМИ препаратами, лндв, алкоrолем, и приводит к 141 
характерному интенционному дрожанию. Мелкий тремор свойствен опиоманам и злоупотребляющим стимулирующими и психоделическими препаратами. Атактическая симптоматика также БЬІвает внемозжечковой. Расстройства координации движений (динамическая атаксия), равновесия при стоянии (статическая атаксия) MOryт БЬІТЬ обусловлеНЬІ нарушениями проприоцептивной чувствительно сти, спинномозroВЬІХ проводящих путей, соответствующих об разований зрительноrо бyrpа, лоБНЬІХ и ВИСОЧНЬІХ областей мозrа. Расстройства внутренней перцепции МЬІшечноrо и KOCTHO cycTaBHoro аппарата у наркоманов значитеЛЬНЬІ. Это об'Ьясня ется не СТОЛЬКО токсическим, СКОЛЬКО нейрореryЛЯТОРНЬІМ действием наркотиков на эту систему. Состояния опьянения даже при пеРВЬІХ пробах сопровождаются в зависимости от вида препарата ощущениями тепла, расслабления и/или HeBe сомости, полета. В абстинентном синдроме наиболее мучи  теЛЬНЬІМИ для пациентов окаЗЬІваются болезнеННЬІе ощуще ния  сдавления, размозжения, ВЬІтяrивания  rлаВНЬІМ обра зом в МЬІШЦах, а также в суставах и костях. При этом ощуще ния не коррелируют во времени и интенсивности с теми сим птомами, КОТОРЬІе моrли БЬІ БЬІТЬ назваНЬІ интоксикацион  НЬІМИ. Контроль зрением при недостаточности перцепции улуч шает проБЬІ (пальценосовую, пяточноколенную и др.). При неКОТОРЬІХ интоксикациях лндв, холинолитическими (цик лодол), антихолинерrическими (астматол) веществами атаксия приобретает чеРТЬІ вестибулярной с систеМНЬІМ rоловокруже нием. Мозжечковая атаксия сопровождается прочими мозжеч КОВЬІМИ симптомами. Это rиперметрия, промахивание, адиа дохокинез, невозможность БЬІСТРОЙ смеНЬІ движений, асинер rия, неучастие содружествеННЬІХ движений, что производит впечатление неловкости. МЬІшеЧНЬІЙ тонус при мозжечковой патолоrии должен БЬІТЬ снижеННЬІМ. Однако этот симптом при наркоманиях, так же как и зраЧКОВЬІе нарушения, не так характерен. В III стадиях зависимости преобладает МЬІшеч ная rипертензия, которая исчезает ЛИШЬ в длительной ремис СИИ. ТОЛЬКО при неКОТОРЬІХ формах злоупотребления падение МЬІшечноrо тонуса наступает раньше; например, МЬІ видели это при злоупотреблении НОКСИРОНОМ. То же можно сказать 0 rлубокой чувствительности. При мозжеЧКОВЬІХ расстройствах оБЬІЧНО не измененная проприорецептивная чувствительность у наркоманов (особенно с большой давностью заболевания) резко снижается. В ряде случаев возникает необходимость в дифференциаль ном диаrнозе. Тремор, ВЬІСОКИЙ МЬІшеЧНЬІЙ тонус при поверх ностном наблюдении MOryт ВЬІЗЬІвать подозрения 0 паркинсо низме, тем более что описаНЬІ случаи паркинсонизма инток 142 
сикационноrо. Однако миотонию, как и собственно мозжеч КОВЬІЙ адиадохокинез, следует отличать от риrидности и при нимать во внимание скованность движений, отличающую паркинсонизм от мозжечковой патолоrии, для которой xapaK терна изБЬІТОЧНОСТЬ движения. СомнитеЛЬНЬІе случаи разре шает почерк больноrо: крynНЬІЙ и увеличивающийся в про цессе письма при мозжеЧКОВЬІХ расстройствах имелкий, уменьшающийся при паркинсонизме. Вместе с тем риrидность, как и дрyrая экстрапирамидная симптоматика, встречается при раЗЛИЧНЬІХ формах HapKOMa нии. Широко расставляеМЬІе при ходьбе ноrи с оrpаничением содружествеННЬІХ движений рук, скорое прекращение движе ния в тесте качання Hor и рук свойственнЬІ злоупотребляю щим холинолитическими препаратами. Поражение подкорко ВЬІХ узлов проявляется атетозом и хореифоРМНЬІМИ наруше ниями двиrательной сфеРЬІ. rиперкинеЗЬІ захваТЬІвают и сrибатели, и разrибатели, хотя больше страдают отведение и разrибание (при мозжечковом поражении  приведение и сrибание). Наблюдается и постоянное изменение МЬІшечноrо тоническоrо спазма, если оно медленное, то производит впе чатление червеобраЗНЬІХ движений, если же БЬІстрое, то He ПРОИЗВОЛЬНЬІе движения кажутся броском. И при атетозе, и при хореиформности насильствеННЬІе движения MOryт казать ся аrrpавацией и симуляцией. Расстройство преобладает в верхних конечностях, плечевом поясе; в процесс вовлечеНЬІ МЬІШЦЬІ лица, ЯЗЬІка, поэтому характерно нарушение артику ляции «<каша ВО рту»), что следует отличать от скандирован  ной речи. Дизартрия, впрочем, может проистекать и из пора жений в нижних отделах ствола мозrа  в этих случаях она не сочетается с экстрапирамидной симптоматикой. Достаточно чаСТЬІМ экстрапираМИДНЬІМ симптомом служит миоклонус вследствие локализации процесса в стриатуме, нижних оливах, краСНЬІХ ядрах и черной субстанции, иноrда вовлекаются и зубчаТЬІе ядра мозжечка. Эти rиперкинеЗЬІ He обходимо отличать от хореИфОРМНЬІХ. Особо тяжелое впечат ление производит ВЬІраженная экстрапирамидная симптома тика у БОЛЬНЬІХ, кустарно rотовящих эфедрин и опиаТЬІ. У па циентов МЬІ наблюдали тоническое искривление верхней час ти тела, включающее кривошею. Здесь невропатолоrия, бес спорно, если сравнивать со злоупотребляющими ЧИСТЬІМИ препаратами, является следствием технолоrических примесей. ВЬІЯСНИТЬ, что это за примеси, за исключением марrанца и ацетона, не удалось, но и при учете действия марrанца карти на марrанцевой энцефалопатии БЬІла неполной. OTCYТCTBOвa ли амимия, заторможенность, про и ретропульсии. Экстрапирамидная симптоматика может БЬІТЬ ВЬІражением rепатоцеребральной, церебролиенальной дистрофии, впослед ствии сменяющейся акинезией (риrидность сохраняется). Ha 143 
чало reпатоцеребральной дистрофии в виде веrетоневроза оБЬІЧНО просматривается, так как веreтативная дизреryля ция  обязательное расстройство при наркоманиях. Нередко вследствие акинезии, риrидности и тремора в ИСХОДНЬІХ co стояниях rепатоцеребральная дистрофия оценивается как пар кинсонизм. ПираМИДНЬІе расстройства в той или иной степени встреча ются у всех пациентов чаще, чем расстройства экстрапира МИДНЬІе. ОБЬІЧНО больше нарушеНЬІ периферические участки проведения, сrибатели в дисталЬНЬІХ отделах. Теряется спо собность ВЬІполнять тонкие дифференцироваННЬІе движения. При заКРЬІТЬІХ rлазах руки отклоняются от приданноrо поло жения; в свободной rоризонтальной позе стопа, колено пово рачиваются кнаружи, corHYТbIe в коленях ноrи постепенно распрямляются, латералЬНЬІе движения в конечностях несим метрично ослабленЬІ; обнажаются содружествеННЬІе движения (сrибание туловища приводит бедро и пр.). Помимо рефлек сов Бабинскоrо, Россолимо, у мноrих БОЛЬНЬІХ ВЬІЗЬІваются рефлеКСЬІ оральноrо автоматизма (хоБОТКОВЬІЙ), носоryбной рефлекс, что свидетельствует 0 более ВЬІСОКОМ уровне пораже ния  кортиконуклеарном. Раздражение ладонной поверхно сти, как и ПОДОШВЬІ и точек лица, выьІваетT синерrичное co кращение отдалеННЬІХ МЬІшеЧНЬІХ волокон. Исследование СУХОЖИЛЬНЬІХ рефлексов конечностей не СТОЛЬ информативно. Не всеrда их повыIениеe свидетельству ет 0 периферическом поражении двиrательноrо нейрона или центральной миотонии. Это может БЬІТЬ следствием функцио нальноrо возбуждения, психическоrо напряжения. ПОВЬІше ние СУХОЖИЛЬНЬІХ рефлексов, расширение ЗОНЬІ ИХ ВЬІЗЬІвания, клоническая реакция оБЬІЧНЬІ для наркоманов в начале зло употребления. Более значимо снижение рефлекторной возбу димости, особенно в сочетании со снижением МЬІшечной си ЛЬІ. ЭТО может свидетельствовать 0 МЬІшечной дистрофии: на ощупь не только снижен тонус МЬІШЦЬІ, но кажется мяrким и сухожилие. Что касается БРЮШНЬІХ рефлексов, то ИХ исчезно вение наблюдается и у ЗДОРОВЬІХ лиц даже без ЖИРОВЬІХ отло жений. При ВЬІпадении функций развиваются пареЗЬІ и параличи также преимущественно в дисталЬНЬІХ отделах, чаще в нижних конечностях. Не всеrда парез заметен и самому больному. Па реЗЬІ и параличи MOryт БЬІТЬ следствием поражения перифери ческоrо нейрона (миелопатия, Передний por спинноro мозrа, передний корешок, аксон HepBHoro ствола) и централЬНЬІХ об разований  пирамидноrо пути. Периферическое ВЬІпадение соответствует области иннервации определенноrо нерва, co провождается МЬІшечной атонией, понижением или OTCYТCT вием СУХОЖИЛЬНЬІХ и надКОСТНИЧНЬІХ рефлексов. Центральное поражение реже проявляется как монопарез или монопара 144 
лич, чаще ВЬІражается пара и reмирасстройствами; тонус МЬІШЦ, рефлеКСЬІ ПОВЬІшеНЬІ (так наЗЬІваеМЬІе спастические пареЗЬІ и параличи). ОписаНЬІ случаи тетрапареза при зло употреблении летучими наркотически действующими вещест вами. Большая частота ВЬІпадения двиrатеЛЬНЬІХ функций при наркоманиях седаТИВНЬІМИ препаратами позволяет предполо жить, что механизмом служит местное токсическое дейст вие  снижение окисления, изБЬІТОК недоокислеННЬІХ продук тов (кетоацидоз), соответствующий снижению yrлеводноrо обмена, авитаминоз. Иноrда пеРВЬІМИ признаками надвиrающеrося перифериче cKoro пареза или паралича окаЗЬІваются чувствитеЛЬНЬІе pac стройства  ощущение неловкости, жара, покалЬІвания в KO нечности, однако это не ВЬІЗЬІвает озабоченности БОЛЬНЬІХ в силу их небрежения здоровьем, а также потому, что эти Hapy шения чувствительности (парестезии и др.) ТИПИЧНЬІ дЛЯ боль НЬІХ наркоманией. Всеrда ощущаются болезненность по ходу неРВНЬІХ стволов, МЬІШЦ и иррадиация из болевьІХ точек при надавливании. Расстройства чувствительности MOryт прояв ЛЯТЬСЯ И В форме рассеЯННЬІХ сеНСОРНЬІХ полиневропатий с rи  постезией и rиперестезией, и в форме веrетаТИВНЬІХ полинев ропатий. Преобладают расстройства в дисталЬНЬІХ отделах конечностей. Примечательно, как и в отношении rлубокой чувствительности, 0 которой шла речь ВЬІше, то, что поверхно стная чувствительность меняется и во время опьянения, и во время абстинентноrо синдрома. При опьянении БОЛЬНЬІе ощу щают движения воздуха, «леrкоrо ветерка» по коже, «каждЬІЙ ВОЛОСОК встает». ПерВЬІе приеМЬІ опиатов сопровождаются кожнЬІМ зудом (лица, кончика носа, шеи, верхней части rpуди). При злоупотреблении стимуляторами чувствуется ползание мурашек по коже, а при передозировках возникают маньянов ские rаллюцинации. В периоде компульсивноrо влечения, аб стинентноrо синдрома ВНОВЬ возникает ЗУД, уже крайне непри  ЯТНЬІЙ, «непереНОСИМЬІЙ», локализующийся в местах ПРИВЬІЧ НЬІХ иН'ьекций. БОЛЬНЬІе наркоманией rоворят, что [ОТОВЬІ rpЬІЗТЬ веНЬІ зубами, а иноrда с целью аrrpавации и делают это (оБЬІЧНО при задержании милицией, в местах заключения). Мноrообразие невропатолоrической симптоматики докаЗЬІ  вает вовлечение централЬНЬІХ реryЛЯТОРНЬІХ структур. Обшир ной и мноrофункциональной областью является диэнцефа лон, промеЖУТОЧНЬІЙ мозr, включающий наряду со мноrими важнейшими образованиями и rипоталамус. По существу большую часть соматоневролоrической сим птоматики при наркоманиях можно бьто БЬІ об'Ьяснить пато лоrией диэнцефальной области. Разумеется, эта оценка, Mexa нистически изолирующая некую часть из столь Функциональ но взаимозависимоrо единства, каким является орrанизм, He правомерна. 1 0  и н Пятницкая 145 
Тем не менее в ОСТРЬІХ состояниях (опьянение, компуль сивное влечение, абстинеНТНЬІЙ синдром) на разлИЧНЬІХ эта пах развития болезни МЬІ видим сходныIe с диэнцефалЬНЬІМИ кризами состояния симпатикоадреналовоrо, ваrоинсулярноrо или смешанноro веreтативноrо возбуждения. Примечательно, что медикамеНТЬІ, применяеМЬІе в невролоrии, спосоБНЬІ при носить облеrчение и при наркомании. Не всеrда BereTOCOCY дистая, rипоталамоrипофизарная дизреryляция принимает четкую форму кризов, но знаки этих расстройств всеrда при  сутствуют. Допустимо, что заинтересованность диэнцефаль ной области ВЬІражается проrpессирующими трофическими расстройствами у наших больнЬІХ: как падением аппетита, так и приступами прожорливости в начале злоупотребления (ra шишем). Булимия определеННЬІМ образом СВЯЗЬІвается с по вреждением rипоталамуса, рецеПТОРЬІ KOToporo не восприни  мают сиrналЬІ 0 накоплении yrлеводов. Вовлечение в процесс зависимости rипоталамуса неизбеж  но, как при большинстве интоксикаций, если принять во внимание чрезвыIайноo интенсивное ero кровоснабжение. Из вестная мноrообразность rипоталамических дисфункций  термореryляции, автономной нервной систеМЬІ, всех видов обмена, чередования сна и бодрствования, хронобиолоrиче ской ритмики  отражается при наркомании. В настоящем разделе, rде речь идет 0 соматоневролоrиче ских последствиях наркомании, необходимо сказать об отеке мозrа  осложнении состояния опьянения и абстинентноrо синдрома. Особенно велик риск при злоупотреблении ceдa ТИВНЬІМИ препаратами и летучими наркотически действующи ми веществами. ПеРВЬІМИ признаками служат нарастающая rоловная боль, тошнота и рвота, затем наступает помрачение сознания, нередко с БЬІСтрЬІМ переходом в кому. Аноксия MO жет привести к смерти до Toro, как отек распространится на продолrоваТЬІЙ мозr. Причинами задержки жидкости в тканях мозrа считают нарушения водноrо и солевоrо обмена, а также расстройства микроциркуляции, также реryлируемой rипота ламусом. В то же время нельзя, УЧИТЬІвая связь во времени с ОСТРЬІМИ синдромами, ИСКЛЮЧИТЬ и прямое токсическое дей ствие на мозrовую ткань в целом, а не только на диэнцефа лон. Кроме Toro, трудно исключить аллерrическую реакцию. Последнее подтверждается тем обстоятельством, что не каж  дое опьянение и не К3ЖДЬІЙ абстинеНТНЬІЙ синдром сопрово ждаются явлениями отека мозrа (по крайней мере выIажен НЬІМИ клинически). Клиническая картина rипоталамических расстройств оБЬІЧ но включает дисфункцию эндокринной систеМЬІ, которая pe ryлируется, как и трофическая система, средним отделом rи поталамуса, но, как МЬІ отмечали ранее, этот аспект патоrене за остается малоизвеСТНЬІМ. Относительно изучена функцио 146 
нальная ОСЬ rипоталамус  rипофиз  надпочечники, 0 чем МЬІ будем rоворить в части ІУ. Здесь же нужно отметить, что та закономерная динамика инвалидизации парасимпатиче ской и симпатической частей веreтативной нервной систеМЬІ, которую МЬІ считаем патоrенетическим основанием HapKOMa нической зависимости (см. Часть ІУ), не может БЬІТЬ обособ лена от ФункционалЬНОСТРУКТУРНЬІХ отделов rипоталамуса (передний, реryлирующий парасимпатическую, и задний, pe ryлирующий симпатическую части). И наконец, истощением rипоталамических структур можно об'Ьяснить И мноrоФункциональное истощение, которое у больнЬІХ наркоманией отличается осоБЬІМ качеством от тою, которое наблюдается при ряде дрyrих хронических заболева ний. Оно проявляется в преждевременном старении HapKOMa нов. Подобное состояние можно видеть лишь при неКОТОРЬІХ эндокринопатиях не opraHHoro, а центральноrо, rипоталами ческоrо rенеза. * * * в целом следует сказать, что системныe и opraHHыe COMa тоневролоrические расстройства свойствеННЬІ всем больнЬІМ наркоманией. Появляются они с длительностью злоупотреб ления в неопределеННЬІе сроки. Это, разумеется, не исключает ОСТРЬІХ, смертеЛЬНЬІХ по следствий разовой интоксикации у случаЙНЬІХ «пробователей» и начинающих (см. Часть І). В какой степени патолоrический ответ на разовую (часто первую) ин'Ьекцию предопределен ИН дивидуальной непереносимостью KOHKpeTHoro наркотическоrо вещества, остается проблематичныl.. ИзвеСТНЬІ случаи rибеJ1J \ при первом введении кокаина, эфедрина, rероина, детей  при первом ОПЬІте вдыIанияя растворителей, в частности TO луола. Реакция ли это дыIательноrоo центра или центра cep дечной реrуляции  продолrоватоrо мозrа? Вне обсуждения остается известное положение, что в про цессе нефизиолоrических наrpузок (в нашем случае в процес се интоксикации) пеРВЬІМИ декомпенсируются конституцио нально недостаТОЧНЬІе или предварительно чемлибо ослаб леННЬІе систеМЬІ. Тяжесть соматоневролоrических расстройств усуryбляется не только давностью наркомании, но и способом введения наркотика  наиболее злокачествен внутривеННЬІЙ. Если МЬІ сравним введение одноrо вещества  опия  внутривенно или инrаляционно, спосоБЬІ равной степени интенсивности воз действия опьяняющеrо вещества, то увидим более злокачест веННЬІе последствия внутривенноrо способа введения. Даже оставив в стороне такие последствия внутривенноrо введения, как инфекционныe заболевания, МЬІ наблюдаем в этих случа 10*